Ficha de Informações - Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões Grau de sigilo MÓDULO 1 - Cadastro da Empresa

- Proponente Nome da Firma ou Razão Social Identificação Nome fantasia Endereço da sede Pessoa p/ contato Dados Gerais Data início das atividades Condições da sede Franquia 1 - Sim Data início sede atual Data última alteração contratual 3 - Própria quitada 4 - Própria financiada CNPJ Capital integralizado (R$ 1,00) 5 - Outras Telefone 1 Telefone 2/Fax Cidade Bairro E-mail CEP Nº filiais UF CNPJ

1 - Alugada 2 - Cedida pelos sócios 2 - Não

Se afirmativo, preencher as informações abaixo:

Nome do franqueador Composição societária e administrativa Tipo: 1- Sócio Dirigente/Repres. Legal Tipo Nome 2- Apenas Sócio

3- Apenas Dirigente/Repres. Legal CPF % Part Dt Ingresso

33.045 v020 micro

1

preencher abaixo as informações das principais empresas investidas: CNPJ Dt ingresso % Part Faturamento* * Informar o faturamento fiscal bruto anual no último exercício social encerrado em R$ 1.12. Os presentes dados são verdadeiros e visam a facilitar os processos de negociação e transações comerciais. 33. com vistas à obtenção de informações a respeito da pessoa jurídica correntista no que se refere às operações realizadas no mercado de câmbio".Não 2 . a consultar as informações consolidadas. a fornecer informações sobre operações de crédito com ela realizadas. “A CAIXA ECONÔMICA FEDERAL fica autorizada a consultar o sistema do Banco Central . no sentido de compor o cadastro do já citado sistema. a CAIXA.658.SCR/BACEN. que poderá dele se utilizar. por meio da Internet.00. conforme Resolução BACEN 3920/10. Autorizo a CAIXA.Sim Quantas? Ano referência das informações Nome da empresa investida Se afirmativo. respeitadas as disposições legais em vigor. Autorizo o arquivamento dos dados cadastrais e de idoneidade da empresa na SERASA .Centralização de Serviços de Banco S/A.045 v020 micro 2 . nos termos da Resolução BACEN nº 3. ainda. relativas à empresa e seus sócios. pela antecipação de informações a respeito da empresa.2008. de 17. constantes no Sistema Central de Risco de Crédito do BACEN. Autorizo.Quadro de Participações Societárias Esta empresa possui participação em outras empresas? 1 .

Declaro também que não possuo qualquer outra operação de Microcrédito Produtivo Orientado vigente. sob carimbo. Concordamos com a cobrança da taxa cadastral autorizada pelo Banco Central do Brasil. do gerente responsável SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações. Assinatura.gov. art 2º. responsabilizamo-nos pela veracidade das informações prestadas neste formulário e autorizamos sua confirmação. excetuando-se desse limite as operações de crédito habitacional. de 25. reclamações.000. inciso III. parágrafo único. que o somatório do valor da operação com o saldo de outras operações de crédito não ultrapassa R$ 20.000. . Para os devidos fins de direito.045 v020 micro 3 .br 33. conforme Resolução CMN nº 4.08. sugestões e elogios) Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa.00 (vinte mil reais). Local e Data de de Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsável Legal Nome CPF Para uso da CAIXA As informações acima conferem com os documentos apresentados.É proponente do Microcrédito Orientado? Sim Não Declaro.2011.

br 33.Possui dívidas? 2.2 . sugestões e elogios) Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa.gov.Possui até 3 dívidas Valor da Dívida (R$ 1. Parafiscal.00) % vendas a prazo 1.00) Valor da Prestação (R$ 1.1 .00) Valor do montante das dívidas Soma dos saldos devedores (SD) das dividas (prazos de até 36 meses) Soma das prestações (PMT) das dividas (prazos superiores a 36 meses) .00) Prazo Amortização Tx % (ao mês) Juros Indexador (em meses) Saldo Devedor Atual (R$ 1.Faturamento declarado .00) Não Sim Quantas? 2.Custos/Despesas .últimos 12 meses Data/posição Vlr bruto (R$ 1.2 .3 .00) Fornecedores Despesas com pessoal Prestação de serviços de terceiros Despesas comerciais e tributárias Despesas administrativas Despesas gerais 2 .Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões Grau de sigilo MÓDULO 2 . Local e Data de de Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsável Legal Nome CPF SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações.Endividamento (Fiscal.1 .045 v020 micro 4 .Dados da Empresa 1.média dos últimos 6 meses (R$ 1. Trabalhista e/ou Outras Dívidas) 2.Dados Faturamento/Receitas e Endividamento Nome da Firma ou Razão Social CNPJ 1 .Possui 4 ou mais dívidas (em R$ 1. reclamações.Ficha de Informações .

