Antonio Francisco Ruaro

Umuarama - Paraná 2004

Ortopedia e Traumatologia
Temas Fundamentais e a Reabilitação
© 2004 Antonio Francisco Ruaro
1ª Edição Setembro 2004

Revisão de Texto Sérgio Avrella Projeto gráfico, editoração eletrônica, tratamento de imagens Sérgio Daniel Avrella Editora Elenco
Fone: (44) 624-7330 editoraelenco@esol.com.br

Fotos, radiografias e ilustrações Arquivo: Antonio Francisco Ruaro

R894o

Ruaro, Antonio Francisco. Ortopedia e Traumatologia: temas fundamentais e a reabilitação / Antonio Francisco Ruaro . -Umuarama : Ed. do Autor, 2004. 586p. ISBN 8590476715

1.Ortopedia. 2 . Traumatologia. 3. Imaginologia. 4. Fisioterapia. I.Título. (21 ed.) CDD: 616.7
Direitos reservados. É proibida a reprodução total ou parcial deste livro, sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros, sem permissão por escrito do editor. Printed in Brazil

Antonio Francisco Ruaro
Médico pela Universidade Federal do Paraná Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Mestre em Medicina - área de concentração Ortopedia e Traumatologia pela Universidade de São Paulo Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Paranaense (UNIPAR)
Membro: • The American Academy of Orthopaedic Surgeons • American Orthopaedic Foot and Ankle Society • La Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatologia • Titular da Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé • Titular da Sociedade Brasileira do Trauma

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Dedicatória especial

Ao Senhor meu Deus, afetuoso pai, porque é:

“...o meu pastor, o meu refúgio e a minha fortaleza... debaixo das suas asas estarei seguro... mesmo que eu ande pelo vale da sombra da morte... nenhum mal me sucederá... estarei com Ele na angústia... serei guardado em todos os meus caminhos... e habitarei em sua casa por longos dias...”
Salmos 23 e 91

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vii . imigrantes italianos. Ao meu pai Luiz. abrigo seguro. minha mãe Irene e irmão Luir. A primeira na revisão preliminar do texto. pelos ensinamentos na retidão de princípios.. por contribuírem amavelmente. pela compreensão.Dedicatória “. À minha esposa Sonia e ao meu filho Antonio Francisco. estudantes de medicina.. a segunda. às suas gerações... com desenhos. Às minhas filhas Ana Carolina e Anelisa. companheirismo e irrestrito apoio.faço misericórdia até mil gerações daqueles que me amam.” Êxodo 20: 6 Aos meus avós. ainda. por terem escolhido este País.

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Aos professores e alunos do curso de fisioterapia da Unipar.. pelo incentivo à carreira acadêmica e acolhimento na Universidade Paranaense. Aos amigos Rozilene Alves Moreno. ix .” Hipócrates 460 a.Agradecimento “Respeitarei quem me ensinou esta arte como se fossem meus pais. Sérgio Avrella e Sérgio Daniel Avrella da Editora ELENCO pelo projeto gráfico. agradeço a confiança em mim depositada. C. editoração. pelo estímulo e preciosa colaboração à busca incessante do aprimoramento e atualização permanente. Ao Srs. Aos pacientes que espontaneamente aderiram a este estudo. Aos colegas que contribuíram generosamente de alguma forma para que este escrito pudesse ser realizado.. Cândido Garcia. Wagner Alcântara Ferreira e Maria das Dores Aguiar Donha pela amizade e irrestrita cooperação. À Professora Neiva Pavan Machado Garcia e Dr. estruturação e revisão gramatical.

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onde foi aprovado com expectativa de um futuro promissor. tive o privilégio de participar da banca de escolha dos novos médicos residentes no Hospital de Crianças César Perneta. tanto de Medicina como de Fisioterapia e Terapia Ocupacional sem afastar os profissionais já formados das duas áreas. pois de uma forma ou outra diretamente ou indiretamente em algum momento. Universidade de São Paulo. participei da vida deste Ortopedista de Umuarama. pois aborda praticamente toda a Ortopedia. desafio imenso. Sinto-me honrado ao fazer esta apresentação. participando como examinador em outro exame. Antonio Francisco Ruaro vem se destacando na Medicina desde os tempos escolares. esta última mais duradoura e foi o que fez. Livro para se ter no estudo e no trabalho. Necessitava fazer com galhardia uma formação de Professor. que pode ser por via direta como professor em sala de aula ou escrita. O que faltava? Era transmitir conhecimento. Criou um livro de boas práticas em ortopedia e traumatologia. Formou-se em Ortopedia e Traumatologia passando no Exame de título de especialista pela nossa Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Luiz Carlos Sobania Prof. Titular de Traumatologia e Ortopedia da Universidade Federal do Paraná xi . chamava a atenção pela sua dedicação e estudo. como consulta rápida para se situar e entender melhor o seu paciente. de novo. a USP. e que conseguiu de fato transmitir conhecimento de uma forma clara e direta sem criar dificuldades. defendendo-a em uma das mais importantes Universidades do Brasil. Paraná. teria e queria algo mais e fui encontrá-lo. que serve para estudantes. Iniciou suas atividades como médico especialista no interior de nosso Estado onde poderia ser apenas um excelente profissional. que sua missão como médico estaria concretizada. mas não. uma defesa de tese sobre Hálux Valgo.Apresentação O Dr.

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xiii . compreensão da patologia. entendimento da sua história natural e orientação terapêutica é contribuição indispensável para o estudante nos seus primeiros passos. dedicado e integral. chega para ser definitivo. este compêndio é abrangente e didático. facilitando o aprendizado das miríades de afecções ortopédicas. auguro que este livro cumpra todos seus desígnios. Seguro de sua utilidade e do manuseio assíduo. Antonio Egydio de Carvalho Júnior Doutor pela FMUSP. A necessidade de um guia que reproduza a seqüência: diagnóstico. Chefe do Grupo de Pé do Instituto de Ortopedia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-FMUSP)...Apresentação A razão e o momento. Fruto de sua vivência como professor. A formatação com texto conciso e lúcido agregado à ilustração pertinente e aos destaques constitui a excelência desta obra. A formação e o aprimoramento são motivos fundamentais que exigem uma literatura científica baseada na experiência e no sofrimento do dia a dia.

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principalmente e sobretudo.” Hipócrates 460 a. às dos alunos do curso. ajudou. tem a pretensão de ser didático e objetivar aprendizado crescente ao estudante de fisioterapia e medicina. exceto da própria dúvida. “Num primeiro momento. com intensa atividade em consultório e cirurgia. é necessário duvidar absolutamente de tudo. Esse livro.. O fato de ser Ortopedista. Foi fácil entender a forte ligação entre Ortopedia.Prefácio “A verdade perfeitamente exata se vê raras vezes.” Descartes 1644 Ao receber o honroso convite da Professora Neiva Pavan Machado Garcia.. para integrar o corpo docente do curso de Fisioterapia. na organização da ementa.C. e muito. bem como.. contribuir modestamente devido à experiência acumulada ao longo dos anos. pela exposição das idéias. Traumatologia e demais Especialidades Médicas com a Imagem e a Fisioterapia. senti a responsabilidade de corresponder a todas as expectativas. aos afeitos com a especialidade de Ortopedia e Traumatologia. dependente da Imagem na confirmação e/ou feitura do diagnóstico e da Fisioterapia na reabilitação do paciente. Antonio Francisco Ruaro xv . preparo e cronograma das aulas. então Reitora da Universidade Paranaense..

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Terminologia ortopédica . . . . . . . . . 319 Capítulo 19 Artroplastias. . . 439 Capítulo 26 Luxação congênita do quadril . . . . . . 43 Capítulo 2 Diagnóstico por Imagem . . . . . . . . . 503 Capítulo 31 Metatarsalgias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Capítulo 9 Imobilizações em ortopedia e traumatologia . . . . . . . 427 Capítulo 25 Doenças osteometabólicas . . . . . 311 Capítulo 18 Artrose (osteoartrite) . . . . . . . . . . . . . . 49 Capítulo 3 Radiologia do esqueleto . . . . . . . 393 Capítulo 23 Paralisia cerebral. 495 Capítulo 30 Talalgias . . 477 Capítulo 28 Torcicolo muscular congênito . . . . . . . 557 . . . . . . . . . 277 Capítulo 14 Atividades físicas – considerações ortopédicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463 Capítulo 27 Paralisia braquial obstétrica . . . . . . . . 351 Capítulo 21 Desvios dos membros inferiores em crianças . . 487 Capítulo 29 Síndrome de Down . . . . 417 Capítulo 24 Disrafismo espinhal . . . . . . . 103 Capítulo 6 Traumatologia dos membros superiores . . . 285 Capítulo 15 LER – DORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 16 Capítulo 17 Síndrome do túnel carpiano . . . . . . . . . . . . . . . . . .Capítulo 1 Anatomia . . . . . . . . . . . . . . 373 Capítulo 22 Joelho da criança e do adolescente . . . . . . . . 83 Capítulo 5 Lesões fundamentais em traumatologia . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Capítulo 12 Cifose . . 155 Capítulo 8 Tórax. . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Capítulo 7 Traumatologia dos membros inferiores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Capítulo 20 Neoplasias . . . . 71 Capítulo 4 Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia. . . . . . . 525 Capítulo 32 Hálux valgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Capítulo 16 Síndrome do impacto no ombro . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Capítulo 13 Lordose . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Capítulo 10 Algias da coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . ATLS–SAVT . . . . . . . . . . 229 Capítulo 11 Escoliose . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 . . . . . . . . . . . . . . 50 17 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transverso. . . . . . . . . . . . . . . . .TERMINOLOGIA ORTOPÉDICA Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antímero . . . . . . . . . . . . . . . . . .ANATOMIA . .DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Definição Ortopedia . . . . . . axial ou transaxial . . . . . . . . . 44 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 . . . . Traumatologia. . . . . . . . . . . . . . 44 . . . 45 . . . . . 44 . . . Posição anatômica do corpo humano. . . . . . . . . . . . . . . . . . Sagital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 . . . . . . . . . . . . . . Mediano . . . . . . horizontal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 . . . . .Índice CAPÍTULO 1 . . . . . . . Paquímero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Termos usados nas descrições anatômicas . . . . . . . . . . . 43 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 . Fisioterapia. . . 46 CAPÍTULO 2 . . . . . . . . . . . . . . . . Imaginologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 . . . . 49 . . . . . . . . . . . . . . . . Planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano: . . . . . . . . . . Termos anatômicos que descrevem os movimentos do corpo humano . . . . . . . . . . . Coronal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 . . . . . . . . . . . . . . . . .

. Artrologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Esqueleto apendicular do adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 2. . . 74 18 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Escanometria . . . . . . . . . . 51 . . . . 2. . . . . . .considerando: . . . . . . . . . . . . . . 55 Efeitos colaterais dos raios-X . .X . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Curto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Proteção radiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podobarometria computadorizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 . 65 11. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cintilografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Complicação rara: relato de caso. . . . . . . . . . . . . . . . 67 CAPÍTULO 3 . . . . . 71 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . . Eletroneuromiografia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mielografia . . . . . . . . . . . . . . . . 62 7. . . . . . . . . . . . . Artrografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 8. . . . . . . . . . 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 . . Chato . . . . . . . . . . . . . Angiografia . . Esqueleto axial do adulto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Raios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ressonância magnética . . . . . . . . . . 56 Sensibilidade celular às radiações ionizantes . . 56 Efeitos em estruturas e órgãos atingidos pelos raios –X . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 10. . . . . . Mamografia. . . . . . . 57 Incidências radiográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Interpretação das radiografias . . . . 56 Fatores que influenciam a magnitude dos efeitos colaterais dos raios-X . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fluoroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Métodos que contêm radiação ionizante: . . . . . . . . . . . . . 73 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ultra-sonografia . . . . . . . . . . . . . . . 74 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tomografia computadorizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 . . . 60 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funções do sistema esquelético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intensificador de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irregular . . . . . . . . . . Classificação das articulações . . . . . . . . . . . . . . . . A função: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Pseudo-aneurisma da artéria maleolar anterior lateral em entorse do tornozelo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doppler . . . . . . . . . . . . . Densitometria . . . . . . Classificação dos ossos de acordo com o formato: Longo . . . . . . . . . .Métodos que não contêm radiação ionizante: 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 . . . . 52 . . . . . . . 58 Princípios básicos na interpretação radiográfica . . . . . . . . . . . 61 4. . . . . . . . . . . . . . .RADIOLOGIA DO ESQUELETO Osteologia . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 . . 71 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 . . . . . . . . . . .

. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Características radiológicas gerais de um osso . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B . . . . .. . . . . . . . . 75 . . . . . .. . . . . . . . Radiologia do Crânio e Face . . . .. . . . . . . . . . Estudo radiológico do acidentado preconizado pelo ATLS . . . . D . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 74 .LUKAS . . .. .. . . . . . . . . . . . . . Resgate na cena do acidente . . . . . .. . . . . . .. . . . . . 76 . . . . . .Vias aéreas com controle da coluna cervical . . . . . . . . . .. . . . 76 . CAPÍTULO 4 .. . . . . . . . . .. . .. . . . . . . .E. . . . 99 . . . . 92 . . . .Capacidade respiratória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 . . . . . . . .. . . . . . . 80 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .PRIMEIROS SOCORROS EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Definição . . Bruxismo . . . . .. . Considerações . . . . . . . . .. . . 81 Regiões anatômicas. . . 91 . . . . . .. . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . Desencarcerador de vítimas . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . ... . 85 . . . . . . . . . .. . . . . . . Diáfise. . . .. . 85 . . . . . . . . .. . . . 84 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 83 . .. . .. . . . 96 . 74 . . . 76 . . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . .. . A estabilidade: . . . . . . . Retrocurvato. . . . . . .Avaliação do estado neurológico. . . . . . . . .. . .. . .. . . . . Fise. . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . .Circulação .. . . .. .. . . . . . . . . . . . . . Sinartrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anticurvato . . . . . . 77 . . . . . . . . . Estável . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . Desvios de um segmento do esqueleto apendicular: . . . . . . . . . . . Valgo . . .. . . . . .. . . ATLS . . . . . . . . . 96 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação de Salter Harris das lesões fisárias . . .. . . A . . . . .. . . . . . Cuidados gerais recomendados pelo programa ATLS . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 . . . . .. . . . . .. . . . . . . .C . Resgate rápido . . . . . . . . . . . Características radiológicas gerais de uma articulação . . . . . . 75 . . . . . . . . .. .. . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . Diartrose . . . E .. .. . . . . . . . . . . . . .. A . . . . . .. . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..Exposição do corpo com proteção do meio ambiente . . .. . . .. . . . .. Instável. . . . . .. . . 101 19 . . . 76 .. . . 74 . . . . . . . . . Prevenção. . . .. . . . . Varo . . . .. . . . . 75 . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . .B . . . . .SAVT . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .SAVT . . . . . . . . . . . . . . 88 . . . .. . .. . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . Metáfise . . C . . . . . 74 . . . . . . . . . . . . . . Transporte do acidentado . . . .. 75 . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 74 . . 86 .. .. 96 . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 74 . . 76 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. de um osso longo na criança e adulto: . . . . .. . . . . . . .. . . 87 . . . . . . . . Disfunções da articulação temporomandibular . . . . . . . . Anfiartrose . . . 97 . . . . .. . . . .. .. . . . . .. . . .. . . . . .SAVT . . . 79 . . . . . . . . . . . .. . . .. 75 ... . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . Epífise .D . . . . . . . . . . . no sentido longitudinal. .. . . . . ..

. . . 117 . . . . . . . . 109 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mecanismo de produção da fratura . . Descolamento de Morel-Lavallée . . . . . . . . . . . . 10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entorse . . . . . . . . . . . Presença de fator predisponente . . . . 5. . . . . . Solução de continuidade do osso . . . . . . . . . . . . . . 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .LESÕES FUNDAMENTAIS EM TRAUMATOLOGIA Definição . . . . . . . . . . . . . 104 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Distensão muscular . . . . . . . . . Fratura . . . . . . . . . . 7. . . . . . . . . 120 . . . . . . . . . . . . Equimose. . . . . . . . . . . . . . 122 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurotmese . . . . . . . 104 . . 114 . . . . 1. . . 124 . . . . .Epicondilite . . . . . . . . . . . . 106 . . Lesão do sistema nervoso central . . . . . . . . . . . . . . . . Hematoma subungueal . 109 . . . Conservador . . . . . . . . . . Estudo pela imagem. . . . . . . Hematoma . . . . . . . 8. . . . . . . . . 116 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contusão de 3º grau . . . 124 . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contato do foco de fratura com o meio exterior . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico . . . . . . . . . . . Classificação . . . . . . . . . 105 . . 113 . . . . . . . . . . . . . . . Axoniotmese . . . . . . . . . . . . . . . . 114 . . . . . . . . . . 123 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 . . . . . . 116 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 . . . . 3. . 111 . . . . . . . . . . 104 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 . . . . . . . . . . . . Traço de fratura . . . . Ferimento propriamente dito . . . . . . . . . . . . . Ferimento: . . . . . 7. . . . . . . . 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . Tipo de desvio. . . . . . . Localização no sentido longitudinal do osso . . . . . . . . . . . 108 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. . . . . . . . . . . . . .considerando: . . . . . . Tratamento cirúrgico do cotovelo varo traumático: relato de caso. . . . . . . . . . . . . . Neuropraxia . . . . . . Ruptura tendinosa parcial ou total . . . . 6. . . . . . . . . . . Amputação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 . 13. . . . . . . . . . . . .CAPÍTULO 5 . . . . . 114 . . . . . . . . . . . . . . 4. 112 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gravidade da exposição (fratura exposta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contusão de 4º grau . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. . 110 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. . . . . . . . . . . . 124 . .Contusão: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seqüela de contusão de 4º grau no pé: relato de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Escoriação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tendinite . . . . . . . . . . . . . . . . Cirúrgico. . . . . . . . . . Lesão de nervos periféricos . . . . . . Entesite . 104 . . . Bursite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 . . . . . . . 11. . . 2. . . . . . . . . . . . . . . . . 123 . . . . . . 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luxação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 . . . . . . . 125 . . 104 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. . .Tenossinovite . . 105 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 . . . . . 105 . . . .

. . 136 Fratura da diáfise do úmero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Ferimento corto-contuso com perda de substância na mão esquerda: relato de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Fratura da clavícula . 146 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a mão e dedos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Posterior . . . 146 Fratura do escafóide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Epicondilite . . . 144 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o antebraço: . . . . . . . . . . . . . .Cotovelo do golfista ou arremessador . . . . . . . . 150 Tala ortopédica tipo “banjo” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Ferimento com ou sem lesão nervosa local ou a distância . . . 144 Lateral . . . . . . . . . . . . . . 147 Fratura dos metacarpianos. . . 144 Medial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Fratura do olécrano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Síndrome de Sudek (distrofia simpático reflexa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o punho: . . . . . . . . . . . 138 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o cotovelo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .“dedo em martelo” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Fratura do úmero proximal . . . . 141 Fratura supracondiliana umeral. . . .Cotovelo do tenista. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Síndrome do impacto escapuloumeral . . . . . . . . . . . . . . 130 Luxação escapuloumeral . . . . 141 Fratura luxação do cotovelo . . . . . . . 134 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o braço: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS SUPERIORES Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a cintura escapular: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Fratura do úmero. . . . . 148 Ruptura da inserção do aparelho extensor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Doença de Kienböck (necrose do semilunar) . . . . . . . . . . 150 Contratura isquêmica de Volkmann (síndrome compartimental) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 21 . . médio e distal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Fratura do úmero distal . . . . . . . . . . . . . Pseudo-artrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Ferimento com lesão dos tendões flexores ou extensores . . 145 Tendinites . . . . . . . 132 Fratura luxação do ombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .tenossinovites. . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Fratura do rádio. . 142 Fratura da cabeça do rádio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Fratura da diáfise do úmero associada à lesão do nervo radial (fratura de Holstein-Lewis) . . . . . . ulna ou associadas em terço proximal. . . . . . . .CAPÍTULO 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

176 Cirúrgico . . . 173 Fratura diafisária dos ossos da perna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Placa-ponte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Fratura da pelve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS INFERIORES Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a cintura pélvica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Fratura da patela . . . . . 170 Teste de MacMurray para menisco externo . . . . . . . . . . . . . . 166 de “pivot shift” . . . . . . . .Haste não bloqueada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Appley . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Hemartrose do joelho . . . . . . . . . . . . . . 181 22 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Fixador externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Ruptura do ligamento cruzado anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 . . . . . . . . . . . 174 Classificação . . . . . . . . . 161 Fratura do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Fratura do acetábulo . . . . . . . . . . . . . . 179 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 da gaveta anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Teste do bocejo articular em valgo e varo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Haste bloqueada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Tratamento . . . . . . . . . . 180 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o pé: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Fratura do tornozelo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .CAPÍTULO 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Ruptura do ligamento cruzado posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a coxa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o tornozelo: . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 de “jerk” ou solavanco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Fratura do planalto tibial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Pseudo-artrose da patela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Teste de Lachman . . . . . . 177 Placa e parafusos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Lesões meniscais . 180 Fratura luxação do tornozelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 MacMurray para menisco interno . . . . . . . . . 171 Lesão do ligamento colateral interno e externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Haste intramedular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o joelho: . . . . . . . . . . . . . 176 Gesso tipo Sarmiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Sinovite traumática do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a perna: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Luxação coxofemoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Fratura do colo do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .. . ... . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 183 . .. . .. . . .. . Brônquios . . . . . .. . . . . . . . . .. . 190 CAPÍTULO 8 . . . . . . . . . . Faringe . . 199 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . Sistema respiratório . 185 . . . . . . . . . .. . . . . . Protocolo avançado de reabilitação na reconstrução do ligamento cruzado anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . Sistema respiratório . . . . . .. . . 197 . . . . . . . . . . Outros métodos diagnósticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . Unha encravada traumática . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . Diafragma . . . Grandes vasos. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mediastino .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 . . . .. . 193 . .. .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .TÓRAX Tórax ósseo . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 196 . . .Fratura dos metatarsais . . . 196 . . . . . . .. .. . . Estudo radiológico do tórax . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 197 . . .. . . . . . Pulmões . . . . . 194 . . . . . . 193 . . . . . Esôfago . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 188 . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . Ferimento inciso no tornozelo: relato de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . 199 . . .. Mediastino . Inervação do sistema respiratório . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Sistema respiratório . . . . . . Traquéia . . . . . . . . . . . . . Mediastino . . . . . . . . . Traquéia . . . . . . . . . . . . . . . Lesões de partes moles. . . . . . . . . . . . . . . 196 . . . . . . . . . .. . . . 200 . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . 192 . . . . . 193 . .. . . . . .. . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 .. 182 . . 194 . . . .. . . .. . . . . . . . . 199 .. . . . .. . . . Coração . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . .. 196 . . . . Incidência radiográfica em perfil:. . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . 196 . . . . . . . . .. . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patologias mais freqüentes do tórax . .. . Tórax ósseo . . .. . . . Fratura de estresse do colo do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . Atendimento médico em atletas . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Fratura de estresse ou fadiga . . . . . . . .. . . . . . 185 . .. . . . . . .. . . 186 . . . . . . . . . . . . 195 . . . . . . . . . . . . . . . 200 . 198 . . . . . . . . . . Alvéolos . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . Incidência radiográfica em PA: . . . . . . 191 . . . . . . . . . . . . Timo . . . . 182 . . . . . . .. . . . . . . . .. .. . . . . . . Neuroma de Morton. . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . .. . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . ... . . . . . . . . . Laringe . .. . . . 200 23 . . . . . . . . . . . . . . . 185 . . . . . 192 . . . . . 194 . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . Importância para a fisioterapia . . . . . . . . Calosidade plantar sob a cabeça do segundo metatarsal . . .. . . . . . . . . . . .. . Tórax ósseo . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fratura de estresse da diáfise proximal do quinto metatarsal. . . . 187 . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .CAPÍTULO 9 . . . . Tração bipolar . . . 205 . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . Coluna cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Escoliose . .ALGIAS DA COLUNA VERTEBRAL Medula espinhal . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . 210 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfaixamento . . . . . . . . . . . . . . . Partes de uma vértebra típica: . . . . 212 . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 211 . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cifose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . Cauda eqüina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lordose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . Osteossíntese interna . . . . . . . . . . . . . . Forame intervertebral ou de conjugação. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corpo vertebral . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 205 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enxerto ósseo retardado da tíbia: relato de caso. . . . . . . . .IMOBILIZAÇÕES EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Métodos Incruentos: . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tração esquelética . . . . . . . . . . . . . . 216 . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 . .. . . . . . . . . Curvaturas da coluna vertebral: . . . . . . . . . . 218 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tala gessada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Importância em fisioterapia . . . . . 230 230 231 231 231 231 232 232 232 232 233 233 233 234 234 234 235 235 236 24 . . . . . . Espinha bífida . . . . . . . . Fixadores externos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pseudo-artrose do úmero: relato de caso. . . . . . . . . Métodos cruentos: . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . Coluna lombar . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. .. . . . . Forame ou canal vertebral . . . . . . . . . . .. Gesso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 204 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Membro superior . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 208 . . Aparelho gessado. . . . . . . . . . . . . . . Arco posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 211 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 . . . . . . . Mega-apófise transversa . . . . . . 208 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 . . . . . . . . . . Dispositivos especiais de imobilização . . Lombalização de S1 . . . . . . . . . . . . . . . Membro inferior . . . . . . Tração cutânea . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sacralização de L5 . . . . . . . . . . . . . . . Coluna torácica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 . . . Ossos da coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . 224 CAPÍTULO 10 . . Coluna vertebral . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irradiação da dor e eventual parestesia na cervicobraquialgia Coluna lombar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 CAPÍTULO 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 . . . . . . 251 . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 242 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação . . Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cóccix . . . . . . . . . . . . . 244 . . . . . . 246 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coluna sacroilíaca . . . . . . . . . . . 240 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coluna cervical . . . . . . . . . Espondilolistese . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fatores predisponentes das algias na coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 . . . . . . . . . . . . . 242 . 244 . . . . . . . . . . . 245 . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 . . . . . . . . Densidade ideal do colchão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . Escoliose paralítica . . . . . . . . Importância da curva . . 240 . . . . . . . .ESCOLIOSE Definição . . . . . . . . Juvenil . . . . . . . . . . . . . . . . . . Algias da coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . 241 . . . Teste de Allis . . . . . . . . . . . . . . . 246 . . . Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Espondilólise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de contra Lasègue . . . . . Sacro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 . . . . . . . . . . . . . . . . . de Lasègue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exercícios de reforço muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . de Mennel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 . . . . . . 242 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coccigodinia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 . . . . . . . 239 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Orientação ortopédica . . . . . . . . . . . Cirúrgico. . . . . . . Cóccix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coluna dorsal . . . . . . . . 244 . . . . . . 238 . . . Irradiação da dor e eventual parestesias na lombociatalgia . . . . . . . 236 . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . Localização . . . . 240 . . . . . 240 . . . . . . . . . Espondiloartrose . . . . . . 252 . . 250 . . . . . . . . . . . . . 253 25 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Escoliose idiopática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Triade de Djerine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Teste de Spurling . . . . . . . . . 240 . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . Cuidados gerais com a coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 . . . . . . . . . . . Adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 . Cisto pilonidal . . . . . 239 . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 . . . . . . . . . . . . . . . . 246 . Teste de Delitala ou sinal da campainha . . . . . . . . 241 . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 . . . . . 241 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 . 251 . . . . . . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico pela imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 242 . . . . . 251 . . . . . . . . . . . . . .considerando: . . . . . .

. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Deformidades do tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 em quilha. . . . . . . 271 . . . . . 268 . 264 Tórax infundibuliforme . . . . . 269 . . . . . . 271 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Mensuração do grau da escoliose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . 273 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Método de Cobb . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 261 Fisioterapia nas escolioses . . . . . . 265 Órtese . .. . . . . Curvas fisiológicas da coluna vertebral . . . . .. . . . . 269 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 . . . . 267 . . .. . . . . . . . . Classificação . 278 26 . . . . . . Etiologia . . . 255 Exame clínico das escolioses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 postural . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . Exame radiográfico . . . . . . 264 com deformidades mistas . . . . Dorso curvo juvenil por doença de Scheuermann Quadro clínico . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Fisioterapia . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dorso curvo juvenil postural. . . . . 264 Tratamento . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 270 . . . . . 266 CAPÍTULO 12 . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 267 . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 traumática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Síndrome de Baastrup ou “Kissing spine” . . . . . . . . . . 260 Sinal de Risser .CIFOSE Definição . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Método de Cobb Tratamento . . . . . . . . . . . 278 Fatores predisponentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 antálgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 Triângulo de talhe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .LORDOSE Definição . . . . . . . . . .congênita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mensuração do grau de cifose . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 secundária à neurofibromatose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dorso curvo juvenil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Classificação . . . . . . . . . . 274 CAPÍTULO 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirúrgico . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 . . . . . . . . . . . .. . 257 Exame radiográfico . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Células-tronco em ortopedia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Síndrome do canal de Guyon . . . . . . . . . . . . Outros métodos de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 286 286 286 288 290 291 292 CAPÍTULO 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atividades físicas . . . . . . . . . . . . . . Imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” . . . . . . . . . 293 Patologias mais freqüentes nos membros superiores relacionadas aos movimentos repetitivos . . . . . . . . . . . . . . . . . Fatores que estão relacionados ao controle do paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DORT Definição . . . . . 279 . .Mecânicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 . . . . . . . . . . . . 297 Síndrome do túnel cubital . . . . . . . . . . . . . .Considerações gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . relacionadas 27 . Mensuração da lordose lombar . Condições gerais ideais para a prática de atividades físicas Benefícios das atividades físicas . . . . . . . . . . . . Patológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Método de Ferguson . . 296 Síndrome do túnel do carpo. 278 . Fatores que não estão relacionados ao controle do paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 CAPÍTULO 14 . . . . . . 298 Manobra ou sinal de Tinel . . . . . . . . . 278 . . . . . . . . . . . . . 293 Estruturas anatômicas que podem ser acometidas. . . . . . . . . . . . . . 294 Tenossinovite de Quervain. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .LER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ATIVIDADES FÍSICAS CONSIDERAÇÕES ORTOPÉDICAS Estado de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 Patologias mais freqüentes nos membros inferiores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Dedo em gatilho . . . . . . Atividades físicas . . . 300 Patologias mais freqüentes na coluna vertebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Cisto sinovial . . . “cão escocês” “decapitado”. . . . . . . . . . . . . . . relacionadas aos movimentos repetitivos . . . . . . . . . . . . Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . 280 . . . . . . . . . . . “cão escocês” com “colar”. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Manobra de Finkelstein . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .SÍNDROME DO IMPACTO NO OMBRO Definição . . . . . . . . . . . . .aos movimentos repetitivos . . . . . . . . . . 307 . . . . de Hawkins-Kennedy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .SÍNDROME DO TUNEL CARPIANO Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Curativo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 . 304 . . . . . . . . . . . . 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Limites do túnel carpiano . . . . . . . . . . . Aspectos médico-legais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 CAPÍTULO 17 . . . . . . . . . . . . . . . 306 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 . . . . . . . 311 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 301 301 301 301 CAPÍTULO 16 . . . . . . . . . . . . . 305 . . . . . . . Mecanismos que determinam a compressão do nervo mediano no túnel carpiano . . . . . . . . . . . . 303 . . . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 . . . . . . . . . . . . . . . . Exames de imagem . . 304 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exames de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . Anatomopatológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preventivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Considerações . . . curvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Componentes anatômicos identificados e que podem ser comprimidos no espaço subacromial . . . 304 . . . . . . . . . . 304 . . 312 . . . . . . . . . . . . 306 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . Formato do acrômio . . . . Lesões típicas da síndrome do impacto . . 304 . . . . . . plano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . da infiltração de anestésico de Neer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . em gancho . 309 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Teste do impacto de Neer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Limites do espaço subacromial . . . . . . . . . . . . Sinal ou manobra de Tinel . . . . . . . . . . . . . 312 313 313 314 314 315 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinal ou manobra de Phalen. . . . 303 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fatores que predispõem o estreitamento do espaço subacromial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . 309 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . Prótese do joelho . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . Fatores predisponentes da artrose primária . . 319 . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Localização preferencial da artrose na coluna vertebral . . . . Doença de Legg-Perthes-Calvé . . . . . . 334 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 . . . . . . . . . . . . Cuidados gerais . . . . . .. . . . . . . . . 316 316 316 317 CAPÍTULO 18 .. . 327 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 . . . . . . . . . . .. . . . . . Tipos de artrose do joelho . . . . . 335 . . . . . Artrose unicompartimental . . . . . . . . . . . .Tratamento . . . . . . . .. . . . . . Cirúrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . Fisioterapia. . . .ARTROPLASTIAS Definição . Artroplastias do joelho ou prótese total do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Secundária . da articulação femoropatelar . . . . 336 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 . . . .. . . 337 . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação . . . 338 . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 . . . . . . . 337 . . . . . . . . . . . . . . . Etiopatogenia da artrose . . . . . . . 326 . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . .ARTROSE (OSTEOARTRITE) Definição . . . . . . . . . 335 . . . . . . . . . . . . . .. Conservador . . . . . . . . . . . . . 332 CAPÍTULO 19 . . . 339 29 . Indicação da prótese total do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 326 . . . . . Conservador . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . bicompartimental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . Localização preferencial da artrose . . . . . . . . . 330 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . bicompartimental . . . . . . . 334 . .. . . . . Cirúrgico . . . . 336 . . . . . . . . . . . tricompartimental . . . . . . Primária. 328 . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tricompartimental . 328 . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Alterações radiográficas típicas da artrose . . . .. . . . . . . . .. . . . . Artrose unicompartimental . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 . . . . . 319 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . Epifisiólise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . 319 . . . . . . 331 . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 Artrodese coxofemoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Complicações locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Sarcomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Tecido mesenquimático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 Classificação das neoplasias de acordo com o tipo de tecido mesenquimático acometido . . . 355 Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Complicações das artroplastias do joelho e quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Anatomopatológico . . . 353 Procedência ou origem das neoplasias ósseas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 endotelial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Diagnóstico das neoplasias que atingem o tecido ósseo . . . . . . . . . . . 341 Artroplastia parcial do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Clínico. . . . . . . . .Materiais empregados na confecção das próteses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 Resultado da artroplastia total do quadril . . . . . . 356 Outros recursos de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Modalidades de próteses parciais do quadril. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Artroplastia total do quadril . . . . . . . . . . . . . . . 347 Fisioterapia nas artroplastias do joelho e quadril. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Maligna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Exame laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Benigna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 Cuidados gerais. . . . . . . 342 Materiais empregados na confecção da prótese parcial e total do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .NEOPLASIAS Definição . . . . . . . . . . . . . . . 351 Carcinomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 Cuidados locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 Contra-indicação das próteses do joelho . . . . . . . . . . . . 349 CAPÍTULO 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Prótese unicompartimental . . . . . . . 356 Diferenças radiográficas entre tumor benigno e maligno . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Prótese bi-polar . . . . . . . . 343 Prótese tipo Thompson . . . . . . . . 352 conjuntivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Artroplastia do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Modelos de próteses do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Tumores malignos que mais freqüentemente dão metástases ósseas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Tratamento das neoplasias ósseas . . . . . . . . . . . . . . 339 Prótese total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Complicações de ordem clínica. . . . . . . . . . . . . . . 345 Modalidades de próteses totais do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . 381 Com fita métrica ou régua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. . . . . . . . . . . . . .Osteoma osteóide . 360 360 360 360 362 362 363 364 365 366 369 370 371 372 372 CAPÍTULO 21 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Enfermidade Blount . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Metatarso varo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 Joelho varo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Torção externa da tíbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mieloma múltiplo ou plasmocitoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Calcâneo valgo . . . . . . . . Cisto ósseo simples . . . . . . . . . Osteocondroma . . . 380 Joelho varo fisiológico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cisto ósseo aneurismático . . . . . .DESVIOS DOS MEMBROS INFERIORES EM CRIANÇAS Classificação . . . . . . . 5. 379 Angulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 Aparelho de Dennis Brown. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Rotação interna: . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Aparelho elástico para torção interna ou externa do membro inferior . . . . . . 375 Torção interna da tíbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 Joelho valgo . . . . . . . Evolução e características dos tumores ósseos mais comuns . 381 Com goniômetro . . 3. . . . . . . . . Importância das neoplasias para a fisioterapia . . . . . . . . . . . . . Osteossarcoma ou sarcoma osteogênico . . . . . . . . 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Condroma. . . . . . . . . . . . 381 31 . . . . . . . . Carcinoma de próstata . 377 Torção interna do fêmur . . . 378 Rotação externa: . . . . . . . . . . 374 Rotacionais . . . . . . . Condrossarcoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. . . . . . . . . . . . 381 Clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . 10. . . . . . . . . .Medidas de auxílio com efeito curativo no tratamento das neoplasias malignas . . . . . . . . . . 381 Métodos para determinação do grau ou amplitude de valgismo e varismo . . . . . . . . . 1. . . . . . . . . . . . Tumor de células gigantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumor de Ewing . 378 Torção externa do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carcinoma de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Retração da bandeleta iliotibial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . 403 . Luxação congênita da patela . . . . Palmilhas ortopédicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 . 401 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Teste de Rabot . . . . . . 384 . . . . . . . 383 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo grave por astrágalo (tálus) vertical . . . . . . . . . . Pé plano valgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .JOELHO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Aspectos anatômicos do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirúrgico . . . . . . . . . . de Smilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . 403 . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . 389 . . . . . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo grave espástico . . . . . . . Classificação Patologias relacionadas à articulação femoropatelar e ao mecanismo extensor do joelho: . . . . . . . . . . . 400 . . . . Clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 . . . . . . . . . . . 387 . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 32 . . . . . . . . Luxação traumática e recidivante da patela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 CAPÍTULO 22 . . . . Temporário ou agrafagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bloqueio da fise . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo fisiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . . . . . . . . . . . . 386 . . . Definitivo ou epifisiodese . . . . . . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo grave. . . . . . . Pé plano valgo por retração do tendão de Aquiles . . 403 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 . . . . . . . . 402 . . . . . . . . . de Zohlen . . . . . . 398 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 Dez pontos para a escolha do sapato adequado para crianças . . . . . 389 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390 . . . . Aparelhos ortopédicos . . . . . . . . . . . . . Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 . . . . . . . .Estudo radiológico . . Patela alta . . . 385 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 . . Síndrome da hiperpressão patelar . . . . . 386 . . . 403 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agenesia e hipoplasia congênitas da patela . . . . . . . . . . . . 1. 387 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirúrgico . . . . . . . 387 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotomia . . . . . . . Diagnóstico. . . . . . . 5. . . . . . . . 397 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo grave por barra óssea . . . . 388 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instabilidade femoropatelar . . . . . . . . . . . . 390 Orientação ortopédica generalizada para os desvios nos membros inferiores em crianças . . . . . . . 384 . . . . . . . . . 393 . . . . . . . . . . . 4. . . . . . . . 385 . . . . . . . . . . . . . . . . 383 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo fisiológico . . . . .

. . Exame radiográfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . Talas e órteses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 . . . . . . . . . . . . . . . . 404 . . . 418 . . . . . . . Extrapiramidal. . . . 419 . . . 415 . . . . . 423 . . . 417 . . . . . . . . 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A localização anatômica . . 426 33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 . . . . 418 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 . . . . . Joelho recurvado . . 6. . . . . . . . . . .Enfermidade de Blount . . . . . . . . 415 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Osteocondrite da patela ou doença de Sinding-Larsen-Johansen. . . . . . . . . . Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . 424 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paraparética . . . . Coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 . . . .considerando: . . 404 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Imagem. Conservador . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . Luxação congênita do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 . . . . . . . 411 . . . . . . . . . . 420 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atitude viciosa típica: . . . . 408 . . . . . 421 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 . . . . . . . . . . . . . Estudo radiológico. . . . . . . . . 419 . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408 . . . Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 . . . . . 7. . . . . . . . . . . . . . . . . Cirúrgico . Tetraparética . . . . . . . . . . . . . . . Enfermidade de Osgood-Schlatter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . . . . . . 421 . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. . . . . . . . . . . . Hemiparética. . . . . . . . . . 419 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Outros métodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 CAPÍTULO 23 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteocondrite dissecante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 . . Joelho varo ou geno varo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 . . . . . . . . . . . . . . . . Menisco discóide congênito . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Membro inferior . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Membro superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O tônus muscular e a presença de movimentos involuntários: . . . Fisioterápico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . Patologias relacionadas à articulação femorotibial: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 . . . . . . . . . . . . . . 420 . . . . . . . . . .PARALISIA CEREBRAL Definição . . . . . . . . . . . Joelho valgo ou geno valgo . . 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. . . . . . . . . . . . . . . . 422 . . . . . 407 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Espástico . . . . . . . . Monoparética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cisto de Baker na infância. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . 445 Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 Tratamento medicamentoso . 449 No infante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . 431 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 . . . . . . . . . . 431 . . .. . 448 Densitometria óssea . . . . . . . . . . . . . . . . . 430 . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 Fatores de risco para a osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 4 . . . . . Anomalias associadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 Tratamento profilático . . . . . . . . . . . Mielomeningocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442 Coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432 . 428 . . . . . . . 450 3 . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Escorbuto . . . . . . . . . .. . . . . . . Órtese . . . . . . . . . . . .. . . .DISRAFISMO ESPINHAL Definição . . . . . .. . . 439 Doenças osteometabólicas que resultam em diminuição da massa óssea: . . ... . . . . . . . 433 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448 Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mielomeningocele . . . . . . . . . . . 440 Tipos de osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lipomeningocele. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427 . . . . . . . . . . . . Deambulação . . . . . . . 433 . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 441 Fraturas mais comuns . . 434 . . . . . . 441 Quadro clínico . . . .. . . . . .Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico pré-natal . . . . 436 CAPÍTULO 25 . . . . . . ... . .. . . . . . . . . . 431 . . . . . . . . . . . . 440 Osteoporose primária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . Meningocele . . . 440 2. . . . . . . . . . . . Diastematomielia . . . . .. .. .. . . . . . . . . . . . . . Espinha bífida cística . . . . . . . . . . . . . . . . 431 . . . . . . . . . . . . . . 432 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .CAPÍTULO 24 . . . . . . . . . . 443 Colo do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Espinha bífida oculta . . . . . . . . . . . . .Talas ortopédicas . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 449 Alimentos ricos em cálcio. . . . . 452 34 . . . . . . 428 . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fatores que interferem na deambulação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .Osteomalácia . . . . Diagnóstico pós-natal. . . . . . .. . . . . 440 1. . . . . . . . . . . . . . 444 Fratura do terço distal do antebraço . . . . . . . . . 441 Osteoporose secundária . . . . .. . . . . adolescente e adulto . . . . . . 427 . . Raquisquise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS Definição . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . .Raquitismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . Classificação . . . . . 430 . . . . . . . . . . Mielocele . . . . . . . . . . . . . . . . . .

466 de Nelaton . . . . 472 Quadro clínico. . . . 468 Tala de Frejka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doenças osteometabólicas que resultam em aumento da massa óssea: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . 471 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Projeção da linha que passa pelo eixo do fêmur para o acetábulo (incidência radiográfica de Andrén e Von Rosen) . . . . . . . . . 470 Após o aparecimento do núcleo epifisário femoral superior: . . . . . . . . .Osteogênese imperfeita . . . . . . . . . . . 466 de Ortolani . . . . . . . . . . . . . . . 465 Sinal de Peter-Bade. . . . . . . diagnóstico e tratamento de pacientes entre 02 e 18 meses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 Suspensório de Pavlik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . diagnóstico e tratamento de pacientes entre 18 meses e 06 anos . . . . . . . . 467 Tratamento . . . . . . diagnóstico e tratamento no recém-nascido . . .Mucopolissacaridose . . . 466 de Barlow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464 Incidência . . . . . . . . 465 Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . 467 Dispositivos ortopédicos de centralização da cabeça femoral no acetábulo . . . . . . . . . . . . . . . . . Displasia fibrosa do osso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445 . . . . 465 Manobra de Hart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . Osteopetrose . . . . . . . . . . . . 456 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doença de Paget . . . . . . . . . . . . . . . . 463 Etiologia . . . . . . . 473 Marcha anserina ou marcha do pato. . .Arco de Shenton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 . . . . . . . . . . . . . . . 456 . . . . . . . . . . . . . . . .Quadrantes de Hilgenreiner e Perkins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Síndrome de Jaffe-Lichtenstein . . . . . . . . . 469 . . . . . . . . . . . 2. . . .Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 . . . . . . . . . . . . . . . 468 Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. . . . . . . . . . . . 459 CAPÍTULO 26 . . . 458 . . . . . . . . . . . . . . 465 Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 Quadro clínico. . . . .Lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur . . . .Síndrome de Albright. . . 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 . . . . . . . . . . . . . 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470 . . . . 471 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .LUXAÇÃO CONGÊNITA DO QUADRIL Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454 . . . . . . 469 Antes do aparecimento do núcleo epifisário femoral superior: . . . . . . . . . . . . . . 472 Sinal de Trendelenburg . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . Lesões dos nervos periféricos segundo Seddon e Sunderland: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 . . . . . . . . Diagnóstico diferencial . . . . . Total ou tipo Seeligmüller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 . . . . . . . . . . . . . Baixa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fisioterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Incidência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinal do corneteiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 . 478 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 488 488 488 489 490 491 491 491 492 36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . diagnóstico e tratamento acima dos 06 anos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479 . . . . . . . . . . . . . . . . 479 . Paralisia braquial obstétrica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prognóstico . . . . . . . . . Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posição de esgrimista ou da estátua da liberdade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome de Claude-Bernard-Horner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 CAPÍTULO 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neuropraxia . . . . . . . . . . . . . . . . . Axoniotmese . . . . . . . . . . . . . .Diagnóstico . . . . . Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480 . . . Tratamento . . Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . Classificação . . 477 . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . 478 . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . Importância para a fisioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .TORCICOLO MUSCULAR CONGÊNITO Definição . . . Neurotmese . . . . . . . . 480 . . . . . . . . . Alta. . . . . . 482 . . . Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479 . . . . Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 . . . . . . . distal ou tipo Klumpke . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . Exames complementares . . . . . . . . . . . . . .PARALISIA BRAQUIAL OBSTÉTRICA Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . proximal ou tipo Erb-Duchenne . . . . . . . . . . . . Síndrome de Klippel-Feil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 474 475 475 475 475 476 CAPÍTULO 27 . . . . . . . .

. . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . .. . . .. . . . . . . . .. Exame para a confirmação da síndrome de Down . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definição . . . . . . . . . . . . . .CAPÍTULO 29 . . . . . . . . 511 . . . 503 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555 . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome de Baxter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507 . . .. . . . . . . . . Tumores .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. .. . . . . . . . . Deformidade em valgo do retropé. . . . . . . . . . . . . 507 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . Exames no diagnóstico das patologias associadas . . . . . Irradiada de L5-S1 . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . 507 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 511 37 . . . . . .Talalgia Plantar . . .. . . . . . . . . .. . . 508 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurite dos ramos calcaneanos . . . . . . . . .. . . .. . . . . ... . . . . . . ... . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico.. . . . . . Displasia acetabular . . . ... 510 . . . . . . . . . . . . .. Exames complementares . . . Cistos sinoviais ou tendinosos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . Síndrome do túnel tarsiano . .. . . . . . . II. . . . .. . . . . Degeneração do coxim gorduroso . . . . . . .. . 3. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . Barra óssea talocalcaneana . . . . .. . . . . . Classificação . . . . . Fisioterapia. Exostoses resultantes de fraturas. . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . ... . . ... . . . . . . . .. . . . . . . 510 . . . .. . . . . .Talalgia medial . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . Cisto sinovial. . Cromossomo 21 . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . .. . . Fascite plantar . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome do túnel tarsiano . . . . . . . . 511 . . . . . . .SÍNDROME DE DOWN Definição . . . . . Etiologia . .. . . . . . . 511 . . . . . . . . Tumores . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Incidência . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . 507 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511 . . . 511 . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rupturas tendinosas . . . . .. . . . . . . 511 . . 511 . . . . . . 507 . . . . . . . . .. . 511 . Instabilidade cervical . . . . . .. . . . .. . . . . .. . . . . . . . .. . .. . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507 .. . . . . . . . . . . . . . 504 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511 . . . . . . .. . .. . .. . .. . . . . . . . . Tratamento . . . . Etiologia . . . .. . . .. Tratamento . . . I . . . . . 504 .. . . . . . . . . . . . . . 2. .. . . . . . . . Músculo solear acessório . . . . . . . . . . . . . . . Nervo tibial posterior . . . . . . . . . 495 496 496 496 499 500 500 501 501 501 501 502 CAPÍTULO 30 . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . ... .. . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . Epifisiólise . . . . . . . .. . . .. . . . .TALALGIAS Definição . . . . . . . ... . . . 505 . . . 511 . . . 504 .. . . . . . . . .. .. . . . . . .. . . . . . . . . . Quadro clínico . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III . . . . . . Entesite Aquileana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529 1. . . . . . . . . . .Talalgia lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . Insuficiência e ruptura do tendão do músculo tibial posterior Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527 Fórmula digital . . . . . . . . . 533 4. . . . . . 521 . . 518 . . . . . . . . . . . . 521 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 . . . . . . . . . . . 523 . . . . . Processo de Stieda . . . . . . . 519 . . . . . . . 521 . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios . . . . . . . . 515 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512 . . . . . Tendinite do flexor longo do hálux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513 . . . . 528 Metatarsalgias relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos: . . . . . . . . . . e que se agravam na presença de fatores biomecânicos: . . . . . . . . . . . . . . Ângulo de Böhler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 CAPÍTULO 31 . . . . . . 535 38 . . . . . . .METATARSALGIAS Definição . . . . 525 Etiopatogenia . . . . 5. Enfermidade de Haglund . . . . . . . 513 . . . . . . . . 518 . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. . 534 Metatarsalgias relacionadas a doenças localizadas ou gerais que atingem o antepé. . . . . . . . . . . . . . . Síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal. . . . . . IV . . . . . . . . . . . 519 . . . . . . 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . Definição . . 527 Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . 534 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tendinite Aquileana . . . . . . . . . 3. . . . . . . Tendinite dos fibulares . . . . . . . . . Tendinite com luxação dos fibulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Impacto lateral e tendinite dos fibulares. . . . . . . 513 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doenças localizadas no antepé . . 6. . . 7. . . . 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fratura do processo posterior do tálus . . . . . . . . . 533 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dez pontos na a escolha do calçado adequado para adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal . . 525 Fórmula metatarsal . . . . . . . . 523 . Ângulo de Fowler e Philip . . . . . . . . . . . . . . 517 . . . . . 521 . 511 . . 531 Sesamoidite . . . . 4. . . . .Quadro clínico . . . . . . . . . . . 514 . . . Síndrome do “os trigonum” . . . . . . . . . 515 . . . . . . Definição . . . . .Talalgia posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 . . . . . . . . . . . . Síndrome da insuficiência dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529 2. . . . . . . . . . . . . . 516 . . . . . . . . . . . . . . Bursite Aquileana . 521 . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . 2. . . . . . . . Etiologia e quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516 . . . . . . .

. . . . . . . 551 Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . 546 Tomografia computadorizada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548 Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552 39 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544 Exames de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549 Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 Conservador . . . . . . . . . . . . . . 549 Síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal . . 539 Pé cavo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 Verruga plantar . . . . . . . . . . . . . . . . 544 Estudo através do podoscópio . . . . . . . . . . . . 537 Dedo em garra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 Síndrome da insuficiência dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 Patologias de partes moles do antepé. . . . . . . . . 542 Pé insensível . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552 Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do quinto metatarsal. . . . . . . . . 535 Hálux varo congênito . . . . . . . . . . . . . . . 550 Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . 541 Neuroma de Morton . . . . . . . . . . . . . . . . .Deformidades dos dedos do pé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543 Classificação de Wagner das úlceras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 Patologias que acometem nervos no antepé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543 Quadro clínico das metatarsalgias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549 Síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 Cintilografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 Tratamento . . . . . . . . . . . 537 Sotoposição dorsal e plantar dos dedos . . . 550 Síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . 541 2. . . . 539 Patologias osteoarticulares do antepé . . . . . . . . . . . 545 Fotopodograma . . . . . . . . . . . . . . . Doenças gerais com manifestações no antepé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 Podobarometria computadorizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537 Dedo em taco de golfe. . . . . . . . . . 539 Doença de Freiberg. . . 542 Pé diabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 Síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546 Ultra-sonografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536 Dedo em martelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538 Calosidade dos dedos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546 Ressonância magnética. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546 Eletroneuromiografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrodese da primeira metatarsofalângica . . . . 561 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudo radiológico . Avaliação da congruência articular . . . . . . . . . . . . . 559 . . . . . . . . . . . . . . . 555 Sesamoidite . . . . . . . . . . . . . . . 571 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554 Enfermidade de Freiberg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medida do ângulo de valgismo do hálux. . . . . . 571 . . . . . 562 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomopatológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medida da posição do sesamóide lateral . . . . . . 569 . . . . . . . . . . . . . . 560 . 571 . . . . . . . . . . . . . Medida do ângulo intermetatarsal. . . . . . . . . 564 . . . . . . 554 Cirurgias objetivando a correção do pé cavo idiopático ou neurológico. . . . . Artrodese da primeira metatarsocuneiforme . . . . . . . . . . . . . Osteotomia distal. . . . . 568 . . . . . . . . . . . . . . . 569 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Cirurgias objetivando a correção de doenças localizadas ou gerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555 CAPÍTULO 32 . . . . . . . 571 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .HÁLUX VALGO Aspectos morfológicos . . . . . . . Importância para a fisioterapia . . . . . . . Osteotomia proximal ou da base . . . . . . . . . . . Leve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566 . . . . . . . . . Caracterização e graduação do hálux valgo. . . . . . . . . . . 565 . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558 . . . . . . . . . . . . . . . . 567 . . . . . . . . . . 574 ÍNDICE REMISSIVO . . . . . . . Ressecção artroplástica ao nível da primeira metatarsofalângica . . . . . Etiologia . . . . . . . . . 578 40 . . . .Akin. . . . moderada e grave deformidade . . . . 555 Neuroma de Morton . . . . . . . . . . . . . . . . 563 . . . . . 570 . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exostectomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotomia proximal da falange proximal do hálux . . . . . . 564 . . . . Reconstrução distal de partes moles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557 . . Medida do ângulo articular metatarsal distal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotomia do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . 573 BIBLIOGRAFIA . . . . . . .

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dissecar” . As regiões do corpo humano são descritas. foi quem pela primeira vez usou a palavra anatomia em medicina. separar. considerando-se a posição anatômica da pessoa e os planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano. A anatomia é a parte da biologia que estuda a forma e a estrutura dos seres vivos. médico e filósofo grego que viveu entre 384 e 322 antes de Cristo.CAPÍTULO 1 TERMINOLOGIA ORTOPÉDICA ANATOMIA - Introdução Aristóteles. Anatomia .Terminologia ortopédica • 43 . Ambos significam “cortar em pedaços. O termo “anatoméin” provém do grego e “dissecare” do latim. Todos os conhecimentos anatômicos que temos hoje em medicina foram obtidos através da dissecação de cadáveres.

em pé . os joelhos em extensão e os dedos dos pés também direcionados para frente. direita e esquerda.1 Figura 1. Os membros superiores devem estar pendentes ao longo do corpo. os cotovelos em extensão e próximos ao flanco e as palmas das mãos voltadas para frente.2 44 • Anatomia .posição ortostática .2 . ou seja.Posição anatômica do corpo humano. com a cabeça reta. Os membros inferiores em adução. juntos. Figura 1. Sagital: são planos verticais imaginários que passam através do corpo.Posição anatômica do corpo humano Uma pessoa se encontra em posição anatômica quando está ereta. Planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano Mediano: divide o corpo humano em duas partes. SAGITAL CORONAL Figura 1.1 . Figura 1.articulação imóvel que une os ossos parietais).Origem do plano coronal (sutura coronal) e sagital (sutura sagital).ou deitada. O corte se processa no sentido ântero-posterior. Cada metade recebe o nome de Antímero (direito e esquerdo).Terminologia ortopédica . paralelos ao plano mediano (paralelo à sutura sagital .

Externo: em direção externa a uma região anatômica. Lateral: distante do plano mediano. Interno: em direção interna a uma região anatômica. Inferior ou caudal: indicam localização distal à cabeça.articulação imóvel que une o osso frontal aos ossos parietais). Parietal: pertencente à parede de uma cavidade do corpo. Termos usados nas descrições anatômicas Anterior.2. Proximal: mais próximo do tronco. ângulos retos. cranial ou cefálico: indicam proximidade à cabeça.Coronal: divide o corpo humano em metade anterior e metade posterior. Cada parte recebe o nome de paquímero (anterior e posterior).Terminologia ortopédica • 45 . transaxial. axial. Medial: em direção ao plano mediano do corpo. As duas partes recebem o nome de metâmeros. Figura 1. transversal ou transverso: são os que formam. Posterior ou dorsal: indicam a região posterior dos segmentos do corpo humano. ventral ou rostral: indicam a região anterior dos segmentos do corpo humano. Intermédio: entre duas estruturas. Horizontal. Superior. Anatomia . O corte é processado no sentido látero-lateral (paralelo à sutura coronal . Distal: mais afastado do tronco. Visceral: pertencente à cobertura de um órgão. sendo que uma delas é lateral e a outra medial. com qualquer um dos outros planos.

Termos anatômicos que descrevem os movimentos do corpo humano Flexão: movimento que diminui o ângulo de uma articulação. Protrusão: movimento feito para frente. Profundo: mais profundo em relação a uma região anatômica. órgão ou camada estratigráfica do corpo. 46 • Anatomia . órgão ou camada estratigráfica do corpo. Elas se projetam da superfície para a profundidade e no esqueleto apendicular são as seguintes: pele ou cútis. Superficial: mais superficial em relação a uma região anatômica. exemplo: protrusão da mandíbula. Oposição: movimento do polegar em direção a qualquer outro dedo da mão. Estratigrafia: relativo às camadas que formam o corpo humano. músculos e ossos. Extensão: movimento que aumenta o ângulo de uma articulação. Retrusão: movimento feito para trás (retrusão da mandíbula). Didução: movimentos laterais da mandíbula. Protração: movimento de um segmento corporal para frente. Abdução: movimento que se afasta do plano mediano do corpo. Contra-lateral: do lado oposto do corpo. tela subcutânea (tecido celular subcutâneo). Reposição: movimento contrário ao da oposição. Adução: movimento que se aproxima do plano mediano do corpo. fáscia. Exemplo: protração do ombro.Terminologia ortopédica .Ipsi-lateral ou homolateral: do mesmo lado do corpo.

e se orienta em posição cefálica. É também o movimento em que a planta do pé se desvia para o plano mediano. É também o movimento em que a planta do pé se desvia para fora. Supinação: movimento no qual o rádio gira sobre a ulna e a região anterior do antebraço. associando abdução e pronação. Eversão: movimento no qual a ponta do pé se distancia do plano mediano e a planta do pé se desvia para fora. Pronação: movimento no qual o rádio gira sobre a ulna e a região anterior do antebraço. Exemplo: elevação do ombro. para dentro. associando adução e supinação. e se orienta em posição caudal. Exemplo: circundução do ombro. juntamente com a palma da mão. fazendo com que a extremidade distal da parte que está sendo movida descreva um círculo. Anatomia . extensão. Depressão: movimento de um segmento corporal para baixo. Exemplo: retração do ombro. abdução e adução. Elevação: movimento de um segmento corporal para cima. Inversão: movimento no qual a ponta do pé se aproxima do plano mediano e a planta do pé se desvia para dentro.Retração: movimento de um segmento corporal para trás.Terminologia ortopédica • 47 . juntamente com a palma da mão. ou seja. Circundução: movimento circular que combina flexão. Rotação: movimento de girar ou revolver uma parte do corpo ao redor de seu longo eixo. Exemplo: depressão do ombro.

48 .

observa-se uma certa ordem de disposição. a primeira especialidade em ordem de importância é a ortopedia/traumatologia.CAPÍTULO 2 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Introdução As especialidades de ortopedia. no atendimento ao paciente. traumatologia. Já na definição de cada uma delas. que presta os primeiros cuidados ao paciente. provocadas por agentes contundentes. Inicialmente. A Traumatologia é a parte da medicina que estuda e trata o conjunto de perturbações do organismo. Diagnóstico por imagem • 49 . imaginologia e fisioterapia estão interligadas de tal maneira. que seria praticamente impossível o perfeito atendimento ao paciente com lesão musculoesquelética sem a convergência destas disciplinas. A Ortopedia é a parte da medicina que trata da prevenção e restauração da função dos sistemas esquelético e neuromuscular. seja ele portador de lesão ortopédica ou traumática.

A Fisioterapia é a parte da medicina que trata do paciente incapacitado definitiva ou temporariamente.Podobarometria computadorizada . vem a imaginologia. entra a especialidade da fisioterapia. cujo trabalho é de suma importância no processo de atendimento ao paciente. para prestarem os devidos cuidados ao paciente. entre outros. Essa especialidade promove. a exemplo da cardiologia. Em destaque. utilizando-se de inúmeros recursos.Em seguida. cirurgia vascular e outras. É um recurso de imagem que dispõe de equipamentos que captam em repouso os batimentos cardíacos e os transformam 50 • Diagnóstico por imagem . neste capítulo. se juntam à imaginologia e à fisioterapia. parcial ou totalmente. obedecendo ordem e seqüência. especialidades como a pneumologia. pediatria.Mamografia .Raios-X . A Imaginologia é a parte da medicina que estuda o diagnóstico das patologias através da imagem.Cintilografia .Intensificador de imagem . IMAGINOLOGIA Algumas especialidades médicas utilizam recursos próprios de imagem.Escanometria . que confirma em detalhes a hipótese diagnóstica.e outros Métodos que contêm radiação ionizante: .Densitometria óssea . neurologia. Finalmente.Angiografia .Mielografia .Artrografia .Tomografia computadorizada .Ressonância magnética . em ordem Métodos que não contêm radiação ionizante: .Fluoroscopia . a imaginologia. neurocirurgia.Eletroneuromiografia . Da mesma forma.Ultra-som (ultra-sonografia) .e outros crescente: o eletrocardiograma.

Assim: o teste de esforço. Os vários tecidos moles têm padrões diferentes de ecogenicidade. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO QUE NÃO CONTÊM RADIAÇÃO IONIZANTE 1. A imagem é obtida através do ultra-som. A capacidade dos tecidos de produzir ecos ao serem ultrapassados pelo ultra-som é denominada ecogenicidade. o feixe sonoro é totalmente refletido na sua superfície.1. Ultra-sonografia (ultra-som) Por ser um método de diagnóstico que não contém radiação ionizante.Ultra-sonografia. Já o interior do tecido ósseo não pode ser estudado pelo ultra-som.Aparelho de ultra-som. O feixe sonoro emitido pelo aparelho de ultra-som atinge a intimidade dos tecidos. É um método que contribui eficazmente para o diagnóstico. Figura 2. isto é. que é o eletrocardiograma sob esforço. assim. Eles podem. e o cateterismo cardíaco. não traz maiores efeitos colaterais. que ao serem ultrapassados produzem ecos. É notável o impulso que este método está ganhando no diagnóstico de doenças do sistema musculoesquelético. seguimento e avaliação de lesões envolvendo tecidos moles.Imagem ultra-sonográfica mostrando. não produzem ecos ao serem ultrapassados pelo ultra-som. A . apresenta ondas entre dois e dez milhões de oscilações por segundo.1 . os quais são captados e transformados em imagens pelos computadores do aparelho de ultra-sonografia. em corte transversal. porque. o ecocardiograma (ultra-som diagnóstico). Os meios líquidos são anecogênicos.A e B A Figura 2. cujas ondas oscilam a partir de 20 mil ciclos por segundo. os tendões fibulares. B . que é a imagem obtida por introdução de uma sonda na região cardíaca. ser classificados em hiperecogênicos. B Diagnóstico por imagem • 51 .A e B . no entanto. hipoecogênicos e mesoecogênicos.em um gráfico. O ultra-som diagnóstico.

Presença de fluxo turbilhonar.página 67 à 69). o que pode resultar em calosidades e dor. C e D . C e D . relato de caso .Classificação dos tecidos de acordo com a ecogenicidade: Hipoecogênico Hiperecogênico Mesoecogênico Anecogênico Doppler É o método diagnóstico que utiliza o ultra-som para estudo e diagnóstico de alterações ou doenças vasculares.2 . (Ver ao final deste capítulo. o convencional e o colorido.A. de excessiva descarga de peso. com o objetivo de detectar pontos de hiperpressão. A e B . ou seja. Existem dois tipos de Doppler. Figura 2. A B C Figura 2. B. B. D 2.Ultra-sonografia (COLOR-DOPPLER) evidenciando massa cística de característica arterial.Observar pedículo nutrindo o pseudo-aneurisma. 52 • Diagnóstico por imagem . B. Este último produz imagem de melhor definição. Podobarometria computadorizada Este método diagnóstico e terapêutico permite a mensuração das pressões em vários sítios anatômicos da superfície plantar em posição ortostática e durante a marcha.2 . C e D.A.

Podobarometria.4 . alcoolismo. A . lesões da cauda eqüina. Assim. Indicações da eletroneuromiografia: a . neuroma de Morton. 3.A e B. Na dependência da lesão. lesões traumáticas. B . ao serem estimulados pela corrente elétrica. respondem com contração muscular.Paciente em ortostatismo apoiando sobre palmilha com sensores pressóricos. Diabete. Hérnia de disco. Através de cabos de conexão entre a palmilha e o computador.imagem da impressão plantar com área de alívio correspondendo ao arco longitudinal interno e pontos de hiperpressão na cabeça dos metatarsais. síndrome do túnel carpiano. assim. existirá uma reposta. B . A . uremia.4 .Eletroneuromiógrafo.Eletroneuromiografia.Gráfico resultante da contração muscular produzida pelo estímulo elétrico. d .A e B . Eletroneuromiografia A eletroneuromiografia é um método diagnóstico que utiliza o estímulo elétrico no estudo da atividade muscular e da condução nervosa periférica (sistema nervoso periférico). Os nervos periféricos e os músculos.Polineuropatias periféricas. Diagnóstico por imagem • 53 .3 . lesões traumáticas (nervo fibular).Mononeuropatias múltiplas.Radiculopatias lombo-sacras. a doença.3 . etc. Hanseníase. os sensores traduzem em imagem a distribuição do peso na superfície plantar. etc. neuropatias. Figura 2. c . etc.Mononeuropatias isoladas. Os resultados desta intervenção podem ser comprovados com uma nova podobarometria. etc.B Figura 2.A e B B A Figura 2. A O podobarômetro dispõe de palmilhas com sensores pressóricos. mostrando os pontos de descarga exagerada. caracterizando. Síndrome do túnel do tarso. que será transmitida e transformada em imagem.A e B . Figura 2. receitam-se palmilhas e realizamse cirurgias com a finalidade de distribuir equanimemente o peso na superfície plantar (pontos de alívio). b .

Grampos de aneurisma. . 54 • Diagnóstico por imagem Neuroestimuladores (absoluta).5 .Neuroma de Morton A Figura 2. Contra-indicações absolutas e relativas à RM Marca-passo (absoluta). parafusos. como implantes fixos ao osso.Corte coronal. Fragmentos metálicos. B 4. desde que não sejam ferromagnéticos. Figura 2. É.Ressonância magnética. hastes. A ressonância magnética não contém radiações ionizantes. Estimuladores de crescimento ósseo (absoluta).A e B .5 . Fragmentos metálicos nos olhos (absoluta). Encéfalo normal. A . B . além de aquecerem. não contra-indicam a ressonância magnética. Em alguns exames utilizam-se injeções de contraste. procedimentos de segurança devem ser adotados. Prótese cardíaca (relativa). Implantes metálicos (relativa). ainda apresentam torções. portanto. Alguns tipos de grampos metálicos. Implantes cocleares (absoluta). fios e outros. Entretanto. sagital e transverso.Corte sagital. pois existem alguns implantes metálicos. A ressonância magnética (RM) apresenta imagens de excelente qualidade e pode ser realizada no plano coronal. Vale-se de campos magnéticos e ondas de rádio.A e B.: Placas. projéteis de arma de fogo (relativa). Obs. ferromagnéticos (absoluta). O procedimento é sempre realizado com auxílio de computadores a fim de se focar e melhor definir o objeto em estudo. Ressonância magnética Método diagnóstico utilizado no estudo de doenças que acometem partes moles. considerada mais segura em termos de dano tecidual biológico. que ao serem submetidos à ressonância magnética sofrem aquecimento local e promovem prejuízo aos tecidos vizinhos. Estilhaços de granada. Bombas internas de fusão de drogas (absoluta).

Raios-X O método diagnóstico que utiliza raios-X consta basicamente de um aparelho que ao emitir a irradiação e transfixar o segmento anatômico em estudo.6 .A.Fonte emissora de raios-X. B . pormenores dos processos radiográA . O objetivo da disciplina de imaginologia é orientar o profissional para os princípios básicos na interpretação diagnóstica.6 .Chapa radiográfica. imprime a imagem em uma chapa radiográfica colocada na região posterior. orientar o seu tratamento e definir parâmetros para serem inferidos no prognóstico.A. permite de imediato obter-se a classificação da fratura (tipo). B e C Dentre os métodos convencionais este é o método mais simples. E a interpretação de radiografias é habilidade necessária para todos os que tratam de pacientes. as quais se apresentam mais salientes no radiograma. sobretudo. pressupõe-se aqui um conhecimento mínimo de anatomia. Logicamente.Aparelho de raios-X convencional. ficos dizem respeito ao radiologista. O estudo radiológico tem papel relevante. sobretudo do sistema musculoesquelético. barato e universal para diagnosticar alterações osteoarticulares. Ele foi descoberto em 1895 pelo físico alemão Wilhelm Konrad Röntgen e pode ser considerado um dos mais fascinantes feitos da história da ciência e da medicina.A tendência atual é que materiais de implante não contenham elementos ferromagnéticos. Os Figura 2. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO QUE CONTÊM RADIAÇÃO IONIZANTE 1. a fim de permitirem estudos com a ressonância magnética. Pois. em regime de emergência.Tornozelo. Figura 2. principalmente em se tratando de estruturas ósseas. A B Os aspectos técnicos da natureza e da produção de raios-X constituem matéria de físicos e engenheiros. C A radiografia provou ser particularmente valiosa na traumatologia. C . Diagnóstico por imagem • 55 . segmento corporal em estudo. B e C .

Radiosensibilidade celular. Esterilidade masculina e feminina. mensais ou com outra regularidade). Medula hematopoiética. fracionando-se a aplicação em sessões (diárias. Quanto maior for a taxa de exposição aos raios-X.000 e 7. que pode levar inclusive a amputações. A dose de 500 rads irradiada sobre todo o organismo humano. com o objetivo de tratar neoplasias. principalmente dos dedos das mãos de quem. Células nervosas e musculares. 56 • Diagnóstico por imagem . utiliza-se entre 4. semanais. Malformação fetal. células imaturas. podem cursar com efeitos colaterais. Leva à anemia. Feto. em geral. Entretanto. Células de sensibilidade intermediária. Células epiteliais. no grau máximo. quando em excesso e utilizados inadvertidamente. sobretudo no primeiro trimestre da gravidez. Células mais resistentes. hemácias. tanto maior será a magnitude dos efeitos colaterais. Assim. A ordem de grandeza das irradiações é chamada de rads. as irradiações às quais pode ser submetido um organismo se estendem sobre uma escala de um a dez milhões de rads. na radioterapia. Quando a irradiação é feita em excesso sobre o testículo ou o ovário. à leucemia. habitualmente. Fatores que influenciam a magnitude dos efeitos colaterais dos raios-X Taxa de exposição aos raios-X. se expõe aos raiosX sem a devida proteção. Efeitos em estruturas e órgãos atingidos pelos raios-X Pele. exceto do sistema nervoso embrionário. diminuição de leucócitos (leucopênia) e. principalmente do aparelho digestivo. Leucócitos (principalmente linfócitos). Mas atenção: uma subdosagem leva à recidiva e uma superdosagem provoca radiolesões. Não existe uma taxa definida de radiação para que surjam efeitos indesejáveis. Sensibilidade celular às radiações ionizantes Células mais sensíveis. a área exposta e a radiosensibilidade celular.000 rads.Efeitos colaterais dos raios-X Os raios-X. é letal. Radiodermite. da mesma forma que a do peso chama-se quilograma. óvulos. Área exposta.

3.7 .Sala de exame radiográfico revestida de barimassa.Proteção radiológica Proteção radiológica é a promoção de práticas que limitam a exposição de radiação ionizante à menor quantidade possível.8 . Posicionamento correto durante a realização das radiografias: 1. distante do paciente (sempre que possível). Procedimentos enfocando a proteção. Proteção do acompanhante do paciente: Distante do paciente e em local protegido. o paciente e o acompanhante do paciente estão sujeitos. Diagnóstico por imagem • 57 .1. Luvas de chumbo. Óculos plumbíferos.2. O objetivo é reduzir ao máximo a exposição à qual a equipe médica. 2. Aparelho de raios-X revisado com colimação e filtração precisas. Figura 2.7 Manter-se à distância e com a proteção de paredes de chumbo ou barita. Figura 2. Proteção do profissional e da equipe médica: 1. 1. para proteção da equipe médica. Profissional e/ou equipe médica próximo ou junto ao paciente (quando necessário): Figura 2.8 Utilização de avental de chumbo. Figura 2. Escudo para proteção da tireóide. Proteção para gestante.Proteção com avental e luvas de chumbo. Proteção do paciente: Repetição mínima de radiografias. porta com blindagem e cabine de comando com vidro plumbífero translúcido. Profissional e/ou equipe médica.

Figura 2. Na realidade. Princípios básicos na interpretação radiográfica O objetivo do técnico em raios-X. A B As radiografias podem ser realizadas com o paciente em posição de decúbito dorsal (deitado).Observar fratura do platô tibial em destaque. alar. 2. Incidências radiográficas do joelho. nome do médico solicitante do exame e data da feitura da radiografia.9 . A .9 .Planos ortogonais.Perfil. semi-sentado ou em ortostatismo (em pé). B e C . com as seguintes condições indispensáveis: 1. ou de quem quer que execute radiografias. oblíqua à direita e esquerda. A região a ser avaliada deve estar bem posicionada. Nas radiografias dos membros superiores e inferiores. de acordo com a doença que esteja em estudo e o estado geral do paciente. etc. nome do paciente. sentado. A e B . B . No entanto. às vezes.Incidências radiográficas As radiografias são feitas pelo menos em dois planos ortogonais: em ântero-posterior (AP) ou póstero-anterior (PA) e perfil. não deve ser apenas o de fazer uma radiografia na qual estejam evidentes somente alterações patológicas óbvias.Axial para a patela. DIREITO ou ESQUERDO. B e C C Figura 2.A. quando o exame for bilateral. o enfoque deve ser uma imagem ótima.AP. C . são necessárias radiografias em outras incidências. As radiografias devem apresentar pelo menos quatro identificações. ocupando de preferência o centro da radiografia. axial. bem definida. tais como. é conveniente identificar o lado. 58 • Diagnóstico por imagem .A. Nome do serviço de imagem. obturatriz. em hiperflexão e hiperextensão.

Interpretação das radiografias Para a interpretação das radiografias. O processo de revelação e secagem da radiografia deve ser meticuloso.3. 4. estas devem ser colocadas no visor. como se o paciente estivesse de frente para ele. de modo que a identificação da radiografia caracteriza o lado DIREITO. Os serviços técnicos na execução dos exames devem ser sempre de boa qualidade: Quilo-voltagem.11 . nome do solicitante.11 A identificação das radiografias (nome do serviço. permaneçe à esquerda do examinador.10 Nome do serviço Nome do paciente Nome do solicitante Data do exame Figura 2. abdome. Figura 2. evidenciando zelo na realização do exame. data do exame).Incidência radiográfica do tórax em AP com a identificação à direita. Figura 2.) e MEMBROS (quando as radiografias forem comparativas) está sempre colocada ao lado direito do paciente. tronco e membros (comparativamente). Figura 2. Diagnóstico por imagem • 59 . bacia. nome do paciente. miliamperagem e tempo de exposição aos raios-X na realização da radiografia devem ser adequados. quando da cabeça.Negatoscópio ao fundo (visor utilizado no estudo das radiografias). de maneira correta. Convencionalmente. a identificação das radiografias da CABEÇA.10 . etc. Alunos durante aula prática. TRONCO (tórax. coluna vertebral. ou negatoscópio.

Em seguida. durante procedimentos cirúrgicos. a região anterior do segmento a ser avaliado fica à direita do examinador. é utilizado durante as cirurgias. após sua colocação no negatoscópio. em geral. Nas radiografias de perfil. se inicia com a constatação de que a imagem radiológica está ótima. quando estas são colocadas no negatoscópio como se o paciente estivesse de costas para o examinador. radiopacas (estrutura óssea) e finalmente as alterações da estrutura anatômica (observar o que é normal e anormal). seguidas dos órgãos e estrutura óssea.A única exceção está nas radiografias para escoliose. avaliam-se os pormenores das imagens radiolúcidas (partes moles). a exemplo das ortopédicas. Figura 2. como a parte mais saliente do radiograma. Às vezes. A Intensificador B Figura 2. de um aparelho de raios-X tradicional que emite radiação e de um dispositivo que capta a imagem numa tela de TV. Fonte de raios-X 60 • Diagnóstico por imagem .Intensificador de imagem utilizado. freqüentemente.Redução e osteossíntese percutânea (sem abrir o foco) de fratura do rádio distal sob controle do intensificador de imagem. A imagem pode ser gravada ou impressa em papel especial. observam-se. as partes moles. em geral. dependendo do objetivo do exame realizado. freqüentemente. radiografias das mãos e pés. permitindo o controle do procedimento.A e B Consta.12 . são necessárias novas radiografias. são geralmente colocadas no negatoscópio com as extremidades (dedos) para cima. O exame das radiografias. basicamente.12 . Intensificador de Imagem É um método diagnóstico que utiliza raios-X e que. a partir da superfície para a profundidade. As partes distais dos membros superiores e inferiores tais como.A e B . B . a qual se apresenta. 2.

Figura 2. que praticamente não existe a necessidade de proteção do paciente e da equipe médica contra a irradiação. Aqui. principalmente nas neoplasias. A equipe médica não necessita de proteção contra as irradiações. B Diagnóstico por imagem • 61 . écran. de um aparelho que emite pequenas quantidades de raios-X e de um dispositivo que capta a imagem numa tela de TV.Fluoroscópio. De tal maneira. Ele também é aproveitado durante cirurgias. O aparelho de raios-X. A diferença com o intensificador de imagem está na quantidade mínima de irradiação que é utilizada na fluoroscopia. O operador deve ser treinado e devidamente qualificado. chassi.Mamografia. Figura 2. A técnica operante na realização da mamografia deve ser rigidamente controlada e de boa qualidade. facilitando o controle do procedimento.Aparelho de mamografia.14 . filme radiográfico e o processo de revelação e secagem devem ser perfeitos e monitorizados regularmente através de rigoroso controle de qualidade. também. 4. A .13 . a imagem pode ser gravada ou impressa. basicamente. Mamografia Método diagnóstico que utiliza raios-X para o estudo de patologias das mamas. A Figura 2.Imagem da mama mostrando nódulo arredondado de contornos regulares. A leitura das imagens deve acontecer por profissional corretamente habilitado.13 Consta. 3. B . Fluoroscopia Método diagnóstico que utiliza raios-X da mesma forma que o intensificador de imagem.A e B .

Artrografia Método diagnóstico que utiliza raios-X. na forma convencional. em aparelhos convencionais. a sua imagem. O diagnóstico.página 354 e 372). Figura 2. consulta ao médico e pelos métodos de imagem disponíveis.16 62 • Diagnóstico por imagem Figura 2. 5.15 Linfografia. abdominal. É uma importante causa da morte entre 35 e 54 anos de idade. sendo que nos Estados Unidos uma em cada nove mulheres desenvolve câncer de mama em algum período da vida.Artrografia com injeção de contraste na coxofemoral. pode ser classificada em: Arteriografia. Figura 2. com objetivo didático.O exame consiste em interpor a mama e comprimi-la entre a fonte que emite a irradiação e o filme radiográfico (protegido pelo chassi . trombose venosa profunda.). ligamentos colaterais e cruzados no caso do joelho). ultra-sonografia e a ressonância magnética. para o estudo de patologias dos vasos sangüíneos após injeção de um meio de contraste positivo. etc. A artrografia utiliza injeção de ar ou contraste intra-articular na realização das radiografias. Figura 2. . torácica. A angiografia. a mamografia.revestido pelo écran). quadril. periférica.Venografia normal da panturrilha. joelho e estruturas dos tecidos moles associados (cápsula articular.15 . assim. 6. deve ser feito pelo auto-exame. (Ver capítulo 20 .A e B O câncer de mama é o tipo de carcinoma mais freqüente encontrado na mulher. entre eles. Angiografia Método diagnóstico que utiliza raios-X. Venografia ou flebografia. meniscos. obtendo-se. Estudo das artérias (arteriografia cerebral. A mamografia digital se diferencia da convencional pela produção de imagens computadorizadas. Figura 2. etc.).16 . ou prevenção. Estudo do sistema linfático. para a avaliação de patologias das articulações principalmente do ombro. Estudo das veias (avaliação de varizes.14 .

17 . hérnia de disco.Escanometria. para.18 Figura 2. permite a avaliação do encurtamento. a seguir. bilateral e semelhantes.).Mielografia mostrando protusão discal (hérnia) espaço L4-L5. Mielografia Método diagnóstico que utiliza raios-X no estudo da medula espinhal e de suas raízes nervosas (tumores malignos ou benignos. na forma convencional. assim. promovendo-se a tomada de imagens radiográficas ao nível de coxofemorais. etc.18 . ao nível lombar ou cervical. o encurtamento. determinando-se. Consiste em posicionar o paciente em decúbito dorsal com os membros inferiores no mesmo grau de adução ou abdução enquanto o filme de raios-X corre por baixo da mesa. Escanometria Método de imagem que utiliza raios-X. Figura 2.7. A mensuração entre os pontos de cada lado. cistos. em geral. joelhos e tornozelos.17 Figura 2. Diagnóstico por imagem • 63 . realizar-se a feitura de radiografias do tipo convencional. de um membro em relação ao outro. Marcam-se pontos referenciais na extremidade proximal e distal do fêmur (eqüidistantes) e na extremidade distal da tíbia ou fíbula. para a determinação do encurtamento do membro inferior (comparativamente). Consiste na injeção de contraste no espaço subaracnóide. Figura 2. obviamente. 8.

quantificando a massa óssea do paciente. As fraturas. B e C .20 . Neste caso. 64 • Diagnóstico por imagem . é realizado no calcâneo e. não conter radiação ionizante.A e B. Densitometria Método diagnóstico que utiliza raios-X no estudo da osteoporose e sua quantificação. é realizada no colo do fêmur e na coluna lombar. A característica deste método é. Figura 2. A densitometria óssea também pode ser feita utilizando-se equipamentos de ultra-som. Em decorrência de uma população mais longeva e ativa.A. caracteristicamente. C Consiste na mensuração da B quantidade de massa óssea do paciente. habitualmente.Imagens obtidas no colo do fêmur e coluna lombar.Densitometria óssea. a profilaxia da osteoporose é importante assim como a densitometria.página 439 à 462).A. coluna e punho. tem papel relevante.Osteoporose . (Ver capítulo 25 . a prevalência da osteoporose vem aumentando em níveis alarmantes. B e C . Neste contexto. e as suas complicações são o clímax deste estado mórbido. a qual compara-se ao normal de uma população jovem entre 20 e 40 anos (no momento do “pico ósseo”) e ao normal da massa óssea de uma população do mesmo grupo etário do paciente em estudo. A densitometria.19 . A . Figura 2. Em pacientes de risco ou em tratamento é repetida anualmente. A constatação de que 20% dos pacientes com fratura do colo do fêmur evoluem para o óbito é preocupante e estimula a busca incessante de sua amenização.Aparelho de densitometria óssea que utiliza raios-X. em controles a cada doze meses.9. principalmente do colo do fêmur. portanto. o procedimento. B e C A Figura 2.19 . quando necessário.

B .A e B . Diagnóstico por imagem • 65 .Fratura do colo do fêmur em paciente com 82 anos de idade com osteoporose. Tomografia computadorizada Método diagnóstico que utiliza raios-X na produção de imagens. Existem basicamente dois tipos de tomografia: linear ou convencional computadorizada A diferença entre as duas gerações de tomografia é que a última utiliza computador para focalizar e precisar a imagem.Radiografia em AP pré-operatória. A imagem nas tomografias é mais nítida pelo fato de que o tubo de raios-X e os receptores de imagem movem-se ao redor de um ponto focal (segmento corporal em estudo) durante a exposição. durante a deambulação). indicado principalmente no estudo de doenças que acometem partes ósseas.Radiografia em AP pós-operatória. A . A estabilização da fratura permite a fisioterapia de imediato. Figura 2. sagital e transverso e pode utilizar injeções de contraste.20 .21 O estudo tomográfico permite avaliações no plano coronal.A Figura 2. provocada por traumatismo indireto (torção do corpo sobre o membro inferior fixo ao solo. B 10. objetivando a prevenção das escaras e das complicações vasculares e pulmonares .

apesar dos novos métodos de diagnóstico.Figura 2. 66 • Diagnóstico por imagem . Consiste na injeção de um corpo radioativo de vida breve. sem precisão na caracterização da doença. Cintilografia Método diagnóstico que utiliza raios-X para o estudo de doenças principalmente em processos inflamatórios ou infecciosos de qualquer natureza. pode ser avaliado através de um corpo radioativo que se incorpore a este tecido. Mapeamento ósseo com tecnécio 99-m. Figura 2. Sendo assim. Esse radioisótopo é incorporado ao osso nas áreas de vascularização aumentada em maior concentração.Tomografia.22 Vários tecidos podem ser estudados pela cintilografia.22 . Isto é. mostrando áreas de hipercaptação (radiopacas). Figura 2. Corte coronal evidenciando tálus e calcâneo no círculo.21 . por exemplo. 11.Cintilografia. A cintilografia do esqueleto. por ser capaz de detectar o aumento da vascularização. porém. mas. o miocárdio. mostra com facilidade áreas de atividade osteoblástica e/ou inflamatória. Tratase de um exame de grande sensibilidade. continua sendo a técnica mais confiável para o diagnóstico precoce e a demonstração das metástases (disseminação por via hematogênica de uma neoplasia maligna com localização em outros tecidos ou órgãos) ósseas. o qual se concentra em um órgão onde pode ser detectado e ter sua imagem gravada em filme radiográfico. de pouca definição. Na cintilografia do esqueleto (mapeamento ósseo) utilizam-se fosfonados marcados com o tecnécio 99-m. utilizando-se diferentes tipos de corpos radioativos de acordo com a sensibilidade do tecido de captar o radioisótopo.

com aproximadamente 2h de evolução. durante prática esportiva (futebol). no tornozelo esquerdo. A estrutura anatômica preferencialmente lesada é o ligamento fibular. e os testes da gaveta anterior e de inversão forçada forem positivos. associado à lesão estável do ligamento fibular. Caso raro Este trabalho mostra um caso raro de pseudo-aneurisma da artéria maleolar anterior lateral. o exame físico e o estudo radiológico. A entorse é instável quando a ruptura do ligamento fibular for completa. seja a opção. referindo traumatismo indireto em inversão. COMPLICAÇÃO RARA: RELATO DE CASO. O tratamento em suas formas diversas diferencia a ruptura completa da incompleta. conservadora ou cirúrgica. que surgiu em decorrência de um trauma em inversão. As complicações e intercorrências amiúde são previsíveis. incluindo radiografias comparativas em estresse (inversão e gaveta anterior). o componente fibulotalar anterior. Relato do caso Homem de 36 anos atendido em regime de emergência. E do ligamento fibular. Imaginologia e Fisioterapia Introdução Os traumatismos em inversão são os principais responsáveis pelas lesões agudas no tornozelo. permitiram o diagnóstico de lesão do ligamento fibular (fibulotalar anterior e fibulocalcaneano) estável. comparativamente. A anamnese. Objetivo Mostrar interligação entre as disciplinas de Traumatologia. atingindo as suas três camadas. Diagnóstico por imagem • 67 .PSEUDO-ANEURISMA DA ARTÉRIA MALEOLAR ANTERIOR LATERAL EM ENTORSE DO TORNOZELO.

A ausculta identificou sopro. informando que há aproximadamente 24h. B. Figura 2.23 . Após 30 dias o paciente iniciou fisioterapia intensiva. Mas.0/2. o volume retornava às dimensões iniciais (expansibilidade). permitiu. houve aumento de volume súbito na face lateral do tornozelo.A e B 68 • Diagnóstico por imagem . Complicação e raridade O paciente retornou com 40 dias da lesão inicial.A e B A palpação do processo revelou pulsatilidade e frêmito. cuja consistência era firme. (Ver neste capítulo .A. após três semanas.Aumento de volume em região maleolar ântero-lateral. pulsátil e expansivo. Figura 2.0cm.O tratamento instituído.página 52). nutrido pela artéria maleolar anterior lateral.C e D. Ao exercer pressão digital.23 . tão logo a compressão era cessada. região perimaleolar anterior. o volume. A Exame de imagem B  A ultra-sonografia mostrou massa cística medindo 3.24 . Figura 2. Figura 2.2 . conservador. fez-se cirurgia com ressecção do pseudo-aneurisma e ligadura da artéria maleolar anterior lateral. a regressão dos sintomas.A e B . com fluxo turbilhonar ao Color-Doppler de característica arterial (aneurismática). Tratamento  Após 45 dias do traumatismo inicial. diminuia. durante sessão de fisioterapia.

