Rev Sade Pblica 2011;45(5):837-44

Artigos Originais

Larissa Rangel NascimentoI Anna Paula CoelliII Ngela Valado CadeIII Jos Geraldo MillIV Maria del Carmen Bisi MolinaV

Sensibilidade e especicidade no diagnstico de hipertenso por diferentes mtodos

Sensitivity and specicity in the diagnosis of hypertension with different methods

RESUMO
OBJETIVO: Avaliar a sensibilidade e a especicidade de diferentes protocolos de medida da presso arterial para o diagnstico da hipertenso em adultos. MTODOS: Estudo transversal com amostra no probabilstica de 250 funcionrios de ambos os sexos de instituio pblica na faixa etria de 35 a 74 anos em Vitria, ES, entre 2008 e 2010. Os participantes tiveram suas presses arteriais aferidas por trs mtodos: medida clnica, automedida e medida ambulatorial por 24 horas. Foram coletados dados antropomtricos (peso, estatura e circunferncias) e realizada entrevista. Os mtodos foram confrontados e analisados em relao medida ambulatorial 24 h (padro-ouro). Foram calculadas as medidas de desempenho diagnstico: sensibilidade, especicidade, valores preditivos positivos e negativos e acurcia. A metodologia de Bland & Altman foi utilizada para vericar a concordncia entre a variabilidade pressrica na medida ambulatorial (desvio-padro relativo ao perodo diurno) e a variabilidade pressrica na automedida (desvio-padro das quatro medidas). Adotou-se nvel de signicncia de 5% para todos os testes. RESULTADOS: A automedida apresentou maior sensibilidade (S = 84%; IC95%: 75;93) e acurcia global (0,817; p < 0,001) no diagnstico da hipertenso que a medida clnica (S = 79%; IC95%: 73;86 e AG = 0,815; p < 0,001). Apesar da forte correlao com o mtodo de medida ambulatorial durante a viglia (r = 0,843; p = 0,000), a automedida no mostrou boa concordncia com o referido mtodo para a medida sistlica (vis = 5,82; IC95%: 4,49;7,15). Foram identicados sete (2,8%) indivduos com hipertenso do avental branco, 26 (10,4%) com hipertenso mascarada e 46 (18,4%) com efeito do avental branco. CONCLUSES: Os resultados sugerem que a automedida apresenta sensibilidade superior medida clnica para identicar verdadeiros hipertensos na populao. Os valores de predio negativa encontrados conrmam a superioridade da automedida em relao medida clnica no que tange capacidade do teste em apontar os indivduos verdadeiramente normotensos. Contudo, no pode substituir a medida clnica, que ainda o mtodo mais dedigno. DESCRITORES: Hipertenso, diagnstico. Tcnicas e Procedimentos Diagnsticos. Sensibilidade e Especicidade. Estudos Transversais.

Secretaria Municipal de Sade. Vitria, ES, Brasil Secretaria Municipal de Sade. Juiz de Fora, MG, Brasil Departamento de Enfermagem. Universidade Federal do Esprito Santo (UFES). Vitria, ES, Brasil Departamento de Cincias Fisiolgicas. UFES. Vitria, ES, Brasil Departamento de Nutrio. UFES. Vitria, ES, Brasil

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Correspondncia | Correspondence: Maria del Carmen Bisi Molina Av. Marechal Campos, 1468 Marupe 29040-090 Vitria, ES, Brasil E-mail: mdcarmen@npd.ufes.br Recebido: 16/8/2010 Aprovado: 16/4/2011 Artigo disponvel em portugus e ingls em: www.scielo.br/rsp

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Mtodos para diagnstico da hipertenso

