LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI DI RSJD. Dr.

AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

Oleh : FLORETTA ANGGA RINI N1111019

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TELOGOREJO SEMARANG 2012

LAPORAN PENDAHULUAN

1. Masalah Utama Defisit Perawatan Diri 2. Proses Terjadinya Masalah a. Pengertian Perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi kebutuhannya guna memepertahankan kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan sesuai dengan kondisi kesehatannya, klien dinyatakan terganggu keperawatan dirinya jika tidak dapat melakukan perawatan diri ( Depkes 2000). Defisit perawatan diri adalah gangguan kemampuan untuk melakukan aktifitas perawatan diri (mandi, berhias, makan, toileting) (Nurjannah, 2004). Menurut Poter. Perry (2005), Personal hygiene adalah suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis, kurang perawatan diri adalah kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan perawatan kebersihan untuk dirinya ( Tarwoto dan Wartonah 2000). Tanda dan Gejala : Gangguan kebersihan diri, ditandai dengan rambut kotor, gigi kotor, kulit berdaki dan bau, serta kuku panjang dan kotor Ketidakmampuan berhias/berpakaian, ditandai dengan rambut acakacakan, pakain kotor dan tidak rapi, pakaian tidak sesuai, pada pasien laki-laki bercukur, pada pasien perempuan tidak berdandan. Ketidakmampuan makan secara mandiri, ditandai oleh

ketidakmampuan mengambil makan sendiri, makan berceceran, dan makana tidak pada tempatnya Ketidakmampuan eliminasi sevara mandiri, ditandai dengan buang air besar atau buang air kecil tidak pada tempatnya, dan tidak membersihakan diri dengan baik setelah BAB/BAK b. Penyebab Menurut Tarwoto dan Wartonah, (2000) Penyebab kurang perawatan diri adalah sebagai berikut : kelelahan fisik dan penurunan kesadaran. Tanda dan Gejala

Menurut Depkes (2000: 20) Tanda dan gejala klien dengan defisit perawatan diri adalah: a) Fisik Badan bau, pakaian kotor. Rambut dan kulit kotor. Kuku panjang dan kotor Gigi kotor disertai mulut bau Penampilan tidak rapi b) Psikologis Malas, tidak ada inisiatif. Menarik diri, isolasi diri. Merasa tak berdaya, rendah diri dan merasa hina. Interaksi kurang Kegiatan kurang Tidak mampu berperilaku sesuai norma. Cara makan tidak teratur BAK dan BAB di sembarang tempat

c) Sosial

3. Pohon masala
Kebersihan diri tidak adekuat (BAB/BAK, Makan minum dan berdandan) Defisit perawatan diri

Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri

Isolasi sosial

4. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji a) Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri Data subyektif a. Klien mengatakan saya tidak mampu mandi, tidak bisa melakukan apa-apa, Data obyektif

a. Klien terlihat lebih kurang memperhatikan kebersihan, halitosis, badan bau, kulit kotor b) Isolasi Sosial Data subyektif a. Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri. Data obyektif b. Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup, Apatis, Ekspresi sedih, Komunikasi verbal kurang, Aktivitas menurun, Posisi janin pada saat tidur, Menolak berhubungan, Kurang memperhatikan kebersihan

c) Defisit Perawatan Diri Data subyektif a. Pasien merasa lemah b. Malas untuk beraktivitas c. Merasa tidak berdaya. Data obyektif a. Rambut kotor, acak acakan b. Badan dan pakaian kotor dan bau c. Mulut dan gigi bau. d. Kulit kusam dan kotor e. Kuku panjang dan tidak terawat

5. Diagnosa Keperawatan a. Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri b. Isolasi Sosial c. Defisit Perawatan Diri : kebersihan diri, berdandan, makan, BAB/BAK

6. Rencana Tindakan Keperawatan Diagnosa 1 : Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri

Tujuan Umum : Klien dapat meningkatkan minat dan motivasinya untuk memperhatikan kebersihan diri

Tujuan Khusus : TUK I : Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat. Intervensi a. Berikan salam setiap berinteraksi. b. Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berkenalan. c. Tanyakan nama dan panggilan kesukaan klien. d. Tunjukan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi. e. Tanyakan perasaan dan masalah yang dihadapi klien. f. Buat kontrak interaksi yang jelas. g. Dengarkan ungkapan perasaan klien dengan empati. h. Penuhi kebutuhan dasar klien.