O tratamento é cirúrgico com ressecção do pseudo-aneurisma e ligadura da artéria. associado à pulsatilidade e expansibilidade.Figura 2. Diagnóstico por imagem • 69 . além do complexo ligamentar. se caracteriza pelo aumento de volume no trajeto vascular. Conclusões O pseudo-aneurisma da artéria maleolar anterior lateral. várias estruturas estão em risco. pela arteriografia. O pseudo-aneurisma definido como uma camada de fibrose decorrente da organização de um hematoma pulsátil é uma possibilidade rara. Clinicamente. Quando necessário. retornou à prática esportiva. Discussão Nos traumatismos em inversão do tornozelo.24 .A e B Aspecto trans-operatório mostrando cavidade com restos de tecido fibrótico em remoção. Eventualmente. tomografia espiral contrastada e ressonância magnética. é uma condição rara. O diagnóstico é confirmado pela ultra-sonografia. restaura-se o fluxo arterial. O tratamento é cirúrgico com ressecção do pseudo-aneurisma e ligadura da artéria. com 60 dias da cirurgia. após entorse em inversão do tornozelo. A B Tempo de retorno ao esporte  Sem queixas.

70 .

as quais podem ser acometidas por enfermidades de etiologia. Permitir movimentos por interação com os músculos.CAPÍTULO 3 RADIOLOGIA DO ESQUELETO Introdução O esqueleto. O sistema esquelético apresenta basicamente quatro funções: 1. é o mais saliente no radiograma. contudo. Nota-se. Produzir células de sangue. O estudo dos ossos com suas cartilagens de revestimento é denominado osteologia. que muitos dos órgãos e tecidos moles do corpo podem ser observados radiograficamente. 2. das mais variadas. 4. enquanto que o estudo das articulações é denominado artrologia. Sustentar e proteger o corpo. devido à sua alta radiopacidade. Armazenar cálcio. Radiologia do esqueleto • 71 . O esqueleto possui 211 ossos. dependendo de considerações anatômicas. embora. 3. esse número pode variar juntamente com suas cartilagens e articulações.

Apendicular inferior.A.número de ossos: Crânio Ossos da face Hióide Ossículos da audição (pequenos ossos do ouvido) 8 15 1 6 Coluna vertebral . O esqueleto axial inclui todos os ossos localizados no eixo central do corpo ou próximos a este (cabeça e tronco). B e C A B C Figura 3. O esqueleto axial no adulto é formado por 81 ossos e inclui cabeça. B .Apendicular superior.1 .número de ossos: Esterno Costelas 1 24 Total 81 72 • Radiologia do esqueleto .O esqueleto de um adulto é dividido em axial e apendicular. Figura 3. B e C . C .Esqueleto axial e apendicular. Esqueleto axial do adulto Cabeça . A .Esqueleto axial.1 .número de ossos: Cervical 7 Torácica 12 Lombar 5 Sacro Cóccix 1 1 Tórax . coluna vertebral e tórax.A.

fíbula e os metatarsais. comprimento. Cintura escapular Clavícula Escápula Membros Superiores Úmero Ulna Rádio Ossos do carpo Ossos do metacarpo Falanges 2 2 Cintura Pélvica Ílio (Ilíaco) Ísquio Púbis Membros Inferiores Fêmur Tíbia Fíbula Patela Ossos do tarso Ossos do metatarso Falanges 2 2 2 2 2 2 16 10 28 2 2 2 2 14 10 28 Total 130 Classificação dos ossos de acordo com o formato 1. As extremidades são alargadas e recobertas por cartilagem hialina. largura e espessura são praticamente iguais. ulna e os metacarpianos. Eles são formados por duas placas de osso compacto. Radiologia do esqueleto • 73 . Osso curto. Osso longo. cintura escapular e pélvica. 2. identificam-se como exemplos de ossos longos o úmero. com osso esponjoso e medular. Este tipo consiste de uma diáfise e duas extremidades. bem como. Osso chato. As três dimensões do osso curto. escápula e os encontrados na parte superior do crânio. tíbia. 3.Esqueleto apendicular do adulto O esqueleto apendicular é formado por 130 ossos e inclui membros superiores e inferiores. costelas. rádio. Estes possuem formato aproximadamente cubóide e são encontrados nos punhos e tornozelos. que se articulam com outros ossos. No membro inferior o fêmur. O comprimento do osso longo predomina sob a largura e a espessura. ou seja. No membro superior. No osso chato a largura e o comprimento predominam sobre a espessura. Destacam-se o esterno.

ao contrário. objetivando principalmente ganho de massa muscular nos adutores e rotadores internos do ombro. menos suscetíveis a patologias. como no caso da sínfise púbica. A 74 • Radiologia do esqueleto B . a exemplo da escapuloumeral. Diartrose. No caso das articulações instáveis. Em pacientes. com luxação escapuloumeral recidivante. os ossos da face.A e B As características anatômicas são melhor identificadas no osso longo. concede pequenos movimentos com grande estabilidade. o tratamento conservador consiste na hipertrofia da musculatura dominada. alongada e flácida. Já em outras. é a divisão em articulações estáveis e instáveis.Radiografias em perfil do polegar e AP da mão.Figura 3. tibiofibular. temporomandibular. Articulação de grande amplitude de movimentos. Características radiológicas gerais de um osso . etc. os ossos da base do crânio e os ossos da pelve caracterizam-se como ossos irregulares. porém funcional.A e B . Cortical radiopaca. Osso irregular. Movimento limitado. Anfiartrose. etc. portanto.2 . a cortical Figura 3. a importância fisioterápica viceja. femoropatelar. As vértebras. por exemplo. Outra classificação mais simplista. grande mobilidade articular com sacrifício da estabilidade. Sinartrose. Radiograficamente. Classificação das articulações As articulações são freqüentemente classificadas de acordo com sua função (mobilidade articular).4. uma vez que existe a necessidade do desenvolvimento de grande massa muscular para torná-las mais ajustadas e.2 . em algumas articulações. A natureza permite. Os irregulares possuem formatos peculiares. Articulação imóvel. medular radiolúcida e região metafisária (osso esponjoso com densidade intermediária).

é visível como uma camada radiolúcida.3 . É a parte mais próxima da articulação. junto às articulações. Metáfise. Quando a fise se fecha. em determinados casos. apresentando-se como um misto de osso com densidade calcária e de partes moles. radiograficamente. Os limites entre a metáfise e a diáfise.Radiografia em AP mostrando as regiões mente diferenciável. O osso esponjoso é particularmente visto nas extremidades.Figura 3. Placa de crescimento ou cartilagem de crescimento. Radiologia do esqueleto • 75 . não são exatos. As lesões que ocorrem na placa de crescimento são de considerável importância. de localização central.Figura 3. no sentido longitudinal. histologicamente é facil. Constitui a maior porção do osso longo e estende-se do centro para as extremidades. a fise é responsável pelo crescimento longitudinal do osso. sendo responsável pelo crescimento longitudinal do osso. Diáfise. é uma estrutura completamente cartilaginosa e portanto não aparece nas radiografias. Encontra-se entre a epífise e metáfise. Como vimos. metáfise e diáfise. Fise. Constitui a porção alargada. podem aparecer deformidades. Nesse caso. A medula óssea. No nascimento. o crescimento cessa e o osso com a perda da placa de crescimento passa a ter epífise. Contudo. o osso longo pode ser dividido em quatro áreas anatômicas distintas . tem uma densidade de tecido mole e praticamente não se distingue como tal. Freqüentemente são de natureza traumática ou infecciosa. já que na região anatômicas no sentido longitudinal. Na criança. Ela é estreita e revestida pela cartilagem articular.óssea é vista como uma camada periférica de densidade calcária (radiopaca). a exemplo do cotovelo ou joelho varo ou valgo. metafisária encontra-se tecido ósseo esponjoso e na diafisária tecido hematopoiético (formador de sangue).3 Epífise.

etc. Até os dois anos de idade.Joelho varo.Joelho valgo.Joelho em retrocurvato. Figura 3.Desvios do joelho.6 .4 . A partir dos sete anos.Tíbia em anticurvato. Desvio em um segmento do esqueleto apendicular que apresenta ângulo de abertura posterior. Encurvação congênita da tíbia. apenas 76 • Radiologia do esqueleto . B Figura 3. O desenvolvimento do joelho é bem definido. anticurvato.5 Anticurvato.4 .B Retrocurvato. Figura 3. Varo. Desvio em um segmento do esqueleto apendicular que apresenta ângulo de abertura interno. Figura 3. Desvio em um segmento do esqueleto apendicular que apresenta ângulo de abertura anterior. B . Entre os quatro e os dez anos. Com a deambulação.6 Figura 3. o varo tende a se corrigir espontaneamente e pode se tornar valgo. Figura 3. o qual habitualmente progride até os três ou quatro anos de idade.A Valgo.5 .A e B .4 . Podem aparecer também outras deformidades associadas ou isoladas como retrocurvato. surge na maioria das vezes o valgismo fisiológico do adulto. A .A Figura 3. o joelho varo (leve ou moderado) é considerado normal. Desvio em um segmento do esqueleto apendicular que apresenta ângulo de abertura externo.

A mulher apresenta valgismo maior do que o homem por ser nela a distância intertrocantérica maior. No adulto. portanto.Artrose . sobretudo do esqueleto apendicular inferior e especialmente do joelho. fatalmente. Existe um descolamento epifisário com arrancamento de um fragmento triangular da metáfise. quanto mais esforço for solicitado da articulação e quanto menor for a massa muscular. além do desconforto gerado pelo comprometimento da estética. dependendo. Tipo 2. idade. a impacto maior. depende dos seguintes fatores extrínsecos: peso corporal do paciente uso da articulação em atividades de impacto qualidade da massa muscular que a protege Desta forma. raça. determinam efeito antiestético e mais raramente.7 Existem várias classificações das lesões ao nível da placa de crescimento. O grau de artrose.página 319 e capítulo 19 . É o tipo mais comum. ocorre artrose por sobrecarga mecânica principalmente no compartimento externo do joelho. No joelho varo. vê-se artrose principalmente do compartimento interno. por serem articulações funcionais.Artroplastia . que caracteriza cinco tipos de lesões: Tipo 1. dos fatores: sexo. quando localizadas nos membros superiores. quanto mais obeso. altura e peso. entre outros. O centro de gravidade se desloca medialmente. varismo de 5o a 10o e valgismo entre 10o e 12o são considerados normais no joelho. A mais aceita é a de Salter Harris. No descolamento a fise permanece com a epífise. Existe um descolamento epifisário sem evidência de um fragmento metafisário. (Ver capítulo 18 . maior será a degeneração da cartilagem articular e o desconforto do paciente. Já no caso dos membros inferiores. a degeneração articular e o aparecimento de artrose. Elas servem para orientar o prognóstico e o tratamento.2% das crianças apresentam valgo acima do normal. surgem com o passar dos anos. pelo fato do centro de gravidade se deslocar lateralmente. Radiologia do esqueleto • 77 . degeneração articular. As deformidades ortopédicas. A fisioterapia tem papel relevante no tratamento desta patologia. para alguns autores. por serem articulações de suporte de peso e locomoção sujeitas. No joelho valgo. Classificação das lesões fisárias Figura 3.página 333).

7 .Tipo 3. encurtamento do membro. ������� �������� ������� ������� �������� ���� ������ ������ ������ Figura 3. anticurvato. Existe separação de um fragmento de epífise com secção da fise com traço de fratura para a região metafisária. pode desenvolver deformidades no segmento acometido. não visível a raios-X ou outros métodos diagnósticos. Tipo 4. a possibilidade de deformidades é eminente. caracteriza-se por esmagamento da placa de crescimento. valgo. retrocurvato.) são eventuais candidatos a cuidados de reabilitação. é importante saber que pacientes com lesões fisárias submetidos ao tratamento conservador ou cirúrgico por seqüelas (varo. devem sempre ser manipuladas com redução dos fragmentos ósseos em posição anatômica. Mais raro. Caso contrário. 78 • Radiologia do esqueleto . Tipo 5. Posteriormente. sobretudo os tipos 3 e 4 (traço de fratura articular). ������ ������ As lesões fisárias. Harris das fraturas com lesão da fise (cartilagem de crescimento). Existe descolamento epifisário com traço de fratura intra-articular. separando fragmento da epífise.Classificação de Salter. etc. Para a fisioterapia. aceitando-se desvios de no máximo 1mm (um milímetro).

com contornos perfeitamente delimitados. A cartilagem é um tecido avascular e sem nervos.8 A articulação é descrita como a conexão existente entre qualquer uma das partes rígidas que compõem o esqueleto.) e necessitar de tratamento. pode apresentar meniscos. cápsula articular. A articulação. cartilagem articular. etc. sinovial. Figura 3. entre outros.Características radiológicas gerais de uma articulação Figura 3. que. resistente e elástica. uma em cada extremidade adjacente. ligamentos. nutre as estruturas intra-articulares. Radiologia do esqueleto • 79 . A articulação é internamente revestida por uma membrana sinovial cuja função básica é a de produzir o líquido sinovial.8 Características radiográficas de uma articulação (joelhos em AP). O assim chamado “espaço articular radiológico” é ocupado quase que totalmente pelas duas camadas de cartilagem articular. Para os raios-X a cartilagem articular se apresenta com densidade de tecidos moles (radiolúcida). Quando comprimida torna-se delgada e quando há abrandamento da pressão ela vagarosamente retoma sua espessura original. O osso se apresenta radiopaco. além da cápsula articular e ligamentos. É importante o fato de que qualquer estrutura anatômica da articulação pode ser acometida por enfermidades (osso. sejam ossos ou cartilagens.

equilíbrio. delimitam a cavidade craniana. entre eles. meninges e órgãos da sensibilidade (visão. do nível da intelectualidade. esfenóide. estando em conexão com o resto do crânio pela articulação temporomandibular (diartrose). quer de natureza congênita. traumática ou infecciosa.9 . audição. formam uma caixa para proteção do encéfalo.Imagens radiopacas e lúcidas do crânio (AP) e face (perfil). e permitem a mastigação através dos dentes fixados nas maxilas e mandíbulas. provisoriamente ou definitivamente. Figura 3. maxilar superior e a articulação entre os dois. Um dos ossos. é muito móvel. peri-natais (durante o parto) e pós-natais (após o nascimento). que alguns ossos do crânio. o frontal. o fisioterápico. A essência do conhecimento em radiologia da face diz respeito principalmente à traumatologia dos ossos da mastigação: mandíbula. ou seja. juntos. podem acometer qualquer destas estruturas anatômicas e evoluir com comprometimento neurológico. Eles apresentam aberturas para a passagem de ar e alimento. sensibilidade e motricidade. Sabe-se também que lesões pré-natais (durante a gestação). As fraturas da mandíbula e maxilar superior ou tumores com esta localização podem ser passíveis de tra80 • Radiologia do esqueleto .A e B . temporomandibular (ATM). etmóide. entre outros. temporal e parietal. na qual estão o encéfalo e meninges (dura-máter. occipital. A B Radiologia do Crânio e da Face Os ossos do crânio e da face. Estas lesões são passíveis de serem interpretadas pelos raios-X ou outros métodos diagnósticos e serem motivo de tratamento. A grande maioria dos ossos do crânio e face junta-se através de articulações imóveis chamadas suturas.Figura 3.9 .A e B É notório. a mandíbula. olfação e gustação). aracnóide e pia-máter).

caracterizando-se preferencialmente por dor e crepitação. das partes moles internas. outras incidências radiográficas são utilizadas para melhor identificar uma determinada estrutura anatômica ou lesão. necessitando de tratamento fisioterápico. Crânio . A mastigação e a fala promovem movimentos repetitivos. As suturas cranianas são avaliadas. diferenciando-se perfeitamente das partes moles que circundam o crânio e a face. Nas radiografias dos ossos do crânio e face identifica-se a substância compacta do osso. bem como. ortodônticos. qualquer alteração na oclusão dentária. várias referências anatômicas. No estudo da face. a prática do bruxismo (movimentos de atrição entre os dentes durante o sono) promove sobrecarga mecânica. A funcionalidade das ATMs é atípica. Elas se movimentam ao mesmo tempo sob ação única da mandíbula. O tratamento envolve cuidados ortopédicos. O ato de dormir em decúbito ventral ou lateral pode pressionar e/ou deslocar a mandíbula para o lado oposto. por ser radiopaca. analgésicos e fisioterapia. A articulação temporomandibular. nas incidências em ântero-posterior (AP) e perfil.número de ossos: Frontal Parietal Occipital Esfenóide Temporal Total 1 2 1 2 2 8 Face . pode mudar o ponto de equilíbrio nas ATMs e ser causa de desconforto. bem como. envolvendo um determinado período de imobilização com atrofia e rigidez. prescrição de antiinflamatórios. classificada como diartrose. Assim também. Ainda.número de ossos: Etmóide (lâmina crivosa) 1 Concha nasal 2 Osso lacrimal 2 Osso nasal 2 Vômer 1 Osso palatino 2 2 Osso maxilar superior (maxila) 2 Osso malar 1 Osso maxilar inferior (mandíbula) Total 15 Radiologia do esqueleto • 81 . que são radiolúcidas.tamento cirúrgico. é sede freqüente de disfunções.

82 .

tivesse noção do que fazer e. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 83 . Quando conduzido adequadamente permite: aliviar a dor e o sofrimento impedir o agravamento da lesão salvar a vida Razão pela qual seria conveniente que a população. o mais importante. de modo geral.CAPÍTULO 4 PRIMEIROS SOCORROS EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Introdução Por primeiros socorros entende-se o atendimento imediato e provisório prestado a um acidentado ou com enfermidade imprevista. dos limites a respeitar ao prestar o primeiro atendimento. o enfoque está na Ortopedia e Traumatologia. ou seja. nos pacientes acidentados. realizado freqüentemente em local de poucos recursos e por pessoas não habilitadas ou com pouco conhecimento em emergências. Neste capítulo. vítimas de traumas em suas mais variadas etiologias.

Desses. • As vítimas de trânsito ocupam 65% dos leitos dos hospitais de emergência. • A falha humana está envolvida em 92% dos acidentes. relacionou algumas das principais conclusões: • O trânsito no Brasil provoca uma morte a cada dez minutos. Ao redor de 300. Entre todos os grupos etários é superado apenas pela aterosclerose (infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral) e o câncer. Aproximadamente um quarto da população dos EUA sofre traumatismos durante o ano. A Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia em campanha de segurança no trânsito no ano de 2003. O mais grave é que geralmente são ceifadas vidas de pessoas jovens. em acidentes de trânsito. deve ser enfrentado como uma doença. 30 milhões necessitam de cuidados médicos. A maior parte provocada por irresponsabilidade. Considerações O trauma é a principal causa de óbito nas primeiras quatro décadas de vida.000 mil tornam-se inválidos permanentes e 145.000 vão a óbito.6 milhões são hospitalizados. 3. Os custos nos EUA com traumatismos giram ao redor de 100 bilhões de dólares por ano e 40% são efetivamente gastos com saúde.SAVT (Advanced Trauma Life Support . Sob a ótica da gravidade do trauma e o seu efeito maléfico para a sociedade.ATLS). excesso de velocidade e álcool. • Os traumas de trânsito representam a maior despesa nos hospitais da rede do Sistema Único de Saúde (SUS). publicado no Brasil em 1996. com pelo menos duas frentes de ação: Prevenção Tratamento 84 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia . para dimensionar o problema. O álcool está presente em uma incidência significativa.A importância do assunto está nos fatos relatados na quinta edição do Manual de Suporte Avançado de Vida no Trauma . no início de uma fase produtiva.

priorizando o que mais coloca em risco a vida. que visa conscientizar crianças e adultos na redução dos índices de acidentes no trânsito. com destaque ao Corpo de Bombeiros. piso antiderrapante. O método de tratamento ATLS-SAVT se presta ao atendimento do paciente vítima de trauma. propiciar maior aptidão ao motorista e punir severamente o infrator. as quais. Medidas simples trazem resultados gratificantes. se dirigir não beba” é fundamental. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 85 . Tratamento Frente ao acidente. aconselha-se boa iluminação de todo ambiente. Trabalho árduo das Comissões de Prevenção de Acidente no Trabalho nas empresas. motorizados. Qualificar a malha rodoviária. inquestionavelmente. principalmente quando alcoolizado. identificando os locais de risco e mobilizando seu combate. vítima de trauma. denominado “Mutirão pela Vida” . que freqüentemente resulta da falta de um controle profilático qualificado. assim. por exemplo: Evita-se a fratura do colo de fêmur em pacientes idosos com o tratamento intensivo da osteoporose e a proteção dos fatores ambientais de quedas. iniciou-se um trabalho. em que grupos de voluntários. resta o tratamento. etc. a difusão da idéia. em rios de águas rasas. “se beber não dirija. ajustes de corrimão. Esclarecimentos à população que o primeiro atendimento ao paciente. Apoio aos programas educativos como o desenvolvido pelo DETRAN do Paraná (2004). na madrugada. na maioria das vezes.Prevenção A prevenção de acidentes. deve ser prestado por serviços qualificados. No estado do Rio Grande do Sul. após uma família ter a vida do filho colhida em situação similar. é a solução mais lógica. barras de apoio nos banheiros. para levar os jovens que beberam para casa. conscientizando-os que a fatalidade mantém íntima relação com o álcool. percorrem bares e ambientes afins. melhorar a frota de veículos. que deve ser prestado enfatizando antes de tudo a vida. retirada de tapetes. Por outro lado. econômica e eficaz. ocorrem dentro de casa. principalmente inconsciente ou com queixa na coluna vertebral. Campanhas para o controle das fraturas de coluna cervical com lesão medular de pacientes que mergulham (cabeça para baixo). utilizar calçados com solado de borracha. sobretudo entre jovens. Por isso.

Em 1981 se estendeu ao Canadá. O Colégio Americano de Cirurgiões sensibilizado com o caso relatado acima. não estava sendo preservada. iniciava-se o tratamento.SAVT “ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT . entre os quais. hipertensão). A morte é praticamente inevitável e a solução seria a profilaxia. desenvolveu.SAVT O objetivo do programa ATLS-SAVT é orientar médicos e os que prestam o primeiro atendimento. Em 1982. a vida. que a partir de 1980. na avaliação inicial e no controle do paciente vítima de trauma. para o paciente com doenças crônicas. Primeiro pico de óbito. entre estes. somente após a elaboração do diagnóstico. tanto na cena do acidente (pré-hospitalar) quanto no hospital. acima de C4 pelo comprometimento do sistema respiratório (nervos inter costais e frênicos). • Politraumatizados graves. Até 1978. o atendimento inicial prestado ao paciente traumatizado era o mesmo para o portador de doença eletiva. Em 1976. exame físico demorado. Ocorre nos primeiros segundos ou minutos do acidente. o que é mais importante. Isso. As causas determinantes são: • Grandes lacerações do cérebro.ATLS” SUPORTE AVANÇADO DE VIDA NO TRAUMA . o que veio a enfatizar o atendimento qualificado no segundo e terceiro período. realização de exames complementares e. descreveu-se a distribuição trimodal dos óbitos em decorrência do trauma.ATLS . em geral. contudo. identificação de patologias prévias (diabete. se disseminou pelos EUA. Atualmente. um acidente de avião envolvendo um ortopedista e sua família mudou a dinâmica de atendimento ao paciente vítima de trauma. aorta. 86 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia . então. com história clínica extensa. inúmeros países utilizam a técnica. ainda hoje. • Ruptura do coração e grandes vasos. em 1978 uma técnica de abordagem ao paciente vítima de trauma. este tipo de abordagem é correto e atualizado. Agindo desta forma. • Lesões graves do tronco cerebral e medula cervical. transformado em curso. em decorrência das observações feitas pelo profissional no ato dos primeiros socorros prestados de maneira inadequada. o Brasil.

pneumotórax e hemopneumotórax. • Diminuição na incidência das patologias pulmonares. Ruptura do baço. As mortes envolvem: • Traumatismo crânio-encefálico. • O que mais ameaça a vida é a perda das vias aéreas. em ordem de prioridade. Ocorre após alguns minutos ou horas do trauma. • Lesões do abdome. Assim. na maioria das vezes. Uma história clínica detalhada e o exame físico exaustivo. A morte. • Depois. • A seguir a perda do volume sangüíneo. entre elas. • Inibição das complicações embólicas. O programa ATLS-SAVT enfoca. no primeiro atendimento. envolvendo inclusive o fisioterapeuta. incluindo-se somente agora as lesões de extremidades. auxilia com as seguintes medidas: • Combate de escaras. avalia-se o paciente como um todo. Neste período. desenvolveu-se o processo mnemônico A-B-C-D-E. Hematoma subdural e epidural. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 87 . Terceiro pico de óbito. o paciente é multidisciplinar. que no paciente acamado. • Traumatismo do tórax. O trauma mata e mutila de acordo com uma ordem previsível. destacam-se: O mais importante é tratar primeiro o que mais ameaça a vida. • Finalmente. este período. está relacionada à septicemia e insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas. lacerações do fígado. a conduta inicial é a avaliação de sua permeabilidade. • Fraturas da pelve associadas a múltiplas fraturas. Hemotórax. • Em segundo lugar o comprometimento da capacidade respiratória. para atender o paciente traumatizado. Ocorre em alguns dias ou semanas após o trauma.Segundo pico de óbito. O método ATLS-SAVT tem algumas premissas fundamentais. Portanto. a lesão neurológica com a presença de massa expansiva intracraniana. somente é realizado quando não mais existir perigo de vida. A falta de um diagnóstico não impede que o paciente seja tratado.

Facilita-se a drenagem de secreções. Para auxiliar na permeabilidade das vias aéreas promove-se: • Discreta hiperextensão da coluna cervical com o seu controle. fraturas da face (principalmente mandíbula.A. 10 a 12 litros por minuto. Figura 4. não foi afastada a possibilidade de fratura da coluna cervical. Figura 4. D e E Retira-se todo corpo estranho.1 . corpo estranho na boca (dente. com o absoluto controle da coluna cervical.Avaliação das vias aéreas com controle da coluna cervical. • Levantamento do queixo . presença de sangramento.Air way with spine control” Ao se defrontar com o paciente. Figura 4.2 Em emergência. B.“chin lift” .“jaw thrust” . Procura-se identificar sinais de obstrução das vias aéreas. 88 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia . Figura 4.Vias aéreas com controle da coluna cervical “A .2 . maxilar e nariz).3 . • Anteriorização da mandíbula . C. avalia-se em primeiro lugar a permeabilidade das vias aéreas. e o seu manuseio sem cuidados pode levar à lesão medular. ainda. prótese dentária). o tempo é o limite entre a vida e a morte. já que. Figura 4. tais como. à medida que se examina realiza-se o tratamento.1 Figura 4.A .Desobstrução das vias aéreas. vítima de trauma.4 Quando possível oxigena-se o paciente.

Manobra de emergência em paciente com vômito ou presença de grande quantidade de sangue na orofaringe. Figura 4.Descolamento do sulco gengivolabial.Permeabilidade das vias aéreas. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 89 .Discreta hiperextensão da coluna cervical. sob controle da coluna cervical roda-se o corpo junto com toda a coluna vertebral para o lado do membro inferior sobreposto. assim. C.3 . Com o paciente em decúbito dorsal. cruza-se um membro inferior sobre o outro e.Traumatismo do crânio e face.4 . Consiste no rolamento executado de preferência com dois atendentes.A B C D E Figura 4. Dente. D . E .A.Retirada de corpo estranho. Identificar fraturas. B. D e E . em decúbito lateral os líquidos facilmente desobstruem as vias aéreas. Advertência . levantamento do queixo e anteriorização da mandíbula com CONTROLE DA COLUNA CERVICAL. prótese dentária. C. A e B. Auxílio na drenagem de sangramentos.Esta manobra deve ser executada com todo o cuidado pelos riscos de lesão medular ou radicular.

A e B . Cartilagem tireóide Membrana cricotireoídia Cartilagem cricóide A 90 • B Figura 4.Nasofaringe.Oxigenação sem cânula e com máscara. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia . Indicada no paciente consciente. Figura 4.Cirúrgica. Utilizar a cânula de Guedel. geralmente. Procedimento que consiste na introdução de uma agulha.6 . Habitualmente em ambiente hospitalar. . Figura 4.A e B Cricotireoidostomia por punção.Orofaríngea. em ambiente hospitalar.• Sem cânula (com máscara ou sem). • Traqueostomia. • Cricotireoidostomia: .5 • Com cânula. Figura 4. Figura 4. Em ambiente hospitalar.6 .Paciente com dificuldade respiratória com intubação orotraqueal feita.Orotraqueal. . Figura 4. ao nível da membrana cricotireoídia.5 .Nasotraqueal.7 . Indicada no paciente inconsciente. • Intubação: .7 . de preferência de grosso calibre.Por punção.

oxigênio pelo dióxido de carbono. B e C . A ausculta confirma alterações do fluxo de ar (conduta habitual do médico).A. os pulmões e o diafragma.8 . Sua presença caracteriza a integridade dos nervos frênicos que provêm da raiz C4. Cada componente é avaliado e quando possível tratado. Fraturas escalonadas de costelas podem evoluir com a respiração paradoxal. A inspeção pode demonstrar regiões de depressão e a palpação com crepitação comprovar fraturas de arcos costais. Para facilitar a respiração intercostal e diafragmática libera-se totalmente o tórax. A percussão pode revelar a presença de ar ou sangue no tórax. Ao agir desta maneira ter-se-á uma visão direta e ampla do tórax (conduta padrão que deve ser realizada de imediato por quem quer que seja).Capacidade respiratória “B . gravata e a cinta. ao contrário.8 . horizontalização e verticalização das costelas.B . o que facilita a inspeção e a respiração intercostal e diafragmática. tudo que possa estar comprometendo a expansibilidade torácica. isto é. Figura 4. Pulmões. Identificar a respiração abdominal pelo músculo diafragma. quando o paciente inspira o tórax não insufla. Neste processo se envolve o arcabouço costal. Diafragma.Estágio “B”( capacidade respiratória). que ocorre no tórax. Tórax livre.Breathing” O segundo passo é a avaliação da capacidade de troca de gazes. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 91 . B e C A B C Figura 4. Gradil costal. deprime havendo indicação de ventilação assistida. Enfim. Observar a respiração pelos músculos intercostais.A. solta-se a camisa.

Os neurônios sensíveis à falta de oxigênio alteram o nível de consciência. com bom fluxo arterial para as estruturas anatômicas nobres. ao redor de 30%. Tratamento imediato Hemorragias externas são controladas com pressão digital sob o foco. ao nível do joelho. sugere perda de sangue. Figura 4. O pulso radial. O mecanismo de compensação é semelhante. orelhas. O volume sangüíneo diminuído dificulta a oxigenação cerebral.Circulation” A perda de sangue é a principal causa de morte no segundo pico de óbito e deve ser investigada cuidadosamente. Pulso rápido e filiforme é um dos sinais de perda de sangue.Simulação de compressão manual de eventual ferimento com hemorragia. a vaso-constrição periférica concentra o volume sangüíneo nos órgãos importantes. femoral ou carotídeo normalmente é cheio.Circulação “C . Figura 4. Nível de consciência. Cor da pele e mucosas. e o paciente fica irritado. a coloração azulada ou acinzentada. lento e regular. Três focos de observação permitem forte suspeita da hipovolemia: Pulso.9. A taquicardia tenta compensar a perda do volume sangüíneo. 92 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia . principalmente unhas.9 .C . já. são sinais de normalidade. Quando necessário elevar o membro e fazer compressão direta sobre a projeção cutânea da artéria. Normalmente a coloração rósea na face. ao redor da boca e extremidades.

Figura 4. O primeiro atentimento não foi prestado corretamente.Amputações em diferentes níveis do membro superior.11 . deu entrada no hospital com o estado geral preservado. com amputação ao nível da extermidade distal do braço. B e C .Este paciente. O atendimento inicial constou de compressão direta sobre o ferimento. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 93 . com quatro anos de idade.11 . Figura 4. feito com toalha e elevação do membro. Torniquetes raramente são utilizados e somente sob orientação médica.A. B e C . Elevar e comprimir a artéria femoral ou ramos (região inguinal). Elevar e comprimir a artéria imeditamente acima da área de lesão.Compressão simultânea da área traumatizada e na projeção cutânea da artéria umeral.12 A B C Figura 4. resultante de arrancamento por cabo de tração. com extremo cuidado e.Elevação e compressão sobre a região traumatizada.A. B . A . intercalando-se 15 minutos de compressão por 15 minutos em que se libera a vascularização. chegou ao hospital em choque hipovolêmico (perda maciça de sangue). por tempo limitado. fez amputação da mão e punho em máquina de moer carne.A e B. A. Controle de hemorragia externa do membro superior.Figura 4.Já neste caso.10 . preso acidentalmente ao punho. B e C Promover a elevação dos membros inferiores para concentrar o volume sangüíneo nos órgãos importantes. Figura 4. A B Membro superior. eventuais hemorragias maciças.A e B Membro inferior.10. Deve-se reservá-los para amputações.

Pega de veia através de ato cirúrgico com cateter de maior calibre. A .Adultos um a dois litros de Ringer lactato ou soro fisiológico.Venopunção para administração rápida de líquidos.14 Flebotomia.12 .Venopunção com intra cath na subclávia.Venopunção com cateter no antebraço. que permita rápida administração de líquidos.13 .A e B . rápida e confiável de líquidos. • Flebotomia. antes que por sangramento excessivo ocorra vaso-constrição periférica. Figura 4.Crianças aproximadamente 20ml por kg. o que dificulta consideravelmente o procedimento.13 .A elevação dos membros inferiores promove a concentração sanguínea em órgãos vitais. 94 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia .A e B . B Quando possível diligenciar a venopunção (pega de veia).14 Figura 4. Figura 4. Figura 4.A Figura 4. • Venopunção com cateter número 14 ou 16. A flebotomia consiste no ajuste de cateter no interior da veia através de ato cirúrgico. B . Permite administração segura. . o que permite de maneira mais confiável e duradoura a rápida infusão de líquidos.

Avaliação do estado neurológico.D . Somente ao ser estimulado por dor. aguarda a resposta. D . Figura 4. I . e assim pode avaliar o nível de consciência. O socorrista integrante da corporação militar ao atender o acidentado diz: “companheiro. Ele não somente está injetando ânimo no paciente vítima de trauma. • Comprometimento das vias aéreas ou da capacidade respiratória. O neurologista. O paciente responde e questiona. que é a escala de coma de Glasgow. Diminuição da oxigenação cerebral. A .Estágio “D” .Resposta ao estímulo Verbal. não exige maiores conhecimentos médicos.Só responde à Dor. com o objetivo de estabelecer o nível de consciência. utiliza método pormenorizado. • Perda de sangue. simples.15 . O método mnemônico AVDI. V .Paciente Inconsciente.Alerta. mas. somos do corpo de bombeiros e estamos aqui pra te ajudar” .15 Figura 4.Disability” Na seqüência realiza-se uma rápida avaliação neurológica do paciente. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 95 . O estado de “ALERTA” é caracterizado quando a vítima responde e questiona. Apenas quando interrogado responde. Fatores determinantes da diminuição do nível de consciência: Lesão do encéfalo. ao avaliar o nível de consciência dos pacientes. Uso de álcool ou drogas. Ausente a qualquer estímulo.Avaliação do estado neurológico “D .

tronco e membros) é avaliado à procura de lesões associadas. tais como. • Reavaliar: A . com todos os cuidados. habitualmente e preferencialmente. impede a agravação e traz conforto provisório a uma fratura do punho. Dispositivos especiais são utilizados pelo SIATE. no local do acidente. dispõe de métodos especiais de imobilização. ferimentos.A. 96 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia . Um travesseiro colocado embaixo de uma luxação do tornozelo e preso na frente com alfinetes de gancho é um valoroso recurso de imobilização.17 . resgatado.Exposure with environment” Nesta fase.16 . além de práticos são eficientes. C . perda sangüínea.A. pode culminar em choque hipovolêmico. Uma toalha dupla ao redor do pescoço pode provisoriamente servir de colar cervical. alivia a dor.Permeabilidade das vias aéreas. B. O Sistema Integrado de Atendimento aos Traumas Emergenciais . utilizando-se os recursos disponíveis e a criatividade. B. quando pouco se tem à mão. mas sim.SIATE através do Corpo de Bombeiros. E . luxações e fraturas. conhecido como LUKAS. os quais. Uma revista em forma de calha imobiliza parcialmente. Se possível oxigenar o paciente.Exposição do corpo com proteção do meio ambiente “E . B . Elas devem ser protegidas e eventualmente imobilizadas. todo o corpo do paciente (cabeça. equipamento obrigatório do caminhão de autoresgate do Corpo de Bombeiros. pelo sangramento. C e D Cuidados gerais recomendados pelo programa ATLS-SAVT Com freqüência em acidentes de trânsito o paciente fica preso nas ferragens.Capacidade respiratória. atende o paciente vítima de trauma. entre estes. Uma fralda ou um lenço auxilia na compressão digital de um ferimento que.Tratamento imediato Facilitar a oxigenação cerebral. Figura 4. C e D O paciente jamais deve ser tirado da cena do acidente. destaca-se o desencarcerador de vítima. Figura 4.Circulação.

e D . B .Desencarcerador de vítima.Paciente na maca. C e D .Alicate de corte. além de aliviar a dor.Paciente socorrido pelo Corpo de Bombeiros.Tala utilizada na cena do acidente. C .Cunha espaçadora.A B Figura 4. normalmente utilizado em fratura do fêmur. conhecido como “LUKAS” . B. C D A D B C B Figura 4. D .Tala de imobilização provisória para o membro superior. Na cena do acidente os membros inferiores e superiores são avaliados à procura de lesões e.17 . por imobilizar. com dispositivo para tração. A e B . utilizado no resgate de pacientes presos nas ferragens.Estágio “E” .16 . ainda. eventualmente enfaixados ou imobilizados em talas.Radiografia mostrando a fratura dos ossos da perna e a tala de imobilização de transparência radiopaca (metálica).A. D .A . C. B . impede a agravação da lesão. B. A . Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia B D C • 97 . C .Macaco hidráulico.

18 Figura 4.A. o acidentado deve ser rapidamente resgatado. Figura 4. Figura 4. associado ao colar cervical.A e B Em determinadas situações de urgência.A e B . porém. Figura 4. por razões de manobras intempestivas. com todos os cuidados. com relação à coluna vertebral. Em caso de dúvida. B.19 . com os demais segmentos da coluna vertebral. Colar cervical sendo ajustado no motorista. ajusta-se o colete de imobilização dorsolombar.18 Vítimas sendo socorridas no interior do veículo.20 . Da mesma forma. C e D Figura 4. além do colar cervical (sempre utilizado). para um resgate com segurança. Quando fraturada.Vítima com suspeita de lesão em outros segmentos da coluna.A coluna cervical do acidentado deve ser sempre protegida. A 98 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia B . pela instabilidade.19 . como incêndio no veículo. pode culminar com a secção da medula espinhal. são resgatados somente após o ajuste do colete de imobilização dorsolombar.

o acidentado deve ser colocado sobre a maca através de um mecanismo de rolamento. evitando-se ao máximo qualquer torção sobre o eixo da coluna. não contendo elementos metálicos (pregos.). grampos.Manobras de resgate rápido.Cuidados com a coluna vertebral ao se colocar o paciente sobre a maca. É uma solução simples. B.20 .21 Figura 4. principalmente. C e D . Estando inconsciente ou sob suspeita de fratura da coluna vertebral. de acidentado no interior de veículo. realizadas em quatro tempos. executadas em situação de urgência.Figura 4.21 . A maca é construída apenas de madeira (rádio-transparente). etc.A. o que dificultaria a realização de radiografias. Manobra de rolamento. já com o colar cervical. Observar a proteção. da coluna cervical. Figura 4. que por ser eficaz se mostrou duradoura. A B C D O transporte do acidentado deve ser em maca apropriada. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 99 .

B e C . Ausculta-se o tórax. Somente no centro cirúrgico ou no setor de internamento é retirado da maca.22 .23 . com o paciente sob controle. aptos ao transporte. o paciente é totalmente despido. C No hospital. por vezes. realiza-se o estudo radiológico. que dispõe de recursos para o suporte à vida. o que facilita a inspeção.A. 100 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia . imobilizados. o paciente é novamente reavaliado. B e C A B Figura 4. evita dor e. Figura 4. considerando-se os itens A-B-C-D-E. presos com cintas e com controle da coluna cervical. priorizando o que mais ameaça a vida.22 . conforme a demanda. Após a proteção das lesões. o que incontestavelmente facilita a locomoção. Pacientes sobre macas. pelo risco de hipotermia.A. Há de se ressaltar que ocorrendo qualquer alteração do estado geral. B e C). pelo manuseio. freqüentemente retorna para imobilizações e/ou curativos. ele é conduzido ao hospital por ambulância. o paciente é reavaliado pelo programa A-B-C-D-E por diferentes especialidades médicas.A. cortando-se a roupa.Cenas do acidente. o agravamento do seu estado geral. No estágio “E” .Sob a maca e já preparado para o transporte (Figura 4. palpa-se o abdome e os membros superiores e inferiores são investigados à procura de traumas localizados. em ambiente que não deve estar excessivamente refrigerado. Concluído esse procedimento.

23. à procura das fraturas que envolvem a pelve. para afastar fratura da coluna cervical. C Estudo radiológico O programa ATLS-SAVT orienta para os seguintes exames radiográficos. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 101 . quando o fardamento e o equipamento obedecem ao padrão da corporação.A. para afastar lesões que comprometem a capacidade respiratória. considerando-se as hipóteses de lesão ou das lesões em cada paciente. Bacia em AP. • Raios X. • Raios X. B e C Transporte em ambulância pelo SIATE com todos os recursos previstos pelo ATLS-SAVT. uma situação de atendimento emergencial. Coluna cervical em perfil. As fotos inseridas neste capítulo. Agradecemos ao Corpo de Bombeiros de Umuarama pela gentil colaboração.A B Figura 4. que tiveram a participação de integrantes do Corpo de Bombeiros. • Outras radiografias poderão ser realizadas. Tórax em AP. são meramente ilustrativas e não representam. • Raios X. a rigor.

102 .

Os do abdome.página 191.CAPÍTULO 5 LESÕES FUNDAMENTAIS EM TRAUMATOLOGIA Introdução A traumatologia é a parte da medicina que estuda e trata o conjunto de perturbações do organismo. serão avaliadas as principais lesões em traumatologia. alça intestinal e outras. Neste estudo. entretanto. com exceção das do tórax e do abdome. hemopneumotórax. tamponamento cardíaco. não estão inseridas nas partes tratadas pelo médico ortopedista e traumatologista. Os traumas do tórax englobam fraturas escalonadas de costelas.Tórax . Lesões fundamentais em traumatologia • 103 . ruptura de baço. bem como uma parcela significativa das lesões do tórax. Ele é direto quando o agente contundente se choca diretamente contra um segmento corporal e indireto quando a lesão é produzida à distância. hemotórax. fígado. algumas lesões traumáticas do tórax serão avaliadas no capítulo 8 . etc. lacerações do pulmão. O traumatismo pode ser direto ou indireto. provocadas por agentes contundentes. As lesões do abdome. pneumotórax.

o tratamento consta basicamente de: repouso.1 .Ice . O hematoma volumoso está localizado imediatamente abaixo do equimose. sofrer processo de necrose (mortificação) do tipo superficial. a necessidade de sua drenagem com perfuração da unha. Figura 5. como as causadas por raios de bicicleta). A . Outro tipo de hematoma é o subungueal. na qual a pele resiste e não perde sua continuidade.A e B . Equimose em região interna do pé. Existem habitualmente quatro tipos de contusão: Equimose. Figura 5.A e B hematoma hematoma equimose equimose A Figura 5.Compression .Contusão de primeiro grau (equimose) e segundo grau (hematoma).Hematoma em terço distal da perna (face anterior e interna). 104 • Lesões fundamentais em traumatologia .A e B O descolamento de Morel-Lavallée é um tipo especial de hematoma.1 . Contusão Lesão traumática exercida sobre uma região do organismo por agente contundente.página 165). com infiltração sangüínea na pele (derme e epiderme). a exemplo da abrasão (lesão por raspagem ou fricção entre o segmento corporal e o objeto contuso.1 . Contusão com ruptura de um vaso de maior calibre e o conseqüente acúmulo localizado de sangue. com a formação de espaço livre preenchido por coleção sanguinolenta.1.Equimose (superficial) em região anterior e externa do joelho. Contusão superficial com lesão de capilares ao nível cutâneo e subcutâneo. B Hematoma. Ver capítulo 7 . havendo. o que permite o escoamento da coleção sanguínea e o alívio da dor. B . que ocorre embaixo da unha. Contusões de 3o grau. São as que produzem lesões em tecidos mais profundos e podem. eventualmente. Respectivamente: “Rest . Nestas eventualidades (lesões traumáticas agudas). compressão por enfaixamento e elevação do membro (sigla “RICE” dos autores ingleses. geralmente. produzido por traumatismo tangencial que promove o descolamento de partes moles entre o tecido celular subcutâneo e o fáscia lata. gelo tópico.Elevation” .

2 .Desbridamento e regularização. sendo determinado pelo atrito entre o segmento corporal e a superfície áspera do objeto contundente. Quando o ferimento atinge somente a pele em sua camada superficial e/ou profunda (epiderme e derme). cápsula articular e exposição articular em região anterior do tornozelo.Contusões do 4o grau. na evolução. a fisioterapia se faz por longo prazo. B e C . B . quando ocorre necrose superficial e profunda. Ferimento Lesão traumática associada à solução de continuidade da pele. promovida pelo esmagamento. Caracterizam-se pela mortificação dos tecidos. de lesão traumática. com a possibilidade da desvitalização atingir inclusive a estrutura óssea. Figura 5. Na eventualidade de acometer a vascularização de extremidade poderá haver indicação de amputação. entre a porta e o batente.Necrose de pele. Existem vários tipos: Escoriação.Necrose da extremidade do dedo médio.2 . B e C B C A Figura 5. (Ver neste capítulo .A. músculo. C .Contusão de 4º grau. A .3 Lesões fundamentais em traumatologia • 105 . não necessita de sutura. tecido celular subcutâneo.A. tendão. O reparo da área de exposição ocorre de diversas maneiras de acordo com a indicação: segunda intenção. granulação espontânea enxertos de pele de espessura parcial e/ou total.página 125 e 126) cobertura com retalho retalho fasciocutâneo local retalho muscular pediculado local retalho muscular pediculado distante retalho microvascularizado livre amputação e regularização 2. Figura 5. ou seja. Neste caso. Em geral.

e) elevação do membro e eventual atendimento médico. ferimento contuso (trauma direto).3 . formato e agente determinante da lesão. c) repouso. são tratadas em casa. Ferimento propriamente dito.Escoriações na face.A e B. O entorse mais comum é o do tornozelo.4 . comprometendo o ligamento fibular (fibulotalar anterior.Ferimento por anel com esqueletização da extremidade da falange proximal. B . A . membrana sinovial. Entorse Lesão traumática de uma articulação causada por um movimento brusco que ultrapassa os limites normais da mobilidade articular. d) gelo nas primeiras 24 ou 36 horas. cartilagem articular. etc. na dependência da extensão. caco de vidro). freqüentemente. 3. O entorse pode estar associado a uma lesão parcial ou completa dos ligamentos. Figura 5. corto-contuso (arma branca .Ferimento inciso por vidro com lesão de ramos do nervo facial. iniciada de imediato (estimulação elétrica. inciso (bisturi. perfurante (punhal). Figura 5. bem como. média e amputação em interfalângica distal. B Figura 5.5 . Tais como: ferimento puntiforme. por sua vez. Fez parte do tratamento.A Figura 5. a uma lesão da cápsula articular. etc. freqüentemente.faca). acontece no traumatismo indireto em inversão. perfuro-contuso (projétil de arma de fogo). pode resultar em lesão do tipo estável ou instável (ruptura total dos três componentes do ligamento fibular). massoterapia e cinesioterapia). Ferimento corto-contuso em região axilar. indica-se: a) limpeza rigorosa com água e sabão à vontade (soro fisiológico) principalmente nas escoriações que.A e B Para ação imediata.4 . b) enfaixamento compressivo. Existem vários tipos. a reparação do nervo e a fisioterapia.A e B 106 • Lesões fundamentais em traumatologia . que. fibulotalar posterior e fibulocalcaneano).

a fisioterapia deve enfocar ainda o reforço da musculatura lateral (fibulares) e dorsal (extensores) do tornozelo para evitar entorses de repetição. evitando-se movimentos de inversão. bota gessada (com critérios. fibulocalcaneano e fibulotalar posterior). Já. Distensão muscular A distensão muscular se caracteriza pela lesão de fibras musculares e pode ser determinada por traumatismo direto ou indireto. O traumatismo indireto consiste em uma força de tração longitudinal sobre o músculo. com enfaixamento. A .fibulotalar anterior.Ruptura parcial da cabeça medial do músculo gastrocnêmio (região de boa vascularização). 4. Figura 5. Na fase inicial.5 . A força de Figura 5. Na fase crônica. bloqueando-se a inversão por um período máximo de três semanas.6 . porém. que determina a ruptura de fibras musculares e varia de um grau mínimo para um grau máximo (ruptura muscular completa). porque esta prática favorece a instabilidade ânterolateral do tornozelo.Mecanismo típico de entorse do tornozelo (inversão).Entorse do tornozelo. a fisioterapia indicada é a de alívio de sintomas. por aproximadamente seis semanas. como ao se iniciar uma corrida.6 Este mecanismo de lesão é observado quando um músculo se contrai abruptamente de encontro a uma resistência.A e B . B As lesões estáveis são tratadas conservadoramente. pelos inconvenientes da atrofia) ou com dispositivo especial de imobilização. Lesões fundamentais em traumatologia • 107 .A Figura 5. as instáveis podem ser tratadas cirurgicamente ou com imobilizações mais rígidas.Ligamento fibular (possibilidades de lesão . ou seja. B .

A fisioterapia enfoca a ação antiinflamatória. é passível de tratamento conservador. Envolve quatro a seis semanas de bota gessada com o pé em eqüinismo. Já. estando o músculo quadríceps contraturado. as conseqüências dos atos operatórios. a qual na maioria das vezes ocorre entre 2 e 6 cm acima de sua inserção na tuberosidade posterior do calcâneo. ganho de mobilidade e alongamento muscular. o que é mais importante. também. o agente contundente se choca diretamente contra o músculo. deste mecanismo de lesão está ligado à prática do futebol. 108 • Lesões fundamentais em traumatologia . Popularmente conhecido como “paulistinha” . analgesia. o alongamento. a exemplo do tendão de Aquiles. Figura 5. seguidas de mais quatro a seis semanas de bota gessada com o pé em posição indiferente. Ruptura tendinosa parcial ou total O mecanismo que determina a lesão parcial ou completa do tendão. acontece quando o membro inferior em apoio. gelo tópico no início e antiinflamatórios. deiscência de sutura (abertura da ferida) e infecção. hipertrofia. que é local de pouca vascularização e. acontece por trauma direto ou indireto. Posteriormente. No traumatismo direto. que na maioria das vezes é o joelho do adversário. atraso em sua reabilitação. A ruptura mais comum é a do tendão de Aquiles. a exemplo da distensão muscular.arranque durante a fase de desprendimento do pé anterior do solo projeta-se por toda a extensão do músculo tríceps. O exemplo mais típico. portanto. libera-se para a deambulação com calçado de salto elevado. e isso pode determinar a sua ruptura parcial ou total. em conseqüência. Na evolução. foco de fragilidade.7 . Figura 5. Região de vascularização deficiente. recebe o impacto do agente contundente. O tratamento envolve repouso.Ruptura completa do tendão calcâneo (Aquiles). vem o reforço muscular e. e como desvantagens. entre elas.7 A ruptura parcial ou total. o tratamento cirúrgico tem como vantagens o menor tempo de imobilização e índice de re-ruptura. 5. Tem como inconveniente maior tempo de imobilização e.

No cotovelo de tenista. Figura 5. alongamento muscular e eventual hipertrofia da musculatura oponente.8. pelos traumas repetitivos gerando processos inflamatórios crônicos. repouso da região acometida e medidas fisioterápicas objetivando o equilíbrio muscular. Já o procedimento cirúrgico. Figura 5. que acomete tendões (tendinite) e sinoviais dos tendões (tenossinovite).Tenossinovite Processo inflamatório. 7. a exemplo da tendinite Aquileana. antiinflamatório não hormonal.9.Tendinite calcaneana. Neste caso. Figura 5. Esse processo provoca dor e limitação dos movimentos. O tratamento implica em repouso. dominando a oponente.6. são de tratamento mais prolongado e envolvem além de medidas antiiflamatórias e de analgesia. Tendinite . os tendões e locais anatômicos de inserção dos tendões. há indicação de alongamento da musculatura retraída e eventual hipertrofia da musculatura do lado oposto. através de aberturas longitudinais do tendão e ressutura.cotovelo do tenista).página 144) Processo inflamatório que atinge os pontos de origem e inserção dos tendões.8 . por exemplo. Prognóstico reservado e tratamento prolongado. analgésico e fisioterapia. Lesões fundamentais em traumatologia • 109 . As entesites e as epicondilites freqüentemente são determinadas por movimentos repetitivos de tração. envolve ressecção do excesso de sinovial e de todo tecido fibrótico. O tratamento consta da utilização de antiinflamatórios e analgésicos. freqüentemente associado ao traumatismo de repetição.Epicondilite . a musculatura supinadora e extensora do antebraço encontra-se hipertrofiada. Entesite . Elas também estão relacionadas a processos reumáticos. rotuliana e epicondilites do cotovelo (medial . Destacam-se: a entesite Aquileana. Também é importante aconselhar o paciente para a correta utilização da musculatura tanto no trabalho quanto no esporte. De modo geral.cotovelo do arremessador ou golfista e lateral .Epicondilite (ver capítulo 6 . visando o eqüilíbrio. eventualmente imobilização no máximo por três semanas.

A retração e a hipertrofia são freqüentemente observadas nos músculos antigravitários dos membros inferiores. equilíbrio de forças. maior impacto na bola com a rotação do tronco. quadra esportiva qualificada e tempo de prática dentro dos limites do atleta. diâmetro do cabo da raquete que permita empunhadura correta. destacam-se a bursite subacromial.10). na essência. 8. o que. e a entesite ocorrem normalmente em músculos hipertróficos e retraídos. em conseqüencia.9 . conservador ou cirúrgico. Bursite Processo inflamatório que acomete a bolsa sinovial de algumas articulações e provoca dor e impotência funcional. Na presença de dor. objetivando a retenção de forças antes que atinga o epicôndilo.Aumento de volume em bolsa subcutânea do olécrano (bursite). nos músculos continuamente submetidos aos esforços repetitivos em determinado tipo de trabalho ou esporte.Epicondilite lateral do cotovelo (cotovelo de tenista). centro de percussão da bola na raquete o mais adequado possível. A distensão muscular e a ruptura do tendão. em se restabelecer e se possível melhorar a função muscular. entre os quais destacam-se: cordoalho da raquete com tencionamento ideal. a bursite subcutânea do olécrano (Figura 5. somam-se medidas de ação analgésica e antiinflamatória. segundo HERRING (1990) depende da qualificação dos seguintes fatores: força muscular. Utilização de braçadeira. tem suporte na fisioterapia e consiste. O tratamento preventivo ou após a instalação da lesão. cuja bolsa sinovial se localiza 110 • Lesões fundamentais em traumatologia Figura 5. sejam parciais ou completas. Dentre elas. Ainda corrige-se os erros de técnica. permanentemente utilizados na deambulação e ainda. .10 . processos inflamatórios crônicos. Exemplo típico é a bursite subacromial. a bursite patelar (rotuliana) e a bursite trocantérica.Figura 5. flexibilidade e propriocepção. Região submetida a traumas repetitivos e.

Lesões fundamentais em traumatologia • 111 . evitando o movimento que desencadeia o impacto sob a bolsa.11 Figura 5. permitir o prognóstico e servir de parâmetro na comparação dos resultados obtidos entre os mais variados tipos de tratamentos aplicados. são provocadas por traumatismo direto e envolvem a presença de sangue. As fraturas. pois com freqüência se faz necessária na reabilitação destes pacientes. medidas de ação antiiflamatória e analgésica (eventual punção com infiltração de corticóide) e os demais cuidados específicos para o tipo. Fratura Lesão traumática associada à solução de continuidade do osso.no espaço subacromial. A bursite subcutânea do olécrano e a patelar. Exposta ou aberta: quando existe contato do foco de fratura ou seu hematoma com o meio exterior. podem ser classificadas de acordo com os seguintes tópicos: 1. local e causa da bursite.Fratura exposta do tornozelo por apoio em eversão. com freqüência. É encontrada também em pacientes com elevação do acido úrico (gota). 9.11 . considerando enfoques da literatura. Essas lesões são de grande interesse para a fisioterapia. O tratamento envolve repouso. ocorrendo a precipitação dos cristais no interior da bolsa. CLASSIFICAÇÃO A classificação das fraturas tem o objetivo de orientar o tratamento. entre a parte anterior e inferior do acrômio e a cabeça do úmero. Contato do foco de fratura com o meio exterior Fechada: não existe contato do foco de fratura com o meio exterior. relacionada freqüentemente a movimentos repetitivos de abdução e rotação do ombro. agravando o prognóstico. Figura 5.

pequena contaminação (grama.12 . determinado por acidente de grande energia. Ferimento com 10cm de extensão.A. Gravidade da exposição. ou mais. apresentando grande contaminação e associado à lesão arterial. média contaminação e associado a traumatismo de média energia. A Figura 5. determinado por acidente de grande energia.13 . Figura 5.A e B A Figura 5. tipo 3-B de Gustilo e Anderson com fixador externo. B. Tipo 3.B. determinado por acidente de grande energia. E. sujeira) e associado a traumatismo de pequena energia.C. Tipo 3. terra. Ferimento com extensão maior do que 1cm. ou mais.2. Figura 5.A.13 . Tipo 1. contendo vasta contaminação e apresentando quantidade suficiente de tecidos moles para cobertura do osso exposto. C.12 . Ferimento com 10cm. Ferimento com extensão menor do que 1cm. B Tipo 2. contendo grande contaminação e não havendo tecidos moles para cobertura óssea. D.A e B .A e B . B 112 • Lesões fundamentais em traumatologia . F e G Tipo 3.Fratura exposta (puntiforme) tipo 1 de Gustilo e Anderson. Ferimento com 10cm. considerando a fratura exposta A classificação de Gustilo e Anderson é a mais utilizada universalmente. ou mais.Fratura exposta dos ossos do antebraço.

Nestes casos. a perda do fragmento proximal da fíbula.C Figura 5.13 . a exemplo da coluna e calcâneo. existe risco de evolução para amputação por infecção e comprometimento vascular. O traumatismo indireto pode ocorrer por: • Compressão. favorece o retorno venoso e auxilia no combate ao tromboembolismo. E . 3.Observar o grande descolamento de partes moles. nas quedas de altura (desnível). ainda. A fisioterapia tem início no pós-operatório imediato e se prolonga por longo prazo.Fratura exposta dos ossos da perna direita tipo 3. O trauma se localiza em um ponto e a lesão ocorre em outro local. Mecanismo de produção da fratura Traumatismo indireto. após a estabilização com fixador externo. no raios X. O agente contundente produz indiretamente a fratura. D E F G F e G . expressão fidedigna da gravidade do acidente. F e G . Ocorre principalmente nos ossos esponjosos.C.Imagens clínica e radiográfica. C e D . O paciente é orientado para sentar-se no leito a maior parte do tempo possível e fazer exercícios respiratórios. E. Notar. Lesões fundamentais em traumatologia • 113 . entre outros. B de Gustilo e Anderson em acidente de trânsito (motocicleta). mobilizar os membros inferiores. o que.Radiografia em AP mostrando grande cominuição e diástase (separação) entre os fragmentos ósseos. D.

a torção interna ou externa do corpo. Traumática. por uma doença preexistente. entre estes.• Flexão. etc. • Torção. envolvendo toda a estrutura óssea. como também a seqüelas pela lesão do fise. Ocorre nos ossos longos quando estes são forçados no sentido da flexão. Quanto à solução de continuidade do osso Completa. da fisioterapia. produzindo as fraturas com traço helicoidal. tende a evoluir com rigidez. Quando o traço de fratura atinge as duas corticais. Valgo. Medial.16 .14 . Traumatismo direto. na fase monopodálica. 5. Angulatório.17 Anterior. o desvio pode ser classificado em: Posterior. Quanto à localização no sentido longitudinal do osso Epifisária.16 .A e B Incompleta. Quando o mecanismo indireto é a torção. 6. Fisária. Mais comum em crianças. Atinge a região metafisária do osso. em ossos longos. estando o pé fixo ao solo. Durante a deambulação. Varo. Quanto ao tipo de desvio Considerando a posição do fragmento distal. Quando o traço de fratura não secciona completamente o osso. determinando a fratura. Produzida por agente contundente que atua por trauma direto ou indireto.15 7. tal como tumor. Localiza-se na diáfise. A fratura atinge a cartilagem de crescimento e pode estar associada à fratura da epífise ou metáfise. Quanto à presença de fator predisponente da fratura Patológica.A e 5. a exemplo das fraturas subperiósticas ou em “galho verde” . 114 • Lesões fundamentais em traumatologia .B Lateral. Figura 5. Metafisária. A fratura ocorre ao nível do epífise e freqüentemente atinge a articulação. necessitando de maiores cuidados. 4. Diafisária. Figura 5. infecção. Em decorrência do enfraquecimento da estrutura óssea. é o exemplo mais típico deste tipo de fratura. Figura 5. É de prognóstico reservado. O agente contundente choca-se diretamente com o segmento corporal. Figura 5.

Rotatório. Pela continuidade óssea a dor é menos intensa. B . Figura 5. Observar a separação entre os fragmentos ósseos.Fratura incompleta ou em “galho verde” do rádio. Figura 5.17 .Fratura completa do terço distal do úmero. A B Figura 5.Fratura do terço distal dos ossos do antebraço com desvio posterior.Desenho mostrando desvio anterior do fragmento distal do rádio. Anticurvato. A .16 . Quando existir torção do eixo dos fragmentos ósseos fraturados.14 .A e B.Desenho mostrando desvio posterior do fragmento distal do rádio.A e B . Lesões fundamentais em traumatologia • 115 .Retrocurvato.15 . A B Figura 5.

Esquilosa. Quando o foco de fratura apresentar vários fragmentos ósseos. Figura 5.Estudo Radiológico Permite a confirmação da hipótese diagnóstico e caracteriza o tipo de fratura em suas diferentes formas. Apresenta fragmento intermediário entre os segmentos ósseos fraturados. Quando o traço de fratura for em espiral. há história clínica de traumatismo.18 Figura 5. Às vezes. provisoriamente.Tomografia computadorizada Fornece detalhes que podem ser relevantes na indicação e realização do tratamento. com fixador externo. Deformidade. as radiografias são feitas nas incidências em AP e perfil. Crepitação. seguida de alterações típicas: Dor localizada.8. QUADRO CLÍNICO Na maioria das vezes. orientando o tratamento e o prognóstico. Aumento de volume localizado. Impotência funcional (incapacidade de utilizar o membro acometido). incidências especiais são realizadas. Em geral.18 . Oblíqua. Cominuta.Fratura cominuta (vários fragmentos no foco de fratura) do fêmur. II . Quanto ao traço de fratura Transversal. 116 • Lesões fundamentais em traumatologia . Helicoidal. ESTUDO PELA IMAGEM I . Encurtamento.

placas. C. até sua consolidação. Tratamento conservador sem redução incruenta Quando os fragmentos fraturados encontram-se em posição anatômica. então. ou não. causando o menor dano em partes moles durante o procedimento. Lesões fundamentais em traumatologia • 117 . etc. O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico e as intercorrências são previsíveis. amoldando os fragmentos fraturados. B. podendo se utilizar material de síntese interna como fios.19 Figura 5. Figura 5. a exemplo das lesões medulares.III . ou aceitável.A. Pode.Tratamento conservador de fratura dos ossos da perna.19 . hastes. necessitar de redução incruenta. seguido. Intervém-se através de métodos cruentos. promovendo-se a configuração e o ajuste dos fragmentos ósseos em posição anatômica ou dita aceitável. D e E As fraturas expostas sempre são tratadas cirurgicamente e se embasam em quatro cuidados gerais: irrigação abundante (limpeza com soro fisiológico).página 127 e 128) Tratamento conservador Quando não se intervém cirurgicamente. sendo possível o seu tratamento por métodos conservadores através de manipulação. de imobilização.20 . pois. (Ver ao final deste capítulo . Tratamento cirúrgico Quando não for possível ou não estiver indicado o tratamento conservador. parafusos. Tratamento conservador com redução incruenta Quando os fragmentos encontram-se em posição não aceitável. Figura 5.. ou fixadores externos. a traumatologia é uma especialidade de meios e não fins. cauda eqüina e nervos espinhais. TRATAMENTO Tem como objetivo restaurar o membro acometido o mais anatomicamente possível e no menor tempo. O gesso tem como inconveniente o longo tempo de imobilização (atrofia e rigidez).Ressonância magnética Auxilia sobremaneira na identificação do acometimento de partes moles. o tratamento conservador consiste unicamente na imobilização do membro fraturado em gesso ou outro dispositivo de imobilização.

três dias após o atendimento emergencial. como também. realizado. com perda de substância.Fratura exposta dos ossos da perna esquerda. o paciente se encontra mobilizando o joelho. artrite séptica (infecção da articulação) e osteomielite (infecção óssea).Fraturas expostas da diáfise dos ossos da perna e polegar esquerdo. no destaque.Notar o fechamento primário retardado. D e E . o que favorece o retorno venoso e auxilia no combate à atrofia muscular.20 . as fraturas expostas podem evoluir. D . D.Ferimento corto-contuso.desbridamento (retirada de todo tecido necrosado e/ou com potencial de infecção). grave. a extremidade vascularizada. Este procedimento.A. A . tornozelo e demais articulações do pé. E e F A B Figura 5. assim. sob orientação fisioterápica. na borda ântero-lateral. a rigidez. Observar. C. por cursar com menor índice de infecção. O segmento permanece imobilizado em tala gessada e se iniciam as contrações isométricas e movimentos de flexo-extensão do polegar. ao nível do colo da falange proximal do polegar. evitando. Figura 5.21 . pela menor possibilidade de infecção) e antibioticoterapia. Observar o fixador externo. Neste momento. E . B . entre outras complicações. na primeira metacarpofalângica. Notar a preservação de discreto pedículo. B. neste paciente. habitualmente.A.Após quatro semanas de imobilização. estabilização (fixador externo. o material de síntese é retirado e o paciente encaminhado à fisioterapia intensiva. E 118 • Lesões fundamentais em traumatologia . para gangrena gasosa (riscos de amputação e da própria vida). Apesar de todos os cuidados de assepsia e antissepsia. também se associa a um menor percentual de infecção.Reparo e osteossíntese com fio de Kirschner. por arma branca (facão) com secção de tendões e óssea. utilizado como método de estabilização nestas eventualidades. B. C. 24hs após o atendimento inicial. C D C . fazendo contrações isométricas.

Após a amputação e antibioticoterapia orientada por bacterioscopia. sem regressão do processo infeccioso.Seqüela de fratura exposta em dedo indicador. Observar a presença de fístula e sinais flogísticos. F Lesões fundamentais em traumatologia • 119 .A amputação na base do segundo metacarpiano. D. evoluindo a contento. Agora. em local considerado ótimo.) do dedo indicador direito.D. A rigidez em I. o que incapacitava a parte remanescente do dedo. C. ao nível de base do segundo metacarpiano. incluindo amputação no terço distal da falange proximal.A.21 (continuação) E D. E e F . A . desenvolvendo artrite séptica e rigidez em interfalângica proximal e distal (I.A Figura 5. permitiu a cura da infecção e o retorno da função sem haver grande comprometimento na estética. ao nível de interfalângica proximal (I. Fez amputação em área de segurança.P. Fez vários procedimentos cirúrgicos.F. cultura e antibiograma.F.P.Paciente com fratura exposta. E e F . ocorreu a evolução com osteomielite da falange proximal. B e C .D. na vigência de osteomielite da falange proximal e presença de fístula que permanecia drenando secreção purulenta.F. e I. conduziram à indicação de amputação em terço distal da falange proximal.).21 . fístula ativa e dor incapacitante.. B C D Figura 5. B. em local considerado ótimo. A fisioterapia objetivando a função muscular e mobilidade teve papel relevante.F.

Ela pode.primeiro episódio . Quando determinada por malformação congênita.22 .A. Figura 5.A. é a mais instável. Quando a causa da luxação é uma doença pré-existente. Quando o mecanismo determinante for um traumatismo direto ou indireto. A luxação traumática pode ser aguda . Em alguns casos. Figura 5. A articulação escapuloumeral. congênita ou patológica. assim considerada quando existirem mais de três episódios de luxação. TRATAMENTO A luxação deve ser reduzida o mais rapidamente possível. em geral. na articulação coxofemoral. Pode ser de natureza traumática. por ser a que apresenta maior amplitude de movimento. a exemplo da artrite séptica e processos tumorais. intensificou-se a fisioterapia tendo como enfoque principal a reativação da mobilidade articular. a exemplo da luxação congênita do quadril. Patológica. 120 • Lesões fundamentais em traumatologia . Após a retirada da imobilização. estão em destaque as de origem traumática. na dependência da região acometida. limitação dos movimentos. Luxação Luxação é a perda do contato entre as superfícies articulares. plexular ou geral. B e C Luxação traumática em interfalângica proximal do quinto dedo. ocorrer isoladamente ou estar associada à fratura (fratura luxação). pela presença de fragmento ósseo intra-articular. deformidade e impotência funcional. B e C. está indicada a redução cirúrgica. A B QUADRO CLÍNICO C Dor. sendo que 50% de todas as luxações ocorrem na junção entre a escápula e o úmero.22 . Figura 5.A. B e C Congênita. Traumática.10.ou recidivante. ainda. em três semanas. Neste capítulo. com manobras delicadas.23 . sob anestesia local.

A necrose asséptica tende a ocorrer em algumas articulações com enfoque sob a cabeça do fêmur.Imagem radiográfica após seis semanas. sendo a mais comum na articulação escapuloumeral. o que permitiu iniciar movimentos na escapuloumeral. precocemente. Em se tratando de luxação recidivante. evidenciando a consolidação da fratura. se estende do colo anatômico lateralmente e engloba. O paciente. Nas últimas duas. tipo de lesão e tratamento realizado. Lesões fundamentais em traumatologia • 121 . A tipóia foi retirada e a reabilitação intensificada. na dependência principalmente do tempo decorrido entre a luxação e a sua redução. na dependência da articulação em questão. As principais complicações são: recidiva da luxação. Na luxação coxofemoral. parcial ou total. deve-se promover a recuperação muscular. ocorre praticamente em 100% dos casos. sempre necessária.23 . ou seja.Fratura luxação escapuloumeral. o tratamento é cirúrgico e o prognóstico é bom. fragmento da metáfise. envolvendo a cabeça umeral luxada. O tempo de imobilização varia entre três e seis semanas. na região medial.Imagem após a redução.Radiografia em AP mostrando a luxação. iniciou fisioterapia. neste caso.Cavidade glenóide Cabeça umeral A B C Figura 5. Em consideração à articulação escapuloumeral. atípica. calcificação periarticular e necrose asséptica. A importância para a fisioterapia está no fato de que após a imobilização da região acometida. com mais de 24 horas de evolução. reforçá-la e trazer o retorno da mobilidade articular.A. para que ocorra cicatrização da cápsula articular e dos ligamentos. B . rigidez articular. fatores desencadeantes da luxação. apenas com tipóia. B e C . imobilizado em dispositivo ortopédico tipo Velpeau. C . deve-se hipertrofiar adutores e rotadores internos do ombro e evitar movimentos de abdução e rotação externa. feita sob anestesia plexular. A . a necrose da cabeça do fêmur. com contrações isométricas e movimentos nas articulações livres. Observar que o fragmento proximal. O tempo de imobilização foi de seis semanas.

Amputação em membro inferior esquerdo por explosão de motor de geladeira. Amputação É a perda de um segmento corporal em decorrência de um trauma.11. A reabilitação deve consi- 122 • Lesões fundamentais em traumatologia . considerado ótimo.A. B.A. C e D A C D B Figura 5. do membro acometido.24 .Visão do coto em nível considerado ótimo por permitir ajuste adequado à prótese tipo PTB (Prótese com apoio no Tendão Patelar).A e B . Figura 5. B.25 . para posteriormente fazer uso de prótese.Amputação grave segmentada em membro inferior.Amputação em terço médio do antebraço por máquina de “moer carne” . D .Amputação em diferentes níveis do dedo médio. A fisioterapia deve ser iniciada imediatamente no pós-operatório com o objetivo de impedir a atrofia e a rigidez articular. B .24 . ou articulações. Figura 5. A e B . permitindo ampla mobilidade do coto para a utilização da prótese. B O diagnóstico é clínico e as radiografias confirmam e auxiliam no tratamento de urgência. promove-se a regularização do coto em nível. se possível.Tentativa de reconstrução com evolução para necrose.A . Quando não estiver indicado o reimplante. C e D . C . Também para combater o edema e a atitude viciosa da articulação.25 .A e B A Figura 5.

Entretanto. os músculos por ele inervados terão sua ação interrompida. em se tratando de nervo sensitivo. os quais podem sofrer lesão traumática. de prognóstico excelente. com distensão. Hoje. no membro inferior a preservação do joelho permite a adaptação da prótese com apoio no tendão patelar (tipo PTB).página 478) ����������� ���������� ����������� Figura 5.Tipos de lesão dos nervos espinhais segundo Seddon e Sunderland. A amputação ou regularização do coto é realizada acima da área de lesão. contusão. No passado. Didaticamente. motor ou misto. ideal para a deambulação. em nível que não exista sofrimento vascular. a escolha do nível era de suma importância. Com indicação de fisioterapia. e no membro superior. Lesões fundamentais em traumatologia • 123 . com o avanço tecnológico. permite ajustes de próteses com melhor desempenho funcional. o segmento anatômico distal à lesão.26 Ver capítulo 27 . Os nervos do sistema periférico podem ser do tipo sensitivo. perderá a sensibilidade. Lesão nervosa periférica sem solução de continuidade de fibras nervosas. qualquer coto em qualquer nível pode ser ajustado às próteses.derar que a prótese para o membro superior desempenha a função preensora e para o membro inferior a de sustentação e locomoção. Na lesão de um nervo. Assim. motora ou mista. as lesões dos nervos periféricos são classificadas segundo SEDDON (1944) e SUNDERLAND (1968). ou compressão. desde que. Lesão de nervos periféricos O sistema nervoso periférico é constituído pelos nervos espinhais. esteja perfeitamente cicatrizado e não seja doloroso. 12. principalmente durante o período no qual o nervo não exercer sua função. As alterações serão de natureza sensitiva. Figura 5. a preservação do cotovelo. sofisticação das próteses e aprimoramento das técnicas cirúrgicas. quando motor a motricidade e quando misto ambos.26 . Neuropraxia.

13. de cuidados fisioterápicos. Qualquer uma destas referências anatômicas pode ser lesada em decorrência de um trauma. audição. existe também indicação de fisioterapia. porém. Imobilizações rígidas são utilizadas (com critério). Lesão nervosa periférica com solução de continuidade das fibras nervosas. tendo como enfoque final a completa independência física. com preservação da bainha de tecido conectivo que envolve o nervo (epineuro). entre outros. Com prognóstico excelente.). em todas as lesões traumáticas. básicamente. estão. de imediato. de sua liberação (síndrome do túnel carpiano. 124 • Lesões fundamentais em traumatologia .A cirurgia pode estar indicada em alguns casos de compressão do nervo que não regride ao tratamento conservador e consta. aracnóide e pia-máter em ordem crescente. pulmonares. gelo tópico nas primeiras 24 ou 36 horas e a promoção de limpeza da região acometida. temporária ou definitivamente. a fisioterapia também é importante. visão. da superfície para a profundidade). A importância para a fisioterapia está no paciente lesionado parcial ou totalmente. profissional e social do paciente. Axoniotmese. escaras e combater a atrofia e a rigidez articular. pelos órgãos da sensibilidade (equilíbrio. meninges (duramáter. com indicação de reparação cirúrgica do nervo ou transferência muscular. indicados o repouso. Lesão nervosa periférica com secção completa do nervo. nos ferimentos. desde fraturas sem acometimento de estruturas nervosas. principalmente. com a finalidade de evitar complicações vasculares. Na fase crônica. Neurotmese. Lesão do sistema nervoso central O sistema nervoso central é constituído pelo encéfalo. síndrome do túnel tarsiano. até hematomas como epidural e subdural e as grandes lacerações do cérebro. que necessita. objetivando o estímulo das funções dos membros superiores com destaque à preensora. Prognóstico reservado. Na evolução. Como orientação genérica. por ocasião da fase aguda. tratamento conservador e fisioterapia. olfato e gustação) e medula espinhal. etc. O estímulo aos membros inferiores visa a sustentação do corpo e a locomoção. elevação do membro e a compressão por enfaixamento.

SEQÜELA DE CONTUSÃO DE 4O GRAU NO PÉ ESQUERDO: RELATO DE CASO.27 . limitada pela retração de partes moles. no pé. O exame físico mostrou cicatriz no dorso do pé com importante retração de partes moles.28 . objetivando a manutenção da correção das deformidades. Após o incidente ocorreu. B O tratamento cirúrgico constou da liberação de retrações das partes moles. Com o tempo. Informou ter feito o tratamento em casa e que na evolução a região do trauma ficou escurecida (necrose). Por ocasião da consulta tinha como queixa principal a dificuldade na utilização de calçados convencionais. houve a abertura do ferimento. As articulações metatarsofalângicas encontravam-se no grau máximo de flexão dorsal e a flexão plantar.A e B . Objetivo Mostrar a interação das disciplinas de Traumatologia e Fisioterapia na reabilitação de paciente portador de seqüela de contusão de 4º grau. Notar os dedos em flexão dorsal.27 . Figura 5. segundo e terceiro dedos. grande aumento de volume local. imediatamente. frente à desproporção entre o volume do antepé e a câmara anterior do calçado. Relato do caso O paciente referiu que há cinco anos houve queda de um objeto sob o dorso do pé. A saliência dos dedos na região dorsal dificultava o uso de calçados. o qual demorou aproximadamente três meses para fechar. principalmente do primeiro. dificultando o uso de calçados convencionais.A e B Lesões fundamentais em traumatologia • 125 . seguido de dor e incapacidade à deambulação.Importante retração de partes moles no dorso do pé. correção da atitude viciosa em flexão dorsal das metatarsofalângicas e osteossíntese com fios de Kirschner.A e B A Figura 5. Figura 5.

Figura 5.30 . A Figura 5. correção parcial da deformidade e possibilidade do uso de calçados convencionais. Resultado final Reavaliado com seis meses da cirurgia observou-se melhora na estética. que foi retirado da região inguinal e ajustado ao dorso do pé.30 .29 Após a pega do enxerto e a retirada do material de síntese o paciente foi encaminhado para fisioterapia intensiva.Liberação da retração resultante do fechamento por segunda intenção e fixação com fios de Kirschner mantendo a correção da deformidade.A Figura 5. Figura 5.Região inguinal.A e B Figura 5. Área doadora do enxerto de pele total.28 .A e B .29 . B Promoveu-se enxerto de pele total. B 126 • Lesões fundamentais em traumatologia .A e B .Resultado final após seis meses do enxerto de pele total.

A e B.A e B . fez-se recorte em molde (papel) da imagem radiográfica em AP do cotovelo.33 . A . S. Figura 5.32 . B e C.31 . sexo feminino.A e B Figura 5. B e C A B C Figura 5. com indicação de correção cirúrgica. demarcando a área de ressecção da cunha.TRATAMENTO CIRÚRGICO DO COTOVELO VARO TRAUMÁTICO: RELATO DE CASO. B .Recorte da cunha confirmando que a área retirada permite o correto alinhamento da deformidade. evidenciando o tamanho da cunha de ressecção.31 . b) exposição subperióstica do úmero distal.Aspecto radiográfico na imagem em AP. após ajuste de garrote pneumático.Aspecto clínico. em AP.A. Figura 5. M. Figura 5. após tratamento conservador.. A B No pré-operatório. A .Seqüela de fratura no cotovelo esquerdo. portadora de fratura supracondiliana umeral consolidada em varo. Observar a deformidade em varo e o efeito antiestético.Molde da imagem radiográfica. B e C . convergentes na face interna.32 . 13 anos.Planejamento préoperatório. A operação foi realizada com os seguintes cuidados: a) via de acesso lateral no terço distal do braço. visando correção da deformidade. objetivando delimitação precisa da osteotomia de ressecção em cunha de base lateral. c) introdução trans-óssea de dois fios de Kirschner no mesmo plano coronal. d) corte ósseo com formão tipo Lesões fundamentais em traumatologia • 127 .A.

Figura 5. g) sutura por planos da ferida operatória e imobilização em tala gessada. considerando os parâmetros: dor. função e alinhamento.Fechamento do espaço em forma de “V” .36. B . local da ressecção da cunha.A e B . com seis semanas. Ao redor de seis meses da cirurgia.Cunha óssea. No décimo dia do pós-operatório retirou os pontos e confeccionou gesso axilopalmar.36 . O periósteo interno preservado impede desvios de lateralidade. recebeu alta. Figuras 5.37 128 • Lesões fundamentais em traumatologia . permanecendo o periósteo interno íntegro. Figura 5.37 . Figura 5. ficou livre do gesso e do material de síntese e a fisioterapia foi intensificada. impedindo desvios rotacionais. Após controle radiográfico.Notar a osteossíntese com fios de Kirschner cruzados. Figura 5. que foi retirada pela dupla osteotomia.35.35. e) I II I II A B Figura 5.33 . com base lateral.35 . Os fios de Kirschner foram aproximados permanecendo paralelos. e 5. Figura 5.Aspecto clínico após seis meses da cirurgia. Sem queixas. I II Figura 5. sem queixas.34 .Desenho mostrando o ajuste dos fios de Kirschner trans-ósseo delimitando a cunha. Figura 5. f ) osteossíntese com fios de kirschner cruzados.A .Imagem trans-operatória evidenciando ressecção.34 fechamento do local da retirada da cunha.faca e retirada da cunha.

Traumatologia dos membros superiores • 129 . O membro superior está ligado ao tronco pela cintura escapular e apresenta três segmentos: braço.CAPÍTULO 6 TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS SUPERIORES Introdução Entre as múltiplas funções que desempenham os membros superiores. Para a realização de sua função normal. Esta associação permite que a mão execute inúmeras atividades e ao mesmo tempo obtenha informações das mais diversas. deve existir harmonia na funcionalidade de todas as estruturas musculoesqueléticas. além da integridade anatômica. Estes podem sofrer diversos tipos de lesões em decorrência de traumatismos. antebraço e mão. destacam-se a preensora e a sensitiva.

presença de dor e crepitação. as lesões sobre o sistema musculoesquelético tais como contusões. Braço . degenerativa (artroses). Exige-se. fraturas. por isso. Em sua anatomia. tendões. Mão: .polegar com falange proximal e distal. PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM A CINTURA ESCAPULAR Fratura da clavícula As fraturas de clavícula são mais freqüentes nas crianças do que nos adultos e correspondem a 5% de todas as lesões traumáticas. etc.O membro superior apresenta-se constituído de cada lado por vários ossos e articulações: a. 1. esternoclavicular. Antebraço . falange proximal. neoplásicas.primeiro ao quinto metacarpianos. Ossos do membro superior Cintura escapular . luxações. trapezóide. b. além dos ossos e articulações. entorses. entre elas. a fisioterapia.articulação cubital (cotovelo).carpo: . Articulação escapulotorácica (entre escápula e gradil costal).fileira proximal (escafóide. interfalangeanas.articulações metacarpofalangeanas. Estes podem cursar com lesões de origem traumática.úmero.rádio e ulna. . etc. Punho . farão parte do arsenal de patologias traumáticas que serão tratadas por diferentes especialidades.fileira distal (trapézio. o membro superior apresenta músculos. semilunar. As radiografias confirmam e mostram o tipo de fratura.segundo ao quinto dedo da mão. Desta forma. nervos. 130 • Traumatologia dos membros superiores .escápula e clavícula.articulações entre os ossos do carpo. média e distal. Punho .articulação radiocárpica. Mão . síndromes periarticulares. piramidal e pisiforme). Em torno de 80% delas ocorrem no terço médio e aproximadamente 15% no terço distal. O diagnóstico é clínico. . ferimentos. rádio-ulnar inferior. Braço . carpometacarpianas. rádio-ulnar superior. Articulações do membro superior Cintura escapular. distensões musculares. acromioclavicular e escapuloumeral. criteriosa atenção para o diagnóstico e o tratamento. com a história de trauma. Antebraço . capitato e hamato).. tendinites. . etc.

7% e conservadoramente de 0. Traumatologia dos membros superiores • 131 . Figura 6. que podem resultar em encurtamento da clavícula. anteriorizado e próximo da linha média (encurtamento). entre quatro e oito semanas.Fratura da clavícula tratada conservadoramente com imobilização em “8” por seis semanas. Fratura da clavícula. e) eventualmente nas fraturas com cavalgamento acentuado.Radiografia em AP. No adulto.gesso .Radiografia em AP. d) na interposição de partes moles entre os fragmentos ósseos. mostrando fratura no terço médio da clavícula operada. c) na presença de pseudo-artrose da clavícula. Recurso que permite o posicionamento do ombro junto ao fragmento desviado.O tratamento é habitualmente conservador. B .imobilização em “8”).A e B A Figura 6.8%) e os riscos inerentes ao ato cirúrgico. pseudo-artrose (cirurgicamente a incidência é de 3. infecção. Figura 6.Imobilização em “8” . Impede que o ombro fique mais baixo. quando juntamente com a lesão dos ligamentos coracoclaviculares. entre outros. com fio de Kirschner intramedular.2 Figura 6. b) em adultos.A e B .1 . envolve maior período de imobilização (enfaixamento . tais como: a) quando associadas à lesão de estruturas vásculo-nervosas.2 . B As cirurgias estão indicadas em situações específicas. A .1 . As cirurgias nas fraturas de clavícula têm como inconvenientes.

Observar importante hipotonia. C. E .Aspecto clínico após a redução. Luxação traumática esternoclavicular. próprio da idade (o que facilita a luxação) e o afundamento ao nível do ombro conhecido como sinal da “dragona militar” . D. Evitar abdução e rotação externa pelo risco de recidiva da luxação. aguardando cicatrização de partes moles. Notar a ausência da cabeça umeral na cavidade glenoíde.A.Luxação escapuloumeral. B. com o ombro em adução e rotação interna em dispositivo ortopédico tipo Velpeau por três semanas (junto ao corpo). C . A fisioterapia de fortalecimento muscular.A paciente permanecerá.Fratura da escápula. Notar a presença de “marcapasso” em decorrência de doença cardíaca. 132 • Traumatologia dos membros superiores .Radiografia em AP . C. B. D e E .A. D .3 . escapuloumeral. acromioclavicular.Aspecto clínico da luxação. A e B .Controle radiográfico após a redução.antes da redução. e de ganho de mobilidade tem papel relevante. E e F luxação A B C D Marcapasso E F Figura 6.3 . Figura 6. F . imobilizada. principalmente. dos músculos adutores e rotadores internos do ombro.

A . notar a posição anatômica da tuberosidade maior do úmero. É comedido advertir. ainda. A B Figura 6. sob anestesia local.A. A utilização do membro lesionado. o que. o que permite a avaliação de eventuais desvios da cabeça umeral e lesões associadas. neste caso. Figura 6. que a luxação posterior do ombro. bursite subacromial). B e C Síndrome do impacto (tendinite do supra-espinhal. o paciente dirigiu o seu próprio veículo. B e C. eventualmente. (SOBANIA.Observar a ausência da cabeça umeral na cavidade glenóide e o fragmento correspondendo à tuberosidade maior do úmero desviado.informação pessoal). pode ocasionar luxações de repetição). foi imobilizado em dispositivo ortopédico tipo Velpeau por quatro semanas e orientado para contrações musculares isométricas.Fratura da tuberosidade maior do úmero associada à luxação escapuloumeral.4. clinicamente. Fratura luxação do ombro. principalmente.A. 2004 . instrumento de trabalho. perfil e axilar.No estudo radiológico das lesões traumáticas do ombro. auxilia no combate à atrofia muscular e evita perda de movimentos das articulações não imobilizadas.Após a redução incruenta. desviar a tuberosidade maior do úmero. com critérios (bloqueio dos movimentos do ombro. C . O paciente. B . abdução e rotação externa.4 . três incidências radiográficas se impõem: AP.No pós-atendimento imediato. além de. se caracteriza por sua postura em rotação interna e a dificuldade e/ou limitação da rotação externa. tendinite da porção longa do bíceps. C Traumatologia dos membros superiores • 133 .

