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Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo 2009 set-dez; 21(3): 268-76

REAES ALRGICAS MEDICAMENTOSAS NO CONSULTRIO ODONTOLGICO ALLERGIC REACTIONS MEDICINAL IN DENTISTS OFFICE

Cristiano Gaujac * Ana Neri Oliveira ** Felipe Augusto Menezes Barreto ** Lara Mendona Salgado ** Marilia Santana de Oliveira ** Rafaela Silva Giro **

RESUMO Todas as drogas so capazes de desencadear reaes tanto benficas como nocivas. As reaes adversas aos medicamentos dependem do frmaco, da dose administrada, da farmacocintica, da farmacodinmica e da predisposio individual. As alteraes so bastante variveis, incluindo desde eritema na pele at reao de anafilaxia. O tratamento dessas reaes compreende a retirada imediata do medicamento e a teraputica habitual para as diferentes manifestaes clnicas. O cirurgio-dentista deve conhecer o mecanismo de ao das drogas mais utilizadas no consultrio odontolgico, como anestsicos locais, antibiticos, analgsicos e anti-inflamatrios no esteroidais (AINES), assim poder entender as possveis reaes alrgicas medicamentosas. DESCRITORES: Hipersensibilidade Medicamentos Odontologia Toxidade de drogas. ABSTRACT All drugs are capable to unchain benefic and noxious reactions. The adverse reactions to medicines depend on the drug, dose administration, pharmacokinetic, pharmacodynamic and individual predisposition. Changes are quite variable, ranging from skin eritema to anaphylaxis reaction. The treatment of these reactions includes the immediate medication withdrawal and habitual therapy for the different clinical manifestations. The dental surgeon must know the action of the most used drugs in dentists office, as local anesthesics, anthibiotics, analgesics and non-steroidal anti-inflammatory (NSAID), then he will be able to understand the possible alergical reactions. DESCRIPTORS: Hypersensitivity Drugs Odontology Drug toxicity.

** Professor do Departamento de Odontologia da Universidade Federal de Sergipe (UFS), Mestre em Cirurgia Bucal - cgaujac@gmail.com. **  Estudantes de Odontologia da Universidade Federal de Sergipe (UFS) - naninhanery@hotmail.com; lypebarreto@hotmail.com; lara_salgado@hotmail.com; marilia.santana@hotmail.com; rafaela_girao@hotmail.com.

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INTRODUO

A reao alrgica pode ser definida como um estado de hipersensibilidade do organismo, adquirido pela exposio primria a um determinado tipo de alrgeno (antgeno), cujo contato posterior pode produzir uma reao exacerbada. O nmero de pessoas com histria de alergias no pequeno, estimando-se que de 10 a 15 % da populao possui alguma condio alrgica que requeira cuidados mdicos (Andrade et.al.1 2004). As anafilaxias so reaes mediadas pelo anticorpo IgE que produzido mediante a deteco da presena da droga ou dos seus metablitos no organismo. Quando o antgeno se liga ao IgE na superfcie dos mastcitos, ele libera mediadores inflamatrios. Os principais mediadores so histamina e bradicinina, responsveis por efeitos como: vasodilatao, aumento da permeabilidade capilar, contrao da musculatura lisa e aumento da atividade glandular (Araujo e Amaral3 2004, Becker e Reed5 2006). As reaes alrgicas podem ser classificadas em: Tipo I (imediata ou anafiltica), desencadeia a produco de IgE que se fixa aos mastcitos; Tipo II (citotxica ou anticorpo-dependente), mediada por anticorpos citotxicos IgM e IgG; Tipo III (mediada por complexos); e Tipo IV (dermatite de contato), mediada por celulas T, dendrticas, macrfagos e citoquinas. A classificao das reaes de hipersensibilidade feita de acordo com a resposta do sistema imunolgico. Sabe-se que os anestsicos locais so capazes de provocar reaes de hipersensibilidade dos tipos I e IV. Os steres podem provocar hipersensibilidade do Tipo I, enquanto as amidas podem provocar as hipersensibilidades do Tipo I e IV (Araujo e Amaral3 2004, Dale et al.13 2001 Canfield10 1987). As reaes alrgicas, de acordo com a intensidade da sua resposta, podem ser localizadas ou generalizadas. As localizadas (cutneas) so caracterizadas por sinais como eritemas ( vermelhido da pele), urticria, prurido (coceira) e o aparecimento de ppulas (rash cutnea). Nas reaes generalizadas, alm das alteraes cutneas, podem ser observados o broncoespasmo, edema de laringe, hipotenso arterial e colapso vasomotor, que trazem risco potencial de vida ao paciente e por isso mesmo devem ser rapidamente diagnosticadas e tratadas (Andrade et.al.1 2004). O cirurgio-dentista deve conhecer o mecanismo de ao de frmacos utilizados em seu dia a dia, para lidar com possveis complicaes que esses medicamentos possam causar. Assim, ele poder minimizar os riscos do

