(Por favor diligencie en letra imprenta sin tachones ni enmendaduras) Todos los campos de este formato son de carcter

obligatorio, sino cuenta con algun dato, por favor diligencie no informa o no aplica en el campo respectivo segn sea el caso. Amparador Adherente a Proyecto Amparado Cliente Representante Tipo de Fideicomitente Avalista Coarrendatario Beneciario Apoderado Vinculacin Ordenante Tutor/Curador Otro, cul? Codeudor Autorizado Tipo de documento C.C. de Identicacin T.I. Ciudad de Nacimiento Primer Nombre Estado Civil Barrio Telfono Ocupacin / Ocio Soltero Casado Divorciado Unin Libre Celular

SOLICITUD NICA DE VINCULACIN DE CLIENTES PERSONA NATURAL

0000000

Informacin Personal

C.E. R.Civil

Pasaporte Carn Diplomtico Segundo Nombre

Otro, cul? No de Identicacin Pas de Nacimiento Primer Apellido

Lugar de Expedicin

Gnero Fecha de Nacimiento F M DD MM AAAA Segundo Apellido

DD MM AAAA

Fecha de Expedicin

Viudo Direccin de Residencia Ciudad/Municipio Correo Electrnico Personal Departamento Pas Ttulo Profesional

Empleado Jubilado Ama de Casa Ganadero Desempleado sin Ingresos Socio o Empleado-Socio Profesional Independiente Estudiante Agricultor Comerciante Independiente Rentista Capital Desempleado con Ingresos Cultivar, Cosechar, Criar Fabricar, Manufacturar, Transformar Construir Vender y/o Comprar Actividad Econmica Suministrar o prestar servicios Explotar, Extraer, Explorar el subsuelo Transportar Otra Principal No. de Empleados Cdigo CIIU Detalle de la Actividad Econmica Principal

Nombre de la Empresa o Establecimiento Barrio Correo Electrnico Laboral

Informacin Laboral (Por favor diligencie esta informacin si es empleado o independiente)

Direccin Empresa Departamento Telfono Ciudad/Municipio Cargo u Ocio Pas Ext Fax

Envo de Informacin y Correspondencia

Direccin de Residencia Consultarlo en la Sucursal Virtual (Internet) Direccin de Ocina Cmo desea consultar y/o recibir sus extractos ? Aquellos extractos que no esten disponibles en la sucursal virtual personas se enviaran a su direccion de correspondencia Reporte anual de costos totales: Este reporte consolida los pagos que el cliente ha realizado a Bancolombia por los productos o servicios. Consultarlo en la Sucursal Virtual (Internet) Cmo desea consultar y/o recibir su reporte anual de costos totales? Recibirlo en la direccin de correspondencia Si se elige direccin de correspondencia, el reporte llegar a la direccin principal que tenga registrada (direccin de residencia o direccin de ocina). Ingresos Mensuales Otros Ingresos Mensuales Cules? Total Ingresos Mensuales

Informacin Financiera
$ $ $ Total Egresos Mensuales Total Activos Total Pasivos Es Declarante? Ventas Anuales $ Rgimen de IVA Rgimen Comn Si No $ $
(Si la respuesta es SI por favor anexe la fotocopia de la declaracin de renta)

(Diferentes a su actividad econmica principal) $

Si su ocupacin es agricultor, comerciante, independiente o ganadero por favor diligencie la siguiente informacin
Tipo de Moneda Agente de Retencin SI NO

Fecha de Venta

DD MM AAAA
Ninguno

Rgimen Simplicado

Declaracin de Origen de Bienes y/o Fondos (Diligenciamiento Obligatorio)

