PERSALINAN NORMAL

A. Pengertian Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Partus merupakan prose di mana fetus, plasenta dan membrane ke luar dari ibu. Ini merupakan periode dengan resiko terbesar bagi ibu dan fetus juga merupakan klimaks dari kehamilan. Persalinan adalah proses alami yang akan berlangsung dengan sendirinya, tetapi persalinan pada manusia setiap saat terancam penyulit yang membahayakan ibu maupun janinnya sehinggga memerlukan pengawasan, pertolongan, dan pelayanan dengan fasilitas yang memadai. Persalinan pada manusia dibagi menjadi empat tahap penting dan kemingkinana penyulit dapat terjadi pada setiap tahap tersebut. Persalinan dapat terjadi karena adanya kekuatan yang mendorong janin. B. Teori yang Menerangkan Proses Persalinan 1. Teori Kadar Progesteron Progesteron yang bertugas mempertahankan kehamilan semakin menurun dengan makin tuanya kehamilan, sehingga otot rahim mudah dirangsang oleh oksitosin. 2. Teori Oksitosin Menjelang kelahiran oksitosin mankin meningkat sehingga cukup kuat untuk merangsang persalinan 3. Teori Regangan Otot Rahim Dengan meregangnya otot rahim dalam batas tertentu menimbulkan kontraksi persalinan dengan sendirinya. 4. Teori Prostaglandin Prostaglandin banyak dihasilkan oleh lapisan dalam rahim, dan diduga dapat menyebabkan kontraksi rahim. Pemberian Prostaglandin dari,luiar dapat merangsang kontraksi otot rahim dan terjadi persalinan atau gugur kandung. C. Letak, Presentasi, Sikap dan Posisi Janin 1. Letak Janin Letak adalah hubungan sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu, dan dapat memanjang atau melintang. Kadangkala, sumbu janin dan ibu dapat bersilangan dengan sudut 45, membentuk letak oblik, yang tidak stabil dan selalu bertubah menjadi letak memanjang atau melintang selama proses persalinan.

2. Presentasi Janin Bagian terbawah janin adalah bagian tubuh janin yang berada paling depan di dalam jalan lahir atau berada paling dekat dengannya. Bagian terbawah janin dapat diraba melalui serviks pada pemeriksaan vagina. Bagian terbawah janin menentukan presentasi. Karena itu,pada letak memanjang, bagian terbawah janin adalah kepala janin atau bokong, masing masing membentuk presentasi kepala atau bokong. Jika janin terletak pada sumbu panjang melintang, bahu merupakan bagian terbawahnya. Jadi presentasi bahu teraba melalui serviks pada pemeriksaan vagina. 3. Presentase Kepala Presentase kepala diklasifikasikan berdasarkan hubungan kepala dengan badab janin. Biasannya kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu menempel pada dada. Pada keadaan ini ubun ubun kecil (fontanela oksipitalis) merupakan bagian terbawah janin. 4. Presentasi Bokong Bila janin menunjukkan presentasi bokong, terdapat tiga konfigurasi umum yang dapat terjadi. Apabila aha berada dalam posisi fleksi dan tungkai bawah ekstensi di depan badan, ini disebut presentasi bikong murni (frank breech). Jika paha fleksi di abdomen dan tungkai bawah terletak di atas paha, keadaan ini disebut presentasi bkong sempurna (complete breech). Bila salah satu atau kedua kaki atau satu atau kedua lutut, meruakan bagian terbawah, disebut resentasi bokong tidak sempurna (incomplete breech) atau presentasi bokong kaki (footling breech). 5. Sikap atau Postur Janin Pada bulan bulan terakhir kehamilan janin membentuk suatu postur khas yang disebut seagai sikap atau habitus. Biasannya, janin membentuk suatu massa ovoid yang secara kasar menyesuaikan denganbentuk rongga uterus. Dengan sendirinya janin menjadi melipat atau membungkuk sehingga punggung sangat konveksi; kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu hampir bertemu dengan dada; paha fleksi di depan abdomen; tungkai bawah tertekuk pada lutut; dan lengkung kai bersandar pada permukaan anterior tingkai bawah. Pada semua presentasi kepala, lengan biasannya saling menyilang di dada atau terletak di samping, dan tali pusat terletak di ruang antara kedua lengan dengan ekstremitas bawah. Postur khas ini terjadi akibat cara pertumbuhan janin dan akomodasinya terhadap rongga uterus. 6. Posisi Janin Posisi janin adalah hubungan antara titik yang ditentukan sebagai acuan pada bagian terbawah janin, dan sisi kanan atau kiri jalan lahir ibu.