emprego de tais frmacos a pacientes que possuam, ou no, alguma condio limitante na sade. O objetivo deste artigo esclarecer aos profissionais de Odontologia a extrema importncia do conhecimento das possveis reaes alrgicas das drogas mais comumentes utilizadas na prtica odontolgica (Antunes et al.2 2007, Loureiro et al.23 2004).
REVISO DE LITERATURA

Reaes alrgicas ou de hipersensibilidade podem ser definidas como eventos adversos no decorrentes de propriedades toxicolgicas conhecidas do medicamento, porm, que so originadas de reaes imunolgicas ao frmaco ou aos seus metablitos (Nagao-Dias et al.27 2004). Cerca de 1/3 das reaes adversas so representadas pelas reaes alrgicas e aparecem como causa importante de morbidade e mortalidade. A reao do Tipo I envolve a reao de anafilaxia mediada por anticorpos especficos derivados da imunoglobulina E (IgE) associados a mastcitos e basfilos que provocam a liberao de histamina e de outros mediadores qumicos que geram reaes inflamatrias (Roberts e Sowray30 1995, Canfield et al.10 1987) Nagao-Dias et al.27 2004). Os efeitos desse tipo de hipersensibilidade podem ser locais, limitando-se s vias areas superiores (fase inicial da asma), pele (urticria) e ao trato gastrintestinal. J em outros casos a reao mais generalizada, podendo chegar a um choque anafiltico (Dale et al.13 2001). O Tipo II ou citotxico anticorpo-dependente ocorre quando h prejuzo nos tecidos pelo fato das clulas conterem em suas superfcies antgenos que combinam com anticorpos produzindo lise (destruio de antgenos) e morte celular por mecanismos de atuao do sistema complemento ou de citotoxidade celular mediada por anticorpos (Canfield et al.10 1987, Nagao-Dias et al.27 2004). So exemplos dessa hipersensibilidade as alteraes produzidas por drogas nos neutrfilos polimorfonuclares resultando em agranulocitose e nas plaquetas pode levar ao aparecimento da prpura trombocitopnica (Dale et al.13 2001). O Tipo III ocorre quando o anticorpo reage com o antgeno. O complexo formado entre eles pode ativar o complemento ou fixar-se aos mastcitos e estimular a liberao de mediadores. A hipersensibilidade do Tipo III tambm est implicada no lpus eritematoso sistmico, o qual uma doena inflamatria autoimune crnica do tecido conjuntivo (Dale et al.13 2001, Nagao-Dias et al.27 269

