Antonio Francisco Ruaro

Umuarama - Paraná 2004

Ortopedia e Traumatologia
Temas Fundamentais e a Reabilitação
© 2004 Antonio Francisco Ruaro
1ª Edição Setembro 2004

Revisão de Texto Sérgio Avrella Projeto gráfico, editoração eletrônica, tratamento de imagens Sérgio Daniel Avrella Editora Elenco
Fone: (44) 624-7330 editoraelenco@esol.com.br

Fotos, radiografias e ilustrações Arquivo: Antonio Francisco Ruaro

R894o

Ruaro, Antonio Francisco. Ortopedia e Traumatologia: temas fundamentais e a reabilitação / Antonio Francisco Ruaro . -Umuarama : Ed. do Autor, 2004. 586p. ISBN 8590476715

1.Ortopedia. 2 . Traumatologia. 3. Imaginologia. 4. Fisioterapia. I.Título. (21 ed.) CDD: 616.7
Direitos reservados. É proibida a reprodução total ou parcial deste livro, sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros, sem permissão por escrito do editor. Printed in Brazil

Antonio Francisco Ruaro
Médico pela Universidade Federal do Paraná Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Mestre em Medicina - área de concentração Ortopedia e Traumatologia pela Universidade de São Paulo Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Paranaense (UNIPAR)
Membro: • The American Academy of Orthopaedic Surgeons • American Orthopaedic Foot and Ankle Society • La Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatologia • Titular da Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé • Titular da Sociedade Brasileira do Trauma

iv

Dedicatória especial

Ao Senhor meu Deus, afetuoso pai, porque é:

“...o meu pastor, o meu refúgio e a minha fortaleza... debaixo das suas asas estarei seguro... mesmo que eu ande pelo vale da sombra da morte... nenhum mal me sucederá... estarei com Ele na angústia... serei guardado em todos os meus caminhos... e habitarei em sua casa por longos dias...”
Salmos 23 e 91

v

vi .

. com desenhos.faço misericórdia até mil gerações daqueles que me amam. às suas gerações. por contribuírem amavelmente. Às minhas filhas Ana Carolina e Anelisa.Dedicatória “.. ainda. por terem escolhido este País. Ao meu pai Luiz. pela compreensão. estudantes de medicina. abrigo seguro. vii . pelos ensinamentos na retidão de princípios. À minha esposa Sonia e ao meu filho Antonio Francisco..” Êxodo 20: 6 Aos meus avós. imigrantes italianos.. A primeira na revisão preliminar do texto. a segunda. minha mãe Irene e irmão Luir. companheirismo e irrestrito apoio.

viii .

agradeço a confiança em mim depositada.Agradecimento “Respeitarei quem me ensinou esta arte como se fossem meus pais. pelo incentivo à carreira acadêmica e acolhimento na Universidade Paranaense. ix .. Sérgio Avrella e Sérgio Daniel Avrella da Editora ELENCO pelo projeto gráfico. Aos professores e alunos do curso de fisioterapia da Unipar. Aos amigos Rozilene Alves Moreno. editoração.” Hipócrates 460 a. Aos pacientes que espontaneamente aderiram a este estudo. pelo estímulo e preciosa colaboração à busca incessante do aprimoramento e atualização permanente. Cândido Garcia. Aos colegas que contribuíram generosamente de alguma forma para que este escrito pudesse ser realizado.. C. Ao Srs. À Professora Neiva Pavan Machado Garcia e Dr. estruturação e revisão gramatical. Wagner Alcântara Ferreira e Maria das Dores Aguiar Donha pela amizade e irrestrita cooperação.

x .

mas não.Apresentação O Dr. que sua missão como médico estaria concretizada. pois aborda praticamente toda a Ortopedia. uma defesa de tese sobre Hálux Valgo. Titular de Traumatologia e Ortopedia da Universidade Federal do Paraná xi . tive o privilégio de participar da banca de escolha dos novos médicos residentes no Hospital de Crianças César Perneta. Sinto-me honrado ao fazer esta apresentação. e que conseguiu de fato transmitir conhecimento de uma forma clara e direta sem criar dificuldades. Necessitava fazer com galhardia uma formação de Professor. chamava a atenção pela sua dedicação e estudo. O que faltava? Era transmitir conhecimento. Universidade de São Paulo. Formou-se em Ortopedia e Traumatologia passando no Exame de título de especialista pela nossa Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Criou um livro de boas práticas em ortopedia e traumatologia. que pode ser por via direta como professor em sala de aula ou escrita. esta última mais duradoura e foi o que fez. pois de uma forma ou outra diretamente ou indiretamente em algum momento. como consulta rápida para se situar e entender melhor o seu paciente. que serve para estudantes. desafio imenso. Paraná. a USP. Iniciou suas atividades como médico especialista no interior de nosso Estado onde poderia ser apenas um excelente profissional. onde foi aprovado com expectativa de um futuro promissor. participando como examinador em outro exame. teria e queria algo mais e fui encontrá-lo. Antonio Francisco Ruaro vem se destacando na Medicina desde os tempos escolares. participei da vida deste Ortopedista de Umuarama. Luiz Carlos Sobania Prof. Livro para se ter no estudo e no trabalho. de novo. tanto de Medicina como de Fisioterapia e Terapia Ocupacional sem afastar os profissionais já formados das duas áreas. defendendo-a em uma das mais importantes Universidades do Brasil.

xii .

Apresentação A razão e o momento. compreensão da patologia.. facilitando o aprendizado das miríades de afecções ortopédicas. xiii . entendimento da sua história natural e orientação terapêutica é contribuição indispensável para o estudante nos seus primeiros passos. A formação e o aprimoramento são motivos fundamentais que exigem uma literatura científica baseada na experiência e no sofrimento do dia a dia. dedicado e integral. auguro que este livro cumpra todos seus desígnios. Chefe do Grupo de Pé do Instituto de Ortopedia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-FMUSP). Seguro de sua utilidade e do manuseio assíduo. A necessidade de um guia que reproduza a seqüência: diagnóstico.. Antonio Egydio de Carvalho Júnior Doutor pela FMUSP. Fruto de sua vivência como professor. este compêndio é abrangente e didático. A formatação com texto conciso e lúcido agregado à ilustração pertinente e aos destaques constitui a excelência desta obra. chega para ser definitivo.

xiv .

... preparo e cronograma das aulas. então Reitora da Universidade Paranaense. Foi fácil entender a forte ligação entre Ortopedia. bem como. exceto da própria dúvida. na organização da ementa.C. contribuir modestamente devido à experiência acumulada ao longo dos anos. “Num primeiro momento.” Hipócrates 460 a.. Traumatologia e demais Especialidades Médicas com a Imagem e a Fisioterapia. ajudou. pela exposição das idéias. principalmente e sobretudo. Esse livro. aos afeitos com a especialidade de Ortopedia e Traumatologia. às dos alunos do curso. dependente da Imagem na confirmação e/ou feitura do diagnóstico e da Fisioterapia na reabilitação do paciente.Prefácio “A verdade perfeitamente exata se vê raras vezes. senti a responsabilidade de corresponder a todas as expectativas.” Descartes 1644 Ao receber o honroso convite da Professora Neiva Pavan Machado Garcia. e muito. com intensa atividade em consultório e cirurgia. O fato de ser Ortopedista. para integrar o corpo docente do curso de Fisioterapia. tem a pretensão de ser didático e objetivar aprendizado crescente ao estudante de fisioterapia e medicina. é necessário duvidar absolutamente de tudo. Antonio Francisco Ruaro xv .

. 427 Capítulo 25 Doenças osteometabólicas . . . . . 311 Capítulo 18 Artrose (osteoartrite) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 Capítulo 26 Luxação congênita do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Capítulo 13 Lordose . 43 Capítulo 2 Diagnóstico por Imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463 Capítulo 27 Paralisia braquial obstétrica . . . . . . . . . . .Terminologia ortopédica . . . . . 503 Capítulo 31 Metatarsalgias . . 285 Capítulo 15 LER – DORT . . . 155 Capítulo 8 Tórax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Capítulo 3 Radiologia do esqueleto . . . . . . . . . . . . 191 Capítulo 9 Imobilizações em ortopedia e traumatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Capítulo 7 Traumatologia dos membros inferiores. . . . . . . . . . . . . 557 . . . . 495 Capítulo 30 Talalgias . . . . . . .Capítulo 1 Anatomia . . . . . . . 351 Capítulo 21 Desvios dos membros inferiores em crianças . 487 Capítulo 29 Síndrome de Down . . . . ATLS–SAVT . . . . . . . . . . . . . . 477 Capítulo 28 Torcicolo muscular congênito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Capítulo 12 Cifose . . 277 Capítulo 14 Atividades físicas – considerações ortopédicas . . . . . . . . . . . . . . . 525 Capítulo 32 Hálux valgo . . . . . 103 Capítulo 6 Traumatologia dos membros superiores . . . 417 Capítulo 24 Disrafismo espinhal . . . . . 203 Capítulo 10 Algias da coluna vertebral . . . 333 Capítulo 20 Neoplasias . . . . . 373 Capítulo 22 Joelho da criança e do adolescente . . . . . . . . . 293 Capítulo 16 Síndrome do impacto no ombro . . . . . . . . . 229 Capítulo 11 Escoliose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 16 Capítulo 17 Síndrome do túnel carpiano . 319 Capítulo 19 Artroplastias. . . . . . . . . . 393 Capítulo 23 Paralisia cerebral. . . . . . . . . . . . . . . 71 Capítulo 4 Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia. . . 83 Capítulo 5 Lesões fundamentais em traumatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Termos anatômicos que descrevem os movimentos do corpo humano . . . . . Paquímero . . . . . . . . . . . 50 17 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 . . . . . . . . . . . . . . 45 . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 . . . . . . . . . . 49 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coronal . . . . . . . . . . . . 44 . . . . . . . 46 CAPÍTULO 2 . . . . . . axial ou transaxial . . . . . . . . . . . . . . horizontal. . Imaginologia . Transverso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 . . . . . . . . . . . Planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antímero . . . . . . . . . . . . . 49 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sagital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 . . Traumatologia. . . . . . Mediano . . .Índice CAPÍTULO 1 . . . . . . . Posição anatômica do corpo humano. . . . . . . . . . . . . .TERMINOLOGIA ORTOPÉDICA Definição . . . . . 44 . . . . . 50 . . . . . . .DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Definição Ortopedia . . . . . . . . . . . . . Fisioterapia. Termos usados nas descrições anatômicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ANATOMIA . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .X . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 . . . . . . . . . . . . . . . . Densitometria . . . . . . . . Mielografia . Complicação rara: relato de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . 64 10. .RADIOLOGIA DO ESQUELETO Osteologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 11. . Tomografia computadorizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 7. . . Curto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Interpretação das radiografias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Efeitos em estruturas e órgãos atingidos pelos raios –X . . . . . . . . . . . . . . . 52 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Proteção radiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Angiografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 18 . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . 51 . . Artrografia . . . . . . . . Ressonância magnética . . . 54 Métodos que contêm radiação ionizante: . . 52 . . . . . . . . . Fluoroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Esqueleto axial do adulto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação dos ossos de acordo com o formato: Longo . . . . . . . . . Doppler . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Sensibilidade celular às radiações ionizantes . . . . . . . . . . Eletroneuromiografia. . . . . . . 71 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 8. . . . . . . . . . . . 4. . . . . . . . . . Escanometria . . . . 67 CAPÍTULO 3 . . . . . . . . . . . . 73 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . . . . . . . . . . . . . 73 . . . . . . . . . 57 Incidências radiográficas . . . . 61 5. . . . . . . . . . . . . . . . Cintilografia . . . . . . . . . . . . . 62 6. . . . . 55 Efeitos colaterais dos raios-X . 71 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Princípios básicos na interpretação radiográfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 2. . . . . . . . . . . . . 66 Pseudo-aneurisma da artéria maleolar anterior lateral em entorse do tornozelo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irregular . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 3. . . . . . . . . . . . Chato . . . . . . . .Métodos que não contêm radiação ionizante: 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .considerando: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação das articulações . . . . . . . . . . . . . 74 . . . . . . . . . . . . 61 4. . . . . . 55 1. . . . . . . Raios . . . . . . . 50 . . . . . 56 Fatores que influenciam a magnitude dos efeitos colaterais dos raios-X . . . . . . . . . . . . 71 . . . . . . . . . . . . . . . . 74 . . . 72 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A função: . . . Ultra-sonografia . . . . . . . . . . . . 63 9. . . . . . . . . . . . . . . . . . Intensificador de imagem . Podobarometria computadorizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funções do sistema esquelético . . . . . . . . . . . Esqueleto apendicular do adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 . . . . Mamografia. . . . . .

. . . . .. . . . . . . . .. . . . 91 . . . .. . A . . .. . . . . . . .. . .. . . . . . . . 76 . . . . . . . . .. .. .SAVT . . . . .. . . . . . .. .. . . .. . . . . . ... . .. . . . . . . . . .. . . . 75 .. .. . . . . . . . . . . . . . . . .PRIMEIROS SOCORROS EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Definição . . . .. . . . . . . . Classificação de Salter Harris das lesões fisárias . . . . . . .. .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . 80 . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . .. . . . . .SAVT . . . . . . . . . . . . .. . 99 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . 76 . 81 Regiões anatômicas. . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . 96 . . . . .. . . .. . 75 . . . . . Epífise . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .SAVT . . . . . . . . .. 97 . . . . . . . . . . . . .. . .Exposição do corpo com proteção do meio ambiente . . . . . . . . 79 . . . . . . . . . .. . . .. .. . . . D . . .. . . 74 . . . .D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Instável. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . Resgate na cena do acidente . .. . . . . . . 88 . . . . Valgo . . .E. . . . . . . . . . . . . . . 76 . . . . .. .. . 92 . Considerações . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . Cuidados gerais recomendados pelo programa ATLS . . . . . . . .. . 84 . .. .. . . . . . . . . . . . . . .Capacidade respiratória . . . . . 83 . . . . . . . . . . . . . Características radiológicas gerais de uma articulação . 77 . . . . . . . . . . .. . . .C . .. . .. . . . ... . . .. . Diartrose . . .. . . . . . . . . . . . . . . E . . . . . . . .. .. . Diáfise. . . . . . . . . .. .. Radiologia do Crânio e Face ... . 75 . . . .. . . . . . . . . . . . . . 74 . . . . . . . . . 85 . Características radiológicas gerais de um osso .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Fise. . . A estabilidade: . . . . 74 . Estudo radiológico do acidentado preconizado pelo ATLS . 74 . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . .. . . . Disfunções da articulação temporomandibular .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . 80 . . . . . . . . . . . . . . . . 76 . 74 . . . . . .. .Vias aéreas com controle da coluna cervical . ATLS . B . . . . . . . . . . . . . . . . . . Desencarcerador de vítimas . . . . Sinartrose . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 87 . .. . . . .. 75 . . C .. . . . . . . . . . . . .LUKAS . . . . . . . . 96 . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . .. . . Retrocurvato. . . . . . . 85 . . . . . . . . . . . . 98 . . . . Metáfise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .Circulação . . . . . .. . . . . . . de um osso longo na criança e adulto: . . . . . . . . . . . . . .. 101 19 . . . . . . . .. . . . . . . . 74 .. . . . . .. . . . . . . . . Prevenção. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estável . . .. . . . . . . . . . . . . . Bruxismo . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . Anfiartrose . . . 96 . . . . . . . . . . . . . . . . Varo . . . 75 . . . . . . . . . . . .. . . . . 74 . . . . . . . .B . .. Transporte do acidentado . . . . . . . . . . . .. . . Resgate rápido .. 76 . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . .. . . . Anticurvato . . . . . . . . . . Desvios de um segmento do esqueleto apendicular: . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .Avaliação do estado neurológico. . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . no sentido longitudinal. . . . CAPÍTULO 4 . . . . . . . . . . . . . A . . . . . ... . . . . . . . .. . . . . . . .. 95 . .. .. . . . . . . 86 . . . .. . . .

Epicondilite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação . . . . . . . . . 111 . Solução de continuidade do osso . . . . . . . . . . . . Estudo pela imagem. 103 . . . . . . . 117 . . . 114 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico . . . . . . . . . . . . 107 . Tipo de desvio. . . . . 123 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 . 106 . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 . . . . . 113 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Distensão muscular . . . . . . . Ferimento: . . . . 109 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tendinite . . . . . 124 . . . . 109 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . .considerando: . . . . . . Ruptura tendinosa parcial ou total . . . . . . . . . . . . . . 120 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entesite . . . . . . . 105 . . . . . . . . . . . 127 20 . . . . 104 . . . . . . 117 . . . . . . . . 108 . . . . . Contusão de 4º grau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 . Tratamento . . . 124 . . . . . Amputação . . . . 4. . . . . . . . . . . . . . 4. . . Presença de fator predisponente . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 . . . . . . . . . . . . . 123 . . . . . . . . . . . . . . . . . Ferimento propriamente dito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . . 114 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesão do sistema nervoso central . . . . . . . . 5. . 11. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 . . . 104 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento cirúrgico do cotovelo varo traumático: relato de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. . . . . . Lesão de nervos periféricos . . . . . . . . . . . . . . Contusão de 3º grau . . . . . . . . . . . . . . . 116 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 . . . . . . . 1. . . . . . . . 110 . . . . . . . . . . . 111 . . . . . . . . . . . . . . 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurotmese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10. . 7. . . . . . . . . . . . . Seqüela de contusão de 4º grau no pé: relato de caso. . . . . . . . . 104 . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 . . . . . . . . . . . .LESÕES FUNDAMENTAIS EM TRAUMATOLOGIA Definição . . . . . . . 124 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. . . . . . . . Luxação . . . . . . . . . . . . . . 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fratura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gravidade da exposição (fratura exposta) . . . . . . . . . . . 13. . . . . . . Hematoma subungueal . . . . 7. . . . . . . . Escoriação . . . . . . . . . . Cirúrgico. . . . . . . 104 . . . . . . . . . . . . . . . . . Localização no sentido longitudinal do osso . . . . . . . . . . Axoniotmese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Contusão: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 . . . . . . . . . 116 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 . . . . . . . Traço de fratura . . . . . . . . . . . . . . 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neuropraxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mecanismo de produção da fratura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contato do foco de fratura com o meio exterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Descolamento de Morel-Lavallée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. . . . 9. . 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Equimose. . . Entorse . . . 116 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hematoma . . . . . . . . .CAPÍTULO 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tenossinovite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bursite . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Fratura luxação do cotovelo . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Tala ortopédica tipo “banjo” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Ferimento com ou sem lesão nervosa local ou a distância . . . . . 145 Tendinites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Ruptura da inserção do aparelho extensor . . . . . . . . . 147 Fratura dos metacarpianos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 21 . 145 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o punho: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Fratura do olécrano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Fratura do úmero. 146 Doença de Kienböck (necrose do semilunar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Epicondilite . . . . . . . . . . 130 Luxação escapuloumeral . . . . . . . . . . . . . .CAPÍTULO 6 . . . . . . . 144 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o antebraço: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pseudo-artrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o cotovelo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Fratura da diáfise do úmero associada à lesão do nervo radial (fratura de Holstein-Lewis) . 147 Ferimento com lesão dos tendões flexores ou extensores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Contratura isquêmica de Volkmann (síndrome compartimental) . . . . . . . . . . . 151 Ferimento corto-contuso com perda de substância na mão esquerda: relato de caso. . . . . . . . 142 Fratura da cabeça do rádio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Fratura do úmero distal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Síndrome de Sudek (distrofia simpático reflexa) . . . . . . . 134 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o braço: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Fratura supracondiliana umeral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS SUPERIORES Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a cintura escapular: . . . . . . . . . . 146 Fratura do escafóide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Síndrome do impacto escapuloumeral . . .Cotovelo do golfista ou arremessador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ulna ou associadas em terço proximal. . . 132 Fratura luxação do ombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .“dedo em martelo” . . 146 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a mão e dedos: . 135 Fratura do úmero proximal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Fratura da diáfise do úmero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Fratura do rádio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .tenossinovites. . . . . . médio e distal . .Cotovelo do tenista. . 144 Lateral . . . . . . . 130 Fratura da clavícula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Medial . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Fratura da patela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o tornozelo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .CAPÍTULO 7 . . . . . . . . . .Placa-ponte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 22 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 da gaveta anterior . . . . . 166 de “pivot shift” . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Appley . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Fratura da pelve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS INFERIORES Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a cintura pélvica: . . . . . . . . 170 MacMurray para menisco interno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o pé: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Teste de MacMurray para menisco externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a perna: . . . . . . . . . . 180 Fratura do tornozelo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Fratura do fêmur . . . . . 174 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Haste não bloqueada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Fratura diafisária dos ossos da perna . . . . . . . . 166 de “jerk” ou solavanco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Luxação coxofemoral . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Fixador externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a coxa: . . . 175 Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o joelho: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Ruptura do ligamento cruzado anterior . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Haste intramedular. . . . . . . . . . . . . . . 157 Fratura do acetábulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Lesão do ligamento colateral interno e externo . . . . . . . . .Haste bloqueada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Teste do bocejo articular em valgo e varo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Teste de Lachman . . . 179 . . . . . . . . . . . . . . . 176 Gesso tipo Sarmiento . . . . . . . . . . . . . . 179 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Hemartrose do joelho . . . . . 167 Lesões meniscais . . . . . . . . . 162 Sinovite traumática do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Fratura do colo do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Ruptura do ligamento cruzado posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Fratura do planalto tibial . . . 180 Fratura luxação do tornozelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Pseudo-artrose da patela . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Placa e parafusos . . . . . . . . 174 Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . Fratura de estresse da diáfise proximal do quinto metatarsal. . . . . . . . . . . 199 . .. . . . . 186 . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 199 . . .. . . . . . . . . . Lesões de partes moles. . . . . . . . . . . . . . 200 23 . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . 185 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Timo .. . . . . . . .. . . 193 . . . . .. 197 . . . . . . . . . . . . . . 196 .. . . . . 192 . . . . . . . . . . . . Sistema respiratório . . . . . Tórax ósseo . . . . . . . . . . . . . .. 182 . . . . . . . . .. . ... 187 .. . . . . 191 .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . Sistema respiratório . . . . . . . . 192 . . . 198 . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 188 . . . . . . . . . .. . . . . . . . . Outros métodos diagnósticos. . . . . . . ... . . . . ... . . . . . . . . . . .. Incidência radiográfica em PA: . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . Atendimento médico em atletas . Neuroma de Morton. 196 . .. .. . . . . . . . . . . . . Pulmões . . . . . . Fratura de estresse ou fadiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . 193 . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 184 . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . Patologias mais freqüentes do tórax . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . Ferimento inciso no tornozelo: relato de caso. . .. .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .TÓRAX Tórax ósseo . . . . . . . .. . . . . . . . . . Sistema respiratório . . . .. . . . Inervação do sistema respiratório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudo radiológico do tórax . . . . .. . . . . . Traquéia . 194 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Protocolo avançado de reabilitação na reconstrução do ligamento cruzado anterior . . . . . . 185 . . . . .. 196 . .. . .. . . . . . . . . .. . Faringe . . . . . . . . . . . . Grandes vasos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 . . . . .. . . . . . . . . . . . 182 .. . Unha encravada traumática . . . . . . . ... . . . . . Diafragma . . . . . . . . . . . 199 . . . . . Calosidade plantar sob a cabeça do segundo metatarsal . . . . . . . .. .. .. . . . . . . . . . .. . . .. . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 190 CAPÍTULO 8 . .. . . . 199 . . . . . . . . . . . . . . . . 183 . . . . ... 200 . . .. . . . . Alvéolos . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 . . . . . . . . . . . ... . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mediastino . . . . . . . .. .. . . . . . . . Brônquios . . . . . . .. . . . . . . . . Tórax ósseo . . .. . . . . . . . . . . . . . Mediastino . Mediastino . . . . . . . Esôfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . Traquéia . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 185 . . . . . . . .. . . . . 194 . . . . . . . .. .. . . . . . 197 . . . 200 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. .Fratura dos metatarsais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 . . . . .. . . . . . . . Laringe . . . . . . . . . . . Fratura de estresse do colo do fêmur . . . 197 . . . . . . . . . 196 . . .. . . .. . . . . . .. . . . . . . . Incidência radiográfica em perfil:.. . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Importância para a fisioterapia .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 194 . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . Coração . . . . . . 193 . . . . . . . 192 . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .

. . . . . . . Curvaturas da coluna vertebral: . . . . Ossos da coluna vertebral . . . Forame ou canal vertebral . . . . . Membro inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coluna torácica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . Partes de uma vértebra típica: . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coluna lombar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cifose . . Tração cutânea . . 204 . . . . . . . Escoliose . . . . . . .. . . . Aparelho gessado. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 205 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sacralização de L5 . . . . . . . . . . . . . . . . Coluna cervical . . . . . . . . . . . Osteossíntese interna . . . . . . . . . . . . . Coluna vertebral . . . . . . Tala gessada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fixadores externos . . . . . Lombalização de S1 . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forame intervertebral ou de conjugação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .IMOBILIZAÇÕES EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Métodos Incruentos: . . . Dispositivos especiais de imobilização . . Mega-apófise transversa . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 . . . . . . .. . . . . . Tração esquelética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ALGIAS DA COLUNA VERTEBRAL Medula espinhal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corpo vertebral . . . . . . . . . Lordose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . Enfaixamento . . . . . . 208 . . . . . . 217 . . . . . . .. . . 208 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cauda eqüina . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 212 . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 CAPÍTULO 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tração bipolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 . . . 209 . . . . . . . . . . Arco posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . Métodos cruentos: . . . . . . . . . . . . . . . . . Espinha bífida . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . Enxerto ósseo retardado da tíbia: relato de caso. . . . . . . . .. . . . 210 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 230 231 231 231 231 232 232 232 232 233 233 233 234 234 234 235 235 236 24 . . . . . 212 . . . . . . . . . . . . . . . 209 . . . . . . . . . . . Importância em fisioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gesso . . . . . .. . . . . . . . Membro superior . . . . 204 . . . .. . . 205 . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Pseudo-artrose do úmero: relato de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . 216 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 218 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .CAPÍTULO 9 . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 211 .

. . . . . 245 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 242 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico pela imagem . . . Orientação ortopédica . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Teste de Delitala ou sinal da campainha . . Classificação . .ESCOLIOSE Definição . . . . . . . . . . . . . . Coccigodinia . . . . . . . . Teste de Spurling . . . . . . . . . . . Quadro clínico .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cóccix . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cisto pilonidal . 252 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de Mennel . 253 25 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 . . . . . . . . . . . . 242 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . Triade de Djerine . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirúrgico. . . . . . . . . .. . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 246 . . . . . . . . . . . . 251 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Espondiloartrose . . . . . . . . Espondilolistese . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 250 . Densidade ideal do colchão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 . . . . 250 . . . . . . . . . . . . . . . . 240 . . . . . . . . . . . . . . . . de contra Lasègue . 240 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coluna sacroilíaca . . . . . 239 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 . . . Juvenil . . . 246 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . 246 . . Coluna cervical . . . . . . . . . . Etiologia . . 240 . Importância da curva . . 250 . . 244 . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 . . . . Tratamento . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . Teste de Allis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Espondilólise . . . . . . . . . Escoliose idiopática . 240 . . . Escoliose paralítica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . 237 . . . . . . . . Irradiação da dor e eventual parestesia na cervicobraquialgia Coluna lombar . . . . . . . . Infantil . Localização . . . . . . . . . . . . . . 241 . Cuidados gerais com a coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exercícios de reforço muscular . . . . 240 . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 . . . . . . . Fatores predisponentes das algias na coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adolescente . . . . . . . . Algias da coluna vertebral . Coluna dorsal . . Cóccix .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 . . . . . . . . . . 247 CAPÍTULO 11 . . . . . . . . . . . . . . 249 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .considerando: . . . . . . Sacro . 251 . . . . . . . . . . . . . . . 251 . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 . . . . . . . . . Irradiação da dor e eventual parestesias na lombociatalgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de Lasègue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 241 . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Fisioterapia . . . . Etiologia . . . . . 271 . . . . . . . . . . . 264 em quilha. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . ... . . . . . . . . 265 Órtese . . . . . .. . . . . . . . . . . 255 Exame clínico das escolioses . . . . . . . . . . . . . . . . .. Curvas fisiológicas da coluna vertebral . . . . .Método de Cobb Tratamento . . 257 Mensuração do grau da escoliose . . . 263 Classificação . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . .Método de Cobb . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 postural . . 269 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . 273 . . . . .. Exame radiográfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . Classificação . . . . . . . . . . . . 269 . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 260 Sinal de Risser . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Tórax infundibuliforme . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . 278 26 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 antálgica . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . 267 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Deformidades do tórax .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .CIFOSE Definição . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 secundária à neurofibromatose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 268 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dorso curvo juvenil por doença de Scheuermann Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . .. .. .. . . . . . . . . . . . . . . . 257 Exame radiográfico . . . 259 Tratamento . .LORDOSE Definição . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 256 Triângulo de talhe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 CAPÍTULO 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 CAPÍTULO 12 . .. . . . . . . . . . . Dorso curvo juvenil postural. . . . . . . . . . . . . . . . . 254 traumática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Fisioterapia nas escolioses . . . . . . . 273 . . . . . . . . 278 Fatores predisponentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .congênita . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 com deformidades mistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mensuração do grau de cifose . . . . . . . . . . . . . . .. . 277 Síndrome de Baastrup ou “Kissing spine” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dorso curvo juvenil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Tratamento . . . . . . . 269 . . . . . . .

. . . . .Considerações gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “cão escocês” com “colar”. . . . . . . . . . . . . 297 Síndrome do túnel cubital . . . 293 Estruturas anatômicas que podem ser acometidas. 280 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . relacionadas 27 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Patologias mais freqüentes nos membros superiores relacionadas aos movimentos repetitivos . . . . . . . . Células-tronco em ortopedia . . . . . . . . . . 300 Patologias mais freqüentes na coluna vertebral. . . . 282 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “cão escocês” “decapitado”. . . . . . . . . . . 295 Dedo em gatilho . . . . . . . . . Patológicos . . . . . . Outros métodos de imagem . . . . . . . . 294 Tenossinovite de Quervain. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mensuração da lordose lombar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 CAPÍTULO 14 . . . . . . . . . 281 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . 279 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Manobra de Finkelstein . . . . . 280 . . . . . . . . Atividades físicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . relacionadas aos movimentos repetitivos . . . . . . . . 278 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 Síndrome do túnel do carpo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fatores que estão relacionados ao controle do paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Mecânicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Manobra ou sinal de Tinel . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . .ATIVIDADES FÍSICAS CONSIDERAÇÕES ORTOPÉDICAS Estado de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DORT Definição .LER . . . .Método de Ferguson . . . . . . . . Imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 286 286 286 288 290 291 292 CAPÍTULO 15 . . . . . . 299 Patologias mais freqüentes nos membros inferiores. . . . . . . . . Fatores que não estão relacionados ao controle do paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 . . . . . . . . . . . . . . . . . Atividades físicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Síndrome do canal de Guyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Cisto sinovial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Condições gerais ideais para a prática de atividades físicas Benefícios das atividades físicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . 307 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 . . 311 . . . . . . . . . 311 . . . 307 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 . . . . . . Exames de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .SÍNDROME DO TUNEL CARPIANO Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .aos movimentos repetitivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 . . . . . . . Teste do impacto de Neer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . 310 CAPÍTULO 17 . . . . . . . . . . . . 304 . . . Preventivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinal ou manobra de Tinel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 . . . . . . . . . . . . . 312 313 313 314 314 315 . . . . Componentes anatômicos identificados e que podem ser comprimidos no espaço subacromial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . curvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aspectos médico-legais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 . . . . . . . . . . Lesões típicas da síndrome do impacto . . . . . . . . . . 28 . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . da infiltração de anestésico de Neer. . . . . . . . . . . . . . . 304 . . . . . . . . . . . . . . 309 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Considerações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 . . . . . . . . . . . Curativo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomopatológico . . . . . . . de Hawkins-Kennedy . Mecanismos que determinam a compressão do nervo mediano no túnel carpiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formato do acrômio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Limites do túnel carpiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .SÍNDROME DO IMPACTO NO OMBRO Definição . . . . . . . . . . . 304 . . . . . . 306 . . . Limites do espaço subacromial . . . . . . . . . 305 . . . Sinal ou manobra de Phalen. . . . Quadro clínico. . . . . . 306 . . . . . . . . . . . . plano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exames de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fatores que predispõem o estreitamento do espaço subacromial . . . . . . . . . . . . . . . . 309 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 301 301 301 301 CAPÍTULO 16 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . em gancho . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrose unicompartimental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 . . . . . . Secundária . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 328 . . . 338 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirúrgico .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ARTROSE (OSTEOARTRITE) Definição .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 . . . . . bicompartimental . . . . . . . . . . . . 330 .. . . . . . . . ..ARTROPLASTIAS Definição . . .. . .. . . . . Tratamento . . . . . .. . . . . . . . . . . . 336 . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . Etiopatogenia da artrose . . 319 . . . . . 337 . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . tricompartimental . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . Artroplastias do joelho ou prótese total do joelho . . . . . 335 . . . . . . . . . . . . . . 333 . . . . 332 CAPÍTULO 19 . .. . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . 338 . . . . . . . . . Tratamento . 338 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 . . . . . . . . . . . . Localização preferencial da artrose na coluna vertebral . . . . . Conservador . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bicompartimental . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 337 . . . . . . . . . . Localização preferencial da artrose . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipos de artrose do joelho . . . . . . . 319 . . 334 . Doença de Legg-Perthes-Calvé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 . . . 319 . . . 330 . . . . . .Tratamento . . . . . . . . . . . . . Fatores predisponentes da artrose primária . . . . . . Cuidados gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . da articulação femoropatelar . . . . . Conservador . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . Indicação da prótese total do joelho . . . . . .. . . 319 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . Fisioterapia. 321 . . . . . . . . . 336 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 29 . . . Prótese do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrose unicompartimental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alterações radiográficas típicas da artrose . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 337 . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primária. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 . . . . . . . . . . . . . . Cirúrgico . . . . . Epifisiólise . . . . . . . . . . . . . . 331 . Cirúrgico. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . Classificação . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . 316 316 316 317 CAPÍTULO 18 . . . . . 326 . tricompartimental . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 Diferenças radiográficas entre tumor benigno e maligno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 30 . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Tratamento das neoplasias ósseas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Diagnóstico das neoplasias que atingem o tecido ósseo . . . 339 Modelos de próteses do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 Materiais empregados na confecção da prótese parcial e total do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Carcinomas . . . . . . . . . . 358 Exame laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Complicações de ordem clínica. . 351 Tecido mesenquimático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 Cuidados gerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 Contra-indicação das próteses do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 Cuidados locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Procedência ou origem das neoplasias ósseas . . 351 Sarcomas . . . . . . . . . . . 358 Maligna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Artroplastia parcial do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 CAPÍTULO 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Complicações das artroplastias do joelho e quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Fisioterapia nas artroplastias do joelho e quadril. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Materiais empregados na confecção das próteses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 Outros recursos de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Artroplastia do quadril . . . . . . . 343 Prótese tipo Thompson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Benigna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 conjuntivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Tumores malignos que mais freqüentemente dão metástases ósseas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 Resultado da artroplastia total do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . 343 Prótese bi-polar . . . . . . . . . . . . 358 Anatomopatológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Prótese unicompartimental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Artroplastia total do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 endotelial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 Artrodese coxofemoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Prótese total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 Classificação das neoplasias de acordo com o tipo de tecido mesenquimático acometido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Modalidades de próteses parciais do quadril. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Complicações locais . . . .NEOPLASIAS Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 Modalidades de próteses totais do quadril . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteossarcoma ou sarcoma osteogênico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 Joelho valgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. . 375 Metatarso varo . . . . . . . . . . . . . . . Mieloma múltiplo ou plasmocitoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Condroma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Torção externa do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . 6. . . . . . . . Condrossarcoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Rotação interna: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cisto ósseo simples . . . . . . . . . . . . . . 374 Rotacionais . . . .DESVIOS DOS MEMBROS INFERIORES EM CRIANÇAS Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Com goniômetro . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Métodos para determinação do grau ou amplitude de valgismo e varismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cisto ósseo aneurismático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 360 360 360 362 362 363 364 365 366 369 370 371 372 372 CAPÍTULO 21 . . . . . . . . . . Osteocondroma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Torção externa da tíbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Clínico . . . . . . . . . . Carcinoma de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Osteoma osteóide . 381 Com fita métrica ou régua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . . . . . 380 Joelho varo . . . . . 377 Torção interna do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . 381 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evolução e características dos tumores ósseos mais comuns . . . . . Tumor de Ewing . . . . . . . . . 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 Joelho varo fisiológico. . . . . . . 378 Calcâneo valgo . . . . . . . . . . . Tumor de células gigantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Medidas de auxílio com efeito curativo no tratamento das neoplasias malignas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. . . . . . . . . . . . . . . . . 379 Angulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Aparelho elástico para torção interna ou externa do membro inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. 375 Torção interna da tíbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carcinoma de próstata . . . . . . . . . . . . . . . . Importância das neoplasias para a fisioterapia . . . . . . 377 Aparelho de Dennis Brown. . . . . . . . . . . . . . . . . 7. . . . . . . . . . . . . . . 10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Rotação externa: . . . . . . . . . . 378 Retração da bandeleta iliotibial . . . . . . . 1. . . 381 Enfermidade Blount . . .

. . . . . . Luxação traumática e recidivante da patela . . . . . . . . Cirúrgico . . . . . Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. . . . . . de Smilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo por retração do tendão de Aquiles . . . 387 . . . . . . . . . 403 . Aparelhos ortopédicos . . . . 398 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 . . . . . . 388 . Teste de Rabot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo . . . . . . . . . . 403 . . . . . . 385 . . . . . . . . . . . . . . . . Temporário ou agrafagem . . . . . . . 1. . . . . . 385 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo grave por barra óssea . . . . Classificação Patologias relacionadas à articulação femoropatelar e ao mecanismo extensor do joelho: . . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo grave espástico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . 400 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 . . . . . . . . . . . 384 . . . . . . . . . . Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definitivo ou epifisiodese . 387 . . . . . . . . 387 . . . . . . . 384 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico. 396 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luxação congênita da patela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 . . Pé plano valgo grave por astrágalo (tálus) vertical . 396 . . . . . . . .Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de Zohlen . . . . . . . 2. . . . . . . . . . 389 . . . . . . . . . . . Osteotomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 Dez pontos para a escolha do sapato adequado para crianças . . . . . . . 387 . . . . 386 . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo fisiológico . . . . . . . . . . . . Clínico . . . . . . . . . . 402 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389 . . . . . . . . 404 32 . . . . . . . . . . . . 386 . . . . . . . . . . . Palmilhas ortopédicas. . . 390 . . . . . . . . . . . . . . Bloqueio da fise . . . . . . . . . . . . . . . . 386 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo fisiológico . . . Síndrome da hiperpressão patelar . . . .JOELHO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Aspectos anatômicos do joelho . . . . 392 CAPÍTULO 22 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390 Orientação ortopédica generalizada para os desvios nos membros inferiores em crianças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agenesia e hipoplasia congênitas da patela . . 397 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . 403 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo grave. . . . . . . . . . . . . . . . Instabilidade femoropatelar . . . . . 403 . . . . 384 . . . . 401 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patela alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. .

. . . . . . . . . . . . 420 . . . . . 415 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paraparética . . . . . . . . . . . . . . . 419 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 . . . . . . . . . . . . . . . . . Espástico . . 420 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coluna vertebral . . . . . . . Extrapiramidal. . . . . 423 . . . 6. . . . . . . . . . 424 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Imagem. . . 421 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 . . . . . . . . . . . . . 419 . . . . . . . Joelho varo ou geno varo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .considerando: . . . . . . . . . . . . 418 . . . . . Exame radiográfico . . . Conservador . .Enfermidade de Blount . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luxação congênita do joelho . Etiologia . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 CAPÍTULO 23 . . . . . 419 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 . . . . . . 419 . 4. . . . . . . . . . . . . . Talas e órteses. . 426 33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patologias relacionadas à articulação femorotibial: . . . . . . 418 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 . . . . . . . . . . . .PARALISIA CEREBRAL Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . Membro inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fisioterápico . . . 406 . . . . . . . . . . Cirúrgico . . . . Monoparética . . . . . . . . . . . . . . 422 . . . . . . Classificação . . . . 6 Osteocondrite da patela ou doença de Sinding-Larsen-Johansen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. . . . . . . Estudo radiológico. . . . . O tônus muscular e a presença de movimentos involuntários: . . . . . . . . . . . . Outros métodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . . . . . . . 1. . . . . . . . . Membro superior . . . . 408 . Menisco discóide congênito . . . . . . . . . . . . . . . Tetraparética . . . . . . . . . . . . . . . . . A localização anatômica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hemiparética. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 . . . . . . . . . . 408 . . . . . . . . . . 404 . . 407 . . . . . . . . . . . . . . . . 418 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 . . . . . . . . . . . . Atitude viciosa típica: . . . . 418 . . . . . Joelho valgo ou geno valgo . . 420 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. . . . . . . . . 419 . . 419 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . 421 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417 . . . . . . Cisto de Baker na infância. . . . . . Joelho recurvado . . . . . . . . . . . . . . Enfermidade de Osgood-Schlatter . . . . . . . . . . . 414 . . . . . . 2. . Osteocondrite dissecante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . 441 Quadro clínico . . . . . . . . 448 Densitometria óssea . . . . . . . 431 . .. . . .. . . . . . . . Lipomeningocele. . 440 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . Mielomeningocele . . . . . . . . . . . . . .. . . . . 442 Coluna vertebral . . . . . . . 432 . . . . . . . . . . . . . . . .. . 439 Doenças osteometabólicas que resultam em diminuição da massa óssea: . . 452 34 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430 . . . . . . . . . . .Osteoporose . . . . . . . . . . . . . Fatores que interferem na deambulação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . .. . .. . . . . . 432 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . Diagnóstico pré-natal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 CAPÍTULO 25 . . . . . . . . .. . . . . . . . .DISRAFISMO ESPINHAL Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 Fraturas mais comuns . . . . . . . 450 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440 Osteoporose primária . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .Raquitismo . . . . . . . . . . . . . . . . . Anomalias associadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 440 Tipos de osteoporose . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440 1. . . . . . . . . . . . . Espinha bífida oculta . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . 427 . . . . . 441 Osteoporose secundária . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . adolescente e adulto . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Escorbuto . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .Talas ortopédicas . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Deambulação . 449 Alimentos ricos em cálcio. . . . . . . . . . Diastematomielia . . . . . . . . . . 433 . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 441 Fatores de risco para a osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Espinha bífida cística . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431 . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 No infante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 .CAPÍTULO 24 . . . . 431 . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 427 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 Tratamento profilático . . . 430 . . . . . . . . 429 . . . . . . . . . . . . . . . . 429 . . . . Meningocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Órtese . . . . 431 . . . . . . . . . . . Mielocele . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . Raquisquise . . . . . . . . . 443 Colo do fêmur . . . . . . . . . 448 Estudo radiológico .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 445 Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 4 .. . . . 444 Fratura do terço distal do antebraço . . . . . . .Osteomalácia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428 . . . . . . . . . . . . .. . . . . 449 Tratamento medicamentoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mielomeningocele . . . . . . . . . . . Diagnóstico pós-natal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428 . . . 433 . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 . . . . . . . . . . . . . . . 6 . . . . . 469 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463 Etiologia . . . . . . 473 35 . . . . . . . .Osteogênese imperfeita . . . 465 Sinal de Peter-Bade. . . . 468 Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . 445 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Mucopolissacaridose . . . 466 de Barlow . . . . . . . . 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456 . . . . . 465 Manobra de Hart . . . . 466 de Nelaton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . .Arco de Shenton . . 472 Sinal de Trendelenburg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470 Após o aparecimento do núcleo epifisário femoral superior: . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 Antes do aparecimento do núcleo epifisário femoral superior: . . 469 Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . diagnóstico e tratamento de pacientes entre 02 e 18 meses . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467 Dispositivos ortopédicos de centralização da cabeça femoral no acetábulo . . . . . . . Osteopetrose . . . 471 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . diagnóstico e tratamento no recém-nascido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466 de Ortolani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Displasia fibrosa do osso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 Marcha anserina ou marcha do pato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doenças osteometabólicas que resultam em aumento da massa óssea: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doença de Paget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Síndrome de Jaffe-Lichtenstein . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 Quadro clínico . . . . 471 . . . . . . . . . . . . . .Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 . . . . . . . . . . . . . . . 465 Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .LUXAÇÃO CONGÊNITA DO QUADRIL Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 Quadro clínico. . . . 467 Tratamento . 472 Quadro clínico.Projeção da linha que passa pelo eixo do fêmur para o acetábulo (incidência radiográfica de Andrén e Von Rosen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 Suspensório de Pavlik . . . . . . . . . . . . 468 Diagnóstico . . . 469 . . . . . . . . . . 470 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Síndrome de Albright. . . . . . . . . . . .Quadrantes de Hilgenreiner e Perkins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 Tala de Frejka . . 459 CAPÍTULO 26 . . . . . diagnóstico e tratamento de pacientes entre 18 meses e 06 anos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464 Incidência . . . . . . . . . 454 . . . . . . . . . . . . 467 Diagnóstico . . . . . . . . . 456 . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . Neurotmese . . . diagnóstico e tratamento acima dos 06 anos . . . . proximal ou tipo Erb-Duchenne . 479 . . . . . . . . . . . Neuropraxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesões dos nervos periféricos segundo Seddon e Sunderland: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Axoniotmese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome de Klippel-Feil . . . . 480 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paralisia braquial obstétrica: . . . 478 . . . 479 . . . . . . . . . . .Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome de Claude-Bernard-Horner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . Importância para a fisioterapia . . . . . . . . . Exames complementares . . . . . Incidência . . . Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 488 488 488 489 490 491 491 491 492 36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 474 475 475 475 475 476 CAPÍTULO 27 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . Baixa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 . . . . . . . . . . Posição de esgrimista ou da estátua da liberdade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alta. 480 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 CAPÍTULO 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .TORCICOLO MUSCULAR CONGÊNITO Definição . . . . . . . . . . 478 . . . . Fisioterapia. . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . Total ou tipo Seeligmüller . . . . . . . . Diagnóstico diferencial . . . . . . . . 478 . . . . . . . . . 478 . . . . . . . . . . . . . . .PARALISIA BRAQUIAL OBSTÉTRICA Definição . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . 479 . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação . . Quadro clínico. . . . . . Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prognóstico . . . . . . . 478 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . distal ou tipo Klumpke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinal do corneteiro . . . . . . . 481 . . . .

. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . 511 . . . . .. . . Incidência . . . . . . . . . . 511 . . . . Síndrome do túnel tarsiano . . . .. . . . . . . . . . Cistos sinoviais ou tendinosos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . Tratamento . . . . . . . . . . . .. . .CAPÍTULO 29 . . .. . . . 511 . . . . . . . . . .. . . . . . . ... . . . . . .. . . . . . . . . . . 555 . . . .. . . .. . . .. . . . Tumores . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 3. . . . . . . .TALALGIAS Definição . . . . . . . . . . . . . Instabilidade cervical . . . . .. . . . Definição .. . . . 504 . . . 511 . . . . . . . Fascite plantar . . . . . . . . . . . . . . 511 . . . . . . . 503 . . . Cisto sinovial. . .Talalgia Plantar .. . . . . . . . . Irradiada de L5-S1 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. .. . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. 511 . . . . 510 . . . . Deformidade em valgo do retropé. . . . . . . . .. . . . . Nervo tibial posterior . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . Neurológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495 496 496 496 499 500 500 501 501 501 501 502 CAPÍTULO 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exostoses resultantes de fraturas. . . Fisioterapia. . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. 507 . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. . .. . . . .. . 1. . 511 .. . .. . . .. . . . . . . . . Exames no diagnóstico das patologias associadas . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . ... . . . . . . . . . . II. . . . . . . .. . . Síndrome de Baxter . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . Epifisiólise . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 511 37 . .. . . . . .. I . . . .. . . 511 . . . . .SÍNDROME DE DOWN Definição . . . .. .. . . . . .. Barra óssea talocalcaneana . . . . . . . .. . . . . . . Cromossomo 21 . . .. .. . . Exames complementares . .. . . . .. . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . Exame para a confirmação da síndrome de Down . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . Síndrome do túnel tarsiano . . . .Talalgia medial . . . Etiologia . . . . .. . . . . . . . .. 511 . 511 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurite dos ramos calcaneanos . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . Rupturas tendinosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . Degeneração do coxim gorduroso . . . .. . .. . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507 . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508 . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . 507 . . . . . . . .. . . . . . . . . . 507 . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Quadro clínico. . ... .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . 505 . . . . 510 . . . . . . . . . ... . . . . 507 . . ... . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . .. .. . . .. . . . . . . Tratamento . . . Displasia acetabular . . . ... . . . . 507 . . . . . . . . . . Músculo solear acessório . . . . . .. . . . . . . 504 . . . . 510 . ..

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. . 534 1. . . Tendinite dos fibulares . . . . . . . . . . 519 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534 Metatarsalgias relacionadas a doenças localizadas ou gerais que atingem o antepé. . 525 Fórmula metatarsal . . . . 529 1. . . . . . . . . . . . . . 532 3. . . . . . 513 . . . . . . . 512 . . . . 521 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .METATARSALGIAS Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . Síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523 . . . . . . . . . . 521 . . . . . . 513 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tendinite Aquileana . . . . . . . . . . . . . Síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . Bursite Aquileana . . . . . . . . . . . Tendinite do flexor longo do hálux . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome do “os trigonum” . . . . . . Processo de Stieda . . . . . . . . . . . Enfermidade de Haglund . . . . Síndrome da insuficiência dos metatarsais médios . . . . . 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . 511 . . . . . . Tratamento . . e que se agravam na presença de fatores biomecânicos: . . . . . . .Talalgia posterior . . . . . . . . . . . 3. . . . . . III . . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528 Metatarsalgias relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos: . . 529 2. . . . . . . . . 533 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . 533 5. . . 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518 . . . . 535 38 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico . . . . . . 523 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tendinite com luxação dos fibulares . . . . . . . 531 Sesamoidite . . . . . . . . . . . 515 . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologia . . 1. 527 Classificação . . . . . . . Ângulo de Böhler . . . . . 513 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doenças localizadas no antepé . . . . . . . . . 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515 . Dez pontos na a escolha do calçado adequado para adultos . . . . . . . . . .Talalgia lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal . . . Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 . . . . 527 Fórmula digital . . .Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. . . . . . . . . . . . . . Ângulo de Fowler e Philip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologia e quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 CAPÍTULO 31 . . 518 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definição . . . . . . . . . 521 . . . . . Impacto lateral e tendinite dos fibulares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fratura do processo posterior do tálus . . . . . . . . . . . . . . Entesite Aquileana. . . . . . . . . 519 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Insuficiência e ruptura do tendão do músculo tibial posterior Tratamento . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . 511 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516 . . . . . 521 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. . . . . . . . 516 . . . . . . . . . . . . . . 525 Etiopatogenia . . . . . IV . . . . . . . . . . . . 521 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514 .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544 Exames de imagem . . . . . . . . . . . . 541 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546 Ultra-sonografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543 Quadro clínico das metatarsalgias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 Síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal . . . . . . . . . 535 Hálux varo congênito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543 Classificação de Wagner das úlceras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552 39 . . . . . . . . . . . . . . . 539 Patologias osteoarticulares do antepé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doenças gerais com manifestações no antepé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546 Tomografia computadorizada. . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 Doença de Freiberg. . . . . . . . . . . . . . . . 537 Dedo em taco de golfe. . . . . 545 Fotopodograma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542 Pé diabético . . . . . . 538 Calosidade dos dedos . . . . . . . . . . . . . . . . 546 Ressonância magnética. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548 Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549 Síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal . . . . . . . . . 550 Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro metatarsal . . . . . . . 537 Sotoposição dorsal e plantar dos dedos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544 Estudo através do podoscópio . . 551 Síndrome da insuficiência dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536 Dedo em martelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 Cintilografia . . . . 545 Podobarometria computadorizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550 Síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 Verruga plantar . . . . . 546 Eletroneuromiografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 Pé cavo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549 Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 Neuroma de Morton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537 Dedo em garra. . . . . . . . . . . .Deformidades dos dedos do pé. . . . . . . . . 549 Síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 Patologias de partes moles do antepé. . . . . . . . . 542 Pé insensível . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552 Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do quinto metatarsal. . . . . . . . . . . 541 Patologias que acometem nervos no antepé . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554 Enfermidade de Freiberg . . . . . . . . 555 Neuroma de Morton . . . . . . . . . . . . 567 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578 40 . Etiologia . . . . . . . 563 . . . . . . . . . . . . . . . . 564 . . . . . . . . . . . Medida do ângulo intermetatarsal. . . . 559 . . . . . . . 565 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . 571 . . . 568 . . . . . . . . . . . . . Medida do ângulo articular metatarsal distal . . . Osteotomia proximal da falange proximal do hálux . . . . . . . . . . . . . . . . . . Avaliação da congruência articular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .HÁLUX VALGO Aspectos morfológicos . . . . . . . . . 571 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555 CAPÍTULO 32 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555 Sesamoidite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exostectomia . . . . . . . . . . . . . .Cirurgias objetivando a correção de doenças localizadas ou gerais. Reconstrução distal de partes moles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caracterização e graduação do hálux valgo. . . . . . . . Osteotomia proximal ou da base . . . . . . . . . . . . . Artrodese da primeira metatarsofalângica . . . . . . . . . . . . Anatomopatológico . . . Artrodese da primeira metatarsocuneiforme . . . . . . . . . . . . . . Importância para a fisioterapia . . . . . . Ressecção artroplástica ao nível da primeira metatarsofalângica . Osteotomia distal. . . . . . . 573 BIBLIOGRAFIA .Akin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medida do ângulo de valgismo do hálux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566 . . . . . . moderada e grave deformidade . 571 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medida da posição do sesamóide lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558 . . . . . Tratamento . . . . . . . . 565 . . . . . . . . . . . 562 . . . . . . . . . . . . . . Osteotomia do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . 554 Cirurgias objetivando a correção do pé cavo idiopático ou neurológico. . . . . . . . . . . . . 561 . . . . . . . . . 557 . . . . . . 570 . . . . . . . . . 574 ÍNDICE REMISSIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569 . . . . . . . . . . . . . . . . 569 . . . . . . . . . .

41 .

42 .

dissecar” . O termo “anatoméin” provém do grego e “dissecare” do latim. considerando-se a posição anatômica da pessoa e os planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano. Todos os conhecimentos anatômicos que temos hoje em medicina foram obtidos através da dissecação de cadáveres. A anatomia é a parte da biologia que estuda a forma e a estrutura dos seres vivos. Ambos significam “cortar em pedaços. Anatomia . separar. As regiões do corpo humano são descritas.CAPÍTULO 1 TERMINOLOGIA ORTOPÉDICA ANATOMIA - Introdução Aristóteles. foi quem pela primeira vez usou a palavra anatomia em medicina. médico e filósofo grego que viveu entre 384 e 322 antes de Cristo.Terminologia ortopédica • 43 .

Os membros superiores devem estar pendentes ao longo do corpo. Os membros inferiores em adução.ou deitada. os cotovelos em extensão e próximos ao flanco e as palmas das mãos voltadas para frente. ou seja. Cada metade recebe o nome de Antímero (direito e esquerdo). Figura 1.1 . os joelhos em extensão e os dedos dos pés também direcionados para frente. juntos. paralelos ao plano mediano (paralelo à sutura sagital .Posição anatômica do corpo humano.Terminologia ortopédica . em pé .2 44 • Anatomia .articulação imóvel que une os ossos parietais).2 . Sagital: são planos verticais imaginários que passam através do corpo. SAGITAL CORONAL Figura 1.Origem do plano coronal (sutura coronal) e sagital (sutura sagital). Figura 1.Posição anatômica do corpo humano Uma pessoa se encontra em posição anatômica quando está ereta. direita e esquerda. O corte se processa no sentido ântero-posterior. Planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano Mediano: divide o corpo humano em duas partes. com a cabeça reta.posição ortostática .1 Figura 1.

Distal: mais afastado do tronco. Superior.Coronal: divide o corpo humano em metade anterior e metade posterior. transaxial. Visceral: pertencente à cobertura de um órgão. ventral ou rostral: indicam a região anterior dos segmentos do corpo humano. Horizontal. Figura 1. Inferior ou caudal: indicam localização distal à cabeça. Anatomia . Medial: em direção ao plano mediano do corpo.2. Interno: em direção interna a uma região anatômica. As duas partes recebem o nome de metâmeros. Lateral: distante do plano mediano. Intermédio: entre duas estruturas. Posterior ou dorsal: indicam a região posterior dos segmentos do corpo humano. O corte é processado no sentido látero-lateral (paralelo à sutura coronal . cranial ou cefálico: indicam proximidade à cabeça. Termos usados nas descrições anatômicas Anterior. Externo: em direção externa a uma região anatômica. Cada parte recebe o nome de paquímero (anterior e posterior). transversal ou transverso: são os que formam. ângulos retos. sendo que uma delas é lateral e a outra medial. com qualquer um dos outros planos. Proximal: mais próximo do tronco.articulação imóvel que une o osso frontal aos ossos parietais). axial.Terminologia ortopédica • 45 . Parietal: pertencente à parede de uma cavidade do corpo.

Profundo: mais profundo em relação a uma região anatômica.Ipsi-lateral ou homolateral: do mesmo lado do corpo. 46 • Anatomia . Estratigrafia: relativo às camadas que formam o corpo humano.Terminologia ortopédica . Elas se projetam da superfície para a profundidade e no esqueleto apendicular são as seguintes: pele ou cútis. Exemplo: protração do ombro. músculos e ossos. Didução: movimentos laterais da mandíbula. Adução: movimento que se aproxima do plano mediano do corpo. Termos anatômicos que descrevem os movimentos do corpo humano Flexão: movimento que diminui o ângulo de uma articulação. Protrusão: movimento feito para frente. Contra-lateral: do lado oposto do corpo. Reposição: movimento contrário ao da oposição. órgão ou camada estratigráfica do corpo. tela subcutânea (tecido celular subcutâneo). Retrusão: movimento feito para trás (retrusão da mandíbula). exemplo: protrusão da mandíbula. órgão ou camada estratigráfica do corpo. Superficial: mais superficial em relação a uma região anatômica. Oposição: movimento do polegar em direção a qualquer outro dedo da mão. Abdução: movimento que se afasta do plano mediano do corpo. Protração: movimento de um segmento corporal para frente. Extensão: movimento que aumenta o ângulo de uma articulação. fáscia.

extensão. Eversão: movimento no qual a ponta do pé se distancia do plano mediano e a planta do pé se desvia para fora. e se orienta em posição cefálica. para dentro. Anatomia . Circundução: movimento circular que combina flexão. fazendo com que a extremidade distal da parte que está sendo movida descreva um círculo. Rotação: movimento de girar ou revolver uma parte do corpo ao redor de seu longo eixo. associando abdução e pronação. Supinação: movimento no qual o rádio gira sobre a ulna e a região anterior do antebraço. juntamente com a palma da mão. Elevação: movimento de um segmento corporal para cima. Exemplo: elevação do ombro. associando adução e supinação. É também o movimento em que a planta do pé se desvia para fora. abdução e adução. Depressão: movimento de um segmento corporal para baixo. Pronação: movimento no qual o rádio gira sobre a ulna e a região anterior do antebraço. e se orienta em posição caudal.Terminologia ortopédica • 47 . Exemplo: retração do ombro. Exemplo: depressão do ombro. ou seja. juntamente com a palma da mão.Retração: movimento de um segmento corporal para trás. Inversão: movimento no qual a ponta do pé se aproxima do plano mediano e a planta do pé se desvia para dentro. Exemplo: circundução do ombro. É também o movimento em que a planta do pé se desvia para o plano mediano.

48 .

a primeira especialidade em ordem de importância é a ortopedia/traumatologia.CAPÍTULO 2 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Introdução As especialidades de ortopedia. seja ele portador de lesão ortopédica ou traumática. Inicialmente. imaginologia e fisioterapia estão interligadas de tal maneira. Já na definição de cada uma delas. A Ortopedia é a parte da medicina que trata da prevenção e restauração da função dos sistemas esquelético e neuromuscular. no atendimento ao paciente. Diagnóstico por imagem • 49 . que seria praticamente impossível o perfeito atendimento ao paciente com lesão musculoesquelética sem a convergência destas disciplinas. que presta os primeiros cuidados ao paciente. observa-se uma certa ordem de disposição. traumatologia. provocadas por agentes contundentes. A Traumatologia é a parte da medicina que estuda e trata o conjunto de perturbações do organismo.

Mielografia . A Imaginologia é a parte da medicina que estuda o diagnóstico das patologias através da imagem. em ordem Métodos que não contêm radiação ionizante: . Finalmente. obedecendo ordem e seqüência.Podobarometria computadorizada . utilizando-se de inúmeros recursos.Ultra-som (ultra-sonografia) .Escanometria . cujo trabalho é de suma importância no processo de atendimento ao paciente.e outros crescente: o eletrocardiograma. vem a imaginologia. pediatria. parcial ou totalmente. entre outros. que confirma em detalhes a hipótese diagnóstica. a exemplo da cardiologia.Densitometria óssea .Cintilografia .Eletroneuromiografia . neste capítulo.Ressonância magnética . especialidades como a pneumologia. A Fisioterapia é a parte da medicina que trata do paciente incapacitado definitiva ou temporariamente.Raios-X . entra a especialidade da fisioterapia. a imaginologia. neurocirurgia. cirurgia vascular e outras.Intensificador de imagem .e outros Métodos que contêm radiação ionizante: .Em seguida. IMAGINOLOGIA Algumas especialidades médicas utilizam recursos próprios de imagem.Mamografia . Essa especialidade promove. neurologia.Angiografia . se juntam à imaginologia e à fisioterapia.Fluoroscopia . Da mesma forma. Em destaque. para prestarem os devidos cuidados ao paciente.Tomografia computadorizada .Artrografia . É um recurso de imagem que dispõe de equipamentos que captam em repouso os batimentos cardíacos e os transformam 50 • Diagnóstico por imagem .

Já o interior do tecido ósseo não pode ser estudado pelo ultra-som. Os meios líquidos são anecogênicos. e o cateterismo cardíaco.Aparelho de ultra-som. apresenta ondas entre dois e dez milhões de oscilações por segundo. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO QUE NÃO CONTÊM RADIAÇÃO IONIZANTE 1. B . não produzem ecos ao serem ultrapassados pelo ultra-som. que ao serem ultrapassados produzem ecos.A e B A Figura 2.A e B . os tendões fibulares. o ecocardiograma (ultra-som diagnóstico). hipoecogênicos e mesoecogênicos.em um gráfico. assim. o feixe sonoro é totalmente refletido na sua superfície. cujas ondas oscilam a partir de 20 mil ciclos por segundo. Ultra-sonografia (ultra-som) Por ser um método de diagnóstico que não contém radiação ionizante. no entanto. A capacidade dos tecidos de produzir ecos ao serem ultrapassados pelo ultra-som é denominada ecogenicidade. isto é. O ultra-som diagnóstico. seguimento e avaliação de lesões envolvendo tecidos moles. É um método que contribui eficazmente para o diagnóstico. Assim: o teste de esforço. A imagem é obtida através do ultra-som.1 . em corte transversal.Imagem ultra-sonográfica mostrando. Os vários tecidos moles têm padrões diferentes de ecogenicidade. porque. não traz maiores efeitos colaterais. A . ser classificados em hiperecogênicos. que é a imagem obtida por introdução de uma sonda na região cardíaca. que é o eletrocardiograma sob esforço. É notável o impulso que este método está ganhando no diagnóstico de doenças do sistema musculoesquelético. Eles podem.1. O feixe sonoro emitido pelo aparelho de ultra-som atinge a intimidade dos tecidos. os quais são captados e transformados em imagens pelos computadores do aparelho de ultra-sonografia.Ultra-sonografia. B Diagnóstico por imagem • 51 . Figura 2.

B. C e D.A.página 67 à 69). com o objetivo de detectar pontos de hiperpressão. Podobarometria computadorizada Este método diagnóstico e terapêutico permite a mensuração das pressões em vários sítios anatômicos da superfície plantar em posição ortostática e durante a marcha. Este último produz imagem de melhor definição. Existem dois tipos de Doppler. o convencional e o colorido. B. A e B . Figura 2. A B C Figura 2.Observar pedículo nutrindo o pseudo-aneurisma. relato de caso .2 . C e D .A. (Ver ao final deste capítulo.Ultra-sonografia (COLOR-DOPPLER) evidenciando massa cística de característica arterial.Classificação dos tecidos de acordo com a ecogenicidade: Hipoecogênico Hiperecogênico Mesoecogênico Anecogênico Doppler É o método diagnóstico que utiliza o ultra-som para estudo e diagnóstico de alterações ou doenças vasculares. de excessiva descarga de peso. B. C e D .2 . o que pode resultar em calosidades e dor. ou seja. D 2.Presença de fluxo turbilhonar. 52 • Diagnóstico por imagem .

receitam-se palmilhas e realizamse cirurgias com a finalidade de distribuir equanimemente o peso na superfície plantar (pontos de alívio). Através de cabos de conexão entre a palmilha e o computador. A O podobarômetro dispõe de palmilhas com sensores pressóricos.Eletroneuromiógrafo. Assim. os sensores traduzem em imagem a distribuição do peso na superfície plantar. Os resultados desta intervenção podem ser comprovados com uma nova podobarometria.3 . Diagnóstico por imagem • 53 .Podobarometria.4 . Hanseníase. síndrome do túnel carpiano.A e B B A Figura 2. a doença. etc.Mononeuropatias isoladas.A e B.3 .Eletroneuromiografia. c . lesões traumáticas. assim. Hérnia de disco. B . etc.Gráfico resultante da contração muscular produzida pelo estímulo elétrico. lesões traumáticas (nervo fibular). respondem com contração muscular. B . A . Na dependência da lesão. caracterizando. 3. etc. Eletroneuromiografia A eletroneuromiografia é um método diagnóstico que utiliza o estímulo elétrico no estudo da atividade muscular e da condução nervosa periférica (sistema nervoso periférico). ao serem estimulados pela corrente elétrica.Mononeuropatias múltiplas. etc. alcoolismo. que será transmitida e transformada em imagem.A e B . Figura 2.4 . Os nervos periféricos e os músculos.imagem da impressão plantar com área de alívio correspondendo ao arco longitudinal interno e pontos de hiperpressão na cabeça dos metatarsais.Polineuropatias periféricas. lesões da cauda eqüina.Paciente em ortostatismo apoiando sobre palmilha com sensores pressóricos. Indicações da eletroneuromiografia: a . uremia. d . A . mostrando os pontos de descarga exagerada. Diabete.Radiculopatias lombo-sacras. Figura 2. existirá uma reposta. b . Síndrome do túnel do tarso. neuroma de Morton.B Figura 2.A e B . neuropatias.

Corte sagital. sagital e transverso.: Placas. A ressonância magnética (RM) apresenta imagens de excelente qualidade e pode ser realizada no plano coronal. Contra-indicações absolutas e relativas à RM Marca-passo (absoluta). Estimuladores de crescimento ósseo (absoluta). Alguns tipos de grampos metálicos. fios e outros. que ao serem submetidos à ressonância magnética sofrem aquecimento local e promovem prejuízo aos tecidos vizinhos. Em alguns exames utilizam-se injeções de contraste. Vale-se de campos magnéticos e ondas de rádio.A e B . A ressonância magnética não contém radiações ionizantes. O procedimento é sempre realizado com auxílio de computadores a fim de se focar e melhor definir o objeto em estudo. além de aquecerem. hastes. pois existem alguns implantes metálicos. Prótese cardíaca (relativa). B . Implantes cocleares (absoluta). Obs.A e B. procedimentos de segurança devem ser adotados.5 . não contra-indicam a ressonância magnética. considerada mais segura em termos de dano tecidual biológico. projéteis de arma de fogo (relativa). Bombas internas de fusão de drogas (absoluta). Estilhaços de granada. É.5 . portanto. desde que não sejam ferromagnéticos. Implantes metálicos (relativa).Ressonância magnética. como implantes fixos ao osso. B 4. Ressonância magnética Método diagnóstico utilizado no estudo de doenças que acometem partes moles. . Grampos de aneurisma. Entretanto. ferromagnéticos (absoluta). Figura 2. ainda apresentam torções. 54 • Diagnóstico por imagem Neuroestimuladores (absoluta). Fragmentos metálicos nos olhos (absoluta). A .Neuroma de Morton A Figura 2. parafusos. Fragmentos metálicos. Encéfalo normal.Corte coronal.

A. Raios-X O método diagnóstico que utiliza raios-X consta basicamente de um aparelho que ao emitir a irradiação e transfixar o segmento anatômico em estudo. A B Os aspectos técnicos da natureza e da produção de raios-X constituem matéria de físicos e engenheiros. B e C Dentre os métodos convencionais este é o método mais simples. O estudo radiológico tem papel relevante. barato e universal para diagnosticar alterações osteoarticulares.6 . orientar o seu tratamento e definir parâmetros para serem inferidos no prognóstico.Tornozelo.A tendência atual é que materiais de implante não contenham elementos ferromagnéticos. em regime de emergência. C A radiografia provou ser particularmente valiosa na traumatologia. Diagnóstico por imagem • 55 . Figura 2. C . sobretudo do sistema musculoesquelético. O objetivo da disciplina de imaginologia é orientar o profissional para os princípios básicos na interpretação diagnóstica. B .6 .Chapa radiográfica.Aparelho de raios-X convencional. permite de imediato obter-se a classificação da fratura (tipo). MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO QUE CONTÊM RADIAÇÃO IONIZANTE 1. principalmente em se tratando de estruturas ósseas. B e C . ficos dizem respeito ao radiologista. segmento corporal em estudo. imprime a imagem em uma chapa radiográfica colocada na região posterior. E a interpretação de radiografias é habilidade necessária para todos os que tratam de pacientes. a fim de permitirem estudos com a ressonância magnética. Ele foi descoberto em 1895 pelo físico alemão Wilhelm Konrad Röntgen e pode ser considerado um dos mais fascinantes feitos da história da ciência e da medicina. sobretudo.A. Os Figura 2. Logicamente. pressupõe-se aqui um conhecimento mínimo de anatomia.Fonte emissora de raios-X. pormenores dos processos radiográA . Pois. as quais se apresentam mais salientes no radiograma.

principalmente do aparelho digestivo. na radioterapia.000 rads. sobretudo no primeiro trimestre da gravidez. A dose de 500 rads irradiada sobre todo o organismo humano. A ordem de grandeza das irradiações é chamada de rads. principalmente dos dedos das mãos de quem. Células mais resistentes. as irradiações às quais pode ser submetido um organismo se estendem sobre uma escala de um a dez milhões de rads. óvulos. Quanto maior for a taxa de exposição aos raios-X. semanais. é letal. Leva à anemia. Mas atenção: uma subdosagem leva à recidiva e uma superdosagem provoca radiolesões. no grau máximo. exceto do sistema nervoso embrionário. quando em excesso e utilizados inadvertidamente. Células nervosas e musculares. fracionando-se a aplicação em sessões (diárias. Radiodermite. Não existe uma taxa definida de radiação para que surjam efeitos indesejáveis. podem cursar com efeitos colaterais. utiliza-se entre 4. Células de sensibilidade intermediária. Efeitos em estruturas e órgãos atingidos pelos raios-X Pele. células imaturas. Assim. tanto maior será a magnitude dos efeitos colaterais. a área exposta e a radiosensibilidade celular. Sensibilidade celular às radiações ionizantes Células mais sensíveis. Esterilidade masculina e feminina. diminuição de leucócitos (leucopênia) e. com o objetivo de tratar neoplasias. em geral. Quando a irradiação é feita em excesso sobre o testículo ou o ovário. Células epiteliais.000 e 7. 56 • Diagnóstico por imagem . habitualmente. Fatores que influenciam a magnitude dos efeitos colaterais dos raios-X Taxa de exposição aos raios-X. da mesma forma que a do peso chama-se quilograma. se expõe aos raiosX sem a devida proteção. que pode levar inclusive a amputações. mensais ou com outra regularidade). hemácias.Efeitos colaterais dos raios-X Os raios-X. à leucemia. Entretanto. Medula hematopoiética. Feto. Área exposta. Radiosensibilidade celular. Leucócitos (principalmente linfócitos). Malformação fetal.

o paciente e o acompanhante do paciente estão sujeitos. Figura 2.8 Utilização de avental de chumbo. Proteção do profissional e da equipe médica: 1.7 .2. 2. 1. Figura 2. Óculos plumbíferos. O objetivo é reduzir ao máximo a exposição à qual a equipe médica. 3. porta com blindagem e cabine de comando com vidro plumbífero translúcido. Proteção do acompanhante do paciente: Distante do paciente e em local protegido. Procedimentos enfocando a proteção. Figura 2.7 Manter-se à distância e com a proteção de paredes de chumbo ou barita. Luvas de chumbo. Aparelho de raios-X revisado com colimação e filtração precisas.Sala de exame radiográfico revestida de barimassa. Posicionamento correto durante a realização das radiografias: 1. Escudo para proteção da tireóide. Profissional e/ou equipe médica. para proteção da equipe médica.Proteção com avental e luvas de chumbo. distante do paciente (sempre que possível).8 .1. Proteção do paciente: Repetição mínima de radiografias. Profissional e/ou equipe médica próximo ou junto ao paciente (quando necessário): Figura 2.Proteção radiológica Proteção radiológica é a promoção de práticas que limitam a exposição de radiação ionizante à menor quantidade possível. Diagnóstico por imagem • 57 . Proteção para gestante.

Nas radiografias dos membros superiores e inferiores. semi-sentado ou em ortostatismo (em pé). No entanto. nome do médico solicitante do exame e data da feitura da radiografia. com as seguintes condições indispensáveis: 1.AP. às vezes. As radiografias devem apresentar pelo menos quatro identificações. obturatriz.Planos ortogonais.9 . Princípios básicos na interpretação radiográfica O objetivo do técnico em raios-X. tais como. B . o enfoque deve ser uma imagem ótima. DIREITO ou ESQUERDO. ocupando de preferência o centro da radiografia. C .9 . A e B .Incidências radiográficas As radiografias são feitas pelo menos em dois planos ortogonais: em ântero-posterior (AP) ou póstero-anterior (PA) e perfil. etc. bem definida. ou de quem quer que execute radiografias. 2.Axial para a patela. quando o exame for bilateral. A B As radiografias podem ser realizadas com o paciente em posição de decúbito dorsal (deitado). alar. B e C . não deve ser apenas o de fazer uma radiografia na qual estejam evidentes somente alterações patológicas óbvias. são necessárias radiografias em outras incidências. Incidências radiográficas do joelho. A . B e C C Figura 2. oblíqua à direita e esquerda. Nome do serviço de imagem.A. Na realidade. nome do paciente.A. sentado. é conveniente identificar o lado. Figura 2.Perfil. de acordo com a doença que esteja em estudo e o estado geral do paciente. A região a ser avaliada deve estar bem posicionada. em hiperflexão e hiperextensão.Observar fratura do platô tibial em destaque. axial. 58 • Diagnóstico por imagem .

TRONCO (tórax. tronco e membros (comparativamente). coluna vertebral. O processo de revelação e secagem da radiografia deve ser meticuloso. ou negatoscópio. Diagnóstico por imagem • 59 . Figura 2. quando da cabeça.10 Nome do serviço Nome do paciente Nome do solicitante Data do exame Figura 2. a identificação das radiografias da CABEÇA. bacia.11 A identificação das radiografias (nome do serviço.3. 4. de maneira correta. permaneçe à esquerda do examinador. de modo que a identificação da radiografia caracteriza o lado DIREITO. evidenciando zelo na realização do exame. Figura 2. data do exame).11 . nome do solicitante. Os serviços técnicos na execução dos exames devem ser sempre de boa qualidade: Quilo-voltagem. etc. miliamperagem e tempo de exposição aos raios-X na realização da radiografia devem ser adequados. nome do paciente.) e MEMBROS (quando as radiografias forem comparativas) está sempre colocada ao lado direito do paciente. como se o paciente estivesse de frente para ele.Incidência radiográfica do tórax em AP com a identificação à direita. Figura 2.Negatoscópio ao fundo (visor utilizado no estudo das radiografias). Interpretação das radiografias Para a interpretação das radiografias.10 . estas devem ser colocadas no visor. Alunos durante aula prática. abdome. Convencionalmente.

Nas radiografias de perfil. freqüentemente. a qual se apresenta. Em seguida. de um aparelho de raios-X tradicional que emite radiação e de um dispositivo que capta a imagem numa tela de TV. dependendo do objetivo do exame realizado. após sua colocação no negatoscópio.A única exceção está nas radiografias para escoliose. como a parte mais saliente do radiograma. basicamente.A e B .A e B Consta.Redução e osteossíntese percutânea (sem abrir o foco) de fratura do rádio distal sob controle do intensificador de imagem. B . durante procedimentos cirúrgicos. Fonte de raios-X 60 • Diagnóstico por imagem . quando estas são colocadas no negatoscópio como se o paciente estivesse de costas para o examinador. permitindo o controle do procedimento. observam-se. radiografias das mãos e pés. A imagem pode ser gravada ou impressa em papel especial. freqüentemente. são necessárias novas radiografias. O exame das radiografias. são geralmente colocadas no negatoscópio com as extremidades (dedos) para cima.Intensificador de imagem utilizado. Figura 2. radiopacas (estrutura óssea) e finalmente as alterações da estrutura anatômica (observar o que é normal e anormal). Às vezes. em geral. seguidas dos órgãos e estrutura óssea. a região anterior do segmento a ser avaliado fica à direita do examinador. A Intensificador B Figura 2. Intensificador de Imagem É um método diagnóstico que utiliza raios-X e que. a partir da superfície para a profundidade. 2. a exemplo das ortopédicas. é utilizado durante as cirurgias. as partes moles. em geral. se inicia com a constatação de que a imagem radiológica está ótima. avaliam-se os pormenores das imagens radiolúcidas (partes moles).12 .12 . As partes distais dos membros superiores e inferiores tais como.

principalmente nas neoplasias. chassi. O operador deve ser treinado e devidamente qualificado. B . A diferença com o intensificador de imagem está na quantidade mínima de irradiação que é utilizada na fluoroscopia. Fluoroscopia Método diagnóstico que utiliza raios-X da mesma forma que o intensificador de imagem. que praticamente não existe a necessidade de proteção do paciente e da equipe médica contra a irradiação. A técnica operante na realização da mamografia deve ser rigidamente controlada e de boa qualidade. De tal maneira. A equipe médica não necessita de proteção contra as irradiações. 3. de um aparelho que emite pequenas quantidades de raios-X e de um dispositivo que capta a imagem numa tela de TV. a imagem pode ser gravada ou impressa.Mamografia. basicamente.14 . Aqui. Mamografia Método diagnóstico que utiliza raios-X para o estudo de patologias das mamas.Fluoroscópio. Figura 2. 4. O aparelho de raios-X. também. A .Figura 2. A leitura das imagens deve acontecer por profissional corretamente habilitado. Ele também é aproveitado durante cirurgias.Aparelho de mamografia.Imagem da mama mostrando nódulo arredondado de contornos regulares. filme radiográfico e o processo de revelação e secagem devem ser perfeitos e monitorizados regularmente através de rigoroso controle de qualidade.13 Consta.A e B . A Figura 2. facilitando o controle do procedimento.13 . écran. B Diagnóstico por imagem • 61 .

A e B O câncer de mama é o tipo de carcinoma mais freqüente encontrado na mulher. com objetivo didático. assim. ultra-sonografia e a ressonância magnética.15 Linfografia. O diagnóstico.16 .15 . em aparelhos convencionais. Figura 2.página 354 e 372). 5. Angiografia Método diagnóstico que utiliza raios-X. entre eles. a mamografia. ou prevenção.14 .16 62 • Diagnóstico por imagem Figura 2. É uma importante causa da morte entre 35 e 54 anos de idade. joelho e estruturas dos tecidos moles associados (cápsula articular. A artrografia utiliza injeção de ar ou contraste intra-articular na realização das radiografias. 6.). obtendo-se. etc. Estudo das veias (avaliação de varizes. meniscos. torácica. A angiografia. Figura 2. Artrografia Método diagnóstico que utiliza raios-X. abdominal. . trombose venosa profunda. (Ver capítulo 20 .Artrografia com injeção de contraste na coxofemoral. para o estudo de patologias dos vasos sangüíneos após injeção de um meio de contraste positivo. Estudo do sistema linfático. consulta ao médico e pelos métodos de imagem disponíveis. deve ser feito pelo auto-exame. a sua imagem. quadril.revestido pelo écran).Venografia normal da panturrilha. Venografia ou flebografia. pode ser classificada em: Arteriografia. etc. Figura 2. periférica.). na forma convencional. A mamografia digital se diferencia da convencional pela produção de imagens computadorizadas. para a avaliação de patologias das articulações principalmente do ombro. Estudo das artérias (arteriografia cerebral. Figura 2. ligamentos colaterais e cruzados no caso do joelho). sendo que nos Estados Unidos uma em cada nove mulheres desenvolve câncer de mama em algum período da vida.O exame consiste em interpor a mama e comprimi-la entre a fonte que emite a irradiação e o filme radiográfico (protegido pelo chassi .

para a determinação do encurtamento do membro inferior (comparativamente). Consiste na injeção de contraste no espaço subaracnóide.18 Figura 2. joelhos e tornozelos. cistos. em geral. 8. o encurtamento.17 Figura 2.17 . assim. Mielografia Método diagnóstico que utiliza raios-X no estudo da medula espinhal e de suas raízes nervosas (tumores malignos ou benignos. determinando-se. Consiste em posicionar o paciente em decúbito dorsal com os membros inferiores no mesmo grau de adução ou abdução enquanto o filme de raios-X corre por baixo da mesa. ao nível lombar ou cervical. permite a avaliação do encurtamento.7. etc.). Escanometria Método de imagem que utiliza raios-X. para. A mensuração entre os pontos de cada lado. Figura 2. de um membro em relação ao outro. promovendo-se a tomada de imagens radiográficas ao nível de coxofemorais.18 . Figura 2. obviamente.Mielografia mostrando protusão discal (hérnia) espaço L4-L5. realizar-se a feitura de radiografias do tipo convencional. hérnia de disco.Escanometria. bilateral e semelhantes. Marcam-se pontos referenciais na extremidade proximal e distal do fêmur (eqüidistantes) e na extremidade distal da tíbia ou fíbula. na forma convencional. Diagnóstico por imagem • 63 . a seguir.

(Ver capítulo 25 .A. tem papel relevante. Figura 2.A e B. Neste caso. principalmente do colo do fêmur.Aparelho de densitometria óssea que utiliza raios-X. a qual compara-se ao normal de uma população jovem entre 20 e 40 anos (no momento do “pico ósseo”) e ao normal da massa óssea de uma população do mesmo grupo etário do paciente em estudo. Em pacientes de risco ou em tratamento é repetida anualmente. e as suas complicações são o clímax deste estado mórbido.19 . 64 • Diagnóstico por imagem . Densitometria Método diagnóstico que utiliza raios-X no estudo da osteoporose e sua quantificação. o procedimento. A constatação de que 20% dos pacientes com fratura do colo do fêmur evoluem para o óbito é preocupante e estimula a busca incessante de sua amenização. em controles a cada doze meses. A densitometria óssea também pode ser feita utilizando-se equipamentos de ultra-som. A característica deste método é. quantificando a massa óssea do paciente.Imagens obtidas no colo do fêmur e coluna lombar. B e C . B e C . A densitometria. coluna e punho. Figura 2. a prevalência da osteoporose vem aumentando em níveis alarmantes. caracteristicamente. a profilaxia da osteoporose é importante assim como a densitometria. habitualmente. As fraturas. não conter radiação ionizante.Densitometria óssea.A.página 439 à 462). é realizado no calcâneo e. A .20 . B e C A Figura 2.9.Osteoporose . Em decorrência de uma população mais longeva e ativa.19 . Neste contexto. portanto. C Consiste na mensuração da B quantidade de massa óssea do paciente. quando necessário. é realizada no colo do fêmur e na coluna lombar.

A estabilização da fratura permite a fisioterapia de imediato.Radiografia em AP pré-operatória. sagital e transverso e pode utilizar injeções de contraste.Fratura do colo do fêmur em paciente com 82 anos de idade com osteoporose. Tomografia computadorizada Método diagnóstico que utiliza raios-X na produção de imagens.20 . Existem basicamente dois tipos de tomografia: linear ou convencional computadorizada A diferença entre as duas gerações de tomografia é que a última utiliza computador para focalizar e precisar a imagem. Figura 2. B 10. Diagnóstico por imagem • 65 . A . A imagem nas tomografias é mais nítida pelo fato de que o tubo de raios-X e os receptores de imagem movem-se ao redor de um ponto focal (segmento corporal em estudo) durante a exposição.Radiografia em AP pós-operatória. objetivando a prevenção das escaras e das complicações vasculares e pulmonares .21 O estudo tomográfico permite avaliações no plano coronal. provocada por traumatismo indireto (torção do corpo sobre o membro inferior fixo ao solo. durante a deambulação).A Figura 2.A e B . indicado principalmente no estudo de doenças que acometem partes ósseas. B .

de pouca definição.Figura 2. Isto é. por exemplo. Cintilografia Método diagnóstico que utiliza raios-X para o estudo de doenças principalmente em processos inflamatórios ou infecciosos de qualquer natureza. continua sendo a técnica mais confiável para o diagnóstico precoce e a demonstração das metástases (disseminação por via hematogênica de uma neoplasia maligna com localização em outros tecidos ou órgãos) ósseas. A cintilografia do esqueleto.Cintilografia.Tomografia. mas. porém. sem precisão na caracterização da doença. Consiste na injeção de um corpo radioativo de vida breve. Mapeamento ósseo com tecnécio 99-m.22 . Esse radioisótopo é incorporado ao osso nas áreas de vascularização aumentada em maior concentração. Na cintilografia do esqueleto (mapeamento ósseo) utilizam-se fosfonados marcados com o tecnécio 99-m. 11. Sendo assim. Corte coronal evidenciando tálus e calcâneo no círculo. mostra com facilidade áreas de atividade osteoblástica e/ou inflamatória. o qual se concentra em um órgão onde pode ser detectado e ter sua imagem gravada em filme radiográfico. Figura 2. o miocárdio. Figura 2. Tratase de um exame de grande sensibilidade. mostrando áreas de hipercaptação (radiopacas). 66 • Diagnóstico por imagem . utilizando-se diferentes tipos de corpos radioativos de acordo com a sensibilidade do tecido de captar o radioisótopo.22 Vários tecidos podem ser estudados pela cintilografia. pode ser avaliado através de um corpo radioativo que se incorpore a este tecido.21 . apesar dos novos métodos de diagnóstico. por ser capaz de detectar o aumento da vascularização.

As complicações e intercorrências amiúde são previsíveis. Objetivo Mostrar interligação entre as disciplinas de Traumatologia. com aproximadamente 2h de evolução. COMPLICAÇÃO RARA: RELATO DE CASO. durante prática esportiva (futebol). A estrutura anatômica preferencialmente lesada é o ligamento fibular. seja a opção. Caso raro Este trabalho mostra um caso raro de pseudo-aneurisma da artéria maleolar anterior lateral. no tornozelo esquerdo. Diagnóstico por imagem • 67 . que surgiu em decorrência de um trauma em inversão. e os testes da gaveta anterior e de inversão forçada forem positivos. permitiram o diagnóstico de lesão do ligamento fibular (fibulotalar anterior e fibulocalcaneano) estável. A entorse é instável quando a ruptura do ligamento fibular for completa. conservadora ou cirúrgica. E do ligamento fibular. O tratamento em suas formas diversas diferencia a ruptura completa da incompleta. atingindo as suas três camadas. associado à lesão estável do ligamento fibular. o exame físico e o estudo radiológico. incluindo radiografias comparativas em estresse (inversão e gaveta anterior). Imaginologia e Fisioterapia Introdução Os traumatismos em inversão são os principais responsáveis pelas lesões agudas no tornozelo.PSEUDO-ANEURISMA DA ARTÉRIA MALEOLAR ANTERIOR LATERAL EM ENTORSE DO TORNOZELO. Relato do caso Homem de 36 anos atendido em regime de emergência. A anamnese. comparativamente. o componente fibulotalar anterior. referindo traumatismo indireto em inversão.

Tratamento  Após 45 dias do traumatismo inicial. houve aumento de volume súbito na face lateral do tornozelo. (Ver neste capítulo .C e D.0cm.23 . o volume retornava às dimensões iniciais (expansibilidade). cuja consistência era firme. A ausculta identificou sopro.0/2. permitiu.A e B 68 • Diagnóstico por imagem . Ao exercer pressão digital.23 . Mas. Complicação e raridade O paciente retornou com 40 dias da lesão inicial. após três semanas. o volume. A Exame de imagem B  A ultra-sonografia mostrou massa cística medindo 3. região perimaleolar anterior.24 .O tratamento instituído.A e B . durante sessão de fisioterapia. a regressão dos sintomas. tão logo a compressão era cessada. fez-se cirurgia com ressecção do pseudo-aneurisma e ligadura da artéria maleolar anterior lateral. Figura 2. Após 30 dias o paciente iniciou fisioterapia intensiva.2 .Aumento de volume em região maleolar ântero-lateral. Figura 2. conservador.A. B. Figura 2.A e B A palpação do processo revelou pulsatilidade e frêmito. nutrido pela artéria maleolar anterior lateral. Figura 2. informando que há aproximadamente 24h. diminuia. pulsátil e expansivo. com fluxo turbilhonar ao Color-Doppler de característica arterial (aneurismática).página 52).

Diagnóstico por imagem • 69 . Conclusões O pseudo-aneurisma da artéria maleolar anterior lateral.A e B Aspecto trans-operatório mostrando cavidade com restos de tecido fibrótico em remoção. Eventualmente. é uma condição rara. pela arteriografia. com 60 dias da cirurgia. Discussão Nos traumatismos em inversão do tornozelo. tomografia espiral contrastada e ressonância magnética. retornou à prática esportiva. Quando necessário. se caracteriza pelo aumento de volume no trajeto vascular. O pseudo-aneurisma definido como uma camada de fibrose decorrente da organização de um hematoma pulsátil é uma possibilidade rara. O tratamento é cirúrgico com ressecção do pseudo-aneurisma e ligadura da artéria. várias estruturas estão em risco. além do complexo ligamentar. associado à pulsatilidade e expansibilidade. A B Tempo de retorno ao esporte  Sem queixas. restaura-se o fluxo arterial. Clinicamente.Figura 2.24 . O tratamento é cirúrgico com ressecção do pseudo-aneurisma e ligadura da artéria. O diagnóstico é confirmado pela ultra-sonografia. após entorse em inversão do tornozelo.

70 .

O esqueleto possui 211 ossos. esse número pode variar juntamente com suas cartilagens e articulações. Nota-se. das mais variadas. O estudo dos ossos com suas cartilagens de revestimento é denominado osteologia. as quais podem ser acometidas por enfermidades de etiologia. devido à sua alta radiopacidade. embora. enquanto que o estudo das articulações é denominado artrologia. 4. 2. dependendo de considerações anatômicas. que muitos dos órgãos e tecidos moles do corpo podem ser observados radiograficamente. Sustentar e proteger o corpo.CAPÍTULO 3 RADIOLOGIA DO ESQUELETO Introdução O esqueleto. Produzir células de sangue. Armazenar cálcio. Permitir movimentos por interação com os músculos. O sistema esquelético apresenta basicamente quatro funções: 1. contudo. é o mais saliente no radiograma. 3. Radiologia do esqueleto • 71 .

coluna vertebral e tórax.Apendicular superior.número de ossos: Cervical 7 Torácica 12 Lombar 5 Sacro Cóccix 1 1 Tórax .1 . O esqueleto axial inclui todos os ossos localizados no eixo central do corpo ou próximos a este (cabeça e tronco).Esqueleto axial e apendicular.número de ossos: Crânio Ossos da face Hióide Ossículos da audição (pequenos ossos do ouvido) 8 15 1 6 Coluna vertebral .O esqueleto de um adulto é dividido em axial e apendicular. B e C . Figura 3. Esqueleto axial do adulto Cabeça . B .Apendicular inferior.1 .Esqueleto axial. O esqueleto axial no adulto é formado por 81 ossos e inclui cabeça.número de ossos: Esterno Costelas 1 24 Total 81 72 • Radiologia do esqueleto . B e C A B C Figura 3. A .A. C .A.

Destacam-se o esterno. identificam-se como exemplos de ossos longos o úmero. No osso chato a largura e o comprimento predominam sobre a espessura. Osso curto. As extremidades são alargadas e recobertas por cartilagem hialina. ou seja. 3. bem como. fíbula e os metatarsais. Eles são formados por duas placas de osso compacto. que se articulam com outros ossos. costelas. rádio. Este tipo consiste de uma diáfise e duas extremidades. Cintura escapular Clavícula Escápula Membros Superiores Úmero Ulna Rádio Ossos do carpo Ossos do metacarpo Falanges 2 2 Cintura Pélvica Ílio (Ilíaco) Ísquio Púbis Membros Inferiores Fêmur Tíbia Fíbula Patela Ossos do tarso Ossos do metatarso Falanges 2 2 2 2 2 2 16 10 28 2 2 2 2 14 10 28 Total 130 Classificação dos ossos de acordo com o formato 1. O comprimento do osso longo predomina sob a largura e a espessura. escápula e os encontrados na parte superior do crânio. comprimento. 2. cintura escapular e pélvica. com osso esponjoso e medular. largura e espessura são praticamente iguais. Osso longo. As três dimensões do osso curto. tíbia. ulna e os metacarpianos. Radiologia do esqueleto • 73 .Esqueleto apendicular do adulto O esqueleto apendicular é formado por 130 ossos e inclui membros superiores e inferiores. No membro inferior o fêmur. No membro superior. Osso chato. Estes possuem formato aproximadamente cubóide e são encontrados nos punhos e tornozelos.

A natureza permite. femoropatelar. com luxação escapuloumeral recidivante. porém funcional. os ossos da face. Em pacientes. a cortical Figura 3.2 . Classificação das articulações As articulações são freqüentemente classificadas de acordo com sua função (mobilidade articular). a exemplo da escapuloumeral. uma vez que existe a necessidade do desenvolvimento de grande massa muscular para torná-las mais ajustadas e.A e B . alongada e flácida. etc. tibiofibular. As vértebras. menos suscetíveis a patologias.4. o tratamento conservador consiste na hipertrofia da musculatura dominada. Osso irregular. etc. medular radiolúcida e região metafisária (osso esponjoso com densidade intermediária). No caso das articulações instáveis.Radiografias em perfil do polegar e AP da mão.Figura 3. Cortical radiopaca. Radiograficamente. Movimento limitado. como no caso da sínfise púbica. objetivando principalmente ganho de massa muscular nos adutores e rotadores internos do ombro. Características radiológicas gerais de um osso . Articulação de grande amplitude de movimentos. por exemplo. Anfiartrose. os ossos da base do crânio e os ossos da pelve caracterizam-se como ossos irregulares. Sinartrose. temporomandibular.A e B As características anatômicas são melhor identificadas no osso longo. Outra classificação mais simplista. Os irregulares possuem formatos peculiares. ao contrário. grande mobilidade articular com sacrifício da estabilidade. a importância fisioterápica viceja. Já em outras. portanto. Articulação imóvel. concede pequenos movimentos com grande estabilidade.2 . A 74 • Radiologia do esqueleto B . Diartrose. é a divisão em articulações estáveis e instáveis. em algumas articulações.

Placa de crescimento ou cartilagem de crescimento. Na criança. junto às articulações. Diáfise. Os limites entre a metáfise e a diáfise. metáfise e diáfise. Quando a fise se fecha. No nascimento.Radiografia em AP mostrando as regiões mente diferenciável.óssea é vista como uma camada periférica de densidade calcária (radiopaca). tem uma densidade de tecido mole e praticamente não se distingue como tal. já que na região anatômicas no sentido longitudinal.Figura 3.3 . o crescimento cessa e o osso com a perda da placa de crescimento passa a ter epífise. no sentido longitudinal. Radiologia do esqueleto • 75 . Ela é estreita e revestida pela cartilagem articular. Constitui a porção alargada. O osso esponjoso é particularmente visto nas extremidades. Freqüentemente são de natureza traumática ou infecciosa. é visível como uma camada radiolúcida. Como vimos. apresentando-se como um misto de osso com densidade calcária e de partes moles. É a parte mais próxima da articulação. A medula óssea. As lesões que ocorrem na placa de crescimento são de considerável importância. Encontra-se entre a epífise e metáfise. histologicamente é facil. Contudo. Fise. não são exatos.Figura 3. Nesse caso. é uma estrutura completamente cartilaginosa e portanto não aparece nas radiografias. de localização central. em determinados casos. metafisária encontra-se tecido ósseo esponjoso e na diafisária tecido hematopoiético (formador de sangue). radiograficamente. sendo responsável pelo crescimento longitudinal do osso. Metáfise. a fise é responsável pelo crescimento longitudinal do osso. podem aparecer deformidades.3 Epífise. a exemplo do cotovelo ou joelho varo ou valgo. o osso longo pode ser dividido em quatro áreas anatômicas distintas . Constitui a maior porção do osso longo e estende-se do centro para as extremidades.

Desvio em um segmento do esqueleto apendicular que apresenta ângulo de abertura interno.4 .B Retrocurvato. apenas 76 • Radiologia do esqueleto . o varo tende a se corrigir espontaneamente e pode se tornar valgo. Desvio em um segmento do esqueleto apendicular que apresenta ângulo de abertura externo.Joelho em retrocurvato.5 . Figura 3. Entre os quatro e os dez anos. Desvio em um segmento do esqueleto apendicular que apresenta ângulo de abertura posterior.5 Anticurvato. anticurvato.Joelho varo. B . A .Desvios do joelho.6 . O desenvolvimento do joelho é bem definido.4 . Desvio em um segmento do esqueleto apendicular que apresenta ângulo de abertura anterior.4 . surge na maioria das vezes o valgismo fisiológico do adulto. Figura 3.Tíbia em anticurvato. Até os dois anos de idade. B Figura 3. A partir dos sete anos.A Figura 3. o joelho varo (leve ou moderado) é considerado normal. Com a deambulação. Podem aparecer também outras deformidades associadas ou isoladas como retrocurvato. etc.A e B . Figura 3. Encurvação congênita da tíbia. Varo.A Valgo. o qual habitualmente progride até os três ou quatro anos de idade.Joelho valgo. Figura 3.6 Figura 3.

raça. No descolamento a fise permanece com a epífise.página 333). quando localizadas nos membros superiores.Artroplastia . A fisioterapia tem papel relevante no tratamento desta patologia. a impacto maior. por serem articulações funcionais.2% das crianças apresentam valgo acima do normal. No joelho valgo. por serem articulações de suporte de peso e locomoção sujeitas.7 Existem várias classificações das lesões ao nível da placa de crescimento. É o tipo mais comum. que caracteriza cinco tipos de lesões: Tipo 1. a degeneração articular e o aparecimento de artrose. Elas servem para orientar o prognóstico e o tratamento. dependendo. (Ver capítulo 18 . quanto mais esforço for solicitado da articulação e quanto menor for a massa muscular. maior será a degeneração da cartilagem articular e o desconforto do paciente. Classificação das lesões fisárias Figura 3. varismo de 5o a 10o e valgismo entre 10o e 12o são considerados normais no joelho. Radiologia do esqueleto • 77 . sobretudo do esqueleto apendicular inferior e especialmente do joelho. ocorre artrose por sobrecarga mecânica principalmente no compartimento externo do joelho. quanto mais obeso. No adulto. vê-se artrose principalmente do compartimento interno. O grau de artrose. altura e peso. dos fatores: sexo. A mulher apresenta valgismo maior do que o homem por ser nela a distância intertrocantérica maior. além do desconforto gerado pelo comprometimento da estética. idade. Existe um descolamento epifisário com arrancamento de um fragmento triangular da metáfise. depende dos seguintes fatores extrínsecos: peso corporal do paciente uso da articulação em atividades de impacto qualidade da massa muscular que a protege Desta forma. fatalmente.página 319 e capítulo 19 . Existe um descolamento epifisário sem evidência de um fragmento metafisário. portanto. entre outros. degeneração articular. No joelho varo. surgem com o passar dos anos. determinam efeito antiestético e mais raramente.Artrose . A mais aceita é a de Salter Harris. O centro de gravidade se desloca medialmente. Tipo 2. Já no caso dos membros inferiores. para alguns autores. pelo fato do centro de gravidade se deslocar lateralmente. As deformidades ortopédicas.

7 .) são eventuais candidatos a cuidados de reabilitação. anticurvato. ������� �������� ������� ������� �������� ���� ������ ������ ������ Figura 3. aceitando-se desvios de no máximo 1mm (um milímetro). Para a fisioterapia. pode desenvolver deformidades no segmento acometido. a possibilidade de deformidades é eminente. etc.Classificação de Salter. separando fragmento da epífise. Harris das fraturas com lesão da fise (cartilagem de crescimento). não visível a raios-X ou outros métodos diagnósticos. valgo. é importante saber que pacientes com lesões fisárias submetidos ao tratamento conservador ou cirúrgico por seqüelas (varo.Tipo 3. caracteriza-se por esmagamento da placa de crescimento. Existe descolamento epifisário com traço de fratura intra-articular. Tipo 5. encurtamento do membro. Tipo 4. ������ ������ As lesões fisárias. Mais raro. Existe separação de um fragmento de epífise com secção da fise com traço de fratura para a região metafisária. devem sempre ser manipuladas com redução dos fragmentos ósseos em posição anatômica. 78 • Radiologia do esqueleto . retrocurvato. Posteriormente. Caso contrário. sobretudo os tipos 3 e 4 (traço de fratura articular).

resistente e elástica. A articulação.) e necessitar de tratamento. Para os raios-X a cartilagem articular se apresenta com densidade de tecidos moles (radiolúcida). Quando comprimida torna-se delgada e quando há abrandamento da pressão ela vagarosamente retoma sua espessura original.Características radiológicas gerais de uma articulação Figura 3. A articulação é internamente revestida por uma membrana sinovial cuja função básica é a de produzir o líquido sinovial. sinovial. etc. entre outros. sejam ossos ou cartilagens. ligamentos.8 Características radiográficas de uma articulação (joelhos em AP). Figura 3. O osso se apresenta radiopaco. A cartilagem é um tecido avascular e sem nervos. Radiologia do esqueleto • 79 . pode apresentar meniscos. uma em cada extremidade adjacente. É importante o fato de que qualquer estrutura anatômica da articulação pode ser acometida por enfermidades (osso. com contornos perfeitamente delimitados. além da cápsula articular e ligamentos. cápsula articular. cartilagem articular. O assim chamado “espaço articular radiológico” é ocupado quase que totalmente pelas duas camadas de cartilagem articular.8 A articulação é descrita como a conexão existente entre qualquer uma das partes rígidas que compõem o esqueleto. que. nutre as estruturas intra-articulares.

esfenóide. temporal e parietal.A e B É notório. do nível da intelectualidade. ou seja. entre outros. juntos. sensibilidade e motricidade. podem acometer qualquer destas estruturas anatômicas e evoluir com comprometimento neurológico. Eles apresentam aberturas para a passagem de ar e alimento. olfação e gustação). temporomandibular (ATM). que alguns ossos do crânio. o frontal. estando em conexão com o resto do crânio pela articulação temporomandibular (diartrose). delimitam a cavidade craniana. audição. entre eles. provisoriamente ou definitivamente. e permitem a mastigação através dos dentes fixados nas maxilas e mandíbulas. equilíbrio. na qual estão o encéfalo e meninges (dura-máter. occipital.9 . Estas lesões são passíveis de serem interpretadas pelos raios-X ou outros métodos diagnósticos e serem motivo de tratamento. aracnóide e pia-máter).A e B . a mandíbula. A essência do conhecimento em radiologia da face diz respeito principalmente à traumatologia dos ossos da mastigação: mandíbula. Sabe-se também que lesões pré-natais (durante a gestação).Figura 3. Um dos ossos.9 . A grande maioria dos ossos do crânio e face junta-se através de articulações imóveis chamadas suturas. o fisioterápico. As fraturas da mandíbula e maxilar superior ou tumores com esta localização podem ser passíveis de tra80 • Radiologia do esqueleto . etmóide. meninges e órgãos da sensibilidade (visão. A B Radiologia do Crânio e da Face Os ossos do crânio e da face. maxilar superior e a articulação entre os dois.Imagens radiopacas e lúcidas do crânio (AP) e face (perfil). é muito móvel. peri-natais (durante o parto) e pós-natais (após o nascimento). traumática ou infecciosa. Figura 3. formam uma caixa para proteção do encéfalo. quer de natureza congênita.

envolvendo um determinado período de imobilização com atrofia e rigidez. analgésicos e fisioterapia. qualquer alteração na oclusão dentária. por ser radiopaca. que são radiolúcidas. A mastigação e a fala promovem movimentos repetitivos. outras incidências radiográficas são utilizadas para melhor identificar uma determinada estrutura anatômica ou lesão. classificada como diartrose.número de ossos: Etmóide (lâmina crivosa) 1 Concha nasal 2 Osso lacrimal 2 Osso nasal 2 Vômer 1 Osso palatino 2 2 Osso maxilar superior (maxila) 2 Osso malar 1 Osso maxilar inferior (mandíbula) Total 15 Radiologia do esqueleto • 81 . Crânio . O tratamento envolve cuidados ortopédicos. diferenciando-se perfeitamente das partes moles que circundam o crânio e a face.número de ossos: Frontal Parietal Occipital Esfenóide Temporal Total 1 2 1 2 2 8 Face . Nas radiografias dos ossos do crânio e face identifica-se a substância compacta do osso. O ato de dormir em decúbito ventral ou lateral pode pressionar e/ou deslocar a mandíbula para o lado oposto. As suturas cranianas são avaliadas. é sede freqüente de disfunções. nas incidências em ântero-posterior (AP) e perfil. No estudo da face. necessitando de tratamento fisioterápico. várias referências anatômicas. Elas se movimentam ao mesmo tempo sob ação única da mandíbula. A funcionalidade das ATMs é atípica. bem como. a prática do bruxismo (movimentos de atrição entre os dentes durante o sono) promove sobrecarga mecânica. bem como. pode mudar o ponto de equilíbrio nas ATMs e ser causa de desconforto. Assim também. das partes moles internas. prescrição de antiinflamatórios. caracterizando-se preferencialmente por dor e crepitação.tamento cirúrgico. ortodônticos. A articulação temporomandibular. Ainda.

