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Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica

Liga do Trauma

Manual de Sutura na Emergncia

Salvador - BA Maio de 2011

1. Introduo
A palavra "sutura" descreve qualquer vertente do material utilizado para ligar os vasos sangu neos ou aproximar (costurar) tecidos. Referncias escritas foram encontradas j em 2.000 aC descrevendo o uso de cordas e tendes de animais como suturas. Ao longo dos sculos, tem sido utilizada uma grande variedade de materiais: seda, linho, algodo, crina de cavalo, tendes e intestinos de animais e fio de metais preciosos. Alguns desses procedimentos cirrgicos ainda hoje esto em uso. A evoluo do material de sutura atingiu um n vel de refinamento que inclui suturas projetadas para procedimentos cirrgicos espec ficos. Apesar da sofisticao dos materiais de sutura atuais e das tcnicas cirrgicas, o fechamento de um ferimento ainda envolve o mesmo procedimento bsico utilizado pelos mdicos durante o imprio romano. O cirurgio ainda usa uma agulha cirrgica para orientar a sutura do tecido.

2. Ferimentos Traumticos
A. Ferimentos Fechados Causados por impacto ou compresso. So chamados de contuses. Pode haver ou no leso de rgos internos. Sinais e sintomas incluem colorao preta ou azulada no local (equimose ou hematoma). Alerta para o risco de hemorragia interna com risco vida. B. Ferimentos Abertos Superficiais Escoriaes: Leses que surgem tangencialmente superf cie cutnea, com arrancamento da pele. So bastante comuns pela queda de ve culos em movimento sobre superf cies r gidas (asfalto, pavimento). So muito dolorosas, porm geralmente no levam a complicaes se feita a limpeza correta. Ferimentos Corto-contusos ou Corto-contundentes: Leses provocadas por objetos que causam leso simultaneamente por corte e impacto (tesoura, pedaos de vidro, facas no incidentes, aresta de tijolo). Ferimentos Prfuro-cortantes: Leses caracterizadas por pequenas aberturas na pele causadas pela penetrao de objetos pontiagudos (pregos, facas, ferramentas, vidro) ou feridas de orif cios de entrada ou sa da de projteis. O risco de infeco grande nesse tipo de ferimento. Ferimentos Lcero-cortantes: Leses por mecanismo violento e dilacerante, levando a ferimentos de contornos irregulares. Geralmente causados por mecanismo de alta energia (mquinas industriais, makita, acidentes automobil sticos).

3. Cuidados Bsicos com Ferimentos


Manejo do Tecido: Evitar ao mximo o trauma local favorece uma melhor cicatrizao. A manipulao dos tecidos somente deve ser feita quando necessria, e com suavidade. Tenso e presso excessivas podem levar a complicaes, como a alterao do fluxo sangu neo e linftico, modificao do estado fisiolgico local da ferida e propenso colonizao microbiana. Hemostasia: Sem o controle adequado, o sangramento dificulta a visualizao das estruturas. A hemostasia completa antes do fechamento da ferida tambm evita a formao do hematoma ps-operatrio. Alm disso, o acmulo de sangue o meio de cultura ideal para o crescimento bacteriano, podendo levar infeco tecidual. Por outro lado, a ligadura ou o pinamento de grandes vasos pode produzir necrose e morte tecidual, ou retardar a cicatrizao tecidual. Eliminao de mateiral necrtico e de corpos estranhos: Para uma boa cicatrizao muito importante o desbridamento adequado de todo o tecido desvitalizado e a eliminao de corpos estranhos, especialmente em feridas traumticas. A presena de fragmentos de materiais externos (metal, vidro) aumenta o risco de infeco. Eliminao do espao morto na ferida: O espao morto em uma ferida resultado da separao das bordas que no se aproximaram adequadamente ou da presena de ar entre os planos do tecido. Os sistemas de drenagem simples so usados para facilitar a eliminao do contedo acumulado no espao morto. Tenso Excessiva: Aplicar tenso sutura pode ser til em algumas situaes, como na hemostasia de tecidos altamente vascularizados e em tecidos constantemente submetidos a altas tenses, como aponeuroses musculares e o assoalho plvico. Entretanto, o excesso de tenso aplicado no tecido pode levar a isquemia e necrose durante a cicatrizao. Imobilizao da Ferida: Um certo grau de imobilizao da ferida necessrio para que a cicatrizao seja eficaz e a formao da cicatriz seja minimizada.

4. Classificao das feridas


A. Feridas Limpas: As incises eletivas, quando feitas em condies estreis, no estando propensos infeco. A inflamao uma parte natural do processo de cura. B. Feridas Limpas-Contaminadas: Essas feridas tm a flora normal, sem contaminao incomum. A apendicectomia e operaes vaginais pertencem a essa classe. C. Feridas contaminadas: Incluem as leses traumticas, como laceraes de tecidos delicados, fraturas expostas e ferimentos penetrantes, procedimentos cirrgicos

em que h sa da de contedo do trato gastrointestinal, procedimentos nos tratos biliar ou geniturinrio na presena de bile ou urina infectada, e as operaes que violam a tcnica assptica, como a massagem card aca aberta na emergncia. Microorganismos se multiplicam to rapidamente que em 6 horas uma ferida contaminada pode estar infectada. D. Feridas Sujas Infectadas: Essas feridas foram contaminadas ou infectadas clinicamente antes da operao. Incluem v sceras perfuradas, abcessos ou feridas traumticas com reteno de tecido desvitalizado ou corpos estranhos.

5. Cicatrizao Tecidual
I. Cicatrizao por Primeira Inteno (unio primria)

Fase I - Resposta Inflamatria (dia 1 - 5): Nessa fase fluem para a ferida l quido contendo prote nas do plasma, sangue com clulas, fibrina e anticorpos. H a formao de uma crosta na superf cie para selar o l quido e evitar a invaso por bactrias. A inflamao resultante da migrao de leuccitos para a rea ocorre dentro de poucas horas, causando edema, dor localizada, febre e vermelhido ao redor do local da ferida. Leuccitos comeam a degradar e remover os restos celulares e ingerir microorganismos e materiais estranhos. Moncitos, posteriormente, transformam-se em macrfagos, que fagocitam res duos restantes e produzem enzimas proteol ticas. Finalmente, as clulas basais presentes nas bordas da pele migram sobre a inciso e fecham a superf cie da ferida. Simultaneamente, os fibroblastos, localizados nos tecidos mais profundos, iniciam a reconstruo de tecidos no-epiteliais. Durante a fase inflamatria aguda, o tecido no recupera uma resistncia significativa trao e depende apenas o material de sutura para permanecer em aposio. Fase II - Migrao / Proliferao (dia 5 - 14): Na primeira ou segunda semana aps o procedimento, fibroblastos migram para a ferida. Com as enzimas do sangue e das clulas do tecido adjacente, os fibroblastos produzem colgeno e substncia fundamental (fibrina, fibronectina). Essas substncias aderem os fibroblastos ao substrato. Os miofibroblastos, com caracter sticas de msculo liso, contribuem para a contrao da ferida. A deposio de colgeno comea por volta do quinto dia e rapidamente aumenta a resistncia trao da ferida. As prote nas plasmticas promovem atividades celulares essenciais para a s ntese de tecido fibroso durante esta fase de cicatrizao. Alm da s ntese de colgeno, outros componentes so substitu dos no tecido danificado. Linfticos recanalizam, h neovascularizao, formao de tecido de granulao e capilares para nutrir os numerosos fibroblastos. Muitas dessas modificaes desaparecem durante a fase final de cicatrizao. Fase III - Maturao / Remodelao (dia 14 - cura completa): No h distino clara entre a fase II e fase III. A cura comea rapidamente e depois diminui

progressivamente. A fora de tenso continua a aumentar at 1 ano aps cirurgia. A pele recupera apenas 70% a 90% de sua fora original de trao, enquanto o intestino pode recuperar 100% da sua fora original em apenas um semana. O contedo de colgeno continua constante, mas a resistncia trao aumenta devido formao e reticulao das fibras de colgeno. A deposio de tecido fibroso resulta na formao da cicatriz. Na cicatrizao normal da ferida ocorre contrao num per odo de semanas e meses. Ao aumentar densidade do colgeno diminui a formao de novos vasos sangu neos e tecido cicatricial torna-se plido.