Molina MCB et al

ABSTRACT
OBJECTIVE: To evaluate sensitivity and specicity of different protocols for blood pressure measurement for the diagnosis of hypertension in adults. METHODS: Cross-sectional study conducted in a non-probabilistic sample of 250 public servants of both sexes aged 35 to 74 years in Vitria, southeastern Brazil, between 2008 and 2010. The participants had their blood pressure measured using three different methods: clinic measurement, self-measured and 24-hour ambulatory measurement. They were all interviewed to obtain sociodemographic information and had their anthropometric data (weight, height, waist circumference) collected. Clinic measurement and self-measured were analyzed against the gold standard ambulatory measurement. Measures of diagnostic performance (sensitivity, specicity, accuracy and positive and negative predictive values) were calculated. The Bland & Altman method was used to evaluate agreement between ambulatory measurement (standard deviation for daytime measurements) and self-measured (standard deviation of four measurements). A 5% signicance level was used for all analyses. RESULTS: Self-measured blood pressure showed higher sensitivity (S=84%, 95%CI 75;93) and overall accuracy (0.817, p<0.001) in the diagnosis of hypertension than clinic measurement (S=79%, 95%CI 73;86, and overall accuracy=0.815, p<0.001). Despite the strong correlation with daytime ambulatory measurement values (r=0.843, p<0.001), self-measured values did not show good agreement with daytime systolic ambulatory values (bias=5.82, 95%CI 4.49;7.15). Seven (2.8%) cases of white coat hypertension, 26 (10.4%) of masked hypertension and 46 (18.4%) of white-coat effect were identied. CONCLUSIONS: The study shows that self-measured blood pressure has higher sensitivity than clinic measurement to identify true hypertension. The negative predictive values found conrm the superiority of self-measured when compared to clinic in identifying truly normotensive individuals. However, clinic measurement cannot be replaced with self-measured, as it is still the most reliable method for the diagnosis of hypertension. DESCRIPTORS: Hypertension, diagnosis. Diagnostic Techniques and Procedures. Sensitivity and Specicity. Cross-Sectional Studies.

INTRODUO Elevadas prevalncias de hipertenso arterial (HA) na populao adulta e seu forte impacto na morbi-mortalidade cardiovascular tornam essa doena um dos grandes problemas de sade pblica em todo o mundo.4,15 Apesar de no ter cura, o controle pressrico da grande maioria dos casos pode ser conseguido com medidas gerais acompanhadas ou no do uso de medicamentos.a Para que os portadores de HA possam alcanar sobrevida praticamente normal,18,19 o tratamento deve ser baseado em um diagnstico preciso, uma vez que a medicao anti-hipertensiva possui efeitos colaterais importantes, notadamente quando usada por longo prazo.16 Assim, do ponto de vista epidemiolgico, a reduo dos diagnsticos falso-positivos e falso-negativos deve ser meta
a

prioritria na abordagem dessa doena, pois, alm de otimizar o tratamento, evita danos decorrentes do uso desnecessrio de medicamentos e, conseqentemente, reduz gastos com sade e melhora a qualidade de vida das pessoas7,10,11 Apesar da aparente facilidade, o diagnstico de HA pode sofrer influncias de fatores dependentes do aferidor, instrumento usado, ambiente e do prprio indivduo.7 Por razes emocionais, fortemente inuenciadas pela presena do mdico aferidor, o indivduo pode ter sua presso involuntariamente alterada no momento da medida, gerando diagnsticos falso-positivos, como na hipertenso do avental branco,17 ou falso-negativos, como no efeito do avental branco.16

National Heart, Lung and Blood Institute. Joint National Committee: The seventh report f the joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Bethesda; 2003[citado 2008 nov 05]. Disponvel em: http://www.nhlbi.nih.gov/ guidelines/hypertension.html