TUK II : klien dapat mengenal tentang pentingnya kebersihan diri. Intervensi a. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik. b. Diskusikan bersama klien pentingnya kebersihan diri dengan cara menjelaskan pengertian tentang arti bersih dan tanda- tanda bersih. c. Dorong klien untuk menyebutkan 3 dari 5 tanda kebersihan diri. d. Diskusikan fungsi kebersihan diri dengan menggali pengetahuan klien terhadap hal yang berhubungan dengan kebersihan diri. e. Bantu klien mengungkapkan arti kebersihan diri dan tujuan memelihara kebersihan diri. f. Beri reinforcement positif setelah klien mampu mengungkapkan arti kebersihan diri. g. Ingatkan klien untuk memelihara kebersihan diri seperti: mandi 2 kali pagi dan sore, sikat gigi minimal 2 kali sehari (sesudah makan dan sebelum tidur), keramas dan menyisir rambut, gunting kuku jika panjang.

TUK III : Klien dapat melakukan kebersihan diri dengan bantuan perawat. Intervensi a. Motivasi klien untuk mandi. b. Beri kesempatan untuk mandi, beri kesempatan klien untuk

mendemonstrasikan cara memelihara kebersihan diri yang benar.

c. Anjurkan klien untuk mengganti baju setiap hari. d. Kaji keinginan klien untuk memotong kuku dan merapikan rambut. e. Kolaborasi dengan perawat ruangan untuk pengelolaan fasilitas perawatan kebersihan diri, seperti mandi dan kebersihan kamar mandi. f. Bekerjasama dengan keluarga untuk mengadakan fasilitas kebersihan diri seperti odol, sikat gigi, shampoo, pakaian ganti, handuk dan sandal.

TUK IV : Klien dapat melakukan kebersihan perawatan diri secara mandiri. Intervensi a. Monitor klien dalam melakukan kebersihan diri secara teratur, ingatkan untuk mencuci rambut, menyisir, gosok gigi, ganti baju dan pakai sandal.

TUK V : Klien dapat mempertahankan kebersihan diri secara mandiri. Intervensi a. Beri reinforcement positif jika berhasil melakukan kebersihan diri.

TUK VI : Klien dapat dukungan keluarga dalam meningkatkan kebersihan diri. Intervensi a. Jelaskan pada keluarga tentang penyebab kurang minatnya klien menjaga kebersihan diri. b. Diskusikan bersama keluarga tentang tindakanyang telah dilakukan klien selama di RS dalam menjaga kebersihan dan kemajuan yang telah dialami di RS. c. Anjurkan keluarga untuk memutuskan memberi stimulasi terhadap kemajuan yang telah dialami di RS. d. Jelaskan pada keluarga tentang manfaat sarana yang lengkap dalam menjaga kebersihan diri klien. e. Anjurkan keluarga untuk menyiapkan sarana dalam menjaga kebersihan diri. f. Diskusikan bersama keluarga cara membantu klien dalam menjaga kebersihan diri. g. Diskusikan dengan keluarga mengenai hal yang dilakukan misalnya: mengingatkan pada waktu mandi, sikat gigi, mandi, keramas, dan lain-lain.

Diagnosa 2

: Isolasi sosial

Tujuan Umum

: klien tidak terjadi perubahan sensori persepsi

Tujuan Khusus : TUK I Intervensi a. Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, memperkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kesepakatan dengan jelas tentang topik, tempat dan waktu. b. Beri perhatian dan penghaargaan: temani klien walau tidak menjawab. c. Dengarkan dengan empati: beri kesempatan bicara, jangan terburu-buru, tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien. : Klien dapat membina hubungan saling percaya

TUK II Intervensi

: Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri

a. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya b. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau mau bergaul b. Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab yang muncul c. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya

TUK III : Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain. Intervensi A. Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan orang lain a. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan prang lain b. Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain c. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain B. Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain a. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan dengan orang lain

b.

Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain

c.

Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain

TUK IV : Klien dapat melaksanakan hubungan sosial Intervensi a. Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain b. Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain c. Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai d. Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan e. Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu f. Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan g. Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan

TUK

IV

: Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan

dengan orang lain Intervensi a. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang lain b. Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan dengan orang lain c. Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan oranglain

Diagnosa 3

: Defisit Perawatan Diri : kebersihan diri, berdandan, makan, BAB/BAK

Tujuan Umum

Pasien tidak mengalami defisit perawatan diri

Tujuan Khusus : Pasien mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri Pasien mampu melakukan berhias/berdandan secara baik Pasien mampu melakukan makan dengan baik Pasien mampu melakukan BAB/BAK secara mandiri

Intervensi 1) Melatih pasien cara-cara perawatan kebersihan diri a) Menjelasan pentingnya menjaga kebersihan diri. b) Menjelaskan alat-alat untuk menjaga kebersihan diri c) Menjelaskan cara-cara melakukan kebersihan diri d) Melatih pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri 2) Melatih pasien berdandan/berhias Untuk pasien laki-laki latihan meliputi : a) Berpakaian b) Menyisir rambut c) Bercukur Untuk pasien wanita, latihannya meliputi : a) Berpakaian b) Menyisir rambut c) Berhias 3) Melatih pasien makan secara mandiri a) Menjelaskan cara mempersiapkan makan b) Menjelaskan cara makan yang tertib c) Menjelaskan cara merapihkan peralatan makan setelah makan d) Praktek makan sesuai dengan tahapan makan yang baik 4) Mengajarkan pasien melakukan BAB/BAK secara mandiri a) Menjelaskan tempat BAB/BAK yang sesuai b) Menjelaskan cara membersihkan diri setelah BAB dan BAK c) Menjelaskan cara membersihkan tempat BAB dan BAK