82 .

realizado freqüentemente em local de poucos recursos e por pessoas não habilitadas ou com pouco conhecimento em emergências.CAPÍTULO 4 PRIMEIROS SOCORROS EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Introdução Por primeiros socorros entende-se o atendimento imediato e provisório prestado a um acidentado ou com enfermidade imprevista. Neste capítulo. dos limites a respeitar ao prestar o primeiro atendimento. o enfoque está na Ortopedia e Traumatologia. nos pacientes acidentados. de modo geral. vítimas de traumas em suas mais variadas etiologias. tivesse noção do que fazer e. o mais importante. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 83 . ou seja. Quando conduzido adequadamente permite: aliviar a dor e o sofrimento impedir o agravamento da lesão salvar a vida Razão pela qual seria conveniente que a população.

com pelo menos duas frentes de ação: Prevenção Tratamento 84 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia . A maior parte provocada por irresponsabilidade. em acidentes de trânsito.6 milhões são hospitalizados. 3.SAVT (Advanced Trauma Life Support .ATLS). Os custos nos EUA com traumatismos giram ao redor de 100 bilhões de dólares por ano e 40% são efetivamente gastos com saúde. • Os traumas de trânsito representam a maior despesa nos hospitais da rede do Sistema Único de Saúde (SUS). 30 milhões necessitam de cuidados médicos.A importância do assunto está nos fatos relatados na quinta edição do Manual de Suporte Avançado de Vida no Trauma . excesso de velocidade e álcool. para dimensionar o problema. Considerações O trauma é a principal causa de óbito nas primeiras quatro décadas de vida. no início de uma fase produtiva. deve ser enfrentado como uma doença. Desses. A Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia em campanha de segurança no trânsito no ano de 2003. publicado no Brasil em 1996. • As vítimas de trânsito ocupam 65% dos leitos dos hospitais de emergência. Entre todos os grupos etários é superado apenas pela aterosclerose (infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral) e o câncer. O mais grave é que geralmente são ceifadas vidas de pessoas jovens.000 mil tornam-se inválidos permanentes e 145. • A falha humana está envolvida em 92% dos acidentes. O álcool está presente em uma incidência significativa.000 vão a óbito. Ao redor de 300. relacionou algumas das principais conclusões: • O trânsito no Brasil provoca uma morte a cada dez minutos. Sob a ótica da gravidade do trauma e o seu efeito maléfico para a sociedade. Aproximadamente um quarto da população dos EUA sofre traumatismos durante o ano.

na maioria das vezes. priorizando o que mais coloca em risco a vida. Por outro lado. O método de tratamento ATLS-SAVT se presta ao atendimento do paciente vítima de trauma. vítima de trauma. Qualificar a malha rodoviária. principalmente inconsciente ou com queixa na coluna vertebral. barras de apoio nos banheiros. percorrem bares e ambientes afins. que visa conscientizar crianças e adultos na redução dos índices de acidentes no trânsito. Por isso. é a solução mais lógica. se dirigir não beba” é fundamental. as quais. econômica e eficaz. No estado do Rio Grande do Sul. na madrugada. inquestionavelmente. que freqüentemente resulta da falta de um controle profilático qualificado. identificando os locais de risco e mobilizando seu combate. ajustes de corrimão. que deve ser prestado enfatizando antes de tudo a vida. Esclarecimentos à população que o primeiro atendimento ao paciente. por exemplo: Evita-se a fratura do colo de fêmur em pacientes idosos com o tratamento intensivo da osteoporose e a proteção dos fatores ambientais de quedas. resta o tratamento. motorizados. principalmente quando alcoolizado. a difusão da idéia. piso antiderrapante. propiciar maior aptidão ao motorista e punir severamente o infrator. “se beber não dirija. sobretudo entre jovens. deve ser prestado por serviços qualificados. em que grupos de voluntários. Tratamento Frente ao acidente. Medidas simples trazem resultados gratificantes. iniciou-se um trabalho. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 85 . com destaque ao Corpo de Bombeiros. conscientizando-os que a fatalidade mantém íntima relação com o álcool. Trabalho árduo das Comissões de Prevenção de Acidente no Trabalho nas empresas. retirada de tapetes. denominado “Mutirão pela Vida” . ocorrem dentro de casa. para levar os jovens que beberam para casa. melhorar a frota de veículos. Campanhas para o controle das fraturas de coluna cervical com lesão medular de pacientes que mergulham (cabeça para baixo). etc. em rios de águas rasas.Prevenção A prevenção de acidentes. assim. Apoio aos programas educativos como o desenvolvido pelo DETRAN do Paraná (2004). utilizar calçados com solado de borracha. aconselha-se boa iluminação de todo ambiente. após uma família ter a vida do filho colhida em situação similar.

entre estes. não estava sendo preservada. O Colégio Americano de Cirurgiões sensibilizado com o caso relatado acima. desenvolveu. então. se disseminou pelos EUA. o que é mais importante. Ocorre nos primeiros segundos ou minutos do acidente. Em 1976. tanto na cena do acidente (pré-hospitalar) quanto no hospital. identificação de patologias prévias (diabete. em 1978 uma técnica de abordagem ao paciente vítima de trauma. exame físico demorado. o atendimento inicial prestado ao paciente traumatizado era o mesmo para o portador de doença eletiva. • Politraumatizados graves. somente após a elaboração do diagnóstico. As causas determinantes são: • Grandes lacerações do cérebro. Até 1978. descreveu-se a distribuição trimodal dos óbitos em decorrência do trauma. entre os quais.SAVT O objetivo do programa ATLS-SAVT é orientar médicos e os que prestam o primeiro atendimento. Atualmente. 86 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia . • Ruptura do coração e grandes vasos. A morte é praticamente inevitável e a solução seria a profilaxia. o que veio a enfatizar o atendimento qualificado no segundo e terceiro período. Em 1981 se estendeu ao Canadá. Isso. • Lesões graves do tronco cerebral e medula cervical. este tipo de abordagem é correto e atualizado. em geral. um acidente de avião envolvendo um ortopedista e sua família mudou a dinâmica de atendimento ao paciente vítima de trauma. o Brasil. contudo.ATLS” SUPORTE AVANÇADO DE VIDA NO TRAUMA . realização de exames complementares e. inúmeros países utilizam a técnica. iniciava-se o tratamento.SAVT “ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT .ATLS . transformado em curso. hipertensão). com história clínica extensa. a vida. para o paciente com doenças crônicas. Primeiro pico de óbito. na avaliação inicial e no controle do paciente vítima de trauma. acima de C4 pelo comprometimento do sistema respiratório (nervos inter costais e frênicos). em decorrência das observações feitas pelo profissional no ato dos primeiros socorros prestados de maneira inadequada. Agindo desta forma. aorta. ainda hoje. que a partir de 1980. Em 1982.

pneumotórax e hemopneumotórax. este período. Portanto. a lesão neurológica com a presença de massa expansiva intracraniana. auxilia com as seguintes medidas: • Combate de escaras. • Finalmente. está relacionada à septicemia e insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas. em ordem de prioridade. envolvendo inclusive o fisioterapeuta. desenvolveu-se o processo mnemônico A-B-C-D-E. • Traumatismo do tórax. destacam-se: O mais importante é tratar primeiro o que mais ameaça a vida. A morte. Assim. O trauma mata e mutila de acordo com uma ordem previsível. para atender o paciente traumatizado. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 87 . que no paciente acamado. O programa ATLS-SAVT enfoca. a conduta inicial é a avaliação de sua permeabilidade. Hematoma subdural e epidural. O método ATLS-SAVT tem algumas premissas fundamentais. entre elas. As mortes envolvem: • Traumatismo crânio-encefálico. • Diminuição na incidência das patologias pulmonares. na maioria das vezes. incluindo-se somente agora as lesões de extremidades. Uma história clínica detalhada e o exame físico exaustivo. • A seguir a perda do volume sangüíneo. • Depois. o paciente é multidisciplinar. Hemotórax. Ruptura do baço. • O que mais ameaça a vida é a perda das vias aéreas. • Em segundo lugar o comprometimento da capacidade respiratória. • Lesões do abdome. no primeiro atendimento. Neste período.Segundo pico de óbito. • Fraturas da pelve associadas a múltiplas fraturas. • Inibição das complicações embólicas. Ocorre após alguns minutos ou horas do trauma. somente é realizado quando não mais existir perigo de vida. lacerações do fígado. avalia-se o paciente como um todo. A falta de um diagnóstico não impede que o paciente seja tratado. Terceiro pico de óbito. Ocorre em alguns dias ou semanas após o trauma.

o tempo é o limite entre a vida e a morte. corpo estranho na boca (dente.“jaw thrust” .Desobstrução das vias aéreas. prótese dentária). Para auxiliar na permeabilidade das vias aéreas promove-se: • Discreta hiperextensão da coluna cervical com o seu controle. presença de sangramento. Figura 4. tais como. já que.1 . com o absoluto controle da coluna cervical.3 .2 . 10 a 12 litros por minuto. não foi afastada a possibilidade de fratura da coluna cervical. • Anteriorização da mandíbula .Air way with spine control” Ao se defrontar com o paciente. e o seu manuseio sem cuidados pode levar à lesão medular.2 Em emergência.A.“chin lift” . Procura-se identificar sinais de obstrução das vias aéreas. maxilar e nariz). avalia-se em primeiro lugar a permeabilidade das vias aéreas. B. Facilita-se a drenagem de secreções. vítima de trauma. fraturas da face (principalmente mandíbula. ainda. • Levantamento do queixo . 88 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia . C. à medida que se examina realiza-se o tratamento. Figura 4.1 Figura 4. D e E Retira-se todo corpo estranho.Vias aéreas com controle da coluna cervical “A .Avaliação das vias aéreas com controle da coluna cervical. Figura 4.A . Figura 4.4 Quando possível oxigena-se o paciente. Figura 4.

Figura 4. Consiste no rolamento executado de preferência com dois atendentes. cruza-se um membro inferior sobre o outro e. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 89 .A. D e E . sob controle da coluna cervical roda-se o corpo junto com toda a coluna vertebral para o lado do membro inferior sobreposto. Auxílio na drenagem de sangramentos. Com o paciente em decúbito dorsal.Retirada de corpo estranho.Descolamento do sulco gengivolabial. em decúbito lateral os líquidos facilmente desobstruem as vias aéreas. C.Permeabilidade das vias aéreas. C.Discreta hiperextensão da coluna cervical. A e B. assim.Manobra de emergência em paciente com vômito ou presença de grande quantidade de sangue na orofaringe. Dente. levantamento do queixo e anteriorização da mandíbula com CONTROLE DA COLUNA CERVICAL. Identificar fraturas. D .4 .Esta manobra deve ser executada com todo o cuidado pelos riscos de lesão medular ou radicular. E . Advertência . prótese dentária.A B C D E Figura 4. B.3 .Traumatismo do crânio e face.

Indicada no paciente inconsciente. Utilizar a cânula de Guedel. Em ambiente hospitalar. Cartilagem tireóide Membrana cricotireoídia Cartilagem cricóide A 90 • B Figura 4.7 . Habitualmente em ambiente hospitalar.5 . de preferência de grosso calibre.6 . Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia . • Intubação: .Nasofaringe.5 • Com cânula. • Traqueostomia.Paciente com dificuldade respiratória com intubação orotraqueal feita. .• Sem cânula (com máscara ou sem).Orotraqueal. • Cricotireoidostomia: .Nasotraqueal.A e B Cricotireoidostomia por punção. em ambiente hospitalar. Figura 4. ao nível da membrana cricotireoídia. .Orofaríngea.6 .Cirúrgica. Procedimento que consiste na introdução de uma agulha. Indicada no paciente consciente. Figura 4. geralmente. Figura 4. Figura 4. Figura 4.Por punção.A e B .7 .Oxigenação sem cânula e com máscara.

Pulmões. Sua presença caracteriza a integridade dos nervos frênicos que provêm da raiz C4. os pulmões e o diafragma. Identificar a respiração abdominal pelo músculo diafragma. Enfim. Fraturas escalonadas de costelas podem evoluir com a respiração paradoxal.8 .B .Capacidade respiratória “B . Ao agir desta maneira ter-se-á uma visão direta e ampla do tórax (conduta padrão que deve ser realizada de imediato por quem quer que seja).A. Observar a respiração pelos músculos intercostais. horizontalização e verticalização das costelas. Tórax livre.Estágio “B”( capacidade respiratória). A ausculta confirma alterações do fluxo de ar (conduta habitual do médico). B e C A B C Figura 4. gravata e a cinta. Para facilitar a respiração intercostal e diafragmática libera-se totalmente o tórax. Diafragma. tudo que possa estar comprometendo a expansibilidade torácica. Figura 4.A. quando o paciente inspira o tórax não insufla. Neste processo se envolve o arcabouço costal. solta-se a camisa. isto é. deprime havendo indicação de ventilação assistida. A inspeção pode demonstrar regiões de depressão e a palpação com crepitação comprovar fraturas de arcos costais. A percussão pode revelar a presença de ar ou sangue no tórax. Cada componente é avaliado e quando possível tratado. oxigênio pelo dióxido de carbono. Gradil costal. B e C .8 . Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 91 . ao contrário.Breathing” O segundo passo é a avaliação da capacidade de troca de gazes. o que facilita a inspeção e a respiração intercostal e diafragmática. que ocorre no tórax.

femoral ou carotídeo normalmente é cheio. são sinais de normalidade. Figura 4. ao redor de 30%. A taquicardia tenta compensar a perda do volume sangüíneo. principalmente unhas.Simulação de compressão manual de eventual ferimento com hemorragia.Circulation” A perda de sangue é a principal causa de morte no segundo pico de óbito e deve ser investigada cuidadosamente. O mecanismo de compensação é semelhante. já. a coloração azulada ou acinzentada. Nível de consciência. orelhas. 92 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia . O volume sangüíneo diminuído dificulta a oxigenação cerebral.9 . lento e regular.Circulação “C . sugere perda de sangue. Cor da pele e mucosas. ao nível do joelho.9. ao redor da boca e extremidades. Normalmente a coloração rósea na face. Pulso rápido e filiforme é um dos sinais de perda de sangue. Figura 4. a vaso-constrição periférica concentra o volume sangüíneo nos órgãos importantes. e o paciente fica irritado.C . com bom fluxo arterial para as estruturas anatômicas nobres. Tratamento imediato Hemorragias externas são controladas com pressão digital sob o foco. Os neurônios sensíveis à falta de oxigênio alteram o nível de consciência. Quando necessário elevar o membro e fazer compressão direta sobre a projeção cutânea da artéria. Três focos de observação permitem forte suspeita da hipovolemia: Pulso. O pulso radial.

fez amputação da mão e punho em máquina de moer carne.A. Elevar e comprimir a artéria imeditamente acima da área de lesão. deu entrada no hospital com o estado geral preservado. feito com toalha e elevação do membro.11 .Amputações em diferentes níveis do membro superior.Este paciente. resultante de arrancamento por cabo de tração. com quatro anos de idade.10. B . A.Compressão simultânea da área traumatizada e na projeção cutânea da artéria umeral.10 . chegou ao hospital em choque hipovolêmico (perda maciça de sangue). preso acidentalmente ao punho. Figura 4. Deve-se reservá-los para amputações. A B Membro superior. por tempo limitado. Controle de hemorragia externa do membro superior.A e B. B e C .Elevação e compressão sobre a região traumatizada.Figura 4. com amputação ao nível da extermidade distal do braço. Elevar e comprimir a artéria femoral ou ramos (região inguinal).11 . A . eventuais hemorragias maciças. O atendimento inicial constou de compressão direta sobre o ferimento. O primeiro atentimento não foi prestado corretamente. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 93 . B e C . Figura 4. B e C Promover a elevação dos membros inferiores para concentrar o volume sangüíneo nos órgãos importantes. com extremo cuidado e.12 A B C Figura 4. Torniquetes raramente são utilizados e somente sob orientação médica.A. intercalando-se 15 minutos de compressão por 15 minutos em que se libera a vascularização.A e B Membro inferior. Figura 4.Já neste caso.

o que dificulta consideravelmente o procedimento. Figura 4. antes que por sangramento excessivo ocorra vaso-constrição periférica.Venopunção com intra cath na subclávia. B . Pega de veia através de ato cirúrgico com cateter de maior calibre. que permita rápida administração de líquidos. 94 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia .13 .A elevação dos membros inferiores promove a concentração sanguínea em órgãos vitais. A flebotomia consiste no ajuste de cateter no interior da veia através de ato cirúrgico.Adultos um a dois litros de Ringer lactato ou soro fisiológico.Venopunção para administração rápida de líquidos. A . Permite administração segura. .14 Flebotomia. B Quando possível diligenciar a venopunção (pega de veia). Figura 4. rápida e confiável de líquidos.A e B . • Flebotomia.14 Figura 4. • Venopunção com cateter número 14 ou 16.Crianças aproximadamente 20ml por kg. Figura 4.Venopunção com cateter no antebraço.A e B .A Figura 4. o que permite de maneira mais confiável e duradoura a rápida infusão de líquidos.13 .12 .

O paciente responde e questiona. Avaliação do estado neurológico.Avaliação do estado neurológico “D . O estado de “ALERTA” é caracterizado quando a vítima responde e questiona. O socorrista integrante da corporação militar ao atender o acidentado diz: “companheiro. Ele não somente está injetando ânimo no paciente vítima de trauma. somos do corpo de bombeiros e estamos aqui pra te ajudar” . V . Apenas quando interrogado responde. aguarda a resposta. Ausente a qualquer estímulo. simples. utiliza método pormenorizado. D . Somente ao ser estimulado por dor.Alerta.Resposta ao estímulo Verbal. Figura 4.Paciente Inconsciente.Só responde à Dor. Uso de álcool ou drogas. Fatores determinantes da diminuição do nível de consciência: Lesão do encéfalo.D . não exige maiores conhecimentos médicos. A . I . Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 95 . e assim pode avaliar o nível de consciência. que é a escala de coma de Glasgow. ao avaliar o nível de consciência dos pacientes. O neurologista. com o objetivo de estabelecer o nível de consciência. Diminuição da oxigenação cerebral. • Comprometimento das vias aéreas ou da capacidade respiratória.15 . • Perda de sangue. mas.15 Figura 4.Disability” Na seqüência realiza-se uma rápida avaliação neurológica do paciente.Estágio “D” . O método mnemônico AVDI.

Se possível oxigenar o paciente. alivia a dor.Exposure with environment” Nesta fase. destaca-se o desencarcerador de vítima. Figura 4. 96 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia . • Reavaliar: A . conhecido como LUKAS. O Sistema Integrado de Atendimento aos Traumas Emergenciais . Uma toalha dupla ao redor do pescoço pode provisoriamente servir de colar cervical. Uma fralda ou um lenço auxilia na compressão digital de um ferimento que. Figura 4.Exposição do corpo com proteção do meio ambiente “E . atende o paciente vítima de trauma. quando pouco se tem à mão. os quais. tais como. perda sangüínea. E . Um travesseiro colocado embaixo de uma luxação do tornozelo e preso na frente com alfinetes de gancho é um valoroso recurso de imobilização. Elas devem ser protegidas e eventualmente imobilizadas. C . todo o corpo do paciente (cabeça.16 .A. resgatado. Dispositivos especiais são utilizados pelo SIATE.17 . no local do acidente.Capacidade respiratória. mas sim. dispõe de métodos especiais de imobilização. C e D Cuidados gerais recomendados pelo programa ATLS-SAVT Com freqüência em acidentes de trânsito o paciente fica preso nas ferragens. B. equipamento obrigatório do caminhão de autoresgate do Corpo de Bombeiros. pelo sangramento. utilizando-se os recursos disponíveis e a criatividade.Permeabilidade das vias aéreas. tronco e membros) é avaliado à procura de lesões associadas. ferimentos.Circulação. B . C e D O paciente jamais deve ser tirado da cena do acidente. luxações e fraturas.A. B.Tratamento imediato Facilitar a oxigenação cerebral. Uma revista em forma de calha imobiliza parcialmente. entre estes.SIATE através do Corpo de Bombeiros. com todos os cuidados. pode culminar em choque hipovolêmico. além de práticos são eficientes. habitualmente e preferencialmente. impede a agravação e traz conforto provisório a uma fratura do punho.

Paciente na maca. além de aliviar a dor.17 .A. C . B .Cunha espaçadora. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia B D C • 97 . conhecido como “LUKAS” .Macaco hidráulico. com dispositivo para tração.A .Tala de imobilização provisória para o membro superior. impede a agravação da lesão.A B Figura 4. C D A D B C B Figura 4.Radiografia mostrando a fratura dos ossos da perna e a tala de imobilização de transparência radiopaca (metálica). D . A e B . B.Desencarcerador de vítima. B . ainda.Paciente socorrido pelo Corpo de Bombeiros.Alicate de corte. D . Na cena do acidente os membros inferiores e superiores são avaliados à procura de lesões e. B. eventualmente enfaixados ou imobilizados em talas. A .Tala utilizada na cena do acidente. e D .Estágio “E” . por imobilizar.16 . C e D . C . utilizado no resgate de pacientes presos nas ferragens. C. normalmente utilizado em fratura do fêmur.

são resgatados somente após o ajuste do colete de imobilização dorsolombar. como incêndio no veículo. B.20 . para um resgate com segurança.Vítima com suspeita de lesão em outros segmentos da coluna.A coluna cervical do acidentado deve ser sempre protegida. Figura 4. porém.19 .A e B .18 Vítimas sendo socorridas no interior do veículo.A e B Em determinadas situações de urgência. pela instabilidade. com relação à coluna vertebral. Da mesma forma.18 Figura 4.A. Colar cervical sendo ajustado no motorista. pode culminar com a secção da medula espinhal. Figura 4. associado ao colar cervical. além do colar cervical (sempre utilizado).19 . por razões de manobras intempestivas. Figura 4. ajusta-se o colete de imobilização dorsolombar. com os demais segmentos da coluna vertebral. Em caso de dúvida. C e D Figura 4. com todos os cuidados. A 98 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia B . o acidentado deve ser rapidamente resgatado. Quando fraturada.

21 . B. Observar a proteção. C e D . É uma solução simples. Estando inconsciente ou sob suspeita de fratura da coluna vertebral. A maca é construída apenas de madeira (rádio-transparente). de acidentado no interior de veículo. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 99 .21 Figura 4. que por ser eficaz se mostrou duradoura. da coluna cervical.Manobras de resgate rápido. não contendo elementos metálicos (pregos. Figura 4.20 . realizadas em quatro tempos. executadas em situação de urgência.A.Cuidados com a coluna vertebral ao se colocar o paciente sobre a maca. A B C D O transporte do acidentado deve ser em maca apropriada. evitando-se ao máximo qualquer torção sobre o eixo da coluna. etc. grampos.).Figura 4. o acidentado deve ser colocado sobre a maca através de um mecanismo de rolamento. Manobra de rolamento. já com o colar cervical. o que dificultaria a realização de radiografias. principalmente.

B e C . Após a proteção das lesões. com o paciente sob controle. cortando-se a roupa.22 .A. pelo manuseio. Pacientes sobre macas. o que facilita a inspeção.A. imobilizados. palpa-se o abdome e os membros superiores e inferiores são investigados à procura de traumas localizados. freqüentemente retorna para imobilizações e/ou curativos.A. conforme a demanda. B e C A B Figura 4.Cenas do acidente. priorizando o que mais ameaça a vida. Figura 4. Há de se ressaltar que ocorrendo qualquer alteração do estado geral. realiza-se o estudo radiológico. Ausculta-se o tórax.23 . B e C). o agravamento do seu estado geral.22 . presos com cintas e com controle da coluna cervical. o paciente é totalmente despido. evita dor e. que dispõe de recursos para o suporte à vida. por vezes. pelo risco de hipotermia.Sob a maca e já preparado para o transporte (Figura 4. em ambiente que não deve estar excessivamente refrigerado. o paciente é novamente reavaliado. ele é conduzido ao hospital por ambulância. o paciente é reavaliado pelo programa A-B-C-D-E por diferentes especialidades médicas. o que incontestavelmente facilita a locomoção. Concluído esse procedimento. C No hospital. 100 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia . considerando-se os itens A-B-C-D-E. No estágio “E” . Somente no centro cirúrgico ou no setor de internamento é retirado da maca. aptos ao transporte.

quando o fardamento e o equipamento obedecem ao padrão da corporação. C Estudo radiológico O programa ATLS-SAVT orienta para os seguintes exames radiográficos.A B Figura 4. Coluna cervical em perfil. B e C Transporte em ambulância pelo SIATE com todos os recursos previstos pelo ATLS-SAVT. • Raios X. Tórax em AP. As fotos inseridas neste capítulo. a rigor. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 101 . Agradecemos ao Corpo de Bombeiros de Umuarama pela gentil colaboração. que tiveram a participação de integrantes do Corpo de Bombeiros.A.23. • Outras radiografias poderão ser realizadas. • Raios X. à procura das fraturas que envolvem a pelve. para afastar lesões que comprometem a capacidade respiratória. • Raios X. uma situação de atendimento emergencial. para afastar fratura da coluna cervical. são meramente ilustrativas e não representam. considerando-se as hipóteses de lesão ou das lesões em cada paciente. Bacia em AP.

102 .

Ele é direto quando o agente contundente se choca diretamente contra um segmento corporal e indireto quando a lesão é produzida à distância. algumas lesões traumáticas do tórax serão avaliadas no capítulo 8 . etc. não estão inseridas nas partes tratadas pelo médico ortopedista e traumatologista. bem como uma parcela significativa das lesões do tórax. As lesões do abdome.CAPÍTULO 5 LESÕES FUNDAMENTAIS EM TRAUMATOLOGIA Introdução A traumatologia é a parte da medicina que estuda e trata o conjunto de perturbações do organismo. Os traumas do tórax englobam fraturas escalonadas de costelas. ruptura de baço. com exceção das do tórax e do abdome. entretanto. tamponamento cardíaco. pneumotórax. Os do abdome. hemopneumotórax.página 191.Tórax . fígado. O traumatismo pode ser direto ou indireto. alça intestinal e outras. hemotórax. Neste estudo. serão avaliadas as principais lesões em traumatologia. lacerações do pulmão. provocadas por agentes contundentes. Lesões fundamentais em traumatologia • 103 .

gelo tópico. na qual a pele resiste e não perde sua continuidade. 104 • Lesões fundamentais em traumatologia . Equimose em região interna do pé.Contusão de primeiro grau (equimose) e segundo grau (hematoma). que ocorre embaixo da unha. a necessidade de sua drenagem com perfuração da unha. como as causadas por raios de bicicleta). com infiltração sangüínea na pele (derme e epiderme).1. São as que produzem lesões em tecidos mais profundos e podem.1 .A e B O descolamento de Morel-Lavallée é um tipo especial de hematoma. Ver capítulo 7 . Outro tipo de hematoma é o subungueal.Ice .Elevation” .A e B . Contusão Lesão traumática exercida sobre uma região do organismo por agente contundente. Figura 5. eventualmente.1 . Figura 5. O hematoma volumoso está localizado imediatamente abaixo do equimose. A . Contusão com ruptura de um vaso de maior calibre e o conseqüente acúmulo localizado de sangue. B .Equimose (superficial) em região anterior e externa do joelho. Nestas eventualidades (lesões traumáticas agudas). Existem habitualmente quatro tipos de contusão: Equimose. Respectivamente: “Rest .Compression . com a formação de espaço livre preenchido por coleção sanguinolenta. Contusões de 3o grau.Hematoma em terço distal da perna (face anterior e interna). geralmente.1 . a exemplo da abrasão (lesão por raspagem ou fricção entre o segmento corporal e o objeto contuso. compressão por enfaixamento e elevação do membro (sigla “RICE” dos autores ingleses.A e B hematoma hematoma equimose equimose A Figura 5. o tratamento consta basicamente de: repouso. B Hematoma. Contusão superficial com lesão de capilares ao nível cutâneo e subcutâneo. havendo.página 165). o que permite o escoamento da coleção sanguínea e o alívio da dor. produzido por traumatismo tangencial que promove o descolamento de partes moles entre o tecido celular subcutâneo e o fáscia lata. sofrer processo de necrose (mortificação) do tipo superficial.

3 Lesões fundamentais em traumatologia • 105 . entre a porta e o batente. O reparo da área de exposição ocorre de diversas maneiras de acordo com a indicação: segunda intenção. sendo determinado pelo atrito entre o segmento corporal e a superfície áspera do objeto contundente. ou seja. promovida pelo esmagamento.Contusão de 4º grau. Quando o ferimento atinge somente a pele em sua camada superficial e/ou profunda (epiderme e derme).Necrose da extremidade do dedo médio.Necrose de pele. músculo.Desbridamento e regularização. com a possibilidade da desvitalização atingir inclusive a estrutura óssea.2 . Caracterizam-se pela mortificação dos tecidos.A. Em geral.2 . Existem vários tipos: Escoriação. B e C . A . de lesão traumática. quando ocorre necrose superficial e profunda. (Ver neste capítulo . cápsula articular e exposição articular em região anterior do tornozelo. C . não necessita de sutura. tecido celular subcutâneo.A. Ferimento Lesão traumática associada à solução de continuidade da pele. granulação espontânea enxertos de pele de espessura parcial e/ou total. a fisioterapia se faz por longo prazo.página 125 e 126) cobertura com retalho retalho fasciocutâneo local retalho muscular pediculado local retalho muscular pediculado distante retalho microvascularizado livre amputação e regularização 2. Figura 5. tendão.Contusões do 4o grau. B . B e C B C A Figura 5. Neste caso. Na eventualidade de acometer a vascularização de extremidade poderá haver indicação de amputação. na evolução. Figura 5.

acontece no traumatismo indireto em inversão. Fez parte do tratamento. Figura 5. pode resultar em lesão do tipo estável ou instável (ruptura total dos três componentes do ligamento fibular). massoterapia e cinesioterapia). A .A e B 106 • Lesões fundamentais em traumatologia . freqüentemente. ferimento contuso (trauma direto). a uma lesão da cápsula articular.A e B Para ação imediata. perfuro-contuso (projétil de arma de fogo). a reparação do nervo e a fisioterapia. cartilagem articular.Ferimento por anel com esqueletização da extremidade da falange proximal. corto-contuso (arma branca . membrana sinovial. comprometendo o ligamento fibular (fibulotalar anterior. perfurante (punhal).3 .Escoriações na face. inciso (bisturi. caco de vidro). 3. por sua vez. d) gelo nas primeiras 24 ou 36 horas. Figura 5. etc.4 .Ferimento inciso por vidro com lesão de ramos do nervo facial. freqüentemente. B . Existem vários tipos. bem como. que. fibulotalar posterior e fibulocalcaneano). c) repouso. Entorse Lesão traumática de uma articulação causada por um movimento brusco que ultrapassa os limites normais da mobilidade articular.A Figura 5. B Figura 5.faca). formato e agente determinante da lesão. e) elevação do membro e eventual atendimento médico. etc. Ferimento corto-contuso em região axilar. O entorse pode estar associado a uma lesão parcial ou completa dos ligamentos. Ferimento propriamente dito.5 . indica-se: a) limpeza rigorosa com água e sabão à vontade (soro fisiológico) principalmente nas escoriações que.A e B. na dependência da extensão. O entorse mais comum é o do tornozelo. b) enfaixamento compressivo. são tratadas em casa. média e amputação em interfalângica distal. Tais como: ferimento puntiforme.4 . iniciada de imediato (estimulação elétrica.

Distensão muscular A distensão muscular se caracteriza pela lesão de fibras musculares e pode ser determinada por traumatismo direto ou indireto. A . a fisioterapia indicada é a de alívio de sintomas. evitando-se movimentos de inversão. Já. bloqueando-se a inversão por um período máximo de três semanas. Figura 5.A e B . pelos inconvenientes da atrofia) ou com dispositivo especial de imobilização. 4.6 . Lesões fundamentais em traumatologia • 107 . Na fase inicial. as instáveis podem ser tratadas cirurgicamente ou com imobilizações mais rígidas.5 . por aproximadamente seis semanas. Na fase crônica.Mecanismo típico de entorse do tornozelo (inversão). porém. bota gessada (com critérios. porque esta prática favorece a instabilidade ânterolateral do tornozelo. ou seja. com enfaixamento. a fisioterapia deve enfocar ainda o reforço da musculatura lateral (fibulares) e dorsal (extensores) do tornozelo para evitar entorses de repetição.Ruptura parcial da cabeça medial do músculo gastrocnêmio (região de boa vascularização).A Figura 5. que determina a ruptura de fibras musculares e varia de um grau mínimo para um grau máximo (ruptura muscular completa). A força de Figura 5. B .6 Este mecanismo de lesão é observado quando um músculo se contrai abruptamente de encontro a uma resistência.fibulotalar anterior.Ligamento fibular (possibilidades de lesão . como ao se iniciar uma corrida.Entorse do tornozelo. fibulocalcaneano e fibulotalar posterior). B As lesões estáveis são tratadas conservadoramente. O traumatismo indireto consiste em uma força de tração longitudinal sobre o músculo.

a qual na maioria das vezes ocorre entre 2 e 6 cm acima de sua inserção na tuberosidade posterior do calcâneo.7 . seguidas de mais quatro a seis semanas de bota gessada com o pé em posição indiferente. portanto. é passível de tratamento conservador. Tem como inconveniente maior tempo de imobilização e. a exemplo do tendão de Aquiles. em conseqüência. atraso em sua reabilitação. Posteriormente.Ruptura completa do tendão calcâneo (Aquiles). deste mecanismo de lesão está ligado à prática do futebol. o tratamento cirúrgico tem como vantagens o menor tempo de imobilização e índice de re-ruptura. gelo tópico no início e antiinflamatórios. acontece por trauma direto ou indireto. Região de vascularização deficiente. e isso pode determinar a sua ruptura parcial ou total. A fisioterapia enfoca a ação antiinflamatória. Popularmente conhecido como “paulistinha” . também. foco de fragilidade. A ruptura mais comum é a do tendão de Aquiles. 108 • Lesões fundamentais em traumatologia . ganho de mobilidade e alongamento muscular. que é local de pouca vascularização e. libera-se para a deambulação com calçado de salto elevado. Na evolução. acontece quando o membro inferior em apoio.7 A ruptura parcial ou total. e como desvantagens.arranque durante a fase de desprendimento do pé anterior do solo projeta-se por toda a extensão do músculo tríceps. entre elas. o agente contundente se choca diretamente contra o músculo. O tratamento envolve repouso. No traumatismo direto. estando o músculo quadríceps contraturado. recebe o impacto do agente contundente. Ruptura tendinosa parcial ou total O mecanismo que determina a lesão parcial ou completa do tendão. Figura 5. deiscência de sutura (abertura da ferida) e infecção. o que é mais importante. analgesia. 5. a exemplo da distensão muscular. Figura 5. O exemplo mais típico. o alongamento. vem o reforço muscular e. Envolve quatro a seis semanas de bota gessada com o pé em eqüinismo. as conseqüências dos atos operatórios. Já. que na maioria das vezes é o joelho do adversário. hipertrofia.

Tendinite . repouso da região acometida e medidas fisioterápicas objetivando o equilíbrio muscular. a musculatura supinadora e extensora do antebraço encontra-se hipertrofiada. 7. Entesite .cotovelo do tenista). rotuliana e epicondilites do cotovelo (medial .Tendinite calcaneana. Neste caso. Prognóstico reservado e tratamento prolongado. através de aberturas longitudinais do tendão e ressutura. Figura 5. As entesites e as epicondilites freqüentemente são determinadas por movimentos repetitivos de tração. envolve ressecção do excesso de sinovial e de todo tecido fibrótico. Figura 5. visando o eqüilíbrio. De modo geral. Figura 5. os tendões e locais anatômicos de inserção dos tendões. O tratamento consta da utilização de antiinflamatórios e analgésicos. que acomete tendões (tendinite) e sinoviais dos tendões (tenossinovite). Elas também estão relacionadas a processos reumáticos. Também é importante aconselhar o paciente para a correta utilização da musculatura tanto no trabalho quanto no esporte. alongamento muscular e eventual hipertrofia da musculatura oponente. No cotovelo de tenista. por exemplo. antiinflamatório não hormonal. a exemplo da tendinite Aquileana.6.8.8 .Epicondilite (ver capítulo 6 . eventualmente imobilização no máximo por três semanas. são de tratamento mais prolongado e envolvem além de medidas antiiflamatórias e de analgesia. Lesões fundamentais em traumatologia • 109 .Tenossinovite Processo inflamatório.Epicondilite . há indicação de alongamento da musculatura retraída e eventual hipertrofia da musculatura do lado oposto. O tratamento implica em repouso. dominando a oponente. freqüentemente associado ao traumatismo de repetição. analgésico e fisioterapia. Esse processo provoca dor e limitação dos movimentos. pelos traumas repetitivos gerando processos inflamatórios crônicos.página 144) Processo inflamatório que atinge os pontos de origem e inserção dos tendões. Destacam-se: a entesite Aquileana.9. Já o procedimento cirúrgico.cotovelo do arremessador ou golfista e lateral .

Aumento de volume em bolsa subcutânea do olécrano (bursite). em conseqüencia. Bursite Processo inflamatório que acomete a bolsa sinovial de algumas articulações e provoca dor e impotência funcional. permanentemente utilizados na deambulação e ainda. maior impacto na bola com a rotação do tronco. nos músculos continuamente submetidos aos esforços repetitivos em determinado tipo de trabalho ou esporte. processos inflamatórios crônicos. na essência. a bursite subcutânea do olécrano (Figura 5. Dentre elas. cuja bolsa sinovial se localiza 110 • Lesões fundamentais em traumatologia Figura 5. centro de percussão da bola na raquete o mais adequado possível. diâmetro do cabo da raquete que permita empunhadura correta. A distensão muscular e a ruptura do tendão. tem suporte na fisioterapia e consiste. O tratamento preventivo ou após a instalação da lesão. sejam parciais ou completas. a bursite patelar (rotuliana) e a bursite trocantérica.10).Epicondilite lateral do cotovelo (cotovelo de tenista). flexibilidade e propriocepção. Região submetida a traumas repetitivos e. o que. . Ainda corrige-se os erros de técnica. destacam-se a bursite subacromial. 8. quadra esportiva qualificada e tempo de prática dentro dos limites do atleta. entre os quais destacam-se: cordoalho da raquete com tencionamento ideal. e a entesite ocorrem normalmente em músculos hipertróficos e retraídos. Exemplo típico é a bursite subacromial. somam-se medidas de ação analgésica e antiinflamatória.Figura 5. equilíbrio de forças. conservador ou cirúrgico.10 . objetivando a retenção de forças antes que atinga o epicôndilo. em se restabelecer e se possível melhorar a função muscular.9 . segundo HERRING (1990) depende da qualificação dos seguintes fatores: força muscular. A retração e a hipertrofia são freqüentemente observadas nos músculos antigravitários dos membros inferiores. Na presença de dor. Utilização de braçadeira.

considerando enfoques da literatura. Fratura Lesão traumática associada à solução de continuidade do osso. permitir o prognóstico e servir de parâmetro na comparação dos resultados obtidos entre os mais variados tipos de tratamentos aplicados. relacionada freqüentemente a movimentos repetitivos de abdução e rotação do ombro. medidas de ação antiiflamatória e analgésica (eventual punção com infiltração de corticóide) e os demais cuidados específicos para o tipo. evitando o movimento que desencadeia o impacto sob a bolsa. CLASSIFICAÇÃO A classificação das fraturas tem o objetivo de orientar o tratamento.no espaço subacromial. Contato do foco de fratura com o meio exterior Fechada: não existe contato do foco de fratura com o meio exterior.11 . Essas lesões são de grande interesse para a fisioterapia. agravando o prognóstico. É encontrada também em pacientes com elevação do acido úrico (gota). são provocadas por traumatismo direto e envolvem a presença de sangue. ocorrendo a precipitação dos cristais no interior da bolsa. entre a parte anterior e inferior do acrômio e a cabeça do úmero. A bursite subcutânea do olécrano e a patelar.11 Figura 5. Figura 5. com freqüência. As fraturas. 9. Exposta ou aberta: quando existe contato do foco de fratura ou seu hematoma com o meio exterior. pois com freqüência se faz necessária na reabilitação destes pacientes. Lesões fundamentais em traumatologia • 111 . podem ser classificadas de acordo com os seguintes tópicos: 1. O tratamento envolve repouso.Fratura exposta do tornozelo por apoio em eversão. local e causa da bursite.

Figura 5. ou mais. Tipo 1. sujeira) e associado a traumatismo de pequena energia.Fratura exposta (puntiforme) tipo 1 de Gustilo e Anderson.C. tipo 3-B de Gustilo e Anderson com fixador externo.A. D. Ferimento com extensão menor do que 1cm. Tipo 3.13 .12 .Fratura exposta dos ossos do antebraço. terra. determinado por acidente de grande energia. apresentando grande contaminação e associado à lesão arterial. E. contendo grande contaminação e não havendo tecidos moles para cobertura óssea.13 .12 . B 112 • Lesões fundamentais em traumatologia . F e G Tipo 3. ou mais.A e B .A e B . B Tipo 2. Ferimento com extensão maior do que 1cm. B. Gravidade da exposição. Ferimento com 10cm. média contaminação e associado a traumatismo de média energia. A Figura 5. determinado por acidente de grande energia. Ferimento com 10cm. ou mais.A. Ferimento com 10cm de extensão. Tipo 3.A e B A Figura 5. C. pequena contaminação (grama.B. determinado por acidente de grande energia.2. contendo vasta contaminação e apresentando quantidade suficiente de tecidos moles para cobertura do osso exposto. considerando a fratura exposta A classificação de Gustilo e Anderson é a mais utilizada universalmente. Figura 5.

O traumatismo indireto pode ocorrer por: • Compressão.Imagens clínica e radiográfica.Radiografia em AP mostrando grande cominuição e diástase (separação) entre os fragmentos ósseos. Nestes casos.13 . E. expressão fidedigna da gravidade do acidente.C. mobilizar os membros inferiores. Ocorre principalmente nos ossos esponjosos. C e D .Observar o grande descolamento de partes moles. D E F G F e G . F e G . a perda do fragmento proximal da fíbula. favorece o retorno venoso e auxilia no combate ao tromboembolismo.C Figura 5. O trauma se localiza em um ponto e a lesão ocorre em outro local. A fisioterapia tem início no pós-operatório imediato e se prolonga por longo prazo. 3. ainda. existe risco de evolução para amputação por infecção e comprometimento vascular. Notar. no raios X. o que. nas quedas de altura (desnível). E . O agente contundente produz indiretamente a fratura. entre outros. D. Lesões fundamentais em traumatologia • 113 . após a estabilização com fixador externo. Mecanismo de produção da fratura Traumatismo indireto. B de Gustilo e Anderson em acidente de trânsito (motocicleta). a exemplo da coluna e calcâneo.Fratura exposta dos ossos da perna direita tipo 3. O paciente é orientado para sentar-se no leito a maior parte do tempo possível e fazer exercícios respiratórios.

na fase monopodálica. Figura 5. como também a seqüelas pela lesão do fise. Ocorre nos ossos longos quando estes são forçados no sentido da flexão. A fratura atinge a cartilagem de crescimento e pode estar associada à fratura da epífise ou metáfise. Angulatório.16 . tal como tumor. Quanto à solução de continuidade do osso Completa. Quanto à presença de fator predisponente da fratura Patológica. Durante a deambulação.• Flexão. Fisária. Quando o mecanismo indireto é a torção. Mais comum em crianças. Valgo. Quando o traço de fratura atinge as duas corticais. 114 • Lesões fundamentais em traumatologia . Varo. É de prognóstico reservado. entre estes. Quanto à localização no sentido longitudinal do osso Epifisária. Em decorrência do enfraquecimento da estrutura óssea. Metafisária. etc. é o exemplo mais típico deste tipo de fratura. Figura 5. estando o pé fixo ao solo. da fisioterapia. Quando o traço de fratura não secciona completamente o osso. produzindo as fraturas com traço helicoidal. Traumatismo direto. determinando a fratura.A e 5. por uma doença preexistente. Atinge a região metafisária do osso. Diafisária. A fratura ocorre ao nível do epífise e freqüentemente atinge a articulação. Traumática.17 Anterior. envolvendo toda a estrutura óssea. em ossos longos. infecção.16 . 6. Produzida por agente contundente que atua por trauma direto ou indireto.14 . necessitando de maiores cuidados. O agente contundente choca-se diretamente com o segmento corporal. Localiza-se na diáfise. • Torção. tende a evoluir com rigidez. 4. a torção interna ou externa do corpo.A e B Incompleta. Medial. o desvio pode ser classificado em: Posterior. Figura 5. 5.B Lateral.15 7. Figura 5. Quanto ao tipo de desvio Considerando a posição do fragmento distal. a exemplo das fraturas subperiósticas ou em “galho verde” .

Fratura do terço distal dos ossos do antebraço com desvio posterior.A e B.A e B . Anticurvato.Fratura incompleta ou em “galho verde” do rádio. Rotatório.17 .15 .Fratura completa do terço distal do úmero. Figura 5.Desenho mostrando desvio anterior do fragmento distal do rádio. B .Retrocurvato. Lesões fundamentais em traumatologia • 115 .16 .14 .Desenho mostrando desvio posterior do fragmento distal do rádio. A B Figura 5. Figura 5. A . Observar a separação entre os fragmentos ósseos. A B Figura 5. Pela continuidade óssea a dor é menos intensa. Quando existir torção do eixo dos fragmentos ósseos fraturados.

Quanto ao traço de fratura Transversal. Em geral. ESTUDO PELA IMAGEM I . seguida de alterações típicas: Dor localizada. Aumento de volume localizado. incidências especiais são realizadas. Cominuta. Encurtamento. Quando o foco de fratura apresentar vários fragmentos ósseos. as radiografias são feitas nas incidências em AP e perfil. II . com fixador externo. Crepitação. provisoriamente. Apresenta fragmento intermediário entre os segmentos ósseos fraturados. Esquilosa. orientando o tratamento e o prognóstico. Impotência funcional (incapacidade de utilizar o membro acometido). QUADRO CLÍNICO Na maioria das vezes. 116 • Lesões fundamentais em traumatologia . Oblíqua.Tomografia computadorizada Fornece detalhes que podem ser relevantes na indicação e realização do tratamento.18 .18 Figura 5.Estudo Radiológico Permite a confirmação da hipótese diagnóstico e caracteriza o tipo de fratura em suas diferentes formas. Helicoidal. Deformidade. há história clínica de traumatismo.8. Figura 5. Quando o traço de fratura for em espiral. Às vezes.Fratura cominuta (vários fragmentos no foco de fratura) do fêmur.

Tratamento conservador de fratura dos ossos da perna. O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico e as intercorrências são previsíveis. então. amoldando os fragmentos fraturados. Lesões fundamentais em traumatologia • 117 . Intervém-se através de métodos cruentos. promovendo-se a configuração e o ajuste dos fragmentos ósseos em posição anatômica ou dita aceitável. B. (Ver ao final deste capítulo . Pode. o tratamento conservador consiste unicamente na imobilização do membro fraturado em gesso ou outro dispositivo de imobilização.A. ou aceitável.Ressonância magnética Auxilia sobremaneira na identificação do acometimento de partes moles. até sua consolidação. pois. C. etc. ou não. parafusos. podendo se utilizar material de síntese interna como fios. ou fixadores externos.20 .III . Figura 5.página 127 e 128) Tratamento conservador Quando não se intervém cirurgicamente. sendo possível o seu tratamento por métodos conservadores através de manipulação. O gesso tem como inconveniente o longo tempo de imobilização (atrofia e rigidez). D e E As fraturas expostas sempre são tratadas cirurgicamente e se embasam em quatro cuidados gerais: irrigação abundante (limpeza com soro fisiológico). Tratamento cirúrgico Quando não for possível ou não estiver indicado o tratamento conservador. a traumatologia é uma especialidade de meios e não fins. a exemplo das lesões medulares. necessitar de redução incruenta. TRATAMENTO Tem como objetivo restaurar o membro acometido o mais anatomicamente possível e no menor tempo. cauda eqüina e nervos espinhais. Tratamento conservador sem redução incruenta Quando os fragmentos fraturados encontram-se em posição anatômica. Figura 5. causando o menor dano em partes moles durante o procedimento..19 Figura 5. placas.19 . de imobilização. hastes. Tratamento conservador com redução incruenta Quando os fragmentos encontram-se em posição não aceitável. seguido.

Figura 5. tornozelo e demais articulações do pé. ao nível do colo da falange proximal do polegar. neste paciente. Apesar de todos os cuidados de assepsia e antissepsia.A.desbridamento (retirada de todo tecido necrosado e/ou com potencial de infecção). o material de síntese é retirado e o paciente encaminhado à fisioterapia intensiva. E 118 • Lesões fundamentais em traumatologia . habitualmente. E e F A B Figura 5.Após quatro semanas de imobilização. D. o que favorece o retorno venoso e auxilia no combate à atrofia muscular. 24hs após o atendimento inicial. B. a extremidade vascularizada. B. três dias após o atendimento emergencial.Reparo e osteossíntese com fio de Kirschner. O segmento permanece imobilizado em tala gessada e se iniciam as contrações isométricas e movimentos de flexo-extensão do polegar. fazendo contrações isométricas.Fraturas expostas da diáfise dos ossos da perna e polegar esquerdo. C. E . A . utilizado como método de estabilização nestas eventualidades. sob orientação fisioterápica. como também. assim.20 . a rigidez. na borda ântero-lateral. D . no destaque.Ferimento corto-contuso. por arma branca (facão) com secção de tendões e óssea. evitando.Notar o fechamento primário retardado. Observar o fixador externo.A. B . C D C . grave. também se associa a um menor percentual de infecção. realizado. Este procedimento. entre outras complicações.21 . C. o paciente se encontra mobilizando o joelho.Fratura exposta dos ossos da perna esquerda. na primeira metacarpofalângica. artrite séptica (infecção da articulação) e osteomielite (infecção óssea). por cursar com menor índice de infecção. com perda de substância. Observar. estabilização (fixador externo. para gangrena gasosa (riscos de amputação e da própria vida). D e E . pela menor possibilidade de infecção) e antibioticoterapia. as fraturas expostas podem evoluir. Neste momento. Notar a preservação de discreto pedículo.

permitiu a cura da infecção e o retorno da função sem haver grande comprometimento na estética.) do dedo indicador direito.F. em local considerado ótimo. na vigência de osteomielite da falange proximal e presença de fístula que permanecia drenando secreção purulenta.F. D. Observar a presença de fístula e sinais flogísticos. B e C . Fez amputação em área de segurança. incluindo amputação no terço distal da falange proximal. Agora. F Lesões fundamentais em traumatologia • 119 . fístula ativa e dor incapacitante.D. A fisioterapia objetivando a função muscular e mobilidade teve papel relevante. cultura e antibiograma.A Figura 5.F. ocorreu a evolução com osteomielite da falange proximal.). A .Paciente com fratura exposta.A. e I. Fez vários procedimentos cirúrgicos. desenvolvendo artrite séptica e rigidez em interfalângica proximal e distal (I.A amputação na base do segundo metacarpiano. sem regressão do processo infeccioso..21 (continuação) E D. evoluindo a contento.Seqüela de fratura exposta em dedo indicador. E e F . B.D.P. conduziram à indicação de amputação em terço distal da falange proximal. C.21 . E e F . em local considerado ótimo. ao nível de base do segundo metacarpiano. A rigidez em I. ao nível de interfalângica proximal (I. o que incapacitava a parte remanescente do dedo.P.F.Após a amputação e antibioticoterapia orientada por bacterioscopia. B C D Figura 5.

A luxação traumática pode ser aguda . por ser a que apresenta maior amplitude de movimento.primeiro episódio . deformidade e impotência funcional. limitação dos movimentos. intensificou-se a fisioterapia tendo como enfoque principal a reativação da mobilidade articular.A. assim considerada quando existirem mais de três episódios de luxação. sob anestesia local. estão em destaque as de origem traumática.23 . B e C. Figura 5.A.ou recidivante. sendo que 50% de todas as luxações ocorrem na junção entre a escápula e o úmero. A articulação escapuloumeral. Quando a causa da luxação é uma doença pré-existente. plexular ou geral. na dependência da região acometida. Em alguns casos.10. B e C Congênita. Neste capítulo. a exemplo da luxação congênita do quadril. Figura 5. 120 • Lesões fundamentais em traumatologia . Figura 5. Quando determinada por malformação congênita. Luxação Luxação é a perda do contato entre as superfícies articulares.22 . em geral. com manobras delicadas. Traumática. Ela pode. Quando o mecanismo determinante for um traumatismo direto ou indireto. Patológica. em três semanas. está indicada a redução cirúrgica. A B QUADRO CLÍNICO C Dor. ocorrer isoladamente ou estar associada à fratura (fratura luxação). pela presença de fragmento ósseo intra-articular. Após a retirada da imobilização. congênita ou patológica. TRATAMENTO A luxação deve ser reduzida o mais rapidamente possível.A.22 . Pode ser de natureza traumática. B e C Luxação traumática em interfalângica proximal do quinto dedo. ainda. na articulação coxofemoral. é a mais instável. a exemplo da artrite séptica e processos tumorais.

Em consideração à articulação escapuloumeral.Radiografia em AP mostrando a luxação.Imagem radiográfica após seis semanas. evidenciando a consolidação da fratura. calcificação periarticular e necrose asséptica.Fratura luxação escapuloumeral. precocemente. Em se tratando de luxação recidivante. ou seja. a necrose da cabeça do fêmur. com mais de 24 horas de evolução. se estende do colo anatômico lateralmente e engloba. atípica. para que ocorra cicatrização da cápsula articular e dos ligamentos. Lesões fundamentais em traumatologia • 121 . C . deve-se promover a recuperação muscular. deve-se hipertrofiar adutores e rotadores internos do ombro e evitar movimentos de abdução e rotação externa. A tipóia foi retirada e a reabilitação intensificada. o que permitiu iniciar movimentos na escapuloumeral.A. Nas últimas duas. A . iniciou fisioterapia. o tratamento é cirúrgico e o prognóstico é bom. Na luxação coxofemoral. reforçá-la e trazer o retorno da mobilidade articular. O tempo de imobilização foi de seis semanas. O tempo de imobilização varia entre três e seis semanas. Observar que o fragmento proximal. na dependência da articulação em questão. A importância para a fisioterapia está no fato de que após a imobilização da região acometida. tipo de lesão e tratamento realizado. fatores desencadeantes da luxação. B e C . O paciente.Cavidade glenóide Cabeça umeral A B C Figura 5. ocorre praticamente em 100% dos casos. neste caso. apenas com tipóia. fragmento da metáfise. na dependência principalmente do tempo decorrido entre a luxação e a sua redução. A necrose asséptica tende a ocorrer em algumas articulações com enfoque sob a cabeça do fêmur. com contrações isométricas e movimentos nas articulações livres. na região medial. B . rigidez articular. envolvendo a cabeça umeral luxada. feita sob anestesia plexular.Imagem após a redução. imobilizado em dispositivo ortopédico tipo Velpeau. As principais complicações são: recidiva da luxação. parcial ou total. sempre necessária.23 . sendo a mais comum na articulação escapuloumeral.

A e B . C e D A C D B Figura 5.Amputação em membro inferior esquerdo por explosão de motor de geladeira.Visão do coto em nível considerado ótimo por permitir ajuste adequado à prótese tipo PTB (Prótese com apoio no Tendão Patelar). Figura 5. do membro acometido. B.11. B . D .25 . A fisioterapia deve ser iniciada imediatamente no pós-operatório com o objetivo de impedir a atrofia e a rigidez articular.24 . Quando não estiver indicado o reimplante. Figura 5.Tentativa de reconstrução com evolução para necrose. Também para combater o edema e a atitude viciosa da articulação.Amputação grave segmentada em membro inferior. para posteriormente fazer uso de prótese.A.A e B A Figura 5. considerado ótimo. C . B.Amputação em diferentes níveis do dedo médio. B O diagnóstico é clínico e as radiografias confirmam e auxiliam no tratamento de urgência. promove-se a regularização do coto em nível.A e B .A. se possível. permitindo ampla mobilidade do coto para a utilização da prótese. A reabilitação deve consi- 122 • Lesões fundamentais em traumatologia .A . ou articulações.Amputação em terço médio do antebraço por máquina de “moer carne” .24 .25 . Amputação É a perda de um segmento corporal em decorrência de um trauma. C e D .

com o avanço tecnológico. ideal para a deambulação. Lesão de nervos periféricos O sistema nervoso periférico é constituído pelos nervos espinhais. Neuropraxia.26 . No passado. Entretanto. os quais podem sofrer lesão traumática. Lesão nervosa periférica sem solução de continuidade de fibras nervosas. 12. Os nervos do sistema periférico podem ser do tipo sensitivo. Figura 5. contusão. em se tratando de nervo sensitivo. A amputação ou regularização do coto é realizada acima da área de lesão. Didaticamente. Com indicação de fisioterapia. no membro inferior a preservação do joelho permite a adaptação da prótese com apoio no tendão patelar (tipo PTB). as lesões dos nervos periféricos são classificadas segundo SEDDON (1944) e SUNDERLAND (1968). Lesões fundamentais em traumatologia • 123 .derar que a prótese para o membro superior desempenha a função preensora e para o membro inferior a de sustentação e locomoção. o segmento anatômico distal à lesão. a preservação do cotovelo. desde que. em nível que não exista sofrimento vascular. Na lesão de um nervo. perderá a sensibilidade. e no membro superior. quando motor a motricidade e quando misto ambos. permite ajustes de próteses com melhor desempenho funcional. os músculos por ele inervados terão sua ação interrompida. motora ou mista. As alterações serão de natureza sensitiva. motor ou misto.Tipos de lesão dos nervos espinhais segundo Seddon e Sunderland. Assim. qualquer coto em qualquer nível pode ser ajustado às próteses.página 478) ����������� ���������� ����������� Figura 5. principalmente durante o período no qual o nervo não exercer sua função. de prognóstico excelente. esteja perfeitamente cicatrizado e não seja doloroso. com distensão. sofisticação das próteses e aprimoramento das técnicas cirúrgicas. ou compressão. Hoje. a escolha do nível era de suma importância.26 Ver capítulo 27 .

A importância para a fisioterapia está no paciente lesionado parcial ou totalmente. até hematomas como epidural e subdural e as grandes lacerações do cérebro. Lesão nervosa periférica com solução de continuidade das fibras nervosas. por ocasião da fase aguda. Prognóstico reservado. Lesão do sistema nervoso central O sistema nervoso central é constituído pelo encéfalo. etc. com preservação da bainha de tecido conectivo que envolve o nervo (epineuro). Qualquer uma destas referências anatômicas pode ser lesada em decorrência de um trauma. escaras e combater a atrofia e a rigidez articular. pulmonares. porém. tendo como enfoque final a completa independência física. aracnóide e pia-máter em ordem crescente. Com prognóstico excelente. 124 • Lesões fundamentais em traumatologia . de cuidados fisioterápicos. síndrome do túnel tarsiano. elevação do membro e a compressão por enfaixamento. Na evolução. de sua liberação (síndrome do túnel carpiano. estão. básicamente. Como orientação genérica. visão. desde fraturas sem acometimento de estruturas nervosas. Axoniotmese. 13. entre outros. objetivando o estímulo das funções dos membros superiores com destaque à preensora. principalmente. olfato e gustação) e medula espinhal. Na fase crônica. existe também indicação de fisioterapia. O estímulo aos membros inferiores visa a sustentação do corpo e a locomoção. audição. meninges (duramáter. indicados o repouso. Lesão nervosa periférica com secção completa do nervo. da superfície para a profundidade). com a finalidade de evitar complicações vasculares. pelos órgãos da sensibilidade (equilíbrio. gelo tópico nas primeiras 24 ou 36 horas e a promoção de limpeza da região acometida. de imediato. com indicação de reparação cirúrgica do nervo ou transferência muscular.A cirurgia pode estar indicada em alguns casos de compressão do nervo que não regride ao tratamento conservador e consta. profissional e social do paciente. que necessita. em todas as lesões traumáticas.). Imobilizações rígidas são utilizadas (com critério). tratamento conservador e fisioterapia. a fisioterapia também é importante. Neurotmese. temporária ou definitivamente. nos ferimentos.

B O tratamento cirúrgico constou da liberação de retrações das partes moles.Importante retração de partes moles no dorso do pé. Por ocasião da consulta tinha como queixa principal a dificuldade na utilização de calçados convencionais. seguido de dor e incapacidade à deambulação. O exame físico mostrou cicatriz no dorso do pé com importante retração de partes moles. segundo e terceiro dedos. houve a abertura do ferimento. grande aumento de volume local.A e B A Figura 5. Objetivo Mostrar a interação das disciplinas de Traumatologia e Fisioterapia na reabilitação de paciente portador de seqüela de contusão de 4º grau. Com o tempo.27 .A e B Lesões fundamentais em traumatologia • 125 . limitada pela retração de partes moles. Figura 5. Notar os dedos em flexão dorsal. imediatamente.27 . As articulações metatarsofalângicas encontravam-se no grau máximo de flexão dorsal e a flexão plantar. o qual demorou aproximadamente três meses para fechar.SEQÜELA DE CONTUSÃO DE 4O GRAU NO PÉ ESQUERDO: RELATO DE CASO. Figura 5. Após o incidente ocorreu. dificultando o uso de calçados convencionais. no pé.A e B . correção da atitude viciosa em flexão dorsal das metatarsofalângicas e osteossíntese com fios de Kirschner. Relato do caso O paciente referiu que há cinco anos houve queda de um objeto sob o dorso do pé. objetivando a manutenção da correção das deformidades. A saliência dos dedos na região dorsal dificultava o uso de calçados. Informou ter feito o tratamento em casa e que na evolução a região do trauma ficou escurecida (necrose).28 . principalmente do primeiro. frente à desproporção entre o volume do antepé e a câmara anterior do calçado.

A e B Figura 5.A e B . Figura 5.A e B .28 .29 . Figura 5. A Figura 5.Resultado final após seis meses do enxerto de pele total. correção parcial da deformidade e possibilidade do uso de calçados convencionais.30 . Resultado final Reavaliado com seis meses da cirurgia observou-se melhora na estética.29 Após a pega do enxerto e a retirada do material de síntese o paciente foi encaminhado para fisioterapia intensiva.30 . B Promoveu-se enxerto de pele total. B 126 • Lesões fundamentais em traumatologia . que foi retirado da região inguinal e ajustado ao dorso do pé.Liberação da retração resultante do fechamento por segunda intenção e fixação com fios de Kirschner mantendo a correção da deformidade.Região inguinal.A Figura 5. Área doadora do enxerto de pele total.

demarcando a área de ressecção da cunha. após ajuste de garrote pneumático.31 .Recorte da cunha confirmando que a área retirada permite o correto alinhamento da deformidade. S. com indicação de correção cirúrgica.A e B. sexo feminino.33 . portadora de fratura supracondiliana umeral consolidada em varo..31 .32 . Figura 5.32 . Observar a deformidade em varo e o efeito antiestético. b) exposição subperióstica do úmero distal. em AP. A B No pré-operatório.Seqüela de fratura no cotovelo esquerdo.A. após tratamento conservador. B .TRATAMENTO CIRÚRGICO DO COTOVELO VARO TRAUMÁTICO: RELATO DE CASO.A. d) corte ósseo com formão tipo Lesões fundamentais em traumatologia • 127 . fez-se recorte em molde (papel) da imagem radiográfica em AP do cotovelo.Molde da imagem radiográfica. B e C A B C Figura 5. A .Planejamento préoperatório. B e C . visando correção da deformidade.A e B Figura 5. Figura 5. 13 anos. evidenciando o tamanho da cunha de ressecção.Aspecto radiográfico na imagem em AP. objetivando delimitação precisa da osteotomia de ressecção em cunha de base lateral. convergentes na face interna. Figura 5. B e C. c) introdução trans-óssea de dois fios de Kirschner no mesmo plano coronal.Aspecto clínico. A . A operação foi realizada com os seguintes cuidados: a) via de acesso lateral no terço distal do braço. M.A e B .

37 . recebeu alta.A e B .Notar a osteossíntese com fios de Kirschner cruzados.Cunha óssea.Aspecto clínico após seis meses da cirurgia.faca e retirada da cunha.A . sem queixas. Ao redor de seis meses da cirurgia. Figura 5.37 128 • Lesões fundamentais em traumatologia . B .36. Figura 5.Fechamento do espaço em forma de “V” .Imagem trans-operatória evidenciando ressecção. I II Figura 5. Figura 5.35. impedindo desvios rotacionais. e 5. Figura 5.35. e) I II I II A B Figura 5.35 . Figura 5. local da ressecção da cunha. g) sutura por planos da ferida operatória e imobilização em tala gessada. Os fios de Kirschner foram aproximados permanecendo paralelos. função e alinhamento. Figuras 5. No décimo dia do pós-operatório retirou os pontos e confeccionou gesso axilopalmar.34 fechamento do local da retirada da cunha.33 . considerando os parâmetros: dor. com seis semanas. Figura 5. que foi retirada pela dupla osteotomia. f ) osteossíntese com fios de kirschner cruzados. O periósteo interno preservado impede desvios de lateralidade. permanecendo o periósteo interno íntegro.Desenho mostrando o ajuste dos fios de Kirschner trans-ósseo delimitando a cunha. Após controle radiográfico. com base lateral. Sem queixas. ficou livre do gesso e do material de síntese e a fisioterapia foi intensificada.34 .36 .

CAPÍTULO 6 TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS SUPERIORES Introdução Entre as múltiplas funções que desempenham os membros superiores. além da integridade anatômica. antebraço e mão. Para a realização de sua função normal. Esta associação permite que a mão execute inúmeras atividades e ao mesmo tempo obtenha informações das mais diversas. deve existir harmonia na funcionalidade de todas as estruturas musculoesqueléticas. O membro superior está ligado ao tronco pela cintura escapular e apresenta três segmentos: braço. destacam-se a preensora e a sensitiva. Traumatologia dos membros superiores • 129 . Estes podem sofrer diversos tipos de lesões em decorrência de traumatismos.

.O membro superior apresenta-se constituído de cada lado por vários ossos e articulações: a. Mão . capitato e hamato). trapezóide. tendinites. .articulações metacarpofalangeanas. Mão: .fileira distal (trapézio.escápula e clavícula. piramidal e pisiforme). 130 • Traumatologia dos membros superiores . esternoclavicular. etc. síndromes periarticulares. Em torno de 80% delas ocorrem no terço médio e aproximadamente 15% no terço distal. Punho . a fisioterapia. O diagnóstico é clínico.úmero. farão parte do arsenal de patologias traumáticas que serão tratadas por diferentes especialidades. média e distal. nervos.articulação cubital (cotovelo). As radiografias confirmam e mostram o tipo de fratura. Articulações do membro superior Cintura escapular. luxações. Articulação escapulotorácica (entre escápula e gradil costal). acromioclavicular e escapuloumeral. Antebraço .segundo ao quinto dedo da mão. carpometacarpianas. Estes podem cursar com lesões de origem traumática. Ossos do membro superior Cintura escapular . Braço .primeiro ao quinto metacarpianos. presença de dor e crepitação. Exige-se. fraturas.fileira proximal (escafóide.articulações entre os ossos do carpo. Braço . Punho . distensões musculares. PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM A CINTURA ESCAPULAR Fratura da clavícula As fraturas de clavícula são mais freqüentes nas crianças do que nos adultos e correspondem a 5% de todas as lesões traumáticas.rádio e ulna. Desta forma. interfalangeanas. as lesões sobre o sistema musculoesquelético tais como contusões. tendões. entre elas. etc.articulação radiocárpica. rádio-ulnar inferior. . com a história de trauma. b.carpo: . falange proximal. 1. . criteriosa atenção para o diagnóstico e o tratamento. por isso. degenerativa (artroses). além dos ossos e articulações. o membro superior apresenta músculos. rádio-ulnar superior. entorses. Antebraço . etc.polegar com falange proximal e distal. neoplásicas. semilunar. Em sua anatomia. ferimentos.

d) na interposição de partes moles entre os fragmentos ósseos. Fratura da clavícula. As cirurgias nas fraturas de clavícula têm como inconvenientes. com fio de Kirschner intramedular. e) eventualmente nas fraturas com cavalgamento acentuado.1 . Figura 6. B As cirurgias estão indicadas em situações específicas. No adulto.Fratura da clavícula tratada conservadoramente com imobilização em “8” por seis semanas. que podem resultar em encurtamento da clavícula. Figura 6.1 . Impede que o ombro fique mais baixo. Traumatologia dos membros superiores • 131 .O tratamento é habitualmente conservador.gesso .2 . pseudo-artrose (cirurgicamente a incidência é de 3.Radiografia em AP. A .A e B . Recurso que permite o posicionamento do ombro junto ao fragmento desviado.A e B A Figura 6.imobilização em “8”). envolve maior período de imobilização (enfaixamento . quando juntamente com a lesão dos ligamentos coracoclaviculares. c) na presença de pseudo-artrose da clavícula. B . anteriorizado e próximo da linha média (encurtamento).Radiografia em AP.8%) e os riscos inerentes ao ato cirúrgico.7% e conservadoramente de 0. entre quatro e oito semanas.2 Figura 6. mostrando fratura no terço médio da clavícula operada. entre outros.Imobilização em “8” . b) em adultos. infecção. tais como: a) quando associadas à lesão de estruturas vásculo-nervosas.

132 • Traumatologia dos membros superiores . escapuloumeral. C.A. aguardando cicatrização de partes moles.3 .Radiografia em AP . com o ombro em adução e rotação interna em dispositivo ortopédico tipo Velpeau por três semanas (junto ao corpo). Notar a presença de “marcapasso” em decorrência de doença cardíaca. Figura 6.antes da redução.A. Notar a ausência da cabeça umeral na cavidade glenoíde. C . Luxação traumática esternoclavicular.Aspecto clínico após a redução. A e B . e de ganho de mobilidade tem papel relevante. B. Evitar abdução e rotação externa pelo risco de recidiva da luxação.Fratura da escápula. E . D. principalmente. próprio da idade (o que facilita a luxação) e o afundamento ao nível do ombro conhecido como sinal da “dragona militar” . D e E .3 . dos músculos adutores e rotadores internos do ombro.Controle radiográfico após a redução.Aspecto clínico da luxação. Observar importante hipotonia.Luxação escapuloumeral. E e F luxação A B C D Marcapasso E F Figura 6.A paciente permanecerá. D . C. F . imobilizada. A fisioterapia de fortalecimento muscular. acromioclavicular. B.

C . tendinite da porção longa do bíceps. foi imobilizado em dispositivo ortopédico tipo Velpeau por quatro semanas e orientado para contrações musculares isométricas. É comedido advertir. A utilização do membro lesionado. 2004 .4. bursite subacromial). B e C. neste caso. B . (SOBANIA. Fratura luxação do ombro. além de. A B Figura 6. notar a posição anatômica da tuberosidade maior do úmero.informação pessoal). B e C Síndrome do impacto (tendinite do supra-espinhal. abdução e rotação externa. auxilia no combate à atrofia muscular e evita perda de movimentos das articulações não imobilizadas. se caracteriza por sua postura em rotação interna e a dificuldade e/ou limitação da rotação externa. perfil e axilar. três incidências radiográficas se impõem: AP. C Traumatologia dos membros superiores • 133 .4 .Fratura da tuberosidade maior do úmero associada à luxação escapuloumeral. ainda. Figura 6. instrumento de trabalho. o que permite a avaliação de eventuais desvios da cabeça umeral e lesões associadas.No pós-atendimento imediato. A . eventualmente. com critérios (bloqueio dos movimentos do ombro. pode ocasionar luxações de repetição).No estudo radiológico das lesões traumáticas do ombro. desviar a tuberosidade maior do úmero. o que. que a luxação posterior do ombro.A. o paciente dirigiu o seu próprio veículo. sob anestesia local. O paciente. clinicamente.Observar a ausência da cabeça umeral na cavidade glenóide e o fragmento correspondendo à tuberosidade maior do úmero desviado. principalmente.Após a redução incruenta.A.

que permitem a funcionalidade do ombro. tendão do supraespinhal.5 . 1 .Tendão do infra-espinhal (tendinite do infra-espinhal).Síndrome do impacto escapuloumeral Entre a porção anterior e inferior do acrômio e o ligamento coracoacromial na parte superior. Isso predispõe à compressão e o impacto das estruturas subacromiais.5 As estruturas anatômicas que permitem a funcionabilidade do ombro transitam pelo espaço subacromial (bolsa sinovial subacromial. Figura 6.Espaço subacromial. Figura 6. desencadeando sintomatologia. o que. 4 . de acordo com a estrutura lesionada. 2 . sobretudo contra-resistência (pegar o livro na prateleira) ou repetitivos. estreitam o espaço subacromial e promovem impacto em algumas estruturas anatômicas.Tendão da porção longa do bíceps (tendinite da porção longa do bíceps). recebe denominação própria. com o 134 • Traumatologia dos membros superiores . 5 . há um espaço denominado subacromial.6 . Figura 6.Bolsa sinovial (bursite subacromial). tendão do infra-espinhal e tendão do músculo subescapular).Movimentos de abdução e rotação do ombro. O movimento que determina a síndrome do impacto pode ser ocasionado por traumatismo agudo (queda de desnível apoiando a mão ao solo. Os movimentos do ombro em abdução e rotação diminuem o espaço subacromial.Tendão do supra-espinhal (tendinite do supra-espinhal).6 Figura 6. tendão da porção longa do bíceps. e a cabeça do úmero (tuberosidade maior da cabeça do úmero) na parte inferior.Tendão do subescapular (tendinite do subescapular). 3 .

2 . Ocorre após traumatismo. 3 .membro em extensão e o impacto no espaço subacromial) ou de repetição. em conseqüência. são resistentes ao tratamento e com tendência à cronicidade. Este último caracteriza-se como a principal causa da síndrome do impacto subacromial. os quais ocasionam impacto. 4 . O tratamento envolve: Na fase aguda 1 . principalmente. as fraturas do úmero são divididas em proximal. maior fragilidade e ruptura de fibras musculares e de tendões. da diáfise e distal. pelos impactos repetitivos e os processos inflamatórios crônicos. o tratamento e o prognóstico. Sabe-se que a infiltração com corticóide pode provocar lesão do colágeno e. Ruptura da porção longa do bíceps. As estruturas anatômicas envolvidas. objetivando impedir sua limitação.Medicamentos (analgésicos e antiinflamatórios não hormonais). PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM O BRAÇO Fraturas do úmero. Cuidados inerentes à fase aguda e fisioterapia enfocando o combate à limitação de movimentos e atrofia. 2. movimentos delicados devem ser realizados. Traumatologia dos membros superiores • 135 .Fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória. Na fase crônica 1.Eventual infiltração com corticóide (no máximo três. Formação óssea ectópica (heterotópica) ou miosite ossificante. Evitar movimentos repetitivos ou de grande esforço de abdução e rotação do ombro.Cuidados ortopédicos. em se tratando de tendões ou pontos de inserção de tendões. Contudo. com formação de hematoma intramuscular e posterior calcificação. Distensão muscular. principalmente do bíceps e tríceps. em intervalos de três ou mais semanas). Fraturas do úmero Considerando.

no adulto. colo cirúrgico. Atinge. C e D. considerando principalmente o idoso. enfocando a manutenção do tônus muscular e da amplitude de movimentos do ombro. deve ser realizada criteriosamente. A estabilização óssea. B 136 • Traumatologia dos membros superiores . A Figura 6. por isso. relacionada à osteoporose e à consolidação do fragmento distal em adução.7 . A busca de melhores resultados funcionais tem feito com que. pela má qualidade do tecido ósseo (osteoporose).A e B. contudo. já que há uma forte tendência à consolidação em posição viciosa e em conseqüência à limitação de movimentos. Figura 6. A fisioterapia deve ser iniciada precocemente. Figura 6. a região que corresponde à epífise e metáfise proximal. tuberosidade maior e tuberosidade menor). B.Fratura proximal do úmero. relaciona-se à perda da redução e à pseudo-artrose.Imagens radiográficas em AP mostrando fratura do úmero proximal no paciente idoso. antiinflamatória e reforço muscular deve. cada vez mais. ainda. nem sempre é obtida. a movimentação na fase de consolidação.A.8 . A classificação de NEER (1970) baseando-se no conceito de 4 partes (colo anatômico. indiquem-se procedimentos cirúrgicos.A e B . realizada por longo prazo.7 . quando intempestiva. É comum na idade mais avançada e de prognóstico reservado. orienta o tratamento e infere no prognóstico. enfatizar o ganho dos movimentos de abdução e rotação externa. além da ação analgésica. um dos objetivos da osteossíntese. A fisioterapia.

Traumatologia dos membros superiores • 137 .A B C D Figura 6. Fraturas da diáfise do úmero. B. praticamente. gesso toracobraquial. quando associada à lesão do nervo radial. jovem. localizada entre as metáfises. A lesão do nervo radial pode ser do tipo neuropraxia. estão habitualmente associadas à neuropraxia. axoniotmese e neurotmese. pelo fato. de não ser necessário. Por sua vez. eventualmente. C e D . pinça de confeiteiro e dispositivos especiais de imobilização. C e D . nas fraturas expostas. Tem como limite proximal a inserção do peitoral maior e distal a borda supracondilar.8 . pré-operatório. desde que não comprometam a estética. pós-operatório. Neste paciente.A. local onde preferencialmente ocorre a lesão.Radiografias. as fraturas com traço helicoidal do terço distal do úmero (fratura de Holstein-Lewis) apresentam maior risco de neurotmese.A. Submetido à redução incruenta sob controle do intensificador de imagem e síntese per-cutânea com fios de Kirschner (sem abrir o foco de fratura). contorna o úmero na face póstero-externa estando. As formas de imobilização são as mais variáveis. o tipo da lesão do nervo radial depende das características da fratura.Controle. assim. como encurtamento e angulatório. fraturas do terço médio do úmero.Fratura do colo do úmero. tais como: enfaixamento tipo Velpeau. Corresponde à região mais longa do úmero. Figura 6. já. lesões vasculares e. C e D A cirurgia está indicada quando não for possível manter-se um alinhamento aceitável. A e B . B. em contato ósseo. enfocando manutenção da mobilidade e da função muscular. gesso pendente. estabilização rígida e nem de redução anatômica. o que o predispõe à lesão). com boa massa óssea (sem riscos de perda da redução) a fisioterapia teve início precoce. A maioria destas fraturas são suscetíveis ao tratamento conservador.9 . As fraturas da diáfise do úmero associadas à paralisia do nervo radial têm sido motivo de grande ansiedade entre os pacientes e polêmica entre os médicos. Desvios são aceitáveis. por secção do nervo entre os fragmentos (o nervo radial no terço distal. sendo que as formas mais brandas sem secção completa do nervo (neuropraxia e axoniotmese) são as mais encontradas.

No úmero distal. de permeio. nestas eventualidades. destacando a fratura. encontradas no tratamento conservador e/ou cirúrgico. danos neurovasculares e implantes sintomáticos. incluem falha de fixação.11 .A B C D Figura 6.Imagem radiográfica em AP.Fratura da diáfise do úmero tratada conservadoramente em gesso axilopalmar por duas semanas e a seguir em tala gessada. c) fraturas que atingem a região 138 • Traumatologia dos membros superiores . sem unanimidade. b) fraturas que atingem a região metafisária e uma parte da superfície articular e. B. A . A fratura de Lewis e o desenvolvimento de paralisia após a manipulação para redução da fratura são indicações de tratamento cirúrgico. perda de movimentos. pseudo-artrose.A. com distal do úmero. pela tróclea. D. sem a imobilização gessada. de consenso. É de fácil ajuste. haja vista.A. porém.A. medial e lateral (sustentam a tróclea) e. No estudo anatômico do úmero distal. consolidação viciosa. Figura 6. correspondendo ao aparelho gessado. O objetivo do tratamento é o de restaurar e estabilizar as colunas (medial e lateral) e a tróclea. Na parte proximal. Estão relacionadas. A indicação cirúrgica. na parte distal. B . Observar a imagem radiopaca. nas fraturas da diáfise do úmero associadas à lesão do nervo radial. está nas expostas. permite o alinhamento dos fragmentos ósseos em posição considerada aceitável. B e C. C e D . classificam-se em 3 grupos: a) fraturas completamente extra-articulares (ocorrem mais nas crianças). esta referência anatômica é constituída pelas colunas. com fixador externo. geralmente. às cominutas e com traço articular. infecção.10 . E e F Fraturas do úmero distal. apesar de não conduzir à estabilização rígida. neuropatia ulnar. não impede que o paciente seja submetido à fisioterapia na vigência da consolidação da fratura. A classificação das fraturas orienta para o tratamento e fornece o prognóstico. o que não é necessário neste tipo de fratura. osteonecrose.Radiografia de perfil mostrando fratura no terço médio. osteoartrose secundária. com resultados não satisfatórios. por ocasião da adaptação da tala gessada. ossificação heterotópica. C e D .9 . circundando e estabilizando parcialmente a fratura. ocasião em que se explora o nervo e estabiliza-se a fratura.A tala gessada. B. identifica-se uma estrutura óssea de aspecto triangular. Figura 6. admite a retirada para higiene e. As complicações. principalmente. duas semanas após o atendimento inicial. C. o grande percentual de regressão das lesões do nervo radial.

em conjunto. As fraturas do úmero distal. a lesão é do tipo neuropraxia. exposta. principalmente o combate às atitudades viciosas na mão e punho. mais difíceis de serem tratadas. o que. são aquelas que envolvem toda a superfície articular. particularmente. permitem fisioterapia precoce. com a cicatrização dos ferimentos e por desconforto ao fixador externo. Observar a liberação do cotovelo. b) período relativamente curto de imobilização pós-operatória. com imobilização no máximo por seis semanas. provenientes da lesão do nervo radial. tratada cirurgicamente com exploração do nervo radial (neuropraxia) e estabilização com fixador externo. agora incluindo movimentos com o cotovelo. Após três semanas. prescreveu-se dispositivo especial de imobilização. metafisária e a articulação (são as mais difíceis de serem tratadas e as de pior prognóstico). geralmente. Havendo desvio o tratamento cirúrgico se impõe. Observar a queda do punho e das metacarpofalângicas.Aspecto clínico. a redução cruenta com fixação interna é possível na maioria dos casos. manutenção do tônus muscular. sinalizando para um bom prognóstico. dos movimentos do ombro e. C .12 . nas fraturas com traço articular e em região supracondiliana. com destaque aos dois fatores que têm provado ser os mais confiáveis para a obtenção de bons resultados: a) redução anatômica e estável.Fratura do terço médio com distal do úmero.A C B Figura 6. Apesar de tecnicamente difícil. B .Tutor externo de polipropileno. produzidas por acidentes de grande energia e em pacientes com osteoporose.10 . o que envolve. com parafuso esponjoso. os quais.A e B O tratamento conservador está indicado nas fraturas sem desvio ou com desvio aceitável. com cominuição articular. a osteossíntese e fixação estável dos componentes articulares. já que. O paciente encontrava-se em tratamento fisioterápico. Figura 6. típica da lesão do nervo radial. A . objetivando. Como as colunas ósseas propiciam boa ancoragem aos Traumatologia dos membros superiores • 139 .A. quatro semanas após atendimento inicial. com lesão do nervo radial. habitualmente. A fisioterapia é intensificada. ocorre na grande maioria dos casos. Um protocolo sistematizado tem sido recomendado. o paciente iniciou movimentos de extensão no punho e nas metacarpofalângicas.Após setenta dias da lesão. B e C .

tipo HolsteinLewis. local onde pode ser lesado. D e F .11 . D E F . associada à lesão do nervo radial. com três meses. a regressão do lesão do nervo radial e a consolidação da fratura ocorreram em três meses. C . C.A lesão do nervo radial determina a queda do punho com incapacidade de sua extensão. bem como. aprisionado entre os fragmentos e/ou englobado no calo ósseo. caracterizada pela discreta extensão do punho com desvio ulnar e. do 4º e 5º dedo.Imagens radiográficas em AP e perfil mostrando estágio avançado da consolidação da fratura. mantendo-se o punho livre para fisioterapia precoce. principalmente. C D e E .A. cominuta. incapacidade de extensão das metacarpofalângicas.Figura 6. já fazia extensão completa do punho.Em torno de dois meses após a lesão do nervo radial (neuropraxia). O nervo radial contorna o úmero. com traço helicoidal.Imagens radiográficas em AP e perfil mostrando a fratura imobilizada em gesso. houve esboço de seu restabelecimento.Fratura do terço distal do úmero. estando em recuperação a extensão das metacarpofalângicas. F 140 • Traumatologia dos membros superiores . na face lateral do seu terço distal (no destaque). B. tratada conservadoramente em imobilização gessada. Neste paciente. normalmente. A B A e B .

Seqüela de fratura supracondiliana umeral na criança com lesão da fise. com lesão da coluna medial. Traumatologia dos membros superiores • 141 .Fratura do úmero distal. de preferência. o ganho de mobilidade. na fratura com acometimento articular. cominuta. 3. pode haver indicação de osteotomia de alinhamento. A estabilização rígida e eficiente permite fisioterapia precoce.13 .A e B . enfocando. atualmente são de indicação cirúrgica com estabilização rígida (osteossíntese da fratura articular com parafuso. Nos casos em que a estética está comprometida e o paciente descontente com o resultado. A fisioterapia deve ter início no pós-operatório imediato e enfoca a manutenção da função muscular e o combate à perda da mobilidade.A Figura 6. lateral e da tróclea. principalmente. sobretudo. Estas fraturas. B parafusos. Na evolução desenvolveu cotovelo valgo à direita. PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM O CÚBITO (COTOVELO) Fratura supracondiliana umeral. placas são adaptadas. esponjoso e. síntese com placa na face pósterolateral da coluna lateral e placa na face medial da coluna interna). com enfoque na criança. uma na parte póstero-lateral da coluna lateral e outra medialmente à coluna interna.12 . Estudos demonstram que a síntese com duas placas permitem maior estabilidade na flexo-extensão que qualquer outro material de síntese. Figura 6. pela possibilidade de lesão da cartilagem de crescimento e consolidação viciosa (aparecimento de deformidade).13 (Ver capítulo 5 .página 127 e 128) Figura 6.

Observar a deformidade.14 . Bursite subcutânea do olécrano. Fratura do olécrano.14 . E. D. H e I Fratura do epicôndilo medial.A. a imobilização se prolonga. Síndrome de compressão de nervos ao nível do cotovelo (radial. C. Figura 6. Fratura do epicôndilo lateral. C. período em que ocorre a cicatrização de partes moles (dificulta a sua recidiva). O arrancamento do epicôndilo medial. o que promove desvio.A e B Fratura da cabeça do rádio ou colo. Figura 6. D e E . C.Radiografias em AP. pela inserção e tração da musculatura pronadora e flexora do antebraço. é de tratamento cirúrgico. Cotovelo do arremessador ou do golfista ou epicondilite medial. G. Na fratura luxação. B.Fratura luxação do cotovelo. F. A imobilização por maior tempo. A imobilização do cotovelo na luxação está indicada por três semanas. ulnar e mediano). D. implica em maior dificuldade no combate à rigidez articular. G. uma das principais preocupações das luxações associadas às fraturas. A e B .A.A e B Cotovelo de tenista ou epicondilite lateral. entre quatro e seis semanas.16 . F. até a consolidação da fratura.15 . A B C D E Figura 6. H e I . B. Figura 6. oblíqua e perfil caracterizando a fratura luxação. Observar no detalhe fragmento ósseo correspondendo ao epicôndilo medial.Fratura luxação do cotovelo. E.Aspecto clínico. 142 • Traumatologia dos membros superiores .

O membro superior é imobilizado em tala axilopalmar e a fisioterapia tem início de imediato. Redução da fratura e osteossíntese com fios de Kirschner cruzados. A fratura com traço articular e com tendência à rigidez é liberada precocemente para fisioterapia.A e B . Paciente sob anestesia plexular. Exploração do nervo cubital.Imagens radiográficas no pós-operatório mostrando a redução da luxação e a osteossíntese do epicôndilo medial. converte as forças de tração em forças de compressão. ao redor de três semanas. Ainda. Redução incruenta da luxação (fragmento ósseo não interposto).Imagem radiográfica em AP e perfil mostrando fratura do olécrano.14 (continuação) I F e G . Identificação do epicôndilo medial.F G H Figura 6. A B Figura 6. indicandose contrações isométricas e movimentação das articulações livres do gesso. Traumatologia dos membros superiores • 143 . o que favorece a consolidação da fratura.Imagens trans-operatórias. Acesso medial sob o local do arrancamento ósseo. H e I .15 . operado. pelo princípio e técnica da “banda de tensão” . considerar que esta técnica de osteossíntese.

Entesite . O tempo de imobilização deve ser o menor possível e a fisioterapia iniciada precocemente. tratada conservadoramente em tala gessada por duas semanas. Orienta-se para alongamento da musculatura acometida (retraída) e hipertrofia da oposta (dominada). Figura 6. a questão é mais abrangente e envolve a adequação da função muscular (força muscular. 144 • Traumatologia dos membros superiores . dispositivos ortopédicos com o objetivo de melhor distribuir as forças de tração sobre o epicôndilo.9 . o que dificulta sobremaneira a sua erradicação. A epicondilite posterior é mais rara e localiza-se na inserção do tríceps. cotovelo do golfista ou arremessador (aproximadamente 18% das epicondilites do cotovelo). Este tipo de fratura com traço articular tende à limitação da flexo-extensão e prono-supinação. praticamente permanente. ocasionando processo do tipo degenerativo. flexibilidade e propriocepção).página 109 e 110) É o termo médico mais utilizado nas dores que ocorrem na origem e.18 .17. Epicondilite (ver capítulo 5 .capítulo 5 . • Epicondilite lateral: alongar extensores do antebraço. • Epicondilite posterior: alongar tríceps braquial.Radiografias em AP e perfil evidenciando fratura da cabeça do rádio. Além das medidas habituais dos processos inflamatórios indicam-se. com pequeno fragmento. Na maioria das vezes o fator determinante é o movimento repetitivo (traumatismo indireto). A epicondilite lateral também é denominada cotovelo do tenista (80% das epicondilites do cotovelo). Também deve-se corrigir nos atletas os erros de técnica desportiva e pode. ela é denominada epicondilite medial. Figura 5. O tratamento é inicialmente conservador. Nota: na realidade. na inserção dos músculos na região do cotovelo.A e B . mas pode ocorrer por traumatismo direto.Epicondilite . equilíbrio de forças. O processo inflamatório ocorre em área de ação de forças (tração). Quando atinge o epicôndilo medial. seja o paciente tratado por métodos conservadores ou cirúrgicos. mais raramente. haver a indicação de cirurgia. Figura 6.página 110. na persistência dos sintomas. com tendência à cronicidade. • Epicondilite medial: alongar pronadores e flexores do antebraço. eventualmente.A B Figura 6.A e B.16 .

145 . B.A e B .Fratura distal do rádio. PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM O ANTEBRAÇO Fraturas do rádio. 4. A B C D Figura 6.A Figura 6. Figura 6. controle pós-operatório. para distribuição de forças. Atinge a musculatura pronadora e flexora do antebraço no ponto de origem no epicôndilo medial.A.19 . ocorrendo em 50% dos casos. D . ulna ou associadas em terço proximal médio e distal.Cotovelo do golfista. B Figura 6.17 . Como resultado de traumatismo agudo ou de repetição sobre cada uma das estruturas anatômicas numeradas. tenossinovites e miosites. A fratura do terço distal do antebraço é mais comum. A .Osteossíntese per-cutânea com fios de Kirschner cruzados. B .Controle per-operatório com intensificador de imagem. C e D .Diferentes modelos de cinta para “tennis elbow” em acrílico.Radiografia em AP e perfil. C .A. tipo braçadeira. A fisioterapia tem início imediatamente após a colocação do gesso. C e D Tendinites.19 .18 . B.Radiografia em perfil e AP mostrando fratura distal do rádio com traço articular (rádio-ulnar e radiocárpica). com almofada pressora no terço proximal do antebraço sob a musculatura que tem origem no epicôndilo lateral.

Alguns fatores são citados como causais: traumatismo. confirma o diagnóstico (na fase inicial. existe indicação de tratamento cirúrgico com estabilização e enxerto ósseo. A fisioterapia tem papel relevante no processo de reabilitação. seja o tratamento conservador ou cirúrgico. Ressecção do fileira proximal do carpo e artrodese intracárpica.página 153 e 154) Fraturas dos metacarpianos.A e B Luxação posterior ou anterior do semilunar . O quadro clínico evidencia dor e perda funcional do punho. B. O tratamento cirúrgico considera o estágio da lesão. coalizão carpal e a ulna mais curta que o rádio.Síndrome do túnel carpiano . Alongamento da ulna ou encurtamento do rádio (ulna mais curta que o rádio) e osteotomia de aumento ou diminuição do ângulo de inclinação do rádio.20 . (Ver capítulo 17 . oriundo de complicações ou não. em média 45 dias com gesso axilopalmar e mais 45 dias com luva gessada englobando o polegar. Figura 6. nos casos mais avançados. C. 6.Luxação perilunar do carpo . Figura 6.C .20 .Tenossinovite de Quervain . PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM A MÃO E DEDOS (Ver ao final deste capítulo . (Ver capítulo 15 .Radiografias mostrando pseudo-artrose do escafóide. c) quando existir artrose radiocárpica ou mediocárpica. Figura 6. Na presença de dor e limitação funcional.Luxação transescafoperilunar do carpo.20 .21 . Artrodese limitada ao carpo e.Doença de Kienböck. do punho.A. focaliza os itens: dor. independente do grau da lesão. PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM O PUNHO Fratura do escafóide. D e E Ruptura do ligamento colateral ulnar do polegar.página 311 à 318) Tenossinovite de Quervain.página 295 e 296) A B Figura 6. é habitualmente prolongado.5 . b) havendo colapso do semilunar. Necrose do semilunar ou doença de Kienböck.A e B . dorsal ou ventral (ulna igual ou mais longa que o rádio).C Síndrome do túnel carpiano. a cintilografia é relevante). entre as técnicas destacam-se: a) fase inicial (aumento da densidade do semilunar). 146 • Traumatologia dos membros superiores . C Figura 6.20 . A fisioterapia. função e alinhamento. O tempo de imobilização. O exame radiográfico salientando a radiopacidade do semilunar.relato de caso .

D .Radiografias em AP e oblíqua no pósoperatório. B.A Figura 6. B .O paciente continua com a fisioterapia. o ganho de movimentos em metacarpofalângicas. evitando esforço no local da cirurgia.A. Remoção de todo tecido fibroso e necrótico.Enxerto ósseo ajustado no foco de pseudoartrose. nesta fase do tratamento. enfocando melhora do tônus muscular. Presença de pseudo-artrose no colo do 2º metacarpiano e irregularidades na superfície articular da 4ª e 5ª metacarpofalângicas. A . ainda. sobretudo.Imagem trans-operatória.Seqüela de ferimento corto-contuso. Observar no dorso do punho. evidenciando a osteossíntese com fios de Kirschner cruzados. E . no dorso da extremidade distal do 2º ao 5º metacarpianos.Radiografias em AP e oblíqua. o acesso e local da retirada do enxerto ósseo.21. B C D C . D e E . C. A pseudo-artrose no colo do 2º metacarpiano foi a razão da indicação de cirurgia. E Traumatologia dos membros superiores • 147 . O paciente encontra-se em fisioterapia intensiva. da metáfise do rádio. por serra circular. com os pontos. mas. reavivamento do foco de pseudo-artrose e síntese com fios de Kirschner.

predispõe aderência e rigidez. ao nível das polias anulares denominadas A1 e A2.22 Ferimento com ou sem lesão nervosa local ou à distância. fundamental na oponência.Ruptura da inserção do aparelho extensor (“dedo em martelo”). sacrificou-se o tendão flexor superficial e reparou-se o tendão flexor profundo juntamente com a polia A2 (o reparo desta polia. principalmente. local com forte tendência à aderência dos tendões flexores e conhecida como “terra de ninguém” . o que protege a sutura e favorece a cicatrização.Lesão do tendão flexor superficial do quinto dedo (insere na região anterior da base da falange média) e tendão flexor profundo (insere na região anterior da base da falange distal). A imobilização por três semanas é necessária. habitualmente.A e B Figura 6. Ferimento com lesão dos tendões flexores ou extensores. é feita em casa. Sinovite em metacarpofalângica e interfalângica. Neste caso. Luxação das articulações dos dedos. A Figura 6. Neste caso. Lesão ligamentar dos dedos. em lesões a este nível.23 . protege o tendão e permite melhor funcionabilidade). Figura 6.A e B . Figura 6. o prognóstico é bom e a reabilitação.22 . A fisioterapia objetivando. entretanto. na extremidade do polegar. mesmo em se tratando do polegar. ganho de movimentos é fundamental. Fraturas das falanges. B 148 • Traumatologia dos membros superiores .Ferimento corto-contuso por arma branca (faca).23 .

na fase crônica (com mais de três semanas de evolução). O mecanismo mais encontrado determinando a lesão é o traumatismo por choque direto do agente contundente (bola de encontro ao dedo. que deve ser utilizada por seis semanas.Ruptura da inserção do aparelho extensor (“dedo em martelo”) com ou sem arrancamento ósseo da base da falange Lesão traumática nas extremidades dos dedos.Indicado na fase aguda. Flexão da falange distal sobre a média. independente do grau de desvio anterior da falange distal. na incidência radiográfica de perfil. os pacientes apresentam a queda da falange distal. em interfalângica distal. As radiografias diferenciam a fratura arrancamento da ruptura do tendão extensor. O ato cirúrgico promove a osteossíntese em hiper-extensão da interfalângica distal. O tratamento consiste na imobilização em tala de alumínio ou tala de acrílico tipo “mallet finger” . quando a queda da falange distal sobre a proximal apresentar ângulo de abertura anterior maior de 30º. mantendo em hiper-extensão a interfalângica distal por tempo não inferior a seis semanas.A e B .Ruptura da inserção do aparelho extensor na base da falange distal do dedo médio. Clinicamente. no ponto de inserção no dorso da base da falange distal ou seu arrancamento com fragmento ósseo.Observar a queda da falange distal.Indicado na fase aguda.24 – A e B A B Figura 6. que é mantido por aproximadamente seis semanas. A . com ruptura do tendão extensor. quando a queda da falange distal sobre a proximal apresentar ângulo de abertura anterior inferior a 30º. Na evolução. bem como. Figura 6. Cirúrgico . com fio de Kirschner.24 . os pacientes são encaminhados para a reabilitação objetivando a função muscular e mobilidade. B . Traumatologia dos membros superiores • 149 . principalmente no goleiro e nos praticantes de esportes de contato).Tala mantendo em hiperextensão a interfalângica distal. formado na intersecção das linhas que passam pelos eixos das falanges média e distal. sobretudo. Tratamento Conservador .

edema. lustrosa ou brilhante.eletroneuromiografia. contra a resistência da tração.Estudo Diagnóstico Recursos de imagem utilizados no estudo das lesões traumáticas do membro superior. sobretudo.25 . Ossos . ressonância magnética. ângio-ressonância.raios-X. Figura 6. fisioterapia e a utilização de órtese tipo “banjo” (auxilia no ganho de mobilidade. ressonância magnética. Vasos sangüíneos (artérias. Articulações . felizmente com pequena incidência. O estudo radiológico mostra rarefação óssea em focos. os extensores. raiosX (arteriografia). artrografia. 150 • Traumatologia dos membros superiores .ultra-som. veias) . alguns pacientes portadores de lesões traumáticas podem.25 As cirurgias são realizadas nas seqüelas e constam de transposições tendinosas. Nervos periféricos (espinhais) . osteotomias e artrodeses. pele fria. Os pacientes apresentam hiperestesia desproporcional aos achados físicos. os músculos flexores do 2º ao 5º dedo são acionados ativamente. ressonância magnética. Síndrome de Sudek (Distrofia simpático reflexa) Mesmo com todos os cuidados. com o repouso da extremidade acometida. conhecida como Distrofia Simpático Reflexa ou Síndrome de Sudeck. passivamente. Nas fases mais tardias ocorre destacada atrofia e rigidez. com intensificação em sua evolução. tomografia. quando a sintomatologia dolorosa deveria regredir.Tala ortopédica tipo “banjo” indicada para pacientes com paralisia periférica da mão ou que apresentam limitação de movimentos.raios-X. Permite mobilidade ativa da musculatura funcionante e movimentação passiva da musculatura paralisada.ultra-som (Doppler fluxometria). desenvolver uma síndrome.ultra-som. em interfalângicas e metacarpofalângicas). caracterizando-se por dor após traumatismo. habitualmente em pacientes imobilizados em gesso. ressonância magnética. sudorese e diminuição da amplitude dos movimentos articulares. Figura 6. No desenho apresentado. Músculos e tendões (partes moles) . Ligamentos . objetivando correção de deformidade e melhor função. já. O tratamento consiste em medicamentos de ação analgésica (incluíndo bloqueio do sistema simpático) e antiinflamatória. A síndrome de Sudeck é atribuída a um distúrbio simpático reflexo de origem vasomotora. através dos elásticos.

sempre presente. O tratamento consiste: Fase Aguda 1. etc. SCHWARTSMANN. precocemente. Figura 6. O quadro clínico para GRAÇA.coloração rósea do membro. 2.). Tipo extrínseco. por (cinco P): “Pulselessness” (ausência de pulso). Esta pode ser definida como sendo o resultado final de uma lesão isquêmica do(s) músculo(s) e nervo(s) em um membro. o que basicamente consiste na introdução de uma agulha no compartimento e o ajuste a um manômetro.Tratamento cirúrgico com abertura do(s) compartimento(s) e descompressão vascular e nervosa. “Paralysis” (paralisia). Configura-se em uma das piores complicações após um traumatismo. etc. “Pressure”. 2. ocasionado por uma causa intrínseca (volumoso hematoma. O diagnóstico pode ser confirmado. que é o aumento da pressão no compartimento onde se encontra(m) o(s) músculo(s) e o(s) nervo(s).).representado pela incapacidade de flexão dorsal do pé. Parestesia ou anestesia. Primária ou intrínseca. atingindo o membro superior e o membro inferior.26 . aumento no líquido intersticial. utilização incorreta de torniquetes. POTENGY JR (2004) se caracteriza. A compressão isquêmica pode ser: 1. SCHWARTSMANN (2003) referem (seis P). o mais precoce e consistente dos sintomas. edema celular. em conseqüência de traumatismo nos membros superiores. “Pallor” (palidez). Alguns pacientes podem desenvolver a Contratura Isquêmica de Volkmann.A e B Traumatologia dos membros superiores • 151 . segundo os autores da língua inglesa.Contratura Isquêmica de Volkmann (Síndrome compartimental) Este grave transtorno funcional foi descrito por VOLKMANN (1881). já que a ausência do pulso presume fase avançada e de seqüelas da síndrome compartimental. liberação do torniquete e eventual cirurgia de descompressão vascular e nervosa. em conseqüência de aparelhos gessados que bloqueavam a circulação. Secundária ou extrínseca (compressão pelo gesso. seja no membro superior ou inferior.Tipo intrínseco. “Paresthesia” (parestesia) e “Pain” (dor). Posição enfática.edema com tensão a pressão digital. “Pink” .dor. pela medida da pressão. pressão acima de 30mm/Hg impõe a fasciotomia (abertura do compartimento). Paresia . Pulso . Abertura do gesso. “Pain” .

distingue-se pela regressão do quadro álgico. pela compressão de nervos e o seu efeito analgésico. contra a gravidade. auxilia na manutenção da massa muscular. quando faz oponência e movimentos em várias articulações. fisioterapia objetivando principalmente a prevenção de atitudes viciosas e manutenção da função muscular.Liberação da compressão após ampla exposição de todo o membro.Na seqüência. ainda. necessário na recuperação da maioria das lesões traumáticas.A e B .Situação de emergência. Com a regressão dos sintomas. havendo. com o objetivo de manter a fratura em posição de redução. Abertura de gesso. A Figura 6. tem como principais inconvenientes: perda da função muscular. abotoar a camisa. maior estímulo à limitação da mobilidade. A permanência do gesso constritor inicialmente doloroso. tais como. osteotomia e artrodese objetivando a posição anatômica dos segmentos acometidos e a função. B COMPLICAÇÕES DOS TRAUMATISMOS DOS MEMBROS SUPERIORES O repouso. A “armadilha” culmina em grave seqüela. O ato de movimentar o membro imobilizado em gesso. 152 • Traumatologia dos membros superiores . rigidez e osteoporose localizada.Imagem mostrando enfaixamento após a liberação. A ausência de movimentos impede a nutrição da cartilagem articular.26 . aproveitando o gesso. A . A esteriognose deve ser preservada e o paciente orientado para que utilize os dedos em pequenos movimentos. A reabilitação começa no minuto em que o paciente é admitido no hospital. Fase Crônica Transposição tendinosa. para prevenir a contratura isquêmica de Volkmann. principalmente a dor. B. Todas as articulações livres de gesso ou tala devem ser mobilizadas e as contrações isométricas estimuladas. com ou sem imobilização. O bloqueio articular deve ser restrito ao tempo necessário e os exercícios devem ser iniciados o mais rapidamente possível. comprimindo a circulação sangüínea. solicita-se ao paciente fazer exercícios contra resistência.

recebeu alta hospitalar no 3º dia.28 . onde se antevê seqüelas.29 . com traumatismo na mão esquerda causado em acidente com máquina de descaroçar algodão.A. A fisioterapia teve início de imediato e se intensificou com a consolidação das fraturas.27 . perda de partes moles e ósseas. Relato do caso Paciente atendido em regime de emergência. enfocando a função muscular. Figura 6. Figura 6. B.A e B. mobilidade e sobretudo a oponência do polegar. C e D Ferimento grave da mão.FERIMENTO CORTO-CONTUSO COM PERDA DE SUBSTÂNCIA NA MÃO ESQUERDA: RELATO DE CASO Objetivo Mostrar a interação das disciplinas de Traumatologia e Fisioterapia na reparação da preensão da mão. B.A. Figura 6. O enfoque imediato é a possibilidade da preservação da função preensora. em ferimento grave. Múltiplos ferimentos corto-contusos e fraturas. amputação segmentar do polegar em interfalângica e inviabilidade do terceiro dedo por lesão vascular e musculoesquelética. O polegar foi preservado ao máximo em seu comprimento. utilizando-se enxerto de pele total proveniente do terceiro dedo. B e C Imobilizado em tala gessada. Traumatologia dos membros superiores • 153 . retornando para curativos em regime ambulatorial. C e D A B Figura 6. C D O tratamento cirúrgico constou das medidas clássicas: irrigação abundante (soro fisiológico).27 .A. desbridamento. estabilização das fraturas e antibioticoterapia.

