SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIN NACIDO

Michael Muoz Ortiz Pediatra Universidad de Sucre

SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL

Es la causa mas importante de morbimortalidad en el periodo neonatal. Afecta al 2-4% de todos los RN que requieren hospitalizacin. Incidencia inversamente proporcional a la edad gestacional, 60% antes de las 28s, 15% entre 32-36s y <5% despus de las 37s.

SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL

El SDR comprende una serie de entidades que se manifiestan con clnica predominantemente respiratoria.
Polipnea Oxigeno Retraccin

Clnica
Cianosis Quejido

Aleteo nasal

FACTORES DE RIESGO

Prematurez Sexo masculino Parto por cesrea Segundo gemelar Episodios de hipoxia Diabetes gestacional

Sndrome de dificultad Respiratoria neonatal

ETIOLOGA
Origen pulmonar: Taquipnea transitoria, aspiracion de meconio, hipertension persistente, escape aereo, infecciones, enfermedad de membrana hialina. Origen cardiaco: Insuficiencia cardiaca, malformaciones, ductus arterioso persistente. hipotension,

Origen neuromuscular: Hemorragia intracraneal, EHI. Origen hematologico: Anemia aguda, policitemia. Varios: Acidosis, hipoglicemia, hipotermia, sepsis.
Sndrome de dificultad Respiratoria neonatal

DIAGNOSTICO
Antecedentes

Laboratorio

Clnica

Diagnostico

Radiologa

Examen fsico

Sndrome de dificultad Respiratoria neonatal

Examen Fsico

Sndrome de dificultad Respiratoria neonatal

Examen Fsico

Sndrome de dificultad Respiratoria neonatal

Gases Arteriales en SDR

Sndrome de dificultad Respiratoria neonatal

MANEJO GENERAL
Cuidado intensivo. Oxigenoterapia. Monitorizacin invasiva o no invasiva. Mantener equilibrio electrolitico. Mantener equilibrio acido-basico. Soporte a la funcin cardiovascular. Controlar cuadros infecciosos. Controles periodicos (Radiologicos, laboratorio).

Sndrome de dificultad Respiratoria neonatal

Rx de trax normal
Radiolucides. Buen volumen pulmonar. Sin broncograma aereo. Sin infiltrados Sin reticulados Sin condensaciones.

Sndrome de dificultad Respiratoria neonatal

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDO

Entidad descrita en 1966 por Avery y cols.

Predomina en neonatos a termino y en pretermino limite con menor frecuencia.

Incidencia del 11% en RN vivos y supone 32% de los cuadros de DR neonatal. Alteracin leve y auto limitada
Sndrome de dificultad Respiratoria neonatal

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDO

FACTORES DE RIESGO

Parto por cesrea. RN Pretermino. Sexo masculino. Apgar <7 al minuto. Sedacin materna. Macrosomia. Policitemia.

Sndrome de dificultad Respiratoria neonatal

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDO

Fisiopatologa Teora de Avery: Distensin de los espacios intersticiales por el liquido pulmonar Atrapamiento de aire alveolar Retraso en la Taquipnea. descenso de distensibilidad pulmonar adaptacin pulmonar a la vida extrauterina, Retraso en la eliminacin del liquido pulmonar por ausencia que habitualmente de compresin torcica o por sedacin materna. ocurre en minutos. Inmadurez leve del sistema de surfactante. Aumento del liquido inspirado .
Sndrome de dificultad Respiratoria neonatal

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDO

Clnica

Inicio precoz (0-2 horas posteriores al nacimiento). Corta evolucin (< 48 horas) Disminucin del murmullo vesicular. Buen pronostico . Predominio de taquipnea . Quejido, cianosis y retracciones poco comun (formas severas). Clinica puede agravarse en las primeras 6-8 horas.
Sndrome de dificultad Respiratoria neonatal

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDO

Diagnostico
Eminentemente clnico Sintomatologa y antecedentes. Rx de torax: Varia desde lo normal a refuerzo de la trama broncovascular, cisuritis, derrames, hiperinsuflacion. Descartar sepsis: hemograma, PCR, cultivos.

