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Desafio clnico: sedimentando o bsico

Apresentao de um caso clnico, com perguntas-chave sobre a sua conduo

HEPATOESPLENOMEGALIA. NEM TUDO CALAZAR... Hepatosplenomegaly. its not always kala-azar...


Maria Helena Lopes Cavalcante1 Antnio Alexandre Leite Mendona Min2
1.Mestre em Sade da Criana e do Adolescente. Coordenadora do Internato em Pediatria do Hospital Infantil Albert Sabin (HIAS). 2.Residente R3 de Pediatria Geral do Hospital Infantil Albert Sabin (HIAS).

Resumo O artigo apresenta aspectos clnicos e laboratoriais de um caso clnico com hepatoesplenomegalia, febre intermitente e pancitopenia que inicialmente foi investigado como sendo Calazar. A criana evoluiu para a cura tendo seu diagnstico esclarecido aps ter realizado os exames necessrios a sua elucidao. Ressalta-se a importncia do diagnstico diferencial nos casos de hepatoesplenomegalia, para se chegar a concluso definitiva do caso, antes de se instituir qualquer tipo de tratamento, prevenindo possveis complicaes.

Abstract The paper presents clinical and laboratory aspects of a clinical case with hepatosplenomegaly, intermittent fever and pancytopenia which initially was investigated as Kala-azar. The child developed a cure for having clarified his diagnosis after carrying out the examinations necessary to elucidate it. We stress the importance of differential diagnosis in cases of hepatosplenomegaly, to reach definitive conclusion of the case, prior to instituting any type of treatment, preventing complications.

Palavras-chave: Hepatomegalia, Esplenomegalia, Diagnstico, Criana.

Keywords: Hepatomegaly, Splenomegaly, Diagnostic, Child.

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CASO CLNICO HISTRIA Id.: ERS, 2a8m anos, sexo feminino. HDA: Criana era saudvel at 1 ano de idade, quando passou a apresentar febre intermitente. Procurou assistncia mdica, tendo recebido prescrio de antitrmicos e antibiticos, que no sabe precisar, com melhora do quadro. Este fato se repetiu por vrias vezes e, h duas semanas, houve retorno da febre aps suspenso do antibitico. Piorou h 10 dias, com intensificao da febre (39C), sem calafrios, diria, associada a anorexia e com aumento de linfonodos cervicais e axilares, dolorosos. H 6 dias com aumento do volume abdominal. Antecedentes Pessoais: Varicela com 1 ano Interrogatrio por rgos e aparelhos: Nega diarria, nuseas, tosse e artralgias. Carto de vacinao atualizado. EXAME FSICO Estado geral regular, afebril ao toque, aciantica, anictrica, eupnica, emagrecida, hidratada, plida. Pescoo: linfonodos cervicais e submandibulares palpveis, dolorosos e mveis Ausculta cardaca: ritmo cardaco regular, em dois tempos, bulhas normofonticas, sem sopros. FC: 80bpm Ausculta pulmonar: murmrio vesicular universal, sem rudos adventcios. Abdome: globoso, hrnia umbilical, fgado ao nvel da cicatriz umbilical e bao ao nvel da fossa ilaca esquerda. Extremidades: sem edema.

