Ficha de Informações - Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões Grau de sigilo MÓDULO 1 - Cadastro da Empresa

- Proponente Nome da Firma ou Razão Social Identificação Nome fantasia Endereço da sede Pessoa p/ contato Dados Gerais Data início das atividades Condições da sede Franquia 1 - Sim Data início sede atual Data última alteração contratual 3 - Própria quitada 4 - Própria financiada CNPJ Capital integralizado (R$ 1,00) 5 - Outras Telefone 1 Telefone 2/Fax Cidade Bairro E-mail CEP Nº filiais UF CNPJ

1 - Alugada 2 - Cedida pelos sócios 2 - Não

Se afirmativo, preencher as informações abaixo:

Nome do franqueador Composição societária e administrativa Tipo: 1- Sócio Dirigente/Repres. Legal Tipo Nome 2- Apenas Sócio

3- Apenas Dirigente/Repres. Legal CPF % Part Dt Ingresso

33.045 v020 micro

1

pela antecipação de informações a respeito da empresa. respeitadas as disposições legais em vigor. relativas à empresa e seus sócios. nos termos da Resolução BACEN nº 3. preencher abaixo as informações das principais empresas investidas: CNPJ Dt ingresso % Part Faturamento* * Informar o faturamento fiscal bruto anual no último exercício social encerrado em R$ 1. “A CAIXA ECONÔMICA FEDERAL fica autorizada a consultar o sistema do Banco Central . Os presentes dados são verdadeiros e visam a facilitar os processos de negociação e transações comerciais.2008.045 v020 micro 2 .SCR/BACEN.Não 2 .12.658.Quadro de Participações Societárias Esta empresa possui participação em outras empresas? 1 . por meio da Internet. 33. ainda. a fornecer informações sobre operações de crédito com ela realizadas. a CAIXA. no sentido de compor o cadastro do já citado sistema.Sim Quantas? Ano referência das informações Nome da empresa investida Se afirmativo. constantes no Sistema Central de Risco de Crédito do BACEN. Autorizo.Centralização de Serviços de Banco S/A. que poderá dele se utilizar. Autorizo o arquivamento dos dados cadastrais e de idoneidade da empresa na SERASA . Autorizo a CAIXA. com vistas à obtenção de informações a respeito da pessoa jurídica correntista no que se refere às operações realizadas no mercado de câmbio". a consultar as informações consolidadas. conforme Resolução BACEN 3920/10.00. de 17.

Concordamos com a cobrança da taxa cadastral autorizada pelo Banco Central do Brasil. de 25. .2011.É proponente do Microcrédito Orientado? Sim Não Declaro.gov. reclamações. responsabilizamo-nos pela veracidade das informações prestadas neste formulário e autorizamos sua confirmação.00 (vinte mil reais). sob carimbo.045 v020 micro 3 .000. que o somatório do valor da operação com o saldo de outras operações de crédito não ultrapassa R$ 20. excetuando-se desse limite as operações de crédito habitacional. sugestões e elogios) Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa. art 2º. do gerente responsável SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações.000. Assinatura. Local e Data de de Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsável Legal Nome CPF Para uso da CAIXA As informações acima conferem com os documentos apresentados. conforme Resolução CMN nº 4. Declaro também que não possuo qualquer outra operação de Microcrédito Produtivo Orientado vigente.br 33. Para os devidos fins de direito. parágrafo único. inciso III.08.

00) Valor do montante das dívidas Soma dos saldos devedores (SD) das dividas (prazos de até 36 meses) Soma das prestações (PMT) das dividas (prazos superiores a 36 meses) . Trabalhista e/ou Outras Dívidas) 2.00) Não Sim Quantas? 2.Ficha de Informações .Custos/Despesas . sugestões e elogios) Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa.br 33.gov. Parafiscal. reclamações.Possui até 3 dívidas Valor da Dívida (R$ 1.00) Valor da Prestação (R$ 1.Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões Grau de sigilo MÓDULO 2 .1 .00) Prazo Amortização Tx % (ao mês) Juros Indexador (em meses) Saldo Devedor Atual (R$ 1.Possui dívidas? 2.Dados Faturamento/Receitas e Endividamento Nome da Firma ou Razão Social CNPJ 1 . Local e Data de de Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsável Legal Nome CPF SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações.00) Fornecedores Despesas com pessoal Prestação de serviços de terceiros Despesas comerciais e tributárias Despesas administrativas Despesas gerais 2 .últimos 12 meses Data/posição Vlr bruto (R$ 1.045 v020 micro 4 .Dados da Empresa 1.2 .Faturamento declarado .00) % vendas a prazo 1.Possui 4 ou mais dívidas (em R$ 1.Endividamento (Fiscal.1 .3 .média dos últimos 6 meses (R$ 1.2 .

