1- Dados de Identificao Nome do Aluno: Data de Nascimento: / / Naturalidade: Escola: Srie/Ano Turno Filiao: Pai Escolaridade Me Escolaridade Responsvel

Endereo: Telefone Celular e-mail: Horrio de Preferncia: ( ) manh ( 2- Motivo da Avaliao:

) tarde

3 Famlia a) Como era composta a famlia na poca da concepo da criana?

b) Atualmente: Pais (separaes?) Irmos - (idades) Religio: Vida Social da Famlia ( amigos, festas, passeios, moradia, nvel econmico)

4- Gestao/Nascimento a) A gravidez foi planejada pelos pais? b) A gestao foi uma experincia agradvel para a me? Por que? c) Como foi a sade da me? d) E o estado emocional? e) Fez o pr-natal? Foi necessrio algum tratamento? f) Nascimento- Tipo de parto: Nasceu no tempo normal? g) O beb ao nascer: ( ) necessitou oxignio ( ) teve convulso ( ) ictercia ( )incubadora

Observaes 5- Alimentao: a) Foi amamentado? b)Teve problemas com alimentao? c) Alimentao atual 6- Sade a) Est com a vacinao atualizada? b) Quais doenas teve na infncia? c) Outras ( ) Febre Alta ( ) Convulses ( ) ( ) acidentes ( ) Alergias ( ) ( ) problemas de viso ( ) ( ) infeces ( ) faz algum tratamento ( ) faz uso contnuo de medicamentos Qual? d) Possui necessidades especiais ? ( ) No ( ) Sim qual ?

cirurgias problemas com a audio algum tratamento - qual?

7- Desenvolvimento a) Idade em que andou b) idade em que falou c) desenvolvimento motor d) alguma dificuldade na fala e) desenvolvimento atual da linguagem f) comunicao g) apresenta controle dos esfncteres? h) independente nas atividades da vida diria? i) sono ( ) dorme bem, calmo ( ) agitado, tem pesadelos j) apresenta curiosidade sexual? k) masturba? com frequncia? Recebe orientao sexual? l) como a criana educada? ( ) conversa ( ) pe de castigo? ( ) grita? ( 8- Socializao e Preferncias a) faz amigos com facilidade? Tem amigos nas vizinhana? Gosta de passeios e festas? b) preferncias de diverso: c) ele : ( ) introvertido ( ) cooperador e) tem algum hbito/mania? 9 Vida Escolar a) Idade em que entrou na escola b) adaptao

) bate?

( (

) afetuoso ) medroso (

( ) obediente ( ) inseguro

) resistente

c) repetncias d) ressente quando muda o professor e)frequncia escolar f) a famlia participa da vida escolar do filho? g) o que acha do atendimento da escola? h) acha que o desenvolvimento da criana compatvel com a sua idade? i) h antecedentes familiares com problemas de sade ou aprendizagem? ( mentais, alcoolismo, outros) Algum comentrio complementar?

*Observaes: todas as informaes, comentrios espontneos que jugar importante devem ser anotados pelo entrevistador.

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