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Mais recentemente, o aperfeioamento da medida da presso arterial com aparelhos oscilomtricos permitiu a padronizao da monitorizao residencial da presso arterial e da automedida da presso arterial.8 A automedida tem como vantagem a realizao de medidas em ambiente no qual o indivduo passa a maior parte de seu tempo, como, por exemplo, no trabalho.1 Tais dispositivos, se usados de forma correta, permitiriam a reduo de diagnsticos falso-positivos, uma vez que a elevao da presso arterial pela reao de alarme seria atenuada pela medida fora dos ambientes de hospitais e consultrios.1,9 Porm, a monitorizao ambulatorial da presso ainda superior s duas anteriores, pois, alm do automatismo da aferio, possibilita a obteno de medidas por longo perodo (24 horas).12 Apesar de a automedida ser mais acessvel do ponto de vista econmico que a monitorizao ambulatorial6 e de poder facilmente obter nmero maior de medidas em relao ao consultrio,1 poucos estudos confrontaram os valores pressricos obtidos por essas tcnicas.14,17 Diante das inmeras questes relacionadas aferio da presso arterial, de fundamental importncia estabelecer a real contribuio dos mtodos atualmente utilizados. O objetivo do presente estudo foi avaliar a sensibilidade e a especicidade de diferentes protocolos de medida da presso arterial no diagnstico de hipertenso arterial. MTODOS Trata-se de estudo transversal desenvolvido como projeto suplementar do Estudo Longitudinal de Sade do Adulto (ELSA Brasil), o qual foi estruturado para investigar os fatores determinantes na incidncia de doenas crnicas na populao brasileira, com foco principal nas doenas cardiovasculares e diabetes.b Participaram do estudo servidores ativos ou aposentados da Universidade Federal do Esprito Santo, na faixa etria de 35 a 74 anos, participantes do ELSA Brasil. O tamanho da amostra foi calculado para se detectar diferena de 3 mmHg nas mdias de presso arterial entre os diferentes mtodos de aferio, erro alfa de 5% e poder estatstico de 90%. Considerando uma perda de 20%, a amostra foi estimada em 248 indivduos. Foi feito convite especco para os participantes do ELSA Brasil dentre os que j tinham concludo todas as etapas anteriores do projeto. No foram includos no estudo os participantes do ELSA-ES que apresentavam caractersticas antropomtricas incompatveis com a realizao dos exames de monitorizao ambulatorial e automedida de presso arterial, a saber: circunferncia do brao esquerdo maior que 50 cm ou menor que 17 cm.
b

A coleta de dados foi realizada no Centro de Investigao ELSA-ES. Foram includos no estudo 255 indivduos, sendo quatro excludos da anlise porque no completaram o nmero de medidas estabelecido para monitorizao ambulatorial (16 medidas vlidas em viglia e oito no perodo de sono).15 Outro participante foi excludo por ter realizado as automedidas nos horrios prestabelecidos pelo protocolo, sendo includos dados de 250 indivduos estudados entre os anos de 2008 e 2010. O ndice de massa corporal (IMC) foi calculado a partir da razo entre peso (kg) e altura (m)2 e foram utilizados os pontos de corte recomendados pela Organizao Mundial da Sade (OMS).20 As medidas antropomtricas foram realizadas de acordo com recomendaes internacionais.20 O peso foi aferido utilizando balana eletrnica Toledo com capacidade para 200 kg e a estatura com estadimetro da marca Seca com escala com preciso de 0,1 cm e bulbo de nvel. As medidas de circunferncia da cintura (CC), do quadril (CQ) e dos membros superiores foram obtidas utilizando fita mtrica flexvel e inelstica sem comprimir os tecidos.c A medida da cintura foi obtida no ponto mdio entre a borda inferior do arco costal e a crista ilaca na linha axilar mdia. A mensurao do permetro do quadril foi realizada posicionando-se a ta ao redor da regio do quadril, na rea de maior protuberncia, e a do brao teve o seguinte protocolo: o participante deveria car em p com o brao posicionado com o cotovelo exionado a 90 e a palma da mo voltada para cima. A medida era realizada na face lateral do acrmio (extremidade ssea do ombro) at o olcrano (ponta do cotovelo).c Foi realizada entrevista, utilizando-se um questionrio sociodemogrco e de sade, com autoclassicao para a varivel cor da pele. A medida clnica da presso arterial foi realizada nos indivduos sentados e aps repouso de, pelo menos, cinco minutos, usando aparelho oscilomtrico validado (marca Omron, modelo 705CP-Intelissense), aps esvaziamento vesical e aps 30 minutos sem ingerir alimento ou bebida, incluindo caf, ou feito uso de cigarro. Foram obtidas trs medidas em cada um dos braos, simultaneamente, todas de acordo com padronizao da Sociedade Brasileira de Hipertenso.16 A presso arterial em cada brao foi calculada a partir da mdia aritmtica das duas ltimas medidas e classicada de acordo com os valores obtidos no brao em que a presso era mais alta.16 Aps a medida clnica, o aparelho de monitorizao ambulatorial (marca Spacelabs 2000) foi instalado

Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, Departamento de Cincia e Tecnologia. ELSA Brasil. Estudo Longitudinal de Sade do Adulto. Braslia; 2008[citado 2010 jan 20]. Disponvel em: http://www.elsa.org.br/ c Bastos MSCBO. Manual de procedimento: Antropometria. Estudo Longitudinal de Sade do Adulto (ELSA). Braslia: Ministrio da Sade; 2009.