incompleto 2 .Feminino 2 .Brasileira 2 .Casado c/ comunhão parcial de 7 .Cedida/funcional 5.Alugada 2 . incompleto Data de Nascimento CPF 6 . completo 3 .Não possui imóveis 5 .Possui imóveis 3 .Masculino Bairro Tel.Doutorado Nome do Responsável Legal do Menor CPF Sexo 1 .00) 3 .Apartamento 6 .Com parentes/pais Tipo de imóvel Imóvel 1 Tipo Valor (R$ 1. Legal 2 .Fund.Emancipado Grau de Instrução 0 .Chácara Imóvel 2 Tipo 7 .Casa 2 .Cadastro Sócio/Dirigente/Avalista/Representante Legal .Própria quitada 6 .Avalista CPF UF 6 .Terreno 1 .Sup.00) 33.Analfabeto 1 .Outros 4 . Celular Cidade 1 . Comercial CEP Tel.00) Valor (R$ 1.Médio incompleto 4 . Residencial Naturalidade UF Município Tel.Apenas Sócio CNPJ 3 .Fazenda Imóvel 3 Tipo Valor (R$ 1.Própria financiada CAIXA 2 .Mestrado 9 .Divorciado 1 .Estrangeira Sócio Menor Estado Civil 1 .Lote 4 .Especialização 8 .Outros Nome do cônjuge Situação residência atual 1 .Casado com comunhão de bens 4 .045 v020 micro 5 .Médio completo 5 . Legal 4 .PF Nome da Firma ou Razão Social Identificação Nome completo % Participação Endereço E-mail Nacionalidade 1 .Apenas Dirigente/Repres.Viúvo bens 8 .Brasileira Naturalizada 3 .Própria financiada outras entidades Informações patrimoniais 1 .00) Imóvel 6 Tipo: Valor (R$ 1.00) Imóvel 4 Tipo: Valor (R$ 1.Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões Grau de sigilo MÓDULO 3 .Fund. completo 7 .Solteiro 2 .Separado judicialmente 3 .Sócio Dirigente/Repres.Loja 7.00) Imóvel 5 Tipo: Valor (R$ 1.Ficha de Informações .Casado com separação de bens 5 .Sup.Sala comercial 8 .Assistido 2 .

2008.Não 2 .00. a Caixa a fornecer informações sobre as operações de crédito com ela realizadas. Autorizo.Sim Quantas? Ano referência das informações: Tipo: 1.Sócio Dirigente/Repres. preencher abaixo as informações das principais empresas investidas: 2. Os presentes dados são verdadeiros e visam facilitar os processos de negociação e transações comerciais. ainda. 33. de 17. nos termos da resolução BACEN nº 3.658.Apenas Dirigente/Repres.Centralização de Serviços. pela antecipação de informações a meu respeito.Apenas Sócio CNPJ 3. relativas à minha pessoa.Quadro de Participações Societárias Possui participação em outras empresas? 1 . Legal Dt Ingresso % Part Faturamento * * Informar o faturamento fiscal bruto anual no último exercício social encerrado em R$ 1. a CAIXA a consultar as informações consolidadas. Autorizo o arquivamento dos meus dados pessoais e de idoneidade na SERASA .12. no sentido de compor o cadastro do já citado sistema. Legal Tipo Nome da empresa Se afirmativo. Autorizo.045 v020 micro 6 . constantes do Sistema Central de Risco de Crédito BACEN.

É proponente do Microcrédito Orientado? Sim Não Declaro. que o somatório do valor da operação com o saldo de outras operações de crédito não ultrapassa R$ 20.045 v020 micro 7 . art 2º. de 25.000. Declaro também que não possuo qualquer outra operação de Microcrédito Produtivo Orientado vigente. reclamações.gov.000. . sugestões e elogios) Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa.br 33. Assinatura. inciso III.2011. sob carimbo. Concordamos com a cobrança da taxa cadastral autorizada pelo Banco Central. conforme Resolução CMN nº 4. do gerente responsável SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações. responsabilizamo-nos pela veracidade das informações prestadas neste formulário e autorizamos sua confirmação. Para os devidos fins de direito.08. excetuando-se desse limite as operações de crédito habitacional. Local e Data de de Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsável Legal Nome CPF Para uso da CAIXA As informações acima conferem com os documentos apresentados.00 (vinte mil reais). parágrafo único.