6 . estreitam o espaço subacromial e promovem impacto em algumas estruturas anatômicas.Movimentos de abdução e rotação do ombro. com o 134 • Traumatologia dos membros superiores . que permitem a funcionalidade do ombro. 2 .Tendão do infra-espinhal (tendinite do infra-espinhal).Bolsa sinovial (bursite subacromial). tendão do infra-espinhal e tendão do músculo subescapular). 3 . tendão da porção longa do bíceps.5 . há um espaço denominado subacromial. desencadeando sintomatologia.6 Figura 6. 4 . Os movimentos do ombro em abdução e rotação diminuem o espaço subacromial. Figura 6. Figura 6.5 As estruturas anatômicas que permitem a funcionabilidade do ombro transitam pelo espaço subacromial (bolsa sinovial subacromial. e a cabeça do úmero (tuberosidade maior da cabeça do úmero) na parte inferior.Tendão do supra-espinhal (tendinite do supra-espinhal). de acordo com a estrutura lesionada. Isso predispõe à compressão e o impacto das estruturas subacromiais. sobretudo contra-resistência (pegar o livro na prateleira) ou repetitivos.Espaço subacromial.Síndrome do impacto escapuloumeral Entre a porção anterior e inferior do acrômio e o ligamento coracoacromial na parte superior. Figura 6. 5 . tendão do supraespinhal.Tendão do subescapular (tendinite do subescapular). O movimento que determina a síndrome do impacto pode ser ocasionado por traumatismo agudo (queda de desnível apoiando a mão ao solo. recebe denominação própria. o que.Tendão da porção longa do bíceps (tendinite da porção longa do bíceps). 1 .

os quais ocasionam impacto. Distensão muscular. objetivando impedir sua limitação. O tratamento envolve: Na fase aguda 1 . em intervalos de três ou mais semanas).Eventual infiltração com corticóide (no máximo três. Ocorre após traumatismo. da diáfise e distal. com formação de hematoma intramuscular e posterior calcificação. Ruptura da porção longa do bíceps. principalmente. Traumatologia dos membros superiores • 135 .Medicamentos (analgésicos e antiinflamatórios não hormonais). PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM O BRAÇO Fraturas do úmero. em se tratando de tendões ou pontos de inserção de tendões. Contudo.membro em extensão e o impacto no espaço subacromial) ou de repetição. Cuidados inerentes à fase aguda e fisioterapia enfocando o combate à limitação de movimentos e atrofia. As estruturas anatômicas envolvidas. principalmente do bíceps e tríceps. 3 . pelos impactos repetitivos e os processos inflamatórios crônicos.Fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória. 2. o tratamento e o prognóstico. em conseqüência. movimentos delicados devem ser realizados. as fraturas do úmero são divididas em proximal. Fraturas do úmero Considerando. Sabe-se que a infiltração com corticóide pode provocar lesão do colágeno e. Formação óssea ectópica (heterotópica) ou miosite ossificante. Na fase crônica 1. 2 . são resistentes ao tratamento e com tendência à cronicidade. 4 . maior fragilidade e ruptura de fibras musculares e de tendões. Este último caracteriza-se como a principal causa da síndrome do impacto subacromial. Evitar movimentos repetitivos ou de grande esforço de abdução e rotação do ombro.Cuidados ortopédicos.

enfocando a manutenção do tônus muscular e da amplitude de movimentos do ombro. Atinge. A Figura 6.7 . orienta o tratamento e infere no prognóstico. pela má qualidade do tecido ósseo (osteoporose). enfatizar o ganho dos movimentos de abdução e rotação externa. ainda. considerando principalmente o idoso. um dos objetivos da osteossíntese. deve ser realizada criteriosamente. além da ação analgésica. A fisioterapia deve ser iniciada precocemente. cada vez mais. tuberosidade maior e tuberosidade menor). Figura 6. A estabilização óssea.A e B . indiquem-se procedimentos cirúrgicos. É comum na idade mais avançada e de prognóstico reservado. por isso. B.7 . realizada por longo prazo. contudo. quando intempestiva. A classificação de NEER (1970) baseando-se no conceito de 4 partes (colo anatômico. já que há uma forte tendência à consolidação em posição viciosa e em conseqüência à limitação de movimentos. relaciona-se à perda da redução e à pseudo-artrose.A e B.Imagens radiográficas em AP mostrando fratura do úmero proximal no paciente idoso. no adulto. antiinflamatória e reforço muscular deve. C e D.A. a movimentação na fase de consolidação.8 . A busca de melhores resultados funcionais tem feito com que. Figura 6. A fisioterapia. colo cirúrgico. a região que corresponde à epífise e metáfise proximal. nem sempre é obtida. B 136 • Traumatologia dos membros superiores . relacionada à osteoporose e à consolidação do fragmento distal em adução.Fratura proximal do úmero.

de não ser necessário. as fraturas com traço helicoidal do terço distal do úmero (fratura de Holstein-Lewis) apresentam maior risco de neurotmese.A. A e B . por secção do nervo entre os fragmentos (o nervo radial no terço distal. B.9 . estão habitualmente associadas à neuropraxia. C e D . C e D A cirurgia está indicada quando não for possível manter-se um alinhamento aceitável.Controle. contorna o úmero na face póstero-externa estando. Tem como limite proximal a inserção do peitoral maior e distal a borda supracondilar. As fraturas da diáfise do úmero associadas à paralisia do nervo radial têm sido motivo de grande ansiedade entre os pacientes e polêmica entre os médicos. como encurtamento e angulatório. C e D . assim. Corresponde à região mais longa do úmero.A. lesões vasculares e. tais como: enfaixamento tipo Velpeau. em contato ósseo. Por sua vez. já. pelo fato. axoniotmese e neurotmese. o tipo da lesão do nervo radial depende das características da fratura. o que o predispõe à lesão). local onde preferencialmente ocorre a lesão. sendo que as formas mais brandas sem secção completa do nervo (neuropraxia e axoniotmese) são as mais encontradas. com boa massa óssea (sem riscos de perda da redução) a fisioterapia teve início precoce. pinça de confeiteiro e dispositivos especiais de imobilização. nas fraturas expostas. Traumatologia dos membros superiores • 137 . desde que não comprometam a estética. Neste paciente. eventualmente. fraturas do terço médio do úmero. Figura 6. Submetido à redução incruenta sob controle do intensificador de imagem e síntese per-cutânea com fios de Kirschner (sem abrir o foco de fratura).8 . gesso pendente. jovem.Fratura do colo do úmero. Desvios são aceitáveis. praticamente. A lesão do nervo radial pode ser do tipo neuropraxia. quando associada à lesão do nervo radial.A B C D Figura 6.Radiografias. Fraturas da diáfise do úmero. estabilização rígida e nem de redução anatômica. A maioria destas fraturas são suscetíveis ao tratamento conservador. B. As formas de imobilização são as mais variáveis. enfocando manutenção da mobilidade e da função muscular. localizada entre as metáfises. gesso toracobraquial. pré-operatório. pós-operatório.

A B C D Figura 6. circundando e estabilizando parcialmente a fratura. classificam-se em 3 grupos: a) fraturas completamente extra-articulares (ocorrem mais nas crianças). admite a retirada para higiene e. apesar de não conduzir à estabilização rígida. consolidação viciosa.Fratura da diáfise do úmero tratada conservadoramente em gesso axilopalmar por duas semanas e a seguir em tala gessada. B. o que não é necessário neste tipo de fratura. Estão relacionadas. infecção. o grande percentual de regressão das lesões do nervo radial. sem a imobilização gessada. B . porém. E e F Fraturas do úmero distal. às cominutas e com traço articular. encontradas no tratamento conservador e/ou cirúrgico.A. C e D . com distal do úmero. C e D . perda de movimentos. principalmente. duas semanas após o atendimento inicial. ossificação heterotópica. Observar a imagem radiopaca. pseudo-artrose. É de fácil ajuste. O objetivo do tratamento é o de restaurar e estabilizar as colunas (medial e lateral) e a tróclea. b) fraturas que atingem a região metafisária e uma parte da superfície articular e. de consenso. C.A.11 . A indicação cirúrgica. sem unanimidade. geralmente. danos neurovasculares e implantes sintomáticos. D. Na parte proximal. A fratura de Lewis e o desenvolvimento de paralisia após a manipulação para redução da fratura são indicações de tratamento cirúrgico. está nas expostas. B. nestas eventualidades. correspondendo ao aparelho gessado. A classificação das fraturas orienta para o tratamento e fornece o prognóstico. c) fraturas que atingem a região 138 • Traumatologia dos membros superiores .Imagem radiográfica em AP. B e C. incluem falha de fixação. permite o alinhamento dos fragmentos ósseos em posição considerada aceitável. pela tróclea. osteonecrose. identifica-se uma estrutura óssea de aspecto triangular. Figura 6. ocasião em que se explora o nervo e estabiliza-se a fratura.10 . medial e lateral (sustentam a tróclea) e. por ocasião da adaptação da tala gessada. No úmero distal. esta referência anatômica é constituída pelas colunas.A. neuropatia ulnar. haja vista. com resultados não satisfatórios. não impede que o paciente seja submetido à fisioterapia na vigência da consolidação da fratura. com fixador externo. na parte distal.A tala gessada.9 . destacando a fratura. de permeio. As complicações. Figura 6. nas fraturas da diáfise do úmero associadas à lesão do nervo radial. A .Radiografia de perfil mostrando fratura no terço médio. osteoartrose secundária. No estudo anatômico do úmero distal.

Observar a queda do punho e das metacarpofalângicas.Após setenta dias da lesão. a lesão é do tipo neuropraxia. nas fraturas com traço articular e em região supracondiliana. tratada cirurgicamente com exploração do nervo radial (neuropraxia) e estabilização com fixador externo. b) período relativamente curto de imobilização pós-operatória. particularmente. manutenção do tônus muscular. As fraturas do úmero distal. sinalizando para um bom prognóstico. objetivando. Como as colunas ósseas propiciam boa ancoragem aos Traumatologia dos membros superiores • 139 . com cominuição articular. com parafuso esponjoso. são aquelas que envolvem toda a superfície articular. provenientes da lesão do nervo radial. exposta. Havendo desvio o tratamento cirúrgico se impõe. mais difíceis de serem tratadas. a osteossíntese e fixação estável dos componentes articulares.A. habitualmente. o que envolve. Figura 6. com imobilização no máximo por seis semanas. B e C . permitem fisioterapia precoce. agora incluindo movimentos com o cotovelo. os quais. principalmente o combate às atitudades viciosas na mão e punho. já que. C . com a cicatrização dos ferimentos e por desconforto ao fixador externo. A .Tutor externo de polipropileno. o paciente iniciou movimentos de extensão no punho e nas metacarpofalângicas. geralmente.12 . quatro semanas após atendimento inicial. em conjunto. B . Observar a liberação do cotovelo. Um protocolo sistematizado tem sido recomendado. Apesar de tecnicamente difícil.Aspecto clínico.10 . o que. dos movimentos do ombro e. A fisioterapia é intensificada. com destaque aos dois fatores que têm provado ser os mais confiáveis para a obtenção de bons resultados: a) redução anatômica e estável. produzidas por acidentes de grande energia e em pacientes com osteoporose. a redução cruenta com fixação interna é possível na maioria dos casos. ocorre na grande maioria dos casos. metafisária e a articulação (são as mais difíceis de serem tratadas e as de pior prognóstico). prescreveu-se dispositivo especial de imobilização.A e B O tratamento conservador está indicado nas fraturas sem desvio ou com desvio aceitável. com lesão do nervo radial. O paciente encontrava-se em tratamento fisioterápico.A C B Figura 6. típica da lesão do nervo radial. Após três semanas.Fratura do terço médio com distal do úmero.

principalmente. incapacidade de extensão das metacarpofalângicas. F 140 • Traumatologia dos membros superiores . A B A e B . já fazia extensão completa do punho. do 4º e 5º dedo. C D e E . normalmente.Fratura do terço distal do úmero. Neste paciente. D E F .A lesão do nervo radial determina a queda do punho com incapacidade de sua extensão. tratada conservadoramente em imobilização gessada.A. cominuta. aprisionado entre os fragmentos e/ou englobado no calo ósseo. mantendo-se o punho livre para fisioterapia precoce. houve esboço de seu restabelecimento.Em torno de dois meses após a lesão do nervo radial (neuropraxia). B. local onde pode ser lesado. C . com três meses. O nervo radial contorna o úmero. bem como. C.Figura 6.Imagens radiográficas em AP e perfil mostrando estágio avançado da consolidação da fratura. estando em recuperação a extensão das metacarpofalângicas. com traço helicoidal. a regressão do lesão do nervo radial e a consolidação da fratura ocorreram em três meses. caracterizada pela discreta extensão do punho com desvio ulnar e. tipo HolsteinLewis. D e F .Imagens radiográficas em AP e perfil mostrando a fratura imobilizada em gesso. associada à lesão do nervo radial. na face lateral do seu terço distal (no destaque).11 .

A Figura 6. Nos casos em que a estética está comprometida e o paciente descontente com o resultado. 3. síntese com placa na face pósterolateral da coluna lateral e placa na face medial da coluna interna). lateral e da tróclea.13 (Ver capítulo 5 . Traumatologia dos membros superiores • 141 . o ganho de mobilidade.13 . placas são adaptadas. esponjoso e. na fratura com acometimento articular. B parafusos. uma na parte póstero-lateral da coluna lateral e outra medialmente à coluna interna. PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM O CÚBITO (COTOVELO) Fratura supracondiliana umeral. pela possibilidade de lesão da cartilagem de crescimento e consolidação viciosa (aparecimento de deformidade).Fratura do úmero distal.A e B . com lesão da coluna medial. Na evolução desenvolveu cotovelo valgo à direita. Estas fraturas.12 . com enfoque na criança. Figura 6. enfocando. sobretudo. principalmente. A estabilização rígida e eficiente permite fisioterapia precoce. Estudos demonstram que a síntese com duas placas permitem maior estabilidade na flexo-extensão que qualquer outro material de síntese.página 127 e 128) Figura 6. cominuta. atualmente são de indicação cirúrgica com estabilização rígida (osteossíntese da fratura articular com parafuso. A fisioterapia deve ter início no pós-operatório imediato e enfoca a manutenção da função muscular e o combate à perda da mobilidade. pode haver indicação de osteotomia de alinhamento.Seqüela de fratura supracondiliana umeral na criança com lesão da fise. de preferência.

Bursite subcutânea do olécrano. E.Fratura luxação do cotovelo. Figura 6. D. Fratura do epicôndilo lateral. E.A. A imobilização por maior tempo.A e B Fratura da cabeça do rádio ou colo. a imobilização se prolonga.A e B Cotovelo de tenista ou epicondilite lateral. 142 • Traumatologia dos membros superiores . H e I . D. ulnar e mediano). implica em maior dificuldade no combate à rigidez articular. A e B . Cotovelo do arremessador ou do golfista ou epicondilite medial. é de tratamento cirúrgico. F. uma das principais preocupações das luxações associadas às fraturas. G. Figura 6. F. até a consolidação da fratura.Fratura luxação do cotovelo. A imobilização do cotovelo na luxação está indicada por três semanas. D e E . C. C. A B C D E Figura 6.Aspecto clínico. Fratura do olécrano.Radiografias em AP.16 . B.A.15 . Figura 6. G.14 . o que promove desvio. pela inserção e tração da musculatura pronadora e flexora do antebraço. Na fratura luxação. C. Observar a deformidade. oblíqua e perfil caracterizando a fratura luxação.14 . H e I Fratura do epicôndilo medial. Observar no detalhe fragmento ósseo correspondendo ao epicôndilo medial. O arrancamento do epicôndilo medial. período em que ocorre a cicatrização de partes moles (dificulta a sua recidiva). entre quatro e seis semanas. Síndrome de compressão de nervos ao nível do cotovelo (radial. B.

Traumatologia dos membros superiores • 143 . A B Figura 6. Identificação do epicôndilo medial. Paciente sob anestesia plexular. considerar que esta técnica de osteossíntese. o que favorece a consolidação da fratura.F G H Figura 6.14 (continuação) I F e G . indicandose contrações isométricas e movimentação das articulações livres do gesso. ao redor de três semanas. operado. A fratura com traço articular e com tendência à rigidez é liberada precocemente para fisioterapia. H e I . O membro superior é imobilizado em tala axilopalmar e a fisioterapia tem início de imediato.Imagem radiográfica em AP e perfil mostrando fratura do olécrano.15 . Exploração do nervo cubital. Redução da fratura e osteossíntese com fios de Kirschner cruzados. Acesso medial sob o local do arrancamento ósseo. Redução incruenta da luxação (fragmento ósseo não interposto). converte as forças de tração em forças de compressão. Ainda.Imagens radiográficas no pós-operatório mostrando a redução da luxação e a osteossíntese do epicôndilo medial.Imagens trans-operatórias. pelo princípio e técnica da “banda de tensão” .A e B .

página 110. ela é denominada epicondilite medial. flexibilidade e propriocepção). Orienta-se para alongamento da musculatura acometida (retraída) e hipertrofia da oposta (dominada). praticamente permanente. haver a indicação de cirurgia.A B Figura 6. na persistência dos sintomas. • Epicondilite lateral: alongar extensores do antebraço.capítulo 5 .Epicondilite . Figura 5. • Epicondilite medial: alongar pronadores e flexores do antebraço.Radiografias em AP e perfil evidenciando fratura da cabeça do rádio. a questão é mais abrangente e envolve a adequação da função muscular (força muscular. A epicondilite posterior é mais rara e localiza-se na inserção do tríceps. ocasionando processo do tipo degenerativo.17.página 109 e 110) É o termo médico mais utilizado nas dores que ocorrem na origem e. eventualmente. 144 • Traumatologia dos membros superiores . Também deve-se corrigir nos atletas os erros de técnica desportiva e pode. seja o paciente tratado por métodos conservadores ou cirúrgicos.A e B. Quando atinge o epicôndilo medial. Na maioria das vezes o fator determinante é o movimento repetitivo (traumatismo indireto). O processo inflamatório ocorre em área de ação de forças (tração). na inserção dos músculos na região do cotovelo. • Epicondilite posterior: alongar tríceps braquial. mais raramente. tratada conservadoramente em tala gessada por duas semanas.9 . o que dificulta sobremaneira a sua erradicação. Este tipo de fratura com traço articular tende à limitação da flexo-extensão e prono-supinação.A e B . Epicondilite (ver capítulo 5 . com pequeno fragmento. mas pode ocorrer por traumatismo direto.16 . O tratamento é inicialmente conservador. com tendência à cronicidade. A epicondilite lateral também é denominada cotovelo do tenista (80% das epicondilites do cotovelo).18 . equilíbrio de forças. O tempo de imobilização deve ser o menor possível e a fisioterapia iniciada precocemente. cotovelo do golfista ou arremessador (aproximadamente 18% das epicondilites do cotovelo). Figura 6.Entesite . dispositivos ortopédicos com o objetivo de melhor distribuir as forças de tração sobre o epicôndilo. Além das medidas habituais dos processos inflamatórios indicam-se. Nota: na realidade. Figura 6.

D .Osteossíntese per-cutânea com fios de Kirschner cruzados. C .Cotovelo do golfista. C e D . 4.A. Como resultado de traumatismo agudo ou de repetição sobre cada uma das estruturas anatômicas numeradas. B. Atinge a musculatura pronadora e flexora do antebraço no ponto de origem no epicôndilo medial.A Figura 6. controle pós-operatório. B Figura 6. C e D Tendinites.Radiografia em perfil e AP mostrando fratura distal do rádio com traço articular (rádio-ulnar e radiocárpica). B. B .18 . A fisioterapia tem início imediatamente após a colocação do gesso. tipo braçadeira. com almofada pressora no terço proximal do antebraço sob a musculatura que tem origem no epicôndilo lateral. Figura 6. para distribuição de forças. ulna ou associadas em terço proximal médio e distal.19 .A.Diferentes modelos de cinta para “tennis elbow” em acrílico.19 . A fratura do terço distal do antebraço é mais comum. tenossinovites e miosites. 145 .Radiografia em AP e perfil.17 .Fratura distal do rádio. A . A B C D Figura 6. ocorrendo em 50% dos casos.A e B . PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM O ANTEBRAÇO Fraturas do rádio.Controle per-operatório com intensificador de imagem.

(Ver capítulo 17 .A.20 . PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM O PUNHO Fratura do escafóide. Figura 6.20 . B. confirma o diagnóstico (na fase inicial. O quadro clínico evidencia dor e perda funcional do punho. 146 • Traumatologia dos membros superiores . oriundo de complicações ou não.20 . C Figura 6.A e B . dorsal ou ventral (ulna igual ou mais longa que o rádio). O tratamento cirúrgico considera o estágio da lesão. entre as técnicas destacam-se: a) fase inicial (aumento da densidade do semilunar).Radiografias mostrando pseudo-artrose do escafóide. b) havendo colapso do semilunar. independente do grau da lesão.relato de caso . O tempo de imobilização. A fisioterapia. Necrose do semilunar ou doença de Kienböck.página 295 e 296) A B Figura 6.A e B Luxação posterior ou anterior do semilunar .5 . D e E Ruptura do ligamento colateral ulnar do polegar. O exame radiográfico salientando a radiopacidade do semilunar. em média 45 dias com gesso axilopalmar e mais 45 dias com luva gessada englobando o polegar.Tenossinovite de Quervain . existe indicação de tratamento cirúrgico com estabilização e enxerto ósseo. focaliza os itens: dor. Alongamento da ulna ou encurtamento do rádio (ulna mais curta que o rádio) e osteotomia de aumento ou diminuição do ângulo de inclinação do rádio. C. é habitualmente prolongado. do punho. coalizão carpal e a ulna mais curta que o rádio. seja o tratamento conservador ou cirúrgico. Figura 6.C . 6. PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM A MÃO E DEDOS (Ver ao final deste capítulo .21 .página 153 e 154) Fraturas dos metacarpianos.página 311 à 318) Tenossinovite de Quervain. nos casos mais avançados.Síndrome do túnel carpiano . A fisioterapia tem papel relevante no processo de reabilitação. função e alinhamento. Alguns fatores são citados como causais: traumatismo. a cintilografia é relevante). (Ver capítulo 15 . Artrodese limitada ao carpo e.C Síndrome do túnel carpiano.Doença de Kienböck.Luxação transescafoperilunar do carpo. Na presença de dor e limitação funcional. c) quando existir artrose radiocárpica ou mediocárpica.Luxação perilunar do carpo .20 . Ressecção do fileira proximal do carpo e artrodese intracárpica. Figura 6.

por serra circular. ainda. reavivamento do foco de pseudo-artrose e síntese com fios de Kirschner. da metáfise do rádio.21. E .Enxerto ósseo ajustado no foco de pseudoartrose. E Traumatologia dos membros superiores • 147 . D e E .A Figura 6. A . Presença de pseudo-artrose no colo do 2º metacarpiano e irregularidades na superfície articular da 4ª e 5ª metacarpofalângicas.O paciente continua com a fisioterapia.Seqüela de ferimento corto-contuso. C. sobretudo.Imagem trans-operatória. no dorso da extremidade distal do 2º ao 5º metacarpianos. com os pontos. o acesso e local da retirada do enxerto ósseo. evidenciando a osteossíntese com fios de Kirschner cruzados.Radiografias em AP e oblíqua. nesta fase do tratamento. o ganho de movimentos em metacarpofalângicas. enfocando melhora do tônus muscular. B . mas.A.Radiografias em AP e oblíqua no pósoperatório. B. Remoção de todo tecido fibroso e necrótico. Observar no dorso do punho. O paciente encontra-se em fisioterapia intensiva. B C D C . A pseudo-artrose no colo do 2º metacarpiano foi a razão da indicação de cirurgia. evitando esforço no local da cirurgia. D .

Ferimento corto-contuso por arma branca (faca). B 148 • Traumatologia dos membros superiores . Neste caso. mesmo em se tratando do polegar. habitualmente. Neste caso. protege o tendão e permite melhor funcionabilidade). Fraturas das falanges. em lesões a este nível. entretanto.22 .Ruptura da inserção do aparelho extensor (“dedo em martelo”). predispõe aderência e rigidez.A e B . sacrificou-se o tendão flexor superficial e reparou-se o tendão flexor profundo juntamente com a polia A2 (o reparo desta polia.22 Ferimento com ou sem lesão nervosa local ou à distância. local com forte tendência à aderência dos tendões flexores e conhecida como “terra de ninguém” . Sinovite em metacarpofalângica e interfalângica. o prognóstico é bom e a reabilitação. A imobilização por três semanas é necessária. ao nível das polias anulares denominadas A1 e A2. fundamental na oponência. Lesão ligamentar dos dedos. Ferimento com lesão dos tendões flexores ou extensores.A e B Figura 6. Figura 6. A fisioterapia objetivando.Lesão do tendão flexor superficial do quinto dedo (insere na região anterior da base da falange média) e tendão flexor profundo (insere na região anterior da base da falange distal). o que protege a sutura e favorece a cicatrização.23 . A Figura 6. Luxação das articulações dos dedos. principalmente. na extremidade do polegar. é feita em casa. ganho de movimentos é fundamental.23 . Figura 6.

independente do grau de desvio anterior da falange distal.Ruptura da inserção do aparelho extensor na base da falange distal do dedo médio. na incidência radiográfica de perfil. Cirúrgico .Observar a queda da falange distal. Na evolução. sobretudo. em interfalângica distal.Indicado na fase aguda. os pacientes são encaminhados para a reabilitação objetivando a função muscular e mobilidade. bem como. formado na intersecção das linhas que passam pelos eixos das falanges média e distal. com fio de Kirschner.Ruptura da inserção do aparelho extensor (“dedo em martelo”) com ou sem arrancamento ósseo da base da falange Lesão traumática nas extremidades dos dedos.24 . Traumatologia dos membros superiores • 149 . principalmente no goleiro e nos praticantes de esportes de contato). no ponto de inserção no dorso da base da falange distal ou seu arrancamento com fragmento ósseo. quando a queda da falange distal sobre a proximal apresentar ângulo de abertura anterior inferior a 30º.Tala mantendo em hiperextensão a interfalângica distal. O mecanismo mais encontrado determinando a lesão é o traumatismo por choque direto do agente contundente (bola de encontro ao dedo.A e B . os pacientes apresentam a queda da falange distal. na fase crônica (com mais de três semanas de evolução). As radiografias diferenciam a fratura arrancamento da ruptura do tendão extensor. A . B . que deve ser utilizada por seis semanas. O ato cirúrgico promove a osteossíntese em hiper-extensão da interfalângica distal. Tratamento Conservador . mantendo em hiper-extensão a interfalângica distal por tempo não inferior a seis semanas. Figura 6. Clinicamente. O tratamento consiste na imobilização em tala de alumínio ou tala de acrílico tipo “mallet finger” . quando a queda da falange distal sobre a proximal apresentar ângulo de abertura anterior maior de 30º. que é mantido por aproximadamente seis semanas.Indicado na fase aguda.24 – A e B A B Figura 6. Flexão da falange distal sobre a média. com ruptura do tendão extensor.

conhecida como Distrofia Simpático Reflexa ou Síndrome de Sudeck.25 As cirurgias são realizadas nas seqüelas e constam de transposições tendinosas. Articulações . ressonância magnética. felizmente com pequena incidência. veias) .raios-X. raiosX (arteriografia). em interfalângicas e metacarpofalângicas). No desenho apresentado. artrografia. A síndrome de Sudeck é atribuída a um distúrbio simpático reflexo de origem vasomotora. O estudo radiológico mostra rarefação óssea em focos. Músculos e tendões (partes moles) . objetivando correção de deformidade e melhor função. osteotomias e artrodeses. sudorese e diminuição da amplitude dos movimentos articulares. ressonância magnética. Nas fases mais tardias ocorre destacada atrofia e rigidez. pele fria. edema. caracterizando-se por dor após traumatismo. passivamente.Estudo Diagnóstico Recursos de imagem utilizados no estudo das lesões traumáticas do membro superior. os músculos flexores do 2º ao 5º dedo são acionados ativamente. O tratamento consiste em medicamentos de ação analgésica (incluíndo bloqueio do sistema simpático) e antiinflamatória. com o repouso da extremidade acometida. Nervos periféricos (espinhais) . 150 • Traumatologia dos membros superiores . contra a resistência da tração. Figura 6.ultra-som. lustrosa ou brilhante. Figura 6. Os pacientes apresentam hiperestesia desproporcional aos achados físicos. Ligamentos . através dos elásticos. ressonância magnética. Síndrome de Sudek (Distrofia simpático reflexa) Mesmo com todos os cuidados. ressonância magnética.ultra-som (Doppler fluxometria). desenvolver uma síndrome. ângio-ressonância.25 . já.raios-X.eletroneuromiografia.Tala ortopédica tipo “banjo” indicada para pacientes com paralisia periférica da mão ou que apresentam limitação de movimentos. tomografia. alguns pacientes portadores de lesões traumáticas podem.ultra-som. Vasos sangüíneos (artérias. habitualmente em pacientes imobilizados em gesso. quando a sintomatologia dolorosa deveria regredir. fisioterapia e a utilização de órtese tipo “banjo” (auxilia no ganho de mobilidade. Permite mobilidade ativa da musculatura funcionante e movimentação passiva da musculatura paralisada. os extensores. sobretudo. com intensificação em sua evolução. Ossos .

A e B Traumatologia dos membros superiores • 151 . aumento no líquido intersticial. seja no membro superior ou inferior.). Configura-se em uma das piores complicações após um traumatismo. “Pallor” (palidez). em conseqüência de aparelhos gessados que bloqueavam a circulação. SCHWARTSMANN (2003) referem (seis P).edema com tensão a pressão digital.26 . o que basicamente consiste na introdução de uma agulha no compartimento e o ajuste a um manômetro. Figura 6. O diagnóstico pode ser confirmado. Primária ou intrínseca. SCHWARTSMANN. 2. etc. 2. O quadro clínico para GRAÇA. pressão acima de 30mm/Hg impõe a fasciotomia (abertura do compartimento). edema celular. segundo os autores da língua inglesa.Contratura Isquêmica de Volkmann (Síndrome compartimental) Este grave transtorno funcional foi descrito por VOLKMANN (1881). “Pressure”. etc.).representado pela incapacidade de flexão dorsal do pé. “Paresthesia” (parestesia) e “Pain” (dor). “Pain” . “Pink” . por (cinco P): “Pulselessness” (ausência de pulso).Tipo intrínseco.coloração rósea do membro. já que a ausência do pulso presume fase avançada e de seqüelas da síndrome compartimental. O tratamento consiste: Fase Aguda 1. precocemente. Secundária ou extrínseca (compressão pelo gesso. liberação do torniquete e eventual cirurgia de descompressão vascular e nervosa. Tipo extrínseco. ocasionado por uma causa intrínseca (volumoso hematoma. que é o aumento da pressão no compartimento onde se encontra(m) o(s) músculo(s) e o(s) nervo(s). Abertura do gesso. Paresia .Tratamento cirúrgico com abertura do(s) compartimento(s) e descompressão vascular e nervosa. Parestesia ou anestesia. A compressão isquêmica pode ser: 1. pela medida da pressão. Pulso . POTENGY JR (2004) se caracteriza. atingindo o membro superior e o membro inferior. Alguns pacientes podem desenvolver a Contratura Isquêmica de Volkmann.dor. Posição enfática. utilização incorreta de torniquetes. “Paralysis” (paralisia). Esta pode ser definida como sendo o resultado final de uma lesão isquêmica do(s) músculo(s) e nervo(s) em um membro. o mais precoce e consistente dos sintomas.sempre presente. em conseqüência de traumatismo nos membros superiores.

O bloqueio articular deve ser restrito ao tempo necessário e os exercícios devem ser iniciados o mais rapidamente possível. Abertura de gesso. maior estímulo à limitação da mobilidade. tem como principais inconvenientes: perda da função muscular.A e B . quando faz oponência e movimentos em várias articulações. B COMPLICAÇÕES DOS TRAUMATISMOS DOS MEMBROS SUPERIORES O repouso. Com a regressão dos sintomas. pela compressão de nervos e o seu efeito analgésico. para prevenir a contratura isquêmica de Volkmann. ainda. A reabilitação começa no minuto em que o paciente é admitido no hospital. abotoar a camisa. A . O ato de movimentar o membro imobilizado em gesso. com ou sem imobilização. A permanência do gesso constritor inicialmente doloroso. rigidez e osteoporose localizada. distingue-se pela regressão do quadro álgico.26 . fisioterapia objetivando principalmente a prevenção de atitudes viciosas e manutenção da função muscular. A Figura 6. solicita-se ao paciente fazer exercícios contra resistência. com o objetivo de manter a fratura em posição de redução. comprimindo a circulação sangüínea. Todas as articulações livres de gesso ou tala devem ser mobilizadas e as contrações isométricas estimuladas. Fase Crônica Transposição tendinosa. necessário na recuperação da maioria das lesões traumáticas.Imagem mostrando enfaixamento após a liberação. auxilia na manutenção da massa muscular. principalmente a dor. aproveitando o gesso.Liberação da compressão após ampla exposição de todo o membro. A ausência de movimentos impede a nutrição da cartilagem articular. osteotomia e artrodese objetivando a posição anatômica dos segmentos acometidos e a função. tais como. 152 • Traumatologia dos membros superiores .Situação de emergência. havendo. contra a gravidade. A “armadilha” culmina em grave seqüela.Na seqüência. A esteriognose deve ser preservada e o paciente orientado para que utilize os dedos em pequenos movimentos. B.

perda de partes moles e ósseas. Figura 6. Figura 6. Relato do caso Paciente atendido em regime de emergência.A. B. O polegar foi preservado ao máximo em seu comprimento.29 .A. com traumatismo na mão esquerda causado em acidente com máquina de descaroçar algodão. mobilidade e sobretudo a oponência do polegar.27 . Múltiplos ferimentos corto-contusos e fraturas. utilizando-se enxerto de pele total proveniente do terceiro dedo. Figura 6.27 .A e B. C D O tratamento cirúrgico constou das medidas clássicas: irrigação abundante (soro fisiológico). Traumatologia dos membros superiores • 153 .28 . A fisioterapia teve início de imediato e se intensificou com a consolidação das fraturas. O enfoque imediato é a possibilidade da preservação da função preensora. retornando para curativos em regime ambulatorial. desbridamento. enfocando a função muscular.FERIMENTO CORTO-CONTUSO COM PERDA DE SUBSTÂNCIA NA MÃO ESQUERDA: RELATO DE CASO Objetivo Mostrar a interação das disciplinas de Traumatologia e Fisioterapia na reparação da preensão da mão.A. B e C Imobilizado em tala gessada. recebeu alta hospitalar no 3º dia. B. C e D A B Figura 6. C e D Ferimento grave da mão. em ferimento grave. onde se antevê seqüelas. amputação segmentar do polegar em interfalângica e inviabilidade do terceiro dedo por lesão vascular e musculoesquelética. estabilização das fraturas e antibioticoterapia.

apresentava seqüela com acometimento da estética. parcialmente. B e C Figura 6.29 .Após dois anos.A e B .A. A B A B C Figura 6. A função da mão está parcialmente preservada.28 .30 .Radiografias mostrando a estabilização das fraturas no pós-operatório.A. objetivando a preservação do seu comprimento. Figura 6.A. B e C .Imagens do pósoperatório antecedendo a retirada dos pontos (paciente já em fisioterapia). B e C. a função preensora da mão encontrava-se. 154 • Traumatologia dos membros superiores . atrofia e perda de movimentos.30 .Enxerto de pele total retirada do dedo médio (inviabilizado no trauma) e ajustado ao polegar. preservada. Entretanto. Resultado final Reavaliado após dois anos da lesão.Figura 6. B e C . A .

CAPÍTULO 7 TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS INFERIORES Introdução Entre as múltiplas funções que os membros inferiores desempenham. Para a realização de suas funções normais. Eles podem sofrer os mais variados tipos de lesões em decorrência de traumatismos. perna e pé. além da integridade anatômica. Traumatologia dos membros inferiores • 155 . O membro inferior está ligado ao tronco por uma cintura e apresenta três segmentos. destacam-se a sustentação do peso e a locomoção. coxa. é necessário haver harmonia na funcionalidade de todas as estruturas musculoesqueléticas.

Perna. média e distal. tarsometatarsiana. Coxa. articulação púbica (sínfise púbica) e articulação coxofemoral. Pé: • Primeiro ao quinto metatarsal. O membro inferior em sua anatomia. etc. B e C Fraturas do acetábulo. Figura 7. Articulação sacroilíaca. Perna. tendinites. Exige-se. navicular (escafóide). Articulação tibiofemoral. a . ferimentos. Ílio. distensões musculares. por isso. calcâneo. neoplásica. apresenta músculos. etc. Articulações metatarsofalângicas e interfalângicas. tendões. Ossos do membro inferior Cintura pélvica. • Hálux com falange proximal e distal. além de ossos e articulações. cuneiforme medial (primeira cunha). b. articulação femoropatelar e articulação tibiofibular superior. luxações. degenerativa (artroses). Articulação tibiotársica e tibiofibular distal.2 156 • Traumatologia dos membros inferiores . a fisioterapia.1 . Fêmur. etc. síndromes periarticulares. entorses.O membro inferior apresenta-se constituído por vários ossos e articulações. Assim como no membro superior.A. Tornozelo. Estes podem cursar com lesões de origem traumática. ísquio e púbis. Tornozelo. entre elas. Coxa. as lesões sobre o sistema musculoesquelético como: contusões. nervos. Tálus. Figura 7. cuneiforme intermédio (segunda cunha) e cuneiforme lateral (terceira cunha). fraturas. Pé.. Articulações entre os ossos do tarso. fazem parte do arsenal de patologias traumáticas tratadas por diferentes especialidades. Tíbia e fíbula. cubóide. • Segundo ao quinto dedo com falange. Articulações do membro inferior Cintura pélvica. criteriosa atenção para o diagnóstico e o correto tratamento. Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a cintura pélvica e o fêmur proximal Fraturas da pelve. proximal. que formam o acetábulo.

o combate da atrofia e rigidez. Os pacientes com fratura da pelve são acompanhados pelo fisioterapeuta. ainda. B e C . 60% associam-se a traumas do sistema nervoso central. Fraturas da pelve As fraturas da pelve são encontradas em 20% dos politraumatizados. Figura 7.1 .4 Bursite trocantérica.Controle radiográfico evidenciando o fechamento da sínfise púbica e a estabilização da pelve. tromboembolismo e complicações pulmonares. D e E Fratura luxação coxofemoral. atendido em regime de urgência em choque hipovolêmico. em relação à inserção da cápsula articular. C. Figura 7. A B B .Observar o ajuste do fixador externo.Paciente com fratura da pelve instável. Habitualmente resultantes de quedas de altura e acidentes de trânsito. Requer atenção especial por ocorrer principalmente no paciente de maior idade. Sendo classificada em medial e lateral. Luxação coxofemoral. A . inicialmente com o objetivo de evitar escaras. por osteoporose. B e C Figura 7.Luxação sacroilíaca. B. O fixador externo aplicado de imediato auxiliou na estabilização hemodinâmica. C .A. C Traumatologia dos membros inferiores • 157 . tórax. Fratura do colo do fêmur. abdome e membros. Epifisiólise traumática.Radiografia em AP mostrando a abertura da sínfise púbica.1 .A.A.3 . Figura 7. A mortalidade por hemorragias é uma possibilidade e uma das principais preocupações no primeiro atendimento. Na evolução.

Medidas cirúrgicas • Fixador externo. Incidência em AP com o raio incidindo cranialmente em ângulo de 40º em relação à perpendicular no meio da pelve. c) Inlet.A. na presença de lesão de grandes vasos pelo risco de choque hipovolêmico e em pacientes politraumatizados para facilitar o manuseio pela enfermagem e a fisioterapia. parcialmente estável e instabilidade completa). B e C • Fixação interna. Figura 7. Com indicação nas fraturas instáveis.O estudo radiológico consta das seguintes incidências: a) AP com o paciente em decúbito dorsal e com o feixe de raios incidindo perpendicularmente no meio da pelve. b) Outlet. • Calção pneumático. • Tração esquelética aplicada no fêmur distal da hemipelve que se encontra ascendida e instável. Método eficaz e prático para se obter uma redução estável e minimizar o sangramento. Utilizado provisoriamente na cena do acidente ou na admissão no hospital promovendo efeito de hemostasia por compressão. Tratamento O tratamento conservador com repouso no leito está indicado nas fraturas estáveis. habitualmente com ruptura ligamentar posterior. com o raio incidindo caudalmente em ângulo de 40º em relação à perpendicular no meio da pelve. É obtida com o paciente em decúbito dorsal. 158 • Traumatologia dos membros inferiores . • Tração balanceada em sistema de suspensão. com desvios aceitáveis na sínfise púbica (diástase até de 3cm) não associadas à ruptura ligamentar posterior e aos desvios nas sacroilíacas. nas instáveis (principalmente na instabilidade completa). O procedimento cirúrgico está indicado nas fraturas pélvicas abertas (expostas).1 . AP em decúbito dorsal. Medidas conservadoras • Repouso no leito entre três e seis semanas. Classificação A classificação das fraturas da pelve considera as forças de compressão (lateral e ântero-posterior) e o fator estabilidade (estável. Este procedimento não é realizado na emergência por aumentar ainda mais o sangramento. Método eficaz para se obter estabilização definitiva.

por comprometimento da vascularização.Radiografia em AP coxofemoral no pós-operatório imediato. considerando o aumento significativo da necrose asséptica (parcial ou total) da cabeça femoral. A lesão do nervo ciático está presente entre 10% e 14% dos pacientes. que pode surgir em até dois anos após a redução.3 . Visualiza-se o forame obturado. Os pacientes operados são orientados para a deambulação sem apoio e iniciam precocemente fisioterapia. D e E O estudo radiológico envolve as incidências propostas por JUDET E LETOURNEL (1964) em AP.2 .Figura 7. Incidência radiográfica em AP da pelve.A. A redução da luxação deve ser abordada com urgência. Visualiza-se a asa do ilíaco. parede anterior e a coluna posterior ou ilioisquiática do acetábulo. LUXAÇÃO COXOFEMORAL TRAUMÁTICA A luxação coxofemoral pode ser anterior. Traumatologia dos membros inferiores • 159 . sendo esta última a mais comum. período em que o paciente permanece em observação. alar e obturatriz. As fraturas do acetábulo com desvio são de indicação cirúrgica. para afastar fraturas associadas do acetábulo. Obtém-se com o paciente em rotação de 45º para o lado oposto do acetábulo que está em estudo. central e posterior. A incongruência articular conduz à artrose secundária. Incidência obturatória ou obturatriz. É obtida com o paciente em decúbito dorsal e com o tubo de imagem direcionado perpendicularmente ao meio da pelve. quando realizada após doze horas da luxação e. Figura 7. ocorrendo em mais de 80% dos casos. C. É realizada com o paciente em rotação de 45º sob o acetábulo em estudo. Incidência alar. a parede posterior e a coluna anterior ou iliopúbica do acetábulo. B.

C. no leito.Incidência am AP. permaneceu até completar seis semanas. bilateral. do lado esquerdo. a incidência é a obturatriz. protetora das articulações coxofemorais.Luxação coxofemoral traumática. o forame obturado. em repouso. progressivamente. não evidenciando sinais de necrose da cabeça femoral. em observação ambulatorial. Observar. Já. parede posterior e a coluna anterior íntegras e a cabeça femoral luxada. A . em decúbito dorsal. Notar no lado direito. ainda. com apoio sobre as cristas ilíacas. A manobra de redução foi a de Allis com o paciente sob anestesia. O paciente foi mantido. 160 • Traumatologia dos membros inferiores . sem apoio. E . enquanto o auxiliar promovia a contra-tração.Incidência obturatriz. da redução. Observar a luxação bilateral. B. sobretudo.Incidência radiográfica em AP. A redução foi realizada após 48hs. realizada dois anos após a redução. À esquerda a incidência é a alar. em tração por três semanas e. o quadril foi sendo fletido até 90º.Incidência alar. D .3 . C . parede anterior e a coluna posterior íntegras e a cabeça femoral luxada. a asa do ilíaco. posterior.A B C D E Figura 7. foi orientado para manter o peso corporal adequado. fez-se tração com o membro inferior no grau de flexão em que se encontrava e. D e E . quando intensificou a fisioterapia objetivando ganho de mobilidade e reforço muscular. em acidente de veículo. evitar atividades de esforço para os membros inferiores e fortalecer a musculatura. no lado direito.A. B . ocasião em que procurou atendimento médico.Imagem do paciente dois anos após a luxação.

intensificada com enfoque na função muscular.Fratura do fêmur. com muletas axilares. então. recomenda-se como esporte ideal a natação. Figura 7. A fisioterapia é. o paciente é mantido no leito por três semanas e a seguir é liberado para a deambulação. No caso da luxação ser bilateral. terço proximal. Nestes casos. terço médio com distal fixada com haste de Küntscher.5 . considerando a hipótese de necrose da cabeça femoral. Os pacientes são operados o mais rapidamente possível e orientados para mudanças posturais (evitar escaras). Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a coxa Fraturas do fêmur. sem apoio do membro lesionado por mais três semanas.Habitualmente. mobilização dos membros inferiores (complicações vasculares). habitualmente. principalmente quadríceps. entre outros.5 Distensão muscular. Figura 7. médio e distal. a deambulação somente é liberada após seis semanas. Observar no destaque volumoso calo ósseo. é liberar o paciente precocemente para fisioterapia.Fratura lateral do colo do fêmur (considerando a inserção da cápsula articular) ou fratura transtrocantérica tipo Evans II (instável) com osteossíntese. As fraturas do fêmur no adulto são. Traumatologia dos membros inferiores • 161 . Figura 7.4 . sentar-se no leito e exercícios respiratórios (complicações pulmonares). adutores e isquiotibiais. O paciente é orientado para evitar atividades de impacto e manter peso corporal adequado. de tratamento cirúrgico e o objetivo. após a redução. principalmente do quadríceps. Ruptura muscular.

em relação a inserção da cápsula articular. GARDEN (1971): Garden 1 .7 . c) deslocamento da fratura. Figura 7. Assim. Tipo 2 .6 . PAUWELS (1935): Tipo 1 .ângulo acima de 70º.ângulo entre 50-70º. Tipo 3 . A idéia é prática e objetiva. Garden 3 . Bursite patelar. Instabilidade femoropatelar. Luxação femorotibial. cruzados. transtrocantérica e subtrocantérica). C. principalmente de acordo com os seguintes tópicos: a) localização da fratura: subcapital. As fraturas do colo do fêmur de pior prognóstico (instáveis e com tendência a necrose por comprometimento vascular da cabeça femoral) são as de localização subcapital.completa.completa. retardo de consolidação.A e B Luxação traumática femoropatelar. com ângulo de fratura acima de 70º e as com deslocamento parcial e completo (Garden 3 e 4).).incompleta. As fraturas são consideradas estáveis. pois associam-se a complicações (perda da redução.A. quando sem deslocamento. ou quando a estabilidade pode ser obtida com a redução anatômica. Sinovite traumática.ângulo no máximo de 30º. sobretudo com cominuição da cortical posterior e medial do fêmur proximal.8 Tendinite patelar. impactada ou com desvio em valgo. são habitualmente classificadas de acordo com EVANS (1949) em dois tipos: as estáveis (I) e instáveis (II). D.completa. pois orienta o tratamento. etc. 162 • Traumatologia dos membros inferiores . Lesão ligamentar . Fraturas do planalto tibial. Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o joelho Fraturas da patela. B. pseudo-artrose. E e F Fraturas supracondilianas e intercondilianas. podem ser classificadas em medial (subcapital. Garden 2 . As fraturas extracapsulares ou transtrocantéricas. não adquirem ou mantém a estabilidade. com deslocamento total. mediocervical e basocervical) e lateral (intertrocantérica. infere no prognóstico e serve de parâmetro frente aos resultados obtidos. Hemartrose. somente as intracapsulares. Figura 7. As fraturas intracapsulares (colo do fêmur) são classificadas.A classificação das fraturas é de suma importância. as fraturas do colo do fêmur. As instáveis são aquelas que mesmo com a redução. Atualmente são consideradas fraturas do colo do fêmur. mediocervical e basocervical. As fraturas transtrocantéricas de pior prognóstico são as instáveis. As extracapsulares são rotuladas de transtrocantéricas. Garden 4 . sem desvio ou deslocamento. por isto duradoura. Figura 7. b) ângulo da fratura (ângulo entre o traço de fratura e o plano horizontal). com deslocamento parcial.colaterais.

A.A B Figura 7.Incidência em perfil. evitando-se ao máximo.Fraturas da patela. funciona como uma roldana. F . o fragmento maior deve ser preservado (patelectomia parcial). características do retardo de consolidação e pseudoartrose. deve ser preservado.Imagens radiográficas em AP e perfil evidenciando fratura da patela com cominuição.Radiografias (perfil e AP) mostrando fixação com fios de Kirschner e cerclagem em “8” com o princípio de banda de tensão (ao fletir o joelho ocorre aumento da pressão no foco de fratura). Sua reconstituição é importante. B. E e F . C e D . C e D .Ato operatório.A paciente foi submetida à patelectomia parcial. Notar os contornos nítidos no foco de fratura com esclerose marginal. B . A. a presença do fragmento distal.Fratura recente da patela com cominuição do pólo superior. E . neste caso. C D E E e F . nas fraturas cominutas.C. Notar.Pseudo-artrose da patela. A .6 . frente à impossibilidade. a sua ressecção total. F Traumatologia dos membros inferiores • 163 . sendo que. mais importante. B. de preferência o fragmento proximal. D. Pseudoartrose da patela. A patela transmite as forças da coxa para a perna. indicada somente quando não for possível a sua reconstituição. somente possível com a osteossíntese através de parafusos maleolares.

que com freqüência ocorre tardiamente entre seis e doze horas após o trauma. eventual punção articular.8 .9 164 • Traumatologia dos membros inferiores .7 . A B Figura 7. principalmente. para ganho de mobilidade. Figura 7. SINOVITE TRAUMÁTICA Processo inflamatório resultante da reação da membrana sinovial à lesão traumática. elevação do membro. costumam dar bons resultados.Radiografias em AP e perfil do joelho mostrando fratura do planalto (platô) tibial lateral com osteossíntese (placa-parafuso).A e B . evitando-se movimentos de flexo-extensão e fisioterapia de ação antiinflamatória. enfaixamento compressivo. A ressecção cirúrgica da bolsa sinovial é uma possibilidade. entre outras. a de nutrir as estruturas intra-articulares. gelo tópico. A característica clínica mais evidente da sinovite é o derrame articular (aumento de volume da articulação com a presença do líquido sinovial).Figura 7. O líquido sinovial tem como função.Bursite traumática patelar. O esvaziamento da bolsa sinovial através de punção. O tratamento consiste em repouso. acompanhado de gelo tópico. medicamentos e fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória. A estabilização rígida permite a liberação precoce para fisioterapia. enfaixamento.

35% à lesão meniscal e 20% a fraturas osteocondrais ou condrais.10. HEMARTROSE Lesão traumática que se caracteriza clinicamente pela presença de sangue intra-articular. O tratamento na sua fase inicial consta de repouso. após a regressão do quadro álgico (dor). A presença de gotículas de gordura sob a coleção do sangue aspirado caracteriza fratura osteocondral ou condral (lesão da cartilagem articular atingindo somente a parte cartilaginosa ou o osso subcondral). elevação do membro. identificar-se eventual lesão associada à hemartrose.Repouso “Ice” .Gelo “Compression” .Compressão. 80% das hemartroses no joelho estão associadas à lesão do ligamento cruzado anterior (LCA).9 .evitar gesso devido à atrofia. é possível. ligeiramente sanguinolento.Sinovite traumática do joelho.página 188 e 189). A ocorrência é imediata e. “Elevation” . analgésicos e antiinflamatórios. por enfaixamento . aplicação tópica de gelo.relato de caso . “Rest” . na evolução. sendo que mais de um tipo de lesão pode coexistir no mesmo paciente. encontrada no joelho. habitualmente.Figura 7. A tendência atual do tratamento de lesões traumáticas na fase aguda. segue a sigla bem conhecida na língua inglesa e muito divulgada em medicina esportiva “RICE” (ver neste capítulo . através de manobras clínicas. Observar punção articular feita na borda superior e externa da patela e seringa com líquido sinovial. Figura 7. Estatisticamente. A punção articular seguida de enfaixamento compressivo confirma a hemartrose. Traumatologia dos membros inferiores • 165 .Elevação Habitualmente.

ocorre a anteriorização da tíbia e o teste é positivo. Se o teste for positivo. O teste deve ser realizado com a perna em rotação interna. Consiste em colocar o paciente em decúbito dorsal. e assim.12 Teste de “jerk” ou solavanco. Na seqüência. observase um solavanco no final da extensão do joelho. Este teste é realizado com o paciente em decúbito dorsal. promove-se a extensão do joelho gradualmente. o teste é positivo. Ruptura do ligamento cruzado anterior Teste de Lachman. produzindo estresse em valgo. O examinador prende com uma das mãos o fêmur distal e com a outra o platô tibial. comparativamente. Entretanto. existindo ruptura do cruzado anterior. o joelho em flexão de 90º e o quadril em 45º.Hemartrose do joelho.10 . Observar seringa e cuba com a presença de coleção sanguinolenta. joelho e quadris dobrados a 90º. ocorre o tensionamento do ligamento cruzado posterior e das estruturas póstero-laterais.Figura 7. promove a anteriorização da tíbia em relação ao fêmur. De tal forma que o pé permaneça apoiado sobre a mesa de exame.11 Teste da gaveta anterior. Com a perna em rotação interna. o que representa a redução da 166 • Traumatologia dos membros inferiores . neutra e externa. havendo ruptura do LCA. 1. O examinador executa a rotação interna do tornozelo com uma das mãos enquanto a outra apóia o conjunto ao nível da cabeça da fíbula. Quando isso ocorrer. O examinador senta-se sobre o pé do paciente e com as mãos ao redor do terço superior da tíbia promove a anteriorização da tíbia sobre o fêmur. Figura 7. Consiste em se manter o paciente em decúbito dorsal e o joelho em flexão entre 15º e 20º. Figura 7. o que impede a anteriorização da tíbia mesmo com o LCA rompido. a manobra executada com a perna em rotação externa ou neutra. Resulta geralmente positivo em pacientes que apresentam a lesão crônica do LCA.

Teste do solavanco ou “jerk” .12 . Figura 7. Em caso de dúvida a ressonância magnética tem papel relevante na confirmação das lesões das estruturas intra-articulares como: ligamentos cruzados anterior e posterior. porém.14 Figura 7. Figura 7.13 . Figura 7.Teste do “pivot shift” .subluxação obtida quando o joelho está em rotação interna. ele parte da extensão buscando a flexão.13 Teste de “pivot shift” . Figura 7. meniscos e fraturas osteocondrais ou condrais.15 .14 . Figura 7. Parte da extensão buscando a flexão do joelho. Figura 7.A e B Traumatologia dos membros inferiores • 167 .Teste de Lachman. É semelhante ao anterior.Teste da gaveta anterior. flexão e em valgo.11 . sem produzir a redução. Parte do joelho em flexão para a extensão. mas sim. a subluxação do joelho.

16 Ultra-sonografia mostrando lesão no corno posterior do menisco interno. corte sagital.Ressonância magnética. um terço evolui com restrições esporádicas e um terço sem instabilidade anterior.Lesão parcial do ligamento cruzado anterior. Figura 7.A e B 168 • Traumatologia dos membros inferiores .A e B .15 . Figura 7.17 . Pacientes que apresentam instabilidade anterior e que utilizam os joelhos para atividades de impacto são candidatos à reparação cirúrgica do ligamento cruzado anterior.16 Figura 7. B . um terço dos pacientes que apresentam lesão do cruzado anterior evolui com instabilidade anterior franca (condição pré-artrósica). B Atualmente a ultra-sonografia ganha grande impulso no estudo de lesões musculoesqueléticas. A .A Figura 7. Nem todos os pacientes com lesão do ligamento cruzado anterior necessitam de reparação cirúrgica. Segundo Noyes.Lesão do menisco medial.

• A ruptura do ligamento cruzado anterior caracteriza-se. a partir deste grau de flexão. Com a fisioterapia intensiva de alongamento e reforço muscular. são orientados a manter o peso corporal adequado e evitar atividades de impacto para o joelho. a mobilidade. quando visam. Existem muitas técnicas de reconstrução do LCA. • Os exercícios de hipertrofia dos isquiotibiais têm como objetivo a restauração do seu tônus original ou até superior à sua força inicial. estimulando a posteriorização da tíbia e/ou impedindo a sua anteriorização. a patela passa a se articular com o fêmur.Trans-operatório) e já ajustados (B.17 . Independente do procedimento utilizado. com ênfase na hipertrofia dos isquiotibiais (posteriorizam a tíbia). ainda. propiciando anteriorização da tíbia de uma maneira mais intensa.A e B . na tíbia e fêmur fixando o enxerto. nos detalhes. Eles são realizados com o joelho em flexão acima de 45º. maior será o grau de posteriorização da tíbia. porém. para isto. Traumatologia dos membros inferiores • 169 . • Os exercícios de fortalecimento muscular devem ser realizados quatro vezes mais para os isquiotibiais do que para o quadríceps. causando sobrecarga na femoropatelar.Pós-operatório. a reabilitação enfocando a função muscular. métodos de fixação. Observar. clinicamente. pela anteriorização da tíbia. bem como. porque. Radiografia em AP e perfil). página 190). já que quanto mais fletido estiver o joelho. modificada por DEJOUR (1984).A B Figura 7. sendo ajustados (A. deve iniciar antes da cirurgia e continuar no pós-operatório imediato. • Os exercícios de hipertrofia do quadríceps são realizados com o joelho em extensão ou flexão máxima de 30º.Imagens mostrando a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) pela técnica de KENNETH JONES (1963). destacam-se vários protocolos avançados de reabilitação (ver ao final deste capítulo. parafusos de interferência metálicos. os pacientes que não apresentam instabilidade franca e nem utilizam o joelho para esforço estão praticamente dispensados do tratamento cirúrgico. e ainda. Consiste basicamente na substituição do LCA pela parte central do tendão patelar.

B 170 • Traumatologia dos membros inferiores . como os seguintes: Teste de MacMurray.A e B . para o menisco interno. sempre que possível.18 . Figura 7. Os melhores resultados nas suturas meniscais são obtidos em pacientes colaborativos.B A Figura 7. ao mesmo tempo em que a outra força o valgo.Avaliação do menisco interno. Com o paciente em decúbito dorsal e o joelho em flexão de aproximadamente 90º. B . para o menisco externo. ao mesmo tempo em que se promovem movimentos de flexo-extensão do joelho. força-se o varo. Nos dois terços centrais.É fundamental a observação da tríade: PESO CORPORAL adequado Evitar IMPACTOS Reestabelecer a FUNÇÃO MUSCULAR 2.Testes de MacMurray. O importante estabilizador estático deve. habitualmente. em movimentos de flexo-extensão do joelho.18 . A presença de dor ou crepitação na interlinha interna sugere lesão do menisco interno. ser preservado. Lesões Meniscais As lesões meniscais em seu terço lateral (plano transverso). A presença de dor ou crepitação na interlinha externa sugere lesão do menisco externo. por serem neste local vascularizados.Avaliação do menisco externo.18 . A . Ao contrário. a mão do examinador força o pé em rotação externa. jovens. O diagnóstico clínico da lesão meniscal é possível através de testes. são passíveis de reparação cirúrgica. Figura 7. com ruptura longitudinal traumática recente e na região periférica. Enquanto uma das mãos do examinador firma o pé do paciente em rotação interna e a outra mão o joelho. a indicação é de ressecção da área acometida.A Teste de MacMurray.

20 . Ruptura do ligamento cruzado posterior As lesões do ligamento cruzado posterior. Os exercícios de fortalecimento muscular devem ser realizados quatro vezes mais para o quadríceps do que para os isquiotibiais. possibilita melhor função. Observar a posteriorização da tíbia. com hipermobilidade articular.19 . O tratamento conservador envolve fisioterapia de reforço muscular. são submetidas à reparação cirúrgica. estimulando a anteriorização da tíbia e/ou impedindo a sua posteriorização. Traumatologia dos membros inferiores • 171 . com ênfase na hipertrofia do músculo quadríceps. entre outras. enquanto a outra mão do examinador comprime a perna de encontro ao joelho.Teste de Appley.A e B . Figura 7. estabilizador dinâmico que promove a anteriorização da tíbia. No caso de lesão do menisco o paciente refere dor na projeção do menisco lesado.19 Figura 7. Uma das mãos do examinador prende o terço distal da coxa em sua região posterior à mesa de exame. em pacientes que utilizam o joelho em esforços não compensados com fisioterapia de reforço muscular.20 . Com o paciente em decúbito ventral e o joelho fletido a 90º. ainda. pela posteriorização da tíbia.Imagens mostrando a ruptura do ligamento cruzado posterior.A e B Figura 7. 3. clinicamente. Figura 7. A B • A ruptura do ligamento cruzado posterior caracteriza-se.Teste de Appley. a artrose e. tipo instável. em movimentos de rotação interna e externa e de flexo-extensão. a qual previne.

através do teste do bocejo articular.• Os exercícios de hipertrofia do quadríceps têm como objetivo a restauração do seu tônus original ou até superar sua força inicial. considerando que a contração dos isquiotibiais tende a posteriorizar a tíbia. Lesão do ligamento colateral interno e externo A lesão do ligamento colateral interno ou externo do joelho é de diagnóstico clínico pela presença da abertura do espaço articular.21 .Teste do bocejo articular. o que ocasiona a hiperpressão patelar e pode culminar em artrose femoropatelar. e quanto mais estiver fletido o joelho maior será o grau de posteriorização. já que estando o joelho em flexão de 30º ou mais. B . o examinador apóia uma das mãos na coxa e a outra na perna. Figura 7.22 .Em valgo. B 172 • Traumatologia dos membros inferiores . 4. a patela passa a se articular com o fêmur. considerando que a contração do quadríceps anterioriza a tíbia.A e B As radiografias feitas em estresse (teste do bocejo). comparativamente. É utilizado para identificar ruptura do ligamento colateral interno ou externo e consiste no seguinte procedimento: com o paciente em decúbito dorsal e o joelho em flexão de 30º. Teste do bocejo articular em valgo ou varo. evidenciando a abertura do espaço articular interno em mais de 1. • Os exercícios de fortalecimento dos isquiotibiais devem ser realizados também com o joelho em extensão. em AP. A abertura do espaço articular (bocejo) demonstra instabilidade (bocejo articular interno . forçando o valgo ou o varo. A . e quanto mais fletido maior será o grau de anteriorização.21 .lesão do ligamento colateral interno. Podem ser realizados em qualquer ângulo do arco de movimentos do joelho.lesão do ligamento colateral externo).A e B A Figura 7.A e B . Figura 7. Porém. Bocejo articular externo .0cm confirmam a ruptura completa do ligamento. o ideal é que sejam feitos nos últimos graus de extensão.Em varo.

Radiografia em AP sem estresse em valgo. B As rupturas completas dos ligamentos colaterais são. Bocejo articular interno comprovando a ruptura do ligamento colateral interno (teste do bocejo). nesta fase. A radiografia em perfil. e aguardam a cicatrização do ligamento. médio e distal.22 .Radiografias em AP do joelho. Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a perna Fratura dos ossos da perna.A e B . seja a opção conservadora ou cirúrgica. de tratamento cirúrgico. Distensão muscular. comumente. Traumatologia dos membros inferiores • 173 . são imobilizados em gesso ou dispositivos especiais. tem papel importante.A Figura 7. Os pacientes. A . B . ou fraturas isoladas da tíbia ou fíbula do terço superior. Contusão da perna com formação de hematomas. habitualmente. A fisioterapia.Radiografia em AP com estresse em valgo. é realizada a procura de lesões associadas.

nas fraturas com traço oblíquo. helicoidal. médio e distal). freqüentemente. Figura 7. cominuta e segmentar. nas fraturas com traço transversal ou discretamente oblíquo. por fixador externo. • A fratura é instável quando os fragmentos ósseos. pois. previsivelmente difíceis. permite o prognóstico e serve de parâmetro na comparação dos resultados obtidos. normalmente. são as mais comuns dos ossos longos e têm sido grande fonte de controvérsia. encontram-se desviados e. Isto ocorre. As fraturas expostas são sempre tratadas cirurgicamente. As fraturas diafisárias dos ossos da perna podem ser classificadas de acordo com dois aspectos: Comunicação do foco de fratura com o meio exterior. Estabilidade do foco de fratura. relacionadas a traumas de menor intensidade e lesões de partes moles e ósseas. em sua maioria. Classificação A classificação das fraturas é importante. O tratamento consta. mantêm-se bem posicionados. principalmente. no que diz respeito ao tratamento.A.23 . Estes dois aspectos (comunicação do foco de fratura com o meio exterior e estabilidade do foco de fratura) sinalizam para o tratamento e prognóstico. Em exposta (aberta) e fechada. basicamente. principalmente as estáveis. de irrigação abundante (limpeza rigorosa do foco de fratura e região circunvizinha). As fraturas com grandes deslocamentos. são passíveis de tratamento conservador. desbridamento (retirada dos tecidos desvitalizados). nas quais o alinhamento está sob risco. cominuição óssea (vários fragmentos) e lesão de partes moles são as de pior resultado. Em estável e instável: • A fratura é estável quando os fragmentos ósseos. orienta o tratamento. apresentam tendência de não se manterem bem posicionados. relacionadas a traumas de grande intensidade e lesões das partes moles. por ser menos suscetível à infecção e antibioticoterapia. considerando a estabilidade do foco de fraturas.FRATURAS DIAFISÁRIAS DOS OSSOS DA PERNA As fraturas da diáfise da perna (terço proximal. estabilização. quando após redução. estando as cirurgias restritas às falhas do tratamento conservador e nas fraturas instáveis. já se encontram em posição anatômica (ou aceitável como anatômica) ou. Isto ocorre. B e C As fraturas. após a redução. na maioria das vezes. 174 • Traumatologia dos membros inferiores .

são de imediato imobilizadas. o índice de infecção é menor do que quando se utiliza menos. pelo tempo de imobilização prolongado. imobilizadas. Tratamento O tratamento conservador.A Figura 7. quando se utilizam mais de dez litros de soro fisiológico na irrigação do ferimento exposto. estabilizada com fixador externo. após o que. tornozelo e demais articulações do pé. que. o enxerto de pele total proveniente da região inguinal. Este paciente ficou por seis semanas com o fixador externo.Imagem mostrando a limpeza cirúrgica rigorosa. As fraturas com comprometimento do alinhamento são tratadas com redução fechada e. fez imobilização em bota gessada iniciando com descarga parcial do peso corporal.Fixador externo mantendo a estabilização da fratura. a região cruenta.A. Neste caso.Fratura exposta dos ossos da perna direita. Já. a um maior índice de complicações. As não desviadas em posição anatômica ou que apresentam alterações do alinhamento em limites aceitáveis. a seguir. Alguns trabalhos demonstram. entretanto. B B e C . Notar. no detalhe. os procedimentos cirúrgicos podem acelerar o restabelecimento do paciente. entre três e seis meses. B e C . considera a presença de desvios. porém. indicado na maioria das fraturas da diáfise dos ossos da perna. Traumatologia dos membros inferiores • 175 . com exposição de tecido celular subcutâneo. foi recoberta no sétimo dia do pós-operatório. são de reabilitação retardada. A fisioterapia objetivando o controle da atrofia e da perda dos movimentos em joelho. A . foi estimulada imediatamente após o atendimento emergencial.23 . relacionando-se. C Os métodos conservadores evoluem com menores riscos de complicações.

é estimulado para contrações isométricas contra resistência. o que impede os desvios rotacionais. corriqueiramente. Alguns desvios são aceitáveis (encurtamento até 1.A e B . dentro dos limites da dor.Na fase aguda. A técnica se embasa na descarga parcial do peso no tendão patelar e na correta modelagem. que pode ser progressivo. com a regressão do edema e a cicatrização de partes moles. já comentadas.24 . o que deve ser bem dosado por quem executa o tratamento. ainda. A . aconselha-se a imobilização em tala gessada e a seguir gesso inguinopédico. freqüentemente.Radiografias em AP e perfil evidenciando a fratura do terço médio dos ossos da perna. O tratamento cirúrgico pode ser realizado de imediato ou tardiamente. inicialmente imobilizada em tala gessada por sete dias. SARMIENTO (1974) A B Figura 7. mantém o alinhamento. não havendo risco de compressão. 176 • Traumatologia dos membros inferiores . B . angulatório até 15º e lateralidade de até 2/3 do diâmetro da tíbia. Figura 25 . forçar com a região posterior da coxa o gesso de encontro ao leito (isquiotibiais). C e D A manutenção da redução e a avaliação do calo ósseo são feitas pelas radiografias de controle.A e B. desenvolveu uma técnica na confecção de bota gessada. com edema e aumento de volume. Após este período. com plano de após 45 dias confeccionar bota gessada tipo Sarmiento. B. incluindo os côndilos femorais. Levantar o gesso contra a ação da gravidade (quadríceps). tem como risco a possibilidade de perda da redução.A. que permite apoio precoce e. É consenso que o apoio precoce estimula a formação do calo ósseo e. Entre as fraturas da tíbia de indicação cirúrgica destacam-se: Indicação cirúrgica de imediato: • fraturas expostas.5 cm.O paciente. Figura 7. após. auxilia no combate à atrofia muscular e rigidez articular. o que.24 . fez imobilização em gesso inguinopédico. entretanto. indica-se bota gessada de apoio ou dispositivos especiais de imobilização. por aproximadamente 45 dias. Os desvios rotacionais não são permitidos). contrair o tendão de Aquiles e os extensores do tornozelo empurrando o pé contra o gesso. • politraumatizados que necessitam ser mobilizados de imediato.Fratura da diáfise dos ossos da perna.

O apoio somente é liberado em uma fase avançada da consolidação da fratura. na estabilização cirúrgica das fraturas diafisárias dos ossos da perna. B e C . • fraturas associadas a lesões vasculares. impõe-se a necessidade de que os fragmentos ósseos permitam a fixação de no mínimo quatro parafusos antes e depois do foco de fratura para conferir estabilidade. B. destacam-se: Fixadores externos. Observar razoável calo ósseo. D . retirou o fixador externo e fez imobilização em bota gessada tipo Sarmiento. Após 45 dias fez nova troca de gesso. A . nas fechadas cominutivas e segmentares. O joelho liberado será motivo de fisioterapia intensiva considerando o ganho de mobilidade. com a confecção de bota sem descarga no tendão patelar. O paciente inicia a descarga do peso corporal com auxílio de muletas axilares. agora. Indicação cirúrgica tardia: • nas falhas do tratamento conservador. Após 70 dias do atendimento inicial.• fratura ipsi-lateral (do mesmo lado) do fêmur e da tíbia. Devido aos riscos Traumatologia dos membros inferiores • 177 . indicados principalmente nas fraturas expostas e. Figura 7. Observar a grande cominuição da tíbia. livre de imobilização. • fraturas patológicas.Imagem mostrando a fratura da tíbia e fíbula com fixador externo. segmentar e com cominuição do terço médio com superior da tíbia.Fratura exposta.Gesso tipo Sarmiento confeccionado.Imagem radiográfica seis meses após o atendimento inicial. O paciente. eventualmente. Inicialmente imobilizado com fixador externo. o que permite maior pressão no foco de fratura estimulando ainda mais o calo ósseo. foi orientado para deambulação com uma única muleta do lado contra-lateral (não fraturado) e intensificou-se a fisioterapia. Observar o apoio do gesso no tendão patelar e nos côndilos femorais. A B C D Figura 7.25 . C e D . Nesta eventualidade. por mais 30 dias. Placas e parafusos.26. Entre as opções.A.

Radiografias em AP e perfil evidenciando fratura dos ossos da perna. Figura 7.26 . de imediato. o que permite estabilização eficiente.Figura 7. portanto.27 . Figura 7. Por não intervir no foco de fratura. deve ser utilizada criteriosamente. levando à consolidação mais rápida. varias vezes ao dia. em conseqüência. de necrose de partes moles e exposição do material de síntese. Notar dez corticais (cada parafuso duas corticais) fixadas antes do foco de fratura e oito após o foco de fratura. em sessões de 20 minutos. pelo fato de não intervir no foco de fratura.27 178 • Traumatologia dos membros inferiores .Desenho mostrando a placa-ponte. atuando de forma biológica e não tradicional. Um método que ganha impulso é a utilização da placa-ponte. sob enfaixamento compressivo. propicia menor manipulação do foco de fratura. a reabilitação precoce. em comparação a outros métodos desvitalizantes. com osteossíntese utilizando placa de autocompressão. segue os princípios biológicos. A ausência de imobilização em gesso favorece a reabilitação. e. Além de favorecer a consolidação. terço médio com distal. No pós-operatório imediato. promoveu-se crioterapia. permite fisioterapia objetivando reforço muscular e ganho de mobilidade.

Entre os modelos de hastes destacam-se as que são bloqueadas e que não intervêm no foco de fratura (princípio biológico). Traumatologia dos membros inferiores • 179 . já que as imobilizações externas são dispensadas.Fratura do terço distal dos ossos da perna. A reabilitação é iniciada de imediato. tendo como seleção preferencial as fraturas com traço transversal e. assim. o que estabiliza a fratura. que podem ou não intervir no foco de fratura. destacando o bloqueio distal com dois parafusos. sendo liberados e estimulados para a natação. 29 Figura 7. assim. Este método não intervém no foco de fratura.28 . Figura 7. por permitirem estabilidade eficiente. incluindo movimentos no joelho e tornozelo. Os pacientes iniciam fisioterapia precocemente. tão logo. utilizadas nas cominutas do terço médio. apresentam indicação restrita. cicatrizem as incisões cirúrgicas. Figura 7.29 . o que favorece a consolidação. nem fresa o canal medular.28 As hastes não bloqueadas.Imagem radiográfica em AP e perfil mostrando osteossíntese intramedular com hastes flexíveis tipo Ender. impedirem discrepâncias e manterem o alinhamento. Ajustados de maneira curvada. habitualmente. não desvitaliza os fragmentos ósseos e não promove maiores danos para a vascularização intramedular. permitirem apoio precoce. Figura 7. exerce uma contra força em mola. em lados oposto. Observar a fíbula fixada com placa semitubular de pequenos fragmentos e a haste intramedular.Hastes intramedulares.

porém. entre as quais. considerando que a maioria não necessita de imobilizações.A. pseudo-artrose.30 . Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o tornozelo Fraturas do tornozelo.30 . Outras complicações podem ocorrer seja o tratamento conservador ou cirúrgico (em maior intensidade quando a opção for cirúrgica). Tendão calcâneo. C e D Fraturas do pilão tibial. fibulares.Tratada cirurgicamente. B e C . tibial posterior. Luxações subtalares e talares. refratura. Figura 7. B e C Fraturas luxações do tornozelo. Fraturas luxações de Lisfranc. A B C Figura 7. rigidez articular. B . A .Tratada conservadoramente. B. o encurtamento da fíbula e a lateralização do tálus são de indicação cirúrgica (artrose secundária por incongruência e hipermobilidade). sobressaem-se: retardo de consolidação. Figura 7. com destaque à deiscência de sutura e infecção óssea. Sinovites. C . apresenta maiores riscos de complicações.A. Tendinites. lesão arterial e/ou nervosa. distrofia simpático reflexa. consolidação viciosa.A abertura da pinça entre o maléolo medial e lateral (sindesmose tibiofibular). Fraturas do calcâneo.Fraturas do maléolo lateral.31 . Entorses.A vantagem do procedimento cirúrgico está na liberação precoce para a fisioterapia.A. trombose venosa profunda. etc. Fraturas do tálus. 180 • Traumatologia dos membros inferiores .

C e D . Luxações metatarsofalângicas e interfalângicas. A fisioterapia é iniciada no pósoperatório imediato. quando houver risco da pinça tibiofibular permanecer aberta e conduzir à instabilidade). B . Bursite no hálux valgo.A e B Traumatologia dos membros inferiores • 181 . A Imagem do tornozelo luxado no momento da admissão.Fratura luxação do tornozelo. B.A B Figura 7. Fraturas de estresse ou de fadiga.A e B Fraturas das falanges.31 . C e D . Notar parafuso fixando a sindesmose tibiofibular (recurso necessário. C D Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o pé Fraturas dos metatarsais. Lesões de partes moles.32 .A.Radiografias em perfil e AP no pós-operatório. Figura 7. Neuroma de Morton. Figura 7.33 .Radiografia em perfil mostrando a perda da relação anatômica.

é de prognóstico reservado. dos músculos fibulares. apresenta tendência ao retardo de consolidação e pseudo-artrose. é imobilizada. A fisioterapia. principal causador da fratura e/ou sua recidiva.A e B . pode ir até quatro semanas. que hipertróficos.32 . tem ação analgésica. em conseqüência.32) B .Imagens radiográficas de fraturas dos metatarsais. A . o local em que ocorre é de vascularização deficiente. A imobilização em bota gessada. a consolidação com alongamento e/ou flexão plantar dos metatarsais acometidos. Já.Fratura da base do quinto metatarsal. culminaria em sua hipersuficiência e. antiinflamatória e de reforço muscular. geralmente. atuam prevenindo o entorse em varo. por avulsão da tuberosidade (arrancamento do tendão do músculo fibular curto com fragmento ósseo). Já a fratura do quinto metatarsal na diáfise proximal. metatarsalgia por sobrecarga dos demais. conhecida como fratura de Jone.A Figura 7.Imagem radiográfica em AP e oblíqua evidenciando fratura da diáfise distal do 2º e 3º metatarsais. B 182 • Traumatologia dos membros inferiores (Figura 7. É uma das mais comuns do pé e de bom prognóstico. o que promoveria insuficiência dos metatarsais fraturados e. . com apoio. sobretudo. conseqüentemente sobrecarga. sem apoio. em ambas as situações. em gesso por seis semanas. Os pacientes são imobilizados em bota gessada por quatro semanas e os cuidados estão em impedir que a consolidação ocorra com encurtamento e flexão dorsal do fragmento distal.

constitui-se no principal fator extrínseco necessário para a formação do calo ósseo. rigidez e osteoporose localizada. COMPLICAÇÕES DOS TRAUMATISMOS DOS MEMBROS INFERIORES Tanto no caso dos membros superiores quanto dos inferiores. especialmente nas suas margens. No membro inferior. A sua profilaxia fundamenta-se. na margem medial. Entretanto. Sabe-se que a estrutura óssea. A . a parte da unha que se encontrava encravada. a fim de que a consolidação da fratura. Traumatologia dos membros inferiores • 183 . ainda.Imagens mostrando o hálux com unha encravada pós-traumática. com ou sem imobilização. apresenta elasticidade e capacidade de torção.A e B . permitindo um adequado comprimento. Durante a caminhada os ciclos da marcha permitem a somatória da compressão (apoio) e distração (oscilação). a adequada circulação na área acometida. As unhas encravadas. tem os seguintes inconvenientes: acometimento da função muscular.Procedimento cirúrgico sob anestesia local.Observar a reação infecciosa. Notar no destaque. B . o repouso da região acometida. por ser viva. o bloqueio articular deve ser restrito ao tempo necessário e os exercícios iniciados o mais rapidamente possível. se processem com o mínimo de efeitos colaterais. embora na maioria das vezes necessário para a cura do processo. freqüentemente. e assim. o apoio somente será liberado quando não existir risco de perda de sua redução. a rigidez articular e propiciar. maior será a tendência de consolidação da fratura. no corte reto ou discretamente curvo das unhas. Eles têm o objetivo de impedir as alterações da função muscular.33 . nos lados. Por isso. bem como sua cura. particularmente.A B Figura 7. quanto mais precocemente o paciente for liberado para o apoio. resultam do corte muito curto. da unha.

A. indica-se cirurgia com osteossíntese compressiva e enxerto ósseo. pela sua função básica de locomoção e suporte de peso. em especial. tem-se a incapacidade para a realização de atividades físicas. em pés de soldados.34 . Por este motivo. no escafóide e na coluna vertebral. Figura 7. assim como o superior. principalmente. O local mais comum das fraturas de estresse é o segundo metatarsal por ser ele. Em conseqüência disso. antiinflamatória. FRATURAS DE ESTRESSE OU FADIGA A fratura de estresse ou fadiga foi descrita por BRETTHAULT (1855) e estudada minuciosamente por médicos militares alemães e franceses no final do século 19. quanto mais precoce o diagnóstico e o tratamento melhor o prognóstico. afilados em sua câmara anterior. Este tipo de fratura é determinado por sobrecarga mecânica ocasionada por movimentos rítmicos e repetitivos sobre um segmento ósseo que não tem a capacidade de absorver o excesso de esforço. foi relatada em mulheres que utilizavam calçados de salto alto. A incidência é de 95% dos casos. Figura 7. pela utilização da musculatura antigravitária. na maioria dos casos. A calosidade plantar sob a cabeça metatarsal é a tradução clínica mais evidente da sobrecarga mecânica.A deambulação também irá auxiliar no combate à atrofia. 184 • Traumatologia dos membros inferiores . O resultado da fratura de estresse não convenientemente tratada é a presença de dor por retardo de consolidação ou pseudo-artrose (mobilidade anormal no foco de fratura pela ausência de consolidação). Nesta eventualidade. podem ser acometidos pela distrofia simpático-reflexa (síndrome de Sudeck) e contratura isquêmica de Volkmann (síndrome compartimental). foi chamada de fratura da marcha. Nos membros superiores pode ocorrer. mais longo do que os demais e suportar mais peso durante a marcha e na prática esportiva e. ganho de mobilidade e restauração da função muscular.35 O tratamento na fase aguda. os mais atingidos. em pacientes que utilizam calçados de salto elevado. é conservador e consiste em imobilização gessada até a consolidação. Nestas eventualidades. propiciando melhor defesa aos tecidos e conseqüentemente estímulo à consolidação. O membro inferior. com melhora do fluxo sangüíneo. em geral. B e C Os membros inferiores são. e eram freqüentemente obesas. A fisioterapia é intensificada após a retirada do gesso e consiste em ação analgésica. Mais tarde.

mostrando a consolidação da fratura. A paciente também foi orientada para perda de peso corporal e fortalecimento muscular. após. por seis semanas.Radiografia em AP. a cirurgia está indicada. das articulações coxofemorais. com tendência à pseudo-artrose (não consolidação da fratura). Estudos mostram que nesta região a vascularização é deficiente. com objetivo de diminuir a suficiência do(s) metatarsal(ais) sobrecarregado(s). nos membros inferiores. Paciente obesa tendo sido orientada para caminhadas. B e C .A Figura 7. da cortical lateral.Fraturas por estresse. apenas. situação que pode levar à fratura de estresse. C .Calosidade plantar sob a cabeça do segundo metatarsal por sobrecarga mecânica.A. Nestes casos.Fratura por estresse da diáfise proximal do quinto metatarsal. O tratamento inicial consiste em bota gessada.Fratura por estresse do colo do fêmur bilateral. o que iniciou com dores em coxofemorais. B C Figura 7.35 . após três meses de repouso. das articulações coxofemorais. B . sem apoio. a palmilha ortopédica. Observar a fratura. em que se permitiu a deambulação somente com auxílio de muletas. que progressivamente foram se intensificando impedindo as caminhadas. costuma dar bons resultados (alívio da dor e desaparecimento da calosidade plantar). e com área de alívio sob a calosidade. ocasião. Traumatologia dos membros inferiores • 185 . mostrando fratura de estresse no colo do fêmur direito e esquerdo. A .34 . sobretudo. B e C . Na persistência de sintomas com acometimento da função.Radiografia em AP. modelando todos os arcos do pé.

A compressão látero-medial das cabeças metatarsais. freqüentemente do tipo choque. Figura 7.A e B . 3) antiinflamatórios não hormonais. B . que se intensifica e até mesmo incapacita a deambulação. tornam-se mais vulneráveis.Calçado afilado na câmara anterior mostrando a desproporção com o antepé. assim. geralmente o terceiro espaço. solado macio.Calçado de salto elevado sobrecarregando o pé anterior.37 O tratamento inicialmente conservador consta de: 1) utilização de calçados adequados. Figura 7.36 . O calçado inadequado de salto elevado e afilado na câmara anterior é o principal fator extrínseco. na região plantar e anterior quando em ortostatismo. Durante o exame físico. O tratamento cirúrgico notifica-se pela ressecção do neuroma. Os pacientes referem dor. identifica-se dor à pressão digital sobre o neuroma.A e B A Figura 7. mais espessos. seguido de utilização de calçados adequados e fisioterapia. A . pressionando ramos do nervo plantar entre o calçado e a cabeça dos metatarsais. de forma larga na sua câmara anterior.38 186 • Traumatologia dos membros inferiores . por promover descarga repetitiva e excessiva do peso corporal no pé anterior. porque. com salto baixo.36 . 4) infiltração criteriosa com corticóide e 5) fisioterapia. provoca dor no espaço intermetatarsal correspondente à localização do neuroma. B A localização preferencial da metatarsalgia de MORTON é no terceiro espaço intermetatarsal. os ramos do nervo plantar interno e externo juntam-se neste nível e. ou seja. choque absorvente.NEUROMA DE MORTON Foi descrito por THOMAS MORTON (1876). 2) palmilhas para distribuição equânime do peso corporal na superfície plantar e área de alívio sobre o local da dor. Figura 7.Calçados inadequandos.

a necessidade do retorno à prática esportiva dentro do menor tempo possível.38 . o retorno do atleta à prática esportiva começa no momento da primeira consulta. ver se o traumatismo é de repetição.37 . mas sim. Já investigando a existência de um possível erro de técnica. Condicionamento físico. Condicionamento psíquico ou suporte psíquico. Reabilitação generalizada. O tratamento é inicialmente conservador ou cirúrgico. como única opção. para a confirmação da hipótese diagnóstica.Manobra que provoca dor no espaço correspondente à localização do neuroma. o mecanismo e a forma que ocorreu a lesão. Traumatologia dos membros inferiores • 187 . submete-se ao exame e no final não demonstra tanto interesse em saber sobre o diagnóstico ou tratamento. Refere que o paciente relata ao médico o seu infortúnio. A semiologia se inicia com a inspeção estática e dinâmica. a anamnese deve enfocar o tempo decorrido da lesão. efetuamse exames de imagem. Quando necessário.Figura 7. Correção de eventual erro de técnica que determinou a lesão. ATLETAS O atendimento médico em atletas apresenta algumas características especiais. Figura 7. Assim. do membro contra-lateral e de todas as estruturas musculoesqueléticas.Acesso cirúrgico dorsal mostrando neuroma no terceiro espaço intermetatarsal. As complicações devem ser consideradas. em perfeito estado de higidez. entre elas. Segundo CARAZATO (2001). ou seja. quando retorna ao esporte. A reabilitação deve ser iniciada de imediato e consta basicamente de: Reabilitação localizada na área da lesão. palpação e manobras próprias para cada articulação. visando a manutenção das condições cárdiorespiratórias.

desbridamento e sutura. Figura 7. presença de corpo estranho.8cm de extensão. elevação do membro. (Ver página 165) Orienta-se como primeiros socorros. prestado corretamente. na face interna do tornozelo. os seguintes cuidados: limpeza do ferimento com sabão e água corrente abundante. sem os menores cuidados de higiene. Relato do caso Paciente atendido em regime de emergência informando ferimento em tornozelo por caco de vidro.A e B O tratamento cirúrgico realizado sob anestesia local constou de limpeza e irrigação com soro fisiológico.39 . 188 • Traumatologia dos membros inferiores . coberto por uma tira de pano. Figura 7. de estancar a hemorragia e impedir o edema. além dos cuidados de assepsia e antissepsia. grama e terra. não promovendo o estrangulamento da extremidade. entre outros. O exame físico evidenciou ferimento inciso com 0. a sigla “RICE” . Discussão O atendimento inicial realizado em domicílio. Referiu que para impedir o sangramento “abundante” . compressão com pano limpo de preferência passado a ferro com o objetivo.FERIMENTO INCISO NO TORNOZELO ESQUERDO: RELATO DE CASO Objetivo Mostrar a importância do atendimento inicial feito em domícilio e a contento. eventual imobilização. É importante ter em mente. aplicação tópica de gelo.40 O paciente foi medicado com antibiótico e recebeu reforço da vacina anti-tetânica. alivia a dor e impede o agravo da lesão. colocou “teia de aranha” e amarrou com “pano” .

