Antonio Francisco Ruaro

Umuarama - Paraná 2004

Ortopedia e Traumatologia
Temas Fundamentais e a Reabilitação
© 2004 Antonio Francisco Ruaro
1ª Edição Setembro 2004

Revisão de Texto Sérgio Avrella Projeto gráfico, editoração eletrônica, tratamento de imagens Sérgio Daniel Avrella Editora Elenco
Fone: (44) 624-7330 editoraelenco@esol.com.br

Fotos, radiografias e ilustrações Arquivo: Antonio Francisco Ruaro

R894o

Ruaro, Antonio Francisco. Ortopedia e Traumatologia: temas fundamentais e a reabilitação / Antonio Francisco Ruaro . -Umuarama : Ed. do Autor, 2004. 586p. ISBN 8590476715

1.Ortopedia. 2 . Traumatologia. 3. Imaginologia. 4. Fisioterapia. I.Título. (21 ed.) CDD: 616.7
Direitos reservados. É proibida a reprodução total ou parcial deste livro, sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros, sem permissão por escrito do editor. Printed in Brazil

Antonio Francisco Ruaro
Médico pela Universidade Federal do Paraná Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Mestre em Medicina - área de concentração Ortopedia e Traumatologia pela Universidade de São Paulo Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Paranaense (UNIPAR)
Membro: • The American Academy of Orthopaedic Surgeons • American Orthopaedic Foot and Ankle Society • La Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatologia • Titular da Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé • Titular da Sociedade Brasileira do Trauma

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Dedicatória especial

Ao Senhor meu Deus, afetuoso pai, porque é:

“...o meu pastor, o meu refúgio e a minha fortaleza... debaixo das suas asas estarei seguro... mesmo que eu ande pelo vale da sombra da morte... nenhum mal me sucederá... estarei com Ele na angústia... serei guardado em todos os meus caminhos... e habitarei em sua casa por longos dias...”
Salmos 23 e 91

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abrigo seguro.. com desenhos. companheirismo e irrestrito apoio. às suas gerações. pelos ensinamentos na retidão de princípios.Dedicatória “. estudantes de medicina.faço misericórdia até mil gerações daqueles que me amam.. a segunda. imigrantes italianos. A primeira na revisão preliminar do texto. Ao meu pai Luiz.” Êxodo 20: 6 Aos meus avós. por contribuírem amavelmente. À minha esposa Sonia e ao meu filho Antonio Francisco. pela compreensão.. vii . minha mãe Irene e irmão Luir.. por terem escolhido este País. Às minhas filhas Ana Carolina e Anelisa. ainda.

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editoração. estruturação e revisão gramatical. Wagner Alcântara Ferreira e Maria das Dores Aguiar Donha pela amizade e irrestrita cooperação. pelo incentivo à carreira acadêmica e acolhimento na Universidade Paranaense.. Aos professores e alunos do curso de fisioterapia da Unipar. Aos colegas que contribuíram generosamente de alguma forma para que este escrito pudesse ser realizado. agradeço a confiança em mim depositada. pelo estímulo e preciosa colaboração à busca incessante do aprimoramento e atualização permanente.Agradecimento “Respeitarei quem me ensinou esta arte como se fossem meus pais. Ao Srs.. ix . Aos pacientes que espontaneamente aderiram a este estudo. Cândido Garcia. Aos amigos Rozilene Alves Moreno. Sérgio Avrella e Sérgio Daniel Avrella da Editora ELENCO pelo projeto gráfico.” Hipócrates 460 a. À Professora Neiva Pavan Machado Garcia e Dr. C.

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onde foi aprovado com expectativa de um futuro promissor. Paraná. Sinto-me honrado ao fazer esta apresentação. participando como examinador em outro exame. chamava a atenção pela sua dedicação e estudo. esta última mais duradoura e foi o que fez. O que faltava? Era transmitir conhecimento. Antonio Francisco Ruaro vem se destacando na Medicina desde os tempos escolares. Necessitava fazer com galhardia uma formação de Professor. participei da vida deste Ortopedista de Umuarama.Apresentação O Dr. Iniciou suas atividades como médico especialista no interior de nosso Estado onde poderia ser apenas um excelente profissional. Luiz Carlos Sobania Prof. desafio imenso. Livro para se ter no estudo e no trabalho. Universidade de São Paulo. Criou um livro de boas práticas em ortopedia e traumatologia. que pode ser por via direta como professor em sala de aula ou escrita. teria e queria algo mais e fui encontrá-lo. Formou-se em Ortopedia e Traumatologia passando no Exame de título de especialista pela nossa Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. de novo. uma defesa de tese sobre Hálux Valgo. e que conseguiu de fato transmitir conhecimento de uma forma clara e direta sem criar dificuldades. tive o privilégio de participar da banca de escolha dos novos médicos residentes no Hospital de Crianças César Perneta. tanto de Medicina como de Fisioterapia e Terapia Ocupacional sem afastar os profissionais já formados das duas áreas. mas não. que sua missão como médico estaria concretizada. defendendo-a em uma das mais importantes Universidades do Brasil. a USP. pois aborda praticamente toda a Ortopedia. Titular de Traumatologia e Ortopedia da Universidade Federal do Paraná xi . pois de uma forma ou outra diretamente ou indiretamente em algum momento. como consulta rápida para se situar e entender melhor o seu paciente. que serve para estudantes.

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Apresentação A razão e o momento. A formação e o aprimoramento são motivos fundamentais que exigem uma literatura científica baseada na experiência e no sofrimento do dia a dia. xiii . auguro que este livro cumpra todos seus desígnios.. Antonio Egydio de Carvalho Júnior Doutor pela FMUSP. chega para ser definitivo. compreensão da patologia. este compêndio é abrangente e didático. entendimento da sua história natural e orientação terapêutica é contribuição indispensável para o estudante nos seus primeiros passos. A necessidade de um guia que reproduza a seqüência: diagnóstico. Chefe do Grupo de Pé do Instituto de Ortopedia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-FMUSP). A formatação com texto conciso e lúcido agregado à ilustração pertinente e aos destaques constitui a excelência desta obra. Seguro de sua utilidade e do manuseio assíduo. facilitando o aprendizado das miríades de afecções ortopédicas. dedicado e integral.. Fruto de sua vivência como professor.

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Prefácio “A verdade perfeitamente exata se vê raras vezes.” Descartes 1644 Ao receber o honroso convite da Professora Neiva Pavan Machado Garcia. principalmente e sobretudo. senti a responsabilidade de corresponder a todas as expectativas. contribuir modestamente devido à experiência acumulada ao longo dos anos.” Hipócrates 460 a. O fato de ser Ortopedista. tem a pretensão de ser didático e objetivar aprendizado crescente ao estudante de fisioterapia e medicina..C. aos afeitos com a especialidade de Ortopedia e Traumatologia. para integrar o corpo docente do curso de Fisioterapia.. “Num primeiro momento. às dos alunos do curso. Traumatologia e demais Especialidades Médicas com a Imagem e a Fisioterapia. pela exposição das idéias. ajudou. na organização da ementa. Esse livro. é necessário duvidar absolutamente de tudo. Antonio Francisco Ruaro xv . dependente da Imagem na confirmação e/ou feitura do diagnóstico e da Fisioterapia na reabilitação do paciente. exceto da própria dúvida. e muito. então Reitora da Universidade Paranaense. com intensa atividade em consultório e cirurgia.. bem como. preparo e cronograma das aulas.. Foi fácil entender a forte ligação entre Ortopedia.

. . 303 16 Capítulo 17 Síndrome do túnel carpiano . . . . . . 71 Capítulo 4 Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Capítulo 3 Radiologia do esqueleto . . . 267 Capítulo 13 Lordose . . 351 Capítulo 21 Desvios dos membros inferiores em crianças . . . . . . . . . 285 Capítulo 15 LER – DORT . . . . . . . . . . . . . . 477 Capítulo 28 Torcicolo muscular congênito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 Capítulo 23 Paralisia cerebral. 277 Capítulo 14 Atividades físicas – considerações ortopédicas . . . . . . . 293 Capítulo 16 Síndrome do impacto no ombro . . . . . . . . 311 Capítulo 18 Artrose (osteoartrite) . . . . . . . . . . 557 . 503 Capítulo 31 Metatarsalgias . . . . .Terminologia ortopédica . . . . . . . . . . ATLS–SAVT . . . 83 Capítulo 5 Lesões fundamentais em traumatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 Capítulo 22 Joelho da criança e do adolescente . . . . . . . . . . . . . 427 Capítulo 25 Doenças osteometabólicas . 203 Capítulo 10 Algias da coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . 191 Capítulo 9 Imobilizações em ortopedia e traumatologia . . . . . . . . . . . . . . . . 439 Capítulo 26 Luxação congênita do quadril . . . . . . . . . . . . . 319 Capítulo 19 Artroplastias. 249 Capítulo 12 Cifose . . . . . . . . . . . . . . . 525 Capítulo 32 Hálux valgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463 Capítulo 27 Paralisia braquial obstétrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Capítulo 20 Neoplasias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Capítulo 11 Escoliose . 417 Capítulo 24 Disrafismo espinhal . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Capítulo 2 Diagnóstico por Imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Capítulo 8 Tórax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 Capítulo 29 Síndrome de Down . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Capítulo 6 Traumatologia dos membros superiores . . . . . . . . . . . . . . . 129 Capítulo 7 Traumatologia dos membros inferiores. . . . . . . . . .Capítulo 1 Anatomia . . 495 Capítulo 30 Talalgias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45 . . . . . . . . . . . 49 . . . . . . . Imaginologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 . . . . . . Mediano . . . . . . . . . . horizontal. . . . . . . . . . . . . . 45 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . axial ou transaxial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antímero . . . . . . . . . . . . . . . .Índice CAPÍTULO 1 . . . . . . . . 44 . . . . . . . . . . . . . . . . Coronal . . . . . . . . . 46 CAPÍTULO 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 17 . 44 . 44 . . . . . . . .ANATOMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transverso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posição anatômica do corpo humano. .DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Definição Ortopedia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .TERMINOLOGIA ORTOPÉDICA Definição . . . 49 . . . . Traumatologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fisioterapia. . . . Termos usados nas descrições anatômicas . . . . . . Termos anatômicos que descrevem os movimentos do corpo humano . . . . . . . . . Sagital . . . . . . . . . 45 . 45 . . . . . Paquímero . . . . . . . . . . 44 . . . . 50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 3. . . . . . . . . . . . 73 . Densitometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doppler . . . . . . 62 7. . . . . . . Esqueleto axial do adulto. . . . . . . . .Métodos que não contêm radiação ionizante: 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A função: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .considerando: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 . . . . . . . . . . . . . . Irregular . . . . 61 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Efeitos em estruturas e órgãos atingidos pelos raios –X . . . . . . . . . . 64 10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 CAPÍTULO 3 . . . . . 58 Princípios básicos na interpretação radiográfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 . . 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. . . . . . Esqueleto apendicular do adulto . . . . . . . . 56 Proteção radiológica . . Ultra-sonografia . . . . . . 54 Métodos que contêm radiação ionizante: . . . . . . . . . . . . . . . 71 . . . . . . . . . . . . . . Fluoroscopia . . . . . . . . . . . . . . . 57 Incidências radiográficas . . . . . . . . . .RADIOLOGIA DO ESQUELETO Osteologia . . . . . 61 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Interpretação das radiografias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrologia . . . . . . 59 2. . . . . . . . . . . . . 50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eletroneuromiografia. . . . . . . 55 Efeitos colaterais dos raios-X . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 1. . . . . . . . Mielografia . . . . . 53 . . . . . . . . . . . . . . . 71 . . . . . . . . . . . . . Complicação rara: relato de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 18 . . . . . . . 73 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Pseudo-aneurisma da artéria maleolar anterior lateral em entorse do tornozelo. 74 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podobarometria computadorizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Curto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Escanometria . . . . . . . . . . . 62 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mamografia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funções do sistema esquelético . . . . . . . . . . . . . . . . Raios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cintilografia . . . . Chato . . . . . . . . . . . . . 73 . . . . . . . . . . 63 8. 3. . . . . . . . . . . . Angiografia . . . . . . . . . . . . 56 Sensibilidade celular às radiações ionizantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intensificador de imagem . . Classificação dos ossos de acordo com o formato: Longo . . . . . . . 73 . . . . . . . . . . 74 . . . . Ressonância magnética . . 51 . . . . . . . . . . . . .X . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 . . . . . . . . . . Artrografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 9. . . . . . . . . . . . Classificação das articulações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 11. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tomografia computadorizada . . . . . . 56 Fatores que influenciam a magnitude dos efeitos colaterais dos raios-X . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . .. . . . .. . . . . . 96 . .. . . . . . . 85 .. . Metáfise . 76 . . . . .. . . . . . . . 75 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuidados gerais recomendados pelo programa ATLS .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 85 . . . . .. . . . . . . . . . . . . 75 . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 . . . . . . . . . . . . . Instável. . . . . . . .B . .. Anticurvato . Varo . A . . . 76 . . . . Diáfise. .SAVT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . Considerações . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 . .. Radiologia do Crânio e Face . . . . . . . .Capacidade respiratória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Estável . . . . . . . . . . . 96 . Resgate rápido . . . . .. . . ... . . . .. ... . . 75 . .. .. . . . 96 . 84 . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C . . . . . ... . . . . . . . . .. . . . . . . . Valgo .. . .. . Prevenção. . . . . . . . . . . .. . . . 77 . . . . . . Resgate na cena do acidente . . . . 76 . . . . . 79 . . . . . . . . . 74 . . . . 75 . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . ... .. . . . .. . . . Disfunções da articulação temporomandibular . . . . ... .. . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . . . . CAPÍTULO 4 . Sinartrose . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 99 . . . . . Transporte do acidentado ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . 83 . . . . . . . . . . . . . Desvios de um segmento do esqueleto apendicular: . . . . . Retrocurvato. . . . . . .Avaliação do estado neurológico.. . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . Diartrose . . . . .SAVT . . . . . .. . . . . . . . Características radiológicas gerais de um osso . . .. . .. . . . . de um osso longo na criança e adulto: . . . A . . . . . A estabilidade: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . .SAVT . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .E. . . . . . ..C . . . . .D . . .LUKAS . . . 76 . . . . . . .. E . . . . . . 87 . . . . . . . . . . . . . . . Fise. . . . . . . . . . . . . . . 80 . . . . . . . . . . . . . .PRIMEIROS SOCORROS EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Definição . 101 19 . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 . . . . . . 81 Regiões anatômicas. . . . . . . . . . . . . . ... . . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. .. . . . . . . . .. . Anfiartrose . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... .. . . . . . . . 74 . . . . .. . . . .. . . . . D . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . .. . . . . ... . .Vias aéreas com controle da coluna cervical .. . . Classificação de Salter Harris das lesões fisárias . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. .Exposição do corpo com proteção do meio ambiente . . Tratamento . . . . . . . . . . . Bruxismo .. . . . . 74 . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . ... . . . . . . . .. . .. . . B . . . . . . . . . . . . . . 91 . . . . . . . 74 .. . . . . . . . . 98 . . . . . Desencarcerador de vítimas . . . . . . Estudo radiológico do acidentado preconizado pelo ATLS . . . . . . . . . . . . . . . . . . no sentido longitudinal. . . . . 86 . . . . 80 . . . . . 76 . . . . . . . . . .. . 74 . . . .. .Circulação . . . . . . . . . 97 . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . 95 . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . Características radiológicas gerais de uma articulação .. . . . . .. . . . ATLS . . . .. . . . . . 88 . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Epífise . . . 74 . . . . . .. . . . . . . .. . .

. . . 114 . . . Tratamento . . . . . . 111 . . . 117 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 . . . 7. . . . . . . . . . 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 . . .CAPÍTULO 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 . . . . . . . . . . . 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .LESÕES FUNDAMENTAIS EM TRAUMATOLOGIA Definição . . . Hematoma subungueal . . . . . . . . . Equimose. . . . . . 112 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. 107 . 120 . . . . . . . . . 123 . . . . . 109 . . . . . . . . . . . . . 117 . . . . Contusão de 3º grau . . 106 . . . . . 116 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. . . . Presença de fator predisponente . . . 108 . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . 5. . . . . . 1. . . . . . . . . . . . . Ferimento propriamente dito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 . . . . . . . Lesão de nervos periféricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipo de desvio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico . . . . . . . . 124 . . . . . . . . 104 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 . . . . . . . . 106 . Ruptura tendinosa parcial ou total . . . . . . . . . . Hematoma . . Estudo pela imagem. . . . . . . . . . . 111 . . . . . . 10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entorse . Traço de fratura . . . . . . . . . . 123 . . . . . . . . Tendinite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tenossinovite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mecanismo de produção da fratura . . . . . Axoniotmese . . . . . . . 2. . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. . . . . . . . 13. . . . 2. . . . . . . . . . . . . . . Tratamento cirúrgico do cotovelo varo traumático: relato de caso. . . Contusão de 4º grau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Escoriação . . . . . . . Cirúrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . . . . . Solução de continuidade do osso . 105 . . . . . . . . . . . . Bursite . . . . . . . . . Gravidade da exposição (fratura exposta) . . . . . 127 20 . Descolamento de Morel-Lavallée . . 124 . 104 . . . . . . . 6. . . . . . 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seqüela de contusão de 4º grau no pé: relato de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fratura . . . . . . . . . . . 116 . . . . . . . . . . 12. . . . . . . 114 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Distensão muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ferimento: . . . . . . . . . . . . 103 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. . . . . . . .considerando: . . . . . . . . .Contusão: . . . . . . . 125 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 . . . . . . Localização no sentido longitudinal do osso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Epicondilite . . . . . . . Luxação . . . . . . . . . . . Neurotmese . Entesite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 . . . . . . . . Neuropraxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amputação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 . . . 109 . Classificação . . . . . . . . . . . . 105 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contato do foco de fratura com o meio exterior . . . . . . . . . . . . . Lesão do sistema nervoso central . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Fratura da clavícula . . . . . . . . . . . . . 145 Fratura do rádio. . . . .Cotovelo do golfista ou arremessador . . . . . . 130 Luxação escapuloumeral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o antebraço: . . . . . 141 Fratura supracondiliana umeral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Lateral . . . . . . . . . . . . . . . 145 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o punho: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Fratura luxação do ombro .“dedo em martelo” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 21 . . . . . . . 142 Epicondilite . . . . médio e distal . ulna ou associadas em terço proximal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o braço: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o cotovelo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Ferimento com lesão dos tendões flexores ou extensores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Fratura do olécrano . . . . . . . . .TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS SUPERIORES Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a cintura escapular: . . . 146 Fratura do escafóide. . . . . . . . 146 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a mão e dedos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Fratura dos metacarpianos. . . . . . 142 Fratura da cabeça do rádio. . . . . . . . . . . . 137 Fratura do úmero distal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Síndrome de Sudek (distrofia simpático reflexa) . 141 Fratura luxação do cotovelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Medial . 150 Contratura isquêmica de Volkmann (síndrome compartimental) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Cotovelo do tenista. . . 148 Ruptura da inserção do aparelho extensor . . . . . . 133 Síndrome do impacto escapuloumeral . . 150 Tala ortopédica tipo “banjo” . 146 Doença de Kienböck (necrose do semilunar) . . . . . . . . . . . . . . .tenossinovites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Tendinites . 151 Ferimento corto-contuso com perda de substância na mão esquerda: relato de caso. . . . 135 Fratura do úmero. . . . . . . . . . . . . .CAPÍTULO 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pseudo-artrose . . . . . . . . . . . . . . 135 Fratura do úmero proximal . . . . . . . . . . . 144 Posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Fratura da diáfise do úmero associada à lesão do nervo radial (fratura de Holstein-Lewis) . . . . . . . . . . . . . 136 Fratura da diáfise do úmero . . . . . 148 Ferimento com ou sem lesão nervosa local ou a distância . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . 170 MacMurray para menisco interno . . . . . . . . . . 180 Fratura luxação do tornozelo . . . . . 176 Fixador externo . 181 22 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Teste de Lachman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Hemartrose do joelho . . . . . . . . . .Placa-ponte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Ruptura do ligamento cruzado anterior . . . . 177 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Lesões meniscais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Fratura do acetábulo . . . . . . . . . . . . 166 de “jerk” ou solavanco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Teste do bocejo articular em valgo e varo . . 161 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o joelho: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Fratura diafisária dos ossos da perna . . . . . . . . . . 177 Placa e parafusos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a perna: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Fratura do tornozelo. . . . . . 166 da gaveta anterior . . . . . . . . . . . 162 Sinovite traumática do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o tornozelo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Fratura do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Pseudo-artrose da patela . . . . . . . . . . 175 Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Gesso tipo Sarmiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .CAPÍTULO 7 . . . . . . . 180 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o pé: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Fratura do colo do fêmur . . . . . . . . . .Haste bloqueada . . . . . . . . . . . . . . 159 Luxação coxofemoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Fratura da patela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a coxa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Lesão do ligamento colateral interno e externo . . . . . . . . . . . . 156 Fratura da pelve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Ruptura do ligamento cruzado posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Fratura do planalto tibial . . . . . . . . . . . . .TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS INFERIORES Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a cintura pélvica: . . . . . . 170 Teste de MacMurray para menisco externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 de “pivot shift” . . . . . . . . . . . . . . .Haste não bloqueada . . . . . . . 178 Haste intramedular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Appley . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . Lesões de partes moles. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . Brônquios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Incidência radiográfica em PA: . Alvéolos . . . . . . . . . . 186 . Fratura de estresse do colo do fêmur . . Coração . . . . . . . . . . . . . 196 .. . . . . .. . . . . . 197 . .. . . . . . . . . . . . . . . . Fratura de estresse ou fadiga . .. . 197 . . 199 . 194 . . ... . . . . 188 . . . . . . . . 196 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sistema respiratório . . . . . . ... . . 196 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Calosidade plantar sob a cabeça do segundo metatarsal . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . Fratura de estresse da diáfise proximal do quinto metatarsal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 . . . . . . . . . . . Mediastino . . . . . . . . . . . . . 182 . . . . . . . . . . . . . . 195 . . . . . . . . . . . Neuroma de Morton. . . . . . . ... . . . 191 . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . Pulmões . . . . . . . .. . . . Patologias mais freqüentes do tórax . . .. . . . Atendimento médico em atletas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 187 . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudo radiológico do tórax . . . . . . . . 199 . . 200 23 . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mediastino . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . .. . . .. . . . Outros métodos diagnósticos. . . .. .. .. Sistema respiratório . . 185 .. . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. .. .. . . Protocolo avançado de reabilitação na reconstrução do ligamento cruzado anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . Diafragma . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . 199 . . . . . ... . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . Ferimento inciso no tornozelo: relato de caso. . . . . . . . . . . . . . . Esôfago . .. . . . . . . . . 193 . . .TÓRAX Tórax ósseo . . . . . . . . . . . . . . . 200 . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 184 . . . . .. .. . . . . . . . . 185 . . . . . Incidência radiográfica em perfil:. . . . . . . . . . . 193 .. . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 196 . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 196 . . . .. . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . Tórax ósseo . . . . . Sistema respiratório . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mediastino . .. . . . . . . . . . Unha encravada traumática . . . . . . . . . . . 185 . . . . . . . . . . . . .. . . Grandes vasos. .. . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . ... . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . 192 . . . . . Laringe . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 197 . 190 CAPÍTULO 8 . . . . . Faringe . . . . 194 . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 . 193 . . . . . . . . . . . . . . 192 . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . Importância para a fisioterapia . . .. . . . . . . . . . .. . . . . ... . . . . . . . . . Traquéia . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 192 . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . ... . . . . . . . . . Tórax ósseo . Inervação do sistema respiratório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fratura dos metatarsais . . . . . . . .. .. . . . . . . . .. . Timo . . . . . 199 . . Traquéia . . . . . 183 . . . . . . . . . . . 194 . . . . . . .

. . . . . 205 . . . . . . . . . . . . . . . . . Curvaturas da coluna vertebral: . . . . . . . . . 208 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Escoliose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . 210 . . . . . . . . . . . . . . . Cauda eqüina . . . . . . . . 230 230 231 231 231 231 232 232 232 232 233 233 233 234 234 234 235 235 236 24 . . . . Aparelho gessado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 217 . . 218 . . . . . . . Lordose . . . . . . . . . . 211 . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ALGIAS DA COLUNA VERTEBRAL Medula espinhal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tração esquelética . . . . . . . . . . 204 . . . . Forame intervertebral ou de conjugação. . . . . . . . . . Importância em fisioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coluna torácica . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forame ou canal vertebral . . . . . . . . . . . . . 212 . . . . . . . . . .. . . . . ... . . . . . Tração bipolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pseudo-artrose do úmero: relato de caso. . . . . . . . . . . .CAPÍTULO 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . Arco posterior . Métodos cruentos: . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tração cutânea . . . . . . . . . . . . . . . Espinha bífida . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . Gesso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coluna lombar . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . Sacralização de L5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Partes de uma vértebra típica: . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 224 CAPÍTULO 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfaixamento . . . . . . . . . . . Enxerto ósseo retardado da tíbia: relato de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . Fixadores externos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ossos da coluna vertebral . . . . . . . . . . . . Mega-apófise transversa . . . . . . 216 . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 208 . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .IMOBILIZAÇÕES EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Métodos Incruentos: . . . . 211 . . . . . Membro superior .. . . .. . . . . . 205 . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . Lombalização de S1 . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 212 . . . . . . Corpo vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . Coluna cervical . . . . . . 209 . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . Cifose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Coluna vertebral . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Membro inferior . . . . . Osteossíntese interna . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dispositivos especiais de imobilização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tala gessada . . . . . . . . . . .

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 . . . . . . . Teste de Spurling . . . . . . . . . 241 . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 240 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juvenil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Espondilolistese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 . . . . . . . . . . . . . . . . . Densidade ideal do colchão . . . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irradiação da dor e eventual parestesia na cervicobraquialgia Coluna lombar . . . . . . . . 239 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Teste de Allis . . . . . . . . . . . . . . . Sacro . . . . . . . . . Etiologia . Quadro clínico . . Irradiação da dor e eventual parestesias na lombociatalgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Espondilólise . . . . . . . . . . . . . 242 . . . . . . . . Importância da curva . . . . . de Mennel .. . . . . . . . . Fatores predisponentes das algias na coluna vertebral . . . . . . 242 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 . . . . . . . . . . . . . . . . 252 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 . . . . . . . Exercícios de reforço muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cisto pilonidal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 244 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuidados gerais com a coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . Escoliose paralítica . . . . . 252 . . . . . . 244 . . . . .considerando: . . . . . . . . 244 . . . . . . . . . 240 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Espondiloartrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 . . . . . .ESCOLIOSE Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 . 238 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 . . . . . . . . . . 245 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 . . . . . . . . . . . . . . 242 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 . . . . Triade de Djerine . .. . . . . . . 236 . . . 242 . . . . . . . . . . . . . 241 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirúrgico. . . . . . . . . . . . . . Teste de Delitala ou sinal da campainha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Algias da coluna vertebral . . . . . . . . . . . . 250 . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 246 . . . 240 . . . . . . . . . Adolescente . . . . . . . . . . . . . . 240 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 253 25 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Localização . . . Infantil . . . . . . . . . 239 . . . . . .. . . . . Conservador . . de Lasègue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Escoliose idiopática . . . . . Cóccix . . . . . . 247 CAPÍTULO 11 . . Classificação . . . . . . . . . . . Orientação ortopédica . . . Coluna cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coluna dorsal . . . . Diagnóstico pela imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 . 251 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 240 . . . . . . . . . . . . . . . . . Coccigodinia . . 250 . . . . Coluna sacroilíaca . de contra Lasègue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cóccix . . . Tratamento . . . . . . . . . . . 240 . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Tórax infundibuliforme . . . . . . . . . . . . . . . 263 Classificação . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 264 em quilha. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Órtese . . . . . .. 255 antálgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Curvas fisiológicas da coluna vertebral . . . 269 .Método de Cobb Tratamento . . . . . . . . . . Dorso curvo juvenil por doença de Scheuermann Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . Exame radiográfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .congênita . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 . . . . . 261 Fisioterapia nas escolioses . . . . .. . 270 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 . . . . . . . 266 CAPÍTULO 12 . . . . . . . . . . . . . . 254 traumática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . 259 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 com deformidades mistas . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 255 postural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .LORDOSE Definição . . . . Classificação . . . . . . 256 Triângulo de talhe . .. . . . . . 277 Síndrome de Baastrup ou “Kissing spine” . . . . . . . . . . .Método de Cobb . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 Fatores predisponentes . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 257 Mensuração do grau da escoliose . . . . . . . . . . . . Conservador . . . .. . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . 267 . . . . . . . . . . . .. . . Mensuração do grau de cifose . . . .. . . . . . . 278 26 . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 secundária à neurofibromatose . . . . . . . . . . . . . . . Dorso curvo juvenil postural. . . . . . . . . . . . . . . . 265 Fisioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 Sinal de Risser . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .CIFOSE Definição . . . . . . . . . . . . . . . . 271 . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 . . . . . . . . . . . . . 274 CAPÍTULO 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . 263 Deformidades do tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 . . . .. . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . .. 269 . . . . . . .. . . . . .. . . Dorso curvo juvenil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirúrgico . . . 257 Exame radiográfico . 271 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 273 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Tratamento . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . 255 Exame clínico das escolioses . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Células-tronco em ortopedia . . . . . .ATIVIDADES FÍSICAS CONSIDERAÇÕES ORTOPÉDICAS Estado de saúde . . 278 . . . . 298 Cisto sinovial . . . . . . . . . . . . . . Estudo radiológico . . . . . . Patológicos . Condições gerais ideais para a prática de atividades físicas Benefícios das atividades físicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fatores que estão relacionados ao controle do paciente . . . . . . . . . . . . . . . 280 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Outros métodos de imagem . . . . . . . . . . . . . . . “cão escocês” “decapitado”. . . . 293 Estruturas anatômicas que podem ser acometidas. . . . . 279 . . . . Mensuração da lordose lombar . 280 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 . . . . . . . . . . 293 Patologias mais freqüentes nos membros superiores relacionadas aos movimentos repetitivos . . . . . . . . . . . .DORT Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . relacionadas aos movimentos repetitivos . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 CAPÍTULO 14 . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Síndrome do canal de Guyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 Patologias mais freqüentes nos membros inferiores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 286 286 286 288 290 291 292 CAPÍTULO 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Mecânicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Síndrome do túnel cubital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Manobra ou sinal de Tinel . . “cão escocês” com “colar”. . . . . . 283 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 Patologias mais freqüentes na coluna vertebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 Síndrome do túnel do carpo. Atividades físicas . . . . . . . . . . Imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Método de Ferguson . . . . . . . . 278 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 Tenossinovite de Quervain. . . . . . . . . . . . . . 295 Manobra de Finkelstein . . . . relacionadas 27 . . . . . 295 Dedo em gatilho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atividades físicas . . . . . . . . . . . Fatores que não estão relacionados ao controle do paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .LER . . . . . . . . . . . . . . . . 279 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Considerações gerais . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . de Hawkins-Kennedy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 . . . . . . . . 307 . . . . . . . 300 301 301 301 301 CAPÍTULO 16 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formato do acrômio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preventivo . . . . . . . . . . . . 306 . . . . . . . . Exames de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exames de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . Teste do impacto de Neer . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Limites do espaço subacromial . . . . . . 305 . . . . . . 309 . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .SÍNDROME DO TUNEL CARPIANO Definição . . 304 . . . . . . . . . . 304 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . em gancho . da infiltração de anestésico de Neer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aspectos médico-legais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 . . . . . . . . . . . . . 304 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . plano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 313 313 314 314 315 . . . . . . . . . . . . Sinal ou manobra de Phalen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 . . . . . . . . . . . . . . Anatomopatológico . . . . . curvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesões típicas da síndrome do impacto . . 308 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .aos movimentos repetitivos . . . . . . . . . . . . . . . . Mecanismos que determinam a compressão do nervo mediano no túnel carpiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 . . . . . . . . . 312 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . Cirúrgico . . . . .SÍNDROME DO IMPACTO NO OMBRO Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Componentes anatômicos identificados e que podem ser comprimidos no espaço subacromial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinal ou manobra de Tinel . . . Fatores que predispõem o estreitamento do espaço subacromial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . Limites do túnel carpiano . . . . . . . . . . . . . . . 310 CAPÍTULO 17 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . Considerações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Curativo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . Fisioterapia. . 316 316 316 317 CAPÍTULO 18 . . . . .. .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . Artrose unicompartimental . 336 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artroplastias do joelho ou prótese total do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Localização preferencial da artrose na coluna vertebral . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 29 . . .. . . . . Conservador . . . . . Tratamento . . . . . . . . . 319 . . . . . . .ARTROSE (OSTEOARTRITE) Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 . . . . . Primária. . . . . . . . . . 337 . . .. . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doença de Legg-Perthes-Calvé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epifisiólise . . . . Classificação . . . . . . 319 . . . . . . Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 . . . . . . . . . . Tipos de artrose do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 327 . . . . .. . Quadro clínico. . . . . . . . . . 337 . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . tricompartimental . Artrose unicompartimental . . . . . . . . . . . . . . . .ARTROPLASTIAS Definição . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 337 . . 330 . . . Cirúrgico . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Secundária . . . . . . . . . . . . . 326 . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 335 . . . 319 . . . . . . . . 329 . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 . . . . Indicação da prótese total do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . Alterações radiográficas típicas da artrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 319 . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 CAPÍTULO 19 . 335 . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Conservador . . . . . 326 . . . . . . . . . . .. . . . . Prótese do joelho .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiopatogenia da artrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 . . . . . . tricompartimental . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 . . 338 . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 334 . .. . . . . . Fatores predisponentes da artrose primária . . Cuidados gerais . . . . . . . . 333 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . Cirúrgico. . bicompartimental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . 338 . . . . . . . . . . . . Localização preferencial da artrose . . . . . . . . . 337 . . bicompartimental . . da articulação femoropatelar . . . . . . . 321 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 Classificação das neoplasias de acordo com o tipo de tecido mesenquimático acometido . . . . 358 Anatomopatológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Exame laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Artroplastia do quadril . . . . 355 Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Modelos de próteses do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Prótese unicompartimental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 Cuidados locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 endotelial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Tecido mesenquimático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Procedência ou origem das neoplasias ósseas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Modalidades de próteses parciais do quadril. . . . . . . . . . . . . . . 352 conjuntivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Carcinomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Benigna . . . . . . . . . . . 356 Outros recursos de imagem . . . . . . . . . . . . . . 343 Artroplastia total do quadril . 341 Artroplastia parcial do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Sarcomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Diagnóstico das neoplasias que atingem o tecido ósseo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 Cuidados gerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Materiais empregados na confecção das próteses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Complicações de ordem clínica. . . 358 Maligna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Prótese tipo Thompson . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 Materiais empregados na confecção da prótese parcial e total do quadril . . . . . 349 CAPÍTULO 20 . . . . . . . . . 358 Tratamento das neoplasias ósseas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Prótese bi-polar . . . . . . . . . . . . . . 347 Complicações locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Fisioterapia nas artroplastias do joelho e quadril. . . . . . . . . . . . . 345 Modalidades de próteses totais do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Clínico. . . . . . . . . 356 Diferenças radiográficas entre tumor benigno e maligno . . . . . . . . 339 Prótese total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 Artrodese coxofemoral . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Complicações das artroplastias do joelho e quadril . 346 Resultado da artroplastia total do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 Contra-indicação das próteses do joelho . . . . 359 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .NEOPLASIAS Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Tumores malignos que mais freqüentemente dão metástases ósseas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . 375 Metatarso varo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Torção interna da tíbia . . . . . . . . . . 378 Aparelho elástico para torção interna ou externa do membro inferior . . . . . 9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cisto ósseo simples . . . . . . . . . . . . . . 378 Retração da bandeleta iliotibial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumor de Ewing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Rotação interna: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . Carcinoma de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Métodos para determinação do grau ou amplitude de valgismo e varismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Condroma. . 10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. . . . . . . . . . . . . . . 377 Aparelho de Dennis Brown. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 Rotacionais . . 378 Rotação externa: . . . 1. . . . Condrossarcoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evolução e características dos tumores ósseos mais comuns . 360 360 360 360 362 362 363 364 365 366 369 370 371 372 372 CAPÍTULO 21 . . . . Osteossarcoma ou sarcoma osteogênico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DESVIOS DOS MEMBROS INFERIORES EM CRIANÇAS Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 31 . 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 Joelho varo . . . 380 Joelho varo fisiológico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Com goniômetro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 Joelho valgo . . . . . . 377 Torção interna do fêmur . . . . 381 Com fita métrica ou régua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Medidas de auxílio com efeito curativo no tratamento das neoplasias malignas . . . . . . . . . . . Mieloma múltiplo ou plasmocitoma . . Importância das neoplasias para a fisioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteocondroma . . . . . . . . 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carcinoma de próstata . . . . . . . . .Osteoma osteóide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Enfermidade Blount . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cisto ósseo aneurismático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 Angulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Torção externa do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Calcâneo valgo . . . . 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Torção externa da tíbia . . . . . . . . . . . . . . . 381 Clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . . . . . . . . . . . . . Tumor de células gigantes . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 . . . . . . . . . 386 . . . . . . . . . . de Zohlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 CAPÍTULO 22 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definitivo ou epifisiodese . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico. . Síndrome da hiperpressão patelar . . . . . . Patela alta . . . . . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo grave por barra óssea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bloqueio da fise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo fisiológico . . . . . . . . . . 385 . . 403 . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo . . . . Instabilidade femoropatelar . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . 403 . . . . . . Luxação traumática e recidivante da patela . . . . 402 . . . . . . . . . 385 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . Classificação Patologias relacionadas à articulação femoropatelar e ao mecanismo extensor do joelho: . . 404 32 . . . . . . . . . . . . . . 388 . . . . . . . . . . 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386 . 3. . . . .JOELHO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Aspectos anatômicos do joelho . . . . . Temporário ou agrafagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. . Tratamento . . . . 383 . . . . . . . . . . . . . 390 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 . . . . . . . 389 . . . . 390 Orientação ortopédica generalizada para os desvios nos membros inferiores em crianças . . . . . . . . . . . . . . . . de Smilie . . . . . . . . Agenesia e hipoplasia congênitas da patela . . . . . . 397 . . . . . . . . . Pé plano valgo grave espástico . . . . . . 398 . . . . . . . . . . 396 . . 396 . . . . Pé plano valgo grave por astrágalo (tálus) vertical . . . 384 . . . . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo fisiológico . . . . . . . . . Pé plano valgo por retração do tendão de Aquiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Palmilhas ortopédicas. . . . . . 387 . Pé plano valgo grave. . . . . . . . . . . 403 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 . . . . . . . . . . . . . . . Teste de Rabot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aparelhos ortopédicos . . . . . . Cirúrgico . . . . 387 . . . . . . . . . . . . 393 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotomia . . . . . . . . . 385 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. . . . . . . 387 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 Dez pontos para a escolha do sapato adequado para crianças . . . . . . . . . . . . . . . 384 . . . . . Luxação congênita da patela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Estudo radiológico . . . . . . . . 400 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento. . . . . . . 383 . . . . . . . . . . . . . .

. . Enfermidade de Osgood-Schlatter . . . . . . . . . . . . Etiologia . . . 419 . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 . Monoparética . . . . . . . . . . . . . . . . Joelho valgo ou geno valgo . . . . . . . 421 . . . . . . . . . . . . . . . . 6. . . . . . . 418 . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . . . . . . 411 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422 . . . Membro inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 . . . . . . . . . 415 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. . . . . . . . . . . . 423 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417 . . . . . . . . . . . . . 416 CAPÍTULO 23 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A localização anatômica . . . . Estudo radiológico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 . . . . . . 419 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tetraparética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . 426 33 . . . . . . . . . . . . . . 418 . . . . . . . Paraparética . . Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .PARALISIA CEREBRAL Definição . 414 . . . . Atitude viciosa típica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exame radiográfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 . . .Imagem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hemiparética. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Espástico . 418 . . . . . . . . . . . Cisto de Baker na infância. . . . . . . . . . . Fisioterápico . . . . . . Talas e órteses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .considerando: . . . . . . . . . . . . . . . . Membro superior . . . . Luxação congênita do joelho . . . . . . . . . . . . . . 406 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. . . . Extrapiramidal. . 404 . 419 . 7. 408 . . 2. . . . . . . . 408 . . . . . 420 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Joelho varo ou geno varo . . . . . . . . . . O tônus muscular e a presença de movimentos involuntários: . . Menisco discóide congênito . . . . . 407 . . . . Osteocondrite dissecante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 . . . . . . . . . . 6 Osteocondrite da patela ou doença de Sinding-Larsen-Johansen. . . . . . . . . . . . . . . . Classificação . . Joelho recurvado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patologias relacionadas à articulação femorotibial: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 . Outros métodos . . . . . . . . . . . . . . . . . 424 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 . . . . 419 . . . . . . . . . . . . . 5.Enfermidade de Blount . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 449 No infante. . . . . . . 448 Densitometria óssea . . . . . . . . . . . . Diagnóstico pré-natal . . . . . . . . . Meningocele . . . . . . Espinha bífida oculta . . . . . . . . . . .Talas ortopédicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . 436 CAPÍTULO 25 . .. . . . . . . . . . . . . . . 431 . . 452 34 . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anomalias associadas. . . . . 427 . 449 Tratamento medicamentoso . . . . . . . . . . . . . 429 . . . . . . . . . . . Mielomeningocele . . . . . . . . . 441 Quadro clínico . . . . . . . . . .. . . . . . . 449 Alimentos ricos em cálcio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 . Mielomeningocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444 Fratura do terço distal do antebraço . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DISRAFISMO ESPINHAL Definição . . 443 Colo do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .CAPÍTULO 24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 450 3 . 430 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . 431 . 431 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . adolescente e adulto . . 441 Osteoporose secundária .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Deambulação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 Fatores de risco para a osteoporose . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 427 . . . . .Escorbuto . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . 430 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico pós-natal. . . . . 432 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 Doenças osteometabólicas que resultam em diminuição da massa óssea: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 . . . . 431 . Órtese . . . . Mielocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445 Diagnóstico. . . . . .DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS Definição . . . . . . . . . . Espinha bífida cística . . . . 440 1. . . . . .. . . . . . . . . . . . 451 4 . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 440 Osteoporose primária . . . Lipomeningocele. . . . . . . Diastematomielia . . . . . 428 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Raquisquise . . . . . ... . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432 . . 440 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Osteomalácia . . . 433 . . . . . . . . . . 448 Estudo radiológico . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 441 Fraturas mais comuns . . . . . . . . . . . . . . . 449 Tratamento profilático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Raquitismo . . . . 440 Tipos de osteoporose . . . . . .. . . . . . . . . . . . Fatores que interferem na deambulação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 442 Coluna vertebral . . . . . . Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . 468 Suspensório de Pavlik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Osteogênese imperfeita . . . . 472 Sinal de Trendelenburg . . . diagnóstico e tratamento de pacientes entre 18 meses e 06 anos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467 Tratamento . . . . . . . . . . . . . 464 Incidência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467 Dispositivos ortopédicos de centralização da cabeça femoral no acetábulo . . . . . . 458 . . . . . . . 468 Tala de Frejka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466 de Barlow . . . . . . . . . . . . . . . . 456 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . diagnóstico e tratamento no recém-nascido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Displasia fibrosa do osso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 Diagnóstico . . . Doença de Paget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur . . . . . . . . . . . . . . 466 de Nelaton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . 465 Quadro clínico . . . 471 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Quadrantes de Hilgenreiner e Perkins . diagnóstico e tratamento de pacientes entre 02 e 18 meses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 Marcha anserina ou marcha do pato. . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 Estudo radiológico . . .Síndrome de Albright. . . . 459 CAPÍTULO 26 . . . . . . . . . . . . . 470 . . . . . . . . . . . 445 . . . . . . . . . . . . 468 Quadro clínico. . . . . . . .Mucopolissacaridose . . 472 Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470 Após o aparecimento do núcleo epifisário femoral superior: . . . . . . 465 Sinal de Peter-Bade. . . . . . . . . . . . .Arco de Shenton . . . .Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular . 465 Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. . . . . . . . 468 Quadro clínico . . . . . 465 Manobra de Hart . . .LUXAÇÃO CONGÊNITA DO QUADRIL Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463 Etiologia . . . . . 456 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 . .Síndrome de Jaffe-Lichtenstein . . 466 de Ortolani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Projeção da linha que passa pelo eixo do fêmur para o acetábulo (incidência radiográfica de Andrén e Von Rosen) . . . . . . . . 473 35 . . . . . . . . .5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doenças osteometabólicas que resultam em aumento da massa óssea: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular . . . . . 471 Tratamento . . . . . . . . . . . . 469 . . . . . . . . . . . . . . 471 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 Antes do aparecimento do núcleo epifisário femoral superior: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteopetrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 . . .

Síndrome de Klippel-Feil . . . . . . . . . .PARALISIA BRAQUIAL OBSTÉTRICA Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . proximal ou tipo Erb-Duchenne . diagnóstico e tratamento acima dos 06 anos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 . . . . . . . . . Paralisia braquial obstétrica: . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico . . . . . . . . 478 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Baixa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .TORCICOLO MUSCULAR CONGÊNITO Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 488 488 488 489 490 491 491 491 492 36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 . 479 . . 480 . . . . . 478 . . . . . . . . . Lesões dos nervos periféricos segundo Seddon e Sunderland: . . . . . . . . . . . . . 482 . . . 479 . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . 478 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . 480 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinal do corneteiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neuropraxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 474 475 475 475 475 476 CAPÍTULO 27 . . . . . . . . Total ou tipo Seeligmüller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477 . . . . . . . . . . . . . . . . . . Importância para a fisioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . Fisioterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome de Claude-Bernard-Horner . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirúrgico . . . . . . . . . . . .Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . Posição de esgrimista ou da estátua da liberdade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prognóstico . 478 . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exames complementares . . 478 . . . . . . . . . Alta. . . . . . . . Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 CAPÍTULO 28 . . . . . . . . Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . distal ou tipo Klumpke . Quadro clínico . . . Incidência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Axoniotmese . . . . . . . . . . . . Neurotmese . . . . . . . . . Diagnóstico diferencial . . . . . . .

. . . . . . . . 510 . . . . . . . . . . . . I . Displasia acetabular .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fascite plantar . . . . . . . . . Exame para a confirmação da síndrome de Down . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . .. . ... . . . . . . Degeneração do coxim gorduroso . . . . .. . . . . . . . . . . 511 . . 495 496 496 496 499 500 500 501 501 501 501 502 CAPÍTULO 30 . . . . . . . Síndrome de Baxter . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 555 . . . . .. . Neurológicas . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504 . . . . . . Incidência . . .. .. .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . Tratamento . . . . . . . . 511 . . . . . . . . . . . . . . . Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 507 . . . . . . . . . . .. . . . . .. . Tumores . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . .. .. . Barra óssea talocalcaneana . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 504 . . . . .. . . .. . . .. Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 511 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . Deformidade em valgo do retropé. . . . . . . . . . . . .CAPÍTULO 29 . .. . . . . . . . . .. .. . . . . . . . .. . Tumores . . . . . . . .. Nervo tibial posterior . . . .. . ... . . 511 . . . . . . . . . .. . . 511 . . . . . . .. . . Tratamento . . . . . . . 507 . . .. . . . . . . . . . . 505 . . . . . . . . 511 . . . . . . . . . . . . . Músculo solear acessório . . . . . . . . . . Exames complementares . . . . . ..TALALGIAS Definição . . . . . . . . . . . . . 510 .. . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Cromossomo 21 . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . ... . . . . . . .. .. . . . . 1. . . . . . .. .. . . . . . . . . . 508 . . . . . . . Cisto sinovial. . . . .. . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . Exostoses resultantes de fraturas. . . . . . . . . . . . . Fisioterapia. . . . . . 2. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 511 . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. 3. 511 37 . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . ... .. . Instabilidade cervical . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 511 . . . 504 . . . .. . . . . . . . . . .. .SÍNDROME DE DOWN Definição . . . .. .. . . . . . 507 . . . . Etiologia . . . Quadro clínico . Síndrome do túnel tarsiano . 511 . . . . . . . II. . . . .Talalgia Plantar . . . . . . . .. . . . . Rupturas tendinosas . . . . . . Síndrome do túnel tarsiano . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . 503 . . .. . . . Neurite dos ramos calcaneanos . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . Irradiada de L5-S1 . . . . . . . . . . . . . .. Etiologia . . . . . . . . . . . . ... . . . .. . . . . . . . . . . Cistos sinoviais ou tendinosos. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . 507 . . ... . . . . . . . . . . . ... . .. . . . . . .. .. 510 . 511 . . . . . . . . . . Exames no diagnóstico das patologias associadas . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . ... . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507 . . . . . . .. . . . .. . . . . .Talalgia medial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epifisiólise . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Insuficiência e ruptura do tendão do músculo tibial posterior Tratamento . . . 528 Metatarsalgias relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos: . . . . . 521 . . . . . . . . . . . . . Síndrome da insuficiência dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527 Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologia e quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533 5. . . . . . . Etiologia . 518 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. . . . . . . . . . . . . 519 . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal . . . . . . Dez pontos na a escolha do calçado adequado para adultos . . . . . . . . . . . 513 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doenças localizadas no antepé . 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 . . . . 519 . . . . . . . . . . . 525 Etiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515 . . . . . . . . . . . . . . . . .Talalgia posterior . . . . . . . . . 531 Sesamoidite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . . . . . . . . . . . . . 511 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532 3. . . . . . . . . . . . . 535 38 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tendinite dos fibulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523 . . . . Tratamento . . . . . . . . . . e que se agravam na presença de fatores biomecânicos: . . . . . . . . . . . . . . . 4. 513 . 521 . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tendinite com luxação dos fibulares . . . . . . . . . 511 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entesite Aquileana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518 . . . . . . 523 . . . . . . . Enfermidade de Haglund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bursite Aquileana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ângulo de Böhler . 2. 512 . . . . . . 529 1. . . . . . . . . 513 . . . . 521 . . . . . . . . Ângulo de Fowler e Philip . . . . . . 516 . 3. . . . Síndrome do “os trigonum” . Impacto lateral e tendinite dos fibulares. . . . . . . . . . . . . . . 2. . III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527 Fórmula digital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 CAPÍTULO 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .METATARSALGIAS Definição . . . . . . . Definição . . Processo de Stieda . . . . . . . . . Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal. . . . 521 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal . . . . . . . 534 Metatarsalgias relacionadas a doenças localizadas ou gerais que atingem o antepé. . 1. . . . . . . . . . 533 4. . Fratura do processo posterior do tálus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Talalgia lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tendinite do flexor longo do hálux . . . . . . . . . . . . . .Quadro clínico . . Tendinite Aquileana . . . . . . . 525 Fórmula metatarsal . . . . . . . . . . Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios . . . . . 521 . . . . . . . . 514 . . . . . . . . . . 516 . . . . . . . IV . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . 543 Classificação de Wagner das úlceras . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538 Calosidade dos dedos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544 Estudo através do podoscópio . . . . . . . . . . . . 535 Hálux varo congênito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549 Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 Patologias osteoarticulares do antepé . . . . . . . . . 547 Tratamento . 544 Exames de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 Patologias que acometem nervos no antepé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Deformidades dos dedos do pé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 2. . . . . . . . . . . 540 Patologias de partes moles do antepé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 Pé cavo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546 Tomografia computadorizada. . . . . . . . . . . . . . . . 551 Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga dos metatarsais médios . . . . . . . . . 550 Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537 Dedo em garra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 Doença de Freiberg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546 Ultra-sonografia . 547 Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546 Eletroneuromiografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552 Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do quinto metatarsal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537 Dedo em taco de golfe. . . . . . . . 543 Quadro clínico das metatarsalgias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga dos metatarsais médios . . . . . . . . . 552 39 . . 549 Síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal . . . 537 Sotoposição dorsal e plantar dos dedos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542 Pé insensível . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536 Dedo em martelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 Síndrome da insuficiência dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 Podobarometria computadorizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 Síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 Fotopodograma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doenças gerais com manifestações no antepé . . . . . . . . . . . 540 Verruga plantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549 Síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 Neuroma de Morton . . 550 Síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548 Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546 Ressonância magnética. . . . . 542 Pé diabético . . . . . . . . . . . . 547 Cintilografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrodese da primeira metatarsofalângica . Etiologia . . 569 . . . . . . . . . . 555 Sesamoidite . . . . . . . . . . . 571 . . . . . . 564 . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . 554 Cirurgias objetivando a correção do pé cavo idiopático ou neurológico. . . . . . . . . . . . 567 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reconstrução distal de partes moles . . . . . . . moderada e grave deformidade . 565 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560 . . . . . . . 555 CAPÍTULO 32 . . . . . . . . . . . . . . 569 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557 . 578 40 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Importância para a fisioterapia . . . Artrodese da primeira metatarsocuneiforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563 . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . Anatomopatológico . . . . . 559 . . . . . . . . . Exostectomia .HÁLUX VALGO Aspectos morfológicos . . . . Avaliação da congruência articular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medida da posição do sesamóide lateral . . . . . . . . . . . 570 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571 . . . . 564 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Akin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562 . . . . . . . 568 . . . . . . . 571 . . . . . 558 . 566 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotomia proximal da falange proximal do hálux . . . . . . . Osteotomia distal. . . Osteotomia proximal ou da base . . . . . . . . . . .Cirurgias objetivando a correção de doenças localizadas ou gerais. . . . . . . . Medida do ângulo intermetatarsal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573 BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . Caracterização e graduação do hálux valgo. . . . . . . . . . . . 571 . . . . . . . . . . . . Osteotomia do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . 555 Neuroma de Morton . . . . . . . . . Medida do ângulo articular metatarsal distal . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudo radiológico . . . . . . . . . 565 . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ressecção artroplástica ao nível da primeira metatarsofalângica . . . . . . . . . . 574 ÍNDICE REMISSIVO . . . . . . . . . 561 . . . . . . . . . . . . . . . . . 554 Enfermidade de Freiberg . . . . . . . . . . . . . Medida do ângulo de valgismo do hálux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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foi quem pela primeira vez usou a palavra anatomia em medicina. Ambos significam “cortar em pedaços. médico e filósofo grego que viveu entre 384 e 322 antes de Cristo.Terminologia ortopédica • 43 . considerando-se a posição anatômica da pessoa e os planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano. Anatomia . dissecar” .CAPÍTULO 1 TERMINOLOGIA ORTOPÉDICA ANATOMIA - Introdução Aristóteles. As regiões do corpo humano são descritas. separar. O termo “anatoméin” provém do grego e “dissecare” do latim. Todos os conhecimentos anatômicos que temos hoje em medicina foram obtidos através da dissecação de cadáveres. A anatomia é a parte da biologia que estuda a forma e a estrutura dos seres vivos.

1 .Posição anatômica do corpo humano.Origem do plano coronal (sutura coronal) e sagital (sutura sagital). Planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano Mediano: divide o corpo humano em duas partes.2 . Sagital: são planos verticais imaginários que passam através do corpo.2 44 • Anatomia .posição ortostática .Terminologia ortopédica . SAGITAL CORONAL Figura 1. Figura 1.articulação imóvel que une os ossos parietais). direita e esquerda. Cada metade recebe o nome de Antímero (direito e esquerdo).ou deitada. Os membros inferiores em adução. os cotovelos em extensão e próximos ao flanco e as palmas das mãos voltadas para frente. paralelos ao plano mediano (paralelo à sutura sagital . O corte se processa no sentido ântero-posterior. em pé . os joelhos em extensão e os dedos dos pés também direcionados para frente. juntos. com a cabeça reta. Os membros superiores devem estar pendentes ao longo do corpo.Posição anatômica do corpo humano Uma pessoa se encontra em posição anatômica quando está ereta. ou seja.1 Figura 1. Figura 1.

Termos usados nas descrições anatômicas Anterior. Superior. Parietal: pertencente à parede de uma cavidade do corpo. Horizontal. sendo que uma delas é lateral e a outra medial. Intermédio: entre duas estruturas. transversal ou transverso: são os que formam. transaxial. As duas partes recebem o nome de metâmeros. axial. com qualquer um dos outros planos. Interno: em direção interna a uma região anatômica. Figura 1. Posterior ou dorsal: indicam a região posterior dos segmentos do corpo humano. Anatomia . Inferior ou caudal: indicam localização distal à cabeça. Visceral: pertencente à cobertura de um órgão. ventral ou rostral: indicam a região anterior dos segmentos do corpo humano.articulação imóvel que une o osso frontal aos ossos parietais). Lateral: distante do plano mediano. Medial: em direção ao plano mediano do corpo. Externo: em direção externa a uma região anatômica.2.Coronal: divide o corpo humano em metade anterior e metade posterior. cranial ou cefálico: indicam proximidade à cabeça. O corte é processado no sentido látero-lateral (paralelo à sutura coronal . ângulos retos. Distal: mais afastado do tronco.Terminologia ortopédica • 45 . Proximal: mais próximo do tronco. Cada parte recebe o nome de paquímero (anterior e posterior).

órgão ou camada estratigráfica do corpo. fáscia. Reposição: movimento contrário ao da oposição. Retrusão: movimento feito para trás (retrusão da mandíbula). Profundo: mais profundo em relação a uma região anatômica. Elas se projetam da superfície para a profundidade e no esqueleto apendicular são as seguintes: pele ou cútis. Protrusão: movimento feito para frente. Extensão: movimento que aumenta o ângulo de uma articulação. Exemplo: protração do ombro. Adução: movimento que se aproxima do plano mediano do corpo.Ipsi-lateral ou homolateral: do mesmo lado do corpo. músculos e ossos. 46 • Anatomia . órgão ou camada estratigráfica do corpo. Estratigrafia: relativo às camadas que formam o corpo humano. Oposição: movimento do polegar em direção a qualquer outro dedo da mão. exemplo: protrusão da mandíbula. Didução: movimentos laterais da mandíbula. Termos anatômicos que descrevem os movimentos do corpo humano Flexão: movimento que diminui o ângulo de uma articulação. Abdução: movimento que se afasta do plano mediano do corpo. Superficial: mais superficial em relação a uma região anatômica. Contra-lateral: do lado oposto do corpo. tela subcutânea (tecido celular subcutâneo).Terminologia ortopédica . Protração: movimento de um segmento corporal para frente.

Rotação: movimento de girar ou revolver uma parte do corpo ao redor de seu longo eixo. Depressão: movimento de um segmento corporal para baixo. Exemplo: depressão do ombro. Eversão: movimento no qual a ponta do pé se distancia do plano mediano e a planta do pé se desvia para fora. Elevação: movimento de um segmento corporal para cima. Supinação: movimento no qual o rádio gira sobre a ulna e a região anterior do antebraço. extensão. abdução e adução. Pronação: movimento no qual o rádio gira sobre a ulna e a região anterior do antebraço. juntamente com a palma da mão. e se orienta em posição caudal. associando adução e supinação. e se orienta em posição cefálica. Exemplo: retração do ombro. Exemplo: elevação do ombro. Anatomia .Retração: movimento de um segmento corporal para trás. Inversão: movimento no qual a ponta do pé se aproxima do plano mediano e a planta do pé se desvia para dentro. Circundução: movimento circular que combina flexão. para dentro.Terminologia ortopédica • 47 . juntamente com a palma da mão. ou seja. associando abdução e pronação. É também o movimento em que a planta do pé se desvia para fora. Exemplo: circundução do ombro. É também o movimento em que a planta do pé se desvia para o plano mediano. fazendo com que a extremidade distal da parte que está sendo movida descreva um círculo.

48 .

no atendimento ao paciente. a primeira especialidade em ordem de importância é a ortopedia/traumatologia.CAPÍTULO 2 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Introdução As especialidades de ortopedia. seja ele portador de lesão ortopédica ou traumática. A Ortopedia é a parte da medicina que trata da prevenção e restauração da função dos sistemas esquelético e neuromuscular. observa-se uma certa ordem de disposição. que presta os primeiros cuidados ao paciente. Já na definição de cada uma delas. traumatologia. imaginologia e fisioterapia estão interligadas de tal maneira. Inicialmente. provocadas por agentes contundentes. Diagnóstico por imagem • 49 . A Traumatologia é a parte da medicina que estuda e trata o conjunto de perturbações do organismo. que seria praticamente impossível o perfeito atendimento ao paciente com lesão musculoesquelética sem a convergência destas disciplinas.

Tomografia computadorizada . a imaginologia.Angiografia .Ultra-som (ultra-sonografia) . se juntam à imaginologia e à fisioterapia. É um recurso de imagem que dispõe de equipamentos que captam em repouso os batimentos cardíacos e os transformam 50 • Diagnóstico por imagem . neste capítulo.Artrografia . entre outros. especialidades como a pneumologia.Fluoroscopia . IMAGINOLOGIA Algumas especialidades médicas utilizam recursos próprios de imagem. entra a especialidade da fisioterapia. cirurgia vascular e outras.Eletroneuromiografia .Cintilografia . pediatria.Mielografia .e outros Métodos que contêm radiação ionizante: . que confirma em detalhes a hipótese diagnóstica.Em seguida. A Fisioterapia é a parte da medicina que trata do paciente incapacitado definitiva ou temporariamente. Em destaque. A Imaginologia é a parte da medicina que estuda o diagnóstico das patologias através da imagem. para prestarem os devidos cuidados ao paciente. Finalmente.Escanometria .Mamografia .Raios-X . cujo trabalho é de suma importância no processo de atendimento ao paciente. utilizando-se de inúmeros recursos. a exemplo da cardiologia. obedecendo ordem e seqüência. Da mesma forma. parcial ou totalmente. neurocirurgia. Essa especialidade promove. vem a imaginologia.Ressonância magnética . neurologia.Intensificador de imagem .Podobarometria computadorizada . em ordem Métodos que não contêm radiação ionizante: .Densitometria óssea .e outros crescente: o eletrocardiograma.

Aparelho de ultra-som. que é a imagem obtida por introdução de uma sonda na região cardíaca. apresenta ondas entre dois e dez milhões de oscilações por segundo. os quais são captados e transformados em imagens pelos computadores do aparelho de ultra-sonografia. que é o eletrocardiograma sob esforço. os tendões fibulares. em corte transversal. hipoecogênicos e mesoecogênicos. Os meios líquidos são anecogênicos. É notável o impulso que este método está ganhando no diagnóstico de doenças do sistema musculoesquelético.1 . A capacidade dos tecidos de produzir ecos ao serem ultrapassados pelo ultra-som é denominada ecogenicidade. o feixe sonoro é totalmente refletido na sua superfície. A .Imagem ultra-sonográfica mostrando. B . porque. Os vários tecidos moles têm padrões diferentes de ecogenicidade. seguimento e avaliação de lesões envolvendo tecidos moles.em um gráfico.Ultra-sonografia.A e B A Figura 2. A imagem é obtida através do ultra-som. B Diagnóstico por imagem • 51 . O feixe sonoro emitido pelo aparelho de ultra-som atinge a intimidade dos tecidos. isto é.1. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO QUE NÃO CONTÊM RADIAÇÃO IONIZANTE 1. o ecocardiograma (ultra-som diagnóstico). no entanto. e o cateterismo cardíaco. não produzem ecos ao serem ultrapassados pelo ultra-som. Ultra-sonografia (ultra-som) Por ser um método de diagnóstico que não contém radiação ionizante. É um método que contribui eficazmente para o diagnóstico. ser classificados em hiperecogênicos. Figura 2. cujas ondas oscilam a partir de 20 mil ciclos por segundo. Eles podem. assim. Já o interior do tecido ósseo não pode ser estudado pelo ultra-som. O ultra-som diagnóstico. que ao serem ultrapassados produzem ecos.A e B . Assim: o teste de esforço. não traz maiores efeitos colaterais.

o convencional e o colorido. D 2.Ultra-sonografia (COLOR-DOPPLER) evidenciando massa cística de característica arterial. A e B . ou seja. com o objetivo de detectar pontos de hiperpressão. Figura 2.Classificação dos tecidos de acordo com a ecogenicidade: Hipoecogênico Hiperecogênico Mesoecogênico Anecogênico Doppler É o método diagnóstico que utiliza o ultra-som para estudo e diagnóstico de alterações ou doenças vasculares. A B C Figura 2. Podobarometria computadorizada Este método diagnóstico e terapêutico permite a mensuração das pressões em vários sítios anatômicos da superfície plantar em posição ortostática e durante a marcha. relato de caso . (Ver ao final deste capítulo. C e D . Existem dois tipos de Doppler. B.Observar pedículo nutrindo o pseudo-aneurisma. C e D .A. o que pode resultar em calosidades e dor. de excessiva descarga de peso.página 67 à 69).A. B. 52 • Diagnóstico por imagem . Este último produz imagem de melhor definição.2 . C e D.Presença de fluxo turbilhonar. B.2 .

existirá uma reposta. 3. etc. B .B Figura 2. Figura 2.imagem da impressão plantar com área de alívio correspondendo ao arco longitudinal interno e pontos de hiperpressão na cabeça dos metatarsais.Polineuropatias periféricas. uremia. neuropatias. ao serem estimulados pela corrente elétrica. Diagnóstico por imagem • 53 . respondem com contração muscular. Através de cabos de conexão entre a palmilha e o computador. lesões traumáticas. neuroma de Morton. d .Podobarometria.A e B . alcoolismo.Eletroneuromiografia. a doença. Os resultados desta intervenção podem ser comprovados com uma nova podobarometria. etc. A . Na dependência da lesão.3 . Hérnia de disco.Paciente em ortostatismo apoiando sobre palmilha com sensores pressóricos. Hanseníase.4 . lesões da cauda eqüina. assim. Síndrome do túnel do tarso. lesões traumáticas (nervo fibular). Diabete. B . A . Os nervos periféricos e os músculos.3 .Gráfico resultante da contração muscular produzida pelo estímulo elétrico.A e B. c .A e B . b . mostrando os pontos de descarga exagerada. os sensores traduzem em imagem a distribuição do peso na superfície plantar. A O podobarômetro dispõe de palmilhas com sensores pressóricos.Mononeuropatias múltiplas. Figura 2. etc.Radiculopatias lombo-sacras.Eletroneuromiógrafo. Eletroneuromiografia A eletroneuromiografia é um método diagnóstico que utiliza o estímulo elétrico no estudo da atividade muscular e da condução nervosa periférica (sistema nervoso periférico).4 . Indicações da eletroneuromiografia: a . síndrome do túnel carpiano. que será transmitida e transformada em imagem.Mononeuropatias isoladas.A e B B A Figura 2. etc. Assim. caracterizando. receitam-se palmilhas e realizamse cirurgias com a finalidade de distribuir equanimemente o peso na superfície plantar (pontos de alívio).

sagital e transverso. como implantes fixos ao osso. fios e outros. 54 • Diagnóstico por imagem Neuroestimuladores (absoluta). Ressonância magnética Método diagnóstico utilizado no estudo de doenças que acometem partes moles. É.A e B. pois existem alguns implantes metálicos. Alguns tipos de grampos metálicos. desde que não sejam ferromagnéticos. Obs. Encéfalo normal. não contra-indicam a ressonância magnética. A ressonância magnética (RM) apresenta imagens de excelente qualidade e pode ser realizada no plano coronal.Corte sagital. portanto.5 . Fragmentos metálicos. Em alguns exames utilizam-se injeções de contraste. Estimuladores de crescimento ósseo (absoluta). Figura 2.5 .Corte coronal. ainda apresentam torções. procedimentos de segurança devem ser adotados. Implantes cocleares (absoluta).Neuroma de Morton A Figura 2. parafusos. Implantes metálicos (relativa). projéteis de arma de fogo (relativa). além de aquecerem.: Placas. B . que ao serem submetidos à ressonância magnética sofrem aquecimento local e promovem prejuízo aos tecidos vizinhos. Contra-indicações absolutas e relativas à RM Marca-passo (absoluta). . Estilhaços de granada. Fragmentos metálicos nos olhos (absoluta). O procedimento é sempre realizado com auxílio de computadores a fim de se focar e melhor definir o objeto em estudo. hastes. A ressonância magnética não contém radiações ionizantes. B 4. Vale-se de campos magnéticos e ondas de rádio. Prótese cardíaca (relativa).A e B . Grampos de aneurisma. Bombas internas de fusão de drogas (absoluta). ferromagnéticos (absoluta).Ressonância magnética. A . Entretanto. considerada mais segura em termos de dano tecidual biológico.

A tendência atual é que materiais de implante não contenham elementos ferromagnéticos. E a interpretação de radiografias é habilidade necessária para todos os que tratam de pacientes. Ele foi descoberto em 1895 pelo físico alemão Wilhelm Konrad Röntgen e pode ser considerado um dos mais fascinantes feitos da história da ciência e da medicina. B e C Dentre os métodos convencionais este é o método mais simples.A. O objetivo da disciplina de imaginologia é orientar o profissional para os princípios básicos na interpretação diagnóstica.Fonte emissora de raios-X.6 . orientar o seu tratamento e definir parâmetros para serem inferidos no prognóstico. em regime de emergência. A B Os aspectos técnicos da natureza e da produção de raios-X constituem matéria de físicos e engenheiros. C A radiografia provou ser particularmente valiosa na traumatologia.Chapa radiográfica.6 . principalmente em se tratando de estruturas ósseas. segmento corporal em estudo. Os Figura 2. pressupõe-se aqui um conhecimento mínimo de anatomia. Figura 2.Tornozelo. barato e universal para diagnosticar alterações osteoarticulares. O estudo radiológico tem papel relevante. Logicamente. B e C . ficos dizem respeito ao radiologista. Diagnóstico por imagem • 55 . sobretudo do sistema musculoesquelético. sobretudo. imprime a imagem em uma chapa radiográfica colocada na região posterior. Pois. pormenores dos processos radiográA . permite de imediato obter-se a classificação da fratura (tipo). a fim de permitirem estudos com a ressonância magnética.Aparelho de raios-X convencional. B . MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO QUE CONTÊM RADIAÇÃO IONIZANTE 1.A. Raios-X O método diagnóstico que utiliza raios-X consta basicamente de um aparelho que ao emitir a irradiação e transfixar o segmento anatômico em estudo. as quais se apresentam mais salientes no radiograma. C .

Células mais resistentes. se expõe aos raiosX sem a devida proteção. Quando a irradiação é feita em excesso sobre o testículo ou o ovário. Células de sensibilidade intermediária. Área exposta. Não existe uma taxa definida de radiação para que surjam efeitos indesejáveis. Esterilidade masculina e feminina. Radiodermite. que pode levar inclusive a amputações. Leva à anemia. utiliza-se entre 4. na radioterapia. Células nervosas e musculares.000 rads. Feto. à leucemia. A ordem de grandeza das irradiações é chamada de rads. fracionando-se a aplicação em sessões (diárias.Efeitos colaterais dos raios-X Os raios-X. Sensibilidade celular às radiações ionizantes Células mais sensíveis. a área exposta e a radiosensibilidade celular. no grau máximo. Leucócitos (principalmente linfócitos). mensais ou com outra regularidade). Efeitos em estruturas e órgãos atingidos pelos raios-X Pele. exceto do sistema nervoso embrionário. Malformação fetal. Entretanto. principalmente dos dedos das mãos de quem. células imaturas. quando em excesso e utilizados inadvertidamente. Quanto maior for a taxa de exposição aos raios-X. as irradiações às quais pode ser submetido um organismo se estendem sobre uma escala de um a dez milhões de rads. semanais. sobretudo no primeiro trimestre da gravidez. habitualmente. 56 • Diagnóstico por imagem . Fatores que influenciam a magnitude dos efeitos colaterais dos raios-X Taxa de exposição aos raios-X. Assim. tanto maior será a magnitude dos efeitos colaterais. diminuição de leucócitos (leucopênia) e. podem cursar com efeitos colaterais. A dose de 500 rads irradiada sobre todo o organismo humano. é letal. Medula hematopoiética. com o objetivo de tratar neoplasias.000 e 7. óvulos. em geral. Radiosensibilidade celular. hemácias. Mas atenção: uma subdosagem leva à recidiva e uma superdosagem provoca radiolesões. Células epiteliais. da mesma forma que a do peso chama-se quilograma. principalmente do aparelho digestivo.

Posicionamento correto durante a realização das radiografias: 1. Diagnóstico por imagem • 57 . Aparelho de raios-X revisado com colimação e filtração precisas. O objetivo é reduzir ao máximo a exposição à qual a equipe médica. 1.8 Utilização de avental de chumbo.2. Luvas de chumbo.7 .Sala de exame radiográfico revestida de barimassa. distante do paciente (sempre que possível). Profissional e/ou equipe médica próximo ou junto ao paciente (quando necessário): Figura 2. Figura 2.1. Óculos plumbíferos. Figura 2. para proteção da equipe médica. Proteção para gestante. Profissional e/ou equipe médica. Proteção do profissional e da equipe médica: 1.Proteção com avental e luvas de chumbo. 2. 3. Proteção do paciente: Repetição mínima de radiografias.8 . porta com blindagem e cabine de comando com vidro plumbífero translúcido. Procedimentos enfocando a proteção.7 Manter-se à distância e com a proteção de paredes de chumbo ou barita. Escudo para proteção da tireóide. Proteção do acompanhante do paciente: Distante do paciente e em local protegido.Proteção radiológica Proteção radiológica é a promoção de práticas que limitam a exposição de radiação ionizante à menor quantidade possível. Figura 2. o paciente e o acompanhante do paciente estão sujeitos.

etc. com as seguintes condições indispensáveis: 1. alar. semi-sentado ou em ortostatismo (em pé).Observar fratura do platô tibial em destaque. A região a ser avaliada deve estar bem posicionada. obturatriz. B . C . Incidências radiográficas do joelho. sentado. ocupando de preferência o centro da radiografia.A. nome do médico solicitante do exame e data da feitura da radiografia. As radiografias devem apresentar pelo menos quatro identificações. Nome do serviço de imagem. 2.Planos ortogonais.Perfil. em hiperflexão e hiperextensão. axial. oblíqua à direita e esquerda. de acordo com a doença que esteja em estudo e o estado geral do paciente. bem definida. ou de quem quer que execute radiografias. A e B . 58 • Diagnóstico por imagem .A. nome do paciente. A . Figura 2. às vezes.9 . Princípios básicos na interpretação radiográfica O objetivo do técnico em raios-X.Axial para a patela. não deve ser apenas o de fazer uma radiografia na qual estejam evidentes somente alterações patológicas óbvias. quando o exame for bilateral. é conveniente identificar o lado.Incidências radiográficas As radiografias são feitas pelo menos em dois planos ortogonais: em ântero-posterior (AP) ou póstero-anterior (PA) e perfil. B e C C Figura 2. são necessárias radiografias em outras incidências.9 . B e C . No entanto. tais como. o enfoque deve ser uma imagem ótima. Na realidade. DIREITO ou ESQUERDO.AP. Nas radiografias dos membros superiores e inferiores. A B As radiografias podem ser realizadas com o paciente em posição de decúbito dorsal (deitado).

10 Nome do serviço Nome do paciente Nome do solicitante Data do exame Figura 2. permaneçe à esquerda do examinador. Alunos durante aula prática. O processo de revelação e secagem da radiografia deve ser meticuloso.Negatoscópio ao fundo (visor utilizado no estudo das radiografias). nome do paciente. nome do solicitante.11 A identificação das radiografias (nome do serviço. Figura 2.11 . de modo que a identificação da radiografia caracteriza o lado DIREITO. abdome. quando da cabeça.) e MEMBROS (quando as radiografias forem comparativas) está sempre colocada ao lado direito do paciente.3. 4. data do exame). tronco e membros (comparativamente). Figura 2.Incidência radiográfica do tórax em AP com a identificação à direita. estas devem ser colocadas no visor. Figura 2. ou negatoscópio. coluna vertebral. como se o paciente estivesse de frente para ele. Os serviços técnicos na execução dos exames devem ser sempre de boa qualidade: Quilo-voltagem. a identificação das radiografias da CABEÇA. evidenciando zelo na realização do exame. TRONCO (tórax. etc. Diagnóstico por imagem • 59 . Convencionalmente. de maneira correta. bacia. Interpretação das radiografias Para a interpretação das radiografias. miliamperagem e tempo de exposição aos raios-X na realização da radiografia devem ser adequados.10 .

a qual se apresenta. basicamente. freqüentemente. Às vezes.A e B Consta. A Intensificador B Figura 2. seguidas dos órgãos e estrutura óssea. Intensificador de Imagem É um método diagnóstico que utiliza raios-X e que. A imagem pode ser gravada ou impressa em papel especial. a exemplo das ortopédicas. Figura 2. permitindo o controle do procedimento. as partes moles.A e B . como a parte mais saliente do radiograma. são geralmente colocadas no negatoscópio com as extremidades (dedos) para cima.12 . freqüentemente. é utilizado durante as cirurgias. a região anterior do segmento a ser avaliado fica à direita do examinador.A única exceção está nas radiografias para escoliose. Fonte de raios-X 60 • Diagnóstico por imagem . Em seguida. radiopacas (estrutura óssea) e finalmente as alterações da estrutura anatômica (observar o que é normal e anormal). em geral. O exame das radiografias. dependendo do objetivo do exame realizado. são necessárias novas radiografias. radiografias das mãos e pés. em geral. quando estas são colocadas no negatoscópio como se o paciente estivesse de costas para o examinador. durante procedimentos cirúrgicos. Nas radiografias de perfil. As partes distais dos membros superiores e inferiores tais como. B . 2. a partir da superfície para a profundidade. se inicia com a constatação de que a imagem radiológica está ótima. após sua colocação no negatoscópio.Intensificador de imagem utilizado. de um aparelho de raios-X tradicional que emite radiação e de um dispositivo que capta a imagem numa tela de TV.12 . avaliam-se os pormenores das imagens radiolúcidas (partes moles).Redução e osteossíntese percutânea (sem abrir o foco) de fratura do rádio distal sob controle do intensificador de imagem. observam-se.

B Diagnóstico por imagem • 61 . chassi.A e B . A diferença com o intensificador de imagem está na quantidade mínima de irradiação que é utilizada na fluoroscopia. B . de um aparelho que emite pequenas quantidades de raios-X e de um dispositivo que capta a imagem numa tela de TV. Figura 2.13 Consta.Fluoroscópio.13 . A leitura das imagens deve acontecer por profissional corretamente habilitado.14 .Aparelho de mamografia.Mamografia. Aqui. A Figura 2. A técnica operante na realização da mamografia deve ser rigidamente controlada e de boa qualidade. Mamografia Método diagnóstico que utiliza raios-X para o estudo de patologias das mamas. facilitando o controle do procedimento. também. basicamente. a imagem pode ser gravada ou impressa.Figura 2. De tal maneira. O aparelho de raios-X.Imagem da mama mostrando nódulo arredondado de contornos regulares. Ele também é aproveitado durante cirurgias. que praticamente não existe a necessidade de proteção do paciente e da equipe médica contra a irradiação. O operador deve ser treinado e devidamente qualificado. Fluoroscopia Método diagnóstico que utiliza raios-X da mesma forma que o intensificador de imagem. principalmente nas neoplasias. A . écran. 4. A equipe médica não necessita de proteção contra as irradiações. filme radiográfico e o processo de revelação e secagem devem ser perfeitos e monitorizados regularmente através de rigoroso controle de qualidade. 3.

assim. Figura 2. Estudo das veias (avaliação de varizes. pode ser classificada em: Arteriografia. A artrografia utiliza injeção de ar ou contraste intra-articular na realização das radiografias. É uma importante causa da morte entre 35 e 54 anos de idade.Artrografia com injeção de contraste na coxofemoral. Venografia ou flebografia.revestido pelo écran). em aparelhos convencionais. 6. na forma convencional. sendo que nos Estados Unidos uma em cada nove mulheres desenvolve câncer de mama em algum período da vida. Estudo das artérias (arteriografia cerebral.15 Linfografia. com objetivo didático. etc. a sua imagem.A e B O câncer de mama é o tipo de carcinoma mais freqüente encontrado na mulher. para o estudo de patologias dos vasos sangüíneos após injeção de um meio de contraste positivo. meniscos.página 354 e 372). Artrografia Método diagnóstico que utiliza raios-X. . A mamografia digital se diferencia da convencional pela produção de imagens computadorizadas. torácica. consulta ao médico e pelos métodos de imagem disponíveis. trombose venosa profunda. joelho e estruturas dos tecidos moles associados (cápsula articular.14 .). a mamografia. ultra-sonografia e a ressonância magnética. Figura 2. obtendo-se. ou prevenção. Figura 2. Estudo do sistema linfático. O diagnóstico. (Ver capítulo 20 .). 5. abdominal. A angiografia. Figura 2. Angiografia Método diagnóstico que utiliza raios-X.Venografia normal da panturrilha. para a avaliação de patologias das articulações principalmente do ombro.15 . entre eles.16 62 • Diagnóstico por imagem Figura 2.16 . ligamentos colaterais e cruzados no caso do joelho). deve ser feito pelo auto-exame. periférica.O exame consiste em interpor a mama e comprimi-la entre a fonte que emite a irradiação e o filme radiográfico (protegido pelo chassi . quadril. etc.

Marcam-se pontos referenciais na extremidade proximal e distal do fêmur (eqüidistantes) e na extremidade distal da tíbia ou fíbula.).17 . Consiste em posicionar o paciente em decúbito dorsal com os membros inferiores no mesmo grau de adução ou abdução enquanto o filme de raios-X corre por baixo da mesa. ao nível lombar ou cervical. para. Escanometria Método de imagem que utiliza raios-X. permite a avaliação do encurtamento. bilateral e semelhantes. etc. hérnia de disco. Figura 2. a seguir. para a determinação do encurtamento do membro inferior (comparativamente). de um membro em relação ao outro. o encurtamento. obviamente.17 Figura 2.Mielografia mostrando protusão discal (hérnia) espaço L4-L5.18 . em geral.18 Figura 2. 8. realizar-se a feitura de radiografias do tipo convencional. Figura 2. Diagnóstico por imagem • 63 . A mensuração entre os pontos de cada lado.7. cistos. Consiste na injeção de contraste no espaço subaracnóide. joelhos e tornozelos. determinando-se. na forma convencional. promovendo-se a tomada de imagens radiográficas ao nível de coxofemorais. assim.Escanometria. Mielografia Método diagnóstico que utiliza raios-X no estudo da medula espinhal e de suas raízes nervosas (tumores malignos ou benignos.

B e C . caracteristicamente. tem papel relevante. coluna e punho.19 . em controles a cada doze meses. As fraturas. Figura 2. C Consiste na mensuração da B quantidade de massa óssea do paciente. Neste caso. a qual compara-se ao normal de uma população jovem entre 20 e 40 anos (no momento do “pico ósseo”) e ao normal da massa óssea de uma população do mesmo grupo etário do paciente em estudo. é realizado no calcâneo e.19 .Imagens obtidas no colo do fêmur e coluna lombar.Densitometria óssea.A e B. e as suas complicações são o clímax deste estado mórbido.A.A. A . quantificando a massa óssea do paciente. Figura 2. B e C A Figura 2. 64 • Diagnóstico por imagem .20 .Aparelho de densitometria óssea que utiliza raios-X. A constatação de que 20% dos pacientes com fratura do colo do fêmur evoluem para o óbito é preocupante e estimula a busca incessante de sua amenização. A característica deste método é. A densitometria.Osteoporose . quando necessário. Densitometria Método diagnóstico que utiliza raios-X no estudo da osteoporose e sua quantificação. Neste contexto. a profilaxia da osteoporose é importante assim como a densitometria. não conter radiação ionizante. principalmente do colo do fêmur. B e C . habitualmente. é realizada no colo do fêmur e na coluna lombar.9. portanto. Em pacientes de risco ou em tratamento é repetida anualmente. A densitometria óssea também pode ser feita utilizando-se equipamentos de ultra-som. o procedimento.página 439 à 462). (Ver capítulo 25 . a prevalência da osteoporose vem aumentando em níveis alarmantes. Em decorrência de uma população mais longeva e ativa.

20 . durante a deambulação). indicado principalmente no estudo de doenças que acometem partes ósseas.A e B . B 10. Tomografia computadorizada Método diagnóstico que utiliza raios-X na produção de imagens. Existem basicamente dois tipos de tomografia: linear ou convencional computadorizada A diferença entre as duas gerações de tomografia é que a última utiliza computador para focalizar e precisar a imagem.Radiografia em AP pré-operatória. A estabilização da fratura permite a fisioterapia de imediato. sagital e transverso e pode utilizar injeções de contraste. provocada por traumatismo indireto (torção do corpo sobre o membro inferior fixo ao solo. Diagnóstico por imagem • 65 .Fratura do colo do fêmur em paciente com 82 anos de idade com osteoporose. A .Radiografia em AP pós-operatória. objetivando a prevenção das escaras e das complicações vasculares e pulmonares . A imagem nas tomografias é mais nítida pelo fato de que o tubo de raios-X e os receptores de imagem movem-se ao redor de um ponto focal (segmento corporal em estudo) durante a exposição. B . Figura 2.21 O estudo tomográfico permite avaliações no plano coronal.A Figura 2.

continua sendo a técnica mais confiável para o diagnóstico precoce e a demonstração das metástases (disseminação por via hematogênica de uma neoplasia maligna com localização em outros tecidos ou órgãos) ósseas. Cintilografia Método diagnóstico que utiliza raios-X para o estudo de doenças principalmente em processos inflamatórios ou infecciosos de qualquer natureza. Consiste na injeção de um corpo radioativo de vida breve. por exemplo. o miocárdio. 11. pode ser avaliado através de um corpo radioativo que se incorpore a este tecido.22 Vários tecidos podem ser estudados pela cintilografia. Figura 2. Sendo assim. mostrando áreas de hipercaptação (radiopacas).Tomografia. mostra com facilidade áreas de atividade osteoblástica e/ou inflamatória.Cintilografia. mas. de pouca definição. utilizando-se diferentes tipos de corpos radioativos de acordo com a sensibilidade do tecido de captar o radioisótopo. Mapeamento ósseo com tecnécio 99-m. Na cintilografia do esqueleto (mapeamento ósseo) utilizam-se fosfonados marcados com o tecnécio 99-m. o qual se concentra em um órgão onde pode ser detectado e ter sua imagem gravada em filme radiográfico. Isto é. A cintilografia do esqueleto. 66 • Diagnóstico por imagem . Figura 2.Figura 2. Esse radioisótopo é incorporado ao osso nas áreas de vascularização aumentada em maior concentração.21 . porém.22 . Corte coronal evidenciando tálus e calcâneo no círculo. Tratase de um exame de grande sensibilidade. por ser capaz de detectar o aumento da vascularização. sem precisão na caracterização da doença. apesar dos novos métodos de diagnóstico.

conservadora ou cirúrgica. A anamnese. Diagnóstico por imagem • 67 . no tornozelo esquerdo. Caso raro Este trabalho mostra um caso raro de pseudo-aneurisma da artéria maleolar anterior lateral.PSEUDO-ANEURISMA DA ARTÉRIA MALEOLAR ANTERIOR LATERAL EM ENTORSE DO TORNOZELO. comparativamente. associado à lesão estável do ligamento fibular. COMPLICAÇÃO RARA: RELATO DE CASO. o componente fibulotalar anterior. O tratamento em suas formas diversas diferencia a ruptura completa da incompleta. A estrutura anatômica preferencialmente lesada é o ligamento fibular. Imaginologia e Fisioterapia Introdução Os traumatismos em inversão são os principais responsáveis pelas lesões agudas no tornozelo. seja a opção. permitiram o diagnóstico de lesão do ligamento fibular (fibulotalar anterior e fibulocalcaneano) estável. o exame físico e o estudo radiológico. com aproximadamente 2h de evolução. As complicações e intercorrências amiúde são previsíveis. A entorse é instável quando a ruptura do ligamento fibular for completa. e os testes da gaveta anterior e de inversão forçada forem positivos. E do ligamento fibular. Objetivo Mostrar interligação entre as disciplinas de Traumatologia. que surgiu em decorrência de um trauma em inversão. incluindo radiografias comparativas em estresse (inversão e gaveta anterior). Relato do caso Homem de 36 anos atendido em regime de emergência. referindo traumatismo indireto em inversão. atingindo as suas três camadas. durante prática esportiva (futebol).

Mas.A e B . cuja consistência era firme. conservador. Figura 2.0/2.0cm. Ao exercer pressão digital. informando que há aproximadamente 24h. a regressão dos sintomas. Figura 2.23 . Após 30 dias o paciente iniciou fisioterapia intensiva.O tratamento instituído.A e B 68 • Diagnóstico por imagem . região perimaleolar anterior. Figura 2. (Ver neste capítulo .C e D. B.24 . após três semanas. o volume retornava às dimensões iniciais (expansibilidade). Figura 2. durante sessão de fisioterapia. diminuia. o volume.A e B A palpação do processo revelou pulsatilidade e frêmito. Complicação e raridade O paciente retornou com 40 dias da lesão inicial. A ausculta identificou sopro.A. permitiu.2 . com fluxo turbilhonar ao Color-Doppler de característica arterial (aneurismática). houve aumento de volume súbito na face lateral do tornozelo. tão logo a compressão era cessada. A Exame de imagem B  A ultra-sonografia mostrou massa cística medindo 3. fez-se cirurgia com ressecção do pseudo-aneurisma e ligadura da artéria maleolar anterior lateral.Aumento de volume em região maleolar ântero-lateral.página 52). pulsátil e expansivo.23 . nutrido pela artéria maleolar anterior lateral. Tratamento  Após 45 dias do traumatismo inicial.

várias estruturas estão em risco. além do complexo ligamentar. O diagnóstico é confirmado pela ultra-sonografia. Clinicamente. retornou à prática esportiva.24 . Quando necessário. Eventualmente. após entorse em inversão do tornozelo. Conclusões O pseudo-aneurisma da artéria maleolar anterior lateral. O pseudo-aneurisma definido como uma camada de fibrose decorrente da organização de um hematoma pulsátil é uma possibilidade rara. A B Tempo de retorno ao esporte  Sem queixas. com 60 dias da cirurgia. Discussão Nos traumatismos em inversão do tornozelo. Diagnóstico por imagem • 69 .A e B Aspecto trans-operatório mostrando cavidade com restos de tecido fibrótico em remoção. restaura-se o fluxo arterial. tomografia espiral contrastada e ressonância magnética. O tratamento é cirúrgico com ressecção do pseudo-aneurisma e ligadura da artéria. O tratamento é cirúrgico com ressecção do pseudo-aneurisma e ligadura da artéria. associado à pulsatilidade e expansibilidade. é uma condição rara. se caracteriza pelo aumento de volume no trajeto vascular.Figura 2. pela arteriografia.

70 .

Sustentar e proteger o corpo. O esqueleto possui 211 ossos. que muitos dos órgãos e tecidos moles do corpo podem ser observados radiograficamente. Radiologia do esqueleto • 71 . Nota-se. das mais variadas. é o mais saliente no radiograma. embora. dependendo de considerações anatômicas. Permitir movimentos por interação com os músculos. contudo. as quais podem ser acometidas por enfermidades de etiologia. 2. esse número pode variar juntamente com suas cartilagens e articulações. enquanto que o estudo das articulações é denominado artrologia. 4. Armazenar cálcio. O sistema esquelético apresenta basicamente quatro funções: 1.CAPÍTULO 3 RADIOLOGIA DO ESQUELETO Introdução O esqueleto. devido à sua alta radiopacidade. 3. Produzir células de sangue. O estudo dos ossos com suas cartilagens de revestimento é denominado osteologia.

Apendicular superior.1 . A . O esqueleto axial no adulto é formado por 81 ossos e inclui cabeça.A. B e C A B C Figura 3.1 .número de ossos: Crânio Ossos da face Hióide Ossículos da audição (pequenos ossos do ouvido) 8 15 1 6 Coluna vertebral .número de ossos: Esterno Costelas 1 24 Total 81 72 • Radiologia do esqueleto . coluna vertebral e tórax. Figura 3. Esqueleto axial do adulto Cabeça .Esqueleto axial. O esqueleto axial inclui todos os ossos localizados no eixo central do corpo ou próximos a este (cabeça e tronco). B e C .Esqueleto axial e apendicular.Apendicular inferior. C .A.O esqueleto de um adulto é dividido em axial e apendicular.número de ossos: Cervical 7 Torácica 12 Lombar 5 Sacro Cóccix 1 1 Tórax . B .

escápula e os encontrados na parte superior do crânio. costelas. Estes possuem formato aproximadamente cubóide e são encontrados nos punhos e tornozelos. tíbia. rádio. 2. As três dimensões do osso curto. que se articulam com outros ossos. Cintura escapular Clavícula Escápula Membros Superiores Úmero Ulna Rádio Ossos do carpo Ossos do metacarpo Falanges 2 2 Cintura Pélvica Ílio (Ilíaco) Ísquio Púbis Membros Inferiores Fêmur Tíbia Fíbula Patela Ossos do tarso Ossos do metatarso Falanges 2 2 2 2 2 2 16 10 28 2 2 2 2 14 10 28 Total 130 Classificação dos ossos de acordo com o formato 1. cintura escapular e pélvica. No osso chato a largura e o comprimento predominam sobre a espessura. Radiologia do esqueleto • 73 . 3. identificam-se como exemplos de ossos longos o úmero. As extremidades são alargadas e recobertas por cartilagem hialina. comprimento. O comprimento do osso longo predomina sob a largura e a espessura.Esqueleto apendicular do adulto O esqueleto apendicular é formado por 130 ossos e inclui membros superiores e inferiores. Osso longo. Osso curto. ou seja. fíbula e os metatarsais. No membro inferior o fêmur. No membro superior. Destacam-se o esterno. com osso esponjoso e medular. Eles são formados por duas placas de osso compacto. largura e espessura são praticamente iguais. bem como. ulna e os metacarpianos. Este tipo consiste de uma diáfise e duas extremidades. Osso chato.

concede pequenos movimentos com grande estabilidade. Osso irregular. grande mobilidade articular com sacrifício da estabilidade. Movimento limitado. Já em outras.2 . Diartrose.4. os ossos da base do crânio e os ossos da pelve caracterizam-se como ossos irregulares. Características radiológicas gerais de um osso . menos suscetíveis a patologias.Radiografias em perfil do polegar e AP da mão. Outra classificação mais simplista. a importância fisioterápica viceja. o tratamento conservador consiste na hipertrofia da musculatura dominada. a exemplo da escapuloumeral. Sinartrose. Em pacientes. Os irregulares possuem formatos peculiares. por exemplo. a cortical Figura 3. temporomandibular. Classificação das articulações As articulações são freqüentemente classificadas de acordo com sua função (mobilidade articular). com luxação escapuloumeral recidivante. objetivando principalmente ganho de massa muscular nos adutores e rotadores internos do ombro. os ossos da face. Articulação imóvel. A 74 • Radiologia do esqueleto B . em algumas articulações. Radiograficamente.Figura 3. No caso das articulações instáveis. As vértebras. como no caso da sínfise púbica. Anfiartrose. etc. porém funcional.A e B As características anatômicas são melhor identificadas no osso longo. A natureza permite. ao contrário. é a divisão em articulações estáveis e instáveis. etc. femoropatelar. portanto. Articulação de grande amplitude de movimentos.2 . Cortical radiopaca.A e B . medular radiolúcida e região metafisária (osso esponjoso com densidade intermediária). alongada e flácida. uma vez que existe a necessidade do desenvolvimento de grande massa muscular para torná-las mais ajustadas e. tibiofibular.

apresentando-se como um misto de osso com densidade calcária e de partes moles. Constitui a maior porção do osso longo e estende-se do centro para as extremidades.Figura 3. radiograficamente. Radiologia do esqueleto • 75 . No nascimento. É a parte mais próxima da articulação. histologicamente é facil. Quando a fise se fecha. Metáfise.3 . de localização central. Os limites entre a metáfise e a diáfise. As lesões que ocorrem na placa de crescimento são de considerável importância. o osso longo pode ser dividido em quatro áreas anatômicas distintas . tem uma densidade de tecido mole e praticamente não se distingue como tal. podem aparecer deformidades. sendo responsável pelo crescimento longitudinal do osso. O osso esponjoso é particularmente visto nas extremidades. é uma estrutura completamente cartilaginosa e portanto não aparece nas radiografias.Figura 3. é visível como uma camada radiolúcida. Contudo. Nesse caso. metáfise e diáfise.Radiografia em AP mostrando as regiões mente diferenciável. já que na região anatômicas no sentido longitudinal.óssea é vista como uma camada periférica de densidade calcária (radiopaca). Placa de crescimento ou cartilagem de crescimento. Ela é estreita e revestida pela cartilagem articular. A medula óssea. Freqüentemente são de natureza traumática ou infecciosa. Constitui a porção alargada. o crescimento cessa e o osso com a perda da placa de crescimento passa a ter epífise. a exemplo do cotovelo ou joelho varo ou valgo. Fise.3 Epífise. em determinados casos. a fise é responsável pelo crescimento longitudinal do osso. Diáfise. Como vimos. metafisária encontra-se tecido ósseo esponjoso e na diafisária tecido hematopoiético (formador de sangue). Encontra-se entre a epífise e metáfise. junto às articulações. Na criança. não são exatos. no sentido longitudinal.

Desvio em um segmento do esqueleto apendicular que apresenta ângulo de abertura posterior. Figura 3.4 .A Figura 3.Desvios do joelho. B .Joelho em retrocurvato. O desenvolvimento do joelho é bem definido.5 . A . Podem aparecer também outras deformidades associadas ou isoladas como retrocurvato.4 . B Figura 3.4 . Varo. A partir dos sete anos.Joelho varo. Desvio em um segmento do esqueleto apendicular que apresenta ângulo de abertura externo.A Valgo. Figura 3. anticurvato. Figura 3. o joelho varo (leve ou moderado) é considerado normal.6 Figura 3.A e B .Joelho valgo. surge na maioria das vezes o valgismo fisiológico do adulto. etc.B Retrocurvato.6 . Com a deambulação.5 Anticurvato. Figura 3. o varo tende a se corrigir espontaneamente e pode se tornar valgo. Desvio em um segmento do esqueleto apendicular que apresenta ângulo de abertura anterior. Entre os quatro e os dez anos. Encurvação congênita da tíbia.Tíbia em anticurvato. apenas 76 • Radiologia do esqueleto . Até os dois anos de idade. Desvio em um segmento do esqueleto apendicular que apresenta ângulo de abertura interno. o qual habitualmente progride até os três ou quatro anos de idade.

Existe um descolamento epifisário com arrancamento de um fragmento triangular da metáfise. É o tipo mais comum. por serem articulações funcionais. varismo de 5o a 10o e valgismo entre 10o e 12o são considerados normais no joelho. sobretudo do esqueleto apendicular inferior e especialmente do joelho.2% das crianças apresentam valgo acima do normal. No joelho valgo. No descolamento a fise permanece com a epífise. Existe um descolamento epifisário sem evidência de um fragmento metafisário. fatalmente. A mulher apresenta valgismo maior do que o homem por ser nela a distância intertrocantérica maior. As deformidades ortopédicas. vê-se artrose principalmente do compartimento interno. determinam efeito antiestético e mais raramente. quando localizadas nos membros superiores. pelo fato do centro de gravidade se deslocar lateralmente. a impacto maior. No joelho varo. A fisioterapia tem papel relevante no tratamento desta patologia. O centro de gravidade se desloca medialmente. (Ver capítulo 18 . Radiologia do esqueleto • 77 . Classificação das lesões fisárias Figura 3. quanto mais esforço for solicitado da articulação e quanto menor for a massa muscular. raça. dos fatores: sexo. idade. entre outros.Artroplastia . além do desconforto gerado pelo comprometimento da estética.página 333). Tipo 2. quanto mais obeso. No adulto. ocorre artrose por sobrecarga mecânica principalmente no compartimento externo do joelho. dependendo. por serem articulações de suporte de peso e locomoção sujeitas. Já no caso dos membros inferiores. O grau de artrose. Elas servem para orientar o prognóstico e o tratamento.7 Existem várias classificações das lesões ao nível da placa de crescimento. maior será a degeneração da cartilagem articular e o desconforto do paciente. degeneração articular. A mais aceita é a de Salter Harris. a degeneração articular e o aparecimento de artrose. depende dos seguintes fatores extrínsecos: peso corporal do paciente uso da articulação em atividades de impacto qualidade da massa muscular que a protege Desta forma. para alguns autores. que caracteriza cinco tipos de lesões: Tipo 1.página 319 e capítulo 19 . portanto.Artrose . surgem com o passar dos anos. altura e peso.