Con el propsito de dar cumplimiento a lo sealado al respecto por la Superintendencia Financiera de Colombia y dems normas legales concordantes para la apertura y manejo de cuentas corrientes, cuentas de ahorro, certicados de dposito a trmino y certicados de depsitos de ahorro a trmino, negocios duciarios, carteras colectivas, inversiones, operaciones de crdito, leasing y arrendamiento, etc, realizo la siguiente declaracin de fuente de bienes y/o recursos. Compraventa Donacin Herencia No poseo bienes Otro, cul? 1. Los bienes que poseo han sido adquiridos a travs de: 2. Los recursos que entregue provienen de la siguientes fuentes: Salarios y dems pagos laborales Honorarios y comisiones Ventas Netas Intereses y rendimientos nancieros Dividendos y participaciones Otros Colombia Otro, cul? Ciudad Origen de los Recursos 3. Pas origen de los recursos: 4. Declaro que los recursos que entregu no provienen de ninguna actividad ilicita de las contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier otra norma que lo modique o adicione. 5. No admitir que terceros efecten depsitos a mis cuentas con recursos provenientes de actividades licitas contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier otra norma que lo adicione, ni efectuar transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas. Realiza operaciones en moneda extranjera? Si No (Si la respuesta es armativa, por favor diligencie la siguiente informacin de las operaciones y los productos en moneda extranjera) Cual(es) de las siguientes operaciones Prstamos Envo/Recepcin de Giros y Remesas Exportador Exportador e Importador realiza en moneda extranjera? Inversiones Importador Pago de Servicios Otro, cuales?
XI/2012 8000538-V12

Informacin Operaciones Internacionales

Nombre de la Entidad

Descripcin de los productos Financieros en Moneda Extranjera

Tipo de Producto Moneda Tipo de Producto Moneda

Monto Mensual Promedio $ Nombre de la Entidad Monto Mensual Promedio $ Clase del recurso a entregar Dinero Inmuebles Acciones Valores

Cuenta de Ahorros Nmero de Producto Cuenta Corriente Ciudad Pas Cuenta de Ahorros Nmero de Producto Cuenta Corriente Ciudad Pas

En caso de constituir una Cartera Colectiva o un Negocio Fiduciario, por favor diligencie la siguiente informacin
Otro, cul? Identicacin del bien a entregar

