Comunicacin social en Sndrome de Asperger

Diagnstico y relevancia en el abordaje

Caractersticas comunicativas descritas desde la primera publicacin, realizada por Hans Asperger en 1944 Descritos con un lenguaje pedante y comunicacin no verbal empobrecida pese a presentar un desarrollo conservado a nivel gramatical

Diagnstico y relevancia en el abordaje

ICD-10 y DSM IV plantean ausencia de retraso significativo del lenguaje posiblemente para diferenciarlo de autismo Criterios de Gillberg y Szatmari, entre otros, incluyen desarrollo peculiar y alteraciones cualitativas del lenguaje (Barnhill, 2001)

Escala australiana para el SA (Attwood, 1997)

B. HABILIDADES DE COMUNICACIN 11 Interpreta el nio de manera literal todos los comentarios? por ejemplo, se ve confundido por frases del tipo "ests frito", "las miradas matan", o andate a la punta del cerro 12 Muestra en nio un tono de voz no usual por ejemplo, que parezca tener un acento "extranjero" o montono, y carece de nfasis en las palabras clave 14 Cuando se conversa con l Mantiene el nio menos contacto ocular del que cabra esperar? 15 Tiene el nio un lenguaje excesivamente preciso o pedante? por ejemplo, habla de manera formal o como un diccionario andante. 16 Presenta el nio problemas para reparar una conversacin? Por ejemplo, cuando el nio est confuso no pide aclaraciones, sino que cambia a un tema que le es familiar, o tarda un tiempo indecible en pensar una respuesta.

Gillberg y Gillberg (1989)

Retraso en el desarrollo. Superficialmente perfectos en la expresin del lenguaje. Lenguaje formalmente pedante. Prosodia extraa, caractersticas peculiares de la voz. Deterioro de la comprensin, incluyendo errores de interpretacin del sentido no literal o implcito (sobreentendido).

*Asperger y Autismo de alto funcionamiento

Asperger y autismo podran diferenciarse por habilidades empticas pero esto estara ligado a nivel cognitivo (Dycke, 2001) Estilo pedante diferencia Asperger de autismo de alto funcionamiento (Ghaziuddin y Gerstein, 1996)

*Asperger y Autismo de alto funcionamiento

Mejor desempeo en procesamiento auditivo que visual en Asperger, ocurriendo lo inverso en AAF aunque esto no es generalizable (Ghaziuddin y Mountain-Kimchi, 2004) No existe un perfil que diferencie a nivel lingustico SA de AAF (Lewis y cols, 2007) Desempeo comunicativo mas similar que diferente en comparacin con autistas de alto funcionamiento, en la adolescencia (Gilchsrit, 2001)

Perfil comunicativo en SA

Primeros pasos Balbuceo puede estar retrasado o empobrecido (Klin, 1992) Primeras palabras aparecen dentro de lo esperado pero a veces son extraas (ej: reloj puede aparecer primero que mam) Presencia de ecolalias e inversin del pronominal que puede persistir en el tiempo (Loveland y Tunali-Kotosky, 2005) Al menos 50% de individuos manifiestan retraso del lenguaje pero a los 5 aos hablan fluidamente aos (Rivire, 2000; Eisenmajer y cols. 1996)

Perfil comunicativo en SA

Caractersticas generales Desarrollo de la gramtica y la fonologa sigue el mismo patrn de los nios normales (Attwood,1998) Desarrollo semntico puede homologarse parcialmente al de los sujetos con sndrome de Williams (aprenden palabras sin regirse por la teora de prototipos). Dificultad en polisemia y significados emocionales (Noens y Berckealer Onnes, 2005)
Dificultades en comprensin de lenguaje no literal (Martin, 2004)

Alteraciones sociopragmticas

Fallan en la interpretacin del contexto en sus interacciones (Volkmar 2005, Barnhill 2001, Loukusa, 2007) Lenguaje pedante (expresiones estructuradas en base a otras previas, con uso de palabras inusuales) (Klin, 2004) Dificultad para interpretar lenguaje corporal, detectar sentimientos y enviar mensajes con los ojos hacia otro interlocutor (Wing, 2000)

Alteraciones sociopragmticas

Falla en habilidades mentalistas (Baron-Cohen, Leslie, & Frith, 1985; ).

