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GPC Esclerosis Multiple

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  • DIAGRAMA DE FLUJO
  • 1.- INTRODUCCION
  • 1.1 DESCRIPCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DEL PROBLEMA DE SALUD
  • Datos Nacionales
  • 1.2 ALCANCE DE LA GUIA
  • a. Usuarios a los que está dirigida la guía
  • 2. OBJETIVOS
  • 3. RECOMENDACIONES
  • DIAGNÓSTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
  • Criterios diagnósticos para la forma de inicio progresivo
  • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EM
  • TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA EM
  • TRATAMIENTO DE LOS BROTES EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE
  • INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE
  • SEGUIMIENTO IMAGENOLÓGICO (EM EN TRATAMIENTO)
  • EMBARAZO Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE
  • TRATAMIENTO INTEGRAL EM (INCLUYE TRATAMIENTO SINTOMÁTICO)
  • SÍNDROME CÍNICAMENTE AISLADO
  • 4. IMPLEMENTACIÓN DE LA GUÍA
  • 5. DESARROLLO DE LA GUÍA
  • 5.2 DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES
  • 5.3 REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA
  • 5.4 FORMULACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES
  • 5.5 VALIDACIÓN DE LA GUÍA
  • 5.6 VIGENCIA Y ACTUALIZACIÓN DE LA GUÍA
  • ABREVIACIONES UTILIZADAS EN LA GUIA
  • PROTOCOLO DE RESONANCIA MAGNETICA EN ESCLEROSIS MULTIPLE
  • ESTANDARIZACIÓN DEL INFORME RADIOLÓGICO
  • (ADAPTADOS DE 1-8,12)
  • EXPANDED DISABILITY STATUS SCALE (EDSS) DE KURTZKE
  • ÍNDICE DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL
  • ESCALA DE ESPASTICIDAD DE ASHWORTH MODIFICADA
  • REFERENCIAS
  • REFERENCIA EPIDEMIOLOGÍA
  • REFERENCIAS DIAGNÓSTICO
  • REFERENCIAS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
  • REFERENCIAS TRATAMIENTO
  • REFERENCIAS TRATAMIENTO DEL BROTE
  • REFERENCIAS CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
  • REFERENCIAS SEGUIMIENTO RM
  • REFERENCIAS REHABILITACIÓN Y SEGUIMIENTO
  • REFERENCIAS EM Y EMBARAZO
  • REFERENCIAS SÍNDROME CLÍNICAMENTE AISLADO (MIELITIS TRANSVERSA)
  • REFERENCIAS SÍNDROME CLÍNICAMENTE AISLADO (NEURITIS ÓPTICA)
  • GRUPO DE TRABAJO

Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica ESCLEROSIS MÚLTIPLE Santiago: Minsal, 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminación y capacitación. Prohibida su venta. ISBN: Fecha 1ª Edición: Julio 2008 Fecha actualización: 2010

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Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple

ÍNDICE
DIAGRAMA DE FLUJO ....................................................................................................................... 4 1.- INTRODUCCION ........................................................................................................................... 5 1.1 DESCRIPCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DEL PROBLEMA DE SALUD........................................ 5 Datos Nacionales........................................................................................................................ 5 1.2 ALCANCE DE LA GUIA............................................................................................................ 6 a. Usuarios a los que está dirigida la guía................................................................................. 6 1.3 Declaración de intención........................................................................................................... 6 2. OBJETIVOS .................................................................................................................................... 7 3. RECOMENDACIONES ................................................................................................................... 8 DIAGNÓSTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE....................................................................... 10 Criterios diagnósticos para la forma de inicio progresivo......................................................... 11 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EM........................................................................................ 12 TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA EM ............................................................................... 13 TRATAMIENTO DE LOS BROTES EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE ............................................. 17 INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE ............................... 18 SEGUIMIENTO IMAGENOLÓGICO (EM EN TRATAMIENTO) ................................................... 19 EMBARAZO Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE ............................................................................... 20 TRATAMIENTO INTEGRAL EM (INCLUYE TRATAMIENTO SINTOMÁTICO)........................... 21 SÍNDROME CÍNICAMENTE AISLADO.................................................................................... 32 4. Implementación de la Guía ........................................................................................................... 36 5. Desarrollo de la Guía .................................................................................................................... 38 5.2 Declaración de Conflicto de Intereses .................................................................................... 38 5.3 Revisión Sistemática de la Literatura ..................................................................................... 38 5.4 Formulación de las Recomendaciones................................................................................... 38 5.5 Validación de la Guía .............................................................................................................. 38 5.6 Vigencia y actualización de la Guía ........................................................................................ 38 ABREVIACIONES UTILIZADAS EN LA GUIA ......................................................................... 39 PROTOCOLO DE RESONANCIA MAGNETICA EN ESCLEROSIS MULTIPLE........................ 40 ESTANDARIZACIÓN DEL INFORME RADIOLÓGICO................................................................ 43 TABLAS COMPARATIVAS DE EFICACIA DE LAS DISTINTAS ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICA DEL TRATAMIENTO ESPECÍFICO SEGÚN RESULTADO (OUTCOME) (ADAPTADOS DE 1-8,12) ............................................................................................................ 44 EXPANDED DISABILITY STATUS SCALE (EDSS) DE KURTZKE ............................................ 47 ÍNDICE DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL ................................................. 50 ESCALA DE ESPASTICIDAD DE ASHWORTH MODIFICADA .................................................. 51 REFERENCIAS ................................................................................................................................. 52 REFERENCIAS ................................................................................................................................. 52 Referencia Epidemiología ............................................................................................................. 52 Referencias Diagnóstico ............................................................................................................... 52 Referencias Diagnóstico Diferencial ............................................................................................. 52 Referencias Tratamiento............................................................................................................... 52 Referencias Tratamiento del Brote ............................................................................................... 53 Referencias Criterios de Hospitalización ...................................................................................... 53 Referencias Seguimiento RM ....................................................................................................... 53 Referencias Rehabilitación y Seguimiento ................................................................................... 54 Referencias EM y Embarazo ........................................................................................................ 58 Referencias Síndrome Clínicamente Aislado (Mielitis Transversa).............................................. 58 Referencias Síndrome Clínicamente Aislado (Neuritis Óptica) .................................................... 59 GRUPO DE TRABAJO...................................................................................................................... 60

Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

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Realizar seguimiento cada 6 meses basado en riesgo de conversión a EM.Metilprednisolona 1gr x 5d vo ó iv A . A . 1a.Interferón 1b: 160-250 ug/días alternos ó .En casos severos y refractarios a tratamiento esferoidal: Plasmaféresis 7 recambios en 14 días.Manejo de la fatiga e intolerancia al calor . o Acetato de Glatiramer A . Inmunoglobulina iv.Manejo de la espasticidad y contracturas .Seguimiento Tratamiento del brote • Tratamiento: . con plan.Manejo de la pérdida de capacidad cognitiva .2da línea: Azhiatropina.Realizar seguimiento con RM anual B . .Tratar con Interferón 1b.Tratamiento: Metilprednisolona 1gr/d x 3d B .Manejo de la disestesia y parestesia . Mitoxantrona. objetivos y plazos definidos.1era línea: Interferón beta 1b.Estudiar con RM de cerebro y médula C .2da línea: Inmunoglobulina iv 0. B Seguimiento por RM A.4 gr/Kg.Utilizar protocolo para estudio e informe de RM C 4 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública .Interferón 1a: al menos 22-44 ug/sem A Rehabilitación y tratamiento sintomático • Considerar: . A Tratamiento • EM Recurrente Remitente: .Manejo de la disfunción intestinal . basado en riesgo de conversión a EM.1era línea: Interferón 1b 250 ug/d alternos ó Interferón 1a 22-30 ug/sem A .Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple DIAGRAMA DE FLUJO Sospecha de EM Diagnóstico de EM Utilizar criterios de McDonald (2005) A ¿Síndrome Clínico Asilado (CIS)? • Mielitis transversa: .Manejo de la disfunción de tracto urinario .Tratamiento: Metilprednisolona 1gr/d x 5d B • Neuritis Óptica: .Manejo por equipo interdisciplinario.Manejo de ataxia y temblor . C • Tratamiento del CIS: . A • EM Secundariamente Progresiva .B.Estudiar con RM de cerebro C .C: grados de recomendación EM: Esclerosis Múltiple CIS: Síndrome Clínico Aislado RM: Resonancia Magnética .

No se ha logrado demostrar una clara asociación de riesgo entre EM e infecciones como Ebstein-Barr Virus (6). prevalencia intermedia (que incluye gran parte de Latinoamérica). El último estudio nacional de carga de enfermedad (realizado con datos de 2004). señaló una carga de enfermedad de 329 AVISA (años de vida perdidos ajustados a discapacidad). Un estudio de captura y recaptura realizado en la Región de Magallanes. los cuales con el tiempo podrán desarrollar a una forma progresiva y persistente (EM. para EM..000 (Italia).7 por 100. oscilando entre 13.000 habitantes (publicación original no disponibles) (1). y zonas de baja prevalencia (Asia -excluida Rusia. presentarían una menor sobrevida.6).Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple 1. El tabaquismo ha sido reportado como otro factor de riesgo(6).5 años (aquellos con afectación de 1 sistema neurológico) y 33. A lo largo del mundo se describen prevalencias disímiles agrupadas en zonas de alta prevalencia (América del norte. Estudios de cohortes señalan que las formas de EM-primariamente progresiva. Se estimó que un 77% de la carga de la enfermedad correspondió a muerte prematura (4).6). ha evidenciado relación entre factores ambientales de exposición temprana en la vida y el riesgo de desarrollar EM (5. señala una prevalencia de EM de 13.7 años. La EM presenta agregación familiar de base genética (antígenos de histocompatibilidad entre otros). entre otros).secundariamente progresiva). basado en el supuesto de una incidencia extremadamente baja. corresponde a una enfermedad desmielinizante del Sistema Nervioso Central (SNC). La EM. reportó una prevalencia de 11.3 por 100. cuyo pronóstico resulta similar al de los casos esporádicos (9).000 [IC95% 10. Uno de los factores más estudiados corresponde a la latitud geográfica.4 por 100.INTRODUCCION 1.9 por 100. Algunas incidencia señalan tasas de 2. evidencia un cuadro sin remisiones desde su inicio (EM-primariamente progresiva) (7). Estudios realizados en poblaciones de migrantes. correspondiendo a menos del 1% del total de años de vida perdidos en el grupo de las enfermedades neuropsiquiátricas.000 personas (Reino Unido) (5). Otro estudio realizado en la ciudad de Santiago. que se manifiesta con variada sintomatología deficitaria según el territorio anatómico afectado. reporta una serie de 68 casos.2 años (afectados en 3 ó más sistemas neurológicos en un inicio) (8). y la razón de sexo fue de 2 mujeres por cada hombre (3). Sin embargo. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 5 . Un estudio adicional publicado en 1992.1 DESCRIPCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DEL PROBLEMA DE SALUD La Esclerosis Múltiple (EM). presentando una meseta arrastrada hasta cerca de la sexta década de vida (6).3] con una mediana de edad del diagnóstico de 27 años (media 28 años. Un 10 a 15% de los casos.5-16.000 (Noruega) y 5. 6. la mayor parte de Europa y Nueva Zelanda. se presentaría en igual prevalencia entre hombres y mujeres. que incluye exposición a radiación solar y disponibilidad de vitamina D. Datos Nacionales En Chile no se dispone de información epidemiológica con representatividad nacional. sin embargo esta razón podría variar geográfica y temporalmente (6). cuya edad promedio de inicio correspondió a los 30. el 67% correspondieron a mujeres (2).y gran parte de África) (5).0 por 100. estas asociaciones podrían encontrarse confundido por variables dietéticas (5. La edad peak de presentación de la EM corresponde a los 24 años. rango 11-52). La EM suele presentarse en cerca del 80% de los casos a través de episodios recurrentes y remitentes (7).

En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clínicos. es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la guía no aseguran un desenlace exitoso en cada paciente. porque la utilidad de ciertas prácticas resulta evidente en sí misma. pero otras pueden ser altamente eficaces y quizás nunca se generen pruebas científicas de su efectividad. Usuarios a los que está dirigida la guía Esta guía es dirigida a médicos neurólogos. la falta de evidencia no debe utilizarse como única justificación para limitar la utilización de un procedimiento o el aporte de recursos. y están sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento científico.3 DECLARACIÓN DE INTENCIÓN Esta guía no fue elaborada con la intención de establecer estándares de cuidado para pacientes individuales. médicos de servicios de urgencia. También se encuentra dirigida a directivos de instituciones de salud. con responsabilidad en el manejo de pacientes con EM. médicos generales y de familia. se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta guía o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas en los registros del paciente. los cuales sólo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la información clínica respecto del caso. No obstante lo anterior.2 ALCANCE DE LA GUIA a. 1. y nadie consideraría investigar sobre el tema o resultaría éticamente inceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prácticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces. las tecnologías disponibles en cada contexto en particular. 6 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . Por lo tanto. y según evolucionan los patrones de atención. kinesiólogos y otros profesionales de salud.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple 1. médicos fisiatras. En el mismo sentido. médicos intensivistas.

Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple 2. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 7 . basadas en la mejor evidencia científica disponible. 4. en especial en su fase de rehabilitación. y adecuada al contexto nacional. Disminuir la variabilidad de la atención en el manejo de pacientes portadores de EM. Aportar recomendaciones a los profesionales de salud sobre el manejo de estos pacientes. Apoyar la identificación de estándares para la evaluación de estructuras. 2. Mejorar la calidad del proceso diagnóstico y terapéutico de los pacientes portadores de EM. 3. procesos y resultados de las instituciones involucradas en el manejo de pacientes con EM. el consenso de expertos. OBJETIVOS Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes con Esclerosis Múltiple (EM) Sus objetivos son: 1.

se recomienda el tratamiento con Interferón 1b (250 ug /díaalternos) ó 1a (al menos 22 ó 30 ug 1 vez/sem). Con sospecha de Mielitis Transversa estudiar con RM de cerebro y de médula total. el seguimiento imagenológico debe contemplar una RM anual. o Acetato de Glatiramer en cualquiera de las dosis respaldadas por Ensayos Clínicos Randomizados. el compromiso que presenta la persona en los distintos momentos evolutivos. Tratar el episodio único agudo de Mielitis Transversa y el de Neuritis Óptica. Si está contraindicado el uso de Interferón beta 1b. Si no hay respuesta al tratamiento esteroidal del brote agudo. distribuidos en 14 días. para la etapa evolutiva que presenta y definir un plan de seguimiento. RECOMENDACIONES Recomendaciones Realizar el diagnóstico de EM basado en los criterios revisados de McDonald (2005). usar Azathriopina. en conjunto con la persona. en los cuadros graves se puede intentar plasmaféresis. cuando no exista una mejor explicación para el cuadro clínico. Interferón beta 1a.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple 3. El plan de rehabilitación debe contemplar manejo: Apoyo sicológico fatiga espasticidad ataxia y temblor disfunción del tracto urinario e intestino dolor labilidad emocional Grado Recomendación A A A A B A B A C B C A C 8 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . como primera línea de tratamiento. En casos confirmados de EM-SP se recomienda el uso de Interferón beta 1b (160-250 ug día-alterno) ó 1a (22 -44 ug. En los casos de un primer episodio de desmielinización con evidencia de desmielinización subclínica en la RM (CIS). Definir un plan de rehabilitación. el tratamiento de primera línea corresponde a Interferón beta 1b. En pacientes en tratamiento con EM. Pacientes con sospecha clínica de Neuritis Óptica estudiar con RM de cerebro. 3 veces/sem). con un total de siete recambios. según criterio médico especialista. Mitoxantrona o Inmunoglobulina iv. Evaluar con instrumentos validados. En los casos confirmados de EM-RR. Interferón beta 1a . con Metilprednisolona 1gr/día 3 días. como primera línea. su familia y/o cuidador. o Acetato de Glatirame. Se propone el uso de EDDS y Barthel. Tratar el brote agudo de EM con Metilprednisolona 1gr/día por 5 días.