Karena itu, pada setiap presentasi terdapat dua posisi, kanan atau kiri. Oksiput, dagu (mentum) dan sakrum janin masing masing merupakan titik penentu pada presentasi verteks, muka dan bokong. D. Proses Persalinan Normal 1. Kala 1 (Kala Pembukaan Serviks) Kala 1 persalinan ini mulai ketika telah tercapai kontraksi uterus dengan frekuensi, intensitas dan durasi yang cukup untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks yang progresif. Proses pembukaan serviks pada primigravida terdiri dari 2 fase, yaitu : a. Fase laten, berlangsung selama 8 jam sampai pembukaan 3 cm. His masih lemah dengan frekuensi His jarang. b. Fase aktif - Fase akselerasi lamanya 2 jam, dengan pembukaan 2-3 cm - Fase dilatasi maksimal : lamanya 2 jam, dengan pembukaan 4 9 cm - Fase deselerasi : lamanya 2 jam, pembukaan lebih dari 9 cm sampai pembukaan lengkap. His tiap 3 4 menit selama 45 detik Penyulit yang mugkin terjadi : - pembukaan lengkap, ketuban pecah sebagai akhir dari kala pertama - his kuat, mengancam rahim robek / pecah - gangguan janin dalah rahim, keadaan gawat janin - selaput janin pecah pada pembukaan kecil - prolaps (pengeluaran alat tubuh) bagian kecil - gangguan pembukaan pintu jalan lahir 2. Kala II (Kala Pengeluaran) Setelah serviks membuka lengkap, janin akan segera keluar. His terjadi tiap 2 3 menit, lamanya 60 90 detik. His sempurna dan efektif bila ada koordinasi gelombang kontraksi sehingga kontraksi simetris dengan dominasi di fundus uteri, mempunyai amplitudo 40 -60 mmHg, berlangsung 60 90 detik dengan jangka waktu 2 4 menit, dan tonus uterus saat relaksasi kurang dari 12 mmHg. Pada primigravida kala II berlangsung kira kira satu setengah jam dan pada multigravida setengah jam. Penyulit yang mungkin terjadi : - gangguan kekuatan untuk persalinan janin - gangguan putar paksi kepala - ancaman robekan rahim

3.

Kala III (Kala Pengeluaran Plasenta) Berlansung 6 sampai 15 menit setalah janin dikeluarkan dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban janin. Kala tiga persalinan adalah stadium pemisah dan ekspulsi plasenta. Penyulit yang mungkin terjadi : - kontraksi otot rahim kuat - gangguan pelepasan plasenta (retensi pkasenta) - ancaman perdarahan 4. Kala IV (Sampai Satu Jam Setelah Palsenta Keluar) Kala ini penting untuk menilai perdarahan (maks 500 ml) dan dan baik tidaknya kontraksi uterus. Penyulit yang mungkin terjadi : - bahaya perdarahan mengancam pada 2 jam pertama - kontraksi otot rahim dapat lemah dan menimbulkan perdarahan

E. Pertolongan Persalinan Seorang Ibu dikatakan dalam persalinan (in partu) bila telah timbul his yaitu kontraksi yang teratur, makin sering, makin lama, dan makin kuat serta mengeluarkan lendir bercampur darah (bloody show). Bila ketuban pecah, ibu harus berbaring. Ibu yang merasakan diriny adalam persalinan harus diperiksa secara cermat untuk mengetahui bahwa ia memang benar dalam persalinan dan dinilai adanya kelainan. Beberapa prosedur yang harus dilakukan : 1. Memimpin Persalinan Kala 1 a. Menilai kondisi Ibu Nilai keadaan umum dan kesadaran ibu, nilai tanda vital :tekanan darah, nadi, sush, dan pernapasan seta lakukan pemeriksaan tubuh secara sistematis dan per organ b. Lakukan Pemeriksaan Luar Lakukan pemeriksaan Leopold I IV, lakukan pemeriksaan bunyi jantung janin, tentukan kondisi janin : janin di dalam atau di luar rahim, jumlah janin, letak janin, presentasi janin, menilai turunya kepala janin, menaksir berat janin serta menetukan His : lama kontraksi (detik), simetri, dominasi fundus, relaksasi optimal, interval (menit) dan intensitas kontraksi. c. Melakukan Pemeriksaan Dalam Lakukan pemeriksaan vulva/vagina, colok vagina, nilai kondisi janin, nilai kondisi panggula dalam d. Nilai adanya tumor jalan lahir e. Tentukan imbang fetopelvik