Tipo 3. é importante saber que pacientes com lesões fisárias submetidos ao tratamento conservador ou cirúrgico por seqüelas (varo. valgo. Para a fisioterapia. Harris das fraturas com lesão da fise (cartilagem de crescimento). encurtamento do membro. retrocurvato.Classificação de Salter. pode desenvolver deformidades no segmento acometido. separando fragmento da epífise. Posteriormente. caracteriza-se por esmagamento da placa de crescimento. aceitando-se desvios de no máximo 1mm (um milímetro). Tipo 4. Caso contrário.) são eventuais candidatos a cuidados de reabilitação. sobretudo os tipos 3 e 4 (traço de fratura articular). anticurvato. Existe descolamento epifisário com traço de fratura intra-articular. ������ ������ As lesões fisárias. devem sempre ser manipuladas com redução dos fragmentos ósseos em posição anatômica. Existe separação de um fragmento de epífise com secção da fise com traço de fratura para a região metafisária. a possibilidade de deformidades é eminente. 78 • Radiologia do esqueleto . não visível a raios-X ou outros métodos diagnósticos. Tipo 5. ������� �������� ������� ������� �������� ���� ������ ������ ������ Figura 3.7 . Mais raro. etc.

sejam ossos ou cartilagens. etc.8 A articulação é descrita como a conexão existente entre qualquer uma das partes rígidas que compõem o esqueleto. entre outros. O assim chamado “espaço articular radiológico” é ocupado quase que totalmente pelas duas camadas de cartilagem articular. É importante o fato de que qualquer estrutura anatômica da articulação pode ser acometida por enfermidades (osso. além da cápsula articular e ligamentos. A cartilagem é um tecido avascular e sem nervos. nutre as estruturas intra-articulares. sinovial. A articulação é internamente revestida por uma membrana sinovial cuja função básica é a de produzir o líquido sinovial. Radiologia do esqueleto • 79 .Características radiológicas gerais de uma articulação Figura 3. O osso se apresenta radiopaco. A articulação.) e necessitar de tratamento. que. com contornos perfeitamente delimitados. cápsula articular. cartilagem articular. Figura 3. ligamentos. Quando comprimida torna-se delgada e quando há abrandamento da pressão ela vagarosamente retoma sua espessura original. resistente e elástica. uma em cada extremidade adjacente. pode apresentar meniscos. Para os raios-X a cartilagem articular se apresenta com densidade de tecidos moles (radiolúcida).8 Características radiográficas de uma articulação (joelhos em AP).

entre eles. provisoriamente ou definitivamente. juntos. esfenóide. e permitem a mastigação através dos dentes fixados nas maxilas e mandíbulas. quer de natureza congênita. formam uma caixa para proteção do encéfalo. A grande maioria dos ossos do crânio e face junta-se através de articulações imóveis chamadas suturas.A e B É notório. é muito móvel.9 . traumática ou infecciosa. Eles apresentam aberturas para a passagem de ar e alimento. a mandíbula. Sabe-se também que lesões pré-natais (durante a gestação).9 . podem acometer qualquer destas estruturas anatômicas e evoluir com comprometimento neurológico. estando em conexão com o resto do crânio pela articulação temporomandibular (diartrose). equilíbrio.Figura 3. temporal e parietal. A B Radiologia do Crânio e da Face Os ossos do crânio e da face. audição. peri-natais (durante o parto) e pós-natais (após o nascimento). aracnóide e pia-máter). Um dos ossos. Figura 3. etmóide. delimitam a cavidade craniana. occipital. do nível da intelectualidade.Imagens radiopacas e lúcidas do crânio (AP) e face (perfil). temporomandibular (ATM). maxilar superior e a articulação entre os dois. o fisioterápico. olfação e gustação). sensibilidade e motricidade. que alguns ossos do crânio. na qual estão o encéfalo e meninges (dura-máter. A essência do conhecimento em radiologia da face diz respeito principalmente à traumatologia dos ossos da mastigação: mandíbula. Estas lesões são passíveis de serem interpretadas pelos raios-X ou outros métodos diagnósticos e serem motivo de tratamento. o frontal. entre outros. As fraturas da mandíbula e maxilar superior ou tumores com esta localização podem ser passíveis de tra80 • Radiologia do esqueleto . ou seja. meninges e órgãos da sensibilidade (visão.A e B .

qualquer alteração na oclusão dentária. bem como. classificada como diartrose. pode mudar o ponto de equilíbrio nas ATMs e ser causa de desconforto. caracterizando-se preferencialmente por dor e crepitação. Crânio . analgésicos e fisioterapia. a prática do bruxismo (movimentos de atrição entre os dentes durante o sono) promove sobrecarga mecânica. Ainda. das partes moles internas. Nas radiografias dos ossos do crânio e face identifica-se a substância compacta do osso. No estudo da face. Elas se movimentam ao mesmo tempo sob ação única da mandíbula. envolvendo um determinado período de imobilização com atrofia e rigidez.número de ossos: Frontal Parietal Occipital Esfenóide Temporal Total 1 2 1 2 2 8 Face . por ser radiopaca. diferenciando-se perfeitamente das partes moles que circundam o crânio e a face. A articulação temporomandibular. ortodônticos. é sede freqüente de disfunções. Assim também.tamento cirúrgico.número de ossos: Etmóide (lâmina crivosa) 1 Concha nasal 2 Osso lacrimal 2 Osso nasal 2 Vômer 1 Osso palatino 2 2 Osso maxilar superior (maxila) 2 Osso malar 1 Osso maxilar inferior (mandíbula) Total 15 Radiologia do esqueleto • 81 . As suturas cranianas são avaliadas. que são radiolúcidas. bem como. A funcionalidade das ATMs é atípica. várias referências anatômicas. O tratamento envolve cuidados ortopédicos. outras incidências radiográficas são utilizadas para melhor identificar uma determinada estrutura anatômica ou lesão. prescrição de antiinflamatórios. O ato de dormir em decúbito ventral ou lateral pode pressionar e/ou deslocar a mandíbula para o lado oposto. nas incidências em ântero-posterior (AP) e perfil. A mastigação e a fala promovem movimentos repetitivos. necessitando de tratamento fisioterápico.

82 .

tivesse noção do que fazer e. vítimas de traumas em suas mais variadas etiologias. nos pacientes acidentados. realizado freqüentemente em local de poucos recursos e por pessoas não habilitadas ou com pouco conhecimento em emergências. Quando conduzido adequadamente permite: aliviar a dor e o sofrimento impedir o agravamento da lesão salvar a vida Razão pela qual seria conveniente que a população. dos limites a respeitar ao prestar o primeiro atendimento. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 83 . o enfoque está na Ortopedia e Traumatologia. de modo geral. Neste capítulo. ou seja. o mais importante.CAPÍTULO 4 PRIMEIROS SOCORROS EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Introdução Por primeiros socorros entende-se o atendimento imediato e provisório prestado a um acidentado ou com enfermidade imprevista.

000 vão a óbito. Ao redor de 300. 30 milhões necessitam de cuidados médicos. Os custos nos EUA com traumatismos giram ao redor de 100 bilhões de dólares por ano e 40% são efetivamente gastos com saúde.6 milhões são hospitalizados. deve ser enfrentado como uma doença. excesso de velocidade e álcool. publicado no Brasil em 1996.SAVT (Advanced Trauma Life Support . em acidentes de trânsito.000 mil tornam-se inválidos permanentes e 145. 3. • A falha humana está envolvida em 92% dos acidentes. para dimensionar o problema. A maior parte provocada por irresponsabilidade. Entre todos os grupos etários é superado apenas pela aterosclerose (infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral) e o câncer. O álcool está presente em uma incidência significativa. Desses. • Os traumas de trânsito representam a maior despesa nos hospitais da rede do Sistema Único de Saúde (SUS). relacionou algumas das principais conclusões: • O trânsito no Brasil provoca uma morte a cada dez minutos.ATLS). • As vítimas de trânsito ocupam 65% dos leitos dos hospitais de emergência.A importância do assunto está nos fatos relatados na quinta edição do Manual de Suporte Avançado de Vida no Trauma . com pelo menos duas frentes de ação: Prevenção Tratamento 84 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia . Sob a ótica da gravidade do trauma e o seu efeito maléfico para a sociedade. A Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia em campanha de segurança no trânsito no ano de 2003. Considerações O trauma é a principal causa de óbito nas primeiras quatro décadas de vida. Aproximadamente um quarto da população dos EUA sofre traumatismos durante o ano. no início de uma fase produtiva. O mais grave é que geralmente são ceifadas vidas de pessoas jovens.

Prevenção A prevenção de acidentes. propiciar maior aptidão ao motorista e punir severamente o infrator. em rios de águas rasas. na maioria das vezes. iniciou-se um trabalho. a difusão da idéia. conscientizando-os que a fatalidade mantém íntima relação com o álcool. priorizando o que mais coloca em risco a vida. se dirigir não beba” é fundamental. as quais. que freqüentemente resulta da falta de um controle profilático qualificado. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 85 . identificando os locais de risco e mobilizando seu combate. assim. deve ser prestado por serviços qualificados. Por outro lado. resta o tratamento. denominado “Mutirão pela Vida” . motorizados. que deve ser prestado enfatizando antes de tudo a vida. econômica e eficaz. sobretudo entre jovens. ajustes de corrimão. No estado do Rio Grande do Sul. Por isso. utilizar calçados com solado de borracha. Trabalho árduo das Comissões de Prevenção de Acidente no Trabalho nas empresas. vítima de trauma. após uma família ter a vida do filho colhida em situação similar. Campanhas para o controle das fraturas de coluna cervical com lesão medular de pacientes que mergulham (cabeça para baixo). Tratamento Frente ao acidente. Esclarecimentos à população que o primeiro atendimento ao paciente. com destaque ao Corpo de Bombeiros. retirada de tapetes. Apoio aos programas educativos como o desenvolvido pelo DETRAN do Paraná (2004). na madrugada. etc. Qualificar a malha rodoviária. “se beber não dirija. inquestionavelmente. ocorrem dentro de casa. é a solução mais lógica. para levar os jovens que beberam para casa. barras de apoio nos banheiros. piso antiderrapante. aconselha-se boa iluminação de todo ambiente. por exemplo: Evita-se a fratura do colo de fêmur em pacientes idosos com o tratamento intensivo da osteoporose e a proteção dos fatores ambientais de quedas. O método de tratamento ATLS-SAVT se presta ao atendimento do paciente vítima de trauma. melhorar a frota de veículos. principalmente quando alcoolizado. em que grupos de voluntários. que visa conscientizar crianças e adultos na redução dos índices de acidentes no trânsito. percorrem bares e ambientes afins. Medidas simples trazem resultados gratificantes. principalmente inconsciente ou com queixa na coluna vertebral.

o que veio a enfatizar o atendimento qualificado no segundo e terceiro período. entre estes. um acidente de avião envolvendo um ortopedista e sua família mudou a dinâmica de atendimento ao paciente vítima de trauma. acima de C4 pelo comprometimento do sistema respiratório (nervos inter costais e frênicos). se disseminou pelos EUA. este tipo de abordagem é correto e atualizado. Primeiro pico de óbito. então. descreveu-se a distribuição trimodal dos óbitos em decorrência do trauma. com história clínica extensa. identificação de patologias prévias (diabete. As causas determinantes são: • Grandes lacerações do cérebro. 86 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia . o atendimento inicial prestado ao paciente traumatizado era o mesmo para o portador de doença eletiva. em geral. • Politraumatizados graves.ATLS . que a partir de 1980. realização de exames complementares e. entre os quais. somente após a elaboração do diagnóstico. Agindo desta forma. Ocorre nos primeiros segundos ou minutos do acidente. hipertensão).SAVT “ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT . Em 1981 se estendeu ao Canadá. • Lesões graves do tronco cerebral e medula cervical. o que é mais importante. em decorrência das observações feitas pelo profissional no ato dos primeiros socorros prestados de maneira inadequada. • Ruptura do coração e grandes vasos. Em 1976. desenvolveu. contudo. em 1978 uma técnica de abordagem ao paciente vítima de trauma. não estava sendo preservada. o Brasil. aorta. transformado em curso. tanto na cena do acidente (pré-hospitalar) quanto no hospital.SAVT O objetivo do programa ATLS-SAVT é orientar médicos e os que prestam o primeiro atendimento. iniciava-se o tratamento.ATLS” SUPORTE AVANÇADO DE VIDA NO TRAUMA . inúmeros países utilizam a técnica. exame físico demorado. Em 1982. ainda hoje. para o paciente com doenças crônicas. A morte é praticamente inevitável e a solução seria a profilaxia. a vida. na avaliação inicial e no controle do paciente vítima de trauma. Atualmente. Até 1978. Isso. O Colégio Americano de Cirurgiões sensibilizado com o caso relatado acima.

A morte. Neste período. na maioria das vezes.Segundo pico de óbito. destacam-se: O mais importante é tratar primeiro o que mais ameaça a vida. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 87 . no primeiro atendimento. a lesão neurológica com a presença de massa expansiva intracraniana. O programa ATLS-SAVT enfoca. • O que mais ameaça a vida é a perda das vias aéreas. somente é realizado quando não mais existir perigo de vida. o paciente é multidisciplinar. • Diminuição na incidência das patologias pulmonares. Uma história clínica detalhada e o exame físico exaustivo. • A seguir a perda do volume sangüíneo. O trauma mata e mutila de acordo com uma ordem previsível. Ruptura do baço. Assim. Terceiro pico de óbito. está relacionada à septicemia e insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas. Hematoma subdural e epidural. envolvendo inclusive o fisioterapeuta. lacerações do fígado. • Em segundo lugar o comprometimento da capacidade respiratória. Ocorre em alguns dias ou semanas após o trauma. • Finalmente. para atender o paciente traumatizado. avalia-se o paciente como um todo. A falta de um diagnóstico não impede que o paciente seja tratado. Hemotórax. a conduta inicial é a avaliação de sua permeabilidade. • Traumatismo do tórax. auxilia com as seguintes medidas: • Combate de escaras. entre elas. Ocorre após alguns minutos ou horas do trauma. • Depois. incluindo-se somente agora as lesões de extremidades. este período. • Fraturas da pelve associadas a múltiplas fraturas. • Lesões do abdome. O método ATLS-SAVT tem algumas premissas fundamentais. Portanto. em ordem de prioridade. • Inibição das complicações embólicas. As mortes envolvem: • Traumatismo crânio-encefálico. que no paciente acamado. pneumotórax e hemopneumotórax. desenvolveu-se o processo mnemônico A-B-C-D-E.

3 .“chin lift” . o tempo é o limite entre a vida e a morte.1 Figura 4. prótese dentária). ainda. • Anteriorização da mandíbula . Figura 4. Facilita-se a drenagem de secreções.Vias aéreas com controle da coluna cervical “A . 88 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia .A . C. não foi afastada a possibilidade de fratura da coluna cervical. já que. Para auxiliar na permeabilidade das vias aéreas promove-se: • Discreta hiperextensão da coluna cervical com o seu controle.2 Em emergência.Desobstrução das vias aéreas. avalia-se em primeiro lugar a permeabilidade das vias aéreas. à medida que se examina realiza-se o tratamento. Figura 4.4 Quando possível oxigena-se o paciente. maxilar e nariz). D e E Retira-se todo corpo estranho. com o absoluto controle da coluna cervical.A. Figura 4.“jaw thrust” .2 . 10 a 12 litros por minuto. e o seu manuseio sem cuidados pode levar à lesão medular. fraturas da face (principalmente mandíbula. vítima de trauma. Figura 4. • Levantamento do queixo .Air way with spine control” Ao se defrontar com o paciente. Procura-se identificar sinais de obstrução das vias aéreas.Avaliação das vias aéreas com controle da coluna cervical. Figura 4. tais como. corpo estranho na boca (dente. presença de sangramento.1 . B.

Figura 4. assim.A. prótese dentária.Traumatismo do crânio e face. Com o paciente em decúbito dorsal.Discreta hiperextensão da coluna cervical.Manobra de emergência em paciente com vômito ou presença de grande quantidade de sangue na orofaringe. sob controle da coluna cervical roda-se o corpo junto com toda a coluna vertebral para o lado do membro inferior sobreposto. A e B. levantamento do queixo e anteriorização da mandíbula com CONTROLE DA COLUNA CERVICAL. Auxílio na drenagem de sangramentos. cruza-se um membro inferior sobre o outro e.3 .4 . E . Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 89 .Descolamento do sulco gengivolabial. em decúbito lateral os líquidos facilmente desobstruem as vias aéreas. D . Advertência .A B C D E Figura 4.Esta manobra deve ser executada com todo o cuidado pelos riscos de lesão medular ou radicular. Consiste no rolamento executado de preferência com dois atendentes.Retirada de corpo estranho. C.Permeabilidade das vias aéreas. Identificar fraturas. Dente. C. B. D e E .

Oxigenação sem cânula e com máscara. geralmente.7 .5 .Orofaríngea.Orotraqueal. . Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia .Paciente com dificuldade respiratória com intubação orotraqueal feita. . Figura 4. Utilizar a cânula de Guedel.6 . Figura 4.Nasofaringe. • Cricotireoidostomia: .Por punção.• Sem cânula (com máscara ou sem).6 . Habitualmente em ambiente hospitalar.Cirúrgica. ao nível da membrana cricotireoídia. em ambiente hospitalar. Figura 4.Nasotraqueal.A e B Cricotireoidostomia por punção. Figura 4. • Intubação: . Cartilagem tireóide Membrana cricotireoídia Cartilagem cricóide A 90 • B Figura 4. de preferência de grosso calibre.5 • Com cânula. • Traqueostomia. Indicada no paciente inconsciente. Em ambiente hospitalar.A e B . Procedimento que consiste na introdução de uma agulha.7 . Figura 4. Indicada no paciente consciente.

quando o paciente inspira o tórax não insufla. que ocorre no tórax.Capacidade respiratória “B . Tórax livre. Pulmões.8 . o que facilita a inspeção e a respiração intercostal e diafragmática. Cada componente é avaliado e quando possível tratado. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 91 . ao contrário. Neste processo se envolve o arcabouço costal.Estágio “B”( capacidade respiratória). os pulmões e o diafragma. A ausculta confirma alterações do fluxo de ar (conduta habitual do médico).8 . Observar a respiração pelos músculos intercostais. solta-se a camisa.A.B . horizontalização e verticalização das costelas. Ao agir desta maneira ter-se-á uma visão direta e ampla do tórax (conduta padrão que deve ser realizada de imediato por quem quer que seja). A inspeção pode demonstrar regiões de depressão e a palpação com crepitação comprovar fraturas de arcos costais. oxigênio pelo dióxido de carbono. Figura 4. Identificar a respiração abdominal pelo músculo diafragma. tudo que possa estar comprometendo a expansibilidade torácica. A percussão pode revelar a presença de ar ou sangue no tórax. isto é. Enfim.A. B e C A B C Figura 4.Breathing” O segundo passo é a avaliação da capacidade de troca de gazes. B e C . Diafragma. gravata e a cinta. Para facilitar a respiração intercostal e diafragmática libera-se totalmente o tórax. Gradil costal. Fraturas escalonadas de costelas podem evoluir com a respiração paradoxal. deprime havendo indicação de ventilação assistida. Sua presença caracteriza a integridade dos nervos frênicos que provêm da raiz C4.

9.Circulation” A perda de sangue é a principal causa de morte no segundo pico de óbito e deve ser investigada cuidadosamente. Tratamento imediato Hemorragias externas são controladas com pressão digital sob o foco. Figura 4. Cor da pele e mucosas.9 . O mecanismo de compensação é semelhante. principalmente unhas. A taquicardia tenta compensar a perda do volume sangüíneo. com bom fluxo arterial para as estruturas anatômicas nobres. Normalmente a coloração rósea na face. a coloração azulada ou acinzentada. sugere perda de sangue.Simulação de compressão manual de eventual ferimento com hemorragia. Quando necessário elevar o membro e fazer compressão direta sobre a projeção cutânea da artéria. ao redor da boca e extremidades. Figura 4. lento e regular.C . a vaso-constrição periférica concentra o volume sangüíneo nos órgãos importantes. já. ao nível do joelho. femoral ou carotídeo normalmente é cheio. são sinais de normalidade. e o paciente fica irritado. ao redor de 30%. Os neurônios sensíveis à falta de oxigênio alteram o nível de consciência. O pulso radial.Circulação “C . Três focos de observação permitem forte suspeita da hipovolemia: Pulso. Pulso rápido e filiforme é um dos sinais de perda de sangue. 92 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia . O volume sangüíneo diminuído dificulta a oxigenação cerebral. orelhas. Nível de consciência.

por tempo limitado. intercalando-se 15 minutos de compressão por 15 minutos em que se libera a vascularização. B e C .A. com quatro anos de idade. A B Membro superior.Este paciente. Elevar e comprimir a artéria imeditamente acima da área de lesão. com extremo cuidado e. Elevar e comprimir a artéria femoral ou ramos (região inguinal). deu entrada no hospital com o estado geral preservado. Figura 4. resultante de arrancamento por cabo de tração. A .Compressão simultânea da área traumatizada e na projeção cutânea da artéria umeral.Elevação e compressão sobre a região traumatizada. preso acidentalmente ao punho. Figura 4. O atendimento inicial constou de compressão direta sobre o ferimento. B e C Promover a elevação dos membros inferiores para concentrar o volume sangüíneo nos órgãos importantes.A.Figura 4. B e C .10 . Controle de hemorragia externa do membro superior.12 A B C Figura 4. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 93 .10. Torniquetes raramente são utilizados e somente sob orientação médica. B . fez amputação da mão e punho em máquina de moer carne.11 . chegou ao hospital em choque hipovolêmico (perda maciça de sangue). O primeiro atentimento não foi prestado corretamente. com amputação ao nível da extermidade distal do braço.A e B. Figura 4.Já neste caso.Amputações em diferentes níveis do membro superior.A e B Membro inferior. feito com toalha e elevação do membro. A.11 . eventuais hemorragias maciças. Deve-se reservá-los para amputações.

Figura 4.A e B . o que permite de maneira mais confiável e duradoura a rápida infusão de líquidos.Adultos um a dois litros de Ringer lactato ou soro fisiológico. A flebotomia consiste no ajuste de cateter no interior da veia através de ato cirúrgico. A .Venopunção com intra cath na subclávia. 94 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia . antes que por sangramento excessivo ocorra vaso-constrição periférica.12 .A Figura 4. Figura 4.13 . que permita rápida administração de líquidos. B .A e B .13 .A elevação dos membros inferiores promove a concentração sanguínea em órgãos vitais. B Quando possível diligenciar a venopunção (pega de veia).Crianças aproximadamente 20ml por kg.14 Flebotomia. • Flebotomia. rápida e confiável de líquidos.Venopunção com cateter no antebraço. Permite administração segura. • Venopunção com cateter número 14 ou 16.Venopunção para administração rápida de líquidos. Pega de veia através de ato cirúrgico com cateter de maior calibre. Figura 4. o que dificulta consideravelmente o procedimento. .14 Figura 4.

15 Figura 4. Ele não somente está injetando ânimo no paciente vítima de trauma.D . mas. O paciente responde e questiona. Uso de álcool ou drogas. O socorrista integrante da corporação militar ao atender o acidentado diz: “companheiro. Fatores determinantes da diminuição do nível de consciência: Lesão do encéfalo. V . que é a escala de coma de Glasgow. e assim pode avaliar o nível de consciência. ao avaliar o nível de consciência dos pacientes. somos do corpo de bombeiros e estamos aqui pra te ajudar” . Somente ao ser estimulado por dor.Estágio “D” . O neurologista. D .Disability” Na seqüência realiza-se uma rápida avaliação neurológica do paciente. Avaliação do estado neurológico. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 95 . O estado de “ALERTA” é caracterizado quando a vítima responde e questiona. Apenas quando interrogado responde. Diminuição da oxigenação cerebral.Alerta. O método mnemônico AVDI. I . simples.Só responde à Dor. não exige maiores conhecimentos médicos.Resposta ao estímulo Verbal. com o objetivo de estabelecer o nível de consciência. • Comprometimento das vias aéreas ou da capacidade respiratória. Figura 4. Ausente a qualquer estímulo.Paciente Inconsciente. • Perda de sangue.Avaliação do estado neurológico “D . aguarda a resposta.15 . utiliza método pormenorizado. A .

• Reavaliar: A . Figura 4. destaca-se o desencarcerador de vítima. alivia a dor. Se possível oxigenar o paciente. resgatado. pode culminar em choque hipovolêmico. B. no local do acidente. B. entre estes. O Sistema Integrado de Atendimento aos Traumas Emergenciais . os quais. luxações e fraturas. Elas devem ser protegidas e eventualmente imobilizadas. além de práticos são eficientes.A. todo o corpo do paciente (cabeça. tais como. habitualmente e preferencialmente. C e D O paciente jamais deve ser tirado da cena do acidente. pelo sangramento. Uma revista em forma de calha imobiliza parcialmente.SIATE através do Corpo de Bombeiros. B . atende o paciente vítima de trauma.Permeabilidade das vias aéreas. com todos os cuidados. mas sim. ferimentos. utilizando-se os recursos disponíveis e a criatividade. C e D Cuidados gerais recomendados pelo programa ATLS-SAVT Com freqüência em acidentes de trânsito o paciente fica preso nas ferragens.Circulação. Um travesseiro colocado embaixo de uma luxação do tornozelo e preso na frente com alfinetes de gancho é um valoroso recurso de imobilização. Figura 4. impede a agravação e traz conforto provisório a uma fratura do punho. Uma fralda ou um lenço auxilia na compressão digital de um ferimento que.16 .A. perda sangüínea. 96 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia .Exposição do corpo com proteção do meio ambiente “E . quando pouco se tem à mão. dispõe de métodos especiais de imobilização. Uma toalha dupla ao redor do pescoço pode provisoriamente servir de colar cervical. C . tronco e membros) é avaliado à procura de lesões associadas.Capacidade respiratória. E .Exposure with environment” Nesta fase.Tratamento imediato Facilitar a oxigenação cerebral.17 . equipamento obrigatório do caminhão de autoresgate do Corpo de Bombeiros. conhecido como LUKAS. Dispositivos especiais são utilizados pelo SIATE.

D .A . além de aliviar a dor. Na cena do acidente os membros inferiores e superiores são avaliados à procura de lesões e.16 . impede a agravação da lesão.Estágio “E” . C. conhecido como “LUKAS” . eventualmente enfaixados ou imobilizados em talas. A . com dispositivo para tração.Macaco hidráulico. B .Tala utilizada na cena do acidente.Desencarcerador de vítima. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia B D C • 97 .Cunha espaçadora. A e B .A. por imobilizar. ainda. C . B .Radiografia mostrando a fratura dos ossos da perna e a tala de imobilização de transparência radiopaca (metálica). C .Paciente na maca. normalmente utilizado em fratura do fêmur.Paciente socorrido pelo Corpo de Bombeiros. C D A D B C B Figura 4. C e D .Alicate de corte. B.17 . utilizado no resgate de pacientes presos nas ferragens. e D .A B Figura 4. D .Tala de imobilização provisória para o membro superior. B.

Da mesma forma. o acidentado deve ser rapidamente resgatado.19 .19 . por razões de manobras intempestivas. Em caso de dúvida. com todos os cuidados. são resgatados somente após o ajuste do colete de imobilização dorsolombar. além do colar cervical (sempre utilizado).A e B Em determinadas situações de urgência. com os demais segmentos da coluna vertebral.18 Figura 4. Colar cervical sendo ajustado no motorista. ajusta-se o colete de imobilização dorsolombar. pela instabilidade. A 98 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia B . porém. B. como incêndio no veículo. Quando fraturada.18 Vítimas sendo socorridas no interior do veículo. Figura 4.Vítima com suspeita de lesão em outros segmentos da coluna. pode culminar com a secção da medula espinhal. com relação à coluna vertebral. associado ao colar cervical.A e B . Figura 4.20 .A.A coluna cervical do acidentado deve ser sempre protegida. Figura 4. para um resgate com segurança. C e D Figura 4.

grampos. de acidentado no interior de veículo.). principalmente. executadas em situação de urgência.Cuidados com a coluna vertebral ao se colocar o paciente sobre a maca. da coluna cervical. A maca é construída apenas de madeira (rádio-transparente). Figura 4. A B C D O transporte do acidentado deve ser em maca apropriada. C e D . Observar a proteção.21 . Manobra de rolamento.21 Figura 4.Manobras de resgate rápido.20 . que por ser eficaz se mostrou duradoura. É uma solução simples.A.Figura 4. realizadas em quatro tempos. o que dificultaria a realização de radiografias. o acidentado deve ser colocado sobre a maca através de um mecanismo de rolamento. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 99 . já com o colar cervical. Estando inconsciente ou sob suspeita de fratura da coluna vertebral. não contendo elementos metálicos (pregos. evitando-se ao máximo qualquer torção sobre o eixo da coluna. etc. B.

Figura 4.23 .A. aptos ao transporte. o agravamento do seu estado geral. priorizando o que mais ameaça a vida. B e C). B e C A B Figura 4. imobilizados. Há de se ressaltar que ocorrendo qualquer alteração do estado geral. Após a proteção das lesões.A. pelo manuseio. considerando-se os itens A-B-C-D-E. cortando-se a roupa. em ambiente que não deve estar excessivamente refrigerado.22 . conforme a demanda. o paciente é novamente reavaliado. freqüentemente retorna para imobilizações e/ou curativos. que dispõe de recursos para o suporte à vida. Somente no centro cirúrgico ou no setor de internamento é retirado da maca. B e C . o que facilita a inspeção. pelo risco de hipotermia. Concluído esse procedimento. No estágio “E” .A. presos com cintas e com controle da coluna cervical. 100 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia .Cenas do acidente.22 . o paciente é totalmente despido. palpa-se o abdome e os membros superiores e inferiores são investigados à procura de traumas localizados. com o paciente sob controle. evita dor e. o paciente é reavaliado pelo programa A-B-C-D-E por diferentes especialidades médicas. por vezes.Sob a maca e já preparado para o transporte (Figura 4. Pacientes sobre macas. Ausculta-se o tórax. ele é conduzido ao hospital por ambulância. o que incontestavelmente facilita a locomoção. realiza-se o estudo radiológico. C No hospital.

• Outras radiografias poderão ser realizadas. • Raios X. à procura das fraturas que envolvem a pelve. Tórax em AP. Agradecemos ao Corpo de Bombeiros de Umuarama pela gentil colaboração. são meramente ilustrativas e não representam. quando o fardamento e o equipamento obedecem ao padrão da corporação. uma situação de atendimento emergencial. que tiveram a participação de integrantes do Corpo de Bombeiros. • Raios X. Coluna cervical em perfil. As fotos inseridas neste capítulo. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 101 . C Estudo radiológico O programa ATLS-SAVT orienta para os seguintes exames radiográficos. • Raios X. para afastar lesões que comprometem a capacidade respiratória. para afastar fratura da coluna cervical.A B Figura 4. Bacia em AP. a rigor. considerando-se as hipóteses de lesão ou das lesões em cada paciente. B e C Transporte em ambulância pelo SIATE com todos os recursos previstos pelo ATLS-SAVT.23.A.

102 .

página 191.Tórax . hemotórax.CAPÍTULO 5 LESÕES FUNDAMENTAIS EM TRAUMATOLOGIA Introdução A traumatologia é a parte da medicina que estuda e trata o conjunto de perturbações do organismo. serão avaliadas as principais lesões em traumatologia. Ele é direto quando o agente contundente se choca diretamente contra um segmento corporal e indireto quando a lesão é produzida à distância. alça intestinal e outras. tamponamento cardíaco. hemopneumotórax. entretanto. Os do abdome. não estão inseridas nas partes tratadas pelo médico ortopedista e traumatologista. algumas lesões traumáticas do tórax serão avaliadas no capítulo 8 . As lesões do abdome. Neste estudo. pneumotórax. fígado. provocadas por agentes contundentes. Lesões fundamentais em traumatologia • 103 . etc. com exceção das do tórax e do abdome. Os traumas do tórax englobam fraturas escalonadas de costelas. bem como uma parcela significativa das lesões do tórax. O traumatismo pode ser direto ou indireto. ruptura de baço. lacerações do pulmão.

Ver capítulo 7 .Ice . 104 • Lesões fundamentais em traumatologia . eventualmente. Respectivamente: “Rest . Equimose em região interna do pé. como as causadas por raios de bicicleta). a exemplo da abrasão (lesão por raspagem ou fricção entre o segmento corporal e o objeto contuso. compressão por enfaixamento e elevação do membro (sigla “RICE” dos autores ingleses. Contusão Lesão traumática exercida sobre uma região do organismo por agente contundente.A e B hematoma hematoma equimose equimose A Figura 5. Existem habitualmente quatro tipos de contusão: Equimose. havendo. com a formação de espaço livre preenchido por coleção sanguinolenta. gelo tópico. na qual a pele resiste e não perde sua continuidade.1 .A e B . sofrer processo de necrose (mortificação) do tipo superficial. A .1.Contusão de primeiro grau (equimose) e segundo grau (hematoma).Hematoma em terço distal da perna (face anterior e interna). geralmente. São as que produzem lesões em tecidos mais profundos e podem. Figura 5. o tratamento consta basicamente de: repouso. produzido por traumatismo tangencial que promove o descolamento de partes moles entre o tecido celular subcutâneo e o fáscia lata.1 . o que permite o escoamento da coleção sanguínea e o alívio da dor. Contusões de 3o grau. B Hematoma. O hematoma volumoso está localizado imediatamente abaixo do equimose.página 165). Contusão com ruptura de um vaso de maior calibre e o conseqüente acúmulo localizado de sangue. a necessidade de sua drenagem com perfuração da unha.A e B O descolamento de Morel-Lavallée é um tipo especial de hematoma. Outro tipo de hematoma é o subungueal. B . Contusão superficial com lesão de capilares ao nível cutâneo e subcutâneo.1 . Figura 5.Compression .Equimose (superficial) em região anterior e externa do joelho.Elevation” . Nestas eventualidades (lesões traumáticas agudas). que ocorre embaixo da unha. com infiltração sangüínea na pele (derme e epiderme).

quando ocorre necrose superficial e profunda. Figura 5.Desbridamento e regularização. C . tecido celular subcutâneo.2 . (Ver neste capítulo . A . com a possibilidade da desvitalização atingir inclusive a estrutura óssea.Necrose da extremidade do dedo médio. entre a porta e o batente.A. O reparo da área de exposição ocorre de diversas maneiras de acordo com a indicação: segunda intenção.3 Lesões fundamentais em traumatologia • 105 . sendo determinado pelo atrito entre o segmento corporal e a superfície áspera do objeto contundente.página 125 e 126) cobertura com retalho retalho fasciocutâneo local retalho muscular pediculado local retalho muscular pediculado distante retalho microvascularizado livre amputação e regularização 2.Contusão de 4º grau. B e C B C A Figura 5. na evolução. B .A. Figura 5. ou seja.Contusões do 4o grau. cápsula articular e exposição articular em região anterior do tornozelo.2 . Quando o ferimento atinge somente a pele em sua camada superficial e/ou profunda (epiderme e derme). de lesão traumática. Na eventualidade de acometer a vascularização de extremidade poderá haver indicação de amputação. músculo. Neste caso. Em geral. promovida pelo esmagamento. B e C . não necessita de sutura.Necrose de pele. Ferimento Lesão traumática associada à solução de continuidade da pele. granulação espontânea enxertos de pele de espessura parcial e/ou total. Existem vários tipos: Escoriação. tendão. Caracterizam-se pela mortificação dos tecidos. a fisioterapia se faz por longo prazo.

Figura 5. comprometendo o ligamento fibular (fibulotalar anterior. perfuro-contuso (projétil de arma de fogo).4 . massoterapia e cinesioterapia). inciso (bisturi. a reparação do nervo e a fisioterapia. A . ferimento contuso (trauma direto). freqüentemente. b) enfaixamento compressivo.4 . O entorse pode estar associado a uma lesão parcial ou completa dos ligamentos. c) repouso. etc. média e amputação em interfalângica distal.faca). perfurante (punhal).A e B 106 • Lesões fundamentais em traumatologia .Escoriações na face.A Figura 5.3 . indica-se: a) limpeza rigorosa com água e sabão à vontade (soro fisiológico) principalmente nas escoriações que. Ferimento corto-contuso em região axilar.A e B. etc. na dependência da extensão. Ferimento propriamente dito. cartilagem articular. B . 3. e) elevação do membro e eventual atendimento médico. B Figura 5. O entorse mais comum é o do tornozelo. pode resultar em lesão do tipo estável ou instável (ruptura total dos três componentes do ligamento fibular). bem como. por sua vez. fibulotalar posterior e fibulocalcaneano).Ferimento por anel com esqueletização da extremidade da falange proximal.Ferimento inciso por vidro com lesão de ramos do nervo facial. membrana sinovial. iniciada de imediato (estimulação elétrica. Tais como: ferimento puntiforme. Existem vários tipos. acontece no traumatismo indireto em inversão. a uma lesão da cápsula articular. Figura 5. corto-contuso (arma branca . freqüentemente. d) gelo nas primeiras 24 ou 36 horas. são tratadas em casa. Entorse Lesão traumática de uma articulação causada por um movimento brusco que ultrapassa os limites normais da mobilidade articular. Fez parte do tratamento. formato e agente determinante da lesão.A e B Para ação imediata. caco de vidro).5 . que.

fibulotalar anterior. porque esta prática favorece a instabilidade ânterolateral do tornozelo. bloqueando-se a inversão por um período máximo de três semanas.6 . Na fase inicial. fibulocalcaneano e fibulotalar posterior).Ruptura parcial da cabeça medial do músculo gastrocnêmio (região de boa vascularização).A Figura 5. 4.6 Este mecanismo de lesão é observado quando um músculo se contrai abruptamente de encontro a uma resistência.Entorse do tornozelo.Mecanismo típico de entorse do tornozelo (inversão). por aproximadamente seis semanas. bota gessada (com critérios. O traumatismo indireto consiste em uma força de tração longitudinal sobre o músculo. as instáveis podem ser tratadas cirurgicamente ou com imobilizações mais rígidas. Lesões fundamentais em traumatologia • 107 . porém. pelos inconvenientes da atrofia) ou com dispositivo especial de imobilização. B As lesões estáveis são tratadas conservadoramente. Já.5 . A . como ao se iniciar uma corrida. que determina a ruptura de fibras musculares e varia de um grau mínimo para um grau máximo (ruptura muscular completa).Ligamento fibular (possibilidades de lesão . ou seja. A força de Figura 5. a fisioterapia indicada é a de alívio de sintomas. Na fase crônica. com enfaixamento. Figura 5. evitando-se movimentos de inversão. Distensão muscular A distensão muscular se caracteriza pela lesão de fibras musculares e pode ser determinada por traumatismo direto ou indireto. a fisioterapia deve enfocar ainda o reforço da musculatura lateral (fibulares) e dorsal (extensores) do tornozelo para evitar entorses de repetição.A e B . B .

gelo tópico no início e antiinflamatórios. deste mecanismo de lesão está ligado à prática do futebol. A fisioterapia enfoca a ação antiinflamatória. Figura 5. acontece quando o membro inferior em apoio. as conseqüências dos atos operatórios. 5. Popularmente conhecido como “paulistinha” . Ruptura tendinosa parcial ou total O mecanismo que determina a lesão parcial ou completa do tendão. Figura 5. ganho de mobilidade e alongamento muscular. o agente contundente se choca diretamente contra o músculo. Região de vascularização deficiente.Ruptura completa do tendão calcâneo (Aquiles). deiscência de sutura (abertura da ferida) e infecção. Já. Posteriormente. e como desvantagens. também. Na evolução. O exemplo mais típico. 108 • Lesões fundamentais em traumatologia . analgesia. a exemplo da distensão muscular. A ruptura mais comum é a do tendão de Aquiles.7 . o alongamento. seguidas de mais quatro a seis semanas de bota gessada com o pé em posição indiferente. a exemplo do tendão de Aquiles. o tratamento cirúrgico tem como vantagens o menor tempo de imobilização e índice de re-ruptura. o que é mais importante. estando o músculo quadríceps contraturado. No traumatismo direto.arranque durante a fase de desprendimento do pé anterior do solo projeta-se por toda a extensão do músculo tríceps. que na maioria das vezes é o joelho do adversário. em conseqüência. hipertrofia. foco de fragilidade. portanto. atraso em sua reabilitação. Envolve quatro a seis semanas de bota gessada com o pé em eqüinismo. libera-se para a deambulação com calçado de salto elevado. que é local de pouca vascularização e. vem o reforço muscular e. recebe o impacto do agente contundente. e isso pode determinar a sua ruptura parcial ou total. é passível de tratamento conservador.7 A ruptura parcial ou total. a qual na maioria das vezes ocorre entre 2 e 6 cm acima de sua inserção na tuberosidade posterior do calcâneo. entre elas. acontece por trauma direto ou indireto. Tem como inconveniente maior tempo de imobilização e. O tratamento envolve repouso.

Epicondilite .Tenossinovite Processo inflamatório. Neste caso. envolve ressecção do excesso de sinovial e de todo tecido fibrótico. Prognóstico reservado e tratamento prolongado.8. Esse processo provoca dor e limitação dos movimentos.cotovelo do arremessador ou golfista e lateral . alongamento muscular e eventual hipertrofia da musculatura oponente. De modo geral. os tendões e locais anatômicos de inserção dos tendões. repouso da região acometida e medidas fisioterápicas objetivando o equilíbrio muscular. Figura 5. rotuliana e epicondilites do cotovelo (medial . analgésico e fisioterapia. Destacam-se: a entesite Aquileana. As entesites e as epicondilites freqüentemente são determinadas por movimentos repetitivos de tração. antiinflamatório não hormonal. a exemplo da tendinite Aquileana. visando o eqüilíbrio. através de aberturas longitudinais do tendão e ressutura. Lesões fundamentais em traumatologia • 109 . por exemplo. que acomete tendões (tendinite) e sinoviais dos tendões (tenossinovite).cotovelo do tenista). Figura 5.9. 7. pelos traumas repetitivos gerando processos inflamatórios crônicos. Elas também estão relacionadas a processos reumáticos. Também é importante aconselhar o paciente para a correta utilização da musculatura tanto no trabalho quanto no esporte.Tendinite calcaneana. No cotovelo de tenista.6. Tendinite . freqüentemente associado ao traumatismo de repetição. Entesite . Já o procedimento cirúrgico.Epicondilite (ver capítulo 6 . há indicação de alongamento da musculatura retraída e eventual hipertrofia da musculatura do lado oposto. Figura 5. dominando a oponente. a musculatura supinadora e extensora do antebraço encontra-se hipertrofiada. eventualmente imobilização no máximo por três semanas.8 . O tratamento consta da utilização de antiinflamatórios e analgésicos. O tratamento implica em repouso.página 144) Processo inflamatório que atinge os pontos de origem e inserção dos tendões. são de tratamento mais prolongado e envolvem além de medidas antiiflamatórias e de analgesia.

processos inflamatórios crônicos. Na presença de dor. em se restabelecer e se possível melhorar a função muscular. Utilização de braçadeira. maior impacto na bola com a rotação do tronco. a bursite subcutânea do olécrano (Figura 5. Exemplo típico é a bursite subacromial. em conseqüencia. Ainda corrige-se os erros de técnica. 8.Figura 5. permanentemente utilizados na deambulação e ainda. flexibilidade e propriocepção. destacam-se a bursite subacromial. cuja bolsa sinovial se localiza 110 • Lesões fundamentais em traumatologia Figura 5. na essência. Bursite Processo inflamatório que acomete a bolsa sinovial de algumas articulações e provoca dor e impotência funcional. centro de percussão da bola na raquete o mais adequado possível. objetivando a retenção de forças antes que atinga o epicôndilo.9 . a bursite patelar (rotuliana) e a bursite trocantérica. Dentre elas.10). e a entesite ocorrem normalmente em músculos hipertróficos e retraídos. o que.Aumento de volume em bolsa subcutânea do olécrano (bursite). quadra esportiva qualificada e tempo de prática dentro dos limites do atleta. Região submetida a traumas repetitivos e. tem suporte na fisioterapia e consiste.10 . A retração e a hipertrofia são freqüentemente observadas nos músculos antigravitários dos membros inferiores. O tratamento preventivo ou após a instalação da lesão. A distensão muscular e a ruptura do tendão. somam-se medidas de ação analgésica e antiinflamatória. diâmetro do cabo da raquete que permita empunhadura correta. segundo HERRING (1990) depende da qualificação dos seguintes fatores: força muscular.Epicondilite lateral do cotovelo (cotovelo de tenista). entre os quais destacam-se: cordoalho da raquete com tencionamento ideal. conservador ou cirúrgico. . sejam parciais ou completas. nos músculos continuamente submetidos aos esforços repetitivos em determinado tipo de trabalho ou esporte. equilíbrio de forças.

CLASSIFICAÇÃO A classificação das fraturas tem o objetivo de orientar o tratamento. Fratura Lesão traumática associada à solução de continuidade do osso. Contato do foco de fratura com o meio exterior Fechada: não existe contato do foco de fratura com o meio exterior.11 . pois com freqüência se faz necessária na reabilitação destes pacientes. considerando enfoques da literatura. agravando o prognóstico.Fratura exposta do tornozelo por apoio em eversão. Exposta ou aberta: quando existe contato do foco de fratura ou seu hematoma com o meio exterior. local e causa da bursite. entre a parte anterior e inferior do acrômio e a cabeça do úmero. A bursite subcutânea do olécrano e a patelar. com freqüência. Figura 5. As fraturas. são provocadas por traumatismo direto e envolvem a presença de sangue. 9. Lesões fundamentais em traumatologia • 111 . evitando o movimento que desencadeia o impacto sob a bolsa.no espaço subacromial.11 Figura 5. relacionada freqüentemente a movimentos repetitivos de abdução e rotação do ombro. É encontrada também em pacientes com elevação do acido úrico (gota). ocorrendo a precipitação dos cristais no interior da bolsa. permitir o prognóstico e servir de parâmetro na comparação dos resultados obtidos entre os mais variados tipos de tratamentos aplicados. Essas lesões são de grande interesse para a fisioterapia. medidas de ação antiiflamatória e analgésica (eventual punção com infiltração de corticóide) e os demais cuidados específicos para o tipo. podem ser classificadas de acordo com os seguintes tópicos: 1. O tratamento envolve repouso.

12 .2.Fratura exposta (puntiforme) tipo 1 de Gustilo e Anderson.C. ou mais. Ferimento com 10cm. tipo 3-B de Gustilo e Anderson com fixador externo. Tipo 3. determinado por acidente de grande energia. Ferimento com 10cm de extensão.A e B . ou mais. sujeira) e associado a traumatismo de pequena energia. Ferimento com extensão maior do que 1cm. Figura 5. A Figura 5. F e G Tipo 3. determinado por acidente de grande energia. ou mais. apresentando grande contaminação e associado à lesão arterial.A. determinado por acidente de grande energia.A e B . B.12 . E. Gravidade da exposição.A e B A Figura 5. contendo grande contaminação e não havendo tecidos moles para cobertura óssea. Tipo 1. C. considerando a fratura exposta A classificação de Gustilo e Anderson é a mais utilizada universalmente. Ferimento com extensão menor do que 1cm. contendo vasta contaminação e apresentando quantidade suficiente de tecidos moles para cobertura do osso exposto. B 112 • Lesões fundamentais em traumatologia .A. terra. D.13 . pequena contaminação (grama. média contaminação e associado a traumatismo de média energia.Fratura exposta dos ossos do antebraço. B Tipo 2. Tipo 3. Figura 5.B.13 . Ferimento com 10cm.

Fratura exposta dos ossos da perna direita tipo 3. entre outros. F e G . O traumatismo indireto pode ocorrer por: • Compressão. Lesões fundamentais em traumatologia • 113 . após a estabilização com fixador externo. E.Radiografia em AP mostrando grande cominuição e diástase (separação) entre os fragmentos ósseos. favorece o retorno venoso e auxilia no combate ao tromboembolismo. C e D . Nestes casos. expressão fidedigna da gravidade do acidente. D E F G F e G . O agente contundente produz indiretamente a fratura. Notar. a exemplo da coluna e calcâneo. no raios X.13 . mobilizar os membros inferiores. nas quedas de altura (desnível). Ocorre principalmente nos ossos esponjosos. o que. B de Gustilo e Anderson em acidente de trânsito (motocicleta). D. a perda do fragmento proximal da fíbula. existe risco de evolução para amputação por infecção e comprometimento vascular. A fisioterapia tem início no pós-operatório imediato e se prolonga por longo prazo. O trauma se localiza em um ponto e a lesão ocorre em outro local. E . ainda. O paciente é orientado para sentar-se no leito a maior parte do tempo possível e fazer exercícios respiratórios.Imagens clínica e radiográfica.C.C Figura 5.Observar o grande descolamento de partes moles. 3. Mecanismo de produção da fratura Traumatismo indireto.

Quando o traço de fratura atinge as duas corticais. Metafisária.15 7. tal como tumor. Mais comum em crianças. a torção interna ou externa do corpo.• Flexão. Quanto à presença de fator predisponente da fratura Patológica. Quanto à localização no sentido longitudinal do osso Epifisária. Quando o traço de fratura não secciona completamente o osso. Diafisária. produzindo as fraturas com traço helicoidal.16 . O agente contundente choca-se diretamente com o segmento corporal. o desvio pode ser classificado em: Posterior. Figura 5. a exemplo das fraturas subperiósticas ou em “galho verde” . Ocorre nos ossos longos quando estes são forçados no sentido da flexão.A e B Incompleta. é o exemplo mais típico deste tipo de fratura. necessitando de maiores cuidados. 6. envolvendo toda a estrutura óssea. na fase monopodálica. Traumática. 5. 4. • Torção. Varo. determinando a fratura. tende a evoluir com rigidez. Localiza-se na diáfise. por uma doença preexistente. Durante a deambulação. da fisioterapia. Quando o mecanismo indireto é a torção. Atinge a região metafisária do osso. 114 • Lesões fundamentais em traumatologia . A fratura atinge a cartilagem de crescimento e pode estar associada à fratura da epífise ou metáfise.17 Anterior. Angulatório.A e 5. Quanto à solução de continuidade do osso Completa. etc.B Lateral. entre estes. É de prognóstico reservado.14 . infecção. A fratura ocorre ao nível do epífise e freqüentemente atinge a articulação. Figura 5. em ossos longos. Quanto ao tipo de desvio Considerando a posição do fragmento distal. Valgo. Fisária. Figura 5. Medial. estando o pé fixo ao solo. Em decorrência do enfraquecimento da estrutura óssea. como também a seqüelas pela lesão do fise. Figura 5. Produzida por agente contundente que atua por trauma direto ou indireto.16 . Traumatismo direto.

Pela continuidade óssea a dor é menos intensa. A .Fratura completa do terço distal do úmero.Desenho mostrando desvio posterior do fragmento distal do rádio. A B Figura 5. Quando existir torção do eixo dos fragmentos ósseos fraturados.17 . Anticurvato.A e B.16 . Observar a separação entre os fragmentos ósseos. A B Figura 5.Retrocurvato.Fratura incompleta ou em “galho verde” do rádio. B .Fratura do terço distal dos ossos do antebraço com desvio posterior. Lesões fundamentais em traumatologia • 115 . Figura 5.14 .15 .Desenho mostrando desvio anterior do fragmento distal do rádio.A e B . Rotatório. Figura 5.

Quando o foco de fratura apresentar vários fragmentos ósseos. as radiografias são feitas nas incidências em AP e perfil. com fixador externo. orientando o tratamento e o prognóstico. Oblíqua. Apresenta fragmento intermediário entre os segmentos ósseos fraturados. há história clínica de traumatismo.18 . Aumento de volume localizado.8. Helicoidal. QUADRO CLÍNICO Na maioria das vezes. 116 • Lesões fundamentais em traumatologia . II . Deformidade. Crepitação. Cominuta. Às vezes.Fratura cominuta (vários fragmentos no foco de fratura) do fêmur. Impotência funcional (incapacidade de utilizar o membro acometido).18 Figura 5. Encurtamento. Quanto ao traço de fratura Transversal. Quando o traço de fratura for em espiral.Tomografia computadorizada Fornece detalhes que podem ser relevantes na indicação e realização do tratamento. incidências especiais são realizadas. seguida de alterações típicas: Dor localizada. Em geral. Esquilosa. ESTUDO PELA IMAGEM I . provisoriamente. Figura 5.Estudo Radiológico Permite a confirmação da hipótese diagnóstico e caracteriza o tipo de fratura em suas diferentes formas.

Lesões fundamentais em traumatologia • 117 .19 Figura 5. então.III . C.19 .. Tratamento conservador sem redução incruenta Quando os fragmentos fraturados encontram-se em posição anatômica. podendo se utilizar material de síntese interna como fios. parafusos.A. Tratamento cirúrgico Quando não for possível ou não estiver indicado o tratamento conservador. a exemplo das lesões medulares. O gesso tem como inconveniente o longo tempo de imobilização (atrofia e rigidez). Figura 5. Tratamento conservador com redução incruenta Quando os fragmentos encontram-se em posição não aceitável. D e E As fraturas expostas sempre são tratadas cirurgicamente e se embasam em quatro cuidados gerais: irrigação abundante (limpeza com soro fisiológico). etc. sendo possível o seu tratamento por métodos conservadores através de manipulação. Pode. amoldando os fragmentos fraturados. TRATAMENTO Tem como objetivo restaurar o membro acometido o mais anatomicamente possível e no menor tempo. até sua consolidação. Figura 5. hastes.página 127 e 128) Tratamento conservador Quando não se intervém cirurgicamente.20 . causando o menor dano em partes moles durante o procedimento. o tratamento conservador consiste unicamente na imobilização do membro fraturado em gesso ou outro dispositivo de imobilização. de imobilização. ou não. (Ver ao final deste capítulo . promovendo-se a configuração e o ajuste dos fragmentos ósseos em posição anatômica ou dita aceitável. O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico e as intercorrências são previsíveis. pois. seguido. cauda eqüina e nervos espinhais. ou aceitável. ou fixadores externos.Tratamento conservador de fratura dos ossos da perna. a traumatologia é uma especialidade de meios e não fins. Intervém-se através de métodos cruentos. B. placas. necessitar de redução incruenta.Ressonância magnética Auxilia sobremaneira na identificação do acometimento de partes moles.

assim. habitualmente. D . Observar. Este procedimento. A . sob orientação fisioterápica. ao nível do colo da falange proximal do polegar. também se associa a um menor percentual de infecção. para gangrena gasosa (riscos de amputação e da própria vida). C.desbridamento (retirada de todo tecido necrosado e/ou com potencial de infecção). evitando. B. D e E . tornozelo e demais articulações do pé. por cursar com menor índice de infecção.Fraturas expostas da diáfise dos ossos da perna e polegar esquerdo. Figura 5. utilizado como método de estabilização nestas eventualidades. na primeira metacarpofalângica.Após quatro semanas de imobilização. entre outras complicações.Notar o fechamento primário retardado. Observar o fixador externo. C.20 . fazendo contrações isométricas. com perda de substância. a extremidade vascularizada. C D C . B . neste paciente. três dias após o atendimento emergencial. artrite séptica (infecção da articulação) e osteomielite (infecção óssea). O segmento permanece imobilizado em tala gessada e se iniciam as contrações isométricas e movimentos de flexo-extensão do polegar. grave. na borda ântero-lateral. o paciente se encontra mobilizando o joelho.Reparo e osteossíntese com fio de Kirschner. a rigidez.21 . Apesar de todos os cuidados de assepsia e antissepsia. E e F A B Figura 5. Neste momento. E 118 • Lesões fundamentais em traumatologia . B.A. como também.A. no destaque.Fratura exposta dos ossos da perna esquerda. Notar a preservação de discreto pedículo. por arma branca (facão) com secção de tendões e óssea. E . D. 24hs após o atendimento inicial.Ferimento corto-contuso. o que favorece o retorno venoso e auxilia no combate à atrofia muscular. realizado. estabilização (fixador externo. o material de síntese é retirado e o paciente encaminhado à fisioterapia intensiva. as fraturas expostas podem evoluir. pela menor possibilidade de infecção) e antibioticoterapia.

B C D Figura 5.) do dedo indicador direito. ao nível de base do segundo metacarpiano. conduziram à indicação de amputação em terço distal da falange proximal. na vigência de osteomielite da falange proximal e presença de fístula que permanecia drenando secreção purulenta. evoluindo a contento. D.21 . o que incapacitava a parte remanescente do dedo.21 (continuação) E D.A. ocorreu a evolução com osteomielite da falange proximal. em local considerado ótimo. Fez amputação em área de segurança.A Figura 5.. fístula ativa e dor incapacitante. E e F . permitiu a cura da infecção e o retorno da função sem haver grande comprometimento na estética. C. F Lesões fundamentais em traumatologia • 119 . desenvolvendo artrite séptica e rigidez em interfalângica proximal e distal (I. Fez vários procedimentos cirúrgicos.Seqüela de fratura exposta em dedo indicador. incluindo amputação no terço distal da falange proximal.F. Observar a presença de fístula e sinais flogísticos.A amputação na base do segundo metacarpiano.D.P. A fisioterapia objetivando a função muscular e mobilidade teve papel relevante. B e C .). B.F. cultura e antibiograma. A rigidez em I. E e F .Após a amputação e antibioticoterapia orientada por bacterioscopia. Agora.D. ao nível de interfalângica proximal (I.F. sem regressão do processo infeccioso. A . em local considerado ótimo. e I.F.P.Paciente com fratura exposta.

é a mais instável.10.A. Ela pode. A B QUADRO CLÍNICO C Dor. a exemplo da artrite séptica e processos tumorais. Traumática. está indicada a redução cirúrgica. B e C Congênita. plexular ou geral. Quando a causa da luxação é uma doença pré-existente. sob anestesia local. deformidade e impotência funcional. ocorrer isoladamente ou estar associada à fratura (fratura luxação). na dependência da região acometida.A. intensificou-se a fisioterapia tendo como enfoque principal a reativação da mobilidade articular. a exemplo da luxação congênita do quadril. congênita ou patológica. ainda. Pode ser de natureza traumática.22 .primeiro episódio . Em alguns casos. na articulação coxofemoral. B e C Luxação traumática em interfalângica proximal do quinto dedo. Figura 5. TRATAMENTO A luxação deve ser reduzida o mais rapidamente possível. Figura 5. Quando determinada por malformação congênita.ou recidivante. por ser a que apresenta maior amplitude de movimento. em três semanas. pela presença de fragmento ósseo intra-articular. Figura 5. em geral. Neste capítulo. A luxação traumática pode ser aguda . sendo que 50% de todas as luxações ocorrem na junção entre a escápula e o úmero. Quando o mecanismo determinante for um traumatismo direto ou indireto. 120 • Lesões fundamentais em traumatologia . com manobras delicadas. Após a retirada da imobilização. assim considerada quando existirem mais de três episódios de luxação. limitação dos movimentos.23 .22 . A articulação escapuloumeral. Luxação Luxação é a perda do contato entre as superfícies articulares. estão em destaque as de origem traumática.A. B e C. Patológica.

A. A necrose asséptica tende a ocorrer em algumas articulações com enfoque sob a cabeça do fêmur. fatores desencadeantes da luxação. ocorre praticamente em 100% dos casos.Imagem após a redução.Fratura luxação escapuloumeral. feita sob anestesia plexular. calcificação periarticular e necrose asséptica. a necrose da cabeça do fêmur. reforçá-la e trazer o retorno da mobilidade articular. apenas com tipóia. sempre necessária. envolvendo a cabeça umeral luxada. atípica. A importância para a fisioterapia está no fato de que após a imobilização da região acometida. Lesões fundamentais em traumatologia • 121 . Observar que o fragmento proximal. na dependência da articulação em questão. deve-se promover a recuperação muscular. C . Na luxação coxofemoral. evidenciando a consolidação da fratura. imobilizado em dispositivo ortopédico tipo Velpeau. deve-se hipertrofiar adutores e rotadores internos do ombro e evitar movimentos de abdução e rotação externa. Em se tratando de luxação recidivante. fragmento da metáfise.Imagem radiográfica após seis semanas. para que ocorra cicatrização da cápsula articular e dos ligamentos.23 . na dependência principalmente do tempo decorrido entre a luxação e a sua redução. com mais de 24 horas de evolução.Radiografia em AP mostrando a luxação. B e C . neste caso. iniciou fisioterapia. B . com contrações isométricas e movimentos nas articulações livres. tipo de lesão e tratamento realizado. Nas últimas duas. parcial ou total. O tempo de imobilização varia entre três e seis semanas. O paciente. se estende do colo anatômico lateralmente e engloba. O tempo de imobilização foi de seis semanas. o que permitiu iniciar movimentos na escapuloumeral. A tipóia foi retirada e a reabilitação intensificada. ou seja. sendo a mais comum na articulação escapuloumeral. As principais complicações são: recidiva da luxação. rigidez articular. A .Cavidade glenóide Cabeça umeral A B C Figura 5. o tratamento é cirúrgico e o prognóstico é bom. Em consideração à articulação escapuloumeral. precocemente. na região medial.

A e B A Figura 5.Amputação em diferentes níveis do dedo médio. do membro acometido.25 . permitindo ampla mobilidade do coto para a utilização da prótese. se possível. C .A . A reabilitação deve consi- 122 • Lesões fundamentais em traumatologia . Amputação É a perda de um segmento corporal em decorrência de um trauma. C e D . considerado ótimo. B. B O diagnóstico é clínico e as radiografias confirmam e auxiliam no tratamento de urgência.Tentativa de reconstrução com evolução para necrose.11. Figura 5.Amputação grave segmentada em membro inferior. A e B . B .A.Amputação em terço médio do antebraço por máquina de “moer carne” . Quando não estiver indicado o reimplante.24 . A fisioterapia deve ser iniciada imediatamente no pós-operatório com o objetivo de impedir a atrofia e a rigidez articular. Também para combater o edema e a atitude viciosa da articulação. D .A e B .25 . ou articulações.Visão do coto em nível considerado ótimo por permitir ajuste adequado à prótese tipo PTB (Prótese com apoio no Tendão Patelar). para posteriormente fazer uso de prótese. B.A. Figura 5. promove-se a regularização do coto em nível.Amputação em membro inferior esquerdo por explosão de motor de geladeira.24 . C e D A C D B Figura 5.

permite ajustes de próteses com melhor desempenho funcional. Os nervos do sistema periférico podem ser do tipo sensitivo. Lesão de nervos periféricos O sistema nervoso periférico é constituído pelos nervos espinhais. quando motor a motricidade e quando misto ambos. Com indicação de fisioterapia. Assim. a escolha do nível era de suma importância. Na lesão de um nervo.Tipos de lesão dos nervos espinhais segundo Seddon e Sunderland. desde que. e no membro superior. com o avanço tecnológico. perderá a sensibilidade. contusão. sofisticação das próteses e aprimoramento das técnicas cirúrgicas. A amputação ou regularização do coto é realizada acima da área de lesão. em nível que não exista sofrimento vascular. Lesões fundamentais em traumatologia • 123 . motor ou misto. 12. os músculos por ele inervados terão sua ação interrompida. principalmente durante o período no qual o nervo não exercer sua função. os quais podem sofrer lesão traumática. Entretanto. Hoje. motora ou mista.26 Ver capítulo 27 . a preservação do cotovelo. Didaticamente. No passado. em se tratando de nervo sensitivo. Lesão nervosa periférica sem solução de continuidade de fibras nervosas. no membro inferior a preservação do joelho permite a adaptação da prótese com apoio no tendão patelar (tipo PTB). esteja perfeitamente cicatrizado e não seja doloroso.página 478) ����������� ���������� ����������� Figura 5. ou compressão. o segmento anatômico distal à lesão.26 . de prognóstico excelente.derar que a prótese para o membro superior desempenha a função preensora e para o membro inferior a de sustentação e locomoção. As alterações serão de natureza sensitiva. qualquer coto em qualquer nível pode ser ajustado às próteses. ideal para a deambulação. Neuropraxia. com distensão. Figura 5. as lesões dos nervos periféricos são classificadas segundo SEDDON (1944) e SUNDERLAND (1968).

Na fase crônica. da superfície para a profundidade). básicamente. Com prognóstico excelente. Lesão nervosa periférica com solução de continuidade das fibras nervosas. elevação do membro e a compressão por enfaixamento. que necessita. Neurotmese. audição.A cirurgia pode estar indicada em alguns casos de compressão do nervo que não regride ao tratamento conservador e consta. tendo como enfoque final a completa independência física. Qualquer uma destas referências anatômicas pode ser lesada em decorrência de um trauma. escaras e combater a atrofia e a rigidez articular. tratamento conservador e fisioterapia. estão. Axoniotmese. porém. de sua liberação (síndrome do túnel carpiano. Imobilizações rígidas são utilizadas (com critério). aracnóide e pia-máter em ordem crescente. 13. indicados o repouso. A importância para a fisioterapia está no paciente lesionado parcial ou totalmente. gelo tópico nas primeiras 24 ou 36 horas e a promoção de limpeza da região acometida. O estímulo aos membros inferiores visa a sustentação do corpo e a locomoção. pelos órgãos da sensibilidade (equilíbrio. Prognóstico reservado. em todas as lesões traumáticas. desde fraturas sem acometimento de estruturas nervosas. meninges (duramáter. visão. olfato e gustação) e medula espinhal. nos ferimentos. a fisioterapia também é importante. com indicação de reparação cirúrgica do nervo ou transferência muscular. Na evolução. existe também indicação de fisioterapia. com preservação da bainha de tecido conectivo que envolve o nervo (epineuro). de cuidados fisioterápicos. profissional e social do paciente. Lesão nervosa periférica com secção completa do nervo. objetivando o estímulo das funções dos membros superiores com destaque à preensora.). síndrome do túnel tarsiano. temporária ou definitivamente. 124 • Lesões fundamentais em traumatologia . por ocasião da fase aguda. até hematomas como epidural e subdural e as grandes lacerações do cérebro. etc. entre outros. pulmonares. Como orientação genérica. Lesão do sistema nervoso central O sistema nervoso central é constituído pelo encéfalo. de imediato. com a finalidade de evitar complicações vasculares. principalmente.

o qual demorou aproximadamente três meses para fechar. Com o tempo. dificultando o uso de calçados convencionais. Figura 5. objetivando a manutenção da correção das deformidades. imediatamente. O exame físico mostrou cicatriz no dorso do pé com importante retração de partes moles. principalmente do primeiro.A e B . no pé. frente à desproporção entre o volume do antepé e a câmara anterior do calçado.27 . limitada pela retração de partes moles. Notar os dedos em flexão dorsal. As articulações metatarsofalângicas encontravam-se no grau máximo de flexão dorsal e a flexão plantar. grande aumento de volume local.SEQÜELA DE CONTUSÃO DE 4O GRAU NO PÉ ESQUERDO: RELATO DE CASO.A e B Lesões fundamentais em traumatologia • 125 . Por ocasião da consulta tinha como queixa principal a dificuldade na utilização de calçados convencionais. seguido de dor e incapacidade à deambulação. Objetivo Mostrar a interação das disciplinas de Traumatologia e Fisioterapia na reabilitação de paciente portador de seqüela de contusão de 4º grau. B O tratamento cirúrgico constou da liberação de retrações das partes moles.Importante retração de partes moles no dorso do pé.27 . Figura 5. correção da atitude viciosa em flexão dorsal das metatarsofalângicas e osteossíntese com fios de Kirschner. Informou ter feito o tratamento em casa e que na evolução a região do trauma ficou escurecida (necrose). houve a abertura do ferimento.A e B A Figura 5. A saliência dos dedos na região dorsal dificultava o uso de calçados. Relato do caso O paciente referiu que há cinco anos houve queda de um objeto sob o dorso do pé. Após o incidente ocorreu. segundo e terceiro dedos.28 .

29 .Região inguinal. B Promoveu-se enxerto de pele total. Área doadora do enxerto de pele total.30 .Resultado final após seis meses do enxerto de pele total.A e B . B 126 • Lesões fundamentais em traumatologia .28 .A Figura 5. Resultado final Reavaliado com seis meses da cirurgia observou-se melhora na estética.A e B . Figura 5.A e B Figura 5. A Figura 5.29 Após a pega do enxerto e a retirada do material de síntese o paciente foi encaminhado para fisioterapia intensiva.30 . correção parcial da deformidade e possibilidade do uso de calçados convencionais. que foi retirado da região inguinal e ajustado ao dorso do pé. Figura 5.Liberação da retração resultante do fechamento por segunda intenção e fixação com fios de Kirschner mantendo a correção da deformidade.

13 anos. Figura 5. c) introdução trans-óssea de dois fios de Kirschner no mesmo plano coronal.Seqüela de fratura no cotovelo esquerdo.32 . objetivando delimitação precisa da osteotomia de ressecção em cunha de base lateral. B e C . após tratamento conservador. S.31 . B e C A B C Figura 5. A . com indicação de correção cirúrgica. após ajuste de garrote pneumático..A e B. d) corte ósseo com formão tipo Lesões fundamentais em traumatologia • 127 .Recorte da cunha confirmando que a área retirada permite o correto alinhamento da deformidade.Aspecto clínico. Observar a deformidade em varo e o efeito antiestético.Molde da imagem radiográfica. sexo feminino. fez-se recorte em molde (papel) da imagem radiográfica em AP do cotovelo.Aspecto radiográfico na imagem em AP. A B No pré-operatório.A. B .33 . b) exposição subperióstica do úmero distal. M. em AP. B e C. Figura 5. Figura 5. portadora de fratura supracondiliana umeral consolidada em varo.A. A . demarcando a área de ressecção da cunha.TRATAMENTO CIRÚRGICO DO COTOVELO VARO TRAUMÁTICO: RELATO DE CASO.Planejamento préoperatório.A e B . A operação foi realizada com os seguintes cuidados: a) via de acesso lateral no terço distal do braço. visando correção da deformidade. evidenciando o tamanho da cunha de ressecção.32 .31 . convergentes na face interna.A e B Figura 5.

g) sutura por planos da ferida operatória e imobilização em tala gessada. Figura 5. função e alinhamento. considerando os parâmetros: dor.faca e retirada da cunha. sem queixas. e) I II I II A B Figura 5. Sem queixas. Os fios de Kirschner foram aproximados permanecendo paralelos. Ao redor de seis meses da cirurgia.33 . impedindo desvios rotacionais. Figura 5. Após controle radiográfico.34 . O periósteo interno preservado impede desvios de lateralidade. com base lateral. Figuras 5.36 . recebeu alta. No décimo dia do pós-operatório retirou os pontos e confeccionou gesso axilopalmar. Figura 5.35.Notar a osteossíntese com fios de Kirschner cruzados. f ) osteossíntese com fios de kirschner cruzados. local da ressecção da cunha.A . e 5. B . ficou livre do gesso e do material de síntese e a fisioterapia foi intensificada.34 fechamento do local da retirada da cunha. permanecendo o periósteo interno íntegro. Figura 5. com seis semanas. Figura 5.Fechamento do espaço em forma de “V” .35. Figura 5.Cunha óssea.Imagem trans-operatória evidenciando ressecção.37 . I II Figura 5.35 .Desenho mostrando o ajuste dos fios de Kirschner trans-ósseo delimitando a cunha.A e B .Aspecto clínico após seis meses da cirurgia.36. que foi retirada pela dupla osteotomia.37 128 • Lesões fundamentais em traumatologia .

deve existir harmonia na funcionalidade de todas as estruturas musculoesqueléticas.CAPÍTULO 6 TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS SUPERIORES Introdução Entre as múltiplas funções que desempenham os membros superiores. Para a realização de sua função normal. antebraço e mão. além da integridade anatômica. Esta associação permite que a mão execute inúmeras atividades e ao mesmo tempo obtenha informações das mais diversas. Traumatologia dos membros superiores • 129 . O membro superior está ligado ao tronco pela cintura escapular e apresenta três segmentos: braço. destacam-se a preensora e a sensitiva. Estes podem sofrer diversos tipos de lesões em decorrência de traumatismos.

a fisioterapia. esternoclavicular. síndromes periarticulares. média e distal. carpometacarpianas. semilunar.. trapezóide. etc. Ossos do membro superior Cintura escapular . Exige-se. Em sua anatomia. fraturas. Antebraço . Mão: .primeiro ao quinto metacarpianos. Punho . distensões musculares. . rádio-ulnar inferior. as lesões sobre o sistema musculoesquelético tais como contusões. . Articulação escapulotorácica (entre escápula e gradil costal). Braço . Punho . ferimentos. com a história de trauma. falange proximal. Braço . o membro superior apresenta músculos. entorses. entre elas. Desta forma.articulações entre os ossos do carpo.fileira proximal (escafóide.úmero. Antebraço . interfalangeanas. O diagnóstico é clínico. piramidal e pisiforme). Estes podem cursar com lesões de origem traumática. por isso. b.carpo: . degenerativa (artroses). luxações.fileira distal (trapézio. nervos.rádio e ulna. presença de dor e crepitação. tendinites. além dos ossos e articulações.polegar com falange proximal e distal. Em torno de 80% delas ocorrem no terço médio e aproximadamente 15% no terço distal. neoplásicas. Articulações do membro superior Cintura escapular.articulações metacarpofalangeanas. PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM A CINTURA ESCAPULAR Fratura da clavícula As fraturas de clavícula são mais freqüentes nas crianças do que nos adultos e correspondem a 5% de todas as lesões traumáticas. rádio-ulnar superior.escápula e clavícula.segundo ao quinto dedo da mão. 1. acromioclavicular e escapuloumeral. As radiografias confirmam e mostram o tipo de fratura.O membro superior apresenta-se constituído de cada lado por vários ossos e articulações: a.articulação cubital (cotovelo). etc.articulação radiocárpica. criteriosa atenção para o diagnóstico e o tratamento. Mão . capitato e hamato). etc. . farão parte do arsenal de patologias traumáticas que serão tratadas por diferentes especialidades. 130 • Traumatologia dos membros superiores . tendões.

Traumatologia dos membros superiores • 131 .2 .7% e conservadoramente de 0. quando juntamente com a lesão dos ligamentos coracoclaviculares.A e B . tais como: a) quando associadas à lesão de estruturas vásculo-nervosas. Impede que o ombro fique mais baixo. com fio de Kirschner intramedular.8%) e os riscos inerentes ao ato cirúrgico. d) na interposição de partes moles entre os fragmentos ósseos. entre quatro e oito semanas.imobilização em “8”). Figura 6.1 . infecção. envolve maior período de imobilização (enfaixamento . Recurso que permite o posicionamento do ombro junto ao fragmento desviado. As cirurgias nas fraturas de clavícula têm como inconvenientes. A .Radiografia em AP.1 . B . mostrando fratura no terço médio da clavícula operada. entre outros. No adulto.O tratamento é habitualmente conservador. B As cirurgias estão indicadas em situações específicas. b) em adultos.A e B A Figura 6. pseudo-artrose (cirurgicamente a incidência é de 3. Figura 6.Radiografia em AP.2 Figura 6. anteriorizado e próximo da linha média (encurtamento).Fratura da clavícula tratada conservadoramente com imobilização em “8” por seis semanas. c) na presença de pseudo-artrose da clavícula.Imobilização em “8” . e) eventualmente nas fraturas com cavalgamento acentuado. que podem resultar em encurtamento da clavícula. Fratura da clavícula.gesso .

A paciente permanecerá.Aspecto clínico após a redução. Luxação traumática esternoclavicular. D. Figura 6. B. C. F . B. A fisioterapia de fortalecimento muscular. D . principalmente. D e E .Radiografia em AP . 132 • Traumatologia dos membros superiores .Luxação escapuloumeral. com o ombro em adução e rotação interna em dispositivo ortopédico tipo Velpeau por três semanas (junto ao corpo).A.antes da redução. E e F luxação A B C D Marcapasso E F Figura 6.A.3 .Aspecto clínico da luxação. escapuloumeral. aguardando cicatrização de partes moles. E .Controle radiográfico após a redução. Observar importante hipotonia. e de ganho de mobilidade tem papel relevante. Notar a presença de “marcapasso” em decorrência de doença cardíaca. C . Notar a ausência da cabeça umeral na cavidade glenoíde. próprio da idade (o que facilita a luxação) e o afundamento ao nível do ombro conhecido como sinal da “dragona militar” . Evitar abdução e rotação externa pelo risco de recidiva da luxação. C.3 .Fratura da escápula. imobilizada. A e B . dos músculos adutores e rotadores internos do ombro. acromioclavicular.

que a luxação posterior do ombro.No estudo radiológico das lesões traumáticas do ombro.No pós-atendimento imediato. tendinite da porção longa do bíceps. o paciente dirigiu o seu próprio veículo. 2004 . o que. instrumento de trabalho.Fratura da tuberosidade maior do úmero associada à luxação escapuloumeral. perfil e axilar. B e C Síndrome do impacto (tendinite do supra-espinhal. C .Observar a ausência da cabeça umeral na cavidade glenóide e o fragmento correspondendo à tuberosidade maior do úmero desviado. notar a posição anatômica da tuberosidade maior do úmero. B e C. além de. clinicamente. Fratura luxação do ombro.A. pode ocasionar luxações de repetição). bursite subacromial). O paciente. principalmente. ainda. se caracteriza por sua postura em rotação interna e a dificuldade e/ou limitação da rotação externa. neste caso. eventualmente.4 . auxilia no combate à atrofia muscular e evita perda de movimentos das articulações não imobilizadas. com critérios (bloqueio dos movimentos do ombro. abdução e rotação externa. sob anestesia local.A. A B Figura 6. desviar a tuberosidade maior do úmero. B . É comedido advertir.4. Figura 6. o que permite a avaliação de eventuais desvios da cabeça umeral e lesões associadas. foi imobilizado em dispositivo ortopédico tipo Velpeau por quatro semanas e orientado para contrações musculares isométricas. C Traumatologia dos membros superiores • 133 .Após a redução incruenta. (SOBANIA.informação pessoal). três incidências radiográficas se impõem: AP. A utilização do membro lesionado. A .

Tendão da porção longa do bíceps (tendinite da porção longa do bíceps). 4 .Síndrome do impacto escapuloumeral Entre a porção anterior e inferior do acrômio e o ligamento coracoacromial na parte superior. sobretudo contra-resistência (pegar o livro na prateleira) ou repetitivos.5 As estruturas anatômicas que permitem a funcionabilidade do ombro transitam pelo espaço subacromial (bolsa sinovial subacromial. Os movimentos do ombro em abdução e rotação diminuem o espaço subacromial. estreitam o espaço subacromial e promovem impacto em algumas estruturas anatômicas. 1 . 3 . tendão da porção longa do bíceps.Tendão do infra-espinhal (tendinite do infra-espinhal). há um espaço denominado subacromial. O movimento que determina a síndrome do impacto pode ser ocasionado por traumatismo agudo (queda de desnível apoiando a mão ao solo. 2 .Movimentos de abdução e rotação do ombro.5 .Espaço subacromial. 5 . o que. recebe denominação própria. Figura 6. desencadeando sintomatologia. Figura 6.6 . com o 134 • Traumatologia dos membros superiores . Figura 6. e a cabeça do úmero (tuberosidade maior da cabeça do úmero) na parte inferior.Tendão do supra-espinhal (tendinite do supra-espinhal).6 Figura 6.Bolsa sinovial (bursite subacromial). tendão do infra-espinhal e tendão do músculo subescapular). Isso predispõe à compressão e o impacto das estruturas subacromiais. de acordo com a estrutura lesionada. tendão do supraespinhal.Tendão do subescapular (tendinite do subescapular). que permitem a funcionalidade do ombro.

Contudo. Este último caracteriza-se como a principal causa da síndrome do impacto subacromial. Ocorre após traumatismo.Eventual infiltração com corticóide (no máximo três. Formação óssea ectópica (heterotópica) ou miosite ossificante. Evitar movimentos repetitivos ou de grande esforço de abdução e rotação do ombro. 2 . maior fragilidade e ruptura de fibras musculares e de tendões.Medicamentos (analgésicos e antiinflamatórios não hormonais). As estruturas anatômicas envolvidas. principalmente do bíceps e tríceps.Cuidados ortopédicos. 4 . principalmente. Na fase crônica 1. são resistentes ao tratamento e com tendência à cronicidade. Sabe-se que a infiltração com corticóide pode provocar lesão do colágeno e. o tratamento e o prognóstico. Distensão muscular. O tratamento envolve: Na fase aguda 1 . Traumatologia dos membros superiores • 135 . em conseqüência. as fraturas do úmero são divididas em proximal.Fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória. em se tratando de tendões ou pontos de inserção de tendões. movimentos delicados devem ser realizados. PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM O BRAÇO Fraturas do úmero. da diáfise e distal.membro em extensão e o impacto no espaço subacromial) ou de repetição. com formação de hematoma intramuscular e posterior calcificação. Fraturas do úmero Considerando. 3 . Ruptura da porção longa do bíceps. objetivando impedir sua limitação. os quais ocasionam impacto. Cuidados inerentes à fase aguda e fisioterapia enfocando o combate à limitação de movimentos e atrofia. pelos impactos repetitivos e os processos inflamatórios crônicos. em intervalos de três ou mais semanas). 2.

A e B. Figura 6. por isso. a movimentação na fase de consolidação. já que há uma forte tendência à consolidação em posição viciosa e em conseqüência à limitação de movimentos. A Figura 6. A classificação de NEER (1970) baseando-se no conceito de 4 partes (colo anatômico. orienta o tratamento e infere no prognóstico. além da ação analgésica. indiquem-se procedimentos cirúrgicos. antiinflamatória e reforço muscular deve. contudo. B.8 .Imagens radiográficas em AP mostrando fratura do úmero proximal no paciente idoso. colo cirúrgico. A fisioterapia. cada vez mais. tuberosidade maior e tuberosidade menor). um dos objetivos da osteossíntese.Fratura proximal do úmero. a região que corresponde à epífise e metáfise proximal.7 .A e B . É comum na idade mais avançada e de prognóstico reservado. A estabilização óssea. C e D. considerando principalmente o idoso.7 . pela má qualidade do tecido ósseo (osteoporose). nem sempre é obtida. enfatizar o ganho dos movimentos de abdução e rotação externa. relaciona-se à perda da redução e à pseudo-artrose. relacionada à osteoporose e à consolidação do fragmento distal em adução. realizada por longo prazo. A busca de melhores resultados funcionais tem feito com que. quando intempestiva.A. B 136 • Traumatologia dos membros superiores . enfocando a manutenção do tônus muscular e da amplitude de movimentos do ombro. deve ser realizada criteriosamente. ainda. A fisioterapia deve ser iniciada precocemente. no adulto. Figura 6. Atinge.

C e D . C e D A cirurgia está indicada quando não for possível manter-se um alinhamento aceitável. localizada entre as metáfises. em contato ósseo. estabilização rígida e nem de redução anatômica. pinça de confeiteiro e dispositivos especiais de imobilização. contorna o úmero na face póstero-externa estando.Radiografias. Tem como limite proximal a inserção do peitoral maior e distal a borda supracondilar.A B C D Figura 6. A e B . Fraturas da diáfise do úmero. pré-operatório. eventualmente. Figura 6. gesso pendente. local onde preferencialmente ocorre a lesão. Neste paciente. por secção do nervo entre os fragmentos (o nervo radial no terço distal.9 . fraturas do terço médio do úmero. as fraturas com traço helicoidal do terço distal do úmero (fratura de Holstein-Lewis) apresentam maior risco de neurotmese. B. com boa massa óssea (sem riscos de perda da redução) a fisioterapia teve início precoce. As formas de imobilização são as mais variáveis.A. como encurtamento e angulatório. gesso toracobraquial.A. o tipo da lesão do nervo radial depende das características da fratura. assim. B.8 . Desvios são aceitáveis. pós-operatório. Traumatologia dos membros superiores • 137 . Submetido à redução incruenta sob controle do intensificador de imagem e síntese per-cutânea com fios de Kirschner (sem abrir o foco de fratura). A lesão do nervo radial pode ser do tipo neuropraxia. A maioria destas fraturas são suscetíveis ao tratamento conservador.Fratura do colo do úmero. sendo que as formas mais brandas sem secção completa do nervo (neuropraxia e axoniotmese) são as mais encontradas.Controle. pelo fato. C e D . quando associada à lesão do nervo radial. As fraturas da diáfise do úmero associadas à paralisia do nervo radial têm sido motivo de grande ansiedade entre os pacientes e polêmica entre os médicos. desde que não comprometam a estética. lesões vasculares e. Por sua vez. estão habitualmente associadas à neuropraxia. praticamente. o que o predispõe à lesão). nas fraturas expostas. jovem. já. axoniotmese e neurotmese. de não ser necessário. Corresponde à região mais longa do úmero. tais como: enfaixamento tipo Velpeau. enfocando manutenção da mobilidade e da função muscular.

porém.A B C D Figura 6. E e F Fraturas do úmero distal. permite o alinhamento dos fragmentos ósseos em posição considerada aceitável. não impede que o paciente seja submetido à fisioterapia na vigência da consolidação da fratura. danos neurovasculares e implantes sintomáticos. C e D . incluem falha de fixação. sem a imobilização gessada. Figura 6. circundando e estabilizando parcialmente a fratura.10 . pseudo-artrose. B. geralmente. sem unanimidade. apesar de não conduzir à estabilização rígida. encontradas no tratamento conservador e/ou cirúrgico. o que não é necessário neste tipo de fratura. b) fraturas que atingem a região metafisária e uma parte da superfície articular e. B e C. Na parte proximal. Figura 6. c) fraturas que atingem a região 138 • Traumatologia dos membros superiores . com distal do úmero. perda de movimentos. As complicações. A indicação cirúrgica. correspondendo ao aparelho gessado. C e D . A fratura de Lewis e o desenvolvimento de paralisia após a manipulação para redução da fratura são indicações de tratamento cirúrgico.A tala gessada. classificam-se em 3 grupos: a) fraturas completamente extra-articulares (ocorrem mais nas crianças).9 . esta referência anatômica é constituída pelas colunas. A . osteoartrose secundária. às cominutas e com traço articular. Observar a imagem radiopaca. A classificação das fraturas orienta para o tratamento e fornece o prognóstico. neuropatia ulnar. de consenso. pela tróclea. É de fácil ajuste. B. admite a retirada para higiene e. D.Imagem radiográfica em AP. na parte distal. nas fraturas da diáfise do úmero associadas à lesão do nervo radial. osteonecrose. duas semanas após o atendimento inicial. infecção. C. nestas eventualidades. B . com fixador externo. ocasião em que se explora o nervo e estabiliza-se a fratura. principalmente. destacando a fratura.Radiografia de perfil mostrando fratura no terço médio. haja vista. No úmero distal. o grande percentual de regressão das lesões do nervo radial. No estudo anatômico do úmero distal. O objetivo do tratamento é o de restaurar e estabilizar as colunas (medial e lateral) e a tróclea. medial e lateral (sustentam a tróclea) e. de permeio. consolidação viciosa.A. ossificação heterotópica. com resultados não satisfatórios.Fratura da diáfise do úmero tratada conservadoramente em gesso axilopalmar por duas semanas e a seguir em tala gessada. identifica-se uma estrutura óssea de aspecto triangular.A. por ocasião da adaptação da tala gessada.A.11 . está nas expostas. Estão relacionadas.

C . As fraturas do úmero distal. com cominuição articular. agora incluindo movimentos com o cotovelo.A C B Figura 6. com imobilização no máximo por seis semanas. a osteossíntese e fixação estável dos componentes articulares. com a cicatrização dos ferimentos e por desconforto ao fixador externo. Após três semanas. particularmente. Observar a queda do punho e das metacarpofalângicas. Um protocolo sistematizado tem sido recomendado.A. mais difíceis de serem tratadas. nas fraturas com traço articular e em região supracondiliana. objetivando. manutenção do tônus muscular.12 . A fisioterapia é intensificada. em conjunto. Figura 6. metafisária e a articulação (são as mais difíceis de serem tratadas e as de pior prognóstico). principalmente o combate às atitudades viciosas na mão e punho. o que envolve. dos movimentos do ombro e. quatro semanas após atendimento inicial. B e C . Como as colunas ósseas propiciam boa ancoragem aos Traumatologia dos membros superiores • 139 . com destaque aos dois fatores que têm provado ser os mais confiáveis para a obtenção de bons resultados: a) redução anatômica e estável. habitualmente. o paciente iniciou movimentos de extensão no punho e nas metacarpofalângicas.Aspecto clínico. com parafuso esponjoso.10 . o que. tratada cirurgicamente com exploração do nervo radial (neuropraxia) e estabilização com fixador externo. sinalizando para um bom prognóstico. A . geralmente. provenientes da lesão do nervo radial. exposta. b) período relativamente curto de imobilização pós-operatória.Após setenta dias da lesão. os quais.A e B O tratamento conservador está indicado nas fraturas sem desvio ou com desvio aceitável. a redução cruenta com fixação interna é possível na maioria dos casos.Fratura do terço médio com distal do úmero.Tutor externo de polipropileno. permitem fisioterapia precoce. típica da lesão do nervo radial. B . prescreveu-se dispositivo especial de imobilização. a lesão é do tipo neuropraxia. Apesar de tecnicamente difícil. são aquelas que envolvem toda a superfície articular. com lesão do nervo radial. já que. produzidas por acidentes de grande energia e em pacientes com osteoporose. Observar a liberação do cotovelo. O paciente encontrava-se em tratamento fisioterápico. ocorre na grande maioria dos casos. Havendo desvio o tratamento cirúrgico se impõe.

mantendo-se o punho livre para fisioterapia precoce.Figura 6.11 . normalmente. A B A e B . já fazia extensão completa do punho. bem como.Imagens radiográficas em AP e perfil mostrando estágio avançado da consolidação da fratura. Neste paciente. tratada conservadoramente em imobilização gessada. local onde pode ser lesado. na face lateral do seu terço distal (no destaque).A lesão do nervo radial determina a queda do punho com incapacidade de sua extensão. C . tipo HolsteinLewis. com três meses. D e F . houve esboço de seu restabelecimento. incapacidade de extensão das metacarpofalângicas. caracterizada pela discreta extensão do punho com desvio ulnar e. F 140 • Traumatologia dos membros superiores . C D e E .A.Em torno de dois meses após a lesão do nervo radial (neuropraxia). O nervo radial contorna o úmero. principalmente.Fratura do terço distal do úmero. a regressão do lesão do nervo radial e a consolidação da fratura ocorreram em três meses.Imagens radiográficas em AP e perfil mostrando a fratura imobilizada em gesso. cominuta. aprisionado entre os fragmentos e/ou englobado no calo ósseo. D E F . do 4º e 5º dedo. estando em recuperação a extensão das metacarpofalângicas. associada à lesão do nervo radial. B. com traço helicoidal. C.

12 . principalmente. pode haver indicação de osteotomia de alinhamento. enfocando. Na evolução desenvolveu cotovelo valgo à direita.13 .Fratura do úmero distal. B parafusos. A estabilização rígida e eficiente permite fisioterapia precoce. pela possibilidade de lesão da cartilagem de crescimento e consolidação viciosa (aparecimento de deformidade). Figura 6. Estas fraturas.A Figura 6. lateral e da tróclea. A fisioterapia deve ter início no pós-operatório imediato e enfoca a manutenção da função muscular e o combate à perda da mobilidade. Estudos demonstram que a síntese com duas placas permitem maior estabilidade na flexo-extensão que qualquer outro material de síntese. sobretudo.A e B . cominuta. PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM O CÚBITO (COTOVELO) Fratura supracondiliana umeral. com enfoque na criança. 3. de preferência.13 (Ver capítulo 5 . Traumatologia dos membros superiores • 141 . placas são adaptadas. Nos casos em que a estética está comprometida e o paciente descontente com o resultado. na fratura com acometimento articular.página 127 e 128) Figura 6. o ganho de mobilidade. com lesão da coluna medial.Seqüela de fratura supracondiliana umeral na criança com lesão da fise. uma na parte póstero-lateral da coluna lateral e outra medialmente à coluna interna. atualmente são de indicação cirúrgica com estabilização rígida (osteossíntese da fratura articular com parafuso. síntese com placa na face pósterolateral da coluna lateral e placa na face medial da coluna interna). esponjoso e.

Fratura do epicôndilo lateral. Na fratura luxação.A e B Cotovelo de tenista ou epicondilite lateral. Cotovelo do arremessador ou do golfista ou epicondilite medial. H e I . B. Bursite subcutânea do olécrano. B.14 .Fratura luxação do cotovelo.Fratura luxação do cotovelo. período em que ocorre a cicatrização de partes moles (dificulta a sua recidiva). G.Aspecto clínico.14 . F. C. o que promove desvio. a imobilização se prolonga. até a consolidação da fratura. Observar no detalhe fragmento ósseo correspondendo ao epicôndilo medial. Síndrome de compressão de nervos ao nível do cotovelo (radial.A. Figura 6. é de tratamento cirúrgico. F. G. oblíqua e perfil caracterizando a fratura luxação.16 . O arrancamento do epicôndilo medial. ulnar e mediano).15 . Observar a deformidade. E. A e B . implica em maior dificuldade no combate à rigidez articular. Figura 6. A imobilização por maior tempo. uma das principais preocupações das luxações associadas às fraturas.A.Radiografias em AP. entre quatro e seis semanas. A B C D E Figura 6. D. 142 • Traumatologia dos membros superiores . E. Fratura do olécrano. C. C. D. D e E . A imobilização do cotovelo na luxação está indicada por três semanas. pela inserção e tração da musculatura pronadora e flexora do antebraço.A e B Fratura da cabeça do rádio ou colo. H e I Fratura do epicôndilo medial. Figura 6.

Redução incruenta da luxação (fragmento ósseo não interposto).A e B . A fratura com traço articular e com tendência à rigidez é liberada precocemente para fisioterapia. converte as forças de tração em forças de compressão. operado. Exploração do nervo cubital. ao redor de três semanas.Imagens radiográficas no pós-operatório mostrando a redução da luxação e a osteossíntese do epicôndilo medial.14 (continuação) I F e G . Identificação do epicôndilo medial. A B Figura 6. Traumatologia dos membros superiores • 143 . Ainda. o que favorece a consolidação da fratura. pelo princípio e técnica da “banda de tensão” . Paciente sob anestesia plexular. indicandose contrações isométricas e movimentação das articulações livres do gesso.F G H Figura 6. O membro superior é imobilizado em tala axilopalmar e a fisioterapia tem início de imediato. considerar que esta técnica de osteossíntese. Acesso medial sob o local do arrancamento ósseo.15 .Imagens trans-operatórias. Redução da fratura e osteossíntese com fios de Kirschner cruzados.Imagem radiográfica em AP e perfil mostrando fratura do olécrano. H e I .

flexibilidade e propriocepção). na persistência dos sintomas.A e B . ela é denominada epicondilite medial. cotovelo do golfista ou arremessador (aproximadamente 18% das epicondilites do cotovelo). • Epicondilite medial: alongar pronadores e flexores do antebraço. 144 • Traumatologia dos membros superiores .página 109 e 110) É o termo médico mais utilizado nas dores que ocorrem na origem e. Figura 5. Este tipo de fratura com traço articular tende à limitação da flexo-extensão e prono-supinação. ocasionando processo do tipo degenerativo. Também deve-se corrigir nos atletas os erros de técnica desportiva e pode.Radiografias em AP e perfil evidenciando fratura da cabeça do rádio. eventualmente. mas pode ocorrer por traumatismo direto. Figura 6.17.A B Figura 6.capítulo 5 . tratada conservadoramente em tala gessada por duas semanas. Na maioria das vezes o fator determinante é o movimento repetitivo (traumatismo indireto).16 .9 . na inserção dos músculos na região do cotovelo. equilíbrio de forças. mais raramente. haver a indicação de cirurgia. • Epicondilite lateral: alongar extensores do antebraço. o que dificulta sobremaneira a sua erradicação. Epicondilite (ver capítulo 5 . praticamente permanente.A e B.Epicondilite . com pequeno fragmento.Entesite . dispositivos ortopédicos com o objetivo de melhor distribuir as forças de tração sobre o epicôndilo. seja o paciente tratado por métodos conservadores ou cirúrgicos. O tratamento é inicialmente conservador. O tempo de imobilização deve ser o menor possível e a fisioterapia iniciada precocemente. Quando atinge o epicôndilo medial. A epicondilite posterior é mais rara e localiza-se na inserção do tríceps. A epicondilite lateral também é denominada cotovelo do tenista (80% das epicondilites do cotovelo). com tendência à cronicidade.página 110. Orienta-se para alongamento da musculatura acometida (retraída) e hipertrofia da oposta (dominada). a questão é mais abrangente e envolve a adequação da função muscular (força muscular. Nota: na realidade. O processo inflamatório ocorre em área de ação de forças (tração). Figura 6.18 . • Epicondilite posterior: alongar tríceps braquial. Além das medidas habituais dos processos inflamatórios indicam-se.

Cotovelo do golfista.19 . C . B . A fisioterapia tem início imediatamente após a colocação do gesso.Radiografia em perfil e AP mostrando fratura distal do rádio com traço articular (rádio-ulnar e radiocárpica). PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM O ANTEBRAÇO Fraturas do rádio. B. B Figura 6. A B C D Figura 6.A e B . 4. Figura 6. B. Como resultado de traumatismo agudo ou de repetição sobre cada uma das estruturas anatômicas numeradas.Radiografia em AP e perfil. controle pós-operatório.Diferentes modelos de cinta para “tennis elbow” em acrílico.18 . para distribuição de forças.A. com almofada pressora no terço proximal do antebraço sob a musculatura que tem origem no epicôndilo lateral. C e D Tendinites. ocorrendo em 50% dos casos. ulna ou associadas em terço proximal médio e distal. C e D . A .Osteossíntese per-cutânea com fios de Kirschner cruzados. 145 .A. Atinge a musculatura pronadora e flexora do antebraço no ponto de origem no epicôndilo medial.Controle per-operatório com intensificador de imagem.Fratura distal do rádio. D . A fratura do terço distal do antebraço é mais comum.17 . tenossinovites e miosites.A Figura 6.19 . tipo braçadeira.

c) quando existir artrose radiocárpica ou mediocárpica. entre as técnicas destacam-se: a) fase inicial (aumento da densidade do semilunar). é habitualmente prolongado. existe indicação de tratamento cirúrgico com estabilização e enxerto ósseo.A e B Luxação posterior ou anterior do semilunar . O tratamento cirúrgico considera o estágio da lesão.Tenossinovite de Quervain . Ressecção do fileira proximal do carpo e artrodese intracárpica. focaliza os itens: dor.20 . confirma o diagnóstico (na fase inicial.20 . D e E Ruptura do ligamento colateral ulnar do polegar. dorsal ou ventral (ulna igual ou mais longa que o rádio). PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM A MÃO E DEDOS (Ver ao final deste capítulo .20 . do punho. b) havendo colapso do semilunar. (Ver capítulo 17 .5 . independente do grau da lesão.Doença de Kienböck. função e alinhamento. O exame radiográfico salientando a radiopacidade do semilunar.Luxação perilunar do carpo .C . (Ver capítulo 15 .relato de caso . 6.página 153 e 154) Fraturas dos metacarpianos. Necrose do semilunar ou doença de Kienböck.Luxação transescafoperilunar do carpo. Artrodese limitada ao carpo e. 146 • Traumatologia dos membros superiores . seja o tratamento conservador ou cirúrgico. oriundo de complicações ou não. Figura 6. Alguns fatores são citados como causais: traumatismo. PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM O PUNHO Fratura do escafóide.A e B . C.20 . A fisioterapia. B. O tempo de imobilização. nos casos mais avançados. Na presença de dor e limitação funcional.A. Figura 6.C Síndrome do túnel carpiano.página 311 à 318) Tenossinovite de Quervain. A fisioterapia tem papel relevante no processo de reabilitação. coalizão carpal e a ulna mais curta que o rádio.página 295 e 296) A B Figura 6.Síndrome do túnel carpiano . C Figura 6. Alongamento da ulna ou encurtamento do rádio (ulna mais curta que o rádio) e osteotomia de aumento ou diminuição do ângulo de inclinação do rádio. Figura 6.21 .Radiografias mostrando pseudo-artrose do escafóide. O quadro clínico evidencia dor e perda funcional do punho. a cintilografia é relevante). em média 45 dias com gesso axilopalmar e mais 45 dias com luva gessada englobando o polegar.

Radiografias em AP e oblíqua. sobretudo. A pseudo-artrose no colo do 2º metacarpiano foi a razão da indicação de cirurgia.A. ainda. B . C. enfocando melhora do tônus muscular. A . o acesso e local da retirada do enxerto ósseo. Remoção de todo tecido fibroso e necrótico.Radiografias em AP e oblíqua no pósoperatório.O paciente continua com a fisioterapia. por serra circular. E Traumatologia dos membros superiores • 147 . evidenciando a osteossíntese com fios de Kirschner cruzados.A Figura 6. no dorso da extremidade distal do 2º ao 5º metacarpianos.Seqüela de ferimento corto-contuso. mas. Presença de pseudo-artrose no colo do 2º metacarpiano e irregularidades na superfície articular da 4ª e 5ª metacarpofalângicas. Observar no dorso do punho. D .Imagem trans-operatória. nesta fase do tratamento. evitando esforço no local da cirurgia. com os pontos. reavivamento do foco de pseudo-artrose e síntese com fios de Kirschner. B. D e E . o ganho de movimentos em metacarpofalângicas.Enxerto ósseo ajustado no foco de pseudoartrose. O paciente encontra-se em fisioterapia intensiva. E . B C D C .21. da metáfise do rádio.

A imobilização por três semanas é necessária. ganho de movimentos é fundamental. na extremidade do polegar.23 . Neste caso. protege o tendão e permite melhor funcionabilidade). em lesões a este nível.A e B .23 . local com forte tendência à aderência dos tendões flexores e conhecida como “terra de ninguém” .A e B Figura 6.Ruptura da inserção do aparelho extensor (“dedo em martelo”). o que protege a sutura e favorece a cicatrização. B 148 • Traumatologia dos membros superiores . Luxação das articulações dos dedos. A Figura 6.Ferimento corto-contuso por arma branca (faca). o prognóstico é bom e a reabilitação.22 Ferimento com ou sem lesão nervosa local ou à distância.22 . Figura 6. ao nível das polias anulares denominadas A1 e A2. Sinovite em metacarpofalângica e interfalângica. Figura 6. Ferimento com lesão dos tendões flexores ou extensores. habitualmente. mesmo em se tratando do polegar. A fisioterapia objetivando. predispõe aderência e rigidez. principalmente. fundamental na oponência. Lesão ligamentar dos dedos. sacrificou-se o tendão flexor superficial e reparou-se o tendão flexor profundo juntamente com a polia A2 (o reparo desta polia. Fraturas das falanges.Lesão do tendão flexor superficial do quinto dedo (insere na região anterior da base da falange média) e tendão flexor profundo (insere na região anterior da base da falange distal). é feita em casa. entretanto. Neste caso.

