CHOQUE SPTICO

Eduardo J. Troster Congresso Norte-Nordeste de Medicina Intensiva, 31 de maio a 2 de junho de 2007, Joo Pessoa, PB Realizado por Paulo R. Margotto, intensivista neonatal da Unidade de Neonatologia do Hospital das Foras Armadas (EMFA)/DF

www.paulomargotto.com.br
pmargotto@gmail.com a principal causa de mortalidade em pediatria. No entanto, ele no aparece como causa de mortalidade, pois geralmente vem a causa primria. No Instituto da Criana, em So Paulo, internamos 400 crianas por ano na UTI. Destas, por volta de 100 tm choque sptico. Definio e Conceito O mrito da Conferncia de Consenso de 1992 ( International Consensus Conference on Pediatric Sepsis) foi padronizar os conceitos para que todos possam chamar do mesmo jeito (Goldstein B et al. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6:28)
Conferncia Consenso Internacional sobre Sepse Peditrica: Definies de Sepse e Disfuno de Mltiplos rgos em Pediatria
Autor: Brahm Goldstein et al. Apresentao: Francyne Britto Funayama Isabela

Medeiros Novais, Taina Oriente, Wiliam Cesar Gomes de Oliveira Dias e Paulo R. Margotto

Sepse: resposta inflamatria sistmica e um sinal de infeco (o correto sepse e no sepsis, que um termo ingls). Vrias doenas podem dar uma Resposta Inflamatria Sistmica (do ingls SIRS) que veremos mais frente. Por exemplo, em adulto, no incomum um paciente alcolatra apresentar um pancreatite com uma resposta inflamatria sistmica e isto se chama SIRS, ou seja, Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica. Um paciente com trauma, queimado, paciente em quimioterapia podem apresentar SIRS. Se voc tiver SIRS junto com infeco, isto sepse. Sepse grave: sepse + um dos seguintes: disfuno cardiovascular ou sndrome do desconforto respiratrio agudo ou 2 ou mais disfunes de rgos. Assim, a sepse grave uma sepse que tem falncia de um rgo que pode ser um s, se for cardiovascular ou respiratrio ou dois a mais se for os outros. Choque sptico: Sepse com disfuno cardiovascular Muitas vezes quando o paciente chega na UTI e ele se encontra na fase de choque sptico e falncia de mltiplos rgos. SIRS: Sndrome da resposta inflamatria sistmica. Voc tem 2 dos 4 critrios, um dos quais deve ser temperatura anormal ou contagem de leuccitos anormal.

-temperatura central (temperatura retal: 0,5 a 1o C maior que a temperatura axilar): febre (>38,5o C) ou hipotermia ( <36o C) -Taquicardia (em crianas menores que 1 ano, Bradicardia): -Taquipnia -Hemograma alterado Ento voc tem que ter 2 destes 4 sinais, mas um dos 2 tem que ser ou a temperatura ou hemograma. Imaginemos que um de ns tenha uma amigalite. Se for uma infeco localizada, no uma SIRS, mas uma amigalite com febre, hemograma alterado e taquipnia, uma SIRS Infeco: uma infeco suspeita ou provvel: hemocultura positiva, PCR alterado. Portanto, sepse uma infeco que se generalizou, comprometendo um pouco estado geral associado infeco provvel ou suspeita: imagine uma criana que chega meio plida, est com estertores pulmonares, sendo feito o diagnstico de pneumonia; faz o Rx e no mostra pneumonia, hemocultura negativa, mas uma pneumonia qumica. Assim, uma suspeita vale tambm.

SIRS
A presena de pelo menos dois dos quatro critrios a seguir, um dos quais deve ser anormalidade na temperatura ou no nmero de leuccitos.

Temperatura central (temperatura retal: 0,5 a 1 o C maior que a temperatura axilar): >38,5o C ou <36o C Taquicardia, definida como uma freqncia cardaca mdia dois desvios padres acima do normal para idade na ausncia de estmulos externos, uso crnico de drogas ou estmulo doloroso; ou elevao persistente sem outra explicao da freqncia cardaca mdia por um perodo acima de 0,5 a 4,0 horas; ou para crianas menores que 1 ano de idade: bradicardia, definida como uma freqncia cardaca mdia <10 Percentil para a idade na ausncia de estmulo vagal externo, betabloqueadores,ou doena cardaca congnita;ou ou diminuio persistente sem outra explicao da freqncia cardaca mdia por um perodo acima de 0,5 hora.

SIRS (continuao) Freqncia respiratria mdia acima de dois desvios padres acima do normal para idade ou necessidade de ventilao mecnica por um processo agudo no relacionada a uma doena neuromuscular subjacente ou resultada de uma anestesia geral.