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2004). A hipersensibilidade Tipo IV ou hipersensibilidade retardada envolve a proliferao e danos aos tecidos devido liberao de linfocinas. As respostas imunes so locais e mediadas por clulas. Esse tipo de hipersensiblidade causado pela interao do antgeno com linfcitos T inflamatrios e ou citotxicos na ausncia de anticorpos. A dermatite alrgica ou de contato uma manifestao do Tipo IV (Campbell et al.9 2001, Canfield et al.10 1987, Nagao-Dias et al.27 2004). As manifestaes clnicas das reaes alrgicas variam dependendo do mecanismo imunolgico e do rgo acometido. Os fatores de risco para o aparecimento das reaes alrgicas so os componentes genticos, idade do paciente, histrias das reaes cruzadas, potncia e imunogenicidade do frmaco (Araujo et al.4 2005). Dessa maneira essencial que os profissionais de Odontologia conheam os mecanismos de ao das drogas mais utilizadas na clnica. Mecanismo de ao dos frmacos Anestsicos Todas as cirurgias odontolgicas, em nvel ambulatorial, so realizadas sob anestesia local, por esse motivo fundamental um conhecimento sobre os mecanismos de ao e as reaes alrgicas que esse tipo de medicamento desencadeia. Os anestsicos locais exercem seus efeitos pela depresso da excitao das terminaes nervosas ou pela inibio do processo de conduo nos nervos perifricos. Esses anestsicos deslocam os ons clcio do stio receptor dos canais de sdio, o que permite a ligao da molcula de anestsico ao stio, produzindo bloqueio do canal de sdio e diminuindo a condutncia do sdio que reduz a taxa de despolarizao eltrica e leva a uma falha em obter o nvel de potencial limiar juntamente com falta de desenvolvimento dos potenciais de ao propagados, bloqueando a conduo (Malamed24 2005, Villaa e Abede Junior32 1999). Os anestsicos locais podem ser classificados em amida ou ster. A hipersensibilidade ao anestsico do tipo amida rara, j ao do tipo ster mais frequente (Becker e Reed5 2006, Malamed24 2005, Kalghatgi et al.21 2001). Na maioria dos casos, as reaes alrgicas no so propriamente devidas ao anestsico, podendo ocorrer devido aos seus constituintes como os vasoconstritores, antioxidantes (metabissulfito de sdio) e conservantes que so usados para aumentar o tempo de armazenamento, tendo-se como exemplo o metilparabeno. Os bissulfitos 270

so antioxidantes, encontrados em todos os tubetes de anestsicos que contm vasoconstritor; as pessoas com alergia aos bissulfitos podem desenvolver uma resposta grave (broncoespasmo) (Campbell et al.9 2001, Malamed24 2005). As manifestaes clnicas das reaes alrgicas variam de respostas leves e tardias, at reaes imediatas e letais, que se desenvolvem imediatamente aps a exposio ao anestsico. As respostas alrgicas incluem urticria, taquicardia, angioedema, hipotenso, broncoespasmo, anafilaxia sistmica. De fato, as respostas alrgicas com risco relacionadas ao anestsico local so raras. A reao alrgica mais comum devido ao uso dos anestsicos a urticria e angioedema (Araujo e Amaral3 2004, Malamed24 2005). Analgsicos As principais classes dos analgsicos so os no opioides (ou no narcticos) e os opioides (ou narcticos). A escolha do melhor analgsico a ser adotado vai depender da intensidade da dor provocada pelo tratamento, doena ou leso. Os analgsicos no opioides incluem a dipirona, o paracetamol, os AINEs e a aspirina (salicilato). Essas drogas so usados para dores orofaciais agudas, musculoesquelticas de leves a moderadas (Andrade et.al.1 2004, Gaujac18 2006, Grisi et al.19 1998). A dipirona e o paracetamol pertencem ao grupo de substncias analgsicas e antitrmicas, porm no atuam como anti-inflamatrios, e so atualmente os frmacos mais comercializados no pas. J a aspirina e os AINEs tm ao anti-inflamatria, antipirtica e analgsica. Um fator comum entre estes agentes sua atuao como supressores de prostaglandinas nos nociceptores perifricos, atravs do bloqueio da cicloxigenase (COX). As enzimas COX demonstram exercer um papel central nas reaes de hipersensibilidade, sendo mais comuns as reaes anafilactoides. No entanto, esses frmacos podem ser ineficazes em algumas situaes de dor intensa, tendo que ser feita a substituio por drogas mais potentes, como o caso dos analgsicos de ao central, os opioides (Andrade et.al.1 2004, Nagao-Dias et al.27 2004, Gaujac18 2006, Sobreira e Zampier31 1999, Ribeiro e Rosrio29 1992). Os analgsicos opioides so frmacos que produzem efeitos semelhantes morfina, e incluem tanto agentes naturais quanto sintticos e so nicos em sua capacidade de reduzir dores moderadas e severas. Seus efeitos no sistema nervoso central incluem analgesia, sedao e