A . na incidência radiográfica de perfil.A e B .Tala mantendo em hiperextensão a interfalângica distal. quando a queda da falange distal sobre a proximal apresentar ângulo de abertura anterior maior de 30º.Observar a queda da falange distal. que deve ser utilizada por seis semanas. com fio de Kirschner. quando a queda da falange distal sobre a proximal apresentar ângulo de abertura anterior inferior a 30º. As radiografias diferenciam a fratura arrancamento da ruptura do tendão extensor. Tratamento Conservador . formado na intersecção das linhas que passam pelos eixos das falanges média e distal.Ruptura da inserção do aparelho extensor na base da falange distal do dedo médio. Cirúrgico .24 – A e B A B Figura 6. Flexão da falange distal sobre a média.Ruptura da inserção do aparelho extensor (“dedo em martelo”) com ou sem arrancamento ósseo da base da falange Lesão traumática nas extremidades dos dedos. bem como. na fase crônica (com mais de três semanas de evolução). B . O ato cirúrgico promove a osteossíntese em hiper-extensão da interfalângica distal. mantendo em hiper-extensão a interfalângica distal por tempo não inferior a seis semanas. com ruptura do tendão extensor. que é mantido por aproximadamente seis semanas. no ponto de inserção no dorso da base da falange distal ou seu arrancamento com fragmento ósseo.24 . os pacientes apresentam a queda da falange distal. Traumatologia dos membros superiores • 149 . os pacientes são encaminhados para a reabilitação objetivando a função muscular e mobilidade. Na evolução. Figura 6. Clinicamente.Indicado na fase aguda. sobretudo. O tratamento consiste na imobilização em tala de alumínio ou tala de acrílico tipo “mallet finger” . principalmente no goleiro e nos praticantes de esportes de contato). O mecanismo mais encontrado determinando a lesão é o traumatismo por choque direto do agente contundente (bola de encontro ao dedo. em interfalângica distal. independente do grau de desvio anterior da falange distal.Indicado na fase aguda.

fisioterapia e a utilização de órtese tipo “banjo” (auxilia no ganho de mobilidade. lustrosa ou brilhante. raiosX (arteriografia). No desenho apresentado. já. Articulações . O tratamento consiste em medicamentos de ação analgésica (incluíndo bloqueio do sistema simpático) e antiinflamatória. osteotomias e artrodeses. edema. Nervos periféricos (espinhais) . em interfalângicas e metacarpofalângicas). tomografia. sudorese e diminuição da amplitude dos movimentos articulares. sobretudo.ultra-som. habitualmente em pacientes imobilizados em gesso. desenvolver uma síndrome.25 . artrografia. ressonância magnética. veias) . pele fria. conhecida como Distrofia Simpático Reflexa ou Síndrome de Sudeck. Nas fases mais tardias ocorre destacada atrofia e rigidez. Síndrome de Sudek (Distrofia simpático reflexa) Mesmo com todos os cuidados.Tala ortopédica tipo “banjo” indicada para pacientes com paralisia periférica da mão ou que apresentam limitação de movimentos. alguns pacientes portadores de lesões traumáticas podem. ângio-ressonância. Ligamentos . Ossos . com intensificação em sua evolução. A síndrome de Sudeck é atribuída a um distúrbio simpático reflexo de origem vasomotora. Figura 6. Vasos sangüíneos (artérias.ultra-som (Doppler fluxometria). Os pacientes apresentam hiperestesia desproporcional aos achados físicos. os extensores. caracterizando-se por dor após traumatismo. com o repouso da extremidade acometida.raios-X.ultra-som.25 As cirurgias são realizadas nas seqüelas e constam de transposições tendinosas. através dos elásticos. quando a sintomatologia dolorosa deveria regredir. ressonância magnética. Músculos e tendões (partes moles) .raios-X. ressonância magnética. Figura 6. os músculos flexores do 2º ao 5º dedo são acionados ativamente. ressonância magnética.Estudo Diagnóstico Recursos de imagem utilizados no estudo das lesões traumáticas do membro superior. 150 • Traumatologia dos membros superiores .eletroneuromiografia. contra a resistência da tração. O estudo radiológico mostra rarefação óssea em focos. passivamente. felizmente com pequena incidência. objetivando correção de deformidade e melhor função. Permite mobilidade ativa da musculatura funcionante e movimentação passiva da musculatura paralisada.

por (cinco P): “Pulselessness” (ausência de pulso).Tipo intrínseco. Parestesia ou anestesia. pela medida da pressão. Tipo extrínseco.dor. em conseqüência de traumatismo nos membros superiores.edema com tensão a pressão digital.). atingindo o membro superior e o membro inferior.sempre presente. já que a ausência do pulso presume fase avançada e de seqüelas da síndrome compartimental. 2. pressão acima de 30mm/Hg impõe a fasciotomia (abertura do compartimento). utilização incorreta de torniquetes. “Pink” .26 .A e B Traumatologia dos membros superiores • 151 . em conseqüência de aparelhos gessados que bloqueavam a circulação. o mais precoce e consistente dos sintomas. etc. Configura-se em uma das piores complicações após um traumatismo. Figura 6. Posição enfática. Primária ou intrínseca. Abertura do gesso.Tratamento cirúrgico com abertura do(s) compartimento(s) e descompressão vascular e nervosa. aumento no líquido intersticial. A compressão isquêmica pode ser: 1. Secundária ou extrínseca (compressão pelo gesso. O diagnóstico pode ser confirmado. POTENGY JR (2004) se caracteriza. ocasionado por uma causa intrínseca (volumoso hematoma. Pulso . 2. “Pallor” (palidez). liberação do torniquete e eventual cirurgia de descompressão vascular e nervosa. segundo os autores da língua inglesa.Contratura Isquêmica de Volkmann (Síndrome compartimental) Este grave transtorno funcional foi descrito por VOLKMANN (1881). Esta pode ser definida como sendo o resultado final de uma lesão isquêmica do(s) músculo(s) e nervo(s) em um membro. o que basicamente consiste na introdução de uma agulha no compartimento e o ajuste a um manômetro. edema celular. “Paresthesia” (parestesia) e “Pain” (dor). que é o aumento da pressão no compartimento onde se encontra(m) o(s) músculo(s) e o(s) nervo(s). precocemente.coloração rósea do membro. “Paralysis” (paralisia). Alguns pacientes podem desenvolver a Contratura Isquêmica de Volkmann.). seja no membro superior ou inferior. “Pressure”. Paresia . SCHWARTSMANN. “Pain” . O tratamento consiste: Fase Aguda 1. SCHWARTSMANN (2003) referem (seis P). etc.representado pela incapacidade de flexão dorsal do pé. O quadro clínico para GRAÇA.

havendo. aproveitando o gesso. maior estímulo à limitação da mobilidade. A ausência de movimentos impede a nutrição da cartilagem articular. Fase Crônica Transposição tendinosa.A e B .Situação de emergência.26 . abotoar a camisa. A Figura 6. B. pela compressão de nervos e o seu efeito analgésico. 152 • Traumatologia dos membros superiores . O ato de movimentar o membro imobilizado em gesso. principalmente a dor. quando faz oponência e movimentos em várias articulações. A permanência do gesso constritor inicialmente doloroso. rigidez e osteoporose localizada. com ou sem imobilização. auxilia na manutenção da massa muscular. solicita-se ao paciente fazer exercícios contra resistência. Abertura de gesso.Imagem mostrando enfaixamento após a liberação. A esteriognose deve ser preservada e o paciente orientado para que utilize os dedos em pequenos movimentos. contra a gravidade. tem como principais inconvenientes: perda da função muscular.Na seqüência. ainda. para prevenir a contratura isquêmica de Volkmann. O bloqueio articular deve ser restrito ao tempo necessário e os exercícios devem ser iniciados o mais rapidamente possível.Liberação da compressão após ampla exposição de todo o membro. A “armadilha” culmina em grave seqüela. A reabilitação começa no minuto em que o paciente é admitido no hospital. B COMPLICAÇÕES DOS TRAUMATISMOS DOS MEMBROS SUPERIORES O repouso. comprimindo a circulação sangüínea. fisioterapia objetivando principalmente a prevenção de atitudes viciosas e manutenção da função muscular. Com a regressão dos sintomas. A . osteotomia e artrodese objetivando a posição anatômica dos segmentos acometidos e a função. necessário na recuperação da maioria das lesões traumáticas. distingue-se pela regressão do quadro álgico. com o objetivo de manter a fratura em posição de redução. Todas as articulações livres de gesso ou tala devem ser mobilizadas e as contrações isométricas estimuladas. tais como.

28 .A e B.A.27 . Figura 6. C D O tratamento cirúrgico constou das medidas clássicas: irrigação abundante (soro fisiológico).A. enfocando a função muscular. Figura 6. recebeu alta hospitalar no 3º dia. retornando para curativos em regime ambulatorial. mobilidade e sobretudo a oponência do polegar. onde se antevê seqüelas. utilizando-se enxerto de pele total proveniente do terceiro dedo. perda de partes moles e ósseas.A. B e C Imobilizado em tala gessada. estabilização das fraturas e antibioticoterapia. O enfoque imediato é a possibilidade da preservação da função preensora. desbridamento. C e D A B Figura 6.FERIMENTO CORTO-CONTUSO COM PERDA DE SUBSTÂNCIA NA MÃO ESQUERDA: RELATO DE CASO Objetivo Mostrar a interação das disciplinas de Traumatologia e Fisioterapia na reparação da preensão da mão.29 . A fisioterapia teve início de imediato e se intensificou com a consolidação das fraturas. B. C e D Ferimento grave da mão. em ferimento grave. Relato do caso Paciente atendido em regime de emergência. amputação segmentar do polegar em interfalângica e inviabilidade do terceiro dedo por lesão vascular e musculoesquelética. B. com traumatismo na mão esquerda causado em acidente com máquina de descaroçar algodão. Figura 6. Múltiplos ferimentos corto-contusos e fraturas.27 . Traumatologia dos membros superiores • 153 . O polegar foi preservado ao máximo em seu comprimento.

A.Após dois anos. B e C Figura 6. atrofia e perda de movimentos. A B A B C Figura 6. A função da mão está parcialmente preservada. apresentava seqüela com acometimento da estética.A e B . a função preensora da mão encontrava-se. Figura 6.A.30 .28 . Resultado final Reavaliado após dois anos da lesão.29 .Imagens do pósoperatório antecedendo a retirada dos pontos (paciente já em fisioterapia). B e C . parcialmente.A.Figura 6.30 .Radiografias mostrando a estabilização das fraturas no pós-operatório. preservada. A . B e C. objetivando a preservação do seu comprimento. 154 • Traumatologia dos membros superiores . B e C .Enxerto de pele total retirada do dedo médio (inviabilizado no trauma) e ajustado ao polegar. Entretanto.

além da integridade anatômica. Para a realização de suas funções normais.CAPÍTULO 7 TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS INFERIORES Introdução Entre as múltiplas funções que os membros inferiores desempenham. coxa. Traumatologia dos membros inferiores • 155 . destacam-se a sustentação do peso e a locomoção. O membro inferior está ligado ao tronco por uma cintura e apresenta três segmentos. Eles podem sofrer os mais variados tipos de lesões em decorrência de traumatismos. perna e pé. é necessário haver harmonia na funcionalidade de todas as estruturas musculoesqueléticas.

Perna. B e C Fraturas do acetábulo. Articulação tibiotársica e tibiofibular distal. por isso. tendões. Perna. b. distensões musculares. articulação femoropatelar e articulação tibiofibular superior.. ferimentos. Tornozelo. fraturas. Ossos do membro inferior Cintura pélvica. síndromes periarticulares. criteriosa atenção para o diagnóstico e o correto tratamento. Articulações do membro inferior Cintura pélvica. O membro inferior em sua anatomia. nervos.2 156 • Traumatologia dos membros inferiores . apresenta músculos. entorses. Pé. cubóide. cuneiforme intermédio (segunda cunha) e cuneiforme lateral (terceira cunha). as lesões sobre o sistema musculoesquelético como: contusões. Exige-se. que formam o acetábulo. navicular (escafóide). Articulação tibiofemoral. Pé: • Primeiro ao quinto metatarsal. tendinites. Coxa. Articulações metatarsofalângicas e interfalângicas. Fêmur. calcâneo. etc.A. a fisioterapia. Figura 7. Estes podem cursar com lesões de origem traumática. neoplásica. proximal. Articulação sacroilíaca. luxações. cuneiforme medial (primeira cunha). etc. média e distal. Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a cintura pélvica e o fêmur proximal Fraturas da pelve. Assim como no membro superior.1 . entre elas. fazem parte do arsenal de patologias traumáticas tratadas por diferentes especialidades. tarsometatarsiana. Tálus. • Hálux com falange proximal e distal. etc. Articulações entre os ossos do tarso. além de ossos e articulações. ísquio e púbis.O membro inferior apresenta-se constituído por vários ossos e articulações. articulação púbica (sínfise púbica) e articulação coxofemoral. Coxa. Ílio. a . • Segundo ao quinto dedo com falange. Figura 7. Tornozelo. degenerativa (artroses). Tíbia e fíbula.

abdome e membros. tromboembolismo e complicações pulmonares. ainda. Sendo classificada em medial e lateral. B e C . C . Os pacientes com fratura da pelve são acompanhados pelo fisioterapeuta.1 . O fixador externo aplicado de imediato auxiliou na estabilização hemodinâmica.Observar o ajuste do fixador externo. A B B . Luxação coxofemoral. C Traumatologia dos membros inferiores • 157 . C.Paciente com fratura da pelve instável. Habitualmente resultantes de quedas de altura e acidentes de trânsito. Figura 7. Na evolução. Epifisiólise traumática. Fraturas da pelve As fraturas da pelve são encontradas em 20% dos politraumatizados. A mortalidade por hemorragias é uma possibilidade e uma das principais preocupações no primeiro atendimento. B. por osteoporose.A. D e E Fratura luxação coxofemoral.1 . Figura 7.A.A. tórax. Figura 7. A . inicialmente com o objetivo de evitar escaras.4 Bursite trocantérica. atendido em regime de urgência em choque hipovolêmico.Controle radiográfico evidenciando o fechamento da sínfise púbica e a estabilização da pelve.Luxação sacroilíaca.3 . B e C Figura 7. 60% associam-se a traumas do sistema nervoso central. em relação à inserção da cápsula articular. o combate da atrofia e rigidez.Radiografia em AP mostrando a abertura da sínfise púbica. Fratura do colo do fêmur. Requer atenção especial por ocorrer principalmente no paciente de maior idade.

com o raio incidindo caudalmente em ângulo de 40º em relação à perpendicular no meio da pelve. Tratamento O tratamento conservador com repouso no leito está indicado nas fraturas estáveis. • Tração esquelética aplicada no fêmur distal da hemipelve que se encontra ascendida e instável. na presença de lesão de grandes vasos pelo risco de choque hipovolêmico e em pacientes politraumatizados para facilitar o manuseio pela enfermagem e a fisioterapia. Este procedimento não é realizado na emergência por aumentar ainda mais o sangramento. • Calção pneumático. habitualmente com ruptura ligamentar posterior. Método eficaz e prático para se obter uma redução estável e minimizar o sangramento. O procedimento cirúrgico está indicado nas fraturas pélvicas abertas (expostas).O estudo radiológico consta das seguintes incidências: a) AP com o paciente em decúbito dorsal e com o feixe de raios incidindo perpendicularmente no meio da pelve. com desvios aceitáveis na sínfise púbica (diástase até de 3cm) não associadas à ruptura ligamentar posterior e aos desvios nas sacroilíacas. Incidência em AP com o raio incidindo cranialmente em ângulo de 40º em relação à perpendicular no meio da pelve. Classificação A classificação das fraturas da pelve considera as forças de compressão (lateral e ântero-posterior) e o fator estabilidade (estável. Medidas conservadoras • Repouso no leito entre três e seis semanas. AP em decúbito dorsal. • Tração balanceada em sistema de suspensão. Utilizado provisoriamente na cena do acidente ou na admissão no hospital promovendo efeito de hemostasia por compressão. nas instáveis (principalmente na instabilidade completa). parcialmente estável e instabilidade completa). B e C • Fixação interna.1 . b) Outlet. É obtida com o paciente em decúbito dorsal. c) Inlet. 158 • Traumatologia dos membros inferiores . Método eficaz para se obter estabilização definitiva. Figura 7. Medidas cirúrgicas • Fixador externo. Com indicação nas fraturas instáveis.A.

sendo esta última a mais comum. por comprometimento da vascularização.3 . A redução da luxação deve ser abordada com urgência. D e E O estudo radiológico envolve as incidências propostas por JUDET E LETOURNEL (1964) em AP. As fraturas do acetábulo com desvio são de indicação cirúrgica. Incidência alar. Visualiza-se a asa do ilíaco. a parede posterior e a coluna anterior ou iliopúbica do acetábulo. ocorrendo em mais de 80% dos casos. A lesão do nervo ciático está presente entre 10% e 14% dos pacientes. Traumatologia dos membros inferiores • 159 . Figura 7. Obtém-se com o paciente em rotação de 45º para o lado oposto do acetábulo que está em estudo. É obtida com o paciente em decúbito dorsal e com o tubo de imagem direcionado perpendicularmente ao meio da pelve. LUXAÇÃO COXOFEMORAL TRAUMÁTICA A luxação coxofemoral pode ser anterior.2 .Figura 7. central e posterior. período em que o paciente permanece em observação. parede anterior e a coluna posterior ou ilioisquiática do acetábulo. Visualiza-se o forame obturado. considerando o aumento significativo da necrose asséptica (parcial ou total) da cabeça femoral. C. alar e obturatriz.A.Radiografia em AP coxofemoral no pós-operatório imediato. Os pacientes operados são orientados para a deambulação sem apoio e iniciam precocemente fisioterapia. que pode surgir em até dois anos após a redução. Incidência radiográfica em AP da pelve. A incongruência articular conduz à artrose secundária. B. Incidência obturatória ou obturatriz. É realizada com o paciente em rotação de 45º sob o acetábulo em estudo. para afastar fraturas associadas do acetábulo. quando realizada após doze horas da luxação e.

A. Notar no lado direito. A manobra de redução foi a de Allis com o paciente sob anestesia. da redução. E . Observar a luxação bilateral. o quadril foi sendo fletido até 90º.Incidência am AP. A . em observação ambulatorial. em decúbito dorsal. ainda. posterior. À esquerda a incidência é a alar. ocasião em que procurou atendimento médico. sobretudo. fez-se tração com o membro inferior no grau de flexão em que se encontrava e. C.A B C D E Figura 7. Já. com apoio sobre as cristas ilíacas.Luxação coxofemoral traumática. em tração por três semanas e. enquanto o auxiliar promovia a contra-tração. evitar atividades de esforço para os membros inferiores e fortalecer a musculatura. não evidenciando sinais de necrose da cabeça femoral. em acidente de veículo. bilateral. Observar. a asa do ilíaco.3 .Imagem do paciente dois anos após a luxação. foi orientado para manter o peso corporal adequado. progressivamente. A redução foi realizada após 48hs. no lado direito. no leito. D e E . a incidência é a obturatriz. o forame obturado. quando intensificou a fisioterapia objetivando ganho de mobilidade e reforço muscular. B . realizada dois anos após a redução.Incidência obturatriz.Incidência radiográfica em AP.Incidência alar. C . O paciente foi mantido. parede posterior e a coluna anterior íntegras e a cabeça femoral luxada. protetora das articulações coxofemorais. sem apoio. do lado esquerdo. permaneceu até completar seis semanas. parede anterior e a coluna posterior íntegras e a cabeça femoral luxada. em repouso. B. 160 • Traumatologia dos membros inferiores . D .

considerando a hipótese de necrose da cabeça femoral. mobilização dos membros inferiores (complicações vasculares). Ruptura muscular. A fisioterapia é. principalmente quadríceps. a deambulação somente é liberada após seis semanas. Os pacientes são operados o mais rapidamente possível e orientados para mudanças posturais (evitar escaras). Figura 7. Figura 7.Fratura lateral do colo do fêmur (considerando a inserção da cápsula articular) ou fratura transtrocantérica tipo Evans II (instável) com osteossíntese. Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a coxa Fraturas do fêmur. sentar-se no leito e exercícios respiratórios (complicações pulmonares). No caso da luxação ser bilateral. após a redução.5 . então. intensificada com enfoque na função muscular.Habitualmente. com muletas axilares. terço médio com distal fixada com haste de Küntscher. terço proximal. Traumatologia dos membros inferiores • 161 .4 . recomenda-se como esporte ideal a natação. médio e distal. Nestes casos. o paciente é mantido no leito por três semanas e a seguir é liberado para a deambulação. Observar no destaque volumoso calo ósseo. As fraturas do fêmur no adulto são.Fratura do fêmur. de tratamento cirúrgico e o objetivo. sem apoio do membro lesionado por mais três semanas. O paciente é orientado para evitar atividades de impacto e manter peso corporal adequado. Figura 7. principalmente do quadríceps. habitualmente.5 Distensão muscular. é liberar o paciente precocemente para fisioterapia. entre outros. adutores e isquiotibiais.

sem desvio ou deslocamento.ângulo acima de 70º. c) deslocamento da fratura. As fraturas intracapsulares (colo do fêmur) são classificadas. mediocervical e basocervical) e lateral (intertrocantérica. B.). 162 • Traumatologia dos membros inferiores . D. Tipo 3 . Luxação femorotibial.ângulo no máximo de 30º. A idéia é prática e objetiva. pois orienta o tratamento. por isto duradoura. com ângulo de fratura acima de 70º e as com deslocamento parcial e completo (Garden 3 e 4). podem ser classificadas em medial (subcapital. Sinovite traumática. Garden 4 . E e F Fraturas supracondilianas e intercondilianas.completa. As fraturas transtrocantéricas de pior prognóstico são as instáveis. ou quando a estabilidade pode ser obtida com a redução anatômica. Figura 7. com deslocamento parcial. as fraturas do colo do fêmur. Garden 2 . Tipo 2 . GARDEN (1971): Garden 1 . cruzados.colaterais.completa. Lesão ligamentar . b) ângulo da fratura (ângulo entre o traço de fratura e o plano horizontal). As fraturas extracapsulares ou transtrocantéricas. Hemartrose.A. pois associam-se a complicações (perda da redução. não adquirem ou mantém a estabilidade. com deslocamento total. PAUWELS (1935): Tipo 1 . Figura 7. As fraturas do colo do fêmur de pior prognóstico (instáveis e com tendência a necrose por comprometimento vascular da cabeça femoral) são as de localização subcapital.6 .A e B Luxação traumática femoropatelar. Instabilidade femoropatelar. As fraturas são consideradas estáveis.A classificação das fraturas é de suma importância. impactada ou com desvio em valgo. etc. Assim. mediocervical e basocervical. Figura 7. infere no prognóstico e serve de parâmetro frente aos resultados obtidos. Fraturas do planalto tibial. são habitualmente classificadas de acordo com EVANS (1949) em dois tipos: as estáveis (I) e instáveis (II). As extracapsulares são rotuladas de transtrocantéricas.incompleta. somente as intracapsulares. Garden 3 . Atualmente são consideradas fraturas do colo do fêmur. sobretudo com cominuição da cortical posterior e medial do fêmur proximal. principalmente de acordo com os seguintes tópicos: a) localização da fratura: subcapital. transtrocantérica e subtrocantérica). Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o joelho Fraturas da patela. Bursite patelar. pseudo-artrose.ângulo entre 50-70º. As instáveis são aquelas que mesmo com a redução. C.completa. quando sem deslocamento. em relação a inserção da cápsula articular.7 . retardo de consolidação.8 Tendinite patelar.

6 . o fragmento maior deve ser preservado (patelectomia parcial). indicada somente quando não for possível a sua reconstituição.Fratura recente da patela com cominuição do pólo superior. Pseudoartrose da patela.Pseudo-artrose da patela.Fraturas da patela. C D E E e F .Ato operatório. Notar. A patela transmite as forças da coxa para a perna. E . neste caso. B. F Traumatologia dos membros inferiores • 163 . D.A B Figura 7. somente possível com a osteossíntese através de parafusos maleolares. características do retardo de consolidação e pseudoartrose. F .Imagens radiográficas em AP e perfil evidenciando fratura da patela com cominuição. C e D . funciona como uma roldana.A paciente foi submetida à patelectomia parcial. E e F . A. deve ser preservado. de preferência o fragmento proximal. a sua ressecção total.A. a presença do fragmento distal. A . Sua reconstituição é importante.C. Notar os contornos nítidos no foco de fratura com esclerose marginal.Incidência em perfil. sendo que.Radiografias (perfil e AP) mostrando fixação com fios de Kirschner e cerclagem em “8” com o princípio de banda de tensão (ao fletir o joelho ocorre aumento da pressão no foco de fratura). mais importante. B . B. evitando-se ao máximo. C e D . frente à impossibilidade. nas fraturas cominutas.

acompanhado de gelo tópico. A B Figura 7. O tratamento consiste em repouso. principalmente. enfaixamento compressivo. SINOVITE TRAUMÁTICA Processo inflamatório resultante da reação da membrana sinovial à lesão traumática. entre outras. a de nutrir as estruturas intra-articulares. costumam dar bons resultados.A e B . A ressecção cirúrgica da bolsa sinovial é uma possibilidade. eventual punção articular. elevação do membro. A característica clínica mais evidente da sinovite é o derrame articular (aumento de volume da articulação com a presença do líquido sinovial).7 . medicamentos e fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória.8 .Bursite traumática patelar. Figura 7. enfaixamento. O líquido sinovial tem como função. que com freqüência ocorre tardiamente entre seis e doze horas após o trauma. evitando-se movimentos de flexo-extensão e fisioterapia de ação antiinflamatória. A estabilização rígida permite a liberação precoce para fisioterapia.Figura 7.9 164 • Traumatologia dos membros inferiores .Radiografias em AP e perfil do joelho mostrando fratura do planalto (platô) tibial lateral com osteossíntese (placa-parafuso). O esvaziamento da bolsa sinovial através de punção. para ganho de mobilidade. gelo tópico.

identificar-se eventual lesão associada à hemartrose.Figura 7. sendo que mais de um tipo de lesão pode coexistir no mesmo paciente. é possível.Gelo “Compression” . A presença de gotículas de gordura sob a coleção do sangue aspirado caracteriza fratura osteocondral ou condral (lesão da cartilagem articular atingindo somente a parte cartilaginosa ou o osso subcondral).evitar gesso devido à atrofia. A ocorrência é imediata e. Figura 7. após a regressão do quadro álgico (dor).Sinovite traumática do joelho. 35% à lesão meniscal e 20% a fraturas osteocondrais ou condrais. Estatisticamente. 80% das hemartroses no joelho estão associadas à lesão do ligamento cruzado anterior (LCA). por enfaixamento . analgésicos e antiinflamatórios. na evolução.9 . HEMARTROSE Lesão traumática que se caracteriza clinicamente pela presença de sangue intra-articular.Compressão.10.página 188 e 189). através de manobras clínicas. Observar punção articular feita na borda superior e externa da patela e seringa com líquido sinovial. Traumatologia dos membros inferiores • 165 . “Rest” . A punção articular seguida de enfaixamento compressivo confirma a hemartrose. ligeiramente sanguinolento. segue a sigla bem conhecida na língua inglesa e muito divulgada em medicina esportiva “RICE” (ver neste capítulo .Repouso “Ice” .Elevação Habitualmente. “Elevation” . encontrada no joelho. aplicação tópica de gelo. A tendência atual do tratamento de lesões traumáticas na fase aguda. O tratamento na sua fase inicial consta de repouso. habitualmente. elevação do membro.relato de caso .

10 . existindo ruptura do cruzado anterior.11 Teste da gaveta anterior. ocorre a anteriorização da tíbia e o teste é positivo.Hemartrose do joelho. promove a anteriorização da tíbia em relação ao fêmur. o que impede a anteriorização da tíbia mesmo com o LCA rompido. De tal forma que o pé permaneça apoiado sobre a mesa de exame. Figura 7. Entretanto. Ruptura do ligamento cruzado anterior Teste de Lachman. O examinador prende com uma das mãos o fêmur distal e com a outra o platô tibial. comparativamente. o teste é positivo. ocorre o tensionamento do ligamento cruzado posterior e das estruturas póstero-laterais. joelho e quadris dobrados a 90º.Figura 7. Quando isso ocorrer. Se o teste for positivo. havendo ruptura do LCA. Resulta geralmente positivo em pacientes que apresentam a lesão crônica do LCA. Na seqüência. Este teste é realizado com o paciente em decúbito dorsal. Consiste em colocar o paciente em decúbito dorsal. o que representa a redução da 166 • Traumatologia dos membros inferiores . observase um solavanco no final da extensão do joelho. neutra e externa. O examinador executa a rotação interna do tornozelo com uma das mãos enquanto a outra apóia o conjunto ao nível da cabeça da fíbula. O examinador senta-se sobre o pé do paciente e com as mãos ao redor do terço superior da tíbia promove a anteriorização da tíbia sobre o fêmur. Consiste em se manter o paciente em decúbito dorsal e o joelho em flexão entre 15º e 20º. o joelho em flexão de 90º e o quadril em 45º. O teste deve ser realizado com a perna em rotação interna. Figura 7. a manobra executada com a perna em rotação externa ou neutra. produzindo estresse em valgo. 1. promove-se a extensão do joelho gradualmente.12 Teste de “jerk” ou solavanco. e assim. Com a perna em rotação interna. Observar seringa e cuba com a presença de coleção sanguinolenta.

14 Figura 7. Figura 7. Figura 7. Parte do joelho em flexão para a extensão. Figura 7. porém. a subluxação do joelho. É semelhante ao anterior.13 .subluxação obtida quando o joelho está em rotação interna.Teste do solavanco ou “jerk” .15 . ele parte da extensão buscando a flexão. Figura 7.11 . meniscos e fraturas osteocondrais ou condrais. mas sim. Figura 7.12 .13 Teste de “pivot shift” .Teste do “pivot shift” .A e B Traumatologia dos membros inferiores • 167 .14 . Figura 7.Teste de Lachman. sem produzir a redução. flexão e em valgo. Em caso de dúvida a ressonância magnética tem papel relevante na confirmação das lesões das estruturas intra-articulares como: ligamentos cruzados anterior e posterior. Parte da extensão buscando a flexão do joelho.Teste da gaveta anterior.

17 .A e B . Figura 7.Lesão parcial do ligamento cruzado anterior.15 . Nem todos os pacientes com lesão do ligamento cruzado anterior necessitam de reparação cirúrgica. B . B Atualmente a ultra-sonografia ganha grande impulso no estudo de lesões musculoesqueléticas.Ressonância magnética. Pacientes que apresentam instabilidade anterior e que utilizam os joelhos para atividades de impacto são candidatos à reparação cirúrgica do ligamento cruzado anterior. A .A e B 168 • Traumatologia dos membros inferiores .Lesão do menisco medial. Figura 7. um terço dos pacientes que apresentam lesão do cruzado anterior evolui com instabilidade anterior franca (condição pré-artrósica). Segundo Noyes.16 Ultra-sonografia mostrando lesão no corno posterior do menisco interno. corte sagital.16 Figura 7.A Figura 7. um terço evolui com restrições esporádicas e um terço sem instabilidade anterior.

para isto. causando sobrecarga na femoropatelar. • Os exercícios de fortalecimento muscular devem ser realizados quatro vezes mais para os isquiotibiais do que para o quadríceps. nos detalhes. quando visam. a mobilidade. a patela passa a se articular com o fêmur. porém. propiciando anteriorização da tíbia de uma maneira mais intensa. sendo ajustados (A. estimulando a posteriorização da tíbia e/ou impedindo a sua anteriorização. Observar. métodos de fixação.Imagens mostrando a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) pela técnica de KENNETH JONES (1963). com ênfase na hipertrofia dos isquiotibiais (posteriorizam a tíbia). porque. página 190). pela anteriorização da tíbia. Eles são realizados com o joelho em flexão acima de 45º. deve iniciar antes da cirurgia e continuar no pós-operatório imediato.17 . na tíbia e fêmur fixando o enxerto. modificada por DEJOUR (1984). • A ruptura do ligamento cruzado anterior caracteriza-se. são orientados a manter o peso corporal adequado e evitar atividades de impacto para o joelho. ainda. Com a fisioterapia intensiva de alongamento e reforço muscular. Independente do procedimento utilizado. Consiste basicamente na substituição do LCA pela parte central do tendão patelar.A B Figura 7. • Os exercícios de hipertrofia do quadríceps são realizados com o joelho em extensão ou flexão máxima de 30º. a partir deste grau de flexão. Existem muitas técnicas de reconstrução do LCA. • Os exercícios de hipertrofia dos isquiotibiais têm como objetivo a restauração do seu tônus original ou até superior à sua força inicial. parafusos de interferência metálicos. a reabilitação enfocando a função muscular. maior será o grau de posteriorização da tíbia. destacam-se vários protocolos avançados de reabilitação (ver ao final deste capítulo.Pós-operatório. clinicamente. Radiografia em AP e perfil). bem como. os pacientes que não apresentam instabilidade franca e nem utilizam o joelho para esforço estão praticamente dispensados do tratamento cirúrgico.A e B . Traumatologia dos membros inferiores • 169 .Trans-operatório) e já ajustados (B. e ainda. já que quanto mais fletido estiver o joelho.

Com o paciente em decúbito dorsal e o joelho em flexão de aproximadamente 90º. são passíveis de reparação cirúrgica. para o menisco interno.Avaliação do menisco externo. com ruptura longitudinal traumática recente e na região periférica. em movimentos de flexo-extensão do joelho.A Teste de MacMurray. Ao contrário. Enquanto uma das mãos do examinador firma o pé do paciente em rotação interna e a outra mão o joelho. A presença de dor ou crepitação na interlinha externa sugere lesão do menisco externo. B 170 • Traumatologia dos membros inferiores . como os seguintes: Teste de MacMurray. habitualmente. O diagnóstico clínico da lesão meniscal é possível através de testes.Avaliação do menisco interno. para o menisco externo. A presença de dor ou crepitação na interlinha interna sugere lesão do menisco interno. jovens. ser preservado.Testes de MacMurray.É fundamental a observação da tríade: PESO CORPORAL adequado Evitar IMPACTOS Reestabelecer a FUNÇÃO MUSCULAR 2. força-se o varo. B . ao mesmo tempo em que a outra força o valgo.B A Figura 7. Figura 7. Figura 7. O importante estabilizador estático deve.18 . ao mesmo tempo em que se promovem movimentos de flexo-extensão do joelho. Lesões Meniscais As lesões meniscais em seu terço lateral (plano transverso).18 . por serem neste local vascularizados. sempre que possível.18 . Nos dois terços centrais. A . Os melhores resultados nas suturas meniscais são obtidos em pacientes colaborativos.A e B . a mão do examinador força o pé em rotação externa. a indicação é de ressecção da área acometida.

enquanto a outra mão do examinador comprime a perna de encontro ao joelho. O tratamento conservador envolve fisioterapia de reforço muscular. Figura 7.Teste de Appley. 3. A B • A ruptura do ligamento cruzado posterior caracteriza-se.A e B . Traumatologia dos membros inferiores • 171 . ainda. são submetidas à reparação cirúrgica.20 . estimulando a anteriorização da tíbia e/ou impedindo a sua posteriorização.19 Figura 7.Imagens mostrando a ruptura do ligamento cruzado posterior. Figura 7. Os exercícios de fortalecimento muscular devem ser realizados quatro vezes mais para o quadríceps do que para os isquiotibiais. clinicamente. No caso de lesão do menisco o paciente refere dor na projeção do menisco lesado. Ruptura do ligamento cruzado posterior As lesões do ligamento cruzado posterior.19 . estabilizador dinâmico que promove a anteriorização da tíbia. entre outras.20 . Uma das mãos do examinador prende o terço distal da coxa em sua região posterior à mesa de exame. a qual previne.A e B Figura 7. em movimentos de rotação interna e externa e de flexo-extensão. Observar a posteriorização da tíbia. pela posteriorização da tíbia. a artrose e. em pacientes que utilizam o joelho em esforços não compensados com fisioterapia de reforço muscular. possibilita melhor função. com ênfase na hipertrofia do músculo quadríceps. tipo instável.Teste de Appley. com hipermobilidade articular. Com o paciente em decúbito ventral e o joelho fletido a 90º.

A e B As radiografias feitas em estresse (teste do bocejo). 4. É utilizado para identificar ruptura do ligamento colateral interno ou externo e consiste no seguinte procedimento: com o paciente em decúbito dorsal e o joelho em flexão de 30º.Em valgo. Figura 7.0cm confirmam a ruptura completa do ligamento. considerando que a contração do quadríceps anterioriza a tíbia. a patela passa a se articular com o fêmur. Podem ser realizados em qualquer ângulo do arco de movimentos do joelho.21 .lesão do ligamento colateral externo). • Os exercícios de fortalecimento dos isquiotibiais devem ser realizados também com o joelho em extensão. o examinador apóia uma das mãos na coxa e a outra na perna. e quanto mais fletido maior será o grau de anteriorização.22 . Figura 7. considerando que a contração dos isquiotibiais tende a posteriorizar a tíbia.Em varo. Porém. Bocejo articular externo .A e B A Figura 7. em AP. evidenciando a abertura do espaço articular interno em mais de 1. A abertura do espaço articular (bocejo) demonstra instabilidade (bocejo articular interno . Lesão do ligamento colateral interno e externo A lesão do ligamento colateral interno ou externo do joelho é de diagnóstico clínico pela presença da abertura do espaço articular. A . B .• Os exercícios de hipertrofia do quadríceps têm como objetivo a restauração do seu tônus original ou até superar sua força inicial. comparativamente. B 172 • Traumatologia dos membros inferiores . forçando o valgo ou o varo. Teste do bocejo articular em valgo ou varo. e quanto mais estiver fletido o joelho maior será o grau de posteriorização. já que estando o joelho em flexão de 30º ou mais.21 . o ideal é que sejam feitos nos últimos graus de extensão.lesão do ligamento colateral interno. através do teste do bocejo articular.Teste do bocejo articular.A e B . o que ocasiona a hiperpressão patelar e pode culminar em artrose femoropatelar.

Contusão da perna com formação de hematomas. A fisioterapia.A e B . médio e distal.Radiografias em AP do joelho. comumente. Bocejo articular interno comprovando a ruptura do ligamento colateral interno (teste do bocejo). B .Radiografia em AP com estresse em valgo. B As rupturas completas dos ligamentos colaterais são.Radiografia em AP sem estresse em valgo. nesta fase. Os pacientes. é realizada a procura de lesões associadas. tem papel importante. são imobilizados em gesso ou dispositivos especiais. e aguardam a cicatrização do ligamento.A Figura 7. Traumatologia dos membros inferiores • 173 . A . ou fraturas isoladas da tíbia ou fíbula do terço superior. Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a perna Fratura dos ossos da perna. Distensão muscular. A radiografia em perfil. habitualmente.22 . seja a opção conservadora ou cirúrgica. de tratamento cirúrgico.

são as mais comuns dos ossos longos e têm sido grande fonte de controvérsia. no que diz respeito ao tratamento. são passíveis de tratamento conservador. Estabilidade do foco de fratura. O tratamento consta. quando após redução. orienta o tratamento.23 . Em exposta (aberta) e fechada. médio e distal). encontram-se desviados e. normalmente. basicamente. estabilização. apresentam tendência de não se manterem bem posicionados. já se encontram em posição anatômica (ou aceitável como anatômica) ou. por fixador externo. de irrigação abundante (limpeza rigorosa do foco de fratura e região circunvizinha). considerando a estabilidade do foco de fraturas. na maioria das vezes. 174 • Traumatologia dos membros inferiores . Figura 7. As fraturas diafisárias dos ossos da perna podem ser classificadas de acordo com dois aspectos: Comunicação do foco de fratura com o meio exterior. principalmente. relacionadas a traumas de grande intensidade e lesões das partes moles. permite o prognóstico e serve de parâmetro na comparação dos resultados obtidos. cominuta e segmentar. Em estável e instável: • A fratura é estável quando os fragmentos ósseos. B e C As fraturas. Classificação A classificação das fraturas é importante. pois. freqüentemente. nas fraturas com traço transversal ou discretamente oblíquo. nas fraturas com traço oblíquo. Isto ocorre. por ser menos suscetível à infecção e antibioticoterapia. desbridamento (retirada dos tecidos desvitalizados). relacionadas a traumas de menor intensidade e lesões de partes moles e ósseas. Isto ocorre. As fraturas com grandes deslocamentos. estando as cirurgias restritas às falhas do tratamento conservador e nas fraturas instáveis. mantêm-se bem posicionados. após a redução. previsivelmente difíceis. nas quais o alinhamento está sob risco. cominuição óssea (vários fragmentos) e lesão de partes moles são as de pior resultado.FRATURAS DIAFISÁRIAS DOS OSSOS DA PERNA As fraturas da diáfise da perna (terço proximal. • A fratura é instável quando os fragmentos ósseos.A. principalmente as estáveis. helicoidal. As fraturas expostas são sempre tratadas cirurgicamente. Estes dois aspectos (comunicação do foco de fratura com o meio exterior e estabilidade do foco de fratura) sinalizam para o tratamento e prognóstico. em sua maioria.

Traumatologia dos membros inferiores • 175 . Notar.Fratura exposta dos ossos da perna direita. indicado na maioria das fraturas da diáfise dos ossos da perna.Fixador externo mantendo a estabilização da fratura. entretanto. foi estimulada imediatamente após o atendimento emergencial. Este paciente ficou por seis semanas com o fixador externo. C Os métodos conservadores evoluem com menores riscos de complicações. imobilizadas. quando se utilizam mais de dez litros de soro fisiológico na irrigação do ferimento exposto. A . são de reabilitação retardada. As fraturas com comprometimento do alinhamento são tratadas com redução fechada e.A Figura 7. a seguir. os procedimentos cirúrgicos podem acelerar o restabelecimento do paciente. a região cruenta. A fisioterapia objetivando o controle da atrofia e da perda dos movimentos em joelho. que. a um maior índice de complicações.Imagem mostrando a limpeza cirúrgica rigorosa. no detalhe. Já. considera a presença de desvios. tornozelo e demais articulações do pé. Alguns trabalhos demonstram. estabilizada com fixador externo. são de imediato imobilizadas. relacionando-se. Neste caso. o índice de infecção é menor do que quando se utiliza menos. o enxerto de pele total proveniente da região inguinal. As não desviadas em posição anatômica ou que apresentam alterações do alinhamento em limites aceitáveis. B e C .A. B B e C . após o que. com exposição de tecido celular subcutâneo. entre três e seis meses. Tratamento O tratamento conservador. pelo tempo de imobilização prolongado.23 . porém. fez imobilização em bota gessada iniciando com descarga parcial do peso corporal. foi recoberta no sétimo dia do pós-operatório.

Figura 7. o que impede os desvios rotacionais. o que. inicialmente imobilizada em tala gessada por sete dias. que permite apoio precoce e. com edema e aumento de volume.A. dentro dos limites da dor.Fratura da diáfise dos ossos da perna. A . • politraumatizados que necessitam ser mobilizados de imediato.A e B.O paciente. C e D A manutenção da redução e a avaliação do calo ósseo são feitas pelas radiografias de controle. não havendo risco de compressão. SARMIENTO (1974) A B Figura 7. entretanto.A e B . é estimulado para contrações isométricas contra resistência. desenvolveu uma técnica na confecção de bota gessada. É consenso que o apoio precoce estimula a formação do calo ósseo e. Alguns desvios são aceitáveis (encurtamento até 1. Levantar o gesso contra a ação da gravidade (quadríceps). B. com plano de após 45 dias confeccionar bota gessada tipo Sarmiento. Figura 25 . corriqueiramente. freqüentemente.Radiografias em AP e perfil evidenciando a fratura do terço médio dos ossos da perna. que pode ser progressivo. 176 • Traumatologia dos membros inferiores . Os desvios rotacionais não são permitidos). fez imobilização em gesso inguinopédico. o que deve ser bem dosado por quem executa o tratamento. contrair o tendão de Aquiles e os extensores do tornozelo empurrando o pé contra o gesso. Após este período. angulatório até 15º e lateralidade de até 2/3 do diâmetro da tíbia. após.24 . por aproximadamente 45 dias. indica-se bota gessada de apoio ou dispositivos especiais de imobilização. ainda. tem como risco a possibilidade de perda da redução. auxilia no combate à atrofia muscular e rigidez articular. O tratamento cirúrgico pode ser realizado de imediato ou tardiamente.24 . aconselha-se a imobilização em tala gessada e a seguir gesso inguinopédico. já comentadas. mantém o alinhamento. Entre as fraturas da tíbia de indicação cirúrgica destacam-se: Indicação cirúrgica de imediato: • fraturas expostas. com a regressão do edema e a cicatrização de partes moles. forçar com a região posterior da coxa o gesso de encontro ao leito (isquiotibiais).Na fase aguda. incluindo os côndilos femorais.5 cm. B . A técnica se embasa na descarga parcial do peso no tendão patelar e na correta modelagem.

Entre as opções.Imagem radiográfica seis meses após o atendimento inicial. • fraturas patológicas. retirou o fixador externo e fez imobilização em bota gessada tipo Sarmiento. O paciente. Observar razoável calo ósseo. O paciente inicia a descarga do peso corporal com auxílio de muletas axilares. Após 70 dias do atendimento inicial. D . A .26. nas fechadas cominutivas e segmentares. foi orientado para deambulação com uma única muleta do lado contra-lateral (não fraturado) e intensificou-se a fisioterapia. destacam-se: Fixadores externos. Nesta eventualidade. O joelho liberado será motivo de fisioterapia intensiva considerando o ganho de mobilidade. • fraturas associadas a lesões vasculares. C e D .Imagem mostrando a fratura da tíbia e fíbula com fixador externo. indicados principalmente nas fraturas expostas e. na estabilização cirúrgica das fraturas diafisárias dos ossos da perna.• fratura ipsi-lateral (do mesmo lado) do fêmur e da tíbia. Indicação cirúrgica tardia: • nas falhas do tratamento conservador. agora. A B C D Figura 7. Observar o apoio do gesso no tendão patelar e nos côndilos femorais. Observar a grande cominuição da tíbia. segmentar e com cominuição do terço médio com superior da tíbia. B.A.Fratura exposta.25 . Figura 7. B e C . por mais 30 dias. impõe-se a necessidade de que os fragmentos ósseos permitam a fixação de no mínimo quatro parafusos antes e depois do foco de fratura para conferir estabilidade.Gesso tipo Sarmiento confeccionado. eventualmente. O apoio somente é liberado em uma fase avançada da consolidação da fratura. livre de imobilização. com a confecção de bota sem descarga no tendão patelar. Inicialmente imobilizado com fixador externo. Após 45 dias fez nova troca de gesso. Placas e parafusos. o que permite maior pressão no foco de fratura estimulando ainda mais o calo ósseo. Devido aos riscos Traumatologia dos membros inferiores • 177 .

varias vezes ao dia.27 . promoveu-se crioterapia.26 . Além de favorecer a consolidação. Um método que ganha impulso é a utilização da placa-ponte. propicia menor manipulação do foco de fratura. sob enfaixamento compressivo. de imediato. de necrose de partes moles e exposição do material de síntese.Desenho mostrando a placa-ponte. a reabilitação precoce. e.Radiografias em AP e perfil evidenciando fratura dos ossos da perna. atuando de forma biológica e não tradicional. A ausência de imobilização em gesso favorece a reabilitação. deve ser utilizada criteriosamente. permite fisioterapia objetivando reforço muscular e ganho de mobilidade. Figura 7. em sessões de 20 minutos. Figura 7. com osteossíntese utilizando placa de autocompressão.Figura 7. No pós-operatório imediato. em comparação a outros métodos desvitalizantes. portanto. terço médio com distal. segue os princípios biológicos. pelo fato de não intervir no foco de fratura. levando à consolidação mais rápida. em conseqüência. o que permite estabilização eficiente.27 178 • Traumatologia dos membros inferiores . Por não intervir no foco de fratura. Notar dez corticais (cada parafuso duas corticais) fixadas antes do foco de fratura e oito após o foco de fratura.

habitualmente.Imagem radiográfica em AP e perfil mostrando osteossíntese intramedular com hastes flexíveis tipo Ender. Entre os modelos de hastes destacam-se as que são bloqueadas e que não intervêm no foco de fratura (princípio biológico). Este método não intervém no foco de fratura. tão logo.Hastes intramedulares. Traumatologia dos membros inferiores • 179 . utilizadas nas cominutas do terço médio. Ajustados de maneira curvada. destacando o bloqueio distal com dois parafusos. apresentam indicação restrita. incluindo movimentos no joelho e tornozelo. nem fresa o canal medular. assim. cicatrizem as incisões cirúrgicas. o que favorece a consolidação.29 . Os pacientes iniciam fisioterapia precocemente. 29 Figura 7. impedirem discrepâncias e manterem o alinhamento. permitirem apoio precoce. não desvitaliza os fragmentos ósseos e não promove maiores danos para a vascularização intramedular. tendo como seleção preferencial as fraturas com traço transversal e. Figura 7. A reabilitação é iniciada de imediato. em lados oposto. sendo liberados e estimulados para a natação. Figura 7. por permitirem estabilidade eficiente.28 As hastes não bloqueadas. exerce uma contra força em mola. assim. já que as imobilizações externas são dispensadas.28 . Figura 7. que podem ou não intervir no foco de fratura.Fratura do terço distal dos ossos da perna. Observar a fíbula fixada com placa semitubular de pequenos fragmentos e a haste intramedular. o que estabiliza a fratura.

distrofia simpático reflexa. porém. trombose venosa profunda. B . A .31 .Tratada conservadoramente. com destaque à deiscência de sutura e infecção óssea. fibulares. pseudo-artrose. entre as quais. 180 • Traumatologia dos membros inferiores .A. Sinovites. Fraturas do calcâneo. rigidez articular. Entorses. refratura. Fraturas luxações de Lisfranc. sobressaem-se: retardo de consolidação. consolidação viciosa. C e D Fraturas do pilão tibial.A. Fraturas do tálus. lesão arterial e/ou nervosa. tibial posterior. B e C . considerando que a maioria não necessita de imobilizações. Tendão calcâneo. o encurtamento da fíbula e a lateralização do tálus são de indicação cirúrgica (artrose secundária por incongruência e hipermobilidade).30 . Outras complicações podem ocorrer seja o tratamento conservador ou cirúrgico (em maior intensidade quando a opção for cirúrgica). Figura 7.A. Figura 7. Luxações subtalares e talares. B. C . A B C Figura 7.Fraturas do maléolo lateral. B e C Fraturas luxações do tornozelo.Tratada cirurgicamente. apresenta maiores riscos de complicações. Tendinites.30 . etc.A vantagem do procedimento cirúrgico está na liberação precoce para a fisioterapia.A abertura da pinça entre o maléolo medial e lateral (sindesmose tibiofibular). Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o tornozelo Fraturas do tornozelo.

C e D . Figura 7.A B Figura 7. Fraturas de estresse ou de fadiga.31 . A fisioterapia é iniciada no pósoperatório imediato.Fratura luxação do tornozelo. Luxações metatarsofalângicas e interfalângicas.Radiografia em perfil mostrando a perda da relação anatômica. C e D .32 .Radiografias em perfil e AP no pós-operatório. Notar parafuso fixando a sindesmose tibiofibular (recurso necessário.A e B Fraturas das falanges. Figura 7.A e B Traumatologia dos membros inferiores • 181 . B . Neuroma de Morton. C D Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o pé Fraturas dos metatarsais. Bursite no hálux valgo.33 . B. A Imagem do tornozelo luxado no momento da admissão.A. quando houver risco da pinça tibiofibular permanecer aberta e conduzir à instabilidade). Lesões de partes moles.

pode ir até quatro semanas. Os pacientes são imobilizados em bota gessada por quatro semanas e os cuidados estão em impedir que a consolidação ocorra com encurtamento e flexão dorsal do fragmento distal. por avulsão da tuberosidade (arrancamento do tendão do músculo fibular curto com fragmento ósseo). que hipertróficos. sobretudo. tem ação analgésica. geralmente. conseqüentemente sobrecarga. com apoio.A Figura 7. antiinflamatória e de reforço muscular.Imagens radiográficas de fraturas dos metatarsais. principal causador da fratura e/ou sua recidiva. apresenta tendência ao retardo de consolidação e pseudo-artrose. conhecida como fratura de Jone.Fratura da base do quinto metatarsal. em ambas as situações. A fisioterapia. o que promoveria insuficiência dos metatarsais fraturados e. dos músculos fibulares. é de prognóstico reservado. metatarsalgia por sobrecarga dos demais. em gesso por seis semanas. sem apoio.A e B . Já a fratura do quinto metatarsal na diáfise proximal. B 182 • Traumatologia dos membros inferiores (Figura 7. Já.32 . é imobilizada.Imagem radiográfica em AP e oblíqua evidenciando fratura da diáfise distal do 2º e 3º metatarsais. em conseqüência. atuam prevenindo o entorse em varo. É uma das mais comuns do pé e de bom prognóstico. . A imobilização em bota gessada. a consolidação com alongamento e/ou flexão plantar dos metatarsais acometidos.32) B . A . culminaria em sua hipersuficiência e. o local em que ocorre é de vascularização deficiente.

se processem com o mínimo de efeitos colaterais. na margem medial. bem como sua cura. particularmente. freqüentemente. especialmente nas suas margens. permitindo um adequado comprimento. Entretanto. B . tem os seguintes inconvenientes: acometimento da função muscular.Procedimento cirúrgico sob anestesia local. a rigidez articular e propiciar. e assim. o apoio somente será liberado quando não existir risco de perda de sua redução. a parte da unha que se encontrava encravada.A e B . com ou sem imobilização. resultam do corte muito curto.Imagens mostrando o hálux com unha encravada pós-traumática.Observar a reação infecciosa. Traumatologia dos membros inferiores • 183 . Notar no destaque. Por isso. constitui-se no principal fator extrínseco necessário para a formação do calo ósseo. no corte reto ou discretamente curvo das unhas. A sua profilaxia fundamenta-se. por ser viva. nos lados. embora na maioria das vezes necessário para a cura do processo.A B Figura 7.33 . No membro inferior. a adequada circulação na área acometida. COMPLICAÇÕES DOS TRAUMATISMOS DOS MEMBROS INFERIORES Tanto no caso dos membros superiores quanto dos inferiores. apresenta elasticidade e capacidade de torção. a fim de que a consolidação da fratura. da unha. rigidez e osteoporose localizada. Sabe-se que a estrutura óssea. o repouso da região acometida. Durante a caminhada os ciclos da marcha permitem a somatória da compressão (apoio) e distração (oscilação). o bloqueio articular deve ser restrito ao tempo necessário e os exercícios iniciados o mais rapidamente possível. Eles têm o objetivo de impedir as alterações da função muscular. maior será a tendência de consolidação da fratura. ainda. As unhas encravadas. A . quanto mais precocemente o paciente for liberado para o apoio.

pela sua função básica de locomoção e suporte de peso.A. tem-se a incapacidade para a realização de atividades físicas. em pacientes que utilizam calçados de salto elevado. FRATURAS DE ESTRESSE OU FADIGA A fratura de estresse ou fadiga foi descrita por BRETTHAULT (1855) e estudada minuciosamente por médicos militares alemães e franceses no final do século 19. com melhora do fluxo sangüíneo. afilados em sua câmara anterior. quanto mais precoce o diagnóstico e o tratamento melhor o prognóstico. Figura 7. Por este motivo. podem ser acometidos pela distrofia simpático-reflexa (síndrome de Sudeck) e contratura isquêmica de Volkmann (síndrome compartimental). e eram freqüentemente obesas. mais longo do que os demais e suportar mais peso durante a marcha e na prática esportiva e. A calosidade plantar sob a cabeça metatarsal é a tradução clínica mais evidente da sobrecarga mecânica.A deambulação também irá auxiliar no combate à atrofia. indica-se cirurgia com osteossíntese compressiva e enxerto ósseo. em especial. foi relatada em mulheres que utilizavam calçados de salto alto. A incidência é de 95% dos casos. na maioria dos casos.35 O tratamento na fase aguda. pela utilização da musculatura antigravitária. O membro inferior. Figura 7. O local mais comum das fraturas de estresse é o segundo metatarsal por ser ele. B e C Os membros inferiores são. em pés de soldados. ganho de mobilidade e restauração da função muscular. os mais atingidos. em geral. Em conseqüência disso. Nos membros superiores pode ocorrer. 184 • Traumatologia dos membros inferiores . O resultado da fratura de estresse não convenientemente tratada é a presença de dor por retardo de consolidação ou pseudo-artrose (mobilidade anormal no foco de fratura pela ausência de consolidação). assim como o superior. Nestas eventualidades. é conservador e consiste em imobilização gessada até a consolidação. propiciando melhor defesa aos tecidos e conseqüentemente estímulo à consolidação. principalmente. Mais tarde. no escafóide e na coluna vertebral.34 . A fisioterapia é intensificada após a retirada do gesso e consiste em ação analgésica. Nesta eventualidade. antiinflamatória. foi chamada de fratura da marcha. Este tipo de fratura é determinado por sobrecarga mecânica ocasionada por movimentos rítmicos e repetitivos sobre um segmento ósseo que não tem a capacidade de absorver o excesso de esforço.

das articulações coxofemorais. B e C .Fratura por estresse do colo do fêmur bilateral. modelando todos os arcos do pé. C .A Figura 7. ocasião. da cortical lateral. com objetivo de diminuir a suficiência do(s) metatarsal(ais) sobrecarregado(s). Na persistência de sintomas com acometimento da função. por seis semanas. situação que pode levar à fratura de estresse. Traumatologia dos membros inferiores • 185 . apenas.Radiografia em AP.35 . mostrando fratura de estresse no colo do fêmur direito e esquerdo. a cirurgia está indicada. que progressivamente foram se intensificando impedindo as caminhadas. Paciente obesa tendo sido orientada para caminhadas. a palmilha ortopédica. das articulações coxofemorais. Observar a fratura. sem apoio. B C Figura 7.Fraturas por estresse.Radiografia em AP. costuma dar bons resultados (alívio da dor e desaparecimento da calosidade plantar).Fratura por estresse da diáfise proximal do quinto metatarsal. o que iniciou com dores em coxofemorais. e com área de alívio sob a calosidade. em que se permitiu a deambulação somente com auxílio de muletas.A. A . Nestes casos. mostrando a consolidação da fratura. após. com tendência à pseudo-artrose (não consolidação da fratura).34 . sobretudo. A paciente também foi orientada para perda de peso corporal e fortalecimento muscular. nos membros inferiores.Calosidade plantar sob a cabeça do segundo metatarsal por sobrecarga mecânica. O tratamento inicial consiste em bota gessada. B e C . B . Estudos mostram que nesta região a vascularização é deficiente. após três meses de repouso.

solado macio.36 .36 . pressionando ramos do nervo plantar entre o calçado e a cabeça dos metatarsais. freqüentemente do tipo choque. identifica-se dor à pressão digital sobre o neuroma. provoca dor no espaço intermetatarsal correspondente à localização do neuroma. que se intensifica e até mesmo incapacita a deambulação.Calçado de salto elevado sobrecarregando o pé anterior. ou seja. na região plantar e anterior quando em ortostatismo. Figura 7. com salto baixo. Figura 7. tornam-se mais vulneráveis.A e B A Figura 7. Durante o exame físico.Calçado afilado na câmara anterior mostrando a desproporção com o antepé. B A localização preferencial da metatarsalgia de MORTON é no terceiro espaço intermetatarsal. por promover descarga repetitiva e excessiva do peso corporal no pé anterior. A compressão látero-medial das cabeças metatarsais. de forma larga na sua câmara anterior. 3) antiinflamatórios não hormonais.A e B . O calçado inadequado de salto elevado e afilado na câmara anterior é o principal fator extrínseco. porque. Figura 7. 2) palmilhas para distribuição equânime do peso corporal na superfície plantar e área de alívio sobre o local da dor.Calçados inadequandos. 4) infiltração criteriosa com corticóide e 5) fisioterapia. os ramos do nervo plantar interno e externo juntam-se neste nível e. Os pacientes referem dor.37 O tratamento inicialmente conservador consta de: 1) utilização de calçados adequados.NEUROMA DE MORTON Foi descrito por THOMAS MORTON (1876). geralmente o terceiro espaço.38 186 • Traumatologia dos membros inferiores . A . seguido de utilização de calçados adequados e fisioterapia. choque absorvente. mais espessos. O tratamento cirúrgico notifica-se pela ressecção do neuroma. assim. B .

Condicionamento psíquico ou suporte psíquico. Reabilitação generalizada. A semiologia se inicia com a inspeção estática e dinâmica. A reabilitação deve ser iniciada de imediato e consta basicamente de: Reabilitação localizada na área da lesão.Manobra que provoca dor no espaço correspondente à localização do neuroma. submete-se ao exame e no final não demonstra tanto interesse em saber sobre o diagnóstico ou tratamento. Traumatologia dos membros inferiores • 187 . ou seja. entre elas. Correção de eventual erro de técnica que determinou a lesão. Refere que o paciente relata ao médico o seu infortúnio. Segundo CARAZATO (2001). As complicações devem ser consideradas.38 . efetuamse exames de imagem. como única opção. a anamnese deve enfocar o tempo decorrido da lesão. para a confirmação da hipótese diagnóstica. Condicionamento físico. Assim. do membro contra-lateral e de todas as estruturas musculoesqueléticas. Quando necessário. mas sim.Acesso cirúrgico dorsal mostrando neuroma no terceiro espaço intermetatarsal. O tratamento é inicialmente conservador ou cirúrgico. Já investigando a existência de um possível erro de técnica. o retorno do atleta à prática esportiva começa no momento da primeira consulta. ATLETAS O atendimento médico em atletas apresenta algumas características especiais. ver se o traumatismo é de repetição.Figura 7. o mecanismo e a forma que ocorreu a lesão.37 . Figura 7. em perfeito estado de higidez. visando a manutenção das condições cárdiorespiratórias. quando retorna ao esporte. palpação e manobras próprias para cada articulação. a necessidade do retorno à prática esportiva dentro do menor tempo possível.

8cm de extensão. grama e terra. de estancar a hemorragia e impedir o edema. alivia a dor e impede o agravo da lesão. sem os menores cuidados de higiene.FERIMENTO INCISO NO TORNOZELO ESQUERDO: RELATO DE CASO Objetivo Mostrar a importância do atendimento inicial feito em domícilio e a contento. entre outros. (Ver página 165) Orienta-se como primeiros socorros.40 O paciente foi medicado com antibiótico e recebeu reforço da vacina anti-tetânica. além dos cuidados de assepsia e antissepsia.A e B O tratamento cirúrgico realizado sob anestesia local constou de limpeza e irrigação com soro fisiológico. a sigla “RICE” . Figura 7. eventual imobilização. na face interna do tornozelo. Discussão O atendimento inicial realizado em domicílio. 188 • Traumatologia dos membros inferiores . O exame físico evidenciou ferimento inciso com 0. colocou “teia de aranha” e amarrou com “pano” . elevação do membro. Referiu que para impedir o sangramento “abundante” . compressão com pano limpo de preferência passado a ferro com o objetivo. Relato do caso Paciente atendido em regime de emergência informando ferimento em tornozelo por caco de vidro.39 . desbridamento e sutura. Figura 7. presença de corpo estranho. não promovendo o estrangulamento da extremidade. coberto por uma tira de pano. aplicação tópica de gelo. prestado corretamente. É importante ter em mente. os seguintes cuidados: limpeza do ferimento com sabão e água corrente abundante.

40 . sem maiores cuidados de assepsia e antissepsia.39 . com o ferimento ainda mais infectado pela conduta adotada e a inspeção mostrando gravidade da lesão acima da verdadeira. a simples compressão da área traumatizada teria estancado a hemorragia. desbridamento e sutura revelando ferimento de pequena extensão e profundidade. Traumatologia dos membros inferiores • 189 .Imagem após a limpeza mecânica. pois trata-se de ferimento de pequena extensão e profundidade. com o primeiro socorro realizado em domicílio.A e B . ao contrário como se apresentou. B Figura 7.No caso apresentado. isto é.Ferimento inciso em face interna do tornozelo. A Figura 7.

Movimentos ativos e passivos de flexão-extensão são estimulados. como o trote e a corrida. os pacientes apresentam amplitude completa de movimentos. A bicicleta se faz com carga e o “leg press” é intensificado. “RICE”. enfaixamento Compressivo e Elevação.PROTOCOLO AVANÇADO DE REABILITAÇÃO NA RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA) Na realidade o protocolo é um guia a ser seguido. o treinamento pré-esportivo. na femorotibial e femoropatelar. GREVE. 13ª e 16ª semanas. 1ª e 2ª semanas. pág 168) e os alongamentos são incentivados. A patela é suavemente mobilizada em todos os sentidos. Liberase o apoio com carga total (desde que não refira dor). flexibilidade e propriocepção. 24ª semana (6º mês). habitualmente. inicia os exercícios pliométricos em uma direção. o paciente pode ser liberado. discretas torções e os exercícios pliométricos em todas as direções. O programa segue alguns passos. assim. A deambulação é permitida com muletas axilares e carga parcial. A reabilitação proprioceptiva é intensificada com a marcha em ponte móvel e o “sport cord”. ultrapassar obstáculos mais baixos e a corrida em diagonal. O paciente é orientado para subir e descer rampas e escadas. 17ª e 23ª semanas. A bicicleta normal é liberada. salto caindo em duas pernas. impondo-se ritmos específicos em sua reabilitação. ao metódico início do esporte coletivo. A fisioterapia objetiva a função muscular e a mobilidade. Os exercícios isométricos são realizados. equilíbrio de forças. Ice. e a deambulação é razoável. Tem início os exercícios de agachamento e os de equilíbrio no solo com transferência de peso. preservar a mobilidade e manter ou melhorar a função muscular. 6ª e 12ª semanas. Intensifica-se os alongamentos e os exercícios. Contínua com gelo e carga parcial com muletas. AMATUZZI (1999). corridas em varias direções. sendo fundamental proteger as estruturas que foram reparadas. pedalar a bicicleta com o lado contra-lateral. 4ª semana. tendo-se em mente que cada paciente pode reagir de maneira diferente. Inicia-se a marcha na esteira e a bicicleta é pedalada com carga progressiva. A carga é total. o que segundo HERRING (1990) engloba: força muscular. a bicicleta estacionária sem carga e o “leg press” entre 90 e 45º (esta amplitude é recomendada por evitar a anteriorização da tíbia). 3ª semana. Incita-se todos os exercícios e acrescenta-se o disco de estabilidade. Neste estágio. Nesta fase. frente e lateral. Em linhas gerais seguimos o protocolo orientado por PLAPLER. chutar bola de plástico e saltar obstáculos mais altos. Introduz-se a estimulação elétrica dos isquiotibiais e quadríceps e os exercícios de “cross-over” . quatro vezes mais para os isquiotibiais. na dependência da ausência de sintomas. do que para o quadríceps (ver destaque. Estimula-se o alongamento muscular. 190 • Traumatologia dos membros inferiores . agachamento precedido de salto. isto é. com saltos. freadas bruscas. bem como. Estimula-se o arremesso de bola com apoio em uma das pernas. O paciente passa a treinar freadas bruscas. 5ª semana. Estimula-se o treino específico para cada esporte.Repouso.

que unem o esterno às duas escápulas. Tórax • 191 . Apresenta-se formado por duas clavículas. encontra-se dividido em três partes: Tórax ósseo Sistema respiratório Mediastino Tórax ósseo É a parte do sistema esquelético que protege as partes envolvidas na respiração e na circulação sangüínea. tronco e membros. O corpo humano apresenta três segmentos: cabeça. Sob o ponto de vista da anatomia radiológica.CAPÍTULO 8 TÓRAX Introdução Os exames radiográficos do tórax estão entre os mais comuns no estudo radiológico. doze costelas (pares) e doze vértebras dorsais. O tórax é a parte superior do tronco entre o pescoço e o abdome.

Figura 8.Nasofaringe e orofaringe componentes anatômicos comuns ao sistema digestivo e respiratório. Figura 8. ao final da orofaringe. Entre elas. brônquios e pulmão. A epiglote tampona a glote durante a deglutição.2 e 8. membrana cricotireoídea e a cartilagem cricóide. ao serem triturados pelos dentes e misturados com a saliva. Cartilagem tireóide. Neste trajeto. Figura 8.2 .1 . a glote se abre e a inspiração e expiração se processam normalmente. classicamente dividida em nasofaringe e orofaringe.1 A faringe. laringe. Tanto o oxigênio quanto o gás carbônico são conduzidos na inspiração e expiração pelo sistema respiratório. 192 • Tórax . cujos elementos anatômicos são os seguintes: faringe. Na respiração.Desenho mostrando componentes do sistema respiratório. se relaciona com o sistema respiratório e digestivo. Glote e epiglote Os alimentos. os alimentos estimulam a epiglote a tamponar a glote impedindo assim a entrada de alimentos no sistema respiratório. apresenta referências anatômicas importantes.Sistema respiratório Permite a troca de substâncias gasosas entre o ar que respiramos e a corrente sangüínea. destacam-se: Região posterior da laringe.3 Região anterior da laringe. Figura 8. A laringe destina-se exclusivamente à voz (cordas vocais) e ao sistema respiratório. os movimentos da epiglote acontecem em direção contrária. traquéia.2 Faringe Laringe Traquéia Brônquios Pulmão direito Esôfago Nasofaringe Brônquios Orofaringe Epiglote (laringe) Glote (laringe) Laringe Pulmão esquerdo Figura 8. A laringe é o primeiro componente anatômico destinado à respiração. se orientam pela faringe em direção ao esôfago e por movimentos peristálticos chegam ao estômago.

Essa característica permite ao mecanismo Tórax • 193 . no mediastino. médio e inferior). O direito é mais curto e se divide em três brônquios secundários. ao final.3 (ver capítulo 4 . Em número de dois. por punção ou cirúrgica. Ele se orienta para os três lobos. estando o atendente atrás do paciente. para permitir ventilação pulmonar imediata. o direito apresenta-se constituído de três lobos (superior. etc. que por sua vez se subdividem formando. Ao nível dos lobos os brônquios terminais se dividem em bronquíolos. Pulmão direito Pulmão esquerdo A traquéia.4 Pleura parietal Pleura visceral Espaço pleural Lobo superior Lobo superior Lobo inferior Lobo médio Lobo inferior Figura 8. os bronquíolos terminais. efetuase a cricotireoidostomia ao nível da membrana cricotireoídea.Visão ântero-posterior da laringe (epiglote na parte superior). a compressão brusca do abdome. A elevação do diafragma aumenta a pressão intra-torácica favorecendo a expulsão do corpo estranho. Os pulmões são constituídos por um tecido esponjoso leve altamente elástico denominado parênquima. o direito e o esquerdo.4 .Pulmão esquerdo com dois lobos. Esses últimos culminam em um saco aéreo denominado alvéolo.página 90) Epiglote Laringe Cartilagem tireóide Membrana cricotireóidia Figura 8. O esquerdo se divide em dois brônquios secundários e se projeta para os dois lobos.). Figura 8. Figura 8. A cricotireoidostomia por punção ou cirúrgica são realizadas na membrana cricotireoídea. Pulmões Os pulmões preenchem todo o espaço não ocupado por outras estruturas. se divide em dois brônquios primários. O esquerdo está constituído de dois (superior e inferior). Traquéia Cartilagem cricóide Nas obstruções súbitas das vias áreas por corpo estranho (bala.3 . orienta-se como conduta emergencial. Pulmão direito com três. a exemplo das obstruções agudas das vias aéreas. O diafragma à direita é mais elevado pela presença do fígado. ou seja. moeda.Em situações de emergência.

É uma divisória muscular atuante na respiração. Quando o pulmão colapsa.respiratório fazer a expansão e a contração dos pulmões. ficando o paciente totalmente dependente de imediata respiração assistida. acima de C4. o paciente se apresenta clinicamente com o gradil costal proeminente ou tórax volumoso (tórax em tonel). Lesão completa medular. pela destruição da estrutura fundamental das trocas gasosas. a inervação do diafragma e da musculatura intercostal pode ser comprometida. ou há acúmulo de ar ou líquido entre as duas camadas. Neste caso. Nas fraturas de coluna cervical com lesão medular. ou seja. e assim. A musculatura intercostal é inervada por 12 pares de nervos intecostais com origem na coluna dorsal da primeira vértebra (T1) à décima segunda (T12). o alvéolo. na qual a pressão do ar ou gás na cavidade pleural pode causar colapso pulmonar. Inervação do sistema respiratório O perfeito funcionamento do sistema respiratório depende. A presença de sangue neste espaço é denominada hemotórax. sendo que o principal ramo é o de C4. o paciente refere dispnéia (falta de ar). este espaço pode ser visualizado radiograficamente. entre outros fatores. A presença de ar ou gás no espaço pleural resulta em uma condição denominada pneumotórax. A unidade anatômica que permite a troca do gás carbônico pelo oxigênio é o alvéolo. O diafragma é inervado pelo nervo frênico direito e esquerdo proveniente de C3. eles podem romper-se e aos poucos formar o tórax enfisematoso. C4 e C5. Ele é chamado de espaço ou cavidade pleural. pelas paredes finas dos alvéolos. O espaço virtual entre a parede torácica e os pulmões são envolvidos pela pleura (parietal e visceral).5 194 • Tórax . Duas são as fontes de inervação do sistema respiratório: Nervos intercostais. A função pulmonar está comprometida. determina lesão dos nervos intercostais e frênicos. Nervos frênicos. A presença de ar ou gás e sangue hemopneumotórax. que separa a cavidade torácica e abdominal. da integridade de sua inervação. Nos processos de tosse dos fumantes. Diafragma . Figura 8. através das quais o oxigênio é fornecido ao organismo e o dióxido de carbono do sangue é retirado.

o paciente terá um grupo de nervos intercostais lesados e um grupo sem alteração em sua relação anatômica. assim.Radiografia evidenciando fratura da coluna cervical de criança ao nível de C1-C2. Mediastino A porção média da cavidade torácica entre os pulmões é denominada mediastino. O timo (MA) é um órgão temporário. que atinge seu tamanho máximo na puberdade. os nervos frênicos estão íntegros. mais nervos intercostais estarão íntegros e melhor será a qualidade da oxigenação tecidual do paciente. Lesão medular abaixo de T12. Figura 8. de tal forma. A fisioterapia tem papel relevante nos casos de insuficiência respiratória por lesão medular. entretanto. existe lesão total dos intercostais. o qual. médio (MM) e posterior (MP).Lesão completa medular entre C5 e C7.5 . sob o ponto de vista didático. os nervos frênicos estão íntegros. além dos nervos frênicos. Pode ser visualizado em radiografias do tórax em crianças. Tórax • 195 . Lesão completa medular abaixo de T1. A lesão medular associada ao comprometimento dos nervos frênicos e intercostais. se divide em mediastino anterior (MA). Quatro estruturas importantes estão localizadas no mediastino. foi a responsável pelo óbito. porém. diminui gradativamente até quase desaparecer na vida adulta e tem a função de defesa (produz linfócitos). dependendo do nível da lesão medular na coluna dorsal. existe respiração abdominal. mas raramente em adultos. todos os nervos intercostais estão íntegros. que quanto mais baixa for a lesão medular. A respiração é do tipo abdominal. o paciente pode depender de ventilação assistida.

O esôfago conduz o alimento triturado pelos dentes através de movimentos peristálticos ao estômago. Os grandes vasos do mediastino são: 1. à direita e esquerda. Veias pulmonares 5. Traquéia e esôfago (MP) A traquéia dentro do mediastino se divide em brônquios primários e secundários. Outras incidências são realizadas. Ela conduz o oxigênio ao alvéolo e promove o retorno do dióxido de carbono. A maior artéria do corpo. ou dos vasos pericárdicos. rastreando e identificando-se todas as estruturas anatômicas possíveis. Artérias pulmonares 4. em adulto médio. No mediastino. Aorta. AP semi-sentado. Estudo radiológico do tórax Duas são as incidências radiográficas clássicas do tórax: PA e perfil. direitos e esquerdos. AP sentado e oblíqua. dos grandes vasos.O coração e as raízes dos grandes vasos (MM) estão encerrados em um saco de parede dupla denominado saco pericárdico. 196 • Tórax . em primeiro plano o tórax ósseo. a seguir o sistema respiratório e por último o mediastino. situação de extrema urgência denominado tamponamento cardíaco. arco da aorta e aorta descendente. possuindo cerca de 2. AP em decúbito dorsal. ela recebe três denominações: aorta ascendente. observa-se comparativamente.5cm de diâmetro. Veia cava superior 3. A porção proximal do esôfago está localizada posterior à traquéia. No estudo radiológico do tórax com objetivo didático. Traumas do tipo contuso do tórax e ferimentos penetrantes podem causar derrame pericárdico de sangue proveniente do coração. O coração está localizado atrás do corpo do esterno e anterior à quinta vértebra torácica. Veia cava inferior 2.

Área de formato cuneiforme central de cada pulmão onde os brônquios. Sistema respiratório Hilo. Área superior. Figura 8. traquéia. inferior de cada pulmão que se apóia no diafragma. Área. Cúpula pleural ou ângulo costofrênico direito e esquerdo.INCIDÊNCIA RADIOGRÁFICA EM PA. escápulas. Ápice de cada pulmão. côncava. Tórax • 197 . Base de cada pulmão. esôfago e timo). arredondada. O esterno e as vértebras torácicas estão superpostos juntamente com as estruturas mediastinais (coração. Espaço pleural. não sendo bem identificados. Imagem cardíaca Base do pulmão Ângulo costofrênico direito Ângulo costofrênico esquerdo Diafragma direito Diafragma esquerdo 2. vasos linfáticos e nervos entram e saem dos pulmões. Lateral. Ângulo externo de cada pulmão onde o diafragma encontra as costelas. Tórax ósseo Clavículas.6 Radiografia em PA do tórax.6 1. grandes vasos. direito e esquerdo. Ápice do pulmão direito Ápice do pulmão esquerdo Arco da aorta Hilo Hilo Figura 8. acima do nível das clavículas. costelas e vértebras torácicas. vasos sangüíneos.

nome do paciente. na criança principalmente na fase da puberdade (mediastino anterior).7 . veia cava superior.Radiografia em PA do tórax caracterizando o lado direito e esquerdo. artéria e veias pulmonares (mediastino médio). Nome do serviço em que foi realizada a radiografia. Traquéia e esôfago (mediastino posterior). veia cava inferior.Nas incidências em PA ou AP do tórax. Localizados à esquerda Silhueta cardíaca. Coração e bolha gástrica à esquerda. Pela presença de ar na parte superior do estômago.7 Localizados à direita Identificação das radiografias. Mediastino Timo. Identificação (à direita) Figura 8. nome do solicitante do exame e data da realização da radiografia. Coração com os grandes vasos: aorta. Diafragma mais elevado à direita pela pressão do fígado. Identificação da radiografia e diafragma mais elevado à direita. 198 • Tórax . Bolha gástrica. o lado direito é reconhecido pelos seguintes indicadores: Figura 8. Silhueta cardíaca (à esquerda) (mais elevado que o esquerdo) Diafragma direito (à esquerda) Bolha gástrica Diafragma esquerdo 3.

principalmente em criança na fase da puberdade (mediastino anterior). Diafragma. esterno. costelas. Tórax Vértebras dorsais. 3. Sistema respiratório Hilo. Ápice e base do pulmão.INCIDÊNCIA RADIOGRÁFICA EM PERFIL. etc.8 1. Aorta ascendente. Figura 8. Coração com os grandes vasos (mediastino médio). Ápice pulmonar Traquéia Lobo superior Hilo Esterno Vértebras torácicas Imagem cardíaca Lobo inferior Ângulo costofrênico anterior Figura 8. Lobo superior.8 Radiografia em perfil do tórax. lobo inferior. Mediastino Timo. 2 . Esôfago e traquéia (mediastino posterior). descendente e arco da aorta (mediastino médio). Ângulo costofrênico posterior Diafragma Tórax • 199 .

Estudo principalmente do mediastino (patologias cardíacas. Fibrose pulmonar. alargamento dos espaços intercostais e aumento do ar residual (fumantes. Com rigidez e fixação dos arcos costais.OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Outros métodos diagnósticos são utilizados no estudo do tórax. Tumores ósseos. etc. Ressonância magnética. etc. tais como: 1.9 A fisioterapia com movimentação precoce ajuda. Enfisema broncogênico. tais como a pneumonia. 4. como asma brônquica e bronquite crônica. como ocorre na espondilite anquilosante ou senilidade. de origem reumática (artrite reumatóide. no combate à embolia pulmonar. Tomografia computadorizada. PATOLOGIAS MAIS FREQÜENTES DO TÓRAX Tórax traumático. 200 • Tórax . timo. hemotórax. Processos pleurais. Estudo de derrame pleural. 3. etc. metástases. Processos osteoarticulares do tórax. Alterações pulmonares.).). suster melhor oxigenação tecidual e impedir complicações. etc. Figura 8. com calcificação das cartilagens. Seja com acúmulo de ar ou líquido. Cintilografia. infecciosa. etc. Ultra-som. patologias cardíacas. pulmonares. levando ao tórax enfisematoso com horizontalização das costelas. Podem levar a alterações da expansibilidade torácica. Pneumotórax. 2. hemopneumotórax. ainda. Processos tumorais localizados. As mudanças posturais evitam escaras. etc. IMPORTÂNCIA PARA A FISIOTERAPIA I . O objetivo é auxiliar na drenagem das secreções pulmonares. etc. espondilite anquilosante. Processos crônicos.).Fase aguda A fisioterapia na fase aguda está indicada principalmente no paciente hospitalizado com patologia pulmonar ou com potencial de apresentar complicações pulmonares. tórax instável com respiração paradoxal por fraturas escalonadas de costelas. etc.

II . Observar o dreno torácico localizado. A fisioterapia respiratória tem papel relevante na preservação de complicações pulmonares.Fase crônica A fisioterapia na fase crônica tem o mesmo propósito da realizada na fase aguda.Figura 8. pela calcificação das cartilagens costais e desarranjos nas articulações. tanto isoladamente quanto em conjunto.O tecido pulmonar esponjoso também pode ser sede de enfermidades. CONSIDERAÇÕES I . O paciente é orientado para permanecer sentado. como intensificar o desempenho da musculatura intercostal. Com o passar dos anos. Tórax • 201 . a fisioterapia tem atribuição importante. associadas à hemopneumotórax. Desta forma. diminuição em grau variável da capacidade respiratória. entre eles o controle do peso corporal e a execução de atividade física sem grande esforço. espera-se ainda mais. habitualmente. Ele envelhece e assim perde sua elasticidade. é possível propiciar maior capacidade respiratória. na linha axilar anterior e no 5º espaço intercostal. torna-se parcialmente rígido e perde em parte sua expansibilidade. aumentando e melhorando a qualidade de vida. melhorar a função do diafragma. na fase inveterada da doença. a maior parte do tempo possível. aumentar a flexibilidade do esqueleto torácico e prover acréscimo na elasticidade e expansibilidade pulmonar. Nestas intercorrências. ressaltando-se ainda medidas para diminuir o consumo de oxigênio. Todavia. III .A inervação do sistema respiratório lesionada altera a funcionalidade dos músculos intercostais e do diafragma. à esquerda. com ruptura do baço e fratura de arcos costais.O tórax ósseo pode ser acometido por patologias. A ela se somam os demais cuidados multidisciplinares. Fez esplenectomia (retirada do baço) e drenagem fechada do tórax. Esse efeito causa.9 . tendo sua ação própria alterada.Paciente vítima de acidente automobilístico. II .

202 .

II. • Aparelho gessado. • Tala gessada. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 203 . Enfaixamento. Imobilização gessada.C A P Í T U LO 9 IMOBILIZAÇÕES EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Introdução Existem vários dispositivos ortopédicos que podem ser utilizados nas imobilizações.Métodos incruentos I. IV. Tração cutânea. destacam-se: A . Dependendo do tipo. As imobilizações podem ser realizadas através de cirurgia (método cruento) ou sem intervenção cirúrgica (incruento). Imobilização em dispositivos especiais. podem ser utilizados de maneira contínua ou retirados para higiene e fisioterapia. Alguns conduzem a imobilizações rígidas e outros permitem movimentos da área traumatizada. Entre os métodos de imobilização. III.

B . IV. etc. Osteossíntese interna. o algodão hidrófilo (branco) não tem essa propriedade. o enfaixamento é um recurso utilizado em lesões de menor intensidade provocadas por traumas como entorse. calor ou banho de contraste) ou outros recursos fisioterápicos. na posição mais anatômica possível. Já. Em geral. contusão. algodão ortopédico. Isso favorece a cicatrização das estruturas lesionadas. malha tubular. seja realizado contra o mecanismo que desencadeou a lesão. É possível a sua retirada para higiene. de modo geral.DISPOSITIVOS ESPECIAIS DE IMOBILIZAÇÃO . que auxilia no combate ao edema. Figura 9. A . O algodão ortopédico tem a particularidade de não absorver água ou suor.1 É aconselhável que o enfaixamento nos entorses. Na realização do enfaixamento isolado utiliza-se. III. II. hematoma. Fixadores externos. principalmente no tornozelo.A e B Figura 9. atadura de crepe e esparadrapo). Figura 9.1 .GESSO . Tração bipolar.Enfaixamento (imobilização parcial) O enfaixamento permite movimentos na região traumatizada (imobilização parcial) e tem a vantagem da compressão.Material utilizado no enfaixamento (malha tubular. Tração esquelética. atadura de crepe e esparadrapo. e por ser elástico não apresenta tendência em desenvolver compressão vascular.TRAÇÃO CUTÂNEA I . algodão ortopédico. eventual hidroterapia (gelo.Métodos incruentos ENFAIXAMENTO .Métodos cruentos I.2 . 204 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia .

a atadura de crepe. Mecanismo desencadeante habitual. O gesso em pó nada mais é do que o sulfato de cálcio em sua forma anidra. C.4 . Figura 9.Entorse em inversão (varo).2 . algodão ortopédico e malha tubular.aparelho gessado A utilização de gesso. Tala gessada . A . Em seguida. faz-se uso de mais um componente. torna-se firme e promove a imobilização. B.página 151 e 152).Figura 9. cuja particularidade é de não encolher quando imerso em água. necessitase de gesso. seja sob a forma de tala gessada ou aparelho gessado. desencadeia uma reação química. E.3 . A B II .A. Ele se apresenta incrustado em malha quadriculada de fios de algodão.A e B . A umidade.Entorse do tornozelo. F e G O aparelho gessado. uma vez pronto.Material utilizado na confecção da tala e do aparelho gessado convencional.Gesso. Na tala gessada. A sua persistência desencadeia a síndrome de Volkmann ou síndrome compartimental(ver capítulo 6 . faz parte da prática diária do arsenal ortopédico. Para sua confecção.3 Figura 9. forçando a eversão (valgo). Figura 9. A possibilidade de haver aumento de volume progressivo na área do trauma pode levar à compressão pelo gesso. em contato com o gesso. tornando possível moldálo inicialmente. apresenta diâmetro não elástico.Enfaixamento ao contrário. B . D. que se caracteriza pela compressão vascular e nervosa determinada por causa extrínseca Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 205 .

C .A B C D E Figura 9. F e G . o paciente é liberado do gesso e encaminhado à fisioterapia intensiva. F G 206 . com 45 dias do primeiro atendimento. As articulações fora do gesso devem ser mobilizadas.Imagens radiográficas antes da redução. A e B .Fratura do terço distal do fêmur em criança.4 . Observar volumoso calo ósseo. com trava em tornozelo anti-rotatória. Desvio do eixo corrigido e a posição dos fragmentos aceitável. E. Neste momento.Fratura consolidada.Radiografias de controle com gesso após a redução. bloqueando a rotação externa.A. F e G . B. Observar no AP desvio do eixo (varo inaceitável) e no perfil desvio angulatório (ângulo de abertura posterior) no plano sagital (aceitável). D e E . enfocando a restauração da mobilidade articular e da função muscular. D.Paciente após a redução imobilizado em gesso inguinopédico. C.

pois. que é macia e elástica. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 207 .5 . Isso. está sujeita a se quebrar. hematoma e outras). a circulação sangüínea ficará liberada.capítulo 6 . impregnado com uma resina de poliuretano. Assim. ele deve ser fendido (aberto) e o estrangulamento compressivo desfeito. Quando úmido ou em contato com água. pode fazer-se uso de um secador de cabelo. A tala gessada tem menor risco de compressão vascular.Material utilizado na confecção do gesso sintético.Tala ortopédica confeccionada em gesso. composto de um tecido de fibra de vidro tricotado (malha quadriculada de fibras de vidro). para secá-lo. Figura 9. com a regressão do edema. porque. Se ocorrer compressão pelo aparelho gessado. apresentam menor possibilidade de compressão.6. que é maior.página 152) As talas ortopédicas freqüentemente são utilizadas em imobilizações provisórias. porém. (Figura 6.6 . Figura 9.5 . torniquete. resistente e permitir apoio rapidamente. etc. parte do seu envoltório possui atadura de crepe. Ele tem a vantagem de ser leve.A e B . O inconveniente.(gesso.) ou intrínseca (edema. é seu custo. A B Figura 9.A e B Eventualmente.A e B . Figura 9.26 . utiliza-se nas imobilizações o gesso sintético. ainda. perde em parte o poder de imobilização. entretanto.

208 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . eles apresentam conforto na utilização e eficiência na contenção da região imobilizada. estabilizar. A e B .A. acrílico. Coluna vertebral. 5. etc. Colete elástico tipo Putti.a. Colete O. Faixa elástica lombar. 8. Colete em brim tipo Putti com barbatanas de aço ou em PVC.L. etc. 4. 6. Faixa elástica torácica.III . PVC.Dispositivos especiais de imobilização Existem vários tipos de aparelhos ortopédicos que têm como objetivo aliviar a dor.S. Faixa elástica abdominal. B e C . 7. primando pela sua resistência.modelos de colar cervical utilizados. C . 9. lona. A B C Figura 9.Colete em brim tipo Putti em PVC utilizado nas lombalgias. Colete de Milwaukee.7 .). Estes dispositivos são confeccionados de diversos materiais. 2.T. facilidade no ajuste à região lesionada e por mais uma qualidade: pouco peso (tecido em algodão. Como características variáveis.7 . Figura 9. alinhar estruturas vásculo-nervosas e auxiliar na reabilitação do segmento traumatizado.Dispositivos especiais de imobilização para a coluna vertebral. B e C 1. freqüentemente. nas cervicalgias.A. Colar cervical. Principais dispositivos especiais de imobilização considerando o segmento corporal III . polipropileno. 3. Colete de Jewett.

Tira elástica subpatelar. 2. 6. Tala curva ou reta em PVC para dedo.b. polegar e dedos. Figura 9. 4. Imobilizador da perna. Tutor para fratura do úmero. D e E . Figura 9. 10. A tipóia tipo Velpeau.III . neste caso.A. Joelheira elástica para patela (rótula). 13.Talas para imobilização do punho.Tala para imobilização do punho. Tala de PVC para punho. 14. E .Dispositivos especiais de imobilização para os membros superiores. 12. Tipóia tipo Velpeau. Tala de PVC para punho. C. B. Tala de PVC (acrílico) para punho > tecido > elástica. Joelheira articulada elástica > com cintas cruzadas > compressiva. 7. Tala de PVC para polegar. D e E 1. Imobilizador amplo do joelho. polegar e dedos. 5. favorece o retorno venoso e auxilia no combate à atrofia e rigidez.A.8 . Tala em PVC para “mallet finger” . tem o objetivo. C. 3. 8. contra resistência de uma “bolinha de borracha” . E A B C D Figura 9. 6. Membro superior. C e D 1. recurso simples e prático. Tala de Frejka. Cinta para “tênis elbow” . A fisioterapia deve ser iniciada o mais rápidamente possível. 3. A e B . C e D . A oclusão da mão.c. Imobilizador em “8” para clavícula. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 209 . Membro inferior. Órtese tipo “banjo” . Tala dinâmica para dedo (gafanhoto). 2. associada ao tutor. Munhequeira simples. de evitar movimentos no ombro e cotovelo. 11. 9. D 8. B.8 . III . Imobilizador parcial do joelho.A. B. Aparelho para rotação dos membros inferiores.Paciente com fratura do úmero imobilizada em tutor de polipropileno. etc. 4.9 . 5. 7. Espaldeira simples > em brim.

10 Aplicada com esparadrapo na tração dos membros. Imobilizador do tornozelo > bota imobilizadora do tornozelo. Tração cutânea Componente importante e de uso corriqueiro pelo ortopedista no tratamento de patologias do sistema musculoesquelético (coluna vertebral. com a proteção da pele. e D . Figura 9. fraturas. quando utilizada em tratamento definitivo ou por longo tempo.Estabilizador do tornozelo. C . Tornozeleira elástica em “8” . tais como. 10. ajustada ao tênis e deambulando com apoio. Sandália de Baruk. IV. imobilizado em tala de polipropileno. sobretudo. Estabilizador do tornozelo. 11. B.Dispositivos especiais de imobilização para os membros inferiores. D .Paciente com fratura dos ossos da perna e retardo de consolidação. membros superiores e inferiores).Imobilizador do joelho.Tração cutânea no membro inferior direito em paciente com artrite séptica coxofemoral.A. na maioria das vezes em caráter provisório. 210 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . etc.9 .9. artrites sépticas e osteomielites.10 . tem como inconvenientes a necessidade do paciente permanecer acamado e o alto custo. A B C D Figura 9. 12. A e B . C. Figura 9.

Métodos cruentos TRAÇÃO ESQUELÉTICA . B Pode ser utilizada provisoriamente ou definitivamente.11 . principalmente. Ao fundo intensificador de imagem necessário para este tipo de cirurgia.A e B A Figura 9.11 . quando se faz tração craniana e em região supracondiliana femoral bilateral. tratando-se dos membros superiores e inferiores. Também. A fisioterapia é relevante em pacientes graves. Enfoca além da reabilitação localizada. é mais efetiva permitindo maior peso e tempo na tração. A .FIXADORES EXTERNOS I. Da mesma forma que a cutânea. aguardando evolução do ferimento para nova intervenção cirúrgica. ainda. Nesta eventualidade.OSTEOSSÍNTESE INTERNA .Paciente com fratura do fêmur.Paciente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) com fratura exposta e importante perda de substância. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 211 . ossos da perna. Figura 9. anestesiado. habitualmente. Tração esquelética Diferencia-se da cutânea pelo fato da tração ser realizada por fios que transfixam o osso. ela tem como inconvenientes o longo tempo de hospitalização e o alto custo.Tração esquelética. se projetando pela pele em sua face interna e externa. o combate às escaras (mudanças posturais). cotovelo. no plano coronal (Kirschner ou Steinmann). B . em mesa ortopédica.) e em fraturas complicadas. complicações embólicas (movimentação dos membros inferiores) e pulmonares (sentar no leito a maior parte do tempo possível e exercícios respiratórios). infectadas ou com grande possibilidade de infecção.TRAÇÃO BIPOLAR . no pré-operatório de fraturas (fêmur.A e B . em tração esquelética. sendo preparado para osteossíntese intramedular com haste bloqueada. pode ser utilizada no tratamento prévio das escolioses com indicação cirúrgica. antes de sua estabilização e durante o ato operatório. etc. em tração esquelética supracondiliana femoral. com o objetivo de diminuir a curva da escoliose.

placas. Figura 9. B. estabilizando a fratura. contra resistência. A B C D Figura 9. B. cerclagem (Figura 9. sendo o membro. A tração bipolar foi muito utilizada na década de 60.A e B). proximal e distal ao foco de fratura.15 .Radiografia em AP mostrando a fratura e os fios de Kirschner. Tração bipolar A tração bipolar consiste na passagem de dois ou mais fios de Kirschner ou Steinmann. A fisioterapia é iniciada de imediato. englobando os fios de Kirschner.14).13 . a exemplo. Existem basicamente dois tipos de osteossíntese interna: As que intervêm no foco de fratura quando este é manipulado.A e B).A. transversal ao osso. placas (Figura 9. etc. C e D). instáveis e não passíveis de tratamento conservador. hastes com ajuste direto (Figura 9. atualmente com a presença dos fixadores externos. C e D. o que permite curativos e a observação da evolução do ferimento. com janela.17 . Consiste em cirurgia de estabilização com ajuste de parafusos.Região de exposição da fratura no terço médio com distal da perna. Osteossíntese interna A osteossíntese interna tem sua indicação principal nas fraturas fechadas.Detalhe da janela no gesso.Gesso inguinopédico.A e B). perdeu parte de seu valor. III. com o material de síntese englobado em gesso ou outro tipo de montagem. fios ou hastes intramedulares. A . permitem reabilitação precoce. fios (Figura 9. e assim. B .16 .A. B.12 . são mais seguras no que concerne à estabilização. com seus inconvenientes de lesar o periósteo e promover desvitalização. São mais confortáveis para os pacientes e dependendo do tipo de síntese.II. C . de parafusos (Figura 9. As articulações fora do gesso são mobilizadas e o paciente orientado para contrações musculares isométricas. C e D .A. 212 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . face interna. D .Fratura exposta dos ossos da perna tratada com tração bipolar.12 .

C . A . B .Radiografia em AP evidenciando a luxação acromioclavicular. A artrose secundária é comum nas fraturas articulares não convenientemente tratadas. C e D .Controle radiográfico pós-operatório.A Figura 9.14.13 . Observar a articulação acromioclavicular em posição anatômica. Osteossíntese interna.15 . A retirada dos fios ocorre ao redor de oito semanas. Maléolo tibial (parafuso maleolar) e maléolo lateral (parafusos corticais).Radiografia em AP e perfil do úmero mostrando osteossíntese com placa de autocompressão. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 213 .A. e a seguir.Radiografias em AP e perfil após a cirurgia.Fratura tri-maleolar do tornozelo. A .Luxação acromioclavicular tratada cirurgicamente. B . D Figura 9. Os pacientes são imobilizados em bota gessada entre quatro e seis semanas. Os fios de Kirschner são utilizados para manterem a posição da articulação até a restauração dos ligamentos. B A B C Figura 9. intensifica-se a fisioterapia.A e B . B.Radiografias am AP e perfil antes da cirurgia. D . o que favorece a reabilitação.Aspecto clínico da luxação acromioclavicular.Aspecto no pós-operatório imediato. A vantagem do procedimento é que o paciente não necessita de imobilização gessada.

214 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . Fratura do fêmur com osteossíntese intramedular com haste de Künscher.16 . de traço transversal. A B A B Figura 9. O sistema converte as forças de tração em forças de compressão (quando o paciente flexiona o cotovelo ocorre aumento da pressão no foco de fratura e isso favorece a consolidação). B . contudo tem sua indicação e com resultado excelente.Radiografia em AP e perfil no pós-operatório imediato. o que permite a liberação para a fisioterapia precoce.17 . principalmente.Imagens radiográficas em AP e perfil. A .Radiografia em AP e perfil no pré-operatório mostrando fratura do olécrano com desvio.Figura 9.A e B . nas fratura ao nível do istmo (região de estreitamento do canal femoral no terço superior com o médio) e.A e B . Osteossíntese com fios de Kirschner e cerclagem pelo princípio e técnica da “banda de tensão” . Tem como inconveniente intervir no foco de fratura e não promover boa estabilidade em determinados casos.Fratura articular do cotovelo.

a necessidade do intensificador de imagem e/ou do fluroscópio para sua realização. Não se intervém no foco de fratura e em conseqüencia.18 .A e B). na maioria das vezes. principalmente as que intervêm no foco de fratura. B .A e B Fratura subtrocantérica cominuta do fêmur.18 .Fratura segmentar do fêmur tratada com haste bloqueada. (Ver no final deste capítulo. Notar o bloqueio proximal com um parafuso e distal com dois. relato de caso: Pseudo-artrose do úmero.Imagem radiográfica no pós-operatório imediato evidenciando a fixação pelo princípio biológico da placaponte.19 . cuja característica é a ausência de formação de calo ósseo e presença de movimento anormal no foco de fratura.Imagem radiográfica no pré-operatório. A B Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 215 . a placa-ponte (Figura 9. onde se manipula em demasia os fragmentos ósseos à procura de uma redução anatômica. apresentam maior índice de complicações.As que não intervêm no foco de fratura.A e B . Destacamse neste procedimento. Entre as complicações distinguem-se: as infecções. consolidação viciosa. página 224 à 227). a consolidação da fratura se processa rapidamente. A B Figura 9. não promover maiores lesões vasculares. retardo de consolidação e pseudo-artrose.19. As sínteses internas. Figura 9. A . e da tíbia. isto é. página 218 à 223.A e B) e a haste bloqueada (Figura 9. Este método tem como inconveniente. perda de redução. sobretudo quando realizadas nas fraturas expostas e naquelas cominutas (vários fragmentos ósseos). Os pacientes são encaminhados para a fisioterapia precocemente. com a vantagem de seguir os princípios biológicos.

com menor tendência à infecção.Radiografia em AP e perfil durante o uso do fixador externo. B.20 . fraturas com grande cominuição no foco. o que favorece a consolidação da fratura. Por não intervirem no foco de fratura. Figura 9.A e B 216 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . antes e depois do foco de fratura. porém. apresentam também menor tendência à lesão vascular. O índice de infecção diminui consideravelmente. de Anderson e Gustilo.Pós-operatório imediato. D . promove-se o fechamento primário retardado. e assim. C D São em geral desconfortáveis. C .A. pseudo-artrose e fraturas com infecção. O paciente já se encontra sob os cuidados do fisioterapeuta. Observar a presença do calo ósseo. O fixador externo tipo Ilizarov é utilizado também para se promover o alongamento ósseo. A .20 . Neste método de estabilização. principalemente as do tipo 3-A e B. a área de exposição permanece aberta (com cobertura óssea). C e D A B Figura 9.21 .Ao redor do quinto dia do pós-operatório. no caso. B . C e D . B. Fixadores externos Os fixadores externos consistem na utilização de pinos ou fios que transfixam o osso.A. aproximadamente cinco dias após o atendimento inicial.Radiografia em AP e perfil mostrando a fratura consolidada seis meses após o acidente. Figura 9. com a estabilização através de diferentes tipos de equipamentos que circundam ou se localizam em uma das faces do segmento do membro traumatizado. não desperiostizam. As principais indicações dos fixadores externos são nas fraturas expostas.Fratura exposta dos ossos da perna tratada com fixador externo.IV. joelho e tornozelo. É recomendável o fechamento primário retardado (das partes moles). as articulações próximas à fratura. são mobilizadas no pós-operatório imediato.

Figura 9. A Importância em fisioterapia B Todos os pacientes imobilizados necessitam de cuidados em sua reabilitação.Paciente com encurtamento da perna direita em 6 cm submetido ao alongamento ósseo pelo método de Ilizarov. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 217 . A . Local. Para evitar escaras de decúbito. Para evitar atrofia. Tão logo possível.21. A fisioterapia atua: 1. Mudanças posturais para o combate de escaras. Mobilização muscular e articular para impedir o tromboembolismo.Imagem mostrando o aparelho de Ilizarov. no detalhe. Os pacientes enquanto aguardam o alongamento são submetidos à fisioterapia. B .A e B. rigidez e osteoporose localizada. objetivando a manutenção da mobilidade e da função muscular. devem ser liberados para cuidados intensivos de reabilitação. Apesar do estado geral grave. complicações vasculares e pulmonares.Radiografia em AP e perfil identificando o alongamento. Geral. Cuidados específicos com a região traumatizada para evitar a perda da função muscular e rigidez articular. objetivando: Prevenção de complicações vasculares. os politraumatizados apresentam indicação de osteossíntese com estabilização rígida das fraturas. 2.

estabilização com fixador externo e antibioticoterapia. a possibilidade de consolidação da fratura.22 .22 Figura 9. imobilizado em tutor externo para úmero. A partir do que. desbridamento. então. sendo. Objetivo Mostrar diferentes métodos cruentos de estabilização e a interação das disciplinas de Traumatologia e Fisioterapia no tratamento da pseudo-artrose do úmero. e a pedido do paciente. Relato do caso Paciente atendido em regime de emergência.Radiografia em AP e perfil mostrando fratura cominuta do úmero com fixador externo. não se observou aumento significativo do calo ósseo. com fratura cominuta e exposta do úmero esquerdo. aguardou-se por mais um período. Figura 9. A fisioterapia teve início de imediato (manutenção do tônus muscular e mobilidade do cotovelo e ombro) e se intensificou com a retirada do fixador externo ao redor de três meses.PSEUDO-ARTROSE DO ÚMERO ESQUERDO: RELATO DE CASO. Na seqüência. por mais três meses. 218 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . O tratamento cirúrgico constou das medidas clássicas: limpeza e irrigação abundante (soro fisiológico).

