LAPORAN PRAKTIKUM MIK MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN (MIK) SISTEM DAN PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS PASIEN

Oleh Nita Widiastuty P2.06.37.0.12.022

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA JURUSAN PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN 2013

KATA PENGANTAR Segala puji bagi Allah yang maha pemurah lagi maha penyayang. Puji syukur penulis panjatkan atas terselesainya laporan praktikum sistem dan prosedur pelayanan rekam medis pasien, guna memenuhi syarat yang diberikan kepada penulis sebagai kelengkapan dalam mata kuliah Manajemen Informasi Kesehatan (MIK). Dengan selesainya laporan ini maka penulis tidak lupa mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan laporan praktikum ini, antara lain : 1. kuliah MIK. 2. ini. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan laporan ini masih sangat jauh dari sempurna. Oleh sebab itu penulis berusaha menyusun laporan ini dengan sebaik-baiknya agar dapat diterima dan bermanfaat bagi penulis khususnya dan pembaca umumnya. Penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi peningkatan mutu dan kualitas laporan-laporan berikutnya. Teman-teman yang telah membantu dalam penyusunan laporan Ida Wahyuni, Amd. Perkes selaku dosen dan pembimbing mata

Tasikmalaya, April 2013

Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.................................................................................. i KATA PENGANTAR................................................................................ ii DAFTAR ISI.............................................................................................. BAB I LANDASAN TEORI A. Sistem dan prosedur pelayanan rekam medis pasien 1. iii

BAB II ISI A. Responsi B. Studi Kasus dan Praktik 1. Kasus 2. Pembahasan

BAB I LANDASAN TEORI A. Sistem dan Prosedur Pelayanan Rekam Medis Pasien a. Prosedur menurut Juknis Prosedur pelaksanaan rekam medis menurut Juknis

penyelenggaraan Medical Record rumah sakit di Indonesia (Depkes RI, 1991) add Depkes RI 2011. a. Penerimaan Pasien b. Pencatatan c. Pengolahan Data d. Penyimpanan Rekam Medis e. Pengambilan Kembali f. Pengawasan dan Pengendalian b. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penerimaan pasien: a. Penerimaan pasien sebagai adminission office, yaitu tenang, ramah sopan. b. Petugas harus teliti mencatat data identitas pasien c. Harus terdapat petunjuk tertulis, yaitu cara pencatatan atau penulisan yang harus diikuti oleh seluruh petugas. Misalnya cara penulisan nama, nomor, dan lain-lain.

c.

Bentuk catatan menurut sifatnya : a. Catatan yang bersifat kolektif Merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang pada unit pelayanan kesehatan : buku register, sensus harian. b. Catatan yang bersifat individual Merupakan dokumentasi hasil pemeriksaan serta tindakan medis yang diberikan oleh pemberi pelayanan kesehatan kepada pasien.

d.

Prosedur dasar Rekam Medis : a. Sistem dan prosedur identifikasi dokumen rekam medis b. Sistem dan prosedur pelayanan rekam medis c. Sistem dan prosedur pengelolaan rekam medis

e.

Dokumen dasar rekam medis a. KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) 1) Cara memperlancar pelayanan pasien jika tidak membawa KIB 2) Berisi data sosial pasien 3) Dibuat saat pasien mendaftar jadi pasien baru 4) Perkembangan sekarang : KIUP atau IUP (data tersimpan selamanya dengan system back-up oleh SIRS sehingga terjamin kerahasiaan dan keamanan data) b. Registrasi 1) Pengumpulan data pertama kali baik di rawat jalan atau pelayanan lain (RI, GD, IPP)

2) Proses registrasi merupakan butiran kegiatan petugas melakukan pencatatan sebagai dasar informasi pasien yang dibutuhkan untuk identifikas, pengobatan dan pembayaran.

B. TPPRJ (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan) 1. Tugas Pokok a. Menerima pendaftaran pasien Rawat Jalan b. Melakukan pencatatan pendaftaran (registrasi) rawat jalan c. Menyediakan formulir-formulir rekam medis dalam folder Dokumen Rekam Medis bagi pasien yang baru pertama kali berobat (pasien baru) & pasien yang datang pada kunjungan berikutnya (pasien lama) d. Mengarahkan pasien ke poli sesuai dengan keluhnannya e. Memberi informasi tentang pelayanan di Rumah sakit tersebut. 2. Fungsi a. Pencatatan identitas ke formulir rawat jalan, data dasar pasien, KIB, KIUP, dan buku register pasien b. Pemberi dan pencatat nomor rekam medis sesuai dengan kebijakan penomoran yang telah ditetapkan c. Penyedia dokumen rekam medis untuk pasien baru d. Penyedia dokumen rekam medis untuk pasien lama e. Penyimpanan dan pengguna KIUP f. Pendistribusian dokumen rekam medis ke IRJ g. Penyedia informasi jumlah kunjungan pasien IRJ