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sonolncia. Em nvel celular os receptores opioides, pertencentes s famlia dos receptores acoplados s protena G, inibindo a adenilato ciclase, que proporciona a diminuio do contedo intracelular de adenosina monofosfato cclico (cAMP) (Dale et al.13 2001, Fang et al.16 1996, Grisi et al.19 1998). Dessa maneira, os opioides exercem o papel de promoo da abertura dos canais de clcio regulados por voltagem, reduzindo a excitabilidade dos neurnios, como a liberao dos transmissores, tendo efeito global inibitrio na clula. O que ocorre nos receptores opioides determina, assim, o mecanismo de ao, as propriedades clnicas e os efeitos adversos, que incluem reaes de hipersensibilidade pouco comuns envolvendo estes medicamentos. O efeito mais comum a depresso respiratria (no relacionada hipersensibilidade), porm, os opioides tambm so capazes de gerar reaes que envolvem liberao de hitamina (Dale et al.13 2001, Nunes28 2008, Grisi et al.19 1998, Bricks e Silva6 2005). As reaes de anafilaxia que mais ocorrem entre os analgsicos no opiodes so angioedemas, urticrias, reaes sistmicas e broncoespasmos (mais comuns em pacientes asmticos). No caso dos medicamentos opioides as reaes relatadas so: prurido (reao leve), a vasodilatao e hipotenso, e o brancoespasmo, principalmente em pacientes com hipovolemia e choque. (NagaoDias et al.27 2004, Grisi et al.19 1998, Ribeiro e Rosrio29 1992). Anti-inflamatrios no esteroidais (AINES) Os AINES, em sua maioria, apresentam trs efeitos: Anti-inflamatrios, analgsicos para dor leve e moderada e antipirticos (Dale et al.13 2001). Eles so inibidores da cicloxigenase (COX), uma das vias de metabolizao do cido araquidnico que gera prostaglandinas como produto final, por conseguinte h uma reduo da sntese de prostranoides (Andrade et.al.1 2004, Gaujac18 2006, Sobreira e Zampier31 1999, Chahade et al.11 2008). Sua ao anti-inflamatria decorre da reduo de prostaglandinas vasodilatadoras (PGI1 e PGI2), que esto associadas vasodilatao, diminuindo assim a formao de edema (Dale et al.13 2001). Os AINES convencionais so inibidores de ambas as izoenzimas COX1 e COX2, sendo que a inibio da COX1 era a maior responsvel pelos efeitos indesejveis observados (gastrintestinais, hepticos, cardiovasculares, renais, hematolgicos etc) (Dale et al.13 2001, Chahade et al.11 2008, Bricks7 1998). Nimesulida, etodolaco e