Sndrome de dificultad Respiratoria neonatal

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDO

Tratamiento

Asistencia espiratoria adecuada para mantener un intercambio gaseoso suficiente mientras dure el proceso. FiO2 menores del 40% saturacin mayor a 90% Diureticos? Evolucin desfavorable invalida el diagnostico.
Sndrome de dificultad Respiratoria neonatal

SNDROME DE ASPIRACIN MECONIAL

Cuadro clnico caracterizado por dificultad respiratoria secundario a la aspiracin de meconio. Puede ser intrautero o intraparto. Incidencia de 1-2% nacidos vivos en Europa y 6% EU. 3% de todos los casos de DR neonata.
Etiologa

Enfermedad del RNT o PT, excepcional en el RNPR. Listeriosis congnita y episodio asfctico previo. Factores predisponentes de hipoxia perinatal.
Sndrome de dificultad Respiratoria neonatal

SNDROME DE ASPIRACIN MECONIAL

Fisiopatologa Obstruccin de la va area, disminucin de la distensibilidad pulmonar y dao del parnquima. Neumonitis qumica edema y disfuncin del surfactante atelectasia. Obstruccin completa atelectasias regionales, aumento de la resistencia pulmonar, cortocircuito derecha a izquierda. Obstruccin incompleta atrapamiento areo enfisema y neumotrax.
Sndrome de dificultad Respiratoria neonatal

SNDROME DE ASPIRACIN MECONIAL

Fisiopatologa

SAM
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA PROXIMAL

OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA PERIFERICA

NEUMONITIS INFLAMATORIA Y QUIMICA

COMPLETA

PARCIAL

ATELECTASIA.

MECANISMO VALVULAR

ACIDOSIS HIPOXEMIA HIPERCAPNIA

ESCAPES AEREOS

ATRAPAMIENTO AEREO

HPPN

SNDROME DE ASPIRACIN MECONIAL

Clnica
Taquipnea

Signos de IR

Cianosis

Compromiso respiratorio.
Reactividad bronquial

HTA pulmonar

SNDROME DE ASPIRACIN MECONIAL

SNDROME DE ASPIRACIN MECONIAL

Diagnostico

Sospecha clnica.

Rx muestra: condensaciones alveolares + zonas radiolucidas, Densidades lineares,

Pulmones hiperinsuflados + aplanamiento de diafragmas.
Sndrome de dificultad Respiratoria neonatal

SNDROME DE ASPIRACIN MECONIAL

Identificacin de los factores de riesgo y anticipacin al desarrollo de la enfermedad. Es necesario una buena ventilacin y oxigenacin en todo el transcurso de la enfermedad.
Recepcin de pacientes con LAM

Aspiracin cuidadosa de las vas reas en el momento del nacimiento reduce incidencia y gravedad del SALAM. Si se observa liquido meconiado al coronar la cabeza, se puede aspirar intraparto.

SNDROME DE ASPIRACIN MECONIAL

Intubacin endotraqueal

60% de RN teidos de meconio tenan meconio en la trquea y 10% se hallaba debajo de las cuerdas vocales. Por tal motivo se recomienda intubacin endotraqueal en los RN con meconio para prevenir o disminuir el SALAM grave. Se discute su uso frente a la reanimacin de rutina en RN vigorosos.

SNDROME DE ASPIRACIN MECONIAL

Oxigenoterapia

Una vez establecido el Dx se debe mantener una PO2 en 55 a 90 mm Hg con una saturacin > 90. La ventilacin mecnica se usa en casos de: hipoxemia severa o hipercarbia grave.
Esteroides

Posible beneficio por su accin antiinflamatoria, ya que se supone que hay una neumonitis qumica. No se recomienda su uso, ya que necesita mas estudios que comprueben sus beneficios y posibles eventos adversos.

SNDROME DE ASPIRACIN MECONIAL

Surfactante

Surfactante natural y neonatos que requeran ventilacin asistida La administracin de surfactante puede reducir la severidad de la enfermedad y disminuye el riesgo de fallo respiratorio progresivo. Disminucin en el riesgo de neumotrax y disminucin en el uso de OMEC.

SNDROME DE ASPIRACIN MECONIAL

Disminuir partos posterminos es lo que mas tiene impacto en la reduccin del SALAM. Buena monitorizacin de la FC, FR y saturacin de oxigeno.
Uso de amnioinfusion.

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

Deficiencia de surfactante, desarrollo estructural incompleto pulmonar y debilidad de la pared torcica.

Recin nacidos pre trminos Incidencia y gravedad aumenta al disminuir la edad gestacional, sobre todo en menores de 32 semanas.

Varones, 2 gemelo y nacidos por cesrea.

Hijos de madres diabticas con pobre control.

Causa importante de muertes en el periodo neonatal (50%).

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

Pulmones normales retienen 25% del volumen. Aumento del trabajo respiratorio. Alteracin del intercambio gaseoso.

Capacidad residual funcional .

SDR no se mantiene la CRF.

Atelectasia.

Surfactante favorece la CRF y evita colapso alveolar.

Disminucin de la tensin superficial

Disminuye volumen corriente.

Fisiopatologa

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

Fisiopatologa Perdida de la estabilidad alveolar. Deficiencia de surfactante origina atelectasia alterando el coeficiente ventilacin perfusin. Hipoventilacion, hipoxemia y acidosis.

Esto causa mas deplecin y disminuye la sntesis de surfactante, vasoconstriccin arterial pulmonar e incremento de la resistencia pulmonar.
Cortocircuito derecha a izquierda como mecanismo de defensa.

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

Dao epitelio alveolar Deficiencia de surfactante Aumento permeabilidad capilar alveolar

Edema intersticial

Fibringeno = fibrina = degradacin

Enfermedad de membrana hialina

Fisiopatologa

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

Clnica

Inicio inmediato despus del aumentando hasta las 48-72h.

nacimiento

va

Mejora sintomatolgica en 7-10 dias.

Quejido, retraccin esternal y subcostal, Polipnea y cianosis. Murmullo vesicular disminuido, crepitos?

Hipotermia, hipotona y edema en casos severos.

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

Diagnostico

Evolucin clnica Radiografa de trax Gases arteriales y equilibrio cido bsico (hipoxemia, hipercapnia y acidosis metablica).

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA ESTADIO I / FORMA LEVE:

La imagen reticulogranular es muy fina. El broncograma areo es muy discreto, no sobrepasa la imagen cardiotimica. Transparencia pulmonar conservada. Podra en ocasiones pasar como una Rx. normal.

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

ESTADIO II / FORMA MODERADA:

Esta es la forma ms clsica. La imagen reticulogranular se extiende a travs de todo el campo pulmonar. El broncograma areo es muy visible, y sobrepasa los lmites de la silueta cardiaca. La transparencia pulmonar esta disminuida.

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

Estadio III / FORMA GRAVE:

Los ndulos tienden a hacerse ms confluentes. El broncograma areo se hace cada vez ms visible, y pueden verse ya ocupados bronquios del 2do. y 3er. orden. La transparencia pulmonar esta disminuida; pero todava se distinguen los lmites de la silueta cardiaca.

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

ESTADIO IV / FORMA MUY GRAVE:
La opacidad del trax es total. No se distingue la silueta cardiaca. Pudiera observarse broncograma areo. Es una total ausencia de aire pulmonar. Este estadio es de muy mal pronstico. Su mortalidad llega a ser del 100%.

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

Tratamiento

Buena prevencin y reanimacin son claves. Temperatura, lquidos y nutricin, Antibioticoterapia emprica. Traslado a UCI para monitorizar signos vitales. Oxigenoterapia: PaO2 entre 50-70 mmHg con SatO2: 85-93%, oxigeno hmedo y caliente. Administracin de surfactante natural o sinttico. Oxido ntrico.
Sndrome de dificultad Respiratoria neonatal

ESCAPE AREO
Presencia de aire ectpico dentro del trax. Enfisema pulmonar, neumotrax y neumomediastino NT/NM ocurre en 1-2% de todos los neonatos, pero solo 10% son sintomticos. 2/3 ocurren en el lado derecho, 20% es bilateral.
Etiologa

Espontneos o idiopticos. Iatrogenicos: Secundarios a intervenciones. Secundarios a enfermedad pulmonar: EMH, SALAM, Neumona, TTR.
Sndrome de dificultad Respiratoria neonatal

ESCAPE AREO
Fisiopatologa
Ruptura alveolar

Enfisema subcutneo

Aire llega al intersticio

NT

Enfisema pulmonar

NM

Sndrome de dificultad Respiratoria neonatal

ESCAPE AREO
Clnica

Neumomediastino aislado: Asintomtico, implica un escape generalmente bajo, sin signos de DR. Neumotrax: Escape de aire mayor, clnica de DR, Disminucin del murmullo, si es a tensin: Hipoxemia, acidosis, disminucin del gasto cardiaco. Enfisema subcutneo: Precede a NT/NM, evolucin fugaz, asintomtica.
Sndrome de dificultad Respiratoria neonatal

ESCAPE AREO
Tratamiento

En casos asintomtico se recomienda monitorizacin de la SaO2 y vigilancia clnica. En casos de NT con DR, se emplea el lavado de nitrgeno, evitar en RNPR.

NT/NM a tensin se inicia toracentesis: Trocar N 10-12, trampa de agua, 2 espacio intercostal con LMC, el drenaje se conecta a un sistema de presin (-) de 10-20 cm de H2O.
Sndrome de dificultad Respiratoria neonatal

HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE

Caracterizada por la presencia anormalmente elevada de la resistencia vascular pulmonar. Esto condiciona Shunt derecha-izquierda. Shunt Hipoxemia arterial. Incidencia de 1/1500 NV.

1% de los ingresos en UCIN.

Sndrome de dificultad Respiratoria neonatal

HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE

Etiologa

RNT o RNPT. Antecedente de asfixia perinatal. Antecedente de SALAM. Antecedente de Hipoplasia pulmonar.

Antecedente de Disfuncin cardiaca.

Sndrome de dificultad Respiratoria neonatal

HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE

Fisiopatologa
Aumento de la resistencia vascular pulmonar

Alteracion de la funcion miocardica

Permeabilidad del ductus y foramen oval

Vasoreactividad pulmonar

cortocircuito

Disminucion del gasto VI

Shunt D-I

Hipotension sistemica

Incapacidad para hacer la transicin de una resistencia VP elevada y un flujo sanguneo pulmonar bajo, a una resistencia VP baja con un flujo pulmonar alto.

HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE

Antecedentes de AP

Signos de DR

Sntomas 6-12 h

Clnica
Hipoxemia y acidosis Cianosis

Taquipnea

HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE

Diagnostico

Sospecha ante neonato con hipoxemia refractaria desde las primeras horas de vida + hipercapnia. Eco Doppler para demostrar el shunt y la HTP. Ecocardiograma muestra desplazamiento del septo ventricular o aplanamiento de este. Rx de trax no son de ayuda, sino para descartar otras patologas de base.

HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE

Diagnostico

Prueba de hiperventilacin-hiperoxia:

Para RN a termino o Postermino, se administra 100% de O2 con FR de 70-100 durante 5-10 min. Si hay incremento de la PaO2 a 80-100 mm de H2O se considera HPP sensible. Si no hay incremento de la PaO2 se confirma Cardiopata Congnita Cianosante o HPP muy severa.

HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE

Tratamiento

Cuidados generales: Cuna trmica, control de PA y diuresis, sonda OG. Vigilar y tratar hipoglicemia, hipocalcemia, policitemia, hipotermia y acidosis.

Alimentacin: ayuno absoluto mientras dure DR.

HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE

Tratamiento especifico
Hipoxia Oxigenacin o Ventilacin Hipercapnia PaCO2: 20-30 PaO2: 80-100 Efecto Vasodilatador

Vasodilatadores: Tazolina, prostaglandinas (No especifico-Hipotension) Oxido nitrico inhalado: Vasodilatador pulmonar especifico, mejorando oxigenacion. Surfactante? Mejora reclutamiento alveolar. ECMO. Sildenafil? Resultados prometedores, mejora la resistencia y la tension pulmonar.

HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE

Oxido Ntrico

Inhalado, viene en concentraciones de 500 y 999 ppm. Se requiere microflujometro de alta precisin. Dosis de 20 a 40 ppm, se aumenta de 10 en 10 cada 30 min, si disminuye 5 en 5 cada 12h si mejora oxigenacin. Efecto adversos: Toxicidad pulmonar, dao de va area, disfuncin plaquetaria.

NEUMONIA PERINATAL

Causa importante de morbimortalidad neonatal. Afecta 10% de los pacientes en UCIN Mortalidad del 5-20% 2 tipos de etiologa Neumona Connatal (Temprana) Neumona Posnatal (tarda) nosocomial comunitaria.

NEUMONIA PERINATAL
Neumonas de transmisin vertical Rubeola, CMV, Varicela, Herpes, VIH, adenovirus, enterovirus, listeria, M. tuberculosis y T. pallidum. Estreptococo hemoltico del grupo B, gran negativas, C. trachomatis y Urealitium.

Va transplacentaria

Va ascendente/Contacto directo

Neumona Connatal (temprana), se dice que si es por infeccin de va ascendente o contacto directo se presenta antes de las 72 h.

NEUMONIA PERINATAL
Neumonas de transmisin horizontal Puede ser adquirida en la comunidad o nosocomial.

Comunidad: casi siempre es vrica (Virus sincitial, influenza).

Nosocomial: Bacteriana (Klebsiella, enterobacter, Pseudomona, Proteus, S. aureus, S. epidermidis. Mayor susceptibilidad del neonato por inmadurez del sistema mucociliar y disminucion de las defenzas. Procedimientos invasivos en UCI

NEUMONIA PERINATAL
Factores de riesgo

NEUMONIA PERINATAL

NEUMONIA PERINATAL

NEUMONIA PERINATAL
Fisiopatologa
Exposicin al germen Bajos niveles de IgM, opsoninas, menor funcion linfocitaria

Inmadurez del aparato respiratorio

hipoxemia

Eliminacin inadecuada de secreciones

Alveolos no ventilados Invasin de germenes

Reaccion inflamatoria y exudado

Colonizacion alveolar

Favorece crecimiento bacteriano

NEUMONIA PERINATAL
En los casos graves se manifiesta al momento del parto con: RN asfctico y deprimido. Se reanima difcilmente. Presenta signos de insuficiencia respiratoria.
Diagnostico

Hemocultivos seriados (c/8h) agente causal. Rx seriadas que muestren opacidades crecientes. Rx muestra opacidades parahiliares que se irradian a la periferia.

NEUMONIA PERINATAL

Gases muestran acidosis e hipoxemia

NEUMONIA PERINATAL
Tratamiento
Medidas generales y soporte ventilatorio como otras causas de SDR.
Ampicilina 200 mg/kg Gentamicina 5, 7,5 mg/kg una vez se sospeche. Administrar tratamiento antibitico precoz

Tratamiento emprico es el mismo al de sepsis: Ampicilina, Gentamicina, mientras se espera al antibiograma. Nosocomiales: Vancomicina + Gentamicina. C. trachomatis se emplea Eritromicina.

SURFACTANTE
Sustancia lipoproteica: Fosfolpidos y protenas. Disminuye TS, colapso alveolar y mantiene el volumen residual funcional. Va de trimetilacion y va de la CDP colina. Medicacin mas evaluada que se usa en UCIN. Mejora oxigenacin, disminuye riesgo de escape areo y mortalidad del SDR en un 40%. Natural y sinttico.

SURFACTANTE: ADMINISTRACIN Y DOSIS

Se administra por instilacion directa dentro de la trquea. Tubos de doble luz (para evitar desconexin de ventilacin mecnica). De 75 a 100 mg/kg en 2 a 3 dosis cada 6 a 12 horas.

SURFACTANTE
PROFILCTICA: En sala de partos, mesa de reanimacin, se intuba y se administra en bolos.
PRECOZ: Despus de las primeras respiraciones, RN ya reanimado, si se sospecha se administra surfactante. RESCATE: Realizada en UCIN, signos clnicos y radiolgicos de SDR.

SURFACTANTE: COMPLICACIONES

Hemorragia pulmonar. Compromiso temporal de la ventilacin. Tapones del tubo endotraqueal. Administracin selectiva. Reducciones transitorias de la presin arterial media y del flujo sanguneo cerebral.