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Mtodos para diagnstico da hipertenso

Molina MCB et al

no brao esquerdo e programado para realizar medidas automticas a cada 15 minutos durante o dia e a cada 30 minutos no perodo de sono (22h006h00). Foi calculada a mdia das presses sistlica e diastlica e da freqncia cardaca de cada indivduo, automaticamente, para as 24h e para os perodos diurno e noturno, separadamente. Aps colocao do aparelho da monitorizao ambulatorial, foi entregue a cada indivduo um aparelho oscilomtrico validado (Omron 705CP-Intelissense) para a medida residencial da presso e fornecidas instrues sobre os procedimentos de medida, alm do dirio de monitorizao. Foram programadas quatro medidas a serem feitas entre 11h00 e 12h00, 17h00 e 18h00, 21h00 e 22h00 e entre as 7h00 e 8h00 da manh seguinte. Os valores apresentados no visor do aparelho deveriam ser anotados no dirio pelo participante, sendo tambm automaticamente gravados na memria do equipamento. Cada participante foi instrudo a realizar apenas uma medida em cada um dos horrios determinados, devendo repeti-la aps cinco minutos apenas se a primeira apresentasse erro. Alm disso, deveriam realizar as medidas em ambiente tranqilo, com apoio para os ps e para o brao com aparelho instalado. Todas as orientaes para a realizao do autoexame foram dadas pela mesma enfermeira, com durao mdia de 45 minutos. O participante deveria mostrar na prtica saber utilizar adequadamente o aparelho e sentir-se seguro em relao medida. Dessa maneira, buscouse reduzir a ansiedade do participante inerente sua adaptao ao equipamento,1 fator esse essencial para se evitarem os diagnsticos falso-positivos. Cabe destacar que na amostra havia indivduos com todos os nveis de escolaridade, e apenas um exame no foi validado por emprego incorreto do mtodo, sendo excludo do estudo. Foram considerados adequados os exames de automedida que apresentaram quatro medidas vlidas na memria do aparelho dentro dos horrios pr-estabelecidos. O valor da automedida de cada participante foi calculado pela mdia dessas quatro medidas. A presena de hipertenso foi determinada levando-se em considerao cada mtodo utilizado para a medida da presso de acordo com a VI Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial.18 Utilizando os mtodos de automedida e monitorizao ambulatorial em viglia, foi considerado hipertenso o indivduo que apresentasse presso arterial sistlica (PAS) 135 ou presso arterial diastlica (PAD) 85; com o mtodo de monitorizao ambulatorial 24h, PAS 130 ou PAD 80 e MCPA PAS 140 ou PAD 90. Para determinao de hipertenso do avental branco (falso-positivo), hipertenso mascarada e efeito do avental branco (falso-negativo), foram utilizadas as seguintes combinaes de mtodos: 1. automedida e medida clnica da presso arterial, consideradas como

