Artigo Original

Efeito de Anestsicos Locais com e sem Vasoconstritor em Pacientes com Arritmias Ventriculares
Effect of Local Anesthetics with and without Vasoconstrictor Agent in Patients with Ventricular Arrhythmias Maria Teresa Fernndez Cceres1, Ana Cristina P .P . Ludovice2, Fabio Sndoli de Brito2, Francisco Carlos Darrieux1, 1 Ricardo Simes Neves , Mauricio Ibrahim Scanavacca1,2, Eduardo A. Sosa1,2, Denise Tessariol Hachul1,2
Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP)1, Hospital Albert Einstein2, So Paulo, SP - Brasil

Resumo

Fundamento: A utilizao de anestsicos locais associados a vasoconstritores para tratamento odontolgico de rotina de pacientes cardiopatas ainda gera controvrsia, em razo do risco de efeitos cardiovasculares adversos. Objetivo: Avaliar e comparar os efeitos hemodinmicos do uso de anestsico local com vasoconstritor no-adrenrgico em pacientes portadores de arritmias ventriculares, em relao ao uso de anestsico sem vasoconstritor. Mtodos: Um estudo prospectivo randomizado avaliou 33 pacientes com sorologia positiva para doena de Chagas e 32 pacientes com doena arterial coronariana, portadores de arritmia ventricular complexa ao Holter (>10 EV/h e TVNS), 21 do sexo feminino, idade de 54,73 + 7,94 anos, submetidos a tratamento odontolgico de rotina com anestesia pterigomandibular. Esses pacientes foram divididos em dois grupos: no grupo I, utilizou-se prilocana a 3% associada a felipressina 0,03 UI/ml, e no grupo II, lidocana a 2% sem vasoconstritor. Avaliaram-se o nmero e a complexidade de extra-sstoles, a freqncia cardaca e a presso arterial sistmica dos pacientes no dia anterior, uma hora antes, durante o procedimento odontolgico e uma hora aps. Resultados: No foram observadas alteraes hemodinmicas, nem aumento do nmero e da complexidade da arritmia ventricular, relacionados ao anestsico utilizado, em ambos os grupos. Concluso: Os resultados sugerem que prilocana a 3% associada a felipressina 0,03 UI/ml pode ser utilizada com segurana em pacientes chagsicos e coronarianos, com arritmia ventricular complexa. (Arq Bras Cardiol 2008;91(3):142-147) Palavras-chave: Arritmias cardacas, anestsicos locais, vasoconstritores, cardiomiopatia chagsica, doena das coronrias.

Summary

Background: The routine use of local anesthetics associated to vasoconstrictors for the dental treatment of patients with cardiopathies is still controversial, due to the risk of adverse cardiovascular effects. Objective: To evaluate and compare the hemodynamic effects of the use of local anesthetics with a non-adrenergic vasoconstrictor in patients with ventricular arrhythmia, when compared to the use of anesthetics without vasoconstrictor. Methods: A prospective randomized study evaluated 33 patients with positive serology for Chagas disease and 32 patients with coronary artery disease that presented complex ventricular arrhythmia at Holter monitoring (>10 EV/h and NSVT), of which 21 were females, aged 54.73 + 7.94 years, submitted to routine dental treatment with pterygomandibular anesthesia. These patients were divided in two groups: group I received prilocaine 3% associated with felypressin 0.03 IU/ml and group II received lidocaine 2% without vasoconstrictor. The number and complexity of extrasystoles were analyzed, as well as the heart rate and systemic arterial pressure of the patients on the day before, one hour before, during the procedure and one hour after the dental procedure. Results: No hemodynamic alterations or increase in the number and complexity of the ventricular arrhythmia related to the anesthetic used in the dental procedure were observed in either group. Conclusion: The results suggest that prilocaine 3% associated to a felypressin 0.03 IU/ml can be safely used in patients with Chagas disease or coronariopathy with complex ventricular arrhythmia. (Arq Bras Cardiol 2008;91(3):128-133) Key words: Arrhythmias, local anesthetics, vasoconstrictors, Chagasic myocardiopathy, coronariopathy. Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br
Correspondncia: Denise Tessariol Hachul Rua Joaquim Cndido de Azevedo Marques, 1205 Morumbi - 05688-021 - So Paulo, SP - Brasil E-mail: dhachul@uol.com.br, dhachul@cardiol.br Artigo recebido em 14/12/06; revisado enviado em 25/10/07; aceito em 18/02/08