h. Penyedia informasi pelayanan rawat jalan yang ada 3. Deskripsi Kegiatan a. Menyiapkan formulir dan catatan serta NRM yang diperlukan untuk pelayanan, meliputi: 1) KIUP 2) KIB 3) Formulir dokumen rekam medis instalasi rawat jalan 4) Buku registrasi pendaftaran pasien rawat jalan 5) Buku catatan penggunaan Nomor Rekam Medis 6) Tracer 7) Buku ekspedisi serah terima Dokumen Rekam Medis dari tempat pendaftaran pasien rawat jalan 8) Karcis pendaftaran pasien b. Bertanya: apakah pernah berobat sebelumnya? 1) Jika ya, berarti pasien lama, maka: a) Menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau tidak b) Bila membawa KIB, catatlah nama dan NRM pada tracer untuk diminta DRM lama ke bagian filling c) Bila tidak membawa KIB, maka tanyakanlah nama dan alamatnya untuk dicari di KIUP d) Mencatat nama dan NRM yang ditemukan di KIUP pada tracer untuk dimintakan DRM lama ke bagian filling.

2) Jika tidak, berarti pasien baru, maka: a) Menanyakan identitas lengkap b) Menyerahkan KIB, dan ingatkan untuk dibawa setiap berobat c) Menyimpan KIUP sesuai urut abjad d) Menanyakan keluhan utama dan mengarahkan ke poli yang sesuai e) Menanyakan apakah ada surat rujukan?. Bila ada baca isinya ditujukan kepada siapa (diagnose) poli yang ditujukan dan tempelkan pada formulir RJ f) Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu

g) MendistribusIkan DRM ke poliklinik yang sesuai dengan menggunakan buku ekspedisi c. Mempersilahkan pasien baru untuk membayar di loket d. Pelayanaan askes disesuaikan dengan peraturan prosedur asas penanggung biaya pelayanan kesehatan e. setelah akhir pelayanan kegiatan: 1) Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien Instalasi Rawat Jalan 2) Mencocokan jumlah pasien dengan jumlah pendapatan pandaftaran Instalasi Rawat Jalan dengan kasir Instalasi Rawat Jalan 3) Membuat laporan harian tentang: a) Alokasi nomor RM b) Alokasi penggunaan Formulir

c) Rekapitulasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama 4. Fungsi Terkait dengan TPPRJ a. Fungsi Assembling: alokasi nomor, pengendali formulir RM assembling b. Fungsi Filling: menyimpan dan penyediaan DRM c. Fungsi Pelayanan: pencatatan data hasil pelayanan klinis, serah terima DRM ke IRJ d. Fungsi Penerima pembayaran: pencocokan data jumlah pasien dengan jumlah pendapatan. 5. Informasi yang dihasilkan a. b. c. d. e. Identitas pasien Identitas keluarga pasien Cara pembayaran pelayanan Kunjungan baru, lama dan rekapitulasi Grafik laporan (kunjungan pasien dan cara pembayaran)

6. Formulir , Catatan dan Laporan yang digunakan a. b. c. d. e. f. g. KIUP KIB Formulir data dasar Buku register pendaftaran Buku catatan penggunaan NRM Tracer Buku ekspedisi (serah terima DRM)

7. Jaringan Prosedur a. Prosedur penerimaan dan pendaftaran pasien RJ baru dan lama b. Prosedur permintaan folder DRM untuk pasien lama ke bagian filling c. Prosedur pendistribusian folder DRM baru dan lama ke IRJ atau poli yang sesuai d. Prosedur pencocokan jumlah pasien dan pembayaran dengan kasir IRJ 8. Unsur Pengendali pada pelayanan di TPPRJ a. Diserahkannya KIB kepada pasien baru b. Dicatatnya identitas lengkap di KIB, KIUP, data dasar, formulir RM pasien RJ, buku register pendaftaran pasien IRJ c. Dicatatnya jumlah pemakaian formulir RM pada akhir pelayanan d. Disimpannya KIUP berdasarkan abjad e. Digunakannya KIUP untuk mencari NRM bagi pasien yang tidak membawa KIB f. Digunakannya trecer untuk meminta folder DRM lama ke filling g. Digunakannya buku ekspedisi untuk serah terima DRM.

C. Unit/Instalasi Rawat Jalan (Poliklinik) 1. Pengertian Instalasi Rawat Jalan (ambulatory care / outpatient care) adalah semua pelayanan yang diberikan kepada pasien yang tidak dirawat. 2. Bentuk ambulatory care antara lain :

a. b. c. d. e.

