Ficha de Informações - Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões Grau de sigilo MÓDULO 1 - Cadastro da Empresa

- Proponente Nome da Firma ou Razão Social Identificação Nome fantasia Endereço da sede Pessoa p/ contato Dados Gerais Data início das atividades Condições da sede Franquia 1 - Sim Data início sede atual Data última alteração contratual 3 - Própria quitada 4 - Própria financiada CNPJ Capital integralizado (R$ 1,00) 5 - Outras Telefone 1 Telefone 2/Fax Cidade Bairro E-mail CEP Nº filiais UF CNPJ

1 - Alugada 2 - Cedida pelos sócios 2 - Não

Se afirmativo, preencher as informações abaixo:

Nome do franqueador Composição societária e administrativa Tipo: 1- Sócio Dirigente/Repres. Legal Tipo Nome 2- Apenas Sócio

3- Apenas Dirigente/Repres. Legal CPF % Part Dt Ingresso

33.045 v020 micro

1

Sim Quantas? Ano referência das informações Nome da empresa investida Se afirmativo.Quadro de Participações Societárias Esta empresa possui participação em outras empresas? 1 . 33. no sentido de compor o cadastro do já citado sistema. a fornecer informações sobre operações de crédito com ela realizadas. com vistas à obtenção de informações a respeito da pessoa jurídica correntista no que se refere às operações realizadas no mercado de câmbio".00. nos termos da Resolução BACEN nº 3. a CAIXA. a consultar as informações consolidadas. pela antecipação de informações a respeito da empresa.2008.658. relativas à empresa e seus sócios.045 v020 micro 2 .Não 2 . Os presentes dados são verdadeiros e visam a facilitar os processos de negociação e transações comerciais. preencher abaixo as informações das principais empresas investidas: CNPJ Dt ingresso % Part Faturamento* * Informar o faturamento fiscal bruto anual no último exercício social encerrado em R$ 1. respeitadas as disposições legais em vigor. conforme Resolução BACEN 3920/10.12.SCR/BACEN. Autorizo o arquivamento dos dados cadastrais e de idoneidade da empresa na SERASA .Centralização de Serviços de Banco S/A. de 17. por meio da Internet. ainda. “A CAIXA ECONÔMICA FEDERAL fica autorizada a consultar o sistema do Banco Central . Autorizo. Autorizo a CAIXA. constantes no Sistema Central de Risco de Crédito do BACEN. que poderá dele se utilizar.

responsabilizamo-nos pela veracidade das informações prestadas neste formulário e autorizamos sua confirmação. sugestões e elogios) Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa.08.045 v020 micro 3 .É proponente do Microcrédito Orientado? Sim Não Declaro. inciso III.000. Para os devidos fins de direito.gov.00 (vinte mil reais). que o somatório do valor da operação com o saldo de outras operações de crédito não ultrapassa R$ 20.br 33. parágrafo único. sob carimbo. reclamações. de 25. art 2º. Assinatura. Declaro também que não possuo qualquer outra operação de Microcrédito Produtivo Orientado vigente. excetuando-se desse limite as operações de crédito habitacional. . conforme Resolução CMN nº 4.000. Local e Data de de Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsável Legal Nome CPF Para uso da CAIXA As informações acima conferem com os documentos apresentados.2011. Concordamos com a cobrança da taxa cadastral autorizada pelo Banco Central do Brasil. do gerente responsável SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações.

Dados da Empresa 1.00) Fornecedores Despesas com pessoal Prestação de serviços de terceiros Despesas comerciais e tributárias Despesas administrativas Despesas gerais 2 . Trabalhista e/ou Outras Dívidas) 2.Dados Faturamento/Receitas e Endividamento Nome da Firma ou Razão Social CNPJ 1 .00) Prazo Amortização Tx % (ao mês) Juros Indexador (em meses) Saldo Devedor Atual (R$ 1. reclamações.gov.últimos 12 meses Data/posição Vlr bruto (R$ 1.3 .Custos/Despesas . Local e Data de de Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsável Legal Nome CPF SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações.Possui dívidas? 2.045 v020 micro 4 .1 . sugestões e elogios) Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa.Endividamento (Fiscal.00) Não Sim Quantas? 2.00) Valor do montante das dívidas Soma dos saldos devedores (SD) das dividas (prazos de até 36 meses) Soma das prestações (PMT) das dividas (prazos superiores a 36 meses) .Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões Grau de sigilo MÓDULO 2 .1 .média dos últimos 6 meses (R$ 1.br 33.2 .2 .Possui 4 ou mais dívidas (em R$ 1.Faturamento declarado .Ficha de Informações .00) % vendas a prazo 1.Possui até 3 dívidas Valor da Dívida (R$ 1. Parafiscal.00) Valor da Prestação (R$ 1.