Gabapentina. Identificar precozmente las alteraciones en la función vesical. Administrar antiespásticos orales si la espasticidad es generalizada. educación de hábito intestinal. Indicar ejercicios con objetivo de mejorar el control postural. estimulación perianal. o combinación de ellos. identificar si el origen del dolor es neuropático. Basar el tratamiento en la información que entrega la urodinamia. Indicar ejercicios de Kegel como base del tratamiento de la incontinencia urinaria. Administrar Oxibutinina. estimulación intrarectal. músculo esquelético o secundario a cuadros intercurrentes. disminuir la fatigabilidad con ejercicios aeróbicos de baja intensidad. C A A Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 9 . Implementar un plan de manejo intestinal que considere: dieta rica en fibras. estimulación sensorial y propioceptiva. aporte de líquido. Si es neuropático indicar: antidepresivos tricíclicos. carbamazepina. Apoyar el manejo de la incontinencia con anticolinégicos. En períodos intercríticos. Antes de definir tratamiento.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple Grado Recomendación B C C A C C A A A A Recomendaciones Si la fatiga es moderada administrar amantadina 200 mg/día. masaje abdominal. actividad física. hidroterapia en agua fría y enseñar técnicas de eficiencia energética. Tratar la espasticidad sólo si interfiere en la funcionalidad y/o produce dolor. Evaluar indicación de amitriptilina en caso de labilidad emocional.

basado en criterios clínicos. radiológicos y de laboratorio. Un ataque (brote) con evidencia clínica objetiva de dos o más lesiones 4. Un ataque (brote) Evidencia clínica objetiva de una lesión (presencia monosintomática o CIS**) * LCR (+): presencia de bandas oligoclonales. En la etapa inicial de la enfermedad. de los “criterios de Mc Donald” (1). Si hay sospecha. pero los criterios no se cumplen del todo. probablemente causados por una lesión desmielinizante inflamatoria. Dos o más ataques (brotes) Evidencia clínica objetiva de una lesión Datos adicionales para el diagnóstico de EM Diseminación en el espacio demostrado por: . el diagnóstico es esclerosis múltiple.LCR (+)* y Diseminación en el tiempo por: . La definición de un ataque o brote es generalmente aceptado como el desarrollo de síntomas neurológicos.Las lesiones del sistema nervioso central deben diseminarse en el espacio y en el tiempo y. año 2005 (1): Presentación Clínica 1. Si los criterios indicados se cumplen y no hay una mejor explicación para el cuadro clínico. En el 85% de los casos. como la resonancia magnética. (ver tabla 1). Si la evidencia clínica de al menos dos lesiones no se encuentra en el examen neurológico.RM . En la actualidad existen múltiples sets de criterios diagnósticos. debe fundamentarse en el hallazgo de lesiones de la sustancia blanca que se diseminan a través del espacio y del tiempo. Dado que en etapas precoces de la enfermedad muchos pacientes no cumplen con estos criterios clínicos. sólo si hay evidencia clínica de que al menos dos lesiones puedan ser identificadas. Tabla 1. El más reciente set de criterios diagnósticos para la esclerosis múltiple corresponde a la revisión del año 2005.segundo ataque clínico 3. no existiendo otra explicación para tales hallazgos. el diagnóstico es “posible” esclerosis múltiple. Revisión de criterios diagnósticos de McDonald para esclerosis múltiple. o elevación del índice de inmunoglobulina. . Si aparece otro diagnóstico que pueda explicar mejor el cuadro clínico. todos los cuales descansan en dos conceptos básicos: .dos o más lesiones por RM consistentes con EM . ** CIS: Síndrome Clínico Aislado. el diagnóstico no es esclerosis múltiple. el estudio de líquido cefalorraquídeo y los potenciales evocados visuales.esperar otro ataque en un sitio diferente Diseminación en el tiempo demostrado por: . que duran al menos 24 horas y que son comprobables objetivamente. la resonancia magnética a menudo puede dar evidencia de lesiones diseminadas en el cerebro o médula espinal. los criterios de McDonald permiten la ayuda de test auxiliares. Los criterios específicos de la RNM para demostrar diseminación en el espacio son (1): 10 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . nervio óptico o médula espinal (1).Otras explicaciones razonables para los síntomas deben ser excluidas. con síntomas localizados en el cerebro.RM .Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple DIAGNÓSTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE El diagnóstico de la esclerosis múltiple. Dos o más ataques (brotes) Dos o más lesiones 2.segundo ataque clínico Diseminación en el espacio demostrado por: .dos o más lesiones por RM consistentes con EM . Los criterios de McDonald permiten el diagnóstico basado en la presentación clínica. la enfermedad se inicia en forma recurrente-remitente.LCR (+) * ó . siempre es más fácil establecer la diseminación en el espacio que en el tiempo (1).

año 2005 (1): Presentación Clínica Progresión neurológica insidiosa. El intervalo al segundo brote clínico es impredecible. lo cual satisface los criterios de diseminación en el tiempo. Al usar la RM para demostrar la diseminación en el tiempo. que sugieren diseminación en el espacio. denominándose EM-primariamente progresiva o esclerosis múltiple recurrente-progresiva (1). los pacientes con un CIS pueden beneficiarse de una intervención terapéutica precoz que retrase el inicio de un segundo brote. Una lesión medular hipercaptante es considerada equivalente a una lesión cerebral hipercaptante y lesiones individuales de la médula espinal. son de alto riesgo para experimentar nuevos brotes desmielinizantes. Al menos tres lesiones periventriculares Diseminación en el tiempo 1. RM (+) (9 lesiones en el T2 o 4 o más lesiones en el T2 con potenciales visuales alterados) 2. se presentan con una enfermedad que es progresiva desde el inicio. Los pacientes que experimentan un CIS y tienen una RM o una alteración del LCR. Criterios de McDonald para la EM-primariamente progresiva. pueden también contribuir al criterio de diseminación en el espacio. 2. RM de cerebro o médula alterados y LCR o potenciales evocados visuales alterados. Criterios diagnósticos para la forma de inicio progresivo Una minoría de pacientes con esclerosis múltiple (10 al 15%). Criterio Diagnóstico Una año de progresión de la enfermedad y dos de los siguientes: 1. Al menos una lesión yuxtacortical 4. 2. Al menos una lesión infratentorial* 3. junto con lesiones individuales cerebrales contribuyen juntas a alcanzar el número requerido de lesiones en T2.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple Tabla 2. Estos pacientes no experimentan brotes definidos como los que tienen los pacientes con esclerosis múltiple recurrente remitente. Esto es particularmente útil cuando la historia clínica o la RM no son sugerentes de esclerosis múltiple. Detección de nuevas lesiones en el T2. Algunos pacientes pueden recaer después de un corto período de tiempo. por lo que se han desarrollado criterios separados. no sólo al sitio correspondiente al evento clínico inicial. La RM puede entonces. En la ausencia de un segundo ataque clínico. actuar como un sustituto de una recaída clínica y el diagnóstico se puede efectuar antes de un segundo brote. Al menos una lesión captante de gadolinio ó 9 lesiones hiperintensas en T2 si no hay lesiones cantantes. El hallazgo de bandas oligoclonales o la elevación del índice la inmunoglobulina en el LCR. Tabla 3. si estas aparecen en cualquier momento. * Una lesión de la médula espinal puede ser considerada equivalente a una lesión cerebral infratentorial. sugerente de EM. Los criterios son consistentes con los que rigen para la forma recurrente en que la diseminación en el espacio debe ser demostrada en la forma de caracteres clínicos. RM (+) en médula espinal (2 lesiones focales en el T2) 3. Detección de captación de gadolinio al menos 3 meses después del inicio del evento clínico. es comúnmente denominado síndrome clínicamente aislado (CIS). la RM es una herramienta que ayuda a demostrar la formación de lesiones en pacientes que tienen la sospecha de esclerosis múltiple. comparados con un examen de referencia hecho al menos 30 días después del inicio del cuadro clínico. Criterios de RM en Esclerosis Múltiple (1) Diseminación en el espacio (3 de las siguientes) 1. LCR alterado Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 11 . La diseminación en el tiempo es determinada por la progresión de los síntomas neurológicos en el período de un año o bien prospectiva o retrospectivamente. Un evento neurológico inicial sugerente de desmielinización. mientras que otros pueden no recaer por meses o años y un pequeño porcentaje puede no recaer nunca.

Formas de Cuadros clínicos representativos Características presentación 1. Grado Recomendación A DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EM El listado de patologías. Edad entre 20 y 40 años. aún en los casos en que el diagnóstico pueda parecer muy obvio. Típica Atípica Otra forma de abordar el problema es realizar las investigaciones de acuerdo a la forma evolutiva de la enfermedad y la manera como se presentan las lesiones de la sustancia blanca en los estudios de resonancia magnética. las posibilidades son más variadas y es donde más dudas diagnósticas suelen surgir (3. síndromes de tronco cerebral. Sin diferencia de género. es extremadamente extenso y no hay acuerdo sobre las exploraciones rutinarias mínimas que deben realizarse (1). 2. 2. 4). Dentro de las primeras se encuentran la neuritis óptica unilateral (NO). las que presentan un curso preferentemente larvado y progresivo.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple Recomendaciones Realizar el diagnóstico de EM basado en los criterios revisados de McDonald (2005). cuando no exista una mejor explicación par el cuadro clínico. las formas de inicio puramente cognitivas o de inicio esfinteriano. Mielitis transversa. que eventualmente pueden plantear problemas de diagnóstico diferencial con esclerosis múltiple. 3. Compromiso esfinteriano puro. Deterioro cognitivo. Remisión espontánea en semanas. Una forma de enfrentar un caso que inicia manifestaciones neurológicas sugerentes de esclerosis múltiple es considerar la forma de presentación y características del paciente. resulta imprescindible descartar sistemáticamente las enfermedades autoinmunitarias sistémicas que se presentan en pacientes de similares características. Preferencia sexo femenino. la mielitis transversa (MT) y los síndromes de tronco. 3. 12 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . En el caso de las formas primarias progresivas. Instalación subaguda. Esclerosis múltiple. Diagnóstico diferencial según forma de Presentación (2). según la evolución clínica o de las lesiones vistas en la resonancia magnética. En el caso de las formas de esclerosis múltiple remitente recurrente. La tabla 5 señala ejemplos relevantes de patologías que deben investigarse. Hemisíndrome sensitivo o motor. 1. Pacientes de 40 ó mas años. Así. En este contexto. En el segundo grupo encontramos los síndromes hemisféricos de inicio agudo o subagudo. Neuritis óptica unilateral. Instalación lenta y curso de deterioro progresivo. La tabla 4 señala aspectos relevantes de estas dos formas de presentación. el diagnóstico diferencial incluye todas las enfermedades capaces de producir manifestaciones clínicas y/o lesiones multifocales y recurrentes. existen formas de presentación típica y atípica (2). Tabla 4.

Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple Tabla 5. Forma Categorías de patologías Ejemplos relevantes evolutiva Enfermedades inflamatorias.45-0. Enfermedades dismielinizantes congénitas. que compara eficacia entre Interferón 1a y 1b (10). infección por VIH. con similar captura de estudios relacionados a la eficacia de Interferón comparada con placebo en EM Recurrente Remitente (EM-RR). pesquisó 3 ECR en pacientes con un primer episodio de desmielinización con evidencia en RM de desmielinización subclínica (CIS. Otras enfermedades desmielinizantes. Ataxias y paraplejías hereditarias.80]). Enfermedades vasculares. vasculitis del SNC. Enfermedades metabólicas. parestesias y prurito.Neurolúes. 4.90]. llama la atención que la eficacia reportada para Interferón beta 1b es mayor a la señalada en otros reportes. señalando que Interferón contra placebo disminuye el riesgo de conversión a EM. Enfermedades metabólicas. Ver anexo 3. El estudio señaló un mayor beneficio en el grupo de Interferón 1b (250ug días alternos). 5. Enfermedades degenerativas. Síndrome Clínico Aislado).Lupus eritematoso sistémico. por lo general inferior a 1 minuto y de evolución recurrente. Remitente recurrente Primaria progresiva Por último. Se evidenció mayor probabilidad de permanecer libre de recaída (RR 0.70]. Sin embargo. 6. los que son definidos como episodios de disfunción neurológica de duración. retrasan el diagnóstico (3. ejemplos de ellos son: neuralgia trigeminal. mantenerse libre de nuevas lesiones en RM – T2 (RR 0. 4. considerando prevalencia e incidencia de las alternativas diagnósticas de acuerdo al lugar. 5). 6.50 [95%IC 0.5).Encefalomielitis aguda diseminada. Diagnóstico diferencial según forma evolutiva. En éstas. CADASIL.76 [95%IC 0. 1. disartria.Déficit de vitamina B12. neuromielitis óptica. 2. disminuye el riesgo de progresión a los dos años. ataxia. 1. Recomendaciones El diagnóstico diferencial debe ser realizado. 5. Enfermedades infecciosas.Trastorno somatomorfo. se concluye que el uso de Interferón logra disminuir el riesgo recaída al primer y segundo año de seguimiento. 3. Una de las revisiones.59-0. Estas manifestaciones. Un ECR reporta beneficios con Interferón 1b (HR 0.Síndrome antifosfolipido. reduciendo también la discapacidad (por EDSS) a dos años de seguimiento. El uso de interferón no demostró disminuir el riesgo de hospitalización a dos años.36-0. a los 2 años de seguimiento sobre el grupo de Interferón 1a (30 ug una vez por semana). meses antes de la presentación del primer brote clínico. 1. 3. frecuentemente.60 [95%IC 0. los pacientes pueden experimentar fatiga intensa de causa desconocida y/o fenómenos paroxísticos. Grado Recomendación C TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA EM Interferón Se pesquisó dos revisiones sistemáticas (1. Enfermedades psiquiatricas. 4. 2. Esclerosis múltiple. 2. 1. 250 ug sc días-alternos. síndrome de Sjogren. 468 pacientes) y dos ECR Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 13 . Se pesquisó sólo un ensayo clínico randomizado (ECR). 2. enfermedad de Bechet. momento y características epidemiológicas propias de cada paciente y centro asistencial. y otros resultados secundarios.

