Ficha de Informações - Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões Grau de sigilo MÓDULO 1 - Cadastro da Empresa

- Proponente Nome da Firma ou Razão Social Identificação Nome fantasia Endereço da sede Pessoa p/ contato Dados Gerais Data início das atividades Condições da sede Franquia 1 - Sim Data início sede atual Data última alteração contratual 3 - Própria quitada 4 - Própria financiada CNPJ Capital integralizado (R$ 1,00) 5 - Outras Telefone 1 Telefone 2/Fax Cidade Bairro E-mail CEP Nº filiais UF CNPJ

1 - Alugada 2 - Cedida pelos sócios 2 - Não

Se afirmativo, preencher as informações abaixo:

Nome do franqueador Composição societária e administrativa Tipo: 1- Sócio Dirigente/Repres. Legal Tipo Nome 2- Apenas Sócio

3- Apenas Dirigente/Repres. Legal CPF % Part Dt Ingresso

33.045 v020 micro

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nos termos da Resolução BACEN nº 3.045 v020 micro 2 . Autorizo o arquivamento dos dados cadastrais e de idoneidade da empresa na SERASA . Autorizo a CAIXA. no sentido de compor o cadastro do já citado sistema. preencher abaixo as informações das principais empresas investidas: CNPJ Dt ingresso % Part Faturamento* * Informar o faturamento fiscal bruto anual no último exercício social encerrado em R$ 1. a CAIXA. conforme Resolução BACEN 3920/10. a fornecer informações sobre operações de crédito com ela realizadas. com vistas à obtenção de informações a respeito da pessoa jurídica correntista no que se refere às operações realizadas no mercado de câmbio". por meio da Internet. ainda.Não 2 . Autorizo.00. 33.12. pela antecipação de informações a respeito da empresa. a consultar as informações consolidadas.Sim Quantas? Ano referência das informações Nome da empresa investida Se afirmativo. que poderá dele se utilizar.658. Os presentes dados são verdadeiros e visam a facilitar os processos de negociação e transações comerciais.Centralização de Serviços de Banco S/A.Quadro de Participações Societárias Esta empresa possui participação em outras empresas? 1 . relativas à empresa e seus sócios. respeitadas as disposições legais em vigor. “A CAIXA ECONÔMICA FEDERAL fica autorizada a consultar o sistema do Banco Central .SCR/BACEN. constantes no Sistema Central de Risco de Crédito do BACEN.2008. de 17.

Para os devidos fins de direito. excetuando-se desse limite as operações de crédito habitacional.045 v020 micro 3 . sugestões e elogios) Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa. do gerente responsável SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações. art 2º.É proponente do Microcrédito Orientado? Sim Não Declaro. de 25. inciso III. Local e Data de de Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsável Legal Nome CPF Para uso da CAIXA As informações acima conferem com os documentos apresentados.2011. Declaro também que não possuo qualquer outra operação de Microcrédito Produtivo Orientado vigente. reclamações. Assinatura.000.000. que o somatório do valor da operação com o saldo de outras operações de crédito não ultrapassa R$ 20.08. . parágrafo único. responsabilizamo-nos pela veracidade das informações prestadas neste formulário e autorizamos sua confirmação. conforme Resolução CMN nº 4.gov.br 33. sob carimbo.00 (vinte mil reais). Concordamos com a cobrança da taxa cadastral autorizada pelo Banco Central do Brasil.

Ficha de Informações .Custos/Despesas . sugestões e elogios) Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa.Faturamento declarado .Dados da Empresa 1.Possui dívidas? 2.2 .2 .gov.br 33.últimos 12 meses Data/posição Vlr bruto (R$ 1. Trabalhista e/ou Outras Dívidas) 2.00) Prazo Amortização Tx % (ao mês) Juros Indexador (em meses) Saldo Devedor Atual (R$ 1.Possui até 3 dívidas Valor da Dívida (R$ 1.045 v020 micro 4 . Parafiscal.média dos últimos 6 meses (R$ 1.00) % vendas a prazo 1.Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões Grau de sigilo MÓDULO 2 .1 .00) Não Sim Quantas? 2.3 .00) Valor da Prestação (R$ 1.1 . reclamações.00) Valor do montante das dívidas Soma dos saldos devedores (SD) das dividas (prazos de até 36 meses) Soma das prestações (PMT) das dividas (prazos superiores a 36 meses) .Dados Faturamento/Receitas e Endividamento Nome da Firma ou Razão Social CNPJ 1 .00) Fornecedores Despesas com pessoal Prestação de serviços de terceiros Despesas comerciais e tributárias Despesas administrativas Despesas gerais 2 .Endividamento (Fiscal. Local e Data de de Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsável Legal Nome CPF SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações.Possui 4 ou mais dívidas (em R$ 1.