Fase I

Fase II

Fase III

II.

Cicatrizao por Segunda Inteno

Quando a ferida no cicatriza por unio primria, ela realiza um processo de cura mais complicado e demorado. A cicatrizao por segunda inteno causada por infeco ou trauma com perda excessiva ou imprecisa aproximao do tecido. Neste caso, a ferida pode ser deixada em aberto para que se cure de camadas mais profundas para a superf cie exterior. H a formao de tecido de granulao, contendo miofibroblastos, responsveis pelo fechamento pela contrao. O processo de cicatrizao lento. Pode ser necessrio que se remova o tecido de granulao excessivo que pode vir a sobressair a partir da margem da ferida, evitando assim a epitelizao. III. Cicatrizao por Terceira Inteno

Tambm chamado de fechamento primrio atrasado, a cicatrizao por terceira inteno ocorre quando 2 superf cies de tecido de granulao so aproximadas. Este um mtodo seguro de reparao de feridas contaminadas, como feridas sujas e infectadas, ou feridas traumtica, com extensa perda tecidos e maior risco de infeco. Este mtodo tem sido amplamente utilizado nas foras armadas dos EUA e tem provado ter sucesso aps o trauma excessivo por acidentes automobil sticos, incidentes envolvendo armas de fogo, ou feridas penetrantes profundas com facas. O mdico normalmente trata dessas leses pelo desbridamento de tecido no vivel, deixando a ferida aberta. A ferida aberta em cicatrizao recupera gradualmente a

resistncia suficiente infeco, que permite um fechamento menos complicado. Isto feito geralmente 4-6 dias aps o ferimento. Esse processo caracterizado pelo desenvolvimento de novos capilares e tecido de granulao. Quando se completa o fechamento, as bordas da pele e dos tecidos subjacentes devem ser aproximadas e fixadas com preciso.

6. Preparao
Antes de tudo, deve-se explicar o procedimento ao paciente, para afastar os receios e incentivar a cooperao. Uso de jaleco, sapato fechado, cabelos amarrados e luvas de procedimento obrigatrio durante a limpeza e irrigao. O uso de culos de proteo e mscara tambm deve ser feito sempre que poss vel. O uso de luvas estreis deve ser feito durante a anestesia e a sutura. Embora a exposio da mucosa a sangue ou tecido que esto contaminados pelo HIV considerada um risco relativamente baixo para a infeco subsequente, precaues universais so recomendadas atualmente. Em caso de danos s estruturas profundas (nervos, vasos, tendes, articulaes, ossos), o mdico pode optar por abrir mo do fechamento da ferida e consultar um especialista cirrgico. Em caso de trauma com ferimentos importantes em couro cabeludo, deve-se afastar a possibilidade de leses enceflicas. O mdico deve questionar sobre sintomas neurolgicos de alerta, durante ou aps o acidente. Esses sintomas incluem cefalia, rebaixamento de conscincia (sonolncia, torpor, insconcincia), a perda de controle esfincteriano (incontinncias), distrbios sensoriomotores, amnsia, distrbios de linguagem, ou distrbios visuais e auditivos. A conduta para esses pacientes a avaliao neurolgica precoce. A sutura cutnea no deve atrasar a realizao de exames ou o encaminhamento para servios especializados. Explore toda a profundidade e a extenso de cada ferida em uma tentativa de localizar escondidos corpos estranhos, part culas, fragmentos de ossos, e qualquer leso s estruturas subjacentes que possa precisar de reparos. Evite a tentao de explorar feridas com um dedo em busca de um corpo estranho ou para avaliar as caracter sticas da ferida. poss vel cortar o dedo com fragmentos de vidro, metal, ou pedaos afiados de ossos, causando uma exposio significativa a infeces transmitidas pelo sangue.

7. Limpeza e Antissepsia
Deve-se limpar a ferida o mais cedo poss vel aps a avaliao. Embora a maiora dos ferimentos seja inicialmente contaminada com menos de uma dose infectante de bactrias, com o tempo e ambiente adequado na ferida, a contagem bacteriana pode

subir para n veis infecciosos. Os 2 principais mtodos de limpeza de ferimentos so a frico mecnica e irrigao (lavagem). Embeber um ferimento em uma soluo salina ou soluo antissptica antes de o mdico chegar de pouco valor. Pode realmente aumentar a contagem bacteriana, e no recomendada como rotina prtica. Tricotomia: Na maioria dos casos, deixam-se os pelos do corpo intactos (feridas raspadas no pr-operatrio demonstraram taxas maiores de infeco). No entanto, a raspagem indicada em locais onde h uma abundncia de pelos, como em couro cabeludo, no trax ou nos membros de homens. No se deve deixar que pelos entrem em contato com a face exposta da ferida. No se deve raspar as sobrancelhas, pois estas crescem lentamente e arquitetura necessria para aproximao exata pode ser perdida. Lavagem da Ferida: A ferida e a pele adjacente devem ser lavadas de maneira criteriosa com soro fisiolgico ou ringer lactato. Uma agulha de mdio calibre (18,19) em uma seringa de grande calibre podem ser usadas para provocar a presso necessria para irrigar a ferida. As abrases devem ser cuidadosamente escovadas com mos enluvadas durante o enxague, para retirar corpos estranhos. A limpeza mecnica provavelmente deve ser reservada para feridas contaminadas com quantidades significativas de bactrias ou material estranho. Se a irrigao isolada ineficaz na remoo de contaminantes vis veis de uma ferida, deve-se esfregar a ferida. Uma complicao potencial da irrigao da ferida que o material infeccioso pode ser espirrado no rosto do mdico, o paciente, outros profissionais de sade ou familiares, mesmo quando a ponta do dispositivo de irrigao realizada abaixo da superf cie da ferida. Cobrir a ferida com uma gaze limpa na hora da irrigao pode evitar essa complicao. Hemostasia e Explorao da Ferida: A compresso direta e a elevao do membro so manobras eficazes para evitar a perda sangu nea na sala de emergncia. O uso de eletrocautrico, ligadura com fio ou ligadura com pinamento por hemostticas devem ser utilizados com cautela por profissionais familiarizados com a anatomia a regio, pois, muitas vezes nervos importantes esto adjacentes s artrias, e qualquer impreciso pode provocar uma leso iatrognica, que pior que o traumatismo inicial. Os ferimentos devem ser completamente explorados em busca de corpos estranhos e para determinar a extenso da leso. As radiografias de partes moles em vrios planos so teis na visualizao de objetos radiopacos (vidro, prego). Debridamento: Muitas vezes as rupturas traumticas da pele so irregulares e a fora do impacto deixa uma regio lesada de pele em torno e sobre o tecido. Todo objeto estranho ou tecido desvitalizado deve ser retirado antes de fechar a ferida. Alm disso, o corte cuidadoso das bordas da ferida pode ser usado para que possa haver o

