Ficha de Informações - Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões Grau de sigilo MÓDULO 1 - Cadastro da Empresa

- Proponente Nome da Firma ou Razão Social Identificação Nome fantasia Endereço da sede Pessoa p/ contato Dados Gerais Data início das atividades Condições da sede Franquia 1 - Sim Data início sede atual Data última alteração contratual 3 - Própria quitada 4 - Própria financiada CNPJ Capital integralizado (R$ 1,00) 5 - Outras Telefone 1 Telefone 2/Fax Cidade Bairro E-mail CEP Nº filiais UF CNPJ

1 - Alugada 2 - Cedida pelos sócios 2 - Não

Se afirmativo, preencher as informações abaixo:

Nome do franqueador Composição societária e administrativa Tipo: 1- Sócio Dirigente/Repres. Legal Tipo Nome 2- Apenas Sócio

3- Apenas Dirigente/Repres. Legal CPF % Part Dt Ingresso

33.045 v020 micro

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Autorizo.2008.00.12. Os presentes dados são verdadeiros e visam a facilitar os processos de negociação e transações comerciais. Autorizo a CAIXA.658. constantes no Sistema Central de Risco de Crédito do BACEN. ainda.Quadro de Participações Societárias Esta empresa possui participação em outras empresas? 1 .Centralização de Serviços de Banco S/A. respeitadas as disposições legais em vigor. por meio da Internet.Não 2 . relativas à empresa e seus sócios. que poderá dele se utilizar.SCR/BACEN. a CAIXA. conforme Resolução BACEN 3920/10. de 17. no sentido de compor o cadastro do já citado sistema.Sim Quantas? Ano referência das informações Nome da empresa investida Se afirmativo. 33. preencher abaixo as informações das principais empresas investidas: CNPJ Dt ingresso % Part Faturamento* * Informar o faturamento fiscal bruto anual no último exercício social encerrado em R$ 1. pela antecipação de informações a respeito da empresa. “A CAIXA ECONÔMICA FEDERAL fica autorizada a consultar o sistema do Banco Central .045 v020 micro 2 . Autorizo o arquivamento dos dados cadastrais e de idoneidade da empresa na SERASA . nos termos da Resolução BACEN nº 3. com vistas à obtenção de informações a respeito da pessoa jurídica correntista no que se refere às operações realizadas no mercado de câmbio". a consultar as informações consolidadas. a fornecer informações sobre operações de crédito com ela realizadas.

do gerente responsável SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações. que o somatório do valor da operação com o saldo de outras operações de crédito não ultrapassa R$ 20.00 (vinte mil reais). Assinatura.08. Concordamos com a cobrança da taxa cadastral autorizada pelo Banco Central do Brasil. reclamações. conforme Resolução CMN nº 4.000.br 33. inciso III. Declaro também que não possuo qualquer outra operação de Microcrédito Produtivo Orientado vigente. parágrafo único. sob carimbo. sugestões e elogios) Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa.2011. Para os devidos fins de direito.gov.000. art 2º. de 25.045 v020 micro 3 . responsabilizamo-nos pela veracidade das informações prestadas neste formulário e autorizamos sua confirmação. Local e Data de de Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsável Legal Nome CPF Para uso da CAIXA As informações acima conferem com os documentos apresentados.É proponente do Microcrédito Orientado? Sim Não Declaro. . excetuando-se desse limite as operações de crédito habitacional.

Parafiscal. Local e Data de de Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsável Legal Nome CPF SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações. Trabalhista e/ou Outras Dívidas) 2.00) % vendas a prazo 1.2 .3 . reclamações.br 33.00) Não Sim Quantas? 2.Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões Grau de sigilo MÓDULO 2 .média dos últimos 6 meses (R$ 1.00) Fornecedores Despesas com pessoal Prestação de serviços de terceiros Despesas comerciais e tributárias Despesas administrativas Despesas gerais 2 .gov.Dados Faturamento/Receitas e Endividamento Nome da Firma ou Razão Social CNPJ 1 .Possui 4 ou mais dívidas (em R$ 1.Possui dívidas? 2.00) Valor da Prestação (R$ 1.Faturamento declarado .Endividamento (Fiscal.2 .00) Prazo Amortização Tx % (ao mês) Juros Indexador (em meses) Saldo Devedor Atual (R$ 1.1 .últimos 12 meses Data/posição Vlr bruto (R$ 1.Custos/Despesas . sugestões e elogios) Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa.00) Valor do montante das dívidas Soma dos saldos devedores (SD) das dividas (prazos de até 36 meses) Soma das prestações (PMT) das dividas (prazos superiores a 36 meses) .Possui até 3 dívidas Valor da Dívida (R$ 1.Dados da Empresa 1.1 .Ficha de Informações .045 v020 micro 4 .