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC. Depkes. 2000. Standar Pedoman Perawatan jiwa.Kaplan Sadoch. 1998. Sinopsis Psikiatri. Edisi 7. Jakarta : EGC Keliat. B.A. 2006. Modul MPKP Jiwa UI . Jakarta : EGC Keliat. B.A. 2006. Proses Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC Nurjanah, Intansari S.Kep. 2001. Pedoman Penanganan Pada Gangguan Jiwa. Yogyakarta : Momedia Perry, Potter. 2005 . Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC Rasmun S. Kep. M 2004. Seres Kopino dan Adaptasir Toors dan Pohon Masalah Keperawatan. Jakarta : CV Sagung Seto Stuart, Sudden, 1998. Buku Saku Keperawatan Jiwa edisi 3. Jakarta : EGC Santosa, Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda, 2005 2006. Jakarta : Prima Medika. Stuart, GW. 2002. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Edisi 5. Jakarta: EGC. Tarwoto dan Wartonah. 2000. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta.

Townsend, Marry C. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan pada Perawatan Psikiatri. Edisi 3. Jakarta. EGC

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN RESIKO BUNUH DIRI DI RSJD. Dr. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

Oleh : FLORETTA ANGGA RINI N1111019

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TELOGOREJO SEMARANG 2012

LAPORAN PENDAHULUAN A. MASALAH UTAMA Resiko bunuh diri B. PROSES TERJADINYA MASALAH 1. Pengertian Bunuh diri merupakan tindakan yang secara sadar dilakukan oleh pasien untuk mengakhiri kehidupannya. Menurut Maris, Berman, Silverman, dan Bongar (2000), bunuh diri memiliki 4 pengertian, antara lain: Bunuh diri adalah membunuh diri sendiri secara intensional Bunuh diri dilakukan dengan intensi Bunuh diri dilakukan oleh diri sendiri kepada diri sendiri Bunuh diri bisa terjadi secara tidak langsung (aktif) atau tidak langsung (pasif), misalnya dengan tidak meminum obat yang menentukan kelangsungan hidup atau secara sengaja berada di rel kereta api. Tanda dan gejala : Sedih Marah Putus asa Tidak berdaya Memeberikan isyarat verbal maupun non verbal 2. Penyebab Secara universal: karena ketidakmampuan individu untuk menyelesaikan masalah. Terbagi menjadi: 1. Faktor Genetik 2. Faktor Biologis lain 3. Faktor Psikososial & Lingkungan Faktor genetik (berdasarkan penelitian): 1,5 3 kali lebih banyak perilaku bunuh diri terjadi pada individu yang menjadi kerabat tingkat pertama dari orang yang mengalami gangguan mood/depresi/ yang pernah melakukan upaya bunuh diri.

 Lebih sering terjadi pada kembar monozigot dari pada kembar dizigot. Faktor Biologis lain: Biasanya karena penyakit kronis/kondisi medis tertentu, misalnya: Stroke Gangguuan kerusakan kognitif (demensia) DiabetesPenyakit arteri koronaria Kanker HIV / AIDS Faktor Psikososial & Lingkungan: Teori Psikoanalitik / Psikodinamika: Teori Freud, yaitu bahwa kehilangan objek berkaitan dengan agresi & kemarahan, perasaan negatif thd diri, dan terakhir depresi. Teori Perilaku Kognitif: Teori Beck, yaitu Pola kognitif negatif yang berkembang, memandang rendah diri sendiri Stressor Lingkungan: kehilangan anggota keluarga, penipuan, kurangnya sistem pendukung sosial 3. Akibat Resiko bunuh diri dapat megakibatkan sebagai berikut : Keputusasaan Menyalahkan diri sendiri Perasaan gagal dan tidak berharga Perasaan tertekan Insomnia yang menetap Penurunan berat badan Berbicara lamban, keletihan Menarik diri dari lingkungan social Pikiran dan rencana bunuh diri Percobaan atau ancaman verbal