alinhamento completo das margens e, consequentemente, uma adeso entre planos iguais, o que facilita a cicatrizao. A exciso deve ser planejada com cuidado, a remoo excessiva de tecido pode criar um defeito, que muito grande para fechar. Feridas do tronco, na regio gltea ou coxa so pass veis de exciso. Em contraste, a exciso simples de uma ferida no nariz far da aproximao das bordas da ferida operatria dif cil. Identificar o tecido desvitalizado em uma ferida um problema desafiador. Tecido com um ped culo estreito ou base, especialmente com base distal ou abas estreitas nas extremidades, tem sobrevivncia improvvel e deve ser extirpado. s vezes, uma n tida linha de demarcao distingue pele desvitalizada e pele vivel, mas na maioria das feridas h geralmente apenas uma descolorao azulada. Nas feridas contaminadas, especialmente aquelas com tecido adiposo abundante, retire toda a gordura exposta e toda a gordura impregnada de part culas. Debride o tecido adiposo subcutneo que sofreu avulso ou que est acoplado aos retalhos grandes, antes de reaproximar as bordas da ferida. Remoo desta camada de gordura permite melhor perfuso do tecido. Fragmentos de ossos contaminados, nervos e tendes quase nunca devem ser removidos. Faa todos os esforos para limpar essas estruturas e devolv-los ao seu lugar de origem, porque eles podem ser funcionais mais tarde. Fscias e tendes desempenham funes importantes, apesar da perda potencial de viabilidade. Se eles podem ser limpos adequadamente, no debride esses tecidos. I. Antissepsia

A antissepsia o conjunto de mtodos empregados para impedir ou inibir a proliferao de microorganismos patognicos por determinado tempo, seja pela inativao ou pela destruio dos mesmos. No deve-se confundir antissepsia com assepsia, que o conjunto de medidas utilizadas para impedir a penetrao de microorganismos num ambiente que logicamente no os tem (assptico). A antissepsia deve ser feita aps a lavagem inicial com soro fisiolgico. A tcnica compreende basicamente o uso tpico de produtos antisspticos na ferida e em suas margens. Em caso de impossibilidade (alergia a iodo ou outros componentes dos antisspticos) ou ausncia dos produtos, uma lavagem criteriosa com sabo neutro por mais de 2 minutos deve ser realizada. Antisspticos: PVPI (polivinilperrolidona iodo 10%): Composto que age penetrando na parede celular, substituindo seu contedo por iodo livre. Alm de ser bactericida para gram + e gram -, ele virucida, fungicida, amebicida e nematocida. O efeito residual de 6 a 8 horas e necessita de 2 minutos de contato para comear a agir. 1. PVPI Degermante: Soluo detergente similar ao ter, usada para desengordurar as bordas das feridas. No deve ser usado no interior da

ferida pois tem ao citotxica, com destruio dos fibroblastos, prejudicando a cicatrizao. Tambm usado para antissepsia das mos e antebraos da equipe cirrgica e descontaminao do campo operatrio. Deve-se aplicar e massagear por 1-2 minutos, enxaguar e secar com compressa ou gaze. 2. PVPI Tpico: Soluo aquosa usada para antissepsia em mucosas. nico antissptico usado em feridas abertas ou infectadas da pele (preferencialmente feridas superficiais), queimaduras e traumatismos. Aplicar com gaze e deixar secar. 3. PVPI Tintura: Soluo alcolica utilizada para demarcao de rea cirrgica e antissepsia do campo operatrio aps PVPI degermante. lcool Iodado 0,5 a 1%: Outro composto iodado usado para antissepsia da pele em pequenos procedimentos invasivos e para o preparo da pele em campo operatrio. Seu uso indicado na limpeza simples de ferimentos no complicados ou na ausncia de PVPI. Clorexidina: Possui mecanismo de ao de romper a membrana celular de micrbios e precipitar seu contedo. um agente bactericida, agindo melhor em Gram (+) do que em Gram (-). um bom fungicida e age tambm contra v rus lipof licos (HIV,CMV, herpes simplex e influenza). Sua ao inicia com 15 segundos de frico e o efeito residual de 5 a 6 horas. usado em antissepsia de pele e mucosas (soluo aquosa a 4%) e em antissepsia das mos e antebraos da equipe cirrgica (escovinhas de clorexidine). Como tem colorao transparente, maior o risco de ficarem ilhas (regies sem antissptico) sobre a rea limpa. No entanto, uma alternativa para pacientes alrgicos a iodo. Na prtica, sua utilizao depende do servio. lcool 70% ou lcool Et lico Hidratado 70%: Soluo aquosa de lcool com poder desinfetante de mdia a baixa eficincia. Age desnaturando prote nas, dissolvendo gorduras e destruindo a membrana dos micrbios. Possui ao bactericida e contra alguns v rus. No tm efeito residual e no esporocida. Aplicada na pele elimina a umidade pela sua rpida evaporao. usado para desinfeco da pele antes da insero de agulhas ou pequenas cirurgias. ter: Agentes antisspticos de curta durao, pela sua rpida evaporao. No possuem efeito residual. Solveis em gua e nas gorduras, penetrando facilmente em bactrias. Quando adicionado ao lcool et lico refora suas aes, removendo camada gordurosa da pele. gua Oxigenada: Substncia bastante lesiva e prejudicial cicatrizao. til apenas na limpeza de sangue e cogulos.

II.

Tcnica de Limpeza de Feridas e Antissepsia

1) Irrigar criteriosamente da ferida com soro fisiolgico. Molhar gaze e us-la para ajudar na limpeza mecnica da ferida. 2) Ensaboar PVPI degermante contornando as margens da ferida (com ponta da gaze), fazendo um campo de segurana delimitado em volta do ferimento. 3) Retirar excesso de PVPI degermante com irrigao com soro fisiolgico e gaze. 4) Aplicar PVPI tpico em locais de exposio de subcutneo, derme, mucosas e locais de aplicao da anestesia (no friccionar). 5) Retirar o excesso de PVPI tpico passando gaze apenas uma vez sobre o local. 6) Colocao de campo fenestrado.*
*DICA: Na ausncia do material adequado, tente criar um campo fenestrado fazendo um orif cio em uma compressa ou fazendo um campo com gazes, delimitando a margem de segurana.