meloxican fizeram parte da primeira gerao de AINES seletivos para a COX2, que reduziram bastante os efeitos colaterais causados pela inibio da COX1. Outros frmacos muito importantes so os COXIBs de segunda gerao (celecoxib, paracoxib, etoricoxib, valdecoxib e lumiracoxib) que tm proporcionado menor desconforto gastrintestinal do que os AINES convencionais (Gaujac18 2006). Em contrapartida, observouse que eles vm causando efeitos colaterais mais graves como arritmias cardacas, e esto caindo em desuso, devendo ser ministrados apenas em pacientes com problemas gstricos graves (Sobreira e Zampier31 1999). As possveis reaes alrgicas causadas pelos AINES incluem tanto reaes cutneas, envolvendo urticria e edema, quanto reaes cruzadas respiratrias, como asma e rinoconjuntival. Tais alergias esto ligadas ao efeito comum de inibio da cicloxigenase pelo cido acetilsaliclico (AAS) e AINES (Ribeiro e Rosrio29 1992). Antibiticos Os antibiticos agem sobre bactrias patognicas susceptveis, interrompendo seu crescimento e reproduo (efeito bacteriosttico) e/ou induzindo a morte bacteriana (efeito bactericida, bacterioltico). Esses efeitos ocorrem atravs da interferncia sobre as vias metablicas desses agentes infecciosos que podem alterar desde a permeabilidade (membrana externa) at a sntese (parede celular, cido flico, DNA, RNA e protenas) dessas bactrias (Dale et al.13 2001, Grumach e Rosrio20 2000, Ferreira17 2007). As penicilinas e cefalosporinas inibem a sntese da parede celular, competindo ou inibindo as enzimas participantes da sntese. A parede celular no sintetizada devido no formao de seus constituintes, o que poder levar a um desequilbrio e ao de autolisinas destruindo as bactrias. A ao dos antibiticos sobre a membrana celular se desenvolve quando se ligam aos constituintes normais da membrana causando uma desorganizao funcional, j que modificaes na permeabilidade podem comprometer o metabolismo da clula. A membrana pode, ainda, sofrer alteraes nos seus constituintes, quando sujeita ao dos antimicrobianos (Andrade et.al.1 2004, Grumach e Rosrio20 2000, Ferreira17 2007). Os antibiticos tambm podem atuar sobre diversas etapas da sntese protica bacteriana, sendo que os ribossomos so a estrutura alvo, pois, devido sua constituio diferente, so responsveis pela toxidade seleti271

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va dos antibiticos. Entretanto, a mitocndria humana tambm possui ribossomos, podendo sofrer a ao de alguns desses antibiticos (Grumach e Rosrio20 2000, Ferreira17 2007). A atividade enzimtica especfica de um microrganismo pode ser inibida tambm competitivamente por antimetablitos que se assemelham muito ao substrato normal da enzima como as sulfonas e o trimetroprim na sntese do cido flico. A maioria dos antibiticos que agem sobre a replicao do DNA no apresenta toxicidade seletiva, afetando as clulas humanas, como o caso da mitomicina. Outros so empregados na teraputica como griseofulvina, novobiocina e as quinolonas (Grumach e Rosrio20 2000 Ferreira17 2007). Apesar de haver uma grande variedade de antimicrobianos, os frmacos -lactmicos, principalmente penicilinas e cefalosporinas, so os antibiticos mais utilizados e os responsveis pela maior parte das alergias a medicamentos (Nagao-Dias et al.27 2004). Embora a reao alrgica pela penicilina possa ser desencadeada por qualquer via de administrao, a aplicao local (tpica), comparativamente oral, a que apresenta maior incidncia de sensibilizao (Andrade et.al.1 2004). Os principais efeitos indesejveis das penicilinas consistem em reaes de hipersensibilidade, causadas pelos produtos de degradao da penicilina que se combinam com a protena do hospedeiro e tornam-se antignicos (Marzola25 1999). Essas reaes podem ser divididas em reaes imediatas, reaes aceleradas e reaes tardias. As reaes imediatas so consideradas as mais graves, ocorrem at 20 minutos aps a administrao de penicilina por via parenteral e at 1 hora aps a administrao oral. Constituem-se em urticria, prurido difuso, rubor cutneo e, em menor frequncia, edema larngeo, arritmia cardaca e choque. O choque anafiltico raro e em alguns casos pode ser fatal, pois tem a possibilidade de desenvolver insuficincia cardiovascular e respiratria (Grumach e Rosrio20 2000, Marzola25 1999). Tratamento das reaes alrgicas As reaes cutneas podem ser desencadeadas por anestsicos locais, AINES, analgsicos e antibiticos, se apresentando das seguintes maneiras: urticria, angioedema e erupes cutneas. A urticria est relacionada a ppulas, que so placas de pele elevadas, lisas e com frequncia h prurido. O angioedema um edema localizado, em resposta a um alrgeno. Ele atinge com mais frequncia a face, mos, ps e genitlia. As erupes po272