Dificultades en lenguaje no verbal, observndose un gestos limitados, inadecuada expresin facial y contacto ocular (Foster & King, 2003)
En conductas conversacionales, verborrea aparece mas en tpicos emocionales y a nivel general dan mas respuestas problemticas que grupos control, en especial en tpicos emocionales (Adams, 2002) Dificultad en reconocimiento de expresiones faciales (Grossman y cols, 2000)

Hallazgos neurobiolgicos

Activacin disminuida de Broca y mayor activacin de Wernicke. Diferencias de activacin distinta entre palabras concretas y abstractas (Harris y cols, 2005) Presentan respuestas de menor amplitud en tareas de discriminacin prosdica (Kujala, 2003, 2005)

En tareas de recuerdo de palabras no hay diferencias entre el recuerdo de palabras vs logotomas (Beversdorf y cols, 1998)
Patrn de activacin distinto entre grupo control y SA en tareas de atribucin de estados mentales (Castelli y cols. ,2002)

Perfil comunicativo Sndrome de Asperger

Poca respuesta a atencin conjunta Poca referencia social Uso preferente de imperativos sobre declarativos Bajo uso de verbos mentales Dificultad en desarrollo de decticos

Interacciones empobrecidas con el entorno

Persistencia en el tiempo

Aparicin de primeras palabras que pueden no ser prototpicas Ecolalias Inversin del pronominal

Lenguaje fluido pero pedante

-Comprensin Expresin literal conservada -Dificultad en lenguaje figurado -Asignacin de significados originales

Uso del lenguaje alterado en contextos Sociales, con gran afectacin de comunicacin no verbal Gramtica y fonologa Conservadas (variable)

Dificultad en polisemia y contenidos emocionales

Cmo teoras explicativas apoyan dficits comunicativos

Dficit TOM

Alteracin Social Alteracin Comunicacin

Imaginar la mente de otros

Coherencia central dbil

Estrecha percepcin a los detalles Islotes de habilidad

Desvinculacin al contexto

Dficit Funciones Ejecutivas

Estereotipias Necesidad de rutina Rutinas e intereses repetitivos

Hipersistematizacin

Dficit Empata

Sistematizacin

Social Comunicacin

Imaginar la mente de otros

Islotes de habilidad Obsesin con sistemas Conductas repetitivas

Comunicacin social

Competencias que contribuyen a la comunicacin efectiva con el entorno social Influida de manera especial por Atencin conjunta Considerar al otro en sus conductas y los efectos de la conducta propia en l Uso de smbolos Manejo de los distintos cdigos en forma flexible para la interaccin y regulacin emocional

Aspectos de la comunicacin social

Interaccin social

Desarrollo de interaccin social, empata y pertenencia

Cognicin social

Desarrollo de conocimiento mutuo y compartido

Pragmtica del lenguaje

Desarrollo de habilidades pragmticas formales, propias de la cultura

Procesamiento del lenguaje

Desarrollo de lenguaje formal

Porque es importante

Los procesos comunicativos son Transaccionales Directamente influenciados por nivel de procesamiento Base de la interaccin social y desarrollo de la cultura Desarrollados en contexto

Modelos de intervencin

Intervenciones deben incluir estrategias para incrementar la comprensin social, interaccin social y habilidades de juego (McConnell, 2002)

Aquellas intervenciones basadas en competencia comunicativa permiten resultados a largo plazo (Koegel y cols, 2001)

Historias sociales (Gray, 1994)

Desarrolladas para el desarrollo del entendimiento e interaccin en una variedad de situaciones sociales Utiliza smbolos grficos a modo de comic, para entrenar al nio en situaciones sociales Existe cierta evidencia de mejora de habilidades sociales (Gray & Garand, 1993; Norris & Dattilo, 1999; Swaggart y cols., 1995).

Entrenamiento habilidades TOM (Klin & Volkmar, 2000).

Busca el aumentar los grados de empata y toma de perspectiva del otro, durante la interaccin No se ha probado su amplia generalizacin a actividades conversacionales de la vida diaria (Hadwin, Baron-Cohen, Howlin, & Hill,1997)

Habilidades mentalistas permiten

Metas

Estados Mentales Subyacentes

Construcciones mentales

Interpretar Acciones Estados Mentales Subyacentes Construcciones mentales

Predecir

Entender Acciones

Comportamientos Creencias

Deseos

Wellman, 1990 Moore y Frye, 1991

Instruccin mediada por pares

Existen diversas propuestas que plantean el uso de pares que desarrollen, promuevan y refuercen la interaccin social en nios con TGD (Schuler y Wofberg, 2000; Kamps y cols., 2002; Roeyers, 1996; Strain y Schwartz, 2001)

Desafortunadamente, la generalizacin debe ser un objetivo explcito para que esta se produzca (Chandler, Lubeck, & Fowler, 1992; Kamps et al., 2002)

Resumiendo

Un adecuado abordaje en las dificultades comunicativas en SA debe necesariamente tener visin interdisciplinaria transaccional situada basada en perfil individual soporte ambiental inserta en la cultura

Evaluacin de habilidades pragmticas

Basado en instrumentos formales Checklist Escalas evolutivas Test de comprensin del lenguaje

Observacin natural Setting clnicos

Dinmica

Esttica

reas que debe abordar

Intenciones comunicativas
Regulacin social Interaccin social Atencin conjunta

Comprensin del lenguaje

Inferencias Lenguaje figurado

No verbal

Organizacin social del discurso

Toma de turnos Manejo del tpico Reparacin/Reconocimiento de quiebres

Kinsica Proxmica Mirada Prosodia Expresin facial

Toma de perspectiva
Informacin compartida Variacin estilstica Estado del interlocutor