f. Tetapkan diagnosa in partu dan rencana persalinan g. Pantau kemajuan persalinan, kondisi ibu dan janin sesuai petunjuk patograf h. Kosongkan kandung kemih dan rektum i. Pada kala ini ibu tidak diperbolehkan mengejan 2. Memimpin Persalinan Kaka II a. Ibu dipimpin mengejan ssat ibu terus menerus ingin mengejan, perineum teregang, anus terbuka, dan tampak bagian mukosa anus, kepala bayi mulai crowning 9kepala bayi tampak di vulva dengan diameter 3 4 cm) b. Lakukan episiotomi medialis / mediolateralis bila diperlukan c. Saat his, ibu diminta menari napas dalam dan menutup mulut rapat rapat kemudian mengejan pada perut dengan kekuatan penuh d. Lahirkan bayi dengan cara menahan perineum menggunakan ibu jari dan jari II III tangan kanan yang ditutup kain duk steril / DTT dan menekan ke arah kranial. Tangan kiri menahan defleksi maksimal kepala bayi dengan suboksiput sebagai hipomoklion, berturut turut akan lahir dahi, mata, hidung, mulut dan dagu. Bersihkan lendir di mulut dan hidung bayi. e. Biarkan kepala bayi mengadakan putaran paksi luar f. Bila ada lilitan tali pusat pada leher bayi : - tali pusat kendor : longgarkan dan bebaskan tali pusat dengan bantuan jari penolong - tali pusat ketat : jepit tali pusat dengan klem di dua tempat dan tali pusat dipotong di antara 2 klem tersebut dengan gunting tali pusat g. Lahirkan bahu bayi dengan cara tetap memegang kepala bayi secara biparietal h. Lahirkan badab bayi dengan cara tetap memegang kepala bayi secaar biparietal i. Letakkan bayi pada kain duk steril di atas perut ibu j. Lakukan resusitasi bayi baru lahir bila diperlukan dan tentukan nilai APGAR k. Bersihkan jalan mulut dan napas l. Perawatan tali pusat Nilai APGAR 0 1. Warna Kulit Pucat 1 Badan merah Ekstremitas biru 2 Seluruh tubuh kemerah merahan

2. 3. 4. 5..

Frekuensi nadi Reaksi rangsangan Aktivitas Usaha napas

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

< 100 Sedikit gerakan mimik Ekstremitas sedikit fleksi Lemah / tidak teratur

> 100 Batu / bersin Gerakan aktif Baik, menangis

3. Memimpin Persalinan Kala III Setelah bayi lahir lengkap dan digunting tali pusatnya, pegang ke dua kaki bayi dan bersihkan jalan napas. Bila bayi belum menangis, rangsanglah supaya menangis, bila perlu dengan resusitasi. Selanjutnya rawat tali pusat, kemudian kosongkan kandung kemih ibu. Lahirkan plasenta 6 15 menit kemudian. Setelah plasenta lahir, periksa dengan cermat apakah ada selaput ketuban yang tertinggal atau plasenta yang lepas. Lalu periksa ukuran dan berat plasenta. Tanda tanda pelepasan plasenta : a. Uterus menjadi globular, dan biasannya lebih kencang b. Sering ada pancaran darah mendadak c. Uterus naik di abdomen karena plasenta yang telah terlepas, berjalan turun masuk ke segmen bawah uterus dan vagina, serta massanya mendorong uterus ke atas. d. Tali pusat keluar lebih panjang dari vagina,yang menunukkan plasenta telah turun. 4. Memimpin Persalinan Kala IV Sebelum meninggalkan wanita pospartum, harus diperhatikan beberapa hal yaitu kontraksi uterus harus baik, tidak ada perdarahan dari vagina atau alat alat genital lainnya, plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap, kandung kemih harus kosong, luka luka perineum terawat dengan baik dan tidak ada hematoma, bayi dan ibu dalam keadaan baik. Satu jam segera setelah kelahiran plasenta adalah masa kritis dan disebut oleh para ahi obstetris sebagai persalinan kala empat. Sekalipun diberikan oksitosin, perdarahan postpartum akibat atonia uterus paling mungkin terjadi pada saat ini. Uterus harus sering diperiksa selama masa ini. Demikan pula, daerah perineum harus sering diperiksa untuk mendeteksi perdarahan yang banyak.