Observar no destaque a mobilidade no foco da fratura pela aproximação dos fragmentos. o que permitiu a confirmação da hipótese diagnóstica (clínica) de pseudo-artrose.Reavaliado com 11 meses do atendimento inicial. fibroso e ósseo. B e C O material de osteossíntese utilizado foi a placa de autocompressão.A e B Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 219 .24 . pelos riscos de complicações (fratura do segmento ósseo intermediário e soltura do material de síntese).Radiografias em AP e AP forçando o valgo do úmero. proximal ao foco de pseudo-artrose.25 .23. Figura 9.23 . O canal medular do fragmento proximal e distal foram reabertos. comprovou-se através de radiografias a presença de mobilidade anormal no foco de fratura.A e B .A e B Os fragmentos ósseos intermediários não foram considerados na síntese. o que permitiu boa estabilidade. Figura 9. com o paciente referindo dor e desconforto. A placa foi fixada com três parafusos corticais e um esponjoso. B Tratamento cirúrgico da pseudo-artrose Foi re-operado com a retirada de todo tecido desvitalizado.A. e quatro parafusos corticais distais.A e B A Figura 9. Figura 9. objetivando estímulo à revascularização.26 . Figura 9.

B O enxerto ósseo foi retirado da região metafisária proximal da tíbia.27 . o orifício medular refeito e o tecido ósseo preparado para o ajuste da placa de autocompressão.A e B) e ajustado nas falhas ósseas do foco de pseudo-artrose. Os tecidos desvitalizados são retirados.A e B .A B Figura 9.Placa de autocompressão e os parafusos sendo ajustados. (Figura 9.A.Imagens durante a cirurgia sem torniquete (campo sangrante). Figura 9.26 .25 . C A Figura 9. B e C .A e B 220 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia .24 .

B A B Figura 9. Cuba contendo o enxerto ósseo.26 .Radiografia em AP do joelho salientando o local da retirada do enxerto. na falha óssea (identificado com setas).Detalhes do enxerto ósseo.A e B .Imagem mostrando o local da retirada do enxerto ósseo (metáfise proximal da tíbia).Radiografias mostrando detalhes da placa de autocompressão. no detalhe.A e B . Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 221 .27 . B .A Figura 9. o enxerto ósseo colocado. parafusos e. A .

Nesta eventualidade. sendo habitualmente indolor.No pós-operatório imediato o paciente é estimulado para sentar-se no leito.A. deambular. inclusive. no processo de consolidação das fraturas é necessário aguardar-se um período de tempo e o êxito não é uma afirmativa. movimentar todas as articulações não envolvidas na tala gessada e. deve ser selecionada. A C Figura 9. Se o paciente for submetido à cirurgia. imobilizado em tala gessada (área receptora do enxerto ósseo) e enfaixamento (área doadora). B 222 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . O diagnóstico da pseudo-artrose. B e C . O tratamento cirúrgico está indicado na presença de pseudo-artrose e acometimento da função. de modo geral.A.29 Discussão A pseudo-artrose é definida como a presença de mobilidade anormal no foco de fratura. Figura 9. entre as várias técnicas cirúrgicas.28 . a que se adapta ao caso. B e C Na retirada dos pontos.28 . Dependendo do local associa-se à grave perda funcional. a mobilização precoce. o que implica ainda mais em atrofia e rigidez. Figura 9. deu-se início à fisioterapia. enfocando. já que. é feito tardiamente. procedeu-se a imobilização em tutor externo e a reabilitação foi intensificada. considerar um novo período de imobilização.No pós-operatório imediato. entre outros.

agressivos. Os procedimentos são. Movimentos intempestivos estão contra-indicados. Neste contexto. a recidiva da patologia. É necessário a retirada de todo tecido desvitalizado e a prática de estímulos à revascularização. corriqueiramente.Figura 9. entre as quais. na maioria das vezes. é indispensável. o tutor externo protege o local da cirurgia e permite movimentos nas articulações do cotovelo e escapuloumeral. cuidados devem ser tomados no sentido de se evitar complicações. deve ser realizada criteriosamente. objetivando principalmente: movimentos função muscular • força muscular • equilíbrio de forças • flexibilidade • propriocepção Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 223 . antes e imediatamente após a operação.29 . Porém. e tem papel relevante. O enxerto ósseo é realizado. a fisioterapia intensiva. No pós-operatório imediato até a cura da pseudo-artrose.Após a retirada dos pontos.

52 anos.A e B A Figura 9. tendo sido diagnosticado pseudo-artrose. Objetivo Mostrar uma solução simples para um caso complicado de pseudo-artrose do pilão tibial e a importância da fisioterapia. No terço distal da tíbia. razão pela qual. Figura 9. referiu ter sofrido há 10 meses fratura exposta do tornozelo por projétil de arma de fogo. O exame físico mostrou desvio em varo do tornozelo.ENXERTO ÓSSEO RETARDADO DA TÍBIA: RELATO DE CASO. traço de fratura visível e ampliado.A e B . B Fez-se então a proposição de tratamento com enxerto ósseo retardado de tíbia a ser realizado em dois tempos. prontamente aceito pelo paciente. Relato do caso Paciente do sexo masculino.Radiografias em AP e perfil mostrando pseudo-artrose do pilão tibial.30 . presença de fragmentos do projétil de arma de fogo (estilhaços) e desvio em varo (provável perda de estrutura óssea). procurou novo atendimento. O tratamento emergencial foi na localidade de origem e a evolução não foi a contento.30 . 224 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . As radiografias evidenciaram fratura da fíbula consolidada com material de síntese (placa de auto compressão de pequenos fragmentos e seis parafusos corticais). ausência de calo ósseo. atrofia difusa e mobilidade anormal no foco de fratura (terço distal da tíbia).

32 . Figura 9. o que favorece no segundo tempo cirúrgico a sua incorporação.31 .Primeiro tempo cirúrgico O enxerto retardado foi obtido da própria tíbia. Segundo tempo cirúrgico Após 30 dias. destacando-se completamente o enxerto e o recolocando em seu leito. sofre ação ósteo-indutora. Realizou-se a sutura por planos. Ao ser deslocado e recolocado no mesmo leito.31. onde o leito receptor (foco de pseudo-artrose) foi preparado com a ressecção do tecido fibrótico e ósseo esclerótico (desvitalizados).Leito da área receptora preparado para o ajuste do enxerto ósseo. Após o que. completou-se a osteotomia.Enxerto ósseo delimitado por múltiplas perfurações na região doadora. ou seja. Figura 9. O periósteo foi aberto. A tíbia foi abordada no terço médio com o superior da sua face ânteromedial. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 225 .32 Figura 9. a tíbia exposta e com auxílio de perfurador delimitou-se a área do enxerto ósseo. o paciente foi novamente encaminhado ao centro cirúrgico. no foco de pseudoartrose.5cm de largura por 9cm comprimento. em dimensões menores em relação ao tamanho do enxerto. ressaltando o extremo cuidado no manuseio do periósteo no sentido de preservar a sua integridade com o menor dano vascular possível. num procedimento prévio àquele para a colocação do enxerto no local receptor. Figura 9. com 1.

o enxerto anteriormente preparado. Neste momento a fisioterapia foi intensificada. A 226 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia B . e encaixado sob pressão.Imagem mostrando o encaixe do enxerto ósseo sob pressão na área receptora.33 . o que dispensou a necessidade do emprego do material de síntese. o enxerto estava totalmente incorporado e a pseudoartrose curada. o qual já apresentava sinais de consolidação.Radiografias em AP e perfil evidenciando o enxerto ósseo incorporado e a cura da pseudoartrose.34 .35 . então. imobilizado em tala gessada. transferido para o leito receptor. O apoio parcial foi liberado após 45 dias e aos 90 dias permitiu-se a descarga total do peso corporal.33 O enxerto ósseo foi. Após quatro meses.A e B .34 Figura 9.A e B Figura 9. da região doadora. No pós-operatório imediato. sendo intensificada após a retirada do gesso. Figura 9. foi encaminhado à fisioterapia.35 .Radiografia em perfil. a fim de se evitar lesão do tecido ósseo neoformado. mostrando o local da retirada do enxerto ósseo. Figura 9. Figura 9. com os devidos cuidados.Retirou-se. Figura 9. corrigindo parcialmente o desvio em varo.

antiinflamatória e o combate à atrofia e rigidez sobretudo no tornozelo. ocorre um processo intenso de neoformação óssea. principalmente na pseudo-artrose associada à falha óssea. o enxerto ósseo retardado não tem recebido a devida atenção dos especialistas. • As desvantagens do método estão na necessidade de duas cirurgias em tempos diferentes. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 227 . durante as quatro semanas em que se aguarda.Discussão • Apesar de já ter sido descrito há muitos anos e os resultados serem excelentes. o que foi comprovado no presente estudo. • Nestes casos a fisioterapia tem papel relevante tanto na área doadora quanto na receptora e enfoca ação analgésica. Assim. • As vantagens no fato de que ao se destacar o enxerto. o enxerto ósseo transplantado será incorporado mais rapidamente e com maior segurança no leito receptor. recolocando-o no seu mesmo leito.

228 .

pela posição em bípede do ser humano. Na dependência de considerações anatômicas. Figura 10.1 .CAPÍTULO 10 ALGIAS DA COLUNA VERTEBRAL Introdução A estrutura óssea da coluna vertebral é uma complexa sucessão de vários ossos denominados vértebras. é um osso único.1 . que se encontram totalmente fundidas. se referem a cinco vértebras sacrais. As vértebras de cada grupo podem ser identificadas por suas características específicas. 12 torácicas e cinco lombares. B e C Algias da coluna vertebral • 229 . para outros. entretanto. Ainda. quatro vértebras. Figura 10. é local de inúmeras patologias. A coluna vertebral é flexível por apresentar ligamentos e discos. é formada por 26 corpos vertebrais ou por 33. que se soldam. Existe unanimidade com relação às sete vértebras cervicais. outros. Com o cóccix acontece o mesmo: para alguns.A.A. e em decorrência desta mobilidade por ser o eixo do corpo. alguns autores consideram o osso sacro isoladamente. B e C.

O mesmo ocorre com o disco intervertebral.2 Figura 10. são os locais preferenciais das algias. por terem maior mobilidade.A. Figura 10.1 . A coluna lombar e cervical. B e C Imagens radiográficas da coluna vertebral em AP.1 . As lesões traumáticas até T12 ou L1. No destaque a medula espinhal.2 . podem determinar espasticidade (sistema nervoso central).A. com a única exceção do disco entre L5-S1. ao nível de cauda eqüina podem determinar flacidez (sistema nervoso periférico). que é menor em altura do que o L4-L5. 230 .Ressonância magnética da coluna dorsal em corte sagital. B e C Figura 10. que se inicia com a medula oblonga do cérebro. atravessa o forame magno do crânio e continua até a última vértebra torácica ou primeira lombar. A B C A coluna vertebral encerra e protege a medula espinhal (sistema nervoso central). sendo responsável pela distribuição da enervação sensitiva e motora. Figura 10. decrescendo sucessivamente a partir deste ponto. onde afila-se formando a cauda eqüina (sistema nervoso periférico).As vértebras tornam-se pouco a pouco maiores até o sacro. Abaixo de T12 ou L1.

página 267 à 275) Lordose Curvatura da coluna vertebral. Quando se apresentar com a curvatura dentro da normalidade é dita fisiológica.página 277 à 284) Algias da coluna vertebral • 231 .Cifose • Lombar .Ossos da coluna vertebral • Cervical 7 • Torácica 12 • Lombar 5 • Sacro 1 (5 vértebras) • Cóccix 1 (4 vértebras) Curvaturas da coluna vertebral A coluna vertebral apresenta quatro curvaturas no plano sagital: Figura 10. (Ver capítulo 12 Cifose . no plano sagital. Cifose É uma curvatura da coluna vertebral.3 . que apresenta ângulo de abertura anterior. quando exagerada ou abaixo do considerado normal é dita patológica.Lordose • Sacrococcígea .Lordose • Torácica . Tem grande importância na coluna dorsal.3 • Cervical .Cifose Figura 10. quando exagerada ou abaixo do considerado normal é dita patológica. (Ver capítulo 13 Lordose . Quando se apresentar com a curvatura dentro da normalidade é dita fisiológica. no plano sagital.Curvaturas da coluna vertebral no plano sagital. que apresenta ângulo de abertura posterior. Tem grande importância na coluna lombar.

Tomografia em corte transversal da coluna lombo-sacra. O canal vertebral encerra até T12 ou L1. PARTES DE UMA VÉRTEBRA TÍPICA Uma vértebra típica é formada de um corpo com localização anterior e um arco posterior. que se localizam entre os pedículos e as lâminas. Figura 10. sendo duas superfícies articulares para a vértebra imediatamente acima e duas para a imediatamente abaixo.4 . Plano transverso ao eixo do corpo. (Ver capítulo 11 . Plano transversal. Abaixo de T12 ou L1.4 Figura 10. coronal e transverso. Plano coronal. sagital.localiza-se no crânio e une os dois ossos parietais).página 249 à 263) Plano sagital.Escoliose Deformidade da coluna vertebral que apresenta desvio em todos os planos. Corpo Vertebral. Plano que se projeta no sentido ântero-posterior (sutura sagital . Arco posterior. a cauda eqüina. que é uma estrutura fibro-cartilaginosa que permite os movimentos entre os mesmos. Plano que se projeta no sentido da lateralidade. Está localizado anteriormente. estrutura óssea constituída por: • Dois pedículos • Dois processos transversos • Duas lâminas • Uma apófise espinhosa • Quatro superfícies articulares. a medula espinhal. direito e esquerdo).Escoliose . Entre os corpos vertebrais encontra-se o disco intervertebral.Aspectos de uma vértebra típica. direita esquerda (sutura coronal que une o osso frontal aos dois ossos parietais. 232 • Algias da coluna vertebral .

b) posterior . Elas formam uma curvatura no plano sagital com concavidade posterior.Referências anatômicas: Forame ou canal vertebral . Coluna cervical As vértebras cervicais. entre os quais.É o que dá passagem aos nervos espinhais que provêm da medula espinhal ou cauda eqüina. determinarão sintomas. entre L4-L5. Encontra-se delimitado na parte anterior pelo corpo vertebral e na posterior pelo arco posterior.4 Este conhecimento anatômico é importante. o fisioterápico.pedículo da vértebra superior. Figura 10. o fisioterápico.Imagem tomográfica em corte sagital da coluna lombo-sacra. Da mesma forma. Algias da coluna vertebral • 233 . São facilmente identificadas pela presença do forame transverso. estreitamentos do forame vertebral por artrose da articulação interapofisária. O forame intervertebral apresenta como limites anatômicos: a) anterior . se localizam entre o crânio e a base do tórax. entre os quais.5 .5 Figura 10. em número de sete. articulação interapofisária e pedículo da vértebra inferior. porque qualquer diminuição do diâmetro do forame vertebral pode promover compressão da medula ou cauda eqüina com sintomatologia que requer tratamento.É o que dá passagem à medula espinhal (até T12 ou L1) e à cauda eqüina (abaixo de T12 ou L1). também passíveis de tratamento. hérnias de disco ou qualquer lesão em um dos elementos anatômicos acima numerados.corpo vertebral superior (da vértebra imediatamente acima). Figura 10. Em destaque o forame intervertebral. Forame intervertebral ou forame de conjugação . disco intervertebral e o corpo vertebral inferior (da vértebra imediatamente abaixo) e.

e às vezes se articula com o sacro. que é grande e triangular. que de acordo com a mitologia grega sustentava o céu. articulação com as costelas. Da terceira à sexta vértebra cervical. bilateral ou unilateral. e pelos processos espinhosos quadriláteros. se identificam malformação vertebral e outras doenças que podem determinar sintomas agudos ou crônicos. Está constituída por cinco vértebras. em número de 12. localizando-se entre as torácicas para cima e o sacro para baixo. Da segunda até a oitava são parecidas entre si. a formação anatômica característica é o corpo vertebral. quando a apófise transversa é maior do que a imediatamente acima. porque apresenta como estrutura óssea característica o processo odontóide. que são mais móveis.O atlas caracteriza-se pela ausência do corpo e do processo espinhoso. estando menos suscetível a lesões por esforço de repetição do que a coluna cervical e lombar. Coluna lombar Apresenta curvatura no plano sagital de concavidade posterior. Coluna torácica As vértebras torácicas. pequeno e largo em contraposição ao forame vertebral. A primeira vértebra torácica é muito parecida com uma vértebra cervical. A fóvea ou faceta costal. apresentam curvatura no plano sagital de concavidade anterior (cifose). Na coluna vertebral. É assim chamado em alusão a ‘Atlas’. tais como: MEGA-APÓFISE TRANSVERSA Em geral ocorre ao nível de L5.6 234 • Algias da coluna vertebral . Elas se articulam com as costelas e em decorrência permitem pouca mobilidade. as características tendem a possuir a aparência de uma vértebra lombar. que forma um eixo em torno do qual o atlas se move. Da nona à décima-segunda torácica. pela ausência de facetas costais (superfícies articulares com costelas) e forames transversos (típico das vértebras cervicais). caracteriza a vértebra torácica. com freqüência. A segunda vértebra é chamada áxis. Distinguem-se pelo seu tamanho. Figura 10.

em geral L5. SACRALIZAÇÃO DE L5 Malformação em transição lombo-sacra.8 Algias da coluna vertebral • 235 . já que as lâminas não se unem formando a apófise espinhosa. Tem como característica a ausência do processo espinhoso da vértebra acometida.Radiografia em AP mostrando megaapófise transversa em L5. sendo freqüentemente assintomática. Figura 10.Radiografia em AP evidenciando espinha bífida em L5. Quando existem apenas quatro vértebras lombares. a quinta sofre processo de sacralização.7 Figura 10. pode ser isolada ou encontrada em várias vértebras. com abertura do canal vertebral em sua parte posterior. ESPINHA BÍFIDA Ocorre em qualquer segmento da coluna vertebral. Figura 10.Pode ocorrer na coluna cervical ao nível de C7 e estar associada à costela cervical e à síndrome interescalênica (compressão do plexo braquial e vasos sangüíneos na região cervical).6 . à esquerda.7 . Figura 10.

10 Figura 10. LOMBALIZAÇÃO DE S1 Malformação em transição lombo-sacra. Notar seis vértebras lombares. entre o processo articular superior e o processo articular inferior.Imagem mostrando.Lordose .Radiografia em AP mostrando sacralização de L5.8 . em visão oblíqua. Figura 10. sendo que a primeira vértebra sacra sofre processo de lombalização.Figura 10. havendo uma separação do corpo vertebral do arco posterior.página 280 e 281) É a falta de junção do arco posterior com o corpo vertebral ao nível do ístimo.9 ESPONDILÓLISE (ver capítulo 13 . Quando existem seis vértebras lombares. o local da separação do corpo vertebral do arco posterior na espondilólise.9 Radiografia em AP. Figura 10.10 . Processo articular superior Processo articular inferior 236 • Algias da coluna vertebral . Observar quatro vértebras lombares. Figura 10. Lombalização de S1.

para a frente. articulação interapofisária e o disco intervertebral. Figura 10. ocorrendo o deslizamento apenas do corpo vertebral.página 280 e 281) O mesmo processo da espondilólise. presença de osteófito (neoformação óssea espúria que se localiza às margens. porém. Ocorre principalmente em pacientes que efetuam trabalhos pesados e/ou relacionados a esforço repetitivo. mais precisamente o corpo vertebral. pedículos e os processos articulares superiores. na parte anterior. com escorregamento do corpo vertebral de L5 sobre o sacro ou mais raramente do corpo de L4 sobre L5. esclerose marginal.A anatomia patológica revela um segmento anterior que abrange o corpo vertebral.Lordose .Radiografia de perfil evidenciando espondilolistese L5-S1. O arco posterior permanece sempre em sua posição anatômica.11 Figura 10. lâminas e os processos articulares inferiores. Geralmente ao nível de L5-S1 e mais raramente entre L4-L5. podendo desenvolver sintomatologia dolorosa. se caracteriza por diminuição do disco intervertebral (pinçamento). Radiograficamente. Observar o escorregamento anterior do corpo vertebral de L5 sobre a primeira vértebra sacra. Aproximadamente 5% da população da raça branca apresenta espondilólise. geralmente anterior do corpo vertebral) e irregularidades na superfície articular das interapofisárias.11 . com uma incidência um pouco maior na raça japonesa e esquimó. ESPONDILOLISTESE (ver capítulo 13 . ESPONDILOARTROSE Lesão degenerativa que acomete a coluna vertebral. Figura 10.A e B Algias da coluna vertebral • 237 . e um segmento posterior que abrange o processo espinhoso.12 .

Incidência em perfil da coluna cervical. A . 50% das lesões discais se localizam entre L5-S1 e 45% entre L4-L5. 238 • Algias da coluna vertebral . Sacro O sacro é formado por cinco vértebras que se soldam no adulto para formar um osso em forma de cunha. em decorrência da utilização exagerada do disco intervertebral. a grande maioria das patologias deste segmento da coluna vertebral situa-se no espaço L4-L5 e L5-S1.Radiografias caracterizando a espondiloartrose. Na parte superior se articula com a quinta vértebra lombar e na parte inferior com o cóccix. Em acidentes de grande impacto. Esta junção é local de patologias. Apresenta uma curvatura no plano sagital. se articula com o ilíaco através da articulação sacroilíaca. Por isso. Observar a diminuição do espaço intervertebral (pinçamento) entre C5 e C6. com concavidade anterior (cifose).12 . Notar a presença de osteófitos e apenas quatro vértebras lombares (sacralização de L5). Se não forem convenientemente tratadas tornamse altamente incapacitantes. como as sacroileítes.A e B . à direita e à esquerda. B . Desta forma. Ele pode ser palpado na região imediatamente abaixo da coluna lombar. A B Figura 10. pode ocorrer disjunções das sacroilíacas.Estudos anatômicos demonstram que entre 45 e 50% dos movimentos de flexo-extensão da coluna dorsolombar ocorrem entre L5-S1 e 40 e 45% dos movimentos acontecem entre L4-L5. principalmente automobilísticos. O sacro.Incidência em AP da coluna lombar.

seguida das algias da coluna vertebral. ciatalgia e lombociatalgia). situação chamada de raquialgia. braquialgia e cervicobraquialgia). Pela grande mobilidade. quando o diâmetro pélvico se expor diminuido. incluindo antiinflamatórios não hormonais. preocupando principalmente. Rigidez com contratura muscular. pode haver indicação de cesariana. discos intervertebrais e por ser o eixo do corpo. Desvio postural na coluna cervical. Essa extremidade pode apresentar diferentes graus de angulação. sendo mais comum em mulheres. cerca de 80% do população está sujeita a dores na coluna vertebral. procedimento conhecido como coccigectomia. Quando isso ocorre. orientação para não sentar em superfícies duras. dorsal (dorsalgia). lombar (lombalgia. nas cervicobraquialgias. presença de ligamentos. por serem estas mais flexíveis que a dorsal. A sintomatologia pode atingir toda a coluna vertebral. sendo a mais comum. Freqüentemente. eventual infiltração com cortisona e fisioterapia. Algias da coluna vertebral São definidas como sendo a presença de dor em qualquer segmento ou em toda a coluna vertebral. em geral unilateral.Cóccix Como o sacro. O cóccix pode ser sede de um estado doloroso conhecido como coccigodinia.coluna cervical Dor na região cervical. Em determinadas situações. possui uma base que se junta ao sacro e uma extremidade distal afilada. já que é uma das causas de parto distócico. QUADRO CLÍNICO I . às vezes em decorrência de fraturas. Atitude antálgica. A dor mais freqüente em clínica médica é a dor de cabeça (90% da população). Assim. sucede a um traumatismo agudo ou de repetição. Dor irradiada pelo membro superior. o coccix tem a forma aproximada de uma cunha. O tratamento é essencialmente conservador. pode haver indicação de cirurgia com a ressecção do cóccix. Algias da coluna vertebral • 239 . região sacra (sacralgia e sacroileite) e região coccígea (coccigodínea e cisto pilonidal). a sintomatologia álgica pode se localizar na coluna cervical (cervicalgia. a que acomete a coluna cervical e lombar.Quadro clínico .

15 Mennel positivo ou Sinal de Bragard. Percussão no espaço intervertebral em região posterior.Teste de Spurling (compressão). C5-C6 . Crepitação. Rigidez com contratura muscular. Dor ou intensificação álgica à compressão da coluna cervical. Intensificação da dor no membro acometido que se encontra em extensão. nas lombociatalgias. Dor irradiada pelo membro inferior. Irradiação da dor e eventual parestesias na cervicobraquialgia C4-C5 . Dor no membro inferior acometido. ao se promover a flexão do quadril a 45º.13.13 . Lasègue positivo a 45º. estando o paciente em decúbito dorsal. ao se fazer a flexão dorsal do pé.15 Contra-Lasègue positivo. Delitala ou sinal da campainha positivo.dor irradiada para o 5º e borda ulnar do 4º dedo. Figura 10. 3º. Figura 10. e borda radial do 4º dedo. Spurling positivo. Dor ou intensificação da dor à tração da coluna cervical. II . Com a posição de Lasègue positivo. C6-C7 .dor irradiada para o polegar. ao se elevar o membro inferior contra-lateral. a sintomatologia álgica se intensifica 240 • Algias da coluna vertebral .coluna lombar Dor em região lombar. Atitude antálgica. Desvio postural em coluna lombar.14 Figura 10. entre a cabeça e o tórax.Quadro clínico . C7-C8 .Crepitação aos movimentos da coluna cervical. Figura 10.dor irradiada para região escapular. em geral unilateral. com o joelho em extensão. Figura 10.Teste de Spurling (tração).14 . com irradiação álgica pelo membro inferior acometido. ombro e peitoral. Figura 10.dor irradiada para o 2º.

espirro e esforço para o vômito. Manobra de Lewin positiva.Quadro clínico .16 .coluna dorsal Dor em região dorsal. que o paciente não refere a dor). IV . forçando a abertura da pelve.Quadro clínico .15 .Manobra de Lasègue (realizada no membro inferior em que o paciente refere dor) e contra-Lasègue (realizada no membro contralateral. Figura 10.dor irradiada pela região póstero-lateral de coxa e perna. atingindo 4º e 5º dedo do pé.sacroilíaca Dor localizada em sacroilíaca. Crepitação. Neste instante. Rigidez com contratura muscular.dor irradiada pela região ântero-lateral da coxa e perna atingindo o hálux. Figura 10. L5-S1 . Intensificação álgica aos movimentos. Irradiação da dor e eventual parestesias na lombociatalgia L4-L5 .no membro acometido ou desaparecem os sintomas se o grau de flexão do quadril (joelho em extensão e quadril fletido) diminuir abaixo de 45º. Manobra de Volkmann positiva. Algias da coluna vertebral • 241 . ou seja. a flexão dorsal do pé faz retornar os sintomas no membro lesionado. isolada ou bilateral. com a tosse.16 Tríade de Djerine presente.Manobra de Mennel. III . Dor em sacroilíaca à pressão das cristas ilíacas promovendo a sua aproximação. Aparecimento dos sintomas. Figura 10. Atitude antálgica. Dor em sacroilíaca à pressão das cristas ilíacas. Desvio postural em coluna dorsal.

Quadro clínico do cisto pilonidal. A palpação evidencia dor. Atividades de impacto atingindo a coluna vertebral. Etiologia 1.17 . Lesões ao nível de articulação interapofisária (sinovite. Neste estágio a indicação é de drenagem e antibioticoterapia.Quadro clínico .A e B 2. pressão e apoio sobre o cóccix.cóccix (coccigodínea) Dor na projeção. FATORES PREDISPONENTES DAS ALGIAS NA COLUNA VERTEBRAL Obesidade. Calor e rubor. Edema. Figura 10. Figura 10. Espondilólise 242 • Algias da coluna vertebral . Estado geral febril.V . artrose. Hemograma infeccioso. Aumento de volume local. Defeitos posturais: Escoliose Hipercifose Hiperlordose Retificação da lordose e cifose 4.18 .) 3. Figura 10.Cisto pilonidal. VI . Observar ao nível da projeção cutânea do cóccix as características clínicas do cisto (aumento de volume e rubor. Aumento de volume e temperatura local. Entre 70% e 80% das lombalgias e 95% das lombociatalgias são determinadas por lesão discal. Lesões discais: A principal causa das dores na coluna vertebral é a lesão discal. etc. pressão e apoio sobre o cóccix. Na evolução após a regressão do processo infeccioso. calor e flutuação).17 Dor na projeção. Musculatura deficiente. pode haver indicação de fisioterapia.

18 . determinando compressão medular. na coluna dorsal. corte transversal. Doença de Paget 8. entre T7 e T8. Anomalias vertebrais: Barra óssea Mega-apófise Hemivértebra 7. tireóide e mama Algias da coluna vertebral • 243 . sendo os principais: próstata. Doenças reumáticas: Espondilite anquilosante Artrite reumatóide 9. A 5.B Figura 10. Visceropatias: Úlcera perfurante do estômago e duodeno Aneurisma dissecante de aorta 10. B . A . Espondilolistese 6.Ressonância magnética. Métodos de imagem evidenciando hérnias de disco.Tomografia. caracterizando hérnia de disco L5-S1 (local mais comum). mostrando localização rara de hérnia de disco. Tumores ou neoplasias da coluna: Primitivo (origem nos próprios tecidos da coluna vertebral) Por contigüidade (invasão por tumores localizados próximos à coluna) Metastático (por dissiminação hematogênica). Osteoporose 11.A e B. pulmão. corte sagital.

a cintilografia tem a sua indicação principal nas lesões metastáticas da coluna vertebral. Evitar atividades de esforço. de impacto. de reforço muscular (musculatura atrófica) e alongamento (musculatura retraída). Melhora da musculatura. ou seja. A ressonância magnética evidencia com maior clareza as lesões de partes moles.Diagnóstico pela imagem Estudo radiológico Tomografia computadorizada Ressonância magnética Mielografia Cintilografia O estudo radiológico é. analgésicos e miorrelaxantes). osteófitos. osteófitos . a ressonância magnética e a tomografia computadorizada esclarecem o diagnóstico. Controle do peso. Na presença de artrose. Medicamentos (antiinflamatórios não hormonais. geódos) Discos intervertebrais (diminuição do espaço intervertebral) Na suspeita de hérnia de disco a mielografia. Orientação ortopédica. ainda. eventualmente outras incidências são realizadas de acordo com a patologia em estudo. esclerose marginal.“bico de papagaio”) Corpos vertebrais (esclerose marginal. De ação analgésica e antiinflamatória. habitualmente. identificam-se lesões nas articulações interapofisárias (degeneração das cartilagens articulares). mostrando as de origem traumática. nos corpos vertebrais e discos intervertebrais. Já. Fisioterapia. Tratamento A . o mais realizado e consta de incidências radiográficas em AP e perfil. Eventual imobilização. degenerativa e tumoral. traduzindo-se pelos seguintes achados: Figura 10.A e B Articulações interapofisárias (diminuição do espaço articular.12 .Conservador Repouso. 244 • Algias da coluna vertebral .

Orientação ortopédica.19 . Evitar dobrar o corpo estando em pé. Utilizar cadeiras giratórias que não dificulta a torção da coluna vertebral durante as atividades. Olhar acima do horizonte. Fazer uso do espelho retrovisor em vez de de girar a cabeça para trás durante a marcha-ré. e quando possível repartir o peso entre os membros superiores. travesseiro na altura do ombro e almofada entre os joelhos ou em decúbito dorsal. Evitar torções do pescoço ou tronco. Figura 10. Endireitar o corpo. lombar e cervical. Utilizar calçados com solado macio e salto entre 1cm e 3cm. Coluna dorsal. o que auxilia na correção da lordose. A cabeça permanece ereta. Quando sentar.Orientação ortopédica. Evitar a postura de bruços. Evitar levantar objetos do chão com peso acima de 20% do peso corporal. Figura 10. Ao realizar um serviço sobre uma prancha ou mesa manter um joelho em semi-flexão com o pé sobre um banco. joelhos em flexão com auxílio de almofada ou travesseiro (embaixo dos joelhos). Os braços se posicionam ao longo do corpo e o antebraço apóia sobre a mesa ou teclado. Evitar assistir TV e ler na cama. com as pernas encolhidas. Não colocar peso acima da cabeça. Evitar o uso de salto alto. �������������������������� Algias da coluna vertebral • 245 . Andar o mais ereto possível. Colchão firme (semi-ortopédico) para o paciente com menor peso corporal e ortopédico para o obeso. evitar dobrar o corpo sobre a mesa para escrever ou digitar. em prateleiras altas. Abaixar-se sempre com a coluna ereta. Não carregar bolsas pesadas inutilmente. não cruzar as pernas. por estimular a lordose. flexionando os joelhos. Principais cuidados com a coluna vertebral.19 A postura incorreta é importante causa de dor na coluna. Dormir de lado. Quando sentado. manter as costas eretas e com apoio. Os móveis e equipamentos devem se adaptar à altura de quem está trabalhando (ergonomia).

Se o peso for até 10% a mais. Mas. Descompressão e estabilização. se o valor estiver acima o colchão deve ser ortopédico. C. G. esforço e movimentos repetitivos. Evitar atividades de impacto.80m de altura e pesa até 88kg o colchão deve ser semi-ortopédico. deve ser respeitada. Hérnia de disco. Artrodese posterior. B .COLUNA VERTEBRAL 1. Figura 10. evitar as atividades de esforço e manter massa muscular apropriada. B.Para o paciente que tem 1.20 . o colchão deve ser ortopédico. Uma conduta é transformar em kg o que o paciente excede em centímetros a um metro da sua altura. F. Controlar o peso corporal.80m. D. Exercícios de reforço muscular. Estenose vertebral. envolvendo principalmente orientação ortopédica. sobretudo no segmento acometido. Essa questão tem sido uma grande fonte de controvérsia. estando a coluna vertebral em posição ortopédica. Após as cirurgias. indicam-se ainda medicamentos e fisioterapia de alívio dos sintomas. Nos períodos de retorno das algias. E. portanto excede a 1 metro. o ideal é sobretudo aquele no qual o indivíduo se sente bem. o colchão deve ser semi-ortopédico. Instabilidade. os pacientes continuam com os mesmos cuidados que fazem parte do tratamento conservador. Advertência .A opinião do paciente. 2. Microdiscectomia.A. na realidade. 80cm Transformar 80cm em kg = 80kg 10% de 80kg = 8kg 80kg + 8kg = 88g Conclusão . Artrodese anterior. Caso o peso seja maior do que 88kg.Cirúrgico Laminectomia e discectomia. 3. Exemplo: Altura do paciente 1.DENSIDADE IDEAL DO COLCHÃO A densidade ideal considera o peso e a altura do paciente. Hérnia de disco. Instabilidade. CUIDADOS GERAIS . O colchão ideal permite a distribuição equânime do peso corporal entre as superfícies de contato. H. com relação à densidade do colchão. I e J 246 • Algias da coluna vertebral .

Em posição ortostática. próximo de 90º.A B C Figura 10. É aconselhável que sejam realizados por longo prazo. F. D . a seguir. região posterior dos braços e pés. distender a coluna cervical. pela manhã e ao deitar. G. no próprio colchão. na mesma posição é conduzido de encontro ao tórax.Na posição da figura “D” . duas vezes ao dia. na parte da tarde e à noite por ocasião do banho. com os joelhos fletidos.20 . inclinar vagarosamente a cabeça para um lado. manter um dos membros inferiores (MMII).Em decúbito dorsal (DD). inverter o mesmo exercício. A . pela manhã. permanecendo apoiado na cabeça. Repetir os exercícios para cada lado por 5 vezes. alongamento e força muscular para a coluna vertebral. 10 vezes por sessão. B .Em DD. E e F . I e J . Repetir por 10 vezes e. H. enquanto o outro. 247 . C. I e J . G. E.Na posição da figura “D” .Na posição da figura “D” promover a protrusão e a retrusão dos ombros. rotação interna. no seu grau máximo e. inverter o mesmo exercício para o lado oposto. I e J . B. F. manter um dos MMII com o joelho em flexão. para o oposto. em flexão e fixo com as mãos no tórax. enquanto o outro em extensão é fletido a aproximadamente 90º na articulação coxofemoral. Repetir os exercícios para cada lado por 5 vezes.Em DD. com os membros superiores em adução. isto é. Repetir os exercícios 10 vezes.A. H. Repetir os exercícios para frente e para trás por 5 vezes. nos últimos graus da flexão. D. Promover a elevação das nádegas do leito. no grau máximo.Exemplos de exercícios posturais corretivos objetivando ganho de mobilidade.Os exercícios para a coluna dorsolombar são realizados. neste momento. promover a flexão dorsal máxima do tornozelo. parte superior do tronco. no grau máximo. G e H . a seguir. D E F G H I J D. promover espontaneamente a tração da cabeça e o abaixamento do ombro. A. promover a flexão e a extensão da coluna cervical. B e C . sendo auxiliado com as mãos. cotovelos fletidos a 90º e as mãos apoiados no abdome. E. a seguir. Repetir por 10 vezes e. e apoiados no leito e. C . ao redor de 90º e apoiado no leito. quando se associa à hidroterapia.Os exercícios para a coluna cervical e torácica alta são realizados três vezes ao dia.

248 .

os efeitos antiestéticos. coronal e transverso.1. Escoliose • 249 . na dependência da sua etiologia e em decorrência dos sinais e sintomas que podem determinar. à direita ou à esquerda. Transversal. Desvio rotacional. Desvio na lateralidade. As escolioses despertam grande interesse em medicina. B e C Frontal ou coronal. É definida como uma deformidade que atinge a coluna vertebral e que apresenta desvios no plano sagital. principalmente. Figura 11. à direita ou à esquerda.C A P Í T U LO 1 1 ESCOLIOSE Introdução O termo escoliose provém do grego e significa curvatura. Sagital.A. Desvio no sentido ântero-posterior ou da flexo-extensão.

Notar os desvios. alterações de origem nervosa pela eventual compressão da cauda eqüina. caracterizando a escoliose.Cervicotorácica .A degeneração das superficies articulares das interapofisárias (artrose). B e C . C . Figura 11. B . 2. WINTER (1994) 1. Quanto à importância da curva: Primária Secundária A primária é a curva principal. desvio no plano sagital.A.Observar a hiperlordose lombar. Classificação das escolioses .Toracolombar . sagital e transverso. medular e/ou radicular.Lombo-sacra. A . no plano coronal (lateralidade). uma escoliose pode desencadear: alterações vasculares e respiratórias pela compressão cardíaca e pulmonar.Lombar . é comum. A secundária é a curva de compensação.Imagens evidenciando desvio da coluna vertebral nos planos coronal.2 250 • Escoliose . de maior amplitude e alteração estrutural (inclinação e rotação do corpo vertebral). A B C Figura 11.Torácica .1 .Gibosidade costal à direita pelo desvio no plano transverso. por sobrecarga biomecânica. Quanto à localização: Cervical . Em pacientes com deformidades avançadas. na imagem do paciente de costas para o examinador.

Com incidência maior no sexo feminino na proporção de cinco para um. Habitualmente.Secundária à neurofibromatose . sem tratamento.Paralítica .e outras. Apresenta-se geralmente em forma de “S” . Juvenil. Está relacionada ao desenvolvimento musculoesquelético. Escoliose idiopática É a mais comum.Póstraumática . de compensação (menor amplitude).Congênita . 1. Quanto à etiologia: Idiopática . com uma curva primária e outra secundária. sendo que muitas apresentam tendência à progressão. não determina dor.2 . sem causa definida. Classificação das escolioses idiopáticas de acordo com a idade: Infantil. de compensação. em 80% dos casos.Curva principal lombar (maior amplitude) e secundária dorsal.Antálgica . Incide na mesma proporção em ambos os sexos e a maioria apresenta regressão espontânea. Escoliose • 251 . Encontrada a partir do nascimento até os três anos de idade. 3.Postural . Entre três e dez anos. exceto na idade adulta (associada à artrose vertebral).Secundária Primária Figura 11.

Perfil.A e B Com o paciente em posição ortostática. quando precoce. A 252 • Escoliose . Na escoliose. com tendência à progressão. Notar a saliência dos arcos costais.3 .Adolescente. de maneira a tocar a ponta dos dedos das mãos nos dedos dos pés. à esquerda. a infantil é a mais rara e a maioria dos casos ocorre na Europa. identifica-se o seu desalinhamento e a gibosidade costal. A juvenil é encontrada entre 12% e 16% dos pacientes com escoliose idiopática. TESTE DE ALLIS. mantendo os joelhos em extensão. é importante seu diagnóstico na fase inicial. Na visão de perfil e posterior observa-se a flexibilidade da coluna e seu alinhamento.O examinador permanece atrás do paciente observando o alinhamento da coluna vertebral.3 . solicita-se que faça flexão da coluna lombar. por ser assintomática. Em decorrência da significativa incidência da escoliose idiopática. Notar a retração do isquiotibiais. Para isto. Entre as três formas de escoliose. Com maior incidência no sexo feminino na proporção de dez para um. Figura 11. existe um teste (para detecção da escoliose) chamado teste de Allis ou teste de um (1) minuto.A e B . A .Teste de Allis. pelos seus inconvenientes e pela resposta excelente ao tratamento. B Figura 11. A do adolescente é a mais comum e as curvas tendem a aumentar devido ao período de crescimento rápido e ao efeito desestabilizador que esse processo tem sobre a coluna encurvada. B . Acima dos dez anos.

espondilolistes e as duas principais causas de escoliose congênita. C Escoliose • 253 .A . poliomielite. sendo facilmente identificada nas radiografias. Estas escolioses seguem o curso da doença original e progridem à medida que avança a paralisia da musculatura que mantém a posição anatômica da coluna. espondilólises. Estes defeitos ocorrem entre a segunda e quarta semana de vida embrionária. as hemivértebras e as barras ósseas. Escoliose paralítica Está relacionada a patologias de origem neuromuscular. B e C A B Figura 11. paralisia cerebral e a lesões traumáticas do sistema nervoso central atingindo encéfalo.2. aparecendo as espinhas bífidas. ou seja. meninges ou medula. Figura 11. C . Pela paralisia ocorre predomínio de um grupo muscular. A . B e C .4 .A. levando ao aparecimento do desvio da coluna vertebral no plano sagital. Escoliose congênita Está relacionada à malformação das vértebras.Desenho mostrando malformação por barra óssea. 3.4 .Malformação congênita da coluna vertebral. B Desenho mostrando malformação por hemivértebra. tais como. coronal e transverso.Radiografia em AP da coluna vertebral mostrando múltiplas malformações congênitas (espinhas bífidas e hemivértebras).

B . B e C As barras ósseas se caracterizam pela fusão parcial entre duas ou mais vértebras. C .Detalhe da hemivértebra lombar.Detalhe da hemivértebra dorsal.torácica . entretanto. localizando-se no mesmo segmento da coluna (cervical .lombar) e assumindo disposição em lados opostos (uma hemivértebra do lado direito. Escoliose secundária à neurofibromatose É caracterizada por neurofibromas cutâneos.A e B A localização do processo no corpo vertebral (neurofibroma) leva ao seu enfraquecimento e à conseqüente perda de altura do corpo vertebral na área acometida. malformação mais significativa. e a outra à esquerda). A T11 L1 C L4 L6 B Figura 11. 254 • Escoliose . As hemivértebras. quando múltiplas. eventualmente. é instável e de indicação cirúrgica. A grande maioria.6 . 4. pseudo-artrose na tíbia. podem determinar. manchas “café com leite” na pele e. A maioria delas é de tratamento cirúrgico. e desta forma manter a coluna estável. B e C . com características de maior gravidade (coluna lombar mais flexível que a dorsal). na dependência de sua localização. As hemivértebras. escolioses com grandes cifoses ou lordoses.5 .Radiografias em AP da coluna dorsolombar com hemivértebra entre T11-L1 à esquerda e L4-L6 à direita. por ausência das costelas e por se tratar de coluna mais flexível. podem compensar os desvios. são de pior prognóstico e podem determinar compressão radicular. ocasionando o desvio da coluna vertebral nos três planos.5 . quando em localização lombar. com o aparecimento da escoliose. Figura 11.A.As hemivértebras.A. Figura 11.

A e B .6 . encontrada nas lombalgias ou lombociatalgias por hérnia de disco. geralmente. Quando o encurtamento for maior que 3cm. Escoliose • 255 . O tratamento está relacionado à sua equalização com elevação do salto ou utilização de palmilha de compensação. Escoliose postural A escoliose postural é determinada pela presença de um membro inferior mais longo do que o contra-lateral.5. Escoliose traumática Está relacionada ao achatamento vertebral decorrente de traumatismos. em paciente portador de lombociatalgia por hérnia de disco. pode haver indicação de cirurgia de alongamento ósseo. dispositivo especial de imobilização ou através de cirurgia. O tratamento da causa desencadeante promove a regressão total da escoliose antálgica. 7 A Figura 11. Notar a presença de neurofibromas cutâneos em antebraço. O desvio da coluna vertebral é secundário a uma patologia principal.Paciente com neurofibromatose. 6. a deformidade manter-se-á.7Escoliose antálgica. B Figura 11. Quando o encunhamento for considerável e não corrigido em gesso. Escoliose antálgica Está relacionada a um mecanismo de proteção. 7. Figura 11.

tórax em quilha. antiversão do ombro. gradil costal maior que o lado oposto.Exame clínico da escoliose. Observação de eventual deformidade da bacia e dos quadris. considerados sinais indiretos de escoliose.Deformidades do tórax . Figura 11. para observar se existe assimetria facial. Paciente de frente para o examinador.Exame clínico da escoliose. Paciente de frente para o examinador.8 Assim. observar se a escápula é saliente e apresenta a mesma elevação da contra-lateral. Figura 11. deformidades da coluna vertebral e do tórax (tórax infundibuliforme.9 Para avaliação das curvaturas vertebrais. em posição ortostática. Paciente de costas para o examinador.Exame clínico da escoliose.11 . Figura 11.página 263 à 266) Paciente em perfil para o examinador. e se há deformidade torácica ou lombar. Figura 11. Figura 11.bilateral).8 . usando somente roupas íntimas. Paciente de perfil para o examinador.Exame clínico das escolioses Realizado com o paciente. etc.Triângulo do talhe ampliado à direita. no destaque.10 Para avaliar o nivelamento dos ombros. Paciente de costas para o examinador. perfil e de costas para o examinador. 256 • Escoliose . de frente. Avaliação do triângulo do talhe se é simétrico (espaço triangular entre o flanco e o membro superior . Figura 11. aumento da cifose ou lordose nos diferentes segmentos da coluna vertebral. Figura 11.). assimetria mamaria e elevação de um ombro em relação ao outro.9 .10 . (Ver ao final deste capítulo . protusão do abdome. etc.

Exame radiográfico As radiografias em AP e perfil são realizadas em posição ortostática. Triângulo do talhe. Figura 11. A B Escoliose • 257 . As radiografias em AP permitem a graduação dos desvios laterais. A radiografia deve ser panorâmica.11 Espaço triangular entre o flanco e o membro superior. de tal maneira.O teste de um minuto ou de Allis é aplicado para se detectar a presença ou não de escoliose. Figura 11. corrigindo totalmente a inclinação lateral da coluna ou se é fixa.13 . em posição ortostática. enquanto que a incidência em perfil permite a avaliação do grau de cifose e lordose.A e B Incidências radiográficas em AP e perfil da coluna vertebral. Na realização das radiografias. a tornar possível a avaliação do grau de flexibilidade das curvas. de preferência incluindo toda a coluna vertebral. B e C Direito Figura 11. deve-se promover a mensuração longitudinal dos membros inferiores objetivando identificar eventual escoliose postural (membro inferior mais longo). desde a primeira vértebra torácica até a primeira sacral. é importante saber se a deformidade é flexível. feitas com o paciente em decúbito dorsal. mensuradas (método de Cobb) no negatoscópio como se o paciente estivesse de costas para o examinador.12 . a imagem cardíaca e a bolha gástrica devem estar à esquerda e a imagem hepática à direita do examinador. Normalmente são simétricos quando o paciente se encontra em posição anatômica e em ortostatismo. Em caso afirmativo. para se programar o tratamento adequado.A. eventualmente. Também. Elas devem ser analisadas e. Figuras 11.10 e 11. pois. ou seja. A assimetria caracteriza desvios da coluna no plano coronal.12 . a coluna é inclinada totalmente para um lado e a seguir para o outro. sob a ação da gravidade os desvios se apresentam em seu grau máximo.A e B O exame radiográfico se completa com as inclinações à direita e à esquerda.

em decúbito dorsal.Radiografia em AP em posição ortostática.Inclinação à direita. B . A curva primária (lombar) é flexível e corrige totalmente. B e C . Observar a presença de escoliose destro convexa lombar com curva de compensação torácica sinistro convexa.Imagens radiográfias em AP. isto é. Observar a total correção da curva secundária (torácica).A. C .Direito A Direito B Figura 11.Inclinação à esquerda. com inclinação para avaliar a flexibilidade da escoliose.13 . já que a curva primária e a secundária não estão estruturadas. B e C .Imagens radiográficas em AP para avaliação da escoliose. A . O prognóstico nestas eventualidades é melhor. C 258 • Escoliose Direito . se corrige quando inclinada para o lado oposto da concavidade da curva primária.

Radiografia em AP da coluna vertebral para escoliose. 3. É a última caudal. Traça-se uma linha paralela à sua borda superior (III). na concavidade da curva (II). Desta linha tira-se uma perpendicular. cuja borda inferior mais se orienta para a concavidade da curva. A . Localiza-se a vértebra limite superior também na radiografia em ânteroposterior. 2. Traça-se uma linha paralela à sua borda inferior (I). É a primeira no sentido cefálico.Mensuração do grau de escoliose pelo método de Cobb. cuja borda superior mais se orienta para a concavidade da curva. Porém. o mais utilizado é o método de Cobb.14 .Desenho.Mensuração do grau da escoliose Figura 11. O ângulo de intersecção entre as duas perpendiculares identifica o grau da escoliose. Localiza-se a vértebra limite inferior na radiografia em ântero-posterior.A e B . segue-se o seguinte esquema: 1. B . B Escoliose • 259 .14 . na concavidade da curva (IV). Desta linha tira-se uma perpendicular. Direito III II I IV A Figura 11.A e B Para se proceder a mensuração do grau da escoliose existem vários métodos. Na utilização deste método.

o tratamento é conservador. duas posteriores e outra anterior. C e D . Barra metálica com apoio distal em cristas ilíacas e proximal em região mentoniana (anterior) e occipital (posterior). B. Para as escolioses com até 20 graus Cobb e os pacientes em crescimento. Na imagem de frente observar cinta elevando e posteriorizando o ombro esquerdo. B. para identificar a possibilidade de progressão da curva.página 245 à 247) Tratamento fisioterápico. pressionam o ápice das deformidades forçando a correção. C e D Este apresenta apoio distal em cristas ilíacas e proximal em região mentoniana e occipital. fixas às barras.Algias da coluna vertebral . permite o controle das curvas em uma parcela significativa dos pacientes. Notar duas barras posteriores e uma anterior. (Ver capítulo 10 .Visão anterior e posterior.A.15 . Para as escolioses entre 20 e 40 graus Cobb. interligado por barras. fixadas às barras.Visão anterior e de perfil.A e B A B C D Figura 11. o tratamento mais adequado consta de: Observação periódica Orientação ortopédica Colete ortopédico.A.Tratamento 1. A correta colocação das almofadas.15 . dorsolombar). 2. com eventuais controles radiográficos. C e D .16 . Orientação ortopédica. 260 • Escoliose . Figura 11. com os seguintes cuidados: Observação periódica.Coletes de Milwaukee. As almofadas. Figura 11. com o paciente em crescimento (sinal de Risser menor que 4) e a curva flexível. com utilização disciplinada (23 horas por dia) • Colete de Milwaukee nas escolioses altas (dorsal. A e B .

A . Figura 11. promovendo a sua correção. Já ANDERSON et al.18 . no detalhe. destro convexa (à direita) e a lombar sinistro convexa (à esquerda). As almofadas estão apoiadas nos pontos mais salientes das convexidades. RISSER (1958) dividiu este crescimento em quatro partes. (1982) demonstraram que o sinal de Risser 5 se relaciona com a sessação do aumento da estatura.Colete de Milwaukee. já a órtese tóraco lombo-sacra apresenta indicação restrita às escolioses baixas. Sinal de Risser O núcleo epifisário da crista ilíaca.17 .A e B . O Risser 1 equivale a até 25% de excursão.16 .T. cujo fechamento se processa da espinha ilíaca súpero-anterior. As almofadas ajustadas no ápice das curvaturas são indispensáveis na correção da deformidade.Notar o ápice da deformidade da escoliose torácica. a almofada pressionando no local correto.A e B Escoliose • 261 . B .17 Tratamento fisioterápico O colete de Milwaukee é universalmente utilizado para o tratamento da escoliose e hipercifose postural. 2 até 50%. Figura 11.L.T. progride posteriormente para a espinha ilíaca súperoposterior.) nas escolioses baixas (lombosacra). O Risser 4 em 100% ou 5 estão relacionados à parada de crescimento da coluna. 3 até 75%. 4 até 100% e 5 à fusão do ílio.L. Figura 11.S. à direita e esquerda.• Órtese tóraco lombo-sacra (O.Colete O.S.Radiografia de controle mostrando. A B Figura 11. Indicado na escoliose lombar ou lombo-sacra.

18 . A . lâminas vertebrais e articulações interapofisárias do segmento a ser artrodesado. dependendo do tipo de implante e da estabilidade obtida na cirurgia. respiratórias e/ou nervosas por compressão). Enxerto ósseo abundante. com o objetivo de diminuir as curvas e avaliar eventuais alterações neurológicas durante a correção. B . portadores de curvas acentuadas (associadas a grave comprometimento estético ou alterações vasculares. Risser estágio 4. Alinhamento da coluna vertebral com utilização de material de implante tipo haste de Harrington. B 3. A artrodese da coluna vertebral deve ser sólida e consta basicamente de: Acesso posterior à coluna vertebral com exposição meticulosa das apófises espinhosas. haste em “L” . Os pacientes com indicação cirúrgica (artrodese). previamente.Sinal de Risser. são submetidos à tração esquelética do tipo halofemoral (entre o crânio e a região supracondiliana do fêmur.A Figura 11.Desenho mostrando sinal de Risser no estágio 2. etc. em geral. Decorticação óssea. O tratamento cirúrgico está indicado em pelo menos duas eventualidades: Para as escolioses com potencial de crescimento. Para os pacientes sem potencial de crescimento.A e B . angulação maior do que 40 graus Cobb. bilateral). 262 • Escoliose . Imobilização pós-operatória em gesso ou dispositivo especial. que não respondem ao tratamento conservador e que são progressivas.Notar na radiografia em AP da bacia o núcleo epifisário das cristas ilíacas.

respiratórias ou nervosas (medular. No paciente de maior idade. assim. alongar a musculatura retraída (do lado da concavidade) e hipertrofiar a musculatura alongada (do lado da convexidade). principalmente na paralítica que tende a progredir seguindo o curso da doença original. e os arcos costais. a fisioterapia se mostra relevante.As escolioses por outras etiologias apresentam peculiaridades inerentes à patologia e ao paciente. quando existir artrose. Elas também devem ser analisadas caso a caso. mas apresenta os desvios posturais que são considerados. principalmente no sentido horizontal. Na presença de alterações vasculares. por evolução natural (compressão) ou seqüelas previsíveis das cirurgias. pode estar presente a dor.Fisioterapia nas escolioses Deve considerar as queixas. Escoliose • 263 . Em alguns pacientes com escoliose idiopática entre 40 e 60º Cobb. No paciente jovem a escoliose é assintomática. Tratamento . quando não for possível o tratamento cirúrgico ou da não aceitação desse procedimento pelo paciente. podem ou não estarem relacionadas às escolioses. sendo o prognóstico tanto melhor quanto mais precocemente for instituído o tratamento. cauda eqüina). além do trabalho muscular. a fisioterapia também deve ser de analgesia e antiinflamatória. que ocorre principalmente no sentido vertical. Deformidades do tórax As deformidades do tórax. são determinadas por fatores intrínsecos (genéticos) ou extrínsecos e se caracterizam por uma desproporção entre o crescimento do esterno. O enfoque é de sua correção. objetivando o equilíbrio muscular e a correção da deformidade. tem-se como alternativa o tratamento conservador com gesso tipo Risser (mais utilizado) ou até mesmo o colete ortopédico.

A 2.CLASSIFICAÇÃO.21 Figura 11.A e B B Figura 11. de pombo. Observar a protusão anterior da parte distal do esterno.A e B . Três tipos são encontrados de acordo com o ápice da protusão: superior. Tórax com deformidade mista. ou peito escavado (“pectus excavatum”) é uma deformidade do tórax que se caracteriza pelo afundamento ou retração intratorácica do esterno. O diagnóstico é firmado pela deformidade predominante. HAJE (2003): 1. Tórax infundibuliforme. Tórax em quilha. Figura 11.Tórax infundibuliforme ou “pectus excavatum” do tipo localizado. Figura 11. Dois tipos são encontrados de acordo com a extensão da depressão: amplo e localizado. A depressão ou a protusão do tórax pode coexistir ou apresentar lateralização da deformidade.20 . 264 • Escoliose . inferior e lateral. Figura 11. ou peito carinado (“pectus carinatum”) é uma deformidade do tórax que se caracteriza pela protusão anterior do esterno. Notar o afundamento central e distal do esterno e a saliência dos rebordos costais.19 .20 3.Tórax em quilha ou “pectus carinatum” do tipo inferior.19 . do sapateiro.

CDT com duas almofadas anteriores apoiadas sobre o rebordo costal direito e esquerdo.CDT).Tórax em quilha ou “pectus carinatum” do tipo inferior (Figura 11. Tratamento I . B e C A Figura 11. Observar depressão esternal distal e dos arcos costais à esquerda. Figura 11.Tórax com deformidade mista.A.Órtese 1.A e B 2. com almofada apoiando sobre o ápice da deformidade. “Pectus excavatum” .A e B . Figura 11.Figura 11. região infra-mamária.22 . nestes pacientes. A fisioterapia.23 .“Pectus carinatum” .CDT.20).21 . tem papel relevante. Aparelho ou órtese com almofada anterior apoiada no ápice da deformidade (compressor dinâmico do tórax . B Escoliose • 265 . utilizando compressor dinâmico do tórax .22 .

A B C Figura 11. Exercícios de expansão do tórax.Fisioterapia 1. com a retirada apenas para o banho e eventual natação. Nos primeiros 2 a 6 meses em tempo integral. realizados de preferência com a órtese.Tórax infundibuliforme ou “pectus excavatum” (Figura 11.19 . com almofadas apoiadas sobre o rebordo costal direito e esquerdo (salientes). II . Compressor dinâmico do tórax .A órtese é utilizada por um tempo que varia entre 8 meses e 2 anos. 266 • Escoliose .A.23 .A e B). B e C .CDT.

concavidade anterior). no plano sagital. Cifose • 267 . No adulto existem as seguintes curvas fisiológicas: Figura 12.1 . Ao apresentarem valores acima dos Figura 12. A angulação de abertura anterior caracteriza a cifose e ocorre na coluna dorsal e sacrococcígea.1 lordose cervical cifose torácica lordose lombar cifose sacrococcígea Estas curvas apresentam valores angulares considerados normais.C A P Í T U LO 1 2 CIFOSE Introdução É o termo que define uma curva da coluna vertebral. com ângulo de abertura anterior (convexidade posterior .Imagem mostrando as curvas da coluna vertebral no plano sagital.

A. 268 • Cifose .Radiografia de perfil da coluna dorsal caracterizando a cifose senil.Neoplasias . Figura 12. Aumento da cifose.página 353 e 354) Dorso curvo por processo infeccioso. B e C Dorso curvo congênito. rarefação óssea. (Ver capítulo 20 . C .2 . entre outros. B e C . A B C Figura 12. A osteoporose determina microfratura. que ao acometerem o corpo vertebral determinam o seu achatamento. o dorso curvo é conhecido como mal de Pott.Dorso curvo senil.A e B Dorso curvo por processo tumoral benigno ou maligno (do próprio corpo vertebral.4 . CAUSAS MAIS FREQÜENTES DE CIFOSE TORÁCICA Dorso curvo juvenil. Dorso curvo senil. O processo infeccioso se localiza no corpo vertebral.considerados normais (cifose patológica) ou abaixo (retificação da cifose) podem determinar sintomas passíveis de tratamento ortopédico e fisioterápico. metastático ou proveniente de invasão por contigüidade).3 Dorso curvo traumático. Encontrado no paciente de idade avançada. Por malformação vertebral. A e B . Figura 12. Figura 12. corpo vertebral com aspecto de cunha e o disco intervertebral com formato de lente “bicôncava” .Aspectos clínicos da cifose.A. Em decorrência de fraturas. específico (tuberculose) ou não (osteomielite). hemivértebra e barra óssea. tal como. e com a perda da resistência óssea ocorre o achatamento. em decorrência de microfraturas e achatamento de corpos vertebrais provocados pela osteoporose. Quando determinado por processo específico.2 . por hiperpressão da parte anterior do corpo vertebral e em conseqüência a cifose. promovendo achatamento de um ou mais corpos vertebrais.

A . acometendo o grupo etário de 12 a 17 anos. varia entre 0.5 . com os joelhos em extensão. A incidência na população. com predomínio no sexo masculino na proporção de dois para um. 4. Figura 12. ocorrido durante ultrapassagem de “quebra molas” em alta velocidade (traumatismo indireto em flexão da coluna dorsal). Figura 12. Quando a causa determinante é de origem postural.5 .A e B .3 .A e B O aumento da cifose dorsal leva ao aumento da lordose lombar (compensação). a deformidade é passível de correção através da fisioterapia. Dorso curvo juvenil É a causa mais comum de cifose e se manifesta durante o crescimento. de acordo com as características étnicas.A e B . B Figura 12. Classificação do dorso curvo juvenil: Postural.Radiografia em perfil da coluna vertebral mostrando hemivértebra.Dorso curvo juvenil postural. Freqüentemente a curva é flexível.A Figura 12. favorecendo o aumento da cifose. em paciente com osteoporose. A B Cifose • 269 . em destaque. na coluna dorsal. com retração de peitorais e músculos isquiotibiais.A retração de músculos isquiotibiais impede que o paciente junte os dedos das mãos aos pés.5 e 8%.Radiografia em AP e perfil da coluna dorsolombar mostrando aumento da cifose torácica por fratura achatamento de T12. B .Cifose traumática. entretanto.Radiografia de perfil da coluna dorsal evidenciando achatamento de corpos vertebrais. B .

Radiografia de perfil. Necrose asséptica dos núcleos anteriores dos corpos vertebrais. A etiologia é desconhecida. c) LAMBRINUDI (1934). b) SCHMORL (1931). C e D . B e C .A. D .Dorso curvo juvenil por doença de Scheuermann. SCHEUERMANN (1920) em seu estudo original encontrou. aos 27 anos de idade.Dorso curvo juvenil por doença de Scheuermann. Fechamento da fenda vascular anterior do corpo vertebral. d) FERGUSON (1956).6 . É determinado pelo encunhamento anterior de uma ou mais vértebras dorsais. B. Aumento das tensões da postura ereta sobre os corpos vertebrais. 270 . na maioria das vezes. característico de Scheuermann. Alterações dos discos intervertebrais com a sua penetração para o interior do corpo vertebral e posterior inibição do crescimento. três corpos vertebrais acometidos. Figura 12.A. a deformidade já está estruturada e a correção somente pode ser feita através de operação.Neste paciente. A.6 . mostrando encunhamento de três corpos vertebrais. B. entre as teorias destacam-se: a) SCHEUERMANN (1920). C e D A B C D Figura 12. da coluna dorsal.

hiperlordose lombar com retração dos músculos peitorais e isquiotibiais. avaliação do encunhamento de corpos vertebrais. fazem parte do estudo radiológico. Neste caso. observa-se aumento da cifose torácica. As radiografias em PA são realizadas para se detectar a presença de lesões associadas. para avaliação da cifose e sua mensuração.8 Ainda. Figura 12. principal e de compensação. Figura 12. A radiografia panorâmica (toda coluna vertebral) favorece a avaliação das curvas. observa-se discreta escoliose. Figura 12. Exame radiográfico O estudo radiológico da coluna toracolombar é feito em posição ortostática e consta das incidências PA (póstero-anterior) e perfil. para identificar lesões associadas.8 . Cifose • 271 .Figura 12. presença de artrose e outras lesões associadas.7 A incidência de perfil permite a mensuração do grau da cifose (método de Cobb). posicionamento anterior dos ombros. incidências de perfil com retificação da curva torácica (hiperextensão) e aumento da cifose (hiperflexão). protusão abdominal. Ainda. com a curva principal lombar de convexidade à direita e curva de compensação dorsal de convexidade à esquerda. as quais indicam a flexibilidade da curva.Radiografia em perfil. da coluna dorsolombar. Quadro clínico Clinicamente.7 .Radiografia em PA da coluna dorsolombar.

cuja borda inferior mais se orienta para a concavidade da curva. I II IV III A Figura 12. Localizar na radiografia de perfil a vértebra limite superior. cefálica ou proximal. Traçar uma perpendicular a partir desta tangencial na concavidade da curva (IV). B . Localizar na radiografia de perfil a vértebra limite inferior.9 .A e B 1.Mensuração na radiografia em perfil da coluna dorsal. É a primeira vértebra dorsal. cuja borda superior mais se orienta para a concavidade da curva. 2. 272 • Cifose . A intersecção das duas perpendiculares representa o ângulo de Cobb da cifose. caudal ou distal. É a primeira vértebra dorsal. Traçar uma linha tangente à borda inferior da vértebra limite caudal (III). A . B 3.Mensuração no desenho em perfil. A cifose torácica fisiológica apresenta uma variação angular entre 20 e 40º medidos pelo método de Cobb.A e B . Traçar uma perpendicular a partir desta tangencial na concavidade da curva (II).MENSURAÇÃO DO GRAU DE CIFOSE PELO MÉTODO DE COBB Figura 12.9 . Traçar uma linha tangente à borda superior da vértebra limite cefálica (I).Mensuração pelo método de Cobb da cifose dorsal. Acima de 40º (hipercifose) e abaixo de 20º (retificação da cifose) a cifose é considerada patológica.

já que. nas barras posteriores. Figura 12. Este dispositivo ortopédico auxilia no posicionamento posterior dos ombros.Tratamento No tratamento da cifose juvenil deve ser considerado o grau da mesma e o potencial de crescimento do paciente. Embora a conduta não seja de consenso. entretanto.Colete de Milwaukee. para corrigir a antiversão dos ombros.Figura 12. Espaldeira.11 .10 Figura 12.Pacientes em crescimento com curva entre 45 e 60º Cobb e/ou que estão progredindo ao tratamento inicial: Orientação ortopédica Avaliação periódica Fisioterapia Colete de Milwaukee . é possível o ajuste de cintas. (Ver capítulo 10 .página 245 à 247) Avaliação periódica. Figura 12.11 Cifose • 273 .10 . Dispositivo especial de imobilização indicado no auxílio da correção do dorso curvo juvenil postural.Algias da coluna vertebral . No dorso curvo juvenil o colete não apresenta almofadas pressoras laterais. o desvio se faz unicamente no plano sagital.Espaldeira. tem como vantagem promover a retrusão dos ombros. I . pelo fato de que ao corrigir a cifose dorsal aumenta a lordose lombar. porém.Paciente em crescimento com curva menor de 45º Cobb Orientação ortopédica. II . Fisioterapia. ao corrigir a cifose dorsal promove lordose lombar.

As demais causas de dorso curvo recebem os mais variados tratamentos considerando a sua etiologia. angulação maior de 60º Cobb e que não respondem ao tratamento conservador. No paciente mais jovem. INDICAÇÃO DE CIRURGIA Curva entre 60º . Congênito. A cirurgia está indicada quando não compensatória e progressiva. cardíaco e/ou neurológico). Dorso curvo senil. com curvas acentuadas acima de 60º Cobb e sintomáticos (comprometimento pulmonar. porém. salientes na região dorsal. No adulto. resulta em benefício estético embora de pequena monta. Entretanto. praticamente sem riscos inerentes ao ato cirúrgico.Para os pacientes sem potencial de crescimento.O tratamento cirúrgico está indicado em pelo menos duas eventualidades: a . Tratamento da osteoporose e eventualmente das fraturas. 274 • Cifose . pelos riscos do procedimento. Raramente se indica cirurgia somente considerando o defeito estético da cifose. sendo portanto progressivas. dominados (músculos paravertebrais dorsais e abdominais). ainda. a fisioterapia tem como alvo. Hipertrofia dos músculos contra-laterais.70º > artrodese por via posterior. na maioria das vezes associados ao tratamento fisioterápico.Para as cifoses com potencial de crescimento. o tratamento fisioterápico se refere à correção da deformidade.III . quando a espondiloartrose (lesão degenerativa da coluna vertebral) estiver presente. Curva maior de 70º > artrodese por via posterior e anterior. b . o controle da dor e do processo inflamatório. Alongamento dos músculos retraídos e dominantes (peitorais e isquiotibiais). com ressecção ou artrodese. a ressecção das apófises espinhosas. Por barra óssea ou hemivértebra.

para o ajuste do tratamento específico.Traumático. Trata-se. do processo infeccioso em atividade. como também. Tumoral. Cifose • 275 . com ênfase. da deformidade. Infeccioso. É importante diferenciar a neoplasia benigna da maligna e o tipo de tumor. gesso) ou tratamento cirúrgico. com imobilização ou cirurgia. na dependência do quadro clínico e do grau da deformidade. Indicação de imobilização (dispositivos especiais.

276 .

ortopédico e fisioterápico. locais de lordose fisiológica.C A P Í T U LO 1 3 LORDOSE Introdução É o termo que define uma curva.concavidade posterior). Figura 13.1 . Acima (lordose patológica) ou abaixo (retificação da lordose) desses valores existe a possibilidade de haver sintomas passíveis de tratamento. Figura 13. entre outros. Lordose • 277 . Ocorre na coluna cervical e lombar.1 A lordose lombar apresenta valores angulares considerados normais. no plano sagital.Lordose lombar típica com aumento de concavidade posterior e abdome proeminente. com ângulo de abertura posterior (convexidade anterior .

página 237).2 . L4-L5 (quarta e quinta vértebra lombar) e L5-S1 (quinta vértebra lombar e primeira sacra). 278 • Lordose .2 Figura 13. com sobrecarga nas articulações interapofisárias e nos discos intervertebrais. rigidez. Figura 13. retração dos músculos isquiotibiais e peitorais. etc. obesidade. desvios posturais e dor. caracterizando a síndrome de Baastrup ou “kissing spine” .Imagem radiográfica em perfil da coluna lombar mostrando contato das apófises espinhosas pela hiperlordose. entre os quais. processo infeccioso. incapacitante. Figura 13. determinando desconforto.3 Patológicos Espondilólise (ver capítulo 10 . pode ocorrer o contato das apófises espinhosas na região lombar.Mecânicos (postural) II . utilização de calçados inadequados (salto alto). Estado mórbido conhecido por Síndrome de Baastrup ou “kissing spine” . Também. Fatores predisponentes I . por hiperlordose. etc.página 236 e 237). espondilolistese (ver capítulo 10 .Os sintomas são determinados por desequilíbrio musculoesquelético ao nível da transição lombo-sacra. neoplasias.Patológicos Mecânicos Gravidez. contratura muscular. Na evolução surge o quadro clínico de espondiloartrose. seqüela de fraturas. por vezes. malformação congênita. cifose torácica acima de 40º.

em decúbito dorsal. o recém-nascido. b) exercícios de manutenção e reforço muscular. nas seguintes incidências: AP. A e B .3 .5 Figura 13. solicita movimentos repetitivos e de esforço da mãe. A B C Lordose • 279 . hipercifose dorsal com retração de peitorais e isquiotibiais. no seu trato. Quadro clínico Clinicamente. Figura 13. c) evitar o excesso de peso corporal e tão logo possível regredir ao normal.A gravidez aumenta o peso corporal. observa-se aumento da lordose lombar. posicionamento anterior dos ombros. incluindo: a) orientação ortopédica. Figura 13. d) não utilizar calçados com salto elevado. com os membros inferiores em adução e extensão. B e C Aspectos clínicos da lordose.A. intensifica a lordose pela proeminência do abdome. protusão abdominal.Lordose patológica em paciente portadora de espondilolistese. distende a musculatura abdominal promovendo flacidez e diminuindo a sua função e.A. B e C Estudo radiológico O exame radiográfico da coluna lombar é realizado para se avaliar o grau de lordose e eventuais lesões das estruturas anatômicas envolvidas.4 .Figura 13. por estimular o aumento da lordose. após o parto.4 .Lordose por retração dos isquiotibiais. A gestante deve ser orientada para todos os cuidados ortopédicos durante e após a gravidez. C .

Imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” na incidência em oblíqua a 45º.5 .6 .Radiografia em AP da coluna lombar. mostrando mega-apófise transversa à direita. em decúbito dorsal. 280 • Lordose . em decúbito dorsal. da coluna lombo-sacra.8 .5 13. Figura 13.7 Figura 13.Radiografia de perfil coluna lombo-sacra em posição ortostática. Figura 13.Radiografia em AP da região lombo-sacra.6 13. Processo articular superior (orelha do cachorro escocês) Pedículo (olho) Istmo (pescoço) B Processo articular inferior do lado oposto (perna traseira) Processo articular inferior (perna anterior) Lâmina e processos espinhosos (corpo) A Figura 13.7 . para avaliação das articulações sacro-ilíacas.13. em posição ortostática.A e B .

para avaliação. em decúbito dorsal (posição de Ferguson). Figura 13.9 (ver capítulo 10 .Imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” com “colar” . Figura 13.página 237) Lordose • 281 . para identificação das articulações sacro-ilíacas. Figura 13. caracterizando a espondilolistese. normalmente. Figura 13.Figura 13. caracterizando a espondilólise.7 Perfil em posição ortostática em flexão e hiperextensão da coluna lombar.10 (ver capítulo 10 .6 Perfil em posição ortostática.página 236 e 237) • A imagem apresentando o “cão escocês” “decapitado” caracteriza a espondilolistese. para avaliação da estabilidade na transição lombo-sacra. • Nesta incidência. à direita e à esquerda. Figura 13. Oblíqua em 45º.10 .9 . principalmente das estruturas anatômicas na junção do corpo vertebral com o arco posterior. AP.A e B • A imagem mostrando o “cão escocês” com “colar” caracteriza a espondilólise. Figura 13.Imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” “decapitado” . aparece a imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” .8 . com os membros inferiores em abdução e flexão das coxofemorais.

Marcar outro ponto na borda superior e posterior de L1.Desenho esquemático. Figura 13. I II III A Figura 13.11. Os valores normais variam entre 30 e 45º. Unir estes dois pontos através de uma linha (I). B 282 • Lordose . perpendicular à primeira.Mensuração da lordose lombar pelo método de Ferguson. A . Traçar outra linha.A e B .Mensuração radiográfica. com início no ponto marcado na borda posterior e superior do sacro (II). B .Mensuração da lordose lombar Método de Ferguson A mensuração é realizada na radiografia de perfil e em posição ortostática.A e B Marcar um ponto na borda posterior e superior do sacro.11 . de projeção anterior.

Capaz de fornecer imagens de alta definição. Notar a protusão do disco intervertebral. entre eles. também é possível a interpretação de lesões de partes moles. Por outro lado. Deve ser encarada como um recurso alternativo. em corte sagital. uma vez que a sua especificidade e sensibilidade são maiores para a estrutura óssea. Lordose • 283 . entretanto.13 . Figura 13. em corte transversal. Figura 13.Ressonância magnética. É o exame mais completo. Tomografia computadorizada. Observar.12 Ressonância magnética.12 . em paciente com aumento da lordose lombar. sensível e inócuo. Acima de 45º (hiperlordose) e abaixo de 30º (retificação da lordose) é considerada patológica.Traçar uma linha tangente à borda superior do sacro de projeção anterior (III). A lordose lombar fisiológica apresenta uma variação angular entre 30 e 45º medidos pelo método de Ferguson. da coluna lombo-sacra.13 Figura 13. Figura 13. seu custo elevado limita o acesso e aumenta consideravelmente a carga social. a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. por hérnia de disco entre L5-S1. no destaque. no destaque. por ser específico.Tomografia computadorizada. volumosa hérnia de disco. A intersecção entre as duas linhas de projeção anterior forma o ângulo de Ferguson. Outros métodos de imagem Destacam-se.

com especial interesse na promoção de hipertrofia da musculatura dominada ou atrófica (abdominais) e alongamento da musculatura dominante ou hipertrófica (isquiotibiais. é fundamental que a fisioterapia promova o retorno da mobilidade e da função muscular (força muscular. O tratamento consta de orientação ortopédica (ver capítulo 10 . equilíbrio de força. peitorais e músculos eretores da coluna lombar).página 245 à 247). a exemplo de espondilolisteses com comprometimento neurológico. analgésicos. intensifica a atrofia e agrava a eficiência da proteção muscular. com imobilização.Algias da coluna vertebral . Por isso. orienta-se o paciente para o repouso. antiinflamatórios não hormonais. Em determinadas ocasiões pode haver indicação de cirurgias. o que. flexibilidade e propriocepção). 284 • Lordose . Da mesma forma que na escoliose e cifose.Tratamento A principal causa de lordose é a postural. freqüentemente. eventual imobilização em dispositivos especiais (tipo colete de Putti ou faixa elástica) e fisioterapia. o tratamento fisioterápico objetiva a correção da deformidade. entre elas. Uma vez operado. entre outros. a artrodese com ou sem material de síntese. no início e no paciente jovem. já. quando existir dor e artrose o tratamento deve enfocar ainda analgesia e a possibilidade antiinflamatória. associada ou não à descompressão nervosa.

considerações ortopédicas • 285 . está capacitado para refletir e transmitir idéias. sob a ótica de um todo e não como portadores de uma patologia isolada. É importante ter iniciativas. isto é. ditas eletivas. em ordem de maior freqüência. sempre agir com o maior zelo em prol do bem-estar daquele que padece. Jamais perder a consciência do que significa o ser humano. são. Desconfortos em ombro. No desempenho de sua função. Patologias do joelho. os seguintes: Algias da coluna vertebral. Atividades físicas . o profissional ligado às áreas médicas. busca-se a aplicação dos instrumentos necessários à melhoria das condições de saúde no sentido mais amplo. o sujeito de direitos. Estes pacientes devem ser examinados minuciosamente. em consultas agendadas.C A P Í T U LO 1 4 ATIVIDADES FÍSICAS CONSIDERAÇÕES ORTOPÉDICAS Introdução Os motivos pelos quais pacientes mais procuram ortopedistas. Deste modo. Utilizando-se da semiologia e com alto interesse científico.

sem moderação e com impacto. (Figura 14. Doenças adquiridas que impedem ou dificultam atividades físicas. quebra o estado de saúde e até encurta a vida.A e B 286 • Atividades físicas .sujeito e objeto dessas mesmas ciências. públicos e privados. ilustrando os “As” e “NÃOs” relacionados ao estado de higidez. a abstinência ao fumo. Alimentar-se saudavelmente. Praticar atividades físicas. Atualmente está em torno de setenta e a curto prazo projeta-se uma média de cento e vinte anos. eles interferem favoravelmente no prognóstico sombrio de algumas patologias ligadas à hereditariedade. Atividades físicas A atividade física moderada e de baixo impacto. seja no trabalho ou lazer. Nesta ideologia. O controle do estresse.1 . a alimentação saudável e a atividade física sistematizada dependem única e exclusivamente do livre arbítrio do paciente em sua anuência.Imagem em “X” mnemônica.2 . Figura 14. Por outro lado.considerações ortopédicas . Toda a trajetória dessa preocupação vem sendo apresentada à população de maneira intensiva e ostensiva. a procura da longividade tem um alento no estudo das células-tronco (ver ao final deste capítulo . alguns fatores relacionados ao perfeito estado de saúde têm merecido atenção dos médicos e especialidades afins.1) Hereditariedade. Fatores que estão relacionados ao controle do paciente. No portal das ciências. divisa-se hoje um ponto comum: a preocupação com a saúde física e mental do ser humano . ��� ����� ��� ������������ ����������� �������� ��������� ������ Figura 14. tem sido relacionada com higidez. Combater o fumo. Uma vez colocados em prática. o paciente sempre deve ser informado do que fazer para melhor qualificar a vida num contexto de total independência do poder ir e vir. Hoje não é segredo que no início do século XX a média de vida era de quarenta anos. Entre eles destacam-se: Fatores que não estão relacionados ao controle do paciente. Evitar o estresse. Neste sentido. não sendo sistematizada e até realizada de maneira inadequada.Assim. determina lesões. realizada permanentemente.página 292). da mídia e dos órgãos de saúde.

para melhorar as condições físicas de seus colaboradores. Empresas modernas gradativamente incluem em seus projetos espaços para academias. Sendo esta. se constituem em armas poderosas na manutenção da saúde como um todo e estão incluídas nas prescrições terapêuticas de inúmeras enfermidades que acometem o físico e a mente.A Figura 14. COOPER (1999). Ele mantém-se estável até os 40 anos. as quais os funcionários devem freqüentar diariamente para melhorar o seu condicionamento físico e a resistência muscular geral. Nestes casos. Alerta ser mais barato e eficaz manter a boa saúde do que recuperar o indivíduo doente. O condicionamento surge no conceito amplamente difundido segundo o qual “movimento é saúde” .considerações ortopédicas • 287 . no fato de que o pico de massa óssea é adquirido ao redor dos 35 anos de idade. com enfoque. dirige uma clínica em Dallas nos EUA. Aparelhos de ginástica que reduzem as resistências para facilitar os movimentos.Gym tables (atividade física sem esforço). as modernas políticas de recursos humanos objetivamente entendem os benefícios desta parceria com a saúde do trabalhador. B No universo das atividades físicas. Atividades físicas têm sido recomendadas com consenso para profilaxia e tratamento da osteoporose. Outras empresas. cujo objetivo é prevenir doenças através dos exercícios físicos. Desta forma.A e B . por serem realizados de maneira sistematizada. a atividade física tem o objetivo de aumentar o pico de massa óssea. Refere.2 . que a partir de 1968. autor do famoso “teste de Cooper” . preocupadas com o automatismo de movimentos e com o estresse causado pela produção sob pressão. que resulta em aumento de produção e menor abstinência. utilizam a “ginástica laboral” . a educação física e o esporte. e a partir daí ocorre perda de mineralização óssea na razão de 2 a 3% ao ano. a ser praticada por alguns minutos. afirma que há quarenta e dois anos estuda a prática esportiva como fonte de saúde. durante a jornada de trabalho. uma das preocupações em relação à era da televisão e dos Atividades físicas .

Evitar atividades de impacto.computadores. Ocorre. de grande intensidade física. se relaciona à prática incorreta do esporte. Determinados esportes. desproporção entre o cabo da raquete e o tamanho da mão. freqüentemente. quanto menor o peso menor a descarga mecânica. centro de percussão da bola na raquete inadequado. por promoverem lesões traumáticas e a degeneração da cartilagem articular. queixa-se de desconforto no joelho. O ato de subir e descer escadas promove descarga mecânica no joelho de no mínimo quatro vezes o valor do peso corporal. Neste contexto citamos como exemplo: O cotovelo de tenista ou epicondilite lateral do úmero. estando relacionados à morte súbita. etc. podem levar a lesões por esforço de repetição. No adulto acima de 35-40 anos. 288 • Atividades físicas . a atividade física tem o objetivo de diminuir a perda de massa óssea em nível não inferior ao limite de fraturas osteoporóticas. já que as crianças tendem a levar uma vida um tanto distanciada da prática esportiva. A maioria dos praticantes profissionais de futebol após os 50 anos apresenta artrose no joelho. promovem sobrecarga cardíaca. Alguns autores alertam para o fato de que a educação física e o esporte. tipo de quadra. sobretudo no joelho. o praticante de “step” . O ideal seria que os batimentos cardíacos não ultrapassassem os cento e vinte por minuto. realizados repetitivamente e de maneira incorreta. mesmo sistematizados.página 109 e 110 e capítulo 6 . com excesso de peso corporal e musculatura deficiente. Entre os fatores destacam-se: cordoalha da raquete tensa.página 144 e 145) Nas academias. mais predisposto à lesão pelo movimento amplo de flexo-extensão e pela pouca proteção muscular. principalmente em obesos e descondicionados fisicamente. Peso corporal controlado. tempo de prática. Condições gerais ideais para a prática de atividades físicas Condições cardiovasculares favoráveis ao tipo de atividade física. assim. em geral. Desenvolver massa muscular para proteger as articulações que suportam peso. que a intensificação da atividade física aumenta a freqüência cardíaca e o excesso pode levar à sua parada. O peso promove sobrecarga nas articulações que suportam peso.considerações ortopédicas . (Ver capítulo 5 .

principalmente. há de se ter a condição física ideal para responder às exigências. B e C . O foco está na saúde do desportista durante e após a sua carreira. O que importa é viver de forma mais completa e saudável. tênis. o que as pessoas devem fazer é escolher o exercício que melhor lhes convier e no ritmo que o corpo permitir. basta apenas caminhar diariamente.considerações ortopédicas • 289 . observa-se que cada um exige do desportista um tipo de desempenho. Têm sido responsáveis por inúmeras lesões. entre as diversas modalidades como o futebol. As equipes técnicas que auxiliam as diversas modalidades de esporte vêm observando os problemas internos inerentes a cada uma. ou seja.4. no horário que os raios ultravioletas do sol são mais brandos e causam menos efeitos colaterais. C Atividades físicas . etc. Correr já exige conhecimentos das condições físicas de cada um e até das recomendações antropométricas. Assim. e assim por diante.A. especialistas do campo farmacológico sugerem a suplementação vitamínica juntamente com a moderação das práticas de exercícios. maior solicitação dos membros superiores ou membros inferiores.. O tempo pode ser dividido em quinze ou vinte minutos pela manhã e quinze ou vinte minutos à tarde. que relacionam a altura do indivíduo à velocidade que ele deve correr. moderação e técnica adequada na sua prática (vestuário. durante trinta ou quarenta minutos.). basquete. calçado. vôlei. etc.Com relação aos esportes.A. B e C. Conseqüentemente. Figura 14. resistência. não importa.O futebol exige bom condicionamento físico e psíquico. no que concerne ao perfeito estado de saúde. caminhar ou correr. alto impacto. A B Figura 14. O combate ao sedentarismo se tornou uma atitude moderna e popular. Figura 14.3 . no joelho e tornozelo. A recomendação universal é: caminhadas em uma marcha de cem a cento e vinte passos por minuto. Na escolha da atividade física.3 . defeitos do campo. natação.

Benefícios das atividades físicas Liberam endorfinas e elevam a sensação de prazer.4 . favorecendo a transpiração e o controle da temperatura corporal. com as vantagens de se tratar de esporte individual. de condicionamento físico global e ser de baixo impacto. quebra as lipoproteínas VLDL que provêm do fígado carregadas de gorduras após as refeições. A pressão arterial tende a normalizar. na corrente sangüínea. Estimulam a perda de peso e a melhora da condição cardíaca e pulmonar. As contrações das fibras musculares fomentam a produção da enzima lipoproteína lípase. que o vestuário deve se ajustar à temperatura ambiental.O vestuário deve ser adaptado ao tipo de atividade física e a estação do ano.A e B Figura 14. Figura 14.A natação está relacionada à higidez.Figura 14.5 . diminuindo os triglicérides. É consenso nas informações. favorece a eliminação de toxinas. favorecendo a transpiração. A somatória da compressão e distração da caminhada auxiliam no combate à osteoporose. com a baixa concentração de gorduras aumenta a produção do HDL. agora. ocorre dilatação dos poros e aumento do suor.5 . A 290 B . a qual impede a elevação da temperatura corporal. pelo maior volume sangüíneo filtrado pelos rins.A e B . no conjunto. Esta. no fígado. O aumento da freqüência cardíaca estimula a diurese. o que. Ainda. Ainda. conhecido como bom colesterol.

prolongam e melhoram a qualidade de vida.Paciente com metatarsalgia (dor no pé anterior). alívio nos pontos de dor. D e E . Abster-se do fumo. C. • Controlar o peso corporal.É indispensável. favorecem as caminhadas. realizadas com moderação e bom senso. D e E As atividades físicas. 100 a 120 passos por minutos.A. A. Atividades físicas . B.A palmilha e o calçado.considerações ortopédicas • 291 .Paciente com seqüela de osteomielite. terreno plano e calçado de conforto.7 . B. B e C . Alimentar-se saudavelmente. modelando os contornos do pé.6 . os dedos flexos e as calosidades. beneficia a deambulação. Figura 14. Figura 14.O calçado adequado para a realização de caminhadas possui solado macio ou choque absorvente. Praticar atividade física sistematizada: • Baixo impacto 30 a 40 minutos ao dia ou 15 a 20 minutos duas vezes ao dia. salto ao redor de 2cm e a câmara anterior larga. com a maior área possível de contato com o solo. ajustados corretamente. confecionada em material choque absorvente. C. nas peso corporal na superfície plantar e áreas de atividades de impacto. a adução do antepé. ajustadas ao calçado adequado. o calçado choque absorvente e perfeitamente ajustado. com a utilização de palmilhas de distribuição equânime do Figura 14.A. inquestionavelmente. Atividades físicas .7 . D e E .considerações gerais Controlar o estresse. Observar o arco interno protuso (cavo). A B C D E Figura 14. nas caminhadas. • Desenvolver massa muscular nas articulações predispostas a desconfortos. A palmilha bem ajustada.6 Pacientes com talalgias (dor no retropé) ou metatarsalgias (dor no antepé) se beneficiam. no calcâneo e talalgia (dor na região plantar e póstero-lateral do calcâneo). utilizando palmilha de distribuição do peso na superfície plantar e alívio no ponto de dor.

Outra técnica está na clonagem terapêutica.a constante procura do “vir a ser” . As células-tronco ou células-mãe são versáteis. Questionam-se os aspectos éticos desta linhagem de pesquisa. as lesões medulares e as degenerativas da cartilagem articular. do indivíduo a ser clonado. após ser identificada pelo marcador químico é obtida através de punção ou aspiração da medula óssea. podem se diferenciar em qualquer outra célula e assim formar qualquer tecido.considerações ortopédicas . Os primórdios do raciocínio científico. Este vasto terreno de pesquisa. O método consiste. quando necessário. o embrião. A célula mesenquimal. o sujeito de direitos. da pele. sem ferir os princípios éticos e sem interferir na busca da atualização permanente e do aprimoramento . entre outros. no cordão umbilical do recém-nato. evidenciando aspectos de sua restauração. ao que soma-se a consciência do que significa o ser humano. caminho mais seguro. no laboratório de terapia celular. Uma maneira prática de obter-se o embrião é o resultante do tratamento de fertilidade in vitro. se necessário. Vários são os métodos de se obter células-tronco mesenquimal. é cultivada e multiplicada por cultura. não há rejeição. desta forma. É identificada. a última é a ideal para ser utilizada em pesquisas (campo ortopédico). Após o que. isto é. os estudos voltam-se. de onde viemos e para onde vamos” Aristóteles 350 a. bem como. Entre os dois tipos de células-tronco. multiplicada em laboratório. criando-se. Outro fato.C. As células-tronco mesenquimais podem ser identificadas através de um marcador químico. com a aplicação de células-tronco em tecidos lesionados. no seu local. em se identificar as célulastronco mesenquimais. Em ortopedia. inicialmente. trará resultados luzentes. A seguir injeta-se por via EV um outro medicamento. Obtém-se o óvulo de uma doadora (célula germinativa que contém 23 cromossomos).para poder “fazer” . onde é colhida e. no embrião. verdadeira(s) ou falsa(s).hematopoiética e mesenquimal. Retira-se do seu interior o núcleo que contém a impressão genética da mãe e introduz-se. Punção venosa. . para ser utilizado. Um fato verdadeiro e a(s) hipótese(s). encontra-se freneticamente em estudo e acredita-se a médio prazo. está nos experimentos em animais e humanos. principalmente. Cordão umbilical.CÉLULAS-TRONCO EM ORTOPEDIA “Quem somos. o núcleo de uma célula somática (46 cromossomos). através do marcador químico. na medula óssea. na atualidade. por exemplo. que laborado. com destaque: Embrião. por um motivo simples: em se tratando de material genético do receptor. Aspirado da medula óssea. Atualmente coleta-se o sangue do cordão umbilical e armazena-se sob refrigeração. 292 • Atividades físicas . que promove o deslocamento das células-tronco para a circulação sanguínea. estará apto a doar as células-tronco mesenquimais.

isolada ou associadamente. Ossos. Sinóvias. que podem ser acometidas. relacionadas à ortopedia. com ou sem degeneração de tecidos.C A P Í T U LO 1 5 LER . são: Tendões.DORT LER . Músculos. Fáscias.Lesões por Esforços Repetitivos DORT . LER . etc. Nervos.DORT • 293 . O termo LER é mais abrangente caracterizando todos os distúrbios ocupacionais. Articulações. Ligamentos.Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho É uma afecção musculoesquelética decorrente de sobrecargas biomecânicas. As estruturas anatômicas. relacionada a movimentos repetitivos. O vocábulo DORT se relaciona apenas aos distúrbios determinados no trabalho.

movimentos repetitivos em qualquer destes segmentos podem determinar lesões. Sinovites (acometimento articular) Punho. I . o paciente pode se expor ao LER . Em decorrência do tipo de trabalho ou lazer. Os membros inferiores suportam peso e executam a deambulação. inferiores e a coluna vertebral. É importante a avaliação das condições de trabalho responsáveis pelo aparecimento da lesão. Síndrome do túnel cubital. 3. Os membros superiores realizam múltiplas funções com destaque para a preensora e sensitiva. Síndrome do túnel carpiano associada à tenossinovite. 6.O diagnóstico das lesões relacionadas aos esforços repetitivos. 2.DORT . Tendinites . 4. Síndrome do canal de Guyon. 5. Epicondilite. Bursite olecraniana. Bursites Bursite subacromial. etc.DORT. Miosites Miosite dos extensores. Tenossinovite de Quervain. podem ser acometidos os membros superiores. baseia-se na história ocupacional. quando justificados. A coluna vertebral é o eixo do corpo. Dedo em gatilho.Patologias mais freqüentes nos MEMBROS SUPERIORES relacionadas aos movimentos repetitivos: 1. Metacarpofalângica do polegar. Fascites Fascite palmar.Tenossinovites Síndrome do impacto no ombro. Na dependência da função executada. Por isso. Cisto sinovial 294 • LER . etc. Tenossinovite dos flexores. exame físico detalhado e exames complementares.

durante a palpação e os movimentos.Aspectos clínicos da tenossinovite de Quervain. ocorre crepitação na projeção dos tendões. O tendão do músculo abdutor longo e o extensor curto do polegar. Figura 15. B . ao mesmo tempo em que se promove o desvio ulnar do punho. O paciente refere intensificação da dor na estilóide radial. A história clínica revela dor.2 . A .A e B . Por vezes.1 . Confirma o diagnóstico da tenossinovite de Quervain.Movimento brusco ou repetitivo do polegar ocasionando a tenossinovite e.Aumento de volume ao nível da estilóide radial. 2 . passam por um túnel osteofibroso denominado primeiro compartimento dos extensores.Tenossinovite de Quervain Processo inflamatório da bainha sinovial do tendão do músculo abdutor longo e do extensor curto do polegar. principalmente na estilóide radial e a inspeção evidencia aumento de volume. LER . em conseqüência. ao nível da estilóide radial.DORT • 295 . cujo limite superficial é o ligamento anular dorsal do carpo. Duas são as causas principais do estrangulamento: 1 .1 . Figura 15. o aumento do diâmetro dos tendões.2 .A e B A B Figura 15.Manobra de Finkelstein. A Figura 15. O limite profundo é uma região sulcada na face lateral da estilóide radial.A e B . B A manobra (teste) de Finkelstein confirma o diagnóstico.Espessamento do ligamento anular do carpo. A desproporção entre os diâmetros do túnel e os tendões provoca a sintomatologia. Consiste na flexão do polegar de encontro à base do dedo mínimo.A e B.Notar o acometimento no punho direito e comparar.

A. diabete. sob tensão. o dedo continua em flexão. Figura 15.A e B A Figura 15.3 . e infiltração com cortisona (realizada criteriosamente pelos efeitos colaterais). A cirurgia promove a abertura do ligamento anular dorsal do carpo e a liberação dos tendões (tenólise). Entretanto.O tratamento conservador envolve repouso. Não raramente há bloqueio. Não regredindo à ação de antiinflamatórios. fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória. No retorno.Abertura do ligamento anular do carpo ao nível do primeiro compartimento dos extensores e liberação dos tendões abdutor longo e extensor curto do polegar. Ao forçar a flexão do dedo. O tendão. Os pacientes referem dor localizada devido à dificuldade do tendão deslizar pela polia anular. B Dedo em gatilho É uma tenossinovite dos flexores digitais do tipo estenosante. o tendão se desprende em ressalto e o dedo volta à posição de extensão inicial. 296 • LER . imobilização do punho e polegar. resta a cirurgia. Por outro lado. Ela consiste na abertura da polia e liberação do tendão. o nódulo sob tração passa pelo túnel e o dedo é fletido. evidenciados pelo instrumental. hipotireoidismo. o tendão no local do aumento de volume (nódulo) não consegue tramitar pela polia anular. incluindo-se infiltração criteriosa com corticóide. medicamentos. bloqueado. Então.3 . B. há outras causas como doenças reumáticas. etc. Figura 15. C e D. aumenta de volume. em determinado ponto. ao forçar a extensão.DORT . restringindo a mobilidade.A e B . forma um nódulo e tem dificuldade em passar pela polia anular metacarpofalângica. Além do movimento repetitivo. o bloqueio pode ser irredutível.4 .

ação analgésica antiinflamatória e eventual restauração da função muscular. B. Síndrome do túnel do carpo (ver capítulo 17 . A fisioterapia objetiva.página 311 à 318) Compressão do nervo mediano no túnel do carpo.Bloqueio em flexão (antes da polia anular).Na síndrome do túnel carpiano a compressão do nervo mediano ocorre na região anterior do punho.Síndrome do túnel carpiano . também denominada acroparestesia noturna. D .Bloqueio em extensão (após a polia anular). A . dificultando o seu deslizamento nos movimentos de flexo-extensão. no destaque.(medial).Imagens mostrando a polia anular e o tendão flexor.Quarto dedo em gatilho com bloqueio em flexão. LER .A. sob o ligamento anular do carpo (central na imagem). B .canal de Guyon . C e D . Na síndrome do canal de Guyon.5 Figura 15.4 . Figura 15. com o seu diâmetro alterado (nódulo).A B C D Figura 15. A e B .Dedo em gatilho.5 .Abertura longitudinal da polia anular ao nível da primeira metacarpofalângica e liberação do tendão flexor longo do polegar. C . a compressão do nervo cubital ocorre na face ântero-lateral do punho .DORT • 297 .

A sintomatologia tem início no punho. A compressão ocorre imediatamente abaixo do epicôndilo medial. Quadro Clínico e tratamento do túnel do carpo. da área de compressão do nervo.Síndrome do túnel cubital É a compressão do nervo ulnar.6 Figura 15. borda cubital . Parestesias e dor no polegar.DORT . indicador. Figura 15. Nervo mediano. na altura do cotovelo. túnel cubital e canal de Guyon A compressão do nervo mediano e ulnar determina sintomatologia no trajeto correspondente ao nervo.5 Uma das causas da compressão do nervo (mediano e ulnar) é o movimento repetitivo. Nervo ulnar. • Túnel cubital. determinando sintomatologia no local e irradiada pelo trajeto do nervo) é freqüentemente positiva. Parestesias e dor no dedo mínimo. entre a porção fibrosa dos ligamentos ulnoumerais. 298 • LER . A manobra ou sinal de Tinel (corresponde à percussão. borda ulnar do quarto dedo e borda ulnar da região hipotenar. • Canal de Guyon.canal de Guyon. ocasionando tenossinovite (aumento de volume) e em conseqüência diminuição do diâmetro do túnel.Síndrome do túnel cubital. Figura 15. aponeurose do músculo flexor ulnar do carpo e a cabeça do rádio. médio e borda radial do dedo anular.6 . abaixo do epicôndilo medial. A sintomatologia inicia na área de compressão no cotovelo. na projeção cutânea. Síndrome do canal de Guyon É a compressão do nervo ulnar ao nível do carpo.

com repouso. Amiúde. tendo como localização mais comum o dorso do punho e sua característica morfológica é o aumento de volume. A etiologia não está clara. eventual imobilização. está indicada a intervenção. entretanto.DORT • 299 . LER . Cisto sinovial O cisto sinovial. A cirurgia consiste na abertura do túnel ou do local de estrangulamento e na eventual transposição do nervo (túnel cubital) ou na neurólise. entre as hipóteses. comprometem a estética. Observar o grande aumento de volume e comprometimento da estética. Figura 15. às vezes. A consistência é firme. as mais conhecidas são degeneração mucóide e a relacionada ao traumatismo e ao esforço repetitivo. Não se encontram aderidos à pele. normalmente seguidas de imobilização gessada por três semanas. aos movimentos de repetição ou por comprimirem estruturas vásculo-nervosas. 3) destruição por pressão. é conservador e a conduta expectante.7 Figura 15. O tratamento.7 Aspecto clínico do cisto artrosinovial. outros. com os movimentos repetitivos. aumenta o seu tamanho e com o repouso diminui. através de várias técnicas. pode ter origem em qualquer articulação (artrosinovial) ou tendão (tenossinovial). lesão benigna. se diferencia facilmente das estruturas ósseas. A maioria é assintomática. principalmente. 2) transfixação e infiltração com corticóide. entre as quais destacam-se: a) técnicas conservadoras: 1) punção.O tratamento é inicialmente conservador. quando tendinosos acompanham o seu movimento. alguns provocam dor. Nas fases crônicas. Nos casos em que provoca dor e eventualmente acomete a estética. a reabilitação também enfoca amplitude de movimentos e melhora da função muscular. Quando provêm da articulação são fixos. habitualmente. é mole e flutuante. medicamentos e fisioterapia de ação antiinflamatória e analgésica.

Sacroileite. entretanto.DORT Sacralgia. II . etc. 3) sinovectomia parcial. 2) ressecção do cisto sinovial e a sutura do pedículo quando for artrosinovial . Tendinite do flexor longo do hálux. 300 • LER . seja o tratamento cruento ou incruento.b) técnicas cirúrgicas: 1) ressecção simples do cisto sinovial.Tenossinovites Tendinite Aquileana. Síndrome do desfiladeiro torácico.local de origem. Sinovites Sinovite em joelho. etc. Coluna dorsal Dorsalgia. diminui a recidiva. etc. Tendinites . Lombo-sacra Lombalgia.Patologias mais freqüentes na COLUNA VERTEBRAL relacionadas aos movimentos repetitivos: 1. mesmo quando se intervém cirurgicamente a recidiva do cisto encontra-se ao redor de 20% e. coxofemoral. 3. Coluna cervical Cervicalgia. Ciatalgia. Degeneração do coxim gorduroso do calcâneo.Patologias mais freqüentes nos MEMBROS INFERIORES relacionadas aos movimentos repetitivos: 1. tornozelo. Tendinite patelar (rotuliana). III . Coccigodinia. ao redor de 50%. com a ressecção do cisto e da sinovial. . 4. Ossos Fraturas de estresse. 2. 3. A imobilização em gesso por três semanas. nos métodos conservadores. 2. Braquialgia. etc. Talalgias Fascite plantar. Lombociatalgia. Tenossinovite do tibial posterior. Nevralgia cérvico braquial.