Cadastro Sócio/Dirigente/Avalista/Representante Legal . Residencial Naturalidade UF Município Tel.Emancipado Grau de Instrução 0 .Apartamento 6 .Estrangeira Sócio Menor Estado Civil 1 .Assistido 2 . Celular Cidade 1 .Cedida/funcional 5.Apenas Sócio CNPJ 3 .Sup. incompleto 2 .Lote 4 .00) 33.Não possui imóveis 5 .Própria financiada outras entidades Informações patrimoniais 1 .Casado com comunhão de bens 4 .Analfabeto 1 .Sup. completo 7 . Legal 4 .Casado com separação de bens 5 .Outros Nome do cônjuge Situação residência atual 1 .00) Imóvel 5 Tipo: Valor (R$ 1.Viúvo bens 8 .Mestrado 9 .Médio incompleto 4 .Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões Grau de sigilo MÓDULO 3 .Avalista CPF UF 6 .Com parentes/pais Tipo de imóvel Imóvel 1 Tipo Valor (R$ 1.Alugada 2 .Outros 4 .Sala comercial 8 .Ficha de Informações .Brasileira Naturalizada 3 .00) Valor (R$ 1. Legal 2 .Casado c/ comunhão parcial de 7 .Separado judicialmente 3 .Apenas Dirigente/Repres.Brasileira 2 .Própria financiada CAIXA 2 . incompleto Data de Nascimento CPF 6 .Médio completo 5 .Sócio Dirigente/Repres. Comercial CEP Tel.Solteiro 2 .00) Imóvel 4 Tipo: Valor (R$ 1.Divorciado 1 .Casa 2 .Doutorado Nome do Responsável Legal do Menor CPF Sexo 1 .00) 3 .Fund. completo 3 .Possui imóveis 3 .00) Imóvel 6 Tipo: Valor (R$ 1.Especialização 8 .Masculino Bairro Tel.Fazenda Imóvel 3 Tipo Valor (R$ 1.Chácara Imóvel 2 Tipo 7 .Própria quitada 6 .045 v020 micro 5 .Loja 7.Fund.Terreno 1 .PF Nome da Firma ou Razão Social Identificação Nome completo % Participação Endereço E-mail Nacionalidade 1 .Feminino 2 .

045 v020 micro 6 .658.Não 2 .Apenas Sócio CNPJ 3. a CAIXA a consultar as informações consolidadas. nos termos da resolução BACEN nº 3.12. 33.Centralização de Serviços. ainda. Autorizo o arquivamento dos meus dados pessoais e de idoneidade na SERASA .00. preencher abaixo as informações das principais empresas investidas: 2. Autorizo. no sentido de compor o cadastro do já citado sistema. Autorizo.Quadro de Participações Societárias Possui participação em outras empresas? 1 .Sim Quantas? Ano referência das informações: Tipo: 1.Apenas Dirigente/Repres. constantes do Sistema Central de Risco de Crédito BACEN. a Caixa a fornecer informações sobre as operações de crédito com ela realizadas.2008. de 17. Legal Tipo Nome da empresa Se afirmativo. pela antecipação de informações a meu respeito. Legal Dt Ingresso % Part Faturamento * * Informar o faturamento fiscal bruto anual no último exercício social encerrado em R$ 1. relativas à minha pessoa.Sócio Dirigente/Repres. Os presentes dados são verdadeiros e visam facilitar os processos de negociação e transações comerciais.

Concordamos com a cobrança da taxa cadastral autorizada pelo Banco Central. sugestões e elogios) Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa. Assinatura. inciso III. .08. sob carimbo. conforme Resolução CMN nº 4.000.br 33.2011.00 (vinte mil reais). parágrafo único.000. do gerente responsável SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações. Para os devidos fins de direito.045 v020 micro 7 . Declaro também que não possuo qualquer outra operação de Microcrédito Produtivo Orientado vigente. Local e Data de de Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsável Legal Nome CPF Para uso da CAIXA As informações acima conferem com os documentos apresentados.gov. reclamações. de 25. excetuando-se desse limite as operações de crédito habitacional.É proponente do Microcrédito Orientado? Sim Não Declaro. que o somatório do valor da operação com o saldo de outras operações de crédito não ultrapassa R$ 20. art 2º. responsabilizamo-nos pela veracidade das informações prestadas neste formulário e autorizamos sua confirmação.