F. Anelgesia (Untuk Kelahiran Normal) 1. Kebutuhan akan analgesia yang turun dengan mencolok dapat dipakai dengan teknik melahirkan bayi alamiah meliputi relaksasi maternal dan pengetahuan akan proses persalinan. 2. Obat obatan : a. Inhalasi - Entonox ( aman dan umunya tersedia ) 50% O2 / 50% N2O - Trilene b. Parenteral Pethidine : digunakan secara luas, terutama dalam kala I, tetapi ada masalah, bahwa apabila digunakan dalam waktu 4 jam dari persalinan dapat meyebabkan depresi pernapasan neonatus yang memerlukan Narcan untuk mengatasinya (Naloxone) c. Analgetik oral umumnya tidak cukup kuat untuk digunakan 3. Anestesia : a. Umum : tidak tepat untuk kelahiran normal b. Regional : anestesi epidural mungkin menyebabkan kelahiran dengan forseps meningkat; blok pudenda c. Anestesi lokal : infiltrasi perineum dengan lignacoine, misalnya untuk persiapan episiotomi 4. Analgesia non medis a. Psikoprofilaksis sangat penting, dikombinasikan dengan pendidkan ibu hamil kunjungan antenatal b. Hipnosis G. INDUKSI PERSALINAN Induksi persalinan adalah dimulainya kontraksi persalinan sebelum awitan spontannya untuk tujuan mempercepat kelahiran. Induksi dapat diindikasikan untuk berbagai alas an medis, dan kebidanan, termasuk hipertensi akibat kehamilan, diabetes mellitus dan masalah medis maternal lain, kehamilan pasca partum, bahaya janin yang dicurigai (misalnya: pertumbuhan janin terhambat), faktor-faktor logistic (misalnya, frekuensi kelahiran yang tinggi, jarak dari rumah sakit, dan kematian janin). Dalam kondisi-kondisi tersebut, kelahiran anak tidak terlalu beresiko untuk bayi baru lahir atau janin dari pada jika kehamilan dilanjutkan. Indikasi induksi persalinan dengan oksitosin adalah seperti berikut, tetapi tidak terbatas pada hal-hal dibawah ini: 1. Bahaya pada janin yang dicurigai. 2. Kebutuhan untuk menstimulasi uterus 3. Ketuban pecah dini (premature rupture of membranese)

4. Kehamilan pasca partum (42-43 minggu) 5. Masalah medis pada ibu (misalnya ibu diabetic, atau ibu dengan Rh isoimunisasi berat) 6. Kehamilan yang berhubungan dengan penyakit hipertensi. 7. Wanita multipara dengan riwayat partus presipitatus yang tinggal jauh dari rumah sakit. H. DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA I ( Fase aktif) Pengkajian 1. Aktivitas istirahat : klien tampak kelelahan 2. Integritas Ego: Klien tampak serius dan tampak terhanyut dalam proses persalinan ketakutan teentang kemampuan mengendalikan pernapasan 3. Nyeri atau ketidaknyamanan: Kontraksi sedang, terjadi 2.5-5 menit dan berakhir 30-40 detik 4. Keamanan: Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertex 5. Seksualitas: Dilatasi servik dari 4-8 cm (1,5 cm/ jam pada multipara dan 1,2 cm/ jam pada primi para)

Diagnosa & Intervensi Keperawatan 1. Nyeri akut b/d dilatasi jaringan atau hipoksia Intervensi : Kaji derajat ketidaknyamanan secara verbal dan nonverbal Bantu penggunaan teknik pernapasan dan relaksasi Bantu tindakan kenyamanan spt. Gosok punggung, kaki Anjurkan pasien berkemih 1-2 jam Berikan informasi tentang keterseduaan analgesic Dukung keputusan klien menggunakan obat-obatan/tidak 2. Perubahan eliminasi urine b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung kemih. Intervensi : Palpasi diatas simpisis pubis Catat dan bandingkan masukan dan haluaran Anjurkan upaya berkemih, sedikitnya 1-2 jam Posisikan klien tegak dan cucurkan air hangat diatas perineum Ukur suhu dan nadi, kaji adanya peningkatan Kaji kekeringan kulit dan membrane mukosa