Quando há queixas de sintomas inexistentes. Correção postural e adequação dos equipamentos de trabalho. Introdução de pausas para descanso. Quando sintomas verdadeiros são omitidos pelo paciente. provisoriamente. Para cada caso há um determinado tipo de cirurgia. obtém o seu sustento.ASPECTOS MÉDICO-LEGAIS Existem praticamente três tipos de lesões relacionadas aos esforços de repetição. considerando aspectos médico-legais: Verdadeiro. Quando realmente o paciente apresenta lesões em decorrência de esforços de repetição. Simulado. Ajuste por ocasião do retorno ao trabalho com as medidas preventivas. 2. Repouso da região acometida (eventual imobilização). Modificação do processo e organização do trabalho visando a diminuição da sobrecarga muscular. LER . certos tipos de atividade desencadeiam movimentos repetitivos e de esforço. às custas do qual. No entanto. Curativo O tratamento inicialmente conservador consta basicamente de: Afastamento da causa determinante. quebram a higidez e estabelecem um quadro insalubre. razão pela qual devem ser realizados sob o enfoque de segurança e do princípio ergonômico.DORT • 301 . A natureza impõe ao ser humano a necessidade do trabalho. A cirurgia raramente está indicada. Diversificação de tarefas. TRATAMENTO 1. Tratamento medicamentoso com antiinflamatórios e infiltração com corticóide se necessário (considerar os efeitos colaterais e a relação risco/benefício). Somente após a falha do tratamento conservador. Dissimulado. com ajuste preventivo no retorno. Preventivo Redução da jornada ou do tempo do trabalho que promove a sobrecarga mecânica de um determinado grupo muscular. Fisioterapia. Exercícios objetivando a melhora da função dos músculos utilizados no trabalho. além da realização de estudo para análise ergonômica do trabalho (ergonomia). Orientação para que no lazer não se utilize o mesmo grupo muscular solicitado durante o trabalho.

302 .

Porção ântero-inferior do acrômio e ligamento coracoacromial. Observar os limites do espaço subacromial. tendão do músculo supra-espinhal tendão da porção longa do bíceps Síndrome do impacto no ombro • 303 . representado no desenho.1 Superior e anterior. durante os movimentos de abdução e rotação na articulação escapuloumeral. em geral. Limites do espaço subacromial: Figura 16. cabeça do úmero porção anterior e inferior do acrômio ligamento coracoacromial Figura 16. Cabeça do úmero.1 .Visão de perfil. O formato do acrômio em gancho. está relacionado à síndrome do impacto no ombro. Inferior.C A P Í T U LO 1 6 SÍNDROME DO IMPACTO NO OMBRO Introdução Doença que surge no ombro em decorrência da compressão de uma ou mais das estruturas anatômicas que passam pelo espaço subacromial.

2 . Bolsa serosa subacromial. • Tipo I .4 Má consolidação de fraturas (tuberosidade maior do úmero. Figura 16. Fatores que predispõem o estreitamento do espaço subacromial e em conseqüência a síndrome do impacto: Hipertrofia e entesopatia do ligamento coracoacromial. • Tendão do músculo redondo menor. estreita o espaço subacromial na região anterior e inferior.acrômio em gancho 40% dos casos. Movimentos repetitivos de abdução e rotação. O espaço subacromial é amplo.3 • Tipo III . menos suscetível à síndrome do impacto. • Tendão do músculo supra-espinhal.1 Artrose com osteófitos na articulação acromioclavicular.Acrômio com formato plano. Figura 16. clavícula distal e acrômio). Figura 16. Tendão da porção longa do bíceps. Figura 16. Figura 16. Manguito rotador: • Tendão do músculo subescapular. 2 • Tipo II . Figura 16. Atrofia muscular que permite a migração da cabeça umeral para cima. Formato do acrômio curvo e em gancho.Acrômio com formato curvo.acrômio curvo 43% dos casos.3 .Componentes anatômicos identificados e que podem ser comprimidos no espaço subacromial (o tendão do músculo supra-espinhal é o mais acometido).acrômio plano 17% dos casos. • Tendão do músculo infra-espinhal. 304 • Síndrome do impacto no ombro . diminuindo o espaço subacromial. Osso acromial. Mecânico.

estreita o espaço subacromial e predispõe à síndrome do impacto. A sobrecarga dos tecidos ocasiona a lesão. com inclinação cefálica de 15 graus. c) tendinite do infra-espinhal. Os depósitos de cálcio não estão localizados na bursa. O manguito rotador e as demais estruturas músculo e cápsulo-ligamentares auxiliam na manutenção da cabeça umeral na articulação escapuloumeral e opõem-se aos deslocamentos provocados por movimentos abruptos ou repetitivos. na parte inferior da articulação. e) calcificação tendínea. surgem. f) ruptura do manguito rotador. etc.5 . b) tendinite do subescapular. Figura 16.Radiografia em AP evidenciando calcificação tendínea. d) tendinite da porção longa do bíceps.Figura 16. Dependendo da estrutura anatômica comprometida. mas nos tendões abaixo dela. Figura 16. Síndrome do impacto no ombro • 305 . as lesões típicas da síndrome do impacto no ombro. tais como: a) bursite subacromial. c) tendinite do supra-espinhal. mostrando artrose na articulação acromioclavicular.5. A presença de osteófito. A etiologia é desconhecida e o curso natural da doença mostra que a calcificação é reabsorvida ao longo do tempo.Radiografia em AP do ombro. isoladamente ou em associação.4 .

Anatomopatológico NEER (1972) descreveu três estágios de lesão: Estágio I.7 Figura 16. Crepitação. Atrofia da cintura escapular.Teste de infiltração de Neer. enquanto com a outra mão estabiliza a escápula. Figura 16. Tendinite e fibrose. Movimento da articulação escapuloumeral. Figura 16. na fase crônica. Edema e hemorragia.6 . 306 . frente ao teste de impacto de Neer.Teste do impacto de Neer. Degeneração do tendão e ruptura do manguito rotador. com o úmero rodado internamente. Dor aos movimentos de abdução e rotação do ombro. Figura 16. Ocorre a diminuição do espaço subacromial. Consiste na infiltração de 5 a 10ml de Xylocaína a 1% no espaço subacromial.7 . com a compressão das estruturas que passam no seu interior. A síndrome do impacto na articulação escapuloumeral pode ser confirmada por meio do teste do impacto de Neer (teste do arco de elevação de Neer). evidente na face ânterolateral e proximal do úmero. Teste do impacto de Neer. QUADRO CLÍNICO Dor em região escapuloumeral (glenoumeral). Dor que aparece no ombro. Estágio III. Aumento de volume em região ântero-lateral do ombro. Estágio II. na fase crônica. O teste é considerado positivo quando o paciente não refere dor. teste da infiltração de anestésico de Neer e pelo teste de Hawkins-Kennedy.6 Teste da infiltração de anestésico de Neer. A infiltração de anestésico no espaço subacromial retira provisoriamente a dor causada pelo impacto. diminuído ou praticamente ausente (na bursite aguda). quando o examinador eleva rapidamente o membro superior. na fase aguda.

tem como inconveniente. AP com inclinação cefálica de 15º.8 .12 Ressonância magnética.13 A ultra-sonografia e a ressonância magnética permitem a avaliação detalhada das partes moles. o exame pelo ultra-som é operador dependente (curva de aprendizado) e a ressonância magnética. Síndrome do impacto no ombro • 307 . Figura 16. Nessa posição. Figura 16.8 Figura 16.9 • Raios X. Exames de Imagem Estudo radiológico. • Raios X. Para avaliar a articulação escapuloumeral. na incidência dos raios. em rotação neutra e com o cotovelo fletido a 90º. o alto custo sócio-econômico. para o lado lesado.11 Ultra-sonografia. para dentro (internamente). Figura 16. Dor que aparece quando o examinador roda o ombro. Figura 16. AP verdadeiro com 45º de inclinação do ombro. Figura 16. AP com inclinação caudal de 30º. a tuberosidade maior do úmero se projeta de encontro ao ligamento coracoacromial. rapidamente. estando o membro superior em abdução. na incidência dos raios. Figura 16. entretanto. Para avaliação do espaço subacromial.Teste de Hawkins-Kennedy.10 • Raios X. Para avaliação da articulação acromioclavicular.Teste do impacto de HawkinsKennedy.

Figura 16. para avaliação da relação anatômica entre a cabeça do úmero e a glenóide. para avaliação da articulação acromioclavicular.Imagem ultra-sonográfica mostrando tendinite do supra-espinhal.Ressonância magnética evidenciando ruptura parcial do tendão do supra-espinhal. em geral. Figura 16. 308 • Síndrome do impacto no ombro .10 .Radiografia em AP com inclinação cefálica de 15º.Radiografia em AP com inclinação caudal de 30º. Tratamento O tratamento é essencialmente conservador. O procedimento cirúrgico somente está indicado uma vez detectada a falha dos métodos iniciais. com o quadro agravado pela dor e acometimento da função.11 . Figura 16.Figura 16. para avaliação do espaço subacromial.13 . Figura 16. após seis meses de insistência.Incidência radiográfica em AP verdadeiro do ombro.12 .9 .

após ressecção da porção anterior e inferior do acrômio (acromioplastia). delicados. Evitar movimentos de abdução e rotação. Síndrome do impacto no ombro • 309 . Hidroterapia: • Fase aguda > gelo. repetitivo e de esforço. Com a regressão dos sintomas iniciar movimentos. entretanto. para impedir a rigidez articular. A excisão do ligamento coracoacromial é controversa. Fisioterapia: • Ação analgésica e antiinflamatória (maior enfoque na fase aguda). ou aberta. O procedimento cirúrgico realizado por via artroscópica. que possuem lesões parciais ou totais reparáveis do manguito rotador. as cirurgias estão indicadas na ausência de resposta após período considerável de tratamento conservador. retirada da bolsa serosa e excesso de sinovial e. ADVERTÊNCIA Evitar movimentos de abdução e rotação da escapuloumeral. • Fase crônica > gelo. em determinados casos. principalmente.Conservador Repouso do ombro. com as seguintes possibilidades: Descompressão artroscópica. • Alongamento e melhora da função muscular (maior enfoque na fase crônica). consta básicamente do reparo do manguito rotador. o ligamento atuaria como restritor à migração proximal e anterior da cabeça umeral e a sua ressecção agravaria o processo. pode ser realizada em pacientes submetidos à descompressão. Medicamentos de ação analgésica e antiinflamatória. excisão do ligamento coracoacromial (aumento do espaço subacromial). nesta eventualidade. calor ou banhos de contraste. Eventual infiltração com cortisona (conduta que não é de consenso). devendo ser evitada na lesão maciça ou irreparável. Cirúrgico De modo geral. desbridamento. por estreitar o espaço subacromial e favorecer o impacto. Descompressão aberta. • Ganho de movimento articular (maior enfoque na fase crônica).

14 . C Considerações As lesões que comprometem os músculos. leva a considerar a possibilidade de lesão degenerativa (artrose). Estes últimos. B e C . C . a dor é persistente. Nesta eventualidade. Figura 16. em destaque. B .Grande aumento de volume do ombro por sinovite.Radiografia em AP verdadeiro evidenciando artrose avançada.A.A. são de melhor prognóstico se comparadas às que ocorrem junto aos tendões. mesmo em pacientes corretamente orientados. por serem estruturas propensas aos esforços repetitivos e processos inflamatórios crônicos. B e C A B Figura 16.A negligência em relação ao tratamento. mostrando líquido sinovial.14 .Artrose avançada escapuloumeral por lesão grave do manguito rotador. 310 • Síndrome do impacto no ombro .Punção sob anestesia focal da articulação. A . não respondem a contento aos antiinflamatórios em suas expressões variadas e tendem à cronicidade. habitualmente. ocorre perda de movimentos e o acometimento da função é definitivo.

amiloidose. etc. síndrome do túnel do carpo ou acroparestesia dolorosa noturna. neuropatia periférica mais comum dos membros superiores.C A P Í T U LO 1 7 SÍNDROME DO TÚNEL CARPIANO Introdução A síndrome do túnel carpiano. tenossinovites. Pode estar associada a outras doenças. hipotireoidismo. Etiologia Espessamento do ligamento transverso do carpo. mielomas. é determinada pela compressão do nervo mediano ao nível do túnel carpiano. Cisto sinovial. Processos tumorais. geralmente sobrevém em mulheres. Seqüelas de fraturas ao nível do punho. Sinovites. linfomas. tais como: artrite reumatóide. após os 30 anos de idade. Síndrome do túnel carpiano • 311 . etc.

tendão do flexor longo do polegar.A.O túnel do carpo é uma estrutura inelástica.1 ���������� ����������� �������� ������������� � � �� � � � � � � � �������������� Figura 17. 8 e 9 – tendões flexores profundos para o indicador. limitada na região anterior pelo ligamento transverso do carpo e posteriormente pelos ossos do carpo.2 . tenossinovites.Desenho do túnel do carpo. 7. No seu interior passam tendões flexores e o nervo mediano. tendões flexores e o nervo mediano. 10 – tendão do flexor radial do carpo que passa por outro túnel. ocupam posição superficial. B e C .A. etc. ao lado do túnel do carpo.A. seqüelas de fraturas ao nível do punho. processos tumorais. anular e mínimo. o encurtamento e o desvio posterior da superfície articular do rádio. por onde passam vasos.página 318) 2. Posteriormente pelos ossos do carpo e anteriormente pelo ligamento transverso do carpo. Figura 17. C .As radiografias em AP e perfil mostram a proeminência da apófise cubital. A diminuição do diâmetro do túnel ou o aumento do volume do seu conteúdo promove a compressão do nervo mediano e desencadeia a síndrome do túnel carpiano. 312 • Síndrome do túnel carpiano . 3 e 4 – tendões flexores superficiais para o indicador e mínimo. 5. Figura 17.12 .Aspecto clínico da deformidade (punho esquerdo).2 . B e C (ver ao final deste capítulo . Diminuição do diâmetro do túnel carpiano: espessamento do ligamento transverso do carpo. em corte transversal. A e B . processos tumorais.Seqüela de fratura do terço distal do rádio ocasionando a síndrome do túnel do carpo. cisto sinovial. Figura 17. mostrando os limites. Aumento de volume das estruturas anatômicas que passam no interior do túnel carpiano: sinovites. condição que pode diminuir o diâmetro do túnel carpiano e ocasionar a síndrome dolorosa. MECANISMOS QUE DETERMINAM A COMPRESSÃO DO NERVO MEDIANO NO TÚNEL DO CARPO 1.1 . 1 e 2 – tendões flexores superficiais para o dedo médio e anular. etc. médio. 6. B e C A B C Figura 17.

ou seja. A percussão do nervo mediano.A região em que o paciente refere desconforto segue o trajeto do nervo mediano. Durante o dia. o que favorece a compressão do nervo mediano. desencadeia os sintomas com irradiação pelo trajeto do nervo mediano. permanece em flexão. Sinal ou manobra de Tinel positivo. que a mão está gigante. As manobras de Tinel e Phalen são executadas.3 Os pacientes não referem dor ou qualquer tipo de desconforto na metade ulnar do 4º e 5º dedos. as queixas vêm. atrofia difusa na área correspondente à inervação do mediano e.3. sacudindoos em todos os sentidos para obter alguma melhora. em geral. eventual aumento de volume. ao nível do carpo. Quando o paciente dorme durante o dia. acordam com dor e formigamento. já de início. durante o sono. o acometimento da função. após esforços da mão e/ou punho. do túnel do carpo. ou seja.Sinal ou manobra de Tinel. na face anterior do polegar 2º. Figura 17.4 . esse quadro clínico se repete. com movimentos repetitivos. Faz parte. As queixas. ainda. Durante o exame físico. ao nível da mão. Então. do cortejo clínico.4 Figura 17. habitualmente. Figura 17. o paciente faz movimentos repetitivos com a mão e punho. 3º e metade radial do 4º dedo. quase sempre acompanhados de sensações oníricas. na projeção cutânea. sendo mais raro o comprometimento bilateral. em seguida. À noite. A princípio os sintomas são unilaterais. Figura 17. Síndrome do túnel carpiano • 313 .Quadro clínico Dor e parestesias no trajeto do nervo mediano (região anterior do polegar 2º. 3º e metade radial do 4º dedo). Por ocasião da percussão ou compressão do túnel carpiano. o paciente refere o aparecimento dos sintomas. sobretudo. a inspeção estática pode evidenciar. são noturnas quando o punho. A área em vermelho correspende ao nervo cubital.

provoca os sintomas da síndrome do túnel carpiano. acentuada e intensa) e avaliar o nível de denervação. permite a quantificação da compressão do nervo mediano (incipiente.).5 .5 Figura 17. ressonância magnética e tomografia. Diagnóstico pela imagem Estudo radiológico. O recurso diagnóstico mais utilizado é a eletroneuromiografia. Outros recursos de imagem são utilizados no diagnóstico de patologias associadas ao túnel carpiano (tumores. leve. O paciente refere o aparecimento dos sintomas. tais como: ultra-sonografia. mesmo assim. Figura 17. etc. cisto sinovial. Diagnóstico diferencial Nevralgia cervicobraquial. Distúrbios de ordem psiquiátrica. pois. A flexão máxima do punho. a sua indicação não é de consenso. Eletroneuromiografia. Consiste na flexão máxima do punho durante no mínimo um minuto. durante no mínimo um minuto. 314 • Síndrome do túnel carpiano . Periatrite escapuloumeral.Sinal ou manobra de Phalen.Sinal ou manobra de Phalen positivo. moderada.

rotineiramente executado para avaliação de eventual alteração da estrutura óssea. simulando a síndrome do túnel carpiano C . B e C . simulando a síndrome do túnel carpiano). A .7 .7 . ombro e peitoral) e C6-C7 (dor irradiada para 2º.O estudo radiológico do punho consta. As radiografias da coluna cervical são realizadas. B .As radiografias da coluna cervical são realizadas em AP. Figura 17. também compatível com a síndome do túnel carpiano.A. basicamente das incidências em AP e perfil. 3º. sendo o estudo radiológico do punho. Síndrome do túnel carpiano • 315 . perfil e oblíquas na suspeita de radiculopatia. 3º e borda radial do 4º dedo.A. C4-C5 (irradiação da dor para região escapular.Incidência em AP evidenciando espondiloartrose cervical com pinçamento (diminuição do espaço intervertebral).6 . B e C A B C Figura 17. ocasionando a síndrome compressiva. Os demais métodos de imagem são utilizados para diagnosticar patologias associadas.Incidência de perfil mostrando pinçamento C5-C6 e C6-C7. havendo suspeita de radiculopatia cervical.6. Figura 17.Incidência oblíqua onde aparece a diminuição do forame intervertebral entre C5-C6 (dor irradiada para o polegar) e C6-C7.Figura 17. e borda radial do 4º dedo. O paciente referia dor irradiada para 2º.

Infiltração com corticóide. antiinflamatório não hormonal e fisioterapia. realizada. massa muscular pela possibilidade de intensificação do quadro clínico. traz razoável conforto ao paciente com síndrome do túnel carpiano. Utilização de antiinflamatórios não hormonais.9. poderá haver indicação de cirurgia. na essência. Figura 17. seja o tratamento conservador ou cirúrgico. promove 316 • Síndrome do túnel carpiano .8. Figura 17. No início não é recomendável ganho de movimentos ou. não é conduta de consenso. propiciando discreta extensão do punho durante a noite. quando necessário. com a característica de ser antiinflamatória e analgésica.O repouso através da imobilização do punho é um recurso utilizado. uma vez que não haja regressão ao tratamento inicial. Já.Tratamento O tratamento é inicialmente conservador e consiste basicamente dos seguintes cuidados: Repouso com ou sem imobilização do membro acometido por um período de até quatro semanas. também seguido de imobilização. As infiltrações podem ser realizadas até três vezes.8 .9 .A infiltração com corticóide no túnel do carpo é uma possibilidade conservadora. Figura 17. semelhante à manobra de Phalen. Na persistência dos sintomas poderá haver indicação de infiltrações ao nível do túnel carpiano. Figura 17. que sem este recurso existe uma tendência natural de flexão do punho. e mesmo assim. Fisioterapia. A simples manutenção em tala ortopédica. o que. Tratamento cirúrgico Não havendo regressão dos sinais e sintomas através do tratamento conservador.

Neste paciente feito sob anestesia local. freqüentemente do tipo extraneural. Síndrome do túnel carpiano • 317 . ou seja.Neurólise extraneural.11 . especialmente o nervo mediano.A e B A B Figura 17. A neurólise pode ser extraneural. o combate à atrofia e rigidez. ou intraneural quando fomenta-se a abertura da bainha de tecido conectivo que envolve o nervo (epineuro) e a exposição dos fascículos que revestem e protegem as fibras nervosas. B .A e B . O procedimento é conhecido como neurólise. Figura 17. promove-se apenas a liberação do nervo. encaminhados para fisioterapia objetivando ação analgésica e antiinflamatória e. habitualmente. Consiste na abertura do ligamento transverso do carpo e exposição do nervo mediano.11 .Observar no detalhe o nervo mediano.10 . eventualmente. Os pacientes são.O acesso cirúrgico é realizado na região anterior do punho e consta basicamente na abertura do ligamento transverso do carpo e exploração do nervo mediano. Figura 17.a abertura do ligamento transverso do carpo e a liberação das estruturas anatômicas comprimidas.10 Figura 17.

quanto no pósoperatório.12 . ganho de mobilidade.12 . a fisioterapia focaliza. tais como. ainda. cisto sinovial e processo tumoral. O tratamento cirúrgico constou da ressecção do processo tumoral. a exemplo da ressecção de eventual neoplasia. Figura 17. B e C . o que interrompeu a compressão do nervo mediano e promoveu a regressão dos sintomas. Havendo rigidez. realizar também o tratamento da patologia específica. C Importância para a fisioterapia A fisioterapia tem indicação tanto no período não cirúrgico.A. o objetivo é restabelecer a função muscular. pode-se. Na presença de atrofia. 318 • Síndrome do túnel carpiano .Na presença de patologia prévia que determina a síndrome do túnel carpiano.Síndrome do túnel carpiano provocada por lipoma.A. além de praticar o procedimento da abertura do ligamento anular do carpo. B e C A B Figura 17. com a finalidade de analgesia e ação antiinflamatória.

Quando em decorrência de uma patologia pré-existente. Classificação das artroses segundo a etiologia: Primária. em geral articular. Quando o processo degenerativo ocorre com o envelhecimento ou com o uso excessivo das articulações ou ainda pela concomitância destas duas eventualidades.C A P Í T U LO 1 8 ARTROSE (OSTEOARTRITE) Introdução Doença degenerativa. que ao acometer a articulação ou a região peri-articular predispõe a degeneração articular. que ocorre sobretudo em pessoas idosas e do sexo feminino. que apresenta fenotípica e genotipicamente uma fragilidade. Secundária. a degeneração atinge ainda o disco intervertebral e o corpo da vértebra. O elemento fundamentalmente lesado é a cartilagem articular. Na coluna vertebral. Artrose • 319 . além da cartilagem articular das interapofisárias. a qual predispõe o processo artrósico.

sofre ulceração. neoformação típica da artrose nos corpos vertebrais C6-C7. local de hiperpressão. torna-se grosseira e adelgaçada.2 . luzidia e levemente azulada pela vascularização subcondral (abaixo da cartilagem).Radiografia em AP dos joelhos mostrando diminuição da interlinha articular interna bilateral. Na região de ulceração. ou seja. Como os osteócitos guardam a capacidade de reprodução. com aumento da vascularização local. surge o osteófito. enquanto as secundárias aparecem em articulações e outras regiões que foram previamente comprometidas. As secundárias estão sempre relacionadas a um fator desencadeante. por exemplo. sofre fibrilação (solução de continuidade). O elemento fundamentalmente comprometido é a cartilagem articular que é a sede das primeiras manifestações. Figura 18. A cartilagem que normalmente é brilhante. fragmenta-se e. mas não a de modelagem. Figura 18. em alguns pontos onde existe maior pressão. Figura 18.1 A hiperpressão promove um estímulo mecânico sobre os osteócitos. etc. assim. fraturas articulares. epifisiólise. doença de Legg-Perthes-Calvé.Radiografia em perfil da coluna cervical evidenciando osteófito. artrite séptica. ocorre o crescimento ósseo exagerado e espúrio e. com o passar do tempo. Em decorrência da sobrecarga mecânica a cartilagem articular encontra-se ulcerada permitindo o contato ósseo. corriqueiramente. Figura 18. que também pode evoluir com o mesmo processo. com lesão de sua cartilagem.As primárias são aquelas que se instalam nos indivíduos. o osso exposto permite impacto mecânico ao adjacente. perde a vitalidade. expondo assim o osso situado imediatamente abaixo da cartilagem.2 O osteófito é a expressão anatômica e radiológica mais segura e evidente do processo artrósico. 320 • Artrose .1 .

B Artrose • 321 . Deformidade residual ou cura sem seqüelas. por Legg nos Estados Unidos. Com a revascularização da cabeça femoral tem início a absorção do tecido necrosado. Os movimentos do quadril estão limitados. Perthes na Alemanha e Calvé na França. A atrofia da coxa. independentemente. ocorre necrose (mortificação) em parte ou em toda a cabeça femoral. orienta o tratamento. a avaliação da fase de evolução da doença e. ainda. Observar o aumento da largura do colo do fêmur à direita.3 . por desuso. Acomete crianças entre três e doze anos. ao que somam-se outras alterações.3 . é claudicante. irregularidades e a maior radiopacidade do núcleo epifisário à esquerda. Fragmentação ou revascularização. que se extende por mais ou menos dois anos entre o aparecimento e o seu final. Pela perda da vascularização da cabeça femoral. Reossificação.A e B Quanto menor a idade do paciente. é comum e a marcha. No processo evolutivo da doença. Figura 18. A incidência é maior no sexo masculino numa proporção de 5:1. O estudo radiológico consta das incidências em AP e perfil. Segundo TACHDJIAN (1995) é ocasionada pela necrose asséptica e avascular do núcleo epifisário femoral superior.A e B . predominantemente entre seis e oito anos. Doença de Legg-Perthes-Calvé bilateral. principalmente a rotação interna e a abdução. A Figura 18. estando mais avançada à esquerda. Fase final. pois.Radiografias em AP em posição neutra e abdução (para avaliação da centragem). Forma-se novo tecido ósseo. permite a confirmação diagnóstica. O quadro clínico se caracteriza por dor na face anterior da coxa e joelho. É bilateral em 20% dos casos.Doença de Legg-Perthes-Calvé Foi descrita em 1910. quanto maior a idade pior o prognóstico. melhor o prognóstico. aparecendo áreas de fragmentação. A doença encontra-se na fase de reossificação. destacam-se quatro fases: Inicial ou necrose óssea. Este procedimento é fundamental. habitualmente.

por incongruência articular. apresentam tendência de evoluirem com incongruência do quadril acometido. b) grupo II. A epífise está totalmente acometida. mantendo o joelho em flexão. desenvolvem artrose secundária à doença de Legg-Perthes-Calvé.A e B A fisioterapia tem indicação durante todo o curso da patologia para impedir atrofia e eventual limitação de movimentos. Figura 18.coxofemorais. As crianças com até quatro anos de idade. principalmente. B 322 . entre os quais destacam-se: a) Diminuir ou afastar as atividades de esforço para o quadril e observar o paciente. B . orienta o tratamento e serve de comparação frente aos resultados obtidos. d) Aparelhos que permitam a deambulação. Para isso vários recursos são utilizados dependendo da fase em que se encontra a doença. mesmo não submetidas a tratamento. d) grupo IV.Comprometimento bilateral. c) Imobilização em gesso com o quadril em abdução e semiflexão. A Figura 18. ainda.4 .órtese tipo Atlanta) e apoio em ísquio (órtese trilateral). c) grupo III. evoluem para a normalidade. é o paciente não deambular com apoio no quadril comprometido.A e B . considerando a gravidade da lesão do núcleo epifisário femoral: a) grupo I. As duas técnicas mais indicadas são a osteotomia femoral de varização e a osteotomia de Salter. Estes pacientes precocemente. já que uma das recomendações levando-se em conta a fase evolutiva da doença.A classificação de CATTERALL (1971) permite o prognóstico. com o quadril em abdução (Scottish Rite . Atinge até dois terços da cabeça femoral.Radiografias em AP . por vezes. com auxílio do talabarte (dispositivo ortopédico que prende o membro inferior acometido. e) Cirurgias. Em períodos de dor desempenha ação analgésica e antiinflamatória. Os pacientes acima deste grupo etário. O objetivo do tratamento é manter a cabeça femoral esférica e centrada. A .4 . A deambulação é permitida com muletas e.Comprometimento à direita. sendo esta patologia uma importante causa de artrose coxofemoral secundária. com uma cinta fixa à cintura e ao tornozelo). por se tratar de doença de evolução crônica. Engloba quatro tipos. naqueles acima de dez anos. habitualmente. b) Retirar o apoio do paciente. A fisioterapia para manutenção da função muscular e da mobilidade articular é de importância fundamental. O processo envolve até metade da cabeça femoral. Compromete o mínimo da epífise. ainda mais quando o comprometimento for bilateral.

Artrose • 323 . epifisiolistese. B e C. associado às forças de cisalhamento do peso corporal. Figura 18. Membro inferior direito acometido em rotação externa. onde prevalece (3:2). e 11 e 13 no feminino. C . Radiografias das articulações coxofemorais mostrando epifisiólise à esquerda. B e C. sobre a metáfise. Os movimentos do quadril estão limitados.5 .6. habitualmente. A faixa acometida está entre 13 e 15 anos no sexo masculino. A . coxa vara do adolescente ou coxa vara epifisária.AP em abdução. Notar o escorregamento da epífise femoral sobre a metáfise à esquerda. acometimento da função e atitude do membro inferior em adução e rotação externa.A. sobretudo a rotação interna.6 . B . O grau de deslizamento se mantém. o enfraquecimento da fise em sua junção com a metáfise. ao que somam-se impactos.5 . tem como característica o escorregamento da epífise femoral proximal com a fise. A Figura 18.Perfil. gradual.AP em posição neutra. marcha claudicante.A. B C O quadro clínico evidencia dor no quadril e/ou região de coxa e joelho. conduz ao deslocamento.Epifisiólise A epifisiólise. Incide na adolescência durante o período de crescimento rápido.Aspecto clínico da epifisiólise. Figura 18. Figura 18. grau 1 para 2.

7 .A. medindo-se na radiografia em AP. C e D A B Figura 18. Quando ocorre o deslizamento da epífise junto com a fise. a extensão do escorregamento.Grau 2 C . Figura 18. Grau 4 (grave). Quando o escorregamento encontra-se acima de 2/3 da largura da metáfise. C e D . 324 • Artrose . A .Grau 4 C D CLASSIFICAÇÃO DA EPIFISIÓLISE DE ACORDO COM O GRAU DE DESLIZAMENTO. Quando o deslizamento encontra-se entre 1/3 e 2/3 da largura da metáfise. Grau 3 (moderado).7 . Não existe escorregamento. CRAWFORD (1988) Grau 1 (pré-deslizamento).A. B. B.Do ponto de vista radiográfico pode ser classificada em quatro graus.Grau 1 B . em até 1/3 da largura da metáfise do colo femoral. Grau 2 (leve). Quando ocorre o alargamento da fise proximal do fêmur e áreas de rarefação óssea justa-fisária.Grau 3 D .Classificação da epifisiólise de acordo com o grau de deslizamento. sobre a metáfise.

8 . o que pode evoluir com complicações. (1949) descreveram nas radiografias em AP uma linha que pode ser traçada tangenciando a borda superior do colo do fêmur e deve cruzar a epífise femoral. existe indicação de redução (incruenta ou cirúrgica) seguida de fixação.8 Figura 18.Radiografias em AP e perfil mostrando epifisiólise fixada com parafuso canulado.Epifisiólise à esquerda na fase inicial. Figura 18. O tratamento. Quando o escorregamento for maior que dois terços. Os pacientes inicialmente deambulam com o auxílio de muletas e são liberados. Notar o alargamento da fise proximal do fêmur e áreas de rarefação óssea justa-fisária. objetivando manutenção da função muscular e mobilidade. ação analgésica e antiinflamatória. a necrose do núcleo epifisário femoral superior e a condrólise.No início do deslizamento da fise proximal do fêmur sobre a metáfise. A B Figura 18. eventualmente.9 . ocorrendo perda de sua relação anatômica. Figura 18. para fisioterapia. A linha de Klein não cruza a epífise femoral.9 . A ausência deste sinal é indicador que a epífise está deslizando.A e B . entre elas. em geral. precocemente.A e B.na posição em que se encontra a epífise escorregada) com pinos rosqueados ou parafusos canulados se o deslizamento da cabeça femoral for de até 2/3 do seu diâmetro. KLEIN et al. A fisioterapia está indicada para recuperação da função muscular e ganho de mobilidade em coxofemoral. é cirúrgico com osteossíntese (fixação “in situ” . Artrose • 325 .

B. Atividades de impacto. Hemofilia. Engrossamento das interfalângicas proximais. Hipotireoidismo. B. Musculatura deficiente.Etiopatogenia da artrose A causa do envelhecimento da cartilagem não está definitivamente comprovada. joelho valgo. os derrames repetitivos com sangue na articulação fazem deposição de ferro na cartilagem. Existem alguns fatores que atuam no organismo predispondo a lesão degenerativa. FATORES PREDISPONENTES DA ARTROSE PRIMÁRIA: Fator endócrino Hormônio somatotrófico da hipófise. Figura 18. tais como. Hipoinsulinismo. A eliminação excessiva de ácido homogentísico (alcaptonúria) pela urina caracteriza a ocronose.10 . joelho varo. C e D Fator metabólico Ocronose. Os pacientes apresentam suor. Fator genético Nódulos de Heberden. pavilhão auricular e o nariz de coloração azulada. Paratireoidismo. A hemartrose. Deposição de ferro nas articulações. na proporção de nove para um. principalmente em mulheres. Engrossamento das interfalângicas distais.A . Fator mecânico de sobrecarga Obesidade. também com predomínio em mulheres. Ocorre precipitação do ácido homogentísico na cartilagem de várias articulações determinando a sua degeneração. ou seja. Seu aumento condiciona a acromegalia. o que determina a degeneração.10 . Hemocromatose. pode dar alterações ósseas e artrose.A. C e D Nódulos de Bouchard. 326 • Artrose . Figura 18. Deformidades.

3. D Localização preferencial da artrose 1.Artrose em interfalângica proximal e distal das mãos.3% Artrose • 327 .2% 1. 6. 7.A B C Figura 18. 2. 5. Notar o engrossamento das interfalângicas distais e proximais. 4. A e B . C e D . conhecida como rizartrose.A. ocasionada. B.0% 12. A fisioterapia objetiva analgesia. C e D .5% 7.6% 2.6% 25. No detalhe a presença de artrose trapézio-metacarpiana do primeiro quirodáctilo.Radiografias em AP e oblíqua das mãos. mostrando engrossamento.Aspectos clínicos. por movimentos repetitivos. Coluna vertebral Joelhos Mãos Pés Poliartrose Coxofemorais Acromioclavicular 47. ganho ou manutenção da mobilidade articular e melhora da função muscular. irregularidades na superfície articular e esclerose marginal compatível com artrose nas interfângicas proximais (nódulos de Bouchard) e interfalângicas distais (nódulos de Heberden). ação antiinflamatória.10 . habitualmente.5% 2.

Aspectos clínicos da artrose do joelho. ainda. em repouso que se intensifica com movimentos e as atividades físicas. evitar impactos e controlar o peso corporal. Aumento de volume com derrame articular. Na fase aguda a fisioterapia tem ação analgésica e antiinflamatória. 2. Observar o aumento de volume à esquerda (presença de derrame articular). às vezes.6% 2. comparativamente.3% Quadro clínico Sinais e sintomas: Dor. Perda de movimentos. principalmente após um tempo de repouso ou inatividade.1% 15. É de importância capital nessa patologia. e a massa muscular de ambas as coxas pouco desenvolvida. Coluna lombar Coluna cervical Coluna dorsal Coluna sacral 46. já. Figura 18. habitualmente nas margens da articulação.11 Crepitação. em determinados pontos.11. ganho de função muscular e eventualmente melhora da mobilidade do joelho. Figura 18.Localização preferencial da artrose na coluna vertebral 1. 4. Rigidez. Limitação funcional. Sensação de insegurança ou de instabilidade e presença de falseio. 3. Diminuição da função muscular. 328 • Artrose .0% 36. Dor à palpação. na crônica.

irregularidades das superfícies articulares. B e C geódo B A Figura 18. permitem o diagnóstico da artrose. incidência em AP. Tomografia. Exames complementares. Exame físico. Figura 18. Ressonância magnética.A. comparativa. Coxofemoral direita normal. C Artrose • 329 . Estudo radiológico. em geral.12 . 3. 2.A. condensação marginal. geódos. Anamnese.Joelhos. Alterações radiográficas típicas da artrose As radiografias simples. B e C .Radiografias.Diagnóstico 1. Notar a diminuição da fenda articular.12 . Diminuição do espaço articular interno. geódos e osteófito. C . caracterizando a artrose. A e B . irregularidades das superfícies articulares e esclerose marginal.Coxofemorais. Comprometimento à esquerda.

Analgesia. existe uma oposição óssea muito mais freqüente. Osteoporose à distância. Fármacos antiinflamatórios não hormonais. Tratamento COIMBRA et al. objetivando conciliar informações e condutas referentes ao tratamento da osteoartrite pelas principais especialidades envolvidas. 330 • Artrose . A perda de peso promove considerável alívio na área exposta à sobrecarga mecânica. Melhorar as condições de vida do paciente. Ocorre pelo comprometimento da cartilagem articular. Repouso da região acometida. Eventual imobilização. Fase aguda. Emagrecer. As condutas consensuais foram agrupadas e enfocam quatro cuidados primordiais: 1. Irregularidades das superfícies articulares. Diminuição da fenda articular. Fisioterapia. Fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória. que se traduz por condensação marginal (área de maior radiopacidade). 2. Condensação marginal. Influenciar na evolução da doença. São zonas de esvaziamento ósseo. 2. Provocada pelo repouso e proteção da área comprometida. melhora da função muscular e ganho de movimento. Neoformação óssea espúria que em geral aparece às margens da articulação. 4. Aliviar os sintomas. 3. que surgem em região subcondral e em locais de hiperpressão. Em determinadas situações infiltração com corticóide. Fase crônica.Osteófito. I . Prevenir a doença em pacientes com predisposição. antiinflamatória.TRATAMENTO CONSERVADOR 1. Evitar atividades de esforço na região comprometida. Nos locais de diminuição da fenda articular e hiperpressão. Geódos. (2002) elaboraram o Consenso Brasileiro para Tratamento da Osteoartrite (artrose).

página 333 à 349) A B B C Figura 18. • via intra-articular. A fisioterapia objetiva aperfeiçoamento da função muscular. evitar impactos para o joelho.13 . Eventualmente infiltração com corticóide. Artrose do compartimento interno do joelho submetido à osteotomia para correção do varo e alívio da sobrecarga. Cirurgia que consta basicamente na retirada do movimento de uma articulação.A. melhora do retorno venoso e manutenção do movimento das articulações não imobilizadas. B e C Artrodese. osteotomia valgizante em região supra-tuberositária da tíbia. • por acesso cirúrgico. II .TRATAMENTO CIRÚRGICO Desbridamento cirúrgico: • por via atroscópica. Figura 18. O paciente. Tem como vantagem o alívio da dor e como inconveniente a perda do movimento. (Ver capítulo 19 . C .A longo prazo ocorre a redistribuição do peso. bem como. Artroplastia. Condroprotetores.Artroplastias . Para corrigir o varo é necessário também osteotomizar a fíbula. sobrecarga do compartimento interno.Pós-operatório. B . antiartrósicos ou fármacos de ação lenta: • via oral. O paciente é orientado para o controle do peso corporal.13 A. A .Fármacos antiinflamatórios não hormonais. neste método. com alívio do compartimento interno. encontra-se imobilizado em gesso.Pré-operatório. desenvolver a musculatura protetora do joelho. B e C. Artrose • 331 . Osteotomia para correção de deformidades.

cuidados gerais Figura 18. 332 • Artrose .14 Evitar atividades de impacto na região acometida. principalmente nos membros inferiores e coluna vertebral. abstendo-se de movimentos repetitivos. com setas em círculo. Exercícios objetivando a melhora da função muscular. ������������� ������� �������� ������� Figura 18. principalmente em se tratando da coluna vertebral e membros inferiores.14 . sinalizando a tríade a ser observada na prevenção da artrose.Imagem mnemônica.Artrose . em forma de pirâmide. Controlar o peso corporal.

entretanto.C A P Í T U LO 1 9 ARTROPLASTIAS Introdução Artroplastia é um procedimento cirúrgico que objetiva a reconstituição de uma articulação. permite um bom desempenho. No contexto mais avançado. objetivando o alívio da dor e a melhora da função. bem confeccionada e o procedimento cirúrgico realizado a contento. retorno da mobilidade articular e da função. resto de cartilagem e tecido ósseo. No caso. a articulação). Na artroplastia. a prótese que substitui a articulação. Em sua forma mais simples. jamais será como a original. com alívio da dor. consiste no desbridamento articular com a ressecção do excesso de sinovial. o procedimento se resume na substituição da articulação por uma prótese (peça artificial que substitui uma estrutura anatômica ou um órgão. Artroplastias • 333 .

As artroplastias de substituição são habitualmente realizadas no quadril e joelho. Ainda, entre outras, podem ser observadas no ombro, cotovelo, tornozelo, mão (metacarpofalângica e interfalângica), etc.

I - Artroplastia do joelho
O joelho é uma articulação de suporte de peso e locomoção e apresenta grande amplitude de movimento tanto na femoropatelar quanto na femorotibial. A articulação, entre a tíbia e o fêmur, revestida pela cartilagem articular, permite, na flexo-extensão, movimentos de deslizamento e rolamento, mantendo o centro de gravidade no mesmo ponto. A patela, osso sesamóide com função definida, se interpõe entre o músculo quadríceps e o tendão patelar (rotuliano) e se articula com o fêmur em uma região anatômica chamada tróclea (formato em “V”). Apresenta uma superfície articular para o côndilo femoral lateral e outra para o côndilo femoral medial. Ao transmitir as forças da coxa para a perna, durante os movimentos, pelo valgismo do joelho, tende a se deslocar lateralmente, ainda mais, se existir predomínio do músculo vasto lateral sobre o medial. Considerando aspectos anatômicos, o joelho é formado por uma estrutura óssea e partes moles, compondo-se por três compartimentos: interno, externo e femoropatelar. Ele se mantém por meio de estabilizadores estáticos (ligamentos, meniscos e cápsula articular) e dinâmicos (músculos e tendões). Pela sua localização, no meio do membro inferior, pelo excesso de peso em certos casos, pelas atividades de impacto e musculatura deficiente, está sujeito a maior sobrecarga e em conseqüência a patologias de origem mecânica. Essencialmente, a integridade do joelho depende, entre outros, de três fatores: Peso corporal. Atividades de impacto. Qualidade da massa muscular. A principal indicação de prótese de joelho está na artrose avançada, quando a dor não regride ao tratamento conservador insistente e, ainda, na presença de incapacidade funcional e deformidade. Uma vez, descartados outros procedimentos cirúrgicos de menor agressividade.

334 • Artroplastias

Artrose
Doença degenerativa, em geral articular, que ocorre sobretudo na pessoa idosa do sexo feminino, cujo elemento fundamentalmente atingido é a cartilagem articular, que apresenta fenotípica e genotipicamente uma fragilidade. (Ver
capítulo 18 - Artrose - página 319 à 332)

Pode ser: 1. Primária. Quando o processo degenerativo ocorre com o envelhecimento ou com o uso excessivo das articulações, ou ainda, pela concomitância destas duas eventualidades. 2. Secundária. Quando em decorrência de uma doença que primariamente acomete a articulação ou região que desenvolverá a artrose, no caso o joelho. A patologia que acomete o joelho determinando secundariamente a lesão degenerativa articular pode ser sistêmica (espondilite anquilosante, artrite reumatóide, etc.) ou localizada (artrite séptica do joelho, seqüela de fraturas articulares, lesão meniscal e ligamentar, etc.). Tipos de artrose no joelho de acordo com o comprometimento articular: Artrose unicompartimental: • compartimento interno. Figura 19.1 • compartimento externo. Figura 19.2 • femoropatelar. Figura 19.3 - A e B

Figura 19.1- Artrose unicompartimental do joelho (varo). Observar a diminuição da interlinha interna, esclerose marginal (áreas de maior radiopacidade na superfície articular interna do fêmur e tíbia), osteófitos e irregularidades das superfícies articulares internas.

Figura 19.2 - Artrose do compartimento externo do joelho (valgo), secundária à fratura do platô tibial externo.

Artroplastias • 335

B
Figura 19.3 - A e B - Artrose da articulação femoropatelar. Observar irregularidades na superfície articular da patela. A - Incidência radiográfica de perfil. B - Incidência radiográfica em axial.

A

Artrose bicompartimental (interno e externo). Figura 19.4 Artrose tricompartimental (interno, externo e femoropatelar). Figura 19.5 - A e B

A
Figura 19.4 - Artrose bicompartimental do joelho. O paciente foi submetido à osteotomia valgizante para alívio do compartimento interno e na evolução desenvolveu artrose do compartimento externo. Figura 19.5 - A e B - Artrose tricompartimental do joelho. A - AP. Compartimento interno e externo acometido. B - Perfil. Artrose femoropatelar.

B

336 • Artroplastias

TRATAMENTO: I - Conservador O tratamento inicial das artroses, independente do grau e do comprometimento articular, é conservador. Ele consta basicamente de cuidados gerais e medidas de ação analgésica/antiinflamatória e, eventualmente, condoprotetores. Cuidados gerais: Perder peso. Evitar atividades de impacto no joelho. Reforço muscular - (fisioterapia). Medidas de ação analgésica e antiinflamatória: Medicação. Incluindo condoprotetores que objetivam impedir a agravação da lesão da cartilagem articular ou a sua melhora (indicação polêmica). Fisioterapia. Se o tratamento conservador não surtir efeito e o quadro se agravar, com intensificação da dor, comprometimento da função e do alinhamento, surge a possibilidade cirúrgica. II - Cirúrgico Artrose unicompartimental Desbridamento articular. Ato realizado por acesso cirúrgico ou via artroscópica, paliativo, que consiste na limpeza articular, com a retirada do excesso de sinovial, cartilagem articular desvitalizada, regularização do menisco, múltiplas perfurações em locais de exposição do osso subcondral (objetivando o aparecimento de nova cartilagem, com teor de fibrose - diferente da original), etc. Osteotomia de redistribuição de peso: • Osteotomia valgizante. Indicada na artrose do compartimento interno (joelho varo), mais comum. Realizada, geralmente, na face lateral da tíbia e consiste na ressecção de uma cunha (base lateral), associada à osteotomia oblíqua da fíbula. A correção do varo e o alinhamento do joelho permitem a distribuição do peso para o compartimento lateral, com o alívio do compartimento interno. Figura 19.6 - A , B e C • Osteotomia varizante. Indicada na artrose do compartimento externo (joelho valgo). Realizada, freqüentemente, no fêmur distal. O alinhamento do joelho permite o alívio na distribuição do peso no compartimento lateral. Prótese do joelho (unicompartimental ou total).

Artroplastias • 337

A

B

C

Figura 19.6 - A, B e C - Artrose do compartimento interno. A - Pré-operatório. Notar o acentuado varismo do joelho e a diminuição do espaço articular interno. B - Pós-operatório com 30 dias. Osteotomia em consolidação. C - Pós-operatório com 12 meses. Joelho alinhado comparativamente.

Artrose bicompartimental ou tricompartimental Desbridamento articular. Cirurgias, objetivando a restauração da cartilagem articular tipo mosaicoplastia (retirada da cartilagem articular, normal, com osso subcondral, do intercôndilo femoral - região sem descarga do peso - e a sua transferência para o local lesionado). Prótese total. Artrose da articulação femoropatelar Liberação lateral (capsulotomia), ressecção da faceta lateral e plicatura medial (capsuloplastia). Pode estar associada a outros procedimentos cirúrgicos. A artrodese do joelho é uma indicação para pacientes jovens com artrose unilateral avançada e na presença de dor, acometimento importante da função e perda do alinhamento, embora, de pouca aceitação pelos pacientes, por se tratar de procedimento cirúrgico que suprime o movimento articular. Tem como benefício o alívio da dor e a melhora da função.

338 • Artroplastias

Prótese do joelho
A indicação da prótese de joelho deve levar em consideração a presença da tríade: dor, comprometimento da função (rigidez e incapacidade de atividades) e perda do alinhamento, que não regride ao tratamento conservador inicial, nem ao cirúrgico, menos invasivo, posteriormente. Materiais empregados na confecção das próteses do joelho. 1. Liga metálica. Composta de titânio, aço inoxidável, cromo cobalto, alumínio, vanádio, nas associações, as mais variadas. 2. Resina plástica. Polietileno de peso molecular ultra-elevado. 3. Cimento ósseo. Metilmetacrilato. MODELOS DE PRÓTESES DO JOELHO 1. Prótese unicompartimental. 2. Prótese total. com componente patelar. sem componente patelar. Prótese unicompartimental do joelho Existem várias modalidades de prótese unicompartimental. Basicamente, esse tipo de prótese consta de um componente femoral metálico, que desliza nos movimentos de flexo-extensão sobre um componente de polietileno, acoplado a uma estrutura metálica fixa à tíbia. O ajuste do componente metálico, tanto na tíbia quanto no fêmur, pode ser feito com cimento, geralmente quando existir osteoporose, caso contrário poderia ocorrer soltura. O modelo sem cimento está indicado quando os cortes e a qualidade das extremidades ósseas permitirem a perfeita adaptação do componente femoral e tibial sob pressão. Assim, os implantes metálicos permanecem perfeitamente fixos. A prótese unicompartimental apresenta riscos de soltura maior do que a total e, pode ser realizada no compartimento interno ou externo, dependendo da existência de varo ou valgo. Critérios para a indicação da prótese unicompartimental: A doença deve estar restrita a um compartimento. Paciente com mais de 70 anos e inativo. Deformidade angular máxima deve ser menor do que 15º. Ligamento cruzado posterior deve estar íntegro.
Artroplastias • 339

Prótese total de joelho - Figura 19. 7 Também aqui, existem várias modalidades de prótese. Sua indicação fundamental é na artrose bicompartimental ou tricompartimetal, bem como na artrose unicompartimental, principalmente com deformidade angular maior que 15º. Os modelos principais apresentam componentes metálicos que são fixados à tíbia e ao fêmur, interpondo-se uma cúpula de polietileno, que tem o objetivo de absorver choques, sendo que com o tempo, pode sofrer desgastes.
Figura 19. 8 - A, B e C

O ajuste dos componentes metálicos na tíbia e no fêmur, na maioria das vezes, é feito com cimento. Entretanto, em algumas modalidades Figura 19. 7 - Material utilizado na de prótese, quando o osso for de boa qualidade, realização, do ato cirúrgico, da prótese total do joelho. o ajuste é realizado em cortes milimétricos, sob pressão, sem cimento ósseo. Ocorrendo artrose avançada na femoropatelar, a superfície articular da patela é substituída por uma prótese patelar. Essa apresenta uma parte metálica ajustada à patela, em geral, com cimento, e outra parte de polietileno, que irá se articular com a superfície côncava do componente femoral da prótese total,

A

B

C

Figura 19. 8 - A, B e C - Prótese total do joelho. O paciente é orientado para manter peso corporal adequado, evitar atividades de impacto e desenvolver a musculatura protetora do joelho. A e B - Imagem radiográfica em AP e perfil mostrando a prótese total do joelho. C - Modelo de prótese total do joelho. Observar o componente femoral (superior), a cúpula de polietileno (intermédio) e o componente tibial (inferior).

340 • Artroplastias

que em sua região anterior apresenta um sulco em forma de “calha” , simulando a tróclea (superfície articular do fêmur para com a patela). Não existindo artrose na superfície articular da patela, esta pode permanecer intacta, sendo que durante a flexo-extensão os movimentos se farão entre a patela e a superfície côncava do componente femoral da prótese. No pós-operatório imediato recomenda-se o uso de gelo. Os pacientes são liberados precocemente para os movimentos de flexo-extensão. A patela deve ser mobilizada dentro do sulco troclear. Os músculos isquiotibiais e o quadríceps, estabilizadores dinâmicos, são estimulados na manutenção e no ganho de massa muscular. Contra-indicação das próteses de joelho Obesidade. Contra-indicação relativa. O paciente obeso tem maior risco pré-operatório (anestesia, técnica operatória e embolia), bem como, maior possibilidade de soltura precoce dos componentes protéticos. Considera-se ideal a perda de peso pré-operatória. Articulação neuropática. Pela insensibilidade. A instabilidade é grave e a tendência de soltura da prótese é iminente. Nestas próteses existe a necessidade de hastes de fixação longa, tanto femoral quanto tibial. Idade do paciente. A indicação de próteses de joelho está reservada para pacientes com mais de 70 anos. A cirurgia pode ser realizada em pacientes com menor idade, porém, sedentários e que não utilizam o joelho para atividades de impacto, devido aos riscos de complicações (desgaste, soltura). Patelectomia prévia. A retirada da patela provoca desequilíbrio no mecanismo desacelerador do joelho, propiciando tendência à hiperpressão anterior e posteriorização do componente tibial. Instabilidade posterior. Pela mesma razão da patelectomia, pois o ligamento cruzado posterior é o desacelerador estático do joelho. Infecção de qualquer natureza contra-indica a prótese de joelho.

II - Artroplastia do quadril
A articulação coxofemoral tem como principal função o suporte de peso e a locomoção. É composta pelo fêmur e os três ossos da pelve (ísquio, ílio e púbis), os quais juntam-se formando o acetábulo. Apresenta grande amplitude de movimento nos três planos, coronal, sagital e transverso, sendo classificada como diartrose (articulação de grande amplitude de movimentos).
Artroplastias • 341

Estudos demonstram, que em posição monopodálica a articulação coxofemoral suporta três vezes o peso corporal. Em flexão - sob carga e durante a corrida - a descarga mecânica se intensifica consideravelmente. É protegida por estabilizadores estáticos e principalmente dinâmicos (músculos e tendões). Considerando-se os aspectos anatômicos da articulação coxofemoral, e somando a eles as atividades de impacto, excesso de peso corporal e os estabilizadores dinâmicos com a função comprometida, vê-se que essa articulação está sujeita a maior sobrecarga, e assim, a patologias de origem mecânica (lesões degenerativas e traumáticas). Essencialmente, a integridade do quadril depende, entre outros, de três fatores: Peso corporal. Atividades de impacto. Qualidade da massa muscular (força muscular, equilíbrio de forças, flexibilidade e propriocepção). Tipos de artroplastia coxofemorais Parcial. Total.

Artroplastia parcial do quadril
A indicação básica é em pacientes com idade acima de 70 anos e que de preferência apresentem idade aparente acima da cronológica, pois, nestes casos, o tempo de vida útil é limitado. Na presença de lesão no colo do fêmur, estando a cavidade acetabular íntegra, a exemplo das fraturas mediais do colo ou processos tumorais. Figura 19.9 Neste procedimento, apenas o componente femoral é substituído, não se intervindo no acetábulo. As próteses parciais podem, ou não, serem cimentadas. Quando cimentadas permitem apoio, praticamente, de imediato, ou seja, após a cicatrização das partes moles, no momento em que não existir mais risco de luxação.
Figura 19.9 - Imagem radiográfica mostrando fratura medial, subcaptal, do colo do fêmur, com riscos de necrose da cabeça, pelo comprometimento vascular. Em pacientes de idade mais avançada a indicação é de prótese parcial, em mais jovens de prótese total.

342

Materiais empregados na confecção de prótese parcial e total do quadril Os materiais são semelhantes aos empregados nas próteses de joelho. Atualmente, a combinação ideal para materiais de implante é a composta por ligas metálicas, que são fixadas no fêmur proximal, com ou sem cimento, entre as quais interpõe-se uma resina plástica (amortece choques e apresenta grande resistência). Liga metálica. Composta de titânio, aço inoxidável, cromo, cobalto, alumínio e vanádio, nas mais variadas associações. A liga metálica pode ser substituída por cerâmica. Resina plástica. Polietileno de peso molecular ultra-elevado. Cimento ósseo. Metilmetacrilato. Os materiais utilizados são biocompatíveis e não devem gerar uma reação inflamatória ou alérgica que possa causar um afrouxamento dos componentes da prótese. Modalidade de próteses parciais do quadril, com destaque para: Prótese tipo Thompson. Trata-se de um material de implante único que é fixado ao fêmur, na maioria das vezes com cimento ortopédico. Figura 19.10 - A e B Prótese tipo Fabroni. A haste femoral é fixada por cimento e a cabeça intercambiável. Prótese bi-polar. Nesta modalidade de prótese parcial o material de implante no colo do fêmur é composto de três partes: Figura 19.11- A e B

A

B B
Figura 19.10 - A e B - Prótese parcial do colo do fêmur tipo Thompson. A - Imagem radiográfica em AP. Observar a presença de cimento ortopédico fixando à prótese. B - Modelo da prótese, em diferentes tamanhos, disponível.

A

Artroplastias • 343

• Femoral. Na maioria das vezes, fixado com cimento no colo do fêmur. • Cabeça femoral. Que se ajusta à parte femoral. • Acetábulo de metal revestido por polietileno. Que é ajustado à cabeça femoral e ao acetábulo ósseo. A vantagem nesta modalidade é em caso de ocorrer lesão do acetábulo ósseo, esta parte pode ser revisada e substituída por um acetábulo metálico de fixação óssea, transformando-se em prótese total.

B
Figura 19.11- A e B - Prótese parcial do colo do fêmur modelo bi-polar. A - Imagem radiográfica em AP. B - Modelo da prótese e seus componentes.

A

Artroplastia total do quadril. Figura 19.12
As condições básicas para a indicação da prótese total na articulação coxofemoral são, entre outras: Pacientes acima de 70 anos.
Figura 19.12 - Material utilizado na realização, do ato cirúrgico, da prótese total do quadril.

344 • Artroplastias

Como inconveniente. principalmente quando a lesão for em ambas as coxofemorais. Notar o contato entre o acetábulo e a cabeça do fêmur.Imagem radiográfica evidenciando artrose avançada em coxofemoral direita. há perda de movimentos da articulação e em conseqüência a restrita aceitação pelos pacientes. Figura 19. Figura 19. Necrose asséptica da cabeça do fêmur (osteonecrose da cabeça do fêmur).13 Figura 19.14 .Radiografia em AP das articulações coxofemorais mostrando oto pélvis à direita ( penetração da cabeça femoral na bacia). Artroplastias • 345 . Artrose avançada ou lesão degenerativa na articulação coxofemoral com dor.13 . Seqüela de fratura do colo do fêmur ou acetábulo. A artrodese coxofemoral tem indicação em pacientes jovens. Oto pélvis. rigidez e perda da função. que não regride ao tratamento conservador.Fratura medial do colo do fêmur com risco de necrose avascular da cabeça do fêmur (indicação criteriosa). Tem como benefício a regressão dos sintomas e a possibilidade do paciente exercer atividades de esforço no membro inferior acometido.14 Figura 19. com lesão incapacitante unilateral.

• Acetábulo revestido por microporos de titânio. A fixação do componente acetabular no cótilo (acetábulo) pode ser feita. Observar cerclagem fixando fratura subtrocantérica. C e D . B.Na prótese total coxofemoral tanto o componente femoral quanto o acetabular são trocados.Imagem radiográfica mostrando prótese total modelo híbrido. Componente femoral cimentado. componente acetabular não cimentado. D Atualmente existem três modalidades de próteses totais coxofemorais: Componente femoral e acetabular cimentados. 346 • Artroplastias . Modelo híbrido. Componente femoral cimentado e acetabular não cimentado do tipo parafusado. Figura 19.Modelo de prótese total cimentada com dois componentes (femoral e acetabular). podem. à esquerda. com componente femoral e acetabular (tipo rosqueado) não cimentados. C e D C A B Figura 19.Prótese total do quadril. • Acetábulo rosqueado e parafusado. A . Componente femoral e acetabular cimentados. os quais. serem cimentados.Imagem radiográfica mostrando prótese total.15 . Observar o quadril direito totalmente destruído pelo grau avançado de artrose. de quatro maneiras diferentes: • Acetábulo parafusado. pelo menos. B . C . D . Componente femoral e acetabular não cimentados.A. também com indicação de prótese. Entre eles interpõe-se uma resina plástica.A. ou não.Radiografia em AP identificando prótese total do quadril. • Acetábulo rosqueado. auxiliando na estabilização da prótese femoral. B.15 .

fadiga e afrouxamento são submetidos à revisão da prótese. A durabilidade das próteses. Escolha do material de boa qualidade.Resultado da artroplastia total coxofemoral Os resultados são excelentes em 85% dos casos.16 . Desde que três cuidados sejam observados: Indicação da prótese total precisa. fadiga e afrouxamento do material de implante. é de 15 anos. antes de ocorrer fibrose. Desgaste.A. esta é reduzida à “frigure” (sem anestesia). Infecção do trato respiratório e urinário. entre outros. estabiliza a artroplastia.A e B Outras. Equipe cirúrgica qualificada. Nenhum modelo de prótese tem se mostrado superior ao outro. Figura 19. D e E A luxação coxofemoral. com a realização de nova artroplastia. Arritmias cardíacas. Infarto do miocárdio. Infecção.18 O desgaste. ou sob anestesia. Frente à luxação. em geral. Embolia pulmonar.17. e o paciente mantido acamado com os membros inferiores em abdução e o quadril em extensão. Complicações locais Lesão vascular. Artrite séptica. Paralisia nervosa sobretudo do nervo isquiático e femoral. que. em média. C. Luxação. Anemia. Complicações das artroplastias do joelho e coxofemoral Complicações de ordem clínica Trombose venosa profunda. Figura 19. os pacientes são mantidos no leito sob tração cutânea (ao redor de três semanas). Figura 19. B. acorre nas primeiras três semanas da cirurgia. Por vezes. Artroplastias • 347 . a longo prazo.

ativo. D 348 • Artroplastias E . o paciente pode ser submetido a nova prótese ou à artrodese (cirurgia que promove a estabilidade do joelho. Paciente encaminhado para fisioterapia para recuperação da função muscular e mobilidade articular.Imagem radiográfica em AP e perfil. Após a regressão da infecção. O paciente no pós-operatório fez uso de antiinflamatório por via intramuscular. B . Evoluiu com necrose de pele e tecido celular subcutâneo.Reparo e sutura da região exposta. terço superior.Fase final. C. porém.Prótese total de joelho com infecção. A . O processo infeccioso. sem regressão ao tratamento conservador (desbridamento e antibioticoterapia).Desbridamento. B C A B Figura 19.A. indica-se a retirada da prótese. A . sem a prótese. B.Fase inicial. E .17 . no braço.A Figura 19. suprime todos os seus movimentos).A e B . promoveu a soltura do componente femoral. face lateral. B . Observar a área cruenta com tecido saudável e no detalhe a região de necrose ressecada. D e E Complicação localizada.Necrose delimitada. D . nesta eventualidade.16 .Imagem radiográfica no pós-operatório. C .

habitualmente. Ganho de mobilidade. basicamente. dois cuidados: Cuidados gerais: Combate à embolia (estímulo à movimentação precoce do paciente). no pósoperatório. Entre as possibilidades. destacam-se: no joelho a artrodese e na coxofemoral a permanência do procedimento tipo ressecção artroplástica. com marcha claudicante (sinal de Trendelenburg positivo). Complicação que atinge 1% dos pacientes não tratados. Mudanças posturais para evitar escaras. Da mesma forma. com a presença de fibrose e a compensação do encurtamento permite a deambulação. Quando não regredir à antibioticoterapia e ao tratamento cirúrgico. É extremamente grave. já que o músculo médio glúteo se apresenta encurtado e assim não estabiliza a pelve. por ser responsável pelo índice de 50% de mortalidade. complicação localizada de prótese parcial do quadril. coxim de abdução. Exercícios respiratórios (sentar o paciente no leito) para evitar complicações pulmonares. Cuidados locais. A fisioterapia deve ser iniciada imediatamente no pós-operatório e deve ter. entre os membros inferiores. mantém-se. nas quatro primeiras semanas do pós-operatório. Neste caso o paciente foi submetido à nova operação com a troca do componente acetabular. O quadril sem a prótese. após a retirada da prótese. Uma das complicações mais graves é a infecção. Artroplastias • 349 .18 . tipo bi-polar. porém. A fisioterapia.Luxação. a prótese é retirada e com a cura da infecção nova artroplastia pode ser realizada. Combate à atrofia e/ou reforço muscular (função muscular).Figura 19. não deve promover movimentos de adução e rotação externa da articulação coxofemoral pelos riscos de luxação.

350 .

Figura 20. regular. B e C As neoplasias podem ter origem no tecido mesenquimático e quando malignas são denominadas sarcomas. genericamente classificadas em malignas e benignas. As que se originam do tecido epitelial e malignas são denominadas carcinomas. não invasivo e cursa sem alterações do estado geral.A. irregular. Neoplasia • 351 .1 . Já a benigna apresenta crescimento ordenado. A maligna assume aspecto destrutivo.C A P Í T U LO 2 0 NEOPLASIA Introdução É uma neoformação que se caracteriza pela multiplicação anormal de células. invasivo e compromete o estado geral.

Fibroso. B e C .Características de uma neoplasia benigna. Cartilaginoso. delimitado. Ósseo. Processo não invasivo. Muscular.1 . contido e perfeitamente identificado.A C Figura 20. 352 • Neoplasia . • da medula óssea • da membrana sinovial • outros Vasos linfáticos. B TIPOS DE TECIDOS MESENQUIMÁTICOS ACOMETIDOS PELAS NEOPLASIAS Tecido mesenquimático conjuntivo: Adiposo (gorduroso).A. Tecido mesenquimático endotelial: Vasos sangüíneos.

• Maligno .A. Neoplasia maligna óssea. • Maligno . da medula óssea: • Benigno . • Maligno .lipossarcoma. inicialmente. • Maligno .angioma.Classificação das neoplasias de acordo com o tipo de tecido mesenquimático acometido 1.2 . Pode ser: • Primitiva.condrossarcoma. Tecido mesenquimático conjuntivo de células gigantes: • Benigno . dos vasos sangüíneos. 6. 2. Quando o tumor maligno primário encontra-se. localizado em outro tecido e por disseminação hematogênica se fixa no tecido ósseo.fibroma.osteossarcoma ou sarcoma osteogênico. Tecido mesenquimático conjuntivo fibroso: • Benigno . • Secundária ou metastática. Figura 20. Tecido mesenquimático endotelial. O tumor de Ewing origina-se das células reticuloendoteliais.tumor de células gigantes benigno. • Maligno . Tecido mesenquimático conjuntivo adiposo: • Benigno .condroma . Tecido mesenquimático endotelial da medula óssea: • Benigno .lipoma. Quando a neoplasia maligna tem origem em um dos tecidos do próprio osso. Tecido mesenquimático conjuntivo ósseo: • Benigno . entoteliossarcoma ou reticulossarcoma.não existe. C e D Neoplasia • 353 .tumor de células gigantes maligno.tumor de Ewing. B. 7. Sempre tem origem nos tecidos do próprio osso. 3. • Maligno .fibrossarcoma.osteoma.osteocondroma. Procedência ou origem das neoplasias ósseas Neoplasia benigna óssea. 4.mieloma ou plasmocitoma. 5. • Maligno . Tecido mesenquimático conjuntivo cartilaginoso: • Benigno .

Neoplasia maligna óssea secundária. C .2 . 354 • Neoplasia . determinou compressão sobre as raízes nervosas da cauda eqüina. Submetida à artroplastia parcial tipo Thompson (cimentada). A fisioterapia tem inicio imediato.2 . A neoplasia maligna localiza-se em um tecido próximo ao osso e pelo caráter invasivo atinge os tecidos ósseos. Figura 20. tipo Thompson. complicações embólicas e pulmonares) e locais (manutenção da função muscular e mobilidade em coxofemoral).carcinoma de mama e próstata .página 372. com 81 anos. cimentada. Carcinoma de mama com metástases para o colo do fêmur associada à fratura patológica. A e B . tinha como queixa principal a diminuição da sensibilidade e da força muscular em membros inferiores. A metástase do carcinoma de próstata no corpo vertebral de L2. com efeito expansivo. B e C .D .Ressonância magnética em corte sagital da coluna lombar.• Invasão por contigüidade.Radiografias em AP e perfil. Este paciente. objetivando cuidados gerais (prevenção de escaras. Controle pré-operatório. Ver ao final deste capítulo .Controle pós-operatório. Observar a prótese parcial.A. A B C Figura 20.

etc. D .Estudo radiológico e demais exames na área da imagem.Exame laboratorial. como um fator desencadeante.CLÍNICO Características clínicas que são próprias de um tumor benigno e maligno que atingem o tecido ósseo.Crepitação (por fratura das espículas ósseas). Alguns tumores apresentam tendência de incidir em determinados grupos etários. . Diagnóstico das neoplasias ósseas A . C . • Tumor maligno. Sexo.Aumento da temperatura. . Não é rara a referência de traumatismo. Ainda: .Clínico. fratura. Tireóide. A . Primeiro ocorre dor. Ocorre com a mesma freqüência em ambos os sexos. Traumatismo inicial. Neoplasia • 355 .Anatomopatológico. Exame local • Tumor benigno.Tumores malignos que mais freqüentemente dão metástases ósseas Mama. B . Anamnese Idade.Aumento da circulação venosa. depois aumento de volume. .Alteração da função do membro acometido. Ocorre primeiro aumento de volume e a seguir dor devido à compressão de nervo(s). Próstata.

irregular ou de infiltração do tumor. • Diáfise-metafisário. • Tumor maligno. No sentido transversal: • Central ou endostal. Diferença radiográfica entre tumor benigno e maligno Tumor benigno O estudo radiológico não demonstra imagem destrutiva. que pode ser alta. . 39 a 40 graus (por vezes. pode ser: No sentido longitudinal: • Epifisário. 356 • Neoplasia .Imagem radiográfica Quanto à localização do tumor ósseo.Desenho mostrando neoplasia benigna localizada em região epifisária da tíbia com característica lítica. ampliação da condensação e tradução radiográfica em imagem radiopaca.Emagrecimento. perfeitamente delimitada.Caquexia (estado de desnutrição profunda). A neoplasia pode ser de natureza osteoformadora. . São transparentes nas radiografias com formação de imagem radiolúcida. confunde com processo infeccioso).Anemia. B .Presença de febre. Não há alteração do estado geral. Figura 20. ocorrendo aumento de volume do osso de maneira regular.Exame geral • Tumor benigno. • Metafisário.ESTUDO RADIOLÓGICO E DEMAIS EXAMES DAS NEOPLASIAS ÓSSEAS B-1. • Diafisário.3 . ou seja.3 Figura 20. densidade calcária. . À medida que o tumor progride ocorre: . • Periférico ou periostal. Pode ser de natureza destrutiva.

A invasão é irregular. Não apresenta membrana limitante.foi substituído por tecido transparente aos raios X). a imagem em “raios de sol nascente” típica da neoplasia maligna. mostrando neoplasia óssea (displasia fibrosa) localizada na tíbia. Não há aspecto invasivo.A e B Figura 20. com ruptura da cortical e invasão de partes moles. Figura 20. devido ao seu caráter invasivo. A Tumor maligno B Radiograficamente.A e B . a qual se apresenta firme. permitiu a expansão e o ajuste da cortical.radiopaco . Apresenta áreas de neoformação (radiopaco) e descalcificação (radiolúcido). apresenta aspecto destrutivo.imagem conhecida como “triângulo de Codman” .Quando ocupam posição central.2 .5 . radiolúcida (o tecido ósseo . com aspecto benigno. O processo tumoral intraósseo.A e B O tecido ósseo. processo inflamatório. Através de descalcificação.Desenho mostrando neoplasia maligna localizada em região metafisária do fêmur distal em perfil. Apresentam barreira limitando o normal do patológico.4 . Figura 20. Imagem de condensação (radiopaco). eleva e rompe o periósteo e como este tem a capacidade de neoformação promove o aparecimento do duplo contorno do mesmo . crescem expandindo o osso no sentido periférico. sem ruptura. comprimindo a cortical.4 . Observar o “triângulo de Codman” e a lesão em “casca de cebola” . quando agredido por neoplasias. Neoplasia • 357 . Imagem transparente. Figura 20.Radiografias em AP e perfil. de crescimento lento e não invasivo. podem aparecer na osteomielite e. reage de duas maneiras diferentes: Através de osteoformação. os quais. na fase inicial. A neoplasia maligna. rarefação óssea (radiolúcido). infeccioso e outros.5 Triângulo de Codman Imagem em “raios de sol nascente” Imagem em “casca de cebola” Figura 20.

Curetagem e enxerto ósseo. Pesquisa da proteína de Bence-Jones na urina e sangue. D . Exame de todo material proveniente da cirurgia. o que pode se repetir e. Arteriografia.5 B-2 . Retirada de fragmentos de tecidos através de cirurgia. assim. Biópsia cirúrgica. ocorre nova elevação do periósteo e a sua calcificação. Anatomopatológico da peça cirúrgica.5 A ruptura do periósteo faz com que as células que tem poder de neoformação óssea se esparramem de maneira desordenada pelas partes moles e a calcificação dos osteoblastos promove o aparecimento da imagem em “raios de sol” . Figura 20. imagem de “espícula” ou de “raios de sol nascente” . VHS. etc. Tratamento das neoplasias ósseas 1. UTILIZADOS NO DIAGNÓSTICO DAS NEOPLASIAS ÓSSEAS Mapeamento ósseo . Curetagem e cimento ortopédico (metilmetacrilato). etc.DEMAIS RECURSOS DE IMAGEM.Pelo crescimento rápido do processo tumoral e a sua expansão intra-óssea.EXAME LABORATORIAL Hemograma. surgir a imagem denominada “em casca de cebola” . Curetagem simples.cintilografia. típica das neoplasias malignas. C . Figura 20.ANATOMOPATOLÓGICO Punção biopsia. 358 • Neoplasia . Fosfatase alcalina. Tomografia axial computadorizada. Retirada de fragmentos de tecidos através de punção. Benigna Conduta expectante. Ressonância magnética. PSA (dosagem do antígeno prostático específico).

nas refratárias. Ressecção segmentar com próteses de substituição. basicamente. As neoplasias benignas são. com relação ao estado geral (prevenção de escaras. Ressecção e artrodese.Ressecção simples.Imagem radiográfica no pós-operatório.6 . Às vezes. pouco agressivas. constando essencialmente de curetagem e/ou ressecção simples. Ressecção e cimento ortopédico. indica-se ressecção ampla com artrodese e/ou enxerto ósseo. A . invasiva. Ressecção ampla do processo tumoral e substituição por endoprótese adaptada (Prótese de Thompson soldada a Haste de Künscher. A paciente iniciou fisioterapia de imediato objetivando. Ressecção e cimento ortopédico. Neoplasia • 359 . A B Figura 20.Radiografias em AP mostrando neoplasia maligna com metástases para o colo do fêmur (carcinoma de mama). de bom prognóstico e as cirurgias. atinge a região transtrocantérica e subtrocantérica do colo do fêmur.A e B Amputação. Maligna Ressecção simples. B . Ressecção e artrodese. cimentada. Infiltração com corticóide.Imagem radiográfica no pré-operatório.6 . Ressecção e enxerto ósseo. 2. para que. A lesão lítica. em geral. Figura 20. se possível. Observar cerclagem reforçando o implante metálico). complicações pulmonares e embólicas) e local (combate à atrofia e manutenção da mobilidade.A e B . retorne a caminhada).

Em alguns tumores. Radioterapia. Evolução e características dos tumores ósseos mais comuns 1. Importância das neoplasias para a fisioterapia A indicação de fisioterapia em pacientes com neoplasia se constitui em questão complexa e abrangente. a indicação pode ser de amputação. tendo como enfoque a função. complicações pulmonares e embólicas. com ênfase no local acometido. pelo caráter invasivo. prevenção de escaras. Dependendo da gravidade. Pacientes submetidos ou não à cirurgia. é de origem metafisária e em pouco tempo 360 • Neoplasia . MEDIDAS DE AUXÍLIO COM EFEITO CURATIVO NO TRATAMENTO DAS NEOPLASIAS MALIGNAS Quimioterapia. as cirurgias são mais intervencionistas. Determinados pacientes. Bem como. efetiva-se quimioterapia ou radioterapia no período pré-operatório e em determinados casos promove-se a sua continuidade no pós-operatório. OSTEOSSARCOMA OU SARCOMA OSTEOGÊNICO O osteossarcoma é o sarcoma primário do osso mais comum. Representando 20% de todos os sarcomas. manutenção ou melhora da função muscular e ganho de mobilidade articular. ao tratamento fisioterápico para o combate do edema residual.Nas neoplasias malignas. enxerto ósseo (dos mais variados tipos) com ou sem artrodese e substituição por prótese. podem necessitar de tratamento fisioterápico para suporte do estado geral. são encaminhados. devendo ser considerada caso a caso. a exemplo de amputados. com ressecção do processo. com processos tumorais benignos ou malignos. preparo do coto e desenvoltura no uso de prótese. para ocorrer regressão do processo e diminuir a possibilidade de metástases. ainda.

ruptura do periósteo e invasão de partes moles. endoprótese. atingindo adolescentes e adultos jovens na faixa etária preferencial entre 10 e 20 anos. são lesões predominantemente osteolíticas. A fisioterapia enfoca a melhora da função muscular e o ganho de mobilidade. Figura 20. mais freqüentemente por via hematogênica. homoenxerto). com lesão da cortical. Radiograficamente. Quimioterapia pré-operatória. Figura 20.5 Tratamento O osteossarcoma não é sensível à radioterapia e o seu tratamento consta basicamente de: Estadiamento e biopsia para se obter o diagnóstico definitivo.7 Quimioterapia pós-operatória. destrutivas. Neoplasia • 361 .Radiografia em AP mostrando prótese de substituição do úmero.determina invalidez articular. por osteossarcoma. A localização mais comum do osteossarcoma é na metáfise superior da tíbia e úmero e na metáfise inferior do fêmur e rádio. É um dos tumores ósseos mais malignos. A elevação do periósteo permite o aparecimento do “triângulo de Codman” e da imagem em “casca de cebola” . surgindo a imagem em “raios de sol” . bordas indistintas. com predomínio ao redor do joelho. A presença de osteoblastos com sua distribuição não harmônica promove neoformação irregular de osso.7 . no segmento médio e proximal. Precocemente determina metástases. Figura 20. A Cirurgia ablativa (amputação) ou de preservação do membro (ressecção.

ocorrem áreas de necrose com a presença de secreção purulenta semelhante à da osteomielite.). determina rápida perda de peso. a osteomielite do tumor de Ewing (anatomopatológico). Tratamento O tratamento de escolha é cirúrgico com ressecção. B. com freqüência. É de localização metáfise-diafisária. condroma). Ainda. principalmente fêmur. C e D Clinicamente. que ocorre primariamente no adulto e raramente é encontrada na adolescência e na infância. Figura 20. Sua evolução é semelhante a do osteossarcoma. conduzem ao diagnóstico aparente de osteomielite. Os achados radiográficos do condrossarcoma secundário. é fundamental distinguir. 362 • Neoplasia . mostram evidências das lesões pré-existentes (exostose. irregularidades e ondulações endostais e o aparecimento de calcificações algodonosas. etc. As chances de recidiva são grandes. com segurança. Tem evolução rápida e mais aguda que o osteossarcoma. ao redor de 39º. entretanto.2. osteocondroma. Não responde à quimioterapia e à radioterapia. ulna e ossos da pelve. 3. CONDROSSARCOMA É uma lesão que atinge o tecido cartilaginoso. É de evolução lenta e demora a dar metástases. maligna. razão pela qual as margens de ressecção devem ser amplas. por ruptura do periósteo. as mesmas imagens radiográficas podem mostrar. Radiograficamente. é mais benigno. presença de febre alta. calor. dor. região metafisária ou diafisária.A.8 . lesão em “casca de cebola” . somados às alterações radiográficas (evidenciando áreas de neoformação e absorção óssea). o condrossarcoma primário evidencia espessamento de cortical. TUMOR DE EWING O tumor de Ewing engloba aproximadamente 6% de todos os tumores ósseos malignos. “triângulo de Codman” . Advertência . O grupo etário de maior incidência está entre 5 e 15 anos. Pela grande atividade do processo tumoral. Portanto. e em “raios de sol” ao invadir partes moles. aumento de volume e da circulação local.O hemograma acusando infecção (leucocitose) e o VHS estando elevado. pode ser primitivo ou secundário (condroma. fíbula.

a presença do “triângulo de Codman”e a imagem em “casca de cebola” . mas pode ser solitário. e se caracteriza pela presença de células redondas do tipo plasmócito. O material deve ser submetido à cultura e ao anatomopatológico. MIELOMA MÚLTIPLO OU PLASMOCITOMA Tumor maligno que.Tumor de Ewing.Imagem tomográfica em corte transversal. Quimioterapia ou radioterapia pós-operatória. A . em geral. B e C . Observar a fratura patológica em região diafisária. C e D .A B C D Figura 20. Tratamento Quimioterapia pré-operatória. mesmo que pareça evidente e certo o diagnóstico de osteomielite. 4. costuma ser múltiplo. D . Neoplasia • 363 . surge após os 50 anos de idade. preservação do membro e prótese de substituição.8 . B.A. • Cirurgia com amputação. Cirurgia: • Execução adequada de biópsia (afastar osteomielite).Imagens radiográficas em AP e perfil do úmero.Desenho mostrando a localização metáfise-diafisária na tíbia proximal. Nos detalhes. evidenciando a ruptura da cortical e a invasão de partes moles.

ao contrário do cisto ósseo e do condroblastoma epifisário. sem alteração da estrutura óssea. esterno e crânio. em menos de 50% dos casos. Tratamento Nas lesões focais o tratamento é cirúrgico com ressecção ampla ou em bloco. úmero proximal. principalmente. Presença de áreas líticas no osso acometido. rádio distal. nas lesões que apresentam risco iminente de fratura. A presença de 5% a 10% de plasmócitos grandes. • Cintilografia.O mieloma múltiplo freqüentemente é acompanhado de proteínas anormais no sangue e na urina (proteína de Bence-Jones). TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES É um tumor que evolui lentamente. 364 • Neoplasia . Evidencia os vários locais do processo tumoral. Áreas de substituição difusa da medula óssea pelo processo tumoral. A faixa etária acometida está entre 20 e 40 anos. com sobrevida de dois anos. o prognóstico é reservado. Punção esternal ou biopsia do ilíaco. A localização é epifisária. costelas. A radioterapia melhora a qualidade óssea e está indicada. As manifestações clínicas mais comuns são: perda de peso e dor óssea. VHS em geral elevado e presença da proteína de Bence-Jones na urina e sangue. na coluna dorsal e lombar. Para alguns autores pode malignizar. cotovelo e tornozelo. geralmente após o fechamento da fise (cartilagem de crescimento). em geral. freqüentemente. Diagnóstico Exames laboratoriais. com características benignas. com um ou mais núcleos atípicos é conclusivo de mieloma. Quando operado tem tendência à recidiva. incide em jovens com a fise aberta. Nas lesões múltiplas. mas pode tornar-se agressivo. Diagnóstico pela imagem: • Exame radiográfico. As localizações preferenciais são na coluna vertebral. ao redor do joelho. O crânio cartográfico (vários focos de lise) é característico do mieloma. que. em geral. 5. seguido de radioterapia. pelve.

A incidência de malignização gira ao redor de 0.9 . que. áreas de lise. com transparência radiopaca. o desconforto e o seu efeito antiestético. Diagnóstico pela imagem As radiografias demonstram exostose projetando-se no sentido transversal em região metafisária ou metáfise-diafisária. Se continuar crescendo após as fises se fecharem. localizado na região metáfise-diafisária interna da tíbia. Enquanto o paciente estiver crescendo com as fises abertas. parece tratar-se de uma aberração da cartilagem de crescimento. principalmente ao redor do joelho. o faz no sentido transversal. Em determinadas localizações como joelho e em lesões extensas.1%.Radiografias em AP e perfil do joelho mostrando osteocondroma típico. A indicação é de sua retirada considerando a possibilidade de malignização e. afastando-se da metáfise. 6.A e B . metáfise proximal do úmero e do fêmur. ao invés de produzir osso no sentido longitudinal. A B Neoplasia • 365 .A e B Figura 20.9 . Figura 20.3 Tratamento Ressecção do processo tumoral. chegando a atingir a cartilagem articular. São tumores com aspecto osteolítico. ainda. Figura 20. de preferência ampla. com faixas de calcificação como se fosse aglomerado de “bolhas de sabão” . caracteriza um dos sinais de malignização (condrossarcoma). aproximadamente 10% de todos os tumores ósseos e 30% dos benignos. Na verdade. em região epifisária.Diagnóstico por imagem As radiografias evidenciam. A localização é metafisária. coberta por uma camada de cartilagem. pode estar indicada a ressecção com artrodese. OSTEOCONDROMA É o tumor benigno mais comum. o osteocondroma pode aumentar em volume. O osteocondroma é uma exostose óssea. Tendem a crescer no sentido da diáfise.

7.10 . Presença de deformidades nos joelhos. sendo solitário. A localização preferencial do condroma está nos ossos longos (mãos.Tratamento Ressecção da exostose ou osteocondroma.10 . Observar a presença de deformidades no antebraço provocadas pelas alterações ósseas. A Figura 20.A. C .Aspecto clínico. periostal ou periférico. localiza-se na periferia do osso denominandose condroma justacortical. pés e costelas). Quando se localiza na extremidade. CONDROMA É uma lesão benigna que tem como característica a substituição do tecido ósseo pelo cartilaginoso. B C 366 • Neoplasia . Quando associados a hemangiomas múltiplos denominam-se síndrome de Maffuci. A lesão pode ser solitária ou fazer parte de uma encondromatose múltipla. D e E. D e E . A e B . tem potencial de malignização. C.Aspectos clínicos.Encondromatose múltipla ou enfermidade de Ollier.A. Figura 20. C. se desenvolve na parte central do osso recebendo a denominação de encondroma. no detalhe. evidente à esquerda. Os casos de encondromatose múltipla denominam-se enfermidade de Ollier. B. não tem tendência de malignizar. Em alguns casos. B. caracterizada pelo aumento de volume. Em geral. quando com localização central e nos casos de encondromatose múltipla.

que por vezes insufla a cortical adjacente. que aparece com transparência radiopaca.A e B A cintilografia pode estar indicada na encondromatose múltipla revelando vários focos. como adensamentos algodonosos e radiopacos. Freqüentemente apresentam zonas de necrose. Neoplasia • 367 . vistas aos raios-X. não existe reação periostal.11 .Radiografias em AP e perfil do joelho. O crescimento lento do processo benigno permite o ajuste da cortical. não determina dor. Notar as neoformações ósseas espúrias em múltiplas localizações. A recorrência é rara.10 (cont. se identifica área de lise circundando o encondroma. ovóide.A e B Nos condromas calcificados. Tratamento Curetagem (enxertia). eventual ressecção. Figura 20. D E O condroma. Diagnostico por imagem As radiografias evidenciam lesão lítica. clinicamente.) D e E . É freqüentemente diagnosticado em radiografias feitas por outro motivo. Figura 20.12 . habitualmente.Figura 20.

o que. A operação constou de: curetagem. enxerto ósseo retirado do ilíaco. síntese com fio de Kirschner e imobilização em tala gessada por quatro semanas.A e B . caracterizandose radiograficamente. o ganho de mobilidade em metacarpofalângica e interfalângica proximal do quinto dedo e melhora da função muscular.Radiografias em AP e perfil mostrando condroma com localização típica. A 368 • Neoplasia B . principalmente. A . Observar fratura patológica da cortical lateral. radiolúcida. B Figura 20. por áreas de adensamento algodonoso.A e B .Imagem no pré-operatório.Imagem no pós-operatório. ovóide.A Figura 20. Após. B . Área lítica. o paciente intensificou a fisioterapia visando. na falange proximal do 5º dedo.12 . e de rarefação óssea. que afila e insufla a cortical.Radiografia em AP e perfil do fêmur distal mostrando condroma calcificado.11 .

a não ser durante as fraturas patológicas.Radiografias do fêmur proximal mostrando fratura subtrocantérica. CISTO ÓSSEO SIMPLES É considerado lesão pseudotumoral. Neoplasia • 369 . A B Radiograficamente. Alguns pacientes na vigência de fraturas patológicas. Normalmente.13 . Pode-se proceder o preenchimento com cimento ósseo. evoluem para a cura do cisto. se caracteriza por uma cavidade.14 . Consta de curetagem e o preenchimento com enxerto ósseo autólogo ou homólogo. classificada como benigna.13 . pelve e diáfise dos ossos longos. abaulamento e afilamento das corticais. Curetagem ou ressecção subtotal.A e B Figura 20.A e B . Figura 20. O paciente foi mantido em tração cutânea por seis semanas e na evolução teve cura espontânea. Infiltração do cisto com corticóide após aspiração do seu conteúdo. relativamente bem delimitadas. os pacientes não referem dor. com presença de septos. patológica (cisto ósseo simples). com a presença de líquido claro ou sanguinolento. Após a adolescência. Figura 20. O cisto ósseo simples aparece na infância e adolescência e se localiza principalmente na metáfise proximal do úmero e do fêmur. Perfurações da cortical. a localização preferencial é no calcâneo.A e B Tratamento Convencional. observa-se lesão lítica de contornos nítidos.8.

A e B . benigna. 370 • Neoplasia .Figura 20. os pacientes referem dor no local. Isto pelo desconforto e maior incapacidade frente às fraturas patológicas. com curetagem e enxerto ósseo (eventual osteossíntese). cirúrgico. quando o cisto ósseo simples se localiza nos membros superiores. adolescentes e adultos jovens. separados entre si por tabiques de tecido conjuntivo. às vezes. cheios de sangue. Costumam se localizar em região metafisária dos ossos longos ou na coluna vertebral em crianças. acometendo a região metáfisediafisária. habitualmente. A B Alguns autores adotam conduta expectante.14 . quando localizado em membros inferiores. o que pode incapacitar atividades físicas. 9. Observar as lesões osteolíticas com abaulamento e afilamento das corticais e. expansiva. porém. com espaços de tamanho variado. CISTO ÓSSEO ANEURISMÁTICO Lesão pseudo-tumoral. de observação periódica. pelos risco de fratura patológica. Clinicamente. a presença de septos ósseos. ou seja. radiopacos. e indicam cirurgia quando localizado nos membros inferiores. O cisto ósseo simples é. de tratamento conservador (expectante) quando localizado em membros superiores e. mais agressiva que o cisto ósseo simples. apresenta lesão lítica.Radiografias em AP e perfil do úmero mostrando cisto ósseo simples.

Tratamento cirúrgico. radiotransparente. oval ou arredondado. discreta. Pode haver cura com a evolução natural. Radiograficamente. denominando-se cortical em “casca de ovo” . se caracterizam por lesão lítica central. preferencialmente. Ela pode romper e o processo invadir partes moles. com uma zona reacional esclerótica densa ao redor da lesão. Clinicamente.Radiograficamente. se evidencia um nicho. quando localizado na fíbula. predominando em adolescentes e adultos jovens. especialmente tíbia e fêmur. 10. Apresentase como um nicho radiotransparente. que intensifica à noite e melhora com o uso de salicilatos (aspirina). Procedimento ideal.5cm de diâmetro.15 . A cortical apresenta-se insuflada. que se localiza. Neoplasia • 371 . Ressecção simples do osso ou segmento afetado. na diáfise dos ossos longos. costelas. afilada. oval ou arredondado. etc. Constando de ressecção ampla do processo e eventual enxertia óssea com ou sem a utilização de material de síntese. As margens internas são mal definidas. circundado por uma zona reacional. Figura 20. se caracteriza por dor.Desenho mostrando o aspecto radiográfico do osteoma osteóide. radiopaca. OSTEOMA OSTEÓIDE Neoplasia benigna e osteoblástica. sem esclerose óssea. Tratamento Curetagem com enxerto ósseo. com mais ou menos 1.15 Tratamento Conduta expectante. Figura 20.

O carcinoma de mama tem sido uma grande fonte de preocupação em saúde pública. sendo recomendado principalmente após os 45 anos. destacam-se os seguintes fatores de risco: história familiar (aumenta a probabilidade. O diagnóstico precoce é fundamental. A reabilitação. mais comum nos ossos e por via hematogênica. indica-se à prostatectomia ou à radioterapia nos tumores localizados e a terapia endócrina antiandrogênica nos casos de estar disseminada (metástases). dos seguintes procedimentos: a) linfonodo sentinela (identificação. por radioisótopos. por via hematogênica. tais como fratura patológica e/ou risco eminente de fratura são. neste sentido. pode ser feito por quatro métodos: a) orquiectomia. são para os ossos e por via linfática para os linfonodos. É raro antes dos 45 anos. na menarca. entre estes. O tratamento considera o estágio da doença. Neste contexto. Em pacientes com parentes de primeiro grau incide duas vezes mais do que o normal. Em um percentual dos pacientes é assintomático. a cada ano surgem 40 mil novos casos. c) métodos de imagem disponíveis. incluindo-se prótese. c) quadrantectomia simples ou com esvaziamento axilar. d) mastectomia simples ou radical. c) medicamentos que inibem a atividade testicular por via hipofisária. etc. que elimina 90% da testosterona plasmática. semestralmente. da infiltração ou abrangência do processo). d) antiandrogênicos periféricos que impedem a ação intracelular da testosterona. resíduo urinário. d) outros métodos opcionais: fluxometria. pode exibir rápido desenvolvimento metastático. já. b) toque retal. por permitir a regressão do tumor. basicamente. exame urodinâmico. só no Brasil. promove-se o bloqueio da testosterona. menopausa e primiparidade tardia. nuliparidade. em sua incidência. O ultra-som transretal com biópsia é o melhor método para o diagnóstico com certeza. O carcinoma de próstata é o tipo de câncer mais comum entre os homens. f ) quimioterapia. é orientada para a auto-avaliação. ao redor dos 30 anos nas pacientes com história familiar e dos 40 anos de modo geral. A paciente. sua incidência aumenta progressivamente com a idade. abrangente. tratadas cirurgicamente com os métodos os mais variados de síntese. importante causa de morte entre 35 e 54 anos. habitualmente. impondo-se a consulta ao médico frente a qualquer alteração. a mamografia. considera o estado geral e os focos de lesões. c) ultra-sonografia. periódica e comparativa das mamas. mamografia digital (computadorizada). dos seguintes cuidados: a) medida no sangue da glicoproteína “prostate antigen specific” (PSA). ultra-sonografia e a ressonância magnética. O tratamento depende do seu estadiamento e consta. para os linfonodos se faz por via linfática. As metástases mais comuns. menarca precoce. b) ressecção do nódulo com margem de segurança (tumorectomia). g) radioterapia. b) estrogenoterapia. entre outros. quatro vezes). 372 • Neoplasia . e) hormonioterapia. na dependência de antecedentes familiares. É o tipo de câncer mais freqüente encontrado na mulher. retirada cirúrgica de parte dos testículos. b) exame feito pelo médico da especialidade. entretanto. atingindo cerca de 50% dos indivíduos ao redor de 80 anos. As lesões ósseas provenientes de metástases (mama e próstata). Recomenda-se a partir da menarca e que passa a ser imperativo. que inibe a produção de testosterona. o que. em caráter semestral ou anual. urografia. Nesta última eventualidade. deve ser feito com os seguintes cuidados: a) auto-exame. Consta. O diagnóstico precoce é o enfoque da questão.

Alguns. Desvios nos membros inferiores em crianças • 373 . principalmente no que diz respeito ao tratamento. Esses casos têm sido uma grande fonte de controvérsia. despertando ansiedade nos pais e polêmica entre os médicos. entretanto. mesmo tratados convenientemente podem tornar-se incapacitantes. do patológico. o que é normal e faz parte do próprio crescimento. os desvios nos membros inferiores em crianças são de natureza fisiológica e caracterizam uma marcha em desenvolvimento. Com o início da deambulação.C A P Í T U LO 2 1 DESVIOS NOS MEMBROS INFERIORES EM CRIANÇAS Introdução Em geral. na maioria das vezes. São afecções extremamente comuns encontradas na faixa etária do recémnato até os 10 anos. É necessário identificar e separar. os desvios que atingem os membros inferiores de crianças apresentam tendência à correção espontânea.

também com diferentes localizações.ANGULARES Joelho valgo Joelho varo 1. • Metatarso varo flácido. Rotação externa 1. 3. 2. perna ou pé. Torção externa da tíbia. Joelho varo fisiológico. II . Os angulares. Os rotacionais podem ocorrer ao nível do fêmur. são classificados em rotacionais e angulares. com objetivo didático. 2. Torção interna do fêmur (antiversão do colo do fêmur). 374 • Desvios nos membros inferiores em crianças . 2. Classificação dos desvios nos membros inferiores I . 4. 3. • Metatarso varo rígido. apresentam ângulo de abertura interno ou externo. II . Retração da bandeleta (tractus) iliotibial.Os desvios dos membros inferiores. Torção interna da tíbia.ROTACIONAIS Rotação interna 1.Rotacionais. Calcâneo valgo. sendo classificados de acordo com o desvio predominante. Os desvios rotacionais e angulares podem coexistir no mesmo paciente. I . Torção externa do fêmur.Angulares. Joelho varo por tíbia vara de Blount. Metatarso varo.

A e B .Na visão de perfil.A e B A Figura 21.1 . Pé plano valgo fisiológico. B Desvios nos membros inferiores em crianças • 375 . Figura 21. que corresponde à base do quinto metatarsal. I . observa-se uma separação entre o primeiro e segundo dedo do pé e a presença de proeminência lateral.Metatarso varo flácido. A . o arco interno elevado. O arco interno aparece acentuado. Pé plano valgo grave.1 . 1.Observar o desvio do antepé para a linha mediana bilateral.Pé plano valgo 1. • Pé plano valgo grave por tálus (astrágalo) vertical. • Pé plano valgo grave espástico.Rotacionais ROTAÇÃO INTERNA Eles caracterizam-se pelo desvio rotacional interno do membro inferior ao nível do pé anterior. postural ou flácido. Metatarso varo A inspeção evidencia desvio para a linha média de todo o antepé. Pé plano valgo por retração do tendão de Aquiles. B . 3. • Pé plano valgo grave por barra óssea. perna ou fêmur. 2.

Figura 21.Atitudes que devem ser evitadas em pacientes portadores do metatarso varo.2 . osteotomia da base dos metatarsais. até dois anos. É flácido quando através de manipulações obtém-se a sua hipercorreção e rígido quando não é possível a sua correção por movimentos forçados. faz parte do tratamento: • Observação periódica. A 376 • Desvios nos membros inferiores em crianças B . O metatarso varo surge no primeiro ano de vida (ao redor do 3º ou 4º mês) e se evidencia com a deambulação.O metatarso varo pode ser flácido ou rígido. • Orientação ortopédica. Tratamento Tratamento do metatarso varo flácido: • Observação periódica.2. Tratamento do metatarso varo rígido: • Trocas de gesso. etc. Figura 21.A e B • Fisioterapia. até a hipercorreção. Figura 21.2 .página 392) e eventualmente palmilhas. em geral. quando o paciente inicia a deambulação.A e B .). • Utilização de calçados adequados e palmilhas. Não sentar ou deitar com o pé anterior em adução. • Utilização de calçados adequados (ver ao final deste capítulo .A e B • Fisioterapia. • Orientação ortopédica. Ainda. indicam-se cirurgias (liberação das articulações tarsometatarsianas. • Não havendo resposta ao tratamento conservador. Evitar atitudes que estimulam o desvio interno do pé (sentar ou deitar com o pé anterior em adução). fisioterapia e eventual utilização de aparelhos ortopédicos que promovam a sua correção.

Desvio em rotação interna dos membros inferiores por torção interna do fêmur (antiversão do colo do fêmur).rótulas). Às vezes. com tendência à correção durante o crescimento. Neste caso. Notar o estrabismo das rótulas. apresentando forte tendência à correção espontânea. por exemplo. entre o primeiro e o terceiro ano de idade. sentar-se sob as pernas com as pontas dos pés desviadas para dentro.3 .2.4 . surge a marcha com a ponta dos pés desviados para dentro. Ocorrendo diminuição da rotação externa e aumento da rotação interna. A torção interna da tíbia. o prognóstico também é bom. 3. Figura 21. a rotação interna da coxofemoral é de aproximadamente 80º e a rotação externa 90º. O tratamento da torção interna da tíbia e do fêmur consta basicamente das seguintes precauções: Desvios nos membros inferiores em crianças • 377 . determinando a marcha com a ponta do pé desviada para dentro. com o quadril fletido a 90º. Normalmente. surge. Figura 21.Desvio em rotação interna dos membros inferiores por torção interna da tíbia. Torção interna do fêmur A torção interna do fêmur surge depois dos três anos de idade. Torção interna da tíbia O problema pode estar ligado a um fator genético.3 Figura 21. tal como. sendo a sua incidência mais freqüente na raça japonesa.4 Figura 21. Os pacientes apresentam as rótulas desviadas para dentro (estrabismo das patelas . em geral. forçando a torção interna da tíbia. o fator determinante é mecânico.

Cuidados ortopédicos. Retração da bandeleta iliotibial São desvios raros. indicado criteriosamente. Figura 21. auxilia na correção da rotação interna.2 . Figura 21. 1. 378 • Desvios nos membros inferiores em crianças . Figura 21. invertendo o ajuste dos elásticos nos membros inferiores tem efeito ao contrário.A e B Fisioterapia.Desvio em rotação externa dos membros inferiores. Torção externa do fêmur 3. para uso durante a deambulação. Torção externa da tíbia 2. em geral. Somente em circunstâncias especiais: • Aparelho de Dennis Brown. são de prognóstico excelente.Observação periódica. Não sentar-se nem deitar-se com as pontas dos pés desviadas para dentro. evitar atitudes que mantenham o desvio. Figura 21. utilizado na correção dos desvios em rotação interna dos membros inferiores.Aparelho de Dennis Brown. para uso noturno (considerar a possibilidade do surgimento da laxitude de ligamentos por forçar os joelhos).6 Aparelho elástico para rotação dos membros inferiores.7 . Como está ajustado.5 • Aparelho elástico para rotação externa dos membros inferiores. de uso noturno. para uso durante a deambulação. Figura 21. Aparelhos ortopédicos. também de prognóstico excelente e cuja tendência é de correção espontânea. O desvio com torção externa pode ocorrer ao nível da tíbia ou fêmur. ROTAÇÃO EXTERNA Caracteriza-se pelo desvio rotacional externo do membro inferior.5 . pela laxitude de ligamentos que pode conduzir.6 Figura 21.7 Figura 21.

9. ainda mais. o dorso do pé encosta na região anterior da perna e a flexão plantar. O calcâneo apresenta-se em valgo. está totalmente limitada. a partir de 90º.A e B . B Desvios nos membros inferiores em crianças • 379 . Calcâneo valgo É uma das deformidades congênitas mais freqüentes que surgem no recém-nato. Figura 21. dormir e sentar-se mantendo e/ou estimulando o desvio lateral do pé. Clinicamente. Figura 21.Imagens mostrando o calcâneo valgo.9 . Ela tem características benignas e prognóstico excelente. Aparelho de Dennis Brown para rotação interna dos membros inferiores. a rotação externa. Aparelho elástico para rotação interna dos membros inferiores. o calcâneo valgo apresenta limitação da flexão plantar ao redor de 90º. com tendência familiar. leva à rotação externa da perna e à conseqüente deambulação com o pé em abdução (desvio lateral).A e B A Figura 21. Cuidados ortopédicos.8 . Pelo valgismo do calcâneo o arco interno praticamente desaparece. Figura 21. Tratamento Observação periódica. 4.Os pacientes portadores do desvio em rotação externa são orientados para evitar a deambulação. dormir e sentar-se em atitudes que estimulem. encosta na região anterior da perna.8. a flexão plantar limitada em 90º e o dorso do pé.A retração da bandeleta iliotibial na face lateral. Durante o exame físico. facilmente. Fisioterapia. Evitar a deambulação.

380 • Desvios nos membros inferiores em crianças .Joelho varo na criança. Palmilhas ortopédicas estimulando o varismo do calcâneo e modelando o arco interno. corrigindo e estimulando a flexão plantar do pé e o varismo do calcâneo. Figura 21. sendo considerado normal. o varo tende a ser corrigido espontaneamente e pode se instalar o valgo. Fisioterapia. Ângulo até 12º. A mulher apresenta valgismo maior do que o homem.Joelho valgo na criança. Joelho varo por tíbia vara de Blount O joelho valgo é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia. na criança que já deambula. apresentando ângulo de abertura interno.11 O desenvolvimento do joelho é bem definido.Tratamento Observação periódica. Com a intensificação da deambulação. como normal. Até dois anos de idade pode existir joelho varo leve ou moderado. por apresentar distância intertrocantérica maior. na maioria das vezes. se necessário. Confecção de gesso forçando a flexão plantar e corrigindo a deformidade. No sexo masculino. Figura 21.Angulares Joelho valgo Joelho varo 1.11. sobretudo no sexo feminino.10 O joelho varo é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia. ângulo de até 5 e 10º é considerado. II . por alguns autores. que.10 . Joelho varo fisiológico 2. é considerado. Manipulações realizadas pelos famíliares. por alguns autores. progride Figura 21. Orientação ortopédica. que apresenta ângulo de abertura externo. Figura 21. como normal.

A distância entre os maléolos representa a amplitude do joelho valgo. com auxílio de fita métrica ou régua. A distância entre os côndilos femorais representa a amplitude do joelho varo. no caso de estar presente a enfermidade de Blount (tíbia vara de Blount). a distância entre os maléolos tibiais (entre os tornozelos). Já. O joelho varo pode ser classificado como fisiológico (mais comum) e patológico. O ângulo de abertura externa o grau de valgismo.13 . Figura 21. MÉTODOS PARA DETERMINAÇÃO DO GRAU OU AMPLITUDE DE VALGISMO OU VARISMO Clínico com goniômetro Consiste em medir.até três ou quatro anos de idade. no joelho valgo. Figura 21. o ângulo de abertura interna (varo) ou externa (valgo) do joelho. com auxílio de goniômetro. mede-se a distância entre os côndilos femorais. Figura 21. O procedimento é realizado de preferência em posição ortostática ou eventualmente em decúbito dorsal. Tíbia vara de Blount.14 . A lesão provoca alteração no crescimento interno e a instalação da deformidade em varo.15 . no joelho varo. o valgismo fisiológico do adulto costuma aparecer entre os quatro e os dez anos.12 .A e B Desvios nos membros inferiores em crianças • 381 . Este último. Figura 21.12 Figura 21.A e B Já. Enfermidade que se caracteriza por lesão da região interna da fise proximal da tíbia. O ângulo de abertura interna representa o grau do varismo. estando o paciente de preferência em posição ortostática e com os joelhos em contato.Desenho mostrando lesão da região interna e proximal da fise (cartilagem de crescimento) desencadeando a tíbia vara de Blount.A e B com fita métrica ou régua Consiste em medir. estando o paciente de preferência em posição ortostática e com os tornozelos em contato.

15 .Mensuração clínica. da amplitude do valgo.A Figura 21.13 . do grau de valgismo. . em posição ortostática.Mensuração clínica. o goniômetro é ajustado ao contrário (ângulo de abertura interna). em posição ortostática.A e B . da amplitude do varo.A e B .Mensuração clínica. B B A Figura 21. No joelho varo. com régua. com régua. em posição ortostática (ângulo de abertura externa).14 .A e B . com goniômetro. B A 382 • Desvios nos membros inferiores em crianças Figura 21.

em posição ortostática.16 . Figura 21.Mensuração radiográfica. B . o varo fisiológico ou funcional. a posição escolhida é a ortostática. objetivando verificar se ocorreu melhora ou intensificação dos desvios. A . já que a ação da gravidade conduz o desvio em varo ou valgo ao seu grau máximo. é necessário que a mensuração aconteça seguindo a referência anterior. A intersecção das linhas representa o ângulo em valgo ou varo. O tratamento consta basicamente dos seguintes cuidados: Observação periódica. B Tratamento O joelho valgo (de melhor prognóstico).Quando os pacientes forem reavaliados.Mensuração do valgo. Normalmente. traçandose uma linha pelo eixo do fêmur e tíbia.16 . após um determinado período de tempo. bem como. A mensuração do ângulo de varismo ou valgismo é feita. Desvios nos membros inferiores em crianças • 383 .A e B . dos joelhos.A e B A Figura 21. Radiológico Realizam-se radiografias em posição ortostática em AP para o comparativo dos joelhos. tende a evoluir para a correção espontânea.Mensuração do varo. incidência em AP.

Sem elevação do arco interno.A e B .19 • Joelho varo. o que promove a lateralização do centro de gravidade no joelho e.17 • Joelho Valgo.A. o alívio da descarga no compartimento interno. Utilização de palmilhas: • Joelho valgo. Figura 21. Figura 21. Figura 21. Evitar atitudes que aumentem o desvio: • Joelho Varo. Palmilhas ortopédicas com elevação de toda a borda externa do pé. Aparelhos ortopédicos.Posições de sentar que estimulam o aumento do valgismo dos joelhos.Modelo de palmilha ortopédica indicada para auxílio na correção do joelho valgo.A e B Fisioterapia. Palmilhas ortopédicas modelando e elevando o arco interno e/ou solado interno.18 .Posição de sentar que estimula o aumento do varismo dos joelhos. Figura 21. em conseqüência. B Orientação ortopédica.20 . B e C Figura 21.19 . Figura 21.17 . Não sentar na posição em que haja estímulo do valgo. Observar a elevação do arco interno e de todo o solado interno do pé.A Figura 21. Para correção do varo ou valgo. Não sentar na posição em que haja estímulo do varo.18. 384 • Desvios nos membros inferiores em crianças . em geral para uso noturno.

o cursor que promove progressivamente a varização da órtese e. Observar. Figura 21. Durante o uso noturno.Órtese para correção do joelho varo.Observar a órtese em varo e o cursor totalmente fechado. A permanência do joelho varo ocasionara grave artrose do compartimento interno. que será ajustado ao paciente. em destaque. em conseqüência a varização do joelho. acima da tuberosidade anterior da tíbia. agora. A . Submetido à osteotomia. B . B . sobretudo na tíbia vara de Blount.A e B • Epifisiodese ou bloqueio definitivo da fise: a) Lateral da tíbia e fíbula ou do fêmur para correção do joelho varo. A B Figura 21.21 . C . progressivamente.A e B .21 . Para correção da deformidade. B e C . na face lateral.Paciente com seqüela de tíbia vara de Blount. Desvios nos membros inferiores em crianças • 385 . b) Medial da tíbia e fíbula ou do fêmur para correção do joelho valgo.Antes da osteotomia. B e C . ao final do tratamento. no início do tratamento.Cirurgias: • Osteotomias.Após a osteotomia e correção da deformidade. com ressecção de cunha lateral.Cursor totalmente aberto.Desenho mostrando aparelho ortopédico para correção do valgo.Modelos de aparelhos ortopédicos de uso noturno para correção do joelho valgo e varo. o cursor ao ser aberto. A A BB CC Figura 21. Observar a órtese em valgo.A. A . com o joelho em varo. promoverá o valgo.20 .

1. sem descarga do peso.A e B b) Medial do fêmur para correção do joelho valgo. o arco interno torna-se evidente.Desenho mostrando bloqueio temporário da fise medial do fêmur para correção do joelho valgo. Pé plano valgo É definido como aquele que não apresenta a curvatura ao nível do arco longitudinal interno do pé.Desenho em perfil. A .22 . Figura 21. os grampos metálicos são retirados.23 A B Figura 21.23 . bloqueando o crescimento da fise: a) Lateral do fêmur para correção do joelho varo. B e C 386 • Desvios nos membros inferiores em crianças . Figura 21. Pé plano valgo fisiológico é aquele que sob a pressão de carga (posição ortostática) o arco interno desaparece.22 . conhecido como “agrafagem” que consiste em instalar grampos metálicos. para que a fise lateral e medial continue seu crescimento. Apoiando-se nas pontas dos pés e em decúbito dorsal. o que impede que um dos lados da fise (não bloqueada) continue o seu crescimento.Desenhos mostrando bloqueio temporário da fise lateral do fêmur para correção do joelho varo. assumindo uma posição de planismo. Notar a presença de três grampos. para que a fise medial e lateral promovam crescimento mantendo a angulação normal do joelho. mostrando o grampo bloqueando a fise lateral. A fise lateral do fêmur continua o seu crescimento. em que a angulação do joelho estiver normal. B .A. normalmente três.A e B . os grampos são retirados. no momento. corrigindo a deformidade e.24 .• Bloqueio temporário da fise. Figura 21. Figura 21. A “agrafagem” bloqueia o crescimento da fise lateral enquanto a medial continua o seu crescimento. Uma vez corrigida a deformidade.Desenho em AP.

B e C . através de fisioterapia. Pode haver indicação de cirurgia.Com apoio plantígrado. em geral. hiperreflexia. 3. B .Pé plano valgo grave por barra óssea É a união congênita de uma ou mais articulações do tarso. sem descarga do peso.Pés plano valgo flácido. O tratamento sempre deve ser multidisciplinar. que vai desde uma fusão fibrosa até a sua calcificação completa. B e C . O pé plano valgo grave sempre está associado a uma patologia préexistente e o arco interno está ausente em todas as posições. 3. Pé plano valgo por retração do tendão de Aquiles é aquele em que o arco interno está ausente quando em apoio plantígrado. O arco longitudinal interno está presente.Pé plano valgo grave espástico É mais encontrado na paralisia cerebral e freqüentemente está associado a outras deformidades. quando com apoio no pé anterior. O tratamento consiste no alongamento do tendão de Aquiles. o paciente apresenta. A . Desvios nos membros inferiores em crianças • 387 .Visão anterior. Tem como características a rigidez (limitação dos movimentos) e o prognóstico reservado.Com apoio no pé anterior. Observar o valgismo do calcâneo e a queda do arco interno. em decúbito dorsal.2. Arco interno ausente. As conseqüências são rigidez. C . estando. Quando espástico. C 2.1.A B Figura 21. . ainda.A. pela grande dificuldade no seu controle. bem como. 3.24 . Arco interno presente.Visão posterior.

Pé plano valgo grave por astrágalo (tálus) vertical Enfermidade rara que também apresenta rigidez articular associada às alterações radiográficas. ganho de movimento e. determinando sintomas ao redor dos 12 e 15 anos. Figura 21. Clinicamente. B e C A B Figura 21. Arco interno ausente C .Visão posterior. com luxação na articulação talonavicular (a superfície articular da cabeça do tálus se encontra na região plantar interna).Pé plano valgo grave por barra óssea talocalcaneana.A. C Calcaneonavicular. As mais comuns são: Talocalcaneana.Com apoio plantígrado. B e C . determinando sintomas entre 8 e 11 anos de idade. em paciente adulto.25 . praticamente no eixo da tíbia. 3. União entre o calcâneo e o navicular.25 . melhora da função muscular.A. B . O tálus apresenta-se verticalizado.Visão anterior. isto é. O tratamento é essencialmente cirúrgico. B e C . 388 • Desvios nos membros inferiores em crianças . Arco interno ausente.3 . A . sobretudo. Arco interno ausente. União entre o tálus e o calcâneo. o pé apresenta-se com inversão do arco plantar. Os sintomas surgem por ocasião da calcificação da ponte de união fibrótica.dor e deformidade. A fisioterapia pode estar indicada no pré.e no pós-operatório visando a correção da deformidade. É de prognóstico reservado. a planta do pé é convexa e o dorso côncavo.Com apoio no pé anterior.

pedem colo com freqüência e as quedas são habituais. principalmente se o pé plano valgo fisiológico estiver associado ao joelho valgo. Hiperelasticidade. A queixa de dor na face interna do pé. B TRATAMENTO DO PÉ PLANO VALGO FISIOLÓGICO Conservador? O pé plano valgo fisiológico deve ser tratado? Qual a idade ideal para se iniciar o tratamento conservador? Qual é a melhor opção de tratamento conservador? Cirúrgico? Quando a cirurgia está indicada? Em que grupo etário? Qual a técnica recomendada? As soluções são questionáveis. medial e posterior da perna. Clinicamente. Figura 21. Alguns pacientes podem apresentar hiperelasticidade (articulações com hipermobilidade).26 . as crianças menores exibem cansaço nos esforços de caminhada.Pé plano valgo fisiológico É a mais comum entre todas as formas de pé plano valgo e está presente já no nascimento. A tendência é a correção espontânea. em pacientes com pé plano valgo fisiológico.26 .A e B. Desvios nos membros inferiores em crianças • 389 . A grande maioria se apresenta normal por volta dos seis e oito anos.A e B A Figura 21. é comum. achado comum.

Cuidados ortopédicos. Presença de artrose. não seja de consenso. a cirurgia de escolha seria o alongamento da coluna lateral e conseqüente correção da subluxação lateral. tem papel relevante na escolha da técnica cirúrgica que melhor se ajuste ao caso. em posição ortostática. 390 • Desvios nos membros inferiores em crianças . ao nível da articulação talonavicular (técnica de Evans II). Valgismo do calcâneo. no pé plano valgo fisiológico com considerável predomínio da abdução do antepé. O tratamento é essencialmente conservador. Receituário de calçado adequado (tênis). naviculocuneiforme ou em ambas. areia e carpete. • Exercícios posturais. A indicação operatória é uma possibilidade somente quanto persistirem sintomas incapacitantes e após extenuados os recursos conservadores.Tratamento conservador. embora. Abdução ao nível da articulação talonavicular. O grupo etário em que se indica o tratamento cirúrgico está para o sexo feminino entre oito e nove anos e para o masculino entre nove e dez anos. porque com elas é possível precisar com exatidão onde se encontra a deformidade predominante e a gravidade da lesão. • Exercícios assistidos com hipertrofia da musculatura intrínseca do pé. Assim. Queda do arco interno ao nível de talonavicular. o que auxilia no desenvolvimento dos músculos plantares. O tratamento cirúrgico do pé plano valgo fisiológico é uma raridade. Eventual palmilha com elevação do arco interno. constando de: Observação periódica. Fisioterapia. com incidências radiográficas em AP e perfil. deambular descalço sobretudo na grama. que ocorre na articulação talonavicular. Tratamento cirúrgico. Localização da deformidade predominante e gravidade da lesão no pé plano valgo fisiológico. O estudo radiológico.

Não dormir de bruços. leite. subastragalina. Acentuado planismo com inflexão ao nível da articulação naviculocuneiforme. quando existir degeneração articular. Acentuado planismo em ambas as articulações talonavicular e naviculocuneiforme (técnica de Hoke). a indicação pode ser a técnica de Napoli. ovo e gelatina. Alimentação hiperprotéica. obtida pela osteotomia de inclusão de cunha (enxerto ósseo) na tuberosidade anterior do calcâneo. como carne.Em caso de acentuado planismo com queda do arco interno ao nível da articulação talonavicular. pode-se optar por artrodese. Tenosuspensão pela solidarização dos tendões tibial anterior e posterior Evans II. com os ângulos talocalcaneanos nos limites superiores. Obviamente. todos os dias. com ressecção de cunha medial do calcâneo. Pode-se optar por artrodese com ressecção de cunha plantar ao nível da articulação naviculocuneiforme (técnica de Durham). Transposição do tibial anterior (técnica de Young). Quando existir grande valgismo do calcâneo. grama e carpete. Não sentar-se sobre as pernas. na areia. Andar sempre que possível sem calçados. pode se optar pelos seguintes procedimentos: Cirurgia de Natielo. com ou sem a tenosuspensão de Natielo. Elevação do arco interno. a técnica de escolha pode ser a osteotomia do calcâneo com translação medial (técnica de Koutsougianis). com instalação de artrose. talonavicular e/ou tríplice artrodese. Desvios nos membros inferiores em crianças • 391 . Quando o valgismo do calcâneo predominar sobre as outras deformidades. pelo menos 15 minutos. ORIENTAÇÃO ORTOPÉDICA GENERALIZADA PARA OS DESVIOS NOS MEMBROS INFERIORES EM CRIANÇAS Sol pela manhã ou à tarde.

5. Crianças que iniciam a marcha não necessitam de sapatos em ambientes protegidos. não devem ser pesados e pegajosos. eles precisam de botas macias ou meias para manter os pés aquecidos. suficiente para permitir que o pé da criança se desenvolva. com freqüência. necessário que o sapato ajude na formação do arco do pé.“AOFAS . Os pés de crianças devem ser mensurados ou medidos. ferimentos ou outras deformidades. O calçado deve ser uma unha (corpo da unha com excessão de sua borda livre) do polegar maior que o pé. 10. entre o final dos dedos e o início do sapato. Não usar sapatos esperando que amaciem para se ajustar.DEZ PONTOS PARA A ESCOLHA DO SAPATO ADEQUADO PARA CRIANÇAS Recomendado pela Sociedade Ortopédica Americana do Pé e Tornozelo . O calçado de crianças deve se ajustar adequadamente de imediato ao pé. 9. O sapato deve ser confeccionado em material que permita transpiração. pois o pé pode crescer rapidamente. 6. Sapatos bem ajustados não causam calos. entretanto. tal como couro ou lona. A sola do calçado deve ser macia (choque absorvente) para proteger o pé contra traumatismos de repetição. O espaço interno do calçado deve ser. 392 • Desvios nos membros inferiores em crianças . Sempre mensurar os pés. 3. 7. portanto. não sendo. A maioria das crianças não desenvolve completamente os arcos do pé até a pré-adolescência. 2.American Orthopaedic Foot and Ankle Society” 1. Quando usarem. CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS O sapato para bebês e crianças que engatinham é dispensável. 4. sempre que um novo calçado for adquirido. A parte posterior do calçado (contraforte) deve permitir que o calcanhar fique bem ajustado para não ocorrer deslizamento. A maioria das crianças tem um pé maior que o outro. porque podem causar quedas. . 8. Indicar calçados para as crianças com a mesma forma dos pés e que permitam espaços para acomodar todos os dedos dos pés. necessariamente.

em uma estrutura Joelho da criança e do adolescente • 393 . está decomposto. e se articula com o fêmur em uma região anatômica chamada tróclea (formato em “V”). tende a se deslocar lateralmente. revestida pela cartilagem articular.1. com função definida. B e C A patela. mantendo o centro de gravidade no mesmo ponto. tanto na femoropatelar quanto na femorotibial. permite. A articulação entre a tíbia e o fêmur. osso sesamóide. ainda mais. considerando a sua resistência às lesões de origem traumática. pelo valgismo do joelho. Figura 22. localiza-se no meio do membro inferior. Figura 22. se existir predomínio do músculo vasto lateral sobre o medial.2 . se interpõe entre o músculo quadríceps e o tendão patelar. durante os movimentos.A e B O joelho. na flexo-extensão. Ela apresenta uma superfície articular para o côndilo femoral lateral e outra para o côndilo femoral medial. movimentos de deslizamento e rolamento.A. Ao transmitir as forças da coxa para a perna.C A P Í T U LO 2 2 JOELHO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Introdução O joelho é uma articulação de suporte de peso e locomoção que apresenta grande amplitude de movimento.

meniscos e cápsula articular) e dinâmicos (músculos e tendões). mostrando a relação anatômica entre a patela e o fêmur distal (tróclea). o joelho está sujeito à sobrecarga e a doenças de origem mecânica. em 45º e 90º de flexão. mostrando que durante os movimentos de flexo-extensão o centro de gravidade continua no mesmo ponto. lateral lateral A Figura 22. Figura 22.Imagens radiográficas do joelho. B óssea e outra de partes moles.A e B .A e B Em decorrência destas particularidades anatômicas e funcionais. B e C. Ao que somase.3 .A B C Figura 22. o excesso de peso corporal.Incidência radiográfica axial do joelho.2 . em determinados pacientes. de perfil. as atividades de impacto exageradas e a musculatura deficiente (estabilizadores dinâmicos comprometidos). Neste mecanismo de proteção destacam-se os estabilizadores estáticos (ligamentos.1 . 394 • Joelho da criança e do adolescente .A. Observar a tendência da patela de se deslocar lateralmente.

Joelho da criança e do adolescente • 395 . Neste contexto. entretanto. a exemplo da fabela. O osso supranumerário se diferencia do sesamóide por não apresentar função definida. mostrando o osso supranumerário fabela. é possível compensar a lesão de um estabilizador estático com a melhora da função do dinâmico (melhora da função muscular). A B As doenças que acometem o joelho da criança e do adolescente. evitar atividades de impactos e desenvolver os estabilizadores dinâmicos.Estabilizadores estáticos do joelho (ligamentos. vão impedir que na evolução se transformem em patologias de adulto. Patologias relacionadas à articulação femorotibial.4 . principalmente em pacientes que não utilizam o joelho para atividades de impacto. visível nas radiografias em perfil do joelho em 3 a 5% dos casos. meniscos e cápsula articular). A fabela encontra-se englobada na cabeça lateral do músculo gastrocnêmio e a sua ausência não tem o menor significado.Ligamento cruzado posterior Menisco externo Menisco interno Ligamento cruzado anterior Ligamento colateral externo Ligamento colateral interno Figura 22. no detalhe. sob a visão didática estão divididas em: Patologias relacionadas à articulação femoropatelar e ao mecanismo extensor do joelho. é importante a afirmativa de que a higidez do joelho relacionase ao peso corporal adequado.Imagem radiográfica do joelho.3 .Estabilizadores estáticos e dinâmicos do joelho. A . O estado de saúde do joelho está relacionada à integridade destes estabilizadores. Figura 22.4 O enfoque deste capítulo está voltado para as doenças que atingem o joelho da criança. Figura 22.A e B . precocemente diagnosticadas e convenientemente tratadas. em perfil.Estabilizadores dinâmicos do joelho (músculos e tendões) B . secundária a uma doença da infância). as quais. a exemplo da degeneração da cartilagem articular (artrose do joelho.

7. não sendo visível no estudo radiológico em crianças que se encontram com a idade inferior à nominada. durante a inspeção estática. Diagnóstico pela imagem O núcleo de crescimento da patela apresenta ossificação aos três anos de idade. Osteocondrite da patela (Osteocondrite de Sinding-Larsen-Johansen). do joelho mostrando o deslocamento lateral da patela na luxação congênita. Luxação recidivante da patela.5 Figura 22. O diagnóstico. com capsulotomia lateral e capsuloplastia medial. Figura 22. apresentase em semiflexão e a perna em rotação lateral. Osteocondrite de Osgood-Schlatter. LUXAÇÃO CONGÊNITA DA PATELA Patologia rara caracterizada pela perda da relação anatômica entre a tróclea e a patela. 1. é feito no recém-nascido.5 . A ultra-sonografia e a ressonância magnética confirmam a hipótese diagnóstica. Figura 22. 3. em corte transversal. 5. que corresponde à presença da patela luxada. 2. que acometem crianças e adolescentes 1. Síndrome da hiperpressão patelar. Ele consiste no realinhamento da patela. Patela alta. A redução manual é impossível.Patologias relacionadas à articulação femoropatelar e ao mecanismo extensor do joelho. Faz-se a liberação das aderências laterais e a patela é colocada no sulco intercondílio. Luxação congênita da patela. Agenesia e hipoplasia congênitas da patela.Desenho. 4. Havendo tendência de nova luxação (deslocamento 396 • Joelho da criança e do adolescente . pela presença de aderências peri-patelares. antes que ocorram grandes retrações das partes moles. 6.6. com o seu deslocamento lateral. em geral. Identifica-se aumento de volume na região lateral do joelho. mesmo com o joelho em extensão. Tratamento O tratamento é essencialmente cirúrgico e deve ser realizado o mais precocemente possível. O joelho.

e o vasto lateral (diminui a força de tração lateral da patela) e os isquiotibiais (diminui a pressão na femoropatelar) alongados. pode-se transferir a inserção do tendão patelar medialmente.Agenesia congênita da patela. Assim. O mecanismo de transmissão de forças da coxa para a perna apresentase comprometido e a capacidade de propulsão diminuída. Figura 22. C Joelho da criança e do adolescente • 397 .A. pode-se optar pela tenodese.Figura 22.Imagens radiográficas do joelho em incidência axial a 45º. B .7 . pela desproporção entre o conteúdo e o continente.Desenho mostrando procedimento cirúrgico que consta da liberação lateral da patela (desinserção do vasto lateral).Hipoplasia congênita da patela. capsulotomia (liberação externa) capsuloplastia lateral). 2. C . B e C .7 . em conseqüência disfunção e ser uma das causas de luxação recidivante da patela. O músculo vasto medial deve ser hipertrofiado (auxilia na manutenção da patela dentro da tróclea). AGENESIA E HIPOPLASIA CONGÊNITAS DA PATELA A agenesia e hipoplasia congênitas da patela são deformidades raras. ajuste da patela no sulco intercondílio (tróclea) e capsuloplastia medial (sutura da cápsula com pregueamento promovendo a medialização da patela). instala-se a hipermobilidade patelar e. A agenesia se caracteriza pela ausência da patela. A hipoplasia da patela se caracteriza quando as suas dimensões se apresentarem abaixo do normal.6 . Os pacientes são imobilizados em gesso durante quatro a seis semanas e na evolução são encaminhados para fisioterapia de recuperação da atrofia e dos movimentos de flexo-extensão. A . Se a inserção da patela na tuberosidade anterior da tíbia estiver lateralizada. B e C A B Figura 22.Patela de tamanho normal preenchendo todo o sulco intercondílio (tróclea). com o tendão do semitendínio fixando medialmente à patela.A.

No recém-nascido. A ultra-sonografia e a ressonância magnética permitem o diagnóstico precoce. haja vista. a freqüente tendência da patela em luxar lateralmente. 398 • Joelho da criança e do adolescente . o tendão patelar encontra-se alongado e o músculo quadríceps.A e B Figura 22. ocorrendo a perda da relação anatômica femoropatelar. em local de pouca cartilagem articular. A B 3. isto é. Figura 22. o que promove sobrecarga na femoropatelar lateral durante a flexo-extensão. com freqüência.8 . encurtado. bem como. passa despercebido.8. A patela. O tratamento cirúrgico consiste no realinhamento do tendão patelar. quando mostram o núcleo de ossificação diminuído ou ausente. esta se apresenta situada acima de sua posição normal. As radiografias são de importância após os três anos de idade. Tratamento O tratamento conservador consiste na hipertrofia do músculo vasto interno. PATELA ALTA Na patela alta. com a sua medialização. na maioria das vezes. tende a luxar lateralmente. no alongamento do vasto externo e isquiotibiais.A e B Desenho mostrando a medialização do tendão patelar. Pode ser causa de desconforto no joelho. sobretudo no joelho valgo. considerando que a patela está localizada acima da tróclea. observa-se a articulação aplanada ou achatada em sua face anterior.O diagnóstico. freqüentemente.

A. quando houver tendência à luxação lateral da patela.9 . B e C . alongamento do músculo vasto lateral e dos isquiotibiais. O tratamento cirúrgico somente está indicado na presença de sintomas persistentes e incapacitantes. por vezes. A distância entre os pontos eqüidistantes da patela. Não havendo tendência de luxação lateral da patela. A fisioterapia se embasa na hipertrofia do músculo vasto interno. (I = II) B .Imagens de perfil evidenciando o posicionamento da patela. são iguais. nota-se a elevação da patela e. a fisioterapia enfoca o alongamento do quadríceps e dos isquiotibiais. (I > II) Clinicamente. (I > II) C .�� �� � II � I A B C Figura 22. deve corresponder à distância entre o polo inferior da patela e à sua inserção na tuberosidade anterior da tíbia. Ele consiste no realinhamento com inserção medial do tendão patelar e/ou no alongamento do quadríceps em forma de “V” com sutura em “Y” . B e C Tratamento O tratamento é essencialmente conservador.9 .A.Desenho caracterizando a patela alta. normalmente. já que as medidas. A . Figura 22.Radiografia mostrando a patela alta.Desenho mostrando o posicionamento normal da patela. Joelho da criança e do adolescente • 399 . em seu eixo longitudinal. As radiografias confirmam o diagnóstico quando a distância entre a tuberosidade anterior da tíbia (inserção do tendão patelar) e o pólo inferior da patela for maior que a distância entre o pólo superior e inferior da patela. diminuição da flexão do joelho por encurtamento do quadríceps.

a patela é espremida na tróclea). Entretanto. se disponível. Figura 22. Inicialmente ocorre o seu enfraquecimento. o alvo. �������������������������������� Figura 22. para a patela. depois.10 .10 . o que. alongar os isquiotibiais. O músculo vasto lateral hipertrófico e encurtado conduz à hiperpressão femoropatelar lateral (o músculo vasto lateral deve ser alongado e o músculo vasto medial hipertrofiado). As radiografias em axial. SÍNDROME DA HIPERPRESSÃO PATELAR A hiperpressão da articulação femoropatelar pode ocorrer por encurtamento do quadríceps e se distribuir de maneira equânime na femoropatelar lateral e medial (durante a flexão do joelho. a degeneração na superfície articular da patela. 400 • Joelho da criança e do adolescente . fibrilação e finalmente ulceração da cartilagem. hiperpressão na femoropatelar.A e B. devido ao aumento da pressão femoropatelar acima deste arco. Ainda. promove.Desenho em corte transversal da patela e frente da tíbia e fíbula com o joelho em flexão. ocorre predomínio do músculo vasto lateral sobre o músculo vasto medial. mostram a lateralização. durante a flexão do joelho. ������������� ������������ ������������ ���������� A B Diagnóstico Os pacientes referem dor peri-patelar. é o aumento do seu tônus muscular. Ainda.Desenho mostrando a síndrome da hiperpressão patelar.A e B O atrito entre as superfícies articulares acaba por estabelecer lesão na cartilagem articular. O encurtamento do músculo quadríceps e dos músculos isquiotibiais aumenta a pressão na femoropatelar (devem ser alongados). B . Tratamento O tratamento conservador objetiva o alongamento do quadríceps e dos isquiotibiais. acrescido do valgo. na maioria das vezes. a retração dos isquiotibiais. Os movimentos de flexo-extensão não devem ultrapassar ângulos de 30º.4.Desenho de perfil. A dificuldade em medializar a patela com o joelho em 20º de flexão define a síndrome da hiperpressão patelar. sobrecarrega a femoropatelar lateral. Na vigência do músculo vasto interno hipotrófico e sobrecarga da femoropatelar lateral. A . e a ressonância magnética. ainda.

o seu deslocamento lateral. Existem vários fatores. hipoplasia e agenesia da patela. consiste em se forçar o valgo do joelho. promovendo. Patela alta. A patela encontra-se deslocada lateralmente. Figura 22. entretanto. LUXAÇÃO TRAUMÁTICA E RECIDIVANTE DA PATELA A luxação da patela se caracteriza pela perda da relação anatômica entre as superfícies articulares. Quando o aparelho extensor é colocado sobre tensão a patela tende a se deslocar lateralmente. que isolados ou associados. que muitas vezes provoca a luxação lateral da patela.11. de reforço muscular. objetivará o alongamento do músculo vasto lateral e a hipertrofia do músculo vasto medial. podem determinar ou facilitar a luxação da patela. assim.11 . A B Figura 22.O tratamento cirúrgico consta do realinhamento do aparelho extensor.A e B . A luxação traumática é considerada recidivante somente após o terceiro episódio. Pode ocorrer em joelhos normais. Joelho valgo e a deformidade em rotação externa da tíbia. O músculo vasto medial dominado permitiu a tração do músculo vasto lateral. côndilo lateral do fêmur hipoplásico e o sulco intercondílio raso criam situações mecânicas que Joelho da criança e do adolescente • 401 . O traumatismo indireto. O traumatismo desencadeante da luxação pode ser direto. Observar o deslocamento lateral da patela esquerda. Outro mecanismo indireto consiste na torção interna do corpo sobre o joelho. associando-se à rotação externa da perna. 5.Imagens mostrando a patela luxada em atendimento de emergência (traumatismo indireto). estando o pé fixo ao solo. descompressão e eventualmente intervenção nas áreas de lesão da cartilagem articular. mais habitualmente. em ortostatismo. em joelhos que apresentam fatores predisponentes.A e B. quando o agente contundente choca-se diretamente com a face interna da patela. a ser realizada no momento oportuno. A fisioterapia.

Seqüelas de traumas. condição que permite a cicatrização da ruptura ao nível do músculo vasto interno em posição de contenção da patela. Observar a tendência de lateralização da patela. C . Luxações traumáticas da patela tratadas incorretamente podem ocasionar deslocamentos laterais de repetição.Radiografia. encontrada na Síndrome de Down e Ehlers-Danlos. A frouxidão ligamentar. Nas luxações traumáticas. B . no momento em que o aparelho extensor é colocado sob tensão.Imagem do joelho em visão axial.12 . em incidência axial a 90º.A. Observar a patela alta. B e C . O músculo vasto lateral hipertrófico. 402 • Joelho da criança e do adolescente .Radiografia em perfil. Quando sintomáticos referem dores periarticulares e a sensação de que. associado ou não ao vasto medial flácido. após a redução (freqüentemente realizada sob anestesia local. Frouxidão ligamentar.12 . Observar a tendência ao deslocamento lateral da patela.A. estimula o deslocamento lateral da patela. predispõe à luxação lateral da patela. o joelho deve ser imobilizado em flexão de 20º por três ou quatro semanas. também. Figura 22.favorecem o deslocamento lateral da patela. A . B e C A B C Figura 22. permite ampla mobilidade articular o que.Instabilidade femoropatelar. podem apresentar episódio de luxação. Desequilíbrio muscular. a qualquer momento. um dos fatores predisponentes de instabilidade e luxação femoropatelar. quando se estende o joelho e se pressiona a patela internamente). Instabilidade femoropatelar Os pacientes que apresentam fatores predisponentes de luxação da patela são portadores de instabilidade femoropatelar.

Figura 22. Figura 22.13 Teste de Zohlen Consiste em solicitar ao paciente que faça uma contração ativa do músculo quadríceps. Figura 22. Na presença de luxação. que se intensifica nas atividades físicas. Os testes de Rabot. interna e/ou externa do joelho. sendo esse um dos indicadores da instabilidade femoropatelar. Joelho da criança e do adolescente • 403 . praticamente. é um dos sinais de instabilidade femoropatelar.14 Teste de Zohlen.13. pela erosão da superfície articular da patela ou tróclea ao movimento de tração.Diagnóstico I . feito pelo paciente ao relatar o episódio. A presença de dor e crepitação caracteriza alterações na cartilagem da patela ou tróclea. Testes e sinais que auxiliam no diagnóstico da instabilidade femoropatelar: Teste de Rabot Consiste em se promover a compressão da patela de encontro à tróclea com movimentos de lateralidade e no sentido proximal e distal.14 Figura 22. o diagnóstico é. ocorrer derrame articular após a prática esportiva. sobretudo. em esportes que exigem grande esforço do músculo quadríceps. A presença de dor na articulação femoropatelar. no período que precede à luxação traumática da patela.Diagnóstico clínico Clinicamente. os pacientes que apresentam instabilidade femoropatelar. inclusive. Pode. Teste de Rabot. o que promove a elevação brusca da patela. Zohlen e Smillie resultam positivos. referem dor na face anterior.

este teste é o patognomônico da instabilidade femoropatelar. a lesão da cartilagem articular. perfil e axial a 45 e 90º mostram alterações angulatórias do joelho e a posição da patela no sulco troclear.A e B . Figura 22.Radiografias em incidência. 404 • Joelho da criança e do adolescente . ou seja.15 . as radiografias confirmam o diagnóstico. entretanto. a luxação reduz-se espontaneamente e as radiografias mostram os fatores predisponentes da instabilidade e luxação femoropatelar. Figura 22. No período de luxação.Diagnóstico pela imagem As radiografias em AP.16 . ainda. II . a sensação de que a patela irá luxar. a luxação reduz-se. o examinador.Teste de Smillie.15 Figura 22. B Tratamento Em pacientes com instabilidade. A Figura 22. Habitualmente. Recomenda-se. o tratamento é conservador e consta de hipertrofia do músculo vasto interno e alongamento dos músculos vasto lateral e isquiotibiais. força o seu deslocamento lateral ao mesmo tempo em que flexiona o joelho. com as mãos apoiadas na face interna da patela. durante os movimentos de extensão do joelho. axial. ainda. na maioria das vezes. Para alguns autores. evitar atividades de esforço para o joelho e controle do peso corporal. espontaneamente. em pormenores.16 . freqüentemente lateralizada. do joelho mostrando a lateralização da patela. a 45 e 90º. O paciente refere apreensão.A e B A ultra-sonografia mostra lesões de partes moles e a ressonância magnética.Teste de Smillie Estando o paciente em decúbito dorsal.

Figura 22. agregada à capsuloplastia medial e o seu pregueamento.A e B A fisioterapia no pós-operatório objetiva ação antiinflamatória.Imagens do paciente com luxação traumática da patela. tem a indicação preferencial na frouxidão do músculo vasto interno com o vasto externo dominante. A . para redução da luxação e aspiração de hemartrose. A indicação deve considerar os fatores que predispõem a luxação. até o terceiro episódio de luxação.Imagem mostrando anestesia focal. fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória. eventualmente.Nos pacientes com luxação traumática. Joelho da criança e do adolescente • 405 .8 . até a cicatrização das partes moles. 17 . B . Após quatro semanas de imobilização o paciente intensifica a fisioterapia (alongamento dos músculos isquiotibiais e do vasto lateral e hipertrofia do vasto medial.17. ganho de mobilidade e a melhora da função muscular. C Em pacientes com luxação recidivante (mais de três episódios).6 Na presença de joelho valgo.A. fazendo com que a patela medialize e se encaixe no sulco intercondílio. A reinserção medial do tendão patelar está indicada. quando este estiver inserido lateralmente e predispondo à luxação lateral da patela ou em alguns casos de patela alta.Aspecto clínico da patela luxada. na dependência do local em que ocorre a deformidade. Existem para tanto vários procedimentos que podem ser realizados isoladamente ou em associação. após a redução espontânea (como freqüentemente acontece) ou sob anestesia local. Figura 22. A liberação lateral do músculo vasto externo. Figura 22. ainda.Imagem do paciente com tala ortopédica. B e C . promove-se imobilização gessada ou em tala ortopédica por quatro semanas. boa conduta é a osteotomia varizante ao nível da tíbia ou fêmur (habitualmente no fêmur). C . Com a retirada da imobilização. no primeiro e.A. B e C A B Figura 22. o tratamento é eminentemente cirúrgico. intensifica-se a fisioterapia objetivando ganho de mobilidade e a melhora da função muscular.

que posteriormente sofrem calcificações. A flexo-extensão do joelho contra resistência aumenta a dor. Diagnóstico Os pacientes referem dor no polo inferior da patela. 406 • Joelho da criança e do adolescente . que participam de atividades físicas intensas. A B Figura 22.A e B .18 . As radiografias. A cirurgia pode estar indicada nos casos rebeldes. salto em altura. Incide em adolescentes. clinicamente.6.Desenho em AP e perfil mostrando a localização da osteocondrite da patela (doença de Sinding-Larsen-Johansen). arrancamento e hemorragias.18 . no início. são normais e na evolução demonstram fragmentação com áreas radiopacas.A e B A teoria de necrose avascular não é aceita pela maioria dos autores. A persistência dos microtraumas provocados nos esportes. promove contusão. sobretudo. que intensifica as atividades de esforço para o joelho. Figura 22. quando se realiza a exploração e a curetagem. por dor no polo inferior da patela. OSTEOCONDRITE DA RÓTULA OSTEOCONDRITE DE SINDING-LARSEN-JOHANSEN É uma doença autolimitante com duração de três a doze meses e que se caracteriza. com repouso e fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória. Tratamento Inicialmente conservador. na faixa etária entre 10 e 14 anos.

que se intensifica após as atividades físicas. utilização de antiinflamatórios. pode surgir até os quinze anos. A . habitualmente não referem dor. Pode-se observar pequenos fragmentos ósseos na região anterior da tuberosidade da tíbia e ao longo do trajeto do tendão patelar. Por ocasião do exame físico constata-se. As infiltrações com corticóides podem romper o tendão patelar.A e B .19 . dor à palpação e às contrações do quadríceps.Enfermidade de Osgood-Schlatter. apresentam encurtamento do músculo quadríceps.Desenho evidenciando o aspecto clínico. e fragmentação da tuberosidade anterior da tíbia. a causa é traumática e não alterações vasculares. B .7. portanto.19 .Radiografia do joelho de perfil mostrando em detalhe a fragmentação da tuberosidade anterior da tíbia. Joelho da criança e do adolescente • 407 . Atinge preferencialmente o sexo masculino. Tratamento É conservador. DOENÇA DE OSGOOD-SCHLATTER A doença é ocasionada pelo estresse traumático em pacientes ativos e que. com repouso (parcial). O exame histológico não revela necrose asséptica.A e B A Figura 22. sobretudo contra resistência. sendo que durante a prática esportiva. freqüentemente. entre oito e doze anos de idade. B Clinicamente o paciente refere dor na tuberosidade anterior da tíbia. As radiografias demonstram aumento de volume de partes moles. Figura 22. Raramente indica-se a imobilização gessada por desencadear atrofia. pelo aquecimento local os pacientes. aumento de volume na inserção do tendão patelar. A tração permanente do tendão patelar sob a tuberosidade anterior da tíbia nas práticas esportivas é aceita como uma das causas do processo.

Luxação congênita do joelho. 3. Cisto de Baker na infância. Patologias relacionadas à articulação femorotibial que acometem crianças e adolescentes 1. ou seja. 4. síndrome de Down e a hiperelasticidade congênita (síndrome de Ehler-Danlos).geno recurvato .geno valgo. artrogripose múltipla congênita. LUXAÇÃO CONGÊNITA DO JOELHO Patologia congênita rara e que se caracteriza pela perda da relação anatômica entre a tíbia e o fêmur (platô tibial e côndilos femorais). 5. 408 • Joelho da criança e do adolescente . É determinada por uma malformação que ocorre ao redor do terceiro mês de vida intra-uterina. Alguns autores relacionam a postura intra-uterina em hiperextensão do joelho como um dos fatores determinantes da luxação. Pode-se combater a atrofia com cuidados. Joelho valgo . 6.geno varo (Enfermidade de Blount).A fisioterapia tem ação antiinflamatória e de analgesia. deve promover alongamento dos músculos isquiotibiais e quadríceps (os alongamentos devem ser diários e antes e após as eventuais práticas de esporte). 7.“genu recurvatum” . Pode ser encontrada em associação com outras malformações. O desvio sempre é anterior. já que a tração permanente do tendão patelar estimula tumefação e dor. Joelho recurvado . A alteração da continuidade anatômica vai desde uma discreta subluxação até a luxação completa e absoluta. ainda. Menisco discóide congênito. enquanto a parte distal do fêmur posteriormente. 2. tais como. Osteocondrite dissecante do joelho. no processo de formação do joelho. 1. o platô tibial se desloca anteriormente. Joelho varo.

O tratamento depende do grau de luxação e precocidade do início. entre outros. geralmente. O deslocamento anterior da tíbia é moderado. e mesmo que se promova a flexão. em geral. A flexão do joelho está bloqueada pela luxação. Grau II. nota-se tendência de hiperextensão. Grau II. detalha o quadro. agrava mais o quadro clínico. Pode-se iniciar com as medidas do grau I. mantendo o joelho em flexão. hipoplasia ou agenesia da patela e ainda as alterações das partes moles.Imagem As radiografias mostram no grau II o deslocamento (parcial) anterior da tíbia e no grau III a luxação anterior (a linha que passa pelo eixo da tíbia. a flexão encontra-se totalmente limitada e o joelho em extensão. Existe luxação anterior da tíbia sob o fêmur. o suficiente para impedir a sua correção através da flexão do joelho que se apresenta limitada. Caracteriza-se pela presença de subluxação e clinicamente por hiperextensão do joelho entre 15 e 20º.Classificação da luxação congênita do joelho de acordo com a gravidade. A ultra-sonografia evidencia o alinhamento entre o fêmur e a tíbia. Na luxação. Diagnóstico I . nas radiografias de perfil). sobretudo do músculo quadríceps. A flexão. o tamanho dos núcleos de crescimento. o que. grau III. O joelho apresenta-se em hiperextensão ao redor de 30º. entretanto.Clínico O membro inferior acometido apresenta-se em hiperextensão. Grau I. por vezes. II. Grau I. freqüentemente se inicia com gesso. Também está presente a subluxação e a hiperextensão ao redor de 20º. anterior e lateral. Talas ortopédicas são freqüentemente utilizadas. promovendo-se trocas com aumento progressivo da Joelho da criança e do adolescente • 409 . por um período de tempo de até três meses. se projeta anteriormente à linha que corresponde ao eixo do fêmur. até 90º está presente. A ressonância magnética. com isso corrige-se a subluxação. Grau III. Tratamento Deve ser o mais precoce possível para evitar retração de partes moles. Clinicamente observa-se limitação da flexão do joelho entre 20 e 90º na subluxação grau I e II respectivamente. ao redor de 20º. TACHDJIAN (1995). porém. Iniciar com manipulação objetivando o ganho da flexão do joelho. não utilizada por envolver maiores cuidados.

Paciente fazendo trocas sucessivas de gesso inguinopédico. promove-se gradualmente trocas de gesso aumentando a flexão até a sua hipercorreção. tem início a fisioterapia com estímulos à flexão do joelho. Em pacientes que através da tração não se consegue a redução. C Grau III. C . ou seja. não se consegue a redução da luxação. intensifica-se a fisioterapia. pela presença de retração de partes moles. até atingir 90º.20 .A. está indicada a cirurgia. A . combate à atrofia.20 . aumentando a flexão do joelho. objetivando o relaxamento do músculo quadríceps e o abaixamento do platô tibial. Através de manipulação.Luxação congênita do joelho grau II. B e C . O procedimento cirúrgico consiste no alongamento do quadríceps (incisão em “V” e sutura em “Y”). Figura 22. ou com trocas de gesso sucessivas. B e C A B Figura 22. redução da luxação e imobilização em flexão do joelho em 90º. ao se conseguir a flexão parcial do joelho.A. O paciente é mantido sob tração cutânea ou esquelética. após a retirada da imobilização.Aspecto clínico após a completa correção. A seguir. alongamento do quadríceps e hipertrofia dos isquiotibiais. liberação de aderências e retrações periarticulares. Os pacientes permanecem imobilizados por sessenta dias. alongamento do músculo quadríceps e hipertrofia dos isquiotibiais. O joelho apresenta-se em extensão e a flexão está bloqueada em 20 graus. 410 • Joelho da criança e do adolescente . assim. B . e em pacientes que iniciam o tratamento tardiamente. para ganho de mobilidade.Aspecto clínico do recém-nascido. A seguir.flexão do joelho até a hiperflexão.

C . em geral externo.Corte transversal evidenciando a morfologia normal dos meniscos. MENISCO DISCÓIDE CONGÊNITO É uma malformação congênita. Pode ainda ter mobilidade normal ou ser hipermóvel (na ausência de inserções com o ligamento colateral externo e ligamento de Wrisberg).A. quando o menisco.Clínico Em geral. o diagnóstico é realizado ao redor de cinco anos de idade.A. pouco freqüente. Figura 22.Imagem ântero-posterior mostrando a localização do menisco discóide. a forma discóide de tamanho e mobilidade normal costuma ser assintomática. Normalmente o menisco interno apresenta a forma em “C” com as extremidades abertas. Diagnóstico I. já. B e C ������� ������� ������ ������� ������� �������� B C A Figura 22. no menisco externo as extremidades são fechadas. externa e interna. que apresenta tamanho acima do normal e é hipermóvel. convexas. Joelho da criança e do adolescente • 411 . nesta última eventualidade. espessura e largura normais ou acima do normal. determina hiperpressão no compartimento em que está localizado. B . apresenta o formato de disco com as bordas. B e C . O menisco discóide pode se apresentar com tamanho. O formato em “C” do menisco externo é mais fechado.2. A .Desenhos caracterizando o menisco discóide congênito.21.21.Corte transversal mostrando o aspecto do menisco discóide congênito. ocasião em que surgem os primeiros sintomas no menisco discóide.

A ressecção do menisco pode ser: Parcial. Atrofia. que se apresenta volumoso. geralmente em adolescentes. ou seja. Ressecção total do menisco. É o método de eleição por não ser invasivo. Opção para o menisco discóide de tamanho normal e fixo. Tratamento Conservador. Crepitação.Radiografia em AP do joelho mostrando osteocondrite dissecante. por vezes. A persistência de sintomas leva à degeneração secundária da articulação com artrose havendo indicação de cirurgia. com algumas restrições. o seu formato em “C” com as extremidades fechadas. Aumento do espaço articular. na área correspondente ao menisco discóide. 3. tálus e patela e se caracteriza pelo deslocamento total ou parcial de um fragmento de osso subcondral. II . OSTEOCONDRITE DISSECANTE É uma patologia que atinge principalmente o côndilo femoral. tentando se restabelecer a anatomia normal do menisco. entra elas. Geralmente a região atingida é a face interna do côndilo femoral externo. pela perda de um estabilizador estático e permitir o contato das extremidades ósseas.22 Figura 22. Delimitação de um pequeno fragmento de osso subcondral localizado na face interna do côndilo femoral externo. e consta basicamente de reforço e alongamento dos estabilizadores dinâmicos do joelho. Ressonância magnética. porém. Ressecção do menisco por via artroscópica ou por artrotomia convencional. 412 • Joelho da criança e do adolescente .As queixas habituais são: Dor aos movimentos de flexo-extensão que se intensificam nas atividades.22 . Figura 22. Método mais eficiente. o custo do procedimento. se desprende desencadeando um corpo livre intra-articular. que sofre necrose por perda da vascularização e.Imagem Estudo radiológico. Estalido na face externa do joelho durante os movimentos de flexo-extensão. o que é fator estimulante de artrose secundária. Cirúrgico. Ultra-sonografia.

o mesmo é protegido. com várias opções: Deambulação com muletas sem apoio do joelho acometido. Tratamento Conservador. eventualmente. O paciente no pós-operatório pode ficar sem imobilização. sobretudo durante as atividade físicas. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética mostram imagem precisa. além do desconforto. Se o fragmento estiver preso ao leito. Imobilização em gesso ou dispositivos especiais. detecta-se derrame articular. Diagnóstico I . fazendo fisioterapia para ganho de mobilidade e combate à atrofia. ou radiolúcido e. o qual.Imagem As radiografias evidenciam área de osso subcondral menos denso. em que o fragmento não tenha se desprendido. estimulando a granulação de um tecido que substitua a cartilagem articular. ou a fixação com palitos de enxerto ósseo. definida e delimitada. antiinflamatória. com sintomatologia persistente. combate à rigidez e melhora da função muscular. é fator determinante de lesão degenerativa. por vezes. bem como em adultos jovens. pela dor. antes da maturidade esquelética. corpo livre intra-articular. Está indicado para o paciente jovem. por um bom período (três semanas a três meses). A cirurgia promove a retirada do corpo livre intra-articular e a perfuração no leito cruento. já que.Clínico Os pacientes referem desconforto e dor. no caso de corpo livre intra-articular. Indicado em pacientes de maior idade. porém sem apoio. sem regressão ao tratamento conservador e. A atrofia sobrevém pela falta de uso do membro acometido. pela interposição do fragmento entre o fêmur e a tíbia. posicionando o joelho em um grau de flexão que não permita pressão sob a área de lesão. Cirúrgico. mas ocorre em crianças acima de quatro anos de idade. Na presença de corpo livre intra-articular pode ocorrer bloqueio. é possível a sua fixação com parafusos especiais que ficarão encobertos pela cartilagem articular. A fisioterapia objetiva ação analgésica. II .A incidência maior é vista em adolescentes. sem necrose. Joelho da criança e do adolescente • 413 .

Figura 22. entretanto.A e B .23 . Clinicamente se caracteriza por aumento de volume na região posterior do joelho. geralmente após os quatro anos de idade.4. CISTO DE BAKER NA INFÂNCIA É um cisto sinovial que surge na região poplítea.23 . ou ter origem na sinovial do tendão. este procedimento apresenta maior incidência de recidiva. Após a cirurgia os pacientes são imobilizados em gesso por três ou quatro semanas. 414 • Joelho da criança e do adolescente . A B Tratamento É conservador com a conduta expectante. vasos e nervos. Pode ter origem na articulação tibiofemoral em sua região posterior. que se evidencia estando o paciente em posição ortostática. Observa-se em ambos os sexos. menos agressiva. evidente com o paciente em posição ortostática.Aspecto clínico.Cisto de Baker. Aumento de volume na região posterior do joelho.Desenho de perfil mostrando a localização. A maioria dos cistos de Baker tende à regressão espontânea. principalmente do músculo semitendíneo. Raramente determina sintomas. Outra possibilidade de tratamento. Figura 22. é a punção sob anestesia local e infiltração com corticóide seguida de imobilização por três ou quatro semanas. sendo na realidade uma hérnia da articulação.A e B O diagnóstico pode ser confirmando através de punção sob anestesia local e aspiração do líquido sinovial ou pela ultra-sonografia ou ressonância magnética. tais como. A . A cirurgia está indicada no cisto volumoso doloroso ou quando comprimir estruturas nobres. B .

O joelho varo é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia que apresenta ângulo de abertura interno. sobretudo no sexo feminino. pode desencadear artrose no compartimento externo. JOELHO VARO OU GENO VARO . Figura 22. O joelho varo pode ser classificado como fisiológico (mais comum e de melhor prognóstico) e patológico quando estiver presente a enfermidade de Blount (tíbia vara de Blount). é considerado por alguns autores como normal. no sexo masculino.Desvios nos membros inferiores em crianças (Angulares .Desvios nos membros inferiores em crianças (Angulares . Figura 22. Patológico. na vida adulta. por sobrecarga mecânica. no compartimento interno. ainda é fator determinante de artrose.página 380 à 386 6.24 A presença do geno recurvato na vida adulta pode desencadear lesão degenerativa da cartilagem articular (artrose). o joelho se apresenta em hiperextensão. ou seja. Ver no capítulo 21 . no adulto.5. Até 12º. JOELHO VALGO OU GENO VALGO O joelho valgo é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia que apresenta ângulo de abertura externo.ENFERMIDADE DE BLOUNT. Até 10º. A presença do varismo acima do normal (10º). Ver no capítulo 21 . Classificação Fisiológico.24 .joelho valgo e varo) . além do efeito antiestético.Aspecto clínico do geno recurvato fisiológico.página 380 à 386 7.GENO RECURVATO .“GENU RECURVATUM” O joelho recurvado é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia que apresenta ângulo de abertura anterior. Joelho da criança e do adolescente • 415 . JOELHO RECURVADO . é considerado por alguns autores como normal. e acima deste parâmetro. sobretudo no sexo feminino.joelho valgo e varo) .

indica-se fisioterapia com alongamento dos músculos isquiotibiais e hipertrofia do quadríceps.24 Joelho recurvado patológico Pelo deslocamento do centro de gravidade para a região anterior e por não ter tendência à correção a grande maioria necessita de tratamento. 416 • Joelho da criança e do adolescente . Poliomielite. Para o joelho recurvado fisiológico. Além do joelho valgo e varo também pode ser causa do geno recurvato. Pode ser identificado no recémnascido e até a idade de quatro anos. Doenças congênitas. Na evolução. alteração do alinhamento e da função. Quando a origem da deformidade for do fêmur. instalando-se a deformidade.Cirúrgico. Figura 22. artrogripose e miopatia. II . Eventual utilização de órteses que promovam bloqueio da extensão do joelho em zero graus. e o provocado por doenças neuromusculares. Frouxidão ligamentar. Osteotomia supracondiliana do fêmur em “V”de ápice distal. dor. Lesão da fise. freqüentemente encontrado na criança que apresenta hipermobilidade articular. com sobrecarga da região anterior do joelho instala-se artrose. Tratamento I . Lesão epifisária. cessam ou diminuem seu crescimento.Conservador O tratamento conservador considera a etiologia. As cartilagens de crescimento proximal da tíbia e distal do fêmur. Seqüela da doença de Osgood-Schlatter. lesionadas em sua região anterior. e. em conseqüência. principalmente em pacientes operados. Tende a evoluir espontaneamente para a correção. paralisia cerebral. corrigindo a hiperextensão. Osteotomia proximal da tíbia com ressecção de cunha de base posterior.Joelho recurvado fisiológico É a principal causa do joelho recurvado. mielomeningocele. pela alteração na descarga do peso. No joelho recurvado patológico de etiologia óssea: Quando a origem da deformidade for da tíbia. Causas do geno recurvato patológico: Doenças neuromusculares.

Figura 23. nos primeiros estágios do seu desenvolvimento até o sexto ano de vida.5 a cada 100 crianças nascidas vivas. Ela não é progressiva e se caracteriza principalmente por alterações motoras.1 . Pode estar associada ao retardo mental. relacionando-se percentual maior nas classes socioeconômicas menos favorecidas.C A P Í T U LO 2 3 PARALISIA CEREBRAL Introdução É uma patologia resultante de uma lesão do cérebro. da fala.9 e 7.1 A incidência varia entre 1. Figura 23. 417 . que levam a uma atitude postural típica. visão e audição.Atitude típica do paciente portador de paralisia cerebral. alterações sensitivas. convulsões.

Este maior grau de contração muscular pode ser sentido na palpação e durante os movimentos ativos ou passivos. Neste grupo. assim como: traumatismo obstétrico.Etiologia Pré-natal (antes do parto). CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM O TÔNUS MUSCULAR E A PRESENÇA DE MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS: Espástico É o tipo mais comum. etc). Hereditária. 418 • Paralisia cerebral . Os maiores causadores da paralisia pós-natal são: traumas cerebrais. envenenamentos. quando o músculo mostra maior resistência do que a esperada. na presença ou ausência de movimentos involuntários e na distribuição topográfica das deficiências motoras. Classificação da paralisia cerebral Segundo TACHDJIAN (1995) as classificações mais utilizadas têm apoio nos manuscritos não publicados por PHELPS (1950-1951). baseadas no estado do tono muscular. patologias vasculares e anoxia cerebral (obstrução de vias aéreas). a atetose familiar e os tremores congênitos. circular de cordão).). etc. Determinada na maioria das vezes por anoxia cerebral em decorrência de anormalidades durante o parto. infecções (rubéola. Ocorre durante o período de desenvolvimento do cérebro até o sexto ano de vida. infecções (meningite. desnutrição. Entre elas. uso de drogas e outras substâncias tóxicas durante a gravidez. encefalite. toxoplasmose. Adquirida. Peri-natal (durante o parto). Pós-natal (após o parto). etc. É a mais comum. destacam-se a paraplegia familiar espástica. Esta é a principal causa de paralisia cerebral. pré-maturidade por fragilidade capilar predispondo a hemorragias cerebrais. representadas pela anoxia cerebral (traumatismo durante a gravidez. em torno de 75% dos casos. distúrbios vasculares e metabólicos. incompatibilidade do fator RH. Ocorre aumento do tônus muscular com predomínio em alguns músculos. descolamento de placenta.

Apenas um membro é acometido (superior ou inferior). Monoparesia. As características dos movimentos involuntários permitem a classificação em vários subtipos. Os movimentos involuntários são rápidos e localizados nas raízes dos membros. Acometimento da visão. Acometimento da fala. Os movimentos involuntários apresentam posturas fixas que se modificam após algum tempo. Espástico. Membro superior e membro inferior acometidos (de um lado). • Distônico. Extrapiramidal Quando a lesão cerebral também se localiza nos núcleos da base levando ao aparecimento de movimentos involuntários. Identificar a localização anatômica. considerando os movimentos: • Atetóide. Paralisia cerebral • 419 . CLASSIFICAÇÃO DA PARALISIA CEREBRAL DE ACORDO COM A LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA Monoparética. QUADRO CLÍNICO Identificar o tipo. Acometimento da audição. Quando existe uma verdadeira descoordenação dos movimentos em todos os sentidos e irregulares. surgem as deformidades ortopédicas no sistema esquelético. hemiparesia. extrapiramidal. Hemiparética. sobretudo. • Coréico. serpenteantes. tetraparesia. Tetraparética. Membros inferiores acometidos. • Atáxico.Em decorrência de um músculo sobrepor-se ao outro. paraparesia. no que diz respeito ao tônus muscular. Paraparética. nos membros. Os movimentos involuntários são lentos. Avaliar o comprometimento da intelectualidade. Classificação da paralisia cerebral extrapiramidal. e se localizam nas extremidades. Todos os membros são acometidos. Presença de crises convulsivas.

Pé eqüino associado ou não ao valgismo e varismo.Aspecto típico da forma monoparética superior à esquerda. Atitude viciosa típica no membro inferior: Figura 23. Dedos da mão em garra (flexão) e o polegar em adução (polegar na palma da mão).3 .Reflexos. Punho em flexão.2 Ombro em adução e rotação interna. Tendência ao hálux valgo e garra dos artelhos. Cotovelo em flexão. Cifo-escoliose torácica. é raro. as mais freqüentes são: Escoliose lombar. Joelho em semiflexão. 420 • Paralisia cerebral . As lesões mais graves ocorrem no atetósico. em geral. inferiores e coluna vertebral. Identificar as atitudes viciosas típicas dos membros superiores. Quando presente. Antebraço em pronação. Figura 23.2 .Aspecto típico da forma monoparética inferior à esquerda. adução e rotação interna. Em geral aumentados (hiperreflexia). Atitude viciosa na coluna vertebral: O acometimento da coluna vertebral. Atitude viciosa típica no membro superior: Figura 23.3 Coxofemoral em flexão. Figura 23.

no primeiro exame. atitude a ser evitada (adução. eventualmente. pelo risco de subluxação e luxação.Exame radiográfico Os pacientes com paralisia cerebral devem fazer. Paralisia cerebral • 421 . C . estudo radiológico dos quadris em AP comparativo e perfil bilateral. terapeuta ocupacional. como também. à coxa valga e. A relação entre a cabeça femoral e o acetábulo pode estar comprometida. B e C .A. assistente social. pela possibilidade iminente de comprometimento na congruência articular. B e C A B Figura 23. praticamente ininterruptos. fonoaudiólogo. etc. Figura 23. das articulações coxofemorais. C Tratamento Deve ser iniciado o mais cedo possível e realizado por longo prazo.O desequilíbrio muscular que ocasiona adução. à coxa vara. mostrando luxação à esquerda. A e B . flexão e rotação interna).A. O tratamento da paralisia cerebral é multidisciplinar e envolve ortopedista. enfermeiras. flexão e rotação interna em coxofemoral deve ser corrigido.Aspectos clínicos do quadril chamado “em risco” .4 . neurologista.4 . já que. pelo desequilíbrio muscular e a postura em adução. existe tendência à subluxação e à luxação coxofemoral.Radiografia em AP. em paciente omisso ao tratamento. já que a afecção crônica requer cuidados. fisioterapeuta. psicólogo.

utilizando bota ortopédica com palmilha.A.Nesta imagem. eventualmente. palmilhas ortopédicas e. com vida de total independência.Paciente com paralisia cerebral espástica tetraparética. após o primeiro ou segundo ano de vida. o que favorece o apoio em eqüino. eventualmente. C . A B Figura 23. mas sobretudo. C 422 • Paralisia cerebral .5 Figura 23. além do pé eqüino. como também impedir o aparecimento de deformidades. no que diz respeito à função dos membros superiores. se locomover por outros meios.A. B e C A fisioterapia visa o estímulo do desenvolvimento neuromotor. Figura 23. com auxílio dos poucos movimentos executados pela mão esquerda. A fisioterapia objetiva o alongamento do músculo dominante (extensor longo do hálux) e a hipertrofia da musculatura oponente. quando a deformidade estabelecida impede a marcha e o equilíbrio. realizar atividades básicas do dia a dia. que se locomove em cadeira de rodas tipo triciclo. botas com palmilhas são utilizadas no auxílio à deambulação.6 . enfocando sobretudo uma vida de independência. A e B . B e C . observar a queda da cabeça do primeiro metatarsal pelo predomínio do músculo extensor longo do hálux. As cirurgias também estão indicadas precocemente.Pés eqüinos espásticos.6 . Figura 23. inclusive econômica. Freqüentemente.O objetivo fundamental é permitir ao paciente deambular. modelando os arcos do pé e compensando o encurtamento no retropé.5 .Paciente com pé eqüino e desigualdade no comprimento dos membros.

ajudar na obtenção do equilíbrio. Membros superiores Ombro. extensores e rotadores externos. Ao nível do ombro. a fisioterapia tem o objetivo de alongar peitorais e adutores e hipertrofiar rotadores externos e abdutores. Combate à atitude em flexão. dedos em garra e flexão do punho. Antebraço. do bíceps e hipertrofia do tríceps. com estímulo da musculatura supinadora. Todas as articulações devem ser mobilizadas na sua amplitude.Paciente em tratamento.TRATAMENTO FISIOTERÁPICO A fisioterapia tem o objetivo de impedir as atitudes viciosas. em geral. A fisioterapia objetiva o alongamento dos flexores e adutores da articulação coxofemoral acometida e.7 . são realizadas manobras de estiramento passivo. flexores (sobretudo o músculo iliopsoas) e rotadores internos. Figura 23. em oposição. Combate à atitude em pronação. Punho e mão. com alongamento de adutores. promover alongamento da musculatura retraída e hipertrofiar a musculatura atrófica com o tônus muscular diminuído. a hipertrofia dos abdutores e extensores. Cotovelo. Correção da adução do polegar.7 Figura 23. Ao nível dos membros superiores e inferiores. Membros inferiores Quadril. Alongamento. adução e rotação interna. Promover a hipertrofia dos abdutores. Paralisia cerebral • 423 .

TRATAMENTO CIRÚRGICO O tratamento cirúrgico está indicado quando as deformidades presentes incapacitam ou dificultam a deambulação. Figura 23.8 Figura 23. É geralmente realizada nos membros inferiores. o alongamento do tendão calcâneo. hipertrofiar fibulares e alongar tibial posterior. se realizam cirurgias em pacientes que não deambulam. Hipertrofia dos extensores com enfoque no músculo tibial anterior e alongamento do tendão de Aquiles. para correção da adução. Alongamento de isquiotibiais e hipertrofia do quadríceps. Tornozelo: 424 • Paralisia cerebral . correção de atitudes em flexão do punho e sobretudo permitir a pinça do polegar. Joelho.O paciente encontrase em tratamento fisioterápico enfocando. permitir abdução e rotação externa ao nível do ombro.8 .Joelho. tem o objetivo de permitir a realização de funções. Por vezes. Alongamento do semitendíneo e semimembranoso. hipertrofiar tibial posterior e alongar fibulares. tais como. para facilitar a higiene e trazer maior conforto. Tornozelo e pé. raramente se faz operações em membros superiores e quando indicada. As cirurgias mais realizadas nos membros inferiores são no sentido de diminuir a espasticidade e promover alongamentos ao nível de: Quadril. movimentos em cotovelo e antebraço. Tenotomia dos adutores. Quando existir componente em valgo. para permitir correção do joelho flexo. Quando existir componente em varo. entre outros.

que a manutenção do pé eqüino. devem precocemente iniciar a fisioterapia e. A B Figura 23. Com a retirada do gesso em quatro semanas. ou articulações acometidas.Ato operatório de alongamento do tendão calcâneo.Pé eqüino espástico irredutível. Figura 23. Pacientes com paralisia cerebral. se necessário. se possível. para diminuir a espasticidade (em geral outras aplicações a cada quatro ou seis meses). uma vez gasto todos os recursos conservadores.• Alongamento do tendão de Aquiles. C . já com deformidades ósseas. Paralisia cerebral • 425 . B e C . entretanto. habitualmente. com o posicionamento anatômico da articulação. A . a deambulação. intensifica-se a fisioterapia. • Alongamento do gastrocnêmio. indica-se cirurgias ósseas. B e C • Aplicação de toxina botulínica na massa muscular do tríceps sural. é importante considerar que a hipercorreção é mais prejudicial.A.O tratamento cirúrgico com alongamento do tendão calcâneo é uma opção. B . tipo artrodese.9 . operados. já que. aguardando a cicatrização.9 . em gesso. para o paciente. C Nas fases tardias.A. existe inibição do reflexo da marcha.Paciente no pós-operatório.

para realização de atividades. Figura 22.10 Figura 23. habitualmente. auxiliando na correção do pé eqüino e favorecendo a deambulação.TRATAMENTO COM TALAS E ÓRTESES As talas ortopédicas podem ser utilizadas durante a fisioterapia ou após as cirurgias com o objetivo de manter as áreas lesionadas em posição anatômica ou de correção. utilizadas no sentido de correção de atitudes viciosas favorecendo a deambulação.Tala ortopédica de polipropileno. em posição funcional. Recurso utilizado em pacientes submetidos ao tratamento conservador e/ou cirúrgico.10 . freqüentemente de uso noturno. Nos membros superiores auxiliam na manutenção de segmentos corporais. 426 • Paralisia cerebral . ajustada ao tênis. Nos membros inferiores são.

embasada nos conceitos de LOURENÇO. Raquisquise. MASIERO. CLASSIFICAÇÃO DO DISRAFISMO ESPINHAL DE ACORDO COM A GRAVIDADE E O COMPROMETIMENTO NEUROLÓGICO. ANTÔNIO PINTO (1998) Espinha bífida oculta. podendo estar associada à displasia da medula e membranas meníngeas. • Mielocele.C A P Í T U LO 2 4 DISRAFISMO ESPINHAL Introdução Disrafismo espinhal é uma malformação congênita que atinge a coluna vertebral e se caracteriza por um defeito de fechamento do tubo neural (falha na fusão dos arcos vertebrais). • Meningocele. • Mielomeningocele. Diastematomielia. Disrafismo espinhal • 427 . Espinha bífida cística. • Lipomeningocele.

1 . Na mielocele a visão direta mostra o tecido nervoso exposto. A falha na fusão do corpo vertebral tem como característica a ausência do processo espinhoso da vértebra acometida.Espinha bífida oculta A espinha bífida oculta é uma forma de disrafismo freqüente e assintomático. em geral L5. pode ser espástica (lesão medular). na maioria das vezes. de formação cística na região posterior da coluna vertebral.2 A lesão neurológica.Desenho mostrando o aspecto clínico da espinha bífida cística na meningocele.Espinha bífida oculta de S1. Falha na fusão do arco posterior com ausência da apófise espinhosa. 428 • Disrafismo espinhal .2 . principalmente na região lombar ou dorso lombar. visível através de uma simples inspeção. podendo ser isolada ou encontrada em várias vértebras. Ocorre em qualquer segmento da coluna vertebral. O canal vertebral apresenta-se aberto em sua parte posterior.1 Figura 24. lipomeningocele e mielomeningocele. Figura 24. Figura 24. Espinha bífida cística Tipo de disrafismo que se caracteriza pela presença. Paciente assintomático. quando presente (tecido nervoso displásico). Figura 24. já que as lâminas não se unem formando a apófise espinhosa. flácida (lesão de cauda eqüina) ou mista.

em parte ou na sua totalidade.Considerando-se a gravidade e as lesões neurológicas identificam-se quatro tipos de espinha bífida cística objetivamente. formam as paredes do cisto.Aspecto clínico da lipomeningocele. Com freqüência. basicamente. Raramente apresenta lesão neurológica. as estruturas nervosas no seu interior estão protegidas e raramente lesadas. não está associada à alteração neurológica. aracnóide e pia-máter). Não existe tecido nervoso no interior do cisto e. A formação cística em sua face interna apresenta as membranas meníngeas e o seu conteúdo. A lesão neurológica pode estar presente em graus variáveis. Figura 24.Imagem de perfil da coluna lombar mostrando aspecto clínico da meningocele na região lombar.4 Figura 24. A formação cística protegida por revestimento cutâneo externamente e pelas membranas meníngeas internamente. Meningocele Na meningocele.3 Figura 24. apresenta no seu interior tecido adiposo emaranhado ao tecido nervoso. Figura 24. Disrafismo espinhal • 429 . encontra-se no interior do saco dural tufos de cabelo e hipertricose. já a face externa apresenta revestimento cutâneo. medula espinhal cauda eqüina Lipomeningocele As paredes da formação cística são constituídas pelas membranas meníngeas. Pode coexistir com lesão neurológica. portanto. havendo apenas indicação de reparação neurocirúrgica do saco dural. a formação cística apresenta no seu interior apenas liquor (líquido raquidiano) e membranas meníngeas (dura-máter. é constituído por liquor. e no seu conteúdo detecta-se a presença de tecido adiposo. as quais.4 . geralmente.3 .

O tecido nervoso encontra-se exposto e pode estar associado à lesão medular ou da cauda eqüina em graus variáveis. habitualmente associado a lesão nervosa. Esta forma. Figura 24.5. 430 • Disrafismo espinhal . Figura 24. A formação cística não está presente.Aspecto clínico da mielomeningocele.Mielomeningocele É o tipo mais freqüente de espinha bífida cística. É a mais estudada. O risco de infecção é iminente e grave. sendo que o conteúdo apresenta tecido nervoso. ocorre ruptura do saco dural. por ser complexa. apresenta-se exposto. Apresenta também o aspecto cístico. com as paredes revestidas pelas membranas meníngeas. através de ato cirúrgico. cursa freqüentemente com alterações neurológicas e musculoesqueléticas. incidindo em 85% dos casos. No seu interior identifica-se a medula espinhal ou a cauda eqüina na dependência do local em que ocorre. motivo pelo qual a estrutura nervosa deve ser coberta de imediato. A formação cística esta protegida por uma fina camada de epiderme e a sua parte interna pelas membranas meníngeas.6 . em graus variáveis. em graus variáveis. que pode ser displásico.5 Figura 24. O tecido nervoso. por malformação ou por ruptura do revestimento cutâneo. Muitas vezes durante o nascimento.6 Figura 24. sendo possível a identificação sob visão direta do tecido nervoso exposto.Aspecto clínico da mielocele. Mielocele Na mielocele não se observa a presença da formação cística por malformação ou por sua ruptura.

na qual ocorre uma divisão fibrosa. Raquisquise Malformação rara. assim. Mielomeningocele Nos Estados Unidos. fidedigno em 60% a 70% dos casos. DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL Importante.Diastematomielia É uma malformação do eixo neural. com a possibilidade de infecção e suas conseqüências. O risco de ruptura da formação cística durante o parto normal é eminente. Pode estar associada à malformação congênita da coluna vertebral e dos membros inferiores e necessitar de tratamento ortopédico e fisioterápico. fibrocartilaginosa ou óssea da medula espinhal. na qual não existem membranas meníngeas envolvendo a medula espinhal displásica havendo. a incidência é de um caso para cada 1000 nascidos. Dosagem da alfa-fetoproteína no sangue da mãe. Ultra-sonografia. É maior entre hispânicos e menor entre negros. O risco de recorrência na mesma família varia entre 2% e 5%. discretamente mais freqüente no sexo feminino. Dosagem da alfa-fetoproteína no líquido amniótico. por permitir planejamento de parto por cesárea com a presença de cirurgião especializado que execute o fechamento prematuro do defeito. fidedigno em 90% a 95%. É uma anomalia incompatível com a vida. Disrafismo espinhal • 431 . grande exposição das estruturas anatômicas dorsais.

No tornozelo e pé direito é importante o alongamento do tendão calcâneo e tibial posterior. A fisioterapia. Figura 24. • Luxação do quadril. cifo-escoliose. cifose. O predomínio do tendão calcâneo e do tibial posterior sobre os extensores e os fibulares. • Escoliose. Os métodos de imagem utilizados no pós-natal são importantes para caracterizar o tipo de disrafismo e o grau de comprometimento neurológico.Paciente com seqüela de mielomeningocele lombar. e a melhora do tônus muscular dos extensores e fibulares.Aspecto clínico em paciente adulta. Tomografia computadorizada.7 .8 Malformação cardíaca. Lábio leporino. 432 • Disrafismo espinhal .8 . Mielografia. objetiva o equilíbrio muscular e a manutenção da mobilidade articular. com pé eqüino varo à direita associada à paralisia flácida e assimétrica. Figura 24. Ânus imperfurado. já operada. entre outros. lordose. Figura 24. tais como: Musculoesqueléticas (mais freqüentes) • Pé eqüino varo. ANOMALIAS ASSOCIADAS Podem aparecer anomalias associadas à mielomeningocele. Ressonância magnética.7 • Contratura em extensão dos joelhos. por mielomeningocele. Observar a hiperlordose lombar e desvio à direita. são os responsáveis pela deformidade. À esquerda a paralisia é total ao nível do pé e o menor não esboça movimentos. Figura 24.DIAGNÓSTICO PÓS-NATAL Ultra-sonografia.

Na prática. São os deambuladores comunitários ou domiciliares. Deambuladores com uso de órtese e suporte externo. Na vigência de musculatura glútea. L1 e L2). Fatores que interferem na deambulação Vários fatores interferem.Duplicação de ureteres. porém. L4 e L5). Motivação. Disrafismo espinhal • 433 . o mais importante é o nível da lesão. Idade. deambulam sem suporte externo. Lombar baixo (L3. Não deambuladores. A capacidade de deambulação dos pacientes com mielomeningocele pode ser dividida segundo HOFFER (1973) em: Deambuladores funcionais. no que diz respeito à deambulação. Deambuladores terapêuticos. São os que se encontram confinados a cadeiras de rodas. DEAMBULAÇÃO Os pacientes apresentam perda motora e também sensitiva. Sacro. • Malformação de Arnold-Chiari. • Síndrome da medula tencionada. os pacientes podem ser divididos em três grupos: Lombar alto (torácico. Obesidade. Outros defeitos do sistema nervoso central • Hidrocefalia. Deformidades associadas. São aqueles que deambulam apenas durante as sessões de fisioterapia. considerando o nível de lesão. • Hidromielia. O nível da lesão orienta para a possibilidade de deambulação com ou sem órteses. Não deambuladores.

urologista. Cerca de 90% dos pacientes desenvolvem hidrocefalia. iniciam um programa de fisioterapia visando a estimulação global. fisioterapeuta. utilizar-se de talas plásticas para manutenção do segmento acometido em posição de função. o potencial máximo para o início da marcha está entre quatro e seis anos. tais como. função dos membros superiores. deformidades associadas e nível mental.TRATAMENTO O tratamento é multidisciplinar e envolve vários especialistas. neste período em que as crianças normalmente não deambulam. Figura 24. As crianças ditas normais. desenvolvimento do equilíbrio. geralmente. Na mielomeningocele existe um retardo da deambulação. o que diminui os riscos de infecção do sistema nervoso. a criança é avaliada quanto ao nível neurológico. Com o desenvolvimento. O urologista avalia o sistema urinário. cujo controle é feito através de instalação de derivação liquórica. Radiografias são realizadas sistematicamente do quadril e da coluna vertebral. elas podem se utilizar de órteses ou botas ortopédicas com palmilhas modelando e compensando encurtamentos que permitam apoio podal e auxílio na deambulação. 434 • Disrafismo espinhal . tônus muscular principalmente em membros inferiores. neurologista. cirurgião ortopedista. em geral. espástica. cirurgião pediátrico. Pode. ou o ortopedista lançar mão de gesso para correção de deformidades já existentes.A e B Na mielomeningocele. enfermeiro. pedagogo. fonoaudiólogo. assistente social. inclusive nos cuidados de profilaxia das infecções urinárias e o correto manejo na fisioterapia caseira. Freqüentemente. Após a completa investigação diagnóstica e identificação de todas as lesões existentes. determinação da área de perda de sensibilidade. A paralisia é mista quando a lesão atingir a medula e a cauda eqüina. os pacientes. Tão logo ocorra o fechamento do defeito. etc. mobilização de todas as articulações comprometidas e o estímulo para que os pais atuem como parte no contexto do tratamento. de imediato. a paralisia é do tipo flácida. neurocirurgião. quando a lesão for torácica. havendo necessidade.9 . por vezes. iniciam a caminhada entre os oito meses e um ano e oito meses. A malformação deve ser reparada nas primeiras 48 horas.

Figura 24.9 - A e B Paciente com seqüela de mielomeningocele usando órtese ajustada ao tênis. A - Tutor de polipropileno feito sob molde de gesso, com elevação do arco interno, auxiliando na correção do valgismo do pé e compensando encurtamento, com cinta supramaleolar. B - Tênis ajustado. A comodidade deste tipo de órtese é que o paciente pode utilizar diferentes tipos de calçados.

A

B

Em decorrência da flacidez, o membro inferior, na maioria das vezes, se apresenta em atitude típica: Figura 24.10 Quadril em flexão, abdução e rotação externa. Joelho em flexão. Tornozelo e pé em eqüino valgo e/ou em varo. A prevenção destas deformidades através de fisioterapia é crucial para o desenvolvimento e manutenção da deambulação. Quando estas deformidades impedirem a deambulação, não sendo possível a correção através de métodos conservadores, está indicado o tratamento cirúrgico.

Figura 24.10 - Atitude típica do membro inferior direito na mielomeningocele flácida, com acometimento da cauda eqüina: a) quadril em flexão, abdução e rotação externa; b) joelho em flexão; c) pé em eqüino.

Disrafismo espinhal • 435

ÓRTESES - TALAS ORTOPÉDICAS Aproximadamente 95% dos pacientes com mielomeningocele necessitarão de órteses para a deambulação. Inúmeros pacientes se utilizarão de talas para auxílio na correção e/ou manutenção de deformidades. O material para confecção das talas e órteses deve ser leve (plástico, polipropileno), com cabos e articulações metálicas, fechamento com cintas ou em velcro e forrados com material macio, para proteção em pontos de eventual hiperpressão, já que muitos pacientes apresentam alterações da sensibilidade e podem desenvolver úlceras de contato. Normalmente, entre 10 e 12 meses de idade, época na qual se espera que uma grande parte das crianças assuma a posição bípede, o paciente com mielomeningocele é colocado em um aparelho que permite a posição ortostática. Isso, também promove estímulo à calcificação dos membros inferiores, ao mesmo tempo em que a pelve, coluna e membros superiores permanecem livres para movimentos. Essa órtese não permite a deambulação e é chamada de A-Frame ou parapodium. Figura 24.11 Crianças com nível neurológico torácico baixo, ou lombar alto, podem ser estimuladas à deambulação em uma órtese para marcha recíproca. Esse tipo de órtese apresenta uma banda pélvica com cabos especiais, de tal maneira, que à medida que o paciente flete um quadril, o outro, contra-lateral, automaticamente entra em extensão através do mecanismo de reciprocação. A órtese apresenta-se articulada e com bloqueio no joelho em extensão e trava a 90º no tornozelo. Deambulam com auxílio de um par de muletas canadenses ou axilares. Figura 24.12 Crianças com nível neurológico lombar baixo apresentam, em geral, músculo quadríceps femoral e necessitam de uma órtese abaixo do joelho, mantendo o tornozelo fixo em 90º. Figura 24.13 - A, B e C. Caso contrário, está prescrito aparelho inguinopédico, com ou sem cinto pélvico, articulado no joelho. Figura 24.14 - A e B

Figura 24.11- Parapodium indicado na fase de prédeambulação em crianças com grave paralisia dos membros inferiores, objetivando a posição ortostática e o equilíbrio. Os membros superiores livres proporcionam independência e permitem a realização de atividades manuais.

436 • Disrafismo espinhal

Crianças com nível neurológico sacral podem deambular sem órteses, a não ser que apresentem importante acometimento do músculo tríceps sural (antigravitário) que consiste do gastrocnêmio e sóleo, quando então, necessitam de órtese abaixo do joelho, para correção do eqüinismo.

Figura 24.12 - Órtese de reciprocação indicada em crianças e adolescentes com paralisias graves do tipo flácida (paralisia infantil, disrafismo espinhal, etc.).

C

Figura 24.13 - A, B e CModelos de órteses curtas, de polipropileno, utilizadas na lesão neurológica baixa, com o músculo quadríceps femoral presente. O bloqueio do tornozelo a 90º favorece a caminhada, já que, em ortostatismo e pela ação da gravidade o pé apresenta-se em eqüino.

A

B
Figura 24.14 - A e B - Modelos de órteses longas (com e sem cinta pélvica), articuladas no joelho e com trava a 90º no tornozelo, indicadas na paralisia flácida do membro inferior, com acometimento do músculo quadríceps. A órtese dispõe de um dispositivo, automático ou manual, que permite o bloqueio em extensão do joelho quando o paciente encontra-se em posição ortostática e a sua liberação, com a flexão do joelho, quando sentado. A - Paciente utilizando órtese inguinopédica com cinta pélvica bilateral. B - Modelo de órtese inguinopédica sem cinto pélvico. Disrafismo espinhal • 437

A

B

438

C A P Í T U LO 2 5

DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS

Introdução
As doenças osteometabólicas se referem a um grupo extenso de doenças que alteram o metabolismo ósseo, resultando em produção anormal de tecido osteóide, alterações na mineralização e anomalias no armazenamento de substâncias no esqueleto. Elas podem determinar aumento da massa óssea ou diminuição.

Principais doenças osteometabólicas que resultam em diminuição ou aumento da massa óssea, de acordo com LAREDO FILHO; ANTÔNIO PINTO; MASIERO (1995). Doenças osteometabólicas que resultam em diminuição da massa óssea: 1. Escorbuto. 2. Osteoporose. 3. Raquitismo. 4. Osteomalácia. 5. Mucopolissacaridose. 6. Osteogênese imperfeita.
Doenças osteometabólicas • 439

Doenças osteometabólicas que resultam em aumento da massa óssea: 1. Displasia fibrosa do osso. 2. Osteopetrose. 3. Doença de Paget.

DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS QUE RESULTAM EM DIMINUIÇÃO DA MASSA ÓSSEA
1 - ESCORBUTO Doença osteometabólica que se caracteriza por deficiência da vitamina C (ácido ascórbico). Nas crianças os sintomas aparecem entre os seis e nove meses de idade. Os menores apresentam irritabilidade, hiperestesia e hipotonia muscular principalmente nos membros inferiores. A presença de febre e hemorragias das gengivas e do subcutâneo são freqüentes. As hemorragias subperiósticas com posterior calcificação conferem o aspecto radiográfico de imagem em estojo, de duplo contorno perióstico ou “fantasma”. O tratamento consiste em doses maciças de vitamina C. A fisioterapia pode estar indicada no estímulo ao equilíbrio e à deambulação, bem como, na presença de seqüelas. 2 - OSTEOPOROSE O termo osteoporose é utilizado para caracterizar a desmineralização óssea do esqueleto, com deterioração da micro-arquitetura óssea, levando à fragilidade óssea e, em conseqüência, ao aumento do risco de fraturas. Tipos de osteoporose Primária ou idiopática. • Pós-menopausa. • Senil. Secundária.

440 • Doenças osteometabólicas

Osteoporose primária É a que se instala progressivamente após os 35 anos de idade devido ao processo de envelhecimento. A forma pós-menopausa tem como agravamento a diminuição dos estrógenos. Já, a osteoporose senil está relacionada à idade avançada e atinge a ambos os sexos. A incidência da osteoporose primária, acima dos setenta anos, na mulher é de uma a cada quatro e no homem um a cada seis. Osteoporose secundária É determinada por uma doença pré-existente, tal como, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, hipogonadismo, uso de cortisonas, hepatopatias, diabete melito, síndromes de má absorção intestinal, hemodiálise, uso de anticoagulantes, etc. Fatores de risco para a osteoporose 1. Genético História familiar. Raça branca. Menopausa precoce. 2. Comportamentais Alcoolismo. Tabagismo. Sedentarismo. Má nutrição. Baixa ingestão de cálcio. Quadro clínico A osteoporose é assintomática, sobretudo no início, sendo este um fator de gravidade. Os sintomas surgem com as fraturas. Os pacientes idosos, pela má alimentação e dificuldade em sua absorção e inatividade, também apresentam fraqueza muscular e perda de peso, o que os predispõe às fraturas. O aumento da cifose dorsal é comum por fratura e micro fratura com achatamento das vértebras torácicas. Figura 25.1- A, B e C. O aumento da lordose lombar ocorre para compensar a cifose e por retração dos músculos isquiotibiais. Com a evolução da doença os pacientes diminuem em altura. As mulheres chegam a ficar de três a oito centímetros mais baixas. Figura 25.2
Doenças osteometabólicas • 441

A

B

C

Figura 25.1- A, B e C - Aspectos clínicos da cifose, habitualmente, encontrados na osteoporose. A - Paciente com cifose senil com bom panículo adiposo. B e C - Paciente com cifose senil associada a microfraturas e encunhamento de corpos vertebrais, panículo adiposo adelgaçado e estrutura óssea saliente.

Figura 25.2 - A perda da altura fatalmente ocorre no idoso, habitualmente deambulam olhando para o chão e isso auxilia no aumento do encurvamento anterior da coluna vertebral. A hipotonia e a perda do equilíbrio, entre outros, predispõem quedas e a desmineralização óssea do esqueleto favorece fraturas.

As fraturas mais comuns ocorrem na coluna vertebral, colo do fêmur e punho. São, em geral, diagnosticadas de imediato e se caracterizam pela dor, impotência funcional, crepitação, aumento de volume e deformidade.

442 • Doenças osteometabólicas

As fraturas que atingem as vértebras, em parte, ocorrem após esforço mínimo. O ato de pegar objetos forçando a flexão da coluna vertebral, pode provocar a penetração do disco intervertebral no corpo vertebral. A flexão forçada da coluna, em pacientes ocupantes de veículos durante a ação de ultrapassar obstáculos, “quebra molas” , pode provocar microfratura ou fratura achatamento do corpo vertebral. O diagnóstico, nestas eventualidades, não raramente passa despercebido, apesar da persistência da dor por tempo não inferior a 90 dias, ou seja, até a consolidação da fratura. Figura 25.3 - A, B, C, D, E e F

A

B

C

D

E

F

Figura 25.3 - A, B, C, D, E e F Fraturas achatamento (encunhamento anterior) de vértebras relacionada à osteoporose. O tratamento na fase aguda enfoca ação analgésica e antiinflamatória. Após a regressão do quadro álgico medidas de combate à osteoporose. A e B - Radiografia em AP e perfil mostrando fratura de L1 e L2. C e D - Radiografia em AP e perfil mostrando fratura de T12. Observar o formato bi-côncavo do disco intervertebral. E e F - Dispositivos de imobilização utilizados na fase aguda objetivando alívio da dor, corriqueiramente, ao redor de três meses.

Doenças osteometabólicas • 443

As fraturas que atingem o colo do fêmur merecem destaque pela freqüência (nos Estados Unidos, aproximadamente 250 mil pacientes acima de 65 anos fraturam o colo do fêmur anualmente) e por sua gravidade no paciente de idade (alguns estudos mostram que o índice de sobrevida chega a 50% em cinco anos). As complicações são as mais variadas: escaras, pneumonia, embolia, infecção óssea, pseudo-artrose, necrose avascular, perda da redução, quebra do material de síntese, etc). Figura 25.4 - A, B, C, D, E, F, G e H
Figura 25.4 - A, B, C, D, E, F, G e H - As fraturas do colo do fêmur são freqüentes no idoso e o sucesso do tratamento depende dos cuidados intensivos e multidisciplinares. O estado geral do paciente é a principal preocupação inicial.

A B

D

C

A - Aspecto clínico da fratura do colo do fêmur. O paciente refere traumatismo, dor no quadril e incapacidade funcional. Observar o membro inferior esquerdo em rotação externa, típico da fratura do colo do fêmur, freqüentemente, apresenta-se encurtado. B - Radiografia em AP no pré-operatório mostrando fratura subtrocantérica do colo do fêmur. C - Detalhe do ato operatório. Observar a placa sendo ajustada. Ao contrário do que se imagina a cirurgia é pouco agressiva, considerando o resultado que propicia ao paciente idoso. D - Radiografia em AP no pós-operatório mostrando a osteossíntese com dupla placa (placa angulada em 95º e placa de autocompressão) o que confere boa estabilidade e permite a reabilitação precoce do paciente, evitando complicações.

444 • Doenças osteometabólicas

E

F

G
(Figura 25.4 - continuação)

H

E - O paciente debilitado, enquanto estiver no leito, para evitar escaras, principalmente em região sacra, nádegas e região posterior do calcâneo, deve fazer mudanças posturais. F - A colocação de almofadas na região posterior da panturrilha, proporciona alívio na região do calcâneo. É conduta efetiva para evitar escaras. G - Os movimentos passivos e principalmente ativos dos membros inferiores, evitam as complicações vasculares (embolia). H - O paciente deve permanecer sentado, no leito ou em cadeira de rodas a maior parte do tempo e fazer exercícios respiratórios, para prevenir as complicações pulmonares.

As fraturas que atingem o terço distal do antebraço, descritas por POUTEAU (1783) e COLLES (1814), são freqüentes no idoso, felizmente de melhor prognóstico no que diz respeito ao estado geral. Mesmo que uma deformidade anatômica seja o resultado final, a função habitualmente é boa. Entretanto, tem como inconveniente, o fato de que envolve período de tratamento até a completa reabilitação, não inferior a seis meses. Figura 25.5 - A, B, C, D, E, F, G, H, I e J

Doenças osteometabólicas • 445

A

B
Figura 25.5 - A, B, C, D, E, F, G, H, I e J - As fraturas do terço distal do antebraço são comuns no idoso e exigem, de imediato, cuidados em sua reabilitação. Vários são os métodos de tratamento e a indicação é específica ao caso que se apresenta (imobilização gessada sem redução da fratura - redução incruenta e gesso - redução incruenta e osteossíntese percutânea - redução incruenta e fixador externo - redução cruenta e osteossíntese - redução incruenta e/ou cruenta com osteossíntese combinada - etc.). A - Aspectos clínicos da fratura do terço distal do antebraço. B - Radiografia em AP e perfil no pré-operatório mostrando fratura do rádio. C - Aspecto clínico após a redução e osteossíntese percutânea.

C

Figura 25.5

D - Radiografia em AP e perfil após a redução incruenta (sem abrir o foco de fratura) e osteossíntese percutânea com fios de Kirschner.

D
446 • Doenças osteometabólicas

F E
Figura 25.5 (continuação)

E e F - Gesso axilopalmar e luva gessada. Freqüentemente os pacientes são imobilizados em gesso axilopalmar por quatro semanas e mais duas semanas em luva gessada. A fisioterapia tem início de imediato, e os segmentos corporais do membro acometido, fora do gesso, devem ser mobilizados, o que impede a rigidez, auxilia no combate à atrofia e favorece o retorno venoso.

I G H
Figura 25.5 (continuação)

J

G - Oclusão da mão, com movimento nas articulações interfalângicas e metacarpofalângicas, incluindo a oponência. H - Abertura completa da mão. I - Movimentação com a articulação escapuloumeral. J - Radiografias em AP e perfil, do punho, mostrando fratura do terço distal do rádio. Neste caso, o paciente foi submetido à redução incruenta e estabilização pelo método da osteossíntese intramedular percutânea e fixação externa ULSON (1981). Tem como vantagem, entre outros, a liberação precoce do cotovelo e punho, o que auxilia na reabilitação.

Doenças osteometabólicas • 447

Diagnóstico As radiografias somente mostram a osteoporose em graus avançados, quando há perda entre 35% e 40% da massa óssea. Estudo radiológico da osteoporose. Figura 25.6 Osteopenia. Perda da massa óssea. Diminuição da espessura da cortical. Diminuição da radiopacidade do corpo vertebral. Vértebras com formato de cunha. Aumento da cifose torácica, pelo encunhamento da vértebra. Disco intervertebral com formato de “lente bicôncava” , pela fragilidade do corpo da vértebra, o disco intervertebral penetra para o seu interior.

Figura 25.6 - Radiografia de perfil da coluna dorsal. Alterações radiográficas típicas da osteoporose, observar o aumento significativo da cifose torácica, mensurada pelo método de Cobb, cujo valor normal varia entre 20 e 40º.

O exame mais apurado de confirmação diagnóstica é a densitometria óssea. Ela proporciona estudo comparativo entre o paciente no qual se investiga a osteoporose e a população de sua idade, bem como, de indivíduos entre 20 e 40 anos (pico que se tem a melhor mineralização óssea). Figura 25.7 - A e B

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Figura 25.7 - A e B - Gráfico da densitometria óssea realizada na coluna lombar e colo do fêmur .

Tratamento profilático no infante, adolescente e adulto Para alguns autores a osteoporose é uma doença pediátrica com repercussão geriátrica. É o único método com custo reduzido e efetividade bastante elevada. O pico de massa óssea é atingido entre os 30 e 35 anos de idade e se mantém até os 40 anos. Quanto maior o aumento da densidade mineral óssea neste período, melhor o nível de permanência já que a partir da quarta década de vida ocorre um processo normal de perda, ao redor de 2 a 3% ao ano. Assim, o nível não cairá abaixo do limite inferior de fratura osteoporótica. No adulto, objetiva o aumento da massa óssea e sua manutenção. No mínimo, deve-se manter a perda dentro dos limites da normalidade para a faixa etária do paciente, já que fatalmente, em grau maior ou menor, a perda ocorre em toda a população acima dos 40 anos de idade. Cuidados de profilaxia no infante, adolescente e adulto Atividades físicas. Recomenda-se caminhadas diárias de 30 a 45 minutos, ou a prática esportiva de baixo impacto. Exposição do corpo ao sol. Banhos de sol todos os dias, ou sempre que possível, durante 15 a 20 minutos, pela manhã ou no final da tarde. Evitar irradiação ultravioleta ao meio dia e sua incidência na face e mãos, pois, tem ação cancerígena quando em excesso. Alimentação rica em cálcio. Ingestão de cálcio varia entre 800 e 1500mg/dia. Alimentos ricos em cálcio A maioria dos autores recomendam a ingestão de leite e derivados. Um copo de leite contém 300 mg de cálcio. Os leites desidratados e desengordurados contêm 1500mg de cálcio por 100g de alimento. FERNANDES et al. (2001), entre outros, considera que a gordura de origem animal, seja do leite ou da carne, pela ação dos aminoácidos, acidifica o sangue. Durante o processo de neutralização, material ósseo é dissolvido, e isso leva à
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perda de cálcio pela urina. Recomenda, portanto, dieta com proteína de soja, ou leite de origem animal desengordurado. Queijos e derivados do leite. Queijos duros (suíço, parmesão) têm mais cálcio do que os moles (ricota). Os queijos amarelos estão contra-indicados para os pacientes com colesterol elevado. Vegetais como brócolis, espinhafre, nabo, cogumelo, soja (tofu), rabanete, etc., são também ricos em cálcio. Assim, também: laranja, lima, lentilha, macarrão, mandioca, melão, peixe, nescau, nozes, ovo, palmito, panqueca, pão de glúten, pão francês, pêssego, sal refinado, tomate e vários outros. Tratamento medicamentoso Preconiza-se a ingestão diária mínima de 1000 a 1200mg de cálcio e de 400 a 600UI de Vitamina D para indivíduos com risco de deficiência e em pacientes com mais de 50 anos. Outros medicamentos podem ser combinados com a utilização de cálcio e vitamina D, tais como: estrógenos, bifosfonados, calcitonina, ipriflavona e fluoreto de sódio. Na osteoporose secundária deve-se, ainda, tratar da causa básica determinante ou agravante da osteoporose.

Estudos mostram diferenças significativas na densidade óssea quando se comparam atletas de modalidades diferentes. O fisioculturismo é o que mais incrementa a densidade mineral óssea, seguido pelos praticantes de vôlei e basquete, o que sugere que quanto maior for o impacto maior será o estímulo para a formação óssea. Os nadadores de alto nível reforçam esta idéia, pois apresentam densidade óssea menor que os sedentários, por permanecerem grande parte do dia dentro da água e na posição horizontal, onde o peso corporal diminui significativamente. Por outro lado, o impacto, sobretudo nas articulações de suporte de peso, relacionam-se a lesões degenerativas, principalmente, articulares. É do conhecimento, que as atividades físicas que promovem estímulo mínimo para a formação óssea são aquelas que aumentam em intensidade relativa à atividade normal diária. Assim, os informes da literatura, permitem entre os prós e os contras, a conclusão que: o processo de prevenção deve estar voltado à promoção de atividades físicas, orientadas por um protocolo específico de exercícios para cada indivíduo, onde a moderação e o bom senso tem o seu clímax.