8. Calamento de Luvas Estreis


Como dito anteriormente, a utilizao de luvas estreis obrigatria na realizao da anestesia local e da sutura. Antes do calamento das luvas deve-se fazer uma lavagem vigorosa das mos. As luvas possuem tamanhos variados e deve-se testar previamente o nmero adequado para a mo do utilizador. A numerao para mulheres geralmente varia entre 6,0; 6,5 e 7,0. Para homens, varia entre 7,0; 7,5 e 8,0. A. Tcnica de Calamento de luvas: 1) Colocar o estojo sobre superf cie limpa e plana. 2) Abri-lo sem tocar nas luvas. 3) Segurar uma delas com os 2 primeiros dedos pelo superf cie interna rebatida. 4) Introduzir a mo contrria por inteiro dentro da luva, sem tocar sua face externa. 5) Introduzir 4 dedos da mo calada com a luva na dobra da outra luva sem tocar na face interna, para dar apoio. 6) Calar a mo descala. 7) Desdobrar, pela face interna do punho que ainda est dobrado.
OBS: Caso os dedos no encaixem perfeitamente ao colocar a luva, posicione-os adequadamente depois que as 2 luvas j estejam nas mos. Com o treino esse encaixe inicial fica mais fcil. Luvas velhas e ressecadas dificultam a tcnica.

9. Anestesia Local
A anestesia local til para a obteno de analgesia localizada, de curta durao e com risco m nimo de efeitos colaterais ou complicaes. A tcnica de anestesia local indispensvel na sutura de planos superficiais (pele e subcutneo). A anestesia envolve exposio de tecido estril e deve ser realizada com luvas estreis, aps feita a limpeza da ferida. A quantidade mxima a ser injetada deve ser calculada antes de iniciar a aplicao. Antes de anestesiar o paciente, avalie e documente a perfuso distal e as funes motora e sensorial na extremidade lesada. Sempre que utilizar anestsicos locais, deve-se aspirar antes da infiltrao para evitar injeo intravascular. Puxe o mbolo e, se o sangue retornar, retire e reposicione a agulha. Se no houver o retorno do sangu neo, injete lentamente o anestsico enquanto retira a agulha. Reinjete a agulha na borda da ferida atravs de tecido anestesiado e avance para uma rea no anestesiada. Repita o posicionamento, aspirao e injeo at que a ferida esteja devidamente anestesiada. Se o paciente sentir sensao de choque, interromper insero porque pode ter tocado em algum nervo. Contraindicaes: No existem contraindicaes absolutas para o uso de anestesia local. As contraindicaes relativas incluem episdios de alergia documentados, reao adversa (incluindo reao vasovagal), grandes reas (exigem alta dose), doena heptica (para anestsicos locais do tipo amida) e deficincia de pseudocolinesterase (para os do tipo ster). Seringa e Agulha: Os materiais necessrios para a anestesia so uma seringa (3-10 mL, dependendo da quantidade de anestesia), uma agulha de pequeno calibre e uma agulha de mdio calibre. Seringas menores so prefer veis. Uma seringa de 10 ml pode ser o mais verstil, porque mantm anestsico suficiente para a maioria dos procedimentos, um tamanho confortvel para a manipulao, e gera baixas presses. Dois tamanhos de agulhas so geralmente necessrios para a infiltrao local. A agulha de grande calibre (18 ou 20) usada pela primeira vez para aspirar a soluo anestsica rpida e facilmente do frasco. A agulha menor deve ser utilizada para infiltrao, tanto para minimizar o desconforto do paciente quanto para diminuir o trauma tecidual. Agulhas mais longas tm a vantagem de permitir uma maior rea de infiltrao para cada local da injeo. Anestsico: Geralmente escolhe-se a lidoca na (xiloca na), em virtude a sua rapidez de ao (1 a 2 minutos), com concentraes de 0,5; 1% ou 2%. A soluo a 1% o mais comum e suficiente para a maioria das indicaes. A soluo de 0,5% pode ser til para diminuir o risco de toxicidade sistmica ao injetar grandes volumes, e a soluo 2% pode ser utilizada para procedimentos odontolgicos, quando volumes m nimos so prefer veis. A dose mxima permitida de lidoca na em adultos saudveis de 4,5

mg / kg (cerca de 31 mL de soluo de lidoca na 1% para um homem de 70 Kg). Por adio de epinefrina (1:100.000), a dose mxima permitida pode ser aumentada para 7 mg / kg (0,7 ml / kg, se usar uma soluo de 1%).
OBS: Uma rpida regra de ouro para o clculo do miligramas por mililitro de anestsico simplesmente mover a casa decimal da concentrao por cento um lugar para o direita, ou seja, uma soluo a 1% contm 10 mg / mL.

A bupivaca na (maca na) tem ao mais prolongada que a lidoca na e til para procedimentos mais longos ou para a dor ps-procedimento prolongado. No entanto, pode haver necessidade de at 10 minutos at que seja conseguido o efeito total. quatro vezes mais potente que a lidoca na e, portanto, preparado em concentraes que um quarto de lidoca na, 0,25% e 0,5%. A dose mxima permitida para a bupivaca na de 2,0 mg / kg, e para a bupivaca na com adrenalina de 3,0 mg / kg. Aditivos 1) Epinefrina: A maioria dos anestsicos locais so vasodilatadores. A adio de um vasoconstritor, como a adrenalina, pode ter muitos benef cios, incluindo a diminuio do efeitos locais, hemostasia, maior durao anestsica, reduo da absoro sistmica e menor risco de toxicidade. 2) Bicarbonato de sdio: Adio de uma pequena quantidade de bicarbonato de sdio para tamponar anestsicos locais pode ter diversos efeitos benficos, incluindo a diminuio da dor durante a infiltrao e o aumento da quantidade de droga no-ionizada, aumentando assim sua velocidade de in cio e penetrao no tecido neural. Complicaes 1) Local: Complicaes locais normalmente resultam da insero da agulha do que o prprio agente, e podem incluir sangramento, infeco, inflamao e leso do nervo pelo trauma da agulha. Alm disso, a injeo de um volume excessivo de anestsico em um espao fechado pode produzir uma s ndrome compartimental. 2) Isquemia Tecidual pela Adrenalina: As solues contendo epinefrina (geralmente marcadas em vermelho) representam um risco terico de isquemia tecidual pela vasoconstrio local causada pela substncia. O mdico deve observar o paciente de perto para uma poss vel perfuso comprometida. O uso de solues com adrenalina tem sido contraindicado em reas de circulao final ou com comprometimento vascular, tais como o nariz, orelhas, dedos, pnis, ou retalhos de tecido com um suprimento de sangue tnue. As complicaes isqumicas da injeo de adrenalina podem ser tratadas com a infiltrao local de 2 mg de fentolamina.