Sepse severa Sepse mais um dos seguintes: disfuno cardiovascular ou sndrome do desconforto respiratrio agudo ou dois ou mais disfunes de outros rgos. Choque sptico Sepse e disfuno cardiovascular.
Na tabela a seguir, as definies da frequncia cardaca, frequncia respiratria, contagem de leuccitos e a presso sistlica. importante conhecer estes dados, pois quem trabalha na UTI Peditrica convive com uma variabilidade muito grande de parmetros fisiolgicos (esta presso arterial normal? Esta frequncia cardaca normal). Nem sempre fcil saber. Voc tem que saber para cada idade quais so os valores normais (um RN pode ter uma frequncia respiratria acima de 50 e um adolescente tem um frequncia respiratria quase 1/3 menor). O mesmo para a disfuno cardiovascular.

Sinais vitais e variveis laboratoriais especficas para a idade (menores valores segundo o percentil 5 para a idade e maiores valores segundo o percentil 95 para a idade).
Freqncia cardaca, batimentos por minuto.

NA: no aplicado Freqncia respiratria, incurses respiratrias por minuto > 50 >40 >34 >22 >18 >14 Contagem de leuccitos, Leuccitos x10 >34 Presso sangnea sistlica, mmHg <65

Grupo etrio

Taquicardia

Bradicardia

0 a 7 dias 7 dias a 1 ms 1 ms a 1 ano 2-5 anos 6-12 anos 13 a < 18 anos

> 180 > 180 > 180 > 140 > 130 > 110

< 100 < 100 < 90 NA NA NA

>19,5 ou < 5 <75 >17,5 ou < 5 <100 >15,5 ou < 6 <94 >13,5 ou <4,5 <105

>11 ou < 4,5 <117

Disfuno cardiovascular O paciente apresenta, a despeito da administrao de volume em bolus maior ou igual a 40 mL/kg em 1 hora: (aqui vai uma primeira informao importante: na sepse grave ou no choque sptico, a primeira coisa que voc tem que fazer DAR VOLUME rpido; h evidncia de que quanto mais rpido e mais volume voc der, menor a mortalidade; a idia pegar uma seringa e administrar rapidamente o volume):
-hipotenso: a hipotenso um sinal tardio de choque, diferente do adulto que faz mais facilmente hipotenso. Em pediatria, a hipotenso demora mais. -necessidade de drogas vasoativas para manter a presso arterial: dopamina > 5ug/kg/minuto ou dobutamina, adrenalina ou naradrenalina em qualquer dose. A dose de dopamina foi colocada acima de 5ug/kg/min, pois apesar de no ter nenhuma evidncia cientfica, muitos usam a famosa dopinha (<5 ug/kg/min) para proteger o rim e no h nenhuma evidncia cientfica; faz urinar mais pelo efeito diurtico.

-2 dos 5 sinais: -inexplicvel acidose metablica: base excess >-5mEq/L -aumento do lactato arterial 2 vezes acima do valor normal -oligria: dbito urinrio <0,5 mL/kg/h -tempo de enchimento capilar >5 segundos -diferena de temperatura central e perifrica >3o C (extremidades geladas e a temperatura central mais quentinha) Portanto, aps ter dado volume, voc fala que o seu paciente est com disfuno cardiovascular quando ele apresenta HIPOTENSO, NECESSIDADE DE DROGAS VASOATIVAS, E 2 DOS 5 SINAIS ALTERADOS ACIMA CITADOS. Disfuno respiratria -PaO2/FiO2 < 300 na ausncia de doena cardaca congnita ou doena pulmonar prexistente. Um paciente com displasia broncopulmonar, fibrose cstica tem esta relao menor que 300 e no constitui uma disfuno aguda. -PaCO2 >65mmHg ou 20mmHg acima do valor basal de PaCO2 -Necessidade de uma FiO2 >50% para manter uma saturao >= a 92% -Necessidade de ventilao mecnica invasiva ou no invasiva Disfuno Neurolgica -Escala de Glasgow <= 11. Para crianas pequenas em que a parte de linguagem mais difcil, h necessidade de usar a Escala de Glasgow adaptada -Alterao aguda no nvel de conscincia com uma diminuio do score da Escala de Glasgow >= 3 pontos da linha de base anormal Disfuno hematolgica -Plaquetas baixas (<80.000/mm3 ou uma diminuio na contagem de plaquetas do valor mais alto obtido nos 3 dias antes -para pacientes hematolgicos crnicos/oncolgicos). Na sepse grave e choque sptico comum haver alterao de coagulao. O choque sptico uma doena do endotlio: havendo um processo endotelial alterado, desencadeia a reao inflamatria e desencadeia a coagulao intravascular. muito comum encontrarmos alteraes na coagulao nos pacientes com sepse. -Tempo de protrombina aumentado (INR >2) Disfuno renal -creatinina srica >= 2 vezes o limite superior ao limite normal para a idade ou 2 vezes maior que o valor basal de creatinina Funo Heptica -Bilirrubina total >=4mg% (no aplicvel ao recm-nascido) -Transaminases 2 vezes superior ao limite normal para a idade. Uma coisa que gostaria de chamar ateno que antes, chamvamos de FALNCIA DE MLTIPLOS RGOS e agora falamos em DISFUNO, pois disfuno mais sensvel (alteraes pequenas j consideram disfuno de rgo e a idia fazer o diagnstico da disfuno e para voc diagnosticar precocemente tudo; quanto mais precoce voc diagnosticar, mais cedo voc trata e melhor o prognstico).