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Introduo
Na rotina do tratamento odontolgico, quando se trata de pacientes cardiopatas portadores de arritmias ventriculares, a escassez de informaes objetivas na literatura dificulta a escolha do anestsico mais adequado e a deciso sobre a dose mxima a ser utilizada. O temor pelo uso de anestsicos locais contendo vasoconstritores baseia-se no potencial efeito adverso dessas substncias sobre a presso arterial e/ou ritmo cardaco. Os efeitos hemodinmicos dos anestsicos locais podem ser causados por ao direta sobre o msculo liso ou cardaco ou por ao direta sobre a inervao autonmica do corao. Todos podem provocar, dependendo da concentrao, aumento da freqncia cardaca e da presso arterial mdia. Quando a dose do anestsico ocasiona colapso cardiovascular, o efeito predominante a taquicardia1, no entanto a ocorrncia da maioria das reaes adversas deve-se a injees inapropriadas de altas doses e a punes intravasculares acidentais2,3. Ainda, com exceo das reaes alrgicas, as demais complicaes anestsicas descritas so provocadas pela maior estimulao adrenrgica sobre o sistema cardiovascular, o que justifica certa restrio ao uso de vasoconstritores catecolaminrgicos em cardiopatas. A felipressina, agente vasoconstritor, por no agir sobre os receptores adrenrgicos, no provoca alteraes significativas na freqncia cardaca4, tendo ao direta na musculatura lisa vascular. Nas quantidades requeridas para anestesia local, atua sobre a circulao venosa e no tem efeito arterial, cardaco ou potencial arritmognico5,6. Sua ao vasoconstritora menor do que a da adrenalina, mas a durao do efeito similar7. No Brasil, dispe-se comercialmente de dois tipos de vasoconstritores: a felipressina e as aminas simpatomimticas. A felipressina s est disponvel associada ao anestsico prilocana. J a lidocana est disponvel com e sem vasoconstritor adrenrgico, porm no com a felipressina. A lidocana e a prilocana assemelham-se em vrios aspectos. Ambas so classificadas como amidas e possuem mecanismos de ao e efeitos semelhantes2. Na dose utilizada e no tipo de via injetada para tratamento odontolgico, no h diferenas significativas quanto ao tempo de latncia e durao do efeito anestsico. Considerando-se as substncias no-adrenrgicas, evidncias sugerem que, na ausncia de acidente de puno ou superdosagem, os vasoconstritores promovem efeito protetor, por aumentarem a intensidade e durao do efeito anestsico, por diminurem sua toxicidade e por reduzirem a hemorragia local8. Pela necessidade de mais informaes objetivas em pacientes considerados de maior risco, realizamos este estudo para avaliar a segurana do uso de anestsico local com vasoconstritor noadrenrgico em portadores de arritmias ventriculares associadas s cardiopatias chagsica e coronariana. O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da lidocana sem vasoconstritor e da prilocana com felipressina sobre o nmero e a complexidade das extra-sstoles, a freqncia, o ritmo cardaco e a presso arterial sistmica em pacientes portadores de doena de Chagas e doena arterial coronariana com arritmia ventricular complexa, durante realizao de procedimentos odontolgicos de rotina.