3) Alergia: Embora as reaes alrgicas aos anestsicos locais existam, elas so raras e ocorrem mais frequentemente com anestsicos do tipo ster que com os do tipo amida. Anestsicos do tipo amida incluem a lidoca na e a bupivaca na (anestsicos locais mais usados). steres incluem agentes como a proca na, cloroproca na, coca na e tetraca na. No h reatividade alrgica cruzada entre as classes amida e ster. Sendo assim, se a alergia foi documentada ou suspeita em uma classe de anestsicos, este pode ser seguramente substitu do por um anestsico sem conservantes de outra classe. 4) Toxicidade Sistmica: A toxidade sistmica da anestesia local geralmente o resultado de altas doses administradas ou da injeo intravascular de anestsico. O risco de toxicidade sistmica aumentado com a vascularizao do local da injeo, em pacientes com doena heptica (anestsicos amida) ou deficincia de pseudocolinesterase (anestsicos ster), e com drogas que tm efeitos sobre o SNC. Um baixo n vel de toxicidade do SNC pode apresentar-se como tonturas, agitao, torpor e l ngua com gosto metlico. N veis elevados podem produzir parestesia perioral, fala arrastada e estado mental alterado. Manifestaes de toxicidade grave so convulses e coma. Prontamente deve ser feito oxigenoterapia e hiperventilao moderada, pois diminuindo a pCO2 aumentamos o limiar convulsivo. 5) Cardiotoxicidade: Acredita-se que seja resultante da conduo card aca alterada secundria ao bloqueio dos canais de sdio. Estes efeitos aumentam o risco de arritmias ventriculares. Os sintomas podem incluir palpitaes, arritmias, hipertenso, hipotenso e at parada card aca. 6) Reao Vasovagal: Como a maioria dos procedimentos invasivos, h um risco de uma reao vasovagal, particularmente com a injeo do anestsico e com a manipulao de feridas abertas. Distrair o paciente e minimizar sua viso do ferimento e da agulha pode ajudar a evitar uma reao vasovagal. No entanto, estas reaes podem ainda ocorrer. O posicionamento adequado do paciente fundamental. O paciente deve estar deitado na cama para evitar queda acidental e leses. Tcnica de Anestesia
1) Explique o processo e mantenha o consentimento do paciente. 2) Informe-se sobre a histria cl nica, alergias e reaes anteriores. 3) Prepare o equipamento. 4) Aspire o l quido anestsico do frasco. 5) Retire bolhas de ar da seringa, para evitar embolia gasosa.

6) Avance da agulha no tecido subcutneo 7) Aspire para checar retorno sangu neo 8) Injete, enquanto lentamente retira a agulha. 9) Crie uma pequena ppula na pele (em geral 0,5-1,5mL por inciso) 10) 11) Repita at que a rea seja anestesiada ou doses mximas sejam dadas. Aguardar a anestesia fazer efeito (30 segundos a 1 minuto) e testar efeito

10.
A. Fios

Materiais

Os fios de sutura so encontrados em comprimentos padronizados, que variam de 8 a 90cm. Dentro da classificao dos fios de sutura, o nmero de zeros que vem escrito na embalagem informa o calibre do fio e tambm sua fora tnsil. Quanto maior o nmero, menor o calibre e a fora tnsil. Ou seja, o fio 2-0 tem maior calibre e fora tnsil que o fio 3-0. O fio mais utilizado na sutura de ferimentos em planos superficiais o nylon 4-0. O fio nylon 3-0 um fio mais resistente, indicado para sutura de pele espessa ou regies sob frequente tenso (cotovelo, joelho). Os fios nylon 5-0 e 6-0 so fios mais delicados, indicados para cortes superficiais, especialmente em face, buscando uma discreta cicatriz, em detrimento da menor rigidez do fio. Os fios de sutura podem ser convenientemente divididos em dois grandes grupos: os fios absorv veis e os no-absorv veis (inabsorv veis). I. Fios Absorv veis

As suturas naturais absorv veis so digeridas pelas enzimas do corpo, que atacam e degradam o fio de sutura. Suturas sintticas absorv veis so hidrolizadas, processo pelo qual penetra gradualmente gua nos fios de sutura, causando a degradao da cadeia polimrica. Apesar de oferecer muitas vantagens, suturas absorv veis tambm tm certas limitaes inerentes. Se um paciente tem febre, infeco ou deficincia proteica, o processo de absoro pode ser acelerado, causando um decl nio muito rpido da resistncia trao. A absoro pode tambm se acelerar se as suturas so colocadas em uma rea mida. Alm disso, se as suturas forem molhadas antes ou durante a implantao, o processo absoro pode comear cedo. Todas essas situaes predispem a complicaes ps-operatrias. A sutura pode no manter a resistncia adequada para suportar o esforo at tecidos cicatrizarem suficientemente. Natural: Catgut (Simples ou Cromado)

Sintticos: Vycril (Poliglactina 910); Monocril (poliglecaprone 25); PDS (polidioxanona); Dexon (cido poligliclico)
Catgut: Fio que causa maior reao inflamatria local. Isso ocorre devido ao fato de ele ter origem animal (carneiro ou bovino), contendo assim ant genos estranhos ao nosso organismo. Alm disso, um fio que tem reabsoro irregular, baixa fora tensil, afrouxa os ns e tem rpida degradao na presena de infeco. Pontos positivos so o fcil manuseio e o baixo custo. Pode ser cromado, para aumentar a durabilidade. Mantm a fora tnsil por 7 dias e ocorre absoro em 10-14 dias. Pode ser indicado no fechamento de peritneo, subcutneo e ligaduras.

II.

No absorv veis

Suturas no-absorv veis so compostos de filamentos nicos ou mltiplos de metal, sintticos ou de fibra orgnica, reduzidos a um fio torcido ou tranado. Tecidos que se caracterizam por um processo cicatricial mais lento, como o caso da pele, fscias e tendes, geralmente so fechados com fios inabsorv veis. Os fios tranados so mais facilmente manuseados que os fios monofilamentares, mas os interst cios entre os cordes tranados que compem o fio so facilmente colonizados por bactrias, aumentando o risco de infeco. Naturais: Seda cirrgica; Linho; Algodo Sintticos: Mononylon (poliamida); Prolene (polipropileno); Mersilene e Dacron (polietileno); Metlico
Mononylon e Prolene: Causam m nima reao inflamatria e mantm fora tnsil. A desvantagem desses fios so o pobre manuseio e a pouca segurana dos ns. Possuem boa memria (tendncia de reverter a sua configurao original), necessitando de maior nmero de semins. A segurana dos ns pode ser melhorada, dando-se 3 a 5 ns, o que prolonga o tempo de realizao da sutura. Sua fora tensil dura 2 semanas e a degradao se d em 15-20% ao ano. Suas propriedades proporcionam alta resistncia tnsil inicial, maleabilidade e passagem suave pelo tecido.

B. Instrumental Os instrumentos necessrios para a realizao da tcnica de sutura so basicamente o porta-agulha e a pina. O porta-agulha de Mayo-Hegar e a pina Dente-de-rato so os instrumentos universalmente utilizados para s ntese de pele e planos superficiais. A tesoura necessria para cortar os fios de sutura, porm, em muitos servios se utilizam lminas de bisturi para esta funo, por terem baixo custo e serem descartveis, no necessitando do processo de esterilizao. A tesoura utilizada para cortar o fio excedente a Mayo Reta.

11.

Tcnicas de Sutura

As suturas so classificadas em dois grupos: as suturas cont nuas e as descont nuas.

A. Suturas Cont nuas


Nas suturas cont nuas no h interrupo na passagem do fio pelo tecido. Esse tipo de sutura tem como vantagens o maior potencial hemosttico, uma execuo mais rpida e a regularidade na tenso por todo o trao de sutura. Porm, tem como desvantagens o maior risco de afrouxar os pontos na ruptura de um dos segmentos, a impossibilidade de abertura em um local isolado e o maior pontencial isqumico. Chuleio Simples: o tipo de sutura cont nua mais utilizado na prtica mdica e tem como indicaes a sutura de planos e camadas, a exemplo da camada subcutnea, de fscias musculares e de peritneo.