5).primariamente progresiva (EM-PP). Azathioprina Fueron revisadas dos fuentes referenciales (1. En ambas revisiones.69 [IC 95% 0. en un total de 691 pacientes). 3 veces/sem) e Interferón 1b (160 ó 250 ug día-alterno). palpitaciones y reacción tipo alérgica autolimitada (menos de media hora en la mayoría de los casos). además reporta que el Glatiramer disminuye el riesgo de pacientes con al menos una recaída tan sólo durante el primer año de seguimiento (1). Glatiramer Acetato Se pesquisaron dos revisiones sistemáticas que evaluaron la eficacia de Glatiramer (parenteral) comparada con placebo en pacientes con EM-RR (1.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple señalan beneficios con Interferón 1a (HR 0. La primera revisión. mialgias. ni a ninguno de los otros resultados secundarios (9). El reporte de la Cochrane Library señala que la Azathioprina. Glatiramer no evidencia beneficios a dos años de seguimiento (RR 0. Para EM. sobre 14 meses.81]. 22 ug/sem. Los resultados de la revisión de Cochrane Library son integrados en anexo 3. Respecto a los efectos adversos del uso de interferón. 37-0. La Food and Drugs Administration de Estados Unidos. de los cuales sólo uno fue seleccionado por la revisión de Clinical Evidence (1). Una de éstas (Clinical Evidence).2). Los efectos adversos se presentan con mayor intensidad y frecuencia durante el primer mes de administración del fármaco. leucopenia (5. con Interferón 1a (22 ó 44 ug. La evidencia es inconsistente sobre el beneficio de Interferón en resultados relacionados a la progresión de la enfermedad (3 ECR con resultados negativos [1933 pacientes].secundariamente progresiva (EM-SP). fatiga. Para EM-SP. linfopenia. comparada con placebo. y OR 0. tanto en la definición de recaídas y la categorización del tipo de EM. cefalea.38-0.46]). se accedió a una revisión sistemática (1). hipoacusia. Los efectos adversos reportados. Ningún efecto fue reportado como serio. Dos ECR señalan beneficios del Interferón en disminuir la tasa de recaída (1557 pacientes). ni progresión de la enfermedad. No fue posible identificar los ECR de la primera revisión. y 1 ECR [718 pacientes] con resultados a favor de Interferón).99]. El estudio no demostró eficacia superior al placebo en cuanto a tasa de recaídas.61 [95%IC0. alteración de enzimas hepáticas. Ambas revisiones concuerdan en la heterogeneidad de los estudios. debido a efectos adversos.6). La revisión de Cochrane Library (6) reportó 3 ECR pertinentes. disminuyendo luego del sexto mes (1. reduce la tasa de recaídas a dos años. comparado con Interferón 1a. mareos. al inicio del tratamiento (1). No se evidenció mejoría en discapacidad. se concluye que el Glatiramer disminuye la tasa de recaídas al uno y dos años de seguimiento. la cual se encuentra en proceso (12). Ver anexo 3. se pesquisó una revisión sistemática. segundo y tercer año de 14 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . fiebre. reacción en sitio de punción (80% de los casos).7%). corresponden a reacción en sitio de punción. Glatiramer no presenta diferencias estadísticamente significativas con placebo en el retiro anticipado del fármaco. disminuye el riesgo de los pacientes en presentar al menos una recaída al primero. basó su reporte en una revisión sistemática publicada en 1991 (5 ECR). que reporta 4 ECR que compararon interferón con placebo.33-1. mientras que la segunda utilizó 5 ECR publicados entre 1989 y 1993. El reporte de Clinical Evidence señala que la Azathioprina. El Interferón 1b evidenció mayor cantidad de efectos adversos en el sitio de punción. 30 ug/sem. Sólo un ECR reportado comparó la eficacia de Glatiramer oral a distintas dosis (5 y 50mg/ diarios) y placebo.56 [95%IC 0. Para EM. basado en un RCT que incluyó a 101 pacientes. recomienda el control regular de las enzimas hepáticas. se describen síntomas similares a Gripe (50% de los casos).

el uso de Inmunoglobulina iv en dosis altas se ha asociado a meningitis aséptica (11%) y shock anafiláctico. efecto que no se logra evidenciar a dos años de seguimiento. disminuye el riesgo de progresión a 2 años (el efecto se pierde bajo análisis de peor escenario). disminuye el riesgo de progresión de la enfermedad sólo a los 3 años. ni disminuir progresión basado en un RCT. Existe evidencia que señala que la Azathioprina se asocia a mayor riesgo de desarrollar ciertos tipos de cánceres.801.4]).15-0. difieren considerablemente en cuanto a dosis de Mitoxantrona utilizada. 2. infección urinaria. en 91 casos de CIS.4 g/kg) contra placebo. OR: 5. Inmunoglobulina no evidencia beneficios en disminuir recaída (HR 1. reportan que la Mitoxantrona comparada con placebo. fatiga. Los efectos adversos asociados al uso de Azathioprina corresponden a leucopenia. amenorrea (26% de las mujeres. incluidos en ambas revisiones sistemáticas. En otros estudios. compara la eficacia entre Inmunoglobulina iv (0. Las reacciones señaladas corresponden a rash dérmico. Las tres revisiones coinciden en el beneficio del tratamiento con inmunoglobulina iv. Mitoxantrona En dos revisiones sistemáticas (1. en disminuir la tasa de recaídas al año y dos años de seguimiento. efecto que se mantiene bajo análisis de peor escenario. El 10 % de los pacientes no tolera las dosis terapéuticas. y disminuye el número de lesiones activas a los 6 y 12 meses en RM. con igual captura de ensayos clínicos randomizados.53]). Se pesquisó tan solo un ECR (11). Dos revisiones comparten los mismos RCT analizados. alopecia. señalando que ambos medicamentos disminuyen la tasa de Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 15 . que incluyó a 318 pacientes. se pesquisaron tres revisiones sistemáticas. Ver anexo 3. Un ECR reportado. se asocia a efectos adversos como cardiotoxicidad (3.4 g/Kg mes) e Interferón 1a (03 ug/semana) en pacientes con EM-RR.7[IC95% 0. Dos revisiones son coincidentes en la escasa pero estadísticamente significativa eficacia del tratamiento con Inmunoglobulina iv en la mejoría en la discapacidad a un año.3). alteración de enzimas hepáticas. Inmunoglobulina iv Para EM-RR. aumento de enzimas hepáticas y leucopenia. Existen reportes que asocian el uso de Mitoxantrona al diagnóstico posterior de leucemia. que comparó Inmunoglobulina iv (0. Los pacientes en tratamiento con Mitoxantrona evidencian mayor riesgo de retiro del fármaco por efectos adversos que con placebo. se reporta bien tolerado. a dos años de seguimiento.88]). anemia. cefalea y fiebre.36 [95%IC 0. reportando disminución significativa de la tasa de conversión al año (HR 0. 8). reuniendo un total de 7 ECR (1. Sólo una de las revisiones sistemáticas reporta mayor proporción de pacientes con mejoría. definido como reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor al 50%. Los ECR. El uso de Mitoxantrona.6%. comparado con placebo. y no presentaría eficacia en la disminución de discapacidad (EDSS). disminuye la tasa de recaídas al primer y segundo año (incluyendo análisis de peor escenario). debiendo suspender el tratamiento.11 [IC 95% 0. El tratamiento con Inmunoglobulina iv.748. disminuye el score de discapacidad (EDSS) a 2 años. sin diferencias significativas en su interrupción por efectos adversos comparado con placebo.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple seguimiento. Ver anexo 3. En EM-SP. persistente en algunos casos). nauseas y vómitos.

y otros). corresponden a: infección respiratoria. El grupo en tratamiento con Interferón 1a presentó una mayor frecuencia de retiro por efectos adversos que Inmunoglobulina iv (15% versus 5%).7) reunieron un único ECR. Si bien la Mitoxantrona comparada con Interferón. no presentando eficacia comprobada en disminuir progresión de la enfermedad o modificar la discapacidad. sus estudios se sustentan en un menor número de ECR (algunos con menor calidad metodológica) y menor número de pacientes. tan solo en 91 pacientes /1 ECR). como el tratamiento con Inmunoglobulina iv. mialgias. han demostrado eficacia en disminuir la tasa de conversión. no así en progresión. náuseas. reporta beneficios sólo en disminuir el riesgo de recaídas. definida como resultado compuesto (EDSS. el Interferón se presenta efectivo en disminuir recaídas. Ningún ECR fue reportado en los últimos 15 años dentro de las revisiones consultadas. cefalea. Además de lo anterior. reporta eficacia en similares resultados clínicos evidenciando mayor magnitud de efecto. mientras que Inmunoglobulina iv. El Acetato de Glatiramer. disminuir la progresión y mejorar la discapacidad al primer y segundo año de seguimiento. Metotrexato Dos revisiones sistemáticas (1. comparado con placebo. Para EM-SP. Los efectos adversos comúnmente reportados. respecto al uso de Interferón en resultados como riesgo de recaída y progresión. deambulación. señalándose también el riesgo de supresión de médula ósea y hepatotoxicidad. sin embargo. los ECR que apoyan su uso. 16 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . infección del tracto urinario. De igual forma. tanto Interferón beta (1a y 1b). En los casos de CIS. que comparó eficacia de Metotrexato versus placebo (60 pacientes. sólo Interferón beta a demostrado eficacia en disminuir tasa de recaída (Interferón beta 1a y b). incluyendo EM primaria y secundariamente progresiva). No se pesquisó ningún ECR que comparara Interferón con Mitoxantrona. sustentándose en menor número de ECR y pacientes observados que en el caso de Interferón. presenta beneficios demostrados en prevenir recaídas y disminución de discapacidad.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple recaídas anuales. el uso de Mitoxantrona comparado con Interferón presenta mayor reporte de efectos adversos. El Metotrexato evidenció reducción de riesgo en la progresión. El uso de Inmunoglobulina iv. la Azathioprina presenta mayor magnitud de efectos. El Metotrexato no evidenció beneficios en el riesgo de recaída. Comentario De las 6 alternativas terapéuticas planteadas en el manejo de la EM-RR. Sin embargo el uso de Interferón se encuentra estudiado en 1159 paciente en 3 ECR. sin diferencias significativas. presentan gran heterogeneidad en la definición de los eventos y en la categorización de los pacientes.

Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple Grado Recomendación
A

Recomendaciones En los casos confirmados de EM-RR, el tratamiento de primera línea corresponde a Interferón beta 1b, Interferón beta 1a, o Acetato de Glatiramer en cualquiera de las dosis respaldadas por Ensayos Clínicos Randomizados. Si está contraindicado el uso de Interferón beta 1b, Interferón beta 1a, o Acetato de Glatirame, usar Azathriopina, Mitoxantrona o Inmunoglobulina iv, según criterio médico especialista. Se recomienda no usar Metotrexato en el tratamiento de EM-RR confirmada. En casos confirmados de EM-SP se recomienda el uso de Interferón beta 1b (160-250 ug día-alterno) ó 1a (22 -44 ug, 3 veces/sem), como primera línea de tratamiento. En los casos de un primer episodio de desmielinización con evidencia de desmielinización subclínica en la RM (CIS), se recomienda el tratamiento con Interferón 1b (250 ug /día-alternos) ó 1a (al menos 22 ó 30 ug 1 vez/sem), como primera línea. En los casos de un primer episodio de desmielinización con evidencia de desmielinización subclínica en la RM (CIS), se recomienda el tratamiento con Inmunoglobulina ev (0,4 g/Kg), como segunda línea, según criterio médico.

A B A

A

A

TRATAMIENTO DE LOS BROTES EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE Para efecto de la presente recomendación se ha elegido el término “brote”, usado en forma sinónima de ataque, exacerbación, recurrencia o crisis, teniendo presente que comprende tanto el primer episodio de compromiso neurológico, así como los que pudiesen presentarse subsecuentemente. El tratamiento del brote de EM, independientemente de si éste ocurre como recurrencia en una presentación recurrente remitente o como exacerbación en un cuadro de carácter progresivo, tiene como eje la administración de terapia esteroidal. Existe evidencia de clase I, que indica un efecto beneficioso del uso de corticoides como tratamiento del brote de EM. Una vez descartada clínicamente una causa alternativa del déficit neurológico, se recomienda administrar metilprednisolona en dosis de, al menos, 500 miligramos diarios, por vía oral o endovenosa por cinco días (1). Seis ensayos clínicos randomizados, enrolando un total de 377 participantes, han sido llevados a cabo comparando esteroides (metilprednisolona o ACTH), con la administración de placebo. Un meta-análisis de sus resultados muestra un efecto beneficioso del uso de esteroides sobre el desenlace “empeoramiento o falta de mejoría”, dentro de las primeras cinco semanas de inicio del tratamiento (OR 0.37, IC95% 0.24 0.57). No existe información del seguimiento a largo plazo de estos pacientes que permita concluir el efecto de esta terapia en la progresión de la enfermedad (2). No existe evidencia de buena calidad que respalde la preferencia por alguna de las dos vías de administración, así como no existe información derivada de ensayos clínicos randomizados que oriente respecto a la dosis óptima de esteroides, o a la necesidad de administrar esteroides orales a continuación de la terapia endovenosa. Sin embargo, al momento de escribir estas recomendaciones, se está llevando a cabo un ensayo clínico randomizado, coordinado por Mount Sinai School of Medicine y auspiciado por Pfizer, que busca comparar la administración oral y endovenosa de dosis elevadas de esteroides. Se espera que en diciembre de 2009, se complete el Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

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Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple número de pacientes necesario para el análisis del desenlace primario. Número de identificación en clinicaltrials.gov: NCT00418145. No existe evidencia inequívoca, de buena calidad, respecto al uso de otras terapias en pacientes que no responden favorablemente a la terapia inicial con esteroides. Algunos autores han recomendado intentar dosis más elevadas de metilprednisolona: hasta dos gramos diarios por cinco días (3). Un ensayo cross-over, evaluó el uso de plasmaféresis (siete recambios distribuidos en un total de 14 días), en pacientes que se presentaban con enfermedad desmielinizante grave, que no habían respondido a terapia con esteroides, sólo 12 de los cuales correspondían a esclerosis múltiple. El ensayo incluyó 22 pacientes en total, favoreciendo el uso de plasmaféresis para obtener mejoría marcada o importante del déficit (4). El uso de inmunoglobulinas endovenosas (IVIG), no mostró utilidad clínica, como terapia agregada a los esteroides, en un ensayo clínico randomizado llevado a cabo en pacientes diagnosticados con EM definitiva y que se presentaran con un brote que causara un deterioro de al menos un punto en la EDSS (Expanded Disability Status Sacale de Kurtzke, ver anexo 4) (5).

Recomendaciones Descartar primero otras causas de deterioro neurológico, tanto en el primer brote como en los subsecuentes. Todo paciente adulto, que se presente con un brote agudo de esclerosis múltiple, que sea clínicamente significativo y en el cual se haya descartado razonablemente otras causas del deterioro neurológico, debe recibir terapia esteroidal en dosis de al menos 1 gramo diario de metilprednisolona, por vía oral o endovenosa, por cinco días, a menos que existan contraindicaciones formales para su administración. En aquellos pacientes que se presenten con un cuadro desmielinizante grave y en los cuales no exista respuesta favorable con el uso de terapia esteroidal, se puede intentar plasmaféresis con un total de siete recambios, distribuidos en 14 días.

Grado Recomendación C

A

B

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE La indicación en pacientes con EM de hospitalización obedece a distintas razones, resumidas en tabla 6. Registros Ingleses señalan que la EM representa el 0,125% de las consultas a nivel hospitalario, de las cuales un 25% requerirá hospitalización de urgencia (1).

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Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple Tabla 6. Motivos de hospitalización en pacientes con EM.

Motivo general de hospitalización
Con fines diagnósticos.

Causa específica

Estudio de LCR Citoquímico y bandas oligoclonales. Manejo general de paciente con déficit neurológico agudo en progresión, con impacto en autovalencia o riesgo vital. Manejo de brote. Administración de Metilprednisolona y menos frecuentemente Inmunoglobulina ev. Infecciones: urinarias, respiratorias. Manejo de complicaciones que Escaras. requieran tratamiento o Dolor. procedimientos hospitalizados. Espasticidad. Enfermedades cardiológicas – Hipertensión arterial. Manejo de otras situaciones que son Depresión con riesgo suicida. mas frecuentes en pacientes EM. Atelectasias complicadas. Trastorno digestivo: disfagia, diarrea, fecalota.