Fazenda Imóvel 3 Tipo Valor (R$ 1.Solteiro 2 .00) Imóvel 4 Tipo: Valor (R$ 1.Outros 4 .045 v020 micro 5 .Possui imóveis 3 .Lote 4 .Apartamento 6 .Com parentes/pais Tipo de imóvel Imóvel 1 Tipo Valor (R$ 1.Avalista CPF UF 6 . Celular Cidade 1 .00) Imóvel 5 Tipo: Valor (R$ 1.Própria quitada 6 .Apenas Dirigente/Repres.Ficha de Informações .Analfabeto 1 .Casa 2 .Alugada 2 . Legal 2 .Doutorado Nome do Responsável Legal do Menor CPF Sexo 1 .Assistido 2 .Emancipado Grau de Instrução 0 .Chácara Imóvel 2 Tipo 7 .Feminino 2 .Casado c/ comunhão parcial de 7 . completo 3 .Cadastro Sócio/Dirigente/Avalista/Representante Legal .Própria financiada CAIXA 2 . Comercial CEP Tel.Mestrado 9 .Cedida/funcional 5.Brasileira Naturalizada 3 .00) Valor (R$ 1.Estrangeira Sócio Menor Estado Civil 1 . incompleto 2 .Viúvo bens 8 .Sócio Dirigente/Repres.Fund.Sala comercial 8 .Divorciado 1 .Casado com separação de bens 5 .Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões Grau de sigilo MÓDULO 3 . incompleto Data de Nascimento CPF 6 .Fund. Residencial Naturalidade UF Município Tel.Casado com comunhão de bens 4 . Legal 4 .Especialização 8 . completo 7 .Sup.Outros Nome do cônjuge Situação residência atual 1 .Médio incompleto 4 .Apenas Sócio CNPJ 3 .00) Imóvel 6 Tipo: Valor (R$ 1.Brasileira 2 .Sup.Terreno 1 .Própria financiada outras entidades Informações patrimoniais 1 .Loja 7.00) 3 .PF Nome da Firma ou Razão Social Identificação Nome completo % Participação Endereço E-mail Nacionalidade 1 .Médio completo 5 .Masculino Bairro Tel.00) 33.Não possui imóveis 5 .Separado judicialmente 3 .

00. relativas à minha pessoa. Legal Tipo Nome da empresa Se afirmativo.Quadro de Participações Societárias Possui participação em outras empresas? 1 . de 17.658.045 v020 micro 6 . constantes do Sistema Central de Risco de Crédito BACEN. no sentido de compor o cadastro do já citado sistema.Apenas Dirigente/Repres. pela antecipação de informações a meu respeito. Autorizo.Não 2 . Autorizo o arquivamento dos meus dados pessoais e de idoneidade na SERASA .Sócio Dirigente/Repres. Legal Dt Ingresso % Part Faturamento * * Informar o faturamento fiscal bruto anual no último exercício social encerrado em R$ 1.12.Apenas Sócio CNPJ 3. Autorizo.Sim Quantas? Ano referência das informações: Tipo: 1.2008. Os presentes dados são verdadeiros e visam facilitar os processos de negociação e transações comerciais. ainda. 33. preencher abaixo as informações das principais empresas investidas: 2. a Caixa a fornecer informações sobre as operações de crédito com ela realizadas.Centralização de Serviços. a CAIXA a consultar as informações consolidadas. nos termos da resolução BACEN nº 3.

responsabilizamo-nos pela veracidade das informações prestadas neste formulário e autorizamos sua confirmação. sob carimbo. .08.000. do gerente responsável SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações. inciso III. Declaro também que não possuo qualquer outra operação de Microcrédito Produtivo Orientado vigente.00 (vinte mil reais).045 v020 micro 7 . Local e Data de de Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsável Legal Nome CPF Para uso da CAIXA As informações acima conferem com os documentos apresentados.2011. de 25. parágrafo único. Concordamos com a cobrança da taxa cadastral autorizada pelo Banco Central.É proponente do Microcrédito Orientado? Sim Não Declaro. Para os devidos fins de direito.br 33. art 2º. reclamações. excetuando-se desse limite as operações de crédito habitacional.000. que o somatório do valor da operação com o saldo de outras operações de crédito não ultrapassa R$ 20. conforme Resolução CMN nº 4. sugestões e elogios) Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa.gov. Assinatura.