Discurso
Cohesin Coherencia Reparacin/Reconocimiento de quiebres

Tratamiento de alteraciones de la comunicacin social

Sistematizando la empata

Una intervencin debe ser (Marans, 2004)

Consistente con las expectativas sociales en un contexto dado Con objetivos alcanzables Sostenible en el tiempo Desarrollada por la comunidad dentro de la cual ocurre Culturalmente inclusiva Intuitivamente atrayente

Tratamiento de alteraciones de la comunicacin social

Incrementar la adquisicin individual de formas comunicativas convencionales verbales y no verbales Incrementar la habilidad para usar vocabulario especfico, en ambiente conversacionales, para expresar estados emocionales e internos

Incrementar la habilidad para identificar y expresar estados emocionales e internos asi como estrategias de regulacin Incrementar el entendimiento y expectativas sociales a travs de estrategias basadas en el lenguaje

Tratamiento de alteraciones de la comunicacin social

Componentes del sistema

1) Soportes Interpersonales a travs de los compaeros sociales (por ej., el ajuste de estilos comunicativos con pares, profesores, miembros de la familia y miembros de la comunidad) 2) Soportes de Aprendizaje y Educativos (por ej., soportes visuales/escritos y ambientes convencionales/modificaciones) 3) Soportes Familiares (por ej., entregar a la familia tanto soportes educativos como soportes emocionales)

Tratamiento de alteraciones de la comunicacin social

Pragmtica situada, Duchan, 1997 Soporte Social (ayudar a otros, con o sin dishabilidad, para entender y expandir sus propios roles, crear una identidad positiva con su rol, entender sus roles en relacin a otros, y relacionarse bien el uno con el otro) Soporte Emocional (ayudar a compaeros a responder a los estados emocionales entre ellos, para desarrollar estados emocionales convencionales, para sentirse aceptados, y ayudar uno al otro a cuidar la imagen) Soporte Funcional (ayudar a compaeros a alcanzar sus metas comunicacionales, a entender y apoyar las metas de sus pares)

Tratamiento de alteraciones de la comunicacin social

Pragmtica situada, Duchan, 1997 Soporte Fsico (proveer acceso a soportes fsicos y comunicacionales para aumentar la comunicacin) Soporte del Suceso (entregar andamiajes en sucesos determinados para proveer soportes contextuales para la comunicacin, establecer la participacin de pares y roles, y para permitir a los participantes saber qu esperar) Soportes del Discurso (entregar andamiajes, marcas y soportes del discurso para ampliar una comunicacin animada con otros)

Tratamiento de alteraciones de la comunicacin social

Atwood propone una lista de estrategias para el Comportamiento Social entre las cuales se sealan (Atwood, 1998): Aprender como: Comenzar, mantener y finalizar un juego social Ser flexible, cooperativo y compartir Mantener la soledad sin ofender a otros Ensearle al nio a observar a otros para indicar qu hacer Motivar juegos cooperativos y competitivos Explicar medios alternativos para buscar ayuda Ser consciente de que hay dos perspectivas Usar Historias Sociales para comprender claves y acciones para situaciones sociales especficas. Realizar grupos de habilidades sociales para adolescentes donde: Ensayar opciones ms apropiadas Demostrar comportamientos sociales no apropiados Usar la poesa y las autobiografas para motivar el autodescubrimiento y la empata Proveer gua y prctica en lenguaje corporal Ayudar a entender y a expresar emociones

Tratamiento de alteraciones de la comunicacin social

Dentro de las estrategias para trabajar el Lenguaje, Atwood propone, entre otras (Atwood, 1998): Pragmtica Aprender comentarios apropiados de iniciacin Buscar clarificacin o ayuda cuando est confundido Fomentar la confianza para admitir el no se Ensear las claves para cuando responder, interrumpir o cambiar el tpico. Susurrar al odo del menor qu decir a otra persona Usar actividades de discurso y drama en el arte de la conversacin Usar Historias Sociales y Conversaciones de Tiras Cmicas como una representacin verbal o ilustrada de diferentes niveles de comunicacin. Interpretacin Literal Pensar en cmo sus comentarios o instrucciones pueden ser mal interpretadas Explicar metforas y figuras del discurso.

Prosodia Ensear cmo modificar la acentuacin, el ritmo y tono para enfatizar palabras claves y asociar emociones. Habla Pedante Evitar abstracciones y carencias de precisin. Palabras Idiosincrticas: Aspecto autnticamente creativo del SA que debe ser fomentado. Vocalizacin de pensamientos Motivar el no pensar en voz alta cuando hay gente cerca. Discriminacin y Distorsin Auditiva Motivar el pedir la repeticin de instrucciones, la simplificacin, el decirlas en otras palabras o escribirlas. Pausas entre instrucciones. Fluencia Verbal La ansiedad puede inhibir el discurso y requiere tratamiento.