Critrios de disfuno de rgos. Disfuno cardiovascular O paciente apresenta, a despeito da administrao de volume em bolus maior ou igual a 40 mL/kg em 1 hora: Diminuio da presso sangnea (hipotenso) < 5 percentil para a idade ou presso sangnea sistlica < dois desvios padres abaixo do normal para a idade. (ou) Necessidade de drogas vasoativas para manter a presso sangnea na escala da normalidade. (ou) Dois dos seguintes: -inexplicvel acidose metablica: base excess >5mEq/L. -aumento do lactato arterial 2 vezes acima do valor normal. -oligria: dbito urinrio <0,5 mL/kg/h. -tempo de enchimento capilar >5 segundos. -diferena de temperatura central e perifrica >3o C.

Disfuno respiratria: PaO2/FiO2 < 300 na ausncia de doena cardaca congnita ou doena pulmonar pr-existente. (ou) PaCO2 >65mmHg ou 20mmHg acima do valor basal de PaCO2. (ou) Necessidade de uma FiO2 >50% para manter uma saturao a 92%. (ou) Necessidade de ventilao mecnica invasiva ou no invasiva.

Disfuno Neurolgica Escala de Glasgow 11. (ou) Alterao aguda no nvel de conscincia com uma diminuio do score da escala de Glasgow 3 pontos da linha de base anormal. Disfuno hematolgica Plaquetas baixas (<80.000/mm3 ou uma diminuio na contagem de plaquetas do valor mais alto obtido nos 3 dias anteriores (para pacientes hematolgicos/oncolgicos crnicos). (ou) Tempo de protrombina aumentado (INR >2) Disfuno renal creatinina srica 2 vezes o limite superir do normal para a idade ou 2 vezes maior que o valor basal de creatinina Disfuno Heptica Bilirrubina total 4mg% (no aplicvel ao recm-nascido). (ou) TGP 2 vezes superior ao limite normal para a idade.

Choque O choque um diagnstico fisiolgico: sndrome na qual a perfuso tecidual est reduzida a ponto do qual o fluxo sanguneo ser inadequado para suprir as demandas metablicas celulares. No choque sptico, o miocrdio, os vasos e o sangue no conseguem levar s clulas, o oxignio para o seu metabolismo. Isto normalmente no se consegue medir. No PALS so dados todos os parmetros clnicos para o rpido diagnstico de que uma criana que

est entrando em falncia cardiovascular: tempo de enchimento capilar, nvel de conscincia, taquicardia, oligria. Mesmo que voc acerte tudo, o seu paciente pode ainda estar chocado. Ele pode ter uma desordem de oxigenao oculta (os dados clnicos esto bons, mas falta oxignio para a clula). A nica forma de se saber isto a medida da Saturao Venosa de Oxignio. Em pediatria, de forma geral no monitoramos muito a parte hemodinmica e em neonatologia, menos ainda. Muitos pacientes peditricos e neonatais que entram choque esto mal oxigenados e no estamos vendo e isto, seguramente, um dos fatores que contribui com a mortalidade. Toda a vez que as clulas ficam mal oxigenadas, elas comeam a funcionar mal e entram na disfuno de vrios rgos. Quanto mais rgos estiverem com disfuno, maior a chance do paciente morrer. Havendo a disfuno de 2 ou 3 rgos, a chance do paciente morrer vai aumentado. Voc pode fazer as condutas atrasadas, como hemodilise, ventilao mecnica, drogas vasoativas, fatores de coagulao, s que voc j est atrasado. O importante o diagnstico precoce. Por isto que importante o mdico do Pronto Socorro! O Choque sptico um choque por sepse grave com disfuno cardiovascular. H um desequilbrio entre a oferta e o consumo de oxignio (consumo aumentado na clula e a oferta diminuda). Assim, falta oxignio na clula e por isto que eles morrem. Colocado desta forma, quando a clula est mal perfundida, o paciente evolui para falncia de mltiplos rgos e isto leva ao bito. Quanto reserva orgnica funcional: quanto menor a criana, menor a sua reserva orgnica funcional. Para ns adultos, quanto mais velhos, pior a reserva orgnica funcional. O recm-nascido ou prematuro tem uma frequncia cardaca muito maior que a do adulto. O recmnascido consegue mandar menos volume de sangue cada vez que contrai. O miocrdio do prematuro, olhando histologicamente, tem pouca fibra muscular, sendo assim pouco eficaz. O adulto manda 100-120 ml de sangue cada vez que o corao contrai. J o prematuro manda 5 ml cada vez que o seu corao contrai! Assim, ele tem que contrair muitas vezes e mais ainda, o prematuro por kg, consome mais oxignio que o adulto. Vejam que pequena a reserva que ele tem para mandar sangue cada vez que o seu corao contrai. O dbito cardaco volume sistlico x frequncia cardaca. O volume no se consegue aumentar muito (ele no tem o que se chama de funo diastlica adequada; no consegue dilatar bem para contrair e mandar mais sangue). A frequncia cardaca j est no mximo. Ou seja, o prematuro (estou dando um exemplo extremo na pediatria) no consegue aumentar o dbito cardaco. Se o prematuro necessitar de uma demanda maior, por exemplo, se ele tiver uma infeco grave, ele morre por falta de oxigenao, coagulao intravascular disseminada e insuficincia renal. Intensidade e durao do choque Quanto mais rpido voc tratar melhor. Leses associadas Pacientes imunodeprimidos que apresentam choque sptico apresentam maior mortalidade, em relao a crianas saudveis que vem apresentar choque sptico. Epidemiologia Este um trabalho americano publicado no Crit Care Med de 2001 (Angus DC, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated cost of care. Crit Care Med 2001;29:1303-10) realizado em uma populao adulta mostrou que a incidncia de sepse grave, em 1995, era de 3 casos para 1000 habitantes e 1/3 morriam.A mdia de custo por caso foi de 22.100 dlares com um custo total anual nacional de 16,7 bilhes de dlares. O paciente com choque sptico o paciente mais caro na UTI.

