PROJETO DE AULA DE YOGA PARA A COMUNIDADE

Data de inscrio ____/____/2013.

DADOS PESSOAIS
Nome: _________________________________________________________________ Endereo: ______________________________________________________________ Bairro: _____________________Cidade: ___________________CEP: _____________ Tel Res.: __________________ Tel Trab.: ________________ Cel.: _______________ Profisso: _________________________Ocupao: ___________________________ Email: _________________________________________________________________

Data Nasc.: ____/____/____ Altura: _________________ Peso: ____________ Idade gestacional:

QUESTIONRIO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. J praticou yoga ou meditao? Exerce outras atividades fsicas? Quais? Atualmente, como se sente fisicamente? Sua presso arterial normal? Fuma? Costuma beber? Com que freqncia? Voc considera sua alimentao saudvel? Que tipo de alimentao adota? J se submeteu a alguma cirurgia? Qual? Recebe ou faz algum tratamento convencional de sade? Toma algum medicamento? Qual? 10. 11. 12. 13. J fez ou faz algum tratamento psiquiatra ou psicolgico? Tomou medicamento? O que voc espera ao praticar Yoga? O que mais te estressa? Como voc avalia seu nvel de estresse?

14.

Atualmente toma algum medicamento para estresse, antidepressivo ou calmante?

15. ( ) Alegre ( ) Confiante ( ) Otimista

Atualmente, quais so suas emoes? ( ) Triste ( ) Tmido ( ) Pessimista

( ) Comunicativo ( ) Calado? 16. ( ) Calmo ( ) Confuso ( ) Claro 17. Como seu pensamento normalmente? ( ) Agitado ( ) Duvidoso ( ) Objetivo Existe algo que queira compartilhar nesse momento?

ASSINALE ABAIXO OS SINTOMAS QUE VOC APRESENTA:

RESPIRATRIO ( ) Asma ( ) Bronquite ( ) Falta de ar ( ) Rinites ( ) Sinusites ( ) Dificuldade de respirar ( ) Enfisemas CIRCULATRIO ( ) Fragilidade Capilar ( ) Varizes ( ) Formigamento ( ) Cimbras ( ) Glaucoma ( ) Anemia ( ) Dificuldade de Coagulao URINRIO ( ) Pedra/areia nos rins ( ) Problemas de bexiga ( ) Incontinncia urinria ( ) Cistite MSCULO - ESQUELTICO ( ) Dores nas costas ( ) Escoliose ( ) Cifose ( ) Lordose ( ) Dores nas pernas ( ) Artrite ( ) Artrose ( ) Bursite ( ) Dores no pescoo ( ) Hrnias

CARDACO ( ) Presso ( ) Problemas cardacos ( ) Dor no peito ( ) Enfarto ( ) Arritmia ( ) Taquicardia NERVOSO ( ) Dores de cabea ( ) Enxaqueca ( ) Labirintite ( ) Insnia ( ) Sono agitado

DIGESTRIO-ELIMINATRIO ( ) Gastrite ( ) lcera ( ) Gases ( ) Priso de ventre ( ) Diarria ( ) Dificuldade de digesto ( ) Falta de apetite ( ) Excesso de apetite ( ) Facilidade para emagrecer ( ) Facilidade para engordar GLANDULAR (Diabetes tipo I ( ) Diabetes tipo 2 ( ) Hipotiroidismo ( ) Hipertiroidismo ( ) Outros

( ) Fobias ( ) Inseguranas ( ) Medos ( ) Falta de memria ( ) Dificuldade de concentrao ( ) Disritmia cerebral ( ) Epilepsia REPRODUTIVO ( ) Clicas menstruais ( ) Gestao ( ) Menopausa ( ) Desequilbrios menstruais ( ) Prstata

Vamos construir juntos Informaes relativas a gestao

OBS.: As informaes passadas aqui so confidenciais e tem como objetivo nico o acompanhamento dos resultados obtidos com a prtica do yoga. Ser necessria a apresentao de um exame mdico Caso voc possua algum problema de sade, ao consultar seu mdico, diga-lhe que ir praticar yoga e siga suas orientaes.

LISTA DE PRESENA

Gestante 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 Gestante 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 Gestante 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

Data

Data

Data