Analisis Data Data DS: DO: gigi palsu (+) Snoring (+) Pasien tidak sadar DS: DO:

RR 38x/menit Ronchii (+) Retraksi dinding dada (+) Pernapasan dalam (+) SpO2 78% DS: DO: pasien tidak sadar Akral dingin Kulit pucat Nadi irreguler, lemah Frekwensi nadi 100x/menit SpO2 78% TD 150/110 mm.Hg Suhu 36,50 C CRT >2 detik DS: keluarga mengatakan pasien makan 1 kali sehari, sering ke WC, DO: pasien tidak sadar Usia lanjut (90 Tahun) Kulit kering Etiologi Masalah Keperawatan Ketidakefektifan pembersihan jalan napas

Gangguan pertukaran gas Ketidakefektifan pola napas

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Kekurangan volume cairan Nutrisi kurang dari kebutuhan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Klien : Tn. J No. Reg No . 1. Tgl 31-0510 : Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan pola napas b.d pengumpulan secret saluran napas bawah Tujuan &Kriteria Hasil Tujuan Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1 x 15 menit maka pertukaran gas pada paru optimal. Kriteria hasil: - RR 16-20 x/mnt - SpO2 100% - Ronchii (-) - Retraksi dinding dada (-) Intervensi Tgl Pengkajian : 31 Mei 2010 : CVA

Diagnosa Medis

Rasional

Mandiri: - Kaji bunyi paru, frekuensi - Monitoring produksi napas dan kedalaman. secret - Pantau saturasi O2 dengan oksimetri nadi - AGD diperiksa sebagai evaluasi status pertukaran gas; menunjukkan - Monitor tanda hipoksia dan konsentrasi O2 & CO2 hiperkapnea darah - Hipoksia dan hiperkapnea ditandai adanya gelisah dan penurunan kesadaran, - Pantau status mental asidosis, (tingkat kesadaran, gelisah hiperventilasi, dan konfusi) diaporesis dan keluhan sesak - Observasi terhadap meningkat sianosis, terutama - Menunjukkan membrane mukosa mulut gangguan pertukaran - Pantau status pernapasan gas semakin berat dan oksigenasi sesuai - Menujukkan gangguan dengan kebutuhan. sirkulasi perifer akibat - Lakukan hygiene mulut gangguan pertukaran

secara teratur

gas - Monitoring efektifitas pernapasan

Ketidakefektifan Tujuan perfusi jaringan perifer Setelah b.d gangguan pompa jantung tindakan maka

dilakukan perawatan pasien perfusi

selama 2 x 24 menit menunjukkan Kriteria hasil: Akral dingin (-) Kulit pucat (-) Nadi regular, kuat Frekwensi nadi 80100x/menit SpO2 100% TD <130/85 mm/Hg CRT 2 detik

jaringn yang baik

- Atur posisi yang dapat untuk memaksimalkan - Menghindari infeksi potensi ventilasi pada mulut dan menjaga kelembapan Kolaborasi: membrane mukosa - Kolaborasi dalam mulut pemberian obat - Posisi tertentu dapat - Berikan O2 sesuai dengan meningkatkan resep dokter. efektifitas jalan napas Mandiri - Periksa nadi, perifer, Meringkan keluhan klien edema, CRT, warna dan suhu ekstrimitas Meningkatkan saturasi O2 - Pantau status cairan - Untuk mengetahui meliputi intake dan output fungsi jantung untuk mengetahui terjadi - Pantau parastesia: kebas, gaguann perfusi kesemutan, hiperestesia, - Melihat tingkat perfusi hipoestesia dengan menilai - Panatu tromboplebitis dan optimalisasi fungsi thrombosis vena ginjal - Melihat fungsi syaraf- Periksa kulit dari adanya syaraf perifer perubahan integritas kulit - Gangguan perfusi - Mencegah statis vena jaringan dapat seperti tidak menyilangkan menyebabkan kaki troboplebitis - Perubahan integritas

Resiko Kekurangan volume cairan b.d intake yang kurang

kulit dapat terjadi bila Kolaborasi terdapat ggn perfusi - Memberikan obat nyeri jaringan karena adanya kematian - Untuk mengurangi sel efek samping akibat - Memberikan obat ggn perfusi jaringan Tujuan antitrombosis bila perlu perifer Mandiri setelah dilakukan - Pantau tanda dan gejala tindakan keperawatan kekurangan cairan dan - Untuk meningkatkan elektrolit kenyamanan klien selama 3 x 24 jam - Untuk menghindari keseimbangan dan terjadinya trombosis elektrolit dipertahankan maksimal Kriteria hasil: - Tanda vital dalam - Tinjau ulang elektrolit batas normal (N: 80100 x/mnt, S; 3637,50 c, RR : 16-20 - Pantau status hidrasi x/mnt ) misalnya kelembapan - Kulit tidak kering, membrane mukosa, Turgor elastik , kekuatan nadi dan membran mukosa tekanan darah bibir basah, Kolaborasi - Laporkan dan catat haluaran urine secara - Pantau intake dan output - Penurunan sisrkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan pemekataj urin. - Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak aadekuat untuk membersihkan sisa metabolism - Kekurangan volume cairan dapat mengganggu kadar elektrolit - Untuk memantau tanda-tanda kekurangan volume

Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake yang kurang

cairan - Laporkan elektrolit keabnormalan - Untuk menentukan laju filtrasi ginjal yang biasanya terganggu akibat kurang volume cairan - koreksi keseimbang cairan dan elektrolit. - Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat. - Kekurangan nutrisi akan mengurangi nilai albumin, transferi, dan elektrolit - Mengetahui jumlah output dapat merencenakan jumlah makanan - Mengkaji kemampuan pencernaan usus

- Pemasangan cairan IV Tujuan: Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam kebutuhan nutrisi terpenuhi Resti infeksi b.d Kriteria Hasil: indakan invasive dan Pasien toleran nutrisi yg tidak terhadap makanan adekuat yang diberikan Mandiri: - Pantau nilai lab terutama transferin, albumin dan elektrolit - Monitor intake dan out put dalam 24 jam - Auskultasi bunyi usus Kolaborasi: Pemberian NGT Tujuan: Setelah dilakukan perawatan selama 5 x 24 jam infeksi tidak terjadi Kriteria Hasil: - Tidak terdapat tandatanda infeksi pada tempat pemasangan infuse dan cateter - Suhu 36,5o C - 37,2oC Mandiri: - Awasi suhu nutrisi melaui

- Memenuhi nutria pada - Kaji warna kuit dan suhu klien yang tidak sadar pada tempat yang terpasang alat invasive - Peningkatan sushu - Diskusikan kebutuhan merupakan salah satu masukan nutrisi adekuat indikator infeksi - Perubahan warna menjadi kemerahan merupakan salah satu indikator infeksi

- Pemenuhan adekuat meningkatkan imunitas

nutrisi dapat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Klien : Tn. J No. Reg No . Tgl : Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi Hasil

Ketidakefektifan pola napas b.d pengumpulan secret saluran napas bawah

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d gangguan pompa jantung

- Mengkaji bunyi paru, frekuensi napas dan kedalaman. - Memantau saturasi O2 dengan oksimetri nadi - memonitor tanda hipoksia dan hiperkapnea - Memantau status mental (tingkat kesadaran, gelisah dan konfusi) - Mengobservasi terhadap sianosis, terutama membrane mukosa mulut - Memantau status pernapasan dan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan. - Melakukan hygiene mulut secara teratur - Mengatur posisi yang dapat untuk memaksimalkan potensi ventilasi - Kolaborasi dalam pemberian obat - Memberikan O2 sesuai dengan resep dokter. - Memeriksa nadi, perifer, edema, CRT, warna dan suhu ekstrimitas - Memantau status cairan meliputi intake dan output - Memantau parastesia: kebas, kesemutan, hiperestesia, hipoestesia - Memantau tromboplebitis dan thrombosis vena - Memeriksa kulit dari adanya perubahan integritas kulit - Mencegah statis vena seperti tidak menyilangkan kaki - Memberikan obat nyeri karena adanya kematian sel

RR 16-20 x/mnt SpO2 100% Ronchii (-) Retraksi dinding dada (-)

Akral dingin (-) Kulit pucat (-) Nadi regular, kuat Frekwensi nadi 80100x/menit SpO2 100% TD <130/85 mm/Hg CRT 2 detik

Resiko Kekurangan volume cairan b.d intake yang kurang

- Tanda vital dalam batas normal (N: 80100 x/mnt, S; 36-37,50 c, RR : 16-20 x/mnt )

- Memberikan obat antitrombosis bila perlu

Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake yang kurang

- Memantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit - Memantau intake dan output - Meninjau ulang elektrolit - Memantau status hidrasi misalnya kelembapan membrane mukosa, kekuatan Pasien toleran terhadap nadi dan tekanan darah makanan yang - Melaporkan dan catat haluaran urin diberikan - Melaporkan keabnormalan elektrolit - Memasangan cairan IV - Memantau nilai lab terutama transferin, albumin dan elektrolit - Memonitor intake dan out put dalam 24 jam - Auskultasi bunyi usus - Memberikan nutrisi melaui NGT - Mengobservasi suhu - Mengkaji warna kuit dan suhu pada tempat yang terpasang alat invasive - Mendiskusikan kebutuhan masukan nutrisi adekuat - Tidak terdapat tandatanda infeksi pada tempat pemasangan infuse dan cateter - Suhu 36,5o C - 37,2oC

- Kulit tidak kering, Turgor elastik , membran mukosa bibir basah,

Resti infeksi b.d indakan invasive dan nutrisi yg tidak adekuat

CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN Nama Klien : Tn. J No. Reg :

No. Dx

Tgl