No Am J Resp Crit Care Med de 2003 (Watson RS, et al. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States.Am J Respir Crit Care Md 2003;167:695701) foi publicado um estudo americano feito em crianas que evidenciou uma internao por sepse grave para cada 2000 crianas internadas/ano. A maior parte ocorreu em recm-nascido. A incidncia um pouco maior no sexo masculino (15% maior em meninos: 0,6 versus 0,52/1000p<0,001). A durao mdia de internao foi de 1 ms. Custo por paciente: 40.000 dlares/ano (muito mais do que se gasta em Sade no Brasil). Quanto ao sexo, observamos que os recm-nascidos com sepse do sexo masculino morrem mais que as meninas. J para infeco congnita no faz diferena. A mortalidade igual na infeco congnita pela Listeria J para infeco adquirida pela Listeria, a mortalidade maior no sexo masculino. O que fez cair a mortalidade dos anos 70 para c? dar volume rpido, mais do que antibitico. A lio mais importante da minha apresentao de hoje dar volume cedo O estudo de Eliezer Silva realizado em adultos (Brazilian sepsis epidemiologycal study -BASES study-Crit Care 2004;8:R251-60) ) mostrou que a mortalidade aumentava de acordo com a gravidade da sepse: SIRS (24,3%), sepse (34,7%), sepse grave (47,3%), choque sptico (52,2%) .Os pacientes com SIRS sem infeco, a mortalidade foi de 11,3%. A principal fonte de infeco foi o pulmo e o trato respiratrio. Vrios fatores de fisiopatologia No ps-operatrio de cirurgia cardaca o que mata o paciente o corao que no funciona bem (CHOQUE CARDIOGNICO). Quem fez o ATLS aprendeu que voc tem que dar rapidamente volume para o corao funcionar bem. s vezes a oferta pode estar aumentada ou normal (CHOQUE DISTRIBUTIVO: SEPSE). Apesar de estar aumentada em valores absolutos, em relativo est faltando oxignio. No CHOQUE NEUROGNICO ocorre uma vasoplegia por uma leso medular ou uma droga anestsica que d uma grande vasoplegia e falta oxignio para a clula. No CHOQUE HIPOVOLMICO: falta de volume e o mais comum. O CHOQUE SPTICO na realidade tem os 3 componentes. O miocrdio funciona mal (o paciente morre porque o corao no funciona direito). Est hipovolmico porque recebe pouco volume. Outra coisa importante saber que o choque sptico uma doena do vaso (aumenta a permeabilidade do vaso com extravasamento de lquido e assim, o paciente fica normalmente um pouco edemaciado). comum s vezes o intensivista estar preocupado com o aspecto cosmtico e comea a dar furosemide, pois o paciente est ficando edemaciado. O resultado: o paciente fica mais hipovolmico ainda, pois este paciente que j tem aumento da permeabilidade capilar s vai ficar com uma volemia boa se ficar inchado mesmo. O que oferta de oxignio: o produto do dbito cardaco x o contedo arterial de oxignio. Assim, ao tratar uma criana com choque sptico, temos que melhorar os dois lados: melhorar o dbito cardaco e melhor a oferta de oxignio. O dbito cardaco a frequncia cardaca x o volume sistlico. Quando o paciente tem queda do dbito cardaco, a primeira coisa que o paciente faz ficar taquicrdico. Voc tem o hbito de ler o relatrio da enfermagem? um relatrio muito rico e mais preciso que o do mdico (elas escrevem mais). A taquicardia um sinal muito inespecfico (a agitao d taquicardia, assim como a dor). No entanto a falta de volume d taquicardia. Assim a taquicardia um sinal precoce de choque sptico. Uma criana na enfermaria com taquicardia, voc tem que pensar em choque sptico, entre os diagnsticos diferenciais. Volume sistlico: tem que otimizar este volume que o volume de sangue que sai do corao a cada sstole. Primeiro voc deve otimizar a pr-carga (DAR