A. 154 • Traumatologia dos membros superiores . A função da mão está parcialmente preservada.A. B e C . atrofia e perda de movimentos.29 . B e C Figura 6. objetivando a preservação do seu comprimento. B e C. apresentava seqüela com acometimento da estética.Imagens do pósoperatório antecedendo a retirada dos pontos (paciente já em fisioterapia).A.Enxerto de pele total retirada do dedo médio (inviabilizado no trauma) e ajustado ao polegar.28 .Após dois anos. Resultado final Reavaliado após dois anos da lesão. Entretanto.30 . B e C . preservada.Radiografias mostrando a estabilização das fraturas no pós-operatório. A .30 . a função preensora da mão encontrava-se. A B A B C Figura 6.A e B . parcialmente.Figura 6. Figura 6.

perna e pé. é necessário haver harmonia na funcionalidade de todas as estruturas musculoesqueléticas. destacam-se a sustentação do peso e a locomoção.CAPÍTULO 7 TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS INFERIORES Introdução Entre as múltiplas funções que os membros inferiores desempenham. O membro inferior está ligado ao tronco por uma cintura e apresenta três segmentos. além da integridade anatômica. Eles podem sofrer os mais variados tipos de lesões em decorrência de traumatismos. Para a realização de suas funções normais. coxa. Traumatologia dos membros inferiores • 155 .

Fêmur. etc. cuneiforme medial (primeira cunha). etc.A. Articulação tibiofemoral. as lesões sobre o sistema musculoesquelético como: contusões. luxações. Perna. etc. entre elas. Figura 7. que formam o acetábulo. ferimentos.2 156 • Traumatologia dos membros inferiores . Articulações metatarsofalângicas e interfalângicas. degenerativa (artroses). Ossos do membro inferior Cintura pélvica. neoplásica. ísquio e púbis. Exige-se. • Hálux com falange proximal e distal. Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a cintura pélvica e o fêmur proximal Fraturas da pelve. cuneiforme intermédio (segunda cunha) e cuneiforme lateral (terceira cunha). Coxa. Articulação tibiotársica e tibiofibular distal. criteriosa atenção para o diagnóstico e o correto tratamento. fraturas. Articulação sacroilíaca. navicular (escafóide). b. Articulações entre os ossos do tarso. a . Articulações do membro inferior Cintura pélvica.. entorses. Pé: • Primeiro ao quinto metatarsal. • Segundo ao quinto dedo com falange. média e distal. Tíbia e fíbula. articulação femoropatelar e articulação tibiofibular superior. O membro inferior em sua anatomia. a fisioterapia. fazem parte do arsenal de patologias traumáticas tratadas por diferentes especialidades. tarsometatarsiana. Tálus. articulação púbica (sínfise púbica) e articulação coxofemoral.O membro inferior apresenta-se constituído por vários ossos e articulações. nervos. calcâneo. Ílio. cubóide. Figura 7. por isso. Pé. distensões musculares. proximal. tendões. B e C Fraturas do acetábulo. Assim como no membro superior. síndromes periarticulares. além de ossos e articulações. Coxa. Tornozelo. Tornozelo. apresenta músculos.1 . Estes podem cursar com lesões de origem traumática. tendinites. Perna.

Figura 7.1 .A. A .4 Bursite trocantérica. D e E Fratura luxação coxofemoral. C .1 . B e C . Requer atenção especial por ocorrer principalmente no paciente de maior idade.3 . O fixador externo aplicado de imediato auxiliou na estabilização hemodinâmica. tromboembolismo e complicações pulmonares. 60% associam-se a traumas do sistema nervoso central. Habitualmente resultantes de quedas de altura e acidentes de trânsito.A. inicialmente com o objetivo de evitar escaras. por osteoporose. Os pacientes com fratura da pelve são acompanhados pelo fisioterapeuta. atendido em regime de urgência em choque hipovolêmico.Radiografia em AP mostrando a abertura da sínfise púbica. A mortalidade por hemorragias é uma possibilidade e uma das principais preocupações no primeiro atendimento. Fraturas da pelve As fraturas da pelve são encontradas em 20% dos politraumatizados. Fratura do colo do fêmur.Luxação sacroilíaca. A B B . B e C Figura 7. abdome e membros. ainda. Figura 7. o combate da atrofia e rigidez. C Traumatologia dos membros inferiores • 157 . Luxação coxofemoral. Figura 7.A. C. em relação à inserção da cápsula articular.Controle radiográfico evidenciando o fechamento da sínfise púbica e a estabilização da pelve. B. Na evolução. Epifisiólise traumática. Sendo classificada em medial e lateral.Paciente com fratura da pelve instável. tórax.Observar o ajuste do fixador externo.

Tratamento O tratamento conservador com repouso no leito está indicado nas fraturas estáveis. • Tração balanceada em sistema de suspensão. parcialmente estável e instabilidade completa). É obtida com o paciente em decúbito dorsal. Medidas cirúrgicas • Fixador externo. Figura 7. nas instáveis (principalmente na instabilidade completa). Utilizado provisoriamente na cena do acidente ou na admissão no hospital promovendo efeito de hemostasia por compressão. com desvios aceitáveis na sínfise púbica (diástase até de 3cm) não associadas à ruptura ligamentar posterior e aos desvios nas sacroilíacas. com o raio incidindo caudalmente em ângulo de 40º em relação à perpendicular no meio da pelve. c) Inlet. Incidência em AP com o raio incidindo cranialmente em ângulo de 40º em relação à perpendicular no meio da pelve. AP em decúbito dorsal. Método eficaz e prático para se obter uma redução estável e minimizar o sangramento. Este procedimento não é realizado na emergência por aumentar ainda mais o sangramento. na presença de lesão de grandes vasos pelo risco de choque hipovolêmico e em pacientes politraumatizados para facilitar o manuseio pela enfermagem e a fisioterapia. 158 • Traumatologia dos membros inferiores . B e C • Fixação interna. habitualmente com ruptura ligamentar posterior.A. O procedimento cirúrgico está indicado nas fraturas pélvicas abertas (expostas). • Calção pneumático. Método eficaz para se obter estabilização definitiva.1 .O estudo radiológico consta das seguintes incidências: a) AP com o paciente em decúbito dorsal e com o feixe de raios incidindo perpendicularmente no meio da pelve. Com indicação nas fraturas instáveis. • Tração esquelética aplicada no fêmur distal da hemipelve que se encontra ascendida e instável. Classificação A classificação das fraturas da pelve considera as forças de compressão (lateral e ântero-posterior) e o fator estabilidade (estável. b) Outlet. Medidas conservadoras • Repouso no leito entre três e seis semanas.

a parede posterior e a coluna anterior ou iliopúbica do acetábulo. Incidência obturatória ou obturatriz. Figura 7. É realizada com o paciente em rotação de 45º sob o acetábulo em estudo. por comprometimento da vascularização. A lesão do nervo ciático está presente entre 10% e 14% dos pacientes. C. que pode surgir em até dois anos após a redução. parede anterior e a coluna posterior ou ilioisquiática do acetábulo. ocorrendo em mais de 80% dos casos. para afastar fraturas associadas do acetábulo. As fraturas do acetábulo com desvio são de indicação cirúrgica. Visualiza-se o forame obturado. central e posterior. sendo esta última a mais comum. A redução da luxação deve ser abordada com urgência.3 . É obtida com o paciente em decúbito dorsal e com o tubo de imagem direcionado perpendicularmente ao meio da pelve. considerando o aumento significativo da necrose asséptica (parcial ou total) da cabeça femoral.2 . Incidência radiográfica em AP da pelve. alar e obturatriz.A. A incongruência articular conduz à artrose secundária. B. Traumatologia dos membros inferiores • 159 . período em que o paciente permanece em observação. Os pacientes operados são orientados para a deambulação sem apoio e iniciam precocemente fisioterapia.Radiografia em AP coxofemoral no pós-operatório imediato. quando realizada após doze horas da luxação e. Visualiza-se a asa do ilíaco. Obtém-se com o paciente em rotação de 45º para o lado oposto do acetábulo que está em estudo. D e E O estudo radiológico envolve as incidências propostas por JUDET E LETOURNEL (1964) em AP. LUXAÇÃO COXOFEMORAL TRAUMÁTICA A luxação coxofemoral pode ser anterior.Figura 7. Incidência alar.

evitar atividades de esforço para os membros inferiores e fortalecer a musculatura. a asa do ilíaco. em observação ambulatorial. foi orientado para manter o peso corporal adequado. protetora das articulações coxofemorais. progressivamente. bilateral. A redução foi realizada após 48hs. no lado direito. quando intensificou a fisioterapia objetivando ganho de mobilidade e reforço muscular. fez-se tração com o membro inferior no grau de flexão em que se encontrava e. permaneceu até completar seis semanas. posterior. C. ainda. A manobra de redução foi a de Allis com o paciente sob anestesia. no leito. ocasião em que procurou atendimento médico. Notar no lado direito. Já. com apoio sobre as cristas ilíacas. Observar. parede anterior e a coluna posterior íntegras e a cabeça femoral luxada. a incidência é a obturatriz. À esquerda a incidência é a alar. B.A. em tração por três semanas e. B . Observar a luxação bilateral.Incidência obturatriz. não evidenciando sinais de necrose da cabeça femoral. D e E .Incidência am AP. 160 • Traumatologia dos membros inferiores . E . do lado esquerdo. sem apoio. em acidente de veículo. O paciente foi mantido.Incidência alar. sobretudo. em decúbito dorsal.3 . o quadril foi sendo fletido até 90º. D .A B C D E Figura 7. em repouso.Incidência radiográfica em AP. enquanto o auxiliar promovia a contra-tração. o forame obturado. da redução. C .Imagem do paciente dois anos após a luxação. realizada dois anos após a redução. A . parede posterior e a coluna anterior íntegras e a cabeça femoral luxada.Luxação coxofemoral traumática.

Figura 7. Ruptura muscular. médio e distal. Figura 7.5 Distensão muscular. então.4 . terço proximal. intensificada com enfoque na função muscular. sem apoio do membro lesionado por mais três semanas. Nestes casos.Habitualmente. a deambulação somente é liberada após seis semanas. terço médio com distal fixada com haste de Küntscher. com muletas axilares. principalmente quadríceps. é liberar o paciente precocemente para fisioterapia. mobilização dos membros inferiores (complicações vasculares).Fratura lateral do colo do fêmur (considerando a inserção da cápsula articular) ou fratura transtrocantérica tipo Evans II (instável) com osteossíntese. No caso da luxação ser bilateral. recomenda-se como esporte ideal a natação. Os pacientes são operados o mais rapidamente possível e orientados para mudanças posturais (evitar escaras). O paciente é orientado para evitar atividades de impacto e manter peso corporal adequado. sentar-se no leito e exercícios respiratórios (complicações pulmonares). As fraturas do fêmur no adulto são. considerando a hipótese de necrose da cabeça femoral. Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a coxa Fraturas do fêmur. de tratamento cirúrgico e o objetivo. Figura 7.5 . Traumatologia dos membros inferiores • 161 . Observar no destaque volumoso calo ósseo.Fratura do fêmur. após a redução. o paciente é mantido no leito por três semanas e a seguir é liberado para a deambulação. A fisioterapia é. entre outros. habitualmente. principalmente do quadríceps. adutores e isquiotibiais.

transtrocantérica e subtrocantérica). C. Figura 7. sobretudo com cominuição da cortical posterior e medial do fêmur proximal. as fraturas do colo do fêmur. não adquirem ou mantém a estabilidade. retardo de consolidação. As fraturas do colo do fêmur de pior prognóstico (instáveis e com tendência a necrose por comprometimento vascular da cabeça femoral) são as de localização subcapital. GARDEN (1971): Garden 1 . Sinovite traumática. pois associam-se a complicações (perda da redução. pois orienta o tratamento. Bursite patelar. com deslocamento total. Figura 7. Assim. Luxação femorotibial.A e B Luxação traumática femoropatelar. b) ângulo da fratura (ângulo entre o traço de fratura e o plano horizontal). com deslocamento parcial.completa. podem ser classificadas em medial (subcapital. E e F Fraturas supracondilianas e intercondilianas. infere no prognóstico e serve de parâmetro frente aos resultados obtidos. sem desvio ou deslocamento.incompleta.colaterais.completa.). com ângulo de fratura acima de 70º e as com deslocamento parcial e completo (Garden 3 e 4). principalmente de acordo com os seguintes tópicos: a) localização da fratura: subcapital. D. quando sem deslocamento.ângulo no máximo de 30º. Garden 3 .A classificação das fraturas é de suma importância. Atualmente são consideradas fraturas do colo do fêmur. etc. mediocervical e basocervical) e lateral (intertrocantérica.ângulo entre 50-70º.6 . As extracapsulares são rotuladas de transtrocantéricas. Lesão ligamentar .7 .ângulo acima de 70º. impactada ou com desvio em valgo. Fraturas do planalto tibial. As fraturas são consideradas estáveis. ou quando a estabilidade pode ser obtida com a redução anatômica. mediocervical e basocervical. As fraturas extracapsulares ou transtrocantéricas. Garden 2 . somente as intracapsulares. As fraturas transtrocantéricas de pior prognóstico são as instáveis. Tipo 2 .8 Tendinite patelar. Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o joelho Fraturas da patela. em relação a inserção da cápsula articular. A idéia é prática e objetiva. são habitualmente classificadas de acordo com EVANS (1949) em dois tipos: as estáveis (I) e instáveis (II). Garden 4 . B. PAUWELS (1935): Tipo 1 . Hemartrose. Tipo 3 . 162 • Traumatologia dos membros inferiores . por isto duradoura. c) deslocamento da fratura. As fraturas intracapsulares (colo do fêmur) são classificadas. cruzados. pseudo-artrose. As instáveis são aquelas que mesmo com a redução.completa.A. Instabilidade femoropatelar. Figura 7.

C e D . F .Radiografias (perfil e AP) mostrando fixação com fios de Kirschner e cerclagem em “8” com o princípio de banda de tensão (ao fletir o joelho ocorre aumento da pressão no foco de fratura). E e F . A. F Traumatologia dos membros inferiores • 163 .Fratura recente da patela com cominuição do pólo superior. A patela transmite as forças da coxa para a perna. Notar os contornos nítidos no foco de fratura com esclerose marginal. a sua ressecção total. neste caso. D. características do retardo de consolidação e pseudoartrose. B. Pseudoartrose da patela.C. o fragmento maior deve ser preservado (patelectomia parcial). funciona como uma roldana.A B Figura 7. mais importante. frente à impossibilidade. deve ser preservado. de preferência o fragmento proximal. a presença do fragmento distal. E . A . B.A.Fraturas da patela.Imagens radiográficas em AP e perfil evidenciando fratura da patela com cominuição. indicada somente quando não for possível a sua reconstituição.6 .Ato operatório.Incidência em perfil. somente possível com a osteossíntese através de parafusos maleolares.A paciente foi submetida à patelectomia parcial. B . sendo que. Sua reconstituição é importante. C e D . nas fraturas cominutas.Pseudo-artrose da patela. evitando-se ao máximo. C D E E e F . Notar.

A ressecção cirúrgica da bolsa sinovial é uma possibilidade.7 . acompanhado de gelo tópico.Figura 7. enfaixamento. entre outras.9 164 • Traumatologia dos membros inferiores . para ganho de mobilidade. SINOVITE TRAUMÁTICA Processo inflamatório resultante da reação da membrana sinovial à lesão traumática. A estabilização rígida permite a liberação precoce para fisioterapia.8 . A característica clínica mais evidente da sinovite é o derrame articular (aumento de volume da articulação com a presença do líquido sinovial). enfaixamento compressivo. O esvaziamento da bolsa sinovial através de punção. gelo tópico. O tratamento consiste em repouso. eventual punção articular. a de nutrir as estruturas intra-articulares. que com freqüência ocorre tardiamente entre seis e doze horas após o trauma. costumam dar bons resultados. A B Figura 7.Radiografias em AP e perfil do joelho mostrando fratura do planalto (platô) tibial lateral com osteossíntese (placa-parafuso). elevação do membro.A e B . principalmente. O líquido sinovial tem como função.Bursite traumática patelar. medicamentos e fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória. evitando-se movimentos de flexo-extensão e fisioterapia de ação antiinflamatória. Figura 7.

analgésicos e antiinflamatórios. encontrada no joelho. 35% à lesão meniscal e 20% a fraturas osteocondrais ou condrais. O tratamento na sua fase inicial consta de repouso.página 188 e 189).relato de caso . HEMARTROSE Lesão traumática que se caracteriza clinicamente pela presença de sangue intra-articular. ligeiramente sanguinolento. “Elevation” . após a regressão do quadro álgico (dor). segue a sigla bem conhecida na língua inglesa e muito divulgada em medicina esportiva “RICE” (ver neste capítulo . Estatisticamente.Figura 7.10. aplicação tópica de gelo. 80% das hemartroses no joelho estão associadas à lesão do ligamento cruzado anterior (LCA). A punção articular seguida de enfaixamento compressivo confirma a hemartrose. na evolução. sendo que mais de um tipo de lesão pode coexistir no mesmo paciente. Observar punção articular feita na borda superior e externa da patela e seringa com líquido sinovial.Compressão. é possível. por enfaixamento .Gelo “Compression” . A presença de gotículas de gordura sob a coleção do sangue aspirado caracteriza fratura osteocondral ou condral (lesão da cartilagem articular atingindo somente a parte cartilaginosa ou o osso subcondral). A tendência atual do tratamento de lesões traumáticas na fase aguda. habitualmente.evitar gesso devido à atrofia. identificar-se eventual lesão associada à hemartrose.Elevação Habitualmente. “Rest” . A ocorrência é imediata e. através de manobras clínicas. Traumatologia dos membros inferiores • 165 . Figura 7. elevação do membro.Repouso “Ice” .Sinovite traumática do joelho.9 .

o que representa a redução da 166 • Traumatologia dos membros inferiores . existindo ruptura do cruzado anterior. O examinador executa a rotação interna do tornozelo com uma das mãos enquanto a outra apóia o conjunto ao nível da cabeça da fíbula.Hemartrose do joelho. promove-se a extensão do joelho gradualmente. a manobra executada com a perna em rotação externa ou neutra. Resulta geralmente positivo em pacientes que apresentam a lesão crônica do LCA. Se o teste for positivo. 1. o joelho em flexão de 90º e o quadril em 45º. Com a perna em rotação interna.11 Teste da gaveta anterior. De tal forma que o pé permaneça apoiado sobre a mesa de exame.10 . produzindo estresse em valgo. ocorre o tensionamento do ligamento cruzado posterior e das estruturas póstero-laterais. Consiste em colocar o paciente em decúbito dorsal. Na seqüência. neutra e externa. e assim. o teste é positivo. Ruptura do ligamento cruzado anterior Teste de Lachman. O teste deve ser realizado com a perna em rotação interna. Consiste em se manter o paciente em decúbito dorsal e o joelho em flexão entre 15º e 20º. ocorre a anteriorização da tíbia e o teste é positivo. Figura 7.12 Teste de “jerk” ou solavanco. promove a anteriorização da tíbia em relação ao fêmur. Este teste é realizado com o paciente em decúbito dorsal. O examinador senta-se sobre o pé do paciente e com as mãos ao redor do terço superior da tíbia promove a anteriorização da tíbia sobre o fêmur. Observar seringa e cuba com a presença de coleção sanguinolenta. o que impede a anteriorização da tíbia mesmo com o LCA rompido. Entretanto. havendo ruptura do LCA.Figura 7. O examinador prende com uma das mãos o fêmur distal e com a outra o platô tibial. Quando isso ocorrer. comparativamente. joelho e quadris dobrados a 90º. Figura 7. observase um solavanco no final da extensão do joelho.

Figura 7. flexão e em valgo. mas sim. Figura 7. É semelhante ao anterior.A e B Traumatologia dos membros inferiores • 167 . porém.15 .Teste da gaveta anterior. sem produzir a redução.13 .Teste de Lachman. ele parte da extensão buscando a flexão.13 Teste de “pivot shift” . a subluxação do joelho.Teste do solavanco ou “jerk” .12 . Figura 7. Parte da extensão buscando a flexão do joelho.subluxação obtida quando o joelho está em rotação interna.14 Figura 7. Figura 7. Em caso de dúvida a ressonância magnética tem papel relevante na confirmação das lesões das estruturas intra-articulares como: ligamentos cruzados anterior e posterior. Figura 7. Parte do joelho em flexão para a extensão.14 . Figura 7.11 . meniscos e fraturas osteocondrais ou condrais.Teste do “pivot shift” .

Figura 7. B Atualmente a ultra-sonografia ganha grande impulso no estudo de lesões musculoesqueléticas.A e B 168 • Traumatologia dos membros inferiores . A .16 Figura 7. B . um terço evolui com restrições esporádicas e um terço sem instabilidade anterior. Nem todos os pacientes com lesão do ligamento cruzado anterior necessitam de reparação cirúrgica.15 .A e B .Lesão do menisco medial.Lesão parcial do ligamento cruzado anterior. um terço dos pacientes que apresentam lesão do cruzado anterior evolui com instabilidade anterior franca (condição pré-artrósica).16 Ultra-sonografia mostrando lesão no corno posterior do menisco interno.17 . Pacientes que apresentam instabilidade anterior e que utilizam os joelhos para atividades de impacto são candidatos à reparação cirúrgica do ligamento cruzado anterior.A Figura 7. Segundo Noyes.Ressonância magnética. Figura 7. corte sagital.

Trans-operatório) e já ajustados (B. bem como. são orientados a manter o peso corporal adequado e evitar atividades de impacto para o joelho. propiciando anteriorização da tíbia de uma maneira mais intensa. a reabilitação enfocando a função muscular. Existem muitas técnicas de reconstrução do LCA. a partir deste grau de flexão. métodos de fixação.17 .A B Figura 7. nos detalhes.Pós-operatório. a patela passa a se articular com o fêmur. Observar. sendo ajustados (A. e ainda. a mobilidade.Imagens mostrando a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) pela técnica de KENNETH JONES (1963). para isto. ainda. • Os exercícios de fortalecimento muscular devem ser realizados quatro vezes mais para os isquiotibiais do que para o quadríceps. porém. clinicamente. pela anteriorização da tíbia. Radiografia em AP e perfil). Independente do procedimento utilizado. já que quanto mais fletido estiver o joelho. página 190). • Os exercícios de hipertrofia dos isquiotibiais têm como objetivo a restauração do seu tônus original ou até superior à sua força inicial. modificada por DEJOUR (1984). porque. maior será o grau de posteriorização da tíbia. • Os exercícios de hipertrofia do quadríceps são realizados com o joelho em extensão ou flexão máxima de 30º. Com a fisioterapia intensiva de alongamento e reforço muscular.A e B . Consiste basicamente na substituição do LCA pela parte central do tendão patelar. estimulando a posteriorização da tíbia e/ou impedindo a sua anteriorização. na tíbia e fêmur fixando o enxerto. com ênfase na hipertrofia dos isquiotibiais (posteriorizam a tíbia). deve iniciar antes da cirurgia e continuar no pós-operatório imediato. quando visam. parafusos de interferência metálicos. • A ruptura do ligamento cruzado anterior caracteriza-se. causando sobrecarga na femoropatelar. Traumatologia dos membros inferiores • 169 . Eles são realizados com o joelho em flexão acima de 45º. destacam-se vários protocolos avançados de reabilitação (ver ao final deste capítulo. os pacientes que não apresentam instabilidade franca e nem utilizam o joelho para esforço estão praticamente dispensados do tratamento cirúrgico.

ao mesmo tempo em que a outra força o valgo. como os seguintes: Teste de MacMurray. para o menisco externo. B 170 • Traumatologia dos membros inferiores . para o menisco interno. A . ser preservado. Nos dois terços centrais.Avaliação do menisco interno. a indicação é de ressecção da área acometida. Ao contrário. Figura 7.18 . O diagnóstico clínico da lesão meniscal é possível através de testes. sempre que possível.A Teste de MacMurray. B . Os melhores resultados nas suturas meniscais são obtidos em pacientes colaborativos. são passíveis de reparação cirúrgica. com ruptura longitudinal traumática recente e na região periférica. jovens. O importante estabilizador estático deve. Enquanto uma das mãos do examinador firma o pé do paciente em rotação interna e a outra mão o joelho. habitualmente. a mão do examinador força o pé em rotação externa.É fundamental a observação da tríade: PESO CORPORAL adequado Evitar IMPACTOS Reestabelecer a FUNÇÃO MUSCULAR 2.18 . ao mesmo tempo em que se promovem movimentos de flexo-extensão do joelho.Testes de MacMurray. em movimentos de flexo-extensão do joelho. por serem neste local vascularizados.18 . A presença de dor ou crepitação na interlinha externa sugere lesão do menisco externo. força-se o varo.B A Figura 7.A e B . Com o paciente em decúbito dorsal e o joelho em flexão de aproximadamente 90º. Lesões Meniscais As lesões meniscais em seu terço lateral (plano transverso). Figura 7.Avaliação do menisco externo. A presença de dor ou crepitação na interlinha interna sugere lesão do menisco interno.

Figura 7. Observar a posteriorização da tíbia. A B • A ruptura do ligamento cruzado posterior caracteriza-se. Com o paciente em decúbito ventral e o joelho fletido a 90º. Traumatologia dos membros inferiores • 171 . Ruptura do ligamento cruzado posterior As lesões do ligamento cruzado posterior. clinicamente.19 . pela posteriorização da tíbia. enquanto a outra mão do examinador comprime a perna de encontro ao joelho. Os exercícios de fortalecimento muscular devem ser realizados quatro vezes mais para o quadríceps do que para os isquiotibiais.Teste de Appley. estabilizador dinâmico que promove a anteriorização da tíbia. possibilita melhor função. são submetidas à reparação cirúrgica.Imagens mostrando a ruptura do ligamento cruzado posterior. estimulando a anteriorização da tíbia e/ou impedindo a sua posteriorização.20 . 3. a qual previne. a artrose e. O tratamento conservador envolve fisioterapia de reforço muscular. Uma das mãos do examinador prende o terço distal da coxa em sua região posterior à mesa de exame. entre outras. ainda. com hipermobilidade articular. com ênfase na hipertrofia do músculo quadríceps.19 Figura 7.A e B . tipo instável.A e B Figura 7. em pacientes que utilizam o joelho em esforços não compensados com fisioterapia de reforço muscular. em movimentos de rotação interna e externa e de flexo-extensão.20 .Teste de Appley. No caso de lesão do menisco o paciente refere dor na projeção do menisco lesado. Figura 7.

A abertura do espaço articular (bocejo) demonstra instabilidade (bocejo articular interno . Teste do bocejo articular em valgo ou varo. o examinador apóia uma das mãos na coxa e a outra na perna. É utilizado para identificar ruptura do ligamento colateral interno ou externo e consiste no seguinte procedimento: com o paciente em decúbito dorsal e o joelho em flexão de 30º. • Os exercícios de fortalecimento dos isquiotibiais devem ser realizados também com o joelho em extensão.21 . Figura 7.21 . Figura 7. considerando que a contração do quadríceps anterioriza a tíbia. A . o ideal é que sejam feitos nos últimos graus de extensão. forçando o valgo ou o varo. Bocejo articular externo . B . Porém. 4.Em valgo. comparativamente.A e B As radiografias feitas em estresse (teste do bocejo).Em varo. o que ocasiona a hiperpressão patelar e pode culminar em artrose femoropatelar. já que estando o joelho em flexão de 30º ou mais.0cm confirmam a ruptura completa do ligamento.• Os exercícios de hipertrofia do quadríceps têm como objetivo a restauração do seu tônus original ou até superar sua força inicial.22 . a patela passa a se articular com o fêmur. considerando que a contração dos isquiotibiais tende a posteriorizar a tíbia. B 172 • Traumatologia dos membros inferiores . Lesão do ligamento colateral interno e externo A lesão do ligamento colateral interno ou externo do joelho é de diagnóstico clínico pela presença da abertura do espaço articular. através do teste do bocejo articular. Podem ser realizados em qualquer ângulo do arco de movimentos do joelho. evidenciando a abertura do espaço articular interno em mais de 1. em AP.A e B A Figura 7. e quanto mais estiver fletido o joelho maior será o grau de posteriorização.lesão do ligamento colateral externo).Teste do bocejo articular.A e B .lesão do ligamento colateral interno. e quanto mais fletido maior será o grau de anteriorização.

A e B . Traumatologia dos membros inferiores • 173 . e aguardam a cicatrização do ligamento.Radiografias em AP do joelho. Os pacientes. B As rupturas completas dos ligamentos colaterais são. ou fraturas isoladas da tíbia ou fíbula do terço superior. A . são imobilizados em gesso ou dispositivos especiais.Radiografia em AP sem estresse em valgo. B . Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a perna Fratura dos ossos da perna. tem papel importante. Bocejo articular interno comprovando a ruptura do ligamento colateral interno (teste do bocejo). habitualmente.A Figura 7. Contusão da perna com formação de hematomas. A fisioterapia. seja a opção conservadora ou cirúrgica. de tratamento cirúrgico. A radiografia em perfil. é realizada a procura de lesões associadas.Radiografia em AP com estresse em valgo. nesta fase. comumente. Distensão muscular. médio e distal.22 .

relacionadas a traumas de menor intensidade e lesões de partes moles e ósseas. Estabilidade do foco de fratura.FRATURAS DIAFISÁRIAS DOS OSSOS DA PERNA As fraturas da diáfise da perna (terço proximal. no que diz respeito ao tratamento. principalmente. em sua maioria. estando as cirurgias restritas às falhas do tratamento conservador e nas fraturas instáveis. helicoidal. apresentam tendência de não se manterem bem posicionados. relacionadas a traumas de grande intensidade e lesões das partes moles. permite o prognóstico e serve de parâmetro na comparação dos resultados obtidos. Isto ocorre. de irrigação abundante (limpeza rigorosa do foco de fratura e região circunvizinha). encontram-se desviados e. são passíveis de tratamento conservador. Classificação A classificação das fraturas é importante. nas fraturas com traço transversal ou discretamente oblíquo. cominuta e segmentar. médio e distal). principalmente as estáveis. desbridamento (retirada dos tecidos desvitalizados). orienta o tratamento. Isto ocorre. O tratamento consta. após a redução. As fraturas diafisárias dos ossos da perna podem ser classificadas de acordo com dois aspectos: Comunicação do foco de fratura com o meio exterior. As fraturas com grandes deslocamentos. por ser menos suscetível à infecção e antibioticoterapia. B e C As fraturas. na maioria das vezes. basicamente.A. • A fratura é instável quando os fragmentos ósseos. freqüentemente. Figura 7. normalmente. 174 • Traumatologia dos membros inferiores . estabilização. quando após redução. nas quais o alinhamento está sob risco. Em estável e instável: • A fratura é estável quando os fragmentos ósseos. Em exposta (aberta) e fechada. são as mais comuns dos ossos longos e têm sido grande fonte de controvérsia. nas fraturas com traço oblíquo. já se encontram em posição anatômica (ou aceitável como anatômica) ou. considerando a estabilidade do foco de fraturas. As fraturas expostas são sempre tratadas cirurgicamente. previsivelmente difíceis. cominuição óssea (vários fragmentos) e lesão de partes moles são as de pior resultado. mantêm-se bem posicionados. pois.23 . por fixador externo. Estes dois aspectos (comunicação do foco de fratura com o meio exterior e estabilidade do foco de fratura) sinalizam para o tratamento e prognóstico.

Imagem mostrando a limpeza cirúrgica rigorosa. quando se utilizam mais de dez litros de soro fisiológico na irrigação do ferimento exposto. B B e C . os procedimentos cirúrgicos podem acelerar o restabelecimento do paciente. a região cruenta. considera a presença de desvios. pelo tempo de imobilização prolongado. são de reabilitação retardada. foi estimulada imediatamente após o atendimento emergencial.Fratura exposta dos ossos da perna direita.Fixador externo mantendo a estabilização da fratura. Este paciente ficou por seis semanas com o fixador externo. porém. a um maior índice de complicações. entretanto. imobilizadas. As fraturas com comprometimento do alinhamento são tratadas com redução fechada e. que. foi recoberta no sétimo dia do pós-operatório. fez imobilização em bota gessada iniciando com descarga parcial do peso corporal. com exposição de tecido celular subcutâneo. Traumatologia dos membros inferiores • 175 . Neste caso. são de imediato imobilizadas. relacionando-se. indicado na maioria das fraturas da diáfise dos ossos da perna. Alguns trabalhos demonstram. C Os métodos conservadores evoluem com menores riscos de complicações. B e C . o índice de infecção é menor do que quando se utiliza menos. Já.23 . estabilizada com fixador externo. após o que. A . entre três e seis meses. Notar. As não desviadas em posição anatômica ou que apresentam alterações do alinhamento em limites aceitáveis.A Figura 7.A. Tratamento O tratamento conservador. a seguir. A fisioterapia objetivando o controle da atrofia e da perda dos movimentos em joelho. no detalhe. o enxerto de pele total proveniente da região inguinal. tornozelo e demais articulações do pé.

corriqueiramente. por aproximadamente 45 dias.A e B. contrair o tendão de Aquiles e os extensores do tornozelo empurrando o pé contra o gesso.A e B .Fratura da diáfise dos ossos da perna. A . • politraumatizados que necessitam ser mobilizados de imediato. é estimulado para contrações isométricas contra resistência. Entre as fraturas da tíbia de indicação cirúrgica destacam-se: Indicação cirúrgica de imediato: • fraturas expostas. fez imobilização em gesso inguinopédico. freqüentemente.24 . forçar com a região posterior da coxa o gesso de encontro ao leito (isquiotibiais). o que deve ser bem dosado por quem executa o tratamento. B.A. Após este período. incluindo os côndilos femorais.Radiografias em AP e perfil evidenciando a fratura do terço médio dos ossos da perna. SARMIENTO (1974) A B Figura 7. angulatório até 15º e lateralidade de até 2/3 do diâmetro da tíbia. com edema e aumento de volume. com a regressão do edema e a cicatrização de partes moles.24 . o que. Figura 7. Figura 25 . C e D A manutenção da redução e a avaliação do calo ósseo são feitas pelas radiografias de controle. dentro dos limites da dor. o que impede os desvios rotacionais. que pode ser progressivo. após.5 cm. O tratamento cirúrgico pode ser realizado de imediato ou tardiamente. A técnica se embasa na descarga parcial do peso no tendão patelar e na correta modelagem. tem como risco a possibilidade de perda da redução. que permite apoio precoce e. Alguns desvios são aceitáveis (encurtamento até 1. desenvolveu uma técnica na confecção de bota gessada. Os desvios rotacionais não são permitidos). com plano de após 45 dias confeccionar bota gessada tipo Sarmiento. Levantar o gesso contra a ação da gravidade (quadríceps). indica-se bota gessada de apoio ou dispositivos especiais de imobilização. já comentadas. 176 • Traumatologia dos membros inferiores . B . mantém o alinhamento. inicialmente imobilizada em tala gessada por sete dias. entretanto. não havendo risco de compressão. É consenso que o apoio precoce estimula a formação do calo ósseo e. ainda. aconselha-se a imobilização em tala gessada e a seguir gesso inguinopédico.Na fase aguda.O paciente. auxilia no combate à atrofia muscular e rigidez articular.

livre de imobilização. destacam-se: Fixadores externos. segmentar e com cominuição do terço médio com superior da tíbia. indicados principalmente nas fraturas expostas e. Nesta eventualidade.25 . agora. B e C . O apoio somente é liberado em uma fase avançada da consolidação da fratura.A. nas fechadas cominutivas e segmentares. na estabilização cirúrgica das fraturas diafisárias dos ossos da perna. Observar o apoio do gesso no tendão patelar e nos côndilos femorais. foi orientado para deambulação com uma única muleta do lado contra-lateral (não fraturado) e intensificou-se a fisioterapia. Após 45 dias fez nova troca de gesso. A . Inicialmente imobilizado com fixador externo. Após 70 dias do atendimento inicial. Placas e parafusos. impõe-se a necessidade de que os fragmentos ósseos permitam a fixação de no mínimo quatro parafusos antes e depois do foco de fratura para conferir estabilidade. com a confecção de bota sem descarga no tendão patelar.Imagem radiográfica seis meses após o atendimento inicial. retirou o fixador externo e fez imobilização em bota gessada tipo Sarmiento. A B C D Figura 7.• fratura ipsi-lateral (do mesmo lado) do fêmur e da tíbia. B. Indicação cirúrgica tardia: • nas falhas do tratamento conservador.Fratura exposta. C e D . O joelho liberado será motivo de fisioterapia intensiva considerando o ganho de mobilidade. Devido aos riscos Traumatologia dos membros inferiores • 177 .Imagem mostrando a fratura da tíbia e fíbula com fixador externo. Observar a grande cominuição da tíbia.Gesso tipo Sarmiento confeccionado. eventualmente.26. O paciente. O paciente inicia a descarga do peso corporal com auxílio de muletas axilares. Figura 7. por mais 30 dias. Entre as opções. • fraturas associadas a lesões vasculares. • fraturas patológicas. D . o que permite maior pressão no foco de fratura estimulando ainda mais o calo ósseo. Observar razoável calo ósseo.

em conseqüência.27 . de imediato. o que permite estabilização eficiente. Notar dez corticais (cada parafuso duas corticais) fixadas antes do foco de fratura e oito após o foco de fratura. A ausência de imobilização em gesso favorece a reabilitação. em sessões de 20 minutos. varias vezes ao dia. Figura 7.Figura 7. permite fisioterapia objetivando reforço muscular e ganho de mobilidade. em comparação a outros métodos desvitalizantes. e. portanto. propicia menor manipulação do foco de fratura. promoveu-se crioterapia. levando à consolidação mais rápida.Radiografias em AP e perfil evidenciando fratura dos ossos da perna. a reabilitação precoce. de necrose de partes moles e exposição do material de síntese. Por não intervir no foco de fratura.Desenho mostrando a placa-ponte. Figura 7. Um método que ganha impulso é a utilização da placa-ponte. segue os princípios biológicos. sob enfaixamento compressivo. atuando de forma biológica e não tradicional. pelo fato de não intervir no foco de fratura. com osteossíntese utilizando placa de autocompressão.26 . No pós-operatório imediato.27 178 • Traumatologia dos membros inferiores . Além de favorecer a consolidação. terço médio com distal. deve ser utilizada criteriosamente.

por permitirem estabilidade eficiente. Figura 7. permitirem apoio precoce. Figura 7. assim.Hastes intramedulares.28 . Este método não intervém no foco de fratura. 29 Figura 7. apresentam indicação restrita.28 As hastes não bloqueadas. tendo como seleção preferencial as fraturas com traço transversal e. Traumatologia dos membros inferiores • 179 . destacando o bloqueio distal com dois parafusos. que podem ou não intervir no foco de fratura. incluindo movimentos no joelho e tornozelo. tão logo. o que estabiliza a fratura. sendo liberados e estimulados para a natação. A reabilitação é iniciada de imediato. nem fresa o canal medular. cicatrizem as incisões cirúrgicas. Os pacientes iniciam fisioterapia precocemente. em lados oposto. habitualmente. não desvitaliza os fragmentos ósseos e não promove maiores danos para a vascularização intramedular. assim. impedirem discrepâncias e manterem o alinhamento. o que favorece a consolidação.Fratura do terço distal dos ossos da perna. Entre os modelos de hastes destacam-se as que são bloqueadas e que não intervêm no foco de fratura (princípio biológico).29 . utilizadas nas cominutas do terço médio. Observar a fíbula fixada com placa semitubular de pequenos fragmentos e a haste intramedular. já que as imobilizações externas são dispensadas. exerce uma contra força em mola.Imagem radiográfica em AP e perfil mostrando osteossíntese intramedular com hastes flexíveis tipo Ender. Figura 7. Ajustados de maneira curvada.

Sinovites. Entorses. trombose venosa profunda. consolidação viciosa. sobressaem-se: retardo de consolidação. Fraturas do tálus.Tratada cirurgicamente. Figura 7.Fraturas do maléolo lateral.30 . apresenta maiores riscos de complicações. A B C Figura 7. Figura 7. A . refratura.A.31 . com destaque à deiscência de sutura e infecção óssea. Fraturas luxações de Lisfranc. Tendão calcâneo. B . B. entre as quais. C . Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o tornozelo Fraturas do tornozelo. Luxações subtalares e talares. considerando que a maioria não necessita de imobilizações. pseudo-artrose. Outras complicações podem ocorrer seja o tratamento conservador ou cirúrgico (em maior intensidade quando a opção for cirúrgica). B e C Fraturas luxações do tornozelo. C e D Fraturas do pilão tibial.A vantagem do procedimento cirúrgico está na liberação precoce para a fisioterapia. tibial posterior.A. 180 • Traumatologia dos membros inferiores .A. lesão arterial e/ou nervosa. Tendinites.Tratada conservadoramente. B e C . Fraturas do calcâneo. fibulares. distrofia simpático reflexa.30 .A abertura da pinça entre o maléolo medial e lateral (sindesmose tibiofibular). rigidez articular. o encurtamento da fíbula e a lateralização do tálus são de indicação cirúrgica (artrose secundária por incongruência e hipermobilidade). etc. porém.

Bursite no hálux valgo. Luxações metatarsofalângicas e interfalângicas. Figura 7.33 . Neuroma de Morton.Radiografias em perfil e AP no pós-operatório. B. Fraturas de estresse ou de fadiga.Radiografia em perfil mostrando a perda da relação anatômica. Notar parafuso fixando a sindesmose tibiofibular (recurso necessário. Figura 7.A B Figura 7. C D Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o pé Fraturas dos metatarsais.A e B Fraturas das falanges. C e D . A fisioterapia é iniciada no pósoperatório imediato. A Imagem do tornozelo luxado no momento da admissão.32 . quando houver risco da pinça tibiofibular permanecer aberta e conduzir à instabilidade).31 . B . C e D .A e B Traumatologia dos membros inferiores • 181 . Lesões de partes moles.Fratura luxação do tornozelo.A.

dos músculos fibulares.32) B . é imobilizada. apresenta tendência ao retardo de consolidação e pseudo-artrose. o local em que ocorre é de vascularização deficiente. com apoio.Imagem radiográfica em AP e oblíqua evidenciando fratura da diáfise distal do 2º e 3º metatarsais.32 . em gesso por seis semanas. antiinflamatória e de reforço muscular.A e B . principal causador da fratura e/ou sua recidiva. metatarsalgia por sobrecarga dos demais. culminaria em sua hipersuficiência e. A imobilização em bota gessada.A Figura 7.Imagens radiográficas de fraturas dos metatarsais. em ambas as situações. A fisioterapia. sobretudo. É uma das mais comuns do pé e de bom prognóstico. . por avulsão da tuberosidade (arrancamento do tendão do músculo fibular curto com fragmento ósseo). que hipertróficos. conhecida como fratura de Jone. em conseqüência. Já a fratura do quinto metatarsal na diáfise proximal. Os pacientes são imobilizados em bota gessada por quatro semanas e os cuidados estão em impedir que a consolidação ocorra com encurtamento e flexão dorsal do fragmento distal. a consolidação com alongamento e/ou flexão plantar dos metatarsais acometidos. B 182 • Traumatologia dos membros inferiores (Figura 7. tem ação analgésica. conseqüentemente sobrecarga.Fratura da base do quinto metatarsal. geralmente. Já. A . sem apoio. pode ir até quatro semanas. é de prognóstico reservado. o que promoveria insuficiência dos metatarsais fraturados e. atuam prevenindo o entorse em varo.

a adequada circulação na área acometida. a parte da unha que se encontrava encravada. maior será a tendência de consolidação da fratura. a rigidez articular e propiciar. No membro inferior. na margem medial.Observar a reação infecciosa. especialmente nas suas margens. Eles têm o objetivo de impedir as alterações da função muscular. COMPLICAÇÕES DOS TRAUMATISMOS DOS MEMBROS INFERIORES Tanto no caso dos membros superiores quanto dos inferiores. o bloqueio articular deve ser restrito ao tempo necessário e os exercícios iniciados o mais rapidamente possível. Entretanto. embora na maioria das vezes necessário para a cura do processo. no corte reto ou discretamente curvo das unhas.33 . freqüentemente. A . quanto mais precocemente o paciente for liberado para o apoio. bem como sua cura. se processem com o mínimo de efeitos colaterais. ainda. por ser viva. A sua profilaxia fundamenta-se. rigidez e osteoporose localizada.A B Figura 7. e assim. resultam do corte muito curto. apresenta elasticidade e capacidade de torção. o apoio somente será liberado quando não existir risco de perda de sua redução. tem os seguintes inconvenientes: acometimento da função muscular. Por isso. o repouso da região acometida. B . As unhas encravadas. da unha. a fim de que a consolidação da fratura. constitui-se no principal fator extrínseco necessário para a formação do calo ósseo.Procedimento cirúrgico sob anestesia local. permitindo um adequado comprimento. Sabe-se que a estrutura óssea.Imagens mostrando o hálux com unha encravada pós-traumática. Durante a caminhada os ciclos da marcha permitem a somatória da compressão (apoio) e distração (oscilação). Traumatologia dos membros inferiores • 183 . nos lados. com ou sem imobilização.A e B . Notar no destaque. particularmente.

A deambulação também irá auxiliar no combate à atrofia. O resultado da fratura de estresse não convenientemente tratada é a presença de dor por retardo de consolidação ou pseudo-artrose (mobilidade anormal no foco de fratura pela ausência de consolidação). Nestas eventualidades. quanto mais precoce o diagnóstico e o tratamento melhor o prognóstico. principalmente. Mais tarde. indica-se cirurgia com osteossíntese compressiva e enxerto ósseo. os mais atingidos. Figura 7. tem-se a incapacidade para a realização de atividades físicas. B e C Os membros inferiores são. FRATURAS DE ESTRESSE OU FADIGA A fratura de estresse ou fadiga foi descrita por BRETTHAULT (1855) e estudada minuciosamente por médicos militares alemães e franceses no final do século 19. Nos membros superiores pode ocorrer. A fisioterapia é intensificada após a retirada do gesso e consiste em ação analgésica. na maioria dos casos. com melhora do fluxo sangüíneo. antiinflamatória. em geral. podem ser acometidos pela distrofia simpático-reflexa (síndrome de Sudeck) e contratura isquêmica de Volkmann (síndrome compartimental). mais longo do que os demais e suportar mais peso durante a marcha e na prática esportiva e. 184 • Traumatologia dos membros inferiores . ganho de mobilidade e restauração da função muscular. pela sua função básica de locomoção e suporte de peso. afilados em sua câmara anterior. assim como o superior.35 O tratamento na fase aguda. em pés de soldados. Este tipo de fratura é determinado por sobrecarga mecânica ocasionada por movimentos rítmicos e repetitivos sobre um segmento ósseo que não tem a capacidade de absorver o excesso de esforço. em especial. no escafóide e na coluna vertebral. Figura 7. pela utilização da musculatura antigravitária. A incidência é de 95% dos casos. Nesta eventualidade. Por este motivo.34 . A calosidade plantar sob a cabeça metatarsal é a tradução clínica mais evidente da sobrecarga mecânica. Em conseqüência disso. O membro inferior.A. propiciando melhor defesa aos tecidos e conseqüentemente estímulo à consolidação. foi relatada em mulheres que utilizavam calçados de salto alto. em pacientes que utilizam calçados de salto elevado. O local mais comum das fraturas de estresse é o segundo metatarsal por ser ele. e eram freqüentemente obesas. foi chamada de fratura da marcha. é conservador e consiste em imobilização gessada até a consolidação.

mostrando a consolidação da fratura. situação que pode levar à fratura de estresse. em que se permitiu a deambulação somente com auxílio de muletas. O tratamento inicial consiste em bota gessada. da cortical lateral. com tendência à pseudo-artrose (não consolidação da fratura). sobretudo. e com área de alívio sob a calosidade. Na persistência de sintomas com acometimento da função. B . a cirurgia está indicada. Estudos mostram que nesta região a vascularização é deficiente.Fratura por estresse da diáfise proximal do quinto metatarsal. A . das articulações coxofemorais. por seis semanas.Radiografia em AP.Calosidade plantar sob a cabeça do segundo metatarsal por sobrecarga mecânica.34 . a palmilha ortopédica. C . costuma dar bons resultados (alívio da dor e desaparecimento da calosidade plantar). sem apoio. B e C . B e C . que progressivamente foram se intensificando impedindo as caminhadas.A. nos membros inferiores. apenas. após três meses de repouso. mostrando fratura de estresse no colo do fêmur direito e esquerdo. Nestes casos. o que iniciou com dores em coxofemorais. B C Figura 7. ocasião. Paciente obesa tendo sido orientada para caminhadas.Fraturas por estresse. Observar a fratura. das articulações coxofemorais.Radiografia em AP. A paciente também foi orientada para perda de peso corporal e fortalecimento muscular. após.35 . Traumatologia dos membros inferiores • 185 .Fratura por estresse do colo do fêmur bilateral. modelando todos os arcos do pé. com objetivo de diminuir a suficiência do(s) metatarsal(ais) sobrecarregado(s).A Figura 7.

NEUROMA DE MORTON Foi descrito por THOMAS MORTON (1876). seguido de utilização de calçados adequados e fisioterapia. choque absorvente. A . 4) infiltração criteriosa com corticóide e 5) fisioterapia.Calçados inadequandos. assim. 2) palmilhas para distribuição equânime do peso corporal na superfície plantar e área de alívio sobre o local da dor. Figura 7.36 . O tratamento cirúrgico notifica-se pela ressecção do neuroma. porque. 3) antiinflamatórios não hormonais. ou seja. A compressão látero-medial das cabeças metatarsais.37 O tratamento inicialmente conservador consta de: 1) utilização de calçados adequados. Os pacientes referem dor. pressionando ramos do nervo plantar entre o calçado e a cabeça dos metatarsais.Calçado de salto elevado sobrecarregando o pé anterior. na região plantar e anterior quando em ortostatismo. que se intensifica e até mesmo incapacita a deambulação. solado macio. provoca dor no espaço intermetatarsal correspondente à localização do neuroma. Durante o exame físico. de forma larga na sua câmara anterior.Calçado afilado na câmara anterior mostrando a desproporção com o antepé. Figura 7. B .A e B . tornam-se mais vulneráveis. freqüentemente do tipo choque. O calçado inadequado de salto elevado e afilado na câmara anterior é o principal fator extrínseco. geralmente o terceiro espaço.38 186 • Traumatologia dos membros inferiores .36 . identifica-se dor à pressão digital sobre o neuroma. com salto baixo. Figura 7.A e B A Figura 7. mais espessos. os ramos do nervo plantar interno e externo juntam-se neste nível e. B A localização preferencial da metatarsalgia de MORTON é no terceiro espaço intermetatarsal. por promover descarga repetitiva e excessiva do peso corporal no pé anterior.

ou seja. Já investigando a existência de um possível erro de técnica. do membro contra-lateral e de todas as estruturas musculoesqueléticas.Acesso cirúrgico dorsal mostrando neuroma no terceiro espaço intermetatarsal. palpação e manobras próprias para cada articulação.Figura 7.37 . Quando necessário. quando retorna ao esporte. ATLETAS O atendimento médico em atletas apresenta algumas características especiais. entre elas.38 .Manobra que provoca dor no espaço correspondente à localização do neuroma. Reabilitação generalizada. a necessidade do retorno à prática esportiva dentro do menor tempo possível. como única opção. o mecanismo e a forma que ocorreu a lesão. efetuamse exames de imagem. Segundo CARAZATO (2001). A reabilitação deve ser iniciada de imediato e consta basicamente de: Reabilitação localizada na área da lesão. O tratamento é inicialmente conservador ou cirúrgico. submete-se ao exame e no final não demonstra tanto interesse em saber sobre o diagnóstico ou tratamento. Assim. Traumatologia dos membros inferiores • 187 . Figura 7. para a confirmação da hipótese diagnóstica. visando a manutenção das condições cárdiorespiratórias. As complicações devem ser consideradas. Condicionamento psíquico ou suporte psíquico. Correção de eventual erro de técnica que determinou a lesão. a anamnese deve enfocar o tempo decorrido da lesão. em perfeito estado de higidez. Refere que o paciente relata ao médico o seu infortúnio. Condicionamento físico. ver se o traumatismo é de repetição. o retorno do atleta à prática esportiva começa no momento da primeira consulta. A semiologia se inicia com a inspeção estática e dinâmica. mas sim.

É importante ter em mente. 188 • Traumatologia dos membros inferiores . entre outros. presença de corpo estranho. os seguintes cuidados: limpeza do ferimento com sabão e água corrente abundante. sem os menores cuidados de higiene.8cm de extensão. O exame físico evidenciou ferimento inciso com 0. Discussão O atendimento inicial realizado em domicílio. Figura 7. eventual imobilização. Figura 7.40 O paciente foi medicado com antibiótico e recebeu reforço da vacina anti-tetânica. prestado corretamente.39 . Relato do caso Paciente atendido em regime de emergência informando ferimento em tornozelo por caco de vidro. de estancar a hemorragia e impedir o edema. Referiu que para impedir o sangramento “abundante” .FERIMENTO INCISO NO TORNOZELO ESQUERDO: RELATO DE CASO Objetivo Mostrar a importância do atendimento inicial feito em domícilio e a contento.A e B O tratamento cirúrgico realizado sob anestesia local constou de limpeza e irrigação com soro fisiológico. além dos cuidados de assepsia e antissepsia. grama e terra. colocou “teia de aranha” e amarrou com “pano” . aplicação tópica de gelo. na face interna do tornozelo. compressão com pano limpo de preferência passado a ferro com o objetivo. desbridamento e sutura. elevação do membro. coberto por uma tira de pano. não promovendo o estrangulamento da extremidade. (Ver página 165) Orienta-se como primeiros socorros. a sigla “RICE” . alivia a dor e impede o agravo da lesão.

A e B . com o primeiro socorro realizado em domicílio. isto é. pois trata-se de ferimento de pequena extensão e profundidade.No caso apresentado. a simples compressão da área traumatizada teria estancado a hemorragia. ao contrário como se apresentou. Traumatologia dos membros inferiores • 189 .Ferimento inciso em face interna do tornozelo. desbridamento e sutura revelando ferimento de pequena extensão e profundidade.40 . com o ferimento ainda mais infectado pela conduta adotada e a inspeção mostrando gravidade da lesão acima da verdadeira. A Figura 7. B Figura 7.Imagem após a limpeza mecânica. sem maiores cuidados de assepsia e antissepsia.39 .

PROTOCOLO AVANÇADO DE REABILITAÇÃO NA RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA) Na realidade o protocolo é um guia a ser seguido. O programa segue alguns passos. tendo-se em mente que cada paciente pode reagir de maneira diferente. Estimula-se o arremesso de bola com apoio em uma das pernas. pedalar a bicicleta com o lado contra-lateral. AMATUZZI (1999). 17ª e 23ª semanas. na dependência da ausência de sintomas. discretas torções e os exercícios pliométricos em todas as direções. 6ª e 12ª semanas. e a deambulação é razoável. habitualmente. Incita-se todos os exercícios e acrescenta-se o disco de estabilidade. o treinamento pré-esportivo. Nesta fase. “RICE”. enfaixamento Compressivo e Elevação. chutar bola de plástico e saltar obstáculos mais altos. sendo fundamental proteger as estruturas que foram reparadas. salto caindo em duas pernas. GREVE. ultrapassar obstáculos mais baixos e a corrida em diagonal. o que segundo HERRING (1990) engloba: força muscular. com saltos. equilíbrio de forças. a bicicleta estacionária sem carga e o “leg press” entre 90 e 45º (esta amplitude é recomendada por evitar a anteriorização da tíbia). A fisioterapia objetiva a função muscular e a mobilidade. Contínua com gelo e carga parcial com muletas. o paciente pode ser liberado. A bicicleta normal é liberada. Neste estágio. Movimentos ativos e passivos de flexão-extensão são estimulados. O paciente passa a treinar freadas bruscas. 13ª e 16ª semanas. A deambulação é permitida com muletas axilares e carga parcial. Em linhas gerais seguimos o protocolo orientado por PLAPLER. O paciente é orientado para subir e descer rampas e escadas. 5ª semana. Ice. agachamento precedido de salto. Liberase o apoio com carga total (desde que não refira dor). como o trote e a corrida. 4ª semana. bem como. 190 • Traumatologia dos membros inferiores . corridas em varias direções. ao metódico início do esporte coletivo.Repouso. Inicia-se a marcha na esteira e a bicicleta é pedalada com carga progressiva. freadas bruscas. inicia os exercícios pliométricos em uma direção. Estimula-se o treino específico para cada esporte. assim. A bicicleta se faz com carga e o “leg press” é intensificado. 24ª semana (6º mês). A reabilitação proprioceptiva é intensificada com a marcha em ponte móvel e o “sport cord”. impondo-se ritmos específicos em sua reabilitação. Tem início os exercícios de agachamento e os de equilíbrio no solo com transferência de peso. Estimula-se o alongamento muscular. frente e lateral. A patela é suavemente mobilizada em todos os sentidos. A carga é total. na femorotibial e femoropatelar. pág 168) e os alongamentos são incentivados. quatro vezes mais para os isquiotibiais. preservar a mobilidade e manter ou melhorar a função muscular. isto é. 1ª e 2ª semanas. os pacientes apresentam amplitude completa de movimentos. flexibilidade e propriocepção. 3ª semana. do que para o quadríceps (ver destaque. Introduz-se a estimulação elétrica dos isquiotibiais e quadríceps e os exercícios de “cross-over” . Os exercícios isométricos são realizados. Intensifica-se os alongamentos e os exercícios.

O corpo humano apresenta três segmentos: cabeça. O tórax é a parte superior do tronco entre o pescoço e o abdome. encontra-se dividido em três partes: Tórax ósseo Sistema respiratório Mediastino Tórax ósseo É a parte do sistema esquelético que protege as partes envolvidas na respiração e na circulação sangüínea. tronco e membros. Sob o ponto de vista da anatomia radiológica. Apresenta-se formado por duas clavículas.CAPÍTULO 8 TÓRAX Introdução Os exames radiográficos do tórax estão entre os mais comuns no estudo radiológico. Tórax • 191 . que unem o esterno às duas escápulas. doze costelas (pares) e doze vértebras dorsais.

Desenho mostrando componentes do sistema respiratório. Figura 8. 192 • Tórax . Figura 8.3 Região anterior da laringe.2 e 8. Figura 8. Glote e epiglote Os alimentos. apresenta referências anatômicas importantes.Nasofaringe e orofaringe componentes anatômicos comuns ao sistema digestivo e respiratório. cujos elementos anatômicos são os seguintes: faringe.1 . A laringe é o primeiro componente anatômico destinado à respiração. Figura 8. A laringe destina-se exclusivamente à voz (cordas vocais) e ao sistema respiratório. membrana cricotireoídea e a cartilagem cricóide. A epiglote tampona a glote durante a deglutição.2 . se relaciona com o sistema respiratório e digestivo. classicamente dividida em nasofaringe e orofaringe. destacam-se: Região posterior da laringe.1 A faringe. Neste trajeto.Sistema respiratório Permite a troca de substâncias gasosas entre o ar que respiramos e a corrente sangüínea. se orientam pela faringe em direção ao esôfago e por movimentos peristálticos chegam ao estômago.2 Faringe Laringe Traquéia Brônquios Pulmão direito Esôfago Nasofaringe Brônquios Orofaringe Epiglote (laringe) Glote (laringe) Laringe Pulmão esquerdo Figura 8. ao final da orofaringe. ao serem triturados pelos dentes e misturados com a saliva. a glote se abre e a inspiração e expiração se processam normalmente. traquéia. brônquios e pulmão. Na respiração. laringe. Tanto o oxigênio quanto o gás carbônico são conduzidos na inspiração e expiração pelo sistema respiratório. os alimentos estimulam a epiglote a tamponar a glote impedindo assim a entrada de alimentos no sistema respiratório. Entre elas. os movimentos da epiglote acontecem em direção contrária. Cartilagem tireóide.

Figura 8. O esquerdo está constituído de dois (superior e inferior).4 . Essa característica permite ao mecanismo Tórax • 193 .3 (ver capítulo 4 .página 90) Epiglote Laringe Cartilagem tireóide Membrana cricotireóidia Figura 8. Esses últimos culminam em um saco aéreo denominado alvéolo. O diafragma à direita é mais elevado pela presença do fígado. O esquerdo se divide em dois brônquios secundários e se projeta para os dois lobos. a compressão brusca do abdome. que por sua vez se subdividem formando. A cricotireoidostomia por punção ou cirúrgica são realizadas na membrana cricotireoídea.Visão ântero-posterior da laringe (epiglote na parte superior). Pulmões Os pulmões preenchem todo o espaço não ocupado por outras estruturas. Ele se orienta para os três lobos. ao final. etc. o direito e o esquerdo. para permitir ventilação pulmonar imediata. Pulmão direito com três. o direito apresenta-se constituído de três lobos (superior. Pulmão direito Pulmão esquerdo A traquéia.3 . se divide em dois brônquios primários. por punção ou cirúrgica. moeda.Pulmão esquerdo com dois lobos. orienta-se como conduta emergencial. Os pulmões são constituídos por um tecido esponjoso leve altamente elástico denominado parênquima.). Ao nível dos lobos os brônquios terminais se dividem em bronquíolos. médio e inferior). efetuase a cricotireoidostomia ao nível da membrana cricotireoídea. O direito é mais curto e se divide em três brônquios secundários. Figura 8. no mediastino. A elevação do diafragma aumenta a pressão intra-torácica favorecendo a expulsão do corpo estranho.4 Pleura parietal Pleura visceral Espaço pleural Lobo superior Lobo superior Lobo inferior Lobo médio Lobo inferior Figura 8. a exemplo das obstruções agudas das vias aéreas. estando o atendente atrás do paciente. Em número de dois. ou seja. Traquéia Cartilagem cricóide Nas obstruções súbitas das vias áreas por corpo estranho (bala. os bronquíolos terminais.Em situações de emergência.

este espaço pode ser visualizado radiograficamente. Nervos frênicos. determina lesão dos nervos intercostais e frênicos. na qual a pressão do ar ou gás na cavidade pleural pode causar colapso pulmonar. o paciente se apresenta clinicamente com o gradil costal proeminente ou tórax volumoso (tórax em tonel). ou seja. Neste caso. da integridade de sua inervação. A unidade anatômica que permite a troca do gás carbônico pelo oxigênio é o alvéolo.É uma divisória muscular atuante na respiração. Lesão completa medular. Inervação do sistema respiratório O perfeito funcionamento do sistema respiratório depende. eles podem romper-se e aos poucos formar o tórax enfisematoso. O diafragma é inervado pelo nervo frênico direito e esquerdo proveniente de C3. pelas paredes finas dos alvéolos. acima de C4. a inervação do diafragma e da musculatura intercostal pode ser comprometida. através das quais o oxigênio é fornecido ao organismo e o dióxido de carbono do sangue é retirado. C4 e C5. Nos processos de tosse dos fumantes. A musculatura intercostal é inervada por 12 pares de nervos intecostais com origem na coluna dorsal da primeira vértebra (T1) à décima segunda (T12). A presença de ar ou gás e sangue hemopneumotórax. pela destruição da estrutura fundamental das trocas gasosas. Nas fraturas de coluna cervical com lesão medular. o paciente refere dispnéia (falta de ar). sendo que o principal ramo é o de C4. Duas são as fontes de inervação do sistema respiratório: Nervos intercostais.5 194 • Tórax . entre outros fatores. O espaço virtual entre a parede torácica e os pulmões são envolvidos pela pleura (parietal e visceral). o alvéolo. A presença de ar ou gás no espaço pleural resulta em uma condição denominada pneumotórax. Figura 8. Ele é chamado de espaço ou cavidade pleural. e assim. ou há acúmulo de ar ou líquido entre as duas camadas.respiratório fazer a expansão e a contração dos pulmões. A presença de sangue neste espaço é denominada hemotórax. que separa a cavidade torácica e abdominal. A função pulmonar está comprometida. Quando o pulmão colapsa. ficando o paciente totalmente dependente de imediata respiração assistida. Diafragma .

o qual. sob o ponto de vista didático. A lesão medular associada ao comprometimento dos nervos frênicos e intercostais. Pode ser visualizado em radiografias do tórax em crianças. porém.5 . Tórax • 195 . os nervos frênicos estão íntegros. Lesão completa medular abaixo de T1. todos os nervos intercostais estão íntegros. que atinge seu tamanho máximo na puberdade.Lesão completa medular entre C5 e C7. Mediastino A porção média da cavidade torácica entre os pulmões é denominada mediastino. Figura 8.Radiografia evidenciando fratura da coluna cervical de criança ao nível de C1-C2. o paciente pode depender de ventilação assistida. existe respiração abdominal. dependendo do nível da lesão medular na coluna dorsal. O timo (MA) é um órgão temporário. Quatro estruturas importantes estão localizadas no mediastino. A respiração é do tipo abdominal. médio (MM) e posterior (MP). entretanto. além dos nervos frênicos. Lesão medular abaixo de T12. mas raramente em adultos. que quanto mais baixa for a lesão medular. de tal forma. os nervos frênicos estão íntegros. o paciente terá um grupo de nervos intercostais lesados e um grupo sem alteração em sua relação anatômica. diminui gradativamente até quase desaparecer na vida adulta e tem a função de defesa (produz linfócitos). assim. foi a responsável pelo óbito. existe lesão total dos intercostais. A fisioterapia tem papel relevante nos casos de insuficiência respiratória por lesão medular. se divide em mediastino anterior (MA). mais nervos intercostais estarão íntegros e melhor será a qualidade da oxigenação tecidual do paciente.

situação de extrema urgência denominado tamponamento cardíaco. No mediastino. A maior artéria do corpo.5cm de diâmetro. AP semi-sentado. em primeiro plano o tórax ósseo. ou dos vasos pericárdicos. Outras incidências são realizadas. rastreando e identificando-se todas as estruturas anatômicas possíveis. A porção proximal do esôfago está localizada posterior à traquéia. Traumas do tipo contuso do tórax e ferimentos penetrantes podem causar derrame pericárdico de sangue proveniente do coração. Ela conduz o oxigênio ao alvéolo e promove o retorno do dióxido de carbono. arco da aorta e aorta descendente. Traquéia e esôfago (MP) A traquéia dentro do mediastino se divide em brônquios primários e secundários. AP em decúbito dorsal. O esôfago conduz o alimento triturado pelos dentes através de movimentos peristálticos ao estômago. Veias pulmonares 5. dos grandes vasos. No estudo radiológico do tórax com objetivo didático. Estudo radiológico do tórax Duas são as incidências radiográficas clássicas do tórax: PA e perfil. Os grandes vasos do mediastino são: 1. Artérias pulmonares 4. Veia cava inferior 2. a seguir o sistema respiratório e por último o mediastino. direitos e esquerdos. AP sentado e oblíqua. Veia cava superior 3. possuindo cerca de 2. à direita e esquerda. O coração está localizado atrás do corpo do esterno e anterior à quinta vértebra torácica. ela recebe três denominações: aorta ascendente. Aorta.O coração e as raízes dos grandes vasos (MM) estão encerrados em um saco de parede dupla denominado saco pericárdico. em adulto médio. observa-se comparativamente. 196 • Tórax .

Imagem cardíaca Base do pulmão Ângulo costofrênico direito Ângulo costofrênico esquerdo Diafragma direito Diafragma esquerdo 2. côncava. Ângulo externo de cada pulmão onde o diafragma encontra as costelas. Ápice de cada pulmão. traquéia. Lateral. inferior de cada pulmão que se apóia no diafragma. acima do nível das clavículas. Área de formato cuneiforme central de cada pulmão onde os brônquios. costelas e vértebras torácicas.6 1. esôfago e timo). O esterno e as vértebras torácicas estão superpostos juntamente com as estruturas mediastinais (coração. arredondada. Tórax ósseo Clavículas.INCIDÊNCIA RADIOGRÁFICA EM PA. vasos linfáticos e nervos entram e saem dos pulmões. Espaço pleural. Base de cada pulmão. não sendo bem identificados. Sistema respiratório Hilo. Área.6 Radiografia em PA do tórax. Tórax • 197 . escápulas. Ápice do pulmão direito Ápice do pulmão esquerdo Arco da aorta Hilo Hilo Figura 8. direito e esquerdo. vasos sangüíneos. Cúpula pleural ou ângulo costofrênico direito e esquerdo. Figura 8. Área superior. grandes vasos.

Radiografia em PA do tórax caracterizando o lado direito e esquerdo. Diafragma mais elevado à direita pela pressão do fígado. Identificação (à direita) Figura 8. Nome do serviço em que foi realizada a radiografia. Coração e bolha gástrica à esquerda.Nas incidências em PA ou AP do tórax. veia cava inferior. Silhueta cardíaca (à esquerda) (mais elevado que o esquerdo) Diafragma direito (à esquerda) Bolha gástrica Diafragma esquerdo 3. Traquéia e esôfago (mediastino posterior). Bolha gástrica. nome do paciente. Localizados à esquerda Silhueta cardíaca. o lado direito é reconhecido pelos seguintes indicadores: Figura 8. Identificação da radiografia e diafragma mais elevado à direita. na criança principalmente na fase da puberdade (mediastino anterior).7 . veia cava superior. Mediastino Timo. artéria e veias pulmonares (mediastino médio). 198 • Tórax . Coração com os grandes vasos: aorta.7 Localizados à direita Identificação das radiografias. Pela presença de ar na parte superior do estômago. nome do solicitante do exame e data da realização da radiografia.

Ápice e base do pulmão. Mediastino Timo. 2 .8 Radiografia em perfil do tórax. Aorta ascendente. Tórax Vértebras dorsais. Diafragma. Coração com os grandes vasos (mediastino médio). costelas. Ângulo costofrênico posterior Diafragma Tórax • 199 . esterno. Lobo superior. 3. Sistema respiratório Hilo.8 1. Figura 8. principalmente em criança na fase da puberdade (mediastino anterior). descendente e arco da aorta (mediastino médio). Esôfago e traquéia (mediastino posterior).INCIDÊNCIA RADIOGRÁFICA EM PERFIL. lobo inferior. Ápice pulmonar Traquéia Lobo superior Hilo Esterno Vértebras torácicas Imagem cardíaca Lobo inferior Ângulo costofrênico anterior Figura 8. etc.

Ressonância magnética. levando ao tórax enfisematoso com horizontalização das costelas. tais como: 1. Fibrose pulmonar. Processos pleurais.). IMPORTÂNCIA PARA A FISIOTERAPIA I .9 A fisioterapia com movimentação precoce ajuda. Tumores ósseos. patologias cardíacas. etc. Com rigidez e fixação dos arcos costais. hemotórax. Estudo de derrame pleural. Estudo principalmente do mediastino (patologias cardíacas. etc. Ultra-som. como asma brônquica e bronquite crônica. 2. Pneumotórax. 3. Processos tumorais localizados. PATOLOGIAS MAIS FREQÜENTES DO TÓRAX Tórax traumático. alargamento dos espaços intercostais e aumento do ar residual (fumantes. metástases. Seja com acúmulo de ar ou líquido. como ocorre na espondilite anquilosante ou senilidade. com calcificação das cartilagens. pulmonares. hemopneumotórax. ainda. Processos crônicos. suster melhor oxigenação tecidual e impedir complicações. O objetivo é auxiliar na drenagem das secreções pulmonares. Tomografia computadorizada. Cintilografia. infecciosa. tórax instável com respiração paradoxal por fraturas escalonadas de costelas. etc. 200 • Tórax . etc. etc. espondilite anquilosante. no combate à embolia pulmonar. As mudanças posturais evitam escaras.). timo. Processos osteoarticulares do tórax. Podem levar a alterações da expansibilidade torácica.OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Outros métodos diagnósticos são utilizados no estudo do tórax. 4. tais como a pneumonia. de origem reumática (artrite reumatóide.). etc. Enfisema broncogênico. etc. Figura 8. etc. Alterações pulmonares.Fase aguda A fisioterapia na fase aguda está indicada principalmente no paciente hospitalizado com patologia pulmonar ou com potencial de apresentar complicações pulmonares.

associadas à hemopneumotórax. Todavia. Nestas intercorrências. O paciente é orientado para permanecer sentado.9 . como intensificar o desempenho da musculatura intercostal. Com o passar dos anos. habitualmente. III . Observar o dreno torácico localizado. Tórax • 201 .A inervação do sistema respiratório lesionada altera a funcionalidade dos músculos intercostais e do diafragma.Paciente vítima de acidente automobilístico. na fase inveterada da doença. Esse efeito causa. torna-se parcialmente rígido e perde em parte sua expansibilidade. ressaltando-se ainda medidas para diminuir o consumo de oxigênio.Figura 8. tanto isoladamente quanto em conjunto. A ela se somam os demais cuidados multidisciplinares. com ruptura do baço e fratura de arcos costais. II . diminuição em grau variável da capacidade respiratória. é possível propiciar maior capacidade respiratória. pela calcificação das cartilagens costais e desarranjos nas articulações. Fez esplenectomia (retirada do baço) e drenagem fechada do tórax. a maior parte do tempo possível. aumentar a flexibilidade do esqueleto torácico e prover acréscimo na elasticidade e expansibilidade pulmonar. aumentando e melhorando a qualidade de vida. A fisioterapia respiratória tem papel relevante na preservação de complicações pulmonares. Ele envelhece e assim perde sua elasticidade.O tórax ósseo pode ser acometido por patologias. na linha axilar anterior e no 5º espaço intercostal.O tecido pulmonar esponjoso também pode ser sede de enfermidades. entre eles o controle do peso corporal e a execução de atividade física sem grande esforço. melhorar a função do diafragma. Desta forma. espera-se ainda mais. a fisioterapia tem atribuição importante. tendo sua ação própria alterada. à esquerda.Fase crônica A fisioterapia na fase crônica tem o mesmo propósito da realizada na fase aguda. CONSIDERAÇÕES I . II .

202 .

Dependendo do tipo. Alguns conduzem a imobilizações rígidas e outros permitem movimentos da área traumatizada. • Aparelho gessado. IV. As imobilizações podem ser realizadas através de cirurgia (método cruento) ou sem intervenção cirúrgica (incruento). II. Enfaixamento. Imobilização em dispositivos especiais. III.C A P Í T U LO 9 IMOBILIZAÇÕES EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Introdução Existem vários dispositivos ortopédicos que podem ser utilizados nas imobilizações.Métodos incruentos I. podem ser utilizados de maneira contínua ou retirados para higiene e fisioterapia. Entre os métodos de imobilização. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 203 . destacam-se: A . • Tala gessada. Tração cutânea. Imobilização gessada.

algodão ortopédico.Métodos cruentos I.Enfaixamento (imobilização parcial) O enfaixamento permite movimentos na região traumatizada (imobilização parcial) e tem a vantagem da compressão.1 É aconselhável que o enfaixamento nos entorses. É possível a sua retirada para higiene. Tração bipolar.Métodos incruentos ENFAIXAMENTO . o algodão hidrófilo (branco) não tem essa propriedade. eventual hidroterapia (gelo. Figura 9.B . malha tubular. III.DISPOSITIVOS ESPECIAIS DE IMOBILIZAÇÃO . na posição mais anatômica possível. O algodão ortopédico tem a particularidade de não absorver água ou suor. 204 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . hematoma.A e B Figura 9. Fixadores externos. A . de modo geral. atadura de crepe e esparadrapo). Já. que auxilia no combate ao edema. Figura 9. etc. calor ou banho de contraste) ou outros recursos fisioterápicos. seja realizado contra o mecanismo que desencadeou a lesão. Isso favorece a cicatrização das estruturas lesionadas. Osteossíntese interna. principalmente no tornozelo. Na realização do enfaixamento isolado utiliza-se.2 . o enfaixamento é um recurso utilizado em lesões de menor intensidade provocadas por traumas como entorse. Em geral.TRAÇÃO CUTÂNEA I .1 . contusão. II. Tração esquelética. e por ser elástico não apresenta tendência em desenvolver compressão vascular. IV.Material utilizado no enfaixamento (malha tubular.GESSO . atadura de crepe e esparadrapo. algodão ortopédico.

tornando possível moldálo inicialmente. algodão ortopédico e malha tubular. forçando a eversão (valgo). C.Entorse do tornozelo.aparelho gessado A utilização de gesso.Gesso. Na tala gessada. A B II . que se caracteriza pela compressão vascular e nervosa determinada por causa extrínseca Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 205 . D. Para sua confecção. seja sob a forma de tala gessada ou aparelho gessado. desencadeia uma reação química. Figura 9. a atadura de crepe. E. apresenta diâmetro não elástico. A possibilidade de haver aumento de volume progressivo na área do trauma pode levar à compressão pelo gesso. F e G O aparelho gessado. B. A umidade. Mecanismo desencadeante habitual.A e B . uma vez pronto.4 .Figura 9.Material utilizado na confecção da tala e do aparelho gessado convencional.Enfaixamento ao contrário. necessitase de gesso. cuja particularidade é de não encolher quando imerso em água. B . O gesso em pó nada mais é do que o sulfato de cálcio em sua forma anidra. torna-se firme e promove a imobilização. Figura 9. Ele se apresenta incrustado em malha quadriculada de fios de algodão. em contato com o gesso. Em seguida.3 . faz-se uso de mais um componente.2 . A sua persistência desencadeia a síndrome de Volkmann ou síndrome compartimental(ver capítulo 6 .Entorse em inversão (varo). faz parte da prática diária do arsenal ortopédico.A.página 151 e 152). Tala gessada . A .3 Figura 9.

com 45 dias do primeiro atendimento. D. Desvio do eixo corrigido e a posição dos fragmentos aceitável. D e E . C . B. Observar no AP desvio do eixo (varo inaceitável) e no perfil desvio angulatório (ângulo de abertura posterior) no plano sagital (aceitável).Radiografias de controle com gesso após a redução.4 . enfocando a restauração da mobilidade articular e da função muscular.Fratura consolidada.A B C D E Figura 9. A e B . com trava em tornozelo anti-rotatória. o paciente é liberado do gesso e encaminhado à fisioterapia intensiva.Imagens radiográficas antes da redução. As articulações fora do gesso devem ser mobilizadas. C.A. F G 206 . bloqueando a rotação externa. Neste momento.Fratura do terço distal do fêmur em criança. F e G . Observar volumoso calo ósseo. F e G .Paciente após a redução imobilizado em gesso inguinopédico. E.

Se ocorrer compressão pelo aparelho gessado.capítulo 6 . hematoma e outras).A e B . Ele tem a vantagem de ser leve. entretanto. A tala gessada tem menor risco de compressão vascular.Material utilizado na confecção do gesso sintético. torniquete. para secá-lo. composto de um tecido de fibra de vidro tricotado (malha quadriculada de fibras de vidro).Tala ortopédica confeccionada em gesso. etc. ele deve ser fendido (aberto) e o estrangulamento compressivo desfeito. Figura 9.página 152) As talas ortopédicas freqüentemente são utilizadas em imobilizações provisórias. ainda. que é maior. resistente e permitir apoio rapidamente. é seu custo.) ou intrínseca (edema. pois. impregnado com uma resina de poliuretano. a circulação sangüínea ficará liberada. Figura 9. com a regressão do edema. A B Figura 9. utiliza-se nas imobilizações o gesso sintético.6. pode fazer-se uso de um secador de cabelo. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 207 .26 .6 .5 . parte do seu envoltório possui atadura de crepe. perde em parte o poder de imobilização.A e B Eventualmente. Figura 9. porém.(gesso. O inconveniente. (Figura 6. porque. Isso. Quando úmido ou em contato com água.A e B . Assim. está sujeita a se quebrar. que é macia e elástica.5 . apresentam menor possibilidade de compressão.

eles apresentam conforto na utilização e eficiência na contenção da região imobilizada. Como características variáveis. estabilizar.a. A e B . PVC. B e C . C . etc. 9. Principais dispositivos especiais de imobilização considerando o segmento corporal III .).III .Colete em brim tipo Putti em PVC utilizado nas lombalgias. 208 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . alinhar estruturas vásculo-nervosas e auxiliar na reabilitação do segmento traumatizado.A. Colete de Milwaukee. 5. Colete em brim tipo Putti com barbatanas de aço ou em PVC.T. 8. Faixa elástica torácica.7 . 3. acrílico.S. 7. Faixa elástica abdominal. Faixa elástica lombar. Figura 9. Coluna vertebral. etc. polipropileno. 6. Colete O. Estes dispositivos são confeccionados de diversos materiais.modelos de colar cervical utilizados.Dispositivos especiais de imobilização Existem vários tipos de aparelhos ortopédicos que têm como objetivo aliviar a dor. freqüentemente.A. lona. facilidade no ajuste à região lesionada e por mais uma qualidade: pouco peso (tecido em algodão. Colar cervical. A B C Figura 9.L. B e C 1. 4. nas cervicalgias. Colete elástico tipo Putti.7 .Dispositivos especiais de imobilização para a coluna vertebral. primando pela sua resistência. 2. Colete de Jewett.

Membro superior. 3. Aparelho para rotação dos membros inferiores. C.III . Figura 9. 11. 6. C e D . D 8. III . A tipóia tipo Velpeau. C. A oclusão da mão. A e B . 4. Figura 9. de evitar movimentos no ombro e cotovelo. Membro inferior. Tala de PVC (acrílico) para punho > tecido > elástica.A. Tala de PVC para punho.8 . Imobilizador parcial do joelho. Cinta para “tênis elbow” . polegar e dedos. favorece o retorno venoso e auxilia no combate à atrofia e rigidez. Tala em PVC para “mallet finger” . 3. A fisioterapia deve ser iniciada o mais rápidamente possível. Tutor para fratura do úmero. D e E . Joelheira elástica para patela (rótula). 6. Tipóia tipo Velpeau. B. B. polegar e dedos. 7. recurso simples e prático.9 . Munhequeira simples.b. etc. Imobilizador amplo do joelho. neste caso. Tala curva ou reta em PVC para dedo.Tala para imobilização do punho. Espaldeira simples > em brim. 2. 13. 7. associada ao tutor.Paciente com fratura do úmero imobilizada em tutor de polipropileno. Imobilizador em “8” para clavícula. Órtese tipo “banjo” . Tala dinâmica para dedo (gafanhoto). Tala de PVC para polegar. tem o objetivo.Talas para imobilização do punho. Tala de Frejka.8 . contra resistência de uma “bolinha de borracha” . Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 209 . E A B C D Figura 9.c. 14. 2. Imobilizador da perna. E . 5. 4. 8.A. B. C e D 1. 9. Tala de PVC para punho. 5. Tira elástica subpatelar. 12. Joelheira articulada elástica > com cintas cruzadas > compressiva. 10. D e E 1.Dispositivos especiais de imobilização para os membros superiores.A.

Imobilizador do tornozelo > bota imobilizadora do tornozelo. membros superiores e inferiores). Tornozeleira elástica em “8” . C . tais como.9. tem como inconvenientes a necessidade do paciente permanecer acamado e o alto custo. IV. etc. 11. ajustada ao tênis e deambulando com apoio. artrites sépticas e osteomielites. imobilizado em tala de polipropileno. C. quando utilizada em tratamento definitivo ou por longo tempo. 10.Paciente com fratura dos ossos da perna e retardo de consolidação.10 Aplicada com esparadrapo na tração dos membros. fraturas. Figura 9. 210 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia .Tração cutânea no membro inferior direito em paciente com artrite séptica coxofemoral. sobretudo.Estabilizador do tornozelo. Tração cutânea Componente importante e de uso corriqueiro pelo ortopedista no tratamento de patologias do sistema musculoesquelético (coluna vertebral. com a proteção da pele. 12.Imobilizador do joelho.10 . A B C D Figura 9.Dispositivos especiais de imobilização para os membros inferiores. na maioria das vezes em caráter provisório.9 . Estabilizador do tornozelo.A. D . Sandália de Baruk. Figura 9. A e B . B. e D .

sendo preparado para osteossíntese intramedular com haste bloqueada. A fisioterapia é relevante em pacientes graves.Paciente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) com fratura exposta e importante perda de substância. anestesiado.A e B . no pré-operatório de fraturas (fêmur.11 . o combate às escaras (mudanças posturais). se projetando pela pele em sua face interna e externa. em mesa ortopédica. pode ser utilizada no tratamento prévio das escolioses com indicação cirúrgica. Nesta eventualidade.Paciente com fratura do fêmur. antes de sua estabilização e durante o ato operatório. A . B . habitualmente. com o objetivo de diminuir a curva da escoliose.A e B A Figura 9. etc.FIXADORES EXTERNOS I. cotovelo. quando se faz tração craniana e em região supracondiliana femoral bilateral. é mais efetiva permitindo maior peso e tempo na tração. Tração esquelética Diferencia-se da cutânea pelo fato da tração ser realizada por fios que transfixam o osso.Tração esquelética. Ao fundo intensificador de imagem necessário para este tipo de cirurgia. em tração esquelética. infectadas ou com grande possibilidade de infecção. ossos da perna. complicações embólicas (movimentação dos membros inferiores) e pulmonares (sentar no leito a maior parte do tempo possível e exercícios respiratórios). B Pode ser utilizada provisoriamente ou definitivamente. aguardando evolução do ferimento para nova intervenção cirúrgica.11 . Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 211 .OSTEOSSÍNTESE INTERNA .TRAÇÃO BIPOLAR . principalmente.) e em fraturas complicadas. em tração esquelética supracondiliana femoral. no plano coronal (Kirschner ou Steinmann). Da mesma forma que a cutânea. tratando-se dos membros superiores e inferiores. Figura 9. ainda. ela tem como inconvenientes o longo tempo de hospitalização e o alto custo. Também. Enfoca além da reabilitação localizada.Métodos cruentos TRAÇÃO ESQUELÉTICA .

15 . permitem reabilitação precoce. fios (Figura 9. placas (Figura 9. A fisioterapia é iniciada de imediato. A . Figura 9. estabilizando a fratura. Consiste em cirurgia de estabilização com ajuste de parafusos. e assim. atualmente com a presença dos fixadores externos. 212 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . sendo o membro.A. fios ou hastes intramedulares.Gesso inguinopédico.A. As articulações fora do gesso são mobilizadas e o paciente orientado para contrações musculares isométricas.17 .A e B).14). o que permite curativos e a observação da evolução do ferimento. com janela. C e D . B. proximal e distal ao foco de fratura. C e D).12 . com o material de síntese englobado em gesso ou outro tipo de montagem.12 .16 . são mais seguras no que concerne à estabilização. A tração bipolar foi muito utilizada na década de 60.13 .Radiografia em AP mostrando a fratura e os fios de Kirschner. transversal ao osso. C . III. englobando os fios de Kirschner. com seus inconvenientes de lesar o periósteo e promover desvitalização. B. A B C D Figura 9. São mais confortáveis para os pacientes e dependendo do tipo de síntese.Região de exposição da fratura no terço médio com distal da perna. de parafusos (Figura 9. Existem basicamente dois tipos de osteossíntese interna: As que intervêm no foco de fratura quando este é manipulado. D . hastes com ajuste direto (Figura 9. a exemplo. placas. cerclagem (Figura 9.Detalhe da janela no gesso. C e D.A. B.A e B).II. etc. B . face interna. contra resistência.A e B). perdeu parte de seu valor. instáveis e não passíveis de tratamento conservador. Osteossíntese interna A osteossíntese interna tem sua indicação principal nas fraturas fechadas.Fratura exposta dos ossos da perna tratada com tração bipolar. Tração bipolar A tração bipolar consiste na passagem de dois ou mais fios de Kirschner ou Steinmann.

15 .Controle radiográfico pós-operatório.Fratura tri-maleolar do tornozelo. A vantagem do procedimento é que o paciente não necessita de imobilização gessada. B. intensifica-se a fisioterapia.A Figura 9. Osteossíntese interna. B A B C Figura 9.Radiografia em AP e perfil do úmero mostrando osteossíntese com placa de autocompressão. A artrose secundária é comum nas fraturas articulares não convenientemente tratadas.Luxação acromioclavicular tratada cirurgicamente.14. B . Os pacientes são imobilizados em bota gessada entre quatro e seis semanas.13 . C e D .Radiografias em AP e perfil após a cirurgia. o que favorece a reabilitação. D Figura 9.A.A e B . D .Radiografia em AP evidenciando a luxação acromioclavicular. Os fios de Kirschner são utilizados para manterem a posição da articulação até a restauração dos ligamentos. C . B .Aspecto clínico da luxação acromioclavicular. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 213 . A retirada dos fios ocorre ao redor de oito semanas.Radiografias am AP e perfil antes da cirurgia.Aspecto no pós-operatório imediato. A . e a seguir. A . Observar a articulação acromioclavicular em posição anatômica. Maléolo tibial (parafuso maleolar) e maléolo lateral (parafusos corticais).

214 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . de traço transversal. O sistema converte as forças de tração em forças de compressão (quando o paciente flexiona o cotovelo ocorre aumento da pressão no foco de fratura e isso favorece a consolidação). Osteossíntese com fios de Kirschner e cerclagem pelo princípio e técnica da “banda de tensão” . Fratura do fêmur com osteossíntese intramedular com haste de Künscher. A . principalmente. Tem como inconveniente intervir no foco de fratura e não promover boa estabilidade em determinados casos.17 . o que permite a liberação para a fisioterapia precoce. contudo tem sua indicação e com resultado excelente.A e B .Fratura articular do cotovelo. B .A e B . A B A B Figura 9.Radiografia em AP e perfil no pré-operatório mostrando fratura do olécrano com desvio.Radiografia em AP e perfil no pós-operatório imediato. nas fratura ao nível do istmo (região de estreitamento do canal femoral no terço superior com o médio) e.16 .Figura 9.Imagens radiográficas em AP e perfil.

A . Figura 9. e da tíbia. página 224 à 227).A e B). Destacamse neste procedimento. Notar o bloqueio proximal com um parafuso e distal com dois. sobretudo quando realizadas nas fraturas expostas e naquelas cominutas (vários fragmentos ósseos). consolidação viciosa. A B Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 215 . retardo de consolidação e pseudo-artrose.A e B . isto é.18 . na maioria das vezes.A e B) e a haste bloqueada (Figura 9. não promover maiores lesões vasculares. cuja característica é a ausência de formação de calo ósseo e presença de movimento anormal no foco de fratura. B . Este método tem como inconveniente. a necessidade do intensificador de imagem e/ou do fluroscópio para sua realização.As que não intervêm no foco de fratura.Imagem radiográfica no pré-operatório. As sínteses internas.19 .Fratura segmentar do fêmur tratada com haste bloqueada.19. principalmente as que intervêm no foco de fratura.Imagem radiográfica no pós-operatório imediato evidenciando a fixação pelo princípio biológico da placaponte. A B Figura 9. com a vantagem de seguir os princípios biológicos. a consolidação da fratura se processa rapidamente. Não se intervém no foco de fratura e em conseqüencia.18 . Entre as complicações distinguem-se: as infecções.A e B Fratura subtrocantérica cominuta do fêmur. perda de redução. Os pacientes são encaminhados para a fisioterapia precocemente. (Ver no final deste capítulo. página 218 à 223. a placa-ponte (Figura 9. apresentam maior índice de complicações. onde se manipula em demasia os fragmentos ósseos à procura de uma redução anatômica. relato de caso: Pseudo-artrose do úmero.

A .A. O índice de infecção diminui consideravelmente. Por não intervirem no foco de fratura. C e D . antes e depois do foco de fratura. Figura 9.IV. apresentam também menor tendência à lesão vascular. joelho e tornozelo. Neste método de estabilização. são mobilizadas no pós-operatório imediato. Observar a presença do calo ósseo.20 . B . As principais indicações dos fixadores externos são nas fraturas expostas. Figura 9. O fixador externo tipo Ilizarov é utilizado também para se promover o alongamento ósseo. Fixadores externos Os fixadores externos consistem na utilização de pinos ou fios que transfixam o osso. de Anderson e Gustilo.Radiografia em AP e perfil durante o uso do fixador externo.A. D .20 .Pós-operatório imediato. pseudo-artrose e fraturas com infecção. promove-se o fechamento primário retardado.A e B 216 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia .Ao redor do quinto dia do pós-operatório. a área de exposição permanece aberta (com cobertura óssea). aproximadamente cinco dias após o atendimento inicial. B. no caso. o que favorece a consolidação da fratura. as articulações próximas à fratura. C e D A B Figura 9. C . com menor tendência à infecção. fraturas com grande cominuição no foco. com a estabilização através de diferentes tipos de equipamentos que circundam ou se localizam em uma das faces do segmento do membro traumatizado. e assim.Fratura exposta dos ossos da perna tratada com fixador externo.Radiografia em AP e perfil mostrando a fratura consolidada seis meses após o acidente.21 . C D São em geral desconfortáveis. principalemente as do tipo 3-A e B. não desperiostizam. O paciente já se encontra sob os cuidados do fisioterapeuta. É recomendável o fechamento primário retardado (das partes moles). porém. B.

Tão logo possível. Apesar do estado geral grave.Figura 9. Para evitar atrofia. Geral. A Importância em fisioterapia B Todos os pacientes imobilizados necessitam de cuidados em sua reabilitação. Cuidados específicos com a região traumatizada para evitar a perda da função muscular e rigidez articular. rigidez e osteoporose localizada. A .Radiografia em AP e perfil identificando o alongamento. Mobilização muscular e articular para impedir o tromboembolismo. no detalhe.21. devem ser liberados para cuidados intensivos de reabilitação. objetivando: Prevenção de complicações vasculares. 2.Paciente com encurtamento da perna direita em 6 cm submetido ao alongamento ósseo pelo método de Ilizarov. Para evitar escaras de decúbito. Mudanças posturais para o combate de escaras. Os pacientes enquanto aguardam o alongamento são submetidos à fisioterapia. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 217 . complicações vasculares e pulmonares. os politraumatizados apresentam indicação de osteossíntese com estabilização rígida das fraturas.Imagem mostrando o aparelho de Ilizarov. Local.A e B. objetivando a manutenção da mobilidade e da função muscular. B . A fisioterapia atua: 1.

Objetivo Mostrar diferentes métodos cruentos de estabilização e a interação das disciplinas de Traumatologia e Fisioterapia no tratamento da pseudo-artrose do úmero. com fratura cominuta e exposta do úmero esquerdo.22 Figura 9. A fisioterapia teve início de imediato (manutenção do tônus muscular e mobilidade do cotovelo e ombro) e se intensificou com a retirada do fixador externo ao redor de três meses. aguardou-se por mais um período. a possibilidade de consolidação da fratura. Figura 9. não se observou aumento significativo do calo ósseo. O tratamento cirúrgico constou das medidas clássicas: limpeza e irrigação abundante (soro fisiológico). sendo. estabilização com fixador externo e antibioticoterapia.PSEUDO-ARTROSE DO ÚMERO ESQUERDO: RELATO DE CASO. então. desbridamento. por mais três meses. imobilizado em tutor externo para úmero. 218 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia .22 . Na seqüência.Radiografia em AP e perfil mostrando fratura cominuta do úmero com fixador externo. Relato do caso Paciente atendido em regime de emergência. e a pedido do paciente. A partir do que.

26 . Figura 9.23 . Figura 9. Figura 9.Radiografias em AP e AP forçando o valgo do úmero. objetivando estímulo à revascularização.A e B . B Tratamento cirúrgico da pseudo-artrose Foi re-operado com a retirada de todo tecido desvitalizado.24 . A placa foi fixada com três parafusos corticais e um esponjoso. o que permitiu boa estabilidade. comprovou-se através de radiografias a presença de mobilidade anormal no foco de fratura. com o paciente referindo dor e desconforto. o que permitiu a confirmação da hipótese diagnóstica (clínica) de pseudo-artrose. B e C O material de osteossíntese utilizado foi a placa de autocompressão. Observar no destaque a mobilidade no foco da fratura pela aproximação dos fragmentos.Reavaliado com 11 meses do atendimento inicial.A e B Os fragmentos ósseos intermediários não foram considerados na síntese. proximal ao foco de pseudo-artrose.23.A e B Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 219 . e quatro parafusos corticais distais.A.A e B A Figura 9. fibroso e ósseo. Figura 9.25 . O canal medular do fragmento proximal e distal foram reabertos. pelos riscos de complicações (fratura do segmento ósseo intermediário e soltura do material de síntese).

Figura 9. B e C . B O enxerto ósseo foi retirado da região metafisária proximal da tíbia.24 .A e B .A.Imagens durante a cirurgia sem torniquete (campo sangrante). o orifício medular refeito e o tecido ósseo preparado para o ajuste da placa de autocompressão.A B Figura 9.Placa de autocompressão e os parafusos sendo ajustados.25 .A e B 220 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia .A e B) e ajustado nas falhas ósseas do foco de pseudo-artrose. C A Figura 9. (Figura 9.27 .26 . Os tecidos desvitalizados são retirados.

A .Radiografias mostrando detalhes da placa de autocompressão. o enxerto ósseo colocado. Cuba contendo o enxerto ósseo.Imagem mostrando o local da retirada do enxerto ósseo (metáfise proximal da tíbia).26 . no detalhe. B A B Figura 9. B .A Figura 9. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 221 .Radiografia em AP do joelho salientando o local da retirada do enxerto. parafusos e.A e B .27 .Detalhes do enxerto ósseo.A e B . na falha óssea (identificado com setas).

A. o que implica ainda mais em atrofia e rigidez.28 . no processo de consolidação das fraturas é necessário aguardar-se um período de tempo e o êxito não é uma afirmativa. é feito tardiamente. deu-se início à fisioterapia.29 Discussão A pseudo-artrose é definida como a presença de mobilidade anormal no foco de fratura. Se o paciente for submetido à cirurgia. Figura 9.A.No pós-operatório imediato o paciente é estimulado para sentar-se no leito. entre outros. enfocando. B 222 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . considerar um novo período de imobilização. Dependendo do local associa-se à grave perda funcional. de modo geral.28 . O tratamento cirúrgico está indicado na presença de pseudo-artrose e acometimento da função. inclusive. A C Figura 9. a que se adapta ao caso. Nesta eventualidade. entre as várias técnicas cirúrgicas. B e C Na retirada dos pontos. B e C . O diagnóstico da pseudo-artrose. deambular. deve ser selecionada. Figura 9. procedeu-se a imobilização em tutor externo e a reabilitação foi intensificada. sendo habitualmente indolor. já que. movimentar todas as articulações não envolvidas na tala gessada e. imobilizado em tala gessada (área receptora do enxerto ósseo) e enfaixamento (área doadora). a mobilização precoce.No pós-operatório imediato.

é indispensável. a fisioterapia intensiva. corriqueiramente. o tutor externo protege o local da cirurgia e permite movimentos nas articulações do cotovelo e escapuloumeral. É necessário a retirada de todo tecido desvitalizado e a prática de estímulos à revascularização. Os procedimentos são. cuidados devem ser tomados no sentido de se evitar complicações. agressivos. No pós-operatório imediato até a cura da pseudo-artrose. Neste contexto. O enxerto ósseo é realizado. antes e imediatamente após a operação. entre as quais. deve ser realizada criteriosamente. Porém. Movimentos intempestivos estão contra-indicados.29 . a recidiva da patologia. e tem papel relevante.Figura 9.Após a retirada dos pontos. na maioria das vezes. objetivando principalmente: movimentos função muscular • força muscular • equilíbrio de forças • flexibilidade • propriocepção Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 223 .

traço de fratura visível e ampliado. presença de fragmentos do projétil de arma de fogo (estilhaços) e desvio em varo (provável perda de estrutura óssea). Relato do caso Paciente do sexo masculino. procurou novo atendimento. tendo sido diagnosticado pseudo-artrose. O tratamento emergencial foi na localidade de origem e a evolução não foi a contento.30 . 224 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . Figura 9.A e B . prontamente aceito pelo paciente.Radiografias em AP e perfil mostrando pseudo-artrose do pilão tibial. As radiografias evidenciaram fratura da fíbula consolidada com material de síntese (placa de auto compressão de pequenos fragmentos e seis parafusos corticais).ENXERTO ÓSSEO RETARDADO DA TÍBIA: RELATO DE CASO.A e B A Figura 9. atrofia difusa e mobilidade anormal no foco de fratura (terço distal da tíbia).30 . referiu ter sofrido há 10 meses fratura exposta do tornozelo por projétil de arma de fogo. Objetivo Mostrar uma solução simples para um caso complicado de pseudo-artrose do pilão tibial e a importância da fisioterapia. 52 anos. ausência de calo ósseo. No terço distal da tíbia. O exame físico mostrou desvio em varo do tornozelo. razão pela qual. B Fez-se então a proposição de tratamento com enxerto ósseo retardado de tíbia a ser realizado em dois tempos.

completou-se a osteotomia. Figura 9. Figura 9. A tíbia foi abordada no terço médio com o superior da sua face ânteromedial.Leito da área receptora preparado para o ajuste do enxerto ósseo. a tíbia exposta e com auxílio de perfurador delimitou-se a área do enxerto ósseo. Figura 9. Segundo tempo cirúrgico Após 30 dias.Enxerto ósseo delimitado por múltiplas perfurações na região doadora. no foco de pseudoartrose. onde o leito receptor (foco de pseudo-artrose) foi preparado com a ressecção do tecido fibrótico e ósseo esclerótico (desvitalizados). o paciente foi novamente encaminhado ao centro cirúrgico. sofre ação ósteo-indutora. destacando-se completamente o enxerto e o recolocando em seu leito. o que favorece no segundo tempo cirúrgico a sua incorporação.32 Figura 9. num procedimento prévio àquele para a colocação do enxerto no local receptor. O periósteo foi aberto. ressaltando o extremo cuidado no manuseio do periósteo no sentido de preservar a sua integridade com o menor dano vascular possível.32 . ou seja. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 225 . Realizou-se a sutura por planos.31.31 .5cm de largura por 9cm comprimento.Primeiro tempo cirúrgico O enxerto retardado foi obtido da própria tíbia. em dimensões menores em relação ao tamanho do enxerto. Ao ser deslocado e recolocado no mesmo leito. Após o que. com 1.

então. A 226 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia B .34 Figura 9. Figura 9.A e B Figura 9.Retirou-se. e encaixado sob pressão.33 O enxerto ósseo foi. o que dispensou a necessidade do emprego do material de síntese. da região doadora. mostrando o local da retirada do enxerto ósseo. O apoio parcial foi liberado após 45 dias e aos 90 dias permitiu-se a descarga total do peso corporal.A e B . transferido para o leito receptor. Figura 9. Figura 9. a fim de se evitar lesão do tecido ósseo neoformado.Radiografias em AP e perfil evidenciando o enxerto ósseo incorporado e a cura da pseudoartrose.Radiografia em perfil. imobilizado em tala gessada.34 . sendo intensificada após a retirada do gesso.Imagem mostrando o encaixe do enxerto ósseo sob pressão na área receptora. Após quatro meses.33 . com os devidos cuidados. o enxerto estava totalmente incorporado e a pseudoartrose curada. Figura 9. o enxerto anteriormente preparado. Neste momento a fisioterapia foi intensificada. corrigindo parcialmente o desvio em varo. o qual já apresentava sinais de consolidação.35 . foi encaminhado à fisioterapia. No pós-operatório imediato.35 .

durante as quatro semanas em que se aguarda. ocorre um processo intenso de neoformação óssea. o enxerto ósseo transplantado será incorporado mais rapidamente e com maior segurança no leito receptor.Discussão • Apesar de já ter sido descrito há muitos anos e os resultados serem excelentes. • As vantagens no fato de que ao se destacar o enxerto. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 227 . • Nestes casos a fisioterapia tem papel relevante tanto na área doadora quanto na receptora e enfoca ação analgésica. o enxerto ósseo retardado não tem recebido a devida atenção dos especialistas. principalmente na pseudo-artrose associada à falha óssea. • As desvantagens do método estão na necessidade de duas cirurgias em tempos diferentes. o que foi comprovado no presente estudo. Assim. antiinflamatória e o combate à atrofia e rigidez sobretudo no tornozelo. recolocando-o no seu mesmo leito.