Avalista CPF UF 6 . Comercial CEP Tel.Casa 2 . Legal 2 .Analfabeto 1 .Viúvo bens 8 .Emancipado Grau de Instrução 0 .Sup.Fund.Estrangeira Sócio Menor Estado Civil 1 .Médio completo 5 .Ficha de Informações .Brasileira 2 .Terreno 1 .Doutorado Nome do Responsável Legal do Menor CPF Sexo 1 .Sócio Dirigente/Repres.PF Nome da Firma ou Razão Social Identificação Nome completo % Participação Endereço E-mail Nacionalidade 1 .Especialização 8 .Lote 4 .Mestrado 9 .Casado com comunhão de bens 4 .Solteiro 2 . Legal 4 .Cadastro Sócio/Dirigente/Avalista/Representante Legal .Divorciado 1 .Sup.Feminino 2 .00) Imóvel 6 Tipo: Valor (R$ 1.Com parentes/pais Tipo de imóvel Imóvel 1 Tipo Valor (R$ 1.Sala comercial 8 . Celular Cidade 1 .00) Imóvel 5 Tipo: Valor (R$ 1.Própria financiada CAIXA 2 .Médio incompleto 4 .00) Valor (R$ 1.00) 3 .Fund.00) Imóvel 4 Tipo: Valor (R$ 1.Própria quitada 6 .00) 33.Não possui imóveis 5 .Outros 4 .Separado judicialmente 3 .Casado com separação de bens 5 .Alugada 2 .Possui imóveis 3 . completo 3 .Casado c/ comunhão parcial de 7 . incompleto 2 . incompleto Data de Nascimento CPF 6 .Assistido 2 .Masculino Bairro Tel.Fazenda Imóvel 3 Tipo Valor (R$ 1.Loja 7.Outros Nome do cônjuge Situação residência atual 1 .Apartamento 6 .Apenas Sócio CNPJ 3 .Apenas Dirigente/Repres.Brasileira Naturalizada 3 .Cedida/funcional 5.Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões Grau de sigilo MÓDULO 3 .Própria financiada outras entidades Informações patrimoniais 1 .045 v020 micro 5 . Residencial Naturalidade UF Município Tel. completo 7 .Chácara Imóvel 2 Tipo 7 .

a CAIXA a consultar as informações consolidadas.045 v020 micro 6 .Não 2 .Centralização de Serviços. Legal Dt Ingresso % Part Faturamento * * Informar o faturamento fiscal bruto anual no último exercício social encerrado em R$ 1.2008. Legal Tipo Nome da empresa Se afirmativo. constantes do Sistema Central de Risco de Crédito BACEN. preencher abaixo as informações das principais empresas investidas: 2. Autorizo. de 17.Sim Quantas? Ano referência das informações: Tipo: 1.12. nos termos da resolução BACEN nº 3.Apenas Sócio CNPJ 3. Os presentes dados são verdadeiros e visam facilitar os processos de negociação e transações comerciais. pela antecipação de informações a meu respeito.Apenas Dirigente/Repres.Quadro de Participações Societárias Possui participação em outras empresas? 1 . no sentido de compor o cadastro do já citado sistema. Autorizo o arquivamento dos meus dados pessoais e de idoneidade na SERASA . Autorizo. relativas à minha pessoa.Sócio Dirigente/Repres. a Caixa a fornecer informações sobre as operações de crédito com ela realizadas. ainda. 33.00.658.

inciso III. Local e Data de de Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsável Legal Nome CPF Para uso da CAIXA As informações acima conferem com os documentos apresentados.045 v020 micro 7 .000. de 25. sugestões e elogios) Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa.gov. excetuando-se desse limite as operações de crédito habitacional.É proponente do Microcrédito Orientado? Sim Não Declaro. parágrafo único. conforme Resolução CMN nº 4.08. que o somatório do valor da operação com o saldo de outras operações de crédito não ultrapassa R$ 20. . art 2º. Assinatura. reclamações.000.2011. responsabilizamo-nos pela veracidade das informações prestadas neste formulário e autorizamos sua confirmação. do gerente responsável SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações.00 (vinte mil reais). sob carimbo.br 33. Concordamos com a cobrança da taxa cadastral autorizada pelo Banco Central. Para os devidos fins de direito. Declaro também que não possuo qualquer outra operação de Microcrédito Produtivo Orientado vigente.