QUAIS OS PONTOS CHAVES? Criana de 2a8m, sexo feminino com: Hepatoesplenomegalia, Febre intermitente, Desnutrio, Hrnia Umbilical. QUAIS OS DIAGNSTICOS SINDRMICOS? 1. Hepatoesplenomegalia de grande monta (bao alm da cicatriz umbilical) 2. Sndrome febril (intermitente). Relacionada hepatoesplenomegalia ou no? 3. Adenomegalia cervical. EXAMES SUBSIDIRIOS BSICOS Como investigao inicial dos trs diagnsticos sindrmicos, faz-se necessria a solicitao de hemograma e de prova de atividade inflamatria, tal como VHS. Trazia tais exames colhidos na emergncia: Hb: 8,1 / Hct: 25,5 / HbCM: 20,5 VCM: 64,4 / RDW: 33,5 Leuc: 2200 / Seg: 60% / Bast: 1% Linf: 36% / Mono: 3% / Eos: 0 Plt: 90.000 / VHS: 55 Diante destes resultados, acrescentamos lista de pontos chaves a pancitopenia, fazendo meno especial anemia, microctica, hipocrmica e com RDW bastante elstico. VHS da paciente em questo tambm considervel. EXPLORANDO OS DAGNSTICOS SINDRMICOS E PONTOS CHAVES 1. Hepatoesplenomegalia de grande monta para que se possa explorar as causas de hepatoesplenomegalia, necessrio relembrar as funes de cada um desses rgos. Podemos descrev-los como vsceras componentes do sistema retculoendotelial e, por tal motivo, de se esperar que estejam hipertrofiados nas mais diversas infeces (agudas e crnicas).
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Nesse quesito, uma tuberculose associada a amiloidose ou uma TB miliar poderiam ser responsabilizadas pela hepatoesplenomegalia de grande monta, alm da febre e da adenomagalia. Logo, um PPD exame que deve ser levado em considerao. Ainda nas infeces, desta vez por protozorios, no podemos deixar de levar em considerao a hiptese de leishmaniose visceral, principalmente por saber que o estado do Cear rea endmica para tal enfermidade. O calazar explicaria ainda a pancitopenia encontrada na paciente. A investigao da molstia pode ser realizada atravs de teste imunocromatogrfico k39, de imunoflorescncia, ou atravs de pesquisa de leishmanias na medula ssea. No se pode esquecer ainda o HIV e de outros vrus que tambm poderiam causar quadro semelhante, como o EBV, mas a durao dos sintomas talvez o deixassem em um plano mais abaixo na hierarquia das hipteses diagnsticas. Ainda em decorrncia da riqueza do tecido reticuloendotelial, os referidos rgos hipertrofiam-se nos quadros de anemias hemolticas congnitas e adquiridas, pela sua funo de hemocaterese. No se pode esquecer ainda a funo hematopoitica que bao e fgado exercem na vida fetal, podendo, em algumas situaes reativar essa funo (metaplasia mielide normalmente no perodo neonatal), mas que no se aplica no caso em questo. Pode estar acometido em neoplasias, tais como leucemias, com destaque para a mielde crnica que cursa com grandes aumentos, alm de linfomas de Hodgkin e no-Hodgkin. rgos ricos que so em rede vascular, podem estar ingurgitados em situaes de congesto sistmica (Insuficincia cardaca congestiva) ou local (hipertenso portal). No ltimo caso, faz-se necessrio um US com doppler. Fgado e bao aumentam tambm doenas do colgeno como lpus e artrite idioptica juvenil.
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Essas hipteses so menos fortes pela ausncia de sintomas articulares, mas no podem ser afastadas apenas por este motivo. Doenas infiltrativas como D. De Gaucher e Niemann-Pick devem ser lembradas. Por fim, no se pode falar em hepatomegalia sem se definir a funo sinttica do fgado. necessria a dosagem de protenas total e fraes e tempo de atividade de protrombina. Deve-se procurar tambm sinais de leso heptica, atravs de transaminases e bilirrubinas, bem como sinais de colestase com dosagens de fosfatase alcalina (menos especfica na infncia, dado o grande crescimento sseo) e de Gama-GT. 2. Sndrome febril difcil classificar a sndrome febril em questo como componente direto do quadro ou como sintoma associado, por exemplo, em decorrncia de infeces de repetio por uma imunodeficincia secundria pancitopenia. No se pode enquadrar a doente como portadora de Febre de Origem Indeterminada (FOI), classicamente descrita como febre de durao superior a trs semanas, como investigao hospitalar por trs dias ou trs retornos ambulatoriais sem diagnstico, uma vez que ela apresenta vrios achados de exame fsico que poderiam nortear uma investigao. Tambm no podemos afirmar tratar-se de episdio ligado a uma doena, ou febres recorrentes de condies infecciosas com incio e fim bem marcados. Existem ainda condies primrias de febres recorrentes como PFAPA (periodic fever, aphtous ulcers, pharingitis, adenopathy), Sndrome hiper-IgD, neutropenia cclica, entre outras, mas nenhuma delas cursa com hepatoesplenomegalia. Ainda no ensejo da febre, pode-se definir o conceito de Febre Sem Sinais Localizatrios (FSSL) febre com durao menor que sete dias em uma criana em que histria e exame fsico minuciosos no elucidam sua causa. Tambm no se aplica ao caso em questo