A Figura 7. sem maiores cuidados de assepsia e antissepsia. pois trata-se de ferimento de pequena extensão e profundidade.A e B .40 . desbridamento e sutura revelando ferimento de pequena extensão e profundidade. Traumatologia dos membros inferiores • 189 . com o ferimento ainda mais infectado pela conduta adotada e a inspeção mostrando gravidade da lesão acima da verdadeira.No caso apresentado. a simples compressão da área traumatizada teria estancado a hemorragia.39 . com o primeiro socorro realizado em domicílio. B Figura 7.Imagem após a limpeza mecânica. ao contrário como se apresentou.Ferimento inciso em face interna do tornozelo. isto é.

chutar bola de plástico e saltar obstáculos mais altos.PROTOCOLO AVANÇADO DE REABILITAÇÃO NA RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA) Na realidade o protocolo é um guia a ser seguido. Em linhas gerais seguimos o protocolo orientado por PLAPLER. equilíbrio de forças. O paciente passa a treinar freadas bruscas. Inicia-se a marcha na esteira e a bicicleta é pedalada com carga progressiva. 3ª semana. o treinamento pré-esportivo. na dependência da ausência de sintomas. freadas bruscas. pág 168) e os alongamentos são incentivados. Introduz-se a estimulação elétrica dos isquiotibiais e quadríceps e os exercícios de “cross-over” . Contínua com gelo e carga parcial com muletas. Liberase o apoio com carga total (desde que não refira dor). 1ª e 2ª semanas. discretas torções e os exercícios pliométricos em todas as direções. A bicicleta normal é liberada. A deambulação é permitida com muletas axilares e carga parcial. flexibilidade e propriocepção. assim. O paciente é orientado para subir e descer rampas e escadas. e a deambulação é razoável. Os exercícios isométricos são realizados. 6ª e 12ª semanas.Repouso. Neste estágio. 4ª semana. quatro vezes mais para os isquiotibiais. do que para o quadríceps (ver destaque. 190 • Traumatologia dos membros inferiores . salto caindo em duas pernas. bem como. ao metódico início do esporte coletivo. Estimula-se o alongamento muscular. AMATUZZI (1999). GREVE. 13ª e 16ª semanas. O programa segue alguns passos. A fisioterapia objetiva a função muscular e a mobilidade. a bicicleta estacionária sem carga e o “leg press” entre 90 e 45º (esta amplitude é recomendada por evitar a anteriorização da tíbia). 17ª e 23ª semanas. Tem início os exercícios de agachamento e os de equilíbrio no solo com transferência de peso. o paciente pode ser liberado. Nesta fase. corridas em varias direções. habitualmente. tendo-se em mente que cada paciente pode reagir de maneira diferente. 5ª semana. com saltos. enfaixamento Compressivo e Elevação. o que segundo HERRING (1990) engloba: força muscular. Estimula-se o arremesso de bola com apoio em uma das pernas. agachamento precedido de salto. preservar a mobilidade e manter ou melhorar a função muscular. “RICE”. sendo fundamental proteger as estruturas que foram reparadas. pedalar a bicicleta com o lado contra-lateral. frente e lateral. Incita-se todos os exercícios e acrescenta-se o disco de estabilidade. A patela é suavemente mobilizada em todos os sentidos. Intensifica-se os alongamentos e os exercícios. A reabilitação proprioceptiva é intensificada com a marcha em ponte móvel e o “sport cord”. Movimentos ativos e passivos de flexão-extensão são estimulados. isto é. 24ª semana (6º mês). na femorotibial e femoropatelar. Ice. como o trote e a corrida. os pacientes apresentam amplitude completa de movimentos. A bicicleta se faz com carga e o “leg press” é intensificado. ultrapassar obstáculos mais baixos e a corrida em diagonal. inicia os exercícios pliométricos em uma direção. Estimula-se o treino específico para cada esporte. impondo-se ritmos específicos em sua reabilitação. A carga é total.

encontra-se dividido em três partes: Tórax ósseo Sistema respiratório Mediastino Tórax ósseo É a parte do sistema esquelético que protege as partes envolvidas na respiração e na circulação sangüínea. Apresenta-se formado por duas clavículas. que unem o esterno às duas escápulas. Tórax • 191 .CAPÍTULO 8 TÓRAX Introdução Os exames radiográficos do tórax estão entre os mais comuns no estudo radiológico. O corpo humano apresenta três segmentos: cabeça. tronco e membros. doze costelas (pares) e doze vértebras dorsais. O tórax é a parte superior do tronco entre o pescoço e o abdome. Sob o ponto de vista da anatomia radiológica.

se relaciona com o sistema respiratório e digestivo. brônquios e pulmão. ao serem triturados pelos dentes e misturados com a saliva. A laringe destina-se exclusivamente à voz (cordas vocais) e ao sistema respiratório. Neste trajeto. destacam-se: Região posterior da laringe. 192 • Tórax . Figura 8. Entre elas. Figura 8. os movimentos da epiglote acontecem em direção contrária.Nasofaringe e orofaringe componentes anatômicos comuns ao sistema digestivo e respiratório. A epiglote tampona a glote durante a deglutição. apresenta referências anatômicas importantes.2 . os alimentos estimulam a epiglote a tamponar a glote impedindo assim a entrada de alimentos no sistema respiratório. ao final da orofaringe. Figura 8. cujos elementos anatômicos são os seguintes: faringe. a glote se abre e a inspiração e expiração se processam normalmente. Glote e epiglote Os alimentos.3 Região anterior da laringe. laringe.2 Faringe Laringe Traquéia Brônquios Pulmão direito Esôfago Nasofaringe Brônquios Orofaringe Epiglote (laringe) Glote (laringe) Laringe Pulmão esquerdo Figura 8. traquéia. Tanto o oxigênio quanto o gás carbônico são conduzidos na inspiração e expiração pelo sistema respiratório.1 . Cartilagem tireóide. A laringe é o primeiro componente anatômico destinado à respiração. Figura 8. classicamente dividida em nasofaringe e orofaringe.1 A faringe.Desenho mostrando componentes do sistema respiratório.2 e 8. membrana cricotireoídea e a cartilagem cricóide. Na respiração. se orientam pela faringe em direção ao esôfago e por movimentos peristálticos chegam ao estômago.Sistema respiratório Permite a troca de substâncias gasosas entre o ar que respiramos e a corrente sangüínea.

se divide em dois brônquios primários. a exemplo das obstruções agudas das vias aéreas. o direito e o esquerdo.4 Pleura parietal Pleura visceral Espaço pleural Lobo superior Lobo superior Lobo inferior Lobo médio Lobo inferior Figura 8. Traquéia Cartilagem cricóide Nas obstruções súbitas das vias áreas por corpo estranho (bala. ou seja. o direito apresenta-se constituído de três lobos (superior. Pulmões Os pulmões preenchem todo o espaço não ocupado por outras estruturas. Essa característica permite ao mecanismo Tórax • 193 . Pulmão direito com três. estando o atendente atrás do paciente. Os pulmões são constituídos por um tecido esponjoso leve altamente elástico denominado parênquima. efetuase a cricotireoidostomia ao nível da membrana cricotireoídea. Em número de dois.página 90) Epiglote Laringe Cartilagem tireóide Membrana cricotireóidia Figura 8.3 (ver capítulo 4 . ao final.Visão ântero-posterior da laringe (epiglote na parte superior). para permitir ventilação pulmonar imediata. Esses últimos culminam em um saco aéreo denominado alvéolo.Pulmão esquerdo com dois lobos. moeda. os bronquíolos terminais. por punção ou cirúrgica. Ao nível dos lobos os brônquios terminais se dividem em bronquíolos. A cricotireoidostomia por punção ou cirúrgica são realizadas na membrana cricotireoídea. no mediastino. Ele se orienta para os três lobos.4 . a compressão brusca do abdome. Figura 8.). O diafragma à direita é mais elevado pela presença do fígado.Em situações de emergência. O direito é mais curto e se divide em três brônquios secundários. orienta-se como conduta emergencial. que por sua vez se subdividem formando. médio e inferior). Pulmão direito Pulmão esquerdo A traquéia. Figura 8. O esquerdo se divide em dois brônquios secundários e se projeta para os dois lobos.3 . O esquerdo está constituído de dois (superior e inferior). A elevação do diafragma aumenta a pressão intra-torácica favorecendo a expulsão do corpo estranho. etc.

O espaço virtual entre a parede torácica e os pulmões são envolvidos pela pleura (parietal e visceral). pela destruição da estrutura fundamental das trocas gasosas. e assim. através das quais o oxigênio é fornecido ao organismo e o dióxido de carbono do sangue é retirado. este espaço pode ser visualizado radiograficamente. na qual a pressão do ar ou gás na cavidade pleural pode causar colapso pulmonar. A unidade anatômica que permite a troca do gás carbônico pelo oxigênio é o alvéolo. acima de C4. Inervação do sistema respiratório O perfeito funcionamento do sistema respiratório depende. a inervação do diafragma e da musculatura intercostal pode ser comprometida. o paciente refere dispnéia (falta de ar). o paciente se apresenta clinicamente com o gradil costal proeminente ou tórax volumoso (tórax em tonel). eles podem romper-se e aos poucos formar o tórax enfisematoso. Diafragma . o alvéolo. da integridade de sua inervação. pelas paredes finas dos alvéolos. Nos processos de tosse dos fumantes. Lesão completa medular. A musculatura intercostal é inervada por 12 pares de nervos intecostais com origem na coluna dorsal da primeira vértebra (T1) à décima segunda (T12). entre outros fatores. Nas fraturas de coluna cervical com lesão medular. C4 e C5.respiratório fazer a expansão e a contração dos pulmões.É uma divisória muscular atuante na respiração. Neste caso. Ele é chamado de espaço ou cavidade pleural. A presença de ar ou gás e sangue hemopneumotórax. Nervos frênicos. determina lesão dos nervos intercostais e frênicos. ou há acúmulo de ar ou líquido entre as duas camadas. Figura 8. Duas são as fontes de inervação do sistema respiratório: Nervos intercostais. sendo que o principal ramo é o de C4. que separa a cavidade torácica e abdominal. O diafragma é inervado pelo nervo frênico direito e esquerdo proveniente de C3. A presença de ar ou gás no espaço pleural resulta em uma condição denominada pneumotórax.5 194 • Tórax . Quando o pulmão colapsa. ficando o paciente totalmente dependente de imediata respiração assistida. ou seja. A presença de sangue neste espaço é denominada hemotórax. A função pulmonar está comprometida.

Lesão completa medular entre C5 e C7. se divide em mediastino anterior (MA). dependendo do nível da lesão medular na coluna dorsal.Radiografia evidenciando fratura da coluna cervical de criança ao nível de C1-C2. Mediastino A porção média da cavidade torácica entre os pulmões é denominada mediastino. existe lesão total dos intercostais. além dos nervos frênicos. mas raramente em adultos. sob o ponto de vista didático. Lesão completa medular abaixo de T1. Quatro estruturas importantes estão localizadas no mediastino. A respiração é do tipo abdominal. O timo (MA) é um órgão temporário. de tal forma. existe respiração abdominal. que quanto mais baixa for a lesão medular. o qual. Pode ser visualizado em radiografias do tórax em crianças. que atinge seu tamanho máximo na puberdade. A fisioterapia tem papel relevante nos casos de insuficiência respiratória por lesão medular. os nervos frênicos estão íntegros. Tórax • 195 .5 . Figura 8. porém. todos os nervos intercostais estão íntegros. A lesão medular associada ao comprometimento dos nervos frênicos e intercostais. mais nervos intercostais estarão íntegros e melhor será a qualidade da oxigenação tecidual do paciente. os nervos frênicos estão íntegros. Lesão medular abaixo de T12. o paciente terá um grupo de nervos intercostais lesados e um grupo sem alteração em sua relação anatômica. o paciente pode depender de ventilação assistida. entretanto. foi a responsável pelo óbito. médio (MM) e posterior (MP). assim. diminui gradativamente até quase desaparecer na vida adulta e tem a função de defesa (produz linfócitos).

situação de extrema urgência denominado tamponamento cardíaco. ou dos vasos pericárdicos.5cm de diâmetro. Ela conduz o oxigênio ao alvéolo e promove o retorno do dióxido de carbono. observa-se comparativamente. possuindo cerca de 2. No estudo radiológico do tórax com objetivo didático. à direita e esquerda. em primeiro plano o tórax ósseo. direitos e esquerdos. AP semi-sentado. Outras incidências são realizadas. rastreando e identificando-se todas as estruturas anatômicas possíveis. Estudo radiológico do tórax Duas são as incidências radiográficas clássicas do tórax: PA e perfil. ela recebe três denominações: aorta ascendente. Os grandes vasos do mediastino são: 1.O coração e as raízes dos grandes vasos (MM) estão encerrados em um saco de parede dupla denominado saco pericárdico. arco da aorta e aorta descendente. Aorta. AP em decúbito dorsal. Veia cava inferior 2. AP sentado e oblíqua. O coração está localizado atrás do corpo do esterno e anterior à quinta vértebra torácica. dos grandes vasos. em adulto médio. Veia cava superior 3. a seguir o sistema respiratório e por último o mediastino. Traquéia e esôfago (MP) A traquéia dentro do mediastino se divide em brônquios primários e secundários. No mediastino. 196 • Tórax . A porção proximal do esôfago está localizada posterior à traquéia. O esôfago conduz o alimento triturado pelos dentes através de movimentos peristálticos ao estômago. Veias pulmonares 5. Traumas do tipo contuso do tórax e ferimentos penetrantes podem causar derrame pericárdico de sangue proveniente do coração. A maior artéria do corpo. Artérias pulmonares 4.

escápulas. O esterno e as vértebras torácicas estão superpostos juntamente com as estruturas mediastinais (coração. Área. Área de formato cuneiforme central de cada pulmão onde os brônquios. vasos sangüíneos. Figura 8. Cúpula pleural ou ângulo costofrênico direito e esquerdo. não sendo bem identificados. Imagem cardíaca Base do pulmão Ângulo costofrênico direito Ângulo costofrênico esquerdo Diafragma direito Diafragma esquerdo 2. costelas e vértebras torácicas. traquéia. acima do nível das clavículas. Sistema respiratório Hilo. vasos linfáticos e nervos entram e saem dos pulmões. Ápice de cada pulmão. Tórax ósseo Clavículas. Base de cada pulmão.6 Radiografia em PA do tórax. Tórax • 197 . Ângulo externo de cada pulmão onde o diafragma encontra as costelas. Espaço pleural.6 1. côncava. Lateral. grandes vasos. Ápice do pulmão direito Ápice do pulmão esquerdo Arco da aorta Hilo Hilo Figura 8. esôfago e timo). inferior de cada pulmão que se apóia no diafragma. Área superior. arredondada.INCIDÊNCIA RADIOGRÁFICA EM PA. direito e esquerdo.

7 Localizados à direita Identificação das radiografias.Radiografia em PA do tórax caracterizando o lado direito e esquerdo. 198 • Tórax . Coração e bolha gástrica à esquerda. Nome do serviço em que foi realizada a radiografia. Identificação (à direita) Figura 8. Identificação da radiografia e diafragma mais elevado à direita. Traquéia e esôfago (mediastino posterior). Localizados à esquerda Silhueta cardíaca. o lado direito é reconhecido pelos seguintes indicadores: Figura 8.7 . veia cava superior. na criança principalmente na fase da puberdade (mediastino anterior). Silhueta cardíaca (à esquerda) (mais elevado que o esquerdo) Diafragma direito (à esquerda) Bolha gástrica Diafragma esquerdo 3. veia cava inferior.Nas incidências em PA ou AP do tórax. Bolha gástrica. Coração com os grandes vasos: aorta. nome do paciente. Mediastino Timo. nome do solicitante do exame e data da realização da radiografia. Pela presença de ar na parte superior do estômago. artéria e veias pulmonares (mediastino médio). Diafragma mais elevado à direita pela pressão do fígado.

Diafragma. Ápice e base do pulmão. 3. descendente e arco da aorta (mediastino médio). Ângulo costofrênico posterior Diafragma Tórax • 199 . Ápice pulmonar Traquéia Lobo superior Hilo Esterno Vértebras torácicas Imagem cardíaca Lobo inferior Ângulo costofrênico anterior Figura 8. Aorta ascendente. lobo inferior. Sistema respiratório Hilo. Esôfago e traquéia (mediastino posterior).8 1. Lobo superior. Tórax Vértebras dorsais. etc. 2 . Mediastino Timo. esterno. Figura 8. costelas.INCIDÊNCIA RADIOGRÁFICA EM PERFIL. Coração com os grandes vasos (mediastino médio).8 Radiografia em perfil do tórax. principalmente em criança na fase da puberdade (mediastino anterior).

4. Alterações pulmonares.9 A fisioterapia com movimentação precoce ajuda. etc. tais como a pneumonia. ainda. Estudo de derrame pleural. Ultra-som. Fibrose pulmonar. Processos osteoarticulares do tórax.). etc. tórax instável com respiração paradoxal por fraturas escalonadas de costelas. Tomografia computadorizada. Figura 8. infecciosa. etc. hemopneumotórax. como asma brônquica e bronquite crônica. 2. com calcificação das cartilagens. 3.).Fase aguda A fisioterapia na fase aguda está indicada principalmente no paciente hospitalizado com patologia pulmonar ou com potencial de apresentar complicações pulmonares. patologias cardíacas. metástases. suster melhor oxigenação tecidual e impedir complicações. etc. etc. Tumores ósseos. no combate à embolia pulmonar. Ressonância magnética. O objetivo é auxiliar na drenagem das secreções pulmonares. levando ao tórax enfisematoso com horizontalização das costelas. hemotórax. Com rigidez e fixação dos arcos costais. Pneumotórax. Enfisema broncogênico. etc. alargamento dos espaços intercostais e aumento do ar residual (fumantes.). Seja com acúmulo de ar ou líquido. Processos pleurais. timo. Podem levar a alterações da expansibilidade torácica. Cintilografia. como ocorre na espondilite anquilosante ou senilidade. PATOLOGIAS MAIS FREQÜENTES DO TÓRAX Tórax traumático. espondilite anquilosante. etc. As mudanças posturais evitam escaras. 200 • Tórax . IMPORTÂNCIA PARA A FISIOTERAPIA I . pulmonares. Processos crônicos.OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Outros métodos diagnósticos são utilizados no estudo do tórax. Estudo principalmente do mediastino (patologias cardíacas. etc. tais como: 1. Processos tumorais localizados. de origem reumática (artrite reumatóide.

CONSIDERAÇÕES I . Fez esplenectomia (retirada do baço) e drenagem fechada do tórax. Todavia. Observar o dreno torácico localizado. a fisioterapia tem atribuição importante. aumentando e melhorando a qualidade de vida.Paciente vítima de acidente automobilístico. é possível propiciar maior capacidade respiratória. ressaltando-se ainda medidas para diminuir o consumo de oxigênio. diminuição em grau variável da capacidade respiratória.Figura 8. tanto isoladamente quanto em conjunto. habitualmente. à esquerda. Desta forma. a maior parte do tempo possível.9 . aumentar a flexibilidade do esqueleto torácico e prover acréscimo na elasticidade e expansibilidade pulmonar. II . na fase inveterada da doença. com ruptura do baço e fratura de arcos costais.O tecido pulmonar esponjoso também pode ser sede de enfermidades. Com o passar dos anos. II . pela calcificação das cartilagens costais e desarranjos nas articulações.A inervação do sistema respiratório lesionada altera a funcionalidade dos músculos intercostais e do diafragma. A ela se somam os demais cuidados multidisciplinares. Nestas intercorrências. A fisioterapia respiratória tem papel relevante na preservação de complicações pulmonares. Esse efeito causa. espera-se ainda mais. Ele envelhece e assim perde sua elasticidade. tendo sua ação própria alterada. como intensificar o desempenho da musculatura intercostal. entre eles o controle do peso corporal e a execução de atividade física sem grande esforço. Tórax • 201 . O paciente é orientado para permanecer sentado. na linha axilar anterior e no 5º espaço intercostal. III .O tórax ósseo pode ser acometido por patologias. torna-se parcialmente rígido e perde em parte sua expansibilidade.Fase crônica A fisioterapia na fase crônica tem o mesmo propósito da realizada na fase aguda. melhorar a função do diafragma. associadas à hemopneumotórax.

202 .

Tração cutânea. Imobilização em dispositivos especiais. II. Enfaixamento. IV. As imobilizações podem ser realizadas através de cirurgia (método cruento) ou sem intervenção cirúrgica (incruento).Métodos incruentos I. destacam-se: A . Entre os métodos de imobilização. podem ser utilizados de maneira contínua ou retirados para higiene e fisioterapia. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 203 . III. Dependendo do tipo. • Aparelho gessado. • Tala gessada. Imobilização gessada.C A P Í T U LO 9 IMOBILIZAÇÕES EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Introdução Existem vários dispositivos ortopédicos que podem ser utilizados nas imobilizações. Alguns conduzem a imobilizações rígidas e outros permitem movimentos da área traumatizada.

seja realizado contra o mecanismo que desencadeou a lesão. III. e por ser elástico não apresenta tendência em desenvolver compressão vascular. Isso favorece a cicatrização das estruturas lesionadas.A e B Figura 9. Figura 9. Já. eventual hidroterapia (gelo.Métodos incruentos ENFAIXAMENTO . calor ou banho de contraste) ou outros recursos fisioterápicos. contusão.1 . Fixadores externos. Osteossíntese interna. de modo geral. hematoma.1 É aconselhável que o enfaixamento nos entorses.DISPOSITIVOS ESPECIAIS DE IMOBILIZAÇÃO .2 . algodão ortopédico. Tração bipolar. atadura de crepe e esparadrapo.TRAÇÃO CUTÂNEA I . algodão ortopédico. que auxilia no combate ao edema. Figura 9.Material utilizado no enfaixamento (malha tubular. o enfaixamento é um recurso utilizado em lesões de menor intensidade provocadas por traumas como entorse. É possível a sua retirada para higiene.Métodos cruentos I. malha tubular. O algodão ortopédico tem a particularidade de não absorver água ou suor. o algodão hidrófilo (branco) não tem essa propriedade. Tração esquelética. Na realização do enfaixamento isolado utiliza-se. atadura de crepe e esparadrapo). principalmente no tornozelo.Enfaixamento (imobilização parcial) O enfaixamento permite movimentos na região traumatizada (imobilização parcial) e tem a vantagem da compressão. A . II. Em geral. na posição mais anatômica possível. 204 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia .GESSO .B . IV. etc.

E. em contato com o gesso.aparelho gessado A utilização de gesso.4 . Ele se apresenta incrustado em malha quadriculada de fios de algodão.A e B . Tala gessada . O gesso em pó nada mais é do que o sulfato de cálcio em sua forma anidra. A possibilidade de haver aumento de volume progressivo na área do trauma pode levar à compressão pelo gesso. Mecanismo desencadeante habitual. necessitase de gesso. apresenta diâmetro não elástico. que se caracteriza pela compressão vascular e nervosa determinada por causa extrínseca Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 205 .3 Figura 9.2 . A . faz-se uso de mais um componente. C. A sua persistência desencadeia a síndrome de Volkmann ou síndrome compartimental(ver capítulo 6 . desencadeia uma reação química. seja sob a forma de tala gessada ou aparelho gessado. uma vez pronto.3 .Material utilizado na confecção da tala e do aparelho gessado convencional. Para sua confecção. forçando a eversão (valgo). Em seguida. B . A umidade. faz parte da prática diária do arsenal ortopédico. Na tala gessada. B. D.Enfaixamento ao contrário. Figura 9. algodão ortopédico e malha tubular. cuja particularidade é de não encolher quando imerso em água.Entorse em inversão (varo). a atadura de crepe.página 151 e 152).Entorse do tornozelo. A B II . tornando possível moldálo inicialmente.Gesso. F e G O aparelho gessado. Figura 9. torna-se firme e promove a imobilização.A.Figura 9.

Neste momento.Fratura consolidada. F e G . Observar no AP desvio do eixo (varo inaceitável) e no perfil desvio angulatório (ângulo de abertura posterior) no plano sagital (aceitável). bloqueando a rotação externa. C .Radiografias de controle com gesso após a redução. A e B . Desvio do eixo corrigido e a posição dos fragmentos aceitável. B. F G 206 . com trava em tornozelo anti-rotatória. Observar volumoso calo ósseo. C.4 . F e G . D e E . As articulações fora do gesso devem ser mobilizadas. o paciente é liberado do gesso e encaminhado à fisioterapia intensiva. E. enfocando a restauração da mobilidade articular e da função muscular. D.A B C D E Figura 9.Fratura do terço distal do fêmur em criança.Imagens radiográficas antes da redução. com 45 dias do primeiro atendimento.Paciente após a redução imobilizado em gesso inguinopédico.A.

torniquete. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 207 . A B Figura 9.página 152) As talas ortopédicas freqüentemente são utilizadas em imobilizações provisórias.6 . porque.Tala ortopédica confeccionada em gesso. Isso. entretanto.6. porém. que é macia e elástica.5 . Assim. pois. Quando úmido ou em contato com água. pode fazer-se uso de um secador de cabelo.) ou intrínseca (edema. resistente e permitir apoio rapidamente. A tala gessada tem menor risco de compressão vascular. Ele tem a vantagem de ser leve.(gesso. Figura 9.A e B Eventualmente. composto de um tecido de fibra de vidro tricotado (malha quadriculada de fibras de vidro).A e B . parte do seu envoltório possui atadura de crepe. para secá-lo. Figura 9.26 . é seu custo. utiliza-se nas imobilizações o gesso sintético. perde em parte o poder de imobilização. com a regressão do edema. hematoma e outras). O inconveniente. (Figura 6.5 . que é maior.A e B . ainda. está sujeita a se quebrar.Material utilizado na confecção do gesso sintético.capítulo 6 . Figura 9. a circulação sangüínea ficará liberada. ele deve ser fendido (aberto) e o estrangulamento compressivo desfeito. etc. Se ocorrer compressão pelo aparelho gessado. impregnado com uma resina de poliuretano. apresentam menor possibilidade de compressão.

Colete em brim tipo Putti em PVC utilizado nas lombalgias. eles apresentam conforto na utilização e eficiência na contenção da região imobilizada. 208 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia .).Dispositivos especiais de imobilização para a coluna vertebral. freqüentemente. Principais dispositivos especiais de imobilização considerando o segmento corporal III . Faixa elástica torácica. Figura 9. Colar cervical.modelos de colar cervical utilizados. lona. alinhar estruturas vásculo-nervosas e auxiliar na reabilitação do segmento traumatizado. 2. PVC. Colete elástico tipo Putti. A B C Figura 9. Colete O.S. Colete em brim tipo Putti com barbatanas de aço ou em PVC.T. estabilizar. etc.III . 8. nas cervicalgias. 4. etc. Colete de Milwaukee. Estes dispositivos são confeccionados de diversos materiais.A. A e B .7 .A. Faixa elástica abdominal. Faixa elástica lombar. B e C 1. C . 5. Coluna vertebral. facilidade no ajuste à região lesionada e por mais uma qualidade: pouco peso (tecido em algodão.a. 6.L.7 . 3. polipropileno.Dispositivos especiais de imobilização Existem vários tipos de aparelhos ortopédicos que têm como objetivo aliviar a dor. 9. 7. Como características variáveis. B e C . primando pela sua resistência. Colete de Jewett. acrílico.

B. associada ao tutor. C. Membro superior. 10. Imobilizador parcial do joelho. Tala dinâmica para dedo (gafanhoto). C. recurso simples e prático.A. 7.b. Imobilizador em “8” para clavícula.8 . 11. B. 2. Imobilizador da perna. 7. Tala em PVC para “mallet finger” .Talas para imobilização do punho. A oclusão da mão. B. polegar e dedos.Paciente com fratura do úmero imobilizada em tutor de polipropileno.8 . Tutor para fratura do úmero. 14. 3. Tala de Frejka. A tipóia tipo Velpeau. Tala de PVC para punho. favorece o retorno venoso e auxilia no combate à atrofia e rigidez.9 . 2. contra resistência de uma “bolinha de borracha” . Tala de PVC para polegar. Órtese tipo “banjo” . Cinta para “tênis elbow” . 4. Joelheira elástica para patela (rótula). neste caso. C e D 1. Tala de PVC (acrílico) para punho > tecido > elástica. Membro inferior. Tala curva ou reta em PVC para dedo. Tira elástica subpatelar. Figura 9. Espaldeira simples > em brim.A. E A B C D Figura 9.Tala para imobilização do punho. 6. D 8. tem o objetivo. 5. 4. Imobilizador amplo do joelho. D e E 1. III .c. de evitar movimentos no ombro e cotovelo. Joelheira articulada elástica > com cintas cruzadas > compressiva. 6. E . etc. Tala de PVC para punho.A. A e B . C e D . 13. 5. 3. D e E . 9. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 209 . Aparelho para rotação dos membros inferiores. A fisioterapia deve ser iniciada o mais rápidamente possível. Figura 9.III . Munhequeira simples. Tipóia tipo Velpeau. polegar e dedos. 8.Dispositivos especiais de imobilização para os membros superiores. 12.

Paciente com fratura dos ossos da perna e retardo de consolidação.Estabilizador do tornozelo.Imobilizador do joelho. tais como. D . quando utilizada em tratamento definitivo ou por longo tempo. membros superiores e inferiores).9. Sandália de Baruk.10 Aplicada com esparadrapo na tração dos membros. 11. 10. com a proteção da pele. A e B . Imobilizador do tornozelo > bota imobilizadora do tornozelo. A B C D Figura 9. e D .Dispositivos especiais de imobilização para os membros inferiores. Figura 9. ajustada ao tênis e deambulando com apoio. Figura 9. Estabilizador do tornozelo. na maioria das vezes em caráter provisório. imobilizado em tala de polipropileno.9 . etc. IV.A.Tração cutânea no membro inferior direito em paciente com artrite séptica coxofemoral. C. fraturas. Tornozeleira elástica em “8” . tem como inconvenientes a necessidade do paciente permanecer acamado e o alto custo. B. sobretudo. 210 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . C . 12.10 . artrites sépticas e osteomielites. Tração cutânea Componente importante e de uso corriqueiro pelo ortopedista no tratamento de patologias do sistema musculoesquelético (coluna vertebral.

11 . tratando-se dos membros superiores e inferiores. ainda. o combate às escaras (mudanças posturais). em mesa ortopédica.11 . Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 211 . B Pode ser utilizada provisoriamente ou definitivamente. cotovelo. pode ser utilizada no tratamento prévio das escolioses com indicação cirúrgica. Tração esquelética Diferencia-se da cutânea pelo fato da tração ser realizada por fios que transfixam o osso. no plano coronal (Kirschner ou Steinmann).Tração esquelética. Ao fundo intensificador de imagem necessário para este tipo de cirurgia. é mais efetiva permitindo maior peso e tempo na tração.A e B . no pré-operatório de fraturas (fêmur.Paciente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) com fratura exposta e importante perda de substância.Paciente com fratura do fêmur. B . infectadas ou com grande possibilidade de infecção. principalmente. se projetando pela pele em sua face interna e externa.TRAÇÃO BIPOLAR . Figura 9. em tração esquelética supracondiliana femoral. ela tem como inconvenientes o longo tempo de hospitalização e o alto custo. antes de sua estabilização e durante o ato operatório. anestesiado. Enfoca além da reabilitação localizada.Métodos cruentos TRAÇÃO ESQUELÉTICA . Da mesma forma que a cutânea. A fisioterapia é relevante em pacientes graves. Também. etc. sendo preparado para osteossíntese intramedular com haste bloqueada. quando se faz tração craniana e em região supracondiliana femoral bilateral. A . com o objetivo de diminuir a curva da escoliose. Nesta eventualidade. ossos da perna. aguardando evolução do ferimento para nova intervenção cirúrgica. habitualmente.) e em fraturas complicadas.A e B A Figura 9.OSTEOSSÍNTESE INTERNA . em tração esquelética.FIXADORES EXTERNOS I. complicações embólicas (movimentação dos membros inferiores) e pulmonares (sentar no leito a maior parte do tempo possível e exercícios respiratórios).

Região de exposição da fratura no terço médio com distal da perna. São mais confortáveis para os pacientes e dependendo do tipo de síntese. etc. cerclagem (Figura 9. sendo o membro.Fratura exposta dos ossos da perna tratada com tração bipolar. C e D). instáveis e não passíveis de tratamento conservador. Existem basicamente dois tipos de osteossíntese interna: As que intervêm no foco de fratura quando este é manipulado. atualmente com a presença dos fixadores externos. A tração bipolar foi muito utilizada na década de 60. e assim. são mais seguras no que concerne à estabilização. D .12 .II. Tração bipolar A tração bipolar consiste na passagem de dois ou mais fios de Kirschner ou Steinmann. estabilizando a fratura.A. hastes com ajuste direto (Figura 9.A e B). C .17 . C e D.Radiografia em AP mostrando a fratura e os fios de Kirschner. As articulações fora do gesso são mobilizadas e o paciente orientado para contrações musculares isométricas. o que permite curativos e a observação da evolução do ferimento. proximal e distal ao foco de fratura. A . com o material de síntese englobado em gesso ou outro tipo de montagem. 212 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . de parafusos (Figura 9. fios ou hastes intramedulares.A.Gesso inguinopédico. B. perdeu parte de seu valor.A e B). englobando os fios de Kirschner. A B C D Figura 9. Consiste em cirurgia de estabilização com ajuste de parafusos.14). face interna. placas (Figura 9. B . permitem reabilitação precoce. com seus inconvenientes de lesar o periósteo e promover desvitalização.16 .A e B). Figura 9.15 . com janela. a exemplo. contra resistência. III. B. B. transversal ao osso.A.12 . A fisioterapia é iniciada de imediato.13 . placas. fios (Figura 9.Detalhe da janela no gesso. C e D . Osteossíntese interna A osteossíntese interna tem sua indicação principal nas fraturas fechadas.

A retirada dos fios ocorre ao redor de oito semanas.Controle radiográfico pós-operatório. e a seguir.15 . D Figura 9.Radiografia em AP e perfil do úmero mostrando osteossíntese com placa de autocompressão.13 . Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 213 .A. C . C e D . D . Os pacientes são imobilizados em bota gessada entre quatro e seis semanas.Luxação acromioclavicular tratada cirurgicamente.Radiografias am AP e perfil antes da cirurgia. A vantagem do procedimento é que o paciente não necessita de imobilização gessada.Radiografia em AP evidenciando a luxação acromioclavicular. A . intensifica-se a fisioterapia.Aspecto clínico da luxação acromioclavicular. B . o que favorece a reabilitação. A . Observar a articulação acromioclavicular em posição anatômica.Fratura tri-maleolar do tornozelo.14.Radiografias em AP e perfil após a cirurgia. Os fios de Kirschner são utilizados para manterem a posição da articulação até a restauração dos ligamentos.A Figura 9. B . A artrose secundária é comum nas fraturas articulares não convenientemente tratadas. Maléolo tibial (parafuso maleolar) e maléolo lateral (parafusos corticais). Osteossíntese interna.Aspecto no pós-operatório imediato. B A B C Figura 9. B.A e B .

o que permite a liberação para a fisioterapia precoce.A e B .Fratura articular do cotovelo.Figura 9. de traço transversal. nas fratura ao nível do istmo (região de estreitamento do canal femoral no terço superior com o médio) e.Imagens radiográficas em AP e perfil. A B A B Figura 9. Fratura do fêmur com osteossíntese intramedular com haste de Künscher.16 .A e B .Radiografia em AP e perfil no pós-operatório imediato. contudo tem sua indicação e com resultado excelente. A . B . principalmente.17 . Tem como inconveniente intervir no foco de fratura e não promover boa estabilidade em determinados casos. 214 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . Osteossíntese com fios de Kirschner e cerclagem pelo princípio e técnica da “banda de tensão” . O sistema converte as forças de tração em forças de compressão (quando o paciente flexiona o cotovelo ocorre aumento da pressão no foco de fratura e isso favorece a consolidação).Radiografia em AP e perfil no pré-operatório mostrando fratura do olécrano com desvio.

As que não intervêm no foco de fratura. Entre as complicações distinguem-se: as infecções.Imagem radiográfica no pré-operatório. principalmente as que intervêm no foco de fratura. A B Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 215 .A e B) e a haste bloqueada (Figura 9. a placa-ponte (Figura 9. As sínteses internas. a necessidade do intensificador de imagem e/ou do fluroscópio para sua realização. A .18 .A e B). A B Figura 9. Os pacientes são encaminhados para a fisioterapia precocemente. na maioria das vezes. B . Destacamse neste procedimento. apresentam maior índice de complicações. página 224 à 227).19 .Imagem radiográfica no pós-operatório imediato evidenciando a fixação pelo princípio biológico da placaponte. sobretudo quando realizadas nas fraturas expostas e naquelas cominutas (vários fragmentos ósseos). isto é. relato de caso: Pseudo-artrose do úmero. página 218 à 223.19. onde se manipula em demasia os fragmentos ósseos à procura de uma redução anatômica.A e B Fratura subtrocantérica cominuta do fêmur. Notar o bloqueio proximal com um parafuso e distal com dois. e da tíbia.Fratura segmentar do fêmur tratada com haste bloqueada.A e B . consolidação viciosa. não promover maiores lesões vasculares. Figura 9. com a vantagem de seguir os princípios biológicos. Não se intervém no foco de fratura e em conseqüencia. a consolidação da fratura se processa rapidamente. (Ver no final deste capítulo.18 . cuja característica é a ausência de formação de calo ósseo e presença de movimento anormal no foco de fratura. retardo de consolidação e pseudo-artrose. Este método tem como inconveniente. perda de redução.

IV. Figura 9. Fixadores externos Os fixadores externos consistem na utilização de pinos ou fios que transfixam o osso. C D São em geral desconfortáveis. as articulações próximas à fratura. C .Ao redor do quinto dia do pós-operatório. Observar a presença do calo ósseo.Fratura exposta dos ossos da perna tratada com fixador externo. É recomendável o fechamento primário retardado (das partes moles). B.20 .A e B 216 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . promove-se o fechamento primário retardado. são mobilizadas no pós-operatório imediato. joelho e tornozelo. com menor tendência à infecção. O paciente já se encontra sob os cuidados do fisioterapeuta. a área de exposição permanece aberta (com cobertura óssea). As principais indicações dos fixadores externos são nas fraturas expostas.Radiografia em AP e perfil mostrando a fratura consolidada seis meses após o acidente. fraturas com grande cominuição no foco.20 . não desperiostizam. pseudo-artrose e fraturas com infecção. de Anderson e Gustilo. e assim. D . aproximadamente cinco dias após o atendimento inicial. antes e depois do foco de fratura.Pós-operatório imediato. O índice de infecção diminui consideravelmente. o que favorece a consolidação da fratura. C e D . porém. A . principalemente as do tipo 3-A e B.A. Por não intervirem no foco de fratura.21 . no caso. B . O fixador externo tipo Ilizarov é utilizado também para se promover o alongamento ósseo. Figura 9. com a estabilização através de diferentes tipos de equipamentos que circundam ou se localizam em uma das faces do segmento do membro traumatizado. C e D A B Figura 9. B.A. apresentam também menor tendência à lesão vascular.Radiografia em AP e perfil durante o uso do fixador externo. Neste método de estabilização.

Tão logo possível.Paciente com encurtamento da perna direita em 6 cm submetido ao alongamento ósseo pelo método de Ilizarov. no detalhe. Para evitar atrofia. objetivando: Prevenção de complicações vasculares. Local. Cuidados específicos com a região traumatizada para evitar a perda da função muscular e rigidez articular. A . Geral. A Importância em fisioterapia B Todos os pacientes imobilizados necessitam de cuidados em sua reabilitação. Os pacientes enquanto aguardam o alongamento são submetidos à fisioterapia.21.Figura 9. devem ser liberados para cuidados intensivos de reabilitação. rigidez e osteoporose localizada. Mobilização muscular e articular para impedir o tromboembolismo.A e B. complicações vasculares e pulmonares. A fisioterapia atua: 1. 2. os politraumatizados apresentam indicação de osteossíntese com estabilização rígida das fraturas. B . objetivando a manutenção da mobilidade e da função muscular. Apesar do estado geral grave. Para evitar escaras de decúbito. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 217 . Mudanças posturais para o combate de escaras.Imagem mostrando o aparelho de Ilizarov.Radiografia em AP e perfil identificando o alongamento.

sendo.22 . com fratura cominuta e exposta do úmero esquerdo. Figura 9. A fisioterapia teve início de imediato (manutenção do tônus muscular e mobilidade do cotovelo e ombro) e se intensificou com a retirada do fixador externo ao redor de três meses. A partir do que. a possibilidade de consolidação da fratura. aguardou-se por mais um período. desbridamento.22 Figura 9.PSEUDO-ARTROSE DO ÚMERO ESQUERDO: RELATO DE CASO. por mais três meses. Relato do caso Paciente atendido em regime de emergência. 218 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . imobilizado em tutor externo para úmero. O tratamento cirúrgico constou das medidas clássicas: limpeza e irrigação abundante (soro fisiológico). não se observou aumento significativo do calo ósseo. então. e a pedido do paciente.Radiografia em AP e perfil mostrando fratura cominuta do úmero com fixador externo. Na seqüência. estabilização com fixador externo e antibioticoterapia. Objetivo Mostrar diferentes métodos cruentos de estabilização e a interação das disciplinas de Traumatologia e Fisioterapia no tratamento da pseudo-artrose do úmero.

A e B Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 219 . objetivando estímulo à revascularização.25 .26 . fibroso e ósseo.A e B .A. e quatro parafusos corticais distais. O canal medular do fragmento proximal e distal foram reabertos. com o paciente referindo dor e desconforto. o que permitiu boa estabilidade. Figura 9. A placa foi fixada com três parafusos corticais e um esponjoso. B Tratamento cirúrgico da pseudo-artrose Foi re-operado com a retirada de todo tecido desvitalizado. comprovou-se através de radiografias a presença de mobilidade anormal no foco de fratura. Figura 9. Observar no destaque a mobilidade no foco da fratura pela aproximação dos fragmentos.24 . proximal ao foco de pseudo-artrose.Radiografias em AP e AP forçando o valgo do úmero. pelos riscos de complicações (fratura do segmento ósseo intermediário e soltura do material de síntese). o que permitiu a confirmação da hipótese diagnóstica (clínica) de pseudo-artrose.Reavaliado com 11 meses do atendimento inicial.23.A e B A Figura 9.23 . B e C O material de osteossíntese utilizado foi a placa de autocompressão.A e B Os fragmentos ósseos intermediários não foram considerados na síntese. Figura 9. Figura 9.

Placa de autocompressão e os parafusos sendo ajustados.A e B) e ajustado nas falhas ósseas do foco de pseudo-artrose. B e C . (Figura 9.Imagens durante a cirurgia sem torniquete (campo sangrante). Figura 9.A e B .26 .24 .A B Figura 9.27 .A.25 . C A Figura 9. Os tecidos desvitalizados são retirados.A e B 220 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . o orifício medular refeito e o tecido ósseo preparado para o ajuste da placa de autocompressão. B O enxerto ósseo foi retirado da região metafisária proximal da tíbia.

A e B . no detalhe. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 221 .26 . B A B Figura 9. Cuba contendo o enxerto ósseo.Radiografia em AP do joelho salientando o local da retirada do enxerto.27 .A e B . A .Imagem mostrando o local da retirada do enxerto ósseo (metáfise proximal da tíbia). B . parafusos e.Detalhes do enxerto ósseo.A Figura 9.Radiografias mostrando detalhes da placa de autocompressão. o enxerto ósseo colocado. na falha óssea (identificado com setas).

No pós-operatório imediato. B 222 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia .28 . B e C .A. de modo geral.29 Discussão A pseudo-artrose é definida como a presença de mobilidade anormal no foco de fratura. procedeu-se a imobilização em tutor externo e a reabilitação foi intensificada. entre as várias técnicas cirúrgicas.28 . A C Figura 9. O diagnóstico da pseudo-artrose.No pós-operatório imediato o paciente é estimulado para sentar-se no leito. a mobilização precoce. no processo de consolidação das fraturas é necessário aguardar-se um período de tempo e o êxito não é uma afirmativa.A. já que. deu-se início à fisioterapia. Se o paciente for submetido à cirurgia. a que se adapta ao caso. o que implica ainda mais em atrofia e rigidez. B e C Na retirada dos pontos. sendo habitualmente indolor. Figura 9. é feito tardiamente. inclusive. deambular. enfocando. considerar um novo período de imobilização. imobilizado em tala gessada (área receptora do enxerto ósseo) e enfaixamento (área doadora). Dependendo do local associa-se à grave perda funcional. entre outros. Nesta eventualidade. deve ser selecionada. O tratamento cirúrgico está indicado na presença de pseudo-artrose e acometimento da função. Figura 9. movimentar todas as articulações não envolvidas na tala gessada e.

Movimentos intempestivos estão contra-indicados. deve ser realizada criteriosamente. e tem papel relevante. a fisioterapia intensiva.Figura 9. Os procedimentos são.29 . cuidados devem ser tomados no sentido de se evitar complicações.Após a retirada dos pontos. corriqueiramente. o tutor externo protege o local da cirurgia e permite movimentos nas articulações do cotovelo e escapuloumeral. Neste contexto. É necessário a retirada de todo tecido desvitalizado e a prática de estímulos à revascularização. na maioria das vezes. a recidiva da patologia. objetivando principalmente: movimentos função muscular • força muscular • equilíbrio de forças • flexibilidade • propriocepção Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 223 . O enxerto ósseo é realizado. entre as quais. é indispensável. Porém. agressivos. antes e imediatamente após a operação. No pós-operatório imediato até a cura da pseudo-artrose.

O exame físico mostrou desvio em varo do tornozelo.30 .Radiografias em AP e perfil mostrando pseudo-artrose do pilão tibial. 224 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . 52 anos. traço de fratura visível e ampliado. referiu ter sofrido há 10 meses fratura exposta do tornozelo por projétil de arma de fogo. Figura 9. prontamente aceito pelo paciente. O tratamento emergencial foi na localidade de origem e a evolução não foi a contento. procurou novo atendimento. B Fez-se então a proposição de tratamento com enxerto ósseo retardado de tíbia a ser realizado em dois tempos.ENXERTO ÓSSEO RETARDADO DA TÍBIA: RELATO DE CASO. Objetivo Mostrar uma solução simples para um caso complicado de pseudo-artrose do pilão tibial e a importância da fisioterapia. presença de fragmentos do projétil de arma de fogo (estilhaços) e desvio em varo (provável perda de estrutura óssea). Relato do caso Paciente do sexo masculino. No terço distal da tíbia. tendo sido diagnosticado pseudo-artrose.A e B . atrofia difusa e mobilidade anormal no foco de fratura (terço distal da tíbia).30 . As radiografias evidenciaram fratura da fíbula consolidada com material de síntese (placa de auto compressão de pequenos fragmentos e seis parafusos corticais). razão pela qual. ausência de calo ósseo.A e B A Figura 9.

ressaltando o extremo cuidado no manuseio do periósteo no sentido de preservar a sua integridade com o menor dano vascular possível. num procedimento prévio àquele para a colocação do enxerto no local receptor. o que favorece no segundo tempo cirúrgico a sua incorporação. Após o que.32 . Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 225 . Realizou-se a sutura por planos. com 1. Figura 9. ou seja. a tíbia exposta e com auxílio de perfurador delimitou-se a área do enxerto ósseo.Leito da área receptora preparado para o ajuste do enxerto ósseo. Figura 9. O periósteo foi aberto.31.32 Figura 9. completou-se a osteotomia. Segundo tempo cirúrgico Após 30 dias. o paciente foi novamente encaminhado ao centro cirúrgico.Primeiro tempo cirúrgico O enxerto retardado foi obtido da própria tíbia. em dimensões menores em relação ao tamanho do enxerto. destacando-se completamente o enxerto e o recolocando em seu leito. Ao ser deslocado e recolocado no mesmo leito. A tíbia foi abordada no terço médio com o superior da sua face ânteromedial.31 . no foco de pseudoartrose. Figura 9. sofre ação ósteo-indutora. onde o leito receptor (foco de pseudo-artrose) foi preparado com a ressecção do tecido fibrótico e ósseo esclerótico (desvitalizados).Enxerto ósseo delimitado por múltiplas perfurações na região doadora.5cm de largura por 9cm comprimento.

Radiografias em AP e perfil evidenciando o enxerto ósseo incorporado e a cura da pseudoartrose. A 226 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia B . Figura 9. mostrando o local da retirada do enxerto ósseo. transferido para o leito receptor.A e B .35 . o enxerto anteriormente preparado. então. sendo intensificada após a retirada do gesso. Figura 9.33 O enxerto ósseo foi. o qual já apresentava sinais de consolidação.Imagem mostrando o encaixe do enxerto ósseo sob pressão na área receptora. O apoio parcial foi liberado após 45 dias e aos 90 dias permitiu-se a descarga total do peso corporal.34 Figura 9. da região doadora. e encaixado sob pressão. Após quatro meses. No pós-operatório imediato. Figura 9.35 . imobilizado em tala gessada. Neste momento a fisioterapia foi intensificada.Retirou-se. foi encaminhado à fisioterapia.33 . corrigindo parcialmente o desvio em varo. o enxerto estava totalmente incorporado e a pseudoartrose curada. com os devidos cuidados. a fim de se evitar lesão do tecido ósseo neoformado.A e B Figura 9. o que dispensou a necessidade do emprego do material de síntese.34 . Figura 9.Radiografia em perfil.

principalmente na pseudo-artrose associada à falha óssea. o que foi comprovado no presente estudo. antiinflamatória e o combate à atrofia e rigidez sobretudo no tornozelo. recolocando-o no seu mesmo leito. • Nestes casos a fisioterapia tem papel relevante tanto na área doadora quanto na receptora e enfoca ação analgésica. o enxerto ósseo transplantado será incorporado mais rapidamente e com maior segurança no leito receptor.Discussão • Apesar de já ter sido descrito há muitos anos e os resultados serem excelentes. durante as quatro semanas em que se aguarda. ocorre um processo intenso de neoformação óssea. o enxerto ósseo retardado não tem recebido a devida atenção dos especialistas. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 227 . • As vantagens no fato de que ao se destacar o enxerto. • As desvantagens do método estão na necessidade de duas cirurgias em tempos diferentes. Assim.

228 .

e em decorrência desta mobilidade por ser o eixo do corpo. quatro vértebras. Ainda.CAPÍTULO 10 ALGIAS DA COLUNA VERTEBRAL Introdução A estrutura óssea da coluna vertebral é uma complexa sucessão de vários ossos denominados vértebras. B e C. Na dependência de considerações anatômicas.1 . pela posição em bípede do ser humano. alguns autores consideram o osso sacro isoladamente. Figura 10. que se soldam. B e C Algias da coluna vertebral • 229 . Com o cóccix acontece o mesmo: para alguns.1 . As vértebras de cada grupo podem ser identificadas por suas características específicas. entretanto. Existe unanimidade com relação às sete vértebras cervicais. que se encontram totalmente fundidas. outros. é um osso único. é formada por 26 corpos vertebrais ou por 33. é local de inúmeras patologias. 12 torácicas e cinco lombares.A. A coluna vertebral é flexível por apresentar ligamentos e discos.A. para outros. Figura 10. se referem a cinco vértebras sacrais.

atravessa o forame magno do crânio e continua até a última vértebra torácica ou primeira lombar.1 . que se inicia com a medula oblonga do cérebro. 230 . No destaque a medula espinhal. onde afila-se formando a cauda eqüina (sistema nervoso periférico).2 Figura 10.2 . que é menor em altura do que o L4-L5. Figura 10. sendo responsável pela distribuição da enervação sensitiva e motora.As vértebras tornam-se pouco a pouco maiores até o sacro.A. B e C Figura 10.Ressonância magnética da coluna dorsal em corte sagital. B e C Imagens radiográficas da coluna vertebral em AP. por terem maior mobilidade. Figura 10.A. A B C A coluna vertebral encerra e protege a medula espinhal (sistema nervoso central). A coluna lombar e cervical. são os locais preferenciais das algias.1 . ao nível de cauda eqüina podem determinar flacidez (sistema nervoso periférico). podem determinar espasticidade (sistema nervoso central). O mesmo ocorre com o disco intervertebral. As lesões traumáticas até T12 ou L1. decrescendo sucessivamente a partir deste ponto. Abaixo de T12 ou L1. com a única exceção do disco entre L5-S1.

(Ver capítulo 13 Lordose .3 . Cifose É uma curvatura da coluna vertebral.página 277 à 284) Algias da coluna vertebral • 231 . Tem grande importância na coluna dorsal. quando exagerada ou abaixo do considerado normal é dita patológica.página 267 à 275) Lordose Curvatura da coluna vertebral.Curvaturas da coluna vertebral no plano sagital.3 • Cervical .Cifose Figura 10. Tem grande importância na coluna lombar.Lordose • Sacrococcígea . Quando se apresentar com a curvatura dentro da normalidade é dita fisiológica.Ossos da coluna vertebral • Cervical 7 • Torácica 12 • Lombar 5 • Sacro 1 (5 vértebras) • Cóccix 1 (4 vértebras) Curvaturas da coluna vertebral A coluna vertebral apresenta quatro curvaturas no plano sagital: Figura 10.Lordose • Torácica . Quando se apresentar com a curvatura dentro da normalidade é dita fisiológica. que apresenta ângulo de abertura posterior.Cifose • Lombar . no plano sagital. (Ver capítulo 12 Cifose . que apresenta ângulo de abertura anterior. quando exagerada ou abaixo do considerado normal é dita patológica. no plano sagital.

Plano que se projeta no sentido ântero-posterior (sutura sagital .Escoliose Deformidade da coluna vertebral que apresenta desvio em todos os planos. Entre os corpos vertebrais encontra-se o disco intervertebral. Está localizado anteriormente. Figura 10. coronal e transverso. (Ver capítulo 11 .localiza-se no crânio e une os dois ossos parietais). a cauda eqüina. estrutura óssea constituída por: • Dois pedículos • Dois processos transversos • Duas lâminas • Uma apófise espinhosa • Quatro superfícies articulares. O canal vertebral encerra até T12 ou L1. 232 • Algias da coluna vertebral . Arco posterior. que é uma estrutura fibro-cartilaginosa que permite os movimentos entre os mesmos.4 .Aspectos de uma vértebra típica. Plano coronal. que se localizam entre os pedículos e as lâminas. Plano transverso ao eixo do corpo. PARTES DE UMA VÉRTEBRA TÍPICA Uma vértebra típica é formada de um corpo com localização anterior e um arco posterior.Escoliose . Abaixo de T12 ou L1. direita esquerda (sutura coronal que une o osso frontal aos dois ossos parietais. Tomografia em corte transversal da coluna lombo-sacra. a medula espinhal. Plano transversal. Plano que se projeta no sentido da lateralidade.página 249 à 263) Plano sagital. sagital. Corpo Vertebral. sendo duas superfícies articulares para a vértebra imediatamente acima e duas para a imediatamente abaixo.4 Figura 10. direito e esquerdo).

entre os quais.5 .pedículo da vértebra superior. Em destaque o forame intervertebral. Encontra-se delimitado na parte anterior pelo corpo vertebral e na posterior pelo arco posterior. entre L4-L5. São facilmente identificadas pela presença do forame transverso. entre os quais. Da mesma forma. o fisioterápico. Coluna cervical As vértebras cervicais.É o que dá passagem à medula espinhal (até T12 ou L1) e à cauda eqüina (abaixo de T12 ou L1). disco intervertebral e o corpo vertebral inferior (da vértebra imediatamente abaixo) e. O forame intervertebral apresenta como limites anatômicos: a) anterior . estreitamentos do forame vertebral por artrose da articulação interapofisária. em número de sete.Referências anatômicas: Forame ou canal vertebral . Elas formam uma curvatura no plano sagital com concavidade posterior. Forame intervertebral ou forame de conjugação . Algias da coluna vertebral • 233 . b) posterior . o fisioterápico. Figura 10. hérnias de disco ou qualquer lesão em um dos elementos anatômicos acima numerados.É o que dá passagem aos nervos espinhais que provêm da medula espinhal ou cauda eqüina.Imagem tomográfica em corte sagital da coluna lombo-sacra. também passíveis de tratamento. Figura 10. determinarão sintomas. porque qualquer diminuição do diâmetro do forame vertebral pode promover compressão da medula ou cauda eqüina com sintomatologia que requer tratamento.corpo vertebral superior (da vértebra imediatamente acima).5 Figura 10. se localizam entre o crânio e a base do tórax. articulação interapofisária e pedículo da vértebra inferior.4 Este conhecimento anatômico é importante.

O atlas caracteriza-se pela ausência do corpo e do processo espinhoso. pela ausência de facetas costais (superfícies articulares com costelas) e forames transversos (típico das vértebras cervicais). caracteriza a vértebra torácica. porque apresenta como estrutura óssea característica o processo odontóide. as características tendem a possuir a aparência de uma vértebra lombar. estando menos suscetível a lesões por esforço de repetição do que a coluna cervical e lombar. bilateral ou unilateral. que de acordo com a mitologia grega sustentava o céu. A primeira vértebra torácica é muito parecida com uma vértebra cervical. que é grande e triangular. e às vezes se articula com o sacro.6 234 • Algias da coluna vertebral . Na coluna vertebral. Da terceira à sexta vértebra cervical. apresentam curvatura no plano sagital de concavidade anterior (cifose). quando a apófise transversa é maior do que a imediatamente acima. Está constituída por cinco vértebras. localizando-se entre as torácicas para cima e o sacro para baixo. Figura 10. Da segunda até a oitava são parecidas entre si. que são mais móveis. articulação com as costelas. Distinguem-se pelo seu tamanho. com freqüência. Coluna torácica As vértebras torácicas. A segunda vértebra é chamada áxis. Da nona à décima-segunda torácica. que forma um eixo em torno do qual o atlas se move. em número de 12. Elas se articulam com as costelas e em decorrência permitem pouca mobilidade. pequeno e largo em contraposição ao forame vertebral. Coluna lombar Apresenta curvatura no plano sagital de concavidade posterior. A fóvea ou faceta costal. e pelos processos espinhosos quadriláteros. a formação anatômica característica é o corpo vertebral. se identificam malformação vertebral e outras doenças que podem determinar sintomas agudos ou crônicos. tais como: MEGA-APÓFISE TRANSVERSA Em geral ocorre ao nível de L5. É assim chamado em alusão a ‘Atlas’.

pode ser isolada ou encontrada em várias vértebras. ESPINHA BÍFIDA Ocorre em qualquer segmento da coluna vertebral.Radiografia em AP mostrando megaapófise transversa em L5. Tem como característica a ausência do processo espinhoso da vértebra acometida. com abertura do canal vertebral em sua parte posterior. Figura 10.Pode ocorrer na coluna cervical ao nível de C7 e estar associada à costela cervical e à síndrome interescalênica (compressão do plexo braquial e vasos sangüíneos na região cervical). já que as lâminas não se unem formando a apófise espinhosa. Figura 10. a quinta sofre processo de sacralização. Figura 10. à esquerda.6 . em geral L5. Quando existem apenas quatro vértebras lombares.8 Algias da coluna vertebral • 235 . sendo freqüentemente assintomática.7 Figura 10.7 .Radiografia em AP evidenciando espinha bífida em L5. SACRALIZAÇÃO DE L5 Malformação em transição lombo-sacra.

8 .Imagem mostrando.9 ESPONDILÓLISE (ver capítulo 13 . Notar seis vértebras lombares.página 280 e 281) É a falta de junção do arco posterior com o corpo vertebral ao nível do ístimo. sendo que a primeira vértebra sacra sofre processo de lombalização. Lombalização de S1. Quando existem seis vértebras lombares. entre o processo articular superior e o processo articular inferior. LOMBALIZAÇÃO DE S1 Malformação em transição lombo-sacra. Figura 10.Lordose .9 Radiografia em AP. Figura 10. Processo articular superior Processo articular inferior 236 • Algias da coluna vertebral . Figura 10. o local da separação do corpo vertebral do arco posterior na espondilólise.Figura 10. Observar quatro vértebras lombares.Radiografia em AP mostrando sacralização de L5.10 Figura 10. em visão oblíqua.10 . havendo uma separação do corpo vertebral do arco posterior.

11 . articulação interapofisária e o disco intervertebral. Ocorre principalmente em pacientes que efetuam trabalhos pesados e/ou relacionados a esforço repetitivo. Aproximadamente 5% da população da raça branca apresenta espondilólise. com escorregamento do corpo vertebral de L5 sobre o sacro ou mais raramente do corpo de L4 sobre L5. se caracteriza por diminuição do disco intervertebral (pinçamento).11 Figura 10. para a frente. ESPONDILOLISTESE (ver capítulo 13 . com uma incidência um pouco maior na raça japonesa e esquimó. Geralmente ao nível de L5-S1 e mais raramente entre L4-L5. mais precisamente o corpo vertebral. O arco posterior permanece sempre em sua posição anatômica.Radiografia de perfil evidenciando espondilolistese L5-S1. presença de osteófito (neoformação óssea espúria que se localiza às margens. na parte anterior.página 280 e 281) O mesmo processo da espondilólise. Figura 10. pedículos e os processos articulares superiores. e um segmento posterior que abrange o processo espinhoso. porém. ocorrendo o deslizamento apenas do corpo vertebral. Observar o escorregamento anterior do corpo vertebral de L5 sobre a primeira vértebra sacra. Figura 10. podendo desenvolver sintomatologia dolorosa.A anatomia patológica revela um segmento anterior que abrange o corpo vertebral. Radiograficamente. esclerose marginal. geralmente anterior do corpo vertebral) e irregularidades na superfície articular das interapofisárias.Lordose .A e B Algias da coluna vertebral • 237 . lâminas e os processos articulares inferiores. ESPONDILOARTROSE Lesão degenerativa que acomete a coluna vertebral.12 .

Incidência em perfil da coluna cervical. com concavidade anterior (cifose). 238 • Algias da coluna vertebral . em decorrência da utilização exagerada do disco intervertebral. A . A B Figura 10. à direita e à esquerda.12 . principalmente automobilísticos. se articula com o ilíaco através da articulação sacroilíaca. pode ocorrer disjunções das sacroilíacas. Se não forem convenientemente tratadas tornamse altamente incapacitantes.A e B . Desta forma. 50% das lesões discais se localizam entre L5-S1 e 45% entre L4-L5. a grande maioria das patologias deste segmento da coluna vertebral situa-se no espaço L4-L5 e L5-S1. como as sacroileítes. Observar a diminuição do espaço intervertebral (pinçamento) entre C5 e C6.Estudos anatômicos demonstram que entre 45 e 50% dos movimentos de flexo-extensão da coluna dorsolombar ocorrem entre L5-S1 e 40 e 45% dos movimentos acontecem entre L4-L5. Notar a presença de osteófitos e apenas quatro vértebras lombares (sacralização de L5). Apresenta uma curvatura no plano sagital. Esta junção é local de patologias. B .Incidência em AP da coluna lombar. O sacro. Em acidentes de grande impacto. Por isso.Radiografias caracterizando a espondiloartrose. Na parte superior se articula com a quinta vértebra lombar e na parte inferior com o cóccix. Sacro O sacro é formado por cinco vértebras que se soldam no adulto para formar um osso em forma de cunha. Ele pode ser palpado na região imediatamente abaixo da coluna lombar.

às vezes em decorrência de fraturas. sendo mais comum em mulheres. o coccix tem a forma aproximada de uma cunha. orientação para não sentar em superfícies duras. Pela grande mobilidade. Rigidez com contratura muscular. nas cervicobraquialgias. situação chamada de raquialgia. dorsal (dorsalgia). possui uma base que se junta ao sacro e uma extremidade distal afilada. A dor mais freqüente em clínica médica é a dor de cabeça (90% da população). região sacra (sacralgia e sacroileite) e região coccígea (coccigodínea e cisto pilonidal). Assim. Algias da coluna vertebral • 239 . O cóccix pode ser sede de um estado doloroso conhecido como coccigodinia.coluna cervical Dor na região cervical. Freqüentemente. pode haver indicação de cirurgia com a ressecção do cóccix. braquialgia e cervicobraquialgia). a que acomete a coluna cervical e lombar. lombar (lombalgia. Desvio postural na coluna cervical. Quando isso ocorre. preocupando principalmente. Dor irradiada pelo membro superior. O tratamento é essencialmente conservador. por serem estas mais flexíveis que a dorsal. ciatalgia e lombociatalgia). eventual infiltração com cortisona e fisioterapia. procedimento conhecido como coccigectomia.Quadro clínico . Essa extremidade pode apresentar diferentes graus de angulação. seguida das algias da coluna vertebral. presença de ligamentos.Cóccix Como o sacro. quando o diâmetro pélvico se expor diminuido. Algias da coluna vertebral São definidas como sendo a presença de dor em qualquer segmento ou em toda a coluna vertebral. sendo a mais comum. pode haver indicação de cesariana. já que é uma das causas de parto distócico. Em determinadas situações. sucede a um traumatismo agudo ou de repetição. Atitude antálgica. A sintomatologia pode atingir toda a coluna vertebral. cerca de 80% do população está sujeita a dores na coluna vertebral. discos intervertebrais e por ser o eixo do corpo. em geral unilateral. a sintomatologia álgica pode se localizar na coluna cervical (cervicalgia. QUADRO CLÍNICO I . incluindo antiinflamatórios não hormonais.

14 . Lasègue positivo a 45º. Rigidez com contratura muscular. Atitude antálgica. C7-C8 . entre a cabeça e o tórax. estando o paciente em decúbito dorsal. ao se elevar o membro inferior contra-lateral. C5-C6 .Crepitação aos movimentos da coluna cervical.13.dor irradiada para o polegar. Percussão no espaço intervertebral em região posterior.13 .coluna lombar Dor em região lombar.Quadro clínico . ombro e peitoral. Dor ou intensificação da dor à tração da coluna cervical. Spurling positivo. Crepitação. Com a posição de Lasègue positivo.Teste de Spurling (compressão). Figura 10. Figura 10. ao se fazer a flexão dorsal do pé. com irradiação álgica pelo membro inferior acometido. 3º. ao se promover a flexão do quadril a 45º.dor irradiada para o 5º e borda ulnar do 4º dedo. Dor ou intensificação álgica à compressão da coluna cervical. II .Teste de Spurling (tração). Figura 10.15 Contra-Lasègue positivo. C6-C7 . Irradiação da dor e eventual parestesias na cervicobraquialgia C4-C5 . Delitala ou sinal da campainha positivo.14 Figura 10. em geral unilateral. e borda radial do 4º dedo.dor irradiada para o 2º. Figura 10. Dor no membro inferior acometido. Desvio postural em coluna lombar. Figura 10. a sintomatologia álgica se intensifica 240 • Algias da coluna vertebral .15 Mennel positivo ou Sinal de Bragard. Intensificação da dor no membro acometido que se encontra em extensão. nas lombociatalgias.dor irradiada para região escapular. Dor irradiada pelo membro inferior. com o joelho em extensão.

Dor em sacroilíaca à pressão das cristas ilíacas. IV . Manobra de Volkmann positiva.15 . a flexão dorsal do pé faz retornar os sintomas no membro lesionado.dor irradiada pela região ântero-lateral da coxa e perna atingindo o hálux. L5-S1 . III . Manobra de Lewin positiva. atingindo 4º e 5º dedo do pé. Algias da coluna vertebral • 241 .sacroilíaca Dor localizada em sacroilíaca. que o paciente não refere a dor). Intensificação álgica aos movimentos.Manobra de Mennel. isolada ou bilateral.Quadro clínico .Manobra de Lasègue (realizada no membro inferior em que o paciente refere dor) e contra-Lasègue (realizada no membro contralateral. Dor em sacroilíaca à pressão das cristas ilíacas promovendo a sua aproximação.Quadro clínico . Irradiação da dor e eventual parestesias na lombociatalgia L4-L5 . ou seja.no membro acometido ou desaparecem os sintomas se o grau de flexão do quadril (joelho em extensão e quadril fletido) diminuir abaixo de 45º. Neste instante. Desvio postural em coluna dorsal. espirro e esforço para o vômito.16 Tríade de Djerine presente. Figura 10. Crepitação.16 . Atitude antálgica. Figura 10. Figura 10. Aparecimento dos sintomas. forçando a abertura da pelve. com a tosse. Rigidez com contratura muscular.coluna dorsal Dor em região dorsal.dor irradiada pela região póstero-lateral de coxa e perna.

Aumento de volume e temperatura local.A e B 2. Edema. Defeitos posturais: Escoliose Hipercifose Hiperlordose Retificação da lordose e cifose 4.18 . etc. A palpação evidencia dor. Figura 10. Aumento de volume local.cóccix (coccigodínea) Dor na projeção. calor e flutuação).17 Dor na projeção. pressão e apoio sobre o cóccix. Atividades de impacto atingindo a coluna vertebral.Quadro clínico do cisto pilonidal. artrose. Estado geral febril. Etiologia 1.V .17 . Hemograma infeccioso. VI . pressão e apoio sobre o cóccix. Na evolução após a regressão do processo infeccioso.Quadro clínico .Cisto pilonidal. Espondilólise 242 • Algias da coluna vertebral . FATORES PREDISPONENTES DAS ALGIAS NA COLUNA VERTEBRAL Obesidade. Lesões discais: A principal causa das dores na coluna vertebral é a lesão discal. Figura 10. Neste estágio a indicação é de drenagem e antibioticoterapia. Observar ao nível da projeção cutânea do cóccix as características clínicas do cisto (aumento de volume e rubor. Calor e rubor. Entre 70% e 80% das lombalgias e 95% das lombociatalgias são determinadas por lesão discal. Musculatura deficiente. Figura 10. Lesões ao nível de articulação interapofisária (sinovite.) 3. pode haver indicação de fisioterapia.

Doença de Paget 8. Visceropatias: Úlcera perfurante do estômago e duodeno Aneurisma dissecante de aorta 10. tireóide e mama Algias da coluna vertebral • 243 . corte transversal. Espondilolistese 6.18 . sendo os principais: próstata. pulmão. corte sagital. determinando compressão medular. mostrando localização rara de hérnia de disco.B Figura 10. caracterizando hérnia de disco L5-S1 (local mais comum). Osteoporose 11. Métodos de imagem evidenciando hérnias de disco.Tomografia. A . Tumores ou neoplasias da coluna: Primitivo (origem nos próprios tecidos da coluna vertebral) Por contigüidade (invasão por tumores localizados próximos à coluna) Metastático (por dissiminação hematogênica). Anomalias vertebrais: Barra óssea Mega-apófise Hemivértebra 7.A e B. Doenças reumáticas: Espondilite anquilosante Artrite reumatóide 9. na coluna dorsal. entre T7 e T8. A 5. B .Ressonância magnética.

ainda. traduzindo-se pelos seguintes achados: Figura 10.Conservador Repouso.12 . de reforço muscular (musculatura atrófica) e alongamento (musculatura retraída). Evitar atividades de esforço. geódos) Discos intervertebrais (diminuição do espaço intervertebral) Na suspeita de hérnia de disco a mielografia. o mais realizado e consta de incidências radiográficas em AP e perfil. nos corpos vertebrais e discos intervertebrais. Medicamentos (antiinflamatórios não hormonais. degenerativa e tumoral. identificam-se lesões nas articulações interapofisárias (degeneração das cartilagens articulares). mostrando as de origem traumática. Melhora da musculatura.Diagnóstico pela imagem Estudo radiológico Tomografia computadorizada Ressonância magnética Mielografia Cintilografia O estudo radiológico é. analgésicos e miorrelaxantes). ou seja. a cintilografia tem a sua indicação principal nas lesões metastáticas da coluna vertebral. eventualmente outras incidências são realizadas de acordo com a patologia em estudo. Controle do peso. a ressonância magnética e a tomografia computadorizada esclarecem o diagnóstico.“bico de papagaio”) Corpos vertebrais (esclerose marginal. de impacto. Orientação ortopédica. Tratamento A . osteófitos. Já. Na presença de artrose.A e B Articulações interapofisárias (diminuição do espaço articular. De ação analgésica e antiinflamatória. Fisioterapia. 244 • Algias da coluna vertebral . A ressonância magnética evidencia com maior clareza as lesões de partes moles. habitualmente. Eventual imobilização. osteófitos . esclerose marginal.

Quando sentado. em prateleiras altas. Os braços se posicionam ao longo do corpo e o antebraço apóia sobre a mesa ou teclado. manter as costas eretas e com apoio. travesseiro na altura do ombro e almofada entre os joelhos ou em decúbito dorsal. evitar dobrar o corpo sobre a mesa para escrever ou digitar. lombar e cervical. Ao realizar um serviço sobre uma prancha ou mesa manter um joelho em semi-flexão com o pé sobre um banco.Orientação ortopédica. Não carregar bolsas pesadas inutilmente. Os móveis e equipamentos devem se adaptar à altura de quem está trabalhando (ergonomia). Evitar torções do pescoço ou tronco. Evitar dobrar o corpo estando em pé. Andar o mais ereto possível. Evitar o uso de salto alto.19 A postura incorreta é importante causa de dor na coluna. Utilizar calçados com solado macio e salto entre 1cm e 3cm. Figura 10. Evitar levantar objetos do chão com peso acima de 20% do peso corporal. não cruzar as pernas. Fazer uso do espelho retrovisor em vez de de girar a cabeça para trás durante a marcha-ré. Quando sentar. �������������������������� Algias da coluna vertebral • 245 . Principais cuidados com a coluna vertebral.Orientação ortopédica. o que auxilia na correção da lordose. com as pernas encolhidas. Utilizar cadeiras giratórias que não dificulta a torção da coluna vertebral durante as atividades.19 . Endireitar o corpo. Colchão firme (semi-ortopédico) para o paciente com menor peso corporal e ortopédico para o obeso. joelhos em flexão com auxílio de almofada ou travesseiro (embaixo dos joelhos). e quando possível repartir o peso entre os membros superiores. Coluna dorsal. A cabeça permanece ereta. Evitar assistir TV e ler na cama. flexionando os joelhos. Evitar a postura de bruços. Olhar acima do horizonte. Dormir de lado. Figura 10. Abaixar-se sempre com a coluna ereta. por estimular a lordose. Não colocar peso acima da cabeça.

com relação à densidade do colchão. Artrodese anterior. envolvendo principalmente orientação ortopédica.A opinião do paciente. Instabilidade. G. O colchão ideal permite a distribuição equânime do peso corporal entre as superfícies de contato. 80cm Transformar 80cm em kg = 80kg 10% de 80kg = 8kg 80kg + 8kg = 88g Conclusão . o ideal é sobretudo aquele no qual o indivíduo se sente bem. indicam-se ainda medicamentos e fisioterapia de alívio dos sintomas. Controlar o peso corporal. deve ser respeitada. Se o peso for até 10% a mais. Figura 10. 2. Mas.A. Advertência .Cirúrgico Laminectomia e discectomia. estando a coluna vertebral em posição ortopédica. C.Para o paciente que tem 1. Descompressão e estabilização. Essa questão tem sido uma grande fonte de controvérsia. esforço e movimentos repetitivos. I e J 246 • Algias da coluna vertebral . CUIDADOS GERAIS . Artrodese posterior. Nos períodos de retorno das algias.DENSIDADE IDEAL DO COLCHÃO A densidade ideal considera o peso e a altura do paciente. Uma conduta é transformar em kg o que o paciente excede em centímetros a um metro da sua altura. F. se o valor estiver acima o colchão deve ser ortopédico. B. Caso o peso seja maior do que 88kg. Após as cirurgias.COLUNA VERTEBRAL 1. o colchão deve ser semi-ortopédico. Hérnia de disco. 3. sobretudo no segmento acometido. os pacientes continuam com os mesmos cuidados que fazem parte do tratamento conservador. Exemplo: Altura do paciente 1. Exercícios de reforço muscular. portanto excede a 1 metro.80m de altura e pesa até 88kg o colchão deve ser semi-ortopédico.20 . Estenose vertebral.80m. E. o colchão deve ser ortopédico. Hérnia de disco. B . Microdiscectomia. Instabilidade. H. Evitar atividades de impacto. D. na realidade. evitar as atividades de esforço e manter massa muscular apropriada.

em flexão e fixo com as mãos no tórax. promover a flexão dorsal máxima do tornozelo. D. Promover a elevação das nádegas do leito. nos últimos graus da flexão. 247 . neste momento. Repetir os exercícios para cada lado por 5 vezes. parte superior do tronco. com os joelhos fletidos. rotação interna. E. próximo de 90º. a seguir. enquanto o outro em extensão é fletido a aproximadamente 90º na articulação coxofemoral.Os exercícios para a coluna dorsolombar são realizados. H. manter um dos membros inferiores (MMII). no grau máximo.Em DD. Repetir por 10 vezes e. Repetir os exercícios para frente e para trás por 5 vezes. a seguir.Em decúbito dorsal (DD). C . I e J . promover a flexão e a extensão da coluna cervical.Em DD.Na posição da figura “D” .A B C Figura 10. alongamento e força muscular para a coluna vertebral. Repetir os exercícios para cada lado por 5 vezes. inverter o mesmo exercício para o lado oposto. para o oposto. G e H . A. 10 vezes por sessão. Repetir os exercícios 10 vezes. C.A. manter um dos MMII com o joelho em flexão. É aconselhável que sejam realizados por longo prazo. e apoiados no leito e. região posterior dos braços e pés. na parte da tarde e à noite por ocasião do banho. pela manhã e ao deitar.Em posição ortostática. B e C . D E F G H I J D. A . promover espontaneamente a tração da cabeça e o abaixamento do ombro. isto é. E e F . H. pela manhã. F. F. G.Os exercícios para a coluna cervical e torácica alta são realizados três vezes ao dia. B. inverter o mesmo exercício.Na posição da figura “D” . ao redor de 90º e apoiado no leito. cotovelos fletidos a 90º e as mãos apoiados no abdome. G. permanecendo apoiado na cabeça.Exemplos de exercícios posturais corretivos objetivando ganho de mobilidade. no próprio colchão. Repetir por 10 vezes e. inclinar vagarosamente a cabeça para um lado. no seu grau máximo e. D . distender a coluna cervical.Na posição da figura “D” promover a protrusão e a retrusão dos ombros. quando se associa à hidroterapia. I e J . I e J . na mesma posição é conduzido de encontro ao tórax. enquanto o outro.20 . E. com os membros superiores em adução. duas vezes ao dia. no grau máximo. sendo auxiliado com as mãos. B . a seguir.

248 .

1. Sagital. Transversal. É definida como uma deformidade que atinge a coluna vertebral e que apresenta desvios no plano sagital.A. Figura 11. Escoliose • 249 . à direita ou à esquerda. os efeitos antiestéticos. B e C Frontal ou coronal. principalmente. na dependência da sua etiologia e em decorrência dos sinais e sintomas que podem determinar.C A P Í T U LO 1 1 ESCOLIOSE Introdução O termo escoliose provém do grego e significa curvatura. Desvio rotacional. Desvio na lateralidade. As escolioses despertam grande interesse em medicina. à direita ou à esquerda. Desvio no sentido ântero-posterior ou da flexo-extensão. coronal e transverso.

Observar a hiperlordose lombar. Classificação das escolioses .Cervicotorácica . é comum. de maior amplitude e alteração estrutural (inclinação e rotação do corpo vertebral). medular e/ou radicular.Gibosidade costal à direita pelo desvio no plano transverso.Lombar . Quanto à importância da curva: Primária Secundária A primária é a curva principal. B e C .Toracolombar . WINTER (1994) 1. A . caracterizando a escoliose. Figura 11. B .A. Em pacientes com deformidades avançadas.Torácica .A degeneração das superficies articulares das interapofisárias (artrose). 2. A B C Figura 11. sagital e transverso.Imagens evidenciando desvio da coluna vertebral nos planos coronal. por sobrecarga biomecânica.1 .2 250 • Escoliose . na imagem do paciente de costas para o examinador. desvio no plano sagital.Notar os desvios. alterações de origem nervosa pela eventual compressão da cauda eqüina.Lombo-sacra. no plano coronal (lateralidade). uma escoliose pode desencadear: alterações vasculares e respiratórias pela compressão cardíaca e pulmonar. Quanto à localização: Cervical . A secundária é a curva de compensação. C .

Congênita .Secundária Primária Figura 11. Com incidência maior no sexo feminino na proporção de cinco para um.2 .Curva principal lombar (maior amplitude) e secundária dorsal. Escoliose • 251 . não determina dor. Habitualmente. Entre três e dez anos. Encontrada a partir do nascimento até os três anos de idade. Apresenta-se geralmente em forma de “S” . com uma curva primária e outra secundária. sendo que muitas apresentam tendência à progressão. Incide na mesma proporção em ambos os sexos e a maioria apresenta regressão espontânea. Juvenil. Quanto à etiologia: Idiopática .Antálgica .Postural . Escoliose idiopática É a mais comum.Póstraumática . de compensação (menor amplitude). 3. Está relacionada ao desenvolvimento musculoesquelético.Paralítica . em 80% dos casos.Secundária à neurofibromatose .e outras. de compensação. sem causa definida. Classificação das escolioses idiopáticas de acordo com a idade: Infantil. sem tratamento. 1. exceto na idade adulta (associada à artrose vertebral).

Notar a saliência dos arcos costais. a infantil é a mais rara e a maioria dos casos ocorre na Europa.O examinador permanece atrás do paciente observando o alinhamento da coluna vertebral. A 252 • Escoliose . com tendência à progressão. TESTE DE ALLIS. é importante seu diagnóstico na fase inicial. identifica-se o seu desalinhamento e a gibosidade costal. Com maior incidência no sexo feminino na proporção de dez para um. A . pelos seus inconvenientes e pela resposta excelente ao tratamento. B .Teste de Allis.3 .Perfil. B Figura 11. Entre as três formas de escoliose. mantendo os joelhos em extensão.A e B . de maneira a tocar a ponta dos dedos das mãos nos dedos dos pés. à esquerda.A e B Com o paciente em posição ortostática. A juvenil é encontrada entre 12% e 16% dos pacientes com escoliose idiopática.Adolescente. solicita-se que faça flexão da coluna lombar. Figura 11. Na escoliose.3 . Na visão de perfil e posterior observa-se a flexibilidade da coluna e seu alinhamento. quando precoce. Para isto. existe um teste (para detecção da escoliose) chamado teste de Allis ou teste de um (1) minuto. Notar a retração do isquiotibiais. Acima dos dez anos. A do adolescente é a mais comum e as curvas tendem a aumentar devido ao período de crescimento rápido e ao efeito desestabilizador que esse processo tem sobre a coluna encurvada. Em decorrência da significativa incidência da escoliose idiopática. por ser assintomática.

levando ao aparecimento do desvio da coluna vertebral no plano sagital. tais como. aparecendo as espinhas bífidas. C Escoliose • 253 . A .Radiografia em AP da coluna vertebral mostrando múltiplas malformações congênitas (espinhas bífidas e hemivértebras). meninges ou medula. Figura 11.2. Escoliose congênita Está relacionada à malformação das vértebras.4 . B e C . B e C A B Figura 11. Pela paralisia ocorre predomínio de um grupo muscular. espondilólises. coronal e transverso. Estes defeitos ocorrem entre a segunda e quarta semana de vida embrionária. B Desenho mostrando malformação por hemivértebra.Malformação congênita da coluna vertebral. 3. as hemivértebras e as barras ósseas. ou seja. espondilolistes e as duas principais causas de escoliose congênita. C . Escoliose paralítica Está relacionada a patologias de origem neuromuscular.A . paralisia cerebral e a lesões traumáticas do sistema nervoso central atingindo encéfalo.4 . sendo facilmente identificada nas radiografias.Desenho mostrando malformação por barra óssea.A. Estas escolioses seguem o curso da doença original e progridem à medida que avança a paralisia da musculatura que mantém a posição anatômica da coluna. poliomielite.

As hemivértebras. Figura 11.A. entretanto. Figura 11. ocasionando o desvio da coluna vertebral nos três planos.Detalhe da hemivértebra dorsal.torácica . C .As hemivértebras. B . podem compensar os desvios. com características de maior gravidade (coluna lombar mais flexível que a dorsal). são de pior prognóstico e podem determinar compressão radicular. localizando-se no mesmo segmento da coluna (cervical . Escoliose secundária à neurofibromatose É caracterizada por neurofibromas cutâneos.lombar) e assumindo disposição em lados opostos (uma hemivértebra do lado direito. pseudo-artrose na tíbia. B e C . A T11 L1 C L4 L6 B Figura 11. 4.6 .A e B A localização do processo no corpo vertebral (neurofibroma) leva ao seu enfraquecimento e à conseqüente perda de altura do corpo vertebral na área acometida. malformação mais significativa. manchas “café com leite” na pele e. As hemivértebras.5 . A maioria delas é de tratamento cirúrgico.Detalhe da hemivértebra lombar. 254 • Escoliose .5 . por ausência das costelas e por se tratar de coluna mais flexível.Radiografias em AP da coluna dorsolombar com hemivértebra entre T11-L1 à esquerda e L4-L6 à direita. e desta forma manter a coluna estável. podem determinar. com o aparecimento da escoliose. na dependência de sua localização. quando em localização lombar. escolioses com grandes cifoses ou lordoses. é instável e de indicação cirúrgica. B e C As barras ósseas se caracterizam pela fusão parcial entre duas ou mais vértebras. A grande maioria. quando múltiplas. e a outra à esquerda). eventualmente.A.

O tratamento da causa desencadeante promove a regressão total da escoliose antálgica. Figura 11. Quando o encunhamento for considerável e não corrigido em gesso. Quando o encurtamento for maior que 3cm.Paciente com neurofibromatose. Escoliose • 255 . encontrada nas lombalgias ou lombociatalgias por hérnia de disco. a deformidade manter-se-á. dispositivo especial de imobilização ou através de cirurgia. 7. em paciente portador de lombociatalgia por hérnia de disco. B Figura 11. Escoliose antálgica Está relacionada a um mecanismo de proteção. Escoliose traumática Está relacionada ao achatamento vertebral decorrente de traumatismos. O desvio da coluna vertebral é secundário a uma patologia principal. 7 A Figura 11.7Escoliose antálgica.5. Escoliose postural A escoliose postural é determinada pela presença de um membro inferior mais longo do que o contra-lateral. geralmente.6 .A e B . 6. Notar a presença de neurofibromas cutâneos em antebraço. pode haver indicação de cirurgia de alongamento ósseo. O tratamento está relacionado à sua equalização com elevação do salto ou utilização de palmilha de compensação.

antiversão do ombro. assimetria mamaria e elevação de um ombro em relação ao outro.10 .8 . Figura 11. Figura 11.10 Para avaliar o nivelamento dos ombros.Exame clínico das escolioses Realizado com o paciente.9 . e se há deformidade torácica ou lombar. Figura 11.Triângulo do talhe ampliado à direita. de frente. Paciente de frente para o examinador. deformidades da coluna vertebral e do tórax (tórax infundibuliforme.página 263 à 266) Paciente em perfil para o examinador. considerados sinais indiretos de escoliose. Paciente de costas para o examinador. protusão do abdome.). Paciente de perfil para o examinador. Figura 11.11 . Avaliação do triângulo do talhe se é simétrico (espaço triangular entre o flanco e o membro superior . aumento da cifose ou lordose nos diferentes segmentos da coluna vertebral.9 Para avaliação das curvaturas vertebrais. para observar se existe assimetria facial. tórax em quilha.8 Assim. perfil e de costas para o examinador. no destaque. usando somente roupas íntimas.Exame clínico da escoliose. Figura 11. gradil costal maior que o lado oposto.Exame clínico da escoliose.bilateral).Deformidades do tórax .Exame clínico da escoliose. etc. 256 • Escoliose . Paciente de frente para o examinador. em posição ortostática. etc. Figura 11. (Ver ao final deste capítulo . Figura 11. Paciente de costas para o examinador. Observação de eventual deformidade da bacia e dos quadris. observar se a escápula é saliente e apresenta a mesma elevação da contra-lateral.

Figura 11. B e C Direito Figura 11.11 Espaço triangular entre o flanco e o membro superior.12 . a tornar possível a avaliação do grau de flexibilidade das curvas. Em caso afirmativo.A e B O exame radiográfico se completa com as inclinações à direita e à esquerda. Na realização das radiografias. A radiografia deve ser panorâmica. Exame radiográfico As radiografias em AP e perfil são realizadas em posição ortostática.10 e 11. As radiografias em AP permitem a graduação dos desvios laterais. A assimetria caracteriza desvios da coluna no plano coronal.O teste de um minuto ou de Allis é aplicado para se detectar a presença ou não de escoliose. pois. Figuras 11. enquanto que a incidência em perfil permite a avaliação do grau de cifose e lordose. para se programar o tratamento adequado. mensuradas (método de Cobb) no negatoscópio como se o paciente estivesse de costas para o examinador. eventualmente. feitas com o paciente em decúbito dorsal.12 . Triângulo do talhe. ou seja. a imagem cardíaca e a bolha gástrica devem estar à esquerda e a imagem hepática à direita do examinador.13 . sob a ação da gravidade os desvios se apresentam em seu grau máximo. Normalmente são simétricos quando o paciente se encontra em posição anatômica e em ortostatismo. a coluna é inclinada totalmente para um lado e a seguir para o outro. A B Escoliose • 257 . corrigindo totalmente a inclinação lateral da coluna ou se é fixa. desde a primeira vértebra torácica até a primeira sacral. Também. Elas devem ser analisadas e. deve-se promover a mensuração longitudinal dos membros inferiores objetivando identificar eventual escoliose postural (membro inferior mais longo).A. Figura 11.A e B Incidências radiográficas em AP e perfil da coluna vertebral. de preferência incluindo toda a coluna vertebral. de tal maneira. em posição ortostática. é importante saber se a deformidade é flexível.

em decúbito dorsal. A curva primária (lombar) é flexível e corrige totalmente. Observar a presença de escoliose destro convexa lombar com curva de compensação torácica sinistro convexa.Imagens radiográficas em AP para avaliação da escoliose. O prognóstico nestas eventualidades é melhor.Imagens radiográfias em AP.13 . se corrige quando inclinada para o lado oposto da concavidade da curva primária.Radiografia em AP em posição ortostática.Direito A Direito B Figura 11.A. B e C . B e C .Inclinação à esquerda. isto é. Observar a total correção da curva secundária (torácica). C . B . já que a curva primária e a secundária não estão estruturadas. C 258 • Escoliose Direito . A .Inclinação à direita. com inclinação para avaliar a flexibilidade da escoliose.

