ANAMNESIS VOCAL

Antecedentes personales

Nombre

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Fecha de nacimiento

:________________________________________

Edad

:________________________________________

Rut

:________________________________________

Direccin

:________________________________________

Telfono de contacto

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Ocupacin

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Horas en el aula

:________________________________________

Motivo de consulta

:________________________________________

Fecha

:________________________________________

Datos Relevantes
Datos Mrbidos

Ha sido intervenida quirrgicamente?

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Ha asistido a otorrinolaringlogo en los ltimos 6 meses? Por qu?

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Ha padecido de reflujo gastroesofgico y/o colon irritable?

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Ha padecido afecciones pulmonares?

_____________________________________________________________

Ha padecido trastornos de la audicin?

_____________________________________________________________

Datos de Higiene pulmonar

Fuma? Cuntos al da?_________________________________________

En su casa y /o en su lugar de trabajo?_____________________________

Consume Caf?________________________________________________

Consume antihistamnicos ?______________________________________

Consume anticonceptivos ?______________________________________

Se automedica ?_______________________________________________

Consume alcohol frecuentemente ?________________________________

Ha padecido de estrs o depresin ?_______________________________

Ha padecido de perturbaciones endocrinas ?_________________________

Ha padecido de afecciones inflamatorias de la laringe ?________________

Datos Disfona

Desde cuando Tiene la disfona?

___1 semana

___ 3 semanas

___2-4 meses

____ ms de 5 meses

___ Ms de un ao

Cmo comenz la disfona ?______________________________________

____ Gradualmente

____ Bruscamente

____ Asociado a Enfermedad

____ Tras un Hecho especifico _______________________________________

Qu sntomas padece usted? (dolor de garganta tos- voz nasalizada

carraspera, entre otros)

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Describa su voz

Cmo es su intensidad? _________________ antes_________ ahora _______

Cmo es su tono? Agudo/grave ___________ antes_________ ahora _______
Cmo es su timbre?brillo/plano/ opaco_________ antes_________ ahora ____
Cmo es su Alcance? ___________________ antes_________ ahora _______

Ha tenido educacin Vocal? _____________________________________

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FONOAUDIOLOGO

ANAMNESIS VOCAL

INTEGRANTES:
o NATALY MARTINEZ
o EVELYN ZAMBRANO

CONCEPCION, 16 DE MAYO DE 2012.-