VOLUME-20 ML/KG de SORO FISIOLGICO-e VER O QUE ACONTECE). Voc pode fazer isto usando uma seringa, no to rpido para extravasar. No prescrever um sorinho e deixar gotejando! Para recm-nascido, s pode fazer isto em crianas a termo. Para os recm-nascidos pr-termos no citado, pois h o perigo da ocorrncia de hemorragia intraventricular com o uso de volume muito rpido. Otimizao da ps-carga : s vezes o paciente tem vasoconstrico igual ao cardiopata. Voc tem que dar um vasodilatador. Primeiro voc otimiza a pr-carga. No resolveu, ento voc deve melhorar a ps-carga. Se o paciente est vasoconstricto, voc tem que usar um vasodilatador para melhorar a contratilidade miocrdica (dobutamina, dopamina) ad s vezes as drogas no esto funcionando, apesar de estarmos aumentando continuamente. s vezes, o problema hormonal (dar ou hormnio tireoidiano ou corticosteride). Tivemos um caso de psoperatrio de cirurgia cardaca em uma criana com Sndrome de Down que melhorou com hormnio tireoidiano (percentagem razovel destas crianas tem disfuno tireoidiana). Qual o nosso problema na Pediatria e na Neonatologia? Monitorizamos pouco os nossos pacientes. Um jeito bom de estudar a contratilidade cardaca ter o ecocrdio ao lado do paciente. No temos 24 horas por dia o ecocrdio (s pela manh, das 8-12 horas, de segunda a sexta-feira). Quando faz o ecocrdio e nos informa que a frao de injeo est baixa, a aumentamos a dobutamina, a adrenalina. Repete o ecocrdio e observamos a melhora. CHOQUE HIPOVOLMICO: muito freqente, pode ser por perda absoluta de sangue (hemorragia interna e externa, seqestro esplnico) ou perda relativa (vasodilatao por algumas drogas; temos que ter a farmacovigilncia; todo paciente que tem alguma alterao clnica ou laboratorial, voc tem que pensar em droga). Sugiro que ao chegar em casa hoje, aps o jantar, veja os 10 remdios que voc mais usa diariamente e cita 5 eventos adversos de cada medicamento. Assim voc ter 50 efeitos adversos de medicamentos. Na fase inicial do choque sptico, temos a fase compensada e depois ocorre a fase descompensada. Queda da Presso Venosa Central: queda do volume sistlico, queda do dbito urinrio, taquicardia, aumento da resistncia vascular sistmica, tentativa de aumento da contratilidade cardaca. O paciente est mal perfundido: como 20% do dbito cardaco vai para o crebro, um sinal precoce de baixo dbito a sonolncia; pulsos finos, extremidades finos, tempo de enchimento capilar aumentado. a fase compensada do choque hipovolmico. O tempo de enchimento capilar um dado precoce e fcil de fazer e tem que ser bem feito. Uma coisa importante: no avaliar a perfuso abaixo do corao; tem que avaliar acima do corao, pois seno voc no vai ver enchimento arteriolar e sim venoso; no pode estar muito frio, pois assim a perfuso vai piorar porque est frio mesmo (tem que estar em um ambiente aquecido); a criana no pode estar com febre (a febre altera o tempo de enchimento capilar). Tomando estes cuidados, o tempo de enchimento capilar acima de 2 segundos um sinal precoce de baixo dbito cardaco. CHOQUE SPTICO: o fgado pra de produzir albumina para produzir as protenas de fase aguda, como PCR, interleucinas, haptoglobulina. Ocorre uma vasoplegia. Aumenta a permeabilidade vascular. M distribuio do volume circulatrio. Depresso do miocrdio. Queda da oferta de oxignio. CHOQUE CARDIOGNICO: ocorre sempre em uma criana com cardiopatia congnita (hipoplasia de corao esquerdo, coactao da aorta cujo diagnstico no foi feito no Berrio). Como so cardiopatias canal-dependentes, com o fechamento do canal arterial a criana se descompensa e tratada como tendo sepse. Sepse em recm-nascido ENTRE A

PRIMEIRA E SEGUNDA SEMANA DE VIDA E LACTENTE JOVEM, pensar em cardiopatia. Ps-operatrio de cirurgia cardaca: o que mais mata estas crianas a sndrome do baixo dbito no ps-operatrio. por isto que os cirurgies cardacos pedem para dosar clcio e potssio toda hora (tudo que interfere na contratilidade cardaca). Lembrar que a acidose, a hipotermia e a hipoglicemia prejudicam a funo cardaca. Lembrar sempre de monitorar a glicemia destes pacientes. Sinais clnicos: taquicardia, oligria (20% do dbito cardaco vai para o rim.). O rim o primeiro lugar em que o dbito cardaco no vai para nutrir o rim e sim para FILTRAR o sangue e o que ocorre, a vasoconstrico renal. Ento, outro sinal precoce do choque a oligria. Temos que monitorizar a diurese. Outros achados: acidose, hipotenso, letargia, tempo de enchimento capilar aumentado, hepatolegalia, creptaes pulmonares. O contedo arterial de O2: 1,34 x Hb X SATO2 + PaO2 X 0,03. A oferta de oxignio, como falamos o dbito cardaco x o contedo arterial de oxignio. Quanto transfuso de papa de hemcias: s vezes voc transfunde mediante um raciocno medular (hemoglobina baixa faremos papa de hemcias). Nem sempre a hemoglobina (Hb) reflete a oxigenao. Quem de vocs, ao prescrever um sangue solicita um sangue fresco ou sangue at 2-3 dias? Os neonatologistas fazem isto. Reforo que o uso de sangue velho no melhora a oxigenao. O critrio de hemoglobina baixa para administrar sangue, segundo estudo canadense em adultos: abaixo de 6g%, transfundir. Acima de 10g%, no transfundir, a no ser em raras condies, como cardiopatia. A discusso ficou entre 6 e 10g%. Estudo multicntrico, randomizado e controlado publicado em 1999 (Herbert PC et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requeriments in critical care. Transfusion requeriments in critical care investigators, Canadian Critical Care Trial Groups. N Engl J Med 1999;340:409-17) evidenciou que os dois grupos (liberal: transfundir se <10g% e manter a Hb entre 10-12g% e conservador:transfundir se Hb <7g% e manter a Hb entre 7-9g%) no apresentaram diferena na mortalidade entre estes dois grupos, exceto para os pacientes coronariopatas. Dar mais sangue d mais imunossupresso, reaes adversas do sangue, no melhora tanto a oxigenao. Recado: SE TIVER DVIDAS NA TRANSFUSO NO TRANSFUNDA! Erro em medicina excesso, falta e usar sempre. Em geral na UTI erramos, pois fazemos mais coisas do que tem que fazer. Ao tratar um paciente com choque, voc tem que pensar no organismo como um todo. Intensivista, na realidade ele v o paciente como todo, ele no v s o corao. Estudo de Ceneviva, em 1998, mostrou que as crianas com choque sptico morriam mais por baixo dbito cardaco. J os adultos morrem mais por vasoplegia (Hemodynamic support in fluid-refractory pediatric septic shock. Pediatrics. 1998;102:e19) Este um artigo do Carcillo, publicado no Jornal de Pediatria em 2002 ( Carcillo JA et al. Parmetros na prtica clnica para suporte hemodinmico a pacientes peditricos e neonatais em choque sptico. J Pediatr (Rio J) 2002;78:449-66 ) (consulte no site www.jped.com.br ) que resume como deve ser tratado o choque sptico hoje. Reconhecer rapidamente e comear a dar volume; se em 15 minutos no respondeu, dar dopamina; se no respondeu, adrenalina e noradrenalina;no respondeu, corticosteride; medir a saturao venosa de O2.

O que importante o RESTABELECIMENTO DO VOLUME

Vejam a importncia do o restabelecimento do volume intravascular, otimizao do suporte cardiovascular (uso das drogas vasoativas), preveno e tratamento da disfuno multiorgnica. O trabalho de Rivers et al realizado em adultos, publicado em 2001 ( Early goaldirected therapy in the treatment os severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377) evidenciou que quanto mais rpido voc dava volume menos os pacientes morreriam. Estudo realizado por ns, em 2005 evidenciou que se demorasse mais de 60 minutos para administrar lquido, dos pacientes morriam e se demorasse meia hora, a mortalidade caiu para 40%. Usamos mais cristalide do que colides. Meta-anlise mostrou que o risco de morte era maior nos pacientes que receberam albumina (6% maior) (Alderson P, et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. (Cochrane Database System Rev 2000(2);2004 (4). H uma tendncia hoje de se usar mais cristalide. Estudo de Ernest (Distribution of normal saline and 5% albumin infusions in septic patients. Crit Care Med 1999; 27:46-50) sugeriu que mais lquido se move do intracelular para o extracelular nos pacientes com choque sptico com expanso do extracelular em excesso de volume de albumina a 5% infundida. . H evidncia (estudo em adulto) de que a mortalidade menor com o uso de soluo cristalide ao invs de colide (Choi PT et al. Crystalloids vs. Colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care Med 1999;27:200-10) Qual volume a ser administrado, na Neonatologia: para RN a termo, 20 ml/kg 20 e 20 minutos e RN prematuro: 10 ml/kg. O estudo de Carcillo et al (Role of early fluid resuscitation in pediatrics septic shock. JAMA 1991;266:1242-5) evidenciou que a rpida reanimao com flido acima de 40ml/kg na primeira hora APS A APRESENTAO CLNICA NO Departamento de Emergncia foi associado com melhora na sobrevivncia, diminuio da ocorrncia de persistente hipervolemia e no houve aumento do risco de edema pulmonar cardiognico neste grupo de 34 crianas com choque sptico. Mais uma vez ficou demonstrado que quanto menor volume nas crianas com choque sptico, maior foi a mortalidade. Assim, no Choque Sptico o que importante o RESTABELECIMENTO DO VOLUME INTRAVASCULAR, OTIMIZAO DO SUPORTE CARDIOVASCULAR (uso das drogas vasoativas), PREVENO E TRATAMENTO DA DISFUNO MULTIORGNICA.