Desta linha tira-se uma perpendicular. É a primeira no sentido cefálico. Na utilização deste método. Localiza-se a vértebra limite superior também na radiografia em ânteroposterior. B . B Escoliose • 259 . A .A e B . 3. segue-se o seguinte esquema: 1. cuja borda inferior mais se orienta para a concavidade da curva.A e B Para se proceder a mensuração do grau da escoliose existem vários métodos. na concavidade da curva (IV). Traça-se uma linha paralela à sua borda superior (III). na concavidade da curva (II).14 . O ângulo de intersecção entre as duas perpendiculares identifica o grau da escoliose.Desenho.Mensuração do grau da escoliose Figura 11. cuja borda superior mais se orienta para a concavidade da curva. Porém. o mais utilizado é o método de Cobb. É a última caudal. Localiza-se a vértebra limite inferior na radiografia em ântero-posterior. Desta linha tira-se uma perpendicular.Mensuração do grau de escoliose pelo método de Cobb. Traça-se uma linha paralela à sua borda inferior (I). Direito III II I IV A Figura 11. 2.14 .Radiografia em AP da coluna vertebral para escoliose.

Figura 11. permite o controle das curvas em uma parcela significativa dos pacientes. com utilização disciplinada (23 horas por dia) • Colete de Milwaukee nas escolioses altas (dorsal. A e B .Algias da coluna vertebral .página 245 à 247) Tratamento fisioterápico. C e D . C e D Este apresenta apoio distal em cristas ilíacas e proximal em região mentoniana e occipital.15 . A correta colocação das almofadas. fixas às barras. o tratamento mais adequado consta de: Observação periódica Orientação ortopédica Colete ortopédico. Figura 11.Visão anterior e posterior.16 . As almofadas. B.A. Para as escolioses com até 20 graus Cobb e os pacientes em crescimento. dorsolombar). Notar duas barras posteriores e uma anterior. 260 • Escoliose . C e D .Tratamento 1. 2. com o paciente em crescimento (sinal de Risser menor que 4) e a curva flexível.A e B A B C D Figura 11. Barra metálica com apoio distal em cristas ilíacas e proximal em região mentoniana (anterior) e occipital (posterior). Na imagem de frente observar cinta elevando e posteriorizando o ombro esquerdo.A. para identificar a possibilidade de progressão da curva. Para as escolioses entre 20 e 40 graus Cobb.Coletes de Milwaukee. (Ver capítulo 10 .15 . o tratamento é conservador. duas posteriores e outra anterior. com eventuais controles radiográficos. B. com os seguintes cuidados: Observação periódica. interligado por barras. pressionam o ápice das deformidades forçando a correção. Orientação ortopédica. fixadas às barras.Visão anterior e de perfil.

As almofadas estão apoiadas nos pontos mais salientes das convexidades. destro convexa (à direita) e a lombar sinistro convexa (à esquerda).17 Tratamento fisioterápico O colete de Milwaukee é universalmente utilizado para o tratamento da escoliose e hipercifose postural.A e B Escoliose • 261 . promovendo a sua correção. Figura 11. B .T.16 . 4 até 100% e 5 à fusão do ílio. As almofadas ajustadas no ápice das curvaturas são indispensáveis na correção da deformidade. à direita e esquerda. 3 até 75%. RISSER (1958) dividiu este crescimento em quatro partes. 2 até 50%. A B Figura 11. no detalhe.L. a almofada pressionando no local correto. Indicado na escoliose lombar ou lombo-sacra.18 .Radiografia de controle mostrando. cujo fechamento se processa da espinha ilíaca súpero-anterior.A e B . Figura 11.Colete O.T. O Risser 4 em 100% ou 5 estão relacionados à parada de crescimento da coluna. Já ANDERSON et al. Figura 11.L.17 . Sinal de Risser O núcleo epifisário da crista ilíaca.) nas escolioses baixas (lombosacra).Notar o ápice da deformidade da escoliose torácica. já a órtese tóraco lombo-sacra apresenta indicação restrita às escolioses baixas. A .S.• Órtese tóraco lombo-sacra (O.Colete de Milwaukee. (1982) demonstraram que o sinal de Risser 5 se relaciona com a sessação do aumento da estatura. O Risser 1 equivale a até 25% de excursão.S. progride posteriormente para a espinha ilíaca súperoposterior.

B . Alinhamento da coluna vertebral com utilização de material de implante tipo haste de Harrington. Para os pacientes sem potencial de crescimento. lâminas vertebrais e articulações interapofisárias do segmento a ser artrodesado.A Figura 11. são submetidos à tração esquelética do tipo halofemoral (entre o crânio e a região supracondiliana do fêmur.18 . com o objetivo de diminuir as curvas e avaliar eventuais alterações neurológicas durante a correção.Desenho mostrando sinal de Risser no estágio 2. B 3. 262 • Escoliose .A e B .Sinal de Risser. etc.Notar na radiografia em AP da bacia o núcleo epifisário das cristas ilíacas. Decorticação óssea. dependendo do tipo de implante e da estabilidade obtida na cirurgia. Risser estágio 4. respiratórias e/ou nervosas por compressão). em geral. A artrodese da coluna vertebral deve ser sólida e consta basicamente de: Acesso posterior à coluna vertebral com exposição meticulosa das apófises espinhosas. previamente. Os pacientes com indicação cirúrgica (artrodese). portadores de curvas acentuadas (associadas a grave comprometimento estético ou alterações vasculares. A . que não respondem ao tratamento conservador e que são progressivas. haste em “L” . Enxerto ósseo abundante. bilateral). angulação maior do que 40 graus Cobb. O tratamento cirúrgico está indicado em pelo menos duas eventualidades: Para as escolioses com potencial de crescimento. Imobilização pós-operatória em gesso ou dispositivo especial.

tem-se como alternativa o tratamento conservador com gesso tipo Risser (mais utilizado) ou até mesmo o colete ortopédico. mas apresenta os desvios posturais que são considerados. podem ou não estarem relacionadas às escolioses. a fisioterapia se mostra relevante. sendo o prognóstico tanto melhor quanto mais precocemente for instituído o tratamento. e os arcos costais. Na presença de alterações vasculares. objetivando o equilíbrio muscular e a correção da deformidade. Escoliose • 263 . Em alguns pacientes com escoliose idiopática entre 40 e 60º Cobb. cauda eqüina). são determinadas por fatores intrínsecos (genéticos) ou extrínsecos e se caracterizam por uma desproporção entre o crescimento do esterno. a fisioterapia também deve ser de analgesia e antiinflamatória.As escolioses por outras etiologias apresentam peculiaridades inerentes à patologia e ao paciente. pode estar presente a dor.Fisioterapia nas escolioses Deve considerar as queixas. Deformidades do tórax As deformidades do tórax. que ocorre principalmente no sentido vertical. por evolução natural (compressão) ou seqüelas previsíveis das cirurgias. quando não for possível o tratamento cirúrgico ou da não aceitação desse procedimento pelo paciente. principalmente na paralítica que tende a progredir seguindo o curso da doença original. O enfoque é de sua correção. No paciente jovem a escoliose é assintomática. alongar a musculatura retraída (do lado da concavidade) e hipertrofiar a musculatura alongada (do lado da convexidade). Tratamento . No paciente de maior idade. respiratórias ou nervosas (medular. Elas também devem ser analisadas caso a caso. principalmente no sentido horizontal. além do trabalho muscular. quando existir artrose. assim.

HAJE (2003): 1.20 3. A 2. A depressão ou a protusão do tórax pode coexistir ou apresentar lateralização da deformidade. Observar a protusão anterior da parte distal do esterno. Dois tipos são encontrados de acordo com a extensão da depressão: amplo e localizado.A e B .19 . Figura 11.A e B B Figura 11. Tórax com deformidade mista.20 . Tórax em quilha. O diagnóstico é firmado pela deformidade predominante.Tórax infundibuliforme ou “pectus excavatum” do tipo localizado. Figura 11.21 Figura 11.Tórax em quilha ou “pectus carinatum” do tipo inferior.CLASSIFICAÇÃO. Tórax infundibuliforme. Três tipos são encontrados de acordo com o ápice da protusão: superior. do sapateiro.19 . ou peito escavado (“pectus excavatum”) é uma deformidade do tórax que se caracteriza pelo afundamento ou retração intratorácica do esterno. de pombo. Figura 11. 264 • Escoliose . ou peito carinado (“pectus carinatum”) é uma deformidade do tórax que se caracteriza pela protusão anterior do esterno. Notar o afundamento central e distal do esterno e a saliência dos rebordos costais. inferior e lateral.

Aparelho ou órtese com almofada anterior apoiada no ápice da deformidade (compressor dinâmico do tórax .21 .Tórax em quilha ou “pectus carinatum” do tipo inferior (Figura 11.CDT). B e C A Figura 11.22 .Figura 11. região infra-mamária. utilizando compressor dinâmico do tórax .A e B 2.A e B .23 . com almofada apoiando sobre o ápice da deformidade. nestes pacientes. Observar depressão esternal distal e dos arcos costais à esquerda.A. A fisioterapia.22 .Órtese 1.“Pectus carinatum” . “Pectus excavatum” . B Escoliose • 265 . CDT com duas almofadas anteriores apoiadas sobre o rebordo costal direito e esquerdo. Tratamento I .Tórax com deformidade mista. Figura 11.CDT.20). tem papel relevante. Figura 11.

Compressor dinâmico do tórax .19 . com almofadas apoiadas sobre o rebordo costal direito e esquerdo (salientes). A B C Figura 11. B e C . com a retirada apenas para o banho e eventual natação.A.Tórax infundibuliforme ou “pectus excavatum” (Figura 11.A e B). 266 • Escoliose .CDT. Exercícios de expansão do tórax.23 . Nos primeiros 2 a 6 meses em tempo integral.A órtese é utilizada por um tempo que varia entre 8 meses e 2 anos. II .Fisioterapia 1. realizados de preferência com a órtese.

Ao apresentarem valores acima dos Figura 12.concavidade anterior).C A P Í T U LO 1 2 CIFOSE Introdução É o termo que define uma curva da coluna vertebral. No adulto existem as seguintes curvas fisiológicas: Figura 12. no plano sagital. Cifose • 267 . A angulação de abertura anterior caracteriza a cifose e ocorre na coluna dorsal e sacrococcígea.1 .Imagem mostrando as curvas da coluna vertebral no plano sagital. com ângulo de abertura anterior (convexidade posterior .1 lordose cervical cifose torácica lordose lombar cifose sacrococcígea Estas curvas apresentam valores angulares considerados normais.

hemivértebra e barra óssea.considerados normais (cifose patológica) ou abaixo (retificação da cifose) podem determinar sintomas passíveis de tratamento ortopédico e fisioterápico.Dorso curvo senil. B e C Dorso curvo congênito.A.4 . O processo infeccioso se localiza no corpo vertebral. A B C Figura 12. Encontrado no paciente de idade avançada. por hiperpressão da parte anterior do corpo vertebral e em conseqüência a cifose. C .Radiografia de perfil da coluna dorsal caracterizando a cifose senil.Neoplasias . A osteoporose determina microfratura. que ao acometerem o corpo vertebral determinam o seu achatamento. (Ver capítulo 20 . específico (tuberculose) ou não (osteomielite). Por malformação vertebral. B e C .2 . corpo vertebral com aspecto de cunha e o disco intervertebral com formato de lente “bicôncava” . tal como. Aumento da cifose.A e B Dorso curvo por processo tumoral benigno ou maligno (do próprio corpo vertebral. CAUSAS MAIS FREQÜENTES DE CIFOSE TORÁCICA Dorso curvo juvenil. o dorso curvo é conhecido como mal de Pott. Figura 12. Figura 12.3 Dorso curvo traumático. Figura 12. rarefação óssea. entre outros.A. em decorrência de microfraturas e achatamento de corpos vertebrais provocados pela osteoporose. promovendo achatamento de um ou mais corpos vertebrais. Quando determinado por processo específico.Aspectos clínicos da cifose. metastático ou proveniente de invasão por contigüidade). Em decorrência de fraturas. e com a perda da resistência óssea ocorre o achatamento. Dorso curvo senil. A e B .página 353 e 354) Dorso curvo por processo infeccioso.2 . 268 • Cifose .

Radiografia em perfil da coluna vertebral mostrando hemivértebra. Dorso curvo juvenil É a causa mais comum de cifose e se manifesta durante o crescimento.Radiografia de perfil da coluna dorsal evidenciando achatamento de corpos vertebrais. com predomínio no sexo masculino na proporção de dois para um. com os joelhos em extensão. B Figura 12.5 . em paciente com osteoporose. em destaque. A incidência na população. com retração de peitorais e músculos isquiotibiais. entretanto.5 .5 e 8%.A retração de músculos isquiotibiais impede que o paciente junte os dedos das mãos aos pés. a deformidade é passível de correção através da fisioterapia. Freqüentemente a curva é flexível. 4.3 . A B Cifose • 269 .A e B O aumento da cifose dorsal leva ao aumento da lordose lombar (compensação).Dorso curvo juvenil postural. Figura 12. favorecendo o aumento da cifose. acometendo o grupo etário de 12 a 17 anos. Classificação do dorso curvo juvenil: Postural. ocorrido durante ultrapassagem de “quebra molas” em alta velocidade (traumatismo indireto em flexão da coluna dorsal).A Figura 12. Quando a causa determinante é de origem postural. na coluna dorsal.A e B . de acordo com as características étnicas. Figura 12. B .Radiografia em AP e perfil da coluna dorsolombar mostrando aumento da cifose torácica por fratura achatamento de T12.Cifose traumática.A e B . varia entre 0. B . A .

característico de Scheuermann.A.6 .Neste paciente. três corpos vertebrais acometidos. na maioria das vezes.A. Necrose asséptica dos núcleos anteriores dos corpos vertebrais. B e C . A etiologia é desconhecida. b) SCHMORL (1931). É determinado pelo encunhamento anterior de uma ou mais vértebras dorsais. D .Radiografia de perfil. C e D A B C D Figura 12. Alterações dos discos intervertebrais com a sua penetração para o interior do corpo vertebral e posterior inibição do crescimento. B. da coluna dorsal. Aumento das tensões da postura ereta sobre os corpos vertebrais. entre as teorias destacam-se: a) SCHEUERMANN (1920). B. Figura 12. C e D . aos 27 anos de idade.Dorso curvo juvenil por doença de Scheuermann. c) LAMBRINUDI (1934). Fechamento da fenda vascular anterior do corpo vertebral. SCHEUERMANN (1920) em seu estudo original encontrou.Dorso curvo juvenil por doença de Scheuermann. mostrando encunhamento de três corpos vertebrais. d) FERGUSON (1956). A.6 . a deformidade já está estruturada e a correção somente pode ser feita através de operação. 270 .

As radiografias em PA são realizadas para se detectar a presença de lesões associadas.7 . protusão abdominal. A radiografia panorâmica (toda coluna vertebral) favorece a avaliação das curvas. com a curva principal lombar de convexidade à direita e curva de compensação dorsal de convexidade à esquerda.7 A incidência de perfil permite a mensuração do grau da cifose (método de Cobb). as quais indicam a flexibilidade da curva.Radiografia em PA da coluna dorsolombar. posicionamento anterior dos ombros. avaliação do encunhamento de corpos vertebrais. Neste caso. Ainda. hiperlordose lombar com retração dos músculos peitorais e isquiotibiais. Figura 12. para identificar lesões associadas. da coluna dorsolombar. Cifose • 271 .8 Ainda. Figura 12.Radiografia em perfil. Exame radiográfico O estudo radiológico da coluna toracolombar é feito em posição ortostática e consta das incidências PA (póstero-anterior) e perfil. incidências de perfil com retificação da curva torácica (hiperextensão) e aumento da cifose (hiperflexão). Figura 12.Figura 12. presença de artrose e outras lesões associadas.8 . para avaliação da cifose e sua mensuração. observa-se aumento da cifose torácica. principal e de compensação. observa-se discreta escoliose. Quadro clínico Clinicamente. fazem parte do estudo radiológico.

Traçar uma linha tangente à borda superior da vértebra limite cefálica (I). B 3. Localizar na radiografia de perfil a vértebra limite superior. Traçar uma perpendicular a partir desta tangencial na concavidade da curva (II).9 . Traçar uma perpendicular a partir desta tangencial na concavidade da curva (IV). A cifose torácica fisiológica apresenta uma variação angular entre 20 e 40º medidos pelo método de Cobb. cefálica ou proximal.A e B 1. Localizar na radiografia de perfil a vértebra limite inferior. A intersecção das duas perpendiculares representa o ângulo de Cobb da cifose.MENSURAÇÃO DO GRAU DE CIFOSE PELO MÉTODO DE COBB Figura 12. 272 • Cifose .A e B . Acima de 40º (hipercifose) e abaixo de 20º (retificação da cifose) a cifose é considerada patológica. 2.Mensuração pelo método de Cobb da cifose dorsal. B . Traçar uma linha tangente à borda inferior da vértebra limite caudal (III). cuja borda inferior mais se orienta para a concavidade da curva.Mensuração no desenho em perfil. É a primeira vértebra dorsal.9 . caudal ou distal.Mensuração na radiografia em perfil da coluna dorsal. cuja borda superior mais se orienta para a concavidade da curva. A . I II IV III A Figura 12. É a primeira vértebra dorsal.

nas barras posteriores. porém.10 Figura 12.Tratamento No tratamento da cifose juvenil deve ser considerado o grau da mesma e o potencial de crescimento do paciente.Figura 12.Paciente em crescimento com curva menor de 45º Cobb Orientação ortopédica. é possível o ajuste de cintas.Colete de Milwaukee. já que. Embora a conduta não seja de consenso. pelo fato de que ao corrigir a cifose dorsal aumenta a lordose lombar.10 . entretanto.Espaldeira. Espaldeira.página 245 à 247) Avaliação periódica. Este dispositivo ortopédico auxilia no posicionamento posterior dos ombros.Pacientes em crescimento com curva entre 45 e 60º Cobb e/ou que estão progredindo ao tratamento inicial: Orientação ortopédica Avaliação periódica Fisioterapia Colete de Milwaukee . II . Fisioterapia.11 Cifose • 273 . tem como vantagem promover a retrusão dos ombros. para corrigir a antiversão dos ombros. ao corrigir a cifose dorsal promove lordose lombar. Dispositivo especial de imobilização indicado no auxílio da correção do dorso curvo juvenil postural.11 . o desvio se faz unicamente no plano sagital. No dorso curvo juvenil o colete não apresenta almofadas pressoras laterais. I . (Ver capítulo 10 . Figura 12.Algias da coluna vertebral . Figura 12.

Dorso curvo senil. angulação maior de 60º Cobb e que não respondem ao tratamento conservador. Congênito. pelos riscos do procedimento. A cirurgia está indicada quando não compensatória e progressiva. a ressecção das apófises espinhosas. o controle da dor e do processo inflamatório. com curvas acentuadas acima de 60º Cobb e sintomáticos (comprometimento pulmonar. sendo portanto progressivas. 274 • Cifose . porém. Alongamento dos músculos retraídos e dominantes (peitorais e isquiotibiais). dominados (músculos paravertebrais dorsais e abdominais).70º > artrodese por via posterior.Para as cifoses com potencial de crescimento. ainda. praticamente sem riscos inerentes ao ato cirúrgico. No paciente mais jovem.III . salientes na região dorsal. INDICAÇÃO DE CIRURGIA Curva entre 60º . Hipertrofia dos músculos contra-laterais. resulta em benefício estético embora de pequena monta. b . quando a espondiloartrose (lesão degenerativa da coluna vertebral) estiver presente.O tratamento cirúrgico está indicado em pelo menos duas eventualidades: a . No adulto. Por barra óssea ou hemivértebra. Entretanto. Raramente se indica cirurgia somente considerando o defeito estético da cifose. o tratamento fisioterápico se refere à correção da deformidade.Para os pacientes sem potencial de crescimento. a fisioterapia tem como alvo. na maioria das vezes associados ao tratamento fisioterápico. Curva maior de 70º > artrodese por via posterior e anterior. cardíaco e/ou neurológico). com ressecção ou artrodese. Tratamento da osteoporose e eventualmente das fraturas. As demais causas de dorso curvo recebem os mais variados tratamentos considerando a sua etiologia.

com ênfase. para o ajuste do tratamento específico.Traumático. do processo infeccioso em atividade. com imobilização ou cirurgia. Cifose • 275 . na dependência do quadro clínico e do grau da deformidade. gesso) ou tratamento cirúrgico. Infeccioso. Tumoral. da deformidade. Indicação de imobilização (dispositivos especiais. como também. Trata-se. É importante diferenciar a neoplasia benigna da maligna e o tipo de tumor.

276 .

com ângulo de abertura posterior (convexidade anterior .C A P Í T U LO 1 3 LORDOSE Introdução É o termo que define uma curva. entre outros. Figura 13. Lordose • 277 . ortopédico e fisioterápico.1 . Acima (lordose patológica) ou abaixo (retificação da lordose) desses valores existe a possibilidade de haver sintomas passíveis de tratamento.concavidade posterior). locais de lordose fisiológica.1 A lordose lombar apresenta valores angulares considerados normais. Ocorre na coluna cervical e lombar.Lordose lombar típica com aumento de concavidade posterior e abdome proeminente. no plano sagital. Figura 13.

Estado mórbido conhecido por Síndrome de Baastrup ou “kissing spine” . malformação congênita. obesidade. incapacitante. seqüela de fraturas.Imagem radiográfica em perfil da coluna lombar mostrando contato das apófises espinhosas pela hiperlordose. rigidez. etc.página 237). Figura 13.página 236 e 237).Mecânicos (postural) II . etc. por vezes. desvios posturais e dor. com sobrecarga nas articulações interapofisárias e nos discos intervertebrais. 278 • Lordose .3 Patológicos Espondilólise (ver capítulo 10 . L4-L5 (quarta e quinta vértebra lombar) e L5-S1 (quinta vértebra lombar e primeira sacra). Fatores predisponentes I . retração dos músculos isquiotibiais e peitorais. espondilolistese (ver capítulo 10 . utilização de calçados inadequados (salto alto). Também. processo infeccioso. Figura 13. Na evolução surge o quadro clínico de espondiloartrose.Patológicos Mecânicos Gravidez. cifose torácica acima de 40º. entre os quais. determinando desconforto. contratura muscular. por hiperlordose.2 Figura 13.2 . pode ocorrer o contato das apófises espinhosas na região lombar. caracterizando a síndrome de Baastrup ou “kissing spine” .Os sintomas são determinados por desequilíbrio musculoesquelético ao nível da transição lombo-sacra. neoplasias.

4 .3 .A. Quadro clínico Clinicamente. por estimular o aumento da lordose. A B C Lordose • 279 . solicita movimentos repetitivos e de esforço da mãe.A gravidez aumenta o peso corporal. após o parto. hipercifose dorsal com retração de peitorais e isquiotibiais. b) exercícios de manutenção e reforço muscular. protusão abdominal. observa-se aumento da lordose lombar.Lordose por retração dos isquiotibiais. distende a musculatura abdominal promovendo flacidez e diminuindo a sua função e. com os membros inferiores em adução e extensão. intensifica a lordose pela proeminência do abdome. A gestante deve ser orientada para todos os cuidados ortopédicos durante e após a gravidez. no seu trato. Figura 13. incluindo: a) orientação ortopédica.Lordose patológica em paciente portadora de espondilolistese. o recém-nascido.Figura 13. d) não utilizar calçados com salto elevado. c) evitar o excesso de peso corporal e tão logo possível regredir ao normal. A e B . em decúbito dorsal. nas seguintes incidências: AP. posicionamento anterior dos ombros.4 .5 Figura 13. Figura 13. C . B e C Estudo radiológico O exame radiográfico da coluna lombar é realizado para se avaliar o grau de lordose e eventuais lesões das estruturas anatômicas envolvidas. B e C Aspectos clínicos da lordose.A.

mostrando mega-apófise transversa à direita.13.5 . Figura 13.Radiografia em AP da coluna lombar. em decúbito dorsal. em posição ortostática. para avaliação das articulações sacro-ilíacas.A e B .5 13.7 .Radiografia de perfil coluna lombo-sacra em posição ortostática.Imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” na incidência em oblíqua a 45º. em decúbito dorsal.8 . da coluna lombo-sacra.6 13. Processo articular superior (orelha do cachorro escocês) Pedículo (olho) Istmo (pescoço) B Processo articular inferior do lado oposto (perna traseira) Processo articular inferior (perna anterior) Lâmina e processos espinhosos (corpo) A Figura 13. Figura 13.Radiografia em AP da região lombo-sacra.7 Figura 13. 280 • Lordose .6 .

• Nesta incidência.10 . Figura 13. à direita e à esquerda. em decúbito dorsal (posição de Ferguson).9 .A e B • A imagem mostrando o “cão escocês” com “colar” caracteriza a espondilólise.9 (ver capítulo 10 . com os membros inferiores em abdução e flexão das coxofemorais. para identificação das articulações sacro-ilíacas.8 .página 237) Lordose • 281 . aparece a imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” .6 Perfil em posição ortostática.Imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” com “colar” .Imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” “decapitado” . Figura 13. AP. caracterizando a espondilolistese. normalmente. para avaliação da estabilidade na transição lombo-sacra. caracterizando a espondilólise. Figura 13. para avaliação.7 Perfil em posição ortostática em flexão e hiperextensão da coluna lombar. Figura 13. principalmente das estruturas anatômicas na junção do corpo vertebral com o arco posterior.Figura 13. Oblíqua em 45º. Figura 13. Figura 13.10 (ver capítulo 10 .página 236 e 237) • A imagem apresentando o “cão escocês” “decapitado” caracteriza a espondilolistese.

Traçar outra linha. B . I II III A Figura 13. Os valores normais variam entre 30 e 45º.A e B Marcar um ponto na borda posterior e superior do sacro. B 282 • Lordose .Desenho esquemático.Mensuração da lordose lombar Método de Ferguson A mensuração é realizada na radiografia de perfil e em posição ortostática. perpendicular à primeira.A e B .11. de projeção anterior. com início no ponto marcado na borda posterior e superior do sacro (II). A . Figura 13.Mensuração da lordose lombar pelo método de Ferguson.Mensuração radiográfica.11 . Unir estes dois pontos através de uma linha (I). Marcar outro ponto na borda superior e posterior de L1.

por hérnia de disco entre L5-S1. Lordose • 283 . da coluna lombo-sacra. Figura 13. em corte sagital. Por outro lado. Acima de 45º (hiperlordose) e abaixo de 30º (retificação da lordose) é considerada patológica. Outros métodos de imagem Destacam-se. volumosa hérnia de disco. no destaque.12 . Observar. uma vez que a sua especificidade e sensibilidade são maiores para a estrutura óssea.Ressonância magnética.12 Ressonância magnética. Tomografia computadorizada. no destaque. a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. Figura 13. entre eles. Deve ser encarada como um recurso alternativo.13 .Traçar uma linha tangente à borda superior do sacro de projeção anterior (III).13 Figura 13. em paciente com aumento da lordose lombar. Capaz de fornecer imagens de alta definição. A lordose lombar fisiológica apresenta uma variação angular entre 30 e 45º medidos pelo método de Ferguson. seu custo elevado limita o acesso e aumenta consideravelmente a carga social. sensível e inócuo. É o exame mais completo. Figura 13. em corte transversal. Notar a protusão do disco intervertebral.Tomografia computadorizada. também é possível a interpretação de lesões de partes moles. por ser específico. entretanto. A intersecção entre as duas linhas de projeção anterior forma o ângulo de Ferguson.

equilíbrio de força. com imobilização. O tratamento consta de orientação ortopédica (ver capítulo 10 . com especial interesse na promoção de hipertrofia da musculatura dominada ou atrófica (abdominais) e alongamento da musculatura dominante ou hipertrófica (isquiotibiais. quando existir dor e artrose o tratamento deve enfocar ainda analgesia e a possibilidade antiinflamatória. o tratamento fisioterápico objetiva a correção da deformidade. intensifica a atrofia e agrava a eficiência da proteção muscular. Por isso. já.Algias da coluna vertebral . 284 • Lordose . é fundamental que a fisioterapia promova o retorno da mobilidade e da função muscular (força muscular. Uma vez operado. eventual imobilização em dispositivos especiais (tipo colete de Putti ou faixa elástica) e fisioterapia. entre outros. a artrodese com ou sem material de síntese. Em determinadas ocasiões pode haver indicação de cirurgias. flexibilidade e propriocepção).Tratamento A principal causa de lordose é a postural. analgésicos. peitorais e músculos eretores da coluna lombar). freqüentemente. o que. associada ou não à descompressão nervosa. orienta-se o paciente para o repouso.página 245 à 247). no início e no paciente jovem. a exemplo de espondilolisteses com comprometimento neurológico. entre elas. Da mesma forma que na escoliose e cifose. antiinflamatórios não hormonais.

Atividades físicas . Jamais perder a consciência do que significa o ser humano. os seguintes: Algias da coluna vertebral. em consultas agendadas. busca-se a aplicação dos instrumentos necessários à melhoria das condições de saúde no sentido mais amplo. Desconfortos em ombro.considerações ortopédicas • 285 . o profissional ligado às áreas médicas. sempre agir com o maior zelo em prol do bem-estar daquele que padece. ditas eletivas. isto é. Deste modo. Patologias do joelho.C A P Í T U LO 1 4 ATIVIDADES FÍSICAS CONSIDERAÇÕES ORTOPÉDICAS Introdução Os motivos pelos quais pacientes mais procuram ortopedistas. Utilizando-se da semiologia e com alto interesse científico. são. em ordem de maior freqüência. está capacitado para refletir e transmitir idéias. No desempenho de sua função. É importante ter iniciativas. sob a ótica de um todo e não como portadores de uma patologia isolada. o sujeito de direitos. Estes pacientes devem ser examinados minuciosamente.

divisa-se hoje um ponto comum: a preocupação com a saúde física e mental do ser humano . Atividades físicas A atividade física moderada e de baixo impacto. tem sido relacionada com higidez. o paciente sempre deve ser informado do que fazer para melhor qualificar a vida num contexto de total independência do poder ir e vir.considerações ortopédicas . Atualmente está em torno de setenta e a curto prazo projeta-se uma média de cento e vinte anos. determina lesões. (Figura 14. ilustrando os “As” e “NÃOs” relacionados ao estado de higidez. a abstinência ao fumo. Toda a trajetória dessa preocupação vem sendo apresentada à população de maneira intensiva e ostensiva. seja no trabalho ou lazer.A e B 286 • Atividades físicas . eles interferem favoravelmente no prognóstico sombrio de algumas patologias ligadas à hereditariedade. Hoje não é segredo que no início do século XX a média de vida era de quarenta anos.1) Hereditariedade. Praticar atividades físicas.sujeito e objeto dessas mesmas ciências. Neste sentido. da mídia e dos órgãos de saúde.2 . públicos e privados. Alimentar-se saudavelmente.1 . quebra o estado de saúde e até encurta a vida. Entre eles destacam-se: Fatores que não estão relacionados ao controle do paciente. alguns fatores relacionados ao perfeito estado de saúde têm merecido atenção dos médicos e especialidades afins. Figura 14. não sendo sistematizada e até realizada de maneira inadequada.Imagem em “X” mnemônica.Assim. No portal das ciências. Doenças adquiridas que impedem ou dificultam atividades físicas. O controle do estresse. Evitar o estresse. a procura da longividade tem um alento no estudo das células-tronco (ver ao final deste capítulo . Combater o fumo. Uma vez colocados em prática. realizada permanentemente. Por outro lado. sem moderação e com impacto. ��� ����� ��� ������������ ����������� �������� ��������� ������ Figura 14. Nesta ideologia.página 292). a alimentação saudável e a atividade física sistematizada dependem única e exclusivamente do livre arbítrio do paciente em sua anuência. Fatores que estão relacionados ao controle do paciente.

Empresas modernas gradativamente incluem em seus projetos espaços para academias. durante a jornada de trabalho. com enfoque. B No universo das atividades físicas. Refere. para melhorar as condições físicas de seus colaboradores. Desta forma. cujo objetivo é prevenir doenças através dos exercícios físicos. Alerta ser mais barato e eficaz manter a boa saúde do que recuperar o indivíduo doente. preocupadas com o automatismo de movimentos e com o estresse causado pela produção sob pressão. a atividade física tem o objetivo de aumentar o pico de massa óssea. Aparelhos de ginástica que reduzem as resistências para facilitar os movimentos. autor do famoso “teste de Cooper” .considerações ortopédicas • 287 . e a partir daí ocorre perda de mineralização óssea na razão de 2 a 3% ao ano. utilizam a “ginástica laboral” . Outras empresas. a ser praticada por alguns minutos. COOPER (1999). Sendo esta. afirma que há quarenta e dois anos estuda a prática esportiva como fonte de saúde. que resulta em aumento de produção e menor abstinência. a educação física e o esporte. as modernas políticas de recursos humanos objetivamente entendem os benefícios desta parceria com a saúde do trabalhador. que a partir de 1968. Ele mantém-se estável até os 40 anos. dirige uma clínica em Dallas nos EUA.A e B .Gym tables (atividade física sem esforço). as quais os funcionários devem freqüentar diariamente para melhorar o seu condicionamento físico e a resistência muscular geral. no fato de que o pico de massa óssea é adquirido ao redor dos 35 anos de idade. O condicionamento surge no conceito amplamente difundido segundo o qual “movimento é saúde” . Nestes casos. uma das preocupações em relação à era da televisão e dos Atividades físicas . se constituem em armas poderosas na manutenção da saúde como um todo e estão incluídas nas prescrições terapêuticas de inúmeras enfermidades que acometem o físico e a mente.A Figura 14.2 . por serem realizados de maneira sistematizada. Atividades físicas têm sido recomendadas com consenso para profilaxia e tratamento da osteoporose.

com excesso de peso corporal e musculatura deficiente. o praticante de “step” . freqüentemente. realizados repetitivamente e de maneira incorreta. tempo de prática. Alguns autores alertam para o fato de que a educação física e o esporte. promovem sobrecarga cardíaca. O peso promove sobrecarga nas articulações que suportam peso. em geral. tipo de quadra. sobretudo no joelho. Desenvolver massa muscular para proteger as articulações que suportam peso. que a intensificação da atividade física aumenta a freqüência cardíaca e o excesso pode levar à sua parada. 288 • Atividades físicas . No adulto acima de 35-40 anos. Entre os fatores destacam-se: cordoalha da raquete tensa. centro de percussão da bola na raquete inadequado. já que as crianças tendem a levar uma vida um tanto distanciada da prática esportiva. mesmo sistematizados. O ato de subir e descer escadas promove descarga mecânica no joelho de no mínimo quatro vezes o valor do peso corporal. Ocorre. quanto menor o peso menor a descarga mecânica.considerações ortopédicas . mais predisposto à lesão pelo movimento amplo de flexo-extensão e pela pouca proteção muscular. desproporção entre o cabo da raquete e o tamanho da mão. por promoverem lesões traumáticas e a degeneração da cartilagem articular. se relaciona à prática incorreta do esporte. a atividade física tem o objetivo de diminuir a perda de massa óssea em nível não inferior ao limite de fraturas osteoporóticas. assim. de grande intensidade física. O ideal seria que os batimentos cardíacos não ultrapassassem os cento e vinte por minuto. estando relacionados à morte súbita. (Ver capítulo 5 . Neste contexto citamos como exemplo: O cotovelo de tenista ou epicondilite lateral do úmero. Determinados esportes. podem levar a lesões por esforço de repetição. A maioria dos praticantes profissionais de futebol após os 50 anos apresenta artrose no joelho.computadores. Evitar atividades de impacto. Peso corporal controlado.página 109 e 110 e capítulo 6 . etc.página 144 e 145) Nas academias. principalmente em obesos e descondicionados fisicamente. Condições gerais ideais para a prática de atividades físicas Condições cardiovasculares favoráveis ao tipo de atividade física. queixa-se de desconforto no joelho.

natação.O futebol exige bom condicionamento físico e psíquico. caminhar ou correr. Assim. Conseqüentemente. principalmente. O tempo pode ser dividido em quinze ou vinte minutos pela manhã e quinze ou vinte minutos à tarde. A B Figura 14.A. A recomendação universal é: caminhadas em uma marcha de cem a cento e vinte passos por minuto. especialistas do campo farmacológico sugerem a suplementação vitamínica juntamente com a moderação das práticas de exercícios. maior solicitação dos membros superiores ou membros inferiores. há de se ter a condição física ideal para responder às exigências. basta apenas caminhar diariamente. moderação e técnica adequada na sua prática (vestuário. etc. etc. no horário que os raios ultravioletas do sol são mais brandos e causam menos efeitos colaterais. O que importa é viver de forma mais completa e saudável. As equipes técnicas que auxiliam as diversas modalidades de esporte vêm observando os problemas internos inerentes a cada uma.). alto impacto. Têm sido responsáveis por inúmeras lesões. e assim por diante. não importa. B e C . O foco está na saúde do desportista durante e após a sua carreira. calçado.3 .considerações ortopédicas • 289 . C Atividades físicas . no que concerne ao perfeito estado de saúde. que relacionam a altura do indivíduo à velocidade que ele deve correr. vôlei.3 . durante trinta ou quarenta minutos. no joelho e tornozelo. O combate ao sedentarismo se tornou uma atitude moderna e popular. resistência.Com relação aos esportes. tênis. o que as pessoas devem fazer é escolher o exercício que melhor lhes convier e no ritmo que o corpo permitir.A..4. Correr já exige conhecimentos das condições físicas de cada um e até das recomendações antropométricas. Na escolha da atividade física. entre as diversas modalidades como o futebol. observa-se que cada um exige do desportista um tipo de desempenho. ou seja. defeitos do campo. basquete. Figura 14. Figura 14. B e C.

A pressão arterial tende a normalizar. Esta. conhecido como bom colesterol.5 . É consenso nas informações. O aumento da freqüência cardíaca estimula a diurese. As contrações das fibras musculares fomentam a produção da enzima lipoproteína lípase.A natação está relacionada à higidez. na corrente sangüínea. A somatória da compressão e distração da caminhada auxiliam no combate à osteoporose.Figura 14.4 . quebra as lipoproteínas VLDL que provêm do fígado carregadas de gorduras após as refeições. agora.A e B Figura 14. favorece a eliminação de toxinas. de condicionamento físico global e ser de baixo impacto.A e B . Benefícios das atividades físicas Liberam endorfinas e elevam a sensação de prazer. com a baixa concentração de gorduras aumenta a produção do HDL. Figura 14. Estimulam a perda de peso e a melhora da condição cardíaca e pulmonar. a qual impede a elevação da temperatura corporal.5 .O vestuário deve ser adaptado ao tipo de atividade física e a estação do ano. que o vestuário deve se ajustar à temperatura ambiental. Ainda. com as vantagens de se tratar de esporte individual. o que. A 290 B . ocorre dilatação dos poros e aumento do suor. no fígado. no conjunto. diminuindo os triglicérides. Ainda. favorecendo a transpiração. pelo maior volume sangüíneo filtrado pelos rins. favorecendo a transpiração e o controle da temperatura corporal.

B. favorecem as caminhadas. • Controlar o peso corporal.É indispensável. B e C .O calçado adequado para a realização de caminhadas possui solado macio ou choque absorvente.Paciente com metatarsalgia (dor no pé anterior). D e E . nas caminhadas. nas peso corporal na superfície plantar e áreas de atividades de impacto. Alimentar-se saudavelmente.7 . D e E . com a utilização de palmilhas de distribuição equânime do Figura 14.A palmilha e o calçado. alívio nos pontos de dor. salto ao redor de 2cm e a câmara anterior larga. Observar o arco interno protuso (cavo). Praticar atividade física sistematizada: • Baixo impacto 30 a 40 minutos ao dia ou 15 a 20 minutos duas vezes ao dia.A. prolongam e melhoram a qualidade de vida. beneficia a deambulação.7 .A. 100 a 120 passos por minutos. terreno plano e calçado de conforto. • Desenvolver massa muscular nas articulações predispostas a desconfortos. ajustadas ao calçado adequado. Atividades físicas . ajustados corretamente. modelando os contornos do pé. D e E As atividades físicas. Figura 14.6 . A.6 Pacientes com talalgias (dor no retropé) ou metatarsalgias (dor no antepé) se beneficiam. utilizando palmilha de distribuição do peso na superfície plantar e alívio no ponto de dor. o calçado choque absorvente e perfeitamente ajustado.considerações gerais Controlar o estresse. A B C D E Figura 14. C. Figura 14. B. confecionada em material choque absorvente. A palmilha bem ajustada. os dedos flexos e as calosidades. no calcâneo e talalgia (dor na região plantar e póstero-lateral do calcâneo). a adução do antepé.Paciente com seqüela de osteomielite.considerações ortopédicas • 291 . Abster-se do fumo. realizadas com moderação e bom senso. inquestionavelmente. com a maior área possível de contato com o solo. C. Atividades físicas .

Obtém-se o óvulo de uma doadora (célula germinativa que contém 23 cromossomos). estará apto a doar as células-tronco mesenquimais. no laboratório de terapia celular. bem como. isto é. desta forma. Atualmente coleta-se o sangue do cordão umbilical e armazena-se sob refrigeração. Cordão umbilical. Vários são os métodos de se obter células-tronco mesenquimal. por um motivo simples: em se tratando de material genético do receptor. evidenciando aspectos de sua restauração. está nos experimentos em animais e humanos.para poder “fazer” . no seu local. Retira-se do seu interior o núcleo que contém a impressão genética da mãe e introduz-se. no cordão umbilical do recém-nato. com destaque: Embrião. É identificada. o sujeito de direitos. que laborado. Aspirado da medula óssea. A seguir injeta-se por via EV um outro medicamento. Entre os dois tipos de células-tronco. para ser utilizado. se necessário. Questionam-se os aspectos éticos desta linhagem de pesquisa. é cultivada e multiplicada por cultura. A célula mesenquimal. Após o que. Os primórdios do raciocínio científico. com a aplicação de células-tronco em tecidos lesionados. podem se diferenciar em qualquer outra célula e assim formar qualquer tecido. na medula óssea. o embrião. onde é colhida e. As células-tronco mesenquimais podem ser identificadas através de um marcador químico. 292 • Atividades físicas . da pele. entre outros. encontra-se freneticamente em estudo e acredita-se a médio prazo. em se identificar as célulastronco mesenquimais.considerações ortopédicas .hematopoiética e mesenquimal. após ser identificada pelo marcador químico é obtida através de punção ou aspiração da medula óssea. O método consiste. caminho mais seguro. inicialmente.a constante procura do “vir a ser” . ao que soma-se a consciência do que significa o ser humano. através do marcador químico. o núcleo de uma célula somática (46 cromossomos). principalmente. os estudos voltam-se. Uma maneira prática de obter-se o embrião é o resultante do tratamento de fertilidade in vitro. na atualidade. no embrião. multiplicada em laboratório. . as lesões medulares e as degenerativas da cartilagem articular.C.CÉLULAS-TRONCO EM ORTOPEDIA “Quem somos. a última é a ideal para ser utilizada em pesquisas (campo ortopédico). por exemplo. Um fato verdadeiro e a(s) hipótese(s). Outra técnica está na clonagem terapêutica. Este vasto terreno de pesquisa. Outro fato. verdadeira(s) ou falsa(s). trará resultados luzentes. que promove o deslocamento das células-tronco para a circulação sanguínea. do indivíduo a ser clonado. Punção venosa. quando necessário. sem ferir os princípios éticos e sem interferir na busca da atualização permanente e do aprimoramento . criando-se. de onde viemos e para onde vamos” Aristóteles 350 a. não há rejeição. As células-tronco ou células-mãe são versáteis. Em ortopedia.

Lesões por Esforços Repetitivos DORT . etc. relacionada a movimentos repetitivos.DORT LER . Articulações. Fáscias. O vocábulo DORT se relaciona apenas aos distúrbios determinados no trabalho.Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho É uma afecção musculoesquelética decorrente de sobrecargas biomecânicas.C A P Í T U LO 1 5 LER . Nervos. que podem ser acometidas. O termo LER é mais abrangente caracterizando todos os distúrbios ocupacionais. com ou sem degeneração de tecidos. As estruturas anatômicas. isolada ou associadamente. LER .DORT • 293 . Músculos. Sinóvias. Ossos. são: Tendões. relacionadas à ortopedia. Ligamentos.

Bursite olecraniana. É importante a avaliação das condições de trabalho responsáveis pelo aparecimento da lesão. o paciente pode se expor ao LER . podem ser acometidos os membros superiores. Epicondilite. Dedo em gatilho. Fascites Fascite palmar.O diagnóstico das lesões relacionadas aos esforços repetitivos.Patologias mais freqüentes nos MEMBROS SUPERIORES relacionadas aos movimentos repetitivos: 1. Bursites Bursite subacromial. baseia-se na história ocupacional. 4. Cisto sinovial 294 • LER . Sinovites (acometimento articular) Punho. 2. 5. Metacarpofalângica do polegar. etc. A coluna vertebral é o eixo do corpo. Síndrome do canal de Guyon. Os membros superiores realizam múltiplas funções com destaque para a preensora e sensitiva. I . 6. movimentos repetitivos em qualquer destes segmentos podem determinar lesões. Tenossinovite dos flexores. Tendinites . Síndrome do túnel carpiano associada à tenossinovite.Tenossinovites Síndrome do impacto no ombro. Síndrome do túnel cubital. exame físico detalhado e exames complementares.DORT . etc. Tenossinovite de Quervain. Na dependência da função executada. Em decorrência do tipo de trabalho ou lazer. inferiores e a coluna vertebral. Miosites Miosite dos extensores. quando justificados. Os membros inferiores suportam peso e executam a deambulação. Por isso.DORT. 3.

A e B . A . LER . Figura 15. ocorre crepitação na projeção dos tendões. ao mesmo tempo em que se promove o desvio ulnar do punho. O tendão do músculo abdutor longo e o extensor curto do polegar. em conseqüência. principalmente na estilóide radial e a inspeção evidencia aumento de volume. Confirma o diagnóstico da tenossinovite de Quervain.Aumento de volume ao nível da estilóide radial.A e B . 2 . ao nível da estilóide radial. B .A e B. A desproporção entre os diâmetros do túnel e os tendões provoca a sintomatologia. A história clínica revela dor.1 .2 . durante a palpação e os movimentos. Por vezes. passam por um túnel osteofibroso denominado primeiro compartimento dos extensores.Manobra de Finkelstein. B A manobra (teste) de Finkelstein confirma o diagnóstico.Aspectos clínicos da tenossinovite de Quervain.Notar o acometimento no punho direito e comparar.Tenossinovite de Quervain Processo inflamatório da bainha sinovial do tendão do músculo abdutor longo e do extensor curto do polegar. O limite profundo é uma região sulcada na face lateral da estilóide radial. O paciente refere intensificação da dor na estilóide radial. Figura 15. Duas são as causas principais do estrangulamento: 1 . Consiste na flexão do polegar de encontro à base do dedo mínimo.A e B A B Figura 15.Espessamento do ligamento anular do carpo.Movimento brusco ou repetitivo do polegar ocasionando a tenossinovite e. cujo limite superficial é o ligamento anular dorsal do carpo.1 .2 . A Figura 15. o aumento do diâmetro dos tendões.DORT • 295 .

o tendão no local do aumento de volume (nódulo) não consegue tramitar pela polia anular. há outras causas como doenças reumáticas.3 . Não regredindo à ação de antiinflamatórios. imobilização do punho e polegar. ao forçar a extensão. diabete. medicamentos. o dedo continua em flexão. Por outro lado. em determinado ponto. restringindo a mobilidade. incluindo-se infiltração criteriosa com corticóide. Além do movimento repetitivo. C e D. No retorno. Entretanto.Abertura do ligamento anular do carpo ao nível do primeiro compartimento dos extensores e liberação dos tendões abdutor longo e extensor curto do polegar. Ela consiste na abertura da polia e liberação do tendão. o bloqueio pode ser irredutível. Figura 15.A e B A Figura 15. resta a cirurgia. Ao forçar a flexão do dedo. fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória. Então. Não raramente há bloqueio.3 . evidenciados pelo instrumental. aumenta de volume. o tendão se desprende em ressalto e o dedo volta à posição de extensão inicial. Os pacientes referem dor localizada devido à dificuldade do tendão deslizar pela polia anular. e infiltração com cortisona (realizada criteriosamente pelos efeitos colaterais). Figura 15.DORT . forma um nódulo e tem dificuldade em passar pela polia anular metacarpofalângica.O tratamento conservador envolve repouso. B Dedo em gatilho É uma tenossinovite dos flexores digitais do tipo estenosante.A e B . B. bloqueado. etc. 296 • LER . o nódulo sob tração passa pelo túnel e o dedo é fletido.4 . A cirurgia promove a abertura do ligamento anular dorsal do carpo e a liberação dos tendões (tenólise). O tendão. hipotireoidismo.A. sob tensão.

a compressão do nervo cubital ocorre na face ântero-lateral do punho . Síndrome do túnel do carpo (ver capítulo 17 .Abertura longitudinal da polia anular ao nível da primeira metacarpofalângica e liberação do tendão flexor longo do polegar. Figura 15.canal de Guyon .Na síndrome do túnel carpiano a compressão do nervo mediano ocorre na região anterior do punho. D .(medial). C .Imagens mostrando a polia anular e o tendão flexor.Quarto dedo em gatilho com bloqueio em flexão. Na síndrome do canal de Guyon.Bloqueio em extensão (após a polia anular).Dedo em gatilho.DORT • 297 .4 . com o seu diâmetro alterado (nódulo). A e B .A B C D Figura 15. dificultando o seu deslizamento nos movimentos de flexo-extensão. A fisioterapia objetiva. A . no destaque.página 311 à 318) Compressão do nervo mediano no túnel do carpo.5 Figura 15.Síndrome do túnel carpiano . C e D .Bloqueio em flexão (antes da polia anular). também denominada acroparestesia noturna. ação analgésica antiinflamatória e eventual restauração da função muscular. B . LER . sob o ligamento anular do carpo (central na imagem). B.A.5 .

indicador. A manobra ou sinal de Tinel (corresponde à percussão.DORT . ocasionando tenossinovite (aumento de volume) e em conseqüência diminuição do diâmetro do túnel.Síndrome do túnel cubital É a compressão do nervo ulnar. • Túnel cubital. na altura do cotovelo. Figura 15. médio e borda radial do dedo anular. Síndrome do canal de Guyon É a compressão do nervo ulnar ao nível do carpo. da área de compressão do nervo. entre a porção fibrosa dos ligamentos ulnoumerais. borda ulnar do quarto dedo e borda ulnar da região hipotenar. na projeção cutânea.5 Uma das causas da compressão do nervo (mediano e ulnar) é o movimento repetitivo. túnel cubital e canal de Guyon A compressão do nervo mediano e ulnar determina sintomatologia no trajeto correspondente ao nervo. Figura 15. Parestesias e dor no dedo mínimo. Nervo ulnar. Nervo mediano. Quadro Clínico e tratamento do túnel do carpo.6 Figura 15.Síndrome do túnel cubital. • Canal de Guyon. A compressão ocorre imediatamente abaixo do epicôndilo medial. A sintomatologia inicia na área de compressão no cotovelo.6 . abaixo do epicôndilo medial. aponeurose do músculo flexor ulnar do carpo e a cabeça do rádio.canal de Guyon. A sintomatologia tem início no punho. 298 • LER . borda cubital . Parestesias e dor no polegar. determinando sintomatologia no local e irradiada pelo trajeto do nervo) é freqüentemente positiva.

pode ter origem em qualquer articulação (artrosinovial) ou tendão (tenossinovial). com repouso. se diferencia facilmente das estruturas ósseas. habitualmente.7 Figura 15. A maioria é assintomática. às vezes. A consistência é firme. Observar o grande aumento de volume e comprometimento da estética. aos movimentos de repetição ou por comprimirem estruturas vásculo-nervosas.7 Aspecto clínico do cisto artrosinovial. outros. entre as hipóteses. comprometem a estética. com os movimentos repetitivos. é conservador e a conduta expectante. através de várias técnicas. entre as quais destacam-se: a) técnicas conservadoras: 1) punção. A etiologia não está clara. Nas fases crônicas. A cirurgia consiste na abertura do túnel ou do local de estrangulamento e na eventual transposição do nervo (túnel cubital) ou na neurólise. está indicada a intervenção. 3) destruição por pressão. eventual imobilização. O tratamento.O tratamento é inicialmente conservador. quando tendinosos acompanham o seu movimento. LER . aumenta o seu tamanho e com o repouso diminui. a reabilitação também enfoca amplitude de movimentos e melhora da função muscular. Figura 15. é mole e flutuante. as mais conhecidas são degeneração mucóide e a relacionada ao traumatismo e ao esforço repetitivo. principalmente. normalmente seguidas de imobilização gessada por três semanas. Não se encontram aderidos à pele. Amiúde.DORT • 299 . Cisto sinovial O cisto sinovial. tendo como localização mais comum o dorso do punho e sua característica morfológica é o aumento de volume. Quando provêm da articulação são fixos. 2) transfixação e infiltração com corticóide. lesão benigna. entretanto. alguns provocam dor. medicamentos e fisioterapia de ação antiinflamatória e analgésica. Nos casos em que provoca dor e eventualmente acomete a estética.

300 • LER .local de origem. Lombo-sacra Lombalgia. 3) sinovectomia parcial. 2. etc. ao redor de 50%. Ciatalgia. Talalgias Fascite plantar. com a ressecção do cisto e da sinovial.b) técnicas cirúrgicas: 1) ressecção simples do cisto sinovial. III . Sinovites Sinovite em joelho.Patologias mais freqüentes na COLUNA VERTEBRAL relacionadas aos movimentos repetitivos: 1. Tenossinovite do tibial posterior. . Tendinite do flexor longo do hálux. Tendinite patelar (rotuliana). Nevralgia cérvico braquial.DORT Sacralgia. Tendinites . Ossos Fraturas de estresse. Lombociatalgia. etc. Coluna dorsal Dorsalgia. nos métodos conservadores. tornozelo. 3. entretanto. 2) ressecção do cisto sinovial e a sutura do pedículo quando for artrosinovial . Degeneração do coxim gorduroso do calcâneo. Coccigodinia. coxofemoral. Sacroileite. A imobilização em gesso por três semanas. Síndrome do desfiladeiro torácico. mesmo quando se intervém cirurgicamente a recidiva do cisto encontra-se ao redor de 20% e. seja o tratamento cruento ou incruento. diminui a recidiva. II . Coluna cervical Cervicalgia. etc. 3. Braquialgia. etc.Tenossinovites Tendinite Aquileana.Patologias mais freqüentes nos MEMBROS INFERIORES relacionadas aos movimentos repetitivos: 1. 2. 4.

Quando realmente o paciente apresenta lesões em decorrência de esforços de repetição. provisoriamente. Diversificação de tarefas. Exercícios objetivando a melhora da função dos músculos utilizados no trabalho. Para cada caso há um determinado tipo de cirurgia. A natureza impõe ao ser humano a necessidade do trabalho. Simulado.ASPECTOS MÉDICO-LEGAIS Existem praticamente três tipos de lesões relacionadas aos esforços de repetição. Introdução de pausas para descanso. Fisioterapia. Ajuste por ocasião do retorno ao trabalho com as medidas preventivas. com ajuste preventivo no retorno. às custas do qual. Modificação do processo e organização do trabalho visando a diminuição da sobrecarga muscular. No entanto. Repouso da região acometida (eventual imobilização). Curativo O tratamento inicialmente conservador consta basicamente de: Afastamento da causa determinante. considerando aspectos médico-legais: Verdadeiro. Quando sintomas verdadeiros são omitidos pelo paciente. certos tipos de atividade desencadeiam movimentos repetitivos e de esforço. além da realização de estudo para análise ergonômica do trabalho (ergonomia). quebram a higidez e estabelecem um quadro insalubre. Tratamento medicamentoso com antiinflamatórios e infiltração com corticóide se necessário (considerar os efeitos colaterais e a relação risco/benefício). A cirurgia raramente está indicada. Quando há queixas de sintomas inexistentes.DORT • 301 . Preventivo Redução da jornada ou do tempo do trabalho que promove a sobrecarga mecânica de um determinado grupo muscular. razão pela qual devem ser realizados sob o enfoque de segurança e do princípio ergonômico. obtém o seu sustento. TRATAMENTO 1. Correção postural e adequação dos equipamentos de trabalho. 2. Orientação para que no lazer não se utilize o mesmo grupo muscular solicitado durante o trabalho. Somente após a falha do tratamento conservador. LER . Dissimulado.

302 .

Observar os limites do espaço subacromial. durante os movimentos de abdução e rotação na articulação escapuloumeral. cabeça do úmero porção anterior e inferior do acrômio ligamento coracoacromial Figura 16.1 .C A P Í T U LO 1 6 SÍNDROME DO IMPACTO NO OMBRO Introdução Doença que surge no ombro em decorrência da compressão de uma ou mais das estruturas anatômicas que passam pelo espaço subacromial. Inferior. está relacionado à síndrome do impacto no ombro. Cabeça do úmero. Limites do espaço subacromial: Figura 16. tendão do músculo supra-espinhal tendão da porção longa do bíceps Síndrome do impacto no ombro • 303 . representado no desenho. Porção ântero-inferior do acrômio e ligamento coracoacromial. O formato do acrômio em gancho.1 Superior e anterior.Visão de perfil. em geral.

4 Má consolidação de fraturas (tuberosidade maior do úmero.1 Artrose com osteófitos na articulação acromioclavicular.Acrômio com formato curvo. Figura 16. Tendão da porção longa do bíceps. Osso acromial. Mecânico.Componentes anatômicos identificados e que podem ser comprimidos no espaço subacromial (o tendão do músculo supra-espinhal é o mais acometido). 2 . Fatores que predispõem o estreitamento do espaço subacromial e em conseqüência a síndrome do impacto: Hipertrofia e entesopatia do ligamento coracoacromial. clavícula distal e acrômio). Figura 16.acrômio em gancho 40% dos casos. • Tendão do músculo supra-espinhal.3 .Acrômio com formato plano. estreita o espaço subacromial na região anterior e inferior. • Tipo I .3 • Tipo III . menos suscetível à síndrome do impacto. Atrofia muscular que permite a migração da cabeça umeral para cima.acrômio plano 17% dos casos. diminuindo o espaço subacromial. 2 • Tipo II . Manguito rotador: • Tendão do músculo subescapular. Figura 16. • Tendão do músculo infra-espinhal. • Tendão do músculo redondo menor. Figura 16. 304 • Síndrome do impacto no ombro . Bolsa serosa subacromial. Movimentos repetitivos de abdução e rotação.acrômio curvo 43% dos casos. Figura 16. O espaço subacromial é amplo. Formato do acrômio curvo e em gancho. Figura 16.

Radiografia em AP evidenciando calcificação tendínea. Os depósitos de cálcio não estão localizados na bursa. as lesões típicas da síndrome do impacto no ombro. Figura 16.4 . A presença de osteófito.Figura 16. com inclinação cefálica de 15 graus. d) tendinite da porção longa do bíceps. f) ruptura do manguito rotador. c) tendinite do supra-espinhal. e) calcificação tendínea. surgem. O manguito rotador e as demais estruturas músculo e cápsulo-ligamentares auxiliam na manutenção da cabeça umeral na articulação escapuloumeral e opõem-se aos deslocamentos provocados por movimentos abruptos ou repetitivos. isoladamente ou em associação. estreita o espaço subacromial e predispõe à síndrome do impacto.5 . na parte inferior da articulação. A etiologia é desconhecida e o curso natural da doença mostra que a calcificação é reabsorvida ao longo do tempo. Figura 16.5. tais como: a) bursite subacromial. b) tendinite do subescapular. etc. mas nos tendões abaixo dela. Síndrome do impacto no ombro • 305 . Dependendo da estrutura anatômica comprometida.Radiografia em AP do ombro. c) tendinite do infra-espinhal. A sobrecarga dos tecidos ocasiona a lesão. mostrando artrose na articulação acromioclavicular.

Anatomopatológico NEER (1972) descreveu três estágios de lesão: Estágio I. Atrofia da cintura escapular.6 Teste da infiltração de anestésico de Neer. QUADRO CLÍNICO Dor em região escapuloumeral (glenoumeral).7 Figura 16.Teste de infiltração de Neer. Teste do impacto de Neer. Dor aos movimentos de abdução e rotação do ombro. A infiltração de anestésico no espaço subacromial retira provisoriamente a dor causada pelo impacto. Crepitação. Dor que aparece no ombro.7 . Consiste na infiltração de 5 a 10ml de Xylocaína a 1% no espaço subacromial. Tendinite e fibrose. Ocorre a diminuição do espaço subacromial. enquanto com a outra mão estabiliza a escápula. na fase crônica. Figura 16. Figura 16. na fase aguda.6 . Edema e hemorragia. Estágio III. A síndrome do impacto na articulação escapuloumeral pode ser confirmada por meio do teste do impacto de Neer (teste do arco de elevação de Neer). com o úmero rodado internamente. diminuído ou praticamente ausente (na bursite aguda). com a compressão das estruturas que passam no seu interior. O teste é considerado positivo quando o paciente não refere dor. Aumento de volume em região ântero-lateral do ombro. frente ao teste de impacto de Neer. Figura 16. quando o examinador eleva rapidamente o membro superior. Movimento da articulação escapuloumeral. na fase crônica. evidente na face ânterolateral e proximal do úmero. 306 . Estágio II.Teste do impacto de Neer. Degeneração do tendão e ruptura do manguito rotador. teste da infiltração de anestésico de Neer e pelo teste de Hawkins-Kennedy.

10 • Raios X. Figura 16. na incidência dos raios. AP com inclinação caudal de 30º. tem como inconveniente. na incidência dos raios. em rotação neutra e com o cotovelo fletido a 90º.Teste de Hawkins-Kennedy. para o lado lesado. Figura 16. Síndrome do impacto no ombro • 307 . Figura 16.8 . AP verdadeiro com 45º de inclinação do ombro. AP com inclinação cefálica de 15º. Para avaliar a articulação escapuloumeral. a tuberosidade maior do úmero se projeta de encontro ao ligamento coracoacromial. Para avaliação do espaço subacromial. Nessa posição. Figura 16.11 Ultra-sonografia. o alto custo sócio-econômico.9 • Raios X. Dor que aparece quando o examinador roda o ombro.12 Ressonância magnética. Exames de Imagem Estudo radiológico. Para avaliação da articulação acromioclavicular. • Raios X. rapidamente. Figura 16. o exame pelo ultra-som é operador dependente (curva de aprendizado) e a ressonância magnética.13 A ultra-sonografia e a ressonância magnética permitem a avaliação detalhada das partes moles. Figura 16. entretanto.8 Figura 16. para dentro (internamente).Teste do impacto de HawkinsKennedy. estando o membro superior em abdução.

O procedimento cirúrgico somente está indicado uma vez detectada a falha dos métodos iniciais.11 . em geral.13 .10 .Figura 16.12 .Incidência radiográfica em AP verdadeiro do ombro. Figura 16. Figura 16. 308 • Síndrome do impacto no ombro . Figura 16.Ressonância magnética evidenciando ruptura parcial do tendão do supra-espinhal. para avaliação do espaço subacromial.Imagem ultra-sonográfica mostrando tendinite do supra-espinhal. após seis meses de insistência. Figura 16.9 .Radiografia em AP com inclinação caudal de 30º. para avaliação da relação anatômica entre a cabeça do úmero e a glenóide.Radiografia em AP com inclinação cefálica de 15º. com o quadro agravado pela dor e acometimento da função. para avaliação da articulação acromioclavicular. Tratamento O tratamento é essencialmente conservador.

• Ganho de movimento articular (maior enfoque na fase crônica). Descompressão aberta. para impedir a rigidez articular. delicados. Medicamentos de ação analgésica e antiinflamatória. nesta eventualidade. Com a regressão dos sintomas iniciar movimentos. retirada da bolsa serosa e excesso de sinovial e. consta básicamente do reparo do manguito rotador. Evitar movimentos de abdução e rotação. O procedimento cirúrgico realizado por via artroscópica. entretanto. Hidroterapia: • Fase aguda > gelo. ADVERTÊNCIA Evitar movimentos de abdução e rotação da escapuloumeral. Cirúrgico De modo geral. Eventual infiltração com cortisona (conduta que não é de consenso). em determinados casos. Síndrome do impacto no ombro • 309 . • Fase crônica > gelo. ou aberta. repetitivo e de esforço.Conservador Repouso do ombro. • Alongamento e melhora da função muscular (maior enfoque na fase crônica). o ligamento atuaria como restritor à migração proximal e anterior da cabeça umeral e a sua ressecção agravaria o processo. pode ser realizada em pacientes submetidos à descompressão. que possuem lesões parciais ou totais reparáveis do manguito rotador. Fisioterapia: • Ação analgésica e antiinflamatória (maior enfoque na fase aguda). as cirurgias estão indicadas na ausência de resposta após período considerável de tratamento conservador. com as seguintes possibilidades: Descompressão artroscópica. calor ou banhos de contraste. principalmente. A excisão do ligamento coracoacromial é controversa. excisão do ligamento coracoacromial (aumento do espaço subacromial). devendo ser evitada na lesão maciça ou irreparável. desbridamento. após ressecção da porção anterior e inferior do acrômio (acromioplastia). por estreitar o espaço subacromial e favorecer o impacto.

C .14 . por serem estruturas propensas aos esforços repetitivos e processos inflamatórios crônicos. são de melhor prognóstico se comparadas às que ocorrem junto aos tendões.14 . ocorre perda de movimentos e o acometimento da função é definitivo.Radiografia em AP verdadeiro evidenciando artrose avançada. mesmo em pacientes corretamente orientados.Grande aumento de volume do ombro por sinovite. B e C A B Figura 16. Figura 16. em destaque.A negligência em relação ao tratamento. C Considerações As lesões que comprometem os músculos.A. a dor é persistente. habitualmente. B .Punção sob anestesia focal da articulação.A. não respondem a contento aos antiinflamatórios em suas expressões variadas e tendem à cronicidade. A .Artrose avançada escapuloumeral por lesão grave do manguito rotador. 310 • Síndrome do impacto no ombro . Estes últimos. mostrando líquido sinovial. leva a considerar a possibilidade de lesão degenerativa (artrose). B e C . Nesta eventualidade.

tais como: artrite reumatóide. Sinovites. geralmente sobrevém em mulheres. após os 30 anos de idade. Cisto sinovial. Síndrome do túnel carpiano • 311 . mielomas. neuropatia periférica mais comum dos membros superiores. Processos tumorais. Seqüelas de fraturas ao nível do punho. amiloidose. síndrome do túnel do carpo ou acroparestesia dolorosa noturna. linfomas. etc. hipotireoidismo. tenossinovites. Etiologia Espessamento do ligamento transverso do carpo.C A P Í T U LO 1 7 SÍNDROME DO TÚNEL CARPIANO Introdução A síndrome do túnel carpiano. Pode estar associada a outras doenças. é determinada pela compressão do nervo mediano ao nível do túnel carpiano. etc.

8 e 9 – tendões flexores profundos para o indicador. o encurtamento e o desvio posterior da superfície articular do rádio. B e C . A e B .Aspecto clínico da deformidade (punho esquerdo). tendões flexores e o nervo mediano.página 318) 2.Desenho do túnel do carpo. mostrando os limites. cisto sinovial. limitada na região anterior pelo ligamento transverso do carpo e posteriormente pelos ossos do carpo. A diminuição do diâmetro do túnel ou o aumento do volume do seu conteúdo promove a compressão do nervo mediano e desencadeia a síndrome do túnel carpiano. etc. B e C A B C Figura 17. B e C (ver ao final deste capítulo . 5. Figura 17. 6.A.12 .2 . processos tumorais. No seu interior passam tendões flexores e o nervo mediano. Aumento de volume das estruturas anatômicas que passam no interior do túnel carpiano: sinovites.O túnel do carpo é uma estrutura inelástica.2 . Figura 17. condição que pode diminuir o diâmetro do túnel carpiano e ocasionar a síndrome dolorosa. Diminuição do diâmetro do túnel carpiano: espessamento do ligamento transverso do carpo. C . ao lado do túnel do carpo.1 . 7.Seqüela de fratura do terço distal do rádio ocasionando a síndrome do túnel do carpo. processos tumorais. médio.A. 10 – tendão do flexor radial do carpo que passa por outro túnel. etc.A. tenossinovites. 1 e 2 – tendões flexores superficiais para o dedo médio e anular. 3 e 4 – tendões flexores superficiais para o indicador e mínimo. 312 • Síndrome do túnel carpiano .1 ���������� ����������� �������� ������������� � � �� � � � � � � � �������������� Figura 17. em corte transversal. anular e mínimo. seqüelas de fraturas ao nível do punho.As radiografias em AP e perfil mostram a proeminência da apófise cubital. por onde passam vasos. Posteriormente pelos ossos do carpo e anteriormente pelo ligamento transverso do carpo.tendão do flexor longo do polegar. MECANISMOS QUE DETERMINAM A COMPRESSÃO DO NERVO MEDIANO NO TÚNEL DO CARPO 1. Figura 17. ocupam posição superficial.

sobretudo. sacudindoos em todos os sentidos para obter alguma melhora. quase sempre acompanhados de sensações oníricas. ao nível da mão. esse quadro clínico se repete. permanece em flexão. o paciente refere o aparecimento dos sintomas. ao nível do carpo. A área em vermelho correspende ao nervo cubital. do túnel do carpo. 3º e metade radial do 4º dedo. atrofia difusa na área correspondente à inervação do mediano e. Faz parte. eventual aumento de volume. a inspeção estática pode evidenciar. já de início. em seguida. sendo mais raro o comprometimento bilateral. Por ocasião da percussão ou compressão do túnel carpiano. ou seja.Quadro clínico Dor e parestesias no trajeto do nervo mediano (região anterior do polegar 2º. acordam com dor e formigamento. durante o sono.4 . 3º e metade radial do 4º dedo). Durante o exame físico. do cortejo clínico. o que favorece a compressão do nervo mediano. que a mão está gigante. as queixas vêm. na face anterior do polegar 2º.A região em que o paciente refere desconforto segue o trajeto do nervo mediano. ainda. são noturnas quando o punho. Figura 17. Figura 17. Durante o dia. com movimentos repetitivos.3. A percussão do nervo mediano. na projeção cutânea. À noite. ou seja. As queixas. o acometimento da função. Sinal ou manobra de Tinel positivo. habitualmente. após esforços da mão e/ou punho. Figura 17. A princípio os sintomas são unilaterais.3 Os pacientes não referem dor ou qualquer tipo de desconforto na metade ulnar do 4º e 5º dedos. Quando o paciente dorme durante o dia. em geral. o paciente faz movimentos repetitivos com a mão e punho. Síndrome do túnel carpiano • 313 . Então.Sinal ou manobra de Tinel.4 Figura 17. As manobras de Tinel e Phalen são executadas. desencadeia os sintomas com irradiação pelo trajeto do nervo mediano.

etc. moderada. Consiste na flexão máxima do punho durante no mínimo um minuto. a sua indicação não é de consenso. durante no mínimo um minuto. cisto sinovial. Periatrite escapuloumeral.). mesmo assim. pois. leve. O recurso diagnóstico mais utilizado é a eletroneuromiografia. tais como: ultra-sonografia. Eletroneuromiografia. acentuada e intensa) e avaliar o nível de denervação. Diagnóstico pela imagem Estudo radiológico. Diagnóstico diferencial Nevralgia cervicobraquial.5 Figura 17. 314 • Síndrome do túnel carpiano .5 . Outros recursos de imagem são utilizados no diagnóstico de patologias associadas ao túnel carpiano (tumores. Distúrbios de ordem psiquiátrica. Figura 17. permite a quantificação da compressão do nervo mediano (incipiente. O paciente refere o aparecimento dos sintomas.Sinal ou manobra de Phalen positivo. provoca os sintomas da síndrome do túnel carpiano. ressonância magnética e tomografia.Sinal ou manobra de Phalen. A flexão máxima do punho.

A. As radiografias da coluna cervical são realizadas.O estudo radiológico do punho consta.Incidência em AP evidenciando espondiloartrose cervical com pinçamento (diminuição do espaço intervertebral).6.7 . perfil e oblíquas na suspeita de radiculopatia. rotineiramente executado para avaliação de eventual alteração da estrutura óssea. B . C4-C5 (irradiação da dor para região escapular. Os demais métodos de imagem são utilizados para diagnosticar patologias associadas. e borda radial do 4º dedo.A. sendo o estudo radiológico do punho. ombro e peitoral) e C6-C7 (dor irradiada para 2º. B e C . simulando a síndrome do túnel carpiano C . Figura 17.As radiografias da coluna cervical são realizadas em AP. basicamente das incidências em AP e perfil.7 . 3º.Figura 17.6 . também compatível com a síndome do túnel carpiano. simulando a síndrome do túnel carpiano). Figura 17. O paciente referia dor irradiada para 2º. ocasionando a síndrome compressiva. 3º e borda radial do 4º dedo.Incidência oblíqua onde aparece a diminuição do forame intervertebral entre C5-C6 (dor irradiada para o polegar) e C6-C7. B e C A B C Figura 17.Incidência de perfil mostrando pinçamento C5-C6 e C6-C7. A . havendo suspeita de radiculopatia cervical. Síndrome do túnel carpiano • 315 .

seja o tratamento conservador ou cirúrgico. semelhante à manobra de Phalen. Utilização de antiinflamatórios não hormonais. traz razoável conforto ao paciente com síndrome do túnel carpiano.Tratamento O tratamento é inicialmente conservador e consiste basicamente dos seguintes cuidados: Repouso com ou sem imobilização do membro acometido por um período de até quatro semanas. Figura 17.9. Figura 17.O repouso através da imobilização do punho é um recurso utilizado. Fisioterapia. Infiltração com corticóide. que sem este recurso existe uma tendência natural de flexão do punho. na essência. e mesmo assim. com a característica de ser antiinflamatória e analgésica. o que. A simples manutenção em tala ortopédica. As infiltrações podem ser realizadas até três vezes. Figura 17. Na persistência dos sintomas poderá haver indicação de infiltrações ao nível do túnel carpiano.8 . antiinflamatório não hormonal e fisioterapia. realizada. massa muscular pela possibilidade de intensificação do quadro clínico. No início não é recomendável ganho de movimentos ou. uma vez que não haja regressão ao tratamento inicial. promove 316 • Síndrome do túnel carpiano . Já. quando necessário. poderá haver indicação de cirurgia. propiciando discreta extensão do punho durante a noite.9 .8. Tratamento cirúrgico Não havendo regressão dos sinais e sintomas através do tratamento conservador.A infiltração com corticóide no túnel do carpo é uma possibilidade conservadora. também seguido de imobilização. não é conduta de consenso. Figura 17.

especialmente o nervo mediano.A e B . A neurólise pode ser extraneural. O procedimento é conhecido como neurólise. eventualmente. Neste paciente feito sob anestesia local.a abertura do ligamento transverso do carpo e a liberação das estruturas anatômicas comprimidas. Figura 17.10 . Figura 17. freqüentemente do tipo extraneural.O acesso cirúrgico é realizado na região anterior do punho e consta basicamente na abertura do ligamento transverso do carpo e exploração do nervo mediano. encaminhados para fisioterapia objetivando ação analgésica e antiinflamatória e. Consiste na abertura do ligamento transverso do carpo e exposição do nervo mediano. ou intraneural quando fomenta-se a abertura da bainha de tecido conectivo que envolve o nervo (epineuro) e a exposição dos fascículos que revestem e protegem as fibras nervosas.Observar no detalhe o nervo mediano. Os pacientes são. o combate à atrofia e rigidez. Síndrome do túnel carpiano • 317 . B .Neurólise extraneural.A e B A B Figura 17. promove-se apenas a liberação do nervo. habitualmente. ou seja.10 Figura 17.11 .11 .

Na presença de atrofia. ganho de mobilidade. cisto sinovial e processo tumoral.Na presença de patologia prévia que determina a síndrome do túnel carpiano. O tratamento cirúrgico constou da ressecção do processo tumoral. com a finalidade de analgesia e ação antiinflamatória. realizar também o tratamento da patologia específica.A.A. pode-se. a exemplo da ressecção de eventual neoplasia. C Importância para a fisioterapia A fisioterapia tem indicação tanto no período não cirúrgico. B e C A B Figura 17.12 .12 . 318 • Síndrome do túnel carpiano . além de praticar o procedimento da abertura do ligamento anular do carpo. o que interrompeu a compressão do nervo mediano e promoveu a regressão dos sintomas. quanto no pósoperatório. B e C .Síndrome do túnel carpiano provocada por lipoma. Figura 17. tais como. Havendo rigidez. a fisioterapia focaliza. ainda. o objetivo é restabelecer a função muscular.

C A P Í T U LO 1 8 ARTROSE (OSTEOARTRITE) Introdução Doença degenerativa. O elemento fundamentalmente lesado é a cartilagem articular. que ao acometer a articulação ou a região peri-articular predispõe a degeneração articular. que apresenta fenotípica e genotipicamente uma fragilidade. Quando em decorrência de uma patologia pré-existente. Secundária. que ocorre sobretudo em pessoas idosas e do sexo feminino. Quando o processo degenerativo ocorre com o envelhecimento ou com o uso excessivo das articulações ou ainda pela concomitância destas duas eventualidades. além da cartilagem articular das interapofisárias. em geral articular. Na coluna vertebral. a degeneração atinge ainda o disco intervertebral e o corpo da vértebra. a qual predispõe o processo artrósico. Artrose • 319 . Classificação das artroses segundo a etiologia: Primária.

1 A hiperpressão promove um estímulo mecânico sobre os osteócitos.As primárias são aquelas que se instalam nos indivíduos. epifisiólise.2 O osteófito é a expressão anatômica e radiológica mais segura e evidente do processo artrósico. As secundárias estão sempre relacionadas a um fator desencadeante.Radiografia em perfil da coluna cervical evidenciando osteófito. etc. sofre ulceração. corriqueiramente. O elemento fundamentalmente comprometido é a cartilagem articular que é a sede das primeiras manifestações. Em decorrência da sobrecarga mecânica a cartilagem articular encontra-se ulcerada permitindo o contato ósseo. A cartilagem que normalmente é brilhante. surge o osteófito. Na região de ulceração. fragmenta-se e. o osso exposto permite impacto mecânico ao adjacente. por exemplo. com o passar do tempo. ocorre o crescimento ósseo exagerado e espúrio e. mas não a de modelagem. local de hiperpressão. neoformação típica da artrose nos corpos vertebrais C6-C7. ou seja. doença de Legg-Perthes-Calvé. enquanto as secundárias aparecem em articulações e outras regiões que foram previamente comprometidas. Figura 18. que também pode evoluir com o mesmo processo. fraturas articulares. sofre fibrilação (solução de continuidade). Figura 18. assim.Radiografia em AP dos joelhos mostrando diminuição da interlinha articular interna bilateral. 320 • Artrose . Como os osteócitos guardam a capacidade de reprodução. Figura 18. expondo assim o osso situado imediatamente abaixo da cartilagem.2 . torna-se grosseira e adelgaçada. em alguns pontos onde existe maior pressão. luzidia e levemente azulada pela vascularização subcondral (abaixo da cartilagem). artrite séptica. com lesão de sua cartilagem. com aumento da vascularização local. Figura 18.1 . perde a vitalidade.

por desuso. pois. ocorre necrose (mortificação) em parte ou em toda a cabeça femoral. É bilateral em 20% dos casos. ainda.3 . A Figura 18. Com a revascularização da cabeça femoral tem início a absorção do tecido necrosado. Reossificação. Figura 18.A e B . Deformidade residual ou cura sem seqüelas. por Legg nos Estados Unidos. quanto maior a idade pior o prognóstico. Forma-se novo tecido ósseo. permite a confirmação diagnóstica. Pela perda da vascularização da cabeça femoral. principalmente a rotação interna e a abdução. Doença de Legg-Perthes-Calvé bilateral. Fase final. melhor o prognóstico. O quadro clínico se caracteriza por dor na face anterior da coxa e joelho. Perthes na Alemanha e Calvé na França. Observar o aumento da largura do colo do fêmur à direita. A doença encontra-se na fase de reossificação. No processo evolutivo da doença. habitualmente. B Artrose • 321 . irregularidades e a maior radiopacidade do núcleo epifisário à esquerda.3 . orienta o tratamento. A incidência é maior no sexo masculino numa proporção de 5:1. predominantemente entre seis e oito anos. destacam-se quatro fases: Inicial ou necrose óssea. ao que somam-se outras alterações.Radiografias em AP em posição neutra e abdução (para avaliação da centragem). A atrofia da coxa. é comum e a marcha. O estudo radiológico consta das incidências em AP e perfil. Acomete crianças entre três e doze anos. Os movimentos do quadril estão limitados. Este procedimento é fundamental. independentemente.A e B Quanto menor a idade do paciente. estando mais avançada à esquerda. é claudicante. que se extende por mais ou menos dois anos entre o aparecimento e o seu final. Segundo TACHDJIAN (1995) é ocasionada pela necrose asséptica e avascular do núcleo epifisário femoral superior. a avaliação da fase de evolução da doença e.Doença de Legg-Perthes-Calvé Foi descrita em 1910. Fragmentação ou revascularização. aparecendo áreas de fragmentação.

Para isso vários recursos são utilizados dependendo da fase em que se encontra a doença. por incongruência articular. orienta o tratamento e serve de comparação frente aos resultados obtidos. A Figura 18. com o quadril em abdução (Scottish Rite . evoluem para a normalidade. d) grupo IV. Engloba quatro tipos. B .Radiografias em AP . mesmo não submetidas a tratamento. Estes pacientes precocemente. Figura 18. entre os quais destacam-se: a) Diminuir ou afastar as atividades de esforço para o quadril e observar o paciente. A fisioterapia para manutenção da função muscular e da mobilidade articular é de importância fundamental. ainda mais quando o comprometimento for bilateral. O objetivo do tratamento é manter a cabeça femoral esférica e centrada.órtese tipo Atlanta) e apoio em ísquio (órtese trilateral). Em períodos de dor desempenha ação analgésica e antiinflamatória. c) Imobilização em gesso com o quadril em abdução e semiflexão.A e B A fisioterapia tem indicação durante todo o curso da patologia para impedir atrofia e eventual limitação de movimentos.A classificação de CATTERALL (1971) permite o prognóstico.Comprometimento à direita. b) grupo II. sendo esta patologia uma importante causa de artrose coxofemoral secundária. B 322 . A epífise está totalmente acometida. com uma cinta fixa à cintura e ao tornozelo). habitualmente.coxofemorais. considerando a gravidade da lesão do núcleo epifisário femoral: a) grupo I. Atinge até dois terços da cabeça femoral. d) Aparelhos que permitam a deambulação.A e B . b) Retirar o apoio do paciente. é o paciente não deambular com apoio no quadril comprometido.4 . principalmente. já que uma das recomendações levando-se em conta a fase evolutiva da doença. mantendo o joelho em flexão. c) grupo III. com auxílio do talabarte (dispositivo ortopédico que prende o membro inferior acometido. desenvolvem artrose secundária à doença de Legg-Perthes-Calvé. As crianças com até quatro anos de idade. Os pacientes acima deste grupo etário.Comprometimento bilateral. por vezes. por se tratar de doença de evolução crônica. e) Cirurgias. O processo envolve até metade da cabeça femoral. As duas técnicas mais indicadas são a osteotomia femoral de varização e a osteotomia de Salter. apresentam tendência de evoluirem com incongruência do quadril acometido. naqueles acima de dez anos.4 . A deambulação é permitida com muletas e. Compromete o mínimo da epífise. ainda. A .

AP em posição neutra. Figura 18. Figura 18. B e C.6 . e 11 e 13 no feminino. O grau de deslizamento se mantém. A Figura 18. grau 1 para 2. Figura 18. Incide na adolescência durante o período de crescimento rápido. acometimento da função e atitude do membro inferior em adução e rotação externa.Epifisiólise A epifisiólise. sobre a metáfise. tem como característica o escorregamento da epífise femoral proximal com a fise. o enfraquecimento da fise em sua junção com a metáfise. B e C.AP em abdução.6.Perfil. coxa vara do adolescente ou coxa vara epifisária. Os movimentos do quadril estão limitados.A. epifisiolistese. marcha claudicante. A . onde prevalece (3:2). Radiografias das articulações coxofemorais mostrando epifisiólise à esquerda. B C O quadro clínico evidencia dor no quadril e/ou região de coxa e joelho. habitualmente. gradual. conduz ao deslocamento.5 . A faixa acometida está entre 13 e 15 anos no sexo masculino. B . associado às forças de cisalhamento do peso corporal. Notar o escorregamento da epífise femoral sobre a metáfise à esquerda.5 . sobretudo a rotação interna.Aspecto clínico da epifisiólise. ao que somam-se impactos. Artrose • 323 . C . Membro inferior direito acometido em rotação externa.A.

Quando ocorre o deslizamento da epífise junto com a fise. B.Grau 3 D . A . Grau 2 (leve). Grau 3 (moderado). C e D .A.A. Quando o escorregamento encontra-se acima de 2/3 da largura da metáfise. 324 • Artrose .Grau 1 B .Classificação da epifisiólise de acordo com o grau de deslizamento. medindo-se na radiografia em AP. C e D A B Figura 18. CRAWFORD (1988) Grau 1 (pré-deslizamento). Grau 4 (grave).Grau 2 C . em até 1/3 da largura da metáfise do colo femoral. sobre a metáfise. Figura 18.7 .Do ponto de vista radiográfico pode ser classificada em quatro graus. Não existe escorregamento.7 . a extensão do escorregamento. Quando o deslizamento encontra-se entre 1/3 e 2/3 da largura da metáfise. Quando ocorre o alargamento da fise proximal do fêmur e áreas de rarefação óssea justa-fisária.Grau 4 C D CLASSIFICAÇÃO DA EPIFISIÓLISE DE ACORDO COM O GRAU DE DESLIZAMENTO. B.

a necrose do núcleo epifisário femoral superior e a condrólise. A linha de Klein não cruza a epífise femoral.9 .na posição em que se encontra a epífise escorregada) com pinos rosqueados ou parafusos canulados se o deslizamento da cabeça femoral for de até 2/3 do seu diâmetro.A e B . Figura 18. entre elas. A B Figura 18. Figura 18. Os pacientes inicialmente deambulam com o auxílio de muletas e são liberados. A fisioterapia está indicada para recuperação da função muscular e ganho de mobilidade em coxofemoral. existe indicação de redução (incruenta ou cirúrgica) seguida de fixação. ocorrendo perda de sua relação anatômica. A ausência deste sinal é indicador que a epífise está deslizando.No início do deslizamento da fise proximal do fêmur sobre a metáfise.Epifisiólise à esquerda na fase inicial.8 Figura 18.A e B. eventualmente. em geral. para fisioterapia.8 . precocemente. Artrose • 325 . objetivando manutenção da função muscular e mobilidade.Radiografias em AP e perfil mostrando epifisiólise fixada com parafuso canulado. O tratamento. KLEIN et al. Notar o alargamento da fise proximal do fêmur e áreas de rarefação óssea justa-fisária. ação analgésica e antiinflamatória.9 . é cirúrgico com osteossíntese (fixação “in situ” . (1949) descreveram nas radiografias em AP uma linha que pode ser traçada tangenciando a borda superior do colo do fêmur e deve cruzar a epífise femoral. o que pode evoluir com complicações. Quando o escorregamento for maior que dois terços.

tais como. ou seja. B. C e D Fator metabólico Ocronose. pavilhão auricular e o nariz de coloração azulada. Existem alguns fatores que atuam no organismo predispondo a lesão degenerativa. joelho valgo. pode dar alterações ósseas e artrose. C e D Nódulos de Bouchard.10 . também com predomínio em mulheres. Ocorre precipitação do ácido homogentísico na cartilagem de várias articulações determinando a sua degeneração.10 . 326 • Artrose . Figura 18. Musculatura deficiente. Hipoinsulinismo. B.A . Engrossamento das interfalângicas distais. Seu aumento condiciona a acromegalia. Paratireoidismo.A. na proporção de nove para um. o que determina a degeneração. Fator mecânico de sobrecarga Obesidade. Fator genético Nódulos de Heberden. os derrames repetitivos com sangue na articulação fazem deposição de ferro na cartilagem. FATORES PREDISPONENTES DA ARTROSE PRIMÁRIA: Fator endócrino Hormônio somatotrófico da hipófise. Hipotireoidismo. principalmente em mulheres. Deposição de ferro nas articulações. Engrossamento das interfalângicas proximais. Deformidades. Hemofilia. A eliminação excessiva de ácido homogentísico (alcaptonúria) pela urina caracteriza a ocronose. Os pacientes apresentam suor. Atividades de impacto. Hemocromatose. joelho varo.Etiopatogenia da artrose A causa do envelhecimento da cartilagem não está definitivamente comprovada. A hemartrose. Figura 18.

6% 2. Coluna vertebral Joelhos Mãos Pés Poliartrose Coxofemorais Acromioclavicular 47. mostrando engrossamento.2% 1.10 .5% 7. C e D . 4. habitualmente. D Localização preferencial da artrose 1. 2.A. C e D .Artrose em interfalângica proximal e distal das mãos.Aspectos clínicos. 5. No detalhe a presença de artrose trapézio-metacarpiana do primeiro quirodáctilo. conhecida como rizartrose.A B C Figura 18. Notar o engrossamento das interfalângicas distais e proximais.6% 25. A e B . B.5% 2.3% Artrose • 327 . ação antiinflamatória.0% 12. A fisioterapia objetiva analgesia. 6. 7. 3. por movimentos repetitivos. ocasionada. ganho ou manutenção da mobilidade articular e melhora da função muscular. irregularidades na superfície articular e esclerose marginal compatível com artrose nas interfângicas proximais (nódulos de Bouchard) e interfalângicas distais (nódulos de Heberden).Radiografias em AP e oblíqua das mãos.