mtodo testado; e 2. monitorizao ambulatorial e medida clnica da presso arterial, como padro-ouro para as trs condies descritas. Na anlise estatstica, as variveis categricas so apresentadas em percentuais e utilizado o teste do qui-quadrado () para avaliar a hiptese de homogeneidade de propores. A normalidade das variveis contnuas foi vericada pelo teste de KolmogorovSmirnov. Tomando-se a denio da monitorizao ambulatorial de 24 horas como padro-ouro foram calculadas as medidas de desempenho diagnstico (sensibilidade, especicidade, valores preditivos positivos e negativos e acurcia). A metodologia de Bland & Altman3,5 foi utilizada para vericar a concordncia entre a variabilidade pressrica na monitorizao ambulatorial (desvio-padro no perodo diurno) e a variabilidade pressrica na automedida (desvio-padro das quatro medidas). O nvel de signicncia para todos os testes foi estabelecido em 5%. As anlises estatsticas foram feitas com os programas SPSS para Windows (verso 17.0) e Epidat 3.0. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal do Esprito Santo (n 140/08). Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. RESULTADOS As caractersticas sociodemogrcas dos participantes de acordo com a classicao pressrica determinada pela monitorizao ambulatorial de 24 horas podem ser observadas na Tabela 1. Foram encontradas diferenas signicativas entre sexo, cor de pele, idade, peso e altura e diagnstico de hipertenso (p < 0,05). Os indivduos hipertensos apresentaram maiores mdias de idade (55,9; dp = 8,7) em relao aos normotensos (53,2; dp = 9,7). No foram encontradas diferenas signicativas entre circunferncia de cintura (p = 0,891) e circunferncia de quadril (p = 0,425) em mulheres e IMC em homens (p = 0,099) e hipertenso. Na Tabela 2 observa-se que a automedida e a medida clnica apresentaram sensibilidades equivalentes, enquanto a medida clnica apresentou maior especicidade. Alm disso, a acurcia dos dois mtodos tambm foi similar. A especicidade e a acurcia da automedida para identicar hipertenso do avental branco, da hipertenso mascarada e do efeito do avental branco foram altas (superiores a 80%), mas a sensibilidade foi relativamente baixa (55% a 59%). Do total de 250 participantes, 77 (30,8%) foram classicados como hipertensos pela monitorizao ambulatorial, 63 (25,2%) pela medida clnica e 99 (36,9%) pela automedida.

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Tabela 1. Caractersticas sociodemogrcas e antropomtricas da amostra estudada, segundo presena de hipertenso pela monitorizao ambulatorial 24 horas. Vitria, ES, 2008-2010. Varivel Sexo Masculino Feminino Cor da pele Branco No branco Idade (anos) Peso (kg) Altura (m) IMC (kg/m) CC (cm) Masculino Feminino RCQ (cm/cm) Masculino Feminino 0,95 0,86 0,08 0,86 0,94 0,86 0,09 0,07 0,97 0,87 0,7 0,06 0,038 0,425 95,0 87,6 12,4 11,6 92,7 87,7 12,4 12,2 98,6 87,3 11,8 9,4 0,012 0,891 41,6 58,4 54,1 71,8 1,64 26,8 104 146 9,5 13,9 0,09 4,6 78,8 62,3 53,2 70,1 1,63 26,5 82 91 9,7 13,0 0,09 4,5 21,2 37,7 55,9 75,7 1,66 27,5 22 55 8,7 15,3 0,09 5,0 0,005 0,041 0,003 0,018 0,099 46,4 53,6 116 134 60,3 76,9 73 103 39,7 23,1 46 31 0,005 Todos os participantes (n = 250) Hipertenso (PA > 130/80mmHg) Ausente (n = 173) Presente (n = 77) p*

IMC: ndice de massa corporal; CC: circunferncia da cintura; RCQ: relao cintura quadril. *Estatstica 2 para as variveis sexo e cor da pele (% e N) e teste t de Student para as variveis contnuas (mdias e desviopadro).

O valor preditivo negativo da automedida maior do que o da medida clnica (92% x 88%) e os valores preditivos positivos foram, respectivamente, 64% e 83%. Por outro lado, a medida clnica mostrou maior acurcia (86%) em relao monitorizao ambulatorial quando comparada automedida que apresentou concordncia de 81%. Na Tabela 2 observa-se a comparao entre dois mtodos na determinao de hipertenso do avental branco, hipertenso mascarada e efeito do avental branco. Foram identicados sete (2,8%) indivduos com hipertenso do avental branco, 26 (10,4%) com hipertenso mascarada e 46 (18,4%) com efeito do avental

branco. Para diagnstico do efeito do avental branco, foram encontrados valores iguais a 59%, 84%, 45%, 90% e 79% para as mesmas medidas de desempenho apresentadas anteriormente. A Figura 1 mostra a comparao dos valores mdios de presso arterial obtidos pelo mtodo de automedida com os obtidos pelo de monitorizao ambulatorial em viglia. A Figura 1a indica que as medidas apresentam forte correlao (r = 0,843; p < 0,001). No entanto, elas no apresentaram boa concordncia, uma vez que o grco da metodologia de Bland & Altman (Figura 1b) indica vis (d) estatisticamente signicativo (d = 5,82; IC95%: 4,49; 7,15).

