COMIT DE TICA EM PESQUISA EEAN/HESFA TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Resoluo n 196/96 Conselho Nacional de Sade

Sr(a) foi selecionado(a) e est sendo convidado(a) para participar da pesquisa intitulada: __________________________________________________________, que tem como objetivos: __________________________________________________. Este um estudo baseado em uma abordagem _________, utilizando como mtodo ___________. A pesquisa ter durao de ____ ano, com o trmino previsto para _____________. Suas respostas sero tratadas de forma annima e confidencial, isto , em nenhum momento ser divulgado o seu nome em qualquer fase do estudo. Quando for necessrio exemplificar determinada situao, sua privacidade ser assegurada uma vez que seu nome ser substitudo de forma aleatria. Os dados coletados sero utilizados apenas NESTA pesquisa e os resultados divulgados em eventos e/ou revistas cientficas. Sua participao voluntria, isto , a qualquer momento voc pode recusar-se a responder qualquer pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa no trar nenhum prejuzo em sua relao com o pesquisador ou com a instituio que forneceu os seus dados, como tambm na que trabalha. Sua participao nesta pesquisa consistir em responder as perguntas a serem realizadas sob a forma de ________________. A entrevista ser gravada em __________ para posterior transcrio que ser guardado por cinco (05) anos e incinerada aps esse perodo. Sr(a) no ter nenhum custo ou quaisquer compensaes financeiras. No haver riscos de qualquer natureza relacionada a sua participao. O benefcio relacionado sua participao ser de aumentar o conhecimento cientfico para a rea de enfermagem. Exemplo: (Sade da Mulher, Sade da Criana, Terapia intensiva, rea Obstetra, etc...) Sr(a) receber uma cpia deste termo onde consta o celular/e-mail do pesquisador responsvel, e demais membros da equipe, podendo tirar as suas dvidas sobre o projeto e sua participao, agora ou a qualquer momento. Desde j agradecemos! _____________________________ Nome do Orientador Pesquisador Principal (instituio) Cel: e-mail: _______________________________ Nome do Orientando Graduando Cel: e-mail:

Comit de tica em Pesquisa EEAN/HESFA: (21) 2293-8148/ramal 228 Rio de Janeiro, ____ de _______________ de 20___. Declaro estar ciente do inteiro teor deste TERMO DE CONSENTIMENTO e estou de acordo em participar do estudo proposto, sabendo que dele poderei desistir a qualquer momento, sem sofrer qualquer punio ou constrangimento.

Sujeito da Pesquisa: ______________________________________________

(assinatura)