dem decorrer de anticorpos, mas geralamente so mediadas por clulas, e variam de erupes cutnes simples at esfoliaes mais graves. As reaes cutneas alrgicas so as mais simples, caso sejam as nicas manifestaes clnicas no so letais, porm se aparecerem logo aps a administrao podem indicar uma reao mais generalizada (Dale et al.13 2001, Bricks7 1998, Criado et al.12 2004). Para o tratamento das reaes cutneas, a primeira ao a ser tomada a suspenso imediata do medicamento e teraputica habitual para as diferentes manifestaes clnicas. As medidas de tratamento para as reaes cutneas imediatas e tardias comeam posicionando-se o paciente de forma que ele se sinta confortvel, e preciso fazer a avaliao dos sinais vitais (frequncia cardaca e respiratria). Depois administra-se 1 ampola de prometazina 50mg e 1 ampola de betametazona 4mg, por via intramuscular. A monitorao do paciente deve ser feita durante 20 a 30 minutos. Caso o quadro se mantenha estvel, prescreve-se anti-histamnico por via oral e dispensa-se o paciente, acompanhado por algum (Andrade et.al.1 2004, Fang et al.16 1996, Marzola25 1999). Ao perceber a queda evidente da presso arterial, posiciona-se o paciente de forma que fique deitado de costas, com os ps ligeiramente elevados (posio de Tredenlenburg). Solicita-se um servio mdico, e, enquanto isso, administra-se 0,3ml de adrenalina (1:1000) ou 0,5ml de epinefrina aquosa (1:1000) via subcutnea, Mantendose o controle dos sinais vitais do paciente. Um mesmo volume de adrenalina pode ser administrado a cada 5 ou 10 minutos. Caso os sintomas desapaream, administrase uma ampola de anti-histamnico por via intramuscular (Andrade et.al.1 2004, Fang et al.16 1996). Anestsicos locais e AINES podem ocasionar broncoespasmos que se caracaterizam pela obstruo reversvel das vias areas, resultante da constrio dos msculos lisos que revestem os brnquios (Fang et al.16 1996). O tratamento incia-se inclinando o posicionamento da cadeira, e na presena de cianose solicita-se socorro mdico de urgncia e instituem-se as mdidas de suporte bsico vida. A continuidade do tratamento feito administrando-se 1 ou 2 aplicaes de um broncodilatador na forma de aerossol (salbutamol), podendo tambm ser administrada adrenalina, a qual age sobre a musculatura lisa das vias respiratrias, tendo assim efeito broncodilatador. Em seguida institui-se oxignio num fluxo de 5 a 7 litros por minuto (Andrade et.al.1 2004). Choque Anafiltico um tipo de resposta de hiper-