C. POHON MASALAH
Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Resiko bunuh diri

Harga diri rendah

D. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI 1. Pengkajian Faktor Resiko Perilaku bunuh Diri Jenis kelamin: resiko meningkat pada pria Usia: lebih tua, masalah semakin banyak Status perkawinan: menikah dapat menurunkan resiko, hidup sendiri merupakan masalah. Riwayat keluarga: meningkat apabila ada keluarga dengan percobaan bunuh diri / penyalahgunaan zat. Pencetus ( peristiwa hidup yang baru terjadi): Kehilangan orang yang dicintai, pengangguran, mendapat malu di lingkungan social. Faktor kepribadian: lebih sering pada kepribadian introvert/menutup diri. Lain lain: Penelitian membuktikan bahwa ras kulit putih lebih beresiko mengalami perilaku bunuh diri. 2. Masalah keperawatan Resiko Perilaku bunuh diri DS : menyatakan ingin bunuh diri / ingin mati saja, tak ada gunanya hidup. DO : ada isyarat bunuh diri, ada ide bunuh diri, pernah mencoba bunuhdiri. Koping maladaptive DS : menyatakan putus asa dan tak berdaya, tidak bahagia, tak ada harapan. DO : nampak sedih, mudah marah, gelisah, tidak dapat mengontrol impuls.

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Diagnosa 1 2. Tujuan umum 3. Tujuan khusus : Resiko bunuh diri : Klien tidak melakukan percobaan bunuh diri :

Klien dapat membina hubungan saling percaya Tindakan: Perkenalkan diri dengan klien Tanggapi pembicaraan klien dengan sabar dan tidak menyangkal. Bicara dengan tegas, jelas, dan jujur. Bersifat hangat dan bersahabat. Temani klien saat keinginan mencederai diri meningkat.

Klien dapat terlindung dari perilaku bunuh diri Tindakan : Jauhkan klien dari benda benda yang dapat membahayakan (pisau, silet, gunting, tali, kaca, dan lain lain). Tempatkan klien di ruangan yang tenang dan selalu terlihat oleh perawat. Awasi klien secara ketat setiap saat. Klien dapat mengekspresikan perasaannya Tindakan: Dengarkan keluhan yang dirasakan. Bersikap empati untuk meningkatkan ungkapan keraguan, ketakutan dan keputusasaan. Beri dorongan untuk mengungkapkan mengapa dan bagaimana harapannya. Beri waktu dan kesempatan untuk menceritakan arti penderitaan, kematian, dan lain lain. Beri dukungan pada tindakan atau ucapan klien yang menunjukkan keinginan untuk hidup. Klien dapat meningkatkan harga diri Tindakan:

Bantu untuk memahami bahwa klien dapat mengatasi keputusasaannya. Kaji dan kerahkan sumber sumber internal individu. Bantu mengidentifikasi sumber sumber harapan (misal: hubungan antar sesama, keyakinan, hal hal untuk diselesaikan).

Klien dapat menggunakan koping yang adaptif Tindakan: Ajarkan untuk mengidentifikasi pengalaman pengalaman yang menyenangkan setiap hari (misal : berjalan-jalan, membaca buku favorit, menulis surat dll.) Bantu untuk mengenali hal hal yang ia cintai dan yang ia sayang, dan pentingnya terhadap kehidupan orang lain, mengesampingkan tentang kegagalan dalam kesehatan. Beri dorongan untuk berbagi keprihatinan pada orang lain yang mempunyai suatu masalah dan atau penyakit yang sama dan telah mempunyai pengalaman positif dalam mengatasi masalah tersebut dengan koping yang efektif

1. Diagnosa 2 2. Tujuan umum 3. Tujuan khusus

: Gangguan konsep diri: harga diri rendah : Klien tidak melakukan kekerasan :

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya. Tindakan: 1.1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut nama perawat dan jelaskan tujuan interaksi. 1.2. Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai. 1.3. Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.

2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki. Tindakan: 2.1 2.2 2.3 Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki Hindari penilaian negatif detiap pertemuan klien Utamakan pemberian pujian yang realitas

3. Klien mampu menilai kemampuan yang dapat digunakan untuk diri sendiri dan keluarga Tindakan: 3.1 3.2 Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke rumah 4. Klien dapat merencanakan kegiatan yang bermanfaat sesuai kemampuan yang dimiliki Tindakan : 4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan. 4.2. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang klien lakukan. 4.3. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien 5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan Tindakan : 5.1. Beri klien kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan 5.2. Beri pujian atas keberhasilan klien 5.3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah 6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada Tindakan : 6.1 6.2 6.3 6.4 Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga

1. Diagnosa 2. Tujuan umum -

: Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan :

Pasien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan :

3. Tujuan khusus

Pasien mendapatkan perlindungan dari lingkungannya Pasien mampu mengungkapkan perasaannya Pasien mampu meningkatkan harga dirinya Pasien mampu menggunakan cara penyelesaiaan masalah yang baik