Mtodos
O estudo foi prospectivo, randomizado e no-duplo-cego. Os critrios de incluso foram: Idade entre 18 e 70 anos; Sorologia positiva para doena de Chagas ou doena arterial coronariana estvel; Presena de arritmia ventricular complexa ao eletrocardiograma ambulatorial de 24 horas (sistema Holter) monomrficas, polimrficas, repetitivas, taquicardia ventricular no-sustentada e inclusive sustentada; Com ou sem medicao especifica; Indicao para tratamento odontolgico no maxilar inferior. Foram critrios de excluso: Outras cardiopatias (infarto recente, angina instvel); Sinais e sintomas e insuficincia cardaca em classe funcional IV, mesmo que controlada clinicamente. Foram selecionados 65 pacientes consecutivos: 33 com sorologia positiva para doena de Chagas e 32 portadores de doena arterial coronariana e infarto do miocrdio prvio, com ou sem revascularizao miocrdica pregressa. Todos apresentavam EV freqentes e complexas (>10/hora, com ou sem batimentos repetitivos ou TVNS) documentadas no Holter de 24 horas. Nove pacientes do grupo coronariano e 18 do grupo chagsico estavam medicados com amiodarona, um paciente chagsico usava quinidina e um paciente do grupo coronariano utilizava propafenona; quatro pacientes eram portadores de marca-passo artificial definitivo, um era coronariano e trs eram chagsicos; e sete pacientes eram portadores de cardioversor-desfibrilador implantvel (CDI): um do grupo coronariano e seis do chagsico. Trinta e trs pacientes usavam antiagregante plaquetrio (AAS), e 12, anticoagulante oral (warfarina). Todos os pacientes apresentavam diagnstico prvio de hipertenso arterial controlada com medicao especfica prescrita no ambulatrio de origem, como enalapril, captopril, lisinopril, losartan, diltiazen, hidralazina, furosemida, espironolactona e hidroclorotiazida. Aps a avaliao preliminar e constatada a necessidade de tratamento dentrio, os pacientes foram encaminhados para a unidade de odontologia e informados por escrito sobre o protocolo. Aps a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, eles foram agendados para realizao dos procedimentos odontolgicos. Na primeira consulta odontolgica, foram submetidos a anamnese, exame clnico e radiografia periapical. Solicitou-se uma radiografia panormica e preencheu-se a ficha clnica. A monitorizao com Holter foi iniciada no dia anterior ao procedimento. A gravao do ECG foi realizada em gravador porttil (Dnamis 3000 ECO) e o registro feito em fita magntica. Os pacientes foram orientados a retornar no dia seguinte para realizao do tratamento odontolgico. O atendimento foi realizado no perodo matinal. Todos os pacientes tomaram medicamentos no dia do procedimento.

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A monitorizao da presso arterial e da freqncia cardaca foi realizada com aparelho Critikon Dinamap Plus acoplado ao paciente por meio de um manguito padro (24 x 32 cm); os registros foram feitos a partir de medidas oscilomtricas de acordo com o seguinte protocolo: na sala de espera, dez minutos antes do incio do tratamento; no momento da chegada do paciente ao consultrio odontolgico; cinco minutos aps a injeo do anestsico; a cada 15 minutos durante os 50 minutos de tratamento e 10 minutos aps o trmino deste. Os procedimentos odontolgicos foram realizados na mandbula, regio de molares e pr-molares (primeiros e segundos, direito ou esquerdo). A anestesia foi realizada por meio de bloqueio regional pterigomandibular com seringa carpule e agulha 3G. Para cada procedimento, foram utilizados de dois a quatro tubetes de 1,8 ml de anestsico cada. Os pacientes foram divididos em grupos de acordo com o anestsico recebido, seqencialmente: 1. chagsicos com prilocana associada a felipressina, 2. chagsicos com lidocana sem vasoconstritor, 3. coronarianos com prilocana associada a felipressina e 4. coronarianos com lidocana sem vasoconstritor. Foram analisados por meio do sistema Holter o ritmo cardaco, o nmero de extra-sstoles ventriculares (EV) e a complexidade destas de acordo com o seguinte protocolo: no mesmo horrio do procedimento odontolgico do dia anterior e uma hora antes do procedimento e durante este, totalizando 25 horas de monitorizao. As medidas pressricas, a freqncia cardaca e o nmero e a complexidade das extrasstoles ventriculares foram comparados nos quatro grupos de pacientes (segundo o tipo de anestsico recebido) em trs fases: antes do procedimento odontolgico, durante o procedimento e aps o trmino. Inicialmente, todas as variveis foram analisadas descritivamente. Para as variveis quantitativas, essa anlise foi feita pela observao dos valores mnimos e mximos e do clculo de mdias e desvios-padro e medianas. Para as variveis qualitativas, calcularam-se freqncias absolutas e relativas. O nvel de significncia utilizado para os testes foi de 5%.