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sensibilidade do Tipo I. uma reao sbita e potencialmente fatal, resultando na liberao de histamina e outros mediadores. As principais caractersticas so: erupes urticariformes, edema do tecido mole, broncoconstrio e hipotenso. Apesar de as reaes anafilactoides de incio sbito serem rarssimas, todos os medicamentos utilizados na prtica odontolgica so propcios a desencadear esse tipo de reao. As penicilinas so as drogas com maior potencial para causar reaes anafilticas e so responsveis por aproximadamente 75% das mortes por anafilaxia (Fang et al.16 1996, Marzola25 1999). Para o tratamento inicial do choque anafiltico que evolui com insuficincia cardiovascular, deve-se administrar 0,5ml de epinefrina aquosa (1:1000), por via subcutnea, se no houver hipotenso; em caso de hipotenso, injetar por via endovenosa. Se necessrio, repetir o procedimento a cada 5 ou 10 minutos. O cirurgio- dentista deve manter o suporte cardiovascular, monitorando cuidadosamente os sinais vitais, checando a regularidade do pulso para monitorar as arritmias e, em casos de hipotenso, colocar o paciente em posio supina na cadeira e elevar as extremidades inferiores (posio de Trendelenburg) (Mertes e Laxinaire26 2004, Malamed24 2005, Fang et al.16 1996, Escobar et al.15 1998, Brito et al.8 2008, Duarte et al.14 2008). O controle da insuficincia respiratria deve-se iniciar com o estabelecimento de um suporte respiratrio, como, por exemplo, ventilao boca a boca ou mscara com oxignio a 100%. O tratamento subsequente seria a aplicao de agentes beta-adrenrgicos, que so as drogas de primeira linha no tratamento emergencial nas paradas respiratrias, corticoides que atuam diminuindo a reao do sistema imune e por fim anticolinrgicos (Dale et al.13 2001, Fang et al.16 1996, Escobar et al.15 1998).
DISCUSSO

Reaes alrgicas ou de hipersensibilidade podem ser definidas como eventos adversos no decorrentes de propriedades toxicolgicas conhecidas do medicamento, porm, que so originadas de reaes imunolgicas ao frmaco ou aos seus metablitos. Os fatores de risco para o aparecimento das reaes alrgicas so os componentes genticos, idade do paciente, histrias das reaes cruzadas, potncia e imunogenicidade do frmaco. Ao perceber o aparecimento de alguma reao alrgica, o cirurgio-dentista deve interromper a administrao do frmaco imediatamente e substitu-lo por outro que no provoque tais reaes e atenda s necessidades do pacien-

te (Nagao-Dias et al.27 2004). Embora a hipersensibilidade dos anestsicos locais seja rara, importante obter o conhecimento de suas respostas alrgicas, j que ele utilizado nas cirurgias odontolgicas. Alm do prprio anestsico, deve-se tambm ter ateno em relao a seus constituintes, tais como, vasoconstritores, conservantes e antioxidantes, pois h uma concordncia entre as referncias que afirmam serem estes os principais causadores das reaes alrgicas (Becker e Reed5 2006, Campbell et al.9 2001, Malamed24 2005, Kalghatgi et al.22 2001). As reaes que envolvem analgsicos acometem com maior frequncia os analgsicos no opioides. De acordo com Ribeiro et al.29 (2000), a principal causa de reao droga a ingesto de AAS e AINE. As reaes aos analgsicos ocorrem mais em atpicos e apontam igual proporo quanto ocorrncia em crianas e adultos afetados. O broncoespasmo demonstra afetar mais comumente pessoas que apresentam histrico de asma. possvel afirmar que os analgsicos opioides desenvolvem reaes de hipersensibilidade, mas estas se apresentam com menor frequncia (Nagao-Dias et al.27 2004, Ribeiroet al.29 1992). Os antibiticos B-lactmicos, principalmente penicilinas e cefalosporinas so os responsveis pela maior parte das alergias. Contudo, esses antibiticos no apresentam toxicidade no ser humano, pois agem seletivamente sobre a parede celular do microrganismo. Como essa estrutura ausente nas clulas do hospedeiro, esse no desenvolve toxidade. Os demais antibiticos so menos alrgicos, porm apresentam uma maior toxicidade por agirem sobre estruturas tais como membrana celular, ribossomos e DNA (Nagao-Dias et al.27 2004). preciso destacar que cabe ao cirurgio-dentista ter em seu consultrio kits de primeiros socorros e saber qual a melhor conduta para casos de reaes alrgicas. O profissional deve estar preparado para situaes de emergncia. Os principais itens para tais casos so os antihistamnicos, corticosteroides, adrenalina, seringas e cilindros de oxignio suplementar (Andrade et.al.1 2004, Loureiro et al.23 2004, Nagao-Dias et al.27 2004, Ribeiro et al.29 1992). Existe uma controvrsia na administrao do vasoconstritor no tratamento do choque anafiltico. Fang et al.16 (1996) afirmam que o volume de epinefrina administrado seria de 0,5ml (1:1000), por via subcutnea. No entanto, Marzola25 (1999) contradiz, afirmando que a quantidade necessria para a administrao de 0,2 ml 273