preencher as informações abaixo: Nome do franqueador Composição societária e administrativa Tipo: 1.Sócio PJ/Empresa Participante do Conglomerado Nome da Firma ou Razão Social da Empresa Proponente Identificação .Ficha de Informações .Própria financiada CNPJ Capital integralizado (R$ 1.Cadastro da Empresa .Outras Telefone 1 Telefone 2/Fax Cidade Bairro E-mail CEP Nº filiais CNPJ UF CNPJ 1 .045 v020 micro 8 .Apenas Sócio 3.00) 5 .Apenas Dirigente/Repres.Sócio PJ/Empresa Participante do Conglomerado Nome da Firma ou Razão Social Nome fantasia Endereço da sede Pessoa p/ contato Dados Gerais Data início das atividades Condições da sede Franquia 1 . Legal CPF % Part Dt Ingresso 33.Alugada 2 .Cedida pelos sócios 2 .Sócio Dirigente/Repres.Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões Grau de sigilo MÓDULO 4 .Não Data início sede atual Data última alteração contratual 3 .Sim Se afirmativo. Legal Tipo Nome 2.Própria quitada 4 .

Para os devidos fins de direito. Concordamos com a cobrança da taxa cadastral autorizada pelo Banco Central do Brasil. Assinatura. no sentido de compor o cadastro do já citado sistema. sugestões e elogios) Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa. Autorizo a CAIXA.Não 2 . nos termos da Resolução BACEN nº 3. “A CAIXA ECONÔMICA FEDERAL fica autorizada a consultar o sistema do Banco Central . constantes no Sistema Central de Risco de Crédito do BACEN.00. preencher abaixo as informações das principais empresas investidas: CNPJ Dt ingresso % Part Faturamento* * Informar o faturamento fiscal bruto anual no último exercício social encerrado em R$ 1. de 17. Autorizo. a fornecer informações sobre operações de crédito com ela realizadas. do gerente responsável SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações. Local e Data de de Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsável Legal Nome CPF Para uso da CAIXA As informações acima conferem com os documentos apresentados. Os presentes dados são verdadeiros e visam a facilitar os processos de negociação e transações comerciais. com vistas à obtenção de informações a respeito da pessoa jurídica correntista no que se refere às operações realizadas no mercado de câmbio".658. relativas à empresa e seus sócios. Autorizo o arquivamento dos dados cadastrais e de idoneidade da empresa na SERASA .Centralização de Serviços de Banco S/A.gov. respeitadas as disposições legais em vigor. reclamações.045 v020 micro 9 . por meio da Internet. conforme Resolução BACEN 3920/10.Sim Quantas? Ano referência das informações Nome da empresa investida Se afirmativo.2008.SCR/BACEN.Quadro de Participações Societárias Esta empresa possui participação em outras empresas? 1 .br 33.12. pela antecipação de informações a respeito da empresa. responsabilizamo-nos pela veracidade das informações prestadas neste formulário e autorizamos sua confirmação. sob carimbo. ainda. que poderá dele se utilizar. a CAIXA. . a consultar as informações consolidadas.

Ficha de Informações .Receita fiscal .Lucro Real .Dados Faturamento/Receitas e Endividamento Prestados pelo Contador Nome da Firma ou Razão Social CNPJ 1 .3.00) 1.2 . sugestões e elogios) Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa.últimos 12 meses Vlr bruto (R$ 1. Local e Data de de Declaro que a empresa identificada obteve os dados apresentados nos itens 1.1 .Lucro Presumido 3 .1 a 1. reclamações.Regime Tributário 1 .br 33.00) Quant.Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões Grau de sigilo MÓDULO 5 . Assinatura do contabilista responsável pela empresa Nome CPF CRC SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações.Simples 2 .045 v020 micro 10 .Receita fiscal .gov.00) Ano referência 1. meses Média (R$ 1.3 .último exercício encerrado Vlr bruto (R$ 1.Dados da Empresa 1.