Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 36(1):71-80, jan-fev, 2003.

ARTIGO DE ATUALIZAO

Leishmaniose tegumentar americana

American cutaneous leishmaniasis
Bernardo Gontijo1 e Maria de Lourdes Ribeiro de Carvalho1

Resumo A leishmaniose tegumentar americana permanence endmica em vastas reas da Amrica Latina. Os agentes causadores da doena so a L. (Viannia) braziliensis, L. (L. mexicana), L. (V.) panamensis, e outras espcies relacionadas. A apresentao clnica da doena varia dentro de um espectro amplo, incluindo lceras cutneas mltiplas ou nica, leishmaniose cutnea difusa e leses mucosas. Os principais reservatrios da L. (V.) braziliensis e da L. (Viannia) spp. so os pequenos roedores silvestres. A doena acomete mais freqentemente os trabalhadores que invadem as florestas tropicais ou moram prximo a elas. O perodo de incubao varia de duas semanas a vrios meses. As leses cutneas constituem lceras rasas, circulares com bordas elevadas e bem definidas e com o assoalho da lcera de aspecto granular. Nas infeces pela L. (V.) braziliensis a linfoadenopatia regional geralmente precede o surgimento das lceraes por uma a doze semanas. O diagnstico definitivo depende da identificao de amastigotas em tecido ou promastigotas em meios de cultura. Os anticorpos anti-leishmania podem ser identificados no soro utilizandose as tcnicas de ELISA, imunofluorescncia e testes de aglutinao mas os ttulos revelam-se baixos na maioria dos casos. A intradermorreao de Montenegro torna-se positiva durante a evoluo da doena. Os antimoniais pentavalentes continuam sendo as drogas de escolha no tratamento da leishmaniose. A anfotericina B encontra indicao nos casos mais graves ou nos indivduos que no respondem ao tratamento com os antimoniais. A imunoterapia e a imunoprofilaxia constituem alternativas promissoras no tratamento e profilaxia da leishmaniose tegumentar americana. Palavras-chaves: Leishmaniose. Lutzomyia sp. Glucantime. Anfotericina B. Abstract American cutaneous leishmaniasis is endemic in widespread areas of Latin America. The causative agents include L. (V.) braziliensis, L. (L.) mexicana, L. (V.) panamensis, and related species. The spectrum of disease includes single, localized, cutaneous ulcers, diffuse cutaneous leishmaniasis, and mucosal disease. The main reservoirs for L. (V.) braziliensis and other Leishmania (Vianna) spp. are small forest rodents. The vectors are ground-dwelling or arboreal Lutzomyia sandflies, which are abundant in the forest. Disease is most common in persons working at the edge of the forest and among rural settlers. The incubation period of cutaneous leishmaniasis varies from two weeks to several months. A wide variety of skin manifestations ranging from small, dry, crusted lesions to large, deep, mutilating ulcers may be seen. Ulcerative lesions are usually shallow and circular with well-defined, raised borders and a bed of granulation tissue. In L. (V.) braziliensis infection, regional lymphadenopathy often precedes the development of cutaneous lesions by one to 12 weeks. A definite diagnosis depends on the identification of amastigotes in tissue or promastigotes in culture. Antileishmanial antibodies are present in the serum of some patients with cutaneous leishmaniasis as detected by ELISA, immunofluorescent assays, direct agglutination tests or other assays, but the titers are usually low. The leishmanin skin test result usually becomes positive during the course of the disease. For treatment two pentavalent antimonycontaining drugs are used: stibogluconate sodium, and meglumine antimoniate (Glucantime). Amphotericin B deoxycholate is an alternative for persons who fail to respond to pentavalent antimony. Immunoprophylaxis and immunotherapy are promising new approaches to prevention and treatment. Key words: Leishmaniasis. Lutzomyia sandflies. Glucantime. Amphotericin B.

1. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG. Endereo para correspondncia: Dr. Bernardo Gontijo. Departamento de Clnica Mdica/Servio de Dermatologia/ FMUFMG, Avenida Alfredo Balena, 190, 30130-100 Belo Horizonte, MG, Brasil. Recebido para publicao em 19/3/2002.