incompleto Data de Nascimento CPF 6 .Própria financiada CAIXA 2 .Separado judicialmente 3 . completo 3 .Doutorado Nome do Responsável Legal do Menor CPF Sexo 1 .Cedida/funcional 5.Feminino 2 .Brasileira 2 .Casado c/ comunhão parcial de 7 .Mestrado 9 .Assistido 2 .Estrangeira Sócio Menor Estado Civil 1 .Chácara Imóvel 2 Tipo 7 .00) 33.Casado com comunhão de bens 4 .Terreno 1 . completo 7 .Médio incompleto 4 .Especialização 8 .Fund.Possui imóveis 3 .Própria financiada outras entidades Informações patrimoniais 1 .00) 3 .Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões Grau de sigilo MÓDULO 3 .045 v020 micro 5 .Analfabeto 1 .Fazenda Imóvel 3 Tipo Valor (R$ 1.Própria quitada 6 .00) Imóvel 4 Tipo: Valor (R$ 1.Com parentes/pais Tipo de imóvel Imóvel 1 Tipo Valor (R$ 1.Alugada 2 .Sócio Dirigente/Repres. Residencial Naturalidade UF Município Tel.Apenas Sócio CNPJ 3 .Sala comercial 8 .00) Imóvel 6 Tipo: Valor (R$ 1.Apartamento 6 .Outros Nome do cônjuge Situação residência atual 1 .Apenas Dirigente/Repres.Divorciado 1 .Ficha de Informações . Legal 2 .Casado com separação de bens 5 .Emancipado Grau de Instrução 0 . incompleto 2 .00) Imóvel 5 Tipo: Valor (R$ 1. Celular Cidade 1 .Sup.Sup.Médio completo 5 . Comercial CEP Tel.Loja 7.Não possui imóveis 5 .Brasileira Naturalizada 3 .Casa 2 .PF Nome da Firma ou Razão Social Identificação Nome completo % Participação Endereço E-mail Nacionalidade 1 .Masculino Bairro Tel.Cadastro Sócio/Dirigente/Avalista/Representante Legal .Solteiro 2 . Legal 4 .Viúvo bens 8 .Fund.Outros 4 .Avalista CPF UF 6 .00) Valor (R$ 1.Lote 4 .

Apenas Sócio CNPJ 3. a Caixa a fornecer informações sobre as operações de crédito com ela realizadas. Autorizo o arquivamento dos meus dados pessoais e de idoneidade na SERASA .00.045 v020 micro 6 .Sim Quantas? Ano referência das informações: Tipo: 1. ainda. nos termos da resolução BACEN nº 3.Centralização de Serviços. Legal Tipo Nome da empresa Se afirmativo. a CAIXA a consultar as informações consolidadas.12. Autorizo. constantes do Sistema Central de Risco de Crédito BACEN.Sócio Dirigente/Repres. relativas à minha pessoa.Não 2 . Legal Dt Ingresso % Part Faturamento * * Informar o faturamento fiscal bruto anual no último exercício social encerrado em R$ 1. Autorizo. pela antecipação de informações a meu respeito. Os presentes dados são verdadeiros e visam facilitar os processos de negociação e transações comerciais. no sentido de compor o cadastro do já citado sistema.Quadro de Participações Societárias Possui participação em outras empresas? 1 .658.Apenas Dirigente/Repres. preencher abaixo as informações das principais empresas investidas: 2.2008. 33. de 17.

08.É proponente do Microcrédito Orientado? Sim Não Declaro. sugestões e elogios) Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa. excetuando-se desse limite as operações de crédito habitacional. do gerente responsável SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações.2011.br 33.gov. reclamações.00 (vinte mil reais). . que o somatório do valor da operação com o saldo de outras operações de crédito não ultrapassa R$ 20. Local e Data de de Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsável Legal Nome CPF Para uso da CAIXA As informações acima conferem com os documentos apresentados.045 v020 micro 7 . responsabilizamo-nos pela veracidade das informações prestadas neste formulário e autorizamos sua confirmação. art 2º. inciso III. parágrafo único. de 25.000. Assinatura. Declaro também que não possuo qualquer outra operação de Microcrédito Produtivo Orientado vigente.000. Concordamos com a cobrança da taxa cadastral autorizada pelo Banco Central. conforme Resolução CMN nº 4. sob carimbo. Para os devidos fins de direito.