Klinik spesialis bersama Klinik kesehatan masyarakat Klinik industri Klinik pelayanan satu hari Unit rawat jalan RS

3. Jenis pelayanan ambulatory care Jenis pelayanan ambulatory care meliputi: a. emergency care b. outpatient diagnostic c. homecare d. outpatient surgery e. phycisian practice. 4. Instalasi rawat jalan dianggap penting karena : a. Jumlah terbanyak pelayanan pasien yang dibutuhkan di rumah sakit. b. Fungsi kelanjutan pelayanan rumah sakit untuk tindak lanjut c. Pusat rujukan untuk ke institusi kesehatan lainnya d. Rawat jalan adalah profit centre e. Gerbang masuk pasien / citra rumah sakit 5. Tugas Pokok IRJ :

a. Mencatat data pelayanan klinis 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Anamnesa Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang (lab, rontgen, EKG, EEG, dll) Diagnosis Therapy Tindakan (bila ada) Hasil akhir pelayanan Mencatat kegiatan pelayanan rawat jalan

b. Beberapa kemungkinan yang mungkin terjadi : 1) 2) 3) Operasi rujukan ke RO Persalinan dirujuk RO Kebidanan Perawatan intensif ICU, ICCU, PICU, NICU

BAB II ISI

A. Responsi 1. Soal : a. Sebutkan unsur pengendali pada pelayanan di TPPRJ ! b. Sebutkan fungsi yang terkait dengan TPPRJ ! 2. Jawaban : a. Unsur Pengendali pada pelayanan di TPPRJ 1) Diserahkannya KIB kepada pasien baru 2) Dicatatnya identitas lengkap di KIB, KIUP, data dasar, formulir RM pasien RJ, buku register pendaftaran pasien IRJ 3) Dicatatnya jumlah pemakaian formulir RM pada akhir pelayanan 4) Disimpannya KIUP berdasarkan abjad

5) Digunakannya KIUP untuk mencari NRM bagi pasien yang tidak membawa KIB 6) Digunakannya trecer untuk meminta folder DRM lama ke filling 7) Digunakannya buku ekspedisi untuk serah terima DRM. b. Fungsi Terkait dengan TPPRJ 1) Fungsi Assembling: alokasi nomor, pengendali formulir RM assembling 2) Fungsi Filling: menyimpan dan penyediaan DRM 3) Fungsi Pelayanan: pencatatan data hasil pelayanan klinis, serah terima DRM ke IRJ 4) Fungsi Penerima pembayaran: pencocokan data jumlah pasien dengan jumlah pendapatan.

B. Studi Kasus dan Praktik 1. Kasus : a. Seorang pasien baru datang ke rumah sakit kemudian mendaftar di TPPRJ, dengan keluhan sakit perut. Praktikkan Bagaimana prosedur pelayanannya ? 2. Pembahasan : a. Prosedur pelayanan TPPRJ pada pasien baru: 1) 2) 3) Pertama petugas menyapa pasien sambil tersenyum Bertanya: apakah pernah berobat sebelumnya? Karena pasien baru jadi belum mempunyai KIB, jadi ditanyakan identitas lengkapnya

4) 5) 6) 7) 8)

Menuliskan identitas pasien ke KIB Menyerahkan KIB, dan ingatkan untuk dibawa setiap berobat Menyimpan KIUP sesuai urut abjad Menanyakan keluhan utama dan mengarahkan ke poli yang sesuai Menanyakan apakah ada surat rujukan?. Bila ada baca isinya ditujukan kepada siapa (diagnose) poli yang ditujukan dan tempelkan pada formulir RJ

9) 10)

Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu MendistribusIkan DRM ke poliklinik yang sesuai dengan menggunakan buku ekspedisi

11)

setelah akhir pelayanan kegiatan: b) Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien Instalasi Rawat Jalan c) Mencocokan jumlah pasien dengan jumlah pendapatan

pandaftaran Instalasi Rawat Jalan dengan kasir Instalasi Rawat Jalan d) Membuat laporan harian tentang: (1) (2) (3) Alokasi nomor RM Alokasi penggunaan Formulir Rekapitulasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama

BAB III SIMPULAN Berdasarkan responsi, studi kasus, dan praktik, unsur pengendali pada pelayanan di TPPRJ diantaranya, penyerahan KIB kepada pasien baru, dicatatnya identitas lengkap, digunakannya KIUP untuk mencari NRM bagi pasien yang tidak membawa KIB, dll. Fungsi Terkait dengan TPPRJ yaitu Fungsi Assembling, Fungsi Filling, Fungsi Pelayanan dan Fungsi Penerima pembayaran. Pasien yang datang untuk daftar di TPPRJ harus dilayani dengan sebaik mungkin, seperti dengan menyapa dan tersenyum, tanyakan apakah pernah berobat sebelumnya atau tidak, dan lakukan pelayanan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan, tergantung pasien lama atau pasien baru.

DAFTAR PUSTAKA

Fatir,

Adi. (2011). Prosedur pelayanan rekam medis. [Online]. Tersedia: http://ad4805mr.wordpress.com/2010/01/07/prosedurpelayanan-rekam-medis /. [10 April 2013].

Kristanti, Rosalia Dwi. (2012). Pelayanan rekam medis pasien TPPRJ. [Online]. Tersedia: http://rosalia201131254.student.esaunggul.ac. id/2012/ 11/06/ pelayanan rekam medis/. [10 April 2013]. Medrec, Dede. (2011). Prosedur pelayanan rekam medis pasien. Tersedia: http://dedemedrec.blogspot.com/. [10 April 2013]. [online].

Wahyuni, Ida. 2013. Sistem dan Prosedur Pelayanan Rekam Medis Pasien. Tasikmalaya.