Declaracin y Autorizacin para Consultar, Reportar y Compartir Informacin Autorizo a BANCOLOMBIA S.A. y a las entidades que pertenezcan Con la presente solicitud, se recauda informacin general del a su Grupo Empresarial, o a quien represente sus derechos u cliente para efectos de una posible actualizacin y/o vinculacin a ostente en el futuro la calidad de acreedor, en forma permanente otras entidades del Grupo Empresarial o a otros productos o para que con nes estadsticos y de informacin Interbancaria, servicios. En consecuencia, autorizo la remisin de la informacin nanciera o comercial, consulte, informe, reporte, procese o y/o documentacin a las entidades que sucesivamente me vincule divulgue, a las entidades de consulta de bases de datos o del Grupo Empresarial. Esta autorizacin implica que las entidades Centrales de Informacin y Riesgo, en especial a la CIFIN que del mismo quedan as mismo facultadas, en los trminos administra la Asociacin Bancaria, todo lo referente a mi requeridos por los artculos 269A y 269F del Cdigo Penal comportamiento (presente, pasado y futuro) como cliente en Colombiano, para entregar o proporcionar acceso a sus general, mi endeudamiento, y en especial sobre el nacimiento, proveedores, a sistemas informticos, bases de datos, cheros, modicacin, extincin de obligaciones por mi contradas o que archivos etc. que contengan informacin de los clientes en caso de llegare a contraer con cualquiera de las entidades del Grupo que as se requiera para la ptima prestacin de los servicios. Empresarial BANCOLOMBIA, los saldos que a su favor resulten de todas las operaciones de crdito, nancieras y crediticias, que bajo De igual forma, autorizo voluntariamente el envo de mensajes a mi cualquier modalidad me hubiesen otorgado o me otorguen en el terminal mvil de telecomunicaciones y/o a travs de correo futuro. La autorizacin aqu concedida se extiende a la consulta de electrnico, de informacin comercial, legal, de productos, de los bienes o derechos que poseo o llegare a poseer y que seguridad, de servicio o de cualquier otra ndole, que se considere reposaren en las bases de datos de entidades pblicas y/o necesaria y/o apropiada para la prestacin de los servicios. Las privadas, bien fuere en Colombia o en el exterior. entidades del Grupo Empresarial BANCOLOMBIA podrn ofrecer servicios basados en sistemas de mensajera a correos Lo anterior implica que la informacin reportada permanecer en la electrnicos y/o terminales mviles, los cuales estarn sometidos base de datos durante el tiempo que la misma ley establezca, de a las caractersticas y condiciones del servicio en particular. acuerdo con el momento y las condiciones en que se efecte el pago de las obligaciones. Declaro que he sido informado que las caractersticas, tarifas y condiciones de los productos y servicios que solicito podr La autorizacin aqu contenida se extiende al Grupo Empresarial de consultarlas directamente ante la entidad que ofrece el producto y BANCOLOMBIA o al que llegare a pertenecer en los trminos del en la pgina web de cada una de las entidades del Grupo numeral 1 del Artculo 119 del Estatuto Orgnico del Sistema Empresarial BANCOLOMBIA. Adicionalmente, me ha sido Financiero y de los artculos 26 y siguientes de la Ley 222 de suministrada la informacin concerniente al seguro de depsitos 1995, respectivamente. del Fondo de Garantas de Instituciones Financieras FOGAFIN. Igualmente autorizo a BANCOLOMBIA S.A. y a las entidades que Maniesto que todos los datos aqu consignados son ciertos, que pertenezcan o llegaren a pertenecer a su Grupo Empresarial, la informacin que adjunto es veraz y vericable, y autorizo su domiciliadas en Colombia y/o en el exterior, para que compartan y vericacin ante cualquier persona natural o jurdica, privada o accedan a la informacin y/o documentacin referente a m, pblica, desde ahora y mientras subsista alguna relacin comercial consignada o anexa en las solicitudes de vinculacin, con cualquiera de las entidades que pertenezcan al Grupo actualizaciones, en los diferentes documentos de depsito y/o Empresarial de BANCOLOMBIA o con quien represente sus crdito u operaciones y/o sistemas de informacin, as como derechos, y me comprometo actualizar o conrmar la informacin informacin y/o documentacin relacionada con los productos y/o y/o documentacin al menos una vez al ao o cada vez que un servicios que poseo en cualquiera de las entidades a las cuales se producto o servicio lo amerite. extiende la presente autorizacin, en los trminos y segn las normas sealadas en el prrafo anterior. Pgina web, la cual consultar Documento fsico, el cual declaro Como desea conocer las medidas de seguridad en canales e instrumentos: en www.bancolombia.com recibir en este momento.
En constancia de haber ledo, entendido y aceptado lo anterior rmo la presente solicitud de vinculacin Fecha de diligenciamiento

Nombre del Solicitante Documento de Identidad Empleado Firma del Solicitante Cdigo Ocina

Para uso exclusivo de las Entidades del Grupo Empresarial

Observaciones / Concepto comercial

Firma

INFORMACIN SEGURO DE DEPSITOS Bancolombia S.A., Factoring Bancolombia S.A., Leasing Bancolombia S.A., Banca de Inversin Bancolombia S.A. y Tuya S.A. se encuentran inscritas en el Fondo de Garantas de Instituciones Financieras FOGAFIN. en el fondo, que sean objeto de liquidacin forzosa administrativa. El seguro de depsitos ofrece una garanta a los ahorradores y depositantes, en la medida en que restituye de forma parcial el monto depositado, de acuerdo con la ley. el simple hecho de realizar el proceso de apertura del producto amparado por el mismo. Los productos o acreencias amparadas por el seguro de depsitos son: Bancolombia Depsitos en cuenta corriente Depsitos de ahorro CDT`s Bonos Hipotecarios Servicios bancarios de recaudo Factoring Bancolombia CDT`s Leasing Bancolombia CDT`s Banca de Inversin Bancolombia CDT`s Tuya S.A. CDT`s

cualquiera que sea el nmero de acreencias de las cuales sea titular. El seguro de depsitos no cubre bonos ordinarios, bonos- boceas, bonos- bocas, ni intereses corrientes causados despus de la intervencin para liquidar la institucin. Tampoco cubre los productos que conforme a la reglamentacin emitida por FOGAFIN, no resulten amparadas por ste.