228 .

B e C Algias da coluna vertebral • 229 . que se encontram totalmente fundidas. A coluna vertebral é flexível por apresentar ligamentos e discos. As vértebras de cada grupo podem ser identificadas por suas características específicas. Figura 10. 12 torácicas e cinco lombares.CAPÍTULO 10 ALGIAS DA COLUNA VERTEBRAL Introdução A estrutura óssea da coluna vertebral é uma complexa sucessão de vários ossos denominados vértebras. e em decorrência desta mobilidade por ser o eixo do corpo. pela posição em bípede do ser humano. entretanto. Com o cóccix acontece o mesmo: para alguns.1 . Ainda. se referem a cinco vértebras sacrais.1 . Na dependência de considerações anatômicas. que se soldam. quatro vértebras. Existe unanimidade com relação às sete vértebras cervicais. alguns autores consideram o osso sacro isoladamente. é local de inúmeras patologias. é um osso único. outros. B e C. para outros.A. Figura 10.A. é formada por 26 corpos vertebrais ou por 33.

sendo responsável pela distribuição da enervação sensitiva e motora. No destaque a medula espinhal.2 .Ressonância magnética da coluna dorsal em corte sagital. onde afila-se formando a cauda eqüina (sistema nervoso periférico). que se inicia com a medula oblonga do cérebro. ao nível de cauda eqüina podem determinar flacidez (sistema nervoso periférico). A B C A coluna vertebral encerra e protege a medula espinhal (sistema nervoso central). Figura 10.1 . B e C Figura 10. com a única exceção do disco entre L5-S1. As lesões traumáticas até T12 ou L1. B e C Imagens radiográficas da coluna vertebral em AP. são os locais preferenciais das algias. Abaixo de T12 ou L1. atravessa o forame magno do crânio e continua até a última vértebra torácica ou primeira lombar.1 .As vértebras tornam-se pouco a pouco maiores até o sacro.A. podem determinar espasticidade (sistema nervoso central). que é menor em altura do que o L4-L5. por terem maior mobilidade. decrescendo sucessivamente a partir deste ponto. O mesmo ocorre com o disco intervertebral.A. 230 . A coluna lombar e cervical. Figura 10.2 Figura 10.

Quando se apresentar com a curvatura dentro da normalidade é dita fisiológica. (Ver capítulo 13 Lordose . que apresenta ângulo de abertura posterior. no plano sagital.3 • Cervical . Cifose É uma curvatura da coluna vertebral.3 . Tem grande importância na coluna lombar.Lordose • Sacrococcígea . no plano sagital. quando exagerada ou abaixo do considerado normal é dita patológica.Cifose • Lombar .Lordose • Torácica .Curvaturas da coluna vertebral no plano sagital. (Ver capítulo 12 Cifose . Tem grande importância na coluna dorsal.página 267 à 275) Lordose Curvatura da coluna vertebral.Cifose Figura 10. Quando se apresentar com a curvatura dentro da normalidade é dita fisiológica.Ossos da coluna vertebral • Cervical 7 • Torácica 12 • Lombar 5 • Sacro 1 (5 vértebras) • Cóccix 1 (4 vértebras) Curvaturas da coluna vertebral A coluna vertebral apresenta quatro curvaturas no plano sagital: Figura 10. quando exagerada ou abaixo do considerado normal é dita patológica. que apresenta ângulo de abertura anterior.página 277 à 284) Algias da coluna vertebral • 231 .

Escoliose . que se localizam entre os pedículos e as lâminas. Plano coronal.Aspectos de uma vértebra típica. Figura 10. Entre os corpos vertebrais encontra-se o disco intervertebral. Plano transversal.página 249 à 263) Plano sagital. Abaixo de T12 ou L1. Plano transverso ao eixo do corpo. sagital. estrutura óssea constituída por: • Dois pedículos • Dois processos transversos • Duas lâminas • Uma apófise espinhosa • Quatro superfícies articulares. coronal e transverso.Escoliose Deformidade da coluna vertebral que apresenta desvio em todos os planos. Está localizado anteriormente.4 .4 Figura 10. a medula espinhal. direito e esquerdo). O canal vertebral encerra até T12 ou L1. 232 • Algias da coluna vertebral . Corpo Vertebral. sendo duas superfícies articulares para a vértebra imediatamente acima e duas para a imediatamente abaixo. Tomografia em corte transversal da coluna lombo-sacra. que é uma estrutura fibro-cartilaginosa que permite os movimentos entre os mesmos.localiza-se no crânio e une os dois ossos parietais). Plano que se projeta no sentido ântero-posterior (sutura sagital . Arco posterior. a cauda eqüina. (Ver capítulo 11 . PARTES DE UMA VÉRTEBRA TÍPICA Uma vértebra típica é formada de um corpo com localização anterior e um arco posterior. Plano que se projeta no sentido da lateralidade. direita esquerda (sutura coronal que une o osso frontal aos dois ossos parietais.

o fisioterápico. estreitamentos do forame vertebral por artrose da articulação interapofisária. porque qualquer diminuição do diâmetro do forame vertebral pode promover compressão da medula ou cauda eqüina com sintomatologia que requer tratamento. Elas formam uma curvatura no plano sagital com concavidade posterior. Figura 10. Figura 10.5 Figura 10. Algias da coluna vertebral • 233 . hérnias de disco ou qualquer lesão em um dos elementos anatômicos acima numerados. Em destaque o forame intervertebral.É o que dá passagem à medula espinhal (até T12 ou L1) e à cauda eqüina (abaixo de T12 ou L1).pedículo da vértebra superior. Forame intervertebral ou forame de conjugação .4 Este conhecimento anatômico é importante.Referências anatômicas: Forame ou canal vertebral . Da mesma forma. disco intervertebral e o corpo vertebral inferior (da vértebra imediatamente abaixo) e. entre os quais. em número de sete.Imagem tomográfica em corte sagital da coluna lombo-sacra. o fisioterápico. entre L4-L5. entre os quais. articulação interapofisária e pedículo da vértebra inferior.5 . Encontra-se delimitado na parte anterior pelo corpo vertebral e na posterior pelo arco posterior. se localizam entre o crânio e a base do tórax. determinarão sintomas. também passíveis de tratamento. O forame intervertebral apresenta como limites anatômicos: a) anterior .corpo vertebral superior (da vértebra imediatamente acima). Coluna cervical As vértebras cervicais. São facilmente identificadas pela presença do forame transverso.É o que dá passagem aos nervos espinhais que provêm da medula espinhal ou cauda eqüina. b) posterior .

6 234 • Algias da coluna vertebral . porque apresenta como estrutura óssea característica o processo odontóide. estando menos suscetível a lesões por esforço de repetição do que a coluna cervical e lombar. a formação anatômica característica é o corpo vertebral. em número de 12. Está constituída por cinco vértebras. pela ausência de facetas costais (superfícies articulares com costelas) e forames transversos (típico das vértebras cervicais). quando a apófise transversa é maior do que a imediatamente acima. apresentam curvatura no plano sagital de concavidade anterior (cifose).O atlas caracteriza-se pela ausência do corpo e do processo espinhoso. Distinguem-se pelo seu tamanho. tais como: MEGA-APÓFISE TRANSVERSA Em geral ocorre ao nível de L5. É assim chamado em alusão a ‘Atlas’. A fóvea ou faceta costal. A primeira vértebra torácica é muito parecida com uma vértebra cervical. que são mais móveis. Coluna lombar Apresenta curvatura no plano sagital de concavidade posterior. Da terceira à sexta vértebra cervical. Elas se articulam com as costelas e em decorrência permitem pouca mobilidade. que de acordo com a mitologia grega sustentava o céu. caracteriza a vértebra torácica. e pelos processos espinhosos quadriláteros. as características tendem a possuir a aparência de uma vértebra lombar. e às vezes se articula com o sacro. Na coluna vertebral. Da segunda até a oitava são parecidas entre si. localizando-se entre as torácicas para cima e o sacro para baixo. Coluna torácica As vértebras torácicas. articulação com as costelas. bilateral ou unilateral. se identificam malformação vertebral e outras doenças que podem determinar sintomas agudos ou crônicos. que é grande e triangular. Da nona à décima-segunda torácica. pequeno e largo em contraposição ao forame vertebral. A segunda vértebra é chamada áxis. Figura 10. com freqüência. que forma um eixo em torno do qual o atlas se move.

7 . com abertura do canal vertebral em sua parte posterior.7 Figura 10. Figura 10.8 Algias da coluna vertebral • 235 . à esquerda. SACRALIZAÇÃO DE L5 Malformação em transição lombo-sacra. em geral L5.6 . Tem como característica a ausência do processo espinhoso da vértebra acometida. sendo freqüentemente assintomática. a quinta sofre processo de sacralização.Radiografia em AP mostrando megaapófise transversa em L5. pode ser isolada ou encontrada em várias vértebras. ESPINHA BÍFIDA Ocorre em qualquer segmento da coluna vertebral. já que as lâminas não se unem formando a apófise espinhosa.Pode ocorrer na coluna cervical ao nível de C7 e estar associada à costela cervical e à síndrome interescalênica (compressão do plexo braquial e vasos sangüíneos na região cervical).Radiografia em AP evidenciando espinha bífida em L5. Quando existem apenas quatro vértebras lombares. Figura 10. Figura 10.

em visão oblíqua. LOMBALIZAÇÃO DE S1 Malformação em transição lombo-sacra.Imagem mostrando. Figura 10. Notar seis vértebras lombares. Observar quatro vértebras lombares.Lordose . entre o processo articular superior e o processo articular inferior.página 280 e 281) É a falta de junção do arco posterior com o corpo vertebral ao nível do ístimo.8 .10 Figura 10. Lombalização de S1. sendo que a primeira vértebra sacra sofre processo de lombalização. havendo uma separação do corpo vertebral do arco posterior. Figura 10.9 ESPONDILÓLISE (ver capítulo 13 . Processo articular superior Processo articular inferior 236 • Algias da coluna vertebral .Radiografia em AP mostrando sacralização de L5.9 Radiografia em AP. Figura 10. Quando existem seis vértebras lombares.10 . o local da separação do corpo vertebral do arco posterior na espondilólise.Figura 10.

geralmente anterior do corpo vertebral) e irregularidades na superfície articular das interapofisárias. com uma incidência um pouco maior na raça japonesa e esquimó. ESPONDILOARTROSE Lesão degenerativa que acomete a coluna vertebral. presença de osteófito (neoformação óssea espúria que se localiza às margens. se caracteriza por diminuição do disco intervertebral (pinçamento). ESPONDILOLISTESE (ver capítulo 13 . com escorregamento do corpo vertebral de L5 sobre o sacro ou mais raramente do corpo de L4 sobre L5.11 . lâminas e os processos articulares inferiores. Aproximadamente 5% da população da raça branca apresenta espondilólise. podendo desenvolver sintomatologia dolorosa. Observar o escorregamento anterior do corpo vertebral de L5 sobre a primeira vértebra sacra. porém. Ocorre principalmente em pacientes que efetuam trabalhos pesados e/ou relacionados a esforço repetitivo. ocorrendo o deslizamento apenas do corpo vertebral. na parte anterior. articulação interapofisária e o disco intervertebral. para a frente. Radiograficamente.página 280 e 281) O mesmo processo da espondilólise.A anatomia patológica revela um segmento anterior que abrange o corpo vertebral. O arco posterior permanece sempre em sua posição anatômica. Geralmente ao nível de L5-S1 e mais raramente entre L4-L5.11 Figura 10. Figura 10.12 .A e B Algias da coluna vertebral • 237 . e um segmento posterior que abrange o processo espinhoso. esclerose marginal. Figura 10. pedículos e os processos articulares superiores.Lordose .Radiografia de perfil evidenciando espondilolistese L5-S1. mais precisamente o corpo vertebral.

pode ocorrer disjunções das sacroilíacas. A B Figura 10. A . Se não forem convenientemente tratadas tornamse altamente incapacitantes.Radiografias caracterizando a espondiloartrose. Desta forma. Por isso. 50% das lesões discais se localizam entre L5-S1 e 45% entre L4-L5. B . Esta junção é local de patologias.12 . Observar a diminuição do espaço intervertebral (pinçamento) entre C5 e C6. Apresenta uma curvatura no plano sagital. principalmente automobilísticos. 238 • Algias da coluna vertebral .A e B . como as sacroileítes. se articula com o ilíaco através da articulação sacroilíaca. Na parte superior se articula com a quinta vértebra lombar e na parte inferior com o cóccix. Notar a presença de osteófitos e apenas quatro vértebras lombares (sacralização de L5). Ele pode ser palpado na região imediatamente abaixo da coluna lombar. com concavidade anterior (cifose). Em acidentes de grande impacto.Incidência em perfil da coluna cervical. O sacro. à direita e à esquerda.Estudos anatômicos demonstram que entre 45 e 50% dos movimentos de flexo-extensão da coluna dorsolombar ocorrem entre L5-S1 e 40 e 45% dos movimentos acontecem entre L4-L5. Sacro O sacro é formado por cinco vértebras que se soldam no adulto para formar um osso em forma de cunha. a grande maioria das patologias deste segmento da coluna vertebral situa-se no espaço L4-L5 e L5-S1.Incidência em AP da coluna lombar. em decorrência da utilização exagerada do disco intervertebral.

Freqüentemente. O tratamento é essencialmente conservador. dorsal (dorsalgia). por serem estas mais flexíveis que a dorsal. cerca de 80% do população está sujeita a dores na coluna vertebral. O cóccix pode ser sede de um estado doloroso conhecido como coccigodinia. em geral unilateral. a sintomatologia álgica pode se localizar na coluna cervical (cervicalgia. Algias da coluna vertebral • 239 . possui uma base que se junta ao sacro e uma extremidade distal afilada. Desvio postural na coluna cervical. A dor mais freqüente em clínica médica é a dor de cabeça (90% da população).Quadro clínico . Essa extremidade pode apresentar diferentes graus de angulação. lombar (lombalgia. o coccix tem a forma aproximada de uma cunha. pode haver indicação de cirurgia com a ressecção do cóccix. sendo a mais comum. situação chamada de raquialgia. preocupando principalmente. Algias da coluna vertebral São definidas como sendo a presença de dor em qualquer segmento ou em toda a coluna vertebral. quando o diâmetro pélvico se expor diminuido. sendo mais comum em mulheres. QUADRO CLÍNICO I . seguida das algias da coluna vertebral. eventual infiltração com cortisona e fisioterapia. presença de ligamentos. a que acomete a coluna cervical e lombar. procedimento conhecido como coccigectomia. Assim. orientação para não sentar em superfícies duras. Em determinadas situações. discos intervertebrais e por ser o eixo do corpo. nas cervicobraquialgias. região sacra (sacralgia e sacroileite) e região coccígea (coccigodínea e cisto pilonidal). Pela grande mobilidade. Atitude antálgica. Rigidez com contratura muscular. às vezes em decorrência de fraturas. incluindo antiinflamatórios não hormonais. Dor irradiada pelo membro superior. ciatalgia e lombociatalgia).coluna cervical Dor na região cervical. sucede a um traumatismo agudo ou de repetição. pode haver indicação de cesariana. braquialgia e cervicobraquialgia). já que é uma das causas de parto distócico. Quando isso ocorre. A sintomatologia pode atingir toda a coluna vertebral.Cóccix Como o sacro.

coluna lombar Dor em região lombar. Desvio postural em coluna lombar. ao se elevar o membro inferior contra-lateral. Delitala ou sinal da campainha positivo. C5-C6 . Dor ou intensificação álgica à compressão da coluna cervical. Dor no membro inferior acometido.13.Teste de Spurling (tração).13 . Irradiação da dor e eventual parestesias na cervicobraquialgia C4-C5 . estando o paciente em decúbito dorsal. ao se promover a flexão do quadril a 45º.Teste de Spurling (compressão). com irradiação álgica pelo membro inferior acometido. II . em geral unilateral. ao se fazer a flexão dorsal do pé.15 Contra-Lasègue positivo. ombro e peitoral.dor irradiada para o 5º e borda ulnar do 4º dedo. Spurling positivo. nas lombociatalgias.dor irradiada para o polegar. com o joelho em extensão. Figura 10. Dor ou intensificação da dor à tração da coluna cervical. Intensificação da dor no membro acometido que se encontra em extensão. Atitude antálgica. Figura 10. Lasègue positivo a 45º. Percussão no espaço intervertebral em região posterior.dor irradiada para o 2º. C6-C7 . a sintomatologia álgica se intensifica 240 • Algias da coluna vertebral .14 . e borda radial do 4º dedo. 3º. Crepitação.Quadro clínico .Crepitação aos movimentos da coluna cervical. Rigidez com contratura muscular. Dor irradiada pelo membro inferior. C7-C8 . Figura 10.15 Mennel positivo ou Sinal de Bragard. Figura 10. Com a posição de Lasègue positivo.dor irradiada para região escapular. Figura 10. entre a cabeça e o tórax.14 Figura 10.

Crepitação. Aparecimento dos sintomas. ou seja. Algias da coluna vertebral • 241 . Rigidez com contratura muscular. Figura 10. com a tosse. Dor em sacroilíaca à pressão das cristas ilíacas.16 .dor irradiada pela região póstero-lateral de coxa e perna.dor irradiada pela região ântero-lateral da coxa e perna atingindo o hálux.15 .Manobra de Lasègue (realizada no membro inferior em que o paciente refere dor) e contra-Lasègue (realizada no membro contralateral. III .Manobra de Mennel.coluna dorsal Dor em região dorsal. atingindo 4º e 5º dedo do pé. Figura 10. Figura 10. Irradiação da dor e eventual parestesias na lombociatalgia L4-L5 . isolada ou bilateral. IV . L5-S1 . a flexão dorsal do pé faz retornar os sintomas no membro lesionado. Desvio postural em coluna dorsal. Manobra de Volkmann positiva. Intensificação álgica aos movimentos.Quadro clínico . Dor em sacroilíaca à pressão das cristas ilíacas promovendo a sua aproximação.16 Tríade de Djerine presente. que o paciente não refere a dor).no membro acometido ou desaparecem os sintomas se o grau de flexão do quadril (joelho em extensão e quadril fletido) diminuir abaixo de 45º.sacroilíaca Dor localizada em sacroilíaca. espirro e esforço para o vômito. forçando a abertura da pelve. Neste instante. Manobra de Lewin positiva.Quadro clínico . Atitude antálgica.

Aumento de volume e temperatura local.V . Lesões discais: A principal causa das dores na coluna vertebral é a lesão discal.Quadro clínico do cisto pilonidal. Atividades de impacto atingindo a coluna vertebral. Figura 10. Espondilólise 242 • Algias da coluna vertebral . Edema. Estado geral febril. Lesões ao nível de articulação interapofisária (sinovite.17 .18 . Calor e rubor. Entre 70% e 80% das lombalgias e 95% das lombociatalgias são determinadas por lesão discal. Hemograma infeccioso. FATORES PREDISPONENTES DAS ALGIAS NA COLUNA VERTEBRAL Obesidade. pressão e apoio sobre o cóccix.Cisto pilonidal. pode haver indicação de fisioterapia.Quadro clínico . Musculatura deficiente.17 Dor na projeção. Observar ao nível da projeção cutânea do cóccix as características clínicas do cisto (aumento de volume e rubor. Defeitos posturais: Escoliose Hipercifose Hiperlordose Retificação da lordose e cifose 4. calor e flutuação).) 3. etc. VI . Aumento de volume local. artrose. Figura 10. Na evolução após a regressão do processo infeccioso. pressão e apoio sobre o cóccix.cóccix (coccigodínea) Dor na projeção. Neste estágio a indicação é de drenagem e antibioticoterapia. Figura 10.A e B 2. Etiologia 1. A palpação evidencia dor.

sendo os principais: próstata. Doenças reumáticas: Espondilite anquilosante Artrite reumatóide 9.B Figura 10.A e B. B . Espondilolistese 6. Anomalias vertebrais: Barra óssea Mega-apófise Hemivértebra 7. corte sagital. Visceropatias: Úlcera perfurante do estômago e duodeno Aneurisma dissecante de aorta 10. Tumores ou neoplasias da coluna: Primitivo (origem nos próprios tecidos da coluna vertebral) Por contigüidade (invasão por tumores localizados próximos à coluna) Metastático (por dissiminação hematogênica). entre T7 e T8.Ressonância magnética. determinando compressão medular. pulmão. Métodos de imagem evidenciando hérnias de disco. caracterizando hérnia de disco L5-S1 (local mais comum).18 . corte transversal.Tomografia. na coluna dorsal. A 5. Osteoporose 11. A . tireóide e mama Algias da coluna vertebral • 243 . mostrando localização rara de hérnia de disco. Doença de Paget 8.

nos corpos vertebrais e discos intervertebrais.“bico de papagaio”) Corpos vertebrais (esclerose marginal. osteófitos. Medicamentos (antiinflamatórios não hormonais. De ação analgésica e antiinflamatória. a cintilografia tem a sua indicação principal nas lesões metastáticas da coluna vertebral. geódos) Discos intervertebrais (diminuição do espaço intervertebral) Na suspeita de hérnia de disco a mielografia. Eventual imobilização. 244 • Algias da coluna vertebral . mostrando as de origem traumática. Orientação ortopédica.12 . habitualmente. a ressonância magnética e a tomografia computadorizada esclarecem o diagnóstico.A e B Articulações interapofisárias (diminuição do espaço articular. eventualmente outras incidências são realizadas de acordo com a patologia em estudo. ainda. esclerose marginal. degenerativa e tumoral.Diagnóstico pela imagem Estudo radiológico Tomografia computadorizada Ressonância magnética Mielografia Cintilografia O estudo radiológico é. de impacto. de reforço muscular (musculatura atrófica) e alongamento (musculatura retraída). Já. analgésicos e miorrelaxantes).Conservador Repouso. Evitar atividades de esforço. o mais realizado e consta de incidências radiográficas em AP e perfil. osteófitos . identificam-se lesões nas articulações interapofisárias (degeneração das cartilagens articulares). Na presença de artrose. Melhora da musculatura. Fisioterapia. A ressonância magnética evidencia com maior clareza as lesões de partes moles. ou seja. traduzindo-se pelos seguintes achados: Figura 10. Controle do peso. Tratamento A .

e quando possível repartir o peso entre os membros superiores. Abaixar-se sempre com a coluna ereta. Utilizar cadeiras giratórias que não dificulta a torção da coluna vertebral durante as atividades. flexionando os joelhos.Orientação ortopédica. por estimular a lordose. Fazer uso do espelho retrovisor em vez de de girar a cabeça para trás durante a marcha-ré. Utilizar calçados com solado macio e salto entre 1cm e 3cm. Os braços se posicionam ao longo do corpo e o antebraço apóia sobre a mesa ou teclado. com as pernas encolhidas. em prateleiras altas. Evitar torções do pescoço ou tronco. Figura 10.Orientação ortopédica. Coluna dorsal. Principais cuidados com a coluna vertebral. Os móveis e equipamentos devem se adaptar à altura de quem está trabalhando (ergonomia). Evitar a postura de bruços. Andar o mais ereto possível. Ao realizar um serviço sobre uma prancha ou mesa manter um joelho em semi-flexão com o pé sobre um banco. Endireitar o corpo. Quando sentar. Quando sentado. não cruzar as pernas. joelhos em flexão com auxílio de almofada ou travesseiro (embaixo dos joelhos). Figura 10. lombar e cervical. Olhar acima do horizonte. Colchão firme (semi-ortopédico) para o paciente com menor peso corporal e ortopédico para o obeso. Evitar dobrar o corpo estando em pé. Evitar assistir TV e ler na cama. travesseiro na altura do ombro e almofada entre os joelhos ou em decúbito dorsal. evitar dobrar o corpo sobre a mesa para escrever ou digitar. Dormir de lado. o que auxilia na correção da lordose. A cabeça permanece ereta. manter as costas eretas e com apoio.19 . Não colocar peso acima da cabeça. �������������������������� Algias da coluna vertebral • 245 .19 A postura incorreta é importante causa de dor na coluna. Evitar o uso de salto alto. Evitar levantar objetos do chão com peso acima de 20% do peso corporal. Não carregar bolsas pesadas inutilmente.

Exemplo: Altura do paciente 1. Artrodese posterior. Exercícios de reforço muscular. sobretudo no segmento acometido. esforço e movimentos repetitivos. Nos períodos de retorno das algias. na realidade. o colchão deve ser ortopédico.Para o paciente que tem 1.80m. envolvendo principalmente orientação ortopédica. Hérnia de disco. Instabilidade. o ideal é sobretudo aquele no qual o indivíduo se sente bem. Hérnia de disco. Evitar atividades de impacto. Estenose vertebral. Advertência . Artrodese anterior.DENSIDADE IDEAL DO COLCHÃO A densidade ideal considera o peso e a altura do paciente. se o valor estiver acima o colchão deve ser ortopédico. B. com relação à densidade do colchão. G. 80cm Transformar 80cm em kg = 80kg 10% de 80kg = 8kg 80kg + 8kg = 88g Conclusão . evitar as atividades de esforço e manter massa muscular apropriada. Após as cirurgias.A. Uma conduta é transformar em kg o que o paciente excede em centímetros a um metro da sua altura. H. C. portanto excede a 1 metro.80m de altura e pesa até 88kg o colchão deve ser semi-ortopédico. os pacientes continuam com os mesmos cuidados que fazem parte do tratamento conservador. Instabilidade. I e J 246 • Algias da coluna vertebral . deve ser respeitada.A opinião do paciente.Cirúrgico Laminectomia e discectomia. indicam-se ainda medicamentos e fisioterapia de alívio dos sintomas. CUIDADOS GERAIS . B . Se o peso for até 10% a mais.20 . 2. Descompressão e estabilização.COLUNA VERTEBRAL 1. E. Essa questão tem sido uma grande fonte de controvérsia. 3. Mas. Figura 10. F. Caso o peso seja maior do que 88kg. O colchão ideal permite a distribuição equânime do peso corporal entre as superfícies de contato. D. estando a coluna vertebral em posição ortopédica. o colchão deve ser semi-ortopédico. Microdiscectomia. Controlar o peso corporal.

promover espontaneamente a tração da cabeça e o abaixamento do ombro. I e J . em flexão e fixo com as mãos no tórax. C. I e J . sendo auxiliado com as mãos. E. E.Na posição da figura “D” promover a protrusão e a retrusão dos ombros. Repetir por 10 vezes e. C . B e C . quando se associa à hidroterapia. B. Repetir por 10 vezes e. inverter o mesmo exercício. D. rotação interna. ao redor de 90º e apoiado no leito. A. promover a flexão dorsal máxima do tornozelo. permanecendo apoiado na cabeça. inverter o mesmo exercício para o lado oposto. B . com os membros superiores em adução. Repetir os exercícios para cada lado por 5 vezes. parte superior do tronco. pela manhã e ao deitar. manter um dos membros inferiores (MMII). e apoiados no leito e. duas vezes ao dia. promover a flexão e a extensão da coluna cervical.Os exercícios para a coluna cervical e torácica alta são realizados três vezes ao dia.Exemplos de exercícios posturais corretivos objetivando ganho de mobilidade. a seguir. H. no próprio colchão. G e H . cotovelos fletidos a 90º e as mãos apoiados no abdome. no grau máximo. com os joelhos fletidos.A B C Figura 10. neste momento. no seu grau máximo e. pela manhã. 247 . Repetir os exercícios para frente e para trás por 5 vezes. É aconselhável que sejam realizados por longo prazo. enquanto o outro.Em posição ortostática.Na posição da figura “D” . na parte da tarde e à noite por ocasião do banho. alongamento e força muscular para a coluna vertebral. para o oposto. região posterior dos braços e pés. 10 vezes por sessão. Repetir os exercícios 10 vezes. F. Promover a elevação das nádegas do leito. nos últimos graus da flexão. D E F G H I J D. G. I e J . H. Repetir os exercícios para cada lado por 5 vezes.A. F.Na posição da figura “D” . enquanto o outro em extensão é fletido a aproximadamente 90º na articulação coxofemoral. próximo de 90º.Em decúbito dorsal (DD).Os exercícios para a coluna dorsolombar são realizados.Em DD. E e F .20 . distender a coluna cervical. manter um dos MMII com o joelho em flexão. inclinar vagarosamente a cabeça para um lado. a seguir. isto é.Em DD. A . G. na mesma posição é conduzido de encontro ao tórax. D . a seguir. no grau máximo.

248 .

As escolioses despertam grande interesse em medicina. à direita ou à esquerda. os efeitos antiestéticos. coronal e transverso. Figura 11. Desvio rotacional. É definida como uma deformidade que atinge a coluna vertebral e que apresenta desvios no plano sagital. Desvio no sentido ântero-posterior ou da flexo-extensão. à direita ou à esquerda. Escoliose • 249 . Transversal. na dependência da sua etiologia e em decorrência dos sinais e sintomas que podem determinar. B e C Frontal ou coronal. principalmente. Sagital.C A P Í T U LO 1 1 ESCOLIOSE Introdução O termo escoliose provém do grego e significa curvatura. Desvio na lateralidade.A.1.

Observar a hiperlordose lombar. 2. Classificação das escolioses . medular e/ou radicular. Quanto à localização: Cervical .Imagens evidenciando desvio da coluna vertebral nos planos coronal. Quanto à importância da curva: Primária Secundária A primária é a curva principal. C . Figura 11. uma escoliose pode desencadear: alterações vasculares e respiratórias pela compressão cardíaca e pulmonar.Notar os desvios. A . de maior amplitude e alteração estrutural (inclinação e rotação do corpo vertebral).Lombo-sacra.Toracolombar . A secundária é a curva de compensação.2 250 • Escoliose .Cervicotorácica . caracterizando a escoliose. WINTER (1994) 1. B . sagital e transverso.Lombar .Torácica .Gibosidade costal à direita pelo desvio no plano transverso.A. Em pacientes com deformidades avançadas. por sobrecarga biomecânica. no plano coronal (lateralidade). desvio no plano sagital. é comum. B e C . alterações de origem nervosa pela eventual compressão da cauda eqüina. A B C Figura 11.1 .A degeneração das superficies articulares das interapofisárias (artrose). na imagem do paciente de costas para o examinador.

sem tratamento. de compensação (menor amplitude). Escoliose • 251 . Quanto à etiologia: Idiopática . não determina dor. Incide na mesma proporção em ambos os sexos e a maioria apresenta regressão espontânea. sem causa definida. de compensação. 3. Escoliose idiopática É a mais comum. exceto na idade adulta (associada à artrose vertebral). em 80% dos casos. Entre três e dez anos.2 .Secundária Primária Figura 11. com uma curva primária e outra secundária. Está relacionada ao desenvolvimento musculoesquelético. 1.Congênita .Postural .Póstraumática .Antálgica . Com incidência maior no sexo feminino na proporção de cinco para um.Paralítica . Apresenta-se geralmente em forma de “S” . Encontrada a partir do nascimento até os três anos de idade. Habitualmente.Secundária à neurofibromatose . Juvenil. Classificação das escolioses idiopáticas de acordo com a idade: Infantil.Curva principal lombar (maior amplitude) e secundária dorsal.e outras. sendo que muitas apresentam tendência à progressão.

B Figura 11. é importante seu diagnóstico na fase inicial.A e B . solicita-se que faça flexão da coluna lombar. Notar a saliência dos arcos costais. Figura 11. Acima dos dez anos.3 . por ser assintomática. Notar a retração do isquiotibiais. A 252 • Escoliose .O examinador permanece atrás do paciente observando o alinhamento da coluna vertebral. Para isto. Entre as três formas de escoliose.3 . pelos seus inconvenientes e pela resposta excelente ao tratamento. existe um teste (para detecção da escoliose) chamado teste de Allis ou teste de um (1) minuto. TESTE DE ALLIS. de maneira a tocar a ponta dos dedos das mãos nos dedos dos pés. Com maior incidência no sexo feminino na proporção de dez para um. Na escoliose. B . quando precoce. A juvenil é encontrada entre 12% e 16% dos pacientes com escoliose idiopática.Adolescente. a infantil é a mais rara e a maioria dos casos ocorre na Europa.Teste de Allis. mantendo os joelhos em extensão. à esquerda. identifica-se o seu desalinhamento e a gibosidade costal. Em decorrência da significativa incidência da escoliose idiopática.A e B Com o paciente em posição ortostática.Perfil. A . com tendência à progressão. A do adolescente é a mais comum e as curvas tendem a aumentar devido ao período de crescimento rápido e ao efeito desestabilizador que esse processo tem sobre a coluna encurvada. Na visão de perfil e posterior observa-se a flexibilidade da coluna e seu alinhamento.

Estas escolioses seguem o curso da doença original e progridem à medida que avança a paralisia da musculatura que mantém a posição anatômica da coluna. Escoliose congênita Está relacionada à malformação das vértebras. coronal e transverso. levando ao aparecimento do desvio da coluna vertebral no plano sagital. paralisia cerebral e a lesões traumáticas do sistema nervoso central atingindo encéfalo. C . poliomielite. B Desenho mostrando malformação por hemivértebra. A . Figura 11. espondilolistes e as duas principais causas de escoliose congênita. Estes defeitos ocorrem entre a segunda e quarta semana de vida embrionária. B e C A B Figura 11. aparecendo as espinhas bífidas.Malformação congênita da coluna vertebral. ou seja. tais como. C Escoliose • 253 .Radiografia em AP da coluna vertebral mostrando múltiplas malformações congênitas (espinhas bífidas e hemivértebras). Pela paralisia ocorre predomínio de um grupo muscular. B e C .A . espondilólises.Desenho mostrando malformação por barra óssea.4 . sendo facilmente identificada nas radiografias. as hemivértebras e as barras ósseas.2.4 .A. meninges ou medula. 3. Escoliose paralítica Está relacionada a patologias de origem neuromuscular.

podem compensar os desvios. Figura 11. Figura 11. com o aparecimento da escoliose.As hemivértebras.6 . C . localizando-se no mesmo segmento da coluna (cervical . podem determinar. Escoliose secundária à neurofibromatose É caracterizada por neurofibromas cutâneos. As hemivértebras. e desta forma manter a coluna estável.5 . pseudo-artrose na tíbia. é instável e de indicação cirúrgica. escolioses com grandes cifoses ou lordoses. A T11 L1 C L4 L6 B Figura 11.Radiografias em AP da coluna dorsolombar com hemivértebra entre T11-L1 à esquerda e L4-L6 à direita. B .A. entretanto. malformação mais significativa. quando em localização lombar. com características de maior gravidade (coluna lombar mais flexível que a dorsal). 254 • Escoliose . B e C As barras ósseas se caracterizam pela fusão parcial entre duas ou mais vértebras. A maioria delas é de tratamento cirúrgico. são de pior prognóstico e podem determinar compressão radicular. A grande maioria.A.lombar) e assumindo disposição em lados opostos (uma hemivértebra do lado direito. eventualmente. ocasionando o desvio da coluna vertebral nos três planos. e a outra à esquerda). As hemivértebras. por ausência das costelas e por se tratar de coluna mais flexível. quando múltiplas.torácica .5 .Detalhe da hemivértebra lombar.Detalhe da hemivértebra dorsal.A e B A localização do processo no corpo vertebral (neurofibroma) leva ao seu enfraquecimento e à conseqüente perda de altura do corpo vertebral na área acometida. manchas “café com leite” na pele e. 4. na dependência de sua localização. B e C .

5. a deformidade manter-se-á. O tratamento da causa desencadeante promove a regressão total da escoliose antálgica. Escoliose traumática Está relacionada ao achatamento vertebral decorrente de traumatismos. Quando o encunhamento for considerável e não corrigido em gesso. Notar a presença de neurofibromas cutâneos em antebraço. Escoliose antálgica Está relacionada a um mecanismo de proteção. pode haver indicação de cirurgia de alongamento ósseo. 6. 7 A Figura 11. O tratamento está relacionado à sua equalização com elevação do salto ou utilização de palmilha de compensação. 7. em paciente portador de lombociatalgia por hérnia de disco.Paciente com neurofibromatose. dispositivo especial de imobilização ou através de cirurgia.A e B . B Figura 11.6 . geralmente. Quando o encurtamento for maior que 3cm. Figura 11. Escoliose • 255 .7Escoliose antálgica. encontrada nas lombalgias ou lombociatalgias por hérnia de disco. Escoliose postural A escoliose postural é determinada pela presença de um membro inferior mais longo do que o contra-lateral. O desvio da coluna vertebral é secundário a uma patologia principal.

Figura 11.10 . Paciente de perfil para o examinador. considerados sinais indiretos de escoliose.Exame clínico da escoliose. antiversão do ombro. protusão do abdome. Figura 11. 256 • Escoliose .Deformidades do tórax .10 Para avaliar o nivelamento dos ombros. e se há deformidade torácica ou lombar.Exame clínico da escoliose. Figura 11. Paciente de costas para o examinador. Paciente de frente para o examinador.página 263 à 266) Paciente em perfil para o examinador. para observar se existe assimetria facial.Exame clínico das escolioses Realizado com o paciente. Avaliação do triângulo do talhe se é simétrico (espaço triangular entre o flanco e o membro superior . Paciente de costas para o examinador. em posição ortostática. perfil e de costas para o examinador. etc.9 . no destaque. assimetria mamaria e elevação de um ombro em relação ao outro.11 . Figura 11. aumento da cifose ou lordose nos diferentes segmentos da coluna vertebral.Triângulo do talhe ampliado à direita. (Ver ao final deste capítulo .bilateral).). Paciente de frente para o examinador. de frente.8 Assim. Observação de eventual deformidade da bacia e dos quadris.9 Para avaliação das curvaturas vertebrais.Exame clínico da escoliose. etc. tórax em quilha. observar se a escápula é saliente e apresenta a mesma elevação da contra-lateral. gradil costal maior que o lado oposto. Figura 11.8 . deformidades da coluna vertebral e do tórax (tórax infundibuliforme. Figura 11. Figura 11. usando somente roupas íntimas.

12 . desde a primeira vértebra torácica até a primeira sacral. a coluna é inclinada totalmente para um lado e a seguir para o outro. Triângulo do talhe. de tal maneira. em posição ortostática. Exame radiográfico As radiografias em AP e perfil são realizadas em posição ortostática.11 Espaço triangular entre o flanco e o membro superior. é importante saber se a deformidade é flexível. Normalmente são simétricos quando o paciente se encontra em posição anatômica e em ortostatismo. enquanto que a incidência em perfil permite a avaliação do grau de cifose e lordose. para se programar o tratamento adequado. Em caso afirmativo. ou seja. A radiografia deve ser panorâmica. As radiografias em AP permitem a graduação dos desvios laterais. a tornar possível a avaliação do grau de flexibilidade das curvas. A assimetria caracteriza desvios da coluna no plano coronal. Elas devem ser analisadas e.O teste de um minuto ou de Allis é aplicado para se detectar a presença ou não de escoliose. mensuradas (método de Cobb) no negatoscópio como se o paciente estivesse de costas para o examinador. deve-se promover a mensuração longitudinal dos membros inferiores objetivando identificar eventual escoliose postural (membro inferior mais longo).A e B Incidências radiográficas em AP e perfil da coluna vertebral. pois. feitas com o paciente em decúbito dorsal.A. Na realização das radiografias. sob a ação da gravidade os desvios se apresentam em seu grau máximo. Figura 11. de preferência incluindo toda a coluna vertebral.10 e 11. Figura 11. Figuras 11. A B Escoliose • 257 . B e C Direito Figura 11. corrigindo totalmente a inclinação lateral da coluna ou se é fixa. a imagem cardíaca e a bolha gástrica devem estar à esquerda e a imagem hepática à direita do examinador.12 . eventualmente.A e B O exame radiográfico se completa com as inclinações à direita e à esquerda.13 . Também.

A .Inclinação à direita. B e C . Observar a presença de escoliose destro convexa lombar com curva de compensação torácica sinistro convexa. Observar a total correção da curva secundária (torácica). A curva primária (lombar) é flexível e corrige totalmente. C 258 • Escoliose Direito .Radiografia em AP em posição ortostática. se corrige quando inclinada para o lado oposto da concavidade da curva primária. em decúbito dorsal. O prognóstico nestas eventualidades é melhor.Imagens radiográfias em AP. C .13 . B .Inclinação à esquerda.Direito A Direito B Figura 11. B e C .Imagens radiográficas em AP para avaliação da escoliose. isto é.A. com inclinação para avaliar a flexibilidade da escoliose. já que a curva primária e a secundária não estão estruturadas.

cuja borda superior mais se orienta para a concavidade da curva. 2. segue-se o seguinte esquema: 1. B Escoliose • 259 .Mensuração do grau de escoliose pelo método de Cobb. na concavidade da curva (IV). Desta linha tira-se uma perpendicular. o mais utilizado é o método de Cobb. Direito III II I IV A Figura 11. Desta linha tira-se uma perpendicular. na concavidade da curva (II). cuja borda inferior mais se orienta para a concavidade da curva.Radiografia em AP da coluna vertebral para escoliose. Traça-se uma linha paralela à sua borda superior (III). É a última caudal. Porém. 3.14 .Desenho. Localiza-se a vértebra limite inferior na radiografia em ântero-posterior. B .Mensuração do grau da escoliose Figura 11. É a primeira no sentido cefálico. A .14 . Na utilização deste método. Localiza-se a vértebra limite superior também na radiografia em ânteroposterior. Traça-se uma linha paralela à sua borda inferior (I).A e B .A e B Para se proceder a mensuração do grau da escoliose existem vários métodos. O ângulo de intersecção entre as duas perpendiculares identifica o grau da escoliose.

A e B . C e D Este apresenta apoio distal em cristas ilíacas e proximal em região mentoniana e occipital. o tratamento mais adequado consta de: Observação periódica Orientação ortopédica Colete ortopédico.15 . com o paciente em crescimento (sinal de Risser menor que 4) e a curva flexível. com eventuais controles radiográficos. dorsolombar). B. o tratamento é conservador. As almofadas.15 . C e D .Visão anterior e posterior. Para as escolioses entre 20 e 40 graus Cobb. Barra metálica com apoio distal em cristas ilíacas e proximal em região mentoniana (anterior) e occipital (posterior). Notar duas barras posteriores e uma anterior. (Ver capítulo 10 . Figura 11.A e B A B C D Figura 11.16 .Algias da coluna vertebral . com os seguintes cuidados: Observação periódica. Na imagem de frente observar cinta elevando e posteriorizando o ombro esquerdo. Orientação ortopédica. com utilização disciplinada (23 horas por dia) • Colete de Milwaukee nas escolioses altas (dorsal. permite o controle das curvas em uma parcela significativa dos pacientes. 260 • Escoliose .Coletes de Milwaukee. fixadas às barras. 2.A.Tratamento 1.Visão anterior e de perfil. C e D .A. pressionam o ápice das deformidades forçando a correção. duas posteriores e outra anterior. A correta colocação das almofadas. Figura 11. B. interligado por barras.página 245 à 247) Tratamento fisioterápico. para identificar a possibilidade de progressão da curva. Para as escolioses com até 20 graus Cobb e os pacientes em crescimento. fixas às barras.

O Risser 1 equivale a até 25% de excursão. Sinal de Risser O núcleo epifisário da crista ilíaca.L. promovendo a sua correção. à direita e esquerda.T. Figura 11. A B Figura 11. (1982) demonstraram que o sinal de Risser 5 se relaciona com a sessação do aumento da estatura. no detalhe. Indicado na escoliose lombar ou lombo-sacra. As almofadas estão apoiadas nos pontos mais salientes das convexidades.A e B . 2 até 50%.) nas escolioses baixas (lombosacra). RISSER (1958) dividiu este crescimento em quatro partes. Figura 11.17 Tratamento fisioterápico O colete de Milwaukee é universalmente utilizado para o tratamento da escoliose e hipercifose postural. B . 3 até 75%.Notar o ápice da deformidade da escoliose torácica. destro convexa (à direita) e a lombar sinistro convexa (à esquerda).Colete O. As almofadas ajustadas no ápice das curvaturas são indispensáveis na correção da deformidade. cujo fechamento se processa da espinha ilíaca súpero-anterior. 4 até 100% e 5 à fusão do ílio. já a órtese tóraco lombo-sacra apresenta indicação restrita às escolioses baixas.17 .Colete de Milwaukee.• Órtese tóraco lombo-sacra (O.16 . A .T. a almofada pressionando no local correto.S.18 .Radiografia de controle mostrando.S. Já ANDERSON et al. Figura 11.A e B Escoliose • 261 . O Risser 4 em 100% ou 5 estão relacionados à parada de crescimento da coluna.L. progride posteriormente para a espinha ilíaca súperoposterior.

A . O tratamento cirúrgico está indicado em pelo menos duas eventualidades: Para as escolioses com potencial de crescimento.A e B . lâminas vertebrais e articulações interapofisárias do segmento a ser artrodesado. etc. com o objetivo de diminuir as curvas e avaliar eventuais alterações neurológicas durante a correção. bilateral). que não respondem ao tratamento conservador e que são progressivas.Desenho mostrando sinal de Risser no estágio 2. em geral. haste em “L” .Notar na radiografia em AP da bacia o núcleo epifisário das cristas ilíacas. Imobilização pós-operatória em gesso ou dispositivo especial.A Figura 11. B . angulação maior do que 40 graus Cobb. Alinhamento da coluna vertebral com utilização de material de implante tipo haste de Harrington.Sinal de Risser. Para os pacientes sem potencial de crescimento. respiratórias e/ou nervosas por compressão). Risser estágio 4. previamente. Enxerto ósseo abundante. A artrodese da coluna vertebral deve ser sólida e consta basicamente de: Acesso posterior à coluna vertebral com exposição meticulosa das apófises espinhosas. são submetidos à tração esquelética do tipo halofemoral (entre o crânio e a região supracondiliana do fêmur. dependendo do tipo de implante e da estabilidade obtida na cirurgia. Decorticação óssea. B 3. 262 • Escoliose .18 . portadores de curvas acentuadas (associadas a grave comprometimento estético ou alterações vasculares. Os pacientes com indicação cirúrgica (artrodese).

Escoliose • 263 .Fisioterapia nas escolioses Deve considerar as queixas. principalmente na paralítica que tende a progredir seguindo o curso da doença original.As escolioses por outras etiologias apresentam peculiaridades inerentes à patologia e ao paciente. a fisioterapia também deve ser de analgesia e antiinflamatória. Tratamento . podem ou não estarem relacionadas às escolioses. que ocorre principalmente no sentido vertical. quando não for possível o tratamento cirúrgico ou da não aceitação desse procedimento pelo paciente. No paciente jovem a escoliose é assintomática. Deformidades do tórax As deformidades do tórax. além do trabalho muscular. quando existir artrose. assim. a fisioterapia se mostra relevante. alongar a musculatura retraída (do lado da concavidade) e hipertrofiar a musculatura alongada (do lado da convexidade). cauda eqüina). são determinadas por fatores intrínsecos (genéticos) ou extrínsecos e se caracterizam por uma desproporção entre o crescimento do esterno. Na presença de alterações vasculares. pode estar presente a dor. por evolução natural (compressão) ou seqüelas previsíveis das cirurgias. tem-se como alternativa o tratamento conservador com gesso tipo Risser (mais utilizado) ou até mesmo o colete ortopédico. Elas também devem ser analisadas caso a caso. No paciente de maior idade. respiratórias ou nervosas (medular. objetivando o equilíbrio muscular e a correção da deformidade. e os arcos costais. O enfoque é de sua correção. sendo o prognóstico tanto melhor quanto mais precocemente for instituído o tratamento. principalmente no sentido horizontal. Em alguns pacientes com escoliose idiopática entre 40 e 60º Cobb. mas apresenta os desvios posturais que são considerados.

Três tipos são encontrados de acordo com o ápice da protusão: superior. do sapateiro.19 .19 . Tórax infundibuliforme.20 .20 3. inferior e lateral. Tórax com deformidade mista. A 2. Figura 11.21 Figura 11. Figura 11.Tórax em quilha ou “pectus carinatum” do tipo inferior.A e B B Figura 11. ou peito carinado (“pectus carinatum”) é uma deformidade do tórax que se caracteriza pela protusão anterior do esterno. Observar a protusão anterior da parte distal do esterno. O diagnóstico é firmado pela deformidade predominante. de pombo.Tórax infundibuliforme ou “pectus excavatum” do tipo localizado. Figura 11. ou peito escavado (“pectus excavatum”) é uma deformidade do tórax que se caracteriza pelo afundamento ou retração intratorácica do esterno. 264 • Escoliose .A e B . Dois tipos são encontrados de acordo com a extensão da depressão: amplo e localizado. A depressão ou a protusão do tórax pode coexistir ou apresentar lateralização da deformidade.CLASSIFICAÇÃO. Tórax em quilha. HAJE (2003): 1. Notar o afundamento central e distal do esterno e a saliência dos rebordos costais.

“Pectus excavatum” . B e C A Figura 11.22 .Figura 11.21 .23 .Órtese 1.Tórax com deformidade mista. com almofada apoiando sobre o ápice da deformidade. utilizando compressor dinâmico do tórax .CDT).Tórax em quilha ou “pectus carinatum” do tipo inferior (Figura 11.A. Tratamento I . tem papel relevante. A fisioterapia.A e B 2.CDT. Figura 11.20).22 . CDT com duas almofadas anteriores apoiadas sobre o rebordo costal direito e esquerdo. nestes pacientes.A e B . Aparelho ou órtese com almofada anterior apoiada no ápice da deformidade (compressor dinâmico do tórax . Figura 11.“Pectus carinatum” . B Escoliose • 265 . Observar depressão esternal distal e dos arcos costais à esquerda. região infra-mamária.

Compressor dinâmico do tórax .23 . Exercícios de expansão do tórax.CDT. 266 • Escoliose . II . realizados de preferência com a órtese. B e C .A e B).A órtese é utilizada por um tempo que varia entre 8 meses e 2 anos. A B C Figura 11.Fisioterapia 1.Tórax infundibuliforme ou “pectus excavatum” (Figura 11.A.19 . Nos primeiros 2 a 6 meses em tempo integral. com almofadas apoiadas sobre o rebordo costal direito e esquerdo (salientes). com a retirada apenas para o banho e eventual natação.

1 lordose cervical cifose torácica lordose lombar cifose sacrococcígea Estas curvas apresentam valores angulares considerados normais.Imagem mostrando as curvas da coluna vertebral no plano sagital. com ângulo de abertura anterior (convexidade posterior . A angulação de abertura anterior caracteriza a cifose e ocorre na coluna dorsal e sacrococcígea. Ao apresentarem valores acima dos Figura 12.concavidade anterior). No adulto existem as seguintes curvas fisiológicas: Figura 12.1 . Cifose • 267 .C A P Í T U LO 1 2 CIFOSE Introdução É o termo que define uma curva da coluna vertebral. no plano sagital.

C . Encontrado no paciente de idade avançada. em decorrência de microfraturas e achatamento de corpos vertebrais provocados pela osteoporose. Aumento da cifose. específico (tuberculose) ou não (osteomielite).2 . tal como. Figura 12.página 353 e 354) Dorso curvo por processo infeccioso.Aspectos clínicos da cifose. A B C Figura 12. entre outros.considerados normais (cifose patológica) ou abaixo (retificação da cifose) podem determinar sintomas passíveis de tratamento ortopédico e fisioterápico.A e B Dorso curvo por processo tumoral benigno ou maligno (do próprio corpo vertebral.A.4 . CAUSAS MAIS FREQÜENTES DE CIFOSE TORÁCICA Dorso curvo juvenil. promovendo achatamento de um ou mais corpos vertebrais. B e C . (Ver capítulo 20 . metastático ou proveniente de invasão por contigüidade).Neoplasias .3 Dorso curvo traumático. O processo infeccioso se localiza no corpo vertebral. rarefação óssea. o dorso curvo é conhecido como mal de Pott. por hiperpressão da parte anterior do corpo vertebral e em conseqüência a cifose.A. hemivértebra e barra óssea.2 . Quando determinado por processo específico.Dorso curvo senil. 268 • Cifose . e com a perda da resistência óssea ocorre o achatamento. corpo vertebral com aspecto de cunha e o disco intervertebral com formato de lente “bicôncava” . Figura 12. Figura 12. que ao acometerem o corpo vertebral determinam o seu achatamento.Radiografia de perfil da coluna dorsal caracterizando a cifose senil. B e C Dorso curvo congênito. Por malformação vertebral. Em decorrência de fraturas. Dorso curvo senil. A e B . A osteoporose determina microfratura.

4. de acordo com as características étnicas.A retração de músculos isquiotibiais impede que o paciente junte os dedos das mãos aos pés. em destaque.A e B O aumento da cifose dorsal leva ao aumento da lordose lombar (compensação). varia entre 0.5 e 8%.A e B . Classificação do dorso curvo juvenil: Postural. Figura 12. A incidência na população. B . ocorrido durante ultrapassagem de “quebra molas” em alta velocidade (traumatismo indireto em flexão da coluna dorsal).5 . B Figura 12. A . A B Cifose • 269 . B .Dorso curvo juvenil postural. com predomínio no sexo masculino na proporção de dois para um. Figura 12. com retração de peitorais e músculos isquiotibiais. acometendo o grupo etário de 12 a 17 anos. Quando a causa determinante é de origem postural.Radiografia de perfil da coluna dorsal evidenciando achatamento de corpos vertebrais. favorecendo o aumento da cifose.3 .A Figura 12. Freqüentemente a curva é flexível. Dorso curvo juvenil É a causa mais comum de cifose e se manifesta durante o crescimento. entretanto. a deformidade é passível de correção através da fisioterapia.5 . com os joelhos em extensão.Radiografia em AP e perfil da coluna dorsolombar mostrando aumento da cifose torácica por fratura achatamento de T12.Radiografia em perfil da coluna vertebral mostrando hemivértebra. em paciente com osteoporose. na coluna dorsal.Cifose traumática.A e B .

Neste paciente. da coluna dorsal. Figura 12. C e D . na maioria das vezes.Dorso curvo juvenil por doença de Scheuermann.A. B. b) SCHMORL (1931). aos 27 anos de idade. c) LAMBRINUDI (1934).Radiografia de perfil. D . Necrose asséptica dos núcleos anteriores dos corpos vertebrais.6 . É determinado pelo encunhamento anterior de uma ou mais vértebras dorsais. d) FERGUSON (1956). SCHEUERMANN (1920) em seu estudo original encontrou. característico de Scheuermann. Fechamento da fenda vascular anterior do corpo vertebral.6 . entre as teorias destacam-se: a) SCHEUERMANN (1920).A. a deformidade já está estruturada e a correção somente pode ser feita através de operação. B.Dorso curvo juvenil por doença de Scheuermann. mostrando encunhamento de três corpos vertebrais. A etiologia é desconhecida. C e D A B C D Figura 12. Alterações dos discos intervertebrais com a sua penetração para o interior do corpo vertebral e posterior inibição do crescimento. B e C . três corpos vertebrais acometidos. A. Aumento das tensões da postura ereta sobre os corpos vertebrais. 270 .

Figura 12. Neste caso. incidências de perfil com retificação da curva torácica (hiperextensão) e aumento da cifose (hiperflexão). Ainda. A radiografia panorâmica (toda coluna vertebral) favorece a avaliação das curvas. para avaliação da cifose e sua mensuração. protusão abdominal.Radiografia em PA da coluna dorsolombar.Figura 12. posicionamento anterior dos ombros. Cifose • 271 .8 Ainda. principal e de compensação. as quais indicam a flexibilidade da curva. avaliação do encunhamento de corpos vertebrais. hiperlordose lombar com retração dos músculos peitorais e isquiotibiais. Figura 12. para identificar lesões associadas. com a curva principal lombar de convexidade à direita e curva de compensação dorsal de convexidade à esquerda. Quadro clínico Clinicamente. observa-se aumento da cifose torácica.8 .Radiografia em perfil. presença de artrose e outras lesões associadas. observa-se discreta escoliose. da coluna dorsolombar.7 A incidência de perfil permite a mensuração do grau da cifose (método de Cobb). fazem parte do estudo radiológico. Figura 12.7 . Exame radiográfico O estudo radiológico da coluna toracolombar é feito em posição ortostática e consta das incidências PA (póstero-anterior) e perfil. As radiografias em PA são realizadas para se detectar a presença de lesões associadas.

Traçar uma linha tangente à borda superior da vértebra limite cefálica (I). A .Mensuração no desenho em perfil. É a primeira vértebra dorsal.9 .MENSURAÇÃO DO GRAU DE CIFOSE PELO MÉTODO DE COBB Figura 12.A e B . A cifose torácica fisiológica apresenta uma variação angular entre 20 e 40º medidos pelo método de Cobb. Traçar uma perpendicular a partir desta tangencial na concavidade da curva (IV). Traçar uma linha tangente à borda inferior da vértebra limite caudal (III). A intersecção das duas perpendiculares representa o ângulo de Cobb da cifose. Traçar uma perpendicular a partir desta tangencial na concavidade da curva (II). Localizar na radiografia de perfil a vértebra limite inferior. I II IV III A Figura 12. cuja borda inferior mais se orienta para a concavidade da curva. Localizar na radiografia de perfil a vértebra limite superior. B 3. É a primeira vértebra dorsal. 272 • Cifose . caudal ou distal.9 . cuja borda superior mais se orienta para a concavidade da curva. Acima de 40º (hipercifose) e abaixo de 20º (retificação da cifose) a cifose é considerada patológica. cefálica ou proximal. B .Mensuração pelo método de Cobb da cifose dorsal.Mensuração na radiografia em perfil da coluna dorsal.A e B 1. 2.

porém. entretanto.Colete de Milwaukee. Fisioterapia.Pacientes em crescimento com curva entre 45 e 60º Cobb e/ou que estão progredindo ao tratamento inicial: Orientação ortopédica Avaliação periódica Fisioterapia Colete de Milwaukee .10 . para corrigir a antiversão dos ombros. Figura 12. Figura 12.página 245 à 247) Avaliação periódica.10 Figura 12.11 Cifose • 273 .Espaldeira. é possível o ajuste de cintas. Embora a conduta não seja de consenso. ao corrigir a cifose dorsal promove lordose lombar. I . No dorso curvo juvenil o colete não apresenta almofadas pressoras laterais. Espaldeira.Paciente em crescimento com curva menor de 45º Cobb Orientação ortopédica. Este dispositivo ortopédico auxilia no posicionamento posterior dos ombros. II . tem como vantagem promover a retrusão dos ombros. nas barras posteriores. pelo fato de que ao corrigir a cifose dorsal aumenta a lordose lombar.Algias da coluna vertebral . (Ver capítulo 10 .Figura 12. o desvio se faz unicamente no plano sagital. já que. Dispositivo especial de imobilização indicado no auxílio da correção do dorso curvo juvenil postural.11 .Tratamento No tratamento da cifose juvenil deve ser considerado o grau da mesma e o potencial de crescimento do paciente.

Para as cifoses com potencial de crescimento. quando a espondiloartrose (lesão degenerativa da coluna vertebral) estiver presente.Para os pacientes sem potencial de crescimento. Hipertrofia dos músculos contra-laterais. b . Congênito. a fisioterapia tem como alvo. Curva maior de 70º > artrodese por via posterior e anterior. ainda. porém. Tratamento da osteoporose e eventualmente das fraturas. Alongamento dos músculos retraídos e dominantes (peitorais e isquiotibiais). com curvas acentuadas acima de 60º Cobb e sintomáticos (comprometimento pulmonar. Dorso curvo senil. a ressecção das apófises espinhosas. Por barra óssea ou hemivértebra. cardíaco e/ou neurológico). o tratamento fisioterápico se refere à correção da deformidade. As demais causas de dorso curvo recebem os mais variados tratamentos considerando a sua etiologia. o controle da dor e do processo inflamatório. Entretanto. Raramente se indica cirurgia somente considerando o defeito estético da cifose. 274 • Cifose . com ressecção ou artrodese. salientes na região dorsal. resulta em benefício estético embora de pequena monta. na maioria das vezes associados ao tratamento fisioterápico. No adulto. sendo portanto progressivas. angulação maior de 60º Cobb e que não respondem ao tratamento conservador. No paciente mais jovem. pelos riscos do procedimento. praticamente sem riscos inerentes ao ato cirúrgico. A cirurgia está indicada quando não compensatória e progressiva. INDICAÇÃO DE CIRURGIA Curva entre 60º .III .70º > artrodese por via posterior.O tratamento cirúrgico está indicado em pelo menos duas eventualidades: a . dominados (músculos paravertebrais dorsais e abdominais).

Tumoral. do processo infeccioso em atividade. para o ajuste do tratamento específico. na dependência do quadro clínico e do grau da deformidade.Traumático. Trata-se. da deformidade. com ênfase. com imobilização ou cirurgia. como também. gesso) ou tratamento cirúrgico. É importante diferenciar a neoplasia benigna da maligna e o tipo de tumor. Indicação de imobilização (dispositivos especiais. Infeccioso. Cifose • 275 .

276 .

com ângulo de abertura posterior (convexidade anterior . Acima (lordose patológica) ou abaixo (retificação da lordose) desses valores existe a possibilidade de haver sintomas passíveis de tratamento.Lordose lombar típica com aumento de concavidade posterior e abdome proeminente. entre outros. no plano sagital. locais de lordose fisiológica. Ocorre na coluna cervical e lombar.1 A lordose lombar apresenta valores angulares considerados normais.C A P Í T U LO 1 3 LORDOSE Introdução É o termo que define uma curva. Figura 13. ortopédico e fisioterápico.1 .concavidade posterior). Lordose • 277 . Figura 13.

rigidez. Fatores predisponentes I . Figura 13. malformação congênita. retração dos músculos isquiotibiais e peitorais. caracterizando a síndrome de Baastrup ou “kissing spine” . processo infeccioso. por vezes.2 Figura 13. etc. neoplasias. utilização de calçados inadequados (salto alto). Estado mórbido conhecido por Síndrome de Baastrup ou “kissing spine” . entre os quais. Também. 278 • Lordose . incapacitante. seqüela de fraturas. por hiperlordose.2 . com sobrecarga nas articulações interapofisárias e nos discos intervertebrais.Os sintomas são determinados por desequilíbrio musculoesquelético ao nível da transição lombo-sacra. cifose torácica acima de 40º. espondilolistese (ver capítulo 10 . Figura 13.página 236 e 237).página 237). desvios posturais e dor.3 Patológicos Espondilólise (ver capítulo 10 . L4-L5 (quarta e quinta vértebra lombar) e L5-S1 (quinta vértebra lombar e primeira sacra). contratura muscular.Mecânicos (postural) II . etc.Imagem radiográfica em perfil da coluna lombar mostrando contato das apófises espinhosas pela hiperlordose. Na evolução surge o quadro clínico de espondiloartrose.Patológicos Mecânicos Gravidez. pode ocorrer o contato das apófises espinhosas na região lombar. determinando desconforto. obesidade.

C . observa-se aumento da lordose lombar.3 . incluindo: a) orientação ortopédica. Quadro clínico Clinicamente. B e C Aspectos clínicos da lordose. intensifica a lordose pela proeminência do abdome. Figura 13. por estimular o aumento da lordose.A.Lordose por retração dos isquiotibiais. após o parto.A.4 . nas seguintes incidências: AP. b) exercícios de manutenção e reforço muscular. com os membros inferiores em adução e extensão. solicita movimentos repetitivos e de esforço da mãe. A B C Lordose • 279 . A e B . B e C Estudo radiológico O exame radiográfico da coluna lombar é realizado para se avaliar o grau de lordose e eventuais lesões das estruturas anatômicas envolvidas. protusão abdominal. distende a musculatura abdominal promovendo flacidez e diminuindo a sua função e. o recém-nascido. em decúbito dorsal.Lordose patológica em paciente portadora de espondilolistese. posicionamento anterior dos ombros. d) não utilizar calçados com salto elevado.5 Figura 13. c) evitar o excesso de peso corporal e tão logo possível regredir ao normal. hipercifose dorsal com retração de peitorais e isquiotibiais.4 . Figura 13. A gestante deve ser orientada para todos os cuidados ortopédicos durante e após a gravidez. no seu trato.A gravidez aumenta o peso corporal.Figura 13.

280 • Lordose .Radiografia de perfil coluna lombo-sacra em posição ortostática.6 13. em decúbito dorsal. Processo articular superior (orelha do cachorro escocês) Pedículo (olho) Istmo (pescoço) B Processo articular inferior do lado oposto (perna traseira) Processo articular inferior (perna anterior) Lâmina e processos espinhosos (corpo) A Figura 13. em posição ortostática. em decúbito dorsal.5 13.7 .Radiografia em AP da região lombo-sacra.Radiografia em AP da coluna lombar.A e B . Figura 13.5 . da coluna lombo-sacra. mostrando mega-apófise transversa à direita.13.6 .8 .7 Figura 13. Figura 13. para avaliação das articulações sacro-ilíacas.Imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” na incidência em oblíqua a 45º.

para avaliação.9 (ver capítulo 10 . Figura 13.9 .10 .7 Perfil em posição ortostática em flexão e hiperextensão da coluna lombar. AP. principalmente das estruturas anatômicas na junção do corpo vertebral com o arco posterior.página 236 e 237) • A imagem apresentando o “cão escocês” “decapitado” caracteriza a espondilolistese. caracterizando a espondilólise.10 (ver capítulo 10 . em decúbito dorsal (posição de Ferguson). • Nesta incidência. com os membros inferiores em abdução e flexão das coxofemorais. Figura 13. Figura 13. Figura 13.8 . aparece a imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” . Figura 13. Figura 13.Figura 13. para avaliação da estabilidade na transição lombo-sacra. para identificação das articulações sacro-ilíacas.página 237) Lordose • 281 . caracterizando a espondilolistese.Imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” “decapitado” . normalmente.A e B • A imagem mostrando o “cão escocês” com “colar” caracteriza a espondilólise. Oblíqua em 45º. à direita e à esquerda.6 Perfil em posição ortostática.Imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” com “colar” .

A e B .Mensuração radiográfica.Mensuração da lordose lombar pelo método de Ferguson. Traçar outra linha. B . perpendicular à primeira.A e B Marcar um ponto na borda posterior e superior do sacro. B 282 • Lordose .Mensuração da lordose lombar Método de Ferguson A mensuração é realizada na radiografia de perfil e em posição ortostática. Figura 13. Os valores normais variam entre 30 e 45º. A .11. I II III A Figura 13.11 .Desenho esquemático. Unir estes dois pontos através de uma linha (I). com início no ponto marcado na borda posterior e superior do sacro (II). de projeção anterior. Marcar outro ponto na borda superior e posterior de L1.

também é possível a interpretação de lesões de partes moles. seu custo elevado limita o acesso e aumenta consideravelmente a carga social. Figura 13. sensível e inócuo. por ser específico.Tomografia computadorizada.Traçar uma linha tangente à borda superior do sacro de projeção anterior (III). Deve ser encarada como um recurso alternativo. uma vez que a sua especificidade e sensibilidade são maiores para a estrutura óssea. em corte transversal. Figura 13. A intersecção entre as duas linhas de projeção anterior forma o ângulo de Ferguson.Ressonância magnética. Outros métodos de imagem Destacam-se. por hérnia de disco entre L5-S1.13 . no destaque. Tomografia computadorizada.13 Figura 13. a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. Por outro lado. no destaque. A lordose lombar fisiológica apresenta uma variação angular entre 30 e 45º medidos pelo método de Ferguson. É o exame mais completo. Acima de 45º (hiperlordose) e abaixo de 30º (retificação da lordose) é considerada patológica. entretanto. Figura 13. em corte sagital. da coluna lombo-sacra. Capaz de fornecer imagens de alta definição.12 Ressonância magnética.12 . Notar a protusão do disco intervertebral. em paciente com aumento da lordose lombar. Observar. Lordose • 283 . volumosa hérnia de disco. entre eles.

Da mesma forma que na escoliose e cifose. freqüentemente. já. a artrodese com ou sem material de síntese. entre outros. entre elas.página 245 à 247). orienta-se o paciente para o repouso. o tratamento fisioterápico objetiva a correção da deformidade. o que.Tratamento A principal causa de lordose é a postural. associada ou não à descompressão nervosa. com imobilização. Por isso. flexibilidade e propriocepção). intensifica a atrofia e agrava a eficiência da proteção muscular. Em determinadas ocasiões pode haver indicação de cirurgias. a exemplo de espondilolisteses com comprometimento neurológico. analgésicos. com especial interesse na promoção de hipertrofia da musculatura dominada ou atrófica (abdominais) e alongamento da musculatura dominante ou hipertrófica (isquiotibiais. Uma vez operado. eventual imobilização em dispositivos especiais (tipo colete de Putti ou faixa elástica) e fisioterapia. O tratamento consta de orientação ortopédica (ver capítulo 10 . equilíbrio de força. é fundamental que a fisioterapia promova o retorno da mobilidade e da função muscular (força muscular. 284 • Lordose . peitorais e músculos eretores da coluna lombar). no início e no paciente jovem. quando existir dor e artrose o tratamento deve enfocar ainda analgesia e a possibilidade antiinflamatória.Algias da coluna vertebral . antiinflamatórios não hormonais.

Jamais perder a consciência do que significa o ser humano. ditas eletivas. isto é. são. sempre agir com o maior zelo em prol do bem-estar daquele que padece.C A P Í T U LO 1 4 ATIVIDADES FÍSICAS CONSIDERAÇÕES ORTOPÉDICAS Introdução Os motivos pelos quais pacientes mais procuram ortopedistas. Utilizando-se da semiologia e com alto interesse científico. Deste modo. sob a ótica de um todo e não como portadores de uma patologia isolada. está capacitado para refletir e transmitir idéias. É importante ter iniciativas. os seguintes: Algias da coluna vertebral. Patologias do joelho. em consultas agendadas. o profissional ligado às áreas médicas. busca-se a aplicação dos instrumentos necessários à melhoria das condições de saúde no sentido mais amplo. No desempenho de sua função. em ordem de maior freqüência. o sujeito de direitos.considerações ortopédicas • 285 . Atividades físicas . Estes pacientes devem ser examinados minuciosamente. Desconfortos em ombro.

realizada permanentemente.Imagem em “X” mnemônica. Por outro lado. determina lesões. eles interferem favoravelmente no prognóstico sombrio de algumas patologias ligadas à hereditariedade.2 . Atualmente está em torno de setenta e a curto prazo projeta-se uma média de cento e vinte anos. a procura da longividade tem um alento no estudo das células-tronco (ver ao final deste capítulo . tem sido relacionada com higidez. a alimentação saudável e a atividade física sistematizada dependem única e exclusivamente do livre arbítrio do paciente em sua anuência.1 .1) Hereditariedade. Neste sentido.página 292). divisa-se hoje um ponto comum: a preocupação com a saúde física e mental do ser humano . Entre eles destacam-se: Fatores que não estão relacionados ao controle do paciente. Nesta ideologia. ��� ����� ��� ������������ ����������� �������� ��������� ������ Figura 14.A e B 286 • Atividades físicas . Toda a trajetória dessa preocupação vem sendo apresentada à população de maneira intensiva e ostensiva. não sendo sistematizada e até realizada de maneira inadequada. sem moderação e com impacto. Combater o fumo. (Figura 14. No portal das ciências. Doenças adquiridas que impedem ou dificultam atividades físicas. quebra o estado de saúde e até encurta a vida. ilustrando os “As” e “NÃOs” relacionados ao estado de higidez. Evitar o estresse. O controle do estresse. o paciente sempre deve ser informado do que fazer para melhor qualificar a vida num contexto de total independência do poder ir e vir. seja no trabalho ou lazer. a abstinência ao fumo. Figura 14. Fatores que estão relacionados ao controle do paciente.sujeito e objeto dessas mesmas ciências. Alimentar-se saudavelmente. Hoje não é segredo que no início do século XX a média de vida era de quarenta anos.considerações ortopédicas . Uma vez colocados em prática. públicos e privados. da mídia e dos órgãos de saúde.Assim. alguns fatores relacionados ao perfeito estado de saúde têm merecido atenção dos médicos e especialidades afins. Atividades físicas A atividade física moderada e de baixo impacto. Praticar atividades físicas.

Empresas modernas gradativamente incluem em seus projetos espaços para academias.Gym tables (atividade física sem esforço). se constituem em armas poderosas na manutenção da saúde como um todo e estão incluídas nas prescrições terapêuticas de inúmeras enfermidades que acometem o físico e a mente. B No universo das atividades físicas.2 . Atividades físicas têm sido recomendadas com consenso para profilaxia e tratamento da osteoporose. cujo objetivo é prevenir doenças através dos exercícios físicos. a ser praticada por alguns minutos. as modernas políticas de recursos humanos objetivamente entendem os benefícios desta parceria com a saúde do trabalhador. afirma que há quarenta e dois anos estuda a prática esportiva como fonte de saúde. uma das preocupações em relação à era da televisão e dos Atividades físicas .A e B . as quais os funcionários devem freqüentar diariamente para melhorar o seu condicionamento físico e a resistência muscular geral. a atividade física tem o objetivo de aumentar o pico de massa óssea. por serem realizados de maneira sistematizada. Alerta ser mais barato e eficaz manter a boa saúde do que recuperar o indivíduo doente. Nestes casos. utilizam a “ginástica laboral” . preocupadas com o automatismo de movimentos e com o estresse causado pela produção sob pressão. com enfoque. Refere. e a partir daí ocorre perda de mineralização óssea na razão de 2 a 3% ao ano.considerações ortopédicas • 287 . que a partir de 1968. Outras empresas. Desta forma. Ele mantém-se estável até os 40 anos. COOPER (1999). durante a jornada de trabalho. que resulta em aumento de produção e menor abstinência. no fato de que o pico de massa óssea é adquirido ao redor dos 35 anos de idade. Aparelhos de ginástica que reduzem as resistências para facilitar os movimentos. dirige uma clínica em Dallas nos EUA.A Figura 14. Sendo esta. para melhorar as condições físicas de seus colaboradores. a educação física e o esporte. O condicionamento surge no conceito amplamente difundido segundo o qual “movimento é saúde” . autor do famoso “teste de Cooper” .

sobretudo no joelho. realizados repetitivamente e de maneira incorreta. O peso promove sobrecarga nas articulações que suportam peso. etc. O ideal seria que os batimentos cardíacos não ultrapassassem os cento e vinte por minuto. quanto menor o peso menor a descarga mecânica. a atividade física tem o objetivo de diminuir a perda de massa óssea em nível não inferior ao limite de fraturas osteoporóticas. estando relacionados à morte súbita.página 144 e 145) Nas academias. por promoverem lesões traumáticas e a degeneração da cartilagem articular. (Ver capítulo 5 . que a intensificação da atividade física aumenta a freqüência cardíaca e o excesso pode levar à sua parada. promovem sobrecarga cardíaca. se relaciona à prática incorreta do esporte.considerações ortopédicas . queixa-se de desconforto no joelho.página 109 e 110 e capítulo 6 . com excesso de peso corporal e musculatura deficiente. centro de percussão da bola na raquete inadequado. Neste contexto citamos como exemplo: O cotovelo de tenista ou epicondilite lateral do úmero. tipo de quadra. Ocorre. No adulto acima de 35-40 anos. O ato de subir e descer escadas promove descarga mecânica no joelho de no mínimo quatro vezes o valor do peso corporal. freqüentemente. Evitar atividades de impacto. mais predisposto à lesão pelo movimento amplo de flexo-extensão e pela pouca proteção muscular. já que as crianças tendem a levar uma vida um tanto distanciada da prática esportiva. principalmente em obesos e descondicionados fisicamente. Desenvolver massa muscular para proteger as articulações que suportam peso. Peso corporal controlado. Condições gerais ideais para a prática de atividades físicas Condições cardiovasculares favoráveis ao tipo de atividade física. mesmo sistematizados.computadores. tempo de prática. assim. em geral. o praticante de “step” . Alguns autores alertam para o fato de que a educação física e o esporte. Entre os fatores destacam-se: cordoalha da raquete tensa. A maioria dos praticantes profissionais de futebol após os 50 anos apresenta artrose no joelho. de grande intensidade física. Determinados esportes. 288 • Atividades físicas . podem levar a lesões por esforço de repetição. desproporção entre o cabo da raquete e o tamanho da mão.

O tempo pode ser dividido em quinze ou vinte minutos pela manhã e quinze ou vinte minutos à tarde. especialistas do campo farmacológico sugerem a suplementação vitamínica juntamente com a moderação das práticas de exercícios.O futebol exige bom condicionamento físico e psíquico. Na escolha da atividade física.4. observa-se que cada um exige do desportista um tipo de desempenho. etc.A.considerações ortopédicas • 289 . B e C. que relacionam a altura do indivíduo à velocidade que ele deve correr. calçado. vôlei. B e C .). e assim por diante. alto impacto. não importa. O combate ao sedentarismo se tornou uma atitude moderna e popular. Conseqüentemente.. o que as pessoas devem fazer é escolher o exercício que melhor lhes convier e no ritmo que o corpo permitir.3 . Figura 14. caminhar ou correr. durante trinta ou quarenta minutos. A recomendação universal é: caminhadas em uma marcha de cem a cento e vinte passos por minuto.A. C Atividades físicas .Com relação aos esportes. As equipes técnicas que auxiliam as diversas modalidades de esporte vêm observando os problemas internos inerentes a cada uma. Correr já exige conhecimentos das condições físicas de cada um e até das recomendações antropométricas. A B Figura 14.3 . etc. basquete. Têm sido responsáveis por inúmeras lesões. natação. no que concerne ao perfeito estado de saúde. defeitos do campo. principalmente. no joelho e tornozelo. entre as diversas modalidades como o futebol. basta apenas caminhar diariamente. Figura 14. tênis. O foco está na saúde do desportista durante e após a sua carreira. maior solicitação dos membros superiores ou membros inferiores. há de se ter a condição física ideal para responder às exigências. Assim. no horário que os raios ultravioletas do sol são mais brandos e causam menos efeitos colaterais. O que importa é viver de forma mais completa e saudável. moderação e técnica adequada na sua prática (vestuário. ou seja. resistência.

Ainda. com a baixa concentração de gorduras aumenta a produção do HDL. na corrente sangüínea. de condicionamento físico global e ser de baixo impacto. ocorre dilatação dos poros e aumento do suor.A natação está relacionada à higidez. A pressão arterial tende a normalizar. pelo maior volume sangüíneo filtrado pelos rins.A e B Figura 14. O aumento da freqüência cardíaca estimula a diurese. A 290 B . diminuindo os triglicérides. Benefícios das atividades físicas Liberam endorfinas e elevam a sensação de prazer. Figura 14. É consenso nas informações. no fígado. As contrações das fibras musculares fomentam a produção da enzima lipoproteína lípase. conhecido como bom colesterol. Estimulam a perda de peso e a melhora da condição cardíaca e pulmonar.A e B . o que. favorecendo a transpiração e o controle da temperatura corporal. favorece a eliminação de toxinas.5 . com as vantagens de se tratar de esporte individual. no conjunto. A somatória da compressão e distração da caminhada auxiliam no combate à osteoporose. favorecendo a transpiração.O vestuário deve ser adaptado ao tipo de atividade física e a estação do ano.Figura 14.5 . Ainda. agora. que o vestuário deve se ajustar à temperatura ambiental.4 . quebra as lipoproteínas VLDL que provêm do fígado carregadas de gorduras após as refeições. a qual impede a elevação da temperatura corporal. Esta.

os dedos flexos e as calosidades. C. nas caminhadas. favorecem as caminhadas. o calçado choque absorvente e perfeitamente ajustado. ajustados corretamente. prolongam e melhoram a qualidade de vida. confecionada em material choque absorvente. ajustadas ao calçado adequado. Atividades físicas .É indispensável.6 . Alimentar-se saudavelmente. realizadas com moderação e bom senso. com a maior área possível de contato com o solo.7 . Figura 14. terreno plano e calçado de conforto. A B C D E Figura 14.Paciente com seqüela de osteomielite.considerações ortopédicas • 291 . Atividades físicas . inquestionavelmente. salto ao redor de 2cm e a câmara anterior larga. utilizando palmilha de distribuição do peso na superfície plantar e alívio no ponto de dor. D e E As atividades físicas. A palmilha bem ajustada. nas peso corporal na superfície plantar e áreas de atividades de impacto. • Desenvolver massa muscular nas articulações predispostas a desconfortos. 100 a 120 passos por minutos.6 Pacientes com talalgias (dor no retropé) ou metatarsalgias (dor no antepé) se beneficiam. Figura 14. no calcâneo e talalgia (dor na região plantar e póstero-lateral do calcâneo).considerações gerais Controlar o estresse. beneficia a deambulação. B. Praticar atividade física sistematizada: • Baixo impacto 30 a 40 minutos ao dia ou 15 a 20 minutos duas vezes ao dia.A. com a utilização de palmilhas de distribuição equânime do Figura 14. C. Abster-se do fumo.A.A palmilha e o calçado. D e E . modelando os contornos do pé. Observar o arco interno protuso (cavo).Paciente com metatarsalgia (dor no pé anterior). B e C .O calçado adequado para a realização de caminhadas possui solado macio ou choque absorvente. alívio nos pontos de dor. a adução do antepé. A.7 . • Controlar o peso corporal. D e E . B.

A seguir injeta-se por via EV um outro medicamento. caminho mais seguro. estará apto a doar as células-tronco mesenquimais. Cordão umbilical. com a aplicação de células-tronco em tecidos lesionados. Uma maneira prática de obter-se o embrião é o resultante do tratamento de fertilidade in vitro. com destaque: Embrião. no cordão umbilical do recém-nato. multiplicada em laboratório. . de onde viemos e para onde vamos” Aristóteles 350 a. As células-tronco mesenquimais podem ser identificadas através de um marcador químico.CÉLULAS-TRONCO EM ORTOPEDIA “Quem somos. O método consiste. Em ortopedia. Punção venosa. por um motivo simples: em se tratando de material genético do receptor. As células-tronco ou células-mãe são versáteis. é cultivada e multiplicada por cultura.C. que promove o deslocamento das células-tronco para a circulação sanguínea. do indivíduo a ser clonado. trará resultados luzentes. Outro fato.a constante procura do “vir a ser” . no seu local. Obtém-se o óvulo de uma doadora (célula germinativa que contém 23 cromossomos). isto é. verdadeira(s) ou falsa(s). ao que soma-se a consciência do que significa o ser humano. principalmente. bem como. Os primórdios do raciocínio científico. A célula mesenquimal.hematopoiética e mesenquimal. para ser utilizado. através do marcador químico. Este vasto terreno de pesquisa. no laboratório de terapia celular. não há rejeição. entre outros. Entre os dois tipos de células-tronco. o núcleo de uma célula somática (46 cromossomos). o embrião. por exemplo. Outra técnica está na clonagem terapêutica. podem se diferenciar em qualquer outra célula e assim formar qualquer tecido. É identificada. Questionam-se os aspectos éticos desta linhagem de pesquisa. Retira-se do seu interior o núcleo que contém a impressão genética da mãe e introduz-se. no embrião. está nos experimentos em animais e humanos. o sujeito de direitos. em se identificar as célulastronco mesenquimais. as lesões medulares e as degenerativas da cartilagem articular. 292 • Atividades físicas . evidenciando aspectos de sua restauração. da pele. criando-se. a última é a ideal para ser utilizada em pesquisas (campo ortopédico).considerações ortopédicas . encontra-se freneticamente em estudo e acredita-se a médio prazo. Atualmente coleta-se o sangue do cordão umbilical e armazena-se sob refrigeração. Após o que.para poder “fazer” . quando necessário. após ser identificada pelo marcador químico é obtida através de punção ou aspiração da medula óssea. se necessário. desta forma. Vários são os métodos de se obter células-tronco mesenquimal. inicialmente. sem ferir os princípios éticos e sem interferir na busca da atualização permanente e do aprimoramento . Um fato verdadeiro e a(s) hipótese(s). onde é colhida e. na atualidade. Aspirado da medula óssea. os estudos voltam-se. que laborado. na medula óssea.

Ligamentos. As estruturas anatômicas. Sinóvias. Articulações. relacionada a movimentos repetitivos. relacionadas à ortopedia.Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho É uma afecção musculoesquelética decorrente de sobrecargas biomecânicas.C A P Í T U LO 1 5 LER . etc. isolada ou associadamente. O termo LER é mais abrangente caracterizando todos os distúrbios ocupacionais. com ou sem degeneração de tecidos.DORT • 293 . Músculos. são: Tendões. Nervos.Lesões por Esforços Repetitivos DORT .DORT LER . Ossos. Fáscias. que podem ser acometidas. O vocábulo DORT se relaciona apenas aos distúrbios determinados no trabalho. LER .

Os membros superiores realizam múltiplas funções com destaque para a preensora e sensitiva. Fascites Fascite palmar. Síndrome do túnel carpiano associada à tenossinovite. 6. Bursite olecraniana. baseia-se na história ocupacional. Na dependência da função executada. Miosites Miosite dos extensores. Bursites Bursite subacromial. Epicondilite.O diagnóstico das lesões relacionadas aos esforços repetitivos. 5. exame físico detalhado e exames complementares. etc.DORT . o paciente pode se expor ao LER . I . 2. movimentos repetitivos em qualquer destes segmentos podem determinar lesões. A coluna vertebral é o eixo do corpo. Dedo em gatilho. inferiores e a coluna vertebral. Tenossinovite dos flexores. Síndrome do túnel cubital. Por isso. É importante a avaliação das condições de trabalho responsáveis pelo aparecimento da lesão. Síndrome do canal de Guyon. Metacarpofalângica do polegar.Patologias mais freqüentes nos MEMBROS SUPERIORES relacionadas aos movimentos repetitivos: 1. etc. Cisto sinovial 294 • LER . Tenossinovite de Quervain. podem ser acometidos os membros superiores.Tenossinovites Síndrome do impacto no ombro. Em decorrência do tipo de trabalho ou lazer. quando justificados.DORT. 3. Os membros inferiores suportam peso e executam a deambulação. Sinovites (acometimento articular) Punho. Tendinites . 4.

durante a palpação e os movimentos.Espessamento do ligamento anular do carpo. B .A e B.1 . cujo limite superficial é o ligamento anular dorsal do carpo. Por vezes.A e B A B Figura 15. passam por um túnel osteofibroso denominado primeiro compartimento dos extensores. ocorre crepitação na projeção dos tendões. A desproporção entre os diâmetros do túnel e os tendões provoca a sintomatologia.A e B . em conseqüência.DORT • 295 . O paciente refere intensificação da dor na estilóide radial.Manobra de Finkelstein.Aumento de volume ao nível da estilóide radial.Aspectos clínicos da tenossinovite de Quervain.2 . Figura 15. B A manobra (teste) de Finkelstein confirma o diagnóstico.2 . 2 .Tenossinovite de Quervain Processo inflamatório da bainha sinovial do tendão do músculo abdutor longo e do extensor curto do polegar. Duas são as causas principais do estrangulamento: 1 . Confirma o diagnóstico da tenossinovite de Quervain.A e B . O tendão do músculo abdutor longo e o extensor curto do polegar. Figura 15. A história clínica revela dor. Consiste na flexão do polegar de encontro à base do dedo mínimo. ao nível da estilóide radial. o aumento do diâmetro dos tendões. A .1 . principalmente na estilóide radial e a inspeção evidencia aumento de volume. ao mesmo tempo em que se promove o desvio ulnar do punho. A Figura 15.Movimento brusco ou repetitivo do polegar ocasionando a tenossinovite e. O limite profundo é uma região sulcada na face lateral da estilóide radial. LER .Notar o acometimento no punho direito e comparar.

e infiltração com cortisona (realizada criteriosamente pelos efeitos colaterais). incluindo-se infiltração criteriosa com corticóide. há outras causas como doenças reumáticas. B Dedo em gatilho É uma tenossinovite dos flexores digitais do tipo estenosante. bloqueado. diabete.A e B A Figura 15.3 .4 . Não regredindo à ação de antiinflamatórios.A.Abertura do ligamento anular do carpo ao nível do primeiro compartimento dos extensores e liberação dos tendões abdutor longo e extensor curto do polegar. o tendão no local do aumento de volume (nódulo) não consegue tramitar pela polia anular. A cirurgia promove a abertura do ligamento anular dorsal do carpo e a liberação dos tendões (tenólise). restringindo a mobilidade. Os pacientes referem dor localizada devido à dificuldade do tendão deslizar pela polia anular. sob tensão. fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória. Figura 15. imobilização do punho e polegar. aumenta de volume. etc. Ao forçar a flexão do dedo. resta a cirurgia.O tratamento conservador envolve repouso. O tendão. Então. forma um nódulo e tem dificuldade em passar pela polia anular metacarpofalângica. Ela consiste na abertura da polia e liberação do tendão. medicamentos. ao forçar a extensão. hipotireoidismo. o bloqueio pode ser irredutível. C e D. evidenciados pelo instrumental. em determinado ponto. No retorno. o nódulo sob tração passa pelo túnel e o dedo é fletido. o dedo continua em flexão. B.A e B . Entretanto. 296 • LER .3 . Além do movimento repetitivo.DORT . Figura 15. Não raramente há bloqueio. Por outro lado. o tendão se desprende em ressalto e o dedo volta à posição de extensão inicial.

dificultando o seu deslizamento nos movimentos de flexo-extensão. sob o ligamento anular do carpo (central na imagem).Na síndrome do túnel carpiano a compressão do nervo mediano ocorre na região anterior do punho. a compressão do nervo cubital ocorre na face ântero-lateral do punho . A e B . C . Na síndrome do canal de Guyon. ação analgésica antiinflamatória e eventual restauração da função muscular.Dedo em gatilho. Figura 15. também denominada acroparestesia noturna.4 .canal de Guyon . com o seu diâmetro alterado (nódulo).Abertura longitudinal da polia anular ao nível da primeira metacarpofalângica e liberação do tendão flexor longo do polegar.DORT • 297 . B .Quarto dedo em gatilho com bloqueio em flexão. A .5 .A. LER .Imagens mostrando a polia anular e o tendão flexor.Bloqueio em extensão (após a polia anular). no destaque. C e D .5 Figura 15.A B C D Figura 15.(medial). D .página 311 à 318) Compressão do nervo mediano no túnel do carpo. B.Bloqueio em flexão (antes da polia anular). A fisioterapia objetiva.Síndrome do túnel carpiano . Síndrome do túnel do carpo (ver capítulo 17 .

borda cubital . entre a porção fibrosa dos ligamentos ulnoumerais. na projeção cutânea. • Túnel cubital. A compressão ocorre imediatamente abaixo do epicôndilo medial. da área de compressão do nervo.6 Figura 15. Parestesias e dor no dedo mínimo. A manobra ou sinal de Tinel (corresponde à percussão. A sintomatologia tem início no punho. 298 • LER .DORT .5 Uma das causas da compressão do nervo (mediano e ulnar) é o movimento repetitivo.canal de Guyon. Quadro Clínico e tratamento do túnel do carpo. abaixo do epicôndilo medial. Parestesias e dor no polegar. Nervo ulnar. indicador. Figura 15. Figura 15.Síndrome do túnel cubital. determinando sintomatologia no local e irradiada pelo trajeto do nervo) é freqüentemente positiva. médio e borda radial do dedo anular. borda ulnar do quarto dedo e borda ulnar da região hipotenar.Síndrome do túnel cubital É a compressão do nervo ulnar. na altura do cotovelo. A sintomatologia inicia na área de compressão no cotovelo.6 . aponeurose do músculo flexor ulnar do carpo e a cabeça do rádio. • Canal de Guyon. Nervo mediano. Síndrome do canal de Guyon É a compressão do nervo ulnar ao nível do carpo. túnel cubital e canal de Guyon A compressão do nervo mediano e ulnar determina sintomatologia no trajeto correspondente ao nervo. ocasionando tenossinovite (aumento de volume) e em conseqüência diminuição do diâmetro do túnel.

Nos casos em que provoca dor e eventualmente acomete a estética. com os movimentos repetitivos. Nas fases crônicas. outros. aumenta o seu tamanho e com o repouso diminui. comprometem a estética.7 Aspecto clínico do cisto artrosinovial. normalmente seguidas de imobilização gessada por três semanas. é conservador e a conduta expectante. eventual imobilização.DORT • 299 . A consistência é firme. Cisto sinovial O cisto sinovial. A maioria é assintomática. a reabilitação também enfoca amplitude de movimentos e melhora da função muscular. Figura 15. A cirurgia consiste na abertura do túnel ou do local de estrangulamento e na eventual transposição do nervo (túnel cubital) ou na neurólise. 3) destruição por pressão. Não se encontram aderidos à pele. alguns provocam dor. 2) transfixação e infiltração com corticóide. tendo como localização mais comum o dorso do punho e sua característica morfológica é o aumento de volume. está indicada a intervenção. O tratamento. entretanto.7 Figura 15. habitualmente. às vezes. principalmente. Observar o grande aumento de volume e comprometimento da estética. as mais conhecidas são degeneração mucóide e a relacionada ao traumatismo e ao esforço repetitivo. medicamentos e fisioterapia de ação antiinflamatória e analgésica. Quando provêm da articulação são fixos. LER .O tratamento é inicialmente conservador. quando tendinosos acompanham o seu movimento. A etiologia não está clara. entre as hipóteses. pode ter origem em qualquer articulação (artrosinovial) ou tendão (tenossinovial). se diferencia facilmente das estruturas ósseas. aos movimentos de repetição ou por comprimirem estruturas vásculo-nervosas. lesão benigna. através de várias técnicas. entre as quais destacam-se: a) técnicas conservadoras: 1) punção. é mole e flutuante. com repouso. Amiúde.

Coccigodinia. Tendinite patelar (rotuliana). .Patologias mais freqüentes nos MEMBROS INFERIORES relacionadas aos movimentos repetitivos: 1.b) técnicas cirúrgicas: 1) ressecção simples do cisto sinovial. Tendinite do flexor longo do hálux. Tenossinovite do tibial posterior. Lombociatalgia. etc. Síndrome do desfiladeiro torácico. coxofemoral. II .local de origem. 3. 300 • LER . 4. A imobilização em gesso por três semanas. 2) ressecção do cisto sinovial e a sutura do pedículo quando for artrosinovial . etc. diminui a recidiva. etc. 2. entretanto. mesmo quando se intervém cirurgicamente a recidiva do cisto encontra-se ao redor de 20% e. 3. 2. ao redor de 50%. Tendinites . Ciatalgia. etc. III . tornozelo.Tenossinovites Tendinite Aquileana. seja o tratamento cruento ou incruento. 3) sinovectomia parcial. Ossos Fraturas de estresse. nos métodos conservadores.Patologias mais freqüentes na COLUNA VERTEBRAL relacionadas aos movimentos repetitivos: 1. Lombo-sacra Lombalgia. Talalgias Fascite plantar. Degeneração do coxim gorduroso do calcâneo.DORT Sacralgia. Nevralgia cérvico braquial. Sinovites Sinovite em joelho. Coluna dorsal Dorsalgia. Braquialgia. com a ressecção do cisto e da sinovial. Sacroileite. Coluna cervical Cervicalgia.

A natureza impõe ao ser humano a necessidade do trabalho.DORT • 301 . Somente após a falha do tratamento conservador. Correção postural e adequação dos equipamentos de trabalho. certos tipos de atividade desencadeiam movimentos repetitivos e de esforço. Exercícios objetivando a melhora da função dos músculos utilizados no trabalho. TRATAMENTO 1. Ajuste por ocasião do retorno ao trabalho com as medidas preventivas. No entanto. Quando há queixas de sintomas inexistentes. LER . Simulado. Tratamento medicamentoso com antiinflamatórios e infiltração com corticóide se necessário (considerar os efeitos colaterais e a relação risco/benefício). Para cada caso há um determinado tipo de cirurgia. Quando sintomas verdadeiros são omitidos pelo paciente. Repouso da região acometida (eventual imobilização). obtém o seu sustento. com ajuste preventivo no retorno. Modificação do processo e organização do trabalho visando a diminuição da sobrecarga muscular. Dissimulado. Orientação para que no lazer não se utilize o mesmo grupo muscular solicitado durante o trabalho. Curativo O tratamento inicialmente conservador consta basicamente de: Afastamento da causa determinante. Introdução de pausas para descanso. Fisioterapia. razão pela qual devem ser realizados sob o enfoque de segurança e do princípio ergonômico. Diversificação de tarefas. 2. Preventivo Redução da jornada ou do tempo do trabalho que promove a sobrecarga mecânica de um determinado grupo muscular. considerando aspectos médico-legais: Verdadeiro. A cirurgia raramente está indicada.ASPECTOS MÉDICO-LEGAIS Existem praticamente três tipos de lesões relacionadas aos esforços de repetição. Quando realmente o paciente apresenta lesões em decorrência de esforços de repetição. provisoriamente. às custas do qual. além da realização de estudo para análise ergonômica do trabalho (ergonomia). quebram a higidez e estabelecem um quadro insalubre.

302 .

está relacionado à síndrome do impacto no ombro.Visão de perfil. Observar os limites do espaço subacromial. cabeça do úmero porção anterior e inferior do acrômio ligamento coracoacromial Figura 16. em geral. tendão do músculo supra-espinhal tendão da porção longa do bíceps Síndrome do impacto no ombro • 303 . O formato do acrômio em gancho.1 Superior e anterior.C A P Í T U LO 1 6 SÍNDROME DO IMPACTO NO OMBRO Introdução Doença que surge no ombro em decorrência da compressão de uma ou mais das estruturas anatômicas que passam pelo espaço subacromial. representado no desenho.1 . Cabeça do úmero. Limites do espaço subacromial: Figura 16. Inferior. durante os movimentos de abdução e rotação na articulação escapuloumeral. Porção ântero-inferior do acrômio e ligamento coracoacromial.

304 • Síndrome do impacto no ombro .3 • Tipo III . Atrofia muscular que permite a migração da cabeça umeral para cima. 2 • Tipo II . Figura 16.Acrômio com formato curvo. • Tipo I .Componentes anatômicos identificados e que podem ser comprimidos no espaço subacromial (o tendão do músculo supra-espinhal é o mais acometido).acrômio plano 17% dos casos.4 Má consolidação de fraturas (tuberosidade maior do úmero.1 Artrose com osteófitos na articulação acromioclavicular. Movimentos repetitivos de abdução e rotação. Figura 16. O espaço subacromial é amplo. Figura 16. Tendão da porção longa do bíceps.acrômio curvo 43% dos casos. clavícula distal e acrômio). Fatores que predispõem o estreitamento do espaço subacromial e em conseqüência a síndrome do impacto: Hipertrofia e entesopatia do ligamento coracoacromial.Acrômio com formato plano. diminuindo o espaço subacromial. Osso acromial. • Tendão do músculo infra-espinhal. Bolsa serosa subacromial. Manguito rotador: • Tendão do músculo subescapular.acrômio em gancho 40% dos casos. menos suscetível à síndrome do impacto. Figura 16. • Tendão do músculo supra-espinhal. Formato do acrômio curvo e em gancho. Figura 16. estreita o espaço subacromial na região anterior e inferior. Mecânico. Figura 16. 2 . • Tendão do músculo redondo menor.3 .

A etiologia é desconhecida e o curso natural da doença mostra que a calcificação é reabsorvida ao longo do tempo.Radiografia em AP do ombro.Figura 16.4 . Síndrome do impacto no ombro • 305 . na parte inferior da articulação. A presença de osteófito. O manguito rotador e as demais estruturas músculo e cápsulo-ligamentares auxiliam na manutenção da cabeça umeral na articulação escapuloumeral e opõem-se aos deslocamentos provocados por movimentos abruptos ou repetitivos. surgem. c) tendinite do infra-espinhal. Figura 16. d) tendinite da porção longa do bíceps. tais como: a) bursite subacromial. isoladamente ou em associação. etc. as lesões típicas da síndrome do impacto no ombro. estreita o espaço subacromial e predispõe à síndrome do impacto. c) tendinite do supra-espinhal.5 . f) ruptura do manguito rotador. Figura 16.Radiografia em AP evidenciando calcificação tendínea. Os depósitos de cálcio não estão localizados na bursa. b) tendinite do subescapular. mas nos tendões abaixo dela. e) calcificação tendínea. A sobrecarga dos tecidos ocasiona a lesão. Dependendo da estrutura anatômica comprometida.5. com inclinação cefálica de 15 graus. mostrando artrose na articulação acromioclavicular.

QUADRO CLÍNICO Dor em região escapuloumeral (glenoumeral).6 . Figura 16.6 Teste da infiltração de anestésico de Neer. Dor aos movimentos de abdução e rotação do ombro. Atrofia da cintura escapular. na fase crônica. na fase crônica. Edema e hemorragia. O teste é considerado positivo quando o paciente não refere dor. diminuído ou praticamente ausente (na bursite aguda). Consiste na infiltração de 5 a 10ml de Xylocaína a 1% no espaço subacromial. com a compressão das estruturas que passam no seu interior.Teste do impacto de Neer.7 . Ocorre a diminuição do espaço subacromial. Figura 16. quando o examinador eleva rapidamente o membro superior. Teste do impacto de Neer. A infiltração de anestésico no espaço subacromial retira provisoriamente a dor causada pelo impacto. Dor que aparece no ombro. Aumento de volume em região ântero-lateral do ombro. Estágio II.Teste de infiltração de Neer. Degeneração do tendão e ruptura do manguito rotador. Movimento da articulação escapuloumeral.Anatomopatológico NEER (1972) descreveu três estágios de lesão: Estágio I. A síndrome do impacto na articulação escapuloumeral pode ser confirmada por meio do teste do impacto de Neer (teste do arco de elevação de Neer). teste da infiltração de anestésico de Neer e pelo teste de Hawkins-Kennedy. com o úmero rodado internamente. Estágio III. Figura 16. 306 . enquanto com a outra mão estabiliza a escápula. Tendinite e fibrose. frente ao teste de impacto de Neer.7 Figura 16. na fase aguda. evidente na face ânterolateral e proximal do úmero. Crepitação.

Teste de Hawkins-Kennedy. na incidência dos raios. o exame pelo ultra-som é operador dependente (curva de aprendizado) e a ressonância magnética. Para avaliação do espaço subacromial. Exames de Imagem Estudo radiológico. para o lado lesado. Figura 16. estando o membro superior em abdução.12 Ressonância magnética. Figura 16. o alto custo sócio-econômico. Figura 16.13 A ultra-sonografia e a ressonância magnética permitem a avaliação detalhada das partes moles.11 Ultra-sonografia. na incidência dos raios. Figura 16. Nessa posição.8 Figura 16. Figura 16. para dentro (internamente). AP com inclinação cefálica de 15º. AP verdadeiro com 45º de inclinação do ombro. • Raios X. Para avaliação da articulação acromioclavicular.10 • Raios X. tem como inconveniente. rapidamente.8 . Para avaliar a articulação escapuloumeral. Figura 16. entretanto. Síndrome do impacto no ombro • 307 . a tuberosidade maior do úmero se projeta de encontro ao ligamento coracoacromial.9 • Raios X. Dor que aparece quando o examinador roda o ombro.Teste do impacto de HawkinsKennedy. em rotação neutra e com o cotovelo fletido a 90º. AP com inclinação caudal de 30º.

para avaliação da articulação acromioclavicular. para avaliação do espaço subacromial. Figura 16. O procedimento cirúrgico somente está indicado uma vez detectada a falha dos métodos iniciais. 308 • Síndrome do impacto no ombro . Figura 16.10 . em geral. para avaliação da relação anatômica entre a cabeça do úmero e a glenóide.Imagem ultra-sonográfica mostrando tendinite do supra-espinhal. Figura 16.Radiografia em AP com inclinação caudal de 30º. após seis meses de insistência.Radiografia em AP com inclinação cefálica de 15º. Figura 16. Tratamento O tratamento é essencialmente conservador. com o quadro agravado pela dor e acometimento da função.11 .13 .12 .Incidência radiográfica em AP verdadeiro do ombro.Ressonância magnética evidenciando ruptura parcial do tendão do supra-espinhal.9 .Figura 16.

pode ser realizada em pacientes submetidos à descompressão. • Alongamento e melhora da função muscular (maior enfoque na fase crônica). ADVERTÊNCIA Evitar movimentos de abdução e rotação da escapuloumeral. em determinados casos. O procedimento cirúrgico realizado por via artroscópica. Evitar movimentos de abdução e rotação. devendo ser evitada na lesão maciça ou irreparável. Eventual infiltração com cortisona (conduta que não é de consenso). Fisioterapia: • Ação analgésica e antiinflamatória (maior enfoque na fase aguda). consta básicamente do reparo do manguito rotador. Síndrome do impacto no ombro • 309 . por estreitar o espaço subacromial e favorecer o impacto. A excisão do ligamento coracoacromial é controversa. nesta eventualidade. que possuem lesões parciais ou totais reparáveis do manguito rotador. Com a regressão dos sintomas iniciar movimentos. o ligamento atuaria como restritor à migração proximal e anterior da cabeça umeral e a sua ressecção agravaria o processo. após ressecção da porção anterior e inferior do acrômio (acromioplastia). • Fase crônica > gelo. Medicamentos de ação analgésica e antiinflamatória. excisão do ligamento coracoacromial (aumento do espaço subacromial). Descompressão aberta. Cirúrgico De modo geral. delicados. para impedir a rigidez articular. repetitivo e de esforço. ou aberta. • Ganho de movimento articular (maior enfoque na fase crônica). entretanto. principalmente. as cirurgias estão indicadas na ausência de resposta após período considerável de tratamento conservador. retirada da bolsa serosa e excesso de sinovial e.Conservador Repouso do ombro. desbridamento. calor ou banhos de contraste. Hidroterapia: • Fase aguda > gelo. com as seguintes possibilidades: Descompressão artroscópica.

14 . mesmo em pacientes corretamente orientados. Nesta eventualidade.Grande aumento de volume do ombro por sinovite. B e C . a dor é persistente.Artrose avançada escapuloumeral por lesão grave do manguito rotador. B e C A B Figura 16.Radiografia em AP verdadeiro evidenciando artrose avançada.14 . C . A .A negligência em relação ao tratamento. B . são de melhor prognóstico se comparadas às que ocorrem junto aos tendões. habitualmente. ocorre perda de movimentos e o acometimento da função é definitivo. Figura 16.A. em destaque.Punção sob anestesia focal da articulação. Estes últimos. por serem estruturas propensas aos esforços repetitivos e processos inflamatórios crônicos. não respondem a contento aos antiinflamatórios em suas expressões variadas e tendem à cronicidade. 310 • Síndrome do impacto no ombro . leva a considerar a possibilidade de lesão degenerativa (artrose).A. mostrando líquido sinovial. C Considerações As lesões que comprometem os músculos.

Síndrome do túnel carpiano • 311 . tenossinovites. etc. geralmente sobrevém em mulheres. linfomas. Pode estar associada a outras doenças. Sinovites. é determinada pela compressão do nervo mediano ao nível do túnel carpiano. Seqüelas de fraturas ao nível do punho. Etiologia Espessamento do ligamento transverso do carpo. Processos tumorais. etc. neuropatia periférica mais comum dos membros superiores. hipotireoidismo. tais como: artrite reumatóide. após os 30 anos de idade. síndrome do túnel do carpo ou acroparestesia dolorosa noturna. mielomas.C A P Í T U LO 1 7 SÍNDROME DO TÚNEL CARPIANO Introdução A síndrome do túnel carpiano. Cisto sinovial. amiloidose.

6.2 .Aspecto clínico da deformidade (punho esquerdo). por onde passam vasos. mostrando os limites.As radiografias em AP e perfil mostram a proeminência da apófise cubital. em corte transversal.página 318) 2. 7. tendões flexores e o nervo mediano. Posteriormente pelos ossos do carpo e anteriormente pelo ligamento transverso do carpo.tendão do flexor longo do polegar. Figura 17. 3 e 4 – tendões flexores superficiais para o indicador e mínimo. ocupam posição superficial. 312 • Síndrome do túnel carpiano . anular e mínimo. cisto sinovial. B e C (ver ao final deste capítulo . No seu interior passam tendões flexores e o nervo mediano. etc.A.A.1 . B e C A B C Figura 17. Figura 17. B e C . MECANISMOS QUE DETERMINAM A COMPRESSÃO DO NERVO MEDIANO NO TÚNEL DO CARPO 1. A e B .1 ���������� ����������� �������� ������������� � � �� � � � � � � � �������������� Figura 17.Desenho do túnel do carpo. seqüelas de fraturas ao nível do punho.A. ao lado do túnel do carpo. C . processos tumorais.12 . Aumento de volume das estruturas anatômicas que passam no interior do túnel carpiano: sinovites. 10 – tendão do flexor radial do carpo que passa por outro túnel. etc. condição que pode diminuir o diâmetro do túnel carpiano e ocasionar a síndrome dolorosa. o encurtamento e o desvio posterior da superfície articular do rádio.2 . 5.Seqüela de fratura do terço distal do rádio ocasionando a síndrome do túnel do carpo.O túnel do carpo é uma estrutura inelástica. processos tumorais. 8 e 9 – tendões flexores profundos para o indicador. tenossinovites. A diminuição do diâmetro do túnel ou o aumento do volume do seu conteúdo promove a compressão do nervo mediano e desencadeia a síndrome do túnel carpiano. Diminuição do diâmetro do túnel carpiano: espessamento do ligamento transverso do carpo. médio. limitada na região anterior pelo ligamento transverso do carpo e posteriormente pelos ossos do carpo. Figura 17. 1 e 2 – tendões flexores superficiais para o dedo médio e anular.

Durante o exame físico. Faz parte.3 Os pacientes não referem dor ou qualquer tipo de desconforto na metade ulnar do 4º e 5º dedos.3. o que favorece a compressão do nervo mediano. após esforços da mão e/ou punho. na face anterior do polegar 2º.Sinal ou manobra de Tinel. durante o sono.4 Figura 17. ao nível da mão. ou seja. Sinal ou manobra de Tinel positivo.4 . em seguida. 3º e metade radial do 4º dedo. quase sempre acompanhados de sensações oníricas. sobretudo. já de início. Figura 17.A região em que o paciente refere desconforto segue o trajeto do nervo mediano. o paciente faz movimentos repetitivos com a mão e punho. ainda. acordam com dor e formigamento. A princípio os sintomas são unilaterais. ou seja. Por ocasião da percussão ou compressão do túnel carpiano. As manobras de Tinel e Phalen são executadas. do cortejo clínico. eventual aumento de volume. sacudindoos em todos os sentidos para obter alguma melhora. sendo mais raro o comprometimento bilateral. Durante o dia. atrofia difusa na área correspondente à inervação do mediano e. Figura 17. Quando o paciente dorme durante o dia. desencadeia os sintomas com irradiação pelo trajeto do nervo mediano. A área em vermelho correspende ao nervo cubital. que a mão está gigante. habitualmente. À noite.Quadro clínico Dor e parestesias no trajeto do nervo mediano (região anterior do polegar 2º. permanece em flexão. Figura 17. o acometimento da função. são noturnas quando o punho. do túnel do carpo. a inspeção estática pode evidenciar. Síndrome do túnel carpiano • 313 . As queixas. as queixas vêm. esse quadro clínico se repete. na projeção cutânea. 3º e metade radial do 4º dedo). em geral. Então. o paciente refere o aparecimento dos sintomas. com movimentos repetitivos. A percussão do nervo mediano. ao nível do carpo.

Figura 17. moderada. etc. 314 • Síndrome do túnel carpiano . ressonância magnética e tomografia.). O paciente refere o aparecimento dos sintomas. cisto sinovial. A flexão máxima do punho.5 .Sinal ou manobra de Phalen positivo. leve.Sinal ou manobra de Phalen. tais como: ultra-sonografia. provoca os sintomas da síndrome do túnel carpiano. Distúrbios de ordem psiquiátrica. Outros recursos de imagem são utilizados no diagnóstico de patologias associadas ao túnel carpiano (tumores. Eletroneuromiografia. Consiste na flexão máxima do punho durante no mínimo um minuto. O recurso diagnóstico mais utilizado é a eletroneuromiografia. pois. permite a quantificação da compressão do nervo mediano (incipiente. Diagnóstico pela imagem Estudo radiológico. Diagnóstico diferencial Nevralgia cervicobraquial. durante no mínimo um minuto. acentuada e intensa) e avaliar o nível de denervação. Periatrite escapuloumeral.5 Figura 17. mesmo assim. a sua indicação não é de consenso.

3º e borda radial do 4º dedo. havendo suspeita de radiculopatia cervical. ombro e peitoral) e C6-C7 (dor irradiada para 2º. simulando a síndrome do túnel carpiano).As radiografias da coluna cervical são realizadas em AP.O estudo radiológico do punho consta.7 . A . Os demais métodos de imagem são utilizados para diagnosticar patologias associadas. ocasionando a síndrome compressiva. B e C . B e C A B C Figura 17. Figura 17.6.Incidência de perfil mostrando pinçamento C5-C6 e C6-C7.A. perfil e oblíquas na suspeita de radiculopatia. sendo o estudo radiológico do punho. rotineiramente executado para avaliação de eventual alteração da estrutura óssea.Figura 17.6 . C4-C5 (irradiação da dor para região escapular. e borda radial do 4º dedo. As radiografias da coluna cervical são realizadas. Figura 17.7 . B . O paciente referia dor irradiada para 2º. basicamente das incidências em AP e perfil. 3º.Incidência oblíqua onde aparece a diminuição do forame intervertebral entre C5-C6 (dor irradiada para o polegar) e C6-C7.Incidência em AP evidenciando espondiloartrose cervical com pinçamento (diminuição do espaço intervertebral).A. simulando a síndrome do túnel carpiano C . Síndrome do túnel carpiano • 315 . também compatível com a síndome do túnel carpiano.

também seguido de imobilização. propiciando discreta extensão do punho durante a noite. e mesmo assim. que sem este recurso existe uma tendência natural de flexão do punho.8. traz razoável conforto ao paciente com síndrome do túnel carpiano. semelhante à manobra de Phalen. seja o tratamento conservador ou cirúrgico. Figura 17. Figura 17. No início não é recomendável ganho de movimentos ou. As infiltrações podem ser realizadas até três vezes. poderá haver indicação de cirurgia. Utilização de antiinflamatórios não hormonais.8 .Tratamento O tratamento é inicialmente conservador e consiste basicamente dos seguintes cuidados: Repouso com ou sem imobilização do membro acometido por um período de até quatro semanas. Na persistência dos sintomas poderá haver indicação de infiltrações ao nível do túnel carpiano.9 .A infiltração com corticóide no túnel do carpo é uma possibilidade conservadora. promove 316 • Síndrome do túnel carpiano . Fisioterapia. Figura 17.O repouso através da imobilização do punho é um recurso utilizado. Tratamento cirúrgico Não havendo regressão dos sinais e sintomas através do tratamento conservador. com a característica de ser antiinflamatória e analgésica. o que. na essência. A simples manutenção em tala ortopédica.9. quando necessário. uma vez que não haja regressão ao tratamento inicial. antiinflamatório não hormonal e fisioterapia. massa muscular pela possibilidade de intensificação do quadro clínico. realizada. Infiltração com corticóide. Já. Figura 17. não é conduta de consenso.

11 . habitualmente.10 Figura 17. O procedimento é conhecido como neurólise.11 . eventualmente. A neurólise pode ser extraneural.A e B .10 . Consiste na abertura do ligamento transverso do carpo e exposição do nervo mediano. B . Síndrome do túnel carpiano • 317 . Figura 17. ou intraneural quando fomenta-se a abertura da bainha de tecido conectivo que envolve o nervo (epineuro) e a exposição dos fascículos que revestem e protegem as fibras nervosas. Figura 17. Os pacientes são. freqüentemente do tipo extraneural. Neste paciente feito sob anestesia local.A e B A B Figura 17. promove-se apenas a liberação do nervo. ou seja.O acesso cirúrgico é realizado na região anterior do punho e consta basicamente na abertura do ligamento transverso do carpo e exploração do nervo mediano.a abertura do ligamento transverso do carpo e a liberação das estruturas anatômicas comprimidas. especialmente o nervo mediano. encaminhados para fisioterapia objetivando ação analgésica e antiinflamatória e. o combate à atrofia e rigidez.Neurólise extraneural.Observar no detalhe o nervo mediano.

B e C A B Figura 17. Na presença de atrofia. a fisioterapia focaliza. tais como. Havendo rigidez. cisto sinovial e processo tumoral. o que interrompeu a compressão do nervo mediano e promoveu a regressão dos sintomas.A. Figura 17. O tratamento cirúrgico constou da ressecção do processo tumoral. ainda.A. realizar também o tratamento da patologia específica. quanto no pósoperatório.12 .12 . ganho de mobilidade. 318 • Síndrome do túnel carpiano .Na presença de patologia prévia que determina a síndrome do túnel carpiano. o objetivo é restabelecer a função muscular. C Importância para a fisioterapia A fisioterapia tem indicação tanto no período não cirúrgico. pode-se. a exemplo da ressecção de eventual neoplasia. com a finalidade de analgesia e ação antiinflamatória.Síndrome do túnel carpiano provocada por lipoma. além de praticar o procedimento da abertura do ligamento anular do carpo. B e C .

que ao acometer a articulação ou a região peri-articular predispõe a degeneração articular.C A P Í T U LO 1 8 ARTROSE (OSTEOARTRITE) Introdução Doença degenerativa. Secundária. Artrose • 319 . a degeneração atinge ainda o disco intervertebral e o corpo da vértebra. Quando em decorrência de uma patologia pré-existente. Classificação das artroses segundo a etiologia: Primária. O elemento fundamentalmente lesado é a cartilagem articular. além da cartilagem articular das interapofisárias. Na coluna vertebral. que apresenta fenotípica e genotipicamente uma fragilidade. a qual predispõe o processo artrósico. em geral articular. Quando o processo degenerativo ocorre com o envelhecimento ou com o uso excessivo das articulações ou ainda pela concomitância destas duas eventualidades. que ocorre sobretudo em pessoas idosas e do sexo feminino.

com aumento da vascularização local. Na região de ulceração. surge o osteófito. ou seja. local de hiperpressão. A cartilagem que normalmente é brilhante. As secundárias estão sempre relacionadas a um fator desencadeante. artrite séptica. neoformação típica da artrose nos corpos vertebrais C6-C7. etc. O elemento fundamentalmente comprometido é a cartilagem articular que é a sede das primeiras manifestações. fraturas articulares. sofre ulceração. que também pode evoluir com o mesmo processo. com o passar do tempo.1 A hiperpressão promove um estímulo mecânico sobre os osteócitos. Figura 18.As primárias são aquelas que se instalam nos indivíduos. perde a vitalidade. Figura 18. Figura 18. por exemplo. Figura 18. com lesão de sua cartilagem. Em decorrência da sobrecarga mecânica a cartilagem articular encontra-se ulcerada permitindo o contato ósseo. doença de Legg-Perthes-Calvé. epifisiólise. ocorre o crescimento ósseo exagerado e espúrio e.2 O osteófito é a expressão anatômica e radiológica mais segura e evidente do processo artrósico.1 . enquanto as secundárias aparecem em articulações e outras regiões que foram previamente comprometidas. sofre fibrilação (solução de continuidade). assim. torna-se grosseira e adelgaçada.Radiografia em perfil da coluna cervical evidenciando osteófito. corriqueiramente. 320 • Artrose .2 . luzidia e levemente azulada pela vascularização subcondral (abaixo da cartilagem). o osso exposto permite impacto mecânico ao adjacente. em alguns pontos onde existe maior pressão. mas não a de modelagem. fragmenta-se e. expondo assim o osso situado imediatamente abaixo da cartilagem.Radiografia em AP dos joelhos mostrando diminuição da interlinha articular interna bilateral. Como os osteócitos guardam a capacidade de reprodução.

é claudicante. permite a confirmação diagnóstica. B Artrose • 321 . Reossificação.Radiografias em AP em posição neutra e abdução (para avaliação da centragem).3 . A Figura 18. aparecendo áreas de fragmentação. Pela perda da vascularização da cabeça femoral. A incidência é maior no sexo masculino numa proporção de 5:1. predominantemente entre seis e oito anos. independentemente. destacam-se quatro fases: Inicial ou necrose óssea. estando mais avançada à esquerda. habitualmente. quanto maior a idade pior o prognóstico. A doença encontra-se na fase de reossificação.A e B Quanto menor a idade do paciente. É bilateral em 20% dos casos. Figura 18. Acomete crianças entre três e doze anos. orienta o tratamento. que se extende por mais ou menos dois anos entre o aparecimento e o seu final. Doença de Legg-Perthes-Calvé bilateral. Os movimentos do quadril estão limitados. melhor o prognóstico. Perthes na Alemanha e Calvé na França. principalmente a rotação interna e a abdução. Fragmentação ou revascularização.A e B . por Legg nos Estados Unidos. Com a revascularização da cabeça femoral tem início a absorção do tecido necrosado. Segundo TACHDJIAN (1995) é ocasionada pela necrose asséptica e avascular do núcleo epifisário femoral superior. Este procedimento é fundamental. irregularidades e a maior radiopacidade do núcleo epifisário à esquerda. ocorre necrose (mortificação) em parte ou em toda a cabeça femoral. No processo evolutivo da doença. pois. Fase final. ao que somam-se outras alterações. Forma-se novo tecido ósseo. O estudo radiológico consta das incidências em AP e perfil. é comum e a marcha. ainda. Observar o aumento da largura do colo do fêmur à direita. O quadro clínico se caracteriza por dor na face anterior da coxa e joelho. a avaliação da fase de evolução da doença e. Deformidade residual ou cura sem seqüelas.3 . por desuso. A atrofia da coxa.Doença de Legg-Perthes-Calvé Foi descrita em 1910.

ainda. apresentam tendência de evoluirem com incongruência do quadril acometido. já que uma das recomendações levando-se em conta a fase evolutiva da doença.Comprometimento bilateral. A Figura 18. Em períodos de dor desempenha ação analgésica e antiinflamatória. com uma cinta fixa à cintura e ao tornozelo). c) grupo III. d) Aparelhos que permitam a deambulação. B .Radiografias em AP . desenvolvem artrose secundária à doença de Legg-Perthes-Calvé. Os pacientes acima deste grupo etário. ainda mais quando o comprometimento for bilateral. A deambulação é permitida com muletas e. b) grupo II. habitualmente. com auxílio do talabarte (dispositivo ortopédico que prende o membro inferior acometido. d) grupo IV. B 322 . principalmente.órtese tipo Atlanta) e apoio em ísquio (órtese trilateral).A e B A fisioterapia tem indicação durante todo o curso da patologia para impedir atrofia e eventual limitação de movimentos.A classificação de CATTERALL (1971) permite o prognóstico. A . b) Retirar o apoio do paciente.coxofemorais. Compromete o mínimo da epífise. O processo envolve até metade da cabeça femoral. e) Cirurgias. por incongruência articular. por se tratar de doença de evolução crônica. sendo esta patologia uma importante causa de artrose coxofemoral secundária. com o quadril em abdução (Scottish Rite . c) Imobilização em gesso com o quadril em abdução e semiflexão. Figura 18.A e B . Engloba quatro tipos.Comprometimento à direita. O objetivo do tratamento é manter a cabeça femoral esférica e centrada. Estes pacientes precocemente. Atinge até dois terços da cabeça femoral. é o paciente não deambular com apoio no quadril comprometido. evoluem para a normalidade. A epífise está totalmente acometida. mantendo o joelho em flexão. por vezes. entre os quais destacam-se: a) Diminuir ou afastar as atividades de esforço para o quadril e observar o paciente.4 . orienta o tratamento e serve de comparação frente aos resultados obtidos. Para isso vários recursos são utilizados dependendo da fase em que se encontra a doença. mesmo não submetidas a tratamento. A fisioterapia para manutenção da função muscular e da mobilidade articular é de importância fundamental.4 . considerando a gravidade da lesão do núcleo epifisário femoral: a) grupo I. As crianças com até quatro anos de idade. naqueles acima de dez anos. As duas técnicas mais indicadas são a osteotomia femoral de varização e a osteotomia de Salter.

B e C. A .Epifisiólise A epifisiólise. A faixa acometida está entre 13 e 15 anos no sexo masculino. Radiografias das articulações coxofemorais mostrando epifisiólise à esquerda.6.Perfil.A. B C O quadro clínico evidencia dor no quadril e/ou região de coxa e joelho.5 . ao que somam-se impactos.AP em posição neutra.A.Aspecto clínico da epifisiólise. B e C. e 11 e 13 no feminino. Notar o escorregamento da epífise femoral sobre a metáfise à esquerda.AP em abdução. gradual. habitualmente. onde prevalece (3:2). Os movimentos do quadril estão limitados. coxa vara do adolescente ou coxa vara epifisária.6 . Figura 18. O grau de deslizamento se mantém. acometimento da função e atitude do membro inferior em adução e rotação externa. marcha claudicante. Figura 18. tem como característica o escorregamento da epífise femoral proximal com a fise. o enfraquecimento da fise em sua junção com a metáfise. Figura 18. epifisiolistese. conduz ao deslocamento. sobre a metáfise. B . Membro inferior direito acometido em rotação externa. sobretudo a rotação interna. C . grau 1 para 2. associado às forças de cisalhamento do peso corporal. A Figura 18. Artrose • 323 .5 . Incide na adolescência durante o período de crescimento rápido.

Quando o escorregamento encontra-se acima de 2/3 da largura da metáfise. Grau 4 (grave). CRAWFORD (1988) Grau 1 (pré-deslizamento). B.Classificação da epifisiólise de acordo com o grau de deslizamento. em até 1/3 da largura da metáfise do colo femoral. sobre a metáfise. Quando o deslizamento encontra-se entre 1/3 e 2/3 da largura da metáfise.Grau 1 B . C e D .Do ponto de vista radiográfico pode ser classificada em quatro graus. Grau 2 (leve). B.7 . C e D A B Figura 18.A.Grau 2 C . A . Quando ocorre o alargamento da fise proximal do fêmur e áreas de rarefação óssea justa-fisária. Quando ocorre o deslizamento da epífise junto com a fise.7 .Grau 3 D . 324 • Artrose . Grau 3 (moderado). Não existe escorregamento. medindo-se na radiografia em AP. a extensão do escorregamento. Figura 18.A.Grau 4 C D CLASSIFICAÇÃO DA EPIFISIÓLISE DE ACORDO COM O GRAU DE DESLIZAMENTO.

precocemente. Os pacientes inicialmente deambulam com o auxílio de muletas e são liberados.Radiografias em AP e perfil mostrando epifisiólise fixada com parafuso canulado. objetivando manutenção da função muscular e mobilidade.A e B .No início do deslizamento da fise proximal do fêmur sobre a metáfise. eventualmente. A fisioterapia está indicada para recuperação da função muscular e ganho de mobilidade em coxofemoral. é cirúrgico com osteossíntese (fixação “in situ” . A linha de Klein não cruza a epífise femoral. KLEIN et al. entre elas.na posição em que se encontra a epífise escorregada) com pinos rosqueados ou parafusos canulados se o deslizamento da cabeça femoral for de até 2/3 do seu diâmetro.9 .Epifisiólise à esquerda na fase inicial.A e B. a necrose do núcleo epifisário femoral superior e a condrólise. (1949) descreveram nas radiografias em AP uma linha que pode ser traçada tangenciando a borda superior do colo do fêmur e deve cruzar a epífise femoral. em geral. A B Figura 18. Quando o escorregamento for maior que dois terços. o que pode evoluir com complicações. Figura 18. para fisioterapia. Figura 18. existe indicação de redução (incruenta ou cirúrgica) seguida de fixação. ação analgésica e antiinflamatória.8 . ocorrendo perda de sua relação anatômica. Notar o alargamento da fise proximal do fêmur e áreas de rarefação óssea justa-fisária. A ausência deste sinal é indicador que a epífise está deslizando.8 Figura 18. Artrose • 325 . O tratamento.9 .

Deposição de ferro nas articulações. Deformidades. Engrossamento das interfalângicas distais. Hipotireoidismo.10 . C e D Fator metabólico Ocronose. Existem alguns fatores que atuam no organismo predispondo a lesão degenerativa. Musculatura deficiente. A hemartrose. Fator genético Nódulos de Heberden. Hemofilia. Hemocromatose.A.A . tais como. Paratireoidismo. Atividades de impacto. joelho valgo. pode dar alterações ósseas e artrose. principalmente em mulheres. Figura 18. C e D Nódulos de Bouchard. Hipoinsulinismo. Fator mecânico de sobrecarga Obesidade. Ocorre precipitação do ácido homogentísico na cartilagem de várias articulações determinando a sua degeneração.10 . B. Os pacientes apresentam suor. Engrossamento das interfalângicas proximais. 326 • Artrose . na proporção de nove para um. FATORES PREDISPONENTES DA ARTROSE PRIMÁRIA: Fator endócrino Hormônio somatotrófico da hipófise. B. Seu aumento condiciona a acromegalia. pavilhão auricular e o nariz de coloração azulada. também com predomínio em mulheres. Figura 18. ou seja.Etiopatogenia da artrose A causa do envelhecimento da cartilagem não está definitivamente comprovada. joelho varo. o que determina a degeneração. os derrames repetitivos com sangue na articulação fazem deposição de ferro na cartilagem. A eliminação excessiva de ácido homogentísico (alcaptonúria) pela urina caracteriza a ocronose.

D Localização preferencial da artrose 1.Radiografias em AP e oblíqua das mãos.Aspectos clínicos. C e D .6% 25. No detalhe a presença de artrose trapézio-metacarpiana do primeiro quirodáctilo. mostrando engrossamento.3% Artrose • 327 .5% 2. Notar o engrossamento das interfalângicas distais e proximais. por movimentos repetitivos. ocasionada. irregularidades na superfície articular e esclerose marginal compatível com artrose nas interfângicas proximais (nódulos de Bouchard) e interfalângicas distais (nódulos de Heberden). ganho ou manutenção da mobilidade articular e melhora da função muscular. 7.5% 7. Coluna vertebral Joelhos Mãos Pés Poliartrose Coxofemorais Acromioclavicular 47. 5. C e D . habitualmente.A B C Figura 18.6% 2. ação antiinflamatória.Artrose em interfalângica proximal e distal das mãos. conhecida como rizartrose. 2. 3. A fisioterapia objetiva analgesia. B.10 .0% 12. 6.A. 4. A e B .2% 1.

É de importância capital nessa patologia. Limitação funcional. Figura 18. Sensação de insegurança ou de instabilidade e presença de falseio. Figura 18. Perda de movimentos.11.0% 36. Observar o aumento de volume à esquerda (presença de derrame articular). ganho de função muscular e eventualmente melhora da mobilidade do joelho. Dor à palpação. 328 • Artrose . habitualmente nas margens da articulação. em determinados pontos.6% 2. na crônica. 4. Coluna lombar Coluna cervical Coluna dorsal Coluna sacral 46. Aumento de volume com derrame articular. comparativamente. evitar impactos e controlar o peso corporal. Rigidez. principalmente após um tempo de repouso ou inatividade.11 Crepitação.Aspectos clínicos da artrose do joelho. ainda. às vezes. Na fase aguda a fisioterapia tem ação analgésica e antiinflamatória. Diminuição da função muscular.1% 15. em repouso que se intensifica com movimentos e as atividades físicas. 2.3% Quadro clínico Sinais e sintomas: Dor.Localização preferencial da artrose na coluna vertebral 1. e a massa muscular de ambas as coxas pouco desenvolvida. 3. já.

geódos. Ressonância magnética. Exames complementares. Notar a diminuição da fenda articular. Tomografia. caracterizando a artrose. 3. comparativa. Exame físico. Alterações radiográficas típicas da artrose As radiografias simples. permitem o diagnóstico da artrose. condensação marginal.A. Diminuição do espaço articular interno. Estudo radiológico. C .12 .Radiografias. 2. incidência em AP. Figura 18. irregularidades das superfícies articulares. B e C geódo B A Figura 18. Comprometimento à esquerda.Joelhos. C Artrose • 329 . B e C . Anamnese. Coxofemoral direita normal. geódos e osteófito.Coxofemorais.A.Diagnóstico 1. A e B . em geral.12 . irregularidades das superfícies articulares e esclerose marginal.

Tratamento COIMBRA et al. Emagrecer. Fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória. 4. Evitar atividades de esforço na região comprometida. Osteoporose à distância. Diminuição da fenda articular. Analgesia. São zonas de esvaziamento ósseo. Geódos. Nos locais de diminuição da fenda articular e hiperpressão. Aliviar os sintomas. Em determinadas situações infiltração com corticóide. Influenciar na evolução da doença. antiinflamatória. A perda de peso promove considerável alívio na área exposta à sobrecarga mecânica. Melhorar as condições de vida do paciente. existe uma oposição óssea muito mais freqüente. Repouso da região acometida. Prevenir a doença em pacientes com predisposição. 3. Eventual imobilização. Ocorre pelo comprometimento da cartilagem articular. Irregularidades das superfícies articulares. Provocada pelo repouso e proteção da área comprometida. Neoformação óssea espúria que em geral aparece às margens da articulação. que se traduz por condensação marginal (área de maior radiopacidade).Osteófito. melhora da função muscular e ganho de movimento. que surgem em região subcondral e em locais de hiperpressão. 330 • Artrose . I .TRATAMENTO CONSERVADOR 1. Fisioterapia. objetivando conciliar informações e condutas referentes ao tratamento da osteoartrite pelas principais especialidades envolvidas. 2. (2002) elaboraram o Consenso Brasileiro para Tratamento da Osteoartrite (artrose). 2. Fase aguda. As condutas consensuais foram agrupadas e enfocam quatro cuidados primordiais: 1. Fase crônica. Condensação marginal. Fármacos antiinflamatórios não hormonais.

O paciente. antiartrósicos ou fármacos de ação lenta: • via oral. A . melhora do retorno venoso e manutenção do movimento das articulações não imobilizadas. sobrecarga do compartimento interno.página 333 à 349) A B B C Figura 18.Fármacos antiinflamatórios não hormonais.13 . com alívio do compartimento interno. C . Para corrigir o varo é necessário também osteotomizar a fíbula.A longo prazo ocorre a redistribuição do peso. Osteotomia para correção de deformidades.TRATAMENTO CIRÚRGICO Desbridamento cirúrgico: • por via atroscópica. Figura 18. bem como. Artrose do compartimento interno do joelho submetido à osteotomia para correção do varo e alívio da sobrecarga. B e C. neste método. Tem como vantagem o alívio da dor e como inconveniente a perda do movimento. (Ver capítulo 19 . Cirurgia que consta basicamente na retirada do movimento de uma articulação.A. Eventualmente infiltração com corticóide. Artroplastia. • por acesso cirúrgico. osteotomia valgizante em região supra-tuberositária da tíbia. evitar impactos para o joelho. desenvolver a musculatura protetora do joelho. B .Artroplastias . Condroprotetores. O paciente é orientado para o controle do peso corporal. II . encontra-se imobilizado em gesso. • via intra-articular. A fisioterapia objetiva aperfeiçoamento da função muscular. B e C Artrodese.Pré-operatório. Artrose • 331 .13 A.Pós-operatório.

Exercícios objetivando a melhora da função muscular. principalmente nos membros inferiores e coluna vertebral.cuidados gerais Figura 18.Imagem mnemônica. abstendo-se de movimentos repetitivos.Artrose .14 Evitar atividades de impacto na região acometida. sinalizando a tríade a ser observada na prevenção da artrose. ������������� ������� �������� ������� Figura 18. em forma de pirâmide. com setas em círculo.14 . 332 • Artrose . Controlar o peso corporal. principalmente em se tratando da coluna vertebral e membros inferiores.

jamais será como a original. retorno da mobilidade articular e da função. No caso. com alívio da dor. No contexto mais avançado. bem confeccionada e o procedimento cirúrgico realizado a contento. objetivando o alívio da dor e a melhora da função. Em sua forma mais simples. a articulação). resto de cartilagem e tecido ósseo. a prótese que substitui a articulação. entretanto. Artroplastias • 333 . consiste no desbridamento articular com a ressecção do excesso de sinovial.C A P Í T U LO 1 9 ARTROPLASTIAS Introdução Artroplastia é um procedimento cirúrgico que objetiva a reconstituição de uma articulação. Na artroplastia. o procedimento se resume na substituição da articulação por uma prótese (peça artificial que substitui uma estrutura anatômica ou um órgão. permite um bom desempenho.

As artroplastias de substituição são habitualmente realizadas no quadril e joelho. Ainda, entre outras, podem ser observadas no ombro, cotovelo, tornozelo, mão (metacarpofalângica e interfalângica), etc.

I - Artroplastia do joelho
O joelho é uma articulação de suporte de peso e locomoção e apresenta grande amplitude de movimento tanto na femoropatelar quanto na femorotibial. A articulação, entre a tíbia e o fêmur, revestida pela cartilagem articular, permite, na flexo-extensão, movimentos de deslizamento e rolamento, mantendo o centro de gravidade no mesmo ponto. A patela, osso sesamóide com função definida, se interpõe entre o músculo quadríceps e o tendão patelar (rotuliano) e se articula com o fêmur em uma região anatômica chamada tróclea (formato em “V”). Apresenta uma superfície articular para o côndilo femoral lateral e outra para o côndilo femoral medial. Ao transmitir as forças da coxa para a perna, durante os movimentos, pelo valgismo do joelho, tende a se deslocar lateralmente, ainda mais, se existir predomínio do músculo vasto lateral sobre o medial. Considerando aspectos anatômicos, o joelho é formado por uma estrutura óssea e partes moles, compondo-se por três compartimentos: interno, externo e femoropatelar. Ele se mantém por meio de estabilizadores estáticos (ligamentos, meniscos e cápsula articular) e dinâmicos (músculos e tendões). Pela sua localização, no meio do membro inferior, pelo excesso de peso em certos casos, pelas atividades de impacto e musculatura deficiente, está sujeito a maior sobrecarga e em conseqüência a patologias de origem mecânica. Essencialmente, a integridade do joelho depende, entre outros, de três fatores: Peso corporal. Atividades de impacto. Qualidade da massa muscular. A principal indicação de prótese de joelho está na artrose avançada, quando a dor não regride ao tratamento conservador insistente e, ainda, na presença de incapacidade funcional e deformidade. Uma vez, descartados outros procedimentos cirúrgicos de menor agressividade.

334 • Artroplastias

Artrose
Doença degenerativa, em geral articular, que ocorre sobretudo na pessoa idosa do sexo feminino, cujo elemento fundamentalmente atingido é a cartilagem articular, que apresenta fenotípica e genotipicamente uma fragilidade. (Ver
capítulo 18 - Artrose - página 319 à 332)

Pode ser: 1. Primária. Quando o processo degenerativo ocorre com o envelhecimento ou com o uso excessivo das articulações, ou ainda, pela concomitância destas duas eventualidades. 2. Secundária. Quando em decorrência de uma doença que primariamente acomete a articulação ou região que desenvolverá a artrose, no caso o joelho. A patologia que acomete o joelho determinando secundariamente a lesão degenerativa articular pode ser sistêmica (espondilite anquilosante, artrite reumatóide, etc.) ou localizada (artrite séptica do joelho, seqüela de fraturas articulares, lesão meniscal e ligamentar, etc.). Tipos de artrose no joelho de acordo com o comprometimento articular: Artrose unicompartimental: • compartimento interno. Figura 19.1 • compartimento externo. Figura 19.2 • femoropatelar. Figura 19.3 - A e B

Figura 19.1- Artrose unicompartimental do joelho (varo). Observar a diminuição da interlinha interna, esclerose marginal (áreas de maior radiopacidade na superfície articular interna do fêmur e tíbia), osteófitos e irregularidades das superfícies articulares internas.

Figura 19.2 - Artrose do compartimento externo do joelho (valgo), secundária à fratura do platô tibial externo.

Artroplastias • 335

B
Figura 19.3 - A e B - Artrose da articulação femoropatelar. Observar irregularidades na superfície articular da patela. A - Incidência radiográfica de perfil. B - Incidência radiográfica em axial.

A

Artrose bicompartimental (interno e externo). Figura 19.4 Artrose tricompartimental (interno, externo e femoropatelar). Figura 19.5 - A e B

A
Figura 19.4 - Artrose bicompartimental do joelho. O paciente foi submetido à osteotomia valgizante para alívio do compartimento interno e na evolução desenvolveu artrose do compartimento externo. Figura 19.5 - A e B - Artrose tricompartimental do joelho. A - AP. Compartimento interno e externo acometido. B - Perfil. Artrose femoropatelar.

B

336 • Artroplastias

TRATAMENTO: I - Conservador O tratamento inicial das artroses, independente do grau e do comprometimento articular, é conservador. Ele consta basicamente de cuidados gerais e medidas de ação analgésica/antiinflamatória e, eventualmente, condoprotetores. Cuidados gerais: Perder peso. Evitar atividades de impacto no joelho. Reforço muscular - (fisioterapia). Medidas de ação analgésica e antiinflamatória: Medicação. Incluindo condoprotetores que objetivam impedir a agravação da lesão da cartilagem articular ou a sua melhora (indicação polêmica). Fisioterapia. Se o tratamento conservador não surtir efeito e o quadro se agravar, com intensificação da dor, comprometimento da função e do alinhamento, surge a possibilidade cirúrgica. II - Cirúrgico Artrose unicompartimental Desbridamento articular. Ato realizado por acesso cirúrgico ou via artroscópica, paliativo, que consiste na limpeza articular, com a retirada do excesso de sinovial, cartilagem articular desvitalizada, regularização do menisco, múltiplas perfurações em locais de exposição do osso subcondral (objetivando o aparecimento de nova cartilagem, com teor de fibrose - diferente da original), etc. Osteotomia de redistribuição de peso: • Osteotomia valgizante. Indicada na artrose do compartimento interno (joelho varo), mais comum. Realizada, geralmente, na face lateral da tíbia e consiste na ressecção de uma cunha (base lateral), associada à osteotomia oblíqua da fíbula. A correção do varo e o alinhamento do joelho permitem a distribuição do peso para o compartimento lateral, com o alívio do compartimento interno. Figura 19.6 - A , B e C • Osteotomia varizante. Indicada na artrose do compartimento externo (joelho valgo). Realizada, freqüentemente, no fêmur distal. O alinhamento do joelho permite o alívio na distribuição do peso no compartimento lateral. Prótese do joelho (unicompartimental ou total).

Artroplastias • 337

A

B

C

Figura 19.6 - A, B e C - Artrose do compartimento interno. A - Pré-operatório. Notar o acentuado varismo do joelho e a diminuição do espaço articular interno. B - Pós-operatório com 30 dias. Osteotomia em consolidação. C - Pós-operatório com 12 meses. Joelho alinhado comparativamente.

Artrose bicompartimental ou tricompartimental Desbridamento articular. Cirurgias, objetivando a restauração da cartilagem articular tipo mosaicoplastia (retirada da cartilagem articular, normal, com osso subcondral, do intercôndilo femoral - região sem descarga do peso - e a sua transferência para o local lesionado). Prótese total. Artrose da articulação femoropatelar Liberação lateral (capsulotomia), ressecção da faceta lateral e plicatura medial (capsuloplastia). Pode estar associada a outros procedimentos cirúrgicos. A artrodese do joelho é uma indicação para pacientes jovens com artrose unilateral avançada e na presença de dor, acometimento importante da função e perda do alinhamento, embora, de pouca aceitação pelos pacientes, por se tratar de procedimento cirúrgico que suprime o movimento articular. Tem como benefício o alívio da dor e a melhora da função.

338 • Artroplastias

Prótese do joelho
A indicação da prótese de joelho deve levar em consideração a presença da tríade: dor, comprometimento da função (rigidez e incapacidade de atividades) e perda do alinhamento, que não regride ao tratamento conservador inicial, nem ao cirúrgico, menos invasivo, posteriormente. Materiais empregados na confecção das próteses do joelho. 1. Liga metálica. Composta de titânio, aço inoxidável, cromo cobalto, alumínio, vanádio, nas associações, as mais variadas. 2. Resina plástica. Polietileno de peso molecular ultra-elevado. 3. Cimento ósseo. Metilmetacrilato. MODELOS DE PRÓTESES DO JOELHO 1. Prótese unicompartimental. 2. Prótese total. com componente patelar. sem componente patelar. Prótese unicompartimental do joelho Existem várias modalidades de prótese unicompartimental. Basicamente, esse tipo de prótese consta de um componente femoral metálico, que desliza nos movimentos de flexo-extensão sobre um componente de polietileno, acoplado a uma estrutura metálica fixa à tíbia. O ajuste do componente metálico, tanto na tíbia quanto no fêmur, pode ser feito com cimento, geralmente quando existir osteoporose, caso contrário poderia ocorrer soltura. O modelo sem cimento está indicado quando os cortes e a qualidade das extremidades ósseas permitirem a perfeita adaptação do componente femoral e tibial sob pressão. Assim, os implantes metálicos permanecem perfeitamente fixos. A prótese unicompartimental apresenta riscos de soltura maior do que a total e, pode ser realizada no compartimento interno ou externo, dependendo da existência de varo ou valgo. Critérios para a indicação da prótese unicompartimental: A doença deve estar restrita a um compartimento. Paciente com mais de 70 anos e inativo. Deformidade angular máxima deve ser menor do que 15º. Ligamento cruzado posterior deve estar íntegro.
Artroplastias • 339

Prótese total de joelho - Figura 19. 7 Também aqui, existem várias modalidades de prótese. Sua indicação fundamental é na artrose bicompartimental ou tricompartimetal, bem como na artrose unicompartimental, principalmente com deformidade angular maior que 15º. Os modelos principais apresentam componentes metálicos que são fixados à tíbia e ao fêmur, interpondo-se uma cúpula de polietileno, que tem o objetivo de absorver choques, sendo que com o tempo, pode sofrer desgastes.
Figura 19. 8 - A, B e C

O ajuste dos componentes metálicos na tíbia e no fêmur, na maioria das vezes, é feito com cimento. Entretanto, em algumas modalidades Figura 19. 7 - Material utilizado na de prótese, quando o osso for de boa qualidade, realização, do ato cirúrgico, da prótese total do joelho. o ajuste é realizado em cortes milimétricos, sob pressão, sem cimento ósseo. Ocorrendo artrose avançada na femoropatelar, a superfície articular da patela é substituída por uma prótese patelar. Essa apresenta uma parte metálica ajustada à patela, em geral, com cimento, e outra parte de polietileno, que irá se articular com a superfície côncava do componente femoral da prótese total,

A

B

C

Figura 19. 8 - A, B e C - Prótese total do joelho. O paciente é orientado para manter peso corporal adequado, evitar atividades de impacto e desenvolver a musculatura protetora do joelho. A e B - Imagem radiográfica em AP e perfil mostrando a prótese total do joelho. C - Modelo de prótese total do joelho. Observar o componente femoral (superior), a cúpula de polietileno (intermédio) e o componente tibial (inferior).

340 • Artroplastias

que em sua região anterior apresenta um sulco em forma de “calha” , simulando a tróclea (superfície articular do fêmur para com a patela). Não existindo artrose na superfície articular da patela, esta pode permanecer intacta, sendo que durante a flexo-extensão os movimentos se farão entre a patela e a superfície côncava do componente femoral da prótese. No pós-operatório imediato recomenda-se o uso de gelo. Os pacientes são liberados precocemente para os movimentos de flexo-extensão. A patela deve ser mobilizada dentro do sulco troclear. Os músculos isquiotibiais e o quadríceps, estabilizadores dinâmicos, são estimulados na manutenção e no ganho de massa muscular. Contra-indicação das próteses de joelho Obesidade. Contra-indicação relativa. O paciente obeso tem maior risco pré-operatório (anestesia, técnica operatória e embolia), bem como, maior possibilidade de soltura precoce dos componentes protéticos. Considera-se ideal a perda de peso pré-operatória. Articulação neuropática. Pela insensibilidade. A instabilidade é grave e a tendência de soltura da prótese é iminente. Nestas próteses existe a necessidade de hastes de fixação longa, tanto femoral quanto tibial. Idade do paciente. A indicação de próteses de joelho está reservada para pacientes com mais de 70 anos. A cirurgia pode ser realizada em pacientes com menor idade, porém, sedentários e que não utilizam o joelho para atividades de impacto, devido aos riscos de complicações (desgaste, soltura). Patelectomia prévia. A retirada da patela provoca desequilíbrio no mecanismo desacelerador do joelho, propiciando tendência à hiperpressão anterior e posteriorização do componente tibial. Instabilidade posterior. Pela mesma razão da patelectomia, pois o ligamento cruzado posterior é o desacelerador estático do joelho. Infecção de qualquer natureza contra-indica a prótese de joelho.

II - Artroplastia do quadril
A articulação coxofemoral tem como principal função o suporte de peso e a locomoção. É composta pelo fêmur e os três ossos da pelve (ísquio, ílio e púbis), os quais juntam-se formando o acetábulo. Apresenta grande amplitude de movimento nos três planos, coronal, sagital e transverso, sendo classificada como diartrose (articulação de grande amplitude de movimentos).
Artroplastias • 341

Estudos demonstram, que em posição monopodálica a articulação coxofemoral suporta três vezes o peso corporal. Em flexão - sob carga e durante a corrida - a descarga mecânica se intensifica consideravelmente. É protegida por estabilizadores estáticos e principalmente dinâmicos (músculos e tendões). Considerando-se os aspectos anatômicos da articulação coxofemoral, e somando a eles as atividades de impacto, excesso de peso corporal e os estabilizadores dinâmicos com a função comprometida, vê-se que essa articulação está sujeita a maior sobrecarga, e assim, a patologias de origem mecânica (lesões degenerativas e traumáticas). Essencialmente, a integridade do quadril depende, entre outros, de três fatores: Peso corporal. Atividades de impacto. Qualidade da massa muscular (força muscular, equilíbrio de forças, flexibilidade e propriocepção). Tipos de artroplastia coxofemorais Parcial. Total.

Artroplastia parcial do quadril
A indicação básica é em pacientes com idade acima de 70 anos e que de preferência apresentem idade aparente acima da cronológica, pois, nestes casos, o tempo de vida útil é limitado. Na presença de lesão no colo do fêmur, estando a cavidade acetabular íntegra, a exemplo das fraturas mediais do colo ou processos tumorais. Figura 19.9 Neste procedimento, apenas o componente femoral é substituído, não se intervindo no acetábulo. As próteses parciais podem, ou não, serem cimentadas. Quando cimentadas permitem apoio, praticamente, de imediato, ou seja, após a cicatrização das partes moles, no momento em que não existir mais risco de luxação.
Figura 19.9 - Imagem radiográfica mostrando fratura medial, subcaptal, do colo do fêmur, com riscos de necrose da cabeça, pelo comprometimento vascular. Em pacientes de idade mais avançada a indicação é de prótese parcial, em mais jovens de prótese total.

342

Materiais empregados na confecção de prótese parcial e total do quadril Os materiais são semelhantes aos empregados nas próteses de joelho. Atualmente, a combinação ideal para materiais de implante é a composta por ligas metálicas, que são fixadas no fêmur proximal, com ou sem cimento, entre as quais interpõe-se uma resina plástica (amortece choques e apresenta grande resistência). Liga metálica. Composta de titânio, aço inoxidável, cromo, cobalto, alumínio e vanádio, nas mais variadas associações. A liga metálica pode ser substituída por cerâmica. Resina plástica. Polietileno de peso molecular ultra-elevado. Cimento ósseo. Metilmetacrilato. Os materiais utilizados são biocompatíveis e não devem gerar uma reação inflamatória ou alérgica que possa causar um afrouxamento dos componentes da prótese. Modalidade de próteses parciais do quadril, com destaque para: Prótese tipo Thompson. Trata-se de um material de implante único que é fixado ao fêmur, na maioria das vezes com cimento ortopédico. Figura 19.10 - A e B Prótese tipo Fabroni. A haste femoral é fixada por cimento e a cabeça intercambiável. Prótese bi-polar. Nesta modalidade de prótese parcial o material de implante no colo do fêmur é composto de três partes: Figura 19.11- A e B

A

B B
Figura 19.10 - A e B - Prótese parcial do colo do fêmur tipo Thompson. A - Imagem radiográfica em AP. Observar a presença de cimento ortopédico fixando à prótese. B - Modelo da prótese, em diferentes tamanhos, disponível.

A

Artroplastias • 343

• Femoral. Na maioria das vezes, fixado com cimento no colo do fêmur. • Cabeça femoral. Que se ajusta à parte femoral. • Acetábulo de metal revestido por polietileno. Que é ajustado à cabeça femoral e ao acetábulo ósseo. A vantagem nesta modalidade é em caso de ocorrer lesão do acetábulo ósseo, esta parte pode ser revisada e substituída por um acetábulo metálico de fixação óssea, transformando-se em prótese total.

B
Figura 19.11- A e B - Prótese parcial do colo do fêmur modelo bi-polar. A - Imagem radiográfica em AP. B - Modelo da prótese e seus componentes.

A

Artroplastia total do quadril. Figura 19.12
As condições básicas para a indicação da prótese total na articulação coxofemoral são, entre outras: Pacientes acima de 70 anos.
Figura 19.12 - Material utilizado na realização, do ato cirúrgico, da prótese total do quadril.

344 • Artroplastias

Radiografia em AP das articulações coxofemorais mostrando oto pélvis à direita ( penetração da cabeça femoral na bacia).Imagem radiográfica evidenciando artrose avançada em coxofemoral direita. que não regride ao tratamento conservador. A artrodese coxofemoral tem indicação em pacientes jovens. há perda de movimentos da articulação e em conseqüência a restrita aceitação pelos pacientes.14 Figura 19.Fratura medial do colo do fêmur com risco de necrose avascular da cabeça do fêmur (indicação criteriosa). Notar o contato entre o acetábulo e a cabeça do fêmur. Figura 19.13 Figura 19. rigidez e perda da função. Artroplastias • 345 . Oto pélvis. Artrose avançada ou lesão degenerativa na articulação coxofemoral com dor. Seqüela de fratura do colo do fêmur ou acetábulo. com lesão incapacitante unilateral. Tem como benefício a regressão dos sintomas e a possibilidade do paciente exercer atividades de esforço no membro inferior acometido. Como inconveniente. principalmente quando a lesão for em ambas as coxofemorais.14 .13 . Necrose asséptica da cabeça do fêmur (osteonecrose da cabeça do fêmur). Figura 19.

componente acetabular não cimentado. A fixação do componente acetabular no cótilo (acetábulo) pode ser feita. podem.Na prótese total coxofemoral tanto o componente femoral quanto o acetabular são trocados. auxiliando na estabilização da prótese femoral. C . Componente femoral e acetabular cimentados.Imagem radiográfica mostrando prótese total modelo híbrido. Observar o quadril direito totalmente destruído pelo grau avançado de artrose.Imagem radiográfica mostrando prótese total. B . pelo menos. A . Componente femoral e acetabular não cimentados. serem cimentados. 346 • Artroplastias .Radiografia em AP identificando prótese total do quadril.15 . também com indicação de prótese. de quatro maneiras diferentes: • Acetábulo parafusado. C e D C A B Figura 19. Componente femoral cimentado.A.Prótese total do quadril. D Atualmente existem três modalidades de próteses totais coxofemorais: Componente femoral e acetabular cimentados.15 . D . os quais.A. C e D . com componente femoral e acetabular (tipo rosqueado) não cimentados. • Acetábulo revestido por microporos de titânio.Modelo de prótese total cimentada com dois componentes (femoral e acetabular). Componente femoral cimentado e acetabular não cimentado do tipo parafusado. ou não. B. Modelo híbrido. à esquerda. • Acetábulo rosqueado e parafusado. Entre eles interpõe-se uma resina plástica. Figura 19. Observar cerclagem fixando fratura subtrocantérica. • Acetábulo rosqueado. B.

Complicações das artroplastias do joelho e coxofemoral Complicações de ordem clínica Trombose venosa profunda. em média. antes de ocorrer fibrose. Paralisia nervosa sobretudo do nervo isquiático e femoral. os pacientes são mantidos no leito sob tração cutânea (ao redor de três semanas). C. em geral. A durabilidade das próteses. fadiga e afrouxamento do material de implante. Arritmias cardíacas. Figura 19. Desde que três cuidados sejam observados: Indicação da prótese total precisa. esta é reduzida à “frigure” (sem anestesia). entre outros.18 O desgaste. e o paciente mantido acamado com os membros inferiores em abdução e o quadril em extensão. Figura 19. D e E A luxação coxofemoral. Desgaste. Infecção do trato respiratório e urinário. ou sob anestesia. Anemia. Complicações locais Lesão vascular. acorre nas primeiras três semanas da cirurgia. Escolha do material de boa qualidade. Por vezes. estabiliza a artroplastia. fadiga e afrouxamento são submetidos à revisão da prótese.A. Nenhum modelo de prótese tem se mostrado superior ao outro. é de 15 anos. Infarto do miocárdio. Artroplastias • 347 . com a realização de nova artroplastia. Luxação.A e B Outras. que. Artrite séptica.16 . Frente à luxação. a longo prazo.Resultado da artroplastia total coxofemoral Os resultados são excelentes em 85% dos casos. Figura 19. Infecção. B. Embolia pulmonar.17. Equipe cirúrgica qualificada.

porém. C. A . terço superior. D 348 • Artroplastias E . B .Fase final. E . O paciente no pós-operatório fez uso de antiinflamatório por via intramuscular. D e E Complicação localizada. nesta eventualidade. suprime todos os seus movimentos). Observar a área cruenta com tecido saudável e no detalhe a região de necrose ressecada. Evoluiu com necrose de pele e tecido celular subcutâneo. indica-se a retirada da prótese. no braço. A .Imagem radiográfica em AP e perfil.Reparo e sutura da região exposta. sem a prótese. B C A B Figura 19.A.Prótese total de joelho com infecção.A Figura 19.Necrose delimitada. B .16 . B. face lateral. promoveu a soltura do componente femoral. ativo. D . Após a regressão da infecção.Desbridamento.Fase inicial. Paciente encaminhado para fisioterapia para recuperação da função muscular e mobilidade articular. o paciente pode ser submetido a nova prótese ou à artrodese (cirurgia que promove a estabilidade do joelho.Imagem radiográfica no pós-operatório. sem regressão ao tratamento conservador (desbridamento e antibioticoterapia).17 .A e B . C . O processo infeccioso.

já que o músculo médio glúteo se apresenta encurtado e assim não estabiliza a pelve. É extremamente grave.Luxação. Exercícios respiratórios (sentar o paciente no leito) para evitar complicações pulmonares. não deve promover movimentos de adução e rotação externa da articulação coxofemoral pelos riscos de luxação. mantém-se. dois cuidados: Cuidados gerais: Combate à embolia (estímulo à movimentação precoce do paciente). basicamente. habitualmente. Mudanças posturais para evitar escaras. Quando não regredir à antibioticoterapia e ao tratamento cirúrgico. destacam-se: no joelho a artrodese e na coxofemoral a permanência do procedimento tipo ressecção artroplástica. Entre as possibilidades. com marcha claudicante (sinal de Trendelenburg positivo). no pósoperatório. Cuidados locais. Ganho de mobilidade. com a presença de fibrose e a compensação do encurtamento permite a deambulação. Da mesma forma. Combate à atrofia e/ou reforço muscular (função muscular). após a retirada da prótese. a prótese é retirada e com a cura da infecção nova artroplastia pode ser realizada. A fisioterapia deve ser iniciada imediatamente no pós-operatório e deve ter. A fisioterapia. Artroplastias • 349 . por ser responsável pelo índice de 50% de mortalidade. Neste caso o paciente foi submetido à nova operação com a troca do componente acetabular. Complicação que atinge 1% dos pacientes não tratados. entre os membros inferiores.18 . tipo bi-polar. nas quatro primeiras semanas do pós-operatório. complicação localizada de prótese parcial do quadril. Uma das complicações mais graves é a infecção.Figura 19. coxim de abdução. O quadril sem a prótese. porém.

350 .

As que se originam do tecido epitelial e malignas são denominadas carcinomas. Já a benigna apresenta crescimento ordenado. B e C As neoplasias podem ter origem no tecido mesenquimático e quando malignas são denominadas sarcomas. invasivo e compromete o estado geral.A. Neoplasia • 351 . irregular. não invasivo e cursa sem alterações do estado geral.1 .C A P Í T U LO 2 0 NEOPLASIA Introdução É uma neoformação que se caracteriza pela multiplicação anormal de células. A maligna assume aspecto destrutivo. regular. genericamente classificadas em malignas e benignas. Figura 20.

Tecido mesenquimático endotelial: Vasos sangüíneos. Processo não invasivo. B e C .A. • da medula óssea • da membrana sinovial • outros Vasos linfáticos. Muscular. Cartilaginoso. delimitado.1 .Características de uma neoplasia benigna. 352 • Neoplasia . B TIPOS DE TECIDOS MESENQUIMÁTICOS ACOMETIDOS PELAS NEOPLASIAS Tecido mesenquimático conjuntivo: Adiposo (gorduroso).A C Figura 20. contido e perfeitamente identificado. Fibroso. Ósseo.

Neoplasia maligna óssea. Tecido mesenquimático conjuntivo cartilaginoso: • Benigno . C e D Neoplasia • 353 . • Maligno . Tecido mesenquimático conjuntivo adiposo: • Benigno . • Maligno . 7.osteossarcoma ou sarcoma osteogênico. inicialmente. Tecido mesenquimático conjuntivo fibroso: • Benigno . Tecido mesenquimático endotelial da medula óssea: • Benigno . 6. Procedência ou origem das neoplasias ósseas Neoplasia benigna óssea. • Secundária ou metastática. da medula óssea: • Benigno .Classificação das neoplasias de acordo com o tipo de tecido mesenquimático acometido 1. 5.2 .lipoma.angioma. Pode ser: • Primitiva.não existe. • Maligno . B. dos vasos sangüíneos.tumor de células gigantes maligno. 2. • Maligno .tumor de células gigantes benigno.fibroma.lipossarcoma. Sempre tem origem nos tecidos do próprio osso. • Maligno . O tumor de Ewing origina-se das células reticuloendoteliais. Quando a neoplasia maligna tem origem em um dos tecidos do próprio osso. Figura 20.condrossarcoma.condroma .osteocondroma.fibrossarcoma. 4. Tecido mesenquimático conjuntivo de células gigantes: • Benigno . localizado em outro tecido e por disseminação hematogênica se fixa no tecido ósseo.tumor de Ewing. entoteliossarcoma ou reticulossarcoma. Tecido mesenquimático conjuntivo ósseo: • Benigno . 3. Tecido mesenquimático endotelial. • Maligno . • Maligno . Quando o tumor maligno primário encontra-se.osteoma.A.mieloma ou plasmocitoma.

2 . A B C Figura 20.Radiografias em AP e perfil. Ver ao final deste capítulo . Carcinoma de mama com metástases para o colo do fêmur associada à fratura patológica.Controle pós-operatório. A metástase do carcinoma de próstata no corpo vertebral de L2. Este paciente.D .• Invasão por contigüidade. complicações embólicas e pulmonares) e locais (manutenção da função muscular e mobilidade em coxofemoral). cimentada. com 81 anos. A fisioterapia tem inicio imediato.A. Figura 20. A neoplasia maligna localiza-se em um tecido próximo ao osso e pelo caráter invasivo atinge os tecidos ósseos.carcinoma de mama e próstata . C . Submetida à artroplastia parcial tipo Thompson (cimentada). B e C .Ressonância magnética em corte sagital da coluna lombar.página 372. objetivando cuidados gerais (prevenção de escaras. Controle pré-operatório. com efeito expansivo. tinha como queixa principal a diminuição da sensibilidade e da força muscular em membros inferiores. tipo Thompson. 354 • Neoplasia .2 .Neoplasia maligna óssea secundária. Observar a prótese parcial. A e B . determinou compressão sobre as raízes nervosas da cauda eqüina.

Clínico. Sexo.Anatomopatológico. fratura.CLÍNICO Características clínicas que são próprias de um tumor benigno e maligno que atingem o tecido ósseo.Crepitação (por fratura das espículas ósseas). Ainda: .Tumores malignos que mais freqüentemente dão metástases ósseas Mama. C . . etc. como um fator desencadeante. A .Alteração da função do membro acometido. Ocorre com a mesma freqüência em ambos os sexos. • Tumor maligno. B . Primeiro ocorre dor. Ocorre primeiro aumento de volume e a seguir dor devido à compressão de nervo(s). Não é rara a referência de traumatismo. .Exame laboratorial. Traumatismo inicial. Tireóide. depois aumento de volume. Alguns tumores apresentam tendência de incidir em determinados grupos etários. Exame local • Tumor benigno.Aumento da temperatura.Estudo radiológico e demais exames na área da imagem. Próstata. . Neoplasia • 355 .Aumento da circulação venosa. D . Diagnóstico das neoplasias ósseas A . Anamnese Idade.

São transparentes nas radiografias com formação de imagem radiolúcida. Pode ser de natureza destrutiva. perfeitamente delimitada. À medida que o tumor progride ocorre: . . 356 • Neoplasia . que pode ser alta. • Tumor maligno.Desenho mostrando neoplasia benigna localizada em região epifisária da tíbia com característica lítica. • Diáfise-metafisário.Exame geral • Tumor benigno. No sentido transversal: • Central ou endostal.Imagem radiográfica Quanto à localização do tumor ósseo. densidade calcária. irregular ou de infiltração do tumor. Não há alteração do estado geral. Diferença radiográfica entre tumor benigno e maligno Tumor benigno O estudo radiológico não demonstra imagem destrutiva. ou seja. • Diafisário. • Metafisário. .Emagrecimento. 39 a 40 graus (por vezes.Caquexia (estado de desnutrição profunda). A neoplasia pode ser de natureza osteoformadora. . • Periférico ou periostal.3 . ampliação da condensação e tradução radiográfica em imagem radiopaca.ESTUDO RADIOLÓGICO E DEMAIS EXAMES DAS NEOPLASIAS ÓSSEAS B-1.Presença de febre. ocorrendo aumento de volume do osso de maneira regular. confunde com processo infeccioso). pode ser: No sentido longitudinal: • Epifisário.3 Figura 20.Anemia. B . Figura 20.

O processo tumoral intraósseo. A neoplasia maligna. na fase inicial. Apresentam barreira limitando o normal do patológico. podem aparecer na osteomielite e.foi substituído por tecido transparente aos raios X).Radiografias em AP e perfil. Apresenta áreas de neoformação (radiopaco) e descalcificação (radiolúcido). Neoplasia • 357 . a qual se apresenta firme. Imagem transparente. Através de descalcificação.2 . Não há aspecto invasivo. devido ao seu caráter invasivo. crescem expandindo o osso no sentido periférico. Figura 20.5 Triângulo de Codman Imagem em “raios de sol nascente” Imagem em “casca de cebola” Figura 20. processo inflamatório. Não apresenta membrana limitante. reage de duas maneiras diferentes: Através de osteoformação. Figura 20. Figura 20.4 . apresenta aspecto destrutivo.imagem conhecida como “triângulo de Codman” . com aspecto benigno. radiolúcida (o tecido ósseo . a imagem em “raios de sol nascente” típica da neoplasia maligna.Desenho mostrando neoplasia maligna localizada em região metafisária do fêmur distal em perfil.Quando ocupam posição central. de crescimento lento e não invasivo.5 . Observar o “triângulo de Codman” e a lesão em “casca de cebola” . os quais.A e B O tecido ósseo.A e B . mostrando neoplasia óssea (displasia fibrosa) localizada na tíbia. quando agredido por neoplasias. A invasão é irregular.A e B Figura 20. permitiu a expansão e o ajuste da cortical. A Tumor maligno B Radiograficamente. Imagem de condensação (radiopaco).4 . rarefação óssea (radiolúcido). com ruptura da cortical e invasão de partes moles. sem ruptura. eleva e rompe o periósteo e como este tem a capacidade de neoformação promove o aparecimento do duplo contorno do mesmo . infeccioso e outros.radiopaco . comprimindo a cortical.

ANATOMOPATOLÓGICO Punção biopsia. Curetagem e cimento ortopédico (metilmetacrilato). Arteriografia. Anatomopatológico da peça cirúrgica. etc. Tomografia axial computadorizada.DEMAIS RECURSOS DE IMAGEM. ocorre nova elevação do periósteo e a sua calcificação. imagem de “espícula” ou de “raios de sol nascente” . C . Benigna Conduta expectante.5 B-2 . Retirada de fragmentos de tecidos através de punção.5 A ruptura do periósteo faz com que as células que tem poder de neoformação óssea se esparramem de maneira desordenada pelas partes moles e a calcificação dos osteoblastos promove o aparecimento da imagem em “raios de sol” . VHS. Tratamento das neoplasias ósseas 1. Figura 20. Biópsia cirúrgica. Figura 20. Fosfatase alcalina. o que pode se repetir e. Exame de todo material proveniente da cirurgia. assim.EXAME LABORATORIAL Hemograma.Pelo crescimento rápido do processo tumoral e a sua expansão intra-óssea. Curetagem e enxerto ósseo. Ressonância magnética. etc. 358 • Neoplasia .cintilografia. UTILIZADOS NO DIAGNÓSTICO DAS NEOPLASIAS ÓSSEAS Mapeamento ósseo . Retirada de fragmentos de tecidos através de cirurgia. Curetagem simples. típica das neoplasias malignas. surgir a imagem denominada “em casca de cebola” . Pesquisa da proteína de Bence-Jones na urina e sangue. PSA (dosagem do antígeno prostático específico). D .

Ressecção segmentar com próteses de substituição. basicamente. Ressecção ampla do processo tumoral e substituição por endoprótese adaptada (Prótese de Thompson soldada a Haste de Künscher. se possível. A lesão lítica. Ressecção e artrodese. Observar cerclagem reforçando o implante metálico). retorne a caminhada). A B Figura 20. de bom prognóstico e as cirurgias. constando essencialmente de curetagem e/ou ressecção simples.Imagem radiográfica no pré-operatório.Imagem radiográfica no pós-operatório.6 . para que. Maligna Ressecção simples. nas refratárias. cimentada. Infiltração com corticóide. As neoplasias benignas são. Figura 20. em geral. B .Ressecção simples. pouco agressivas. 2.A e B Amputação. A paciente iniciou fisioterapia de imediato objetivando. Ressecção e enxerto ósseo.6 . Às vezes. Neoplasia • 359 . com relação ao estado geral (prevenção de escaras.Radiografias em AP mostrando neoplasia maligna com metástases para o colo do fêmur (carcinoma de mama). A . complicações pulmonares e embólicas) e local (combate à atrofia e manutenção da mobilidade. Ressecção e cimento ortopédico.A e B . Ressecção e artrodese. atinge a região transtrocantérica e subtrocantérica do colo do fêmur. invasiva. Ressecção e cimento ortopédico. indica-se ressecção ampla com artrodese e/ou enxerto ósseo.

para ocorrer regressão do processo e diminuir a possibilidade de metástases. ao tratamento fisioterápico para o combate do edema residual. Pacientes submetidos ou não à cirurgia. MEDIDAS DE AUXÍLIO COM EFEITO CURATIVO NO TRATAMENTO DAS NEOPLASIAS MALIGNAS Quimioterapia. é de origem metafisária e em pouco tempo 360 • Neoplasia . ainda. Bem como. Em alguns tumores. com ênfase no local acometido. enxerto ósseo (dos mais variados tipos) com ou sem artrodese e substituição por prótese. Representando 20% de todos os sarcomas. Dependendo da gravidade. a exemplo de amputados. as cirurgias são mais intervencionistas. a indicação pode ser de amputação. OSTEOSSARCOMA OU SARCOMA OSTEOGÊNICO O osteossarcoma é o sarcoma primário do osso mais comum. Radioterapia. tendo como enfoque a função. efetiva-se quimioterapia ou radioterapia no período pré-operatório e em determinados casos promove-se a sua continuidade no pós-operatório. com processos tumorais benignos ou malignos. são encaminhados. Evolução e características dos tumores ósseos mais comuns 1. preparo do coto e desenvoltura no uso de prótese. Determinados pacientes. prevenção de escaras. Importância das neoplasias para a fisioterapia A indicação de fisioterapia em pacientes com neoplasia se constitui em questão complexa e abrangente. manutenção ou melhora da função muscular e ganho de mobilidade articular. podem necessitar de tratamento fisioterápico para suporte do estado geral. complicações pulmonares e embólicas.Nas neoplasias malignas. devendo ser considerada caso a caso. com ressecção do processo. pelo caráter invasivo.

A Cirurgia ablativa (amputação) ou de preservação do membro (ressecção. ruptura do periósteo e invasão de partes moles. A elevação do periósteo permite o aparecimento do “triângulo de Codman” e da imagem em “casca de cebola” . por osteossarcoma.7 Quimioterapia pós-operatória.Radiografia em AP mostrando prótese de substituição do úmero. Neoplasia • 361 . com predomínio ao redor do joelho. destrutivas. endoprótese.5 Tratamento O osteossarcoma não é sensível à radioterapia e o seu tratamento consta basicamente de: Estadiamento e biopsia para se obter o diagnóstico definitivo. Quimioterapia pré-operatória. bordas indistintas. são lesões predominantemente osteolíticas. atingindo adolescentes e adultos jovens na faixa etária preferencial entre 10 e 20 anos. A presença de osteoblastos com sua distribuição não harmônica promove neoformação irregular de osso. mais freqüentemente por via hematogênica. Figura 20. A fisioterapia enfoca a melhora da função muscular e o ganho de mobilidade. no segmento médio e proximal.determina invalidez articular. homoenxerto). Figura 20.7 . É um dos tumores ósseos mais malignos. A localização mais comum do osteossarcoma é na metáfise superior da tíbia e úmero e na metáfise inferior do fêmur e rádio. surgindo a imagem em “raios de sol” . Figura 20. Radiograficamente. Precocemente determina metástases. com lesão da cortical.

Advertência . Portanto. C e D Clinicamente. Não responde à quimioterapia e à radioterapia. lesão em “casca de cebola” . mostram evidências das lesões pré-existentes (exostose. o condrossarcoma primário evidencia espessamento de cortical. Tem evolução rápida e mais aguda que o osteossarcoma.2. “triângulo de Codman” . CONDROSSARCOMA É uma lesão que atinge o tecido cartilaginoso. ocorrem áreas de necrose com a presença de secreção purulenta semelhante à da osteomielite. É de localização metáfise-diafisária. É de evolução lenta e demora a dar metástases. presença de febre alta. pode ser primitivo ou secundário (condroma. região metafisária ou diafisária. calor. somados às alterações radiográficas (evidenciando áreas de neoformação e absorção óssea). maligna. as mesmas imagens radiográficas podem mostrar. 362 • Neoplasia . TUMOR DE EWING O tumor de Ewing engloba aproximadamente 6% de todos os tumores ósseos malignos. a osteomielite do tumor de Ewing (anatomopatológico). condroma). Radiograficamente. ao redor de 39º. Sua evolução é semelhante a do osteossarcoma. conduzem ao diagnóstico aparente de osteomielite.A. dor. determina rápida perda de peso. entretanto. é mais benigno. é fundamental distinguir. com segurança. ulna e ossos da pelve.O hemograma acusando infecção (leucocitose) e o VHS estando elevado. B. 3.8 . osteocondroma. Ainda. e em “raios de sol” ao invadir partes moles.). etc. irregularidades e ondulações endostais e o aparecimento de calcificações algodonosas. principalmente fêmur. Figura 20. que ocorre primariamente no adulto e raramente é encontrada na adolescência e na infância. razão pela qual as margens de ressecção devem ser amplas. aumento de volume e da circulação local. fíbula. Tratamento O tratamento de escolha é cirúrgico com ressecção. Pela grande atividade do processo tumoral. O grupo etário de maior incidência está entre 5 e 15 anos. com freqüência. As chances de recidiva são grandes. Os achados radiográficos do condrossarcoma secundário. por ruptura do periósteo.

B.8 . MIELOMA MÚLTIPLO OU PLASMOCITOMA Tumor maligno que. C e D . O material deve ser submetido à cultura e ao anatomopatológico.A B C D Figura 20. Quimioterapia ou radioterapia pós-operatória. Cirurgia: • Execução adequada de biópsia (afastar osteomielite). Neoplasia • 363 . e se caracteriza pela presença de células redondas do tipo plasmócito. mas pode ser solitário.Imagens radiográficas em AP e perfil do úmero. 4. evidenciando a ruptura da cortical e a invasão de partes moles.A. Observar a fratura patológica em região diafisária. B e C . preservação do membro e prótese de substituição. Nos detalhes. mesmo que pareça evidente e certo o diagnóstico de osteomielite. A . em geral.Desenho mostrando a localização metáfise-diafisária na tíbia proximal.Tumor de Ewing. Tratamento Quimioterapia pré-operatória. D . a presença do “triângulo de Codman”e a imagem em “casca de cebola” . • Cirurgia com amputação.Imagem tomográfica em corte transversal. surge após os 50 anos de idade. costuma ser múltiplo.

A faixa etária acometida está entre 20 e 40 anos. em geral. As manifestações clínicas mais comuns são: perda de peso e dor óssea. • Cintilografia. Áreas de substituição difusa da medula óssea pelo processo tumoral. O crânio cartográfico (vários focos de lise) é característico do mieloma. nas lesões que apresentam risco iminente de fratura. Nas lesões múltiplas. VHS em geral elevado e presença da proteína de Bence-Jones na urina e sangue. com um ou mais núcleos atípicos é conclusivo de mieloma. Para alguns autores pode malignizar. sem alteração da estrutura óssea. mas pode tornar-se agressivo. que. esterno e crânio. pelve. As localizações preferenciais são na coluna vertebral. A localização é epifisária. Tratamento Nas lesões focais o tratamento é cirúrgico com ressecção ampla ou em bloco. 5. o prognóstico é reservado. cotovelo e tornozelo. costelas. rádio distal. incide em jovens com a fise aberta.O mieloma múltiplo freqüentemente é acompanhado de proteínas anormais no sangue e na urina (proteína de Bence-Jones). Quando operado tem tendência à recidiva. em menos de 50% dos casos. na coluna dorsal e lombar. principalmente. TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES É um tumor que evolui lentamente. ao contrário do cisto ósseo e do condroblastoma epifisário. em geral. freqüentemente. A radioterapia melhora a qualidade óssea e está indicada. com características benignas. geralmente após o fechamento da fise (cartilagem de crescimento). 364 • Neoplasia . Punção esternal ou biopsia do ilíaco. ao redor do joelho. A presença de 5% a 10% de plasmócitos grandes. Presença de áreas líticas no osso acometido. úmero proximal. Diagnóstico pela imagem: • Exame radiográfico. seguido de radioterapia. com sobrevida de dois anos. Diagnóstico Exames laboratoriais. Evidencia os vários locais do processo tumoral.

9 .3 Tratamento Ressecção do processo tumoral. Figura 20. Tendem a crescer no sentido da diáfise. em região epifisária.Radiografias em AP e perfil do joelho mostrando osteocondroma típico. Figura 20. Na verdade. Em determinadas localizações como joelho e em lesões extensas. Diagnóstico pela imagem As radiografias demonstram exostose projetando-se no sentido transversal em região metafisária ou metáfise-diafisária. São tumores com aspecto osteolítico. de preferência ampla. 6. ainda. Enquanto o paciente estiver crescendo com as fises abertas. aproximadamente 10% de todos os tumores ósseos e 30% dos benignos.A e B . que. com faixas de calcificação como se fosse aglomerado de “bolhas de sabão” .Diagnóstico por imagem As radiografias evidenciam. OSTEOCONDROMA É o tumor benigno mais comum. o desconforto e o seu efeito antiestético. afastando-se da metáfise. chegando a atingir a cartilagem articular. o osteocondroma pode aumentar em volume. principalmente ao redor do joelho. metáfise proximal do úmero e do fêmur. com transparência radiopaca. caracteriza um dos sinais de malignização (condrossarcoma). pode estar indicada a ressecção com artrodese. A localização é metafisária. O osteocondroma é uma exostose óssea.A e B Figura 20. localizado na região metáfise-diafisária interna da tíbia. A incidência de malignização gira ao redor de 0. coberta por uma camada de cartilagem. Se continuar crescendo após as fises se fecharem.1%. o faz no sentido transversal.9 . ao invés de produzir osso no sentido longitudinal. A indicação é de sua retirada considerando a possibilidade de malignização e. A B Neoplasia • 365 . parece tratar-se de uma aberração da cartilagem de crescimento. áreas de lise.

se desenvolve na parte central do osso recebendo a denominação de encondroma. B. caracterizada pelo aumento de volume. A lesão pode ser solitária ou fazer parte de uma encondromatose múltipla. Observar a presença de deformidades no antebraço provocadas pelas alterações ósseas. Quando associados a hemangiomas múltiplos denominam-se síndrome de Maffuci. Quando se localiza na extremidade. não tem tendência de malignizar. A e B .Aspectos clínicos. localiza-se na periferia do osso denominandose condroma justacortical. C. Em geral. pés e costelas). 7. Os casos de encondromatose múltipla denominam-se enfermidade de Ollier. A localização preferencial do condroma está nos ossos longos (mãos. no detalhe. C. Figura 20. B. B C 366 • Neoplasia . tem potencial de malignização. periostal ou periférico.Encondromatose múltipla ou enfermidade de Ollier. quando com localização central e nos casos de encondromatose múltipla. D e E.A. Em alguns casos. evidente à esquerda.Tratamento Ressecção da exostose ou osteocondroma.Aspecto clínico. sendo solitário.A.10 . C . Presença de deformidades nos joelhos. CONDROMA É uma lesão benigna que tem como característica a substituição do tecido ósseo pelo cartilaginoso. D e E . A Figura 20.10 .

Figura 20. vistas aos raios-X.Figura 20.12 . como adensamentos algodonosos e radiopacos.11 . não existe reação periostal.A e B Nos condromas calcificados. D E O condroma. Neoplasia • 367 . A recorrência é rara. Freqüentemente apresentam zonas de necrose. eventual ressecção. ovóide. não determina dor. habitualmente. que aparece com transparência radiopaca. Figura 20. Tratamento Curetagem (enxertia). É freqüentemente diagnosticado em radiografias feitas por outro motivo.) D e E .10 (cont. que por vezes insufla a cortical adjacente. se identifica área de lise circundando o encondroma. clinicamente. Diagnostico por imagem As radiografias evidenciam lesão lítica.A e B A cintilografia pode estar indicada na encondromatose múltipla revelando vários focos.Radiografias em AP e perfil do joelho. O crescimento lento do processo benigno permite o ajuste da cortical. Notar as neoformações ósseas espúrias em múltiplas localizações.

que afila e insufla a cortical. Observar fratura patológica da cortical lateral.Radiografias em AP e perfil mostrando condroma com localização típica.12 .A e B . A .Imagem no pré-operatório. radiolúcida. o paciente intensificou a fisioterapia visando. e de rarefação óssea.Radiografia em AP e perfil do fêmur distal mostrando condroma calcificado. A operação constou de: curetagem. A 368 • Neoplasia B . enxerto ósseo retirado do ilíaco.Imagem no pós-operatório. Área lítica. B . síntese com fio de Kirschner e imobilização em tala gessada por quatro semanas. B Figura 20. ovóide. caracterizandose radiograficamente.A e B . na falange proximal do 5º dedo. o que.A Figura 20.11 . por áreas de adensamento algodonoso. o ganho de mobilidade em metacarpofalângica e interfalângica proximal do quinto dedo e melhora da função muscular. principalmente. Após.

14 . os pacientes não referem dor. patológica (cisto ósseo simples). CISTO ÓSSEO SIMPLES É considerado lesão pseudotumoral. A B Radiograficamente. com presença de septos. Neoplasia • 369 .8. observa-se lesão lítica de contornos nítidos. se caracteriza por uma cavidade.A e B Figura 20. com a presença de líquido claro ou sanguinolento.13 . classificada como benigna. pelve e diáfise dos ossos longos. Pode-se proceder o preenchimento com cimento ósseo.A e B Tratamento Convencional. Consta de curetagem e o preenchimento com enxerto ósseo autólogo ou homólogo. Figura 20.A e B .13 . a não ser durante as fraturas patológicas. Curetagem ou ressecção subtotal. evoluem para a cura do cisto.Radiografias do fêmur proximal mostrando fratura subtrocantérica. relativamente bem delimitadas. Alguns pacientes na vigência de fraturas patológicas. Figura 20. a localização preferencial é no calcâneo. Infiltração do cisto com corticóide após aspiração do seu conteúdo. Após a adolescência. O paciente foi mantido em tração cutânea por seis semanas e na evolução teve cura espontânea. O cisto ósseo simples aparece na infância e adolescência e se localiza principalmente na metáfise proximal do úmero e do fêmur. Perfurações da cortical. abaulamento e afilamento das corticais. Normalmente.

porém.Figura 20. com curetagem e enxerto ósseo (eventual osteossíntese). O cisto ósseo simples é. Clinicamente. o que pode incapacitar atividades físicas. às vezes.14 . 9. os pacientes referem dor no local. e indicam cirurgia quando localizado nos membros inferiores. A B Alguns autores adotam conduta expectante. cheios de sangue. radiopacos. separados entre si por tabiques de tecido conjuntivo. expansiva. 370 • Neoplasia .A e B . Isto pelo desconforto e maior incapacidade frente às fraturas patológicas. ou seja. com espaços de tamanho variado. pelos risco de fratura patológica. quando localizado em membros inferiores. Costumam se localizar em região metafisária dos ossos longos ou na coluna vertebral em crianças. CISTO ÓSSEO ANEURISMÁTICO Lesão pseudo-tumoral.Radiografias em AP e perfil do úmero mostrando cisto ósseo simples. benigna. adolescentes e adultos jovens. a presença de septos ósseos. habitualmente. de observação periódica. mais agressiva que o cisto ósseo simples. cirúrgico. apresenta lesão lítica. quando o cisto ósseo simples se localiza nos membros superiores. Observar as lesões osteolíticas com abaulamento e afilamento das corticais e. de tratamento conservador (expectante) quando localizado em membros superiores e. acometendo a região metáfisediafisária.

OSTEOMA OSTEÓIDE Neoplasia benigna e osteoblástica. Tratamento Curetagem com enxerto ósseo.Desenho mostrando o aspecto radiográfico do osteoma osteóide. A cortical apresenta-se insuflada. quando localizado na fíbula. oval ou arredondado. Ela pode romper e o processo invadir partes moles.15 Tratamento Conduta expectante. se evidencia um nicho. Constando de ressecção ampla do processo e eventual enxertia óssea com ou sem a utilização de material de síntese.15 .Radiograficamente. se caracteriza por dor. Figura 20. discreta. denominando-se cortical em “casca de ovo” . que se localiza. sem esclerose óssea. predominando em adolescentes e adultos jovens.5cm de diâmetro. Tratamento cirúrgico. se caracterizam por lesão lítica central. As margens internas são mal definidas. Procedimento ideal. etc. preferencialmente. com uma zona reacional esclerótica densa ao redor da lesão. Radiograficamente. radiopaca. Neoplasia • 371 . 10. com mais ou menos 1. Figura 20. Ressecção simples do osso ou segmento afetado. Apresentase como um nicho radiotransparente. na diáfise dos ossos longos. Clinicamente. Pode haver cura com a evolução natural. que intensifica à noite e melhora com o uso de salicilatos (aspirina). circundado por uma zona reacional. especialmente tíbia e fêmur. costelas. afilada. radiotransparente. oval ou arredondado.

d) antiandrogênicos periféricos que impedem a ação intracelular da testosterona. b) ressecção do nódulo com margem de segurança (tumorectomia). c) quadrantectomia simples ou com esvaziamento axilar.O carcinoma de mama tem sido uma grande fonte de preocupação em saúde pública. nuliparidade. resíduo urinário. b) estrogenoterapia. Em um percentual dos pacientes é assintomático. considera o estado geral e os focos de lesões. entretanto. pode ser feito por quatro métodos: a) orquiectomia. incluindo-se prótese. Neste contexto. etc. b) toque retal. o que. c) métodos de imagem disponíveis. A reabilitação. da infiltração ou abrangência do processo). Em pacientes com parentes de primeiro grau incide duas vezes mais do que o normal. são para os ossos e por via linfática para os linfonodos. c) ultra-sonografia. retirada cirúrgica de parte dos testículos. entre estes. por permitir a regressão do tumor. O tratamento depende do seu estadiamento e consta. para os linfonodos se faz por via linfática. basicamente. É o tipo de câncer mais freqüente encontrado na mulher. que elimina 90% da testosterona plasmática. menarca precoce. por radioisótopos. 372 • Neoplasia . ultra-sonografia e a ressonância magnética. dos seguintes cuidados: a) medida no sangue da glicoproteína “prostate antigen specific” (PSA). O carcinoma de próstata é o tipo de câncer mais comum entre os homens. d) mastectomia simples ou radical. O ultra-som transretal com biópsia é o melhor método para o diagnóstico com certeza. na dependência de antecedentes familiares. em caráter semestral ou anual. d) outros métodos opcionais: fluxometria. abrangente. O diagnóstico precoce é fundamental. promove-se o bloqueio da testosterona. exame urodinâmico. na menarca. já. Nesta última eventualidade. tais como fratura patológica e/ou risco eminente de fratura são. sua incidência aumenta progressivamente com a idade. que inibe a produção de testosterona. a cada ano surgem 40 mil novos casos. entre outros. indica-se à prostatectomia ou à radioterapia nos tumores localizados e a terapia endócrina antiandrogênica nos casos de estar disseminada (metástases). ao redor dos 30 anos nas pacientes com história familiar e dos 40 anos de modo geral. só no Brasil. tratadas cirurgicamente com os métodos os mais variados de síntese. em sua incidência. habitualmente. É raro antes dos 45 anos. periódica e comparativa das mamas. As metástases mais comuns. neste sentido. atingindo cerca de 50% dos indivíduos ao redor de 80 anos. f ) quimioterapia. g) radioterapia. quatro vezes). a mamografia. importante causa de morte entre 35 e 54 anos. O tratamento considera o estágio da doença. urografia. semestralmente. destacam-se os seguintes fatores de risco: história familiar (aumenta a probabilidade. impondo-se a consulta ao médico frente a qualquer alteração. sendo recomendado principalmente após os 45 anos. Recomenda-se a partir da menarca e que passa a ser imperativo. mamografia digital (computadorizada). deve ser feito com os seguintes cuidados: a) auto-exame. menopausa e primiparidade tardia. b) exame feito pelo médico da especialidade. dos seguintes procedimentos: a) linfonodo sentinela (identificação. A paciente. mais comum nos ossos e por via hematogênica. é orientada para a auto-avaliação. c) medicamentos que inibem a atividade testicular por via hipofisária. pode exibir rápido desenvolvimento metastático. As lesões ósseas provenientes de metástases (mama e próstata). por via hematogênica. Consta. O diagnóstico precoce é o enfoque da questão. e) hormonioterapia.

C A P Í T U LO 2 1 DESVIOS NOS MEMBROS INFERIORES EM CRIANÇAS Introdução Em geral. principalmente no que diz respeito ao tratamento. o que é normal e faz parte do próprio crescimento. mesmo tratados convenientemente podem tornar-se incapacitantes. os desvios nos membros inferiores em crianças são de natureza fisiológica e caracterizam uma marcha em desenvolvimento. entretanto. os desvios que atingem os membros inferiores de crianças apresentam tendência à correção espontânea. É necessário identificar e separar. Com o início da deambulação. Desvios nos membros inferiores em crianças • 373 . Esses casos têm sido uma grande fonte de controvérsia. despertando ansiedade nos pais e polêmica entre os médicos. Alguns. na maioria das vezes. do patológico. São afecções extremamente comuns encontradas na faixa etária do recémnato até os 10 anos.

perna ou pé. 3. 3. 2. Retração da bandeleta (tractus) iliotibial.ANGULARES Joelho valgo Joelho varo 1.ROTACIONAIS Rotação interna 1. Torção interna do fêmur (antiversão do colo do fêmur).Os desvios dos membros inferiores. • Metatarso varo flácido. Os desvios rotacionais e angulares podem coexistir no mesmo paciente. 2. Os rotacionais podem ocorrer ao nível do fêmur. com objetivo didático. Calcâneo valgo. Classificação dos desvios nos membros inferiores I .Angulares. apresentam ângulo de abertura interno ou externo. • Metatarso varo rígido. 374 • Desvios nos membros inferiores em crianças . Joelho varo fisiológico. são classificados em rotacionais e angulares. Torção interna da tíbia. II . 2.Rotacionais. Rotação externa 1. Joelho varo por tíbia vara de Blount. Torção externa do fêmur. Os angulares. II . I . Metatarso varo. sendo classificados de acordo com o desvio predominante. 4. Torção externa da tíbia. também com diferentes localizações.

B .A e B . • Pé plano valgo grave espástico. I . que corresponde à base do quinto metatarsal.Na visão de perfil. o arco interno elevado. 2.Metatarso varo flácido.1 . observa-se uma separação entre o primeiro e segundo dedo do pé e a presença de proeminência lateral. B Desvios nos membros inferiores em crianças • 375 .1 . postural ou flácido. O arco interno aparece acentuado. • Pé plano valgo grave por barra óssea. Pé plano valgo grave.A e B A Figura 21. Pé plano valgo fisiológico.Rotacionais ROTAÇÃO INTERNA Eles caracterizam-se pelo desvio rotacional interno do membro inferior ao nível do pé anterior. • Pé plano valgo grave por tálus (astrágalo) vertical. A .Pé plano valgo 1. Metatarso varo A inspeção evidencia desvio para a linha média de todo o antepé. 1. Figura 21. perna ou fêmur. 3. Pé plano valgo por retração do tendão de Aquiles.Observar o desvio do antepé para a linha mediana bilateral.

A e B . em geral. faz parte do tratamento: • Observação periódica. Figura 21. • Não havendo resposta ao tratamento conservador. até dois anos. até a hipercorreção. A 376 • Desvios nos membros inferiores em crianças B . Tratamento do metatarso varo rígido: • Trocas de gesso.2 .A e B • Fisioterapia. O metatarso varo surge no primeiro ano de vida (ao redor do 3º ou 4º mês) e se evidencia com a deambulação. • Orientação ortopédica. fisioterapia e eventual utilização de aparelhos ortopédicos que promovam a sua correção.2. etc. osteotomia da base dos metatarsais.Atitudes que devem ser evitadas em pacientes portadores do metatarso varo. Figura 21.A e B • Fisioterapia. Tratamento Tratamento do metatarso varo flácido: • Observação periódica.página 392) e eventualmente palmilhas. Figura 21. • Orientação ortopédica. quando o paciente inicia a deambulação. • Utilização de calçados adequados (ver ao final deste capítulo . indicam-se cirurgias (liberação das articulações tarsometatarsianas. Ainda.2 . Evitar atitudes que estimulam o desvio interno do pé (sentar ou deitar com o pé anterior em adução). É flácido quando através de manipulações obtém-se a sua hipercorreção e rígido quando não é possível a sua correção por movimentos forçados. • Utilização de calçados adequados e palmilhas.O metatarso varo pode ser flácido ou rígido.). Não sentar ou deitar com o pé anterior em adução.

O tratamento da torção interna da tíbia e do fêmur consta basicamente das seguintes precauções: Desvios nos membros inferiores em crianças • 377 . por exemplo.4 Figura 21. a rotação interna da coxofemoral é de aproximadamente 80º e a rotação externa 90º. sentar-se sob as pernas com as pontas dos pés desviadas para dentro.rótulas).Desvio em rotação interna dos membros inferiores por torção interna do fêmur (antiversão do colo do fêmur). Neste caso.2. com o quadril fletido a 90º. Os pacientes apresentam as rótulas desviadas para dentro (estrabismo das patelas . determinando a marcha com a ponta do pé desviada para dentro. Normalmente.3 . forçando a torção interna da tíbia. em geral.3 Figura 21. Ocorrendo diminuição da rotação externa e aumento da rotação interna. A torção interna da tíbia. tal como. Às vezes. Figura 21. Torção interna da tíbia O problema pode estar ligado a um fator genético. sendo a sua incidência mais freqüente na raça japonesa. surge.4 . surge a marcha com a ponta dos pés desviados para dentro. 3. o fator determinante é mecânico. Torção interna do fêmur A torção interna do fêmur surge depois dos três anos de idade. apresentando forte tendência à correção espontânea.Desvio em rotação interna dos membros inferiores por torção interna da tíbia. entre o primeiro e o terceiro ano de idade. com tendência à correção durante o crescimento. Figura 21. Notar o estrabismo das rótulas. o prognóstico também é bom.

Cuidados ortopédicos.A e B Fisioterapia. pela laxitude de ligamentos que pode conduzir. Figura 21. O desvio com torção externa pode ocorrer ao nível da tíbia ou fêmur. Não sentar-se nem deitar-se com as pontas dos pés desviadas para dentro. também de prognóstico excelente e cuja tendência é de correção espontânea. Somente em circunstâncias especiais: • Aparelho de Dennis Brown. são de prognóstico excelente. Retração da bandeleta iliotibial São desvios raros. 378 • Desvios nos membros inferiores em crianças .Observação periódica. indicado criteriosamente.7 . para uso durante a deambulação.7 Figura 21. Figura 21. Aparelhos ortopédicos. ROTAÇÃO EXTERNA Caracteriza-se pelo desvio rotacional externo do membro inferior. em geral. evitar atitudes que mantenham o desvio. 1.Desvio em rotação externa dos membros inferiores. Figura 21. invertendo o ajuste dos elásticos nos membros inferiores tem efeito ao contrário. para uso durante a deambulação.6 Aparelho elástico para rotação dos membros inferiores.5 • Aparelho elástico para rotação externa dos membros inferiores. Torção externa do fêmur 3.Aparelho de Dennis Brown. de uso noturno. utilizado na correção dos desvios em rotação interna dos membros inferiores.2 . auxilia na correção da rotação interna. Figura 21.5 .6 Figura 21. Torção externa da tíbia 2. para uso noturno (considerar a possibilidade do surgimento da laxitude de ligamentos por forçar os joelhos). Como está ajustado. Figura 21.

B Desvios nos membros inferiores em crianças • 379 . Cuidados ortopédicos. Tratamento Observação periódica.Os pacientes portadores do desvio em rotação externa são orientados para evitar a deambulação.Imagens mostrando o calcâneo valgo.A retração da bandeleta iliotibial na face lateral. Figura 21. encosta na região anterior da perna. Figura 21. Evitar a deambulação. Pelo valgismo do calcâneo o arco interno praticamente desaparece. dormir e sentar-se em atitudes que estimulem. o calcâneo valgo apresenta limitação da flexão plantar ao redor de 90º. leva à rotação externa da perna e à conseqüente deambulação com o pé em abdução (desvio lateral). o dorso do pé encosta na região anterior da perna e a flexão plantar. 4. Fisioterapia. está totalmente limitada. Ela tem características benignas e prognóstico excelente.8 . a rotação externa. a flexão plantar limitada em 90º e o dorso do pé. Clinicamente. facilmente. Calcâneo valgo É uma das deformidades congênitas mais freqüentes que surgem no recém-nato. Figura 21. Aparelho de Dennis Brown para rotação interna dos membros inferiores. Durante o exame físico.A e B . a partir de 90º. com tendência familiar.8.9 .A e B A Figura 21. Aparelho elástico para rotação interna dos membros inferiores.9. dormir e sentar-se mantendo e/ou estimulando o desvio lateral do pé. O calcâneo apresenta-se em valgo. ainda mais.

Ângulo até 12º. sendo considerado normal. Manipulações realizadas pelos famíliares. Joelho varo fisiológico 2. Palmilhas ortopédicas estimulando o varismo do calcâneo e modelando o arco interno. como normal. Confecção de gesso forçando a flexão plantar e corrigindo a deformidade. Fisioterapia.Angulares Joelho valgo Joelho varo 1. por apresentar distância intertrocantérica maior. é considerado. progride Figura 21. Até dois anos de idade pode existir joelho varo leve ou moderado. Figura 21. apresentando ângulo de abertura interno. o varo tende a ser corrigido espontaneamente e pode se instalar o valgo. por alguns autores.Tratamento Observação periódica. por alguns autores. Figura 21. No sexo masculino.Joelho valgo na criança. na criança que já deambula.11. Com a intensificação da deambulação.Joelho varo na criança. A mulher apresenta valgismo maior do que o homem. sobretudo no sexo feminino. II . Orientação ortopédica. se necessário.10 . corrigindo e estimulando a flexão plantar do pé e o varismo do calcâneo. que apresenta ângulo de abertura externo. que. Figura 21. 380 • Desvios nos membros inferiores em crianças . Joelho varo por tíbia vara de Blount O joelho valgo é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia. ângulo de até 5 e 10º é considerado. como normal.10 O joelho varo é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia.11 O desenvolvimento do joelho é bem definido. na maioria das vezes.

O procedimento é realizado de preferência em posição ortostática ou eventualmente em decúbito dorsal. O ângulo de abertura interna representa o grau do varismo. Já. mede-se a distância entre os côndilos femorais. Figura 21. Tíbia vara de Blount. A lesão provoca alteração no crescimento interno e a instalação da deformidade em varo. A distância entre os côndilos femorais representa a amplitude do joelho varo. MÉTODOS PARA DETERMINAÇÃO DO GRAU OU AMPLITUDE DE VALGISMO OU VARISMO Clínico com goniômetro Consiste em medir. com auxílio de fita métrica ou régua. Enfermidade que se caracteriza por lesão da região interna da fise proximal da tíbia.A e B Desvios nos membros inferiores em crianças • 381 . no caso de estar presente a enfermidade de Blount (tíbia vara de Blount).Desenho mostrando lesão da região interna e proximal da fise (cartilagem de crescimento) desencadeando a tíbia vara de Blount. estando o paciente de preferência em posição ortostática e com os tornozelos em contato. com auxílio de goniômetro.14 . O ângulo de abertura externa o grau de valgismo. no joelho varo.A e B com fita métrica ou régua Consiste em medir. Figura 21.A e B Já. O joelho varo pode ser classificado como fisiológico (mais comum) e patológico. Figura 21.até três ou quatro anos de idade. o valgismo fisiológico do adulto costuma aparecer entre os quatro e os dez anos.15 . estando o paciente de preferência em posição ortostática e com os joelhos em contato.12 Figura 21. a distância entre os maléolos tibiais (entre os tornozelos). o ângulo de abertura interna (varo) ou externa (valgo) do joelho. Figura 21.13 .12 . no joelho valgo. Este último. A distância entre os maléolos representa a amplitude do joelho valgo.

B A 382 • Desvios nos membros inferiores em crianças Figura 21. com régua. B B A Figura 21.A Figura 21. com goniômetro.A e B . do grau de valgismo.A e B . da amplitude do varo. em posição ortostática (ângulo de abertura externa). No joelho varo. com régua.15 .Mensuração clínica.Mensuração clínica. em posição ortostática. em posição ortostática.14 .Mensuração clínica. . da amplitude do valgo.A e B . o goniômetro é ajustado ao contrário (ângulo de abertura interna).13 .

Figura 21. dos joelhos. B Tratamento O joelho valgo (de melhor prognóstico). bem como.A e B .16 . A . tende a evoluir para a correção espontânea.Mensuração do valgo. a posição escolhida é a ortostática. traçandose uma linha pelo eixo do fêmur e tíbia. Normalmente. objetivando verificar se ocorreu melhora ou intensificação dos desvios. após um determinado período de tempo. B .A e B A Figura 21. incidência em AP. Radiológico Realizam-se radiografias em posição ortostática em AP para o comparativo dos joelhos. A mensuração do ângulo de varismo ou valgismo é feita.16 .Mensuração do varo. é necessário que a mensuração aconteça seguindo a referência anterior. o varo fisiológico ou funcional. Desvios nos membros inferiores em crianças • 383 .Mensuração radiográfica. já que a ação da gravidade conduz o desvio em varo ou valgo ao seu grau máximo. em posição ortostática. A intersecção das linhas representa o ângulo em valgo ou varo.Quando os pacientes forem reavaliados. O tratamento consta basicamente dos seguintes cuidados: Observação periódica.

Posições de sentar que estimulam o aumento do valgismo dos joelhos. Figura 21.17 • Joelho Valgo.17 .A Figura 21. Palmilhas ortopédicas com elevação de toda a borda externa do pé. o alívio da descarga no compartimento interno. em geral para uso noturno. Aparelhos ortopédicos.20 . Figura 21.A e B .19 • Joelho varo.A. Figura 21. Sem elevação do arco interno. 384 • Desvios nos membros inferiores em crianças .Posição de sentar que estimula o aumento do varismo dos joelhos. Utilização de palmilhas: • Joelho valgo.Modelo de palmilha ortopédica indicada para auxílio na correção do joelho valgo. Para correção do varo ou valgo. Não sentar na posição em que haja estímulo do varo.18. Figura 21. Palmilhas ortopédicas modelando e elevando o arco interno e/ou solado interno.A e B Fisioterapia. Evitar atitudes que aumentem o desvio: • Joelho Varo.19 . B e C Figura 21. o que promove a lateralização do centro de gravidade no joelho e. Não sentar na posição em que haja estímulo do valgo.18 . Observar a elevação do arco interno e de todo o solado interno do pé. em conseqüência. B Orientação ortopédica. Figura 21.

ao final do tratamento.21 . o cursor que promove progressivamente a varização da órtese e. progressivamente.A e B . Para correção da deformidade. B e C . sobretudo na tíbia vara de Blount.A e B • Epifisiodese ou bloqueio definitivo da fise: a) Lateral da tíbia e fíbula ou do fêmur para correção do joelho varo. Observar. promoverá o valgo. C .A. b) Medial da tíbia e fíbula ou do fêmur para correção do joelho valgo.Paciente com seqüela de tíbia vara de Blount. Observar a órtese em valgo.20 . A B Figura 21. com o joelho em varo. B . A .Órtese para correção do joelho varo. A . na face lateral. no início do tratamento. que será ajustado ao paciente.Após a osteotomia e correção da deformidade. Submetido à osteotomia.Desenho mostrando aparelho ortopédico para correção do valgo. em destaque. A A BB CC Figura 21. A permanência do joelho varo ocasionara grave artrose do compartimento interno.21 .Cursor totalmente aberto. B . o cursor ao ser aberto. acima da tuberosidade anterior da tíbia.Observar a órtese em varo e o cursor totalmente fechado.Cirurgias: • Osteotomias. em conseqüência a varização do joelho.Antes da osteotomia. Figura 21. com ressecção de cunha lateral. Durante o uso noturno. agora. B e C .Modelos de aparelhos ortopédicos de uso noturno para correção do joelho valgo e varo. Desvios nos membros inferiores em crianças • 385 .

A . conhecido como “agrafagem” que consiste em instalar grampos metálicos.• Bloqueio temporário da fise.A e B b) Medial do fêmur para correção do joelho valgo. Apoiando-se nas pontas dos pés e em decúbito dorsal. sem descarga do peso. mostrando o grampo bloqueando a fise lateral. o arco interno torna-se evidente.Desenhos mostrando bloqueio temporário da fise lateral do fêmur para correção do joelho varo. Notar a presença de três grampos.Desenho mostrando bloqueio temporário da fise medial do fêmur para correção do joelho valgo. normalmente três. B . os grampos são retirados. Figura 21.23 A B Figura 21.Desenho em AP. Pé plano valgo É definido como aquele que não apresenta a curvatura ao nível do arco longitudinal interno do pé. os grampos metálicos são retirados. para que a fise lateral e medial continue seu crescimento.22 .24 . o que impede que um dos lados da fise (não bloqueada) continue o seu crescimento. B e C 386 • Desvios nos membros inferiores em crianças . A “agrafagem” bloqueia o crescimento da fise lateral enquanto a medial continua o seu crescimento. Figura 21. bloqueando o crescimento da fise: a) Lateral do fêmur para correção do joelho varo. Uma vez corrigida a deformidade. A fise lateral do fêmur continua o seu crescimento.23 . assumindo uma posição de planismo. Pé plano valgo fisiológico é aquele que sob a pressão de carga (posição ortostática) o arco interno desaparece.A.22 . em que a angulação do joelho estiver normal.Desenho em perfil. Figura 21. 1. corrigindo a deformidade e.A e B . no momento. para que a fise medial e lateral promovam crescimento mantendo a angulação normal do joelho. Figura 21.

Com apoio plantígrado. O pé plano valgo grave sempre está associado a uma patologia préexistente e o arco interno está ausente em todas as posições. em decúbito dorsal. .A B Figura 21. C . Arco interno presente. 3. quando com apoio no pé anterior. em geral. hiperreflexia.Pé plano valgo grave por barra óssea É a união congênita de uma ou mais articulações do tarso. bem como. Observar o valgismo do calcâneo e a queda do arco interno. As conseqüências são rigidez.2. Quando espástico.1. ainda.Pé plano valgo grave espástico É mais encontrado na paralisia cerebral e freqüentemente está associado a outras deformidades. através de fisioterapia. A . Arco interno ausente.Visão posterior. B e C .A. B . B e C . que vai desde uma fusão fibrosa até a sua calcificação completa.Com apoio no pé anterior. Desvios nos membros inferiores em crianças • 387 . sem descarga do peso. Pé plano valgo por retração do tendão de Aquiles é aquele em que o arco interno está ausente quando em apoio plantígrado.Visão anterior.Pés plano valgo flácido. Pode haver indicação de cirurgia.24 . pela grande dificuldade no seu controle. C 2. estando. O tratamento sempre deve ser multidisciplinar. Tem como características a rigidez (limitação dos movimentos) e o prognóstico reservado. 3. 3. O arco longitudinal interno está presente. o paciente apresenta. O tratamento consiste no alongamento do tendão de Aquiles.

A. A fisioterapia pode estar indicada no pré.e no pós-operatório visando a correção da deformidade.25 . É de prognóstico reservado. B e C .Pé plano valgo grave por barra óssea talocalcaneana. O tratamento é essencialmente cirúrgico. em paciente adulto. B e C A B Figura 21.25 . com luxação na articulação talonavicular (a superfície articular da cabeça do tálus se encontra na região plantar interna). C Calcaneonavicular. ganho de movimento e. União entre o tálus e o calcâneo.Visão posterior. 3. Arco interno ausente C . As mais comuns são: Talocalcaneana. União entre o calcâneo e o navicular.Pé plano valgo grave por astrágalo (tálus) vertical Enfermidade rara que também apresenta rigidez articular associada às alterações radiográficas. Arco interno ausente. 388 • Desvios nos membros inferiores em crianças . B . isto é. determinando sintomas entre 8 e 11 anos de idade.3 . o pé apresenta-se com inversão do arco plantar. A . a planta do pé é convexa e o dorso côncavo. Arco interno ausente. Clinicamente.Com apoio plantígrado. B e C . sobretudo.Com apoio no pé anterior. Figura 21.Visão anterior. O tálus apresenta-se verticalizado.A. praticamente no eixo da tíbia. melhora da função muscular. Os sintomas surgem por ocasião da calcificação da ponte de união fibrótica. determinando sintomas ao redor dos 12 e 15 anos.dor e deformidade.

Hiperelasticidade. Figura 21. A grande maioria se apresenta normal por volta dos seis e oito anos.26 .A e B A Figura 21. A queixa de dor na face interna do pé. Desvios nos membros inferiores em crianças • 389 . pedem colo com freqüência e as quedas são habituais. A tendência é a correção espontânea. B TRATAMENTO DO PÉ PLANO VALGO FISIOLÓGICO Conservador? O pé plano valgo fisiológico deve ser tratado? Qual a idade ideal para se iniciar o tratamento conservador? Qual é a melhor opção de tratamento conservador? Cirúrgico? Quando a cirurgia está indicada? Em que grupo etário? Qual a técnica recomendada? As soluções são questionáveis. em pacientes com pé plano valgo fisiológico. as crianças menores exibem cansaço nos esforços de caminhada. Alguns pacientes podem apresentar hiperelasticidade (articulações com hipermobilidade). achado comum.26 .A e B. Clinicamente. é comum. medial e posterior da perna. principalmente se o pé plano valgo fisiológico estiver associado ao joelho valgo.Pé plano valgo fisiológico É a mais comum entre todas as formas de pé plano valgo e está presente já no nascimento.

O estudo radiológico. Cuidados ortopédicos. Assim. embora. a cirurgia de escolha seria o alongamento da coluna lateral e conseqüente correção da subluxação lateral. Queda do arco interno ao nível de talonavicular. areia e carpete. Eventual palmilha com elevação do arco interno. • Exercícios assistidos com hipertrofia da musculatura intrínseca do pé. • Exercícios posturais. não seja de consenso. Localização da deformidade predominante e gravidade da lesão no pé plano valgo fisiológico. Abdução ao nível da articulação talonavicular. o que auxilia no desenvolvimento dos músculos plantares. que ocorre na articulação talonavicular. naviculocuneiforme ou em ambas.Tratamento conservador. O grupo etário em que se indica o tratamento cirúrgico está para o sexo feminino entre oito e nove anos e para o masculino entre nove e dez anos. Fisioterapia. 390 • Desvios nos membros inferiores em crianças . Receituário de calçado adequado (tênis). no pé plano valgo fisiológico com considerável predomínio da abdução do antepé. O tratamento é essencialmente conservador. tem papel relevante na escolha da técnica cirúrgica que melhor se ajuste ao caso. A indicação operatória é uma possibilidade somente quanto persistirem sintomas incapacitantes e após extenuados os recursos conservadores. com incidências radiográficas em AP e perfil. constando de: Observação periódica. O tratamento cirúrgico do pé plano valgo fisiológico é uma raridade. porque com elas é possível precisar com exatidão onde se encontra a deformidade predominante e a gravidade da lesão. Presença de artrose. Tratamento cirúrgico. deambular descalço sobretudo na grama. Valgismo do calcâneo. em posição ortostática. ao nível da articulação talonavicular (técnica de Evans II).

Não dormir de bruços. Obviamente. pelo menos 15 minutos. Transposição do tibial anterior (técnica de Young). quando existir degeneração articular. como carne. com os ângulos talocalcaneanos nos limites superiores. Desvios nos membros inferiores em crianças • 391 . na areia. a indicação pode ser a técnica de Napoli. Não sentar-se sobre as pernas. Quando o valgismo do calcâneo predominar sobre as outras deformidades. todos os dias.Em caso de acentuado planismo com queda do arco interno ao nível da articulação talonavicular. grama e carpete. obtida pela osteotomia de inclusão de cunha (enxerto ósseo) na tuberosidade anterior do calcâneo. Tenosuspensão pela solidarização dos tendões tibial anterior e posterior Evans II. Acentuado planismo em ambas as articulações talonavicular e naviculocuneiforme (técnica de Hoke). Quando existir grande valgismo do calcâneo. talonavicular e/ou tríplice artrodese. a técnica de escolha pode ser a osteotomia do calcâneo com translação medial (técnica de Koutsougianis). Alimentação hiperprotéica. ovo e gelatina. subastragalina. Acentuado planismo com inflexão ao nível da articulação naviculocuneiforme. pode-se optar por artrodese. Andar sempre que possível sem calçados. pode se optar pelos seguintes procedimentos: Cirurgia de Natielo. Pode-se optar por artrodese com ressecção de cunha plantar ao nível da articulação naviculocuneiforme (técnica de Durham). leite. com ou sem a tenosuspensão de Natielo. com ressecção de cunha medial do calcâneo. com instalação de artrose. Elevação do arco interno. ORIENTAÇÃO ORTOPÉDICA GENERALIZADA PARA OS DESVIOS NOS MEMBROS INFERIORES EM CRIANÇAS Sol pela manhã ou à tarde.

American Orthopaedic Foot and Ankle Society” 1. Os pés de crianças devem ser mensurados ou medidos. 4. necessário que o sapato ajude na formação do arco do pé. 5. eles precisam de botas macias ou meias para manter os pés aquecidos. entre o final dos dedos e o início do sapato. necessariamente. Indicar calçados para as crianças com a mesma forma dos pés e que permitam espaços para acomodar todos os dedos dos pés. ferimentos ou outras deformidades.“AOFAS . CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS O sapato para bebês e crianças que engatinham é dispensável. A parte posterior do calçado (contraforte) deve permitir que o calcanhar fique bem ajustado para não ocorrer deslizamento. O calçado deve ser uma unha (corpo da unha com excessão de sua borda livre) do polegar maior que o pé. sempre que um novo calçado for adquirido. 8. não sendo. 6. O sapato deve ser confeccionado em material que permita transpiração. O calçado de crianças deve se ajustar adequadamente de imediato ao pé. portanto. Não usar sapatos esperando que amaciem para se ajustar. pois o pé pode crescer rapidamente. entretanto. O espaço interno do calçado deve ser.DEZ PONTOS PARA A ESCOLHA DO SAPATO ADEQUADO PARA CRIANÇAS Recomendado pela Sociedade Ortopédica Americana do Pé e Tornozelo . com freqüência. . 9. 392 • Desvios nos membros inferiores em crianças . Crianças que iniciam a marcha não necessitam de sapatos em ambientes protegidos. Quando usarem. 3. 2. A maioria das crianças tem um pé maior que o outro. 10. suficiente para permitir que o pé da criança se desenvolva. A sola do calçado deve ser macia (choque absorvente) para proteger o pé contra traumatismos de repetição. porque podem causar quedas. 7. não devem ser pesados e pegajosos. tal como couro ou lona. A maioria das crianças não desenvolve completamente os arcos do pé até a pré-adolescência. Sapatos bem ajustados não causam calos. Sempre mensurar os pés.

A articulação entre a tíbia e o fêmur. ainda mais. osso sesamóide. B e C A patela. tende a se deslocar lateralmente. na flexo-extensão. em uma estrutura Joelho da criança e do adolescente • 393 . revestida pela cartilagem articular. e se articula com o fêmur em uma região anatômica chamada tróclea (formato em “V”). tanto na femoropatelar quanto na femorotibial. mantendo o centro de gravidade no mesmo ponto. Ao transmitir as forças da coxa para a perna. Figura 22. permite.1. durante os movimentos. localiza-se no meio do membro inferior. está decomposto. movimentos de deslizamento e rolamento.A e B O joelho. com função definida.C A P Í T U LO 2 2 JOELHO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Introdução O joelho é uma articulação de suporte de peso e locomoção que apresenta grande amplitude de movimento. se interpõe entre o músculo quadríceps e o tendão patelar. pelo valgismo do joelho. considerando a sua resistência às lesões de origem traumática. Figura 22.2 .A. se existir predomínio do músculo vasto lateral sobre o medial. Ela apresenta uma superfície articular para o côndilo femoral lateral e outra para o côndilo femoral medial.

mostrando a relação anatômica entre a patela e o fêmur distal (tróclea).1 .A B C Figura 22. Observar a tendência da patela de se deslocar lateralmente.3 .A e B .2 . o joelho está sujeito à sobrecarga e a doenças de origem mecânica. em determinados pacientes.A e B Em decorrência destas particularidades anatômicas e funcionais. de perfil. lateral lateral A Figura 22. Ao que somase.Imagens radiográficas do joelho. 394 • Joelho da criança e do adolescente . mostrando que durante os movimentos de flexo-extensão o centro de gravidade continua no mesmo ponto. em 45º e 90º de flexão. meniscos e cápsula articular) e dinâmicos (músculos e tendões).A. Neste mecanismo de proteção destacam-se os estabilizadores estáticos (ligamentos. as atividades de impacto exageradas e a musculatura deficiente (estabilizadores dinâmicos comprometidos). o excesso de peso corporal. B óssea e outra de partes moles.Incidência radiográfica axial do joelho. Figura 22. B e C.

no detalhe. visível nas radiografias em perfil do joelho em 3 a 5% dos casos. entretanto. Figura 22. sob a visão didática estão divididas em: Patologias relacionadas à articulação femoropatelar e ao mecanismo extensor do joelho.Estabilizadores dinâmicos do joelho (músculos e tendões) B . Neste contexto.Ligamento cruzado posterior Menisco externo Menisco interno Ligamento cruzado anterior Ligamento colateral externo Ligamento colateral interno Figura 22. A .4 O enfoque deste capítulo está voltado para as doenças que atingem o joelho da criança. O osso supranumerário se diferencia do sesamóide por não apresentar função definida. a exemplo da degeneração da cartilagem articular (artrose do joelho.4 . meniscos e cápsula articular). A B As doenças que acometem o joelho da criança e do adolescente. as quais. a exemplo da fabela. em perfil. Figura 22. principalmente em pacientes que não utilizam o joelho para atividades de impacto. Joelho da criança e do adolescente • 395 .Estabilizadores estáticos e dinâmicos do joelho. é importante a afirmativa de que a higidez do joelho relacionase ao peso corporal adequado.Estabilizadores estáticos do joelho (ligamentos. Patologias relacionadas à articulação femorotibial.A e B . evitar atividades de impactos e desenvolver os estabilizadores dinâmicos. precocemente diagnosticadas e convenientemente tratadas.3 . secundária a uma doença da infância). O estado de saúde do joelho está relacionada à integridade destes estabilizadores.Imagem radiográfica do joelho. vão impedir que na evolução se transformem em patologias de adulto. A fabela encontra-se englobada na cabeça lateral do músculo gastrocnêmio e a sua ausência não tem o menor significado. mostrando o osso supranumerário fabela. é possível compensar a lesão de um estabilizador estático com a melhora da função do dinâmico (melhora da função muscular).

O joelho. Luxação congênita da patela. Osteocondrite da patela (Osteocondrite de Sinding-Larsen-Johansen). 2. que acometem crianças e adolescentes 1. é feito no recém-nascido. que corresponde à presença da patela luxada. A ultra-sonografia e a ressonância magnética confirmam a hipótese diagnóstica. Diagnóstico pela imagem O núcleo de crescimento da patela apresenta ossificação aos três anos de idade. Síndrome da hiperpressão patelar. 4. Havendo tendência de nova luxação (deslocamento 396 • Joelho da criança e do adolescente . mesmo com o joelho em extensão. 1. Faz-se a liberação das aderências laterais e a patela é colocada no sulco intercondílio. em corte transversal. A redução manual é impossível.Patologias relacionadas à articulação femoropatelar e ao mecanismo extensor do joelho. 6. Osteocondrite de Osgood-Schlatter. 5. não sendo visível no estudo radiológico em crianças que se encontram com a idade inferior à nominada. Agenesia e hipoplasia congênitas da patela. Figura 22. LUXAÇÃO CONGÊNITA DA PATELA Patologia rara caracterizada pela perda da relação anatômica entre a tróclea e a patela. Figura 22. O diagnóstico. Identifica-se aumento de volume na região lateral do joelho. apresentase em semiflexão e a perna em rotação lateral. com o seu deslocamento lateral. 7.5 Figura 22. antes que ocorram grandes retrações das partes moles. 3. durante a inspeção estática. pela presença de aderências peri-patelares. com capsulotomia lateral e capsuloplastia medial. do joelho mostrando o deslocamento lateral da patela na luxação congênita.5 . Patela alta. Ele consiste no realinhamento da patela.Desenho. Tratamento O tratamento é essencialmente cirúrgico e deve ser realizado o mais precocemente possível.6. em geral. Luxação recidivante da patela.

Assim.A.Patela de tamanho normal preenchendo todo o sulco intercondílio (tróclea). A . Figura 22. Se a inserção da patela na tuberosidade anterior da tíbia estiver lateralizada.Hipoplasia congênita da patela.6 .7 . pode-se optar pela tenodese. B e C .Desenho mostrando procedimento cirúrgico que consta da liberação lateral da patela (desinserção do vasto lateral). A agenesia se caracteriza pela ausência da patela. pode-se transferir a inserção do tendão patelar medialmente. ajuste da patela no sulco intercondílio (tróclea) e capsuloplastia medial (sutura da cápsula com pregueamento promovendo a medialização da patela).7 . B . C . A hipoplasia da patela se caracteriza quando as suas dimensões se apresentarem abaixo do normal.Imagens radiográficas do joelho em incidência axial a 45º. B e C A B Figura 22. pela desproporção entre o conteúdo e o continente. O músculo vasto medial deve ser hipertrofiado (auxilia na manutenção da patela dentro da tróclea). C Joelho da criança e do adolescente • 397 . 2. e o vasto lateral (diminui a força de tração lateral da patela) e os isquiotibiais (diminui a pressão na femoropatelar) alongados.Agenesia congênita da patela. em conseqüência disfunção e ser uma das causas de luxação recidivante da patela. com o tendão do semitendínio fixando medialmente à patela. AGENESIA E HIPOPLASIA CONGÊNITAS DA PATELA A agenesia e hipoplasia congênitas da patela são deformidades raras. instala-se a hipermobilidade patelar e.A. capsulotomia (liberação externa) capsuloplastia lateral). O mecanismo de transmissão de forças da coxa para a perna apresentase comprometido e a capacidade de propulsão diminuída.Figura 22. Os pacientes são imobilizados em gesso durante quatro a seis semanas e na evolução são encaminhados para fisioterapia de recuperação da atrofia e dos movimentos de flexo-extensão.

As radiografias são de importância após os três anos de idade. sobretudo no joelho valgo. considerando que a patela está localizada acima da tróclea. o tendão patelar encontra-se alongado e o músculo quadríceps. em local de pouca cartilagem articular. passa despercebido. a freqüente tendência da patela em luxar lateralmente. o que promove sobrecarga na femoropatelar lateral durante a flexo-extensão. observa-se a articulação aplanada ou achatada em sua face anterior. A patela. quando mostram o núcleo de ossificação diminuído ou ausente. encurtado. ocorrendo a perda da relação anatômica femoropatelar. haja vista. isto é.A e B Figura 22. no alongamento do vasto externo e isquiotibiais. 398 • Joelho da criança e do adolescente . na maioria das vezes. Figura 22. com a sua medialização. A ultra-sonografia e a ressonância magnética permitem o diagnóstico precoce. freqüentemente.A e B Desenho mostrando a medialização do tendão patelar. bem como. com freqüência. Tratamento O tratamento conservador consiste na hipertrofia do músculo vasto interno. O tratamento cirúrgico consiste no realinhamento do tendão patelar. esta se apresenta situada acima de sua posição normal. tende a luxar lateralmente. Pode ser causa de desconforto no joelho. PATELA ALTA Na patela alta.8 . A B 3.8.O diagnóstico. No recém-nascido.

A fisioterapia se embasa na hipertrofia do músculo vasto interno. B e C Tratamento O tratamento é essencialmente conservador. Figura 22.9 .Radiografia mostrando a patela alta.Imagens de perfil evidenciando o posicionamento da patela. B e C .�� �� � II � I A B C Figura 22. (I > II) Clinicamente. diminuição da flexão do joelho por encurtamento do quadríceps. Não havendo tendência de luxação lateral da patela. (I = II) B .A. A distância entre os pontos eqüidistantes da patela. a fisioterapia enfoca o alongamento do quadríceps e dos isquiotibiais. deve corresponder à distância entre o polo inferior da patela e à sua inserção na tuberosidade anterior da tíbia. alongamento do músculo vasto lateral e dos isquiotibiais. já que as medidas. As radiografias confirmam o diagnóstico quando a distância entre a tuberosidade anterior da tíbia (inserção do tendão patelar) e o pólo inferior da patela for maior que a distância entre o pólo superior e inferior da patela. (I > II) C .9 . nota-se a elevação da patela e. O tratamento cirúrgico somente está indicado na presença de sintomas persistentes e incapacitantes.Desenho caracterizando a patela alta. por vezes. em seu eixo longitudinal. Joelho da criança e do adolescente • 399 .A. A . são iguais. Ele consiste no realinhamento com inserção medial do tendão patelar e/ou no alongamento do quadríceps em forma de “V” com sutura em “Y” . normalmente.Desenho mostrando o posicionamento normal da patela. quando houver tendência à luxação lateral da patela.

Ainda. O encurtamento do músculo quadríceps e dos músculos isquiotibiais aumenta a pressão na femoropatelar (devem ser alongados). a retração dos isquiotibiais. O músculo vasto lateral hipertrófico e encurtado conduz à hiperpressão femoropatelar lateral (o músculo vasto lateral deve ser alongado e o músculo vasto medial hipertrofiado).4. Os movimentos de flexo-extensão não devem ultrapassar ângulos de 30º. B . se disponível.10 . depois.A e B. Na vigência do músculo vasto interno hipotrófico e sobrecarga da femoropatelar lateral.Desenho em corte transversal da patela e frente da tíbia e fíbula com o joelho em flexão. é o aumento do seu tônus muscular. durante a flexão do joelho. alongar os isquiotibiais. Inicialmente ocorre o seu enfraquecimento. para a patela. SÍNDROME DA HIPERPRESSÃO PATELAR A hiperpressão da articulação femoropatelar pode ocorrer por encurtamento do quadríceps e se distribuir de maneira equânime na femoropatelar lateral e medial (durante a flexão do joelho. acrescido do valgo. A dificuldade em medializar a patela com o joelho em 20º de flexão define a síndrome da hiperpressão patelar. mostram a lateralização.Desenho de perfil. hiperpressão na femoropatelar. promove. sobrecarrega a femoropatelar lateral. ������������� ������������ ������������ ���������� A B Diagnóstico Os pacientes referem dor peri-patelar. Tratamento O tratamento conservador objetiva o alongamento do quadríceps e dos isquiotibiais.10 . na maioria das vezes. o que. 400 • Joelho da criança e do adolescente . devido ao aumento da pressão femoropatelar acima deste arco. As radiografias em axial.A e B O atrito entre as superfícies articulares acaba por estabelecer lesão na cartilagem articular. e a ressonância magnética. a degeneração na superfície articular da patela. Ainda. �������������������������������� Figura 22. o alvo. ainda. Figura 22. Entretanto. ocorre predomínio do músculo vasto lateral sobre o músculo vasto medial. A .Desenho mostrando a síndrome da hiperpressão patelar. fibrilação e finalmente ulceração da cartilagem. a patela é espremida na tróclea).

em ortostatismo. consiste em se forçar o valgo do joelho.11. A patela encontra-se deslocada lateralmente. a ser realizada no momento oportuno. que isolados ou associados. Patela alta. promovendo. em joelhos que apresentam fatores predisponentes. A luxação traumática é considerada recidivante somente após o terceiro episódio.A e B . de reforço muscular. entretanto.Imagens mostrando a patela luxada em atendimento de emergência (traumatismo indireto). Quando o aparelho extensor é colocado sobre tensão a patela tende a se deslocar lateralmente. O traumatismo indireto. associando-se à rotação externa da perna. côndilo lateral do fêmur hipoplásico e o sulco intercondílio raso criam situações mecânicas que Joelho da criança e do adolescente • 401 . podem determinar ou facilitar a luxação da patela. O traumatismo desencadeante da luxação pode ser direto.O tratamento cirúrgico consta do realinhamento do aparelho extensor. Joelho valgo e a deformidade em rotação externa da tíbia.A e B. Observar o deslocamento lateral da patela esquerda. Figura 22. estando o pé fixo ao solo.11 . o seu deslocamento lateral. Pode ocorrer em joelhos normais. Existem vários fatores. 5. A fisioterapia. A B Figura 22. LUXAÇÃO TRAUMÁTICA E RECIDIVANTE DA PATELA A luxação da patela se caracteriza pela perda da relação anatômica entre as superfícies articulares. descompressão e eventualmente intervenção nas áreas de lesão da cartilagem articular. assim. mais habitualmente. O músculo vasto medial dominado permitiu a tração do músculo vasto lateral. objetivará o alongamento do músculo vasto lateral e a hipertrofia do músculo vasto medial. hipoplasia e agenesia da patela. que muitas vezes provoca a luxação lateral da patela. Outro mecanismo indireto consiste na torção interna do corpo sobre o joelho. quando o agente contundente choca-se diretamente com a face interna da patela.

Luxações traumáticas da patela tratadas incorretamente podem ocasionar deslocamentos laterais de repetição. no momento em que o aparelho extensor é colocado sob tensão. permite ampla mobilidade articular o que.12 . B . um dos fatores predisponentes de instabilidade e luxação femoropatelar. quando se estende o joelho e se pressiona a patela internamente). A .12 . Observar a tendência ao deslocamento lateral da patela. Figura 22. C . condição que permite a cicatrização da ruptura ao nível do músculo vasto interno em posição de contenção da patela. B e C . Frouxidão ligamentar. predispõe à luxação lateral da patela. o joelho deve ser imobilizado em flexão de 20º por três ou quatro semanas. também. A frouxidão ligamentar. associado ou não ao vasto medial flácido.Radiografia em perfil. O músculo vasto lateral hipertrófico.A.Instabilidade femoropatelar. Quando sintomáticos referem dores periarticulares e a sensação de que. 402 • Joelho da criança e do adolescente . Nas luxações traumáticas. após a redução (freqüentemente realizada sob anestesia local.Radiografia. Desequilíbrio muscular. Observar a tendência de lateralização da patela.favorecem o deslocamento lateral da patela. estimula o deslocamento lateral da patela.Imagem do joelho em visão axial. encontrada na Síndrome de Down e Ehlers-Danlos. a qualquer momento. Observar a patela alta. podem apresentar episódio de luxação. em incidência axial a 90º. Instabilidade femoropatelar Os pacientes que apresentam fatores predisponentes de luxação da patela são portadores de instabilidade femoropatelar. B e C A B C Figura 22.A. Seqüelas de traumas.

A presença de dor na articulação femoropatelar. no período que precede à luxação traumática da patela. Na presença de luxação. Joelho da criança e do adolescente • 403 . Figura 22. sendo esse um dos indicadores da instabilidade femoropatelar.14 Teste de Zohlen. A presença de dor e crepitação caracteriza alterações na cartilagem da patela ou tróclea. interna e/ou externa do joelho. Os testes de Rabot. inclusive. Zohlen e Smillie resultam positivos. ocorrer derrame articular após a prática esportiva. Pode. feito pelo paciente ao relatar o episódio. que se intensifica nas atividades físicas. o que promove a elevação brusca da patela. é um dos sinais de instabilidade femoropatelar. sobretudo.14 Figura 22. praticamente. referem dor na face anterior.Diagnóstico clínico Clinicamente. Testes e sinais que auxiliam no diagnóstico da instabilidade femoropatelar: Teste de Rabot Consiste em se promover a compressão da patela de encontro à tróclea com movimentos de lateralidade e no sentido proximal e distal. em esportes que exigem grande esforço do músculo quadríceps.13 Teste de Zohlen Consiste em solicitar ao paciente que faça uma contração ativa do músculo quadríceps. Figura 22.13. Figura 22. Teste de Rabot. o diagnóstico é. os pacientes que apresentam instabilidade femoropatelar.Diagnóstico I . pela erosão da superfície articular da patela ou tróclea ao movimento de tração.

força o seu deslocamento lateral ao mesmo tempo em que flexiona o joelho. o tratamento é conservador e consta de hipertrofia do músculo vasto interno e alongamento dos músculos vasto lateral e isquiotibiais. O paciente refere apreensão. em pormenores.16 . 404 • Joelho da criança e do adolescente . a 45 e 90º.Teste de Smillie Estando o paciente em decúbito dorsal. B Tratamento Em pacientes com instabilidade. II . durante os movimentos de extensão do joelho. Figura 22.Diagnóstico pela imagem As radiografias em AP. ainda.16 . entretanto. na maioria das vezes. este teste é o patognomônico da instabilidade femoropatelar.A e B A ultra-sonografia mostra lesões de partes moles e a ressonância magnética.Teste de Smillie. o examinador. a lesão da cartilagem articular. a luxação reduz-se. Para alguns autores. A Figura 22.A e B . a sensação de que a patela irá luxar. axial. espontaneamente. No período de luxação.15 Figura 22. ainda. do joelho mostrando a lateralização da patela. ou seja. freqüentemente lateralizada. as radiografias confirmam o diagnóstico. perfil e axial a 45 e 90º mostram alterações angulatórias do joelho e a posição da patela no sulco troclear. a luxação reduz-se espontaneamente e as radiografias mostram os fatores predisponentes da instabilidade e luxação femoropatelar. Recomenda-se. Figura 22.15 . evitar atividades de esforço para o joelho e controle do peso corporal. com as mãos apoiadas na face interna da patela. Habitualmente.Radiografias em incidência.

Imagem do paciente com tala ortopédica. Figura 22. na dependência do local em que ocorre a deformidade. ainda. B . Com a retirada da imobilização.A. quando este estiver inserido lateralmente e predispondo à luxação lateral da patela ou em alguns casos de patela alta. boa conduta é a osteotomia varizante ao nível da tíbia ou fêmur (habitualmente no fêmur). 17 .A. A reinserção medial do tendão patelar está indicada. ganho de mobilidade e a melhora da função muscular. até o terceiro episódio de luxação. eventualmente. fazendo com que a patela medialize e se encaixe no sulco intercondílio. Figura 22.Aspecto clínico da patela luxada. Joelho da criança e do adolescente • 405 . promove-se imobilização gessada ou em tala ortopédica por quatro semanas.Nos pacientes com luxação traumática. A indicação deve considerar os fatores que predispõem a luxação. B e C . o tratamento é eminentemente cirúrgico. A liberação lateral do músculo vasto externo. tem a indicação preferencial na frouxidão do músculo vasto interno com o vasto externo dominante. B e C A B Figura 22. C . C Em pacientes com luxação recidivante (mais de três episódios).8 .A e B A fisioterapia no pós-operatório objetiva ação antiinflamatória. Após quatro semanas de imobilização o paciente intensifica a fisioterapia (alongamento dos músculos isquiotibiais e do vasto lateral e hipertrofia do vasto medial. Figura 22. Existem para tanto vários procedimentos que podem ser realizados isoladamente ou em associação. após a redução espontânea (como freqüentemente acontece) ou sob anestesia local. para redução da luxação e aspiração de hemartrose.6 Na presença de joelho valgo. fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória.17. no primeiro e. até a cicatrização das partes moles. A . agregada à capsuloplastia medial e o seu pregueamento.Imagens do paciente com luxação traumática da patela. intensifica-se a fisioterapia objetivando ganho de mobilidade e a melhora da função muscular.Imagem mostrando anestesia focal.

As radiografias. promove contusão. A B Figura 22. Diagnóstico Os pacientes referem dor no polo inferior da patela. 406 • Joelho da criança e do adolescente . Tratamento Inicialmente conservador. clinicamente. que participam de atividades físicas intensas.18 . são normais e na evolução demonstram fragmentação com áreas radiopacas. arrancamento e hemorragias. na faixa etária entre 10 e 14 anos.18 . sobretudo. Incide em adolescentes. Figura 22.6. salto em altura.A e B . A persistência dos microtraumas provocados nos esportes. A flexo-extensão do joelho contra resistência aumenta a dor.Desenho em AP e perfil mostrando a localização da osteocondrite da patela (doença de Sinding-Larsen-Johansen). A cirurgia pode estar indicada nos casos rebeldes. quando se realiza a exploração e a curetagem. no início. que posteriormente sofrem calcificações. por dor no polo inferior da patela. que intensifica as atividades de esforço para o joelho. com repouso e fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória. OSTEOCONDRITE DA RÓTULA OSTEOCONDRITE DE SINDING-LARSEN-JOHANSEN É uma doença autolimitante com duração de três a doze meses e que se caracteriza.A e B A teoria de necrose avascular não é aceita pela maioria dos autores.

Por ocasião do exame físico constata-se. habitualmente não referem dor. a causa é traumática e não alterações vasculares. dor à palpação e às contrações do quadríceps. Tratamento É conservador. aumento de volume na inserção do tendão patelar. As infiltrações com corticóides podem romper o tendão patelar. sendo que durante a prática esportiva.Radiografia do joelho de perfil mostrando em detalhe a fragmentação da tuberosidade anterior da tíbia.7. sobretudo contra resistência. B . A tração permanente do tendão patelar sob a tuberosidade anterior da tíbia nas práticas esportivas é aceita como uma das causas do processo. Pode-se observar pequenos fragmentos ósseos na região anterior da tuberosidade da tíbia e ao longo do trajeto do tendão patelar. pelo aquecimento local os pacientes.A e B . com repouso (parcial). entre oito e doze anos de idade. Raramente indica-se a imobilização gessada por desencadear atrofia. A . Joelho da criança e do adolescente • 407 . apresentam encurtamento do músculo quadríceps.A e B A Figura 22.19 . utilização de antiinflamatórios.Enfermidade de Osgood-Schlatter. DOENÇA DE OSGOOD-SCHLATTER A doença é ocasionada pelo estresse traumático em pacientes ativos e que. B Clinicamente o paciente refere dor na tuberosidade anterior da tíbia. que se intensifica após as atividades físicas.19 . e fragmentação da tuberosidade anterior da tíbia. Figura 22. pode surgir até os quinze anos. Atinge preferencialmente o sexo masculino. O exame histológico não revela necrose asséptica. As radiografias demonstram aumento de volume de partes moles.Desenho evidenciando o aspecto clínico. portanto. freqüentemente.

já que a tração permanente do tendão patelar estimula tumefação e dor. Joelho varo. Joelho recurvado . 5. síndrome de Down e a hiperelasticidade congênita (síndrome de Ehler-Danlos). O desvio sempre é anterior. Cisto de Baker na infância. LUXAÇÃO CONGÊNITA DO JOELHO Patologia congênita rara e que se caracteriza pela perda da relação anatômica entre a tíbia e o fêmur (platô tibial e côndilos femorais). 3. enquanto a parte distal do fêmur posteriormente. 4. 7. deve promover alongamento dos músculos isquiotibiais e quadríceps (os alongamentos devem ser diários e antes e após as eventuais práticas de esporte). Menisco discóide congênito. É determinada por uma malformação que ocorre ao redor do terceiro mês de vida intra-uterina.geno varo (Enfermidade de Blount).A fisioterapia tem ação antiinflamatória e de analgesia. Luxação congênita do joelho.“genu recurvatum” . tais como. Alguns autores relacionam a postura intra-uterina em hiperextensão do joelho como um dos fatores determinantes da luxação. o platô tibial se desloca anteriormente. 1. 408 • Joelho da criança e do adolescente . Pode-se combater a atrofia com cuidados. 6.geno recurvato . ou seja.geno valgo. 2. Pode ser encontrada em associação com outras malformações. Joelho valgo . Osteocondrite dissecante do joelho. A alteração da continuidade anatômica vai desde uma discreta subluxação até a luxação completa e absoluta. artrogripose múltipla congênita. no processo de formação do joelho. ainda. Patologias relacionadas à articulação femorotibial que acometem crianças e adolescentes 1.

o tamanho dos núcleos de crescimento. Iniciar com manipulação objetivando o ganho da flexão do joelho. detalha o quadro. Caracteriza-se pela presença de subluxação e clinicamente por hiperextensão do joelho entre 15 e 20º. Talas ortopédicas são freqüentemente utilizadas. grau III.Classificação da luxação congênita do joelho de acordo com a gravidade. O tratamento depende do grau de luxação e precocidade do início. entretanto. Na luxação. mantendo o joelho em flexão. Também está presente a subluxação e a hiperextensão ao redor de 20º. A ultra-sonografia evidencia o alinhamento entre o fêmur e a tíbia. Existe luxação anterior da tíbia sob o fêmur. freqüentemente se inicia com gesso. o que. a flexão encontra-se totalmente limitada e o joelho em extensão. Grau I. Grau II. Diagnóstico I . hipoplasia ou agenesia da patela e ainda as alterações das partes moles. anterior e lateral. Grau I. A flexão. não utilizada por envolver maiores cuidados. geralmente. e mesmo que se promova a flexão. sobretudo do músculo quadríceps. até 90º está presente. Clinicamente observa-se limitação da flexão do joelho entre 20 e 90º na subluxação grau I e II respectivamente. com isso corrige-se a subluxação.Imagem As radiografias mostram no grau II o deslocamento (parcial) anterior da tíbia e no grau III a luxação anterior (a linha que passa pelo eixo da tíbia. A flexão do joelho está bloqueada pela luxação. A ressonância magnética. nota-se tendência de hiperextensão. O joelho apresenta-se em hiperextensão ao redor de 30º. em geral. o suficiente para impedir a sua correção através da flexão do joelho que se apresenta limitada.Clínico O membro inferior acometido apresenta-se em hiperextensão. agrava mais o quadro clínico. Grau III. porém. O deslocamento anterior da tíbia é moderado. II. por vezes. Grau II. TACHDJIAN (1995). entre outros. por um período de tempo de até três meses. Pode-se iniciar com as medidas do grau I. Tratamento Deve ser o mais precoce possível para evitar retração de partes moles. ao redor de 20º. promovendo-se trocas com aumento progressivo da Joelho da criança e do adolescente • 409 . nas radiografias de perfil). se projeta anteriormente à linha que corresponde ao eixo do fêmur.

pela presença de retração de partes moles.20 . Em pacientes que através da tração não se consegue a redução. C .A.20 . O paciente é mantido sob tração cutânea ou esquelética. está indicada a cirurgia. alongamento do músculo quadríceps e hipertrofia dos isquiotibiais. redução da luxação e imobilização em flexão do joelho em 90º.Luxação congênita do joelho grau II. B e C .flexão do joelho até a hiperflexão.Aspecto clínico do recém-nascido. B . não se consegue a redução da luxação. Figura 22. tem início a fisioterapia com estímulos à flexão do joelho.Aspecto clínico após a completa correção.A. Através de manipulação. para ganho de mobilidade. ou com trocas de gesso sucessivas. objetivando o relaxamento do músculo quadríceps e o abaixamento do platô tibial. C Grau III. e em pacientes que iniciam o tratamento tardiamente. assim. 410 • Joelho da criança e do adolescente . ao se conseguir a flexão parcial do joelho. aumentando a flexão do joelho. A seguir. Os pacientes permanecem imobilizados por sessenta dias. liberação de aderências e retrações periarticulares. intensifica-se a fisioterapia. alongamento do quadríceps e hipertrofia dos isquiotibiais. promove-se gradualmente trocas de gesso aumentando a flexão até a sua hipercorreção. B e C A B Figura 22. A . O joelho apresenta-se em extensão e a flexão está bloqueada em 20 graus. combate à atrofia. A seguir.Paciente fazendo trocas sucessivas de gesso inguinopédico. até atingir 90º. após a retirada da imobilização. O procedimento cirúrgico consiste no alongamento do quadríceps (incisão em “V” e sutura em “Y”). ou seja.

Desenhos caracterizando o menisco discóide congênito. Figura 22.Imagem ântero-posterior mostrando a localização do menisco discóide. no menisco externo as extremidades são fechadas.21. A .A.21. o diagnóstico é realizado ao redor de cinco anos de idade.Corte transversal mostrando o aspecto do menisco discóide congênito. Diagnóstico I.Clínico Em geral. O formato em “C” do menisco externo é mais fechado. nesta última eventualidade. espessura e largura normais ou acima do normal. ocasião em que surgem os primeiros sintomas no menisco discóide. determina hiperpressão no compartimento em que está localizado. Pode ainda ter mobilidade normal ou ser hipermóvel (na ausência de inserções com o ligamento colateral externo e ligamento de Wrisberg). já.A. convexas.2. que apresenta tamanho acima do normal e é hipermóvel. externa e interna.Corte transversal evidenciando a morfologia normal dos meniscos. pouco freqüente. O menisco discóide pode se apresentar com tamanho. MENISCO DISCÓIDE CONGÊNITO É uma malformação congênita. Normalmente o menisco interno apresenta a forma em “C” com as extremidades abertas. B e C ������� ������� ������ ������� ������� �������� B C A Figura 22. a forma discóide de tamanho e mobilidade normal costuma ser assintomática. Joelho da criança e do adolescente • 411 . quando o menisco. B . em geral externo. C . apresenta o formato de disco com as bordas. B e C .

o seu formato em “C” com as extremidades fechadas. É o método de eleição por não ser invasivo. 3. Figura 22. e consta basicamente de reforço e alongamento dos estabilizadores dinâmicos do joelho. o custo do procedimento. Método mais eficiente. entra elas.Radiografia em AP do joelho mostrando osteocondrite dissecante. por vezes.Imagem Estudo radiológico.22 . que sofre necrose por perda da vascularização e. Tratamento Conservador. II . na área correspondente ao menisco discóide. Aumento do espaço articular. geralmente em adolescentes. ou seja. Delimitação de um pequeno fragmento de osso subcondral localizado na face interna do côndilo femoral externo. Crepitação. se desprende desencadeando um corpo livre intra-articular. 412 • Joelho da criança e do adolescente . OSTEOCONDRITE DISSECANTE É uma patologia que atinge principalmente o côndilo femoral. Geralmente a região atingida é a face interna do côndilo femoral externo. o que é fator estimulante de artrose secundária. A ressecção do menisco pode ser: Parcial. Ultra-sonografia. Cirúrgico.22 Figura 22. Opção para o menisco discóide de tamanho normal e fixo. tentando se restabelecer a anatomia normal do menisco. tálus e patela e se caracteriza pelo deslocamento total ou parcial de um fragmento de osso subcondral.As queixas habituais são: Dor aos movimentos de flexo-extensão que se intensificam nas atividades. com algumas restrições. Ressonância magnética. Ressecção total do menisco. Atrofia. Estalido na face externa do joelho durante os movimentos de flexo-extensão. porém. Ressecção do menisco por via artroscópica ou por artrotomia convencional. A persistência de sintomas leva à degeneração secundária da articulação com artrose havendo indicação de cirurgia. pela perda de um estabilizador estático e permitir o contato das extremidades ósseas. que se apresenta volumoso.

definida e delimitada. mas ocorre em crianças acima de quatro anos de idade. no caso de corpo livre intra-articular. Diagnóstico I . porém sem apoio. eventualmente. ou radiolúcido e. com sintomatologia persistente. o mesmo é protegido. é fator determinante de lesão degenerativa. antiinflamatória. sobretudo durante as atividade físicas. sem necrose. sem regressão ao tratamento conservador e. com várias opções: Deambulação com muletas sem apoio do joelho acometido. Se o fragmento estiver preso ao leito. A cirurgia promove a retirada do corpo livre intra-articular e a perfuração no leito cruento. Imobilização em gesso ou dispositivos especiais.A incidência maior é vista em adolescentes. II . detecta-se derrame articular. é possível a sua fixação com parafusos especiais que ficarão encobertos pela cartilagem articular. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética mostram imagem precisa. corpo livre intra-articular. Joelho da criança e do adolescente • 413 . por vezes. estimulando a granulação de um tecido que substitua a cartilagem articular. antes da maturidade esquelética. combate à rigidez e melhora da função muscular. posicionando o joelho em um grau de flexão que não permita pressão sob a área de lesão. pela dor. pela interposição do fragmento entre o fêmur e a tíbia. Está indicado para o paciente jovem.Imagem As radiografias evidenciam área de osso subcondral menos denso. já que. o qual. Indicado em pacientes de maior idade. A fisioterapia objetiva ação analgésica. O paciente no pós-operatório pode ficar sem imobilização. bem como em adultos jovens. fazendo fisioterapia para ganho de mobilidade e combate à atrofia. Tratamento Conservador. Na presença de corpo livre intra-articular pode ocorrer bloqueio. Cirúrgico. ou a fixação com palitos de enxerto ósseo. por um bom período (três semanas a três meses). em que o fragmento não tenha se desprendido. A atrofia sobrevém pela falta de uso do membro acometido.Clínico Os pacientes referem desconforto e dor. além do desconforto.

Figura 22. que se evidencia estando o paciente em posição ortostática.Cisto de Baker. CISTO DE BAKER NA INFÂNCIA É um cisto sinovial que surge na região poplítea. A . B . A B Tratamento É conservador com a conduta expectante. geralmente após os quatro anos de idade. principalmente do músculo semitendíneo. Raramente determina sintomas. A maioria dos cistos de Baker tende à regressão espontânea. ou ter origem na sinovial do tendão. Após a cirurgia os pacientes são imobilizados em gesso por três ou quatro semanas. entretanto. Observa-se em ambos os sexos. é a punção sob anestesia local e infiltração com corticóide seguida de imobilização por três ou quatro semanas.A e B .4.23 . sendo na realidade uma hérnia da articulação.23 .Desenho de perfil mostrando a localização. Aumento de volume na região posterior do joelho. evidente com o paciente em posição ortostática. Outra possibilidade de tratamento. Clinicamente se caracteriza por aumento de volume na região posterior do joelho. Figura 22. A cirurgia está indicada no cisto volumoso doloroso ou quando comprimir estruturas nobres.Aspecto clínico. 414 • Joelho da criança e do adolescente . Pode ter origem na articulação tibiofemoral em sua região posterior. este procedimento apresenta maior incidência de recidiva. menos agressiva.A e B O diagnóstico pode ser confirmando através de punção sob anestesia local e aspiração do líquido sinovial ou pela ultra-sonografia ou ressonância magnética. tais como. vasos e nervos.

Ver no capítulo 21 . O joelho varo pode ser classificado como fisiológico (mais comum e de melhor prognóstico) e patológico quando estiver presente a enfermidade de Blount (tíbia vara de Blount).joelho valgo e varo) .Aspecto clínico do geno recurvato fisiológico.página 380 à 386 7. Patológico.5. JOELHO VARO OU GENO VARO . ainda é fator determinante de artrose. A presença do varismo acima do normal (10º). na vida adulta. no sexo masculino. JOELHO RECURVADO . e acima deste parâmetro.joelho valgo e varo) .24 . pode desencadear artrose no compartimento externo. sobretudo no sexo feminino. no adulto. Figura 22. o joelho se apresenta em hiperextensão. Até 12º. ou seja. JOELHO VALGO OU GENO VALGO O joelho valgo é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia que apresenta ângulo de abertura externo. no compartimento interno. é considerado por alguns autores como normal. além do efeito antiestético.“GENU RECURVATUM” O joelho recurvado é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia que apresenta ângulo de abertura anterior. sobretudo no sexo feminino. por sobrecarga mecânica.Desvios nos membros inferiores em crianças (Angulares .Desvios nos membros inferiores em crianças (Angulares . Joelho da criança e do adolescente • 415 . Ver no capítulo 21 .ENFERMIDADE DE BLOUNT. O joelho varo é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia que apresenta ângulo de abertura interno.24 A presença do geno recurvato na vida adulta pode desencadear lesão degenerativa da cartilagem articular (artrose). Classificação Fisiológico.página 380 à 386 6. Até 10º.GENO RECURVATO . é considerado por alguns autores como normal. Figura 22.

dor. No joelho recurvado patológico de etiologia óssea: Quando a origem da deformidade for da tíbia. Doenças congênitas. Tende a evoluir espontaneamente para a correção. As cartilagens de crescimento proximal da tíbia e distal do fêmur. lesionadas em sua região anterior. Pode ser identificado no recémnascido e até a idade de quatro anos. artrogripose e miopatia. Osteotomia supracondiliana do fêmur em “V”de ápice distal. alteração do alinhamento e da função. cessam ou diminuem seu crescimento. Poliomielite. e. Osteotomia proximal da tíbia com ressecção de cunha de base posterior.Joelho recurvado fisiológico É a principal causa do joelho recurvado. freqüentemente encontrado na criança que apresenta hipermobilidade articular. com sobrecarga da região anterior do joelho instala-se artrose. paralisia cerebral. em conseqüência. Seqüela da doença de Osgood-Schlatter. Lesão da fise. Tratamento I . Para o joelho recurvado fisiológico. mielomeningocele.Conservador O tratamento conservador considera a etiologia.Cirúrgico. Eventual utilização de órteses que promovam bloqueio da extensão do joelho em zero graus. Além do joelho valgo e varo também pode ser causa do geno recurvato. Na evolução. II . instalando-se a deformidade. e o provocado por doenças neuromusculares. indica-se fisioterapia com alongamento dos músculos isquiotibiais e hipertrofia do quadríceps. pela alteração na descarga do peso. Lesão epifisária. 416 • Joelho da criança e do adolescente . Frouxidão ligamentar. corrigindo a hiperextensão. Figura 22. Causas do geno recurvato patológico: Doenças neuromusculares.24 Joelho recurvado patológico Pelo deslocamento do centro de gravidade para a região anterior e por não ter tendência à correção a grande maioria necessita de tratamento. principalmente em pacientes operados. Quando a origem da deformidade for do fêmur.

que levam a uma atitude postural típica.Atitude típica do paciente portador de paralisia cerebral. nos primeiros estágios do seu desenvolvimento até o sexto ano de vida. 417 .C A P Í T U LO 2 3 PARALISIA CEREBRAL Introdução É uma patologia resultante de uma lesão do cérebro.1 A incidência varia entre 1. da fala. alterações sensitivas. relacionando-se percentual maior nas classes socioeconômicas menos favorecidas. Ela não é progressiva e se caracteriza principalmente por alterações motoras. convulsões. Figura 23. visão e audição. Pode estar associada ao retardo mental.9 e 7.5 a cada 100 crianças nascidas vivas. Figura 23.1 .

na presença ou ausência de movimentos involuntários e na distribuição topográfica das deficiências motoras. quando o músculo mostra maior resistência do que a esperada. toxoplasmose. baseadas no estado do tono muscular. destacam-se a paraplegia familiar espástica. Peri-natal (durante o parto). etc. CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM O TÔNUS MUSCULAR E A PRESENÇA DE MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS: Espástico É o tipo mais comum. Os maiores causadores da paralisia pós-natal são: traumas cerebrais. a atetose familiar e os tremores congênitos. Pós-natal (após o parto). Este maior grau de contração muscular pode ser sentido na palpação e durante os movimentos ativos ou passivos. incompatibilidade do fator RH. infecções (rubéola. em torno de 75% dos casos. Entre elas. Neste grupo. Adquirida. descolamento de placenta. Classificação da paralisia cerebral Segundo TACHDJIAN (1995) as classificações mais utilizadas têm apoio nos manuscritos não publicados por PHELPS (1950-1951). Ocorre durante o período de desenvolvimento do cérebro até o sexto ano de vida. Determinada na maioria das vezes por anoxia cerebral em decorrência de anormalidades durante o parto. assim como: traumatismo obstétrico. uso de drogas e outras substâncias tóxicas durante a gravidez. encefalite. desnutrição. infecções (meningite. etc. distúrbios vasculares e metabólicos. patologias vasculares e anoxia cerebral (obstrução de vias aéreas). envenenamentos. Hereditária. pré-maturidade por fragilidade capilar predispondo a hemorragias cerebrais. Esta é a principal causa de paralisia cerebral. É a mais comum. representadas pela anoxia cerebral (traumatismo durante a gravidez.Etiologia Pré-natal (antes do parto).). circular de cordão). Ocorre aumento do tônus muscular com predomínio em alguns músculos. 418 • Paralisia cerebral . etc).

Em decorrência de um músculo sobrepor-se ao outro. sobretudo. QUADRO CLÍNICO Identificar o tipo. serpenteantes. • Distônico. Monoparesia. Tetraparética. Paraparética. Os movimentos involuntários apresentam posturas fixas que se modificam após algum tempo. Paralisia cerebral • 419 . • Coréico. Identificar a localização anatômica. Quando existe uma verdadeira descoordenação dos movimentos em todos os sentidos e irregulares. Acometimento da fala. considerando os movimentos: • Atetóide. Acometimento da visão. • Atáxico. nos membros. Classificação da paralisia cerebral extrapiramidal. paraparesia. Todos os membros são acometidos. Membro superior e membro inferior acometidos (de um lado). Apenas um membro é acometido (superior ou inferior). tetraparesia. Os movimentos involuntários são lentos. Presença de crises convulsivas. Hemiparética. CLASSIFICAÇÃO DA PARALISIA CEREBRAL DE ACORDO COM A LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA Monoparética. Avaliar o comprometimento da intelectualidade. Extrapiramidal Quando a lesão cerebral também se localiza nos núcleos da base levando ao aparecimento de movimentos involuntários. hemiparesia. Acometimento da audição. Os movimentos involuntários são rápidos e localizados nas raízes dos membros. As características dos movimentos involuntários permitem a classificação em vários subtipos. no que diz respeito ao tônus muscular. Espástico. extrapiramidal. e se localizam nas extremidades. Membros inferiores acometidos. surgem as deformidades ortopédicas no sistema esquelético.

Em geral aumentados (hiperreflexia). inferiores e coluna vertebral. é raro. Cotovelo em flexão. Figura 23. Identificar as atitudes viciosas típicas dos membros superiores. Quando presente. Atitude viciosa típica no membro superior: Figura 23. Atitude viciosa na coluna vertebral: O acometimento da coluna vertebral. as mais freqüentes são: Escoliose lombar. Atitude viciosa típica no membro inferior: Figura 23. Joelho em semiflexão. 420 • Paralisia cerebral . Cifo-escoliose torácica. em geral.2 Ombro em adução e rotação interna.Reflexos. Punho em flexão. Antebraço em pronação. Tendência ao hálux valgo e garra dos artelhos. Pé eqüino associado ou não ao valgismo e varismo.Aspecto típico da forma monoparética inferior à esquerda. adução e rotação interna.Aspecto típico da forma monoparética superior à esquerda.3 Coxofemoral em flexão.3 . As lesões mais graves ocorrem no atetósico. Figura 23.2 . Dedos da mão em garra (flexão) e o polegar em adução (polegar na palma da mão).

Aspectos clínicos do quadril chamado “em risco” . no primeiro exame. pelo desequilíbrio muscular e a postura em adução. como também.O desequilíbrio muscular que ocasiona adução.A. já que a afecção crônica requer cuidados. Paralisia cerebral • 421 . terapeuta ocupacional. neurologista. em paciente omisso ao tratamento. C . C Tratamento Deve ser iniciado o mais cedo possível e realizado por longo prazo. atitude a ser evitada (adução. das articulações coxofemorais.Radiografia em AP. A e B .A. eventualmente. flexão e rotação interna).4 . flexão e rotação interna em coxofemoral deve ser corrigido. pela possibilidade iminente de comprometimento na congruência articular. enfermeiras. fonoaudiólogo. pelo risco de subluxação e luxação. A relação entre a cabeça femoral e o acetábulo pode estar comprometida. B e C . mostrando luxação à esquerda. estudo radiológico dos quadris em AP comparativo e perfil bilateral. psicólogo.4 . à coxa valga e. O tratamento da paralisia cerebral é multidisciplinar e envolve ortopedista. assistente social. existe tendência à subluxação e à luxação coxofemoral. fisioterapeuta. já que. etc.Exame radiográfico Os pacientes com paralisia cerebral devem fazer. praticamente ininterruptos. à coxa vara. B e C A B Figura 23. Figura 23.

o que favorece o apoio em eqüino. utilizando bota ortopédica com palmilha.Paciente com pé eqüino e desigualdade no comprimento dos membros.O objetivo fundamental é permitir ao paciente deambular. botas com palmilhas são utilizadas no auxílio à deambulação. A e B . após o primeiro ou segundo ano de vida. com auxílio dos poucos movimentos executados pela mão esquerda. C 422 • Paralisia cerebral . se locomover por outros meios. mas sobretudo. quando a deformidade estabelecida impede a marcha e o equilíbrio. palmilhas ortopédicas e. inclusive econômica. eventualmente.5 . observar a queda da cabeça do primeiro metatarsal pelo predomínio do músculo extensor longo do hálux.Nesta imagem. além do pé eqüino. modelando os arcos do pé e compensando o encurtamento no retropé.Paciente com paralisia cerebral espástica tetraparética. que se locomove em cadeira de rodas tipo triciclo. A B Figura 23.5 Figura 23.A.6 .Pés eqüinos espásticos.A. Figura 23. B e C . As cirurgias também estão indicadas precocemente. Freqüentemente. no que diz respeito à função dos membros superiores. como também impedir o aparecimento de deformidades. com vida de total independência. Figura 23.6 . enfocando sobretudo uma vida de independência. B e C A fisioterapia visa o estímulo do desenvolvimento neuromotor. realizar atividades básicas do dia a dia. eventualmente. A fisioterapia objetiva o alongamento do músculo dominante (extensor longo do hálux) e a hipertrofia da musculatura oponente. C .

Combate à atitude em pronação. com alongamento de adutores. a fisioterapia tem o objetivo de alongar peitorais e adutores e hipertrofiar rotadores externos e abdutores. adução e rotação interna. Paralisia cerebral • 423 . são realizadas manobras de estiramento passivo. Ao nível dos membros superiores e inferiores.Paciente em tratamento. com estímulo da musculatura supinadora. Membros superiores Ombro. Antebraço. a hipertrofia dos abdutores e extensores. Punho e mão. ajudar na obtenção do equilíbrio. Todas as articulações devem ser mobilizadas na sua amplitude. Alongamento. em oposição. extensores e rotadores externos. Promover a hipertrofia dos abdutores. A fisioterapia objetiva o alongamento dos flexores e adutores da articulação coxofemoral acometida e.TRATAMENTO FISIOTERÁPICO A fisioterapia tem o objetivo de impedir as atitudes viciosas. promover alongamento da musculatura retraída e hipertrofiar a musculatura atrófica com o tônus muscular diminuído. Combate à atitude em flexão. do bíceps e hipertrofia do tríceps.7 . Ao nível do ombro. dedos em garra e flexão do punho. Membros inferiores Quadril. em geral. Figura 23. flexores (sobretudo o músculo iliopsoas) e rotadores internos.7 Figura 23. Correção da adução do polegar. Cotovelo.

Tenotomia dos adutores.O paciente encontrase em tratamento fisioterápico enfocando. para facilitar a higiene e trazer maior conforto. Alongamento do semitendíneo e semimembranoso. hipertrofiar tibial posterior e alongar fibulares. Tornozelo: 424 • Paralisia cerebral . Quando existir componente em varo. Alongamento de isquiotibiais e hipertrofia do quadríceps. Figura 23. As cirurgias mais realizadas nos membros inferiores são no sentido de diminuir a espasticidade e promover alongamentos ao nível de: Quadril. Joelho. se realizam cirurgias em pacientes que não deambulam. Hipertrofia dos extensores com enfoque no músculo tibial anterior e alongamento do tendão de Aquiles. o alongamento do tendão calcâneo. hipertrofiar fibulares e alongar tibial posterior. entre outros. Por vezes. Tornozelo e pé.8 Figura 23. permitir abdução e rotação externa ao nível do ombro. raramente se faz operações em membros superiores e quando indicada. tais como. para permitir correção do joelho flexo. movimentos em cotovelo e antebraço. TRATAMENTO CIRÚRGICO O tratamento cirúrgico está indicado quando as deformidades presentes incapacitam ou dificultam a deambulação. para correção da adução. Quando existir componente em valgo. tem o objetivo de permitir a realização de funções. É geralmente realizada nos membros inferiores. correção de atitudes em flexão do punho e sobretudo permitir a pinça do polegar.Joelho.8 .

B e C .A. que a manutenção do pé eqüino. B e C • Aplicação de toxina botulínica na massa muscular do tríceps sural. para o paciente. • Alongamento do gastrocnêmio. se possível.Ato operatório de alongamento do tendão calcâneo. habitualmente. ou articulações acometidas. com o posicionamento anatômico da articulação. entretanto. operados. A B Figura 23. já que. C Nas fases tardias. tipo artrodese. em gesso. para diminuir a espasticidade (em geral outras aplicações a cada quatro ou seis meses).• Alongamento do tendão de Aquiles. se necessário. uma vez gasto todos os recursos conservadores.O tratamento cirúrgico com alongamento do tendão calcâneo é uma opção. a deambulação.A. existe inibição do reflexo da marcha. A . Pacientes com paralisia cerebral.9 . devem precocemente iniciar a fisioterapia e. B . Paralisia cerebral • 425 . Com a retirada do gesso em quatro semanas. aguardando a cicatrização. intensifica-se a fisioterapia. indica-se cirurgias ósseas. C . é importante considerar que a hipercorreção é mais prejudicial.Paciente no pós-operatório. Figura 23.9 .Pé eqüino espástico irredutível. já com deformidades ósseas.

para realização de atividades.10 . Nos membros superiores auxiliam na manutenção de segmentos corporais. Nos membros inferiores são. freqüentemente de uso noturno.Tala ortopédica de polipropileno. 426 • Paralisia cerebral . utilizadas no sentido de correção de atitudes viciosas favorecendo a deambulação. auxiliando na correção do pé eqüino e favorecendo a deambulação.10 Figura 23. ajustada ao tênis. Figura 22. em posição funcional. habitualmente.TRATAMENTO COM TALAS E ÓRTESES As talas ortopédicas podem ser utilizadas durante a fisioterapia ou após as cirurgias com o objetivo de manter as áreas lesionadas em posição anatômica ou de correção. Recurso utilizado em pacientes submetidos ao tratamento conservador e/ou cirúrgico.

embasada nos conceitos de LOURENÇO. Raquisquise. Disrafismo espinhal • 427 . MASIERO. Espinha bífida cística. CLASSIFICAÇÃO DO DISRAFISMO ESPINHAL DE ACORDO COM A GRAVIDADE E O COMPROMETIMENTO NEUROLÓGICO. podendo estar associada à displasia da medula e membranas meníngeas. Diastematomielia. • Lipomeningocele.C A P Í T U LO 2 4 DISRAFISMO ESPINHAL Introdução Disrafismo espinhal é uma malformação congênita que atinge a coluna vertebral e se caracteriza por um defeito de fechamento do tubo neural (falha na fusão dos arcos vertebrais). • Mielomeningocele. • Mielocele. ANTÔNIO PINTO (1998) Espinha bífida oculta. • Meningocele.

principalmente na região lombar ou dorso lombar. Na mielocele a visão direta mostra o tecido nervoso exposto. O canal vertebral apresenta-se aberto em sua parte posterior.2 .Espinha bífida oculta de S1. na maioria das vezes.Desenho mostrando o aspecto clínico da espinha bífida cística na meningocele. Figura 24. Figura 24. Figura 24. Espinha bífida cística Tipo de disrafismo que se caracteriza pela presença. Falha na fusão do arco posterior com ausência da apófise espinhosa. pode ser espástica (lesão medular).2 A lesão neurológica.1 .1 Figura 24. visível através de uma simples inspeção. podendo ser isolada ou encontrada em várias vértebras. de formação cística na região posterior da coluna vertebral. flácida (lesão de cauda eqüina) ou mista. A falha na fusão do corpo vertebral tem como característica a ausência do processo espinhoso da vértebra acometida. em geral L5. lipomeningocele e mielomeningocele. Ocorre em qualquer segmento da coluna vertebral. quando presente (tecido nervoso displásico). 428 • Disrafismo espinhal . Paciente assintomático. já que as lâminas não se unem formando a apófise espinhosa.Espinha bífida oculta A espinha bífida oculta é uma forma de disrafismo freqüente e assintomático.

encontra-se no interior do saco dural tufos de cabelo e hipertricose. Raramente apresenta lesão neurológica. Disrafismo espinhal • 429 .Imagem de perfil da coluna lombar mostrando aspecto clínico da meningocele na região lombar. já a face externa apresenta revestimento cutâneo. havendo apenas indicação de reparação neurocirúrgica do saco dural. medula espinhal cauda eqüina Lipomeningocele As paredes da formação cística são constituídas pelas membranas meníngeas. formam as paredes do cisto.4 . as quais. A lesão neurológica pode estar presente em graus variáveis. e no seu conteúdo detecta-se a presença de tecido adiposo.Considerando-se a gravidade e as lesões neurológicas identificam-se quatro tipos de espinha bífida cística objetivamente. aracnóide e pia-máter). Pode coexistir com lesão neurológica.4 Figura 24. não está associada à alteração neurológica. é constituído por liquor.3 Figura 24.3 . a formação cística apresenta no seu interior apenas liquor (líquido raquidiano) e membranas meníngeas (dura-máter. portanto. Não existe tecido nervoso no interior do cisto e. basicamente. geralmente. Meningocele Na meningocele. A formação cística protegida por revestimento cutâneo externamente e pelas membranas meníngeas internamente. em parte ou na sua totalidade. Figura 24. A formação cística em sua face interna apresenta as membranas meníngeas e o seu conteúdo. Com freqüência.Aspecto clínico da lipomeningocele. apresenta no seu interior tecido adiposo emaranhado ao tecido nervoso. Figura 24. as estruturas nervosas no seu interior estão protegidas e raramente lesadas.

O tecido nervoso. que pode ser displásico. Muitas vezes durante o nascimento.Aspecto clínico da mielocele. em graus variáveis.5.6 . sendo possível a identificação sob visão direta do tecido nervoso exposto.Aspecto clínico da mielomeningocele.Mielomeningocele É o tipo mais freqüente de espinha bífida cística. ocorre ruptura do saco dural. O risco de infecção é iminente e grave. No seu interior identifica-se a medula espinhal ou a cauda eqüina na dependência do local em que ocorre. A formação cística esta protegida por uma fina camada de epiderme e a sua parte interna pelas membranas meníngeas. Mielocele Na mielocele não se observa a presença da formação cística por malformação ou por sua ruptura. A formação cística não está presente. por ser complexa. apresenta-se exposto. Figura 24.5 Figura 24. 430 • Disrafismo espinhal . motivo pelo qual a estrutura nervosa deve ser coberta de imediato.6 Figura 24. Esta forma. por malformação ou por ruptura do revestimento cutâneo. Apresenta também o aspecto cístico. através de ato cirúrgico. sendo que o conteúdo apresenta tecido nervoso. cursa freqüentemente com alterações neurológicas e musculoesqueléticas. habitualmente associado a lesão nervosa. incidindo em 85% dos casos. com as paredes revestidas pelas membranas meníngeas. Figura 24. É a mais estudada. em graus variáveis. O tecido nervoso encontra-se exposto e pode estar associado à lesão medular ou da cauda eqüina em graus variáveis.

É uma anomalia incompatível com a vida. Pode estar associada à malformação congênita da coluna vertebral e dos membros inferiores e necessitar de tratamento ortopédico e fisioterápico. com a possibilidade de infecção e suas conseqüências. fidedigno em 60% a 70% dos casos. fibrocartilaginosa ou óssea da medula espinhal. fidedigno em 90% a 95%.Diastematomielia É uma malformação do eixo neural. a incidência é de um caso para cada 1000 nascidos. grande exposição das estruturas anatômicas dorsais. Dosagem da alfa-fetoproteína no sangue da mãe. assim. DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL Importante. na qual ocorre uma divisão fibrosa. Ultra-sonografia. Dosagem da alfa-fetoproteína no líquido amniótico. Disrafismo espinhal • 431 . Raquisquise Malformação rara. na qual não existem membranas meníngeas envolvendo a medula espinhal displásica havendo. O risco de ruptura da formação cística durante o parto normal é eminente. É maior entre hispânicos e menor entre negros. O risco de recorrência na mesma família varia entre 2% e 5%. discretamente mais freqüente no sexo feminino. Mielomeningocele Nos Estados Unidos. por permitir planejamento de parto por cesárea com a presença de cirurgião especializado que execute o fechamento prematuro do defeito.

são os responsáveis pela deformidade. entre outros.DIAGNÓSTICO PÓS-NATAL Ultra-sonografia. tais como: Musculoesqueléticas (mais freqüentes) • Pé eqüino varo. Figura 24. por mielomeningocele. Figura 24. Figura 24. com pé eqüino varo à direita associada à paralisia flácida e assimétrica. cifo-escoliose. O predomínio do tendão calcâneo e do tibial posterior sobre os extensores e os fibulares. Lábio leporino. No tornozelo e pé direito é importante o alongamento do tendão calcâneo e tibial posterior. Mielografia. Figura 24. objetiva o equilíbrio muscular e a manutenção da mobilidade articular. Os métodos de imagem utilizados no pós-natal são importantes para caracterizar o tipo de disrafismo e o grau de comprometimento neurológico.8 Malformação cardíaca.7 . 432 • Disrafismo espinhal .Paciente com seqüela de mielomeningocele lombar. Ressonância magnética. cifose. Ânus imperfurado. A fisioterapia. • Luxação do quadril. lordose. • Escoliose.8 . já operada. Tomografia computadorizada. ANOMALIAS ASSOCIADAS Podem aparecer anomalias associadas à mielomeningocele. e a melhora do tônus muscular dos extensores e fibulares. À esquerda a paralisia é total ao nível do pé e o menor não esboça movimentos.7 • Contratura em extensão dos joelhos.Aspecto clínico em paciente adulta. Observar a hiperlordose lombar e desvio à direita.

Deambuladores terapêuticos. os pacientes podem ser divididos em três grupos: Lombar alto (torácico. Na prática. O nível da lesão orienta para a possibilidade de deambulação com ou sem órteses. Idade. • Malformação de Arnold-Chiari. Não deambuladores. Deformidades associadas. • Síndrome da medula tencionada. considerando o nível de lesão. no que diz respeito à deambulação. São aqueles que deambulam apenas durante as sessões de fisioterapia. Disrafismo espinhal • 433 . Fatores que interferem na deambulação Vários fatores interferem. São os que se encontram confinados a cadeiras de rodas. Sacro. DEAMBULAÇÃO Os pacientes apresentam perda motora e também sensitiva. • Hidromielia. Na vigência de musculatura glútea. Não deambuladores. A capacidade de deambulação dos pacientes com mielomeningocele pode ser dividida segundo HOFFER (1973) em: Deambuladores funcionais. o mais importante é o nível da lesão. L1 e L2). deambulam sem suporte externo. Deambuladores com uso de órtese e suporte externo. Obesidade. Motivação. Outros defeitos do sistema nervoso central • Hidrocefalia.Duplicação de ureteres. Lombar baixo (L3. porém. L4 e L5). São os deambuladores comunitários ou domiciliares.

As crianças ditas normais. neurocirurgião. iniciam a caminhada entre os oito meses e um ano e oito meses. Com o desenvolvimento. iniciam um programa de fisioterapia visando a estimulação global. assistente social. enfermeiro. O urologista avalia o sistema urinário. A malformação deve ser reparada nas primeiras 48 horas. inclusive nos cuidados de profilaxia das infecções urinárias e o correto manejo na fisioterapia caseira. a criança é avaliada quanto ao nível neurológico. o potencial máximo para o início da marcha está entre quatro e seis anos. fonoaudiólogo. os pacientes. urologista. Cerca de 90% dos pacientes desenvolvem hidrocefalia. cujo controle é feito através de instalação de derivação liquórica. elas podem se utilizar de órteses ou botas ortopédicas com palmilhas modelando e compensando encurtamentos que permitam apoio podal e auxílio na deambulação. ou o ortopedista lançar mão de gesso para correção de deformidades já existentes. tais como. neste período em que as crianças normalmente não deambulam. desenvolvimento do equilíbrio. em geral.9 . determinação da área de perda de sensibilidade. o que diminui os riscos de infecção do sistema nervoso.TRATAMENTO O tratamento é multidisciplinar e envolve vários especialistas. etc. Radiografias são realizadas sistematicamente do quadril e da coluna vertebral. A paralisia é mista quando a lesão atingir a medula e a cauda eqüina. cirurgião pediátrico. utilizar-se de talas plásticas para manutenção do segmento acometido em posição de função. por vezes. havendo necessidade. neurologista. a paralisia é do tipo flácida. Figura 24. mobilização de todas as articulações comprometidas e o estímulo para que os pais atuem como parte no contexto do tratamento. Tão logo ocorra o fechamento do defeito. Na mielomeningocele existe um retardo da deambulação. espástica. quando a lesão for torácica. função dos membros superiores. fisioterapeuta. cirurgião ortopedista. 434 • Disrafismo espinhal . geralmente. pedagogo. Freqüentemente. de imediato. Pode.A e B Na mielomeningocele. Após a completa investigação diagnóstica e identificação de todas as lesões existentes. tônus muscular principalmente em membros inferiores. deformidades associadas e nível mental.

Figura 24.9 - A e B Paciente com seqüela de mielomeningocele usando órtese ajustada ao tênis. A - Tutor de polipropileno feito sob molde de gesso, com elevação do arco interno, auxiliando na correção do valgismo do pé e compensando encurtamento, com cinta supramaleolar. B - Tênis ajustado. A comodidade deste tipo de órtese é que o paciente pode utilizar diferentes tipos de calçados.

A

B

Em decorrência da flacidez, o membro inferior, na maioria das vezes, se apresenta em atitude típica: Figura 24.10 Quadril em flexão, abdução e rotação externa. Joelho em flexão. Tornozelo e pé em eqüino valgo e/ou em varo. A prevenção destas deformidades através de fisioterapia é crucial para o desenvolvimento e manutenção da deambulação. Quando estas deformidades impedirem a deambulação, não sendo possível a correção através de métodos conservadores, está indicado o tratamento cirúrgico.

Figura 24.10 - Atitude típica do membro inferior direito na mielomeningocele flácida, com acometimento da cauda eqüina: a) quadril em flexão, abdução e rotação externa; b) joelho em flexão; c) pé em eqüino.

Disrafismo espinhal • 435

ÓRTESES - TALAS ORTOPÉDICAS Aproximadamente 95% dos pacientes com mielomeningocele necessitarão de órteses para a deambulação. Inúmeros pacientes se utilizarão de talas para auxílio na correção e/ou manutenção de deformidades. O material para confecção das talas e órteses deve ser leve (plástico, polipropileno), com cabos e articulações metálicas, fechamento com cintas ou em velcro e forrados com material macio, para proteção em pontos de eventual hiperpressão, já que muitos pacientes apresentam alterações da sensibilidade e podem desenvolver úlceras de contato. Normalmente, entre 10 e 12 meses de idade, época na qual se espera que uma grande parte das crianças assuma a posição bípede, o paciente com mielomeningocele é colocado em um aparelho que permite a posição ortostática. Isso, também promove estímulo à calcificação dos membros inferiores, ao mesmo tempo em que a pelve, coluna e membros superiores permanecem livres para movimentos. Essa órtese não permite a deambulação e é chamada de A-Frame ou parapodium. Figura 24.11 Crianças com nível neurológico torácico baixo, ou lombar alto, podem ser estimuladas à deambulação em uma órtese para marcha recíproca. Esse tipo de órtese apresenta uma banda pélvica com cabos especiais, de tal maneira, que à medida que o paciente flete um quadril, o outro, contra-lateral, automaticamente entra em extensão através do mecanismo de reciprocação. A órtese apresenta-se articulada e com bloqueio no joelho em extensão e trava a 90º no tornozelo. Deambulam com auxílio de um par de muletas canadenses ou axilares. Figura 24.12 Crianças com nível neurológico lombar baixo apresentam, em geral, músculo quadríceps femoral e necessitam de uma órtese abaixo do joelho, mantendo o tornozelo fixo em 90º. Figura 24.13 - A, B e C. Caso contrário, está prescrito aparelho inguinopédico, com ou sem cinto pélvico, articulado no joelho. Figura 24.14 - A e B

Figura 24.11- Parapodium indicado na fase de prédeambulação em crianças com grave paralisia dos membros inferiores, objetivando a posição ortostática e o equilíbrio. Os membros superiores livres proporcionam independência e permitem a realização de atividades manuais.

436 • Disrafismo espinhal

Crianças com nível neurológico sacral podem deambular sem órteses, a não ser que apresentem importante acometimento do músculo tríceps sural (antigravitário) que consiste do gastrocnêmio e sóleo, quando então, necessitam de órtese abaixo do joelho, para correção do eqüinismo.

Figura 24.12 - Órtese de reciprocação indicada em crianças e adolescentes com paralisias graves do tipo flácida (paralisia infantil, disrafismo espinhal, etc.).

C

Figura 24.13 - A, B e CModelos de órteses curtas, de polipropileno, utilizadas na lesão neurológica baixa, com o músculo quadríceps femoral presente. O bloqueio do tornozelo a 90º favorece a caminhada, já que, em ortostatismo e pela ação da gravidade o pé apresenta-se em eqüino.

A

B
Figura 24.14 - A e B - Modelos de órteses longas (com e sem cinta pélvica), articuladas no joelho e com trava a 90º no tornozelo, indicadas na paralisia flácida do membro inferior, com acometimento do músculo quadríceps. A órtese dispõe de um dispositivo, automático ou manual, que permite o bloqueio em extensão do joelho quando o paciente encontra-se em posição ortostática e a sua liberação, com a flexão do joelho, quando sentado. A - Paciente utilizando órtese inguinopédica com cinta pélvica bilateral. B - Modelo de órtese inguinopédica sem cinto pélvico. Disrafismo espinhal • 437

A

B

438

C A P Í T U LO 2 5

DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS

Introdução
As doenças osteometabólicas se referem a um grupo extenso de doenças que alteram o metabolismo ósseo, resultando em produção anormal de tecido osteóide, alterações na mineralização e anomalias no armazenamento de substâncias no esqueleto. Elas podem determinar aumento da massa óssea ou diminuição.

Principais doenças osteometabólicas que resultam em diminuição ou aumento da massa óssea, de acordo com LAREDO FILHO; ANTÔNIO PINTO; MASIERO (1995). Doenças osteometabólicas que resultam em diminuição da massa óssea: 1. Escorbuto. 2. Osteoporose. 3. Raquitismo. 4. Osteomalácia. 5. Mucopolissacaridose. 6. Osteogênese imperfeita.
Doenças osteometabólicas • 439

Doenças osteometabólicas que resultam em aumento da massa óssea: 1. Displasia fibrosa do osso. 2. Osteopetrose. 3. Doença de Paget.

DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS QUE RESULTAM EM DIMINUIÇÃO DA MASSA ÓSSEA
1 - ESCORBUTO Doença osteometabólica que se caracteriza por deficiência da vitamina C (ácido ascórbico). Nas crianças os sintomas aparecem entre os seis e nove meses de idade. Os menores apresentam irritabilidade, hiperestesia e hipotonia muscular principalmente nos membros inferiores. A presença de febre e hemorragias das gengivas e do subcutâneo são freqüentes. As hemorragias subperiósticas com posterior calcificação conferem o aspecto radiográfico de imagem em estojo, de duplo contorno perióstico ou “fantasma”. O tratamento consiste em doses maciças de vitamina C. A fisioterapia pode estar indicada no estímulo ao equilíbrio e à deambulação, bem como, na presença de seqüelas. 2 - OSTEOPOROSE O termo osteoporose é utilizado para caracterizar a desmineralização óssea do esqueleto, com deterioração da micro-arquitetura óssea, levando à fragilidade óssea e, em conseqüência, ao aumento do risco de fraturas. Tipos de osteoporose Primária ou idiopática. • Pós-menopausa. • Senil. Secundária.

440 • Doenças osteometabólicas

Osteoporose primária É a que se instala progressivamente após os 35 anos de idade devido ao processo de envelhecimento. A forma pós-menopausa tem como agravamento a diminuição dos estrógenos. Já, a osteoporose senil está relacionada à idade avançada e atinge a ambos os sexos. A incidência da osteoporose primária, acima dos setenta anos, na mulher é de uma a cada quatro e no homem um a cada seis. Osteoporose secundária É determinada por uma doença pré-existente, tal como, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, hipogonadismo, uso de cortisonas, hepatopatias, diabete melito, síndromes de má absorção intestinal, hemodiálise, uso de anticoagulantes, etc. Fatores de risco para a osteoporose 1. Genético História familiar. Raça branca. Menopausa precoce. 2. Comportamentais Alcoolismo. Tabagismo. Sedentarismo. Má nutrição. Baixa ingestão de cálcio. Quadro clínico A osteoporose é assintomática, sobretudo no início, sendo este um fator de gravidade. Os sintomas surgem com as fraturas. Os pacientes idosos, pela má alimentação e dificuldade em sua absorção e inatividade, também apresentam fraqueza muscular e perda de peso, o que os predispõe às fraturas. O aumento da cifose dorsal é comum por fratura e micro fratura com achatamento das vértebras torácicas. Figura 25.1- A, B e C. O aumento da lordose lombar ocorre para compensar a cifose e por retração dos músculos isquiotibiais. Com a evolução da doença os pacientes diminuem em altura. As mulheres chegam a ficar de três a oito centímetros mais baixas. Figura 25.2
Doenças osteometabólicas • 441

A

B

C

Figura 25.1- A, B e C - Aspectos clínicos da cifose, habitualmente, encontrados na osteoporose. A - Paciente com cifose senil com bom panículo adiposo. B e C - Paciente com cifose senil associada a microfraturas e encunhamento de corpos vertebrais, panículo adiposo adelgaçado e estrutura óssea saliente.

Figura 25.2 - A perda da altura fatalmente ocorre no idoso, habitualmente deambulam olhando para o chão e isso auxilia no aumento do encurvamento anterior da coluna vertebral. A hipotonia e a perda do equilíbrio, entre outros, predispõem quedas e a desmineralização óssea do esqueleto favorece fraturas.

As fraturas mais comuns ocorrem na coluna vertebral, colo do fêmur e punho. São, em geral, diagnosticadas de imediato e se caracterizam pela dor, impotência funcional, crepitação, aumento de volume e deformidade.

442 • Doenças osteometabólicas

As fraturas que atingem as vértebras, em parte, ocorrem após esforço mínimo. O ato de pegar objetos forçando a flexão da coluna vertebral, pode provocar a penetração do disco intervertebral no corpo vertebral. A flexão forçada da coluna, em pacientes ocupantes de veículos durante a ação de ultrapassar obstáculos, “quebra molas” , pode provocar microfratura ou fratura achatamento do corpo vertebral. O diagnóstico, nestas eventualidades, não raramente passa despercebido, apesar da persistência da dor por tempo não inferior a 90 dias, ou seja, até a consolidação da fratura. Figura 25.3 - A, B, C, D, E e F

A

B

C

D

E

F

Figura 25.3 - A, B, C, D, E e F Fraturas achatamento (encunhamento anterior) de vértebras relacionada à osteoporose. O tratamento na fase aguda enfoca ação analgésica e antiinflamatória. Após a regressão do quadro álgico medidas de combate à osteoporose. A e B - Radiografia em AP e perfil mostrando fratura de L1 e L2. C e D - Radiografia em AP e perfil mostrando fratura de T12. Observar o formato bi-côncavo do disco intervertebral. E e F - Dispositivos de imobilização utilizados na fase aguda objetivando alívio da dor, corriqueiramente, ao redor de três meses.

Doenças osteometabólicas • 443

As fraturas que atingem o colo do fêmur merecem destaque pela freqüência (nos Estados Unidos, aproximadamente 250 mil pacientes acima de 65 anos fraturam o colo do fêmur anualmente) e por sua gravidade no paciente de idade (alguns estudos mostram que o índice de sobrevida chega a 50% em cinco anos). As complicações são as mais variadas: escaras, pneumonia, embolia, infecção óssea, pseudo-artrose, necrose avascular, perda da redução, quebra do material de síntese, etc). Figura 25.4 - A, B, C, D, E, F, G e H
Figura 25.4 - A, B, C, D, E, F, G e H - As fraturas do colo do fêmur são freqüentes no idoso e o sucesso do tratamento depende dos cuidados intensivos e multidisciplinares. O estado geral do paciente é a principal preocupação inicial.

A B

D

C

A - Aspecto clínico da fratura do colo do fêmur. O paciente refere traumatismo, dor no quadril e incapacidade funcional. Observar o membro inferior esquerdo em rotação externa, típico da fratura do colo do fêmur, freqüentemente, apresenta-se encurtado. B - Radiografia em AP no pré-operatório mostrando fratura subtrocantérica do colo do fêmur. C - Detalhe do ato operatório. Observar a placa sendo ajustada. Ao contrário do que se imagina a cirurgia é pouco agressiva, considerando o resultado que propicia ao paciente idoso. D - Radiografia em AP no pós-operatório mostrando a osteossíntese com dupla placa (placa angulada em 95º e placa de autocompressão) o que confere boa estabilidade e permite a reabilitação precoce do paciente, evitando complicações.

444 • Doenças osteometabólicas

E

F

G
(Figura 25.4 - continuação)

H

E - O paciente debilitado, enquanto estiver no leito, para evitar escaras, principalmente em região sacra, nádegas e região posterior do calcâneo, deve fazer mudanças posturais. F - A colocação de almofadas na região posterior da panturrilha, proporciona alívio na região do calcâneo. É conduta efetiva para evitar escaras. G - Os movimentos passivos e principalmente ativos dos membros inferiores, evitam as complicações vasculares (embolia). H - O paciente deve permanecer sentado, no leito ou em cadeira de rodas a maior parte do tempo e fazer exercícios respiratórios, para prevenir as complicações pulmonares.

As fraturas que atingem o terço distal do antebraço, descritas por POUTEAU (1783) e COLLES (1814), são freqüentes no idoso, felizmente de melhor prognóstico no que diz respeito ao estado geral. Mesmo que uma deformidade anatômica seja o resultado final, a função habitualmente é boa. Entretanto, tem como inconveniente, o fato de que envolve período de tratamento até a completa reabilitação, não inferior a seis meses. Figura 25.5 - A, B, C, D, E, F, G, H, I e J

Doenças osteometabólicas • 445

A

B
Figura 25.5 - A, B, C, D, E, F, G, H, I e J - As fraturas do terço distal do antebraço são comuns no idoso e exigem, de imediato, cuidados em sua reabilitação. Vários são os métodos de tratamento e a indicação é específica ao caso que se apresenta (imobilização gessada sem redução da fratura - redução incruenta e gesso - redução incruenta e osteossíntese percutânea - redução incruenta e fixador externo - redução cruenta e osteossíntese - redução incruenta e/ou cruenta com osteossíntese combinada - etc.). A - Aspectos clínicos da fratura do terço distal do antebraço. B - Radiografia em AP e perfil no pré-operatório mostrando fratura do rádio. C - Aspecto clínico após a redução e osteossíntese percutânea.

C

Figura 25.5

D - Radiografia em AP e perfil após a redução incruenta (sem abrir o foco de fratura) e osteossíntese percutânea com fios de Kirschner.

D
446 • Doenças osteometabólicas

F E
Figura 25.5 (continuação)

E e F - Gesso axilopalmar e luva gessada. Freqüentemente os pacientes são imobilizados em gesso axilopalmar por quatro semanas e mais duas semanas em luva gessada. A fisioterapia tem início de imediato, e os segmentos corporais do membro acometido, fora do gesso, devem ser mobilizados, o que impede a rigidez, auxilia no combate à atrofia e favorece o retorno venoso.

I G H
Figura 25.5 (continuação)

J

G - Oclusão da mão, com movimento nas articulações interfalângicas e metacarpofalângicas, incluindo a oponência. H - Abertura completa da mão. I - Movimentação com a articulação escapuloumeral. J - Radiografias em AP e perfil, do punho, mostrando fratura do terço distal do rádio. Neste caso, o paciente foi submetido à redução incruenta e estabilização pelo método da osteossíntese intramedular percutânea e fixação externa ULSON (1981). Tem como vantagem, entre outros, a liberação precoce do cotovelo e punho, o que auxilia na reabilitação.

Doenças osteometabólicas • 447

Diagnóstico As radiografias somente mostram a osteoporose em graus avançados, quando há perda entre 35% e 40% da massa óssea. Estudo radiológico da osteoporose. Figura 25.6 Osteopenia. Perda da massa óssea. Diminuição da espessura da cortical. Diminuição da radiopacidade do corpo vertebral. Vértebras com formato de cunha. Aumento da cifose torácica, pelo encunhamento da vértebra. Disco intervertebral com formato de “lente bicôncava” , pela fragilidade do corpo da vértebra, o disco intervertebral penetra para o seu interior.

Figura 25.6 - Radiografia de perfil da coluna dorsal. Alterações radiográficas típicas da osteoporose, observar o aumento significativo da cifose torácica, mensurada pelo método de Cobb, cujo valor normal varia entre 20 e 40º.

O exame mais apurado de confirmação diagnóstica é a densitometria óssea. Ela proporciona estudo comparativo entre o paciente no qual se investiga a osteoporose e a população de sua idade, bem como, de indivíduos entre 20 e 40 anos (pico que se tem a melhor mineralização óssea). Figura 25.7 - A e B

448 • Doenças osteometabólicas

Figura 25.7 - A e B - Gráfico da densitometria óssea realizada na coluna lombar e colo do fêmur .

Tratamento profilático no infante, adolescente e adulto Para alguns autores a osteoporose é uma doença pediátrica com repercussão geriátrica. É o único método com custo reduzido e efetividade bastante elevada. O pico de massa óssea é atingido entre os 30 e 35 anos de idade e se mantém até os 40 anos. Quanto maior o aumento da densidade mineral óssea neste período, melhor o nível de permanência já que a partir da quarta década de vida ocorre um processo normal de perda, ao redor de 2 a 3% ao ano. Assim, o nível não cairá abaixo do limite inferior de fratura osteoporótica. No adulto, objetiva o aumento da massa óssea e sua manutenção. No mínimo, deve-se manter a perda dentro dos limites da normalidade para a faixa etária do paciente, já que fatalmente, em grau maior ou menor, a perda ocorre em toda a população acima dos 40 anos de idade. Cuidados de profilaxia no infante, adolescente e adulto Atividades físicas. Recomenda-se caminhadas diárias de 30 a 45 minutos, ou a prática esportiva de baixo impacto. Exposição do corpo ao sol. Banhos de sol todos os dias, ou sempre que possível, durante 15 a 20 minutos, pela manhã ou no final da tarde. Evitar irradiação ultravioleta ao meio dia e sua incidência na face e mãos, pois, tem ação cancerígena quando em excesso. Alimentação rica em cálcio. Ingestão de cálcio varia entre 800 e 1500mg/dia. Alimentos ricos em cálcio A maioria dos autores recomendam a ingestão de leite e derivados. Um copo de leite contém 300 mg de cálcio. Os leites desidratados e desengordurados contêm 1500mg de cálcio por 100g de alimento. FERNANDES et al. (2001), entre outros, considera que a gordura de origem animal, seja do leite ou da carne, pela ação dos aminoácidos, acidifica o sangue. Durante o processo de neutralização, material ósseo é dissolvido, e isso leva à
Doenças osteometabólicas • 449

perda de cálcio pela urina. Recomenda, portanto, dieta com proteína de soja, ou leite de origem animal desengordurado. Queijos e derivados do leite. Queijos duros (suíço, parmesão) têm mais cálcio do que os moles (ricota). Os queijos amarelos estão contra-indicados para os pacientes com colesterol elevado. Vegetais como brócolis, espinhafre, nabo, cogumelo, soja (tofu), rabanete, etc., são também ricos em cálcio. Assim, também: laranja, lima, lentilha, macarrão, mandioca, melão, peixe, nescau, nozes, ovo, palmito, panqueca, pão de glúten, pão francês, pêssego, sal refinado, tomate e vários outros. Tratamento medicamentoso Preconiza-se a ingestão diária mínima de 1000 a 1200mg de cálcio e de 400 a 600UI de Vitamina D para indivíduos com risco de deficiência e em pacientes com mais de 50 anos. Outros medicamentos podem ser combinados com a utilização de cálcio e vitamina D, tais como: estrógenos, bifosfonados, calcitonina, ipriflavona e fluoreto de sódio. Na osteoporose secundária deve-se, ainda, tratar da causa básica determinante ou agravante da osteoporose.

Estudos mostram diferenças significativas na densidade óssea quando se comparam atletas de modalidades diferentes. O fisioculturismo é o que mais incrementa a densidade mineral óssea, seguido pelos praticantes de vôlei e basquete, o que sugere que quanto maior for o impacto maior será o estímulo para a formação óssea. Os nadadores de alto nível reforçam esta idéia, pois apresentam densidade óssea menor que os sedentários, por permanecerem grande parte do dia dentro da água e na posição horizontal, onde o peso corporal diminui significativamente. Por outro lado, o impacto, sobretudo nas articulações de suporte de peso, relacionam-se a lesões degenerativas, principalmente, articulares. É do conhecimento, que as atividades físicas que promovem estímulo mínimo para a formação óssea são aquelas que aumentam em intensidade relativa à atividade normal diária. Assim, os informes da literatura, permitem entre os prós e os contras, a conclusão que: o processo de prevenção deve estar voltado à promoção de atividades físicas, orientadas por um protocolo específico de exercícios para cada indivíduo, onde a moderação e o bom senso tem o seu clímax.

450 • Doenças osteometabólicas

3 - RAQUITISMO Enfermidade da criança causada por avitaminose D, a qual age na absorção do cálcio da luz intestinal e em seu depósito na substância osteóide. A vitamina D é elaborada através da pró-vitamina D ou calciferol na pele, sofrendo ação dos raios ultravioletas do sol. O raquitismo pode ser primário ou secundário. No raquitismo primário existe insuficiência de vitamina D ou a falta de cálcio causada por: Muito tempo em ambiente sem sol. Falta de ingestão de cálcio. Substâncias ácidas que se combinam com o cálcio e são eliminadas, por exemplo, o pirão de peixe. O raquitismo secundário é determinado por uma doença pré-existente, como por exemplo, doença renal que determina espoliação do cálcio. Quadro clínico I - Fase aguda Apatia. Anemia. Irritabilidade. Espasmos musculares. II - Fase crônica Alterações ortopédicas: Joelho varo com ou sem tíbias varas. Joelho valgo com ou sem tíbias valgas. Engrossamento articular do punho e tornozelo (sinal de Marfan) e articulações condroesternais, causando o aparecimento do rosário raquítico. Edema perimaleolar no tornozelo (orla maleolar de Marfan). Deformidade na coluna dorsal (cifose dorsal). Alterações da bacia, aspecto em “naipe” . Exame radiográfico do raquitismo Rarefação óssea. Faltam sais minerais sobretudo cálcio, sendo que as trabéculas ósseas estão normais. Na osteoporose falta cálcio, e as trabéculas ósseas também estão alteradas. Diminuição da cortical óssea. Epífises ósseas alargadas.
Doenças osteometabólicas • 451

Superfície articular em cúpula e com aspecto frangeado. Encurvações, sobretudo, nos ossos longos dos membros inferiores. Tratamento A - Fase aguda Administração de 2 a 3 g/dia de cálcio por via oral. Exposição do corpo ao sol. B - Fase crônica ou de deformidades Orientação postural. Utilização de calçados ortopédicos, palmilha e eventual tala ou goteira para correção de deformidades. Cirurgias para correção de deformidades. Alinhamento do joelho varo, joelho valgo, com osteotomia em cunha, com ou sem osteossíntese. Fisioterapia. 4 - OSTEOMALÁCIA A osteomalácia é o raquitismo no adulto. Ela ocorre quando o paciente por um período na vida se alimenta com um nível baixo de cálcio. Hoje, felizmente, a patologia é rara. Ela foi freqüente durante a Segunda Guerra Mundial. Nessa época, o preso não tomava banhos de sol e a alimentação era deficiente. Clinicamente, os pacientes apresentam emagrecimento. No início, referem dores articulares, depois a simples compressão óssea provoca dor (qualquer movimento na cama desencadeia dor). O estudo anatomopatológico revela diminuição de cálcio. O osso aumenta sua elasticidade. O estudo radiológico é idêntico ao do raquitismo. O paciente não deambula, porque sente fortes dores. Isso, porém, leva ao encurvamento dos ossos. O estudo laboratorial do raquitismo e osteomalácia são semelhantes: O cálcio pode estar diminuído ou normal (para manter o nível sangüíneo de cálcio, ele é removido do osso). A calciúria pode estar normal, mas apresenta-se quase sempre diminuída. A fosfatase alcalina se apresenta sempre aumentada, causando a impressão de que o organismo tenta fabricar osso. O VHS encontra-se aumentado por anemia, infecção, etc.
452 • Doenças osteometabólicas

As mãos encontram-se com aspecto em ponta de lápis na parte proximal dos metacarpianos e existe tendência à obliqüidade da articulação radioulnar distal. palmilhas. Mucopolissacaridose tipo III ou Síndrome de Morquio-Braisford. principalmente. O armazenamento do mucopolissacarídeo no tecido conjuntivo se traduz clinicamente por frouxidão ligamentar. de forma normal. Tratamento ortopédico e fisioterápico Pode haver indicação para o tratamento das deformidades existentes. Mucopolissacaridose tipo IV ou Síndrome de Maroteaux-Lamy. Os achados radiográficos dos ossos longos mostram encurtamento e alargamento das diáfises. consistindo em orientação postural. presença de hérnias umbilicais e inguinais. Mais grave. joelhos e quadris. as metáfises estão alargadas. • Forma de Hurler. Mucopolissacaridose tipo II ou Síndrome de Hunter. Menos grave e inteligência preservada. Na bacia é freqüente a coxa vara e a displasia da epífise femoral. Tipos de Mucopolissacaridose Mucopolissacaridose tipo I. nos punhos. utilização de órteses. calçados adequados e fisioterapia. posteriormente SHELDON (1937) utilizou o termo Gargolismo em atenção aos aspectos grotescos da face.MUCOPOLISSACARIDOSE As mucopolissacaridoses envolvem um grupo de anomalias em diversos órgãos e são decorrentes da incapacidade de metabolizar. os mucopolissacarídeos.Tratamento O tratamento é igual ao do raquitismo. O crânio pode apresentar espessamento da calota. O tórax mostra as costelas alargadas. associada a deformidades da sela túrcica. • Forma de Sheie. • Forma mista. Foi descrita por HURLER (1919). 5 . Com três subtipos. Doenças osteometabólicas • 453 .

Surdez.A e B Rarefação óssea. Corticais adelgaçadas. com fraturas múltiplas ao nascimento. resultando em hemorragias cranianas e de órgãos internos. Clínica da osteogênese imperfeita Fragilidade óssea. freqüentemente. associada às fraturas de repetição. a esclerótica azulada. daí em diante o paciente está praticamente curado. Podem ocorrer fraturas intra-uterinas e o menor nasce com deformidades em decorrência de fraturas que se consolidaram viciosamente. freqüentemente.OSTEOGÊNESE IMPERFEITA Doença osteometabólica. inferiores e coluna vertebral. Um grupo de pacientes apresenta. O simples trocar de roupa provoca fraturas. vão a óbito nos primeiros dias ou meses de vida. iniciando as fraturas com 12 meses de vida. hereditária que se caracteriza por fragilidade óssea excessiva. duas formas diferentes.8 . com comprometimento importante da coluna vertebral.6 . por isto o partador é chamado de criança de “cristal” . grau mais leve. Estudo radiológico. O defeito ocorre na matriz protéica que não tem capacidade de fixar o cálcio. Baixa estatura. Figura 25. restando seqüelas nos membros. Posteriormente SEEDORF (1949) reconheceu no tipo tardio. Em geral. ocorrem varias fraturas. Presença de deformidades ósseas em decorrência de fraturas consolidadas viciosamente. mostrando existir uma forma acompanhada de múltiplas fraturas associada a deformidades graves dos membros e uma outra forma. com características familiares e. LOOSER (1906) classificou a osteogênese imperfeita em dois tipos. 454 • Doenças osteometabólicas . ao redor de 20 a 30 até a adolescência. Osteogênese imperfeita do tipo letal ou síndrome de Vrolik. Esclerótica azulada. Pela intensidade da fragilidade óssea ocorrem fraturas nos ossículos do ouvido e em conseqüência a presença de surdez. Osteogênese imperfeita tardia ou síndrome de Lobstein ou osteogeptirose.

freqüentemente. associada à fratura recente. Hastes especiais intramedulares chamadas telescópicas. osteossínteses intramedulares são realizadas nos ossos longos. Recurso utilizado para corrigir a angulação e proteger contra novas fraturas. Figura 25. serve de parâmetro para indicação de síntese intramedular. em um mesmo segmento.A e B Menor com osteogênese imperfeita.Figura 25.Radiografias em AP e perfil mostrando haste telescópica no fêmur. As radiografias em AP mostram aumento da angulação do fêmur em decorrência de fraturas consolidadas viciosamente.A e B Figura 25. à medida que a criança cresce são utilizadas e caracterizam-se como boa conduta. com o objetivo de proteger contra novas fraturas e impedir deformidades. A presença de fraturas de repetição.9 . que expandem o seu comprimento. bilateral. assim.A e B .8 .9 . imobilizadas em gesso. A B Tratamento As fraturas são tratadas pelo método convencional. A B Doenças osteometabólicas • 455 .

calcitonina. quando acomete vários ossos.DISPLASIA FIBROSA DO OSSO DISPLASIA FIBROSA DO OSSO OU SÍNDROME DE JAFFE-LICHTENSTEIN As alterações ocorrem na matriz óssea.Em relação ao tratamento da fragilidade óssea. que é substituída por tecido fibroso. para se evitar ao máximo as fraturas. Classificação da displasia fibrosa do osso. Órteses e imobilizações pneumáticas podem ser utilizadas na tentativa de impedir fraturas e melhorar a qualidade de vida. Displasia fibrosa do osso monostótica. Displasia fibrosa do osso poliostótica. TACHDJIAN (1995). Quando necessário também de ganho de mobilidade. estes pacientes perdem massa muscular (função muscular) sendo aconselhável exercícios de baixo impacto. DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS QUE RESULTAM EM AUMENTO DA MASSA ÓSSEA 1 . existem alguns medicamentos que estão sendo utilizados. em associação com anormalidades endócrinas (puberdade precoce. Importância em fisioterapia Em decorrência do repouso preventivo e prolongado quando ocorrem as fraturas. óxido de magnésio e o alendronato sódico. maturação esquelética prematura ou hipertireoidismo). Displasia fibrosa do osso poliostótica. principalmente no tipo de osteogênese imperfeita grave. quando apenas um osso é acometido. fluoreto de sódio. Entre os medicamentos utilizados destacam-se: as vitaminas A e D. conhecida como doença de Albright. infelizmente não há uma medicação que tenha ação específica e com resultados absolutos. O tratamento preventivo das fraturas consiste em suporte familiar (ambiente familiar e recreativo). 456 • Doenças osteometabólicas .

Forma monostótica. Tíbia. Figura 25. Figura 25.Radiografias em AP e perfil mostrando displasia fibrosa da tíbia. Pela perda da resistência óssea. apresenta-se adelgaçada. Fêmur. Doenças osteometabólicas • 457 . Ossos do antebraço. Quadro clínico Os pacientes apresentam dores que vão se intensificando até ocorrer a fratura patológica. quando no colo do fêmur fica com o aspecto de “bastão de pastor” ou “cajado de pastor” . demonstrando o aspecto benigno. Deformidade.10 Insuflamento do osso. ocorre encurvamento.Localização preferencial da displasia fibrosa do osso. Presença de cisto com tecido fibroso. Estudo radiológico. Úmero. insuflando a tíbia. Cortical adelgaçada. demonstrando o aspecto benigno da lesão. A cortical íntegra. Observar área radiolúcida. Áreas de absorção óssea e de calcificação. O crescimento do processo intra-ósseo permite o ajuste da cortical. Por vezes alterações do Sistema Nervoso Central (SNC). Ossos da bacia. Manchas café com leite pelo corpo.10 .

11. Figura 25. Comparar com a figura 25.10 e observar o aumento da espessura da cortical e da radiopacidade na área de insuflamento ósseo. Evidencia a presença de tecido fibroso no local da matriz óssea. 458 • Doenças osteometabólicas . ocorrendo pela atividade dos osteoblastos à formação óssea exagerada. que praticamente desaparece a cavidade medular e o próprio sistema de vascularização óssea é tomado pela calcificação. caracterizando a cura da displasia fibrosa. 2. este se deposita de maneira irregular e muito intensa. conduta expectante.11 Fisioterapia. enfocando sobretudo o ganho de massa muscular. ou seja.Diagnóstico de confirmação Anatomopatológico. de tal maneira. por longo prazo. Figura 25.Imagem radiográfica em AP e perfil após onze meses da operação com enxerto ósseo do ilíaco. Curetagem com retirada de todo tecido fibroso e a seguir enxerto ósseo. OSTEOPETROSE A osteopetrose ou síndrome de Albers-Schönberg se caracteriza por um defeito no osteoclasto. Como o osteoclasto perde a sua função de absorver e remodelar o osso. para reforço muscular e eventual ganho de mobilidade. O paciente foi submetido à fisioterapia. Tratamento Observação.

A textura óssea fica aumentada, adquire o aspecto de marfim, diminui sua elasticidade, torna-se resistente e, assim, perde sua capacidade de torção e ajuste aos impactos, ao que, ao menor trauma sofre fraturas. As fraturas na osteopetrose são de difícil consolidação pela perda da vascularização, havendo tendência à infecção (osteomielites), principalmente em pacientes operados, estas por sua vez, são de tratamento difícil, já que existe deficiência da vascularização. Quadro clínico História de fraturas múltiplas e relacionadas a pequenos traumatismos. Metaplasia mielóide. Por não existir medula óssea ocorre a metaplasia mielóide. Isto é, o fígado, baço e gânglios passam a exercer a função de produção de sangue. Mesmo assim existem alterações hematológicas. Anemia hipocrômica. Facilidade de fazer infecção. As osteomielites são freqüentes e de grande gravidade, além do comprometimento da circulação intra-óssea, ainda, o organismo não tem a capacidade normal de produzir defesas. As osteomielites, freqüentemente são por bacteremia, em decorrência de infecção pré-existente, a exemplo da dentária. Diminuição da capacidade visual e estrabismo. Devido à grande formação de tecido ósseo, os forames da base do crânio são ocluídos com compressão do nervo óptico (diminuição da capacidade visual) e do nervo ocular motor (estrabismo divergente ou convergente). Tratamento O tratamento deve ser feito apenas das fraturas, observando sempre o tratamento conservador, ou seja, não intervencionista, lembrando sempre a possibilidade iminente de infecção. A fisioterapia está indicada para ganho de movimentos e reforço muscular, principalmente, após imobilizações em decorrência de fraturas. 3 - DOENÇA DE PAGET A doença de Paget é uma alteração do processo de remodelação do esqueleto, iniciada por um aumento da reabsorção óssea mediada pelos osteoclastos. Nos EUA, incide em 3% das pessoas idosas. É mais comum entre europeus e apresenta aspecto familiar.
Doenças osteometabólicas • 459

Etiologia Não esclarecida, entretanto, a lesão primária parece residir nos osteoclastos, modificados em conseqüência de uma infecção viral nos primeiros anos de vida. O osteoclasto alterado, aumenta sua absorção óssea, que se traduz pelo aumento da excreção urinária de hidroxiprolina. Há um aumento compensatório na taxa de osso neoformado, o que se traduz pelo aumento da fosfatase alcalina no sangue. A hiperatividade do osteoclasto e do osteoblasto concedem aspecto radiográfico típico. Localização preferencial Coluna lombar. Coluna torácica. Pelve. Crânio. Clavícula. Escápula. Quadro clínico Na dependência da localização, extensão e atividade metabólica, o envolvimento ósseo pode não causar sintomas. Pode haver deformidade óssea, com aumento de volume dos ossos a exemplo típico do crânio. É comum a queixa que aumentou o número do chapéu. Pode ocorre arqueamento ósseo sobretudo nos ossos que suportam peso, fêmur e tíbia. Alguns pacientes queixam-se de sensação de calor ou mesmo dor óssea. Pode ocorrer fratura patológica. A deformidade e o aumento de volume dos ossos pode causar compressão de estruturas nervosas adjacentes, como por exemplo, os pares cranianos causando diminuição da acuidade auditiva. A compressão de raízes nervosas pelo aumento de volume ósseo, pode ser a causa de lombalgia ou lombociatalgia, por estenose do canal vertebral ou do forame intervertebral. A chance de transformação maligna é de aproximadamente 1%, com o desenvolvimento de sarcoma osteogênico secundário.

460 • Doenças osteometabólicas

Diagnóstico diferencial Processo tumorais malignos, principalmente metastáticos. Estudo radiológico Aumento do volume ósseo na coluna vertebral. Surge a “vértebra de marfim” . Aspecto grosseiro da estrutura óssea. Áreas de absorção óssea e neoformação óssea. Crânio “ilhas de lise” . Áreas de total absorção óssea conferindo o aspecto cartográfico ao crânio. A calota craniana apresenta-se com espessamento. Nas fases crônicas da doença, o osso normal do crânio e substituído por um aspecto fofo. Figura 25.12 Presença de encurvações com o aparecimento da coxa vara.

Figuras 25.12 Radiografia de perfil do crânio mostrando o espessamento da calota e o aspecto cartográfico, em um paciente portador da doença de Paget. Observar as “ilhas de lise” .

Estudo laboratorial Cálcio urinário e plasmático, em geral, normais. Fósforo urinário e plasmático, em geral, normais. Fosfatase alcalina, em geral, elevada. Fosfatase ácida, às vezes, elevada.

Doenças osteometabólicas • 461

Tratamento Existem três grupos principais de medicamentos empregados no tratamento, que podem controlar sua evolução, entretanto, ainda é controverso. Calcitonina. Difosfonados. Mitramicina. Caso o paciente apresente sintomas, em decorrência de patologias associadas, o enfoque do tratamento é a sua regressão, a exemplo da lombalgia, lombociatalgia, etc., da mesma forma, com relação à fisioterapia, que objetiva ainda o suporte do estado geral.

462 • Doenças osteometabólicas

C A P Í T U LO 2 6

LUXAÇÃO CONGÊNITA DO QUADRIL

Introdução
Até a terceira semana de vida intra-uterina, a articulação do quadril é formada por uma única massa de tecido mesenquimático conjuntivo. A partir daí, ocorre a diferenciação dos tecidos com a formação isolada do colo do fêmur e acetábulo. Qualquer alteração da normalidade neste processo pode resultar em displasia coxofemoral, que, por sua vez, pode variar em maior obliqüidade do teto da cavidade acetabular (cótilo) até a luxação coxofemoral propriamente dita. Figura 26.1 - A, B e C O diagnóstico precoce é de suma importância, pois o tratamento na fase inicial é de prognóstico excelente. Basta para isso manter em posição de rã os membros inferiores (coxofemorais em flexão e abdução). Figura 26.2 - A, B e C. O diagnóstico tardio, no entanto, pode levar a resultados não satisfatórios. Após os seis anos de idade, o tratamento da luxação coxofemoral congênita é questionável, tais as incertezas e riscos inerentes a esta patologia, neste grupo etário.

Luxação congênita do quadril • 463

A

B

C

Figura 26.1 - A, B e C - Desenho mostrando a coxofemoral normal e displásica. A - Coxofemoral centrada e teto acetabular com inclinação normal. B - Displasia coxofemoral. Teto acetabular com aumento da inclinação favorecendo o deslocamento para cima e lateral da cabeça femoral (subluxação coxofemoral). C - Displasia coxofemoral, no grau máximo, com luxação.

A

B
Figura 26.2 - A, B e C - Posição de rã. A flexão e abdução do quadril favorecem a centragem da cabeça femoral no acetábulo. A e B - Aspectos clínicos. Por vezes, orienta-se a utilização de duas fraldas, o que mantém as coxofemorais em maior grau de abertura. C - Radiografia em AP com as coxofemorais em flexão e abdução mostrando a centragem da cabeça femoral no acetábulo.

C

Etiologia
A principal causa é hereditária. Há, pois, tendência de se repetir entre os membros de uma mesma família. Outra causa é a mecânica. Na apresentação fetal pélvica, a luxação congênita do quadril é cerca de cinco vezes mais elevada.
464 • Luxação congênita do quadril

Incidência
Há uma variação muito grande entre as diversas estatísticas. O índice médio é de um paciente entre cada 700 nascimentos. O sexo feminino apresenta incidência de três a cinco vezes maior. O comprometimento é bilateral em 60% dos casos.

Diagnóstico e tratamento
O diagnóstico e o tratamento dependem de sinais e sintomas, os quais variam de acordo com a idade do paciente. 1. QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO NO RECÉM-NASCIDO Quadro clínico Sinal de Peter-Bade. Assimetria das pregas da coxa quando a luxação for unilateral (sinal de Peter-Bade positivo). Observa-se, no membro acometido, um aumento do número das pregas cutâneas na coxa, bem como, o seu desnivelamento. Figura 26.3

Figura 26.3 - Sinal de Peter-Bade. Presença de assimetria das pregas da coxa.

Mas, o sinal de Peter-Bade positivo não é patognomônico de luxação congênita do quadril, já que um percentual de pacientes, normalmente, apresentam as pregas da coxa assimétricas.

Luxação congênita do quadril • 465

Manobra de Hart. Limitação da abdução do lado luxado, determinado pelo encurtamento dos músculos adutores. Com o paciente em decúbito dorsal, quadril em adução e flexão de 90º, é efetivada a abdução simultânea, observando-se a limitação da abdução do lado luxado. Figura 26.4 O sinal de Hart no quadril luxado do recém-nascido, freqüentemente, é negativo por não existir ainda retração de partes moles. Manobra de Nelaton. Encurtamento da extremidade luxada. Com o paciente em decúbito dorsal e joelhos fletidos a 90º promove-se pressão axial simultânea sobre os fêmures, enquanto se observa, ao nível dos joelhos, o encurtamento do lado luxado, quando unilateral. Figura 26.5

Figura 26.4 - Manobra de Hart. Limitação da abdução do lado luxado, à direita.

Figura 26.5 - Manobra de Nelaton. Encurtamento da extremidade luxada, à esquerda.

Manobra de Ortolani. Com o paciente posicionado em decúbito dorsal com as coxofemorais em flexão de 90º e em adução, promove-se a abdução com o polegar do examinador na face interna da coxa e o 2º e 3º dedos sobre a região trocantérica, bilateral. Figura 26.6 A presença de crepitação ou ressalto caracteriza a redução da luxação e a manobra é dita positiva.
Figura 26.6 - Manobra de Ortolani. O movimento de abdução estando a coxofemoral fletida em 90º reduz a luxação, o que se caracteriza pela presença de crepitação ou ressalto.

466 • Luxação congênita do quadril

Manobra de Barlow. Entre o polegar e os demais dedos de uma das mãos, o examinador prende a pelve do paciente, que se encontra em decúbito dorsal. Ao mesmo tempo, com o polegar da outra mão na face interna da coxa e o 2º e 3º dedos sobre a região trocantérica do quadril a ser avaliado, em flexão de 90º, promove-se movimentos de abdução e adução. A presença de crepitação ou ressalto caracteriza a manobra como positiva. Figura 26.7 A manobra de Barlow, em um determinado grupo etário, promove e redução (abdução) e a luxação ativa (adução) em pacientes com luxação coxofemoral congênita.

Figura 26.7 - Manobra de Barlow. O paciente é colocado em decúbito dorsal, com as coxofemorais em flexão de 90º. O movimento de abdução reduz a luxação - a adução luxa.

Diagnóstico No recém-nascido, o diagnóstico é sobretudo clínico. As radiografias, pela presença de tecido cartilaginoso em abundância e ausência do núcleo epifisário femoral superior dificultam o diagnóstico. Neste grupo etário, o exame complementar bastante válido é a ultrasonografia, por evidenciar o quadril displásico e a luxação, quando presentes. Outro ponto a favor do ultra-som é que ele não contém radiação ionizante e não é invasivo. Tratamento Nesta idade, ou seja, até os dois meses de vida e em alguns casos até ao redor de seis meses, o tratamento simplesmente consiste na utilização de dispositivos que permitam manter as coxofemorais em posição de abdução e flexão próximo de 90º, o que promove a centralização da cabeça femoral no acetábulo.

Luxação congênita do quadril • 467

Dispositivos ortopédicos de centralização da cabeça femoral no acetábulo: Duas ou três fraldas em posição de abdução. No recém-nascido, o uso de fraldas, avolumando a região anterior e promovendo abdução e flexão das coxofemorais, freqüentemente reduz a luxação. Tala de Frejka. Suspensório de Pavlik. Figura 26.8

Figura 26.8 - Suspensório de Pavlik. Criança, com dois meses de idade, utilizando dispositivo que promove a centragem da cabeça femoral através da flexão e abdução do quadril.

2. QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PACIENTES ENTRE 02 E 18 MESES Quadro Clínico Sinal de Peter-Bade positivo. Manobra de Hart positiva. Manobra de Nelaton positiva, quando a luxação for unilateral. As manobras de Ortolani e Barlow até seis meses, ainda, podem ser positivas. Mas, não havendo um limite estanque, sendo que cada paciente deve ser considerado em separado, freqüentemente, a partir dos seis meses de idade pela presença de fibrose, excesso de cartilagem, ligamento redondo espessado e importante retração de partes moles, não se consegue a redução da luxação durante as manobras de Ortolani e Barlow.

468 • Luxação congênita do quadril

Diagnóstico O diagnóstico neste grupo etário, entre 02 e 18 meses, tem suporte no quadro clínico e no estudo radiológico. Estudo radiológico I - Antes do aparecimento do núcleo epifisário femoral superior, que, habitualmente, surge ao redor de seis meses de idade, o diagnóstico é mais clínico. Figura 26.9 - A, B, C e D. Entretanto, algumas referências radiográficas podem permitir a confirmação da displasia acetabular:

A

B

C
Figura 26.9 - A, B, C e D - Núcleo epifisário femoral superior. A e C - Desenho e radiografia em AP das coxofemorais, mostrando a ausência do núcleo epifisário femoral superior, o que dificulta o diagnóstico da luxação congênita coxofemoral. B e D - A presença do núcleo epifisário femoral superior, ao redor de seis meses de idade, facilita o diagnóstico radiográfico da luxação congênita coxofemoral.

D

Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular. É determinado, traçando-se uma linha transversal (linha de Hilgenreiner) que une as cartilagens em “Y” (cartilagem de crescimento que une o ílio, ísquio e púbis no fundo do acetábulo) e outra linha que une os pontos extremos, interno e externo, da cavidade acetabular. O ângulo de intersecção entre as duas linhas é conhecido como índice acetabular e a sua graduação máxima é de 30º. Quando acima deste valor, caracteriza a displasia, que pode estar associada à luxação congênita coxofemoral.
Figura 26.10
Luxação congênita do quadril • 469

com as coxofemorais em extensão. Projeção da linha que passa pelo eixo do fêmur para o acetábulo. É determinada traçando-se uma linha perpendicular a Hilgenreiner e que se projeta pela borda externa do acetábulo.Lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur. lateralmente. do lado luxado. Observar que no quadril direito a linha traçada pelo eixo do fêmur se projeta para fora do acetábulo. 470 • Luxação congênita do quadril . conhecida como linha de Perkins.11 quadril luxado quadril centrado acetábulo Figura 26. c) lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur. Na luxação coxofemoral a linha se projeta para fora do acetábulo. Figura 26.Radiografia em AP das coxofemorais no recém-nato com as linhas de Hilgenreiner. Neste caso o quadril direito está luxado. b) lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur. Figura 26. na luxação unilateral.Radiografia em AP das coxofemorais em extensão. Figura 26. VON ROSEN (1958). observa-se aumento da distância entre a margem lateral do ísquio e a margem medial da metáfise proximal do fêmur.10 .10 Ainda. As seguintes alterações radiográficas caracterizam o quadril esquerdo como luxado: a) índice acetabular acima de 30º à esquerda. da margem lateral do ísquio (II > I).11 . rotação externa máxima e abdução de 45º. a margem medial da metáfise proximal do fêmur se encontra lateralizada à linha de Perkins. um dos parâmetros de displasia.10 Figura 26. 28º Hilgenreiner Índice acetabular 48º I II Perkins Perkins Incidência radiográfica de ANDRÉN. da linha de Perkins. No quadril luxado. rotação interna máxima e abdução de 45º. Nas radiografias em AP da pelve. comparativamente. Perkins e a linha que une os pontos extremos da cavidade acetabular. A linha traçada pelo eixo do fêmur se projeta para dentro do acetábulo no quadril normal.

o quadril é considerado luxado.A e B . que se projeta pela borda superior do forame obturado e continua pela borda inferior do colo do fêmur. Ainda.13. Figuras 26. Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular.12 .A e B e 26.A e B e 26.II .12 . O núcleo epifisário femoral superior normalmente se localiza no quadrante inferior e interno. das coxofemorais. mostrando o quadrante de Hilgenreiner e Perkins.12 . Figuras 26. observar à esquerda.13 Arco de Shenton O arco de Shenton consiste na linha em forma de arco.A coxofemoral esquerda encontra-se luxada.13 linha de Perkins linha de Hilgenreiner núcleo epifisário femoral superior A arco de Shenton B Figura 26.A e B e 26.Desenho e radiografia em AP.Após o aparecimento do núcleo epifisário femoral superior.13 Luxação congênita do quadril • 471 . a metáfise proximal do fêmur lateralizada. Figura 26. A . Figuras 26. o diagnóstico passa a ser mais radiográfico do que clínico e se fundamenta nos seguintes achados: Quadrantes de Hilgenreiner e Perkins. Encontra-se acima de 30º na displasia do cótilo e na luxação congênita do quadril. Na displasia coxofemoral. Quando no quadrante superior e externo. em relação à linha de Perkins. O traçado esquemático utilizando as linhas de Hilgenreiner e Perkins delimitam quadrantes. o arco apresenta-se quebrado. B .Na imagem radiográfica as coxofemorais estão centradas no quadrante inferior e interno.12 .

proporcional à idade. QUADRO CLÍNICO. conservando-os ainda em posição de rã. quando a luxação for unilateral. pela retração de partes moles e obstrução por tecido de neoformação da cavidade acetabular. Manobra de Hart positiva. englobando o tórax e o joelho por aproximadamente 45 dias. com ou sem anestesia. os pacientes continuarão imobilizados em dispositivos ortopédicos de abdução e flexão tipo Pavilk. libera-se os joelhos. são imobilizados em gesso.35º 18º Figura 26. As manobras de Ortolani e Barlow são negativas. em gesso por mais 45 dias. arco de Shenton quebrado e o aumento da obliqüidade do teto acetabular. A seguir. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PACIENTES ENTRE 18 MESES E 06 ANOS Quadro clínico Sinal de Peter-Bade positivo. o que alonga partes moles e facilita a redução da luxação. pois a intensidade da retração de partes moles é. Na evolução. arco de Shenton Tratamento Na faixa etária entre 02 e 18 meses a redução da luxação não deve determinar hiperpressão entre a cabeça femoral e a cavidade cotilóide. os menores são previamente submetidos à tração cutânea. habitualmente. Com freqüência. 3. E mesmo no final de três meses de gesso. Maior atenção é dada a crianças acima dos seis meses de idade. por um período de tempo a ser determinado. Manobra de Nelaton positiva. pelo risco eminente de necrose asséptica da cabeça femoral.13 Radiografia em AP das coxofemorais evidenciando no quadril direito luxação coxofemoral. 472 • Luxação congênita do quadril . em posição de rã.

Músculo médio glúteo com a função normal. encurtado no lado luxado. Figura 26. evidenciando a luxação. não estabiliza a bacia durante a caminhada e esta pende para o lado oposto. quando a luxação é bilateral. A bacia inclina para o lado oposto ao do apoio. Nesta fase. Estudo radiológico As radiografias confirmam o diagnóstico. Luxação congênita do quadril • 473 . A.14 . A B Diagnóstico O diagnóstico. O músculo médio glúteo. B. Existe encurtamento e atrofia do membro luxado. Quando o paciente apóia no quadril luxado pela perda da função do músculo médio glúteo a bacia inclina para o lado aposto. A bacia se mantém nivelada. e a marcha.Desenho mostrando o sinal de Trendelenburg. A deambulação é conhecida como anserina ou marcha do pato. já deambulam. claudicante na luxação unilateral é conhecida pela presença do sinal de Trendelenburg positivo.A luxação congênita coxofemoral está associada ao retardo do início da marcha. com a cabeça femoral totalmente deslocada do acetábulo.A e B.Músculo médio glúteo com perda da função. Figura 26. A clínica é exuberante. tem apoio no quadro clínico e no estudo radiológico. no grupo etário de 18 meses a 06 anos.14 .A e B .

por três meses e a seguir período igual em dispositivos ortopédicos de abdução e flexão das coxofemorais.Paciente. Seleciona-se então o procedimento cirúrgico que melhor se ajuste ao caso. freqüentemente esquelética. A fisioterapia deve ser realizada a longo prazo. assim.A e B A B Figura 26. A conduta em geral segue o seguinte cronograma: Se for conseguida a redução incruenta sob anestesia. Não se conseguindo a redução fechada. considera-se a possibilidade da redução ser aberta. os pacientes são imobilizados em gesso e se aguarda.15 . Após duas semanas de tração. em frente ao cótilo. a luxação coxofemoral deve ser reduzida. em tração cutânea do membro inferior esquerdo antes da redução coxofemoral. 474 • Luxação congênita do quadril . Figura 26. em frente à cavidade acetabular. B . Neste momento. a evolução. no centro cirúrgico. no mínimo. osteotomia intertrocantérica varizante e derrotadora. osteotomia de Salter. tipo Pavilk. Foi previamente submetido à tração cutânea com o objetivo de baixar a cabeça femoral. Após duas semanas de tração fez redução sob anestesia e imobilização em gesso toracopédico. À direita com “calção” para auxiliar na imobilização.Menor com 1 ano e 4 meses com luxação congênita à esquerda.15 .Tratamento Os pacientes são previamente submetidos à tração. já que tem previsão de permanecer com este tipo de imobilização. A . ou seja. por ser mais efetiva. mesmo com o gesso. etc.Paciente após a redução já imobilizado em gesso. o que favorece a ação de tracionar a cabeça femoral ascendida para a posição desejada. com tenotomia dos adutores. entre eles: centragem da cabeça femoral. os pacientes são submetidos à redução aberta. ascendida pela retração das partes moles.A e B . com o quadril esquerdo em flexão e abdução.

A marcha é claudicante na luxação unilateral e o Trendelenburg é positivo. Estudo radiológico As radiografias confirmam a hipótese diagnóstica. A clínica é exuberante.4. a função da articulação coxofemoral é aceitável. quando a luxação for bilateral. Manobra de Hart positiva. As opiniões se dividem. mostrando a luxação coxofemoral. O paciente pode aguardar uma idade mais avançada e na presença de alguns parâmetros como desconforto. Tratamento Nesta idade (acima de 6 anos de idade). as condições tornam-se adversas. Luxação congênita do quadril • 475 . QUADRO CLÍNICO. com indicação nas luxações unilaterais. entre eles: Artrodese. haver indicação de cirurgia. Trendelenburg positivo. Diagnóstico É formulado pelo quadro clínico e estudo radiológico. As manobras de Ortolani e Barlow são negativas. em pacientes mais jovens e expostos à sobrecarga mecânica do quadril. perda funcional e sobretudo dor. os riscos do procedimento cirúrgico envolvem graves seqüelas. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO ACIMA DOS 06 ANOS Quadro clínico Sinal de Peter-Bade positivo. Na luxação bilateral a marcha é do tipo anserina. mesmo em pacientes mais jovens. Existe encurtamento e atrofia do membro luxado. É importante considerar que mesmo permanecendo o quadril luxado e o paciente deambulando com claudicação. com a escolha do procedimento adequado. quando não há resposta ao tratamento conservador. quando a luxação for unilateral. Manobra de Nelaton positiva. ou seja. Artroplastia total. Ao contrário. principalmente em se tratando do comprometimento bilateral.

A fisioterapia tem. indicação de reforço muscular em todo o membro inferior ou membros inferiores acometidos. Os procedimentos fisioterápicos objetivam ação analgésica e antiinflamatória. O foco principal da fisioterapia pode ser o ganho de mobilidade na articulação coxofemoral que foi imobilizada e/ou submetida à cirurgia e que. as chances de bons resultados são maiores. No quadril displásico. qualifica-se a função muscular do médio glúteo para auxiliar na estabilização da bacia e melhorar o Trendelenburg. potencial de serem reabilitados. para auxiliar o início da marcha. imobilização em dispositivo especial. o tratamento. sem luxação coxofemoral. em conseqüência. Por serem eles mais acomodados. com freqüência. geralmente após a retirada do gesso. Importância para a fisioterapia Os pacientes com luxação congênita do quadril que foram submetidos ao tratamento conservador e principalmente cirúrgico apresentam em escala crescente. após a fase inicial.A artroplastia total normalmente está indicada em pacientes com idade mais avançada. À medida que se retarda o diagnóstico e. A fisioterapia pode constar de estímulo à musculatura antigravitária e ao equilíbrio. aumenta a possibilidade de seqüelas e também a tendência de indicação de fisioterapia mais duradoura. apresenta limitação funcional. Praticamente em todos os grupos etários existe indicação de reabilitação e os procedimentos podem ser utilizados de maneira isolada ou em associação. 476 • Luxação congênita do quadril . cirurgia ou em pacientes de maior idade com seqüelas na articulação coxofemoral.

O lado direito é o mais afetado. foi quem pela primeira vez descreveu uma paralisia das raízes altas em recém-nascidos. acima de 3. em 1872. de cima para baixo. Em 1874. Isso acontece porque as forças se desencadeiam.5kg. Geralmente a tração do plexo braquial promove a lesão das raízes mais altas. em apresentação cefálica com peso. Paralisia braquial obstétrica • 477 .C A P Í T U LO 2 7 PARALISIA BRAQUIAL OBSTÉTRICA Introdução É definida como a lesão advinda da tração ou compressão do plexo braquial. em geral. em decorrência de manobras durante o parto. Ela está relacionada a recém-nascidos de partos irregulares (demorado e traumático). dando conotação clínica à patologia. Duchenne. Erb relacionou a paralisia alta com a lesão do plexo braquial. quase sempre.

Diminuição da protusão do globo ocular. grau 5. do perineuro (é uma lesão cirúrgica). � � � �� �� �� �� �� Figura 27. C7. � ���� • Enoftalmia. porém. grau 4. grau 2. apresentando as seguintes características: � • Ptose palpebral. ocorre lesão ao nível de C5. Porém. Há lesão do axônio. identificada em 75% dos casos. com distensão ou contusão. grau 3. sem solução de continuidade de fibras nervosas. Lesão nervosa periférica. Neurotmese (grau 3 de Seddon). É identificada em 24% dos casos. também. Tipo mais raro. ������������ � ���� �� ������������� ����������� 478 • Paralisia braquial obstétrica . Figura 27. Ocorre lesão em C5.1 TACHDJIAN (1995) classifica a paralisia braquial obstétrica de acordo com a gravidade da lesão e dos componentes do plexo que são danificados: Alta. com preservação da bainha de tecido conectivo que envolve o nervo (epineuro). com solução de continuidade das fibras nervosas. grau 3. distal ou tipo Klumpke. Pode estar associada à Síndrome de ClaudeBernard-Horner. Ocorre predomínio do sistema nervoso parassimpático � sobre o simpático. C6. a lesão atinge o axônio e. Pode estar associada à síndrome de Claude-Bernard-Horner. que se encontra logo abaixo da raiz de T1. o cilindro neural. C8 e T1. É semelhante ao grau 2. É chamado de gânglio cervicotorácico ou estrelado. A lesão compromete o fascículo. C6 e C7. ainda. Já. com secção completa do nervo.Desenho do plexo braquial. do cilindro neural e. grau 2. A lesão alta (Erb-Duchenne) atinge as raízes espinhais de C5. Axoniotmese. A lesão baixa (Klumpke) compromete as raízes C8 e T1. Baixa. SUNDERLAND (1968) classificou a lesão dos nervos espinhais em cinco estágios: grau 1. Diminuição do diâmetro da pupila. Classificação. Queda da pálpebra. É a mais comum. com a incidência de 1%. Neuropraxia (grau 1 de Seddon). Ocorre lesão ao nível das raízes C8 e T1. � • Miose. Lesão nervosa periférica. Lesão nervosa periférica. Neurotmese. proximal ou tipo Erb-Duchenne. Total ou tipo Seeligmüller. Ocorre solução de continuidade do axônio.1 . Axoniotmese. Síndrome de Claude-Bernard-Horner é determinada por lesão do gânglio simpático. C6 e C7.A lesão do plexo braquial pode ser em qualquer grau definido por SEDDON (1944): grau 1. Neuropraxia.

Quadro Clínico Paralisia braquial obstétrica proximal. as lesões que ocorrem fora do forame intervertebral. O membro superior apresenta-se flácido por inteiro.2 . B e C . Atitude em rotação interna e adução do ombro. O estímulo à dor no antebraço e mão não produz reação no recém-nascido. Prognóstico O prognóstico depende do grau de lesão descrito por SEDDON (1944) e SUNDERLAND (1968) e do local em que ocorre (acima ou abaixo do forame intervertebral).A. Paralisia braquial obstétrica • 479 .2 . A sensibilidade freqüentemente está preservada. B e C A B C Figura 27. Ombro e cotovelo sem alterações. com incapacidade de abdução e rotação externa. Antebraço em pronação. A neuropraxia e axoniotmese são de melhor prognóstico que a neurotmese. Adução e rotação interna do ombro. Deficiência motora e eventual perda sensitiva ao nível da mão.A. sem nenhum tônus muscular. Paralisia braquial obstétrica total. bem como. Paralisia braquial obstétrica distal.Aspectos clínicos do paciente com lesão alta do plexo braquial. cotovelo em extensão e antebraço em pronação. cotovelo em extensão completa (C5-C6) ou em semiflexão podendo fletir levemente (C5C6-C7). Figura 27. Observar a importante atrofia do ombro. Mão com movimentos e sensibilidade normais.

3 . Tomografia computadorizada. No caso apresentado. Clavícula.A recuperação do bíceps até os três meses de idade orienta para lesão de menor gravidade. Os exames de imagem podem auxiliar na identificação do nível da lesão (acima do forame intervertebral ou abaixo do forame) e do tipo (neuropraxia. Tessonância magnética. 480 • Paralisia braquial obstétrica . Diagnóstico diferencial Processo infeccioso. incluindo a flexão do cotovelo.3 A presença de paralisia do bíceps braquial após os três meses de idade orienta para lesão de maior gravidade. o menor movimenta continuamente os membros superiores. Mielografia. úmero e escápula. osteomielite e sífilis congênita. Figura 27. etc. A existência do Sinal de Claude-Bernard-Horner sinaliza para casos de pior prognóstico. etc. o que caracteriza a recuperação do músculo bíceps braquial.A recuperação do bíceps até três meses de idade orienta para lesão de menor gravidade. EXAMES COMPLEMENTARES Eletroneuromiografia. Artrite séptica. o que clinicamente se caracteriza pela capacidade de flexão do cotovelo. Fraturas. Figura 27.

por dificuldades técnicas em sua execução. cirurgicamente. que se unem formando o nervo espinhal.A. Paralisia braquial obstétrica • 481 . mantendo o ombro em adução e rotação interna.A. alto custo e interpretação duvidosa. o tratamento consiste em repouso da região lesionada em dispositivos tipo Velpeau. ou auxilia. Tratamento No recém-nascido. freqüentemente ao nível da raiz ventral e dorsal.Níveis de lesão do plexo braquial.5 Após o período inicial. enfaixamento do membro superior de encontro ao tórax.A lesão da raiz espinhal antes e imediatamente após a sua passagem pelo forame intervertebral é impossível de ser reparada. B . é passível de ser reparada por intervenção cirúrgica. Entretanto. nas primeiras três semanas. 4 . A .axoniotmese e neurotmese). ou seja. C . pela incapacidade técnica de realização do procedimento. antes e após o forame intervertebral.Desenho mostrando o trajeto da raiz espinhal a partir de sua origem na medula. A mielografia e/ou a ressonância magnética podem mostrar a lesão do nervo espinhal antes do forame intervertebral. a cicatrização. são de difícil realização em crianças.A lesão da raiz espinhal após a passagem pelo forame. por ser um dos últimos movimentos a recuperar. B e C . após o forame intervertebral. Lesões do tipo arrancamento (neurotmese). Figura 27. desde que exista espaço suficiente para execução de manobras de sutura. a fisioterapia está indicada e os pais ou responsáveis são orientados para a realização de todos os movimentos do membro superior lesado. Figura 27. são passíveis de tratamento cirúrgico. B e C Arrancamento antes de ultrapassar o forame intervertebral não apresenta indicação de cirurgia. o que alivia a dor e permite. A B C Figura 27.4 . principalmente visando a manutenção da rotação externa passiva do ombro.

com a manga da camisa presa com alfinetes de gancho ao nível do punho. A posição de esgrimista do membro acometido (no leito ou em dispositivos de imobilização) pode ser adotada para impedir a atitude em rotação interna e adução do ombro. 6 Figura 27.6 . existem riscos de hipercorreção. como também.5 . da pronação do antebraço. entretanto. Porém.Posição tipo esgrimista ou da estátua da liberdade adotada quando o menor encontra-se no leito. Após este período são encaminhados para fisioterapia. com alfinetes de gancho. A recuperação total dos pacientes ocorre em torno de 60% dos casos. quando o menor se encontra no leito.O paciente recém-nato com lesão do plexo braquial. o risco. o que auxilia na correção da atitude em adução e rotação interna do ombro. a família foi orientada para manter o membro superior direito lesionado preso ao corpo. é instalar-se deformidade ao contrário. habitualmente. Posição semelhante a da Estátua da Liberdade. com o ombro em abdução e rotação externa. é imobilizado com enfaixamento tipo Velpeau por duas a três semanas. ao nível do punho. No caso apresentado. com a manga da camisa presa ao leito. Um grupo continua com lesão parcial e um percentual menor evolui com seqüela grave. definitiva. POSIÇÃO DE ESGRIMISTA OU DA ESTÁTUA DA LIBERDADE Posição adotada para o membro superior acometido. com alfinete de gancho. mantendo-se os devidos cuidados ortopédicos. A fisioterapia precoce é importante para prevenir retrações que levam a alterações articulares. uma vez mantendo-se a posição por longo prazo. em decúbito dorsal. 482 • Paralisia braquial obstétrica . evitando ao máximo os movimentos nas primeiras semanas do nascimento. Figura 27. o que auxilia na cicatrização de partes moles e no alívio da dor.Figura 27.

o nervo sural. associada ou não ao sinal do corneteiro (Figura 27. está indicado procedimento cirúrgico. Figura 27. o que se caracteriza por importante melhora da função. B. Em geral.Paciente com seqüela de paralisia braquial obstétrica alta (Erb-Duchenne). C D Paralisia braquial obstétrica • 483 . B. o que compromete a função. podendo se optar pela desinserção do subescapular ou transferência de tendões. submetido à osteotomia de rotação externa do úmero. Em crianças maiores. Na presença de deformidade óssea da cabeça umeral.7. geralmente. mantendo-se em gesso ou em dispositivos especiais de imobilização.Advertência: a posição de esgrimista. quando existir limitação da rotação externa do ombro em 20º ou mais.A. se necessário. interposição de enxerto de nervos. não é mais utilizada devido à possibilidade da instalação de atitude viciosa em rotação externa e abdução do ombro. C e D . apresentam indicação de exploração cirúrgica do plexo braquial. A e B .Radiografias em AP e perfil.8 . C e D A B Figura 27. Este procedimento cirúrgico permite movimentos de rotação externa do ombro. freqüentemente. com 12 meses de tratamento. A recuperação ocorre. Observar a rotação interna do ombro. C e D .7 . na ausência de lesão óssea e a fisioterapia não resultar em melhora. Os pacientes que não recuperam o bíceps até o terceiro mês de vida. pode haver indicação de osteotomia de rotação externa do segmento distal.A e B). atitude em rotação interna do úmero.A. a cirurgia é realizada ao redor de seis meses de idade e consiste na ressecção do neuroma ou neuromas e neurorrafia término terminal ou. com deformidade óssea da cabeça umeral e atitude em rotação interna do ombro fixa. fixada com placa de pequenos fragmentos.Aspecto clínico. mostrando osteotomia de rotação externa do segmento distal do úmero. independente da realização de exames.

com algumas características: Figura 26. o faz com o cotovelo mais elevado do que a mão. com o ombro mais baixo que a mão. a fisioterapia está indicada praticamente em todos os grupos etários. ganho de mobilidade e melhora da função muscular. após períodos de imobilização ou cirurgias. antiinflamatória.8 . Fisioterapia Na paralisia braquial obstétrica. 9 Ação analgésica. 8 .SINAL DO CORNETEIRO Figura 27. A atitude em rotação interna do ombro. pela irredutibilidade da rotação interna do ombro. • Com freqüência. quando existir dor. B A Figura 27. 484 • Paralisia braquial obstétrica . inflamação e rigidez articular.A e B . ao conduzir a mão do membro lesado à boca. impede que o paciente leve a mão à boca.A e B O sinal é positivo quando o paciente.Sinal do corneteiro. Isto somente ocorre.

9 . › A musculatura contra-lateral com o tônus normal. eventualmente. A fisioterapia deve enfocar: a) Ombro. Figura 27. Ganho da amplitude de movimento. ou seja da flexão e a melhora do tônus dos músculos bíceps do braço e braquial. principalmente a força muscular.Melhora da função muscular e. Hipertrofia dos músculos abdutores e rotadores externos. o equilíbrio de forças. Alongamento dos músculos pronadores e hipertrofia dos supinadores. b) Cotovelo. • Em todos os períodos. c) Antebraço. Paralisia braquial obstétrica • 485 . Alongamento dos músculos adutores e rotadores internos.Paciente com seqüela de paralisia braquial obstétrica alta. tipo Erb-Duchenne. obrigatoriamente é alongada. objetivando. › A musculatura paralisada deve ter o seu tônus muscular aumentado. a flexibilidade e a propriocepção. habitualmente retraída. ação de preservação do movimento articular.

486 .

1.Desenho mostrando a morfologia do torcicolo muscular congênito com acometimento do lado direito.C A P Í T U LO 2 8 TORCICOLO MUSCULAR CONGÊNITO Introdução É uma deformidade ao nível do pescoço. inclinação da cabeça para o lado acometido e rotação da mandíbula e face para o lado oposto. O termo torcicolo tem origem no latim: “tortus” (torto) e “collum” (pescoço). Figura 28. Notar a inclinação da cabeça para o lado acometido e rotação da mandíbula e face para o lado oposto. A morfologia revela assimetria da face. Torcicolo muscular congênito • 487 .1 Figura 28. determinada por encurtamento do músculo esternocleidomastóideo. na maioria das vezes unilateral.

2 .Etiologia Não existe consenso na literatura acerca da causa do torcicolo muscular congênito.Imagem mostrando o aumento de volume sobre o terço médio do músculo esternocleidomastóideo. Muscular. Figura 28. palpável. Isquêmica. de acordo com a literatura. Várias etiologias têm sido sugeridas.2 Figura 28. Neurogênica. Por ocasião do nascimento. No Brasil não há dados oficiais disponíveis. aproximadamente. 488 • Torcicolo muscular congênito . Quadro clínico Aumento de volume que surge. freqüentemente sobre o terço médio do músculo esternocleidomastóideo do lado acometido. traumatismos sobre o músculo esternocleidomastóideo podem determinar contusão ou eventual distensão muscular e a formação de hematoma.4%.3% a 0. duas a três semanas após o nascimento. Infecciosa. Incidência A incidência nos países de primeiro mundo. posterior retração de partes moles e encurtamento. dentre as quais se destacam: Traumática. gira em torno de 0.

etc. entretanto. à escoliose cervicotorácica. Figura 28.3 . comum em crianças não tratadas. posicionados permanentemente fora do seu eixo anatômico. Rotação e inclinação lateral da coluna cervical com sua amplitude diminuída. tais como: Anomalias ósseas Síndrome de Klippel-Feil. Observar a inclinação lateral da cabeça para o lado da deformidade e a rotação da cabeça para o lado oposto. Malformação ao nível atlanto-occipital: • Anomalia da odontóide. Evidente em crianças maiores. Figura 28. • Sinostose atlanto-occipital. enquanto a flexão e extensão usualmente são normais. freqüentemente. acima de sete anos. associado. pela ação da gravidade. Presença de diplopia (imagem dupla). Rotação da mandíbula (cabeça e face) para o lado contra-lateral (sem lesão do músculo). não apresentam a massa muscular palpável.3 . o pescoço se apresenta em extensão com a mandíbula elevada na linha média.A e B . que atua sobre a face e o crânio. A B Diagnóstico diferencial Algumas patologias podem simular o torcicolo muscular congênito.Aspectos clínicos do torcicolo muscular congênito. No caso raro de torcicolo bilateral.Inclinação lateral da cabeça para o lado da deformidade. em crianças acima de um ano. Ombro do lado afetado mais elevado. Assimetria da face e crânio.A e B Desnivelamento dos olhos e orelhas em crianças maiores de um ano. na projeção cutânea do músculo esternocleidomastóideo. Torcicolo muscular congênito • 489 .

se caracteriza por pescoço curto. Tumor da medula espinhal. Teratoma. Otite. Clinicamente. Metástases. Neuroblastoma. Lipoblastoma.Anomalias musculares Ausência congênita de músculos cervicais. freqüentemente. SÍNDROME DE KLIPPEL-FEIL Malformação congênita da coluna cervical. limitação dos movimentos da coluna cervical. Seringomielia. Anomalias do sistema nervoso central Tumor congênito da fossa posterior. Amigdalite. Tumor maligno da tireóide. escápula mais elevada em um dos lados. Tuberculose. onde ocorre fusão de duas ou mais vértebras cervicais. Displasia muscular congênita. Torcicolo ocular. Processos neoplásicos Hemangioma. implantação baixa de cabelos e. Processo inflamatório ou infeccioso Adenite cervical. Doenças linfoproliferativas. Linfangioma. Traumática Torcicolo muscular traumático. podendo estar associada a outras malformações no sistema cardiopulmonar e genitourinário. Lipoma. 490 • Torcicolo muscular congênito . Fibrodisplasia ossificante progressiva.

Foi relatado 90% de correção completa quando o tratamento se iniciou nos primeiros 30 dias de vida e foi mantido por um período de 12 meses. melhor e mais rapidamente obtêm-se os resultados.Exames complementares Radiografias. Ressonância magnética e tomografia computadorizada. medidas. submete-se a anestesia geral). No verdadeiro torcicolo congênito não existe alterações radiográficas. olhando para o mesmo lado da deformidade. Tratamento Conservador Quanto mais precocemente se iniciar o tratamento. mas também. que em conjunto promovem o alongamento do músculo esternocleidomastóideo.4 Esternocleidomastóideo acometido Figura 28. a síndrome de Klippel-Feil. Torcicolo muscular congênito • 491 . entre estas. não colaborador. Exame não invasivo e importante na confirmação diagnóstica do torcicolo muscular congênito. Ultra-sonografia. As radiografias são importantes para se afastar outras patologias. sempre que possível.Maneira correta da criança. Exames mais difíceis de serem realizados na criança (não raramente o menor. Da coluna cervical em AP e perfil. Figura 28.4 . com bom apuro diagnóstico. se posicionar. Notar a cabeça inclinada para o lado oposto da lesão e olhando para o mesmo lado do músculo acometido. como também. com torcicolo congênito. As crianças são orientadas para dormirem. e sempre que possível se manterem com a cabeça inclinada para o lado oposto da lesão.

Tenotomia do esternocleidomastóideo em sua inserção esternoclavicular. Alongamento em “Z” do músculo esternocleidomastóideo. Ressecção em parte do músculo esternocleidomastóideo (1cm a 1. determinada pelo desnivelamento do globo ocular. Cirúrgico Diversas cirurgias são preconizadas. a não ser em casos que o torcicolo seja determinado por doenças progressivas (muscular. tentar o tratamento fisioterápico.Normalmente. sendo esta última a cirurgia mais realizada. praticamente.5cm) em sua inserção esternoclavicular. neurogênica). Quando o torcicolo for progressivo e o tratamento conservador ineficaz. que a face e a mandíbula rodem para o lado da lesão. ou em ambos os locais. ou occipital. pode-se. 492 • Torcicolo muscular congênito .A e B Em pacientes maiores. sempre fazer exame oftalmológico. abandonado pelos riscos de lesão aos vasos carotídeos e dos nervos facial. A precocidade da intervenção cirúrgica relaciona-se com melhores resultados. após a acomodação da lesão do músculo esternocleidomastóideo e a adaptação da criança ao novo ambiente. está indicado o tratamento cirúrgico.5 . Em crianças acima de um ano. ou occipital. frênico e hipoglosso. Figura 28. objetivando o equilíbrio muscular. pela possibilidade da presença de diplopia. com destaque. Mobilizar a cabeça de tal forma. As manobras fisioterápicas constam basicamente do alongamento do músculo esternocleidomastóideo retraído. ainda. ou em ambos os locais. Extirpação completa do músculo esternocleidomastóideo. visando flexibilidade. através dos seguintes cuidados: Inclinar lateralmente o pescoço e cabeça para o lado contrário do músculo acometido. a fisioterapia é iniciada ao redor de três semanas de vida. O aumento da força muscular do esternocleidomastóideo contralateral é estimulado.

são imobilizados em gesso por seis semanas.Origem do músculo esternocleidomastóideo no processo mastóide e inserção no esterno e clavícula. Figura 28. o que favorece a cicatrização em posição de hipercorreção. O paciente. B .5cm do músculo esternocleidomastóideo.A B Figura 28. Após a retirada do gesso intensificou-se a fisioterapia. Observar aumento de volume sobre o terço médio do músculo esternocleidomastóideo. no pós-operatório imediato. ou seja.6 . em parte.Notar.Desenho mostrando o torcicolo muscular congênito. do músculo esternocleidomastóideo ao nível da origem mastóidea e na inserção esternoclavicular. A .A e B . Os pacientes submetidos às cirurgias. Torcicolo muscular congênito • 493 .6 . inclinação da cabeça para o lado oposto da lesão e rotação da mandíbula e face para o lado da lesão. em sua inserção esternoclavicular e em região occipital. por seis semanas (cabeça inclinada para o lado oposto da lesão e olhando para o mesmo lado do músculo acometido). inclinação da cabeça para o lado acometido e a rotação da face para o lado oposto.Paciente com torcicolo muscular congênito (lado direito) submetido à ressecção. a ressecção.5 . parcial.A e B . foi imobilizado em gesso englobando o tórax e a cabeça.A e B A B Figura 28. em geral. aproximadamente 1. no detalhe. com a cabeça em posição contrária à deformidade.

• Aumento da força do músculo esternocleidomastóideo contra-lateral. por longo prazo. agora. principalmente. ao redor de seis semanas. já que existe tendência à recidiva da deformidade. com o esternocleidomastóideo em posição de alongamento. 494 • Torcicolo muscular congênito . Os objetivos são os seguintes: Ação analgésica e antiinflamatória (no início após a retirada do gesso). Melhora da função dos músculos da região cervical com enfoque no equilíbrio de forças. os pacientes iniciam novamente a fisioterapia. com os cuidados abaixo relacionados: • Alongamento do músculo esternocleidomastóideo operado.Após a retirada do gesso e a cicatrização das partes moles.

de acordo com TACHDJIAN (1995) é de aproximadamente um em cada 700 recém-natos. (1963) encontraram um portador para cada 1424 crianças nascidas vivas. Manifesta-se em todas as raças.C A P Í T U LO 2 9 SÍNDROME DE DOWN Introdução A síndrome de Down é uma anomalia caracterizada pela presença em adição do cromossomo acrocêntrico 21. A prevalência é maior em mães acima dos 35 anos (no nascimento. todos os óvulos já estão formados. portanto. envelhecendo com o tempo e predispostos a alterações). No Brasil. já DELASCIO (1966) refere a freqüência de um para cada 1315 nascimentos. SALDANHA et al. Síndrome de Down • 495 . A incidência. A adição do cromossomo 21 resulta de uma falha de sua distribuição. durante a redução e divisão celular na formação do embrião. nos Estados Unidos. qualitativa e quantitativa. Foi descrita por John Langdon Haydon Down em 1866. sendo mais comum no sexo feminino (3:1).

nas formas as mais variadas. dando aspecto característico ao dedo que se apresenta em varo e encurtado. ou seja.Citosina). são amáveis. Na síndrome de Down. relacionadas. contém 23 cromossomos e formam um genoma.1 Hipotonia muscular. devido à frouxidão ligamentar congênita. Esta anomalia pode provir de uma falha no desenvolvimento do óvulo. o que confere a aparência mongólica. bem como a associação com doença cardíaca e anomalia do trato gastrintestinal. Hiperflexibilidade das articulações.3 . 496 • Síndrome de Down . Figura 29. Figura 29. Figura 29. à hiperfrouxidão ligamentar e a hipotonia. que podem se apresentar nas associações e intensidades as mais variadas. Seqüênciar e mapear os genes. variam desde o diagnóstico precoce. do espermatozóide. que se juntam como se fossem letras de um alfabeto para formarem palavras de três letras. a síndrome de Down. Quadro clínico Os pacientes apresentam fisionomia característica. O exame físico detalhado revela desarranjos e deformidades ortopédicos típicas. Os benefícios deste estudo. cada molécula de DNA apresenta-se constituída por vários genes.As células humanas apresentam ao seu redor uma membrana. até a descoberta do tratamento para inúmeras doenças. olhos oblíquos com as pregas do epicanto proeminentes. Com isto. o 21. por sua vez. são formados por quatro elementos químicos (Adenina .A e B. Os problemas ortopédicos são comuns. representará uma nova era para a humanidade. os quais.2 Hipoplasia da falange média do quinto dedo da mão.Guanina . considerando os cromossomos. três elementos químicos.Tiamina . ou após a formação do ovo durante o processo de divisão. As células. habitualmente. em geral de fácil trato e apresentam acometimento da intelectualidade em grau variável. ocorre a presença de um terceiro cromossomo. As germinativas. Não raramente o rádio apresenta-se bem mais longo que a ulna. tais como: Aumento do espaço interdigital entre o primeiro e o segundo dedo do pé. CRICK (1953). entre as quais. No seu interior está o protoplasma e no centro o núcleo. No interior do núcleo localizam-se os cromossomos e no interior do cromossomo o ácido desoxirribonucléico (DNA). o DNA é o responsável pelas informações genéticas. são classificadas em somáticas e germinativas. As somáticas contêm 46 cromossomos e formam dois genomas (do pai e da mãe). O Projeto Genoma se refere ao mapeamento do DNA humano e tem por objetivo desvendar a quantidade de genes e as suas formas de combinações. Segundo WATSON. óvulo e espermatozóide.

o que provocará ainda mais desconforto. principalmente. Figura 29.Nas incidências em AP e oblíqua da mão. com hipertrofia do músculo vasto interno e alongamento do músculo vasto externo e isquiotibiais. apresentam frouxidão ligamentar. tanto clínico quanto radiográfico. Notar o quinto dedo. do compartimento externo do joelho. nítida na incidência em AP do punho.3 .A e B Síndrome de Down • 497 . devido à frouxidão ligamentar generalizada e a presença do joelho valgo. caracterizada clinicamente pela hiperflexibilidade das articulações.A e B . Espaço interdigital aumentado entre o primeiro e segundo dedos do pé.2 . deve ser precoce para que ocorra o adequado tratamento ortopédico.Observar a diferença entre o comprimento distal do rádio e da ulna. a patela tende a luxar lateralmente.4 . A B Figura 29.A e B Joelho valgo grave com possibilidades de artrose secundária. geralmente. Figura 29. podendo ser inclusive incapacitante. A .Figura 29.Os pacientes com Síndrome de Down. São deformidades freqüentes na síndrome de Down. O tratamento fisioterápico nesta patologia é relevante. B . A persistência de sinais e sintomas levarão à artrose femoropatelar. encurtado e em varo. hálux valgo e hálux varo. O diagnóstico.6 . Pé plano.1 .Aspecto morfológico do pé anterior na síndrome de Down. Nesta eventualidade.5 Instabilidade femoropatelar. Figura 29. evidencia-se a hipoplasia da falange média do quinto dedo.Aspectos radiográficos na Síndrome de Down. Figura 29.

na síndrome de Down. na incidência em axial a 45º. A .4 .A e B . culminará em artrose na articulação femoropatelar lateral.Radiografia. A Figura 29.6 . evidente no compartimento externo.A Figura 29. nas incidências.Pé plano valgo bilateral. do joelho direito e esquerdo mostrando o deslocamento lateral da patela. B .Alterações freqüentes nos pés na síndrome de Down. a fisioterapia objetiva o reposicionamento da patela. B Figura 29. com enfoque na hipertrofia do músculo vasto interno e o alongamento do músculo vasto externo e isquiotibiais. pela presença de joelho valgo. B 498 • Síndrome de Down . A persistência desta situação. Nesta eventualidade.5 . em AP e perfil mostrando artrose. com a hiperpressão lateral.A e B . bicompartimental.Pé plano associado ao hálux valgo.Radiografias.

entre C1-C2. esses casos. que pode determinar sintomatologia grave.8 .Escoliose. Principalmente na coluna toracolombar que apresenta comportamento semelhante à escoliose idiopática. do lado da convexidade. inclusive tetraplegia. quando a distância entre o processo odontóide do áxis (segunda vértebra cervical) e o arco anterior do Atlas (primeira vértebra cervical) for maior do que 4 ou 5mm.7 . Figura 29. Respondem bem ao tratamento fisioterápico e eventualmente ao uso do colete de Milwaukee. necessitam de tratamento cirúrgico. Síndrome de Down • 499 . somente 1% ou 2% são sintomáticos.7 Instabilidade cervical. As radiografias da coluna cervical são importantes para se identificar a subluxação C1-C2. A fisioterapia. entre outros. Figura 29. do lado da concavidade. lombar e torácica e a hipertrofia da musculatura paravertebral.Radiografia em AP da coluna vertebral evidenciando escoliose lombar de convexidade à direita e curva de compensação torácica de convexidade à esquerda. A radiografia em perfil mostra luxação.8 Figura 29. Figura 29. lombar e torácica. Incide entre 10% e 20% dos pacientes e destes. após trauma de pequena intensidade. raramente. Isso predispõe à luxação. objetiva o alongamento da musculatura paravertebral.Menor com instabilidade cervical.

portador de epifisiólise bilateral. com síndrome de Down. A fisioterapia. Escorregamento da epífise femoral proximal. 500 • Síndrome de Down . principalmente quando existir obesidade associada à síndrome de Down.Radiografia em AP das articulações coxofemorais evidenciando displasia coxofemoral à direita.9 . submetido à cirurgia. nestes casos. enfoca o ganho de mobilidade e a função muscular.10 Figura 29.Displasia acetabular. na posição em que a epífise femoral encontra-se escorregada sobre a metáfise. a necrose asséptica da cabeça do fêmur e a condrólise.9 Epifisiólise. A presença de incongruência articular é fator predisponente da degeneração articular (artrose). já que a correção do deslizamento implica em riscos.Paciente adolescente obeso. Figura 29. variando desde um simples aumento da obliqüidade do teto do acetábulo. isto é. Notar o aumento do teto acetabular (comparar à esquerda) e a lateralização da cabeça do fêmur (quebra do arco de Shenton). Notar na incidência radiográfica em AP a fixação “in situ” . entre os quais. subluxação e até luxação coxofemoral. por longo prazo. Figura 29.10 . Figura 29.

educador especializado.3 Coxofemorais. Joelhos. Pés. neurologista. auxilia no diagnóstico da síndrome de Down e de patologias associadas: Coluna cervical para investigação da instabilidade cervical.Exames complementares EXAME PARA A CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA DA SÍNDROME DE DOWN: Exame do cariótipo com identificação do cromossomo adicional 21. psicólogo. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são realizadas para maior definição em alguns casos. fonoaudiólogo. no estudo da instabilidade cervical. Mãos. a exemplo do método de Cobb. para avaliação do grau da escoliose. técnico em ortopedia. caracteriza-se a presença do pé plano valgo e sua graduação. Para identificação do valgismo e de eventual instabilidade femoropatelar e degeneração articular (femorotibial e femoropatelar). fisioterapeuta. Em crianças maiores mostram o aumento do espaço entre o primeiro e segundo dedo. A ressonância magnética mostra mais adequadamente partes moles e a tomografia as partes ósseas. feito em vários segmentos corporais. Mostram idade óssea atrasada e hipoplasia do quinto dedo com formato característico. Ressonância magnética. como por exemplo. Tomografia computadorizada. neurocirurgião. Tratamento O tratamento é multidisciplinar envolvendo ortopedista. Coluna toracolombar e bacia. EXAMES QUE AUXILIAM NO DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DE DOWN E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS: Exame radiográfico. O estudo radiológico. Para afastar displasia e epifisiólise. Síndrome de Down • 501 . Ainda. com o estudo de mensurações especiais. etc. Figura 29.

Assim. curto e longo. poderão ser encaminhados para o tratamento fisioterápico. visando o incentivo do desenvolvimento motor. Havendo deformidades associadas. aquelas assintomáticas.Fisioterapia A fisioterapia.Instabilidade cervical. As crianças são orientadas para não praticarem esportes de contato.Escoliose toracolombar. na presença de: a . do lado da convexidade das curvas. que no estudo radiológico apresentam evidências de instabilidade. Hipertrofia da musculatura cervical e correção postural. Alongamento da musculatura retraída do lado da concavidade das curvas e hipertrofia da musculatura alongada. enfocando a melhora da função muscular e da mobilidade articular. A musculatura intrínseca do pé e o tibial anterior devem ser hipertrofiados. principalmente.Em pacientes submetidos a cirurgias. bem como. 502 • Síndrome de Down . b . deve ser indicada o mais precocemente possível. proporcionar o alongamento do tendão de Aquiles e dos fibulares. existirá indicação de fisioterapia específica. c . A fisioterapia visa a hipertrofia do músculo vasto interno e o alongamento do músculo vasto externo e isquiotibiais. O estímulo ao desenvolvimento psíquico também é recomendado. também.Pé plano valgo.Instabilidade femoropatelar e joelho valgo. Orientação postural e eventual utilização do colete de Milwaukee. d . já que a Síndrome de Down relaciona-se ao atraso do ínicio da marcha. habitualmente. e . especificamente.

1 .C A P Í T U LO 3 0 TALALGIAS Introdução A talalgia é definida como uma síndrome dolorosa que atinge a região plantar e circunvizinhas do calcâneo. ao diagnóstico e ao tratamento. Talalgias • 503 .1. STIEL referiu que o calcanhar doloroso parecia ser uma patologia raramente tratada com eficiência pela simples razão de que a causa não era exatamente conhecida.Imagem mostrando a região plantar e circunvizinha acometida pela talalgia. Figura 30. Figura 30. e permanece como uma questão desafiante no que diz respeito à etiologia. É uma das afecções mais comuns do pé. Em 1922.

3. A investigação deve considerar que. hoje não se tem uma idéia correta dos múltiplos aspectos envolvidos em sua etiologia. até que se prove o contrário. o processo reumático é soro negativo. 2. apesar da etiologia ser incerta. Neurite dos ramos calcaneanos do tibial posterior. Neurológicas: Irradiadas de L5-S1.Talalgia medial. considerando-se a localização.Talalgia posterior. Síndrome de Baxter. Ainda. 504 • Talalgias . Degeneração do coxim gorduroso. Espondilite anquilosante. podem ser classificadas nos seguintes tópicos: I .Talalgia lateral. Paciente jovem com menos de 40 anos com talalgia bilateral. I . é de origem sistêmica. tendo como causa conhecida os seguintes fatores: 1. Síndrome do túnel tarsiano. II . Síndrome de Reiter. por vezes.LAPIDUS e GUIDOTI.Talalgia plantar É a síndrome dolorosa que atinge a região plantar do calcâneo. IV .Talalgia plantar. As talalgias. 43 anos mais tarde. É importante a busca incessante da causa para que se realize o tratamento correto. III . fizeram a mesma afirmativa: “É importante saber a causa para que se realize o tratamento correto” . Etilogia Para Roger Mann. Fascite plantar. Entre as causas destacam-se: Artrite reumatóide. Psoríase. algumas causas básicas conduzem às talalgias.

Alem disso. existe uma tração permanente do fáscia plantar.A. Observar a espessura do coxim gorduroso. no momento do desprendimento e impulsão do antepé do solo. no lado acometido. fase de apoio. com o passar do tempo. B e C . na fase de apoio do retropé. com a flexão dorsal das metatarsofalângicas. C 2. durante a caminhada.2 . é a de absorver choques.1. sendo uma das causas da talalgia plantar. Figura 30.2 .A. assim. entre outras. cuja função. DEGENERAÇÃO DO COXIM GORDUROSO O coxim gorduroso que envolve a região plantar do calcâneo. a menor espessura do coxim. Figura 30.Imagem radiográfica de perfil do tornozelo. na tuberosidade plantar do calcâneo. FASCITE PLANTAR A aponeurose plantar (fáscia plantar) tem sua origem na face anterior e interna da tuberosidade plantar do calcâneo e insere nas placas plantares das articulações metatarsofalângicas. principalmente. comparativamente. microtraumas de repetição sobre o fáscia.3 . o seu teor de água e colágeno.A e B Durante a marcha. ocorrendo. em sua inserção.Coxim gorduroso que envolve e protege a região plantar do calcâneo. através de um mecanismo conhecido Talalgias • 505 .Com o tempo o coxim gorduroso torna-se adelgaçado e pode perder a sua função. desta maneira. B e C . torna-se fibroso e tem a sua função comprometida. suscita desconforto e dor durante a caminhada. perde. a ultra-sonografia e a ressonância magnética comprovam. B A Figura 30. objetivando a manutenção dos arcos interno e externo do pé. no seu ponto de inserção. B e C Na talalgia plantar unilateral. A . cuja função entre outras é a de absorver choques.

3 . B .5 . mostrando a origem do fáscia plantar. caracterizada. uma neoformação óssea conhecida como esporão de calcâneo. consideravelmente. no processo repetitivo de microtraumas.O esporão de calcâneo é a tradução radiográfica do processo degenerativo provocado pelos microtraumas sob o ponto de origem do fáscia plantar. Pelo mesmo mecanismo de microtrauma. a utilização de calçados inadequados e em determinados pacientes o excesso do peso corporal. entre outros. daí. e pode ou não estar associado à presença de dor durante a caminhada. de perfil. a flexão dorsal das metatarsofalângicas aumentam.A vascularização da aponeurose plantar (fáscia plantar) é deficitária.Figura 30.Na fase final do ciclo de apoio. a dificuldade em seu tratamento. no detalhe. 506 . como do molinete. Figura 30. o que conduz a microtraumas. Figura 30. O músculo flexor curto dos dedos e o músculo abdutor do hálux. em um percentual significativo da população.4 .Desenho mostrando o fáscia plantar. nestes pontos de inserção.4 Figura 30. ainda. na tuberosidade plantar do calcâneo. micro-rupturas e o aparecimento de formações císticas e fibrose. o que colabora. principalmente em pacientes obesos. A .A e B . no momento do desprendimento e impulsão do pé anterior do solo. microrupturas e fibrose na origem do fáscia. ao que. pela presença de neoformação óssea espúria. surge. não está associado a sintomas. encontrado após os 50 anos de idade e. somam-se os traumas repetitivos da caminhada. ocorre maior tração sobre o fáscia plantar.Imagem radiográfica.5 Figura 30. a força de tração sob a aponeurose plantar. habitualmente. O esporão de calcâneo é. juntamente com o fáscia plantar tem a sua origem na face anterior e interna da tuberosidade plantar do calcâneo.

��������������������� ��������������������� �������������������� ����������������������� ����������������������� Figura 30. Figura 30.Desenho mostrando o trajeto. ao nível do ligamento lancinado.6 Nervo plantar externo que se orienta e inerva a região plantar externa do pé e fornece o ramo para o músculo abdutor do quinto dedo (responsável pela síndrome de Baxter). que se dirige para o músculo abdutor do quinto dedo. NEUROLÓGICAS São aquelas em que a talalgia plantar está relacionada a alterações de origem neurológica: Irradiada de L5-S1 A lombociatalgia com acometimento do espaço L5-S1 (hérnia de disco). O nervo tibial posterior. Neurite dos ramos calcaneanos Os ramos sensitivos do calcâneo. ramo do tibial posterior. em número de dois. se divide em quatro ramos: Figura 30. Dois ramos sensitivos para a região plantar do calcâneo.3. que se localiza entre a tuberosidade póstero-superior do calcâneo e a borda posterior do maléolo tibial. retromaleolar interno.6 Deve fazer parte do processo diagnóstico a investigação das causas da síndrome do túnel tarsiano.6 Síndrome de Baxter É caracterizada pelo aprisionamento do nervo. Síndrome do túnel tarsiano A compressão do nervo tibial posterior ao nível do túnel tarsiano. do nervo tibial posterior e os seus ramos: nervo plantar interno. na face interna da região calcaneana e por microtraumas. localizado na região retro-maleolar interna. Figura 30. Nervo plantar interno que se orienta e inerva a região plantar interna do pé. entre a crista interna da tuberosidade plantar do calcâneo e o músculo abdutor do hálux.6 . ������������������������������������������ Talalgias • 507 . pode provocar sintomas na região plantar do calcâneo. provêm do nervo tibial posterior. nervo plantar externo que fornece ramo para o músculo abdutor do quinto dedo e dois ramos sensitivos para a região plantar do calcâneo. pode apresentar dor irradiada. com localização na região plantar do calcâneo e deve fazer parte do diagnóstico diferencial. pode ocasionar dor e ser a causa da talalgia plantar.

bem como.Quadro clínico Os pacientes referem dor na região plantar do calcâneo. ou após um determinado período sentado. Figura 30.7 . na talalgia posterior (dor de localização posterior). estimula a dor por tração do tendão de Aquiles e do fáscia nas talagias plantares (dor de localização plantar). principalmente ao iniciar a caminhada.A pressão digital sob os pontos de inserção do fáscia plantar e no trajeto dos nervos sensitivos do calcâneo podem provocar dor. quando.A e B A Figura 30.7 Figura 30.Talalgia plantar. B 508 • Talalgias .8 . estando o joelho em extensão.Na talalgia plantar é comum a queixa de incapacidade de apoio no retropé. que habitualmente melhora com o repouso e se intensifica durante a marcha.A flexão dorsal do tornozelo. quando. a pressão digital da região plantar e interna do calcâneo. provocam ou aumentam a dor. pela presença de dor. A . o faz apoiando no pé anterior. a flexão dorsal do pé. principalmente ao iniciar a caminhada pela manhã. Figura 30.A e B . B . corriqueiramente. é praticamente impossível o apoio no retropé. Durante o exame físico. estando o joelho em extensão. pela manhã. então novamente reinicia a marcha. Bem como.8 . Na primeira caminhada.

joelho em extensão. medial.Na fascite plantar o teste de Hicks pode ser positivo e consiste em se promover a hiperextensão do hálux. Figura 30. Figura 30. que ao tracionar o fáscia plantar provoca dor. O pé permanece apoiado sobre o chassi e o raio centrado na borda lateral do ponto médio do pé. Perfil. Bröden. eletroneuromiografia. tomografia computadorizada. o paciente refere o aparecimento dos sintomas). Talalgias • 509 . c) eletroneuromiografia com alterações compatíveis. O estudo radiológico é o mais utilizado e envolve as seguintes incidências: AP. A sensibilidade e a especificidade de cada exame devem ser considerados. etc. eventual sinal de Tinel positivo e alterações na eletroneuromiografia.10 Teste de Tinel. b) sinal de Tinel positivo (por ocasião da percussão ou compressão do túnel tarsiano. com a presença dos demais sintomas da lombociatalgia. Figura 30. exames laboratoriais. Figura 30. rotação interna da perna em 40º e o dorso do tornozelo apoiado sobre o chassi. Os exames complementares nas talalgias (plantar. ultra-sonografia. Axial posterior para o calcâneo. com a raio incidindo no sentido ântero-posterior a 15º da linha que passa pelo eixo do corpo. posterior e lateral) incluem o estudo radiológico. as irradiadas de L5-S1. 30º e 40º distalmente a perpendicular ao seio do tarso. cintilografia.9 Teste de Hicks. Raio central incidindo a 10º.9 As neurológicas são afastadas investigando-se.10 A neurite dos ramos calcaneanos e a síndrome de Baxter provocam dor no trajeto dos nervos correspondentes. O tornozelo permanece apoiado sobre o chassi com o raio central incidindo no sentido póstero-anterior a 45º do eixo da perna. 20º. A síndrome do túnel tarsiano é diagnosticado pela tríade: a) dor em região plantar e na projeção do túnel tarsiano. Paciente em pé apoiado sobre o chassi. Paciente em decúbito dorsal. ressonância magnética.

A e B Ver ao final deste capítulo .O calçado com salto elevado. ainda. desinserção do fáscia plantar e do músculo flexor curto dos dedos e. na tuberosidade plantar do calcâneo. O tratamento cirúrgico somente está indicado frente à falha do tratamento conservador realizado por longo prazo e consta dos seguintes cuidados: Exploração dos nervos sensitivos do calcâneo. com grande área de contato com o solo e choque absorvente. Evitar grandes caminhadas e atividades de impacto no tornozelo.Talalgia medial A talalgia medial se caracteriza por dor localizada na face interna da região calcaneana e do tornozelo.A e B . Figura 30.página 524 Palmilha para descarga equânime do peso na superfície plantar com ponto de alívio. tem indicação nas talalgias plantar e posterior. secção do fáscia superficial e profundo do músculo abdutor do hálux. por diminuir a descarga do peso no retropé. Faz parte do processo diagnóstico a investigação das seguintes causas: 510 • Talalgias . B II . Medidas (medicamentos e fisioterapia) de ação analgésica e antiinflamatória. A Figura 30. .Tratamento É inicialmente conservador e consta dos seguintes cuidados: Controle do peso corporal.alívio no retropé) e choque absorvente.11 . sob a dor. Fisioterapia. eventual.11 . liberação do nervo (ramo) para o músculo abdutor do quinto dedo. Utilizar calçados com salto elevado (aumenta a descarga do peso corporal no antepé e. enfocando o alongamento do tendão de Aquiles.

que persiste mesmo com o paciente apoiando-se no pé anterior. 2.12 ����������������� ����������������� �������������������� Figura 30. estudos demonstram que. Ruptura tendinosa (principalmente do tibial posterior). Figura 30. 4. As exostoses e os tumores ósseos são identificados através de radiografias ou tomografia computadorizada. neste local. controlar o peso corporal. em seu trajeto. 3. contorna o maléolo tibial e insere na tuberosidade do navicular (escafóide). No ciclo de apoio. local. é conveniente investigar se não há outra causa. sobretudo. o que colabora ainda mais para que ocorra a sua ruptura. Barra óssea talocalcaneana. Neoplasia.12 . ajustada em calçado adequado (salto baixo e choque absorvente) e fisioterapia objetivando. ainda. Deformidade em valgo exagerada do retropé. confirmam o diagnóstico da síndrome do túnel tarsiano. Músculo solear acessório. as alterações de partes moles pela ultra-sonografia e ressonância magnética. cuja clínica se caracteriza pela talalgia medial associada à queda do arco interno do pé (pé plano valgo). Síndrome do túnel tarsiano: Exostose resultante de fraturas. colaborando na manutenção do arco interno do pé. ocorre a ruptura do tendão do músculo tibial posterior. O tratamento conservador consta basicamente de: evitar atividades de impacto. a hipertrofia da musculatura inversora do tornozelo e o alongamento da contra-lateral. Portanto. durante a caminhada. Talalgias • 511 . A presença da tríade: a) dor. Neoplasia. Cisto sinovial. o tendão do músculo tibial posterior é colocado sob tensão. onde. c) alterações eletroneuromiográficas. continuamente está sujeito a sobrecargas de natureza biomecânica. sobretudo. preferencialmente. como por exemplo. b) sinal de Tinel positivo. na região retromaleolar interna. Cisto sinovial ou tendinoso.1. existe uma área de hipovascularização.O tendão do músculo tibial posterior. entretanto. utilizar palmilha de suporte do arco interno. as rupturas do tendão do tibial posterior.

13 . Figura 30. a folga entre o fim dos dedos e o início do calçado deve corresponder. O tratamento cirúrgico pode estar indicado. Os fibulares devem ser alongados.Tratamento O tratamento inicial para a maioria das talalgias mediais é conservador e consta de: Controle do peso corporal.O calçado adequado.13 Palmilha para descarga equânime do peso na superfície plantar. Fisioterapia. flexor longo dos dedos e tibial anterior). Medidas (medicamentos e fisioterapia) de ação analgésica e antiinflamatória . principalmente na insuficiência do músculo tibial posterior (estágio inicial da ruptura do tendão). solado choque absorvente. ainda. flexor longo do hálux. exostoses e demais causas compressivas do nervo tibial posterior (exploração e liberação do nervo e eventual ressecção do processo compressivo) e na presença de ruptura do músculo tibial posterior (consta basicamente da transferência do tendão do músculo flexor longo do hálux ou dos dedos para o local de inserção do tibial posterior na tuberosidade do navicular). Figura 30. Evitar grandes caminhadas e atividades de impacto para o tornozelo. Figura 30. de câmara anterior larga e de tamanho o suficiente. Eventualmente elevação do arco interno. para que todos os dedos fiquem livres. ao tamanho da unha do polegar. com a maior área possível de contato com o solo. no máximo 3cm.A e B 512 • Talalgias . corriqueiramente indicado. consta de salto baixo. enfocando o fortalecimento muscular (tibial posterior. desta forma. aproximadamente. frente aos processos tumorais.14 . Utilizar calçados de solado baixo (3cm no máximo) e choque absorvente.

a cirurgia de eleição é a tríplice artrodese. Outras cirurgias. seja o tratamento conservador ou cirúrgico. d) nos casos em que existe artrose. 2. Transferência do tendão do flexor longo dos dedos ou do flexor longo do hálux para o navicular. 4. d) tenossinovite (grau 4). A fisioterapia.14 .����������������� ���������������� ��������������������������������������� A B ��������������������������������������� ����������������������������������� Figura 30. em associação à solidarização com o tendão flexor longo do hálux e. c) grau 3. b) ruptura completa. c) ruptura longitudinal sem perda da continuidade do tendão (grau 3) e. 6. Bursite Aquileana: Pré-Aquileana. freqüentemente. 5. para o navicular. tais como. JOHNSON (1983) observou 4 graus de insuficiência do tibial posterior: a) desinserção do tendão do tibial posterior no navicular (grau 1). quando existir abdução acentuada na talonavicular. Talalgias • 513 . Retro-Aquileana. podem ser realizadas. Tendinite Aquileana. indica-se a osteotomia de medialização e/ou varização do calcâneo e. na presença de valgismo acentuado do calcâneo. 3. Tendinite do flexor longo do hálux. Faz parte do processo diagnóstico a avaliação das seguintes causas: 1. promove-se a osteotomia de alongamento da coluna lateral tipo Evans II. b) grau 2. III .Talalgia posterior A talalgia posterior se caracteriza por dor localizada na região posterior do calcâneo e tornozelo. sinovectomia. Desenho mostrando o tratamento cirúrgico da insuficiência do tibial posterior. Reinserção do tendão do tibial posterior no navicular. 7.A e B. objetiva a hipertrofia da musculatura inversora e o alongamento da eversora do tornozelo. ressecção do tecido cicatricial fibrótico e sutura longitudinal. Síndrome do “os trigonum” . geralmente. pela técnica de transferência do tendão do músculo flexor longo do hálux. transversal no espaço retromaleolar (grau 2). O tratamento cirúrgico considera os graus da lesão: a) grau 1. Processo de Stieda. Fratura do processo posterior do tálus. Limpeza cirúrgica da bainha. associadas. Entesite Aquileana.

A. tem sido algumas das causas da talalgia posterior.A. predispõe as bolsas serosas (pré e retro-Aquileana) e o local de inserção do tendão de Aquiles a maiores pressões e conseqüente irritação. assim. saliente. o que provoca dor e desconforto no uso do calçado. saliente à direita.A região de inserção do tendão de Aquiles tem sido local de inúmeras patologias. C e D A B C Figura 30. foi relacionada por HAGLUND (1928). B. C e D . à esquerda.Observar a tuberosidade posterior do calcâneo e o local da inserção do tendão de Aquiles. A tração permanente do tendão de Aquiles sobre o ponto de sua inserção no calcâneo. solado duro e apertado sob a região posterior do calcâneo). A tuberosidade posterior do calcâneo.15 . Figura 30. B. inquestionavelmente. É o caso desta paciente com a enfermidade de Haglund. em pacientes que forçam os tornozelos em atividades de impacto. bem como. C e D . de solado largo e choque absorvente. sem apoio sobre a saliência (contraforte). em obesos que utilizam calçados inadequados (totalmente sem salto. A e B . principalmente.Aspectos clínicos da enfermidade de Haglund.Os paciente se beneficiam com calçado de salto elevado. como outra importante causa de talalgia posterior.15 . D 514 • Talalgias .

64º 1. A .página 108 e 109 Figura 30. TENDINITE AQUILEANA Caracteriza-se.Ruptura do tendão de Aquiles é uma das lesões de tendões mais comuns em esporte.A tendinite Aquileana e a ruptura do tendão de Aquiles.17 . As infiltrações com cortisona foram prescritas pelo risco eminente de ruptura do tendão. Ver capítulo 5 . cujo valor normal está entre 44º e 69º. sendo o paciente submetido à fisioterapia intensiva. O afastamento da prática esportiva e a fisioterapia são por longo prazo. O tratamento tem despertando grande polêmica entre os médicos.16 . uma vez gastos os recursos conservadores. Em geral ocorre por traumas repetitivos sobre o tendão encurtado. habitualmente. ocorre após seis meses. até 6cm. Ocorrem em local de pouca vascularização.Tendinite Aquileana. Figura 30. Já. A cirurgia é uma possibilidade.17 .FOWLER e PHILIP (1945) desenvolveram um estudo do ângulo obtido pelas tangentes à borda posterior e à superfície plantar do calcâneo. Figura 30. da enfermidade de Haglund.16 Figura 30. habitualmente. o fazem considerando os riscos inerentes às cirurgias. entre os quais. por dor próxima à inserção do tendão de Aquiles.Método de Fowler e Philip para caracterização radiográfica. consta de excisão de todo o tecido fibrosado e necrosado. destacam-se a infecção e a deiscência de sutura. aberturas longitudinais do tendão e ressutura. B . Ângulos maiores de 69º retratam uma tuberosidade posterior do calcâneo saliente e em conseqüência a predisposição a patologias a este nível. os que preferem a cirurgia argumentam que a reabilitação se processa de maneira mais rápida e a incidência de re-ruptura é menor. O retorno à prática esportiva. Talalgias • 515 A B . clinicamente.A e B .A e B. Os que defendem o tratamento conservador.

Tendinite Aquileana.O aumento de volume na região posterior que dificulta ou incapacita a utilização de calçado fechado. habitualmente. ENTESITE AQUILEANA O processo inflamatório ocorre na inserção do tendão de Aquiles e pode ser determinado por microtrauma de repetição e estar associado à tuberosidade posterior saliente do calcâneo e a processos reumáticos. O sapato. BURSITE AQUILEANA O processo inflamatório atinge a bolsa serosa e pode ser pré-Aquileana ou retro-Aquileana e estar associada à tuberosidade posterior saliente do calcâneo. está prescrita. O tratamento. resultante de microtraumas.19 .O atrito do calcanhar com o contraforte do calçado. ���������������������������� 516 • Talalgias . para evitar pressão sobre a área de atrito.19. é determinado por intensa fibrose. A infiltração com cortisona. deve elevar o calcanhar.A e B . conservador consta de medidas de ação analgésica e antiinflamatória. sobretudo. nesta região. B . de preferência com contraforte maleável.2. em pacientes com a tuberosidade posterior saliente do calcâneo.18 .A e B. Figura 30.18 . incluindo fisioterapia e a utilização de calçado de salto. Figura 30. Ver capítulo 5 . B 3. obrigatoriamente.página 109 e 110 A Figura 30. pelo risco de ruptura do tendão de Aquiles. A .Notar no desenho o local do processo inflamatório. Ver capítulo 5 . amaciandoo com contraforte maleável. pode inflamar a bolsa serosa pré e retro-Aquileana.página 110 e 111 �������������������������� Figura 30. em parte.

Incidência radiográfica de perfil do tornozelo. Figura 30. Figura 30.A e B Figura 30. Figura 30. localizado na porção posterior do tálus. principalmente nos movimentos de flexão plantar do tornozelo contra resistência (apoio no antepé). são assintomáticos.4.21 . sem função definida. principalmente em bailarinas. encontrado em 10% da população. osso supranumerário. entre a margem posterior da tíbia e o calcâneo. assim. Os pacientes. entretanto. o “os trigonum” pode interpor-se entre a margem posterior da tíbia e o calcâneo e.21 . ocasionar desconforto e dor. SÍNDROME DO “OS TRIGONUM” O “os trigonum” consiste em um osso supranumerário (sem função definida). freqüentemente. localizado na borda posterior do tálus.A e B Desenho mostrando que nos movimentos de flexão plantar do tornozelo. Observar a presença do “os trigonum” .20 . A B Talalgias • 517 . ocasionando dores. durante os movimentos de flexão plantar do tornozelo. pode interpor-se entre o calcâneo e a borda posterior da tíbia e determinar uma síndrome de impacto.20.

basicamente. Da mesma forma que o “os trigonum” . interpondo-se durante a flexão plantar do tornozelo entre o calcâneo e a borda posterior da tíbia e ocasionar sintomas.23 Figura 30. A cirurgia está reservada para os casos incapacitantes e. O tratamento. e assim. Ainda. tem papel relevante na confirmação diagnóstica da fratura. o que não ocorre no “os trigonum” e no processo de Stieda. Figura 30. pode ser com consolidação ou pseudo-artrose (mobilidade anormal no foco de fratura) e ser ou não sintomático. A cintilografia utilizando-se o radioisótopo tecnécio 99-m.Radiografia em perfil do tornozelo evidenciando o processo posterior do tálus saliente (processo de Stieda). Figura 30. agir da mesma forma que na síndrome do “os trigonum” . em traumatismos.22 .23 . 518 • Talalgias . conservador envolve imobilização. e assim. PROCESSO DE STIEDA Caracteriza-se pelo fato do processo posterior do tálus ser saliente na região posterior do tornozelo. pode interpor-se entre o calcâneo e a borda posterior da tíbia e ocasionar sintomas. consta da ressecção do fragmento ósseo posterior. inicialmente. considerar que o processo de Stieda e o “os trigonum” também podem evoluir com fraturas e suas conseqüências. FRATURA DO PROCESSO POSTERIOR DO TÁLUS O tálus. provocar sintomas semelhantes à síndrome do “os trigonum” e do processo de Stieda.22 Figura 30. A evolução.Radiografia de perfil do tornozelo mostrando fratura do processo posterior do tálus.5. por evidenciar hipercaptação. 6. pode sofrer fratura em seu processo posterior e evoluir com pseudo-artrose ou consolidar (tornando-se saliente em sua região posterior).

mantendose o tornozelo em flexão dorsal máxima. pode se instalar a tendinite (inflamação do tendão) ou tenossinovite (inflamação da sinovial e tendão) do flexor longo do hálux. Medidas de ação analgésica e antiinflamatória (medicamentos e fisioterapia). pela freqüente passagem e atrição do tendão pelo túnel. Observar o processo posterior do tálus.24 Clinicamente. o paciente refere dor no movimento de flexão dorsal do hálux.25 . TENDINITE DO FLEXOR LONGO DO HÁLUX O tendão do músculo flexor longo do hálux passa por um túnel osteofibroso na região posterior do tálus. habitualmente. em corte transversal.25 Processo posterior do tálus Túnel osteofibroso Tendão do músculo flexor longo do hálux Figura 30. limite lateral do túnel osteofibroso. do tornozelo mostrando o tálus e na parte posterior e interna o túnel osteofibroso e.Desenho. Figura 30. Figura 30.24 . no seu interior. o paciente refere dor quando se promove a flexão dorsal do hálux. Evitar grandes caminhadas e atividades de impacto para o tornozelo.7. Figura 30. o tendão do músculo flexor longo do hálux. como tal. Talalgias • 519 .Nas tendinites do flexor longo do hálux. Tratamento da talalgia posterior O tratamento é inicialmente conservador e consta de: Controle do peso corporal. mantendo-se o tornozelo em flexão dorsal máxima. em pacientes que executam movimentos repetitivos do tornozelo em flexão plantar e dorsal.

Palmilha para descarga equânime do peso na superfície plantar. Habitualmente. na região posterior do tálus.A e B Na síndrome do “os trigonum” . remove-se. do calcâneo.26 . que não regride ao tratamento conservador e que evolui com dor persistente. consta da ressecção do tecido fibrosado e necrótico e da tuberosidade posterior. que interpõe-se entre o calcâneo e a borda posterior da tíbia. Aberturas longitudinais no tendão de Aquiles e ressutura. a tuberosidade posterior saliente do calcâneo. Após o que. entesite e bursite Aquileana (diminui a tensão sobre as bolsas serosas e o tendão de Aquiles). Na entesite e bursite Aquileana. processo de Stieda e nas seqüelas de fratura do processo posterior do tálus. Figura 30. Além da ressecção do tecido fibrosado e necrótico. enfocando o fortalecimento muscular.26 . O tratamento cirúrgico está indicado caso não haja resposta ao tratamento conservador (persistente) e consta de: Na tendinite Aquileana. sintomática. uma vez presente.A e B . Imobilização por quatro a seis semanas. a cirurgia está indicada. o tratamento cirúrgico consta da ressecção do excesso ósseo saliente. o retorno à prática esportiva somente ocorre ao redor de seis meses.Na enfermidade de Haglund. Excisão do tecido fibroso e necrosado.Utilizar calçados de solado elevado e choque absorvente na tendinite. indica-se fisioterapia intensiva. tuberosidade posterior saliente do calcâneo. ainda. em atletas. Na tendinite do flexor longo do hálux. havendo perda da função. Fisioterapia. A Figura 30. a cirurgia consiste na abertura do túnel osteofibroso e liberação do tendão. saliente. B 520 • Talalgias .

Já. habitualmente. Impacto lateral e tendinite dos fibulares. que insere na base do quinto metatarsal. 3.Talalgia lateral A talalgia lateral se caracteriza por dor localizada na face lateral do calcâneo e tornozelo. Na ruptura transversal completa. Tumores. consiste em sinovectomia (ressecção da sinovial inflamada) e sutura das rupturas longitudinais. 4. Entre as tendinites dos fibulares. pressionado pelos tendões fibulares. Faz parte do processo diagnóstico. com espaço Talalgias • 521 . O tratamento é. 2. o que provoca dor intensa. a luxação dos fibulares. a mais comum é a do curto. o que na fase aguda conduz à dor intensa. o retináculo dos fibulares.27 Retináculo dos fibulares Figura 30. Cisto sinovial. pode se romper e ocorrer a luxação anterior. os tendões dos músculos fibulares curto e longo são colocados sob tensão. os músculos fibulares são fortalecidos. Com a regressão dos sintomas. é de tratamento conservador e consta de medidas de ação analgésica e antiinflamatória (medicação e fisioterapia). Figura 30. Tendinite com luxação dos fibulares. dificuldade de apoio e impotência funcional.Nos movimentos rotacionais associados à flexão plantar e dorsal forçados do tornozelo. A cirurgia está indicada após esgotarem-se as medidas conservadoras e. cirúrgico. Assim.27 . entre os quais destacam-se: 1. mais rara. Tendão do fibular longo Tendão do fibular curto A tendinite. é determinada por traumas (inversão e flexão plantar ou eversão e flexão dorsal) forçados do tornozelo. na maioria das vezes. 5. Tendinite dos fibulares.IV . a avaliação em detalhes e a procura da etiologia. usualmente.

II) posterior. Aprofundamento do sulco retro-malelolar lateral e reforço do retináculo dos fibulares. A . é de tratamento cirúrgico com pelo menos três possibilidades: Operação de Ellis-Jones. Observar o ângulo de Böhler. curto e longo. com o deslocamento posterior do fragmento ósseo superficial. A luxação dos fibulares. o aprisionamento dos fibulares.face interna 30º II I B A Figura 30. indica-se a sua transferência para o outro fibular. também. B. Calcâneo com largura normal. que consta da osteotomia sagital do maléolo fibular.Radiografias em perfil e axial mostrando calcâneo sem anormalidade. cujos valores normais variam entre 20º e 40º. o normal com o patológico. 522 • Talalgias . fazendo-se a sutura látero-lateral com o tornozelo em eversão máxima.Incidência de perfil. O alargamento do calcâneo promove o impacto dos Sustentáculo do tálus .A . que consta na liberação de um retalho do tendão de Aquiles inserido distalmente e a sua passagem por um túnel no maléolo lateral. A e B .muito grande entre os cotos do tendão.Radiografias em perfil e axial do calcâneo. objetivando. B . O impacto lateral que ocasiona a tendinite dos fibulares ocorre nas seqüelas de fratura do calcâneo.Incidência axial. promovendo o aprisionamento dos tendões fibulares. Que se projeta entre o ápice da extremidade anterior do calcâneo e o ápice da parte média do calcâneo (ápice da faceta posterior).28 . comparando. Operação de Kelly. C e D . o qual se encontra íntegro. formado pela interseção entre as linhas: I) anterior. Que se projeta entre o ápice da extremidade posterior do calcâneo e o ápice da parte média do calcâneo. habitualmente.

Os cistos sinoviais podem ser tratados conservadoramente com a sua punção. deve se considerar que as fraturas de calcâneo. Figura 30. com afundamento.) DD C e D . subtalar e calcaneocubóidea ou tríplice artrodese). Os tumores são. associados à inversão do tornozelo. evidenciando seqüela de fratura do calcâneo. B. frente aos sintomas incapacitantes que não regridem a medidas conservadoras. Na recidiva o tratamento pode ser cirúrgico e consta de sua ressecção. principalmente nos movimentos de flexo-extensão. de ser primitiva ou metastática. D .Incidência axial. infiltração com cortisona e imobilização gessada por três semanas. entre outras. indica-se a artrodese (subtalar.Incidência de perfil. o que ocasiona o impacto com os tendões fibulares. C . O procedimento diferencia a neoplasia maligna da benigna e considera.página 351 à 372) Talalgias • 523 . de acometer partes moles ou ósseas e de ser ou não sensível à quimioterapia e à radioterapia. (Ver capítulo 20 . procedimento conhecido como tenólise.28 . em paciente com a síndrome do impacto lateral dos tendões fibulares.A. C e D O tratamento cirúrgico. Verificar o traço de fratura e o alargamento da parede lateral do calcâneo.Radiografias em perfil e axial. Notar o afundamento do calcâneo com o ângulo de Böhler invertido em 8º. Ainda. habitualmente. tendões fibulares. conduzem à degeneração articular (artrose) e na presença de dor incapacitante.28 (cont. tratados cirurgicamente.-8º C Figura 30. as suas características. se embasa na excisão do excesso de osso da parede lateral e na liberação dos tendões fibulares.Neoplasia . ainda.

3. se beneficiam com calçados de salto baixo. 1. Regularmente os pés devem ser mensurados. Ter a convicção. Selecionar o calçado de maneira que exista uma folga entre o final dos dedos e o início do calçado. O sapato deve se ajustar perfeitamente no momento da escolha e apresentar entre 2 a 3 cm de salto. Ter a certeza que a largura do pé anterior se ajusta confortavelmente à câmara anterior do calçado. Ao selecionar o calçado. habitualmente. por edema. 7. Selecionar o calçado de acordo com o pé maior. porque a descarga do peso se projeta para o antepé. 524 • Talalgias . 10. se beneficiam com calçados de salto elevado. Muitas pessoas têm um pé maior que o outro.DEZ PONTOS NA ESCOLHA DO CALÇADO ADEQUADO PARA ADULTOS Recomendado pela Sociedade Ortopédica Americana do Pé e Tornozelo “AOFAS . 9. que se ajusta perfeitamente ao pé. Durante a escolha do calçado. Não utilizar calçados apertados esperando que com o tempo se acomodem aos contornos do pé. Com os anos. o ajuste correto é fundamental. Considerações especiais Os pacientes com talalgia (dor no retropé). corriqueiramente. com a maior área possível de contato com o solo. Existem vários tipos de pés. 4. existe a tendência de se tornarem maiores. 5. correspondendo ao tamanho da unha do polegar (corpo da unha com excessão de sua borda livre). estão maiores. 8. 6. o mesmo número pode apresentar tamanhos diferentes. quando os pés. O tamanho do calçado varia de acordo com o estilo. Os pacientes com metatarsalgia (dor no antepé) (ver capítulo 31. entretanto. Assim. página 525 à 555).American Orthopaedic Foot and Ankle Society” . Adquirir o calçado no final do dia. porque a descarga do peso se projeta para o retropé. O solado macio. O calçado da moda pode ser confortável. 2. auxilia na distribuição do peso corporal. permanecer em pé com descarga do peso (posição ortostática).

calosidades.C A P Í T U LO 3 1 METATARSALGIAS Introdução A metatarsalgia é definida como uma síndrome dolorosa que atinge o pé anterior.A e B Etiopatogenia Várias patologias podem provocar dor no antepé. perda da mobilidade e instabilidade em metatarsofalângicas e interfalângicas. articulações metatarsofalângicas e os dedos. de afecções localizadas Metatarsalgias • 525 . Figura 31.1. BORRAS (1986) sistematizaram em quatro grupos considerando a origem: biomecânicas. REGNAULD (1986) agrupou as metatarsalgias em dois grandes tipos: as de origem mecânica com incidência em 92% dos casos e as de origem não mecânica com incidência em 8% dos casos. SALÓ. Já. que podem cursar com perda do alinhamento e alterações funcionais do tipo limitação das atividades. englobando os metatarsais. Considerando a etiologia. dificuldade na utilização de calçados convencionais.

com a hiperextensão em metatarsofalângicas. o predomínio no sexo feminino.5% dos casos. determina ou agrava as metatarsalgias. a distribuição do peso projeta-se 50% para o calcâneo (pé posterior) e 50% para o pé anterior. 70% para o retropé e 30% para o antepé. as tensões no pé anterior aumentam consideravelmente. Para VILADOT (1987). no antepé. conhecida como joanete de Sastre.2 . que durante as fases de apoio completo e desprendimento do pé.A B Figura 31. de moléstias generalizadas com repercussão no antepé e as póstraumáticas. SALÓ.A e B MORTON (1935) apud HARRIS. para CAVANAGH et al. numa proporção de 88. (1987). À direita presença de hálux valgo caracterizado morfologicamente pelo desvio em varo do primeiro metatarsal. foi o primeiro a relatar a importância do encurtamento do primeiro 526 • Metatarsalgias . B . em sua monografia “The Human Foot” . resultante do calçado de câmara anterior excessivamente ajustado. neste trabalho. o calcâneo recebe 60%.1.Observar calosidade nos dedos. BEATH (1949). À medida que se eleva o salto a carga vai se transferindo para o antepé. haja vista. Há de se considerar.A metatarsalgia acomete o pé anterior. A distribuição anormal de peso no pé anterior. o primeiro metatarsal suporta o dobro do peso dos demais e o complexo glenosesamóideo desempenha importante função ao nível da primeira metatarsofalângica no mecanismo de rolamento. envolvendo no sentido ântero-posterior os dedos. entretanto. saliência interna em metatarsofalângica e desvio em valgo do hálux. articulações metatarsofalângicas e os metatarsais. A .À esquerda alinhamento normal entre os eixos do primeiro metatarsal e o hálux. o médio pé 8% e o antepé 32% (28% sob as cabeças metatarsais e 4% nos dedos). BORRAS (1986) confirmam a relação salto alto e metatarsalgia. alarga o pé anterior e dificulta o uso de calçado de câmara anterior estreita. absorção de impacto e impulsão do antepé. deslizamento. Figura 31. no detalhe.A e B . Segundo MORTON (1928). seja causada diretamente por fatores biomecânicos ou não. É consenso que a distribuição de peso se faz sob as cabeças metatarsais. A saliência na cabeça do quinto metatarsal. Já.

que as mesmas alterações na distribuição do peso corpóreo na parte anterior do pé. No hálux egípcio o primeiro dedo se sobrepõe aos outros e no hálux quadrado o primeiro e o segundo são iguais. desempenham importante função. A fórmula metatarsal em “index minus” . no desprendimento e impulsão do pé anterior do solo. radiograficamente pelo seu espessamento. 3 . A metatarsal. primeiro metatarsal mais curto que o segundo. Figura 31.existir hipermobilidade do primeiro metatarsal comparado com o segundo. “index plus minus” . isto se traduz pelo aumento da sua espessura. na última fase do ciclo de apoio.3 .os sesamóides estão localizados mais posteriormente que o normal.a sobrecarga dos metatarsais laterais se manifesta clinicamente pela presença de calo em região plantar sob a cabeça do primeiro. o qual refere que o pé ideal é aquele onde as deformações são menos freqüentes e é constituído pela união de um primeiro metatarsal em “index plus” . os sesamóides. radiograficamente.se o primeiro metatarsal é mais curto que o segundo. ou segundo e terceiro metatarsais. instalam-se quando: 1 . com sobrecarga do segundo e/ou.O primeiro metatarsal. ou segundo e terceiro metatarsais e. ainda. Informa. alívio na cabeça do primeiro metatarsal pela hipermobilidade. associado ao hálux tipo grego (fórmula digital). é valorizada por VILADOT (1987). havendo sobrecarga do segundo.B Figura 31. durante a marcha suporta o dobro do peso dos demais. apresentando desta forma o mesmo efeito de encurtamento do primeiro metatarsal. como causa de incapacidade do pé anterior na transmissão do peso e na força de impulsão. Ocorre durante a marcha.A e B Metatarsalgias • 527 . suporta menos peso. quando o primeiro dedo é mais curto que o segundo e cada um dos dedos seguintes é mais curto que o segundo dedo. Em sua tese Dudley Morton refere: 1. 2 . Já. segundo e terceiro.2 . e desta maneira compartilhe do apoio. 2 . ocorre a pronação da parte anterior do pé. primeiro e segundo aparentemente iguais e o “index plus” .na tentativa de fazer com que a cabeça do primeiro metatarsal atinja o solo durante a marcha.A e B . primeiro metatarsal maior que o segundo.

entre outros.“index plus” B . ao que somam-se sobrecargas biomecânicas. submetidas a sobrecargas biomecânicas. comprometem a função e influenciam na intensidade das forças deformantes. acometem o alinhamento e dificultam os mais variados tipos de função.“index plus minus” . A3 .3 . desencadeiam metatarsalgias.A e B . B3 . A .Pé quadrado. A2 . Classificação A classificação das metatarsalgias favorece a realização do prognóstico. da integridade de todas as estruturas anatômicas envolvidas. Metatarsalgias relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos. Metatarsalgias relacionadas a doenças localizadas ou gerais que atingem o antepé. associado ao hálux tipo grego. B2 . assumem aspectos morfológicos antiestéticos. as quais se agravam.Pé grego. surgindo mudanças na distribuição equânime do peso na superfície plantar. e assim. dependendo. B1 . as metatarsalgias enquadram-se em dois grandes grupos. II. I. alteram a dinâmica. para sua perfeita atuação.Desenhos da fórmula metatarsal e digital. O sistema esquelético permite movimentos por interação com os músculos. surgem algias no pé anterior. as mais variadas. A1 .Fórmula digital. uma vez. sendo simples e de fácil caracterização. permite que diferentes examinadores qualifiquem as patologias no mesmo grupo. as quais. desencadeiam dores incapacitantes. nos estágios mais avançados.Pé egípcio. 528 • Metatarsalgias . assim. Alterações no sistema musculoesquelético do antepé.Fórmula metatarsal. O pé ideal é constituído pela união do primeiro metatarsal em “index plus” . pelas etiologias. e que se agravam na presença de fatores biomecânicos.�� �� �� �� �� �� Figura 31.“index minus” . orienta o tratamento e. O acometimento da musculatura intrínseca e extrínseca do antepé.

SÍNDROME DA INSUFICIÊNCIA DO PRIMEIRO METATARSAL Aproximadamente 90% das metatarsalgias são provocadas por fatores biomecânicos. cujo clímax. Síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios. entre elas. 70% por insuficiência do primeiro raio (SALOMÃO. Síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal. destacam-se as relacionadas ao desvio em varo do primeiro metatarsal e ao primeiro metatarsal curto: Desvio em varo do primeiro metatarsal: Figura 31.I. sobrecarrega os laterais.A). sobretudo segundo e segundo/terceiro. O primeiro metatarsal com a forma em “index minus” . se traduz pela presença da fratura de estresse. e a estreita relação com calçados de salto e afilados em sua câmara anterior. subluxação e na seqüência luxação em metatarsofalângicas em conseqüência das forças de cisalhamento durante os movimentos de flexão dorsal. 2. suporta menos peso. Síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal. 4. 3. 1. na fase crônica pela presença de calosidade sob a cabeça do 2º ou 2º e 3º metatarsais (Figura 31. Figura 31. Metatarsalgias relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos As metatarsalgias relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos apresentam em comum a distribuição irregular da carga no antepé.5 .4. Síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal.4 . na fase aguda.1998). insuficiente. 5. principalmente segundo e segundo/terceiro. Várias são as causas relacionadas à insuficiência do primeiro metatarsal. já. Síndrome da insuficiência dos metatarsais médios.Radiografia em AP evidenciando o primeiro metatarsal (raio) em “index minus” . durante o desprendimento do pé do solo. o que acarreta por insuficiência do primeiro raio a sobrecarga dos laterais. 1. desencadeando-se na evolução o cortejo clínico. Metatarsalgias • 529 . Estão sistematizadas em cinco subgrupos.

provocada por sobrecarga biomecânica.5 . interpondo-se entre as bases do primeiro e o segundo metatarsais. • Orientação da superfície articular distal do primeiro metatarsal (AAMD). 530 • Metatarsalgias . • “Os intermetatarseum” . • Relação entre as superfícies articulares da metatarsofalângica do hálux (congruência articular).5 .Ressecção da cabeça do primeiro metatarsal (cirurgia de Mayo). • Largura do antepé (pé espraiado). • Pé plano valgo.B . Figura 31. desloca o primeiro em varo. . • Forma da superfície articular distal do primeiro metatarsal (cabeça). • Hipermobilidade da primeira metatarsocuneiforme.B Primeiro metatarsal curto: • Primeiro metatarsal curto congênito.A . cuja presença. • Forma inclinada ou convexa da primeira metatarsocuneiforme. • Inclinação da articulação interfalângica do hálux. • Seqüelas de cirurgias ou fraturas que incitam encurtamento ou consolidação em flexão dorsal do primeiro metatarsal. • Flacidez ligamentar. Figura 31. . associada à insuficiência do primeiro raio. • Fórmula digital. A sua presença favorece o desvio em varo do primeiro metatarsal.Figura 31.“os intermetatarseum” .Calosidade sob a cabeça do segundo metatarsal.Osteotomia do primeiro metatarsal.5 .

suporta mais peso surgindo a sintomatologia de sobrecarga sob a cabeça do primeiro metatarsal e o complexo glenosesamóideo. a forma metatarsal freqüentemente encontrada é a em “index plus” ou “index plus minus” . Sendo o primeiro metatarsal mais longo. surge a queda da cabeça do primeiro metatarsal e a extensão do hálux pela tração do músculo extensor longo do hálux. artrites sépticas e os tumores são doenças gerais ou localizadas que podem se manifestar no antepé.. Seqüela de fraturas do primeiro metatarsal com consolidação em flexão plantar.Incidência radiográfica em AP dos pés mostrando artrose na metatarsofalângica do hálux (diminuição da interlinha articular e irregularidade da superfície articular).6 Figura 31. 2. • Osteotomia de adição da base do primeiro metatarsal. • As osteomielites. habitualmente. encontrada na síndrome da sobrecarga do primeiro raio. ocorre hiperpressão metatarsofalângica e com o tempo instala-se artrose e/ou hálux rígido. Outras causas desencadeantes da hipersuficiência do primeiro metatarsal: Seqüelas de cirurgias.Cirurgia de Keller com ressecção excessiva da base da falange proximal. O primeiro metatarsal hipersuficiente. Instala-se em doenças gerais. associada à forma metatarsal em “index plus” ou “index plus minus” . favorecendo a retração dos sesamóides. no Metatarsalgias • 531 . Paralisia do músculo tibial anterior. tipo paralisia infantil. Com o predomínio do músculo fibular longo (oponente do tibial anterior). SÍNDROME DA SOBRECARGA DO PRIMEIRO METATARSAL Na síndrome da sobrecarga do primeiro raio. com alongamento e/ou consolidação em flexão plantar. Lesões da fise proximal do primeiro metatarsal com estímulo do crescimento. Figura 31.6 .

esforço de levantar o pé. amortecimento. processos inflamatórios. B .A e B Neste complexo mecanismo de movimentos. A sobrecarga do primeiro metatarsal pode desencadear.A e B . Sesamoidite Os ossos sesamóides medial e lateral do hálux estão localizados no aspecto plantar sob a cabeça do primeiro metatarsal. distração. os sesamóides lateralizam. A . 532 • Metatarsalgias .No desprendimento do pé. equacionar e atenuar a força exercida na cabeça do primeiro metatarsal. A cintilografia óssea. principalmente o sesamóide medial. que serve de batente.O desvio em varo (medial) do primeiro metatarsal e a atrofia da crista (intersesamóide). observar o sesamóide lateral no espaço intermetatarsal. onde ocorre tração. ressonância magnética e a tomografia computadorizada são úteis para confirmar e diferenciar a fratura de estresse da lesão degenerativa. expondo ao impacto principalmente o sesamóide medial.7 . impulsão.Incidências radiográficas em AP e axial. por uso excessivo. A AP axial B Figura 31. entre a crista intersesamóide. condromalácia e fraturas de estresse. A presença de dor que se intensifica com o apoio no antepé ou a dorso flexão do hálux e o aumento de volume na projeção cutânea do sesamóide medial são indícios de patologia a este nível. os sesamóides auxiliam na absorção dos impactos sob a cabeça do primeiro metatarsal.7 . expondo ao impacto. Durante a fase de propulsão ou de impulsão dos dedos do pé. evidenciando os ossos sesamóides. os mesmos ajudam a redistribuir. favorecem a lateralização dos sesamóides. Na incidência em AP. os sesamóides estão sujeitos a doenças degenerativas. Com o desvio em varo do primeiro metatarsal e a atrofia da crista. deslizamento e redistribuição de forças. o que agrava ainda mais a queda da cabeça do primeiro metatarsal. a sesamoidite medial. Figura 31. impedindo a sua migração lateral.

e as osteotomias que promovem encurtamento. Figura 31. conduzem à síndrome da insuficiência dos metatarsais médios e. em conseqüência. SÍNDROME DA SOBRECARGA DOS METATARSAIS MÉDIOS A síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios freqüentemente estão relacionadas à síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal. tais como: • Cirurgias sob os metatarsais médios.Desenho mostrando fratura ao nível do colo do segundo metatarsal. Seqüelas de patologias que promovem encurtamento ou consolidação em flexão dorsal do segundo ou segundo/terceiro metatarsais. Figura 31. seqüela de fraturas dos metatarsais médios com consolidação em flexão plantar. desencadeiam a insuficiência dos dedos médios. com desvio dorsal do segmento distal. SÍNDROME DE INSUFICIÊNCIA DOS METATARSAIS MÉDIOS Patologias localizadas no segundo ou segundo/terceiro metatarsais. Outros fatores determinantes são os que promovem aumento do diâmetro das cabeças metatarsais médias e em decorrência a sobrecarga mecânica. 4. doença de Freiberg e os tumores são doenças gerais ou localizadas que podem se manifestar no antepé. • Fraturas dos metatarsais médios com consolidação em flexão dorsal e/ou com encurtamento. Entre as causas determinante da insuficiência dos metatarsais médios. Metatarsalgias • 533 .8 As osteomielites. artrites sépticas. que podem se manifestar no antepé. tais como: Exostose localizada nos metatarsais médios.8 . As osteomielites. incluindo ressecção das cabeças isoladas ou em associação.3. destacam-se: Hipoplasia ou aplasia congênita dos metatarsais médios. à sobrecarga do primeiro e/ou quinto metatarsal. promovendo insuficiência e em decorrência a transferência do peso para a cabeça e complexo glenosesamóideo do primeiro metatarsal e eventualmente do quinto metatarsal. doenças neurológicas e os tumores são doenças gerais ou localizadas. artrites sépticas. As fraturas dos metatarsais médios com encurtamento e/ou consolidação em flexão dorsal.

calosidade. II. 1. 2.5. Figura 31. SÍNDROME DA SOBRECARGA DO QUINTO METATARSAL A hipersuficiência do quinto metatarsal normalmente é encontrada no pé com tendência à supinação e eqüinismo. nas fases mais avançadas. costumam dar bons resultados. Doenças localizadas no antepé. O contato durante a marcha. 534 • Metatarsalgias . câmara anterior larga. Doenças gerais com manifestações no antepé. ou sistêmicas com manifestações no antepé. solado choque absorvente.9 Figura 31. sobretudo na fase de desprendimento do pé sob a cabeça do quinto metatarsal. associada a uma doença geral ou localizada. pelo aparecimento de calosidade sobre a cabeça do quinto metatarsal. Ainda.9 . inicialmente. por perda do alinhamento e acometimento da função. Habitualmente. entretanto. e que se agravam na presença de fatores biomecânicos Este tipo de metatarsalgia é desencadeada por patologias localizadas no antepé.Metatarsalgias relacionadas a doenças localizadas ou gerais que atingem o antepé. Calçados de salto baixo. Estão sistematizadas em dois subgrupos. com palmilhas de distribuição equânime do peso na superfície plantar e área de alívio sob a calosidade (cabeça do quinto metatarsal). é o responsável pelo desfecho clínico: dificuldade no uso de calçado de câmara anterior estreita. pode ser detectada isoladamente. principalmente nas malformações congênitas. dor e incapacidade funcional. se agravam na presença de fatores biomecânicos.A síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal se caracteriza. aconselha-se o controle do peso corporal e a diminuição das atividades de impacto.

Quinto dedo valgo. tais como: hálux.10 . b) cirurgia com a ressecção ou sinovectomia parcial. Figura 31. As metatarsalgias por deformidade acometem os diferentes dedos do pé. Figura 31. B. F. freqüentemente. B. Hálux varo. A sintomatologia.A. O tratamento está indicado na presença de desconforto. H. Figura 31. I. C.Cisto artrosinovial de origem na primeira metatarsocuneiforme. Em ambas as situações. D. sotoposição clinodactilia. c) Patologias de partes moles. entre elas. E. com pelo menos duas possibilidades: a) punção e infiltração. neurites póstraumáticas. C. apresenta a faculdade de provocar insuficiência. sotoposição. dificultando o uso do calçado. D.11 . G. tanto do primeiro metatarsal.1. se desencadeia sob o primeiro raio quando hipersuficiente. Dedo em martelo. J e K dedos médios. b) Patologias osteoarticulares. a) Deformidade dos dedos do pé A deformidade dos dedos pode ser do tipo congênita ou adquirida e na dependência de sua localização. sotoposição. Neuroma de Morton. seguidas de bota gessada por três semanas. quanto dos laterais. G. ou sobre os laterais na eventualidade do primeiro ser insuficiente. secundária à patologia prévia.10 d) Patologias que acometem nervos. sobressaem-se: a) Deformidade dos dedos do pé. Figura 31. joanete do quinto dedo. Metatarsalgias • 535 . E. H e I quinto dedo. dedo em garra. por atrito. DOENÇAS LOCALIZADAS NO ANTEPÉ Este subgrupo engloba patologias exclusivamente localizadas no antepé.A. F.12 .

D. I. D . 2º e 3º dedo e fixação com fios de Kirschner.A B C D E Figura 31. F 536 • Metatarsalgias . H.Aspectos clínicos no pré-operatório.Hálux varo congênito em paciente com 42 anos de idade.Aspectos radiográficos no pré-operatório.Pós-operatório à esquerda. E.11 .A. enfocando a necessidade do uso de calçado. B. que procurou atendimento. G. E e F . Ressecção artroplástica em metatarsofalângica do hálux. para amputar os dedos. exigência da empresa que o havia contratado.B e C . A. F. C. J e K .

K .Aspectos radiográficos no pós-operatório.Aspectos clínicos quatro meses após a cirurgia à esquerda e três meses e meio à direita. são retirados com três semanas da cirurgia. Metatarsalgias • 537 . Observar a presença de fios de Kirschner. motivo da consulta inicial. os quais. I e J .G H I J K Figura 31.Paciente utilizando calçado convencional. A seguir intensifica-se a fisioterapia objetivando ganho de mobilidade e força muscular.11 (continuação) G e H .

o 2º e 3º dedo em martelo. Hiperflexão das IFP e IFD com ou sem hiperextensão da MF.Observar. G. F.A. D E F G D . 538 • Metatarsalgias .A C B Figura 31.Dedo em taco de golfe.Deformidades dos dedos médios do pé. C . C. outra causa.Desenho mostrando dedo em martelo. D. E e F . A .Dedo em garra. é a utilização de calçados inadequados. Hiperflexão da IFD. pelo atrito.Sotoposição dorsal do segundo dedo. A flexão da IFP.12 .Sotoposição plantar do segundo dedo. a hiperextensão da MF e IFD dificultam o uso do calçado de câmara anterior estreita. no destaque. B. G . H e I . A etiologia pode ser congênita. E. Hiperextensão da metatarsofalângica (MF) e da interfalângica distal (IFD) e flexão da interfalângica proximal (IFP). B .

artroses.12 (continuação) I H .hálux tipo grego). corrige com a manipulação (com o tempo torna-se rígido). neoplasias ósseas. provocou o dedo em garra do tipo flexível. pode ser cavo isoladamente. na maioria das vezes. da utilização de calçados de salto baixo e choque absorvente. Segundo LELIÈVRE (1973). provocou a calosidade ao nível da IFP. ainda. Pé cavo Pé cavo é aquele em que o arco plantar encontra-se exageradamente aumentado.Calosidade no dorso do 4º dedo em decorrência da deformidade em garra. englobando todas as formas de hiper e hiposuficiência dos metatarsais. e com destaque à doença de Freiberg. é responsável pelo aparecimento da calosidade. em contato com o calçado de câmara anterior estreita e curta. para distribuição do peso na superfície plantar e eventual fisioterapia. no ápice da deformidade. fraturas. determinam sintomas relacionados à própria patologia. de suas seqüelas. principalmente. O trauma de repetição do dorso da IFP com o calçado. isto é.13 Figura 31. em pacientes que utilizam calçados de salto elevado.13. do segundo dedo direito e esquerdo. entre estas. subluxações.Pé cavo. é doloroso. ou seja. sinovites. entre outros. O segundo dedo longo (fórmula digital . sob a cabeça do primeiro metatarsal e no varo sob a cabeça dos metatarsais laterais. ser rígido ou flexível. bem como. palmilha modelando todos os contornos do pé. inicialmente conservador. Na fase flexível o tratamento consta da utilização de calçados adequados. Figura 31. Metatarsalgias • 539 . cavo-varo e cavo-valgo.Calosidade no dorso da IFP e IFD. o tratamento é cirúrgico (desde que os sintomas sejam persistentes e incapacitantes) e consiste.H Figura 31. pé cavo idiopático. que. O trauma repetitivo do calçado. artrite sépticas. ainda. largos e longos na câmara anterior (a cirurgia sob partes moles é uma possibilidade). b) Patologias osteoarticulares do antepé Doenças que acometem a estrutura óssea no antepé. consta. osteomielites. I . O tratamento. O arco interno aumentado. além de antiestético. freqüentemente. Já quando rígido. sobre a saliência. luxações. A descarga do peso no cavo valgo se faz. sobrecarrega o pé anterior. na ressecção artroplástica.

sendo mais grave o relacionado à doença neurológica. com agravamento da dor. ocorre hiperpressão e o trauma repetitivo culmina com a osteocondrite. estão relacionados à doença básica e não às suas seqüelas. preferencialmente do segundo metatarsal. O tratamento é inicialmente conservador e a cirurgia indicada nos casos rebeldes. se caracteriza por uma osteocondrite da cabeça. em 30% dos pacientes. A maior incidência está no início da segunda década de vida. surge aumento da fenda articular e mais tarde irregularidades na superfície articular da cabeça metatarsal. O diagnóstico precoce pode ser confirmado pela cintilografia. qualquer dos demais pode ser acometido. ainda. por sinovite. Com relação à etiologia destacam-se duas teorias: Vascular com conseqüente necrose asséptica e avascular da cabeça metatarsal. reforçada por estudos que comprovam. KÖHLER II (1920) e PANNER (1922). Figura 31. por ser instável e a maioria necessitar de cirurgias estabilizadoras. destacam-se calos. entretanto. podem sobrevir sintomas álgicos. na seqüência. por se encarcerar entre os cuneiformes.14. verru- 540 • Metatarsalgias . Entre estas. áreas de condensação óssea (radiopaca) e achatamento da cabeça com alargamento de suas margens e finalmente artrose. com predomínio no sexo masculino de três a seis para um. As radiografias no início são negativas. c) Patologias de partes moles do antepé Em decorrência de patologias que acometem as partes moles do antepé. A inspeção demonstra marcha claudicante e aumento de volume localizado. Doença de Freiberg A doença descrita por FREIBERG (1914).A formação do cavismo é determinada pelo desequilíbrio. durante o desprendimento do pé do solo. recebendo suprimento sanguíneo do primeiro e terceiro metatarsais. seguida do terceiro. na maioria das vezes. A anamnese da metatarsalgia de Freiberg revela dor e incapacidade funcional. entre os músculos intrínsecos e extrínsecos. intensificação do acometimento da função e do alinhamento. na fase de impulsão. ausência de vascularização própria para o segundo metatarsal. os quais. A descarga do peso no cavo-valgo se faz principalmente sob a cabeça do primeiro metatarsal e no varo sob a cabeça dos metatarsais laterais. Traumática que considera o fato do segundo metatarsal ser mais longo e ter menor mobilidade. tomografia e ressonância magnética.

15 Figura 31. e aqui inclui-se as seqüelas de cirurgias com lesão de nervos. A ressecção está indicada.Incidências em AP e oblíqua do pé anterior. dificultando e incapacitando a marcha. com alívio sob a cabeça do 2º metatarsal. sobretudo no desprendimento e impulsão do pé. mostrando a osteocondrite da cabeça do segundo metatarsal. Köhler II ou Panner. traumáticas ou não. através de cirurgia. quaisquer lesões. basicamente. da ressecção do excesso de fibrose e regularização da cabeça metatarsal.gas.15 . Figura 31. utilização de calçados e palmilhas favorecendo a descarga do peso. atrofia do coxim gorduroso do antepé. as quais requerem cuidados específicos. podem manifestar sintomas no antepé. aumento da radiopacidade e do diâmetro da cabeça do 2º metatarsal. Figura 31. d) Patologias que acometem nervos no antepé O neuroma de Morton é o principal representante deste grupo. A cirurgia está indicada na presença de sintomas persistentes e incapacitantes e consta. Figura 31. todavia.14 . Observar a irregularidade. conhecida como doença de Freiberg. cicatrizes retráteis e as neoplasias de partes moles.16 Metatarsalgias • 541 . O tratamento conservador envolve medidas de ação analgésica e antiinflamatória. Presença de verruga plantar sob as cabeças do 2º e 3º metatarsais . habitualmente.Metatarsalgia acometendo partes moles.

desequilíbrio muscular.Desenho mostrando o neuroma de Morton.16 . alcoolismo e diabetes. quando indicada. E a seguir. objetivando mobilidade e função muscular. vasculares e reumáticas. • Poliomielite. Figura 31. alteram os pontos normais de apoio e estabelecem as metatarsalgias. Tem plano na evolução de colocar gesso de contato total. até a completa cicatrização. Calçado de salto elevado é o principal fator desencadeante.Figura 31. Mal de Hansen. Estas doenças sistêmicas provocam ao nível do antepé. e os riscos frente aos agentes térmicos. • Traumatismo crânio encefálico. acometem as articulações. deve considerar a insensibilidade. Entre estas destacam-se as neurológicas. Doenças neurológicas: • Pé cavo neurológico. conduzem à rigidez. 542 • Metatarsalgias . adotar as medidas preventivas de recidivas. que se agravam aos estímulos biomecânicos. A fisioterapia. • Paralisia cerebral.Paciente diabético com úlcera grau III de Wagner. 2. DOENÇAS GERAIS COM MANIFESTAÇÕES NO ANTEPÉ Algumas patologias que acometem o estado geral do paciente podem cursar com manifestações no antepé. Fez desbridamento cirúrgico.17 Figura 31.17 . • Acidente vascular cerebral. • Pé insensível. normalmente localizado entre as cabeças do 3º e 4º metatarsais.

solado baixo. classificou. mielomeningocele. Observar volumoso tofo (acúmulo de cristais de urato). • Aterosclerose. o gesso de contato total é utilizado por seis semanas e trocado. Figura 31.Pé insensível WAGNER (1981). Na gangrena a indicação é a retirada de todo tecido desvitalizado e. Grau IV .18 .18 • Lúpus. O tratamento cirúrgico consta de desbridamento e retirada de todo tecido necrosado. Doenças reumáticas: • Artrite reumatóide. bilateral. cápsula articular). de 10 a 15 dias. O tratamento é da causa básica (diabete. a superfície plantar. contraforte macio e moldável sobre o calcâneo. largo na câmara anterior. em 5 graus: Grau 0 . b) palmilhas para distribuição equânime do peso na superfície plantar. • Gota úrica.sem ulceração.gangrena do antepé. as úlceras por insensibilidade. Com a regressão dos sintomas.gangrena de todo o pé. eventualmente. objetivando o prognóstico e o tratamento. alcoolismo. choque absorvente. assim. com o objetivo de reduzir o estresse e as pressões mecânicas excessivas na superfície plantar. • Espondilite anquilosante.ulceração profunda (abcessos. No grau I e II a indicação é de gesso de contato total. • Flebite. na face interna da primeira metatarsofalângica. à procura de locais de hiperpressão e sujeitos à formação de úlceras e. Grau III . indica-se o gesso de contato total. Doenças vasculares: • Tromboangeite.) e os cuidados preventivos são: a) utilização de calçados adequados. etc. dificultando o uso de calçados convencionais. Figura 31. Corriqueiramente.Hálux valgo de grave deformidade em paciente portador de gota. se necessário com auxílio de espelhos. Grau I . atue na sua prevenção. por distribuir homogeneamente as forças sobre esta superfície. a amputação do segmento inviável. osso. em espaços regulares. c) orientação. Grau II .ulceração profunda (tendões. freqüentemente. Metatarsalgias • 543 .ulceração superficial (pele e tecido celular subcutâneo). para que o paciente olhe todos os dias. radiculopatia. Grau V . osteomielite).

em posição horizontal e ortostática. Figura 31. c. Ressonância magnética. Cintilografia.19. A crepitação e rigidez são anotadas. Exame físico a. com enfoque e considerações sob os seguintes ítens: Anamnese. Avaliação da marcha e da mobilidade articular ativa na metatarsofalângica e interfalângica do hálux e demais dedos. medial. Presença de úlceras.Quadro clínico das metatarsalgias A avaliação clínica. Inspeção dinâmica. investigação sobre patologias localizadas no antepé e sistêmicas com repercussão no antepé. deve valorizar no antepé os sintomas dor. Eletroneuromiografia. questionamento sobre limitações das atividades e desconforto com relação ao tipo de calçado. Visão superior. função e alinhamento. Inspeção estática. Tomografia computadorizada. b. Fotopodograma. identificando-se a amplitude de movimento. avaliação detalhada com relação à dor. lateral. Anamnese Identificação de antecedentes familiares. Exame físico. Estudo radiológico. Podobarometria computadorizada. Exames complementares. As articulações metatarsofalângicas e interfalângicas são testadas. Avaliação de deformidades dos dedos. das cabeças do segundo e terceiro (síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal ou da sobrecarga dos metatarsais médios) e da cabeça do quinto metatarsal (síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal). Identificação de calosidades e sua localização: na projeção cutânea plantar da cabeça do primeiro metatarsal (síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal). Ultra-sonografia. A estabilidade ou hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme é observada. 544 • Metatarsalgias . posterior e inferior comparativa dos pés. Realiza-se a busca de pontos dolorosos sobre as saliências articulares e região plantar sob as cabeças dos metatarsais. Estudo no podoscópio. ao nosso ver. Palpação com pesquisa da mobilidade.

que em ortostatismo apóie sobre o filme. o que pode ser comprovado com nova podobarometria. Identificação de possíveis desvios em varo. Estudo através do podoscópio O exame no podoscópio pode ser feito nas seguintes posições: Inspeção estática. em posição horizontal e ortostática. b. supinação ou pronação. Formação do arco interno do pé. Calosidade plantar sob as cabeças metatarsais. Fotopodograma Método idealizado por VILADOT (1986). mostra deformidade grosseira em hálux valgo. Metatarsalgias • 545 . solicita-se. resultante do atrito contra o calçado. neste caso. Assim. medial. abdução. então. objetivando significância.A inspeção estática. na face interna da metatarsofalângica. mostrando os pontos de descarga exagerada. à esquerda. imprimindo os relevos e reentrâncias da superfície plantar. realizam-se cirurgias ou receitam-se palmilhas com a finalidade de distribuir equanimente o peso (eventualmente pontos de alívio).19 . Inspeção dinâmica. posterior e sobretudo inferior comparativa dos pés. que traduz em imagem a distribuição do peso na superfície plantar. na superfície plantar dos pés do paciente aplica-se líquido revelador de raios-X. em vários sítios anatômicos da superfície plantar em posição ortostática e durante a marcha. Maneira simples de comparar o antes ao depois.Figura 31. Ainda. pontos de hiperpressão. Podobarometria computadorizada Método diagnóstico e terapêutico que permite a mensuração das pressões. Consiste em se revelar um filme radiográfico. lateral. O podobarômetro dispõe de palmilhas com sensores pressóricos. pronação e sotoposição do hálux sobre o segundo dedo. Visão superior. valgo. com o objetivo de detectar pontos de hiperpressão. cabos de conexão entre a palmilha e o computador. adução. Avaliação de eventuais sobrecargas em determinados movimentos e/ou o alívio de pontos de hiperpressão em outras posições dinâmicas. volumosa exostose e a presença de úlcera. sendo que previamente.

Ultra-sonografia Método de diagnóstico que não contém radiação ionizante e que contribui eficazmente no diagnóstico. perna em rotação interna de 40º e o dorso do tornozelo apoiado sobre o chassi. seguimento e avaliação de lesões envolvendo tecidos moles. Permite a avaliação da faceta articular posterior (subtalar posterior). entre outros. no sentido ântero-posterior e o raio central sobre o osso navicular. Os nervos periféricos e músculos ao serem estimulados pela corrente elétrica respondem com uma contração muscular. Ressonância magnética Método diagnóstico que utiliza na produção de imagens. Paciente em pé. que será transmitida e transformada em imagem. nos tumores de partes moles. apoiado sobre o chassi. Distância foco filme de um metro. joelho em extensão. Na dependência do tipo de lesão existirá um tipo de resposta. campos magnéticos e ondas de rádio.Estudo radiológico É de suma importância na avaliação das estruturas ósseas do antepé. Paciente em decúbito dorsal. Oblíquas de Broden. Sempre utilizam computadores com a finalidade de focar e melhor definir o objeto em 546 • Metatarsalgias . As imagens na ressonância magnética são de excelente qualidade. As radiografias constam de: Incidência em AP. apoiado sobre suporte especial com ranhura para colocação do chassi no plano vertical. apóia os dedos dorsofletidos sobre a chapa radiográfica. Incidência de Walter-Müller. Distância foco filme de um metro. Tubo colocado lateralmente com raio central incidindo tangencialmente à borda lateral no ponto médio do pé. Nesta incidência radiográfica. O paciente permanece em decúbito ventral. para avaliação dos sesamóides do hálux. com o tubo angulado em 15º em relação ao eixo vertical. Distância foco filme de um metro. Perfil. No antepé tem indicação. Eletroneuromiografia Método diagnóstico que utiliza o estímulo elétrico no estudo da atividade muscular e da condução nervosa periférica. na mononeuropatia múltipla ocasionada pela Hanseníase e nas lesões traumáticas de nervos periféricos. avaliação do coxim gorduroso do antepé e tendões. caracterizando o tipo de patologia. sagital e transverso. 20º. o paciente encontra-se em pé. A eletroneuromiografia no estudo das metatarsalgias tem indicação na polineuropatia periférica provocada pela diabete e alcoolismo. neuroma de Morton. Raio central incidindo a 10º. 30º e 40º distalmente a perpendicular ao seio do tarso. e o raio central é dirigido de modo a tangenciar a face plantar da cabeça do primeiro metatarsal. podem ser realizadas no plano coronal. Axial.

sagital e transverso e pode utilizar injeções de contraste. principalmente. artrite séptica) e fraturas de estresse na fase inicial. II) relacionadas a doenças localizadas ou gerais que atingem o antepé. A indicação da ressonância magnética nas metatarsalgias diz respeito. mostra com facilidade áreas de atividade osteoblástica e/ou inflamatória. Metatarsalgias • 547 . Tomografia computadorizada Método diagnóstico que utiliza raios-X para o diagnóstico de patologias. reconhecer detalhes dos diversos componentes estruturais e quantificar as anormalidades envolvidas. A imagem na tomografia é mais nítida. o qual se concentra em um órgão. Trata-se de um exame de grande sensibilidade. Nas metatarsalgias sua indicação é na suspeita de neoplasias malignas primitivas ou metastáticas. por ser capaz de detectar o aumento da vascularização. sendo detectado em um filme radiográfico. às patologias que atingem partes moles incluindo a cartilagem articular. entretanto. como também. principalmente. O tratamento considera a etiologia das metatarsalgias: I) relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos. deve objetivar o alívio da dor. principalmente. Consiste na injeção de um corpo radioativo de vida breve. avaliar alterações próprias e específicas. a técnica mais confiável para o diagnóstico precoce e a demonstração das metástases ósseas. apesar dos novos métodos de diagnóstico. de pouca definição. e que se agravam na presença de fatores biomecânicos. em uma maior concentração. O estudo tomográfico permite avaliações no plano coronal. TRATAMENTO É fundamental identificar a complexa e variável etiologia. Sua indicação nas metatarsalgias é para melhor avaliação das partes ósseas. Alguns exames utilizam injeções de contraste. Cintilografia Método diagnóstico que utiliza raios-X para o diagnóstico de patologias. porém. nos processos infecciosos (osteomielite. A cintilografia do esqueleto continua sendo. sem precisão na caracterização da patologia. processos inflamatórios ou infecciosos de qualquer natureza. Esse radioisótopo é incorporado ao osso. Na cintilografia do esqueleto (mapeamento ósseo) utilizam-se fosfonados marcados com o tecnécio 99-m. para o adequado tratamento das metatarsalgias. de que o tubo de raios-X e os receptores de imagem movem-se ao redor de um ponto focal durante a exposição. nas áreas de vascularização aumentada. dentro de um vasto arsenal terapêutico.estudo. pelo fato. corrigir o alinhamento e restabelecer a função. A seleção do método ideal.

nas metatarsalgias rebeldes. solado choque absorvente e com a maior área possível de contato com o solo.A palmilha deve modelar todos os contornos do pé. 548 • Metatarsalgias .O tratamento das metatarsalgias.21 Barra transversa ajustada à palmilha. objetivando distribuição equânime do peso corporal. Fisioterapia de ação analgésica. proporcionando alívio nos pontos de dor (cabeça dos metatarsais). Espumas nas saliências o que permite a proteção contra atritos. de maneira geral. feitas em molde de gesso em posição ortostática e com alívio nos pontos de calosidade. Os principais cuidados ortopédicos com os pacientes portadores de metatarsalgia são: Calçados adequados. Figura 31. é inicialmente conservador.página 524) Incentivo ao uso de sandálias. no máximo 3cm.20 (ver capítulo 30 . Figura 31. Palmilhas ortopédicas modelando todos os contornos da superfície plantar. O clima em nosso país favorece o uso de sandálias. Nos pontos de dor e calosidade. As palmilhas devem ser revistas a cada seis meses. Figura 31. choque absorvente. considerando os desgastes e as deformações do material pelo uso. o que pode ser comprovado com a podobarometria computadorizada. promovendo o alongamento dos músculos dominantes e a hipertrofia dos oponentes. Estímulo ao desenvolvimento da musculatura intrínseca e extrínseca do pé. já que o clima. Objetivar o equilíbrio muscular. para que permita bom ajuste aos dedos. ao nível de região diáfise-metafisária distal dos metatarsais. câmara anterior larga e de tamanho o suficiente. ameno favorece. Salto choque absorvente de 3cm no máximo e com a maior área possível de contato com o solo.21 . permitindo distribuição equânime do peso na superfície plantar.O calçado ideal deve ser de salto baixo.20 . promove-se áreas de alívio. antiinflamatória e de flexibilização da deformidade. no geral. Figura 31.

e com os pontos de hiperpressão livres (locais de sobrecarga mecânica) sobre a superfície plana da palmilha. que utiliza material choque absorvente em três diferentes densidades. É fundamental a seleção da técnica cirúrgica ajustada ao caso que se apresenta.1. objetivando o aumento da sobrecarga do primeiro raio. o tratamento cirúrgico está indicado após ser evidenciada a falha do tratamento conservador e o quadro clínico agravado pela dor.A e B . Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga do primeiro metatarsal relacionadas ao seu desvio em varo.1. relacionado ao seu desvio em varo. segundo os princípios da técnica idealizada por TRETHOWAN (1923) apud KELIKIAN (1965 ). Elevação sob as cabeças dos metatarsais insuficientes (material de menor densidade e com grande capacidade de absorver choques). de média densidade. Figura 31.A e B Figura 31. Do ponto de vista objetivo. Antepé. sendo praticamente impossível a escolha universal de uma técnica. Retropé.1. Mediopé. porém. Osteotomia de adição da base do primeiro metatarsal.22. Elevação com material firme na borda interna do calcâneo (auxílio na correção do valgo).22. com o princípio de distribuição do peso e com a condição da deformidade ser flexível.Outro tipo de palmilha é a recomendada por VALENTI (1979). com comprometimento da função e do alinhamento do antepé. Material firme. Síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal 1. A B Metatarsalgias • 549 . ou borda externa (auxílio na correção do varo). 1. para permitir a flexibilidade. indicada na sua insuficiência. No tratamento cirúrgico das metatarsalgias inúmeros procedimentos estão descritos. Elevação do arco interno com ápice na articulação talonavicular. ENTRE AS POSSIBILIDADES CIRÚRGICAS DESTACAM-SE: 1.Desenhos mostrando a osteotomia de adição da base do primeiro metatarsal.

23 . Cirurgia de Keller.3.2.1. com a osteotomia da base e enxerto ósseo corticoesponjoso em cunha. A B 2. Osteotomia de subtração da base do primeiro metatarsal. Síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal 2. A 550 • Metatarsalgias B . Figura 31.1. Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga do primeiro metatarsal relacionadas ao seu encurtamento (primeiro metatarsal curto).A e B . 2.3. Alongamento do primeiro metatarsal com osteotomia de base e enxerto ósseo corticoesponjoso em cunha ou trapezoidal.23 -AeB 1. 2.2.1.1.A e B .2.1. relacionado ao seu desvio em varo.Desenhos evidenciando osteotomia de subtração da base do primeiro metatarsal.2.2. O objetivo é aumento da sobrecarga do primeiro raio relacionado ao seu encurtamento (primeiro metatarsal curto).24 . Figura 31.A e B 2. 1. Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro metatarsal relacionadas ao seu desvio em varo.2.1. objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro raio. 1. 1. Alongamento do primeiro metatarsal com mini-fixador externo. retirado do ilíaco. Artrodese da primeira metatarsocuneiforme. Queilotomia. Artrodese da metatarsofalângica do hálux.1.24 . Figura 31. Figura 31.1.Desenhos mostrando o alongamento do primeiro metatarsal.1.

1. Síndrome da insuficiência dos metatarsais médios Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga dos metatarsais médios. Osteotomias de elevação ou subtração dorsal do primeiro e/ou quinto metatarsais. 3. GIANNESTRA (1954).2.2. MEISENBACH (1916). 4. RIPPSTEIN/SALOMÃO (1984). 4. Observar o formato em “V” da osteotomia.2. GIANNESTRA (1966). 4.1.Desenho na visão anterior.A. Osteotomias dos metatarsais médios (realizadas na extremidade proximal. 3. 3. Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro metatarsal relacionadas à queda da cabeça do primeiro metatarsal.2. A . o que favorece a consolidação com elevação do fragmento distal.25 . durante a caminhada. objetivando a diminuição de sua sobrecarga. MAU (1940).1.Desenho de perfil mostrando a elevação da cabeça metatarsal. diáfise e distal). B A C Figura 31. já que.1. Alongamento dos metatarsais médios. C .1. durante a caminhada. AIELLO (1981). Cirurgia de Jones modificada por Lelièvre. WEIL (1994).3. em nível considerado ótimo. 3. em conseqüência. DICKSON (1948).2.2. B e C . B e C 3.Desenhos mostrando a osteotomia proximal dos metatarsais médios. Figura 31.26 .2. Síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga dos metatarsais médios.Desenho de perfil da osteotomia em “V” . a própria natureza encontra o nível ideal. DUVRIES (1953). 2. Osteotomias distais. 2. o alívio na descarga mecânica.25 .A e B Metatarsalgias • 551 .A. Cirurgia de Jones. e. Osteotomias diafisárias. HELAL (1975).1. MANN e DUVRIS (1973). No pós-operatório imediato os pacientes são liberados para o apoio.1. B . Osteotomias proximais. Figura 31.

1. Síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do quinto metatarsal. Figura 31. B e C .27 .Cunha dorsal na base do primeiro metatarsal sendo ressecada. a ser determinado pela própria natureza.2. ao redor do 5º dia. Por apresentar sintomatologia persistente. O paciente é liberado para apoio. objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro raio e. em nível considerado ótimo.Observar a região de hiperpressão. A .Imagem do ato operatório. objetiva a diminuição de sua sobrecarga e. A . 5. Osteotomia do colo do quinto metatarsal.26 . sem regressão ao tratamento conservador. o que favorece a consolidação com elevação da cabeça metatarsal. Artrodese társica. Figura 31. em conseqüência a suficiência dos metatarsais mediais.A Figura 31.Desenhos mostrando a osteotomia de subtração dorsal do primeiro metatarsal. Osteotomia társica.27 . A B 552 • Metatarsalgias C .A. Calosidade sob a cabeça do quinto metatarsal. em conseqüência.Cunha ressecada e a cabeça metatarsal elevada.A.Paciente com a síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal e a presença de calosidade. C .A e B . foi submetido à cirurgia. a distribuição do peso para os metatarsais médios.Radiografia em AP e oblíqua no pós-operatório mostrando a osteotomia.3. B . B e C 5. B 5. B . A osteotomia do colo do quinto metatarsal. 5.

Observar o desarranjo do pé anterior. 4º. tentando produzir uma fórmula metatarsal.1. também.1. Ao nível das cabeças metatarsais do 2º ao 5º. O procedimento consiste na ressecção das cabeças metatarsais do 2º ao 5º e na artrodese da primeira metatarsofalângica. mobilidade nas metatarsofalângicas. Metatarsalgias • 553 . somente. em negrito. em que.1. Figura 31.Imagem mostrando o alongamento do tendão de Aquiles.1. 7.28 .1.6. 3º. 6. Com três semanas os fios do 2º ao 5º dedos são retirados e a fisioterapia intensificada. Cirurgias sob as partes moles.A e B . aproximadamente 45 dias.1. A . Os fios da artrodese. os locais de ressecção. Doenças localizadas ou gerais 7. 7. B . Na cabeça do primeiro metatarsal e base da falange proximal. 1º. Indicado nos casos em que há um verdadeiro desarranjo na estrutura do pé e em pacientes idosos. em ordem decrescente. em negrito.29 Figura 31.Desenhos mostrando o realinhamento metatarsal tipo Lelièvre. 7. Realinhamento metatarsal tipo LELIÈVRE (1973). os locais de ressecção da cartilagem articular.28 . o 2º metatarsal é o mais longo de todos e a seguir.A e B A B Figura 31. para a artrodese.2. Cirurgias objetivando a correção do pé eqüino. objetivando. principalmente. fixadas com fios de Kirschner. Figura 31. e 5º. Artroplastias 6. Artroplastia metatarsofalângica tipo Swanson.1. Alongamento do tendão de Aquiles.29 .Notar a artrodese da primeira metatarsofalângica e as ressecções artroplásticas do 2º ao 5º metatarsais. indicado na correção do pé eqüino. são retirados após a consolidação.

Transposição tendinosa. Figura 31. 7.2. Osteotomia com tarsectomia. Alongamento do gastrocnêmio.1. Cirurgias ósseas.4.2. Tríplice artrodese modelante. 7.A e B 554 • Metatarsalgias . em geral.2. 7.2.2. de leve deformidade.2. O procedimento cirúrgico consiste. Cirurgias objetivando a correção do pé cavo idiopático e neurológico 7. 7. Osteotomias 7.30 .2. Figura 31.1.2. Osteotomia tipo Dwyer. é realizada em associação.2.1.4.2.3. 7. Quando realizada como único procedimento tem sua indicação no pé cavo. basicamente.7.3.2.1. 7.2. idiopático e flexível.1. O procedimento cirúrgico consiste basicamente na fasciectomia plantar e desinserção dos flexores curtos. Tríplice artrodese a Lambrinudi.2.1. 7.2.1.2. Osteotomia tipo japas.2.1.31 . Osteotomia tipo Mitchel. 7. Aplicação de toxina botulínica na massa muscular do tríceps sural.5cm do fáscia plantar) e desinserção dos flexores curtos.1.2. Osteotomia de elevação do primeiro e/ou segundo e terceiro metatarsais. 7. 7. para diminuir a espasticidade (em geral outras aplicações a cada quatro a seis meses). Tríplice artrodese.2.1.2. 7.2.3.2. 7. 7.2.1. Cirurgia de Steindler.2. idiopático e flexível.1.4.3.1.2. A cirurgia de Steindler raramente tem sido indicada isoladamente. fibulares. de leve deformidade.4.2.2. na fasciectomia plantar (ressecção de aproximadamente 1. 7.Cirurgia de Steindler indicada no pé cavo. Tibial posterior. Osteotomia do calcâneo.1.2. 7. Osteotomia tipo Napoli.4. Panartrodese e artrodese tibiotársica.3.30 Figura 31.

Desenhos mostrando a tríplice artrodese. basicamente. indicada na correção do pé cavo idiopático e neurológico estruturado (com deformidades ósseas). B .2. tendo como alvo. talonavicular e calcaneocuboídea. entre outros. Regularização e retirada de osteófitos e do anel fibroso que surge em torno da cabeça metatarsal.31 . que. O procedimento consiste na correção das deformidades.1. 7. Ressecção do neuroma. A . com grampos metálicos. conservador e consta de medidas de ação analgésica. Enfermidade de Freiberg 7. ao nível das articulações. Neuroma de Morton 7. Ressecção do sesamóide e reparo do tendão flexor curto do hálux. Queilotomia. a correção das deformidades. 7. em conseqüência.O tratamento do neuroma de Morton é. os pacientes são encaminhados para fisioterapia intensiva. Figura 31.2.3. Após a consolidação da artrodese. utilização de calçados de salto baixo. a manutenção dos movimentos e o combate à atrofia muscular. fios de Kirschner e parafusos canulados.4.A B Figura 31. Osteotomia de elevação do metatarsal em sobrecarga.32 . Na persistência de sintomas indica-se a cirurgia. Sesamoidite 7. 7.Delimitação das ressecções ósseas nas articulações subtalar. consiste na ressecção do neuroma. Regularização da superfície articular do sesamóide e retirada do tecido fibrótico.Ao final das ressecções.1.3. antiinflamatória. 7.1. com ressecções ósseas.5. Figura 31.5. subtalar (tálus e calcâneo). Metatarsalgias • 555 . A osteossíntese pode ser feita.4. solado choque absorvente e palmilha de distribuição do peso com pontos de alívio sob o local da dor.3. inicialmente.5.32 7. talonavicular e calcaneocuboídea.A e B . promove-se o ajuste dos cortes ósseos e.

556 .

morfologicamente. À direita notar o alinhamento normal do hálux.1 Figura 32. saliência na face interna da articulação metatarsofalângica e desvio lateral do primeiro dedo.C A P Í T U LO 3 2 HÁLUX VALGO Introdução A morfologia do hálux valgo evidencia o desvio medial do primeiro metatarsal.1. obtido através de cirurgia. Hálux valgo • 557 . pelo desvio interno do primeiro raio. Figura 32. lateral do hálux e a proeminência na cabeça do primeiro metatarsal.Hálux valgo à esquerda caracterizado.

acomete o alinhamento e prejudica consideravelmente a função.É uma deformidade que pode resultar em um quadro incapacitante. o ângulo intermetatársico menor que 16º e a subluxação do sesamóide lateral entre 50% e 75%.2 .1 Leve deformidade. o alinhamento dos eixos entre o primeiro e o segundo metatarsal é considerado normal quando o ângulo intermetatársico for inferior a 9º e o ângulo de valgismo do hálux inferior a 15º. Grave deformidade. pelo atrito com o calçado.A e B A Figura 32. B Segundo COUGHLIN (1996). o ângulo intermetatársico (IM) igual ou menor que 11º (inferior a 12º) e a subluxação do sesamóide lateral (SL) for menor que 50% do seu diâmetro. o ângulo intermetatársico igual ou maior que 16º e a subluxação do sesamóide lateral maior que 75%. 558 • Hálux valgo . quando o ângulo de valgismo do hálux for maior que 40º. evoluindo com perda do alinhamento. alterando a função e dificultando a utilização de calçados convencionais. dificulta pela dor o uso de calçados.2 . nos estágios avançados. Moderada deformidade. Figura 32. provocando dor. A partir destes valores.A e B .A deformidade. comprometendo a estética. o hálux valgo pode ser graduado em: Tabela 32. quando o ângulo metatarsofalângico (MF) for menor que 20º. com o paciente radiografado em posição ortostática. assume efeito antiestético grotesco. quando o ângulo de valgismo do hálux encontrar-se entre 20º e 40º. Notar as calosidades nas áreas de proeminências. ao nível de cabeça do primeiro metatarsal e interfalângica do hálux (bilateral).

haja vista. com a introdução de costumes ocidentais. WATANABE (1981) referem considerável aumento da incidência do hálux valgo após a Segunda Guerra Mundial. o principal fator desencadeante da patologia. Hálux valgo Ângulo IM Ângulo MF SL Normal inferior 9º inferior 15º Leve inferior 12º inferior 20º inferior 50% Moderada inferior 16º inferior 40º inferior 75% Grave = ou > 16º = ou > 40º = ou > 75% Etiologia O aparecimento do hálux valgo depende da presença de fatores intrínsecos e extrínsecos. B Hálux valgo • 559 . HODGSON (1958) mostram uma incidência quinze vezes maior nas populações que usam calçados. a tendência de se repetir entre os membros de uma mesma família.1 Classificação do hálux valgo de acordo com o grau da deformidade. todavia.A e B . São reconhecidos traços genéticos na incidência desta deformidade.3 . Figura 32.O calçado de câmara anterior estreita e com salto elevado tem sido relacionado ao hálux valgo.A e B Estudos feitos na China por SIM-FOOK. não há como se negar a conotação genética. A Figura 32. No Japão KATO. afilados na câmara anterior. O desenvolvimento e a progressão do hálux valgo sofre a influência de calçados com formatos inadequados. ou seja.Tabela 32.3 . uma vez que tende a se repetir entre os membros de uma mesma família.

surge a pronação do hálux e pelo aumento da pressão em primeira metatarsofalângica. B .Observar nos desenhos a localização dos sesamóides.Radiografias em AP. A .O tendão do músculo adutor do hálux deslocado e encurtado aumenta a pressão na metatarsofalângica do hálux.4 .Desenho mostrando a lateralização do tendão extensor longo do hálux. passarão a agir como agentes deformantes. entre outros. Figura 32. B. Por outro lado. D e E ������� �������������� ������ ������� ��������������� �������� B A ������������������� �������������� ������� ��������� �������� C D E Figura 32. clímax destas alterações anatomopatológicas. Assim.Anatomopatológico A ausência de inserções musculares na cabeça do primeiro metatarsal faz com que sua estabilização dependa de tirantes tendíneos. a intensificação da atuação do tendão do músculo adutor do hálux. C. Uma vez deslocados. atrófica. C.A. B. auxiliando na degeneração da cartilagem articular da primeira metatarsofalângica.O aumento do desvio em valgo do hálux e em varo do primeiro metatarsal. D . bem como. D e E . evidenciando a artrose (diminuição do espaço articular da primeira metatarsofalângica e irregularidades na superfície articular). 560 • Hálux valgo . a artrose. Estas estruturas anatômicas deslocadas promovem a pronação do hálux e pelo aumento da pressão a artrose na primeira metatarsofalângica.4 . favorece o seu deslocamento lateral. E . de ambos os pés.Observa a pronação do hálux (rotação externa).A. que atua aumentando mais a deformidade. C . resultado deste estado mórbido. A crista intersesamóide serve de batente e auxilia no correto posicionamento dos sesamóides. promovem a lateralização do tendão extensor longo do hálux e dos sesamóides.

praticamente. o que. É fundamental identificar e quantificar as anormalidades envolvidas para o adequado tratamento (CARVALHO JUNIOR. na face interna do hálux. Às vezes. Ainda. é comum. resultante da desproporção entre a largura do pé anterior. hiperceratose na face lateral da cabeça do quinto metatarsal.Neste caso.A e B. devendo-se reconhecer detalhes dos diversos componentes estruturais que estão envolvidos. resultante do atrito. Figura 32. Existe tendência de se valorizar o efeito antiestético.A deformidade do hálux valgo é complexa e variável. B .Nas fases avançadas do hálux valgo é comum a sotoposição dos dedos pelas alterações anatomopatológicas. Hálux valgo • 561 .5 . A . bilateral. Quadro clínico Os pacientes referem dor. Figura 32.O alargamento do pé anterior.Notar no pé esquerdo o acentuado desvio em valgo do primeiro dedo e a sobreposição dorsal do segundo dedo sobre o hálux. é comum. 2004 . A inspeção estática demonstra área de aumento da circulação sangüínea e/ou calosidade na face interna do hálux. entre outros. O alinhamento dos dedos somente é obtido através de cirurgia. em contato. local de sobrecarga mecânica. identifica-se sotoposição do hálux sobre o segundo dedo ou do segundo dedo sobre o hálux. A B Figura 32. Estudos anatomopatológicos podem revelar alterações próprias e específicas. que tende a aumentar. A presença de calosidade na projeção cutânea da cabeça do primeiro metatarsal. pode surgir. e o calçado.A e B .informação pessoal).5 . em geral. dificulta a utilização de calçados. dificulta a utilização de calçados de câmara anterior estreita. que se intensifica na deambulação e na utilização de calçados inadequados. o desvio do segundo dedo é plantar e o primeiro e o terceiro dedo estão. A calosidade na face interna da primeira metatarsofalângica.6.6 . Figura 32.

consiste em pinçar entre o polegar e o indicador. o mediopé.7 Figura 32. Figura 32. a procura de hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme. principal responsável pelo desvio em varo do primeiro metatarsal. Identificam-se pontos dolorosos sobre a saliência medial. articulares e região plantar sob a cabeça do primeiro e segundo metatarsais. Estudo radiológico São realizadas radiografias em posição ortostática: I .8 II .O teste da hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme. Figura 32. 562 • Hálux valgo .Incidência radiográfica em AP. com o pé apoiado sobre o chassi e o raio centrado na borda lateral do ponto médio do pé.7 . Faz parte do exame. a tendência de insuficiência por desvio em varo do primeiro metatarsal é iminente. A palpação e a pesquisa de mobilidade pode revelar dor e limitação dos movimentos em metatarsofalângica e interfalângica do hálux. Figura 32.Projeção ântero-posterior (AP). com o tubo angulado em 15º em relação ao eixo vertical e o raio centrado sobre o osso navicular.Projeção de perfil. ao mesmo tempo em que promove-se movimentos no sentido dorsoplantar e observa-se a presença de um fulcro maior que 1cm na articulação metatarsocuneiforme. o primeiro metatarsal e. com a outra mão. Os parâmetros radiográficos utilizados para se caracterizar e graduar o hálux valgo são realizados nesta incidência. Quando isto ocorre.A inspeção dinâmica pode demonstrar marcha claudicante e dificuldade para o apoio no pé anterior.9 Figura 32.8 .

MITCHELL ET AL. Figura 32. Traça-se uma linha entre os pontos extremos de cada metatarsal. principalmente quando a opção for cirúrgica. quando inferior a 9º é considerado normal. para se avaliar a posição dos sesamóides e a integridade de suas superfícies articulares. Hálux valgo • 563 .11 Figura 32.10 Figura 32. ângulo metatarsofalângico.10 . utilizada para se identificar lesões associadas.11 . ângulo articular metatarsal distal e a medida da posição do sesamóide lateral. (1958) Marca-se um ponto no centro de cada superfície articular proximal e distal do primeiro e segundo metatarsais. Figura 32. devem ser avaliados para se graduar a deformidade do hálux valgo e servirem de referência na escolha do tipo de tratamento.9 . normalmente. MEDIDA DO ÂNGULO INTERMETATARSAL.Figura 32.Incidência axial. é possível se dispor de incidência em axial para avaliação dos sesamóides na superfície plantar. Os parâmetros radiográficos: ângulo intermetatársico. realizada. entre outros.Incidência radiográfica de perfil.Medida do ângulo intermetatarsal. Ainda. A convergência destes eixos determina o ângulo intermetatarsal.

COUGHLIN (1995) É determinada unindo-se através de uma linha os pontos extremos medial e lateral da superfície articular metatarsal distal.MEDIDA DO ÂNGULO DE VALGISMO DO HÁLUX.A e B . MITCHEL ET AL. porque. Da mesma forma.Medida do ângulo de valgismo do hálux.12 . 564 • Hálux valgo .13 .13 .A e B A B Figura 32. reside no fato de que. procedese com relação ao ponto central das superfícies articulares da falange proximal. o que predispõe artrose e hipercorreção. fará com que a superfície articular da falange proximal se articule com a parte interna da região metafisária do primeiro metatarsal. Desenha-se uma linha pelo eixo do primeiro metatarsal e outra perpendicular à superfície articular metatarsal distal. até 15º é considerado normal. Figura 32. sem cartilagem articular. A intersecção destas duas linhas caracteriza a magnitude do AAMD. (1958) Define-se o ponto central da superfície articular distal e proximal do primeiro metatarsal. ao corrigir a posição em valgo do hálux e o varismo do primeiro metatarsal. O ângulo de valgismo do hálux é representado pela intersecção destes eixos. Figura 32. O valor desta medida.12 Figura 32. quando o AAMD. MEDIDA DO ÂNGULO ARTICULAR METATARSAL DISTAL (AAMD). for maior que 15º a osteotomia de base do primeiro metatarsal e a reconstrução distal de partes moles estão contra-indicadas.Medida do ângulo articular metatarsal distal.

Figura 32. COUGHLIN (1996) O método consiste na avaliação da posição do sesamóide lateral em relação ao primeiro metatarsal.A.Medida da posição do sesamóide lateral.A. nas radiografias de projeção ântero-posterior. Quando apresentar menos de 50% de deslocamento do sesamóide lateral para o espaço intermetatársico. O sesamóide lateral apresenta menos de 50% do seu diâmetro. a subluxação é considerada leve.A e B Hálux valgo • 565 . deslocado para o espaço intermetatársico. B e C . O deslocamento encontra-se acima de 75%. O deslocamento para os espaço intermetatársico encontra-se entre 50% e 75%. C . com apoio.Hálux valgo de grave deformidade.15 . A .14 . Figura 32. A articulação é congruente quando as linhas são paralelas e incongruente quando convergentes. B e C A B C Figura 32. B . entre 50% e 75% moderada e grave quando maior do que 75%.MEDIDA DA POSIÇÃO DO SESAMÓIDE LATERAL. (RELAÇÃO ENTRE AS SUPERFÍCIES ARTICULARES DA METATARSOFALÂNGICA DO HÁLUX) PIGGOTT (1960) É demarcada traçando-se uma linha unindo os pontos extremos da superfície articular distal do primeiro metatarsal e outra linha unindo os pontos extremos da superfície articular proximal da falange proximal.Hálux valgo de moderada deformidade. AVALIAÇÃO DA CONGRUÊNCIA ARTICULAR.Hálux valgo de leve deformidade.14 .

B Tratamento O tratamento do hálux valgo tem sido uma grande fonte de controvérsia. B . através do equilíbrio de força muscular. a câmara anterior larga e o contraforte moldável.16 Figura 32.16 .15 . Consta basicamente da utilização de calçado confortável.Articulação metatarsofalângica do tipo congruente.página 524). largo na sua câmara anterior e com salto de no máximo 3cm de altura (ver capítulo 30 . A tendência inicial é não operatória.O calçado adequado deve apresentar salto de no máximo 3cm. O tratamento conservador deve ser insistente e mantido por longo prazo. A fisioterapia objetiva.A e B .Articulação metatarsofalângica do tipo incongruente.Avaliação da congruência articular A . 566 • Hálux valgo . ou seja. o solado deve ser choque absorvente. o alinhamento do hálux e na fase aguda ação analgésica e antiinflamatória.A Figura 32. Figura 32. A utilização de órtese que promove a separação entre o hálux e o segundo dedo tem indicação controvertida.

e ao fundo. B. em forma de “V” . mostrando a ressecção da exostose. segundo COUGHLIN (1984) mais de 100 procedimentos cirúrgicos. revela a impossibilidade do emprego universal de uma técnica e também a necessidade de se particularizar o procedimento cirúrgico. C. por acesso interno ao nível da articulação metatarsofalângica.A. entre outras: Exostectomia. possibilitar conforto no uso de calçados comerciais e atender às exigências da estética.Liberação de retalho capsular com aproximadamente 0. D . de inserção distal. E . Os vários fatores intervenientes na opção pelo tratamento cirúrgico. B.Radiografia em AP. Hálux valgo • 567 . D e E A B C D E Figura 32.Exposição e ressecção da exostose com serra ou formão tipo “faca” de corte paralelo. o retalho capsular preso à base da falange proximal.8cm de largura. restabelecer os princípios biomecânicos. Tem por finalidade aliviar os sintomas. D e E . constituem um desafio na escolha da técnica mais adequada. Figura 32. realiza-se: A e B . C . devolver a função. Observar a cápsula articular plantar e dorsal. com 4cm de extensão.17 . local da ressecção da exostose. A disponibilidade de vasto arsenal.Imagem final após a ressecção da exostose. osso esponjoso. C.17 .A. Após a exposição da cápsula articular. corrigir o alinhamento. com a cortical medial do primeiro metatarsal.Exostectomia. Os diversos grupos de técnicas utilizadas incluem.O tratamento cirúrgico somente está indicado se for decretado a falha do tratamento conservador e o quadro agravado pela dor com acometimento da função e do alinhamento do antepé.

Reconstrução distal de partes moles. B .Capsulotomia longitudinal tangente à borda superior e lateral do sesamóide lateral. F e G . F . E . C. separadas pelo retalho pediculado. na face lateral da cabeça do primeiro metatarsal. Sutura unindo a cápsula articular plantar e dorsal. B. B. E.18 . Uma vez concluída a exostectomia. com 2. estabelecendo a correção da luxação lateral dos sesamóides.A.Inserção do tendão do músculo adutor do hálux.Reconstrução distal de partes moles. Figura 32.18 . ao redor de 5º de valgismo. Sutura do retalho capsular em “V” para manter a posição de correção. D. do sesamóide lateral e da base da falange proximal.5cm de comprimento realiza-se: A . Através de incisão no primeiro espaço intermetatársico. D. C . E. C.Exposição e liberação do tendão do músculo adutor do hálux.Capsuloplastia.A. 568 . F e G A B C D E F G Figura 32. Sutura em forma de “8” promovendo a tração do retalho capsular medial.Capsulotomia lateral transversal na articulação metatarsofalângica.Capsuloplastia.Capsuloplastia. D . G . determinando correção e estabilização do hálux em posição de correção.

.Osteotomia da base do primeiro metatarsal tipo adição. Osteotomia transversal com serra ou formão tipo faca. C.19 . Sutura das incisões por planos. com formato cuneiforme. • Osteotomia proximal ou da base. E . B.19 .A.Exposição subperióstica da base do primeiro metatarsal na face interna. D E Hálux valgo • 569 .Abertura de cunha com correção do varismo do primeiro metatarsal e preparação do enxerto ósseo. D e E . .).5cm da articulação metatarsocuneiforme. com delimitação do nível de osteotomia.A. etc. . A .tipo adição. transversal a 1. Observar na imagem radiográfica em AP e perfil a osteossíntese com fios de Kirschner. Figura 32. A B C Figura 32.tipo crescente.Osteotomia do primeiro metatarsal.tipo subtração. C e D .Introdução do enxerto ósseo na abertura da osteotomia. grampos.tipo chevron. B .Eventual estabilização do foco de osteotomia (fios de Kirschner. B. proveniente da exostose. D e E . C. parafusos.

20 . já que permite melhor desempenho e função estabilizadora. .• Osteotomia distal. A B C Figura 32.Desenhos mostrando a artrodese da primeira metatarsofalângica. em comparação à cirurgia de Keller. 570 • Hálux valgo . . Observar as áreas de ressecção em negrito na cabeça metatarsal (exostose) e base da falange proximal e. a correção da deformidade e a síntese com fio de Kirschner.21 . A osteossíntese com placa moldável conduz a estabilização rígida.cirurgia de KELLER (1904). jovens ou idosos com vida ativa. ADVERTÊNCIA: A ressecção excessiva da base da falange proximal (cirurgia de Keller) conduz a retração dos sesamóides. . A e B . C .tipo Mitchell.Esquema.tipo Hohmann. A operação está indicada em pacientes idosos e sedentários com deformidade moderada e grave e na presença de artrose na articulação metatarsofalângica.A. o que favorece a consolidação.Incidência radiográfica em AP evidenciando a ressecção econômica da base da falange proximal.Desenho e imagem radiográfica mostrando a ressecção artroplástica ao nível da primeira metatarsofalângica . ao final. o que pode determinar sobrecarga do segundo e/ou terceiro metatarsais.A. B e C . A principal indicação desta técnica é para pacientes com artrose avançada na primeira metatarsofalângica. associada à exostectomia e à osteotomia da base do primeiro metatarsal. B e C . A B C Figura 32.tipo chevron (divisa de graduação militar).

25 . por exemplo.A. A osteotomia tipo subtração. É recomendada. A B As técnicas acima enumeradas podem ser utilizadas isoladamente ou em associação.A e B . na ausência de varismo do primeiro metatarsal e com exostose volumoso. com hálux valgo de moderada e grave deformidade. A operação está indicada na correção do hálux valgo interfalângico. Figura 32. Figura 32. quando a reconstrução distal de partes moles estiver contraindicada. resulta em encurtamento do primeiro metatarsal. no hálux valgo que apresenta a primeira articulação metatarsofalângica congruente. C e D Hálux valgo • 571 . associado à lassidão ligamentar generalizada.A.A. tipo subtração.A e B . já submetidos ao tratamento conservador e sem resposta.Esquema da osteotomia proximal da falange proximal do hálux (AKIN). precisamente.22 .A e B Osteotomia proximal da falange proximal do hálux (AKIN). A B Figura 32. Figura 32. B e C Artrodese da primeira metatarsofalângica. Figura 32. adição (descrita em pormenores nas páginas anteriores). B e C Artrodese da primeira metatarsocuneiforme.20 . de acordo com as características da deformidade. tipo chevron. ainda.22 .23 . Indicada em pacientes jovens.Ressecção artroplástica ao nível da primeira metatarsofalângica. Figura 32.24 . no hálux valgo de moderada e grave deformidade.23 . com suas variáveis. Para o hálux valgo de leve deformidade uma técnica amplamente difundida é a osteotomia distal do primeiro metatarsal.A e B Figura 32.21 .Desenhos da artrodese da primeira metatarsocuneiforme. a técnica habitualmente realizada consiste na osteotomia da base do primeiro metatarsal. Figura 32. chevron e crescente. B.A e B Já.

ativos e sem sinais de artrose na metatarsofalângica e metatarsocuneiforme.Aspecto radiográfico no pós-operatório na retirada dos pontos. nem artrose e hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme.Aspecto radiográfico no pré-operatório. habitualmente. período aproximado em que ocorre a consolidação da osteotomia. ainda. A . 572 .A. B . enfocando melhora da função muscular e ganho de mobilidade. C . A técnica de chevron distal.Desenho enfocando a osteotomia distal do primeiro metatarsal. C e D .Aspecto clínico no pós-operatório na retirada dos pontos. A escolha da técnica de osteotomia da base do primeiro metatarsal tipo adição. intensifica-se a fisioterapia. submetida ao tratamento conservador insistente. que: o primeiro metatarsal apresentava-se insuficiente pelo seu desvio em varo. D .Aspecto clínico no pré-operatório. associada à reconstrução distal de partes moles. sem obter melhora. considerou. foram os parâmetros para que a cirurgia fosse indicada. Na presença da congruência articular e o AAMD maior que 15º.A e B . Observar o estreitamento do pé anterior e a melhora significativa do alinhamento. não havia artrose em metatarsofalângica e. é uma boa indicação. com hálux valgo de moderada gravidade.25 . que tem sua indicação em pacientes jovens. a articulação metatarsofalângica do hálux não era congruente. portadores de hálux valgo de leve e moderada deformidade. tipo chevron. associada à osteotomia com ressecção de cunha medial ao nível do colo do primeiro metatarsal.24 .B A Figura 32. Com 30 dias da cirurgia. B. A dor persistente incapacitando a utilização de calçados comerciais e o acometimento progressivo da função e do alinhamento.Paciente com 42 anos de idade. o AAMD era menor que 15º. A B C D Figura 32.

AAMD maior de 15º e articulação metatarsofalângica do hálux congruente. Os fatores de exclusão se relacionam à presença de artrose na primeira articulação metatarsocuneiforme e na primeira metatarsofalângica. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS MAIS INDICADOS NO HÁLUX VALGO SINTOMÁTICO Exostectomia. com a função invertida. Na presença de congruência articular e AAMD maior de 15º. idosos. Hálux valgo • 573 . a fisioterapia tem ação de analgesia e efeito antiinflamatório. na presença de exostose volumosa e com ausência de varismo do primeiro metatarsal. com hipertrofia do músculo abdutor do hálux (promove o desvio interno) e alongamento do adutor do hálux (promove o desvio lateral). associado à artrose avançada em primeira metatarsofalângica. Artrodese em primeira metatarsofalângica. Exostose. Hálux valgo. Em pacientes com hálux valgo de moderada e grave deformidade. que nesta eventualidade. chevron e crescente). Cirurgia de Akin. Em pacientes jovens sem artrose e hipermobilidade em primeira articulação metatarsocuneiforme e artrose em primeira metatarsofalângica. Artrodese em primeira metatarsocuneiforme. moderada deformidade.Importância para a fisioterapia Os pacientes portadores de hálux valgo podem se beneficiar da fisioterapia. Osteotomia distal do primeiro metatarsal tipo chevron. sedentários e na presença de artrose avançada em primeira metatarsofalângica. Cirurgia de Keller. Hálux valgo de leve e. ativa mais a lateralização do primeiro dedo. Na presença de dor e inflamação. Reconstrução distal de partes moles e osteotomia de base do primeiro metatarsal (adição. sobretudo de moderada e grave deformidade. quando existir luxação plantar do tendão do abdutor. A única exceção para não se hipertrofiar o músculo abdutor do hálux é na joanete de grave deformidade. principalmente de moderada e grave deformidade e na presença de hipermobilidade ou artrose em primeira metatarsocuneiforme. principalmente volumosa. hipermobilidade em primeira metatarsocuneiforme. Em pacientes com hálux valgo. com AAMD igual ou inferior a 15º e a articulação metatarsofalângica não congruente. jovens ou idosos ativos. Na presença de hálux valgo de moderada e grave deformidade. estando indicada seja a opção conservadora ou cirúrgica. através de exercícios que estimulam a medialização do hálux. Hálux valgo interfalângico e no hálux valgo com a articulação metatarsofalângica congruente. eventualmente.

: Ortopedia pediátrica.. CAMARGO. Livraria Editora Santos. E.. PUCCINELLI. J. 1994. J. COUGHLIN. Guanabara Koogan. OGILVIE. ed. 1996.nov/dez: 371-374. COIMBRA. P.diagnóstico e tratamento das principais patologias. I. M. HONDA.: Lesões tendíneas. H. Artmed. 1899p. Acta Ortop Bras. B. P. L... J. Toray.: Juvenile hallux valgus and other first ray problems in orthopaedics. 1995. OLIVEIRA. S. E. D’ANDREA GREVE. 2003..: Juvenile hallux valgus: etiology and treatment. p. E. 1998. 550-566. Barcelona. M. E. In: Ortopedia e traumatologia – Princípios e prática.: Hallux valgus–causes. COUGHLIN. A.. 310p. A. M. COUGHLIN. M.: Talalgias. B. R. S. ed. ed. COUGHLIN.: Basal metatarsal osteotomy for hallux valgus. L. D. 3. FULLER. F. BONTRAGER. p. 49: 89-95.: Hallux Valgus. C. 318p. Guanabara Koogan. ed. H. 1984. 4: 46-52. evaluation. IMAMURA. CAVALCANTI. CAMANHO. 1995. 9. p.: Tratado de técnica radiológica e base anatômica. 13.: Tumor de células gigantes – evolução histórica do seu diagnóstico e tratamento junto ao Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP. R. Postgrad.. MORAES FILHO. Acta Radiologica. J. Panamericana. J. J. C. 1996. 1968. E. São Paulo. BARROS FILHO. CHARNLEY. J. M. D.. M.: Tratado de medicina. STEPHENS. C... WINTER. L.. 574 . p.: Manual de ortopedia. T.: Coluna vertebral .: The diagnosis of dislocation of the hip in newborns and the primary results of immediate treatment. 1976. 567-589. 293p. CAIERO. F. M. VON ROSEN. J. 1958. 359p. A. L. 3. Foot Ankle. 2. BASILE JUNIOR. D. Atheneu. 76: 204-209. McDERMOTT. K. M. R. 2002. 1994. 2. ed. S. 16: 682-697... p. MACIEL.: Patologia do joelho. C. São Paulo. Rev Bras Reumatol. Buenos Aires. M. C.. 531p. T. G.. São Paulo. ed. Porto Alegre. 75: 174–187. J Bone Joint Surg [Br].. LONSTEIN. BEESON. In: Orthopaedic Knowledge Update – Foot and Ankle 2.. 3. 707p. CROCI.. Rio de Janeiro.. 135–149. R. M. M. ANDRÉN. D.: Escoliose e outras deformidades da coluna “o livro de Moe” . BRADFORD. PASTOR. M. CARVALHO JUNIOR.: Consenso brasileiro para tratamento da osteoartritre (artrose). 78: 932 – 966. 2003. p. M. J. and treatment. Sarvier. BORTON. GIANNOTTI. S. 648p. 1996. CARVALHO JUNIOR. M. MOE.. IMAMURA. J. W. B. In: Ortopedia e Traumatologia – Princípios e Prática. 1993. A. v43-n6.. Artmed. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Porto Alegre. São Paulo. Sarvier.: El tratamiento incruento de las fracturas frecuentes. 1973.. E. Rosemont. C. BRUSCHINI. T. G. O. W. M.BIBLIOGRAFIA ADAMS. Instr Course Lect.

GRAÇA. L. 1969. In: Ortopedia e Traumatologia –Princípios e Prática. J Bone Joint Surg [Br]. Revinter. KNOPLICH.p.: PONTENGY JR. D. LANGE.ed. JACKSON. M. 444p. 1999. P.. O’RAHILLY. 452p.: Síndrome compartimental. M. 1.. SILVEIRA FILHO.. KITAOKA. 19: 123–131.: The Etiology of hallux valgus in Japan. H. R. R. Rev Bras Ortop.: Anatomia –Estudo regional do corpo humano. H. Barcelona. W. Barcelona. J. S. T. p. H. 33: 376–391. S. 1991. 1996. HEBERT. M. JESSERER. São Paulo.. E. LAPIDUS. A. 1981. F. 1631p. Clin Orthop.. B. M. KATO.: The anatomy of hallux valgus. Editorial Jims. M.: Afecciones del aparato locomotor – tomo III – traumatologia. HAJE. Mosby / Doyma Libros. In: Traumatologia Ortopédica – SOBT. GREVE. A. MCDOUGALL. R. A.. 36 : 272-293. M. 44: 371-377. p. p. Instr Course Lect.: Estudo retrospectivo comparativo de algumas técnicas cirúrgicas no tratamento do “hallux valgus” . ed. 1997. 1966. COZEN.p. 1967. KIEBZAK. Artes Médicas. Philadelphia. Foot Ankle. 1954. ed.: Prospective. 1995. KELIKIAN. 2004. J.. São Paulo.. L. Panamed.. AMATUZZI. Manole. Foot Ankle. E. p. H. L. J.: Salvage treatment of failed hallux valgus operations with proximal first metatarsal osteotomy and distal soft-tissue reconstruction. W.. Rio de Janeiro. G. Porto Alegre.: The author’s bunion operation from 1931 to 1959. allied deformities of the forefoot and metatarsalgia.COUGHLIN. 316p. Clin Orthop. B. 891p. 1960. Instituto de Ortopedia e Traumatologia – HC/FMUSP. M. New York.. 1993. 3. 32: 641–646. H. 584p.: Medicina de reabilitação aplicada à ortopedia e traumatologia. Saunders.: The high price of high-fashion footwear. CRENSHAW. WATANABE. 1969.: Observations on hallux valgus.. XAVIER. Raven Press. A. 1275p. HARDY. 3533p. E. São Paulo. KITAOKA. S. J. randomized comparison of proximal crescentic and proximal chevron osteotomies for correction of hallux valgus deformity. C.. D.: Reconstructive knee surgery. J Bone Joint Surg [Br]. B. 1995. A. D. 1989. HENNING. H. Barcelona. ANDERSON. 2003. GUSTILO. :“Osteotomy ” in Hallux valgus. DAVIS. 12: 86–91. 2003. KYLE. Talleres Gráficos Kalimax. FRANCO. 1983. L. R. D. R.. W. Barcelona.: Simple bunionectomy with medial capsulorrhaphy. R. A. HAMID... F. Guanabara Koogan. Porto Alegre.: Tórax e cintura escapular. Artmed. São Paulo. 505p. G.. J. J. C. 31-38.: Ortopedia e traumatologia – Princípios e prática. 312p. GUARNIERO. Talleres Gráficos Ibero – Americanos. LISTRUP. GARDNER. PATZER.: Ortopedia pediátrica. M.: Cirurgia ortopédica de CAMPBELL..: Atlas de cirugía ortopédica. 1973. 575 .: Fracturas y luxaciones.: Enfermidade da coluna vertebral. Foot Ankle. 1998. EASLEY. W. 1951. E. G. TEMPLEMAN.A. R. Rio de Janeiro. R.: Enfermidades ósseas.161-184. 16: 119–135. 1965. THOMPSON. O. H. R. WEAVER. GRAY. 17: 307–316. D.163–204.3. M. B..160p.. HENNING. Roca. R. CLAPHAM. HAINES. M. 157: 78–81.

ALLGÖWER. R. 74: 124-129. 10 : 735–739. MITCHELL. ed.: Atrofia reflexa de Sudeck. MASIERO. 429p. In: Ortopedia e Traumatologia – Princípios e Prática. treatment and surgical considerations.: Disrafismo espinhal.: “Adult hallux valgus” in Surgery of the foot and ankle. LIMBIRD.. 9: 158–162.: Proximal metatarsal osteotomy in hallux valgus correction: a comparison of crescentic and chevron procedures. TIBONE. G.. GRAVES. p. J. J.: Manual de osteossíntese.: Patologia del pie. G. 13: 509–514. 2. A. Rev Bras Ortop.: Manual de diagnóstico radiológico. S.. COUGHLIN. 1995. Foot Ankle. L. J. 750p. Artmed. Gernasa e Artes Gráficas Ltda. S. J.. R. Rio de Janeiro. A.. J. MÜLLER. A ..D. GRAVES... RICHARDSON..1988. Rev Bras Ortop. E. J. 449p.. 1989. S. RACHID. J. J.: Strength of fixation constructs for basilar osteotomies of the first metatarsal.: Lições de cirurgia da mão. 1928. M. Rio de Janeiro. M. LOPES. C. Louis.: Osteotomy of the first metatarsal base for metatarsus primus varus. Medsi.. 1997. p. L. 2. 1960. F. CRACCHIOLO. C. ANTONIO PINTO. St.: Doenças osteometabólicas. R.. Clin Orthop. PIGGOTT. anatomy. 576 . W. R. SANFORD.. A. Manole. J Bone Joint Surg [Br]. SCHNEIDER. A. J. L.. MANN. A. H. WILLENEGGER. 415-426. A long term follow up. C. T. 40: 41–60. ed. Ed. 30: 385–392. D. L. COUGHLIN... S. p. J Bone Joint Surg [Am]. MCCLURE. 1992. PERNET.. G. A . P. T. São Paulo. 1977. Porto Alegre. N. 1993. M. ed. A. RUDICEL. LELIÈVRE. A. H. 42: 749-760. ANTONIO PINTO. L. 264p. 208p. Gráficas Román S.. BIANCHINI..: Técnicas operatórias na cirurgia do ombro. 1981. J Bone Joint Surg. BOONE. M.: Repair of hallux valgus with a distal soft-tissue porcedure and proximal metatarsal osteotomy. C. 14: 181–185. M.: Fracturas y luxaciones en el niño. G. Artmed. 1993. Foot Ankle. MONNIER. T. A. In Ortopedia e Traumatologia – Princípios e Prática.: Osteotomy – bunionectomy for hallux valgus. Mosby. M.: Correção cirúrgica do hálux valgo pela osteotomia de Austin modificada: avaliação do ângulo articular metatársico distal. J. São Paulo. 1995. S. 542p.. 32: 527-532. 1992. 291-303. L. 18: 71–76. Barcelona.167-296. 6. E. McBRIDE. M. 2. PARDINI JUNIOR. Porto Alegre. Manole. A. J.: Traumatismos da mão. M. 851p. LORENÇO. 1. ALLEN. NERY..: Osteotomia em “chevron” para tratamento do hálux valgo.LAREDO FILHO.F. T. LIAN. R... R.. E.: Hallux valgus .etiology. A.: Reumatologia pediátrica. Foot Ankle. FLEMING. MIZUSAKI. K. DASILVA... M. São Paulo..17: 141-146.. MASIERO. ANDRAUS. Rev Bras Ortop. SCOGNAMIGLIO. BRUSCHINI. p. 1993. J. D. R. E. A. A. L. MARKOLF. A. Barcelona. ed. MANN. 157: 31-41.p. MANN. Parte 1 – Avaliação clínico-radiológico e estudo trigonométrico. ed. C. Masson. M. 1997.. GREEN. 1975. Rio de Janeiro. G.: The natural history of hallux valgus in adolescence and early adult life. POLLEN. 1992.. 1974. J.p. 246p. PAULOS. VERZTMAN. 1982.: A conservative operation for bunions. E. Santos. 1997. 2. Toray-Masson..: First metatarsal head-shaft: a method of determination. E. J Bone Joint Surg [Am]. THOMPSON. GLENNEY. Foot And Ankle. MARKBREITER. 1992. 1958.

Porto Alegre. J.: A comparion of foot forms among the non-shoe and shoe-wearing chinese population. ed. D. A.p. L. L. KING. São Paulo. 433p.. C. V. LATTA. ARRUDA. Porto Alegre. p. GÜZEL. 1455p. Manole. ROSEMBERG. 1980. 8: 337–343. In: Fraturas . 1994. O.. Foot Ankle. C. 1. KUMMER. p. 2. 1992.C. SIM-FOOK. A. SMILLIE.. 2003.Princípios e Prática. E. São Paulo. U. A. LEVENTEN.ed. J.. 390p.: Bunion correction using proximal chevron osteotomy. 1969. A. 2003. p. WILKINS. J.ROCKWOOD JUNIOR. Instituto de Ortopedia e Traumatologia – HC/FMUSP. S. In: Pé e Tornozelo. 2003 YETKIN. E. 19–27. D. Panamericana. J. ed. J. SHEREFF. SALOMÃO. A. SAMMARCO. p. Rev Bras Ortop. LECH. R. E. 76-93. 2003. L. M. KOYAMA. In: Escoliose de Moe e outras deformidades da coluna. J.. Manole. WILKINS. M. R. Buenos Aires. E. YANG. Artmed. 13: 321-326. Rio de Janeiro. J Bone Joint Surg [Am]. CARVALHO JUNIOR. Artmed.: Extraosseous arterial supply to the first metatarsal and metatarsophalangeal joint.. p. K. TACHDJIAN. Foot Ankle. Q. p. M. ROCKWOOD JUNIOR. 1993. 3380p. J. SOBANIA. CILA. 577 . São Paulo. 1992. 14: 8-14.: “Lesões do tendões flexores” . SCHWARTSMANN. São Paulo.: Complicações das fraturas.: Fraturas em adultos. SCHWARTSMANN. Foot Ankle. Artmed... H. C. 1993. T. B. Foot Ankle. 1982. A.: Classificação e Terminologia. O. p.: Basal osteotomy of the correction of metatarsus primus varus associated with hallux valgus. F. 5. São Paulo. J.. XAVIER. Manole. 1061-1076. KOSAI. 8: 81–93. R. São Paulo. 1988. ed. FELDENER-BUSZTIN. 2192p. KANATLI. São Paulo. Rio de Janeiro. 3. C. B...: Tratamento imediato dos traumatismos faciais. 1994. 1923.. Manole. O. A. M. 1993.. R. FERNANDES. ed. B. 1995.: The operative treatement of hallux valgus. Livraria e Editora Santos.. WANIVENHAUS. 1994... E. 28: 402–406. Medsi.: Fraturas – Princípios e Prática. 262p.: Ortopedia pediátrica. SIMSEK. p.p. H.ed. D. A.: Clinical application of shape memory staples. SARMIENTO. 5: 225–232. C R. SCHTZKER. A..: Fraturas em crianças. C. R. ZAYDON. O. L.. C. L. 608p.p. T. 41-45.: Tratamento funcional incruento de las fracturas. 1958. São Paulo. E. 40: 1058–1062. 169199.: “Estudo radiológico do pé” . SCHWARTSMANN. Artmed. Porto alegre. R... B.: Joelho da criança e do adolescente. M.: Hallux valgus correction with proximal metatarsal osteotomy: two year follow-up. In: Ortopedia e Traumatologia – Princípios e Prática. 19: 571-572. E. 425-443. T..: Fraturas do cotovelo no adulto.. KING. BRAINARD... Manole. A. THORDARSON. Foot Ankle. In: Ortopedia e Traumatologia – Princípios e Prática. J Bone Joint Surg. TELÖKEN. V. p. SOBANIA. 1987. SILVER.. J. C. BROWN. TILE.: Hálux valgo e pé plano: estudo radiográfico em 160 pacientes. H. I.: Tratamento cirúrgico das fraturas. In: Traumatismos da mão. WINTER. 780p. L. HODGSON. K.. SOBANIA.. 3. 1993. 2. SAMMARCO. C. 1998.: Traumatismos da articulação do joelho. G. Gráfica Muniz S.. L.

334. 349. 152. 391. 365. 475. 269. 344. 262. 472 Artrodese 150. 274 Coluna vertebral 262 Coxofemoral 345 Escoliose 250 Lordose 277 Luxação congênita do quadril 463 Neoplasia 351 Paralisia cerebral 417 Pé 391. 274. 78 Antímero 44 Aparelho de Dennis Brown 378. 379 Aparelho elástico para rotação interna dos membros inferiores 379 Arco de Shenton 471. 349 Complicações das artroplastias do joelho e coxofemoral 347 Complicações de ordem clínica 347 Complicações locais 347 Fisioterapia nas artroplastias do joelho e quadril 349 Joelho Contra-indicação das próteses de joelho 341 Indicação Artrose bicompartimental 336 Artrose tricompartimental 336 Artrose unicompartimental 335 Tratamento Artrose bicompartimental 338 Artrose femoropatelar 338 Artrose tricompartimental 338 Artrose unicompartimental 337 Quadril Artrodese coxofemoral 345 Artroplastia parcial do quadril 342 Prótese bi-polar 343 Prótese tipo Thompson 343 Artroplastia total do quadril 344 Artrose (osteoartrite) Alterações radiográficas típicas da artrose 329 Classificação 319 Cuidados gerais 332 Tratamento 330 Atividades físicas 286 Atividades físicas . 271. 284. 425. 359. 523 Artrografia 50. 272. 571 Tornozelo 513.ÍNDICE REMISSIVO A Acrômio 303 Acrômio curvo 304 Acrômio em gancho 304 Acrômio plano 304 Agenesia e hipoplasia congênitas da patela 396 Agrafagem 386 Algias da coluna vertebral 239 Anatomia Planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano 44 Posição anatômica do corpo humano 44 Termos anatômicos que descrevem os movimentos do corpo humano 46 Termos usados nas descrições anatômicas 45 Anfiartrose 74 Angiografia 62 Ângulo de Böhler 523 Ângulo de Fowler e Philip 515 Anticurvato 76. 62 Artrologia 71 Artroplastia 333. 246. 571 Cifose 231. 268. 273. 360.Considerações ortopédicas 285 Atletas (atendimento médico) 187 578 . 338. 345. 342. 267.

DORT 293 Lordose 277 Metatarsalgias 525 Neoplasia 351 Ortopedia 49 Paralisia braquial obstétrica 477 Paralisia cerebral 417 Primeiros socorros 83 Síndrome de Down 495 Síndrome do túnel carpiano 311 Talalgia 503 Torcicolo muscular congênito 487 Traumatologia 49 Deformidades dos dedos do pé 538. 538 Dedo em taco de golfe 538 Sotoposição dorsal e plantar dos dedos 538 Dedo em gatilho (mão) 294. 367 Cisto de Baker na infância 414 Cisto ósseo aneurismático 370 Cisto ósseo simples 369 Cisto pilonidal 239. 364. 538 Dedo em martelo 535. 538. 299 Classificação das articulações 74 Classificação de Salter Harris das lesões fisárias 77 Classificação de Seddon 478 Classificação de Sunderland 478 Classificação dos ossos de acordo com o formato 73 Coccigodinia 239 Cóccix 229. 64 Descolamento de Morel-Lavallée 104 Desvios de um segmento do esqueleto apendicular 76 Anticurvato 76 Retrocurvato 76 Valgo 76 Varo 76 C “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” 280 “cão escocês” “decapitado” 281 “cão escocês” com “colar” 281 Calcâneo valgo 379 Calosidade plantar sob a cabeça do segundo metatarsal 185 Características radiológicas gerais de uma articulação 79 Características radiológicas gerais de um osso 74 Carcinoma 351. 354 Cauda eqüina 230.ATLS . 264 Degeneração do coxim gorduroso 504. 362 Contratura Isquêmica de Volkmann 151 Contusão 104 Contusão de 3º grau 104 Contusão de 4º grau 105 579 . 231. 478. 296 Definição Anatomia 43 Artroplastia 333 Artrose 319 Cifose 267 Disrafismo espinhal 427 Doenças osteometabólicas 439 Escoliose 249 Fisioterapia 50 Imaginologia 50 LER . 539 Calosidade dos dedos 539 Dedo em garra 535. 358. 242 Cisto sinovial 294. 366 Condrossarcoma 353. 479 B Benefícios das atividades físicas 290 Bruxismo 81 Bursite 110 Aquileana 516 Escapuloumeral 306 Rotuliana 110 Subcutânea do olécrano 110 Seqüela de contusão de 4º grau no pé esquerdo: relato de caso 125 Equimose 104 Hematoma 104 D Dedo do pé 535.SAVT 86 Axoniotmese 124. 233 Células-tronco em ortopedia 292 Cifose 267 Dorso curvo juvenil por doença de Scheuermann 270 Dorso curvo juvenil postural 273 Mensuração do grau de cifose pelo método de Cobb 272 Cintilografia 66. 264 Tórax infundibuliforme 256. 544 Deformidades do tórax 263 Tórax com deformidade mista 264 Tórax em quilha 256. 505 Densidade ideal do colchão 246 Densitometria óssea 50. 239 Condroma 353.

459 Doença de Scheuermann 270 Dorso curvo juvenil 269. 78 Epifisiodese 385 Epifisiólise 320. 63 Escoliose Classificação das escolioses 250 Antálgica 255 Congênita 253 580 . 431 Disfunções da articulação temporomandibular 81 Displasia acetabular (coxofemoral) 469. 273 Doença de Scheuermann 270 Dorso curvo postural 269 Dez pontos na escolha do calçado adequado para adultos 524 Dez pontos para a escolha do sapato adequado para crianças 392 Diáfise 73. 110. 197. 75 Diafragma 194. 515. 144 Epicondilite lateral 142 Epicondilite medial 142 Epicondilite posterior 144 Epífise 75. 513. 500 Equimose 104 Escanometria 50. 539. 431 Espinha bífida oculta 428 Raquisquise 431 Distensão muscular 107 Distrofia simpático reflexa 150 Doenças osteometabólicas 439 E Eletroneuromiografia 50. 81 Diastematomielia 427. 375 Rotação externa 378 Calcâneo valgo 379 Retração da bandeleta iliotibial 378 Torção externa da tíbia 378 Torção externa do fêmur 378 Rotação interna 375 Metatarso varo 375 Metatarso varo flácido 376 Metatarso varo rígido 376 Torção interna da tíbia 377 Torção interna do fêmur 377 Doenças osteometabólicas que resultam em aumento da massa óssea 456 Displasia fibrosa do osso ou Síndrome de Jaffe-Lichtenstein ou síndrome de Albright 456 Doença de Paget 459 Osteopetrose 458 Doenças osteometabólicas que resultam em diminuição da massa óssea 440 Escorbuto 439. 204 Enfermidade de Blount 381. 520 Enfermidade de Osgood-Schlatter 407 Entesite 109. 500 Displasia fibrosa do osso ou Síndrome de JaffeLichtenstein 456 Dispositivos especiais de imobilização 208 Disrafismo espinhal 427 Classificação 427 Diastematomielia 431 Espinha bífida cística 428 Lipomeningocele 429 Meningocele 429 Mielocele 430 Mielomeningocele 430. 322 Doença de Osgood-Schlatter 407. 415 Enfermidade de Freiberg 555 Enfermidade de Haglund 514. 540 Doença de Kienböck 146 Doença de Legg-Perthes-Calvé 321. 520 Entorse 106 Enxerto ósseo retardado da tíbia: relato de caso 224 Epicondilite 109. 440 Mucopolissacaridose 453 Osteogênese imperfeita 454 Osteomalácia 452 Osteoporose 440 Osteoporose primária 441 Osteoporose secundária 441 Raquitismo 451 Doença de Albright 456 Doença de Freiberg 533. 416 Doença de Paget 440. 53 Enfaixamento 203. 198. 323.Desvios dos membros inferiores em crianças 374 Angulares 380 Joelho valgo 380 Joelho varo 380 Joelho varo fisiológico 380 Joelho varo por tíbia vara de Blount 380 Pé plano valgo 386 Pé plano valgo fisiológico 386 Pé plano valgo grave 387 Pé plano valgo grave espástico 387 Pé plano valgo grave por astrágalo (tálus) vertical 388 Pé plano valgo grave por barra óssea 387 Pé plano valgo por retração do tendão de Aquiles 387 Rotacionais 374. 324. 516. 199 Diagnóstico por imagem 49 Diartrose 74.

253. 509 Ferimento 105 Escoriação 105 Ferimento com lesão dos tendões flexores ou extensores 148 Ferimento com ou sem lesão nervosa local ou à distância 148 Ferimento cortocontuso com perda de substância na mão esquerda: relato de caso 153 Ferimento inciso no tornozelo esquerdo: relato de caso 188 Ferimento propriamente dito 106 Fise 75. 77. 177 Fratura diafisária dos ossos da perna 174. 212 Aparelho gessado 203. 212.método de Cobb 259 Sinal de Risser 261 Tratamento 260 Escorbuto 440 Escoriação 105 Espinha bífida 235 Espinha bífida cística 427. 144 Fratura da cabeça do rádio 142. 65. 181 Fratura do úmero 136 Fratura da diáfise do úmero 138 Fratura da diáfise do úmero associada à lesão do nervo radial (fratura de Holstein-Lewis) 137. 281 Espondilolistese 237. 278. ulna e associadas 145 Fratura do cotovelo 141. 444 Luxação coxofemoral 157. 442 Fratura do escafóide “pseudo-artrose” 146 Fratura do quadril 157. 205. 177 Fratura do antebraço 145 Fratura do rádio. 444 Fratura do joelho 162. 140 Fratura do úmero distal 141 Fratura proximal do úmero 136 Pseudo-artrose do úmero esquerdo: relato de caso 218 Funções do sistema esquelético 71 F Fascite plantar 504. 289 Estudo radiológico do tórax 196 Fratura do acetábulo 156. 207 Tala gessada 203. 133 Fratura da clavícula 130 Fratura luxação escapuloumeral 133 Fratura do pé 181 Fratura dos metatarsais 181 Fratura do punho 146. 149 Fratura da perna 173. 159. 142. 144 Fratura do olécrano 143 Fratura luxação do cotovelo 142 Fratura supracondiliana umeral 141 Fratura do fêmur 161 Fratura do colo do fêmur 64. 160 Fratura do tornozelo 180 Fraturas luxações do tornozelo 180. 281. 157 G Gesso 204. 278. 163 Pseudo-artrose da patela 163 Fratura do planalto tibial 162 Fratura do ombro 130. 61 Forame de conjugação 233 Forame intervertebral 233 Forame vertebral 233 Fórmula digital 527. 243. 242. 530 Fórmula metatarsal 527. 205 Gesso tipo Sarmiento 177 581 . 211. 428 Espondiloartrose 237 Espondilólise 236. 78 Fixadores externos 204. 159 Fraturas de estresse ou fadiga 184 Fratura de estresse da diáfise proximal do quinto metatarsal 185 Fratura de estresse do colo do fêmur 185 Fratura da coluna vertebral 442 Fratura da mão 146 Fratura dos metacarpianos 146 Fratura falange distal “dedo em martelo” 148. 157. 428 Espinha bífida oculta 427. 237.Idiopática 251 Adolescente 252 Infantil 251 Juvenil 251 Paralítica 253 Postural 255 Secundária à neurofibromatose 254 Traumática 255 Exame clínico das escolioses 256 Exame radiográfico 257 Mensuração do grau da escoliose . 174. 505. 528. 163 Fratura da patela 162. 553 Fotopodograma 544. 545 Fraturas Fraturas da pelve 156. 284 Esqueleto apendicular do adulto 73 Esqueleto axial no adulto 72 Estado de saúde 286. 205. 207. 143. 216 Fluoroscopia 50.

479 Neurotmese 124. 405. 166. 429 Lombalização de S1 236 Lordose 277. 479 Neuropraxia 123. 475 Arco de Shenton 471. 211. 201 Instabilidade femoropatelar 402. 475 Manobra de Barlow 467 Manobra de Hart 466.H Hálux valgo 557 Aspectos morfológicos 557 Caracterização e graduação do hálux valgo: leve. 472 Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular 469. 167 Teste de “pivot shift” 167 Teste de Lachman 166. 475 Manobra de Ortolani 466 Sinal de Peter-Bade 465. moderada e grave deformidade 558 Estudo radiológico 562 Avaliação da congruência articular 565 Medida da posição do sesamóide lateral 563 Medida do ângulo articular metatarsal distal 564 Medida do ângulo de valgismo do hálux 564 Medida do ângulo intermetatarsal 563 Quadro clínico 561 Tratamento 566 Hálux varo congênito 536 Haste bloqueada 179. 279. 471. 386. 380. 402. 215 Haste não bloqueada 179 Hemartrose do joelho 166 Hematoma 104. 473. 473. 490 L Legg-Perthes-Calvé 320. 283 Mensuração da lordose lombar . 384. 415 Enfermidade de Blount 374. 469. 472. 403 Teste de Rabot 403 Teste de Smillie 404 Teste de Zohlen 403 Insuficiência do músculo tibial posterior 513 Intensificador de imagem 50. 416 582 . 475 Estudo radiológico 469. 60 J Joelho da criança e do adolescente 393 Joelho recurvado . 481 Lesão do ligamento colateral interno e externo do joelho 172 Teste do bocejo articular em valgo e varo 172 Lesão do ligamento cruzado anterior 165. 282. 471 Lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur 470 I Imobilizações em ortopedia e traumatologia 203 Métodos cruentos 211 Fixadores externos 216 Osteossíntese interna 212 Tração bipolar 212 Tração esquelética 211 Métodos incruentos 204 Dispositivos especiais de imobilização 208 Enfaixamento 204 Imobilização gessada 205 Aparelho gessado 205 Tala gessada 205 Tração cutânea 210 Inervação do sistema respiratório 194. 386. 467. 410 Luxação congênita do quadril 463. 170 Teste de Appley 171 Teste de MacMurray para o menisco externo 170 Teste de MacMurray para o menisco interno 170 Lesões fundamentais em traumatologia 103 Lipomeningocele 427. 409. 475 Manobra de Nelaton 466.método de Ferguson 282 Luxação congênita da patela 396 Luxação congênita do joelho 408. 380. 415 Joelho varo fisiológico 374. 465. 408. 380 K Klippel-Feil 489. 124 Descolamento de Morel-Lavallée 104 Subungueal 104 Joelho varo 374. 468.DORT 293 Lesão de nervos periféricos 123 Axoniotmese 124. 380. 321 LER . 468. 479. 168 Teste da gaveta anterior 166. 381. 167 Teste de “Jerk” ou solavanco 166. 472. 415. 468. 472. 415 Joelho valgo 374. 408. 401. 381.geno recurvato . 476 Diagnóstico clínico 465. 384. 167 Lesão do sistema nervoso central 124 Lesão meniscal 165.“genu recurvatum” 408.

453 N Necrose do semilunar 146 Neoplasia 351 Classificação 353 Diagnóstico 355. 362. 61 Intensificador de imagem 50. 479. 362. 481 O “os trigonum” 513. 468.cifose 271. 376 Métodos que contêm radiação ionizante 50 Angiografia 50. 365 Osteoma osteóide 371 Osteossarcoma ou sarcoma osteogênico 353. 291. 63 Fluoroscopia 50. 58. 61. 475 Manobra de Ortolani 466 Mediastino 191. 535. 545 Podobarometria computadorizada 544. 476 Suspensório de Pavlik 468 Tala de Frejka 468 Luxação coxofemoral 157. 480 Neurotmese 124. 360 Tumores malignos que mais freqüentemente dão metástases ósseas 355 Neurite dos ramos calcaneanos 509 Neuroma de Morton 186. 66 Tomografia computadorizada 50. 474. 544. 434. 193. 432. 64 Escanometria 50. 430. 540. 411 Metáfise 75. 353 Tratamento 358. 362. 364 Tumor de Ewing 353. 66 Densitometria óssea 50. 546 Tomografia computadorizada 532. 60. 56. 132. 235 Meningocele 427. 534. 535. 545. 54. 366 Condrossarcoma 353. 541. 472. 62 Ultra-sonografia 50. 517.lordose 282 Mielocele 427. 272 Método de Cobb . 69 Doppler 52. 540. 77 Metatarsalgias 182. 62. 555 Mucopolissacaridose 439. 546. 199. 544. 360 Tumor de células gigantes 353.Projeção da linha que passa pelo eixo do fêmur para o acetábulo (incidência radiográfica de Andrén e Von Rosen) 470 Quadrantes de Hilgenreiner e Perkins 471 Tratamento 465. 479. 61 Manobra (teste) de Finkelstein 295 Manobra de Barlow 467 Manobra de Hart 466. 548 Classificação 528 Exames de imagem Cintilografia 532. 61 Mielografia 50. 361. 546 Quadro clínico 544. 62 Artrografia 50. 555 Neuropraxia 123. 358. 198. 63. 526. 68. 472. 431. 62. 362 Origem das neoplasias 351. 525. 65 Método de Cobb . 548 Ressonância magnética 532. 133 Luxação traumática e recidivante da patela 401 Métodos que não contêm radiação ionizante 50 Eletroneuromiografia 50. 63 Raios-X 55. 196. 200 Medula espinhal 230. 51. 233 Mega-apófise transversa 234. 364. 520 Osso 583 . 540. 467. 186. 468. 365 Evolução e características dos tumores ósseos mais comuns 360 Cisto ósseo aneurismático 370 Cisto ósseo simples 369 Condroma 353. 475 Manobra de Nelaton 466. 68 M Mamografia 50. 546 Estudo através do podoscópio 545 Estudo radiológico 544. 63 Mieloma múltiplo ou plasmocitoma 363 Mielomeningocele 427. 365 Mieloma múltiplo ou plasmocitoma 363 Osteocondroma 353. 544. 62 Cintilografia 50. 186. 547 Ultra-sonografia 544. 546 Fotopodograma 544. 65. 64. 430 Mielografia 50. 541. 429 Menisco discóide congênito 408. 53 Podobarometria computadorizada 50. 375. 52 Ressonância magnética 50. 518. 549 Tratamento 547 Metatarso varo 374. 472. 61 Mamografia 50.escoliose 259 Método de Ferguson . 546. 159. 436 Anomalias associadas 432 Diagnóstico pós-natal 432 Diagnóstico pré-natal 431 Fatores que interferem na deambulação 433 Tratamento 434 Morton (neuroma) 181. 547 Eletroneuromiografia 544. 433. 160 Luxação escapuloumeral 121. 195. 475.

74. 545 Posição anatômica do corpo humano 44 Posição de esgrimista ou da Estátua da Liberdade 482 Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia 83 Processo de Stieda 513. 362.Chato 73 Curto 73 Irregular 74 Longo 73. 387 Por astrágalo (tálus) vertical 375. distal ou tipo Klumpke 478 Total ou tipo Seeligmüller 478 Síndrome de Claude-Bernard-Horner 478 Diagnóstico diferencial 480 Exames complementares 480 Prognóstico 479 Quadro Clínico 479 Tratamento 481 Paralisia cerebral 417 Classificação 418 Considerando a localização anatômica 419 Podoscópio 544. 554 Pé insensível 543 Classificação de Wagner das úlceras 543 Pé plano valgo 375. 440 Diagnóstico 443. 458 Osteoporose 439. 387 Por retração do tendão de Aquiles 375. horizontal. 52. 401. 544. 387 Espástico 375. 542. 406 Osteocondrite dissecante 408. 386 Fisiológico 375. 388 Por barra óssea 375. 518. 365. 389 Grave 375. 211. 452 Osteoma osteóide 371 Osteopetrose 440. proximal ou tipo Erb-Duchenne 478 Baixa. 454. 387 Placa-ponte 178. 212 Podobarometria computadorizada 50. 360 Osteossíntese interna 204. 75 Osteoartrite (artrose) Alterações radiográficas típicas da artrose 329 Classificação 319 Cuidados gerais 332 Tratamento 330 Osteocondrite da patela (Osteocondrite de Sinding-Larsen-Johansen) 396. 405 Pé cavo 539. Complicação rara: relato de caso 67 Pseudo-artrose do escafóide 146 R Radiologia do Crânio e Face 80 Radiologia do esqueleto 71 584 . 450 Hemiparética 419 Monoparética 419 Paraparética 419 Tetraparética 419 Considerando o tônus muscular e a presença de movimentos involuntários: 418 Espástico 418 Extrapiramidal 419 Etiologia 418 Quadro clínico 419 Tratamento 421 Patela alta 396. 545. 456 Osteologia 71 Osteomalácia 439. 215 Planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano 44 Coronal 45 Paquímero 45 Mediano 44 Antímero 44 Sagital 44 Transversal. 366 Osteogênese imperfeita 439. 548 P Paquímero 45 Paralisia braquial obstétrica 477 Classificação 478 Alta. 398. 448 Densitometria óssea 448 Estudo radiológico 461 Fatores de risco para a osteoporose 441 Fraturas mais comuns 442 Colo do fêmur 442 Coluna vertebral 442 Fratura do terço distal do antebraço 446 Quadro clínico 441 Tipos de osteoporose 440 Primária 440 Secundária 440 Tratamento 445. 520 Protocolo avançado de reabilitação na reconstrução do LCA 190 Pseudo-aneurisma da artéria maleolar anterior lateral em entorse do tornozelo. axial ou transaxial 45 Metâmeros 45 Osteossarcoma ou sarcoma osteogênico 353. 412 Osteocondroma 353. 386.

509. 515 Tendinite dos fibulares 521 Tendinite dos fibulares e impacto lateral 521. 197. 400 Síndrome de Albright 456 Síndrome de Baastrup ou “kissing spine” 278 Síndrome de Baxter 504. 516 Entesite Aquileana 513. sinal ou manobra de Phalen 314 Teste. 523 Tendinite do flexor longo do hálux 513. 298 Tenossinovite de Quervain 294. 199 Sotoposição dos dedos 535 Sudek 150 T Talalgia 503 Talalgia lateral 504. 521 Impacto lateral e tendinite dos fibulares 521 Tendinite dos fibulares 521 Talalgia medial 504. 518 Síndrome do “os trigonum” 513. 516 Fratura do processo posterior do tálus 513. 507 Talalgia posterior 504. 295 S Sacralização de L5 235 Sacro 231. 196. 505 Neurológicas 504. 311 Termos anatômicos que descrevem os movimentos do corpo humano 46 585 . 515 Tendinite do flexor longo do hálux 513. 360 Sarmiento (gesso) 176. 519 Tenossinovite 109. 513 Bursite Aquileana 513. 451 Ressonância magnética 54. 507. 520 Síndrome do canal de Guyon 294. sinal ou manobra de Tinel 313 Tratamento 316 Síndrome do túnel tarsiano 504. 510 Cisto sinovial 511 Rupturas tendinosas 511 Síndrome do túnel tarsiano 511 Barra óssea talocalcaneana 511 Cisto sinovial ou tendinoso 511 Deformidade em valgo exagerada do retropé 511 Exostose resultante de fraturas 511 Músculo solear acessório 511 Neoplasia 511 Talalgia plantar 504 Degeneração do coxim gorduroso 504. 431 Raquitismo 439. 517. 115 Ruptura da inserção do tendão extensor longo do dedo (dedo em martelo) 148 Ruptura do tendão do músculo tibial posterior 511 Ruptura tendinosa parcial ou total 108 Definição 311 Etiologia 311 Limites do túnel carpiano 312 Mecanismos que determinam a compressão do nervo mediano no túnel do carpo 312 Quadro clínico 313 Teste. 507. 517 Tendinite Aquileana 513. 555 Sinal de Peter-Bade 465 Sinal de Risser 260. 519 Tala ortopédica tipo “banjo” 150 Tendinite Aquileana 109. 238 Salter Harris . 513. 505 Fascite plantar 504. 509 Síndrome de Claude-Bernard-Horner 478 Síndrome de Down 495 Displasia acetabular 500 Epifisiólise 500 Instabilidade cervical 499 Exames complementares 501 Quadro clínico 496 Síndrome de Klippel-Feil 489. 194. 298 Síndrome do túnel cubital 294. 518 Processo de Stieda 513. 177 Sesamoidite 532. 511 Sinovite traumática do joelho 165 Sistema respiratório 192. 294. 490 Síndrome de Sudek 150 Síndrome do “os trigonum” 513.classificação das lesões fisárias 77 Sarcoma 353. 298 Síndrome do túnel do carpo 297. 62 Retração da bandeleta iliotibial 378 Retrocurvato 76. 296. 261 Sinal de Trendelenburg 473 Sinal do corneteiro 484 Sinartrose 74 Síndrome compartimental 151 Síndrome da hiperpressão patelar 396.Raios-X 55 Efeitos colaterais dos raios-X 56 Efeitos em estruturas e órgãos atingidos pelos raios-X 56 Fatores que influenciam a magnitude dos efeitos colaterais dos raios-X 56 Incidências radiográficas 58 Interpretação das radiografias 59 Princípios básicos na interpretação radiográfica 58 Proteção radiológica 57 Sensibilidade celular às radiações ionizantes 56 Raquisquise 427.

196. 241 Teste de Macmurray para menisco externo 170 Teste de Macmurray para menisco interno 170 Teste de Mennel (Sinal de Bragard) 240 Teste de Phalen 313. 51. 211. 51. 490 U Ultra-som 50. 64 Ultra-sonografia 50. 65 Tórax com deformidades mistas 264 Tórax em quilha 256. 377 Torção interna do fêmur 377 Torcicolo muscular congênito 487 Diagnóstico diferencial 489 Síndrome de Klippel-Feil 489. 52. 210 Tração esquelética 204. 378 Torção externa do fêmur 374. 264 Tórax ósseo 191. 197. 378 Torção interna da tíbia 374.Termos usados nas descrições anatômicas 45 Teste da gaveta anterior 166. 212 Tração cutânea 203. 362 586 . 257 Tumor de células gigantes 353. 364 Tumor de Ewing 353. 264 Tórax infundibuliforme 256. 204. 314 Teste de Rabot 403 Teste de Smillie 404 Teste de Spurling 240 Teste de Tinel 298. 62 Unha encravada traumática 183 V Verruga plantar 541 Volkmann 151 Exames complementares 491 Quadro clínico 488 Tratamento 491 Tração bipolar 204. 201 Torção externa da tíbia 374. 313 Teste de Zohlen 403 Teste do bocejo articular em valgo e varo 172 Teste do impacto de Neer 306 Tomografia computadorizada 50. 167 Teste de Lasègue 240. 211 Tratamento cirúrgico do cotovelo varo traumático: relato de caso 127 Traumatologia dos membros inferiores 155 Traumatologia dos membros superiores 129 Tríade de Djerine 241 Triângulo do talhe 256. 167 Teste da hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme 562 Teste da infiltração de anestésico de Neer 306 Teste de “jerk” ou solavanco 166 Teste de “pivot shift” 167 Teste de Allis 252 Teste de Appley 171 Teste de contra-Lasègue 240 Teste de Delitala ou sinal da campainha 240 Teste de Finkelstein 295 Teste de Hawkins-Kennedy 307 Teste de Lachman 166.

587 .

.

.

como consulta rápida para se situar e entender melhor o seu paciente. tanto de Medicina como de Fisioterapia e Terapia Ocupacional sem afastar os profissionais já formados das duas áreas.. pois aborda praticamente toda a Ortopedia.. terapia ocupacional.” Luiz Carlos Sobania Prof. que serve para estudantes. fisioterapia. um livro de boas práticas em ortopedia e traumatologia. • Valiosa fonte de consulta para estudantes e profissionais nas áreas da medicina.“A formatação com texto conciso e lúcido agregado à ilustração pertinente e aos destaques constitui a excelência desta obra. . educação física. farmácia. Livro para se ter no estudo e no trabalho. e que conseguiu de fato transmitir conhecimento de uma forma clara e direta sem criar dificuldades. Titular de Traumatologia e Ortopedia da UFPR • 32 capítulos em quase 600 páginas. enriquecidos com mais de 1000 imagens e ilustrações coloridas. desafio imenso. radiologia e outras.” Antonio Egydio de Carvalho Júnior Chefe do Grupo de Pé do IOT-FMUSP “.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful