LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA N.I.M. TEMPAT PRAKTIK PEMBIMBING : Yuliana Fitri Setianingrum : P27226008040 : RSUD Dr.Moewardi : Bpk Mulyanto, SSTFT

Tanggal Pembuatan Laporan : 03/02/2009 Kondisi/kasus : FT C

I.

KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat No. CM : : : : : : Ny.P 53 tahun Perempuan Islam Ibu rumah tangga Ngrawu 3/6 Matesih Karanganyar 937331

Jenis Kelamin :

I.

DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

Diagnosa klinis : Etiologi Topik : : Hemiparese dextra CVA infark Subcortek IVFD RL 20tpm Injeksi piracetam 3gram/8jam Injeksi ranitidin 1amp/12jam Injeksi vit B1 1amp/12jam Hasil laboratorium 28/01/09 31/01/09 06/02/09 Hasil CT Scan 28/01/09 CVA infark Hb =13,19/d (p=12,16,l=13,5-18) Glukosa sewaktu Glukosa puasa Glukosa 2 jam pp Glukosa puasa : 196 mg/dl (70-120) : 111mg/dl (60-100) : 182mg/dl (80-140) : 153mg/dl (60-100)

Medika mentosa :

II. SEGI FISIOTERAPI A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Lengan dan tungkai kanan lemah dan susah di gerakan 1. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan utama Lokasi keluhan Onset Penyebab : : : : lengan dan tungkai kanan lemah dan susah digerakan lengan kanan dan tungkai kanan 6 hari yang lalu CVA infark miring ke sisi sehat saat istirahat (terlentang) berat statis akut

Faktor faktor yang menperberat : Faktor faktor yang memperingan : Derajat bert keluhan Sifat keluhan Stadium dari kondisi 2. : : :

RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL Lingkungan kerja : pasien adalah ibu rumah tangga yang bertugas memasak dan menjaga cucunya di rumah Lingkungan tempat tinggal : Aktivitas rekreasi Aktivitas sosial Riwayat keluarga : : : Aktivitas di waktu senggang : tidak ada tangga pasien jarang melakukan rekreasi menonton tv, jalan-jalan pagi mengikuti posyandu lansia riwayat hipertensi (-), riwayat stoke (-)

3.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien gelum pernah menderita stoke sebelumnya Hipertensi (+) Diabetes (+)

A. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
4. PEMERIKSAAN TANDA VITAL TB : 153cm,BB=46 kg

03/02/09 BP = 170/100mm hg PR = 80x/ menit RR = 20x/menit 06/02/09 BP = 160/100 mm hg PR = 83x/menit RR = 21x/menit 5. INSPEKSI/OBSERVASI Inspeksi statis -

04/02/09 BP = 170/110mm hg PR = 84x/menit RR = 20xmenit

05/02/09 BP = 150/100 PR = 78x/menit RR = 20x/menit

Keadaan umum pasien baik. Pasien terpasang infus di tangan kiri. Wajah pasien tampak simetris, namun bibir agak asimetris. Pasien terbaring di bed dengan shoulder kanan dalam posisi endorotasi, elbow ektensi, wrist pronasi dan finger sedikit fleksi serta hip kanan tidak terlalu ekso maupun endorotasi, ankle cenderung pada posisi plantar fleksi.

Inspeksi dinamis Lengan kanan dan tungkai kanan tidak bisa digerakkan. Pasien sudah mampu miring ke sisi sehat dan mampu duduk dari tidur terlentang dengan tangan kiri berpegangan pada tepi bed sisi kiri.

6. PALPASI Suhu lengan kanan dan tungkai kanan sama dengan yang kiri. Hipotonus pada otot lengan kanan dan tungkai kanan.

7. JOINT TEST Tes Integritas Tidak terdapat tanda-tanda sublukasi dan hipermobilitas pada gerak fleksi shoulder kanan. Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif fisiologis) Gerak aktif Lengan kanan dan tungkai kanan tidak bisa bergerak. Lengan kanan dan tungkai kanan dapat digerakkan full ROM tanpa nyeri dan tahanan di akhir gerakan. Pemeriksaan Gerak Pasif accessory Pemeriksaan gerak pasif terdapat endfell normal. Gerak pasif

8. MUSCLE TEST Belum dapat menggerakkan otot lengan kanan dan tungkai kanan. Belum tampak atropi pada otot lengan kanan dan tungkai kanan.

9. NEUROLOGICAL TEST (Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg Raising, dll) Reflek patologis reflek babinsky (-) reflek chaddok (-) Reflek fisiologis reflek bicep menurun reflek patella menurun reflek achiles menurun 10. KEMAMPUAN FUNGSIONAL Kemampuan fungsional dasar Pasien sudah mampu miring ke sisi sehat secara mandiri Pasien dapat melakukan aktivitas duduk dengan posisi awal terlentang,tangan kiri berpegangan pada sisi bed Keseimbangan dan koordinasi saat duduk kurang Aktivitas fungsional Pasien hanya mampu mengerakan lengan kirinya untuk melakukan aktivitas fungsional, seperti makan dan minum sendiri 11. PEMERIKSAAN SPESIFIK Pemeriksaan spastisitas dengan Skala Asworth Hasil pemeriksaan terdsapat hasil nilai 0 pada lengan kanan dan tungkai kanan (tidak ada peningkatan tonus otot). Pemeriksaan sensorik Diskriminasi dua titik Kinestesia Taktil 3/5 5/5 5/5
Interprestasi 3/5 adanya gangguan sensoris

>3/5 normal, tidak ada gangguan sensoris

Pemeriksaan fungsi motorik dengan MMAS (Modified Motor Assesment Scale) terlampir

B. UNDERLYING REASONING)
P. terjadi decubitus

PROCESS

&

MEKANISME

(CLINICAL

SNH
Approksimasi & sweep tapping Posisioning

DBE P. ggn paru Imobilisasi

Change P. Flasid Lat. akt. fgsnl Tonus otot menurun Potensial terjadi pola sinergis & spastisitas

P. kontraktur & kekakuan sendi

Aktifitas fungsional menurun

Ggn keseimbangan & koordinasi

Mobilisasi dini

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Impairment Adanya abnormalitas tonus otot (flasid) Potensial terjadi komplikasi tirah baring Potensial munculnya pola sinergis dan spastisitas Adanya gangguan keseimbangan dan koordinasi duduk

Functional Limitation Keterbatasan dalam transver dan ambulasi Disability/Participation restriction Gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari

D. PROGRAM FISIOTERAPI
Tujuan Jangka Pendek Menstimulasi munculnya tonus otot Mencegah terjadinya komplikasi akibat tirah baring lama: ( mencegah dekubitus, mencegah komplikasi paru, mencegah kontraktur otot dan kekakuan sendi ) Mengontrol pola sinergis dan mengontrol spastisitas bila sudah timbul spastisitas Melatih kemampuan aktif fungsional

Tujuan Jangka Panjang Mengoptimalkan kemampuan aktifitas pasien secara mandiri dari kemampuan yang sudah didapat dari tujuan jangka pendek

 Teknologi intervensi FT Sweep Tapping dan Aproksimasi Deep Breathing Exercise Positioning Mobilisasi dini dengan latihan gerak pasif dan aktif Latihan aktifitas fungsioanal

E. EVALUASI
Evaluasi dilakukan setelah terapi, berupa : Pemeriksaan ekspansi sangkar thorak Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui mobilitas sangkar thoraks saat bernafas. Pemeriksaan dilakukan dengan cara pasien diminta untuk inspirasi maksimum kemudian ekspirasi maksimum, kemudian diukur selisih lingkar thorak pada waktu inspirasi maksimum dan eskpirasi maksimum. Titik patokannya yaitu pada axilla dan processus xypoideus. Patokan E1 E2 E3 E4 Axilla 4 cm 4 cm 4 cm 4 cm Proc. Xypoideus 3,5 cm 4 cm 4 cm 4 cm Dari data diatas didapatkan hasil berupa tidak ada penurunan ekspansi sangkar thorak. Pemeriksaan pola sinergis Pemeriksaan pola sinergis dengan inspeksi pada saat pasien menguap, bersin, atau batuk. Hasil yang didapat adalah belum nampak adanya pola sinergis. POLA SINERGIS PADA STROKE Pola sinergis Flexor sinergis Ekstremitas atas Scapula : elevasi dan retraksi Bahu : abduksi, eksorotasi (endorotasi) Siku : fleksi Lengan bawah : supinasi (pronasi) Pergelangan tangan : fleksi Ekstremitas bawah Pelvis : elevasi dan retraksi Panggul : fleksi, eksternal rotasi Lutut : fleksi Pergelangan kaki : dorsi fleksi dalam supinasi Jari-jari : ekstensi, dalam keadaan spastis jari-jari fleksi

 Jari-jari dan ibu jari : Ekstenso r sinergis fleksi dan adduksi Scapula : protraksi dan depresi Bahu : endorotasi dan adduksi Siku : ekstensi Lengan bawah : pronasi Pergelangan tangan : sedikit ekstensi atau fleksi Jari-jari dan ibu jari : fleksi dan adduksi

Ibu jari : ekstensi Pelvis : elevas, retraksi Panggul : ekstensi, endorotasi, adduksi Lutut : ekstensi Pergelangan kaki : plantar fleksi, inversi Jari-jari : fleksi, adduksi Ibu jari : ekstensi

Spastisitas dengan Skala Asworth pada lengan kanan dan tungkai kanan E1 = nilai 0 E2 = nilai 0 E3 = nilai 0 E4 = nilai 1 SKALA ASWORTH YANG DIMODIFIKASI Nilai Keterangan 0 Tidak ada peningkatan tonus otot. 1 Ada peningkatan sedikit tonus otot, ditandai dengan terasanya tahanan minimal (catch and release) pada akhir ROM pada waktu sendi digerakkan fleksi atau ekstensi. Ada peningkatan sedikit tonus otot, ditandai dengan adanya pemberhentian gerakan (catch) dan diikuti dengan adanya tahanan minimal sepanjang sisa ROM, tetapi secara umum sendi tetap mudah digerakkan. Peningkatan tonus otot lebih nyata sepanjang sebagian besar ROM, tetapi sendi masih mudah digerakkan Peningkatan tonus otot sangat nyata, gerak pasif sulit dilakukan. Sendi atau ekstremitas kaku/rigid pada gerakan fleksi atau ekstensi.

3 4 5

Kemampuan fungsi motorik dengan MMAS (Modified Motor Assesment Scale) a. Terlentang ke tidur miring E1 1 E2 1 E3 2 E4 2

b . c

pada sisi sehat Terlentang ke duduk samping bed Keseimbangan duduk

3 3

3 3

4 3

4 4

MODIFIED MOTOR ASSESSMENT SCALE (MMAS)

NILAI NORMAL ITEM YANG DI UKUR

Telentang ke tidur miring pada sisi sehat. Miring sendiri tanpa bantuan (pasien miring sendiri dengan lengan sehatnya, kaki 1 sakit digerakkan oleh kaki sehat, posisi awal harus telentang tanpa kaki semifleksi) Bisa menggerakkan kaki menyilang secara aktif dan separuh badan yang bawah mengikuti (posisi awal sama dengan atas dan lengan mengikuti belakangan) Lengan mampu diangkat, menyilang badan dengan lengan satunya, kaki bergerak secra aktif dan badan mengikuti (posisi awal sama dengan diatas) Lengan bisa digerakkan sendiri secara aktif dan sisi tubuh/badan yang istirahat mengikuti (posisi awal sama dengan diatas) Tangan dan kaki bisa berputar kesamping tapi tidak seimbang (posisi awal sama dengan diatas, shoulder protraksi dan lengan fleksi ke depan) Mampu miring dalam 3 detik (posisi awal sama diatas tidak menggunakan tangan) Telentang keduduk disamping bed Miring, kepala naik tetapi tidak dapat bangun ke duduk (pasien dibantu untuk ke 1 miring) Miring untuk duduk disamping bed (terapis membantu pasien dengan gerakan, 2 pasien mengontrol posisi kepala) Miring untuk duduk disamping bed (terapis siap memberikan bantuan pada 3 pasien dengan membantu membawa lutut ke samping bed ) Miring ke duduk disamping bed (tanpa bantuan terapis) 4 5 6 Telentang ke duduk disamping bed (tanpa bantuan terapis) Telentang ke duduk disamping bed selama 10 detik (tanpa dengan

2 3 4 5 6

bantuan terapis) Keseimbangan duduk 1 2 Duduk dengan support (terapis membantu pasien untuk duduk) Duduk tanpa support selama 10 detik (tanpa menahan, lutut & kaki bersamaan, kaki dapat disupport dengan lantai) Duduk tanpa support dengan berat badan cenderung kedepan (berat harus cenderung kedepan dengan baik dengan paha difleksikan, kepala dan thorak ekstensi, berat harus seimbang di kedua sisi)

Duduk tanpa support, memutar kepala dan trunk untuk melihat ke belakang (kaki 4 tersangga kedua-duanya pada lantai) jangan biarkan lutut abduksi atau telapak kaki bergerak, tangan rileks, jangan biarkan tangan untuk bergerak, putar tubuh ke kanan dan kiri) Duduk tanpa support, raih kedepan untuk menyentuh lantai dan kembali ke posisi awal, kaki tersangga pada lantai. Jangan biarkan pasien untuk menahan. Jangan 5 biarkan lutut dan telapak kaki untuk bergerak. Sangga lengan yang lemah bila perlu. Tangan harus menyentuh lantai paling tidak 10 cm didepan telapak kaki. Raih dengan masing-masing lengan. Duduk di stool/kursi kecil , raih kesisi samping untuk menyentuh lantai, kembali ke posisi semula (telapak kaki tersangga di lantai) jangan biarkan pasien untuk 6 menahan. Jangan biarkan lutut dan telapak kaki untuk bergerak. Sangga lengan yang lemah jika perlu. Pasien harus meraih kesamping, bukan ke depan. Raih kedua sisi kanan kiri.

Duduk ke berdiri 1 2 3 4 5 6 Dapat berdiri dengan bantuan terapis (berbagai metode) Dapat berdiri dengan diawasi terapis (berat badan masih didistribusikan tidak merata dengan menggunakan bantuan dari tangan) Dapat berdiri (tidak boleh berat sebelah atau dibantu tangan) Dapat berdiri sendiri dan mampu mempertahankan dalam 5 detik dengan hip dan knee ekstensi (tidak boleh berat sebelah) Duduk ke berdiri dan duduk lagi tanpa dijaga/diawasi (tidak boleh berat sebelah, ekstensi penuh dari hip dan knee) Mampu duduk ke berdiri tanpa diawasi 3 kali dalam 10 detik (tidak boleh berat sebelah)

F. PROGNOSIS
Stroke Quo ad vitam Qou ad sanam = jelek = jelek = dubia at malam = jelek

Gerak dan fungsi Quo ad fungsionam Quo ad cosmetican

G. TINDAK LANJUT
Tindak lanjut pemberian edukasi terhadap keluarga pasien dan pasien Melakukan change position / alih posisi pasien setiap 2 jam sekali. Latihan pasif pada lengan dan tungkai kanan, dengan bantuan lengan kiri dan tungkai kiri ataupun dilakukan oleh keluarga. Keluarga pasien diharapkan selalu memberikan motivasi pasien untuk latihan setiap hari Pasien tetap datang/terapi ke fisioterapi untuk mendapat program fisioterapi yang lebih lanjut ( saran pada pasien / keluarga )

H. HASIL TERAPI AKHIR

Ny. P. usia 53 tahun dengan diagnosa klinis Hemiparese dekstra oleh karena CVA infarik dilakukan intervensi FT selama 4 hari. Hasilnya sebagai berikut : 1. Ekspansi sangkar toraks - Tidak ada penurunan ekspansi sangkar thorak 2. Pola Sinergis - Belum nampak adanya pola sinergis 3. Spastisitas - Ada sedikit perubahan peningkatan spastisitas 4. Fungsi Motoris - Ada sedikit peningkatan kemampuan motorik