045 v020 micro 8 . preencher as informações abaixo: Nome do franqueador Composição societária e administrativa Tipo: 1. Legal CPF % Part Dt Ingresso 33.00) 5 .Não Data início sede atual Data última alteração contratual 3 .Sócio Dirigente/Repres.Cedida pelos sócios 2 .Apenas Sócio 3.Sócio PJ/Empresa Participante do Conglomerado Nome da Firma ou Razão Social Nome fantasia Endereço da sede Pessoa p/ contato Dados Gerais Data início das atividades Condições da sede Franquia 1 .Própria financiada CNPJ Capital integralizado (R$ 1. Legal Tipo Nome 2.Sócio PJ/Empresa Participante do Conglomerado Nome da Firma ou Razão Social da Empresa Proponente Identificação .Outras Telefone 1 Telefone 2/Fax Cidade Bairro E-mail CEP Nº filiais CNPJ UF CNPJ 1 .Apenas Dirigente/Repres.Própria quitada 4 .Ficha de Informações .Alugada 2 .Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões Grau de sigilo MÓDULO 4 .Sim Se afirmativo.Cadastro da Empresa .

12. Para os devidos fins de direito. a consultar as informações consolidadas. responsabilizamo-nos pela veracidade das informações prestadas neste formulário e autorizamos sua confirmação. Assinatura.658. Autorizo a CAIXA. no sentido de compor o cadastro do já citado sistema. Autorizo. por meio da Internet. respeitadas as disposições legais em vigor. Os presentes dados são verdadeiros e visam a facilitar os processos de negociação e transações comerciais. ainda. . a fornecer informações sobre operações de crédito com ela realizadas.gov. que poderá dele se utilizar. sugestões e elogios) Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa. com vistas à obtenção de informações a respeito da pessoa jurídica correntista no que se refere às operações realizadas no mercado de câmbio". do gerente responsável SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações. nos termos da Resolução BACEN nº 3.br 33. pela antecipação de informações a respeito da empresa.Quadro de Participações Societárias Esta empresa possui participação em outras empresas? 1 . Local e Data de de Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsável Legal Nome CPF Para uso da CAIXA As informações acima conferem com os documentos apresentados.00.045 v020 micro 9 .2008.Sim Quantas? Ano referência das informações Nome da empresa investida Se afirmativo. reclamações. conforme Resolução BACEN 3920/10. preencher abaixo as informações das principais empresas investidas: CNPJ Dt ingresso % Part Faturamento* * Informar o faturamento fiscal bruto anual no último exercício social encerrado em R$ 1. relativas à empresa e seus sócios. Autorizo o arquivamento dos dados cadastrais e de idoneidade da empresa na SERASA . Concordamos com a cobrança da taxa cadastral autorizada pelo Banco Central do Brasil.Centralização de Serviços de Banco S/A. “A CAIXA ECONÔMICA FEDERAL fica autorizada a consultar o sistema do Banco Central . a CAIXA. constantes no Sistema Central de Risco de Crédito do BACEN.SCR/BACEN.Não 2 . sob carimbo. de 17.

Receita fiscal .Regime Tributário 1 .Ficha de Informações . sugestões e elogios) Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa.3 .2 .Lucro Real .Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões Grau de sigilo MÓDULO 5 .últimos 12 meses Vlr bruto (R$ 1.1 a 1.00) Quant.br 33. reclamações.Dados da Empresa 1.Lucro Presumido 3 . Assinatura do contabilista responsável pela empresa Nome CPF CRC SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações.00) Ano referência 1.Receita fiscal .045 v020 micro 10 .Dados Faturamento/Receitas e Endividamento Prestados pelo Contador Nome da Firma ou Razão Social CNPJ 1 .último exercício encerrado Vlr bruto (R$ 1.gov.3. Local e Data de de Declaro que a empresa identificada obteve os dados apresentados nos itens 1.1 .00) 1.Simples 2 . meses Média (R$ 1.

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