Resultados
Todos os pacientes permaneceram assintomticos e toleraram bem o tratamento odontolgico. Em nenhum caso houve complicaes decorrentes do procedimento, tais como sangramentos ou acidentes de puno. A comparao dos quatro grupos de pacientes quanto quantidade de tubetes de anestsicos utilizados e quanto s suas caractersticas clnicas est descrita nas tabelas 1 e 2. As caractersticas clnicas demogrficas eram semelhantes e no se observou diferena na dose de anestsico utilizada, assim como no grau de disfuno ventricular dos pacientes chagsicos e coronarianos que receberam anestsicos com ou sem vasoconstritor. Ritmo cardaco Nas anlises do nmero das extra-sstoles ventriculares (EV), no se observaram diferenas entre os vrios momentos avaliados (no dia anterior, antes do tratamento odontolgico e durante o procedimento) nem em relao ao uso de anestsico com e sem vasoconstritor, tanto nos pacientes coronarianos como nos chagsicos (grf. 1 e 2). A complexidade das extra-sstoles tambm permaneceu estvel nos vrios momentos, com comportamento semelhante nos dois grupos. Presso arterial Quanto ao comportamento da presso arterial mdia (PAM) antes, durante e aps o procedimento, no observamos diferenas relacionadas com os tipos de soluo anestsica utilizada, tanto nos pacientes coronarianos como nos chagsicos (grf. 3 e 4). Freqncia cardaca O comportamento da freqncia cardaca (FC) dos pacientes estudados est demonstrado nos grficos 5 e 6. Tambm no foi observada diferena entre os grupos relacionada aos tipos de anestsicos utilizados.

Tabela 1 Quantidade de tubetes anestsicos utilizados nos quatro grupos

Anestesia Grupo n de Tubetes 2 (78 mg) Chagsicos 3 (108 mg) 4 (144 mg) n 10 2 2 Lidocana % 71,4 14,3 14,3 Prilocana + felipressina n 18 1 0 % 94,7 5,3 0,0 0,152 p*

2 (108 mg) Coronarianos 2,5 (135 mg) 3 (162mg)

10 0 5

66,7 0,0 33,3

13 2 2

76,5 11,8 11,8 0,191

*Nvel descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher.

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Tabela 2 Tipo de anestsico utilizado e funo ventricular nos pacientes coronarianos e chagsicos
Lidocana FE % < 30 Coronarianos 30-50 > 50 Total < 30 Chagsicos 30-50 > 50 Total n 6 2 5 13 1 9 4 14 % 46,1 15,4 38,5 100,0 7,1 64,3 28,6 100,0 Prilocana + felipressina n 3 5 7 15 1 9 9 19 % 20,0 33,3 46,7 100,0 5,3 47,4 47,3 100,0 0,637 0,351 p*

*Nvel descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher.

Lidocana

Prilocana

Lidocana

Prilocana+

Grco 1 - Mdia das extra-sstoles nos pacientes coronarianos nos vrios momentos analisados.

Grco 3 - Mdias da PAM nos pacientes coronarianos.

Lidocana

Prilocana

Lidocana

Prilocana+

Grco 2 - Mdias das EV nos vrios momentos analisados em pacientes chagsicos.

Grco 4 - Mdias da PAM nos pacientes chagsicos.

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ou infiltrativa. Tsakiris e Buhlmann10 reportaram um efeito vasopressor sistmico quando 0,5 UI ou mais de felipressina foi administrada por via endovenosa. Observaram tambm que 1 UI de felipressina endovenosa foi capaz de aumentar a presso sistlica em 25 mmHg e a presso diastlica em 13 mmHg. J Aochi e cols.11 reportaram aumento da presso sistlica de 40 mmHg e da presso diastlica de 25 mmHg quando 1 UI de felipressina foi administrada por via endovenosa. Johnson e Widrich12 notaram que os distrbios cardiovasculares raramente aconteciam com felipressina em doses inferiores a 0,2 UI/ml.
Lidocana Prilocana+

Grco 5 - Mdia da FC nos pacientes coronarianos.