Sensação de insegurança ou de instabilidade e presença de falseio.6% 2.1% 15. Figura 18. evitar impactos e controlar o peso corporal. comparativamente. e a massa muscular de ambas as coxas pouco desenvolvida. 4. ainda. habitualmente nas margens da articulação. Rigidez. Observar o aumento de volume à esquerda (presença de derrame articular).Localização preferencial da artrose na coluna vertebral 1. às vezes. Diminuição da função muscular. Figura 18. 3.Aspectos clínicos da artrose do joelho. Coluna lombar Coluna cervical Coluna dorsal Coluna sacral 46.0% 36. ganho de função muscular e eventualmente melhora da mobilidade do joelho. Perda de movimentos. Na fase aguda a fisioterapia tem ação analgésica e antiinflamatória. já. 328 • Artrose . em determinados pontos. 2. Aumento de volume com derrame articular. principalmente após um tempo de repouso ou inatividade. É de importância capital nessa patologia. Limitação funcional.3% Quadro clínico Sinais e sintomas: Dor.11.11 Crepitação. em repouso que se intensifica com movimentos e as atividades físicas. Dor à palpação. na crônica.

A. condensação marginal.Diagnóstico 1. geódos. Comprometimento à esquerda. irregularidades das superfícies articulares e esclerose marginal. Tomografia.12 .Coxofemorais. Notar a diminuição da fenda articular. Ressonância magnética. B e C . C Artrose • 329 . Anamnese. geódos e osteófito.Radiografias. irregularidades das superfícies articulares.12 .Joelhos. Diminuição do espaço articular interno. Figura 18. Coxofemoral direita normal. 3. B e C geódo B A Figura 18. caracterizando a artrose. permitem o diagnóstico da artrose.A. C . comparativa. em geral. Exames complementares. 2. incidência em AP. Alterações radiográficas típicas da artrose As radiografias simples. Estudo radiológico. Exame físico. A e B .

(2002) elaboraram o Consenso Brasileiro para Tratamento da Osteoartrite (artrose). 330 • Artrose . Repouso da região acometida. que se traduz por condensação marginal (área de maior radiopacidade). Fase aguda. Analgesia. Geódos. I . A perda de peso promove considerável alívio na área exposta à sobrecarga mecânica.Osteófito. Diminuição da fenda articular. Prevenir a doença em pacientes com predisposição. Emagrecer. Fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória. Evitar atividades de esforço na região comprometida. existe uma oposição óssea muito mais freqüente. São zonas de esvaziamento ósseo. 4. Nos locais de diminuição da fenda articular e hiperpressão. Neoformação óssea espúria que em geral aparece às margens da articulação. 2. Ocorre pelo comprometimento da cartilagem articular. Fisioterapia. Fase crônica. antiinflamatória. que surgem em região subcondral e em locais de hiperpressão. Aliviar os sintomas. Em determinadas situações infiltração com corticóide. objetivando conciliar informações e condutas referentes ao tratamento da osteoartrite pelas principais especialidades envolvidas. Eventual imobilização. As condutas consensuais foram agrupadas e enfocam quatro cuidados primordiais: 1. Provocada pelo repouso e proteção da área comprometida. Influenciar na evolução da doença. Osteoporose à distância. Tratamento COIMBRA et al. Condensação marginal. 3. melhora da função muscular e ganho de movimento. Irregularidades das superfícies articulares.TRATAMENTO CONSERVADOR 1. Fármacos antiinflamatórios não hormonais. 2. Melhorar as condições de vida do paciente.

Osteotomia para correção de deformidades.Pré-operatório. O paciente é orientado para o controle do peso corporal. Artroplastia. Figura 18. Para corrigir o varo é necessário também osteotomizar a fíbula. • por acesso cirúrgico. Artrose do compartimento interno do joelho submetido à osteotomia para correção do varo e alívio da sobrecarga.Fármacos antiinflamatórios não hormonais. melhora do retorno venoso e manutenção do movimento das articulações não imobilizadas. Artrose • 331 . B .Artroplastias . B e C Artrodese.A. II . Tem como vantagem o alívio da dor e como inconveniente a perda do movimento. O paciente. encontra-se imobilizado em gesso. Cirurgia que consta basicamente na retirada do movimento de uma articulação.página 333 à 349) A B B C Figura 18. evitar impactos para o joelho.13 .TRATAMENTO CIRÚRGICO Desbridamento cirúrgico: • por via atroscópica. osteotomia valgizante em região supra-tuberositária da tíbia. sobrecarga do compartimento interno. A . • via intra-articular.A longo prazo ocorre a redistribuição do peso.13 A. bem como.Pós-operatório. neste método. com alívio do compartimento interno. Condroprotetores. (Ver capítulo 19 . Eventualmente infiltração com corticóide. C . antiartrósicos ou fármacos de ação lenta: • via oral. A fisioterapia objetiva aperfeiçoamento da função muscular. B e C. desenvolver a musculatura protetora do joelho.

Exercícios objetivando a melhora da função muscular.14 . principalmente nos membros inferiores e coluna vertebral.cuidados gerais Figura 18. sinalizando a tríade a ser observada na prevenção da artrose.Artrose . 332 • Artrose . em forma de pirâmide. Controlar o peso corporal.14 Evitar atividades de impacto na região acometida. com setas em círculo. principalmente em se tratando da coluna vertebral e membros inferiores. abstendo-se de movimentos repetitivos. ������������� ������� �������� ������� Figura 18.Imagem mnemônica.

Em sua forma mais simples. o procedimento se resume na substituição da articulação por uma prótese (peça artificial que substitui uma estrutura anatômica ou um órgão. objetivando o alívio da dor e a melhora da função. consiste no desbridamento articular com a ressecção do excesso de sinovial. a articulação). No caso. com alívio da dor. permite um bom desempenho.C A P Í T U LO 1 9 ARTROPLASTIAS Introdução Artroplastia é um procedimento cirúrgico que objetiva a reconstituição de uma articulação. Artroplastias • 333 . resto de cartilagem e tecido ósseo. a prótese que substitui a articulação. jamais será como a original. retorno da mobilidade articular e da função. entretanto. No contexto mais avançado. Na artroplastia. bem confeccionada e o procedimento cirúrgico realizado a contento.

As artroplastias de substituição são habitualmente realizadas no quadril e joelho. Ainda, entre outras, podem ser observadas no ombro, cotovelo, tornozelo, mão (metacarpofalângica e interfalângica), etc.

I - Artroplastia do joelho
O joelho é uma articulação de suporte de peso e locomoção e apresenta grande amplitude de movimento tanto na femoropatelar quanto na femorotibial. A articulação, entre a tíbia e o fêmur, revestida pela cartilagem articular, permite, na flexo-extensão, movimentos de deslizamento e rolamento, mantendo o centro de gravidade no mesmo ponto. A patela, osso sesamóide com função definida, se interpõe entre o músculo quadríceps e o tendão patelar (rotuliano) e se articula com o fêmur em uma região anatômica chamada tróclea (formato em “V”). Apresenta uma superfície articular para o côndilo femoral lateral e outra para o côndilo femoral medial. Ao transmitir as forças da coxa para a perna, durante os movimentos, pelo valgismo do joelho, tende a se deslocar lateralmente, ainda mais, se existir predomínio do músculo vasto lateral sobre o medial. Considerando aspectos anatômicos, o joelho é formado por uma estrutura óssea e partes moles, compondo-se por três compartimentos: interno, externo e femoropatelar. Ele se mantém por meio de estabilizadores estáticos (ligamentos, meniscos e cápsula articular) e dinâmicos (músculos e tendões). Pela sua localização, no meio do membro inferior, pelo excesso de peso em certos casos, pelas atividades de impacto e musculatura deficiente, está sujeito a maior sobrecarga e em conseqüência a patologias de origem mecânica. Essencialmente, a integridade do joelho depende, entre outros, de três fatores: Peso corporal. Atividades de impacto. Qualidade da massa muscular. A principal indicação de prótese de joelho está na artrose avançada, quando a dor não regride ao tratamento conservador insistente e, ainda, na presença de incapacidade funcional e deformidade. Uma vez, descartados outros procedimentos cirúrgicos de menor agressividade.

334 • Artroplastias

Artrose
Doença degenerativa, em geral articular, que ocorre sobretudo na pessoa idosa do sexo feminino, cujo elemento fundamentalmente atingido é a cartilagem articular, que apresenta fenotípica e genotipicamente uma fragilidade. (Ver
capítulo 18 - Artrose - página 319 à 332)

Pode ser: 1. Primária. Quando o processo degenerativo ocorre com o envelhecimento ou com o uso excessivo das articulações, ou ainda, pela concomitância destas duas eventualidades. 2. Secundária. Quando em decorrência de uma doença que primariamente acomete a articulação ou região que desenvolverá a artrose, no caso o joelho. A patologia que acomete o joelho determinando secundariamente a lesão degenerativa articular pode ser sistêmica (espondilite anquilosante, artrite reumatóide, etc.) ou localizada (artrite séptica do joelho, seqüela de fraturas articulares, lesão meniscal e ligamentar, etc.). Tipos de artrose no joelho de acordo com o comprometimento articular: Artrose unicompartimental: • compartimento interno. Figura 19.1 • compartimento externo. Figura 19.2 • femoropatelar. Figura 19.3 - A e B

Figura 19.1- Artrose unicompartimental do joelho (varo). Observar a diminuição da interlinha interna, esclerose marginal (áreas de maior radiopacidade na superfície articular interna do fêmur e tíbia), osteófitos e irregularidades das superfícies articulares internas.

Figura 19.2 - Artrose do compartimento externo do joelho (valgo), secundária à fratura do platô tibial externo.

Artroplastias • 335

B
Figura 19.3 - A e B - Artrose da articulação femoropatelar. Observar irregularidades na superfície articular da patela. A - Incidência radiográfica de perfil. B - Incidência radiográfica em axial.

A

Artrose bicompartimental (interno e externo). Figura 19.4 Artrose tricompartimental (interno, externo e femoropatelar). Figura 19.5 - A e B

A
Figura 19.4 - Artrose bicompartimental do joelho. O paciente foi submetido à osteotomia valgizante para alívio do compartimento interno e na evolução desenvolveu artrose do compartimento externo. Figura 19.5 - A e B - Artrose tricompartimental do joelho. A - AP. Compartimento interno e externo acometido. B - Perfil. Artrose femoropatelar.

B

336 • Artroplastias

TRATAMENTO: I - Conservador O tratamento inicial das artroses, independente do grau e do comprometimento articular, é conservador. Ele consta basicamente de cuidados gerais e medidas de ação analgésica/antiinflamatória e, eventualmente, condoprotetores. Cuidados gerais: Perder peso. Evitar atividades de impacto no joelho. Reforço muscular - (fisioterapia). Medidas de ação analgésica e antiinflamatória: Medicação. Incluindo condoprotetores que objetivam impedir a agravação da lesão da cartilagem articular ou a sua melhora (indicação polêmica). Fisioterapia. Se o tratamento conservador não surtir efeito e o quadro se agravar, com intensificação da dor, comprometimento da função e do alinhamento, surge a possibilidade cirúrgica. II - Cirúrgico Artrose unicompartimental Desbridamento articular. Ato realizado por acesso cirúrgico ou via artroscópica, paliativo, que consiste na limpeza articular, com a retirada do excesso de sinovial, cartilagem articular desvitalizada, regularização do menisco, múltiplas perfurações em locais de exposição do osso subcondral (objetivando o aparecimento de nova cartilagem, com teor de fibrose - diferente da original), etc. Osteotomia de redistribuição de peso: • Osteotomia valgizante. Indicada na artrose do compartimento interno (joelho varo), mais comum. Realizada, geralmente, na face lateral da tíbia e consiste na ressecção de uma cunha (base lateral), associada à osteotomia oblíqua da fíbula. A correção do varo e o alinhamento do joelho permitem a distribuição do peso para o compartimento lateral, com o alívio do compartimento interno. Figura 19.6 - A , B e C • Osteotomia varizante. Indicada na artrose do compartimento externo (joelho valgo). Realizada, freqüentemente, no fêmur distal. O alinhamento do joelho permite o alívio na distribuição do peso no compartimento lateral. Prótese do joelho (unicompartimental ou total).

Artroplastias • 337

A

B

C

Figura 19.6 - A, B e C - Artrose do compartimento interno. A - Pré-operatório. Notar o acentuado varismo do joelho e a diminuição do espaço articular interno. B - Pós-operatório com 30 dias. Osteotomia em consolidação. C - Pós-operatório com 12 meses. Joelho alinhado comparativamente.

Artrose bicompartimental ou tricompartimental Desbridamento articular. Cirurgias, objetivando a restauração da cartilagem articular tipo mosaicoplastia (retirada da cartilagem articular, normal, com osso subcondral, do intercôndilo femoral - região sem descarga do peso - e a sua transferência para o local lesionado). Prótese total. Artrose da articulação femoropatelar Liberação lateral (capsulotomia), ressecção da faceta lateral e plicatura medial (capsuloplastia). Pode estar associada a outros procedimentos cirúrgicos. A artrodese do joelho é uma indicação para pacientes jovens com artrose unilateral avançada e na presença de dor, acometimento importante da função e perda do alinhamento, embora, de pouca aceitação pelos pacientes, por se tratar de procedimento cirúrgico que suprime o movimento articular. Tem como benefício o alívio da dor e a melhora da função.

338 • Artroplastias

Prótese do joelho
A indicação da prótese de joelho deve levar em consideração a presença da tríade: dor, comprometimento da função (rigidez e incapacidade de atividades) e perda do alinhamento, que não regride ao tratamento conservador inicial, nem ao cirúrgico, menos invasivo, posteriormente. Materiais empregados na confecção das próteses do joelho. 1. Liga metálica. Composta de titânio, aço inoxidável, cromo cobalto, alumínio, vanádio, nas associações, as mais variadas. 2. Resina plástica. Polietileno de peso molecular ultra-elevado. 3. Cimento ósseo. Metilmetacrilato. MODELOS DE PRÓTESES DO JOELHO 1. Prótese unicompartimental. 2. Prótese total. com componente patelar. sem componente patelar. Prótese unicompartimental do joelho Existem várias modalidades de prótese unicompartimental. Basicamente, esse tipo de prótese consta de um componente femoral metálico, que desliza nos movimentos de flexo-extensão sobre um componente de polietileno, acoplado a uma estrutura metálica fixa à tíbia. O ajuste do componente metálico, tanto na tíbia quanto no fêmur, pode ser feito com cimento, geralmente quando existir osteoporose, caso contrário poderia ocorrer soltura. O modelo sem cimento está indicado quando os cortes e a qualidade das extremidades ósseas permitirem a perfeita adaptação do componente femoral e tibial sob pressão. Assim, os implantes metálicos permanecem perfeitamente fixos. A prótese unicompartimental apresenta riscos de soltura maior do que a total e, pode ser realizada no compartimento interno ou externo, dependendo da existência de varo ou valgo. Critérios para a indicação da prótese unicompartimental: A doença deve estar restrita a um compartimento. Paciente com mais de 70 anos e inativo. Deformidade angular máxima deve ser menor do que 15º. Ligamento cruzado posterior deve estar íntegro.
Artroplastias • 339

Prótese total de joelho - Figura 19. 7 Também aqui, existem várias modalidades de prótese. Sua indicação fundamental é na artrose bicompartimental ou tricompartimetal, bem como na artrose unicompartimental, principalmente com deformidade angular maior que 15º. Os modelos principais apresentam componentes metálicos que são fixados à tíbia e ao fêmur, interpondo-se uma cúpula de polietileno, que tem o objetivo de absorver choques, sendo que com o tempo, pode sofrer desgastes.
Figura 19. 8 - A, B e C

O ajuste dos componentes metálicos na tíbia e no fêmur, na maioria das vezes, é feito com cimento. Entretanto, em algumas modalidades Figura 19. 7 - Material utilizado na de prótese, quando o osso for de boa qualidade, realização, do ato cirúrgico, da prótese total do joelho. o ajuste é realizado em cortes milimétricos, sob pressão, sem cimento ósseo. Ocorrendo artrose avançada na femoropatelar, a superfície articular da patela é substituída por uma prótese patelar. Essa apresenta uma parte metálica ajustada à patela, em geral, com cimento, e outra parte de polietileno, que irá se articular com a superfície côncava do componente femoral da prótese total,

A

B

C

Figura 19. 8 - A, B e C - Prótese total do joelho. O paciente é orientado para manter peso corporal adequado, evitar atividades de impacto e desenvolver a musculatura protetora do joelho. A e B - Imagem radiográfica em AP e perfil mostrando a prótese total do joelho. C - Modelo de prótese total do joelho. Observar o componente femoral (superior), a cúpula de polietileno (intermédio) e o componente tibial (inferior).

340 • Artroplastias

que em sua região anterior apresenta um sulco em forma de “calha” , simulando a tróclea (superfície articular do fêmur para com a patela). Não existindo artrose na superfície articular da patela, esta pode permanecer intacta, sendo que durante a flexo-extensão os movimentos se farão entre a patela e a superfície côncava do componente femoral da prótese. No pós-operatório imediato recomenda-se o uso de gelo. Os pacientes são liberados precocemente para os movimentos de flexo-extensão. A patela deve ser mobilizada dentro do sulco troclear. Os músculos isquiotibiais e o quadríceps, estabilizadores dinâmicos, são estimulados na manutenção e no ganho de massa muscular. Contra-indicação das próteses de joelho Obesidade. Contra-indicação relativa. O paciente obeso tem maior risco pré-operatório (anestesia, técnica operatória e embolia), bem como, maior possibilidade de soltura precoce dos componentes protéticos. Considera-se ideal a perda de peso pré-operatória. Articulação neuropática. Pela insensibilidade. A instabilidade é grave e a tendência de soltura da prótese é iminente. Nestas próteses existe a necessidade de hastes de fixação longa, tanto femoral quanto tibial. Idade do paciente. A indicação de próteses de joelho está reservada para pacientes com mais de 70 anos. A cirurgia pode ser realizada em pacientes com menor idade, porém, sedentários e que não utilizam o joelho para atividades de impacto, devido aos riscos de complicações (desgaste, soltura). Patelectomia prévia. A retirada da patela provoca desequilíbrio no mecanismo desacelerador do joelho, propiciando tendência à hiperpressão anterior e posteriorização do componente tibial. Instabilidade posterior. Pela mesma razão da patelectomia, pois o ligamento cruzado posterior é o desacelerador estático do joelho. Infecção de qualquer natureza contra-indica a prótese de joelho.

II - Artroplastia do quadril
A articulação coxofemoral tem como principal função o suporte de peso e a locomoção. É composta pelo fêmur e os três ossos da pelve (ísquio, ílio e púbis), os quais juntam-se formando o acetábulo. Apresenta grande amplitude de movimento nos três planos, coronal, sagital e transverso, sendo classificada como diartrose (articulação de grande amplitude de movimentos).
Artroplastias • 341

Estudos demonstram, que em posição monopodálica a articulação coxofemoral suporta três vezes o peso corporal. Em flexão - sob carga e durante a corrida - a descarga mecânica se intensifica consideravelmente. É protegida por estabilizadores estáticos e principalmente dinâmicos (músculos e tendões). Considerando-se os aspectos anatômicos da articulação coxofemoral, e somando a eles as atividades de impacto, excesso de peso corporal e os estabilizadores dinâmicos com a função comprometida, vê-se que essa articulação está sujeita a maior sobrecarga, e assim, a patologias de origem mecânica (lesões degenerativas e traumáticas). Essencialmente, a integridade do quadril depende, entre outros, de três fatores: Peso corporal. Atividades de impacto. Qualidade da massa muscular (força muscular, equilíbrio de forças, flexibilidade e propriocepção). Tipos de artroplastia coxofemorais Parcial. Total.

Artroplastia parcial do quadril
A indicação básica é em pacientes com idade acima de 70 anos e que de preferência apresentem idade aparente acima da cronológica, pois, nestes casos, o tempo de vida útil é limitado. Na presença de lesão no colo do fêmur, estando a cavidade acetabular íntegra, a exemplo das fraturas mediais do colo ou processos tumorais. Figura 19.9 Neste procedimento, apenas o componente femoral é substituído, não se intervindo no acetábulo. As próteses parciais podem, ou não, serem cimentadas. Quando cimentadas permitem apoio, praticamente, de imediato, ou seja, após a cicatrização das partes moles, no momento em que não existir mais risco de luxação.
Figura 19.9 - Imagem radiográfica mostrando fratura medial, subcaptal, do colo do fêmur, com riscos de necrose da cabeça, pelo comprometimento vascular. Em pacientes de idade mais avançada a indicação é de prótese parcial, em mais jovens de prótese total.

342

Materiais empregados na confecção de prótese parcial e total do quadril Os materiais são semelhantes aos empregados nas próteses de joelho. Atualmente, a combinação ideal para materiais de implante é a composta por ligas metálicas, que são fixadas no fêmur proximal, com ou sem cimento, entre as quais interpõe-se uma resina plástica (amortece choques e apresenta grande resistência). Liga metálica. Composta de titânio, aço inoxidável, cromo, cobalto, alumínio e vanádio, nas mais variadas associações. A liga metálica pode ser substituída por cerâmica. Resina plástica. Polietileno de peso molecular ultra-elevado. Cimento ósseo. Metilmetacrilato. Os materiais utilizados são biocompatíveis e não devem gerar uma reação inflamatória ou alérgica que possa causar um afrouxamento dos componentes da prótese. Modalidade de próteses parciais do quadril, com destaque para: Prótese tipo Thompson. Trata-se de um material de implante único que é fixado ao fêmur, na maioria das vezes com cimento ortopédico. Figura 19.10 - A e B Prótese tipo Fabroni. A haste femoral é fixada por cimento e a cabeça intercambiável. Prótese bi-polar. Nesta modalidade de prótese parcial o material de implante no colo do fêmur é composto de três partes: Figura 19.11- A e B

A

B B
Figura 19.10 - A e B - Prótese parcial do colo do fêmur tipo Thompson. A - Imagem radiográfica em AP. Observar a presença de cimento ortopédico fixando à prótese. B - Modelo da prótese, em diferentes tamanhos, disponível.

A

Artroplastias • 343

• Femoral. Na maioria das vezes, fixado com cimento no colo do fêmur. • Cabeça femoral. Que se ajusta à parte femoral. • Acetábulo de metal revestido por polietileno. Que é ajustado à cabeça femoral e ao acetábulo ósseo. A vantagem nesta modalidade é em caso de ocorrer lesão do acetábulo ósseo, esta parte pode ser revisada e substituída por um acetábulo metálico de fixação óssea, transformando-se em prótese total.

B
Figura 19.11- A e B - Prótese parcial do colo do fêmur modelo bi-polar. A - Imagem radiográfica em AP. B - Modelo da prótese e seus componentes.

A

Artroplastia total do quadril. Figura 19.12
As condições básicas para a indicação da prótese total na articulação coxofemoral são, entre outras: Pacientes acima de 70 anos.
Figura 19.12 - Material utilizado na realização, do ato cirúrgico, da prótese total do quadril.

344 • Artroplastias

há perda de movimentos da articulação e em conseqüência a restrita aceitação pelos pacientes.Radiografia em AP das articulações coxofemorais mostrando oto pélvis à direita ( penetração da cabeça femoral na bacia). com lesão incapacitante unilateral. que não regride ao tratamento conservador.13 Figura 19. Como inconveniente. A artrodese coxofemoral tem indicação em pacientes jovens. Figura 19.Imagem radiográfica evidenciando artrose avançada em coxofemoral direita.13 . principalmente quando a lesão for em ambas as coxofemorais. Artrose avançada ou lesão degenerativa na articulação coxofemoral com dor. rigidez e perda da função. Necrose asséptica da cabeça do fêmur (osteonecrose da cabeça do fêmur). Tem como benefício a regressão dos sintomas e a possibilidade do paciente exercer atividades de esforço no membro inferior acometido.14 Figura 19. Artroplastias • 345 . Seqüela de fratura do colo do fêmur ou acetábulo.14 . Notar o contato entre o acetábulo e a cabeça do fêmur.Fratura medial do colo do fêmur com risco de necrose avascular da cabeça do fêmur (indicação criteriosa). Oto pélvis. Figura 19.

Imagem radiográfica mostrando prótese total modelo híbrido. B.Radiografia em AP identificando prótese total do quadril. também com indicação de prótese.A.Na prótese total coxofemoral tanto o componente femoral quanto o acetabular são trocados. Componente femoral cimentado. os quais. B. de quatro maneiras diferentes: • Acetábulo parafusado. C e D . A . B . Figura 19. Observar cerclagem fixando fratura subtrocantérica. serem cimentados. auxiliando na estabilização da prótese femoral. D Atualmente existem três modalidades de próteses totais coxofemorais: Componente femoral e acetabular cimentados. Modelo híbrido. • Acetábulo rosqueado e parafusado. à esquerda.Imagem radiográfica mostrando prótese total. C e D C A B Figura 19. Componente femoral cimentado e acetabular não cimentado do tipo parafusado.Modelo de prótese total cimentada com dois componentes (femoral e acetabular). componente acetabular não cimentado. D . Componente femoral e acetabular não cimentados. Componente femoral e acetabular cimentados. • Acetábulo rosqueado.Prótese total do quadril. 346 • Artroplastias . Entre eles interpõe-se uma resina plástica.A. ou não. C .15 . A fixação do componente acetabular no cótilo (acetábulo) pode ser feita. Observar o quadril direito totalmente destruído pelo grau avançado de artrose. com componente femoral e acetabular (tipo rosqueado) não cimentados.15 . pelo menos. • Acetábulo revestido por microporos de titânio. podem.

17. Desde que três cuidados sejam observados: Indicação da prótese total precisa. Nenhum modelo de prótese tem se mostrado superior ao outro. a longo prazo. com a realização de nova artroplastia. e o paciente mantido acamado com os membros inferiores em abdução e o quadril em extensão. Complicações das artroplastias do joelho e coxofemoral Complicações de ordem clínica Trombose venosa profunda. Artroplastias • 347 . que. Infarto do miocárdio. estabiliza a artroplastia.16 . Desgaste. Infecção do trato respiratório e urinário. antes de ocorrer fibrose. Luxação. acorre nas primeiras três semanas da cirurgia. Figura 19.Resultado da artroplastia total coxofemoral Os resultados são excelentes em 85% dos casos. A durabilidade das próteses.A e B Outras. Figura 19. os pacientes são mantidos no leito sob tração cutânea (ao redor de três semanas). Por vezes.A. Arritmias cardíacas. C. Paralisia nervosa sobretudo do nervo isquiático e femoral. Figura 19. Complicações locais Lesão vascular. Artrite séptica. fadiga e afrouxamento são submetidos à revisão da prótese.18 O desgaste. Anemia. Frente à luxação. fadiga e afrouxamento do material de implante. em média. Infecção. esta é reduzida à “frigure” (sem anestesia). é de 15 anos. B. D e E A luxação coxofemoral. Equipe cirúrgica qualificada. em geral. ou sob anestesia. Escolha do material de boa qualidade. entre outros. Embolia pulmonar.

A . O paciente no pós-operatório fez uso de antiinflamatório por via intramuscular. indica-se a retirada da prótese.A e B .Necrose delimitada. D e E Complicação localizada.Desbridamento. Após a regressão da infecção. B . ativo. B. C . sem regressão ao tratamento conservador (desbridamento e antibioticoterapia). A . D . sem a prótese. D 348 • Artroplastias E .16 . suprime todos os seus movimentos). terço superior. Observar a área cruenta com tecido saudável e no detalhe a região de necrose ressecada. no braço. C. E .Fase inicial.Prótese total de joelho com infecção. porém.Reparo e sutura da região exposta. B . promoveu a soltura do componente femoral. B C A B Figura 19. Paciente encaminhado para fisioterapia para recuperação da função muscular e mobilidade articular. o paciente pode ser submetido a nova prótese ou à artrodese (cirurgia que promove a estabilidade do joelho. face lateral.Imagem radiográfica no pós-operatório.Fase final. Evoluiu com necrose de pele e tecido celular subcutâneo.17 .Imagem radiográfica em AP e perfil. nesta eventualidade.A Figura 19.A. O processo infeccioso.

O quadril sem a prótese.18 . A fisioterapia deve ser iniciada imediatamente no pós-operatório e deve ter. Complicação que atinge 1% dos pacientes não tratados. tipo bi-polar. dois cuidados: Cuidados gerais: Combate à embolia (estímulo à movimentação precoce do paciente). complicação localizada de prótese parcial do quadril. após a retirada da prótese. a prótese é retirada e com a cura da infecção nova artroplastia pode ser realizada. Uma das complicações mais graves é a infecção. Mudanças posturais para evitar escaras. com marcha claudicante (sinal de Trendelenburg positivo). no pósoperatório. com a presença de fibrose e a compensação do encurtamento permite a deambulação. basicamente. Quando não regredir à antibioticoterapia e ao tratamento cirúrgico. É extremamente grave. mantém-se. não deve promover movimentos de adução e rotação externa da articulação coxofemoral pelos riscos de luxação.Luxação. destacam-se: no joelho a artrodese e na coxofemoral a permanência do procedimento tipo ressecção artroplástica. entre os membros inferiores. Combate à atrofia e/ou reforço muscular (função muscular). Exercícios respiratórios (sentar o paciente no leito) para evitar complicações pulmonares. porém. nas quatro primeiras semanas do pós-operatório. Neste caso o paciente foi submetido à nova operação com a troca do componente acetabular. por ser responsável pelo índice de 50% de mortalidade. habitualmente. Cuidados locais. Ganho de mobilidade. Da mesma forma. coxim de abdução. Entre as possibilidades.Figura 19. A fisioterapia. Artroplastias • 349 . já que o músculo médio glúteo se apresenta encurtado e assim não estabiliza a pelve.

350 .

regular.A. Neoplasia • 351 .1 . invasivo e compromete o estado geral. B e C As neoplasias podem ter origem no tecido mesenquimático e quando malignas são denominadas sarcomas. A maligna assume aspecto destrutivo. genericamente classificadas em malignas e benignas. Figura 20.C A P Í T U LO 2 0 NEOPLASIA Introdução É uma neoformação que se caracteriza pela multiplicação anormal de células. As que se originam do tecido epitelial e malignas são denominadas carcinomas. não invasivo e cursa sem alterações do estado geral. Já a benigna apresenta crescimento ordenado. irregular.

Cartilaginoso. Muscular. B TIPOS DE TECIDOS MESENQUIMÁTICOS ACOMETIDOS PELAS NEOPLASIAS Tecido mesenquimático conjuntivo: Adiposo (gorduroso).A C Figura 20. Ósseo.A. Tecido mesenquimático endotelial: Vasos sangüíneos.Características de uma neoplasia benigna. contido e perfeitamente identificado. B e C .1 . 352 • Neoplasia . • da medula óssea • da membrana sinovial • outros Vasos linfáticos. delimitado. Processo não invasivo. Fibroso.

• Maligno . 7. Quando a neoplasia maligna tem origem em um dos tecidos do próprio osso. inicialmente. • Maligno . Tecido mesenquimático conjuntivo cartilaginoso: • Benigno . Tecido mesenquimático conjuntivo de células gigantes: • Benigno . localizado em outro tecido e por disseminação hematogênica se fixa no tecido ósseo. Tecido mesenquimático endotelial da medula óssea: • Benigno .A. Tecido mesenquimático conjuntivo adiposo: • Benigno . da medula óssea: • Benigno . • Secundária ou metastática.condrossarcoma. 4. entoteliossarcoma ou reticulossarcoma.condroma . • Maligno . Sempre tem origem nos tecidos do próprio osso.osteossarcoma ou sarcoma osteogênico. • Maligno .fibrossarcoma.tumor de células gigantes benigno. 6.fibroma. 5.osteoma.Classificação das neoplasias de acordo com o tipo de tecido mesenquimático acometido 1.tumor de células gigantes maligno. 2.mieloma ou plasmocitoma. Figura 20. • Maligno .tumor de Ewing. dos vasos sangüíneos.lipossarcoma.lipoma. Pode ser: • Primitiva. Tecido mesenquimático conjuntivo ósseo: • Benigno . C e D Neoplasia • 353 .2 . • Maligno . Quando o tumor maligno primário encontra-se. Procedência ou origem das neoplasias ósseas Neoplasia benigna óssea. B. O tumor de Ewing origina-se das células reticuloendoteliais. Tecido mesenquimático endotelial. • Maligno .osteocondroma.angioma. Tecido mesenquimático conjuntivo fibroso: • Benigno . Neoplasia maligna óssea.não existe. 3.

determinou compressão sobre as raízes nervosas da cauda eqüina. 354 • Neoplasia .A.2 . tipo Thompson. A metástase do carcinoma de próstata no corpo vertebral de L2.2 . Controle pré-operatório.• Invasão por contigüidade. Carcinoma de mama com metástases para o colo do fêmur associada à fratura patológica.Neoplasia maligna óssea secundária.página 372. A e B . Figura 20.D .carcinoma de mama e próstata . com efeito expansivo. C . Submetida à artroplastia parcial tipo Thompson (cimentada).Controle pós-operatório. objetivando cuidados gerais (prevenção de escaras.Ressonância magnética em corte sagital da coluna lombar. tinha como queixa principal a diminuição da sensibilidade e da força muscular em membros inferiores. Este paciente. cimentada.Radiografias em AP e perfil. A B C Figura 20. complicações embólicas e pulmonares) e locais (manutenção da função muscular e mobilidade em coxofemoral). A neoplasia maligna localiza-se em um tecido próximo ao osso e pelo caráter invasivo atinge os tecidos ósseos. com 81 anos. A fisioterapia tem inicio imediato. B e C . Ver ao final deste capítulo . Observar a prótese parcial.

Primeiro ocorre dor.Anatomopatológico. C . . Não é rara a referência de traumatismo. Diagnóstico das neoplasias ósseas A . . como um fator desencadeante.Clínico. Tireóide. Traumatismo inicial. Ocorre com a mesma freqüência em ambos os sexos.Estudo radiológico e demais exames na área da imagem. Neoplasia • 355 .Alteração da função do membro acometido. Ocorre primeiro aumento de volume e a seguir dor devido à compressão de nervo(s). Alguns tumores apresentam tendência de incidir em determinados grupos etários. . D . depois aumento de volume. etc. • Tumor maligno. B .Exame laboratorial. A .Tumores malignos que mais freqüentemente dão metástases ósseas Mama.Crepitação (por fratura das espículas ósseas). Anamnese Idade.CLÍNICO Características clínicas que são próprias de um tumor benigno e maligno que atingem o tecido ósseo. Exame local • Tumor benigno. fratura. Ainda: . Próstata.Aumento da circulação venosa.Aumento da temperatura. Sexo.

B . densidade calcária. 356 • Neoplasia . perfeitamente delimitada. Diferença radiográfica entre tumor benigno e maligno Tumor benigno O estudo radiológico não demonstra imagem destrutiva. ampliação da condensação e tradução radiográfica em imagem radiopaca. que pode ser alta.Anemia.3 .ESTUDO RADIOLÓGICO E DEMAIS EXAMES DAS NEOPLASIAS ÓSSEAS B-1.Emagrecimento.Desenho mostrando neoplasia benigna localizada em região epifisária da tíbia com característica lítica. ocorrendo aumento de volume do osso de maneira regular. • Diáfise-metafisário. Não há alteração do estado geral. • Tumor maligno. Pode ser de natureza destrutiva. . . São transparentes nas radiografias com formação de imagem radiolúcida.3 Figura 20. Figura 20. ou seja. .Caquexia (estado de desnutrição profunda).Presença de febre.Exame geral • Tumor benigno.Imagem radiográfica Quanto à localização do tumor ósseo. • Periférico ou periostal. pode ser: No sentido longitudinal: • Epifisário. A neoplasia pode ser de natureza osteoformadora. No sentido transversal: • Central ou endostal. • Metafisário. irregular ou de infiltração do tumor. • Diafisário. confunde com processo infeccioso). 39 a 40 graus (por vezes. À medida que o tumor progride ocorre: .

com ruptura da cortical e invasão de partes moles. Através de descalcificação. comprimindo a cortical.4 .5 . radiolúcida (o tecido ósseo . A neoplasia maligna. Não há aspecto invasivo. a qual se apresenta firme. Neoplasia • 357 .Radiografias em AP e perfil. na fase inicial. Imagem transparente.4 .radiopaco . Figura 20. Observar o “triângulo de Codman” e a lesão em “casca de cebola” . crescem expandindo o osso no sentido periférico. A Tumor maligno B Radiograficamente. apresenta aspecto destrutivo. permitiu a expansão e o ajuste da cortical. reage de duas maneiras diferentes: Através de osteoformação.A e B . mostrando neoplasia óssea (displasia fibrosa) localizada na tíbia.5 Triângulo de Codman Imagem em “raios de sol nascente” Imagem em “casca de cebola” Figura 20.A e B Figura 20.2 . Figura 20. rarefação óssea (radiolúcido).foi substituído por tecido transparente aos raios X). Apresenta áreas de neoformação (radiopaco) e descalcificação (radiolúcido). Figura 20. Não apresenta membrana limitante. infeccioso e outros. devido ao seu caráter invasivo. a imagem em “raios de sol nascente” típica da neoplasia maligna.imagem conhecida como “triângulo de Codman” . os quais. de crescimento lento e não invasivo. processo inflamatório. podem aparecer na osteomielite e. com aspecto benigno. Apresentam barreira limitando o normal do patológico. Imagem de condensação (radiopaco). eleva e rompe o periósteo e como este tem a capacidade de neoformação promove o aparecimento do duplo contorno do mesmo .A e B O tecido ósseo.Desenho mostrando neoplasia maligna localizada em região metafisária do fêmur distal em perfil. sem ruptura. O processo tumoral intraósseo.Quando ocupam posição central. A invasão é irregular. quando agredido por neoplasias.

ANATOMOPATOLÓGICO Punção biopsia. Curetagem e cimento ortopédico (metilmetacrilato).5 B-2 . Figura 20. o que pode se repetir e. típica das neoplasias malignas.5 A ruptura do periósteo faz com que as células que tem poder de neoformação óssea se esparramem de maneira desordenada pelas partes moles e a calcificação dos osteoblastos promove o aparecimento da imagem em “raios de sol” . Anatomopatológico da peça cirúrgica. D . Retirada de fragmentos de tecidos através de cirurgia. Arteriografia. Fosfatase alcalina. Retirada de fragmentos de tecidos através de punção. Pesquisa da proteína de Bence-Jones na urina e sangue. Figura 20.EXAME LABORATORIAL Hemograma.Pelo crescimento rápido do processo tumoral e a sua expansão intra-óssea. C . PSA (dosagem do antígeno prostático específico). Tratamento das neoplasias ósseas 1. surgir a imagem denominada “em casca de cebola” . Tomografia axial computadorizada. etc. VHS. Ressonância magnética. Curetagem e enxerto ósseo. etc. ocorre nova elevação do periósteo e a sua calcificação.DEMAIS RECURSOS DE IMAGEM. UTILIZADOS NO DIAGNÓSTICO DAS NEOPLASIAS ÓSSEAS Mapeamento ósseo . Curetagem simples. assim. imagem de “espícula” ou de “raios de sol nascente” . Biópsia cirúrgica. 358 • Neoplasia .cintilografia. Exame de todo material proveniente da cirurgia. Benigna Conduta expectante.

A paciente iniciou fisioterapia de imediato objetivando. com relação ao estado geral (prevenção de escaras.Ressecção simples. complicações pulmonares e embólicas) e local (combate à atrofia e manutenção da mobilidade.A e B . cimentada.Radiografias em AP mostrando neoplasia maligna com metástases para o colo do fêmur (carcinoma de mama).6 . Figura 20. A . B . Infiltração com corticóide. se possível. As neoplasias benignas são. pouco agressivas. nas refratárias.Imagem radiográfica no pré-operatório. indica-se ressecção ampla com artrodese e/ou enxerto ósseo. Ressecção e artrodese. 2.Imagem radiográfica no pós-operatório. em geral. Ressecção e cimento ortopédico. Observar cerclagem reforçando o implante metálico). Neoplasia • 359 . Ressecção segmentar com próteses de substituição. invasiva. Ressecção e artrodese. retorne a caminhada). Ressecção e enxerto ósseo. Ressecção ampla do processo tumoral e substituição por endoprótese adaptada (Prótese de Thompson soldada a Haste de Künscher. de bom prognóstico e as cirurgias.A e B Amputação. para que. constando essencialmente de curetagem e/ou ressecção simples. Às vezes. atinge a região transtrocantérica e subtrocantérica do colo do fêmur. A B Figura 20.6 . basicamente. Maligna Ressecção simples. A lesão lítica. Ressecção e cimento ortopédico.

Nas neoplasias malignas. com ênfase no local acometido. OSTEOSSARCOMA OU SARCOMA OSTEOGÊNICO O osteossarcoma é o sarcoma primário do osso mais comum. Pacientes submetidos ou não à cirurgia. Bem como. são encaminhados. manutenção ou melhora da função muscular e ganho de mobilidade articular. Representando 20% de todos os sarcomas. para ocorrer regressão do processo e diminuir a possibilidade de metástases. a exemplo de amputados. com ressecção do processo. é de origem metafisária e em pouco tempo 360 • Neoplasia . prevenção de escaras. Importância das neoplasias para a fisioterapia A indicação de fisioterapia em pacientes com neoplasia se constitui em questão complexa e abrangente. Radioterapia. efetiva-se quimioterapia ou radioterapia no período pré-operatório e em determinados casos promove-se a sua continuidade no pós-operatório. a indicação pode ser de amputação. pelo caráter invasivo. as cirurgias são mais intervencionistas. tendo como enfoque a função. podem necessitar de tratamento fisioterápico para suporte do estado geral. ao tratamento fisioterápico para o combate do edema residual. complicações pulmonares e embólicas. enxerto ósseo (dos mais variados tipos) com ou sem artrodese e substituição por prótese. Em alguns tumores. Evolução e características dos tumores ósseos mais comuns 1. preparo do coto e desenvoltura no uso de prótese. Dependendo da gravidade. ainda. MEDIDAS DE AUXÍLIO COM EFEITO CURATIVO NO TRATAMENTO DAS NEOPLASIAS MALIGNAS Quimioterapia. com processos tumorais benignos ou malignos. Determinados pacientes. devendo ser considerada caso a caso.

7 . A localização mais comum do osteossarcoma é na metáfise superior da tíbia e úmero e na metáfise inferior do fêmur e rádio. endoprótese. ruptura do periósteo e invasão de partes moles.5 Tratamento O osteossarcoma não é sensível à radioterapia e o seu tratamento consta basicamente de: Estadiamento e biopsia para se obter o diagnóstico definitivo. com predomínio ao redor do joelho. mais freqüentemente por via hematogênica. É um dos tumores ósseos mais malignos. Precocemente determina metástases. Neoplasia • 361 . A elevação do periósteo permite o aparecimento do “triângulo de Codman” e da imagem em “casca de cebola” . são lesões predominantemente osteolíticas. com lesão da cortical. surgindo a imagem em “raios de sol” . homoenxerto). bordas indistintas.determina invalidez articular. Quimioterapia pré-operatória. no segmento médio e proximal. Figura 20. Figura 20.7 Quimioterapia pós-operatória. Radiograficamente. A fisioterapia enfoca a melhora da função muscular e o ganho de mobilidade. A presença de osteoblastos com sua distribuição não harmônica promove neoformação irregular de osso. por osteossarcoma.Radiografia em AP mostrando prótese de substituição do úmero. destrutivas. A Cirurgia ablativa (amputação) ou de preservação do membro (ressecção. atingindo adolescentes e adultos jovens na faixa etária preferencial entre 10 e 20 anos. Figura 20.

Os achados radiográficos do condrossarcoma secundário. o condrossarcoma primário evidencia espessamento de cortical. 362 • Neoplasia . conduzem ao diagnóstico aparente de osteomielite. CONDROSSARCOMA É uma lesão que atinge o tecido cartilaginoso. dor. irregularidades e ondulações endostais e o aparecimento de calcificações algodonosas. região metafisária ou diafisária. ulna e ossos da pelve. Ainda. TUMOR DE EWING O tumor de Ewing engloba aproximadamente 6% de todos os tumores ósseos malignos. com freqüência. B. aumento de volume e da circulação local. Portanto. Radiograficamente. principalmente fêmur. Pela grande atividade do processo tumoral. presença de febre alta. lesão em “casca de cebola” . por ruptura do periósteo. osteocondroma. calor.8 . Advertência . As chances de recidiva são grandes.A. 3. somados às alterações radiográficas (evidenciando áreas de neoformação e absorção óssea). ocorrem áreas de necrose com a presença de secreção purulenta semelhante à da osteomielite. Não responde à quimioterapia e à radioterapia.).2. as mesmas imagens radiográficas podem mostrar. e em “raios de sol” ao invadir partes moles. a osteomielite do tumor de Ewing (anatomopatológico). determina rápida perda de peso. entretanto. razão pela qual as margens de ressecção devem ser amplas. Figura 20. C e D Clinicamente. é mais benigno. Tratamento O tratamento de escolha é cirúrgico com ressecção. Tem evolução rápida e mais aguda que o osteossarcoma. condroma). É de evolução lenta e demora a dar metástases. é fundamental distinguir. etc. Sua evolução é semelhante a do osteossarcoma. O grupo etário de maior incidência está entre 5 e 15 anos. fíbula. ao redor de 39º.O hemograma acusando infecção (leucocitose) e o VHS estando elevado. pode ser primitivo ou secundário (condroma. que ocorre primariamente no adulto e raramente é encontrada na adolescência e na infância. maligna. “triângulo de Codman” . mostram evidências das lesões pré-existentes (exostose. com segurança. É de localização metáfise-diafisária.

• Cirurgia com amputação. C e D . a presença do “triângulo de Codman”e a imagem em “casca de cebola” . Neoplasia • 363 .Imagem tomográfica em corte transversal.A B C D Figura 20.8 . D . costuma ser múltiplo. B. mas pode ser solitário. em geral.A. A . 4. Nos detalhes. Tratamento Quimioterapia pré-operatória. evidenciando a ruptura da cortical e a invasão de partes moles. O material deve ser submetido à cultura e ao anatomopatológico. MIELOMA MÚLTIPLO OU PLASMOCITOMA Tumor maligno que.Desenho mostrando a localização metáfise-diafisária na tíbia proximal. Cirurgia: • Execução adequada de biópsia (afastar osteomielite). Observar a fratura patológica em região diafisária. Quimioterapia ou radioterapia pós-operatória.Tumor de Ewing. mesmo que pareça evidente e certo o diagnóstico de osteomielite. e se caracteriza pela presença de células redondas do tipo plasmócito. B e C .Imagens radiográficas em AP e perfil do úmero. preservação do membro e prótese de substituição. surge após os 50 anos de idade.

com características benignas. freqüentemente. Diagnóstico Exames laboratoriais. esterno e crânio. em geral. Evidencia os vários locais do processo tumoral. O crânio cartográfico (vários focos de lise) é característico do mieloma. incide em jovens com a fise aberta. sem alteração da estrutura óssea. Tratamento Nas lesões focais o tratamento é cirúrgico com ressecção ampla ou em bloco. Punção esternal ou biopsia do ilíaco. Áreas de substituição difusa da medula óssea pelo processo tumoral. nas lesões que apresentam risco iminente de fratura. 364 • Neoplasia . As manifestações clínicas mais comuns são: perda de peso e dor óssea. mas pode tornar-se agressivo. em menos de 50% dos casos. costelas.O mieloma múltiplo freqüentemente é acompanhado de proteínas anormais no sangue e na urina (proteína de Bence-Jones). geralmente após o fechamento da fise (cartilagem de crescimento). A presença de 5% a 10% de plasmócitos grandes. que. ao redor do joelho. Para alguns autores pode malignizar. Quando operado tem tendência à recidiva. TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES É um tumor que evolui lentamente. VHS em geral elevado e presença da proteína de Bence-Jones na urina e sangue. As localizações preferenciais são na coluna vertebral. pelve. úmero proximal. o prognóstico é reservado. rádio distal. em geral. com sobrevida de dois anos. A localização é epifisária. Nas lesões múltiplas. A radioterapia melhora a qualidade óssea e está indicada. com um ou mais núcleos atípicos é conclusivo de mieloma. Presença de áreas líticas no osso acometido. cotovelo e tornozelo. 5. na coluna dorsal e lombar. Diagnóstico pela imagem: • Exame radiográfico. principalmente. A faixa etária acometida está entre 20 e 40 anos. • Cintilografia. seguido de radioterapia. ao contrário do cisto ósseo e do condroblastoma epifisário.

Em determinadas localizações como joelho e em lesões extensas. chegando a atingir a cartilagem articular. ainda.1%.A e B . parece tratar-se de uma aberração da cartilagem de crescimento. o osteocondroma pode aumentar em volume. A incidência de malignização gira ao redor de 0.A e B Figura 20. com faixas de calcificação como se fosse aglomerado de “bolhas de sabão” . que. principalmente ao redor do joelho. A indicação é de sua retirada considerando a possibilidade de malignização e. Na verdade.Diagnóstico por imagem As radiografias evidenciam. OSTEOCONDROMA É o tumor benigno mais comum. O osteocondroma é uma exostose óssea. Figura 20. pode estar indicada a ressecção com artrodese. aproximadamente 10% de todos os tumores ósseos e 30% dos benignos. em região epifisária. ao invés de produzir osso no sentido longitudinal. São tumores com aspecto osteolítico. áreas de lise. Tendem a crescer no sentido da diáfise. afastando-se da metáfise. Se continuar crescendo após as fises se fecharem. Diagnóstico pela imagem As radiografias demonstram exostose projetando-se no sentido transversal em região metafisária ou metáfise-diafisária.9 . localizado na região metáfise-diafisária interna da tíbia. com transparência radiopaca. o faz no sentido transversal. coberta por uma camada de cartilagem. A B Neoplasia • 365 .9 . 6. A localização é metafisária. de preferência ampla. o desconforto e o seu efeito antiestético. Enquanto o paciente estiver crescendo com as fises abertas. metáfise proximal do úmero e do fêmur. caracteriza um dos sinais de malignização (condrossarcoma).Radiografias em AP e perfil do joelho mostrando osteocondroma típico. Figura 20.3 Tratamento Ressecção do processo tumoral.

periostal ou periférico.Aspecto clínico.Tratamento Ressecção da exostose ou osteocondroma. Figura 20. Presença de deformidades nos joelhos. Quando se localiza na extremidade. quando com localização central e nos casos de encondromatose múltipla. localiza-se na periferia do osso denominandose condroma justacortical. se desenvolve na parte central do osso recebendo a denominação de encondroma. Observar a presença de deformidades no antebraço provocadas pelas alterações ósseas. evidente à esquerda. D e E . C. tem potencial de malignização.A. A lesão pode ser solitária ou fazer parte de uma encondromatose múltipla. C . sendo solitário. B C 366 • Neoplasia .A. B. A Figura 20. pés e costelas). B. A localização preferencial do condroma está nos ossos longos (mãos. A e B . caracterizada pelo aumento de volume. C. 7.Encondromatose múltipla ou enfermidade de Ollier.10 . Os casos de encondromatose múltipla denominam-se enfermidade de Ollier.10 . CONDROMA É uma lesão benigna que tem como característica a substituição do tecido ósseo pelo cartilaginoso. Quando associados a hemangiomas múltiplos denominam-se síndrome de Maffuci.Aspectos clínicos. não tem tendência de malignizar. D e E. no detalhe. Em geral. Em alguns casos.

vistas aos raios-X.10 (cont. Neoplasia • 367 . Figura 20. D E O condroma. não determina dor.) D e E .Radiografias em AP e perfil do joelho. se identifica área de lise circundando o encondroma. como adensamentos algodonosos e radiopacos.Figura 20. A recorrência é rara. Freqüentemente apresentam zonas de necrose. que por vezes insufla a cortical adjacente. Diagnostico por imagem As radiografias evidenciam lesão lítica. Notar as neoformações ósseas espúrias em múltiplas localizações. ovóide. O crescimento lento do processo benigno permite o ajuste da cortical.11 . eventual ressecção. que aparece com transparência radiopaca.A e B Nos condromas calcificados. não existe reação periostal.A e B A cintilografia pode estar indicada na encondromatose múltipla revelando vários focos. clinicamente. habitualmente. Tratamento Curetagem (enxertia). Figura 20.12 . É freqüentemente diagnosticado em radiografias feitas por outro motivo.

B Figura 20.11 .Imagem no pós-operatório. enxerto ósseo retirado do ilíaco. caracterizandose radiograficamente. por áreas de adensamento algodonoso.12 . e de rarefação óssea. radiolúcida. o ganho de mobilidade em metacarpofalângica e interfalângica proximal do quinto dedo e melhora da função muscular. A operação constou de: curetagem. B . síntese com fio de Kirschner e imobilização em tala gessada por quatro semanas. que afila e insufla a cortical. ovóide. Observar fratura patológica da cortical lateral. Área lítica.Radiografias em AP e perfil mostrando condroma com localização típica. o paciente intensificou a fisioterapia visando.A Figura 20. A . principalmente.A e B . A 368 • Neoplasia B . o que.Radiografia em AP e perfil do fêmur distal mostrando condroma calcificado. na falange proximal do 5º dedo.Imagem no pré-operatório. Após.A e B .

Neoplasia • 369 . pelve e diáfise dos ossos longos. abaulamento e afilamento das corticais. evoluem para a cura do cisto. O paciente foi mantido em tração cutânea por seis semanas e na evolução teve cura espontânea. com a presença de líquido claro ou sanguinolento. Figura 20.8.A e B Tratamento Convencional. A B Radiograficamente. Normalmente. com presença de septos.14 .Radiografias do fêmur proximal mostrando fratura subtrocantérica. Após a adolescência. Figura 20. Infiltração do cisto com corticóide após aspiração do seu conteúdo. Curetagem ou ressecção subtotal. Consta de curetagem e o preenchimento com enxerto ósseo autólogo ou homólogo. Perfurações da cortical.A e B . a não ser durante as fraturas patológicas.13 . os pacientes não referem dor. classificada como benigna.13 . CISTO ÓSSEO SIMPLES É considerado lesão pseudotumoral. a localização preferencial é no calcâneo. Pode-se proceder o preenchimento com cimento ósseo. patológica (cisto ósseo simples). O cisto ósseo simples aparece na infância e adolescência e se localiza principalmente na metáfise proximal do úmero e do fêmur. Alguns pacientes na vigência de fraturas patológicas. se caracteriza por uma cavidade. observa-se lesão lítica de contornos nítidos.A e B Figura 20. relativamente bem delimitadas.

com espaços de tamanho variado. porém. a presença de septos ósseos. expansiva. mais agressiva que o cisto ósseo simples. Observar as lesões osteolíticas com abaulamento e afilamento das corticais e. 9. de observação periódica. Isto pelo desconforto e maior incapacidade frente às fraturas patológicas. com curetagem e enxerto ósseo (eventual osteossíntese).A e B . o que pode incapacitar atividades físicas. apresenta lesão lítica. ou seja. cheios de sangue. O cisto ósseo simples é. às vezes. quando localizado em membros inferiores. os pacientes referem dor no local. cirúrgico.Radiografias em AP e perfil do úmero mostrando cisto ósseo simples. Clinicamente. pelos risco de fratura patológica. habitualmente. A B Alguns autores adotam conduta expectante. acometendo a região metáfisediafisária. quando o cisto ósseo simples se localiza nos membros superiores. de tratamento conservador (expectante) quando localizado em membros superiores e. CISTO ÓSSEO ANEURISMÁTICO Lesão pseudo-tumoral.14 . separados entre si por tabiques de tecido conjuntivo. benigna. e indicam cirurgia quando localizado nos membros inferiores. adolescentes e adultos jovens. 370 • Neoplasia . Costumam se localizar em região metafisária dos ossos longos ou na coluna vertebral em crianças. radiopacos.Figura 20.

Tratamento Curetagem com enxerto ósseo. As margens internas são mal definidas. com mais ou menos 1. Pode haver cura com a evolução natural. A cortical apresenta-se insuflada. Neoplasia • 371 .Radiograficamente. circundado por uma zona reacional. radiopaca. especialmente tíbia e fêmur. sem esclerose óssea. quando localizado na fíbula. Constando de ressecção ampla do processo e eventual enxertia óssea com ou sem a utilização de material de síntese. Apresentase como um nicho radiotransparente. OSTEOMA OSTEÓIDE Neoplasia benigna e osteoblástica. se evidencia um nicho. Radiograficamente. etc. na diáfise dos ossos longos. afilada. denominando-se cortical em “casca de ovo” . preferencialmente. Ressecção simples do osso ou segmento afetado. costelas.Desenho mostrando o aspecto radiográfico do osteoma osteóide. discreta. Tratamento cirúrgico. Ela pode romper e o processo invadir partes moles. 10. com uma zona reacional esclerótica densa ao redor da lesão. radiotransparente. oval ou arredondado. Figura 20. oval ou arredondado. Figura 20. que intensifica à noite e melhora com o uso de salicilatos (aspirina). se caracterizam por lesão lítica central.15 . que se localiza. se caracteriza por dor.15 Tratamento Conduta expectante. Clinicamente. predominando em adolescentes e adultos jovens. Procedimento ideal.5cm de diâmetro.

etc. b) toque retal. periódica e comparativa das mamas. nuliparidade. e) hormonioterapia. a mamografia. Consta. da infiltração ou abrangência do processo). b) exame feito pelo médico da especialidade. destacam-se os seguintes fatores de risco: história familiar (aumenta a probabilidade. neste sentido. incluindo-se prótese. O tratamento considera o estágio da doença. b) ressecção do nódulo com margem de segurança (tumorectomia). Em um percentual dos pacientes é assintomático. c) quadrantectomia simples ou com esvaziamento axilar. Neste contexto. atingindo cerca de 50% dos indivíduos ao redor de 80 anos. Recomenda-se a partir da menarca e que passa a ser imperativo. retirada cirúrgica de parte dos testículos. por permitir a regressão do tumor. já. por radioisótopos. entre outros. f ) quimioterapia. É o tipo de câncer mais freqüente encontrado na mulher. mamografia digital (computadorizada). o que. tais como fratura patológica e/ou risco eminente de fratura são. abrangente. que inibe a produção de testosterona. importante causa de morte entre 35 e 54 anos. por via hematogênica. basicamente. considera o estado geral e os focos de lesões. sendo recomendado principalmente após os 45 anos. 372 • Neoplasia . A reabilitação. menarca precoce. em caráter semestral ou anual. que elimina 90% da testosterona plasmática. As lesões ósseas provenientes de metástases (mama e próstata). impondo-se a consulta ao médico frente a qualquer alteração. O ultra-som transretal com biópsia é o melhor método para o diagnóstico com certeza. para os linfonodos se faz por via linfática. As metástases mais comuns. semestralmente. urografia. menopausa e primiparidade tardia. em sua incidência. na dependência de antecedentes familiares. Nesta última eventualidade. tratadas cirurgicamente com os métodos os mais variados de síntese. mais comum nos ossos e por via hematogênica. habitualmente. exame urodinâmico. d) mastectomia simples ou radical.O carcinoma de mama tem sido uma grande fonte de preocupação em saúde pública. na menarca. pode ser feito por quatro métodos: a) orquiectomia. ao redor dos 30 anos nas pacientes com história familiar e dos 40 anos de modo geral. Em pacientes com parentes de primeiro grau incide duas vezes mais do que o normal. A paciente. O tratamento depende do seu estadiamento e consta. b) estrogenoterapia. O diagnóstico precoce é o enfoque da questão. entretanto. g) radioterapia. dos seguintes cuidados: a) medida no sangue da glicoproteína “prostate antigen specific” (PSA). é orientada para a auto-avaliação. O diagnóstico precoce é fundamental. pode exibir rápido desenvolvimento metastático. d) antiandrogênicos periféricos que impedem a ação intracelular da testosterona. a cada ano surgem 40 mil novos casos. resíduo urinário. É raro antes dos 45 anos. c) ultra-sonografia. c) medicamentos que inibem a atividade testicular por via hipofisária. d) outros métodos opcionais: fluxometria. deve ser feito com os seguintes cuidados: a) auto-exame. ultra-sonografia e a ressonância magnética. sua incidência aumenta progressivamente com a idade. promove-se o bloqueio da testosterona. dos seguintes procedimentos: a) linfonodo sentinela (identificação. só no Brasil. indica-se à prostatectomia ou à radioterapia nos tumores localizados e a terapia endócrina antiandrogênica nos casos de estar disseminada (metástases). O carcinoma de próstata é o tipo de câncer mais comum entre os homens. são para os ossos e por via linfática para os linfonodos. entre estes. quatro vezes). c) métodos de imagem disponíveis.

É necessário identificar e separar. os desvios nos membros inferiores em crianças são de natureza fisiológica e caracterizam uma marcha em desenvolvimento. São afecções extremamente comuns encontradas na faixa etária do recémnato até os 10 anos. entretanto.C A P Í T U LO 2 1 DESVIOS NOS MEMBROS INFERIORES EM CRIANÇAS Introdução Em geral. Esses casos têm sido uma grande fonte de controvérsia. despertando ansiedade nos pais e polêmica entre os médicos. do patológico. principalmente no que diz respeito ao tratamento. Desvios nos membros inferiores em crianças • 373 . na maioria das vezes. Alguns. os desvios que atingem os membros inferiores de crianças apresentam tendência à correção espontânea. mesmo tratados convenientemente podem tornar-se incapacitantes. Com o início da deambulação. o que é normal e faz parte do próprio crescimento.

3. Torção interna da tíbia. apresentam ângulo de abertura interno ou externo.Rotacionais. 3. 2. 2.ROTACIONAIS Rotação interna 1. são classificados em rotacionais e angulares. Os desvios rotacionais e angulares podem coexistir no mesmo paciente. Os angulares. Retração da bandeleta (tractus) iliotibial. 2.Angulares. Calcâneo valgo.Os desvios dos membros inferiores. Torção externa do fêmur. perna ou pé. sendo classificados de acordo com o desvio predominante. Classificação dos desvios nos membros inferiores I . Metatarso varo. • Metatarso varo rígido. Joelho varo por tíbia vara de Blount. Rotação externa 1.ANGULARES Joelho valgo Joelho varo 1. com objetivo didático. • Metatarso varo flácido. 4. também com diferentes localizações. 374 • Desvios nos membros inferiores em crianças . Os rotacionais podem ocorrer ao nível do fêmur. Joelho varo fisiológico. Torção externa da tíbia. II . Torção interna do fêmur (antiversão do colo do fêmur). II . I .

1. observa-se uma separação entre o primeiro e segundo dedo do pé e a presença de proeminência lateral. postural ou flácido. 3. Pé plano valgo por retração do tendão de Aquiles.Pé plano valgo 1. o arco interno elevado.Observar o desvio do antepé para a linha mediana bilateral. perna ou fêmur. B Desvios nos membros inferiores em crianças • 375 . Pé plano valgo grave.1 . que corresponde à base do quinto metatarsal.A e B . A . • Pé plano valgo grave por barra óssea.Rotacionais ROTAÇÃO INTERNA Eles caracterizam-se pelo desvio rotacional interno do membro inferior ao nível do pé anterior. O arco interno aparece acentuado.1 . • Pé plano valgo grave por tálus (astrágalo) vertical. Pé plano valgo fisiológico. • Pé plano valgo grave espástico. B .Metatarso varo flácido.Na visão de perfil. Figura 21. I . 2.A e B A Figura 21. Metatarso varo A inspeção evidencia desvio para a linha média de todo o antepé.

A e B • Fisioterapia. fisioterapia e eventual utilização de aparelhos ortopédicos que promovam a sua correção. osteotomia da base dos metatarsais. faz parte do tratamento: • Observação periódica. Figura 21.2. • Utilização de calçados adequados e palmilhas. Figura 21. Figura 21. Tratamento do metatarso varo rígido: • Trocas de gesso. até dois anos. O metatarso varo surge no primeiro ano de vida (ao redor do 3º ou 4º mês) e se evidencia com a deambulação. quando o paciente inicia a deambulação. É flácido quando através de manipulações obtém-se a sua hipercorreção e rígido quando não é possível a sua correção por movimentos forçados. • Orientação ortopédica.). • Não havendo resposta ao tratamento conservador. Não sentar ou deitar com o pé anterior em adução. etc.Atitudes que devem ser evitadas em pacientes portadores do metatarso varo. Ainda.A e B . A 376 • Desvios nos membros inferiores em crianças B . Evitar atitudes que estimulam o desvio interno do pé (sentar ou deitar com o pé anterior em adução). em geral.2 .página 392) e eventualmente palmilhas. Tratamento Tratamento do metatarso varo flácido: • Observação periódica. • Utilização de calçados adequados (ver ao final deste capítulo . até a hipercorreção.O metatarso varo pode ser flácido ou rígido.2 .A e B • Fisioterapia. indicam-se cirurgias (liberação das articulações tarsometatarsianas. • Orientação ortopédica.

entre o primeiro e o terceiro ano de idade. a rotação interna da coxofemoral é de aproximadamente 80º e a rotação externa 90º. Ocorrendo diminuição da rotação externa e aumento da rotação interna. o fator determinante é mecânico. Notar o estrabismo das rótulas. forçando a torção interna da tíbia. A torção interna da tíbia.3 .Desvio em rotação interna dos membros inferiores por torção interna do fêmur (antiversão do colo do fêmur). Torção interna da tíbia O problema pode estar ligado a um fator genético. com o quadril fletido a 90º. 3. Torção interna do fêmur A torção interna do fêmur surge depois dos três anos de idade. sentar-se sob as pernas com as pontas dos pés desviadas para dentro. com tendência à correção durante o crescimento. Normalmente. Figura 21.4 Figura 21. O tratamento da torção interna da tíbia e do fêmur consta basicamente das seguintes precauções: Desvios nos membros inferiores em crianças • 377 . Figura 21. Neste caso. surge.3 Figura 21. Às vezes. surge a marcha com a ponta dos pés desviados para dentro.4 . apresentando forte tendência à correção espontânea. em geral.rótulas). por exemplo. sendo a sua incidência mais freqüente na raça japonesa.Desvio em rotação interna dos membros inferiores por torção interna da tíbia. Os pacientes apresentam as rótulas desviadas para dentro (estrabismo das patelas .2. tal como. determinando a marcha com a ponta do pé desviada para dentro. o prognóstico também é bom.

6 Aparelho elástico para rotação dos membros inferiores. são de prognóstico excelente. para uso durante a deambulação. de uso noturno. Retração da bandeleta iliotibial São desvios raros. Não sentar-se nem deitar-se com as pontas dos pés desviadas para dentro.Aparelho de Dennis Brown. em geral. utilizado na correção dos desvios em rotação interna dos membros inferiores. Figura 21.A e B Fisioterapia. para uso noturno (considerar a possibilidade do surgimento da laxitude de ligamentos por forçar os joelhos). invertendo o ajuste dos elásticos nos membros inferiores tem efeito ao contrário. 1. Figura 21. O desvio com torção externa pode ocorrer ao nível da tíbia ou fêmur.Desvio em rotação externa dos membros inferiores.7 Figura 21. pela laxitude de ligamentos que pode conduzir. 378 • Desvios nos membros inferiores em crianças . Torção externa da tíbia 2.7 .2 .Observação periódica. Cuidados ortopédicos.5 • Aparelho elástico para rotação externa dos membros inferiores. Figura 21. Figura 21. auxilia na correção da rotação interna. Torção externa do fêmur 3. indicado criteriosamente. evitar atitudes que mantenham o desvio.5 . também de prognóstico excelente e cuja tendência é de correção espontânea. Como está ajustado. para uso durante a deambulação. Somente em circunstâncias especiais: • Aparelho de Dennis Brown. ROTAÇÃO EXTERNA Caracteriza-se pelo desvio rotacional externo do membro inferior. Aparelhos ortopédicos.6 Figura 21. Figura 21.

A e B . Tratamento Observação periódica. B Desvios nos membros inferiores em crianças • 379 .A e B A Figura 21.Imagens mostrando o calcâneo valgo. está totalmente limitada.9 .Os pacientes portadores do desvio em rotação externa são orientados para evitar a deambulação. a partir de 90º. facilmente. leva à rotação externa da perna e à conseqüente deambulação com o pé em abdução (desvio lateral). Durante o exame físico. Aparelho de Dennis Brown para rotação interna dos membros inferiores. encosta na região anterior da perna. ainda mais. a flexão plantar limitada em 90º e o dorso do pé. com tendência familiar. Figura 21.9. o dorso do pé encosta na região anterior da perna e a flexão plantar. Ela tem características benignas e prognóstico excelente. Calcâneo valgo É uma das deformidades congênitas mais freqüentes que surgem no recém-nato. Cuidados ortopédicos. O calcâneo apresenta-se em valgo. dormir e sentar-se em atitudes que estimulem. 4. Clinicamente.A retração da bandeleta iliotibial na face lateral. o calcâneo valgo apresenta limitação da flexão plantar ao redor de 90º. Aparelho elástico para rotação interna dos membros inferiores. Figura 21. Figura 21. Evitar a deambulação. Pelo valgismo do calcâneo o arco interno praticamente desaparece.8 . dormir e sentar-se mantendo e/ou estimulando o desvio lateral do pé. Fisioterapia. a rotação externa.8.

Joelho valgo na criança.10 . o varo tende a ser corrigido espontaneamente e pode se instalar o valgo. Figura 21. Palmilhas ortopédicas estimulando o varismo do calcâneo e modelando o arco interno. sendo considerado normal. como normal.Joelho varo na criança. progride Figura 21. se necessário.Tratamento Observação periódica.11. que. No sexo masculino. como normal. Figura 21. por alguns autores.11 O desenvolvimento do joelho é bem definido. A mulher apresenta valgismo maior do que o homem. Manipulações realizadas pelos famíliares. sobretudo no sexo feminino. Joelho varo por tíbia vara de Blount O joelho valgo é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia. Ângulo até 12º.Angulares Joelho valgo Joelho varo 1. é considerado. apresentando ângulo de abertura interno. que apresenta ângulo de abertura externo. Confecção de gesso forçando a flexão plantar e corrigindo a deformidade. na maioria das vezes.10 O joelho varo é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia. Figura 21. Fisioterapia. na criança que já deambula. Com a intensificação da deambulação. por apresentar distância intertrocantérica maior. Até dois anos de idade pode existir joelho varo leve ou moderado. II . ângulo de até 5 e 10º é considerado. por alguns autores. 380 • Desvios nos membros inferiores em crianças . Orientação ortopédica. corrigindo e estimulando a flexão plantar do pé e o varismo do calcâneo. Joelho varo fisiológico 2.

12 Figura 21. o valgismo fisiológico do adulto costuma aparecer entre os quatro e os dez anos. estando o paciente de preferência em posição ortostática e com os tornozelos em contato.A e B Desvios nos membros inferiores em crianças • 381 . Figura 21.A e B com fita métrica ou régua Consiste em medir. Já.13 . Enfermidade que se caracteriza por lesão da região interna da fise proximal da tíbia. MÉTODOS PARA DETERMINAÇÃO DO GRAU OU AMPLITUDE DE VALGISMO OU VARISMO Clínico com goniômetro Consiste em medir.14 .A e B Já. com auxílio de fita métrica ou régua. no caso de estar presente a enfermidade de Blount (tíbia vara de Blount). a distância entre os maléolos tibiais (entre os tornozelos). O procedimento é realizado de preferência em posição ortostática ou eventualmente em decúbito dorsal. mede-se a distância entre os côndilos femorais. estando o paciente de preferência em posição ortostática e com os joelhos em contato.15 . O ângulo de abertura externa o grau de valgismo. Tíbia vara de Blount. com auxílio de goniômetro. A lesão provoca alteração no crescimento interno e a instalação da deformidade em varo. A distância entre os côndilos femorais representa a amplitude do joelho varo. A distância entre os maléolos representa a amplitude do joelho valgo. Figura 21. no joelho valgo.até três ou quatro anos de idade. Este último. no joelho varo. O ângulo de abertura interna representa o grau do varismo. O joelho varo pode ser classificado como fisiológico (mais comum) e patológico. Figura 21. Figura 21. o ângulo de abertura interna (varo) ou externa (valgo) do joelho.Desenho mostrando lesão da região interna e proximal da fise (cartilagem de crescimento) desencadeando a tíbia vara de Blount.12 .

No joelho varo. do grau de valgismo.14 . em posição ortostática. B A 382 • Desvios nos membros inferiores em crianças Figura 21.A Figura 21.A e B .A e B . com régua. da amplitude do valgo.Mensuração clínica.A e B .Mensuração clínica. B B A Figura 21. com régua.15 . da amplitude do varo.Mensuração clínica. em posição ortostática (ângulo de abertura externa).13 . com goniômetro. o goniômetro é ajustado ao contrário (ângulo de abertura interna). . em posição ortostática.

Mensuração do valgo. é necessário que a mensuração aconteça seguindo a referência anterior.16 .Mensuração radiográfica. após um determinado período de tempo. dos joelhos. Desvios nos membros inferiores em crianças • 383 .16 . A mensuração do ângulo de varismo ou valgismo é feita.Mensuração do varo. incidência em AP. o varo fisiológico ou funcional.A e B .Quando os pacientes forem reavaliados. B Tratamento O joelho valgo (de melhor prognóstico).A e B A Figura 21. O tratamento consta basicamente dos seguintes cuidados: Observação periódica. B . traçandose uma linha pelo eixo do fêmur e tíbia. A . bem como. Radiológico Realizam-se radiografias em posição ortostática em AP para o comparativo dos joelhos. Figura 21. objetivando verificar se ocorreu melhora ou intensificação dos desvios. A intersecção das linhas representa o ângulo em valgo ou varo. Normalmente. a posição escolhida é a ortostática. tende a evoluir para a correção espontânea. em posição ortostática. já que a ação da gravidade conduz o desvio em varo ou valgo ao seu grau máximo.

Posição de sentar que estimula o aumento do varismo dos joelhos.18 . B Orientação ortopédica. Figura 21. Aparelhos ortopédicos.19 • Joelho varo. 384 • Desvios nos membros inferiores em crianças .A.20 .Posições de sentar que estimulam o aumento do valgismo dos joelhos. o alívio da descarga no compartimento interno. Não sentar na posição em que haja estímulo do varo. em geral para uso noturno. Figura 21.17 • Joelho Valgo.A e B Fisioterapia.A Figura 21. Figura 21.A e B . Figura 21.17 .19 . Para correção do varo ou valgo. Evitar atitudes que aumentem o desvio: • Joelho Varo. Não sentar na posição em que haja estímulo do valgo.18.Modelo de palmilha ortopédica indicada para auxílio na correção do joelho valgo. Utilização de palmilhas: • Joelho valgo. em conseqüência. Sem elevação do arco interno. Palmilhas ortopédicas com elevação de toda a borda externa do pé. Observar a elevação do arco interno e de todo o solado interno do pé. Palmilhas ortopédicas modelando e elevando o arco interno e/ou solado interno. B e C Figura 21. o que promove a lateralização do centro de gravidade no joelho e. Figura 21.

Observar a órtese em varo e o cursor totalmente fechado.Desenho mostrando aparelho ortopédico para correção do valgo. com ressecção de cunha lateral. A B Figura 21. Desvios nos membros inferiores em crianças • 385 . progressivamente. o cursor que promove progressivamente a varização da órtese e. A .Cursor totalmente aberto.A. agora. B . Observar a órtese em valgo. B e C . que será ajustado ao paciente. em destaque.21 . promoverá o valgo. Figura 21. em conseqüência a varização do joelho.20 .A e B • Epifisiodese ou bloqueio definitivo da fise: a) Lateral da tíbia e fíbula ou do fêmur para correção do joelho varo. A A BB CC Figura 21. B e C . A permanência do joelho varo ocasionara grave artrose do compartimento interno.A e B . no início do tratamento. B . Observar. na face lateral. o cursor ao ser aberto.Após a osteotomia e correção da deformidade. C .Antes da osteotomia. Durante o uso noturno.Órtese para correção do joelho varo. A . Submetido à osteotomia. acima da tuberosidade anterior da tíbia. Para correção da deformidade.Cirurgias: • Osteotomias. com o joelho em varo.21 .Modelos de aparelhos ortopédicos de uso noturno para correção do joelho valgo e varo. b) Medial da tíbia e fíbula ou do fêmur para correção do joelho valgo. sobretudo na tíbia vara de Blount.Paciente com seqüela de tíbia vara de Blount. ao final do tratamento.

bloqueando o crescimento da fise: a) Lateral do fêmur para correção do joelho varo.A e B .22 . Pé plano valgo fisiológico é aquele que sob a pressão de carga (posição ortostática) o arco interno desaparece. no momento. B . os grampos são retirados. normalmente três. Apoiando-se nas pontas dos pés e em decúbito dorsal.24 . o que impede que um dos lados da fise (não bloqueada) continue o seu crescimento. Figura 21. Figura 21. Figura 21. para que a fise lateral e medial continue seu crescimento. o arco interno torna-se evidente. Pé plano valgo É definido como aquele que não apresenta a curvatura ao nível do arco longitudinal interno do pé. A “agrafagem” bloqueia o crescimento da fise lateral enquanto a medial continua o seu crescimento. B e C 386 • Desvios nos membros inferiores em crianças . os grampos metálicos são retirados. conhecido como “agrafagem” que consiste em instalar grampos metálicos. Figura 21. mostrando o grampo bloqueando a fise lateral. Uma vez corrigida a deformidade.23 A B Figura 21. Notar a presença de três grampos. sem descarga do peso. assumindo uma posição de planismo. para que a fise medial e lateral promovam crescimento mantendo a angulação normal do joelho. corrigindo a deformidade e.23 .22 . A fise lateral do fêmur continua o seu crescimento.• Bloqueio temporário da fise.Desenho em perfil.A e B b) Medial do fêmur para correção do joelho valgo.Desenho em AP. 1. em que a angulação do joelho estiver normal. A .Desenho mostrando bloqueio temporário da fise medial do fêmur para correção do joelho valgo.Desenhos mostrando bloqueio temporário da fise lateral do fêmur para correção do joelho varo.A.

bem como. B e C . Arco interno presente.Visão posterior. pela grande dificuldade no seu controle. O tratamento consiste no alongamento do tendão de Aquiles. O pé plano valgo grave sempre está associado a uma patologia préexistente e o arco interno está ausente em todas as posições. estando. C 2. 3. o paciente apresenta. O arco longitudinal interno está presente.A. através de fisioterapia. B e C . hiperreflexia. Pode haver indicação de cirurgia.Visão anterior.Pé plano valgo grave espástico É mais encontrado na paralisia cerebral e freqüentemente está associado a outras deformidades. ainda. Quando espástico. A .Com apoio plantígrado. .Com apoio no pé anterior. 3. em decúbito dorsal.1.A B Figura 21. Desvios nos membros inferiores em crianças • 387 . quando com apoio no pé anterior. C . Observar o valgismo do calcâneo e a queda do arco interno. O tratamento sempre deve ser multidisciplinar.Pés plano valgo flácido.Pé plano valgo grave por barra óssea É a união congênita de uma ou mais articulações do tarso. 3. sem descarga do peso. Arco interno ausente. B . Tem como características a rigidez (limitação dos movimentos) e o prognóstico reservado. em geral.24 . Pé plano valgo por retração do tendão de Aquiles é aquele em que o arco interno está ausente quando em apoio plantígrado. que vai desde uma fusão fibrosa até a sua calcificação completa. As conseqüências são rigidez.2.

O tratamento é essencialmente cirúrgico.Pé plano valgo grave por barra óssea talocalcaneana. o pé apresenta-se com inversão do arco plantar. determinando sintomas ao redor dos 12 e 15 anos. a planta do pé é convexa e o dorso côncavo. praticamente no eixo da tíbia. Figura 21. Arco interno ausente. melhora da função muscular. A .dor e deformidade.25 .25 .Com apoio plantígrado.A. C Calcaneonavicular. sobretudo. União entre o tálus e o calcâneo. isto é. B . Arco interno ausente C .Visão posterior. Clinicamente. com luxação na articulação talonavicular (a superfície articular da cabeça do tálus se encontra na região plantar interna).Pé plano valgo grave por astrágalo (tálus) vertical Enfermidade rara que também apresenta rigidez articular associada às alterações radiográficas.e no pós-operatório visando a correção da deformidade.Com apoio no pé anterior. 388 • Desvios nos membros inferiores em crianças .3 . ganho de movimento e. 3.A.Visão anterior. União entre o calcâneo e o navicular. B e C A B Figura 21. As mais comuns são: Talocalcaneana. B e C . A fisioterapia pode estar indicada no pré. B e C . O tálus apresenta-se verticalizado. Arco interno ausente. É de prognóstico reservado. determinando sintomas entre 8 e 11 anos de idade. em paciente adulto. Os sintomas surgem por ocasião da calcificação da ponte de união fibrótica.

Hiperelasticidade. achado comum. pedem colo com freqüência e as quedas são habituais. A tendência é a correção espontânea. em pacientes com pé plano valgo fisiológico.A e B. Desvios nos membros inferiores em crianças • 389 . Clinicamente.26 . A queixa de dor na face interna do pé.Pé plano valgo fisiológico É a mais comum entre todas as formas de pé plano valgo e está presente já no nascimento. A grande maioria se apresenta normal por volta dos seis e oito anos. medial e posterior da perna.A e B A Figura 21.26 . principalmente se o pé plano valgo fisiológico estiver associado ao joelho valgo. Alguns pacientes podem apresentar hiperelasticidade (articulações com hipermobilidade). Figura 21. B TRATAMENTO DO PÉ PLANO VALGO FISIOLÓGICO Conservador? O pé plano valgo fisiológico deve ser tratado? Qual a idade ideal para se iniciar o tratamento conservador? Qual é a melhor opção de tratamento conservador? Cirúrgico? Quando a cirurgia está indicada? Em que grupo etário? Qual a técnica recomendada? As soluções são questionáveis. as crianças menores exibem cansaço nos esforços de caminhada. é comum.

embora. O estudo radiológico. em posição ortostática. Assim. o que auxilia no desenvolvimento dos músculos plantares. Queda do arco interno ao nível de talonavicular. O tratamento cirúrgico do pé plano valgo fisiológico é uma raridade. 390 • Desvios nos membros inferiores em crianças . deambular descalço sobretudo na grama. • Exercícios assistidos com hipertrofia da musculatura intrínseca do pé. O grupo etário em que se indica o tratamento cirúrgico está para o sexo feminino entre oito e nove anos e para o masculino entre nove e dez anos. Receituário de calçado adequado (tênis). ao nível da articulação talonavicular (técnica de Evans II). A indicação operatória é uma possibilidade somente quanto persistirem sintomas incapacitantes e após extenuados os recursos conservadores. a cirurgia de escolha seria o alongamento da coluna lateral e conseqüente correção da subluxação lateral. Tratamento cirúrgico. • Exercícios posturais. Valgismo do calcâneo. Cuidados ortopédicos. no pé plano valgo fisiológico com considerável predomínio da abdução do antepé. Localização da deformidade predominante e gravidade da lesão no pé plano valgo fisiológico.Tratamento conservador. porque com elas é possível precisar com exatidão onde se encontra a deformidade predominante e a gravidade da lesão. Abdução ao nível da articulação talonavicular. Presença de artrose. tem papel relevante na escolha da técnica cirúrgica que melhor se ajuste ao caso. com incidências radiográficas em AP e perfil. constando de: Observação periódica. areia e carpete. não seja de consenso. O tratamento é essencialmente conservador. naviculocuneiforme ou em ambas. que ocorre na articulação talonavicular. Fisioterapia. Eventual palmilha com elevação do arco interno.

talonavicular e/ou tríplice artrodese. com instalação de artrose.Em caso de acentuado planismo com queda do arco interno ao nível da articulação talonavicular. Quando o valgismo do calcâneo predominar sobre as outras deformidades. ORIENTAÇÃO ORTOPÉDICA GENERALIZADA PARA OS DESVIOS NOS MEMBROS INFERIORES EM CRIANÇAS Sol pela manhã ou à tarde. com ressecção de cunha medial do calcâneo. Acentuado planismo com inflexão ao nível da articulação naviculocuneiforme. Tenosuspensão pela solidarização dos tendões tibial anterior e posterior Evans II. obtida pela osteotomia de inclusão de cunha (enxerto ósseo) na tuberosidade anterior do calcâneo. Quando existir grande valgismo do calcâneo. grama e carpete. Pode-se optar por artrodese com ressecção de cunha plantar ao nível da articulação naviculocuneiforme (técnica de Durham). na areia. Obviamente. como carne. Não sentar-se sobre as pernas. a técnica de escolha pode ser a osteotomia do calcâneo com translação medial (técnica de Koutsougianis). leite. a indicação pode ser a técnica de Napoli. com ou sem a tenosuspensão de Natielo. Andar sempre que possível sem calçados. Desvios nos membros inferiores em crianças • 391 . todos os dias. pode se optar pelos seguintes procedimentos: Cirurgia de Natielo. quando existir degeneração articular. subastragalina. pelo menos 15 minutos. Acentuado planismo em ambas as articulações talonavicular e naviculocuneiforme (técnica de Hoke). pode-se optar por artrodese. Elevação do arco interno. Transposição do tibial anterior (técnica de Young). ovo e gelatina. Não dormir de bruços. Alimentação hiperprotéica. com os ângulos talocalcaneanos nos limites superiores.

7. necessário que o sapato ajude na formação do arco do pé. não devem ser pesados e pegajosos. ferimentos ou outras deformidades. Sapatos bem ajustados não causam calos. necessariamente.American Orthopaedic Foot and Ankle Society” 1. 392 • Desvios nos membros inferiores em crianças . O calçado deve ser uma unha (corpo da unha com excessão de sua borda livre) do polegar maior que o pé. O espaço interno do calçado deve ser.DEZ PONTOS PARA A ESCOLHA DO SAPATO ADEQUADO PARA CRIANÇAS Recomendado pela Sociedade Ortopédica Americana do Pé e Tornozelo . eles precisam de botas macias ou meias para manter os pés aquecidos. pois o pé pode crescer rapidamente. O sapato deve ser confeccionado em material que permita transpiração. tal como couro ou lona. 10. . 3. 9. Não usar sapatos esperando que amaciem para se ajustar. suficiente para permitir que o pé da criança se desenvolva. com freqüência. 8. Quando usarem. Sempre mensurar os pés. entre o final dos dedos e o início do sapato. 2. CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS O sapato para bebês e crianças que engatinham é dispensável. 6. porque podem causar quedas. sempre que um novo calçado for adquirido. 5. Os pés de crianças devem ser mensurados ou medidos. A maioria das crianças tem um pé maior que o outro. entretanto.“AOFAS . portanto. 4. não sendo. A parte posterior do calçado (contraforte) deve permitir que o calcanhar fique bem ajustado para não ocorrer deslizamento. O calçado de crianças deve se ajustar adequadamente de imediato ao pé. A sola do calçado deve ser macia (choque absorvente) para proteger o pé contra traumatismos de repetição. Crianças que iniciam a marcha não necessitam de sapatos em ambientes protegidos. Indicar calçados para as crianças com a mesma forma dos pés e que permitam espaços para acomodar todos os dedos dos pés. A maioria das crianças não desenvolve completamente os arcos do pé até a pré-adolescência.

A e B O joelho. na flexo-extensão. pelo valgismo do joelho. se existir predomínio do músculo vasto lateral sobre o medial. mantendo o centro de gravidade no mesmo ponto. movimentos de deslizamento e rolamento. localiza-se no meio do membro inferior. durante os movimentos. tende a se deslocar lateralmente. e se articula com o fêmur em uma região anatômica chamada tróclea (formato em “V”). com função definida. Figura 22. Figura 22. B e C A patela. tanto na femoropatelar quanto na femorotibial. ainda mais. considerando a sua resistência às lesões de origem traumática. em uma estrutura Joelho da criança e do adolescente • 393 . osso sesamóide. revestida pela cartilagem articular. Ao transmitir as forças da coxa para a perna. permite. se interpõe entre o músculo quadríceps e o tendão patelar. A articulação entre a tíbia e o fêmur.1. está decomposto.2 . Ela apresenta uma superfície articular para o côndilo femoral lateral e outra para o côndilo femoral medial.A.C A P Í T U LO 2 2 JOELHO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Introdução O joelho é uma articulação de suporte de peso e locomoção que apresenta grande amplitude de movimento.

as atividades de impacto exageradas e a musculatura deficiente (estabilizadores dinâmicos comprometidos).1 . o joelho está sujeito à sobrecarga e a doenças de origem mecânica. Neste mecanismo de proteção destacam-se os estabilizadores estáticos (ligamentos.Imagens radiográficas do joelho.2 .Incidência radiográfica axial do joelho. 394 • Joelho da criança e do adolescente . mostrando que durante os movimentos de flexo-extensão o centro de gravidade continua no mesmo ponto. B óssea e outra de partes moles.A. Ao que somase.A e B Em decorrência destas particularidades anatômicas e funcionais. Figura 22. de perfil.A B C Figura 22. B e C. Observar a tendência da patela de se deslocar lateralmente. lateral lateral A Figura 22. meniscos e cápsula articular) e dinâmicos (músculos e tendões). em determinados pacientes. mostrando a relação anatômica entre a patela e o fêmur distal (tróclea). em 45º e 90º de flexão. o excesso de peso corporal.3 .A e B .

a exemplo da degeneração da cartilagem articular (artrose do joelho. as quais. no detalhe. mostrando o osso supranumerário fabela. A fabela encontra-se englobada na cabeça lateral do músculo gastrocnêmio e a sua ausência não tem o menor significado. visível nas radiografias em perfil do joelho em 3 a 5% dos casos.A e B . é importante a afirmativa de que a higidez do joelho relacionase ao peso corporal adequado. secundária a uma doença da infância).Estabilizadores estáticos do joelho (ligamentos. evitar atividades de impactos e desenvolver os estabilizadores dinâmicos.Estabilizadores estáticos e dinâmicos do joelho. O osso supranumerário se diferencia do sesamóide por não apresentar função definida. Figura 22.4 . sob a visão didática estão divididas em: Patologias relacionadas à articulação femoropatelar e ao mecanismo extensor do joelho. Patologias relacionadas à articulação femorotibial. A . O estado de saúde do joelho está relacionada à integridade destes estabilizadores. Joelho da criança e do adolescente • 395 . entretanto.Imagem radiográfica do joelho.Ligamento cruzado posterior Menisco externo Menisco interno Ligamento cruzado anterior Ligamento colateral externo Ligamento colateral interno Figura 22.3 . principalmente em pacientes que não utilizam o joelho para atividades de impacto. meniscos e cápsula articular).Estabilizadores dinâmicos do joelho (músculos e tendões) B . a exemplo da fabela. é possível compensar a lesão de um estabilizador estático com a melhora da função do dinâmico (melhora da função muscular). A B As doenças que acometem o joelho da criança e do adolescente. em perfil. Figura 22. vão impedir que na evolução se transformem em patologias de adulto. precocemente diagnosticadas e convenientemente tratadas. Neste contexto.4 O enfoque deste capítulo está voltado para as doenças que atingem o joelho da criança.

5 Figura 22. Diagnóstico pela imagem O núcleo de crescimento da patela apresenta ossificação aos três anos de idade. antes que ocorram grandes retrações das partes moles. é feito no recém-nascido. Identifica-se aumento de volume na região lateral do joelho.6. Tratamento O tratamento é essencialmente cirúrgico e deve ser realizado o mais precocemente possível. Osteocondrite de Osgood-Schlatter.5 . 4. Figura 22. que corresponde à presença da patela luxada. Síndrome da hiperpressão patelar. Patela alta. A ultra-sonografia e a ressonância magnética confirmam a hipótese diagnóstica. 6. que acometem crianças e adolescentes 1. Havendo tendência de nova luxação (deslocamento 396 • Joelho da criança e do adolescente . 2. Agenesia e hipoplasia congênitas da patela. A redução manual é impossível. Osteocondrite da patela (Osteocondrite de Sinding-Larsen-Johansen). Luxação congênita da patela.Patologias relacionadas à articulação femoropatelar e ao mecanismo extensor do joelho. não sendo visível no estudo radiológico em crianças que se encontram com a idade inferior à nominada. Luxação recidivante da patela. apresentase em semiflexão e a perna em rotação lateral. com capsulotomia lateral e capsuloplastia medial. em geral.Desenho. em corte transversal. O joelho. 3. 5. durante a inspeção estática. do joelho mostrando o deslocamento lateral da patela na luxação congênita. pela presença de aderências peri-patelares. LUXAÇÃO CONGÊNITA DA PATELA Patologia rara caracterizada pela perda da relação anatômica entre a tróclea e a patela. mesmo com o joelho em extensão. 1. 7. Faz-se a liberação das aderências laterais e a patela é colocada no sulco intercondílio. Ele consiste no realinhamento da patela. Figura 22. O diagnóstico. com o seu deslocamento lateral.

A. ajuste da patela no sulco intercondílio (tróclea) e capsuloplastia medial (sutura da cápsula com pregueamento promovendo a medialização da patela).Patela de tamanho normal preenchendo todo o sulco intercondílio (tróclea). Assim. e o vasto lateral (diminui a força de tração lateral da patela) e os isquiotibiais (diminui a pressão na femoropatelar) alongados. C .A. pode-se optar pela tenodese.6 . B e C . 2. em conseqüência disfunção e ser uma das causas de luxação recidivante da patela. A hipoplasia da patela se caracteriza quando as suas dimensões se apresentarem abaixo do normal. instala-se a hipermobilidade patelar e. B . O mecanismo de transmissão de forças da coxa para a perna apresentase comprometido e a capacidade de propulsão diminuída. pela desproporção entre o conteúdo e o continente.Desenho mostrando procedimento cirúrgico que consta da liberação lateral da patela (desinserção do vasto lateral). AGENESIA E HIPOPLASIA CONGÊNITAS DA PATELA A agenesia e hipoplasia congênitas da patela são deformidades raras. A .Imagens radiográficas do joelho em incidência axial a 45º. B e C A B Figura 22.7 .7 .Figura 22.Agenesia congênita da patela. A agenesia se caracteriza pela ausência da patela. com o tendão do semitendínio fixando medialmente à patela.Hipoplasia congênita da patela. pode-se transferir a inserção do tendão patelar medialmente. O músculo vasto medial deve ser hipertrofiado (auxilia na manutenção da patela dentro da tróclea). C Joelho da criança e do adolescente • 397 . Figura 22. Os pacientes são imobilizados em gesso durante quatro a seis semanas e na evolução são encaminhados para fisioterapia de recuperação da atrofia e dos movimentos de flexo-extensão. capsulotomia (liberação externa) capsuloplastia lateral). Se a inserção da patela na tuberosidade anterior da tíbia estiver lateralizada.

A patela. encurtado. sobretudo no joelho valgo.A e B Desenho mostrando a medialização do tendão patelar. PATELA ALTA Na patela alta. considerando que a patela está localizada acima da tróclea. As radiografias são de importância após os três anos de idade. quando mostram o núcleo de ossificação diminuído ou ausente. a freqüente tendência da patela em luxar lateralmente. No recém-nascido. Tratamento O tratamento conservador consiste na hipertrofia do músculo vasto interno. o tendão patelar encontra-se alongado e o músculo quadríceps. na maioria das vezes. A ultra-sonografia e a ressonância magnética permitem o diagnóstico precoce. passa despercebido. com a sua medialização. esta se apresenta situada acima de sua posição normal.O diagnóstico.8 . tende a luxar lateralmente. freqüentemente. 398 • Joelho da criança e do adolescente .A e B Figura 22. O tratamento cirúrgico consiste no realinhamento do tendão patelar. em local de pouca cartilagem articular. Pode ser causa de desconforto no joelho. haja vista.8. Figura 22. o que promove sobrecarga na femoropatelar lateral durante a flexo-extensão. no alongamento do vasto externo e isquiotibiais. bem como. A B 3. com freqüência. isto é. ocorrendo a perda da relação anatômica femoropatelar. observa-se a articulação aplanada ou achatada em sua face anterior.

alongamento do músculo vasto lateral e dos isquiotibiais. normalmente. (I > II) C . A fisioterapia se embasa na hipertrofia do músculo vasto interno.A.Imagens de perfil evidenciando o posicionamento da patela. A distância entre os pontos eqüidistantes da patela. (I = II) B . Não havendo tendência de luxação lateral da patela.A.Desenho mostrando o posicionamento normal da patela. deve corresponder à distância entre o polo inferior da patela e à sua inserção na tuberosidade anterior da tíbia. são iguais. nota-se a elevação da patela e. diminuição da flexão do joelho por encurtamento do quadríceps. quando houver tendência à luxação lateral da patela. (I > II) Clinicamente. Joelho da criança e do adolescente • 399 .9 .Desenho caracterizando a patela alta. A . por vezes.Radiografia mostrando a patela alta. em seu eixo longitudinal. Ele consiste no realinhamento com inserção medial do tendão patelar e/ou no alongamento do quadríceps em forma de “V” com sutura em “Y” .�� �� � II � I A B C Figura 22.9 . a fisioterapia enfoca o alongamento do quadríceps e dos isquiotibiais. O tratamento cirúrgico somente está indicado na presença de sintomas persistentes e incapacitantes. B e C . Figura 22. B e C Tratamento O tratamento é essencialmente conservador. As radiografias confirmam o diagnóstico quando a distância entre a tuberosidade anterior da tíbia (inserção do tendão patelar) e o pólo inferior da patela for maior que a distância entre o pólo superior e inferior da patela. já que as medidas.

a degeneração na superfície articular da patela. Inicialmente ocorre o seu enfraquecimento.Desenho em corte transversal da patela e frente da tíbia e fíbula com o joelho em flexão. O encurtamento do músculo quadríceps e dos músculos isquiotibiais aumenta a pressão na femoropatelar (devem ser alongados). se disponível. ocorre predomínio do músculo vasto lateral sobre o músculo vasto medial. na maioria das vezes. 400 • Joelho da criança e do adolescente . Os movimentos de flexo-extensão não devem ultrapassar ângulos de 30º. a retração dos isquiotibiais. ������������� ������������ ������������ ���������� A B Diagnóstico Os pacientes referem dor peri-patelar. o alvo. hiperpressão na femoropatelar. SÍNDROME DA HIPERPRESSÃO PATELAR A hiperpressão da articulação femoropatelar pode ocorrer por encurtamento do quadríceps e se distribuir de maneira equânime na femoropatelar lateral e medial (durante a flexão do joelho. Tratamento O tratamento conservador objetiva o alongamento do quadríceps e dos isquiotibiais.A e B.Desenho de perfil. B . A . mostram a lateralização. a patela é espremida na tróclea). A dificuldade em medializar a patela com o joelho em 20º de flexão define a síndrome da hiperpressão patelar.10 . e a ressonância magnética. é o aumento do seu tônus muscular. �������������������������������� Figura 22. alongar os isquiotibiais. Ainda. fibrilação e finalmente ulceração da cartilagem. As radiografias em axial. Ainda. Figura 22. ainda. acrescido do valgo. devido ao aumento da pressão femoropatelar acima deste arco. depois. Entretanto.A e B O atrito entre as superfícies articulares acaba por estabelecer lesão na cartilagem articular. durante a flexão do joelho. promove.4. O músculo vasto lateral hipertrófico e encurtado conduz à hiperpressão femoropatelar lateral (o músculo vasto lateral deve ser alongado e o músculo vasto medial hipertrofiado).Desenho mostrando a síndrome da hiperpressão patelar. Na vigência do músculo vasto interno hipotrófico e sobrecarga da femoropatelar lateral. para a patela. o que. sobrecarrega a femoropatelar lateral.10 .

O traumatismo desencadeante da luxação pode ser direto. Quando o aparelho extensor é colocado sobre tensão a patela tende a se deslocar lateralmente. A luxação traumática é considerada recidivante somente após o terceiro episódio. Figura 22. que isolados ou associados. a ser realizada no momento oportuno.A e B . Patela alta. côndilo lateral do fêmur hipoplásico e o sulco intercondílio raso criam situações mecânicas que Joelho da criança e do adolescente • 401 . promovendo. objetivará o alongamento do músculo vasto lateral e a hipertrofia do músculo vasto medial. mais habitualmente. hipoplasia e agenesia da patela. descompressão e eventualmente intervenção nas áreas de lesão da cartilagem articular. O músculo vasto medial dominado permitiu a tração do músculo vasto lateral. Pode ocorrer em joelhos normais. o seu deslocamento lateral. consiste em se forçar o valgo do joelho. entretanto. LUXAÇÃO TRAUMÁTICA E RECIDIVANTE DA PATELA A luxação da patela se caracteriza pela perda da relação anatômica entre as superfícies articulares. em ortostatismo. Joelho valgo e a deformidade em rotação externa da tíbia. assim.11. O traumatismo indireto. associando-se à rotação externa da perna. A B Figura 22.Imagens mostrando a patela luxada em atendimento de emergência (traumatismo indireto).O tratamento cirúrgico consta do realinhamento do aparelho extensor. de reforço muscular.A e B. 5. Existem vários fatores.11 . quando o agente contundente choca-se diretamente com a face interna da patela. em joelhos que apresentam fatores predisponentes. A fisioterapia. estando o pé fixo ao solo. que muitas vezes provoca a luxação lateral da patela. A patela encontra-se deslocada lateralmente. podem determinar ou facilitar a luxação da patela. Observar o deslocamento lateral da patela esquerda. Outro mecanismo indireto consiste na torção interna do corpo sobre o joelho.

Figura 22.A. um dos fatores predisponentes de instabilidade e luxação femoropatelar. Desequilíbrio muscular. podem apresentar episódio de luxação. C . Observar a tendência ao deslocamento lateral da patela.Instabilidade femoropatelar. no momento em que o aparelho extensor é colocado sob tensão. Quando sintomáticos referem dores periarticulares e a sensação de que. B . Luxações traumáticas da patela tratadas incorretamente podem ocasionar deslocamentos laterais de repetição. Instabilidade femoropatelar Os pacientes que apresentam fatores predisponentes de luxação da patela são portadores de instabilidade femoropatelar. quando se estende o joelho e se pressiona a patela internamente). A .favorecem o deslocamento lateral da patela. O músculo vasto lateral hipertrófico. encontrada na Síndrome de Down e Ehlers-Danlos. Observar a patela alta. estimula o deslocamento lateral da patela.A. Frouxidão ligamentar.Imagem do joelho em visão axial. 402 • Joelho da criança e do adolescente . A frouxidão ligamentar. em incidência axial a 90º. condição que permite a cicatrização da ruptura ao nível do músculo vasto interno em posição de contenção da patela. a qualquer momento. B e C . permite ampla mobilidade articular o que. B e C A B C Figura 22. após a redução (freqüentemente realizada sob anestesia local. também. Seqüelas de traumas. Nas luxações traumáticas.12 . predispõe à luxação lateral da patela. o joelho deve ser imobilizado em flexão de 20º por três ou quatro semanas. Observar a tendência de lateralização da patela.Radiografia.12 .Radiografia em perfil. associado ou não ao vasto medial flácido.

pela erosão da superfície articular da patela ou tróclea ao movimento de tração. ocorrer derrame articular após a prática esportiva. o diagnóstico é.Diagnóstico I . Testes e sinais que auxiliam no diagnóstico da instabilidade femoropatelar: Teste de Rabot Consiste em se promover a compressão da patela de encontro à tróclea com movimentos de lateralidade e no sentido proximal e distal. A presença de dor na articulação femoropatelar. é um dos sinais de instabilidade femoropatelar. Os testes de Rabot. os pacientes que apresentam instabilidade femoropatelar. Teste de Rabot. interna e/ou externa do joelho.14 Teste de Zohlen. referem dor na face anterior. Pode. Zohlen e Smillie resultam positivos. sobretudo. Joelho da criança e do adolescente • 403 . Figura 22. sendo esse um dos indicadores da instabilidade femoropatelar. que se intensifica nas atividades físicas. no período que precede à luxação traumática da patela. Na presença de luxação. praticamente.14 Figura 22. Figura 22. A presença de dor e crepitação caracteriza alterações na cartilagem da patela ou tróclea.13 Teste de Zohlen Consiste em solicitar ao paciente que faça uma contração ativa do músculo quadríceps.Diagnóstico clínico Clinicamente. inclusive. o que promove a elevação brusca da patela. feito pelo paciente ao relatar o episódio. em esportes que exigem grande esforço do músculo quadríceps.13. Figura 22.

16 .16 . evitar atividades de esforço para o joelho e controle do peso corporal. Para alguns autores. as radiografias confirmam o diagnóstico. Figura 22. com as mãos apoiadas na face interna da patela. entretanto. na maioria das vezes. B Tratamento Em pacientes com instabilidade. II . o tratamento é conservador e consta de hipertrofia do músculo vasto interno e alongamento dos músculos vasto lateral e isquiotibiais. Figura 22. a luxação reduz-se espontaneamente e as radiografias mostram os fatores predisponentes da instabilidade e luxação femoropatelar. perfil e axial a 45 e 90º mostram alterações angulatórias do joelho e a posição da patela no sulco troclear. ou seja. do joelho mostrando a lateralização da patela. em pormenores. a luxação reduz-se. a sensação de que a patela irá luxar. Habitualmente.15 . ainda. a 45 e 90º. freqüentemente lateralizada. espontaneamente.Teste de Smillie. Recomenda-se. A Figura 22.Radiografias em incidência.Diagnóstico pela imagem As radiografias em AP. o examinador. força o seu deslocamento lateral ao mesmo tempo em que flexiona o joelho. a lesão da cartilagem articular. O paciente refere apreensão. axial.Teste de Smillie Estando o paciente em decúbito dorsal. este teste é o patognomônico da instabilidade femoropatelar. durante os movimentos de extensão do joelho.A e B A ultra-sonografia mostra lesões de partes moles e a ressonância magnética. No período de luxação. ainda. 404 • Joelho da criança e do adolescente .15 Figura 22.A e B .

ainda. B e C A B Figura 22. Existem para tanto vários procedimentos que podem ser realizados isoladamente ou em associação. após a redução espontânea (como freqüentemente acontece) ou sob anestesia local.Imagem do paciente com tala ortopédica. 17 . boa conduta é a osteotomia varizante ao nível da tíbia ou fêmur (habitualmente no fêmur).17. A reinserção medial do tendão patelar está indicada. até o terceiro episódio de luxação.A e B A fisioterapia no pós-operatório objetiva ação antiinflamatória.Nos pacientes com luxação traumática. C . intensifica-se a fisioterapia objetivando ganho de mobilidade e a melhora da função muscular. A . ganho de mobilidade e a melhora da função muscular. eventualmente.8 . Joelho da criança e do adolescente • 405 . Com a retirada da imobilização.A. Após quatro semanas de imobilização o paciente intensifica a fisioterapia (alongamento dos músculos isquiotibiais e do vasto lateral e hipertrofia do vasto medial.6 Na presença de joelho valgo. na dependência do local em que ocorre a deformidade. agregada à capsuloplastia medial e o seu pregueamento. C Em pacientes com luxação recidivante (mais de três episódios). quando este estiver inserido lateralmente e predispondo à luxação lateral da patela ou em alguns casos de patela alta.Aspecto clínico da patela luxada. para redução da luxação e aspiração de hemartrose. Figura 22. fazendo com que a patela medialize e se encaixe no sulco intercondílio. B e C .A. B . até a cicatrização das partes moles. no primeiro e. tem a indicação preferencial na frouxidão do músculo vasto interno com o vasto externo dominante. A liberação lateral do músculo vasto externo. Figura 22. Figura 22. A indicação deve considerar os fatores que predispõem a luxação. promove-se imobilização gessada ou em tala ortopédica por quatro semanas. o tratamento é eminentemente cirúrgico.Imagens do paciente com luxação traumática da patela.Imagem mostrando anestesia focal. fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória.

OSTEOCONDRITE DA RÓTULA OSTEOCONDRITE DE SINDING-LARSEN-JOHANSEN É uma doença autolimitante com duração de três a doze meses e que se caracteriza. Diagnóstico Os pacientes referem dor no polo inferior da patela. na faixa etária entre 10 e 14 anos. no início. Incide em adolescentes. com repouso e fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória. arrancamento e hemorragias. 406 • Joelho da criança e do adolescente . promove contusão.18 . Figura 22. sobretudo. que posteriormente sofrem calcificações. As radiografias. clinicamente. A cirurgia pode estar indicada nos casos rebeldes. A flexo-extensão do joelho contra resistência aumenta a dor. Tratamento Inicialmente conservador. A B Figura 22.6.Desenho em AP e perfil mostrando a localização da osteocondrite da patela (doença de Sinding-Larsen-Johansen). salto em altura.A e B .18 . que intensifica as atividades de esforço para o joelho. A persistência dos microtraumas provocados nos esportes. são normais e na evolução demonstram fragmentação com áreas radiopacas.A e B A teoria de necrose avascular não é aceita pela maioria dos autores. quando se realiza a exploração e a curetagem. que participam de atividades físicas intensas. por dor no polo inferior da patela.

Atinge preferencialmente o sexo masculino. utilização de antiinflamatórios. dor à palpação e às contrações do quadríceps.A e B . pelo aquecimento local os pacientes. Figura 22. apresentam encurtamento do músculo quadríceps. sendo que durante a prática esportiva.19 . a causa é traumática e não alterações vasculares. Tratamento É conservador. portanto.Radiografia do joelho de perfil mostrando em detalhe a fragmentação da tuberosidade anterior da tíbia. B Clinicamente o paciente refere dor na tuberosidade anterior da tíbia. Raramente indica-se a imobilização gessada por desencadear atrofia. habitualmente não referem dor. As infiltrações com corticóides podem romper o tendão patelar.Desenho evidenciando o aspecto clínico. B .Enfermidade de Osgood-Schlatter.19 . A tração permanente do tendão patelar sob a tuberosidade anterior da tíbia nas práticas esportivas é aceita como uma das causas do processo. entre oito e doze anos de idade. pode surgir até os quinze anos. O exame histológico não revela necrose asséptica. Por ocasião do exame físico constata-se. aumento de volume na inserção do tendão patelar. As radiografias demonstram aumento de volume de partes moles. Joelho da criança e do adolescente • 407 . A . Pode-se observar pequenos fragmentos ósseos na região anterior da tuberosidade da tíbia e ao longo do trajeto do tendão patelar. e fragmentação da tuberosidade anterior da tíbia.7.A e B A Figura 22. sobretudo contra resistência. DOENÇA DE OSGOOD-SCHLATTER A doença é ocasionada pelo estresse traumático em pacientes ativos e que. que se intensifica após as atividades físicas. freqüentemente. com repouso (parcial).

no processo de formação do joelho. enquanto a parte distal do fêmur posteriormente. Menisco discóide congênito. Pode-se combater a atrofia com cuidados. 1. Cisto de Baker na infância. Joelho varo. Joelho recurvado .geno varo (Enfermidade de Blount). 2. deve promover alongamento dos músculos isquiotibiais e quadríceps (os alongamentos devem ser diários e antes e após as eventuais práticas de esporte).“genu recurvatum” . A alteração da continuidade anatômica vai desde uma discreta subluxação até a luxação completa e absoluta. Pode ser encontrada em associação com outras malformações. ainda. É determinada por uma malformação que ocorre ao redor do terceiro mês de vida intra-uterina. 408 • Joelho da criança e do adolescente . LUXAÇÃO CONGÊNITA DO JOELHO Patologia congênita rara e que se caracteriza pela perda da relação anatômica entre a tíbia e o fêmur (platô tibial e côndilos femorais). o platô tibial se desloca anteriormente. Alguns autores relacionam a postura intra-uterina em hiperextensão do joelho como um dos fatores determinantes da luxação. artrogripose múltipla congênita. Osteocondrite dissecante do joelho. O desvio sempre é anterior. Patologias relacionadas à articulação femorotibial que acometem crianças e adolescentes 1.geno valgo. Luxação congênita do joelho. Joelho valgo . 5. 4. síndrome de Down e a hiperelasticidade congênita (síndrome de Ehler-Danlos).geno recurvato . já que a tração permanente do tendão patelar estimula tumefação e dor. 7. ou seja. 3. tais como.A fisioterapia tem ação antiinflamatória e de analgesia. 6.

TACHDJIAN (1995). A flexão do joelho está bloqueada pela luxação. O deslocamento anterior da tíbia é moderado. entretanto. detalha o quadro.Clínico O membro inferior acometido apresenta-se em hiperextensão. A ultra-sonografia evidencia o alinhamento entre o fêmur e a tíbia. A ressonância magnética. promovendo-se trocas com aumento progressivo da Joelho da criança e do adolescente • 409 . ao redor de 20º. Clinicamente observa-se limitação da flexão do joelho entre 20 e 90º na subluxação grau I e II respectivamente.Imagem As radiografias mostram no grau II o deslocamento (parcial) anterior da tíbia e no grau III a luxação anterior (a linha que passa pelo eixo da tíbia. Iniciar com manipulação objetivando o ganho da flexão do joelho. porém. Caracteriza-se pela presença de subluxação e clinicamente por hiperextensão do joelho entre 15 e 20º. sobretudo do músculo quadríceps. por um período de tempo de até três meses.Classificação da luxação congênita do joelho de acordo com a gravidade. e mesmo que se promova a flexão. Grau II. o suficiente para impedir a sua correção através da flexão do joelho que se apresenta limitada. Grau I. a flexão encontra-se totalmente limitada e o joelho em extensão. por vezes. geralmente. Talas ortopédicas são freqüentemente utilizadas. Diagnóstico I . O joelho apresenta-se em hiperextensão ao redor de 30º. se projeta anteriormente à linha que corresponde ao eixo do fêmur. freqüentemente se inicia com gesso. mantendo o joelho em flexão. entre outros. nota-se tendência de hiperextensão. O tratamento depende do grau de luxação e precocidade do início. Pode-se iniciar com as medidas do grau I. não utilizada por envolver maiores cuidados. o que. hipoplasia ou agenesia da patela e ainda as alterações das partes moles. em geral. com isso corrige-se a subluxação. Tratamento Deve ser o mais precoce possível para evitar retração de partes moles. II. Também está presente a subluxação e a hiperextensão ao redor de 20º. grau III. Grau II. Existe luxação anterior da tíbia sob o fêmur. Na luxação. nas radiografias de perfil). agrava mais o quadro clínico. o tamanho dos núcleos de crescimento. Grau I. Grau III. anterior e lateral. A flexão. até 90º está presente.

redução da luxação e imobilização em flexão do joelho em 90º. combate à atrofia. Os pacientes permanecem imobilizados por sessenta dias.Aspecto clínico do recém-nascido. B e C . O procedimento cirúrgico consiste no alongamento do quadríceps (incisão em “V” e sutura em “Y”). ou com trocas de gesso sucessivas. intensifica-se a fisioterapia. promove-se gradualmente trocas de gesso aumentando a flexão até a sua hipercorreção. A seguir. e em pacientes que iniciam o tratamento tardiamente. Através de manipulação. C Grau III. não se consegue a redução da luxação.20 .Aspecto clínico após a completa correção. liberação de aderências e retrações periarticulares. ao se conseguir a flexão parcial do joelho. após a retirada da imobilização. A . está indicada a cirurgia. até atingir 90º. aumentando a flexão do joelho. alongamento do músculo quadríceps e hipertrofia dos isquiotibiais. Figura 22.flexão do joelho até a hiperflexão. A seguir. B . O paciente é mantido sob tração cutânea ou esquelética.A. assim.Paciente fazendo trocas sucessivas de gesso inguinopédico.Luxação congênita do joelho grau II. B e C A B Figura 22.20 . pela presença de retração de partes moles. O joelho apresenta-se em extensão e a flexão está bloqueada em 20 graus. Em pacientes que através da tração não se consegue a redução. para ganho de mobilidade.A. ou seja. objetivando o relaxamento do músculo quadríceps e o abaixamento do platô tibial. 410 • Joelho da criança e do adolescente . C . alongamento do quadríceps e hipertrofia dos isquiotibiais. tem início a fisioterapia com estímulos à flexão do joelho.

ocasião em que surgem os primeiros sintomas no menisco discóide.Corte transversal evidenciando a morfologia normal dos meniscos. que apresenta tamanho acima do normal e é hipermóvel. B . espessura e largura normais ou acima do normal. já. em geral externo. a forma discóide de tamanho e mobilidade normal costuma ser assintomática. Pode ainda ter mobilidade normal ou ser hipermóvel (na ausência de inserções com o ligamento colateral externo e ligamento de Wrisberg). nesta última eventualidade. apresenta o formato de disco com as bordas. Figura 22.21. O menisco discóide pode se apresentar com tamanho. no menisco externo as extremidades são fechadas. Joelho da criança e do adolescente • 411 . A .A.Imagem ântero-posterior mostrando a localização do menisco discóide. Normalmente o menisco interno apresenta a forma em “C” com as extremidades abertas. MENISCO DISCÓIDE CONGÊNITO É uma malformação congênita.21.A.Clínico Em geral. O formato em “C” do menisco externo é mais fechado. B e C . determina hiperpressão no compartimento em que está localizado. o diagnóstico é realizado ao redor de cinco anos de idade.Desenhos caracterizando o menisco discóide congênito.Corte transversal mostrando o aspecto do menisco discóide congênito. C .2. Diagnóstico I. pouco freqüente. externa e interna. convexas. B e C ������� ������� ������ ������� ������� �������� B C A Figura 22. quando o menisco.

o seu formato em “C” com as extremidades fechadas. 412 • Joelho da criança e do adolescente . Cirúrgico.Radiografia em AP do joelho mostrando osteocondrite dissecante. OSTEOCONDRITE DISSECANTE É uma patologia que atinge principalmente o côndilo femoral. se desprende desencadeando um corpo livre intra-articular. Método mais eficiente. Aumento do espaço articular. na área correspondente ao menisco discóide. e consta basicamente de reforço e alongamento dos estabilizadores dinâmicos do joelho. Figura 22. II . pela perda de um estabilizador estático e permitir o contato das extremidades ósseas. que sofre necrose por perda da vascularização e. o custo do procedimento. Opção para o menisco discóide de tamanho normal e fixo. o que é fator estimulante de artrose secundária. Tratamento Conservador. tentando se restabelecer a anatomia normal do menisco. Ultra-sonografia. Estalido na face externa do joelho durante os movimentos de flexo-extensão. Ressecção do menisco por via artroscópica ou por artrotomia convencional. geralmente em adolescentes. por vezes. A persistência de sintomas leva à degeneração secundária da articulação com artrose havendo indicação de cirurgia.22 Figura 22. Ressonância magnética. Geralmente a região atingida é a face interna do côndilo femoral externo.22 . tálus e patela e se caracteriza pelo deslocamento total ou parcial de um fragmento de osso subcondral. Delimitação de um pequeno fragmento de osso subcondral localizado na face interna do côndilo femoral externo. entra elas. Ressecção total do menisco. A ressecção do menisco pode ser: Parcial. ou seja. É o método de eleição por não ser invasivo.Imagem Estudo radiológico. com algumas restrições. porém. que se apresenta volumoso.As queixas habituais são: Dor aos movimentos de flexo-extensão que se intensificam nas atividades. Crepitação. Atrofia. 3.

Imagem As radiografias evidenciam área de osso subcondral menos denso. sem necrose. Indicado em pacientes de maior idade. antiinflamatória. corpo livre intra-articular. bem como em adultos jovens. ou a fixação com palitos de enxerto ósseo. definida e delimitada. sem regressão ao tratamento conservador e. pela dor. fazendo fisioterapia para ganho de mobilidade e combate à atrofia. com sintomatologia persistente. por vezes. Diagnóstico I . é possível a sua fixação com parafusos especiais que ficarão encobertos pela cartilagem articular. porém sem apoio. estimulando a granulação de um tecido que substitua a cartilagem articular. Está indicado para o paciente jovem. O paciente no pós-operatório pode ficar sem imobilização. com várias opções: Deambulação com muletas sem apoio do joelho acometido. Se o fragmento estiver preso ao leito. Imobilização em gesso ou dispositivos especiais. antes da maturidade esquelética.A incidência maior é vista em adolescentes. por um bom período (três semanas a três meses). Joelho da criança e do adolescente • 413 .Clínico Os pacientes referem desconforto e dor. já que. Cirúrgico. Tratamento Conservador. pela interposição do fragmento entre o fêmur e a tíbia. combate à rigidez e melhora da função muscular. posicionando o joelho em um grau de flexão que não permita pressão sob a área de lesão. o qual. em que o fragmento não tenha se desprendido. no caso de corpo livre intra-articular. A atrofia sobrevém pela falta de uso do membro acometido. II . além do desconforto. ou radiolúcido e. sobretudo durante as atividade físicas. Na presença de corpo livre intra-articular pode ocorrer bloqueio. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética mostram imagem precisa. detecta-se derrame articular. mas ocorre em crianças acima de quatro anos de idade. A fisioterapia objetiva ação analgésica. eventualmente. é fator determinante de lesão degenerativa. o mesmo é protegido. A cirurgia promove a retirada do corpo livre intra-articular e a perfuração no leito cruento.

vasos e nervos. Após a cirurgia os pacientes são imobilizados em gesso por três ou quatro semanas.4. tais como.23 .A e B O diagnóstico pode ser confirmando através de punção sob anestesia local e aspiração do líquido sinovial ou pela ultra-sonografia ou ressonância magnética. A maioria dos cistos de Baker tende à regressão espontânea. Raramente determina sintomas.Cisto de Baker. 414 • Joelho da criança e do adolescente .23 . entretanto. Pode ter origem na articulação tibiofemoral em sua região posterior. A . A B Tratamento É conservador com a conduta expectante. ou ter origem na sinovial do tendão. B . este procedimento apresenta maior incidência de recidiva.Aspecto clínico. evidente com o paciente em posição ortostática. Figura 22. que se evidencia estando o paciente em posição ortostática. Outra possibilidade de tratamento. sendo na realidade uma hérnia da articulação. Aumento de volume na região posterior do joelho. CISTO DE BAKER NA INFÂNCIA É um cisto sinovial que surge na região poplítea. geralmente após os quatro anos de idade.Desenho de perfil mostrando a localização. A cirurgia está indicada no cisto volumoso doloroso ou quando comprimir estruturas nobres. Observa-se em ambos os sexos. principalmente do músculo semitendíneo. é a punção sob anestesia local e infiltração com corticóide seguida de imobilização por três ou quatro semanas. Clinicamente se caracteriza por aumento de volume na região posterior do joelho. Figura 22. menos agressiva.A e B .

além do efeito antiestético.Desvios nos membros inferiores em crianças (Angulares .página 380 à 386 7.Aspecto clínico do geno recurvato fisiológico. por sobrecarga mecânica. é considerado por alguns autores como normal.GENO RECURVATO . Patológico.“GENU RECURVATUM” O joelho recurvado é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia que apresenta ângulo de abertura anterior. O joelho varo é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia que apresenta ângulo de abertura interno. Figura 22. ou seja. na vida adulta. O joelho varo pode ser classificado como fisiológico (mais comum e de melhor prognóstico) e patológico quando estiver presente a enfermidade de Blount (tíbia vara de Blount).página 380 à 386 6. no compartimento interno. Joelho da criança e do adolescente • 415 .24 . Ver no capítulo 21 . sobretudo no sexo feminino. Ver no capítulo 21 . Figura 22. JOELHO VALGO OU GENO VALGO O joelho valgo é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia que apresenta ângulo de abertura externo.5.joelho valgo e varo) . sobretudo no sexo feminino.24 A presença do geno recurvato na vida adulta pode desencadear lesão degenerativa da cartilagem articular (artrose). o joelho se apresenta em hiperextensão. no sexo masculino.Desvios nos membros inferiores em crianças (Angulares . pode desencadear artrose no compartimento externo. no adulto. A presença do varismo acima do normal (10º).ENFERMIDADE DE BLOUNT. Até 12º. e acima deste parâmetro. JOELHO RECURVADO . Até 10º. ainda é fator determinante de artrose. Classificação Fisiológico. JOELHO VARO OU GENO VARO .joelho valgo e varo) . é considerado por alguns autores como normal.

cessam ou diminuem seu crescimento. paralisia cerebral. Frouxidão ligamentar. II .Cirúrgico. Eventual utilização de órteses que promovam bloqueio da extensão do joelho em zero graus. Pode ser identificado no recémnascido e até a idade de quatro anos. com sobrecarga da região anterior do joelho instala-se artrose. artrogripose e miopatia. alteração do alinhamento e da função. Lesão epifisária. Quando a origem da deformidade for do fêmur. Poliomielite. instalando-se a deformidade. corrigindo a hiperextensão. e. Causas do geno recurvato patológico: Doenças neuromusculares.Joelho recurvado fisiológico É a principal causa do joelho recurvado.24 Joelho recurvado patológico Pelo deslocamento do centro de gravidade para a região anterior e por não ter tendência à correção a grande maioria necessita de tratamento.Conservador O tratamento conservador considera a etiologia. As cartilagens de crescimento proximal da tíbia e distal do fêmur. Além do joelho valgo e varo também pode ser causa do geno recurvato. pela alteração na descarga do peso. freqüentemente encontrado na criança que apresenta hipermobilidade articular. Osteotomia proximal da tíbia com ressecção de cunha de base posterior. Doenças congênitas. mielomeningocele. Osteotomia supracondiliana do fêmur em “V”de ápice distal. No joelho recurvado patológico de etiologia óssea: Quando a origem da deformidade for da tíbia. principalmente em pacientes operados. Tende a evoluir espontaneamente para a correção. e o provocado por doenças neuromusculares. Tratamento I . Figura 22. lesionadas em sua região anterior. Na evolução. Lesão da fise. Para o joelho recurvado fisiológico. dor. em conseqüência. Seqüela da doença de Osgood-Schlatter. indica-se fisioterapia com alongamento dos músculos isquiotibiais e hipertrofia do quadríceps. 416 • Joelho da criança e do adolescente .

Figura 23. relacionando-se percentual maior nas classes socioeconômicas menos favorecidas.5 a cada 100 crianças nascidas vivas. que levam a uma atitude postural típica.1 .C A P Í T U LO 2 3 PARALISIA CEREBRAL Introdução É uma patologia resultante de uma lesão do cérebro.Atitude típica do paciente portador de paralisia cerebral. visão e audição. Pode estar associada ao retardo mental. convulsões. 417 . alterações sensitivas.1 A incidência varia entre 1. Ela não é progressiva e se caracteriza principalmente por alterações motoras. nos primeiros estágios do seu desenvolvimento até o sexto ano de vida. Figura 23.9 e 7. da fala.

Entre elas. Determinada na maioria das vezes por anoxia cerebral em decorrência de anormalidades durante o parto. baseadas no estado do tono muscular. Adquirida. descolamento de placenta. desnutrição. toxoplasmose. Ocorre durante o período de desenvolvimento do cérebro até o sexto ano de vida. a atetose familiar e os tremores congênitos. infecções (meningite. incompatibilidade do fator RH. patologias vasculares e anoxia cerebral (obstrução de vias aéreas). representadas pela anoxia cerebral (traumatismo durante a gravidez. assim como: traumatismo obstétrico. envenenamentos. etc. Os maiores causadores da paralisia pós-natal são: traumas cerebrais. Neste grupo. pré-maturidade por fragilidade capilar predispondo a hemorragias cerebrais. quando o músculo mostra maior resistência do que a esperada. etc. destacam-se a paraplegia familiar espástica. Classificação da paralisia cerebral Segundo TACHDJIAN (1995) as classificações mais utilizadas têm apoio nos manuscritos não publicados por PHELPS (1950-1951). uso de drogas e outras substâncias tóxicas durante a gravidez. etc). infecções (rubéola. Esta é a principal causa de paralisia cerebral. Hereditária.Etiologia Pré-natal (antes do parto). Peri-natal (durante o parto). encefalite. circular de cordão). 418 • Paralisia cerebral . em torno de 75% dos casos. CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM O TÔNUS MUSCULAR E A PRESENÇA DE MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS: Espástico É o tipo mais comum. Este maior grau de contração muscular pode ser sentido na palpação e durante os movimentos ativos ou passivos. distúrbios vasculares e metabólicos. Ocorre aumento do tônus muscular com predomínio em alguns músculos. É a mais comum.). na presença ou ausência de movimentos involuntários e na distribuição topográfica das deficiências motoras. Pós-natal (após o parto).

Acometimento da fala. extrapiramidal. Acometimento da visão. sobretudo. Classificação da paralisia cerebral extrapiramidal. As características dos movimentos involuntários permitem a classificação em vários subtipos. • Distônico. Quando existe uma verdadeira descoordenação dos movimentos em todos os sentidos e irregulares. Membro superior e membro inferior acometidos (de um lado). Os movimentos involuntários são rápidos e localizados nas raízes dos membros. Acometimento da audição. • Coréico. hemiparesia. Tetraparética. Extrapiramidal Quando a lesão cerebral também se localiza nos núcleos da base levando ao aparecimento de movimentos involuntários. Hemiparética. Avaliar o comprometimento da intelectualidade. Os movimentos involuntários são lentos. considerando os movimentos: • Atetóide. QUADRO CLÍNICO Identificar o tipo.Em decorrência de um músculo sobrepor-se ao outro. Presença de crises convulsivas. Paraparética. Todos os membros são acometidos. Espástico. e se localizam nas extremidades. no que diz respeito ao tônus muscular. tetraparesia. surgem as deformidades ortopédicas no sistema esquelético. nos membros. Paralisia cerebral • 419 . Monoparesia. Os movimentos involuntários apresentam posturas fixas que se modificam após algum tempo. CLASSIFICAÇÃO DA PARALISIA CEREBRAL DE ACORDO COM A LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA Monoparética. • Atáxico. Apenas um membro é acometido (superior ou inferior). Membros inferiores acometidos. serpenteantes. Identificar a localização anatômica. paraparesia.

Pé eqüino associado ou não ao valgismo e varismo. é raro. as mais freqüentes são: Escoliose lombar.2 Ombro em adução e rotação interna. Cifo-escoliose torácica.Aspecto típico da forma monoparética superior à esquerda. inferiores e coluna vertebral.Reflexos.2 .Aspecto típico da forma monoparética inferior à esquerda. Figura 23. Tendência ao hálux valgo e garra dos artelhos. Identificar as atitudes viciosas típicas dos membros superiores. Punho em flexão. em geral.3 . Cotovelo em flexão.3 Coxofemoral em flexão. As lesões mais graves ocorrem no atetósico. Quando presente. Atitude viciosa típica no membro superior: Figura 23. Atitude viciosa típica no membro inferior: Figura 23. 420 • Paralisia cerebral . Atitude viciosa na coluna vertebral: O acometimento da coluna vertebral. Figura 23. Em geral aumentados (hiperreflexia). Antebraço em pronação. adução e rotação interna. Joelho em semiflexão. Dedos da mão em garra (flexão) e o polegar em adução (polegar na palma da mão).

psicólogo.Radiografia em AP. Figura 23. flexão e rotação interna em coxofemoral deve ser corrigido. à coxa vara. pelo risco de subluxação e luxação. C Tratamento Deve ser iniciado o mais cedo possível e realizado por longo prazo. etc. enfermeiras. pela possibilidade iminente de comprometimento na congruência articular. flexão e rotação interna). Paralisia cerebral • 421 . das articulações coxofemorais. como também. em paciente omisso ao tratamento.O desequilíbrio muscular que ocasiona adução. A relação entre a cabeça femoral e o acetábulo pode estar comprometida. B e C . estudo radiológico dos quadris em AP comparativo e perfil bilateral. terapeuta ocupacional. atitude a ser evitada (adução. à coxa valga e. B e C A B Figura 23. assistente social. fisioterapeuta. fonoaudiólogo.A. A e B . já que a afecção crônica requer cuidados. C . existe tendência à subluxação e à luxação coxofemoral.Exame radiográfico Os pacientes com paralisia cerebral devem fazer. eventualmente.4 .4 . O tratamento da paralisia cerebral é multidisciplinar e envolve ortopedista. pelo desequilíbrio muscular e a postura em adução. mostrando luxação à esquerda. praticamente ininterruptos.Aspectos clínicos do quadril chamado “em risco” .A. neurologista. no primeiro exame. já que.

C . eventualmente. botas com palmilhas são utilizadas no auxílio à deambulação.6 .Pés eqüinos espásticos. inclusive econômica.5 . com auxílio dos poucos movimentos executados pela mão esquerda. observar a queda da cabeça do primeiro metatarsal pelo predomínio do músculo extensor longo do hálux. enfocando sobretudo uma vida de independência. palmilhas ortopédicas e. após o primeiro ou segundo ano de vida. A e B . além do pé eqüino.5 Figura 23. B e C . Freqüentemente. mas sobretudo. eventualmente.A. As cirurgias também estão indicadas precocemente.Paciente com pé eqüino e desigualdade no comprimento dos membros. o que favorece o apoio em eqüino. C 422 • Paralisia cerebral .A. A fisioterapia objetiva o alongamento do músculo dominante (extensor longo do hálux) e a hipertrofia da musculatura oponente. Figura 23. que se locomove em cadeira de rodas tipo triciclo.6 . com vida de total independência. no que diz respeito à função dos membros superiores. se locomover por outros meios.O objetivo fundamental é permitir ao paciente deambular. B e C A fisioterapia visa o estímulo do desenvolvimento neuromotor. utilizando bota ortopédica com palmilha. como também impedir o aparecimento de deformidades. A B Figura 23.Nesta imagem.Paciente com paralisia cerebral espástica tetraparética. quando a deformidade estabelecida impede a marcha e o equilíbrio. modelando os arcos do pé e compensando o encurtamento no retropé. realizar atividades básicas do dia a dia. Figura 23.

Membros superiores Ombro.7 . em geral. do bíceps e hipertrofia do tríceps. a hipertrofia dos abdutores e extensores. Alongamento. Promover a hipertrofia dos abdutores. ajudar na obtenção do equilíbrio. A fisioterapia objetiva o alongamento dos flexores e adutores da articulação coxofemoral acometida e. Figura 23. Combate à atitude em pronação. com alongamento de adutores.TRATAMENTO FISIOTERÁPICO A fisioterapia tem o objetivo de impedir as atitudes viciosas. promover alongamento da musculatura retraída e hipertrofiar a musculatura atrófica com o tônus muscular diminuído.7 Figura 23. com estímulo da musculatura supinadora. extensores e rotadores externos. Combate à atitude em flexão. Todas as articulações devem ser mobilizadas na sua amplitude. Membros inferiores Quadril. Antebraço. Cotovelo. Ao nível dos membros superiores e inferiores. Punho e mão.Paciente em tratamento. dedos em garra e flexão do punho. Paralisia cerebral • 423 . a fisioterapia tem o objetivo de alongar peitorais e adutores e hipertrofiar rotadores externos e abdutores. são realizadas manobras de estiramento passivo. Ao nível do ombro. flexores (sobretudo o músculo iliopsoas) e rotadores internos. Correção da adução do polegar. adução e rotação interna. em oposição.

Tornozelo: 424 • Paralisia cerebral . Hipertrofia dos extensores com enfoque no músculo tibial anterior e alongamento do tendão de Aquiles. para correção da adução. Tenotomia dos adutores. Alongamento do semitendíneo e semimembranoso. raramente se faz operações em membros superiores e quando indicada. hipertrofiar fibulares e alongar tibial posterior. entre outros. TRATAMENTO CIRÚRGICO O tratamento cirúrgico está indicado quando as deformidades presentes incapacitam ou dificultam a deambulação. Figura 23. movimentos em cotovelo e antebraço. para facilitar a higiene e trazer maior conforto. permitir abdução e rotação externa ao nível do ombro. para permitir correção do joelho flexo.8 Figura 23.Joelho. As cirurgias mais realizadas nos membros inferiores são no sentido de diminuir a espasticidade e promover alongamentos ao nível de: Quadril. tais como. o alongamento do tendão calcâneo. Por vezes. Joelho. tem o objetivo de permitir a realização de funções. Quando existir componente em valgo. correção de atitudes em flexão do punho e sobretudo permitir a pinça do polegar. Tornozelo e pé. Alongamento de isquiotibiais e hipertrofia do quadríceps. hipertrofiar tibial posterior e alongar fibulares. se realizam cirurgias em pacientes que não deambulam. Quando existir componente em varo.O paciente encontrase em tratamento fisioterápico enfocando.8 . É geralmente realizada nos membros inferiores.

A B Figura 23. para o paciente. em gesso. que a manutenção do pé eqüino.9 . para diminuir a espasticidade (em geral outras aplicações a cada quatro ou seis meses).A. tipo artrodese.9 . intensifica-se a fisioterapia. A . C Nas fases tardias.O tratamento cirúrgico com alongamento do tendão calcâneo é uma opção.Pé eqüino espástico irredutível. devem precocemente iniciar a fisioterapia e. B e C . aguardando a cicatrização. uma vez gasto todos os recursos conservadores. existe inibição do reflexo da marcha.Ato operatório de alongamento do tendão calcâneo. Figura 23. a deambulação. Paralisia cerebral • 425 . já que. já com deformidades ósseas. • Alongamento do gastrocnêmio. habitualmente. B . C . indica-se cirurgias ósseas.• Alongamento do tendão de Aquiles.A. B e C • Aplicação de toxina botulínica na massa muscular do tríceps sural. com o posicionamento anatômico da articulação.Paciente no pós-operatório. entretanto. ou articulações acometidas. Pacientes com paralisia cerebral. é importante considerar que a hipercorreção é mais prejudicial. se necessário. Com a retirada do gesso em quatro semanas. se possível. operados.

Nos membros superiores auxiliam na manutenção de segmentos corporais. Recurso utilizado em pacientes submetidos ao tratamento conservador e/ou cirúrgico. Figura 22. para realização de atividades.TRATAMENTO COM TALAS E ÓRTESES As talas ortopédicas podem ser utilizadas durante a fisioterapia ou após as cirurgias com o objetivo de manter as áreas lesionadas em posição anatômica ou de correção. ajustada ao tênis. 426 • Paralisia cerebral . auxiliando na correção do pé eqüino e favorecendo a deambulação. utilizadas no sentido de correção de atitudes viciosas favorecendo a deambulação. habitualmente.Tala ortopédica de polipropileno. freqüentemente de uso noturno.10 Figura 23.10 . em posição funcional. Nos membros inferiores são.

• Meningocele. ANTÔNIO PINTO (1998) Espinha bífida oculta. embasada nos conceitos de LOURENÇO. • Lipomeningocele.C A P Í T U LO 2 4 DISRAFISMO ESPINHAL Introdução Disrafismo espinhal é uma malformação congênita que atinge a coluna vertebral e se caracteriza por um defeito de fechamento do tubo neural (falha na fusão dos arcos vertebrais). Raquisquise. CLASSIFICAÇÃO DO DISRAFISMO ESPINHAL DE ACORDO COM A GRAVIDADE E O COMPROMETIMENTO NEUROLÓGICO. Disrafismo espinhal • 427 . MASIERO. Espinha bífida cística. • Mielomeningocele. podendo estar associada à displasia da medula e membranas meníngeas. • Mielocele. Diastematomielia.

Paciente assintomático.Desenho mostrando o aspecto clínico da espinha bífida cística na meningocele. principalmente na região lombar ou dorso lombar. Figura 24. A falha na fusão do corpo vertebral tem como característica a ausência do processo espinhoso da vértebra acometida. quando presente (tecido nervoso displásico). lipomeningocele e mielomeningocele. já que as lâminas não se unem formando a apófise espinhosa.2 . Falha na fusão do arco posterior com ausência da apófise espinhosa.1 Figura 24. Figura 24. Espinha bífida cística Tipo de disrafismo que se caracteriza pela presença. de formação cística na região posterior da coluna vertebral. flácida (lesão de cauda eqüina) ou mista. 428 • Disrafismo espinhal .Espinha bífida oculta A espinha bífida oculta é uma forma de disrafismo freqüente e assintomático. Na mielocele a visão direta mostra o tecido nervoso exposto. O canal vertebral apresenta-se aberto em sua parte posterior. em geral L5. pode ser espástica (lesão medular). Figura 24.2 A lesão neurológica.1 . Ocorre em qualquer segmento da coluna vertebral.Espinha bífida oculta de S1. na maioria das vezes. visível através de uma simples inspeção. podendo ser isolada ou encontrada em várias vértebras.

já a face externa apresenta revestimento cutâneo. as estruturas nervosas no seu interior estão protegidas e raramente lesadas. havendo apenas indicação de reparação neurocirúrgica do saco dural. Pode coexistir com lesão neurológica. encontra-se no interior do saco dural tufos de cabelo e hipertricose. Não existe tecido nervoso no interior do cisto e. a formação cística apresenta no seu interior apenas liquor (líquido raquidiano) e membranas meníngeas (dura-máter. Meningocele Na meningocele. aracnóide e pia-máter).4 Figura 24. as quais.Aspecto clínico da lipomeningocele.4 . em parte ou na sua totalidade. A formação cística protegida por revestimento cutâneo externamente e pelas membranas meníngeas internamente. A lesão neurológica pode estar presente em graus variáveis. portanto. medula espinhal cauda eqüina Lipomeningocele As paredes da formação cística são constituídas pelas membranas meníngeas.Considerando-se a gravidade e as lesões neurológicas identificam-se quatro tipos de espinha bífida cística objetivamente. e no seu conteúdo detecta-se a presença de tecido adiposo.3 Figura 24. geralmente. Disrafismo espinhal • 429 .Imagem de perfil da coluna lombar mostrando aspecto clínico da meningocele na região lombar. não está associada à alteração neurológica. basicamente. Raramente apresenta lesão neurológica.3 . formam as paredes do cisto. Figura 24. apresenta no seu interior tecido adiposo emaranhado ao tecido nervoso. é constituído por liquor. Figura 24. Com freqüência. A formação cística em sua face interna apresenta as membranas meníngeas e o seu conteúdo.

O tecido nervoso. cursa freqüentemente com alterações neurológicas e musculoesqueléticas. No seu interior identifica-se a medula espinhal ou a cauda eqüina na dependência do local em que ocorre.5 Figura 24. por ser complexa.6 Figura 24. É a mais estudada. Mielocele Na mielocele não se observa a presença da formação cística por malformação ou por sua ruptura. incidindo em 85% dos casos. ocorre ruptura do saco dural.5. A formação cística esta protegida por uma fina camada de epiderme e a sua parte interna pelas membranas meníngeas. O risco de infecção é iminente e grave.6 . Figura 24. habitualmente associado a lesão nervosa. O tecido nervoso encontra-se exposto e pode estar associado à lesão medular ou da cauda eqüina em graus variáveis. sendo que o conteúdo apresenta tecido nervoso. A formação cística não está presente.Mielomeningocele É o tipo mais freqüente de espinha bífida cística. através de ato cirúrgico.Aspecto clínico da mielomeningocele. com as paredes revestidas pelas membranas meníngeas. sendo possível a identificação sob visão direta do tecido nervoso exposto. 430 • Disrafismo espinhal . Muitas vezes durante o nascimento. Figura 24. Apresenta também o aspecto cístico. em graus variáveis. motivo pelo qual a estrutura nervosa deve ser coberta de imediato. que pode ser displásico. em graus variáveis. apresenta-se exposto.Aspecto clínico da mielocele. Esta forma. por malformação ou por ruptura do revestimento cutâneo.

a incidência é de um caso para cada 1000 nascidos. discretamente mais freqüente no sexo feminino. Raquisquise Malformação rara. grande exposição das estruturas anatômicas dorsais. por permitir planejamento de parto por cesárea com a presença de cirurgião especializado que execute o fechamento prematuro do defeito. O risco de recorrência na mesma família varia entre 2% e 5%. com a possibilidade de infecção e suas conseqüências. Ultra-sonografia. na qual não existem membranas meníngeas envolvendo a medula espinhal displásica havendo. fidedigno em 60% a 70% dos casos. Dosagem da alfa-fetoproteína no sangue da mãe. fidedigno em 90% a 95%. Dosagem da alfa-fetoproteína no líquido amniótico. É maior entre hispânicos e menor entre negros. assim. Mielomeningocele Nos Estados Unidos. Disrafismo espinhal • 431 . DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL Importante. fibrocartilaginosa ou óssea da medula espinhal. O risco de ruptura da formação cística durante o parto normal é eminente.Diastematomielia É uma malformação do eixo neural. Pode estar associada à malformação congênita da coluna vertebral e dos membros inferiores e necessitar de tratamento ortopédico e fisioterápico. na qual ocorre uma divisão fibrosa. É uma anomalia incompatível com a vida.

Ânus imperfurado. No tornozelo e pé direito é importante o alongamento do tendão calcâneo e tibial posterior. • Escoliose. ANOMALIAS ASSOCIADAS Podem aparecer anomalias associadas à mielomeningocele. Figura 24.7 . Figura 24.DIAGNÓSTICO PÓS-NATAL Ultra-sonografia. são os responsáveis pela deformidade. objetiva o equilíbrio muscular e a manutenção da mobilidade articular. Figura 24. cifose. por mielomeningocele.7 • Contratura em extensão dos joelhos. O predomínio do tendão calcâneo e do tibial posterior sobre os extensores e os fibulares. entre outros.Aspecto clínico em paciente adulta. e a melhora do tônus muscular dos extensores e fibulares.8 . Tomografia computadorizada. A fisioterapia. 432 • Disrafismo espinhal . • Luxação do quadril. Os métodos de imagem utilizados no pós-natal são importantes para caracterizar o tipo de disrafismo e o grau de comprometimento neurológico. Lábio leporino. Mielografia. Ressonância magnética. cifo-escoliose. Figura 24. À esquerda a paralisia é total ao nível do pé e o menor não esboça movimentos. com pé eqüino varo à direita associada à paralisia flácida e assimétrica.8 Malformação cardíaca. Observar a hiperlordose lombar e desvio à direita.Paciente com seqüela de mielomeningocele lombar. tais como: Musculoesqueléticas (mais freqüentes) • Pé eqüino varo. já operada. lordose.

São os deambuladores comunitários ou domiciliares. Não deambuladores. porém. Obesidade. considerando o nível de lesão. São aqueles que deambulam apenas durante as sessões de fisioterapia. Motivação. Idade. • Malformação de Arnold-Chiari. Deformidades associadas.Duplicação de ureteres. Deambuladores com uso de órtese e suporte externo. Disrafismo espinhal • 433 . DEAMBULAÇÃO Os pacientes apresentam perda motora e também sensitiva. Na prática. Sacro. A capacidade de deambulação dos pacientes com mielomeningocele pode ser dividida segundo HOFFER (1973) em: Deambuladores funcionais. O nível da lesão orienta para a possibilidade de deambulação com ou sem órteses. • Síndrome da medula tencionada. Não deambuladores. L4 e L5). Lombar baixo (L3. Fatores que interferem na deambulação Vários fatores interferem. deambulam sem suporte externo. Deambuladores terapêuticos. os pacientes podem ser divididos em três grupos: Lombar alto (torácico. • Hidromielia. Outros defeitos do sistema nervoso central • Hidrocefalia. Na vigência de musculatura glútea. L1 e L2). o mais importante é o nível da lesão. no que diz respeito à deambulação. São os que se encontram confinados a cadeiras de rodas.

deformidades associadas e nível mental. utilizar-se de talas plásticas para manutenção do segmento acometido em posição de função. urologista. de imediato. 434 • Disrafismo espinhal .A e B Na mielomeningocele. fisioterapeuta. função dos membros superiores. Freqüentemente. determinação da área de perda de sensibilidade. cujo controle é feito através de instalação de derivação liquórica.TRATAMENTO O tratamento é multidisciplinar e envolve vários especialistas. desenvolvimento do equilíbrio. cirurgião ortopedista. tônus muscular principalmente em membros inferiores. Pode. ou o ortopedista lançar mão de gesso para correção de deformidades já existentes. iniciam a caminhada entre os oito meses e um ano e oito meses. neurologista. a paralisia é do tipo flácida. As crianças ditas normais. neurocirurgião. tais como. Cerca de 90% dos pacientes desenvolvem hidrocefalia. Figura 24. Radiografias são realizadas sistematicamente do quadril e da coluna vertebral. por vezes. A malformação deve ser reparada nas primeiras 48 horas. Tão logo ocorra o fechamento do defeito. fonoaudiólogo. iniciam um programa de fisioterapia visando a estimulação global. elas podem se utilizar de órteses ou botas ortopédicas com palmilhas modelando e compensando encurtamentos que permitam apoio podal e auxílio na deambulação. Após a completa investigação diagnóstica e identificação de todas as lesões existentes. espástica. enfermeiro. O urologista avalia o sistema urinário. os pacientes. a criança é avaliada quanto ao nível neurológico. geralmente. em geral. mobilização de todas as articulações comprometidas e o estímulo para que os pais atuem como parte no contexto do tratamento.9 . o potencial máximo para o início da marcha está entre quatro e seis anos. inclusive nos cuidados de profilaxia das infecções urinárias e o correto manejo na fisioterapia caseira. etc. neste período em que as crianças normalmente não deambulam. Na mielomeningocele existe um retardo da deambulação. quando a lesão for torácica. o que diminui os riscos de infecção do sistema nervoso. havendo necessidade. Com o desenvolvimento. pedagogo. cirurgião pediátrico. A paralisia é mista quando a lesão atingir a medula e a cauda eqüina. assistente social.

Figura 24.9 - A e B Paciente com seqüela de mielomeningocele usando órtese ajustada ao tênis. A - Tutor de polipropileno feito sob molde de gesso, com elevação do arco interno, auxiliando na correção do valgismo do pé e compensando encurtamento, com cinta supramaleolar. B - Tênis ajustado. A comodidade deste tipo de órtese é que o paciente pode utilizar diferentes tipos de calçados.

A

B

Em decorrência da flacidez, o membro inferior, na maioria das vezes, se apresenta em atitude típica: Figura 24.10 Quadril em flexão, abdução e rotação externa. Joelho em flexão. Tornozelo e pé em eqüino valgo e/ou em varo. A prevenção destas deformidades através de fisioterapia é crucial para o desenvolvimento e manutenção da deambulação. Quando estas deformidades impedirem a deambulação, não sendo possível a correção através de métodos conservadores, está indicado o tratamento cirúrgico.

Figura 24.10 - Atitude típica do membro inferior direito na mielomeningocele flácida, com acometimento da cauda eqüina: a) quadril em flexão, abdução e rotação externa; b) joelho em flexão; c) pé em eqüino.

Disrafismo espinhal • 435

ÓRTESES - TALAS ORTOPÉDICAS Aproximadamente 95% dos pacientes com mielomeningocele necessitarão de órteses para a deambulação. Inúmeros pacientes se utilizarão de talas para auxílio na correção e/ou manutenção de deformidades. O material para confecção das talas e órteses deve ser leve (plástico, polipropileno), com cabos e articulações metálicas, fechamento com cintas ou em velcro e forrados com material macio, para proteção em pontos de eventual hiperpressão, já que muitos pacientes apresentam alterações da sensibilidade e podem desenvolver úlceras de contato. Normalmente, entre 10 e 12 meses de idade, época na qual se espera que uma grande parte das crianças assuma a posição bípede, o paciente com mielomeningocele é colocado em um aparelho que permite a posição ortostática. Isso, também promove estímulo à calcificação dos membros inferiores, ao mesmo tempo em que a pelve, coluna e membros superiores permanecem livres para movimentos. Essa órtese não permite a deambulação e é chamada de A-Frame ou parapodium. Figura 24.11 Crianças com nível neurológico torácico baixo, ou lombar alto, podem ser estimuladas à deambulação em uma órtese para marcha recíproca. Esse tipo de órtese apresenta uma banda pélvica com cabos especiais, de tal maneira, que à medida que o paciente flete um quadril, o outro, contra-lateral, automaticamente entra em extensão através do mecanismo de reciprocação. A órtese apresenta-se articulada e com bloqueio no joelho em extensão e trava a 90º no tornozelo. Deambulam com auxílio de um par de muletas canadenses ou axilares. Figura 24.12 Crianças com nível neurológico lombar baixo apresentam, em geral, músculo quadríceps femoral e necessitam de uma órtese abaixo do joelho, mantendo o tornozelo fixo em 90º. Figura 24.13 - A, B e C. Caso contrário, está prescrito aparelho inguinopédico, com ou sem cinto pélvico, articulado no joelho. Figura 24.14 - A e B

Figura 24.11- Parapodium indicado na fase de prédeambulação em crianças com grave paralisia dos membros inferiores, objetivando a posição ortostática e o equilíbrio. Os membros superiores livres proporcionam independência e permitem a realização de atividades manuais.

436 • Disrafismo espinhal

Crianças com nível neurológico sacral podem deambular sem órteses, a não ser que apresentem importante acometimento do músculo tríceps sural (antigravitário) que consiste do gastrocnêmio e sóleo, quando então, necessitam de órtese abaixo do joelho, para correção do eqüinismo.

Figura 24.12 - Órtese de reciprocação indicada em crianças e adolescentes com paralisias graves do tipo flácida (paralisia infantil, disrafismo espinhal, etc.).

C

Figura 24.13 - A, B e CModelos de órteses curtas, de polipropileno, utilizadas na lesão neurológica baixa, com o músculo quadríceps femoral presente. O bloqueio do tornozelo a 90º favorece a caminhada, já que, em ortostatismo e pela ação da gravidade o pé apresenta-se em eqüino.

A

B
Figura 24.14 - A e B - Modelos de órteses longas (com e sem cinta pélvica), articuladas no joelho e com trava a 90º no tornozelo, indicadas na paralisia flácida do membro inferior, com acometimento do músculo quadríceps. A órtese dispõe de um dispositivo, automático ou manual, que permite o bloqueio em extensão do joelho quando o paciente encontra-se em posição ortostática e a sua liberação, com a flexão do joelho, quando sentado. A - Paciente utilizando órtese inguinopédica com cinta pélvica bilateral. B - Modelo de órtese inguinopédica sem cinto pélvico. Disrafismo espinhal • 437

A

B

438

C A P Í T U LO 2 5

DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS

Introdução
As doenças osteometabólicas se referem a um grupo extenso de doenças que alteram o metabolismo ósseo, resultando em produção anormal de tecido osteóide, alterações na mineralização e anomalias no armazenamento de substâncias no esqueleto. Elas podem determinar aumento da massa óssea ou diminuição.

Principais doenças osteometabólicas que resultam em diminuição ou aumento da massa óssea, de acordo com LAREDO FILHO; ANTÔNIO PINTO; MASIERO (1995). Doenças osteometabólicas que resultam em diminuição da massa óssea: 1. Escorbuto. 2. Osteoporose. 3. Raquitismo. 4. Osteomalácia. 5. Mucopolissacaridose. 6. Osteogênese imperfeita.
Doenças osteometabólicas • 439

Doenças osteometabólicas que resultam em aumento da massa óssea: 1. Displasia fibrosa do osso. 2. Osteopetrose. 3. Doença de Paget.

DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS QUE RESULTAM EM DIMINUIÇÃO DA MASSA ÓSSEA
1 - ESCORBUTO Doença osteometabólica que se caracteriza por deficiência da vitamina C (ácido ascórbico). Nas crianças os sintomas aparecem entre os seis e nove meses de idade. Os menores apresentam irritabilidade, hiperestesia e hipotonia muscular principalmente nos membros inferiores. A presença de febre e hemorragias das gengivas e do subcutâneo são freqüentes. As hemorragias subperiósticas com posterior calcificação conferem o aspecto radiográfico de imagem em estojo, de duplo contorno perióstico ou “fantasma”. O tratamento consiste em doses maciças de vitamina C. A fisioterapia pode estar indicada no estímulo ao equilíbrio e à deambulação, bem como, na presença de seqüelas. 2 - OSTEOPOROSE O termo osteoporose é utilizado para caracterizar a desmineralização óssea do esqueleto, com deterioração da micro-arquitetura óssea, levando à fragilidade óssea e, em conseqüência, ao aumento do risco de fraturas. Tipos de osteoporose Primária ou idiopática. • Pós-menopausa. • Senil. Secundária.

440 • Doenças osteometabólicas

Osteoporose primária É a que se instala progressivamente após os 35 anos de idade devido ao processo de envelhecimento. A forma pós-menopausa tem como agravamento a diminuição dos estrógenos. Já, a osteoporose senil está relacionada à idade avançada e atinge a ambos os sexos. A incidência da osteoporose primária, acima dos setenta anos, na mulher é de uma a cada quatro e no homem um a cada seis. Osteoporose secundária É determinada por uma doença pré-existente, tal como, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, hipogonadismo, uso de cortisonas, hepatopatias, diabete melito, síndromes de má absorção intestinal, hemodiálise, uso de anticoagulantes, etc. Fatores de risco para a osteoporose 1. Genético História familiar. Raça branca. Menopausa precoce. 2. Comportamentais Alcoolismo. Tabagismo. Sedentarismo. Má nutrição. Baixa ingestão de cálcio. Quadro clínico A osteoporose é assintomática, sobretudo no início, sendo este um fator de gravidade. Os sintomas surgem com as fraturas. Os pacientes idosos, pela má alimentação e dificuldade em sua absorção e inatividade, também apresentam fraqueza muscular e perda de peso, o que os predispõe às fraturas. O aumento da cifose dorsal é comum por fratura e micro fratura com achatamento das vértebras torácicas. Figura 25.1- A, B e C. O aumento da lordose lombar ocorre para compensar a cifose e por retração dos músculos isquiotibiais. Com a evolução da doença os pacientes diminuem em altura. As mulheres chegam a ficar de três a oito centímetros mais baixas. Figura 25.2
Doenças osteometabólicas • 441

A

B

C

Figura 25.1- A, B e C - Aspectos clínicos da cifose, habitualmente, encontrados na osteoporose. A - Paciente com cifose senil com bom panículo adiposo. B e C - Paciente com cifose senil associada a microfraturas e encunhamento de corpos vertebrais, panículo adiposo adelgaçado e estrutura óssea saliente.

Figura 25.2 - A perda da altura fatalmente ocorre no idoso, habitualmente deambulam olhando para o chão e isso auxilia no aumento do encurvamento anterior da coluna vertebral. A hipotonia e a perda do equilíbrio, entre outros, predispõem quedas e a desmineralização óssea do esqueleto favorece fraturas.

As fraturas mais comuns ocorrem na coluna vertebral, colo do fêmur e punho. São, em geral, diagnosticadas de imediato e se caracterizam pela dor, impotência funcional, crepitação, aumento de volume e deformidade.

442 • Doenças osteometabólicas

As fraturas que atingem as vértebras, em parte, ocorrem após esforço mínimo. O ato de pegar objetos forçando a flexão da coluna vertebral, pode provocar a penetração do disco intervertebral no corpo vertebral. A flexão forçada da coluna, em pacientes ocupantes de veículos durante a ação de ultrapassar obstáculos, “quebra molas” , pode provocar microfratura ou fratura achatamento do corpo vertebral. O diagnóstico, nestas eventualidades, não raramente passa despercebido, apesar da persistência da dor por tempo não inferior a 90 dias, ou seja, até a consolidação da fratura. Figura 25.3 - A, B, C, D, E e F

A

B

C

D

E

F

Figura 25.3 - A, B, C, D, E e F Fraturas achatamento (encunhamento anterior) de vértebras relacionada à osteoporose. O tratamento na fase aguda enfoca ação analgésica e antiinflamatória. Após a regressão do quadro álgico medidas de combate à osteoporose. A e B - Radiografia em AP e perfil mostrando fratura de L1 e L2. C e D - Radiografia em AP e perfil mostrando fratura de T12. Observar o formato bi-côncavo do disco intervertebral. E e F - Dispositivos de imobilização utilizados na fase aguda objetivando alívio da dor, corriqueiramente, ao redor de três meses.

Doenças osteometabólicas • 443

As fraturas que atingem o colo do fêmur merecem destaque pela freqüência (nos Estados Unidos, aproximadamente 250 mil pacientes acima de 65 anos fraturam o colo do fêmur anualmente) e por sua gravidade no paciente de idade (alguns estudos mostram que o índice de sobrevida chega a 50% em cinco anos). As complicações são as mais variadas: escaras, pneumonia, embolia, infecção óssea, pseudo-artrose, necrose avascular, perda da redução, quebra do material de síntese, etc). Figura 25.4 - A, B, C, D, E, F, G e H
Figura 25.4 - A, B, C, D, E, F, G e H - As fraturas do colo do fêmur são freqüentes no idoso e o sucesso do tratamento depende dos cuidados intensivos e multidisciplinares. O estado geral do paciente é a principal preocupação inicial.

A B

D

C

A - Aspecto clínico da fratura do colo do fêmur. O paciente refere traumatismo, dor no quadril e incapacidade funcional. Observar o membro inferior esquerdo em rotação externa, típico da fratura do colo do fêmur, freqüentemente, apresenta-se encurtado. B - Radiografia em AP no pré-operatório mostrando fratura subtrocantérica do colo do fêmur. C - Detalhe do ato operatório. Observar a placa sendo ajustada. Ao contrário do que se imagina a cirurgia é pouco agressiva, considerando o resultado que propicia ao paciente idoso. D - Radiografia em AP no pós-operatório mostrando a osteossíntese com dupla placa (placa angulada em 95º e placa de autocompressão) o que confere boa estabilidade e permite a reabilitação precoce do paciente, evitando complicações.

444 • Doenças osteometabólicas

E

F

G
(Figura 25.4 - continuação)

H

E - O paciente debilitado, enquanto estiver no leito, para evitar escaras, principalmente em região sacra, nádegas e região posterior do calcâneo, deve fazer mudanças posturais. F - A colocação de almofadas na região posterior da panturrilha, proporciona alívio na região do calcâneo. É conduta efetiva para evitar escaras. G - Os movimentos passivos e principalmente ativos dos membros inferiores, evitam as complicações vasculares (embolia). H - O paciente deve permanecer sentado, no leito ou em cadeira de rodas a maior parte do tempo e fazer exercícios respiratórios, para prevenir as complicações pulmonares.

As fraturas que atingem o terço distal do antebraço, descritas por POUTEAU (1783) e COLLES (1814), são freqüentes no idoso, felizmente de melhor prognóstico no que diz respeito ao estado geral. Mesmo que uma deformidade anatômica seja o resultado final, a função habitualmente é boa. Entretanto, tem como inconveniente, o fato de que envolve período de tratamento até a completa reabilitação, não inferior a seis meses. Figura 25.5 - A, B, C, D, E, F, G, H, I e J

Doenças osteometabólicas • 445

A

B
Figura 25.5 - A, B, C, D, E, F, G, H, I e J - As fraturas do terço distal do antebraço são comuns no idoso e exigem, de imediato, cuidados em sua reabilitação. Vários são os métodos de tratamento e a indicação é específica ao caso que se apresenta (imobilização gessada sem redução da fratura - redução incruenta e gesso - redução incruenta e osteossíntese percutânea - redução incruenta e fixador externo - redução cruenta e osteossíntese - redução incruenta e/ou cruenta com osteossíntese combinada - etc.). A - Aspectos clínicos da fratura do terço distal do antebraço. B - Radiografia em AP e perfil no pré-operatório mostrando fratura do rádio. C - Aspecto clínico após a redução e osteossíntese percutânea.

C

Figura 25.5

D - Radiografia em AP e perfil após a redução incruenta (sem abrir o foco de fratura) e osteossíntese percutânea com fios de Kirschner.

D
446 • Doenças osteometabólicas

F E
Figura 25.5 (continuação)

E e F - Gesso axilopalmar e luva gessada. Freqüentemente os pacientes são imobilizados em gesso axilopalmar por quatro semanas e mais duas semanas em luva gessada. A fisioterapia tem início de imediato, e os segmentos corporais do membro acometido, fora do gesso, devem ser mobilizados, o que impede a rigidez, auxilia no combate à atrofia e favorece o retorno venoso.

I G H
Figura 25.5 (continuação)

J

G - Oclusão da mão, com movimento nas articulações interfalângicas e metacarpofalângicas, incluindo a oponência. H - Abertura completa da mão. I - Movimentação com a articulação escapuloumeral. J - Radiografias em AP e perfil, do punho, mostrando fratura do terço distal do rádio. Neste caso, o paciente foi submetido à redução incruenta e estabilização pelo método da osteossíntese intramedular percutânea e fixação externa ULSON (1981). Tem como vantagem, entre outros, a liberação precoce do cotovelo e punho, o que auxilia na reabilitação.

Doenças osteometabólicas • 447

Diagnóstico As radiografias somente mostram a osteoporose em graus avançados, quando há perda entre 35% e 40% da massa óssea. Estudo radiológico da osteoporose. Figura 25.6 Osteopenia. Perda da massa óssea. Diminuição da espessura da cortical. Diminuição da radiopacidade do corpo vertebral. Vértebras com formato de cunha. Aumento da cifose torácica, pelo encunhamento da vértebra. Disco intervertebral com formato de “lente bicôncava” , pela fragilidade do corpo da vértebra, o disco intervertebral penetra para o seu interior.

Figura 25.6 - Radiografia de perfil da coluna dorsal. Alterações radiográficas típicas da osteoporose, observar o aumento significativo da cifose torácica, mensurada pelo método de Cobb, cujo valor normal varia entre 20 e 40º.

O exame mais apurado de confirmação diagnóstica é a densitometria óssea. Ela proporciona estudo comparativo entre o paciente no qual se investiga a osteoporose e a população de sua idade, bem como, de indivíduos entre 20 e 40 anos (pico que se tem a melhor mineralização óssea). Figura 25.7 - A e B

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Figura 25.7 - A e B - Gráfico da densitometria óssea realizada na coluna lombar e colo do fêmur .

Tratamento profilático no infante, adolescente e adulto Para alguns autores a osteoporose é uma doença pediátrica com repercussão geriátrica. É o único método com custo reduzido e efetividade bastante elevada. O pico de massa óssea é atingido entre os 30 e 35 anos de idade e se mantém até os 40 anos. Quanto maior o aumento da densidade mineral óssea neste período, melhor o nível de permanência já que a partir da quarta década de vida ocorre um processo normal de perda, ao redor de 2 a 3% ao ano. Assim, o nível não cairá abaixo do limite inferior de fratura osteoporótica. No adulto, objetiva o aumento da massa óssea e sua manutenção. No mínimo, deve-se manter a perda dentro dos limites da normalidade para a faixa etária do paciente, já que fatalmente, em grau maior ou menor, a perda ocorre em toda a população acima dos 40 anos de idade. Cuidados de profilaxia no infante, adolescente e adulto Atividades físicas. Recomenda-se caminhadas diárias de 30 a 45 minutos, ou a prática esportiva de baixo impacto. Exposição do corpo ao sol. Banhos de sol todos os dias, ou sempre que possível, durante 15 a 20 minutos, pela manhã ou no final da tarde. Evitar irradiação ultravioleta ao meio dia e sua incidência na face e mãos, pois, tem ação cancerígena quando em excesso. Alimentação rica em cálcio. Ingestão de cálcio varia entre 800 e 1500mg/dia. Alimentos ricos em cálcio A maioria dos autores recomendam a ingestão de leite e derivados. Um copo de leite contém 300 mg de cálcio. Os leites desidratados e desengordurados contêm 1500mg de cálcio por 100g de alimento. FERNANDES et al. (2001), entre outros, considera que a gordura de origem animal, seja do leite ou da carne, pela ação dos aminoácidos, acidifica o sangue. Durante o processo de neutralização, material ósseo é dissolvido, e isso leva à
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perda de cálcio pela urina. Recomenda, portanto, dieta com proteína de soja, ou leite de origem animal desengordurado. Queijos e derivados do leite. Queijos duros (suíço, parmesão) têm mais cálcio do que os moles (ricota). Os queijos amarelos estão contra-indicados para os pacientes com colesterol elevado. Vegetais como brócolis, espinhafre, nabo, cogumelo, soja (tofu), rabanete, etc., são também ricos em cálcio. Assim, também: laranja, lima, lentilha, macarrão, mandioca, melão, peixe, nescau, nozes, ovo, palmito, panqueca, pão de glúten, pão francês, pêssego, sal refinado, tomate e vários outros. Tratamento medicamentoso Preconiza-se a ingestão diária mínima de 1000 a 1200mg de cálcio e de 400 a 600UI de Vitamina D para indivíduos com risco de deficiência e em pacientes com mais de 50 anos. Outros medicamentos podem ser combinados com a utilização de cálcio e vitamina D, tais como: estrógenos, bifosfonados, calcitonina, ipriflavona e fluoreto de sódio. Na osteoporose secundária deve-se, ainda, tratar da causa básica determinante ou agravante da osteoporose.

Estudos mostram diferenças significativas na densidade óssea quando se comparam atletas de modalidades diferentes. O fisioculturismo é o que mais incrementa a densidade mineral óssea, seguido pelos praticantes de vôlei e basquete, o que sugere que quanto maior for o impacto maior será o estímulo para a formação óssea. Os nadadores de alto nível reforçam esta idéia, pois apresentam densidade óssea menor que os sedentários, por permanecerem grande parte do dia dentro da água e na posição horizontal, onde o peso corporal diminui significativamente. Por outro lado, o impacto, sobretudo nas articulações de suporte de peso, relacionam-se a lesões degenerativas, principalmente, articulares. É do conhecimento, que as atividades físicas que promovem estímulo mínimo para a formação óssea são aquelas que aumentam em intensidade relativa à atividade normal diária. Assim, os informes da literatura, permitem entre os prós e os contras, a conclusão que: o processo de prevenção deve estar voltado à promoção de atividades físicas, orientadas por um protocolo específico de exercícios para cada indivíduo, onde a moderação e o bom senso tem o seu clímax.

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3 - RAQUITISMO Enfermidade da criança causada por avitaminose D, a qual age na absorção do cálcio da luz intestinal e em seu depósito na substância osteóide. A vitamina D é elaborada através da pró-vitamina D ou calciferol na pele, sofrendo ação dos raios ultravioletas do sol. O raquitismo pode ser primário ou secundário. No raquitismo primário existe insuficiência de vitamina D ou a falta de cálcio causada por: Muito tempo em ambiente sem sol. Falta de ingestão de cálcio. Substâncias ácidas que se combinam com o cálcio e são eliminadas, por exemplo, o pirão de peixe. O raquitismo secundário é determinado por uma doença pré-existente, como por exemplo, doença renal que determina espoliação do cálcio. Quadro clínico I - Fase aguda Apatia. Anemia. Irritabilidade. Espasmos musculares. II - Fase crônica Alterações ortopédicas: Joelho varo com ou sem tíbias varas. Joelho valgo com ou sem tíbias valgas. Engrossamento articular do punho e tornozelo (sinal de Marfan) e articulações condroesternais, causando o aparecimento do rosário raquítico. Edema perimaleolar no tornozelo (orla maleolar de Marfan). Deformidade na coluna dorsal (cifose dorsal). Alterações da bacia, aspecto em “naipe” . Exame radiográfico do raquitismo Rarefação óssea. Faltam sais minerais sobretudo cálcio, sendo que as trabéculas ósseas estão normais. Na osteoporose falta cálcio, e as trabéculas ósseas também estão alteradas. Diminuição da cortical óssea. Epífises ósseas alargadas.
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Superfície articular em cúpula e com aspecto frangeado. Encurvações, sobretudo, nos ossos longos dos membros inferiores. Tratamento A - Fase aguda Administração de 2 a 3 g/dia de cálcio por via oral. Exposição do corpo ao sol. B - Fase crônica ou de deformidades Orientação postural. Utilização de calçados ortopédicos, palmilha e eventual tala ou goteira para correção de deformidades. Cirurgias para correção de deformidades. Alinhamento do joelho varo, joelho valgo, com osteotomia em cunha, com ou sem osteossíntese. Fisioterapia. 4 - OSTEOMALÁCIA A osteomalácia é o raquitismo no adulto. Ela ocorre quando o paciente por um período na vida se alimenta com um nível baixo de cálcio. Hoje, felizmente, a patologia é rara. Ela foi freqüente durante a Segunda Guerra Mundial. Nessa época, o preso não tomava banhos de sol e a alimentação era deficiente. Clinicamente, os pacientes apresentam emagrecimento. No início, referem dores articulares, depois a simples compressão óssea provoca dor (qualquer movimento na cama desencadeia dor). O estudo anatomopatológico revela diminuição de cálcio. O osso aumenta sua elasticidade. O estudo radiológico é idêntico ao do raquitismo. O paciente não deambula, porque sente fortes dores. Isso, porém, leva ao encurvamento dos ossos. O estudo laboratorial do raquitismo e osteomalácia são semelhantes: O cálcio pode estar diminuído ou normal (para manter o nível sangüíneo de cálcio, ele é removido do osso). A calciúria pode estar normal, mas apresenta-se quase sempre diminuída. A fosfatase alcalina se apresenta sempre aumentada, causando a impressão de que o organismo tenta fabricar osso. O VHS encontra-se aumentado por anemia, infecção, etc.
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MUCOPOLISSACARIDOSE As mucopolissacaridoses envolvem um grupo de anomalias em diversos órgãos e são decorrentes da incapacidade de metabolizar. O tórax mostra as costelas alargadas. • Forma de Sheie. de forma normal. Tratamento ortopédico e fisioterápico Pode haver indicação para o tratamento das deformidades existentes. 5 . os mucopolissacarídeos. joelhos e quadris. Tipos de Mucopolissacaridose Mucopolissacaridose tipo I. calçados adequados e fisioterapia. posteriormente SHELDON (1937) utilizou o termo Gargolismo em atenção aos aspectos grotescos da face. nos punhos. as metáfises estão alargadas. Na bacia é freqüente a coxa vara e a displasia da epífise femoral. Foi descrita por HURLER (1919).Tratamento O tratamento é igual ao do raquitismo. palmilhas. Menos grave e inteligência preservada. O crânio pode apresentar espessamento da calota. Mucopolissacaridose tipo II ou Síndrome de Hunter. Doenças osteometabólicas • 453 . O armazenamento do mucopolissacarídeo no tecido conjuntivo se traduz clinicamente por frouxidão ligamentar. Mais grave. • Forma de Hurler. utilização de órteses. principalmente. presença de hérnias umbilicais e inguinais. Mucopolissacaridose tipo IV ou Síndrome de Maroteaux-Lamy. Mucopolissacaridose tipo III ou Síndrome de Morquio-Braisford. associada a deformidades da sela túrcica. • Forma mista. As mãos encontram-se com aspecto em ponta de lápis na parte proximal dos metacarpianos e existe tendência à obliqüidade da articulação radioulnar distal. Os achados radiográficos dos ossos longos mostram encurtamento e alargamento das diáfises. Com três subtipos. consistindo em orientação postural.

freqüentemente.OSTEOGÊNESE IMPERFEITA Doença osteometabólica. Podem ocorrer fraturas intra-uterinas e o menor nasce com deformidades em decorrência de fraturas que se consolidaram viciosamente. iniciando as fraturas com 12 meses de vida. inferiores e coluna vertebral. Corticais adelgaçadas. O simples trocar de roupa provoca fraturas. Em geral. freqüentemente.6 . O defeito ocorre na matriz protéica que não tem capacidade de fixar o cálcio. Um grupo de pacientes apresenta. vão a óbito nos primeiros dias ou meses de vida. restando seqüelas nos membros. com fraturas múltiplas ao nascimento. com características familiares e. Osteogênese imperfeita tardia ou síndrome de Lobstein ou osteogeptirose. ao redor de 20 a 30 até a adolescência. Baixa estatura. Esclerótica azulada. a esclerótica azulada. Presença de deformidades ósseas em decorrência de fraturas consolidadas viciosamente.8 . resultando em hemorragias cranianas e de órgãos internos. Pela intensidade da fragilidade óssea ocorrem fraturas nos ossículos do ouvido e em conseqüência a presença de surdez. mostrando existir uma forma acompanhada de múltiplas fraturas associada a deformidades graves dos membros e uma outra forma. Osteogênese imperfeita do tipo letal ou síndrome de Vrolik.A e B Rarefação óssea. Estudo radiológico. hereditária que se caracteriza por fragilidade óssea excessiva. Clínica da osteogênese imperfeita Fragilidade óssea. associada às fraturas de repetição. 454 • Doenças osteometabólicas . por isto o partador é chamado de criança de “cristal” . com comprometimento importante da coluna vertebral. Posteriormente SEEDORF (1949) reconheceu no tipo tardio. duas formas diferentes. Surdez. daí em diante o paciente está praticamente curado. LOOSER (1906) classificou a osteogênese imperfeita em dois tipos. ocorrem varias fraturas. grau mais leve. Figura 25.

Figura 25. A presença de fraturas de repetição. que expandem o seu comprimento. A B Tratamento As fraturas são tratadas pelo método convencional.Radiografias em AP e perfil mostrando haste telescópica no fêmur.8 . freqüentemente. Hastes especiais intramedulares chamadas telescópicas. associada à fratura recente.9 .Figura 25. osteossínteses intramedulares são realizadas nos ossos longos. bilateral. assim.A e B Figura 25.9 . à medida que a criança cresce são utilizadas e caracterizam-se como boa conduta.A e B Menor com osteogênese imperfeita. A B Doenças osteometabólicas • 455 . em um mesmo segmento. Recurso utilizado para corrigir a angulação e proteger contra novas fraturas. imobilizadas em gesso.A e B . As radiografias em AP mostram aumento da angulação do fêmur em decorrência de fraturas consolidadas viciosamente. serve de parâmetro para indicação de síntese intramedular. com o objetivo de proteger contra novas fraturas e impedir deformidades.

que é substituída por tecido fibroso. Displasia fibrosa do osso poliostótica.DISPLASIA FIBROSA DO OSSO DISPLASIA FIBROSA DO OSSO OU SÍNDROME DE JAFFE-LICHTENSTEIN As alterações ocorrem na matriz óssea. para se evitar ao máximo as fraturas. Displasia fibrosa do osso poliostótica. O tratamento preventivo das fraturas consiste em suporte familiar (ambiente familiar e recreativo). principalmente no tipo de osteogênese imperfeita grave. DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS QUE RESULTAM EM AUMENTO DA MASSA ÓSSEA 1 . quando acomete vários ossos. quando apenas um osso é acometido. TACHDJIAN (1995). infelizmente não há uma medicação que tenha ação específica e com resultados absolutos. existem alguns medicamentos que estão sendo utilizados. Classificação da displasia fibrosa do osso. Displasia fibrosa do osso monostótica. 456 • Doenças osteometabólicas . conhecida como doença de Albright. maturação esquelética prematura ou hipertireoidismo). Órteses e imobilizações pneumáticas podem ser utilizadas na tentativa de impedir fraturas e melhorar a qualidade de vida. Importância em fisioterapia Em decorrência do repouso preventivo e prolongado quando ocorrem as fraturas. calcitonina. em associação com anormalidades endócrinas (puberdade precoce.Em relação ao tratamento da fragilidade óssea. fluoreto de sódio. óxido de magnésio e o alendronato sódico. Entre os medicamentos utilizados destacam-se: as vitaminas A e D. Quando necessário também de ganho de mobilidade. estes pacientes perdem massa muscular (função muscular) sendo aconselhável exercícios de baixo impacto.