B. Suturas Descont nuas


Nas suturas descont nuas os fios so passados e amarrados separadamente. Esse tipo de sutura tem como vantagem o menor potencial isqumico, a possiblidade de regular a tenso, capacidade de remover os pontos individualmente e de suturar superf cies irregulares (ferimentos lacerantes). Como desvantagens, requer maior tempo de execuo e maior comprimento de fio. Ponto simples: o tipo de sutura mais utilizado em toda a prtica mdica. Trata-se de uma sutura de fcil execuo e remoo. Possui diversas indicaes e a primeira escolha na sutura de planos superficiais (pele e subcutneo). DONATI (U vertical): Confere maior tenso e resistncia ao tecido, porm requer maior tempo de execuo. Na sutura de planos superficiais til para estabilizar regies de extrema tenso, como articulaes de cotovelo, joelho e ombro. Tambm ajuda na reduo do espao morto, pois sua tcnica envolve um plano mais profundo e outro mais superficial pele.

8. Complicaes
A. Infeco Infeco vem da introduo de organismos virulentos em uma ferida suscet vel. O ndice de infeco relatado em estudos de feridas traumticas varia de 1% a 38%. Vrios fatores afetam o risco de infeco da ferida, mas os principais determinantes da infeco so a quantidade de contaminao com bactrias, corpos estranhos e tecido morto remanescente na ferida, a perfuso tecidual local e a resposta imune do paciente. Se no tratada, pode levar a uma doena prolongada, gangrena tecidual ou mesmo morte. A principal causa do atraso na cicatrizao da ferida a infeco. A chave para um tratamento eficaz a identificao precoce dos patgenos responsveis. Logo quando uma infeco se torna aparente, devemos analisar a secreo purulenta ou cultivar o tecido para identificar os organismos responsveis. Deve-se iniciar imediatamente o tratamento com antibiticos para a celulite (infeco do tecido subcutneo) e fascite (infeco das fcias musculares), de acordo com os resultados da cultura. No entanto, nenhum tratamento bem-sucedido se no for feita primeiramente a inciso e drenagem, com desbridamento do tecido necrtico, se necessrio. Este tratamento no necessrio para infeces da ferida superficial. Alm disso, tambm podem ocorrer infeces virais e fngicas. Sua incidncia tem aumentado com a administrao cl nica de glicocorticides, imunossupressores e antibiticos. As taxas de infeco so maiores em pacientes com patologias instaladas (diabetes mellitus, deficincias imunolgicas, desnutrio, anemia, uremia, insuficincia card aca congestiva, cirrose, cncer, alcoolismo, arteriosclerose, artrite, doenas do colgeno, doena granulomatosa crnica, tabagismo ou hipxia crnica, insuficincia renal e heptica); em pacientes obesos, nos pacientes que tomam esterides, imunossupressores, ou anticoagulantes; e naqueles recebendo terapia de radiao. B. Separao da Ferida (deiscncia) O termo deiscncia significa "separao". A deiscncia da ferida a separao parcial ou total das camadas de tecido aps o fechamento. A infeco provavelmente a causa mais comum de deiscncia. Pode ser causada tambm por tenso excessiva no tecido suturado, por uma tcnica de sutura inadequada ou por uso de materiais de sutura inadequados. Na maioria dos casos, a causa uma falha do tecido, ao invs de uma falha da sutura. Quando ocorre deiscncia, a ferida pode ou no vir a fechar, dependendo da extenso da separao e avaliao do mdico. No foi observada diferena na taxa de deiscncia na inciso transversal versus inciso vertical.

9. Outros Materiais e Tcnicas para Fechamento da Ferida


Ponto Falso: As colas adesivas aplicadas topicamente (Dermabond) podem ser usada para manter o alinhamento das bordas cutneas em feridas limpas, que possam ser fechadas sem tenso e que estejam em regies no sujeitas movimentao e compresso. As fitas cutneas so o mtodo no invasivo de fechamento de feridas, porm tendem a afrouxar quando umidecidas com soro ou sangue, no estando usualmente indicadas para ferimentos, exceto naqueles superficiais em regio sem tenso. Grampos: Permitem o fechamento mais rpido da ferida. Nas regies de sensibilidade cosmtica inferior, como pele espessa do dorso e parede abdominal anterior, os grampos trazem resultados cosmticos parecidos com os dos fios de sutura. So particularmente utilizados para fechamento de couro cabeludo. Curativo Compressivo: O sangramento pode persistir, apesar das tentativas de oferecer boa hemostasia. O curativo compressivo pode ser til na preveno da formao de hematoma e para eliminar o espao morto dentro de uma ferida.

10. Raiva
A raiva humana zoonose viral caracterizada como uma encefalite aguda e letal. A taxa de mortalidade da doena chega a ser prxima a 100%. Os principais reservatrios so o co e o gato (ciclo urbano) e o morcego (cadeia silvestre). O v rus penetra no organismo por meio de solues de continuidade produzidas por mordeduras ou arranhaduras. Aps um per odo varivel de incubao, aparecem os prdromos iniciais inespec ficos, com durao de 2-4 dias. O paciente pode apresentar mal-estar geral, aumento discreto da temperatura, anorexia cefalia, nuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabilidade, inquietude e sensao de angstia. A infeco progride, surgindo manifestaes de ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes, febre, del rios, espasmos musculares voluntrios e convulses. Ocorrem espasmos da musculatura lar ngea, far ngea e da l ngua quando o paciente v e tenta ingerir l quidos, apresentando sialorria intensa (aspecto clssico de boca espumando). Os espasmos musculares evoluem para quadro de paralisia, levando a alteraes cardiorespiratrias, reteno urinria e obstipao intestinal. Dentro de uma semana, o paciente progride para o coma e sobrevm o bito. Apesar de avanos recentes, o tratamento da raiva ainda bastante ineficaz, sendo a profilaxia sempre a melhor alternativa. Para mordeduras de animais, tudo depende do tipo de exposio e das condies do animal agressor. Inicialmente sempre deve-se lavar o local com gua abundante e sabo. O esquema vacinal compreende cinco doses, nos dias 0, 3, 7, 14 e 28. No

contato indireto, independente do animal e suas condies, basta lavar com gua e sabo. Em acidentes leves, como ferimentos superficiais pouco extensos ou lambedura em pele com leses superficiais, caso o co ou gato no seja suspeito de raiva no momento da agresso, basta lavar o local e observar o animal por 10 dias. Se ele permanecer sadio, encerra-se o caso. Se ele morrer, desaparecer ou tornar-se raivoso, administra-se as 5 doses da vacina. Caso haja suspeita de raiva no momento da agresso, o tratamento deve ser iniciado com 2 doses (dias 0 e 3) e observa-se o animal por 10 dias. Se a suspeita for descartada, suspende-se o tratamento. Se o animal morrer, desaparecer ou tornar-se raivoso, completa-se o esquema das 5 doses. Aplica-se uma dose entre os 7 e 10 dias, uma dose no 14 dia, e a ltima no a 28 dia. Em caso de um acidente leve envolvendo co ou gato raivoso, desaparecido ou morto; animais silvestres ou animais domiciliares de interesse econmico de produo; inicia-se o esquema profiltico. Em caso de acidente grave (ferimentos na cabea, face, pescoo, mo, polpas digitais e/ou planta dos ps; ferimentos profundos causados ou no pelas unhas do animal, mltiplos ou extensos, em qualquer regio do corpo, lambedura de mucosas ou em locais com leses graves), deve-se lavar o local, observar o animal e aplicar 2 doses do profiltico. O animal permanecendo sadio durante os 10 dias, encerra-se o caso. Se o animal morrer, desaparecer ou tornar-se raivoso, dar continuidade ao esquema e administrar o soro. Se o animal for suspeito inicia-se o esquema, observando-se o animal. Caso a suspeita seja descartada em 10 dias, o esquema pode ser suspenso. A profilaxia deve ser completa se o acidente for grave ou se o animal tem procedncia desconhecida ou silvestre.