Apenas Dirigente/Repres.Ficha de Informações .Alugada 2 . Legal Tipo Nome 2.Cedida pelos sócios 2 .Sócio PJ/Empresa Participante do Conglomerado Nome da Firma ou Razão Social da Empresa Proponente Identificação .Sócio PJ/Empresa Participante do Conglomerado Nome da Firma ou Razão Social Nome fantasia Endereço da sede Pessoa p/ contato Dados Gerais Data início das atividades Condições da sede Franquia 1 .Não Data início sede atual Data última alteração contratual 3 .Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões Grau de sigilo MÓDULO 4 .Apenas Sócio 3. Legal CPF % Part Dt Ingresso 33. preencher as informações abaixo: Nome do franqueador Composição societária e administrativa Tipo: 1.Sim Se afirmativo.00) 5 .Própria quitada 4 .045 v020 micro 8 .Sócio Dirigente/Repres.Outras Telefone 1 Telefone 2/Fax Cidade Bairro E-mail CEP Nº filiais CNPJ UF CNPJ 1 .Própria financiada CNPJ Capital integralizado (R$ 1.Cadastro da Empresa .

sob carimbo.12. Os presentes dados são verdadeiros e visam a facilitar os processos de negociação e transações comerciais. . Para os devidos fins de direito. Autorizo a CAIXA. que poderá dele se utilizar.045 v020 micro 9 .00.658. a CAIXA. relativas à empresa e seus sócios. nos termos da Resolução BACEN nº 3. Autorizo. a consultar as informações consolidadas. Concordamos com a cobrança da taxa cadastral autorizada pelo Banco Central do Brasil.gov. ainda. a fornecer informações sobre operações de crédito com ela realizadas. por meio da Internet.SCR/BACEN. preencher abaixo as informações das principais empresas investidas: CNPJ Dt ingresso % Part Faturamento* * Informar o faturamento fiscal bruto anual no último exercício social encerrado em R$ 1. com vistas à obtenção de informações a respeito da pessoa jurídica correntista no que se refere às operações realizadas no mercado de câmbio". respeitadas as disposições legais em vigor. Autorizo o arquivamento dos dados cadastrais e de idoneidade da empresa na SERASA .Sim Quantas? Ano referência das informações Nome da empresa investida Se afirmativo. “A CAIXA ECONÔMICA FEDERAL fica autorizada a consultar o sistema do Banco Central . responsabilizamo-nos pela veracidade das informações prestadas neste formulário e autorizamos sua confirmação. Local e Data de de Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsável Legal Nome CPF Para uso da CAIXA As informações acima conferem com os documentos apresentados. de 17. sugestões e elogios) Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa.Quadro de Participações Societárias Esta empresa possui participação em outras empresas? 1 . reclamações.2008. do gerente responsável SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações. Assinatura. constantes no Sistema Central de Risco de Crédito do BACEN.Não 2 . no sentido de compor o cadastro do já citado sistema.br 33.Centralização de Serviços de Banco S/A. conforme Resolução BACEN 3920/10. pela antecipação de informações a respeito da empresa.

3. sugestões e elogios) Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa.3 .00) Quant.br 33.2 . Assinatura do contabilista responsável pela empresa Nome CPF CRC SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações. Local e Data de de Declaro que a empresa identificada obteve os dados apresentados nos itens 1.045 v020 micro 10 .1 a 1.1 .Dados Faturamento/Receitas e Endividamento Prestados pelo Contador Nome da Firma ou Razão Social CNPJ 1 . meses Média (R$ 1.Receita fiscal .Regime Tributário 1 .Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões Grau de sigilo MÓDULO 5 .último exercício encerrado Vlr bruto (R$ 1.Dados da Empresa 1.Lucro Real .00) Ano referência 1. reclamações.Simples 2 .gov.Receita fiscal .00) 1.Lucro Presumido 3 .Ficha de Informações .últimos 12 meses Vlr bruto (R$ 1.

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