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FICUS/E - Ficha de Cadastramento de Usurio Externo

Grau de sigilo #00 CAIXA ECONMICA FEDERAL X Incluso Excluso

1 - Dados da Entidade Externa Denominao Social OTAVIO DE JESUS SANTOS 29727413234 Endereo completo AV DALVA 345 UF PA CPF 29727413234 PIS/NIS (opcional) CEP 66615850 DDD Telefone 91 81877065 Nome completo do Usurio Externo OTAVIO DE JESUS SANTOS Data de nascimento N da Identidade (RG) rgo emissor/UF 30/01/1969 Nome da Me VITALINA MARIANO DOS SANTOS Sigla do Sistema (Exemplo: SIPIS) CADASTRONIS 4 - Observaes Informaes adicionais, tais como, perfil/grupo de acesso, prazo de concesso (quando for temporrio), etc. 1497708 SSP/PA Data de expedio / / CNH (opcional) Ramal Cidade BELM Ramal CNPJ 14.761.836/0001-13

2 - Dados do Usurio Externo

Endereo de e-mail corporativo (preferencialmente) o3filhos@yahoo.com.br

3 Solicitao de Acesso (Informar os Sistemas da CAIXA ao qual solicita acesso)

5 - Termo de Responsabilidade (assinado pelo usurio e pelo Representante da Entidade Externa ou Preposto) Comprometo-me a fazer uso dos recursos e das informaes que me forem disponibilizadas, por meio do acesso concedido pela CAIXA, em estrita observncia a sua Poltica de Segurana da informao e aos seus normativos que tratem dos recursos computacionais que me forem autorizados. BELM, PA Local/Data 09 de ABRIL de 2013

Assinatura do usurio externo Nome completo: OTVIO DE JESUS SANTOS CPF: 297.274.-13234

Assinatura do Representante Legal da Entidade Externa ou Preposto Nome completo: OTAVIO DE JESUS SANTOS CPF: 297.274.132-34

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FICUS/E - Ficha de Cadastramento de Usurio Externo


6 Autorizao de Cadastramento e Termo de Responsabilidade (Preenchido pelo Gestor da Informao ou pelo Representante Designado) Autorizo o cadastramento do usurio informado no item 2, responsabilizando-me pela conferncia dos dados informados nos itens 1 a 5, e pelo preenchimento do item 6. Solicito o envio do Comunicado de Cadastramento do Usurio Externo para: cx. postal pessoal do gestor da informao: C cx. postal pessoal do representante designado: C

, Local/Data

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Assinatura, sob carimbo, do gestor da informao ou representante designado Nome completo: Matrcula:

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