11. Ttano
O ttano uma infeco grave causada pelo bacilo gram-positivo anaerbio Clostridium tetani. Suas exotoxinas levam a um estado de hiperexcitabilidade do SNC. A transmisso ocorre pela introduo dos esporos em uma soluo de continuidade da pele e mucosas. No uma doena contagiosa e o per odo de incubao varivel. Pode levar a complicaes graves, como parada respiratria, devido aos espasmos musculares, bem como fraturas de vrtebras, disautonomia e infeces secundrias. A intoxicao por estricnina, meningites, raiva ou a histeria so condies que entram no diagnstico diferencial. Os esquemas teraputicos baseiam-se na neutralizao da toxina, erradicao do bacilo, sedao do paciente e suporte de vida. No entanto, a conduta mais importante a preveno atravs de imunizao e da quimioprofilaxia precoce. Cabe lembrar que a imunizao contra o ttano faz parte do calendrio

bsico de vacinao da criana. Para estarem atualizados, os jovens e adultos precisam tomar o reforo da vacina a cada 10 anos. Em ferimentos com risco m nimo de ttano (ferimentos superficiais, limpos, sem corpo estranho ou tecido desvitalizado), tendo o paciente histria prvia de vacinao contra o ttano (3 doses ou mais), no est indicada vacinao, sendo a ltima dose h 10 anos ou mais. Caso a vacinao seja incerta ou tenha ocorrido h mais de 10 anos, prossegue-se com a vacinao. Em nenhum caso est indicada a ministrao do soro. No entanto, deve-se efetuar limpeza e desinfeco da ferida, lavar com soro fisiolgico e substncias oxidantes ou antisspticas e debridar o foco da infeco. Ferimentos profundos, ou superficiais sujos, com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados, queimaduras, feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo, mordeduras, politraumatismos e fraturas expostas representam alto risco de transmisso da doena. A conduta nesses casos a desinfeco na rea lesionada, com lavagem com soro fisiolgico e substncias oxidantes ou antisspticas, remoo de corpos estranhos e tecidos desvitalizados, debridamento do ferimento e lavagem com gua oxigenada. A imunizao deve ser refeita em pacientes com calendrio incerto ou menos de 3 doses. Assim como a imunizao passiva (ministrao do soro). Caso o paciente tenha tomado 3 doses ou mais nos ltimos 5 anos, considera-se o mesmo imunizado. Entre 5 e 10 anos, faz-se um reforo. Com mais de 10 anos, faz-se reforo (considera-se tambm a ministrao do soro em paciente imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso). Caso o mdico suspeite que os cuidados posteriores no sero feitos, est autorizado tambm a fazer imunizao passiva com SAT (soro antitetnico) ou IGHAT (imunoglobulina humana antitetnica).

12. Antiinflamatrios, Analgsicos e Antitrmicos


A inflamao uma reao do organismo a qualquer agresso. A inflamao se caracteriza pelo quadro clssico de rubor, dor, calor e edema. importante no confundir inflamao com infeco, que a invaso por microorganismos patognicos. A inflamao uma reao do prprio organismo. Cada indiv duo apresenta uma uma reao inflamatria particular, dependendo da leso. A inflamao necessria para curar a leso, porm pode ser malfica se a rea permanecer inflamada por muito tempo. Alm disso, os sintomas inflamatrios podem causar desconforto ao paciente. O uso de antiinflamatrios ou analgsicos para cicatrizao cutnea aps sutura ainda controverso. Os antiinflamatrios so uma classe de frmacos que tm em comum a capacidade de controlar a inflamao, podendo reduzir tambm a dor e a febre. Os analgsicos atuam no controle sintomtico da dor. AINES: Os antiinflamatrios no esteroidais (AINEs) so uma classe mais utilizada para tratamento de feridas inflamadas aps a sutura. Tm como mecanismo de ao a inibio perifrica e central da atividade da enzima ciclooxigenase (COX) e subsequente

diminuio da bios ntese e liberao dos mediadores da inflamao (prostaglandinas). Muitos AINEs possuem tambm efeito analgsico. Os AINEs mais utilizados para tratamento de feridas de sutura so o Diclofenaco, os derivados do cido Propinico (Ibuprofeno e Cetoprofeno) e os inibidores de COX-2 (Nimesulida). Os efeitos adversos mais comuns desses frmacos so os sintomas gastrointestinais (nuseas, vmitos, dor abdominal, diarria), a agresso mucosa gastroduodenal (gastrite, lcera pptica), disfuno renal, hepatopatia e interao com outros frmacos. Paracetamol: utilizado como analgsico e antipirtico, porm no possui propriedades antiinflamatrias significativas. Pode ser usado para al vio da dor em pacientes aps a sutura. Contudo, um frmaco com alto potencial txico ao f gado, se ingerido em altas doses ou em pacientes com algum fator predisponente instalado (doena alcolica heptica). Glicocorticides: Os antiinflamatrios esteroidas so contra-indicados no tratamento de feridas traumticas cutneas, por poderem apresentar reaes adversas graves.

13.

Antibiticos

O uso de antibiticos no substitui uma boa lavagem e o debridamento da ferida. Sua utilizao geralmente no necessria para feridas simples de pele e subcutneo. Porm, a sua utilizao pode ser considerada em algumas situaes, a exemplo de feridas altamente contaminadas e para pacientes nos quais o baixo n vel de instruo pode comprometer os cuidados posteriores com o curativo. A maioria das leses traumticas de tecidos moles mantm um baixo n vel de contaminao bacteriana. Assim, o risco de infeco da ferida simples est na faixa de 2% a 5%. Em vrios estudos cl nicos de contaminaes relativamente simples feridas traumticas (que representam a maioria dos ferimentos), antibiticos profilticos administrados em vrias vias e regimes no reduziram a incidncia de infeco. Estudos de antibiticoprofilaxia para mordeduras de animais produziram resultados variveis, e nenhum grande estudo fornecendo estratificao dos muitos fatores prognsticos foi feito. Com poucos dados cient ficos sobre o uso de antibiticos profilticos, no h um modelo claro de conduta. Os antibiticos podem ter um benef cio marginal quando o n vel de contaminao enorme ou se a quantidade de tecido vivel questionvel (como em esmagamentos). Os antibiticos devem ser considerados para mordidas de animais, ferimentos perfuro-cortantes de dif cil limpeza, laceraes intraorais, feridas orocutneas labiais, feridas que no possam ser limpas ou debridadas de forma satisfatria, e feridas altamente contaminadas (contaminadas com terra, matria orgnica, presena de pus, fezes, saliva ou secrees vaginais). Eles tambm devem ser considerados para feridas que envolvem os tendes, ossos ou articulaes; para feridas que requerem debridamento extenso na sala de cirurgia; para feridas extremidade distal quando o

tratamento adiado para 12 a 24 horas; para pacientes com prteses ortopdicas e para pacientes em risco de desenvolver endocardite infecciosa. As desvantagens do uso de antibiticos incluem despesas desnecessrias, poss veis efeitos colaterais (erupes cutneas, choque anafiltico, diarria, vmitos), bem como o desenvolvimento de bactrias resistentes na ferida. Se os antibiticos so considerados teis para um caso espec fico, que deve ser dado o mais rapidamente poss vel aps a leso e continuamente por apenas 2 a 3 dias na ausncia de uma infeco em desenvolvimento. Os antibiticos mais usados para ferimentos superficiais no Brasil so a Cefalexina (cefalosporina de 1 gerao), a Amoxicilina-Clavulanato (beta-lactmico) ou a Azitromicina (macrol deo).