Própria financiada CNPJ Capital integralizado (R$ 1.045 v020 micro 8 .Alugada 2 .Cadastro da Empresa .Outras Telefone 1 Telefone 2/Fax Cidade Bairro E-mail CEP Nº filiais CNPJ UF CNPJ 1 .Sócio Dirigente/Repres. preencher as informações abaixo: Nome do franqueador Composição societária e administrativa Tipo: 1.Apenas Dirigente/Repres.Sim Se afirmativo.Não Data início sede atual Data última alteração contratual 3 .Cedida pelos sócios 2 .Apenas Sócio 3. Legal CPF % Part Dt Ingresso 33.Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões Grau de sigilo MÓDULO 4 .00) 5 .Própria quitada 4 . Legal Tipo Nome 2.Ficha de Informações .Sócio PJ/Empresa Participante do Conglomerado Nome da Firma ou Razão Social Nome fantasia Endereço da sede Pessoa p/ contato Dados Gerais Data início das atividades Condições da sede Franquia 1 .Sócio PJ/Empresa Participante do Conglomerado Nome da Firma ou Razão Social da Empresa Proponente Identificação .

Autorizo. de 17. “A CAIXA ECONÔMICA FEDERAL fica autorizada a consultar o sistema do Banco Central .br 33. preencher abaixo as informações das principais empresas investidas: CNPJ Dt ingresso % Part Faturamento* * Informar o faturamento fiscal bruto anual no último exercício social encerrado em R$ 1. . a consultar as informações consolidadas. respeitadas as disposições legais em vigor.Sim Quantas? Ano referência das informações Nome da empresa investida Se afirmativo.SCR/BACEN.045 v020 micro 9 .658.Centralização de Serviços de Banco S/A. a CAIXA. por meio da Internet.gov. Autorizo a CAIXA. Os presentes dados são verdadeiros e visam a facilitar os processos de negociação e transações comerciais. conforme Resolução BACEN 3920/10. no sentido de compor o cadastro do já citado sistema. constantes no Sistema Central de Risco de Crédito do BACEN. Concordamos com a cobrança da taxa cadastral autorizada pelo Banco Central do Brasil. responsabilizamo-nos pela veracidade das informações prestadas neste formulário e autorizamos sua confirmação. Local e Data de de Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsável Legal Nome CPF Para uso da CAIXA As informações acima conferem com os documentos apresentados. ainda. que poderá dele se utilizar. nos termos da Resolução BACEN nº 3. Assinatura.2008. Autorizo o arquivamento dos dados cadastrais e de idoneidade da empresa na SERASA . reclamações.00. sugestões e elogios) Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa. Para os devidos fins de direito. a fornecer informações sobre operações de crédito com ela realizadas.12. relativas à empresa e seus sócios. do gerente responsável SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações. pela antecipação de informações a respeito da empresa. com vistas à obtenção de informações a respeito da pessoa jurídica correntista no que se refere às operações realizadas no mercado de câmbio".Não 2 .Quadro de Participações Societárias Esta empresa possui participação em outras empresas? 1 . sob carimbo.

00) Ano referência 1.Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões Grau de sigilo MÓDULO 5 .último exercício encerrado Vlr bruto (R$ 1.Dados Faturamento/Receitas e Endividamento Prestados pelo Contador Nome da Firma ou Razão Social CNPJ 1 . Assinatura do contabilista responsável pela empresa Nome CPF CRC SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações.1 .00) Quant.00) 1.br 33.gov.Regime Tributário 1 .Receita fiscal .1 a 1.3 .2 .3.últimos 12 meses Vlr bruto (R$ 1.Dados da Empresa 1.Ficha de Informações . reclamações. sugestões e elogios) Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa. Local e Data de de Declaro que a empresa identificada obteve os dados apresentados nos itens 1.Lucro Presumido 3 .Lucro Real .Receita fiscal .Simples 2 .045 v020 micro 10 . meses Média (R$ 1.

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