Nota: A seguir Protocolo para o Manuseio de Casos de Choque Sptico preparado pela Equipe Neonatal da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul.

Secretaria de Sade do Distrito Federal Hospital Regional da Asa Sul / Unidade de Neonatologia

Protocolo para Manuseio de Casos de Choque

Equipe necessria: 1 mdico, 1 enfermeira e 2 auxiliares de enfermagem Atuao da equipe: pelo tempo necessrio para promover estabilidade hemodinmica do paciente Avaliaes diagnsticas necessrias: medida da presso arterial no-invasiva, controle da diurese, medida da presso venosa central (PVC) Primeira Etapa (60 min) Medir a PA (presso arterial) a cada 10 min; valorizar a PAM (presso arterial mdia) (prioridade para instalao de monitor de presso arterial no-invasiva disponvel no setor) Aplicar fase rpida (FR) com soro fisiolgico, 10 ml/kg, em 20 min para o recmnascido pr-termo (RNPT) e em 10 min para o recm-nascido a termo(RNT), repetindo as etapas at normalizao da PAM (> 30mmHg) Iniciar Dopamina, na dose de 7,5 mcg/kg/min, e somente reduzir a dose se houver hipertenso arterial (consultar tabelas) Avalie o paciente a cada 10 min para decidir o passo seguinte, que nessa fase so as infuses Obs. 1: Corrija hipoglicemia, hipocalcemia, acidose metablica pura e anemia documentadas Obs. 2: Avaliar e garantir suporte ventilatrio Segunda Etapa (30 min) se PAM < 30 mmHg Aumentar a Dopamina para 10 mcg/kg/min Iniciar Dobutamina, na dose de 10 mcg/kg/min Medir PVC para avaliar novas necessidades de expanses, que devem ser continuadas se PVC < 8 cmH2O ou, na ausncia de PVC, avaliando perfuso perifrica e diurese (que tem que ser > 1,2 ml/kg/hora) Aumentar a Dobutamina, de 5 em 5 mcg/kg/min, a cada 10 min, at 20 mcg/kg/min, se PAM< 30 mmHg, se PVC< 8 cmH2O e/ou saturao venosa central < 70 mmHg Terceira Etapa se PAM < 30 mmHg Iniciar Adrenalina, 0,1 mcg/kg/min e, a cada 20 min, aumentar 0,1 mcg/kg/min at 0,5 mcg/kg/min Obs. 1: Ao iniciar Adrenalina, avaliar reduo das doses da Dopamina Obs. 2: Se houver necessidade de aumentar a Adrenalina acima de 0,2 mcg/kg/min, iniciar Hidrocortisona na dose de 1 mg/kg/dose de 8/8h Obs. 3: Considerar uso de corticide em fases anteriores se hipoglicemia resistente Quarta Etapa Ampliar a discusso com outros colegas da unidade para tomar condutas adicionais Considerar avaliao ecocardiogrfica da funo miocrdica

 Considerar uso de outras drogas (Milrinona) conforme situao apresentada Nota: Dr. Paulo R. Margotto Consultem os artigos integrais.
Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC.

Related Articles, Links

The epidemiology of severe sepsis in children in the United States.

Am J Respir Crit Care Med. 2003 Mar 1;167(5):695-701. Epub 2002 Nov 14.

Silva E, Pedro Mde A, Sogayar AC, Mohovic T, Silva CL, Janiszewski M, Cal RG, de Related Articles, Sousa EF, Abe TP, de Andrade J, de Matos JD, Rezende E, Assuncao M, Avezum A, Links Rocha PC, de Matos GF, Bento AM, Correa AD, Vieira PC, Knobel E; Brazilian Sepsis Epidemiological Study.

Brazilian Sepsis Epidemiological Study (BASES study).

Crit Care. 2004 Aug;8(4):R251-60. Epub 2004 Jun 15. Irazuzta J, Sullivan KJ, Garcia PC, Piva JP.