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As leishmanioses so doenas infecto-parasitrias que acometem o homem, causadas por vrias espcies de protozorios do gnero Leishmania43. A doena pode apresentar diferentes formas clnicas, dependendo da espcie de Leishmania envolvida e da relao do parasita com seu hospedeiro44. Estes parasitas possuem a seguinte posio sistemtica (aps LEVINE et al, 1980)24: Reino: PROTISTA Haeckel, 1866 Sub-reino: PROTOZOA Goldfuss,1817 Filo: SARCOMASTIGOPHORA Honigberg & Balamuth, 1963 Sub-filo: MASTIGOPHORA Desing,1866 Classe: ZOOMASTIGOPHOREA Calkins, 1909 Ordem: KINETOPLASTIDA Honigberg, 1963, emend. Vickerman,1976 Sub-ordem: TRYPANOSOMATINA Kent, 1880 Famlia: TRYPANOSOMATIDAE Doflein,1901, emend. Grobben, 1905 Gnero: Leishmania Ross,1903 O gnero Leishmania compreende protozorios parasitas, com um ciclo de vida digentico (heteroxnico), vivendo alternadamente em hospedeiros vertebrados e insetos vetores, estes ltimos sendo responsveis pela transmisso dos parasitas de um mamfero a outro. Nos hospedeiros mamferos,

representados na natureza por vrias ordens e espcies, os parasitas assumem a forma amastigota, arredondada e imvel, que se multiplica obrigatoriamente dentro de clulas do sistema monoctico fagocitrio. medida que as formas amastigotas vo se multiplicando, os macrfagos se rompem liberando parasitas que so fagocitados por outros macrfagos. Todas as espcies do gnero so transmitidas pela picada de fmeas infectadas de dpteros da sub-famlia Phlebotominae, pertencentes aos gneros Lutzomyia no Novo Mundo, e Phlebotomus no Velho Mundo. Nos flebotomneos as leishmnias vivem no meio extracelular, na luz do trato digestivo. Ali, as formas amastigotas, ingeridas durante o repasto sangneo, se diferenciam em formas flageladas, morfolgica e bioquimicamente distintas das amastigotas19 20 21 48, sendo posteriormente inoculadas na pele dos mamferos durante a picada. Com raras excees, as leishmanioses constituem zoonoses de animais silvestres, e mais raramente domsticos, incluindo marsupiais, desdentados, carnvoros e mesmo primatas. O homem representa hospedeiro acidental e parece no ter um papel importante na manuteno dos parasitas na natureza. A inoculao da leishmnia determina leso cutnea na porta de entrada, de aspecto ppulo-vesiculoso ou impetigide, que no raro evolui para regresso espontnea. A infeco pode continuar sua marcha, surgindo leses cutneas disseminadas e invaso ulterior da mucosa nasofarngea15.

EPIDEMIOLOGIA Segundo estimativa da Organizao Mundial da Sade (OMS), a leishmaniose ocorre em 88 pases e sua notificao compulsria em apenas 30 deles. Do total de casos j registrados de leishmaniose tegumentar (LT), 90% ocorreram em apenas seis pases: Ir, Arbia Saudita, Sria e Afeganisto (Velho Mundo), Brasil e Peru, na Amrica do Sul12. A LTA ocorre nas Amricas desde o Sul dos Estados Unidos at o nor te da Argentina 36 . O foco mais importante o sul-americano, que compreende todos os pases, com exceo do Uruguai e do Chile. A incidncia de LTA no Brasil tem aumentado, nos ltimos 20 anos, em praticamente todos os Estados. Surtos epidmicos tm ocorrido nas regies Sudeste, Centro-Oeste, Nordeste e, mais recentemente, na regio Amaznica, relacionados ao processo predatrio de colonizao28. Nos ltimos anos, o Ministrio da Sade registrou mdia anual de 35 mil novos casos de LTA no pas6. A Figura 1 ilustra a distribuio da LTA nos ltimos anos no Brasil. No s no Brasil, assim como em outros pases do Novo Mundo, a LTA constitui problema de Sade Pblica. Sua importncia reside no somente na sua alta incidncia e ampla distribuio geogrfica, mas tambm na possibilidade de assumir formas que podem determinar leses destrutivas, desfigurantes e tambm incapacitantes, com grande repercusso no campo psicossocial do indivduo.