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3 - RAQUITISMO Enfermidade da criança causada por avitaminose D, a qual age na absorção do cálcio da luz intestinal e em seu depósito na substância osteóide. A vitamina D é elaborada através da pró-vitamina D ou calciferol na pele, sofrendo ação dos raios ultravioletas do sol. O raquitismo pode ser primário ou secundário. No raquitismo primário existe insuficiência de vitamina D ou a falta de cálcio causada por: Muito tempo em ambiente sem sol. Falta de ingestão de cálcio. Substâncias ácidas que se combinam com o cálcio e são eliminadas, por exemplo, o pirão de peixe. O raquitismo secundário é determinado por uma doença pré-existente, como por exemplo, doença renal que determina espoliação do cálcio. Quadro clínico I - Fase aguda Apatia. Anemia. Irritabilidade. Espasmos musculares. II - Fase crônica Alterações ortopédicas: Joelho varo com ou sem tíbias varas. Joelho valgo com ou sem tíbias valgas. Engrossamento articular do punho e tornozelo (sinal de Marfan) e articulações condroesternais, causando o aparecimento do rosário raquítico. Edema perimaleolar no tornozelo (orla maleolar de Marfan). Deformidade na coluna dorsal (cifose dorsal). Alterações da bacia, aspecto em “naipe” . Exame radiográfico do raquitismo Rarefação óssea. Faltam sais minerais sobretudo cálcio, sendo que as trabéculas ósseas estão normais. Na osteoporose falta cálcio, e as trabéculas ósseas também estão alteradas. Diminuição da cortical óssea. Epífises ósseas alargadas.
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Superfície articular em cúpula e com aspecto frangeado. Encurvações, sobretudo, nos ossos longos dos membros inferiores. Tratamento A - Fase aguda Administração de 2 a 3 g/dia de cálcio por via oral. Exposição do corpo ao sol. B - Fase crônica ou de deformidades Orientação postural. Utilização de calçados ortopédicos, palmilha e eventual tala ou goteira para correção de deformidades. Cirurgias para correção de deformidades. Alinhamento do joelho varo, joelho valgo, com osteotomia em cunha, com ou sem osteossíntese. Fisioterapia. 4 - OSTEOMALÁCIA A osteomalácia é o raquitismo no adulto. Ela ocorre quando o paciente por um período na vida se alimenta com um nível baixo de cálcio. Hoje, felizmente, a patologia é rara. Ela foi freqüente durante a Segunda Guerra Mundial. Nessa época, o preso não tomava banhos de sol e a alimentação era deficiente. Clinicamente, os pacientes apresentam emagrecimento. No início, referem dores articulares, depois a simples compressão óssea provoca dor (qualquer movimento na cama desencadeia dor). O estudo anatomopatológico revela diminuição de cálcio. O osso aumenta sua elasticidade. O estudo radiológico é idêntico ao do raquitismo. O paciente não deambula, porque sente fortes dores. Isso, porém, leva ao encurvamento dos ossos. O estudo laboratorial do raquitismo e osteomalácia são semelhantes: O cálcio pode estar diminuído ou normal (para manter o nível sangüíneo de cálcio, ele é removido do osso). A calciúria pode estar normal, mas apresenta-se quase sempre diminuída. A fosfatase alcalina se apresenta sempre aumentada, causando a impressão de que o organismo tenta fabricar osso. O VHS encontra-se aumentado por anemia, infecção, etc.
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calçados adequados e fisioterapia. posteriormente SHELDON (1937) utilizou o termo Gargolismo em atenção aos aspectos grotescos da face. Os achados radiográficos dos ossos longos mostram encurtamento e alargamento das diáfises. Mais grave. joelhos e quadris. Tratamento ortopédico e fisioterápico Pode haver indicação para o tratamento das deformidades existentes.Tratamento O tratamento é igual ao do raquitismo. Mucopolissacaridose tipo III ou Síndrome de Morquio-Braisford. Na bacia é freqüente a coxa vara e a displasia da epífise femoral. nos punhos. O crânio pode apresentar espessamento da calota. Mucopolissacaridose tipo IV ou Síndrome de Maroteaux-Lamy. Tipos de Mucopolissacaridose Mucopolissacaridose tipo I. presença de hérnias umbilicais e inguinais. As mãos encontram-se com aspecto em ponta de lápis na parte proximal dos metacarpianos e existe tendência à obliqüidade da articulação radioulnar distal. palmilhas. Foi descrita por HURLER (1919). de forma normal. associada a deformidades da sela túrcica. Com três subtipos. 5 . as metáfises estão alargadas. • Forma de Hurler.MUCOPOLISSACARIDOSE As mucopolissacaridoses envolvem um grupo de anomalias em diversos órgãos e são decorrentes da incapacidade de metabolizar. Mucopolissacaridose tipo II ou Síndrome de Hunter. principalmente. • Forma mista. Doenças osteometabólicas • 453 . Menos grave e inteligência preservada. O tórax mostra as costelas alargadas. consistindo em orientação postural. O armazenamento do mucopolissacarídeo no tecido conjuntivo se traduz clinicamente por frouxidão ligamentar. utilização de órteses. • Forma de Sheie. os mucopolissacarídeos.

Esclerótica azulada. Posteriormente SEEDORF (1949) reconheceu no tipo tardio. Pela intensidade da fragilidade óssea ocorrem fraturas nos ossículos do ouvido e em conseqüência a presença de surdez. com características familiares e. Em geral. ao redor de 20 a 30 até a adolescência. associada às fraturas de repetição. vão a óbito nos primeiros dias ou meses de vida. Estudo radiológico. Um grupo de pacientes apresenta. inferiores e coluna vertebral. Corticais adelgaçadas. com comprometimento importante da coluna vertebral.A e B Rarefação óssea.8 . iniciando as fraturas com 12 meses de vida. duas formas diferentes. LOOSER (1906) classificou a osteogênese imperfeita em dois tipos. O simples trocar de roupa provoca fraturas. daí em diante o paciente está praticamente curado. Osteogênese imperfeita do tipo letal ou síndrome de Vrolik. hereditária que se caracteriza por fragilidade óssea excessiva. Podem ocorrer fraturas intra-uterinas e o menor nasce com deformidades em decorrência de fraturas que se consolidaram viciosamente. Baixa estatura. Presença de deformidades ósseas em decorrência de fraturas consolidadas viciosamente. grau mais leve. 454 • Doenças osteometabólicas . ocorrem varias fraturas. Surdez. freqüentemente. por isto o partador é chamado de criança de “cristal” . O defeito ocorre na matriz protéica que não tem capacidade de fixar o cálcio. resultando em hemorragias cranianas e de órgãos internos.6 . freqüentemente. com fraturas múltiplas ao nascimento. Clínica da osteogênese imperfeita Fragilidade óssea.OSTEOGÊNESE IMPERFEITA Doença osteometabólica. restando seqüelas nos membros. a esclerótica azulada. Figura 25. Osteogênese imperfeita tardia ou síndrome de Lobstein ou osteogeptirose. mostrando existir uma forma acompanhada de múltiplas fraturas associada a deformidades graves dos membros e uma outra forma.

9 . imobilizadas em gesso.Figura 25.9 . A presença de fraturas de repetição. Figura 25. em um mesmo segmento. A B Tratamento As fraturas são tratadas pelo método convencional.Radiografias em AP e perfil mostrando haste telescópica no fêmur.A e B Figura 25. associada à fratura recente. assim. bilateral. serve de parâmetro para indicação de síntese intramedular. A B Doenças osteometabólicas • 455 . freqüentemente. osteossínteses intramedulares são realizadas nos ossos longos. Hastes especiais intramedulares chamadas telescópicas.A e B . com o objetivo de proteger contra novas fraturas e impedir deformidades. que expandem o seu comprimento.A e B Menor com osteogênese imperfeita. As radiografias em AP mostram aumento da angulação do fêmur em decorrência de fraturas consolidadas viciosamente. Recurso utilizado para corrigir a angulação e proteger contra novas fraturas. à medida que a criança cresce são utilizadas e caracterizam-se como boa conduta.8 .

Displasia fibrosa do osso poliostótica. fluoreto de sódio.Em relação ao tratamento da fragilidade óssea. existem alguns medicamentos que estão sendo utilizados. DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS QUE RESULTAM EM AUMENTO DA MASSA ÓSSEA 1 . O tratamento preventivo das fraturas consiste em suporte familiar (ambiente familiar e recreativo). principalmente no tipo de osteogênese imperfeita grave. quando acomete vários ossos. Importância em fisioterapia Em decorrência do repouso preventivo e prolongado quando ocorrem as fraturas. TACHDJIAN (1995). óxido de magnésio e o alendronato sódico. para se evitar ao máximo as fraturas. estes pacientes perdem massa muscular (função muscular) sendo aconselhável exercícios de baixo impacto. conhecida como doença de Albright.DISPLASIA FIBROSA DO OSSO DISPLASIA FIBROSA DO OSSO OU SÍNDROME DE JAFFE-LICHTENSTEIN As alterações ocorrem na matriz óssea. Quando necessário também de ganho de mobilidade. calcitonina. quando apenas um osso é acometido. Órteses e imobilizações pneumáticas podem ser utilizadas na tentativa de impedir fraturas e melhorar a qualidade de vida. 456 • Doenças osteometabólicas . que é substituída por tecido fibroso. infelizmente não há uma medicação que tenha ação específica e com resultados absolutos. maturação esquelética prematura ou hipertireoidismo). Entre os medicamentos utilizados destacam-se: as vitaminas A e D. em associação com anormalidades endócrinas (puberdade precoce. Displasia fibrosa do osso poliostótica. Classificação da displasia fibrosa do osso. Displasia fibrosa do osso monostótica.

apresenta-se adelgaçada. Observar área radiolúcida. Figura 25.Radiografias em AP e perfil mostrando displasia fibrosa da tíbia. Por vezes alterações do Sistema Nervoso Central (SNC). Doenças osteometabólicas • 457 . demonstrando o aspecto benigno. Forma monostótica.Localização preferencial da displasia fibrosa do osso. ocorre encurvamento. quando no colo do fêmur fica com o aspecto de “bastão de pastor” ou “cajado de pastor” . Estudo radiológico. Fêmur. Tíbia.10 . Úmero. Presença de cisto com tecido fibroso. Ossos do antebraço. A cortical íntegra. Figura 25. insuflando a tíbia.10 Insuflamento do osso. Ossos da bacia. Manchas café com leite pelo corpo. Pela perda da resistência óssea. Áreas de absorção óssea e de calcificação. Cortical adelgaçada. Deformidade. demonstrando o aspecto benigno da lesão. Quadro clínico Os pacientes apresentam dores que vão se intensificando até ocorrer a fratura patológica. O crescimento do processo intra-ósseo permite o ajuste da cortical.

Imagem radiográfica em AP e perfil após onze meses da operação com enxerto ósseo do ilíaco. OSTEOPETROSE A osteopetrose ou síndrome de Albers-Schönberg se caracteriza por um defeito no osteoclasto. Figura 25. que praticamente desaparece a cavidade medular e o próprio sistema de vascularização óssea é tomado pela calcificação. este se deposita de maneira irregular e muito intensa. caracterizando a cura da displasia fibrosa.Diagnóstico de confirmação Anatomopatológico. de tal maneira. conduta expectante.11. Tratamento Observação. enfocando sobretudo o ganho de massa muscular.10 e observar o aumento da espessura da cortical e da radiopacidade na área de insuflamento ósseo. ocorrendo pela atividade dos osteoblastos à formação óssea exagerada. Comparar com a figura 25. Evidencia a presença de tecido fibroso no local da matriz óssea. para reforço muscular e eventual ganho de mobilidade. 2. Curetagem com retirada de todo tecido fibroso e a seguir enxerto ósseo. por longo prazo. ou seja. Figura 25. Como o osteoclasto perde a sua função de absorver e remodelar o osso. 458 • Doenças osteometabólicas . O paciente foi submetido à fisioterapia.11 Fisioterapia.

A textura óssea fica aumentada, adquire o aspecto de marfim, diminui sua elasticidade, torna-se resistente e, assim, perde sua capacidade de torção e ajuste aos impactos, ao que, ao menor trauma sofre fraturas. As fraturas na osteopetrose são de difícil consolidação pela perda da vascularização, havendo tendência à infecção (osteomielites), principalmente em pacientes operados, estas por sua vez, são de tratamento difícil, já que existe deficiência da vascularização. Quadro clínico História de fraturas múltiplas e relacionadas a pequenos traumatismos. Metaplasia mielóide. Por não existir medula óssea ocorre a metaplasia mielóide. Isto é, o fígado, baço e gânglios passam a exercer a função de produção de sangue. Mesmo assim existem alterações hematológicas. Anemia hipocrômica. Facilidade de fazer infecção. As osteomielites são freqüentes e de grande gravidade, além do comprometimento da circulação intra-óssea, ainda, o organismo não tem a capacidade normal de produzir defesas. As osteomielites, freqüentemente são por bacteremia, em decorrência de infecção pré-existente, a exemplo da dentária. Diminuição da capacidade visual e estrabismo. Devido à grande formação de tecido ósseo, os forames da base do crânio são ocluídos com compressão do nervo óptico (diminuição da capacidade visual) e do nervo ocular motor (estrabismo divergente ou convergente). Tratamento O tratamento deve ser feito apenas das fraturas, observando sempre o tratamento conservador, ou seja, não intervencionista, lembrando sempre a possibilidade iminente de infecção. A fisioterapia está indicada para ganho de movimentos e reforço muscular, principalmente, após imobilizações em decorrência de fraturas. 3 - DOENÇA DE PAGET A doença de Paget é uma alteração do processo de remodelação do esqueleto, iniciada por um aumento da reabsorção óssea mediada pelos osteoclastos. Nos EUA, incide em 3% das pessoas idosas. É mais comum entre europeus e apresenta aspecto familiar.
Doenças osteometabólicas • 459

Etiologia Não esclarecida, entretanto, a lesão primária parece residir nos osteoclastos, modificados em conseqüência de uma infecção viral nos primeiros anos de vida. O osteoclasto alterado, aumenta sua absorção óssea, que se traduz pelo aumento da excreção urinária de hidroxiprolina. Há um aumento compensatório na taxa de osso neoformado, o que se traduz pelo aumento da fosfatase alcalina no sangue. A hiperatividade do osteoclasto e do osteoblasto concedem aspecto radiográfico típico. Localização preferencial Coluna lombar. Coluna torácica. Pelve. Crânio. Clavícula. Escápula. Quadro clínico Na dependência da localização, extensão e atividade metabólica, o envolvimento ósseo pode não causar sintomas. Pode haver deformidade óssea, com aumento de volume dos ossos a exemplo típico do crânio. É comum a queixa que aumentou o número do chapéu. Pode ocorre arqueamento ósseo sobretudo nos ossos que suportam peso, fêmur e tíbia. Alguns pacientes queixam-se de sensação de calor ou mesmo dor óssea. Pode ocorrer fratura patológica. A deformidade e o aumento de volume dos ossos pode causar compressão de estruturas nervosas adjacentes, como por exemplo, os pares cranianos causando diminuição da acuidade auditiva. A compressão de raízes nervosas pelo aumento de volume ósseo, pode ser a causa de lombalgia ou lombociatalgia, por estenose do canal vertebral ou do forame intervertebral. A chance de transformação maligna é de aproximadamente 1%, com o desenvolvimento de sarcoma osteogênico secundário.

460 • Doenças osteometabólicas

Diagnóstico diferencial Processo tumorais malignos, principalmente metastáticos. Estudo radiológico Aumento do volume ósseo na coluna vertebral. Surge a “vértebra de marfim” . Aspecto grosseiro da estrutura óssea. Áreas de absorção óssea e neoformação óssea. Crânio “ilhas de lise” . Áreas de total absorção óssea conferindo o aspecto cartográfico ao crânio. A calota craniana apresenta-se com espessamento. Nas fases crônicas da doença, o osso normal do crânio e substituído por um aspecto fofo. Figura 25.12 Presença de encurvações com o aparecimento da coxa vara.

Figuras 25.12 Radiografia de perfil do crânio mostrando o espessamento da calota e o aspecto cartográfico, em um paciente portador da doença de Paget. Observar as “ilhas de lise” .

Estudo laboratorial Cálcio urinário e plasmático, em geral, normais. Fósforo urinário e plasmático, em geral, normais. Fosfatase alcalina, em geral, elevada. Fosfatase ácida, às vezes, elevada.

Doenças osteometabólicas • 461

Tratamento Existem três grupos principais de medicamentos empregados no tratamento, que podem controlar sua evolução, entretanto, ainda é controverso. Calcitonina. Difosfonados. Mitramicina. Caso o paciente apresente sintomas, em decorrência de patologias associadas, o enfoque do tratamento é a sua regressão, a exemplo da lombalgia, lombociatalgia, etc., da mesma forma, com relação à fisioterapia, que objetiva ainda o suporte do estado geral.

462 • Doenças osteometabólicas

C A P Í T U LO 2 6

LUXAÇÃO CONGÊNITA DO QUADRIL

Introdução
Até a terceira semana de vida intra-uterina, a articulação do quadril é formada por uma única massa de tecido mesenquimático conjuntivo. A partir daí, ocorre a diferenciação dos tecidos com a formação isolada do colo do fêmur e acetábulo. Qualquer alteração da normalidade neste processo pode resultar em displasia coxofemoral, que, por sua vez, pode variar em maior obliqüidade do teto da cavidade acetabular (cótilo) até a luxação coxofemoral propriamente dita. Figura 26.1 - A, B e C O diagnóstico precoce é de suma importância, pois o tratamento na fase inicial é de prognóstico excelente. Basta para isso manter em posição de rã os membros inferiores (coxofemorais em flexão e abdução). Figura 26.2 - A, B e C. O diagnóstico tardio, no entanto, pode levar a resultados não satisfatórios. Após os seis anos de idade, o tratamento da luxação coxofemoral congênita é questionável, tais as incertezas e riscos inerentes a esta patologia, neste grupo etário.

Luxação congênita do quadril • 463

A

B

C

Figura 26.1 - A, B e C - Desenho mostrando a coxofemoral normal e displásica. A - Coxofemoral centrada e teto acetabular com inclinação normal. B - Displasia coxofemoral. Teto acetabular com aumento da inclinação favorecendo o deslocamento para cima e lateral da cabeça femoral (subluxação coxofemoral). C - Displasia coxofemoral, no grau máximo, com luxação.

A

B
Figura 26.2 - A, B e C - Posição de rã. A flexão e abdução do quadril favorecem a centragem da cabeça femoral no acetábulo. A e B - Aspectos clínicos. Por vezes, orienta-se a utilização de duas fraldas, o que mantém as coxofemorais em maior grau de abertura. C - Radiografia em AP com as coxofemorais em flexão e abdução mostrando a centragem da cabeça femoral no acetábulo.

C

Etiologia
A principal causa é hereditária. Há, pois, tendência de se repetir entre os membros de uma mesma família. Outra causa é a mecânica. Na apresentação fetal pélvica, a luxação congênita do quadril é cerca de cinco vezes mais elevada.
464 • Luxação congênita do quadril

Incidência
Há uma variação muito grande entre as diversas estatísticas. O índice médio é de um paciente entre cada 700 nascimentos. O sexo feminino apresenta incidência de três a cinco vezes maior. O comprometimento é bilateral em 60% dos casos.

Diagnóstico e tratamento
O diagnóstico e o tratamento dependem de sinais e sintomas, os quais variam de acordo com a idade do paciente. 1. QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO NO RECÉM-NASCIDO Quadro clínico Sinal de Peter-Bade. Assimetria das pregas da coxa quando a luxação for unilateral (sinal de Peter-Bade positivo). Observa-se, no membro acometido, um aumento do número das pregas cutâneas na coxa, bem como, o seu desnivelamento. Figura 26.3

Figura 26.3 - Sinal de Peter-Bade. Presença de assimetria das pregas da coxa.

Mas, o sinal de Peter-Bade positivo não é patognomônico de luxação congênita do quadril, já que um percentual de pacientes, normalmente, apresentam as pregas da coxa assimétricas.

Luxação congênita do quadril • 465

Manobra de Hart. Limitação da abdução do lado luxado, determinado pelo encurtamento dos músculos adutores. Com o paciente em decúbito dorsal, quadril em adução e flexão de 90º, é efetivada a abdução simultânea, observando-se a limitação da abdução do lado luxado. Figura 26.4 O sinal de Hart no quadril luxado do recém-nascido, freqüentemente, é negativo por não existir ainda retração de partes moles. Manobra de Nelaton. Encurtamento da extremidade luxada. Com o paciente em decúbito dorsal e joelhos fletidos a 90º promove-se pressão axial simultânea sobre os fêmures, enquanto se observa, ao nível dos joelhos, o encurtamento do lado luxado, quando unilateral. Figura 26.5

Figura 26.4 - Manobra de Hart. Limitação da abdução do lado luxado, à direita.

Figura 26.5 - Manobra de Nelaton. Encurtamento da extremidade luxada, à esquerda.

Manobra de Ortolani. Com o paciente posicionado em decúbito dorsal com as coxofemorais em flexão de 90º e em adução, promove-se a abdução com o polegar do examinador na face interna da coxa e o 2º e 3º dedos sobre a região trocantérica, bilateral. Figura 26.6 A presença de crepitação ou ressalto caracteriza a redução da luxação e a manobra é dita positiva.
Figura 26.6 - Manobra de Ortolani. O movimento de abdução estando a coxofemoral fletida em 90º reduz a luxação, o que se caracteriza pela presença de crepitação ou ressalto.

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Manobra de Barlow. Entre o polegar e os demais dedos de uma das mãos, o examinador prende a pelve do paciente, que se encontra em decúbito dorsal. Ao mesmo tempo, com o polegar da outra mão na face interna da coxa e o 2º e 3º dedos sobre a região trocantérica do quadril a ser avaliado, em flexão de 90º, promove-se movimentos de abdução e adução. A presença de crepitação ou ressalto caracteriza a manobra como positiva. Figura 26.7 A manobra de Barlow, em um determinado grupo etário, promove e redução (abdução) e a luxação ativa (adução) em pacientes com luxação coxofemoral congênita.

Figura 26.7 - Manobra de Barlow. O paciente é colocado em decúbito dorsal, com as coxofemorais em flexão de 90º. O movimento de abdução reduz a luxação - a adução luxa.

Diagnóstico No recém-nascido, o diagnóstico é sobretudo clínico. As radiografias, pela presença de tecido cartilaginoso em abundância e ausência do núcleo epifisário femoral superior dificultam o diagnóstico. Neste grupo etário, o exame complementar bastante válido é a ultrasonografia, por evidenciar o quadril displásico e a luxação, quando presentes. Outro ponto a favor do ultra-som é que ele não contém radiação ionizante e não é invasivo. Tratamento Nesta idade, ou seja, até os dois meses de vida e em alguns casos até ao redor de seis meses, o tratamento simplesmente consiste na utilização de dispositivos que permitam manter as coxofemorais em posição de abdução e flexão próximo de 90º, o que promove a centralização da cabeça femoral no acetábulo.

Luxação congênita do quadril • 467

Dispositivos ortopédicos de centralização da cabeça femoral no acetábulo: Duas ou três fraldas em posição de abdução. No recém-nascido, o uso de fraldas, avolumando a região anterior e promovendo abdução e flexão das coxofemorais, freqüentemente reduz a luxação. Tala de Frejka. Suspensório de Pavlik. Figura 26.8

Figura 26.8 - Suspensório de Pavlik. Criança, com dois meses de idade, utilizando dispositivo que promove a centragem da cabeça femoral através da flexão e abdução do quadril.

2. QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PACIENTES ENTRE 02 E 18 MESES Quadro Clínico Sinal de Peter-Bade positivo. Manobra de Hart positiva. Manobra de Nelaton positiva, quando a luxação for unilateral. As manobras de Ortolani e Barlow até seis meses, ainda, podem ser positivas. Mas, não havendo um limite estanque, sendo que cada paciente deve ser considerado em separado, freqüentemente, a partir dos seis meses de idade pela presença de fibrose, excesso de cartilagem, ligamento redondo espessado e importante retração de partes moles, não se consegue a redução da luxação durante as manobras de Ortolani e Barlow.

468 • Luxação congênita do quadril

Diagnóstico O diagnóstico neste grupo etário, entre 02 e 18 meses, tem suporte no quadro clínico e no estudo radiológico. Estudo radiológico I - Antes do aparecimento do núcleo epifisário femoral superior, que, habitualmente, surge ao redor de seis meses de idade, o diagnóstico é mais clínico. Figura 26.9 - A, B, C e D. Entretanto, algumas referências radiográficas podem permitir a confirmação da displasia acetabular:

A

B

C
Figura 26.9 - A, B, C e D - Núcleo epifisário femoral superior. A e C - Desenho e radiografia em AP das coxofemorais, mostrando a ausência do núcleo epifisário femoral superior, o que dificulta o diagnóstico da luxação congênita coxofemoral. B e D - A presença do núcleo epifisário femoral superior, ao redor de seis meses de idade, facilita o diagnóstico radiográfico da luxação congênita coxofemoral.

D

Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular. É determinado, traçando-se uma linha transversal (linha de Hilgenreiner) que une as cartilagens em “Y” (cartilagem de crescimento que une o ílio, ísquio e púbis no fundo do acetábulo) e outra linha que une os pontos extremos, interno e externo, da cavidade acetabular. O ângulo de intersecção entre as duas linhas é conhecido como índice acetabular e a sua graduação máxima é de 30º. Quando acima deste valor, caracteriza a displasia, que pode estar associada à luxação congênita coxofemoral.
Figura 26.10
Luxação congênita do quadril • 469

a margem medial da metáfise proximal do fêmur se encontra lateralizada à linha de Perkins. Projeção da linha que passa pelo eixo do fêmur para o acetábulo. Nas radiografias em AP da pelve. 28º Hilgenreiner Índice acetabular 48º I II Perkins Perkins Incidência radiográfica de ANDRÉN. Neste caso o quadril direito está luxado. com as coxofemorais em extensão. A linha traçada pelo eixo do fêmur se projeta para dentro do acetábulo no quadril normal. da margem lateral do ísquio (II > I). na luxação unilateral. Figura 26. rotação interna máxima e abdução de 45º. VON ROSEN (1958). Figura 26. lateralmente. observa-se aumento da distância entre a margem lateral do ísquio e a margem medial da metáfise proximal do fêmur.Lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur. Figura 26.10 Ainda. do lado luxado. um dos parâmetros de displasia. comparativamente. c) lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur.Radiografia em AP das coxofemorais no recém-nato com as linhas de Hilgenreiner. b) lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur.11 quadril luxado quadril centrado acetábulo Figura 26.10 Figura 26.10 . Perkins e a linha que une os pontos extremos da cavidade acetabular. conhecida como linha de Perkins. rotação externa máxima e abdução de 45º. da linha de Perkins.Radiografia em AP das coxofemorais em extensão. É determinada traçando-se uma linha perpendicular a Hilgenreiner e que se projeta pela borda externa do acetábulo. As seguintes alterações radiográficas caracterizam o quadril esquerdo como luxado: a) índice acetabular acima de 30º à esquerda.11 . Na luxação coxofemoral a linha se projeta para fora do acetábulo. No quadril luxado. Observar que no quadril direito a linha traçada pelo eixo do fêmur se projeta para fora do acetábulo. 470 • Luxação congênita do quadril .

A e B e 26. Encontra-se acima de 30º na displasia do cótilo e na luxação congênita do quadril. mostrando o quadrante de Hilgenreiner e Perkins. o quadril é considerado luxado. Figuras 26. observar à esquerda. em relação à linha de Perkins.13 Luxação congênita do quadril • 471 . o diagnóstico passa a ser mais radiográfico do que clínico e se fundamenta nos seguintes achados: Quadrantes de Hilgenreiner e Perkins.A e B .A e B e 26.13 linha de Perkins linha de Hilgenreiner núcleo epifisário femoral superior A arco de Shenton B Figura 26. Figura 26.13. Figuras 26.13 Arco de Shenton O arco de Shenton consiste na linha em forma de arco. Quando no quadrante superior e externo.II .Na imagem radiográfica as coxofemorais estão centradas no quadrante inferior e interno.Desenho e radiografia em AP. A .12 .A e B e 26. das coxofemorais. Na displasia coxofemoral. Figuras 26.12 .12 .Após o aparecimento do núcleo epifisário femoral superior. O núcleo epifisário femoral superior normalmente se localiza no quadrante inferior e interno.12 . a metáfise proximal do fêmur lateralizada. B . Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular. o arco apresenta-se quebrado. Ainda.A coxofemoral esquerda encontra-se luxada. O traçado esquemático utilizando as linhas de Hilgenreiner e Perkins delimitam quadrantes. que se projeta pela borda superior do forame obturado e continua pela borda inferior do colo do fêmur.

QUADRO CLÍNICO. pelo risco eminente de necrose asséptica da cabeça femoral. com ou sem anestesia. Manobra de Hart positiva.35º 18º Figura 26. englobando o tórax e o joelho por aproximadamente 45 dias. proporcional à idade. habitualmente. A seguir.13 Radiografia em AP das coxofemorais evidenciando no quadril direito luxação coxofemoral. 3. Manobra de Nelaton positiva. quando a luxação for unilateral. arco de Shenton Tratamento Na faixa etária entre 02 e 18 meses a redução da luxação não deve determinar hiperpressão entre a cabeça femoral e a cavidade cotilóide. pela retração de partes moles e obstrução por tecido de neoformação da cavidade acetabular. os menores são previamente submetidos à tração cutânea. Maior atenção é dada a crianças acima dos seis meses de idade. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PACIENTES ENTRE 18 MESES E 06 ANOS Quadro clínico Sinal de Peter-Bade positivo. em gesso por mais 45 dias. o que alonga partes moles e facilita a redução da luxação. são imobilizados em gesso. os pacientes continuarão imobilizados em dispositivos ortopédicos de abdução e flexão tipo Pavilk. 472 • Luxação congênita do quadril . por um período de tempo a ser determinado. E mesmo no final de três meses de gesso. Na evolução. pois a intensidade da retração de partes moles é. conservando-os ainda em posição de rã. Com freqüência. em posição de rã. As manobras de Ortolani e Barlow são negativas. libera-se os joelhos. arco de Shenton quebrado e o aumento da obliqüidade do teto acetabular.

A bacia inclina para o lado oposto ao do apoio. Figura 26. A B Diagnóstico O diagnóstico.A e B . tem apoio no quadro clínico e no estudo radiológico. no grupo etário de 18 meses a 06 anos. e a marcha. encurtado no lado luxado. A deambulação é conhecida como anserina ou marcha do pato.A luxação congênita coxofemoral está associada ao retardo do início da marcha.Músculo médio glúteo com perda da função. A clínica é exuberante. já deambulam.14 . quando a luxação é bilateral. A bacia se mantém nivelada. evidenciando a luxação.Desenho mostrando o sinal de Trendelenburg.A e B. Luxação congênita do quadril • 473 . Estudo radiológico As radiografias confirmam o diagnóstico. claudicante na luxação unilateral é conhecida pela presença do sinal de Trendelenburg positivo. B.Músculo médio glúteo com a função normal. não estabiliza a bacia durante a caminhada e esta pende para o lado oposto. Existe encurtamento e atrofia do membro luxado. Quando o paciente apóia no quadril luxado pela perda da função do músculo médio glúteo a bacia inclina para o lado aposto. A. Nesta fase. com a cabeça femoral totalmente deslocada do acetábulo. O músculo médio glúteo. Figura 26.14 .

Seleciona-se então o procedimento cirúrgico que melhor se ajuste ao caso. o que favorece a ação de tracionar a cabeça femoral ascendida para a posição desejada.A e B . Após duas semanas de tração fez redução sob anestesia e imobilização em gesso toracopédico. osteotomia de Salter. os pacientes são imobilizados em gesso e se aguarda. A fisioterapia deve ser realizada a longo prazo. no centro cirúrgico. entre eles: centragem da cabeça femoral.15 . tipo Pavilk. com tenotomia dos adutores. por ser mais efetiva.Paciente.A e B A B Figura 26. Não se conseguindo a redução fechada. os pacientes são submetidos à redução aberta. considera-se a possibilidade da redução ser aberta. B . osteotomia intertrocantérica varizante e derrotadora. no mínimo. Após duas semanas de tração.Menor com 1 ano e 4 meses com luxação congênita à esquerda. ou seja. A . em tração cutânea do membro inferior esquerdo antes da redução coxofemoral. a evolução. com o quadril esquerdo em flexão e abdução. Foi previamente submetido à tração cutânea com o objetivo de baixar a cabeça femoral. A conduta em geral segue o seguinte cronograma: Se for conseguida a redução incruenta sob anestesia.Tratamento Os pacientes são previamente submetidos à tração. Figura 26. etc. a luxação coxofemoral deve ser reduzida. em frente ao cótilo. ascendida pela retração das partes moles. mesmo com o gesso. já que tem previsão de permanecer com este tipo de imobilização. À direita com “calção” para auxiliar na imobilização.15 . 474 • Luxação congênita do quadril . em frente à cavidade acetabular. por três meses e a seguir período igual em dispositivos ortopédicos de abdução e flexão das coxofemorais. Neste momento.Paciente após a redução já imobilizado em gesso. assim. freqüentemente esquelética.

A clínica é exuberante. As opiniões se dividem. As manobras de Ortolani e Barlow são negativas. haver indicação de cirurgia. a função da articulação coxofemoral é aceitável. Diagnóstico É formulado pelo quadro clínico e estudo radiológico. as condições tornam-se adversas. entre eles: Artrodese. Artroplastia total.4. Na luxação bilateral a marcha é do tipo anserina. Existe encurtamento e atrofia do membro luxado. Trendelenburg positivo. Luxação congênita do quadril • 475 . mesmo em pacientes mais jovens. ou seja. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO ACIMA DOS 06 ANOS Quadro clínico Sinal de Peter-Bade positivo. perda funcional e sobretudo dor. com indicação nas luxações unilaterais. Manobra de Nelaton positiva. quando a luxação for unilateral. A marcha é claudicante na luxação unilateral e o Trendelenburg é positivo. Estudo radiológico As radiografias confirmam a hipótese diagnóstica. QUADRO CLÍNICO. Tratamento Nesta idade (acima de 6 anos de idade). principalmente em se tratando do comprometimento bilateral. mostrando a luxação coxofemoral. quando a luxação for bilateral. Manobra de Hart positiva. Ao contrário. os riscos do procedimento cirúrgico envolvem graves seqüelas. quando não há resposta ao tratamento conservador. É importante considerar que mesmo permanecendo o quadril luxado e o paciente deambulando com claudicação. O paciente pode aguardar uma idade mais avançada e na presença de alguns parâmetros como desconforto. com a escolha do procedimento adequado. em pacientes mais jovens e expostos à sobrecarga mecânica do quadril.

o tratamento. No quadril displásico. aumenta a possibilidade de seqüelas e também a tendência de indicação de fisioterapia mais duradoura. as chances de bons resultados são maiores. Praticamente em todos os grupos etários existe indicação de reabilitação e os procedimentos podem ser utilizados de maneira isolada ou em associação. potencial de serem reabilitados. À medida que se retarda o diagnóstico e. 476 • Luxação congênita do quadril . imobilização em dispositivo especial. para auxiliar o início da marcha. Por serem eles mais acomodados. indicação de reforço muscular em todo o membro inferior ou membros inferiores acometidos. Importância para a fisioterapia Os pacientes com luxação congênita do quadril que foram submetidos ao tratamento conservador e principalmente cirúrgico apresentam em escala crescente.A artroplastia total normalmente está indicada em pacientes com idade mais avançada. sem luxação coxofemoral. cirurgia ou em pacientes de maior idade com seqüelas na articulação coxofemoral. A fisioterapia tem. A fisioterapia pode constar de estímulo à musculatura antigravitária e ao equilíbrio. geralmente após a retirada do gesso. O foco principal da fisioterapia pode ser o ganho de mobilidade na articulação coxofemoral que foi imobilizada e/ou submetida à cirurgia e que. Os procedimentos fisioterápicos objetivam ação analgésica e antiinflamatória. em conseqüência. apresenta limitação funcional. qualifica-se a função muscular do médio glúteo para auxiliar na estabilização da bacia e melhorar o Trendelenburg. com freqüência. após a fase inicial.

Isso acontece porque as forças se desencadeiam. foi quem pela primeira vez descreveu uma paralisia das raízes altas em recém-nascidos. Em 1874.C A P Í T U LO 2 7 PARALISIA BRAQUIAL OBSTÉTRICA Introdução É definida como a lesão advinda da tração ou compressão do plexo braquial. dando conotação clínica à patologia. acima de 3. O lado direito é o mais afetado. em geral. em apresentação cefálica com peso. em 1872. Erb relacionou a paralisia alta com a lesão do plexo braquial. Duchenne. Geralmente a tração do plexo braquial promove a lesão das raízes mais altas.5kg. em decorrência de manobras durante o parto. Paralisia braquial obstétrica • 477 . de cima para baixo. quase sempre. Ela está relacionada a recém-nascidos de partos irregulares (demorado e traumático).

Lesão nervosa periférica. Ocorre lesão em C5. C8 e T1. com preservação da bainha de tecido conectivo que envolve o nervo (epineuro). Síndrome de Claude-Bernard-Horner é determinada por lesão do gânglio simpático. ocorre lesão ao nível de C5. do perineuro (é uma lesão cirúrgica). apresentando as seguintes características: � • Ptose palpebral. Classificação. É identificada em 24% dos casos. Pode estar associada à síndrome de Claude-Bernard-Horner. distal ou tipo Klumpke. com secção completa do nervo. Neuropraxia. que se encontra logo abaixo da raiz de T1. identificada em 75% dos casos. grau 2. Lesão nervosa periférica. a lesão atinge o axônio e.A lesão do plexo braquial pode ser em qualquer grau definido por SEDDON (1944): grau 1.Desenho do plexo braquial. grau 4. do cilindro neural e. Neurotmese (grau 3 de Seddon). com distensão ou contusão. C7. Pode estar associada à Síndrome de ClaudeBernard-Horner. Porém. C6 e C7. Axoniotmese. Há lesão do axônio.1 TACHDJIAN (1995) classifica a paralisia braquial obstétrica de acordo com a gravidade da lesão e dos componentes do plexo que são danificados: Alta. Ocorre lesão ao nível das raízes C8 e T1. também. SUNDERLAND (1968) classificou a lesão dos nervos espinhais em cinco estágios: grau 1. É chamado de gânglio cervicotorácico ou estrelado. C6 e C7. Neuropraxia (grau 1 de Seddon). Axoniotmese. com a incidência de 1%. o cilindro neural. porém. A lesão compromete o fascículo. É semelhante ao grau 2. Neurotmese. A lesão baixa (Klumpke) compromete as raízes C8 e T1. A lesão alta (Erb-Duchenne) atinge as raízes espinhais de C5. Ocorre solução de continuidade do axônio. Queda da pálpebra. Total ou tipo Seeligmüller. C6.1 . ainda. com solução de continuidade das fibras nervosas. � � � �� �� �� �� �� Figura 27. � • Miose. Figura 27. Já. grau 3. sem solução de continuidade de fibras nervosas. Diminuição da protusão do globo ocular. Ocorre predomínio do sistema nervoso parassimpático � sobre o simpático. � ���� • Enoftalmia. grau 5. proximal ou tipo Erb-Duchenne. É a mais comum. Baixa. Tipo mais raro. Diminuição do diâmetro da pupila. grau 2. Lesão nervosa periférica. ������������ � ���� �� ������������� ����������� 478 • Paralisia braquial obstétrica . grau 3.

B e C . Observar a importante atrofia do ombro. Ombro e cotovelo sem alterações. A neuropraxia e axoniotmese são de melhor prognóstico que a neurotmese.A. Paralisia braquial obstétrica total. com incapacidade de abdução e rotação externa. A sensibilidade freqüentemente está preservada. Figura 27. Paralisia braquial obstétrica distal. cotovelo em extensão completa (C5-C6) ou em semiflexão podendo fletir levemente (C5C6-C7). cotovelo em extensão e antebraço em pronação. Atitude em rotação interna e adução do ombro. Paralisia braquial obstétrica • 479 . B e C A B C Figura 27. Mão com movimentos e sensibilidade normais.A.2 . O estímulo à dor no antebraço e mão não produz reação no recém-nascido.Quadro Clínico Paralisia braquial obstétrica proximal. bem como. Deficiência motora e eventual perda sensitiva ao nível da mão. sem nenhum tônus muscular. Antebraço em pronação. O membro superior apresenta-se flácido por inteiro. Prognóstico O prognóstico depende do grau de lesão descrito por SEDDON (1944) e SUNDERLAND (1968) e do local em que ocorre (acima ou abaixo do forame intervertebral).2 .Aspectos clínicos do paciente com lesão alta do plexo braquial. Adução e rotação interna do ombro. as lesões que ocorrem fora do forame intervertebral.

Mielografia. EXAMES COMPLEMENTARES Eletroneuromiografia. Artrite séptica. No caso apresentado.3 .A recuperação do bíceps até três meses de idade orienta para lesão de menor gravidade.A recuperação do bíceps até os três meses de idade orienta para lesão de menor gravidade. o que clinicamente se caracteriza pela capacidade de flexão do cotovelo. Diagnóstico diferencial Processo infeccioso. incluindo a flexão do cotovelo. Tomografia computadorizada. etc. etc. Tessonância magnética. Os exames de imagem podem auxiliar na identificação do nível da lesão (acima do forame intervertebral ou abaixo do forame) e do tipo (neuropraxia. o que caracteriza a recuperação do músculo bíceps braquial.3 A presença de paralisia do bíceps braquial após os três meses de idade orienta para lesão de maior gravidade. Figura 27. Clavícula. 480 • Paralisia braquial obstétrica . o menor movimenta continuamente os membros superiores. A existência do Sinal de Claude-Bernard-Horner sinaliza para casos de pior prognóstico. Fraturas. osteomielite e sífilis congênita. úmero e escápula. Figura 27.

4 . cirurgicamente. B e C Arrancamento antes de ultrapassar o forame intervertebral não apresenta indicação de cirurgia. 4 . são passíveis de tratamento cirúrgico. Entretanto.axoniotmese e neurotmese). C . B . que se unem formando o nervo espinhal. desde que exista espaço suficiente para execução de manobras de sutura. alto custo e interpretação duvidosa. após o forame intervertebral. A B C Figura 27. enfaixamento do membro superior de encontro ao tórax. a fisioterapia está indicada e os pais ou responsáveis são orientados para a realização de todos os movimentos do membro superior lesado. por ser um dos últimos movimentos a recuperar. ou seja.A lesão da raiz espinhal antes e imediatamente após a sua passagem pelo forame intervertebral é impossível de ser reparada. é passível de ser reparada por intervenção cirúrgica. Paralisia braquial obstétrica • 481 .A lesão da raiz espinhal após a passagem pelo forame. pela incapacidade técnica de realização do procedimento. por dificuldades técnicas em sua execução. a cicatrização. Figura 27. Lesões do tipo arrancamento (neurotmese).A. Tratamento No recém-nascido. mantendo o ombro em adução e rotação interna. antes e após o forame intervertebral. principalmente visando a manutenção da rotação externa passiva do ombro. são de difícil realização em crianças. freqüentemente ao nível da raiz ventral e dorsal.Desenho mostrando o trajeto da raiz espinhal a partir de sua origem na medula. A mielografia e/ou a ressonância magnética podem mostrar a lesão do nervo espinhal antes do forame intervertebral. ou auxilia. o tratamento consiste em repouso da região lesionada em dispositivos tipo Velpeau. o que alivia a dor e permite. Figura 27.A.Níveis de lesão do plexo braquial. nas primeiras três semanas. B e C . A .5 Após o período inicial.

6 Figura 27. A fisioterapia precoce é importante para prevenir retrações que levam a alterações articulares. mantendo-se os devidos cuidados ortopédicos.6 . Um grupo continua com lesão parcial e um percentual menor evolui com seqüela grave. a família foi orientada para manter o membro superior direito lesionado preso ao corpo. o que auxilia na cicatrização de partes moles e no alívio da dor. com o ombro em abdução e rotação externa. é instalar-se deformidade ao contrário. A posição de esgrimista do membro acometido (no leito ou em dispositivos de imobilização) pode ser adotada para impedir a atitude em rotação interna e adução do ombro. em decúbito dorsal. habitualmente. entretanto. Após este período são encaminhados para fisioterapia. ao nível do punho. é imobilizado com enfaixamento tipo Velpeau por duas a três semanas. com alfinete de gancho. evitando ao máximo os movimentos nas primeiras semanas do nascimento. quando o menor se encontra no leito. como também. o risco.Figura 27. com alfinetes de gancho. A recuperação total dos pacientes ocorre em torno de 60% dos casos. Porém. da pronação do antebraço. definitiva. No caso apresentado. Posição semelhante a da Estátua da Liberdade. existem riscos de hipercorreção. com a manga da camisa presa ao leito.Posição tipo esgrimista ou da estátua da liberdade adotada quando o menor encontra-se no leito. uma vez mantendo-se a posição por longo prazo. POSIÇÃO DE ESGRIMISTA OU DA ESTÁTUA DA LIBERDADE Posição adotada para o membro superior acometido. com a manga da camisa presa com alfinetes de gancho ao nível do punho. 482 • Paralisia braquial obstétrica . o que auxilia na correção da atitude em adução e rotação interna do ombro.O paciente recém-nato com lesão do plexo braquial.5 . Figura 27.

Aspecto clínico.7 . se necessário. com deformidade óssea da cabeça umeral e atitude em rotação interna do ombro fixa. pode haver indicação de osteotomia de rotação externa do segmento distal. Na presença de deformidade óssea da cabeça umeral. B. C e D . o que se caracteriza por importante melhora da função. mantendo-se em gesso ou em dispositivos especiais de imobilização. geralmente. Figura 27. C e D A B Figura 27.8 .Radiografias em AP e perfil.Advertência: a posição de esgrimista. independente da realização de exames. A e B . Os pacientes que não recuperam o bíceps até o terceiro mês de vida. C D Paralisia braquial obstétrica • 483 . o que compromete a função.A e B). B. o nervo sural. mostrando osteotomia de rotação externa do segmento distal do úmero. Em geral. A recuperação ocorre. quando existir limitação da rotação externa do ombro em 20º ou mais. interposição de enxerto de nervos.7. Este procedimento cirúrgico permite movimentos de rotação externa do ombro. fixada com placa de pequenos fragmentos.A. freqüentemente. submetido à osteotomia de rotação externa do úmero. atitude em rotação interna do úmero. não é mais utilizada devido à possibilidade da instalação de atitude viciosa em rotação externa e abdução do ombro. Observar a rotação interna do ombro.A. Em crianças maiores. está indicado procedimento cirúrgico. C e D . com 12 meses de tratamento. a cirurgia é realizada ao redor de seis meses de idade e consiste na ressecção do neuroma ou neuromas e neurorrafia término terminal ou. podendo se optar pela desinserção do subescapular ou transferência de tendões.Paciente com seqüela de paralisia braquial obstétrica alta (Erb-Duchenne). apresentam indicação de exploração cirúrgica do plexo braquial. na ausência de lesão óssea e a fisioterapia não resultar em melhora. associada ou não ao sinal do corneteiro (Figura 27.

B A Figura 27. inflamação e rigidez articular. após períodos de imobilização ou cirurgias.Sinal do corneteiro. Isto somente ocorre. 9 Ação analgésica. ao conduzir a mão do membro lesado à boca.SINAL DO CORNETEIRO Figura 27. a fisioterapia está indicada praticamente em todos os grupos etários. Fisioterapia Na paralisia braquial obstétrica.8 .A e B .A e B O sinal é positivo quando o paciente. ganho de mobilidade e melhora da função muscular. impede que o paciente leve a mão à boca. com o ombro mais baixo que a mão. • Com freqüência. o faz com o cotovelo mais elevado do que a mão. 8 . quando existir dor. 484 • Paralisia braquial obstétrica . com algumas características: Figura 26. pela irredutibilidade da rotação interna do ombro. antiinflamatória. A atitude em rotação interna do ombro.

eventualmente. Paralisia braquial obstétrica • 485 . b) Cotovelo. ou seja da flexão e a melhora do tônus dos músculos bíceps do braço e braquial. A fisioterapia deve enfocar: a) Ombro. a flexibilidade e a propriocepção. Alongamento dos músculos adutores e rotadores internos.9 . tipo Erb-Duchenne. Ganho da amplitude de movimento. o equilíbrio de forças.Paciente com seqüela de paralisia braquial obstétrica alta. Hipertrofia dos músculos abdutores e rotadores externos. Alongamento dos músculos pronadores e hipertrofia dos supinadores.Melhora da função muscular e. › A musculatura contra-lateral com o tônus normal. c) Antebraço. ação de preservação do movimento articular. objetivando. › A musculatura paralisada deve ter o seu tônus muscular aumentado. obrigatoriamente é alongada. • Em todos os períodos. Figura 27. principalmente a força muscular. habitualmente retraída.

486 .

Desenho mostrando a morfologia do torcicolo muscular congênito com acometimento do lado direito. inclinação da cabeça para o lado acometido e rotação da mandíbula e face para o lado oposto.1.1 Figura 28. A morfologia revela assimetria da face. na maioria das vezes unilateral. determinada por encurtamento do músculo esternocleidomastóideo. Notar a inclinação da cabeça para o lado acometido e rotação da mandíbula e face para o lado oposto. Figura 28. Torcicolo muscular congênito • 487 . O termo torcicolo tem origem no latim: “tortus” (torto) e “collum” (pescoço).C A P Í T U LO 2 8 TORCICOLO MUSCULAR CONGÊNITO Introdução É uma deformidade ao nível do pescoço.

Incidência A incidência nos países de primeiro mundo.4%. Quadro clínico Aumento de volume que surge. 488 • Torcicolo muscular congênito . Por ocasião do nascimento. aproximadamente.3% a 0.Imagem mostrando o aumento de volume sobre o terço médio do músculo esternocleidomastóideo. Isquêmica.2 . de acordo com a literatura. Muscular. posterior retração de partes moles e encurtamento. palpável. No Brasil não há dados oficiais disponíveis.2 Figura 28. Várias etiologias têm sido sugeridas. dentre as quais se destacam: Traumática. Infecciosa.Etiologia Não existe consenso na literatura acerca da causa do torcicolo muscular congênito. traumatismos sobre o músculo esternocleidomastóideo podem determinar contusão ou eventual distensão muscular e a formação de hematoma. duas a três semanas após o nascimento. Figura 28. gira em torno de 0. Neurogênica. freqüentemente sobre o terço médio do músculo esternocleidomastóideo do lado acometido.

Figura 28. Rotação e inclinação lateral da coluna cervical com sua amplitude diminuída. tais como: Anomalias ósseas Síndrome de Klippel-Feil. enquanto a flexão e extensão usualmente são normais. à escoliose cervicotorácica. No caso raro de torcicolo bilateral. Ombro do lado afetado mais elevado. • Sinostose atlanto-occipital. Figura 28. acima de sete anos. na projeção cutânea do músculo esternocleidomastóideo.Aspectos clínicos do torcicolo muscular congênito. posicionados permanentemente fora do seu eixo anatômico.3 . em crianças acima de um ano.Inclinação lateral da cabeça para o lado da deformidade. Assimetria da face e crânio.A e B Desnivelamento dos olhos e orelhas em crianças maiores de um ano. que atua sobre a face e o crânio. etc.A e B . freqüentemente. Rotação da mandíbula (cabeça e face) para o lado contra-lateral (sem lesão do músculo).3 . o pescoço se apresenta em extensão com a mandíbula elevada na linha média. Evidente em crianças maiores. Presença de diplopia (imagem dupla). não apresentam a massa muscular palpável. Observar a inclinação lateral da cabeça para o lado da deformidade e a rotação da cabeça para o lado oposto. Torcicolo muscular congênito • 489 . A B Diagnóstico diferencial Algumas patologias podem simular o torcicolo muscular congênito. associado. entretanto. comum em crianças não tratadas. Malformação ao nível atlanto-occipital: • Anomalia da odontóide. pela ação da gravidade.

Lipoblastoma. Teratoma. Otite. Linfangioma. Traumática Torcicolo muscular traumático. freqüentemente. onde ocorre fusão de duas ou mais vértebras cervicais. Torcicolo ocular. Seringomielia. Displasia muscular congênita. escápula mais elevada em um dos lados. 490 • Torcicolo muscular congênito . Fibrodisplasia ossificante progressiva.Anomalias musculares Ausência congênita de músculos cervicais. Metástases. Lipoma. podendo estar associada a outras malformações no sistema cardiopulmonar e genitourinário. Amigdalite. limitação dos movimentos da coluna cervical. Tumor maligno da tireóide. SÍNDROME DE KLIPPEL-FEIL Malformação congênita da coluna cervical. Processos neoplásicos Hemangioma. Neuroblastoma. Clinicamente. implantação baixa de cabelos e. Doenças linfoproliferativas. Tuberculose. Anomalias do sistema nervoso central Tumor congênito da fossa posterior. Tumor da medula espinhal. se caracteriza por pescoço curto. Processo inflamatório ou infeccioso Adenite cervical.

Maneira correta da criança. As crianças são orientadas para dormirem. Da coluna cervical em AP e perfil. Exame não invasivo e importante na confirmação diagnóstica do torcicolo muscular congênito. medidas. e sempre que possível se manterem com a cabeça inclinada para o lado oposto da lesão. Exames mais difíceis de serem realizados na criança (não raramente o menor. Tratamento Conservador Quanto mais precocemente se iniciar o tratamento. não colaborador. a síndrome de Klippel-Feil.4 Esternocleidomastóideo acometido Figura 28. Ultra-sonografia. Figura 28. No verdadeiro torcicolo congênito não existe alterações radiográficas. As radiografias são importantes para se afastar outras patologias. submete-se a anestesia geral).Exames complementares Radiografias. que em conjunto promovem o alongamento do músculo esternocleidomastóideo. se posicionar. mas também. melhor e mais rapidamente obtêm-se os resultados. olhando para o mesmo lado da deformidade. Torcicolo muscular congênito • 491 . entre estas. sempre que possível. Foi relatado 90% de correção completa quando o tratamento se iniciou nos primeiros 30 dias de vida e foi mantido por um período de 12 meses. Notar a cabeça inclinada para o lado oposto da lesão e olhando para o mesmo lado do músculo acometido. com bom apuro diagnóstico. Ressonância magnética e tomografia computadorizada. com torcicolo congênito. como também.4 .

neurogênica). através dos seguintes cuidados: Inclinar lateralmente o pescoço e cabeça para o lado contrário do músculo acometido. A precocidade da intervenção cirúrgica relaciona-se com melhores resultados. As manobras fisioterápicas constam basicamente do alongamento do músculo esternocleidomastóideo retraído. ainda. Extirpação completa do músculo esternocleidomastóideo. Mobilizar a cabeça de tal forma. abandonado pelos riscos de lesão aos vasos carotídeos e dos nervos facial. ou em ambos os locais. pode-se. Tenotomia do esternocleidomastóideo em sua inserção esternoclavicular. Alongamento em “Z” do músculo esternocleidomastóideo. após a acomodação da lesão do músculo esternocleidomastóideo e a adaptação da criança ao novo ambiente. Cirúrgico Diversas cirurgias são preconizadas. determinada pelo desnivelamento do globo ocular.5cm) em sua inserção esternoclavicular. que a face e a mandíbula rodem para o lado da lesão. ou em ambos os locais. Quando o torcicolo for progressivo e o tratamento conservador ineficaz. pela possibilidade da presença de diplopia. a não ser em casos que o torcicolo seja determinado por doenças progressivas (muscular. ou occipital. ou occipital. visando flexibilidade. tentar o tratamento fisioterápico. sendo esta última a cirurgia mais realizada. Ressecção em parte do músculo esternocleidomastóideo (1cm a 1. objetivando o equilíbrio muscular. 492 • Torcicolo muscular congênito . sempre fazer exame oftalmológico. frênico e hipoglosso. com destaque.Normalmente. está indicado o tratamento cirúrgico. Figura 28.A e B Em pacientes maiores.5 . Em crianças acima de um ano. O aumento da força muscular do esternocleidomastóideo contralateral é estimulado. praticamente. a fisioterapia é iniciada ao redor de três semanas de vida.

em sua inserção esternoclavicular e em região occipital.A B Figura 28. no detalhe. Os pacientes submetidos às cirurgias.Paciente com torcicolo muscular congênito (lado direito) submetido à ressecção. A . aproximadamente 1. o que favorece a cicatrização em posição de hipercorreção. ou seja. no pós-operatório imediato.A e B A B Figura 28. Torcicolo muscular congênito • 493 . a ressecção.Desenho mostrando o torcicolo muscular congênito.5 . B .5cm do músculo esternocleidomastóideo. com a cabeça em posição contrária à deformidade.Origem do músculo esternocleidomastóideo no processo mastóide e inserção no esterno e clavícula.A e B . foi imobilizado em gesso englobando o tórax e a cabeça. Observar aumento de volume sobre o terço médio do músculo esternocleidomastóideo. Após a retirada do gesso intensificou-se a fisioterapia.6 . O paciente. por seis semanas (cabeça inclinada para o lado oposto da lesão e olhando para o mesmo lado do músculo acometido). Figura 28.6 . em geral. são imobilizados em gesso por seis semanas.Notar. inclinação da cabeça para o lado acometido e a rotação da face para o lado oposto. do músculo esternocleidomastóideo ao nível da origem mastóidea e na inserção esternoclavicular. em parte. parcial.A e B . inclinação da cabeça para o lado oposto da lesão e rotação da mandíbula e face para o lado da lesão.

494 • Torcicolo muscular congênito . por longo prazo. ao redor de seis semanas. principalmente. agora. com o esternocleidomastóideo em posição de alongamento. com os cuidados abaixo relacionados: • Alongamento do músculo esternocleidomastóideo operado. Melhora da função dos músculos da região cervical com enfoque no equilíbrio de forças. os pacientes iniciam novamente a fisioterapia.Após a retirada do gesso e a cicatrização das partes moles. Os objetivos são os seguintes: Ação analgésica e antiinflamatória (no início após a retirada do gesso). já que existe tendência à recidiva da deformidade. • Aumento da força do músculo esternocleidomastóideo contra-lateral.

(1963) encontraram um portador para cada 1424 crianças nascidas vivas. portanto. A adição do cromossomo 21 resulta de uma falha de sua distribuição. Foi descrita por John Langdon Haydon Down em 1866. sendo mais comum no sexo feminino (3:1). SALDANHA et al. nos Estados Unidos. No Brasil. A incidência. de acordo com TACHDJIAN (1995) é de aproximadamente um em cada 700 recém-natos.C A P Í T U LO 2 9 SÍNDROME DE DOWN Introdução A síndrome de Down é uma anomalia caracterizada pela presença em adição do cromossomo acrocêntrico 21. Síndrome de Down • 495 . A prevalência é maior em mães acima dos 35 anos (no nascimento. Manifesta-se em todas as raças. já DELASCIO (1966) refere a freqüência de um para cada 1315 nascimentos. durante a redução e divisão celular na formação do embrião. todos os óvulos já estão formados. qualitativa e quantitativa. envelhecendo com o tempo e predispostos a alterações).

habitualmente. Quadro clínico Os pacientes apresentam fisionomia característica. Figura 29. O Projeto Genoma se refere ao mapeamento do DNA humano e tem por objetivo desvendar a quantidade de genes e as suas formas de combinações. até a descoberta do tratamento para inúmeras doenças.As células humanas apresentam ao seu redor uma membrana. Hiperflexibilidade das articulações.Guanina . 496 • Síndrome de Down . Os problemas ortopédicos são comuns. representará uma nova era para a humanidade.Tiamina . que se juntam como se fossem letras de um alfabeto para formarem palavras de três letras. à hiperfrouxidão ligamentar e a hipotonia. a síndrome de Down.1 Hipotonia muscular. O exame físico detalhado revela desarranjos e deformidades ortopédicos típicas. contém 23 cromossomos e formam um genoma. Na síndrome de Down. cada molécula de DNA apresenta-se constituída por vários genes. tais como: Aumento do espaço interdigital entre o primeiro e o segundo dedo do pé. o que confere a aparência mongólica. No interior do núcleo localizam-se os cromossomos e no interior do cromossomo o ácido desoxirribonucléico (DNA). As somáticas contêm 46 cromossomos e formam dois genomas (do pai e da mãe).3 . ocorre a presença de um terceiro cromossomo. Figura 29. os quais.A e B. olhos oblíquos com as pregas do epicanto proeminentes. ou após a formação do ovo durante o processo de divisão. bem como a associação com doença cardíaca e anomalia do trato gastrintestinal. Esta anomalia pode provir de uma falha no desenvolvimento do óvulo. Segundo WATSON. CRICK (1953). três elementos químicos. Figura 29. As células. que podem se apresentar nas associações e intensidades as mais variadas. são classificadas em somáticas e germinativas.Citosina). variam desde o diagnóstico precoce. por sua vez. Seqüênciar e mapear os genes. são formados por quatro elementos químicos (Adenina . em geral de fácil trato e apresentam acometimento da intelectualidade em grau variável. devido à frouxidão ligamentar congênita. relacionadas. Não raramente o rádio apresenta-se bem mais longo que a ulna. entre as quais. o 21. Os benefícios deste estudo. o DNA é o responsável pelas informações genéticas. dando aspecto característico ao dedo que se apresenta em varo e encurtado. considerando os cromossomos. nas formas as mais variadas. Com isto.2 Hipoplasia da falange média do quinto dedo da mão. são amáveis. ou seja. No seu interior está o protoplasma e no centro o núcleo. do espermatozóide. óvulo e espermatozóide. As germinativas.

Aspecto morfológico do pé anterior na síndrome de Down.4 .2 . evidencia-se a hipoplasia da falange média do quinto dedo. podendo ser inclusive incapacitante.A e B Joelho valgo grave com possibilidades de artrose secundária. a patela tende a luxar lateralmente. O tratamento fisioterápico nesta patologia é relevante. do compartimento externo do joelho. Notar o quinto dedo. geralmente. A . encurtado e em varo. Pé plano.A e B .Os pacientes com Síndrome de Down. Figura 29. B . Figura 29.A e B Síndrome de Down • 497 . tanto clínico quanto radiográfico. Figura 29. Espaço interdigital aumentado entre o primeiro e segundo dedos do pé. hálux valgo e hálux varo. com hipertrofia do músculo vasto interno e alongamento do músculo vasto externo e isquiotibiais.3 .Observar a diferença entre o comprimento distal do rádio e da ulna. A persistência de sinais e sintomas levarão à artrose femoropatelar. caracterizada clinicamente pela hiperflexibilidade das articulações.Nas incidências em AP e oblíqua da mão.6 .Figura 29.1 . São deformidades freqüentes na síndrome de Down. o que provocará ainda mais desconforto. Nesta eventualidade. O diagnóstico. A B Figura 29. principalmente. deve ser precoce para que ocorra o adequado tratamento ortopédico. Figura 29.Aspectos radiográficos na Síndrome de Down. apresentam frouxidão ligamentar. devido à frouxidão ligamentar generalizada e a presença do joelho valgo.5 Instabilidade femoropatelar. nítida na incidência em AP do punho.

Alterações freqüentes nos pés na síndrome de Down.A e B . A Figura 29. evidente no compartimento externo.A e B . do joelho direito e esquerdo mostrando o deslocamento lateral da patela. nas incidências. Nesta eventualidade. A . em AP e perfil mostrando artrose. pela presença de joelho valgo.Pé plano associado ao hálux valgo. B Figura 29. na incidência em axial a 45º. na síndrome de Down. B . culminará em artrose na articulação femoropatelar lateral.4 . B 498 • Síndrome de Down .A Figura 29. com enfoque na hipertrofia do músculo vasto interno e o alongamento do músculo vasto externo e isquiotibiais.Radiografias.Pé plano valgo bilateral. a fisioterapia objetiva o reposicionamento da patela. bicompartimental.6 . A persistência desta situação.Radiografia. com a hiperpressão lateral.5 .

Escoliose. somente 1% ou 2% são sintomáticos.Menor com instabilidade cervical. As radiografias da coluna cervical são importantes para se identificar a subluxação C1-C2.8 . Principalmente na coluna toracolombar que apresenta comportamento semelhante à escoliose idiopática. Figura 29. Isso predispõe à luxação. após trauma de pequena intensidade. Figura 29.Radiografia em AP da coluna vertebral evidenciando escoliose lombar de convexidade à direita e curva de compensação torácica de convexidade à esquerda.7 Instabilidade cervical. objetiva o alongamento da musculatura paravertebral. Síndrome de Down • 499 . Figura 29. raramente. esses casos. A radiografia em perfil mostra luxação. lombar e torácica e a hipertrofia da musculatura paravertebral. quando a distância entre o processo odontóide do áxis (segunda vértebra cervical) e o arco anterior do Atlas (primeira vértebra cervical) for maior do que 4 ou 5mm.8 Figura 29. entre outros. inclusive tetraplegia. A fisioterapia.7 . necessitam de tratamento cirúrgico. do lado da convexidade. do lado da concavidade. que pode determinar sintomatologia grave. lombar e torácica. Incide entre 10% e 20% dos pacientes e destes. entre C1-C2. Respondem bem ao tratamento fisioterápico e eventualmente ao uso do colete de Milwaukee.

variando desde um simples aumento da obliqüidade do teto do acetábulo.10 Figura 29. subluxação e até luxação coxofemoral. nestes casos. já que a correção do deslizamento implica em riscos. por longo prazo. A fisioterapia. Notar o aumento do teto acetabular (comparar à esquerda) e a lateralização da cabeça do fêmur (quebra do arco de Shenton).Paciente adolescente obeso.10 . a necrose asséptica da cabeça do fêmur e a condrólise. Notar na incidência radiográfica em AP a fixação “in situ” . enfoca o ganho de mobilidade e a função muscular. submetido à cirurgia. isto é. portador de epifisiólise bilateral.Radiografia em AP das articulações coxofemorais evidenciando displasia coxofemoral à direita.9 Epifisiólise. Figura 29. com síndrome de Down. A presença de incongruência articular é fator predisponente da degeneração articular (artrose). Escorregamento da epífise femoral proximal. entre os quais. 500 • Síndrome de Down . na posição em que a epífise femoral encontra-se escorregada sobre a metáfise. principalmente quando existir obesidade associada à síndrome de Down.Displasia acetabular. Figura 29. Figura 29.9 .

técnico em ortopedia. fonoaudiólogo. caracteriza-se a presença do pé plano valgo e sua graduação. A ressonância magnética mostra mais adequadamente partes moles e a tomografia as partes ósseas. EXAMES QUE AUXILIAM NO DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DE DOWN E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS: Exame radiográfico. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são realizadas para maior definição em alguns casos.Exames complementares EXAME PARA A CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA DA SÍNDROME DE DOWN: Exame do cariótipo com identificação do cromossomo adicional 21. Coluna toracolombar e bacia. Mãos. auxilia no diagnóstico da síndrome de Down e de patologias associadas: Coluna cervical para investigação da instabilidade cervical. Pés. no estudo da instabilidade cervical.3 Coxofemorais. neurologista. psicólogo. Ainda. Figura 29. Em crianças maiores mostram o aumento do espaço entre o primeiro e segundo dedo. Para identificação do valgismo e de eventual instabilidade femoropatelar e degeneração articular (femorotibial e femoropatelar). neurocirurgião. como por exemplo. Tratamento O tratamento é multidisciplinar envolvendo ortopedista. feito em vários segmentos corporais. Mostram idade óssea atrasada e hipoplasia do quinto dedo com formato característico. Joelhos. Ressonância magnética. etc. educador especializado. para avaliação do grau da escoliose. com o estudo de mensurações especiais. Síndrome de Down • 501 . Tomografia computadorizada. Para afastar displasia e epifisiólise. O estudo radiológico. a exemplo do método de Cobb. fisioterapeuta.

Em pacientes submetidos a cirurgias. Hipertrofia da musculatura cervical e correção postural. que no estudo radiológico apresentam evidências de instabilidade. na presença de: a . O estímulo ao desenvolvimento psíquico também é recomendado. c . b . proporcionar o alongamento do tendão de Aquiles e dos fibulares.Instabilidade femoropatelar e joelho valgo. Assim. 502 • Síndrome de Down . As crianças são orientadas para não praticarem esportes de contato. curto e longo. deve ser indicada o mais precocemente possível. já que a Síndrome de Down relaciona-se ao atraso do ínicio da marcha. Alongamento da musculatura retraída do lado da concavidade das curvas e hipertrofia da musculatura alongada. d . especificamente. principalmente. visando o incentivo do desenvolvimento motor. aquelas assintomáticas. enfocando a melhora da função muscular e da mobilidade articular. A musculatura intrínseca do pé e o tibial anterior devem ser hipertrofiados. habitualmente. também. Orientação postural e eventual utilização do colete de Milwaukee. do lado da convexidade das curvas.Instabilidade cervical. Havendo deformidades associadas. e .Escoliose toracolombar. poderão ser encaminhados para o tratamento fisioterápico.Fisioterapia A fisioterapia. existirá indicação de fisioterapia específica. bem como.Pé plano valgo. A fisioterapia visa a hipertrofia do músculo vasto interno e o alongamento do músculo vasto externo e isquiotibiais.

É uma das afecções mais comuns do pé. Em 1922. Talalgias • 503 . e permanece como uma questão desafiante no que diz respeito à etiologia. Figura 30.1. Figura 30.1 .Imagem mostrando a região plantar e circunvizinha acometida pela talalgia.C A P Í T U LO 3 0 TALALGIAS Introdução A talalgia é definida como uma síndrome dolorosa que atinge a região plantar e circunvizinhas do calcâneo. STIEL referiu que o calcanhar doloroso parecia ser uma patologia raramente tratada com eficiência pela simples razão de que a causa não era exatamente conhecida. ao diagnóstico e ao tratamento.

II . É importante a busca incessante da causa para que se realize o tratamento correto. Ainda. 2. Neurite dos ramos calcaneanos do tibial posterior. IV . tendo como causa conhecida os seguintes fatores: 1. Entre as causas destacam-se: Artrite reumatóide. o processo reumático é soro negativo. A investigação deve considerar que. Etilogia Para Roger Mann. algumas causas básicas conduzem às talalgias. Neurológicas: Irradiadas de L5-S1. Psoríase. 504 • Talalgias . I . por vezes.Talalgia plantar É a síndrome dolorosa que atinge a região plantar do calcâneo.Talalgia plantar. até que se prove o contrário. hoje não se tem uma idéia correta dos múltiplos aspectos envolvidos em sua etiologia. 3. Paciente jovem com menos de 40 anos com talalgia bilateral. apesar da etiologia ser incerta. Síndrome do túnel tarsiano.Talalgia lateral. 43 anos mais tarde. Síndrome de Baxter. Fascite plantar. fizeram a mesma afirmativa: “É importante saber a causa para que se realize o tratamento correto” .LAPIDUS e GUIDOTI. As talalgias. Espondilite anquilosante. podem ser classificadas nos seguintes tópicos: I .Talalgia medial. Síndrome de Reiter. é de origem sistêmica.Talalgia posterior. Degeneração do coxim gorduroso. III . considerando-se a localização.

cuja função. Observar a espessura do coxim gorduroso. assim. torna-se fibroso e tem a sua função comprometida.1.Com o tempo o coxim gorduroso torna-se adelgaçado e pode perder a sua função. comparativamente. durante a caminhada. a ultra-sonografia e a ressonância magnética comprovam. C 2.A. através de um mecanismo conhecido Talalgias • 505 . B e C Na talalgia plantar unilateral. A . é a de absorver choques. perde. fase de apoio. DEGENERAÇÃO DO COXIM GORDUROSO O coxim gorduroso que envolve a região plantar do calcâneo. B e C . desta maneira. no momento do desprendimento e impulsão do antepé do solo. objetivando a manutenção dos arcos interno e externo do pé.A e B Durante a marcha.Coxim gorduroso que envolve e protege a região plantar do calcâneo. entre outras. cuja função entre outras é a de absorver choques. o seu teor de água e colágeno. microtraumas de repetição sobre o fáscia. na fase de apoio do retropé. ocorrendo. em sua inserção. B A Figura 30. Alem disso.A.2 . com o passar do tempo. suscita desconforto e dor durante a caminhada. no lado acometido. B e C . Figura 30. existe uma tração permanente do fáscia plantar. FASCITE PLANTAR A aponeurose plantar (fáscia plantar) tem sua origem na face anterior e interna da tuberosidade plantar do calcâneo e insere nas placas plantares das articulações metatarsofalângicas.2 . a menor espessura do coxim. com a flexão dorsal das metatarsofalângicas. no seu ponto de inserção. na tuberosidade plantar do calcâneo. sendo uma das causas da talalgia plantar.Imagem radiográfica de perfil do tornozelo.3 . Figura 30. principalmente.

somam-se os traumas repetitivos da caminhada. nestes pontos de inserção. a força de tração sob a aponeurose plantar. ao que. a utilização de calçados inadequados e em determinados pacientes o excesso do peso corporal.Figura 30.3 .5 Figura 30. a dificuldade em seu tratamento. juntamente com o fáscia plantar tem a sua origem na face anterior e interna da tuberosidade plantar do calcâneo. pela presença de neoformação óssea espúria. e pode ou não estar associado à presença de dor durante a caminhada. habitualmente. entre outros. o que colabora. O músculo flexor curto dos dedos e o músculo abdutor do hálux. uma neoformação óssea conhecida como esporão de calcâneo. de perfil. B . Pelo mesmo mecanismo de microtrauma. não está associado a sintomas. mostrando a origem do fáscia plantar. como do molinete. caracterizada. em um percentual significativo da população. na tuberosidade plantar do calcâneo. daí.Desenho mostrando o fáscia plantar. microrupturas e fibrose na origem do fáscia.5 . encontrado após os 50 anos de idade e. 506 . ocorre maior tração sobre o fáscia plantar. Figura 30. consideravelmente.Imagem radiográfica. principalmente em pacientes obesos. o que conduz a microtraumas. no detalhe. no momento do desprendimento e impulsão do pé anterior do solo.A e B . surge. micro-rupturas e o aparecimento de formações císticas e fibrose. no processo repetitivo de microtraumas. O esporão de calcâneo é. Figura 30.4 . A .O esporão de calcâneo é a tradução radiográfica do processo degenerativo provocado pelos microtraumas sob o ponto de origem do fáscia plantar. a flexão dorsal das metatarsofalângicas aumentam.A vascularização da aponeurose plantar (fáscia plantar) é deficitária.Na fase final do ciclo de apoio.4 Figura 30. ainda.

se divide em quatro ramos: Figura 30. que se localiza entre a tuberosidade póstero-superior do calcâneo e a borda posterior do maléolo tibial. em número de dois. ��������������������� ��������������������� �������������������� ����������������������� ����������������������� Figura 30.Desenho mostrando o trajeto. Síndrome do túnel tarsiano A compressão do nervo tibial posterior ao nível do túnel tarsiano. nervo plantar externo que fornece ramo para o músculo abdutor do quinto dedo e dois ramos sensitivos para a região plantar do calcâneo. com localização na região plantar do calcâneo e deve fazer parte do diagnóstico diferencial. provêm do nervo tibial posterior. Neurite dos ramos calcaneanos Os ramos sensitivos do calcâneo.6 Nervo plantar externo que se orienta e inerva a região plantar externa do pé e fornece o ramo para o músculo abdutor do quinto dedo (responsável pela síndrome de Baxter). localizado na região retro-maleolar interna.6 Deve fazer parte do processo diagnóstico a investigação das causas da síndrome do túnel tarsiano. Figura 30. ao nível do ligamento lancinado. entre a crista interna da tuberosidade plantar do calcâneo e o músculo abdutor do hálux. NEUROLÓGICAS São aquelas em que a talalgia plantar está relacionada a alterações de origem neurológica: Irradiada de L5-S1 A lombociatalgia com acometimento do espaço L5-S1 (hérnia de disco). Nervo plantar interno que se orienta e inerva a região plantar interna do pé. O nervo tibial posterior. retromaleolar interno. ������������������������������������������ Talalgias • 507 . Figura 30. pode ocasionar dor e ser a causa da talalgia plantar. pode provocar sintomas na região plantar do calcâneo. que se dirige para o músculo abdutor do quinto dedo.3. do nervo tibial posterior e os seus ramos: nervo plantar interno. Dois ramos sensitivos para a região plantar do calcâneo. na face interna da região calcaneana e por microtraumas.6 Síndrome de Baxter É caracterizada pelo aprisionamento do nervo.6 . ramo do tibial posterior. pode apresentar dor irradiada.

A e B . a flexão dorsal do pé. estimula a dor por tração do tendão de Aquiles e do fáscia nas talagias plantares (dor de localização plantar). B . na talalgia posterior (dor de localização posterior). o faz apoiando no pé anterior. quando. corriqueiramente. quando.8 . A . é praticamente impossível o apoio no retropé. Durante o exame físico. Bem como. ou após um determinado período sentado. Figura 30.A e B A Figura 30. B 508 • Talalgias .Na talalgia plantar é comum a queixa de incapacidade de apoio no retropé. estando o joelho em extensão. estando o joelho em extensão. Figura 30. a pressão digital da região plantar e interna do calcâneo.Talalgia plantar. provocam ou aumentam a dor. então novamente reinicia a marcha. principalmente ao iniciar a caminhada pela manhã.A flexão dorsal do tornozelo. principalmente ao iniciar a caminhada. Na primeira caminhada.8 .Quadro clínico Os pacientes referem dor na região plantar do calcâneo. pela manhã.7 Figura 30. pela presença de dor. que habitualmente melhora com o repouso e se intensifica durante a marcha.7 .A pressão digital sob os pontos de inserção do fáscia plantar e no trajeto dos nervos sensitivos do calcâneo podem provocar dor. bem como.

tomografia computadorizada. Figura 30. c) eletroneuromiografia com alterações compatíveis. posterior e lateral) incluem o estudo radiológico. Figura 30. o paciente refere o aparecimento dos sintomas). A síndrome do túnel tarsiano é diagnosticado pela tríade: a) dor em região plantar e na projeção do túnel tarsiano. medial. etc. b) sinal de Tinel positivo (por ocasião da percussão ou compressão do túnel tarsiano. O pé permanece apoiado sobre o chassi e o raio centrado na borda lateral do ponto médio do pé.Na fascite plantar o teste de Hicks pode ser positivo e consiste em se promover a hiperextensão do hálux. Paciente em pé apoiado sobre o chassi. Axial posterior para o calcâneo. Paciente em decúbito dorsal. A sensibilidade e a especificidade de cada exame devem ser considerados. exames laboratoriais. eventual sinal de Tinel positivo e alterações na eletroneuromiografia. Figura 30.9 Teste de Hicks. Talalgias • 509 . ressonância magnética. 20º. Perfil.10 Teste de Tinel. rotação interna da perna em 40º e o dorso do tornozelo apoiado sobre o chassi. eletroneuromiografia. joelho em extensão.9 As neurológicas são afastadas investigando-se. cintilografia. que ao tracionar o fáscia plantar provoca dor. ultra-sonografia. Os exames complementares nas talalgias (plantar. com a presença dos demais sintomas da lombociatalgia. Raio central incidindo a 10º. 30º e 40º distalmente a perpendicular ao seio do tarso. Figura 30. as irradiadas de L5-S1.10 A neurite dos ramos calcaneanos e a síndrome de Baxter provocam dor no trajeto dos nervos correspondentes. O tornozelo permanece apoiado sobre o chassi com o raio central incidindo no sentido póstero-anterior a 45º do eixo da perna. com a raio incidindo no sentido ântero-posterior a 15º da linha que passa pelo eixo do corpo. O estudo radiológico é o mais utilizado e envolve as seguintes incidências: AP. Bröden.

alívio no retropé) e choque absorvente. B II . Faz parte do processo diagnóstico a investigação das seguintes causas: 510 • Talalgias .A e B Ver ao final deste capítulo . eventual. sob a dor.11 . Figura 30. ainda.A e B . . Evitar grandes caminhadas e atividades de impacto no tornozelo. com grande área de contato com o solo e choque absorvente. desinserção do fáscia plantar e do músculo flexor curto dos dedos e. na tuberosidade plantar do calcâneo.O calçado com salto elevado. por diminuir a descarga do peso no retropé.11 .página 524 Palmilha para descarga equânime do peso na superfície plantar com ponto de alívio. Fisioterapia. Utilizar calçados com salto elevado (aumenta a descarga do peso corporal no antepé e.Talalgia medial A talalgia medial se caracteriza por dor localizada na face interna da região calcaneana e do tornozelo. tem indicação nas talalgias plantar e posterior. enfocando o alongamento do tendão de Aquiles.Tratamento É inicialmente conservador e consta dos seguintes cuidados: Controle do peso corporal. secção do fáscia superficial e profundo do músculo abdutor do hálux. Medidas (medicamentos e fisioterapia) de ação analgésica e antiinflamatória. liberação do nervo (ramo) para o músculo abdutor do quinto dedo. A Figura 30. O tratamento cirúrgico somente está indicado frente à falha do tratamento conservador realizado por longo prazo e consta dos seguintes cuidados: Exploração dos nervos sensitivos do calcâneo.

Músculo solear acessório. que persiste mesmo com o paciente apoiando-se no pé anterior. O tratamento conservador consta basicamente de: evitar atividades de impacto. controlar o peso corporal. ajustada em calçado adequado (salto baixo e choque absorvente) e fisioterapia objetivando. em seu trajeto. continuamente está sujeito a sobrecargas de natureza biomecânica. neste local. Cisto sinovial. preferencialmente. cuja clínica se caracteriza pela talalgia medial associada à queda do arco interno do pé (pé plano valgo). Barra óssea talocalcaneana. As exostoses e os tumores ósseos são identificados através de radiografias ou tomografia computadorizada. 3. ocorre a ruptura do tendão do músculo tibial posterior. Portanto. as alterações de partes moles pela ultra-sonografia e ressonância magnética. como por exemplo. local. contorna o maléolo tibial e insere na tuberosidade do navicular (escafóide). o tendão do músculo tibial posterior é colocado sob tensão. as rupturas do tendão do tibial posterior. Ruptura tendinosa (principalmente do tibial posterior). Deformidade em valgo exagerada do retropé. Neoplasia. durante a caminhada. é conveniente investigar se não há outra causa. ainda.O tendão do músculo tibial posterior. colaborando na manutenção do arco interno do pé. Figura 30. No ciclo de apoio. Cisto sinovial ou tendinoso. Síndrome do túnel tarsiano: Exostose resultante de fraturas. existe uma área de hipovascularização. utilizar palmilha de suporte do arco interno. 2. Talalgias • 511 . c) alterações eletroneuromiográficas.12 ����������������� ����������������� �������������������� Figura 30.1. A presença da tríade: a) dor. confirmam o diagnóstico da síndrome do túnel tarsiano. entretanto.12 . sobretudo. sobretudo. estudos demonstram que. b) sinal de Tinel positivo. o que colabora ainda mais para que ocorra a sua ruptura. 4. onde. a hipertrofia da musculatura inversora do tornozelo e o alongamento da contra-lateral. na região retromaleolar interna. Neoplasia.

13 Palmilha para descarga equânime do peso na superfície plantar. a folga entre o fim dos dedos e o início do calçado deve corresponder. exostoses e demais causas compressivas do nervo tibial posterior (exploração e liberação do nervo e eventual ressecção do processo compressivo) e na presença de ruptura do músculo tibial posterior (consta basicamente da transferência do tendão do músculo flexor longo do hálux ou dos dedos para o local de inserção do tibial posterior na tuberosidade do navicular). ainda. Medidas (medicamentos e fisioterapia) de ação analgésica e antiinflamatória .13 .A e B 512 • Talalgias . no máximo 3cm. Figura 30. desta forma. Fisioterapia. Os fibulares devem ser alongados. consta de salto baixo. Eventualmente elevação do arco interno. com a maior área possível de contato com o solo.Tratamento O tratamento inicial para a maioria das talalgias mediais é conservador e consta de: Controle do peso corporal. corriqueiramente indicado. Evitar grandes caminhadas e atividades de impacto para o tornozelo. para que todos os dedos fiquem livres. Utilizar calçados de solado baixo (3cm no máximo) e choque absorvente. principalmente na insuficiência do músculo tibial posterior (estágio inicial da ruptura do tendão). flexor longo do hálux. Figura 30.14 . O tratamento cirúrgico pode estar indicado. Figura 30. ao tamanho da unha do polegar. de câmara anterior larga e de tamanho o suficiente. flexor longo dos dedos e tibial anterior). solado choque absorvente. frente aos processos tumorais. enfocando o fortalecimento muscular (tibial posterior.O calçado adequado. aproximadamente.

Processo de Stieda. em associação à solidarização com o tendão flexor longo do hálux e. objetiva a hipertrofia da musculatura inversora e o alongamento da eversora do tornozelo. Talalgias • 513 . 6. Desenho mostrando o tratamento cirúrgico da insuficiência do tibial posterior.A e B. Reinserção do tendão do tibial posterior no navicular. a cirurgia de eleição é a tríplice artrodese. Transferência do tendão do flexor longo dos dedos ou do flexor longo do hálux para o navicular. b) ruptura completa. seja o tratamento conservador ou cirúrgico.14 . geralmente. podem ser realizadas. na presença de valgismo acentuado do calcâneo. A fisioterapia. d) nos casos em que existe artrose. 5. JOHNSON (1983) observou 4 graus de insuficiência do tibial posterior: a) desinserção do tendão do tibial posterior no navicular (grau 1). 2. Síndrome do “os trigonum” . Limpeza cirúrgica da bainha. pela técnica de transferência do tendão do músculo flexor longo do hálux. b) grau 2. indica-se a osteotomia de medialização e/ou varização do calcâneo e. freqüentemente. tais como. transversal no espaço retromaleolar (grau 2). promove-se a osteotomia de alongamento da coluna lateral tipo Evans II. quando existir abdução acentuada na talonavicular. d) tenossinovite (grau 4). Bursite Aquileana: Pré-Aquileana. Fratura do processo posterior do tálus. c) ruptura longitudinal sem perda da continuidade do tendão (grau 3) e. O tratamento cirúrgico considera os graus da lesão: a) grau 1. Retro-Aquileana. ressecção do tecido cicatricial fibrótico e sutura longitudinal. 7.Talalgia posterior A talalgia posterior se caracteriza por dor localizada na região posterior do calcâneo e tornozelo. III . Tendinite do flexor longo do hálux. 3. sinovectomia.����������������� ���������������� ��������������������������������������� A B ��������������������������������������� ����������������������������������� Figura 30. Faz parte do processo diagnóstico a avaliação das seguintes causas: 1. para o navicular. c) grau 3. associadas. 4. Entesite Aquileana. Tendinite Aquileana. Outras cirurgias.

saliente. B. à esquerda. predispõe as bolsas serosas (pré e retro-Aquileana) e o local de inserção do tendão de Aquiles a maiores pressões e conseqüente irritação. solado duro e apertado sob a região posterior do calcâneo). B.A região de inserção do tendão de Aquiles tem sido local de inúmeras patologias. C e D . A e B . saliente à direita.Aspectos clínicos da enfermidade de Haglund. de solado largo e choque absorvente. A tração permanente do tendão de Aquiles sobre o ponto de sua inserção no calcâneo. foi relacionada por HAGLUND (1928). assim. D 514 • Talalgias . em pacientes que forçam os tornozelos em atividades de impacto.15 . bem como. inquestionavelmente. C e D . C e D A B C Figura 30. Figura 30. É o caso desta paciente com a enfermidade de Haglund.A. o que provoca dor e desconforto no uso do calçado. como outra importante causa de talalgia posterior. sem apoio sobre a saliência (contraforte).15 .Observar a tuberosidade posterior do calcâneo e o local da inserção do tendão de Aquiles. principalmente.Os paciente se beneficiam com calçado de salto elevado. tem sido algumas das causas da talalgia posterior. A tuberosidade posterior do calcâneo. em obesos que utilizam calçados inadequados (totalmente sem salto.A.

O afastamento da prática esportiva e a fisioterapia são por longo prazo.16 Figura 30. habitualmente. sendo o paciente submetido à fisioterapia intensiva. cujo valor normal está entre 44º e 69º. Figura 30.A e B . até 6cm. Já. B .página 108 e 109 Figura 30. O tratamento tem despertando grande polêmica entre os médicos. A . Os que defendem o tratamento conservador. os que preferem a cirurgia argumentam que a reabilitação se processa de maneira mais rápida e a incidência de re-ruptura é menor. Ângulos maiores de 69º retratam uma tuberosidade posterior do calcâneo saliente e em conseqüência a predisposição a patologias a este nível. da enfermidade de Haglund. entre os quais. consta de excisão de todo o tecido fibrosado e necrosado. Ver capítulo 5 . clinicamente. o fazem considerando os riscos inerentes às cirurgias. destacam-se a infecção e a deiscência de sutura. Talalgias • 515 A B . As infiltrações com cortisona foram prescritas pelo risco eminente de ruptura do tendão. Ocorrem em local de pouca vascularização. A cirurgia é uma possibilidade.FOWLER e PHILIP (1945) desenvolveram um estudo do ângulo obtido pelas tangentes à borda posterior e à superfície plantar do calcâneo.17 . 64º 1.Tendinite Aquileana.A e B. TENDINITE AQUILEANA Caracteriza-se. uma vez gastos os recursos conservadores.16 . ocorre após seis meses.Método de Fowler e Philip para caracterização radiográfica.A tendinite Aquileana e a ruptura do tendão de Aquiles. Figura 30. por dor próxima à inserção do tendão de Aquiles. aberturas longitudinais do tendão e ressutura. habitualmente. Em geral ocorre por traumas repetitivos sobre o tendão encurtado.Ruptura do tendão de Aquiles é uma das lesões de tendões mais comuns em esporte. O retorno à prática esportiva.17 .

está prescrita.A e B. A infiltração com cortisona.18 . amaciandoo com contraforte maleável. ���������������������������� 516 • Talalgias . em pacientes com a tuberosidade posterior saliente do calcâneo.19. habitualmente. B . O tratamento.página 109 e 110 A Figura 30. BURSITE AQUILEANA O processo inflamatório atinge a bolsa serosa e pode ser pré-Aquileana ou retro-Aquileana e estar associada à tuberosidade posterior saliente do calcâneo. sobretudo. ENTESITE AQUILEANA O processo inflamatório ocorre na inserção do tendão de Aquiles e pode ser determinado por microtrauma de repetição e estar associado à tuberosidade posterior saliente do calcâneo e a processos reumáticos. pelo risco de ruptura do tendão de Aquiles. nesta região. O sapato.2. Ver capítulo 5 . incluindo fisioterapia e a utilização de calçado de salto.18 . em parte.19 . resultante de microtraumas. obrigatoriamente. para evitar pressão sobre a área de atrito. A . é determinado por intensa fibrose.Tendinite Aquileana. Figura 30.Notar no desenho o local do processo inflamatório. de preferência com contraforte maleável. B 3. deve elevar o calcanhar.O aumento de volume na região posterior que dificulta ou incapacita a utilização de calçado fechado.página 110 e 111 �������������������������� Figura 30. conservador consta de medidas de ação analgésica e antiinflamatória. Figura 30.A e B .O atrito do calcanhar com o contraforte do calçado. Ver capítulo 5 . pode inflamar a bolsa serosa pré e retro-Aquileana.

pode interpor-se entre o calcâneo e a borda posterior da tíbia e determinar uma síndrome de impacto. encontrado em 10% da população. Figura 30. assim. SÍNDROME DO “OS TRIGONUM” O “os trigonum” consiste em um osso supranumerário (sem função definida). o “os trigonum” pode interpor-se entre a margem posterior da tíbia e o calcâneo e.20.21 . são assintomáticos. A B Talalgias • 517 .Incidência radiográfica de perfil do tornozelo.21 . ocasionar desconforto e dor. durante os movimentos de flexão plantar do tornozelo. entretanto. entre a margem posterior da tíbia e o calcâneo.20 . principalmente em bailarinas. ocasionando dores. localizado na borda posterior do tálus. freqüentemente. Observar a presença do “os trigonum” .A e B Desenho mostrando que nos movimentos de flexão plantar do tornozelo. principalmente nos movimentos de flexão plantar do tornozelo contra resistência (apoio no antepé). localizado na porção posterior do tálus. sem função definida. osso supranumerário.A e B Figura 30.4. Figura 30. Figura 30. Os pacientes.

inicialmente.23 . por evidenciar hipercaptação. Da mesma forma que o “os trigonum” .22 Figura 30. O tratamento. Figura 30.22 . conservador envolve imobilização. interpondo-se durante a flexão plantar do tornozelo entre o calcâneo e a borda posterior da tíbia e ocasionar sintomas. basicamente. e assim. 518 • Talalgias . considerar que o processo de Stieda e o “os trigonum” também podem evoluir com fraturas e suas conseqüências. agir da mesma forma que na síndrome do “os trigonum” .Radiografia em perfil do tornozelo evidenciando o processo posterior do tálus saliente (processo de Stieda). A evolução. A cintilografia utilizando-se o radioisótopo tecnécio 99-m. consta da ressecção do fragmento ósseo posterior. FRATURA DO PROCESSO POSTERIOR DO TÁLUS O tálus. PROCESSO DE STIEDA Caracteriza-se pelo fato do processo posterior do tálus ser saliente na região posterior do tornozelo. o que não ocorre no “os trigonum” e no processo de Stieda.23 Figura 30. A cirurgia está reservada para os casos incapacitantes e. pode interpor-se entre o calcâneo e a borda posterior da tíbia e ocasionar sintomas. Figura 30. 6. em traumatismos. pode ser com consolidação ou pseudo-artrose (mobilidade anormal no foco de fratura) e ser ou não sintomático. provocar sintomas semelhantes à síndrome do “os trigonum” e do processo de Stieda. e assim.5. pode sofrer fratura em seu processo posterior e evoluir com pseudo-artrose ou consolidar (tornando-se saliente em sua região posterior). tem papel relevante na confirmação diagnóstica da fratura. Ainda.Radiografia de perfil do tornozelo mostrando fratura do processo posterior do tálus.

no seu interior. Figura 30. Medidas de ação analgésica e antiinflamatória (medicamentos e fisioterapia). o tendão do músculo flexor longo do hálux.Desenho. como tal. do tornozelo mostrando o tálus e na parte posterior e interna o túnel osteofibroso e.24 . em pacientes que executam movimentos repetitivos do tornozelo em flexão plantar e dorsal. Evitar grandes caminhadas e atividades de impacto para o tornozelo.24 Clinicamente. limite lateral do túnel osteofibroso. pela freqüente passagem e atrição do tendão pelo túnel.25 . Figura 30. TENDINITE DO FLEXOR LONGO DO HÁLUX O tendão do músculo flexor longo do hálux passa por um túnel osteofibroso na região posterior do tálus.7.Nas tendinites do flexor longo do hálux.25 Processo posterior do tálus Túnel osteofibroso Tendão do músculo flexor longo do hálux Figura 30. Observar o processo posterior do tálus. em corte transversal. mantendo-se o tornozelo em flexão dorsal máxima. o paciente refere dor quando se promove a flexão dorsal do hálux. mantendose o tornozelo em flexão dorsal máxima. habitualmente. o paciente refere dor no movimento de flexão dorsal do hálux. Figura 30. Talalgias • 519 . Tratamento da talalgia posterior O tratamento é inicialmente conservador e consta de: Controle do peso corporal. pode se instalar a tendinite (inflamação do tendão) ou tenossinovite (inflamação da sinovial e tendão) do flexor longo do hálux.

enfocando o fortalecimento muscular. Imobilização por quatro a seis semanas. remove-se. Fisioterapia.26 . O tratamento cirúrgico está indicado caso não haja resposta ao tratamento conservador (persistente) e consta de: Na tendinite Aquileana.Na enfermidade de Haglund. Figura 30. a cirurgia está indicada. Após o que. Além da ressecção do tecido fibrosado e necrótico. havendo perda da função. Aberturas longitudinais no tendão de Aquiles e ressutura. saliente. processo de Stieda e nas seqüelas de fratura do processo posterior do tálus.26 . Na tendinite do flexor longo do hálux. Na entesite e bursite Aquileana. que interpõe-se entre o calcâneo e a borda posterior da tíbia. que não regride ao tratamento conservador e que evolui com dor persistente. a tuberosidade posterior saliente do calcâneo. o tratamento cirúrgico consta da ressecção do excesso ósseo saliente. Palmilha para descarga equânime do peso na superfície plantar. na região posterior do tálus. ainda. B 520 • Talalgias . indica-se fisioterapia intensiva. a cirurgia consiste na abertura do túnel osteofibroso e liberação do tendão. Habitualmente.A e B . do calcâneo. uma vez presente. A Figura 30. o retorno à prática esportiva somente ocorre ao redor de seis meses. consta da ressecção do tecido fibrosado e necrótico e da tuberosidade posterior. entesite e bursite Aquileana (diminui a tensão sobre as bolsas serosas e o tendão de Aquiles).Utilizar calçados de solado elevado e choque absorvente na tendinite. sintomática. tuberosidade posterior saliente do calcâneo.A e B Na síndrome do “os trigonum” . em atletas. Excisão do tecido fibroso e necrosado.

o retináculo dos fibulares. Com a regressão dos sintomas. que insere na base do quinto metatarsal. mais rara. Cisto sinovial. entre os quais destacam-se: 1. Já. 4. Impacto lateral e tendinite dos fibulares. a luxação dos fibulares. 5. dificuldade de apoio e impotência funcional.IV . pode se romper e ocorrer a luxação anterior. os tendões dos músculos fibulares curto e longo são colocados sob tensão. os músculos fibulares são fortalecidos. na maioria das vezes. cirúrgico. a avaliação em detalhes e a procura da etiologia. com espaço Talalgias • 521 . O tratamento é. Entre as tendinites dos fibulares. Tendinite dos fibulares. é de tratamento conservador e consta de medidas de ação analgésica e antiinflamatória (medicação e fisioterapia). Tendão do fibular longo Tendão do fibular curto A tendinite. Figura 30. é determinada por traumas (inversão e flexão plantar ou eversão e flexão dorsal) forçados do tornozelo.Talalgia lateral A talalgia lateral se caracteriza por dor localizada na face lateral do calcâneo e tornozelo. Na ruptura transversal completa.27 . Faz parte do processo diagnóstico. a mais comum é a do curto. Assim. A cirurgia está indicada após esgotarem-se as medidas conservadoras e. o que provoca dor intensa. pressionado pelos tendões fibulares. o que na fase aguda conduz à dor intensa. Tumores.27 Retináculo dos fibulares Figura 30. Tendinite com luxação dos fibulares. habitualmente. usualmente. consiste em sinovectomia (ressecção da sinovial inflamada) e sutura das rupturas longitudinais. 3.Nos movimentos rotacionais associados à flexão plantar e dorsal forçados do tornozelo. 2.

A e B .face interna 30º II I B A Figura 30. A luxação dos fibulares. formado pela interseção entre as linhas: I) anterior. fazendo-se a sutura látero-lateral com o tornozelo em eversão máxima. que consta da osteotomia sagital do maléolo fibular. Aprofundamento do sulco retro-malelolar lateral e reforço do retináculo dos fibulares. O impacto lateral que ocasiona a tendinite dos fibulares ocorre nas seqüelas de fratura do calcâneo.Incidência axial. o qual se encontra íntegro. B.Radiografias em perfil e axial do calcâneo. curto e longo.muito grande entre os cotos do tendão. que consta na liberação de um retalho do tendão de Aquiles inserido distalmente e a sua passagem por um túnel no maléolo lateral. Que se projeta entre o ápice da extremidade posterior do calcâneo e o ápice da parte média do calcâneo. com o deslocamento posterior do fragmento ósseo superficial. Operação de Kelly. A . é de tratamento cirúrgico com pelo menos três possibilidades: Operação de Ellis-Jones. C e D . Que se projeta entre o ápice da extremidade anterior do calcâneo e o ápice da parte média do calcâneo (ápice da faceta posterior). comparando. 522 • Talalgias . também. cujos valores normais variam entre 20º e 40º. Observar o ângulo de Böhler. o normal com o patológico. promovendo o aprisionamento dos tendões fibulares. Calcâneo com largura normal.A . O alargamento do calcâneo promove o impacto dos Sustentáculo do tálus .Incidência de perfil.28 . habitualmente. o aprisionamento dos fibulares. B .Radiografias em perfil e axial mostrando calcâneo sem anormalidade. II) posterior. indica-se a sua transferência para o outro fibular. objetivando.

) DD C e D . entre outras. infiltração com cortisona e imobilização gessada por três semanas. procedimento conhecido como tenólise. Figura 30. associados à inversão do tornozelo.A.Radiografias em perfil e axial. evidenciando seqüela de fratura do calcâneo. subtalar e calcaneocubóidea ou tríplice artrodese). habitualmente. tratados cirurgicamente. deve se considerar que as fraturas de calcâneo. indica-se a artrodese (subtalar. principalmente nos movimentos de flexo-extensão.Incidência axial. O procedimento diferencia a neoplasia maligna da benigna e considera. Verificar o traço de fratura e o alargamento da parede lateral do calcâneo.-8º C Figura 30. Na recidiva o tratamento pode ser cirúrgico e consta de sua ressecção. de acometer partes moles ou ósseas e de ser ou não sensível à quimioterapia e à radioterapia. tendões fibulares. conduzem à degeneração articular (artrose) e na presença de dor incapacitante. (Ver capítulo 20 . em paciente com a síndrome do impacto lateral dos tendões fibulares. Os tumores são. C . Ainda. de ser primitiva ou metastática. frente aos sintomas incapacitantes que não regridem a medidas conservadoras. B. C e D O tratamento cirúrgico.28 .28 (cont. se embasa na excisão do excesso de osso da parede lateral e na liberação dos tendões fibulares.Incidência de perfil.página 351 à 372) Talalgias • 523 . as suas características. o que ocasiona o impacto com os tendões fibulares. ainda.Neoplasia . D . com afundamento. Notar o afundamento do calcâneo com o ângulo de Böhler invertido em 8º. Os cistos sinoviais podem ser tratados conservadoramente com a sua punção.

Selecionar o calçado de maneira que exista uma folga entre o final dos dedos e o início do calçado. Não utilizar calçados apertados esperando que com o tempo se acomodem aos contornos do pé. Considerações especiais Os pacientes com talalgia (dor no retropé). auxilia na distribuição do peso corporal. 5. entretanto. Ao selecionar o calçado. porque a descarga do peso se projeta para o antepé. permanecer em pé com descarga do peso (posição ortostática). O calçado da moda pode ser confortável. por edema. Ter a certeza que a largura do pé anterior se ajusta confortavelmente à câmara anterior do calçado. 7. 3. com a maior área possível de contato com o solo. 9. Ter a convicção. 4. se beneficiam com calçados de salto elevado. 8. 2. se beneficiam com calçados de salto baixo. Existem vários tipos de pés. existe a tendência de se tornarem maiores. O solado macio. Muitas pessoas têm um pé maior que o outro. Regularmente os pés devem ser mensurados. página 525 à 555). Selecionar o calçado de acordo com o pé maior. O tamanho do calçado varia de acordo com o estilo. correspondendo ao tamanho da unha do polegar (corpo da unha com excessão de sua borda livre). estão maiores. 1. 6.DEZ PONTOS NA ESCOLHA DO CALÇADO ADEQUADO PARA ADULTOS Recomendado pela Sociedade Ortopédica Americana do Pé e Tornozelo “AOFAS . Adquirir o calçado no final do dia. porque a descarga do peso se projeta para o retropé. 10. O sapato deve se ajustar perfeitamente no momento da escolha e apresentar entre 2 a 3 cm de salto. o ajuste correto é fundamental. Assim. 524 • Talalgias .American Orthopaedic Foot and Ankle Society” . Durante a escolha do calçado. habitualmente. corriqueiramente. Com os anos. que se ajusta perfeitamente ao pé. Os pacientes com metatarsalgia (dor no antepé) (ver capítulo 31. quando os pés. o mesmo número pode apresentar tamanhos diferentes.