SEGUIMIENTO IMAGENOLÓGICO (EM EN TRATAMIENTO) El consorcio de centros de Esclerosis Múltiple de Estados Unidos (1), ha aconsejado no usar de rutina la Resonancia Magnética (RM) para investigar la respuesta a la terapia. En la opinión de este grupo, la RM después del diagnóstico, debería ser realizada por las siguientes razones: Reiniciación o modificación del tratamiento (lo que sirve para establecer una nueva línea de base). Ayuda con la elección del tratamiento. Inesperado empeoramiento. Sospecha de otro diagnóstico En la práctica corriente el uso de RM, en la rutina de seguimiento de los pacientes con EM, es altamente variable. En algunos ensayos clínicos controlados (2), el control con RM al año y dos años de seguimiento, evaluando la aparición de lesiones captantes de gadolinio, la aparición de nuevas lesiones T2, sumado a cambios en la escala de discapacidad, ha logrado diferenciar a los pacientes entre respondedores y no respondedores al tratamiento con Interferón. La aparición de más de dos lesiones al año, se relaciona al aumento de riesgo de recaídas y progresión de la discapacidad. Estos hallazgos están avalados por el ensayo PRISM, con datos de 4 años de seguimiento. Otros criterios menos estrictos (OPTIMS), proponen sólo una RM a los 6 meses de inicio del tratamiento. Este ha sido un predictor sensible (80%), aunque no específico (50%), de respuesta subóptima. El panel de trabajo propone en anexo 1, protocolo estandarizado para realización de estudio por RM cerebral (entrada y seguimiento) y de médula asociado o no a RM cerebral. Adicionalmente se plantea en anexo 2, protocolo que estandariza el informe radiográfico, con el fin de facilitar la comparación y seguimiento.

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Las mediciones de la circunferencia craneal y los pesos de nacimiento de los recién nacidos de pacientes con la enfermedad son normales. después del inicio de la enfermedad. para luego retornar a la tasa pre-embarazo. o bien no se conoce sus efectos sobre el feto. se han sugerido algunos efectos favorables. ésto es los interferones beta. Utilizar protocolo estandarizado en el informe radiográfico. en razón del riesgo de agravación de la enfermedad en el curso del embarazo. El efecto del embarazo en la discapacidad. imagenológico debe contemplar una RM anual. Primeramente. como un menor riesgo de conversión desde el curso remitente recurrente. en la esclerosis múltiple. tanto en inmunomodulación como tratamiento sintomático. estos hallazgos no alcanzan significación estadística. de hecho. Las categorías de drogas usadas en esclerosis múltiple. Sin embargo. Las terapias inmunomoduladoras mayoritariamente usadas. en el curso de la esclerosis múltiple. No hay efecto deletéreo de la esclerosis múltiple en la tasa de fertilidad. No han sido demostrados efectos adversos del embarazo en la discapacidad de la esclerosis múltiple. Tampoco hay asociación entre la discapacidad y el grado de paridad. el consejo fue la evitación del embarazo. Esta tasa aumenta en los primeros tres meses del post-parto. El riesgo de un primer episodio es menor en los primeros 8 meses antes del parto. especialmente en el tercer trimestre. Las tasas de mortalidad infantil y malformaciones congénitas no difieren de las esperadas en la población general. diferenciado por intención diagnóstica (entrada) o seguimiento. Por otra parte. tienen una tasa de brotes más bajo a lo largo del tiempo en relación a las no embarazadas. Los anticonceptivos orales (ACO). Tampoco hay modificaciones en el curso del trabajo de parto ni del expulsivo.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple Recomendaciones En pacientes en tratamiento con EM. tienen reportes de tasas más altas de abortos y mortinatos que los controles sanos. el seguimiento Grado Recomendación B Utilizar protocolo estandarizado en la realización de RM cerebral. es menor que en las que no los usan. se agrupan de la siguiente forma (de acuerdo con las especificaciones de la FDA americana): 20 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . poseen efectos teratogénicos conocidos. b. pueden ser evaluados en dos formas: a. la esclerosis múltiple no tiene un efecto demostrable en el curso o resolución del embarazo. que en el período post-parto y en el período pre-embarazo. C C EMBARAZO Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE La esclerosis múltiple es una enfermedad que puede afectar a mujeres jóvenes en edad fértil. prematuridad o incidencia de toxemia. Sin embargo. después del inicio de la esclerosis múltiple. al curso progresivo crónico de la enfermedad. El riesgo de desarrollar esclerosis múltiple es mayor en las nulíparas. estudios de los últimos años señalan que la tasa de brotes se reduce durante la gestación. de abortos. Los medicamentos para el tratamiento de la esclerosis múltiple: Muchas de las drogas usadas en esclerosis múltiple. tienen un efecto aparentemente protector en las tasas de brotes de esclerosis múltiple. además de menor peso fetal al nacer. El segundo punto es el efecto del embarazo en el riesgo de desarrollar esclerosis múltiple. Los efectos de largo plazo del embarazo. Pareciera que la discapacidad en las mujeres con esclerosis múltiple que usan ACO. Algunos autores sugieren que las pacientes embarazadas.

Categoría X (drogas contraindicadas en el embarazo): metotrexato. el equipo de profesionales responsable del tratamiento. Categoría C (Drogas que no tienen estudios controlados en humanos. uno de los profesionales debe asumir el rol de interlocutor válido y ser quien entregue la información.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple - Categoría B (drogas en las que los datos en animales no muestran daño al feto. tizanidina. entrenar nuevas habilidades para mantener una determinada función y/o compensar con ayudas técnicas. cladribine. mitoxantrone. a fin de prevenir déficit secundarios. familia y/o cuidador. Estos factores obligan a trabajar en un equipo multidisciplinario de rehabilitación. es un proceso en el que mediante la utilización combinada y coordinada de medidas médicas. Interferones beta. Pemolina. La rehabilitación de las personas con EM. 3. que las lesiones a múltiples niveles tienen un efecto acumulativo. Existe evidencia nivel I que el tratamiento rehabilitador es útil para mejorar la discapacidad y la calidad de vida. Una vez hecho el diagnóstico de EM. Estas drogas no deben ser usadas durante el embarazo sin sopesar bien los riesgos versus los beneficios: Azatioprine. impacta a su familia y a su entorno. consiguiendo su máximo nivel de funcionalidad e integración social. Estas drogas son usadas durante el embarazo sólo si no hay otras drogas seguras disponibles o si el beneficio justifica el riesgo conocido: Corticoides. debe mantener una comunicación fluida con el paciente y/o su familia y/o cuidador. carbamazepina. amantadina. laboral) y entregar el soporte psicosocial necesario al paciente. con metas y plazos acordados con el paciente y/o su familia y debe ir adecuándose a los cambios que se presentan en la evolución de la enfermedad en dicha persona (evidencia nivel III) (3). que dé cuenta de todos los desafíos que nos plantean las personas portadoras de EM. El tratamiento debe ser individualizado e integrado dentro de un equipo multidisciplinario. la que debe ser: entregada en un ambiente privado. todo lo extensa que quien o quienes la reciban deseen y generar los espacios de conversación para que planteen las dudas que les surjan. En lo posible. debe acompañarse de material audiovisual y reforzar la información periódicamente (5). 4). intervenir el entorno social (educacional. certera y consistente con el momento que está viviendo la persona. son factores estresantes para la persona y su entorno y en la mayoría de las personas genera ansiedad. Idealmente. y que al tratar un déficit podemos empeorar otro. Y. pero no hay datos de su efecto en humanos): COPAXONE. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 21 . con potencial de recuperación espontáneo sobre todo en sus inicios. Oxibutinina. Categoría D (drogas que se sabe causan daño fetal cuando son administradas a mujeres embarazadas). Desde el primer brote deben tratarse todas las áreas afectadas. lo más importante. baclofeno. - - TRATAMIENTO INTEGRAL EM (INCLUYE TRATAMIENTO SINTOMÁTICO) El tratamiento integral de la persona portadora de EM debe tener en cuenta que es una enfermedad progresiva. de curso fluctuante e impredecible. La forma en que debuta la enfermedad y la información que reciben sobre ella. sociales. pero los estudios animales han revelado efectos adversos en el feto). además de afectar a la persona. variables en cada paciente y en cada momento de la evolución de la enfermedad. en forma honesta. 2. que es básico hacer un seguimiento periódico y que el impacto es similar sea hospitalizado o ambulatorio (1. educativas y vocacionales. impactar en su situación de discapacidad. su familia y/o cuidador. busca mejorar su calidad de vida.

y III para otras formas de apoyo (5). Hobart et al. su familia y/o cuidador. Incluir desde el diagnóstico. para la etapa evolutiva que presenta y definir un plan de seguimiento. dado que este último no está sujeto a licencia. Se propone el uso de EDDS y Barthel. No hay trabajos publicados que permitan recomendar un instrumento específico de evaluación en la esclerosis múltiple. se debe entregar soporte emocional. En el 40 a 70 % de los casos se presenta diariamente y es de predominio vespertino (11. Se caracteriza por empeoramiento 22 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . en conjunto con la persona. Desde la rehabilitación. (10). Existe evidencia nivel II. en lo posible. tiempo de evolución y tipo evolutivo y que. El equipo tratante debe. sin embargo. Por tanto. Fatiga /intolerancia al calor A C B C C La fatiga se define como la falta subjetiva de energía física y/o mental percibida por la persona o su entorno y que interfiere en el desarrollo de sus actividades habituales. asistente social. (6). y que éste suele presentarse en fases tempranas de la enfermedad. En principio. que ha demostrado sensibilidad a los cambios que ocurren en la evolución de la persona con EM en todas las áreas. Evaluar con instrumentos validados el compromiso que presenta la persona en los distintos momentos evolutivos. En el año 2004. dado que ninguno da buena cuenta del compromiso cognitivo. es conocer la importancia que la persona le asigna a ellos y cómo le impacta en su desempeño individual. Definir un plan de rehabilitación. No obstante. desde el momento mismo del diagnóstico. ya sea como ayuda psicoterapéutica formal o informal. el equipo de rehabilitación puede proponer y concordar estrategias de apoyo. Una recomendación de expertos común en las Guías publicadas y compartidas por este panel. el compromiso cognitivo debe ser pesquisado a través de test específicos (7. si es que se tiene acceso. A partir de ello. terapeuta ocupacional. prevención de complicaciones y tratamiento en general. el panel propone el uso de la EDDS y el Índice de Barthel (anexo 4). tiene escasa correlación con el compromiso motor. Los recursos profesionales son limitados y parte sustancial de la rehabilitación requiere de la participación activa de ellos (5). idealmente con apoyo de material audiovisual. psicólogo. 8. enfermera. 9). fonoaudiólogo y nutricionista con un enfoque multidisciplinario. kinesiólogo. Entregar la información adecuada a la persona familia y/o cuidador. en relación a los beneficios de la psicoterapia. no se ha validado una versión en español. ver anexo 3) y el FIM (Functional Independence Measure). Grado Recomendación A C Recomendaciones Derivar una vez hecho el diagnóstico de esclerosis múltiple a un equipo de rehabilitación. en forma veraz y oportuna. el soporte emocional para la persona y su entorno directo. familiar y social.12). ser integrado por neurólogo. tan importante como identificar e interpretar los síntomas y signos que presenta la persona. publicaron la Escala de Impacto de la Esclerosis Múltiple-29. no siempre es percibido por la persona o su entorno. fisiatra. finalmente. Involucrar desde el principio a la persona y entorno en el autocuidado. es involucrar a la persona y su entorno en el autocuidado y prevención de las complicaciones.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple depresión u otros estados emocionales alterados. los más difundidos son la EDDS (Expanded Disability Status Scale.

livedo reticular. por lo que juega algún rol en el tratamiento de la enfermedad de parkinson. pudiendo ser secundaria a infecciones. diazepam e interferón (14). entre otros). carbamazepina. Posee un efecto dopaminérgico central. Además. En relación a la Pemolina.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple vespertino y relacionado con el ejercicio. evitando el agotamiento. fue posible encontrar estudios clínicos randomizados publicados: amantadina. Los efectos adversos. carro andador con sillín. enfermedades metabólicas y deshidratación. El Modafinilo es un estimulante del sistema nervioso central no anfetamínico. las experiencias positivas. en el otro no se detectaron diferencias significativas con el grupo control. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 23 . El tratamiento de la fatiga contempla ejercicio aeróbico leve a moderado. el estrés o depresión. usado para el manejo de la narcolepsia. antidepresivos tricíclicos. Finalmente. en el centro implicado en la regulación sueño-vigilia. (Nivel de evidencia I)(18. pueden producirla. usados en el tratamiento de otros síntomas de la EM. En esclerosis múltiples. con la cual puede coexistir en algunos casos y de la fatiga no causada directamente por la EM. (5. dificultad en la concentración. Su acción se ejerce a nivel del hipotálamo. Las dosis efectiva en fatiga moderada es de 200 mg/día (nivel de evidencia I y II) (16). se recomienda intentar manejar la temperatura en el ambiente laboral o educacional. nerviosismo e insomnio. corresponde a la información y educación del paciente (5). la revisión sistemática del año 2000. que inhibe la replicación de los virus influenza tipo A. 20). dada la intolerancia al calor que presentan las personas portadoras de EM. se han realizado 2 ensayos clínicos controlados con placebo. mareos. concluye que la evidencia no es suficiente para sustentar el beneficio y seguridad del fármaco (5). estados depresivos. pefomilo y modafinilo La amantadina es un agente antigripal. se contempla la indicación de órtesis de apoyo para la marcha (bastones. El mecanismo por el que mejora la fatiga se desconoce. en dosis de 200 mg/día. Se ha intentado controlar este síntoma con múltiples fármacos. patología del sueño. insomnio y disminución del umbral de crisis convulsiva (15). según el grado y el momento de evolución. 21. hidroterapia con temperatura del agua de 24 a 27. En ambos. nerviosismo. son edema de extremidades. que se perdía al aumentar la dosis a 400 y. No hay estudios randomizados que respalden el manejo fisioterapéutico. Dos revisiones sistemáticas reportan su eficacia en aspectos subjetivos de la fatiga.22). Por tanto. la exposición a altas temperaturas. pero probablemente sea multifactorial (13). y mejora con el descanso.5º y la educación en técnicas de eficiencia energética. pero en sólo tres de ellos. En uno de ellos mostraba su efectividad. respecto del beneficio del uso de Modafinilo en la fatiga (17). Los resultados no son concluyentes. 19. reportados hasta por el 30 % de las personas. alteraciones hidroelectrolíticas. ansiedad. También hay que considerar que algunos de los fármacos. no así sobre las mediciones objetivas de recuperación y calidad de vida (5). agitación. los efectos adversos reportados fueron cefalea. Debe diferenciarse de la depresión. No estaría indicado su uso en el manejo de este síntoma. Su mecanismo patológico se desconoce. entre ellos: baclofeno. el sueño. no se recomienda por el momento su uso en el manejo de este síntoma (nivel de evidencia II). Los beneficios tendrían una importancia clínica incierta. El primer paso en su manejo. con intervalos de reposo de 15 a 30 minutos.

Si lo que más interfiere es un compromiso segmentario se puede plantear desde la infiltración local de antiespásticos hasta la elongación quirúrgica. 24). el segundo en dosis de 0. Evaluar necesidad de apoyo ortésico. mareos y hepatotoxicidad. contra placebo y/u otro fármaco. 24). la pirámide terapéutica se inicia con antiespásticos orales (leve. en algunos casos. Sugerir la permanencia en ambiente fresco. las órtesis inadecuadas y las posturas incorrectas y prolongadas. ejercicios terapéuticos. el dolor secundario a los espasmos musculares. factores que debe considerarse al ordenar las alternativas terapéuticas (nivel evidencia I). La misma efectividad ha demostrado la Tizanidina(26). randomizados y doble ciego.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple Recomendaciones Descartar una condición mórbida alternativa como causa de fatiga antes de asumir que la fatiga se debe a esclerosis múltiple. El apoyo farmacológico que requerirá cada persona portadora de EM en el manejo de su espasticidad. la fiebre. Su manejo incluye la corrección de factores agravantes. está definido por el perfil que presenta. ataxia y confusión mental (nivel de evidencia I). Ello resulta de la hiperexcitabilidad del reflejo de extensión secundario. En los casos en que es generalizada. Sus consecuencias son la reducción en la movilidad. reentrenamiento funcional y. a una lesión de la neurona motora superior o el tracto corticoespinal. farmacoterapia. el dolor articular. ambos pueden crear dependencia y producir somnolencia. 23. permiten concluir que el fármaco oral más efectivo es el Baclofeno (25). se puede evaluar manejo con bomba de 24 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública .5 hasta 3 mgrs/día en dos tomas. Administrar amantadina 200 mg/día (nivel evidencia I y II). Indicar ejercicios aeróbicos de baja intensidad e hidroterapia en agua fría y enseñar técnicas de eficiencia energética. Hay condiciones que determinan un aumento en la intensidad y/o frecuencia de los fenómenos espásticos. Si la espasticidad es grave. apoyo ortésico. el uso de prendas compresivas. moderada y en algunos casos severos). procedimientos quirúrgicos. la que se indica en dosis lentamente progresivas que van de 1 a 4 mgrs c/6 a 8 hrs. También hay que considerar si la manifestación predominante es el espasmo (5. Grado Recomendación C C B C C C Espasticidad. En su evaluación se utiliza la Escala de Ashwort (Anexo 5). de 5 mgrs c/8 horas hasta 75 – 100 mgrs de dosis diaria total. el primero se usa en dosis de 5 a 10 mgrsc/8 hrs y. caracterizado por un incremento del tono muscular con reflejos osteotendineos exagerados. hasta plantear la infusión intra-tecal. Estudios de buena calidad. si es moderada. El Diazepam y clonazepan han demostrado ser más efectivos en el control de los espasmos. La Tizanidina puede generar hipotensión arterial. somnolencia. el calor. la debilidad y la predisposición al desarrollo de contracturas (24). Afecta a los pacientes con esclerosis múltiple con una frecuencia que oscila entre el 40% y 75% (5. espasmos y contractura articular La espasticidad se define como un trastorno motor. tales como las infecciones. Como efectos colaterales puede presentar somnolencia. evaluando el impacto. Considerar que hay medicamentos que contribuyen a la fatiga y retirarlos o adecuar dosis si está interfiriendo en la calidad de vida. el que se indica en dosis lentamente progresivas. La espasticidad requiere tratamiento solo si interfiera con la funcionalidad o produce dolor.

demostró que la isoniacida no impactaba en la condición de alta del paciente (33). En casos graves de espasticidad. principalmente en articulación de tobillo. evaluar Infiltración local con fenol o toxina botulínica. hasta 75 – 100 mgrs de dosis diaria total. asistida o pasiva (según compromiso motor). Un aspecto importante a considerar es que varios de los fármacos que se utilizan para en el tratamiento de otros aspectos de la esclerosis múltiple. mejorando la calidad de los patrones de movimiento y la estabilidad postural: cambios de peso en diferentes posiciones. En casos de espasticidad localizada. bandas Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 25 . manejo postural. (32) En el manejo farmacológico se ha utilizado propanolol. Descartar y tratar cuadros intercurrentes que puedan desencadenar un aumento de la espasticidad y/o espasmos. Administrar antiespásticos orales si la espasticidad es generalizada. Clonazepan. clonacepam. y la tolerabilidad de la farmacoterapia para el tratamiento de la ataxia. entrenamiento en actividades de la vida diaria. Grado Recomendación C C A A C C C C A Recomendaciones Tratar la espasticidad sólo si interfiere en la funcionalidad y/o produce dolor. impactan positivamente en la prevención de retracciones. La intervención en rehabilitación busca ayudar al desarrollo de estrategias de movimiento. Existe evidencia nivel I que señala que el apoyo regular con movilización activa. La crioterapia y la hidroterapia (con la salvedad que el agua debe estar a baja temperatura).27) (nivel de evidencia II-III). 30). en algún momento de su evolución y puede llegar a interferir severamente en su funcionalidad. Un estudio nivel I. Ataxia y temblor La ataxia se presenta en el 80 % de las personas con EM. Modafilino). sumado a apoyo ortésico para mantener rangos por elongación pasiva. pueden producir temblor como efecto colateral (ej.24). Carbamazepina. Lorazepam. Utilizar Beclofeno 5 mgrs c/8 hrs. evaluar el uso de una bomba de Baclofeno intratecal. movimientos rítmicos y estabilizaciones.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple baclofeno intratecal (5. Una revisión Cochrane (34) del año 2006. Es importante incluir en las estrategias. Si predominan los espasmos asociar o iniciar administración de Diazepam. desplazamientos del centro de gravedad técnicas. Evaluar apoyo ortésico. estableció que la eficacia absoluta y comparativa. isoniacida y carbamazepina. alprazolam. Amantadina. ejercicios de elongación. funcionalidad en AVD y calidad de vida de la persona con esclerosis múltiple (24-28. En la reversión de contracturas ya presentes el uso de yesos seriados tiene nivel de evidencia I (31). estimulación sensorial y propioceptiva. codos y muñecas y de férulas y adaptaciones para optimizar la funcionalidad e independencia en AVD por posicionamiento y/o estimulación de musculatura antagonista. Gabapentina. ó Tizanidina 1 a 4 mgrs c/6 a 8 hrs. Si la espasticidad compromete en forma especial un segmento el panel recomienda infiltración local de toxina botulínica o fenol (a nivel de músculo o de nervio) (24). Interferón 1b. son coadyuvantes en el manejo de la espasticidad (5. técnicas de relajación. están mal documentadas y no se pueden hacer recomendaciones de prescripción. rodilla. de facilitación propioceptiva. 29. Evaluar uso yesos seriados en reversión de contracturas.

Representa un 35% de las alteraciones urinarias. El estudio urodinámico cobra mayor relevancia cuando se observa un volumen residual mayor a 100 ml. Los trastornos urológicos pueden dividirse en tres tipos. 37). Representa el 60% de las alteraciones urinarias. Es importante considerar que tanto la incontinencia como la nicturia puede ser causada por debilidad de los músculos del piso pelviano. Se recomienda realizar un estudio urodinámico antes de tomar una decisión terapéutica (nivel de evidencia IV) (40). 36. reportados para ambas. a. Evaluar apoyo ortésico. El estudio urodinámico permite cuantificar la velocidad del flujo miccional. Recomendaciones Descartar causa de origen farmacológico de la ataxia o temblor. Representa el 15% de las alteraciones urinarias. de acuerdo a las manifestaciones clínicas y perfil urodinámico (40): Síndrome irritativo: caracterizado por poliaquiuria. se asocian a signos piramidales de miembros inferiores y a altos grados de discapacidad en la EDSS. la presión intravesical y la intraabdominal. orales si la espasticidad es Grado Recomendación C C C C C Indicar ejercicios con objetivo de mejorar el control postural. con volúmenes residuales altos. pero el alto número de eventos adversos posteriores. 39). disfunción del esfínter o disfunción de la vejiga o una combinación de ellos. ejercicios terapéuticos y alternativas quirúrgicas. o frente a alteraciones imagenológicas del tracto urinario. siendo más efectiva esta ultima. Síndrome mixto o disinergia del detrusor: caracterizado por la coexistencia de alteraciones irritativas y de retención. en algún momento de la enfermedad (6. Disfunción del tracto urinario Los síntomas urinarios son frecuentes en los pacientes con EM. estimulación sensorial y propioceptiva. Habitualmente son permanentes y. urgencia miccional o incontinencia urinaria. invalidan estas alternativas (38). la relación presión/flujo durante la micción y mediante la electromiografía. Tratamiento quirúrgico: se ha comparado la efectividad de la talamectomía versus la colocación de electrodos a ese nivel. el registro de la actividad eléctrica de diferentes estructuras implicadas en la función vesicourinaria. Existen condiciones independientes de la EM causantes de alteraciones urinarias: infecciones. por lo general. Considerar el tratamiento quirúrgico sólo en casos severos y considerando efectos adversos. Síndrome Irritativo El manejo del síndrome irritativo. 26 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública .Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple compresivas y apoyos ortésicos como bastones o carros de marcha para prevenir caídas (Nivel evidencia IV) (35. alteraciones del piso pélvico en las mujeres o hipertrofia prostática en el hombre. presentándose en alrededor del 70% al 80%. Administrar antiespásticos generalizada. considera el apoyo farmacológico. Síndrome de retención urinaria: caracterizado por dificultad para iniciar o mantener la micción.

estreñimiento. Existe evidencia nivel I que señala que la ingesta de jugos ácidos. No es recomendable el uso de fármacos alfabloqueantes por sus importantes efectos colaterales (hipotensión ortostática. las dosis utilizadas van de 2. Los anticolinérgicos están contraindicados en personas con asma. para apoyar el uso de desmopresina en el manejo de la nicturia (44). su uso diurno debe evitarse. ya que no son efectivos en prevenirlas y se aumenta la resistencia (nivel I de evidencia) (50). si es de stress. cálculos urinarios. ha demostrado una efectividad levemente superior a otros fármacos. taquicardia o hipertrofia prostática. que un programa de reentrenamiento vesical. Infecciones del tracto urinario Estudios realizados en personas con lesión medular traumática. han demostrado que los antibióticos profilácticos no están indicados. es la estrategia terapéutica más efectiva en el manejo de la incontinencia urinaria cualquiera sea su causa (45). además de alterar la tonicidad vesical. específicamente de arandano no es efectivo en la prevención (51). La incontinencia severa puede ser de recurso quirúrgico. pielonefritis crónica y neoplasia vesical (49) (nivel de evidencia I). en el hombre. que incluya ejercicios de Kegel (para reforzar la musculatura del piso pélvico). que señala que la eficacia del tratamiento es igual en el tratamiento con dosis única y múltiples (52). las dosis usadas son 1 comprimido de 0.2 mgrs orales o aplicación de nebulizador nasal de 10 microgramos/noche.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple Se ha usado distintos fármacos anticolinérgicos. Estos síntomas son menos intensos en los fármacos de acción selectiva urológica (42. que aumentan los riesgos de infección urinaria y/o la incontinencia inmanejable por otros medios.43). los efectos adversos son sequedad de boca. Tratamiento farmacológico: la determinación del antibiótico específico debe ser en base al urocultivo y antibiograma. en dos tomas. la utilización de sondas por más de 30 días está asociada con obstrucción. deben ser manejados con cateterismo intermitente (48). ya que. Hay evidencia. aumentando además la capacidad vesical (41). Hay evidencia nivel II. Accesoriamente se pueden utilizar geles absorventes y. la oxibutinina. visión borrosa y náuseas. Existe fuerte evidencia (nivel I). 48). No hay estudios que avalen la efectividad de la estimulación neural sacra. Síndrome de retención La constatación de residuos post miccionales altos.5 mgs/día que se pueden aumentar según respuesta individual hasta 20 mgrs /día. además cabe la alternativa de colector urinario (47. eyaculación retrógrada y otros). b. sin embargo. en personas portadoras de lesión medular. infecciones periurinarias locales. No hay evidencia que indique que una técnica específica sea más efectiva que otra (46). Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 27 . aunque no es la más selectiva. recomiendan no intentar manejo con sonda vesical permanente. Estudios de buena calidad.

El objetivo del tratamiento es lograr una eliminación regular en horario predecible y sin pérdidas involuntarias de material fecal. se presenta en hasta un 68% de las personas con EM. aporte de líquido. Usar desmopresina 100-400 microgrs. Indicar antibióticos específicos de acuerdo a urocultivo y antibiograma. masaje abdominal. Indicar ejercicios de Kegel como base del tratamiento de la incontinencia urinaria. Basar el tratamiento en la información que entrega la urodinamia. 53. En los mismos pacientes de ha demostrado que no debe usarse en forma regular los enemas de gran volumen ni laxantes. educación de hábito intestinal. que tienen una corta latencia entre la estimulación y defecación. Grado Recomendación C A A A C A A A A Disfunción Intestinal Distintos estudios demuestran que la disfunción intestinal. Considerar el tratamiento quirúrgico sólo en casos severos. Ambas. Recomendaciones Evaluar las condiciones de habito intestinal premórbidas y la preexistencia de constipación. Grado Recomendación C A 28 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . No usar antibióticos como profilácticos de ITU. Implementar un plan de manejo intestinal que considere: dieta rica en fibras. La estimulación eléctrica del esfínter anal no ha demostrado efectividad en el manejo de la incontinencia (55). educación del hábito intestinal. actividad física. estimulación intrarectal. con buen nivel de evidencia. presentan gran impacto en la calidad de vida de las personas (6. Apoyar el manejo de la incontinencia con anticolinégicos. Sin embargo. el 43 al 54% presenta constipación y el 25 al 51% presenta incontinencia en algún momento de su evolución. en el manejo de la nicturia. masaje abdominal. 54). Administrar Oxibutinina.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple Recomendaciones Identificar precozmente las alteraciones en la función vesical. estimulación perianal. supositorios intrarectales lubricantes. Las recomendaciones para su manejo. se basan en las estrategias utilizadas en personas con Trauma Raquimedular que. estimulación digital perianal. basan el tratamiento en las siguientes medidas: incremento del consumo de fibras e ingesta de agua. si han mostrado efectividad los mini-enemas. actividad física regular. Vigilar residuos post miccionales y si son persistentes o altos manejar con cateterismo intermitente. más aún la incontinencia.

identificar si el origen del dolor es neuropático. Gabapentina. Dolor El dolor. La gabapentina y carbamazepina han evidenciado similar efectividad. Recomendaciones Antes de definir tratamiento. en el dolor neuropático localizado severo se sugiere intentar el manejo con ellos. La movilización pasiva. 69). Si es neuropático indicar: antidepresivos tricíclicocs. es el primer paso al tratamiento adecuado (6. puede ser neuropático y relacionado con la lesión. músculo esquelético o secundario a otros cuadros intercurrentes. Estudios de buena calidad metodológica. 57). han demostrado resultados discordantes en distintas revisiones.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple Parestesias y disestesias No hay tratamiento específico. indicar movilización (pasiva o activa asistida) y elongaciones cuidadosas. sobre tratamiento del dolor crónico. Si es de origen musculoesquelético. pero con mayores efectos colaterales (nivel evidencia I y II) (60). 67). asistida y la elongación cuidadosa son efectivas en el dolor de origen musculoesquelético (66. o combinación de ellos. para aumentar el nivel de tolerancia al dolor. deben ser considerados en personas con buen nivel cognitivo (68. Considerar el uso de TENS en ambos (dolor de origen musculoesquelético o neuropático) Considerar terapia conductual e imaginería. Por ello. ha demostrado eficacia en el manejo del dolor crónico y sirve para facilitar los ejercicios terapéuticos (63). 56. han demostrado efectividad de los antidepresivos en el dolor de origen neuropático (58. en las personas con esclerosis múltiple. La estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS). músculo esquelético o secundario a cuadros intercurrentes. Sin embargo. En relación al dolor de origen musculoesquelético. No indicar ultrasonido ni laser. la evidencia descarta la eficacia del ultrasonido (64) y del laser (65).59). No se han reportado efectos colaterales importantes (61. carbamazepina. No existen estudios de buena calidad sobre eficacia de los parches de lidocaína al 5% pero. pero deben ser identificados como problemas para trabajar la disminución de habilidades que requieren indemnidad sensorial y/o lesiones involuntarias. Grado Recomendación C A C A A C Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 29 . La terapia conductual y la imaginería. el diagnóstico etiológico del dolor.62).

88. Para la mujer con resequedad vaginal hay lubricantes de uso local. 89). en el dolor (81).72) de las personas portadoras de EM. de la psicoterapia en el manejo de la depresión y de la terapia cognitivo conductual. en particular con la enfermera. en la alteración de la funcionalidad del portador. si tienen una pareja estable. En el hombre puede presentarse como disfunción eréctil y/o de eyaculación. De no haber respuesta con el sildenafilo en el hombre. se correlaciona más claramente con la disfunción vesical. 87. y de un 37 a un 56% en las segundas (84. no se encontraron publicaciones que lo respalden. ha sido ampliamente utilizado en la disfunción eréctil y se ha estudiado su eficacia específicamente en la EM (90. Esta alteración en el control emocional. el índice de EDDS y la presencia de depresión. Labilidad emocional No se conoce su incidencia. La depresión. El sildenafil. aunque hay comunicaciones de su uso en el tratamiento de la disfunción femenina para aumentar el aporte sanguíneo local y con ello mejorar la lubricación y la percepción de placer. 77) y de ansiedad de un 19 a un 34% (78. Sin embargo. Depresión y Ansiedad La prevalencia de depresión en las personas portadoras de EM. 71). 70. 30 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . puede impactar negativamente en el entorno social. pudiendo afectar la memoria. encontró evidencia que respalda efectividad de la terapias de rehabilitación cognitiva. Entregar apoyo psicológico integral y permanente. va de un 14 a un 57% en distintas series (74. se puede plantear el uso de prostaglandina E o papaverina. La coexistencia de depresión y ansiedad se relaciona con una mayor ideación suicida en relación a aquellos portadores de EM que presentan sólo depresión (82) La revisión Cochrane. De causa multifactorial. 91) y. En ambos. en su calidad de vida. es deseable el trabajo conjunto con el equipo de rehabilitación. 80). Recomendaciones Evaluar indicación de antidepresivos. en su inserción social. 76. 85. sobre intervenciones psicológicas en el paciente portador de EM. 75.(85. psicólogo y urólogo. en la mujer como resequedad vaginal y en ambos con hipo o anorgasmia y disminución de la libido. aunque con reservas (83).Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple Pérdida de la capacidad cognitiva Se presenta en casi la mitad de las personas portadoras de esclerosis múltiple. que la amitriptilina es efectiva en disminuir la intensidad y número de los episodios (73). Grado Recomendación B C Disfunción Sexual Es reportada más por los hombres que las mujeres con EM. se presenta en el 10% al 32% (6. la capacidad de planificación u otras funciones frontales (6. En distintos estudios tiene una prevalencia de un 73 a un 78% en los primeros. 79. puede originarse en una o en la interrelación de varios factores: una lesión en el SNC. Existe evidencia nivel I. 86).

fluctuante. Movilidad. Grado Recomendación C C A C Seguimiento El curso no predecible. en este aspecto por el equipo de rehabilitación. con la pareja. entre otras). Trabajo y estudio. en su familia y/o cuidador y en su entorno social. Indicar sildenafil 25-100 mgrs vez. obliga a mantener un plan de controles regulares en que se reevalúe las condiciones de la persona con esclerosis múltiple y se definan. siendo una de ellas la pérdida cognitiva. físicas y sociales. generando dependencia de terceros. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 31 . El apoyo a entregar. La interacción con el medio y la independencia en actividades de la vida diaria. Uso de lubricantes vaginales para la resequedad.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple Recomendaciones Generar el espacio terapéutico para que la persona manifieste si presenta síntomas relacionados a una disfunción sexual. en conjunto. La independencia en AVD en la persona con EM. Aunque existe evidencia niveles I y II que señalan que. un programa específico de retención de empleo no tiene un impacto decisivo en la situación laboral de la persona con esclerosis múltiple (92. en ese momento. en mayor o menor grado. así como la capacitación de la persona en el uso del potencial remanente. Independencia en Actividades de la Vida Diaria (AVD). el equipo rehabilitador. las intervenciones que. debe identificar los factores que pueden incidir en la situación laboral y/o educacional. tablas de transferencia. son determinadas por la movilidad que tenga la persona. hasta técnicas para facilitar la movilización en cama por el cuidador. muletas. que se implementen. Tratar los problemas de disfunción sexual con equipo multidisciplinario y. pasando por todas las ayudas técnicas que la persona pueda requerir (bastones. para su sobrevivencia. va desde técnicas para mejorar la eficiencia y el equilibrio de la marcha. desde las fases iniciales de la enfermedad. sillas de rueda. 93). permiten prolongar el tiempo de vida laboral útil y son trascendentes en la autopercepción y calidad de vida de la persona y su familia. pero generalmente progresivo de esta patología. en particular el terapeuta ocupacional. a fin de disminuir la situación de discapacidad y mantener un adecuado nivel de inclusión social. hay factores importantes a considerar en la fase de seguimiento: a. puede estar comprometida por muchas de las deficiencias asociadas a esta patología. c. en la mayoría de los casos. Existe evidencia nivel I sobre eficacia de diferentes intervenciones en este aspecto. Además del tratamiento sintomático. la persona ha terminado sus estudios regulares. pero éstos no permiten recomendar una estrategia en específico (94). Las adaptaciones del entorno. b. se deben hacer en la misma persona. Su limitación es común en la EM. Dada la edad de presentación del primer episodio. en lo posible. para la disfunción eréctil.

Grado Recomendación C Recomendaciones Mantener a la persona portadora de EM en un programa de controles regulares. Por su relevancia clínica. uso del baño y aseo. indicación de ortesis. y cuidado y mantención de la casa en general. corresponde a un cuadro de compromiso funcional medular de tipo agudo. La presencia de compromiso esfinteriano es un elemento marcador de lesión medular pero no es constante. personalizado y no hay estudios que permitan recomendar estrategias específicas. Mielitis Transversa La Mielitis Transversa (MT). Queda fuera del análisis el cuadro de neuromielitis óptica o Enfermedad de Devic. etc. tronco cerebral o médula espinal. que corresponde a una entidad clínica diferente de la EM. se han considerado para el análisis de esta guía a la neuritis óptica y mielitis transversa.Actividades domésticas: cocinar. a fin de detectar las condiciones que favorecen o entorpecen la inserción y autovalencia de la persona portadora de EM. Esto tiene relevancia para efectos prácticos. vestirse. El equipo rehabilitador. de tal manera que su ausencia no lo descarta. . . Hacer ejercicios diagnósticos periódicos del entorno. se dividen en dos grandes grupos: completos y parciales. La MT predomina en el sexo femenino.Actividades comunitarias: comprar. por definición. El enfrentamiento de estas limitaciones es. Ir adecuando las estrategias y apoyos ortésicos a los cambios que se presenten.Actividades de autocuidado: comer. entre otras. debe estar atento a los factores que inciden en la pérdida de autonomía y definir las estrategias para superarlos: adaptaciones de uso personal. red social. en su definición operacional. en particular el terapeuta ocupacional. de causa inflamatoria y de localización única o múltiple. focal o difusa.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple Las actividades de la vida diaria pueden ser referidas al funcionamiento de las personas en tres áreas: . 32 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . entre otras. uso del transporte público. corresponden a un primer episodio de desmielinización. Los síndromes medulares. con evidencia de desmielinización subclínica al estudio con RM. del hogar o del entorno. C C SÍNDROME CÍNICAMENTE AISLADO Los síndromes clínicamente aislados (CIS por su siglas en inglés). puesto que las tasas de conversión a EM varían de acuerdo con el grado de compromiso clínico y también imagenológico. acceso a servicios públicos. distribuida a lo largo de los distintos segmentos medulares. las funciones motoras de acuerdo con el nivel lesional y las funciones esfinterianas. El CIS puede presentarse como afectación del nervio óptico. lavar loza y ropa. comprometiendo las modalidades sensitivas profundas y superficiales en forma simétrica o disociada.

Grado Recomendación C B Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 33 . otros exámenes de apoyo diagnóstico son el uso de potenciales evocados (somatosensoriales. se encuentran en la RM alteraciones de la médula espinal en forma precoz en la enfermedad. Las tasas de conversión a esclerosis múltiple clínicamente definida de acuerdo con la RM basal son: Tabla 7. El diagnóstico diferencial debe realizarse con la pesquisa de los anticuerpos anti NMO (anticuerpos dirigidos contra la aquaporina 4). el tipo de enfermedad y la extensión de la discapacidad. debe plantearse ante la presencia de un síndrome medular transverso completo con neuritis óptica. Se recomienda el tratamiento del episodio único agudo de Mielitis Transversa con Metilprednisolona 1gr/día por 5 días. juega un rol crucial en la evaluación del riesgo de conversión a EM y las lesiones medulares incompletas tienen tasas significativamente mayores de conversión que las completas (10 a 20% de conversión en las primeras en 5 a 10 años v/s menos del 2% en las segundas). visuales y de tronco cerebral).Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple comprometen a la médula cervical en primer lugar y a la médula dorsal en segundo. Los pattern de distribución lesional en la RM. Por otra parte. pero hay otro 40% que adopta un patrón central. En los pacientes que debutan clínicamente con cualquiera de las tres formas del síndrome clínicamente aislado. son habitualmente multifocales en más del 50% de los pacientes. La RM. y el estudio de líquido cefalorraquídeo. Aparte de la RM. El 40% afectan sólo a la sustancia blanca espinal. Los síndrome medulares parciales con resonancia cerebral normal tienen riesgo de convertir a EM de alrededor del 10%. mientras que lesiones difusas se encontraban en no más del 13%. con manifestaciones predominantemente sensitivas y con frecuente asociación a neuritis óptica. presentes en la Enfermedad de Devic. El seguimiento posterior revela progresión a EM clínicamente definida en el 83% de ellos. El diagnóstico diferencial con la neuromielitis óptica de Devic. en la forma de lesiones focales en más del 83% de los pacientes y primariamente localizadas en la médula cervical (56%). afectando a la sustancia blanca y gris. en el cual cobran relevancia la presencia de alteraciones inflamatorias y de bandas oligoclonales. según resultado de RM RM Normal Neuritis óptica Síndromes de tronco Síndromes medulares Total 7% 0% 25% 11% RM Anormal 89% 91% 67% 83% Recomendaciones En pacientes con sospecha clínica de Mielitis Transversa. de foco único en un 25% y de pattern difuso en otro 25%. La resonancia cerebral tiene un valor predictivo en cuanto al riesgo de largo plazo de desarrollar EM. Porcentaje de conversión de MT a EM. más del 67% tiene RM de cerebro anormal al inicio. deben ser estudiados con RM de cerebro y médula total.

000 en hombres y 7. Grado 4: 3 lesiones. tendría menor riesgo de conversión (17).28% en el seguimiento a 5 años (7.6/100. y un segundo brote más tardío (6.7). CLAN). revela hiperintensidad y aumento de volumen del nervio óptico (1). periventriculares u ovoides. no ovoide. a nivel internacional. monofásica y única. Grado 3: 2 lesiones.92% a 2 años plazo y de 14. Un estudio reciente realizado en Taiwán. ONTT) (2. Estudios de seguimiento del ONTT (15).51/100. ≥ 3 mm. 34 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública .5). como a su vez puede estar presente en cerca del 50% de los pacientes con diagnóstico de EM (1).3%.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple Neuritis óptica y Esclerosis Múltiple La Neuritis Óptica (NO). se ha estimado en cifras cercanas a 2. considerado en su conjunto) (6). han planteado que las NO recurrentes y la persistencia de alteraciones de agudeza visual son mas frecuentes en EM.3). ≥ 3 mm. la NO se representa con la segunda mayor frecuencia (21%). corresponde a una entidad caracterizada por una inflamación y desmielinización aguda de carácter primario del nervio óptico. La NO se puede asociar a dolor ocular al movimiento y su instalación sucede en lapso de horas a días (1).3%). Esta dificultad puede tener diferentes magnitudes y modalidades de expresión (trastorno inicial en la visión de colores hasta ceguera completa). Existe evidencia que permite suponer diferencias regionales en el riesgo de conversión de NO a EM. usualmente monocular. El diagnóstico clínico se sustenta sobre la historia y examen físico. Por otro lado la NO bilateral simultánea. 18. evidencian un curso más benigno de la enfermedad. Estudios han planteado la utilización de una escala con diferentes grados. comparado con otros compromisos monofocales. presentando menores riesgos las poblaciones latinas y de Japón (México: 12%. observó una probabilidad de desarrollar EM de un 5. caracterizado por un compromiso subagudo en la capacidad de percepción visual. lo cual sería de menor relevancia en poblaciones anglosajones (8. Japón: 8.DR2 positivo Focalidad que incluye otro compromiso asociado El estudio con RM de nervio óptico con gadolinio y supresión de la grasa de las órbitas.3%. periventricular u ovoide. Dentro de los factores de riesgo asociados a la conversión de NO a EM.000 en mujeres (4. < 3mm de tamaño. ≥ 3 mm de tamaño. 19): Pleocitosis mononuclear y BOC en LCR Edades jóvenes Mujeres Estación: invierno Presencia de HLA. no periventricular. pudiendo incluir en algunos casos ambos ojos. periventriculares u ovoides. Las recurrencias próximas al primer episodio de NO también serían sugerentes de mayor riesgo de conversión en EM (16). Grado 2: 1 lesión. La NO puede corresponder a la presentación inicial de EM en un 15-20% de los casos. comparado con USA y Europa (13% a 87%). se destacan (6. luego del compromiso de vías largas (46%. Reportes en pacientes chilenos señalan una presentación predominantemente asociada a compromiso del campo visual (75. Dentro de los síndromes clínicos aislados (CIS) monofocales. capaz de predecir el riesgo de conversión de NO a EM: Grado 0: sin lesiones Grado 1: 1 lesión. La incidencia de la NO.19). Los pacientes con EM cuya presentación inicial correspondió a NO.

cada 6 meses de los pacientes con diagnóstico de NO. por tres días seguidos (nivel de evidencia). presentaron un índice de conversión a EM de 34. Estudio ONTT (8) Tintore (9) CHAMPS (10. natural 38% 38. Se recomienda iniciar tratamiento con Interferón beta 1b ó 1a.14) Años de seguimiento. 10 3 2 2 Fármaco Inferterón beta 1a Inferterón beta 1a Inferterón beta 1b % conversión con tto. considerando factores de riesgo clínicos. 35% 34% 28% % conversión con placebo o evol. respecto a la eficacia del tratamiento en modificar la tasa de conversión a EM (17). En otra serie. con RM de cerebro (secuencias T1-T2. según criterio médico. Historia natural de la NO y el desarrollo de EM.2% del total). Tabla 7. para la conversión a EM. presenta un 16% de conversión en comparación con un 51% en pacientes grado 4 (4). no desarrollarán una EM. el tratamiento con Interferón se asocia a una Reducción del Riesgo Absoluto entre 15 y 17%. Se recomienda el estudio de pacientes con diagnóstico de NO. cerca del 50% de los pacientes con NO. debe ser planificada considerando factores de riesgo para la conversión de EM.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple A 5 años un paciente con una RM grado 0.4% 50% 50% 45% Recomendaciones En pacientes con diagnóstico de NO. La tabla siguiente resume algunos estudios de tratamiento temprano del CIS y otros de observación de evolución natural de la NO. Si bien. Existe controversia entre los diferentes estudios. es reducir el tiempo de recuperación funcional del nervio óptico. el grupo de pacientes con RM normal (49.11) ETOMS (Comi)(12) BENEFIT (13. imagenológicos y de LCR.7% (9). Grado Recomendación B A C C Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 35 . Algunos estudios han señalado el beneficio del tratamiento con Metilprednisolona 1 gr/día. T1GD y FLAIR). se recomienda tratar con Metilprednisolona 1gr iv/día por 3 veces. El objetivo de corto plazo del tratamiento de la NO. La frecuencia de seguimiento.

Evaluación del Cumplimiento de la Guía Se recomienda evaluar la adherencia a las recomendaciones de la presente Guía y los desenlaces de los pacientes mediante algunos de los indicadores siguientes: Indicadores de proceso: . en especial en los períodos de reagudización. . terapeutas ocupacionales y kinesiólogos entre otros).Número de pacientes que requieren hospitalización/ Total de pacientes-año con diagnóstico de EM. A contar del presente año (2008). La demanda contemplada considera camas de alta y baja complejidad. No se contempla versión para pacientes. El manejo específico de EM considera la utilización de fármacos de alto costo.Número de pacientes con EM-RR tratados con Interferón o segunda línea/ Total de pacientes con indicación.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple 4. El estudio y seguimiento imagenológico considera la realización de RM al menos una anual. Actualmente el piloto posee médicos con experiencia en el manejo de EM. El Sistema de Salud cuenta con dotación de camas integradas en la red asistencial.Número de pacientes que mueren/ Total de pacientes-año con diagnóstico EM . . El sistema público cuenta actualmente con dos resonadores que cubren una demanda diversa. El manejo de rehabilitación ambulatorio se encuentra parcialmente limitado por disponibilidad de recurso humano destinado a estas actividades. existen políticas ministeriales destinadas a cubrir las brechas existentes.Numero de citaciones para actividades de rehabilitación/ Total de pacientes-año con diagnóstico de EM. tanto en nivel primario como secundario (médicos fisiatras. La presente guía no consideró estudios de evaluaciones económicas. IMPLEMENTACIÓN DE LA GUÍA Situación de atención del problema de salud en Chile y barreras para la implementación de las recomendaciones El manejo de la EM requiere de hospitalización en diferentes momentos de su desarrollo. 36 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública .Número de RM/ Total de pacientes-año con diagnóstico de EM. Sin embargo. Indicadores de resultado: . Diseminación Esta Guía será difundida por medio de su formato impreso y la página web del Ministerio de Salud. En determinados casos justificados el sector público financia estudios en el extra-sistema. El manejo neurológico y seguimiento imagenológico de pacientes con EM requiere de habilidades que deben ser adquiridas por los especialistas involucrados. La presentación y difusión por otros medios como presentaciones y videoconferencias se realizará adquiriendo a los lineamientos dispuestos por la Subsecretaría de Salud Pública. se dispone de un programa piloto donde se centralizará la supervisión de la indicación de Interferón. que ha permitido hacer frente a la demanda por EM. Tradicionalmente el uso de Interferón se ha encontrado disponible previa autorización del nivel central.

Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 37 .Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple Número de pacientes con progresión de discapacidad por EDSS al año/ Total de pacientes-año con diagnóstico de EM. Número de pacientes con recaídas/ Total de pacientes-año con diagnóstico de EM-RR.

5. También se buscó dirigidamente guías clínicas relacionadas al manejo de EM. Sucesivas modificaciones de actualización deberán incorporar elementos de la experiencia adquirida. Previo a su publicación.5 VALIDACIÓN DE LA GUÍA La construcción de la presente guía consideró la participación de los especialistas involucrados en el piloto de EM. 5. A su vez fueron incorporados textos de referencia y artículos aportados directamente por los integrantes del panel. 38 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . la guía fue sometida a revisión por personas ajenas al grupo que participó en su desarrollo. Se priorizó la selección de revisiones sistemáticas recurriendo en los casos pertinentes a los artículos primarios. 5. usando términos de referencia adecuados a cada pregunta formulada.4 FORMULACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES Las recomendaciones fueron realizadas mediante consenso simple en sucesivas etapas de revisión. Esta guía será sometida a revisión cada vez que surja evidencia científica relevante. El desarrollo y publicación de la presente guía han sido financiados íntegramente por fondos estatales.6 VIGENCIA Y ACTUALIZACIÓN DE LA GUÍA La vigencia estimada corresponde a 3 años desde la publicación. y como mínimo. DESARROLLO DE LA GUÍA 5.3 REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA Se utilizó el motor de búsqueda de PubMed.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple 5. 5. al término del plazo estimado de vigencia.2 DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES Ningún participante del panel de expertos declara conflictos de intereses respecto a la participación en la construcción de la actual Guía Clínica.

Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple ABREVIACIONES UTILIZADAS EN LA GUIA EM CIS RM MT NO LCR ECR ACO EDSS Esclerosis Múltiple Síndrome Clínico Aislado (en inglés) Resonancia Magnética Mielitis Transversa Neuritis Óptica Líquido Céfalo Raquídeo Ensayo Clínico Randomizado Anticonceptivos Orales Expanden Disability Status Sacle de Kurtzke Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 39 .

Am J Neuroradiol 2006.. El protocolo propuesto por el panel. Centro de Imagenología. dependientes de la concomitancia o independencia de una RM cerebral con contraste. publicado en 2006 (J.H. Unificar mecanismos de registro del examen. El protocolo distingue dos escenarios: un primer protocolo denominado de “Entrada“. esperando discriminar los posibles diagnósticos diferenciales y servir de base comparativa con los protocolos de seguimiento. TM. Protocolo RM Cerebral de Entrada 40 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . Cristian Garrido I. que debe ser utilizado al momento de sospechar el diagnóstico de EM. Unificar criterios del informe radiológico. Dra. independiente del lugar de ejecución del examen. se basa en el consenso del Consorcio de Centros de Esclerosis Múltiple del año 2001. Simo et al. También se proponen protocolos de RM para estudio medular. Patricia Orellana P.) Los objetivos planteados para el presente protocolo de RM en el estudio de EM son: Unificar criterios de adquisición de imágenes. Unidad de Neuroradiología. Unidad de Resonancia Magnética. El segundo protocolo corresponde al de “Seguimiento“. Generar un Diagnóstico y seguimiento confiable. Hospital Clínico de la Universidad de Chile. adecuandose a la realidad nacional. Vancouver. el cual permite comparar estrictamente la evolución de las imágenes.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple PROTOCOLO DE RESONANCIA MAGNETICA EN ESCLEROSIS MULTIPLE (Adaptado de protocolo.27:455– 461).

10%) 12 cortes / 3 mm gap min. (o máx. 10%) 12 cortes / 3 mm sin gap (o máx.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple Protocolo RM Cerebral de Seguimiento Protocolo RM Medular post RM Cerebral con Protocolo estandarizado de EM Secuencia Localizer T1 1 GRE Sagital T1 2 Post contraste Sagital TSE 3 T2 4 N cortes / Espesor Mínimo 1 corte por plano / 5 . 10%) No variable de cortes/ 3 mm sin gap No variable de cortes/ 3 mm sin gap o TR / TE / TI FOV Matriz Comentarios 527/10 3160/106 310x310 384x250 Cobertura de médula Cobertura de médula Cobertura de médula Cobertura de todas las lesiones en médula Cobertura solo de lesiones medulares en secuencias T2 310x310 384x250 Sagital T2 STIR Axial TSE T2 Axial T1 Post Contraste 4140/ 100/150 310x310 384x250 5 6540/110 230x172 320x180 6 450/14 230x172 320x180 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 41 .7 mm 12 cortes / 3 mm sin gap (o máx.

implica un aumento en la resolución de la imagen. sobre todo al ejecutar secuencias con espesores de corte igual o menor a 3 mm. con potencias de menos de 1T. 10%) o TR / TE / TI FOV Matriz Comentarios Localizer T1 GRE Sagital T1 Pre contraste Sagital TSE T2 Sagital T2 STIR 527/10 3160/106 4140/ 100/150 310x310 310x310 384x250 384x250 Cobertura de médula Cobertura de médula Cobertura de médula 310x310 384x250 5 Axial TSE T2 No variable de cortes/ 3 mm sin gap 6540/110 230x172 320x180 Cobertura de todas las lesiones en médula 6 Sagital T1 Post contraste 12 cortes / 3 mm sin gap (o máx. Existen estudios que avalan que a menor grosor de corte. 10%) No variable de cortes/ 3 mm sin gap 527/10 310x310 384x250 Cobertura de médula Cobertura solo de lesiones medulares en secuencias T2 7 Axial T1 Post Contraste 450/14 230x172 320x180 Requerimientos Mínimos para Realizar Exámenes de RM en EM La RM cerebral y/o medular se debiera realizar en equipos con potencia de campo magnético superiores a 1 Tesla. sin utilización de GAP. (o máx. y la conspicuidad de ellas.7 mm 12 cortes / 3 mm sin gap (o máx. especialmente las lesiones corticales (Dolezal. 10%) 12 cortes / 3 mm sin gap (o máx. pero es sabido que el uso de mayores potencias de campo magnético. 10%) 12 cortes / 3 mm gap min.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple Protocolo de RM Medular no asociada a RM Cerebral Secuencia 1 2 3 4 N cortes / Espesor Mínimo 1 corte por plano / 5 . mejora la sensibilidad diagnóstica para la pesquisa del número de placas. sean de inferior calidad para obtener imágenes clínicamente válidas. 42 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . Int Rev Neurobiology 2007). cantidad de señal y finalmente una mejor relación señal-ruido (SNR). No hay suficiente evidencia para afirmar que los equipos.

). debiera constituirse en un reporte claro. Cuantificación visual del grado de atrofia en términos de leve. facilitan la elaboración de un correcto informe. las matrices de uso rutinario no utilizan un espacio excesivo (megabytes). moderada y severa. Número de lesiones hipointensas en T1: .Leve: Pocas lesiones . La disponibilidad de todas las series de imágenes producidas en distintas fechas. La tendencia señalada se debe a la disponibilidad de nuevos medios de almacenamiento.Severa: Muchas lesiones con alta confluencia La terminología estándar propuesta corresponde a: Lesiones periventriculares: son aquellas lesiones que contactan las superficies ventriculares. protuberancia y mesencéfalo. Aquellos centros que cuenten con sistema PACS disponible. En el caso de series de RM. no sólo para comparar hallazgos en el seguimiento de paciente. radiología digital. Estándar de almacenamiento y distribución de las imágenes Actualmente. comparados con otras modalidades de imagen (Ej.Tenuemente hipointensas. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 43 . Se debe indicar lesiones en el cerebelo. con copia al paciente. de responsabilidad del centro de imágenes (PACS). de tal forma de garantizar la disponibilidad de las imágenes en el seguimiento. Conclusión de la carga lesional visual T2 mediante una escala discreta . existe la tendencia a disminuir el número de placas impresas en estudio de RM. que resuma los datos individuales. Por estas razones.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple ESTANDARIZACIÓN DEL INFORME RADIOLÓGICO El informe radiológico debiera incluir: Descripción de los hallazgos. . Disco Duro de storage de sistema PACS). incluyendo: Número de lesiones activas (que realzan con el contraste). Lesiones infratentoriales: Es necesario establecer subdivisiones claras en la topografía de la fosa craneal posterior. más que consistir en una larga descripción de hallazgos. Comparación con hallazgos previos. Total de lesiones T2: Incluir todas las localizaciones. directo y sinóptico. debiera contar con un formulario de informe estandarizado en forma de tabla de reporte. de despliegue y resguardo para futuras comparaciones. sino también para establecer comparaciones entre diferentes pacientes.Moderada: Múltiples lesiones con confluencia inicial . y a los problemas suscitados de la impresión física de placas: económicos. CD. Lesiones Corticales y Yuxtacorticales: Son aquellas lesiones que contactan la sustancia gris cortical. etc. es altamente recomendable que las imágenes sean almacenadas en un CD autoejecutable. El informe radiológico.: TC. Número de lesiones hiperintensas en T2.Agujeros negros. bulbo. Interpretación y diagnóstico diferencial. DVD. privilegiando métodos de almacenamiento digital (MOD.

60] OR 0.77 [0.35 [-0.51 [-0.63 [0.55-0.66 [0.43-(-0.19] OR 2.81-(-0.73-1.24 [0.94] WMD -0.23)] OR 2.33-0.05)] SMD -0.32-0.46-4.74] WMD -0.16)] OR 7.73-0.69] OR 0.11 [0.06-24.50 [0.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple TABLAS COMPARATIVAS DE EFICACIA DE LAS DISTINTAS ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICA DEL TRATAMIENTO ESPECÍFICO SEGÚN RESULTADO (OUTCOME) (ADAPTADOS DE 1-8.80 [0.82 [-1.47-0.68 [1.03)] * * * * * * * * * * * * * * * * * * Nº ECR (nº pctes) 5 (667) 2 (289) 2 (287) 1 (51) 4 (499) 4 (513) 4 (488) 4 (488) 3 (919) 3 (919) 2 (301) 2 (298) 2 (206) 2 (179) 2 (179) 4 (488) 4 (513) 4 (482) 3 (137) 4 (415) 4 (459) 3 (417) Comparación Interferón v/s Placebo Glatiramer v/s Placebo Glatiramer v/s Placebo Mitoxantrona v/s Placebo Azathioprina v/s Placebo Azathioprina v/s Placebo Azathioprina v/s Placebo Inmunoglob iv v/s Placebo Interferón v/s Placebo Interferón v/s Placebo Glatiramer v/s Placebo Glatiramer v/s Placebo Mitoxantrona v/s Placebo Mitoxantrona v/s Placebo Mitoxantrona v/s Placebo Azathioprina v/s Placebo Azathioprina v/s Placebo Azathioprina v/s Placebo Inmunoglob iv v/s Placebo Azathioprina v/s Placebo Azathioprina v/s Placebo Azathioprina v/s Placebo 3 años 44 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública .74-1.51 [0.49 [0.54-(-0.26 [-0.61-0.02] WMD -0.35-(+0.61] OR 0.92] OR 0.47-(-0.47 [0.35-0. Recaídas (RR-ME) Tiempo del resultado Outcome Pacientes con al menos una recaída Pacientes con al menos una recaída Número de recaídas Pacientes sin recaída 1 año Pacientes con al menos una recaída Pacientes con al menos una recaída (PEsc) Número de recaídas Número de recaídas Pacientes con al menos una recaída Pacientes con al menos una recaída (PEsc) Pacientes con al menos una recaída Número de recaídas Número de recaídas 2 años Pacientes sin recaída Pacientes sin recaída (P Esc) Pacientes con al menos una recaída Pacientes con al menos una recaída (PEsc) Número de recaídas Pacientes con al menos una recaída Pacientes con al menos una recaída Pacientes con al menos una recaída (PEsc) Número de recaídas Meta-análisis RR 0.88] RR 1.82 [1.12) A.75] OR 0.77] WMD -0.97] RR 0.10-0.22)] WMD -0.68] RR 0.13 [-0.85 [-1.87 [0.53-(-0.15 [-0.31-0.10)] OR 0.54-5.99] WMD -0.90] OR 0.11)] RR 0.29-(+0.73 [0.13 [2.44-0.