Em nosso estudo, no observamos nenhuma alterao hemodinmica aps a infuso dos anestsicos avaliados, certamente por causa da dose adequada administrada (0,03 UI/ml de felipressina) e pela ausncia de acidentes de puno. Os efeitos cardiovasculares observados no foram diferentes daqueles com o uso de anestsico sem vasoconstritor. Esses dados comprovam que, em pacientes com caractersticas clnicas semelhantes populao estudada e em doses ideais, os vasoconstritores no-adrenrgicos podem ser utilizados com segurana para otimizar o efeito anestsico. A literatura recomenda que o uso de vasoconstritor adrenrgico deva ser evitado em pacientes com angina instvel, infarto do miocrdio ou cirurgia de revascularizao recentes, nas arritmias refratrias, hipertenso arterial no-controlada e insuficincia cardaca congestiva descompensada3. Newcomb e Waite6 sugerem o uso de anestsico com vasoconstritor no-catecolaminrgico na rotina do cirurgio-dentista e contra-indicam o uso dos catecolaminrgicos em pacientes com problemas cardiovasculares, hipertireoidismo, naqueles que se encontram medicados com antidepressivos ou antihipertensivos e quando usado em associao com sedao ou anestesia geral. Os pacientes deste estudo representam uma populao que reflete a realidade da prtica odontolgica ligada cardiologia. Os portadores de arritmias ventriculares, embora estveis clinicamente sob tratamento clnico otimizado, eram hipertensos e apresentavam graus variveis de disfuno ventricular. Alguns eram portadores de marca-passos e desfibriladores, com histria de infarto do miocrdio prvio, apresentavam mltiplas artrias coronrias comprometidas e usavam antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes, fatores que caracterizam uma populao de maior risco. Nossos resultados so originais e sua relevncia baseia-se na no-existncia na literatura especializada, de publicaes validando a segurana do uso de anestsicos locais com vasoconstritores no-adrenrgicos durante procedimentos odontolgicos numa populao com essas caractersticas.

Arq Bras Cardiol XXXX; XX(X) : XXX-XXX

Lidocana

Prilocana+

Grco 6 - Mdias da FC dos pacientes chagsicos.

Discusso
Em nosso estudo, no observamos efeitos cardiovasculares adversos em pacientes chagsicos e coronarianos com arritmia ventricular complexa, submetidos a tratamento odontolgico sob anestesia local. Independentemente do tipo de anestsico administrado, no houve variaes no nmero e na complexidade das extra-sstoles ventriculares, na presso arterial sistmica e no comportamento da freqncia cardaca. Optamos pela realizao dos procedimentos na mandbula, sob a tcnica de bloqueio regional, pois essa tcnica permite que a droga atinja a corrente sangnea, e, assim, os eventuais efeitos sobre o sistema cardiovascular poderiam ser avaliados. Na arcada superior, no se realiza a tcnica de bloqueio regional, mas, sim, a anestesia por infiltrao. Com a infiltrao, a concentrao do anestsico na circulao sangnea desprezvel, e, portanto, no atingiramos nossos objetivos. Os estudos de Oliveira e cols.9 relataram que as alteraes na presso arterial e na freqncia cardaca, pela utilizao de anestsicos locais com vasoconstritor, ocorrem imediatamente aps a injeo dessas drogas, tendendo a normalizar-se rapidamente. Cabe salientar que, de acordo com os autores, alteraes significativas somente ocorreram quando a administrao das drogas (lidocana com noradrenalina e prilocana com felipressina) foi realizada por via endovenosa (simulando um acidente da tcnica) e no pela via intrabucal

Concluses
Conclumos que durante o tratamento odontolgico de rotina: 1) os efeitos dos anestsicos locais com ou sem vasoconstritor no-adrenrgico, sobre o sistema cardiovascular, no so significativos; 2) apesar da conhecida variabilidade no comportamento de arritmias ventriculares ao Holter de 24 horas, no foram

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observadas modificaes significativas no seu nmero ou padro de complexidade, aps ambas as intervenes anestsicas e ao longo do procedimento; 3) o uso de anestsico com vasoconstritor noadrenrgico em doses adequadas pode ser utilizado com segurana em pacientes chagsicos e coronarianos com arritmia ventricular complexa. sistema cardiovascular em pacientes de alto risco. Julgamos, portanto, que seria clinicamente mais relevante utilizarmos os sais anestsicos diferentes, mas com efeitos semelhantes e disponveis na rotina da prtica clnica brasileira. Potencial Conflito de Interesses Declaro no haver conflito de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo no teve fontes de financiamento externas. Vinculao Acadmica Este artigo parte de tese de Doutorado de Maria Teresa F. Cceres pelo Instituto do Corao HC-FMUSP .

Limitaes
Neste estudo, utilizamos dois sais anestsicos diferentes, em razo da indisponibilidade no mercado nacional da lidocana associada a felipressina e da prilocana isolada. No consideramos que haveria prejuzo no alcance dos objetivos, j que tanto a lidocana como a prilocana, na dose e no tipo de via injetada, possuem mecanismos e efeitos semelhantes. Ainda, nosso objetivo no foi comparar as duas drogas, mas avaliar o possvel efeito deletrio do vasoconstritor sobre o

Referncias
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