SALÓ. de afecções localizadas Metatarsalgias • 525 .1.C A P Í T U LO 3 1 METATARSALGIAS Introdução A metatarsalgia é definida como uma síndrome dolorosa que atinge o pé anterior. englobando os metatarsais. REGNAULD (1986) agrupou as metatarsalgias em dois grandes tipos: as de origem mecânica com incidência em 92% dos casos e as de origem não mecânica com incidência em 8% dos casos. Já. dificuldade na utilização de calçados convencionais. BORRAS (1986) sistematizaram em quatro grupos considerando a origem: biomecânicas. que podem cursar com perda do alinhamento e alterações funcionais do tipo limitação das atividades. perda da mobilidade e instabilidade em metatarsofalângicas e interfalângicas.A e B Etiopatogenia Várias patologias podem provocar dor no antepé. calosidades. articulações metatarsofalângicas e os dedos. Figura 31. Considerando a etiologia.

entretanto. com a hiperextensão em metatarsofalângicas. para CAVANAGH et al. (1987). envolvendo no sentido ântero-posterior os dedos. É consenso que a distribuição de peso se faz sob as cabeças metatarsais. o calcâneo recebe 60%.A metatarsalgia acomete o pé anterior. determina ou agrava as metatarsalgias. saliência interna em metatarsofalângica e desvio em valgo do hálux. no antepé. conhecida como joanete de Sastre. haja vista. 70% para o retropé e 30% para o antepé. as tensões no pé anterior aumentam consideravelmente. BEATH (1949). deslizamento. articulações metatarsofalângicas e os metatarsais. o predomínio no sexo feminino. o primeiro metatarsal suporta o dobro do peso dos demais e o complexo glenosesamóideo desempenha importante função ao nível da primeira metatarsofalângica no mecanismo de rolamento. de moléstias generalizadas com repercussão no antepé e as póstraumáticas. a distribuição do peso projeta-se 50% para o calcâneo (pé posterior) e 50% para o pé anterior. A . SALÓ. foi o primeiro a relatar a importância do encurtamento do primeiro 526 • Metatarsalgias .2 . Há de se considerar. que durante as fases de apoio completo e desprendimento do pé. neste trabalho. numa proporção de 88. alarga o pé anterior e dificulta o uso de calçado de câmara anterior estreita. resultante do calçado de câmara anterior excessivamente ajustado.5% dos casos.A B Figura 31. À medida que se eleva o salto a carga vai se transferindo para o antepé.Observar calosidade nos dedos. A saliência na cabeça do quinto metatarsal.À esquerda alinhamento normal entre os eixos do primeiro metatarsal e o hálux. Segundo MORTON (1928). Para VILADOT (1987). em sua monografia “The Human Foot” . Já. BORRAS (1986) confirmam a relação salto alto e metatarsalgia. o médio pé 8% e o antepé 32% (28% sob as cabeças metatarsais e 4% nos dedos). B . A distribuição anormal de peso no pé anterior.A e B MORTON (1935) apud HARRIS. Figura 31. no detalhe. absorção de impacto e impulsão do antepé.1.A e B . seja causada diretamente por fatores biomecânicos ou não. À direita presença de hálux valgo caracterizado morfologicamente pelo desvio em varo do primeiro metatarsal.

ocorre a pronação da parte anterior do pé. segundo e terceiro. 2 . 2 . Já. como causa de incapacidade do pé anterior na transmissão do peso e na força de impulsão. que as mesmas alterações na distribuição do peso corpóreo na parte anterior do pé. Informa. isto se traduz pelo aumento da sua espessura. quando o primeiro dedo é mais curto que o segundo e cada um dos dedos seguintes é mais curto que o segundo dedo. associado ao hálux tipo grego (fórmula digital).existir hipermobilidade do primeiro metatarsal comparado com o segundo. instalam-se quando: 1 . apresentando desta forma o mesmo efeito de encurtamento do primeiro metatarsal.O primeiro metatarsal.os sesamóides estão localizados mais posteriormente que o normal. ou segundo e terceiro metatarsais. com sobrecarga do segundo e/ou.se o primeiro metatarsal é mais curto que o segundo. A metatarsal. e desta maneira compartilhe do apoio. alívio na cabeça do primeiro metatarsal pela hipermobilidade. durante a marcha suporta o dobro do peso dos demais.a sobrecarga dos metatarsais laterais se manifesta clinicamente pela presença de calo em região plantar sob a cabeça do primeiro. os sesamóides. ou segundo e terceiro metatarsais e. radiograficamente. primeiro e segundo aparentemente iguais e o “index plus” . Em sua tese Dudley Morton refere: 1. ainda.B Figura 31. primeiro metatarsal maior que o segundo. No hálux egípcio o primeiro dedo se sobrepõe aos outros e no hálux quadrado o primeiro e o segundo são iguais. primeiro metatarsal mais curto que o segundo. radiograficamente pelo seu espessamento. desempenham importante função. 3 . A fórmula metatarsal em “index minus” .2 .na tentativa de fazer com que a cabeça do primeiro metatarsal atinja o solo durante a marcha.A e B Metatarsalgias • 527 . Figura 31.A e B . “index plus minus” . suporta menos peso. o qual refere que o pé ideal é aquele onde as deformações são menos freqüentes e é constituído pela união de um primeiro metatarsal em “index plus” . no desprendimento e impulsão do pé anterior do solo.3 . é valorizada por VILADOT (1987). Ocorre durante a marcha. na última fase do ciclo de apoio. havendo sobrecarga do segundo.

B2 . II.Pé quadrado. O sistema esquelético permite movimentos por interação com os músculos.Fórmula digital. entre outros. I. acometem o alinhamento e dificultam os mais variados tipos de função.A e B . associado ao hálux tipo grego. Classificação A classificação das metatarsalgias favorece a realização do prognóstico. B1 . surgindo mudanças na distribuição equânime do peso na superfície plantar.Pé egípcio. A2 . pelas etiologias. ao que somam-se sobrecargas biomecânicas. A . comprometem a função e influenciam na intensidade das forças deformantes. as metatarsalgias enquadram-se em dois grandes grupos. da integridade de todas as estruturas anatômicas envolvidas.“index plus” B . as quais.�� �� �� �� �� �� Figura 31. as quais se agravam.Pé grego. 528 • Metatarsalgias . submetidas a sobrecargas biomecânicas. Metatarsalgias relacionadas a doenças localizadas ou gerais que atingem o antepé. assim.“index plus minus” . desencadeiam dores incapacitantes. uma vez.3 . orienta o tratamento e. e que se agravam na presença de fatores biomecânicos. A3 . B3 . dependendo. as mais variadas. assumem aspectos morfológicos antiestéticos. permite que diferentes examinadores qualifiquem as patologias no mesmo grupo.Fórmula metatarsal. desencadeiam metatarsalgias. sendo simples e de fácil caracterização. Alterações no sistema musculoesquelético do antepé.“index minus” . alteram a dinâmica. O pé ideal é constituído pela união do primeiro metatarsal em “index plus” . para sua perfeita atuação. O acometimento da musculatura intrínseca e extrínseca do antepé. e assim. surgem algias no pé anterior. nos estágios mais avançados. A1 . Metatarsalgias relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos.Desenhos da fórmula metatarsal e digital.

cujo clímax. O primeiro metatarsal com a forma em “index minus” . 3. 1. entre elas. Síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal. Metatarsalgias relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos As metatarsalgias relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos apresentam em comum a distribuição irregular da carga no antepé. na fase crônica pela presença de calosidade sob a cabeça do 2º ou 2º e 3º metatarsais (Figura 31. Várias são as causas relacionadas à insuficiência do primeiro metatarsal. na fase aguda.5 . subluxação e na seqüência luxação em metatarsofalângicas em conseqüência das forças de cisalhamento durante os movimentos de flexão dorsal. Síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal. 2. Síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios. destacam-se as relacionadas ao desvio em varo do primeiro metatarsal e ao primeiro metatarsal curto: Desvio em varo do primeiro metatarsal: Figura 31. desencadeando-se na evolução o cortejo clínico. 5. se traduz pela presença da fratura de estresse. 4. Síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal.Radiografia em AP evidenciando o primeiro metatarsal (raio) em “index minus” . suporta menos peso. já. o que acarreta por insuficiência do primeiro raio a sobrecarga dos laterais. insuficiente. sobrecarrega os laterais. 1. principalmente segundo e segundo/terceiro.4 . Figura 31. sobretudo segundo e segundo/terceiro.I. SÍNDROME DA INSUFICIÊNCIA DO PRIMEIRO METATARSAL Aproximadamente 90% das metatarsalgias são provocadas por fatores biomecânicos. Metatarsalgias • 529 .A). durante o desprendimento do pé do solo.1998). e a estreita relação com calçados de salto e afilados em sua câmara anterior. 70% por insuficiência do primeiro raio (SALOMÃO.4. Estão sistematizadas em cinco subgrupos. Síndrome da insuficiência dos metatarsais médios.

• Seqüelas de cirurgias ou fraturas que incitam encurtamento ou consolidação em flexão dorsal do primeiro metatarsal. • Forma da superfície articular distal do primeiro metatarsal (cabeça). • Forma inclinada ou convexa da primeira metatarsocuneiforme.Figura 31. cuja presença. • Orientação da superfície articular distal do primeiro metatarsal (AAMD). . • “Os intermetatarseum” .Calosidade sob a cabeça do segundo metatarsal. • Hipermobilidade da primeira metatarsocuneiforme. 530 • Metatarsalgias .5 .B .“os intermetatarseum” .5 . Figura 31. • Inclinação da articulação interfalângica do hálux.Ressecção da cabeça do primeiro metatarsal (cirurgia de Mayo).B Primeiro metatarsal curto: • Primeiro metatarsal curto congênito. • Pé plano valgo. • Largura do antepé (pé espraiado).A . associada à insuficiência do primeiro raio. A sua presença favorece o desvio em varo do primeiro metatarsal.Osteotomia do primeiro metatarsal. provocada por sobrecarga biomecânica. desloca o primeiro em varo. interpondo-se entre as bases do primeiro e o segundo metatarsais. . • Fórmula digital.5 . Figura 31. • Relação entre as superfícies articulares da metatarsofalângica do hálux (congruência articular). • Flacidez ligamentar.

encontrada na síndrome da sobrecarga do primeiro raio. Com o predomínio do músculo fibular longo (oponente do tibial anterior). surge a queda da cabeça do primeiro metatarsal e a extensão do hálux pela tração do músculo extensor longo do hálux. ocorre hiperpressão metatarsofalângica e com o tempo instala-se artrose e/ou hálux rígido.. tipo paralisia infantil. suporta mais peso surgindo a sintomatologia de sobrecarga sob a cabeça do primeiro metatarsal e o complexo glenosesamóideo. no Metatarsalgias • 531 .Cirurgia de Keller com ressecção excessiva da base da falange proximal. com alongamento e/ou consolidação em flexão plantar. habitualmente. Outras causas desencadeantes da hipersuficiência do primeiro metatarsal: Seqüelas de cirurgias. Instala-se em doenças gerais. Lesões da fise proximal do primeiro metatarsal com estímulo do crescimento. Sendo o primeiro metatarsal mais longo. • As osteomielites. associada à forma metatarsal em “index plus” ou “index plus minus” . SÍNDROME DA SOBRECARGA DO PRIMEIRO METATARSAL Na síndrome da sobrecarga do primeiro raio. O primeiro metatarsal hipersuficiente.6 . 2.Incidência radiográfica em AP dos pés mostrando artrose na metatarsofalângica do hálux (diminuição da interlinha articular e irregularidade da superfície articular). Seqüela de fraturas do primeiro metatarsal com consolidação em flexão plantar. • Osteotomia de adição da base do primeiro metatarsal. favorecendo a retração dos sesamóides. a forma metatarsal freqüentemente encontrada é a em “index plus” ou “index plus minus” . Paralisia do músculo tibial anterior.6 Figura 31. Figura 31. artrites sépticas e os tumores são doenças gerais ou localizadas que podem se manifestar no antepé.

expondo ao impacto.A e B . condromalácia e fraturas de estresse. a sesamoidite medial. os sesamóides auxiliam na absorção dos impactos sob a cabeça do primeiro metatarsal. por uso excessivo. deslizamento e redistribuição de forças.O desvio em varo (medial) do primeiro metatarsal e a atrofia da crista (intersesamóide). os sesamóides estão sujeitos a doenças degenerativas. os mesmos ajudam a redistribuir. distração. A sobrecarga do primeiro metatarsal pode desencadear. impulsão. principalmente o sesamóide medial. A . observar o sesamóide lateral no espaço intermetatarsal. Durante a fase de propulsão ou de impulsão dos dedos do pé. onde ocorre tração. Sesamoidite Os ossos sesamóides medial e lateral do hálux estão localizados no aspecto plantar sob a cabeça do primeiro metatarsal. processos inflamatórios. entre a crista intersesamóide. 532 • Metatarsalgias .Incidências radiográficas em AP e axial. amortecimento. Figura 31. A cintilografia óssea.esforço de levantar o pé. que serve de batente. equacionar e atenuar a força exercida na cabeça do primeiro metatarsal. impedindo a sua migração lateral. A AP axial B Figura 31. favorecem a lateralização dos sesamóides. ressonância magnética e a tomografia computadorizada são úteis para confirmar e diferenciar a fratura de estresse da lesão degenerativa.7 . Com o desvio em varo do primeiro metatarsal e a atrofia da crista. Na incidência em AP. expondo ao impacto principalmente o sesamóide medial. B . evidenciando os ossos sesamóides. o que agrava ainda mais a queda da cabeça do primeiro metatarsal.7 . os sesamóides lateralizam. A presença de dor que se intensifica com o apoio no antepé ou a dorso flexão do hálux e o aumento de volume na projeção cutânea do sesamóide medial são indícios de patologia a este nível.No desprendimento do pé.A e B Neste complexo mecanismo de movimentos.

seqüela de fraturas dos metatarsais médios com consolidação em flexão plantar. que podem se manifestar no antepé. promovendo insuficiência e em decorrência a transferência do peso para a cabeça e complexo glenosesamóideo do primeiro metatarsal e eventualmente do quinto metatarsal. com desvio dorsal do segmento distal. Figura 31. SÍNDROME DE INSUFICIÊNCIA DOS METATARSAIS MÉDIOS Patologias localizadas no segundo ou segundo/terceiro metatarsais. tais como: • Cirurgias sob os metatarsais médios. em conseqüência. Seqüelas de patologias que promovem encurtamento ou consolidação em flexão dorsal do segundo ou segundo/terceiro metatarsais. Outros fatores determinantes são os que promovem aumento do diâmetro das cabeças metatarsais médias e em decorrência a sobrecarga mecânica. tais como: Exostose localizada nos metatarsais médios.8 As osteomielites. destacam-se: Hipoplasia ou aplasia congênita dos metatarsais médios. SÍNDROME DA SOBRECARGA DOS METATARSAIS MÉDIOS A síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios freqüentemente estão relacionadas à síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal.8 . artrites sépticas.Desenho mostrando fratura ao nível do colo do segundo metatarsal. incluindo ressecção das cabeças isoladas ou em associação. Entre as causas determinante da insuficiência dos metatarsais médios. à sobrecarga do primeiro e/ou quinto metatarsal. As osteomielites. conduzem à síndrome da insuficiência dos metatarsais médios e. Metatarsalgias • 533 . 4. artrites sépticas. doença de Freiberg e os tumores são doenças gerais ou localizadas que podem se manifestar no antepé. Figura 31. desencadeiam a insuficiência dos dedos médios. As fraturas dos metatarsais médios com encurtamento e/ou consolidação em flexão dorsal. e as osteotomias que promovem encurtamento. • Fraturas dos metatarsais médios com consolidação em flexão dorsal e/ou com encurtamento.3. doenças neurológicas e os tumores são doenças gerais ou localizadas.

inicialmente. entretanto. associada a uma doença geral ou localizada.Metatarsalgias relacionadas a doenças localizadas ou gerais que atingem o antepé. Habitualmente. e que se agravam na presença de fatores biomecânicos Este tipo de metatarsalgia é desencadeada por patologias localizadas no antepé. nas fases mais avançadas. aconselha-se o controle do peso corporal e a diminuição das atividades de impacto. por perda do alinhamento e acometimento da função.9 . com palmilhas de distribuição equânime do peso na superfície plantar e área de alívio sob a calosidade (cabeça do quinto metatarsal). pelo aparecimento de calosidade sobre a cabeça do quinto metatarsal. calosidade. Figura 31. se agravam na presença de fatores biomecânicos. Estão sistematizadas em dois subgrupos. sobretudo na fase de desprendimento do pé sob a cabeça do quinto metatarsal.A síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal se caracteriza. principalmente nas malformações congênitas. SÍNDROME DA SOBRECARGA DO QUINTO METATARSAL A hipersuficiência do quinto metatarsal normalmente é encontrada no pé com tendência à supinação e eqüinismo. 2. II. solado choque absorvente. câmara anterior larga. Ainda. 534 • Metatarsalgias . dor e incapacidade funcional. 1. O contato durante a marcha. Doenças localizadas no antepé. Doenças gerais com manifestações no antepé. costumam dar bons resultados. ou sistêmicas com manifestações no antepé. Calçados de salto baixo.9 Figura 31. é o responsável pelo desfecho clínico: dificuldade no uso de calçado de câmara anterior estreita.5. pode ser detectada isoladamente.

b) cirurgia com a ressecção ou sinovectomia parcial. sotoposição. Figura 31. a) Deformidade dos dedos do pé A deformidade dos dedos pode ser do tipo congênita ou adquirida e na dependência de sua localização. Em ambas as situações. J e K dedos médios. B. freqüentemente. com pelo menos duas possibilidades: a) punção e infiltração. neurites póstraumáticas. Figura 31. joanete do quinto dedo. tanto do primeiro metatarsal. dedo em garra. A sintomatologia. Metatarsalgias • 535 . O tratamento está indicado na presença de desconforto.10 d) Patologias que acometem nervos. sotoposição.1. dificultando o uso do calçado.Cisto artrosinovial de origem na primeira metatarsocuneiforme. C. Neuroma de Morton. b) Patologias osteoarticulares. sobressaem-se: a) Deformidade dos dedos do pé. D. tais como: hálux. por atrito. I. G.A. DOENÇAS LOCALIZADAS NO ANTEPÉ Este subgrupo engloba patologias exclusivamente localizadas no antepé. E.12 . quanto dos laterais. c) Patologias de partes moles. H. sotoposição clinodactilia.10 . C. B. D. se desencadeia sob o primeiro raio quando hipersuficiente. entre elas. secundária à patologia prévia. ou sobre os laterais na eventualidade do primeiro ser insuficiente. E.A. As metatarsalgias por deformidade acometem os diferentes dedos do pé. F. F. Quinto dedo valgo. G. apresenta a faculdade de provocar insuficiência.11 . H e I quinto dedo. Dedo em martelo. seguidas de bota gessada por três semanas. Hálux varo. Figura 31. Figura 31.

para amputar os dedos.A B C D E Figura 31. A. C.Pós-operatório à esquerda. 2º e 3º dedo e fixação com fios de Kirschner. G.Hálux varo congênito em paciente com 42 anos de idade. exigência da empresa que o havia contratado.A. E. I. enfocando a necessidade do uso de calçado.Aspectos radiográficos no pré-operatório.B e C . D .11 . B. Ressecção artroplástica em metatarsofalângica do hálux. E e F . F 536 • Metatarsalgias . H.Aspectos clínicos no pré-operatório. J e K . que procurou atendimento. D. F.

motivo da consulta inicial. são retirados com três semanas da cirurgia. A seguir intensifica-se a fisioterapia objetivando ganho de mobilidade e força muscular.Paciente utilizando calçado convencional. Metatarsalgias • 537 .Aspectos radiográficos no pós-operatório.11 (continuação) G e H .Aspectos clínicos quatro meses após a cirurgia à esquerda e três meses e meio à direita.G H I J K Figura 31. Observar a presença de fios de Kirschner. os quais. I e J . K .

é a utilização de calçados inadequados.Observar. A etiologia pode ser congênita.12 . C .Dedo em taco de golfe. G . A . F.Deformidades dos dedos médios do pé.Sotoposição plantar do segundo dedo. Hiperextensão da metatarsofalângica (MF) e da interfalângica distal (IFD) e flexão da interfalângica proximal (IFP). D. C. B. 538 • Metatarsalgias . Hiperflexão da IFD. B .Dedo em garra. E e F . no destaque.A C B Figura 31. Hiperflexão das IFP e IFD com ou sem hiperextensão da MF.Desenho mostrando dedo em martelo. D E F G D . o 2º e 3º dedo em martelo.A.Sotoposição dorsal do segundo dedo. E. pelo atrito. A flexão da IFP. H e I . G. a hiperextensão da MF e IFD dificultam o uso do calçado de câmara anterior estreita. outra causa.

ainda.hálux tipo grego). além de antiestético. inicialmente conservador. neoplasias ósseas. de suas seqüelas. provocou o dedo em garra do tipo flexível. freqüentemente. o tratamento é cirúrgico (desde que os sintomas sejam persistentes e incapacitantes) e consiste. O tratamento. O arco interno aumentado. é doloroso. entre outros. Figura 31. pode ser cavo isoladamente. sobre a saliência.Pé cavo. em contato com o calçado de câmara anterior estreita e curta. corrige com a manipulação (com o tempo torna-se rígido). luxações. largos e longos na câmara anterior (a cirurgia sob partes moles é uma possibilidade). Metatarsalgias • 539 . cavo-varo e cavo-valgo. em pacientes que utilizam calçados de salto elevado. que. osteomielites. O trauma repetitivo do calçado. sob a cabeça do primeiro metatarsal e no varo sob a cabeça dos metatarsais laterais. A descarga do peso no cavo valgo se faz. e com destaque à doença de Freiberg. provocou a calosidade ao nível da IFP. é responsável pelo aparecimento da calosidade. entre estas. I . englobando todas as formas de hiper e hiposuficiência dos metatarsais. sinovites. artroses. no ápice da deformidade.H Figura 31. isto é.Calosidade no dorso da IFP e IFD. Segundo LELIÈVRE (1973). principalmente. ainda.13 Figura 31. palmilha modelando todos os contornos do pé.13.Calosidade no dorso do 4º dedo em decorrência da deformidade em garra. Pé cavo Pé cavo é aquele em que o arco plantar encontra-se exageradamente aumentado. para distribuição do peso na superfície plantar e eventual fisioterapia. artrite sépticas. ou seja.12 (continuação) I H . determinam sintomas relacionados à própria patologia. subluxações. do segundo dedo direito e esquerdo. consta. na maioria das vezes. fraturas. b) Patologias osteoarticulares do antepé Doenças que acometem a estrutura óssea no antepé. Já quando rígido. sobrecarrega o pé anterior. da utilização de calçados de salto baixo e choque absorvente. O trauma de repetição do dorso da IFP com o calçado. na ressecção artroplástica. pé cavo idiopático. bem como. Na fase flexível o tratamento consta da utilização de calçados adequados. O segundo dedo longo (fórmula digital . ser rígido ou flexível.

seguida do terceiro. A inspeção demonstra marcha claudicante e aumento de volume localizado. na seqüência. A maior incidência está no início da segunda década de vida. Figura 31.14. verru- 540 • Metatarsalgias . durante o desprendimento do pé do solo. com predomínio no sexo masculino de três a seis para um. Doença de Freiberg A doença descrita por FREIBERG (1914). Traumática que considera o fato do segundo metatarsal ser mais longo e ter menor mobilidade. em 30% dos pacientes. preferencialmente do segundo metatarsal. com agravamento da dor. por sinovite. por se encarcerar entre os cuneiformes. recebendo suprimento sanguíneo do primeiro e terceiro metatarsais. c) Patologias de partes moles do antepé Em decorrência de patologias que acometem as partes moles do antepé. A descarga do peso no cavo-valgo se faz principalmente sob a cabeça do primeiro metatarsal e no varo sob a cabeça dos metatarsais laterais. na fase de impulsão. qualquer dos demais pode ser acometido. se caracteriza por uma osteocondrite da cabeça. O diagnóstico precoce pode ser confirmado pela cintilografia. Entre estas. O tratamento é inicialmente conservador e a cirurgia indicada nos casos rebeldes. reforçada por estudos que comprovam. podem sobrevir sintomas álgicos. entretanto. sendo mais grave o relacionado à doença neurológica. intensificação do acometimento da função e do alinhamento. estão relacionados à doença básica e não às suas seqüelas. Com relação à etiologia destacam-se duas teorias: Vascular com conseqüente necrose asséptica e avascular da cabeça metatarsal. tomografia e ressonância magnética. na maioria das vezes. ainda. por ser instável e a maioria necessitar de cirurgias estabilizadoras.A formação do cavismo é determinada pelo desequilíbrio. ocorre hiperpressão e o trauma repetitivo culmina com a osteocondrite. entre os músculos intrínsecos e extrínsecos. os quais. As radiografias no início são negativas. surge aumento da fenda articular e mais tarde irregularidades na superfície articular da cabeça metatarsal. áreas de condensação óssea (radiopaca) e achatamento da cabeça com alargamento de suas margens e finalmente artrose. destacam-se calos. A anamnese da metatarsalgia de Freiberg revela dor e incapacidade funcional. ausência de vascularização própria para o segundo metatarsal. KÖHLER II (1920) e PANNER (1922).

sobretudo no desprendimento e impulsão do pé. dificultando e incapacitando a marcha. utilização de calçados e palmilhas favorecendo a descarga do peso.Metatarsalgia acometendo partes moles. com alívio sob a cabeça do 2º metatarsal. atrofia do coxim gorduroso do antepé.14 .15 . d) Patologias que acometem nervos no antepé O neuroma de Morton é o principal representante deste grupo. quaisquer lesões. basicamente. Figura 31. Presença de verruga plantar sob as cabeças do 2º e 3º metatarsais . e aqui inclui-se as seqüelas de cirurgias com lesão de nervos. A cirurgia está indicada na presença de sintomas persistentes e incapacitantes e consta. mostrando a osteocondrite da cabeça do segundo metatarsal. podem manifestar sintomas no antepé. todavia.Incidências em AP e oblíqua do pé anterior. Observar a irregularidade. A ressecção está indicada. Köhler II ou Panner.16 Metatarsalgias • 541 . O tratamento conservador envolve medidas de ação analgésica e antiinflamatória. as quais requerem cuidados específicos. traumáticas ou não. conhecida como doença de Freiberg.gas.15 Figura 31. da ressecção do excesso de fibrose e regularização da cabeça metatarsal. aumento da radiopacidade e do diâmetro da cabeça do 2º metatarsal. através de cirurgia. habitualmente. cicatrizes retráteis e as neoplasias de partes moles. Figura 31. Figura 31.

17 . 542 • Metatarsalgias . alteram os pontos normais de apoio e estabelecem as metatarsalgias.Figura 31. quando indicada. normalmente localizado entre as cabeças do 3º e 4º metatarsais. alcoolismo e diabetes.16 . Fez desbridamento cirúrgico. Estas doenças sistêmicas provocam ao nível do antepé. Doenças neurológicas: • Pé cavo neurológico. objetivando mobilidade e função muscular. • Traumatismo crânio encefálico.17 Figura 31.Paciente diabético com úlcera grau III de Wagner. • Poliomielite. Calçado de salto elevado é o principal fator desencadeante. conduzem à rigidez. Mal de Hansen. DOENÇAS GERAIS COM MANIFESTAÇÕES NO ANTEPÉ Algumas patologias que acometem o estado geral do paciente podem cursar com manifestações no antepé. que se agravam aos estímulos biomecânicos. Entre estas destacam-se as neurológicas. deve considerar a insensibilidade. 2. vasculares e reumáticas.Desenho mostrando o neuroma de Morton. até a completa cicatrização. • Paralisia cerebral. acometem as articulações. • Pé insensível. adotar as medidas preventivas de recidivas. • Acidente vascular cerebral. desequilíbrio muscular. e os riscos frente aos agentes térmicos. E a seguir. Tem plano na evolução de colocar gesso de contato total. A fisioterapia. Figura 31.

Corriqueiramente. para que o paciente olhe todos os dias. na face interna da primeira metatarsofalângica. em 5 graus: Grau 0 . Metatarsalgias • 543 .18 • Lúpus. contraforte macio e moldável sobre o calcâneo. largo na câmara anterior. alcoolismo. osso.ulceração profunda (tendões. se necessário com auxílio de espelhos. freqüentemente. assim. Grau IV . dificultando o uso de calçados convencionais. Doenças vasculares: • Tromboangeite. etc. eventualmente. em espaços regulares. b) palmilhas para distribuição equânime do peso na superfície plantar. atue na sua prevenção. cápsula articular). Grau III . indica-se o gesso de contato total. objetivando o prognóstico e o tratamento. classificou. O tratamento é da causa básica (diabete. c) orientação. o gesso de contato total é utilizado por seis semanas e trocado.ulceração profunda (abcessos. Figura 31. as úlceras por insensibilidade. por distribuir homogeneamente as forças sobre esta superfície.18 .ulceração superficial (pele e tecido celular subcutâneo). a superfície plantar. Na gangrena a indicação é a retirada de todo tecido desvitalizado e. • Flebite.gangrena do antepé.Pé insensível WAGNER (1981). • Gota úrica. Grau II . O tratamento cirúrgico consta de desbridamento e retirada de todo tecido necrosado.gangrena de todo o pé. Com a regressão dos sintomas. Figura 31. Grau I . radiculopatia. • Aterosclerose. de 10 a 15 dias. solado baixo. Grau V . com o objetivo de reduzir o estresse e as pressões mecânicas excessivas na superfície plantar. bilateral. • Espondilite anquilosante. a amputação do segmento inviável.Hálux valgo de grave deformidade em paciente portador de gota.) e os cuidados preventivos são: a) utilização de calçados adequados. choque absorvente. osteomielite). No grau I e II a indicação é de gesso de contato total. mielomeningocele. Observar volumoso tofo (acúmulo de cristais de urato).sem ulceração. à procura de locais de hiperpressão e sujeitos à formação de úlceras e. Doenças reumáticas: • Artrite reumatóide.

Inspeção estática. questionamento sobre limitações das atividades e desconforto com relação ao tipo de calçado. Identificação de calosidades e sua localização: na projeção cutânea plantar da cabeça do primeiro metatarsal (síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal). Avaliação de deformidades dos dedos. Cintilografia. 544 • Metatarsalgias . Anamnese Identificação de antecedentes familiares. posterior e inferior comparativa dos pés. b. Presença de úlceras. c. Estudo radiológico. ao nosso ver. Exame físico. Ultra-sonografia. Tomografia computadorizada. lateral. das cabeças do segundo e terceiro (síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal ou da sobrecarga dos metatarsais médios) e da cabeça do quinto metatarsal (síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal). função e alinhamento. Exames complementares.Quadro clínico das metatarsalgias A avaliação clínica. Palpação com pesquisa da mobilidade. em posição horizontal e ortostática. Avaliação da marcha e da mobilidade articular ativa na metatarsofalângica e interfalângica do hálux e demais dedos. Figura 31. A estabilidade ou hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme é observada. Inspeção dinâmica. Podobarometria computadorizada. Fotopodograma. Eletroneuromiografia. As articulações metatarsofalângicas e interfalângicas são testadas.19. Visão superior. Exame físico a. avaliação detalhada com relação à dor. deve valorizar no antepé os sintomas dor. Ressonância magnética. identificando-se a amplitude de movimento. Estudo no podoscópio. investigação sobre patologias localizadas no antepé e sistêmicas com repercussão no antepé. com enfoque e considerações sob os seguintes ítens: Anamnese. A crepitação e rigidez são anotadas. medial. Realiza-se a busca de pontos dolorosos sobre as saliências articulares e região plantar sob as cabeças dos metatarsais.

A inspeção estática. o que pode ser comprovado com nova podobarometria. Visão superior. adução. realizam-se cirurgias ou receitam-se palmilhas com a finalidade de distribuir equanimente o peso (eventualmente pontos de alívio). O podobarômetro dispõe de palmilhas com sensores pressóricos.Figura 31. mostra deformidade grosseira em hálux valgo. Maneira simples de comparar o antes ao depois. objetivando significância. sendo que previamente. Avaliação de eventuais sobrecargas em determinados movimentos e/ou o alívio de pontos de hiperpressão em outras posições dinâmicas. Calosidade plantar sob as cabeças metatarsais. Metatarsalgias • 545 . imprimindo os relevos e reentrâncias da superfície plantar. valgo. neste caso. Assim. com o objetivo de detectar pontos de hiperpressão. medial. supinação ou pronação. Fotopodograma Método idealizado por VILADOT (1986). Inspeção dinâmica. Consiste em se revelar um filme radiográfico. abdução. que em ortostatismo apóie sobre o filme. Estudo através do podoscópio O exame no podoscópio pode ser feito nas seguintes posições: Inspeção estática. Identificação de possíveis desvios em varo. então. Formação do arco interno do pé.19 . pronação e sotoposição do hálux sobre o segundo dedo. pontos de hiperpressão. à esquerda. solicita-se. em posição horizontal e ortostática. que traduz em imagem a distribuição do peso na superfície plantar. lateral. volumosa exostose e a presença de úlcera. em vários sítios anatômicos da superfície plantar em posição ortostática e durante a marcha. mostrando os pontos de descarga exagerada. cabos de conexão entre a palmilha e o computador. resultante do atrito contra o calçado. Ainda. b. Podobarometria computadorizada Método diagnóstico e terapêutico que permite a mensuração das pressões. na superfície plantar dos pés do paciente aplica-se líquido revelador de raios-X. posterior e sobretudo inferior comparativa dos pés. na face interna da metatarsofalângica.

e o raio central é dirigido de modo a tangenciar a face plantar da cabeça do primeiro metatarsal. apoiado sobre o chassi. apoiado sobre suporte especial com ranhura para colocação do chassi no plano vertical. que será transmitida e transformada em imagem. Distância foco filme de um metro. 20º. nos tumores de partes moles. entre outros. Nesta incidência radiográfica. As imagens na ressonância magnética são de excelente qualidade. As radiografias constam de: Incidência em AP. Na dependência do tipo de lesão existirá um tipo de resposta. Distância foco filme de um metro. na mononeuropatia múltipla ocasionada pela Hanseníase e nas lesões traumáticas de nervos periféricos. A eletroneuromiografia no estudo das metatarsalgias tem indicação na polineuropatia periférica provocada pela diabete e alcoolismo. Paciente em pé. Ultra-sonografia Método de diagnóstico que não contém radiação ionizante e que contribui eficazmente no diagnóstico. Sempre utilizam computadores com a finalidade de focar e melhor definir o objeto em 546 • Metatarsalgias . Os nervos periféricos e músculos ao serem estimulados pela corrente elétrica respondem com uma contração muscular.Estudo radiológico É de suma importância na avaliação das estruturas ósseas do antepé. no sentido ântero-posterior e o raio central sobre o osso navicular. joelho em extensão. Axial. Distância foco filme de um metro. Paciente em decúbito dorsal. Incidência de Walter-Müller. caracterizando o tipo de patologia. neuroma de Morton. O paciente permanece em decúbito ventral. Perfil. avaliação do coxim gorduroso do antepé e tendões. No antepé tem indicação. Raio central incidindo a 10º. para avaliação dos sesamóides do hálux. Oblíquas de Broden. perna em rotação interna de 40º e o dorso do tornozelo apoiado sobre o chassi. podem ser realizadas no plano coronal. seguimento e avaliação de lesões envolvendo tecidos moles. sagital e transverso. Ressonância magnética Método diagnóstico que utiliza na produção de imagens. o paciente encontra-se em pé. campos magnéticos e ondas de rádio. 30º e 40º distalmente a perpendicular ao seio do tarso. Permite a avaliação da faceta articular posterior (subtalar posterior). apóia os dedos dorsofletidos sobre a chapa radiográfica. com o tubo angulado em 15º em relação ao eixo vertical. Tubo colocado lateralmente com raio central incidindo tangencialmente à borda lateral no ponto médio do pé. Eletroneuromiografia Método diagnóstico que utiliza o estímulo elétrico no estudo da atividade muscular e da condução nervosa periférica.

corrigir o alinhamento e restabelecer a função. O tratamento considera a etiologia das metatarsalgias: I) relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos. deve objetivar o alívio da dor. reconhecer detalhes dos diversos componentes estruturais e quantificar as anormalidades envolvidas. TRATAMENTO É fundamental identificar a complexa e variável etiologia. principalmente. nos processos infecciosos (osteomielite.estudo. II) relacionadas a doenças localizadas ou gerais que atingem o antepé. Nas metatarsalgias sua indicação é na suspeita de neoplasias malignas primitivas ou metastáticas. Sua indicação nas metatarsalgias é para melhor avaliação das partes ósseas. de pouca definição. Trata-se de um exame de grande sensibilidade. entretanto. avaliar alterações próprias e específicas. sem precisão na caracterização da patologia. Tomografia computadorizada Método diagnóstico que utiliza raios-X para o diagnóstico de patologias. A imagem na tomografia é mais nítida. Esse radioisótopo é incorporado ao osso. apesar dos novos métodos de diagnóstico. porém. principalmente. Alguns exames utilizam injeções de contraste. O estudo tomográfico permite avaliações no plano coronal. às patologias que atingem partes moles incluindo a cartilagem articular. mostra com facilidade áreas de atividade osteoblástica e/ou inflamatória. Cintilografia Método diagnóstico que utiliza raios-X para o diagnóstico de patologias. pelo fato. em uma maior concentração. o qual se concentra em um órgão. Consiste na injeção de um corpo radioativo de vida breve. processos inflamatórios ou infecciosos de qualquer natureza. dentro de um vasto arsenal terapêutico. A indicação da ressonância magnética nas metatarsalgias diz respeito. Na cintilografia do esqueleto (mapeamento ósseo) utilizam-se fosfonados marcados com o tecnécio 99-m. sendo detectado em um filme radiográfico. a técnica mais confiável para o diagnóstico precoce e a demonstração das metástases ósseas. nas áreas de vascularização aumentada. principalmente. A seleção do método ideal. A cintilografia do esqueleto continua sendo. e que se agravam na presença de fatores biomecânicos. Metatarsalgias • 547 . para o adequado tratamento das metatarsalgias. artrite séptica) e fraturas de estresse na fase inicial. como também. de que o tubo de raios-X e os receptores de imagem movem-se ao redor de um ponto focal durante a exposição. por ser capaz de detectar o aumento da vascularização. sagital e transverso e pode utilizar injeções de contraste.

20 . câmara anterior larga e de tamanho o suficiente. permitindo distribuição equânime do peso na superfície plantar.21 Barra transversa ajustada à palmilha. Estímulo ao desenvolvimento da musculatura intrínseca e extrínseca do pé. de maneira geral. As palmilhas devem ser revistas a cada seis meses. feitas em molde de gesso em posição ortostática e com alívio nos pontos de calosidade. antiinflamatória e de flexibilização da deformidade. promove-se áreas de alívio. Palmilhas ortopédicas modelando todos os contornos da superfície plantar. Salto choque absorvente de 3cm no máximo e com a maior área possível de contato com o solo. ameno favorece. Fisioterapia de ação analgésica. Os principais cuidados ortopédicos com os pacientes portadores de metatarsalgia são: Calçados adequados. Figura 31. promovendo o alongamento dos músculos dominantes e a hipertrofia dos oponentes. Espumas nas saliências o que permite a proteção contra atritos. nas metatarsalgias rebeldes. objetivando distribuição equânime do peso corporal. no geral. proporcionando alívio nos pontos de dor (cabeça dos metatarsais). Figura 31. Figura 31. já que o clima.A palmilha deve modelar todos os contornos do pé. 548 • Metatarsalgias . Nos pontos de dor e calosidade.20 (ver capítulo 30 .21 . é inicialmente conservador.página 524) Incentivo ao uso de sandálias. Objetivar o equilíbrio muscular. Figura 31. no máximo 3cm. solado choque absorvente e com a maior área possível de contato com o solo. para que permita bom ajuste aos dedos. ao nível de região diáfise-metafisária distal dos metatarsais. O clima em nosso país favorece o uso de sandálias. choque absorvente.O calçado ideal deve ser de salto baixo. considerando os desgastes e as deformações do material pelo uso.O tratamento das metatarsalgias. o que pode ser comprovado com a podobarometria computadorizada.

relacionado ao seu desvio em varo. Síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal 1.22.A e B . Elevação com material firme na borda interna do calcâneo (auxílio na correção do valgo).22. com o princípio de distribuição do peso e com a condição da deformidade ser flexível. que utiliza material choque absorvente em três diferentes densidades. Material firme. Elevação do arco interno com ápice na articulação talonavicular. A B Metatarsalgias • 549 . sendo praticamente impossível a escolha universal de uma técnica. indicada na sua insuficiência. Osteotomia de adição da base do primeiro metatarsal. objetivando o aumento da sobrecarga do primeiro raio.1. ou borda externa (auxílio na correção do varo).A e B Figura 31.1. segundo os princípios da técnica idealizada por TRETHOWAN (1923) apud KELIKIAN (1965 ). 1. Mediopé. para permitir a flexibilidade. Elevação sob as cabeças dos metatarsais insuficientes (material de menor densidade e com grande capacidade de absorver choques). No tratamento cirúrgico das metatarsalgias inúmeros procedimentos estão descritos.Desenhos mostrando a osteotomia de adição da base do primeiro metatarsal. É fundamental a seleção da técnica cirúrgica ajustada ao caso que se apresenta. Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga do primeiro metatarsal relacionadas ao seu desvio em varo. porém. Figura 31. Retropé. o tratamento cirúrgico está indicado após ser evidenciada a falha do tratamento conservador e o quadro clínico agravado pela dor. ENTRE AS POSSIBILIDADES CIRÚRGICAS DESTACAM-SE: 1.1. Do ponto de vista objetivo. Antepé. e com os pontos de hiperpressão livres (locais de sobrecarga mecânica) sobre a superfície plana da palmilha. com comprometimento da função e do alinhamento do antepé.Outro tipo de palmilha é a recomendada por VALENTI (1979). de média densidade.

3.23 .1. A B 2. Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro metatarsal relacionadas ao seu desvio em varo.A e B .23 -AeB 1. Queilotomia.Desenhos evidenciando osteotomia de subtração da base do primeiro metatarsal.2.1.2.2. O objetivo é aumento da sobrecarga do primeiro raio relacionado ao seu encurtamento (primeiro metatarsal curto). Figura 31. Figura 31.3. relacionado ao seu desvio em varo. com a osteotomia da base e enxerto ósseo corticoesponjoso em cunha. Osteotomia de subtração da base do primeiro metatarsal. Figura 31. Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga do primeiro metatarsal relacionadas ao seu encurtamento (primeiro metatarsal curto). 2. retirado do ilíaco. 1. Alongamento do primeiro metatarsal com osteotomia de base e enxerto ósseo corticoesponjoso em cunha ou trapezoidal.1.1. A 550 • Metatarsalgias B . 1.Desenhos mostrando o alongamento do primeiro metatarsal.1. Alongamento do primeiro metatarsal com mini-fixador externo.24 .1. objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro raio. Artrodese da primeira metatarsocuneiforme.1.A e B .A e B 2. Figura 31.1.24 .2. Artrodese da metatarsofalângica do hálux. Síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal 2.2. Cirurgia de Keller. 2.2.1. 1.

MANN e DUVRIS (1973).2.2. Síndrome da insuficiência dos metatarsais médios Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga dos metatarsais médios. Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro metatarsal relacionadas à queda da cabeça do primeiro metatarsal. MAU (1940). 2. 4. Osteotomias de elevação ou subtração dorsal do primeiro e/ou quinto metatarsais. Cirurgia de Jones.1.Desenho de perfil da osteotomia em “V” . 4. B A C Figura 31. RIPPSTEIN/SALOMÃO (1984).Desenhos mostrando a osteotomia proximal dos metatarsais médios.25 . Osteotomias diafisárias. B e C 3. e. durante a caminhada. DUVRIES (1953). em conseqüência.1.2.Desenho na visão anterior.3.1. AIELLO (1981).1.1. Figura 31.1. Osteotomias dos metatarsais médios (realizadas na extremidade proximal. GIANNESTRA (1954).2. Cirurgia de Jones modificada por Lelièvre. MEISENBACH (1916). já que. WEIL (1994). objetivando a diminuição de sua sobrecarga. C .A. HELAL (1975). 3. em nível considerado ótimo.2. Osteotomias distais. o alívio na descarga mecânica. 3.26 .2. 3. Figura 31. durante a caminhada. DICKSON (1948).1. diáfise e distal). 4.25 . Síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga dos metatarsais médios.Desenho de perfil mostrando a elevação da cabeça metatarsal. No pós-operatório imediato os pacientes são liberados para o apoio. Osteotomias proximais. 2. Alongamento dos metatarsais médios. Observar o formato em “V” da osteotomia. 3.A. a própria natureza encontra o nível ideal. GIANNESTRA (1966). A .A e B Metatarsalgias • 551 .2. B . B e C . o que favorece a consolidação com elevação do fragmento distal.

Desenhos mostrando a osteotomia de subtração dorsal do primeiro metatarsal. Por apresentar sintomatologia persistente. em conseqüência a suficiência dos metatarsais mediais.2. Síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do quinto metatarsal.A Figura 31. foi submetido à cirurgia.27 . Figura 31. em nível considerado ótimo.Cunha dorsal na base do primeiro metatarsal sendo ressecada.Observar a região de hiperpressão. B . 5. sem regressão ao tratamento conservador. A . B .A. objetiva a diminuição de sua sobrecarga e. a distribuição do peso para os metatarsais médios.27 . B e C .3.A. A osteotomia do colo do quinto metatarsal.Cunha ressecada e a cabeça metatarsal elevada. a ser determinado pela própria natureza. C .26 .A e B . Osteotomia társica.Imagem do ato operatório. A . Artrodese társica. 5.1. ao redor do 5º dia. o que favorece a consolidação com elevação da cabeça metatarsal.Paciente com a síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal e a presença de calosidade. B 5. Calosidade sob a cabeça do quinto metatarsal.Radiografia em AP e oblíqua no pós-operatório mostrando a osteotomia. Osteotomia do colo do quinto metatarsal. O paciente é liberado para apoio. A B 552 • Metatarsalgias C . em conseqüência. B e C 5. Figura 31. objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro raio e.

1. o 2º metatarsal é o mais longo de todos e a seguir.1. em negrito. Artroplastia metatarsofalângica tipo Swanson.2. os locais de ressecção. Figura 31.1.A e B A B Figura 31. O procedimento consiste na ressecção das cabeças metatarsais do 2º ao 5º e na artrodese da primeira metatarsofalângica. Artroplastias 6. Alongamento do tendão de Aquiles.Desenhos mostrando o realinhamento metatarsal tipo Lelièvre.29 Figura 31.1. 4º.29 . os locais de ressecção da cartilagem articular. Indicado nos casos em que há um verdadeiro desarranjo na estrutura do pé e em pacientes idosos.28 . Doenças localizadas ou gerais 7. são retirados após a consolidação. 7. aproximadamente 45 dias. A .1. também. em que. 7. fixadas com fios de Kirschner.Imagem mostrando o alongamento do tendão de Aquiles. Realinhamento metatarsal tipo LELIÈVRE (1973). somente. mobilidade nas metatarsofalângicas. e 5º.Observar o desarranjo do pé anterior. Os fios da artrodese. Cirurgias objetivando a correção do pé eqüino.Notar a artrodese da primeira metatarsofalângica e as ressecções artroplásticas do 2º ao 5º metatarsais. Figura 31. Com três semanas os fios do 2º ao 5º dedos são retirados e a fisioterapia intensificada. em ordem decrescente. objetivando. indicado na correção do pé eqüino. B .1. 7. 3º. Cirurgias sob as partes moles. 6.28 . tentando produzir uma fórmula metatarsal.1. Metatarsalgias • 553 . principalmente. 1º. em negrito.A e B . Na cabeça do primeiro metatarsal e base da falange proximal. Ao nível das cabeças metatarsais do 2º ao 5º.6. para a artrodese.

7. 7.2.4. A cirurgia de Steindler raramente tem sido indicada isoladamente.1.2.3.2.2.4.2. na fasciectomia plantar (ressecção de aproximadamente 1. 7. 7. 7. 7. Cirurgias objetivando a correção do pé cavo idiopático e neurológico 7. 7. Transposição tendinosa.1. Osteotomia tipo Dwyer. 7. 7. Aplicação de toxina botulínica na massa muscular do tríceps sural. Panartrodese e artrodese tibiotársica. Cirurgias ósseas. de leve deformidade.1. Figura 31.2.2.31 .4.2.Cirurgia de Steindler indicada no pé cavo. Tríplice artrodese modelante.2. 7.4. Osteotomia de elevação do primeiro e/ou segundo e terceiro metatarsais.7. para diminuir a espasticidade (em geral outras aplicações a cada quatro a seis meses). Cirurgia de Steindler. de leve deformidade.2.2.1.1.2.2.3.1. 7. Osteotomia tipo Mitchel.2.30 . fibulares.2.2.2. O procedimento cirúrgico consiste. 7.1. Tríplice artrodese a Lambrinudi.2.3. Alongamento do gastrocnêmio.2. basicamente. idiopático e flexível. é realizada em associação.30 Figura 31.1. Tibial posterior.2.5cm do fáscia plantar) e desinserção dos flexores curtos.2.2.2.1. Tríplice artrodese.1.4. Osteotomia tipo Napoli. em geral. idiopático e flexível.A e B 554 • Metatarsalgias . Quando realizada como único procedimento tem sua indicação no pé cavo. 7.3.1.2. Osteotomia do calcâneo. Osteotomia com tarsectomia. Osteotomia tipo japas. 7. O procedimento cirúrgico consiste basicamente na fasciectomia plantar e desinserção dos flexores curtos.3.2. Figura 31. 7.1.1.1. Osteotomias 7.2.2.

fios de Kirschner e parafusos canulados. 7. a correção das deformidades.5.1. com grampos metálicos. inicialmente.32 . basicamente.32 7. Osteotomia de elevação do metatarsal em sobrecarga. O procedimento consiste na correção das deformidades. em conseqüência. Neuroma de Morton 7.3.Desenhos mostrando a tríplice artrodese. A . Figura 31. Metatarsalgias • 555 . Ressecção do neuroma. 7. consiste na ressecção do neuroma.5.1. Queilotomia. subtalar (tálus e calcâneo).4. indicada na correção do pé cavo idiopático e neurológico estruturado (com deformidades ósseas). com ressecções ósseas.2. A osteossíntese pode ser feita. B . Enfermidade de Freiberg 7. tendo como alvo. utilização de calçados de salto baixo. talonavicular e calcaneocuboídea. entre outros. promove-se o ajuste dos cortes ósseos e.A B Figura 31. Regularização e retirada de osteófitos e do anel fibroso que surge em torno da cabeça metatarsal. Regularização da superfície articular do sesamóide e retirada do tecido fibrótico. solado choque absorvente e palmilha de distribuição do peso com pontos de alívio sob o local da dor.2.1.3. talonavicular e calcaneocuboídea. antiinflamatória. Na persistência de sintomas indica-se a cirurgia.5.A e B . 7.Delimitação das ressecções ósseas nas articulações subtalar.O tratamento do neuroma de Morton é. que. ao nível das articulações. a manutenção dos movimentos e o combate à atrofia muscular. Após a consolidação da artrodese.3.4.Ao final das ressecções. Ressecção do sesamóide e reparo do tendão flexor curto do hálux. os pacientes são encaminhados para fisioterapia intensiva. 7. Figura 31.31 . conservador e consta de medidas de ação analgésica. Sesamoidite 7.

556 .

Hálux valgo • 557 . obtido através de cirurgia.1 Figura 32.C A P Í T U LO 3 2 HÁLUX VALGO Introdução A morfologia do hálux valgo evidencia o desvio medial do primeiro metatarsal. saliência na face interna da articulação metatarsofalângica e desvio lateral do primeiro dedo. pelo desvio interno do primeiro raio. lateral do hálux e a proeminência na cabeça do primeiro metatarsal.1. À direita notar o alinhamento normal do hálux. Figura 32. morfologicamente.Hálux valgo à esquerda caracterizado.

quando o ângulo de valgismo do hálux for maior que 40º. comprometendo a estética. alterando a função e dificultando a utilização de calçados convencionais. acomete o alinhamento e prejudica consideravelmente a função. Grave deformidade.1 Leve deformidade. Moderada deformidade. ao nível de cabeça do primeiro metatarsal e interfalângica do hálux (bilateral).A e B A Figura 32. Notar as calosidades nas áreas de proeminências. quando o ângulo de valgismo do hálux encontrar-se entre 20º e 40º.2 . quando o ângulo metatarsofalângico (MF) for menor que 20º. 558 • Hálux valgo . Figura 32. A partir destes valores. o ângulo intermetatársico igual ou maior que 16º e a subluxação do sesamóide lateral maior que 75%. o hálux valgo pode ser graduado em: Tabela 32. provocando dor. assume efeito antiestético grotesco. o ângulo intermetatársico (IM) igual ou menor que 11º (inferior a 12º) e a subluxação do sesamóide lateral (SL) for menor que 50% do seu diâmetro.É uma deformidade que pode resultar em um quadro incapacitante.2 . dificulta pela dor o uso de calçados. nos estágios avançados. pelo atrito com o calçado. o ângulo intermetatársico menor que 16º e a subluxação do sesamóide lateral entre 50% e 75%. B Segundo COUGHLIN (1996).A e B . o alinhamento dos eixos entre o primeiro e o segundo metatarsal é considerado normal quando o ângulo intermetatársico for inferior a 9º e o ângulo de valgismo do hálux inferior a 15º. evoluindo com perda do alinhamento. com o paciente radiografado em posição ortostática.A deformidade.

O calçado de câmara anterior estreita e com salto elevado tem sido relacionado ao hálux valgo.A e B . haja vista. o principal fator desencadeante da patologia. HODGSON (1958) mostram uma incidência quinze vezes maior nas populações que usam calçados. não há como se negar a conotação genética.A e B Estudos feitos na China por SIM-FOOK. A Figura 32.Tabela 32. B Hálux valgo • 559 . O desenvolvimento e a progressão do hálux valgo sofre a influência de calçados com formatos inadequados.3 . São reconhecidos traços genéticos na incidência desta deformidade.1 Classificação do hálux valgo de acordo com o grau da deformidade.3 . todavia. Figura 32. WATANABE (1981) referem considerável aumento da incidência do hálux valgo após a Segunda Guerra Mundial. afilados na câmara anterior. Hálux valgo Ângulo IM Ângulo MF SL Normal inferior 9º inferior 15º Leve inferior 12º inferior 20º inferior 50% Moderada inferior 16º inferior 40º inferior 75% Grave = ou > 16º = ou > 40º = ou > 75% Etiologia O aparecimento do hálux valgo depende da presença de fatores intrínsecos e extrínsecos. ou seja. No Japão KATO. a tendência de se repetir entre os membros de uma mesma família. com a introdução de costumes ocidentais. uma vez que tende a se repetir entre os membros de uma mesma família.

Desenho mostrando a lateralização do tendão extensor longo do hálux. D e E ������� �������������� ������ ������� ��������������� �������� B A ������������������� �������������� ������� ��������� �������� C D E Figura 32.O tendão do músculo adutor do hálux deslocado e encurtado aumenta a pressão na metatarsofalângica do hálux. C.Observa a pronação do hálux (rotação externa). surge a pronação do hálux e pelo aumento da pressão em primeira metatarsofalângica. D . Uma vez deslocados. Estas estruturas anatômicas deslocadas promovem a pronação do hálux e pelo aumento da pressão a artrose na primeira metatarsofalângica. B . 560 • Hálux valgo . Por outro lado. Figura 32. A crista intersesamóide serve de batente e auxilia no correto posicionamento dos sesamóides.A. evidenciando a artrose (diminuição do espaço articular da primeira metatarsofalângica e irregularidades na superfície articular). B. A . a artrose. Assim. B. C. a intensificação da atuação do tendão do músculo adutor do hálux.Anatomopatológico A ausência de inserções musculares na cabeça do primeiro metatarsal faz com que sua estabilização dependa de tirantes tendíneos.4 . de ambos os pés.O aumento do desvio em valgo do hálux e em varo do primeiro metatarsal. que atua aumentando mais a deformidade. atrófica.A. D e E .4 . entre outros. clímax destas alterações anatomopatológicas. E . bem como. favorece o seu deslocamento lateral. resultado deste estado mórbido. auxiliando na degeneração da cartilagem articular da primeira metatarsofalângica. promovem a lateralização do tendão extensor longo do hálux e dos sesamóides.Observar nos desenhos a localização dos sesamóides.Radiografias em AP. C . passarão a agir como agentes deformantes.

Neste caso.informação pessoal). o que. hiperceratose na face lateral da cabeça do quinto metatarsal. é comum.6.O alargamento do pé anterior. Figura 32. praticamente. dificulta a utilização de calçados. Figura 32. devendo-se reconhecer detalhes dos diversos componentes estruturais que estão envolvidos. B . entre outros. é comum. o desvio do segundo dedo é plantar e o primeiro e o terceiro dedo estão. A inspeção estática demonstra área de aumento da circulação sangüínea e/ou calosidade na face interna do hálux. Estudos anatomopatológicos podem revelar alterações próprias e específicas. 2004 . que tende a aumentar. identifica-se sotoposição do hálux sobre o segundo dedo ou do segundo dedo sobre o hálux. que se intensifica na deambulação e na utilização de calçados inadequados. A presença de calosidade na projeção cutânea da cabeça do primeiro metatarsal. e o calçado.A e B .A deformidade do hálux valgo é complexa e variável. É fundamental identificar e quantificar as anormalidades envolvidas para o adequado tratamento (CARVALHO JUNIOR. Às vezes.A e B. em contato. local de sobrecarga mecânica. Existe tendência de se valorizar o efeito antiestético. resultante da desproporção entre a largura do pé anterior. Hálux valgo • 561 .5 . A calosidade na face interna da primeira metatarsofalângica. O alinhamento dos dedos somente é obtido através de cirurgia. na face interna do hálux.Nas fases avançadas do hálux valgo é comum a sotoposição dos dedos pelas alterações anatomopatológicas. dificulta a utilização de calçados de câmara anterior estreita.6 . pode surgir. em geral. resultante do atrito. bilateral. Figura 32. Quadro clínico Os pacientes referem dor.5 . A B Figura 32. Ainda.Notar no pé esquerdo o acentuado desvio em valgo do primeiro dedo e a sobreposição dorsal do segundo dedo sobre o hálux. A .

o primeiro metatarsal e. A palpação e a pesquisa de mobilidade pode revelar dor e limitação dos movimentos em metatarsofalângica e interfalângica do hálux. principal responsável pelo desvio em varo do primeiro metatarsal.8 . Figura 32.O teste da hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme.Projeção de perfil.8 II .9 Figura 32. Figura 32. com o pé apoiado sobre o chassi e o raio centrado na borda lateral do ponto médio do pé. com a outra mão. articulares e região plantar sob a cabeça do primeiro e segundo metatarsais.Incidência radiográfica em AP. ao mesmo tempo em que promove-se movimentos no sentido dorsoplantar e observa-se a presença de um fulcro maior que 1cm na articulação metatarsocuneiforme. Estudo radiológico São realizadas radiografias em posição ortostática: I . a tendência de insuficiência por desvio em varo do primeiro metatarsal é iminente.7 Figura 32. Identificam-se pontos dolorosos sobre a saliência medial. a procura de hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme.Projeção ântero-posterior (AP).7 . Quando isto ocorre. com o tubo angulado em 15º em relação ao eixo vertical e o raio centrado sobre o osso navicular. o mediopé.A inspeção dinâmica pode demonstrar marcha claudicante e dificuldade para o apoio no pé anterior. consiste em pinçar entre o polegar e o indicador. Faz parte do exame. Os parâmetros radiográficos utilizados para se caracterizar e graduar o hálux valgo são realizados nesta incidência. Figura 32. 562 • Hálux valgo .

ângulo articular metatarsal distal e a medida da posição do sesamóide lateral. entre outros. MEDIDA DO ÂNGULO INTERMETATARSAL. normalmente. é possível se dispor de incidência em axial para avaliação dos sesamóides na superfície plantar. Figura 32.10 . Figura 32. (1958) Marca-se um ponto no centro de cada superfície articular proximal e distal do primeiro e segundo metatarsais.10 Figura 32. principalmente quando a opção for cirúrgica.Medida do ângulo intermetatarsal. Hálux valgo • 563 .Incidência radiográfica de perfil. para se avaliar a posição dos sesamóides e a integridade de suas superfícies articulares. realizada. devem ser avaliados para se graduar a deformidade do hálux valgo e servirem de referência na escolha do tipo de tratamento.9 . ângulo metatarsofalângico.Figura 32. Traça-se uma linha entre os pontos extremos de cada metatarsal. A convergência destes eixos determina o ângulo intermetatarsal.11 Figura 32. MITCHELL ET AL. utilizada para se identificar lesões associadas.Incidência axial. Os parâmetros radiográficos: ângulo intermetatársico. Ainda.11 . quando inferior a 9º é considerado normal.

O valor desta medida. A intersecção destas duas linhas caracteriza a magnitude do AAMD. ao corrigir a posição em valgo do hálux e o varismo do primeiro metatarsal. porque.MEDIDA DO ÂNGULO DE VALGISMO DO HÁLUX.A e B A B Figura 32. fará com que a superfície articular da falange proximal se articule com a parte interna da região metafisária do primeiro metatarsal. for maior que 15º a osteotomia de base do primeiro metatarsal e a reconstrução distal de partes moles estão contra-indicadas.12 . (1958) Define-se o ponto central da superfície articular distal e proximal do primeiro metatarsal.Medida do ângulo de valgismo do hálux. MEDIDA DO ÂNGULO ARTICULAR METATARSAL DISTAL (AAMD). Desenha-se uma linha pelo eixo do primeiro metatarsal e outra perpendicular à superfície articular metatarsal distal. COUGHLIN (1995) É determinada unindo-se através de uma linha os pontos extremos medial e lateral da superfície articular metatarsal distal.12 Figura 32. sem cartilagem articular. MITCHEL ET AL. 564 • Hálux valgo . o que predispõe artrose e hipercorreção. até 15º é considerado normal. O ângulo de valgismo do hálux é representado pela intersecção destes eixos. Figura 32. Figura 32.13 . Da mesma forma. quando o AAMD.13 .Medida do ângulo articular metatarsal distal. reside no fato de que. procedese com relação ao ponto central das superfícies articulares da falange proximal.A e B .

MEDIDA DA POSIÇÃO DO SESAMÓIDE LATERAL. B e C . (RELAÇÃO ENTRE AS SUPERFÍCIES ARTICULARES DA METATARSOFALÂNGICA DO HÁLUX) PIGGOTT (1960) É demarcada traçando-se uma linha unindo os pontos extremos da superfície articular distal do primeiro metatarsal e outra linha unindo os pontos extremos da superfície articular proximal da falange proximal. O deslocamento encontra-se acima de 75%. entre 50% e 75% moderada e grave quando maior do que 75%. O sesamóide lateral apresenta menos de 50% do seu diâmetro. B e C A B C Figura 32. B . COUGHLIN (1996) O método consiste na avaliação da posição do sesamóide lateral em relação ao primeiro metatarsal. Figura 32. O deslocamento para os espaço intermetatársico encontra-se entre 50% e 75%. Figura 32.Hálux valgo de moderada deformidade. deslocado para o espaço intermetatársico. A articulação é congruente quando as linhas são paralelas e incongruente quando convergentes.Medida da posição do sesamóide lateral.Hálux valgo de leve deformidade.Hálux valgo de grave deformidade.A e B Hálux valgo • 565 . A . com apoio. Quando apresentar menos de 50% de deslocamento do sesamóide lateral para o espaço intermetatársico. a subluxação é considerada leve. nas radiografias de projeção ântero-posterior. AVALIAÇÃO DA CONGRUÊNCIA ARTICULAR.A.15 .14 .14 .A. C .

página 524). Consta basicamente da utilização de calçado confortável.Articulação metatarsofalângica do tipo incongruente. 566 • Hálux valgo .Avaliação da congruência articular A .16 Figura 32. o alinhamento do hálux e na fase aguda ação analgésica e antiinflamatória. O tratamento conservador deve ser insistente e mantido por longo prazo. A tendência inicial é não operatória.A Figura 32. ou seja. o solado deve ser choque absorvente.Articulação metatarsofalângica do tipo congruente. A utilização de órtese que promove a separação entre o hálux e o segundo dedo tem indicação controvertida.A e B . A fisioterapia objetiva. a câmara anterior larga e o contraforte moldável. Figura 32. através do equilíbrio de força muscular.15 .16 . largo na sua câmara anterior e com salto de no máximo 3cm de altura (ver capítulo 30 . B Tratamento O tratamento do hálux valgo tem sido uma grande fonte de controvérsia. B .O calçado adequado deve apresentar salto de no máximo 3cm.

Exostectomia.Radiografia em AP. B. osso esponjoso. Os diversos grupos de técnicas utilizadas incluem. Após a exposição da cápsula articular.A. D e E A B C D E Figura 32. Os vários fatores intervenientes na opção pelo tratamento cirúrgico. realiza-se: A e B . constituem um desafio na escolha da técnica mais adequada. E . corrigir o alinhamento. por acesso interno ao nível da articulação metatarsofalângica. D e E . C . e ao fundo.A. D . B.Liberação de retalho capsular com aproximadamente 0. com a cortical medial do primeiro metatarsal. C. Tem por finalidade aliviar os sintomas.Exposição e ressecção da exostose com serra ou formão tipo “faca” de corte paralelo.8cm de largura. A disponibilidade de vasto arsenal. Observar a cápsula articular plantar e dorsal.17 . revela a impossibilidade do emprego universal de uma técnica e também a necessidade de se particularizar o procedimento cirúrgico. de inserção distal. com 4cm de extensão. Figura 32. possibilitar conforto no uso de calçados comerciais e atender às exigências da estética.17 . segundo COUGHLIN (1984) mais de 100 procedimentos cirúrgicos. em forma de “V” . C. local da ressecção da exostose.Imagem final após a ressecção da exostose. Hálux valgo • 567 . entre outras: Exostectomia. restabelecer os princípios biomecânicos. mostrando a ressecção da exostose. o retalho capsular preso à base da falange proximal.O tratamento cirúrgico somente está indicado se for decretado a falha do tratamento conservador e o quadro agravado pela dor com acometimento da função e do alinhamento do antepé. devolver a função.

Capsulotomia lateral transversal na articulação metatarsofalângica. E. F e G A B C D E F G Figura 32. G .A. Sutura do retalho capsular em “V” para manter a posição de correção.5cm de comprimento realiza-se: A . Figura 32.Capsuloplastia. D. F e G . F .Reconstrução distal de partes moles. D . determinando correção e estabilização do hálux em posição de correção. estabelecendo a correção da luxação lateral dos sesamóides.Inserção do tendão do músculo adutor do hálux. 568 .Capsuloplastia. C . na face lateral da cabeça do primeiro metatarsal. D. E.Reconstrução distal de partes moles.18 . Através de incisão no primeiro espaço intermetatársico.Capsulotomia longitudinal tangente à borda superior e lateral do sesamóide lateral.18 . Sutura em forma de “8” promovendo a tração do retalho capsular medial. B.Capsuloplastia. ao redor de 5º de valgismo. Uma vez concluída a exostectomia. do sesamóide lateral e da base da falange proximal. Sutura unindo a cápsula articular plantar e dorsal.A. com 2. separadas pelo retalho pediculado.Exposição e liberação do tendão do músculo adutor do hálux. C. C. B. E . B .

Eventual estabilização do foco de osteotomia (fios de Kirschner.tipo crescente. Sutura das incisões por planos. grampos.tipo adição. com delimitação do nível de osteotomia.A. parafusos. B. • Osteotomia proximal ou da base. A B C Figura 32. . Osteotomia transversal com serra ou formão tipo faca. etc. C.19 . A . transversal a 1.).5cm da articulação metatarsocuneiforme. B . B. D e E .tipo chevron.Introdução do enxerto ósseo na abertura da osteotomia. . proveniente da exostose.Osteotomia da base do primeiro metatarsal tipo adição. C. Figura 32. Observar na imagem radiográfica em AP e perfil a osteossíntese com fios de Kirschner.19 .Osteotomia do primeiro metatarsal.Exposição subperióstica da base do primeiro metatarsal na face interna.A. . D E Hálux valgo • 569 . E .Abertura de cunha com correção do varismo do primeiro metatarsal e preparação do enxerto ósseo. D e E . C e D .tipo subtração. com formato cuneiforme.

A B C Figura 32. A osteossíntese com placa moldável conduz a estabilização rígida.Desenho e imagem radiográfica mostrando a ressecção artroplástica ao nível da primeira metatarsofalângica . em comparação à cirurgia de Keller. associada à exostectomia e à osteotomia da base do primeiro metatarsal. o que pode determinar sobrecarga do segundo e/ou terceiro metatarsais.21 . A operação está indicada em pacientes idosos e sedentários com deformidade moderada e grave e na presença de artrose na articulação metatarsofalângica. ao final.cirurgia de KELLER (1904).tipo Mitchell. ADVERTÊNCIA: A ressecção excessiva da base da falange proximal (cirurgia de Keller) conduz a retração dos sesamóides.A.A. . jovens ou idosos com vida ativa. B e C . A B C Figura 32. a correção da deformidade e a síntese com fio de Kirschner. A principal indicação desta técnica é para pacientes com artrose avançada na primeira metatarsofalângica. . já que permite melhor desempenho e função estabilizadora.Esquema.20 .tipo chevron (divisa de graduação militar).Incidência radiográfica em AP evidenciando a ressecção econômica da base da falange proximal. o que favorece a consolidação. 570 • Hálux valgo . B e C . .Desenhos mostrando a artrodese da primeira metatarsofalângica. Observar as áreas de ressecção em negrito na cabeça metatarsal (exostose) e base da falange proximal e.tipo Hohmann. A e B .• Osteotomia distal. C .

C e D Hálux valgo • 571 . ainda. associado à lassidão ligamentar generalizada. adição (descrita em pormenores nas páginas anteriores). tipo subtração. B. tipo chevron. resulta em encurtamento do primeiro metatarsal. A B Figura 32. no hálux valgo que apresenta a primeira articulação metatarsofalângica congruente.23 . Figura 32.Ressecção artroplástica ao nível da primeira metatarsofalângica. Figura 32. Para o hálux valgo de leve deformidade uma técnica amplamente difundida é a osteotomia distal do primeiro metatarsal.A e B . por exemplo. com suas variáveis. precisamente.22 . chevron e crescente.A e B Figura 32.22 . A osteotomia tipo subtração. quando a reconstrução distal de partes moles estiver contraindicada. na ausência de varismo do primeiro metatarsal e com exostose volumoso.Esquema da osteotomia proximal da falange proximal do hálux (AKIN). B e C Artrodese da primeira metatarsocuneiforme. Figura 32. de acordo com as características da deformidade.20 .Desenhos da artrodese da primeira metatarsocuneiforme.24 .23 . já submetidos ao tratamento conservador e sem resposta. A B As técnicas acima enumeradas podem ser utilizadas isoladamente ou em associação. no hálux valgo de moderada e grave deformidade. B e C Artrodese da primeira metatarsofalângica.A.A. Figura 32. Figura 32.25 . a técnica habitualmente realizada consiste na osteotomia da base do primeiro metatarsal. A operação está indicada na correção do hálux valgo interfalângico. Indicada em pacientes jovens.A e B Osteotomia proximal da falange proximal do hálux (AKIN).A e B Já.21 .A.A e B . com hálux valgo de moderada e grave deformidade. É recomendada. Figura 32.

que: o primeiro metatarsal apresentava-se insuficiente pelo seu desvio em varo. ainda.Aspecto clínico no pós-operatório na retirada dos pontos. associada à reconstrução distal de partes moles. submetida ao tratamento conservador insistente. Na presença da congruência articular e o AAMD maior que 15º. é uma boa indicação. B. tipo chevron. período aproximado em que ocorre a consolidação da osteotomia. enfocando melhora da função muscular e ganho de mobilidade. o AAMD era menor que 15º. Observar o estreitamento do pé anterior e a melhora significativa do alinhamento. habitualmente. A técnica de chevron distal.Aspecto radiográfico no pré-operatório. B . A escolha da técnica de osteotomia da base do primeiro metatarsal tipo adição. 572 .B A Figura 32. foram os parâmetros para que a cirurgia fosse indicada. portadores de hálux valgo de leve e moderada deformidade.A e B .25 .Aspecto radiográfico no pós-operatório na retirada dos pontos. não havia artrose em metatarsofalângica e.A. com hálux valgo de moderada gravidade. A B C D Figura 32. que tem sua indicação em pacientes jovens. nem artrose e hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme. ativos e sem sinais de artrose na metatarsofalângica e metatarsocuneiforme.Paciente com 42 anos de idade. considerou. A . a articulação metatarsofalângica do hálux não era congruente.24 . Com 30 dias da cirurgia. D . sem obter melhora. associada à osteotomia com ressecção de cunha medial ao nível do colo do primeiro metatarsal.Desenho enfocando a osteotomia distal do primeiro metatarsal. A dor persistente incapacitando a utilização de calçados comerciais e o acometimento progressivo da função e do alinhamento.Aspecto clínico no pré-operatório. intensifica-se a fisioterapia. C . C e D .

Em pacientes jovens sem artrose e hipermobilidade em primeira articulação metatarsocuneiforme e artrose em primeira metatarsofalângica. Osteotomia distal do primeiro metatarsal tipo chevron. moderada deformidade. Artrodese em primeira metatarsofalângica. Hálux valgo • 573 .Importância para a fisioterapia Os pacientes portadores de hálux valgo podem se beneficiar da fisioterapia. principalmente de moderada e grave deformidade e na presença de hipermobilidade ou artrose em primeira metatarsocuneiforme. com hipertrofia do músculo abdutor do hálux (promove o desvio interno) e alongamento do adutor do hálux (promove o desvio lateral). PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS MAIS INDICADOS NO HÁLUX VALGO SINTOMÁTICO Exostectomia. Hálux valgo interfalângico e no hálux valgo com a articulação metatarsofalângica congruente. quando existir luxação plantar do tendão do abdutor. com a função invertida. Artrodese em primeira metatarsocuneiforme. estando indicada seja a opção conservadora ou cirúrgica. idosos. Hálux valgo de leve e. eventualmente. principalmente volumosa. Os fatores de exclusão se relacionam à presença de artrose na primeira articulação metatarsocuneiforme e na primeira metatarsofalângica. Na presença de dor e inflamação. AAMD maior de 15º e articulação metatarsofalângica do hálux congruente. sobretudo de moderada e grave deformidade. ativa mais a lateralização do primeiro dedo. através de exercícios que estimulam a medialização do hálux. Na presença de congruência articular e AAMD maior de 15º. Na presença de hálux valgo de moderada e grave deformidade. A única exceção para não se hipertrofiar o músculo abdutor do hálux é na joanete de grave deformidade. Em pacientes com hálux valgo de moderada e grave deformidade. Reconstrução distal de partes moles e osteotomia de base do primeiro metatarsal (adição. sedentários e na presença de artrose avançada em primeira metatarsofalângica. Cirurgia de Akin. Hálux valgo. que nesta eventualidade. com AAMD igual ou inferior a 15º e a articulação metatarsofalângica não congruente. jovens ou idosos ativos. Exostose. associado à artrose avançada em primeira metatarsofalângica. Em pacientes com hálux valgo. chevron e crescente). na presença de exostose volumosa e com ausência de varismo do primeiro metatarsal. Cirurgia de Keller. hipermobilidade em primeira metatarsocuneiforme. a fisioterapia tem ação de analgesia e efeito antiinflamatório.

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274. 272. 338. 334. 62 Artrologia 71 Artroplastia 333. 349. 284. 271. 152. 269. 360. 274 Coluna vertebral 262 Coxofemoral 345 Escoliose 250 Lordose 277 Luxação congênita do quadril 463 Neoplasia 351 Paralisia cerebral 417 Pé 391. 391. 349 Complicações das artroplastias do joelho e coxofemoral 347 Complicações de ordem clínica 347 Complicações locais 347 Fisioterapia nas artroplastias do joelho e quadril 349 Joelho Contra-indicação das próteses de joelho 341 Indicação Artrose bicompartimental 336 Artrose tricompartimental 336 Artrose unicompartimental 335 Tratamento Artrose bicompartimental 338 Artrose femoropatelar 338 Artrose tricompartimental 338 Artrose unicompartimental 337 Quadril Artrodese coxofemoral 345 Artroplastia parcial do quadril 342 Prótese bi-polar 343 Prótese tipo Thompson 343 Artroplastia total do quadril 344 Artrose (osteoartrite) Alterações radiográficas típicas da artrose 329 Classificação 319 Cuidados gerais 332 Tratamento 330 Atividades físicas 286 Atividades físicas .ÍNDICE REMISSIVO A Acrômio 303 Acrômio curvo 304 Acrômio em gancho 304 Acrômio plano 304 Agenesia e hipoplasia congênitas da patela 396 Agrafagem 386 Algias da coluna vertebral 239 Anatomia Planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano 44 Posição anatômica do corpo humano 44 Termos anatômicos que descrevem os movimentos do corpo humano 46 Termos usados nas descrições anatômicas 45 Anfiartrose 74 Angiografia 62 Ângulo de Böhler 523 Ângulo de Fowler e Philip 515 Anticurvato 76.Considerações ortopédicas 285 Atletas (atendimento médico) 187 578 . 344. 425. 475. 78 Antímero 44 Aparelho de Dennis Brown 378. 342. 268. 379 Aparelho elástico para rotação interna dos membros inferiores 379 Arco de Shenton 471. 246. 345. 472 Artrodese 150. 571 Cifose 231. 262. 365. 267. 571 Tornozelo 513. 273. 359. 523 Artrografia 50.

367 Cisto de Baker na infância 414 Cisto ósseo aneurismático 370 Cisto ósseo simples 369 Cisto pilonidal 239. 354 Cauda eqüina 230. 362 Contratura Isquêmica de Volkmann 151 Contusão 104 Contusão de 3º grau 104 Contusão de 4º grau 105 579 . 538 Dedo em taco de golfe 538 Sotoposição dorsal e plantar dos dedos 538 Dedo em gatilho (mão) 294. 539 Calosidade dos dedos 539 Dedo em garra 535. 239 Condroma 353.SAVT 86 Axoniotmese 124. 538. 538 Dedo em martelo 535.ATLS . 242 Cisto sinovial 294. 364. 64 Descolamento de Morel-Lavallée 104 Desvios de um segmento do esqueleto apendicular 76 Anticurvato 76 Retrocurvato 76 Valgo 76 Varo 76 C “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” 280 “cão escocês” “decapitado” 281 “cão escocês” com “colar” 281 Calcâneo valgo 379 Calosidade plantar sob a cabeça do segundo metatarsal 185 Características radiológicas gerais de uma articulação 79 Características radiológicas gerais de um osso 74 Carcinoma 351. 478. 296 Definição Anatomia 43 Artroplastia 333 Artrose 319 Cifose 267 Disrafismo espinhal 427 Doenças osteometabólicas 439 Escoliose 249 Fisioterapia 50 Imaginologia 50 LER . 479 B Benefícios das atividades físicas 290 Bruxismo 81 Bursite 110 Aquileana 516 Escapuloumeral 306 Rotuliana 110 Subcutânea do olécrano 110 Seqüela de contusão de 4º grau no pé esquerdo: relato de caso 125 Equimose 104 Hematoma 104 D Dedo do pé 535. 299 Classificação das articulações 74 Classificação de Salter Harris das lesões fisárias 77 Classificação de Seddon 478 Classificação de Sunderland 478 Classificação dos ossos de acordo com o formato 73 Coccigodinia 239 Cóccix 229. 264 Degeneração do coxim gorduroso 504. 544 Deformidades do tórax 263 Tórax com deformidade mista 264 Tórax em quilha 256. 264 Tórax infundibuliforme 256.DORT 293 Lordose 277 Metatarsalgias 525 Neoplasia 351 Ortopedia 49 Paralisia braquial obstétrica 477 Paralisia cerebral 417 Primeiros socorros 83 Síndrome de Down 495 Síndrome do túnel carpiano 311 Talalgia 503 Torcicolo muscular congênito 487 Traumatologia 49 Deformidades dos dedos do pé 538. 505 Densidade ideal do colchão 246 Densitometria óssea 50. 231. 366 Condrossarcoma 353. 358. 233 Células-tronco em ortopedia 292 Cifose 267 Dorso curvo juvenil por doença de Scheuermann 270 Dorso curvo juvenil postural 273 Mensuração do grau de cifose pelo método de Cobb 272 Cintilografia 66.

197. 323.Desvios dos membros inferiores em crianças 374 Angulares 380 Joelho valgo 380 Joelho varo 380 Joelho varo fisiológico 380 Joelho varo por tíbia vara de Blount 380 Pé plano valgo 386 Pé plano valgo fisiológico 386 Pé plano valgo grave 387 Pé plano valgo grave espástico 387 Pé plano valgo grave por astrágalo (tálus) vertical 388 Pé plano valgo grave por barra óssea 387 Pé plano valgo por retração do tendão de Aquiles 387 Rotacionais 374. 375 Rotação externa 378 Calcâneo valgo 379 Retração da bandeleta iliotibial 378 Torção externa da tíbia 378 Torção externa do fêmur 378 Rotação interna 375 Metatarso varo 375 Metatarso varo flácido 376 Metatarso varo rígido 376 Torção interna da tíbia 377 Torção interna do fêmur 377 Doenças osteometabólicas que resultam em aumento da massa óssea 456 Displasia fibrosa do osso ou Síndrome de Jaffe-Lichtenstein ou síndrome de Albright 456 Doença de Paget 459 Osteopetrose 458 Doenças osteometabólicas que resultam em diminuição da massa óssea 440 Escorbuto 439. 63 Escoliose Classificação das escolioses 250 Antálgica 255 Congênita 253 580 . 81 Diastematomielia 427. 431 Disfunções da articulação temporomandibular 81 Displasia acetabular (coxofemoral) 469. 520 Enfermidade de Osgood-Schlatter 407 Entesite 109. 198. 416 Doença de Paget 440. 204 Enfermidade de Blount 381. 459 Doença de Scheuermann 270 Dorso curvo juvenil 269. 53 Enfaixamento 203. 540 Doença de Kienböck 146 Doença de Legg-Perthes-Calvé 321. 324. 513. 500 Displasia fibrosa do osso ou Síndrome de JaffeLichtenstein 456 Dispositivos especiais de imobilização 208 Disrafismo espinhal 427 Classificação 427 Diastematomielia 431 Espinha bífida cística 428 Lipomeningocele 429 Meningocele 429 Mielocele 430 Mielomeningocele 430. 440 Mucopolissacaridose 453 Osteogênese imperfeita 454 Osteomalácia 452 Osteoporose 440 Osteoporose primária 441 Osteoporose secundária 441 Raquitismo 451 Doença de Albright 456 Doença de Freiberg 533. 516. 273 Doença de Scheuermann 270 Dorso curvo postural 269 Dez pontos na escolha do calçado adequado para adultos 524 Dez pontos para a escolha do sapato adequado para crianças 392 Diáfise 73. 78 Epifisiodese 385 Epifisiólise 320. 539. 144 Epicondilite lateral 142 Epicondilite medial 142 Epicondilite posterior 144 Epífise 75. 415 Enfermidade de Freiberg 555 Enfermidade de Haglund 514. 500 Equimose 104 Escanometria 50. 199 Diagnóstico por imagem 49 Diartrose 74. 110. 322 Doença de Osgood-Schlatter 407. 515. 520 Entorse 106 Enxerto ósseo retardado da tíbia: relato de caso 224 Epicondilite 109. 75 Diafragma 194. 431 Espinha bífida oculta 428 Raquisquise 431 Distensão muscular 107 Distrofia simpático reflexa 150 Doenças osteometabólicas 439 E Eletroneuromiografia 50.

77. 78 Fixadores externos 204.método de Cobb 259 Sinal de Risser 261 Tratamento 260 Escorbuto 440 Escoriação 105 Espinha bífida 235 Espinha bífida cística 427. 157. 253. 181 Fratura do úmero 136 Fratura da diáfise do úmero 138 Fratura da diáfise do úmero associada à lesão do nervo radial (fratura de Holstein-Lewis) 137. 444 Luxação coxofemoral 157. 205 Gesso tipo Sarmiento 177 581 . 289 Estudo radiológico do tórax 196 Fratura do acetábulo 156. 509 Ferimento 105 Escoriação 105 Ferimento com lesão dos tendões flexores ou extensores 148 Ferimento com ou sem lesão nervosa local ou à distância 148 Ferimento cortocontuso com perda de substância na mão esquerda: relato de caso 153 Ferimento inciso no tornozelo esquerdo: relato de caso 188 Ferimento propriamente dito 106 Fise 75. 177 Fratura do antebraço 145 Fratura do rádio. 442 Fratura do escafóide “pseudo-artrose” 146 Fratura do quadril 157. 528. 143. 157 G Gesso 204. 212 Aparelho gessado 203. 212. 160 Fratura do tornozelo 180 Fraturas luxações do tornozelo 180. 243. 281. 142. 428 Espondiloartrose 237 Espondilólise 236. 237. 211. 159 Fraturas de estresse ou fadiga 184 Fratura de estresse da diáfise proximal do quinto metatarsal 185 Fratura de estresse do colo do fêmur 185 Fratura da coluna vertebral 442 Fratura da mão 146 Fratura dos metacarpianos 146 Fratura falange distal “dedo em martelo” 148. 144 Fratura do olécrano 143 Fratura luxação do cotovelo 142 Fratura supracondiliana umeral 141 Fratura do fêmur 161 Fratura do colo do fêmur 64. 65. 174. 284 Esqueleto apendicular do adulto 73 Esqueleto axial no adulto 72 Estado de saúde 286. 177 Fratura diafisária dos ossos da perna 174. 281 Espondilolistese 237. 216 Fluoroscopia 50. 140 Fratura do úmero distal 141 Fratura proximal do úmero 136 Pseudo-artrose do úmero esquerdo: relato de caso 218 Funções do sistema esquelético 71 F Fascite plantar 504. 133 Fratura da clavícula 130 Fratura luxação escapuloumeral 133 Fratura do pé 181 Fratura dos metatarsais 181 Fratura do punho 146. 278. 545 Fraturas Fraturas da pelve 156. 428 Espinha bífida oculta 427. 159. 530 Fórmula metatarsal 527.Idiopática 251 Adolescente 252 Infantil 251 Juvenil 251 Paralítica 253 Postural 255 Secundária à neurofibromatose 254 Traumática 255 Exame clínico das escolioses 256 Exame radiográfico 257 Mensuração do grau da escoliose . 205. ulna e associadas 145 Fratura do cotovelo 141. 61 Forame de conjugação 233 Forame intervertebral 233 Forame vertebral 233 Fórmula digital 527. 144 Fratura da cabeça do rádio 142. 278. 505. 163 Pseudo-artrose da patela 163 Fratura do planalto tibial 162 Fratura do ombro 130. 163 Fratura da patela 162. 207 Tala gessada 203. 553 Fotopodograma 544. 205. 444 Fratura do joelho 162. 149 Fratura da perna 173. 242. 207.

381. 408. 468. 405. 472 Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular 469.H Hálux valgo 557 Aspectos morfológicos 557 Caracterização e graduação do hálux valgo: leve. 475 Estudo radiológico 469. 479 Neuropraxia 123. 490 L Legg-Perthes-Calvé 320.método de Ferguson 282 Luxação congênita da patela 396 Luxação congênita do joelho 408. 415. 468. 380. 170 Teste de Appley 171 Teste de MacMurray para o menisco externo 170 Teste de MacMurray para o menisco interno 170 Lesões fundamentais em traumatologia 103 Lipomeningocele 427. 380 K Klippel-Feil 489. 467. 321 LER . 473. 403 Teste de Rabot 403 Teste de Smillie 404 Teste de Zohlen 403 Insuficiência do músculo tibial posterior 513 Intensificador de imagem 50. 402. 167 Lesão do sistema nervoso central 124 Lesão meniscal 165. 471 Lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur 470 I Imobilizações em ortopedia e traumatologia 203 Métodos cruentos 211 Fixadores externos 216 Osteossíntese interna 212 Tração bipolar 212 Tração esquelética 211 Métodos incruentos 204 Dispositivos especiais de imobilização 208 Enfaixamento 204 Imobilização gessada 205 Aparelho gessado 205 Tala gessada 205 Tração cutânea 210 Inervação do sistema respiratório 194.“genu recurvatum” 408. 168 Teste da gaveta anterior 166. 429 Lombalização de S1 236 Lordose 277. 475 Manobra de Barlow 467 Manobra de Hart 466.DORT 293 Lesão de nervos periféricos 123 Axoniotmese 124. 415 Joelho valgo 374. 468. 282. 386. 401. 472. 384. 475 Arco de Shenton 471. 479 Neurotmese 124. 408. 415 Enfermidade de Blount 374. 473. 283 Mensuração da lordose lombar . 384. 481 Lesão do ligamento colateral interno e externo do joelho 172 Teste do bocejo articular em valgo e varo 172 Lesão do ligamento cruzado anterior 165. 60 J Joelho da criança e do adolescente 393 Joelho recurvado . 215 Haste não bloqueada 179 Hemartrose do joelho 166 Hematoma 104. 410 Luxação congênita do quadril 463. 279. 475 Manobra de Ortolani 466 Sinal de Peter-Bade 465. 386. 476 Diagnóstico clínico 465. 201 Instabilidade femoropatelar 402. 479. 416 582 . 167 Teste de “Jerk” ou solavanco 166. 472. 409. 381. 471. 211. 166. 380. 380. 415 Joelho varo fisiológico 374. 124 Descolamento de Morel-Lavallée 104 Subungueal 104 Joelho varo 374. 465. 469. moderada e grave deformidade 558 Estudo radiológico 562 Avaliação da congruência articular 565 Medida da posição do sesamóide lateral 563 Medida do ângulo articular metatarsal distal 564 Medida do ângulo de valgismo do hálux 564 Medida do ângulo intermetatarsal 563 Quadro clínico 561 Tratamento 566 Hálux varo congênito 536 Haste bloqueada 179. 472.geno recurvato . 475 Manobra de Nelaton 466. 167 Teste de “pivot shift” 167 Teste de Lachman 166.

160 Luxação escapuloumeral 121. 540. 62 Cintilografia 50. 132. 195. 66 Densitometria óssea 50. 61 Manobra (teste) de Finkelstein 295 Manobra de Barlow 467 Manobra de Hart 466. 411 Metáfise 75.lordose 282 Mielocele 427. 555 Neuropraxia 123.Projeção da linha que passa pelo eixo do fêmur para o acetábulo (incidência radiográfica de Andrén e Von Rosen) 470 Quadrantes de Hilgenreiner e Perkins 471 Tratamento 465. 376 Métodos que contêm radiação ionizante 50 Angiografia 50. 360 Tumores malignos que mais freqüentemente dão metástases ósseas 355 Neurite dos ramos calcaneanos 509 Neuroma de Morton 186. 233 Mega-apófise transversa 234. 365 Osteoma osteóide 371 Osteossarcoma ou sarcoma osteogênico 353. 52 Ressonância magnética 50. 291. 364. 196. 429 Menisco discóide congênito 408. 468. 540. 541. 272 Método de Cobb . 64 Escanometria 50. 68 M Mamografia 50. 517. 362 Origem das neoplasias 351. 63 Mieloma múltiplo ou plasmocitoma 363 Mielomeningocele 427. 159. 475 Manobra de Nelaton 466. 475. 545. 547 Eletroneuromiografia 544. 198. 62. 431. 360 Tumor de células gigantes 353. 186. 549 Tratamento 547 Metatarso varo 374. 430 Mielografia 50. 548 Classificação 528 Exames de imagem Cintilografia 532. 434. 541. 362. 546 Fotopodograma 544. 353 Tratamento 358. 61 Mamografia 50. 62 Ultra-sonografia 50. 61.cifose 271. 64. 133 Luxação traumática e recidivante da patela 401 Métodos que não contêm radiação ionizante 50 Eletroneuromiografia 50. 546. 56. 544. 535. 481 O “os trigonum” 513. 544. 361. 525. 545 Podobarometria computadorizada 544. 534. 66 Tomografia computadorizada 50. 61 Mielografia 50. 63. 61 Intensificador de imagem 50. 453 N Necrose do semilunar 146 Neoplasia 351 Classificação 353 Diagnóstico 355. 479. 62 Artrografia 50. 433. 546 Estudo através do podoscópio 545 Estudo radiológico 544. 362. 199. 375. 518. 472.escoliose 259 Método de Ferguson . 475 Manobra de Ortolani 466 Mediastino 191. 200 Medula espinhal 230. 68. 432. 555 Mucopolissacaridose 439. 548 Ressonância magnética 532. 65. 474. 365 Mieloma múltiplo ou plasmocitoma 363 Osteocondroma 353. 63 Fluoroscopia 50. 540. 468. 476 Suspensório de Pavlik 468 Tala de Frejka 468 Luxação coxofemoral 157. 51. 546. 235 Meningocele 427. 366 Condrossarcoma 353. 472. 193. 544. 65 Método de Cobb . 60. 467. 77 Metatarsalgias 182. 520 Osso 583 . 358. 53 Podobarometria computadorizada 50. 480 Neurotmese 124. 365 Evolução e características dos tumores ósseos mais comuns 360 Cisto ósseo aneurismático 370 Cisto ósseo simples 369 Condroma 353. 186. 54. 69 Doppler 52. 364 Tumor de Ewing 353. 430. 535. 546 Tomografia computadorizada 532. 472. 63 Raios-X 55. 362. 436 Anomalias associadas 432 Diagnóstico pós-natal 432 Diagnóstico pré-natal 431 Fatores que interferem na deambulação 433 Tratamento 434 Morton (neuroma) 181. 546 Quadro clínico 544. 62. 547 Ultra-sonografia 544. 479. 526. 58.

212 Podobarometria computadorizada 50. 362. 215 Planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano 44 Coronal 45 Paquímero 45 Mediano 44 Antímero 44 Sagital 44 Transversal. 544. 450 Hemiparética 419 Monoparética 419 Paraparética 419 Tetraparética 419 Considerando o tônus muscular e a presença de movimentos involuntários: 418 Espástico 418 Extrapiramidal 419 Etiologia 418 Quadro clínico 419 Tratamento 421 Patela alta 396. 74. axial ou transaxial 45 Metâmeros 45 Osteossarcoma ou sarcoma osteogênico 353. 405 Pé cavo 539. 412 Osteocondroma 353. 542. proximal ou tipo Erb-Duchenne 478 Baixa. 456 Osteologia 71 Osteomalácia 439. 406 Osteocondrite dissecante 408. 545. 458 Osteoporose 439. 365. Complicação rara: relato de caso 67 Pseudo-artrose do escafóide 146 R Radiologia do Crânio e Face 80 Radiologia do esqueleto 71 584 . 452 Osteoma osteóide 371 Osteopetrose 440. 387 Por astrágalo (tálus) vertical 375. 548 P Paquímero 45 Paralisia braquial obstétrica 477 Classificação 478 Alta. 386. 388 Por barra óssea 375. 366 Osteogênese imperfeita 439.Chato 73 Curto 73 Irregular 74 Longo 73. 448 Densitometria óssea 448 Estudo radiológico 461 Fatores de risco para a osteoporose 441 Fraturas mais comuns 442 Colo do fêmur 442 Coluna vertebral 442 Fratura do terço distal do antebraço 446 Quadro clínico 441 Tipos de osteoporose 440 Primária 440 Secundária 440 Tratamento 445. 211. 389 Grave 375. distal ou tipo Klumpke 478 Total ou tipo Seeligmüller 478 Síndrome de Claude-Bernard-Horner 478 Diagnóstico diferencial 480 Exames complementares 480 Prognóstico 479 Quadro Clínico 479 Tratamento 481 Paralisia cerebral 417 Classificação 418 Considerando a localização anatômica 419 Podoscópio 544. 386 Fisiológico 375. 75 Osteoartrite (artrose) Alterações radiográficas típicas da artrose 329 Classificação 319 Cuidados gerais 332 Tratamento 330 Osteocondrite da patela (Osteocondrite de Sinding-Larsen-Johansen) 396. horizontal. 440 Diagnóstico 443. 454. 52. 545 Posição anatômica do corpo humano 44 Posição de esgrimista ou da Estátua da Liberdade 482 Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia 83 Processo de Stieda 513. 387 Placa-ponte 178. 554 Pé insensível 543 Classificação de Wagner das úlceras 543 Pé plano valgo 375. 360 Osteossíntese interna 204. 398. 520 Protocolo avançado de reabilitação na reconstrução do LCA 190 Pseudo-aneurisma da artéria maleolar anterior lateral em entorse do tornozelo. 518. 387 Espástico 375. 387 Por retração do tendão de Aquiles 375. 401.

555 Sinal de Peter-Bade 465 Sinal de Risser 260. 196. 520 Síndrome do canal de Guyon 294. 360 Sarmiento (gesso) 176. 513. 505 Fascite plantar 504. 115 Ruptura da inserção do tendão extensor longo do dedo (dedo em martelo) 148 Ruptura do tendão do músculo tibial posterior 511 Ruptura tendinosa parcial ou total 108 Definição 311 Etiologia 311 Limites do túnel carpiano 312 Mecanismos que determinam a compressão do nervo mediano no túnel do carpo 312 Quadro clínico 313 Teste. 238 Salter Harris . 511 Sinovite traumática do joelho 165 Sistema respiratório 192. 510 Cisto sinovial 511 Rupturas tendinosas 511 Síndrome do túnel tarsiano 511 Barra óssea talocalcaneana 511 Cisto sinovial ou tendinoso 511 Deformidade em valgo exagerada do retropé 511 Exostose resultante de fraturas 511 Músculo solear acessório 511 Neoplasia 511 Talalgia plantar 504 Degeneração do coxim gorduroso 504. 507 Talalgia posterior 504. 507. 490 Síndrome de Sudek 150 Síndrome do “os trigonum” 513. 199 Sotoposição dos dedos 535 Sudek 150 T Talalgia 503 Talalgia lateral 504. 311 Termos anatômicos que descrevem os movimentos do corpo humano 46 585 .classificação das lesões fisárias 77 Sarcoma 353. 517 Tendinite Aquileana 513. 197. 177 Sesamoidite 532. sinal ou manobra de Phalen 314 Teste. 516 Fratura do processo posterior do tálus 513. 505 Neurológicas 504. 62 Retração da bandeleta iliotibial 378 Retrocurvato 76. 451 Ressonância magnética 54.Raios-X 55 Efeitos colaterais dos raios-X 56 Efeitos em estruturas e órgãos atingidos pelos raios-X 56 Fatores que influenciam a magnitude dos efeitos colaterais dos raios-X 56 Incidências radiográficas 58 Interpretação das radiografias 59 Princípios básicos na interpretação radiográfica 58 Proteção radiológica 57 Sensibilidade celular às radiações ionizantes 56 Raquisquise 427. 194. 298 Síndrome do túnel cubital 294. 261 Sinal de Trendelenburg 473 Sinal do corneteiro 484 Sinartrose 74 Síndrome compartimental 151 Síndrome da hiperpressão patelar 396. 518 Processo de Stieda 513. 517. 515 Tendinite do flexor longo do hálux 513. 523 Tendinite do flexor longo do hálux 513. 519 Tenossinovite 109. 296. 519 Tala ortopédica tipo “banjo” 150 Tendinite Aquileana 109. 516 Entesite Aquileana 513. 515 Tendinite dos fibulares 521 Tendinite dos fibulares e impacto lateral 521. 509. 298 Tenossinovite de Quervain 294. 294. 298 Síndrome do túnel do carpo 297. 518 Síndrome do “os trigonum” 513. sinal ou manobra de Tinel 313 Tratamento 316 Síndrome do túnel tarsiano 504. 400 Síndrome de Albright 456 Síndrome de Baastrup ou “kissing spine” 278 Síndrome de Baxter 504. 509 Síndrome de Claude-Bernard-Horner 478 Síndrome de Down 495 Displasia acetabular 500 Epifisiólise 500 Instabilidade cervical 499 Exames complementares 501 Quadro clínico 496 Síndrome de Klippel-Feil 489. 431 Raquitismo 439. 513 Bursite Aquileana 513. 295 S Sacralização de L5 235 Sacro 231. 507. 521 Impacto lateral e tendinite dos fibulares 521 Tendinite dos fibulares 521 Talalgia medial 504.

196. 52. 490 U Ultra-som 50. 51. 212 Tração cutânea 203. 378 Torção interna da tíbia 374. 167 Teste da hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme 562 Teste da infiltração de anestésico de Neer 306 Teste de “jerk” ou solavanco 166 Teste de “pivot shift” 167 Teste de Allis 252 Teste de Appley 171 Teste de contra-Lasègue 240 Teste de Delitala ou sinal da campainha 240 Teste de Finkelstein 295 Teste de Hawkins-Kennedy 307 Teste de Lachman 166. 204. 65 Tórax com deformidades mistas 264 Tórax em quilha 256. 378 Torção externa do fêmur 374. 377 Torção interna do fêmur 377 Torcicolo muscular congênito 487 Diagnóstico diferencial 489 Síndrome de Klippel-Feil 489. 210 Tração esquelética 204.Termos usados nas descrições anatômicas 45 Teste da gaveta anterior 166. 197. 362 586 . 211. 313 Teste de Zohlen 403 Teste do bocejo articular em valgo e varo 172 Teste do impacto de Neer 306 Tomografia computadorizada 50. 51. 241 Teste de Macmurray para menisco externo 170 Teste de Macmurray para menisco interno 170 Teste de Mennel (Sinal de Bragard) 240 Teste de Phalen 313. 64 Ultra-sonografia 50. 264 Tórax ósseo 191. 257 Tumor de células gigantes 353. 314 Teste de Rabot 403 Teste de Smillie 404 Teste de Spurling 240 Teste de Tinel 298. 211 Tratamento cirúrgico do cotovelo varo traumático: relato de caso 127 Traumatologia dos membros inferiores 155 Traumatologia dos membros superiores 129 Tríade de Djerine 241 Triângulo do talhe 256. 364 Tumor de Ewing 353. 167 Teste de Lasègue 240. 201 Torção externa da tíbia 374. 62 Unha encravada traumática 183 V Verruga plantar 541 Volkmann 151 Exames complementares 491 Quadro clínico 488 Tratamento 491 Tração bipolar 204. 264 Tórax infundibuliforme 256.

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