4. Tindakan : Mendikusikan cara mengatasi keinginan mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan Meningkatkan harga diri pasien dengan cara : o Memberikan kesempatan pasien mengungkapkan perasaannya o Memberikan pujian jika pasien dapat mengatakan perasaan yang positif o Meyakinkan pasien bahawa dirinya penting o Mendiskusikan tentang keadaan yang sepatutnya disyukuri oleh pasien o Merencanakan yang dapat pasien lakukan Tingkatkan kemampuan menyelesaikan masalah dengan cara : o Mendiskusikan dengan pasien cara menyelesaikan masalahnya o Mendiskusikan dengan pasien efektfitas masing-masing cara penyelesian masalah o Mendiskusikan dengan pasien cara menyelesaikan masalah yang lebih baik

F. RENCANA TINDAKAN KPERAWATAN a. Ancaman atau percobaan bunuh diri 1. Intervensi pada pasien a) Tujuan keperawatan Pasien tetap aman dan selamat. b) Tindakan keperawatan Melindubgi pasien dengan cara: Temani pasien terus-menerus sampai pasein dapat dipindahkan ke tempat yang aman Jauhkan semua benda yang berbahaya (misalnya: pisau, silet, gelas, dan tali pinggang) Periksa apakah pasien benar-benar telah meminum obatnya jika pasien mendapatkan obatnya. Dengan lembut, jelaskan pada pasien bahwa anda akan melindungi pasien sampai tidak ada keinginan bunuh diri.

Daftar Pustaka Keliat A. Budi, Akemat. 2009. Model Praktik Keperawatan Profesional Jiwa. Jakarta: EGC.

LAPORAN PENDAHULUAN I. Kasus (Masalah Utama) Isolasi sosial : menarik diri II. Proses Terjadinya Masalah Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain (Budi Ana Keliat, 1999). Menarik diri dipengaruhi oleh faktor perkembangan dan sosial budaya. Faktor perkembangan yang terjadi adalah kegagalan individu sehingga terjadi tidak percaya pada orang lain, ragu, takut salah, pesimis, putus asa terhadap hubungan dengan orang lain dan gangguan konsep diri, dimana klien merasa dirinya tidak berharga. Menarik diri dapat juga disebabkan oleh perceraian, putus hubungan, peran keluarga yang tidak jelas, orang tua pecandu alkohol dan penganiayaan anak. Resiko dari perilaku menarik diri adalah terjadinya perubahan persepsi sensori (halusinasi). Manifestasi klinik pada klien dengan menarik diri adalah apatis, ekspresi sedih, afek tumpul, menyendiri, banyak diam diri di kamar, menunduk, menolak hubungan dengan orang lain, perawatan diri kurang, posisi tidur seperti janin (menekur). III. Pohon Masalah Risiko perubahan persepsi sensori : halusinasi.

Isolasi sosial : menarik diri

Gangguan konsep diri : harga diri rendah IV. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji 1. Masalah Keperawatan a. Risiko perubahan persepsi sensori : halusinasi.. b. Isolasi sosial : menarik diri c. Gangguan konsep diri : harga diri rendah 2. Data yang perlu Dikaji a. Data obyektif

Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul, menyendiri, berdiam diri di kamar, banyak diam b. Data subyektif Sukar didapat jika klien menolak komunikasi, kadang hanya dijawab dengan singkat ya atau tidak. V. Diagnosa Keperawatan 1. Risiko perubahan persepsi sensori : halusinasi berhubungan dengan menarik diri 2. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah VI. Rencana Tindakan Keperwatan a. Tujuan umum : tidak terjadi perubahan persepsi sensori : halusinasi b. Tujuan khusus : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya Tindakan : 1.1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, memperkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kesepakatan / janji dengan jelas tentang topik, tempat, waktu 1.2. Beri perhatian dan penghargaan : temani klien walau tidak menjawab 1.3. Dengarkan dengan empati : beri kesempatan bicara, jangan terburuburu, tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien. 2. Klien dapat menyebut penyebab menarik diri Tindakan : 2.1. Bicarakan penyebab tidak mau bergaul dengan orang lain 2.2. Diskusikan akibat yang dirasakan dari menarik diri 3. Klien dapat menyebutkan keuntungan hubungan dengan orang lain Tindakan : 3.1. Diskusikan keuntungan bergaul dengan orang lain 3.2. Bantu mengidentifikasikan kemampuan yang dimiliki untuk bergaul 4. Klien dapat melakukan hubungan sosial secara bertahap : klien-perawat, klienperawat-klien lain, perawat-klien-kelompok, klien-keluarga Tindakan :