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pelo mesmo motivo descrito na FOI. Fica, no entanto, a lembrana do protocolo de Baraff de investigao de FSSL, em que sero colhidas hemocultura, urocultura, lquor, Rx de trax e outros a depender de estado de toxemia e nveis de febre (vlido para menores de 36m). Mas, de maneira geral, em nosso meio, uma FOI pode ser investigada com hemograma, prova de atividade inflamatria, Rx de trax, sumrio de urina, protenas total e fraes, PPD. Podese ainda acrescentar k39 e anti-HIV se houver epidemiologia para tal. No caso em questo, no se pode se furtar de realizar uma boa curva trmica durante o internamento, a fim de estabelecer o padro da febre. 3. Adenomegalia o aumento dos linfonodos pode ser devido a dois mecanismos: proliferao de linfcitos e histicitos prprios dos linfonodos ou infiltrao por clulas extrnsecas. Na primeira hiptese, a causa mais frequente de proliferao linfocitria e, consequentemente, da adenomegalia a estimulao antignica. Verifica-se retorno ao tamanho normal nas situaes quando o antgeno metabolizado para substncias de baixo peso molecular. Inversamente, se o antgeno persiste, os linfonodos permanecem cronicamente aumentados, situao observada na persistncia intracelular do parasita no hospedeiro. O aumento de linfonodos com hiperplasia linfide pode ocorrer na ausncia de estimulao antignica, como se observa no hipertireoidismo e nos linfomas. O acmulo de histicitos verificado nas doenas de depsito lipdico e histiocitoses pode ser responsvel tambm por aumento linfonodal. Na segunda hiptese, as adenomegalias so decorrentes da invaso dos linfonodos por clulas extrnsecas, tal como se verifica nas linfadenites, tumores metastticos e leucemias. No caso em questo, dado o tempo de evoluo, a

existncia da febre (apesar de no haver padro definido), no se pode deixar de pensar em tuberculose. Doenas neoplsicas tambm no podem ser esquecidas, principalmente pensando-se na hepatoesplenomegalia associada. Novamente o calazar entra como hiptese pertinente, diante de todo o contexto. A depender do tempo de evoluo e tamanho dos lifonodos, a bipsia do gnglio pode ser uma opo se no se chegar a concluso diagnstica com outros exames complementares. E AGORA? COMO PROSSEGUIR? Temos um paciente com hepatoesplenomegalia, febre e adenomegalia cervical dolorosa, associado a pancitopenia. Exames complementares devem ser realizados na investigao. Hemograma realizado 4 dias aps o primeiro evidenciou: Hb: 7,8 / Hct: 24,5 / HbCM: 20,9 / VCM: 65,9 / RDW: 34,2 / Leuc: 4250 / Seg: 48% / Bast: 1% / Linf: 46% / Mono: 3% / Eos: 3% / Plt: 155.000 / VHS: 90. No h mais pancitopenia, mas houve elevao considervel da VHS, que no pode ser explicada s pela anemia. Nveis elevados assim falam a favor de processos inflmatrios importantes, como doenas auto-imunes, TB, calazar, neoplasias. Perfil heptico: Alb: 2,39 / Glob: 3,99 TGO: 351 / TGP: 64 / Gama-GT: 307 (2 a 32) / FA: 1116 (65 a 300) BD: 0,404 / BI: 0,153 TAP: 49,4% (Aps 3 dias de Vit K: 66,5%) Paciente apresenta hipoalbuminemia, com inverso albumina-globulina. Com este padro, no se pode afastar nenhuma das hipteses aventadas com o hemograma. No entanto, chama a ateno os nveis de Gama-GT (Enzima presente na poro apical da face canalicular do hepatcito) quase 10 vezes maior que o valor de referncia, e a FA tambm canalicular, mas tambm produzida em osso
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e intestino. Parece haver algum comprometimento heptico (intra-heptico ou vias biliares). No entanto, no h elevao importante de bilirrubina direta para que se pense mais fortemente em acometimento de via biliar. Funo Renal: Ur: 22,4 / Cr: 0,5 Sumrio de urina: sedimento normal. O sedimento urinrio normal nos mostra que a hipoalbuminemia no ocorre por perda (pelo menos no renal). Diante das outras alteraes hepticas, a suspeita recai sobre produo insuficiente. Ainda em um primeiro momento, solicitado k39 (negativo) e imunofluorescncia para Calazar tambm negativa. ENTO? Exames iniciais apontam para alterao de funo heptica, com possvel acometimento canalicular. Mantm bicitopenia e VHS elevada. Neste segundo momento, foi solicitado mielograma, PPD, Anti-HIV e US Abdominal com doppler. Resultados Mielograma diseritropoiese leve PPD no reator Anti-HIV negativo US ABD vescula biliar distendida, parede espessada com contedo espesso no seu interior, formando verdadeira massa mvel hipoecognica, sem imagem de clculo, sugerindo colecistite alitisica. Doppler: hepatoesplenomegalia difusa sem dilatao do sistema venoso portal, doppler colorido e doppler do sistema venoso portal normal com fluxo do tipo hepatopetal e restante dos rgos abdominais normais. PROSSEGUINDO... Com os novos achados, a leishmaniose visceral perdeu fora como diagnstico diferencial. A sus74
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peita se volta quase que exclusivamente para o fgado: alterao de funo, sinais laboratoriais de colestase, US que mostra colecistite alitisica e ausncia de hipertenso porta. Trata-se de paciente com hepatopatia crnica? Como investigar: Algumas hipteses devem ser suscitadas a partir de agora, tais como, Doena de Wilson, Deficincia de alfa-1-antitripsina, hepatite auto-imune, fibrose cstica, hepatites virais cronificadas, atresia de vias biliares (esta com menor ndice de suspeio no caso, pois no h ictercia, acolia e os nveis de BD so baixos). Foi realizada pesquisa para as enfermidades acima citadas: Doena de Wilson: dosagem de ceruloplasmina normal; dosagem de cobre urinrio pr e ps D-penicilmina normais. Fala contra, ainda, a ausncia de Anis de Kayser-Fleischer lmpada de fenda. Fibrose cstica: teste de sdio e cloro no suor negativo. Ausncia de histria de eliminao tardia de mecnio e de quadro respiratrio associado. Deficincia de alfa-1-antitripsina: dosagem norma. HAI: anticorpo microssomal fgado-rim negativo, bem como anti-msculo liso. FAN tambm negativo. Sorologias para hepatite normais. Realizou-se ainda dosagem de enzima para D. Gaucher que tambm resultou em normalidade. O QUE FAZER AGORA? Na ausncia de diagnstico at o presente momento, foram propostas puno esplnica (uma vez que o bao era bastante acometido e no havia sinais de hipertenso portal), alm, claro, de bipsia heptica. Puno esplnica normal. Bx heptica: hepatopatia crnica em moderada atividade.

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CONCLUSO: Hepatite crnica idioptica ALERTAS Apesar da tendncia inicial neste caso ser direcionar a investigao para calazar ou neoplasias, pode-se perceber que outras doenas podem mi-

metizar perfeitamente ao quadro. No seria difcil que a criana em questo pudesse ter recebido tratamento emprico para calazar se estivesse em um servio em que as possibilidades propeduticas no fossem to vastas. Estejamos atentos para outros diagnsticos, mesmo que sejam raros e no estejamos habituados aos mesmos. Devemos procurar causas comuns, mas lembrando que as incomuns tambm existem.

REFERNCIAS
1.PernettaC.Hepatomegalia.Diagnstico diferencial em Pediatria. 3 ed. So Paulo: SARVIER; 1985. p. 423-38. 2.PernettaC.Esplenomegalia.Diagnstico diferencial em pediatria. 3 ed. So Paulo:SARVIER; 1985. p. 333-48. 3.Freire LMS, Vasconcellos MC. Adenomegalias. Diagnstico diferencial em pedatria. Rio de Janeiro: GUANABARA/KOOGAN; 2008. p. 541-52. 4.Pimentel AM, Rgis Filho JM. Hepatoesplenomegalias. Diagnstico diferencial em pedatria. Rio de Janeiro: GUANABARA/KOOGAN; 2008. p. 580-91 5.Vieira SMG, Silveira TR. Hepatopatia crnica na infncia. Diagnstico diferencial em pedatria. 2ed. Rio de Janeiro: GUANABARA/KOOGAN; 2008. p. 541-52. 6.Trotta EA, Gilio AE. Febre aguda sem sinais de localizao em crianas menores de 36m de idade. JPED.1999; 75(Supl 2): S214-S222.

Conflito de Interesse: No declarado

CORRESPONDNCIA: Maria Helena Lopes Cavalcante E-mail: cavalcante.helena@gmail.com

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