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de soluo de adrenalina (1:1000) embutido no antihistamnico. J Andrade et.al.1 (2004) e Hupp et al.21 (2000) afirmam que a quantidade de adrenalina necessria dever ser de 0,3ml (1:1000). O protocolo estabelecido pela clnica deve levar em considerao o conhecimento de uma possvel ocorrncia de alergias j desenvolvidas pelo paciente, sabendo ou no qual a sua causa. Nesses casos, administra-se por via oral 4 ou 8mg do corticoide (dexametasona) no properatrio, caso no haja contraindicao. Esse procedimento reduz a possibilidade de reao, pois diminui a atividade imunolgica do paciente propiciando, assim, a atenuao das possveis manifestaes alrgicas que possam ser desenvolvidas (Andrade et.al.1 2004, Marzola25 1999 Hupp21 2005). Caso o paciente desenvolva uma reao alrgica, devese avaliar sua gravidade. Sendo o problema uma simples reao cutnea, a administrao de corticoide ou antihistamnico (bloqueiam os receptores de histamina nos rgo-salvos) pode ser suficiente. J no caso de uma reao cutnea mais grave, ambos podem ser administrados. Se a alterao evoluir para uma leve dificuldade respiratria que demorou um certo tempo para ocorrer, as duas medicaes citadas anteriormente podem ser suficientes. Entretanto, se o desconforto respiratrio evoluir rapidamente, e o paciente se tornar dispineico, essencial a administrao de adrenalina (0,3ml). Na ocorrncia de choque anafiltico, deve-se administrar anti-histamnicos, adrenalina e oxignio (6 L/min) e solicitar o transporte do paciente para centro hospitalar (Andrade et.al.1 2004, Marzola25 1999, Hupp21 2005).

importante que o cirurgio-dentista trabalhe em conjunto com um auxiliar. Alm da grande ajuda durante a prtica clnica, o auxiliar, em casos de emergncia/ urgncia, desempenha atribuies tais como, suporte para a administrao de medicaes enterais e parenterais, manobras de ressuscitao cardiopulmonar se forem necessrias, assim como na solicitao de ajuda mdica e de transporte para um centro hospitalar. Para isso, o auxiliar dever ter um treinamento adequado, permitindo, dessa forma, que o profissional dedique-se exclusivamente ao tratamento do seu paciente. Existe, ainda, um dficit, na maioria das faculdades de Odontologia, relacionado ao ensino de urgncias mdicas no consultrio. No existe um treinamento adequado para esse tipo de situao, nem um incentivo de uma aprendizagem continuada. Lembre-se que o hbito de realizar o procedimento resultar em maiores possibilidades de se obter sucesso em sua realizao (Andrade et.al.1 2004, Loureiro et al.23 2004, Nagao-Dias et al.27 2004, Ribeiro e Rosrio29 1992). O indcio na melhoria desse aspecto a obrigatoriedade da disciplina de urgncia nos cursos de especializao.
CONSIDERAES FINAIS

As reaes alrgicas requerem dos profissionais de Odontologia o conhecimento da fisiopatologia e dos fatores predisponentes para o seu acontecimento e como lidar com seus graus de complexidade. O cirurgiodentista deve possuir um conhecimento sobre a melhor escolha medicamentosa para cada paciente, com a finalidade de evitar qualquer tipo de reao alrgica.

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Recebido em: 1/9/2009 Aceito em: 1/10/2009

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