3. Resiko tinggi terhadap koping individu tak efektif b/d krisis situasi Intervensi : Tentukan pemahaman dan harapan terhadap proses persalinan Anjurkan mengungkapkan perasaan Beri anjuran kuat thd mekanisme koping positif dan Bantu relaksasi 4. Resiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan motilitas gastric Intervensi : pantau aktifitas uterus secara manual lakukan tirah baring saat persalinan menjadi intensif Hindari meninggalkan klien tanpa perhatian Tempatkan klien pada posisi tegak, miring kekiri Berikan perawatan perineal selama 4 jam Pantau suhu dan nadi Kolaborasi pemberian antibiotik (IV) 5. Resiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplai O2 dan aliran darah Intervensi : Kaji adanya kondisi yang menurunkan sirkulasi utera plasenta Pantau DJJ dengan segera bila pecah ketuban Intruksikan untuk tirah baring bila presentasi tidak masuk pelvis Pantau turunnya janin pada jalan lahir Kaji perubahan DJJ selama kontraksi KALA I Fase Deselerasi A.Pengkajian 1. Sirkulasi: Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg, nadi meningkat 2. Integritas ego: Perilaku peka, mengalami kesulitan mempertahankan kontrol memerlukan pengingat tentang pernapasan 3. Makan/cairan: Mual/muntah dapat terjadi 4. Nyeri atau ketidaknyamanan: Kontraksi uterus kuat, terjadi setiap 23 menit. Ketidaknyamanan hebat pada masa area abdomen dan sakral klien sangat gelisah karena nyeri dan ketakutan, memar kaki dapat terjadi. 5. Keamanan: Irama jantung janin dapat terdengar tepat diatas simpisis pubis 6. Seksualitas: Di atas servik 8-10 cm, tampilan darah dalam jumlah berlebihan Diagnosa dan Intervensi keperawatan

1. Nyeri akut b/d tekanan mekanik dari bagian presentasi Intervensi : Kaji tingkat kenyamanan Pantau frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi uterus Berikan lingkungan yang tenang Pantau dilatasi servik Anjurkan klien untuk berkemih Pantau tanda vital dan DJJ 2. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d penurunan aliran darah vena Intervensi : Kaji tekanan darah dan nadi diantara kontraksi Perhatikan ada dan luasnya edema Catat masukan parenteral dan oral dan haluaran Pantau tanda vital 3. Resiko tinggi terhadap kehilangan volume cairan b/d kehilangan cairan/hemoragi berlebihan. Intervesi : Pantau tekanan darah dan nadi setiap 15 menit Kaji tingkat ansietas klien Ukur suhu tiap 4 jam Catat masukan dan haluaran Ukur jumlah dan karakter embisis Lepaskan pakaian yang berlebihan Kaji jumlah dan lokasi edem, kadar hematokrit dan perubahan perilaku Kolaborasi pemberian cairan IV 4. Keletihan b/d ketidaknyamanan atau nyeri ditandai dengan pengungkapan kemampuan berkonsentrasi terganggu, emosi labil, perubahan kemampuan koping Intervensi : Kaji derajat keletihan Sediakan lingkungan yang redup dan tidak membingungkan klien Pertahankan supaya klien tetap mendapatkan informasi tentang kemajuan persalinan. KALA II (Pengeluaran) A.Pengkajian 1. Aktivitas/istirahat Melaporkan kelelahan

 Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri/teknik relaksasi Lingkaran hitam dibawah mata 2. Sirkulasi: Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg 3. Integritas ego: Dapat merasa kehilangan kontrol/sebaliknya 4. Eliminasi: Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih 5. Nyeri/ketidaknyamanan Dapat merintih/menangis selama kontraksi Melaporkan rasa terbakar/meregang pada perineum Kaki dapat gemetar selama upaya pendorong Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 2 menit 6.Pernapasan: Peningkatan frewkuensi pernapasan 7. Seksualitas Servik dilatasi penuh(10 cm) Peningkatan perdarahan pervagina Membran mungkin ruptur, bila masih utuh Peningkatan pengeuaran cairan amnion selama kontraksi

Diagnosa dan Intervensi Keperawatan 1. Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi ditandai dengan pengungkapan, perilaku distraksi (gelisah), wajah menahan nyeri Intervensi : Identifikasi derajat ketidaknyamanan Berikan tanda/tindakan kenyamanan seperti perawatan kulit, mulut, perineal dan alat-alat tenun yang kering Bantu klien memilih posisi optimal untuk mengedan Pantau tanda vital ibu dan DJJ Kolaborasi pemasangan kateter dan anastesi 2. Perubahan curah jantung b/d fluktuasi pada aliran balik vena ditandai dengan variasi tekanan darah, perubahan frekuensi nadi, penurunan haluaran urine, bradikardia janin. Intervensi : Pantau tekanan darah dan nadi tiap 5-15 menit Anjurkan klien untuk inhalasi dan ekhalasi selama upaya mengeda

 Pantau DJJ setiap kontraksi Anjurkan klien/pasangan memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi 3. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pola interaksi hipertonik Intervensi : Bantu klien dan pasangan pada posisi tepat Bantu klie sesuai kebutuhan Kolaborasi episiotomi garis tengah natau medio lateral Kolaborasi terhadap pemantauan kandung kemih dan kateterisasi KALA III : Pengeluaran Plasenta Pengkajian 1. Aktivitas atau istirahat.: Klien tampak senang dan keletihan. 2. Sirkulasi: Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal dengan cepat., Hipotensi akibat analgesik dan anastesi, Nadi melambat. 3. Makan dan cairan: Kehilangan darah normal 250 300 ml. 4. Nyeri atau ketidaknyamanan.: Dapat mengeluh tremor kaki atau menggigil: 5. Seksualitas: Darah berwarna hitam dari vagina terjadi pada saat plasenta lepas, Tali pusat mamanjang pada muara vagina. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Keperawatan. 1. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang pembatasan masukan oral , muntah. Intervensi : Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi. Kaji tanda vital setelah pemberian oksitosin. Palpasi uterus. Kaji tanda dan gejala shock. Massase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta. Kolaborasi pemberian cairan parenteral. 2. Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi selama persalinan. Intervensi :

 Palpasi

fundus uteri dan massase dengan perlahan. Kaji irama pernafasan. Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan anti septic. Kaji perilaku klien dan perubahan system saraf pusat. Dapatkan sample darah tali pusat , kirim ke laboratorium untuk menentukan golongan darah bayi. Kolaborasi pemberian cairan parenteral. 3. Resiko tinggi terhadap perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadi transisi ( perubahan anggota keluarga ). Intervensi : Fasilitasi interaksi antara klien atau pasangan dengan bayi baru lahir. Beri klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi. Diskusi proses normal dari persalinan tahap III. Diskusikan rutinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan setelah melahirkan ditandai dengan penggunaan pengungkapan , perubahan tonus otot dan gelisah. Intervensi : Bantu penggunaan teknik pernafasan . Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan. Ganti pakaian dan linen basah. Berikan selimut penghangat . Kolaborasi perbaikan episiotomi.

4.

KALA IV Pengkajian 1. Aktivitas: Dapat tampak berenergi atau kelelahan 2. Sirkulasi: Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria 3. Integritas ego: Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia 4. Eliminasi: Hemoroid, kandung kemih teraba diatas simpisis pubis

5. Makanan/cairan: Mengeluh haus, lapar atau mual 6. Neurosensori: Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anaestesia spinal. 7. Nyeri/ketidaknyamanan: Melaporkan nyeri, misalnya oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor 8. Keamanan: Peningkatan suhu tubuh 9. Seksualitas: Fundus keras terkontraksi, pada garis tengah terletak setinggi umbilikus, perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis atau rabas. Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara Diagnosa dan Intervensi Keperawatan 1. Perubahan ikatan proses keluarg b/d transisi/peningkatan anggota keluarga Intervensi : Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh bayi Anjurkan ayah untuk menggendong bayi Observasi dan catat interaksi bayi Anjurkan dan Bantu pemberian asi, tergantung pada pilihan klien 2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri dari mekanisme homeostatic missal : efek HKK Intervensi:

Tempatkan klien pada posisi rekumben Kaji hal yang memperberat kejadian intraportal Perhatikan jenis jenis persalinan dan anastesi, kehilangan darah pada persalinan Kaji TD dan nadi setiap 15 menit Dengan perlahan masase fundus bila lunak Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lokea

3. Nyeri akut b/d efek hormone, trauma mekanis/edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas Intervensi : Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan Beri informasi yang tepat tentang perawatan selama periode pasca partum Inspeksi perbaikan episiotomi atau luka Lakukan tindakan kenyamanan Anjurkan penggunan teknik relaksasi

Beri analgesik sesuai kebutuhan