4.1. Lakukan interaksi sering dan singkat dengan klien jika mungkin perawat sama 4.2. Motivasi/temani klien untuk berkenalan dengan orang lain 4.3. Tingkatkan interaksi secara bertahap 4.4. Libatkan dalam terapi aktivitas kelompok sosialisasi 4.5. Bantu melaksanakan aktivitas setiap hari dengan interaksi 4.6. Fasilitasi hubungan klien dengan keluarga secara terapeutik 5. Klien dapat mengungkapkan perasaan setelah berhubungan dengan orang lain Tindakan : 5.1. Diskusi dengan klien setiap selesai interaksi/kegiatan 5.2. Beri pujian atas keberhasilan klien 6. Klien mendapat dukungan keluarga Tindakan : 6.1. Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui pertemuan keluarga 6.2. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga

DAFTAR PUSTAKA 1. Stuart GW, Sundeen SJ. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Edisi 3. Jakarta : EGC. 1998 2. Keliat BA. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC. 1999 3. Aziz R, dkk. Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa. Semarang : RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2003 4. Tim Direktorat Keswa. Standar Asuhan Keperawatan Kesehatan Jiwa. Edisi 1. Bandung : RSJP Bandung. 2000 5. Boyd MA, Nihart MA. Psychiatric Nursing : Contemporary Practice. Philadelphia : Lippincott-Raven Publisher. 1998

LAPORAN PENDAHULUAN I. Kasus (Masalah Utama) Perilaku kekerasan/amuk II. Proses Terjadinya Masalah Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Hal tersebut dilakukan untuk mengungkapkan perasaan kesal atau marah yang tidak konstruktif (Towsend,1998) Perilaku kekerasan/amuk dapat disebabkan karena frustasi, takut, manipulasi atau intimidasi. Perilaku kekerasan merupakan hasil konflik emosional yang belum dapat diselesaikan. Perilaku kekersan juga menggambarkan rasa tidak aman, kebutuhan akan perhatian dan ketergantungan pada orang lain. Pada klien gangguan jiwa, perilaku kekerasan dapat disebabkan adanya perubahan sensori persepsi berupa halusinasi baik dengar, visual maupun lainnya. Klien merasa diperintah oleh suara-suara atau bayangan yang mengejeknya. Klien dengan perilaku kekerasan dapat melakukan tindakan-tindakan berbahaya bagi dirinya, orang lain maupun lingkungan, seperti menyerang orang lain, memecahkan perabot, membakar rumah dan lain-lain. III. Pohon Masalah Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perilaku kekerasan/amuk

Perubahan persepsi sensori : halusinasi. IV. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji a. Masalah keperawatan 1. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan 2. Perilaku kekerasan/amuk 3. Perubahan persepsi sensori : halusinasi.

b. Data yang perlu dikaji 1. Data Subjektif a. Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang b. Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau marah c. Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya 2. Data Objektif a. Mata merah, wajah agak merah b. Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai c. Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam d. Merusak dan melempar barang-barang V. Diagnosa Keperawatan 1. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan/amuk 2. Perilaku kekerasan/amuk berhubungan dengan perubahan persepsi sensori : halusinasi. VI. Rencana Tindakan Keperwatan a. Tujuan umum : klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b. Tujuan khusus : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya Tindakan : Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, perkenalan dan jelaskan tujuan interaksi Beri perhatian dan penghargaan : temani klien walau tidak menjawab Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang

2. Klien dapat mengidentifikasikan penyebab perilaku kekerasan Tindakan : Beri kesempatan mengungkapkan perasaan Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal

Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan klien dengan tenang 3. Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan Tindakan : Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat jengkel atau kesal Observasi tanda perilaku kekerasan Simpulkan bersama klien tanda-tanda jengkel/kesal yang dialami klien 4. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan Tindakan : Anjurkan klien mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan Bantu klien bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan Tanyakan apakah dengan tindakan seperti itu dapat menyelesaikan masalah 5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan Tindakan : Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan Tanyakan apakah klien ingin mempelajari cara baru yang sehat 6. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon terhadap kemarahan Tindakan : Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat Diskusikan cara lain yang sehat. Secara fisik : tarik napas dalam jika sedang kesal, berolahraga, memukul bantal/kasur Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau kesal/tersinggung Secara spiritual : berdoa, ibadah, memohon kepada Tuhan untuk diberi kesabaran 7. Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku kekerasan Tindakan :

Bantu memilih cara yang paling tepat Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang dicapai dalam simulasi Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat jengkel/marah 8. Klien mendapat dukungan dari keluarga Tindakan : Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui pertemuan keluarga Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga 9. Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program) Tindakan : Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis, frekuensi, efek dan efek samping) Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama klien, obat, dosis, cara dan waktu) Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan

LAPORAN PENDAHULUAN I. Kasus (Masalah Utama) Perubahan sensori perseptual : halusinasi II. Proses Terjadinya Masalah Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh / baik (Stuart & Sundenn, 1998). Individu yang mengalami halusinasi seringkali beranggapan sumber atau penyebab halusinasi berasal dari lingkungan. Rangsangan primer dari halusinasi adalah kebutuhan perlindungan diri secara psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa bersalah, rasa sepi, marah, rasa takut ditinggalkan oleh orang yang dicintai, tidak dapat mengendalikan dorongan ego, pikiran dan perasaannya sendiri. Secara umum dapat dikatakan segala sesuatu yang mengancam harga diri (self esteem) dan keutuhan keluarga dapat merupakan penyebab terjadinya halusinasi. Ancaman terhadap harga diri dan keutuhan keluarga meningkatkan kecemasan. Gejala dengan meningkatnya kecemasan, kemampuan untuk memisahkan dan mengatur persepsi, mengenal perbedaan antara apa yang dipikirkan dengan perasaan sendiri menurun, sehingga segala sesuatu diartikan berbeda dan proses rasionalisasi tidak efektif lagi. Hal ini mengakibatkan sulit untuk membedakan mana rangsangan yang berasal dari pikirannya sendiri dan mana yang dari lingkungan.. Klien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan duduk terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum atau berbicara sendiri, secara tiba-tiba marah atau menyerang orang lain, gelisah, melakukan gerakan seperti menikmati sesuatu. Juga keterangan dari klien sendiri tentang halusinasi yang dialaminya (apa yang dilihat, didengar atau dirasakan)

III. Pohon Masalah Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perubahan sensori perseptual: halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri

IV. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji a. Masalah keperawatan 1. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan 2. Perubahan sensori perseptual : halusinasi 3. Isolasi sosial : menarik diri b. Data yang perlu dikaji 1. Data Subjektif a. Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata b. Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata c. Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus d. Klien merasa makan sesuatu e. Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya f. Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar g. Klien ingin memukul/melempar barang-barang 2. Data Objektif a. Klien berbicar dan tertawa sendiri b. Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu c. Klien berhebti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu d. Disorientasi

V. Diagnosa Keperawatan 1. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perubahan sensori perseptual : halusinasi 2. Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.

VI. Rencana Tindakan Keperwatan a. Tujuan umum : klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b. Tujuan khusus : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya Tindakan : Salam terapeutik perkenalan diri jelaskan tujuan ciptakan lingkungan yang tenag buat kontrak yang jelas (waktu, tempat, topik) Beri kesempatan mengungkapkan perasaan Empati Ajak membicarakan hal-hal yang ada di lingkungan 2. Klien dapat mengenal halusinasinya Tindakan : Kontak sering dan singkat Observasi tingkah laku yang terkait dengan halusinasi (verbal dan non verbal) Bantu mengenal halusinasinya dengan menanyakan apakah ada suara yang didengar dan apa yang dikatakan oleh suara itu. Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, tetapi perawat tidak mendengarnya. Katakan bahwa perawat akan membantu Diskusi tentang situasi yang menimbulkan halusinasi, waktu, frekuensi terjadinya halusinasi serta apa yang dirasakan saat terjadi halusinasi Dorong untuk mengungkapkan perasaan saat terjadi halusinasi 3. Klien dapat mengontrol halusinasinya Tindakan : Identifikasi bersama tentang cara tindakan jika terjadi halusinasi Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien dan cara baru untuk mengontrol halusinasinya

Bantu memilih dan melatih cara memutus halusinasi : bicara dengan orang lain bila muncul halusinasi, melakukan kegiatan, mengatakan pada suara tersebut saya tidak mau dengar Tanyakan hasil upaya yang telah dipilih/dilakukan Beri kesempatan melakukan cara yang telah dipilih dan beri pujian jika berhasil Libatkan klien dalam TAK : stimulasi persepsi 4. Klien dapat dukungan dari keluarga Tindakan : Beri pendidikan kesehatan pada pertemuan keluarga tentang gejala, cara, memutus halusinasi, cara merawat, informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga 5. Klien dapat menggunakan obat dengan benar Diskusikan tentang dosis, nama, frekuensi, efek dan efek samping minum obat Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara, waktu) Anjurkan membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan Beri reinforcement positif klien minum obat yang benar.

DAFTAR PUSTAKA 1. Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1995 2. Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999 3. Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 2003 4. Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000

LAPORAN PENDAHULUAN I. Kasus (Masalah Utama) Gangguan konsep diri : harga diri rendah II. Proses Terjadinya Masalah Gangguan harga diri rendah digambarkan sebagai perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan. (Budi Ana Keliat, 1999). Gangguan harga diri atau harga diri rendah dapat terjadi secara : 1. Situasional, yaitu terjadi trauma yang tiba-tiba, misal harus operasi, kecelakaan, dicerai suami, putus sekolah, putus hubungan kerja dll. Pada klien yang dirawat dapat terjadi harga diri rendah karena privacy yang kurang diperhatikan : pemeriksaan fisik yang sembarangan, pemasangan alat yang tidak sopan (pemasangan kateter, pemeriksaan perianal, dll), harapan akan struktur, bentuk dan ffungsi tubuh yang tidak tercapai karena dirawat/sakit/penyakit, perlakuan petugas yang tidak menghargai. 2. Kronik, yaitu perasaan negatif terhadap diri telah berlangsung lama.. III. Pohon Masalah Isolasi sosial : menarik diri

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

Berduka disfungsional IV. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji 1. Masalah keperawatan a. Isolasi sosial : menarik diri b. Gangguan konsep diri : harga diri rendah c. Berduka disfungsional 2. Data yang perlu dikaji a. Data Subyektif

Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri. b. Data Obyektif Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup. V. Diagnosa Keperawatan 1. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah 2. Gangguan konsep diri : harga diri rendah berhubungan dengan berduka disfungsional. VI. Rencana Tindakan Keperawatan a. Tujuan umum : klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien akan meningkat harga dirinya. b. Tujuan khusus : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya Tindakan : Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan) Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya Sediakan waktu untuk mendengarkan klien Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri

2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki Tindakan : Klien dapat menilai kemampuan yang dapat Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien, utamakan memberi pujian yang realistis Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki 3. digunakan

Tindakan : 3.1.Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki 3.2.Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke rumah 4. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki Tindakan : 4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan 4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien 4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan 5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan Tindakan : 5.1. Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan 5.2. Beri pujian atas keberhasilan klien 5.3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah 6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada Tindakan : Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga

DAFTAR PUSTAKA Azis R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang : RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2003 Boyd MA, Hihart MA. Psychiatric nursing : contemporary practice. Philadelphia : LipincottRaven Publisher. 1998 Keliat BA. Proses kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC. 1999 Stuart GW, Sundeen SJ. Buku saku keperawatan jiwa. Edisi 3. Jakarta : EGC. 1998 Tim Direktorat Keswa. Standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung : RSJP Bandung. 2000

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HARGA DIRI RENDAH DI RSJD. Dr. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

Oleh : FLORETTA ANGGA RINI N1111019

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TELOGOREJO SEMARANG 2012

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HALUSINASI DI RSJD. Dr. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

Oleh : FLORETTA ANGGA RINI N1111019

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TELOGOREJO SEMARANG 2012

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN MENARIK DIRI DI RSJD. Dr. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

Oleh : FLORETTA ANGGA RINI N1111019

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TELOGOREJO SEMARANG 2012

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN WAHAM DI RSJD. Dr. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

Oleh : FLORETTA ANGGA RINI N1111019

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TELOGOREJO SEMARANG 2012

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PERILAKU KEKERASAN DI RSJD. Dr. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

Oleh : FLORETTA ANGGA RINI N1111019

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TELOGOREJO SEMARANG 2012

LAPORAN PENDAHULUAN WAHAM

1. MASALAH UTAMA : Perubahan proses pikir : waham

2. PROSES TERJADINYA MASALAH Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien. Waham dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan dan perkembangan seperti adanya penolakan, kekerasan, tidak ada kasih sayang, pertengkaran orang tua dan aniaya. Waham dapat dicetuskan oleh adanya tekanan, isolasi, pengangguran yang disertai perasaan tidak berguna, putus asa, tidak berdaya. Waham juga dapat menimbulkan terjadinya kerusakan komunikasi verbal. Manifestasi klinik waham yaitu berupa : klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya ) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan, klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah tegang, mudah tersinggung.

3. A. POHON MASALAH
Kerusakan komunikasi verbal Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perubahan proses pikir : waham

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

B. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI 1). Masalah keperawatan : a). Kerusakan komunikasi : verbal b). Perubahan proses pikir : waham c). Gangguan konsep diri : harga diri rendah. 2) Data yang perlu dikaji : a). Data subyektif : Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan. b). Data obyektif : Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat

menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung.

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham b. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham c. Perubahan proses pikir : waham berhubungan dengan harga diri rendah.

5. RENCANA KEPERAWATAN a. b. Tujuan umum : sesuai masalah (problem). Tujuan khusus : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat Tindakan : 1.1. Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat). 1.2. Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien.

1.3. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian. 1.4. Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri

2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki Tindakan : 2.1. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis. 2.2. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis. 2.3. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk

melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari - hari dan perawatan diri). 2.4. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.

3. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi Tindakan : 3.1. Observasi kebutuhan klien sehari-hari. 3.2. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah). 3.3. Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham. 3.4. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin). 3.5. Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya. 4. Klien dapat berhubungan dengan realitas Tindakan : 4.1. Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu). 4.2. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas. 4.3. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien

5. Klien dapat menggunakan obat dengan benar Tindakan : 5.1. Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek samping minum obat. 5.2. Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara dan waktu). 5.3. Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan. 5.4. Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar. 6. Klien dapat dukungan dari keluarga Tindakan : 6.1. Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat. 6.2. Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga