Antonio Francisco Ruaro

Umuarama - Paraná 2004

Ortopedia e Traumatologia
Temas Fundamentais e a Reabilitação
© 2004 Antonio Francisco Ruaro
1ª Edição Setembro 2004

Revisão de Texto Sérgio Avrella Projeto gráfico, editoração eletrônica, tratamento de imagens Sérgio Daniel Avrella Editora Elenco
Fone: (44) 624-7330 editoraelenco@esol.com.br

Fotos, radiografias e ilustrações Arquivo: Antonio Francisco Ruaro

R894o

Ruaro, Antonio Francisco. Ortopedia e Traumatologia: temas fundamentais e a reabilitação / Antonio Francisco Ruaro . -Umuarama : Ed. do Autor, 2004. 586p. ISBN 8590476715

1.Ortopedia. 2 . Traumatologia. 3. Imaginologia. 4. Fisioterapia. I.Título. (21 ed.) CDD: 616.7
Direitos reservados. É proibida a reprodução total ou parcial deste livro, sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros, sem permissão por escrito do editor. Printed in Brazil

Antonio Francisco Ruaro
Médico pela Universidade Federal do Paraná Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Mestre em Medicina - área de concentração Ortopedia e Traumatologia pela Universidade de São Paulo Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Paranaense (UNIPAR)
Membro: • The American Academy of Orthopaedic Surgeons • American Orthopaedic Foot and Ankle Society • La Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatologia • Titular da Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé • Titular da Sociedade Brasileira do Trauma

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Dedicatória especial

Ao Senhor meu Deus, afetuoso pai, porque é:

“...o meu pastor, o meu refúgio e a minha fortaleza... debaixo das suas asas estarei seguro... mesmo que eu ande pelo vale da sombra da morte... nenhum mal me sucederá... estarei com Ele na angústia... serei guardado em todos os meus caminhos... e habitarei em sua casa por longos dias...”
Salmos 23 e 91

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companheirismo e irrestrito apoio. Às minhas filhas Ana Carolina e Anelisa. A primeira na revisão preliminar do texto. pelos ensinamentos na retidão de princípios. Ao meu pai Luiz. por contribuírem amavelmente... abrigo seguro..faço misericórdia até mil gerações daqueles que me amam. estudantes de medicina. pela compreensão. às suas gerações.Dedicatória “. vii .” Êxodo 20: 6 Aos meus avós. imigrantes italianos. À minha esposa Sonia e ao meu filho Antonio Francisco. a segunda. por terem escolhido este País. minha mãe Irene e irmão Luir. ainda. com desenhos..

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pelo incentivo à carreira acadêmica e acolhimento na Universidade Paranaense. estruturação e revisão gramatical.Agradecimento “Respeitarei quem me ensinou esta arte como se fossem meus pais. Sérgio Avrella e Sérgio Daniel Avrella da Editora ELENCO pelo projeto gráfico.” Hipócrates 460 a.. ix . Aos pacientes que espontaneamente aderiram a este estudo. editoração. Wagner Alcântara Ferreira e Maria das Dores Aguiar Donha pela amizade e irrestrita cooperação. Aos colegas que contribuíram generosamente de alguma forma para que este escrito pudesse ser realizado. Aos professores e alunos do curso de fisioterapia da Unipar. Cândido Garcia. Ao Srs. À Professora Neiva Pavan Machado Garcia e Dr. agradeço a confiança em mim depositada. C. pelo estímulo e preciosa colaboração à busca incessante do aprimoramento e atualização permanente.. Aos amigos Rozilene Alves Moreno.

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Criou um livro de boas práticas em ortopedia e traumatologia. como consulta rápida para se situar e entender melhor o seu paciente. Paraná. Livro para se ter no estudo e no trabalho. onde foi aprovado com expectativa de um futuro promissor. Antonio Francisco Ruaro vem se destacando na Medicina desde os tempos escolares. Iniciou suas atividades como médico especialista no interior de nosso Estado onde poderia ser apenas um excelente profissional. Titular de Traumatologia e Ortopedia da Universidade Federal do Paraná xi .Apresentação O Dr. mas não. tanto de Medicina como de Fisioterapia e Terapia Ocupacional sem afastar os profissionais já formados das duas áreas. pois aborda praticamente toda a Ortopedia. Luiz Carlos Sobania Prof. participei da vida deste Ortopedista de Umuarama. desafio imenso. e que conseguiu de fato transmitir conhecimento de uma forma clara e direta sem criar dificuldades. Formou-se em Ortopedia e Traumatologia passando no Exame de título de especialista pela nossa Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. teria e queria algo mais e fui encontrá-lo. O que faltava? Era transmitir conhecimento. pois de uma forma ou outra diretamente ou indiretamente em algum momento. chamava a atenção pela sua dedicação e estudo. Sinto-me honrado ao fazer esta apresentação. a USP. que serve para estudantes. Universidade de São Paulo. defendendo-a em uma das mais importantes Universidades do Brasil. participando como examinador em outro exame. esta última mais duradoura e foi o que fez. tive o privilégio de participar da banca de escolha dos novos médicos residentes no Hospital de Crianças César Perneta. que sua missão como médico estaria concretizada. Necessitava fazer com galhardia uma formação de Professor. de novo. que pode ser por via direta como professor em sala de aula ou escrita. uma defesa de tese sobre Hálux Valgo.

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chega para ser definitivo. facilitando o aprendizado das miríades de afecções ortopédicas. Seguro de sua utilidade e do manuseio assíduo. xiii .. Fruto de sua vivência como professor. A formatação com texto conciso e lúcido agregado à ilustração pertinente e aos destaques constitui a excelência desta obra. A formação e o aprimoramento são motivos fundamentais que exigem uma literatura científica baseada na experiência e no sofrimento do dia a dia.Apresentação A razão e o momento. compreensão da patologia. Antonio Egydio de Carvalho Júnior Doutor pela FMUSP. Chefe do Grupo de Pé do Instituto de Ortopedia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-FMUSP). auguro que este livro cumpra todos seus desígnios. dedicado e integral. este compêndio é abrangente e didático. entendimento da sua história natural e orientação terapêutica é contribuição indispensável para o estudante nos seus primeiros passos. A necessidade de um guia que reproduza a seqüência: diagnóstico..

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bem como. é necessário duvidar absolutamente de tudo.. e muito. principalmente e sobretudo. às dos alunos do curso.. pela exposição das idéias.” Descartes 1644 Ao receber o honroso convite da Professora Neiva Pavan Machado Garcia. com intensa atividade em consultório e cirurgia. Foi fácil entender a forte ligação entre Ortopedia. Esse livro. exceto da própria dúvida. ajudou. Traumatologia e demais Especialidades Médicas com a Imagem e a Fisioterapia. Antonio Francisco Ruaro xv . O fato de ser Ortopedista. na organização da ementa. senti a responsabilidade de corresponder a todas as expectativas.” Hipócrates 460 a.. para integrar o corpo docente do curso de Fisioterapia. “Num primeiro momento.. então Reitora da Universidade Paranaense. preparo e cronograma das aulas.C. aos afeitos com a especialidade de Ortopedia e Traumatologia.Prefácio “A verdade perfeitamente exata se vê raras vezes. tem a pretensão de ser didático e objetivar aprendizado crescente ao estudante de fisioterapia e medicina. contribuir modestamente devido à experiência acumulada ao longo dos anos. dependente da Imagem na confirmação e/ou feitura do diagnóstico e da Fisioterapia na reabilitação do paciente.

. . . . . . . . . . 267 Capítulo 13 Lordose . . . 525 Capítulo 32 Hálux valgo . . . . . . 83 Capítulo 5 Lesões fundamentais em traumatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 Capítulo 26 Luxação congênita do quadril . 333 Capítulo 20 Neoplasias . . . . . . . . . . . . . . 49 Capítulo 3 Radiologia do esqueleto . . . . . . . . . . 103 Capítulo 6 Traumatologia dos membros superiores . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Capítulo 9 Imobilizações em ortopedia e traumatologia . . . 373 Capítulo 22 Joelho da criança e do adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Capítulo 16 Síndrome do impacto no ombro . . . . . . 351 Capítulo 21 Desvios dos membros inferiores em crianças . . . . . . . . . . . . . . . . 495 Capítulo 30 Talalgias . 249 Capítulo 12 Cifose . . . . . . . . . . . 463 Capítulo 27 Paralisia braquial obstétrica . . . . . .Capítulo 1 Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427 Capítulo 25 Doenças osteometabólicas . . . . 43 Capítulo 2 Diagnóstico por Imagem . . 129 Capítulo 7 Traumatologia dos membros inferiores. . . . . . . . . . 417 Capítulo 24 Disrafismo espinhal . . 557 . . . . 71 Capítulo 4 Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Capítulo 14 Atividades físicas – considerações ortopédicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 Capítulo 23 Paralisia cerebral. . . . 155 Capítulo 8 Tórax. . . 319 Capítulo 19 Artroplastias. . . . . . . . . . 487 Capítulo 29 Síndrome de Down . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Capítulo 11 Escoliose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Terminologia ortopédica . . . . . . . . . . . . 203 Capítulo 10 Algias da coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . 477 Capítulo 28 Torcicolo muscular congênito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Capítulo 15 LER – DORT . . . . . . . . . 503 Capítulo 31 Metatarsalgias . . . . . . . . . . . . . . 311 Capítulo 18 Artrose (osteoartrite) . 303 16 Capítulo 17 Síndrome do túnel carpiano . . . . . . . . . ATLS–SAVT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 17 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antímero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumatologia. . . . Imaginologia . . . . . . . . . . . . . . 45 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 . . . . . . . Planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano: . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 . . . . . . . . . . . . .Índice CAPÍTULO 1 . .TERMINOLOGIA ORTOPÉDICA Definição . . . 49 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 . . . . . . . . . . 45 . . . . . . Paquímero . . . . . . . . . . . .DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Definição Ortopedia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . axial ou transaxial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 . . . Sagital . . . . . . . . . horizontal. . Termos usados nas descrições anatômicas . . . . . . . . . . . . . . . . .ANATOMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 CAPÍTULO 2 . . . . . . . . . . . . . . . . Mediano . . 49 . . . . . . . . Coronal . . . Termos anatômicos que descrevem os movimentos do corpo humano . . . . . . . 44 . . . . . Posição anatômica do corpo humano. . . . . . . . . . . . . . . Fisioterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 . . . . . . . . 45 . . . 43 . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transverso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . Esqueleto axial do adulto. . . . . . 55 1. . . Funções do sistema esquelético . . . 58 Interpretação das radiografias . . . .Métodos que não contêm radiação ionizante: 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Sensibilidade celular às radiações ionizantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chato . . . . . . . . . . . . 65 11. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 8. . . . . . . . . . . Angiografia . . . . . . . . . . Complicação rara: relato de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Esqueleto apendicular do adulto . . . 57 Incidências radiográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Princípios básicos na interpretação radiográfica . . . . . . . . . . . 71 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 . . . . . . . . . . . 74 . . 73 . . . . . . . 56 Efeitos em estruturas e órgãos atingidos pelos raios –X . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mielografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Densitometria . Ressonância magnética . . . . . . . . . . . . . . 67 CAPÍTULO 3 . . . . . . . . . . . . . . .X . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 . . . . . 56 Fatores que influenciam a magnitude dos efeitos colaterais dos raios-X . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irregular . Eletroneuromiografia. . . . . Classificação dos ossos de acordo com o formato: Longo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 10. . . . . 61 5. . . Tomografia computadorizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mamografia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrografia . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. . . . . . . . . . . . . . . . . .RADIOLOGIA DO ESQUELETO Osteologia . . . . . . . . . . . . . . . . Raios . . . 74 18 . . . . . . . . . . . 62 7. . . . . . . . . . Podobarometria computadorizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 . . . . . . . . . . Escanometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ultra-sonografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intensificador de imagem . . . . . . . . . . 59 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doppler . . 66 Pseudo-aneurisma da artéria maleolar anterior lateral em entorse do tornozelo. . . . . . . . . . . .considerando: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Curto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A função: . 73 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Proteção radiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação das articulações . . . 52 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Métodos que contêm radiação ionizante: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cintilografia . . . 63 9. . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . . . . 73 . . Fluoroscopia . . . . . . . . 55 Efeitos colaterais dos raios-X . . . . . . . . . . 52 . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.D . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 88 . . . .. . . .. . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .Avaliação do estado neurológico. .. . . . . . . . . . . .. . . . 96 . . . . Diáfise. .. . . . . . . .. . . . . . . . . .C . . . . . . .. . . .B . . . . Diartrose . 76 . . . . . . . . . . Anfiartrose . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B . . .... . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . 80 . . . . . .. . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . ..SAVT . . . . . .. . . . Características radiológicas gerais de um osso . . Estável . . . . . . . 75 . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . Valgo . . . . . . . . . Estudo radiológico do acidentado preconizado pelo ATLS . . . . . . . . . .SAVT . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 87 . . . . .. . . . . . . 77 . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radiologia do Crânio e Face . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . .. . 85 . . . .... . . . .. . .. . . . . . . . . .. A . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . 96 . . . . . . . .. . .. . . .Capacidade respiratória .. . . . . . .. . . . . . . 76 . . . . . .. . . . . . . . . . . 95 . . . . . . . . no sentido longitudinal. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . Bruxismo . . . . .. . . . . . . .E. . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . 74 . . . . . . . . . . . . . . . 91 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . Varo . . . Epífise . . . .. . . . . . . . . .. . 76 . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . 74 . . . . . .. Prevenção. . . . . . . Anticurvato . . . . . . . . . . . . . . 79 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . 98 .. .. . 101 19 . . . . . . . . . . . . . .. . . . A . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 . . . .. . Instável. 81 Regiões anatômicas.. . . .. . . . .. . . .. . . . . .. . . 74 . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . 75 . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . de um osso longo na criança e adulto: . . . .. . . Cuidados gerais recomendados pelo programa ATLS . . . .. Disfunções da articulação temporomandibular . Fise.Vias aéreas com controle da coluna cervical . . . . . . . . . . . . 99 . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metáfise .. . 86 .. . . . . .. . .LUKAS . . . . . . . . . . 75 . . . . .SAVT . .. . . . . . . . 92 . . . . 75 . . 96 . . . . . . .Exposição do corpo com proteção do meio ambiente . . . . ... . . . . Classificação de Salter Harris das lesões fisárias . . . . . . . . . . . . Retrocurvato. . . . . .. . . .. . . . .. . . .. . . .. . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 84 . . .. . . . . . 80 . . .. . . . . . . .. . .Circulação . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .... .. . . . . . . . . CAPÍTULO 4 . . 97 . 76 . . . . . . . Tratamento . . . Resgate rápido . . . . . . . E . .. . . . . . . 74 . . . . .. . . .. . . . 83 . .. Desvios de um segmento do esqueleto apendicular: . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . 76 . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . Desencarcerador de vítimas . . ATLS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 85 . . .. . . . . . . Transporte do acidentado . . . . . . . .. . . . . . . . . . . Resgate na cena do acidente . . Características radiológicas gerais de uma articulação . . . . Considerações . . . . . . . Sinartrose . . . . D . . . . . A estabilidade: .PRIMEIROS SOCORROS EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Definição . . .. C . . . . . . . . . 75 . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 74 . . . . . . . . . . . . .

. . Cirúrgico. . . . . . . . 109 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Descolamento de Morel-Lavallée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contato do foco de fratura com o meio exterior . . . . . . . . . . . . . . . . . Entorse . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 . . 107 . . . . . . . . . . . . .Tenossinovite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 . . . . . . . . Neuropraxia . . . . . . . . Mecanismo de produção da fratura . . . . . . . . . . . . . 114 . . Gravidade da exposição (fratura exposta) . . . . . . . . . . . . . . . . 10. . . . . . . . . . . . .Epicondilite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. . . . . . . . . . . Tratamento cirúrgico do cotovelo varo traumático: relato de caso. . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Contusão: . . . . Lesão de nervos periféricos . . . . . . . . 4. 7. . . . . . . . . . . 124 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . 5. . Contusão de 3º grau . . . Hematoma . . . . . . . . . . . . 12. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Escoriação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipo de desvio. . . . . . . . 104 . . Entesite . 116 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . . . . . . . . . . . . . . 117 . . . 112 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Presença de fator predisponente . . . . . . . . .LESÕES FUNDAMENTAIS EM TRAUMATOLOGIA Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 . . . . . . . . 106 . . . . . . . . . Equimose. . . . . . . . Lesão do sistema nervoso central . . . . . . . . . . . Bursite . . . 122 . . . . . . Distensão muscular . . . . . . Hematoma subungueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 . . . . . . . . . . . . Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 . . . . . . . . . . . . . . . . . . Localização no sentido longitudinal do osso . . . . . 114 . . . . . . . . . . . . . . . . 11. . . . . 7. . . . . . . . . . . . . . 114 . . . 125 . . . . . . . . 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seqüela de contusão de 4º grau no pé: relato de caso. . . . . . . . . 111 . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . 123 . Contusão de 4º grau . . 1. Traço de fratura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 . . . . . . . . . . . 105 . . . . . . . . . . . . . . . . . .CAPÍTULO 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. . . 5. . 103 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ruptura tendinosa parcial ou total . . . . . . . 111 . . . . . . . . . 124 . . . . 110 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. . . . 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amputação . . . . .considerando: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fratura . . . . . . . . 13. . . . . . . . . . . 104 . . . . . . . . . . . . . . . Tendinite . . . . . . . . . . . . . . 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ferimento: . . . . . . . . . . . . . . . . Neurotmese . . . . . . . . . . 120 . . . . 108 . . . . . . . 104 . Solução de continuidade do osso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 . . . . 104 . . . . . . . . 111 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudo pela imagem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Axoniotmese . . . 117 . . . . . . . . . . . . . . . 104 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 . . . . . . . . . . . . . . . 116 . . . . . . . . . . . . . . . Ferimento propriamente dito . . . . . . . . . . . Luxação . . . .

. . . . . 134 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o braço: . . . . . . . . 147 Ferimento com lesão dos tendões flexores ou extensores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Fratura da clavícula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Fratura do olécrano . . . . . . . 144 Posterior . . . . . . . . . . 146 Doença de Kienböck (necrose do semilunar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 21 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .tenossinovites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Fratura supracondiliana umeral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Fratura do úmero distal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Fratura do úmero proximal . . . . . . . . 137 Fratura da diáfise do úmero associada à lesão do nervo radial (fratura de Holstein-Lewis) . . . . . . . . . . . . . . . . .Cotovelo do golfista ou arremessador . . . . . . . . . . . . . . . . médio e distal . . . . . . . . . . . . . . 148 Ferimento com ou sem lesão nervosa local ou a distância . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ulna ou associadas em terço proximal. . . . . . . . . . . 138 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o cotovelo: .CAPÍTULO 6 . . . . . . . . . . . . . 149 Síndrome de Sudek (distrofia simpático reflexa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Fratura do rádio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Fratura dos metacarpianos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS SUPERIORES Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a cintura escapular: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Fratura da diáfise do úmero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Fratura luxação do ombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Epicondilite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Síndrome do impacto escapuloumeral . . . . . . . . . . . . . . 135 Fratura do úmero. . . . . . . . . . . 144 Medial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Luxação escapuloumeral . . . . . . . 151 Ferimento corto-contuso com perda de substância na mão esquerda: relato de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Tala ortopédica tipo “banjo” . . . . . . . . 150 Contratura isquêmica de Volkmann (síndrome compartimental) . . . . . . 141 Fratura luxação do cotovelo . . . Pseudo-artrose . . . . . . . . 145 Tendinites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Fratura da cabeça do rádio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Ruptura da inserção do aparelho extensor . 144 Lateral . . . . . 144 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o antebraço: . . . . . . . .Cotovelo do tenista. . . . . . . . . . . . .“dedo em martelo” . . . . . . . 146 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a mão e dedos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o punho: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Fratura do escafóide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Ruptura do ligamento cruzado posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Fratura da patela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o joelho: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Gesso tipo Sarmiento . . . . . . . . . . . . . . . 166 da gaveta anterior . 164 Hemartrose do joelho . . . . . 174 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a coxa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Fratura diafisária dos ossos da perna . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Placa e parafusos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 de “jerk” ou solavanco . . . .TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS INFERIORES Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a cintura pélvica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Teste de Lachman . . . . . . . . . . . .Haste não bloqueada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Fratura da pelve . . . . . . . . . . . 181 22 . . . . . . . . . . . 172 Teste do bocejo articular em valgo e varo . . . . . . . . . . . . 178 Haste intramedular. . . . 177 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Cirúrgico . . . 180 Fratura do tornozelo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 . . 157 Fratura do acetábulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Haste bloqueada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 de “pivot shift” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Luxação coxofemoral . . . 180 Fratura luxação do tornozelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a perna: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Appley . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 MacMurray para menisco interno . . . . . . . . . . . 162 Fratura do planalto tibial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Lesões meniscais . 174 Classificação . . . . 176 Fixador externo . . . . . . . . . . . . . . . .Placa-ponte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Sinovite traumática do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Ruptura do ligamento cruzado anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Teste de MacMurray para menisco externo . . . . . . . . . . . . . 175 Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Pseudo-artrose da patela . . . . . . . . . . . . . . 161 Fratura do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o tornozelo: . . .CAPÍTULO 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o pé: . 171 Lesão do ligamento colateral interno e externo . . . . . 159 Fratura do colo do fêmur . . .

. . . . . . . . . . . . Fratura de estresse da diáfise proximal do quinto metatarsal. . . . . . . . . . Inervação do sistema respiratório . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tórax ósseo . . . . . . . . .. . . . . . . Traquéia . . . . . . . . 182 . . . . . . . . . . . . . Coração . Importância para a fisioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Incidência radiográfica em PA: . . . 200 . . . . Outros métodos diagnósticos. . . . . . . . . . . . . . . . .. 197 . . . .. . . . . . . .. . . . .. 197 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . ... 194 . . . . . . . . . . . .. . . . Laringe . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 185 . Ferimento inciso no tornozelo: relato de caso. Unha encravada traumática . . . Estudo radiológico do tórax . . . . 192 . . . . . . . . . . . . .. . . . . Sistema respiratório . . . . . . . . . . . . . . . . Timo . . . . 199 . . . . . . . . . .. ... . . . . . . . . 188 . . . . . . . . . . . . 182 . . . .. . . . . . .. . . . ... . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . ... . . . 196 . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . 183 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 . . . Neuroma de Morton. . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 191 . . . . . . Lesões de partes moles. . . .. . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . Fratura de estresse do colo do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 187 . . . . . . . . . . . 196 . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . Faringe . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fratura dos metatarsais .. .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . Incidência radiográfica em perfil:. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . .. . . . .. . Fratura de estresse ou fadiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Protocolo avançado de reabilitação na reconstrução do ligamento cruzado anterior . . . . . Patologias mais freqüentes do tórax . .. . . . . .. . .. .. 185 . . . . . . 192 . . . . 200 . . . . . . . . . .TÓRAX Tórax ósseo . . . . . . Mediastino . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . 193 . . . . . . . . . 184 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . 194 . . . . . . . .. . . . . . . . . . 186 . . . 200 23 . . . .. .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Esôfago . . . . . . . . . . Grandes vasos. . . . Calosidade plantar sob a cabeça do segundo metatarsal . . . Pulmões . . .. . . . . . . . . . . . . .. . 195 .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . 185 . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. Tórax ósseo . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . Mediastino . . . . . . . . . . 197 .. . . . . . . . . . . . .. . . . 190 CAPÍTULO 8 . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sistema respiratório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 . Alvéolos . 192 . . .. . . . . . . . . . . Atendimento médico em atletas .. 194 . . . . Brônquios . .. . . . . Mediastino . . . 196 . .. . . . . . . . . . . . 193 . . . . . . . .. . . Sistema respiratório . . . . . . .. . . . Traquéia . . . .. . . . . . . . . . 199 . . 196 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 . . . . . . . . Diafragma .. . 198 . . . . . . .. . . .. . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forame ou canal vertebral . . . . Coluna cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lombalização de S1 . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 224 CAPÍTULO 10 . . . . Dispositivos especiais de imobilização . . . . . . . . . . . . . . . . . Cauda eqüina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 230 231 231 231 231 232 232 232 232 233 233 233 234 234 234 235 235 236 24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . Arco posterior . . . . . . . . . . . . . . 204 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enxerto ósseo retardado da tíbia: relato de caso. . .CAPÍTULO 9 . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lordose . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . Enfaixamento . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fixadores externos . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . 204 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coluna torácica . . . . . . . . . 216 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . Partes de uma vértebra típica: . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . Gesso . . . . . . . . . .. . . . . . . 209 .ALGIAS DA COLUNA VERTEBRAL Medula espinhal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 205 . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . Importância em fisioterapia . . . . . 205 . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . Membro inferior . . . . . . . . . . . . . . . . Sacralização de L5 . . Mega-apófise transversa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 . 212 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . Membro superior . . . . . . Aparelho gessado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corpo vertebral . . . . . . . . . .. . . . . . . . Curvaturas da coluna vertebral: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .IMOBILIZAÇÕES EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Métodos Incruentos: . . Tração cutânea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cifose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coluna lombar . . . . . . . 205 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 . . . .. . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Métodos cruentos: . . . . . . . . . . . . . .. . Escoliose . . . Pseudo-artrose do úmero: relato de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ossos da coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Osteossíntese interna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coluna vertebral . 211 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Espinha bífida . Tração esquelética . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forame intervertebral ou de conjugação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tração bipolar . . . . . . . . 208 . . . . . . 208 . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 212 . . . . . . . .. . . . . . . Tala gessada . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .

. Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sacro . . . . . . . . . . . . . . Adolescente . 250 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 . . . . . . . 241 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 . .. . . . . . . . . . . . . . Densidade ideal do colchão . . de Mennel . . . . . . . . . 240 . . .. . . . . . . . . . 239 . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Teste de Spurling . . . . . . . . . . . . . . Escoliose paralítica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuidados gerais com a coluna vertebral . . 242 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . Espondiloartrose . . . . . . . . . . de Lasègue . . . . . . . . . . . . . . . Teste de Delitala ou sinal da campainha . . . . . . . . . . . . Quadro clínico . . . . . . . . 252 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 . . . . . . . . . . . Localização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 . . . . . . . . . . . . . Juvenil . . . . . . Tratamento . . . . . . Exercícios de reforço muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irradiação da dor e eventual parestesias na lombociatalgia . . . . . . . 253 25 . . 239 . . . . . . . 242 . . . Algias da coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fatores predisponentes das algias na coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 . . . .Espondilólise . . . . . . . . . . .. . . . . . . 238 . . . . . . .. . . Classificação . . . . . .. . . . . . . . . Coluna cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . Cóccix . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 CAPÍTULO 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coluna sacroilíaca . . . 240 . . .. . . . . . . .. . . . . 241 . . . . . . . . . . . Coccigodinia . . . . . . . . . . . . . . 240 . . . . . . 250 . . . . . . . . . . 240 . .. . . .ESCOLIOSE Definição . . . . . . . . . . . . . . .. . 241 . . . Cirúrgico. . 239 . . . . . . . . . . . . 251 . . . . . . . . . . . . . de contra Lasègue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Importância da curva . . . . . . . . . . . . . . . . . Infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cisto pilonidal . . . . . . . . . . . . . . Teste de Allis . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico pela imagem . . . . . 251 . . . . . . . . . . 249 . . . Irradiação da dor e eventual parestesia na cervicobraquialgia Coluna lombar . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 . . Cóccix . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Triade de Djerine . . . . . . Escoliose idiopática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 . . . . . 244 . . . . . . . . . . . 244 . 240 . . . . . . . . . . 251 . . . . . . . 237 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 . . . . . . . 242 . 236 . . . . . . . Espondilolistese . . . . . . . . . . . . . . Coluna dorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Orientação ortopédica . . . . . . . . .considerando: . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 . . . . 274 CAPÍTULO 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Exame clínico das escolioses . . . ... . . . . . . 265 Órtese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Classificação . . . . .. . . .. 260 Sinal de Risser . . . . . . . . . . . .. 257 Exame radiográfico . . . . . . . . 267 . . . . . . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .congênita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 269 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 secundária à neurofibromatose . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 269 . . . . . . . . . . . . . . . . 273 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . 254 traumática . . . . . . . . 278 Fatores predisponentes . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . 271 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..Método de Cobb Tratamento . . . . . . . . . . . . . Dorso curvo juvenil . . . . . . . . . 272 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Tratamento . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 266 CAPÍTULO 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dorso curvo juvenil por doença de Scheuermann Quadro clínico . . . . . . . Mensuração do grau de cifose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Síndrome de Baastrup ou “Kissing spine” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 . . . . .CIFOSE Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 antálgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Fisioterapia nas escolioses . . . . . . . . . . . . . . . 264 em quilha. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 270 . . 265 Fisioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Mensuração do grau da escoliose . . . . Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 26 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Curvas fisiológicas da coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Método de Cobb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 com deformidades mistas . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 256 Triângulo de talhe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . ..LORDOSE Definição . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Deformidades do tórax . . . . . . . .. . . . .. . . .. . . 273 . . . . 268 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exame radiográfico . . . . . . . . .. .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Tórax infundibuliforme . . 267 . . . . 264 Tratamento . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação . . . . . . Dorso curvo juvenil postural. . . . . . . . . . . 255 postural . .

. . . . . . . 294 Tenossinovite de Quervain. . . . . . . . . . . . . . . . Atividades físicas . . . . . . . . Condições gerais ideais para a prática de atividades físicas Benefícios das atividades físicas . . . Imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 Síndrome do túnel do carpo. 298 Manobra ou sinal de Tinel . . . . . . . . . . . “cão escocês” “decapitado”. . . . .LER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Outros métodos de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . relacionadas 27 . . . . . . . . . . . . . 278 . . . . relacionadas aos movimentos repetitivos . . . . . . . . . . . . . . “cão escocês” com “colar”.Método de Ferguson . . . . . . 295 Dedo em gatilho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Síndrome do túnel cubital . . . . . . 285 286 286 286 288 290 291 292 CAPÍTULO 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 . Mensuração da lordose lombar . 283 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Células-tronco em ortopedia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. 298 Cisto sinovial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Manobra de Finkelstein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 CAPÍTULO 14 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Considerações gerais . . . . . . . . . . Fatores que estão relacionados ao controle do paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atividades físicas . . . . . . . Fatores que não estão relacionados ao controle do paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 . . 300 Patologias mais freqüentes na coluna vertebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ATIVIDADES FÍSICAS CONSIDERAÇÕES ORTOPÉDICAS Estado de saúde . . . . . . . . . . . . . 281 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 Patologias mais freqüentes nos membros inferiores. . Patológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Síndrome do canal de Guyon . . . . . . . . 293 Patologias mais freqüentes nos membros superiores relacionadas aos movimentos repetitivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Mecânicos . . . . . . . . . . . . . . 278 . . . . . . . . . . . . . . .DORT Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Estruturas anatômicas que podem ser acometidas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . 312 313 313 314 314 315 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .SÍNDROME DO TUNEL CARPIANO Definição . . . . . . . . . Componentes anatômicos identificados e que podem ser comprimidos no espaço subacromial . . . . . . . . . . . de Hawkins-Kennedy . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . curvo . . . . 309 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomopatológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exames de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 301 301 301 301 CAPÍTULO 16 . . . . . . . . Mecanismos que determinam a compressão do nervo mediano no túnel carpiano . . . . . . . . . . . . . 307 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinal ou manobra de Tinel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . em gancho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . plano . . . . . . . . . . . . Formato do acrômio . . Fatores que predispõem o estreitamento do espaço subacromial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preventivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinal ou manobra de Phalen. . . . . . . . . . . . . . .SÍNDROME DO IMPACTO NO OMBRO Definição . . . . . . . . Curativo. . . . . . 305 . . . . . . . . 311 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aspectos médico-legais . . . . . . . . . . . . . . da infiltração de anestésico de Neer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 . . 306 . . . Lesões típicas da síndrome do impacto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 . . . . . . . . . . . . . . . . 28 . . . . . . . . . . . . . . Exames de imagem . . . . . . . . . .aos movimentos repetitivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Limites do espaço subacromial . . . . . . 308 . . . . . . . . . 307 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 . . . . Considerações . . . . . Limites do túnel carpiano . . . . Cirúrgico . . . 306 . . 304 . . . . . . . . . . . . . . . . . Teste do impacto de Neer . . . . . . . . 304 . . . . . . . 310 CAPÍTULO 17 . . . . . . . . . . . . . . . . 309 . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . 337 . . . . 326 . . . . 337 . . . . . 330 . . . . . 333 . 337 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . Tipos de artrose do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ARTROPLASTIAS Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bicompartimental . . . 319 . . . . . Secundária . . . . . . . . . 326 . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 338 . . . . Artroplastias do joelho ou prótese total do joelho . . . . . . . . . . 323 . . . . . . tricompartimental . . . . . . . . . . . 329 . . . . . . . . . . . . . .. . 316 316 316 317 CAPÍTULO 18 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 319 . . . . .Tratamento . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . Primária. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Localização preferencial da artrose . . .. Alterações radiográficas típicas da artrose . . . . . . . . 332 CAPÍTULO 19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiopatogenia da artrose . . . . 321 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . .. . . . . . Fatores predisponentes da artrose primária . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 330 . 334 . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 29 . . .. . . . . . . . . .ARTROSE (OSTEOARTRITE) Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 . . . . . . . 331 . . . . . . . . . . . . . . Cuidados gerais . . . . . . . . . . . 335 . . . . 319 . . . Cirúrgico . . tricompartimental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirúrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirúrgico . . . . . . . . . . . . Indicação da prótese total do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . .. . . . 334 . . . . . .. Doença de Legg-Perthes-Calvé . . . Artrose unicompartimental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 . . 336 . . . Fisioterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Prótese do joelho . . . . . . . . . . . . . . Localização preferencial da artrose na coluna vertebral . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 . . . . . .. . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 338 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . .. . Epifisiólise . . 336 . . . . Classificação . 337 . . . . . bicompartimental . . . . .. . .. . . . . . Artrose unicompartimental . . . . 328 . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . da articulação femoropatelar . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 endotelial . . . . . . . . . . . 351 Sarcomas . . . . .Materiais empregados na confecção das próteses . . . . . . . . . 358 Benigna . 341 Artroplastia do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 Materiais empregados na confecção da prótese parcial e total do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Maligna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Complicações das artroplastias do joelho e quadril . . . . . . . . . . . . . . 358 Exame laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Anatomopatológico . . . 352 conjuntivo . . . . . . . . . . . . . . . . 345 Modalidades de próteses totais do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Prótese unicompartimental . . . . . . 353 Tumores malignos que mais freqüentemente dão metástases ósseas . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 CAPÍTULO 20 . . . 344 Artrodese coxofemoral . . . . . 343 Prótese tipo Thompson . . 356 Diferenças radiográficas entre tumor benigno e maligno . . . . . . . . . . . . . 339 Modelos de próteses do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Diagnóstico das neoplasias que atingem o tecido ósseo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Tratamento das neoplasias ósseas . . . . . . . . . . 343 Artroplastia total do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Complicações de ordem clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . 349 Cuidados gerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Carcinomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .NEOPLASIAS Definição . . . . . . . . . . . . 341 Artroplastia parcial do quadril . . . . . . . . . . . 351 Tecido mesenquimático . . . 349 Cuidados locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Clínico. . . . . . . . . . . 343 Prótese bi-polar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 Resultado da artroplastia total do quadril . . . . . . . . . . . . . . 347 Complicações locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Fisioterapia nas artroplastias do joelho e quadril. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 Outros recursos de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Modalidades de próteses parciais do quadril. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Prótese total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 Contra-indicação das próteses do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Procedência ou origem das neoplasias ósseas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 Classificação das neoplasias de acordo com o tipo de tecido mesenquimático acometido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . 380 Joelho valgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Condroma. . . . . . . . . . . . . . 378 Rotação externa: . . . . . . . . . . . . . 378 Calcâneo valgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumor de células gigantes . . . . . . . . . . . . . . . 378 Aparelho elástico para torção interna ou externa do membro inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Importância das neoplasias para a fisioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 Rotacionais . . . 378 Retração da bandeleta iliotibial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Torção externa do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cisto ósseo aneurismático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . . . . . . . . . . . . Carcinoma de mama . . . . . . .Osteoma osteóide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 Joelho varo fisiológico. . . . . . . . . . . . 381 Com fita métrica ou régua . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 Joelho varo . . . . . . . . . Mieloma múltiplo ou plasmocitoma . . . . . . . . 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. . . . . . . . . . . . . . . . . Tumor de Ewing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Com goniômetro . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 360 360 360 362 362 363 364 365 366 369 370 371 372 372 CAPÍTULO 21 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Torção externa da tíbia . . . . . . . . . . . . . Osteossarcoma ou sarcoma osteogênico . . . . . . . . 381 Métodos para determinação do grau ou amplitude de valgismo e varismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Enfermidade Blount . . . . . . . . . . . . 375 Rotação interna: . . . . . . . Carcinoma de próstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Torção interna da tíbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 Angulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Metatarso varo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Clínico . . . . . . . . . . . . . . . . 377 Torção interna do fêmur . . 377 Aparelho de Dennis Brown. . . . . . . . . . . . . Evolução e características dos tumores ósseos mais comuns . Cisto ósseo simples . . . . . . . . . . . . . . . . Condrossarcoma. . . . . . . . . . . . . . .DESVIOS DOS MEMBROS INFERIORES EM CRIANÇAS Classificação . . . 381 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteocondroma . . . . . . .Medidas de auxílio com efeito curativo no tratamento das neoplasias malignas . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação Patologias relacionadas à articulação femoropatelar e ao mecanismo extensor do joelho: . . . . . . . . . . . . 386 . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo . . . . . 5. . . . . . . . . . 403 . . . . . 3. . . . . . . . . Pé plano valgo fisiológico . . . . . Síndrome da hiperpressão patelar . . . . . 384 . . . . . . . . . . . . . . . . Palmilhas ortopédicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 . . . . . . 389 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definitivo ou epifisiodese . 387 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo grave. . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico. . Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. . . . . 391 Dez pontos para a escolha do sapato adequado para crianças . . . . . . . . . . . . . . . . Temporário ou agrafagem . . . . . 396 . . . . . . 383 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instabilidade femoropatelar . . . . . . . . . . . . . . . . Luxação traumática e recidivante da patela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 . . . . . . . . . Aparelhos ortopédicos . . . . . 386 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Teste de Rabot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 . . . . . . . . . . . . . 385 . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo por retração do tendão de Aquiles . . . . . . . . . . . . .JOELHO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Aspectos anatômicos do joelho . . . . . . . . . . . . . 4. . Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . 392 CAPÍTULO 22 . . . 387 . . . de Zohlen . . . . . . . . . . . . . . . de Smilie . . . Conservador . 386 . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento. . . . . 393 . . . . . Pé plano valgo grave por astrágalo (tálus) vertical . . . . . . 387 . 398 . . . . . . . . . . . . . 385 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clínico . .Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . 390 . . . . Agenesia e hipoplasia congênitas da patela . . . . . . . . . . . . 383 . . . . . . . . . . . . . 397 . . . Bloqueio da fise . 404 32 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 . . . . . . . . . . . . . . 389 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo fisiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo grave por barra óssea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 . . . . . . 403 . . . . 390 Orientação ortopédica generalizada para os desvios nos membros inferiores em crianças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patela alta . 385 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo grave espástico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luxação congênita da patela . . . . . . . . . . . . . . 403 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . Talas e órteses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . 420 . . . . . . . 419 . . . . . 404 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Extrapiramidal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tetraparética . . . . . . . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paraparética . . . . . Hemiparética. . . . . . . . . . . . . . . . 404 . . . . . . . Monoparética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Membro superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Espástico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 . . . . . . . . . . . . Patologias relacionadas à articulação femorotibial: . . . . . . . . . . . 424 . . . . . . . 6. . 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atitude viciosa típica: . . . . . . . . . . . . . O tônus muscular e a presença de movimentos involuntários: . . . . . . . . 418 . . . . . . . . . . . . 419 . .Enfermidade de Blount . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudo radiológico. . . . . . Menisco discóide congênito . . . . . . 1. . . 419 . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . Cisto de Baker na infância. Joelho varo ou geno varo . . . . . . . . . . 418 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . . . Tratamento . . . .PARALISIA CEREBRAL Definição . . . . . . . . . . .considerando: . . . . . . . . . Exame radiográfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 . . . . . . . . . . . . . Membro inferior . . . . . . . . . 419 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423 . . . . . . . . . . 412 . . . . . . . . . . . . . Joelho recurvado . . . . . . . 406 . . . 419 . . . . . . 418 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Osteocondrite da patela ou doença de Sinding-Larsen-Johansen. . . . . 420 . . . . . . . . . . . . . . 2. . 421 . . . . . . . . 408 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426 33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 . . . . . . . . . 419 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 CAPÍTULO 23 . . Luxação congênita do joelho . . . Cirúrgico . . . . . . 408 . Outros métodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 . . . . . . . . . . . 415 . . . . . . Coluna vertebral . . . . . . . 4. . . . . . A localização anatômica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermidade de Osgood-Schlatter . . . . . . .Imagem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 . . . . . . . . . . 417 . . . . . . . . Fisioterápico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 . . . . . . . . . . . . . . . . Joelho valgo ou geno valgo . . . . . . . . . . . Conservador . . 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. . . . . . Osteocondrite dissecante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 . . .

. . . Lipomeningocele. . . . . Raquisquise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440 1. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 431 . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . Mielomeningocele . . . . . .. . . . . . . . .Raquitismo . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431 . . . . 441 Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 441 Fraturas mais comuns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Espinha bífida cística . . . . . 429 . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . Fatores que interferem na deambulação . . . . . . Diastematomielia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450 3 . .. . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . Deambulação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . 448 Densitometria óssea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Espinha bífida oculta . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 Colo do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 432 . . 428 . . . . . . . 431 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 Tratamento medicamentoso . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 . . . . . . 442 Coluna vertebral . .Osteoporose . . . . . . . 441 Fatores de risco para a osteoporose . . . . . .DISRAFISMO ESPINHAL Definição . . . .. . . . . . . . . 428 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430 . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Osteomalácia .. Mielocele . . . . . .. . . . . . . . . . . . . Diagnóstico pré-natal . . . . . . . . . . 452 34 . . . . . . . . . . . . . . . . 432 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440 2. . . . . . . . .Talas ortopédicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 Tratamento profilático . . . . . . 430 . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 4 . . . . . . . . . . . 449 No infante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 Doenças osteometabólicas que resultam em diminuição da massa óssea: . . . . . . . . . . . . . . Meningocele . . . . .. . 436 CAPÍTULO 25 .. . . . . . . 449 Alimentos ricos em cálcio. . . . Mielomeningocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445 Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 441 Osteoporose secundária . . . Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 444 Fratura do terço distal do antebraço . . . .. . . . . . . . . . .DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS Definição . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440 Osteoporose primária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anomalias associadas. . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. Órtese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . Diagnóstico pós-natal. . . . . . . . . . . . . . . 427 .CAPÍTULO 24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448 Estudo radiológico . . . . .Escorbuto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 431 . . . . . 440 Tipos de osteoporose . . . . . . . . 427 . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . adolescente e adulto . . . .

. . . 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470 Após o aparecimento do núcleo epifisário femoral superior: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466 de Barlow . .Projeção da linha que passa pelo eixo do fêmur para o acetábulo (incidência radiográfica de Andrén e Von Rosen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470 . . . . . . . . . . . . . 464 Incidência . . . . 465 Manobra de Hart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 . . . . . . . . . . . 473 Marcha anserina ou marcha do pato. . . . . . 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Osteogênese imperfeita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . diagnóstico e tratamento de pacientes entre 02 e 18 meses . . . . . . . . 458 . . . . .Mucopolissacaridose . . . . . . . . . . . . . . 472 Sinal de Trendelenburg . . . . . . . . . . . . . . . . .LUXAÇÃO CONGÊNITA DO QUADRIL Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Síndrome de Albright. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 Tala de Frejka . . . . . . . . . 465 Quadro clínico . . . 466 de Nelaton . . . . . . . 467 Tratamento . . . . . . . . . 459 CAPÍTULO 26 . . . . . . . . . . 472 Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 Estudo radiológico . . 456 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur . . . . . . . . . . . . 471 Tratamento .5 . 463 Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Displasia fibrosa do osso . 468 Suspensório de Pavlik . . . . . . . . . . . 468 Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 . . . . . . . . . . . . . . . . 466 de Ortolani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 35 . . . . . diagnóstico e tratamento no recém-nascido . .Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . 456 . . . 454 . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doença de Paget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 . . . . . . . . . . . . 469 . . . . . . . . 465 Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Arco de Shenton . Osteopetrose . . . . . . 469 Antes do aparecimento do núcleo epifisário femoral superior: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 Sinal de Peter-Bade. . Doenças osteometabólicas que resultam em aumento da massa óssea: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular . . . 471 . 445 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . .Quadrantes de Hilgenreiner e Perkins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Síndrome de Jaffe-Lichtenstein . . diagnóstico e tratamento de pacientes entre 18 meses e 06 anos . . . . . . . . . . 468 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467 Dispositivos ortopédicos de centralização da cabeça femoral no acetábulo . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neuropraxia . . . . . . . . . . . . . . . . Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . diagnóstico e tratamento acima dos 06 anos . . . . . . . . 487 488 488 488 489 490 491 491 491 492 36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurotmese . . . . . . . .Diagnóstico . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prognóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 . . . . . . . . . . . . . . . . 479 . . . . . . . . . . . . . Incidência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . distal ou tipo Klumpke . . . 478 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paralisia braquial obstétrica: . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Baixa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .PARALISIA BRAQUIAL OBSTÉTRICA Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . Importância para a fisioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . proximal ou tipo Erb-Duchenne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome de Klippel-Feil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 . . . . . . . . . . . . . . . 478 . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesões dos nervos periféricos segundo Seddon e Sunderland: . . 478 . . . . . . . . Axoniotmese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479 . . . . . . . . . . . . 478 . . . . . . . . . 473 474 475 475 475 475 476 CAPÍTULO 27 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . 479 . . . . . . . . . . . . . . . . . .TORCICOLO MUSCULAR CONGÊNITO Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . 478 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alta. . . Síndrome de Claude-Bernard-Horner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 CAPÍTULO 28 . . . . . . . . Total ou tipo Seeligmüller . . . . . . . . . . Fisioterapia. . . . Cirúrgico . . . . . . . . . 477 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posição de esgrimista ou da estátua da liberdade . . . . . . . Sinal do corneteiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exames complementares . . . . . . . . .

. .. 507 . .. . . .CAPÍTULO 29 . . .. . . . . . . .. . . . . . . Músculo solear acessório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . 2. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . Irradiada de L5-S1 . .. . . . . . Exames complementares . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .SÍNDROME DE DOWN Definição . Exostoses resultantes de fraturas. . . . . . . . . . . . . . . . ... . .. . . . Epifisiólise . . . . . . . . . . . . . . . .. . Etiologia .. . . . . . 511 . . . 507 . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. Incidência . . . . . . . . . . . . . . Síndrome de Baxter . . . . . .. .. . . . . . . Cisto sinovial. . 511 . . . . . . . . . .. Exames no diagnóstico das patologias associadas . . .. . . . Tratamento . . . . . . . . . 511 . . .. . . .. . . . . . . . . . 503 .. . .. . . . . . . . . . . . Rupturas tendinosas . . . . ... . . . .. . I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instabilidade cervical . . . . . . .. . . . . . . Tumores . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . 504 . . 511 37 . . . . . .. . . . . . .. . . . Degeneração do coxim gorduroso .. . .. . . . ... . . . . . Síndrome do túnel tarsiano . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . Tumores . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . 511 . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome do túnel tarsiano . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . 505 .. .. . . . . . . . . . . . . . 555 . 507 . . . . . . . . . . . . .Talalgia Plantar . Definição . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . 511 . . . . . . . . . . . . . Fisioterapia. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Cistos sinoviais ou tendinosos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . 495 496 496 496 499 500 500 501 501 501 501 502 CAPÍTULO 30 . . . . . . . . . 510 . . . . . . .. .. . Quadro clínico. .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 3. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . Neurite dos ramos calcaneanos . . . . .. . . . 1. . . .. . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . Nervo tibial posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . ... . .. . . . 507 . . .. . . . . . ... . . . . . . . . . .. . . . . Deformidade em valgo do retropé. . . . . . . . . . . . Classificação . . . . . . . . . . .. 507 . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . 507 . . II.. . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . 504 . . . . . . . Fascite plantar . . . . . . . . . . . . . . . .TALALGIAS Definição . . . . . 510 . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . 511 . 511 . 504 . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . Barra óssea talocalcaneana . . . . Etiologia . . . . . . .. . . . . . . 508 . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. 510 . . . 511 . . Exame para a confirmação da síndrome de Down . . . . .. . . . Cromossomo 21 . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . .. 511 . . . . . . . . . . . . . 511 . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Talalgia medial .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . Neurológicas .. . Displasia acetabular . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . ..

. . . . . . . Dez pontos na a escolha do calçado adequado para adultos . . . 529 2. . Definição . . . . . 521 . . . . . . . . . . . . . . .Talalgia lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ângulo de Böhler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515 . . . . . . . . 519 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tendinite dos fibulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologia e quadro clínico . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. . . . 523 . . . 3. . . . 5. . . . . . 532 3. 521 . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511 . 515 . . . . . . . 524 CAPÍTULO 31 . . . . . . . 516 . . . . . . . . . 519 . . . . . .METATARSALGIAS Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e que se agravam na presença de fatores biomecânicos: . . . . . . . . . . 525 Etiopatogenia . . 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome do “os trigonum” . . . . . . . . . . 511 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . . . . Fratura do processo posterior do tálus . . 521 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513 . . . . . . . . . Definição . . . . 529 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 . . . . . . 531 Sesamoidite . Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534 1. . . . . . . . . . . . . . . . Impacto lateral e tendinite dos fibulares. . 525 Fórmula metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513 . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . Tendinite com luxação dos fibulares . . . 523 . . . . . . . . 533 4. . Etiologia . . . . . . . . . . . . . III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Processo de Stieda . . . Síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal. . . Insuficiência e ruptura do tendão do músculo tibial posterior Tratamento . . . . . . . . . . . . . Síndrome da insuficiência dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. . . . . . Tendinite do flexor longo do hálux . . Ângulo de Fowler e Philip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. . . . Síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . 527 Classificação . 516 . . . . . . . . 4. . . IV . . . . . . . . . . . 521 . . . . . . . . Enfermidade de Haglund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 . . . . . . . . . . . . . Tendinite Aquileana . . 521 . . . . . . . . . . . . . . . .Quadro clínico . . . . . . 535 38 . . . . . . . Entesite Aquileana. . . . . . 513 . 514 . . . . . . Bursite Aquileana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533 5. . . . . . 518 . . . . . . . . . . . 518 . . . . . 527 Fórmula digital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Talalgia posterior . . . 528 Metatarsalgias relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos: . Síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534 Metatarsalgias relacionadas a doenças localizadas ou gerais que atingem o antepé. . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . Doenças localizadas no antepé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517 . . . . . . . . . . 512 .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Deformidades dos dedos do pé. . . . 546 Tomografia computadorizada. 539 Pé cavo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552 39 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 Síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550 Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . 545 Fotopodograma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 2. . . . . . . . . . . . . . . . . 540 Verruga plantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548 Cirúrgico . . . . . . . . . . . . 540 Patologias de partes moles do antepé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546 Ultra-sonografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 Patologias que acometem nervos no antepé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549 Síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal . . . . . 549 Síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . 551 Síndrome da insuficiência dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538 Calosidade dos dedos . . . . 542 Pé diabético . . . . . 547 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . 546 Ressonância magnética. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546 Eletroneuromiografia . 551 Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 Patologias osteoarticulares do antepé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537 Dedo em taco de golfe. . . . . . . . . . . . . 537 Sotoposição dorsal e plantar dos dedos . . . . . . . . . . . . . . . Doenças gerais com manifestações no antepé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga dos metatarsais médios . . . . . . . . . 547 Cintilografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537 Dedo em garra. . . . . . . 549 Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 Conservador . . . . . . . . 545 Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544 Exames de imagem . . . . . . . . . . . 539 Doença de Freiberg. . . . . . . . . . . . . . . 543 Classificação de Wagner das úlceras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543 Quadro clínico das metatarsalgias . . . . . . . . . 550 Síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552 Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do quinto metatarsal. 536 Dedo em martelo . . . . . . . . . . . 542 Pé insensível . . . . . . . . . . . 545 Podobarometria computadorizada . . . . . . . . . . . . . . . . 541 Neuroma de Morton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535 Hálux varo congênito . . . . . . . . 544 Estudo através do podoscópio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . 558 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medida do ângulo intermetatarsal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . moderada e grave deformidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565 . . . . . . . . . . . . Importância para a fisioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrodese da primeira metatarsofalângica . . 554 Cirurgias objetivando a correção do pé cavo idiopático ou neurológico. . . . . . . . . . . . . . . . 571 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotomia distal. . . . . . . . . . . . . . . 570 . . . 555 Neuroma de Morton . . . . . .Cirurgias objetivando a correção de doenças localizadas ou gerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrodese da primeira metatarsocuneiforme . . . . . . Estudo radiológico . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564 . . . 571 . . . . . . 578 40 . . . Etiologia . . . . . . . . . . . . Anatomopatológico . . . . . . . . 569 . 569 . . . . . . . . . . . . . . . . . 568 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medida do ângulo articular metatarsal distal . . . . . . 554 Enfermidade de Freiberg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566 . . . . . . . . . . . . . . Ressecção artroplástica ao nível da primeira metatarsofalângica . 562 . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571 . . . . . . . . . 561 . . . . . . . . . . . . . . . Reconstrução distal de partes moles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564 . . . . . . . . . . 563 . . 555 CAPÍTULO 32 . . . . . . . 573 BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotomia proximal ou da base . . . . . . . . . . . Exostectomia . . . . . . . . . . . 557 . . . Osteotomia proximal da falange proximal do hálux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Avaliação da congruência articular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medida da posição do sesamóide lateral . . . . . . . . . . . .Akin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caracterização e graduação do hálux valgo. . . . . . . . . . . . . . . . 574 ÍNDICE REMISSIVO . . . . . . . 567 . . . Medida do ângulo de valgismo do hálux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571 . . . . . . . 560 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .HÁLUX VALGO Aspectos morfológicos . . . . . . . . . . . . . . 555 Sesamoidite . . . . . . 559 . . . . 565 . . . . . . . . . . . . Osteotomia do primeiro metatarsal . . . .

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foi quem pela primeira vez usou a palavra anatomia em medicina. A anatomia é a parte da biologia que estuda a forma e a estrutura dos seres vivos. dissecar” . Ambos significam “cortar em pedaços. O termo “anatoméin” provém do grego e “dissecare” do latim. separar.CAPÍTULO 1 TERMINOLOGIA ORTOPÉDICA ANATOMIA - Introdução Aristóteles.Terminologia ortopédica • 43 . As regiões do corpo humano são descritas. considerando-se a posição anatômica da pessoa e os planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano. Anatomia . médico e filósofo grego que viveu entre 384 e 322 antes de Cristo. Todos os conhecimentos anatômicos que temos hoje em medicina foram obtidos através da dissecação de cadáveres.

ou seja.articulação imóvel que une os ossos parietais).Posição anatômica do corpo humano. em pé .1 . O corte se processa no sentido ântero-posterior.2 . Figura 1. paralelos ao plano mediano (paralelo à sutura sagital .ou deitada.Posição anatômica do corpo humano Uma pessoa se encontra em posição anatômica quando está ereta. Cada metade recebe o nome de Antímero (direito e esquerdo). Planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano Mediano: divide o corpo humano em duas partes. Figura 1.Origem do plano coronal (sutura coronal) e sagital (sutura sagital). os joelhos em extensão e os dedos dos pés também direcionados para frente. Sagital: são planos verticais imaginários que passam através do corpo.posição ortostática .Terminologia ortopédica . os cotovelos em extensão e próximos ao flanco e as palmas das mãos voltadas para frente. SAGITAL CORONAL Figura 1. direita e esquerda.2 44 • Anatomia . juntos. com a cabeça reta. Os membros superiores devem estar pendentes ao longo do corpo. Os membros inferiores em adução.1 Figura 1.

As duas partes recebem o nome de metâmeros. ângulos retos. Cada parte recebe o nome de paquímero (anterior e posterior). Medial: em direção ao plano mediano do corpo. Distal: mais afastado do tronco. transaxial. sendo que uma delas é lateral e a outra medial. Intermédio: entre duas estruturas. Visceral: pertencente à cobertura de um órgão. transversal ou transverso: são os que formam.articulação imóvel que une o osso frontal aos ossos parietais). com qualquer um dos outros planos. Posterior ou dorsal: indicam a região posterior dos segmentos do corpo humano. Inferior ou caudal: indicam localização distal à cabeça. Lateral: distante do plano mediano. axial.Coronal: divide o corpo humano em metade anterior e metade posterior. Proximal: mais próximo do tronco. O corte é processado no sentido látero-lateral (paralelo à sutura coronal . Externo: em direção externa a uma região anatômica. Termos usados nas descrições anatômicas Anterior. Horizontal. Parietal: pertencente à parede de uma cavidade do corpo.2. Anatomia . cranial ou cefálico: indicam proximidade à cabeça. Superior. Figura 1.Terminologia ortopédica • 45 . ventral ou rostral: indicam a região anterior dos segmentos do corpo humano. Interno: em direção interna a uma região anatômica.

Elas se projetam da superfície para a profundidade e no esqueleto apendicular são as seguintes: pele ou cútis. Profundo: mais profundo em relação a uma região anatômica. Oposição: movimento do polegar em direção a qualquer outro dedo da mão. Abdução: movimento que se afasta do plano mediano do corpo. fáscia. órgão ou camada estratigráfica do corpo.Ipsi-lateral ou homolateral: do mesmo lado do corpo. Contra-lateral: do lado oposto do corpo. Termos anatômicos que descrevem os movimentos do corpo humano Flexão: movimento que diminui o ângulo de uma articulação. órgão ou camada estratigráfica do corpo. exemplo: protrusão da mandíbula. 46 • Anatomia . Didução: movimentos laterais da mandíbula. tela subcutânea (tecido celular subcutâneo). Protração: movimento de um segmento corporal para frente. Reposição: movimento contrário ao da oposição.Terminologia ortopédica . Protrusão: movimento feito para frente. Adução: movimento que se aproxima do plano mediano do corpo. músculos e ossos. Estratigrafia: relativo às camadas que formam o corpo humano. Retrusão: movimento feito para trás (retrusão da mandíbula). Exemplo: protração do ombro. Extensão: movimento que aumenta o ângulo de uma articulação. Superficial: mais superficial em relação a uma região anatômica.

É também o movimento em que a planta do pé se desvia para fora. Circundução: movimento circular que combina flexão. Exemplo: retração do ombro. para dentro. abdução e adução. Exemplo: depressão do ombro. Depressão: movimento de um segmento corporal para baixo.Terminologia ortopédica • 47 . Pronação: movimento no qual o rádio gira sobre a ulna e a região anterior do antebraço. Rotação: movimento de girar ou revolver uma parte do corpo ao redor de seu longo eixo. e se orienta em posição cefálica. associando adução e supinação. e se orienta em posição caudal.Retração: movimento de um segmento corporal para trás. juntamente com a palma da mão. Elevação: movimento de um segmento corporal para cima. Inversão: movimento no qual a ponta do pé se aproxima do plano mediano e a planta do pé se desvia para dentro. extensão. Eversão: movimento no qual a ponta do pé se distancia do plano mediano e a planta do pé se desvia para fora. ou seja. Exemplo: circundução do ombro. É também o movimento em que a planta do pé se desvia para o plano mediano. Anatomia . Exemplo: elevação do ombro. associando abdução e pronação. fazendo com que a extremidade distal da parte que está sendo movida descreva um círculo. juntamente com a palma da mão. Supinação: movimento no qual o rádio gira sobre a ulna e a região anterior do antebraço.

48 .

provocadas por agentes contundentes. Já na definição de cada uma delas. que presta os primeiros cuidados ao paciente. que seria praticamente impossível o perfeito atendimento ao paciente com lesão musculoesquelética sem a convergência destas disciplinas. imaginologia e fisioterapia estão interligadas de tal maneira. traumatologia.CAPÍTULO 2 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Introdução As especialidades de ortopedia. seja ele portador de lesão ortopédica ou traumática. Inicialmente. observa-se uma certa ordem de disposição. Diagnóstico por imagem • 49 . a primeira especialidade em ordem de importância é a ortopedia/traumatologia. A Traumatologia é a parte da medicina que estuda e trata o conjunto de perturbações do organismo. no atendimento ao paciente. A Ortopedia é a parte da medicina que trata da prevenção e restauração da função dos sistemas esquelético e neuromuscular.

Tomografia computadorizada . entra a especialidade da fisioterapia. se juntam à imaginologia e à fisioterapia. IMAGINOLOGIA Algumas especialidades médicas utilizam recursos próprios de imagem. entre outros.Intensificador de imagem . Essa especialidade promove. vem a imaginologia.Densitometria óssea .e outros crescente: o eletrocardiograma.Mamografia . utilizando-se de inúmeros recursos.Ultra-som (ultra-sonografia) . A Imaginologia é a parte da medicina que estuda o diagnóstico das patologias através da imagem.Fluoroscopia . em ordem Métodos que não contêm radiação ionizante: . que confirma em detalhes a hipótese diagnóstica.Cintilografia .Eletroneuromiografia . cirurgia vascular e outras.Artrografia .Angiografia .e outros Métodos que contêm radiação ionizante: .Raios-X . Finalmente. A Fisioterapia é a parte da medicina que trata do paciente incapacitado definitiva ou temporariamente. cujo trabalho é de suma importância no processo de atendimento ao paciente.Escanometria .Em seguida. a exemplo da cardiologia. neurocirurgia. para prestarem os devidos cuidados ao paciente. especialidades como a pneumologia. Em destaque.Podobarometria computadorizada . É um recurso de imagem que dispõe de equipamentos que captam em repouso os batimentos cardíacos e os transformam 50 • Diagnóstico por imagem . pediatria. parcial ou totalmente. Da mesma forma. neurologia. obedecendo ordem e seqüência.Ressonância magnética . neste capítulo. a imaginologia.Mielografia .

Os vários tecidos moles têm padrões diferentes de ecogenicidade. B . É notável o impulso que este método está ganhando no diagnóstico de doenças do sistema musculoesquelético. A imagem é obtida através do ultra-som. os quais são captados e transformados em imagens pelos computadores do aparelho de ultra-sonografia. Eles podem. Assim: o teste de esforço. assim. Figura 2. É um método que contribui eficazmente para o diagnóstico. apresenta ondas entre dois e dez milhões de oscilações por segundo. no entanto. o ecocardiograma (ultra-som diagnóstico). em corte transversal. não traz maiores efeitos colaterais.em um gráfico. A . Ultra-sonografia (ultra-som) Por ser um método de diagnóstico que não contém radiação ionizante.A e B A Figura 2. que é a imagem obtida por introdução de uma sonda na região cardíaca.1 . e o cateterismo cardíaco. Já o interior do tecido ósseo não pode ser estudado pelo ultra-som. O feixe sonoro emitido pelo aparelho de ultra-som atinge a intimidade dos tecidos.Imagem ultra-sonográfica mostrando. porque.A e B .Ultra-sonografia. B Diagnóstico por imagem • 51 . que é o eletrocardiograma sob esforço. cujas ondas oscilam a partir de 20 mil ciclos por segundo. isto é.Aparelho de ultra-som. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO QUE NÃO CONTÊM RADIAÇÃO IONIZANTE 1. seguimento e avaliação de lesões envolvendo tecidos moles. que ao serem ultrapassados produzem ecos. Os meios líquidos são anecogênicos. O ultra-som diagnóstico. A capacidade dos tecidos de produzir ecos ao serem ultrapassados pelo ultra-som é denominada ecogenicidade. hipoecogênicos e mesoecogênicos. os tendões fibulares.1. o feixe sonoro é totalmente refletido na sua superfície. não produzem ecos ao serem ultrapassados pelo ultra-som. ser classificados em hiperecogênicos.

2 .Ultra-sonografia (COLOR-DOPPLER) evidenciando massa cística de característica arterial. o convencional e o colorido. B. Existem dois tipos de Doppler. A e B .A. B. o que pode resultar em calosidades e dor.Classificação dos tecidos de acordo com a ecogenicidade: Hipoecogênico Hiperecogênico Mesoecogênico Anecogênico Doppler É o método diagnóstico que utiliza o ultra-som para estudo e diagnóstico de alterações ou doenças vasculares. D 2. Este último produz imagem de melhor definição. A B C Figura 2.página 67 à 69).Presença de fluxo turbilhonar. Figura 2. C e D .A.2 . (Ver ao final deste capítulo. C e D . B. relato de caso . 52 • Diagnóstico por imagem . ou seja. com o objetivo de detectar pontos de hiperpressão. C e D. de excessiva descarga de peso. Podobarometria computadorizada Este método diagnóstico e terapêutico permite a mensuração das pressões em vários sítios anatômicos da superfície plantar em posição ortostática e durante a marcha.Observar pedículo nutrindo o pseudo-aneurisma.

etc.3 . etc.Polineuropatias periféricas.B Figura 2. 3. b . Síndrome do túnel do tarso. A O podobarômetro dispõe de palmilhas com sensores pressóricos. uremia. síndrome do túnel carpiano. etc. Hanseníase. neuroma de Morton. Os nervos periféricos e os músculos. c . Na dependência da lesão. Assim. lesões da cauda eqüina. lesões traumáticas (nervo fibular). os sensores traduzem em imagem a distribuição do peso na superfície plantar. respondem com contração muscular. A .A e B . Figura 2.Eletroneuromiografia. mostrando os pontos de descarga exagerada.Mononeuropatias isoladas.4 .Gráfico resultante da contração muscular produzida pelo estímulo elétrico.A e B B A Figura 2. caracterizando. a doença.Podobarometria.Mononeuropatias múltiplas.imagem da impressão plantar com área de alívio correspondendo ao arco longitudinal interno e pontos de hiperpressão na cabeça dos metatarsais.A e B. B .Eletroneuromiógrafo. neuropatias.A e B . assim. A . Figura 2. Os resultados desta intervenção podem ser comprovados com uma nova podobarometria. etc.Paciente em ortostatismo apoiando sobre palmilha com sensores pressóricos. Indicações da eletroneuromiografia: a . lesões traumáticas. receitam-se palmilhas e realizamse cirurgias com a finalidade de distribuir equanimemente o peso na superfície plantar (pontos de alívio). existirá uma reposta. B . Hérnia de disco.4 . Através de cabos de conexão entre a palmilha e o computador. d . ao serem estimulados pela corrente elétrica. alcoolismo. que será transmitida e transformada em imagem.3 . Diabete. Eletroneuromiografia A eletroneuromiografia é um método diagnóstico que utiliza o estímulo elétrico no estudo da atividade muscular e da condução nervosa periférica (sistema nervoso periférico). Diagnóstico por imagem • 53 .Radiculopatias lombo-sacras.

Implantes cocleares (absoluta). que ao serem submetidos à ressonância magnética sofrem aquecimento local e promovem prejuízo aos tecidos vizinhos. Em alguns exames utilizam-se injeções de contraste. .Ressonância magnética. A ressonância magnética (RM) apresenta imagens de excelente qualidade e pode ser realizada no plano coronal. A . Implantes metálicos (relativa). B 4. pois existem alguns implantes metálicos. além de aquecerem. 54 • Diagnóstico por imagem Neuroestimuladores (absoluta). considerada mais segura em termos de dano tecidual biológico.A e B. desde que não sejam ferromagnéticos. fios e outros. Fragmentos metálicos. Estimuladores de crescimento ósseo (absoluta).Neuroma de Morton A Figura 2. não contra-indicam a ressonância magnética.Corte coronal. Alguns tipos de grampos metálicos. procedimentos de segurança devem ser adotados. O procedimento é sempre realizado com auxílio de computadores a fim de se focar e melhor definir o objeto em estudo. como implantes fixos ao osso. Vale-se de campos magnéticos e ondas de rádio. ferromagnéticos (absoluta).Corte sagital. Fragmentos metálicos nos olhos (absoluta).A e B . ainda apresentam torções. Grampos de aneurisma. parafusos.5 . Obs. Prótese cardíaca (relativa).: Placas. portanto. A ressonância magnética não contém radiações ionizantes. Encéfalo normal. Estilhaços de granada. Figura 2.5 . hastes. Bombas internas de fusão de drogas (absoluta). projéteis de arma de fogo (relativa). B . É. sagital e transverso. Contra-indicações absolutas e relativas à RM Marca-passo (absoluta). Ressonância magnética Método diagnóstico utilizado no estudo de doenças que acometem partes moles. Entretanto.

A B Os aspectos técnicos da natureza e da produção de raios-X constituem matéria de físicos e engenheiros. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO QUE CONTÊM RADIAÇÃO IONIZANTE 1. segmento corporal em estudo. Logicamente. Pois. pormenores dos processos radiográA . Os Figura 2. pressupõe-se aqui um conhecimento mínimo de anatomia. E a interpretação de radiografias é habilidade necessária para todos os que tratam de pacientes. sobretudo. B . as quais se apresentam mais salientes no radiograma. Ele foi descoberto em 1895 pelo físico alemão Wilhelm Konrad Röntgen e pode ser considerado um dos mais fascinantes feitos da história da ciência e da medicina. em regime de emergência. C .A. permite de imediato obter-se a classificação da fratura (tipo). orientar o seu tratamento e definir parâmetros para serem inferidos no prognóstico.Tornozelo. Figura 2.Chapa radiográfica. principalmente em se tratando de estruturas ósseas. B e C Dentre os métodos convencionais este é o método mais simples.A tendência atual é que materiais de implante não contenham elementos ferromagnéticos.6 . Raios-X O método diagnóstico que utiliza raios-X consta basicamente de um aparelho que ao emitir a irradiação e transfixar o segmento anatômico em estudo. imprime a imagem em uma chapa radiográfica colocada na região posterior. ficos dizem respeito ao radiologista. barato e universal para diagnosticar alterações osteoarticulares. C A radiografia provou ser particularmente valiosa na traumatologia. O objetivo da disciplina de imaginologia é orientar o profissional para os princípios básicos na interpretação diagnóstica. B e C .A.6 . a fim de permitirem estudos com a ressonância magnética.Fonte emissora de raios-X. O estudo radiológico tem papel relevante. sobretudo do sistema musculoesquelético.Aparelho de raios-X convencional. Diagnóstico por imagem • 55 .

Radiodermite. Radiosensibilidade celular. Assim. Não existe uma taxa definida de radiação para que surjam efeitos indesejáveis. fracionando-se a aplicação em sessões (diárias. com o objetivo de tratar neoplasias. à leucemia. 56 • Diagnóstico por imagem . sobretudo no primeiro trimestre da gravidez. Células nervosas e musculares.000 e 7. mensais ou com outra regularidade). Leva à anemia. no grau máximo. Quanto maior for a taxa de exposição aos raios-X. A dose de 500 rads irradiada sobre todo o organismo humano. Esterilidade masculina e feminina.000 rads. na radioterapia. é letal. Células epiteliais. óvulos. diminuição de leucócitos (leucopênia) e. principalmente do aparelho digestivo. Malformação fetal. Quando a irradiação é feita em excesso sobre o testículo ou o ovário. tanto maior será a magnitude dos efeitos colaterais. em geral. Mas atenção: uma subdosagem leva à recidiva e uma superdosagem provoca radiolesões. quando em excesso e utilizados inadvertidamente. as irradiações às quais pode ser submetido um organismo se estendem sobre uma escala de um a dez milhões de rads. Células de sensibilidade intermediária. principalmente dos dedos das mãos de quem. Medula hematopoiética. A ordem de grandeza das irradiações é chamada de rads. da mesma forma que a do peso chama-se quilograma. células imaturas.Efeitos colaterais dos raios-X Os raios-X. Leucócitos (principalmente linfócitos). Fatores que influenciam a magnitude dos efeitos colaterais dos raios-X Taxa de exposição aos raios-X. semanais. a área exposta e a radiosensibilidade celular. Área exposta. Sensibilidade celular às radiações ionizantes Células mais sensíveis. Efeitos em estruturas e órgãos atingidos pelos raios-X Pele. utiliza-se entre 4. habitualmente. Entretanto. podem cursar com efeitos colaterais. Feto. Células mais resistentes. se expõe aos raiosX sem a devida proteção. exceto do sistema nervoso embrionário. que pode levar inclusive a amputações. hemácias.

Aparelho de raios-X revisado com colimação e filtração precisas.Proteção com avental e luvas de chumbo. Profissional e/ou equipe médica. Proteção do acompanhante do paciente: Distante do paciente e em local protegido. 3.Proteção radiológica Proteção radiológica é a promoção de práticas que limitam a exposição de radiação ionizante à menor quantidade possível. Figura 2.8 Utilização de avental de chumbo. Óculos plumbíferos. O objetivo é reduzir ao máximo a exposição à qual a equipe médica.2. distante do paciente (sempre que possível). Escudo para proteção da tireóide. Figura 2.7 . Posicionamento correto durante a realização das radiografias: 1.1. 2. Proteção para gestante. Diagnóstico por imagem • 57 .7 Manter-se à distância e com a proteção de paredes de chumbo ou barita. Proteção do paciente: Repetição mínima de radiografias. Profissional e/ou equipe médica próximo ou junto ao paciente (quando necessário): Figura 2. Proteção do profissional e da equipe médica: 1. para proteção da equipe médica. Figura 2. porta com blindagem e cabine de comando com vidro plumbífero translúcido. o paciente e o acompanhante do paciente estão sujeitos.Sala de exame radiográfico revestida de barimassa. Luvas de chumbo. Procedimentos enfocando a proteção.8 . 1.

Axial para a patela. A B As radiografias podem ser realizadas com o paciente em posição de decúbito dorsal (deitado). oblíqua à direita e esquerda. Nome do serviço de imagem. bem definida. é conveniente identificar o lado. A . C .A. axial. 58 • Diagnóstico por imagem . obturatriz. ou de quem quer que execute radiografias. B e C . são necessárias radiografias em outras incidências. o enfoque deve ser uma imagem ótima. sentado.Incidências radiográficas As radiografias são feitas pelo menos em dois planos ortogonais: em ântero-posterior (AP) ou póstero-anterior (PA) e perfil. não deve ser apenas o de fazer uma radiografia na qual estejam evidentes somente alterações patológicas óbvias. B . Incidências radiográficas do joelho. DIREITO ou ESQUERDO. nome do médico solicitante do exame e data da feitura da radiografia. A região a ser avaliada deve estar bem posicionada. com as seguintes condições indispensáveis: 1. 2.Observar fratura do platô tibial em destaque.AP. Na realidade.Perfil. Princípios básicos na interpretação radiográfica O objetivo do técnico em raios-X. Nas radiografias dos membros superiores e inferiores.9 . Figura 2. às vezes. semi-sentado ou em ortostatismo (em pé). etc. em hiperflexão e hiperextensão.9 . de acordo com a doença que esteja em estudo e o estado geral do paciente. quando o exame for bilateral. nome do paciente. B e C C Figura 2.A. No entanto. tais como. ocupando de preferência o centro da radiografia.Planos ortogonais. A e B . As radiografias devem apresentar pelo menos quatro identificações. alar.

data do exame). Convencionalmente. bacia.11 . Os serviços técnicos na execução dos exames devem ser sempre de boa qualidade: Quilo-voltagem.Incidência radiográfica do tórax em AP com a identificação à direita. de modo que a identificação da radiografia caracteriza o lado DIREITO. Figura 2. de maneira correta. nome do solicitante. Figura 2. estas devem ser colocadas no visor. tronco e membros (comparativamente). 4. ou negatoscópio. abdome. como se o paciente estivesse de frente para ele. Interpretação das radiografias Para a interpretação das radiografias. nome do paciente. permaneçe à esquerda do examinador. Figura 2. Diagnóstico por imagem • 59 .11 A identificação das radiografias (nome do serviço. TRONCO (tórax.) e MEMBROS (quando as radiografias forem comparativas) está sempre colocada ao lado direito do paciente. quando da cabeça. a identificação das radiografias da CABEÇA.10 . Alunos durante aula prática. etc.3. O processo de revelação e secagem da radiografia deve ser meticuloso.10 Nome do serviço Nome do paciente Nome do solicitante Data do exame Figura 2.Negatoscópio ao fundo (visor utilizado no estudo das radiografias). coluna vertebral. miliamperagem e tempo de exposição aos raios-X na realização da radiografia devem ser adequados. evidenciando zelo na realização do exame.

são necessárias novas radiografias. basicamente. como a parte mais saliente do radiograma. observam-se. permitindo o controle do procedimento. de um aparelho de raios-X tradicional que emite radiação e de um dispositivo que capta a imagem numa tela de TV. Nas radiografias de perfil.12 . a exemplo das ortopédicas. 2. Figura 2.A e B . O exame das radiografias. seguidas dos órgãos e estrutura óssea. durante procedimentos cirúrgicos. quando estas são colocadas no negatoscópio como se o paciente estivesse de costas para o examinador. a região anterior do segmento a ser avaliado fica à direita do examinador. Intensificador de Imagem É um método diagnóstico que utiliza raios-X e que. Às vezes. avaliam-se os pormenores das imagens radiolúcidas (partes moles). dependendo do objetivo do exame realizado.A única exceção está nas radiografias para escoliose. B .Redução e osteossíntese percutânea (sem abrir o foco) de fratura do rádio distal sob controle do intensificador de imagem. Fonte de raios-X 60 • Diagnóstico por imagem .A e B Consta. A Intensificador B Figura 2. são geralmente colocadas no negatoscópio com as extremidades (dedos) para cima. as partes moles. freqüentemente. a qual se apresenta. A imagem pode ser gravada ou impressa em papel especial. Em seguida. é utilizado durante as cirurgias. se inicia com a constatação de que a imagem radiológica está ótima.Intensificador de imagem utilizado. em geral. As partes distais dos membros superiores e inferiores tais como. em geral. freqüentemente. radiografias das mãos e pés. a partir da superfície para a profundidade. radiopacas (estrutura óssea) e finalmente as alterações da estrutura anatômica (observar o que é normal e anormal).12 . após sua colocação no negatoscópio.

A Figura 2.Imagem da mama mostrando nódulo arredondado de contornos regulares. que praticamente não existe a necessidade de proteção do paciente e da equipe médica contra a irradiação. chassi. Fluoroscopia Método diagnóstico que utiliza raios-X da mesma forma que o intensificador de imagem. O aparelho de raios-X. A técnica operante na realização da mamografia deve ser rigidamente controlada e de boa qualidade. A diferença com o intensificador de imagem está na quantidade mínima de irradiação que é utilizada na fluoroscopia. B .Mamografia. A leitura das imagens deve acontecer por profissional corretamente habilitado. A . facilitando o controle do procedimento. Ele também é aproveitado durante cirurgias. B Diagnóstico por imagem • 61 . 4. A equipe médica não necessita de proteção contra as irradiações. De tal maneira. O operador deve ser treinado e devidamente qualificado. Figura 2. também. Mamografia Método diagnóstico que utiliza raios-X para o estudo de patologias das mamas. de um aparelho que emite pequenas quantidades de raios-X e de um dispositivo que capta a imagem numa tela de TV.Figura 2.A e B . écran. a imagem pode ser gravada ou impressa. 3.13 Consta.13 . principalmente nas neoplasias. filme radiográfico e o processo de revelação e secagem devem ser perfeitos e monitorizados regularmente através de rigoroso controle de qualidade. basicamente.14 .Fluoroscópio.Aparelho de mamografia. Aqui.

Venografia ou flebografia.15 . 5.). A mamografia digital se diferencia da convencional pela produção de imagens computadorizadas. ou prevenção. Figura 2. trombose venosa profunda. É uma importante causa da morte entre 35 e 54 anos de idade.16 . a mamografia. meniscos. Figura 2. periférica.). joelho e estruturas dos tecidos moles associados (cápsula articular. 6. com objetivo didático. ultra-sonografia e a ressonância magnética.Artrografia com injeção de contraste na coxofemoral. O diagnóstico.Venografia normal da panturrilha. a sua imagem. quadril. A artrografia utiliza injeção de ar ou contraste intra-articular na realização das radiografias. etc. (Ver capítulo 20 . abdominal. Figura 2. .revestido pelo écran). obtendo-se. A angiografia. Artrografia Método diagnóstico que utiliza raios-X. pode ser classificada em: Arteriografia. para o estudo de patologias dos vasos sangüíneos após injeção de um meio de contraste positivo. consulta ao médico e pelos métodos de imagem disponíveis.O exame consiste em interpor a mama e comprimi-la entre a fonte que emite a irradiação e o filme radiográfico (protegido pelo chassi .15 Linfografia. para a avaliação de patologias das articulações principalmente do ombro.A e B O câncer de mama é o tipo de carcinoma mais freqüente encontrado na mulher. ligamentos colaterais e cruzados no caso do joelho). Estudo do sistema linfático. entre eles. etc. assim. torácica.16 62 • Diagnóstico por imagem Figura 2. Figura 2. em aparelhos convencionais. Estudo das artérias (arteriografia cerebral.página 354 e 372). sendo que nos Estados Unidos uma em cada nove mulheres desenvolve câncer de mama em algum período da vida. na forma convencional.14 . deve ser feito pelo auto-exame. Estudo das veias (avaliação de varizes. Angiografia Método diagnóstico que utiliza raios-X.

Marcam-se pontos referenciais na extremidade proximal e distal do fêmur (eqüidistantes) e na extremidade distal da tíbia ou fíbula.18 Figura 2. em geral. bilateral e semelhantes.17 . Mielografia Método diagnóstico que utiliza raios-X no estudo da medula espinhal e de suas raízes nervosas (tumores malignos ou benignos. realizar-se a feitura de radiografias do tipo convencional. etc. Figura 2. 8. para a determinação do encurtamento do membro inferior (comparativamente). para. joelhos e tornozelos. obviamente. Diagnóstico por imagem • 63 . ao nível lombar ou cervical. Consiste em posicionar o paciente em decúbito dorsal com os membros inferiores no mesmo grau de adução ou abdução enquanto o filme de raios-X corre por baixo da mesa. promovendo-se a tomada de imagens radiográficas ao nível de coxofemorais. Consiste na injeção de contraste no espaço subaracnóide. cistos.Mielografia mostrando protusão discal (hérnia) espaço L4-L5.Escanometria. na forma convencional. de um membro em relação ao outro.7.). assim. A mensuração entre os pontos de cada lado. permite a avaliação do encurtamento. Figura 2. determinando-se. hérnia de disco.17 Figura 2. Escanometria Método de imagem que utiliza raios-X.18 . o encurtamento. a seguir.

quantificando a massa óssea do paciente. A constatação de que 20% dos pacientes com fratura do colo do fêmur evoluem para o óbito é preocupante e estimula a busca incessante de sua amenização.página 439 à 462).19 .A e B. B e C .Aparelho de densitometria óssea que utiliza raios-X. A característica deste método é.A. C Consiste na mensuração da B quantidade de massa óssea do paciente. não conter radiação ionizante. é realizado no calcâneo e. é realizada no colo do fêmur e na coluna lombar.9. portanto. A densitometria óssea também pode ser feita utilizando-se equipamentos de ultra-som.20 . As fraturas. A densitometria.Imagens obtidas no colo do fêmur e coluna lombar. 64 • Diagnóstico por imagem . Em decorrência de uma população mais longeva e ativa. coluna e punho.19 . Figura 2. a profilaxia da osteoporose é importante assim como a densitometria. B e C . A . B e C A Figura 2. (Ver capítulo 25 . caracteristicamente. tem papel relevante.Densitometria óssea. principalmente do colo do fêmur.A. e as suas complicações são o clímax deste estado mórbido. habitualmente. em controles a cada doze meses.Osteoporose . quando necessário. Neste contexto. Densitometria Método diagnóstico que utiliza raios-X no estudo da osteoporose e sua quantificação. Neste caso. a qual compara-se ao normal de uma população jovem entre 20 e 40 anos (no momento do “pico ósseo”) e ao normal da massa óssea de uma população do mesmo grupo etário do paciente em estudo. a prevalência da osteoporose vem aumentando em níveis alarmantes. Em pacientes de risco ou em tratamento é repetida anualmente. o procedimento. Figura 2.

Figura 2. Tomografia computadorizada Método diagnóstico que utiliza raios-X na produção de imagens.Fratura do colo do fêmur em paciente com 82 anos de idade com osteoporose. indicado principalmente no estudo de doenças que acometem partes ósseas. Existem basicamente dois tipos de tomografia: linear ou convencional computadorizada A diferença entre as duas gerações de tomografia é que a última utiliza computador para focalizar e precisar a imagem.Radiografia em AP pós-operatória. durante a deambulação). A . sagital e transverso e pode utilizar injeções de contraste.21 O estudo tomográfico permite avaliações no plano coronal.Radiografia em AP pré-operatória. A estabilização da fratura permite a fisioterapia de imediato. provocada por traumatismo indireto (torção do corpo sobre o membro inferior fixo ao solo. Diagnóstico por imagem • 65 .20 .A Figura 2. A imagem nas tomografias é mais nítida pelo fato de que o tubo de raios-X e os receptores de imagem movem-se ao redor de um ponto focal (segmento corporal em estudo) durante a exposição. B . B 10.A e B . objetivando a prevenção das escaras e das complicações vasculares e pulmonares .

utilizando-se diferentes tipos de corpos radioativos de acordo com a sensibilidade do tecido de captar o radioisótopo. Sendo assim. pode ser avaliado através de um corpo radioativo que se incorpore a este tecido. por exemplo. continua sendo a técnica mais confiável para o diagnóstico precoce e a demonstração das metástases (disseminação por via hematogênica de uma neoplasia maligna com localização em outros tecidos ou órgãos) ósseas. o miocárdio.Cintilografia. porém. o qual se concentra em um órgão onde pode ser detectado e ter sua imagem gravada em filme radiográfico.21 . apesar dos novos métodos de diagnóstico. 66 • Diagnóstico por imagem . mas. mostrando áreas de hipercaptação (radiopacas). Na cintilografia do esqueleto (mapeamento ósseo) utilizam-se fosfonados marcados com o tecnécio 99-m. Esse radioisótopo é incorporado ao osso nas áreas de vascularização aumentada em maior concentração. 11. Corte coronal evidenciando tálus e calcâneo no círculo. por ser capaz de detectar o aumento da vascularização. Consiste na injeção de um corpo radioativo de vida breve. de pouca definição. Cintilografia Método diagnóstico que utiliza raios-X para o estudo de doenças principalmente em processos inflamatórios ou infecciosos de qualquer natureza. Tratase de um exame de grande sensibilidade. mostra com facilidade áreas de atividade osteoblástica e/ou inflamatória.22 Vários tecidos podem ser estudados pela cintilografia. sem precisão na caracterização da doença. Mapeamento ósseo com tecnécio 99-m.Tomografia. A cintilografia do esqueleto. Figura 2. Isto é.22 . Figura 2.Figura 2.

associado à lesão estável do ligamento fibular. que surgiu em decorrência de um trauma em inversão. Relato do caso Homem de 36 anos atendido em regime de emergência. A entorse é instável quando a ruptura do ligamento fibular for completa. o componente fibulotalar anterior. conservadora ou cirúrgica. e os testes da gaveta anterior e de inversão forçada forem positivos. A estrutura anatômica preferencialmente lesada é o ligamento fibular. O tratamento em suas formas diversas diferencia a ruptura completa da incompleta. com aproximadamente 2h de evolução. permitiram o diagnóstico de lesão do ligamento fibular (fibulotalar anterior e fibulocalcaneano) estável. E do ligamento fibular. Objetivo Mostrar interligação entre as disciplinas de Traumatologia. seja a opção. o exame físico e o estudo radiológico. comparativamente. Imaginologia e Fisioterapia Introdução Os traumatismos em inversão são os principais responsáveis pelas lesões agudas no tornozelo. As complicações e intercorrências amiúde são previsíveis. A anamnese. no tornozelo esquerdo. Diagnóstico por imagem • 67 . incluindo radiografias comparativas em estresse (inversão e gaveta anterior). atingindo as suas três camadas. COMPLICAÇÃO RARA: RELATO DE CASO. durante prática esportiva (futebol). referindo traumatismo indireto em inversão. Caso raro Este trabalho mostra um caso raro de pseudo-aneurisma da artéria maleolar anterior lateral.PSEUDO-ANEURISMA DA ARTÉRIA MALEOLAR ANTERIOR LATERAL EM ENTORSE DO TORNOZELO.

23 . o volume retornava às dimensões iniciais (expansibilidade). informando que há aproximadamente 24h.A e B 68 • Diagnóstico por imagem . (Ver neste capítulo . Ao exercer pressão digital. houve aumento de volume súbito na face lateral do tornozelo. A ausculta identificou sopro. após três semanas.24 . conservador. fez-se cirurgia com ressecção do pseudo-aneurisma e ligadura da artéria maleolar anterior lateral.A e B A palpação do processo revelou pulsatilidade e frêmito.A e B . cuja consistência era firme. Mas. Figura 2. região perimaleolar anterior. permitiu. Complicação e raridade O paciente retornou com 40 dias da lesão inicial. durante sessão de fisioterapia. A Exame de imagem B  A ultra-sonografia mostrou massa cística medindo 3.2 . Figura 2.C e D.página 52). Figura 2. Tratamento  Após 45 dias do traumatismo inicial.23 .O tratamento instituído. com fluxo turbilhonar ao Color-Doppler de característica arterial (aneurismática). pulsátil e expansivo. nutrido pela artéria maleolar anterior lateral. tão logo a compressão era cessada. diminuia. a regressão dos sintomas.0/2.Aumento de volume em região maleolar ântero-lateral. Figura 2. o volume. B. Após 30 dias o paciente iniciou fisioterapia intensiva.0cm.A.

A e B Aspecto trans-operatório mostrando cavidade com restos de tecido fibrótico em remoção. Discussão Nos traumatismos em inversão do tornozelo. restaura-se o fluxo arterial. Quando necessário. Conclusões O pseudo-aneurisma da artéria maleolar anterior lateral. associado à pulsatilidade e expansibilidade.Figura 2. se caracteriza pelo aumento de volume no trajeto vascular. após entorse em inversão do tornozelo. A B Tempo de retorno ao esporte  Sem queixas. retornou à prática esportiva. com 60 dias da cirurgia. além do complexo ligamentar. Clinicamente. O tratamento é cirúrgico com ressecção do pseudo-aneurisma e ligadura da artéria. O diagnóstico é confirmado pela ultra-sonografia. é uma condição rara. tomografia espiral contrastada e ressonância magnética. várias estruturas estão em risco. pela arteriografia. Eventualmente. Diagnóstico por imagem • 69 .24 . O pseudo-aneurisma definido como uma camada de fibrose decorrente da organização de um hematoma pulsátil é uma possibilidade rara. O tratamento é cirúrgico com ressecção do pseudo-aneurisma e ligadura da artéria.

70 .

Nota-se. devido à sua alta radiopacidade. dependendo de considerações anatômicas. 3. Produzir células de sangue. embora. que muitos dos órgãos e tecidos moles do corpo podem ser observados radiograficamente. enquanto que o estudo das articulações é denominado artrologia. Permitir movimentos por interação com os músculos. Sustentar e proteger o corpo. Armazenar cálcio. O sistema esquelético apresenta basicamente quatro funções: 1.CAPÍTULO 3 RADIOLOGIA DO ESQUELETO Introdução O esqueleto. Radiologia do esqueleto • 71 . as quais podem ser acometidas por enfermidades de etiologia. O esqueleto possui 211 ossos. é o mais saliente no radiograma. das mais variadas. contudo. 2. O estudo dos ossos com suas cartilagens de revestimento é denominado osteologia. esse número pode variar juntamente com suas cartilagens e articulações. 4.

A.1 . Esqueleto axial do adulto Cabeça . O esqueleto axial no adulto é formado por 81 ossos e inclui cabeça. B e C A B C Figura 3.número de ossos: Cervical 7 Torácica 12 Lombar 5 Sacro Cóccix 1 1 Tórax .Apendicular superior.A. coluna vertebral e tórax.número de ossos: Crânio Ossos da face Hióide Ossículos da audição (pequenos ossos do ouvido) 8 15 1 6 Coluna vertebral . B . A . C .Apendicular inferior.O esqueleto de um adulto é dividido em axial e apendicular.Esqueleto axial e apendicular.1 . O esqueleto axial inclui todos os ossos localizados no eixo central do corpo ou próximos a este (cabeça e tronco). B e C .número de ossos: Esterno Costelas 1 24 Total 81 72 • Radiologia do esqueleto . Figura 3.Esqueleto axial.

No membro superior. costelas.Esqueleto apendicular do adulto O esqueleto apendicular é formado por 130 ossos e inclui membros superiores e inferiores. com osso esponjoso e medular. tíbia. 3. Osso curto. Destacam-se o esterno. identificam-se como exemplos de ossos longos o úmero. 2. As extremidades são alargadas e recobertas por cartilagem hialina. ulna e os metacarpianos. Radiologia do esqueleto • 73 . Cintura escapular Clavícula Escápula Membros Superiores Úmero Ulna Rádio Ossos do carpo Ossos do metacarpo Falanges 2 2 Cintura Pélvica Ílio (Ilíaco) Ísquio Púbis Membros Inferiores Fêmur Tíbia Fíbula Patela Ossos do tarso Ossos do metatarso Falanges 2 2 2 2 2 2 16 10 28 2 2 2 2 14 10 28 Total 130 Classificação dos ossos de acordo com o formato 1. As três dimensões do osso curto. que se articulam com outros ossos. O comprimento do osso longo predomina sob a largura e a espessura. escápula e os encontrados na parte superior do crânio. Estes possuem formato aproximadamente cubóide e são encontrados nos punhos e tornozelos. comprimento. cintura escapular e pélvica. No membro inferior o fêmur. Osso chato. fíbula e os metatarsais. No osso chato a largura e o comprimento predominam sobre a espessura. Este tipo consiste de uma diáfise e duas extremidades. largura e espessura são praticamente iguais. bem como. Eles são formados por duas placas de osso compacto. rádio. ou seja. Osso longo.

os ossos da base do crânio e os ossos da pelve caracterizam-se como ossos irregulares. Articulação de grande amplitude de movimentos. em algumas articulações. femoropatelar. menos suscetíveis a patologias. porém funcional. etc. a cortical Figura 3. Radiograficamente. objetivando principalmente ganho de massa muscular nos adutores e rotadores internos do ombro.A e B . No caso das articulações instáveis. como no caso da sínfise púbica.2 . A natureza permite. medular radiolúcida e região metafisária (osso esponjoso com densidade intermediária).2 .A e B As características anatômicas são melhor identificadas no osso longo. Os irregulares possuem formatos peculiares.Figura 3. os ossos da face. Características radiológicas gerais de um osso . Em pacientes. etc. Classificação das articulações As articulações são freqüentemente classificadas de acordo com sua função (mobilidade articular). ao contrário. Cortical radiopaca. Osso irregular. Anfiartrose. Movimento limitado. tibiofibular. Diartrose.4. Sinartrose. As vértebras. com luxação escapuloumeral recidivante. portanto. Já em outras. concede pequenos movimentos com grande estabilidade. temporomandibular. por exemplo. é a divisão em articulações estáveis e instáveis. Articulação imóvel. alongada e flácida. A 74 • Radiologia do esqueleto B .Radiografias em perfil do polegar e AP da mão. o tratamento conservador consiste na hipertrofia da musculatura dominada. a importância fisioterápica viceja. uma vez que existe a necessidade do desenvolvimento de grande massa muscular para torná-las mais ajustadas e. Outra classificação mais simplista. a exemplo da escapuloumeral. grande mobilidade articular com sacrifício da estabilidade.

sendo responsável pelo crescimento longitudinal do osso. no sentido longitudinal. Placa de crescimento ou cartilagem de crescimento. podem aparecer deformidades. As lesões que ocorrem na placa de crescimento são de considerável importância.Radiografia em AP mostrando as regiões mente diferenciável. O osso esponjoso é particularmente visto nas extremidades. a exemplo do cotovelo ou joelho varo ou valgo. Quando a fise se fecha. Nesse caso. é uma estrutura completamente cartilaginosa e portanto não aparece nas radiografias.3 . A medula óssea. o crescimento cessa e o osso com a perda da placa de crescimento passa a ter epífise.óssea é vista como uma camada periférica de densidade calcária (radiopaca). junto às articulações. Ela é estreita e revestida pela cartilagem articular. a fise é responsável pelo crescimento longitudinal do osso. Na criança. É a parte mais próxima da articulação.Figura 3. Metáfise. Radiologia do esqueleto • 75 . histologicamente é facil. apresentando-se como um misto de osso com densidade calcária e de partes moles. Constitui a maior porção do osso longo e estende-se do centro para as extremidades.Figura 3. Constitui a porção alargada. Encontra-se entre a epífise e metáfise. No nascimento. tem uma densidade de tecido mole e praticamente não se distingue como tal. o osso longo pode ser dividido em quatro áreas anatômicas distintas . Os limites entre a metáfise e a diáfise. radiograficamente. metafisária encontra-se tecido ósseo esponjoso e na diafisária tecido hematopoiético (formador de sangue). em determinados casos.3 Epífise. Fise. Contudo. é visível como uma camada radiolúcida. Diáfise. Como vimos. de localização central. metáfise e diáfise. Freqüentemente são de natureza traumática ou infecciosa. já que na região anatômicas no sentido longitudinal. não são exatos.

Podem aparecer também outras deformidades associadas ou isoladas como retrocurvato. B Figura 3.B Retrocurvato. B .4 . Figura 3. Até os dois anos de idade. anticurvato. surge na maioria das vezes o valgismo fisiológico do adulto.4 . Figura 3. Com a deambulação.6 Figura 3. A partir dos sete anos. Entre os quatro e os dez anos. Encurvação congênita da tíbia.A Figura 3. Figura 3.5 . Figura 3. etc.Joelho valgo. o varo tende a se corrigir espontaneamente e pode se tornar valgo. Desvio em um segmento do esqueleto apendicular que apresenta ângulo de abertura externo. apenas 76 • Radiologia do esqueleto . Varo.4 . Desvio em um segmento do esqueleto apendicular que apresenta ângulo de abertura interno. A .Joelho varo. O desenvolvimento do joelho é bem definido. Desvio em um segmento do esqueleto apendicular que apresenta ângulo de abertura anterior.A Valgo. o qual habitualmente progride até os três ou quatro anos de idade. Desvio em um segmento do esqueleto apendicular que apresenta ângulo de abertura posterior.A e B .6 . o joelho varo (leve ou moderado) é considerado normal.5 Anticurvato.Joelho em retrocurvato.Tíbia em anticurvato.Desvios do joelho.

maior será a degeneração da cartilagem articular e o desconforto do paciente. altura e peso. varismo de 5o a 10o e valgismo entre 10o e 12o são considerados normais no joelho. No adulto. degeneração articular. vê-se artrose principalmente do compartimento interno. entre outros. quando localizadas nos membros superiores.7 Existem várias classificações das lesões ao nível da placa de crescimento. No joelho varo.2% das crianças apresentam valgo acima do normal.Artroplastia . Elas servem para orientar o prognóstico e o tratamento.página 319 e capítulo 19 . idade. raça. quanto mais esforço for solicitado da articulação e quanto menor for a massa muscular. por serem articulações funcionais. portanto. O grau de artrose. sobretudo do esqueleto apendicular inferior e especialmente do joelho. Existe um descolamento epifisário sem evidência de um fragmento metafisário.página 333). a degeneração articular e o aparecimento de artrose. quanto mais obeso. As deformidades ortopédicas.Artrose . depende dos seguintes fatores extrínsecos: peso corporal do paciente uso da articulação em atividades de impacto qualidade da massa muscular que a protege Desta forma. No joelho valgo. A fisioterapia tem papel relevante no tratamento desta patologia. que caracteriza cinco tipos de lesões: Tipo 1. Tipo 2. Radiologia do esqueleto • 77 . Existe um descolamento epifisário com arrancamento de um fragmento triangular da metáfise. além do desconforto gerado pelo comprometimento da estética. surgem com o passar dos anos. por serem articulações de suporte de peso e locomoção sujeitas. É o tipo mais comum. A mulher apresenta valgismo maior do que o homem por ser nela a distância intertrocantérica maior. No descolamento a fise permanece com a epífise. O centro de gravidade se desloca medialmente. fatalmente. Já no caso dos membros inferiores. para alguns autores. (Ver capítulo 18 . ocorre artrose por sobrecarga mecânica principalmente no compartimento externo do joelho. determinam efeito antiestético e mais raramente. Classificação das lesões fisárias Figura 3. A mais aceita é a de Salter Harris. dependendo. a impacto maior. pelo fato do centro de gravidade se deslocar lateralmente. dos fatores: sexo.

78 • Radiologia do esqueleto .7 . Existe descolamento epifisário com traço de fratura intra-articular. ������ ������ As lesões fisárias. não visível a raios-X ou outros métodos diagnósticos. valgo. sobretudo os tipos 3 e 4 (traço de fratura articular). separando fragmento da epífise.) são eventuais candidatos a cuidados de reabilitação. devem sempre ser manipuladas com redução dos fragmentos ósseos em posição anatômica. a possibilidade de deformidades é eminente. Caso contrário. caracteriza-se por esmagamento da placa de crescimento.Classificação de Salter. aceitando-se desvios de no máximo 1mm (um milímetro). é importante saber que pacientes com lesões fisárias submetidos ao tratamento conservador ou cirúrgico por seqüelas (varo. encurtamento do membro. retrocurvato. anticurvato. pode desenvolver deformidades no segmento acometido. Mais raro. Para a fisioterapia. etc. Posteriormente. Tipo 5.Tipo 3. Harris das fraturas com lesão da fise (cartilagem de crescimento). ������� �������� ������� ������� �������� ���� ������ ������ ������ Figura 3. Tipo 4. Existe separação de um fragmento de epífise com secção da fise com traço de fratura para a região metafisária.

nutre as estruturas intra-articulares. A articulação.8 A articulação é descrita como a conexão existente entre qualquer uma das partes rígidas que compõem o esqueleto. O assim chamado “espaço articular radiológico” é ocupado quase que totalmente pelas duas camadas de cartilagem articular. cápsula articular. que. sejam ossos ou cartilagens. etc. Quando comprimida torna-se delgada e quando há abrandamento da pressão ela vagarosamente retoma sua espessura original. ligamentos. cartilagem articular. Para os raios-X a cartilagem articular se apresenta com densidade de tecidos moles (radiolúcida).Características radiológicas gerais de uma articulação Figura 3. Radiologia do esqueleto • 79 . A cartilagem é um tecido avascular e sem nervos. resistente e elástica. Figura 3.8 Características radiográficas de uma articulação (joelhos em AP). uma em cada extremidade adjacente. entre outros. além da cápsula articular e ligamentos. pode apresentar meniscos. É importante o fato de que qualquer estrutura anatômica da articulação pode ser acometida por enfermidades (osso. A articulação é internamente revestida por uma membrana sinovial cuja função básica é a de produzir o líquido sinovial. sinovial. O osso se apresenta radiopaco. com contornos perfeitamente delimitados.) e necessitar de tratamento.

delimitam a cavidade craniana. Um dos ossos. etmóide.9 .A e B É notório. é muito móvel. A B Radiologia do Crânio e da Face Os ossos do crânio e da face. na qual estão o encéfalo e meninges (dura-máter. aracnóide e pia-máter). meninges e órgãos da sensibilidade (visão. audição. temporal e parietal.Figura 3. quer de natureza congênita. equilíbrio.A e B . estando em conexão com o resto do crânio pela articulação temporomandibular (diartrose). A essência do conhecimento em radiologia da face diz respeito principalmente à traumatologia dos ossos da mastigação: mandíbula. entre eles. occipital. juntos. peri-natais (durante o parto) e pós-natais (após o nascimento). Estas lesões são passíveis de serem interpretadas pelos raios-X ou outros métodos diagnósticos e serem motivo de tratamento. A grande maioria dos ossos do crânio e face junta-se através de articulações imóveis chamadas suturas. esfenóide. traumática ou infecciosa. Figura 3. temporomandibular (ATM). o frontal. que alguns ossos do crânio. ou seja. maxilar superior e a articulação entre os dois. a mandíbula. Eles apresentam aberturas para a passagem de ar e alimento. e permitem a mastigação através dos dentes fixados nas maxilas e mandíbulas. podem acometer qualquer destas estruturas anatômicas e evoluir com comprometimento neurológico. do nível da intelectualidade. olfação e gustação). formam uma caixa para proteção do encéfalo. entre outros. provisoriamente ou definitivamente. Sabe-se também que lesões pré-natais (durante a gestação).9 . As fraturas da mandíbula e maxilar superior ou tumores com esta localização podem ser passíveis de tra80 • Radiologia do esqueleto . sensibilidade e motricidade.Imagens radiopacas e lúcidas do crânio (AP) e face (perfil). o fisioterápico.

Elas se movimentam ao mesmo tempo sob ação única da mandíbula. diferenciando-se perfeitamente das partes moles que circundam o crânio e a face.tamento cirúrgico. várias referências anatômicas. Nas radiografias dos ossos do crânio e face identifica-se a substância compacta do osso. No estudo da face. a prática do bruxismo (movimentos de atrição entre os dentes durante o sono) promove sobrecarga mecânica.número de ossos: Etmóide (lâmina crivosa) 1 Concha nasal 2 Osso lacrimal 2 Osso nasal 2 Vômer 1 Osso palatino 2 2 Osso maxilar superior (maxila) 2 Osso malar 1 Osso maxilar inferior (mandíbula) Total 15 Radiologia do esqueleto • 81 . necessitando de tratamento fisioterápico. outras incidências radiográficas são utilizadas para melhor identificar uma determinada estrutura anatômica ou lesão. caracterizando-se preferencialmente por dor e crepitação. que são radiolúcidas. prescrição de antiinflamatórios.número de ossos: Frontal Parietal Occipital Esfenóide Temporal Total 1 2 1 2 2 8 Face . bem como. classificada como diartrose. analgésicos e fisioterapia. nas incidências em ântero-posterior (AP) e perfil. A funcionalidade das ATMs é atípica. O tratamento envolve cuidados ortopédicos. das partes moles internas. As suturas cranianas são avaliadas. bem como. Crânio . Ainda. envolvendo um determinado período de imobilização com atrofia e rigidez. pode mudar o ponto de equilíbrio nas ATMs e ser causa de desconforto. qualquer alteração na oclusão dentária. O ato de dormir em decúbito ventral ou lateral pode pressionar e/ou deslocar a mandíbula para o lado oposto. A mastigação e a fala promovem movimentos repetitivos. A articulação temporomandibular. por ser radiopaca. é sede freqüente de disfunções. Assim também. ortodônticos.

82 .

vítimas de traumas em suas mais variadas etiologias. tivesse noção do que fazer e. nos pacientes acidentados. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 83 . o mais importante. realizado freqüentemente em local de poucos recursos e por pessoas não habilitadas ou com pouco conhecimento em emergências. ou seja. Quando conduzido adequadamente permite: aliviar a dor e o sofrimento impedir o agravamento da lesão salvar a vida Razão pela qual seria conveniente que a população.CAPÍTULO 4 PRIMEIROS SOCORROS EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Introdução Por primeiros socorros entende-se o atendimento imediato e provisório prestado a um acidentado ou com enfermidade imprevista. de modo geral. Neste capítulo. o enfoque está na Ortopedia e Traumatologia. dos limites a respeitar ao prestar o primeiro atendimento.

Considerações O trauma é a principal causa de óbito nas primeiras quatro décadas de vida.ATLS). 3. Desses. excesso de velocidade e álcool. Sob a ótica da gravidade do trauma e o seu efeito maléfico para a sociedade. A Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia em campanha de segurança no trânsito no ano de 2003. deve ser enfrentado como uma doença. O mais grave é que geralmente são ceifadas vidas de pessoas jovens. em acidentes de trânsito. no início de uma fase produtiva. • A falha humana está envolvida em 92% dos acidentes. Ao redor de 300.000 vão a óbito.A importância do assunto está nos fatos relatados na quinta edição do Manual de Suporte Avançado de Vida no Trauma . O álcool está presente em uma incidência significativa. relacionou algumas das principais conclusões: • O trânsito no Brasil provoca uma morte a cada dez minutos. Entre todos os grupos etários é superado apenas pela aterosclerose (infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral) e o câncer.SAVT (Advanced Trauma Life Support .000 mil tornam-se inválidos permanentes e 145. • As vítimas de trânsito ocupam 65% dos leitos dos hospitais de emergência.6 milhões são hospitalizados. com pelo menos duas frentes de ação: Prevenção Tratamento 84 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia . Os custos nos EUA com traumatismos giram ao redor de 100 bilhões de dólares por ano e 40% são efetivamente gastos com saúde. para dimensionar o problema. • Os traumas de trânsito representam a maior despesa nos hospitais da rede do Sistema Único de Saúde (SUS). publicado no Brasil em 1996. Aproximadamente um quarto da população dos EUA sofre traumatismos durante o ano. 30 milhões necessitam de cuidados médicos. A maior parte provocada por irresponsabilidade.

Apoio aos programas educativos como o desenvolvido pelo DETRAN do Paraná (2004). etc. aconselha-se boa iluminação de todo ambiente. as quais. identificando os locais de risco e mobilizando seu combate. retirada de tapetes. assim. Campanhas para o controle das fraturas de coluna cervical com lesão medular de pacientes que mergulham (cabeça para baixo). denominado “Mutirão pela Vida” . conscientizando-os que a fatalidade mantém íntima relação com o álcool. percorrem bares e ambientes afins. é a solução mais lógica. Qualificar a malha rodoviária. vítima de trauma. ocorrem dentro de casa. resta o tratamento. inquestionavelmente. com destaque ao Corpo de Bombeiros. No estado do Rio Grande do Sul. ajustes de corrimão. na madrugada. propiciar maior aptidão ao motorista e punir severamente o infrator.Prevenção A prevenção de acidentes. principalmente inconsciente ou com queixa na coluna vertebral. piso antiderrapante. priorizando o que mais coloca em risco a vida. iniciou-se um trabalho. econômica e eficaz. deve ser prestado por serviços qualificados. em rios de águas rasas. principalmente quando alcoolizado. sobretudo entre jovens. a difusão da idéia. utilizar calçados com solado de borracha. O método de tratamento ATLS-SAVT se presta ao atendimento do paciente vítima de trauma. na maioria das vezes. se dirigir não beba” é fundamental. por exemplo: Evita-se a fratura do colo de fêmur em pacientes idosos com o tratamento intensivo da osteoporose e a proteção dos fatores ambientais de quedas. em que grupos de voluntários. Medidas simples trazem resultados gratificantes. após uma família ter a vida do filho colhida em situação similar. Por outro lado. melhorar a frota de veículos. “se beber não dirija. Trabalho árduo das Comissões de Prevenção de Acidente no Trabalho nas empresas. que visa conscientizar crianças e adultos na redução dos índices de acidentes no trânsito. que freqüentemente resulta da falta de um controle profilático qualificado. Por isso. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 85 . motorizados. para levar os jovens que beberam para casa. Tratamento Frente ao acidente. que deve ser prestado enfatizando antes de tudo a vida. barras de apoio nos banheiros. Esclarecimentos à população que o primeiro atendimento ao paciente.

na avaliação inicial e no controle do paciente vítima de trauma. ainda hoje.ATLS” SUPORTE AVANÇADO DE VIDA NO TRAUMA .ATLS . contudo. em 1978 uma técnica de abordagem ao paciente vítima de trauma. exame físico demorado. hipertensão). descreveu-se a distribuição trimodal dos óbitos em decorrência do trauma. Em 1982. desenvolveu. o que veio a enfatizar o atendimento qualificado no segundo e terceiro período. que a partir de 1980.SAVT O objetivo do programa ATLS-SAVT é orientar médicos e os que prestam o primeiro atendimento.SAVT “ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT . com história clínica extensa. realização de exames complementares e. 86 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia . somente após a elaboração do diagnóstico. o atendimento inicial prestado ao paciente traumatizado era o mesmo para o portador de doença eletiva. inúmeros países utilizam a técnica. Em 1981 se estendeu ao Canadá. este tipo de abordagem é correto e atualizado. para o paciente com doenças crônicas. o que é mais importante. Agindo desta forma. A morte é praticamente inevitável e a solução seria a profilaxia. As causas determinantes são: • Grandes lacerações do cérebro. transformado em curso. Em 1976. em geral. • Politraumatizados graves. entre estes. se disseminou pelos EUA. em decorrência das observações feitas pelo profissional no ato dos primeiros socorros prestados de maneira inadequada. entre os quais. o Brasil. um acidente de avião envolvendo um ortopedista e sua família mudou a dinâmica de atendimento ao paciente vítima de trauma. identificação de patologias prévias (diabete. Isso. então. Até 1978. Atualmente. a vida. Ocorre nos primeiros segundos ou minutos do acidente. • Lesões graves do tronco cerebral e medula cervical. • Ruptura do coração e grandes vasos. acima de C4 pelo comprometimento do sistema respiratório (nervos inter costais e frênicos). aorta. iniciava-se o tratamento. O Colégio Americano de Cirurgiões sensibilizado com o caso relatado acima. Primeiro pico de óbito. tanto na cena do acidente (pré-hospitalar) quanto no hospital. não estava sendo preservada.

entre elas. pneumotórax e hemopneumotórax. • O que mais ameaça a vida é a perda das vias aéreas. A falta de um diagnóstico não impede que o paciente seja tratado. • Depois. O trauma mata e mutila de acordo com uma ordem previsível. • Fraturas da pelve associadas a múltiplas fraturas. que no paciente acamado. auxilia com as seguintes medidas: • Combate de escaras. a lesão neurológica com a presença de massa expansiva intracraniana. Portanto. Ocorre após alguns minutos ou horas do trauma. no primeiro atendimento. • Em segundo lugar o comprometimento da capacidade respiratória. Uma história clínica detalhada e o exame físico exaustivo. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 87 . está relacionada à septicemia e insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas. destacam-se: O mais importante é tratar primeiro o que mais ameaça a vida. somente é realizado quando não mais existir perigo de vida. A morte. • A seguir a perda do volume sangüíneo. lacerações do fígado. • Diminuição na incidência das patologias pulmonares. • Traumatismo do tórax. Neste período. envolvendo inclusive o fisioterapeuta. desenvolveu-se o processo mnemônico A-B-C-D-E. Hematoma subdural e epidural. a conduta inicial é a avaliação de sua permeabilidade. na maioria das vezes. • Lesões do abdome. o paciente é multidisciplinar. Terceiro pico de óbito. Hemotórax. O método ATLS-SAVT tem algumas premissas fundamentais. As mortes envolvem: • Traumatismo crânio-encefálico. para atender o paciente traumatizado. Ocorre em alguns dias ou semanas após o trauma. em ordem de prioridade. Assim. este período. • Finalmente. • Inibição das complicações embólicas. incluindo-se somente agora as lesões de extremidades. O programa ATLS-SAVT enfoca.Segundo pico de óbito. Ruptura do baço. avalia-se o paciente como um todo.

C.A . • Anteriorização da mandíbula . e o seu manuseio sem cuidados pode levar à lesão medular. Figura 4.2 Em emergência. avalia-se em primeiro lugar a permeabilidade das vias aéreas. Figura 4. 10 a 12 litros por minuto. Figura 4.A.Avaliação das vias aéreas com controle da coluna cervical.1 . corpo estranho na boca (dente. maxilar e nariz).Vias aéreas com controle da coluna cervical “A . B. fraturas da face (principalmente mandíbula. Figura 4. Para auxiliar na permeabilidade das vias aéreas promove-se: • Discreta hiperextensão da coluna cervical com o seu controle.2 . • Levantamento do queixo . à medida que se examina realiza-se o tratamento.“jaw thrust” . com o absoluto controle da coluna cervical.4 Quando possível oxigena-se o paciente.Desobstrução das vias aéreas.“chin lift” .1 Figura 4. prótese dentária). Figura 4. o tempo é o limite entre a vida e a morte. tais como. 88 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia . presença de sangramento. já que. vítima de trauma. não foi afastada a possibilidade de fratura da coluna cervical.3 . D e E Retira-se todo corpo estranho. ainda. Facilita-se a drenagem de secreções.Air way with spine control” Ao se defrontar com o paciente. Procura-se identificar sinais de obstrução das vias aéreas.

sob controle da coluna cervical roda-se o corpo junto com toda a coluna vertebral para o lado do membro inferior sobreposto.Traumatismo do crânio e face. D e E . cruza-se um membro inferior sobre o outro e. E . em decúbito lateral os líquidos facilmente desobstruem as vias aéreas. Com o paciente em decúbito dorsal. levantamento do queixo e anteriorização da mandíbula com CONTROLE DA COLUNA CERVICAL.Esta manobra deve ser executada com todo o cuidado pelos riscos de lesão medular ou radicular.3 . B. C. C.Descolamento do sulco gengivolabial. Advertência . Figura 4. assim.4 . Dente.A.Manobra de emergência em paciente com vômito ou presença de grande quantidade de sangue na orofaringe. D .Permeabilidade das vias aéreas. Identificar fraturas. Auxílio na drenagem de sangramentos. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 89 .A B C D E Figura 4.Retirada de corpo estranho. Consiste no rolamento executado de preferência com dois atendentes.Discreta hiperextensão da coluna cervical. prótese dentária. A e B.

geralmente. ao nível da membrana cricotireoídia. Procedimento que consiste na introdução de uma agulha. em ambiente hospitalar.• Sem cânula (com máscara ou sem). • Intubação: . • Traqueostomia. • Cricotireoidostomia: .7 . Em ambiente hospitalar. Utilizar a cânula de Guedel.Paciente com dificuldade respiratória com intubação orotraqueal feita.5 .A e B . Habitualmente em ambiente hospitalar. Figura 4. . Figura 4.5 • Com cânula.Orotraqueal. de preferência de grosso calibre.A e B Cricotireoidostomia por punção. Figura 4. . Figura 4.Cirúrgica.6 .7 . Cartilagem tireóide Membrana cricotireoídia Cartilagem cricóide A 90 • B Figura 4.6 .Nasotraqueal.Oxigenação sem cânula e com máscara.Por punção. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia . Indicada no paciente inconsciente.Orofaríngea. Indicada no paciente consciente.Nasofaringe. Figura 4.

isto é. Enfim.A.Breathing” O segundo passo é a avaliação da capacidade de troca de gazes. Cada componente é avaliado e quando possível tratado. gravata e a cinta. A ausculta confirma alterações do fluxo de ar (conduta habitual do médico). Tórax livre. ao contrário. Figura 4.8 . A inspeção pode demonstrar regiões de depressão e a palpação com crepitação comprovar fraturas de arcos costais. horizontalização e verticalização das costelas.Capacidade respiratória “B .A.Estágio “B”( capacidade respiratória).B . Pulmões. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 91 . Para facilitar a respiração intercostal e diafragmática libera-se totalmente o tórax. deprime havendo indicação de ventilação assistida. Identificar a respiração abdominal pelo músculo diafragma. Diafragma. B e C A B C Figura 4. solta-se a camisa. B e C . Sua presença caracteriza a integridade dos nervos frênicos que provêm da raiz C4. quando o paciente inspira o tórax não insufla. os pulmões e o diafragma. Fraturas escalonadas de costelas podem evoluir com a respiração paradoxal. o que facilita a inspeção e a respiração intercostal e diafragmática. Gradil costal. Observar a respiração pelos músculos intercostais. que ocorre no tórax. Ao agir desta maneira ter-se-á uma visão direta e ampla do tórax (conduta padrão que deve ser realizada de imediato por quem quer que seja). Neste processo se envolve o arcabouço costal. oxigênio pelo dióxido de carbono. A percussão pode revelar a presença de ar ou sangue no tórax. tudo que possa estar comprometendo a expansibilidade torácica.8 .

orelhas. ao nível do joelho. e o paciente fica irritado. O pulso radial. ao redor de 30%.9. Nível de consciência. Cor da pele e mucosas.Circulação “C . com bom fluxo arterial para as estruturas anatômicas nobres.C . a coloração azulada ou acinzentada. já. Tratamento imediato Hemorragias externas são controladas com pressão digital sob o foco. Normalmente a coloração rósea na face. A taquicardia tenta compensar a perda do volume sangüíneo. Três focos de observação permitem forte suspeita da hipovolemia: Pulso. sugere perda de sangue. Os neurônios sensíveis à falta de oxigênio alteram o nível de consciência. femoral ou carotídeo normalmente é cheio.Simulação de compressão manual de eventual ferimento com hemorragia. lento e regular. Figura 4. Figura 4. 92 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia . Quando necessário elevar o membro e fazer compressão direta sobre a projeção cutânea da artéria. a vaso-constrição periférica concentra o volume sangüíneo nos órgãos importantes. são sinais de normalidade. Pulso rápido e filiforme é um dos sinais de perda de sangue.9 . principalmente unhas. ao redor da boca e extremidades. O mecanismo de compensação é semelhante.Circulation” A perda de sangue é a principal causa de morte no segundo pico de óbito e deve ser investigada cuidadosamente. O volume sangüíneo diminuído dificulta a oxigenação cerebral.

Torniquetes raramente são utilizados e somente sob orientação médica. com extremo cuidado e. B e C . fez amputação da mão e punho em máquina de moer carne. B . Elevar e comprimir a artéria femoral ou ramos (região inguinal). B e C . O atendimento inicial constou de compressão direta sobre o ferimento. Figura 4.Compressão simultânea da área traumatizada e na projeção cutânea da artéria umeral.10 . intercalando-se 15 minutos de compressão por 15 minutos em que se libera a vascularização.11 . Controle de hemorragia externa do membro superior.12 A B C Figura 4.Elevação e compressão sobre a região traumatizada.Amputações em diferentes níveis do membro superior.A e B Membro inferior. B e C Promover a elevação dos membros inferiores para concentrar o volume sangüíneo nos órgãos importantes. com quatro anos de idade. Figura 4. Figura 4. com amputação ao nível da extermidade distal do braço. A. resultante de arrancamento por cabo de tração. por tempo limitado. eventuais hemorragias maciças. feito com toalha e elevação do membro.Já neste caso. chegou ao hospital em choque hipovolêmico (perda maciça de sangue).A. O primeiro atentimento não foi prestado corretamente.A e B. A B Membro superior.Este paciente.11 .Figura 4. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 93 . Elevar e comprimir a artéria imeditamente acima da área de lesão. deu entrada no hospital com o estado geral preservado. preso acidentalmente ao punho.A. Deve-se reservá-los para amputações.10. A .

.13 . B Quando possível diligenciar a venopunção (pega de veia).14 Figura 4. A . Figura 4.13 .Adultos um a dois litros de Ringer lactato ou soro fisiológico.12 . A flebotomia consiste no ajuste de cateter no interior da veia através de ato cirúrgico. que permita rápida administração de líquidos. Pega de veia através de ato cirúrgico com cateter de maior calibre.14 Flebotomia.A e B . 94 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia . o que permite de maneira mais confiável e duradoura a rápida infusão de líquidos. Figura 4. rápida e confiável de líquidos. • Flebotomia.Venopunção com intra cath na subclávia.A elevação dos membros inferiores promove a concentração sanguínea em órgãos vitais. antes que por sangramento excessivo ocorra vaso-constrição periférica.A e B .Venopunção com cateter no antebraço.Venopunção para administração rápida de líquidos. Figura 4. • Venopunção com cateter número 14 ou 16. Permite administração segura.A Figura 4.Crianças aproximadamente 20ml por kg. B . o que dificulta consideravelmente o procedimento.

Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 95 . O estado de “ALERTA” é caracterizado quando a vítima responde e questiona.Só responde à Dor.Avaliação do estado neurológico “D . Somente ao ser estimulado por dor.Estágio “D” . Avaliação do estado neurológico. V .Alerta. O neurologista. O paciente responde e questiona. O método mnemônico AVDI. O socorrista integrante da corporação militar ao atender o acidentado diz: “companheiro.D . não exige maiores conhecimentos médicos. ao avaliar o nível de consciência dos pacientes. somos do corpo de bombeiros e estamos aqui pra te ajudar” . Uso de álcool ou drogas. • Perda de sangue. utiliza método pormenorizado. com o objetivo de estabelecer o nível de consciência. • Comprometimento das vias aéreas ou da capacidade respiratória. simples. A .Disability” Na seqüência realiza-se uma rápida avaliação neurológica do paciente. aguarda a resposta. I . Figura 4.15 Figura 4.Resposta ao estímulo Verbal.Paciente Inconsciente. Diminuição da oxigenação cerebral. D . Fatores determinantes da diminuição do nível de consciência: Lesão do encéfalo. Apenas quando interrogado responde. e assim pode avaliar o nível de consciência. Ausente a qualquer estímulo.15 . Ele não somente está injetando ânimo no paciente vítima de trauma. mas. que é a escala de coma de Glasgow.

pode culminar em choque hipovolêmico. pelo sangramento. C e D O paciente jamais deve ser tirado da cena do acidente. todo o corpo do paciente (cabeça. Dispositivos especiais são utilizados pelo SIATE. dispõe de métodos especiais de imobilização.A. C e D Cuidados gerais recomendados pelo programa ATLS-SAVT Com freqüência em acidentes de trânsito o paciente fica preso nas ferragens. • Reavaliar: A . B . perda sangüínea. os quais. mas sim. Uma revista em forma de calha imobiliza parcialmente. ferimentos. tais como.Exposure with environment” Nesta fase.Permeabilidade das vias aéreas.Circulação. 96 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia . equipamento obrigatório do caminhão de autoresgate do Corpo de Bombeiros.SIATE através do Corpo de Bombeiros. Uma toalha dupla ao redor do pescoço pode provisoriamente servir de colar cervical. no local do acidente. atende o paciente vítima de trauma. conhecido como LUKAS. com todos os cuidados. habitualmente e preferencialmente.Exposição do corpo com proteção do meio ambiente “E . Se possível oxigenar o paciente.16 . E . Figura 4. além de práticos são eficientes.A. Uma fralda ou um lenço auxilia na compressão digital de um ferimento que. entre estes. utilizando-se os recursos disponíveis e a criatividade. Figura 4. quando pouco se tem à mão. impede a agravação e traz conforto provisório a uma fratura do punho.Tratamento imediato Facilitar a oxigenação cerebral. O Sistema Integrado de Atendimento aos Traumas Emergenciais . B. B. C . Elas devem ser protegidas e eventualmente imobilizadas. tronco e membros) é avaliado à procura de lesões associadas. Um travesseiro colocado embaixo de uma luxação do tornozelo e preso na frente com alfinetes de gancho é um valoroso recurso de imobilização. destaca-se o desencarcerador de vítima. alivia a dor.Capacidade respiratória. resgatado.17 . luxações e fraturas.

impede a agravação da lesão. B . B . além de aliviar a dor.A . B. D .Tala de imobilização provisória para o membro superior. A .Estágio “E” .Macaco hidráulico. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia B D C • 97 .Cunha espaçadora. C D A D B C B Figura 4. C . C. Na cena do acidente os membros inferiores e superiores são avaliados à procura de lesões e.Desencarcerador de vítima.Tala utilizada na cena do acidente.16 .Alicate de corte. B. utilizado no resgate de pacientes presos nas ferragens. C e D . com dispositivo para tração.Paciente socorrido pelo Corpo de Bombeiros.Paciente na maca. conhecido como “LUKAS” . por imobilizar.A. ainda. D . normalmente utilizado em fratura do fêmur.A B Figura 4. A e B .17 .Radiografia mostrando a fratura dos ossos da perna e a tala de imobilização de transparência radiopaca (metálica). e D . C . eventualmente enfaixados ou imobilizados em talas.

ajusta-se o colete de imobilização dorsolombar.A. Em caso de dúvida. com relação à coluna vertebral. C e D Figura 4. Quando fraturada. porém. Figura 4.19 . Da mesma forma. com todos os cuidados. o acidentado deve ser rapidamente resgatado. A 98 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia B . Figura 4. como incêndio no veículo. Colar cervical sendo ajustado no motorista.19 .A coluna cervical do acidentado deve ser sempre protegida.18 Figura 4. por razões de manobras intempestivas.18 Vítimas sendo socorridas no interior do veículo.Vítima com suspeita de lesão em outros segmentos da coluna.A e B Em determinadas situações de urgência. com os demais segmentos da coluna vertebral. para um resgate com segurança.20 . associado ao colar cervical. pode culminar com a secção da medula espinhal. pela instabilidade.A e B . B. Figura 4. são resgatados somente após o ajuste do colete de imobilização dorsolombar. além do colar cervical (sempre utilizado).

Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 99 . da coluna cervical. realizadas em quatro tempos. Figura 4.20 . que por ser eficaz se mostrou duradoura. A maca é construída apenas de madeira (rádio-transparente). Estando inconsciente ou sob suspeita de fratura da coluna vertebral. Manobra de rolamento. o acidentado deve ser colocado sobre a maca através de um mecanismo de rolamento.Figura 4. etc. C e D . evitando-se ao máximo qualquer torção sobre o eixo da coluna. É uma solução simples. de acidentado no interior de veículo. não contendo elementos metálicos (pregos.21 Figura 4. executadas em situação de urgência. Observar a proteção. o que dificultaria a realização de radiografias. A B C D O transporte do acidentado deve ser em maca apropriada. B.Cuidados com a coluna vertebral ao se colocar o paciente sobre a maca. já com o colar cervical. principalmente. grampos.A.).Manobras de resgate rápido.21 .

Figura 4. o paciente é novamente reavaliado. imobilizados.A.Sob a maca e já preparado para o transporte (Figura 4. Ausculta-se o tórax. conforme a demanda. pelo manuseio. o paciente é totalmente despido.Cenas do acidente. B e C A B Figura 4. No estágio “E” . Concluído esse procedimento. B e C .22 . Pacientes sobre macas. presos com cintas e com controle da coluna cervical. realiza-se o estudo radiológico. evita dor e. Após a proteção das lesões. cortando-se a roupa.23 .A. com o paciente sob controle. freqüentemente retorna para imobilizações e/ou curativos. ele é conduzido ao hospital por ambulância. considerando-se os itens A-B-C-D-E. pelo risco de hipotermia. aptos ao transporte. que dispõe de recursos para o suporte à vida. Há de se ressaltar que ocorrendo qualquer alteração do estado geral. 100 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia .22 . palpa-se o abdome e os membros superiores e inferiores são investigados à procura de traumas localizados. o agravamento do seu estado geral. em ambiente que não deve estar excessivamente refrigerado. o que facilita a inspeção.A. priorizando o que mais ameaça a vida. Somente no centro cirúrgico ou no setor de internamento é retirado da maca. por vezes. B e C). o paciente é reavaliado pelo programa A-B-C-D-E por diferentes especialidades médicas. C No hospital. o que incontestavelmente facilita a locomoção.

para afastar fratura da coluna cervical. • Outras radiografias poderão ser realizadas. para afastar lesões que comprometem a capacidade respiratória. • Raios X. quando o fardamento e o equipamento obedecem ao padrão da corporação. que tiveram a participação de integrantes do Corpo de Bombeiros. Coluna cervical em perfil. As fotos inseridas neste capítulo. considerando-se as hipóteses de lesão ou das lesões em cada paciente. • Raios X. • Raios X. são meramente ilustrativas e não representam. uma situação de atendimento emergencial. Bacia em AP.A B Figura 4. B e C Transporte em ambulância pelo SIATE com todos os recursos previstos pelo ATLS-SAVT. a rigor.23. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 101 . C Estudo radiológico O programa ATLS-SAVT orienta para os seguintes exames radiográficos. Tórax em AP. à procura das fraturas que envolvem a pelve. Agradecemos ao Corpo de Bombeiros de Umuarama pela gentil colaboração.A.

102 .

O traumatismo pode ser direto ou indireto. algumas lesões traumáticas do tórax serão avaliadas no capítulo 8 . serão avaliadas as principais lesões em traumatologia.CAPÍTULO 5 LESÕES FUNDAMENTAIS EM TRAUMATOLOGIA Introdução A traumatologia é a parte da medicina que estuda e trata o conjunto de perturbações do organismo. Os do abdome. lacerações do pulmão. entretanto. Lesões fundamentais em traumatologia • 103 . hemotórax. Ele é direto quando o agente contundente se choca diretamente contra um segmento corporal e indireto quando a lesão é produzida à distância. bem como uma parcela significativa das lesões do tórax. pneumotórax. hemopneumotórax. alça intestinal e outras. Neste estudo. ruptura de baço. Os traumas do tórax englobam fraturas escalonadas de costelas.Tórax . tamponamento cardíaco. fígado. provocadas por agentes contundentes. com exceção das do tórax e do abdome. As lesões do abdome.página 191. etc. não estão inseridas nas partes tratadas pelo médico ortopedista e traumatologista.

sofrer processo de necrose (mortificação) do tipo superficial.A e B O descolamento de Morel-Lavallée é um tipo especial de hematoma. Contusão Lesão traumática exercida sobre uma região do organismo por agente contundente. a exemplo da abrasão (lesão por raspagem ou fricção entre o segmento corporal e o objeto contuso.Ice .1 .Contusão de primeiro grau (equimose) e segundo grau (hematoma).Elevation” . Contusão superficial com lesão de capilares ao nível cutâneo e subcutâneo. Equimose em região interna do pé. gelo tópico. com a formação de espaço livre preenchido por coleção sanguinolenta. o que permite o escoamento da coleção sanguínea e o alívio da dor.Hematoma em terço distal da perna (face anterior e interna). São as que produzem lesões em tecidos mais profundos e podem. na qual a pele resiste e não perde sua continuidade. Nestas eventualidades (lesões traumáticas agudas). Figura 5. como as causadas por raios de bicicleta).página 165).A e B .Compression .1. geralmente.A e B hematoma hematoma equimose equimose A Figura 5. havendo. compressão por enfaixamento e elevação do membro (sigla “RICE” dos autores ingleses. B Hematoma. produzido por traumatismo tangencial que promove o descolamento de partes moles entre o tecido celular subcutâneo e o fáscia lata. Respectivamente: “Rest .Equimose (superficial) em região anterior e externa do joelho. B .1 . Contusões de 3o grau. o tratamento consta basicamente de: repouso. eventualmente. Existem habitualmente quatro tipos de contusão: Equimose. Outro tipo de hematoma é o subungueal. Contusão com ruptura de um vaso de maior calibre e o conseqüente acúmulo localizado de sangue. O hematoma volumoso está localizado imediatamente abaixo do equimose. 104 • Lesões fundamentais em traumatologia . A . que ocorre embaixo da unha.1 . com infiltração sangüínea na pele (derme e epiderme). a necessidade de sua drenagem com perfuração da unha. Ver capítulo 7 . Figura 5.

Necrose de pele.página 125 e 126) cobertura com retalho retalho fasciocutâneo local retalho muscular pediculado local retalho muscular pediculado distante retalho microvascularizado livre amputação e regularização 2. de lesão traumática. Na eventualidade de acometer a vascularização de extremidade poderá haver indicação de amputação. tendão. O reparo da área de exposição ocorre de diversas maneiras de acordo com a indicação: segunda intenção. com a possibilidade da desvitalização atingir inclusive a estrutura óssea.A. A . B . (Ver neste capítulo .2 . na evolução. Existem vários tipos: Escoriação. promovida pelo esmagamento. tecido celular subcutâneo. Em geral. cápsula articular e exposição articular em região anterior do tornozelo. Caracterizam-se pela mortificação dos tecidos. não necessita de sutura. granulação espontânea enxertos de pele de espessura parcial e/ou total. músculo.3 Lesões fundamentais em traumatologia • 105 . Figura 5. Ferimento Lesão traumática associada à solução de continuidade da pele. ou seja.A.Contusões do 4o grau. sendo determinado pelo atrito entre o segmento corporal e a superfície áspera do objeto contundente.2 . B e C . entre a porta e o batente. C . a fisioterapia se faz por longo prazo. B e C B C A Figura 5. Neste caso. Figura 5.Necrose da extremidade do dedo médio.Contusão de 4º grau. quando ocorre necrose superficial e profunda.Desbridamento e regularização. Quando o ferimento atinge somente a pele em sua camada superficial e/ou profunda (epiderme e derme).

pode resultar em lesão do tipo estável ou instável (ruptura total dos três componentes do ligamento fibular). d) gelo nas primeiras 24 ou 36 horas. O entorse mais comum é o do tornozelo. que.A e B Para ação imediata. b) enfaixamento compressivo. indica-se: a) limpeza rigorosa com água e sabão à vontade (soro fisiológico) principalmente nas escoriações que. ferimento contuso (trauma direto).Ferimento por anel com esqueletização da extremidade da falange proximal. por sua vez. Ferimento corto-contuso em região axilar. bem como. média e amputação em interfalângica distal.4 . iniciada de imediato (estimulação elétrica.A Figura 5. etc. na dependência da extensão. Figura 5. caco de vidro).A e B. massoterapia e cinesioterapia). a uma lesão da cápsula articular. etc. Fez parte do tratamento.4 .A e B 106 • Lesões fundamentais em traumatologia .faca).Ferimento inciso por vidro com lesão de ramos do nervo facial.Escoriações na face. c) repouso.5 . A . e) elevação do membro e eventual atendimento médico. acontece no traumatismo indireto em inversão. perfuro-contuso (projétil de arma de fogo). corto-contuso (arma branca . cartilagem articular. perfurante (punhal). formato e agente determinante da lesão. comprometendo o ligamento fibular (fibulotalar anterior. Figura 5. freqüentemente. B Figura 5. 3. Entorse Lesão traumática de uma articulação causada por um movimento brusco que ultrapassa os limites normais da mobilidade articular. Tais como: ferimento puntiforme. a reparação do nervo e a fisioterapia. inciso (bisturi.3 . B . Existem vários tipos. fibulotalar posterior e fibulocalcaneano). freqüentemente. membrana sinovial. são tratadas em casa. O entorse pode estar associado a uma lesão parcial ou completa dos ligamentos. Ferimento propriamente dito.

A e B .Ligamento fibular (possibilidades de lesão . 4.Mecanismo típico de entorse do tornozelo (inversão).Ruptura parcial da cabeça medial do músculo gastrocnêmio (região de boa vascularização). Lesões fundamentais em traumatologia • 107 . fibulocalcaneano e fibulotalar posterior).6 Este mecanismo de lesão é observado quando um músculo se contrai abruptamente de encontro a uma resistência. pelos inconvenientes da atrofia) ou com dispositivo especial de imobilização. B . ou seja.A Figura 5. com enfaixamento. Na fase inicial. Distensão muscular A distensão muscular se caracteriza pela lesão de fibras musculares e pode ser determinada por traumatismo direto ou indireto. Já. como ao se iniciar uma corrida. bloqueando-se a inversão por um período máximo de três semanas. Figura 5. a fisioterapia deve enfocar ainda o reforço da musculatura lateral (fibulares) e dorsal (extensores) do tornozelo para evitar entorses de repetição.6 .5 . a fisioterapia indicada é a de alívio de sintomas. bota gessada (com critérios. porque esta prática favorece a instabilidade ânterolateral do tornozelo. B As lesões estáveis são tratadas conservadoramente. A força de Figura 5. que determina a ruptura de fibras musculares e varia de um grau mínimo para um grau máximo (ruptura muscular completa).Entorse do tornozelo. O traumatismo indireto consiste em uma força de tração longitudinal sobre o músculo. A . porém. as instáveis podem ser tratadas cirurgicamente ou com imobilizações mais rígidas. evitando-se movimentos de inversão. Na fase crônica.fibulotalar anterior. por aproximadamente seis semanas.

foco de fragilidade.7 A ruptura parcial ou total. que na maioria das vezes é o joelho do adversário. em conseqüência. Na evolução. A ruptura mais comum é a do tendão de Aquiles. a qual na maioria das vezes ocorre entre 2 e 6 cm acima de sua inserção na tuberosidade posterior do calcâneo. que é local de pouca vascularização e. Popularmente conhecido como “paulistinha” . gelo tópico no início e antiinflamatórios. é passível de tratamento conservador. O exemplo mais típico. acontece quando o membro inferior em apoio. seguidas de mais quatro a seis semanas de bota gessada com o pé em posição indiferente. Posteriormente. analgesia. ganho de mobilidade e alongamento muscular.Ruptura completa do tendão calcâneo (Aquiles). acontece por trauma direto ou indireto. 5. também. Figura 5. estando o músculo quadríceps contraturado. atraso em sua reabilitação. 108 • Lesões fundamentais em traumatologia . Envolve quatro a seis semanas de bota gessada com o pé em eqüinismo. o que é mais importante. o tratamento cirúrgico tem como vantagens o menor tempo de imobilização e índice de re-ruptura. as conseqüências dos atos operatórios. portanto. Região de vascularização deficiente. Ruptura tendinosa parcial ou total O mecanismo que determina a lesão parcial ou completa do tendão. O tratamento envolve repouso.7 . a exemplo do tendão de Aquiles. e isso pode determinar a sua ruptura parcial ou total. o agente contundente se choca diretamente contra o músculo. No traumatismo direto. Figura 5. Já. e como desvantagens. Tem como inconveniente maior tempo de imobilização e.arranque durante a fase de desprendimento do pé anterior do solo projeta-se por toda a extensão do músculo tríceps. o alongamento. entre elas. A fisioterapia enfoca a ação antiinflamatória. deste mecanismo de lesão está ligado à prática do futebol. hipertrofia. vem o reforço muscular e. a exemplo da distensão muscular. recebe o impacto do agente contundente. deiscência de sutura (abertura da ferida) e infecção. libera-se para a deambulação com calçado de salto elevado.

No cotovelo de tenista.cotovelo do arremessador ou golfista e lateral . visando o eqüilíbrio. pelos traumas repetitivos gerando processos inflamatórios crônicos. são de tratamento mais prolongado e envolvem além de medidas antiiflamatórias e de analgesia. Neste caso. Figura 5. Esse processo provoca dor e limitação dos movimentos. repouso da região acometida e medidas fisioterápicas objetivando o equilíbrio muscular. alongamento muscular e eventual hipertrofia da musculatura oponente. eventualmente imobilização no máximo por três semanas. Prognóstico reservado e tratamento prolongado. O tratamento implica em repouso. a exemplo da tendinite Aquileana. Também é importante aconselhar o paciente para a correta utilização da musculatura tanto no trabalho quanto no esporte. rotuliana e epicondilites do cotovelo (medial .Epicondilite . que acomete tendões (tendinite) e sinoviais dos tendões (tenossinovite).8 .Epicondilite (ver capítulo 6 . Destacam-se: a entesite Aquileana. os tendões e locais anatômicos de inserção dos tendões. Tendinite . a musculatura supinadora e extensora do antebraço encontra-se hipertrofiada. Entesite .Tendinite calcaneana. De modo geral. por exemplo. Já o procedimento cirúrgico. através de aberturas longitudinais do tendão e ressutura. analgésico e fisioterapia. Figura 5. Elas também estão relacionadas a processos reumáticos.8. O tratamento consta da utilização de antiinflamatórios e analgésicos. freqüentemente associado ao traumatismo de repetição. dominando a oponente. Figura 5.página 144) Processo inflamatório que atinge os pontos de origem e inserção dos tendões.cotovelo do tenista). antiinflamatório não hormonal.6.Tenossinovite Processo inflamatório. Lesões fundamentais em traumatologia • 109 . 7. envolve ressecção do excesso de sinovial e de todo tecido fibrótico. há indicação de alongamento da musculatura retraída e eventual hipertrofia da musculatura do lado oposto.9. As entesites e as epicondilites freqüentemente são determinadas por movimentos repetitivos de tração.

na essência. o que.Epicondilite lateral do cotovelo (cotovelo de tenista). Ainda corrige-se os erros de técnica. quadra esportiva qualificada e tempo de prática dentro dos limites do atleta. objetivando a retenção de forças antes que atinga o epicôndilo. entre os quais destacam-se: cordoalho da raquete com tencionamento ideal.Aumento de volume em bolsa subcutânea do olécrano (bursite). Exemplo típico é a bursite subacromial. somam-se medidas de ação analgésica e antiinflamatória. a bursite patelar (rotuliana) e a bursite trocantérica. nos músculos continuamente submetidos aos esforços repetitivos em determinado tipo de trabalho ou esporte. Bursite Processo inflamatório que acomete a bolsa sinovial de algumas articulações e provoca dor e impotência funcional. e a entesite ocorrem normalmente em músculos hipertróficos e retraídos. diâmetro do cabo da raquete que permita empunhadura correta. tem suporte na fisioterapia e consiste. O tratamento preventivo ou após a instalação da lesão. Na presença de dor. centro de percussão da bola na raquete o mais adequado possível. segundo HERRING (1990) depende da qualificação dos seguintes fatores: força muscular. destacam-se a bursite subacromial.10).Figura 5. maior impacto na bola com a rotação do tronco. Região submetida a traumas repetitivos e. A distensão muscular e a ruptura do tendão. em conseqüencia. equilíbrio de forças. em se restabelecer e se possível melhorar a função muscular. cuja bolsa sinovial se localiza 110 • Lesões fundamentais em traumatologia Figura 5.10 . processos inflamatórios crônicos.9 . permanentemente utilizados na deambulação e ainda. conservador ou cirúrgico. flexibilidade e propriocepção. a bursite subcutânea do olécrano (Figura 5. 8. . sejam parciais ou completas. A retração e a hipertrofia são freqüentemente observadas nos músculos antigravitários dos membros inferiores. Dentre elas. Utilização de braçadeira.

11 . Exposta ou aberta: quando existe contato do foco de fratura ou seu hematoma com o meio exterior. local e causa da bursite. CLASSIFICAÇÃO A classificação das fraturas tem o objetivo de orientar o tratamento. relacionada freqüentemente a movimentos repetitivos de abdução e rotação do ombro. Essas lesões são de grande interesse para a fisioterapia. considerando enfoques da literatura. permitir o prognóstico e servir de parâmetro na comparação dos resultados obtidos entre os mais variados tipos de tratamentos aplicados. As fraturas. pois com freqüência se faz necessária na reabilitação destes pacientes. são provocadas por traumatismo direto e envolvem a presença de sangue.Fratura exposta do tornozelo por apoio em eversão. medidas de ação antiiflamatória e analgésica (eventual punção com infiltração de corticóide) e os demais cuidados específicos para o tipo. podem ser classificadas de acordo com os seguintes tópicos: 1. 9. O tratamento envolve repouso. Figura 5. Contato do foco de fratura com o meio exterior Fechada: não existe contato do foco de fratura com o meio exterior. evitando o movimento que desencadeia o impacto sob a bolsa.11 Figura 5. Fratura Lesão traumática associada à solução de continuidade do osso. A bursite subcutânea do olécrano e a patelar. agravando o prognóstico. com freqüência. É encontrada também em pacientes com elevação do acido úrico (gota). ocorrendo a precipitação dos cristais no interior da bolsa.no espaço subacromial. Lesões fundamentais em traumatologia • 111 . entre a parte anterior e inferior do acrômio e a cabeça do úmero.

13 . Ferimento com 10cm de extensão. C. apresentando grande contaminação e associado à lesão arterial. pequena contaminação (grama. Ferimento com extensão maior do que 1cm.Fratura exposta dos ossos do antebraço.B. Tipo 3.A. terra.C. ou mais. D.12 . B Tipo 2. ou mais. E. F e G Tipo 3. considerando a fratura exposta A classificação de Gustilo e Anderson é a mais utilizada universalmente. contendo grande contaminação e não havendo tecidos moles para cobertura óssea.A e B . B.A e B . Ferimento com 10cm.A e B A Figura 5. Ferimento com 10cm. determinado por acidente de grande energia. determinado por acidente de grande energia. determinado por acidente de grande energia. A Figura 5. contendo vasta contaminação e apresentando quantidade suficiente de tecidos moles para cobertura do osso exposto.Fratura exposta (puntiforme) tipo 1 de Gustilo e Anderson. B 112 • Lesões fundamentais em traumatologia .A. ou mais. Ferimento com extensão menor do que 1cm. Tipo 3.13 . Tipo 1. sujeira) e associado a traumatismo de pequena energia. Gravidade da exposição. tipo 3-B de Gustilo e Anderson com fixador externo. Figura 5.2. média contaminação e associado a traumatismo de média energia.12 . Figura 5.

A fisioterapia tem início no pós-operatório imediato e se prolonga por longo prazo. favorece o retorno venoso e auxilia no combate ao tromboembolismo. Nestes casos. existe risco de evolução para amputação por infecção e comprometimento vascular.13 .Fratura exposta dos ossos da perna direita tipo 3.Imagens clínica e radiográfica. a exemplo da coluna e calcâneo. B de Gustilo e Anderson em acidente de trânsito (motocicleta). após a estabilização com fixador externo. no raios X. Ocorre principalmente nos ossos esponjosos. E .C Figura 5.C. F e G . O paciente é orientado para sentar-se no leito a maior parte do tempo possível e fazer exercícios respiratórios. C e D . a perda do fragmento proximal da fíbula. mobilizar os membros inferiores. entre outros. E. Notar. o que. D E F G F e G . O agente contundente produz indiretamente a fratura. D. 3. O traumatismo indireto pode ocorrer por: • Compressão. nas quedas de altura (desnível). O trauma se localiza em um ponto e a lesão ocorre em outro local. Mecanismo de produção da fratura Traumatismo indireto.Observar o grande descolamento de partes moles. ainda. Lesões fundamentais em traumatologia • 113 . expressão fidedigna da gravidade do acidente.Radiografia em AP mostrando grande cominuição e diástase (separação) entre os fragmentos ósseos.

A e 5. Durante a deambulação. Angulatório.A e B Incompleta. Figura 5. Quanto ao tipo de desvio Considerando a posição do fragmento distal. por uma doença preexistente. Quando o traço de fratura não secciona completamente o osso. da fisioterapia. tal como tumor. estando o pé fixo ao solo. tende a evoluir com rigidez. Localiza-se na diáfise. O agente contundente choca-se diretamente com o segmento corporal.16 . etc.14 . é o exemplo mais típico deste tipo de fratura. A fratura ocorre ao nível do epífise e freqüentemente atinge a articulação. 5. Figura 5. envolvendo toda a estrutura óssea. Quando o mecanismo indireto é a torção. 6. Medial.15 7. Em decorrência do enfraquecimento da estrutura óssea. Quanto à localização no sentido longitudinal do osso Epifisária. entre estes. A fratura atinge a cartilagem de crescimento e pode estar associada à fratura da epífise ou metáfise. infecção.• Flexão. Traumatismo direto. Figura 5. Produzida por agente contundente que atua por trauma direto ou indireto. na fase monopodálica. Quanto à presença de fator predisponente da fratura Patológica. Traumática. • Torção. Fisária. o desvio pode ser classificado em: Posterior. Diafisária. Figura 5. Quando o traço de fratura atinge as duas corticais. produzindo as fraturas com traço helicoidal. necessitando de maiores cuidados. Metafisária. 4. determinando a fratura.16 . Quanto à solução de continuidade do osso Completa. Varo.B Lateral.17 Anterior. 114 • Lesões fundamentais em traumatologia . como também a seqüelas pela lesão do fise. Atinge a região metafisária do osso. Ocorre nos ossos longos quando estes são forçados no sentido da flexão. Mais comum em crianças. É de prognóstico reservado. a torção interna ou externa do corpo. em ossos longos. a exemplo das fraturas subperiósticas ou em “galho verde” . Valgo.

Quando existir torção do eixo dos fragmentos ósseos fraturados. B . Anticurvato. A B Figura 5.A e B .15 .Desenho mostrando desvio posterior do fragmento distal do rádio.16 .A e B.Retrocurvato.Fratura do terço distal dos ossos do antebraço com desvio posterior. Lesões fundamentais em traumatologia • 115 .Desenho mostrando desvio anterior do fragmento distal do rádio.17 . Figura 5. Figura 5. Rotatório.Fratura incompleta ou em “galho verde” do rádio.14 . A . Observar a separação entre os fragmentos ósseos.Fratura completa do terço distal do úmero. Pela continuidade óssea a dor é menos intensa. A B Figura 5.

Fratura cominuta (vários fragmentos no foco de fratura) do fêmur. Quando o traço de fratura for em espiral. Cominuta. Às vezes. Encurtamento. Impotência funcional (incapacidade de utilizar o membro acometido). Quanto ao traço de fratura Transversal. há história clínica de traumatismo. incidências especiais são realizadas. as radiografias são feitas nas incidências em AP e perfil.8. orientando o tratamento e o prognóstico. II . QUADRO CLÍNICO Na maioria das vezes. Aumento de volume localizado.18 . Apresenta fragmento intermediário entre os segmentos ósseos fraturados.Estudo Radiológico Permite a confirmação da hipótese diagnóstico e caracteriza o tipo de fratura em suas diferentes formas. 116 • Lesões fundamentais em traumatologia . Esquilosa. Em geral. Figura 5. Deformidade. Crepitação. ESTUDO PELA IMAGEM I . provisoriamente. Oblíqua. Helicoidal.Tomografia computadorizada Fornece detalhes que podem ser relevantes na indicação e realização do tratamento. seguida de alterações típicas: Dor localizada.18 Figura 5. com fixador externo. Quando o foco de fratura apresentar vários fragmentos ósseos.

ou fixadores externos. (Ver ao final deste capítulo . necessitar de redução incruenta. Lesões fundamentais em traumatologia • 117 . TRATAMENTO Tem como objetivo restaurar o membro acometido o mais anatomicamente possível e no menor tempo.. parafusos. o tratamento conservador consiste unicamente na imobilização do membro fraturado em gesso ou outro dispositivo de imobilização.página 127 e 128) Tratamento conservador Quando não se intervém cirurgicamente. Pode.Ressonância magnética Auxilia sobremaneira na identificação do acometimento de partes moles. O gesso tem como inconveniente o longo tempo de imobilização (atrofia e rigidez). Intervém-se através de métodos cruentos. placas. etc. C.19 .19 Figura 5.III . podendo se utilizar material de síntese interna como fios. sendo possível o seu tratamento por métodos conservadores através de manipulação. Tratamento cirúrgico Quando não for possível ou não estiver indicado o tratamento conservador. O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico e as intercorrências são previsíveis.20 . até sua consolidação.A. amoldando os fragmentos fraturados. promovendo-se a configuração e o ajuste dos fragmentos ósseos em posição anatômica ou dita aceitável. B. então. Figura 5. cauda eqüina e nervos espinhais. D e E As fraturas expostas sempre são tratadas cirurgicamente e se embasam em quatro cuidados gerais: irrigação abundante (limpeza com soro fisiológico). hastes. ou não. Tratamento conservador sem redução incruenta Quando os fragmentos fraturados encontram-se em posição anatômica. de imobilização. Tratamento conservador com redução incruenta Quando os fragmentos encontram-se em posição não aceitável. Figura 5.Tratamento conservador de fratura dos ossos da perna. pois. seguido. a exemplo das lesões medulares. causando o menor dano em partes moles durante o procedimento. ou aceitável. a traumatologia é uma especialidade de meios e não fins.

D . 24hs após o atendimento inicial. o que favorece o retorno venoso e auxilia no combate à atrofia muscular. fazendo contrações isométricas. grave. sob orientação fisioterápica. por cursar com menor índice de infecção. Apesar de todos os cuidados de assepsia e antissepsia.Fraturas expostas da diáfise dos ossos da perna e polegar esquerdo. também se associa a um menor percentual de infecção. como também. A . neste paciente. a rigidez. por arma branca (facão) com secção de tendões e óssea. Notar a preservação de discreto pedículo. no destaque. tornozelo e demais articulações do pé. Observar o fixador externo. Observar. habitualmente.A. assim. E e F A B Figura 5. o material de síntese é retirado e o paciente encaminhado à fisioterapia intensiva. evitando. a extremidade vascularizada. pela menor possibilidade de infecção) e antibioticoterapia. três dias após o atendimento emergencial. Este procedimento. artrite séptica (infecção da articulação) e osteomielite (infecção óssea).Ferimento corto-contuso. as fraturas expostas podem evoluir. entre outras complicações. C D C . D e E .Notar o fechamento primário retardado. O segmento permanece imobilizado em tala gessada e se iniciam as contrações isométricas e movimentos de flexo-extensão do polegar. com perda de substância. E . Neste momento. na borda ântero-lateral. E 118 • Lesões fundamentais em traumatologia . realizado. D.Reparo e osteossíntese com fio de Kirschner.20 .Após quatro semanas de imobilização.A. B. na primeira metacarpofalângica.21 .desbridamento (retirada de todo tecido necrosado e/ou com potencial de infecção). utilizado como método de estabilização nestas eventualidades. B. C. estabilização (fixador externo. o paciente se encontra mobilizando o joelho.Fratura exposta dos ossos da perna esquerda. C. Figura 5. B . para gangrena gasosa (riscos de amputação e da própria vida). ao nível do colo da falange proximal do polegar.

sem regressão do processo infeccioso. A .Após a amputação e antibioticoterapia orientada por bacterioscopia. Fez vários procedimentos cirúrgicos.A amputação na base do segundo metacarpiano. ao nível de interfalângica proximal (I. fístula ativa e dor incapacitante. o que incapacitava a parte remanescente do dedo. B C D Figura 5. B.) do dedo indicador direito. ao nível de base do segundo metacarpiano. desenvolvendo artrite séptica e rigidez em interfalângica proximal e distal (I.F.Paciente com fratura exposta.F.. na vigência de osteomielite da falange proximal e presença de fístula que permanecia drenando secreção purulenta. A rigidez em I. B e C .21 .F.21 (continuação) E D. E e F . e I. Fez amputação em área de segurança.P.F. Agora. D. em local considerado ótimo. Observar a presença de fístula e sinais flogísticos. F Lesões fundamentais em traumatologia • 119 .A Figura 5.A.D. A fisioterapia objetivando a função muscular e mobilidade teve papel relevante. cultura e antibiograma. permitiu a cura da infecção e o retorno da função sem haver grande comprometimento na estética.P.). evoluindo a contento. C. ocorreu a evolução com osteomielite da falange proximal. conduziram à indicação de amputação em terço distal da falange proximal. E e F . em local considerado ótimo. incluindo amputação no terço distal da falange proximal.Seqüela de fratura exposta em dedo indicador.D.

na dependência da região acometida.A. Quando a causa da luxação é uma doença pré-existente. Figura 5. B e C Congênita.23 .ou recidivante.A. limitação dos movimentos. assim considerada quando existirem mais de três episódios de luxação. plexular ou geral. 120 • Lesões fundamentais em traumatologia . estão em destaque as de origem traumática. na articulação coxofemoral. a exemplo da luxação congênita do quadril. Em alguns casos. Quando determinada por malformação congênita. Traumática. A articulação escapuloumeral. Quando o mecanismo determinante for um traumatismo direto ou indireto. ocorrer isoladamente ou estar associada à fratura (fratura luxação). a exemplo da artrite séptica e processos tumorais. sob anestesia local. Neste capítulo. TRATAMENTO A luxação deve ser reduzida o mais rapidamente possível.10. Ela pode. B e C Luxação traumática em interfalângica proximal do quinto dedo. pela presença de fragmento ósseo intra-articular. Após a retirada da imobilização. B e C.A. Figura 5.22 . é a mais instável. em três semanas. sendo que 50% de todas as luxações ocorrem na junção entre a escápula e o úmero. A luxação traumática pode ser aguda .primeiro episódio . está indicada a redução cirúrgica. intensificou-se a fisioterapia tendo como enfoque principal a reativação da mobilidade articular. A B QUADRO CLÍNICO C Dor. deformidade e impotência funcional. congênita ou patológica.22 . Patológica. ainda. com manobras delicadas. Figura 5. Luxação Luxação é a perda do contato entre as superfícies articulares. Pode ser de natureza traumática. em geral. por ser a que apresenta maior amplitude de movimento.

B . com mais de 24 horas de evolução. Em consideração à articulação escapuloumeral. Nas últimas duas. O paciente. a necrose da cabeça do fêmur.A. envolvendo a cabeça umeral luxada. Em se tratando de luxação recidivante. tipo de lesão e tratamento realizado. fatores desencadeantes da luxação. ocorre praticamente em 100% dos casos. A importância para a fisioterapia está no fato de que após a imobilização da região acometida.23 . C . o que permitiu iniciar movimentos na escapuloumeral.Fratura luxação escapuloumeral. iniciou fisioterapia. Lesões fundamentais em traumatologia • 121 . com contrações isométricas e movimentos nas articulações livres.Radiografia em AP mostrando a luxação. feita sob anestesia plexular. parcial ou total. fragmento da metáfise. o tratamento é cirúrgico e o prognóstico é bom. deve-se hipertrofiar adutores e rotadores internos do ombro e evitar movimentos de abdução e rotação externa. se estende do colo anatômico lateralmente e engloba. A necrose asséptica tende a ocorrer em algumas articulações com enfoque sob a cabeça do fêmur.Imagem após a redução. A . Observar que o fragmento proximal. evidenciando a consolidação da fratura. calcificação periarticular e necrose asséptica. ou seja. As principais complicações são: recidiva da luxação. A tipóia foi retirada e a reabilitação intensificada. apenas com tipóia. reforçá-la e trazer o retorno da mobilidade articular. precocemente. deve-se promover a recuperação muscular. na dependência da articulação em questão. B e C . atípica.Cavidade glenóide Cabeça umeral A B C Figura 5. O tempo de imobilização foi de seis semanas. O tempo de imobilização varia entre três e seis semanas. rigidez articular. sendo a mais comum na articulação escapuloumeral. Na luxação coxofemoral. para que ocorra cicatrização da cápsula articular e dos ligamentos. imobilizado em dispositivo ortopédico tipo Velpeau. na região medial. sempre necessária. na dependência principalmente do tempo decorrido entre a luxação e a sua redução. neste caso.Imagem radiográfica após seis semanas.

A e B A Figura 5.A e B . permitindo ampla mobilidade do coto para a utilização da prótese.25 . Amputação É a perda de um segmento corporal em decorrência de um trauma. ou articulações.Visão do coto em nível considerado ótimo por permitir ajuste adequado à prótese tipo PTB (Prótese com apoio no Tendão Patelar).Amputação em membro inferior esquerdo por explosão de motor de geladeira.A .A. para posteriormente fazer uso de prótese. A e B . A reabilitação deve consi- 122 • Lesões fundamentais em traumatologia .11. B.A. do membro acometido. promove-se a regularização do coto em nível. se possível.24 . C e D A C D B Figura 5. considerado ótimo. Figura 5. B O diagnóstico é clínico e as radiografias confirmam e auxiliam no tratamento de urgência.Amputação grave segmentada em membro inferior. C e D .Amputação em diferentes níveis do dedo médio.Amputação em terço médio do antebraço por máquina de “moer carne” .Tentativa de reconstrução com evolução para necrose. C . Figura 5. B .24 . A fisioterapia deve ser iniciada imediatamente no pós-operatório com o objetivo de impedir a atrofia e a rigidez articular. Quando não estiver indicado o reimplante.25 . Também para combater o edema e a atitude viciosa da articulação. D . B.

com distensão. os músculos por ele inervados terão sua ação interrompida. o segmento anatômico distal à lesão. ou compressão. motor ou misto. contusão. 12. ideal para a deambulação. Entretanto. Na lesão de um nervo. em nível que não exista sofrimento vascular. Didaticamente.derar que a prótese para o membro superior desempenha a função preensora e para o membro inferior a de sustentação e locomoção. permite ajustes de próteses com melhor desempenho funcional. sofisticação das próteses e aprimoramento das técnicas cirúrgicas. a escolha do nível era de suma importância. Os nervos do sistema periférico podem ser do tipo sensitivo. Lesão nervosa periférica sem solução de continuidade de fibras nervosas. Figura 5. os quais podem sofrer lesão traumática. Hoje. A amputação ou regularização do coto é realizada acima da área de lesão. Assim. a preservação do cotovelo. no membro inferior a preservação do joelho permite a adaptação da prótese com apoio no tendão patelar (tipo PTB).26 . perderá a sensibilidade. quando motor a motricidade e quando misto ambos. esteja perfeitamente cicatrizado e não seja doloroso.26 Ver capítulo 27 . qualquer coto em qualquer nível pode ser ajustado às próteses. principalmente durante o período no qual o nervo não exercer sua função. com o avanço tecnológico. motora ou mista. de prognóstico excelente. as lesões dos nervos periféricos são classificadas segundo SEDDON (1944) e SUNDERLAND (1968). Lesões fundamentais em traumatologia • 123 . em se tratando de nervo sensitivo. Neuropraxia. e no membro superior. Com indicação de fisioterapia.Tipos de lesão dos nervos espinhais segundo Seddon e Sunderland. As alterações serão de natureza sensitiva. desde que.página 478) ����������� ���������� ����������� Figura 5. No passado. Lesão de nervos periféricos O sistema nervoso periférico é constituído pelos nervos espinhais.

até hematomas como epidural e subdural e as grandes lacerações do cérebro. temporária ou definitivamente. básicamente. meninges (duramáter. aracnóide e pia-máter em ordem crescente. a fisioterapia também é importante. pelos órgãos da sensibilidade (equilíbrio. entre outros. indicados o repouso. 13. com indicação de reparação cirúrgica do nervo ou transferência muscular. síndrome do túnel tarsiano. Lesão do sistema nervoso central O sistema nervoso central é constituído pelo encéfalo. Como orientação genérica. Com prognóstico excelente. etc. visão. de imediato. Imobilizações rígidas são utilizadas (com critério). Neurotmese. estão. pulmonares. da superfície para a profundidade). tendo como enfoque final a completa independência física. tratamento conservador e fisioterapia. elevação do membro e a compressão por enfaixamento. por ocasião da fase aguda. Axoniotmese. de sua liberação (síndrome do túnel carpiano. Prognóstico reservado. principalmente. Lesão nervosa periférica com secção completa do nervo. O estímulo aos membros inferiores visa a sustentação do corpo e a locomoção. Lesão nervosa periférica com solução de continuidade das fibras nervosas. de cuidados fisioterápicos. Na fase crônica. profissional e social do paciente. Qualquer uma destas referências anatômicas pode ser lesada em decorrência de um trauma. existe também indicação de fisioterapia. Na evolução. objetivando o estímulo das funções dos membros superiores com destaque à preensora. audição. A importância para a fisioterapia está no paciente lesionado parcial ou totalmente.). olfato e gustação) e medula espinhal. com preservação da bainha de tecido conectivo que envolve o nervo (epineuro). nos ferimentos. escaras e combater a atrofia e a rigidez articular. em todas as lesões traumáticas. porém. com a finalidade de evitar complicações vasculares. 124 • Lesões fundamentais em traumatologia . gelo tópico nas primeiras 24 ou 36 horas e a promoção de limpeza da região acometida. desde fraturas sem acometimento de estruturas nervosas. que necessita.A cirurgia pode estar indicada em alguns casos de compressão do nervo que não regride ao tratamento conservador e consta.

Após o incidente ocorreu. limitada pela retração de partes moles. Figura 5.A e B .A e B Lesões fundamentais em traumatologia • 125 . O exame físico mostrou cicatriz no dorso do pé com importante retração de partes moles. frente à desproporção entre o volume do antepé e a câmara anterior do calçado. segundo e terceiro dedos.27 . Por ocasião da consulta tinha como queixa principal a dificuldade na utilização de calçados convencionais. houve a abertura do ferimento.A e B A Figura 5. Informou ter feito o tratamento em casa e que na evolução a região do trauma ficou escurecida (necrose).Importante retração de partes moles no dorso do pé. seguido de dor e incapacidade à deambulação. Com o tempo. B O tratamento cirúrgico constou da liberação de retrações das partes moles. correção da atitude viciosa em flexão dorsal das metatarsofalângicas e osteossíntese com fios de Kirschner. dificultando o uso de calçados convencionais. no pé. principalmente do primeiro. Objetivo Mostrar a interação das disciplinas de Traumatologia e Fisioterapia na reabilitação de paciente portador de seqüela de contusão de 4º grau. Relato do caso O paciente referiu que há cinco anos houve queda de um objeto sob o dorso do pé. Notar os dedos em flexão dorsal.SEQÜELA DE CONTUSÃO DE 4O GRAU NO PÉ ESQUERDO: RELATO DE CASO. grande aumento de volume local. A saliência dos dedos na região dorsal dificultava o uso de calçados.28 . objetivando a manutenção da correção das deformidades.27 . o qual demorou aproximadamente três meses para fechar. Figura 5. As articulações metatarsofalângicas encontravam-se no grau máximo de flexão dorsal e a flexão plantar. imediatamente.

Região inguinal.30 .Resultado final após seis meses do enxerto de pele total.29 Após a pega do enxerto e a retirada do material de síntese o paciente foi encaminhado para fisioterapia intensiva.30 . que foi retirado da região inguinal e ajustado ao dorso do pé.28 .A e B .Liberação da retração resultante do fechamento por segunda intenção e fixação com fios de Kirschner mantendo a correção da deformidade.29 . Área doadora do enxerto de pele total.A Figura 5. Figura 5. B Promoveu-se enxerto de pele total.A e B . A Figura 5. Figura 5. correção parcial da deformidade e possibilidade do uso de calçados convencionais.A e B Figura 5. B 126 • Lesões fundamentais em traumatologia . Resultado final Reavaliado com seis meses da cirurgia observou-se melhora na estética.

S. convergentes na face interna. Observar a deformidade em varo e o efeito antiestético.31 .Aspecto clínico. A operação foi realizada com os seguintes cuidados: a) via de acesso lateral no terço distal do braço.A e B Figura 5. visando correção da deformidade.33 . b) exposição subperióstica do úmero distal. B . B e C. após tratamento conservador. após ajuste de garrote pneumático.A. objetivando delimitação precisa da osteotomia de ressecção em cunha de base lateral. em AP. evidenciando o tamanho da cunha de ressecção. com indicação de correção cirúrgica. Figura 5. portadora de fratura supracondiliana umeral consolidada em varo.Planejamento préoperatório.Molde da imagem radiográfica.A e B.TRATAMENTO CIRÚRGICO DO COTOVELO VARO TRAUMÁTICO: RELATO DE CASO. M. 13 anos. B e C .32 . A .A. d) corte ósseo com formão tipo Lesões fundamentais em traumatologia • 127 .31 .A e B ..32 .Seqüela de fratura no cotovelo esquerdo. sexo feminino. Figura 5. A B No pré-operatório. c) introdução trans-óssea de dois fios de Kirschner no mesmo plano coronal. fez-se recorte em molde (papel) da imagem radiográfica em AP do cotovelo.Recorte da cunha confirmando que a área retirada permite o correto alinhamento da deformidade. Figura 5.Aspecto radiográfico na imagem em AP. B e C A B C Figura 5. A . demarcando a área de ressecção da cunha.

com seis semanas. f ) osteossíntese com fios de kirschner cruzados. permanecendo o periósteo interno íntegro. que foi retirada pela dupla osteotomia. I II Figura 5.36 .33 .Notar a osteossíntese com fios de Kirschner cruzados. Figura 5.Fechamento do espaço em forma de “V” .A . e 5. Ao redor de seis meses da cirurgia.faca e retirada da cunha. No décimo dia do pós-operatório retirou os pontos e confeccionou gesso axilopalmar.34 fechamento do local da retirada da cunha. considerando os parâmetros: dor.37 128 • Lesões fundamentais em traumatologia . impedindo desvios rotacionais. ficou livre do gesso e do material de síntese e a fisioterapia foi intensificada. Figuras 5. local da ressecção da cunha. O periósteo interno preservado impede desvios de lateralidade. Figura 5. sem queixas.37 .Cunha óssea. B . Os fios de Kirschner foram aproximados permanecendo paralelos. e) I II I II A B Figura 5. Sem queixas. Após controle radiográfico.Imagem trans-operatória evidenciando ressecção.A e B . Figura 5.36. Figura 5.Desenho mostrando o ajuste dos fios de Kirschner trans-ósseo delimitando a cunha.35. recebeu alta. Figura 5.Aspecto clínico após seis meses da cirurgia. Figura 5.34 . função e alinhamento. com base lateral.35. g) sutura por planos da ferida operatória e imobilização em tala gessada.35 .

CAPÍTULO 6 TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS SUPERIORES Introdução Entre as múltiplas funções que desempenham os membros superiores. Estes podem sofrer diversos tipos de lesões em decorrência de traumatismos. além da integridade anatômica. deve existir harmonia na funcionalidade de todas as estruturas musculoesqueléticas. Para a realização de sua função normal. antebraço e mão. Traumatologia dos membros superiores • 129 . destacam-se a preensora e a sensitiva. O membro superior está ligado ao tronco pela cintura escapular e apresenta três segmentos: braço. Esta associação permite que a mão execute inúmeras atividades e ao mesmo tempo obtenha informações das mais diversas.

falange proximal.articulação radiocárpica. . entorses. Braço . carpometacarpianas. Estes podem cursar com lesões de origem traumática. síndromes periarticulares. média e distal. etc. rádio-ulnar superior. Mão: . com a história de trauma.articulação cubital (cotovelo). as lesões sobre o sistema musculoesquelético tais como contusões. além dos ossos e articulações. capitato e hamato). Desta forma. por isso. As radiografias confirmam e mostram o tipo de fratura. O diagnóstico é clínico. ferimentos.primeiro ao quinto metacarpianos. etc. b. 130 • Traumatologia dos membros superiores .úmero. esternoclavicular.escápula e clavícula. farão parte do arsenal de patologias traumáticas que serão tratadas por diferentes especialidades. trapezóide. . Exige-se. PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM A CINTURA ESCAPULAR Fratura da clavícula As fraturas de clavícula são mais freqüentes nas crianças do que nos adultos e correspondem a 5% de todas as lesões traumáticas. criteriosa atenção para o diagnóstico e o tratamento. presença de dor e crepitação. Em torno de 80% delas ocorrem no terço médio e aproximadamente 15% no terço distal.articulações metacarpofalangeanas. piramidal e pisiforme). a fisioterapia. semilunar. Punho . Braço .carpo: . Mão . Antebraço . distensões musculares. tendinites. luxações. etc. Punho . 1. Em sua anatomia. entre elas.segundo ao quinto dedo da mão.polegar com falange proximal e distal.O membro superior apresenta-se constituído de cada lado por vários ossos e articulações: a. neoplásicas.fileira proximal (escafóide. acromioclavicular e escapuloumeral. Ossos do membro superior Cintura escapular . Articulação escapulotorácica (entre escápula e gradil costal). fraturas. rádio-ulnar inferior.fileira distal (trapézio. Articulações do membro superior Cintura escapular. o membro superior apresenta músculos.articulações entre os ossos do carpo. nervos. tendões. . Antebraço . degenerativa (artroses).rádio e ulna.. interfalangeanas.

7% e conservadoramente de 0. Traumatologia dos membros superiores • 131 .imobilização em “8”). entre quatro e oito semanas. Impede que o ombro fique mais baixo.gesso .A e B A Figura 6.2 .2 Figura 6. infecção. c) na presença de pseudo-artrose da clavícula.Imobilização em “8” . quando juntamente com a lesão dos ligamentos coracoclaviculares. B As cirurgias estão indicadas em situações específicas. que podem resultar em encurtamento da clavícula. d) na interposição de partes moles entre os fragmentos ósseos. envolve maior período de imobilização (enfaixamento . A . b) em adultos. Recurso que permite o posicionamento do ombro junto ao fragmento desviado. com fio de Kirschner intramedular. Fratura da clavícula.1 .Radiografia em AP.Radiografia em AP. Figura 6.1 . pseudo-artrose (cirurgicamente a incidência é de 3. Figura 6.A e B . anteriorizado e próximo da linha média (encurtamento). No adulto. mostrando fratura no terço médio da clavícula operada. e) eventualmente nas fraturas com cavalgamento acentuado. As cirurgias nas fraturas de clavícula têm como inconvenientes. tais como: a) quando associadas à lesão de estruturas vásculo-nervosas.O tratamento é habitualmente conservador. B .8%) e os riscos inerentes ao ato cirúrgico.Fratura da clavícula tratada conservadoramente com imobilização em “8” por seis semanas. entre outros.

C . Notar a presença de “marcapasso” em decorrência de doença cardíaca.antes da redução. Evitar abdução e rotação externa pelo risco de recidiva da luxação.Fratura da escápula. 132 • Traumatologia dos membros superiores . acromioclavicular.Aspecto clínico da luxação.A.Luxação escapuloumeral. E . próprio da idade (o que facilita a luxação) e o afundamento ao nível do ombro conhecido como sinal da “dragona militar” .Radiografia em AP . dos músculos adutores e rotadores internos do ombro. E e F luxação A B C D Marcapasso E F Figura 6. D . Observar importante hipotonia. imobilizada. F . com o ombro em adução e rotação interna em dispositivo ortopédico tipo Velpeau por três semanas (junto ao corpo).Controle radiográfico após a redução. C.3 . principalmente. D.A paciente permanecerá. aguardando cicatrização de partes moles.3 . A fisioterapia de fortalecimento muscular. Figura 6. A e B . Luxação traumática esternoclavicular. e de ganho de mobilidade tem papel relevante. D e E . C. escapuloumeral.Aspecto clínico após a redução.A. B. B. Notar a ausência da cabeça umeral na cavidade glenoíde.

auxilia no combate à atrofia muscular e evita perda de movimentos das articulações não imobilizadas.Observar a ausência da cabeça umeral na cavidade glenóide e o fragmento correspondendo à tuberosidade maior do úmero desviado. Figura 6. tendinite da porção longa do bíceps. o paciente dirigiu o seu próprio veículo.No estudo radiológico das lesões traumáticas do ombro. eventualmente. É comedido advertir. além de. perfil e axilar. B e C.No pós-atendimento imediato. o que permite a avaliação de eventuais desvios da cabeça umeral e lesões associadas. que a luxação posterior do ombro. Fratura luxação do ombro. C . sob anestesia local. neste caso. B . A B Figura 6.Fratura da tuberosidade maior do úmero associada à luxação escapuloumeral. (SOBANIA.4 .4. ainda. pode ocasionar luxações de repetição).Após a redução incruenta. B e C Síndrome do impacto (tendinite do supra-espinhal. abdução e rotação externa. A . três incidências radiográficas se impõem: AP. foi imobilizado em dispositivo ortopédico tipo Velpeau por quatro semanas e orientado para contrações musculares isométricas. notar a posição anatômica da tuberosidade maior do úmero. bursite subacromial). se caracteriza por sua postura em rotação interna e a dificuldade e/ou limitação da rotação externa. 2004 . com critérios (bloqueio dos movimentos do ombro. A utilização do membro lesionado.A.informação pessoal). o que. instrumento de trabalho. desviar a tuberosidade maior do úmero. clinicamente. principalmente. C Traumatologia dos membros superiores • 133 .A. O paciente.

4 .Tendão da porção longa do bíceps (tendinite da porção longa do bíceps).5 . 1 .Síndrome do impacto escapuloumeral Entre a porção anterior e inferior do acrômio e o ligamento coracoacromial na parte superior. sobretudo contra-resistência (pegar o livro na prateleira) ou repetitivos. Isso predispõe à compressão e o impacto das estruturas subacromiais. com o 134 • Traumatologia dos membros superiores . Os movimentos do ombro em abdução e rotação diminuem o espaço subacromial. estreitam o espaço subacromial e promovem impacto em algumas estruturas anatômicas. há um espaço denominado subacromial. tendão da porção longa do bíceps. O movimento que determina a síndrome do impacto pode ser ocasionado por traumatismo agudo (queda de desnível apoiando a mão ao solo. Figura 6. Figura 6. que permitem a funcionalidade do ombro. de acordo com a estrutura lesionada. e a cabeça do úmero (tuberosidade maior da cabeça do úmero) na parte inferior.Tendão do infra-espinhal (tendinite do infra-espinhal). recebe denominação própria.Tendão do subescapular (tendinite do subescapular).6 Figura 6.Movimentos de abdução e rotação do ombro. o que. 2 . tendão do supraespinhal. desencadeando sintomatologia.Espaço subacromial. 3 .5 As estruturas anatômicas que permitem a funcionabilidade do ombro transitam pelo espaço subacromial (bolsa sinovial subacromial.Tendão do supra-espinhal (tendinite do supra-espinhal).Bolsa sinovial (bursite subacromial). tendão do infra-espinhal e tendão do músculo subescapular). Figura 6.6 . 5 .

Na fase crônica 1.Fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória. As estruturas anatômicas envolvidas. as fraturas do úmero são divididas em proximal. principalmente. Traumatologia dos membros superiores • 135 . movimentos delicados devem ser realizados. O tratamento envolve: Na fase aguda 1 . 2 . PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM O BRAÇO Fraturas do úmero.membro em extensão e o impacto no espaço subacromial) ou de repetição. Ocorre após traumatismo. Distensão muscular. o tratamento e o prognóstico. Formação óssea ectópica (heterotópica) ou miosite ossificante. principalmente do bíceps e tríceps. Contudo.Medicamentos (analgésicos e antiinflamatórios não hormonais). da diáfise e distal. em intervalos de três ou mais semanas). 3 . com formação de hematoma intramuscular e posterior calcificação. os quais ocasionam impacto. pelos impactos repetitivos e os processos inflamatórios crônicos. Sabe-se que a infiltração com corticóide pode provocar lesão do colágeno e. Fraturas do úmero Considerando. Este último caracteriza-se como a principal causa da síndrome do impacto subacromial. objetivando impedir sua limitação. em conseqüência. em se tratando de tendões ou pontos de inserção de tendões. 4 . Cuidados inerentes à fase aguda e fisioterapia enfocando o combate à limitação de movimentos e atrofia.Eventual infiltração com corticóide (no máximo três.Cuidados ortopédicos. 2. são resistentes ao tratamento e com tendência à cronicidade. Evitar movimentos repetitivos ou de grande esforço de abdução e rotação do ombro. maior fragilidade e ruptura de fibras musculares e de tendões. Ruptura da porção longa do bíceps.

A e B . ainda. já que há uma forte tendência à consolidação em posição viciosa e em conseqüência à limitação de movimentos.A e B. B 136 • Traumatologia dos membros superiores . enfatizar o ganho dos movimentos de abdução e rotação externa. antiinflamatória e reforço muscular deve. Atinge.8 . tuberosidade maior e tuberosidade menor). quando intempestiva. É comum na idade mais avançada e de prognóstico reservado. realizada por longo prazo. orienta o tratamento e infere no prognóstico. Figura 6. um dos objetivos da osteossíntese. indiquem-se procedimentos cirúrgicos. considerando principalmente o idoso. A classificação de NEER (1970) baseando-se no conceito de 4 partes (colo anatômico. relacionada à osteoporose e à consolidação do fragmento distal em adução. deve ser realizada criteriosamente. relaciona-se à perda da redução e à pseudo-artrose. colo cirúrgico. por isso. nem sempre é obtida. A fisioterapia deve ser iniciada precocemente. contudo. cada vez mais. A estabilização óssea. A fisioterapia. enfocando a manutenção do tônus muscular e da amplitude de movimentos do ombro. a movimentação na fase de consolidação. A busca de melhores resultados funcionais tem feito com que. B. além da ação analgésica.A.7 . C e D. pela má qualidade do tecido ósseo (osteoporose).Imagens radiográficas em AP mostrando fratura do úmero proximal no paciente idoso. no adulto. A Figura 6.7 . a região que corresponde à epífise e metáfise proximal.Fratura proximal do úmero. Figura 6.

Traumatologia dos membros superiores • 137 . as fraturas com traço helicoidal do terço distal do úmero (fratura de Holstein-Lewis) apresentam maior risco de neurotmese. nas fraturas expostas. pinça de confeiteiro e dispositivos especiais de imobilização. pré-operatório.Fratura do colo do úmero. C e D . com boa massa óssea (sem riscos de perda da redução) a fisioterapia teve início precoce. estabilização rígida e nem de redução anatômica. o tipo da lesão do nervo radial depende das características da fratura. Tem como limite proximal a inserção do peitoral maior e distal a borda supracondilar. C e D A cirurgia está indicada quando não for possível manter-se um alinhamento aceitável. A lesão do nervo radial pode ser do tipo neuropraxia. por secção do nervo entre os fragmentos (o nervo radial no terço distal. já. sendo que as formas mais brandas sem secção completa do nervo (neuropraxia e axoniotmese) são as mais encontradas. Fraturas da diáfise do úmero. contorna o úmero na face póstero-externa estando. Corresponde à região mais longa do úmero. lesões vasculares e. B. C e D .Controle. o que o predispõe à lesão). pós-operatório. axoniotmese e neurotmese. As formas de imobilização são as mais variáveis. de não ser necessário.9 . Figura 6. gesso pendente. Por sua vez. em contato ósseo. como encurtamento e angulatório.A. quando associada à lesão do nervo radial. estão habitualmente associadas à neuropraxia.8 . eventualmente. gesso toracobraquial. B. tais como: enfaixamento tipo Velpeau. Desvios são aceitáveis. Submetido à redução incruenta sob controle do intensificador de imagem e síntese per-cutânea com fios de Kirschner (sem abrir o foco de fratura). enfocando manutenção da mobilidade e da função muscular. jovem. local onde preferencialmente ocorre a lesão. A maioria destas fraturas são suscetíveis ao tratamento conservador. assim. localizada entre as metáfises.A B C D Figura 6. A e B .Radiografias. fraturas do terço médio do úmero.A. pelo fato. Neste paciente. As fraturas da diáfise do úmero associadas à paralisia do nervo radial têm sido motivo de grande ansiedade entre os pacientes e polêmica entre os médicos. desde que não comprometam a estética. praticamente.

esta referência anatômica é constituída pelas colunas. medial e lateral (sustentam a tróclea) e. o que não é necessário neste tipo de fratura. No estudo anatômico do úmero distal. por ocasião da adaptação da tala gessada. neuropatia ulnar. c) fraturas que atingem a região 138 • Traumatologia dos membros superiores . danos neurovasculares e implantes sintomáticos. B. pela tróclea. A classificação das fraturas orienta para o tratamento e fornece o prognóstico.Imagem radiográfica em AP. B. incluem falha de fixação. na parte distal. infecção. está nas expostas. A fratura de Lewis e o desenvolvimento de paralisia após a manipulação para redução da fratura são indicações de tratamento cirúrgico. haja vista. Figura 6. apesar de não conduzir à estabilização rígida. destacando a fratura. correspondendo ao aparelho gessado.A B C D Figura 6. duas semanas após o atendimento inicial. perda de movimentos. E e F Fraturas do úmero distal. porém. sem unanimidade. ocasião em que se explora o nervo e estabiliza-se a fratura. classificam-se em 3 grupos: a) fraturas completamente extra-articulares (ocorrem mais nas crianças). C e D . Figura 6. circundando e estabilizando parcialmente a fratura. D. de consenso.A. com fixador externo.11 . Estão relacionadas. C. consolidação viciosa.Radiografia de perfil mostrando fratura no terço médio. identifica-se uma estrutura óssea de aspecto triangular. A . b) fraturas que atingem a região metafisária e uma parte da superfície articular e. não impede que o paciente seja submetido à fisioterapia na vigência da consolidação da fratura.10 . nas fraturas da diáfise do úmero associadas à lesão do nervo radial. A indicação cirúrgica. pseudo-artrose. admite a retirada para higiene e. geralmente. B . C e D . às cominutas e com traço articular. As complicações. principalmente. o grande percentual de regressão das lesões do nervo radial. encontradas no tratamento conservador e/ou cirúrgico. No úmero distal. Na parte proximal. B e C. osteoartrose secundária. sem a imobilização gessada.A.Fratura da diáfise do úmero tratada conservadoramente em gesso axilopalmar por duas semanas e a seguir em tala gessada. osteonecrose. de permeio. com resultados não satisfatórios. com distal do úmero. ossificação heterotópica. nestas eventualidades. permite o alinhamento dos fragmentos ósseos em posição considerada aceitável.9 . O objetivo do tratamento é o de restaurar e estabilizar as colunas (medial e lateral) e a tróclea.A. Observar a imagem radiopaca. É de fácil ajuste.A tala gessada.

ocorre na grande maioria dos casos. produzidas por acidentes de grande energia e em pacientes com osteoporose. com lesão do nervo radial. prescreveu-se dispositivo especial de imobilização. dos movimentos do ombro e. objetivando.12 .A. metafisária e a articulação (são as mais difíceis de serem tratadas e as de pior prognóstico). com a cicatrização dos ferimentos e por desconforto ao fixador externo. a redução cruenta com fixação interna é possível na maioria dos casos. o que. Observar a queda do punho e das metacarpofalângicas. manutenção do tônus muscular. habitualmente. Observar a liberação do cotovelo. são aquelas que envolvem toda a superfície articular. mais difíceis de serem tratadas. com imobilização no máximo por seis semanas. nas fraturas com traço articular e em região supracondiliana. com parafuso esponjoso. permitem fisioterapia precoce.10 . A . sinalizando para um bom prognóstico. b) período relativamente curto de imobilização pós-operatória. B . exposta. Um protocolo sistematizado tem sido recomendado. agora incluindo movimentos com o cotovelo.Fratura do terço médio com distal do úmero. a osteossíntese e fixação estável dos componentes articulares.Tutor externo de polipropileno.A e B O tratamento conservador está indicado nas fraturas sem desvio ou com desvio aceitável. o que envolve. o paciente iniciou movimentos de extensão no punho e nas metacarpofalângicas. O paciente encontrava-se em tratamento fisioterápico.A C B Figura 6. principalmente o combate às atitudades viciosas na mão e punho.Após setenta dias da lesão. B e C . Como as colunas ósseas propiciam boa ancoragem aos Traumatologia dos membros superiores • 139 . com cominuição articular. em conjunto. Figura 6. Apesar de tecnicamente difícil. já que. Havendo desvio o tratamento cirúrgico se impõe. os quais. provenientes da lesão do nervo radial. com destaque aos dois fatores que têm provado ser os mais confiáveis para a obtenção de bons resultados: a) redução anatômica e estável.Aspecto clínico. particularmente. tratada cirurgicamente com exploração do nervo radial (neuropraxia) e estabilização com fixador externo. C . geralmente. a lesão é do tipo neuropraxia. típica da lesão do nervo radial. A fisioterapia é intensificada. As fraturas do úmero distal. quatro semanas após atendimento inicial. Após três semanas.

O nervo radial contorna o úmero. C .Imagens radiográficas em AP e perfil mostrando a fratura imobilizada em gesso. F 140 • Traumatologia dos membros superiores . associada à lesão do nervo radial. com traço helicoidal. tratada conservadoramente em imobilização gessada. normalmente. principalmente. houve esboço de seu restabelecimento.Em torno de dois meses após a lesão do nervo radial (neuropraxia). incapacidade de extensão das metacarpofalângicas. caracterizada pela discreta extensão do punho com desvio ulnar e.Fratura do terço distal do úmero.Imagens radiográficas em AP e perfil mostrando estágio avançado da consolidação da fratura. com três meses. estando em recuperação a extensão das metacarpofalângicas.A lesão do nervo radial determina a queda do punho com incapacidade de sua extensão. mantendo-se o punho livre para fisioterapia precoce. aprisionado entre os fragmentos e/ou englobado no calo ósseo. D E F . tipo HolsteinLewis. B. cominuta.A. C D e E . bem como. do 4º e 5º dedo.Figura 6. C. na face lateral do seu terço distal (no destaque). local onde pode ser lesado. já fazia extensão completa do punho. A B A e B . Neste paciente. a regressão do lesão do nervo radial e a consolidação da fratura ocorreram em três meses. D e F .11 .

A e B . uma na parte póstero-lateral da coluna lateral e outra medialmente à coluna interna. cominuta. principalmente. o ganho de mobilidade. Na evolução desenvolveu cotovelo valgo à direita. Figura 6. lateral e da tróclea. pode haver indicação de osteotomia de alinhamento.13 (Ver capítulo 5 . na fratura com acometimento articular. B parafusos. Estudos demonstram que a síntese com duas placas permitem maior estabilidade na flexo-extensão que qualquer outro material de síntese.13 . com lesão da coluna medial. pela possibilidade de lesão da cartilagem de crescimento e consolidação viciosa (aparecimento de deformidade). placas são adaptadas. A estabilização rígida e eficiente permite fisioterapia precoce. A fisioterapia deve ter início no pós-operatório imediato e enfoca a manutenção da função muscular e o combate à perda da mobilidade. 3. de preferência. Estas fraturas.Fratura do úmero distal. Traumatologia dos membros superiores • 141 . Nos casos em que a estética está comprometida e o paciente descontente com o resultado.A Figura 6. com enfoque na criança. síntese com placa na face pósterolateral da coluna lateral e placa na face medial da coluna interna). sobretudo. PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM O CÚBITO (COTOVELO) Fratura supracondiliana umeral. atualmente são de indicação cirúrgica com estabilização rígida (osteossíntese da fratura articular com parafuso.Seqüela de fratura supracondiliana umeral na criança com lesão da fise. esponjoso e.12 .página 127 e 128) Figura 6. enfocando.

A e B Fratura da cabeça do rádio ou colo. o que promove desvio. G. C. a imobilização se prolonga. período em que ocorre a cicatrização de partes moles (dificulta a sua recidiva). Cotovelo do arremessador ou do golfista ou epicondilite medial. Observar no detalhe fragmento ósseo correspondendo ao epicôndilo medial. entre quatro e seis semanas. D. Na fratura luxação. A imobilização do cotovelo na luxação está indicada por três semanas. Figura 6. C. A e B . A B C D E Figura 6. B. A imobilização por maior tempo. F.14 . oblíqua e perfil caracterizando a fratura luxação. pela inserção e tração da musculatura pronadora e flexora do antebraço.Fratura luxação do cotovelo. D e E . é de tratamento cirúrgico. Figura 6. H e I . Bursite subcutânea do olécrano. Figura 6. ulnar e mediano).15 . B. F.16 . Síndrome de compressão de nervos ao nível do cotovelo (radial. Fratura do olécrano. O arrancamento do epicôndilo medial. C. G.A.A e B Cotovelo de tenista ou epicondilite lateral. H e I Fratura do epicôndilo medial. implica em maior dificuldade no combate à rigidez articular.14 .Fratura luxação do cotovelo. D.Radiografias em AP. Observar a deformidade. até a consolidação da fratura.Aspecto clínico. 142 • Traumatologia dos membros superiores . uma das principais preocupações das luxações associadas às fraturas. E. E.A. Fratura do epicôndilo lateral.

operado. Identificação do epicôndilo medial. H e I . Redução incruenta da luxação (fragmento ósseo não interposto). Paciente sob anestesia plexular.15 .A e B . converte as forças de tração em forças de compressão. indicandose contrações isométricas e movimentação das articulações livres do gesso.F G H Figura 6. Traumatologia dos membros superiores • 143 .Imagens trans-operatórias. ao redor de três semanas. Exploração do nervo cubital. Acesso medial sob o local do arrancamento ósseo. pelo princípio e técnica da “banda de tensão” . A B Figura 6.14 (continuação) I F e G .Imagem radiográfica em AP e perfil mostrando fratura do olécrano.Imagens radiográficas no pós-operatório mostrando a redução da luxação e a osteossíntese do epicôndilo medial. A fratura com traço articular e com tendência à rigidez é liberada precocemente para fisioterapia. O membro superior é imobilizado em tala axilopalmar e a fisioterapia tem início de imediato. Redução da fratura e osteossíntese com fios de Kirschner cruzados. o que favorece a consolidação da fratura. considerar que esta técnica de osteossíntese. Ainda.

Figura 6.capítulo 5 . haver a indicação de cirurgia. na persistência dos sintomas. flexibilidade e propriocepção). Este tipo de fratura com traço articular tende à limitação da flexo-extensão e prono-supinação.A e B . Orienta-se para alongamento da musculatura acometida (retraída) e hipertrofia da oposta (dominada). Nota: na realidade.16 .A e B. Na maioria das vezes o fator determinante é o movimento repetitivo (traumatismo indireto). A epicondilite posterior é mais rara e localiza-se na inserção do tríceps. • Epicondilite medial: alongar pronadores e flexores do antebraço. na inserção dos músculos na região do cotovelo. Epicondilite (ver capítulo 5 . A epicondilite lateral também é denominada cotovelo do tenista (80% das epicondilites do cotovelo). eventualmente. com tendência à cronicidade.Entesite .18 . tratada conservadoramente em tala gessada por duas semanas. Figura 5. dispositivos ortopédicos com o objetivo de melhor distribuir as forças de tração sobre o epicôndilo. seja o paciente tratado por métodos conservadores ou cirúrgicos. equilíbrio de forças.página 109 e 110) É o termo médico mais utilizado nas dores que ocorrem na origem e. Também deve-se corrigir nos atletas os erros de técnica desportiva e pode.Radiografias em AP e perfil evidenciando fratura da cabeça do rádio. • Epicondilite lateral: alongar extensores do antebraço. O tratamento é inicialmente conservador. ela é denominada epicondilite medial. o que dificulta sobremaneira a sua erradicação.Epicondilite . Figura 6. O tempo de imobilização deve ser o menor possível e a fisioterapia iniciada precocemente. 144 • Traumatologia dos membros superiores . O processo inflamatório ocorre em área de ação de forças (tração). Quando atinge o epicôndilo medial.A B Figura 6. a questão é mais abrangente e envolve a adequação da função muscular (força muscular.9 .17. mas pode ocorrer por traumatismo direto. • Epicondilite posterior: alongar tríceps braquial. com pequeno fragmento. Além das medidas habituais dos processos inflamatórios indicam-se.página 110. ocasionando processo do tipo degenerativo. praticamente permanente. mais raramente. cotovelo do golfista ou arremessador (aproximadamente 18% das epicondilites do cotovelo).

A. B.18 .A Figura 6.A.19 . C e D .Fratura distal do rádio.Diferentes modelos de cinta para “tennis elbow” em acrílico. tenossinovites e miosites. B. para distribuição de forças. 145 . A fisioterapia tem início imediatamente após a colocação do gesso. controle pós-operatório. Figura 6. PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM O ANTEBRAÇO Fraturas do rádio. ocorrendo em 50% dos casos.Cotovelo do golfista. 4.19 .Radiografia em AP e perfil.Osteossíntese per-cutânea com fios de Kirschner cruzados.Controle per-operatório com intensificador de imagem.Radiografia em perfil e AP mostrando fratura distal do rádio com traço articular (rádio-ulnar e radiocárpica). B Figura 6.17 . A . com almofada pressora no terço proximal do antebraço sob a musculatura que tem origem no epicôndilo lateral. ulna ou associadas em terço proximal médio e distal.A e B . D . C . A B C D Figura 6. B . A fratura do terço distal do antebraço é mais comum. Atinge a musculatura pronadora e flexora do antebraço no ponto de origem no epicôndilo medial. tipo braçadeira. C e D Tendinites. Como resultado de traumatismo agudo ou de repetição sobre cada uma das estruturas anatômicas numeradas.

c) quando existir artrose radiocárpica ou mediocárpica.Radiografias mostrando pseudo-artrose do escafóide. O exame radiográfico salientando a radiopacidade do semilunar. Alguns fatores são citados como causais: traumatismo. A fisioterapia tem papel relevante no processo de reabilitação. dorsal ou ventral (ulna igual ou mais longa que o rádio).A. é habitualmente prolongado. independente do grau da lesão. em média 45 dias com gesso axilopalmar e mais 45 dias com luva gessada englobando o polegar. O tempo de imobilização.A e B Luxação posterior ou anterior do semilunar . C. Figura 6. Alongamento da ulna ou encurtamento do rádio (ulna mais curta que o rádio) e osteotomia de aumento ou diminuição do ângulo de inclinação do rádio. O tratamento cirúrgico considera o estágio da lesão.página 311 à 318) Tenossinovite de Quervain.Tenossinovite de Quervain . 6. Artrodese limitada ao carpo e.20 .página 153 e 154) Fraturas dos metacarpianos. (Ver capítulo 15 .Síndrome do túnel carpiano . do punho. 146 • Traumatologia dos membros superiores . nos casos mais avançados.C Síndrome do túnel carpiano. D e E Ruptura do ligamento colateral ulnar do polegar. Figura 6. Figura 6. Necrose do semilunar ou doença de Kienböck.Luxação transescafoperilunar do carpo.Doença de Kienböck. A fisioterapia. Na presença de dor e limitação funcional.20 . seja o tratamento conservador ou cirúrgico.20 . Ressecção do fileira proximal do carpo e artrodese intracárpica. focaliza os itens: dor.20 . coalizão carpal e a ulna mais curta que o rádio. b) havendo colapso do semilunar. entre as técnicas destacam-se: a) fase inicial (aumento da densidade do semilunar).21 . PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM O PUNHO Fratura do escafóide. existe indicação de tratamento cirúrgico com estabilização e enxerto ósseo.C .5 . oriundo de complicações ou não.relato de caso . PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM A MÃO E DEDOS (Ver ao final deste capítulo . B. (Ver capítulo 17 . a cintilografia é relevante). C Figura 6. O quadro clínico evidencia dor e perda funcional do punho.Luxação perilunar do carpo .página 295 e 296) A B Figura 6.A e B . função e alinhamento. confirma o diagnóstico (na fase inicial.

D e E . ainda. da metáfise do rádio. E . E Traumatologia dos membros superiores • 147 . D . por serra circular. enfocando melhora do tônus muscular. sobretudo. B C D C . C. Presença de pseudo-artrose no colo do 2º metacarpiano e irregularidades na superfície articular da 4ª e 5ª metacarpofalângicas. evitando esforço no local da cirurgia.21. mas.A. o ganho de movimentos em metacarpofalângicas. B .Imagem trans-operatória.Radiografias em AP e oblíqua no pósoperatório. com os pontos. no dorso da extremidade distal do 2º ao 5º metacarpianos. nesta fase do tratamento. o acesso e local da retirada do enxerto ósseo.Enxerto ósseo ajustado no foco de pseudoartrose. O paciente encontra-se em fisioterapia intensiva.Seqüela de ferimento corto-contuso.O paciente continua com a fisioterapia. Remoção de todo tecido fibroso e necrótico. B. reavivamento do foco de pseudo-artrose e síntese com fios de Kirschner. Observar no dorso do punho.Radiografias em AP e oblíqua. A pseudo-artrose no colo do 2º metacarpiano foi a razão da indicação de cirurgia.A Figura 6. evidenciando a osteossíntese com fios de Kirschner cruzados. A .

A e B . B 148 • Traumatologia dos membros superiores . ao nível das polias anulares denominadas A1 e A2. Neste caso. fundamental na oponência. sacrificou-se o tendão flexor superficial e reparou-se o tendão flexor profundo juntamente com a polia A2 (o reparo desta polia. A imobilização por três semanas é necessária. o prognóstico é bom e a reabilitação.Ruptura da inserção do aparelho extensor (“dedo em martelo”). predispõe aderência e rigidez. Sinovite em metacarpofalângica e interfalângica. em lesões a este nível. habitualmente. na extremidade do polegar.Lesão do tendão flexor superficial do quinto dedo (insere na região anterior da base da falange média) e tendão flexor profundo (insere na região anterior da base da falange distal).A e B Figura 6. principalmente. Luxação das articulações dos dedos. Figura 6. A Figura 6. Ferimento com lesão dos tendões flexores ou extensores. é feita em casa.Ferimento corto-contuso por arma branca (faca). Lesão ligamentar dos dedos. entretanto.23 . protege o tendão e permite melhor funcionabilidade). ganho de movimentos é fundamental. A fisioterapia objetivando.22 . Figura 6. Neste caso. mesmo em se tratando do polegar. Fraturas das falanges. o que protege a sutura e favorece a cicatrização.22 Ferimento com ou sem lesão nervosa local ou à distância. local com forte tendência à aderência dos tendões flexores e conhecida como “terra de ninguém” .23 .

Na evolução. independente do grau de desvio anterior da falange distal. Tratamento Conservador . com ruptura do tendão extensor. mantendo em hiper-extensão a interfalângica distal por tempo não inferior a seis semanas.24 . na incidência radiográfica de perfil. formado na intersecção das linhas que passam pelos eixos das falanges média e distal. Figura 6. Flexão da falange distal sobre a média.Ruptura da inserção do aparelho extensor (“dedo em martelo”) com ou sem arrancamento ósseo da base da falange Lesão traumática nas extremidades dos dedos. A .Indicado na fase aguda. As radiografias diferenciam a fratura arrancamento da ruptura do tendão extensor.A e B . no ponto de inserção no dorso da base da falange distal ou seu arrancamento com fragmento ósseo. em interfalângica distal. os pacientes apresentam a queda da falange distal. Clinicamente. os pacientes são encaminhados para a reabilitação objetivando a função muscular e mobilidade. na fase crônica (com mais de três semanas de evolução). O tratamento consiste na imobilização em tala de alumínio ou tala de acrílico tipo “mallet finger” . O ato cirúrgico promove a osteossíntese em hiper-extensão da interfalângica distal. quando a queda da falange distal sobre a proximal apresentar ângulo de abertura anterior inferior a 30º. sobretudo. B . com fio de Kirschner.24 – A e B A B Figura 6. quando a queda da falange distal sobre a proximal apresentar ângulo de abertura anterior maior de 30º.Ruptura da inserção do aparelho extensor na base da falange distal do dedo médio. que deve ser utilizada por seis semanas.Indicado na fase aguda. bem como. Cirúrgico . que é mantido por aproximadamente seis semanas. Traumatologia dos membros superiores • 149 . principalmente no goleiro e nos praticantes de esportes de contato). O mecanismo mais encontrado determinando a lesão é o traumatismo por choque direto do agente contundente (bola de encontro ao dedo.Tala mantendo em hiperextensão a interfalângica distal.Observar a queda da falange distal.

Ossos . caracterizando-se por dor após traumatismo. quando a sintomatologia dolorosa deveria regredir. Síndrome de Sudek (Distrofia simpático reflexa) Mesmo com todos os cuidados. felizmente com pequena incidência. raiosX (arteriografia).Estudo Diagnóstico Recursos de imagem utilizados no estudo das lesões traumáticas do membro superior. habitualmente em pacientes imobilizados em gesso. pele fria. em interfalângicas e metacarpofalângicas). ressonância magnética. tomografia. Figura 6.ultra-som. Nas fases mais tardias ocorre destacada atrofia e rigidez.25 As cirurgias são realizadas nas seqüelas e constam de transposições tendinosas. os músculos flexores do 2º ao 5º dedo são acionados ativamente. passivamente. Vasos sangüíneos (artérias. artrografia.ultra-som. edema. Ligamentos . fisioterapia e a utilização de órtese tipo “banjo” (auxilia no ganho de mobilidade.Tala ortopédica tipo “banjo” indicada para pacientes com paralisia periférica da mão ou que apresentam limitação de movimentos. Músculos e tendões (partes moles) . com intensificação em sua evolução. através dos elásticos. Nervos periféricos (espinhais) . 150 • Traumatologia dos membros superiores . desenvolver uma síndrome. Os pacientes apresentam hiperestesia desproporcional aos achados físicos. A síndrome de Sudeck é atribuída a um distúrbio simpático reflexo de origem vasomotora. ressonância magnética. ressonância magnética.raios-X. com o repouso da extremidade acometida. sobretudo. sudorese e diminuição da amplitude dos movimentos articulares. objetivando correção de deformidade e melhor função. No desenho apresentado. ressonância magnética.ultra-som (Doppler fluxometria). Articulações . Permite mobilidade ativa da musculatura funcionante e movimentação passiva da musculatura paralisada. Figura 6.raios-X. osteotomias e artrodeses.eletroneuromiografia. os extensores. O tratamento consiste em medicamentos de ação analgésica (incluíndo bloqueio do sistema simpático) e antiinflamatória. ângio-ressonância. lustrosa ou brilhante. O estudo radiológico mostra rarefação óssea em focos. alguns pacientes portadores de lesões traumáticas podem. conhecida como Distrofia Simpático Reflexa ou Síndrome de Sudeck.25 . veias) . contra a resistência da tração. já.

Configura-se em uma das piores complicações após um traumatismo. SCHWARTSMANN (2003) referem (seis P).).coloração rósea do membro.A e B Traumatologia dos membros superiores • 151 . o mais precoce e consistente dos sintomas. o que basicamente consiste na introdução de uma agulha no compartimento e o ajuste a um manômetro. 2. aumento no líquido intersticial. Paresia . Pulso . pela medida da pressão. Figura 6. Abertura do gesso. “Paralysis” (paralisia).representado pela incapacidade de flexão dorsal do pé. etc. Tipo extrínseco. “Paresthesia” (parestesia) e “Pain” (dor). por (cinco P): “Pulselessness” (ausência de pulso). seja no membro superior ou inferior.Tratamento cirúrgico com abertura do(s) compartimento(s) e descompressão vascular e nervosa. já que a ausência do pulso presume fase avançada e de seqüelas da síndrome compartimental. SCHWARTSMANN. pressão acima de 30mm/Hg impõe a fasciotomia (abertura do compartimento).Contratura Isquêmica de Volkmann (Síndrome compartimental) Este grave transtorno funcional foi descrito por VOLKMANN (1881). edema celular. etc. utilização incorreta de torniquetes.Tipo intrínseco.dor. “Pressure”.sempre presente. Alguns pacientes podem desenvolver a Contratura Isquêmica de Volkmann. “Pallor” (palidez). Posição enfática.edema com tensão a pressão digital. Esta pode ser definida como sendo o resultado final de uma lesão isquêmica do(s) músculo(s) e nervo(s) em um membro. Primária ou intrínseca. O quadro clínico para GRAÇA. “Pink” . que é o aumento da pressão no compartimento onde se encontra(m) o(s) músculo(s) e o(s) nervo(s). em conseqüência de traumatismo nos membros superiores. em conseqüência de aparelhos gessados que bloqueavam a circulação. ocasionado por uma causa intrínseca (volumoso hematoma. precocemente.26 . Secundária ou extrínseca (compressão pelo gesso. atingindo o membro superior e o membro inferior. segundo os autores da língua inglesa. O tratamento consiste: Fase Aguda 1. POTENGY JR (2004) se caracteriza. liberação do torniquete e eventual cirurgia de descompressão vascular e nervosa. A compressão isquêmica pode ser: 1. Parestesia ou anestesia.). O diagnóstico pode ser confirmado. 2. “Pain” .

Com a regressão dos sintomas.Na seqüência. Fase Crônica Transposição tendinosa. tais como. auxilia na manutenção da massa muscular.Imagem mostrando enfaixamento após a liberação. ainda. pela compressão de nervos e o seu efeito analgésico. B. maior estímulo à limitação da mobilidade.Liberação da compressão após ampla exposição de todo o membro. Abertura de gesso. O bloqueio articular deve ser restrito ao tempo necessário e os exercícios devem ser iniciados o mais rapidamente possível. abotoar a camisa.Situação de emergência. A Figura 6. quando faz oponência e movimentos em várias articulações. aproveitando o gesso. comprimindo a circulação sangüínea. rigidez e osteoporose localizada. A esteriognose deve ser preservada e o paciente orientado para que utilize os dedos em pequenos movimentos. A permanência do gesso constritor inicialmente doloroso. 152 • Traumatologia dos membros superiores . B COMPLICAÇÕES DOS TRAUMATISMOS DOS MEMBROS SUPERIORES O repouso. Todas as articulações livres de gesso ou tala devem ser mobilizadas e as contrações isométricas estimuladas. O ato de movimentar o membro imobilizado em gesso. osteotomia e artrodese objetivando a posição anatômica dos segmentos acometidos e a função. contra a gravidade. principalmente a dor. A “armadilha” culmina em grave seqüela. A reabilitação começa no minuto em que o paciente é admitido no hospital. tem como principais inconvenientes: perda da função muscular. distingue-se pela regressão do quadro álgico.26 .A e B . fisioterapia objetivando principalmente a prevenção de atitudes viciosas e manutenção da função muscular. com ou sem imobilização. necessário na recuperação da maioria das lesões traumáticas. havendo. A . para prevenir a contratura isquêmica de Volkmann. com o objetivo de manter a fratura em posição de redução. A ausência de movimentos impede a nutrição da cartilagem articular. solicita-se ao paciente fazer exercícios contra resistência.

C e D A B Figura 6. retornando para curativos em regime ambulatorial. amputação segmentar do polegar em interfalângica e inviabilidade do terceiro dedo por lesão vascular e musculoesquelética.A e B. C D O tratamento cirúrgico constou das medidas clássicas: irrigação abundante (soro fisiológico). O enfoque imediato é a possibilidade da preservação da função preensora. O polegar foi preservado ao máximo em seu comprimento. com traumatismo na mão esquerda causado em acidente com máquina de descaroçar algodão. perda de partes moles e ósseas. B. mobilidade e sobretudo a oponência do polegar. Figura 6. A fisioterapia teve início de imediato e se intensificou com a consolidação das fraturas. utilizando-se enxerto de pele total proveniente do terceiro dedo.FERIMENTO CORTO-CONTUSO COM PERDA DE SUBSTÂNCIA NA MÃO ESQUERDA: RELATO DE CASO Objetivo Mostrar a interação das disciplinas de Traumatologia e Fisioterapia na reparação da preensão da mão. recebeu alta hospitalar no 3º dia.28 . Figura 6.27 .27 . Múltiplos ferimentos corto-contusos e fraturas.A. B e C Imobilizado em tala gessada. Figura 6. Traumatologia dos membros superiores • 153 .A. desbridamento. enfocando a função muscular. onde se antevê seqüelas.A. C e D Ferimento grave da mão. em ferimento grave. Relato do caso Paciente atendido em regime de emergência. B.29 . estabilização das fraturas e antibioticoterapia.

Radiografias mostrando a estabilização das fraturas no pós-operatório.30 . B e C . 154 • Traumatologia dos membros superiores . A função da mão está parcialmente preservada.30 . apresentava seqüela com acometimento da estética. Figura 6.A. A .A. parcialmente.29 . A B A B C Figura 6. a função preensora da mão encontrava-se. objetivando a preservação do seu comprimento.Após dois anos.A.Figura 6.A e B . Entretanto.Imagens do pósoperatório antecedendo a retirada dos pontos (paciente já em fisioterapia). B e C.28 . atrofia e perda de movimentos.Enxerto de pele total retirada do dedo médio (inviabilizado no trauma) e ajustado ao polegar. B e C Figura 6. B e C . Resultado final Reavaliado após dois anos da lesão. preservada.

perna e pé. coxa. é necessário haver harmonia na funcionalidade de todas as estruturas musculoesqueléticas. Eles podem sofrer os mais variados tipos de lesões em decorrência de traumatismos. O membro inferior está ligado ao tronco por uma cintura e apresenta três segmentos. destacam-se a sustentação do peso e a locomoção. Para a realização de suas funções normais.CAPÍTULO 7 TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS INFERIORES Introdução Entre as múltiplas funções que os membros inferiores desempenham. além da integridade anatômica. Traumatologia dos membros inferiores • 155 .

b. por isso. fraturas.1 . • Hálux com falange proximal e distal. luxações. ísquio e púbis. Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a cintura pélvica e o fêmur proximal Fraturas da pelve. Fêmur. Figura 7. Tornozelo. tarsometatarsiana. Articulações do membro inferior Cintura pélvica. Ílio. articulação femoropatelar e articulação tibiofibular superior. Pé: • Primeiro ao quinto metatarsal. ferimentos. neoplásica. proximal. que formam o acetábulo. fazem parte do arsenal de patologias traumáticas tratadas por diferentes especialidades. Articulação tibiofemoral. entorses. Coxa. Ossos do membro inferior Cintura pélvica. etc. Articulações entre os ossos do tarso. tendinites. apresenta músculos.. tendões. as lesões sobre o sistema musculoesquelético como: contusões. Articulação sacroilíaca.A. Articulações metatarsofalângicas e interfalângicas. Coxa. Exige-se. cuneiforme medial (primeira cunha). síndromes periarticulares. a fisioterapia. a . nervos. Figura 7. • Segundo ao quinto dedo com falange. entre elas.2 156 • Traumatologia dos membros inferiores . cubóide. média e distal. calcâneo. etc. Perna. Pé. Tornozelo. navicular (escafóide). B e C Fraturas do acetábulo. Assim como no membro superior. além de ossos e articulações. distensões musculares. Perna. articulação púbica (sínfise púbica) e articulação coxofemoral. Tálus. criteriosa atenção para o diagnóstico e o correto tratamento. Estes podem cursar com lesões de origem traumática. O membro inferior em sua anatomia. degenerativa (artroses).O membro inferior apresenta-se constituído por vários ossos e articulações. Articulação tibiotársica e tibiofibular distal. Tíbia e fíbula. cuneiforme intermédio (segunda cunha) e cuneiforme lateral (terceira cunha). etc.

Figura 7. Habitualmente resultantes de quedas de altura e acidentes de trânsito.Observar o ajuste do fixador externo. tromboembolismo e complicações pulmonares. Figura 7. A . Figura 7.Radiografia em AP mostrando a abertura da sínfise púbica. D e E Fratura luxação coxofemoral. B e C . Fratura do colo do fêmur. B. Epifisiólise traumática. Fraturas da pelve As fraturas da pelve são encontradas em 20% dos politraumatizados. em relação à inserção da cápsula articular.3 .Controle radiográfico evidenciando o fechamento da sínfise púbica e a estabilização da pelve. ainda.A. C.1 . A mortalidade por hemorragias é uma possibilidade e uma das principais preocupações no primeiro atendimento. inicialmente com o objetivo de evitar escaras. Luxação coxofemoral. Requer atenção especial por ocorrer principalmente no paciente de maior idade. 60% associam-se a traumas do sistema nervoso central. atendido em regime de urgência em choque hipovolêmico. B e C Figura 7. Os pacientes com fratura da pelve são acompanhados pelo fisioterapeuta. tórax.Paciente com fratura da pelve instável.1 . O fixador externo aplicado de imediato auxiliou na estabilização hemodinâmica. Sendo classificada em medial e lateral.A. abdome e membros.4 Bursite trocantérica.A. C Traumatologia dos membros inferiores • 157 . por osteoporose. o combate da atrofia e rigidez.Luxação sacroilíaca. A B B . C . Na evolução.

Tratamento O tratamento conservador com repouso no leito está indicado nas fraturas estáveis. parcialmente estável e instabilidade completa). O procedimento cirúrgico está indicado nas fraturas pélvicas abertas (expostas). Com indicação nas fraturas instáveis. AP em decúbito dorsal. Medidas cirúrgicas • Fixador externo. Este procedimento não é realizado na emergência por aumentar ainda mais o sangramento. B e C • Fixação interna. Figura 7. • Tração esquelética aplicada no fêmur distal da hemipelve que se encontra ascendida e instável. habitualmente com ruptura ligamentar posterior. com desvios aceitáveis na sínfise púbica (diástase até de 3cm) não associadas à ruptura ligamentar posterior e aos desvios nas sacroilíacas.O estudo radiológico consta das seguintes incidências: a) AP com o paciente em decúbito dorsal e com o feixe de raios incidindo perpendicularmente no meio da pelve. Utilizado provisoriamente na cena do acidente ou na admissão no hospital promovendo efeito de hemostasia por compressão. nas instáveis (principalmente na instabilidade completa). Incidência em AP com o raio incidindo cranialmente em ângulo de 40º em relação à perpendicular no meio da pelve. c) Inlet. Método eficaz para se obter estabilização definitiva. na presença de lesão de grandes vasos pelo risco de choque hipovolêmico e em pacientes politraumatizados para facilitar o manuseio pela enfermagem e a fisioterapia. Classificação A classificação das fraturas da pelve considera as forças de compressão (lateral e ântero-posterior) e o fator estabilidade (estável. Medidas conservadoras • Repouso no leito entre três e seis semanas. b) Outlet. Método eficaz e prático para se obter uma redução estável e minimizar o sangramento. É obtida com o paciente em decúbito dorsal. • Calção pneumático. • Tração balanceada em sistema de suspensão.1 . 158 • Traumatologia dos membros inferiores .A. com o raio incidindo caudalmente em ângulo de 40º em relação à perpendicular no meio da pelve.

As fraturas do acetábulo com desvio são de indicação cirúrgica. que pode surgir em até dois anos após a redução. Visualiza-se o forame obturado. Figura 7. A lesão do nervo ciático está presente entre 10% e 14% dos pacientes. quando realizada após doze horas da luxação e. por comprometimento da vascularização. Incidência radiográfica em AP da pelve. Incidência alar. alar e obturatriz. para afastar fraturas associadas do acetábulo. ocorrendo em mais de 80% dos casos. considerando o aumento significativo da necrose asséptica (parcial ou total) da cabeça femoral.Radiografia em AP coxofemoral no pós-operatório imediato.Figura 7. Obtém-se com o paciente em rotação de 45º para o lado oposto do acetábulo que está em estudo. parede anterior e a coluna posterior ou ilioisquiática do acetábulo. sendo esta última a mais comum. É realizada com o paciente em rotação de 45º sob o acetábulo em estudo. Visualiza-se a asa do ilíaco. Incidência obturatória ou obturatriz.A.2 . Traumatologia dos membros inferiores • 159 . A redução da luxação deve ser abordada com urgência. central e posterior. LUXAÇÃO COXOFEMORAL TRAUMÁTICA A luxação coxofemoral pode ser anterior.3 . B. A incongruência articular conduz à artrose secundária. C. Os pacientes operados são orientados para a deambulação sem apoio e iniciam precocemente fisioterapia. a parede posterior e a coluna anterior ou iliopúbica do acetábulo. D e E O estudo radiológico envolve as incidências propostas por JUDET E LETOURNEL (1964) em AP. É obtida com o paciente em decúbito dorsal e com o tubo de imagem direcionado perpendicularmente ao meio da pelve. período em que o paciente permanece em observação.

A . bilateral. a asa do ilíaco. enquanto o auxiliar promovia a contra-tração. À esquerda a incidência é a alar. no leito. C. do lado esquerdo. ocasião em que procurou atendimento médico. parede posterior e a coluna anterior íntegras e a cabeça femoral luxada. Notar no lado direito.Incidência obturatriz. B.A.Imagem do paciente dois anos após a luxação. da redução. evitar atividades de esforço para os membros inferiores e fortalecer a musculatura. D e E .Incidência alar. sem apoio. em acidente de veículo. permaneceu até completar seis semanas. ainda.Luxação coxofemoral traumática. Observar. foi orientado para manter o peso corporal adequado. posterior. progressivamente. C .Incidência radiográfica em AP. D . o quadril foi sendo fletido até 90º. no lado direito. quando intensificou a fisioterapia objetivando ganho de mobilidade e reforço muscular. Observar a luxação bilateral.Incidência am AP. em tração por três semanas e.3 . realizada dois anos após a redução. B .A B C D E Figura 7. O paciente foi mantido. A manobra de redução foi a de Allis com o paciente sob anestesia. 160 • Traumatologia dos membros inferiores . E . a incidência é a obturatriz. em decúbito dorsal. protetora das articulações coxofemorais. com apoio sobre as cristas ilíacas. o forame obturado. em repouso. Já. parede anterior e a coluna posterior íntegras e a cabeça femoral luxada. fez-se tração com o membro inferior no grau de flexão em que se encontrava e. em observação ambulatorial. A redução foi realizada após 48hs. não evidenciando sinais de necrose da cabeça femoral. sobretudo.

médio e distal. sem apoio do membro lesionado por mais três semanas. O paciente é orientado para evitar atividades de impacto e manter peso corporal adequado.5 . com muletas axilares.Fratura do fêmur. principalmente do quadríceps. mobilização dos membros inferiores (complicações vasculares). Ruptura muscular. intensificada com enfoque na função muscular.4 .Habitualmente. Figura 7. Traumatologia dos membros inferiores • 161 . adutores e isquiotibiais. sentar-se no leito e exercícios respiratórios (complicações pulmonares).Fratura lateral do colo do fêmur (considerando a inserção da cápsula articular) ou fratura transtrocantérica tipo Evans II (instável) com osteossíntese. Figura 7. Os pacientes são operados o mais rapidamente possível e orientados para mudanças posturais (evitar escaras). As fraturas do fêmur no adulto são.5 Distensão muscular. Observar no destaque volumoso calo ósseo. principalmente quadríceps. é liberar o paciente precocemente para fisioterapia. recomenda-se como esporte ideal a natação. No caso da luxação ser bilateral. terço médio com distal fixada com haste de Küntscher. Nestes casos. terço proximal. de tratamento cirúrgico e o objetivo. considerando a hipótese de necrose da cabeça femoral. então. A fisioterapia é. Figura 7. habitualmente. a deambulação somente é liberada após seis semanas. entre outros. o paciente é mantido no leito por três semanas e a seguir é liberado para a deambulação. Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a coxa Fraturas do fêmur. após a redução.

não adquirem ou mantém a estabilidade.ângulo no máximo de 30º. Lesão ligamentar . com deslocamento parcial. sobretudo com cominuição da cortical posterior e medial do fêmur proximal.completa.6 . Garden 3 . Sinovite traumática. cruzados.ângulo entre 50-70º.A e B Luxação traumática femoropatelar. podem ser classificadas em medial (subcapital. pois associam-se a complicações (perda da redução. PAUWELS (1935): Tipo 1 .8 Tendinite patelar. As fraturas intracapsulares (colo do fêmur) são classificadas. Fraturas do planalto tibial. As fraturas extracapsulares ou transtrocantéricas. Garden 4 . com ângulo de fratura acima de 70º e as com deslocamento parcial e completo (Garden 3 e 4). com deslocamento total. Assim. as fraturas do colo do fêmur. somente as intracapsulares. C. c) deslocamento da fratura.completa. Tipo 2 . quando sem deslocamento. em relação a inserção da cápsula articular.completa. mediocervical e basocervical) e lateral (intertrocantérica.incompleta. por isto duradoura. D. A idéia é prática e objetiva.7 . Luxação femorotibial. B. mediocervical e basocervical. são habitualmente classificadas de acordo com EVANS (1949) em dois tipos: as estáveis (I) e instáveis (II).A classificação das fraturas é de suma importância.colaterais. 162 • Traumatologia dos membros inferiores . Figura 7. pois orienta o tratamento. GARDEN (1971): Garden 1 . Figura 7. Instabilidade femoropatelar. Atualmente são consideradas fraturas do colo do fêmur.A. etc.). As fraturas são consideradas estáveis. Bursite patelar. sem desvio ou deslocamento. b) ângulo da fratura (ângulo entre o traço de fratura e o plano horizontal). As instáveis são aquelas que mesmo com a redução. infere no prognóstico e serve de parâmetro frente aos resultados obtidos. Figura 7. As fraturas transtrocantéricas de pior prognóstico são as instáveis. pseudo-artrose. ou quando a estabilidade pode ser obtida com a redução anatômica. impactada ou com desvio em valgo. retardo de consolidação. Tipo 3 . As extracapsulares são rotuladas de transtrocantéricas. transtrocantérica e subtrocantérica). Garden 2 . Hemartrose. As fraturas do colo do fêmur de pior prognóstico (instáveis e com tendência a necrose por comprometimento vascular da cabeça femoral) são as de localização subcapital. E e F Fraturas supracondilianas e intercondilianas. Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o joelho Fraturas da patela.ângulo acima de 70º. principalmente de acordo com os seguintes tópicos: a) localização da fratura: subcapital.

Sua reconstituição é importante. E e F . A .6 .C. F . evitando-se ao máximo. nas fraturas cominutas. indicada somente quando não for possível a sua reconstituição.Imagens radiográficas em AP e perfil evidenciando fratura da patela com cominuição.Incidência em perfil. B.Radiografias (perfil e AP) mostrando fixação com fios de Kirschner e cerclagem em “8” com o princípio de banda de tensão (ao fletir o joelho ocorre aumento da pressão no foco de fratura). somente possível com a osteossíntese através de parafusos maleolares. C D E E e F . F Traumatologia dos membros inferiores • 163 .A paciente foi submetida à patelectomia parcial. Pseudoartrose da patela. deve ser preservado.Fratura recente da patela com cominuição do pólo superior. C e D . Notar os contornos nítidos no foco de fratura com esclerose marginal. de preferência o fragmento proximal. E . funciona como uma roldana. B . neste caso. A patela transmite as forças da coxa para a perna. características do retardo de consolidação e pseudoartrose. C e D . D. o fragmento maior deve ser preservado (patelectomia parcial). A. sendo que. a sua ressecção total. frente à impossibilidade.A.Ato operatório.A B Figura 7.Pseudo-artrose da patela. B. Notar. mais importante. a presença do fragmento distal.Fraturas da patela.

medicamentos e fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória. acompanhado de gelo tópico. eventual punção articular.Figura 7. A B Figura 7. O líquido sinovial tem como função. O tratamento consiste em repouso. para ganho de mobilidade. que com freqüência ocorre tardiamente entre seis e doze horas após o trauma.8 .7 . SINOVITE TRAUMÁTICA Processo inflamatório resultante da reação da membrana sinovial à lesão traumática. entre outras. O esvaziamento da bolsa sinovial através de punção. enfaixamento. A ressecção cirúrgica da bolsa sinovial é uma possibilidade.Bursite traumática patelar. A característica clínica mais evidente da sinovite é o derrame articular (aumento de volume da articulação com a presença do líquido sinovial). enfaixamento compressivo.Radiografias em AP e perfil do joelho mostrando fratura do planalto (platô) tibial lateral com osteossíntese (placa-parafuso). A estabilização rígida permite a liberação precoce para fisioterapia. elevação do membro.9 164 • Traumatologia dos membros inferiores . Figura 7. gelo tópico. a de nutrir as estruturas intra-articulares. costumam dar bons resultados.A e B . evitando-se movimentos de flexo-extensão e fisioterapia de ação antiinflamatória. principalmente.

Observar punção articular feita na borda superior e externa da patela e seringa com líquido sinovial. por enfaixamento .Sinovite traumática do joelho. aplicação tópica de gelo.Figura 7. “Rest” .Gelo “Compression” . através de manobras clínicas. HEMARTROSE Lesão traumática que se caracteriza clinicamente pela presença de sangue intra-articular. Traumatologia dos membros inferiores • 165 . elevação do membro.relato de caso . 35% à lesão meniscal e 20% a fraturas osteocondrais ou condrais. “Elevation” . A tendência atual do tratamento de lesões traumáticas na fase aguda.página 188 e 189).10. na evolução. após a regressão do quadro álgico (dor).Repouso “Ice” . Figura 7.Compressão. Estatisticamente. 80% das hemartroses no joelho estão associadas à lesão do ligamento cruzado anterior (LCA). O tratamento na sua fase inicial consta de repouso.9 . é possível. identificar-se eventual lesão associada à hemartrose. habitualmente. A presença de gotículas de gordura sob a coleção do sangue aspirado caracteriza fratura osteocondral ou condral (lesão da cartilagem articular atingindo somente a parte cartilaginosa ou o osso subcondral). A ocorrência é imediata e.evitar gesso devido à atrofia. analgésicos e antiinflamatórios. A punção articular seguida de enfaixamento compressivo confirma a hemartrose. encontrada no joelho. sendo que mais de um tipo de lesão pode coexistir no mesmo paciente. ligeiramente sanguinolento. segue a sigla bem conhecida na língua inglesa e muito divulgada em medicina esportiva “RICE” (ver neste capítulo .Elevação Habitualmente.

O examinador executa a rotação interna do tornozelo com uma das mãos enquanto a outra apóia o conjunto ao nível da cabeça da fíbula. Observar seringa e cuba com a presença de coleção sanguinolenta. Ruptura do ligamento cruzado anterior Teste de Lachman. joelho e quadris dobrados a 90º. o teste é positivo.Figura 7. ocorre o tensionamento do ligamento cruzado posterior e das estruturas póstero-laterais. havendo ruptura do LCA. O examinador prende com uma das mãos o fêmur distal e com a outra o platô tibial. promove-se a extensão do joelho gradualmente. Com a perna em rotação interna. o que representa a redução da 166 • Traumatologia dos membros inferiores . ocorre a anteriorização da tíbia e o teste é positivo. promove a anteriorização da tíbia em relação ao fêmur. Na seqüência. De tal forma que o pé permaneça apoiado sobre a mesa de exame. observase um solavanco no final da extensão do joelho. O examinador senta-se sobre o pé do paciente e com as mãos ao redor do terço superior da tíbia promove a anteriorização da tíbia sobre o fêmur. o que impede a anteriorização da tíbia mesmo com o LCA rompido.Hemartrose do joelho. Resulta geralmente positivo em pacientes que apresentam a lesão crônica do LCA. Quando isso ocorrer. Entretanto. e assim. Consiste em se manter o paciente em decúbito dorsal e o joelho em flexão entre 15º e 20º. existindo ruptura do cruzado anterior. Este teste é realizado com o paciente em decúbito dorsal. Figura 7.11 Teste da gaveta anterior.10 .12 Teste de “jerk” ou solavanco. Consiste em colocar o paciente em decúbito dorsal. neutra e externa. Figura 7. produzindo estresse em valgo. 1. O teste deve ser realizado com a perna em rotação interna. o joelho em flexão de 90º e o quadril em 45º. a manobra executada com a perna em rotação externa ou neutra. Se o teste for positivo. comparativamente.

porém. Figura 7.13 .Teste da gaveta anterior.Teste do “pivot shift” .subluxação obtida quando o joelho está em rotação interna.12 . flexão e em valgo. Figura 7. sem produzir a redução.Teste de Lachman. Em caso de dúvida a ressonância magnética tem papel relevante na confirmação das lesões das estruturas intra-articulares como: ligamentos cruzados anterior e posterior. Parte da extensão buscando a flexão do joelho. Parte do joelho em flexão para a extensão.11 .14 . Figura 7.14 Figura 7.15 . É semelhante ao anterior. ele parte da extensão buscando a flexão. Figura 7.13 Teste de “pivot shift” . Figura 7. meniscos e fraturas osteocondrais ou condrais.Teste do solavanco ou “jerk” . mas sim.A e B Traumatologia dos membros inferiores • 167 . a subluxação do joelho. Figura 7.

A e B 168 • Traumatologia dos membros inferiores . B Atualmente a ultra-sonografia ganha grande impulso no estudo de lesões musculoesqueléticas. um terço dos pacientes que apresentam lesão do cruzado anterior evolui com instabilidade anterior franca (condição pré-artrósica). Segundo Noyes.16 Ultra-sonografia mostrando lesão no corno posterior do menisco interno. B .15 .Lesão parcial do ligamento cruzado anterior. Nem todos os pacientes com lesão do ligamento cruzado anterior necessitam de reparação cirúrgica.A e B . um terço evolui com restrições esporádicas e um terço sem instabilidade anterior.16 Figura 7. Pacientes que apresentam instabilidade anterior e que utilizam os joelhos para atividades de impacto são candidatos à reparação cirúrgica do ligamento cruzado anterior. A .Ressonância magnética.A Figura 7. Figura 7.17 . Figura 7. corte sagital.Lesão do menisco medial.

Consiste basicamente na substituição do LCA pela parte central do tendão patelar. Existem muitas técnicas de reconstrução do LCA.A e B . Observar. para isto. Independente do procedimento utilizado. parafusos de interferência metálicos. quando visam. os pacientes que não apresentam instabilidade franca e nem utilizam o joelho para esforço estão praticamente dispensados do tratamento cirúrgico. destacam-se vários protocolos avançados de reabilitação (ver ao final deste capítulo. bem como. sendo ajustados (A. com ênfase na hipertrofia dos isquiotibiais (posteriorizam a tíbia).Trans-operatório) e já ajustados (B. porque. métodos de fixação. causando sobrecarga na femoropatelar. a partir deste grau de flexão. • Os exercícios de fortalecimento muscular devem ser realizados quatro vezes mais para os isquiotibiais do que para o quadríceps. deve iniciar antes da cirurgia e continuar no pós-operatório imediato. e ainda. a patela passa a se articular com o fêmur.Pós-operatório. maior será o grau de posteriorização da tíbia. • Os exercícios de hipertrofia do quadríceps são realizados com o joelho em extensão ou flexão máxima de 30º. já que quanto mais fletido estiver o joelho. ainda. Traumatologia dos membros inferiores • 169 . a reabilitação enfocando a função muscular. são orientados a manter o peso corporal adequado e evitar atividades de impacto para o joelho. pela anteriorização da tíbia. porém. propiciando anteriorização da tíbia de uma maneira mais intensa. página 190). Com a fisioterapia intensiva de alongamento e reforço muscular.17 . • A ruptura do ligamento cruzado anterior caracteriza-se. clinicamente. Eles são realizados com o joelho em flexão acima de 45º. Radiografia em AP e perfil). a mobilidade. modificada por DEJOUR (1984).Imagens mostrando a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) pela técnica de KENNETH JONES (1963). estimulando a posteriorização da tíbia e/ou impedindo a sua anteriorização. na tíbia e fêmur fixando o enxerto. • Os exercícios de hipertrofia dos isquiotibiais têm como objetivo a restauração do seu tônus original ou até superior à sua força inicial.A B Figura 7. nos detalhes.

É fundamental a observação da tríade: PESO CORPORAL adequado Evitar IMPACTOS Reestabelecer a FUNÇÃO MUSCULAR 2.A Teste de MacMurray. a mão do examinador força o pé em rotação externa.A e B . força-se o varo. Os melhores resultados nas suturas meniscais são obtidos em pacientes colaborativos. O diagnóstico clínico da lesão meniscal é possível através de testes. para o menisco interno.18 . B 170 • Traumatologia dos membros inferiores . ao mesmo tempo em que se promovem movimentos de flexo-extensão do joelho. Figura 7. para o menisco externo. são passíveis de reparação cirúrgica.18 . B . Ao contrário.18 . jovens. ao mesmo tempo em que a outra força o valgo. Lesões Meniscais As lesões meniscais em seu terço lateral (plano transverso). A presença de dor ou crepitação na interlinha externa sugere lesão do menisco externo.Avaliação do menisco externo. habitualmente. Figura 7. Enquanto uma das mãos do examinador firma o pé do paciente em rotação interna e a outra mão o joelho.Testes de MacMurray. sempre que possível.B A Figura 7. por serem neste local vascularizados. como os seguintes: Teste de MacMurray. A presença de dor ou crepitação na interlinha interna sugere lesão do menisco interno. Com o paciente em decúbito dorsal e o joelho em flexão de aproximadamente 90º. O importante estabilizador estático deve. com ruptura longitudinal traumática recente e na região periférica. A . Nos dois terços centrais. a indicação é de ressecção da área acometida. em movimentos de flexo-extensão do joelho. ser preservado.Avaliação do menisco interno.

pela posteriorização da tíbia. Uma das mãos do examinador prende o terço distal da coxa em sua região posterior à mesa de exame.A e B Figura 7. Observar a posteriorização da tíbia. em movimentos de rotação interna e externa e de flexo-extensão. são submetidas à reparação cirúrgica. possibilita melhor função.Teste de Appley. Ruptura do ligamento cruzado posterior As lesões do ligamento cruzado posterior. com hipermobilidade articular. entre outras. clinicamente.19 . em pacientes que utilizam o joelho em esforços não compensados com fisioterapia de reforço muscular. a qual previne.Teste de Appley. A B • A ruptura do ligamento cruzado posterior caracteriza-se.20 . estabilizador dinâmico que promove a anteriorização da tíbia. No caso de lesão do menisco o paciente refere dor na projeção do menisco lesado.Imagens mostrando a ruptura do ligamento cruzado posterior. Com o paciente em decúbito ventral e o joelho fletido a 90º.A e B . tipo instável. O tratamento conservador envolve fisioterapia de reforço muscular. Os exercícios de fortalecimento muscular devem ser realizados quatro vezes mais para o quadríceps do que para os isquiotibiais. Figura 7.19 Figura 7. com ênfase na hipertrofia do músculo quadríceps. Figura 7.20 . estimulando a anteriorização da tíbia e/ou impedindo a sua posteriorização. a artrose e. 3. enquanto a outra mão do examinador comprime a perna de encontro ao joelho. Traumatologia dos membros inferiores • 171 . ainda.

É utilizado para identificar ruptura do ligamento colateral interno ou externo e consiste no seguinte procedimento: com o paciente em decúbito dorsal e o joelho em flexão de 30º. o examinador apóia uma das mãos na coxa e a outra na perna. B . o ideal é que sejam feitos nos últimos graus de extensão.21 . B 172 • Traumatologia dos membros inferiores .lesão do ligamento colateral externo). forçando o valgo ou o varo. Figura 7.A e B A Figura 7. • Os exercícios de fortalecimento dos isquiotibiais devem ser realizados também com o joelho em extensão.0cm confirmam a ruptura completa do ligamento. considerando que a contração do quadríceps anterioriza a tíbia. comparativamente.lesão do ligamento colateral interno. Teste do bocejo articular em valgo ou varo. considerando que a contração dos isquiotibiais tende a posteriorizar a tíbia. em AP. A .A e B . Figura 7. e quanto mais estiver fletido o joelho maior será o grau de posteriorização.A e B As radiografias feitas em estresse (teste do bocejo). evidenciando a abertura do espaço articular interno em mais de 1.21 . 4. já que estando o joelho em flexão de 30º ou mais.Em varo.Teste do bocejo articular. o que ocasiona a hiperpressão patelar e pode culminar em artrose femoropatelar. A abertura do espaço articular (bocejo) demonstra instabilidade (bocejo articular interno .Em valgo. Podem ser realizados em qualquer ângulo do arco de movimentos do joelho. Porém. Bocejo articular externo . através do teste do bocejo articular. e quanto mais fletido maior será o grau de anteriorização.22 . Lesão do ligamento colateral interno e externo A lesão do ligamento colateral interno ou externo do joelho é de diagnóstico clínico pela presença da abertura do espaço articular.• Os exercícios de hipertrofia do quadríceps têm como objetivo a restauração do seu tônus original ou até superar sua força inicial. a patela passa a se articular com o fêmur.

A Figura 7.22 . seja a opção conservadora ou cirúrgica. são imobilizados em gesso ou dispositivos especiais. e aguardam a cicatrização do ligamento. Contusão da perna com formação de hematomas.A e B . A fisioterapia. A radiografia em perfil. é realizada a procura de lesões associadas.Radiografia em AP sem estresse em valgo. A .Radiografia em AP com estresse em valgo. tem papel importante. comumente. médio e distal. ou fraturas isoladas da tíbia ou fíbula do terço superior.Radiografias em AP do joelho. nesta fase. Os pacientes. Distensão muscular. habitualmente. Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a perna Fratura dos ossos da perna. B . Bocejo articular interno comprovando a ruptura do ligamento colateral interno (teste do bocejo). Traumatologia dos membros inferiores • 173 . B As rupturas completas dos ligamentos colaterais são. de tratamento cirúrgico.

principalmente as estáveis. cominuição óssea (vários fragmentos) e lesão de partes moles são as de pior resultado. de irrigação abundante (limpeza rigorosa do foco de fratura e região circunvizinha).FRATURAS DIAFISÁRIAS DOS OSSOS DA PERNA As fraturas da diáfise da perna (terço proximal. permite o prognóstico e serve de parâmetro na comparação dos resultados obtidos. freqüentemente. estando as cirurgias restritas às falhas do tratamento conservador e nas fraturas instáveis. Estabilidade do foco de fratura. são passíveis de tratamento conservador. Figura 7. estabilização. helicoidal. no que diz respeito ao tratamento. relacionadas a traumas de menor intensidade e lesões de partes moles e ósseas. por ser menos suscetível à infecção e antibioticoterapia. Em exposta (aberta) e fechada. cominuta e segmentar. B e C As fraturas. 174 • Traumatologia dos membros inferiores . quando após redução. principalmente. nas fraturas com traço transversal ou discretamente oblíquo. Em estável e instável: • A fratura é estável quando os fragmentos ósseos. previsivelmente difíceis. médio e distal). nas fraturas com traço oblíquo.A. na maioria das vezes. Isto ocorre. Isto ocorre. As fraturas com grandes deslocamentos. • A fratura é instável quando os fragmentos ósseos. As fraturas expostas são sempre tratadas cirurgicamente. O tratamento consta. orienta o tratamento. As fraturas diafisárias dos ossos da perna podem ser classificadas de acordo com dois aspectos: Comunicação do foco de fratura com o meio exterior. nas quais o alinhamento está sob risco. desbridamento (retirada dos tecidos desvitalizados). após a redução. por fixador externo. mantêm-se bem posicionados. relacionadas a traumas de grande intensidade e lesões das partes moles. Estes dois aspectos (comunicação do foco de fratura com o meio exterior e estabilidade do foco de fratura) sinalizam para o tratamento e prognóstico. encontram-se desviados e. basicamente. Classificação A classificação das fraturas é importante. apresentam tendência de não se manterem bem posicionados. considerando a estabilidade do foco de fraturas. normalmente.23 . em sua maioria. são as mais comuns dos ossos longos e têm sido grande fonte de controvérsia. já se encontram em posição anatômica (ou aceitável como anatômica) ou. pois.

A fisioterapia objetivando o controle da atrofia e da perda dos movimentos em joelho.Imagem mostrando a limpeza cirúrgica rigorosa. a região cruenta.Fratura exposta dos ossos da perna direita. que. B B e C . Tratamento O tratamento conservador. no detalhe. Alguns trabalhos demonstram.A Figura 7. As fraturas com comprometimento do alinhamento são tratadas com redução fechada e. com exposição de tecido celular subcutâneo. B e C . entre três e seis meses. A .Fixador externo mantendo a estabilização da fratura. considera a presença de desvios. Notar. a seguir. Este paciente ficou por seis semanas com o fixador externo. pelo tempo de imobilização prolongado. os procedimentos cirúrgicos podem acelerar o restabelecimento do paciente. estabilizada com fixador externo. o índice de infecção é menor do que quando se utiliza menos. Já. a um maior índice de complicações. o enxerto de pele total proveniente da região inguinal. são de imediato imobilizadas. C Os métodos conservadores evoluem com menores riscos de complicações. foi recoberta no sétimo dia do pós-operatório. foi estimulada imediatamente após o atendimento emergencial. Traumatologia dos membros inferiores • 175 . imobilizadas. são de reabilitação retardada. Neste caso. tornozelo e demais articulações do pé. indicado na maioria das fraturas da diáfise dos ossos da perna. entretanto. quando se utilizam mais de dez litros de soro fisiológico na irrigação do ferimento exposto. fez imobilização em bota gessada iniciando com descarga parcial do peso corporal. relacionando-se.23 . porém.A. após o que. As não desviadas em posição anatômica ou que apresentam alterações do alinhamento em limites aceitáveis.

já comentadas. Entre as fraturas da tíbia de indicação cirúrgica destacam-se: Indicação cirúrgica de imediato: • fraturas expostas. inicialmente imobilizada em tala gessada por sete dias. desenvolveu uma técnica na confecção de bota gessada. Figura 25 . C e D A manutenção da redução e a avaliação do calo ósseo são feitas pelas radiografias de controle. o que impede os desvios rotacionais. ainda. • politraumatizados que necessitam ser mobilizados de imediato. o que. forçar com a região posterior da coxa o gesso de encontro ao leito (isquiotibiais). corriqueiramente. B . fez imobilização em gesso inguinopédico.A e B . É consenso que o apoio precoce estimula a formação do calo ósseo e. que permite apoio precoce e. entretanto.5 cm. com edema e aumento de volume. Após este período.Na fase aguda.O paciente. auxilia no combate à atrofia muscular e rigidez articular. B. dentro dos limites da dor. Alguns desvios são aceitáveis (encurtamento até 1. o que deve ser bem dosado por quem executa o tratamento. após. A . aconselha-se a imobilização em tala gessada e a seguir gesso inguinopédico. tem como risco a possibilidade de perda da redução.24 . 176 • Traumatologia dos membros inferiores . Levantar o gesso contra a ação da gravidade (quadríceps). Figura 7. indica-se bota gessada de apoio ou dispositivos especiais de imobilização. freqüentemente. é estimulado para contrações isométricas contra resistência.A. angulatório até 15º e lateralidade de até 2/3 do diâmetro da tíbia. Os desvios rotacionais não são permitidos).24 . SARMIENTO (1974) A B Figura 7. mantém o alinhamento. com a regressão do edema e a cicatrização de partes moles. A técnica se embasa na descarga parcial do peso no tendão patelar e na correta modelagem. que pode ser progressivo. incluindo os côndilos femorais.Fratura da diáfise dos ossos da perna. contrair o tendão de Aquiles e os extensores do tornozelo empurrando o pé contra o gesso. não havendo risco de compressão.Radiografias em AP e perfil evidenciando a fratura do terço médio dos ossos da perna. por aproximadamente 45 dias. O tratamento cirúrgico pode ser realizado de imediato ou tardiamente.A e B. com plano de após 45 dias confeccionar bota gessada tipo Sarmiento.

O apoio somente é liberado em uma fase avançada da consolidação da fratura. impõe-se a necessidade de que os fragmentos ósseos permitam a fixação de no mínimo quatro parafusos antes e depois do foco de fratura para conferir estabilidade. com a confecção de bota sem descarga no tendão patelar. A B C D Figura 7. Figura 7. agora. Após 70 dias do atendimento inicial.Imagem radiográfica seis meses após o atendimento inicial. livre de imobilização. Placas e parafusos. Indicação cirúrgica tardia: • nas falhas do tratamento conservador. A . Devido aos riscos Traumatologia dos membros inferiores • 177 . por mais 30 dias. Observar razoável calo ósseo. Nesta eventualidade. D .Gesso tipo Sarmiento confeccionado. eventualmente. O paciente inicia a descarga do peso corporal com auxílio de muletas axilares. destacam-se: Fixadores externos. Observar o apoio do gesso no tendão patelar e nos côndilos femorais. foi orientado para deambulação com uma única muleta do lado contra-lateral (não fraturado) e intensificou-se a fisioterapia. Após 45 dias fez nova troca de gesso. o que permite maior pressão no foco de fratura estimulando ainda mais o calo ósseo. nas fechadas cominutivas e segmentares. Observar a grande cominuição da tíbia. B e C . Entre as opções. • fraturas associadas a lesões vasculares. O paciente. Inicialmente imobilizado com fixador externo.Fratura exposta. • fraturas patológicas. B.25 . segmentar e com cominuição do terço médio com superior da tíbia. na estabilização cirúrgica das fraturas diafisárias dos ossos da perna. retirou o fixador externo e fez imobilização em bota gessada tipo Sarmiento.26.• fratura ipsi-lateral (do mesmo lado) do fêmur e da tíbia. C e D .Imagem mostrando a fratura da tíbia e fíbula com fixador externo.A. O joelho liberado será motivo de fisioterapia intensiva considerando o ganho de mobilidade. indicados principalmente nas fraturas expostas e.

de imediato. portanto. terço médio com distal. atuando de forma biológica e não tradicional.26 . Por não intervir no foco de fratura. em sessões de 20 minutos. permite fisioterapia objetivando reforço muscular e ganho de mobilidade. e. Figura 7. propicia menor manipulação do foco de fratura. varias vezes ao dia. A ausência de imobilização em gesso favorece a reabilitação. com osteossíntese utilizando placa de autocompressão.Desenho mostrando a placa-ponte. Além de favorecer a consolidação. No pós-operatório imediato. Figura 7.Figura 7. de necrose de partes moles e exposição do material de síntese. a reabilitação precoce. levando à consolidação mais rápida.27 .Radiografias em AP e perfil evidenciando fratura dos ossos da perna. segue os princípios biológicos. sob enfaixamento compressivo. em comparação a outros métodos desvitalizantes. Notar dez corticais (cada parafuso duas corticais) fixadas antes do foco de fratura e oito após o foco de fratura.27 178 • Traumatologia dos membros inferiores . pelo fato de não intervir no foco de fratura. promoveu-se crioterapia. em conseqüência. Um método que ganha impulso é a utilização da placa-ponte. o que permite estabilização eficiente. deve ser utilizada criteriosamente.

que podem ou não intervir no foco de fratura. tendo como seleção preferencial as fraturas com traço transversal e. o que estabiliza a fratura. Ajustados de maneira curvada. A reabilitação é iniciada de imediato. Figura 7.Imagem radiográfica em AP e perfil mostrando osteossíntese intramedular com hastes flexíveis tipo Ender. impedirem discrepâncias e manterem o alinhamento. apresentam indicação restrita. utilizadas nas cominutas do terço médio. Traumatologia dos membros inferiores • 179 . habitualmente. exerce uma contra força em mola. assim. destacando o bloqueio distal com dois parafusos. sendo liberados e estimulados para a natação. nem fresa o canal medular. Os pacientes iniciam fisioterapia precocemente. por permitirem estabilidade eficiente. tão logo. incluindo movimentos no joelho e tornozelo. 29 Figura 7. já que as imobilizações externas são dispensadas. Este método não intervém no foco de fratura.29 .28 As hastes não bloqueadas. o que favorece a consolidação. Figura 7.Fratura do terço distal dos ossos da perna. permitirem apoio precoce.28 . cicatrizem as incisões cirúrgicas. Figura 7. assim. não desvitaliza os fragmentos ósseos e não promove maiores danos para a vascularização intramedular.Hastes intramedulares. Observar a fíbula fixada com placa semitubular de pequenos fragmentos e a haste intramedular. em lados oposto. Entre os modelos de hastes destacam-se as que são bloqueadas e que não intervêm no foco de fratura (princípio biológico).

30 . consolidação viciosa. Sinovites. A . apresenta maiores riscos de complicações. considerando que a maioria não necessita de imobilizações. C . porém. Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o tornozelo Fraturas do tornozelo. etc. sobressaem-se: retardo de consolidação. lesão arterial e/ou nervosa. Entorses. B e C . Tendão calcâneo. pseudo-artrose. Fraturas luxações de Lisfranc. entre as quais.A. Outras complicações podem ocorrer seja o tratamento conservador ou cirúrgico (em maior intensidade quando a opção for cirúrgica). com destaque à deiscência de sutura e infecção óssea. trombose venosa profunda. B.A. fibulares.Fraturas do maléolo lateral. C e D Fraturas do pilão tibial. Figura 7.A. distrofia simpático reflexa. Fraturas do calcâneo. B .A abertura da pinça entre o maléolo medial e lateral (sindesmose tibiofibular).Tratada conservadoramente.30 . refratura. 180 • Traumatologia dos membros inferiores . rigidez articular. B e C Fraturas luxações do tornozelo.31 . Tendinites.A vantagem do procedimento cirúrgico está na liberação precoce para a fisioterapia.Tratada cirurgicamente. Luxações subtalares e talares. Figura 7. A B C Figura 7. o encurtamento da fíbula e a lateralização do tálus são de indicação cirúrgica (artrose secundária por incongruência e hipermobilidade). tibial posterior. Fraturas do tálus.

Figura 7. quando houver risco da pinça tibiofibular permanecer aberta e conduzir à instabilidade).31 .A e B Traumatologia dos membros inferiores • 181 . Fraturas de estresse ou de fadiga. A fisioterapia é iniciada no pósoperatório imediato.A e B Fraturas das falanges. C D Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o pé Fraturas dos metatarsais. Notar parafuso fixando a sindesmose tibiofibular (recurso necessário. A Imagem do tornozelo luxado no momento da admissão. Figura 7.A. B. Luxações metatarsofalângicas e interfalângicas.Radiografias em perfil e AP no pós-operatório.32 . C e D . Bursite no hálux valgo. Neuroma de Morton. C e D .A B Figura 7. Lesões de partes moles. B .33 .Fratura luxação do tornozelo.Radiografia em perfil mostrando a perda da relação anatômica.

por avulsão da tuberosidade (arrancamento do tendão do músculo fibular curto com fragmento ósseo). culminaria em sua hipersuficiência e. dos músculos fibulares. apresenta tendência ao retardo de consolidação e pseudo-artrose. A fisioterapia.Imagem radiográfica em AP e oblíqua evidenciando fratura da diáfise distal do 2º e 3º metatarsais. A imobilização em bota gessada. Já a fratura do quinto metatarsal na diáfise proximal. principal causador da fratura e/ou sua recidiva.32) B . com apoio. . em gesso por seis semanas. a consolidação com alongamento e/ou flexão plantar dos metatarsais acometidos. A . sem apoio.32 . é imobilizada. que hipertróficos.Imagens radiográficas de fraturas dos metatarsais. tem ação analgésica. em conseqüência. metatarsalgia por sobrecarga dos demais. sobretudo. o que promoveria insuficiência dos metatarsais fraturados e. B 182 • Traumatologia dos membros inferiores (Figura 7.Fratura da base do quinto metatarsal. atuam prevenindo o entorse em varo. é de prognóstico reservado. Já. conhecida como fratura de Jone. geralmente. pode ir até quatro semanas. conseqüentemente sobrecarga. Os pacientes são imobilizados em bota gessada por quatro semanas e os cuidados estão em impedir que a consolidação ocorra com encurtamento e flexão dorsal do fragmento distal.A e B . É uma das mais comuns do pé e de bom prognóstico. o local em que ocorre é de vascularização deficiente. em ambas as situações.A Figura 7. antiinflamatória e de reforço muscular.

a fim de que a consolidação da fratura. A sua profilaxia fundamenta-se. da unha. freqüentemente. A . maior será a tendência de consolidação da fratura. quanto mais precocemente o paciente for liberado para o apoio. Notar no destaque. Traumatologia dos membros inferiores • 183 . com ou sem imobilização. As unhas encravadas. Entretanto. se processem com o mínimo de efeitos colaterais. Sabe-se que a estrutura óssea. na margem medial. e assim. a rigidez articular e propiciar.Procedimento cirúrgico sob anestesia local. o apoio somente será liberado quando não existir risco de perda de sua redução. no corte reto ou discretamente curvo das unhas. embora na maioria das vezes necessário para a cura do processo. bem como sua cura.A B Figura 7. No membro inferior. COMPLICAÇÕES DOS TRAUMATISMOS DOS MEMBROS INFERIORES Tanto no caso dos membros superiores quanto dos inferiores. rigidez e osteoporose localizada. o bloqueio articular deve ser restrito ao tempo necessário e os exercícios iniciados o mais rapidamente possível. por ser viva. B . Por isso. a parte da unha que se encontrava encravada. Eles têm o objetivo de impedir as alterações da função muscular. Durante a caminhada os ciclos da marcha permitem a somatória da compressão (apoio) e distração (oscilação).A e B . permitindo um adequado comprimento. tem os seguintes inconvenientes: acometimento da função muscular. resultam do corte muito curto.Observar a reação infecciosa. o repouso da região acometida. ainda. constitui-se no principal fator extrínseco necessário para a formação do calo ósseo.33 .Imagens mostrando o hálux com unha encravada pós-traumática. apresenta elasticidade e capacidade de torção. particularmente. a adequada circulação na área acometida. especialmente nas suas margens. nos lados.

principalmente. O membro inferior. é conservador e consiste em imobilização gessada até a consolidação. com melhora do fluxo sangüíneo. Mais tarde. em especial. foi relatada em mulheres que utilizavam calçados de salto alto. FRATURAS DE ESTRESSE OU FADIGA A fratura de estresse ou fadiga foi descrita por BRETTHAULT (1855) e estudada minuciosamente por médicos militares alemães e franceses no final do século 19.35 O tratamento na fase aguda. O resultado da fratura de estresse não convenientemente tratada é a presença de dor por retardo de consolidação ou pseudo-artrose (mobilidade anormal no foco de fratura pela ausência de consolidação). afilados em sua câmara anterior. A incidência é de 95% dos casos. indica-se cirurgia com osteossíntese compressiva e enxerto ósseo. propiciando melhor defesa aos tecidos e conseqüentemente estímulo à consolidação.34 . A calosidade plantar sob a cabeça metatarsal é a tradução clínica mais evidente da sobrecarga mecânica. podem ser acometidos pela distrofia simpático-reflexa (síndrome de Sudeck) e contratura isquêmica de Volkmann (síndrome compartimental). Em conseqüência disso. Nesta eventualidade. tem-se a incapacidade para a realização de atividades físicas. no escafóide e na coluna vertebral. 184 • Traumatologia dos membros inferiores . na maioria dos casos. assim como o superior. mais longo do que os demais e suportar mais peso durante a marcha e na prática esportiva e. antiinflamatória. Figura 7. ganho de mobilidade e restauração da função muscular. em pacientes que utilizam calçados de salto elevado. foi chamada de fratura da marcha.A deambulação também irá auxiliar no combate à atrofia. Nestas eventualidades.A. Este tipo de fratura é determinado por sobrecarga mecânica ocasionada por movimentos rítmicos e repetitivos sobre um segmento ósseo que não tem a capacidade de absorver o excesso de esforço. pela utilização da musculatura antigravitária. Por este motivo. em geral. pela sua função básica de locomoção e suporte de peso. os mais atingidos. B e C Os membros inferiores são. e eram freqüentemente obesas. Nos membros superiores pode ocorrer. O local mais comum das fraturas de estresse é o segundo metatarsal por ser ele. A fisioterapia é intensificada após a retirada do gesso e consiste em ação analgésica. quanto mais precoce o diagnóstico e o tratamento melhor o prognóstico. Figura 7. em pés de soldados.

apenas. A . ocasião. O tratamento inicial consiste em bota gessada.Radiografia em AP. que progressivamente foram se intensificando impedindo as caminhadas. o que iniciou com dores em coxofemorais. B e C . das articulações coxofemorais. B C Figura 7. costuma dar bons resultados (alívio da dor e desaparecimento da calosidade plantar). sobretudo.34 . Observar a fratura. das articulações coxofemorais.Radiografia em AP.Fratura por estresse da diáfise proximal do quinto metatarsal. com tendência à pseudo-artrose (não consolidação da fratura). Paciente obesa tendo sido orientada para caminhadas. nos membros inferiores. modelando todos os arcos do pé. situação que pode levar à fratura de estresse. a palmilha ortopédica. com objetivo de diminuir a suficiência do(s) metatarsal(ais) sobrecarregado(s). Na persistência de sintomas com acometimento da função.Fraturas por estresse. da cortical lateral. após. por seis semanas. C . mostrando a consolidação da fratura.35 .Fratura por estresse do colo do fêmur bilateral. em que se permitiu a deambulação somente com auxílio de muletas. após três meses de repouso. B . Traumatologia dos membros inferiores • 185 .A Figura 7. Nestes casos.Calosidade plantar sob a cabeça do segundo metatarsal por sobrecarga mecânica. sem apoio. a cirurgia está indicada.A. Estudos mostram que nesta região a vascularização é deficiente. mostrando fratura de estresse no colo do fêmur direito e esquerdo. B e C . A paciente também foi orientada para perda de peso corporal e fortalecimento muscular. e com área de alívio sob a calosidade.

na região plantar e anterior quando em ortostatismo.37 O tratamento inicialmente conservador consta de: 1) utilização de calçados adequados. seguido de utilização de calçados adequados e fisioterapia. freqüentemente do tipo choque. com salto baixo. 2) palmilhas para distribuição equânime do peso corporal na superfície plantar e área de alívio sobre o local da dor. geralmente o terceiro espaço. Figura 7.NEUROMA DE MORTON Foi descrito por THOMAS MORTON (1876). ou seja. B . choque absorvente. 3) antiinflamatórios não hormonais. solado macio. A compressão látero-medial das cabeças metatarsais. pressionando ramos do nervo plantar entre o calçado e a cabeça dos metatarsais. Durante o exame físico.38 186 • Traumatologia dos membros inferiores . Figura 7.Calçado afilado na câmara anterior mostrando a desproporção com o antepé.Calçados inadequandos. 4) infiltração criteriosa com corticóide e 5) fisioterapia. tornam-se mais vulneráveis. O calçado inadequado de salto elevado e afilado na câmara anterior é o principal fator extrínseco. assim.36 . os ramos do nervo plantar interno e externo juntam-se neste nível e.A e B A Figura 7. B A localização preferencial da metatarsalgia de MORTON é no terceiro espaço intermetatarsal. provoca dor no espaço intermetatarsal correspondente à localização do neuroma. A . mais espessos. que se intensifica e até mesmo incapacita a deambulação. por promover descarga repetitiva e excessiva do peso corporal no pé anterior. de forma larga na sua câmara anterior. identifica-se dor à pressão digital sobre o neuroma. porque.36 . Os pacientes referem dor. O tratamento cirúrgico notifica-se pela ressecção do neuroma. Figura 7.A e B .Calçado de salto elevado sobrecarregando o pé anterior.

Condicionamento físico. como única opção. efetuamse exames de imagem. Figura 7. As complicações devem ser consideradas. entre elas. A semiologia se inicia com a inspeção estática e dinâmica. Assim. Correção de eventual erro de técnica que determinou a lesão. quando retorna ao esporte.Manobra que provoca dor no espaço correspondente à localização do neuroma. Reabilitação generalizada. Segundo CARAZATO (2001). a anamnese deve enfocar o tempo decorrido da lesão. para a confirmação da hipótese diagnóstica. ATLETAS O atendimento médico em atletas apresenta algumas características especiais. ver se o traumatismo é de repetição. Condicionamento psíquico ou suporte psíquico. A reabilitação deve ser iniciada de imediato e consta basicamente de: Reabilitação localizada na área da lesão. Refere que o paciente relata ao médico o seu infortúnio.Acesso cirúrgico dorsal mostrando neuroma no terceiro espaço intermetatarsal. Já investigando a existência de um possível erro de técnica. o mecanismo e a forma que ocorreu a lesão.Figura 7. submete-se ao exame e no final não demonstra tanto interesse em saber sobre o diagnóstico ou tratamento. Traumatologia dos membros inferiores • 187 . O tratamento é inicialmente conservador ou cirúrgico.38 . do membro contra-lateral e de todas as estruturas musculoesqueléticas. palpação e manobras próprias para cada articulação. mas sim. ou seja. em perfeito estado de higidez. a necessidade do retorno à prática esportiva dentro do menor tempo possível. o retorno do atleta à prática esportiva começa no momento da primeira consulta. visando a manutenção das condições cárdiorespiratórias. Quando necessário.37 .

colocou “teia de aranha” e amarrou com “pano” .39 . grama e terra. presença de corpo estranho. aplicação tópica de gelo. compressão com pano limpo de preferência passado a ferro com o objetivo. (Ver página 165) Orienta-se como primeiros socorros. sem os menores cuidados de higiene. entre outros. prestado corretamente. além dos cuidados de assepsia e antissepsia. É importante ter em mente.40 O paciente foi medicado com antibiótico e recebeu reforço da vacina anti-tetânica. desbridamento e sutura. não promovendo o estrangulamento da extremidade. Referiu que para impedir o sangramento “abundante” . Figura 7. elevação do membro. de estancar a hemorragia e impedir o edema. os seguintes cuidados: limpeza do ferimento com sabão e água corrente abundante. Figura 7. 188 • Traumatologia dos membros inferiores . Relato do caso Paciente atendido em regime de emergência informando ferimento em tornozelo por caco de vidro. a sigla “RICE” . na face interna do tornozelo. alivia a dor e impede o agravo da lesão. O exame físico evidenciou ferimento inciso com 0.A e B O tratamento cirúrgico realizado sob anestesia local constou de limpeza e irrigação com soro fisiológico.FERIMENTO INCISO NO TORNOZELO ESQUERDO: RELATO DE CASO Objetivo Mostrar a importância do atendimento inicial feito em domícilio e a contento. Discussão O atendimento inicial realizado em domicílio. coberto por uma tira de pano.8cm de extensão. eventual imobilização.

A Figura 7. sem maiores cuidados de assepsia e antissepsia. ao contrário como se apresentou.Imagem após a limpeza mecânica.Ferimento inciso em face interna do tornozelo. Traumatologia dos membros inferiores • 189 .No caso apresentado.40 . pois trata-se de ferimento de pequena extensão e profundidade.39 .A e B . B Figura 7. a simples compressão da área traumatizada teria estancado a hemorragia. com o ferimento ainda mais infectado pela conduta adotada e a inspeção mostrando gravidade da lesão acima da verdadeira. com o primeiro socorro realizado em domicílio. isto é. desbridamento e sutura revelando ferimento de pequena extensão e profundidade.

13ª e 16ª semanas. na dependência da ausência de sintomas. enfaixamento Compressivo e Elevação. Os exercícios isométricos são realizados. AMATUZZI (1999). ao metódico início do esporte coletivo. flexibilidade e propriocepção. Estimula-se o arremesso de bola com apoio em uma das pernas. 6ª e 12ª semanas. como o trote e a corrida. o que segundo HERRING (1990) engloba: força muscular. pág 168) e os alongamentos são incentivados. impondo-se ritmos específicos em sua reabilitação. isto é. tendo-se em mente que cada paciente pode reagir de maneira diferente. Estimula-se o alongamento muscular. discretas torções e os exercícios pliométricos em todas as direções. bem como. quatro vezes mais para os isquiotibiais. frente e lateral.PROTOCOLO AVANÇADO DE REABILITAÇÃO NA RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA) Na realidade o protocolo é um guia a ser seguido. Neste estágio. ultrapassar obstáculos mais baixos e a corrida em diagonal. Estimula-se o treino específico para cada esporte. 3ª semana. agachamento precedido de salto. Tem início os exercícios de agachamento e os de equilíbrio no solo com transferência de peso. “RICE”. A reabilitação proprioceptiva é intensificada com a marcha em ponte móvel e o “sport cord”. 24ª semana (6º mês). o treinamento pré-esportivo. a bicicleta estacionária sem carga e o “leg press” entre 90 e 45º (esta amplitude é recomendada por evitar a anteriorização da tíbia). A deambulação é permitida com muletas axilares e carga parcial. na femorotibial e femoropatelar. e a deambulação é razoável. O programa segue alguns passos. Ice. habitualmente. 1ª e 2ª semanas. salto caindo em duas pernas. os pacientes apresentam amplitude completa de movimentos. corridas em varias direções. 17ª e 23ª semanas.Repouso. Inicia-se a marcha na esteira e a bicicleta é pedalada com carga progressiva. A carga é total. equilíbrio de forças. 5ª semana. chutar bola de plástico e saltar obstáculos mais altos. com saltos. Intensifica-se os alongamentos e os exercícios. 4ª semana. A patela é suavemente mobilizada em todos os sentidos. pedalar a bicicleta com o lado contra-lateral. Incita-se todos os exercícios e acrescenta-se o disco de estabilidade. preservar a mobilidade e manter ou melhorar a função muscular. sendo fundamental proteger as estruturas que foram reparadas. freadas bruscas. assim. Contínua com gelo e carga parcial com muletas. Em linhas gerais seguimos o protocolo orientado por PLAPLER. Nesta fase. GREVE. A fisioterapia objetiva a função muscular e a mobilidade. o paciente pode ser liberado. do que para o quadríceps (ver destaque. A bicicleta normal é liberada. Introduz-se a estimulação elétrica dos isquiotibiais e quadríceps e os exercícios de “cross-over” . inicia os exercícios pliométricos em uma direção. O paciente passa a treinar freadas bruscas. A bicicleta se faz com carga e o “leg press” é intensificado. Movimentos ativos e passivos de flexão-extensão são estimulados. O paciente é orientado para subir e descer rampas e escadas. Liberase o apoio com carga total (desde que não refira dor). 190 • Traumatologia dos membros inferiores .

Tórax • 191 . Sob o ponto de vista da anatomia radiológica. O tórax é a parte superior do tronco entre o pescoço e o abdome. Apresenta-se formado por duas clavículas. tronco e membros. O corpo humano apresenta três segmentos: cabeça.CAPÍTULO 8 TÓRAX Introdução Os exames radiográficos do tórax estão entre os mais comuns no estudo radiológico. encontra-se dividido em três partes: Tórax ósseo Sistema respiratório Mediastino Tórax ósseo É a parte do sistema esquelético que protege as partes envolvidas na respiração e na circulação sangüínea. que unem o esterno às duas escápulas. doze costelas (pares) e doze vértebras dorsais.

Sistema respiratório Permite a troca de substâncias gasosas entre o ar que respiramos e a corrente sangüínea. traquéia. Entre elas. Figura 8.1 A faringe. A epiglote tampona a glote durante a deglutição. Figura 8. se orientam pela faringe em direção ao esôfago e por movimentos peristálticos chegam ao estômago. se relaciona com o sistema respiratório e digestivo. Figura 8. os movimentos da epiglote acontecem em direção contrária. Tanto o oxigênio quanto o gás carbônico são conduzidos na inspiração e expiração pelo sistema respiratório. membrana cricotireoídea e a cartilagem cricóide. Glote e epiglote Os alimentos. apresenta referências anatômicas importantes. ao serem triturados pelos dentes e misturados com a saliva.2 e 8. Neste trajeto. Cartilagem tireóide. A laringe é o primeiro componente anatômico destinado à respiração. Na respiração. A laringe destina-se exclusivamente à voz (cordas vocais) e ao sistema respiratório.1 .3 Região anterior da laringe.2 . os alimentos estimulam a epiglote a tamponar a glote impedindo assim a entrada de alimentos no sistema respiratório. 192 • Tórax . cujos elementos anatômicos são os seguintes: faringe.Desenho mostrando componentes do sistema respiratório. destacam-se: Região posterior da laringe. a glote se abre e a inspiração e expiração se processam normalmente. ao final da orofaringe.Nasofaringe e orofaringe componentes anatômicos comuns ao sistema digestivo e respiratório. Figura 8. laringe.2 Faringe Laringe Traquéia Brônquios Pulmão direito Esôfago Nasofaringe Brônquios Orofaringe Epiglote (laringe) Glote (laringe) Laringe Pulmão esquerdo Figura 8. brônquios e pulmão. classicamente dividida em nasofaringe e orofaringe.

a exemplo das obstruções agudas das vias aéreas. O diafragma à direita é mais elevado pela presença do fígado. a compressão brusca do abdome. o direito e o esquerdo. que por sua vez se subdividem formando.4 Pleura parietal Pleura visceral Espaço pleural Lobo superior Lobo superior Lobo inferior Lobo médio Lobo inferior Figura 8. ao final.3 . Em número de dois. Ele se orienta para os três lobos.4 . A cricotireoidostomia por punção ou cirúrgica são realizadas na membrana cricotireoídea.Pulmão esquerdo com dois lobos.página 90) Epiglote Laringe Cartilagem tireóide Membrana cricotireóidia Figura 8. Pulmão direito Pulmão esquerdo A traquéia. médio e inferior). por punção ou cirúrgica.). moeda. Traquéia Cartilagem cricóide Nas obstruções súbitas das vias áreas por corpo estranho (bala. se divide em dois brônquios primários.Visão ântero-posterior da laringe (epiglote na parte superior). o direito apresenta-se constituído de três lobos (superior. A elevação do diafragma aumenta a pressão intra-torácica favorecendo a expulsão do corpo estranho. estando o atendente atrás do paciente.Em situações de emergência. ou seja. Os pulmões são constituídos por um tecido esponjoso leve altamente elástico denominado parênquima. no mediastino. etc. Figura 8.3 (ver capítulo 4 . para permitir ventilação pulmonar imediata. orienta-se como conduta emergencial. Pulmão direito com três. os bronquíolos terminais. O esquerdo se divide em dois brônquios secundários e se projeta para os dois lobos. O direito é mais curto e se divide em três brônquios secundários. Ao nível dos lobos os brônquios terminais se dividem em bronquíolos. Esses últimos culminam em um saco aéreo denominado alvéolo. Figura 8. Essa característica permite ao mecanismo Tórax • 193 . Pulmões Os pulmões preenchem todo o espaço não ocupado por outras estruturas. efetuase a cricotireoidostomia ao nível da membrana cricotireoídea. O esquerdo está constituído de dois (superior e inferior).

Duas são as fontes de inervação do sistema respiratório: Nervos intercostais. e assim. Nervos frênicos. acima de C4. ficando o paciente totalmente dependente de imediata respiração assistida. Diafragma . A presença de ar ou gás no espaço pleural resulta em uma condição denominada pneumotórax. a inervação do diafragma e da musculatura intercostal pode ser comprometida. o paciente se apresenta clinicamente com o gradil costal proeminente ou tórax volumoso (tórax em tonel). Nas fraturas de coluna cervical com lesão medular.respiratório fazer a expansão e a contração dos pulmões. entre outros fatores. que separa a cavidade torácica e abdominal.É uma divisória muscular atuante na respiração. A função pulmonar está comprometida. O diafragma é inervado pelo nervo frênico direito e esquerdo proveniente de C3. na qual a pressão do ar ou gás na cavidade pleural pode causar colapso pulmonar. Figura 8. Neste caso. Lesão completa medular. eles podem romper-se e aos poucos formar o tórax enfisematoso. este espaço pode ser visualizado radiograficamente. através das quais o oxigênio é fornecido ao organismo e o dióxido de carbono do sangue é retirado. o alvéolo. pelas paredes finas dos alvéolos. A musculatura intercostal é inervada por 12 pares de nervos intecostais com origem na coluna dorsal da primeira vértebra (T1) à décima segunda (T12). ou há acúmulo de ar ou líquido entre as duas camadas. Nos processos de tosse dos fumantes. A presença de sangue neste espaço é denominada hemotórax. determina lesão dos nervos intercostais e frênicos. A unidade anatômica que permite a troca do gás carbônico pelo oxigênio é o alvéolo. sendo que o principal ramo é o de C4. C4 e C5.5 194 • Tórax . Quando o pulmão colapsa. ou seja. Ele é chamado de espaço ou cavidade pleural. A presença de ar ou gás e sangue hemopneumotórax. O espaço virtual entre a parede torácica e os pulmões são envolvidos pela pleura (parietal e visceral). Inervação do sistema respiratório O perfeito funcionamento do sistema respiratório depende. o paciente refere dispnéia (falta de ar). pela destruição da estrutura fundamental das trocas gasosas. da integridade de sua inervação.

o paciente terá um grupo de nervos intercostais lesados e um grupo sem alteração em sua relação anatômica. existe lesão total dos intercostais. Lesão medular abaixo de T12. Mediastino A porção média da cavidade torácica entre os pulmões é denominada mediastino. além dos nervos frênicos.Radiografia evidenciando fratura da coluna cervical de criança ao nível de C1-C2. Quatro estruturas importantes estão localizadas no mediastino. assim. foi a responsável pelo óbito. A lesão medular associada ao comprometimento dos nervos frênicos e intercostais. mas raramente em adultos.5 . O timo (MA) é um órgão temporário. que quanto mais baixa for a lesão medular. A fisioterapia tem papel relevante nos casos de insuficiência respiratória por lesão medular. Lesão completa medular abaixo de T1. entretanto. Figura 8. de tal forma. o paciente pode depender de ventilação assistida. Pode ser visualizado em radiografias do tórax em crianças. existe respiração abdominal. se divide em mediastino anterior (MA). porém. dependendo do nível da lesão medular na coluna dorsal.Lesão completa medular entre C5 e C7. Tórax • 195 . médio (MM) e posterior (MP). que atinge seu tamanho máximo na puberdade. os nervos frênicos estão íntegros. o qual. todos os nervos intercostais estão íntegros. sob o ponto de vista didático. os nervos frênicos estão íntegros. mais nervos intercostais estarão íntegros e melhor será a qualidade da oxigenação tecidual do paciente. diminui gradativamente até quase desaparecer na vida adulta e tem a função de defesa (produz linfócitos). A respiração é do tipo abdominal.

Traumas do tipo contuso do tórax e ferimentos penetrantes podem causar derrame pericárdico de sangue proveniente do coração. a seguir o sistema respiratório e por último o mediastino. Veia cava inferior 2.5cm de diâmetro. Os grandes vasos do mediastino são: 1. Ela conduz o oxigênio ao alvéolo e promove o retorno do dióxido de carbono. em primeiro plano o tórax ósseo. AP semi-sentado. direitos e esquerdos. O coração está localizado atrás do corpo do esterno e anterior à quinta vértebra torácica. ou dos vasos pericárdicos. à direita e esquerda. Veia cava superior 3. possuindo cerca de 2. A porção proximal do esôfago está localizada posterior à traquéia. O esôfago conduz o alimento triturado pelos dentes através de movimentos peristálticos ao estômago.O coração e as raízes dos grandes vasos (MM) estão encerrados em um saco de parede dupla denominado saco pericárdico. A maior artéria do corpo. AP em decúbito dorsal. rastreando e identificando-se todas as estruturas anatômicas possíveis. observa-se comparativamente. Aorta. Outras incidências são realizadas. Traquéia e esôfago (MP) A traquéia dentro do mediastino se divide em brônquios primários e secundários. Estudo radiológico do tórax Duas são as incidências radiográficas clássicas do tórax: PA e perfil. Veias pulmonares 5. Artérias pulmonares 4. AP sentado e oblíqua. No estudo radiológico do tórax com objetivo didático. dos grandes vasos. arco da aorta e aorta descendente. ela recebe três denominações: aorta ascendente. em adulto médio. situação de extrema urgência denominado tamponamento cardíaco. No mediastino. 196 • Tórax .

Tórax ósseo Clavículas. Base de cada pulmão. vasos linfáticos e nervos entram e saem dos pulmões. arredondada. vasos sangüíneos. Ângulo externo de cada pulmão onde o diafragma encontra as costelas.6 1. côncava. inferior de cada pulmão que se apóia no diafragma. não sendo bem identificados. escápulas. Tórax • 197 . Imagem cardíaca Base do pulmão Ângulo costofrênico direito Ângulo costofrênico esquerdo Diafragma direito Diafragma esquerdo 2. Área superior. Sistema respiratório Hilo. Área.6 Radiografia em PA do tórax. Área de formato cuneiforme central de cada pulmão onde os brônquios. Figura 8. traquéia. grandes vasos. costelas e vértebras torácicas. Cúpula pleural ou ângulo costofrênico direito e esquerdo. Ápice de cada pulmão. O esterno e as vértebras torácicas estão superpostos juntamente com as estruturas mediastinais (coração. Lateral. Ápice do pulmão direito Ápice do pulmão esquerdo Arco da aorta Hilo Hilo Figura 8. acima do nível das clavículas. esôfago e timo). direito e esquerdo. Espaço pleural.INCIDÊNCIA RADIOGRÁFICA EM PA.

artéria e veias pulmonares (mediastino médio). nome do solicitante do exame e data da realização da radiografia. Silhueta cardíaca (à esquerda) (mais elevado que o esquerdo) Diafragma direito (à esquerda) Bolha gástrica Diafragma esquerdo 3. veia cava inferior. Nome do serviço em que foi realizada a radiografia. Pela presença de ar na parte superior do estômago.7 . Traquéia e esôfago (mediastino posterior). Mediastino Timo. Coração com os grandes vasos: aorta.7 Localizados à direita Identificação das radiografias.Nas incidências em PA ou AP do tórax. nome do paciente. 198 • Tórax . veia cava superior.Radiografia em PA do tórax caracterizando o lado direito e esquerdo. Localizados à esquerda Silhueta cardíaca. Diafragma mais elevado à direita pela pressão do fígado. na criança principalmente na fase da puberdade (mediastino anterior). Bolha gástrica. o lado direito é reconhecido pelos seguintes indicadores: Figura 8. Identificação da radiografia e diafragma mais elevado à direita. Coração e bolha gástrica à esquerda. Identificação (à direita) Figura 8.

Diafragma. descendente e arco da aorta (mediastino médio). Coração com os grandes vasos (mediastino médio). Mediastino Timo. Lobo superior. costelas. Aorta ascendente. esterno. etc.INCIDÊNCIA RADIOGRÁFICA EM PERFIL.8 Radiografia em perfil do tórax. lobo inferior. Ângulo costofrênico posterior Diafragma Tórax • 199 . Tórax Vértebras dorsais. Sistema respiratório Hilo.8 1. Ápice pulmonar Traquéia Lobo superior Hilo Esterno Vértebras torácicas Imagem cardíaca Lobo inferior Ângulo costofrênico anterior Figura 8. 3. Figura 8. Ápice e base do pulmão. Esôfago e traquéia (mediastino posterior). 2 . principalmente em criança na fase da puberdade (mediastino anterior).

etc. como ocorre na espondilite anquilosante ou senilidade. de origem reumática (artrite reumatóide. Alterações pulmonares. etc. patologias cardíacas.). 4. suster melhor oxigenação tecidual e impedir complicações. Fibrose pulmonar. Enfisema broncogênico. PATOLOGIAS MAIS FREQÜENTES DO TÓRAX Tórax traumático. Pneumotórax. tórax instável com respiração paradoxal por fraturas escalonadas de costelas. etc. O objetivo é auxiliar na drenagem das secreções pulmonares. Com rigidez e fixação dos arcos costais.). 3. Tumores ósseos.OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Outros métodos diagnósticos são utilizados no estudo do tórax. Processos pleurais. 2. Estudo de derrame pleural. ainda. espondilite anquilosante. etc. tais como: 1. infecciosa. metástases. Processos osteoarticulares do tórax. alargamento dos espaços intercostais e aumento do ar residual (fumantes. Ultra-som. hemopneumotórax.9 A fisioterapia com movimentação precoce ajuda. levando ao tórax enfisematoso com horizontalização das costelas. pulmonares. timo. Estudo principalmente do mediastino (patologias cardíacas.Fase aguda A fisioterapia na fase aguda está indicada principalmente no paciente hospitalizado com patologia pulmonar ou com potencial de apresentar complicações pulmonares. com calcificação das cartilagens. etc.). Cintilografia. hemotórax. Ressonância magnética. como asma brônquica e bronquite crônica. etc. tais como a pneumonia. Podem levar a alterações da expansibilidade torácica. Processos tumorais localizados. Figura 8. Seja com acúmulo de ar ou líquido. etc. etc. no combate à embolia pulmonar. 200 • Tórax . IMPORTÂNCIA PARA A FISIOTERAPIA I . Tomografia computadorizada. As mudanças posturais evitam escaras. Processos crônicos.

como intensificar o desempenho da musculatura intercostal. à esquerda. A ela se somam os demais cuidados multidisciplinares. associadas à hemopneumotórax. Nestas intercorrências. O paciente é orientado para permanecer sentado. aumentar a flexibilidade do esqueleto torácico e prover acréscimo na elasticidade e expansibilidade pulmonar. entre eles o controle do peso corporal e a execução de atividade física sem grande esforço. A fisioterapia respiratória tem papel relevante na preservação de complicações pulmonares. Observar o dreno torácico localizado. Ele envelhece e assim perde sua elasticidade. na fase inveterada da doença. III . espera-se ainda mais. habitualmente. tanto isoladamente quanto em conjunto. Com o passar dos anos.O tecido pulmonar esponjoso também pode ser sede de enfermidades.A inervação do sistema respiratório lesionada altera a funcionalidade dos músculos intercostais e do diafragma. tendo sua ação própria alterada. a fisioterapia tem atribuição importante. diminuição em grau variável da capacidade respiratória. na linha axilar anterior e no 5º espaço intercostal.O tórax ósseo pode ser acometido por patologias. ressaltando-se ainda medidas para diminuir o consumo de oxigênio. Esse efeito causa. Fez esplenectomia (retirada do baço) e drenagem fechada do tórax. melhorar a função do diafragma. II . torna-se parcialmente rígido e perde em parte sua expansibilidade. Tórax • 201 .9 . CONSIDERAÇÕES I . II . é possível propiciar maior capacidade respiratória. com ruptura do baço e fratura de arcos costais. pela calcificação das cartilagens costais e desarranjos nas articulações. Desta forma. Todavia. a maior parte do tempo possível.Fase crônica A fisioterapia na fase crônica tem o mesmo propósito da realizada na fase aguda.Figura 8. aumentando e melhorando a qualidade de vida.Paciente vítima de acidente automobilístico.

202 .

As imobilizações podem ser realizadas através de cirurgia (método cruento) ou sem intervenção cirúrgica (incruento). Imobilização gessada. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 203 . IV. • Tala gessada. • Aparelho gessado. Tração cutânea. Imobilização em dispositivos especiais.Métodos incruentos I. II. Entre os métodos de imobilização. Alguns conduzem a imobilizações rígidas e outros permitem movimentos da área traumatizada. podem ser utilizados de maneira contínua ou retirados para higiene e fisioterapia. III. destacam-se: A . Dependendo do tipo.C A P Í T U LO 9 IMOBILIZAÇÕES EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Introdução Existem vários dispositivos ortopédicos que podem ser utilizados nas imobilizações. Enfaixamento.

e por ser elástico não apresenta tendência em desenvolver compressão vascular.Métodos cruentos I. Isso favorece a cicatrização das estruturas lesionadas. algodão ortopédico. o algodão hidrófilo (branco) não tem essa propriedade. na posição mais anatômica possível.2 . hematoma.1 . É possível a sua retirada para higiene. de modo geral. calor ou banho de contraste) ou outros recursos fisioterápicos.1 É aconselhável que o enfaixamento nos entorses.Enfaixamento (imobilização parcial) O enfaixamento permite movimentos na região traumatizada (imobilização parcial) e tem a vantagem da compressão.GESSO .B .Material utilizado no enfaixamento (malha tubular. atadura de crepe e esparadrapo). seja realizado contra o mecanismo que desencadeou a lesão. Fixadores externos. Osteossíntese interna. malha tubular.A e B Figura 9. o enfaixamento é um recurso utilizado em lesões de menor intensidade provocadas por traumas como entorse. Figura 9.TRAÇÃO CUTÂNEA I . algodão ortopédico. A . atadura de crepe e esparadrapo. etc. O algodão ortopédico tem a particularidade de não absorver água ou suor.Métodos incruentos ENFAIXAMENTO . Tração esquelética. 204 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . contusão. Na realização do enfaixamento isolado utiliza-se. que auxilia no combate ao edema. III. principalmente no tornozelo. Em geral. Figura 9. Tração bipolar. Já. eventual hidroterapia (gelo. II.DISPOSITIVOS ESPECIAIS DE IMOBILIZAÇÃO . IV.

Em seguida. uma vez pronto.4 . F e G O aparelho gessado. que se caracteriza pela compressão vascular e nervosa determinada por causa extrínseca Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 205 . forçando a eversão (valgo).3 Figura 9. A . necessitase de gesso.A e B .Material utilizado na confecção da tala e do aparelho gessado convencional. E. Figura 9.Figura 9. A possibilidade de haver aumento de volume progressivo na área do trauma pode levar à compressão pelo gesso.3 . Para sua confecção. tornando possível moldálo inicialmente. D. faz-se uso de mais um componente.Gesso. Na tala gessada.aparelho gessado A utilização de gesso. A umidade. em contato com o gesso. A sua persistência desencadeia a síndrome de Volkmann ou síndrome compartimental(ver capítulo 6 . torna-se firme e promove a imobilização.página 151 e 152).Entorse do tornozelo.A. O gesso em pó nada mais é do que o sulfato de cálcio em sua forma anidra. seja sob a forma de tala gessada ou aparelho gessado.Enfaixamento ao contrário. faz parte da prática diária do arsenal ortopédico. A B II .Entorse em inversão (varo). cuja particularidade é de não encolher quando imerso em água. C. a atadura de crepe. desencadeia uma reação química. algodão ortopédico e malha tubular. Mecanismo desencadeante habitual. B . Ele se apresenta incrustado em malha quadriculada de fios de algodão. Figura 9.2 . B. Tala gessada . apresenta diâmetro não elástico.

F G 206 .A.Fratura consolidada. Neste momento.Fratura do terço distal do fêmur em criança. Observar volumoso calo ósseo. Desvio do eixo corrigido e a posição dos fragmentos aceitável.Radiografias de controle com gesso após a redução. B. o paciente é liberado do gesso e encaminhado à fisioterapia intensiva. C. enfocando a restauração da mobilidade articular e da função muscular. F e G . D. D e E . bloqueando a rotação externa.4 . E. F e G . As articulações fora do gesso devem ser mobilizadas. C . Observar no AP desvio do eixo (varo inaceitável) e no perfil desvio angulatório (ângulo de abertura posterior) no plano sagital (aceitável).Imagens radiográficas antes da redução.Paciente após a redução imobilizado em gesso inguinopédico. com trava em tornozelo anti-rotatória. A e B . com 45 dias do primeiro atendimento.A B C D E Figura 9.

perde em parte o poder de imobilização. A B Figura 9. com a regressão do edema. Isso. etc.5 .A e B . que é maior. pois. entretanto.) ou intrínseca (edema. Assim. impregnado com uma resina de poliuretano. Quando úmido ou em contato com água. porque.capítulo 6 . (Figura 6.6 . hematoma e outras). está sujeita a se quebrar. pode fazer-se uso de um secador de cabelo.Tala ortopédica confeccionada em gesso. que é macia e elástica. a circulação sangüínea ficará liberada. A tala gessada tem menor risco de compressão vascular. ele deve ser fendido (aberto) e o estrangulamento compressivo desfeito. para secá-lo. Ele tem a vantagem de ser leve.5 . resistente e permitir apoio rapidamente.A e B . Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 207 . parte do seu envoltório possui atadura de crepe.26 . apresentam menor possibilidade de compressão. é seu custo.A e B Eventualmente.página 152) As talas ortopédicas freqüentemente são utilizadas em imobilizações provisórias. porém. O inconveniente. Se ocorrer compressão pelo aparelho gessado. Figura 9. ainda. composto de um tecido de fibra de vidro tricotado (malha quadriculada de fibras de vidro). utiliza-se nas imobilizações o gesso sintético. torniquete.Material utilizado na confecção do gesso sintético. Figura 9.(gesso. Figura 9.6.

Faixa elástica lombar. etc. 3.S. nas cervicalgias. B e C . eles apresentam conforto na utilização e eficiência na contenção da região imobilizada. Colete de Milwaukee. 6. Como características variáveis. Faixa elástica torácica. 5. alinhar estruturas vásculo-nervosas e auxiliar na reabilitação do segmento traumatizado. facilidade no ajuste à região lesionada e por mais uma qualidade: pouco peso (tecido em algodão.A. B e C 1. freqüentemente. Estes dispositivos são confeccionados de diversos materiais. A e B .7 .modelos de colar cervical utilizados.Dispositivos especiais de imobilização Existem vários tipos de aparelhos ortopédicos que têm como objetivo aliviar a dor.L.Colete em brim tipo Putti em PVC utilizado nas lombalgias. acrílico. Colete de Jewett. etc. 208 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . Colar cervical. A B C Figura 9.7 . Coluna vertebral. Faixa elástica abdominal. 7.).Dispositivos especiais de imobilização para a coluna vertebral. Principais dispositivos especiais de imobilização considerando o segmento corporal III . Colete elástico tipo Putti. 4.III . Figura 9. polipropileno. C . 2. Colete em brim tipo Putti com barbatanas de aço ou em PVC.A.a. Colete O. PVC. 8. estabilizar. lona.T. primando pela sua resistência. 9.

3. Tira elástica subpatelar. Tala curva ou reta em PVC para dedo. Munhequeira simples. 6. Imobilizador amplo do joelho. Imobilizador parcial do joelho. Aparelho para rotação dos membros inferiores. D 8.A.c. Figura 9. A tipóia tipo Velpeau.Paciente com fratura do úmero imobilizada em tutor de polipropileno. 4. Membro superior. recurso simples e prático.8 . C e D 1. B.Dispositivos especiais de imobilização para os membros superiores.8 . Tipóia tipo Velpeau. C. Tala em PVC para “mallet finger” . A e B . Cinta para “tênis elbow” .III . neste caso. de evitar movimentos no ombro e cotovelo. 9. C e D . D e E 1. A oclusão da mão. Imobilizador em “8” para clavícula. Tala de Frejka. Tala de PVC para punho. Membro inferior. 12. A fisioterapia deve ser iniciada o mais rápidamente possível. Joelheira elástica para patela (rótula). 7. 7. C. favorece o retorno venoso e auxilia no combate à atrofia e rigidez. 14. 13. Joelheira articulada elástica > com cintas cruzadas > compressiva. Imobilizador da perna.A. Tala de PVC para punho. etc. Tutor para fratura do úmero. 4. E A B C D Figura 9. polegar e dedos. associada ao tutor.Talas para imobilização do punho.Tala para imobilização do punho. contra resistência de uma “bolinha de borracha” . D e E .A. B. 2. Espaldeira simples > em brim. 6. Tala dinâmica para dedo (gafanhoto). 2.9 . Tala de PVC (acrílico) para punho > tecido > elástica. B. tem o objetivo. 8. III . 5. Órtese tipo “banjo” . 10. polegar e dedos. Figura 9. 3. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 209 .b. 5. Tala de PVC para polegar. E . 11.

fraturas. D . A B C D Figura 9. Sandália de Baruk. 10.10 Aplicada com esparadrapo na tração dos membros. etc. na maioria das vezes em caráter provisório. 11. sobretudo. Tornozeleira elástica em “8” . ajustada ao tênis e deambulando com apoio. Imobilizador do tornozelo > bota imobilizadora do tornozelo. quando utilizada em tratamento definitivo ou por longo tempo. B. tais como. imobilizado em tala de polipropileno.Imobilizador do joelho. Tração cutânea Componente importante e de uso corriqueiro pelo ortopedista no tratamento de patologias do sistema musculoesquelético (coluna vertebral.A. tem como inconvenientes a necessidade do paciente permanecer acamado e o alto custo.Estabilizador do tornozelo. 12. membros superiores e inferiores). C .10 . artrites sépticas e osteomielites. e D . Figura 9. Figura 9. C.Paciente com fratura dos ossos da perna e retardo de consolidação. Estabilizador do tornozelo. com a proteção da pele. A e B .9. 210 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia .Tração cutânea no membro inferior direito em paciente com artrite séptica coxofemoral. IV.9 .Dispositivos especiais de imobilização para os membros inferiores.

em tração esquelética. em tração esquelética supracondiliana femoral. ossos da perna.A e B .TRAÇÃO BIPOLAR . anestesiado.A e B A Figura 9. Tração esquelética Diferencia-se da cutânea pelo fato da tração ser realizada por fios que transfixam o osso. Figura 9. B . se projetando pela pele em sua face interna e externa.FIXADORES EXTERNOS I. sendo preparado para osteossíntese intramedular com haste bloqueada. A . em mesa ortopédica. aguardando evolução do ferimento para nova intervenção cirúrgica.Paciente com fratura do fêmur. Ao fundo intensificador de imagem necessário para este tipo de cirurgia. complicações embólicas (movimentação dos membros inferiores) e pulmonares (sentar no leito a maior parte do tempo possível e exercícios respiratórios). no pré-operatório de fraturas (fêmur. etc. quando se faz tração craniana e em região supracondiliana femoral bilateral. habitualmente. cotovelo. principalmente. é mais efetiva permitindo maior peso e tempo na tração. Da mesma forma que a cutânea.OSTEOSSÍNTESE INTERNA .Paciente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) com fratura exposta e importante perda de substância. no plano coronal (Kirschner ou Steinmann). ainda. Nesta eventualidade. ela tem como inconvenientes o longo tempo de hospitalização e o alto custo. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 211 . B Pode ser utilizada provisoriamente ou definitivamente.Métodos cruentos TRAÇÃO ESQUELÉTICA . tratando-se dos membros superiores e inferiores.11 .11 . A fisioterapia é relevante em pacientes graves. pode ser utilizada no tratamento prévio das escolioses com indicação cirúrgica. Enfoca além da reabilitação localizada.) e em fraturas complicadas. infectadas ou com grande possibilidade de infecção. o combate às escaras (mudanças posturais). com o objetivo de diminuir a curva da escoliose. antes de sua estabilização e durante o ato operatório.Tração esquelética. Também.

A e B). perdeu parte de seu valor.Gesso inguinopédico. Consiste em cirurgia de estabilização com ajuste de parafusos. A tração bipolar foi muito utilizada na década de 60.A. etc. estabilizando a fratura. de parafusos (Figura 9. As articulações fora do gesso são mobilizadas e o paciente orientado para contrações musculares isométricas. B. permitem reabilitação precoce. com seus inconvenientes de lesar o periósteo e promover desvitalização. Tração bipolar A tração bipolar consiste na passagem de dois ou mais fios de Kirschner ou Steinmann. B .A. C e D . Osteossíntese interna A osteossíntese interna tem sua indicação principal nas fraturas fechadas.Região de exposição da fratura no terço médio com distal da perna. São mais confortáveis para os pacientes e dependendo do tipo de síntese.15 . Existem basicamente dois tipos de osteossíntese interna: As que intervêm no foco de fratura quando este é manipulado. o que permite curativos e a observação da evolução do ferimento. cerclagem (Figura 9.17 . placas (Figura 9. B.Radiografia em AP mostrando a fratura e os fios de Kirschner. 212 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . atualmente com a presença dos fixadores externos.13 . C e D.A e B). fios ou hastes intramedulares. A fisioterapia é iniciada de imediato. hastes com ajuste direto (Figura 9. III.14). transversal ao osso. Figura 9. A B C D Figura 9. C e D). englobando os fios de Kirschner. sendo o membro. D . com janela. proximal e distal ao foco de fratura. face interna.II.16 .12 . instáveis e não passíveis de tratamento conservador. fios (Figura 9.12 .Detalhe da janela no gesso. a exemplo. C . A . placas.Fratura exposta dos ossos da perna tratada com tração bipolar. e assim. B.A e B).A. contra resistência. são mais seguras no que concerne à estabilização. com o material de síntese englobado em gesso ou outro tipo de montagem.

Radiografia em AP evidenciando a luxação acromioclavicular.Aspecto no pós-operatório imediato. o que favorece a reabilitação. A artrose secundária é comum nas fraturas articulares não convenientemente tratadas.Fratura tri-maleolar do tornozelo. A vantagem do procedimento é que o paciente não necessita de imobilização gessada.Radiografias em AP e perfil após a cirurgia. Os fios de Kirschner são utilizados para manterem a posição da articulação até a restauração dos ligamentos.14. B. B . Maléolo tibial (parafuso maleolar) e maléolo lateral (parafusos corticais).A e B .Radiografia em AP e perfil do úmero mostrando osteossíntese com placa de autocompressão.13 . Observar a articulação acromioclavicular em posição anatômica. A . C e D . e a seguir.A.A Figura 9. A . D . A retirada dos fios ocorre ao redor de oito semanas.Controle radiográfico pós-operatório. Osteossíntese interna.Aspecto clínico da luxação acromioclavicular.15 . D Figura 9. Os pacientes são imobilizados em bota gessada entre quatro e seis semanas. B . B A B C Figura 9.Radiografias am AP e perfil antes da cirurgia. intensifica-se a fisioterapia. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 213 . C .Luxação acromioclavicular tratada cirurgicamente.

17 .16 . A . Fratura do fêmur com osteossíntese intramedular com haste de Künscher. principalmente.Figura 9. contudo tem sua indicação e com resultado excelente.A e B .Fratura articular do cotovelo. 214 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia .A e B . A B A B Figura 9. o que permite a liberação para a fisioterapia precoce. O sistema converte as forças de tração em forças de compressão (quando o paciente flexiona o cotovelo ocorre aumento da pressão no foco de fratura e isso favorece a consolidação). de traço transversal.Radiografia em AP e perfil no pós-operatório imediato. nas fratura ao nível do istmo (região de estreitamento do canal femoral no terço superior com o médio) e.Imagens radiográficas em AP e perfil. Tem como inconveniente intervir no foco de fratura e não promover boa estabilidade em determinados casos. Osteossíntese com fios de Kirschner e cerclagem pelo princípio e técnica da “banda de tensão” .Radiografia em AP e perfil no pré-operatório mostrando fratura do olécrano com desvio. B .

A .19.A e B Fratura subtrocantérica cominuta do fêmur. A B Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 215 . consolidação viciosa. Figura 9. retardo de consolidação e pseudo-artrose. a placa-ponte (Figura 9. isto é. principalmente as que intervêm no foco de fratura. e da tíbia.As que não intervêm no foco de fratura. onde se manipula em demasia os fragmentos ósseos à procura de uma redução anatômica.Fratura segmentar do fêmur tratada com haste bloqueada. sobretudo quando realizadas nas fraturas expostas e naquelas cominutas (vários fragmentos ósseos). não promover maiores lesões vasculares. com a vantagem de seguir os princípios biológicos.18 . página 218 à 223. Os pacientes são encaminhados para a fisioterapia precocemente. relato de caso: Pseudo-artrose do úmero. A B Figura 9. página 224 à 227). Entre as complicações distinguem-se: as infecções. Este método tem como inconveniente.A e B) e a haste bloqueada (Figura 9. Destacamse neste procedimento. cuja característica é a ausência de formação de calo ósseo e presença de movimento anormal no foco de fratura.Imagem radiográfica no pré-operatório. a consolidação da fratura se processa rapidamente.19 . na maioria das vezes.18 .Imagem radiográfica no pós-operatório imediato evidenciando a fixação pelo princípio biológico da placaponte. (Ver no final deste capítulo. As sínteses internas. apresentam maior índice de complicações. Não se intervém no foco de fratura e em conseqüencia.A e B). Notar o bloqueio proximal com um parafuso e distal com dois. perda de redução. B .A e B . a necessidade do intensificador de imagem e/ou do fluroscópio para sua realização.

Radiografia em AP e perfil mostrando a fratura consolidada seis meses após o acidente. Figura 9.20 . aproximadamente cinco dias após o atendimento inicial. D .Ao redor do quinto dia do pós-operatório. as articulações próximas à fratura. porém. Figura 9.20 . B.A e B 216 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . C . o que favorece a consolidação da fratura. B . A . Fixadores externos Os fixadores externos consistem na utilização de pinos ou fios que transfixam o osso.IV. e assim. fraturas com grande cominuição no foco. B. O índice de infecção diminui consideravelmente. principalemente as do tipo 3-A e B. O fixador externo tipo Ilizarov é utilizado também para se promover o alongamento ósseo. são mobilizadas no pós-operatório imediato.Fratura exposta dos ossos da perna tratada com fixador externo.Radiografia em AP e perfil durante o uso do fixador externo. É recomendável o fechamento primário retardado (das partes moles).21 . Por não intervirem no foco de fratura. apresentam também menor tendência à lesão vascular. não desperiostizam. a área de exposição permanece aberta (com cobertura óssea). com a estabilização através de diferentes tipos de equipamentos que circundam ou se localizam em uma das faces do segmento do membro traumatizado. C e D A B Figura 9. com menor tendência à infecção. Observar a presença do calo ósseo. pseudo-artrose e fraturas com infecção.A.Pós-operatório imediato. As principais indicações dos fixadores externos são nas fraturas expostas. promove-se o fechamento primário retardado.A. joelho e tornozelo. no caso. C e D . C D São em geral desconfortáveis. Neste método de estabilização. antes e depois do foco de fratura. O paciente já se encontra sob os cuidados do fisioterapeuta. de Anderson e Gustilo.

Os pacientes enquanto aguardam o alongamento são submetidos à fisioterapia.Radiografia em AP e perfil identificando o alongamento.21. Local. Mudanças posturais para o combate de escaras. Tão logo possível.Imagem mostrando o aparelho de Ilizarov. complicações vasculares e pulmonares. os politraumatizados apresentam indicação de osteossíntese com estabilização rígida das fraturas. Cuidados específicos com a região traumatizada para evitar a perda da função muscular e rigidez articular. A Importância em fisioterapia B Todos os pacientes imobilizados necessitam de cuidados em sua reabilitação. Mobilização muscular e articular para impedir o tromboembolismo. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 217 .Figura 9. rigidez e osteoporose localizada. A fisioterapia atua: 1. Para evitar atrofia.A e B.Paciente com encurtamento da perna direita em 6 cm submetido ao alongamento ósseo pelo método de Ilizarov. no detalhe. objetivando: Prevenção de complicações vasculares. objetivando a manutenção da mobilidade e da função muscular. 2. Apesar do estado geral grave. A . devem ser liberados para cuidados intensivos de reabilitação. B . Geral. Para evitar escaras de decúbito.

Radiografia em AP e perfil mostrando fratura cominuta do úmero com fixador externo. Objetivo Mostrar diferentes métodos cruentos de estabilização e a interação das disciplinas de Traumatologia e Fisioterapia no tratamento da pseudo-artrose do úmero. Figura 9. então. por mais três meses. A fisioterapia teve início de imediato (manutenção do tônus muscular e mobilidade do cotovelo e ombro) e se intensificou com a retirada do fixador externo ao redor de três meses. estabilização com fixador externo e antibioticoterapia. desbridamento. imobilizado em tutor externo para úmero.PSEUDO-ARTROSE DO ÚMERO ESQUERDO: RELATO DE CASO. 218 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . Na seqüência.22 .22 Figura 9. O tratamento cirúrgico constou das medidas clássicas: limpeza e irrigação abundante (soro fisiológico). A partir do que. com fratura cominuta e exposta do úmero esquerdo. Relato do caso Paciente atendido em regime de emergência. sendo. aguardou-se por mais um período. a possibilidade de consolidação da fratura. e a pedido do paciente. não se observou aumento significativo do calo ósseo.

B e C O material de osteossíntese utilizado foi a placa de autocompressão.23. o que permitiu a confirmação da hipótese diagnóstica (clínica) de pseudo-artrose.25 . O canal medular do fragmento proximal e distal foram reabertos.A e B Os fragmentos ósseos intermediários não foram considerados na síntese. Figura 9.A e B A Figura 9.23 . A placa foi fixada com três parafusos corticais e um esponjoso.24 . proximal ao foco de pseudo-artrose.A. B Tratamento cirúrgico da pseudo-artrose Foi re-operado com a retirada de todo tecido desvitalizado. Figura 9. Figura 9.26 . fibroso e ósseo. com o paciente referindo dor e desconforto. pelos riscos de complicações (fratura do segmento ósseo intermediário e soltura do material de síntese). o que permitiu boa estabilidade. e quatro parafusos corticais distais.Reavaliado com 11 meses do atendimento inicial. Observar no destaque a mobilidade no foco da fratura pela aproximação dos fragmentos. comprovou-se através de radiografias a presença de mobilidade anormal no foco de fratura. objetivando estímulo à revascularização. Figura 9.Radiografias em AP e AP forçando o valgo do úmero.A e B .A e B Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 219 .

A B Figura 9.24 .A e B 220 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia .25 . C A Figura 9.A e B) e ajustado nas falhas ósseas do foco de pseudo-artrose.26 .A e B . (Figura 9.Placa de autocompressão e os parafusos sendo ajustados. Figura 9. Os tecidos desvitalizados são retirados. B O enxerto ósseo foi retirado da região metafisária proximal da tíbia.Imagens durante a cirurgia sem torniquete (campo sangrante). B e C .27 . o orifício medular refeito e o tecido ósseo preparado para o ajuste da placa de autocompressão.A.

Detalhes do enxerto ósseo. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 221 . na falha óssea (identificado com setas). B A B Figura 9. parafusos e.Radiografias mostrando detalhes da placa de autocompressão.A Figura 9. no detalhe.A e B . A .26 .27 .A e B . B .Radiografia em AP do joelho salientando o local da retirada do enxerto. o enxerto ósseo colocado. Cuba contendo o enxerto ósseo.Imagem mostrando o local da retirada do enxerto ósseo (metáfise proximal da tíbia).

No pós-operatório imediato.No pós-operatório imediato o paciente é estimulado para sentar-se no leito.29 Discussão A pseudo-artrose é definida como a presença de mobilidade anormal no foco de fratura. entre as várias técnicas cirúrgicas. Nesta eventualidade. movimentar todas as articulações não envolvidas na tala gessada e. já que. é feito tardiamente. imobilizado em tala gessada (área receptora do enxerto ósseo) e enfaixamento (área doadora). a mobilização precoce. no processo de consolidação das fraturas é necessário aguardar-se um período de tempo e o êxito não é uma afirmativa. B e C Na retirada dos pontos. Se o paciente for submetido à cirurgia. entre outros. Dependendo do local associa-se à grave perda funcional. Figura 9. de modo geral.A. a que se adapta ao caso. deu-se início à fisioterapia. deambular. B 222 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . deve ser selecionada. B e C .A.28 . sendo habitualmente indolor. inclusive. considerar um novo período de imobilização. O tratamento cirúrgico está indicado na presença de pseudo-artrose e acometimento da função. procedeu-se a imobilização em tutor externo e a reabilitação foi intensificada. enfocando.28 . O diagnóstico da pseudo-artrose. A C Figura 9. Figura 9. o que implica ainda mais em atrofia e rigidez.

a recidiva da patologia. Movimentos intempestivos estão contra-indicados. corriqueiramente. o tutor externo protege o local da cirurgia e permite movimentos nas articulações do cotovelo e escapuloumeral.Após a retirada dos pontos. cuidados devem ser tomados no sentido de se evitar complicações. na maioria das vezes. a fisioterapia intensiva. Neste contexto. objetivando principalmente: movimentos função muscular • força muscular • equilíbrio de forças • flexibilidade • propriocepção Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 223 . agressivos. É necessário a retirada de todo tecido desvitalizado e a prática de estímulos à revascularização. é indispensável. antes e imediatamente após a operação.Figura 9. No pós-operatório imediato até a cura da pseudo-artrose.29 . Os procedimentos são. deve ser realizada criteriosamente. e tem papel relevante. O enxerto ósseo é realizado. Porém. entre as quais.

B Fez-se então a proposição de tratamento com enxerto ósseo retardado de tíbia a ser realizado em dois tempos. referiu ter sofrido há 10 meses fratura exposta do tornozelo por projétil de arma de fogo. Objetivo Mostrar uma solução simples para um caso complicado de pseudo-artrose do pilão tibial e a importância da fisioterapia. O exame físico mostrou desvio em varo do tornozelo. atrofia difusa e mobilidade anormal no foco de fratura (terço distal da tíbia). razão pela qual. traço de fratura visível e ampliado.ENXERTO ÓSSEO RETARDADO DA TÍBIA: RELATO DE CASO.A e B . O tratamento emergencial foi na localidade de origem e a evolução não foi a contento. procurou novo atendimento. ausência de calo ósseo. presença de fragmentos do projétil de arma de fogo (estilhaços) e desvio em varo (provável perda de estrutura óssea). 224 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia .30 . tendo sido diagnosticado pseudo-artrose.Radiografias em AP e perfil mostrando pseudo-artrose do pilão tibial.A e B A Figura 9. prontamente aceito pelo paciente.30 . No terço distal da tíbia. As radiografias evidenciaram fratura da fíbula consolidada com material de síntese (placa de auto compressão de pequenos fragmentos e seis parafusos corticais). Relato do caso Paciente do sexo masculino. Figura 9. 52 anos.

ou seja. o que favorece no segundo tempo cirúrgico a sua incorporação.32 .31. ressaltando o extremo cuidado no manuseio do periósteo no sentido de preservar a sua integridade com o menor dano vascular possível. Figura 9.31 . onde o leito receptor (foco de pseudo-artrose) foi preparado com a ressecção do tecido fibrótico e ósseo esclerótico (desvitalizados). destacando-se completamente o enxerto e o recolocando em seu leito.5cm de largura por 9cm comprimento. no foco de pseudoartrose. num procedimento prévio àquele para a colocação do enxerto no local receptor. Figura 9. a tíbia exposta e com auxílio de perfurador delimitou-se a área do enxerto ósseo. Após o que. O periósteo foi aberto.32 Figura 9. A tíbia foi abordada no terço médio com o superior da sua face ânteromedial. sofre ação ósteo-indutora. em dimensões menores em relação ao tamanho do enxerto.Leito da área receptora preparado para o ajuste do enxerto ósseo.Primeiro tempo cirúrgico O enxerto retardado foi obtido da própria tíbia. o paciente foi novamente encaminhado ao centro cirúrgico. completou-se a osteotomia. Figura 9. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 225 . Realizou-se a sutura por planos. com 1.Enxerto ósseo delimitado por múltiplas perfurações na região doadora. Segundo tempo cirúrgico Após 30 dias. Ao ser deslocado e recolocado no mesmo leito.

Após quatro meses. transferido para o leito receptor.34 Figura 9. foi encaminhado à fisioterapia. mostrando o local da retirada do enxerto ósseo. da região doadora. o qual já apresentava sinais de consolidação.Retirou-se. Figura 9. Neste momento a fisioterapia foi intensificada.Radiografia em perfil.Radiografias em AP e perfil evidenciando o enxerto ósseo incorporado e a cura da pseudoartrose. o enxerto anteriormente preparado. O apoio parcial foi liberado após 45 dias e aos 90 dias permitiu-se a descarga total do peso corporal. com os devidos cuidados.33 O enxerto ósseo foi. Figura 9.35 . e encaixado sob pressão.Imagem mostrando o encaixe do enxerto ósseo sob pressão na área receptora. Figura 9.A e B Figura 9. Figura 9. corrigindo parcialmente o desvio em varo.35 . o enxerto estava totalmente incorporado e a pseudoartrose curada.A e B . A 226 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia B . o que dispensou a necessidade do emprego do material de síntese. sendo intensificada após a retirada do gesso.34 . então. No pós-operatório imediato. a fim de se evitar lesão do tecido ósseo neoformado.33 . imobilizado em tala gessada.

Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 227 . o enxerto ósseo retardado não tem recebido a devida atenção dos especialistas. o enxerto ósseo transplantado será incorporado mais rapidamente e com maior segurança no leito receptor. • Nestes casos a fisioterapia tem papel relevante tanto na área doadora quanto na receptora e enfoca ação analgésica. durante as quatro semanas em que se aguarda. antiinflamatória e o combate à atrofia e rigidez sobretudo no tornozelo. Assim. • As desvantagens do método estão na necessidade de duas cirurgias em tempos diferentes. • As vantagens no fato de que ao se destacar o enxerto. principalmente na pseudo-artrose associada à falha óssea. recolocando-o no seu mesmo leito.Discussão • Apesar de já ter sido descrito há muitos anos e os resultados serem excelentes. ocorre um processo intenso de neoformação óssea. o que foi comprovado no presente estudo.

228 .

CAPÍTULO 10 ALGIAS DA COLUNA VERTEBRAL Introdução A estrutura óssea da coluna vertebral é uma complexa sucessão de vários ossos denominados vértebras. é local de inúmeras patologias. é um osso único. outros. alguns autores consideram o osso sacro isoladamente. que se encontram totalmente fundidas. e em decorrência desta mobilidade por ser o eixo do corpo. Com o cóccix acontece o mesmo: para alguns.A. quatro vértebras. para outros.1 . B e C Algias da coluna vertebral • 229 . A coluna vertebral é flexível por apresentar ligamentos e discos.1 . Na dependência de considerações anatômicas. entretanto. é formada por 26 corpos vertebrais ou por 33. Figura 10.A. Existe unanimidade com relação às sete vértebras cervicais. Figura 10. pela posição em bípede do ser humano. se referem a cinco vértebras sacrais. 12 torácicas e cinco lombares. que se soldam. Ainda. As vértebras de cada grupo podem ser identificadas por suas características específicas. B e C.

que é menor em altura do que o L4-L5. Figura 10. são os locais preferenciais das algias.Ressonância magnética da coluna dorsal em corte sagital. atravessa o forame magno do crânio e continua até a última vértebra torácica ou primeira lombar. 230 .1 . No destaque a medula espinhal. por terem maior mobilidade.A.2 . que se inicia com a medula oblonga do cérebro. B e C Imagens radiográficas da coluna vertebral em AP.As vértebras tornam-se pouco a pouco maiores até o sacro. onde afila-se formando a cauda eqüina (sistema nervoso periférico).2 Figura 10. ao nível de cauda eqüina podem determinar flacidez (sistema nervoso periférico). A coluna lombar e cervical. B e C Figura 10.1 . A B C A coluna vertebral encerra e protege a medula espinhal (sistema nervoso central). decrescendo sucessivamente a partir deste ponto. Figura 10. As lesões traumáticas até T12 ou L1. podem determinar espasticidade (sistema nervoso central).A. Abaixo de T12 ou L1. O mesmo ocorre com o disco intervertebral. sendo responsável pela distribuição da enervação sensitiva e motora. com a única exceção do disco entre L5-S1.

Lordose • Torácica .Cifose • Lombar . Tem grande importância na coluna lombar.Cifose Figura 10. quando exagerada ou abaixo do considerado normal é dita patológica. (Ver capítulo 12 Cifose . (Ver capítulo 13 Lordose . Quando se apresentar com a curvatura dentro da normalidade é dita fisiológica.página 267 à 275) Lordose Curvatura da coluna vertebral. no plano sagital. Quando se apresentar com a curvatura dentro da normalidade é dita fisiológica.3 • Cervical .página 277 à 284) Algias da coluna vertebral • 231 . Tem grande importância na coluna dorsal. quando exagerada ou abaixo do considerado normal é dita patológica.Ossos da coluna vertebral • Cervical 7 • Torácica 12 • Lombar 5 • Sacro 1 (5 vértebras) • Cóccix 1 (4 vértebras) Curvaturas da coluna vertebral A coluna vertebral apresenta quatro curvaturas no plano sagital: Figura 10.Lordose • Sacrococcígea . que apresenta ângulo de abertura anterior.Curvaturas da coluna vertebral no plano sagital.3 . que apresenta ângulo de abertura posterior. Cifose É uma curvatura da coluna vertebral. no plano sagital.

232 • Algias da coluna vertebral . Figura 10. Plano que se projeta no sentido da lateralidade. Está localizado anteriormente. Plano que se projeta no sentido ântero-posterior (sutura sagital . direita esquerda (sutura coronal que une o osso frontal aos dois ossos parietais. Plano coronal.Escoliose Deformidade da coluna vertebral que apresenta desvio em todos os planos. Tomografia em corte transversal da coluna lombo-sacra. que é uma estrutura fibro-cartilaginosa que permite os movimentos entre os mesmos. direito e esquerdo).página 249 à 263) Plano sagital. PARTES DE UMA VÉRTEBRA TÍPICA Uma vértebra típica é formada de um corpo com localização anterior e um arco posterior.localiza-se no crânio e une os dois ossos parietais). sagital. Entre os corpos vertebrais encontra-se o disco intervertebral. Abaixo de T12 ou L1.4 Figura 10. a cauda eqüina. Plano transverso ao eixo do corpo.Escoliose . (Ver capítulo 11 . O canal vertebral encerra até T12 ou L1. que se localizam entre os pedículos e as lâminas. Plano transversal. coronal e transverso.4 . a medula espinhal.Aspectos de uma vértebra típica. Corpo Vertebral. estrutura óssea constituída por: • Dois pedículos • Dois processos transversos • Duas lâminas • Uma apófise espinhosa • Quatro superfícies articulares. sendo duas superfícies articulares para a vértebra imediatamente acima e duas para a imediatamente abaixo. Arco posterior.

Forame intervertebral ou forame de conjugação . em número de sete. Figura 10. Figura 10. entre os quais. São facilmente identificadas pela presença do forame transverso. entre os quais. também passíveis de tratamento.Referências anatômicas: Forame ou canal vertebral . porque qualquer diminuição do diâmetro do forame vertebral pode promover compressão da medula ou cauda eqüina com sintomatologia que requer tratamento. articulação interapofisária e pedículo da vértebra inferior.É o que dá passagem aos nervos espinhais que provêm da medula espinhal ou cauda eqüina. disco intervertebral e o corpo vertebral inferior (da vértebra imediatamente abaixo) e. Coluna cervical As vértebras cervicais. se localizam entre o crânio e a base do tórax. Em destaque o forame intervertebral. Elas formam uma curvatura no plano sagital com concavidade posterior.É o que dá passagem à medula espinhal (até T12 ou L1) e à cauda eqüina (abaixo de T12 ou L1). hérnias de disco ou qualquer lesão em um dos elementos anatômicos acima numerados.5 Figura 10.Imagem tomográfica em corte sagital da coluna lombo-sacra.corpo vertebral superior (da vértebra imediatamente acima). entre L4-L5. O forame intervertebral apresenta como limites anatômicos: a) anterior .5 .4 Este conhecimento anatômico é importante. b) posterior . Da mesma forma. Algias da coluna vertebral • 233 . o fisioterápico. determinarão sintomas. o fisioterápico. estreitamentos do forame vertebral por artrose da articulação interapofisária.pedículo da vértebra superior. Encontra-se delimitado na parte anterior pelo corpo vertebral e na posterior pelo arco posterior.

Elas se articulam com as costelas e em decorrência permitem pouca mobilidade. pequeno e largo em contraposição ao forame vertebral. A fóvea ou faceta costal. que é grande e triangular. Da nona à décima-segunda torácica. Distinguem-se pelo seu tamanho. estando menos suscetível a lesões por esforço de repetição do que a coluna cervical e lombar. pela ausência de facetas costais (superfícies articulares com costelas) e forames transversos (típico das vértebras cervicais). Coluna lombar Apresenta curvatura no plano sagital de concavidade posterior. É assim chamado em alusão a ‘Atlas’. que são mais móveis. em número de 12. porque apresenta como estrutura óssea característica o processo odontóide. a formação anatômica característica é o corpo vertebral. e pelos processos espinhosos quadriláteros. A segunda vértebra é chamada áxis. tais como: MEGA-APÓFISE TRANSVERSA Em geral ocorre ao nível de L5. que de acordo com a mitologia grega sustentava o céu. com freqüência. localizando-se entre as torácicas para cima e o sacro para baixo.O atlas caracteriza-se pela ausência do corpo e do processo espinhoso. bilateral ou unilateral. apresentam curvatura no plano sagital de concavidade anterior (cifose). Está constituída por cinco vértebras. Coluna torácica As vértebras torácicas. e às vezes se articula com o sacro. as características tendem a possuir a aparência de uma vértebra lombar.6 234 • Algias da coluna vertebral . Da terceira à sexta vértebra cervical. caracteriza a vértebra torácica. que forma um eixo em torno do qual o atlas se move. Na coluna vertebral. Figura 10. se identificam malformação vertebral e outras doenças que podem determinar sintomas agudos ou crônicos. quando a apófise transversa é maior do que a imediatamente acima. A primeira vértebra torácica é muito parecida com uma vértebra cervical. Da segunda até a oitava são parecidas entre si. articulação com as costelas.

7 Figura 10. ESPINHA BÍFIDA Ocorre em qualquer segmento da coluna vertebral. Tem como característica a ausência do processo espinhoso da vértebra acometida. a quinta sofre processo de sacralização. Figura 10. sendo freqüentemente assintomática.Radiografia em AP evidenciando espinha bífida em L5.7 . com abertura do canal vertebral em sua parte posterior. SACRALIZAÇÃO DE L5 Malformação em transição lombo-sacra. em geral L5. Figura 10.6 . à esquerda. pode ser isolada ou encontrada em várias vértebras.Radiografia em AP mostrando megaapófise transversa em L5. já que as lâminas não se unem formando a apófise espinhosa. Figura 10. Quando existem apenas quatro vértebras lombares.8 Algias da coluna vertebral • 235 .Pode ocorrer na coluna cervical ao nível de C7 e estar associada à costela cervical e à síndrome interescalênica (compressão do plexo braquial e vasos sangüíneos na região cervical).

Lombalização de S1. Figura 10. Notar seis vértebras lombares.Figura 10.10 Figura 10. LOMBALIZAÇÃO DE S1 Malformação em transição lombo-sacra.página 280 e 281) É a falta de junção do arco posterior com o corpo vertebral ao nível do ístimo. o local da separação do corpo vertebral do arco posterior na espondilólise. Quando existem seis vértebras lombares.8 . em visão oblíqua.Radiografia em AP mostrando sacralização de L5. Processo articular superior Processo articular inferior 236 • Algias da coluna vertebral . havendo uma separação do corpo vertebral do arco posterior. Figura 10.9 Radiografia em AP. sendo que a primeira vértebra sacra sofre processo de lombalização. Observar quatro vértebras lombares.Lordose . Figura 10.Imagem mostrando.9 ESPONDILÓLISE (ver capítulo 13 . entre o processo articular superior e o processo articular inferior.10 .

Figura 10. Aproximadamente 5% da população da raça branca apresenta espondilólise. na parte anterior. geralmente anterior do corpo vertebral) e irregularidades na superfície articular das interapofisárias. articulação interapofisária e o disco intervertebral. ocorrendo o deslizamento apenas do corpo vertebral. O arco posterior permanece sempre em sua posição anatômica. Radiograficamente. mais precisamente o corpo vertebral.12 .A anatomia patológica revela um segmento anterior que abrange o corpo vertebral. para a frente.Radiografia de perfil evidenciando espondilolistese L5-S1. pedículos e os processos articulares superiores. podendo desenvolver sintomatologia dolorosa.11 Figura 10.página 280 e 281) O mesmo processo da espondilólise. lâminas e os processos articulares inferiores.Lordose . Observar o escorregamento anterior do corpo vertebral de L5 sobre a primeira vértebra sacra. presença de osteófito (neoformação óssea espúria que se localiza às margens. Figura 10. com uma incidência um pouco maior na raça japonesa e esquimó.A e B Algias da coluna vertebral • 237 . com escorregamento do corpo vertebral de L5 sobre o sacro ou mais raramente do corpo de L4 sobre L5. se caracteriza por diminuição do disco intervertebral (pinçamento). e um segmento posterior que abrange o processo espinhoso. ESPONDILOLISTESE (ver capítulo 13 . Geralmente ao nível de L5-S1 e mais raramente entre L4-L5. Ocorre principalmente em pacientes que efetuam trabalhos pesados e/ou relacionados a esforço repetitivo. ESPONDILOARTROSE Lesão degenerativa que acomete a coluna vertebral. porém. esclerose marginal.11 .

A .Radiografias caracterizando a espondiloartrose.12 . principalmente automobilísticos. a grande maioria das patologias deste segmento da coluna vertebral situa-se no espaço L4-L5 e L5-S1. Notar a presença de osteófitos e apenas quatro vértebras lombares (sacralização de L5). B . Esta junção é local de patologias.Estudos anatômicos demonstram que entre 45 e 50% dos movimentos de flexo-extensão da coluna dorsolombar ocorrem entre L5-S1 e 40 e 45% dos movimentos acontecem entre L4-L5.Incidência em perfil da coluna cervical. à direita e à esquerda. Observar a diminuição do espaço intervertebral (pinçamento) entre C5 e C6. Apresenta uma curvatura no plano sagital. Ele pode ser palpado na região imediatamente abaixo da coluna lombar. 238 • Algias da coluna vertebral . como as sacroileítes. Em acidentes de grande impacto. Desta forma. pode ocorrer disjunções das sacroilíacas.A e B .Incidência em AP da coluna lombar. se articula com o ilíaco através da articulação sacroilíaca. 50% das lesões discais se localizam entre L5-S1 e 45% entre L4-L5. com concavidade anterior (cifose). O sacro. A B Figura 10. Por isso. em decorrência da utilização exagerada do disco intervertebral. Na parte superior se articula com a quinta vértebra lombar e na parte inferior com o cóccix. Se não forem convenientemente tratadas tornamse altamente incapacitantes. Sacro O sacro é formado por cinco vértebras que se soldam no adulto para formar um osso em forma de cunha.

O tratamento é essencialmente conservador. Pela grande mobilidade.Cóccix Como o sacro. sendo mais comum em mulheres. nas cervicobraquialgias. a que acomete a coluna cervical e lombar. presença de ligamentos. Em determinadas situações. QUADRO CLÍNICO I . braquialgia e cervicobraquialgia). seguida das algias da coluna vertebral. lombar (lombalgia. Dor irradiada pelo membro superior. Quando isso ocorre. Desvio postural na coluna cervical. A dor mais freqüente em clínica médica é a dor de cabeça (90% da população). Rigidez com contratura muscular. eventual infiltração com cortisona e fisioterapia. sendo a mais comum. Algias da coluna vertebral • 239 . já que é uma das causas de parto distócico. quando o diâmetro pélvico se expor diminuido. A sintomatologia pode atingir toda a coluna vertebral. ciatalgia e lombociatalgia). dorsal (dorsalgia). cerca de 80% do população está sujeita a dores na coluna vertebral. Algias da coluna vertebral São definidas como sendo a presença de dor em qualquer segmento ou em toda a coluna vertebral. Freqüentemente. discos intervertebrais e por ser o eixo do corpo. Atitude antálgica. incluindo antiinflamatórios não hormonais. por serem estas mais flexíveis que a dorsal. orientação para não sentar em superfícies duras. sucede a um traumatismo agudo ou de repetição. às vezes em decorrência de fraturas. Assim.coluna cervical Dor na região cervical. situação chamada de raquialgia. procedimento conhecido como coccigectomia. pode haver indicação de cirurgia com a ressecção do cóccix. preocupando principalmente. a sintomatologia álgica pode se localizar na coluna cervical (cervicalgia. pode haver indicação de cesariana. em geral unilateral. Essa extremidade pode apresentar diferentes graus de angulação. região sacra (sacralgia e sacroileite) e região coccígea (coccigodínea e cisto pilonidal). o coccix tem a forma aproximada de uma cunha.Quadro clínico . O cóccix pode ser sede de um estado doloroso conhecido como coccigodinia. possui uma base que se junta ao sacro e uma extremidade distal afilada.

dor irradiada para o 5º e borda ulnar do 4º dedo. ao se fazer a flexão dorsal do pé. Dor no membro inferior acometido. C5-C6 . Figura 10. Dor ou intensificação álgica à compressão da coluna cervical.Teste de Spurling (tração). com o joelho em extensão. estando o paciente em decúbito dorsal. C7-C8 .dor irradiada para o 2º.15 Mennel positivo ou Sinal de Bragard. C6-C7 . ombro e peitoral.Quadro clínico .dor irradiada para o polegar. 3º.13 . Com a posição de Lasègue positivo.15 Contra-Lasègue positivo. Irradiação da dor e eventual parestesias na cervicobraquialgia C4-C5 . Figura 10.Teste de Spurling (compressão). Crepitação. em geral unilateral.dor irradiada para região escapular. nas lombociatalgias.coluna lombar Dor em região lombar.Crepitação aos movimentos da coluna cervical. Figura 10. Rigidez com contratura muscular. Intensificação da dor no membro acometido que se encontra em extensão. Atitude antálgica. Spurling positivo. ao se elevar o membro inferior contra-lateral. a sintomatologia álgica se intensifica 240 • Algias da coluna vertebral . Figura 10. II .14 Figura 10. Lasègue positivo a 45º.14 .13. Delitala ou sinal da campainha positivo. Percussão no espaço intervertebral em região posterior. Figura 10. Dor irradiada pelo membro inferior. ao se promover a flexão do quadril a 45º. e borda radial do 4º dedo. com irradiação álgica pelo membro inferior acometido. Desvio postural em coluna lombar. Dor ou intensificação da dor à tração da coluna cervical. entre a cabeça e o tórax.

Dor em sacroilíaca à pressão das cristas ilíacas. com a tosse. Figura 10. L5-S1 .dor irradiada pela região ântero-lateral da coxa e perna atingindo o hálux. Irradiação da dor e eventual parestesias na lombociatalgia L4-L5 . Manobra de Lewin positiva. Figura 10. III . forçando a abertura da pelve. Desvio postural em coluna dorsal.coluna dorsal Dor em região dorsal.Quadro clínico .sacroilíaca Dor localizada em sacroilíaca. Crepitação. Figura 10.Manobra de Lasègue (realizada no membro inferior em que o paciente refere dor) e contra-Lasègue (realizada no membro contralateral. Dor em sacroilíaca à pressão das cristas ilíacas promovendo a sua aproximação.15 . Neste instante. Atitude antálgica. atingindo 4º e 5º dedo do pé. Intensificação álgica aos movimentos.Manobra de Mennel. Aparecimento dos sintomas.Quadro clínico .16 Tríade de Djerine presente. isolada ou bilateral. que o paciente não refere a dor). IV . ou seja. Algias da coluna vertebral • 241 . a flexão dorsal do pé faz retornar os sintomas no membro lesionado. Manobra de Volkmann positiva. Rigidez com contratura muscular.dor irradiada pela região póstero-lateral de coxa e perna.16 . espirro e esforço para o vômito.no membro acometido ou desaparecem os sintomas se o grau de flexão do quadril (joelho em extensão e quadril fletido) diminuir abaixo de 45º.

Aumento de volume e temperatura local. Edema.V . VI . Musculatura deficiente. Na evolução após a regressão do processo infeccioso. Figura 10. A palpação evidencia dor.18 .Quadro clínico . Etiologia 1. Aumento de volume local. etc. Figura 10. pressão e apoio sobre o cóccix. Espondilólise 242 • Algias da coluna vertebral .) 3.A e B 2.cóccix (coccigodínea) Dor na projeção. Atividades de impacto atingindo a coluna vertebral. Hemograma infeccioso.Cisto pilonidal.17 Dor na projeção. Estado geral febril. Lesões discais: A principal causa das dores na coluna vertebral é a lesão discal. Entre 70% e 80% das lombalgias e 95% das lombociatalgias são determinadas por lesão discal. Calor e rubor. FATORES PREDISPONENTES DAS ALGIAS NA COLUNA VERTEBRAL Obesidade. Lesões ao nível de articulação interapofisária (sinovite. Defeitos posturais: Escoliose Hipercifose Hiperlordose Retificação da lordose e cifose 4. artrose. Neste estágio a indicação é de drenagem e antibioticoterapia.Quadro clínico do cisto pilonidal. pressão e apoio sobre o cóccix. Observar ao nível da projeção cutânea do cóccix as características clínicas do cisto (aumento de volume e rubor.17 . pode haver indicação de fisioterapia. calor e flutuação). Figura 10.

Tumores ou neoplasias da coluna: Primitivo (origem nos próprios tecidos da coluna vertebral) Por contigüidade (invasão por tumores localizados próximos à coluna) Metastático (por dissiminação hematogênica). entre T7 e T8. corte sagital. Anomalias vertebrais: Barra óssea Mega-apófise Hemivértebra 7.B Figura 10.18 . tireóide e mama Algias da coluna vertebral • 243 . determinando compressão medular. Doença de Paget 8. corte transversal. A . mostrando localização rara de hérnia de disco. B . na coluna dorsal. Visceropatias: Úlcera perfurante do estômago e duodeno Aneurisma dissecante de aorta 10. A 5. pulmão.Tomografia. caracterizando hérnia de disco L5-S1 (local mais comum). sendo os principais: próstata. Osteoporose 11. Espondilolistese 6. Doenças reumáticas: Espondilite anquilosante Artrite reumatóide 9. Métodos de imagem evidenciando hérnias de disco.Ressonância magnética.A e B.

traduzindo-se pelos seguintes achados: Figura 10. de reforço muscular (musculatura atrófica) e alongamento (musculatura retraída). 244 • Algias da coluna vertebral . nos corpos vertebrais e discos intervertebrais. degenerativa e tumoral. de impacto.Diagnóstico pela imagem Estudo radiológico Tomografia computadorizada Ressonância magnética Mielografia Cintilografia O estudo radiológico é. A ressonância magnética evidencia com maior clareza as lesões de partes moles. Eventual imobilização. Medicamentos (antiinflamatórios não hormonais. Controle do peso. De ação analgésica e antiinflamatória.12 . Evitar atividades de esforço. Tratamento A . geódos) Discos intervertebrais (diminuição do espaço intervertebral) Na suspeita de hérnia de disco a mielografia. Já.Conservador Repouso. o mais realizado e consta de incidências radiográficas em AP e perfil. osteófitos . Fisioterapia. esclerose marginal. osteófitos.A e B Articulações interapofisárias (diminuição do espaço articular. habitualmente. a ressonância magnética e a tomografia computadorizada esclarecem o diagnóstico. Orientação ortopédica. Melhora da musculatura.“bico de papagaio”) Corpos vertebrais (esclerose marginal. mostrando as de origem traumática. Na presença de artrose. ou seja. a cintilografia tem a sua indicação principal nas lesões metastáticas da coluna vertebral. eventualmente outras incidências são realizadas de acordo com a patologia em estudo. identificam-se lesões nas articulações interapofisárias (degeneração das cartilagens articulares). ainda. analgésicos e miorrelaxantes).

Quando sentado. evitar dobrar o corpo sobre a mesa para escrever ou digitar.Orientação ortopédica. �������������������������� Algias da coluna vertebral • 245 . Abaixar-se sempre com a coluna ereta. com as pernas encolhidas. Quando sentar. flexionando os joelhos. o que auxilia na correção da lordose. Não carregar bolsas pesadas inutilmente. Dormir de lado.19 . Não colocar peso acima da cabeça. manter as costas eretas e com apoio. travesseiro na altura do ombro e almofada entre os joelhos ou em decúbito dorsal. lombar e cervical.19 A postura incorreta é importante causa de dor na coluna. Olhar acima do horizonte. A cabeça permanece ereta. Coluna dorsal. Utilizar calçados com solado macio e salto entre 1cm e 3cm. Evitar o uso de salto alto. por estimular a lordose. Endireitar o corpo. Principais cuidados com a coluna vertebral. Os braços se posicionam ao longo do corpo e o antebraço apóia sobre a mesa ou teclado. Evitar dobrar o corpo estando em pé. Evitar a postura de bruços. Fazer uso do espelho retrovisor em vez de de girar a cabeça para trás durante a marcha-ré. Evitar levantar objetos do chão com peso acima de 20% do peso corporal. não cruzar as pernas. Andar o mais ereto possível. em prateleiras altas. Os móveis e equipamentos devem se adaptar à altura de quem está trabalhando (ergonomia). Evitar assistir TV e ler na cama. Ao realizar um serviço sobre uma prancha ou mesa manter um joelho em semi-flexão com o pé sobre um banco. e quando possível repartir o peso entre os membros superiores. joelhos em flexão com auxílio de almofada ou travesseiro (embaixo dos joelhos). Utilizar cadeiras giratórias que não dificulta a torção da coluna vertebral durante as atividades. Figura 10. Colchão firme (semi-ortopédico) para o paciente com menor peso corporal e ortopédico para o obeso.Orientação ortopédica. Figura 10. Evitar torções do pescoço ou tronco.

Cirúrgico Laminectomia e discectomia. Hérnia de disco. Figura 10. Caso o peso seja maior do que 88kg. 3. Exercícios de reforço muscular. na realidade. B. Estenose vertebral. G. D. Mas. C. o colchão deve ser ortopédico. o ideal é sobretudo aquele no qual o indivíduo se sente bem. Instabilidade. Nos períodos de retorno das algias. se o valor estiver acima o colchão deve ser ortopédico. Hérnia de disco. o colchão deve ser semi-ortopédico. Exemplo: Altura do paciente 1. os pacientes continuam com os mesmos cuidados que fazem parte do tratamento conservador. Microdiscectomia.DENSIDADE IDEAL DO COLCHÃO A densidade ideal considera o peso e a altura do paciente. Uma conduta é transformar em kg o que o paciente excede em centímetros a um metro da sua altura.Para o paciente que tem 1. Artrodese posterior. Essa questão tem sido uma grande fonte de controvérsia.A opinião do paciente. Instabilidade. portanto excede a 1 metro. evitar as atividades de esforço e manter massa muscular apropriada.80m de altura e pesa até 88kg o colchão deve ser semi-ortopédico. Controlar o peso corporal.COLUNA VERTEBRAL 1. H. sobretudo no segmento acometido. E. 2. Evitar atividades de impacto. I e J 246 • Algias da coluna vertebral . Advertência .20 . F. Artrodese anterior. envolvendo principalmente orientação ortopédica. CUIDADOS GERAIS . deve ser respeitada. O colchão ideal permite a distribuição equânime do peso corporal entre as superfícies de contato. Após as cirurgias. com relação à densidade do colchão.80m. indicam-se ainda medicamentos e fisioterapia de alívio dos sintomas. B .A. estando a coluna vertebral em posição ortopédica. esforço e movimentos repetitivos. 80cm Transformar 80cm em kg = 80kg 10% de 80kg = 8kg 80kg + 8kg = 88g Conclusão . Se o peso for até 10% a mais. Descompressão e estabilização.

alongamento e força muscular para a coluna vertebral. pela manhã.Exemplos de exercícios posturais corretivos objetivando ganho de mobilidade. E. isto é. com os membros superiores em adução. Repetir os exercícios para cada lado por 5 vezes. promover espontaneamente a tração da cabeça e o abaixamento do ombro. pela manhã e ao deitar. Promover a elevação das nádegas do leito. enquanto o outro. e apoiados no leito e.Na posição da figura “D” . B e C .Os exercícios para a coluna cervical e torácica alta são realizados três vezes ao dia. ao redor de 90º e apoiado no leito.A B C Figura 10. manter um dos MMII com o joelho em flexão. permanecendo apoiado na cabeça. quando se associa à hidroterapia. D E F G H I J D. E. no grau máximo. inverter o mesmo exercício para o lado oposto. F. G. neste momento.20 . C . para o oposto. promover a flexão dorsal máxima do tornozelo. C. 247 . promover a flexão e a extensão da coluna cervical.Em decúbito dorsal (DD). É aconselhável que sejam realizados por longo prazo. distender a coluna cervical. inclinar vagarosamente a cabeça para um lado. G e H . I e J . região posterior dos braços e pés. duas vezes ao dia. A. próximo de 90º. enquanto o outro em extensão é fletido a aproximadamente 90º na articulação coxofemoral. nos últimos graus da flexão. a seguir. 10 vezes por sessão.A. A . F.Na posição da figura “D” promover a protrusão e a retrusão dos ombros. na parte da tarde e à noite por ocasião do banho. no grau máximo. na mesma posição é conduzido de encontro ao tórax. em flexão e fixo com as mãos no tórax. Repetir por 10 vezes e. parte superior do tronco. manter um dos membros inferiores (MMII). G.Na posição da figura “D” .Em DD. E e F . com os joelhos fletidos. cotovelos fletidos a 90º e as mãos apoiados no abdome.Em posição ortostática. Repetir os exercícios para frente e para trás por 5 vezes. I e J . sendo auxiliado com as mãos. a seguir. I e J . H. B. no seu grau máximo e. Repetir os exercícios para cada lado por 5 vezes. D . a seguir. B .Os exercícios para a coluna dorsolombar são realizados.Em DD. no próprio colchão. H. Repetir os exercícios 10 vezes. inverter o mesmo exercício. D. rotação interna. Repetir por 10 vezes e.

248 .

à direita ou à esquerda. É definida como uma deformidade que atinge a coluna vertebral e que apresenta desvios no plano sagital. B e C Frontal ou coronal. os efeitos antiestéticos. Desvio no sentido ântero-posterior ou da flexo-extensão. Transversal. As escolioses despertam grande interesse em medicina.1. Escoliose • 249 . principalmente.A. coronal e transverso.C A P Í T U LO 1 1 ESCOLIOSE Introdução O termo escoliose provém do grego e significa curvatura. Desvio na lateralidade. na dependência da sua etiologia e em decorrência dos sinais e sintomas que podem determinar. Figura 11. à direita ou à esquerda. Sagital. Desvio rotacional.

A . por sobrecarga biomecânica. medular e/ou radicular. caracterizando a escoliose. de maior amplitude e alteração estrutural (inclinação e rotação do corpo vertebral). B e C .Notar os desvios. B . WINTER (1994) 1. 2.Gibosidade costal à direita pelo desvio no plano transverso.Lombo-sacra.Imagens evidenciando desvio da coluna vertebral nos planos coronal.Observar a hiperlordose lombar. sagital e transverso. alterações de origem nervosa pela eventual compressão da cauda eqüina. C . Quanto à localização: Cervical . Em pacientes com deformidades avançadas. na imagem do paciente de costas para o examinador. Quanto à importância da curva: Primária Secundária A primária é a curva principal.Lombar . Classificação das escolioses . A secundária é a curva de compensação. uma escoliose pode desencadear: alterações vasculares e respiratórias pela compressão cardíaca e pulmonar. Figura 11.A degeneração das superficies articulares das interapofisárias (artrose). é comum.1 .Torácica . A B C Figura 11.2 250 • Escoliose .Toracolombar . desvio no plano sagital.A.Cervicotorácica . no plano coronal (lateralidade).

Postural . com uma curva primária e outra secundária. em 80% dos casos.Antálgica .Secundária à neurofibromatose . Encontrada a partir do nascimento até os três anos de idade. Está relacionada ao desenvolvimento musculoesquelético. sem causa definida.e outras. Escoliose • 251 .Congênita . de compensação (menor amplitude). Escoliose idiopática É a mais comum. 3. 1. de compensação.Curva principal lombar (maior amplitude) e secundária dorsal. Entre três e dez anos. não determina dor. Incide na mesma proporção em ambos os sexos e a maioria apresenta regressão espontânea.Póstraumática . Habitualmente. sendo que muitas apresentam tendência à progressão.Secundária Primária Figura 11. exceto na idade adulta (associada à artrose vertebral).Paralítica . sem tratamento. Apresenta-se geralmente em forma de “S” . Quanto à etiologia: Idiopática . Juvenil. Com incidência maior no sexo feminino na proporção de cinco para um. Classificação das escolioses idiopáticas de acordo com a idade: Infantil.2 .

a infantil é a mais rara e a maioria dos casos ocorre na Europa. TESTE DE ALLIS.Perfil. A . Entre as três formas de escoliose. B . Figura 11. com tendência à progressão.3 .Adolescente. Acima dos dez anos. Notar a saliência dos arcos costais. Notar a retração do isquiotibiais.A e B . B Figura 11.A e B Com o paciente em posição ortostática. pelos seus inconvenientes e pela resposta excelente ao tratamento.O examinador permanece atrás do paciente observando o alinhamento da coluna vertebral.Teste de Allis. por ser assintomática. A do adolescente é a mais comum e as curvas tendem a aumentar devido ao período de crescimento rápido e ao efeito desestabilizador que esse processo tem sobre a coluna encurvada. quando precoce. de maneira a tocar a ponta dos dedos das mãos nos dedos dos pés. A 252 • Escoliose . é importante seu diagnóstico na fase inicial. mantendo os joelhos em extensão.3 . existe um teste (para detecção da escoliose) chamado teste de Allis ou teste de um (1) minuto. solicita-se que faça flexão da coluna lombar. Na visão de perfil e posterior observa-se a flexibilidade da coluna e seu alinhamento. Para isto. identifica-se o seu desalinhamento e a gibosidade costal. Com maior incidência no sexo feminino na proporção de dez para um. A juvenil é encontrada entre 12% e 16% dos pacientes com escoliose idiopática. Na escoliose. à esquerda. Em decorrência da significativa incidência da escoliose idiopática.

Pela paralisia ocorre predomínio de um grupo muscular. espondilolistes e as duas principais causas de escoliose congênita.Radiografia em AP da coluna vertebral mostrando múltiplas malformações congênitas (espinhas bífidas e hemivértebras). espondilólises. levando ao aparecimento do desvio da coluna vertebral no plano sagital. Escoliose paralítica Está relacionada a patologias de origem neuromuscular.2. coronal e transverso.A. sendo facilmente identificada nas radiografias. C . B e C . ou seja. paralisia cerebral e a lesões traumáticas do sistema nervoso central atingindo encéfalo. C Escoliose • 253 . B Desenho mostrando malformação por hemivértebra. Escoliose congênita Está relacionada à malformação das vértebras.Malformação congênita da coluna vertebral.A . 3. Estes defeitos ocorrem entre a segunda e quarta semana de vida embrionária. aparecendo as espinhas bífidas.4 . Estas escolioses seguem o curso da doença original e progridem à medida que avança a paralisia da musculatura que mantém a posição anatômica da coluna. tais como. meninges ou medula. poliomielite. B e C A B Figura 11. A .4 .Desenho mostrando malformação por barra óssea. Figura 11. as hemivértebras e as barras ósseas.

ocasionando o desvio da coluna vertebral nos três planos. com características de maior gravidade (coluna lombar mais flexível que a dorsal).A e B A localização do processo no corpo vertebral (neurofibroma) leva ao seu enfraquecimento e à conseqüente perda de altura do corpo vertebral na área acometida. e desta forma manter a coluna estável.Detalhe da hemivértebra dorsal. B e C As barras ósseas se caracterizam pela fusão parcial entre duas ou mais vértebras.5 . A T11 L1 C L4 L6 B Figura 11. A grande maioria. com o aparecimento da escoliose.lombar) e assumindo disposição em lados opostos (uma hemivértebra do lado direito. manchas “café com leite” na pele e. Figura 11. localizando-se no mesmo segmento da coluna (cervical .Radiografias em AP da coluna dorsolombar com hemivértebra entre T11-L1 à esquerda e L4-L6 à direita. por ausência das costelas e por se tratar de coluna mais flexível. escolioses com grandes cifoses ou lordoses. é instável e de indicação cirúrgica. 4. B . As hemivértebras. A maioria delas é de tratamento cirúrgico. e a outra à esquerda). B e C . As hemivértebras.5 . são de pior prognóstico e podem determinar compressão radicular. eventualmente. quando em localização lombar. quando múltiplas.6 . entretanto. podem determinar.A. malformação mais significativa.Detalhe da hemivértebra lombar. C . pseudo-artrose na tíbia. podem compensar os desvios.A. na dependência de sua localização.As hemivértebras. Escoliose secundária à neurofibromatose É caracterizada por neurofibromas cutâneos. Figura 11.torácica . 254 • Escoliose .

A e B . Notar a presença de neurofibromas cutâneos em antebraço. 6.Paciente com neurofibromatose.5. Quando o encurtamento for maior que 3cm. Escoliose postural A escoliose postural é determinada pela presença de um membro inferior mais longo do que o contra-lateral. geralmente. Escoliose • 255 . em paciente portador de lombociatalgia por hérnia de disco. Figura 11. O desvio da coluna vertebral é secundário a uma patologia principal. O tratamento da causa desencadeante promove a regressão total da escoliose antálgica. Escoliose antálgica Está relacionada a um mecanismo de proteção.7Escoliose antálgica. B Figura 11. a deformidade manter-se-á. pode haver indicação de cirurgia de alongamento ósseo. O tratamento está relacionado à sua equalização com elevação do salto ou utilização de palmilha de compensação. dispositivo especial de imobilização ou através de cirurgia. Quando o encunhamento for considerável e não corrigido em gesso.6 . encontrada nas lombalgias ou lombociatalgias por hérnia de disco. 7 A Figura 11. Escoliose traumática Está relacionada ao achatamento vertebral decorrente de traumatismos. 7.

e se há deformidade torácica ou lombar. Paciente de frente para o examinador.9 .9 Para avaliação das curvaturas vertebrais. Figura 11. Paciente de costas para o examinador.8 . Paciente de costas para o examinador.10 Para avaliar o nivelamento dos ombros.página 263 à 266) Paciente em perfil para o examinador. Paciente de frente para o examinador. observar se a escápula é saliente e apresenta a mesma elevação da contra-lateral. etc. aumento da cifose ou lordose nos diferentes segmentos da coluna vertebral. Figura 11.Exame clínico da escoliose.10 . antiversão do ombro. (Ver ao final deste capítulo . Figura 11.Deformidades do tórax . Avaliação do triângulo do talhe se é simétrico (espaço triangular entre o flanco e o membro superior . Paciente de perfil para o examinador. Figura 11. etc. Figura 11. Figura 11.). protusão do abdome. perfil e de costas para o examinador. Observação de eventual deformidade da bacia e dos quadris.11 . para observar se existe assimetria facial. no destaque. usando somente roupas íntimas. tórax em quilha.Triângulo do talhe ampliado à direita.bilateral). assimetria mamaria e elevação de um ombro em relação ao outro.Exame clínico da escoliose. gradil costal maior que o lado oposto. em posição ortostática. de frente. considerados sinais indiretos de escoliose.Exame clínico das escolioses Realizado com o paciente.Exame clínico da escoliose. 256 • Escoliose .8 Assim. Figura 11. deformidades da coluna vertebral e do tórax (tórax infundibuliforme.

13 . desde a primeira vértebra torácica até a primeira sacral. de preferência incluindo toda a coluna vertebral. B e C Direito Figura 11. Exame radiográfico As radiografias em AP e perfil são realizadas em posição ortostática.A e B O exame radiográfico se completa com as inclinações à direita e à esquerda.A e B Incidências radiográficas em AP e perfil da coluna vertebral. As radiografias em AP permitem a graduação dos desvios laterais. A B Escoliose • 257 .10 e 11. Em caso afirmativo. Figuras 11. corrigindo totalmente a inclinação lateral da coluna ou se é fixa. em posição ortostática. Normalmente são simétricos quando o paciente se encontra em posição anatômica e em ortostatismo. feitas com o paciente em decúbito dorsal. Figura 11. Figura 11. Também. ou seja. eventualmente. é importante saber se a deformidade é flexível. a tornar possível a avaliação do grau de flexibilidade das curvas.12 . a coluna é inclinada totalmente para um lado e a seguir para o outro. de tal maneira. pois. mensuradas (método de Cobb) no negatoscópio como se o paciente estivesse de costas para o examinador.A. enquanto que a incidência em perfil permite a avaliação do grau de cifose e lordose. sob a ação da gravidade os desvios se apresentam em seu grau máximo. Na realização das radiografias. a imagem cardíaca e a bolha gástrica devem estar à esquerda e a imagem hepática à direita do examinador.12 . deve-se promover a mensuração longitudinal dos membros inferiores objetivando identificar eventual escoliose postural (membro inferior mais longo). A assimetria caracteriza desvios da coluna no plano coronal. Triângulo do talhe.11 Espaço triangular entre o flanco e o membro superior. A radiografia deve ser panorâmica. Elas devem ser analisadas e.O teste de um minuto ou de Allis é aplicado para se detectar a presença ou não de escoliose. para se programar o tratamento adequado.

Observar a presença de escoliose destro convexa lombar com curva de compensação torácica sinistro convexa.Inclinação à esquerda. B .Direito A Direito B Figura 11.Imagens radiográfias em AP. isto é. com inclinação para avaliar a flexibilidade da escoliose. A .Inclinação à direita. C 258 • Escoliose Direito . B e C . A curva primária (lombar) é flexível e corrige totalmente. se corrige quando inclinada para o lado oposto da concavidade da curva primária. Observar a total correção da curva secundária (torácica).A. B e C .Imagens radiográficas em AP para avaliação da escoliose.Radiografia em AP em posição ortostática. em decúbito dorsal. O prognóstico nestas eventualidades é melhor.13 . já que a curva primária e a secundária não estão estruturadas. C .

Traça-se uma linha paralela à sua borda superior (III). O ângulo de intersecção entre as duas perpendiculares identifica o grau da escoliose. Direito III II I IV A Figura 11. Localiza-se a vértebra limite superior também na radiografia em ânteroposterior. Desta linha tira-se uma perpendicular.Desenho. Porém.A e B . É a última caudal. 3. Localiza-se a vértebra limite inferior na radiografia em ântero-posterior. segue-se o seguinte esquema: 1. A . o mais utilizado é o método de Cobb.Mensuração do grau de escoliose pelo método de Cobb.14 . Desta linha tira-se uma perpendicular.A e B Para se proceder a mensuração do grau da escoliose existem vários métodos. cuja borda inferior mais se orienta para a concavidade da curva. Na utilização deste método. B Escoliose • 259 . B . É a primeira no sentido cefálico. 2. cuja borda superior mais se orienta para a concavidade da curva.Mensuração do grau da escoliose Figura 11. na concavidade da curva (II). Traça-se uma linha paralela à sua borda inferior (I). na concavidade da curva (IV).14 .Radiografia em AP da coluna vertebral para escoliose.

B.Visão anterior e de perfil. C e D . B. com utilização disciplinada (23 horas por dia) • Colete de Milwaukee nas escolioses altas (dorsal. 260 • Escoliose . 2.15 . com os seguintes cuidados: Observação periódica.Visão anterior e posterior.Algias da coluna vertebral . duas posteriores e outra anterior.15 . o tratamento é conservador. o tratamento mais adequado consta de: Observação periódica Orientação ortopédica Colete ortopédico. pressionam o ápice das deformidades forçando a correção. com o paciente em crescimento (sinal de Risser menor que 4) e a curva flexível.A e B A B C D Figura 11. Barra metálica com apoio distal em cristas ilíacas e proximal em região mentoniana (anterior) e occipital (posterior). A e B . Figura 11.A.16 . permite o controle das curvas em uma parcela significativa dos pacientes. C e D Este apresenta apoio distal em cristas ilíacas e proximal em região mentoniana e occipital. Orientação ortopédica. Figura 11.Coletes de Milwaukee. C e D . interligado por barras. Na imagem de frente observar cinta elevando e posteriorizando o ombro esquerdo.Tratamento 1. para identificar a possibilidade de progressão da curva. fixas às barras. fixadas às barras. Notar duas barras posteriores e uma anterior. (Ver capítulo 10 . dorsolombar). Para as escolioses com até 20 graus Cobb e os pacientes em crescimento. Para as escolioses entre 20 e 40 graus Cobb. As almofadas. com eventuais controles radiográficos.página 245 à 247) Tratamento fisioterápico. A correta colocação das almofadas.A.

cujo fechamento se processa da espinha ilíaca súpero-anterior.A e B .L.L.T. Figura 11. promovendo a sua correção. O Risser 4 em 100% ou 5 estão relacionados à parada de crescimento da coluna. Figura 11. à direita e esquerda.18 . no detalhe. progride posteriormente para a espinha ilíaca súperoposterior. 4 até 100% e 5 à fusão do ílio. A B Figura 11. (1982) demonstraram que o sinal de Risser 5 se relaciona com a sessação do aumento da estatura. RISSER (1958) dividiu este crescimento em quatro partes. Indicado na escoliose lombar ou lombo-sacra.17 Tratamento fisioterápico O colete de Milwaukee é universalmente utilizado para o tratamento da escoliose e hipercifose postural. a almofada pressionando no local correto.) nas escolioses baixas (lombosacra). As almofadas ajustadas no ápice das curvaturas são indispensáveis na correção da deformidade. As almofadas estão apoiadas nos pontos mais salientes das convexidades. Já ANDERSON et al.Colete O.T. destro convexa (à direita) e a lombar sinistro convexa (à esquerda). O Risser 1 equivale a até 25% de excursão.S. Sinal de Risser O núcleo epifisário da crista ilíaca.A e B Escoliose • 261 . Figura 11.Colete de Milwaukee. já a órtese tóraco lombo-sacra apresenta indicação restrita às escolioses baixas. A . 2 até 50%.S. 3 até 75%.16 .Notar o ápice da deformidade da escoliose torácica. B .17 .• Órtese tóraco lombo-sacra (O.Radiografia de controle mostrando.

portadores de curvas acentuadas (associadas a grave comprometimento estético ou alterações vasculares. Os pacientes com indicação cirúrgica (artrodese). Decorticação óssea. 262 • Escoliose . respiratórias e/ou nervosas por compressão).Desenho mostrando sinal de Risser no estágio 2. lâminas vertebrais e articulações interapofisárias do segmento a ser artrodesado. Alinhamento da coluna vertebral com utilização de material de implante tipo haste de Harrington.18 . com o objetivo de diminuir as curvas e avaliar eventuais alterações neurológicas durante a correção. O tratamento cirúrgico está indicado em pelo menos duas eventualidades: Para as escolioses com potencial de crescimento. Imobilização pós-operatória em gesso ou dispositivo especial. A .Notar na radiografia em AP da bacia o núcleo epifisário das cristas ilíacas. Para os pacientes sem potencial de crescimento. B . etc. haste em “L” . angulação maior do que 40 graus Cobb. previamente.Sinal de Risser. dependendo do tipo de implante e da estabilidade obtida na cirurgia. bilateral). que não respondem ao tratamento conservador e que são progressivas. Risser estágio 4. em geral. são submetidos à tração esquelética do tipo halofemoral (entre o crânio e a região supracondiliana do fêmur.A Figura 11. A artrodese da coluna vertebral deve ser sólida e consta basicamente de: Acesso posterior à coluna vertebral com exposição meticulosa das apófises espinhosas.A e B . B 3. Enxerto ósseo abundante.

O enfoque é de sua correção. por evolução natural (compressão) ou seqüelas previsíveis das cirurgias. Tratamento . podem ou não estarem relacionadas às escolioses. a fisioterapia também deve ser de analgesia e antiinflamatória. que ocorre principalmente no sentido vertical. Na presença de alterações vasculares. pode estar presente a dor. são determinadas por fatores intrínsecos (genéticos) ou extrínsecos e se caracterizam por uma desproporção entre o crescimento do esterno. principalmente na paralítica que tende a progredir seguindo o curso da doença original.Fisioterapia nas escolioses Deve considerar as queixas. tem-se como alternativa o tratamento conservador com gesso tipo Risser (mais utilizado) ou até mesmo o colete ortopédico. quando existir artrose. e os arcos costais. Deformidades do tórax As deformidades do tórax. Em alguns pacientes com escoliose idiopática entre 40 e 60º Cobb. além do trabalho muscular. Elas também devem ser analisadas caso a caso. principalmente no sentido horizontal. sendo o prognóstico tanto melhor quanto mais precocemente for instituído o tratamento.As escolioses por outras etiologias apresentam peculiaridades inerentes à patologia e ao paciente. respiratórias ou nervosas (medular. quando não for possível o tratamento cirúrgico ou da não aceitação desse procedimento pelo paciente. mas apresenta os desvios posturais que são considerados. No paciente de maior idade. cauda eqüina). objetivando o equilíbrio muscular e a correção da deformidade. alongar a musculatura retraída (do lado da concavidade) e hipertrofiar a musculatura alongada (do lado da convexidade). Escoliose • 263 . assim. No paciente jovem a escoliose é assintomática. a fisioterapia se mostra relevante.

Tórax infundibuliforme. Dois tipos são encontrados de acordo com a extensão da depressão: amplo e localizado. 264 • Escoliose . Tórax com deformidade mista.19 . ou peito escavado (“pectus excavatum”) é uma deformidade do tórax que se caracteriza pelo afundamento ou retração intratorácica do esterno.21 Figura 11.A e B . HAJE (2003): 1. Figura 11. Figura 11. ou peito carinado (“pectus carinatum”) é uma deformidade do tórax que se caracteriza pela protusão anterior do esterno. Tórax em quilha. A 2. do sapateiro.CLASSIFICAÇÃO. Observar a protusão anterior da parte distal do esterno. Três tipos são encontrados de acordo com o ápice da protusão: superior.20 .Tórax em quilha ou “pectus carinatum” do tipo inferior. Notar o afundamento central e distal do esterno e a saliência dos rebordos costais. Figura 11. O diagnóstico é firmado pela deformidade predominante. de pombo.Tórax infundibuliforme ou “pectus excavatum” do tipo localizado. A depressão ou a protusão do tórax pode coexistir ou apresentar lateralização da deformidade.20 3. inferior e lateral.19 .A e B B Figura 11.

Tórax em quilha ou “pectus carinatum” do tipo inferior (Figura 11. B Escoliose • 265 . Aparelho ou órtese com almofada anterior apoiada no ápice da deformidade (compressor dinâmico do tórax .Órtese 1. Observar depressão esternal distal e dos arcos costais à esquerda. região infra-mamária.CDT.A. A fisioterapia.22 . utilizando compressor dinâmico do tórax . CDT com duas almofadas anteriores apoiadas sobre o rebordo costal direito e esquerdo.CDT). “Pectus excavatum” .23 . Figura 11.21 . Tratamento I .20). tem papel relevante.A e B .A e B 2. Figura 11.Tórax com deformidade mista.Figura 11. B e C A Figura 11.“Pectus carinatum” . nestes pacientes.22 . com almofada apoiando sobre o ápice da deformidade.

CDT. Nos primeiros 2 a 6 meses em tempo integral. Compressor dinâmico do tórax .A.23 .Tórax infundibuliforme ou “pectus excavatum” (Figura 11. com a retirada apenas para o banho e eventual natação.A e B).Fisioterapia 1. com almofadas apoiadas sobre o rebordo costal direito e esquerdo (salientes). realizados de preferência com a órtese.19 .A órtese é utilizada por um tempo que varia entre 8 meses e 2 anos. II . A B C Figura 11. 266 • Escoliose . B e C . Exercícios de expansão do tórax.

Cifose • 267 .C A P Í T U LO 1 2 CIFOSE Introdução É o termo que define uma curva da coluna vertebral.concavidade anterior). Ao apresentarem valores acima dos Figura 12. no plano sagital.1 . com ângulo de abertura anterior (convexidade posterior .1 lordose cervical cifose torácica lordose lombar cifose sacrococcígea Estas curvas apresentam valores angulares considerados normais.Imagem mostrando as curvas da coluna vertebral no plano sagital. A angulação de abertura anterior caracteriza a cifose e ocorre na coluna dorsal e sacrococcígea. No adulto existem as seguintes curvas fisiológicas: Figura 12.

Quando determinado por processo específico. que ao acometerem o corpo vertebral determinam o seu achatamento. por hiperpressão da parte anterior do corpo vertebral e em conseqüência a cifose. A B C Figura 12. O processo infeccioso se localiza no corpo vertebral.Neoplasias . A e B .4 . em decorrência de microfraturas e achatamento de corpos vertebrais provocados pela osteoporose. rarefação óssea. (Ver capítulo 20 .3 Dorso curvo traumático. corpo vertebral com aspecto de cunha e o disco intervertebral com formato de lente “bicôncava” . Em decorrência de fraturas. A osteoporose determina microfratura. hemivértebra e barra óssea.página 353 e 354) Dorso curvo por processo infeccioso.A e B Dorso curvo por processo tumoral benigno ou maligno (do próprio corpo vertebral. Aumento da cifose. e com a perda da resistência óssea ocorre o achatamento.2 . promovendo achatamento de um ou mais corpos vertebrais. B e C Dorso curvo congênito. tal como. Figura 12. CAUSAS MAIS FREQÜENTES DE CIFOSE TORÁCICA Dorso curvo juvenil.2 . Figura 12.A. entre outros. Figura 12. 268 • Cifose .Dorso curvo senil.Aspectos clínicos da cifose. Encontrado no paciente de idade avançada. Dorso curvo senil. específico (tuberculose) ou não (osteomielite).A. o dorso curvo é conhecido como mal de Pott.considerados normais (cifose patológica) ou abaixo (retificação da cifose) podem determinar sintomas passíveis de tratamento ortopédico e fisioterápico. C . metastático ou proveniente de invasão por contigüidade). Por malformação vertebral. B e C .Radiografia de perfil da coluna dorsal caracterizando a cifose senil.

em destaque.Dorso curvo juvenil postural. em paciente com osteoporose. a deformidade é passível de correção através da fisioterapia.Cifose traumática. B . de acordo com as características étnicas. Dorso curvo juvenil É a causa mais comum de cifose e se manifesta durante o crescimento.5 .A e B O aumento da cifose dorsal leva ao aumento da lordose lombar (compensação). entretanto. com os joelhos em extensão.Radiografia em AP e perfil da coluna dorsolombar mostrando aumento da cifose torácica por fratura achatamento de T12. favorecendo o aumento da cifose.A Figura 12. Figura 12. A incidência na população. com predomínio no sexo masculino na proporção de dois para um. varia entre 0. acometendo o grupo etário de 12 a 17 anos.A e B .A e B . B Figura 12. com retração de peitorais e músculos isquiotibiais. ocorrido durante ultrapassagem de “quebra molas” em alta velocidade (traumatismo indireto em flexão da coluna dorsal).Radiografia em perfil da coluna vertebral mostrando hemivértebra. A .A retração de músculos isquiotibiais impede que o paciente junte os dedos das mãos aos pés. B . Quando a causa determinante é de origem postural.5 e 8%. na coluna dorsal. Classificação do dorso curvo juvenil: Postural.3 . A B Cifose • 269 .Radiografia de perfil da coluna dorsal evidenciando achatamento de corpos vertebrais. 4. Figura 12. Freqüentemente a curva é flexível.5 .

Necrose asséptica dos núcleos anteriores dos corpos vertebrais. Fechamento da fenda vascular anterior do corpo vertebral. É determinado pelo encunhamento anterior de uma ou mais vértebras dorsais.A.Neste paciente.6 . entre as teorias destacam-se: a) SCHEUERMANN (1920). Aumento das tensões da postura ereta sobre os corpos vertebrais. Alterações dos discos intervertebrais com a sua penetração para o interior do corpo vertebral e posterior inibição do crescimento. da coluna dorsal. 270 . característico de Scheuermann. D .Radiografia de perfil. Figura 12. A. na maioria das vezes.A. B. b) SCHMORL (1931). C e D A B C D Figura 12. d) FERGUSON (1956).Dorso curvo juvenil por doença de Scheuermann. aos 27 anos de idade. c) LAMBRINUDI (1934). B e C .6 . C e D . SCHEUERMANN (1920) em seu estudo original encontrou. A etiologia é desconhecida. três corpos vertebrais acometidos. a deformidade já está estruturada e a correção somente pode ser feita através de operação. B.Dorso curvo juvenil por doença de Scheuermann. mostrando encunhamento de três corpos vertebrais.

principal e de compensação. Quadro clínico Clinicamente.7 A incidência de perfil permite a mensuração do grau da cifose (método de Cobb). Exame radiográfico O estudo radiológico da coluna toracolombar é feito em posição ortostática e consta das incidências PA (póstero-anterior) e perfil. Ainda. observa-se discreta escoliose. Figura 12. para identificar lesões associadas. hiperlordose lombar com retração dos músculos peitorais e isquiotibiais. incidências de perfil com retificação da curva torácica (hiperextensão) e aumento da cifose (hiperflexão). protusão abdominal. A radiografia panorâmica (toda coluna vertebral) favorece a avaliação das curvas. observa-se aumento da cifose torácica.Radiografia em perfil. avaliação do encunhamento de corpos vertebrais. para avaliação da cifose e sua mensuração. Cifose • 271 .Radiografia em PA da coluna dorsolombar.Figura 12. com a curva principal lombar de convexidade à direita e curva de compensação dorsal de convexidade à esquerda. da coluna dorsolombar. As radiografias em PA são realizadas para se detectar a presença de lesões associadas. as quais indicam a flexibilidade da curva. presença de artrose e outras lesões associadas.8 . Neste caso.8 Ainda. Figura 12.7 . posicionamento anterior dos ombros. fazem parte do estudo radiológico. Figura 12.

Traçar uma perpendicular a partir desta tangencial na concavidade da curva (IV). B . cuja borda inferior mais se orienta para a concavidade da curva.A e B 1.9 .Mensuração pelo método de Cobb da cifose dorsal. Localizar na radiografia de perfil a vértebra limite superior.Mensuração no desenho em perfil.A e B . Traçar uma linha tangente à borda superior da vértebra limite cefálica (I). A intersecção das duas perpendiculares representa o ângulo de Cobb da cifose. B 3. 272 • Cifose . cefálica ou proximal. Acima de 40º (hipercifose) e abaixo de 20º (retificação da cifose) a cifose é considerada patológica. cuja borda superior mais se orienta para a concavidade da curva. Traçar uma perpendicular a partir desta tangencial na concavidade da curva (II). caudal ou distal. Localizar na radiografia de perfil a vértebra limite inferior.9 . Traçar uma linha tangente à borda inferior da vértebra limite caudal (III). I II IV III A Figura 12.MENSURAÇÃO DO GRAU DE CIFOSE PELO MÉTODO DE COBB Figura 12. É a primeira vértebra dorsal.Mensuração na radiografia em perfil da coluna dorsal. A cifose torácica fisiológica apresenta uma variação angular entre 20 e 40º medidos pelo método de Cobb. A . É a primeira vértebra dorsal. 2.

é possível o ajuste de cintas.10 Figura 12. Embora a conduta não seja de consenso.Colete de Milwaukee. Espaldeira.11 . Dispositivo especial de imobilização indicado no auxílio da correção do dorso curvo juvenil postural.10 .Tratamento No tratamento da cifose juvenil deve ser considerado o grau da mesma e o potencial de crescimento do paciente. II . entretanto. Figura 12. I .Pacientes em crescimento com curva entre 45 e 60º Cobb e/ou que estão progredindo ao tratamento inicial: Orientação ortopédica Avaliação periódica Fisioterapia Colete de Milwaukee . tem como vantagem promover a retrusão dos ombros. nas barras posteriores. para corrigir a antiversão dos ombros. No dorso curvo juvenil o colete não apresenta almofadas pressoras laterais. Fisioterapia.Paciente em crescimento com curva menor de 45º Cobb Orientação ortopédica. porém. já que. Figura 12. ao corrigir a cifose dorsal promove lordose lombar. pelo fato de que ao corrigir a cifose dorsal aumenta a lordose lombar.Espaldeira. o desvio se faz unicamente no plano sagital.11 Cifose • 273 .Figura 12. (Ver capítulo 10 . Este dispositivo ortopédico auxilia no posicionamento posterior dos ombros.página 245 à 247) Avaliação periódica.Algias da coluna vertebral .

Alongamento dos músculos retraídos e dominantes (peitorais e isquiotibiais). angulação maior de 60º Cobb e que não respondem ao tratamento conservador. cardíaco e/ou neurológico). Por barra óssea ou hemivértebra. a ressecção das apófises espinhosas. As demais causas de dorso curvo recebem os mais variados tratamentos considerando a sua etiologia.O tratamento cirúrgico está indicado em pelo menos duas eventualidades: a . Curva maior de 70º > artrodese por via posterior e anterior. salientes na região dorsal. b . o controle da dor e do processo inflamatório. com ressecção ou artrodese. Dorso curvo senil. com curvas acentuadas acima de 60º Cobb e sintomáticos (comprometimento pulmonar. Entretanto.70º > artrodese por via posterior. pelos riscos do procedimento. dominados (músculos paravertebrais dorsais e abdominais). Tratamento da osteoporose e eventualmente das fraturas. 274 • Cifose . a fisioterapia tem como alvo. Raramente se indica cirurgia somente considerando o defeito estético da cifose. quando a espondiloartrose (lesão degenerativa da coluna vertebral) estiver presente.III . porém. No paciente mais jovem. Congênito. sendo portanto progressivas. A cirurgia está indicada quando não compensatória e progressiva. Hipertrofia dos músculos contra-laterais. No adulto. o tratamento fisioterápico se refere à correção da deformidade. na maioria das vezes associados ao tratamento fisioterápico.Para as cifoses com potencial de crescimento.Para os pacientes sem potencial de crescimento. INDICAÇÃO DE CIRURGIA Curva entre 60º . ainda. resulta em benefício estético embora de pequena monta. praticamente sem riscos inerentes ao ato cirúrgico.

gesso) ou tratamento cirúrgico. da deformidade. Infeccioso. É importante diferenciar a neoplasia benigna da maligna e o tipo de tumor. Cifose • 275 . na dependência do quadro clínico e do grau da deformidade. Indicação de imobilização (dispositivos especiais. com imobilização ou cirurgia. para o ajuste do tratamento específico. com ênfase. do processo infeccioso em atividade. Trata-se. Tumoral. como também.Traumático.

276 .

Ocorre na coluna cervical e lombar.concavidade posterior).C A P Í T U LO 1 3 LORDOSE Introdução É o termo que define uma curva. com ângulo de abertura posterior (convexidade anterior . entre outros. Figura 13.1 . ortopédico e fisioterápico.1 A lordose lombar apresenta valores angulares considerados normais. no plano sagital. Acima (lordose patológica) ou abaixo (retificação da lordose) desses valores existe a possibilidade de haver sintomas passíveis de tratamento.Lordose lombar típica com aumento de concavidade posterior e abdome proeminente. Lordose • 277 . Figura 13. locais de lordose fisiológica.

Fatores predisponentes I .2 Figura 13. pode ocorrer o contato das apófises espinhosas na região lombar. malformação congênita. com sobrecarga nas articulações interapofisárias e nos discos intervertebrais. Estado mórbido conhecido por Síndrome de Baastrup ou “kissing spine” . Figura 13. por vezes. retração dos músculos isquiotibiais e peitorais. utilização de calçados inadequados (salto alto).página 237).Mecânicos (postural) II . obesidade. L4-L5 (quarta e quinta vértebra lombar) e L5-S1 (quinta vértebra lombar e primeira sacra). entre os quais. Também. processo infeccioso.3 Patológicos Espondilólise (ver capítulo 10 . caracterizando a síndrome de Baastrup ou “kissing spine” . rigidez.Patológicos Mecânicos Gravidez. contratura muscular.página 236 e 237). por hiperlordose. etc. cifose torácica acima de 40º. Na evolução surge o quadro clínico de espondiloartrose.Imagem radiográfica em perfil da coluna lombar mostrando contato das apófises espinhosas pela hiperlordose. seqüela de fraturas. Figura 13. determinando desconforto. espondilolistese (ver capítulo 10 . incapacitante.Os sintomas são determinados por desequilíbrio musculoesquelético ao nível da transição lombo-sacra.2 . neoplasias. etc. 278 • Lordose . desvios posturais e dor.

protusão abdominal. Quadro clínico Clinicamente. após o parto.5 Figura 13. intensifica a lordose pela proeminência do abdome. A gestante deve ser orientada para todos os cuidados ortopédicos durante e após a gravidez. b) exercícios de manutenção e reforço muscular. d) não utilizar calçados com salto elevado. nas seguintes incidências: AP. observa-se aumento da lordose lombar. com os membros inferiores em adução e extensão. Figura 13.3 .A gravidez aumenta o peso corporal.A. A B C Lordose • 279 .Lordose por retração dos isquiotibiais. posicionamento anterior dos ombros. c) evitar o excesso de peso corporal e tão logo possível regredir ao normal.Figura 13.4 . hipercifose dorsal com retração de peitorais e isquiotibiais. B e C Aspectos clínicos da lordose. B e C Estudo radiológico O exame radiográfico da coluna lombar é realizado para se avaliar o grau de lordose e eventuais lesões das estruturas anatômicas envolvidas. em decúbito dorsal. A e B . o recém-nascido. incluindo: a) orientação ortopédica.A. distende a musculatura abdominal promovendo flacidez e diminuindo a sua função e.Lordose patológica em paciente portadora de espondilolistese. Figura 13.4 . por estimular o aumento da lordose. solicita movimentos repetitivos e de esforço da mãe. no seu trato. C .

Radiografia de perfil coluna lombo-sacra em posição ortostática.8 . para avaliação das articulações sacro-ilíacas.5 . Figura 13. Processo articular superior (orelha do cachorro escocês) Pedículo (olho) Istmo (pescoço) B Processo articular inferior do lado oposto (perna traseira) Processo articular inferior (perna anterior) Lâmina e processos espinhosos (corpo) A Figura 13.13. mostrando mega-apófise transversa à direita. 280 • Lordose .A e B .6 13. da coluna lombo-sacra. Figura 13.7 .Radiografia em AP da coluna lombar.Radiografia em AP da região lombo-sacra.7 Figura 13. em decúbito dorsal. em decúbito dorsal.5 13. em posição ortostática.Imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” na incidência em oblíqua a 45º.6 .

normalmente.Imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” com “colar” .10 . AP. Figura 13. com os membros inferiores em abdução e flexão das coxofemorais. caracterizando a espondilólise. Figura 13. em decúbito dorsal (posição de Ferguson).página 236 e 237) • A imagem apresentando o “cão escocês” “decapitado” caracteriza a espondilolistese.10 (ver capítulo 10 . Figura 13. Figura 13.A e B • A imagem mostrando o “cão escocês” com “colar” caracteriza a espondilólise. Oblíqua em 45º.6 Perfil em posição ortostática.Figura 13. para identificação das articulações sacro-ilíacas. • Nesta incidência.Imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” “decapitado” .9 . para avaliação da estabilidade na transição lombo-sacra.página 237) Lordose • 281 . para avaliação. Figura 13.8 . aparece a imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” . caracterizando a espondilolistese. Figura 13. à direita e à esquerda.7 Perfil em posição ortostática em flexão e hiperextensão da coluna lombar. principalmente das estruturas anatômicas na junção do corpo vertebral com o arco posterior.9 (ver capítulo 10 .

A e B . Traçar outra linha. B 282 • Lordose . Figura 13. de projeção anterior. Unir estes dois pontos através de uma linha (I). Marcar outro ponto na borda superior e posterior de L1. perpendicular à primeira. B . A . I II III A Figura 13. Os valores normais variam entre 30 e 45º. com início no ponto marcado na borda posterior e superior do sacro (II).Desenho esquemático.11 .Mensuração radiográfica.Mensuração da lordose lombar Método de Ferguson A mensuração é realizada na radiografia de perfil e em posição ortostática.Mensuração da lordose lombar pelo método de Ferguson.A e B Marcar um ponto na borda posterior e superior do sacro.11.

Outros métodos de imagem Destacam-se. Figura 13. da coluna lombo-sacra. Deve ser encarada como um recurso alternativo. Por outro lado. em paciente com aumento da lordose lombar. Acima de 45º (hiperlordose) e abaixo de 30º (retificação da lordose) é considerada patológica.12 . A intersecção entre as duas linhas de projeção anterior forma o ângulo de Ferguson. em corte sagital.13 .12 Ressonância magnética. Figura 13. em corte transversal. entre eles. Capaz de fornecer imagens de alta definição.13 Figura 13. sensível e inócuo. por ser específico. no destaque. Notar a protusão do disco intervertebral.Traçar uma linha tangente à borda superior do sacro de projeção anterior (III). Lordose • 283 . entretanto. Figura 13. Observar.Tomografia computadorizada. É o exame mais completo. a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. seu custo elevado limita o acesso e aumenta consideravelmente a carga social. também é possível a interpretação de lesões de partes moles. por hérnia de disco entre L5-S1. A lordose lombar fisiológica apresenta uma variação angular entre 30 e 45º medidos pelo método de Ferguson. Tomografia computadorizada. no destaque. volumosa hérnia de disco. uma vez que a sua especificidade e sensibilidade são maiores para a estrutura óssea.Ressonância magnética.

quando existir dor e artrose o tratamento deve enfocar ainda analgesia e a possibilidade antiinflamatória. o tratamento fisioterápico objetiva a correção da deformidade.Algias da coluna vertebral . equilíbrio de força. associada ou não à descompressão nervosa. flexibilidade e propriocepção). no início e no paciente jovem. Por isso. Em determinadas ocasiões pode haver indicação de cirurgias. com imobilização. o que. a artrodese com ou sem material de síntese. entre elas. antiinflamatórios não hormonais.Tratamento A principal causa de lordose é a postural. eventual imobilização em dispositivos especiais (tipo colete de Putti ou faixa elástica) e fisioterapia.página 245 à 247). orienta-se o paciente para o repouso. já. 284 • Lordose . intensifica a atrofia e agrava a eficiência da proteção muscular. com especial interesse na promoção de hipertrofia da musculatura dominada ou atrófica (abdominais) e alongamento da musculatura dominante ou hipertrófica (isquiotibiais. entre outros. a exemplo de espondilolisteses com comprometimento neurológico. freqüentemente. O tratamento consta de orientação ortopédica (ver capítulo 10 . analgésicos. Da mesma forma que na escoliose e cifose. Uma vez operado. peitorais e músculos eretores da coluna lombar). é fundamental que a fisioterapia promova o retorno da mobilidade e da função muscular (força muscular.

considerações ortopédicas • 285 . É importante ter iniciativas.C A P Í T U LO 1 4 ATIVIDADES FÍSICAS CONSIDERAÇÕES ORTOPÉDICAS Introdução Os motivos pelos quais pacientes mais procuram ortopedistas. Estes pacientes devem ser examinados minuciosamente. No desempenho de sua função. em ordem de maior freqüência. Atividades físicas . o profissional ligado às áreas médicas. sempre agir com o maior zelo em prol do bem-estar daquele que padece. Jamais perder a consciência do que significa o ser humano. Deste modo. são. o sujeito de direitos. Utilizando-se da semiologia e com alto interesse científico. ditas eletivas. os seguintes: Algias da coluna vertebral. Desconfortos em ombro. está capacitado para refletir e transmitir idéias. em consultas agendadas. busca-se a aplicação dos instrumentos necessários à melhoria das condições de saúde no sentido mais amplo. sob a ótica de um todo e não como portadores de uma patologia isolada. Patologias do joelho. isto é.

quebra o estado de saúde e até encurta a vida. alguns fatores relacionados ao perfeito estado de saúde têm merecido atenção dos médicos e especialidades afins.2 . No portal das ciências. realizada permanentemente. Entre eles destacam-se: Fatores que não estão relacionados ao controle do paciente. a alimentação saudável e a atividade física sistematizada dependem única e exclusivamente do livre arbítrio do paciente em sua anuência.sujeito e objeto dessas mesmas ciências. divisa-se hoje um ponto comum: a preocupação com a saúde física e mental do ser humano .Imagem em “X” mnemônica. Nesta ideologia.A e B 286 • Atividades físicas . públicos e privados. Hoje não é segredo que no início do século XX a média de vida era de quarenta anos. Combater o fumo. Por outro lado. tem sido relacionada com higidez.Assim. eles interferem favoravelmente no prognóstico sombrio de algumas patologias ligadas à hereditariedade. Atualmente está em torno de setenta e a curto prazo projeta-se uma média de cento e vinte anos. Neste sentido. Atividades físicas A atividade física moderada e de baixo impacto. Fatores que estão relacionados ao controle do paciente. O controle do estresse. ilustrando os “As” e “NÃOs” relacionados ao estado de higidez. Uma vez colocados em prática. determina lesões. Figura 14. Praticar atividades físicas. não sendo sistematizada e até realizada de maneira inadequada.1) Hereditariedade. seja no trabalho ou lazer.considerações ortopédicas . sem moderação e com impacto. Alimentar-se saudavelmente. da mídia e dos órgãos de saúde. Toda a trajetória dessa preocupação vem sendo apresentada à população de maneira intensiva e ostensiva. o paciente sempre deve ser informado do que fazer para melhor qualificar a vida num contexto de total independência do poder ir e vir. (Figura 14. a abstinência ao fumo. Evitar o estresse. a procura da longividade tem um alento no estudo das células-tronco (ver ao final deste capítulo . ��� ����� ��� ������������ ����������� �������� ��������� ������ Figura 14. Doenças adquiridas que impedem ou dificultam atividades físicas.1 .página 292).

Aparelhos de ginástica que reduzem as resistências para facilitar os movimentos. Empresas modernas gradativamente incluem em seus projetos espaços para academias. para melhorar as condições físicas de seus colaboradores. afirma que há quarenta e dois anos estuda a prática esportiva como fonte de saúde. a educação física e o esporte. Nestes casos. as quais os funcionários devem freqüentar diariamente para melhorar o seu condicionamento físico e a resistência muscular geral. a atividade física tem o objetivo de aumentar o pico de massa óssea. Sendo esta.A Figura 14. dirige uma clínica em Dallas nos EUA. COOPER (1999). Refere. preocupadas com o automatismo de movimentos e com o estresse causado pela produção sob pressão. que a partir de 1968.considerações ortopédicas • 287 . se constituem em armas poderosas na manutenção da saúde como um todo e estão incluídas nas prescrições terapêuticas de inúmeras enfermidades que acometem o físico e a mente. Atividades físicas têm sido recomendadas com consenso para profilaxia e tratamento da osteoporose. que resulta em aumento de produção e menor abstinência. e a partir daí ocorre perda de mineralização óssea na razão de 2 a 3% ao ano. B No universo das atividades físicas. Desta forma. Ele mantém-se estável até os 40 anos. por serem realizados de maneira sistematizada. autor do famoso “teste de Cooper” . O condicionamento surge no conceito amplamente difundido segundo o qual “movimento é saúde” . Outras empresas. as modernas políticas de recursos humanos objetivamente entendem os benefícios desta parceria com a saúde do trabalhador. a ser praticada por alguns minutos. com enfoque. no fato de que o pico de massa óssea é adquirido ao redor dos 35 anos de idade. durante a jornada de trabalho. utilizam a “ginástica laboral” .A e B . Alerta ser mais barato e eficaz manter a boa saúde do que recuperar o indivíduo doente. uma das preocupações em relação à era da televisão e dos Atividades físicas .2 . cujo objetivo é prevenir doenças através dos exercícios físicos.Gym tables (atividade física sem esforço).

mesmo sistematizados.página 109 e 110 e capítulo 6 . Determinados esportes. O ideal seria que os batimentos cardíacos não ultrapassassem os cento e vinte por minuto. Peso corporal controlado. podem levar a lesões por esforço de repetição. Ocorre. com excesso de peso corporal e musculatura deficiente. Alguns autores alertam para o fato de que a educação física e o esporte. A maioria dos praticantes profissionais de futebol após os 50 anos apresenta artrose no joelho. No adulto acima de 35-40 anos.página 144 e 145) Nas academias. por promoverem lesões traumáticas e a degeneração da cartilagem articular. O ato de subir e descer escadas promove descarga mecânica no joelho de no mínimo quatro vezes o valor do peso corporal. promovem sobrecarga cardíaca. O peso promove sobrecarga nas articulações que suportam peso. Condições gerais ideais para a prática de atividades físicas Condições cardiovasculares favoráveis ao tipo de atividade física. 288 • Atividades físicas . já que as crianças tendem a levar uma vida um tanto distanciada da prática esportiva. Desenvolver massa muscular para proteger as articulações que suportam peso. queixa-se de desconforto no joelho. principalmente em obesos e descondicionados fisicamente. Evitar atividades de impacto. Neste contexto citamos como exemplo: O cotovelo de tenista ou epicondilite lateral do úmero. sobretudo no joelho. realizados repetitivamente e de maneira incorreta. tipo de quadra. de grande intensidade física. etc. centro de percussão da bola na raquete inadequado. (Ver capítulo 5 . mais predisposto à lesão pelo movimento amplo de flexo-extensão e pela pouca proteção muscular. Entre os fatores destacam-se: cordoalha da raquete tensa. estando relacionados à morte súbita. assim. em geral. a atividade física tem o objetivo de diminuir a perda de massa óssea em nível não inferior ao limite de fraturas osteoporóticas.considerações ortopédicas . que a intensificação da atividade física aumenta a freqüência cardíaca e o excesso pode levar à sua parada. freqüentemente. desproporção entre o cabo da raquete e o tamanho da mão. o praticante de “step” . tempo de prática. quanto menor o peso menor a descarga mecânica.computadores. se relaciona à prática incorreta do esporte.

no joelho e tornozelo. Figura 14. B e C. O foco está na saúde do desportista durante e após a sua carreira. A B Figura 14. defeitos do campo.4. observa-se que cada um exige do desportista um tipo de desempenho. tênis. não importa. O combate ao sedentarismo se tornou uma atitude moderna e popular. A recomendação universal é: caminhadas em uma marcha de cem a cento e vinte passos por minuto. Conseqüentemente. alto impacto. maior solicitação dos membros superiores ou membros inferiores. Correr já exige conhecimentos das condições físicas de cada um e até das recomendações antropométricas. no que concerne ao perfeito estado de saúde.considerações ortopédicas • 289 . moderação e técnica adequada na sua prática (vestuário. basquete.3 .3 . entre as diversas modalidades como o futebol.A. etc. resistência. o que as pessoas devem fazer é escolher o exercício que melhor lhes convier e no ritmo que o corpo permitir. etc. Figura 14.Com relação aos esportes.A. C Atividades físicas . principalmente. B e C . que relacionam a altura do indivíduo à velocidade que ele deve correr. no horário que os raios ultravioletas do sol são mais brandos e causam menos efeitos colaterais. natação. Têm sido responsáveis por inúmeras lesões. O tempo pode ser dividido em quinze ou vinte minutos pela manhã e quinze ou vinte minutos à tarde. Assim. durante trinta ou quarenta minutos. Na escolha da atividade física..). vôlei. especialistas do campo farmacológico sugerem a suplementação vitamínica juntamente com a moderação das práticas de exercícios.O futebol exige bom condicionamento físico e psíquico. calçado. há de se ter a condição física ideal para responder às exigências. As equipes técnicas que auxiliam as diversas modalidades de esporte vêm observando os problemas internos inerentes a cada uma. O que importa é viver de forma mais completa e saudável. ou seja. e assim por diante. basta apenas caminhar diariamente. caminhar ou correr.

Figura 14.5 . que o vestuário deve se ajustar à temperatura ambiental. de condicionamento físico global e ser de baixo impacto. na corrente sangüínea. quebra as lipoproteínas VLDL que provêm do fígado carregadas de gorduras após as refeições. o que. com as vantagens de se tratar de esporte individual. diminuindo os triglicérides. A pressão arterial tende a normalizar. Ainda. O aumento da freqüência cardíaca estimula a diurese. ocorre dilatação dos poros e aumento do suor.A e B .A e B Figura 14. favorecendo a transpiração. favorece a eliminação de toxinas. conhecido como bom colesterol. A somatória da compressão e distração da caminhada auxiliam no combate à osteoporose. Estimulam a perda de peso e a melhora da condição cardíaca e pulmonar. favorecendo a transpiração e o controle da temperatura corporal.5 . pelo maior volume sangüíneo filtrado pelos rins. com a baixa concentração de gorduras aumenta a produção do HDL. Ainda.A natação está relacionada à higidez. Benefícios das atividades físicas Liberam endorfinas e elevam a sensação de prazer. Figura 14. Esta. A 290 B .O vestuário deve ser adaptado ao tipo de atividade física e a estação do ano.4 . É consenso nas informações. no conjunto. no fígado. As contrações das fibras musculares fomentam a produção da enzima lipoproteína lípase. a qual impede a elevação da temperatura corporal. agora.

D e E As atividades físicas. Praticar atividade física sistematizada: • Baixo impacto 30 a 40 minutos ao dia ou 15 a 20 minutos duas vezes ao dia.O calçado adequado para a realização de caminhadas possui solado macio ou choque absorvente. 100 a 120 passos por minutos. B. nas peso corporal na superfície plantar e áreas de atividades de impacto.A palmilha e o calçado. com a utilização de palmilhas de distribuição equânime do Figura 14. o calçado choque absorvente e perfeitamente ajustado.6 . C. A palmilha bem ajustada. Alimentar-se saudavelmente. com a maior área possível de contato com o solo. B.considerações ortopédicas • 291 . Figura 14. salto ao redor de 2cm e a câmara anterior larga. Figura 14.7 . beneficia a deambulação. os dedos flexos e as calosidades. terreno plano e calçado de conforto. ajustados corretamente. • Desenvolver massa muscular nas articulações predispostas a desconfortos. confecionada em material choque absorvente. Atividades físicas .Paciente com seqüela de osteomielite. utilizando palmilha de distribuição do peso na superfície plantar e alívio no ponto de dor.Paciente com metatarsalgia (dor no pé anterior). D e E .A. prolongam e melhoram a qualidade de vida. nas caminhadas. no calcâneo e talalgia (dor na região plantar e póstero-lateral do calcâneo). alívio nos pontos de dor. C. Abster-se do fumo. • Controlar o peso corporal.considerações gerais Controlar o estresse. favorecem as caminhadas. ajustadas ao calçado adequado.É indispensável. modelando os contornos do pé. realizadas com moderação e bom senso. A B C D E Figura 14. inquestionavelmente. a adução do antepé. D e E . Atividades físicas . A. Observar o arco interno protuso (cavo).7 .A. B e C .6 Pacientes com talalgias (dor no retropé) ou metatarsalgias (dor no antepé) se beneficiam.

Este vasto terreno de pesquisa. podem se diferenciar em qualquer outra célula e assim formar qualquer tecido. sem ferir os princípios éticos e sem interferir na busca da atualização permanente e do aprimoramento . com destaque: Embrião. que promove o deslocamento das células-tronco para a circulação sanguínea. após ser identificada pelo marcador químico é obtida através de punção ou aspiração da medula óssea. as lesões medulares e as degenerativas da cartilagem articular.considerações ortopédicas . não há rejeição. evidenciando aspectos de sua restauração. A seguir injeta-se por via EV um outro medicamento. estará apto a doar as células-tronco mesenquimais. em se identificar as célulastronco mesenquimais.para poder “fazer” . Um fato verdadeiro e a(s) hipótese(s). o sujeito de direitos. Uma maneira prática de obter-se o embrião é o resultante do tratamento de fertilidade in vitro. bem como.C. encontra-se freneticamente em estudo e acredita-se a médio prazo. Aspirado da medula óssea. na atualidade. do indivíduo a ser clonado. isto é. quando necessário. Cordão umbilical. da pele. onde é colhida e. Questionam-se os aspectos éticos desta linhagem de pesquisa. se necessário. É identificada. Retira-se do seu interior o núcleo que contém a impressão genética da mãe e introduz-se. no laboratório de terapia celular. com a aplicação de células-tronco em tecidos lesionados.hematopoiética e mesenquimal. Outro fato. As células-tronco mesenquimais podem ser identificadas através de um marcador químico. A célula mesenquimal. o embrião. Atualmente coleta-se o sangue do cordão umbilical e armazena-se sob refrigeração. Em ortopedia. . ao que soma-se a consciência do que significa o ser humano. é cultivada e multiplicada por cultura. o núcleo de uma célula somática (46 cromossomos). Vários são os métodos de se obter células-tronco mesenquimal. criando-se. está nos experimentos em animais e humanos.CÉLULAS-TRONCO EM ORTOPEDIA “Quem somos. Os primórdios do raciocínio científico. trará resultados luzentes. desta forma. 292 • Atividades físicas . entre outros. verdadeira(s) ou falsa(s). para ser utilizado. a última é a ideal para ser utilizada em pesquisas (campo ortopédico). inicialmente. Punção venosa. no seu local. Outra técnica está na clonagem terapêutica. através do marcador químico. O método consiste. As células-tronco ou células-mãe são versáteis. por um motivo simples: em se tratando de material genético do receptor. por exemplo. Após o que. Obtém-se o óvulo de uma doadora (célula germinativa que contém 23 cromossomos). no cordão umbilical do recém-nato. caminho mais seguro. multiplicada em laboratório. que laborado. principalmente.a constante procura do “vir a ser” . de onde viemos e para onde vamos” Aristóteles 350 a. os estudos voltam-se. Entre os dois tipos de células-tronco. no embrião. na medula óssea.

O vocábulo DORT se relaciona apenas aos distúrbios determinados no trabalho.DORT LER .DORT • 293 . Sinóvias. etc. isolada ou associadamente. relacionada a movimentos repetitivos. Articulações. que podem ser acometidas. Ossos. relacionadas à ortopedia. As estruturas anatômicas. com ou sem degeneração de tecidos.C A P Í T U LO 1 5 LER . LER . Músculos. Ligamentos.Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho É uma afecção musculoesquelética decorrente de sobrecargas biomecânicas. Nervos. O termo LER é mais abrangente caracterizando todos os distúrbios ocupacionais. Fáscias. são: Tendões.Lesões por Esforços Repetitivos DORT .

Metacarpofalângica do polegar. 4. etc. I . Tenossinovite de Quervain. 2. quando justificados. 3. baseia-se na história ocupacional. É importante a avaliação das condições de trabalho responsáveis pelo aparecimento da lesão. Sinovites (acometimento articular) Punho. 6. Na dependência da função executada. Fascites Fascite palmar. Epicondilite. Síndrome do túnel carpiano associada à tenossinovite. etc.Patologias mais freqüentes nos MEMBROS SUPERIORES relacionadas aos movimentos repetitivos: 1. 5. Cisto sinovial 294 • LER . Os membros superiores realizam múltiplas funções com destaque para a preensora e sensitiva. Os membros inferiores suportam peso e executam a deambulação.DORT. inferiores e a coluna vertebral. podem ser acometidos os membros superiores. o paciente pode se expor ao LER . movimentos repetitivos em qualquer destes segmentos podem determinar lesões. Bursite olecraniana. Tenossinovite dos flexores. A coluna vertebral é o eixo do corpo. Em decorrência do tipo de trabalho ou lazer. Miosites Miosite dos extensores. Tendinites . Síndrome do túnel cubital. Síndrome do canal de Guyon.Tenossinovites Síndrome do impacto no ombro. exame físico detalhado e exames complementares. Por isso. Dedo em gatilho.DORT . Bursites Bursite subacromial.O diagnóstico das lesões relacionadas aos esforços repetitivos.

Por vezes.A e B .Espessamento do ligamento anular do carpo. ao mesmo tempo em que se promove o desvio ulnar do punho.2 . O paciente refere intensificação da dor na estilóide radial.DORT • 295 .1 .A e B. B A manobra (teste) de Finkelstein confirma o diagnóstico.Tenossinovite de Quervain Processo inflamatório da bainha sinovial do tendão do músculo abdutor longo e do extensor curto do polegar.Notar o acometimento no punho direito e comparar. A história clínica revela dor.2 .Aspectos clínicos da tenossinovite de Quervain. cujo limite superficial é o ligamento anular dorsal do carpo. Figura 15.1 . passam por um túnel osteofibroso denominado primeiro compartimento dos extensores.Movimento brusco ou repetitivo do polegar ocasionando a tenossinovite e. 2 . principalmente na estilóide radial e a inspeção evidencia aumento de volume. LER .Aumento de volume ao nível da estilóide radial. o aumento do diâmetro dos tendões. ao nível da estilóide radial. A Figura 15. O tendão do músculo abdutor longo e o extensor curto do polegar. Consiste na flexão do polegar de encontro à base do dedo mínimo. A . B . em conseqüência. ocorre crepitação na projeção dos tendões. O limite profundo é uma região sulcada na face lateral da estilóide radial. A desproporção entre os diâmetros do túnel e os tendões provoca a sintomatologia.Manobra de Finkelstein. Duas são as causas principais do estrangulamento: 1 . Figura 15.A e B . Confirma o diagnóstico da tenossinovite de Quervain.A e B A B Figura 15. durante a palpação e os movimentos.

O tendão. imobilização do punho e polegar. Não regredindo à ação de antiinflamatórios. Por outro lado. forma um nódulo e tem dificuldade em passar pela polia anular metacarpofalângica.O tratamento conservador envolve repouso. o tendão no local do aumento de volume (nódulo) não consegue tramitar pela polia anular. fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória. C e D.4 .DORT . Não raramente há bloqueio. Os pacientes referem dor localizada devido à dificuldade do tendão deslizar pela polia anular. etc. há outras causas como doenças reumáticas. Ao forçar a flexão do dedo.Abertura do ligamento anular do carpo ao nível do primeiro compartimento dos extensores e liberação dos tendões abdutor longo e extensor curto do polegar. Ela consiste na abertura da polia e liberação do tendão. incluindo-se infiltração criteriosa com corticóide. medicamentos. B Dedo em gatilho É uma tenossinovite dos flexores digitais do tipo estenosante. bloqueado. B. No retorno. ao forçar a extensão. resta a cirurgia. Figura 15. em determinado ponto.A.3 . restringindo a mobilidade. Então. diabete. aumenta de volume. o tendão se desprende em ressalto e o dedo volta à posição de extensão inicial. Entretanto. o nódulo sob tração passa pelo túnel e o dedo é fletido. evidenciados pelo instrumental. Além do movimento repetitivo.A e B . 296 • LER . o dedo continua em flexão.A e B A Figura 15. A cirurgia promove a abertura do ligamento anular dorsal do carpo e a liberação dos tendões (tenólise). e infiltração com cortisona (realizada criteriosamente pelos efeitos colaterais).3 . o bloqueio pode ser irredutível. sob tensão. hipotireoidismo. Figura 15.

A. dificultando o seu deslizamento nos movimentos de flexo-extensão. a compressão do nervo cubital ocorre na face ântero-lateral do punho . ação analgésica antiinflamatória e eventual restauração da função muscular.4 .Na síndrome do túnel carpiano a compressão do nervo mediano ocorre na região anterior do punho.canal de Guyon . Figura 15.Imagens mostrando a polia anular e o tendão flexor. no destaque.DORT • 297 . A . C e D . Síndrome do túnel do carpo (ver capítulo 17 .Abertura longitudinal da polia anular ao nível da primeira metacarpofalângica e liberação do tendão flexor longo do polegar. sob o ligamento anular do carpo (central na imagem).A B C D Figura 15.página 311 à 318) Compressão do nervo mediano no túnel do carpo.Bloqueio em extensão (após a polia anular). com o seu diâmetro alterado (nódulo). C .5 Figura 15. A e B . Na síndrome do canal de Guyon.Dedo em gatilho. LER . D . B . também denominada acroparestesia noturna.(medial).Síndrome do túnel carpiano .Bloqueio em flexão (antes da polia anular). A fisioterapia objetiva.5 . B.Quarto dedo em gatilho com bloqueio em flexão.

borda ulnar do quarto dedo e borda ulnar da região hipotenar.5 Uma das causas da compressão do nervo (mediano e ulnar) é o movimento repetitivo. A sintomatologia tem início no punho.Síndrome do túnel cubital.DORT . A manobra ou sinal de Tinel (corresponde à percussão. da área de compressão do nervo. Figura 15. Parestesias e dor no polegar. Figura 15. na altura do cotovelo.canal de Guyon. aponeurose do músculo flexor ulnar do carpo e a cabeça do rádio. 298 • LER . A sintomatologia inicia na área de compressão no cotovelo.6 . abaixo do epicôndilo medial. Síndrome do canal de Guyon É a compressão do nervo ulnar ao nível do carpo. determinando sintomatologia no local e irradiada pelo trajeto do nervo) é freqüentemente positiva. médio e borda radial do dedo anular. A compressão ocorre imediatamente abaixo do epicôndilo medial. indicador. • Canal de Guyon. túnel cubital e canal de Guyon A compressão do nervo mediano e ulnar determina sintomatologia no trajeto correspondente ao nervo. borda cubital . • Túnel cubital. entre a porção fibrosa dos ligamentos ulnoumerais. na projeção cutânea.Síndrome do túnel cubital É a compressão do nervo ulnar. Parestesias e dor no dedo mínimo. ocasionando tenossinovite (aumento de volume) e em conseqüência diminuição do diâmetro do túnel. Nervo ulnar. Nervo mediano. Quadro Clínico e tratamento do túnel do carpo.6 Figura 15.

aos movimentos de repetição ou por comprimirem estruturas vásculo-nervosas. principalmente. aumenta o seu tamanho e com o repouso diminui. comprometem a estética. alguns provocam dor.O tratamento é inicialmente conservador. normalmente seguidas de imobilização gessada por três semanas.DORT • 299 .7 Figura 15. lesão benigna. A consistência é firme. é conservador e a conduta expectante. 2) transfixação e infiltração com corticóide. habitualmente. entre as quais destacam-se: a) técnicas conservadoras: 1) punção. Amiúde. eventual imobilização. A cirurgia consiste na abertura do túnel ou do local de estrangulamento e na eventual transposição do nervo (túnel cubital) ou na neurólise. A maioria é assintomática. entre as hipóteses. O tratamento. quando tendinosos acompanham o seu movimento. Figura 15.7 Aspecto clínico do cisto artrosinovial. Não se encontram aderidos à pele. através de várias técnicas. é mole e flutuante. A etiologia não está clara. Observar o grande aumento de volume e comprometimento da estética. pode ter origem em qualquer articulação (artrosinovial) ou tendão (tenossinovial). entretanto. Cisto sinovial O cisto sinovial. medicamentos e fisioterapia de ação antiinflamatória e analgésica. se diferencia facilmente das estruturas ósseas. Nas fases crônicas. está indicada a intervenção. com repouso. a reabilitação também enfoca amplitude de movimentos e melhora da função muscular. LER . as mais conhecidas são degeneração mucóide e a relacionada ao traumatismo e ao esforço repetitivo. às vezes. tendo como localização mais comum o dorso do punho e sua característica morfológica é o aumento de volume. 3) destruição por pressão. outros. com os movimentos repetitivos. Nos casos em que provoca dor e eventualmente acomete a estética. Quando provêm da articulação são fixos.

Sinovites Sinovite em joelho. 3) sinovectomia parcial. Tendinites . 2) ressecção do cisto sinovial e a sutura do pedículo quando for artrosinovial . etc.Patologias mais freqüentes nos MEMBROS INFERIORES relacionadas aos movimentos repetitivos: 1. mesmo quando se intervém cirurgicamente a recidiva do cisto encontra-se ao redor de 20% e. 2. 3. 2. 300 • LER . Tendinite patelar (rotuliana). Lombociatalgia. coxofemoral. Degeneração do coxim gorduroso do calcâneo.Tenossinovites Tendinite Aquileana. etc. Síndrome do desfiladeiro torácico. Coccigodinia. Tendinite do flexor longo do hálux. Ciatalgia. A imobilização em gesso por três semanas.Patologias mais freqüentes na COLUNA VERTEBRAL relacionadas aos movimentos repetitivos: 1. Coluna cervical Cervicalgia. seja o tratamento cruento ou incruento. Sacroileite. II . . entretanto. Coluna dorsal Dorsalgia. Talalgias Fascite plantar.local de origem.b) técnicas cirúrgicas: 1) ressecção simples do cisto sinovial. etc. 3. 4. com a ressecção do cisto e da sinovial.DORT Sacralgia. Tenossinovite do tibial posterior. nos métodos conservadores. Nevralgia cérvico braquial. Lombo-sacra Lombalgia. Braquialgia. etc. Ossos Fraturas de estresse. III . tornozelo. ao redor de 50%. diminui a recidiva.

Preventivo Redução da jornada ou do tempo do trabalho que promove a sobrecarga mecânica de um determinado grupo muscular. Curativo O tratamento inicialmente conservador consta basicamente de: Afastamento da causa determinante. A cirurgia raramente está indicada. além da realização de estudo para análise ergonômica do trabalho (ergonomia). Quando sintomas verdadeiros são omitidos pelo paciente. Para cada caso há um determinado tipo de cirurgia. Repouso da região acometida (eventual imobilização). 2. Modificação do processo e organização do trabalho visando a diminuição da sobrecarga muscular. TRATAMENTO 1. A natureza impõe ao ser humano a necessidade do trabalho. Tratamento medicamentoso com antiinflamatórios e infiltração com corticóide se necessário (considerar os efeitos colaterais e a relação risco/benefício). Ajuste por ocasião do retorno ao trabalho com as medidas preventivas. Quando há queixas de sintomas inexistentes. Introdução de pausas para descanso. obtém o seu sustento. certos tipos de atividade desencadeiam movimentos repetitivos e de esforço. LER . Simulado. às custas do qual. Exercícios objetivando a melhora da função dos músculos utilizados no trabalho. com ajuste preventivo no retorno. Diversificação de tarefas. Correção postural e adequação dos equipamentos de trabalho. quebram a higidez e estabelecem um quadro insalubre. Dissimulado.ASPECTOS MÉDICO-LEGAIS Existem praticamente três tipos de lesões relacionadas aos esforços de repetição. razão pela qual devem ser realizados sob o enfoque de segurança e do princípio ergonômico. Fisioterapia.DORT • 301 . Quando realmente o paciente apresenta lesões em decorrência de esforços de repetição. Orientação para que no lazer não se utilize o mesmo grupo muscular solicitado durante o trabalho. provisoriamente. considerando aspectos médico-legais: Verdadeiro. Somente após a falha do tratamento conservador. No entanto.

302 .

C A P Í T U LO 1 6 SÍNDROME DO IMPACTO NO OMBRO Introdução Doença que surge no ombro em decorrência da compressão de uma ou mais das estruturas anatômicas que passam pelo espaço subacromial. Observar os limites do espaço subacromial. Porção ântero-inferior do acrômio e ligamento coracoacromial.1 . durante os movimentos de abdução e rotação na articulação escapuloumeral. O formato do acrômio em gancho. Limites do espaço subacromial: Figura 16. cabeça do úmero porção anterior e inferior do acrômio ligamento coracoacromial Figura 16. Cabeça do úmero. em geral. Inferior. está relacionado à síndrome do impacto no ombro. tendão do músculo supra-espinhal tendão da porção longa do bíceps Síndrome do impacto no ombro • 303 . representado no desenho.1 Superior e anterior.Visão de perfil.

1 Artrose com osteófitos na articulação acromioclavicular. Figura 16. • Tipo I . Figura 16. Fatores que predispõem o estreitamento do espaço subacromial e em conseqüência a síndrome do impacto: Hipertrofia e entesopatia do ligamento coracoacromial.3 .acrômio plano 17% dos casos.Componentes anatômicos identificados e que podem ser comprimidos no espaço subacromial (o tendão do músculo supra-espinhal é o mais acometido). 2 . menos suscetível à síndrome do impacto. estreita o espaço subacromial na região anterior e inferior.acrômio curvo 43% dos casos. Manguito rotador: • Tendão do músculo subescapular.3 • Tipo III . 304 • Síndrome do impacto no ombro . Mecânico. Figura 16. Tendão da porção longa do bíceps. Osso acromial. Formato do acrômio curvo e em gancho. diminuindo o espaço subacromial. Figura 16. Figura 16. clavícula distal e acrômio). Atrofia muscular que permite a migração da cabeça umeral para cima.Acrômio com formato plano. Figura 16. 2 • Tipo II . Movimentos repetitivos de abdução e rotação. Bolsa serosa subacromial. • Tendão do músculo infra-espinhal.4 Má consolidação de fraturas (tuberosidade maior do úmero. • Tendão do músculo redondo menor.acrômio em gancho 40% dos casos.Acrômio com formato curvo. • Tendão do músculo supra-espinhal. O espaço subacromial é amplo.

e) calcificação tendínea. na parte inferior da articulação.Radiografia em AP evidenciando calcificação tendínea. c) tendinite do infra-espinhal. com inclinação cefálica de 15 graus.4 . surgem. O manguito rotador e as demais estruturas músculo e cápsulo-ligamentares auxiliam na manutenção da cabeça umeral na articulação escapuloumeral e opõem-se aos deslocamentos provocados por movimentos abruptos ou repetitivos. Síndrome do impacto no ombro • 305 . tais como: a) bursite subacromial. Os depósitos de cálcio não estão localizados na bursa. Dependendo da estrutura anatômica comprometida. etc. d) tendinite da porção longa do bíceps. mostrando artrose na articulação acromioclavicular. A presença de osteófito. as lesões típicas da síndrome do impacto no ombro. A sobrecarga dos tecidos ocasiona a lesão. A etiologia é desconhecida e o curso natural da doença mostra que a calcificação é reabsorvida ao longo do tempo. mas nos tendões abaixo dela. c) tendinite do supra-espinhal.Radiografia em AP do ombro. b) tendinite do subescapular.Figura 16. isoladamente ou em associação. Figura 16. estreita o espaço subacromial e predispõe à síndrome do impacto.5.5 . Figura 16. f) ruptura do manguito rotador.

Teste do impacto de Neer. quando o examinador eleva rapidamente o membro superior. na fase aguda. QUADRO CLÍNICO Dor em região escapuloumeral (glenoumeral). Figura 16. O teste é considerado positivo quando o paciente não refere dor. Estágio II. evidente na face ânterolateral e proximal do úmero.Anatomopatológico NEER (1972) descreveu três estágios de lesão: Estágio I. na fase crônica. Consiste na infiltração de 5 a 10ml de Xylocaína a 1% no espaço subacromial.Teste de infiltração de Neer. Crepitação. A síndrome do impacto na articulação escapuloumeral pode ser confirmada por meio do teste do impacto de Neer (teste do arco de elevação de Neer). com o úmero rodado internamente. Dor que aparece no ombro. na fase crônica. A infiltração de anestésico no espaço subacromial retira provisoriamente a dor causada pelo impacto.7 . Degeneração do tendão e ruptura do manguito rotador. enquanto com a outra mão estabiliza a escápula. Figura 16. Atrofia da cintura escapular. teste da infiltração de anestésico de Neer e pelo teste de Hawkins-Kennedy.Teste do impacto de Neer. Dor aos movimentos de abdução e rotação do ombro.7 Figura 16. diminuído ou praticamente ausente (na bursite aguda).6 . Aumento de volume em região ântero-lateral do ombro. Ocorre a diminuição do espaço subacromial. 306 .6 Teste da infiltração de anestésico de Neer. Movimento da articulação escapuloumeral. Estágio III. Figura 16. Tendinite e fibrose. Edema e hemorragia. frente ao teste de impacto de Neer. com a compressão das estruturas que passam no seu interior.

Para avaliação da articulação acromioclavicular. Figura 16.9 • Raios X. a tuberosidade maior do úmero se projeta de encontro ao ligamento coracoacromial.Teste do impacto de HawkinsKennedy.13 A ultra-sonografia e a ressonância magnética permitem a avaliação detalhada das partes moles. em rotação neutra e com o cotovelo fletido a 90º. Figura 16.10 • Raios X. rapidamente. entretanto.8 . o alto custo sócio-econômico. Para avaliação do espaço subacromial. Figura 16.8 Figura 16. Exames de Imagem Estudo radiológico. AP com inclinação cefálica de 15º. estando o membro superior em abdução. o exame pelo ultra-som é operador dependente (curva de aprendizado) e a ressonância magnética. para dentro (internamente). Dor que aparece quando o examinador roda o ombro. Nessa posição. Figura 16.Teste de Hawkins-Kennedy. Figura 16. • Raios X. na incidência dos raios. Para avaliar a articulação escapuloumeral. na incidência dos raios. Figura 16. para o lado lesado. Síndrome do impacto no ombro • 307 . AP com inclinação caudal de 30º. AP verdadeiro com 45º de inclinação do ombro. tem como inconveniente.11 Ultra-sonografia.12 Ressonância magnética.

Radiografia em AP com inclinação cefálica de 15º. Figura 16.10 . Figura 16.13 . para avaliação da articulação acromioclavicular. 308 • Síndrome do impacto no ombro .9 . Figura 16. O procedimento cirúrgico somente está indicado uma vez detectada a falha dos métodos iniciais. Figura 16. Tratamento O tratamento é essencialmente conservador.11 .12 .Figura 16. para avaliação do espaço subacromial. em geral.Incidência radiográfica em AP verdadeiro do ombro.Radiografia em AP com inclinação caudal de 30º. para avaliação da relação anatômica entre a cabeça do úmero e a glenóide.Ressonância magnética evidenciando ruptura parcial do tendão do supra-espinhal.Imagem ultra-sonográfica mostrando tendinite do supra-espinhal. após seis meses de insistência. com o quadro agravado pela dor e acometimento da função.

Hidroterapia: • Fase aguda > gelo. Síndrome do impacto no ombro • 309 . por estreitar o espaço subacromial e favorecer o impacto. • Ganho de movimento articular (maior enfoque na fase crônica). calor ou banhos de contraste. desbridamento. Medicamentos de ação analgésica e antiinflamatória. que possuem lesões parciais ou totais reparáveis do manguito rotador. • Alongamento e melhora da função muscular (maior enfoque na fase crônica). para impedir a rigidez articular. delicados. principalmente. com as seguintes possibilidades: Descompressão artroscópica. Evitar movimentos de abdução e rotação. ou aberta. Com a regressão dos sintomas iniciar movimentos. Cirúrgico De modo geral. retirada da bolsa serosa e excesso de sinovial e. nesta eventualidade. as cirurgias estão indicadas na ausência de resposta após período considerável de tratamento conservador. Fisioterapia: • Ação analgésica e antiinflamatória (maior enfoque na fase aguda). ADVERTÊNCIA Evitar movimentos de abdução e rotação da escapuloumeral. pode ser realizada em pacientes submetidos à descompressão.Conservador Repouso do ombro. entretanto. A excisão do ligamento coracoacromial é controversa. O procedimento cirúrgico realizado por via artroscópica. Eventual infiltração com cortisona (conduta que não é de consenso). • Fase crônica > gelo. repetitivo e de esforço. consta básicamente do reparo do manguito rotador. excisão do ligamento coracoacromial (aumento do espaço subacromial). após ressecção da porção anterior e inferior do acrômio (acromioplastia). o ligamento atuaria como restritor à migração proximal e anterior da cabeça umeral e a sua ressecção agravaria o processo. devendo ser evitada na lesão maciça ou irreparável. em determinados casos. Descompressão aberta.

A. por serem estruturas propensas aos esforços repetitivos e processos inflamatórios crônicos. Estes últimos. Figura 16.Artrose avançada escapuloumeral por lesão grave do manguito rotador. leva a considerar a possibilidade de lesão degenerativa (artrose).A negligência em relação ao tratamento. 310 • Síndrome do impacto no ombro .14 . mostrando líquido sinovial. mesmo em pacientes corretamente orientados. C Considerações As lesões que comprometem os músculos.14 . C . Nesta eventualidade. não respondem a contento aos antiinflamatórios em suas expressões variadas e tendem à cronicidade. ocorre perda de movimentos e o acometimento da função é definitivo. B e C . B e C A B Figura 16. habitualmente. B .Radiografia em AP verdadeiro evidenciando artrose avançada. são de melhor prognóstico se comparadas às que ocorrem junto aos tendões.Punção sob anestesia focal da articulação. A . a dor é persistente. em destaque.A.Grande aumento de volume do ombro por sinovite.

linfomas. é determinada pela compressão do nervo mediano ao nível do túnel carpiano. hipotireoidismo. Cisto sinovial. síndrome do túnel do carpo ou acroparestesia dolorosa noturna.C A P Í T U LO 1 7 SÍNDROME DO TÚNEL CARPIANO Introdução A síndrome do túnel carpiano. após os 30 anos de idade. geralmente sobrevém em mulheres. Sinovites. Seqüelas de fraturas ao nível do punho. mielomas. etc. Pode estar associada a outras doenças. Etiologia Espessamento do ligamento transverso do carpo. neuropatia periférica mais comum dos membros superiores. tenossinovites. Processos tumorais. Síndrome do túnel carpiano • 311 . tais como: artrite reumatóide. amiloidose. etc.

1 e 2 – tendões flexores superficiais para o dedo médio e anular. Diminuição do diâmetro do túnel carpiano: espessamento do ligamento transverso do carpo. 10 – tendão do flexor radial do carpo que passa por outro túnel. No seu interior passam tendões flexores e o nervo mediano.página 318) 2. médio. ocupam posição superficial. em corte transversal. B e C . MECANISMOS QUE DETERMINAM A COMPRESSÃO DO NERVO MEDIANO NO TÚNEL DO CARPO 1. A diminuição do diâmetro do túnel ou o aumento do volume do seu conteúdo promove a compressão do nervo mediano e desencadeia a síndrome do túnel carpiano. B e C (ver ao final deste capítulo .Seqüela de fratura do terço distal do rádio ocasionando a síndrome do túnel do carpo. mostrando os limites. anular e mínimo.1 ���������� ����������� �������� ������������� � � �� � � � � � � � �������������� Figura 17. 5. etc.O túnel do carpo é uma estrutura inelástica. tenossinovites.2 .Desenho do túnel do carpo. cisto sinovial. o encurtamento e o desvio posterior da superfície articular do rádio. por onde passam vasos. B e C A B C Figura 17. Figura 17. etc. Posteriormente pelos ossos do carpo e anteriormente pelo ligamento transverso do carpo. 312 • Síndrome do túnel carpiano .Aspecto clínico da deformidade (punho esquerdo).1 .2 .A. processos tumorais. tendões flexores e o nervo mediano.12 . A e B . 3 e 4 – tendões flexores superficiais para o indicador e mínimo. ao lado do túnel do carpo. 7. seqüelas de fraturas ao nível do punho. Figura 17. 8 e 9 – tendões flexores profundos para o indicador. condição que pode diminuir o diâmetro do túnel carpiano e ocasionar a síndrome dolorosa. Figura 17. processos tumorais.A.As radiografias em AP e perfil mostram a proeminência da apófise cubital.A. limitada na região anterior pelo ligamento transverso do carpo e posteriormente pelos ossos do carpo.tendão do flexor longo do polegar. 6. Aumento de volume das estruturas anatômicas que passam no interior do túnel carpiano: sinovites. C .

ao nível da mão. o que favorece a compressão do nervo mediano. em geral.Sinal ou manobra de Tinel. durante o sono. As manobras de Tinel e Phalen são executadas. Figura 17. Então.3 Os pacientes não referem dor ou qualquer tipo de desconforto na metade ulnar do 4º e 5º dedos. do cortejo clínico.Quadro clínico Dor e parestesias no trajeto do nervo mediano (região anterior do polegar 2º. as queixas vêm. sendo mais raro o comprometimento bilateral. As queixas. sobretudo. Sinal ou manobra de Tinel positivo. acordam com dor e formigamento. o acometimento da função. após esforços da mão e/ou punho. o paciente faz movimentos repetitivos com a mão e punho. Faz parte. quase sempre acompanhados de sensações oníricas.4 Figura 17. na projeção cutânea. esse quadro clínico se repete. 3º e metade radial do 4º dedo. com movimentos repetitivos. que a mão está gigante. Durante o dia. À noite. A princípio os sintomas são unilaterais. ainda. ou seja.A região em que o paciente refere desconforto segue o trajeto do nervo mediano. ao nível do carpo. a inspeção estática pode evidenciar. A área em vermelho correspende ao nervo cubital. habitualmente. Figura 17. Por ocasião da percussão ou compressão do túnel carpiano. em seguida. são noturnas quando o punho. ou seja. eventual aumento de volume. do túnel do carpo. Síndrome do túnel carpiano • 313 . sacudindoos em todos os sentidos para obter alguma melhora. na face anterior do polegar 2º. Figura 17. o paciente refere o aparecimento dos sintomas. já de início. A percussão do nervo mediano. Quando o paciente dorme durante o dia. atrofia difusa na área correspondente à inervação do mediano e.3.4 . permanece em flexão. desencadeia os sintomas com irradiação pelo trajeto do nervo mediano. Durante o exame físico. 3º e metade radial do 4º dedo).

mesmo assim. Outros recursos de imagem são utilizados no diagnóstico de patologias associadas ao túnel carpiano (tumores. provoca os sintomas da síndrome do túnel carpiano. Diagnóstico diferencial Nevralgia cervicobraquial. Periatrite escapuloumeral. moderada. 314 • Síndrome do túnel carpiano . leve. Consiste na flexão máxima do punho durante no mínimo um minuto.5 Figura 17. O paciente refere o aparecimento dos sintomas.5 . Diagnóstico pela imagem Estudo radiológico. A flexão máxima do punho. pois. permite a quantificação da compressão do nervo mediano (incipiente. tais como: ultra-sonografia. cisto sinovial. etc. Eletroneuromiografia. ressonância magnética e tomografia.Sinal ou manobra de Phalen positivo. a sua indicação não é de consenso. durante no mínimo um minuto. Figura 17. Distúrbios de ordem psiquiátrica.Sinal ou manobra de Phalen.). acentuada e intensa) e avaliar o nível de denervação. O recurso diagnóstico mais utilizado é a eletroneuromiografia.

também compatível com a síndome do túnel carpiano.7 . O paciente referia dor irradiada para 2º. havendo suspeita de radiculopatia cervical.6 . B e C . Síndrome do túnel carpiano • 315 . simulando a síndrome do túnel carpiano). B e C A B C Figura 17. B . 3º e borda radial do 4º dedo. ocasionando a síndrome compressiva.Incidência em AP evidenciando espondiloartrose cervical com pinçamento (diminuição do espaço intervertebral). e borda radial do 4º dedo. ombro e peitoral) e C6-C7 (dor irradiada para 2º.As radiografias da coluna cervical são realizadas em AP. Figura 17.Figura 17.A. perfil e oblíquas na suspeita de radiculopatia.O estudo radiológico do punho consta. 3º. Figura 17. C4-C5 (irradiação da dor para região escapular. rotineiramente executado para avaliação de eventual alteração da estrutura óssea. basicamente das incidências em AP e perfil.6. As radiografias da coluna cervical são realizadas.Incidência de perfil mostrando pinçamento C5-C6 e C6-C7.A. Os demais métodos de imagem são utilizados para diagnosticar patologias associadas. simulando a síndrome do túnel carpiano C .7 . A .Incidência oblíqua onde aparece a diminuição do forame intervertebral entre C5-C6 (dor irradiada para o polegar) e C6-C7. sendo o estudo radiológico do punho.

Figura 17. traz razoável conforto ao paciente com síndrome do túnel carpiano. propiciando discreta extensão do punho durante a noite. Fisioterapia. As infiltrações podem ser realizadas até três vezes. No início não é recomendável ganho de movimentos ou.Tratamento O tratamento é inicialmente conservador e consiste basicamente dos seguintes cuidados: Repouso com ou sem imobilização do membro acometido por um período de até quatro semanas. semelhante à manobra de Phalen. A simples manutenção em tala ortopédica. Tratamento cirúrgico Não havendo regressão dos sinais e sintomas através do tratamento conservador. realizada. que sem este recurso existe uma tendência natural de flexão do punho. Na persistência dos sintomas poderá haver indicação de infiltrações ao nível do túnel carpiano.A infiltração com corticóide no túnel do carpo é uma possibilidade conservadora.8. quando necessário. promove 316 • Síndrome do túnel carpiano . com a característica de ser antiinflamatória e analgésica. Figura 17. antiinflamatório não hormonal e fisioterapia. seja o tratamento conservador ou cirúrgico. poderá haver indicação de cirurgia. Figura 17. Já.9 . não é conduta de consenso.O repouso através da imobilização do punho é um recurso utilizado. Infiltração com corticóide. o que. Utilização de antiinflamatórios não hormonais.8 . uma vez que não haja regressão ao tratamento inicial. também seguido de imobilização. Figura 17.9. na essência. massa muscular pela possibilidade de intensificação do quadro clínico. e mesmo assim.

B . promove-se apenas a liberação do nervo. ou seja. eventualmente. Os pacientes são. ou intraneural quando fomenta-se a abertura da bainha de tecido conectivo que envolve o nervo (epineuro) e a exposição dos fascículos que revestem e protegem as fibras nervosas. Figura 17.Neurólise extraneural. habitualmente.O acesso cirúrgico é realizado na região anterior do punho e consta basicamente na abertura do ligamento transverso do carpo e exploração do nervo mediano. o combate à atrofia e rigidez.Observar no detalhe o nervo mediano.A e B A B Figura 17. O procedimento é conhecido como neurólise.10 Figura 17.10 . Neste paciente feito sob anestesia local. Figura 17. freqüentemente do tipo extraneural. especialmente o nervo mediano. Consiste na abertura do ligamento transverso do carpo e exposição do nervo mediano. Síndrome do túnel carpiano • 317 .11 .A e B . encaminhados para fisioterapia objetivando ação analgésica e antiinflamatória e. A neurólise pode ser extraneural.11 .a abertura do ligamento transverso do carpo e a liberação das estruturas anatômicas comprimidas.

a fisioterapia focaliza. além de praticar o procedimento da abertura do ligamento anular do carpo. o objetivo é restabelecer a função muscular. Figura 17. pode-se. quanto no pósoperatório. o que interrompeu a compressão do nervo mediano e promoveu a regressão dos sintomas. O tratamento cirúrgico constou da ressecção do processo tumoral. Na presença de atrofia. realizar também o tratamento da patologia específica. ainda.Síndrome do túnel carpiano provocada por lipoma. B e C A B Figura 17.12 . ganho de mobilidade. a exemplo da ressecção de eventual neoplasia.A. tais como. B e C . cisto sinovial e processo tumoral.Na presença de patologia prévia que determina a síndrome do túnel carpiano. 318 • Síndrome do túnel carpiano .A.12 . Havendo rigidez. C Importância para a fisioterapia A fisioterapia tem indicação tanto no período não cirúrgico. com a finalidade de analgesia e ação antiinflamatória.

O elemento fundamentalmente lesado é a cartilagem articular. a degeneração atinge ainda o disco intervertebral e o corpo da vértebra. Classificação das artroses segundo a etiologia: Primária. em geral articular. além da cartilagem articular das interapofisárias. a qual predispõe o processo artrósico.C A P Í T U LO 1 8 ARTROSE (OSTEOARTRITE) Introdução Doença degenerativa. Quando em decorrência de uma patologia pré-existente. Quando o processo degenerativo ocorre com o envelhecimento ou com o uso excessivo das articulações ou ainda pela concomitância destas duas eventualidades. que apresenta fenotípica e genotipicamente uma fragilidade. que ocorre sobretudo em pessoas idosas e do sexo feminino. Artrose • 319 . que ao acometer a articulação ou a região peri-articular predispõe a degeneração articular. Secundária. Na coluna vertebral.

2 .2 O osteófito é a expressão anatômica e radiológica mais segura e evidente do processo artrósico. O elemento fundamentalmente comprometido é a cartilagem articular que é a sede das primeiras manifestações. Figura 18. em alguns pontos onde existe maior pressão. Figura 18. ocorre o crescimento ósseo exagerado e espúrio e. mas não a de modelagem.1 A hiperpressão promove um estímulo mecânico sobre os osteócitos. que também pode evoluir com o mesmo processo. ou seja. o osso exposto permite impacto mecânico ao adjacente. fragmenta-se e. neoformação típica da artrose nos corpos vertebrais C6-C7. Em decorrência da sobrecarga mecânica a cartilagem articular encontra-se ulcerada permitindo o contato ósseo. doença de Legg-Perthes-Calvé. epifisiólise. surge o osteófito. artrite séptica. enquanto as secundárias aparecem em articulações e outras regiões que foram previamente comprometidas. sofre fibrilação (solução de continuidade). corriqueiramente.Radiografia em perfil da coluna cervical evidenciando osteófito. A cartilagem que normalmente é brilhante.1 . Como os osteócitos guardam a capacidade de reprodução.Radiografia em AP dos joelhos mostrando diminuição da interlinha articular interna bilateral. expondo assim o osso situado imediatamente abaixo da cartilagem. assim. Na região de ulceração. local de hiperpressão.As primárias são aquelas que se instalam nos indivíduos. etc. As secundárias estão sempre relacionadas a um fator desencadeante. fraturas articulares. sofre ulceração. por exemplo. com lesão de sua cartilagem. torna-se grosseira e adelgaçada. com o passar do tempo. com aumento da vascularização local. Figura 18. perde a vitalidade. luzidia e levemente azulada pela vascularização subcondral (abaixo da cartilagem). 320 • Artrose . Figura 18.

Doença de Legg-Perthes-Calvé bilateral. Pela perda da vascularização da cabeça femoral. estando mais avançada à esquerda. Fase final. Forma-se novo tecido ósseo.A e B .A e B Quanto menor a idade do paciente. aparecendo áreas de fragmentação.3 . que se extende por mais ou menos dois anos entre o aparecimento e o seu final. predominantemente entre seis e oito anos. A incidência é maior no sexo masculino numa proporção de 5:1. Perthes na Alemanha e Calvé na França. principalmente a rotação interna e a abdução. Acomete crianças entre três e doze anos. Com a revascularização da cabeça femoral tem início a absorção do tecido necrosado. quanto maior a idade pior o prognóstico. é claudicante. irregularidades e a maior radiopacidade do núcleo epifisário à esquerda. permite a confirmação diagnóstica.Doença de Legg-Perthes-Calvé Foi descrita em 1910. B Artrose • 321 . Observar o aumento da largura do colo do fêmur à direita. habitualmente. Este procedimento é fundamental. A doença encontra-se na fase de reossificação. ao que somam-se outras alterações. O estudo radiológico consta das incidências em AP e perfil. A Figura 18. independentemente. orienta o tratamento. Deformidade residual ou cura sem seqüelas. ocorre necrose (mortificação) em parte ou em toda a cabeça femoral. melhor o prognóstico. pois. destacam-se quatro fases: Inicial ou necrose óssea. Figura 18. É bilateral em 20% dos casos.Radiografias em AP em posição neutra e abdução (para avaliação da centragem). Fragmentação ou revascularização. por desuso. Segundo TACHDJIAN (1995) é ocasionada pela necrose asséptica e avascular do núcleo epifisário femoral superior. No processo evolutivo da doença.3 . por Legg nos Estados Unidos. O quadro clínico se caracteriza por dor na face anterior da coxa e joelho. a avaliação da fase de evolução da doença e. Os movimentos do quadril estão limitados. ainda. é comum e a marcha. A atrofia da coxa. Reossificação.

por se tratar de doença de evolução crônica. d) grupo IV. por incongruência articular. c) Imobilização em gesso com o quadril em abdução e semiflexão. ainda mais quando o comprometimento for bilateral. d) Aparelhos que permitam a deambulação. apresentam tendência de evoluirem com incongruência do quadril acometido. habitualmente. O objetivo do tratamento é manter a cabeça femoral esférica e centrada. c) grupo III. entre os quais destacam-se: a) Diminuir ou afastar as atividades de esforço para o quadril e observar o paciente. As crianças com até quatro anos de idade. Os pacientes acima deste grupo etário. A . Em períodos de dor desempenha ação analgésica e antiinflamatória. A fisioterapia para manutenção da função muscular e da mobilidade articular é de importância fundamental. Figura 18. sendo esta patologia uma importante causa de artrose coxofemoral secundária.Radiografias em AP . Compromete o mínimo da epífise. Para isso vários recursos são utilizados dependendo da fase em que se encontra a doença.Comprometimento à direita. A deambulação é permitida com muletas e. Estes pacientes precocemente. mesmo não submetidas a tratamento. é o paciente não deambular com apoio no quadril comprometido. B . mantendo o joelho em flexão. ainda. naqueles acima de dez anos. considerando a gravidade da lesão do núcleo epifisário femoral: a) grupo I.A e B . orienta o tratamento e serve de comparação frente aos resultados obtidos. evoluem para a normalidade. já que uma das recomendações levando-se em conta a fase evolutiva da doença. principalmente. e) Cirurgias. desenvolvem artrose secundária à doença de Legg-Perthes-Calvé. As duas técnicas mais indicadas são a osteotomia femoral de varização e a osteotomia de Salter. com auxílio do talabarte (dispositivo ortopédico que prende o membro inferior acometido. com uma cinta fixa à cintura e ao tornozelo). A epífise está totalmente acometida.A classificação de CATTERALL (1971) permite o prognóstico.Comprometimento bilateral. com o quadril em abdução (Scottish Rite .4 .A e B A fisioterapia tem indicação durante todo o curso da patologia para impedir atrofia e eventual limitação de movimentos. b) Retirar o apoio do paciente. O processo envolve até metade da cabeça femoral. Atinge até dois terços da cabeça femoral.órtese tipo Atlanta) e apoio em ísquio (órtese trilateral). B 322 .4 . Engloba quatro tipos.coxofemorais. por vezes. A Figura 18. b) grupo II.

AP em abdução. C . A . e 11 e 13 no feminino.A. Figura 18. onde prevalece (3:2). Membro inferior direito acometido em rotação externa. Os movimentos do quadril estão limitados. Notar o escorregamento da epífise femoral sobre a metáfise à esquerda. acometimento da função e atitude do membro inferior em adução e rotação externa. A Figura 18. Incide na adolescência durante o período de crescimento rápido.A. associado às forças de cisalhamento do peso corporal. tem como característica o escorregamento da epífise femoral proximal com a fise. sobre a metáfise.Aspecto clínico da epifisiólise. B e C. ao que somam-se impactos.Perfil.6. B e C. A faixa acometida está entre 13 e 15 anos no sexo masculino. coxa vara do adolescente ou coxa vara epifisária. o enfraquecimento da fise em sua junção com a metáfise. gradual. epifisiolistese. O grau de deslizamento se mantém.6 . marcha claudicante. conduz ao deslocamento. sobretudo a rotação interna. habitualmente.AP em posição neutra.Epifisiólise A epifisiólise. grau 1 para 2. B . B C O quadro clínico evidencia dor no quadril e/ou região de coxa e joelho. Artrose • 323 . Figura 18.5 .5 . Radiografias das articulações coxofemorais mostrando epifisiólise à esquerda. Figura 18.

C e D . medindo-se na radiografia em AP. Quando o escorregamento encontra-se acima de 2/3 da largura da metáfise.Classificação da epifisiólise de acordo com o grau de deslizamento. em até 1/3 da largura da metáfise do colo femoral. 324 • Artrose .A. Grau 2 (leve). a extensão do escorregamento. C e D A B Figura 18.A. Grau 3 (moderado).7 . B. A . CRAWFORD (1988) Grau 1 (pré-deslizamento). Figura 18. B. Quando o deslizamento encontra-se entre 1/3 e 2/3 da largura da metáfise.Grau 3 D . Grau 4 (grave). sobre a metáfise.Grau 1 B . Não existe escorregamento. Quando ocorre o deslizamento da epífise junto com a fise.Grau 2 C . Quando ocorre o alargamento da fise proximal do fêmur e áreas de rarefação óssea justa-fisária.Do ponto de vista radiográfico pode ser classificada em quatro graus.7 .Grau 4 C D CLASSIFICAÇÃO DA EPIFISIÓLISE DE ACORDO COM O GRAU DE DESLIZAMENTO.

ocorrendo perda de sua relação anatômica.Radiografias em AP e perfil mostrando epifisiólise fixada com parafuso canulado. Notar o alargamento da fise proximal do fêmur e áreas de rarefação óssea justa-fisária. Figura 18. A ausência deste sinal é indicador que a epífise está deslizando. objetivando manutenção da função muscular e mobilidade.No início do deslizamento da fise proximal do fêmur sobre a metáfise. A linha de Klein não cruza a epífise femoral. o que pode evoluir com complicações. Quando o escorregamento for maior que dois terços. para fisioterapia. é cirúrgico com osteossíntese (fixação “in situ” .A e B .A e B.9 . a necrose do núcleo epifisário femoral superior e a condrólise. Os pacientes inicialmente deambulam com o auxílio de muletas e são liberados.Epifisiólise à esquerda na fase inicial. entre elas. A fisioterapia está indicada para recuperação da função muscular e ganho de mobilidade em coxofemoral. eventualmente.8 .9 . Artrose • 325 . A B Figura 18.na posição em que se encontra a epífise escorregada) com pinos rosqueados ou parafusos canulados se o deslizamento da cabeça femoral for de até 2/3 do seu diâmetro. em geral. O tratamento. precocemente. KLEIN et al. existe indicação de redução (incruenta ou cirúrgica) seguida de fixação.8 Figura 18. Figura 18. (1949) descreveram nas radiografias em AP uma linha que pode ser traçada tangenciando a borda superior do colo do fêmur e deve cruzar a epífise femoral. ação analgésica e antiinflamatória.

Deformidades. ou seja. Paratireoidismo. A hemartrose. Hemofilia. pode dar alterações ósseas e artrose.10 . Hipoinsulinismo. os derrames repetitivos com sangue na articulação fazem deposição de ferro na cartilagem. A eliminação excessiva de ácido homogentísico (alcaptonúria) pela urina caracteriza a ocronose.A. joelho varo. Existem alguns fatores que atuam no organismo predispondo a lesão degenerativa. Fator genético Nódulos de Heberden. C e D Nódulos de Bouchard. Fator mecânico de sobrecarga Obesidade. Figura 18. o que determina a degeneração. Os pacientes apresentam suor. Engrossamento das interfalângicas proximais. tais como. na proporção de nove para um. FATORES PREDISPONENTES DA ARTROSE PRIMÁRIA: Fator endócrino Hormônio somatotrófico da hipófise. joelho valgo. Hipotireoidismo. pavilhão auricular e o nariz de coloração azulada. C e D Fator metabólico Ocronose. Hemocromatose.Etiopatogenia da artrose A causa do envelhecimento da cartilagem não está definitivamente comprovada.10 . Seu aumento condiciona a acromegalia. também com predomínio em mulheres. B. 326 • Artrose .A . Ocorre precipitação do ácido homogentísico na cartilagem de várias articulações determinando a sua degeneração. Musculatura deficiente. Figura 18. principalmente em mulheres. Atividades de impacto. B. Deposição de ferro nas articulações. Engrossamento das interfalângicas distais.

ação antiinflamatória. No detalhe a presença de artrose trapézio-metacarpiana do primeiro quirodáctilo.Radiografias em AP e oblíqua das mãos.6% 25. Notar o engrossamento das interfalângicas distais e proximais. ocasionada. 3. Coluna vertebral Joelhos Mãos Pés Poliartrose Coxofemorais Acromioclavicular 47.2% 1. 7. 5.A.10 . C e D . 6.5% 7.6% 2. 4. A e B . D Localização preferencial da artrose 1.Aspectos clínicos.Artrose em interfalângica proximal e distal das mãos.0% 12. 2.5% 2.3% Artrose • 327 . ganho ou manutenção da mobilidade articular e melhora da função muscular. habitualmente. A fisioterapia objetiva analgesia. B. conhecida como rizartrose. por movimentos repetitivos. irregularidades na superfície articular e esclerose marginal compatível com artrose nas interfângicas proximais (nódulos de Bouchard) e interfalângicas distais (nódulos de Heberden). mostrando engrossamento.A B C Figura 18. C e D .

principalmente após um tempo de repouso ou inatividade. às vezes.Aspectos clínicos da artrose do joelho. É de importância capital nessa patologia. em repouso que se intensifica com movimentos e as atividades físicas. 4. 3. Sensação de insegurança ou de instabilidade e presença de falseio. Rigidez. Na fase aguda a fisioterapia tem ação analgésica e antiinflamatória. evitar impactos e controlar o peso corporal.Localização preferencial da artrose na coluna vertebral 1. Diminuição da função muscular. Figura 18. na crônica. Figura 18.6% 2. em determinados pontos. Limitação funcional. e a massa muscular de ambas as coxas pouco desenvolvida. já. Perda de movimentos.11 Crepitação. Aumento de volume com derrame articular. habitualmente nas margens da articulação. Dor à palpação. 328 • Artrose . Observar o aumento de volume à esquerda (presença de derrame articular).1% 15.0% 36. 2.3% Quadro clínico Sinais e sintomas: Dor.11. ganho de função muscular e eventualmente melhora da mobilidade do joelho. ainda. Coluna lombar Coluna cervical Coluna dorsal Coluna sacral 46. comparativamente.

A. C Artrose • 329 .Joelhos. Diminuição do espaço articular interno. B e C .Diagnóstico 1.Radiografias.12 . irregularidades das superfícies articulares e esclerose marginal. geódos e osteófito. Estudo radiológico. Coxofemoral direita normal. Tomografia. geódos. irregularidades das superfícies articulares. 3.Coxofemorais. B e C geódo B A Figura 18. Ressonância magnética. Notar a diminuição da fenda articular. incidência em AP.12 . Exames complementares.A. Alterações radiográficas típicas da artrose As radiografias simples. Comprometimento à esquerda. Exame físico. caracterizando a artrose. condensação marginal. C . Anamnese. em geral. permitem o diagnóstico da artrose. comparativa. 2. A e B . Figura 18.

Fisioterapia. Repouso da região acometida. Fase crônica.TRATAMENTO CONSERVADOR 1. Fármacos antiinflamatórios não hormonais. Irregularidades das superfícies articulares. Influenciar na evolução da doença. I . Fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória. Diminuição da fenda articular. 2. antiinflamatória. Evitar atividades de esforço na região comprometida. As condutas consensuais foram agrupadas e enfocam quatro cuidados primordiais: 1. Emagrecer. 330 • Artrose . Ocorre pelo comprometimento da cartilagem articular. Fase aguda. Neoformação óssea espúria que em geral aparece às margens da articulação. São zonas de esvaziamento ósseo. objetivando conciliar informações e condutas referentes ao tratamento da osteoartrite pelas principais especialidades envolvidas. Melhorar as condições de vida do paciente. Condensação marginal. Tratamento COIMBRA et al. Em determinadas situações infiltração com corticóide. Aliviar os sintomas. (2002) elaboraram o Consenso Brasileiro para Tratamento da Osteoartrite (artrose). que surgem em região subcondral e em locais de hiperpressão. Osteoporose à distância. Nos locais de diminuição da fenda articular e hiperpressão. 3. Eventual imobilização. Prevenir a doença em pacientes com predisposição. A perda de peso promove considerável alívio na área exposta à sobrecarga mecânica. existe uma oposição óssea muito mais freqüente. Analgesia. melhora da função muscular e ganho de movimento.Osteófito. 2. Provocada pelo repouso e proteção da área comprometida. 4. Geódos. que se traduz por condensação marginal (área de maior radiopacidade).

(Ver capítulo 19 . • via intra-articular. B . com alívio do compartimento interno. encontra-se imobilizado em gesso.TRATAMENTO CIRÚRGICO Desbridamento cirúrgico: • por via atroscópica. O paciente é orientado para o controle do peso corporal. neste método. desenvolver a musculatura protetora do joelho. C . melhora do retorno venoso e manutenção do movimento das articulações não imobilizadas.Pós-operatório. O paciente. Para corrigir o varo é necessário também osteotomizar a fíbula.A. bem como. Eventualmente infiltração com corticóide. Artrose do compartimento interno do joelho submetido à osteotomia para correção do varo e alívio da sobrecarga. • por acesso cirúrgico. Artrose • 331 .A longo prazo ocorre a redistribuição do peso. Osteotomia para correção de deformidades. II . osteotomia valgizante em região supra-tuberositária da tíbia.Artroplastias . B e C. Tem como vantagem o alívio da dor e como inconveniente a perda do movimento. Artroplastia. Condroprotetores. A fisioterapia objetiva aperfeiçoamento da função muscular.Fármacos antiinflamatórios não hormonais. Figura 18.13 A. antiartrósicos ou fármacos de ação lenta: • via oral.13 .Pré-operatório.página 333 à 349) A B B C Figura 18. Cirurgia que consta basicamente na retirada do movimento de uma articulação. evitar impactos para o joelho. A . B e C Artrodese. sobrecarga do compartimento interno.

principalmente em se tratando da coluna vertebral e membros inferiores.Artrose . em forma de pirâmide. ������������� ������� �������� ������� Figura 18.cuidados gerais Figura 18. sinalizando a tríade a ser observada na prevenção da artrose.14 Evitar atividades de impacto na região acometida. principalmente nos membros inferiores e coluna vertebral. abstendo-se de movimentos repetitivos.14 . Controlar o peso corporal. Exercícios objetivando a melhora da função muscular. 332 • Artrose . com setas em círculo.Imagem mnemônica.

retorno da mobilidade articular e da função. permite um bom desempenho.C A P Í T U LO 1 9 ARTROPLASTIAS Introdução Artroplastia é um procedimento cirúrgico que objetiva a reconstituição de uma articulação. a prótese que substitui a articulação. objetivando o alívio da dor e a melhora da função. entretanto. jamais será como a original. o procedimento se resume na substituição da articulação por uma prótese (peça artificial que substitui uma estrutura anatômica ou um órgão. Artroplastias • 333 . consiste no desbridamento articular com a ressecção do excesso de sinovial. bem confeccionada e o procedimento cirúrgico realizado a contento. Na artroplastia. resto de cartilagem e tecido ósseo. No caso. Em sua forma mais simples. No contexto mais avançado. com alívio da dor. a articulação).

As artroplastias de substituição são habitualmente realizadas no quadril e joelho. Ainda, entre outras, podem ser observadas no ombro, cotovelo, tornozelo, mão (metacarpofalângica e interfalângica), etc.

I - Artroplastia do joelho
O joelho é uma articulação de suporte de peso e locomoção e apresenta grande amplitude de movimento tanto na femoropatelar quanto na femorotibial. A articulação, entre a tíbia e o fêmur, revestida pela cartilagem articular, permite, na flexo-extensão, movimentos de deslizamento e rolamento, mantendo o centro de gravidade no mesmo ponto. A patela, osso sesamóide com função definida, se interpõe entre o músculo quadríceps e o tendão patelar (rotuliano) e se articula com o fêmur em uma região anatômica chamada tróclea (formato em “V”). Apresenta uma superfície articular para o côndilo femoral lateral e outra para o côndilo femoral medial. Ao transmitir as forças da coxa para a perna, durante os movimentos, pelo valgismo do joelho, tende a se deslocar lateralmente, ainda mais, se existir predomínio do músculo vasto lateral sobre o medial. Considerando aspectos anatômicos, o joelho é formado por uma estrutura óssea e partes moles, compondo-se por três compartimentos: interno, externo e femoropatelar. Ele se mantém por meio de estabilizadores estáticos (ligamentos, meniscos e cápsula articular) e dinâmicos (músculos e tendões). Pela sua localização, no meio do membro inferior, pelo excesso de peso em certos casos, pelas atividades de impacto e musculatura deficiente, está sujeito a maior sobrecarga e em conseqüência a patologias de origem mecânica. Essencialmente, a integridade do joelho depende, entre outros, de três fatores: Peso corporal. Atividades de impacto. Qualidade da massa muscular. A principal indicação de prótese de joelho está na artrose avançada, quando a dor não regride ao tratamento conservador insistente e, ainda, na presença de incapacidade funcional e deformidade. Uma vez, descartados outros procedimentos cirúrgicos de menor agressividade.

334 • Artroplastias

Artrose
Doença degenerativa, em geral articular, que ocorre sobretudo na pessoa idosa do sexo feminino, cujo elemento fundamentalmente atingido é a cartilagem articular, que apresenta fenotípica e genotipicamente uma fragilidade. (Ver
capítulo 18 - Artrose - página 319 à 332)

Pode ser: 1. Primária. Quando o processo degenerativo ocorre com o envelhecimento ou com o uso excessivo das articulações, ou ainda, pela concomitância destas duas eventualidades. 2. Secundária. Quando em decorrência de uma doença que primariamente acomete a articulação ou região que desenvolverá a artrose, no caso o joelho. A patologia que acomete o joelho determinando secundariamente a lesão degenerativa articular pode ser sistêmica (espondilite anquilosante, artrite reumatóide, etc.) ou localizada (artrite séptica do joelho, seqüela de fraturas articulares, lesão meniscal e ligamentar, etc.). Tipos de artrose no joelho de acordo com o comprometimento articular: Artrose unicompartimental: • compartimento interno. Figura 19.1 • compartimento externo. Figura 19.2 • femoropatelar. Figura 19.3 - A e B

Figura 19.1- Artrose unicompartimental do joelho (varo). Observar a diminuição da interlinha interna, esclerose marginal (áreas de maior radiopacidade na superfície articular interna do fêmur e tíbia), osteófitos e irregularidades das superfícies articulares internas.

Figura 19.2 - Artrose do compartimento externo do joelho (valgo), secundária à fratura do platô tibial externo.

Artroplastias • 335

B
Figura 19.3 - A e B - Artrose da articulação femoropatelar. Observar irregularidades na superfície articular da patela. A - Incidência radiográfica de perfil. B - Incidência radiográfica em axial.

A

Artrose bicompartimental (interno e externo). Figura 19.4 Artrose tricompartimental (interno, externo e femoropatelar). Figura 19.5 - A e B

A
Figura 19.4 - Artrose bicompartimental do joelho. O paciente foi submetido à osteotomia valgizante para alívio do compartimento interno e na evolução desenvolveu artrose do compartimento externo. Figura 19.5 - A e B - Artrose tricompartimental do joelho. A - AP. Compartimento interno e externo acometido. B - Perfil. Artrose femoropatelar.

B

336 • Artroplastias

TRATAMENTO: I - Conservador O tratamento inicial das artroses, independente do grau e do comprometimento articular, é conservador. Ele consta basicamente de cuidados gerais e medidas de ação analgésica/antiinflamatória e, eventualmente, condoprotetores. Cuidados gerais: Perder peso. Evitar atividades de impacto no joelho. Reforço muscular - (fisioterapia). Medidas de ação analgésica e antiinflamatória: Medicação. Incluindo condoprotetores que objetivam impedir a agravação da lesão da cartilagem articular ou a sua melhora (indicação polêmica). Fisioterapia. Se o tratamento conservador não surtir efeito e o quadro se agravar, com intensificação da dor, comprometimento da função e do alinhamento, surge a possibilidade cirúrgica. II - Cirúrgico Artrose unicompartimental Desbridamento articular. Ato realizado por acesso cirúrgico ou via artroscópica, paliativo, que consiste na limpeza articular, com a retirada do excesso de sinovial, cartilagem articular desvitalizada, regularização do menisco, múltiplas perfurações em locais de exposição do osso subcondral (objetivando o aparecimento de nova cartilagem, com teor de fibrose - diferente da original), etc. Osteotomia de redistribuição de peso: • Osteotomia valgizante. Indicada na artrose do compartimento interno (joelho varo), mais comum. Realizada, geralmente, na face lateral da tíbia e consiste na ressecção de uma cunha (base lateral), associada à osteotomia oblíqua da fíbula. A correção do varo e o alinhamento do joelho permitem a distribuição do peso para o compartimento lateral, com o alívio do compartimento interno. Figura 19.6 - A , B e C • Osteotomia varizante. Indicada na artrose do compartimento externo (joelho valgo). Realizada, freqüentemente, no fêmur distal. O alinhamento do joelho permite o alívio na distribuição do peso no compartimento lateral. Prótese do joelho (unicompartimental ou total).

Artroplastias • 337

A

B

C

Figura 19.6 - A, B e C - Artrose do compartimento interno. A - Pré-operatório. Notar o acentuado varismo do joelho e a diminuição do espaço articular interno. B - Pós-operatório com 30 dias. Osteotomia em consolidação. C - Pós-operatório com 12 meses. Joelho alinhado comparativamente.

Artrose bicompartimental ou tricompartimental Desbridamento articular. Cirurgias, objetivando a restauração da cartilagem articular tipo mosaicoplastia (retirada da cartilagem articular, normal, com osso subcondral, do intercôndilo femoral - região sem descarga do peso - e a sua transferência para o local lesionado). Prótese total. Artrose da articulação femoropatelar Liberação lateral (capsulotomia), ressecção da faceta lateral e plicatura medial (capsuloplastia). Pode estar associada a outros procedimentos cirúrgicos. A artrodese do joelho é uma indicação para pacientes jovens com artrose unilateral avançada e na presença de dor, acometimento importante da função e perda do alinhamento, embora, de pouca aceitação pelos pacientes, por se tratar de procedimento cirúrgico que suprime o movimento articular. Tem como benefício o alívio da dor e a melhora da função.

338 • Artroplastias

Prótese do joelho
A indicação da prótese de joelho deve levar em consideração a presença da tríade: dor, comprometimento da função (rigidez e incapacidade de atividades) e perda do alinhamento, que não regride ao tratamento conservador inicial, nem ao cirúrgico, menos invasivo, posteriormente. Materiais empregados na confecção das próteses do joelho. 1. Liga metálica. Composta de titânio, aço inoxidável, cromo cobalto, alumínio, vanádio, nas associações, as mais variadas. 2. Resina plástica. Polietileno de peso molecular ultra-elevado. 3. Cimento ósseo. Metilmetacrilato. MODELOS DE PRÓTESES DO JOELHO 1. Prótese unicompartimental. 2. Prótese total. com componente patelar. sem componente patelar. Prótese unicompartimental do joelho Existem várias modalidades de prótese unicompartimental. Basicamente, esse tipo de prótese consta de um componente femoral metálico, que desliza nos movimentos de flexo-extensão sobre um componente de polietileno, acoplado a uma estrutura metálica fixa à tíbia. O ajuste do componente metálico, tanto na tíbia quanto no fêmur, pode ser feito com cimento, geralmente quando existir osteoporose, caso contrário poderia ocorrer soltura. O modelo sem cimento está indicado quando os cortes e a qualidade das extremidades ósseas permitirem a perfeita adaptação do componente femoral e tibial sob pressão. Assim, os implantes metálicos permanecem perfeitamente fixos. A prótese unicompartimental apresenta riscos de soltura maior do que a total e, pode ser realizada no compartimento interno ou externo, dependendo da existência de varo ou valgo. Critérios para a indicação da prótese unicompartimental: A doença deve estar restrita a um compartimento. Paciente com mais de 70 anos e inativo. Deformidade angular máxima deve ser menor do que 15º. Ligamento cruzado posterior deve estar íntegro.
Artroplastias • 339

Prótese total de joelho - Figura 19. 7 Também aqui, existem várias modalidades de prótese. Sua indicação fundamental é na artrose bicompartimental ou tricompartimetal, bem como na artrose unicompartimental, principalmente com deformidade angular maior que 15º. Os modelos principais apresentam componentes metálicos que são fixados à tíbia e ao fêmur, interpondo-se uma cúpula de polietileno, que tem o objetivo de absorver choques, sendo que com o tempo, pode sofrer desgastes.
Figura 19. 8 - A, B e C

O ajuste dos componentes metálicos na tíbia e no fêmur, na maioria das vezes, é feito com cimento. Entretanto, em algumas modalidades Figura 19. 7 - Material utilizado na de prótese, quando o osso for de boa qualidade, realização, do ato cirúrgico, da prótese total do joelho. o ajuste é realizado em cortes milimétricos, sob pressão, sem cimento ósseo. Ocorrendo artrose avançada na femoropatelar, a superfície articular da patela é substituída por uma prótese patelar. Essa apresenta uma parte metálica ajustada à patela, em geral, com cimento, e outra parte de polietileno, que irá se articular com a superfície côncava do componente femoral da prótese total,

A

B

C

Figura 19. 8 - A, B e C - Prótese total do joelho. O paciente é orientado para manter peso corporal adequado, evitar atividades de impacto e desenvolver a musculatura protetora do joelho. A e B - Imagem radiográfica em AP e perfil mostrando a prótese total do joelho. C - Modelo de prótese total do joelho. Observar o componente femoral (superior), a cúpula de polietileno (intermédio) e o componente tibial (inferior).

340 • Artroplastias

que em sua região anterior apresenta um sulco em forma de “calha” , simulando a tróclea (superfície articular do fêmur para com a patela). Não existindo artrose na superfície articular da patela, esta pode permanecer intacta, sendo que durante a flexo-extensão os movimentos se farão entre a patela e a superfície côncava do componente femoral da prótese. No pós-operatório imediato recomenda-se o uso de gelo. Os pacientes são liberados precocemente para os movimentos de flexo-extensão. A patela deve ser mobilizada dentro do sulco troclear. Os músculos isquiotibiais e o quadríceps, estabilizadores dinâmicos, são estimulados na manutenção e no ganho de massa muscular. Contra-indicação das próteses de joelho Obesidade. Contra-indicação relativa. O paciente obeso tem maior risco pré-operatório (anestesia, técnica operatória e embolia), bem como, maior possibilidade de soltura precoce dos componentes protéticos. Considera-se ideal a perda de peso pré-operatória. Articulação neuropática. Pela insensibilidade. A instabilidade é grave e a tendência de soltura da prótese é iminente. Nestas próteses existe a necessidade de hastes de fixação longa, tanto femoral quanto tibial. Idade do paciente. A indicação de próteses de joelho está reservada para pacientes com mais de 70 anos. A cirurgia pode ser realizada em pacientes com menor idade, porém, sedentários e que não utilizam o joelho para atividades de impacto, devido aos riscos de complicações (desgaste, soltura). Patelectomia prévia. A retirada da patela provoca desequilíbrio no mecanismo desacelerador do joelho, propiciando tendência à hiperpressão anterior e posteriorização do componente tibial. Instabilidade posterior. Pela mesma razão da patelectomia, pois o ligamento cruzado posterior é o desacelerador estático do joelho. Infecção de qualquer natureza contra-indica a prótese de joelho.

II - Artroplastia do quadril
A articulação coxofemoral tem como principal função o suporte de peso e a locomoção. É composta pelo fêmur e os três ossos da pelve (ísquio, ílio e púbis), os quais juntam-se formando o acetábulo. Apresenta grande amplitude de movimento nos três planos, coronal, sagital e transverso, sendo classificada como diartrose (articulação de grande amplitude de movimentos).
Artroplastias • 341

Estudos demonstram, que em posição monopodálica a articulação coxofemoral suporta três vezes o peso corporal. Em flexão - sob carga e durante a corrida - a descarga mecânica se intensifica consideravelmente. É protegida por estabilizadores estáticos e principalmente dinâmicos (músculos e tendões). Considerando-se os aspectos anatômicos da articulação coxofemoral, e somando a eles as atividades de impacto, excesso de peso corporal e os estabilizadores dinâmicos com a função comprometida, vê-se que essa articulação está sujeita a maior sobrecarga, e assim, a patologias de origem mecânica (lesões degenerativas e traumáticas). Essencialmente, a integridade do quadril depende, entre outros, de três fatores: Peso corporal. Atividades de impacto. Qualidade da massa muscular (força muscular, equilíbrio de forças, flexibilidade e propriocepção). Tipos de artroplastia coxofemorais Parcial. Total.

Artroplastia parcial do quadril
A indicação básica é em pacientes com idade acima de 70 anos e que de preferência apresentem idade aparente acima da cronológica, pois, nestes casos, o tempo de vida útil é limitado. Na presença de lesão no colo do fêmur, estando a cavidade acetabular íntegra, a exemplo das fraturas mediais do colo ou processos tumorais. Figura 19.9 Neste procedimento, apenas o componente femoral é substituído, não se intervindo no acetábulo. As próteses parciais podem, ou não, serem cimentadas. Quando cimentadas permitem apoio, praticamente, de imediato, ou seja, após a cicatrização das partes moles, no momento em que não existir mais risco de luxação.
Figura 19.9 - Imagem radiográfica mostrando fratura medial, subcaptal, do colo do fêmur, com riscos de necrose da cabeça, pelo comprometimento vascular. Em pacientes de idade mais avançada a indicação é de prótese parcial, em mais jovens de prótese total.

342

Materiais empregados na confecção de prótese parcial e total do quadril Os materiais são semelhantes aos empregados nas próteses de joelho. Atualmente, a combinação ideal para materiais de implante é a composta por ligas metálicas, que são fixadas no fêmur proximal, com ou sem cimento, entre as quais interpõe-se uma resina plástica (amortece choques e apresenta grande resistência). Liga metálica. Composta de titânio, aço inoxidável, cromo, cobalto, alumínio e vanádio, nas mais variadas associações. A liga metálica pode ser substituída por cerâmica. Resina plástica. Polietileno de peso molecular ultra-elevado. Cimento ósseo. Metilmetacrilato. Os materiais utilizados são biocompatíveis e não devem gerar uma reação inflamatória ou alérgica que possa causar um afrouxamento dos componentes da prótese. Modalidade de próteses parciais do quadril, com destaque para: Prótese tipo Thompson. Trata-se de um material de implante único que é fixado ao fêmur, na maioria das vezes com cimento ortopédico. Figura 19.10 - A e B Prótese tipo Fabroni. A haste femoral é fixada por cimento e a cabeça intercambiável. Prótese bi-polar. Nesta modalidade de prótese parcial o material de implante no colo do fêmur é composto de três partes: Figura 19.11- A e B

A

B B
Figura 19.10 - A e B - Prótese parcial do colo do fêmur tipo Thompson. A - Imagem radiográfica em AP. Observar a presença de cimento ortopédico fixando à prótese. B - Modelo da prótese, em diferentes tamanhos, disponível.

A

Artroplastias • 343

• Femoral. Na maioria das vezes, fixado com cimento no colo do fêmur. • Cabeça femoral. Que se ajusta à parte femoral. • Acetábulo de metal revestido por polietileno. Que é ajustado à cabeça femoral e ao acetábulo ósseo. A vantagem nesta modalidade é em caso de ocorrer lesão do acetábulo ósseo, esta parte pode ser revisada e substituída por um acetábulo metálico de fixação óssea, transformando-se em prótese total.

B
Figura 19.11- A e B - Prótese parcial do colo do fêmur modelo bi-polar. A - Imagem radiográfica em AP. B - Modelo da prótese e seus componentes.

A

Artroplastia total do quadril. Figura 19.12
As condições básicas para a indicação da prótese total na articulação coxofemoral são, entre outras: Pacientes acima de 70 anos.
Figura 19.12 - Material utilizado na realização, do ato cirúrgico, da prótese total do quadril.

344 • Artroplastias

Imagem radiográfica evidenciando artrose avançada em coxofemoral direita. com lesão incapacitante unilateral. Artrose avançada ou lesão degenerativa na articulação coxofemoral com dor. há perda de movimentos da articulação e em conseqüência a restrita aceitação pelos pacientes. Figura 19. Artroplastias • 345 . Necrose asséptica da cabeça do fêmur (osteonecrose da cabeça do fêmur).14 .13 Figura 19.Fratura medial do colo do fêmur com risco de necrose avascular da cabeça do fêmur (indicação criteriosa). Oto pélvis. Seqüela de fratura do colo do fêmur ou acetábulo. Como inconveniente.Radiografia em AP das articulações coxofemorais mostrando oto pélvis à direita ( penetração da cabeça femoral na bacia). Figura 19. rigidez e perda da função. que não regride ao tratamento conservador. principalmente quando a lesão for em ambas as coxofemorais. Tem como benefício a regressão dos sintomas e a possibilidade do paciente exercer atividades de esforço no membro inferior acometido.14 Figura 19.13 . Notar o contato entre o acetábulo e a cabeça do fêmur. A artrodese coxofemoral tem indicação em pacientes jovens.

Observar cerclagem fixando fratura subtrocantérica. com componente femoral e acetabular (tipo rosqueado) não cimentados. Componente femoral e acetabular não cimentados. Modelo híbrido. podem.Na prótese total coxofemoral tanto o componente femoral quanto o acetabular são trocados. C e D C A B Figura 19.15 . • Acetábulo rosqueado. C e D . • Acetábulo rosqueado e parafusado.Imagem radiográfica mostrando prótese total modelo híbrido.A. serem cimentados.Radiografia em AP identificando prótese total do quadril. Figura 19.A. 346 • Artroplastias . Componente femoral cimentado e acetabular não cimentado do tipo parafusado. B. Componente femoral cimentado. A fixação do componente acetabular no cótilo (acetábulo) pode ser feita. pelo menos. A . Observar o quadril direito totalmente destruído pelo grau avançado de artrose. D Atualmente existem três modalidades de próteses totais coxofemorais: Componente femoral e acetabular cimentados. Componente femoral e acetabular cimentados. componente acetabular não cimentado. auxiliando na estabilização da prótese femoral.Imagem radiográfica mostrando prótese total. os quais. B . C . Entre eles interpõe-se uma resina plástica.Modelo de prótese total cimentada com dois componentes (femoral e acetabular). à esquerda. D . ou não.15 .Prótese total do quadril. • Acetábulo revestido por microporos de titânio. também com indicação de prótese. B. de quatro maneiras diferentes: • Acetábulo parafusado.

Artroplastias • 347 . Infecção. os pacientes são mantidos no leito sob tração cutânea (ao redor de três semanas). antes de ocorrer fibrose.A e B Outras. em geral. D e E A luxação coxofemoral. Complicações locais Lesão vascular. entre outros. Nenhum modelo de prótese tem se mostrado superior ao outro. Luxação. que.18 O desgaste. Frente à luxação. fadiga e afrouxamento são submetidos à revisão da prótese. B. Infecção do trato respiratório e urinário.16 . Escolha do material de boa qualidade. C. Figura 19. esta é reduzida à “frigure” (sem anestesia). Figura 19. Desde que três cuidados sejam observados: Indicação da prótese total precisa. Desgaste. estabiliza a artroplastia. Infarto do miocárdio. acorre nas primeiras três semanas da cirurgia. ou sob anestesia. Anemia. a longo prazo. Por vezes. e o paciente mantido acamado com os membros inferiores em abdução e o quadril em extensão.17. Equipe cirúrgica qualificada. Complicações das artroplastias do joelho e coxofemoral Complicações de ordem clínica Trombose venosa profunda. Artrite séptica.A. em média. é de 15 anos. Arritmias cardíacas. Embolia pulmonar. fadiga e afrouxamento do material de implante. Figura 19. Paralisia nervosa sobretudo do nervo isquiático e femoral.Resultado da artroplastia total coxofemoral Os resultados são excelentes em 85% dos casos. A durabilidade das próteses. com a realização de nova artroplastia.

Fase final. A .A e B .A Figura 19. sem regressão ao tratamento conservador (desbridamento e antibioticoterapia).Necrose delimitada. B C A B Figura 19.Imagem radiográfica em AP e perfil. B . o paciente pode ser submetido a nova prótese ou à artrodese (cirurgia que promove a estabilidade do joelho.16 . D . C. B.Desbridamento. C . O paciente no pós-operatório fez uso de antiinflamatório por via intramuscular.Fase inicial. D e E Complicação localizada. suprime todos os seus movimentos). Após a regressão da infecção. indica-se a retirada da prótese. Observar a área cruenta com tecido saudável e no detalhe a região de necrose ressecada.Imagem radiográfica no pós-operatório. face lateral. porém.A. ativo. sem a prótese. D 348 • Artroplastias E . E . Paciente encaminhado para fisioterapia para recuperação da função muscular e mobilidade articular. terço superior. B . A .Reparo e sutura da região exposta. O processo infeccioso.Prótese total de joelho com infecção. nesta eventualidade. promoveu a soltura do componente femoral. Evoluiu com necrose de pele e tecido celular subcutâneo. no braço.17 .

tipo bi-polar. habitualmente. nas quatro primeiras semanas do pós-operatório. por ser responsável pelo índice de 50% de mortalidade. dois cuidados: Cuidados gerais: Combate à embolia (estímulo à movimentação precoce do paciente). Artroplastias • 349 . não deve promover movimentos de adução e rotação externa da articulação coxofemoral pelos riscos de luxação. no pósoperatório.Figura 19. coxim de abdução. O quadril sem a prótese. Exercícios respiratórios (sentar o paciente no leito) para evitar complicações pulmonares.18 . com marcha claudicante (sinal de Trendelenburg positivo). Combate à atrofia e/ou reforço muscular (função muscular). destacam-se: no joelho a artrodese e na coxofemoral a permanência do procedimento tipo ressecção artroplástica. entre os membros inferiores. Complicação que atinge 1% dos pacientes não tratados. complicação localizada de prótese parcial do quadril. Cuidados locais. A fisioterapia. a prótese é retirada e com a cura da infecção nova artroplastia pode ser realizada. já que o músculo médio glúteo se apresenta encurtado e assim não estabiliza a pelve.Luxação. mantém-se. Neste caso o paciente foi submetido à nova operação com a troca do componente acetabular. com a presença de fibrose e a compensação do encurtamento permite a deambulação. A fisioterapia deve ser iniciada imediatamente no pós-operatório e deve ter. porém. Mudanças posturais para evitar escaras. basicamente. Ganho de mobilidade. Quando não regredir à antibioticoterapia e ao tratamento cirúrgico. Da mesma forma. Entre as possibilidades. É extremamente grave. após a retirada da prótese. Uma das complicações mais graves é a infecção.

350 .

A. Figura 20. Neoplasia • 351 .1 . regular. invasivo e compromete o estado geral. genericamente classificadas em malignas e benignas. A maligna assume aspecto destrutivo. Já a benigna apresenta crescimento ordenado. não invasivo e cursa sem alterações do estado geral.C A P Í T U LO 2 0 NEOPLASIA Introdução É uma neoformação que se caracteriza pela multiplicação anormal de células. As que se originam do tecido epitelial e malignas são denominadas carcinomas. B e C As neoplasias podem ter origem no tecido mesenquimático e quando malignas são denominadas sarcomas. irregular.

delimitado. • da medula óssea • da membrana sinovial • outros Vasos linfáticos.A C Figura 20. Tecido mesenquimático endotelial: Vasos sangüíneos.1 . Ósseo. Processo não invasivo. Fibroso.A. B e C . Cartilaginoso. B TIPOS DE TECIDOS MESENQUIMÁTICOS ACOMETIDOS PELAS NEOPLASIAS Tecido mesenquimático conjuntivo: Adiposo (gorduroso). contido e perfeitamente identificado.Características de uma neoplasia benigna. Muscular. 352 • Neoplasia .

angioma.osteoma. Tecido mesenquimático endotelial da medula óssea: • Benigno . Quando a neoplasia maligna tem origem em um dos tecidos do próprio osso. 2.fibrossarcoma. 4. • Maligno . localizado em outro tecido e por disseminação hematogênica se fixa no tecido ósseo. Figura 20. Tecido mesenquimático conjuntivo de células gigantes: • Benigno .A. inicialmente. • Maligno . C e D Neoplasia • 353 . Sempre tem origem nos tecidos do próprio osso. • Maligno . 7.mieloma ou plasmocitoma. Tecido mesenquimático endotelial. 3.tumor de Ewing.condrossarcoma. O tumor de Ewing origina-se das células reticuloendoteliais.osteocondroma. • Maligno . da medula óssea: • Benigno . Quando o tumor maligno primário encontra-se.Classificação das neoplasias de acordo com o tipo de tecido mesenquimático acometido 1. 6.não existe. entoteliossarcoma ou reticulossarcoma. • Maligno .fibroma.condroma .tumor de células gigantes maligno. 5. Neoplasia maligna óssea. B.lipossarcoma.2 .lipoma.tumor de células gigantes benigno.osteossarcoma ou sarcoma osteogênico. dos vasos sangüíneos. Procedência ou origem das neoplasias ósseas Neoplasia benigna óssea. • Maligno . Tecido mesenquimático conjuntivo adiposo: • Benigno . Pode ser: • Primitiva. Tecido mesenquimático conjuntivo cartilaginoso: • Benigno . Tecido mesenquimático conjuntivo fibroso: • Benigno . • Maligno . • Secundária ou metastática. Tecido mesenquimático conjuntivo ósseo: • Benigno .

A B C Figura 20. A metástase do carcinoma de próstata no corpo vertebral de L2. A e B . Ver ao final deste capítulo . tinha como queixa principal a diminuição da sensibilidade e da força muscular em membros inferiores. determinou compressão sobre as raízes nervosas da cauda eqüina.página 372.D . tipo Thompson. Controle pré-operatório. com 81 anos.Controle pós-operatório. Carcinoma de mama com metástases para o colo do fêmur associada à fratura patológica. Figura 20.2 . objetivando cuidados gerais (prevenção de escaras.2 . Este paciente. B e C .Ressonância magnética em corte sagital da coluna lombar. A neoplasia maligna localiza-se em um tecido próximo ao osso e pelo caráter invasivo atinge os tecidos ósseos. Observar a prótese parcial.Radiografias em AP e perfil. complicações embólicas e pulmonares) e locais (manutenção da função muscular e mobilidade em coxofemoral).A.• Invasão por contigüidade. A fisioterapia tem inicio imediato. com efeito expansivo. Submetida à artroplastia parcial tipo Thompson (cimentada). C .Neoplasia maligna óssea secundária. 354 • Neoplasia . cimentada.carcinoma de mama e próstata .

Alguns tumores apresentam tendência de incidir em determinados grupos etários. como um fator desencadeante. Primeiro ocorre dor.Exame laboratorial. depois aumento de volume. Não é rara a referência de traumatismo. Ainda: . Ocorre primeiro aumento de volume e a seguir dor devido à compressão de nervo(s).Crepitação (por fratura das espículas ósseas). B .Aumento da circulação venosa.Alteração da função do membro acometido. Neoplasia • 355 . Sexo. . Anamnese Idade. . Traumatismo inicial. D .Clínico. A . etc. C .CLÍNICO Características clínicas que são próprias de um tumor benigno e maligno que atingem o tecido ósseo.Aumento da temperatura. Diagnóstico das neoplasias ósseas A . . Tireóide.Tumores malignos que mais freqüentemente dão metástases ósseas Mama. fratura. Ocorre com a mesma freqüência em ambos os sexos.Estudo radiológico e demais exames na área da imagem. • Tumor maligno. Próstata. Exame local • Tumor benigno.Anatomopatológico.

que pode ser alta. • Diafisário. .Presença de febre.Caquexia (estado de desnutrição profunda).ESTUDO RADIOLÓGICO E DEMAIS EXAMES DAS NEOPLASIAS ÓSSEAS B-1. confunde com processo infeccioso).Anemia.3 . Figura 20. Diferença radiográfica entre tumor benigno e maligno Tumor benigno O estudo radiológico não demonstra imagem destrutiva.Exame geral • Tumor benigno. À medida que o tumor progride ocorre: . • Tumor maligno. A neoplasia pode ser de natureza osteoformadora. • Diáfise-metafisário.Emagrecimento. . ampliação da condensação e tradução radiográfica em imagem radiopaca. Pode ser de natureza destrutiva. ocorrendo aumento de volume do osso de maneira regular. perfeitamente delimitada. 356 • Neoplasia . pode ser: No sentido longitudinal: • Epifisário. • Metafisário. São transparentes nas radiografias com formação de imagem radiolúcida. . • Periférico ou periostal.Imagem radiográfica Quanto à localização do tumor ósseo. irregular ou de infiltração do tumor. densidade calcária. Não há alteração do estado geral.3 Figura 20. ou seja. No sentido transversal: • Central ou endostal. 39 a 40 graus (por vezes.Desenho mostrando neoplasia benigna localizada em região epifisária da tíbia com característica lítica. B .

reage de duas maneiras diferentes: Através de osteoformação.A e B O tecido ósseo. Figura 20.A e B Figura 20. comprimindo a cortical. processo inflamatório. radiolúcida (o tecido ósseo .5 Triângulo de Codman Imagem em “raios de sol nascente” Imagem em “casca de cebola” Figura 20. infeccioso e outros. apresenta aspecto destrutivo.radiopaco . a imagem em “raios de sol nascente” típica da neoplasia maligna. de crescimento lento e não invasivo. podem aparecer na osteomielite e.5 . permitiu a expansão e o ajuste da cortical. mostrando neoplasia óssea (displasia fibrosa) localizada na tíbia.imagem conhecida como “triângulo de Codman” . os quais. Não há aspecto invasivo.2 . Figura 20. rarefação óssea (radiolúcido). com ruptura da cortical e invasão de partes moles. Neoplasia • 357 .4 . eleva e rompe o periósteo e como este tem a capacidade de neoformação promove o aparecimento do duplo contorno do mesmo . quando agredido por neoplasias. devido ao seu caráter invasivo. a qual se apresenta firme.Quando ocupam posição central. Imagem transparente. O processo tumoral intraósseo. crescem expandindo o osso no sentido periférico. Apresenta áreas de neoformação (radiopaco) e descalcificação (radiolúcido). A invasão é irregular. Apresentam barreira limitando o normal do patológico. sem ruptura. Não apresenta membrana limitante. A Tumor maligno B Radiograficamente. Observar o “triângulo de Codman” e a lesão em “casca de cebola” .A e B . Figura 20.4 . na fase inicial.Radiografias em AP e perfil. A neoplasia maligna. Através de descalcificação. Imagem de condensação (radiopaco). com aspecto benigno.Desenho mostrando neoplasia maligna localizada em região metafisária do fêmur distal em perfil.foi substituído por tecido transparente aos raios X).

5 A ruptura do periósteo faz com que as células que tem poder de neoformação óssea se esparramem de maneira desordenada pelas partes moles e a calcificação dos osteoblastos promove o aparecimento da imagem em “raios de sol” . Retirada de fragmentos de tecidos através de cirurgia. Pesquisa da proteína de Bence-Jones na urina e sangue.5 B-2 . surgir a imagem denominada “em casca de cebola” . Fosfatase alcalina. Exame de todo material proveniente da cirurgia. 358 • Neoplasia .Pelo crescimento rápido do processo tumoral e a sua expansão intra-óssea. imagem de “espícula” ou de “raios de sol nascente” . etc. C . Arteriografia. PSA (dosagem do antígeno prostático específico).ANATOMOPATOLÓGICO Punção biopsia. o que pode se repetir e. Benigna Conduta expectante. Biópsia cirúrgica. Tomografia axial computadorizada. Ressonância magnética. ocorre nova elevação do periósteo e a sua calcificação.EXAME LABORATORIAL Hemograma. Curetagem simples. D . Anatomopatológico da peça cirúrgica. Curetagem e cimento ortopédico (metilmetacrilato). assim. típica das neoplasias malignas. Figura 20.cintilografia. Figura 20.DEMAIS RECURSOS DE IMAGEM. Tratamento das neoplasias ósseas 1. VHS. etc. UTILIZADOS NO DIAGNÓSTICO DAS NEOPLASIAS ÓSSEAS Mapeamento ósseo . Retirada de fragmentos de tecidos através de punção. Curetagem e enxerto ósseo.

constando essencialmente de curetagem e/ou ressecção simples. nas refratárias.A e B . em geral. basicamente. Neoplasia • 359 . cimentada.Imagem radiográfica no pós-operatório. B . Ressecção e artrodese. de bom prognóstico e as cirurgias. Observar cerclagem reforçando o implante metálico). A paciente iniciou fisioterapia de imediato objetivando. Figura 20. Ressecção e cimento ortopédico. invasiva.6 . A B Figura 20.A e B Amputação. complicações pulmonares e embólicas) e local (combate à atrofia e manutenção da mobilidade. Às vezes. 2. para que.Imagem radiográfica no pré-operatório.6 . Ressecção e artrodese. atinge a região transtrocantérica e subtrocantérica do colo do fêmur. As neoplasias benignas são.Ressecção simples. A lesão lítica. A . Ressecção ampla do processo tumoral e substituição por endoprótese adaptada (Prótese de Thompson soldada a Haste de Künscher. retorne a caminhada). Ressecção segmentar com próteses de substituição. se possível. com relação ao estado geral (prevenção de escaras. indica-se ressecção ampla com artrodese e/ou enxerto ósseo.Radiografias em AP mostrando neoplasia maligna com metástases para o colo do fêmur (carcinoma de mama). pouco agressivas. Maligna Ressecção simples. Infiltração com corticóide. Ressecção e cimento ortopédico. Ressecção e enxerto ósseo.

efetiva-se quimioterapia ou radioterapia no período pré-operatório e em determinados casos promove-se a sua continuidade no pós-operatório. pelo caráter invasivo. complicações pulmonares e embólicas. ao tratamento fisioterápico para o combate do edema residual. as cirurgias são mais intervencionistas. Evolução e características dos tumores ósseos mais comuns 1. podem necessitar de tratamento fisioterápico para suporte do estado geral. devendo ser considerada caso a caso. com ênfase no local acometido. Dependendo da gravidade. Determinados pacientes. preparo do coto e desenvoltura no uso de prótese. Radioterapia. tendo como enfoque a função. OSTEOSSARCOMA OU SARCOMA OSTEOGÊNICO O osteossarcoma é o sarcoma primário do osso mais comum. Importância das neoplasias para a fisioterapia A indicação de fisioterapia em pacientes com neoplasia se constitui em questão complexa e abrangente. para ocorrer regressão do processo e diminuir a possibilidade de metástases. Representando 20% de todos os sarcomas. são encaminhados. com processos tumorais benignos ou malignos. Bem como. manutenção ou melhora da função muscular e ganho de mobilidade articular. ainda. é de origem metafisária e em pouco tempo 360 • Neoplasia . Em alguns tumores. com ressecção do processo. Pacientes submetidos ou não à cirurgia.Nas neoplasias malignas. prevenção de escaras. MEDIDAS DE AUXÍLIO COM EFEITO CURATIVO NO TRATAMENTO DAS NEOPLASIAS MALIGNAS Quimioterapia. a indicação pode ser de amputação. enxerto ósseo (dos mais variados tipos) com ou sem artrodese e substituição por prótese. a exemplo de amputados.

Precocemente determina metástases. endoprótese.Radiografia em AP mostrando prótese de substituição do úmero.7 Quimioterapia pós-operatória. no segmento médio e proximal. Quimioterapia pré-operatória. destrutivas. Neoplasia • 361 . ruptura do periósteo e invasão de partes moles. com lesão da cortical. são lesões predominantemente osteolíticas. A elevação do periósteo permite o aparecimento do “triângulo de Codman” e da imagem em “casca de cebola” . surgindo a imagem em “raios de sol” . por osteossarcoma. A presença de osteoblastos com sua distribuição não harmônica promove neoformação irregular de osso. Figura 20.7 .determina invalidez articular. A localização mais comum do osteossarcoma é na metáfise superior da tíbia e úmero e na metáfise inferior do fêmur e rádio. bordas indistintas. É um dos tumores ósseos mais malignos. Radiograficamente. homoenxerto). A Cirurgia ablativa (amputação) ou de preservação do membro (ressecção. A fisioterapia enfoca a melhora da função muscular e o ganho de mobilidade. com predomínio ao redor do joelho.5 Tratamento O osteossarcoma não é sensível à radioterapia e o seu tratamento consta basicamente de: Estadiamento e biopsia para se obter o diagnóstico definitivo. atingindo adolescentes e adultos jovens na faixa etária preferencial entre 10 e 20 anos. Figura 20. mais freqüentemente por via hematogênica. Figura 20.

condroma). etc. maligna. “triângulo de Codman” . 3. lesão em “casca de cebola” . TUMOR DE EWING O tumor de Ewing engloba aproximadamente 6% de todos os tumores ósseos malignos. É de evolução lenta e demora a dar metástases. somados às alterações radiográficas (evidenciando áreas de neoformação e absorção óssea). é fundamental distinguir. Ainda. calor. B. é mais benigno.8 . entretanto. conduzem ao diagnóstico aparente de osteomielite.O hemograma acusando infecção (leucocitose) e o VHS estando elevado. pode ser primitivo ou secundário (condroma. osteocondroma. por ruptura do periósteo. aumento de volume e da circulação local. ulna e ossos da pelve.2. região metafisária ou diafisária. determina rápida perda de peso. mostram evidências das lesões pré-existentes (exostose. ao redor de 39º. presença de febre alta. É de localização metáfise-diafisária. que ocorre primariamente no adulto e raramente é encontrada na adolescência e na infância. com segurança. Pela grande atividade do processo tumoral. C e D Clinicamente. Tratamento O tratamento de escolha é cirúrgico com ressecção. as mesmas imagens radiográficas podem mostrar. principalmente fêmur. fíbula.A. Tem evolução rápida e mais aguda que o osteossarcoma. irregularidades e ondulações endostais e o aparecimento de calcificações algodonosas. Figura 20. O grupo etário de maior incidência está entre 5 e 15 anos. CONDROSSARCOMA É uma lesão que atinge o tecido cartilaginoso. a osteomielite do tumor de Ewing (anatomopatológico). ocorrem áreas de necrose com a presença de secreção purulenta semelhante à da osteomielite. Os achados radiográficos do condrossarcoma secundário. dor. Radiograficamente. e em “raios de sol” ao invadir partes moles. razão pela qual as margens de ressecção devem ser amplas. Portanto. com freqüência. 362 • Neoplasia . o condrossarcoma primário evidencia espessamento de cortical. As chances de recidiva são grandes.). Advertência . Sua evolução é semelhante a do osteossarcoma. Não responde à quimioterapia e à radioterapia.

Tratamento Quimioterapia pré-operatória.Imagens radiográficas em AP e perfil do úmero.A B C D Figura 20.Imagem tomográfica em corte transversal. B e C . em geral. C e D . • Cirurgia com amputação.A. a presença do “triângulo de Codman”e a imagem em “casca de cebola” . 4. Quimioterapia ou radioterapia pós-operatória. Nos detalhes. mesmo que pareça evidente e certo o diagnóstico de osteomielite. D . A . Neoplasia • 363 . Observar a fratura patológica em região diafisária. surge após os 50 anos de idade. O material deve ser submetido à cultura e ao anatomopatológico. evidenciando a ruptura da cortical e a invasão de partes moles.Tumor de Ewing. costuma ser múltiplo. mas pode ser solitário. MIELOMA MÚLTIPLO OU PLASMOCITOMA Tumor maligno que.Desenho mostrando a localização metáfise-diafisária na tíbia proximal. Cirurgia: • Execução adequada de biópsia (afastar osteomielite). B. preservação do membro e prótese de substituição.8 . e se caracteriza pela presença de células redondas do tipo plasmócito.

esterno e crânio. em geral. seguido de radioterapia. em menos de 50% dos casos. Tratamento Nas lesões focais o tratamento é cirúrgico com ressecção ampla ou em bloco. freqüentemente. Para alguns autores pode malignizar. As manifestações clínicas mais comuns são: perda de peso e dor óssea. A faixa etária acometida está entre 20 e 40 anos. principalmente. geralmente após o fechamento da fise (cartilagem de crescimento). com sobrevida de dois anos. Quando operado tem tendência à recidiva. nas lesões que apresentam risco iminente de fratura.O mieloma múltiplo freqüentemente é acompanhado de proteínas anormais no sangue e na urina (proteína de Bence-Jones). TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES É um tumor que evolui lentamente. na coluna dorsal e lombar. costelas. cotovelo e tornozelo. rádio distal. ao contrário do cisto ósseo e do condroblastoma epifisário. 364 • Neoplasia . A localização é epifisária. com características benignas. • Cintilografia. pelve. úmero proximal. mas pode tornar-se agressivo. O crânio cartográfico (vários focos de lise) é característico do mieloma. A radioterapia melhora a qualidade óssea e está indicada. As localizações preferenciais são na coluna vertebral. em geral. Nas lesões múltiplas. incide em jovens com a fise aberta. A presença de 5% a 10% de plasmócitos grandes. VHS em geral elevado e presença da proteína de Bence-Jones na urina e sangue. Diagnóstico pela imagem: • Exame radiográfico. sem alteração da estrutura óssea. Presença de áreas líticas no osso acometido. 5. Punção esternal ou biopsia do ilíaco. com um ou mais núcleos atípicos é conclusivo de mieloma. ao redor do joelho. que. Diagnóstico Exames laboratoriais. o prognóstico é reservado. Áreas de substituição difusa da medula óssea pelo processo tumoral. Evidencia os vários locais do processo tumoral.

localizado na região metáfise-diafisária interna da tíbia. O osteocondroma é uma exostose óssea. ainda. Se continuar crescendo após as fises se fecharem. afastando-se da metáfise. ao invés de produzir osso no sentido longitudinal. aproximadamente 10% de todos os tumores ósseos e 30% dos benignos.3 Tratamento Ressecção do processo tumoral.Diagnóstico por imagem As radiografias evidenciam. A indicação é de sua retirada considerando a possibilidade de malignização e. principalmente ao redor do joelho. Figura 20. com faixas de calcificação como se fosse aglomerado de “bolhas de sabão” . OSTEOCONDROMA É o tumor benigno mais comum. São tumores com aspecto osteolítico.1%. de preferência ampla. parece tratar-se de uma aberração da cartilagem de crescimento. que.A e B . Figura 20. Na verdade. Em determinadas localizações como joelho e em lesões extensas.9 . Diagnóstico pela imagem As radiografias demonstram exostose projetando-se no sentido transversal em região metafisária ou metáfise-diafisária. com transparência radiopaca. A incidência de malignização gira ao redor de 0. o desconforto e o seu efeito antiestético.Radiografias em AP e perfil do joelho mostrando osteocondroma típico. caracteriza um dos sinais de malignização (condrossarcoma). em região epifisária. pode estar indicada a ressecção com artrodese. metáfise proximal do úmero e do fêmur. 6. chegando a atingir a cartilagem articular. coberta por uma camada de cartilagem. A B Neoplasia • 365 . A localização é metafisária. o faz no sentido transversal. o osteocondroma pode aumentar em volume.A e B Figura 20. Enquanto o paciente estiver crescendo com as fises abertas. áreas de lise.9 . Tendem a crescer no sentido da diáfise.

Os casos de encondromatose múltipla denominam-se enfermidade de Ollier. localiza-se na periferia do osso denominandose condroma justacortical. caracterizada pelo aumento de volume. tem potencial de malignização. C . A Figura 20. Em alguns casos. 7. B. C. Figura 20.Aspectos clínicos. Presença de deformidades nos joelhos.A. evidente à esquerda.10 .Tratamento Ressecção da exostose ou osteocondroma. A e B . pés e costelas). B. não tem tendência de malignizar. quando com localização central e nos casos de encondromatose múltipla. D e E . Em geral. A lesão pode ser solitária ou fazer parte de uma encondromatose múltipla.Aspecto clínico. sendo solitário. Observar a presença de deformidades no antebraço provocadas pelas alterações ósseas. periostal ou periférico. se desenvolve na parte central do osso recebendo a denominação de encondroma. B C 366 • Neoplasia . C.10 . A localização preferencial do condroma está nos ossos longos (mãos. Quando associados a hemangiomas múltiplos denominam-se síndrome de Maffuci. no detalhe. CONDROMA É uma lesão benigna que tem como característica a substituição do tecido ósseo pelo cartilaginoso.Encondromatose múltipla ou enfermidade de Ollier. D e E.A. Quando se localiza na extremidade.

que por vezes insufla a cortical adjacente. vistas aos raios-X. O crescimento lento do processo benigno permite o ajuste da cortical. D E O condroma.Radiografias em AP e perfil do joelho. A recorrência é rara. ovóide. habitualmente. como adensamentos algodonosos e radiopacos. Diagnostico por imagem As radiografias evidenciam lesão lítica.A e B A cintilografia pode estar indicada na encondromatose múltipla revelando vários focos.Figura 20. Freqüentemente apresentam zonas de necrose.) D e E .10 (cont.12 . Notar as neoformações ósseas espúrias em múltiplas localizações. não existe reação periostal. É freqüentemente diagnosticado em radiografias feitas por outro motivo. Tratamento Curetagem (enxertia). que aparece com transparência radiopaca. eventual ressecção. clinicamente. se identifica área de lise circundando o encondroma. Figura 20.11 .A e B Nos condromas calcificados. Figura 20. não determina dor. Neoplasia • 367 .

Imagem no pós-operatório.A e B .A Figura 20. que afila e insufla a cortical. na falange proximal do 5º dedo. e de rarefação óssea. por áreas de adensamento algodonoso. B Figura 20. enxerto ósseo retirado do ilíaco. ovóide.Radiografia em AP e perfil do fêmur distal mostrando condroma calcificado.Imagem no pré-operatório.11 .A e B . A .12 . principalmente. A operação constou de: curetagem. radiolúcida. Após. o paciente intensificou a fisioterapia visando. caracterizandose radiograficamente. A 368 • Neoplasia B .Radiografias em AP e perfil mostrando condroma com localização típica. Área lítica. o ganho de mobilidade em metacarpofalângica e interfalângica proximal do quinto dedo e melhora da função muscular. o que. síntese com fio de Kirschner e imobilização em tala gessada por quatro semanas. Observar fratura patológica da cortical lateral. B .

Figura 20. Perfurações da cortical. Infiltração do cisto com corticóide após aspiração do seu conteúdo. Neoplasia • 369 . O cisto ósseo simples aparece na infância e adolescência e se localiza principalmente na metáfise proximal do úmero e do fêmur. A B Radiograficamente. Consta de curetagem e o preenchimento com enxerto ósseo autólogo ou homólogo. O paciente foi mantido em tração cutânea por seis semanas e na evolução teve cura espontânea. Pode-se proceder o preenchimento com cimento ósseo. Alguns pacientes na vigência de fraturas patológicas. evoluem para a cura do cisto. abaulamento e afilamento das corticais.A e B . os pacientes não referem dor. com presença de septos. Curetagem ou ressecção subtotal. a localização preferencial é no calcâneo. se caracteriza por uma cavidade. a não ser durante as fraturas patológicas. Normalmente. Figura 20.13 . pelve e diáfise dos ossos longos. com a presença de líquido claro ou sanguinolento.A e B Tratamento Convencional. observa-se lesão lítica de contornos nítidos.8.Radiografias do fêmur proximal mostrando fratura subtrocantérica.A e B Figura 20. Após a adolescência. patológica (cisto ósseo simples). relativamente bem delimitadas.13 . classificada como benigna. CISTO ÓSSEO SIMPLES É considerado lesão pseudotumoral.14 .

cheios de sangue.Radiografias em AP e perfil do úmero mostrando cisto ósseo simples. os pacientes referem dor no local. habitualmente. com espaços de tamanho variado. adolescentes e adultos jovens. pelos risco de fratura patológica. quando o cisto ósseo simples se localiza nos membros superiores. às vezes. com curetagem e enxerto ósseo (eventual osteossíntese). porém. e indicam cirurgia quando localizado nos membros inferiores. o que pode incapacitar atividades físicas. a presença de septos ósseos. cirúrgico. Isto pelo desconforto e maior incapacidade frente às fraturas patológicas. acometendo a região metáfisediafisária. 9. expansiva. apresenta lesão lítica.Figura 20. 370 • Neoplasia . radiopacos.14 . ou seja. mais agressiva que o cisto ósseo simples. Clinicamente. CISTO ÓSSEO ANEURISMÁTICO Lesão pseudo-tumoral. benigna. de tratamento conservador (expectante) quando localizado em membros superiores e. Costumam se localizar em região metafisária dos ossos longos ou na coluna vertebral em crianças. O cisto ósseo simples é.A e B . de observação periódica. Observar as lesões osteolíticas com abaulamento e afilamento das corticais e. separados entre si por tabiques de tecido conjuntivo. quando localizado em membros inferiores. A B Alguns autores adotam conduta expectante.

Radiograficamente. se evidencia um nicho. Tratamento Curetagem com enxerto ósseo. predominando em adolescentes e adultos jovens. na diáfise dos ossos longos. quando localizado na fíbula. Pode haver cura com a evolução natural. Figura 20. especialmente tíbia e fêmur. radiopaca. se caracterizam por lesão lítica central. Tratamento cirúrgico. OSTEOMA OSTEÓIDE Neoplasia benigna e osteoblástica. circundado por uma zona reacional. que se localiza. com mais ou menos 1.5cm de diâmetro. Figura 20. etc. Ressecção simples do osso ou segmento afetado. Procedimento ideal. afilada. sem esclerose óssea. radiotransparente. que intensifica à noite e melhora com o uso de salicilatos (aspirina).15 . Ela pode romper e o processo invadir partes moles. Radiograficamente. denominando-se cortical em “casca de ovo” . Neoplasia • 371 . Apresentase como um nicho radiotransparente. se caracteriza por dor. discreta. Clinicamente.Desenho mostrando o aspecto radiográfico do osteoma osteóide. com uma zona reacional esclerótica densa ao redor da lesão. oval ou arredondado. 10. oval ou arredondado. costelas.15 Tratamento Conduta expectante. A cortical apresenta-se insuflada. preferencialmente. Constando de ressecção ampla do processo e eventual enxertia óssea com ou sem a utilização de material de síntese. As margens internas são mal definidas.

são para os ossos e por via linfática para os linfonodos. urografia. exame urodinâmico. sendo recomendado principalmente após os 45 anos. neste sentido. resíduo urinário. mamografia digital (computadorizada). O carcinoma de próstata é o tipo de câncer mais comum entre os homens. c) ultra-sonografia. em sua incidência. O diagnóstico precoce é fundamental. 372 • Neoplasia . A paciente. para os linfonodos se faz por via linfática. pode exibir rápido desenvolvimento metastático. É raro antes dos 45 anos. entretanto. A reabilitação. destacam-se os seguintes fatores de risco: história familiar (aumenta a probabilidade. c) métodos de imagem disponíveis. menopausa e primiparidade tardia. dos seguintes procedimentos: a) linfonodo sentinela (identificação. habitualmente. periódica e comparativa das mamas. b) ressecção do nódulo com margem de segurança (tumorectomia). quatro vezes). Neste contexto. basicamente. considera o estado geral e os focos de lesões. pode ser feito por quatro métodos: a) orquiectomia. ao redor dos 30 anos nas pacientes com história familiar e dos 40 anos de modo geral. menarca precoce. que inibe a produção de testosterona. nuliparidade. deve ser feito com os seguintes cuidados: a) auto-exame. Consta. b) exame feito pelo médico da especialidade. da infiltração ou abrangência do processo). b) toque retal. por radioisótopos. Em um percentual dos pacientes é assintomático. sua incidência aumenta progressivamente com a idade. que elimina 90% da testosterona plasmática. O ultra-som transretal com biópsia é o melhor método para o diagnóstico com certeza. c) quadrantectomia simples ou com esvaziamento axilar. É o tipo de câncer mais freqüente encontrado na mulher. entre estes. e) hormonioterapia. d) antiandrogênicos periféricos que impedem a ação intracelular da testosterona. O tratamento depende do seu estadiamento e consta. por permitir a regressão do tumor. mais comum nos ossos e por via hematogênica. O diagnóstico precoce é o enfoque da questão. ultra-sonografia e a ressonância magnética. em caráter semestral ou anual. atingindo cerca de 50% dos indivíduos ao redor de 80 anos.O carcinoma de mama tem sido uma grande fonte de preocupação em saúde pública. impondo-se a consulta ao médico frente a qualquer alteração. tratadas cirurgicamente com os métodos os mais variados de síntese. indica-se à prostatectomia ou à radioterapia nos tumores localizados e a terapia endócrina antiandrogênica nos casos de estar disseminada (metástases). importante causa de morte entre 35 e 54 anos. b) estrogenoterapia. d) outros métodos opcionais: fluxometria. As metástases mais comuns. dos seguintes cuidados: a) medida no sangue da glicoproteína “prostate antigen specific” (PSA). só no Brasil. a cada ano surgem 40 mil novos casos. entre outros. já. Nesta última eventualidade. na dependência de antecedentes familiares. por via hematogênica. g) radioterapia. promove-se o bloqueio da testosterona. c) medicamentos que inibem a atividade testicular por via hipofisária. na menarca. o que. Recomenda-se a partir da menarca e que passa a ser imperativo. semestralmente. retirada cirúrgica de parte dos testículos. tais como fratura patológica e/ou risco eminente de fratura são. abrangente. Em pacientes com parentes de primeiro grau incide duas vezes mais do que o normal. d) mastectomia simples ou radical. etc. As lesões ósseas provenientes de metástases (mama e próstata). a mamografia. incluindo-se prótese. f ) quimioterapia. O tratamento considera o estágio da doença. é orientada para a auto-avaliação.

entretanto. Desvios nos membros inferiores em crianças • 373 . do patológico. os desvios nos membros inferiores em crianças são de natureza fisiológica e caracterizam uma marcha em desenvolvimento.C A P Í T U LO 2 1 DESVIOS NOS MEMBROS INFERIORES EM CRIANÇAS Introdução Em geral. Com o início da deambulação. mesmo tratados convenientemente podem tornar-se incapacitantes. É necessário identificar e separar. Alguns. despertando ansiedade nos pais e polêmica entre os médicos. principalmente no que diz respeito ao tratamento. os desvios que atingem os membros inferiores de crianças apresentam tendência à correção espontânea. na maioria das vezes. o que é normal e faz parte do próprio crescimento. Esses casos têm sido uma grande fonte de controvérsia. São afecções extremamente comuns encontradas na faixa etária do recémnato até os 10 anos.

também com diferentes localizações. II . 2. Os angulares. • Metatarso varo flácido. com objetivo didático. 3. são classificados em rotacionais e angulares. I . Torção interna do fêmur (antiversão do colo do fêmur). 4. 3. Torção externa do fêmur. perna ou pé. Joelho varo por tíbia vara de Blount. Torção externa da tíbia. Retração da bandeleta (tractus) iliotibial. 374 • Desvios nos membros inferiores em crianças . apresentam ângulo de abertura interno ou externo.Angulares. Rotação externa 1.ROTACIONAIS Rotação interna 1. sendo classificados de acordo com o desvio predominante. 2. Classificação dos desvios nos membros inferiores I . Calcâneo valgo. Joelho varo fisiológico. • Metatarso varo rígido.ANGULARES Joelho valgo Joelho varo 1.Os desvios dos membros inferiores. 2. Metatarso varo. II . Os rotacionais podem ocorrer ao nível do fêmur. Os desvios rotacionais e angulares podem coexistir no mesmo paciente.Rotacionais. Torção interna da tíbia.

I .Rotacionais ROTAÇÃO INTERNA Eles caracterizam-se pelo desvio rotacional interno do membro inferior ao nível do pé anterior. observa-se uma separação entre o primeiro e segundo dedo do pé e a presença de proeminência lateral. que corresponde à base do quinto metatarsal. postural ou flácido.1 .Pé plano valgo 1.A e B A Figura 21. B .1 . • Pé plano valgo grave por barra óssea. 1. Pé plano valgo grave. Pé plano valgo fisiológico. perna ou fêmur. o arco interno elevado.Metatarso varo flácido. Figura 21. O arco interno aparece acentuado. • Pé plano valgo grave espástico.Na visão de perfil. B Desvios nos membros inferiores em crianças • 375 . A . Metatarso varo A inspeção evidencia desvio para a linha média de todo o antepé. 3. • Pé plano valgo grave por tálus (astrágalo) vertical. 2.Observar o desvio do antepé para a linha mediana bilateral.A e B . Pé plano valgo por retração do tendão de Aquiles.

O metatarso varo pode ser flácido ou rígido. em geral. • Orientação ortopédica. A 376 • Desvios nos membros inferiores em crianças B . É flácido quando através de manipulações obtém-se a sua hipercorreção e rígido quando não é possível a sua correção por movimentos forçados. faz parte do tratamento: • Observação periódica. quando o paciente inicia a deambulação. • Orientação ortopédica. até a hipercorreção. Evitar atitudes que estimulam o desvio interno do pé (sentar ou deitar com o pé anterior em adução). até dois anos.A e B • Fisioterapia. indicam-se cirurgias (liberação das articulações tarsometatarsianas.2 . Tratamento do metatarso varo rígido: • Trocas de gesso.2 .Atitudes que devem ser evitadas em pacientes portadores do metatarso varo. etc. O metatarso varo surge no primeiro ano de vida (ao redor do 3º ou 4º mês) e se evidencia com a deambulação.A e B • Fisioterapia. • Utilização de calçados adequados e palmilhas. Figura 21. Ainda.A e B . Figura 21. Não sentar ou deitar com o pé anterior em adução. • Não havendo resposta ao tratamento conservador. fisioterapia e eventual utilização de aparelhos ortopédicos que promovam a sua correção.página 392) e eventualmente palmilhas. • Utilização de calçados adequados (ver ao final deste capítulo . Figura 21. Tratamento Tratamento do metatarso varo flácido: • Observação periódica.).2. osteotomia da base dos metatarsais.

determinando a marcha com a ponta do pé desviada para dentro. A torção interna da tíbia.Desvio em rotação interna dos membros inferiores por torção interna do fêmur (antiversão do colo do fêmur). apresentando forte tendência à correção espontânea. sentar-se sob as pernas com as pontas dos pés desviadas para dentro. surge a marcha com a ponta dos pés desviados para dentro. Torção interna do fêmur A torção interna do fêmur surge depois dos três anos de idade. sendo a sua incidência mais freqüente na raça japonesa. Normalmente. Os pacientes apresentam as rótulas desviadas para dentro (estrabismo das patelas . Neste caso. tal como. com tendência à correção durante o crescimento. 3. Torção interna da tíbia O problema pode estar ligado a um fator genético. com o quadril fletido a 90º. surge. Figura 21. o prognóstico também é bom. Notar o estrabismo das rótulas.rótulas). Figura 21. em geral. Às vezes. por exemplo. o fator determinante é mecânico. forçando a torção interna da tíbia. Ocorrendo diminuição da rotação externa e aumento da rotação interna. entre o primeiro e o terceiro ano de idade.4 Figura 21.3 . a rotação interna da coxofemoral é de aproximadamente 80º e a rotação externa 90º. O tratamento da torção interna da tíbia e do fêmur consta basicamente das seguintes precauções: Desvios nos membros inferiores em crianças • 377 .4 .2.3 Figura 21.Desvio em rotação interna dos membros inferiores por torção interna da tíbia.

5 • Aparelho elástico para rotação externa dos membros inferiores.7 . Torção externa do fêmur 3. Cuidados ortopédicos. para uso durante a deambulação.Aparelho de Dennis Brown.2 . também de prognóstico excelente e cuja tendência é de correção espontânea. Figura 21. Retração da bandeleta iliotibial São desvios raros. Figura 21.Observação periódica. auxilia na correção da rotação interna. Somente em circunstâncias especiais: • Aparelho de Dennis Brown. ROTAÇÃO EXTERNA Caracteriza-se pelo desvio rotacional externo do membro inferior. evitar atitudes que mantenham o desvio.5 .Desvio em rotação externa dos membros inferiores.7 Figura 21. indicado criteriosamente. Figura 21.6 Figura 21. 1. Figura 21. O desvio com torção externa pode ocorrer ao nível da tíbia ou fêmur. para uso durante a deambulação. Como está ajustado.A e B Fisioterapia. invertendo o ajuste dos elásticos nos membros inferiores tem efeito ao contrário.6 Aparelho elástico para rotação dos membros inferiores. Figura 21. são de prognóstico excelente. em geral. pela laxitude de ligamentos que pode conduzir. utilizado na correção dos desvios em rotação interna dos membros inferiores. para uso noturno (considerar a possibilidade do surgimento da laxitude de ligamentos por forçar os joelhos). Não sentar-se nem deitar-se com as pontas dos pés desviadas para dentro. 378 • Desvios nos membros inferiores em crianças . Aparelhos ortopédicos. de uso noturno. Torção externa da tíbia 2.

A e B .9 . Aparelho de Dennis Brown para rotação interna dos membros inferiores. Aparelho elástico para rotação interna dos membros inferiores. leva à rotação externa da perna e à conseqüente deambulação com o pé em abdução (desvio lateral). a flexão plantar limitada em 90º e o dorso do pé. Cuidados ortopédicos. dormir e sentar-se mantendo e/ou estimulando o desvio lateral do pé. a rotação externa.9.A e B A Figura 21. Fisioterapia. Calcâneo valgo É uma das deformidades congênitas mais freqüentes que surgem no recém-nato. está totalmente limitada. Figura 21. O calcâneo apresenta-se em valgo. o calcâneo valgo apresenta limitação da flexão plantar ao redor de 90º. dormir e sentar-se em atitudes que estimulem. Figura 21. Tratamento Observação periódica. Clinicamente. a partir de 90º. encosta na região anterior da perna. com tendência familiar.8.Os pacientes portadores do desvio em rotação externa são orientados para evitar a deambulação. Figura 21. Ela tem características benignas e prognóstico excelente. Pelo valgismo do calcâneo o arco interno praticamente desaparece.A retração da bandeleta iliotibial na face lateral. o dorso do pé encosta na região anterior da perna e a flexão plantar.8 . ainda mais.Imagens mostrando o calcâneo valgo. 4. facilmente. Evitar a deambulação. Durante o exame físico. B Desvios nos membros inferiores em crianças • 379 .

A mulher apresenta valgismo maior do que o homem.Joelho valgo na criança. por alguns autores.10 . sobretudo no sexo feminino. No sexo masculino. que apresenta ângulo de abertura externo. corrigindo e estimulando a flexão plantar do pé e o varismo do calcâneo. Figura 21. Figura 21. que. Joelho varo fisiológico 2. é considerado. na maioria das vezes. Até dois anos de idade pode existir joelho varo leve ou moderado. sendo considerado normal. Com a intensificação da deambulação. o varo tende a ser corrigido espontaneamente e pode se instalar o valgo. Manipulações realizadas pelos famíliares. como normal. Figura 21. por apresentar distância intertrocantérica maior.Tratamento Observação periódica. Fisioterapia. por alguns autores.Joelho varo na criança. II . Orientação ortopédica. apresentando ângulo de abertura interno. ângulo de até 5 e 10º é considerado. como normal. Palmilhas ortopédicas estimulando o varismo do calcâneo e modelando o arco interno.Angulares Joelho valgo Joelho varo 1. progride Figura 21. Confecção de gesso forçando a flexão plantar e corrigindo a deformidade. na criança que já deambula. 380 • Desvios nos membros inferiores em crianças .10 O joelho varo é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia. Joelho varo por tíbia vara de Blount O joelho valgo é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia. se necessário.11. Ângulo até 12º.11 O desenvolvimento do joelho é bem definido.

Desenho mostrando lesão da região interna e proximal da fise (cartilagem de crescimento) desencadeando a tíbia vara de Blount. a distância entre os maléolos tibiais (entre os tornozelos). O ângulo de abertura interna representa o grau do varismo. o valgismo fisiológico do adulto costuma aparecer entre os quatro e os dez anos.A e B com fita métrica ou régua Consiste em medir. O joelho varo pode ser classificado como fisiológico (mais comum) e patológico.até três ou quatro anos de idade. O ângulo de abertura externa o grau de valgismo.12 . no joelho valgo. A distância entre os maléolos representa a amplitude do joelho valgo. estando o paciente de preferência em posição ortostática e com os joelhos em contato. Enfermidade que se caracteriza por lesão da região interna da fise proximal da tíbia. O procedimento é realizado de preferência em posição ortostática ou eventualmente em decúbito dorsal. no joelho varo. Tíbia vara de Blount. Este último. no caso de estar presente a enfermidade de Blount (tíbia vara de Blount). mede-se a distância entre os côndilos femorais. A distância entre os côndilos femorais representa a amplitude do joelho varo. estando o paciente de preferência em posição ortostática e com os tornozelos em contato. A lesão provoca alteração no crescimento interno e a instalação da deformidade em varo. MÉTODOS PARA DETERMINAÇÃO DO GRAU OU AMPLITUDE DE VALGISMO OU VARISMO Clínico com goniômetro Consiste em medir. Figura 21. com auxílio de fita métrica ou régua.15 .A e B Já.A e B Desvios nos membros inferiores em crianças • 381 . Já. Figura 21. Figura 21.14 . com auxílio de goniômetro.13 . Figura 21.12 Figura 21. o ângulo de abertura interna (varo) ou externa (valgo) do joelho.

A e B .Mensuração clínica. em posição ortostática. .Mensuração clínica. em posição ortostática.A e B . B B A Figura 21.15 . B A 382 • Desvios nos membros inferiores em crianças Figura 21.13 .14 .A Figura 21. da amplitude do valgo. No joelho varo. da amplitude do varo. com régua.Mensuração clínica.A e B . o goniômetro é ajustado ao contrário (ângulo de abertura interna). em posição ortostática (ângulo de abertura externa). com goniômetro. com régua. do grau de valgismo.

objetivando verificar se ocorreu melhora ou intensificação dos desvios. em posição ortostática.16 .16 . A mensuração do ângulo de varismo ou valgismo é feita. o varo fisiológico ou funcional.Mensuração do valgo. Figura 21. Normalmente. B Tratamento O joelho valgo (de melhor prognóstico). é necessário que a mensuração aconteça seguindo a referência anterior. após um determinado período de tempo.Quando os pacientes forem reavaliados. Radiológico Realizam-se radiografias em posição ortostática em AP para o comparativo dos joelhos. traçandose uma linha pelo eixo do fêmur e tíbia. dos joelhos.Mensuração radiográfica.A e B . O tratamento consta basicamente dos seguintes cuidados: Observação periódica.Mensuração do varo. já que a ação da gravidade conduz o desvio em varo ou valgo ao seu grau máximo. incidência em AP. a posição escolhida é a ortostática. A intersecção das linhas representa o ângulo em valgo ou varo. Desvios nos membros inferiores em crianças • 383 . A . tende a evoluir para a correção espontânea. bem como.A e B A Figura 21. B .

A e B . Figura 21. B Orientação ortopédica.19 • Joelho varo. o que promove a lateralização do centro de gravidade no joelho e.17 • Joelho Valgo.18 . Evitar atitudes que aumentem o desvio: • Joelho Varo.20 . em conseqüência.A.Modelo de palmilha ortopédica indicada para auxílio na correção do joelho valgo. Palmilhas ortopédicas com elevação de toda a borda externa do pé.17 . B e C Figura 21. Figura 21. Sem elevação do arco interno. Observar a elevação do arco interno e de todo o solado interno do pé.A e B Fisioterapia. Não sentar na posição em que haja estímulo do valgo. Utilização de palmilhas: • Joelho valgo.Posição de sentar que estimula o aumento do varismo dos joelhos.18. 384 • Desvios nos membros inferiores em crianças . Figura 21. Não sentar na posição em que haja estímulo do varo. em geral para uso noturno. Para correção do varo ou valgo. Figura 21. Aparelhos ortopédicos.Posições de sentar que estimulam o aumento do valgismo dos joelhos. Figura 21. Palmilhas ortopédicas modelando e elevando o arco interno e/ou solado interno.A Figura 21. o alívio da descarga no compartimento interno.19 .

agora. B . no início do tratamento. com o joelho em varo. progressivamente. A .Modelos de aparelhos ortopédicos de uso noturno para correção do joelho valgo e varo. Para correção da deformidade. A permanência do joelho varo ocasionara grave artrose do compartimento interno.21 . A B Figura 21. b) Medial da tíbia e fíbula ou do fêmur para correção do joelho valgo.A. B e C . com ressecção de cunha lateral. Desvios nos membros inferiores em crianças • 385 . que será ajustado ao paciente.Desenho mostrando aparelho ortopédico para correção do valgo. promoverá o valgo. na face lateral. Figura 21. C . em destaque.21 .Cursor totalmente aberto. B .Após a osteotomia e correção da deformidade. Durante o uso noturno. Submetido à osteotomia.20 . A A BB CC Figura 21. acima da tuberosidade anterior da tíbia. A .Cirurgias: • Osteotomias. sobretudo na tíbia vara de Blount. o cursor que promove progressivamente a varização da órtese e. Observar a órtese em valgo. em conseqüência a varização do joelho.Órtese para correção do joelho varo.Antes da osteotomia.A e B • Epifisiodese ou bloqueio definitivo da fise: a) Lateral da tíbia e fíbula ou do fêmur para correção do joelho varo. ao final do tratamento.Observar a órtese em varo e o cursor totalmente fechado.A e B . o cursor ao ser aberto. Observar. B e C .Paciente com seqüela de tíbia vara de Blount.

24 . corrigindo a deformidade e. B e C 386 • Desvios nos membros inferiores em crianças .A. normalmente três.Desenho em perfil. A “agrafagem” bloqueia o crescimento da fise lateral enquanto a medial continua o seu crescimento.Desenhos mostrando bloqueio temporário da fise lateral do fêmur para correção do joelho varo. conhecido como “agrafagem” que consiste em instalar grampos metálicos. Figura 21.A e B b) Medial do fêmur para correção do joelho valgo.22 . mostrando o grampo bloqueando a fise lateral. bloqueando o crescimento da fise: a) Lateral do fêmur para correção do joelho varo. 1. em que a angulação do joelho estiver normal.22 . o que impede que um dos lados da fise (não bloqueada) continue o seu crescimento. assumindo uma posição de planismo. Pé plano valgo fisiológico é aquele que sob a pressão de carga (posição ortostática) o arco interno desaparece. para que a fise medial e lateral promovam crescimento mantendo a angulação normal do joelho. Figura 21.23 . os grampos metálicos são retirados. Pé plano valgo É definido como aquele que não apresenta a curvatura ao nível do arco longitudinal interno do pé. Figura 21. o arco interno torna-se evidente.Desenho em AP.• Bloqueio temporário da fise. sem descarga do peso.Desenho mostrando bloqueio temporário da fise medial do fêmur para correção do joelho valgo. A . Apoiando-se nas pontas dos pés e em decúbito dorsal. Notar a presença de três grampos. Figura 21. B . no momento. para que a fise lateral e medial continue seu crescimento. os grampos são retirados.23 A B Figura 21. A fise lateral do fêmur continua o seu crescimento.A e B . Uma vez corrigida a deformidade.

Tem como características a rigidez (limitação dos movimentos) e o prognóstico reservado. Quando espástico. Pode haver indicação de cirurgia. Arco interno ausente. estando.Visão anterior. que vai desde uma fusão fibrosa até a sua calcificação completa.24 .A B Figura 21. em geral. através de fisioterapia. hiperreflexia. Pé plano valgo por retração do tendão de Aquiles é aquele em que o arco interno está ausente quando em apoio plantígrado. C . bem como. Arco interno presente.1. em decúbito dorsal. O tratamento consiste no alongamento do tendão de Aquiles.Com apoio plantígrado. pela grande dificuldade no seu controle. B .Visão posterior. B e C . A . 3.2. Observar o valgismo do calcâneo e a queda do arco interno.A.Pé plano valgo grave espástico É mais encontrado na paralisia cerebral e freqüentemente está associado a outras deformidades.Com apoio no pé anterior. ainda. B e C . Desvios nos membros inferiores em crianças • 387 . C 2. O arco longitudinal interno está presente. O tratamento sempre deve ser multidisciplinar. 3.Pé plano valgo grave por barra óssea É a união congênita de uma ou mais articulações do tarso. . o paciente apresenta.Pés plano valgo flácido. quando com apoio no pé anterior. O pé plano valgo grave sempre está associado a uma patologia préexistente e o arco interno está ausente em todas as posições. As conseqüências são rigidez. sem descarga do peso. 3.

União entre o tálus e o calcâneo. B e C A B Figura 21. Figura 21.25 .Visão posterior. A . 388 • Desvios nos membros inferiores em crianças . sobretudo. B e C . com luxação na articulação talonavicular (a superfície articular da cabeça do tálus se encontra na região plantar interna). Arco interno ausente. O tratamento é essencialmente cirúrgico.Com apoio plantígrado. As mais comuns são: Talocalcaneana. C Calcaneonavicular. ganho de movimento e.A.e no pós-operatório visando a correção da deformidade. o pé apresenta-se com inversão do arco plantar. melhora da função muscular. Arco interno ausente. Arco interno ausente C . União entre o calcâneo e o navicular. a planta do pé é convexa e o dorso côncavo.dor e deformidade. em paciente adulto. isto é. praticamente no eixo da tíbia. B e C . O tálus apresenta-se verticalizado. B .Pé plano valgo grave por barra óssea talocalcaneana. determinando sintomas entre 8 e 11 anos de idade. 3.3 .Com apoio no pé anterior.25 . Os sintomas surgem por ocasião da calcificação da ponte de união fibrótica. determinando sintomas ao redor dos 12 e 15 anos.A. É de prognóstico reservado. A fisioterapia pode estar indicada no pré.Visão anterior.Pé plano valgo grave por astrágalo (tálus) vertical Enfermidade rara que também apresenta rigidez articular associada às alterações radiográficas. Clinicamente.

pedem colo com freqüência e as quedas são habituais. as crianças menores exibem cansaço nos esforços de caminhada.A e B. medial e posterior da perna. A queixa de dor na face interna do pé. A grande maioria se apresenta normal por volta dos seis e oito anos. achado comum. A tendência é a correção espontânea. Clinicamente. B TRATAMENTO DO PÉ PLANO VALGO FISIOLÓGICO Conservador? O pé plano valgo fisiológico deve ser tratado? Qual a idade ideal para se iniciar o tratamento conservador? Qual é a melhor opção de tratamento conservador? Cirúrgico? Quando a cirurgia está indicada? Em que grupo etário? Qual a técnica recomendada? As soluções são questionáveis. em pacientes com pé plano valgo fisiológico.26 .26 .A e B A Figura 21. Figura 21. Desvios nos membros inferiores em crianças • 389 .Pé plano valgo fisiológico É a mais comum entre todas as formas de pé plano valgo e está presente já no nascimento. Alguns pacientes podem apresentar hiperelasticidade (articulações com hipermobilidade). Hiperelasticidade. principalmente se o pé plano valgo fisiológico estiver associado ao joelho valgo. é comum.

Assim. a cirurgia de escolha seria o alongamento da coluna lateral e conseqüente correção da subluxação lateral. Queda do arco interno ao nível de talonavicular. • Exercícios assistidos com hipertrofia da musculatura intrínseca do pé. areia e carpete. Fisioterapia. ao nível da articulação talonavicular (técnica de Evans II). O grupo etário em que se indica o tratamento cirúrgico está para o sexo feminino entre oito e nove anos e para o masculino entre nove e dez anos. não seja de consenso. porque com elas é possível precisar com exatidão onde se encontra a deformidade predominante e a gravidade da lesão. o que auxilia no desenvolvimento dos músculos plantares. no pé plano valgo fisiológico com considerável predomínio da abdução do antepé. O tratamento é essencialmente conservador. deambular descalço sobretudo na grama. embora. 390 • Desvios nos membros inferiores em crianças . Localização da deformidade predominante e gravidade da lesão no pé plano valgo fisiológico. • Exercícios posturais. Eventual palmilha com elevação do arco interno. Presença de artrose. com incidências radiográficas em AP e perfil. em posição ortostática. A indicação operatória é uma possibilidade somente quanto persistirem sintomas incapacitantes e após extenuados os recursos conservadores. Receituário de calçado adequado (tênis). constando de: Observação periódica. Tratamento cirúrgico.Tratamento conservador. tem papel relevante na escolha da técnica cirúrgica que melhor se ajuste ao caso. O tratamento cirúrgico do pé plano valgo fisiológico é uma raridade. O estudo radiológico. naviculocuneiforme ou em ambas. que ocorre na articulação talonavicular. Abdução ao nível da articulação talonavicular. Valgismo do calcâneo. Cuidados ortopédicos.

na areia. grama e carpete. Obviamente. Alimentação hiperprotéica. todos os dias. com os ângulos talocalcaneanos nos limites superiores. pelo menos 15 minutos. com ou sem a tenosuspensão de Natielo. ORIENTAÇÃO ORTOPÉDICA GENERALIZADA PARA OS DESVIOS NOS MEMBROS INFERIORES EM CRIANÇAS Sol pela manhã ou à tarde. Tenosuspensão pela solidarização dos tendões tibial anterior e posterior Evans II. Quando existir grande valgismo do calcâneo.Em caso de acentuado planismo com queda do arco interno ao nível da articulação talonavicular. Acentuado planismo com inflexão ao nível da articulação naviculocuneiforme. obtida pela osteotomia de inclusão de cunha (enxerto ósseo) na tuberosidade anterior do calcâneo. quando existir degeneração articular. com ressecção de cunha medial do calcâneo. com instalação de artrose. Pode-se optar por artrodese com ressecção de cunha plantar ao nível da articulação naviculocuneiforme (técnica de Durham). Desvios nos membros inferiores em crianças • 391 . Transposição do tibial anterior (técnica de Young). Acentuado planismo em ambas as articulações talonavicular e naviculocuneiforme (técnica de Hoke). talonavicular e/ou tríplice artrodese. Não dormir de bruços. pode se optar pelos seguintes procedimentos: Cirurgia de Natielo. Quando o valgismo do calcâneo predominar sobre as outras deformidades. subastragalina. pode-se optar por artrodese. leite. Não sentar-se sobre as pernas. a indicação pode ser a técnica de Napoli. Elevação do arco interno. como carne. Andar sempre que possível sem calçados. a técnica de escolha pode ser a osteotomia do calcâneo com translação medial (técnica de Koutsougianis). ovo e gelatina.

entretanto. porque podem causar quedas. Os pés de crianças devem ser mensurados ou medidos. tal como couro ou lona. Crianças que iniciam a marcha não necessitam de sapatos em ambientes protegidos. . 392 • Desvios nos membros inferiores em crianças . suficiente para permitir que o pé da criança se desenvolva. A maioria das crianças não desenvolve completamente os arcos do pé até a pré-adolescência. Sempre mensurar os pés. Sapatos bem ajustados não causam calos. pois o pé pode crescer rapidamente. 8. não sendo. O calçado de crianças deve se ajustar adequadamente de imediato ao pé. 3. 5. Quando usarem. 10. O espaço interno do calçado deve ser.American Orthopaedic Foot and Ankle Society” 1. A sola do calçado deve ser macia (choque absorvente) para proteger o pé contra traumatismos de repetição. Não usar sapatos esperando que amaciem para se ajustar. Indicar calçados para as crianças com a mesma forma dos pés e que permitam espaços para acomodar todos os dedos dos pés. 6. A parte posterior do calçado (contraforte) deve permitir que o calcanhar fique bem ajustado para não ocorrer deslizamento.“AOFAS . O calçado deve ser uma unha (corpo da unha com excessão de sua borda livre) do polegar maior que o pé. não devem ser pesados e pegajosos. necessário que o sapato ajude na formação do arco do pé. A maioria das crianças tem um pé maior que o outro. eles precisam de botas macias ou meias para manter os pés aquecidos. 2. 7. CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS O sapato para bebês e crianças que engatinham é dispensável. sempre que um novo calçado for adquirido. entre o final dos dedos e o início do sapato. O sapato deve ser confeccionado em material que permita transpiração. 9. ferimentos ou outras deformidades. necessariamente. portanto.DEZ PONTOS PARA A ESCOLHA DO SAPATO ADEQUADO PARA CRIANÇAS Recomendado pela Sociedade Ortopédica Americana do Pé e Tornozelo . 4. com freqüência.

A articulação entre a tíbia e o fêmur. na flexo-extensão. considerando a sua resistência às lesões de origem traumática. tende a se deslocar lateralmente. Figura 22. está decomposto. B e C A patela.2 . mantendo o centro de gravidade no mesmo ponto. Figura 22.1. pelo valgismo do joelho. revestida pela cartilagem articular. Ela apresenta uma superfície articular para o côndilo femoral lateral e outra para o côndilo femoral medial. e se articula com o fêmur em uma região anatômica chamada tróclea (formato em “V”).C A P Í T U LO 2 2 JOELHO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Introdução O joelho é uma articulação de suporte de peso e locomoção que apresenta grande amplitude de movimento. movimentos de deslizamento e rolamento. osso sesamóide. tanto na femoropatelar quanto na femorotibial.A e B O joelho.A. durante os movimentos. se existir predomínio do músculo vasto lateral sobre o medial. em uma estrutura Joelho da criança e do adolescente • 393 . permite. localiza-se no meio do membro inferior. se interpõe entre o músculo quadríceps e o tendão patelar. com função definida. ainda mais. Ao transmitir as forças da coxa para a perna.

meniscos e cápsula articular) e dinâmicos (músculos e tendões).A e B . Figura 22. 394 • Joelho da criança e do adolescente . mostrando que durante os movimentos de flexo-extensão o centro de gravidade continua no mesmo ponto.Imagens radiográficas do joelho. de perfil.A e B Em decorrência destas particularidades anatômicas e funcionais.A.2 . lateral lateral A Figura 22. em determinados pacientes.3 . Observar a tendência da patela de se deslocar lateralmente.A B C Figura 22. o excesso de peso corporal. em 45º e 90º de flexão. B óssea e outra de partes moles. o joelho está sujeito à sobrecarga e a doenças de origem mecânica. as atividades de impacto exageradas e a musculatura deficiente (estabilizadores dinâmicos comprometidos). Neste mecanismo de proteção destacam-se os estabilizadores estáticos (ligamentos. Ao que somase.Incidência radiográfica axial do joelho. mostrando a relação anatômica entre a patela e o fêmur distal (tróclea).1 . B e C.

Imagem radiográfica do joelho. em perfil. Figura 22.Estabilizadores estáticos do joelho (ligamentos.Ligamento cruzado posterior Menisco externo Menisco interno Ligamento cruzado anterior Ligamento colateral externo Ligamento colateral interno Figura 22.3 . O estado de saúde do joelho está relacionada à integridade destes estabilizadores. a exemplo da fabela. Joelho da criança e do adolescente • 395 .Estabilizadores estáticos e dinâmicos do joelho. é possível compensar a lesão de um estabilizador estático com a melhora da função do dinâmico (melhora da função muscular). visível nas radiografias em perfil do joelho em 3 a 5% dos casos. principalmente em pacientes que não utilizam o joelho para atividades de impacto. sob a visão didática estão divididas em: Patologias relacionadas à articulação femoropatelar e ao mecanismo extensor do joelho. as quais. entretanto. no detalhe. A . a exemplo da degeneração da cartilagem articular (artrose do joelho.4 O enfoque deste capítulo está voltado para as doenças que atingem o joelho da criança. A fabela encontra-se englobada na cabeça lateral do músculo gastrocnêmio e a sua ausência não tem o menor significado. Neste contexto. meniscos e cápsula articular). secundária a uma doença da infância). precocemente diagnosticadas e convenientemente tratadas. O osso supranumerário se diferencia do sesamóide por não apresentar função definida.A e B . evitar atividades de impactos e desenvolver os estabilizadores dinâmicos. vão impedir que na evolução se transformem em patologias de adulto. mostrando o osso supranumerário fabela. Figura 22.Estabilizadores dinâmicos do joelho (músculos e tendões) B . Patologias relacionadas à articulação femorotibial. A B As doenças que acometem o joelho da criança e do adolescente. é importante a afirmativa de que a higidez do joelho relacionase ao peso corporal adequado.4 .

Diagnóstico pela imagem O núcleo de crescimento da patela apresenta ossificação aos três anos de idade. 7. 4. Patela alta. durante a inspeção estática. Osteocondrite da patela (Osteocondrite de Sinding-Larsen-Johansen). Ele consiste no realinhamento da patela.5 Figura 22. que acometem crianças e adolescentes 1. 6. Síndrome da hiperpressão patelar. é feito no recém-nascido. Havendo tendência de nova luxação (deslocamento 396 • Joelho da criança e do adolescente . Luxação recidivante da patela. mesmo com o joelho em extensão. Agenesia e hipoplasia congênitas da patela. Faz-se a liberação das aderências laterais e a patela é colocada no sulco intercondílio. 5. Identifica-se aumento de volume na região lateral do joelho. O diagnóstico. Tratamento O tratamento é essencialmente cirúrgico e deve ser realizado o mais precocemente possível. A ultra-sonografia e a ressonância magnética confirmam a hipótese diagnóstica. Figura 22.5 . apresentase em semiflexão e a perna em rotação lateral. em corte transversal. que corresponde à presença da patela luxada. antes que ocorram grandes retrações das partes moles. em geral. A redução manual é impossível. Luxação congênita da patela.Patologias relacionadas à articulação femoropatelar e ao mecanismo extensor do joelho. com capsulotomia lateral e capsuloplastia medial. O joelho. pela presença de aderências peri-patelares. Figura 22. 3. LUXAÇÃO CONGÊNITA DA PATELA Patologia rara caracterizada pela perda da relação anatômica entre a tróclea e a patela. do joelho mostrando o deslocamento lateral da patela na luxação congênita. não sendo visível no estudo radiológico em crianças que se encontram com a idade inferior à nominada. Osteocondrite de Osgood-Schlatter. com o seu deslocamento lateral.Desenho.6. 2. 1.

Assim.Agenesia congênita da patela. B e C .7 . pela desproporção entre o conteúdo e o continente. instala-se a hipermobilidade patelar e.Hipoplasia congênita da patela. capsulotomia (liberação externa) capsuloplastia lateral). A . AGENESIA E HIPOPLASIA CONGÊNITAS DA PATELA A agenesia e hipoplasia congênitas da patela são deformidades raras. B .Desenho mostrando procedimento cirúrgico que consta da liberação lateral da patela (desinserção do vasto lateral). ajuste da patela no sulco intercondílio (tróclea) e capsuloplastia medial (sutura da cápsula com pregueamento promovendo a medialização da patela). Os pacientes são imobilizados em gesso durante quatro a seis semanas e na evolução são encaminhados para fisioterapia de recuperação da atrofia e dos movimentos de flexo-extensão.Imagens radiográficas do joelho em incidência axial a 45º. A agenesia se caracteriza pela ausência da patela. Se a inserção da patela na tuberosidade anterior da tíbia estiver lateralizada.7 .A.Patela de tamanho normal preenchendo todo o sulco intercondílio (tróclea). 2.Figura 22. O mecanismo de transmissão de forças da coxa para a perna apresentase comprometido e a capacidade de propulsão diminuída. pode-se transferir a inserção do tendão patelar medialmente. C Joelho da criança e do adolescente • 397 . A hipoplasia da patela se caracteriza quando as suas dimensões se apresentarem abaixo do normal.A. B e C A B Figura 22. com o tendão do semitendínio fixando medialmente à patela. C . O músculo vasto medial deve ser hipertrofiado (auxilia na manutenção da patela dentro da tróclea). pode-se optar pela tenodese. em conseqüência disfunção e ser uma das causas de luxação recidivante da patela. e o vasto lateral (diminui a força de tração lateral da patela) e os isquiotibiais (diminui a pressão na femoropatelar) alongados.6 . Figura 22.

observa-se a articulação aplanada ou achatada em sua face anterior. No recém-nascido.8 . 398 • Joelho da criança e do adolescente . encurtado. na maioria das vezes.A e B Desenho mostrando a medialização do tendão patelar. haja vista. em local de pouca cartilagem articular. no alongamento do vasto externo e isquiotibiais. A B 3. Figura 22. passa despercebido.8. o que promove sobrecarga na femoropatelar lateral durante a flexo-extensão. ocorrendo a perda da relação anatômica femoropatelar. PATELA ALTA Na patela alta.A e B Figura 22. com freqüência. A ultra-sonografia e a ressonância magnética permitem o diagnóstico precoce. isto é. sobretudo no joelho valgo. o tendão patelar encontra-se alongado e o músculo quadríceps. A patela. Pode ser causa de desconforto no joelho. esta se apresenta situada acima de sua posição normal. a freqüente tendência da patela em luxar lateralmente. quando mostram o núcleo de ossificação diminuído ou ausente. Tratamento O tratamento conservador consiste na hipertrofia do músculo vasto interno.O diagnóstico. bem como. O tratamento cirúrgico consiste no realinhamento do tendão patelar. tende a luxar lateralmente. As radiografias são de importância após os três anos de idade. considerando que a patela está localizada acima da tróclea. freqüentemente. com a sua medialização.

O tratamento cirúrgico somente está indicado na presença de sintomas persistentes e incapacitantes. já que as medidas.Desenho caracterizando a patela alta. A fisioterapia se embasa na hipertrofia do músculo vasto interno. Figura 22. B e C Tratamento O tratamento é essencialmente conservador.A. são iguais. (I > II) Clinicamente. (I = II) B . normalmente. alongamento do músculo vasto lateral e dos isquiotibiais.Desenho mostrando o posicionamento normal da patela. nota-se a elevação da patela e. a fisioterapia enfoca o alongamento do quadríceps e dos isquiotibiais.Imagens de perfil evidenciando o posicionamento da patela. Não havendo tendência de luxação lateral da patela. por vezes. deve corresponder à distância entre o polo inferior da patela e à sua inserção na tuberosidade anterior da tíbia.Radiografia mostrando a patela alta.�� �� � II � I A B C Figura 22. A . Ele consiste no realinhamento com inserção medial do tendão patelar e/ou no alongamento do quadríceps em forma de “V” com sutura em “Y” .9 .9 . As radiografias confirmam o diagnóstico quando a distância entre a tuberosidade anterior da tíbia (inserção do tendão patelar) e o pólo inferior da patela for maior que a distância entre o pólo superior e inferior da patela. em seu eixo longitudinal. B e C . Joelho da criança e do adolescente • 399 . quando houver tendência à luxação lateral da patela. diminuição da flexão do joelho por encurtamento do quadríceps. A distância entre os pontos eqüidistantes da patela. (I > II) C .A.

é o aumento do seu tônus muscular. durante a flexão do joelho. Na vigência do músculo vasto interno hipotrófico e sobrecarga da femoropatelar lateral. ainda.4. a retração dos isquiotibiais. depois. 400 • Joelho da criança e do adolescente .10 . a patela é espremida na tróclea). ������������� ������������ ������������ ���������� A B Diagnóstico Os pacientes referem dor peri-patelar. acrescido do valgo. A .Desenho mostrando a síndrome da hiperpressão patelar. Tratamento O tratamento conservador objetiva o alongamento do quadríceps e dos isquiotibiais. mostram a lateralização. a degeneração na superfície articular da patela. Inicialmente ocorre o seu enfraquecimento. para a patela. A dificuldade em medializar a patela com o joelho em 20º de flexão define a síndrome da hiperpressão patelar. ocorre predomínio do músculo vasto lateral sobre o músculo vasto medial.A e B O atrito entre as superfícies articulares acaba por estabelecer lesão na cartilagem articular. na maioria das vezes. Os movimentos de flexo-extensão não devem ultrapassar ângulos de 30º. SÍNDROME DA HIPERPRESSÃO PATELAR A hiperpressão da articulação femoropatelar pode ocorrer por encurtamento do quadríceps e se distribuir de maneira equânime na femoropatelar lateral e medial (durante a flexão do joelho. promove.Desenho em corte transversal da patela e frente da tíbia e fíbula com o joelho em flexão. e a ressonância magnética. Ainda. Figura 22. O músculo vasto lateral hipertrófico e encurtado conduz à hiperpressão femoropatelar lateral (o músculo vasto lateral deve ser alongado e o músculo vasto medial hipertrofiado). o alvo. fibrilação e finalmente ulceração da cartilagem. As radiografias em axial. �������������������������������� Figura 22. Entretanto.Desenho de perfil. B .A e B. alongar os isquiotibiais.10 . O encurtamento do músculo quadríceps e dos músculos isquiotibiais aumenta a pressão na femoropatelar (devem ser alongados). se disponível. hiperpressão na femoropatelar. o que. Ainda. sobrecarrega a femoropatelar lateral. devido ao aumento da pressão femoropatelar acima deste arco.

O músculo vasto medial dominado permitiu a tração do músculo vasto lateral. 5. quando o agente contundente choca-se diretamente com a face interna da patela. Joelho valgo e a deformidade em rotação externa da tíbia. A luxação traumática é considerada recidivante somente após o terceiro episódio. o seu deslocamento lateral. promovendo. que isolados ou associados. mais habitualmente. Figura 22. em joelhos que apresentam fatores predisponentes. O traumatismo indireto. podem determinar ou facilitar a luxação da patela. Existem vários fatores. Observar o deslocamento lateral da patela esquerda. objetivará o alongamento do músculo vasto lateral e a hipertrofia do músculo vasto medial. a ser realizada no momento oportuno. Patela alta. Quando o aparelho extensor é colocado sobre tensão a patela tende a se deslocar lateralmente. assim. em ortostatismo. estando o pé fixo ao solo. LUXAÇÃO TRAUMÁTICA E RECIDIVANTE DA PATELA A luxação da patela se caracteriza pela perda da relação anatômica entre as superfícies articulares.11.Imagens mostrando a patela luxada em atendimento de emergência (traumatismo indireto). côndilo lateral do fêmur hipoplásico e o sulco intercondílio raso criam situações mecânicas que Joelho da criança e do adolescente • 401 . de reforço muscular. Pode ocorrer em joelhos normais.11 . que muitas vezes provoca a luxação lateral da patela. Outro mecanismo indireto consiste na torção interna do corpo sobre o joelho. entretanto. A B Figura 22. consiste em se forçar o valgo do joelho. O traumatismo desencadeante da luxação pode ser direto. A patela encontra-se deslocada lateralmente.O tratamento cirúrgico consta do realinhamento do aparelho extensor. hipoplasia e agenesia da patela. descompressão e eventualmente intervenção nas áreas de lesão da cartilagem articular.A e B. A fisioterapia. associando-se à rotação externa da perna.A e B .

predispõe à luxação lateral da patela. Observar a patela alta.Imagem do joelho em visão axial. condição que permite a cicatrização da ruptura ao nível do músculo vasto interno em posição de contenção da patela. 402 • Joelho da criança e do adolescente .favorecem o deslocamento lateral da patela. Quando sintomáticos referem dores periarticulares e a sensação de que. estimula o deslocamento lateral da patela.Instabilidade femoropatelar. Desequilíbrio muscular. encontrada na Síndrome de Down e Ehlers-Danlos. quando se estende o joelho e se pressiona a patela internamente).A. A frouxidão ligamentar.A. Nas luxações traumáticas. Observar a tendência de lateralização da patela. B e C A B C Figura 22. no momento em que o aparelho extensor é colocado sob tensão. Observar a tendência ao deslocamento lateral da patela. Figura 22. permite ampla mobilidade articular o que. podem apresentar episódio de luxação. após a redução (freqüentemente realizada sob anestesia local.12 . B .12 . Instabilidade femoropatelar Os pacientes que apresentam fatores predisponentes de luxação da patela são portadores de instabilidade femoropatelar. Seqüelas de traumas. Luxações traumáticas da patela tratadas incorretamente podem ocasionar deslocamentos laterais de repetição.Radiografia. A . um dos fatores predisponentes de instabilidade e luxação femoropatelar. também. B e C . em incidência axial a 90º. a qualquer momento. O músculo vasto lateral hipertrófico. Frouxidão ligamentar. C . associado ou não ao vasto medial flácido. o joelho deve ser imobilizado em flexão de 20º por três ou quatro semanas.Radiografia em perfil.

sobretudo. Teste de Rabot. praticamente. inclusive. é um dos sinais de instabilidade femoropatelar.13. Testes e sinais que auxiliam no diagnóstico da instabilidade femoropatelar: Teste de Rabot Consiste em se promover a compressão da patela de encontro à tróclea com movimentos de lateralidade e no sentido proximal e distal. Joelho da criança e do adolescente • 403 . sendo esse um dos indicadores da instabilidade femoropatelar. Na presença de luxação. interna e/ou externa do joelho. que se intensifica nas atividades físicas. ocorrer derrame articular após a prática esportiva. Figura 22.Diagnóstico clínico Clinicamente. os pacientes que apresentam instabilidade femoropatelar. o diagnóstico é.Diagnóstico I . Zohlen e Smillie resultam positivos. referem dor na face anterior. Pode. Os testes de Rabot. Figura 22. A presença de dor e crepitação caracteriza alterações na cartilagem da patela ou tróclea.13 Teste de Zohlen Consiste em solicitar ao paciente que faça uma contração ativa do músculo quadríceps.14 Figura 22. o que promove a elevação brusca da patela. feito pelo paciente ao relatar o episódio. no período que precede à luxação traumática da patela.14 Teste de Zohlen. Figura 22. em esportes que exigem grande esforço do músculo quadríceps. A presença de dor na articulação femoropatelar. pela erosão da superfície articular da patela ou tróclea ao movimento de tração.

com as mãos apoiadas na face interna da patela. II . ainda.A e B A ultra-sonografia mostra lesões de partes moles e a ressonância magnética.16 . espontaneamente. Figura 22. a 45 e 90º. Habitualmente. axial. a luxação reduz-se. 404 • Joelho da criança e do adolescente . O paciente refere apreensão. perfil e axial a 45 e 90º mostram alterações angulatórias do joelho e a posição da patela no sulco troclear. as radiografias confirmam o diagnóstico.16 . Recomenda-se. entretanto.Diagnóstico pela imagem As radiografias em AP.A e B . o examinador.Teste de Smillie Estando o paciente em decúbito dorsal. a sensação de que a patela irá luxar. evitar atividades de esforço para o joelho e controle do peso corporal. freqüentemente lateralizada. na maioria das vezes. Figura 22. este teste é o patognomônico da instabilidade femoropatelar. durante os movimentos de extensão do joelho. ainda. ou seja. Para alguns autores. força o seu deslocamento lateral ao mesmo tempo em que flexiona o joelho. No período de luxação.Teste de Smillie. a lesão da cartilagem articular. a luxação reduz-se espontaneamente e as radiografias mostram os fatores predisponentes da instabilidade e luxação femoropatelar. A Figura 22.15 Figura 22.Radiografias em incidência. do joelho mostrando a lateralização da patela. em pormenores. o tratamento é conservador e consta de hipertrofia do músculo vasto interno e alongamento dos músculos vasto lateral e isquiotibiais. B Tratamento Em pacientes com instabilidade.15 .

C Em pacientes com luxação recidivante (mais de três episódios). até a cicatrização das partes moles. A reinserção medial do tendão patelar está indicada. no primeiro e. ainda. A . Existem para tanto vários procedimentos que podem ser realizados isoladamente ou em associação. A indicação deve considerar os fatores que predispõem a luxação.Imagens do paciente com luxação traumática da patela. quando este estiver inserido lateralmente e predispondo à luxação lateral da patela ou em alguns casos de patela alta.Nos pacientes com luxação traumática. agregada à capsuloplastia medial e o seu pregueamento. C . Com a retirada da imobilização.Imagem mostrando anestesia focal. Figura 22.6 Na presença de joelho valgo. Figura 22.A. B .17.8 . B e C A B Figura 22.Aspecto clínico da patela luxada.A. fazendo com que a patela medialize e se encaixe no sulco intercondílio. 17 . tem a indicação preferencial na frouxidão do músculo vasto interno com o vasto externo dominante. fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória. ganho de mobilidade e a melhora da função muscular. boa conduta é a osteotomia varizante ao nível da tíbia ou fêmur (habitualmente no fêmur). Após quatro semanas de imobilização o paciente intensifica a fisioterapia (alongamento dos músculos isquiotibiais e do vasto lateral e hipertrofia do vasto medial. o tratamento é eminentemente cirúrgico.A e B A fisioterapia no pós-operatório objetiva ação antiinflamatória.Imagem do paciente com tala ortopédica. Figura 22. até o terceiro episódio de luxação. promove-se imobilização gessada ou em tala ortopédica por quatro semanas. na dependência do local em que ocorre a deformidade. B e C . eventualmente. para redução da luxação e aspiração de hemartrose. A liberação lateral do músculo vasto externo. intensifica-se a fisioterapia objetivando ganho de mobilidade e a melhora da função muscular. após a redução espontânea (como freqüentemente acontece) ou sob anestesia local. Joelho da criança e do adolescente • 405 .

Figura 22. quando se realiza a exploração e a curetagem.6. salto em altura. que participam de atividades físicas intensas.Desenho em AP e perfil mostrando a localização da osteocondrite da patela (doença de Sinding-Larsen-Johansen). são normais e na evolução demonstram fragmentação com áreas radiopacas. OSTEOCONDRITE DA RÓTULA OSTEOCONDRITE DE SINDING-LARSEN-JOHANSEN É uma doença autolimitante com duração de três a doze meses e que se caracteriza. Tratamento Inicialmente conservador. Incide em adolescentes. A cirurgia pode estar indicada nos casos rebeldes. A B Figura 22. que intensifica as atividades de esforço para o joelho. no início. As radiografias. promove contusão. A persistência dos microtraumas provocados nos esportes. A flexo-extensão do joelho contra resistência aumenta a dor. 406 • Joelho da criança e do adolescente . que posteriormente sofrem calcificações. arrancamento e hemorragias.A e B .18 . na faixa etária entre 10 e 14 anos. Diagnóstico Os pacientes referem dor no polo inferior da patela. com repouso e fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória.A e B A teoria de necrose avascular não é aceita pela maioria dos autores. sobretudo. clinicamente.18 . por dor no polo inferior da patela.

Figura 22. Raramente indica-se a imobilização gessada por desencadear atrofia.19 .7. e fragmentação da tuberosidade anterior da tíbia. As radiografias demonstram aumento de volume de partes moles.A e B A Figura 22. com repouso (parcial). sendo que durante a prática esportiva. Pode-se observar pequenos fragmentos ósseos na região anterior da tuberosidade da tíbia e ao longo do trajeto do tendão patelar. utilização de antiinflamatórios.Enfermidade de Osgood-Schlatter.Desenho evidenciando o aspecto clínico. freqüentemente.A e B . Atinge preferencialmente o sexo masculino. Por ocasião do exame físico constata-se. A . portanto.19 . entre oito e doze anos de idade. que se intensifica após as atividades físicas. sobretudo contra resistência. DOENÇA DE OSGOOD-SCHLATTER A doença é ocasionada pelo estresse traumático em pacientes ativos e que. habitualmente não referem dor. apresentam encurtamento do músculo quadríceps. O exame histológico não revela necrose asséptica.Radiografia do joelho de perfil mostrando em detalhe a fragmentação da tuberosidade anterior da tíbia. B . a causa é traumática e não alterações vasculares. pode surgir até os quinze anos. A tração permanente do tendão patelar sob a tuberosidade anterior da tíbia nas práticas esportivas é aceita como uma das causas do processo. Tratamento É conservador. Joelho da criança e do adolescente • 407 . dor à palpação e às contrações do quadríceps. aumento de volume na inserção do tendão patelar. pelo aquecimento local os pacientes. As infiltrações com corticóides podem romper o tendão patelar. B Clinicamente o paciente refere dor na tuberosidade anterior da tíbia.

Patologias relacionadas à articulação femorotibial que acometem crianças e adolescentes 1. Menisco discóide congênito.“genu recurvatum” .A fisioterapia tem ação antiinflamatória e de analgesia.geno valgo. Joelho valgo . artrogripose múltipla congênita. 4. Alguns autores relacionam a postura intra-uterina em hiperextensão do joelho como um dos fatores determinantes da luxação. deve promover alongamento dos músculos isquiotibiais e quadríceps (os alongamentos devem ser diários e antes e após as eventuais práticas de esporte). já que a tração permanente do tendão patelar estimula tumefação e dor. Pode ser encontrada em associação com outras malformações. tais como. no processo de formação do joelho. 2. Luxação congênita do joelho. enquanto a parte distal do fêmur posteriormente.geno varo (Enfermidade de Blount). Cisto de Baker na infância.geno recurvato . LUXAÇÃO CONGÊNITA DO JOELHO Patologia congênita rara e que se caracteriza pela perda da relação anatômica entre a tíbia e o fêmur (platô tibial e côndilos femorais). 7. 3. 1. Joelho recurvado . 6. Osteocondrite dissecante do joelho. o platô tibial se desloca anteriormente. O desvio sempre é anterior. É determinada por uma malformação que ocorre ao redor do terceiro mês de vida intra-uterina. ainda. 408 • Joelho da criança e do adolescente . síndrome de Down e a hiperelasticidade congênita (síndrome de Ehler-Danlos). Pode-se combater a atrofia com cuidados. Joelho varo. 5. ou seja. A alteração da continuidade anatômica vai desde uma discreta subluxação até a luxação completa e absoluta.

Grau II. II. mantendo o joelho em flexão. O deslocamento anterior da tíbia é moderado. o tamanho dos núcleos de crescimento. Existe luxação anterior da tíbia sob o fêmur.Imagem As radiografias mostram no grau II o deslocamento (parcial) anterior da tíbia e no grau III a luxação anterior (a linha que passa pelo eixo da tíbia. Clinicamente observa-se limitação da flexão do joelho entre 20 e 90º na subluxação grau I e II respectivamente. Tratamento Deve ser o mais precoce possível para evitar retração de partes moles. ao redor de 20º. o que. nas radiografias de perfil). A flexão. A ultra-sonografia evidencia o alinhamento entre o fêmur e a tíbia. até 90º está presente. geralmente. Também está presente a subluxação e a hiperextensão ao redor de 20º. Grau III. e mesmo que se promova a flexão. O tratamento depende do grau de luxação e precocidade do início. hipoplasia ou agenesia da patela e ainda as alterações das partes moles. por vezes. promovendo-se trocas com aumento progressivo da Joelho da criança e do adolescente • 409 . Iniciar com manipulação objetivando o ganho da flexão do joelho. Na luxação. entretanto. O joelho apresenta-se em hiperextensão ao redor de 30º. Caracteriza-se pela presença de subluxação e clinicamente por hiperextensão do joelho entre 15 e 20º. com isso corrige-se a subluxação. entre outros. Grau I. Talas ortopédicas são freqüentemente utilizadas. Grau II. nota-se tendência de hiperextensão. agrava mais o quadro clínico. por um período de tempo de até três meses. sobretudo do músculo quadríceps. Grau I. TACHDJIAN (1995).Clínico O membro inferior acometido apresenta-se em hiperextensão. A flexão do joelho está bloqueada pela luxação. se projeta anteriormente à linha que corresponde ao eixo do fêmur. A ressonância magnética.Classificação da luxação congênita do joelho de acordo com a gravidade. Diagnóstico I . Pode-se iniciar com as medidas do grau I. anterior e lateral. em geral. detalha o quadro. o suficiente para impedir a sua correção através da flexão do joelho que se apresenta limitada. freqüentemente se inicia com gesso. grau III. não utilizada por envolver maiores cuidados. a flexão encontra-se totalmente limitada e o joelho em extensão. porém.

20 . liberação de aderências e retrações periarticulares. A seguir. assim.A. alongamento do quadríceps e hipertrofia dos isquiotibiais. ou seja.Aspecto clínico do recém-nascido. Através de manipulação. objetivando o relaxamento do músculo quadríceps e o abaixamento do platô tibial.A. ao se conseguir a flexão parcial do joelho. redução da luxação e imobilização em flexão do joelho em 90º. promove-se gradualmente trocas de gesso aumentando a flexão até a sua hipercorreção. B . 410 • Joelho da criança e do adolescente . combate à atrofia. A . intensifica-se a fisioterapia.Paciente fazendo trocas sucessivas de gesso inguinopédico. O procedimento cirúrgico consiste no alongamento do quadríceps (incisão em “V” e sutura em “Y”). para ganho de mobilidade.Aspecto clínico após a completa correção. C Grau III.Luxação congênita do joelho grau II. pela presença de retração de partes moles. não se consegue a redução da luxação. Figura 22. B e C A B Figura 22.flexão do joelho até a hiperflexão. após a retirada da imobilização.20 . A seguir. e em pacientes que iniciam o tratamento tardiamente. tem início a fisioterapia com estímulos à flexão do joelho. O paciente é mantido sob tração cutânea ou esquelética. Os pacientes permanecem imobilizados por sessenta dias. está indicada a cirurgia. B e C . alongamento do músculo quadríceps e hipertrofia dos isquiotibiais. O joelho apresenta-se em extensão e a flexão está bloqueada em 20 graus. até atingir 90º. Em pacientes que através da tração não se consegue a redução. aumentando a flexão do joelho. C . ou com trocas de gesso sucessivas.

B e C ������� ������� ������ ������� ������� �������� B C A Figura 22. apresenta o formato de disco com as bordas. pouco freqüente.2.Corte transversal mostrando o aspecto do menisco discóide congênito. que apresenta tamanho acima do normal e é hipermóvel. Pode ainda ter mobilidade normal ou ser hipermóvel (na ausência de inserções com o ligamento colateral externo e ligamento de Wrisberg). já. externa e interna. Diagnóstico I.A. em geral externo.21. nesta última eventualidade. quando o menisco. B e C .A.Clínico Em geral. ocasião em que surgem os primeiros sintomas no menisco discóide. B .21. C . convexas. a forma discóide de tamanho e mobilidade normal costuma ser assintomática. O formato em “C” do menisco externo é mais fechado. MENISCO DISCÓIDE CONGÊNITO É uma malformação congênita. Normalmente o menisco interno apresenta a forma em “C” com as extremidades abertas. no menisco externo as extremidades são fechadas. Joelho da criança e do adolescente • 411 .Imagem ântero-posterior mostrando a localização do menisco discóide. determina hiperpressão no compartimento em que está localizado. A . O menisco discóide pode se apresentar com tamanho. Figura 22. o diagnóstico é realizado ao redor de cinco anos de idade. espessura e largura normais ou acima do normal.Desenhos caracterizando o menisco discóide congênito.Corte transversal evidenciando a morfologia normal dos meniscos.

Tratamento Conservador. com algumas restrições. Ultra-sonografia. Delimitação de um pequeno fragmento de osso subcondral localizado na face interna do côndilo femoral externo. É o método de eleição por não ser invasivo. Geralmente a região atingida é a face interna do côndilo femoral externo. Estalido na face externa do joelho durante os movimentos de flexo-extensão.Radiografia em AP do joelho mostrando osteocondrite dissecante. na área correspondente ao menisco discóide. Figura 22. Ressonância magnética. o custo do procedimento.Imagem Estudo radiológico. entra elas. Ressecção do menisco por via artroscópica ou por artrotomia convencional. Método mais eficiente. que se apresenta volumoso. Opção para o menisco discóide de tamanho normal e fixo.22 Figura 22. tentando se restabelecer a anatomia normal do menisco. II . Aumento do espaço articular. por vezes. que sofre necrose por perda da vascularização e. e consta basicamente de reforço e alongamento dos estabilizadores dinâmicos do joelho. tálus e patela e se caracteriza pelo deslocamento total ou parcial de um fragmento de osso subcondral. pela perda de um estabilizador estático e permitir o contato das extremidades ósseas. Atrofia. o que é fator estimulante de artrose secundária. ou seja. Cirúrgico. geralmente em adolescentes. 3. OSTEOCONDRITE DISSECANTE É uma patologia que atinge principalmente o côndilo femoral. o seu formato em “C” com as extremidades fechadas. A persistência de sintomas leva à degeneração secundária da articulação com artrose havendo indicação de cirurgia. porém. Ressecção total do menisco.22 . Crepitação. se desprende desencadeando um corpo livre intra-articular. 412 • Joelho da criança e do adolescente .As queixas habituais são: Dor aos movimentos de flexo-extensão que se intensificam nas atividades. A ressecção do menisco pode ser: Parcial.

sem necrose. Na presença de corpo livre intra-articular pode ocorrer bloqueio. bem como em adultos jovens. em que o fragmento não tenha se desprendido. já que. por um bom período (três semanas a três meses). sobretudo durante as atividade físicas. com várias opções: Deambulação com muletas sem apoio do joelho acometido.A incidência maior é vista em adolescentes. A cirurgia promove a retirada do corpo livre intra-articular e a perfuração no leito cruento. é possível a sua fixação com parafusos especiais que ficarão encobertos pela cartilagem articular. Imobilização em gesso ou dispositivos especiais. Diagnóstico I . Cirúrgico. A atrofia sobrevém pela falta de uso do membro acometido. antiinflamatória. porém sem apoio. Indicado em pacientes de maior idade. combate à rigidez e melhora da função muscular. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética mostram imagem precisa. posicionando o joelho em um grau de flexão que não permita pressão sob a área de lesão. ou radiolúcido e. O paciente no pós-operatório pode ficar sem imobilização. Tratamento Conservador. Está indicado para o paciente jovem.Imagem As radiografias evidenciam área de osso subcondral menos denso. definida e delimitada. antes da maturidade esquelética. sem regressão ao tratamento conservador e. pela interposição do fragmento entre o fêmur e a tíbia. Se o fragmento estiver preso ao leito. com sintomatologia persistente.Clínico Os pacientes referem desconforto e dor. pela dor. Joelho da criança e do adolescente • 413 . o mesmo é protegido. por vezes. além do desconforto. A fisioterapia objetiva ação analgésica. detecta-se derrame articular. mas ocorre em crianças acima de quatro anos de idade. II . fazendo fisioterapia para ganho de mobilidade e combate à atrofia. estimulando a granulação de um tecido que substitua a cartilagem articular. ou a fixação com palitos de enxerto ósseo. eventualmente. é fator determinante de lesão degenerativa. o qual. corpo livre intra-articular. no caso de corpo livre intra-articular.

414 • Joelho da criança e do adolescente . sendo na realidade uma hérnia da articulação.A e B . Figura 22.4. CISTO DE BAKER NA INFÂNCIA É um cisto sinovial que surge na região poplítea. A cirurgia está indicada no cisto volumoso doloroso ou quando comprimir estruturas nobres. evidente com o paciente em posição ortostática. Aumento de volume na região posterior do joelho. Clinicamente se caracteriza por aumento de volume na região posterior do joelho.Cisto de Baker. A B Tratamento É conservador com a conduta expectante. A maioria dos cistos de Baker tende à regressão espontânea. Após a cirurgia os pacientes são imobilizados em gesso por três ou quatro semanas. principalmente do músculo semitendíneo. B . menos agressiva. tais como. é a punção sob anestesia local e infiltração com corticóide seguida de imobilização por três ou quatro semanas. Observa-se em ambos os sexos. geralmente após os quatro anos de idade. Pode ter origem na articulação tibiofemoral em sua região posterior. Raramente determina sintomas. vasos e nervos. Figura 22. ou ter origem na sinovial do tendão. que se evidencia estando o paciente em posição ortostática.Desenho de perfil mostrando a localização.A e B O diagnóstico pode ser confirmando através de punção sob anestesia local e aspiração do líquido sinovial ou pela ultra-sonografia ou ressonância magnética. Outra possibilidade de tratamento.Aspecto clínico.23 . este procedimento apresenta maior incidência de recidiva. A . entretanto.23 .

Desvios nos membros inferiores em crianças (Angulares .página 380 à 386 7. O joelho varo pode ser classificado como fisiológico (mais comum e de melhor prognóstico) e patológico quando estiver presente a enfermidade de Blount (tíbia vara de Blount). ou seja.joelho valgo e varo) .Desvios nos membros inferiores em crianças (Angulares . JOELHO VALGO OU GENO VALGO O joelho valgo é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia que apresenta ângulo de abertura externo.ENFERMIDADE DE BLOUNT. Classificação Fisiológico. Joelho da criança e do adolescente • 415 . na vida adulta. Patológico. além do efeito antiestético. é considerado por alguns autores como normal. sobretudo no sexo feminino. Figura 22. no compartimento interno. Ver no capítulo 21 .24 . no adulto. O joelho varo é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia que apresenta ângulo de abertura interno.“GENU RECURVATUM” O joelho recurvado é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia que apresenta ângulo de abertura anterior. sobretudo no sexo feminino. pode desencadear artrose no compartimento externo.Aspecto clínico do geno recurvato fisiológico. Ver no capítulo 21 .5. JOELHO VARO OU GENO VARO . A presença do varismo acima do normal (10º). é considerado por alguns autores como normal. o joelho se apresenta em hiperextensão. ainda é fator determinante de artrose. Até 12º. e acima deste parâmetro. por sobrecarga mecânica. Até 10º. Figura 22. JOELHO RECURVADO .GENO RECURVATO .24 A presença do geno recurvato na vida adulta pode desencadear lesão degenerativa da cartilagem articular (artrose). no sexo masculino.página 380 à 386 6.joelho valgo e varo) .

As cartilagens de crescimento proximal da tíbia e distal do fêmur.24 Joelho recurvado patológico Pelo deslocamento do centro de gravidade para a região anterior e por não ter tendência à correção a grande maioria necessita de tratamento. instalando-se a deformidade. II . e. indica-se fisioterapia com alongamento dos músculos isquiotibiais e hipertrofia do quadríceps. dor. alteração do alinhamento e da função. corrigindo a hiperextensão. 416 • Joelho da criança e do adolescente . pela alteração na descarga do peso. Para o joelho recurvado fisiológico. e o provocado por doenças neuromusculares. Na evolução.Cirúrgico. Eventual utilização de órteses que promovam bloqueio da extensão do joelho em zero graus. Seqüela da doença de Osgood-Schlatter. paralisia cerebral. Osteotomia proximal da tíbia com ressecção de cunha de base posterior. Figura 22. principalmente em pacientes operados. Frouxidão ligamentar. artrogripose e miopatia. Pode ser identificado no recémnascido e até a idade de quatro anos. lesionadas em sua região anterior. freqüentemente encontrado na criança que apresenta hipermobilidade articular. Tende a evoluir espontaneamente para a correção. Osteotomia supracondiliana do fêmur em “V”de ápice distal. Quando a origem da deformidade for do fêmur. cessam ou diminuem seu crescimento. Lesão da fise.Joelho recurvado fisiológico É a principal causa do joelho recurvado. Causas do geno recurvato patológico: Doenças neuromusculares.Conservador O tratamento conservador considera a etiologia. Lesão epifisária. em conseqüência. Poliomielite. com sobrecarga da região anterior do joelho instala-se artrose. Tratamento I . Doenças congênitas. No joelho recurvado patológico de etiologia óssea: Quando a origem da deformidade for da tíbia. mielomeningocele. Além do joelho valgo e varo também pode ser causa do geno recurvato.

9 e 7. Pode estar associada ao retardo mental. convulsões. Figura 23. Figura 23.1 . alterações sensitivas.C A P Í T U LO 2 3 PARALISIA CEREBRAL Introdução É uma patologia resultante de uma lesão do cérebro. visão e audição. da fala.5 a cada 100 crianças nascidas vivas. relacionando-se percentual maior nas classes socioeconômicas menos favorecidas. Ela não é progressiva e se caracteriza principalmente por alterações motoras.Atitude típica do paciente portador de paralisia cerebral.1 A incidência varia entre 1. nos primeiros estágios do seu desenvolvimento até o sexto ano de vida. que levam a uma atitude postural típica. 417 .

Esta é a principal causa de paralisia cerebral. Neste grupo. etc. na presença ou ausência de movimentos involuntários e na distribuição topográfica das deficiências motoras. Pós-natal (após o parto). Classificação da paralisia cerebral Segundo TACHDJIAN (1995) as classificações mais utilizadas têm apoio nos manuscritos não publicados por PHELPS (1950-1951). destacam-se a paraplegia familiar espástica. Peri-natal (durante o parto). uso de drogas e outras substâncias tóxicas durante a gravidez. Ocorre durante o período de desenvolvimento do cérebro até o sexto ano de vida. etc. Hereditária. circular de cordão). infecções (rubéola. em torno de 75% dos casos. pré-maturidade por fragilidade capilar predispondo a hemorragias cerebrais. a atetose familiar e os tremores congênitos. envenenamentos. toxoplasmose. quando o músculo mostra maior resistência do que a esperada. infecções (meningite. Entre elas.Etiologia Pré-natal (antes do parto). Este maior grau de contração muscular pode ser sentido na palpação e durante os movimentos ativos ou passivos. 418 • Paralisia cerebral . Os maiores causadores da paralisia pós-natal são: traumas cerebrais. É a mais comum. Ocorre aumento do tônus muscular com predomínio em alguns músculos. descolamento de placenta. baseadas no estado do tono muscular.). assim como: traumatismo obstétrico. Determinada na maioria das vezes por anoxia cerebral em decorrência de anormalidades durante o parto. patologias vasculares e anoxia cerebral (obstrução de vias aéreas). representadas pela anoxia cerebral (traumatismo durante a gravidez. etc). desnutrição. incompatibilidade do fator RH. encefalite. distúrbios vasculares e metabólicos. CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM O TÔNUS MUSCULAR E A PRESENÇA DE MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS: Espástico É o tipo mais comum. Adquirida.

Em decorrência de um músculo sobrepor-se ao outro. hemiparesia. considerando os movimentos: • Atetóide. Paraparética. CLASSIFICAÇÃO DA PARALISIA CEREBRAL DE ACORDO COM A LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA Monoparética. serpenteantes. nos membros. e se localizam nas extremidades. Avaliar o comprometimento da intelectualidade. Membro superior e membro inferior acometidos (de um lado). paraparesia. sobretudo. Os movimentos involuntários são lentos. Classificação da paralisia cerebral extrapiramidal. Acometimento da visão. Apenas um membro é acometido (superior ou inferior). Os movimentos involuntários apresentam posturas fixas que se modificam após algum tempo. Os movimentos involuntários são rápidos e localizados nas raízes dos membros. Espástico. Acometimento da audição. surgem as deformidades ortopédicas no sistema esquelético. QUADRO CLÍNICO Identificar o tipo. Quando existe uma verdadeira descoordenação dos movimentos em todos os sentidos e irregulares. Presença de crises convulsivas. Tetraparética. Acometimento da fala. As características dos movimentos involuntários permitem a classificação em vários subtipos. Identificar a localização anatômica. Paralisia cerebral • 419 . Monoparesia. no que diz respeito ao tônus muscular. Hemiparética. extrapiramidal. • Coréico. Extrapiramidal Quando a lesão cerebral também se localiza nos núcleos da base levando ao aparecimento de movimentos involuntários. • Atáxico. Todos os membros são acometidos. tetraparesia. • Distônico. Membros inferiores acometidos.

3 Coxofemoral em flexão. Em geral aumentados (hiperreflexia). Dedos da mão em garra (flexão) e o polegar em adução (polegar na palma da mão). Joelho em semiflexão. Tendência ao hálux valgo e garra dos artelhos. Punho em flexão. Antebraço em pronação. Cotovelo em flexão. adução e rotação interna. Figura 23. as mais freqüentes são: Escoliose lombar. Cifo-escoliose torácica. Atitude viciosa típica no membro inferior: Figura 23. em geral. inferiores e coluna vertebral.Aspecto típico da forma monoparética inferior à esquerda.2 Ombro em adução e rotação interna.3 .2 . Atitude viciosa típica no membro superior: Figura 23.Reflexos. Identificar as atitudes viciosas típicas dos membros superiores. Quando presente.Aspecto típico da forma monoparética superior à esquerda. 420 • Paralisia cerebral . Figura 23. Atitude viciosa na coluna vertebral: O acometimento da coluna vertebral. As lesões mais graves ocorrem no atetósico. Pé eqüino associado ou não ao valgismo e varismo. é raro.

neurologista. pela possibilidade iminente de comprometimento na congruência articular. flexão e rotação interna). em paciente omisso ao tratamento. eventualmente. pelo desequilíbrio muscular e a postura em adução.A. pelo risco de subluxação e luxação. existe tendência à subluxação e à luxação coxofemoral. B e C .4 . já que a afecção crônica requer cuidados. assistente social.O desequilíbrio muscular que ocasiona adução.A. praticamente ininterruptos.Aspectos clínicos do quadril chamado “em risco” . enfermeiras. B e C A B Figura 23. das articulações coxofemorais. flexão e rotação interna em coxofemoral deve ser corrigido. à coxa vara. já que. terapeuta ocupacional. etc. mostrando luxação à esquerda. à coxa valga e. C Tratamento Deve ser iniciado o mais cedo possível e realizado por longo prazo. estudo radiológico dos quadris em AP comparativo e perfil bilateral. C .Radiografia em AP. A relação entre a cabeça femoral e o acetábulo pode estar comprometida. como também. O tratamento da paralisia cerebral é multidisciplinar e envolve ortopedista.4 . A e B . atitude a ser evitada (adução. psicólogo. no primeiro exame. fonoaudiólogo. fisioterapeuta.Exame radiográfico Os pacientes com paralisia cerebral devem fazer. Figura 23. Paralisia cerebral • 421 .

A fisioterapia objetiva o alongamento do músculo dominante (extensor longo do hálux) e a hipertrofia da musculatura oponente.5 Figura 23. As cirurgias também estão indicadas precocemente.Paciente com pé eqüino e desigualdade no comprimento dos membros. inclusive econômica. modelando os arcos do pé e compensando o encurtamento no retropé. Figura 23. C 422 • Paralisia cerebral . além do pé eqüino. B e C . B e C A fisioterapia visa o estímulo do desenvolvimento neuromotor.O objetivo fundamental é permitir ao paciente deambular. após o primeiro ou segundo ano de vida. observar a queda da cabeça do primeiro metatarsal pelo predomínio do músculo extensor longo do hálux. com auxílio dos poucos movimentos executados pela mão esquerda.6 . como também impedir o aparecimento de deformidades. o que favorece o apoio em eqüino.Pés eqüinos espásticos.Paciente com paralisia cerebral espástica tetraparética.6 . Freqüentemente.A. botas com palmilhas são utilizadas no auxílio à deambulação. A B Figura 23. eventualmente. A e B . C . se locomover por outros meios. Figura 23.A. mas sobretudo. com vida de total independência. palmilhas ortopédicas e.Nesta imagem. quando a deformidade estabelecida impede a marcha e o equilíbrio. utilizando bota ortopédica com palmilha.5 . eventualmente. que se locomove em cadeira de rodas tipo triciclo. enfocando sobretudo uma vida de independência. realizar atividades básicas do dia a dia. no que diz respeito à função dos membros superiores.

Paciente em tratamento. Todas as articulações devem ser mobilizadas na sua amplitude. com alongamento de adutores.7 . Combate à atitude em flexão. extensores e rotadores externos. Membros inferiores Quadril. Ao nível do ombro. a hipertrofia dos abdutores e extensores. Ao nível dos membros superiores e inferiores. Promover a hipertrofia dos abdutores. são realizadas manobras de estiramento passivo. Figura 23.TRATAMENTO FISIOTERÁPICO A fisioterapia tem o objetivo de impedir as atitudes viciosas. Antebraço. promover alongamento da musculatura retraída e hipertrofiar a musculatura atrófica com o tônus muscular diminuído. A fisioterapia objetiva o alongamento dos flexores e adutores da articulação coxofemoral acometida e. Paralisia cerebral • 423 .7 Figura 23. em oposição. adução e rotação interna. do bíceps e hipertrofia do tríceps. Membros superiores Ombro. com estímulo da musculatura supinadora. Correção da adução do polegar. dedos em garra e flexão do punho. em geral. Cotovelo. ajudar na obtenção do equilíbrio. Combate à atitude em pronação. a fisioterapia tem o objetivo de alongar peitorais e adutores e hipertrofiar rotadores externos e abdutores. Punho e mão. Alongamento. flexores (sobretudo o músculo iliopsoas) e rotadores internos.

para facilitar a higiene e trazer maior conforto. É geralmente realizada nos membros inferiores. se realizam cirurgias em pacientes que não deambulam. para permitir correção do joelho flexo. hipertrofiar tibial posterior e alongar fibulares. o alongamento do tendão calcâneo. Quando existir componente em varo.8 Figura 23. permitir abdução e rotação externa ao nível do ombro. Alongamento do semitendíneo e semimembranoso. hipertrofiar fibulares e alongar tibial posterior.8 . correção de atitudes em flexão do punho e sobretudo permitir a pinça do polegar.Joelho. Tornozelo: 424 • Paralisia cerebral . entre outros. raramente se faz operações em membros superiores e quando indicada. Joelho. As cirurgias mais realizadas nos membros inferiores são no sentido de diminuir a espasticidade e promover alongamentos ao nível de: Quadril. para correção da adução. Quando existir componente em valgo. tais como. Tornozelo e pé. tem o objetivo de permitir a realização de funções. Tenotomia dos adutores.O paciente encontrase em tratamento fisioterápico enfocando. Alongamento de isquiotibiais e hipertrofia do quadríceps. Figura 23. movimentos em cotovelo e antebraço. Hipertrofia dos extensores com enfoque no músculo tibial anterior e alongamento do tendão de Aquiles. Por vezes. TRATAMENTO CIRÚRGICO O tratamento cirúrgico está indicado quando as deformidades presentes incapacitam ou dificultam a deambulação.

A B Figura 23. ou articulações acometidas. já que. para o paciente. para diminuir a espasticidade (em geral outras aplicações a cada quatro ou seis meses).9 .Pé eqüino espástico irredutível. com o posicionamento anatômico da articulação. já com deformidades ósseas. aguardando a cicatrização. se necessário.• Alongamento do tendão de Aquiles. devem precocemente iniciar a fisioterapia e.A. C . entretanto. é importante considerar que a hipercorreção é mais prejudicial. tipo artrodese. intensifica-se a fisioterapia. Com a retirada do gesso em quatro semanas. se possível.9 . • Alongamento do gastrocnêmio. Pacientes com paralisia cerebral. C Nas fases tardias. existe inibição do reflexo da marcha. em gesso. Figura 23. indica-se cirurgias ósseas. Paralisia cerebral • 425 . a deambulação. habitualmente.A.O tratamento cirúrgico com alongamento do tendão calcâneo é uma opção. que a manutenção do pé eqüino. A . operados. B .Ato operatório de alongamento do tendão calcâneo. uma vez gasto todos os recursos conservadores. B e C • Aplicação de toxina botulínica na massa muscular do tríceps sural.Paciente no pós-operatório. B e C .

10 . 426 • Paralisia cerebral . Nos membros inferiores são. Figura 22. freqüentemente de uso noturno.Tala ortopédica de polipropileno. Nos membros superiores auxiliam na manutenção de segmentos corporais.TRATAMENTO COM TALAS E ÓRTESES As talas ortopédicas podem ser utilizadas durante a fisioterapia ou após as cirurgias com o objetivo de manter as áreas lesionadas em posição anatômica ou de correção.10 Figura 23. auxiliando na correção do pé eqüino e favorecendo a deambulação. em posição funcional. ajustada ao tênis. habitualmente. utilizadas no sentido de correção de atitudes viciosas favorecendo a deambulação. para realização de atividades. Recurso utilizado em pacientes submetidos ao tratamento conservador e/ou cirúrgico.

• Mielocele. • Mielomeningocele. MASIERO. • Lipomeningocele. Diastematomielia. CLASSIFICAÇÃO DO DISRAFISMO ESPINHAL DE ACORDO COM A GRAVIDADE E O COMPROMETIMENTO NEUROLÓGICO. • Meningocele. Disrafismo espinhal • 427 . embasada nos conceitos de LOURENÇO. ANTÔNIO PINTO (1998) Espinha bífida oculta. podendo estar associada à displasia da medula e membranas meníngeas.C A P Í T U LO 2 4 DISRAFISMO ESPINHAL Introdução Disrafismo espinhal é uma malformação congênita que atinge a coluna vertebral e se caracteriza por um defeito de fechamento do tubo neural (falha na fusão dos arcos vertebrais). Espinha bífida cística. Raquisquise.

Espinha bífida cística Tipo de disrafismo que se caracteriza pela presença. já que as lâminas não se unem formando a apófise espinhosa. lipomeningocele e mielomeningocele.Espinha bífida oculta de S1. quando presente (tecido nervoso displásico). de formação cística na região posterior da coluna vertebral. Figura 24.2 A lesão neurológica. Figura 24. O canal vertebral apresenta-se aberto em sua parte posterior. em geral L5. A falha na fusão do corpo vertebral tem como característica a ausência do processo espinhoso da vértebra acometida. na maioria das vezes. Ocorre em qualquer segmento da coluna vertebral. pode ser espástica (lesão medular). Falha na fusão do arco posterior com ausência da apófise espinhosa.2 . Figura 24. visível através de uma simples inspeção. podendo ser isolada ou encontrada em várias vértebras.1 Figura 24. flácida (lesão de cauda eqüina) ou mista. Paciente assintomático.1 .Espinha bífida oculta A espinha bífida oculta é uma forma de disrafismo freqüente e assintomático. Na mielocele a visão direta mostra o tecido nervoso exposto. 428 • Disrafismo espinhal .Desenho mostrando o aspecto clínico da espinha bífida cística na meningocele. principalmente na região lombar ou dorso lombar.

3 Figura 24. havendo apenas indicação de reparação neurocirúrgica do saco dural. Figura 24. A formação cística protegida por revestimento cutâneo externamente e pelas membranas meníngeas internamente. medula espinhal cauda eqüina Lipomeningocele As paredes da formação cística são constituídas pelas membranas meníngeas. já a face externa apresenta revestimento cutâneo.4 Figura 24. não está associada à alteração neurológica. formam as paredes do cisto. apresenta no seu interior tecido adiposo emaranhado ao tecido nervoso. A formação cística em sua face interna apresenta as membranas meníngeas e o seu conteúdo.Considerando-se a gravidade e as lesões neurológicas identificam-se quatro tipos de espinha bífida cística objetivamente. Raramente apresenta lesão neurológica. as estruturas nervosas no seu interior estão protegidas e raramente lesadas. Pode coexistir com lesão neurológica. Disrafismo espinhal • 429 . em parte ou na sua totalidade. e no seu conteúdo detecta-se a presença de tecido adiposo. as quais. A lesão neurológica pode estar presente em graus variáveis. encontra-se no interior do saco dural tufos de cabelo e hipertricose. aracnóide e pia-máter).3 . Não existe tecido nervoso no interior do cisto e.Imagem de perfil da coluna lombar mostrando aspecto clínico da meningocele na região lombar. Com freqüência. a formação cística apresenta no seu interior apenas liquor (líquido raquidiano) e membranas meníngeas (dura-máter. Figura 24. portanto. basicamente. geralmente.Aspecto clínico da lipomeningocele. Meningocele Na meningocele. é constituído por liquor.4 .

5. sendo que o conteúdo apresenta tecido nervoso. Muitas vezes durante o nascimento. incidindo em 85% dos casos. No seu interior identifica-se a medula espinhal ou a cauda eqüina na dependência do local em que ocorre. em graus variáveis. cursa freqüentemente com alterações neurológicas e musculoesqueléticas. ocorre ruptura do saco dural.6 Figura 24. por ser complexa. O tecido nervoso encontra-se exposto e pode estar associado à lesão medular ou da cauda eqüina em graus variáveis. A formação cística não está presente. que pode ser displásico. Figura 24.Aspecto clínico da mielocele. O risco de infecção é iminente e grave. Apresenta também o aspecto cístico. 430 • Disrafismo espinhal .Mielomeningocele É o tipo mais freqüente de espinha bífida cística. A formação cística esta protegida por uma fina camada de epiderme e a sua parte interna pelas membranas meníngeas. habitualmente associado a lesão nervosa. em graus variáveis.6 . Esta forma. Mielocele Na mielocele não se observa a presença da formação cística por malformação ou por sua ruptura. motivo pelo qual a estrutura nervosa deve ser coberta de imediato.5 Figura 24. Figura 24. apresenta-se exposto. O tecido nervoso. com as paredes revestidas pelas membranas meníngeas. sendo possível a identificação sob visão direta do tecido nervoso exposto. É a mais estudada. por malformação ou por ruptura do revestimento cutâneo.Aspecto clínico da mielomeningocele. através de ato cirúrgico.

Dosagem da alfa-fetoproteína no sangue da mãe. discretamente mais freqüente no sexo feminino. DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL Importante. assim. É uma anomalia incompatível com a vida. Dosagem da alfa-fetoproteína no líquido amniótico. fidedigno em 60% a 70% dos casos. com a possibilidade de infecção e suas conseqüências. na qual ocorre uma divisão fibrosa. por permitir planejamento de parto por cesárea com a presença de cirurgião especializado que execute o fechamento prematuro do defeito.Diastematomielia É uma malformação do eixo neural. Ultra-sonografia. fibrocartilaginosa ou óssea da medula espinhal. fidedigno em 90% a 95%. na qual não existem membranas meníngeas envolvendo a medula espinhal displásica havendo. Raquisquise Malformação rara. a incidência é de um caso para cada 1000 nascidos. grande exposição das estruturas anatômicas dorsais. Disrafismo espinhal • 431 . O risco de recorrência na mesma família varia entre 2% e 5%. Mielomeningocele Nos Estados Unidos. É maior entre hispânicos e menor entre negros. Pode estar associada à malformação congênita da coluna vertebral e dos membros inferiores e necessitar de tratamento ortopédico e fisioterápico. O risco de ruptura da formação cística durante o parto normal é eminente.

7 • Contratura em extensão dos joelhos. Figura 24. Figura 24. Observar a hiperlordose lombar e desvio à direita.8 Malformação cardíaca. entre outros. • Escoliose. Lábio leporino.8 .Aspecto clínico em paciente adulta. por mielomeningocele. tais como: Musculoesqueléticas (mais freqüentes) • Pé eqüino varo. e a melhora do tônus muscular dos extensores e fibulares.Paciente com seqüela de mielomeningocele lombar. lordose. com pé eqüino varo à direita associada à paralisia flácida e assimétrica. cifose. Ânus imperfurado. No tornozelo e pé direito é importante o alongamento do tendão calcâneo e tibial posterior. O predomínio do tendão calcâneo e do tibial posterior sobre os extensores e os fibulares. Ressonância magnética. Os métodos de imagem utilizados no pós-natal são importantes para caracterizar o tipo de disrafismo e o grau de comprometimento neurológico. ANOMALIAS ASSOCIADAS Podem aparecer anomalias associadas à mielomeningocele. • Luxação do quadril. cifo-escoliose. A fisioterapia. 432 • Disrafismo espinhal . Mielografia. Tomografia computadorizada. À esquerda a paralisia é total ao nível do pé e o menor não esboça movimentos. objetiva o equilíbrio muscular e a manutenção da mobilidade articular.7 . Figura 24.DIAGNÓSTICO PÓS-NATAL Ultra-sonografia. já operada. Figura 24. são os responsáveis pela deformidade.

Sacro. Deambuladores com uso de órtese e suporte externo. Deformidades associadas. • Hidromielia. Na prática. DEAMBULAÇÃO Os pacientes apresentam perda motora e também sensitiva. São os que se encontram confinados a cadeiras de rodas. considerando o nível de lesão. Na vigência de musculatura glútea. Fatores que interferem na deambulação Vários fatores interferem. L4 e L5). • Síndrome da medula tencionada. os pacientes podem ser divididos em três grupos: Lombar alto (torácico. Disrafismo espinhal • 433 . o mais importante é o nível da lesão. • Malformação de Arnold-Chiari.Duplicação de ureteres. Lombar baixo (L3. Outros defeitos do sistema nervoso central • Hidrocefalia. Motivação. São aqueles que deambulam apenas durante as sessões de fisioterapia. no que diz respeito à deambulação. deambulam sem suporte externo. porém. A capacidade de deambulação dos pacientes com mielomeningocele pode ser dividida segundo HOFFER (1973) em: Deambuladores funcionais. L1 e L2). Não deambuladores. Deambuladores terapêuticos. Não deambuladores. São os deambuladores comunitários ou domiciliares. O nível da lesão orienta para a possibilidade de deambulação com ou sem órteses. Idade. Obesidade.

o potencial máximo para o início da marcha está entre quatro e seis anos. a paralisia é do tipo flácida. por vezes. cirurgião pediátrico. tônus muscular principalmente em membros inferiores. Na mielomeningocele existe um retardo da deambulação. assistente social. utilizar-se de talas plásticas para manutenção do segmento acometido em posição de função. Tão logo ocorra o fechamento do defeito. elas podem se utilizar de órteses ou botas ortopédicas com palmilhas modelando e compensando encurtamentos que permitam apoio podal e auxílio na deambulação. quando a lesão for torácica. espástica. pedagogo. Cerca de 90% dos pacientes desenvolvem hidrocefalia. etc. As crianças ditas normais. neurologista. neste período em que as crianças normalmente não deambulam. fonoaudiólogo. tais como. A paralisia é mista quando a lesão atingir a medula e a cauda eqüina. cujo controle é feito através de instalação de derivação liquórica. Pode. determinação da área de perda de sensibilidade.9 . ou o ortopedista lançar mão de gesso para correção de deformidades já existentes. cirurgião ortopedista. os pacientes. em geral. Com o desenvolvimento. urologista. havendo necessidade. de imediato.TRATAMENTO O tratamento é multidisciplinar e envolve vários especialistas. inclusive nos cuidados de profilaxia das infecções urinárias e o correto manejo na fisioterapia caseira. desenvolvimento do equilíbrio. fisioterapeuta. geralmente.A e B Na mielomeningocele. Radiografias são realizadas sistematicamente do quadril e da coluna vertebral. enfermeiro. Freqüentemente. O urologista avalia o sistema urinário. o que diminui os riscos de infecção do sistema nervoso. iniciam um programa de fisioterapia visando a estimulação global. Após a completa investigação diagnóstica e identificação de todas as lesões existentes. iniciam a caminhada entre os oito meses e um ano e oito meses. neurocirurgião. A malformação deve ser reparada nas primeiras 48 horas. 434 • Disrafismo espinhal . função dos membros superiores. mobilização de todas as articulações comprometidas e o estímulo para que os pais atuem como parte no contexto do tratamento. Figura 24. deformidades associadas e nível mental. a criança é avaliada quanto ao nível neurológico.

Figura 24.9 - A e B Paciente com seqüela de mielomeningocele usando órtese ajustada ao tênis. A - Tutor de polipropileno feito sob molde de gesso, com elevação do arco interno, auxiliando na correção do valgismo do pé e compensando encurtamento, com cinta supramaleolar. B - Tênis ajustado. A comodidade deste tipo de órtese é que o paciente pode utilizar diferentes tipos de calçados.

A

B

Em decorrência da flacidez, o membro inferior, na maioria das vezes, se apresenta em atitude típica: Figura 24.10 Quadril em flexão, abdução e rotação externa. Joelho em flexão. Tornozelo e pé em eqüino valgo e/ou em varo. A prevenção destas deformidades através de fisioterapia é crucial para o desenvolvimento e manutenção da deambulação. Quando estas deformidades impedirem a deambulação, não sendo possível a correção através de métodos conservadores, está indicado o tratamento cirúrgico.

Figura 24.10 - Atitude típica do membro inferior direito na mielomeningocele flácida, com acometimento da cauda eqüina: a) quadril em flexão, abdução e rotação externa; b) joelho em flexão; c) pé em eqüino.

Disrafismo espinhal • 435

ÓRTESES - TALAS ORTOPÉDICAS Aproximadamente 95% dos pacientes com mielomeningocele necessitarão de órteses para a deambulação. Inúmeros pacientes se utilizarão de talas para auxílio na correção e/ou manutenção de deformidades. O material para confecção das talas e órteses deve ser leve (plástico, polipropileno), com cabos e articulações metálicas, fechamento com cintas ou em velcro e forrados com material macio, para proteção em pontos de eventual hiperpressão, já que muitos pacientes apresentam alterações da sensibilidade e podem desenvolver úlceras de contato. Normalmente, entre 10 e 12 meses de idade, época na qual se espera que uma grande parte das crianças assuma a posição bípede, o paciente com mielomeningocele é colocado em um aparelho que permite a posição ortostática. Isso, também promove estímulo à calcificação dos membros inferiores, ao mesmo tempo em que a pelve, coluna e membros superiores permanecem livres para movimentos. Essa órtese não permite a deambulação e é chamada de A-Frame ou parapodium. Figura 24.11 Crianças com nível neurológico torácico baixo, ou lombar alto, podem ser estimuladas à deambulação em uma órtese para marcha recíproca. Esse tipo de órtese apresenta uma banda pélvica com cabos especiais, de tal maneira, que à medida que o paciente flete um quadril, o outro, contra-lateral, automaticamente entra em extensão através do mecanismo de reciprocação. A órtese apresenta-se articulada e com bloqueio no joelho em extensão e trava a 90º no tornozelo. Deambulam com auxílio de um par de muletas canadenses ou axilares. Figura 24.12 Crianças com nível neurológico lombar baixo apresentam, em geral, músculo quadríceps femoral e necessitam de uma órtese abaixo do joelho, mantendo o tornozelo fixo em 90º. Figura 24.13 - A, B e C. Caso contrário, está prescrito aparelho inguinopédico, com ou sem cinto pélvico, articulado no joelho. Figura 24.14 - A e B

Figura 24.11- Parapodium indicado na fase de prédeambulação em crianças com grave paralisia dos membros inferiores, objetivando a posição ortostática e o equilíbrio. Os membros superiores livres proporcionam independência e permitem a realização de atividades manuais.

436 • Disrafismo espinhal

Crianças com nível neurológico sacral podem deambular sem órteses, a não ser que apresentem importante acometimento do músculo tríceps sural (antigravitário) que consiste do gastrocnêmio e sóleo, quando então, necessitam de órtese abaixo do joelho, para correção do eqüinismo.

Figura 24.12 - Órtese de reciprocação indicada em crianças e adolescentes com paralisias graves do tipo flácida (paralisia infantil, disrafismo espinhal, etc.).

C

Figura 24.13 - A, B e CModelos de órteses curtas, de polipropileno, utilizadas na lesão neurológica baixa, com o músculo quadríceps femoral presente. O bloqueio do tornozelo a 90º favorece a caminhada, já que, em ortostatismo e pela ação da gravidade o pé apresenta-se em eqüino.

A

B
Figura 24.14 - A e B - Modelos de órteses longas (com e sem cinta pélvica), articuladas no joelho e com trava a 90º no tornozelo, indicadas na paralisia flácida do membro inferior, com acometimento do músculo quadríceps. A órtese dispõe de um dispositivo, automático ou manual, que permite o bloqueio em extensão do joelho quando o paciente encontra-se em posição ortostática e a sua liberação, com a flexão do joelho, quando sentado. A - Paciente utilizando órtese inguinopédica com cinta pélvica bilateral. B - Modelo de órtese inguinopédica sem cinto pélvico. Disrafismo espinhal • 437

A

B

438

C A P Í T U LO 2 5

DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS

Introdução
As doenças osteometabólicas se referem a um grupo extenso de doenças que alteram o metabolismo ósseo, resultando em produção anormal de tecido osteóide, alterações na mineralização e anomalias no armazenamento de substâncias no esqueleto. Elas podem determinar aumento da massa óssea ou diminuição.

Principais doenças osteometabólicas que resultam em diminuição ou aumento da massa óssea, de acordo com LAREDO FILHO; ANTÔNIO PINTO; MASIERO (1995). Doenças osteometabólicas que resultam em diminuição da massa óssea: 1. Escorbuto. 2. Osteoporose. 3. Raquitismo. 4. Osteomalácia. 5. Mucopolissacaridose. 6. Osteogênese imperfeita.
Doenças osteometabólicas • 439

Doenças osteometabólicas que resultam em aumento da massa óssea: 1. Displasia fibrosa do osso. 2. Osteopetrose. 3. Doença de Paget.

DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS QUE RESULTAM EM DIMINUIÇÃO DA MASSA ÓSSEA
1 - ESCORBUTO Doença osteometabólica que se caracteriza por deficiência da vitamina C (ácido ascórbico). Nas crianças os sintomas aparecem entre os seis e nove meses de idade. Os menores apresentam irritabilidade, hiperestesia e hipotonia muscular principalmente nos membros inferiores. A presença de febre e hemorragias das gengivas e do subcutâneo são freqüentes. As hemorragias subperiósticas com posterior calcificação conferem o aspecto radiográfico de imagem em estojo, de duplo contorno perióstico ou “fantasma”. O tratamento consiste em doses maciças de vitamina C. A fisioterapia pode estar indicada no estímulo ao equilíbrio e à deambulação, bem como, na presença de seqüelas. 2 - OSTEOPOROSE O termo osteoporose é utilizado para caracterizar a desmineralização óssea do esqueleto, com deterioração da micro-arquitetura óssea, levando à fragilidade óssea e, em conseqüência, ao aumento do risco de fraturas. Tipos de osteoporose Primária ou idiopática. • Pós-menopausa. • Senil. Secundária.

440 • Doenças osteometabólicas

Osteoporose primária É a que se instala progressivamente após os 35 anos de idade devido ao processo de envelhecimento. A forma pós-menopausa tem como agravamento a diminuição dos estrógenos. Já, a osteoporose senil está relacionada à idade avançada e atinge a ambos os sexos. A incidência da osteoporose primária, acima dos setenta anos, na mulher é de uma a cada quatro e no homem um a cada seis. Osteoporose secundária É determinada por uma doença pré-existente, tal como, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, hipogonadismo, uso de cortisonas, hepatopatias, diabete melito, síndromes de má absorção intestinal, hemodiálise, uso de anticoagulantes, etc. Fatores de risco para a osteoporose 1. Genético História familiar. Raça branca. Menopausa precoce. 2. Comportamentais Alcoolismo. Tabagismo. Sedentarismo. Má nutrição. Baixa ingestão de cálcio. Quadro clínico A osteoporose é assintomática, sobretudo no início, sendo este um fator de gravidade. Os sintomas surgem com as fraturas. Os pacientes idosos, pela má alimentação e dificuldade em sua absorção e inatividade, também apresentam fraqueza muscular e perda de peso, o que os predispõe às fraturas. O aumento da cifose dorsal é comum por fratura e micro fratura com achatamento das vértebras torácicas. Figura 25.1- A, B e C. O aumento da lordose lombar ocorre para compensar a cifose e por retração dos músculos isquiotibiais. Com a evolução da doença os pacientes diminuem em altura. As mulheres chegam a ficar de três a oito centímetros mais baixas. Figura 25.2
Doenças osteometabólicas • 441

A

B

C

Figura 25.1- A, B e C - Aspectos clínicos da cifose, habitualmente, encontrados na osteoporose. A - Paciente com cifose senil com bom panículo adiposo. B e C - Paciente com cifose senil associada a microfraturas e encunhamento de corpos vertebrais, panículo adiposo adelgaçado e estrutura óssea saliente.

Figura 25.2 - A perda da altura fatalmente ocorre no idoso, habitualmente deambulam olhando para o chão e isso auxilia no aumento do encurvamento anterior da coluna vertebral. A hipotonia e a perda do equilíbrio, entre outros, predispõem quedas e a desmineralização óssea do esqueleto favorece fraturas.

As fraturas mais comuns ocorrem na coluna vertebral, colo do fêmur e punho. São, em geral, diagnosticadas de imediato e se caracterizam pela dor, impotência funcional, crepitação, aumento de volume e deformidade.

442 • Doenças osteometabólicas

As fraturas que atingem as vértebras, em parte, ocorrem após esforço mínimo. O ato de pegar objetos forçando a flexão da coluna vertebral, pode provocar a penetração do disco intervertebral no corpo vertebral. A flexão forçada da coluna, em pacientes ocupantes de veículos durante a ação de ultrapassar obstáculos, “quebra molas” , pode provocar microfratura ou fratura achatamento do corpo vertebral. O diagnóstico, nestas eventualidades, não raramente passa despercebido, apesar da persistência da dor por tempo não inferior a 90 dias, ou seja, até a consolidação da fratura. Figura 25.3 - A, B, C, D, E e F

A

B

C

D

E

F

Figura 25.3 - A, B, C, D, E e F Fraturas achatamento (encunhamento anterior) de vértebras relacionada à osteoporose. O tratamento na fase aguda enfoca ação analgésica e antiinflamatória. Após a regressão do quadro álgico medidas de combate à osteoporose. A e B - Radiografia em AP e perfil mostrando fratura de L1 e L2. C e D - Radiografia em AP e perfil mostrando fratura de T12. Observar o formato bi-côncavo do disco intervertebral. E e F - Dispositivos de imobilização utilizados na fase aguda objetivando alívio da dor, corriqueiramente, ao redor de três meses.

Doenças osteometabólicas • 443

As fraturas que atingem o colo do fêmur merecem destaque pela freqüência (nos Estados Unidos, aproximadamente 250 mil pacientes acima de 65 anos fraturam o colo do fêmur anualmente) e por sua gravidade no paciente de idade (alguns estudos mostram que o índice de sobrevida chega a 50% em cinco anos). As complicações são as mais variadas: escaras, pneumonia, embolia, infecção óssea, pseudo-artrose, necrose avascular, perda da redução, quebra do material de síntese, etc). Figura 25.4 - A, B, C, D, E, F, G e H
Figura 25.4 - A, B, C, D, E, F, G e H - As fraturas do colo do fêmur são freqüentes no idoso e o sucesso do tratamento depende dos cuidados intensivos e multidisciplinares. O estado geral do paciente é a principal preocupação inicial.

A B

D

C

A - Aspecto clínico da fratura do colo do fêmur. O paciente refere traumatismo, dor no quadril e incapacidade funcional. Observar o membro inferior esquerdo em rotação externa, típico da fratura do colo do fêmur, freqüentemente, apresenta-se encurtado. B - Radiografia em AP no pré-operatório mostrando fratura subtrocantérica do colo do fêmur. C - Detalhe do ato operatório. Observar a placa sendo ajustada. Ao contrário do que se imagina a cirurgia é pouco agressiva, considerando o resultado que propicia ao paciente idoso. D - Radiografia em AP no pós-operatório mostrando a osteossíntese com dupla placa (placa angulada em 95º e placa de autocompressão) o que confere boa estabilidade e permite a reabilitação precoce do paciente, evitando complicações.

444 • Doenças osteometabólicas

E

F

G
(Figura 25.4 - continuação)

H

E - O paciente debilitado, enquanto estiver no leito, para evitar escaras, principalmente em região sacra, nádegas e região posterior do calcâneo, deve fazer mudanças posturais. F - A colocação de almofadas na região posterior da panturrilha, proporciona alívio na região do calcâneo. É conduta efetiva para evitar escaras. G - Os movimentos passivos e principalmente ativos dos membros inferiores, evitam as complicações vasculares (embolia). H - O paciente deve permanecer sentado, no leito ou em cadeira de rodas a maior parte do tempo e fazer exercícios respiratórios, para prevenir as complicações pulmonares.

As fraturas que atingem o terço distal do antebraço, descritas por POUTEAU (1783) e COLLES (1814), são freqüentes no idoso, felizmente de melhor prognóstico no que diz respeito ao estado geral. Mesmo que uma deformidade anatômica seja o resultado final, a função habitualmente é boa. Entretanto, tem como inconveniente, o fato de que envolve período de tratamento até a completa reabilitação, não inferior a seis meses. Figura 25.5 - A, B, C, D, E, F, G, H, I e J

Doenças osteometabólicas • 445

A

B
Figura 25.5 - A, B, C, D, E, F, G, H, I e J - As fraturas do terço distal do antebraço são comuns no idoso e exigem, de imediato, cuidados em sua reabilitação. Vários são os métodos de tratamento e a indicação é específica ao caso que se apresenta (imobilização gessada sem redução da fratura - redução incruenta e gesso - redução incruenta e osteossíntese percutânea - redução incruenta e fixador externo - redução cruenta e osteossíntese - redução incruenta e/ou cruenta com osteossíntese combinada - etc.). A - Aspectos clínicos da fratura do terço distal do antebraço. B - Radiografia em AP e perfil no pré-operatório mostrando fratura do rádio. C - Aspecto clínico após a redução e osteossíntese percutânea.

C

Figura 25.5

D - Radiografia em AP e perfil após a redução incruenta (sem abrir o foco de fratura) e osteossíntese percutânea com fios de Kirschner.

D
446 • Doenças osteometabólicas

F E
Figura 25.5 (continuação)

E e F - Gesso axilopalmar e luva gessada. Freqüentemente os pacientes são imobilizados em gesso axilopalmar por quatro semanas e mais duas semanas em luva gessada. A fisioterapia tem início de imediato, e os segmentos corporais do membro acometido, fora do gesso, devem ser mobilizados, o que impede a rigidez, auxilia no combate à atrofia e favorece o retorno venoso.

I G H
Figura 25.5 (continuação)

J

G - Oclusão da mão, com movimento nas articulações interfalângicas e metacarpofalângicas, incluindo a oponência. H - Abertura completa da mão. I - Movimentação com a articulação escapuloumeral. J - Radiografias em AP e perfil, do punho, mostrando fratura do terço distal do rádio. Neste caso, o paciente foi submetido à redução incruenta e estabilização pelo método da osteossíntese intramedular percutânea e fixação externa ULSON (1981). Tem como vantagem, entre outros, a liberação precoce do cotovelo e punho, o que auxilia na reabilitação.

Doenças osteometabólicas • 447

Diagnóstico As radiografias somente mostram a osteoporose em graus avançados, quando há perda entre 35% e 40% da massa óssea. Estudo radiológico da osteoporose. Figura 25.6 Osteopenia. Perda da massa óssea. Diminuição da espessura da cortical. Diminuição da radiopacidade do corpo vertebral. Vértebras com formato de cunha. Aumento da cifose torácica, pelo encunhamento da vértebra. Disco intervertebral com formato de “lente bicôncava” , pela fragilidade do corpo da vértebra, o disco intervertebral penetra para o seu interior.

Figura 25.6 - Radiografia de perfil da coluna dorsal. Alterações radiográficas típicas da osteoporose, observar o aumento significativo da cifose torácica, mensurada pelo método de Cobb, cujo valor normal varia entre 20 e 40º.

O exame mais apurado de confirmação diagnóstica é a densitometria óssea. Ela proporciona estudo comparativo entre o paciente no qual se investiga a osteoporose e a população de sua idade, bem como, de indivíduos entre 20 e 40 anos (pico que se tem a melhor mineralização óssea). Figura 25.7 - A e B

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Figura 25.7 - A e B - Gráfico da densitometria óssea realizada na coluna lombar e colo do fêmur .

Tratamento profilático no infante, adolescente e adulto Para alguns autores a osteoporose é uma doença pediátrica com repercussão geriátrica. É o único método com custo reduzido e efetividade bastante elevada. O pico de massa óssea é atingido entre os 30 e 35 anos de idade e se mantém até os 40 anos. Quanto maior o aumento da densidade mineral óssea neste período, melhor o nível de permanência já que a partir da quarta década de vida ocorre um processo normal de perda, ao redor de 2 a 3% ao ano. Assim, o nível não cairá abaixo do limite inferior de fratura osteoporótica. No adulto, objetiva o aumento da massa óssea e sua manutenção. No mínimo, deve-se manter a perda dentro dos limites da normalidade para a faixa etária do paciente, já que fatalmente, em grau maior ou menor, a perda ocorre em toda a população acima dos 40 anos de idade. Cuidados de profilaxia no infante, adolescente e adulto Atividades físicas. Recomenda-se caminhadas diárias de 30 a 45 minutos, ou a prática esportiva de baixo impacto. Exposição do corpo ao sol. Banhos de sol todos os dias, ou sempre que possível, durante 15 a 20 minutos, pela manhã ou no final da tarde. Evitar irradiação ultravioleta ao meio dia e sua incidência na face e mãos, pois, tem ação cancerígena quando em excesso. Alimentação rica em cálcio. Ingestão de cálcio varia entre 800 e 1500mg/dia. Alimentos ricos em cálcio A maioria dos autores recomendam a ingestão de leite e derivados. Um copo de leite contém 300 mg de cálcio. Os leites desidratados e desengordurados contêm 1500mg de cálcio por 100g de alimento. FERNANDES et al. (2001), entre outros, considera que a gordura de origem animal, seja do leite ou da carne, pela ação dos aminoácidos, acidifica o sangue. Durante o processo de neutralização, material ósseo é dissolvido, e isso leva à
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perda de cálcio pela urina. Recomenda, portanto, dieta com proteína de soja, ou leite de origem animal desengordurado. Queijos e derivados do leite. Queijos duros (suíço, parmesão) têm mais cálcio do que os moles (ricota). Os queijos amarelos estão contra-indicados para os pacientes com colesterol elevado. Vegetais como brócolis, espinhafre, nabo, cogumelo, soja (tofu), rabanete, etc., são também ricos em cálcio. Assim, também: laranja, lima, lentilha, macarrão, mandioca, melão, peixe, nescau, nozes, ovo, palmito, panqueca, pão de glúten, pão francês, pêssego, sal refinado, tomate e vários outros. Tratamento medicamentoso Preconiza-se a ingestão diária mínima de 1000 a 1200mg de cálcio e de 400 a 600UI de Vitamina D para indivíduos com risco de deficiência e em pacientes com mais de 50 anos. Outros medicamentos podem ser combinados com a utilização de cálcio e vitamina D, tais como: estrógenos, bifosfonados, calcitonina, ipriflavona e fluoreto de sódio. Na osteoporose secundária deve-se, ainda, tratar da causa básica determinante ou agravante da osteoporose.

Estudos mostram diferenças significativas na densidade óssea quando se comparam atletas de modalidades diferentes. O fisioculturismo é o que mais incrementa a densidade mineral óssea, seguido pelos praticantes de vôlei e basquete, o que sugere que quanto maior for o impacto maior será o estímulo para a formação óssea. Os nadadores de alto nível reforçam esta idéia, pois apresentam densidade óssea menor que os sedentários, por permanecerem grande parte do dia dentro da água e na posição horizontal, onde o peso corporal diminui significativamente. Por outro lado, o impacto, sobretudo nas articulações de suporte de peso, relacionam-se a lesões degenerativas, principalmente, articulares. É do conhecimento, que as atividades físicas que promovem estímulo mínimo para a formação óssea são aquelas que aumentam em intensidade relativa à atividade normal diária. Assim, os informes da literatura, permitem entre os prós e os contras, a conclusão que: o processo de prevenção deve estar voltado à promoção de atividades físicas, orientadas por um protocolo específico de exercícios para cada indivíduo, onde a moderação e o bom senso tem o seu clímax.

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3 - RAQUITISMO Enfermidade da criança causada por avitaminose D, a qual age na absorção do cálcio da luz intestinal e em seu depósito na substância osteóide. A vitamina D é elaborada através da pró-vitamina D ou calciferol na pele, sofrendo ação dos raios ultravioletas do sol. O raquitismo pode ser primário ou secundário. No raquitismo primário existe insuficiência de vitamina D ou a falta de cálcio causada por: Muito tempo em ambiente sem sol. Falta de ingestão de cálcio. Substâncias ácidas que se combinam com o cálcio e são eliminadas, por exemplo, o pirão de peixe. O raquitismo secundário é determinado por uma doença pré-existente, como por exemplo, doença renal que determina espoliação do cálcio. Quadro clínico I - Fase aguda Apatia. Anemia. Irritabilidade. Espasmos musculares. II - Fase crônica Alterações ortopédicas: Joelho varo com ou sem tíbias varas. Joelho valgo com ou sem tíbias valgas. Engrossamento articular do punho e tornozelo (sinal de Marfan) e articulações condroesternais, causando o aparecimento do rosário raquítico. Edema perimaleolar no tornozelo (orla maleolar de Marfan). Deformidade na coluna dorsal (cifose dorsal). Alterações da bacia, aspecto em “naipe” . Exame radiográfico do raquitismo Rarefação óssea. Faltam sais minerais sobretudo cálcio, sendo que as trabéculas ósseas estão normais. Na osteoporose falta cálcio, e as trabéculas ósseas também estão alteradas. Diminuição da cortical óssea. Epífises ósseas alargadas.
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Superfície articular em cúpula e com aspecto frangeado. Encurvações, sobretudo, nos ossos longos dos membros inferiores. Tratamento A - Fase aguda Administração de 2 a 3 g/dia de cálcio por via oral. Exposição do corpo ao sol. B - Fase crônica ou de deformidades Orientação postural. Utilização de calçados ortopédicos, palmilha e eventual tala ou goteira para correção de deformidades. Cirurgias para correção de deformidades. Alinhamento do joelho varo, joelho valgo, com osteotomia em cunha, com ou sem osteossíntese. Fisioterapia. 4 - OSTEOMALÁCIA A osteomalácia é o raquitismo no adulto. Ela ocorre quando o paciente por um período na vida se alimenta com um nível baixo de cálcio. Hoje, felizmente, a patologia é rara. Ela foi freqüente durante a Segunda Guerra Mundial. Nessa época, o preso não tomava banhos de sol e a alimentação era deficiente. Clinicamente, os pacientes apresentam emagrecimento. No início, referem dores articulares, depois a simples compressão óssea provoca dor (qualquer movimento na cama desencadeia dor). O estudo anatomopatológico revela diminuição de cálcio. O osso aumenta sua elasticidade. O estudo radiológico é idêntico ao do raquitismo. O paciente não deambula, porque sente fortes dores. Isso, porém, leva ao encurvamento dos ossos. O estudo laboratorial do raquitismo e osteomalácia são semelhantes: O cálcio pode estar diminuído ou normal (para manter o nível sangüíneo de cálcio, ele é removido do osso). A calciúria pode estar normal, mas apresenta-se quase sempre diminuída. A fosfatase alcalina se apresenta sempre aumentada, causando a impressão de que o organismo tenta fabricar osso. O VHS encontra-se aumentado por anemia, infecção, etc.
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• Forma de Hurler. Mais grave.Tratamento O tratamento é igual ao do raquitismo. O tórax mostra as costelas alargadas. Na bacia é freqüente a coxa vara e a displasia da epífise femoral. • Forma de Sheie. as metáfises estão alargadas. Foi descrita por HURLER (1919). joelhos e quadris. Mucopolissacaridose tipo IV ou Síndrome de Maroteaux-Lamy. calçados adequados e fisioterapia. Mucopolissacaridose tipo III ou Síndrome de Morquio-Braisford. Menos grave e inteligência preservada. Tipos de Mucopolissacaridose Mucopolissacaridose tipo I. Tratamento ortopédico e fisioterápico Pode haver indicação para o tratamento das deformidades existentes. Mucopolissacaridose tipo II ou Síndrome de Hunter. Os achados radiográficos dos ossos longos mostram encurtamento e alargamento das diáfises. de forma normal. Doenças osteometabólicas • 453 . os mucopolissacarídeos. principalmente. nos punhos. O armazenamento do mucopolissacarídeo no tecido conjuntivo se traduz clinicamente por frouxidão ligamentar. 5 . consistindo em orientação postural. presença de hérnias umbilicais e inguinais. posteriormente SHELDON (1937) utilizou o termo Gargolismo em atenção aos aspectos grotescos da face. • Forma mista. palmilhas. associada a deformidades da sela túrcica. utilização de órteses. O crânio pode apresentar espessamento da calota.MUCOPOLISSACARIDOSE As mucopolissacaridoses envolvem um grupo de anomalias em diversos órgãos e são decorrentes da incapacidade de metabolizar. Com três subtipos. As mãos encontram-se com aspecto em ponta de lápis na parte proximal dos metacarpianos e existe tendência à obliqüidade da articulação radioulnar distal.

Osteogênese imperfeita do tipo letal ou síndrome de Vrolik. Baixa estatura. Esclerótica azulada. Osteogênese imperfeita tardia ou síndrome de Lobstein ou osteogeptirose. Figura 25. mostrando existir uma forma acompanhada de múltiplas fraturas associada a deformidades graves dos membros e uma outra forma.OSTEOGÊNESE IMPERFEITA Doença osteometabólica. Estudo radiológico.8 . daí em diante o paciente está praticamente curado. Presença de deformidades ósseas em decorrência de fraturas consolidadas viciosamente. Um grupo de pacientes apresenta. hereditária que se caracteriza por fragilidade óssea excessiva.6 . com fraturas múltiplas ao nascimento. iniciando as fraturas com 12 meses de vida. Clínica da osteogênese imperfeita Fragilidade óssea. grau mais leve. O defeito ocorre na matriz protéica que não tem capacidade de fixar o cálcio. freqüentemente. ao redor de 20 a 30 até a adolescência.A e B Rarefação óssea. restando seqüelas nos membros. Pela intensidade da fragilidade óssea ocorrem fraturas nos ossículos do ouvido e em conseqüência a presença de surdez. vão a óbito nos primeiros dias ou meses de vida. associada às fraturas de repetição. O simples trocar de roupa provoca fraturas. LOOSER (1906) classificou a osteogênese imperfeita em dois tipos. ocorrem varias fraturas. Posteriormente SEEDORF (1949) reconheceu no tipo tardio. com comprometimento importante da coluna vertebral. 454 • Doenças osteometabólicas . a esclerótica azulada. com características familiares e. duas formas diferentes. Em geral. Podem ocorrer fraturas intra-uterinas e o menor nasce com deformidades em decorrência de fraturas que se consolidaram viciosamente. Corticais adelgaçadas. resultando em hemorragias cranianas e de órgãos internos. por isto o partador é chamado de criança de “cristal” . Surdez. inferiores e coluna vertebral. freqüentemente.

imobilizadas em gesso. assim.9 .8 . serve de parâmetro para indicação de síntese intramedular. Recurso utilizado para corrigir a angulação e proteger contra novas fraturas.A e B . bilateral. A presença de fraturas de repetição.A e B Menor com osteogênese imperfeita.Radiografias em AP e perfil mostrando haste telescópica no fêmur. associada à fratura recente.Figura 25.9 . à medida que a criança cresce são utilizadas e caracterizam-se como boa conduta. em um mesmo segmento. A B Tratamento As fraturas são tratadas pelo método convencional. que expandem o seu comprimento. Figura 25. osteossínteses intramedulares são realizadas nos ossos longos. freqüentemente. Hastes especiais intramedulares chamadas telescópicas. com o objetivo de proteger contra novas fraturas e impedir deformidades. A B Doenças osteometabólicas • 455 .A e B Figura 25. As radiografias em AP mostram aumento da angulação do fêmur em decorrência de fraturas consolidadas viciosamente.

Classificação da displasia fibrosa do osso. Entre os medicamentos utilizados destacam-se: as vitaminas A e D. quando apenas um osso é acometido. em associação com anormalidades endócrinas (puberdade precoce. DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS QUE RESULTAM EM AUMENTO DA MASSA ÓSSEA 1 . que é substituída por tecido fibroso. Importância em fisioterapia Em decorrência do repouso preventivo e prolongado quando ocorrem as fraturas. infelizmente não há uma medicação que tenha ação específica e com resultados absolutos. Displasia fibrosa do osso poliostótica. Displasia fibrosa do osso poliostótica. óxido de magnésio e o alendronato sódico. principalmente no tipo de osteogênese imperfeita grave. existem alguns medicamentos que estão sendo utilizados. Órteses e imobilizações pneumáticas podem ser utilizadas na tentativa de impedir fraturas e melhorar a qualidade de vida.Em relação ao tratamento da fragilidade óssea. 456 • Doenças osteometabólicas . estes pacientes perdem massa muscular (função muscular) sendo aconselhável exercícios de baixo impacto.DISPLASIA FIBROSA DO OSSO DISPLASIA FIBROSA DO OSSO OU SÍNDROME DE JAFFE-LICHTENSTEIN As alterações ocorrem na matriz óssea. O tratamento preventivo das fraturas consiste em suporte familiar (ambiente familiar e recreativo). calcitonina. conhecida como doença de Albright. Displasia fibrosa do osso monostótica. para se evitar ao máximo as fraturas. fluoreto de sódio. TACHDJIAN (1995). maturação esquelética prematura ou hipertireoidismo). quando acomete vários ossos. Quando necessário também de ganho de mobilidade.

Cortical adelgaçada.10 . Pela perda da resistência óssea. Manchas café com leite pelo corpo. Presença de cisto com tecido fibroso. Figura 25. Doenças osteometabólicas • 457 . Úmero. ocorre encurvamento. Por vezes alterações do Sistema Nervoso Central (SNC).Radiografias em AP e perfil mostrando displasia fibrosa da tíbia.Localização preferencial da displasia fibrosa do osso. insuflando a tíbia. demonstrando o aspecto benigno. demonstrando o aspecto benigno da lesão. apresenta-se adelgaçada. A cortical íntegra. Áreas de absorção óssea e de calcificação. Deformidade. Fêmur.10 Insuflamento do osso. Tíbia. Estudo radiológico. Forma monostótica. O crescimento do processo intra-ósseo permite o ajuste da cortical. Ossos do antebraço. Observar área radiolúcida. Figura 25. Ossos da bacia. Quadro clínico Os pacientes apresentam dores que vão se intensificando até ocorrer a fratura patológica. quando no colo do fêmur fica com o aspecto de “bastão de pastor” ou “cajado de pastor” .

conduta expectante. por longo prazo. Como o osteoclasto perde a sua função de absorver e remodelar o osso. 2.11 Fisioterapia. OSTEOPETROSE A osteopetrose ou síndrome de Albers-Schönberg se caracteriza por um defeito no osteoclasto. enfocando sobretudo o ganho de massa muscular. de tal maneira. ocorrendo pela atividade dos osteoblastos à formação óssea exagerada. Evidencia a presença de tecido fibroso no local da matriz óssea. Figura 25.10 e observar o aumento da espessura da cortical e da radiopacidade na área de insuflamento ósseo. caracterizando a cura da displasia fibrosa. que praticamente desaparece a cavidade medular e o próprio sistema de vascularização óssea é tomado pela calcificação.Imagem radiográfica em AP e perfil após onze meses da operação com enxerto ósseo do ilíaco. O paciente foi submetido à fisioterapia. 458 • Doenças osteometabólicas . Figura 25. Curetagem com retirada de todo tecido fibroso e a seguir enxerto ósseo. ou seja.Diagnóstico de confirmação Anatomopatológico.11. Tratamento Observação. para reforço muscular e eventual ganho de mobilidade. Comparar com a figura 25. este se deposita de maneira irregular e muito intensa.

A textura óssea fica aumentada, adquire o aspecto de marfim, diminui sua elasticidade, torna-se resistente e, assim, perde sua capacidade de torção e ajuste aos impactos, ao que, ao menor trauma sofre fraturas. As fraturas na osteopetrose são de difícil consolidação pela perda da vascularização, havendo tendência à infecção (osteomielites), principalmente em pacientes operados, estas por sua vez, são de tratamento difícil, já que existe deficiência da vascularização. Quadro clínico História de fraturas múltiplas e relacionadas a pequenos traumatismos. Metaplasia mielóide. Por não existir medula óssea ocorre a metaplasia mielóide. Isto é, o fígado, baço e gânglios passam a exercer a função de produção de sangue. Mesmo assim existem alterações hematológicas. Anemia hipocrômica. Facilidade de fazer infecção. As osteomielites são freqüentes e de grande gravidade, além do comprometimento da circulação intra-óssea, ainda, o organismo não tem a capacidade normal de produzir defesas. As osteomielites, freqüentemente são por bacteremia, em decorrência de infecção pré-existente, a exemplo da dentária. Diminuição da capacidade visual e estrabismo. Devido à grande formação de tecido ósseo, os forames da base do crânio são ocluídos com compressão do nervo óptico (diminuição da capacidade visual) e do nervo ocular motor (estrabismo divergente ou convergente). Tratamento O tratamento deve ser feito apenas das fraturas, observando sempre o tratamento conservador, ou seja, não intervencionista, lembrando sempre a possibilidade iminente de infecção. A fisioterapia está indicada para ganho de movimentos e reforço muscular, principalmente, após imobilizações em decorrência de fraturas. 3 - DOENÇA DE PAGET A doença de Paget é uma alteração do processo de remodelação do esqueleto, iniciada por um aumento da reabsorção óssea mediada pelos osteoclastos. Nos EUA, incide em 3% das pessoas idosas. É mais comum entre europeus e apresenta aspecto familiar.
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Etiologia Não esclarecida, entretanto, a lesão primária parece residir nos osteoclastos, modificados em conseqüência de uma infecção viral nos primeiros anos de vida. O osteoclasto alterado, aumenta sua absorção óssea, que se traduz pelo aumento da excreção urinária de hidroxiprolina. Há um aumento compensatório na taxa de osso neoformado, o que se traduz pelo aumento da fosfatase alcalina no sangue. A hiperatividade do osteoclasto e do osteoblasto concedem aspecto radiográfico típico. Localização preferencial Coluna lombar. Coluna torácica. Pelve. Crânio. Clavícula. Escápula. Quadro clínico Na dependência da localização, extensão e atividade metabólica, o envolvimento ósseo pode não causar sintomas. Pode haver deformidade óssea, com aumento de volume dos ossos a exemplo típico do crânio. É comum a queixa que aumentou o número do chapéu. Pode ocorre arqueamento ósseo sobretudo nos ossos que suportam peso, fêmur e tíbia. Alguns pacientes queixam-se de sensação de calor ou mesmo dor óssea. Pode ocorrer fratura patológica. A deformidade e o aumento de volume dos ossos pode causar compressão de estruturas nervosas adjacentes, como por exemplo, os pares cranianos causando diminuição da acuidade auditiva. A compressão de raízes nervosas pelo aumento de volume ósseo, pode ser a causa de lombalgia ou lombociatalgia, por estenose do canal vertebral ou do forame intervertebral. A chance de transformação maligna é de aproximadamente 1%, com o desenvolvimento de sarcoma osteogênico secundário.

460 • Doenças osteometabólicas

Diagnóstico diferencial Processo tumorais malignos, principalmente metastáticos. Estudo radiológico Aumento do volume ósseo na coluna vertebral. Surge a “vértebra de marfim” . Aspecto grosseiro da estrutura óssea. Áreas de absorção óssea e neoformação óssea. Crânio “ilhas de lise” . Áreas de total absorção óssea conferindo o aspecto cartográfico ao crânio. A calota craniana apresenta-se com espessamento. Nas fases crônicas da doença, o osso normal do crânio e substituído por um aspecto fofo. Figura 25.12 Presença de encurvações com o aparecimento da coxa vara.

Figuras 25.12 Radiografia de perfil do crânio mostrando o espessamento da calota e o aspecto cartográfico, em um paciente portador da doença de Paget. Observar as “ilhas de lise” .

Estudo laboratorial Cálcio urinário e plasmático, em geral, normais. Fósforo urinário e plasmático, em geral, normais. Fosfatase alcalina, em geral, elevada. Fosfatase ácida, às vezes, elevada.

Doenças osteometabólicas • 461

Tratamento Existem três grupos principais de medicamentos empregados no tratamento, que podem controlar sua evolução, entretanto, ainda é controverso. Calcitonina. Difosfonados. Mitramicina. Caso o paciente apresente sintomas, em decorrência de patologias associadas, o enfoque do tratamento é a sua regressão, a exemplo da lombalgia, lombociatalgia, etc., da mesma forma, com relação à fisioterapia, que objetiva ainda o suporte do estado geral.

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C A P Í T U LO 2 6

LUXAÇÃO CONGÊNITA DO QUADRIL

Introdução
Até a terceira semana de vida intra-uterina, a articulação do quadril é formada por uma única massa de tecido mesenquimático conjuntivo. A partir daí, ocorre a diferenciação dos tecidos com a formação isolada do colo do fêmur e acetábulo. Qualquer alteração da normalidade neste processo pode resultar em displasia coxofemoral, que, por sua vez, pode variar em maior obliqüidade do teto da cavidade acetabular (cótilo) até a luxação coxofemoral propriamente dita. Figura 26.1 - A, B e C O diagnóstico precoce é de suma importância, pois o tratamento na fase inicial é de prognóstico excelente. Basta para isso manter em posição de rã os membros inferiores (coxofemorais em flexão e abdução). Figura 26.2 - A, B e C. O diagnóstico tardio, no entanto, pode levar a resultados não satisfatórios. Após os seis anos de idade, o tratamento da luxação coxofemoral congênita é questionável, tais as incertezas e riscos inerentes a esta patologia, neste grupo etário.

Luxação congênita do quadril • 463

A

B

C

Figura 26.1 - A, B e C - Desenho mostrando a coxofemoral normal e displásica. A - Coxofemoral centrada e teto acetabular com inclinação normal. B - Displasia coxofemoral. Teto acetabular com aumento da inclinação favorecendo o deslocamento para cima e lateral da cabeça femoral (subluxação coxofemoral). C - Displasia coxofemoral, no grau máximo, com luxação.

A

B
Figura 26.2 - A, B e C - Posição de rã. A flexão e abdução do quadril favorecem a centragem da cabeça femoral no acetábulo. A e B - Aspectos clínicos. Por vezes, orienta-se a utilização de duas fraldas, o que mantém as coxofemorais em maior grau de abertura. C - Radiografia em AP com as coxofemorais em flexão e abdução mostrando a centragem da cabeça femoral no acetábulo.

C

Etiologia
A principal causa é hereditária. Há, pois, tendência de se repetir entre os membros de uma mesma família. Outra causa é a mecânica. Na apresentação fetal pélvica, a luxação congênita do quadril é cerca de cinco vezes mais elevada.
464 • Luxação congênita do quadril

Incidência
Há uma variação muito grande entre as diversas estatísticas. O índice médio é de um paciente entre cada 700 nascimentos. O sexo feminino apresenta incidência de três a cinco vezes maior. O comprometimento é bilateral em 60% dos casos.

Diagnóstico e tratamento
O diagnóstico e o tratamento dependem de sinais e sintomas, os quais variam de acordo com a idade do paciente. 1. QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO NO RECÉM-NASCIDO Quadro clínico Sinal de Peter-Bade. Assimetria das pregas da coxa quando a luxação for unilateral (sinal de Peter-Bade positivo). Observa-se, no membro acometido, um aumento do número das pregas cutâneas na coxa, bem como, o seu desnivelamento. Figura 26.3

Figura 26.3 - Sinal de Peter-Bade. Presença de assimetria das pregas da coxa.

Mas, o sinal de Peter-Bade positivo não é patognomônico de luxação congênita do quadril, já que um percentual de pacientes, normalmente, apresentam as pregas da coxa assimétricas.

Luxação congênita do quadril • 465

Manobra de Hart. Limitação da abdução do lado luxado, determinado pelo encurtamento dos músculos adutores. Com o paciente em decúbito dorsal, quadril em adução e flexão de 90º, é efetivada a abdução simultânea, observando-se a limitação da abdução do lado luxado. Figura 26.4 O sinal de Hart no quadril luxado do recém-nascido, freqüentemente, é negativo por não existir ainda retração de partes moles. Manobra de Nelaton. Encurtamento da extremidade luxada. Com o paciente em decúbito dorsal e joelhos fletidos a 90º promove-se pressão axial simultânea sobre os fêmures, enquanto se observa, ao nível dos joelhos, o encurtamento do lado luxado, quando unilateral. Figura 26.5

Figura 26.4 - Manobra de Hart. Limitação da abdução do lado luxado, à direita.

Figura 26.5 - Manobra de Nelaton. Encurtamento da extremidade luxada, à esquerda.

Manobra de Ortolani. Com o paciente posicionado em decúbito dorsal com as coxofemorais em flexão de 90º e em adução, promove-se a abdução com o polegar do examinador na face interna da coxa e o 2º e 3º dedos sobre a região trocantérica, bilateral. Figura 26.6 A presença de crepitação ou ressalto caracteriza a redução da luxação e a manobra é dita positiva.
Figura 26.6 - Manobra de Ortolani. O movimento de abdução estando a coxofemoral fletida em 90º reduz a luxação, o que se caracteriza pela presença de crepitação ou ressalto.

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Manobra de Barlow. Entre o polegar e os demais dedos de uma das mãos, o examinador prende a pelve do paciente, que se encontra em decúbito dorsal. Ao mesmo tempo, com o polegar da outra mão na face interna da coxa e o 2º e 3º dedos sobre a região trocantérica do quadril a ser avaliado, em flexão de 90º, promove-se movimentos de abdução e adução. A presença de crepitação ou ressalto caracteriza a manobra como positiva. Figura 26.7 A manobra de Barlow, em um determinado grupo etário, promove e redução (abdução) e a luxação ativa (adução) em pacientes com luxação coxofemoral congênita.

Figura 26.7 - Manobra de Barlow. O paciente é colocado em decúbito dorsal, com as coxofemorais em flexão de 90º. O movimento de abdução reduz a luxação - a adução luxa.

Diagnóstico No recém-nascido, o diagnóstico é sobretudo clínico. As radiografias, pela presença de tecido cartilaginoso em abundância e ausência do núcleo epifisário femoral superior dificultam o diagnóstico. Neste grupo etário, o exame complementar bastante válido é a ultrasonografia, por evidenciar o quadril displásico e a luxação, quando presentes. Outro ponto a favor do ultra-som é que ele não contém radiação ionizante e não é invasivo. Tratamento Nesta idade, ou seja, até os dois meses de vida e em alguns casos até ao redor de seis meses, o tratamento simplesmente consiste na utilização de dispositivos que permitam manter as coxofemorais em posição de abdução e flexão próximo de 90º, o que promove a centralização da cabeça femoral no acetábulo.

Luxação congênita do quadril • 467

Dispositivos ortopédicos de centralização da cabeça femoral no acetábulo: Duas ou três fraldas em posição de abdução. No recém-nascido, o uso de fraldas, avolumando a região anterior e promovendo abdução e flexão das coxofemorais, freqüentemente reduz a luxação. Tala de Frejka. Suspensório de Pavlik. Figura 26.8

Figura 26.8 - Suspensório de Pavlik. Criança, com dois meses de idade, utilizando dispositivo que promove a centragem da cabeça femoral através da flexão e abdução do quadril.

2. QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PACIENTES ENTRE 02 E 18 MESES Quadro Clínico Sinal de Peter-Bade positivo. Manobra de Hart positiva. Manobra de Nelaton positiva, quando a luxação for unilateral. As manobras de Ortolani e Barlow até seis meses, ainda, podem ser positivas. Mas, não havendo um limite estanque, sendo que cada paciente deve ser considerado em separado, freqüentemente, a partir dos seis meses de idade pela presença de fibrose, excesso de cartilagem, ligamento redondo espessado e importante retração de partes moles, não se consegue a redução da luxação durante as manobras de Ortolani e Barlow.

468 • Luxação congênita do quadril

Diagnóstico O diagnóstico neste grupo etário, entre 02 e 18 meses, tem suporte no quadro clínico e no estudo radiológico. Estudo radiológico I - Antes do aparecimento do núcleo epifisário femoral superior, que, habitualmente, surge ao redor de seis meses de idade, o diagnóstico é mais clínico. Figura 26.9 - A, B, C e D. Entretanto, algumas referências radiográficas podem permitir a confirmação da displasia acetabular:

A

B

C
Figura 26.9 - A, B, C e D - Núcleo epifisário femoral superior. A e C - Desenho e radiografia em AP das coxofemorais, mostrando a ausência do núcleo epifisário femoral superior, o que dificulta o diagnóstico da luxação congênita coxofemoral. B e D - A presença do núcleo epifisário femoral superior, ao redor de seis meses de idade, facilita o diagnóstico radiográfico da luxação congênita coxofemoral.

D

Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular. É determinado, traçando-se uma linha transversal (linha de Hilgenreiner) que une as cartilagens em “Y” (cartilagem de crescimento que une o ílio, ísquio e púbis no fundo do acetábulo) e outra linha que une os pontos extremos, interno e externo, da cavidade acetabular. O ângulo de intersecção entre as duas linhas é conhecido como índice acetabular e a sua graduação máxima é de 30º. Quando acima deste valor, caracteriza a displasia, que pode estar associada à luxação congênita coxofemoral.
Figura 26.10
Luxação congênita do quadril • 469

Projeção da linha que passa pelo eixo do fêmur para o acetábulo.11 quadril luxado quadril centrado acetábulo Figura 26.11 . As seguintes alterações radiográficas caracterizam o quadril esquerdo como luxado: a) índice acetabular acima de 30º à esquerda. VON ROSEN (1958). rotação externa máxima e abdução de 45º. 470 • Luxação congênita do quadril . 28º Hilgenreiner Índice acetabular 48º I II Perkins Perkins Incidência radiográfica de ANDRÉN. da margem lateral do ísquio (II > I). Perkins e a linha que une os pontos extremos da cavidade acetabular. observa-se aumento da distância entre a margem lateral do ísquio e a margem medial da metáfise proximal do fêmur. do lado luxado.10 Figura 26. Neste caso o quadril direito está luxado. na luxação unilateral. Figura 26. da linha de Perkins. conhecida como linha de Perkins. a margem medial da metáfise proximal do fêmur se encontra lateralizada à linha de Perkins. um dos parâmetros de displasia. Nas radiografias em AP da pelve. É determinada traçando-se uma linha perpendicular a Hilgenreiner e que se projeta pela borda externa do acetábulo. c) lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur.10 Ainda. Na luxação coxofemoral a linha se projeta para fora do acetábulo.Radiografia em AP das coxofemorais no recém-nato com as linhas de Hilgenreiner. No quadril luxado. comparativamente. Observar que no quadril direito a linha traçada pelo eixo do fêmur se projeta para fora do acetábulo. com as coxofemorais em extensão. b) lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur. Figura 26. A linha traçada pelo eixo do fêmur se projeta para dentro do acetábulo no quadril normal. rotação interna máxima e abdução de 45º. lateralmente.Lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur.Radiografia em AP das coxofemorais em extensão.10 . Figura 26.

das coxofemorais.A e B e 26.A e B e 26.II .12 . O traçado esquemático utilizando as linhas de Hilgenreiner e Perkins delimitam quadrantes.Desenho e radiografia em AP. que se projeta pela borda superior do forame obturado e continua pela borda inferior do colo do fêmur. o quadril é considerado luxado.A coxofemoral esquerda encontra-se luxada.13 linha de Perkins linha de Hilgenreiner núcleo epifisário femoral superior A arco de Shenton B Figura 26. A . B . Encontra-se acima de 30º na displasia do cótilo e na luxação congênita do quadril. Figura 26. O núcleo epifisário femoral superior normalmente se localiza no quadrante inferior e interno. Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular.A e B e 26. Ainda. Quando no quadrante superior e externo.A e B .Após o aparecimento do núcleo epifisário femoral superior.12 .12 . observar à esquerda.13. Figuras 26. Figuras 26. o diagnóstico passa a ser mais radiográfico do que clínico e se fundamenta nos seguintes achados: Quadrantes de Hilgenreiner e Perkins. mostrando o quadrante de Hilgenreiner e Perkins.Na imagem radiográfica as coxofemorais estão centradas no quadrante inferior e interno.13 Arco de Shenton O arco de Shenton consiste na linha em forma de arco. Na displasia coxofemoral. Figuras 26. a metáfise proximal do fêmur lateralizada. o arco apresenta-se quebrado.12 . em relação à linha de Perkins.13 Luxação congênita do quadril • 471 .

pela retração de partes moles e obstrução por tecido de neoformação da cavidade acetabular. conservando-os ainda em posição de rã. proporcional à idade. 3. os menores são previamente submetidos à tração cutânea. Na evolução. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PACIENTES ENTRE 18 MESES E 06 ANOS Quadro clínico Sinal de Peter-Bade positivo. englobando o tórax e o joelho por aproximadamente 45 dias. quando a luxação for unilateral. arco de Shenton Tratamento Na faixa etária entre 02 e 18 meses a redução da luxação não deve determinar hiperpressão entre a cabeça femoral e a cavidade cotilóide. E mesmo no final de três meses de gesso. por um período de tempo a ser determinado. pelo risco eminente de necrose asséptica da cabeça femoral. com ou sem anestesia. Manobra de Hart positiva. o que alonga partes moles e facilita a redução da luxação. Com freqüência. A seguir. pois a intensidade da retração de partes moles é. arco de Shenton quebrado e o aumento da obliqüidade do teto acetabular. As manobras de Ortolani e Barlow são negativas.35º 18º Figura 26. Maior atenção é dada a crianças acima dos seis meses de idade. em gesso por mais 45 dias. os pacientes continuarão imobilizados em dispositivos ortopédicos de abdução e flexão tipo Pavilk. 472 • Luxação congênita do quadril . em posição de rã.13 Radiografia em AP das coxofemorais evidenciando no quadril direito luxação coxofemoral. são imobilizados em gesso. QUADRO CLÍNICO. Manobra de Nelaton positiva. libera-se os joelhos. habitualmente.

A clínica é exuberante.Músculo médio glúteo com perda da função. A bacia se mantém nivelada. com a cabeça femoral totalmente deslocada do acetábulo. A B Diagnóstico O diagnóstico. Nesta fase.A luxação congênita coxofemoral está associada ao retardo do início da marcha. encurtado no lado luxado.A e B . A deambulação é conhecida como anserina ou marcha do pato. Existe encurtamento e atrofia do membro luxado. não estabiliza a bacia durante a caminhada e esta pende para o lado oposto.14 . Quando o paciente apóia no quadril luxado pela perda da função do músculo médio glúteo a bacia inclina para o lado aposto. O músculo médio glúteo. A.14 . e a marcha. Luxação congênita do quadril • 473 .A e B. claudicante na luxação unilateral é conhecida pela presença do sinal de Trendelenburg positivo. Estudo radiológico As radiografias confirmam o diagnóstico. Figura 26. evidenciando a luxação.Músculo médio glúteo com a função normal. já deambulam. Figura 26. no grupo etário de 18 meses a 06 anos. A bacia inclina para o lado oposto ao do apoio.Desenho mostrando o sinal de Trendelenburg. B. tem apoio no quadro clínico e no estudo radiológico. quando a luxação é bilateral.

B .Tratamento Os pacientes são previamente submetidos à tração. Foi previamente submetido à tração cutânea com o objetivo de baixar a cabeça femoral. freqüentemente esquelética. considera-se a possibilidade da redução ser aberta.Paciente. 474 • Luxação congênita do quadril . etc. A conduta em geral segue o seguinte cronograma: Se for conseguida a redução incruenta sob anestesia. osteotomia de Salter. Seleciona-se então o procedimento cirúrgico que melhor se ajuste ao caso. Após duas semanas de tração fez redução sob anestesia e imobilização em gesso toracopédico. À direita com “calção” para auxiliar na imobilização. Neste momento.A e B A B Figura 26. ou seja. A . Figura 26. osteotomia intertrocantérica varizante e derrotadora. os pacientes são imobilizados em gesso e se aguarda. tipo Pavilk. assim.A e B . em tração cutânea do membro inferior esquerdo antes da redução coxofemoral. em frente ao cótilo. com tenotomia dos adutores.15 . a evolução. no mínimo.Menor com 1 ano e 4 meses com luxação congênita à esquerda.Paciente após a redução já imobilizado em gesso. entre eles: centragem da cabeça femoral. o que favorece a ação de tracionar a cabeça femoral ascendida para a posição desejada. Após duas semanas de tração. os pacientes são submetidos à redução aberta. ascendida pela retração das partes moles. já que tem previsão de permanecer com este tipo de imobilização. mesmo com o gesso. no centro cirúrgico. A fisioterapia deve ser realizada a longo prazo. a luxação coxofemoral deve ser reduzida. por ser mais efetiva. Não se conseguindo a redução fechada. em frente à cavidade acetabular. por três meses e a seguir período igual em dispositivos ortopédicos de abdução e flexão das coxofemorais.15 . com o quadril esquerdo em flexão e abdução.

quando a luxação for unilateral. Manobra de Nelaton positiva. entre eles: Artrodese. Existe encurtamento e atrofia do membro luxado. mostrando a luxação coxofemoral. haver indicação de cirurgia. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO ACIMA DOS 06 ANOS Quadro clínico Sinal de Peter-Bade positivo. As opiniões se dividem. com indicação nas luxações unilaterais. Estudo radiológico As radiografias confirmam a hipótese diagnóstica. Diagnóstico É formulado pelo quadro clínico e estudo radiológico. Na luxação bilateral a marcha é do tipo anserina. ou seja. com a escolha do procedimento adequado.4. A clínica é exuberante. em pacientes mais jovens e expostos à sobrecarga mecânica do quadril. Ao contrário. perda funcional e sobretudo dor. É importante considerar que mesmo permanecendo o quadril luxado e o paciente deambulando com claudicação. a função da articulação coxofemoral é aceitável. QUADRO CLÍNICO. mesmo em pacientes mais jovens. Tratamento Nesta idade (acima de 6 anos de idade). os riscos do procedimento cirúrgico envolvem graves seqüelas. Trendelenburg positivo. Luxação congênita do quadril • 475 . Artroplastia total. principalmente em se tratando do comprometimento bilateral. quando a luxação for bilateral. as condições tornam-se adversas. As manobras de Ortolani e Barlow são negativas. A marcha é claudicante na luxação unilateral e o Trendelenburg é positivo. O paciente pode aguardar uma idade mais avançada e na presença de alguns parâmetros como desconforto. quando não há resposta ao tratamento conservador. Manobra de Hart positiva.

imobilização em dispositivo especial. Os procedimentos fisioterápicos objetivam ação analgésica e antiinflamatória. Importância para a fisioterapia Os pacientes com luxação congênita do quadril que foram submetidos ao tratamento conservador e principalmente cirúrgico apresentam em escala crescente. apresenta limitação funcional. aumenta a possibilidade de seqüelas e também a tendência de indicação de fisioterapia mais duradoura. indicação de reforço muscular em todo o membro inferior ou membros inferiores acometidos.A artroplastia total normalmente está indicada em pacientes com idade mais avançada. potencial de serem reabilitados. qualifica-se a função muscular do médio glúteo para auxiliar na estabilização da bacia e melhorar o Trendelenburg. A fisioterapia tem. A fisioterapia pode constar de estímulo à musculatura antigravitária e ao equilíbrio. Por serem eles mais acomodados. para auxiliar o início da marcha. cirurgia ou em pacientes de maior idade com seqüelas na articulação coxofemoral. 476 • Luxação congênita do quadril . geralmente após a retirada do gesso. Praticamente em todos os grupos etários existe indicação de reabilitação e os procedimentos podem ser utilizados de maneira isolada ou em associação. com freqüência. após a fase inicial. o tratamento. as chances de bons resultados são maiores. sem luxação coxofemoral. À medida que se retarda o diagnóstico e. No quadril displásico. em conseqüência. O foco principal da fisioterapia pode ser o ganho de mobilidade na articulação coxofemoral que foi imobilizada e/ou submetida à cirurgia e que.

Duchenne. em decorrência de manobras durante o parto. quase sempre. foi quem pela primeira vez descreveu uma paralisia das raízes altas em recém-nascidos. Geralmente a tração do plexo braquial promove a lesão das raízes mais altas. em geral.5kg. Ela está relacionada a recém-nascidos de partos irregulares (demorado e traumático). Em 1874. Erb relacionou a paralisia alta com a lesão do plexo braquial.C A P Í T U LO 2 7 PARALISIA BRAQUIAL OBSTÉTRICA Introdução É definida como a lesão advinda da tração ou compressão do plexo braquial. Isso acontece porque as forças se desencadeiam. O lado direito é o mais afetado. em apresentação cefálica com peso. de cima para baixo. acima de 3. Paralisia braquial obstétrica • 477 . dando conotação clínica à patologia. em 1872.

Ocorre lesão ao nível das raízes C8 e T1. É identificada em 24% dos casos. Axoniotmese. Classificação. com distensão ou contusão. Diminuição da protusão do globo ocular. Diminuição do diâmetro da pupila. que se encontra logo abaixo da raiz de T1. proximal ou tipo Erb-Duchenne. a lesão atinge o axônio e. ������������ � ���� �� ������������� ����������� 478 • Paralisia braquial obstétrica . Neuropraxia. A lesão baixa (Klumpke) compromete as raízes C8 e T1. Tipo mais raro. Axoniotmese. Já. apresentando as seguintes características: � • Ptose palpebral.1 . grau 2. É chamado de gânglio cervicotorácico ou estrelado. C8 e T1. � � � �� �� �� �� �� Figura 27. Ocorre lesão em C5. grau 2. A lesão compromete o fascículo. ainda.A lesão do plexo braquial pode ser em qualquer grau definido por SEDDON (1944): grau 1. Neurotmese. A lesão alta (Erb-Duchenne) atinge as raízes espinhais de C5. C6. C6 e C7. É a mais comum. ocorre lesão ao nível de C5. com preservação da bainha de tecido conectivo que envolve o nervo (epineuro). C7. do cilindro neural e. Ocorre predomínio do sistema nervoso parassimpático � sobre o simpático. C6 e C7. distal ou tipo Klumpke. Lesão nervosa periférica. sem solução de continuidade de fibras nervosas. � ���� • Enoftalmia. do perineuro (é uma lesão cirúrgica). Neurotmese (grau 3 de Seddon). com a incidência de 1%. Figura 27.1 TACHDJIAN (1995) classifica a paralisia braquial obstétrica de acordo com a gravidade da lesão e dos componentes do plexo que são danificados: Alta. com secção completa do nervo. Pode estar associada à síndrome de Claude-Bernard-Horner. grau 3. Queda da pálpebra. identificada em 75% dos casos. porém. Síndrome de Claude-Bernard-Horner é determinada por lesão do gânglio simpático. também. SUNDERLAND (1968) classificou a lesão dos nervos espinhais em cinco estágios: grau 1. É semelhante ao grau 2. Total ou tipo Seeligmüller. Lesão nervosa periférica. com solução de continuidade das fibras nervosas. Há lesão do axônio. o cilindro neural. Ocorre solução de continuidade do axônio. Pode estar associada à Síndrome de ClaudeBernard-Horner. � • Miose.Desenho do plexo braquial. Lesão nervosa periférica. grau 4. Porém. grau 3. Neuropraxia (grau 1 de Seddon). Baixa. grau 5.

A. as lesões que ocorrem fora do forame intervertebral.A. Deficiência motora e eventual perda sensitiva ao nível da mão. B e C A B C Figura 27. Antebraço em pronação. com incapacidade de abdução e rotação externa.2 . O estímulo à dor no antebraço e mão não produz reação no recém-nascido. Paralisia braquial obstétrica total. Adução e rotação interna do ombro. Ombro e cotovelo sem alterações. Figura 27. Observar a importante atrofia do ombro. Paralisia braquial obstétrica • 479 . Paralisia braquial obstétrica distal. sem nenhum tônus muscular.2 . O membro superior apresenta-se flácido por inteiro.Aspectos clínicos do paciente com lesão alta do plexo braquial. Mão com movimentos e sensibilidade normais. A neuropraxia e axoniotmese são de melhor prognóstico que a neurotmese. Prognóstico O prognóstico depende do grau de lesão descrito por SEDDON (1944) e SUNDERLAND (1968) e do local em que ocorre (acima ou abaixo do forame intervertebral).Quadro Clínico Paralisia braquial obstétrica proximal. bem como. A sensibilidade freqüentemente está preservada. cotovelo em extensão completa (C5-C6) ou em semiflexão podendo fletir levemente (C5C6-C7). B e C . Atitude em rotação interna e adução do ombro. cotovelo em extensão e antebraço em pronação.

incluindo a flexão do cotovelo. osteomielite e sífilis congênita. Diagnóstico diferencial Processo infeccioso. Clavícula. A existência do Sinal de Claude-Bernard-Horner sinaliza para casos de pior prognóstico. etc. Os exames de imagem podem auxiliar na identificação do nível da lesão (acima do forame intervertebral ou abaixo do forame) e do tipo (neuropraxia.A recuperação do bíceps até os três meses de idade orienta para lesão de menor gravidade.3 A presença de paralisia do bíceps braquial após os três meses de idade orienta para lesão de maior gravidade. EXAMES COMPLEMENTARES Eletroneuromiografia. Tessonância magnética.3 . úmero e escápula. Figura 27. o que caracteriza a recuperação do músculo bíceps braquial.A recuperação do bíceps até três meses de idade orienta para lesão de menor gravidade. o que clinicamente se caracteriza pela capacidade de flexão do cotovelo. Artrite séptica. o menor movimenta continuamente os membros superiores. Figura 27. 480 • Paralisia braquial obstétrica . No caso apresentado. Fraturas. Tomografia computadorizada. etc. Mielografia.

é passível de ser reparada por intervenção cirúrgica. freqüentemente ao nível da raiz ventral e dorsal. após o forame intervertebral. são de difícil realização em crianças. antes e após o forame intervertebral. Paralisia braquial obstétrica • 481 . a cicatrização. a fisioterapia está indicada e os pais ou responsáveis são orientados para a realização de todos os movimentos do membro superior lesado. pela incapacidade técnica de realização do procedimento. Figura 27. são passíveis de tratamento cirúrgico. que se unem formando o nervo espinhal.5 Após o período inicial. Tratamento No recém-nascido. ou auxilia. B . 4 . Entretanto.A.axoniotmese e neurotmese). B e C . C . enfaixamento do membro superior de encontro ao tórax.A. Figura 27.4 .A lesão da raiz espinhal após a passagem pelo forame.Desenho mostrando o trajeto da raiz espinhal a partir de sua origem na medula. alto custo e interpretação duvidosa. cirurgicamente. o tratamento consiste em repouso da região lesionada em dispositivos tipo Velpeau. nas primeiras três semanas. por ser um dos últimos movimentos a recuperar. Lesões do tipo arrancamento (neurotmese). A B C Figura 27. o que alivia a dor e permite. A . A mielografia e/ou a ressonância magnética podem mostrar a lesão do nervo espinhal antes do forame intervertebral. B e C Arrancamento antes de ultrapassar o forame intervertebral não apresenta indicação de cirurgia. ou seja.A lesão da raiz espinhal antes e imediatamente após a sua passagem pelo forame intervertebral é impossível de ser reparada. desde que exista espaço suficiente para execução de manobras de sutura. principalmente visando a manutenção da rotação externa passiva do ombro. por dificuldades técnicas em sua execução. mantendo o ombro em adução e rotação interna.Níveis de lesão do plexo braquial.

Um grupo continua com lesão parcial e um percentual menor evolui com seqüela grave.Posição tipo esgrimista ou da estátua da liberdade adotada quando o menor encontra-se no leito. com o ombro em abdução e rotação externa. definitiva. A fisioterapia precoce é importante para prevenir retrações que levam a alterações articulares. 6 Figura 27. em decúbito dorsal. o risco. entretanto. No caso apresentado. é imobilizado com enfaixamento tipo Velpeau por duas a três semanas. quando o menor se encontra no leito. uma vez mantendo-se a posição por longo prazo. o que auxilia na cicatrização de partes moles e no alívio da dor. A posição de esgrimista do membro acometido (no leito ou em dispositivos de imobilização) pode ser adotada para impedir a atitude em rotação interna e adução do ombro. Posição semelhante a da Estátua da Liberdade. da pronação do antebraço. evitando ao máximo os movimentos nas primeiras semanas do nascimento.5 . habitualmente. ao nível do punho. com a manga da camisa presa ao leito. como também. a família foi orientada para manter o membro superior direito lesionado preso ao corpo.Figura 27. 482 • Paralisia braquial obstétrica . existem riscos de hipercorreção.6 . é instalar-se deformidade ao contrário. com a manga da camisa presa com alfinetes de gancho ao nível do punho. A recuperação total dos pacientes ocorre em torno de 60% dos casos.O paciente recém-nato com lesão do plexo braquial. com alfinetes de gancho. o que auxilia na correção da atitude em adução e rotação interna do ombro. Após este período são encaminhados para fisioterapia. POSIÇÃO DE ESGRIMISTA OU DA ESTÁTUA DA LIBERDADE Posição adotada para o membro superior acometido. com alfinete de gancho. Porém. Figura 27. mantendo-se os devidos cuidados ortopédicos.

C e D A B Figura 27.Radiografias em AP e perfil. na ausência de lesão óssea e a fisioterapia não resultar em melhora. quando existir limitação da rotação externa do ombro em 20º ou mais. Na presença de deformidade óssea da cabeça umeral. A e B . C e D .Advertência: a posição de esgrimista. se necessário. B.7.8 . interposição de enxerto de nervos.A. B.7 . o que se caracteriza por importante melhora da função.A e B).Paciente com seqüela de paralisia braquial obstétrica alta (Erb-Duchenne). pode haver indicação de osteotomia de rotação externa do segmento distal.A. Os pacientes que não recuperam o bíceps até o terceiro mês de vida. geralmente.Aspecto clínico. podendo se optar pela desinserção do subescapular ou transferência de tendões. atitude em rotação interna do úmero. apresentam indicação de exploração cirúrgica do plexo braquial. não é mais utilizada devido à possibilidade da instalação de atitude viciosa em rotação externa e abdução do ombro. mostrando osteotomia de rotação externa do segmento distal do úmero. submetido à osteotomia de rotação externa do úmero. mantendo-se em gesso ou em dispositivos especiais de imobilização. com 12 meses de tratamento. independente da realização de exames. C e D . Este procedimento cirúrgico permite movimentos de rotação externa do ombro. Figura 27. com deformidade óssea da cabeça umeral e atitude em rotação interna do ombro fixa. associada ou não ao sinal do corneteiro (Figura 27. está indicado procedimento cirúrgico. o que compromete a função. a cirurgia é realizada ao redor de seis meses de idade e consiste na ressecção do neuroma ou neuromas e neurorrafia término terminal ou. Em crianças maiores. Observar a rotação interna do ombro. freqüentemente. o nervo sural. A recuperação ocorre. fixada com placa de pequenos fragmentos. Em geral. C D Paralisia braquial obstétrica • 483 .

Fisioterapia Na paralisia braquial obstétrica.A e B . A atitude em rotação interna do ombro. B A Figura 27. o faz com o cotovelo mais elevado do que a mão. antiinflamatória.Sinal do corneteiro. impede que o paciente leve a mão à boca. com algumas características: Figura 26. com o ombro mais baixo que a mão. Isto somente ocorre.SINAL DO CORNETEIRO Figura 27. a fisioterapia está indicada praticamente em todos os grupos etários. inflamação e rigidez articular. ao conduzir a mão do membro lesado à boca. 484 • Paralisia braquial obstétrica .A e B O sinal é positivo quando o paciente.8 . 8 . • Com freqüência. ganho de mobilidade e melhora da função muscular. após períodos de imobilização ou cirurgias. pela irredutibilidade da rotação interna do ombro. 9 Ação analgésica. quando existir dor.

o equilíbrio de forças. Figura 27. Alongamento dos músculos pronadores e hipertrofia dos supinadores. A fisioterapia deve enfocar: a) Ombro.Paciente com seqüela de paralisia braquial obstétrica alta. Hipertrofia dos músculos abdutores e rotadores externos. Ganho da amplitude de movimento. ação de preservação do movimento articular. eventualmente. • Em todos os períodos. principalmente a força muscular. objetivando. c) Antebraço. obrigatoriamente é alongada. habitualmente retraída. ou seja da flexão e a melhora do tônus dos músculos bíceps do braço e braquial. › A musculatura contra-lateral com o tônus normal. a flexibilidade e a propriocepção.Melhora da função muscular e. Paralisia braquial obstétrica • 485 . tipo Erb-Duchenne. Alongamento dos músculos adutores e rotadores internos. › A musculatura paralisada deve ter o seu tônus muscular aumentado.9 . b) Cotovelo.

486 .

C A P Í T U LO 2 8 TORCICOLO MUSCULAR CONGÊNITO Introdução É uma deformidade ao nível do pescoço. inclinação da cabeça para o lado acometido e rotação da mandíbula e face para o lado oposto.1 Figura 28. Notar a inclinação da cabeça para o lado acometido e rotação da mandíbula e face para o lado oposto. na maioria das vezes unilateral. determinada por encurtamento do músculo esternocleidomastóideo. A morfologia revela assimetria da face. Figura 28.1. O termo torcicolo tem origem no latim: “tortus” (torto) e “collum” (pescoço). Torcicolo muscular congênito • 487 .Desenho mostrando a morfologia do torcicolo muscular congênito com acometimento do lado direito.

Várias etiologias têm sido sugeridas. freqüentemente sobre o terço médio do músculo esternocleidomastóideo do lado acometido. traumatismos sobre o músculo esternocleidomastóideo podem determinar contusão ou eventual distensão muscular e a formação de hematoma. Isquêmica.2 Figura 28. Incidência A incidência nos países de primeiro mundo. Infecciosa.3% a 0. Por ocasião do nascimento. palpável.Imagem mostrando o aumento de volume sobre o terço médio do músculo esternocleidomastóideo.Etiologia Não existe consenso na literatura acerca da causa do torcicolo muscular congênito. aproximadamente. Muscular. dentre as quais se destacam: Traumática. de acordo com a literatura.4%. Figura 28.2 . duas a três semanas após o nascimento. 488 • Torcicolo muscular congênito . Neurogênica. Quadro clínico Aumento de volume que surge. No Brasil não há dados oficiais disponíveis. gira em torno de 0. posterior retração de partes moles e encurtamento.

Inclinação lateral da cabeça para o lado da deformidade. No caso raro de torcicolo bilateral. etc. em crianças acima de um ano. posicionados permanentemente fora do seu eixo anatômico. que atua sobre a face e o crânio. acima de sete anos. não apresentam a massa muscular palpável. comum em crianças não tratadas. A B Diagnóstico diferencial Algumas patologias podem simular o torcicolo muscular congênito. associado. Assimetria da face e crânio. Evidente em crianças maiores. Torcicolo muscular congênito • 489 .A e B . Presença de diplopia (imagem dupla). o pescoço se apresenta em extensão com a mandíbula elevada na linha média. tais como: Anomalias ósseas Síndrome de Klippel-Feil. • Sinostose atlanto-occipital. Ombro do lado afetado mais elevado.3 .Aspectos clínicos do torcicolo muscular congênito. Rotação e inclinação lateral da coluna cervical com sua amplitude diminuída. enquanto a flexão e extensão usualmente são normais. Figura 28. na projeção cutânea do músculo esternocleidomastóideo. entretanto. à escoliose cervicotorácica. pela ação da gravidade. freqüentemente.A e B Desnivelamento dos olhos e orelhas em crianças maiores de um ano. Figura 28.3 . Rotação da mandíbula (cabeça e face) para o lado contra-lateral (sem lesão do músculo). Malformação ao nível atlanto-occipital: • Anomalia da odontóide. Observar a inclinação lateral da cabeça para o lado da deformidade e a rotação da cabeça para o lado oposto.

limitação dos movimentos da coluna cervical. Linfangioma. Lipoblastoma. Fibrodisplasia ossificante progressiva. Torcicolo ocular. Processos neoplásicos Hemangioma. Metástases. 490 • Torcicolo muscular congênito . Doenças linfoproliferativas. Tumor da medula espinhal. podendo estar associada a outras malformações no sistema cardiopulmonar e genitourinário. Displasia muscular congênita. Processo inflamatório ou infeccioso Adenite cervical. Neuroblastoma. Clinicamente. onde ocorre fusão de duas ou mais vértebras cervicais. freqüentemente. Lipoma. se caracteriza por pescoço curto. Otite. Seringomielia. Traumática Torcicolo muscular traumático. SÍNDROME DE KLIPPEL-FEIL Malformação congênita da coluna cervical. Teratoma. Tumor maligno da tireóide.Anomalias musculares Ausência congênita de músculos cervicais. Amigdalite. escápula mais elevada em um dos lados. Anomalias do sistema nervoso central Tumor congênito da fossa posterior. implantação baixa de cabelos e. Tuberculose.

Notar a cabeça inclinada para o lado oposto da lesão e olhando para o mesmo lado do músculo acometido. Tratamento Conservador Quanto mais precocemente se iniciar o tratamento. se posicionar. Ressonância magnética e tomografia computadorizada. No verdadeiro torcicolo congênito não existe alterações radiográficas.4 Esternocleidomastóideo acometido Figura 28.4 . As crianças são orientadas para dormirem. melhor e mais rapidamente obtêm-se os resultados. As radiografias são importantes para se afastar outras patologias. sempre que possível. Exames mais difíceis de serem realizados na criança (não raramente o menor. Da coluna cervical em AP e perfil. com bom apuro diagnóstico. Torcicolo muscular congênito • 491 . entre estas.Maneira correta da criança. medidas. a síndrome de Klippel-Feil. e sempre que possível se manterem com a cabeça inclinada para o lado oposto da lesão. mas também. Foi relatado 90% de correção completa quando o tratamento se iniciou nos primeiros 30 dias de vida e foi mantido por um período de 12 meses. olhando para o mesmo lado da deformidade. com torcicolo congênito. não colaborador. como também. que em conjunto promovem o alongamento do músculo esternocleidomastóideo. Figura 28.Exames complementares Radiografias. submete-se a anestesia geral). Exame não invasivo e importante na confirmação diagnóstica do torcicolo muscular congênito. Ultra-sonografia.

A precocidade da intervenção cirúrgica relaciona-se com melhores resultados.5cm) em sua inserção esternoclavicular. O aumento da força muscular do esternocleidomastóideo contralateral é estimulado. visando flexibilidade. Quando o torcicolo for progressivo e o tratamento conservador ineficaz. Mobilizar a cabeça de tal forma. após a acomodação da lesão do músculo esternocleidomastóideo e a adaptação da criança ao novo ambiente. Alongamento em “Z” do músculo esternocleidomastóideo. pode-se. objetivando o equilíbrio muscular. está indicado o tratamento cirúrgico. a fisioterapia é iniciada ao redor de três semanas de vida. Em crianças acima de um ano. Tenotomia do esternocleidomastóideo em sua inserção esternoclavicular. frênico e hipoglosso. abandonado pelos riscos de lesão aos vasos carotídeos e dos nervos facial. Extirpação completa do músculo esternocleidomastóideo.Normalmente. ainda. As manobras fisioterápicas constam basicamente do alongamento do músculo esternocleidomastóideo retraído. pela possibilidade da presença de diplopia. a não ser em casos que o torcicolo seja determinado por doenças progressivas (muscular. neurogênica). que a face e a mandíbula rodem para o lado da lesão. ou em ambos os locais.A e B Em pacientes maiores. ou em ambos os locais.5 . ou occipital. Ressecção em parte do músculo esternocleidomastóideo (1cm a 1. com destaque. através dos seguintes cuidados: Inclinar lateralmente o pescoço e cabeça para o lado contrário do músculo acometido. sempre fazer exame oftalmológico. sendo esta última a cirurgia mais realizada. praticamente. 492 • Torcicolo muscular congênito . tentar o tratamento fisioterápico. determinada pelo desnivelamento do globo ocular. Figura 28. Cirúrgico Diversas cirurgias são preconizadas. ou occipital.

6 . B . foi imobilizado em gesso englobando o tórax e a cabeça. a ressecção. em sua inserção esternoclavicular e em região occipital. Após a retirada do gesso intensificou-se a fisioterapia. O paciente. no pós-operatório imediato. inclinação da cabeça para o lado oposto da lesão e rotação da mandíbula e face para o lado da lesão. ou seja.Desenho mostrando o torcicolo muscular congênito. em parte. por seis semanas (cabeça inclinada para o lado oposto da lesão e olhando para o mesmo lado do músculo acometido). parcial.A e B . Observar aumento de volume sobre o terço médio do músculo esternocleidomastóideo.Origem do músculo esternocleidomastóideo no processo mastóide e inserção no esterno e clavícula.A e B A B Figura 28. aproximadamente 1. do músculo esternocleidomastóideo ao nível da origem mastóidea e na inserção esternoclavicular. em geral. o que favorece a cicatrização em posição de hipercorreção.A B Figura 28. Figura 28.Notar.5 . com a cabeça em posição contrária à deformidade. Os pacientes submetidos às cirurgias.6 .Paciente com torcicolo muscular congênito (lado direito) submetido à ressecção. são imobilizados em gesso por seis semanas.A e B . A . no detalhe. Torcicolo muscular congênito • 493 . inclinação da cabeça para o lado acometido e a rotação da face para o lado oposto.5cm do músculo esternocleidomastóideo.

por longo prazo.Após a retirada do gesso e a cicatrização das partes moles. agora. com os cuidados abaixo relacionados: • Alongamento do músculo esternocleidomastóideo operado. os pacientes iniciam novamente a fisioterapia. 494 • Torcicolo muscular congênito . ao redor de seis semanas. Melhora da função dos músculos da região cervical com enfoque no equilíbrio de forças. com o esternocleidomastóideo em posição de alongamento. já que existe tendência à recidiva da deformidade. • Aumento da força do músculo esternocleidomastóideo contra-lateral. Os objetivos são os seguintes: Ação analgésica e antiinflamatória (no início após a retirada do gesso). principalmente.

C A P Í T U LO 2 9 SÍNDROME DE DOWN Introdução A síndrome de Down é uma anomalia caracterizada pela presença em adição do cromossomo acrocêntrico 21. A incidência. sendo mais comum no sexo feminino (3:1). No Brasil. A adição do cromossomo 21 resulta de uma falha de sua distribuição. envelhecendo com o tempo e predispostos a alterações). portanto. Manifesta-se em todas as raças. qualitativa e quantitativa. SALDANHA et al. nos Estados Unidos. durante a redução e divisão celular na formação do embrião. Foi descrita por John Langdon Haydon Down em 1866. (1963) encontraram um portador para cada 1424 crianças nascidas vivas. Síndrome de Down • 495 . todos os óvulos já estão formados. já DELASCIO (1966) refere a freqüência de um para cada 1315 nascimentos. de acordo com TACHDJIAN (1995) é de aproximadamente um em cada 700 recém-natos. A prevalência é maior em mães acima dos 35 anos (no nascimento.

o 21. que se juntam como se fossem letras de um alfabeto para formarem palavras de três letras. Figura 29. três elementos químicos. As somáticas contêm 46 cromossomos e formam dois genomas (do pai e da mãe).Guanina . Hiperflexibilidade das articulações. Com isto. ocorre a presença de um terceiro cromossomo. o que confere a aparência mongólica. relacionadas. ou seja. Seqüênciar e mapear os genes. olhos oblíquos com as pregas do epicanto proeminentes. até a descoberta do tratamento para inúmeras doenças. Não raramente o rádio apresenta-se bem mais longo que a ulna. por sua vez. que podem se apresentar nas associações e intensidades as mais variadas.A e B. contém 23 cromossomos e formam um genoma. ou após a formação do ovo durante o processo de divisão.3 . No interior do núcleo localizam-se os cromossomos e no interior do cromossomo o ácido desoxirribonucléico (DNA). O exame físico detalhado revela desarranjos e deformidades ortopédicos típicas.2 Hipoplasia da falange média do quinto dedo da mão. são classificadas em somáticas e germinativas. Figura 29.1 Hipotonia muscular. As células. habitualmente. devido à frouxidão ligamentar congênita. são amáveis. Segundo WATSON.Citosina). Os benefícios deste estudo. óvulo e espermatozóide.As células humanas apresentam ao seu redor uma membrana. cada molécula de DNA apresenta-se constituída por vários genes. Esta anomalia pode provir de uma falha no desenvolvimento do óvulo. considerando os cromossomos. o DNA é o responsável pelas informações genéticas. representará uma nova era para a humanidade.Tiamina . em geral de fácil trato e apresentam acometimento da intelectualidade em grau variável. dando aspecto característico ao dedo que se apresenta em varo e encurtado. variam desde o diagnóstico precoce. Na síndrome de Down. nas formas as mais variadas. Os problemas ortopédicos são comuns. Figura 29. tais como: Aumento do espaço interdigital entre o primeiro e o segundo dedo do pé. No seu interior está o protoplasma e no centro o núcleo. entre as quais. Quadro clínico Os pacientes apresentam fisionomia característica. à hiperfrouxidão ligamentar e a hipotonia. bem como a associação com doença cardíaca e anomalia do trato gastrintestinal. 496 • Síndrome de Down . O Projeto Genoma se refere ao mapeamento do DNA humano e tem por objetivo desvendar a quantidade de genes e as suas formas de combinações. As germinativas. do espermatozóide. os quais. são formados por quatro elementos químicos (Adenina . a síndrome de Down. CRICK (1953).

2 . nítida na incidência em AP do punho.Aspecto morfológico do pé anterior na síndrome de Down. Pé plano.Figura 29. do compartimento externo do joelho.A e B Síndrome de Down • 497 . O tratamento fisioterápico nesta patologia é relevante. principalmente. São deformidades freqüentes na síndrome de Down. O diagnóstico. B . Figura 29.4 . com hipertrofia do músculo vasto interno e alongamento do músculo vasto externo e isquiotibiais.6 . Figura 29. Figura 29.Observar a diferença entre o comprimento distal do rádio e da ulna. encurtado e em varo.A e B . A persistência de sinais e sintomas levarão à artrose femoropatelar. Notar o quinto dedo. tanto clínico quanto radiográfico. apresentam frouxidão ligamentar. caracterizada clinicamente pela hiperflexibilidade das articulações. Espaço interdigital aumentado entre o primeiro e segundo dedos do pé. hálux valgo e hálux varo.3 . A . Figura 29. A B Figura 29.A e B Joelho valgo grave com possibilidades de artrose secundária.Aspectos radiográficos na Síndrome de Down. evidencia-se a hipoplasia da falange média do quinto dedo. podendo ser inclusive incapacitante. deve ser precoce para que ocorra o adequado tratamento ortopédico. devido à frouxidão ligamentar generalizada e a presença do joelho valgo. geralmente. a patela tende a luxar lateralmente.5 Instabilidade femoropatelar.1 . Nesta eventualidade.Nas incidências em AP e oblíqua da mão. o que provocará ainda mais desconforto.Os pacientes com Síndrome de Down.

Alterações freqüentes nos pés na síndrome de Down. B .Pé plano valgo bilateral.4 .Pé plano associado ao hálux valgo. do joelho direito e esquerdo mostrando o deslocamento lateral da patela. nas incidências. Nesta eventualidade. B Figura 29.5 . a fisioterapia objetiva o reposicionamento da patela. culminará em artrose na articulação femoropatelar lateral.A e B .Radiografias. com a hiperpressão lateral. A Figura 29. na síndrome de Down. pela presença de joelho valgo. A . na incidência em axial a 45º. com enfoque na hipertrofia do músculo vasto interno e o alongamento do músculo vasto externo e isquiotibiais. evidente no compartimento externo. A persistência desta situação. em AP e perfil mostrando artrose. B 498 • Síndrome de Down .A Figura 29.Radiografia.6 .A e B . bicompartimental.

Radiografia em AP da coluna vertebral evidenciando escoliose lombar de convexidade à direita e curva de compensação torácica de convexidade à esquerda. Incide entre 10% e 20% dos pacientes e destes. raramente. entre outros.7 Instabilidade cervical. Figura 29. somente 1% ou 2% são sintomáticos. quando a distância entre o processo odontóide do áxis (segunda vértebra cervical) e o arco anterior do Atlas (primeira vértebra cervical) for maior do que 4 ou 5mm. lombar e torácica. que pode determinar sintomatologia grave. objetiva o alongamento da musculatura paravertebral.8 Figura 29.8 . do lado da concavidade. Principalmente na coluna toracolombar que apresenta comportamento semelhante à escoliose idiopática. esses casos. inclusive tetraplegia.7 . Figura 29. Figura 29. A radiografia em perfil mostra luxação.Escoliose. entre C1-C2.Menor com instabilidade cervical. Síndrome de Down • 499 . Respondem bem ao tratamento fisioterápico e eventualmente ao uso do colete de Milwaukee. após trauma de pequena intensidade. A fisioterapia. necessitam de tratamento cirúrgico. As radiografias da coluna cervical são importantes para se identificar a subluxação C1-C2. lombar e torácica e a hipertrofia da musculatura paravertebral. do lado da convexidade. Isso predispõe à luxação.

isto é. Figura 29. na posição em que a epífise femoral encontra-se escorregada sobre a metáfise. enfoca o ganho de mobilidade e a função muscular. A presença de incongruência articular é fator predisponente da degeneração articular (artrose).10 Figura 29. 500 • Síndrome de Down . Escorregamento da epífise femoral proximal.9 Epifisiólise. submetido à cirurgia. A fisioterapia. Figura 29. entre os quais. Notar o aumento do teto acetabular (comparar à esquerda) e a lateralização da cabeça do fêmur (quebra do arco de Shenton). variando desde um simples aumento da obliqüidade do teto do acetábulo. portador de epifisiólise bilateral. Notar na incidência radiográfica em AP a fixação “in situ” . a necrose asséptica da cabeça do fêmur e a condrólise. com síndrome de Down. já que a correção do deslizamento implica em riscos.Radiografia em AP das articulações coxofemorais evidenciando displasia coxofemoral à direita.Displasia acetabular.9 .10 . por longo prazo. subluxação e até luxação coxofemoral.Paciente adolescente obeso. Figura 29. principalmente quando existir obesidade associada à síndrome de Down. nestes casos.

Síndrome de Down • 501 . fonoaudiólogo. técnico em ortopedia. Para identificação do valgismo e de eventual instabilidade femoropatelar e degeneração articular (femorotibial e femoropatelar). Ressonância magnética. Mostram idade óssea atrasada e hipoplasia do quinto dedo com formato característico. caracteriza-se a presença do pé plano valgo e sua graduação. feito em vários segmentos corporais. para avaliação do grau da escoliose. EXAMES QUE AUXILIAM NO DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DE DOWN E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS: Exame radiográfico.3 Coxofemorais. Pés. psicólogo. Tratamento O tratamento é multidisciplinar envolvendo ortopedista. Ainda. etc. Coluna toracolombar e bacia. como por exemplo. Joelhos.Exames complementares EXAME PARA A CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA DA SÍNDROME DE DOWN: Exame do cariótipo com identificação do cromossomo adicional 21. a exemplo do método de Cobb. Figura 29. Em crianças maiores mostram o aumento do espaço entre o primeiro e segundo dedo. no estudo da instabilidade cervical. educador especializado. Para afastar displasia e epifisiólise. com o estudo de mensurações especiais. Mãos. neurocirurgião. A ressonância magnética mostra mais adequadamente partes moles e a tomografia as partes ósseas. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são realizadas para maior definição em alguns casos. neurologista. O estudo radiológico. fisioterapeuta. auxilia no diagnóstico da síndrome de Down e de patologias associadas: Coluna cervical para investigação da instabilidade cervical. Tomografia computadorizada.

aquelas assintomáticas.Pé plano valgo. principalmente. Alongamento da musculatura retraída do lado da concavidade das curvas e hipertrofia da musculatura alongada.Em pacientes submetidos a cirurgias. Assim. c . A fisioterapia visa a hipertrofia do músculo vasto interno e o alongamento do músculo vasto externo e isquiotibiais. já que a Síndrome de Down relaciona-se ao atraso do ínicio da marcha. na presença de: a . enfocando a melhora da função muscular e da mobilidade articular. especificamente. Orientação postural e eventual utilização do colete de Milwaukee.Fisioterapia A fisioterapia.Instabilidade femoropatelar e joelho valgo. deve ser indicada o mais precocemente possível. do lado da convexidade das curvas. A musculatura intrínseca do pé e o tibial anterior devem ser hipertrofiados. poderão ser encaminhados para o tratamento fisioterápico. As crianças são orientadas para não praticarem esportes de contato. b . proporcionar o alongamento do tendão de Aquiles e dos fibulares. existirá indicação de fisioterapia específica. Havendo deformidades associadas.Instabilidade cervical. O estímulo ao desenvolvimento psíquico também é recomendado. bem como. d . Hipertrofia da musculatura cervical e correção postural. visando o incentivo do desenvolvimento motor. também. e . 502 • Síndrome de Down . habitualmente. que no estudo radiológico apresentam evidências de instabilidade.Escoliose toracolombar. curto e longo.

ao diagnóstico e ao tratamento. Em 1922. Figura 30. É uma das afecções mais comuns do pé. e permanece como uma questão desafiante no que diz respeito à etiologia. STIEL referiu que o calcanhar doloroso parecia ser uma patologia raramente tratada com eficiência pela simples razão de que a causa não era exatamente conhecida. Talalgias • 503 .1 .1.Imagem mostrando a região plantar e circunvizinha acometida pela talalgia.C A P Í T U LO 3 0 TALALGIAS Introdução A talalgia é definida como uma síndrome dolorosa que atinge a região plantar e circunvizinhas do calcâneo. Figura 30.

hoje não se tem uma idéia correta dos múltiplos aspectos envolvidos em sua etiologia. Síndrome de Reiter.Talalgia posterior. Paciente jovem com menos de 40 anos com talalgia bilateral. 3. É importante a busca incessante da causa para que se realize o tratamento correto. por vezes. tendo como causa conhecida os seguintes fatores: 1. Neurite dos ramos calcaneanos do tibial posterior. Espondilite anquilosante. Degeneração do coxim gorduroso. 43 anos mais tarde.Talalgia plantar. III . A investigação deve considerar que. I . fizeram a mesma afirmativa: “É importante saber a causa para que se realize o tratamento correto” . algumas causas básicas conduzem às talalgias. o processo reumático é soro negativo. 504 • Talalgias . Neurológicas: Irradiadas de L5-S1. Entre as causas destacam-se: Artrite reumatóide. é de origem sistêmica. podem ser classificadas nos seguintes tópicos: I . Fascite plantar. II . IV . Síndrome de Baxter.Talalgia medial. apesar da etiologia ser incerta.Talalgia plantar É a síndrome dolorosa que atinge a região plantar do calcâneo. Ainda. até que se prove o contrário. considerando-se a localização.LAPIDUS e GUIDOTI. Etilogia Para Roger Mann. Síndrome do túnel tarsiano. As talalgias.Talalgia lateral. Psoríase. 2.

entre outras.2 . torna-se fibroso e tem a sua função comprometida. principalmente. Figura 30.3 . suscita desconforto e dor durante a caminhada. através de um mecanismo conhecido Talalgias • 505 . a menor espessura do coxim.2 . na tuberosidade plantar do calcâneo. no seu ponto de inserção. C 2. durante a caminhada.A. perde.A. sendo uma das causas da talalgia plantar. com o passar do tempo.Com o tempo o coxim gorduroso torna-se adelgaçado e pode perder a sua função. B A Figura 30. fase de apoio. Alem disso.Imagem radiográfica de perfil do tornozelo. Observar a espessura do coxim gorduroso. na fase de apoio do retropé. em sua inserção. microtraumas de repetição sobre o fáscia. ocorrendo. desta maneira. é a de absorver choques. com a flexão dorsal das metatarsofalângicas. cuja função. B e C Na talalgia plantar unilateral. o seu teor de água e colágeno. a ultra-sonografia e a ressonância magnética comprovam. A . B e C . FASCITE PLANTAR A aponeurose plantar (fáscia plantar) tem sua origem na face anterior e interna da tuberosidade plantar do calcâneo e insere nas placas plantares das articulações metatarsofalângicas. B e C . no lado acometido.A e B Durante a marcha. assim. objetivando a manutenção dos arcos interno e externo do pé. existe uma tração permanente do fáscia plantar.Coxim gorduroso que envolve e protege a região plantar do calcâneo. comparativamente. no momento do desprendimento e impulsão do antepé do solo.1. Figura 30. cuja função entre outras é a de absorver choques. DEGENERAÇÃO DO COXIM GORDUROSO O coxim gorduroso que envolve a região plantar do calcâneo.

surge. não está associado a sintomas. de perfil. o que conduz a microtraumas. principalmente em pacientes obesos. caracterizada.5 Figura 30.Na fase final do ciclo de apoio. Figura 30. micro-rupturas e o aparecimento de formações císticas e fibrose. em um percentual significativo da população. na tuberosidade plantar do calcâneo. Figura 30.5 .4 . a dificuldade em seu tratamento. Pelo mesmo mecanismo de microtrauma. e pode ou não estar associado à presença de dor durante a caminhada. a força de tração sob a aponeurose plantar. ainda. como do molinete.4 Figura 30. O esporão de calcâneo é. ocorre maior tração sobre o fáscia plantar. pela presença de neoformação óssea espúria. nestes pontos de inserção. consideravelmente.A vascularização da aponeurose plantar (fáscia plantar) é deficitária. daí. B . no detalhe. 506 .O esporão de calcâneo é a tradução radiográfica do processo degenerativo provocado pelos microtraumas sob o ponto de origem do fáscia plantar.A e B . somam-se os traumas repetitivos da caminhada. mostrando a origem do fáscia plantar. o que colabora.3 .Desenho mostrando o fáscia plantar. no momento do desprendimento e impulsão do pé anterior do solo. A .Figura 30. no processo repetitivo de microtraumas. uma neoformação óssea conhecida como esporão de calcâneo. a utilização de calçados inadequados e em determinados pacientes o excesso do peso corporal. juntamente com o fáscia plantar tem a sua origem na face anterior e interna da tuberosidade plantar do calcâneo. microrupturas e fibrose na origem do fáscia. ao que. entre outros. a flexão dorsal das metatarsofalângicas aumentam. O músculo flexor curto dos dedos e o músculo abdutor do hálux.Imagem radiográfica. habitualmente. encontrado após os 50 anos de idade e.

ramo do tibial posterior. com localização na região plantar do calcâneo e deve fazer parte do diagnóstico diferencial. ao nível do ligamento lancinado. O nervo tibial posterior.6 . que se dirige para o músculo abdutor do quinto dedo.3. Figura 30. do nervo tibial posterior e os seus ramos: nervo plantar interno. localizado na região retro-maleolar interna.6 Nervo plantar externo que se orienta e inerva a região plantar externa do pé e fornece o ramo para o músculo abdutor do quinto dedo (responsável pela síndrome de Baxter). Dois ramos sensitivos para a região plantar do calcâneo. Figura 30. retromaleolar interno. nervo plantar externo que fornece ramo para o músculo abdutor do quinto dedo e dois ramos sensitivos para a região plantar do calcâneo. Neurite dos ramos calcaneanos Os ramos sensitivos do calcâneo.6 Deve fazer parte do processo diagnóstico a investigação das causas da síndrome do túnel tarsiano. ������������������������������������������ Talalgias • 507 .6 Síndrome de Baxter É caracterizada pelo aprisionamento do nervo. NEUROLÓGICAS São aquelas em que a talalgia plantar está relacionada a alterações de origem neurológica: Irradiada de L5-S1 A lombociatalgia com acometimento do espaço L5-S1 (hérnia de disco). entre a crista interna da tuberosidade plantar do calcâneo e o músculo abdutor do hálux. Síndrome do túnel tarsiano A compressão do nervo tibial posterior ao nível do túnel tarsiano. pode provocar sintomas na região plantar do calcâneo. provêm do nervo tibial posterior. Nervo plantar interno que se orienta e inerva a região plantar interna do pé. em número de dois. se divide em quatro ramos: Figura 30.Desenho mostrando o trajeto. na face interna da região calcaneana e por microtraumas. pode apresentar dor irradiada. pode ocasionar dor e ser a causa da talalgia plantar. ��������������������� ��������������������� �������������������� ����������������������� ����������������������� Figura 30. que se localiza entre a tuberosidade póstero-superior do calcâneo e a borda posterior do maléolo tibial.

Bem como. pela presença de dor. que habitualmente melhora com o repouso e se intensifica durante a marcha. a pressão digital da região plantar e interna do calcâneo.A pressão digital sob os pontos de inserção do fáscia plantar e no trajeto dos nervos sensitivos do calcâneo podem provocar dor. A . o faz apoiando no pé anterior.Talalgia plantar. bem como. corriqueiramente.7 Figura 30. estimula a dor por tração do tendão de Aquiles e do fáscia nas talagias plantares (dor de localização plantar). quando. provocam ou aumentam a dor. Figura 30. então novamente reinicia a marcha. na talalgia posterior (dor de localização posterior).Na talalgia plantar é comum a queixa de incapacidade de apoio no retropé. estando o joelho em extensão. pela manhã. principalmente ao iniciar a caminhada pela manhã. Figura 30. principalmente ao iniciar a caminhada. Na primeira caminhada. Durante o exame físico.8 .A e B A Figura 30.A e B .8 . B 508 • Talalgias . a flexão dorsal do pé. é praticamente impossível o apoio no retropé.7 . ou após um determinado período sentado.A flexão dorsal do tornozelo.Quadro clínico Os pacientes referem dor na região plantar do calcâneo. quando. estando o joelho em extensão. B .

com a raio incidindo no sentido ântero-posterior a 15º da linha que passa pelo eixo do corpo. 20º. O tornozelo permanece apoiado sobre o chassi com o raio central incidindo no sentido póstero-anterior a 45º do eixo da perna. eletroneuromiografia. joelho em extensão. Talalgias • 509 . tomografia computadorizada. O estudo radiológico é o mais utilizado e envolve as seguintes incidências: AP. A síndrome do túnel tarsiano é diagnosticado pela tríade: a) dor em região plantar e na projeção do túnel tarsiano. 30º e 40º distalmente a perpendicular ao seio do tarso.10 A neurite dos ramos calcaneanos e a síndrome de Baxter provocam dor no trajeto dos nervos correspondentes. com a presença dos demais sintomas da lombociatalgia. Perfil. que ao tracionar o fáscia plantar provoca dor. b) sinal de Tinel positivo (por ocasião da percussão ou compressão do túnel tarsiano. ultra-sonografia.9 As neurológicas são afastadas investigando-se. Raio central incidindo a 10º. exames laboratoriais. Paciente em decúbito dorsal. Figura 30. Bröden. o paciente refere o aparecimento dos sintomas). O pé permanece apoiado sobre o chassi e o raio centrado na borda lateral do ponto médio do pé. as irradiadas de L5-S1. c) eletroneuromiografia com alterações compatíveis.10 Teste de Tinel. Figura 30. ressonância magnética. Os exames complementares nas talalgias (plantar. Figura 30. rotação interna da perna em 40º e o dorso do tornozelo apoiado sobre o chassi.9 Teste de Hicks. Figura 30. Paciente em pé apoiado sobre o chassi.Na fascite plantar o teste de Hicks pode ser positivo e consiste em se promover a hiperextensão do hálux. medial. cintilografia. posterior e lateral) incluem o estudo radiológico. etc. A sensibilidade e a especificidade de cada exame devem ser considerados. Axial posterior para o calcâneo. eventual sinal de Tinel positivo e alterações na eletroneuromiografia.

A Figura 30.alívio no retropé) e choque absorvente. Figura 30.Tratamento É inicialmente conservador e consta dos seguintes cuidados: Controle do peso corporal. secção do fáscia superficial e profundo do músculo abdutor do hálux.Talalgia medial A talalgia medial se caracteriza por dor localizada na face interna da região calcaneana e do tornozelo. . tem indicação nas talalgias plantar e posterior. Utilizar calçados com salto elevado (aumenta a descarga do peso corporal no antepé e. liberação do nervo (ramo) para o músculo abdutor do quinto dedo. eventual. enfocando o alongamento do tendão de Aquiles. Evitar grandes caminhadas e atividades de impacto no tornozelo. sob a dor.O calçado com salto elevado. B II . O tratamento cirúrgico somente está indicado frente à falha do tratamento conservador realizado por longo prazo e consta dos seguintes cuidados: Exploração dos nervos sensitivos do calcâneo.A e B Ver ao final deste capítulo . Faz parte do processo diagnóstico a investigação das seguintes causas: 510 • Talalgias .11 .11 . ainda. na tuberosidade plantar do calcâneo. desinserção do fáscia plantar e do músculo flexor curto dos dedos e.página 524 Palmilha para descarga equânime do peso na superfície plantar com ponto de alívio. Fisioterapia. Medidas (medicamentos e fisioterapia) de ação analgésica e antiinflamatória. com grande área de contato com o solo e choque absorvente.A e B . por diminuir a descarga do peso no retropé.

c) alterações eletroneuromiográficas.12 ����������������� ����������������� �������������������� Figura 30. preferencialmente. Portanto.1. As exostoses e os tumores ósseos são identificados através de radiografias ou tomografia computadorizada. o que colabora ainda mais para que ocorra a sua ruptura. utilizar palmilha de suporte do arco interno. b) sinal de Tinel positivo. sobretudo. A presença da tríade: a) dor. Figura 30. Neoplasia. neste local. O tratamento conservador consta basicamente de: evitar atividades de impacto. Ruptura tendinosa (principalmente do tibial posterior). as alterações de partes moles pela ultra-sonografia e ressonância magnética. Músculo solear acessório. a hipertrofia da musculatura inversora do tornozelo e o alongamento da contra-lateral. que persiste mesmo com o paciente apoiando-se no pé anterior. 4. colaborando na manutenção do arco interno do pé. No ciclo de apoio. ainda. onde. cuja clínica se caracteriza pela talalgia medial associada à queda do arco interno do pé (pé plano valgo). local. ocorre a ruptura do tendão do músculo tibial posterior. Neoplasia. Síndrome do túnel tarsiano: Exostose resultante de fraturas.O tendão do músculo tibial posterior. contorna o maléolo tibial e insere na tuberosidade do navicular (escafóide). como por exemplo. entretanto. durante a caminhada. estudos demonstram que. as rupturas do tendão do tibial posterior. sobretudo. Deformidade em valgo exagerada do retropé. Cisto sinovial ou tendinoso. o tendão do músculo tibial posterior é colocado sob tensão. 2. Barra óssea talocalcaneana. existe uma área de hipovascularização. Talalgias • 511 . confirmam o diagnóstico da síndrome do túnel tarsiano.12 . 3. é conveniente investigar se não há outra causa. na região retromaleolar interna. continuamente está sujeito a sobrecargas de natureza biomecânica. Cisto sinovial. controlar o peso corporal. ajustada em calçado adequado (salto baixo e choque absorvente) e fisioterapia objetivando. em seu trajeto.

Figura 30.13 Palmilha para descarga equânime do peso na superfície plantar. Figura 30. exostoses e demais causas compressivas do nervo tibial posterior (exploração e liberação do nervo e eventual ressecção do processo compressivo) e na presença de ruptura do músculo tibial posterior (consta basicamente da transferência do tendão do músculo flexor longo do hálux ou dos dedos para o local de inserção do tibial posterior na tuberosidade do navicular). de câmara anterior larga e de tamanho o suficiente. ao tamanho da unha do polegar.A e B 512 • Talalgias . flexor longo dos dedos e tibial anterior). ainda. consta de salto baixo. corriqueiramente indicado. com a maior área possível de contato com o solo. Evitar grandes caminhadas e atividades de impacto para o tornozelo. Utilizar calçados de solado baixo (3cm no máximo) e choque absorvente. Medidas (medicamentos e fisioterapia) de ação analgésica e antiinflamatória .13 . Figura 30. Fisioterapia. frente aos processos tumorais. para que todos os dedos fiquem livres. Os fibulares devem ser alongados. no máximo 3cm. enfocando o fortalecimento muscular (tibial posterior.14 .O calçado adequado. aproximadamente. a folga entre o fim dos dedos e o início do calçado deve corresponder. flexor longo do hálux. desta forma. principalmente na insuficiência do músculo tibial posterior (estágio inicial da ruptura do tendão).Tratamento O tratamento inicial para a maioria das talalgias mediais é conservador e consta de: Controle do peso corporal. solado choque absorvente. Eventualmente elevação do arco interno. O tratamento cirúrgico pode estar indicado.

Bursite Aquileana: Pré-Aquileana. Faz parte do processo diagnóstico a avaliação das seguintes causas: 1. tais como. Síndrome do “os trigonum” . Tendinite do flexor longo do hálux. a cirurgia de eleição é a tríplice artrodese. b) ruptura completa. Desenho mostrando o tratamento cirúrgico da insuficiência do tibial posterior.A e B. 4. d) tenossinovite (grau 4). objetiva a hipertrofia da musculatura inversora e o alongamento da eversora do tornozelo. 5.14 . na presença de valgismo acentuado do calcâneo. em associação à solidarização com o tendão flexor longo do hálux e. c) ruptura longitudinal sem perda da continuidade do tendão (grau 3) e.����������������� ���������������� ��������������������������������������� A B ��������������������������������������� ����������������������������������� Figura 30.Talalgia posterior A talalgia posterior se caracteriza por dor localizada na região posterior do calcâneo e tornozelo. 6. transversal no espaço retromaleolar (grau 2). Transferência do tendão do flexor longo dos dedos ou do flexor longo do hálux para o navicular. Retro-Aquileana. quando existir abdução acentuada na talonavicular. III . A fisioterapia. JOHNSON (1983) observou 4 graus de insuficiência do tibial posterior: a) desinserção do tendão do tibial posterior no navicular (grau 1). sinovectomia. c) grau 3. geralmente. Limpeza cirúrgica da bainha. 7. para o navicular. indica-se a osteotomia de medialização e/ou varização do calcâneo e. promove-se a osteotomia de alongamento da coluna lateral tipo Evans II. pela técnica de transferência do tendão do músculo flexor longo do hálux. Talalgias • 513 . Processo de Stieda. 3. Fratura do processo posterior do tálus. ressecção do tecido cicatricial fibrótico e sutura longitudinal. Outras cirurgias. Tendinite Aquileana. podem ser realizadas. seja o tratamento conservador ou cirúrgico. d) nos casos em que existe artrose. Entesite Aquileana. 2. O tratamento cirúrgico considera os graus da lesão: a) grau 1. Reinserção do tendão do tibial posterior no navicular. associadas. freqüentemente. b) grau 2.

É o caso desta paciente com a enfermidade de Haglund.A. em pacientes que forçam os tornozelos em atividades de impacto. A e B . inquestionavelmente.Aspectos clínicos da enfermidade de Haglund.15 .A.Observar a tuberosidade posterior do calcâneo e o local da inserção do tendão de Aquiles. A tração permanente do tendão de Aquiles sobre o ponto de sua inserção no calcâneo. C e D A B C Figura 30. B.A região de inserção do tendão de Aquiles tem sido local de inúmeras patologias. tem sido algumas das causas da talalgia posterior. o que provoca dor e desconforto no uso do calçado. Figura 30. à esquerda. em obesos que utilizam calçados inadequados (totalmente sem salto. bem como. B. A tuberosidade posterior do calcâneo. de solado largo e choque absorvente. foi relacionada por HAGLUND (1928). predispõe as bolsas serosas (pré e retro-Aquileana) e o local de inserção do tendão de Aquiles a maiores pressões e conseqüente irritação.Os paciente se beneficiam com calçado de salto elevado. assim. D 514 • Talalgias . principalmente.15 . C e D . como outra importante causa de talalgia posterior. solado duro e apertado sob a região posterior do calcâneo). saliente à direita. saliente. sem apoio sobre a saliência (contraforte). C e D .

por dor próxima à inserção do tendão de Aquiles. Ver capítulo 5 .página 108 e 109 Figura 30. Talalgias • 515 A B . habitualmente. As infiltrações com cortisona foram prescritas pelo risco eminente de ruptura do tendão.16 . da enfermidade de Haglund. Os que defendem o tratamento conservador. O afastamento da prática esportiva e a fisioterapia são por longo prazo. consta de excisão de todo o tecido fibrosado e necrosado.A e B.FOWLER e PHILIP (1945) desenvolveram um estudo do ângulo obtido pelas tangentes à borda posterior e à superfície plantar do calcâneo.A e B . 64º 1. o fazem considerando os riscos inerentes às cirurgias.17 . destacam-se a infecção e a deiscência de sutura. entre os quais. Ocorrem em local de pouca vascularização. até 6cm. cujo valor normal está entre 44º e 69º. sendo o paciente submetido à fisioterapia intensiva.Ruptura do tendão de Aquiles é uma das lesões de tendões mais comuns em esporte. ocorre após seis meses.A tendinite Aquileana e a ruptura do tendão de Aquiles.17 . O retorno à prática esportiva. Já. aberturas longitudinais do tendão e ressutura. B . uma vez gastos os recursos conservadores. Ângulos maiores de 69º retratam uma tuberosidade posterior do calcâneo saliente e em conseqüência a predisposição a patologias a este nível. os que preferem a cirurgia argumentam que a reabilitação se processa de maneira mais rápida e a incidência de re-ruptura é menor. A cirurgia é uma possibilidade. A . habitualmente.Método de Fowler e Philip para caracterização radiográfica.16 Figura 30. clinicamente. TENDINITE AQUILEANA Caracteriza-se. Em geral ocorre por traumas repetitivos sobre o tendão encurtado. O tratamento tem despertando grande polêmica entre os médicos. Figura 30.Tendinite Aquileana. Figura 30.

A e B.19. Figura 30. sobretudo.2.O atrito do calcanhar com o contraforte do calçado.A e B . incluindo fisioterapia e a utilização de calçado de salto.Tendinite Aquileana. Figura 30. ENTESITE AQUILEANA O processo inflamatório ocorre na inserção do tendão de Aquiles e pode ser determinado por microtrauma de repetição e estar associado à tuberosidade posterior saliente do calcâneo e a processos reumáticos.página 110 e 111 �������������������������� Figura 30. para evitar pressão sobre a área de atrito. A infiltração com cortisona. Ver capítulo 5 . nesta região. B .19 . em pacientes com a tuberosidade posterior saliente do calcâneo. pelo risco de ruptura do tendão de Aquiles. é determinado por intensa fibrose. amaciandoo com contraforte maleável.18 . em parte. deve elevar o calcanhar.O aumento de volume na região posterior que dificulta ou incapacita a utilização de calçado fechado. pode inflamar a bolsa serosa pré e retro-Aquileana.página 109 e 110 A Figura 30. está prescrita. obrigatoriamente. BURSITE AQUILEANA O processo inflamatório atinge a bolsa serosa e pode ser pré-Aquileana ou retro-Aquileana e estar associada à tuberosidade posterior saliente do calcâneo. ���������������������������� 516 • Talalgias . O sapato. conservador consta de medidas de ação analgésica e antiinflamatória. Ver capítulo 5 . habitualmente. resultante de microtraumas.18 . B 3.Notar no desenho o local do processo inflamatório. de preferência com contraforte maleável. O tratamento. A .

são assintomáticos. localizado na porção posterior do tálus. Figura 30.Incidência radiográfica de perfil do tornozelo. durante os movimentos de flexão plantar do tornozelo. freqüentemente.A e B Figura 30. Os pacientes.20. entre a margem posterior da tíbia e o calcâneo. ocasionando dores. ocasionar desconforto e dor.21 . Figura 30.4. sem função definida. A B Talalgias • 517 . Figura 30. localizado na borda posterior do tálus. pode interpor-se entre o calcâneo e a borda posterior da tíbia e determinar uma síndrome de impacto. encontrado em 10% da população. o “os trigonum” pode interpor-se entre a margem posterior da tíbia e o calcâneo e. principalmente em bailarinas. osso supranumerário.A e B Desenho mostrando que nos movimentos de flexão plantar do tornozelo. principalmente nos movimentos de flexão plantar do tornozelo contra resistência (apoio no antepé).21 . assim. SÍNDROME DO “OS TRIGONUM” O “os trigonum” consiste em um osso supranumerário (sem função definida). Observar a presença do “os trigonum” . entretanto.20 .

22 . considerar que o processo de Stieda e o “os trigonum” também podem evoluir com fraturas e suas conseqüências.Radiografia em perfil do tornozelo evidenciando o processo posterior do tálus saliente (processo de Stieda). pode interpor-se entre o calcâneo e a borda posterior da tíbia e ocasionar sintomas. A evolução. e assim. 518 • Talalgias . tem papel relevante na confirmação diagnóstica da fratura. Figura 30.Radiografia de perfil do tornozelo mostrando fratura do processo posterior do tálus. Figura 30. agir da mesma forma que na síndrome do “os trigonum” . consta da ressecção do fragmento ósseo posterior. FRATURA DO PROCESSO POSTERIOR DO TÁLUS O tálus. A cirurgia está reservada para os casos incapacitantes e. Ainda. 6.23 Figura 30. conservador envolve imobilização. basicamente. inicialmente. provocar sintomas semelhantes à síndrome do “os trigonum” e do processo de Stieda.22 Figura 30.23 . por evidenciar hipercaptação. O tratamento. interpondo-se durante a flexão plantar do tornozelo entre o calcâneo e a borda posterior da tíbia e ocasionar sintomas. pode sofrer fratura em seu processo posterior e evoluir com pseudo-artrose ou consolidar (tornando-se saliente em sua região posterior). e assim. pode ser com consolidação ou pseudo-artrose (mobilidade anormal no foco de fratura) e ser ou não sintomático.5. em traumatismos. PROCESSO DE STIEDA Caracteriza-se pelo fato do processo posterior do tálus ser saliente na região posterior do tornozelo. A cintilografia utilizando-se o radioisótopo tecnécio 99-m. Da mesma forma que o “os trigonum” . o que não ocorre no “os trigonum” e no processo de Stieda.

no seu interior. limite lateral do túnel osteofibroso. Evitar grandes caminhadas e atividades de impacto para o tornozelo. do tornozelo mostrando o tálus e na parte posterior e interna o túnel osteofibroso e.25 Processo posterior do tálus Túnel osteofibroso Tendão do músculo flexor longo do hálux Figura 30. Figura 30. Talalgias • 519 . mantendo-se o tornozelo em flexão dorsal máxima. Tratamento da talalgia posterior O tratamento é inicialmente conservador e consta de: Controle do peso corporal. Figura 30.7. TENDINITE DO FLEXOR LONGO DO HÁLUX O tendão do músculo flexor longo do hálux passa por um túnel osteofibroso na região posterior do tálus. pode se instalar a tendinite (inflamação do tendão) ou tenossinovite (inflamação da sinovial e tendão) do flexor longo do hálux.24 . o paciente refere dor quando se promove a flexão dorsal do hálux. em corte transversal. em pacientes que executam movimentos repetitivos do tornozelo em flexão plantar e dorsal.Desenho. pela freqüente passagem e atrição do tendão pelo túnel. o paciente refere dor no movimento de flexão dorsal do hálux. mantendose o tornozelo em flexão dorsal máxima.25 . o tendão do músculo flexor longo do hálux.Nas tendinites do flexor longo do hálux. Observar o processo posterior do tálus. Figura 30.24 Clinicamente. Medidas de ação analgésica e antiinflamatória (medicamentos e fisioterapia). habitualmente. como tal.

consta da ressecção do tecido fibrosado e necrótico e da tuberosidade posterior. o tratamento cirúrgico consta da ressecção do excesso ósseo saliente.A e B . na região posterior do tálus. que interpõe-se entre o calcâneo e a borda posterior da tíbia. saliente. Na entesite e bursite Aquileana. B 520 • Talalgias . tuberosidade posterior saliente do calcâneo. sintomática. em atletas. havendo perda da função.Na enfermidade de Haglund.26 . Habitualmente. Palmilha para descarga equânime do peso na superfície plantar. indica-se fisioterapia intensiva. Figura 30. A Figura 30. enfocando o fortalecimento muscular. entesite e bursite Aquileana (diminui a tensão sobre as bolsas serosas e o tendão de Aquiles).A e B Na síndrome do “os trigonum” . ainda. Após o que. a cirurgia está indicada. o retorno à prática esportiva somente ocorre ao redor de seis meses. que não regride ao tratamento conservador e que evolui com dor persistente.Utilizar calçados de solado elevado e choque absorvente na tendinite. Além da ressecção do tecido fibrosado e necrótico. uma vez presente. Fisioterapia. do calcâneo. a cirurgia consiste na abertura do túnel osteofibroso e liberação do tendão.26 . Excisão do tecido fibroso e necrosado. O tratamento cirúrgico está indicado caso não haja resposta ao tratamento conservador (persistente) e consta de: Na tendinite Aquileana. processo de Stieda e nas seqüelas de fratura do processo posterior do tálus. remove-se. Na tendinite do flexor longo do hálux. a tuberosidade posterior saliente do calcâneo. Aberturas longitudinais no tendão de Aquiles e ressutura. Imobilização por quatro a seis semanas.

que insere na base do quinto metatarsal. A cirurgia está indicada após esgotarem-se as medidas conservadoras e. 3. consiste em sinovectomia (ressecção da sinovial inflamada) e sutura das rupturas longitudinais. Já. Entre as tendinites dos fibulares. Na ruptura transversal completa. o que na fase aguda conduz à dor intensa.Nos movimentos rotacionais associados à flexão plantar e dorsal forçados do tornozelo. a luxação dos fibulares. Cisto sinovial. Com a regressão dos sintomas. cirúrgico. mais rara. a avaliação em detalhes e a procura da etiologia. entre os quais destacam-se: 1. Assim. 4. o retináculo dos fibulares. os tendões dos músculos fibulares curto e longo são colocados sob tensão. os músculos fibulares são fortalecidos. usualmente. Figura 30. Tumores. 2. Impacto lateral e tendinite dos fibulares. 5. é de tratamento conservador e consta de medidas de ação analgésica e antiinflamatória (medicação e fisioterapia). na maioria das vezes. habitualmente.Talalgia lateral A talalgia lateral se caracteriza por dor localizada na face lateral do calcâneo e tornozelo. Tendão do fibular longo Tendão do fibular curto A tendinite. Tendinite com luxação dos fibulares. dificuldade de apoio e impotência funcional. Faz parte do processo diagnóstico. O tratamento é. Tendinite dos fibulares. o que provoca dor intensa. com espaço Talalgias • 521 . pode se romper e ocorrer a luxação anterior.IV .27 Retináculo dos fibulares Figura 30.27 . a mais comum é a do curto. é determinada por traumas (inversão e flexão plantar ou eversão e flexão dorsal) forçados do tornozelo. pressionado pelos tendões fibulares.

cujos valores normais variam entre 20º e 40º.Incidência axial.Incidência de perfil. Calcâneo com largura normal. o qual se encontra íntegro. o normal com o patológico. com o deslocamento posterior do fragmento ósseo superficial. Que se projeta entre o ápice da extremidade anterior do calcâneo e o ápice da parte média do calcâneo (ápice da faceta posterior). A e B . A .muito grande entre os cotos do tendão. que consta na liberação de um retalho do tendão de Aquiles inserido distalmente e a sua passagem por um túnel no maléolo lateral. promovendo o aprisionamento dos tendões fibulares. B. o aprisionamento dos fibulares.face interna 30º II I B A Figura 30.A . B . Aprofundamento do sulco retro-malelolar lateral e reforço do retináculo dos fibulares. A luxação dos fibulares.28 . também. Observar o ângulo de Böhler. Que se projeta entre o ápice da extremidade posterior do calcâneo e o ápice da parte média do calcâneo. fazendo-se a sutura látero-lateral com o tornozelo em eversão máxima. habitualmente. 522 • Talalgias .Radiografias em perfil e axial do calcâneo. indica-se a sua transferência para o outro fibular. O alargamento do calcâneo promove o impacto dos Sustentáculo do tálus . II) posterior. curto e longo. C e D . O impacto lateral que ocasiona a tendinite dos fibulares ocorre nas seqüelas de fratura do calcâneo. é de tratamento cirúrgico com pelo menos três possibilidades: Operação de Ellis-Jones.Radiografias em perfil e axial mostrando calcâneo sem anormalidade. comparando. objetivando. que consta da osteotomia sagital do maléolo fibular. formado pela interseção entre as linhas: I) anterior. Operação de Kelly.

) DD C e D . de ser primitiva ou metastática. as suas características. Verificar o traço de fratura e o alargamento da parede lateral do calcâneo. o que ocasiona o impacto com os tendões fibulares. principalmente nos movimentos de flexo-extensão. deve se considerar que as fraturas de calcâneo. tendões fibulares.página 351 à 372) Talalgias • 523 . subtalar e calcaneocubóidea ou tríplice artrodese).Neoplasia . Notar o afundamento do calcâneo com o ângulo de Böhler invertido em 8º. O procedimento diferencia a neoplasia maligna da benigna e considera. entre outras. Os tumores são.28 (cont. Ainda. ainda. de acometer partes moles ou ósseas e de ser ou não sensível à quimioterapia e à radioterapia.Radiografias em perfil e axial. com afundamento. indica-se a artrodese (subtalar. tratados cirurgicamente. frente aos sintomas incapacitantes que não regridem a medidas conservadoras. C . Na recidiva o tratamento pode ser cirúrgico e consta de sua ressecção. B. conduzem à degeneração articular (artrose) e na presença de dor incapacitante.-8º C Figura 30.Incidência de perfil. habitualmente. C e D O tratamento cirúrgico. evidenciando seqüela de fratura do calcâneo. (Ver capítulo 20 . infiltração com cortisona e imobilização gessada por três semanas. D . em paciente com a síndrome do impacto lateral dos tendões fibulares.A. Figura 30.28 . Os cistos sinoviais podem ser tratados conservadoramente com a sua punção. procedimento conhecido como tenólise. associados à inversão do tornozelo.Incidência axial. se embasa na excisão do excesso de osso da parede lateral e na liberação dos tendões fibulares.

se beneficiam com calçados de salto elevado. O solado macio. Não utilizar calçados apertados esperando que com o tempo se acomodem aos contornos do pé. 2. permanecer em pé com descarga do peso (posição ortostática). 524 • Talalgias . Adquirir o calçado no final do dia. Existem vários tipos de pés. 7. quando os pés. 3. 9. 8. Muitas pessoas têm um pé maior que o outro. Considerações especiais Os pacientes com talalgia (dor no retropé). que se ajusta perfeitamente ao pé. porque a descarga do peso se projeta para o antepé. 1. correspondendo ao tamanho da unha do polegar (corpo da unha com excessão de sua borda livre). Ter a certeza que a largura do pé anterior se ajusta confortavelmente à câmara anterior do calçado.American Orthopaedic Foot and Ankle Society” . Ter a convicção. porque a descarga do peso se projeta para o retropé. O calçado da moda pode ser confortável. com a maior área possível de contato com o solo. o ajuste correto é fundamental. Selecionar o calçado de maneira que exista uma folga entre o final dos dedos e o início do calçado. Regularmente os pés devem ser mensurados. 5. 10. 4. Os pacientes com metatarsalgia (dor no antepé) (ver capítulo 31. entretanto. Ao selecionar o calçado. o mesmo número pode apresentar tamanhos diferentes. Com os anos. 6. O sapato deve se ajustar perfeitamente no momento da escolha e apresentar entre 2 a 3 cm de salto. habitualmente. Durante a escolha do calçado. Selecionar o calçado de acordo com o pé maior. por edema. existe a tendência de se tornarem maiores. página 525 à 555). corriqueiramente. Assim. O tamanho do calçado varia de acordo com o estilo. auxilia na distribuição do peso corporal.DEZ PONTOS NA ESCOLHA DO CALÇADO ADEQUADO PARA ADULTOS Recomendado pela Sociedade Ortopédica Americana do Pé e Tornozelo “AOFAS . se beneficiam com calçados de salto baixo. estão maiores.

SALÓ.A e B Etiopatogenia Várias patologias podem provocar dor no antepé. Figura 31.C A P Í T U LO 3 1 METATARSALGIAS Introdução A metatarsalgia é definida como uma síndrome dolorosa que atinge o pé anterior. Considerando a etiologia. articulações metatarsofalângicas e os dedos. que podem cursar com perda do alinhamento e alterações funcionais do tipo limitação das atividades. englobando os metatarsais. calosidades. Já.1. dificuldade na utilização de calçados convencionais. de afecções localizadas Metatarsalgias • 525 . BORRAS (1986) sistematizaram em quatro grupos considerando a origem: biomecânicas. REGNAULD (1986) agrupou as metatarsalgias em dois grandes tipos: as de origem mecânica com incidência em 92% dos casos e as de origem não mecânica com incidência em 8% dos casos. perda da mobilidade e instabilidade em metatarsofalângicas e interfalângicas.

À medida que se eleva o salto a carga vai se transferindo para o antepé. (1987).Observar calosidade nos dedos. A . no detalhe. determina ou agrava as metatarsalgias.A e B MORTON (1935) apud HARRIS. Há de se considerar. absorção de impacto e impulsão do antepé. saliência interna em metatarsofalângica e desvio em valgo do hálux. de moléstias generalizadas com repercussão no antepé e as póstraumáticas. a distribuição do peso projeta-se 50% para o calcâneo (pé posterior) e 50% para o pé anterior. resultante do calçado de câmara anterior excessivamente ajustado. conhecida como joanete de Sastre. Figura 31. foi o primeiro a relatar a importância do encurtamento do primeiro 526 • Metatarsalgias . Para VILADOT (1987). BEATH (1949). o predomínio no sexo feminino.A e B . 70% para o retropé e 30% para o antepé. alarga o pé anterior e dificulta o uso de calçado de câmara anterior estreita. envolvendo no sentido ântero-posterior os dedos. BORRAS (1986) confirmam a relação salto alto e metatarsalgia. B .A metatarsalgia acomete o pé anterior.À esquerda alinhamento normal entre os eixos do primeiro metatarsal e o hálux. o calcâneo recebe 60%. seja causada diretamente por fatores biomecânicos ou não.1. em sua monografia “The Human Foot” . A distribuição anormal de peso no pé anterior. entretanto. as tensões no pé anterior aumentam consideravelmente. À direita presença de hálux valgo caracterizado morfologicamente pelo desvio em varo do primeiro metatarsal. que durante as fases de apoio completo e desprendimento do pé. Segundo MORTON (1928). SALÓ. neste trabalho. para CAVANAGH et al. no antepé. deslizamento. Já. o primeiro metatarsal suporta o dobro do peso dos demais e o complexo glenosesamóideo desempenha importante função ao nível da primeira metatarsofalângica no mecanismo de rolamento.A B Figura 31. com a hiperextensão em metatarsofalângicas. numa proporção de 88.2 .5% dos casos. articulações metatarsofalângicas e os metatarsais. haja vista. A saliência na cabeça do quinto metatarsal. É consenso que a distribuição de peso se faz sob as cabeças metatarsais. o médio pé 8% e o antepé 32% (28% sob as cabeças metatarsais e 4% nos dedos).

3 . o qual refere que o pé ideal é aquele onde as deformações são menos freqüentes e é constituído pela união de um primeiro metatarsal em “index plus” . radiograficamente. quando o primeiro dedo é mais curto que o segundo e cada um dos dedos seguintes é mais curto que o segundo dedo. Já. desempenham importante função. no desprendimento e impulsão do pé anterior do solo. apresentando desta forma o mesmo efeito de encurtamento do primeiro metatarsal. Figura 31. Em sua tese Dudley Morton refere: 1. e desta maneira compartilhe do apoio.B Figura 31. primeiro metatarsal maior que o segundo. A fórmula metatarsal em “index minus” . isto se traduz pelo aumento da sua espessura. ou segundo e terceiro metatarsais. associado ao hálux tipo grego (fórmula digital). primeiro metatarsal mais curto que o segundo. radiograficamente pelo seu espessamento.3 . A metatarsal. é valorizada por VILADOT (1987).na tentativa de fazer com que a cabeça do primeiro metatarsal atinja o solo durante a marcha.se o primeiro metatarsal é mais curto que o segundo. Informa. instalam-se quando: 1 . durante a marcha suporta o dobro do peso dos demais. na última fase do ciclo de apoio. No hálux egípcio o primeiro dedo se sobrepõe aos outros e no hálux quadrado o primeiro e o segundo são iguais. “index plus minus” . ou segundo e terceiro metatarsais e. suporta menos peso. que as mesmas alterações na distribuição do peso corpóreo na parte anterior do pé. ainda. como causa de incapacidade do pé anterior na transmissão do peso e na força de impulsão.A e B Metatarsalgias • 527 .A e B . 2 . havendo sobrecarga do segundo. 2 . com sobrecarga do segundo e/ou.existir hipermobilidade do primeiro metatarsal comparado com o segundo. Ocorre durante a marcha.os sesamóides estão localizados mais posteriormente que o normal. alívio na cabeça do primeiro metatarsal pela hipermobilidade.O primeiro metatarsal. ocorre a pronação da parte anterior do pé. primeiro e segundo aparentemente iguais e o “index plus” . os sesamóides.2 . segundo e terceiro.a sobrecarga dos metatarsais laterais se manifesta clinicamente pela presença de calo em região plantar sob a cabeça do primeiro.

“index plus minus” . as metatarsalgias enquadram-se em dois grandes grupos. II. submetidas a sobrecargas biomecânicas. dependendo. A1 . as quais.A e B . 528 • Metatarsalgias . ao que somam-se sobrecargas biomecânicas. O sistema esquelético permite movimentos por interação com os músculos. Metatarsalgias relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos. da integridade de todas as estruturas anatômicas envolvidas. surgindo mudanças na distribuição equânime do peso na superfície plantar. A3 . surgem algias no pé anterior. entre outros. B1 . B2 .Pé quadrado. comprometem a função e influenciam na intensidade das forças deformantes. nos estágios mais avançados. desencadeiam dores incapacitantes.Pé egípcio. permite que diferentes examinadores qualifiquem as patologias no mesmo grupo.�� �� �� �� �� �� Figura 31. A2 . acometem o alinhamento e dificultam os mais variados tipos de função.Desenhos da fórmula metatarsal e digital. B3 . I.Fórmula digital. pelas etiologias.“index minus” . associado ao hálux tipo grego. e que se agravam na presença de fatores biomecânicos. as quais se agravam. as mais variadas. A . para sua perfeita atuação. e assim. sendo simples e de fácil caracterização.Pé grego. orienta o tratamento e. O acometimento da musculatura intrínseca e extrínseca do antepé. Alterações no sistema musculoesquelético do antepé. uma vez.3 . alteram a dinâmica. assumem aspectos morfológicos antiestéticos.Fórmula metatarsal. desencadeiam metatarsalgias. O pé ideal é constituído pela união do primeiro metatarsal em “index plus” .“index plus” B . assim. Classificação A classificação das metatarsalgias favorece a realização do prognóstico. Metatarsalgias relacionadas a doenças localizadas ou gerais que atingem o antepé.

O primeiro metatarsal com a forma em “index minus” . subluxação e na seqüência luxação em metatarsofalângicas em conseqüência das forças de cisalhamento durante os movimentos de flexão dorsal. Síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal. 1. SÍNDROME DA INSUFICIÊNCIA DO PRIMEIRO METATARSAL Aproximadamente 90% das metatarsalgias são provocadas por fatores biomecânicos. Síndrome da insuficiência dos metatarsais médios. o que acarreta por insuficiência do primeiro raio a sobrecarga dos laterais. Síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios. insuficiente. desencadeando-se na evolução o cortejo clínico. principalmente segundo e segundo/terceiro.4 .A). Metatarsalgias • 529 . destacam-se as relacionadas ao desvio em varo do primeiro metatarsal e ao primeiro metatarsal curto: Desvio em varo do primeiro metatarsal: Figura 31. Metatarsalgias relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos As metatarsalgias relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos apresentam em comum a distribuição irregular da carga no antepé.5 . 2. na fase crônica pela presença de calosidade sob a cabeça do 2º ou 2º e 3º metatarsais (Figura 31.Radiografia em AP evidenciando o primeiro metatarsal (raio) em “index minus” . entre elas.4. se traduz pela presença da fratura de estresse. Várias são as causas relacionadas à insuficiência do primeiro metatarsal. Síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal. 4. 3. 5. na fase aguda. Estão sistematizadas em cinco subgrupos. Figura 31. sobrecarrega os laterais. já. 1. cujo clímax. e a estreita relação com calçados de salto e afilados em sua câmara anterior. durante o desprendimento do pé do solo. 70% por insuficiência do primeiro raio (SALOMÃO. suporta menos peso. Síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal.I.1998). sobretudo segundo e segundo/terceiro.

• Hipermobilidade da primeira metatarsocuneiforme. • Pé plano valgo. provocada por sobrecarga biomecânica.B . • Seqüelas de cirurgias ou fraturas que incitam encurtamento ou consolidação em flexão dorsal do primeiro metatarsal.Ressecção da cabeça do primeiro metatarsal (cirurgia de Mayo). A sua presença favorece o desvio em varo do primeiro metatarsal. . interpondo-se entre as bases do primeiro e o segundo metatarsais. cuja presença. • Forma inclinada ou convexa da primeira metatarsocuneiforme.“os intermetatarseum” . Figura 31. • Fórmula digital. • Flacidez ligamentar. associada à insuficiência do primeiro raio. • Inclinação da articulação interfalângica do hálux.Figura 31.5 . • Relação entre as superfícies articulares da metatarsofalângica do hálux (congruência articular). • “Os intermetatarseum” .Calosidade sob a cabeça do segundo metatarsal.Osteotomia do primeiro metatarsal. desloca o primeiro em varo.5 . • Forma da superfície articular distal do primeiro metatarsal (cabeça).B Primeiro metatarsal curto: • Primeiro metatarsal curto congênito. Figura 31.A . . • Orientação da superfície articular distal do primeiro metatarsal (AAMD).5 . 530 • Metatarsalgias . • Largura do antepé (pé espraiado).

SÍNDROME DA SOBRECARGA DO PRIMEIRO METATARSAL Na síndrome da sobrecarga do primeiro raio. a forma metatarsal freqüentemente encontrada é a em “index plus” ou “index plus minus” . Figura 31. ocorre hiperpressão metatarsofalângica e com o tempo instala-se artrose e/ou hálux rígido. O primeiro metatarsal hipersuficiente. 2. Sendo o primeiro metatarsal mais longo. encontrada na síndrome da sobrecarga do primeiro raio. no Metatarsalgias • 531 .6 . artrites sépticas e os tumores são doenças gerais ou localizadas que podem se manifestar no antepé. Paralisia do músculo tibial anterior. favorecendo a retração dos sesamóides. com alongamento e/ou consolidação em flexão plantar. • Osteotomia de adição da base do primeiro metatarsal. surge a queda da cabeça do primeiro metatarsal e a extensão do hálux pela tração do músculo extensor longo do hálux. Outras causas desencadeantes da hipersuficiência do primeiro metatarsal: Seqüelas de cirurgias.Cirurgia de Keller com ressecção excessiva da base da falange proximal. Lesões da fise proximal do primeiro metatarsal com estímulo do crescimento. habitualmente. associada à forma metatarsal em “index plus” ou “index plus minus” . Instala-se em doenças gerais. • As osteomielites.6 Figura 31.. Seqüela de fraturas do primeiro metatarsal com consolidação em flexão plantar.Incidência radiográfica em AP dos pés mostrando artrose na metatarsofalângica do hálux (diminuição da interlinha articular e irregularidade da superfície articular). suporta mais peso surgindo a sintomatologia de sobrecarga sob a cabeça do primeiro metatarsal e o complexo glenosesamóideo. tipo paralisia infantil. Com o predomínio do músculo fibular longo (oponente do tibial anterior).

onde ocorre tração. Durante a fase de propulsão ou de impulsão dos dedos do pé. condromalácia e fraturas de estresse. Com o desvio em varo do primeiro metatarsal e a atrofia da crista. processos inflamatórios.esforço de levantar o pé. os sesamóides estão sujeitos a doenças degenerativas. A presença de dor que se intensifica com o apoio no antepé ou a dorso flexão do hálux e o aumento de volume na projeção cutânea do sesamóide medial são indícios de patologia a este nível. impedindo a sua migração lateral. deslizamento e redistribuição de forças. os sesamóides auxiliam na absorção dos impactos sob a cabeça do primeiro metatarsal. entre a crista intersesamóide. expondo ao impacto.A e B . B . A . equacionar e atenuar a força exercida na cabeça do primeiro metatarsal.O desvio em varo (medial) do primeiro metatarsal e a atrofia da crista (intersesamóide). 532 • Metatarsalgias . por uso excessivo. impulsão. que serve de batente. observar o sesamóide lateral no espaço intermetatarsal. Sesamoidite Os ossos sesamóides medial e lateral do hálux estão localizados no aspecto plantar sob a cabeça do primeiro metatarsal.7 .No desprendimento do pé. expondo ao impacto principalmente o sesamóide medial. principalmente o sesamóide medial. os mesmos ajudam a redistribuir. Figura 31. amortecimento.Incidências radiográficas em AP e axial.7 . os sesamóides lateralizam. a sesamoidite medial. A cintilografia óssea. favorecem a lateralização dos sesamóides. evidenciando os ossos sesamóides. ressonância magnética e a tomografia computadorizada são úteis para confirmar e diferenciar a fratura de estresse da lesão degenerativa. A sobrecarga do primeiro metatarsal pode desencadear. o que agrava ainda mais a queda da cabeça do primeiro metatarsal. distração. Na incidência em AP. A AP axial B Figura 31.A e B Neste complexo mecanismo de movimentos.

em conseqüência. Metatarsalgias • 533 .8 . artrites sépticas. à sobrecarga do primeiro e/ou quinto metatarsal. destacam-se: Hipoplasia ou aplasia congênita dos metatarsais médios. Figura 31. incluindo ressecção das cabeças isoladas ou em associação. doença de Freiberg e os tumores são doenças gerais ou localizadas que podem se manifestar no antepé. 4. Entre as causas determinante da insuficiência dos metatarsais médios.Desenho mostrando fratura ao nível do colo do segundo metatarsal. As fraturas dos metatarsais médios com encurtamento e/ou consolidação em flexão dorsal. Figura 31. As osteomielites. seqüela de fraturas dos metatarsais médios com consolidação em flexão plantar. artrites sépticas. e as osteotomias que promovem encurtamento. • Fraturas dos metatarsais médios com consolidação em flexão dorsal e/ou com encurtamento.3. SÍNDROME DA SOBRECARGA DOS METATARSAIS MÉDIOS A síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios freqüentemente estão relacionadas à síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal. com desvio dorsal do segmento distal. doenças neurológicas e os tumores são doenças gerais ou localizadas.8 As osteomielites. tais como: Exostose localizada nos metatarsais médios. Seqüelas de patologias que promovem encurtamento ou consolidação em flexão dorsal do segundo ou segundo/terceiro metatarsais. promovendo insuficiência e em decorrência a transferência do peso para a cabeça e complexo glenosesamóideo do primeiro metatarsal e eventualmente do quinto metatarsal. conduzem à síndrome da insuficiência dos metatarsais médios e. desencadeiam a insuficiência dos dedos médios. tais como: • Cirurgias sob os metatarsais médios. Outros fatores determinantes são os que promovem aumento do diâmetro das cabeças metatarsais médias e em decorrência a sobrecarga mecânica. que podem se manifestar no antepé. SÍNDROME DE INSUFICIÊNCIA DOS METATARSAIS MÉDIOS Patologias localizadas no segundo ou segundo/terceiro metatarsais.

534 • Metatarsalgias . 2. Doenças gerais com manifestações no antepé. se agravam na presença de fatores biomecânicos. inicialmente. 1. ou sistêmicas com manifestações no antepé.5.9 . Habitualmente. II. solado choque absorvente. pelo aparecimento de calosidade sobre a cabeça do quinto metatarsal. Figura 31. aconselha-se o controle do peso corporal e a diminuição das atividades de impacto. e que se agravam na presença de fatores biomecânicos Este tipo de metatarsalgia é desencadeada por patologias localizadas no antepé. calosidade. câmara anterior larga. é o responsável pelo desfecho clínico: dificuldade no uso de calçado de câmara anterior estreita. Doenças localizadas no antepé. pode ser detectada isoladamente. entretanto. nas fases mais avançadas. por perda do alinhamento e acometimento da função.9 Figura 31. principalmente nas malformações congênitas. dor e incapacidade funcional. com palmilhas de distribuição equânime do peso na superfície plantar e área de alívio sob a calosidade (cabeça do quinto metatarsal).A síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal se caracteriza. Estão sistematizadas em dois subgrupos. associada a uma doença geral ou localizada.Metatarsalgias relacionadas a doenças localizadas ou gerais que atingem o antepé. sobretudo na fase de desprendimento do pé sob a cabeça do quinto metatarsal. Calçados de salto baixo. SÍNDROME DA SOBRECARGA DO QUINTO METATARSAL A hipersuficiência do quinto metatarsal normalmente é encontrada no pé com tendência à supinação e eqüinismo. O contato durante a marcha. costumam dar bons resultados. Ainda.

H e I quinto dedo. G. Quinto dedo valgo. Figura 31. A sintomatologia. D. As metatarsalgias por deformidade acometem os diferentes dedos do pé.A. quanto dos laterais. sotoposição. entre elas. Figura 31. ou sobre os laterais na eventualidade do primeiro ser insuficiente. sotoposição. se desencadeia sob o primeiro raio quando hipersuficiente. H. com pelo menos duas possibilidades: a) punção e infiltração. Metatarsalgias • 535 . por atrito. C. G.10 d) Patologias que acometem nervos. E. Figura 31. dedo em garra.12 . sotoposição clinodactilia. secundária à patologia prévia. Neuroma de Morton. C. sobressaem-se: a) Deformidade dos dedos do pé. a) Deformidade dos dedos do pé A deformidade dos dedos pode ser do tipo congênita ou adquirida e na dependência de sua localização.1. F. B. O tratamento está indicado na presença de desconforto. J e K dedos médios.10 . b) Patologias osteoarticulares. F. B.Cisto artrosinovial de origem na primeira metatarsocuneiforme.A. D.11 . dificultando o uso do calçado. seguidas de bota gessada por três semanas. apresenta a faculdade de provocar insuficiência. b) cirurgia com a ressecção ou sinovectomia parcial. c) Patologias de partes moles. DOENÇAS LOCALIZADAS NO ANTEPÉ Este subgrupo engloba patologias exclusivamente localizadas no antepé. tanto do primeiro metatarsal. Hálux varo. I. joanete do quinto dedo. Dedo em martelo. Figura 31. freqüentemente. neurites póstraumáticas. E. tais como: hálux. Em ambas as situações.

B. D . G.Aspectos radiográficos no pré-operatório. para amputar os dedos.Hálux varo congênito em paciente com 42 anos de idade. F 536 • Metatarsalgias .11 . F. I.Pós-operatório à esquerda. C. enfocando a necessidade do uso de calçado. 2º e 3º dedo e fixação com fios de Kirschner. E. A. J e K .B e C .A B C D E Figura 31. D. E e F .Aspectos clínicos no pré-operatório.A. que procurou atendimento. exigência da empresa que o havia contratado. H. Ressecção artroplástica em metatarsofalângica do hálux.

I e J . Observar a presença de fios de Kirschner. A seguir intensifica-se a fisioterapia objetivando ganho de mobilidade e força muscular. Metatarsalgias • 537 .G H I J K Figura 31. são retirados com três semanas da cirurgia. K .11 (continuação) G e H .Aspectos radiográficos no pós-operatório.Paciente utilizando calçado convencional. os quais. motivo da consulta inicial.Aspectos clínicos quatro meses após a cirurgia à esquerda e três meses e meio à direita.

Sotoposição dorsal do segundo dedo. D E F G D . D. C . B. Hiperextensão da metatarsofalângica (MF) e da interfalângica distal (IFD) e flexão da interfalângica proximal (IFP). B . A . G.12 .A. 538 • Metatarsalgias . F. E. Hiperflexão da IFD. E e F . no destaque.Observar.Sotoposição plantar do segundo dedo.Dedo em taco de golfe.Deformidades dos dedos médios do pé. A flexão da IFP.A C B Figura 31. A etiologia pode ser congênita. outra causa. H e I .Desenho mostrando dedo em martelo. G . C. é a utilização de calçados inadequados. pelo atrito.Dedo em garra. Hiperflexão das IFP e IFD com ou sem hiperextensão da MF. o 2º e 3º dedo em martelo. a hiperextensão da MF e IFD dificultam o uso do calçado de câmara anterior estreita.

inicialmente conservador. principalmente. Pé cavo Pé cavo é aquele em que o arco plantar encontra-se exageradamente aumentado. provocou a calosidade ao nível da IFP. freqüentemente. palmilha modelando todos os contornos do pé. ainda. O tratamento. neoplasias ósseas. largos e longos na câmara anterior (a cirurgia sob partes moles é uma possibilidade). para distribuição do peso na superfície plantar e eventual fisioterapia. entre estas. Já quando rígido.13 Figura 31. sinovites. Na fase flexível o tratamento consta da utilização de calçados adequados. cavo-varo e cavo-valgo. que. pode ser cavo isoladamente. osteomielites.H Figura 31. isto é. O trauma repetitivo do calçado. entre outros. artroses. do segundo dedo direito e esquerdo. provocou o dedo em garra do tipo flexível. na maioria das vezes. b) Patologias osteoarticulares do antepé Doenças que acometem a estrutura óssea no antepé. bem como. artrite sépticas. no ápice da deformidade. determinam sintomas relacionados à própria patologia. de suas seqüelas. é doloroso. subluxações. O arco interno aumentado. sob a cabeça do primeiro metatarsal e no varo sob a cabeça dos metatarsais laterais.12 (continuação) I H . além de antiestético. o tratamento é cirúrgico (desde que os sintomas sejam persistentes e incapacitantes) e consiste. ainda.hálux tipo grego). em pacientes que utilizam calçados de salto elevado. O segundo dedo longo (fórmula digital . é responsável pelo aparecimento da calosidade. englobando todas as formas de hiper e hiposuficiência dos metatarsais. O trauma de repetição do dorso da IFP com o calçado. e com destaque à doença de Freiberg.Pé cavo. em contato com o calçado de câmara anterior estreita e curta. ser rígido ou flexível. da utilização de calçados de salto baixo e choque absorvente.Calosidade no dorso da IFP e IFD. sobrecarrega o pé anterior. na ressecção artroplástica.13. luxações. A descarga do peso no cavo valgo se faz. Figura 31. I . fraturas. ou seja. Metatarsalgias • 539 . sobre a saliência. pé cavo idiopático. consta. corrige com a manipulação (com o tempo torna-se rígido).Calosidade no dorso do 4º dedo em decorrência da deformidade em garra. Segundo LELIÈVRE (1973).

por sinovite.A formação do cavismo é determinada pelo desequilíbrio. surge aumento da fenda articular e mais tarde irregularidades na superfície articular da cabeça metatarsal. em 30% dos pacientes. verru- 540 • Metatarsalgias . O diagnóstico precoce pode ser confirmado pela cintilografia. A descarga do peso no cavo-valgo se faz principalmente sob a cabeça do primeiro metatarsal e no varo sob a cabeça dos metatarsais laterais. Com relação à etiologia destacam-se duas teorias: Vascular com conseqüente necrose asséptica e avascular da cabeça metatarsal. sendo mais grave o relacionado à doença neurológica. tomografia e ressonância magnética. O tratamento é inicialmente conservador e a cirurgia indicada nos casos rebeldes. com agravamento da dor. KÖHLER II (1920) e PANNER (1922). A maior incidência está no início da segunda década de vida. na maioria das vezes. se caracteriza por uma osteocondrite da cabeça. c) Patologias de partes moles do antepé Em decorrência de patologias que acometem as partes moles do antepé. ainda. ocorre hiperpressão e o trauma repetitivo culmina com a osteocondrite. seguida do terceiro. entretanto. A inspeção demonstra marcha claudicante e aumento de volume localizado. os quais. áreas de condensação óssea (radiopaca) e achatamento da cabeça com alargamento de suas margens e finalmente artrose. entre os músculos intrínsecos e extrínsecos. As radiografias no início são negativas. na seqüência. ausência de vascularização própria para o segundo metatarsal. destacam-se calos. recebendo suprimento sanguíneo do primeiro e terceiro metatarsais. Doença de Freiberg A doença descrita por FREIBERG (1914). por se encarcerar entre os cuneiformes. reforçada por estudos que comprovam. na fase de impulsão. Entre estas. podem sobrevir sintomas álgicos. com predomínio no sexo masculino de três a seis para um.14. intensificação do acometimento da função e do alinhamento. Figura 31. A anamnese da metatarsalgia de Freiberg revela dor e incapacidade funcional. por ser instável e a maioria necessitar de cirurgias estabilizadoras. durante o desprendimento do pé do solo. preferencialmente do segundo metatarsal. Traumática que considera o fato do segundo metatarsal ser mais longo e ter menor mobilidade. qualquer dos demais pode ser acometido. estão relacionados à doença básica e não às suas seqüelas.

15 Figura 31. mostrando a osteocondrite da cabeça do segundo metatarsal. basicamente. cicatrizes retráteis e as neoplasias de partes moles. Figura 31. A cirurgia está indicada na presença de sintomas persistentes e incapacitantes e consta. através de cirurgia. traumáticas ou não. as quais requerem cuidados específicos. conhecida como doença de Freiberg. da ressecção do excesso de fibrose e regularização da cabeça metatarsal. Observar a irregularidade. utilização de calçados e palmilhas favorecendo a descarga do peso. O tratamento conservador envolve medidas de ação analgésica e antiinflamatória. com alívio sob a cabeça do 2º metatarsal. Figura 31.Metatarsalgia acometendo partes moles. habitualmente. d) Patologias que acometem nervos no antepé O neuroma de Morton é o principal representante deste grupo. todavia.15 . Figura 31.16 Metatarsalgias • 541 . Presença de verruga plantar sob as cabeças do 2º e 3º metatarsais . dificultando e incapacitando a marcha. podem manifestar sintomas no antepé. sobretudo no desprendimento e impulsão do pé. atrofia do coxim gorduroso do antepé. Köhler II ou Panner.gas. e aqui inclui-se as seqüelas de cirurgias com lesão de nervos. A ressecção está indicada.Incidências em AP e oblíqua do pé anterior. quaisquer lesões.14 . aumento da radiopacidade e do diâmetro da cabeça do 2º metatarsal.

E a seguir. e os riscos frente aos agentes térmicos. 2. alcoolismo e diabetes. Entre estas destacam-se as neurológicas. adotar as medidas preventivas de recidivas.16 . desequilíbrio muscular. A fisioterapia. objetivando mobilidade e função muscular.17 Figura 31. Calçado de salto elevado é o principal fator desencadeante. Tem plano na evolução de colocar gesso de contato total. deve considerar a insensibilidade.Desenho mostrando o neuroma de Morton. 542 • Metatarsalgias . que se agravam aos estímulos biomecânicos. DOENÇAS GERAIS COM MANIFESTAÇÕES NO ANTEPÉ Algumas patologias que acometem o estado geral do paciente podem cursar com manifestações no antepé. conduzem à rigidez. quando indicada. até a completa cicatrização. • Pé insensível. Mal de Hansen. acometem as articulações. Doenças neurológicas: • Pé cavo neurológico. Figura 31.17 . • Poliomielite. Estas doenças sistêmicas provocam ao nível do antepé. vasculares e reumáticas. normalmente localizado entre as cabeças do 3º e 4º metatarsais. Fez desbridamento cirúrgico.Paciente diabético com úlcera grau III de Wagner. • Paralisia cerebral. • Traumatismo crânio encefálico. alteram os pontos normais de apoio e estabelecem as metatarsalgias. • Acidente vascular cerebral.Figura 31.

as úlceras por insensibilidade. Grau IV . Grau V . de 10 a 15 dias. Grau I . a superfície plantar. osso. eventualmente. assim. cápsula articular). mielomeningocele. a amputação do segmento inviável. O tratamento é da causa básica (diabete.gangrena do antepé. se necessário com auxílio de espelhos.18 • Lúpus. classificou. objetivando o prognóstico e o tratamento. alcoolismo.ulceração profunda (abcessos. freqüentemente. Doenças reumáticas: • Artrite reumatóide. na face interna da primeira metatarsofalângica. o gesso de contato total é utilizado por seis semanas e trocado. radiculopatia. contraforte macio e moldável sobre o calcâneo. No grau I e II a indicação é de gesso de contato total.sem ulceração. osteomielite). por distribuir homogeneamente as forças sobre esta superfície. para que o paciente olhe todos os dias. Corriqueiramente.Pé insensível WAGNER (1981). Grau II . • Flebite.) e os cuidados preventivos são: a) utilização de calçados adequados. choque absorvente. bilateral. indica-se o gesso de contato total. atue na sua prevenção. Observar volumoso tofo (acúmulo de cristais de urato). Figura 31. solado baixo. com o objetivo de reduzir o estresse e as pressões mecânicas excessivas na superfície plantar. Grau III . • Aterosclerose. Na gangrena a indicação é a retirada de todo tecido desvitalizado e. c) orientação. O tratamento cirúrgico consta de desbridamento e retirada de todo tecido necrosado. em espaços regulares. b) palmilhas para distribuição equânime do peso na superfície plantar. • Gota úrica. Metatarsalgias • 543 . Doenças vasculares: • Tromboangeite. Figura 31. largo na câmara anterior. em 5 graus: Grau 0 . dificultando o uso de calçados convencionais. à procura de locais de hiperpressão e sujeitos à formação de úlceras e.ulceração profunda (tendões.18 .ulceração superficial (pele e tecido celular subcutâneo). Com a regressão dos sintomas. etc.Hálux valgo de grave deformidade em paciente portador de gota.gangrena de todo o pé. • Espondilite anquilosante.

Estudo no podoscópio. As articulações metatarsofalângicas e interfalângicas são testadas.Quadro clínico das metatarsalgias A avaliação clínica. identificando-se a amplitude de movimento. Ultra-sonografia. Anamnese Identificação de antecedentes familiares. Figura 31. A estabilidade ou hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme é observada. Palpação com pesquisa da mobilidade. Estudo radiológico. c. Exame físico. Fotopodograma. Realiza-se a busca de pontos dolorosos sobre as saliências articulares e região plantar sob as cabeças dos metatarsais. Visão superior. posterior e inferior comparativa dos pés. Ressonância magnética. com enfoque e considerações sob os seguintes ítens: Anamnese. Inspeção estática. Podobarometria computadorizada. lateral. deve valorizar no antepé os sintomas dor. Inspeção dinâmica. avaliação detalhada com relação à dor. questionamento sobre limitações das atividades e desconforto com relação ao tipo de calçado. Eletroneuromiografia. função e alinhamento. A crepitação e rigidez são anotadas. em posição horizontal e ortostática. Tomografia computadorizada. b. Avaliação de deformidades dos dedos. ao nosso ver. Exames complementares. Presença de úlceras. Exame físico a. Cintilografia. Identificação de calosidades e sua localização: na projeção cutânea plantar da cabeça do primeiro metatarsal (síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal). Avaliação da marcha e da mobilidade articular ativa na metatarsofalângica e interfalângica do hálux e demais dedos. das cabeças do segundo e terceiro (síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal ou da sobrecarga dos metatarsais médios) e da cabeça do quinto metatarsal (síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal). medial. investigação sobre patologias localizadas no antepé e sistêmicas com repercussão no antepé.19. 544 • Metatarsalgias .

com o objetivo de detectar pontos de hiperpressão. Consiste em se revelar um filme radiográfico. Calosidade plantar sob as cabeças metatarsais. Ainda. na face interna da metatarsofalângica. pronação e sotoposição do hálux sobre o segundo dedo. solicita-se. que traduz em imagem a distribuição do peso na superfície plantar. realizam-se cirurgias ou receitam-se palmilhas com a finalidade de distribuir equanimente o peso (eventualmente pontos de alívio). na superfície plantar dos pés do paciente aplica-se líquido revelador de raios-X. em vários sítios anatômicos da superfície plantar em posição ortostática e durante a marcha. O podobarômetro dispõe de palmilhas com sensores pressóricos.Figura 31. que em ortostatismo apóie sobre o filme.A inspeção estática. sendo que previamente. Maneira simples de comparar o antes ao depois. Identificação de possíveis desvios em varo. Formação do arco interno do pé. neste caso.19 . supinação ou pronação. à esquerda. b. imprimindo os relevos e reentrâncias da superfície plantar. o que pode ser comprovado com nova podobarometria. Inspeção dinâmica. volumosa exostose e a presença de úlcera. lateral. então. Avaliação de eventuais sobrecargas em determinados movimentos e/ou o alívio de pontos de hiperpressão em outras posições dinâmicas. Metatarsalgias • 545 . pontos de hiperpressão. Estudo através do podoscópio O exame no podoscópio pode ser feito nas seguintes posições: Inspeção estática. Podobarometria computadorizada Método diagnóstico e terapêutico que permite a mensuração das pressões. Assim. mostrando os pontos de descarga exagerada. adução. em posição horizontal e ortostática. cabos de conexão entre a palmilha e o computador. mostra deformidade grosseira em hálux valgo. Fotopodograma Método idealizado por VILADOT (1986). objetivando significância. abdução. Visão superior. medial. valgo. resultante do atrito contra o calçado. posterior e sobretudo inferior comparativa dos pés.

joelho em extensão. Paciente em pé. apoiado sobre o chassi. apoiado sobre suporte especial com ranhura para colocação do chassi no plano vertical. que será transmitida e transformada em imagem. Sempre utilizam computadores com a finalidade de focar e melhor definir o objeto em 546 • Metatarsalgias . Axial. caracterizando o tipo de patologia. 30º e 40º distalmente a perpendicular ao seio do tarso. seguimento e avaliação de lesões envolvendo tecidos moles. Perfil. no sentido ântero-posterior e o raio central sobre o osso navicular. sagital e transverso. campos magnéticos e ondas de rádio. avaliação do coxim gorduroso do antepé e tendões. nos tumores de partes moles. e o raio central é dirigido de modo a tangenciar a face plantar da cabeça do primeiro metatarsal. Incidência de Walter-Müller. Os nervos periféricos e músculos ao serem estimulados pela corrente elétrica respondem com uma contração muscular. Ultra-sonografia Método de diagnóstico que não contém radiação ionizante e que contribui eficazmente no diagnóstico. perna em rotação interna de 40º e o dorso do tornozelo apoiado sobre o chassi. Paciente em decúbito dorsal. A eletroneuromiografia no estudo das metatarsalgias tem indicação na polineuropatia periférica provocada pela diabete e alcoolismo. 20º. As radiografias constam de: Incidência em AP. para avaliação dos sesamóides do hálux. Ressonância magnética Método diagnóstico que utiliza na produção de imagens. neuroma de Morton. podem ser realizadas no plano coronal. Nesta incidência radiográfica. apóia os dedos dorsofletidos sobre a chapa radiográfica.Estudo radiológico É de suma importância na avaliação das estruturas ósseas do antepé. na mononeuropatia múltipla ocasionada pela Hanseníase e nas lesões traumáticas de nervos periféricos. O paciente permanece em decúbito ventral. Eletroneuromiografia Método diagnóstico que utiliza o estímulo elétrico no estudo da atividade muscular e da condução nervosa periférica. As imagens na ressonância magnética são de excelente qualidade. Oblíquas de Broden. Na dependência do tipo de lesão existirá um tipo de resposta. Raio central incidindo a 10º. Distância foco filme de um metro. Permite a avaliação da faceta articular posterior (subtalar posterior). Distância foco filme de um metro. Distância foco filme de um metro. No antepé tem indicação. o paciente encontra-se em pé. Tubo colocado lateralmente com raio central incidindo tangencialmente à borda lateral no ponto médio do pé. com o tubo angulado em 15º em relação ao eixo vertical. entre outros.

avaliar alterações próprias e específicas. nas áreas de vascularização aumentada. Trata-se de um exame de grande sensibilidade. sagital e transverso e pode utilizar injeções de contraste. reconhecer detalhes dos diversos componentes estruturais e quantificar as anormalidades envolvidas. Consiste na injeção de um corpo radioativo de vida breve. mostra com facilidade áreas de atividade osteoblástica e/ou inflamatória. porém. Sua indicação nas metatarsalgias é para melhor avaliação das partes ósseas.estudo. Na cintilografia do esqueleto (mapeamento ósseo) utilizam-se fosfonados marcados com o tecnécio 99-m. A imagem na tomografia é mais nítida. principalmente. como também. TRATAMENTO É fundamental identificar a complexa e variável etiologia. a técnica mais confiável para o diagnóstico precoce e a demonstração das metástases ósseas. O tratamento considera a etiologia das metatarsalgias: I) relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos. Esse radioisótopo é incorporado ao osso. Cintilografia Método diagnóstico que utiliza raios-X para o diagnóstico de patologias. A seleção do método ideal. às patologias que atingem partes moles incluindo a cartilagem articular. de que o tubo de raios-X e os receptores de imagem movem-se ao redor de um ponto focal durante a exposição. A indicação da ressonância magnética nas metatarsalgias diz respeito. e que se agravam na presença de fatores biomecânicos. pelo fato. por ser capaz de detectar o aumento da vascularização. dentro de um vasto arsenal terapêutico. Nas metatarsalgias sua indicação é na suspeita de neoplasias malignas primitivas ou metastáticas. O estudo tomográfico permite avaliações no plano coronal. A cintilografia do esqueleto continua sendo. sendo detectado em um filme radiográfico. Metatarsalgias • 547 . apesar dos novos métodos de diagnóstico. processos inflamatórios ou infecciosos de qualquer natureza. o qual se concentra em um órgão. principalmente. artrite séptica) e fraturas de estresse na fase inicial. em uma maior concentração. sem precisão na caracterização da patologia. II) relacionadas a doenças localizadas ou gerais que atingem o antepé. para o adequado tratamento das metatarsalgias. Alguns exames utilizam injeções de contraste. nos processos infecciosos (osteomielite. Tomografia computadorizada Método diagnóstico que utiliza raios-X para o diagnóstico de patologias. corrigir o alinhamento e restabelecer a função. de pouca definição. entretanto. principalmente. deve objetivar o alívio da dor.

no máximo 3cm. considerando os desgastes e as deformações do material pelo uso.A palmilha deve modelar todos os contornos do pé. Figura 31. já que o clima. promovendo o alongamento dos músculos dominantes e a hipertrofia dos oponentes. As palmilhas devem ser revistas a cada seis meses. Fisioterapia de ação analgésica.O calçado ideal deve ser de salto baixo. 548 • Metatarsalgias .21 Barra transversa ajustada à palmilha. Os principais cuidados ortopédicos com os pacientes portadores de metatarsalgia são: Calçados adequados. Figura 31. Figura 31. Espumas nas saliências o que permite a proteção contra atritos. o que pode ser comprovado com a podobarometria computadorizada.20 .20 (ver capítulo 30 . para que permita bom ajuste aos dedos. Nos pontos de dor e calosidade. Palmilhas ortopédicas modelando todos os contornos da superfície plantar. objetivando distribuição equânime do peso corporal. Estímulo ao desenvolvimento da musculatura intrínseca e extrínseca do pé. feitas em molde de gesso em posição ortostática e com alívio nos pontos de calosidade. solado choque absorvente e com a maior área possível de contato com o solo. antiinflamatória e de flexibilização da deformidade. Objetivar o equilíbrio muscular. proporcionando alívio nos pontos de dor (cabeça dos metatarsais). ao nível de região diáfise-metafisária distal dos metatarsais. de maneira geral. câmara anterior larga e de tamanho o suficiente.21 . promove-se áreas de alívio. no geral. é inicialmente conservador. Salto choque absorvente de 3cm no máximo e com a maior área possível de contato com o solo.O tratamento das metatarsalgias. O clima em nosso país favorece o uso de sandálias. choque absorvente. Figura 31.página 524) Incentivo ao uso de sandálias. permitindo distribuição equânime do peso na superfície plantar. nas metatarsalgias rebeldes. ameno favorece.

com comprometimento da função e do alinhamento do antepé. Elevação com material firme na borda interna do calcâneo (auxílio na correção do valgo). Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga do primeiro metatarsal relacionadas ao seu desvio em varo. A B Metatarsalgias • 549 .A e B . Osteotomia de adição da base do primeiro metatarsal. Antepé. No tratamento cirúrgico das metatarsalgias inúmeros procedimentos estão descritos. É fundamental a seleção da técnica cirúrgica ajustada ao caso que se apresenta. objetivando o aumento da sobrecarga do primeiro raio. Retropé. de média densidade.1. Elevação do arco interno com ápice na articulação talonavicular. Do ponto de vista objetivo. para permitir a flexibilidade. indicada na sua insuficiência. Elevação sob as cabeças dos metatarsais insuficientes (material de menor densidade e com grande capacidade de absorver choques).22. porém. e com os pontos de hiperpressão livres (locais de sobrecarga mecânica) sobre a superfície plana da palmilha.A e B Figura 31.Desenhos mostrando a osteotomia de adição da base do primeiro metatarsal. segundo os princípios da técnica idealizada por TRETHOWAN (1923) apud KELIKIAN (1965 ). o tratamento cirúrgico está indicado após ser evidenciada a falha do tratamento conservador e o quadro clínico agravado pela dor. 1. ENTRE AS POSSIBILIDADES CIRÚRGICAS DESTACAM-SE: 1. Figura 31.22. com o princípio de distribuição do peso e com a condição da deformidade ser flexível.1. Material firme. sendo praticamente impossível a escolha universal de uma técnica.Outro tipo de palmilha é a recomendada por VALENTI (1979). Síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal 1. que utiliza material choque absorvente em três diferentes densidades.1. relacionado ao seu desvio em varo. Mediopé. ou borda externa (auxílio na correção do varo).

Osteotomia de subtração da base do primeiro metatarsal. 2.1. 1.2.2.1.24 .1. Figura 31. objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro raio. Queilotomia. com a osteotomia da base e enxerto ósseo corticoesponjoso em cunha. Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro metatarsal relacionadas ao seu desvio em varo.1. Figura 31.1. Alongamento do primeiro metatarsal com mini-fixador externo. Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga do primeiro metatarsal relacionadas ao seu encurtamento (primeiro metatarsal curto).1.23 . A 550 • Metatarsalgias B .3. Artrodese da primeira metatarsocuneiforme. Síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal 2. A B 2. O objetivo é aumento da sobrecarga do primeiro raio relacionado ao seu encurtamento (primeiro metatarsal curto).1. 2. Figura 31.Desenhos mostrando o alongamento do primeiro metatarsal. Figura 31. 1.A e B . retirado do ilíaco.2. Artrodese da metatarsofalângica do hálux. Cirurgia de Keller.2.23 -AeB 1.3.1.2.Desenhos evidenciando osteotomia de subtração da base do primeiro metatarsal. 1.2.24 .A e B 2.1.A e B . relacionado ao seu desvio em varo. Alongamento do primeiro metatarsal com osteotomia de base e enxerto ósseo corticoesponjoso em cunha ou trapezoidal.

diáfise e distal). B e C 3. objetivando a diminuição de sua sobrecarga.1.1.26 . HELAL (1975). RIPPSTEIN/SALOMÃO (1984). já que. AIELLO (1981). Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro metatarsal relacionadas à queda da cabeça do primeiro metatarsal. MEISENBACH (1916). Osteotomias distais.Desenho de perfil mostrando a elevação da cabeça metatarsal. C . B .1. Figura 31. Observar o formato em “V” da osteotomia. o que favorece a consolidação com elevação do fragmento distal. o alívio na descarga mecânica. Figura 31.A.A.2.1.25 . DICKSON (1948). 4.2. 2. B e C . Osteotomias proximais.Desenhos mostrando a osteotomia proximal dos metatarsais médios.Desenho na visão anterior. GIANNESTRA (1966). durante a caminhada. 3. Alongamento dos metatarsais médios.2.2. DUVRIES (1953). Cirurgia de Jones modificada por Lelièvre. Síndrome da insuficiência dos metatarsais médios Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga dos metatarsais médios.Desenho de perfil da osteotomia em “V” .2. 4. em conseqüência. e. 2.1.3. Síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga dos metatarsais médios. 3.A e B Metatarsalgias • 551 .1. durante a caminhada.25 . B A C Figura 31.2. Osteotomias de elevação ou subtração dorsal do primeiro e/ou quinto metatarsais. No pós-operatório imediato os pacientes são liberados para o apoio. 4. em nível considerado ótimo. Osteotomias dos metatarsais médios (realizadas na extremidade proximal.1. A . 3. MANN e DUVRIS (1973). MAU (1940). Cirurgia de Jones. a própria natureza encontra o nível ideal. 3. GIANNESTRA (1954). Osteotomias diafisárias.2. WEIL (1994).

A . 5. sem regressão ao tratamento conservador. Por apresentar sintomatologia persistente. objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro raio e.26 .Cunha ressecada e a cabeça metatarsal elevada. a ser determinado pela própria natureza.2.A. o que favorece a consolidação com elevação da cabeça metatarsal.A e B . A . B 5. B e C . Osteotomia do colo do quinto metatarsal.Radiografia em AP e oblíqua no pós-operatório mostrando a osteotomia. foi submetido à cirurgia.A Figura 31. a distribuição do peso para os metatarsais médios. A B 552 • Metatarsalgias C . C . em conseqüência a suficiência dos metatarsais mediais. Figura 31. Figura 31. B . A osteotomia do colo do quinto metatarsal.27 .A.Desenhos mostrando a osteotomia de subtração dorsal do primeiro metatarsal. Artrodese társica. Osteotomia társica. B .Observar a região de hiperpressão. B e C 5. Calosidade sob a cabeça do quinto metatarsal. em nível considerado ótimo. objetiva a diminuição de sua sobrecarga e.27 .Paciente com a síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal e a presença de calosidade.1. em conseqüência.3.Imagem do ato operatório. Síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do quinto metatarsal. ao redor do 5º dia. O paciente é liberado para apoio.Cunha dorsal na base do primeiro metatarsal sendo ressecada. 5.

em que.29 . Os fios da artrodese.1. objetivando. Metatarsalgias • 553 . Com três semanas os fios do 2º ao 5º dedos são retirados e a fisioterapia intensificada. Figura 31. o 2º metatarsal é o mais longo de todos e a seguir.Notar a artrodese da primeira metatarsofalângica e as ressecções artroplásticas do 2º ao 5º metatarsais.Desenhos mostrando o realinhamento metatarsal tipo Lelièvre. somente. e 5º. Ao nível das cabeças metatarsais do 2º ao 5º. principalmente. Na cabeça do primeiro metatarsal e base da falange proximal. fixadas com fios de Kirschner. são retirados após a consolidação.A e B .1. mobilidade nas metatarsofalângicas. 6. 3º. Figura 31.28 . em ordem decrescente.1. em negrito.2. Alongamento do tendão de Aquiles. 4º. Artroplastia metatarsofalângica tipo Swanson. A . Indicado nos casos em que há um verdadeiro desarranjo na estrutura do pé e em pacientes idosos. O procedimento consiste na ressecção das cabeças metatarsais do 2º ao 5º e na artrodese da primeira metatarsofalângica.1. Cirurgias objetivando a correção do pé eqüino. para a artrodese.1. 1º. B . em negrito.6. 7. Realinhamento metatarsal tipo LELIÈVRE (1973).A e B A B Figura 31.Observar o desarranjo do pé anterior. 7. aproximadamente 45 dias. 7.1. tentando produzir uma fórmula metatarsal.Imagem mostrando o alongamento do tendão de Aquiles.29 Figura 31.28 . os locais de ressecção da cartilagem articular. os locais de ressecção. Doenças localizadas ou gerais 7. Artroplastias 6. também. indicado na correção do pé eqüino. Cirurgias sob as partes moles.1.

1.2.2.1.2. O procedimento cirúrgico consiste basicamente na fasciectomia plantar e desinserção dos flexores curtos. 7. Osteotomia tipo Dwyer.1.2.1. 7. Osteotomia tipo Napoli.2.31 . 7. 7.5cm do fáscia plantar) e desinserção dos flexores curtos.2.2.3.1.3.2.1.2. fibulares.2.4. Figura 31. Figura 31.2.2. Osteotomia tipo japas.2. Tríplice artrodese. 7. Cirurgia de Steindler.4.2. 7.2. 7.1. Osteotomia do calcâneo.1. Osteotomias 7.4.2. A cirurgia de Steindler raramente tem sido indicada isoladamente. 7.1.1.2.A e B 554 • Metatarsalgias . Aplicação de toxina botulínica na massa muscular do tríceps sural. Osteotomia tipo Mitchel. na fasciectomia plantar (ressecção de aproximadamente 1. 7. 7. de leve deformidade.30 .1. O procedimento cirúrgico consiste.2.2. Tríplice artrodese modelante. 7.4. Cirurgias objetivando a correção do pé cavo idiopático e neurológico 7.3. 7.2.2. de leve deformidade.2. basicamente. é realizada em associação. Quando realizada como único procedimento tem sua indicação no pé cavo. Alongamento do gastrocnêmio. 7. em geral. Transposição tendinosa. Panartrodese e artrodese tibiotársica.30 Figura 31.4.2.2. Osteotomia com tarsectomia.Cirurgia de Steindler indicada no pé cavo.1. idiopático e flexível.3. Osteotomia de elevação do primeiro e/ou segundo e terceiro metatarsais. para diminuir a espasticidade (em geral outras aplicações a cada quatro a seis meses). 7. Tríplice artrodese a Lambrinudi.2. Cirurgias ósseas.1. 7.1. Tibial posterior.7.2.3.2. idiopático e flexível.

Após a consolidação da artrodese.Ao final das ressecções. ao nível das articulações.2.1.5. os pacientes são encaminhados para fisioterapia intensiva. Metatarsalgias • 555 . O procedimento consiste na correção das deformidades. Queilotomia. utilização de calçados de salto baixo.3. antiinflamatória.1. 7.3. conservador e consta de medidas de ação analgésica.1.2.5. talonavicular e calcaneocuboídea. que. entre outros. talonavicular e calcaneocuboídea. com ressecções ósseas. consiste na ressecção do neuroma.Desenhos mostrando a tríplice artrodese. basicamente.Delimitação das ressecções ósseas nas articulações subtalar. 7. inicialmente. Sesamoidite 7. A osteossíntese pode ser feita. B . Na persistência de sintomas indica-se a cirurgia. a manutenção dos movimentos e o combate à atrofia muscular.32 7.32 . 7. com grampos metálicos. promove-se o ajuste dos cortes ósseos e. subtalar (tálus e calcâneo).5.A B Figura 31. Enfermidade de Freiberg 7. tendo como alvo. Ressecção do sesamóide e reparo do tendão flexor curto do hálux.4.4. Ressecção do neuroma. Regularização e retirada de osteófitos e do anel fibroso que surge em torno da cabeça metatarsal. Neuroma de Morton 7.A e B . indicada na correção do pé cavo idiopático e neurológico estruturado (com deformidades ósseas). a correção das deformidades.3. Figura 31. Osteotomia de elevação do metatarsal em sobrecarga. fios de Kirschner e parafusos canulados. 7. A .31 . Regularização da superfície articular do sesamóide e retirada do tecido fibrótico. em conseqüência. Figura 31.O tratamento do neuroma de Morton é. solado choque absorvente e palmilha de distribuição do peso com pontos de alívio sob o local da dor.

556 .

C A P Í T U LO 3 2 HÁLUX VALGO Introdução A morfologia do hálux valgo evidencia o desvio medial do primeiro metatarsal. Hálux valgo • 557 . morfologicamente.1 Figura 32.1. À direita notar o alinhamento normal do hálux. obtido através de cirurgia. Figura 32.Hálux valgo à esquerda caracterizado. pelo desvio interno do primeiro raio. saliência na face interna da articulação metatarsofalângica e desvio lateral do primeiro dedo. lateral do hálux e a proeminência na cabeça do primeiro metatarsal.

1 Leve deformidade. assume efeito antiestético grotesco. o hálux valgo pode ser graduado em: Tabela 32. quando o ângulo metatarsofalângico (MF) for menor que 20º. Notar as calosidades nas áreas de proeminências. nos estágios avançados. com o paciente radiografado em posição ortostática.A e B . o ângulo intermetatársico menor que 16º e a subluxação do sesamóide lateral entre 50% e 75%.A e B A Figura 32. o alinhamento dos eixos entre o primeiro e o segundo metatarsal é considerado normal quando o ângulo intermetatársico for inferior a 9º e o ângulo de valgismo do hálux inferior a 15º. 558 • Hálux valgo . quando o ângulo de valgismo do hálux encontrar-se entre 20º e 40º. evoluindo com perda do alinhamento. Figura 32. alterando a função e dificultando a utilização de calçados convencionais. Grave deformidade.É uma deformidade que pode resultar em um quadro incapacitante. pelo atrito com o calçado. Moderada deformidade. provocando dor. quando o ângulo de valgismo do hálux for maior que 40º. ao nível de cabeça do primeiro metatarsal e interfalângica do hálux (bilateral). A partir destes valores.2 . o ângulo intermetatársico (IM) igual ou menor que 11º (inferior a 12º) e a subluxação do sesamóide lateral (SL) for menor que 50% do seu diâmetro.A deformidade. dificulta pela dor o uso de calçados.2 . acomete o alinhamento e prejudica consideravelmente a função. comprometendo a estética. o ângulo intermetatársico igual ou maior que 16º e a subluxação do sesamóide lateral maior que 75%. B Segundo COUGHLIN (1996).

A e B Estudos feitos na China por SIM-FOOK. afilados na câmara anterior. ou seja. não há como se negar a conotação genética. haja vista. todavia. O desenvolvimento e a progressão do hálux valgo sofre a influência de calçados com formatos inadequados. HODGSON (1958) mostram uma incidência quinze vezes maior nas populações que usam calçados. No Japão KATO. uma vez que tende a se repetir entre os membros de uma mesma família. a tendência de se repetir entre os membros de uma mesma família.A e B . Hálux valgo Ângulo IM Ângulo MF SL Normal inferior 9º inferior 15º Leve inferior 12º inferior 20º inferior 50% Moderada inferior 16º inferior 40º inferior 75% Grave = ou > 16º = ou > 40º = ou > 75% Etiologia O aparecimento do hálux valgo depende da presença de fatores intrínsecos e extrínsecos.O calçado de câmara anterior estreita e com salto elevado tem sido relacionado ao hálux valgo. B Hálux valgo • 559 . WATANABE (1981) referem considerável aumento da incidência do hálux valgo após a Segunda Guerra Mundial.1 Classificação do hálux valgo de acordo com o grau da deformidade.Tabela 32. o principal fator desencadeante da patologia.3 .3 . Figura 32. São reconhecidos traços genéticos na incidência desta deformidade. com a introdução de costumes ocidentais. A Figura 32.

que atua aumentando mais a deformidade. D . A crista intersesamóide serve de batente e auxilia no correto posicionamento dos sesamóides. B. resultado deste estado mórbido.O aumento do desvio em valgo do hálux e em varo do primeiro metatarsal.A.Observa a pronação do hálux (rotação externa). E .A. auxiliando na degeneração da cartilagem articular da primeira metatarsofalângica. bem como.Anatomopatológico A ausência de inserções musculares na cabeça do primeiro metatarsal faz com que sua estabilização dependa de tirantes tendíneos. a intensificação da atuação do tendão do músculo adutor do hálux. B . C. atrófica. D e E .Desenho mostrando a lateralização do tendão extensor longo do hálux.Observar nos desenhos a localização dos sesamóides. Figura 32. B. clímax destas alterações anatomopatológicas. de ambos os pés.4 . evidenciando a artrose (diminuição do espaço articular da primeira metatarsofalângica e irregularidades na superfície articular). entre outros. Estas estruturas anatômicas deslocadas promovem a pronação do hálux e pelo aumento da pressão a artrose na primeira metatarsofalângica. Assim. surge a pronação do hálux e pelo aumento da pressão em primeira metatarsofalângica. C . A . promovem a lateralização do tendão extensor longo do hálux e dos sesamóides. passarão a agir como agentes deformantes. Por outro lado. 560 • Hálux valgo . D e E ������� �������������� ������ ������� ��������������� �������� B A ������������������� �������������� ������� ��������� �������� C D E Figura 32. a artrose.Radiografias em AP. C. favorece o seu deslocamento lateral.4 . Uma vez deslocados.O tendão do músculo adutor do hálux deslocado e encurtado aumenta a pressão na metatarsofalângica do hálux.

5 . Quadro clínico Os pacientes referem dor. Estudos anatomopatológicos podem revelar alterações próprias e específicas. é comum. que tende a aumentar.informação pessoal).A deformidade do hálux valgo é complexa e variável. A . local de sobrecarga mecânica. identifica-se sotoposição do hálux sobre o segundo dedo ou do segundo dedo sobre o hálux. em contato.O alargamento do pé anterior. na face interna do hálux.6 . Hálux valgo • 561 . o que. A B Figura 32. Figura 32. dificulta a utilização de calçados. Existe tendência de se valorizar o efeito antiestético.Neste caso. A inspeção estática demonstra área de aumento da circulação sangüínea e/ou calosidade na face interna do hálux. devendo-se reconhecer detalhes dos diversos componentes estruturais que estão envolvidos. bilateral.6. o desvio do segundo dedo é plantar e o primeiro e o terceiro dedo estão.A e B . hiperceratose na face lateral da cabeça do quinto metatarsal. O alinhamento dos dedos somente é obtido através de cirurgia. Às vezes. 2004 . A calosidade na face interna da primeira metatarsofalângica. Ainda.Nas fases avançadas do hálux valgo é comum a sotoposição dos dedos pelas alterações anatomopatológicas. e o calçado. Figura 32.A e B. em geral. entre outros. que se intensifica na deambulação e na utilização de calçados inadequados.Notar no pé esquerdo o acentuado desvio em valgo do primeiro dedo e a sobreposição dorsal do segundo dedo sobre o hálux. é comum. Figura 32. praticamente. É fundamental identificar e quantificar as anormalidades envolvidas para o adequado tratamento (CARVALHO JUNIOR. resultante do atrito.5 . A presença de calosidade na projeção cutânea da cabeça do primeiro metatarsal. B . pode surgir. dificulta a utilização de calçados de câmara anterior estreita. resultante da desproporção entre a largura do pé anterior.

8 . articulares e região plantar sob a cabeça do primeiro e segundo metatarsais. Identificam-se pontos dolorosos sobre a saliência medial. Figura 32. Figura 32. Faz parte do exame. ao mesmo tempo em que promove-se movimentos no sentido dorsoplantar e observa-se a presença de um fulcro maior que 1cm na articulação metatarsocuneiforme.Projeção ântero-posterior (AP). Estudo radiológico São realizadas radiografias em posição ortostática: I . Quando isto ocorre. A palpação e a pesquisa de mobilidade pode revelar dor e limitação dos movimentos em metatarsofalângica e interfalângica do hálux. com o tubo angulado em 15º em relação ao eixo vertical e o raio centrado sobre o osso navicular. com o pé apoiado sobre o chassi e o raio centrado na borda lateral do ponto médio do pé. com a outra mão.8 II . consiste em pinçar entre o polegar e o indicador. Figura 32.7 . Os parâmetros radiográficos utilizados para se caracterizar e graduar o hálux valgo são realizados nesta incidência. a procura de hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme.Incidência radiográfica em AP. o primeiro metatarsal e. o mediopé.A inspeção dinâmica pode demonstrar marcha claudicante e dificuldade para o apoio no pé anterior.Projeção de perfil. principal responsável pelo desvio em varo do primeiro metatarsal. a tendência de insuficiência por desvio em varo do primeiro metatarsal é iminente.O teste da hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme.7 Figura 32. 562 • Hálux valgo .9 Figura 32.

11 . ângulo metatarsofalângico. Figura 32.Medida do ângulo intermetatarsal. MITCHELL ET AL. quando inferior a 9º é considerado normal.Incidência radiográfica de perfil. é possível se dispor de incidência em axial para avaliação dos sesamóides na superfície plantar. devem ser avaliados para se graduar a deformidade do hálux valgo e servirem de referência na escolha do tipo de tratamento. utilizada para se identificar lesões associadas.Figura 32. MEDIDA DO ÂNGULO INTERMETATARSAL. Figura 32. normalmente.10 . (1958) Marca-se um ponto no centro de cada superfície articular proximal e distal do primeiro e segundo metatarsais.Incidência axial. principalmente quando a opção for cirúrgica. A convergência destes eixos determina o ângulo intermetatarsal. Hálux valgo • 563 . ângulo articular metatarsal distal e a medida da posição do sesamóide lateral. Ainda. realizada. Traça-se uma linha entre os pontos extremos de cada metatarsal.9 .10 Figura 32. Os parâmetros radiográficos: ângulo intermetatársico. entre outros. para se avaliar a posição dos sesamóides e a integridade de suas superfícies articulares.11 Figura 32.

13 .Medida do ângulo de valgismo do hálux. Figura 32. até 15º é considerado normal. A intersecção destas duas linhas caracteriza a magnitude do AAMD. MEDIDA DO ÂNGULO ARTICULAR METATARSAL DISTAL (AAMD).Medida do ângulo articular metatarsal distal. sem cartilagem articular. o que predispõe artrose e hipercorreção. O valor desta medida.12 . MITCHEL ET AL. porque.13 . reside no fato de que. procedese com relação ao ponto central das superfícies articulares da falange proximal. O ângulo de valgismo do hálux é representado pela intersecção destes eixos. fará com que a superfície articular da falange proximal se articule com a parte interna da região metafisária do primeiro metatarsal. Figura 32.A e B A B Figura 32. Desenha-se uma linha pelo eixo do primeiro metatarsal e outra perpendicular à superfície articular metatarsal distal.MEDIDA DO ÂNGULO DE VALGISMO DO HÁLUX. (1958) Define-se o ponto central da superfície articular distal e proximal do primeiro metatarsal. Da mesma forma. quando o AAMD.12 Figura 32. 564 • Hálux valgo . ao corrigir a posição em valgo do hálux e o varismo do primeiro metatarsal. COUGHLIN (1995) É determinada unindo-se através de uma linha os pontos extremos medial e lateral da superfície articular metatarsal distal. for maior que 15º a osteotomia de base do primeiro metatarsal e a reconstrução distal de partes moles estão contra-indicadas.A e B .

(RELAÇÃO ENTRE AS SUPERFÍCIES ARTICULARES DA METATARSOFALÂNGICA DO HÁLUX) PIGGOTT (1960) É demarcada traçando-se uma linha unindo os pontos extremos da superfície articular distal do primeiro metatarsal e outra linha unindo os pontos extremos da superfície articular proximal da falange proximal.Hálux valgo de grave deformidade. Figura 32.Hálux valgo de leve deformidade. B e C . Quando apresentar menos de 50% de deslocamento do sesamóide lateral para o espaço intermetatársico. A . O deslocamento encontra-se acima de 75%. Figura 32.MEDIDA DA POSIÇÃO DO SESAMÓIDE LATERAL.15 .14 . nas radiografias de projeção ântero-posterior. C .A. COUGHLIN (1996) O método consiste na avaliação da posição do sesamóide lateral em relação ao primeiro metatarsal. O deslocamento para os espaço intermetatársico encontra-se entre 50% e 75%. a subluxação é considerada leve.A e B Hálux valgo • 565 . AVALIAÇÃO DA CONGRUÊNCIA ARTICULAR.A. A articulação é congruente quando as linhas são paralelas e incongruente quando convergentes.14 . B e C A B C Figura 32. entre 50% e 75% moderada e grave quando maior do que 75%. deslocado para o espaço intermetatársico. B . com apoio. O sesamóide lateral apresenta menos de 50% do seu diâmetro.Medida da posição do sesamóide lateral.Hálux valgo de moderada deformidade.

ou seja.Avaliação da congruência articular A .Articulação metatarsofalângica do tipo incongruente.A Figura 32. Figura 32.Articulação metatarsofalângica do tipo congruente.15 .página 524). o solado deve ser choque absorvente. B Tratamento O tratamento do hálux valgo tem sido uma grande fonte de controvérsia. largo na sua câmara anterior e com salto de no máximo 3cm de altura (ver capítulo 30 . B .O calçado adequado deve apresentar salto de no máximo 3cm. através do equilíbrio de força muscular. a câmara anterior larga e o contraforte moldável. o alinhamento do hálux e na fase aguda ação analgésica e antiinflamatória.16 Figura 32. A tendência inicial é não operatória. O tratamento conservador deve ser insistente e mantido por longo prazo. A utilização de órtese que promove a separação entre o hálux e o segundo dedo tem indicação controvertida. Consta basicamente da utilização de calçado confortável. 566 • Hálux valgo . A fisioterapia objetiva.A e B .16 .

D e E . revela a impossibilidade do emprego universal de uma técnica e também a necessidade de se particularizar o procedimento cirúrgico. Os diversos grupos de técnicas utilizadas incluem. com 4cm de extensão.Exposição e ressecção da exostose com serra ou formão tipo “faca” de corte paralelo. Após a exposição da cápsula articular.Imagem final após a ressecção da exostose. por acesso interno ao nível da articulação metatarsofalângica.A. osso esponjoso. de inserção distal. constituem um desafio na escolha da técnica mais adequada. possibilitar conforto no uso de calçados comerciais e atender às exigências da estética.Exostectomia.17 . devolver a função.O tratamento cirúrgico somente está indicado se for decretado a falha do tratamento conservador e o quadro agravado pela dor com acometimento da função e do alinhamento do antepé. Observar a cápsula articular plantar e dorsal.17 . D . B. mostrando a ressecção da exostose. E . corrigir o alinhamento.8cm de largura. local da ressecção da exostose. Tem por finalidade aliviar os sintomas. entre outras: Exostectomia. realiza-se: A e B . C. C .Liberação de retalho capsular com aproximadamente 0.A. o retalho capsular preso à base da falange proximal. e ao fundo. B. Os vários fatores intervenientes na opção pelo tratamento cirúrgico. A disponibilidade de vasto arsenal. em forma de “V” . Hálux valgo • 567 . C. restabelecer os princípios biomecânicos.Radiografia em AP. D e E A B C D E Figura 32. Figura 32. com a cortical medial do primeiro metatarsal. segundo COUGHLIN (1984) mais de 100 procedimentos cirúrgicos.

C. com 2. G .A.18 . ao redor de 5º de valgismo. F . Através de incisão no primeiro espaço intermetatársico. Sutura do retalho capsular em “V” para manter a posição de correção. 568 . Sutura em forma de “8” promovendo a tração do retalho capsular medial. C .Inserção do tendão do músculo adutor do hálux. B. D. B .Capsulotomia longitudinal tangente à borda superior e lateral do sesamóide lateral.Exposição e liberação do tendão do músculo adutor do hálux. E.A. E. Sutura unindo a cápsula articular plantar e dorsal.Reconstrução distal de partes moles. Figura 32. estabelecendo a correção da luxação lateral dos sesamóides.Reconstrução distal de partes moles. determinando correção e estabilização do hálux em posição de correção. F e G . Uma vez concluída a exostectomia. na face lateral da cabeça do primeiro metatarsal. C.Capsulotomia lateral transversal na articulação metatarsofalângica.Capsuloplastia. E . B. D. D . separadas pelo retalho pediculado.Capsuloplastia.18 . F e G A B C D E F G Figura 32. do sesamóide lateral e da base da falange proximal.5cm de comprimento realiza-se: A .Capsuloplastia.

tipo adição.A.Eventual estabilização do foco de osteotomia (fios de Kirschner. . Figura 32. A .tipo chevron. parafusos. com delimitação do nível de osteotomia. com formato cuneiforme.tipo subtração. Sutura das incisões por planos.19 . D e E .Osteotomia da base do primeiro metatarsal tipo adição.Introdução do enxerto ósseo na abertura da osteotomia.Exposição subperióstica da base do primeiro metatarsal na face interna. Observar na imagem radiográfica em AP e perfil a osteossíntese com fios de Kirschner.). transversal a 1. D e E .5cm da articulação metatarsocuneiforme. Osteotomia transversal com serra ou formão tipo faca.tipo crescente. . . proveniente da exostose. A B C Figura 32.Osteotomia do primeiro metatarsal. E . etc. grampos.A. B. B . • Osteotomia proximal ou da base. C. C. D E Hálux valgo • 569 .Abertura de cunha com correção do varismo do primeiro metatarsal e preparação do enxerto ósseo.19 . B. C e D .

.Esquema. A operação está indicada em pacientes idosos e sedentários com deformidade moderada e grave e na presença de artrose na articulação metatarsofalângica. o que pode determinar sobrecarga do segundo e/ou terceiro metatarsais. a correção da deformidade e a síntese com fio de Kirschner.tipo Mitchell. . 570 • Hálux valgo .21 . A osteossíntese com placa moldável conduz a estabilização rígida.A.Desenhos mostrando a artrodese da primeira metatarsofalângica.A. ADVERTÊNCIA: A ressecção excessiva da base da falange proximal (cirurgia de Keller) conduz a retração dos sesamóides.• Osteotomia distal.tipo chevron (divisa de graduação militar). o que favorece a consolidação. Observar as áreas de ressecção em negrito na cabeça metatarsal (exostose) e base da falange proximal e.Incidência radiográfica em AP evidenciando a ressecção econômica da base da falange proximal. associada à exostectomia e à osteotomia da base do primeiro metatarsal. já que permite melhor desempenho e função estabilizadora.Desenho e imagem radiográfica mostrando a ressecção artroplástica ao nível da primeira metatarsofalângica .tipo Hohmann. ao final. em comparação à cirurgia de Keller. C .20 . jovens ou idosos com vida ativa. A principal indicação desta técnica é para pacientes com artrose avançada na primeira metatarsofalângica. B e C . .cirurgia de KELLER (1904). A B C Figura 32. A B C Figura 32. A e B . B e C .

Desenhos da artrodese da primeira metatarsocuneiforme.A.24 . de acordo com as características da deformidade. Figura 32. com hálux valgo de moderada e grave deformidade. tipo chevron. A operação está indicada na correção do hálux valgo interfalângico. A B As técnicas acima enumeradas podem ser utilizadas isoladamente ou em associação.A e B . precisamente. tipo subtração. por exemplo. no hálux valgo de moderada e grave deformidade.A e B Osteotomia proximal da falange proximal do hálux (AKIN). a técnica habitualmente realizada consiste na osteotomia da base do primeiro metatarsal. A osteotomia tipo subtração. Figura 32. no hálux valgo que apresenta a primeira articulação metatarsofalângica congruente. Para o hálux valgo de leve deformidade uma técnica amplamente difundida é a osteotomia distal do primeiro metatarsal. B e C Artrodese da primeira metatarsocuneiforme. ainda. associado à lassidão ligamentar generalizada.Ressecção artroplástica ao nível da primeira metatarsofalângica. chevron e crescente.22 .A. B. adição (descrita em pormenores nas páginas anteriores). Figura 32. A B Figura 32. na ausência de varismo do primeiro metatarsal e com exostose volumoso.A e B Já.20 . com suas variáveis. Figura 32.25 .23 .A.22 . Figura 32. já submetidos ao tratamento conservador e sem resposta. C e D Hálux valgo • 571 . B e C Artrodese da primeira metatarsofalângica. É recomendada. quando a reconstrução distal de partes moles estiver contraindicada.A e B .A e B Figura 32. Figura 32.21 .23 . Indicada em pacientes jovens.Esquema da osteotomia proximal da falange proximal do hálux (AKIN). resulta em encurtamento do primeiro metatarsal.

ativos e sem sinais de artrose na metatarsofalângica e metatarsocuneiforme.24 . B. Na presença da congruência articular e o AAMD maior que 15º. considerou. Com 30 dias da cirurgia. Observar o estreitamento do pé anterior e a melhora significativa do alinhamento.25 .B A Figura 32. A dor persistente incapacitando a utilização de calçados comerciais e o acometimento progressivo da função e do alinhamento. é uma boa indicação.Aspecto radiográfico no pré-operatório. que tem sua indicação em pacientes jovens. associada à reconstrução distal de partes moles. enfocando melhora da função muscular e ganho de mobilidade. com hálux valgo de moderada gravidade. C e D . A B C D Figura 32. não havia artrose em metatarsofalângica e. 572 . habitualmente. submetida ao tratamento conservador insistente.Paciente com 42 anos de idade. intensifica-se a fisioterapia.A e B .Desenho enfocando a osteotomia distal do primeiro metatarsal. C . a articulação metatarsofalângica do hálux não era congruente.Aspecto clínico no pré-operatório. A escolha da técnica de osteotomia da base do primeiro metatarsal tipo adição. portadores de hálux valgo de leve e moderada deformidade. que: o primeiro metatarsal apresentava-se insuficiente pelo seu desvio em varo. A técnica de chevron distal. associada à osteotomia com ressecção de cunha medial ao nível do colo do primeiro metatarsal. ainda. o AAMD era menor que 15º. foram os parâmetros para que a cirurgia fosse indicada. tipo chevron. sem obter melhora. período aproximado em que ocorre a consolidação da osteotomia. D .Aspecto radiográfico no pós-operatório na retirada dos pontos. nem artrose e hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme. A .A.Aspecto clínico no pós-operatório na retirada dos pontos. B .

sobretudo de moderada e grave deformidade. jovens ou idosos ativos. Exostose. Cirurgia de Akin. A única exceção para não se hipertrofiar o músculo abdutor do hálux é na joanete de grave deformidade. Em pacientes com hálux valgo. que nesta eventualidade. Hálux valgo. na presença de exostose volumosa e com ausência de varismo do primeiro metatarsal. Na presença de hálux valgo de moderada e grave deformidade.Importância para a fisioterapia Os pacientes portadores de hálux valgo podem se beneficiar da fisioterapia. com AAMD igual ou inferior a 15º e a articulação metatarsofalângica não congruente. principalmente volumosa. sedentários e na presença de artrose avançada em primeira metatarsofalângica. eventualmente. hipermobilidade em primeira metatarsocuneiforme. Artrodese em primeira metatarsofalângica. ativa mais a lateralização do primeiro dedo. a fisioterapia tem ação de analgesia e efeito antiinflamatório. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS MAIS INDICADOS NO HÁLUX VALGO SINTOMÁTICO Exostectomia. Na presença de congruência articular e AAMD maior de 15º. AAMD maior de 15º e articulação metatarsofalângica do hálux congruente. associado à artrose avançada em primeira metatarsofalângica. com hipertrofia do músculo abdutor do hálux (promove o desvio interno) e alongamento do adutor do hálux (promove o desvio lateral). estando indicada seja a opção conservadora ou cirúrgica. Na presença de dor e inflamação. Os fatores de exclusão se relacionam à presença de artrose na primeira articulação metatarsocuneiforme e na primeira metatarsofalângica. com a função invertida. Artrodese em primeira metatarsocuneiforme. Em pacientes jovens sem artrose e hipermobilidade em primeira articulação metatarsocuneiforme e artrose em primeira metatarsofalângica. chevron e crescente). Hálux valgo • 573 . principalmente de moderada e grave deformidade e na presença de hipermobilidade ou artrose em primeira metatarsocuneiforme. Hálux valgo de leve e. através de exercícios que estimulam a medialização do hálux. Cirurgia de Keller. Hálux valgo interfalângico e no hálux valgo com a articulação metatarsofalângica congruente. Osteotomia distal do primeiro metatarsal tipo chevron. idosos. Reconstrução distal de partes moles e osteotomia de base do primeiro metatarsal (adição. Em pacientes com hálux valgo de moderada e grave deformidade. quando existir luxação plantar do tendão do abdutor. moderada deformidade.

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338.Considerações ortopédicas 285 Atletas (atendimento médico) 187 578 . 345. 349 Complicações das artroplastias do joelho e coxofemoral 347 Complicações de ordem clínica 347 Complicações locais 347 Fisioterapia nas artroplastias do joelho e quadril 349 Joelho Contra-indicação das próteses de joelho 341 Indicação Artrose bicompartimental 336 Artrose tricompartimental 336 Artrose unicompartimental 335 Tratamento Artrose bicompartimental 338 Artrose femoropatelar 338 Artrose tricompartimental 338 Artrose unicompartimental 337 Quadril Artrodese coxofemoral 345 Artroplastia parcial do quadril 342 Prótese bi-polar 343 Prótese tipo Thompson 343 Artroplastia total do quadril 344 Artrose (osteoartrite) Alterações radiográficas típicas da artrose 329 Classificação 319 Cuidados gerais 332 Tratamento 330 Atividades físicas 286 Atividades físicas . 571 Cifose 231. 267. 262. 571 Tornozelo 513. 334. 365.ÍNDICE REMISSIVO A Acrômio 303 Acrômio curvo 304 Acrômio em gancho 304 Acrômio plano 304 Agenesia e hipoplasia congênitas da patela 396 Agrafagem 386 Algias da coluna vertebral 239 Anatomia Planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano 44 Posição anatômica do corpo humano 44 Termos anatômicos que descrevem os movimentos do corpo humano 46 Termos usados nas descrições anatômicas 45 Anfiartrose 74 Angiografia 62 Ângulo de Böhler 523 Ângulo de Fowler e Philip 515 Anticurvato 76. 62 Artrologia 71 Artroplastia 333. 284. 78 Antímero 44 Aparelho de Dennis Brown 378. 523 Artrografia 50. 360. 349. 391. 272. 379 Aparelho elástico para rotação interna dos membros inferiores 379 Arco de Shenton 471. 344. 274 Coluna vertebral 262 Coxofemoral 345 Escoliose 250 Lordose 277 Luxação congênita do quadril 463 Neoplasia 351 Paralisia cerebral 417 Pé 391. 359. 271. 342. 269. 472 Artrodese 150. 273. 475. 274. 425. 268. 152. 246.

264 Tórax infundibuliforme 256. 544 Deformidades do tórax 263 Tórax com deformidade mista 264 Tórax em quilha 256. 64 Descolamento de Morel-Lavallée 104 Desvios de um segmento do esqueleto apendicular 76 Anticurvato 76 Retrocurvato 76 Valgo 76 Varo 76 C “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” 280 “cão escocês” “decapitado” 281 “cão escocês” com “colar” 281 Calcâneo valgo 379 Calosidade plantar sob a cabeça do segundo metatarsal 185 Características radiológicas gerais de uma articulação 79 Características radiológicas gerais de um osso 74 Carcinoma 351. 364. 538 Dedo em martelo 535. 239 Condroma 353. 358. 264 Degeneração do coxim gorduroso 504. 231. 478.DORT 293 Lordose 277 Metatarsalgias 525 Neoplasia 351 Ortopedia 49 Paralisia braquial obstétrica 477 Paralisia cerebral 417 Primeiros socorros 83 Síndrome de Down 495 Síndrome do túnel carpiano 311 Talalgia 503 Torcicolo muscular congênito 487 Traumatologia 49 Deformidades dos dedos do pé 538. 366 Condrossarcoma 353. 233 Células-tronco em ortopedia 292 Cifose 267 Dorso curvo juvenil por doença de Scheuermann 270 Dorso curvo juvenil postural 273 Mensuração do grau de cifose pelo método de Cobb 272 Cintilografia 66. 479 B Benefícios das atividades físicas 290 Bruxismo 81 Bursite 110 Aquileana 516 Escapuloumeral 306 Rotuliana 110 Subcutânea do olécrano 110 Seqüela de contusão de 4º grau no pé esquerdo: relato de caso 125 Equimose 104 Hematoma 104 D Dedo do pé 535. 505 Densidade ideal do colchão 246 Densitometria óssea 50. 299 Classificação das articulações 74 Classificação de Salter Harris das lesões fisárias 77 Classificação de Seddon 478 Classificação de Sunderland 478 Classificação dos ossos de acordo com o formato 73 Coccigodinia 239 Cóccix 229. 362 Contratura Isquêmica de Volkmann 151 Contusão 104 Contusão de 3º grau 104 Contusão de 4º grau 105 579 .ATLS . 538 Dedo em taco de golfe 538 Sotoposição dorsal e plantar dos dedos 538 Dedo em gatilho (mão) 294.SAVT 86 Axoniotmese 124. 539 Calosidade dos dedos 539 Dedo em garra 535. 367 Cisto de Baker na infância 414 Cisto ósseo aneurismático 370 Cisto ósseo simples 369 Cisto pilonidal 239. 296 Definição Anatomia 43 Artroplastia 333 Artrose 319 Cifose 267 Disrafismo espinhal 427 Doenças osteometabólicas 439 Escoliose 249 Fisioterapia 50 Imaginologia 50 LER . 354 Cauda eqüina 230. 538. 242 Cisto sinovial 294.

539. 440 Mucopolissacaridose 453 Osteogênese imperfeita 454 Osteomalácia 452 Osteoporose 440 Osteoporose primária 441 Osteoporose secundária 441 Raquitismo 451 Doença de Albright 456 Doença de Freiberg 533. 324. 520 Enfermidade de Osgood-Schlatter 407 Entesite 109. 53 Enfaixamento 203. 515. 500 Displasia fibrosa do osso ou Síndrome de JaffeLichtenstein 456 Dispositivos especiais de imobilização 208 Disrafismo espinhal 427 Classificação 427 Diastematomielia 431 Espinha bífida cística 428 Lipomeningocele 429 Meningocele 429 Mielocele 430 Mielomeningocele 430. 431 Disfunções da articulação temporomandibular 81 Displasia acetabular (coxofemoral) 469. 459 Doença de Scheuermann 270 Dorso curvo juvenil 269. 375 Rotação externa 378 Calcâneo valgo 379 Retração da bandeleta iliotibial 378 Torção externa da tíbia 378 Torção externa do fêmur 378 Rotação interna 375 Metatarso varo 375 Metatarso varo flácido 376 Metatarso varo rígido 376 Torção interna da tíbia 377 Torção interna do fêmur 377 Doenças osteometabólicas que resultam em aumento da massa óssea 456 Displasia fibrosa do osso ou Síndrome de Jaffe-Lichtenstein ou síndrome de Albright 456 Doença de Paget 459 Osteopetrose 458 Doenças osteometabólicas que resultam em diminuição da massa óssea 440 Escorbuto 439. 273 Doença de Scheuermann 270 Dorso curvo postural 269 Dez pontos na escolha do calçado adequado para adultos 524 Dez pontos para a escolha do sapato adequado para crianças 392 Diáfise 73. 204 Enfermidade de Blount 381. 513. 144 Epicondilite lateral 142 Epicondilite medial 142 Epicondilite posterior 144 Epífise 75. 78 Epifisiodese 385 Epifisiólise 320. 540 Doença de Kienböck 146 Doença de Legg-Perthes-Calvé 321. 415 Enfermidade de Freiberg 555 Enfermidade de Haglund 514. 75 Diafragma 194. 520 Entorse 106 Enxerto ósseo retardado da tíbia: relato de caso 224 Epicondilite 109. 81 Diastematomielia 427. 416 Doença de Paget 440. 197. 516. 199 Diagnóstico por imagem 49 Diartrose 74. 110.Desvios dos membros inferiores em crianças 374 Angulares 380 Joelho valgo 380 Joelho varo 380 Joelho varo fisiológico 380 Joelho varo por tíbia vara de Blount 380 Pé plano valgo 386 Pé plano valgo fisiológico 386 Pé plano valgo grave 387 Pé plano valgo grave espástico 387 Pé plano valgo grave por astrágalo (tálus) vertical 388 Pé plano valgo grave por barra óssea 387 Pé plano valgo por retração do tendão de Aquiles 387 Rotacionais 374. 323. 431 Espinha bífida oculta 428 Raquisquise 431 Distensão muscular 107 Distrofia simpático reflexa 150 Doenças osteometabólicas 439 E Eletroneuromiografia 50. 322 Doença de Osgood-Schlatter 407. 63 Escoliose Classificação das escolioses 250 Antálgica 255 Congênita 253 580 . 500 Equimose 104 Escanometria 50. 198.

207 Tala gessada 203. 133 Fratura da clavícula 130 Fratura luxação escapuloumeral 133 Fratura do pé 181 Fratura dos metatarsais 181 Fratura do punho 146. 163 Pseudo-artrose da patela 163 Fratura do planalto tibial 162 Fratura do ombro 130. 61 Forame de conjugação 233 Forame intervertebral 233 Forame vertebral 233 Fórmula digital 527. 545 Fraturas Fraturas da pelve 156. 163 Fratura da patela 162. 157 G Gesso 204. 65. 177 Fratura do antebraço 145 Fratura do rádio. 444 Luxação coxofemoral 157. 212 Aparelho gessado 203. 442 Fratura do escafóide “pseudo-artrose” 146 Fratura do quadril 157. 140 Fratura do úmero distal 141 Fratura proximal do úmero 136 Pseudo-artrose do úmero esquerdo: relato de caso 218 Funções do sistema esquelético 71 F Fascite plantar 504. 157. 509 Ferimento 105 Escoriação 105 Ferimento com lesão dos tendões flexores ou extensores 148 Ferimento com ou sem lesão nervosa local ou à distância 148 Ferimento cortocontuso com perda de substância na mão esquerda: relato de caso 153 Ferimento inciso no tornozelo esquerdo: relato de caso 188 Ferimento propriamente dito 106 Fise 75. 144 Fratura do olécrano 143 Fratura luxação do cotovelo 142 Fratura supracondiliana umeral 141 Fratura do fêmur 161 Fratura do colo do fêmur 64. 212. 253.Idiopática 251 Adolescente 252 Infantil 251 Juvenil 251 Paralítica 253 Postural 255 Secundária à neurofibromatose 254 Traumática 255 Exame clínico das escolioses 256 Exame radiográfico 257 Mensuração do grau da escoliose . 159. 242. 207. 143. 177 Fratura diafisária dos ossos da perna 174. 205. 284 Esqueleto apendicular do adulto 73 Esqueleto axial no adulto 72 Estado de saúde 286. ulna e associadas 145 Fratura do cotovelo 141. 278. 530 Fórmula metatarsal 527.método de Cobb 259 Sinal de Risser 261 Tratamento 260 Escorbuto 440 Escoriação 105 Espinha bífida 235 Espinha bífida cística 427. 160 Fratura do tornozelo 180 Fraturas luxações do tornozelo 180. 444 Fratura do joelho 162. 78 Fixadores externos 204. 289 Estudo radiológico do tórax 196 Fratura do acetábulo 156. 142. 181 Fratura do úmero 136 Fratura da diáfise do úmero 138 Fratura da diáfise do úmero associada à lesão do nervo radial (fratura de Holstein-Lewis) 137. 159 Fraturas de estresse ou fadiga 184 Fratura de estresse da diáfise proximal do quinto metatarsal 185 Fratura de estresse do colo do fêmur 185 Fratura da coluna vertebral 442 Fratura da mão 146 Fratura dos metacarpianos 146 Fratura falange distal “dedo em martelo” 148. 528. 505. 243. 216 Fluoroscopia 50. 553 Fotopodograma 544. 205. 281 Espondilolistese 237. 237. 428 Espinha bífida oculta 427. 278. 428 Espondiloartrose 237 Espondilólise 236. 149 Fratura da perna 173. 205 Gesso tipo Sarmiento 177 581 . 281. 174. 211. 144 Fratura da cabeça do rádio 142. 77.

468. 475 Manobra de Ortolani 466 Sinal de Peter-Bade 465. 469. 167 Lesão do sistema nervoso central 124 Lesão meniscal 165. 170 Teste de Appley 171 Teste de MacMurray para o menisco externo 170 Teste de MacMurray para o menisco interno 170 Lesões fundamentais em traumatologia 103 Lipomeningocele 427. 381. 471.DORT 293 Lesão de nervos periféricos 123 Axoniotmese 124. 473. 475 Manobra de Barlow 467 Manobra de Hart 466.geno recurvato . 386. 472 Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular 469. 408. 168 Teste da gaveta anterior 166. 415. 166. 468. 283 Mensuração da lordose lombar . 60 J Joelho da criança e do adolescente 393 Joelho recurvado .H Hálux valgo 557 Aspectos morfológicos 557 Caracterização e graduação do hálux valgo: leve. 282. 467. 384. 167 Teste de “Jerk” ou solavanco 166. 380. 472. 279. 415 Joelho varo fisiológico 374. 409. 405. 475 Estudo radiológico 469. 384. 408. 415 Joelho valgo 374. 401. 475 Arco de Shenton 471. 479 Neurotmese 124. 381. 124 Descolamento de Morel-Lavallée 104 Subungueal 104 Joelho varo 374. 481 Lesão do ligamento colateral interno e externo do joelho 172 Teste do bocejo articular em valgo e varo 172 Lesão do ligamento cruzado anterior 165. 201 Instabilidade femoropatelar 402. 211. 321 LER . 476 Diagnóstico clínico 465. 479. 167 Teste de “pivot shift” 167 Teste de Lachman 166. 465. 475 Manobra de Nelaton 466. 386. 380 K Klippel-Feil 489. 402. 479 Neuropraxia 123. 472. 473. 380. 490 L Legg-Perthes-Calvé 320. 471 Lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur 470 I Imobilizações em ortopedia e traumatologia 203 Métodos cruentos 211 Fixadores externos 216 Osteossíntese interna 212 Tração bipolar 212 Tração esquelética 211 Métodos incruentos 204 Dispositivos especiais de imobilização 208 Enfaixamento 204 Imobilização gessada 205 Aparelho gessado 205 Tala gessada 205 Tração cutânea 210 Inervação do sistema respiratório 194. 403 Teste de Rabot 403 Teste de Smillie 404 Teste de Zohlen 403 Insuficiência do músculo tibial posterior 513 Intensificador de imagem 50. 468.“genu recurvatum” 408. moderada e grave deformidade 558 Estudo radiológico 562 Avaliação da congruência articular 565 Medida da posição do sesamóide lateral 563 Medida do ângulo articular metatarsal distal 564 Medida do ângulo de valgismo do hálux 564 Medida do ângulo intermetatarsal 563 Quadro clínico 561 Tratamento 566 Hálux varo congênito 536 Haste bloqueada 179. 416 582 . 415 Enfermidade de Blount 374. 215 Haste não bloqueada 179 Hemartrose do joelho 166 Hematoma 104.método de Ferguson 282 Luxação congênita da patela 396 Luxação congênita do joelho 408. 429 Lombalização de S1 236 Lordose 277. 410 Luxação congênita do quadril 463. 472. 380.

58. 133 Luxação traumática e recidivante da patela 401 Métodos que não contêm radiação ionizante 50 Eletroneuromiografia 50. 63 Raios-X 55. 546. 526. 544. 545 Podobarometria computadorizada 544. 361. 291. 198. 62. 235 Meningocele 427. 56. 233 Mega-apófise transversa 234. 546 Fotopodograma 544. 546 Estudo através do podoscópio 545 Estudo radiológico 544. 541. 366 Condrossarcoma 353. 365 Osteoma osteóide 371 Osteossarcoma ou sarcoma osteogênico 353. 186. 62.Projeção da linha que passa pelo eixo do fêmur para o acetábulo (incidência radiográfica de Andrén e Von Rosen) 470 Quadrantes de Hilgenreiner e Perkins 471 Tratamento 465. 193. 479. 364 Tumor de Ewing 353. 453 N Necrose do semilunar 146 Neoplasia 351 Classificação 353 Diagnóstico 355. 64 Escanometria 50. 534. 476 Suspensório de Pavlik 468 Tala de Frejka 468 Luxação coxofemoral 157. 61 Intensificador de imagem 50.cifose 271. 365 Evolução e características dos tumores ósseos mais comuns 360 Cisto ósseo aneurismático 370 Cisto ósseo simples 369 Condroma 353. 362. 480 Neurotmese 124. 365 Mieloma múltiplo ou plasmocitoma 363 Osteocondroma 353. 430.lordose 282 Mielocele 427. 52 Ressonância magnética 50. 467. 547 Eletroneuromiografia 544. 411 Metáfise 75. 468. 544. 60. 548 Ressonância magnética 532. 54. 468. 51. 525. 555 Mucopolissacaridose 439. 548 Classificação 528 Exames de imagem Cintilografia 532. 520 Osso 583 . 540. 546 Tomografia computadorizada 532. 62 Artrografia 50. 518. 472. 61 Mielografia 50. 64.escoliose 259 Método de Ferguson . 472. 479. 546 Quadro clínico 544. 472. 362. 68. 360 Tumor de células gigantes 353. 200 Medula espinhal 230. 362. 159. 429 Menisco discóide congênito 408. 62 Cintilografia 50. 69 Doppler 52. 186. 65 Método de Cobb . 362 Origem das neoplasias 351. 535. 160 Luxação escapuloumeral 121. 474. 61 Mamografia 50. 132. 65. 375. 272 Método de Cobb . 535. 549 Tratamento 547 Metatarso varo 374. 62 Ultra-sonografia 50. 517. 63 Mieloma múltiplo ou plasmocitoma 363 Mielomeningocele 427. 546. 376 Métodos que contêm radiação ionizante 50 Angiografia 50. 436 Anomalias associadas 432 Diagnóstico pós-natal 432 Diagnóstico pré-natal 431 Fatores que interferem na deambulação 433 Tratamento 434 Morton (neuroma) 181. 364. 358. 544. 475 Manobra de Ortolani 466 Mediastino 191. 66 Densitometria óssea 50. 540. 555 Neuropraxia 123. 540. 430 Mielografia 50. 61. 432. 431. 545. 433. 63. 360 Tumores malignos que mais freqüentemente dão metástases ósseas 355 Neurite dos ramos calcaneanos 509 Neuroma de Morton 186. 434. 481 O “os trigonum” 513. 77 Metatarsalgias 182. 353 Tratamento 358. 66 Tomografia computadorizada 50. 196. 53 Podobarometria computadorizada 50. 541. 475. 195. 63 Fluoroscopia 50. 547 Ultra-sonografia 544. 68 M Mamografia 50. 199. 61 Manobra (teste) de Finkelstein 295 Manobra de Barlow 467 Manobra de Hart 466. 475 Manobra de Nelaton 466.

458 Osteoporose 439. 387 Placa-ponte 178. 544. 386 Fisiológico 375. 74. 548 P Paquímero 45 Paralisia braquial obstétrica 477 Classificação 478 Alta. 401. 405 Pé cavo 539. Complicação rara: relato de caso 67 Pseudo-artrose do escafóide 146 R Radiologia do Crânio e Face 80 Radiologia do esqueleto 71 584 . horizontal. axial ou transaxial 45 Metâmeros 45 Osteossarcoma ou sarcoma osteogênico 353. 388 Por barra óssea 375. proximal ou tipo Erb-Duchenne 478 Baixa. 398. 52. 362. 545 Posição anatômica do corpo humano 44 Posição de esgrimista ou da Estátua da Liberdade 482 Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia 83 Processo de Stieda 513. 554 Pé insensível 543 Classificação de Wagner das úlceras 543 Pé plano valgo 375. 75 Osteoartrite (artrose) Alterações radiográficas típicas da artrose 329 Classificação 319 Cuidados gerais 332 Tratamento 330 Osteocondrite da patela (Osteocondrite de Sinding-Larsen-Johansen) 396. 456 Osteologia 71 Osteomalácia 439. 387 Por astrágalo (tálus) vertical 375. 387 Por retração do tendão de Aquiles 375. 386. 454. 389 Grave 375. 366 Osteogênese imperfeita 439. 518. distal ou tipo Klumpke 478 Total ou tipo Seeligmüller 478 Síndrome de Claude-Bernard-Horner 478 Diagnóstico diferencial 480 Exames complementares 480 Prognóstico 479 Quadro Clínico 479 Tratamento 481 Paralisia cerebral 417 Classificação 418 Considerando a localização anatômica 419 Podoscópio 544. 412 Osteocondroma 353. 450 Hemiparética 419 Monoparética 419 Paraparética 419 Tetraparética 419 Considerando o tônus muscular e a presença de movimentos involuntários: 418 Espástico 418 Extrapiramidal 419 Etiologia 418 Quadro clínico 419 Tratamento 421 Patela alta 396. 406 Osteocondrite dissecante 408. 212 Podobarometria computadorizada 50. 360 Osteossíntese interna 204. 211. 545. 520 Protocolo avançado de reabilitação na reconstrução do LCA 190 Pseudo-aneurisma da artéria maleolar anterior lateral em entorse do tornozelo. 215 Planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano 44 Coronal 45 Paquímero 45 Mediano 44 Antímero 44 Sagital 44 Transversal. 542. 452 Osteoma osteóide 371 Osteopetrose 440. 448 Densitometria óssea 448 Estudo radiológico 461 Fatores de risco para a osteoporose 441 Fraturas mais comuns 442 Colo do fêmur 442 Coluna vertebral 442 Fratura do terço distal do antebraço 446 Quadro clínico 441 Tipos de osteoporose 440 Primária 440 Secundária 440 Tratamento 445. 440 Diagnóstico 443. 365.Chato 73 Curto 73 Irregular 74 Longo 73. 387 Espástico 375.

261 Sinal de Trendelenburg 473 Sinal do corneteiro 484 Sinartrose 74 Síndrome compartimental 151 Síndrome da hiperpressão patelar 396. 515 Tendinite do flexor longo do hálux 513. 62 Retração da bandeleta iliotibial 378 Retrocurvato 76. 507. 197. 507 Talalgia posterior 504. 115 Ruptura da inserção do tendão extensor longo do dedo (dedo em martelo) 148 Ruptura do tendão do músculo tibial posterior 511 Ruptura tendinosa parcial ou total 108 Definição 311 Etiologia 311 Limites do túnel carpiano 312 Mecanismos que determinam a compressão do nervo mediano no túnel do carpo 312 Quadro clínico 313 Teste. 520 Síndrome do canal de Guyon 294. sinal ou manobra de Tinel 313 Tratamento 316 Síndrome do túnel tarsiano 504. 298 Tenossinovite de Quervain 294. 517. 238 Salter Harris . 507. 194. 516 Entesite Aquileana 513. 513. 519 Tala ortopédica tipo “banjo” 150 Tendinite Aquileana 109. 295 S Sacralização de L5 235 Sacro 231. 505 Fascite plantar 504. 505 Neurológicas 504. 523 Tendinite do flexor longo do hálux 513. 517 Tendinite Aquileana 513. 521 Impacto lateral e tendinite dos fibulares 521 Tendinite dos fibulares 521 Talalgia medial 504. 490 Síndrome de Sudek 150 Síndrome do “os trigonum” 513. sinal ou manobra de Phalen 314 Teste. 519 Tenossinovite 109. 298 Síndrome do túnel do carpo 297. 360 Sarmiento (gesso) 176. 509. 555 Sinal de Peter-Bade 465 Sinal de Risser 260. 518 Processo de Stieda 513. 298 Síndrome do túnel cubital 294. 513 Bursite Aquileana 513. 509 Síndrome de Claude-Bernard-Horner 478 Síndrome de Down 495 Displasia acetabular 500 Epifisiólise 500 Instabilidade cervical 499 Exames complementares 501 Quadro clínico 496 Síndrome de Klippel-Feil 489. 311 Termos anatômicos que descrevem os movimentos do corpo humano 46 585 . 296. 518 Síndrome do “os trigonum” 513. 400 Síndrome de Albright 456 Síndrome de Baastrup ou “kissing spine” 278 Síndrome de Baxter 504. 199 Sotoposição dos dedos 535 Sudek 150 T Talalgia 503 Talalgia lateral 504. 294. 177 Sesamoidite 532. 516 Fratura do processo posterior do tálus 513.classificação das lesões fisárias 77 Sarcoma 353. 511 Sinovite traumática do joelho 165 Sistema respiratório 192. 510 Cisto sinovial 511 Rupturas tendinosas 511 Síndrome do túnel tarsiano 511 Barra óssea talocalcaneana 511 Cisto sinovial ou tendinoso 511 Deformidade em valgo exagerada do retropé 511 Exostose resultante de fraturas 511 Músculo solear acessório 511 Neoplasia 511 Talalgia plantar 504 Degeneração do coxim gorduroso 504. 431 Raquitismo 439. 515 Tendinite dos fibulares 521 Tendinite dos fibulares e impacto lateral 521. 451 Ressonância magnética 54. 196.Raios-X 55 Efeitos colaterais dos raios-X 56 Efeitos em estruturas e órgãos atingidos pelos raios-X 56 Fatores que influenciam a magnitude dos efeitos colaterais dos raios-X 56 Incidências radiográficas 58 Interpretação das radiografias 59 Princípios básicos na interpretação radiográfica 58 Proteção radiológica 57 Sensibilidade celular às radiações ionizantes 56 Raquisquise 427.

52. 62 Unha encravada traumática 183 V Verruga plantar 541 Volkmann 151 Exames complementares 491 Quadro clínico 488 Tratamento 491 Tração bipolar 204. 264 Tórax ósseo 191. 196. 378 Torção externa do fêmur 374. 377 Torção interna do fêmur 377 Torcicolo muscular congênito 487 Diagnóstico diferencial 489 Síndrome de Klippel-Feil 489. 210 Tração esquelética 204. 167 Teste de Lasègue 240. 201 Torção externa da tíbia 374. 241 Teste de Macmurray para menisco externo 170 Teste de Macmurray para menisco interno 170 Teste de Mennel (Sinal de Bragard) 240 Teste de Phalen 313. 314 Teste de Rabot 403 Teste de Smillie 404 Teste de Spurling 240 Teste de Tinel 298. 257 Tumor de células gigantes 353. 197. 204. 362 586 .Termos usados nas descrições anatômicas 45 Teste da gaveta anterior 166. 64 Ultra-sonografia 50. 167 Teste da hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme 562 Teste da infiltração de anestésico de Neer 306 Teste de “jerk” ou solavanco 166 Teste de “pivot shift” 167 Teste de Allis 252 Teste de Appley 171 Teste de contra-Lasègue 240 Teste de Delitala ou sinal da campainha 240 Teste de Finkelstein 295 Teste de Hawkins-Kennedy 307 Teste de Lachman 166. 211. 51. 313 Teste de Zohlen 403 Teste do bocejo articular em valgo e varo 172 Teste do impacto de Neer 306 Tomografia computadorizada 50. 378 Torção interna da tíbia 374. 364 Tumor de Ewing 353. 211 Tratamento cirúrgico do cotovelo varo traumático: relato de caso 127 Traumatologia dos membros inferiores 155 Traumatologia dos membros superiores 129 Tríade de Djerine 241 Triângulo do talhe 256. 212 Tração cutânea 203. 490 U Ultra-som 50. 65 Tórax com deformidades mistas 264 Tórax em quilha 256. 51. 264 Tórax infundibuliforme 256.

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