1. a.) Bagaimana anatomi saluran pernapasan? Jawaban: Anatomi Saluran Pernapasan 1.

Hidung Saluran pernapasan dari hidung sampai bronkiolus dilapisi oleh membrane mukosa bersilia. Hidung berbentuk pyramid yang tersusun dari tulang, kartilago hialin, dan jaringan fibroaerolar. Hidung dibagi menjadi dua ruang oleh septum nasal. Struktur hidung pada eksternal terdapat folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea yang merentang sampai vestibula yang terletak di dalam nostril. Kulit pada bagian ini mengandung vibrissae yang berfungsi menyaring partikel dari udara yang terhisap. Sedangkan pada rongga nasal yang lebih dalam terdiri dari epitel toraks bertingkat, bersilia, dan bersel goblet. Permukaan epitel diliputi oleh lapisan mucus yang disekresi oleh sel goblet dan kelenjar mukosa. Udara yang masuk ke dalam hidung akan mengalami penyaringan partikel dan penghangatan dan pelembaban udara terlebih dahulu sebelum memasuki saluran udara yang lebih dalam. Partikel debu yang kasar disaring oleh rambut-rambut yang terdapat dalam lubang hidung, ssedangkan partikel yang halus akan terjerat dalam lapisan mucus. Gerakan silia mendorong lapisan mucus ke posterior di dalam rongga hidung, dan ke superior di dalam system pernapasan bagian bawah menuju ke faring. Dari sini partikel halus akan tertelan atau dibatukkan. Lapisan mucus memberikan air untuk kelembaban, dan banyaknya jaringan pembuluh darah di bawahnya akan menyuplai panas ke udara inspirasi. 2. Faring Faring adalah tabung muscular berukuran 12,5 cm. terdiri dari nasofaring, orofaring, dan laringofaring. Pada nasofaring terdapat tuba eustachius yang menghubungkannya dengan telinga tengah (Ethel Sloane, 2003). Faring merupakan saluran bersama untuk udara dan makanan.

3. Laring Laring adalah tabung pendek berupa berbentuk seperti kotak triangular dan ditopang oleh sembilan kartilago, tiga berpasangan dan tiga lainnya tidak berpasangan. Tiga kartilago yang tidak berpasangan adalah kartilago tiroid yang berada di bagian proksimal kelenjar tiroid, kartilago krikoid yang merupakan cincin anterior yang lebih dalam dan lebih tebal, epiglotis yang merupakan katup kartilago yang melekat pada tepi anterior kartilago tiroid. Epiglottis menutup pada saat menelan untuk mencegah masuknya makanan dan cairan ke saluran pernapasan bawah (Ethel Sloane, 2003). Epiglottis juga merupakan batas antara saluran napas atas dan bawah. Meskipun laring terutama dianggap berhubungan dengan fonasi, tetapi fungsinya sebagai organ pelindung jauh lebih penting. Pada waktu menelan, gerakan laring ke atas, penutupan glottis, dan fungsi seperti pintu dari epiglottis yang berbentuk daun pada pintu masuk laring, berperan untuk mengarahkan makanan dan cairan masuk ke esophagus. Jika benda asing masih mampu masuk melampaui glottis, fungsi batuk yang dimiliki laring akan membantu menghalau benda dan secret keluar dari saluran pernapasan bagian bawah. 4. Trakea Trakea adalah tuba dengan panjang 10-12 cm yang terletak di anterior esophagus. Trakea tersusun dari 16-20 cincin kartilago berbentuk C yang diikat bersama jaringan fibrosa yang melengkapi lingkaran di belakang trakea (Ethel Sloane, 2003). Trakea berjalan dari bagian bawah tulang rawan krikoid laring dan berakhir setinggi vertebra thorakal 4 atau 5. Trakea kemudian bercabang menjadi bronkus principallis dextra dan sinistra di tempat yang disebut carina. Carina terdiri dari 6-10 cincin tulang rawan. Permukaan posterior trakea agak pipih dibandingkan sekelilingnya karena cincin tulang rawan di daerah itu tidak sempurna, dan letaknya tepat di depan esophagus. Akibatnya, jika suatu pipa endotrakea (ET) bulat yang kaku dengan balon yang digembungkan dimasukkan selama ventilasi mekanik, dapat timbul erosi di posterior membrane tersebut, dan membentuk fistula trakeoesofageal. Erosi bagian

anterior menembus cincin tulang rawan dapat juga timbul tetapi tidak sering. Pembengkakan dan kerusakan pita suara juga merupakan komplikasi dari pemakaian pipa ET. Karina memiliki banyak saraf dan dapat menyebabkan bronkospasme dan batuk berat jika dirangsang. 5. Bronkus Bronkus merupakan struktur dalam mediatinum, yang merupakan percabangan dari trakea. Bronkus kanan lebih pendek, lebar dan lebih dekat dengan trakea. Setiap bronkus primer bercabang membentuk bronkus sekunder dan tersier dengan diameter yang semakin mengecil dan menyempit, batang atau lempeng kartilago mengganti cincin kartilago (Ethel Sloane, 2003). Bronkus kanan kemudian bercabang menjadi lobus superior, lobus medius, dan lobus inferior. Bronkus kiri terdiri dari lobus superior dan inferior. Bronkus utama kiri lebih panjang dan lebih sempit dibandingkan dengan bronkus utama kanan dan merupakan kelanjutan dari trakea dengan sudut yang lebih tajam. Satu pipa ET yang telah dipasang untuk menjamin patensi jalan udara akan mudah meluncur ke bawah, ke bronkus utama kanan, jika pipa tidak tertahan dengan baik pada mulut atau hidung. Jika terjadi demikian, udara tidak dapat memasuki paru kiri dan menyebabkan kolaps paru (ateletaksis). Namun demikian, arah bronkus kanan yang hampir vertical tersebut memudahkan masuknya kateter untuk melakukan pengisapan yang dalam. Selain itum benda asing yang terhirup lebih sering tersangkut pada percabangan bronkus kanan karena arahnya vertical. 6. Bronkiolus Bronkiolus merupakan jalan napas intralobular dengan diameter 5 mm, tidak memiliki tulang rawan maupun kelenjar di dalam mukosanya (Luiz Carlos Junqueira, 2007). Bronkiokus berakhir pada saccus alveolaris. Awal proses pertukaran gas terjadi di bronkhiolus respiratorius. Cabang utama bronkus kanan dan kiri bercabang lagi menjadi bronkus lobaris dan kemudian bronkus segmentalis. Percabangan ini berjalan terus menjadi bronkus yang ukurannya semakin kecil sampai akhirnya

menjadi bronkiolus terminalis, yaitu saluran udara terkecil yang tidak mengandung alveoli. Bronkiolus tidak diperkuatoleh cincin tulang rawan, tetapi dikelilingi oleh otot polos sehingga ukurannya dapat berubah.seluruh saluran udara ke bawah sampai tingkat bronkiolus terminalis disebut saluran penghantar udara karena fungsi utamanya adalah sebagai penghantar udara ke tempat pertukaran gas paru. 7. Alveolus Setelah bronkiolus terminalis terdapat asinus yang merupakan unit fungsional paru, yaitu tempat pertukaran gas. Asinus terdiri dari (1) bronkiolus respiratorius, yang terkadang memiliki alveoli pada dindingnya; (2) duktus alveolaris, seluruhnya dibatasi oleh alveolus, dan (3) sakus alveolaris terminalis, yaitu struktur akhir paru. Terdapat sekitar 23 percabangan mulai dari trakea sampai sakus alveolaris terminalis. Alveolus dipidahkan dari alveolus di dekatnya oleh dinding tipis atau septum. Lubang kecil pada dinding ini dinamakan pori-pori Kohn. Lubang ini memungkinkan hubungan atau aliran udara antar sakus alveolaris terminalis. Alveolus hanya mempunyai satu lapis sel yang diameternya lebih kecil dibandingkan dengan diameter sel darah merah. Dalam setiap paru terdapat sekitar 300 juta alveolus dengan luas permukaan seluas sebuah lapangan tenis. Terdapat dua tipe lapisan sel alveolar:pneumosit tipe I, merupakan lapisan tipis yang menyebar dan menutupi lebih dari 90% daerah permukaan, dan pneumosit tipe II, yang bertanggungjawab terhadap sekresi surfaktan. Alveolus pada hakekatnya merupakan suatu gelembung gas yang dikelilingi oleh jaringan kapiler sehingga batas antara cairan dan gas membentuk tegangan permukaan yang cenderung mencegah pengembangan saat inspirasi dan cenderung kolaps saat ekspirasi. Tetapi, untunglah alveolus dilapisi oleh zat lipoprotein (disebut surfaktan) yang dapat mengurangi tegangan permukaan dan mengurangi resistensi terhadap pengembangan saat inspirasi , dan mencegah kolaps alveolus saat ekspirasi. 8. Paru

Paru adalah organ berbentuk pyramid seperti spons dan berisi udara yang terletak di rongga toraks. Paru merupakan jalinan atau susunan bronkus, bronkiolus, bronkiolus respiratori, alveolus, sirkulasi paru, saraf, dan system limfatik. Paru adalah alat pernapasan utama yang merupakan organ berbentuk kerucut dengan apex di atas dan sedikit lebih tinggi dari klavikula di dalam dasar leher. Paru dibagi menjadi beberapa lobus oleh fisura. Paru kanan terbagi menjadi 3 lobus oleh 2 fisura, sedangkan paru kiri terbagi menjadi 2 lobus oleh 1 fisura (Ethel Sloane, 2003). Paru memiliki hilus paru yang dibentuk oleh a. pulmonalnalis, v. pulmonalis, bronkus, a. bronkialis, v. bronkialis, pembuluh limfe, persarafan, dan kelenjar limfe. Paru dilapisi oleh pleura. Pleura terdiri dari pleura visceral yang melekat pada paru dan tidak dapat dipisahkan dan pleura parietal yang melapisi sternum, diafragma, dan mediastinum. Diantara kedua pleura tersebut terdapat rongga pleura yang berisi cairan pleura sehingga memungkinkan paru untuk berkembang dan berkontraksi tanpa gesekan (Ethel Sloane, 2003). Paru kanan dibagi menjadi 10 segmen sedangkan paru kiri dibagi menjadi 9 segmen. 1.e). Mekanisme sukar bernapas: Infeksi mikroorganisme: Mikroorganisme masuk ke saluran pernapasan bawah setelah menembus pertahanan imunitas pada saluran nafas atas, memicu respon imun dan menyebabkan peradangan. Infeksi atau peradangan akan semakin serius jika bakteri yang masuk banyak atau imunitas tubuh melemah. Respon imun pada paru: A. Pada paru non imun, pembersihan mikroorganisme bergantung pada (1 ) kemampuan selimut mukosa menangkap dan mengeluarkan mikroba melalui elevator mukosilia, (2) fagositosis oleh makrofag alveolus yang dapat mematikan dan menguraikan mikroorganisme serta mengeluarkannya dari rongga udara dengan bermigrasi ke elevator mukosilia, atau (3) fagositosis dan pembasmian oleh neutrosil yang direkrut oleh faktor-faktor makrofag. 4, Komplemen serum dapat masuk ke

alveolus dan diaktifkan oleh jalur alternatif untuk menghasilkan opsosnin C3b yang meningkatkan fagositosis. 5, Organisme, termasuk yang dimakan oleh fagosit, dapat mencapai kelenjar getah bening drainase untuk memicu respons imun. B. Mekanisme tambahan yang bekerja pada paru imun. 1, IgA yang disekresikan dapat menghambat perlekatan mikroorganisme ke epitel di daluran napas atas. 2, Di saluran napas bawah, antibody serum (IgM, IgG) terdapat dalam cairan yang melapisi alveolus. Keduanya mengaktifkan komplemen secara lebih efisien melalui jalur klasik, menghasilkan C3b. Selain itu, IgG bersifat opsonik. 3, Akumulasi sel T imun sangat penting untuk mengendalikan infeksi oleh virus dan mikroorganisme intrasel lainnya. Pelepasan sitokin-sitokin inflamasi akibat aktivasi makrofag akan menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskular dan aktivasi dan kemotaksis netrofil. Sitokinsitokin ini akan menimbulkan reaksi inflamasi di alveolus. Hal ini akan menyebabkan masuknya eksudat serosa dari pembuluh darah yang berdilatasi dan bocor. Sel-sel PMN , sel darah merah, fibrin dan eksudat ini akan mengisi alveolus dan mengalami konsolidasi. Terjadi hipersekresi mucus. Pada bagian paru yang mengalami konsolidasi akan menyebabkan pirau darah sehingga proses difusi gas terganggu dan paru-paru sulit mengembang. Hal inilah yang menyebabkan hipoksemia dan mekanisme kompensasi berupa peningkatan otot-otot bantu pernapasan. Sehingga timbullah sukar bernapas atau sesak napas. Peradangan yang terjadi pada parenkim paru melalui cara penyebaran langsung melalui saluran pernapasan atau hematogen sampai ke bronkus. Terjadi respon inflamasi pada bronkus, khususnya bronkus terminalis, dan peningkatan sekresi mukus. Bronkus terminalis yang tersumbat oleh eksudat, kemudian menjadi bagian yang terkonsolidasi. Terjadi penyempitan saluran napas.

2.c) Bagaimana hubungan riwayat tidak ada atopi dalam keluarga terhadap kasus? Jawaban: tidak ada riwayat atopi dalam keluarga Didi menunjukkan bahwa sesak nafas dan batuk yang dialami Didi bukan akibat atopi. Riwayat atopi mungkin saja

diturunkan pada Didi. Informasi ini untuk menyingkirkan diagnosis banding yang lain seperti asma atatu bronchitis akut. Tampak dari hitung jenis leukosit, jumlah eosinofil normal dan tidak ada wheezing. 3.a) Interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan laboratorium: Nilai laboratorium normal (rujukan) pada anak bisa berbeda tergantung pada metode dan reagent yang dipergunakan oleh laboratorium atau rumah sakit masing-masing. Berikut ini ada nilai lab normal pada anak dan dewasa menurut American Academy of Pediatrics : Darah Rutin / Darah Lengkap Usia 0-3 hari 1-2 minggu 1-6 bulan 7 bulan 2 tahun 2-5 tahun 5-8 tahun 13-18 tahun Laki-laki dewasa Wanita dewasa Hb (g/dL) 15.020.0 12.518.5 10.013.0 10.513.0 11.513.0 11.514.5 12.015.2 13.516.5 12.015.0 Ht (%) 4561 3957 2942 3338 3439 3542 3647 4150 3644 Eritrosit RDW MCV MCH MCHC Trombosit (x (mill/mm3) (fL) (pg) (%) 103/mm3) 4.0-5.9 <18 95-115 31-37 29-37 250-450 3.6-5.5 3.1-4.3 3.7-4.9 3.9-5.0 4.0-4.9 4.5-5.1 4.5-5.5 4.0-4.9 <17 86-110 28-36 28-38 250-450 300-700 250-600 250-550 250-550 150-450 150-450 150-450

<16.5 74-96 25-35 30-36 <16 <15 <15 70-84 23-30 31-37 75-87 24-30 31-37 77-95 25-33 31-37

<14.5 78-96 25-35 31-37 <14.5 80-100 26-34 31-37 <14.5 80-100 26-34 31-37

Sel Darah Putih dan Hitung Jenis Usia Leukosit Seg Bat Limf Mono Eos Bas

(x 103/mm3) 0-3 hari 9.0-35.0 32-62 10-18 19-29 5-7 1-2 minggu 5.0-20.0 14-34 6-14 36-45 6-10 1-6 bulan 6.0-17.5 13-33 4-12 41-71 4-7 7 bulan 2 tahun 6.0-17.0 15-35 5-11 45-76 3-6 2-5 tahun 5.5-15.5 23-45 5-11 35-65 3-6 5-8 tahun 5.0-14.5 32-54 5-11 28-48 3-6 13-18 tahun 4.5-13.0 34-64 5-11 25-45 3-6 Dewasa 4.5-11.0 35-66 5-11 24-44 3-6 Seg = neutrofil segmen Bat = neutrofil batang Limf = limfosit Mono = monosit Eos = eosinofil Bas = basofil

0-2 0-2 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3

0-1 0-1 0-1 0-1 0-1 0-1 0-1 0-1

Laju Endap Darah (LED) and Hitung Retikulosit Laju endap darah, Westergren Anak Pria dewasa Wanita dewasa Sedimentation rate, Wintrobe Anak Pria dewasa Wanita dewasa Hitung Retikulosit 0-20 mm/jam 0-15 mm/jam 0-20 mm/jam 0-13 mm/jam 0-10 mm/jam 0-15 mm/jam

Newborns (<28 hari) 2%-6% 1-6 bulan 0%-2.8% Dewasa 0.5%-1,5%

Hasil Pemeriksaan

Nilai normal

Interpretasi

Hb: 11,9 gr/dl 10-13 gr/dl Ht: 34 vol% Leukosit: 33-38 vol% 6.000-

Normal Normal Relative Leukositosis

15.000/mm3 LED 18 mm/jam

17.000/mm3 Westergreen: 0-20 mm/jam Wintrobe: 013 mm/jam Westergreen: menurun Wintrobe: meningkat

Trombosit: 220.000/mm3 Hitung jenis: 0/2/1/75/20/2

250.000600.000/mm3 0-1/0-3/511/15-35/4576/3-6

Menurun

Normal/normal/rendah/meningkat/menurun/menurun

CRP: (-)