PRINCIPAIS ESPCIES DE LEISHMANIA ENVOLVIDAS NA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA (LTA) NO BRASIL Alexandre Cerqueira em 1885, na Bahia, foi o primeiro a identificar a molstia e a suspeitar do papel dos flebotomneos como vetores. Gaspar Vianna, em 1911, props a denominao de Leishmania braziliensis para o agente especfico da LTA no Brasil47. At o momento, seis espcies de Leishmania, pertencentes aos subgneros Leishmania e Viannia, foram identificadas no Brasil como causadoras de LTA humana: 1. Leishmania (Viannia) braziliensis: a espcie mais prevalente no homem e pode causar leses cutneas e mucosas. encontrada em todas as zonas endmicas do Pas, desde o norte at o sul, tanto em reas de colonizaes antigas ou recentes, estando geralmente associada presena de animais domsticos. transmitida por diferentes espcies de flebotomneos como Lutzomyia whitmani, Lu. wellcomei e Lu. intermedia, dentre outras23.

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Ano
Figura 1 - Leishmaniose tegumentar americana no Brasil, no perodo de 1980-1999.
Fonte: Lacerda (1994)22, FNS/Brasil (1995) 13, (CENEPI, 1999)6.

2. Leishmania (V.) guyanensis: causa sobretudo leses cutneas. Ocorre na margem norte do Rio Amazonas em reas de colonizao recente, estando associada com desdentados e marsupiais. As principais espcies de flebotomneos envolvidas na transmisso so a Lu. umbratilis, Lu. anduzei e Lu. whitmani23. 3. Leishmania (V.) naiffi: ocorre na Amaznia, nos Estados do Par e Amazonas, tendo o tatu como reservatrio natural. O parasita causa LTA de evoluo benigna e seus principais vetores so a Lu. squamiventris, Lu. paraensis e Lu. Ayrozai45.

4. Leishmania (V.) shawi: responsvel por casos espordicos no Amazonas e Par, tem como reservatrios vrios animais silvestres como macacos, preguias e prociondeos e como vetor a Lu. whitmani46. 5. Leishmania (V.) lainsoni: registrada apenas na Amaznia, tem a paca como animal suspeito de reservatrio natural e como vetor a Lu. ubiquitalis46. 6. Leishmania (Leishmania) amazonensis: agente etiolgico de LTA, incluindo a forma anrgica ou leishmaniose cutnea difusa. Seus reservatrios so roedores e marsupiais e a Lu. flaviscutellata e Lu. olmeca os principais vetores46.

DIAGNSTICO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA (LTA) O diagnstico de LTA abrange aspectos epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais (pesquisa parasitolgica e diagnstico imunolgico). Freqentemente a associao de alguns desses elementos necessria para se chegar ao diagnstico final26. Diagnstico Clnico: o diagnstico clnico da LTA pode ser feito com base nas caractersticas da leso associadas anamnese, onde os dados epidemiolgicos so de grande importncia. As formas tegumentares do Novo Mundo compreendem uma sndrome cujas manifestaes clnicas dependem de alguns fatores, como a espcie de Leishmania envolvida e a relao do parasita com seu hospedeiro44. A LTA produz um amplo espectro de leses, o que torna o diagnstico clnico nem sempre simples ou imediato. A leishmaniose cutnea (LC) definida pela presena de leses exclusivamente na pele, que se iniciam no ponto de inoculao das promastigotas infectantes, atravs da picada do vetor, para qualquer das espcies de Leishmania causadoras da doena. A leso primria geralmente nica, embora eventualmente mltiplas picadas do flebotomneo ou a disseminao local possam gerar um nmero elevado de leses28. Surge aps um perodo de incubao varivel de 10 dias a trs meses, como uma ppula eritematosa que progride lentamente para ndulo. Acompanha-se de adenopatia regional, com ou sem linfangite, em 12 a 30% dos casos. Com a evoluo, ganha destaque o notvel polimorfismo das leses sendo possvel encontrar for mas impetigide, liquenide, tuberculosa ou lupide, nodular, vegetante e ectimatide. So freqentes as ulceraes com bordas elevadas, enduradas e fundo com tecido de granulao

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PACIENTE

DIAGNSTICO

CLNICOEPIDEMIOLGICO PARASITOLGICO

IMUNOLGICO

RIF IDRM Histopatologia Raspado Cultura

Imprint

PCR

grosseira, configurando a clssica leso com borda em moldura (Figura 2-A). O quadro normalmente assintomtico, predominando nas reas corpreas descobertas e se instala em pacientes de reas endmicas ou que l estiveram recentemente. Pode ter decurso abortivo ou assumir carter trpido, para ter minar em regresso espontnea, confor me observado em vrios focos brasileiros. Na maioria dos casos, a infeco progride e, aps um perodo de latncia clnica de vrios meses de durao, surgem as leses cutneas e/ou mucosas, conseqentes disseminao hematognica e/ou linftica do parasita15. A leishmaniose mucosa (LM) (Figura 2-B), tambm denominada espndia, condio de difcil tratamento e prognstico reservado quanto possibilidade de cura. Est associada L. braziliensis, na maioria dos casos ocorrendo em um intervalo de tempo varivel aps a instalao da leso cutnea inicial. Os fatores que contribuem para que uma doena inicialmente cutnea evolua para essa forma tardia no so de todo conhecidos, mas sabe-se que a demora na cicatrizao da leso primria e tratamento inicial inadequado podem estar associados27 38 4. O acometimento mucoso pode surgir com a leso cutnea ainda em atividade, ou anos aps sua cicatrizao. Dentre as leses mucosas distinguem-se as seguintes variedades: forma lcero-infiltrante, poliposa e terebrante. Na quase totalidade dos casos a LM acomete a mucosa nasal,

com importante comprometimento do septo, seguindose em ordem de freqncia o envolvimento da mucosa oral. Em ambos os casos o risco de deformidades permanentes considervel17 40. O acometimento de outras mucosas que no as das vias areas superiores excepcional27. O comprometimento sseo raro, ocorrendo geralmente por contigidade com leses cutneas42. Entre as formas menos comuns de LTA encontrase a leishmaniose cutnea difusa (LCD) (Figura 2-C) situada no plo anrgico da doena, em oposio forma polar resistente representada pela leishmaniose cutnea-mucosa (LCM) e parte das leishmanioses cutneas localizadas (LCL)9. Suas leses nodulares e infiltraes cutneas pronunciadas simulam quadro de hansenase virchowiana40 17. As leses, via de regra, no cicatrizam espontaneamente e so classicamente rebeldes ao tratamento medicamentoso 8 38 11 . O diagnstico diferencial feito com a forma cutnea disseminada (Figura 2-D) que caracterizada por leses mltiplas, geralmente ulceradas, distribudas por diversas reas do tegumento, distantes do stio de inoculao primria29. As leses podem ser muito numerosas 10 3 , mas respondem ao tratamento medicamentoso habitual. A for ma disseminada usualmente apresenta a imunidade celular preservada, evidenciada pela positividade da intradermorreao de Montenegro.

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Figura 2- LTA. (A) Forma cutnea (leso clssica em moldura); (B) Forma mucosa; (C) Forma difusa; (D) Forma disseminada.

H ainda uma forma de leishmaniose que se manifesta com o aumento dos ndulos linfticos, sem a concomitncia de leses cutneas e/ou mucosas34 1. Diagnstico Diferencial: As formas cutneas devem ser diferenciadas das lceras traumticas, lceras de estase, lcera tropical, lceras de membros inferiores por anemia falciforme, piodermites, paracoccidioidomicose, neoplasias cutneas, sfilis e tuberculose cutnea. A hansenase virchowiana dever ser excluda, principalmente no diagnstico diferencial da leishmaniose cutnea difusa. Nas leses mucosas, o diagnstico diferencial deve ser feito com a paracoccidioidomicose, hansenase virchowiana, rinoscleroma, bouba, sfilis terciria, granuloma mdio facial e neoplasias36. Nas formas vegetantes, distingue-se a variedade verrucosa, muito freqente, que simula a esporotricose verrucosa, a cromomicose, a paracoccidioidomicose, a piodermite vegetante e a tuberculose verrucosa15. (Figura 3 e 4). Diagnstico Parasitolgico: o diagnstico de certeza somente se obtm pela demonstrao do parasita, que pode ser conseguida atravs de diferentes tcnicas parasitolgicas de pesquisa direta e indireta. O exame mais simples, e por essa razo geralmente o primeiro a ser realizado, a pesquisa direta das formas amastigotas em material obtido da leso por escarificao, aspirao

ou bipsia da borda, corado pelo Giemsa ou Leishman (Figura 5). A chance de se encontrar o parasita inversamente proporcional ao tempo de durao da leso e a sensibilidade do mtodo nos casos produzidos por L. braziliensis est em torno de 100% nos dois primeiros meses de evoluo, 75% aos seis meses e 20% acima dos 12 meses14. O parasita cresce relativamente bem em diversos meios de cultura temperatura ambiente (24-26 C). O meio mais empregado para isolamento o gar-sangue de Novy e McNeal modificado por Nicolle NNN, e suas modificaes30. A sensibilidade global do mtodo est em tor no de 50% para L. braziliensis 35 . Esse procedimento, contudo, exige facilidades laboratoriais e pessoal treinado, muitas vezes no disponvel em nosso pas, o que o torna inadequado para inqurito epidemiolgico de larga escala. Outra forma de diagnstico parasitolgico a inoculao em animais de laboratrio, de preferncia hamster (Mesocricetus auratus), nas patas posteriores ou focinho. Alm do longo tempo necessrio para a evoluo da leso no modelo animal (2 a 9 meses, em mdia), a eficcia do isolamento apresenta grande variao conforme a espcie de Leishmania36.

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Figura 3- (A) - LTA (infiltrao nasal); (B) - LTA (forma vegetante); (C) e (D) - Diagnstico diferencial da LTA (granulomatose de Wegener e ceratoacantoma, respectivamente).

Figura 4 - LTA (forma hiperceratsica); (B) LTA (forma difusa); (C) e (D)- Diagnstico diferencial da LTA (cromomicose e sfilis secundria, respectivamente).

Figura 5- Esfregao por aposio de material biopsiado de leso de pacientes de LTA, corados pelo Giemsa. (A) Leishmania do complexo mexicana (1000X); (B) Leishmania do complexo braziliensis (1000X); (C) Macrfago parasitado com amastigotas (1000X)..

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Em relao pesquisa de parasitas em cortes histolgicos, a anlise comparativa das alteraes histopatolgicas de quatro grupos geograficamente distintos de leishmaniose cutnea, em um total de 147 pacientes, evidenciou os seguintes resultados. No grupo brasileiro, onde a pesquisa do parasita nos cortes histolgicos foi quase sempre negativa, a agresso mxima ocorreu no tecido conjuntivo. No grupo da Amrica Central, onde as formas amastigotas foram detectadas em pequeno nmero de casos, o dano ao tecido conjuntivo foi moderado e aparentemente associado lise dos macrfagos parasitados e liberao de parasita para o meio extracelular. Em dois grupos do Velho Mundo, ambos com encontro de numerosos parasitas, a necrose dos macrfagos no ocorreu de forma isolada, mas sim como uma massa localizada, no havendo disperso extracelular da Leishmania. O dano tissular, com raras excees, foi mnimo41. Em um extenso e clssico estudo de LTA no Brasil, analisaram-se bipsias de 378 pacientes infectados com L. braziliensis que, atravs das alteraes drmicas ou do crion da mucosa, permitiram identificar a existncia de cinco padres histopatolgicos: 1-reao exsudativa celular; 2-reao exsudativa e necrtica; 3-reao

exsudativa e necrtica-granulomatosa; 4-reao exsudativa e granulomatosa e 5-reao exsudativa e tuberculide. Os parasitas, embora escassos, foram encontrados em 63,7% dos casos de forma cutnea e em 37,5% dos casos de forma mucosa. Atravs desse estudo, foi possvel afirmar que o padro de reao exsudativa celular constitui o quadro inicial e final da leso, com os demais padres aparecendo interpostos durante a evoluo da doena25. importante destacar que o diagnstico histopatolgico de certeza da LTA s possvel mediante o achado dos parasitas. Caso contrrio, as alteraes histopatolgicas so, no mximo, sugestivas do diagnstico. A reao em cadeia da polimerase (polymerase chain reaction)-PCR um exame que permite amplificar em escala exponencial seqncias de DNA. Dotada de alta sensibilidade, capaz de detectar quantidades to pequenas quanto 1 fentograma (1 fentograma = 10-15g) do DNA de uma leishmnia, o equivalente a 1/10 do parasita2. Entretanto, as exigncias tcnicas e o custo relativamente elevado ainda limitam seu emprego rotineiro. Em nosso meio foi deter minada uma sensibilidade de 98,41% e especificidade de 95,59% no diagnstico da LTA16.

DIAGNSTICO IMUNOLGICO

Intradermorreao de Montenegro (IDRM): Em 1926, Montenegro realizou pela primeira vez a reao intradrmica com antgeno preparado de formas de cultura de Leishmania sp para diagnstico da molstia, teste este ainda hoje amplamente empregado e bastante til 33 37 . A IDRM detecta a presena de hipersensibilidade tardia uma vez que, imunologicamente, a LTA se caracteriza pelo aparecimento de uma resposta celular durante a doena e aps a cura da infeco, seja de forma espontnea ou aps tratamento4 5. A tcnica consiste na injeo na face flexora do antebrao de 0,1ml de antgeno padronizado com a concentrao de 40mg de nitrognio protico por ml 30. A reao considerada positiva quando, na leitura de 48 ou 72 horas, detecta-se endurao igual ou superior a 5mm. O teste se torna positivo em torno de quatro meses aps o incio da leso cutnea, mas no diferencia doena atual e pregressa (na maioria das vezes permanece positivo aps o tratamento), nem distingue doena de infeco, e habitualmente negativo nas formas cutneas difusas e nos pacientes imunodeprimidos36. A IDRM de grande valor presuntivo no diagnstico de LTA, constituindo valioso recurso diagnstico nos casos em que os parasitas so escassos ou ausentes, sendo tambm

bastante til nos inquritos epidemiolgicos de reas endmicas. Estima-se uma positividade de 84% e 100% nas formas cutneas e mucocutnea, respectivamente, e resultados negativos na forma cutnea difusa46. Reaes sorolgicas: Dentre os mtodos sorolgicos, a reao de imunofluorescncia indireta (RIFI) o mais utilizado. uma tcnica sensvel, porm com possibilidade de reaes cruzadas especialmente com a doena de Chagas e calazar18. A RIFI apresenta resultados variveis na LTA, quer pela reduzida antigenicidade do parasita ou pelos baixos nveis de anticorpos circulantes. Habitualmente negativa na forma cutnea difusa, sua sensibilidade foi estimada em 71% nas formas cutneas e 100% na forma mucosa32. Em pacientes com leses recentes (um a seis meses de evoluo), freqente a negatividade sorolgica. Nos casos positivos, os ttulos mdios so significativamente mais elevados naqueles que apresentam mltiplas leses, refletindo a maior antigenicidade induzida pelo maior nmero de parasitas. Alm disso, o nmero de reaes sorolgicas negativas maior entre os que possuem o exame parasitolgico positivo quando comparado queles em que a pesquisa direta do parasita revela-se negativa7. Aps o tratamento e cura, os ttulos podem cair ou desaparecer em alguns meses5 36.

TRATAMENTO A droga de primeira escolha o antimonial pentavalente, existente sob duas formas: o antimoniato de N-metilglucamina e o stibogluconato de sdio, sendo que este ltimo no comercializado no Brasil. Visando padronizar o esquema teraputico, a Organizao Mundial da Sade (OMS) recomenda que a dose do antimonial seja calculada em mg/SbV/Kg/dia. (SbV = antimnio pentavalente). O antimoniato de N metilglucamina comercializado em frasco de 5ml que contm 1,5g do antimoniato bruto, correspondente a

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425mg de SbV. Portanto, cada ml contm 85mg de SbV . Este antimonial indicado para tratamento de todas as formas de leishmaniose tegumentar, embora as formas mucosas exijam maior cuidado, podendo apresentar respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas36. As leses ulceradas podem sofrer contaminao secundria, razo pela qual devem ser prescritos cuidados locais. So as seguintes as recomendaes do Ministrio da Sade/Fundao Nacional da Sade36 para o uso do antimoniato de N-metilglucamina: a) nas formas cutneas localizadas e disseminadas a dose varia entre 10 a 20 mg/SbV/Kg/dia. Sugere-se 15mg/Sb V/Kg/dia tanto para adultos quanto para crianas, durante 20 dias seguidos, aplicados IM ou EV. A dose diria no deve ultrapassar 15ml (trs ampolas). Se no houver cicatrizao completa trs meses (12 semanas) aps o trmino do tratamento, o esquema dever ser repetido, prolongando-se, desta vez, a durao da srie para 30 dias. Persistindo o insucesso teraputico, deve ser utilizada uma das drogas de segunda escolha. Na forma difusa a dose de 20mg/ SbV/Kg/dia, durante 20 dias seguidos. Inicialmente podese observar relativa resposta teraputica, porm so freqentes as mltiplas recidivas. b) em todas as formas de acometimento mucoso a dose recomendada de 20 mg/SbV/Kg/dia, durante 30 dias consecutivos, preferencialmente em ambiente hospitalar. Se no houver cicatrizao completa trs meses (12 semanas) aps o trmino do tratamento, o esquema dever ser repetido apenas uma vez. Pacientes no responsivos devem utilizar uma das drogas de segunda escolha. Os efeitos colaterais mais freqentes so artralgia, mialgia, inapetncia, cefalia, febre, vmitos, tontura e

inchao no local da aplicao. A cardio, nefro e hepatoxicidade dos antimoniais constituem uma importante limitao sua segurana. Idealmente os pacientes, em especial os mais idosos, devem ser submetidos avaliao cardiolgica prvia. Por serem abortivos, os antimoniais no podem ser administrados a gestantes. A Anfoter icina B, antibitico polinico de reconhecida ao leishmanicida, a droga de segunda escolha, empregada quando no se obtm resposta ao tratamento com antimonial ou na impossibilidade de seu uso. Considerada mais eficaz que os antimoniais no tratamento das leses mucosas, apresentada em frascos de 50mg (Fungizon) para uso EV. A dose inicial de 0,5 mg/kg/dia deve ser aumentada gradativamente, conforme a tolerncia do paciente, at 1 mg/kg/dia. A administrao deve ser feita em dias alternados, respeitando-se o limite mximo de 50mg (1 frasco) por aplicao, at a dose total de 1 a 1,5g para LC e de 2,5 a 3g para LM ou LCM. O antibitico deve ser diludo em soro glicosado (o soro fisiolgico provoca inativao da droga) e infundido gota a gota. Para preveno dos episdios de flebite podem ser acrescentados 100 mg de hidrocortisona. Os efeitos colaterais mais comuns incluem nuseas, vmitos, febre, hipopotassemia, insuficincia renal, anemia e alteraes cardacas. A cardio e nefrotoxicidade, alm do uso EV, impedem seu uso fora do ambiente hospitalar. Poucos estudos foram realizados nas Amricas utilizando as pentamidinas na teraputica da LTA. A dose preconizada de 4mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, de 2 em 2 dias, recomendando-se no ultrapassar a dose total de 2g36.

CRITRIOS DE CURA O critr io de cura clnico. Recomenda-se acompanhamento mensal por trs meses consecutivos e, aps a cura clnica, seguimento at 12 meses aps o trmino do tratamento. Na forma cutnea o critrio de cura definido pelo aspecto clnico das leses: reepitelizao das leses ulceradas ou no-ulceradas, Conhecer a populao afetada pela LTA em nosso Pas de fundamental impor tncia para o estabelecimento de medidas eficazes de controle da doena. As diferenas na morbidade, resposta ao tratamento e prognstico, relacionadas em parte espcie de Leishmania, evidenciam a importncia da caracterizao do parasita prevalente em determinada regio. regresso total da infiltrao e eritema, at trs meses aps a concluso do esquema teraputico. E na forma mucosa definido pela regresso de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringolgico, at seis meses aps a concluso do esquema teraputico36. No seu conjunto, estes estudos so muito importantes para se compreender a eco-epidemiologia da doena, diagnostic-la, trat-la, determinar os mecanismos envolvidos e assim definir estratgias e medidas eficientes de profilaxia e controle. A imunoterapia e a imunoprofilaxia, embora com resultados ainda preliminares, representam possibilidade futura promissora.

PROFILAXIA

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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