Related Articles, Pharmacologic support of infants and children in septic shock.

J Pediatr (Rio J). 2007 May;83(2 Suppl):S36-S45. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale M, Schweitzer I, Yetisir E.

Links

Related Articles, Links

A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group.
N Engl J Med. 1999 Feb 11;340(6):409-17. Erratum in: N Engl J Med 1999 Apr 1;340(13):1056. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.
Related Articles, Links

Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.

Para os cadastrados no Jornal de Pediatria: artigo em portugus

Parmetros de prtica clnica para suporte hemodinmico a pacientes peditricos e neonatais em choque sptico Joseph A. cARCILLO; Alan I. Fields; J Pediatr (Rio J) 2002; 78(6): 449
Carcillo JA, Fields AI; Comite de Forca-Tarefa.
Related Articles, Links

[Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock]
J Pediatr (Rio J). 2002 Nov-Dec;78(6):449-66. Portuguese. Ceneviva G, Paschall JA, Maffei F, Carcillo JA.
Related Articles, Links

Hemodynamic support in fluid-refractory pediatric septic shock.

Pediatrics. 1998 Aug;102(2):e19.

Consultem tambm, do site www.paulomargotto.com.br

Critrios diagnsticos e intervenes teraputicas para hipotenso em recm-nascido de muito baixo peso
Autor(es): Dempsey EM, Barrington KJ. Apresentao: Bruno Almeida
Oliveira, Kellen Fanstone Ferraresi, Paulo R. Margotto

Manuseio do choque sptico no recm-nascido

Autor(es): Equipe Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

Manuseio da hipotenso e do baixo fluxo sanguneo no neonato de muito baixo peso durante a primeira semana de vida
Autor(es): Seri I. Apresentao:Lenira Silva Valado, Luciana Marques
Carneiro, Paulo R. Margotto, Sueli F. Falco

Dopamina versos epinefrina no suporte cardiovascular do recm-nascido de muito baixo peso

Autor(es): Paulo R. Margotto

Estudo duplo-cego, randomizado, controlado sobre a dose de estresse de hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotenso refratria em recm-nascidos prematuros
Autor(es): Ng PC, et al. Apresentao: rica Nascimento Coelho, Saulo
Ribeiro Cunha, Paulo R. Margotto

Insuficincia adrenal relativa no choque sptico: um problema identificvel que requer tratamento
Autor(es): Mrcia Pimentel, Paulo R. Margotto

Hipotenso neonatal
Autor(es): Shahab Noori, Istvan Seri. Apresentao: Ana Carla H.V. de
Andrade, Milena de Andrade Melo, Luiz Fernando Meireles, Paulo Roberto Vilela Mendes, Vincius Mil Homens Riella, Paulo R. Margotto

Drogas para a hipotenso arterial no recm-nascido

Autor(es): Anthony Chang (USA)

Choque sptico
Autor(es): Martha Vieira

Efeitos cardiovasculares do uso da hidrocortisona em RN com hipotenso persistente.

Autor(es): UNIDADE DE NEONATOLOGIA HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL
RESIDNCIA MDICA EM NEONATOLOGIA R3 Clube de Revista :31/07/2001 Paulo R. Margotto(Coordenador) Preceptor(a): Maria A. Suassuna Li Campello Mrcia Pimentel Nilcia P. Lessa

Choque no recm-nascido
Autor(es): Renato S. Procianoy (RS) 5Congresso Latino-Americano de
Perinatologia, Rio de Janeiro 30 de novembro a 2 de dezembro de 2000 Realizado por Paulo R. Margotto e Mrcia Pimentel.

Uso de inotrpicos
Autor(es): Robert M. Ward, Ralph A. Lugo. Apresentao: Karinne Cardoso
Muniz

Quando valorizar a hipotenso arterial no recm-nascido pr-termo extremo

Autor(es): Jaques Belik (Canad)

Suporte cardiovascular no recm-nascido pr-termo extremo

Autor(es): Martin Kluckow

Choque sptico
Autor(es): Martha Vieira

Ensaio randomizado de soluo salina versus soluo de albumina 5% para o tratamento da hipotenso neonatal
Autor(es): Oca MJ, Nelson M, Donn SM

Farmacologia cardiovascular na uti neonatal

Autor(es): Drs. Jacques Belik (CANAD), Karina Nascimento Costa (DF) e
Paulo R. Margotto (DF)

Choque sptico

Autor(es): Alexandre Serafim

Antomo-clnica: Sepses Neonatal

Autor(es): Francyne Britto Funayama, Luiz Alberto de Sousa Cunha Machado,
Ivania Gouvea, Paulo R. Margotto

Paulo R. Margotto pmargotto@gmail.com www.paulomargotto.com.br 0xx6199868953 / 0xx32333614 AOS 5 D APTO 205 Braslia, DF 70660-054