14.

Fechamento da Ferida

A deciso de fechar depende da quantidade de contaminao e do tempo em que o ferimento permaneceu aberto. Ferimentos acima de 6-8 horas, ferimentos puntiformes, mordidas de animais e feridas com focos vis veis de infeco, devem ser deixadas abertas, com exceo de ferimentos em face em at 24 horas, nos quais, muitas vezes, o bom suprimento vascular pode sobrepujar at uma contaminao de grande porte. Dependendo da profundidade e da forma, feridas de ces ou gatos podem ser fechadas com segurana aps lavagens e desbridamentos amplos e administrao de antibiticos adequados. Aps a concluso do reparo de feridas, gentilmente limpe o sangue seco sobre a superf cie da pele com gaze umedecida para minimizar o prurido posteriormente, e cubra a ferida com um curativo no aderente.

15. Instrues ao Paciente


Informar o doente que no importa quo hbil o reparo, qualquer ferida de significncia produz uma cicatriz. Na maioria das cicatrizes a cor se torna mais proeminente no per odo inicial. Uma vez que as suturas de pele so removidas, a largura da cicatriz aumenta gradualmente durante as prximas 3 a 5 semanas. Cicatrizes so muito vermelhas e vis veis em 3-8 semanas aps o encerramento. A aparncia esttica de feridas 6-9 meses aps a leso no pode ser prevista no momento da remoo dos pontos. A aparncia final da cicatriz no pode ser julgada antes de 6 a 12 meses aps o fechamento. As bordas da ferida so rapidamente seladas por cogulo e ligados por clulas epiteliais dentro de 48 horas. A ferida fica essencialmente impermevel a bactrias aps 2 dias. Instrua o paciente para proteger a ferida, mantendo o curativo limpo e seco por 24 a 48 horas. Neste per odo inicial, o curativo deve ser trocado somente se

estiver exteriormente sujo ou ensopado pela secreo do ferimento. Se improvvel que a ferida seja contaminada ou traumatizada, pode ser deixada descoberta. Com a exposio ao sol, cicatrizes em seus primeiros 4 meses podem avermelhar a uma extenso maior que a pele circundante. Instrua o paciente para evitar que isso acontea, com o uso de um protetor solar contendo para-amino benzico (PABA) e evitando exposio excessiva ao sol. As feridas subcutneas com dilacerao de nervos cutneos podem cursar com hipoestesia distal. A disestesia e a anestesia geralmente desaparecem em 6 meses a 1 ano. provavelmente benfico lavar cuidadosamente a ferida diariamente com gua e sabo neutro para remover o sangue seco e exsudato, especialmente em reas como a face ou o couro cabeludo, mas evitar esfregar vigorosamente das feridas. Os pacientes podem se banhar com suturas, mas instru -los para no imergir a ferida por um tempo prolongado. Embora o perxido de hidrognio dilu do pode ser usado para remover o sangue da superf cie da pele, aconselhar os doentes que no devem ser repetidamente usada como um agente de limpeza sobre a cicatrizao de feridas em si. Instrua os pacientes com laceraes intra-oral para bocejar com gua com sal por, pelo menos, trs vezes por dia. Os pacientes podem perguntar sobre a eficcia de vrios cremes e loes (por exemplo, a vitamina E, Aloe Vera, manteiga de cacau) para limitar a formao de cicatrizes. Neste momento no h dados para avaliar o uso dessas substncias. Aconselhar os pacientes a evitar a aspirina (AAS) porque tem sido mostrado que ela diminui a resistncia trao e aumenta a probabilidade de formao de hematoma. A segurana e a eficcia do uso tpico da preparao de pomadas com antibitico usado em superf cies de feridas no so comprovados, e nenhuma recomendao padro universal para a sua utilizao existe. Todo acidentado no trabalho deve receber declarao do mdico de que foi atendido e contendo o diagnstico e o tempo previsto para sua recuperao e encaminhado, junto com a CAT fornecida pela empresa, ao INPS.

16.

Remoo da Sutura

O tempo ideal para a remoo da sutura varia com o local da ferida, a taxa de cicatrizao da ferida, e a quantidade de tenso sobre a ferida. Certas reas do corpo, como o dorso da mo, curam lentamente, enquanto as feridas da face ou no couro cabeludo curam rapidamente.

Deve-se retirar suturas no rosto entre o 3 e o 5 dia aps a leso. Nas extremidades e na face anterior do tronco, deixe suturas no local por 7 a 10 dias, para evitar uma ruptura da ferida. Deixar suturas no couro cabeludo, costas, ps e mos e sobre as articulaes por 10 a 14 dias, embora possam resultar em marcas permanentes do ponto. Alguns mdicos recomendam a remoo da sutura em laceraes da plpebra aps 72 horas, para evitar a epitelizao ao longo do trato da sutura, com posterior formao de cistos. O princ pio bsico da remoo da sutura no deixar que a parte do fio que est exposta passe para dentro da pele. Por mais limpo que fosse, levaria a flora permanente da pele para a parte interna, sendo essa uma poss vel via de infeco. A tesoura Spencer a mais adequada para a retirada dos pontos. O bisturi uma alternativa na falta da tesoura de Spencer. Fitas adesivas cutneas podem ser usadas para estabilizao aps a retirada dos pontos. Tcnica de remoo de sutura: Limpe a ferida, removendo a crosta na superf cie da pele e suturas. Corte cada ponto de um lado, perto da superf cie da pele com uma tesoura ou a ponta de uma lmina de bisturi. Aps o corte, use uma pina para agarrar a sutura no lado e puxar.

Adaptado por Rider May Cedro


ridercedro@hotmail.com 8 de Maio de 2011 LIGA DO TRAUMA
Ana Julia Andrade Cardoso Analu Ribeiro Caroso Vargens Andrea Alves Santos Augusto Luiz de A. Oliveira Filho Bruna Moccelin Neri Daniel R G. Martins Daniela Cardoso Machado Douglas Lopes Travassos Eduardo Varj o Vieira Filipe Moraes Ribeiro Henrique Santos Pires sis Vasconcelos Lima Jo o Felipe Barbosa Neves Jos Raimundo R. Leite Junior Lucas Lima Olivieri Milena de Lucena Gama Nara Barbosa de Almeida Quzia Juliana Souza Moreira Rider May Cedro Roberta C. da Silva Pinheiro Rmulo Bagano Meneses Sllima Marques Evangelista Severiano N. dos Santos Neto Thais Brand o Barreto

Referncias
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