00) 5 .Apenas Sócio 3.Apenas Dirigente/Repres.Própria quitada 4 .045 v020 micro 8 .Cedida pelos sócios 2 .Outras Telefone 1 Telefone 2/Fax Cidade Bairro E-mail CEP Nº filiais CNPJ UF CNPJ 1 .Ficha de Informações .Sim Se afirmativo.Sócio Dirigente/Repres.Alugada 2 . Legal CPF % Part Dt Ingresso 33.Própria financiada CNPJ Capital integralizado (R$ 1.Cadastro da Empresa .Não Data início sede atual Data última alteração contratual 3 .Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões Grau de sigilo MÓDULO 4 . preencher as informações abaixo: Nome do franqueador Composição societária e administrativa Tipo: 1.Sócio PJ/Empresa Participante do Conglomerado Nome da Firma ou Razão Social Nome fantasia Endereço da sede Pessoa p/ contato Dados Gerais Data início das atividades Condições da sede Franquia 1 . Legal Tipo Nome 2.Sócio PJ/Empresa Participante do Conglomerado Nome da Firma ou Razão Social da Empresa Proponente Identificação .

Autorizo o arquivamento dos dados cadastrais e de idoneidade da empresa na SERASA .Centralização de Serviços de Banco S/A.Sim Quantas? Ano referência das informações Nome da empresa investida Se afirmativo.br 33.Quadro de Participações Societárias Esta empresa possui participação em outras empresas? 1 . sob carimbo. Concordamos com a cobrança da taxa cadastral autorizada pelo Banco Central do Brasil.SCR/BACEN. Autorizo.658. preencher abaixo as informações das principais empresas investidas: CNPJ Dt ingresso % Part Faturamento* * Informar o faturamento fiscal bruto anual no último exercício social encerrado em R$ 1. Para os devidos fins de direito. com vistas à obtenção de informações a respeito da pessoa jurídica correntista no que se refere às operações realizadas no mercado de câmbio".00. a consultar as informações consolidadas. Local e Data de de Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsável Legal Nome CPF Para uso da CAIXA As informações acima conferem com os documentos apresentados. ainda. Assinatura. “A CAIXA ECONÔMICA FEDERAL fica autorizada a consultar o sistema do Banco Central . a CAIXA. relativas à empresa e seus sócios. reclamações.Não 2 . Autorizo a CAIXA. responsabilizamo-nos pela veracidade das informações prestadas neste formulário e autorizamos sua confirmação. . constantes no Sistema Central de Risco de Crédito do BACEN. que poderá dele se utilizar. conforme Resolução BACEN 3920/10.gov. de 17.12. Os presentes dados são verdadeiros e visam a facilitar os processos de negociação e transações comerciais. nos termos da Resolução BACEN nº 3. no sentido de compor o cadastro do já citado sistema. a fornecer informações sobre operações de crédito com ela realizadas.2008. pela antecipação de informações a respeito da empresa. do gerente responsável SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações. por meio da Internet.045 v020 micro 9 . respeitadas as disposições legais em vigor. sugestões e elogios) Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa.

Local e Data de de Declaro que a empresa identificada obteve os dados apresentados nos itens 1.Ficha de Informações .últimos 12 meses Vlr bruto (R$ 1.Dados da Empresa 1.00) 1.Regime Tributário 1 .Dados Faturamento/Receitas e Endividamento Prestados pelo Contador Nome da Firma ou Razão Social CNPJ 1 .último exercício encerrado Vlr bruto (R$ 1.Simples 2 .2 .Lucro Real .1 .Lucro Presumido 3 .3.Receita fiscal . meses Média (R$ 1.00) Ano referência 1. Assinatura do contabilista responsável pela empresa Nome CPF CRC SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações. reclamações.Receita fiscal .br 33.gov.3 .00) Quant.045 v020 micro 10 .Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões Grau de sigilo MÓDULO 5 . sugestões e elogios) Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa.1 a 1.

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