Tabela 2. Valores estimados de sensibilidade, especicidade, valores preditivos e acurcia das medidas de desempenho diagnstico e da concordncia entre os mtodos na predio de hipertenso. Vitria, ES, 2008-2010. Diagnstico Hipertenso Hipertenso HAB HMA EAB
a

Mtodo testado AMPA MCPA AMPA

a

Sensibilidade (IC95%) 84 (75;93) 69 (58;80) 57 (13;100) 58 (37;79) 59 (43;74)

Especicidade (IC95%) 79 (73;86) 94 (90;98) 100 (99;100) 85 (80;90) 84 (79;89)

Valor preditivo (IC95%) Positivo 64 (54;74) 83 (72;93) 80 (35;100) 31 (17;45) 45 (32;58) Negativo 92 (87;97) 88 (83;93) 99 (97;100) 95 (91;98) 90 (85;95)

Acurcia (IC95%) 81 (76;86) 86 (82;91) 98 (97;100) 82 (77;87) 79 (74;84)

AMPAa AMPA
a

Diagnstico denido pela combinao do mtodo de automedida e medida clnica. AMPA: automedida da presso arterial; MCPA: medida clnica da presso arterial; HAB: hipertenso do avental branco; HMA: hipertenso mascarada; EAB: efeito do avental branco.

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Molina MCB et al

(a) Diferena: AMPA - MAPA viglia 210

60,00 40,00 20,00 0,00 -20,00 -40,00

(b)

180 AMPA

150

120

90 80 100

r=0,843; p= 0,000; r2=0,711 120 140 160 180

80,00 100,00 120,00 140,00 160,00 180,00 200,00 Mdia: MAPA viglia e AMPA

MAPA (viglia)

AMPA: Mtodos de automedida; MAPA: monitorizao ambulatorial durante a viglia Figura 1. Disperso para medidas de correlao e concordncia da presso sistlica entre os mtodos de automedida e monitorizao ambulatorial durante a viglia. Vitria, ES, 2008-2010.

(a) 120 Diferena: AMPA - MAPA viglia

30,00

(b)

20,00

100 AMPA

10,00

80

0,00

-10,00

60 r = 0,821; p = 0,000; R2 = 0,675 60 80 100 MAPA (viglia) 120

-20,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00 110,00 120,00 Mdia: MAPA viglia e AMPA

AMPA: Mtodos de automedida; MAPA: monitorizao ambulatorial durante a viglia Figura 2. Disperso, para medidas de correlao e concordncia da presso diastlica entre os mtodos de automedida e monitorizao ambulatorial durante a viglia. Vitria, ES, 2008-2010.

Na Figura 2, observa-se que as mdias diastlicas aferidas pela monitorizao ambulatorial em viglia e pela automedida tambm estiveram correlacionadas (r = 0,821; p < 0,001, Figura 2a). No entanto, as mdias da Figura 2b apresentaram boa concordncia, visto que o vis prximo de zero e no estatisticamente signicativo (d = 0,41; IC95%: -0,38; 1,21). DISCUSSO Os resultados do presente estudo sugerem que a automedida apresenta sensibilidade superior medida clnica para identificar verdadeiros hipertensos na populao, uma vez que essa condio altamente prevalente. Os valores de predio negativa encontrados

conrmam a superioridade da automedida em relao medida clnica no que tange capacidade do teste em apontar os indivduos verdadeiramente normotensos. O mtodo testado para o diagnstico da hipertenso do avental branco mostrou maior especicidade que sensibilidade, alm de boa capacidade de acerto diagnstico, representada pelo elevado grau de acurcia e concordncia, e um valor preditivo negativo que determina um baixo nmero de resultados falso-negativos. Os resultados obtidos na mesma combinao (automedida e medida clnica), utilizada no diagnstico da hipertenso mascarada e do efeito do avental branco, sugerem que tal procedimento apresenta desempenho semelhante ao observado no diagnstico da hipertenso do avental branco.