60-2.51] OR 0.18-0.99] RR 0. Progresión (RR-ME) Tiempo del resultado 1 año Outcome Pacientes con progresión Pacientes con progresión Pacientes con progresión (P Esc) Pacientes con progresión Pacientes con progresión Pacientes con progresión (P Esc) Pacientes con progresión Pacientes con progresión Pacientes con progresión (P Esc) Meta-análisis OR 1.44 [0.72 [0. Meta-análisis RR 0.18-1.81] OR 0.55-0.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple B.09-0. Hospitalización (RR-ME) Tiempo del resultado 2 años Outcome Pacientes con al menos una Hosp.75 [0.75] RR 0.14-0.55 [0.69 [0.20-1.34 [0.08-2.53-1.44 [0.89] RR 0.34-8.07] OR 0.36] Nº ECR (nº pctes) 2 (391) Comparación Interferón v/s Placebo Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 45 .10] OR 0.30 [0.40 [0.87] RR 1.31 [0.89] * * * * Nº ECR (nº pctes) 1 (37) 3 (919) 3 (919) 3 (407) 1 (128) 1 (128) 2 (87) 2 (87) 2 (105) Comparación Azathioprina v/s Placebo Interferón v/s Placebo Interferón v/s Placebo Glatiramer v/s Placebo Mitoxantrona v/s Placebo Mitoxantrona v/s Placebo Azathioprina v/s Placebo Azathioprina v/s Placebo Azathioprina v/s Placebo 2 años 3 años C.

35 [-0.46 [-0.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple D.97 [0.25 [-0.52-(0.02)] SMD -0.22 [-0.41-(-0.05)] WMD -0.69 [1.36 [-0.26-5.68-(+0.29] RR 2.09)] OR 0.76-11.00-1.25 [-0.00 [-0.01)] OR 2.90-9.90 [-1.16)] WMD 0.71] Nº ECR (nº pctes) 3 (105) Comparación Mitoxantrona v/s Placebo Mitoxantrona v/s Placebo Mitoxantrona v/s Placebo * 2 (101) 1 (68) 46 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública .17-(+0.44-(0.46-(-0.00)] WMD -0.09 [0.02)] * * * * Nº ECR (nº pctes) 1 (25) 4 (486) 1 (47) 2 (618) 2 (175) 3 (167) 2 (190) 4 (479) 4 (419) Comparación Mitoxantrona v/s Placebo Azathioprina v/s Placebo Inmunoglob iv v/s Placebo Interferon v/s Placebo Mitoxantrona v/s Placebo Inmunoglob iv v/s Placebo Inmunoglob iv v/s Placebo Azathioprina v/s Placebo Azathioprina v/s Placebo 1 año 2 año 3 años E.96-(+0.39)] WMD -0. RM (RR-ME) Tiempo del resultado 6 meses 1 año 2 años Outcome Número de lesiones activas Pacientes con lesiones activas Pacientes con lesiones activas Meta-análisis WMD -0.93 [0.22 [0. Retiro por Efectos Adversos (RR-ME) Tiempo del resultado Outcome Retiro por Efectos Adversos Retiro por Efectos Adversos Meta-análisis OR 2.70-(-0.91] OR 0.86-(+0.71)] WMD -0. Discapacidad (RR-ME) Tiempo del resultado Outcome Modificación de discapacidad (EDSS) Modificación de discapacidad (EDSS) Modificación de discapacidad (EDSS) Modificación de discapacidad (EDSS) Modificación de discapacidad (EDSS) Modificación de discapacidad (EDSS) Pacientes con mejoría de discapacidad (EDSS) Modificación de discapacidad (EDSS) Modificación de discapacidad (EDSS) Meta-análisis WMD -0.17)] SMD -0.79 [-1.06-0.87] * Nº ECR (nº pctes) 4 (270) 3 (538) Comparación Mitoxantrona v/s Placebo Glatiramir v/s Placebo F.

signos anormales sin incapacidad. 6. 2. paraparesia o hemiparesia leve o moderada. Normal. que dificulte la Cerebelo prueba. parálisis extraocular intensa o moderada incapacidad por otros pares. incluida alteración propioceptiva en 3 ó 4 miembros. Monoparesia grave. 5. añadir tras cada puntuación en caso de debilidad grado 3. o bien grave alteración propioceptiva en más de 2 miembros. 4. 7. 7. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 47 . Id. paraplejía o hemiplejía. Signos anormales sin incapacidad. Pérdida de sensibilidad prácticamente total por debajo de la cabeza. o de la posicional y/o disminución ligera de la vibratoria en uno o dos miembros o vibratoria (o grafestesia) en 3 ó 4 miembros. Monoplejía o cuadriparesia moderada. 33: 1444-1452. Normal. 6. 4. 2. moderada. Cuadriparesia intensa. Nistagmus moderado o cualquier otro tipo de incapacidad. Neurology (Cleveland) 1983. 3. Ligera ataxia. Moderada ataxia de los miembros o del tronco. Ataxia intensa de todas las extremidades. 1. Disartria intensa o cualquier otro tipo de incapacidad. incapacidad mínima. Sensibilidad 1. +.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple EXPANDED DISABILITY STATUS SCALE (EDSS) DE KURTZKE Kurtzke JF. Normal. 2. Incapaz de realizar movimientos coordinados por ataxia. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Solamente signos. Incapacidad para tragar o hablar. Tronco del encéfalo 1. paraparesia o hemiparesia grave. Nistagmus intenso. Criterios de puntuación Escala Funcional (FS) Piramidal 1. 4. 4. 5. 3. 3. normal. Id. Alteración de la vibratoria o grafestesia en una o dos extremidades. 3. cuadriplejía. Disminución ligera de la sensibilidad táctil o dolorosa. 5. 6. intensa. Pérdida de la sensibilidad en una o dos extremidades o bien disminución del tacto o dolor y/o pérdida del sentido posicional en más de dos miembros. 2. 6. 5.

4.5= ninguna incapacidad pero signos mínimos en más de un apartado de la FS. escotoma con agudeza visual (corregida) superior a 20/30. ligero titubeo. 42: 859-863). o 3. 1. 3. incontinencia > semanal pero no a diario. o incontinencia urinaria poco frecuente. alteración del estado de ánimo únicamente (no afecta a la puntuación EDSS). id. +. o 5. urgencia o retención. Neurology 1992. moderado titubeo. estreñimiento de < diario. El paciente deambula sin dificultad. id. grado 5 intestinal más grado 5 de disfunción vesical. o 7. demencia o síndrome cerebral crónico. 7. 6. añadir tras la puntuación en los grados 0-5 si existe palidez temporal. o bien grado 4 más máxima agudeza en el ojo mejor de 20/60 o menos. urgencia o retención tanto del intestino como de la vejiga. 2. o bien tiene una o dos FS que puntúan un grado 2 ó bien dos FS puntúan un grado 3 o bien 5 FS tienen un grado 2 aunque el resto estén entre 0 y 1. marcada alteración cognitiva. normal. entre 20/100 y 20/200. Visión 1. 5. o 3. o 2. 2. El ojo peor (por escotoma o alteración de campo) con agudeza máxima entre 20/60 y 20/99. 4. o 6. 3.5= deambula sin limitaciones pero tiene moderada incapacidad en una FS (una tiene un grado 3).0= deambula sin limitaciones.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple Vejiga e intestino (Redefinición de Goodkin et al. 5. 2. o 4.0= ninguna incapacidad pero signos mínimos solamente en un apartado de la FS. catéter vesical. 6. ligera alteración cognitiva. incontinencia > semanal. o 2. es autosuficiente. incontinencia diaria. 48 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . o 6. igual un grado 3 más máxima agudeza en el mejor ojo de 20/60 o inferior. Capaz de caminar sin ayuda o descanso unos 500 metros.0= incapacidad moderada en un FS (un FS puntúa 3 pero los otros entre 0 y 1). pese a una incapacidad relativamente importante de acuerdo con un grado 4 en una FS (las restantes entre 0 y 1). o 4. en el ojo peor con agudeza inferior a 20/200. Expanded Disability Status Scale (EDSS) 0= examen neurológico normal (todos los ítems de FS son de cero). y se mueve de un lado para otro alrededor de 12 horas por día.0= incapacidad mínima en un apartado de la FS (al menos uno con puntuación de 2). incontinencia < semanal. estreñimiento de menos de a diario pero no incontinencia.5= incapacidad mínima (dos apartados de la FS puntuando 2). Puntúe la situación peor del modo siguiente: Vejiga o 1. ningún control intestinal. Instrucciones: Añada un punto más en la puntuación de 1-4 vesical si se usa autocateterismo vesical. normal. moderada alteración cognitiva. o 7. función normal. o 5. 2. 4. Funciones mentales 1. el ojo que está peor con un escotoma tiene de agudeza entre 30/30 y 20/59. incontinencia < semanal. 3. 1. sin incontinencia. función normal. Intestino o 1. 3.

El paciente tiene una incapacidad relativamente importante. por lo general superiores a grado 4. otros de 0 a 1. 5. El equivalente FS habitualmente son combinaciones de casi todas las funciones en grado 4+.5= camina sin ayuda o descanso por espacio de unos 100 metros. capaz de realizar algunas actividades propias.0= requiere ayuda constante. incluso con ayuda.5= ayuda bilateral constante (bastones. muleta o abrazadera) para caminar en torno a 100 metros. 7. El equivalente FS habitual son combinaciones de un grado 4+ para la mayor parte de los apartados. la incapacidad es lo suficientemente grave como para impedirle plenamente las actividades de la vida diaria.5= básicamente confinado en cama la mayor parte del día. El equivalente FS habitual son combinaciones de dos o más de un FS de grado 4+.0= camina sin ayuda o descanso en torno a unos 200 metros. muletas o abrazaderas) para caminar unos 20 metros sin descanso. 10= muerte por esclerosis múltiple. o bien combinaciones de grados inferiores. va de un lado para otro gran parte del día. 8. por lo general con un apartado de FS de grado 4 (los restantes entre 0 y 1). o bien una combinación alta de los demás apartados. aunque puede dar alguna vuelta en la silla de ruedas. Muy raramente síndrome piramidal grado 5 solamente. Los equivalentes FS representan combinaciones con más de dos FS de grado 3.5= incapaz de caminar más de unos pasos. 6. El equivalente FS habitual. 7. es de solo grado 5. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 49 . incapaz de comunicarse o bien comer o tragar. pero tiene ciertas limitaciones para una actividad plena. o puede manejarse para ir al lavabo durante 12 horas al día.g.5= deambula plenamente sin ayuda. trabajar todo el día sin medidas especiales. 9. Los equivalentes FS habituales son uno de grado 5 solamente. El FS habitual equivale a combinaciones con más de dos FS de grado 3+. 5. El equivalente FS habitual es una combinación de varios sistemas en grado 4. 8. El FS habitual equivale a combinaciones diversas generalmente de una grado 4+. El equivalente FS habitual son combinaciones con más de un FS de grado 4+.0= básicamente limitado a la cama o a una silla.5= totalmente inválido en cama. 6. básicamente confinado a silla de ruedas y posibilidad de trasladarse de ésta a otro lugar. No puede impulsarse en una silla normal pudiendo requerir un vehículo motorizado.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple 4. tiene un cierto uso útil de uno o ambos brazos. o bien una combinación de grados inferiores por encima del nivel 4.0= paciente inválido en cama. Generalmente usa con eficacia los brazos. puede comunicarse y comer. Limitado a silla de ruedas. capaz de trabajar un día completo. los otros entre 0 y 1. bien unilateral o de forma intermitente (bastón. Es capaz de caminar sin ayuda ni descanso alrededor de 300 metros. 9.0= incapaz de caminar más de unos pasos. v. o bien requiere un mínimo de ayuda. sin o con descanso. su incapacidad es suficiente para afectarle en funciones de la vida diaria. Puede necesitar ayuda para salir de ella. puede mantenerse fuera de la cama gran parte del día y es capaz de realizar gran parte de las actividades de la vida diaria.

no puede mantener la posición sedente Subir escaleras • Independiente • Ayuda parcial • Dependiente Defecación • Continente • 1 incontinencia en 24 hrs.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple ÍNDICE DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA DE BARTHEL Índice de Barthel Comer • Independiente • Ayuda parcial • Dependiente Lavarse • Independiente • Dependiente Vestirse • Independiente • Ayuda parcial • Dependiente 10 5 0 5 0 Micción • Continente • Incontinencia ocasional • Incontinente Uso del retrete • Independiente • Ayuda para limpiarse • Dependiente Trasladarse (sillón cama) • Independiente • Mínima ayuda • Gran ayuda pero se mantiene sólo en sedente • Dependiente. • Ayuda para caminar 50 m. • Independiente en silla de ruedas • Dependiente 5 0 15 5 0 15 10 5 0 10 5 0 50 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . • Incontinente 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0 Arreglarse Independiente Dependiente Deambulación • Independiente. camina 50 m.

Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 51 .Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple ESCALA DE ESPASTICIDAD DE ASHWORTH MODIFICADA 0: 1: 2: 3: 4: Tono muscular normal. mínima resistencia en menos de la mitad de su arco de movimiento. Aumento del tono muscular durante la mayor parte del arco de movimiento. Hipertonía intensa. Hipertonía extrema. Fuente: Ashworth B. Practitioner 1964.192:540-542. pero puede moverse pasivamente con facilidad la parte afectada. Aumento prominente del tono muscular. con dificultad para efectuar los movimientos pasivos. tanto para la flexión como para la extensión. Hipertonía leve. Aumento en el tono muscular con “detención” en el movimiento pasivo de la extremidad. Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis. Hipertonía moderada. La parte afectada permanece rígida.

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Rodrigo Aracena Médico Neurólogo Servicio de Neurología Complejo Asistencial Barros Luco T. Mario Rivera Médico Neurólogo Sonepsyn Servicio de Neurología Clínica Dávila Dr. Dolores Tohá Torm Pediatra Neonatólogo Secretaría Técnica AUGE Ministerio de Salud Lilian Madariaga Secretaría Técnica GES División de Prevención y Control de Enfermedades Subsecretaría de Salud Pública Ministerio de Salud 60 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . Patricia Orellana Médico Radióloga Servicio de Radiología Hospital Clínico Universidad de Chile Dr. Jorge Nogales-Gaete Médico Neurólogo Servicio de Neurología Complejo Asistencial Barros Luco Dra. Gladys Cuevas Médico Fisiatra División de Gestión de Redes Asistenciales Ministerio de Salud Sra. Rodrigo Salinas Médico Neurólogo Ministerio de Salud Dr.O.Guía Clínica 2010 Esclerosis Múltiple GRUPO DE TRABAJO Dr. Verónica Medina FONASA Dr. Pedro Zitko Médico Epidemiólogo División de Prevención y Control de Enfermedades Ministerio de Salud Dra. Soledad Bunger División de Gestión de Redes Asistenciales Ministerio de Salud Dra.

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