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A automedida no utiliza um protocolo especco, cando sob responsabilidade do mdico e do paciente o estabelecimento do momento e do nmero de medidas necessrias para se determinar um diagnstico com a melhor acurcia possvel.1,15 Esse aspecto propicia uma grande diversidade metodolgica entre as investigaes, o que diculta a comparao com estudos na literatura. Todavia, os resultados do presente estudo permitem comparar adequadamente o desempenho dos trs mtodos. Uma limitao do presente estudo o elevado nmero de indivduos sob uso de medicao anti-hipertensiva, o que dicultou a identicao do real valor da presso, no comprometendo, no entanto, a comparao dos mtodos no diagnstico de hipertenso. A superioridade avaliada compreende apenas as caractersticas das medidas inerentes sensibilidade e acurcia dos mtodos, no devendo ser interpretada como uma opo de substituio de um mtodo por outro, haja vista o reconhecimento na literatura de que a variedade de mtodos disponveis tem carter complementar no diagnstico de hipertenso.13 No se trata, portanto, de concluir pela simples superioridade de um mtodo em relao ao outro, mas sim de alertar para a existncia de mtodos diferentes que podem ser utilizados para se evitarem diagnsticos errneos. Os resultados obtidos ao utilizar a metodologia de Bland & Altman3 reforam essa armao, tendo em vista que a automedida e monitorizao ambulatorial, apesar de manterem uma tima correlao, no apresentaram uma boa concordncia ao ponto de um mtodo substituir o outro.3,5 Apesar dos esforos no sentido de reduzir a ansiedade produzida pela medida da presso arterial, nosso estudo registrou uma diferena signicativa dos valores de presso arterial entre os mtodos testados em relao ao padro-ouro, especialmente para a presso arterial sistlica. Os valores indicam que a automedida fora do consultrio maior que a realizada pela enfermeira (medida clnica) e pela medida ambulatorial, mostrando que, apesar de ser menos sensvel no que tange ao

diagnstico de hipertenso, a medida clnica continua sendo indispensvel ao diagnstico clnico. Em relao hipertenso do avental branco, hipertenso mascarada e ao efeito do avental branco, por apresentarem baixa prevalncia, a especificidade constitui o melhor marcador de qualidade diagnstica. A superioridade do teste no foi comparada por se tratar da utilizao de um mesmo teste na identicao de diferentes condies. Os resultados encontrados mostraram que a combinao da automedida com a medida clnica foi mais eciente no diagnstico da hipertenso do avental branco do que nos de hipertenso mascarada e efeito do avental branco. Os resultados apresentados sugerem que a ansiedade causada pela automedida pode ser to importante quanto aquela existente nos consultrios. O estudo mostra ainda que a automedida, se utilizada de acordo com determinaes que garantam seu emprego adequado, um mtodo vivel, seguro e de baixo custo que pode auxiliar no diagnstico clnico da hipertenso arterial. Em concluso, a automedida pode ser utilizada para auxiliar no diagnstico da hipertenso arterial no que tange a suspeita desse agravo, no podendo substituir a medida clnica, que ainda o mtodo mais dedigno. O emprego indiscriminado da automedida deve ser desencorajado na populao em geral, pois seu benefcio s possvel de ser alcanado com a utilizao correta da tcnica estabelecida nos protocolos, desconhecidos pela maioria das pessoas. Alm disso, possvel que parcela dos indivduos realize tal procedimento em momentos que julgam estar com presso alta, aumentando ainda mais a ansiedade. Portanto, a gesto da hipertenso baseada exclusivamente na automedida no deveria ser recomendada. AGRADECIMENTO Ao Estudo Longitudinal de Sade do Adulto (Projeto ELSA Brasil) pelo apoio logstico.

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Molina MCB et al

REFERNCIAS
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Artigo baseado na dissertao de mestrado de LR Nascimento, apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da Universidade Federal do Esprito Santo, em 2010. LR Nascimento foi apoiada pela Fundao de Amparo Pesquisa do Esprito Santo (Fapes Processo n. 020/2008; bolsa de mestrado). Pesquisa nanciada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico (CNPq - Processo n 520012/2007-0) e Financiadora de Estudos e Projetos (Finep - Convnio 01.06.06.0300.00). Os autores declaram no haver conitos de interesses.