Tíbia. quando no colo do fêmur fica com o aspecto de “bastão de pastor” ou “cajado de pastor” . Presença de cisto com tecido fibroso.10 Insuflamento do osso. demonstrando o aspecto benigno da lesão. ocorre encurvamento. Pela perda da resistência óssea. Por vezes alterações do Sistema Nervoso Central (SNC).10 . A cortical íntegra. demonstrando o aspecto benigno. Fêmur.Localização preferencial da displasia fibrosa do osso. Ossos do antebraço. Forma monostótica. Figura 25. Doenças osteometabólicas • 457 . Deformidade. Cortical adelgaçada. Úmero. Áreas de absorção óssea e de calcificação. O crescimento do processo intra-ósseo permite o ajuste da cortical.Radiografias em AP e perfil mostrando displasia fibrosa da tíbia. Ossos da bacia. Observar área radiolúcida. insuflando a tíbia. Manchas café com leite pelo corpo. Quadro clínico Os pacientes apresentam dores que vão se intensificando até ocorrer a fratura patológica. Estudo radiológico. Figura 25. apresenta-se adelgaçada.

Evidencia a presença de tecido fibroso no local da matriz óssea. que praticamente desaparece a cavidade medular e o próprio sistema de vascularização óssea é tomado pela calcificação. ocorrendo pela atividade dos osteoblastos à formação óssea exagerada.11 Fisioterapia. OSTEOPETROSE A osteopetrose ou síndrome de Albers-Schönberg se caracteriza por um defeito no osteoclasto. Curetagem com retirada de todo tecido fibroso e a seguir enxerto ósseo. ou seja. 458 • Doenças osteometabólicas . Comparar com a figura 25. Figura 25.Diagnóstico de confirmação Anatomopatológico.10 e observar o aumento da espessura da cortical e da radiopacidade na área de insuflamento ósseo.Imagem radiográfica em AP e perfil após onze meses da operação com enxerto ósseo do ilíaco.11. Como o osteoclasto perde a sua função de absorver e remodelar o osso. por longo prazo. de tal maneira. O paciente foi submetido à fisioterapia. Tratamento Observação. caracterizando a cura da displasia fibrosa. conduta expectante. enfocando sobretudo o ganho de massa muscular. Figura 25. este se deposita de maneira irregular e muito intensa. para reforço muscular e eventual ganho de mobilidade. 2.

A textura óssea fica aumentada, adquire o aspecto de marfim, diminui sua elasticidade, torna-se resistente e, assim, perde sua capacidade de torção e ajuste aos impactos, ao que, ao menor trauma sofre fraturas. As fraturas na osteopetrose são de difícil consolidação pela perda da vascularização, havendo tendência à infecção (osteomielites), principalmente em pacientes operados, estas por sua vez, são de tratamento difícil, já que existe deficiência da vascularização. Quadro clínico História de fraturas múltiplas e relacionadas a pequenos traumatismos. Metaplasia mielóide. Por não existir medula óssea ocorre a metaplasia mielóide. Isto é, o fígado, baço e gânglios passam a exercer a função de produção de sangue. Mesmo assim existem alterações hematológicas. Anemia hipocrômica. Facilidade de fazer infecção. As osteomielites são freqüentes e de grande gravidade, além do comprometimento da circulação intra-óssea, ainda, o organismo não tem a capacidade normal de produzir defesas. As osteomielites, freqüentemente são por bacteremia, em decorrência de infecção pré-existente, a exemplo da dentária. Diminuição da capacidade visual e estrabismo. Devido à grande formação de tecido ósseo, os forames da base do crânio são ocluídos com compressão do nervo óptico (diminuição da capacidade visual) e do nervo ocular motor (estrabismo divergente ou convergente). Tratamento O tratamento deve ser feito apenas das fraturas, observando sempre o tratamento conservador, ou seja, não intervencionista, lembrando sempre a possibilidade iminente de infecção. A fisioterapia está indicada para ganho de movimentos e reforço muscular, principalmente, após imobilizações em decorrência de fraturas. 3 - DOENÇA DE PAGET A doença de Paget é uma alteração do processo de remodelação do esqueleto, iniciada por um aumento da reabsorção óssea mediada pelos osteoclastos. Nos EUA, incide em 3% das pessoas idosas. É mais comum entre europeus e apresenta aspecto familiar.
Doenças osteometabólicas • 459

Etiologia Não esclarecida, entretanto, a lesão primária parece residir nos osteoclastos, modificados em conseqüência de uma infecção viral nos primeiros anos de vida. O osteoclasto alterado, aumenta sua absorção óssea, que se traduz pelo aumento da excreção urinária de hidroxiprolina. Há um aumento compensatório na taxa de osso neoformado, o que se traduz pelo aumento da fosfatase alcalina no sangue. A hiperatividade do osteoclasto e do osteoblasto concedem aspecto radiográfico típico. Localização preferencial Coluna lombar. Coluna torácica. Pelve. Crânio. Clavícula. Escápula. Quadro clínico Na dependência da localização, extensão e atividade metabólica, o envolvimento ósseo pode não causar sintomas. Pode haver deformidade óssea, com aumento de volume dos ossos a exemplo típico do crânio. É comum a queixa que aumentou o número do chapéu. Pode ocorre arqueamento ósseo sobretudo nos ossos que suportam peso, fêmur e tíbia. Alguns pacientes queixam-se de sensação de calor ou mesmo dor óssea. Pode ocorrer fratura patológica. A deformidade e o aumento de volume dos ossos pode causar compressão de estruturas nervosas adjacentes, como por exemplo, os pares cranianos causando diminuição da acuidade auditiva. A compressão de raízes nervosas pelo aumento de volume ósseo, pode ser a causa de lombalgia ou lombociatalgia, por estenose do canal vertebral ou do forame intervertebral. A chance de transformação maligna é de aproximadamente 1%, com o desenvolvimento de sarcoma osteogênico secundário.

460 • Doenças osteometabólicas

Diagnóstico diferencial Processo tumorais malignos, principalmente metastáticos. Estudo radiológico Aumento do volume ósseo na coluna vertebral. Surge a “vértebra de marfim” . Aspecto grosseiro da estrutura óssea. Áreas de absorção óssea e neoformação óssea. Crânio “ilhas de lise” . Áreas de total absorção óssea conferindo o aspecto cartográfico ao crânio. A calota craniana apresenta-se com espessamento. Nas fases crônicas da doença, o osso normal do crânio e substituído por um aspecto fofo. Figura 25.12 Presença de encurvações com o aparecimento da coxa vara.

Figuras 25.12 Radiografia de perfil do crânio mostrando o espessamento da calota e o aspecto cartográfico, em um paciente portador da doença de Paget. Observar as “ilhas de lise” .

Estudo laboratorial Cálcio urinário e plasmático, em geral, normais. Fósforo urinário e plasmático, em geral, normais. Fosfatase alcalina, em geral, elevada. Fosfatase ácida, às vezes, elevada.

Doenças osteometabólicas • 461

Tratamento Existem três grupos principais de medicamentos empregados no tratamento, que podem controlar sua evolução, entretanto, ainda é controverso. Calcitonina. Difosfonados. Mitramicina. Caso o paciente apresente sintomas, em decorrência de patologias associadas, o enfoque do tratamento é a sua regressão, a exemplo da lombalgia, lombociatalgia, etc., da mesma forma, com relação à fisioterapia, que objetiva ainda o suporte do estado geral.

462 • Doenças osteometabólicas

C A P Í T U LO 2 6

LUXAÇÃO CONGÊNITA DO QUADRIL

Introdução
Até a terceira semana de vida intra-uterina, a articulação do quadril é formada por uma única massa de tecido mesenquimático conjuntivo. A partir daí, ocorre a diferenciação dos tecidos com a formação isolada do colo do fêmur e acetábulo. Qualquer alteração da normalidade neste processo pode resultar em displasia coxofemoral, que, por sua vez, pode variar em maior obliqüidade do teto da cavidade acetabular (cótilo) até a luxação coxofemoral propriamente dita. Figura 26.1 - A, B e C O diagnóstico precoce é de suma importância, pois o tratamento na fase inicial é de prognóstico excelente. Basta para isso manter em posição de rã os membros inferiores (coxofemorais em flexão e abdução). Figura 26.2 - A, B e C. O diagnóstico tardio, no entanto, pode levar a resultados não satisfatórios. Após os seis anos de idade, o tratamento da luxação coxofemoral congênita é questionável, tais as incertezas e riscos inerentes a esta patologia, neste grupo etário.

Luxação congênita do quadril • 463

A

B

C

Figura 26.1 - A, B e C - Desenho mostrando a coxofemoral normal e displásica. A - Coxofemoral centrada e teto acetabular com inclinação normal. B - Displasia coxofemoral. Teto acetabular com aumento da inclinação favorecendo o deslocamento para cima e lateral da cabeça femoral (subluxação coxofemoral). C - Displasia coxofemoral, no grau máximo, com luxação.

A

B
Figura 26.2 - A, B e C - Posição de rã. A flexão e abdução do quadril favorecem a centragem da cabeça femoral no acetábulo. A e B - Aspectos clínicos. Por vezes, orienta-se a utilização de duas fraldas, o que mantém as coxofemorais em maior grau de abertura. C - Radiografia em AP com as coxofemorais em flexão e abdução mostrando a centragem da cabeça femoral no acetábulo.

C

Etiologia
A principal causa é hereditária. Há, pois, tendência de se repetir entre os membros de uma mesma família. Outra causa é a mecânica. Na apresentação fetal pélvica, a luxação congênita do quadril é cerca de cinco vezes mais elevada.
464 • Luxação congênita do quadril

Incidência
Há uma variação muito grande entre as diversas estatísticas. O índice médio é de um paciente entre cada 700 nascimentos. O sexo feminino apresenta incidência de três a cinco vezes maior. O comprometimento é bilateral em 60% dos casos.

Diagnóstico e tratamento
O diagnóstico e o tratamento dependem de sinais e sintomas, os quais variam de acordo com a idade do paciente. 1. QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO NO RECÉM-NASCIDO Quadro clínico Sinal de Peter-Bade. Assimetria das pregas da coxa quando a luxação for unilateral (sinal de Peter-Bade positivo). Observa-se, no membro acometido, um aumento do número das pregas cutâneas na coxa, bem como, o seu desnivelamento. Figura 26.3

Figura 26.3 - Sinal de Peter-Bade. Presença de assimetria das pregas da coxa.

Mas, o sinal de Peter-Bade positivo não é patognomônico de luxação congênita do quadril, já que um percentual de pacientes, normalmente, apresentam as pregas da coxa assimétricas.

Luxação congênita do quadril • 465

Manobra de Hart. Limitação da abdução do lado luxado, determinado pelo encurtamento dos músculos adutores. Com o paciente em decúbito dorsal, quadril em adução e flexão de 90º, é efetivada a abdução simultânea, observando-se a limitação da abdução do lado luxado. Figura 26.4 O sinal de Hart no quadril luxado do recém-nascido, freqüentemente, é negativo por não existir ainda retração de partes moles. Manobra de Nelaton. Encurtamento da extremidade luxada. Com o paciente em decúbito dorsal e joelhos fletidos a 90º promove-se pressão axial simultânea sobre os fêmures, enquanto se observa, ao nível dos joelhos, o encurtamento do lado luxado, quando unilateral. Figura 26.5

Figura 26.4 - Manobra de Hart. Limitação da abdução do lado luxado, à direita.

Figura 26.5 - Manobra de Nelaton. Encurtamento da extremidade luxada, à esquerda.

Manobra de Ortolani. Com o paciente posicionado em decúbito dorsal com as coxofemorais em flexão de 90º e em adução, promove-se a abdução com o polegar do examinador na face interna da coxa e o 2º e 3º dedos sobre a região trocantérica, bilateral. Figura 26.6 A presença de crepitação ou ressalto caracteriza a redução da luxação e a manobra é dita positiva.
Figura 26.6 - Manobra de Ortolani. O movimento de abdução estando a coxofemoral fletida em 90º reduz a luxação, o que se caracteriza pela presença de crepitação ou ressalto.

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Manobra de Barlow. Entre o polegar e os demais dedos de uma das mãos, o examinador prende a pelve do paciente, que se encontra em decúbito dorsal. Ao mesmo tempo, com o polegar da outra mão na face interna da coxa e o 2º e 3º dedos sobre a região trocantérica do quadril a ser avaliado, em flexão de 90º, promove-se movimentos de abdução e adução. A presença de crepitação ou ressalto caracteriza a manobra como positiva. Figura 26.7 A manobra de Barlow, em um determinado grupo etário, promove e redução (abdução) e a luxação ativa (adução) em pacientes com luxação coxofemoral congênita.

Figura 26.7 - Manobra de Barlow. O paciente é colocado em decúbito dorsal, com as coxofemorais em flexão de 90º. O movimento de abdução reduz a luxação - a adução luxa.

Diagnóstico No recém-nascido, o diagnóstico é sobretudo clínico. As radiografias, pela presença de tecido cartilaginoso em abundância e ausência do núcleo epifisário femoral superior dificultam o diagnóstico. Neste grupo etário, o exame complementar bastante válido é a ultrasonografia, por evidenciar o quadril displásico e a luxação, quando presentes. Outro ponto a favor do ultra-som é que ele não contém radiação ionizante e não é invasivo. Tratamento Nesta idade, ou seja, até os dois meses de vida e em alguns casos até ao redor de seis meses, o tratamento simplesmente consiste na utilização de dispositivos que permitam manter as coxofemorais em posição de abdução e flexão próximo de 90º, o que promove a centralização da cabeça femoral no acetábulo.

Luxação congênita do quadril • 467

Dispositivos ortopédicos de centralização da cabeça femoral no acetábulo: Duas ou três fraldas em posição de abdução. No recém-nascido, o uso de fraldas, avolumando a região anterior e promovendo abdução e flexão das coxofemorais, freqüentemente reduz a luxação. Tala de Frejka. Suspensório de Pavlik. Figura 26.8

Figura 26.8 - Suspensório de Pavlik. Criança, com dois meses de idade, utilizando dispositivo que promove a centragem da cabeça femoral através da flexão e abdução do quadril.

2. QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PACIENTES ENTRE 02 E 18 MESES Quadro Clínico Sinal de Peter-Bade positivo. Manobra de Hart positiva. Manobra de Nelaton positiva, quando a luxação for unilateral. As manobras de Ortolani e Barlow até seis meses, ainda, podem ser positivas. Mas, não havendo um limite estanque, sendo que cada paciente deve ser considerado em separado, freqüentemente, a partir dos seis meses de idade pela presença de fibrose, excesso de cartilagem, ligamento redondo espessado e importante retração de partes moles, não se consegue a redução da luxação durante as manobras de Ortolani e Barlow.

468 • Luxação congênita do quadril

Diagnóstico O diagnóstico neste grupo etário, entre 02 e 18 meses, tem suporte no quadro clínico e no estudo radiológico. Estudo radiológico I - Antes do aparecimento do núcleo epifisário femoral superior, que, habitualmente, surge ao redor de seis meses de idade, o diagnóstico é mais clínico. Figura 26.9 - A, B, C e D. Entretanto, algumas referências radiográficas podem permitir a confirmação da displasia acetabular:

A

B

C
Figura 26.9 - A, B, C e D - Núcleo epifisário femoral superior. A e C - Desenho e radiografia em AP das coxofemorais, mostrando a ausência do núcleo epifisário femoral superior, o que dificulta o diagnóstico da luxação congênita coxofemoral. B e D - A presença do núcleo epifisário femoral superior, ao redor de seis meses de idade, facilita o diagnóstico radiográfico da luxação congênita coxofemoral.

D

Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular. É determinado, traçando-se uma linha transversal (linha de Hilgenreiner) que une as cartilagens em “Y” (cartilagem de crescimento que une o ílio, ísquio e púbis no fundo do acetábulo) e outra linha que une os pontos extremos, interno e externo, da cavidade acetabular. O ângulo de intersecção entre as duas linhas é conhecido como índice acetabular e a sua graduação máxima é de 30º. Quando acima deste valor, caracteriza a displasia, que pode estar associada à luxação congênita coxofemoral.
Figura 26.10
Luxação congênita do quadril • 469

VON ROSEN (1958). lateralmente. A linha traçada pelo eixo do fêmur se projeta para dentro do acetábulo no quadril normal. Projeção da linha que passa pelo eixo do fêmur para o acetábulo. Observar que no quadril direito a linha traçada pelo eixo do fêmur se projeta para fora do acetábulo. É determinada traçando-se uma linha perpendicular a Hilgenreiner e que se projeta pela borda externa do acetábulo. do lado luxado. da margem lateral do ísquio (II > I). um dos parâmetros de displasia. conhecida como linha de Perkins. na luxação unilateral. Na luxação coxofemoral a linha se projeta para fora do acetábulo.10 Ainda. a margem medial da metáfise proximal do fêmur se encontra lateralizada à linha de Perkins. 28º Hilgenreiner Índice acetabular 48º I II Perkins Perkins Incidência radiográfica de ANDRÉN. rotação externa máxima e abdução de 45º.Lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur. No quadril luxado. c) lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur. As seguintes alterações radiográficas caracterizam o quadril esquerdo como luxado: a) índice acetabular acima de 30º à esquerda.10 . rotação interna máxima e abdução de 45º.11 quadril luxado quadril centrado acetábulo Figura 26. Figura 26. observa-se aumento da distância entre a margem lateral do ísquio e a margem medial da metáfise proximal do fêmur. 470 • Luxação congênita do quadril . Perkins e a linha que une os pontos extremos da cavidade acetabular. Figura 26. Figura 26. b) lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur.Radiografia em AP das coxofemorais no recém-nato com as linhas de Hilgenreiner.10 Figura 26. com as coxofemorais em extensão. Neste caso o quadril direito está luxado.Radiografia em AP das coxofemorais em extensão.11 . comparativamente. da linha de Perkins. Nas radiografias em AP da pelve.

O traçado esquemático utilizando as linhas de Hilgenreiner e Perkins delimitam quadrantes.Na imagem radiográfica as coxofemorais estão centradas no quadrante inferior e interno. o arco apresenta-se quebrado. A .II . O núcleo epifisário femoral superior normalmente se localiza no quadrante inferior e interno.13 Luxação congênita do quadril • 471 . B . Figuras 26. o diagnóstico passa a ser mais radiográfico do que clínico e se fundamenta nos seguintes achados: Quadrantes de Hilgenreiner e Perkins. Figuras 26.A e B .A e B e 26. Na displasia coxofemoral. Figura 26.13. Figuras 26.13 linha de Perkins linha de Hilgenreiner núcleo epifisário femoral superior A arco de Shenton B Figura 26. a metáfise proximal do fêmur lateralizada.13 Arco de Shenton O arco de Shenton consiste na linha em forma de arco. que se projeta pela borda superior do forame obturado e continua pela borda inferior do colo do fêmur.12 .12 . Encontra-se acima de 30º na displasia do cótilo e na luxação congênita do quadril.Desenho e radiografia em AP.Após o aparecimento do núcleo epifisário femoral superior. observar à esquerda. Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular. das coxofemorais.A e B e 26. em relação à linha de Perkins. mostrando o quadrante de Hilgenreiner e Perkins. Quando no quadrante superior e externo.12 .A e B e 26.12 . o quadril é considerado luxado.A coxofemoral esquerda encontra-se luxada. Ainda.

os menores são previamente submetidos à tração cutânea. E mesmo no final de três meses de gesso.35º 18º Figura 26. em gesso por mais 45 dias. os pacientes continuarão imobilizados em dispositivos ortopédicos de abdução e flexão tipo Pavilk. Manobra de Hart positiva. pois a intensidade da retração de partes moles é. Com freqüência. 3. Na evolução. com ou sem anestesia. em posição de rã. Maior atenção é dada a crianças acima dos seis meses de idade. Manobra de Nelaton positiva. libera-se os joelhos. arco de Shenton Tratamento Na faixa etária entre 02 e 18 meses a redução da luxação não deve determinar hiperpressão entre a cabeça femoral e a cavidade cotilóide. habitualmente. quando a luxação for unilateral. englobando o tórax e o joelho por aproximadamente 45 dias. são imobilizados em gesso. conservando-os ainda em posição de rã. por um período de tempo a ser determinado. pela retração de partes moles e obstrução por tecido de neoformação da cavidade acetabular. pelo risco eminente de necrose asséptica da cabeça femoral.13 Radiografia em AP das coxofemorais evidenciando no quadril direito luxação coxofemoral. proporcional à idade. QUADRO CLÍNICO. o que alonga partes moles e facilita a redução da luxação. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PACIENTES ENTRE 18 MESES E 06 ANOS Quadro clínico Sinal de Peter-Bade positivo. arco de Shenton quebrado e o aumento da obliqüidade do teto acetabular. A seguir. As manobras de Ortolani e Barlow são negativas. 472 • Luxação congênita do quadril .

Estudo radiológico As radiografias confirmam o diagnóstico. Figura 26. A B Diagnóstico O diagnóstico.Desenho mostrando o sinal de Trendelenburg.A luxação congênita coxofemoral está associada ao retardo do início da marcha. no grupo etário de 18 meses a 06 anos. A deambulação é conhecida como anserina ou marcha do pato. A clínica é exuberante.Músculo médio glúteo com a função normal. O músculo médio glúteo. tem apoio no quadro clínico e no estudo radiológico.Músculo médio glúteo com perda da função. Figura 26. claudicante na luxação unilateral é conhecida pela presença do sinal de Trendelenburg positivo. com a cabeça femoral totalmente deslocada do acetábulo.14 . Luxação congênita do quadril • 473 . já deambulam. e a marcha. Existe encurtamento e atrofia do membro luxado. Quando o paciente apóia no quadril luxado pela perda da função do músculo médio glúteo a bacia inclina para o lado aposto. A. não estabiliza a bacia durante a caminhada e esta pende para o lado oposto. encurtado no lado luxado. A bacia se mantém nivelada. evidenciando a luxação.A e B .A e B. A bacia inclina para o lado oposto ao do apoio. quando a luxação é bilateral. B. Nesta fase.14 .

osteotomia de Salter. tipo Pavilk. em tração cutânea do membro inferior esquerdo antes da redução coxofemoral.A e B . por três meses e a seguir período igual em dispositivos ortopédicos de abdução e flexão das coxofemorais. a luxação coxofemoral deve ser reduzida. em frente ao cótilo.15 . por ser mais efetiva. A conduta em geral segue o seguinte cronograma: Se for conseguida a redução incruenta sob anestesia. a evolução. Neste momento. Não se conseguindo a redução fechada.Paciente. ascendida pela retração das partes moles. A .Tratamento Os pacientes são previamente submetidos à tração. os pacientes são submetidos à redução aberta. Foi previamente submetido à tração cutânea com o objetivo de baixar a cabeça femoral. no centro cirúrgico. À direita com “calção” para auxiliar na imobilização. Após duas semanas de tração fez redução sob anestesia e imobilização em gesso toracopédico. Após duas semanas de tração. Figura 26. com o quadril esquerdo em flexão e abdução.Menor com 1 ano e 4 meses com luxação congênita à esquerda. ou seja. os pacientes são imobilizados em gesso e se aguarda. considera-se a possibilidade da redução ser aberta. assim. A fisioterapia deve ser realizada a longo prazo. Seleciona-se então o procedimento cirúrgico que melhor se ajuste ao caso. 474 • Luxação congênita do quadril . B . com tenotomia dos adutores.A e B A B Figura 26. freqüentemente esquelética. etc. entre eles: centragem da cabeça femoral. no mínimo. já que tem previsão de permanecer com este tipo de imobilização. o que favorece a ação de tracionar a cabeça femoral ascendida para a posição desejada.Paciente após a redução já imobilizado em gesso.15 . mesmo com o gesso. osteotomia intertrocantérica varizante e derrotadora. em frente à cavidade acetabular.

perda funcional e sobretudo dor. quando a luxação for bilateral. quando a luxação for unilateral.4. com a escolha do procedimento adequado. a função da articulação coxofemoral é aceitável. As manobras de Ortolani e Barlow são negativas. os riscos do procedimento cirúrgico envolvem graves seqüelas. Manobra de Nelaton positiva. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO ACIMA DOS 06 ANOS Quadro clínico Sinal de Peter-Bade positivo. A marcha é claudicante na luxação unilateral e o Trendelenburg é positivo. entre eles: Artrodese. O paciente pode aguardar uma idade mais avançada e na presença de alguns parâmetros como desconforto. Ao contrário. ou seja. Na luxação bilateral a marcha é do tipo anserina. Estudo radiológico As radiografias confirmam a hipótese diagnóstica. É importante considerar que mesmo permanecendo o quadril luxado e o paciente deambulando com claudicação. com indicação nas luxações unilaterais. haver indicação de cirurgia. Manobra de Hart positiva. Existe encurtamento e atrofia do membro luxado. A clínica é exuberante. Luxação congênita do quadril • 475 . quando não há resposta ao tratamento conservador. mostrando a luxação coxofemoral. As opiniões se dividem. Diagnóstico É formulado pelo quadro clínico e estudo radiológico. Trendelenburg positivo. Artroplastia total. principalmente em se tratando do comprometimento bilateral. mesmo em pacientes mais jovens. Tratamento Nesta idade (acima de 6 anos de idade). as condições tornam-se adversas. QUADRO CLÍNICO. em pacientes mais jovens e expostos à sobrecarga mecânica do quadril.

A fisioterapia pode constar de estímulo à musculatura antigravitária e ao equilíbrio. Os procedimentos fisioterápicos objetivam ação analgésica e antiinflamatória. Por serem eles mais acomodados. sem luxação coxofemoral. após a fase inicial. imobilização em dispositivo especial.A artroplastia total normalmente está indicada em pacientes com idade mais avançada. qualifica-se a função muscular do médio glúteo para auxiliar na estabilização da bacia e melhorar o Trendelenburg. cirurgia ou em pacientes de maior idade com seqüelas na articulação coxofemoral. O foco principal da fisioterapia pode ser o ganho de mobilidade na articulação coxofemoral que foi imobilizada e/ou submetida à cirurgia e que. 476 • Luxação congênita do quadril . as chances de bons resultados são maiores. aumenta a possibilidade de seqüelas e também a tendência de indicação de fisioterapia mais duradoura. geralmente após a retirada do gesso. em conseqüência. potencial de serem reabilitados. À medida que se retarda o diagnóstico e. No quadril displásico. com freqüência. Praticamente em todos os grupos etários existe indicação de reabilitação e os procedimentos podem ser utilizados de maneira isolada ou em associação. para auxiliar o início da marcha. indicação de reforço muscular em todo o membro inferior ou membros inferiores acometidos. apresenta limitação funcional. o tratamento. Importância para a fisioterapia Os pacientes com luxação congênita do quadril que foram submetidos ao tratamento conservador e principalmente cirúrgico apresentam em escala crescente. A fisioterapia tem.

C A P Í T U LO 2 7 PARALISIA BRAQUIAL OBSTÉTRICA Introdução É definida como a lesão advinda da tração ou compressão do plexo braquial. foi quem pela primeira vez descreveu uma paralisia das raízes altas em recém-nascidos. Paralisia braquial obstétrica • 477 . em geral. de cima para baixo. Duchenne.5kg. acima de 3. Ela está relacionada a recém-nascidos de partos irregulares (demorado e traumático). dando conotação clínica à patologia. O lado direito é o mais afetado. Erb relacionou a paralisia alta com a lesão do plexo braquial. quase sempre. em 1872. em decorrência de manobras durante o parto. Em 1874. Geralmente a tração do plexo braquial promove a lesão das raízes mais altas. Isso acontece porque as forças se desencadeiam. em apresentação cefálica com peso.

A lesão do plexo braquial pode ser em qualquer grau definido por SEDDON (1944): grau 1. grau 5. Classificação. Pode estar associada à síndrome de Claude-Bernard-Horner. Ocorre lesão ao nível das raízes C8 e T1. Ocorre predomínio do sistema nervoso parassimpático � sobre o simpático.1 TACHDJIAN (1995) classifica a paralisia braquial obstétrica de acordo com a gravidade da lesão e dos componentes do plexo que são danificados: Alta. Queda da pálpebra. C6 e C7. C7. grau 2. com secção completa do nervo. � � � �� �� �� �� �� Figura 27. A lesão compromete o fascículo. ������������ � ���� �� ������������� ����������� 478 • Paralisia braquial obstétrica . ainda. Neuropraxia.Desenho do plexo braquial. � • Miose. porém. com solução de continuidade das fibras nervosas. grau 3. Lesão nervosa periférica. C6. Lesão nervosa periférica. Neurotmese (grau 3 de Seddon). Ocorre solução de continuidade do axônio. Já. que se encontra logo abaixo da raiz de T1. apresentando as seguintes características: � • Ptose palpebral. Neuropraxia (grau 1 de Seddon). A lesão baixa (Klumpke) compromete as raízes C8 e T1. Porém. com a incidência de 1%. É a mais comum. É chamado de gânglio cervicotorácico ou estrelado. do cilindro neural e.1 . Axoniotmese. do perineuro (é uma lesão cirúrgica). É semelhante ao grau 2. grau 4. grau 3. Lesão nervosa periférica. a lesão atinge o axônio e. � ���� • Enoftalmia. Pode estar associada à Síndrome de ClaudeBernard-Horner. Diminuição do diâmetro da pupila. com distensão ou contusão. ocorre lesão ao nível de C5. Ocorre lesão em C5. C8 e T1. distal ou tipo Klumpke. Diminuição da protusão do globo ocular. identificada em 75% dos casos. É identificada em 24% dos casos. Há lesão do axônio. C6 e C7. Total ou tipo Seeligmüller. Neurotmese. Tipo mais raro. com preservação da bainha de tecido conectivo que envolve o nervo (epineuro). proximal ou tipo Erb-Duchenne. também. grau 2. A lesão alta (Erb-Duchenne) atinge as raízes espinhais de C5. Síndrome de Claude-Bernard-Horner é determinada por lesão do gânglio simpático. Figura 27. Axoniotmese. SUNDERLAND (1968) classificou a lesão dos nervos espinhais em cinco estágios: grau 1. Baixa. sem solução de continuidade de fibras nervosas. o cilindro neural.

B e C A B C Figura 27.A.A. B e C . Ombro e cotovelo sem alterações. Paralisia braquial obstétrica • 479 . Observar a importante atrofia do ombro.Aspectos clínicos do paciente com lesão alta do plexo braquial. O estímulo à dor no antebraço e mão não produz reação no recém-nascido. Paralisia braquial obstétrica distal. Adução e rotação interna do ombro.Quadro Clínico Paralisia braquial obstétrica proximal. cotovelo em extensão completa (C5-C6) ou em semiflexão podendo fletir levemente (C5C6-C7). sem nenhum tônus muscular. Deficiência motora e eventual perda sensitiva ao nível da mão. Prognóstico O prognóstico depende do grau de lesão descrito por SEDDON (1944) e SUNDERLAND (1968) e do local em que ocorre (acima ou abaixo do forame intervertebral). com incapacidade de abdução e rotação externa. A sensibilidade freqüentemente está preservada. bem como.2 . Atitude em rotação interna e adução do ombro. as lesões que ocorrem fora do forame intervertebral. Paralisia braquial obstétrica total. Antebraço em pronação. A neuropraxia e axoniotmese são de melhor prognóstico que a neurotmese. Figura 27. Mão com movimentos e sensibilidade normais. cotovelo em extensão e antebraço em pronação.2 . O membro superior apresenta-se flácido por inteiro.

etc. EXAMES COMPLEMENTARES Eletroneuromiografia. Figura 27. o que caracteriza a recuperação do músculo bíceps braquial. Diagnóstico diferencial Processo infeccioso. Os exames de imagem podem auxiliar na identificação do nível da lesão (acima do forame intervertebral ou abaixo do forame) e do tipo (neuropraxia. úmero e escápula. etc. Figura 27.3 . osteomielite e sífilis congênita. Tessonância magnética. A existência do Sinal de Claude-Bernard-Horner sinaliza para casos de pior prognóstico. Artrite séptica. 480 • Paralisia braquial obstétrica . incluindo a flexão do cotovelo. o menor movimenta continuamente os membros superiores.A recuperação do bíceps até três meses de idade orienta para lesão de menor gravidade. Mielografia. No caso apresentado. o que clinicamente se caracteriza pela capacidade de flexão do cotovelo.A recuperação do bíceps até os três meses de idade orienta para lesão de menor gravidade.3 A presença de paralisia do bíceps braquial após os três meses de idade orienta para lesão de maior gravidade. Clavícula. Fraturas. Tomografia computadorizada.

enfaixamento do membro superior de encontro ao tórax. são de difícil realização em crianças.5 Após o período inicial. a fisioterapia está indicada e os pais ou responsáveis são orientados para a realização de todos os movimentos do membro superior lesado.axoniotmese e neurotmese). cirurgicamente. que se unem formando o nervo espinhal. A B C Figura 27. Entretanto. por dificuldades técnicas em sua execução.A lesão da raiz espinhal antes e imediatamente após a sua passagem pelo forame intervertebral é impossível de ser reparada.A lesão da raiz espinhal após a passagem pelo forame.Níveis de lesão do plexo braquial. após o forame intervertebral. Lesões do tipo arrancamento (neurotmese). 4 . Figura 27. por ser um dos últimos movimentos a recuperar. A mielografia e/ou a ressonância magnética podem mostrar a lesão do nervo espinhal antes do forame intervertebral. o tratamento consiste em repouso da região lesionada em dispositivos tipo Velpeau. é passível de ser reparada por intervenção cirúrgica. ou seja. o que alivia a dor e permite.A. C .A. pela incapacidade técnica de realização do procedimento. são passíveis de tratamento cirúrgico. freqüentemente ao nível da raiz ventral e dorsal. desde que exista espaço suficiente para execução de manobras de sutura. A . B . principalmente visando a manutenção da rotação externa passiva do ombro. nas primeiras três semanas.Desenho mostrando o trajeto da raiz espinhal a partir de sua origem na medula. Paralisia braquial obstétrica • 481 . ou auxilia. Tratamento No recém-nascido. mantendo o ombro em adução e rotação interna. Figura 27. antes e após o forame intervertebral. alto custo e interpretação duvidosa. B e C .4 . B e C Arrancamento antes de ultrapassar o forame intervertebral não apresenta indicação de cirurgia. a cicatrização.

com a manga da camisa presa com alfinetes de gancho ao nível do punho. No caso apresentado. uma vez mantendo-se a posição por longo prazo. com alfinetes de gancho. como também. quando o menor se encontra no leito. definitiva.Posição tipo esgrimista ou da estátua da liberdade adotada quando o menor encontra-se no leito.O paciente recém-nato com lesão do plexo braquial. a família foi orientada para manter o membro superior direito lesionado preso ao corpo. da pronação do antebraço. é imobilizado com enfaixamento tipo Velpeau por duas a três semanas. com o ombro em abdução e rotação externa.5 .6 .Figura 27. A recuperação total dos pacientes ocorre em torno de 60% dos casos. em decúbito dorsal. Um grupo continua com lesão parcial e um percentual menor evolui com seqüela grave. A fisioterapia precoce é importante para prevenir retrações que levam a alterações articulares. com alfinete de gancho. Após este período são encaminhados para fisioterapia. entretanto. habitualmente. o risco. existem riscos de hipercorreção. o que auxilia na correção da atitude em adução e rotação interna do ombro. o que auxilia na cicatrização de partes moles e no alívio da dor. Figura 27. Posição semelhante a da Estátua da Liberdade. POSIÇÃO DE ESGRIMISTA OU DA ESTÁTUA DA LIBERDADE Posição adotada para o membro superior acometido. evitando ao máximo os movimentos nas primeiras semanas do nascimento. Porém. com a manga da camisa presa ao leito. mantendo-se os devidos cuidados ortopédicos. 6 Figura 27. A posição de esgrimista do membro acometido (no leito ou em dispositivos de imobilização) pode ser adotada para impedir a atitude em rotação interna e adução do ombro. ao nível do punho. 482 • Paralisia braquial obstétrica . é instalar-se deformidade ao contrário.

A e B . associada ou não ao sinal do corneteiro (Figura 27. B.A e B).7. A recuperação ocorre. submetido à osteotomia de rotação externa do úmero. B. C e D . Os pacientes que não recuperam o bíceps até o terceiro mês de vida. atitude em rotação interna do úmero. o que compromete a função. freqüentemente.Aspecto clínico.A. mantendo-se em gesso ou em dispositivos especiais de imobilização. pode haver indicação de osteotomia de rotação externa do segmento distal.Advertência: a posição de esgrimista. interposição de enxerto de nervos. o nervo sural. Na presença de deformidade óssea da cabeça umeral. Figura 27. a cirurgia é realizada ao redor de seis meses de idade e consiste na ressecção do neuroma ou neuromas e neurorrafia término terminal ou. Este procedimento cirúrgico permite movimentos de rotação externa do ombro. C D Paralisia braquial obstétrica • 483 . apresentam indicação de exploração cirúrgica do plexo braquial. se necessário. não é mais utilizada devido à possibilidade da instalação de atitude viciosa em rotação externa e abdução do ombro.Radiografias em AP e perfil. com 12 meses de tratamento. Em crianças maiores.7 . na ausência de lesão óssea e a fisioterapia não resultar em melhora. geralmente.A. Em geral.8 . Observar a rotação interna do ombro. independente da realização de exames. C e D A B Figura 27. quando existir limitação da rotação externa do ombro em 20º ou mais. o que se caracteriza por importante melhora da função.Paciente com seqüela de paralisia braquial obstétrica alta (Erb-Duchenne). está indicado procedimento cirúrgico. fixada com placa de pequenos fragmentos. podendo se optar pela desinserção do subescapular ou transferência de tendões. mostrando osteotomia de rotação externa do segmento distal do úmero. C e D . com deformidade óssea da cabeça umeral e atitude em rotação interna do ombro fixa.

pela irredutibilidade da rotação interna do ombro. a fisioterapia está indicada praticamente em todos os grupos etários. A atitude em rotação interna do ombro. com algumas características: Figura 26. impede que o paciente leve a mão à boca. antiinflamatória. ganho de mobilidade e melhora da função muscular.A e B O sinal é positivo quando o paciente. 484 • Paralisia braquial obstétrica . 8 . após períodos de imobilização ou cirurgias. • Com freqüência. inflamação e rigidez articular. Isto somente ocorre.SINAL DO CORNETEIRO Figura 27. 9 Ação analgésica. quando existir dor. ao conduzir a mão do membro lesado à boca. o faz com o cotovelo mais elevado do que a mão. Fisioterapia Na paralisia braquial obstétrica. com o ombro mais baixo que a mão.Sinal do corneteiro. B A Figura 27.A e B .8 .

obrigatoriamente é alongada. ou seja da flexão e a melhora do tônus dos músculos bíceps do braço e braquial. Alongamento dos músculos pronadores e hipertrofia dos supinadores. • Em todos os períodos. principalmente a força muscular. b) Cotovelo. Hipertrofia dos músculos abdutores e rotadores externos. A fisioterapia deve enfocar: a) Ombro.9 . Paralisia braquial obstétrica • 485 . a flexibilidade e a propriocepção. › A musculatura paralisada deve ter o seu tônus muscular aumentado. o equilíbrio de forças. › A musculatura contra-lateral com o tônus normal. eventualmente. Ganho da amplitude de movimento. Alongamento dos músculos adutores e rotadores internos. Figura 27. tipo Erb-Duchenne.Paciente com seqüela de paralisia braquial obstétrica alta.Melhora da função muscular e. objetivando. ação de preservação do movimento articular. habitualmente retraída. c) Antebraço.

486 .

Notar a inclinação da cabeça para o lado acometido e rotação da mandíbula e face para o lado oposto.1. A morfologia revela assimetria da face. na maioria das vezes unilateral. Torcicolo muscular congênito • 487 . determinada por encurtamento do músculo esternocleidomastóideo. O termo torcicolo tem origem no latim: “tortus” (torto) e “collum” (pescoço). inclinação da cabeça para o lado acometido e rotação da mandíbula e face para o lado oposto.1 Figura 28.C A P Í T U LO 2 8 TORCICOLO MUSCULAR CONGÊNITO Introdução É uma deformidade ao nível do pescoço.Desenho mostrando a morfologia do torcicolo muscular congênito com acometimento do lado direito. Figura 28.

Várias etiologias têm sido sugeridas.4%. Quadro clínico Aumento de volume que surge. Figura 28.Etiologia Não existe consenso na literatura acerca da causa do torcicolo muscular congênito. traumatismos sobre o músculo esternocleidomastóideo podem determinar contusão ou eventual distensão muscular e a formação de hematoma. aproximadamente. Neurogênica. de acordo com a literatura. palpável. Infecciosa. gira em torno de 0.Imagem mostrando o aumento de volume sobre o terço médio do músculo esternocleidomastóideo. freqüentemente sobre o terço médio do músculo esternocleidomastóideo do lado acometido. duas a três semanas após o nascimento.2 Figura 28. No Brasil não há dados oficiais disponíveis. Por ocasião do nascimento.3% a 0. Isquêmica. 488 • Torcicolo muscular congênito . Muscular. Incidência A incidência nos países de primeiro mundo. posterior retração de partes moles e encurtamento. dentre as quais se destacam: Traumática.2 .

Torcicolo muscular congênito • 489 . acima de sete anos.Inclinação lateral da cabeça para o lado da deformidade. associado. posicionados permanentemente fora do seu eixo anatômico. Presença de diplopia (imagem dupla). Observar a inclinação lateral da cabeça para o lado da deformidade e a rotação da cabeça para o lado oposto.Aspectos clínicos do torcicolo muscular congênito. que atua sobre a face e o crânio. entretanto.A e B Desnivelamento dos olhos e orelhas em crianças maiores de um ano. Assimetria da face e crânio. em crianças acima de um ano. Figura 28. Ombro do lado afetado mais elevado. na projeção cutânea do músculo esternocleidomastóideo. A B Diagnóstico diferencial Algumas patologias podem simular o torcicolo muscular congênito. à escoliose cervicotorácica. Rotação e inclinação lateral da coluna cervical com sua amplitude diminuída. Malformação ao nível atlanto-occipital: • Anomalia da odontóide. • Sinostose atlanto-occipital. tais como: Anomalias ósseas Síndrome de Klippel-Feil.A e B . Rotação da mandíbula (cabeça e face) para o lado contra-lateral (sem lesão do músculo). freqüentemente. etc. Figura 28. o pescoço se apresenta em extensão com a mandíbula elevada na linha média. enquanto a flexão e extensão usualmente são normais. comum em crianças não tratadas.3 . No caso raro de torcicolo bilateral.3 . Evidente em crianças maiores. não apresentam a massa muscular palpável. pela ação da gravidade.

limitação dos movimentos da coluna cervical. Displasia muscular congênita. Amigdalite. Processos neoplásicos Hemangioma. escápula mais elevada em um dos lados. Anomalias do sistema nervoso central Tumor congênito da fossa posterior. se caracteriza por pescoço curto. Otite. Doenças linfoproliferativas. Neuroblastoma. Teratoma.Anomalias musculares Ausência congênita de músculos cervicais. Seringomielia. Tumor da medula espinhal. Tumor maligno da tireóide. 490 • Torcicolo muscular congênito . Processo inflamatório ou infeccioso Adenite cervical. SÍNDROME DE KLIPPEL-FEIL Malformação congênita da coluna cervical. Tuberculose. Traumática Torcicolo muscular traumático. implantação baixa de cabelos e. freqüentemente. Clinicamente. Metástases. podendo estar associada a outras malformações no sistema cardiopulmonar e genitourinário. onde ocorre fusão de duas ou mais vértebras cervicais. Lipoma. Torcicolo ocular. Fibrodisplasia ossificante progressiva. Lipoblastoma. Linfangioma.

Exames complementares Radiografias. As crianças são orientadas para dormirem. Notar a cabeça inclinada para o lado oposto da lesão e olhando para o mesmo lado do músculo acometido. Exames mais difíceis de serem realizados na criança (não raramente o menor. se posicionar. não colaborador. Tratamento Conservador Quanto mais precocemente se iniciar o tratamento. As radiografias são importantes para se afastar outras patologias. com torcicolo congênito. como também.4 . entre estas. e sempre que possível se manterem com a cabeça inclinada para o lado oposto da lesão. olhando para o mesmo lado da deformidade. medidas. Ressonância magnética e tomografia computadorizada. No verdadeiro torcicolo congênito não existe alterações radiográficas. com bom apuro diagnóstico. melhor e mais rapidamente obtêm-se os resultados.Maneira correta da criança. sempre que possível. Foi relatado 90% de correção completa quando o tratamento se iniciou nos primeiros 30 dias de vida e foi mantido por um período de 12 meses. Da coluna cervical em AP e perfil. Torcicolo muscular congênito • 491 . a síndrome de Klippel-Feil. mas também.4 Esternocleidomastóideo acometido Figura 28. Ultra-sonografia. Figura 28. submete-se a anestesia geral). que em conjunto promovem o alongamento do músculo esternocleidomastóideo. Exame não invasivo e importante na confirmação diagnóstica do torcicolo muscular congênito.

Mobilizar a cabeça de tal forma. praticamente. Alongamento em “Z” do músculo esternocleidomastóideo. sendo esta última a cirurgia mais realizada. está indicado o tratamento cirúrgico. abandonado pelos riscos de lesão aos vasos carotídeos e dos nervos facial. ou occipital. após a acomodação da lesão do músculo esternocleidomastóideo e a adaptação da criança ao novo ambiente. ou occipital. sempre fazer exame oftalmológico. Ressecção em parte do músculo esternocleidomastóideo (1cm a 1. pode-se. a fisioterapia é iniciada ao redor de três semanas de vida. a não ser em casos que o torcicolo seja determinado por doenças progressivas (muscular. ou em ambos os locais. visando flexibilidade.Normalmente.5 . As manobras fisioterápicas constam basicamente do alongamento do músculo esternocleidomastóideo retraído. tentar o tratamento fisioterápico. que a face e a mandíbula rodem para o lado da lesão. ou em ambos os locais. frênico e hipoglosso. A precocidade da intervenção cirúrgica relaciona-se com melhores resultados. neurogênica).5cm) em sua inserção esternoclavicular. pela possibilidade da presença de diplopia.A e B Em pacientes maiores. 492 • Torcicolo muscular congênito . Tenotomia do esternocleidomastóideo em sua inserção esternoclavicular. determinada pelo desnivelamento do globo ocular. Extirpação completa do músculo esternocleidomastóideo. Figura 28. Em crianças acima de um ano. O aumento da força muscular do esternocleidomastóideo contralateral é estimulado. através dos seguintes cuidados: Inclinar lateralmente o pescoço e cabeça para o lado contrário do músculo acometido. objetivando o equilíbrio muscular. Quando o torcicolo for progressivo e o tratamento conservador ineficaz. Cirúrgico Diversas cirurgias são preconizadas. com destaque. ainda.

aproximadamente 1. em parte.6 . com a cabeça em posição contrária à deformidade. do músculo esternocleidomastóideo ao nível da origem mastóidea e na inserção esternoclavicular. ou seja. foi imobilizado em gesso englobando o tórax e a cabeça. inclinação da cabeça para o lado acometido e a rotação da face para o lado oposto. B .Desenho mostrando o torcicolo muscular congênito.A e B A B Figura 28. por seis semanas (cabeça inclinada para o lado oposto da lesão e olhando para o mesmo lado do músculo acometido).A B Figura 28.6 . parcial. no pós-operatório imediato.Paciente com torcicolo muscular congênito (lado direito) submetido à ressecção.A e B . são imobilizados em gesso por seis semanas. em geral.Origem do músculo esternocleidomastóideo no processo mastóide e inserção no esterno e clavícula. inclinação da cabeça para o lado oposto da lesão e rotação da mandíbula e face para o lado da lesão. em sua inserção esternoclavicular e em região occipital. no detalhe. Os pacientes submetidos às cirurgias.5cm do músculo esternocleidomastóideo. o que favorece a cicatrização em posição de hipercorreção. Observar aumento de volume sobre o terço médio do músculo esternocleidomastóideo. a ressecção. O paciente. Após a retirada do gesso intensificou-se a fisioterapia. A .5 .A e B .Notar. Figura 28. Torcicolo muscular congênito • 493 .

por longo prazo. Os objetivos são os seguintes: Ação analgésica e antiinflamatória (no início após a retirada do gesso). já que existe tendência à recidiva da deformidade. agora. com o esternocleidomastóideo em posição de alongamento. os pacientes iniciam novamente a fisioterapia. com os cuidados abaixo relacionados: • Alongamento do músculo esternocleidomastóideo operado. 494 • Torcicolo muscular congênito . principalmente.Após a retirada do gesso e a cicatrização das partes moles. ao redor de seis semanas. Melhora da função dos músculos da região cervical com enfoque no equilíbrio de forças. • Aumento da força do músculo esternocleidomastóideo contra-lateral.

sendo mais comum no sexo feminino (3:1). Foi descrita por John Langdon Haydon Down em 1866. todos os óvulos já estão formados. A prevalência é maior em mães acima dos 35 anos (no nascimento. SALDANHA et al. já DELASCIO (1966) refere a freqüência de um para cada 1315 nascimentos. A incidência. Manifesta-se em todas as raças. Síndrome de Down • 495 . durante a redução e divisão celular na formação do embrião. qualitativa e quantitativa.C A P Í T U LO 2 9 SÍNDROME DE DOWN Introdução A síndrome de Down é uma anomalia caracterizada pela presença em adição do cromossomo acrocêntrico 21. portanto. nos Estados Unidos. envelhecendo com o tempo e predispostos a alterações). A adição do cromossomo 21 resulta de uma falha de sua distribuição. (1963) encontraram um portador para cada 1424 crianças nascidas vivas. No Brasil. de acordo com TACHDJIAN (1995) é de aproximadamente um em cada 700 recém-natos.

ocorre a presença de um terceiro cromossomo. variam desde o diagnóstico precoce. tais como: Aumento do espaço interdigital entre o primeiro e o segundo dedo do pé. são formados por quatro elementos químicos (Adenina . O exame físico detalhado revela desarranjos e deformidades ortopédicos típicas. até a descoberta do tratamento para inúmeras doenças. No interior do núcleo localizam-se os cromossomos e no interior do cromossomo o ácido desoxirribonucléico (DNA). bem como a associação com doença cardíaca e anomalia do trato gastrintestinal. o que confere a aparência mongólica. Não raramente o rádio apresenta-se bem mais longo que a ulna. três elementos químicos.A e B. são amáveis.2 Hipoplasia da falange média do quinto dedo da mão. Quadro clínico Os pacientes apresentam fisionomia característica. considerando os cromossomos.Guanina . ou seja. As germinativas.As células humanas apresentam ao seu redor uma membrana. Os benefícios deste estudo. ou após a formação do ovo durante o processo de divisão. Figura 29.1 Hipotonia muscular. Segundo WATSON. Hiperflexibilidade das articulações. habitualmente. os quais. são classificadas em somáticas e germinativas. As somáticas contêm 46 cromossomos e formam dois genomas (do pai e da mãe). Figura 29. o 21. em geral de fácil trato e apresentam acometimento da intelectualidade em grau variável. Esta anomalia pode provir de uma falha no desenvolvimento do óvulo. CRICK (1953). Figura 29. O Projeto Genoma se refere ao mapeamento do DNA humano e tem por objetivo desvendar a quantidade de genes e as suas formas de combinações. 496 • Síndrome de Down . dando aspecto característico ao dedo que se apresenta em varo e encurtado.Citosina). Com isto. o DNA é o responsável pelas informações genéticas. à hiperfrouxidão ligamentar e a hipotonia. Seqüênciar e mapear os genes. cada molécula de DNA apresenta-se constituída por vários genes. representará uma nova era para a humanidade. contém 23 cromossomos e formam um genoma. relacionadas. Na síndrome de Down. do espermatozóide. As células. Os problemas ortopédicos são comuns. que se juntam como se fossem letras de um alfabeto para formarem palavras de três letras. olhos oblíquos com as pregas do epicanto proeminentes. que podem se apresentar nas associações e intensidades as mais variadas. devido à frouxidão ligamentar congênita. óvulo e espermatozóide. a síndrome de Down. No seu interior está o protoplasma e no centro o núcleo.Tiamina .3 . por sua vez. entre as quais. nas formas as mais variadas.

1 . Nesta eventualidade. A B Figura 29.Os pacientes com Síndrome de Down. caracterizada clinicamente pela hiperflexibilidade das articulações. evidencia-se a hipoplasia da falange média do quinto dedo. O diagnóstico.A e B Joelho valgo grave com possibilidades de artrose secundária. Figura 29. encurtado e em varo. São deformidades freqüentes na síndrome de Down. Espaço interdigital aumentado entre o primeiro e segundo dedos do pé. deve ser precoce para que ocorra o adequado tratamento ortopédico.2 . hálux valgo e hálux varo. A persistência de sinais e sintomas levarão à artrose femoropatelar.5 Instabilidade femoropatelar.Nas incidências em AP e oblíqua da mão. devido à frouxidão ligamentar generalizada e a presença do joelho valgo. B .Figura 29. a patela tende a luxar lateralmente. tanto clínico quanto radiográfico.6 .A e B Síndrome de Down • 497 . com hipertrofia do músculo vasto interno e alongamento do músculo vasto externo e isquiotibiais. Figura 29.3 . Pé plano. Figura 29. principalmente. apresentam frouxidão ligamentar.4 . do compartimento externo do joelho. Notar o quinto dedo. o que provocará ainda mais desconforto. O tratamento fisioterápico nesta patologia é relevante. Figura 29.Aspecto morfológico do pé anterior na síndrome de Down.Observar a diferença entre o comprimento distal do rádio e da ulna. nítida na incidência em AP do punho.A e B .Aspectos radiográficos na Síndrome de Down. geralmente. podendo ser inclusive incapacitante. A .

Alterações freqüentes nos pés na síndrome de Down. nas incidências. com enfoque na hipertrofia do músculo vasto interno e o alongamento do músculo vasto externo e isquiotibiais.Radiografia. B 498 • Síndrome de Down .A e B . B Figura 29. Nesta eventualidade.6 . a fisioterapia objetiva o reposicionamento da patela.5 . do joelho direito e esquerdo mostrando o deslocamento lateral da patela. pela presença de joelho valgo. bicompartimental. na síndrome de Down.Pé plano associado ao hálux valgo. A Figura 29. culminará em artrose na articulação femoropatelar lateral.Pé plano valgo bilateral. B .Radiografias. A .A e B . em AP e perfil mostrando artrose.4 . A persistência desta situação. na incidência em axial a 45º. evidente no compartimento externo.A Figura 29. com a hiperpressão lateral.

Incide entre 10% e 20% dos pacientes e destes. que pode determinar sintomatologia grave. Respondem bem ao tratamento fisioterápico e eventualmente ao uso do colete de Milwaukee. Figura 29.8 . A fisioterapia. Síndrome de Down • 499 .Menor com instabilidade cervical. do lado da concavidade. entre C1-C2. Figura 29. Figura 29. quando a distância entre o processo odontóide do áxis (segunda vértebra cervical) e o arco anterior do Atlas (primeira vértebra cervical) for maior do que 4 ou 5mm. do lado da convexidade. necessitam de tratamento cirúrgico. Isso predispõe à luxação.8 Figura 29. inclusive tetraplegia. após trauma de pequena intensidade. objetiva o alongamento da musculatura paravertebral. A radiografia em perfil mostra luxação.7 Instabilidade cervical.Radiografia em AP da coluna vertebral evidenciando escoliose lombar de convexidade à direita e curva de compensação torácica de convexidade à esquerda. somente 1% ou 2% são sintomáticos. esses casos.Escoliose. lombar e torácica. raramente. Principalmente na coluna toracolombar que apresenta comportamento semelhante à escoliose idiopática. lombar e torácica e a hipertrofia da musculatura paravertebral.7 . entre outros. As radiografias da coluna cervical são importantes para se identificar a subluxação C1-C2.

Notar o aumento do teto acetabular (comparar à esquerda) e a lateralização da cabeça do fêmur (quebra do arco de Shenton). 500 • Síndrome de Down . Notar na incidência radiográfica em AP a fixação “in situ” .Displasia acetabular. submetido à cirurgia.10 Figura 29. nestes casos.9 Epifisiólise. A fisioterapia. variando desde um simples aumento da obliqüidade do teto do acetábulo.9 .Paciente adolescente obeso. Figura 29. isto é. Figura 29. por longo prazo.Radiografia em AP das articulações coxofemorais evidenciando displasia coxofemoral à direita. subluxação e até luxação coxofemoral. Figura 29. enfoca o ganho de mobilidade e a função muscular.10 . portador de epifisiólise bilateral. a necrose asséptica da cabeça do fêmur e a condrólise. principalmente quando existir obesidade associada à síndrome de Down. Escorregamento da epífise femoral proximal. entre os quais. com síndrome de Down. já que a correção do deslizamento implica em riscos. A presença de incongruência articular é fator predisponente da degeneração articular (artrose). na posição em que a epífise femoral encontra-se escorregada sobre a metáfise.

Mostram idade óssea atrasada e hipoplasia do quinto dedo com formato característico. Em crianças maiores mostram o aumento do espaço entre o primeiro e segundo dedo. O estudo radiológico. etc. neurocirurgião. como por exemplo. auxilia no diagnóstico da síndrome de Down e de patologias associadas: Coluna cervical para investigação da instabilidade cervical. feito em vários segmentos corporais. Síndrome de Down • 501 .Exames complementares EXAME PARA A CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA DA SÍNDROME DE DOWN: Exame do cariótipo com identificação do cromossomo adicional 21. Mãos. para avaliação do grau da escoliose. psicólogo. Para afastar displasia e epifisiólise. Pés. Para identificação do valgismo e de eventual instabilidade femoropatelar e degeneração articular (femorotibial e femoropatelar). A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são realizadas para maior definição em alguns casos. Ainda. A ressonância magnética mostra mais adequadamente partes moles e a tomografia as partes ósseas. caracteriza-se a presença do pé plano valgo e sua graduação. fisioterapeuta. Ressonância magnética. Figura 29. Joelhos. Tomografia computadorizada. neurologista. com o estudo de mensurações especiais. a exemplo do método de Cobb. Tratamento O tratamento é multidisciplinar envolvendo ortopedista. educador especializado. Coluna toracolombar e bacia. EXAMES QUE AUXILIAM NO DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DE DOWN E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS: Exame radiográfico. técnico em ortopedia. no estudo da instabilidade cervical.3 Coxofemorais. fonoaudiólogo.

b . d . enfocando a melhora da função muscular e da mobilidade articular.Instabilidade femoropatelar e joelho valgo. 502 • Síndrome de Down . do lado da convexidade das curvas. já que a Síndrome de Down relaciona-se ao atraso do ínicio da marcha.Pé plano valgo. que no estudo radiológico apresentam evidências de instabilidade. A musculatura intrínseca do pé e o tibial anterior devem ser hipertrofiados. As crianças são orientadas para não praticarem esportes de contato. Havendo deformidades associadas. habitualmente. poderão ser encaminhados para o tratamento fisioterápico. e . também.Instabilidade cervical. c . bem como. Orientação postural e eventual utilização do colete de Milwaukee.Escoliose toracolombar. existirá indicação de fisioterapia específica. O estímulo ao desenvolvimento psíquico também é recomendado. curto e longo. proporcionar o alongamento do tendão de Aquiles e dos fibulares. A fisioterapia visa a hipertrofia do músculo vasto interno e o alongamento do músculo vasto externo e isquiotibiais. Assim. aquelas assintomáticas.Fisioterapia A fisioterapia. Hipertrofia da musculatura cervical e correção postural. na presença de: a .Em pacientes submetidos a cirurgias. visando o incentivo do desenvolvimento motor. principalmente. deve ser indicada o mais precocemente possível. Alongamento da musculatura retraída do lado da concavidade das curvas e hipertrofia da musculatura alongada. especificamente.

STIEL referiu que o calcanhar doloroso parecia ser uma patologia raramente tratada com eficiência pela simples razão de que a causa não era exatamente conhecida. É uma das afecções mais comuns do pé. Figura 30.1.1 . Talalgias • 503 .C A P Í T U LO 3 0 TALALGIAS Introdução A talalgia é definida como uma síndrome dolorosa que atinge a região plantar e circunvizinhas do calcâneo.Imagem mostrando a região plantar e circunvizinha acometida pela talalgia. Em 1922. ao diagnóstico e ao tratamento. Figura 30. e permanece como uma questão desafiante no que diz respeito à etiologia.

hoje não se tem uma idéia correta dos múltiplos aspectos envolvidos em sua etiologia. apesar da etiologia ser incerta. é de origem sistêmica. Fascite plantar. Psoríase. 504 • Talalgias . Síndrome de Reiter. Síndrome do túnel tarsiano. até que se prove o contrário. considerando-se a localização. Síndrome de Baxter. o processo reumático é soro negativo. Neurite dos ramos calcaneanos do tibial posterior. tendo como causa conhecida os seguintes fatores: 1. É importante a busca incessante da causa para que se realize o tratamento correto. II . Espondilite anquilosante. podem ser classificadas nos seguintes tópicos: I . Degeneração do coxim gorduroso. IV . Ainda. 3.Talalgia medial. algumas causas básicas conduzem às talalgias. III . Etilogia Para Roger Mann.Talalgia lateral. As talalgias. A investigação deve considerar que. I .Talalgia plantar. 43 anos mais tarde. Paciente jovem com menos de 40 anos com talalgia bilateral. Neurológicas: Irradiadas de L5-S1. fizeram a mesma afirmativa: “É importante saber a causa para que se realize o tratamento correto” .LAPIDUS e GUIDOTI. por vezes.Talalgia posterior. 2.Talalgia plantar É a síndrome dolorosa que atinge a região plantar do calcâneo. Entre as causas destacam-se: Artrite reumatóide.

perde. durante a caminhada. através de um mecanismo conhecido Talalgias • 505 . desta maneira. Alem disso.3 .Com o tempo o coxim gorduroso torna-se adelgaçado e pode perder a sua função. com a flexão dorsal das metatarsofalângicas. entre outras. suscita desconforto e dor durante a caminhada.Imagem radiográfica de perfil do tornozelo. microtraumas de repetição sobre o fáscia. sendo uma das causas da talalgia plantar. FASCITE PLANTAR A aponeurose plantar (fáscia plantar) tem sua origem na face anterior e interna da tuberosidade plantar do calcâneo e insere nas placas plantares das articulações metatarsofalângicas. a menor espessura do coxim. fase de apoio. Observar a espessura do coxim gorduroso. cuja função. no seu ponto de inserção.2 . o seu teor de água e colágeno. B e C . no momento do desprendimento e impulsão do antepé do solo. DEGENERAÇÃO DO COXIM GORDUROSO O coxim gorduroso que envolve a região plantar do calcâneo.A. com o passar do tempo. B A Figura 30. a ultra-sonografia e a ressonância magnética comprovam. assim. C 2. objetivando a manutenção dos arcos interno e externo do pé. B e C Na talalgia plantar unilateral. no lado acometido. cuja função entre outras é a de absorver choques. em sua inserção. Figura 30. B e C . na fase de apoio do retropé.A e B Durante a marcha.1.A. A . é a de absorver choques. existe uma tração permanente do fáscia plantar. comparativamente. principalmente. Figura 30. na tuberosidade plantar do calcâneo.Coxim gorduroso que envolve e protege a região plantar do calcâneo. torna-se fibroso e tem a sua função comprometida.2 . ocorrendo.

A e B .Figura 30. no momento do desprendimento e impulsão do pé anterior do solo. a utilização de calçados inadequados e em determinados pacientes o excesso do peso corporal. ocorre maior tração sobre o fáscia plantar.3 . Figura 30. como do molinete. B . Pelo mesmo mecanismo de microtrauma. O esporão de calcâneo é. A . principalmente em pacientes obesos.Desenho mostrando o fáscia plantar.O esporão de calcâneo é a tradução radiográfica do processo degenerativo provocado pelos microtraumas sob o ponto de origem do fáscia plantar. ao que. de perfil. somam-se os traumas repetitivos da caminhada. no detalhe. surge. em um percentual significativo da população. uma neoformação óssea conhecida como esporão de calcâneo. entre outros. a força de tração sob a aponeurose plantar.Imagem radiográfica. microrupturas e fibrose na origem do fáscia. O músculo flexor curto dos dedos e o músculo abdutor do hálux. caracterizada. na tuberosidade plantar do calcâneo. a dificuldade em seu tratamento. o que colabora. no processo repetitivo de microtraumas. e pode ou não estar associado à presença de dor durante a caminhada. habitualmente.Na fase final do ciclo de apoio. não está associado a sintomas. o que conduz a microtraumas. micro-rupturas e o aparecimento de formações císticas e fibrose. nestes pontos de inserção.4 . juntamente com o fáscia plantar tem a sua origem na face anterior e interna da tuberosidade plantar do calcâneo. daí.5 .5 Figura 30.4 Figura 30. a flexão dorsal das metatarsofalângicas aumentam.A vascularização da aponeurose plantar (fáscia plantar) é deficitária. ainda. mostrando a origem do fáscia plantar. encontrado após os 50 anos de idade e. 506 . pela presença de neoformação óssea espúria. Figura 30. consideravelmente.

NEUROLÓGICAS São aquelas em que a talalgia plantar está relacionada a alterações de origem neurológica: Irradiada de L5-S1 A lombociatalgia com acometimento do espaço L5-S1 (hérnia de disco). Dois ramos sensitivos para a região plantar do calcâneo. que se localiza entre a tuberosidade póstero-superior do calcâneo e a borda posterior do maléolo tibial. ��������������������� ��������������������� �������������������� ����������������������� ����������������������� Figura 30.Desenho mostrando o trajeto. na face interna da região calcaneana e por microtraumas. pode apresentar dor irradiada. ������������������������������������������ Talalgias • 507 . se divide em quatro ramos: Figura 30. ao nível do ligamento lancinado. Figura 30.6 Síndrome de Baxter É caracterizada pelo aprisionamento do nervo. provêm do nervo tibial posterior. Neurite dos ramos calcaneanos Os ramos sensitivos do calcâneo. Figura 30. localizado na região retro-maleolar interna. Síndrome do túnel tarsiano A compressão do nervo tibial posterior ao nível do túnel tarsiano. em número de dois. Nervo plantar interno que se orienta e inerva a região plantar interna do pé. retromaleolar interno. do nervo tibial posterior e os seus ramos: nervo plantar interno.6 . nervo plantar externo que fornece ramo para o músculo abdutor do quinto dedo e dois ramos sensitivos para a região plantar do calcâneo.3. pode provocar sintomas na região plantar do calcâneo.6 Nervo plantar externo que se orienta e inerva a região plantar externa do pé e fornece o ramo para o músculo abdutor do quinto dedo (responsável pela síndrome de Baxter). entre a crista interna da tuberosidade plantar do calcâneo e o músculo abdutor do hálux. que se dirige para o músculo abdutor do quinto dedo. pode ocasionar dor e ser a causa da talalgia plantar. O nervo tibial posterior. com localização na região plantar do calcâneo e deve fazer parte do diagnóstico diferencial.6 Deve fazer parte do processo diagnóstico a investigação das causas da síndrome do túnel tarsiano. ramo do tibial posterior.

B . Bem como.A flexão dorsal do tornozelo. Figura 30.Na talalgia plantar é comum a queixa de incapacidade de apoio no retropé.8 . então novamente reinicia a marcha. Figura 30.A pressão digital sob os pontos de inserção do fáscia plantar e no trajeto dos nervos sensitivos do calcâneo podem provocar dor. estando o joelho em extensão. é praticamente impossível o apoio no retropé.7 . principalmente ao iniciar a caminhada pela manhã. que habitualmente melhora com o repouso e se intensifica durante a marcha. pela presença de dor.A e B . bem como.Quadro clínico Os pacientes referem dor na região plantar do calcâneo. estando o joelho em extensão. pela manhã. estimula a dor por tração do tendão de Aquiles e do fáscia nas talagias plantares (dor de localização plantar). o faz apoiando no pé anterior. principalmente ao iniciar a caminhada.8 . corriqueiramente. a pressão digital da região plantar e interna do calcâneo. na talalgia posterior (dor de localização posterior). quando.Talalgia plantar. ou após um determinado período sentado. quando. Durante o exame físico. A . B 508 • Talalgias . Na primeira caminhada. provocam ou aumentam a dor.A e B A Figura 30. a flexão dorsal do pé.7 Figura 30.

com a raio incidindo no sentido ântero-posterior a 15º da linha que passa pelo eixo do corpo. tomografia computadorizada. eventual sinal de Tinel positivo e alterações na eletroneuromiografia.10 A neurite dos ramos calcaneanos e a síndrome de Baxter provocam dor no trajeto dos nervos correspondentes. eletroneuromiografia. Perfil. que ao tracionar o fáscia plantar provoca dor. joelho em extensão. Figura 30. c) eletroneuromiografia com alterações compatíveis. Axial posterior para o calcâneo. A sensibilidade e a especificidade de cada exame devem ser considerados. exames laboratoriais. ressonância magnética.9 As neurológicas são afastadas investigando-se. Figura 30. ultra-sonografia.9 Teste de Hicks. 30º e 40º distalmente a perpendicular ao seio do tarso. O estudo radiológico é o mais utilizado e envolve as seguintes incidências: AP. Figura 30. rotação interna da perna em 40º e o dorso do tornozelo apoiado sobre o chassi. as irradiadas de L5-S1.10 Teste de Tinel. O tornozelo permanece apoiado sobre o chassi com o raio central incidindo no sentido póstero-anterior a 45º do eixo da perna. o paciente refere o aparecimento dos sintomas). O pé permanece apoiado sobre o chassi e o raio centrado na borda lateral do ponto médio do pé.Na fascite plantar o teste de Hicks pode ser positivo e consiste em se promover a hiperextensão do hálux. A síndrome do túnel tarsiano é diagnosticado pela tríade: a) dor em região plantar e na projeção do túnel tarsiano. Talalgias • 509 . 20º. Os exames complementares nas talalgias (plantar. Bröden. Paciente em decúbito dorsal. com a presença dos demais sintomas da lombociatalgia. cintilografia. Paciente em pé apoiado sobre o chassi. posterior e lateral) incluem o estudo radiológico. etc. b) sinal de Tinel positivo (por ocasião da percussão ou compressão do túnel tarsiano. medial. Raio central incidindo a 10º. Figura 30.

liberação do nervo (ramo) para o músculo abdutor do quinto dedo. Figura 30. por diminuir a descarga do peso no retropé. eventual.Talalgia medial A talalgia medial se caracteriza por dor localizada na face interna da região calcaneana e do tornozelo. Utilizar calçados com salto elevado (aumenta a descarga do peso corporal no antepé e. Medidas (medicamentos e fisioterapia) de ação analgésica e antiinflamatória.A e B .O calçado com salto elevado.11 . A Figura 30. secção do fáscia superficial e profundo do músculo abdutor do hálux.alívio no retropé) e choque absorvente. desinserção do fáscia plantar e do músculo flexor curto dos dedos e. ainda.Tratamento É inicialmente conservador e consta dos seguintes cuidados: Controle do peso corporal. sob a dor. tem indicação nas talalgias plantar e posterior.A e B Ver ao final deste capítulo . Faz parte do processo diagnóstico a investigação das seguintes causas: 510 • Talalgias . B II . Fisioterapia. O tratamento cirúrgico somente está indicado frente à falha do tratamento conservador realizado por longo prazo e consta dos seguintes cuidados: Exploração dos nervos sensitivos do calcâneo. enfocando o alongamento do tendão de Aquiles. na tuberosidade plantar do calcâneo.página 524 Palmilha para descarga equânime do peso na superfície plantar com ponto de alívio.11 . Evitar grandes caminhadas e atividades de impacto no tornozelo. com grande área de contato com o solo e choque absorvente. .

onde.1. estudos demonstram que. continuamente está sujeito a sobrecargas de natureza biomecânica. local. o que colabora ainda mais para que ocorra a sua ruptura. na região retromaleolar interna. utilizar palmilha de suporte do arco interno. ajustada em calçado adequado (salto baixo e choque absorvente) e fisioterapia objetivando. Síndrome do túnel tarsiano: Exostose resultante de fraturas. No ciclo de apoio. Deformidade em valgo exagerada do retropé. as alterações de partes moles pela ultra-sonografia e ressonância magnética. é conveniente investigar se não há outra causa. o tendão do músculo tibial posterior é colocado sob tensão. a hipertrofia da musculatura inversora do tornozelo e o alongamento da contra-lateral. Neoplasia.O tendão do músculo tibial posterior. entretanto. Neoplasia. 2.12 . Barra óssea talocalcaneana. 3. ainda. contorna o maléolo tibial e insere na tuberosidade do navicular (escafóide). em seu trajeto. durante a caminhada. cuja clínica se caracteriza pela talalgia medial associada à queda do arco interno do pé (pé plano valgo). c) alterações eletroneuromiográficas. colaborando na manutenção do arco interno do pé. Cisto sinovial ou tendinoso. como por exemplo. controlar o peso corporal. Talalgias • 511 . Portanto. Cisto sinovial. preferencialmente. Músculo solear acessório. sobretudo. sobretudo. As exostoses e os tumores ósseos são identificados através de radiografias ou tomografia computadorizada. confirmam o diagnóstico da síndrome do túnel tarsiano. Ruptura tendinosa (principalmente do tibial posterior). b) sinal de Tinel positivo.12 ����������������� ����������������� �������������������� Figura 30. as rupturas do tendão do tibial posterior. que persiste mesmo com o paciente apoiando-se no pé anterior. ocorre a ruptura do tendão do músculo tibial posterior. 4. Figura 30. A presença da tríade: a) dor. O tratamento conservador consta basicamente de: evitar atividades de impacto. existe uma área de hipovascularização. neste local.

desta forma.13 Palmilha para descarga equânime do peso na superfície plantar. flexor longo do hálux. corriqueiramente indicado. Fisioterapia. Figura 30. consta de salto baixo. Figura 30. a folga entre o fim dos dedos e o início do calçado deve corresponder. Figura 30. O tratamento cirúrgico pode estar indicado.O calçado adequado. Medidas (medicamentos e fisioterapia) de ação analgésica e antiinflamatória . Eventualmente elevação do arco interno. principalmente na insuficiência do músculo tibial posterior (estágio inicial da ruptura do tendão). com a maior área possível de contato com o solo.A e B 512 • Talalgias . de câmara anterior larga e de tamanho o suficiente. solado choque absorvente. frente aos processos tumorais. aproximadamente. Evitar grandes caminhadas e atividades de impacto para o tornozelo.Tratamento O tratamento inicial para a maioria das talalgias mediais é conservador e consta de: Controle do peso corporal. Os fibulares devem ser alongados. no máximo 3cm.13 . ainda. para que todos os dedos fiquem livres. flexor longo dos dedos e tibial anterior). exostoses e demais causas compressivas do nervo tibial posterior (exploração e liberação do nervo e eventual ressecção do processo compressivo) e na presença de ruptura do músculo tibial posterior (consta basicamente da transferência do tendão do músculo flexor longo do hálux ou dos dedos para o local de inserção do tibial posterior na tuberosidade do navicular). enfocando o fortalecimento muscular (tibial posterior. Utilizar calçados de solado baixo (3cm no máximo) e choque absorvente.14 . ao tamanho da unha do polegar.

tais como.A e B.14 . d) nos casos em que existe artrose. Processo de Stieda. associadas. Talalgias • 513 . em associação à solidarização com o tendão flexor longo do hálux e. indica-se a osteotomia de medialização e/ou varização do calcâneo e. geralmente. objetiva a hipertrofia da musculatura inversora e o alongamento da eversora do tornozelo. a cirurgia de eleição é a tríplice artrodese. seja o tratamento conservador ou cirúrgico. 6. podem ser realizadas. b) ruptura completa. freqüentemente. sinovectomia. para o navicular. 4. promove-se a osteotomia de alongamento da coluna lateral tipo Evans II. Bursite Aquileana: Pré-Aquileana. JOHNSON (1983) observou 4 graus de insuficiência do tibial posterior: a) desinserção do tendão do tibial posterior no navicular (grau 1). III . Reinserção do tendão do tibial posterior no navicular. Retro-Aquileana. Tendinite Aquileana. b) grau 2. 3. O tratamento cirúrgico considera os graus da lesão: a) grau 1. quando existir abdução acentuada na talonavicular.Talalgia posterior A talalgia posterior se caracteriza por dor localizada na região posterior do calcâneo e tornozelo. Outras cirurgias. Síndrome do “os trigonum” . Entesite Aquileana. 5. Desenho mostrando o tratamento cirúrgico da insuficiência do tibial posterior. Transferência do tendão do flexor longo dos dedos ou do flexor longo do hálux para o navicular. Tendinite do flexor longo do hálux. c) grau 3. transversal no espaço retromaleolar (grau 2).����������������� ���������������� ��������������������������������������� A B ��������������������������������������� ����������������������������������� Figura 30. ressecção do tecido cicatricial fibrótico e sutura longitudinal. A fisioterapia. na presença de valgismo acentuado do calcâneo. Fratura do processo posterior do tálus. pela técnica de transferência do tendão do músculo flexor longo do hálux. Faz parte do processo diagnóstico a avaliação das seguintes causas: 1. 7. 2. c) ruptura longitudinal sem perda da continuidade do tendão (grau 3) e. Limpeza cirúrgica da bainha. d) tenossinovite (grau 4).

C e D A B C Figura 30. É o caso desta paciente com a enfermidade de Haglund.Observar a tuberosidade posterior do calcâneo e o local da inserção do tendão de Aquiles. como outra importante causa de talalgia posterior. sem apoio sobre a saliência (contraforte). saliente. à esquerda. solado duro e apertado sob a região posterior do calcâneo). de solado largo e choque absorvente. D 514 • Talalgias . A tração permanente do tendão de Aquiles sobre o ponto de sua inserção no calcâneo. predispõe as bolsas serosas (pré e retro-Aquileana) e o local de inserção do tendão de Aquiles a maiores pressões e conseqüente irritação. foi relacionada por HAGLUND (1928).15 . em obesos que utilizam calçados inadequados (totalmente sem salto. Figura 30. C e D . A tuberosidade posterior do calcâneo. saliente à direita.A região de inserção do tendão de Aquiles tem sido local de inúmeras patologias. em pacientes que forçam os tornozelos em atividades de impacto. inquestionavelmente. bem como.A.Aspectos clínicos da enfermidade de Haglund.A. principalmente.Os paciente se beneficiam com calçado de salto elevado. o que provoca dor e desconforto no uso do calçado. A e B . B.15 . C e D . tem sido algumas das causas da talalgia posterior. assim. B.

até 6cm. habitualmente.Ruptura do tendão de Aquiles é uma das lesões de tendões mais comuns em esporte. os que preferem a cirurgia argumentam que a reabilitação se processa de maneira mais rápida e a incidência de re-ruptura é menor.Tendinite Aquileana. clinicamente. Em geral ocorre por traumas repetitivos sobre o tendão encurtado. A cirurgia é uma possibilidade. Ângulos maiores de 69º retratam uma tuberosidade posterior do calcâneo saliente e em conseqüência a predisposição a patologias a este nível. cujo valor normal está entre 44º e 69º. O afastamento da prática esportiva e a fisioterapia são por longo prazo.A e B.FOWLER e PHILIP (1945) desenvolveram um estudo do ângulo obtido pelas tangentes à borda posterior e à superfície plantar do calcâneo.16 Figura 30. sendo o paciente submetido à fisioterapia intensiva. uma vez gastos os recursos conservadores. habitualmente. Os que defendem o tratamento conservador.17 . destacam-se a infecção e a deiscência de sutura. consta de excisão de todo o tecido fibrosado e necrosado. As infiltrações com cortisona foram prescritas pelo risco eminente de ruptura do tendão.Método de Fowler e Philip para caracterização radiográfica.16 . Ocorrem em local de pouca vascularização. da enfermidade de Haglund. A .A e B .17 .página 108 e 109 Figura 30. o fazem considerando os riscos inerentes às cirurgias. O retorno à prática esportiva. Talalgias • 515 A B . Figura 30. TENDINITE AQUILEANA Caracteriza-se. por dor próxima à inserção do tendão de Aquiles. B . aberturas longitudinais do tendão e ressutura. Figura 30.A tendinite Aquileana e a ruptura do tendão de Aquiles. O tratamento tem despertando grande polêmica entre os médicos. Ver capítulo 5 . ocorre após seis meses. Já. 64º 1. entre os quais.

nesta região.19 .página 109 e 110 A Figura 30. em pacientes com a tuberosidade posterior saliente do calcâneo. O tratamento.19. habitualmente. é determinado por intensa fibrose. Ver capítulo 5 . incluindo fisioterapia e a utilização de calçado de salto. Ver capítulo 5 .2.Tendinite Aquileana.página 110 e 111 �������������������������� Figura 30. pelo risco de ruptura do tendão de Aquiles.A e B .O aumento de volume na região posterior que dificulta ou incapacita a utilização de calçado fechado. B . O sapato. A . sobretudo. está prescrita. pode inflamar a bolsa serosa pré e retro-Aquileana. resultante de microtraumas. ENTESITE AQUILEANA O processo inflamatório ocorre na inserção do tendão de Aquiles e pode ser determinado por microtrauma de repetição e estar associado à tuberosidade posterior saliente do calcâneo e a processos reumáticos. para evitar pressão sobre a área de atrito.O atrito do calcanhar com o contraforte do calçado.18 . B 3.Notar no desenho o local do processo inflamatório. amaciandoo com contraforte maleável. Figura 30. de preferência com contraforte maleável. BURSITE AQUILEANA O processo inflamatório atinge a bolsa serosa e pode ser pré-Aquileana ou retro-Aquileana e estar associada à tuberosidade posterior saliente do calcâneo. deve elevar o calcanhar.A e B. ���������������������������� 516 • Talalgias . Figura 30.18 . obrigatoriamente. A infiltração com cortisona. em parte. conservador consta de medidas de ação analgésica e antiinflamatória.

localizado na borda posterior do tálus. Figura 30. entretanto.Incidência radiográfica de perfil do tornozelo. encontrado em 10% da população.A e B Figura 30. principalmente em bailarinas. ocasionando dores. sem função definida. durante os movimentos de flexão plantar do tornozelo. Os pacientes. A B Talalgias • 517 .20.21 .4. são assintomáticos. entre a margem posterior da tíbia e o calcâneo. freqüentemente. assim.21 . SÍNDROME DO “OS TRIGONUM” O “os trigonum” consiste em um osso supranumerário (sem função definida). osso supranumerário. principalmente nos movimentos de flexão plantar do tornozelo contra resistência (apoio no antepé). o “os trigonum” pode interpor-se entre a margem posterior da tíbia e o calcâneo e. pode interpor-se entre o calcâneo e a borda posterior da tíbia e determinar uma síndrome de impacto. localizado na porção posterior do tálus. ocasionar desconforto e dor.A e B Desenho mostrando que nos movimentos de flexão plantar do tornozelo. Figura 30.20 . Observar a presença do “os trigonum” . Figura 30.

interpondo-se durante a flexão plantar do tornozelo entre o calcâneo e a borda posterior da tíbia e ocasionar sintomas. provocar sintomas semelhantes à síndrome do “os trigonum” e do processo de Stieda. A cirurgia está reservada para os casos incapacitantes e. em traumatismos.Radiografia de perfil do tornozelo mostrando fratura do processo posterior do tálus.5.23 Figura 30. Da mesma forma que o “os trigonum” . e assim. Ainda. A cintilografia utilizando-se o radioisótopo tecnécio 99-m. PROCESSO DE STIEDA Caracteriza-se pelo fato do processo posterior do tálus ser saliente na região posterior do tornozelo. O tratamento. pode sofrer fratura em seu processo posterior e evoluir com pseudo-artrose ou consolidar (tornando-se saliente em sua região posterior). tem papel relevante na confirmação diagnóstica da fratura.Radiografia em perfil do tornozelo evidenciando o processo posterior do tálus saliente (processo de Stieda). 518 • Talalgias . por evidenciar hipercaptação. 6. consta da ressecção do fragmento ósseo posterior. inicialmente. Figura 30. agir da mesma forma que na síndrome do “os trigonum” . A evolução. pode ser com consolidação ou pseudo-artrose (mobilidade anormal no foco de fratura) e ser ou não sintomático. FRATURA DO PROCESSO POSTERIOR DO TÁLUS O tálus. e assim. considerar que o processo de Stieda e o “os trigonum” também podem evoluir com fraturas e suas conseqüências.22 . conservador envolve imobilização. Figura 30. pode interpor-se entre o calcâneo e a borda posterior da tíbia e ocasionar sintomas. basicamente. o que não ocorre no “os trigonum” e no processo de Stieda.22 Figura 30.23 .

do tornozelo mostrando o tálus e na parte posterior e interna o túnel osteofibroso e. o paciente refere dor quando se promove a flexão dorsal do hálux.Nas tendinites do flexor longo do hálux. habitualmente. limite lateral do túnel osteofibroso. no seu interior. como tal.24 Clinicamente. em pacientes que executam movimentos repetitivos do tornozelo em flexão plantar e dorsal. mantendose o tornozelo em flexão dorsal máxima. Figura 30. Evitar grandes caminhadas e atividades de impacto para o tornozelo.25 . pela freqüente passagem e atrição do tendão pelo túnel. Medidas de ação analgésica e antiinflamatória (medicamentos e fisioterapia).24 . pode se instalar a tendinite (inflamação do tendão) ou tenossinovite (inflamação da sinovial e tendão) do flexor longo do hálux.7. Figura 30.Desenho.25 Processo posterior do tálus Túnel osteofibroso Tendão do músculo flexor longo do hálux Figura 30. o paciente refere dor no movimento de flexão dorsal do hálux. Observar o processo posterior do tálus. Tratamento da talalgia posterior O tratamento é inicialmente conservador e consta de: Controle do peso corporal. TENDINITE DO FLEXOR LONGO DO HÁLUX O tendão do músculo flexor longo do hálux passa por um túnel osteofibroso na região posterior do tálus. Figura 30. mantendo-se o tornozelo em flexão dorsal máxima. o tendão do músculo flexor longo do hálux. Talalgias • 519 . em corte transversal.

A Figura 30. Excisão do tecido fibroso e necrosado. uma vez presente. Aberturas longitudinais no tendão de Aquiles e ressutura.26 . do calcâneo. o retorno à prática esportiva somente ocorre ao redor de seis meses.A e B . Na entesite e bursite Aquileana. consta da ressecção do tecido fibrosado e necrótico e da tuberosidade posterior. o tratamento cirúrgico consta da ressecção do excesso ósseo saliente. B 520 • Talalgias . Na tendinite do flexor longo do hálux. a cirurgia consiste na abertura do túnel osteofibroso e liberação do tendão. O tratamento cirúrgico está indicado caso não haja resposta ao tratamento conservador (persistente) e consta de: Na tendinite Aquileana. entesite e bursite Aquileana (diminui a tensão sobre as bolsas serosas e o tendão de Aquiles). saliente. Imobilização por quatro a seis semanas.Utilizar calçados de solado elevado e choque absorvente na tendinite. enfocando o fortalecimento muscular. remove-se. a cirurgia está indicada. Figura 30. ainda. que não regride ao tratamento conservador e que evolui com dor persistente. Após o que.Na enfermidade de Haglund. havendo perda da função.26 . em atletas. Fisioterapia. tuberosidade posterior saliente do calcâneo.A e B Na síndrome do “os trigonum” . Habitualmente. sintomática. processo de Stieda e nas seqüelas de fratura do processo posterior do tálus. que interpõe-se entre o calcâneo e a borda posterior da tíbia. a tuberosidade posterior saliente do calcâneo. Palmilha para descarga equânime do peso na superfície plantar. Além da ressecção do tecido fibrosado e necrótico. na região posterior do tálus. indica-se fisioterapia intensiva.

o retináculo dos fibulares.Nos movimentos rotacionais associados à flexão plantar e dorsal forçados do tornozelo. Tendinite com luxação dos fibulares. Na ruptura transversal completa. que insere na base do quinto metatarsal. Tendão do fibular longo Tendão do fibular curto A tendinite. pressionado pelos tendões fibulares. a avaliação em detalhes e a procura da etiologia. dificuldade de apoio e impotência funcional. na maioria das vezes.27 . usualmente. Figura 30. é de tratamento conservador e consta de medidas de ação analgésica e antiinflamatória (medicação e fisioterapia). cirúrgico. Cisto sinovial. O tratamento é.Talalgia lateral A talalgia lateral se caracteriza por dor localizada na face lateral do calcâneo e tornozelo. habitualmente. é determinada por traumas (inversão e flexão plantar ou eversão e flexão dorsal) forçados do tornozelo. 3. a luxação dos fibulares. consiste em sinovectomia (ressecção da sinovial inflamada) e sutura das rupturas longitudinais. Assim. os músculos fibulares são fortalecidos. Impacto lateral e tendinite dos fibulares. com espaço Talalgias • 521 . os tendões dos músculos fibulares curto e longo são colocados sob tensão. entre os quais destacam-se: 1. Já. mais rara. Faz parte do processo diagnóstico.27 Retináculo dos fibulares Figura 30. A cirurgia está indicada após esgotarem-se as medidas conservadoras e. a mais comum é a do curto. Tumores. Com a regressão dos sintomas. o que na fase aguda conduz à dor intensa. Tendinite dos fibulares. o que provoca dor intensa. Entre as tendinites dos fibulares. 4.IV . 5. pode se romper e ocorrer a luxação anterior. 2.

cujos valores normais variam entre 20º e 40º. formado pela interseção entre as linhas: I) anterior. Observar o ângulo de Böhler.Radiografias em perfil e axial do calcâneo. O alargamento do calcâneo promove o impacto dos Sustentáculo do tálus . 522 • Talalgias . Operação de Kelly. Que se projeta entre o ápice da extremidade anterior do calcâneo e o ápice da parte média do calcâneo (ápice da faceta posterior). também.Radiografias em perfil e axial mostrando calcâneo sem anormalidade. comparando. com o deslocamento posterior do fragmento ósseo superficial. o qual se encontra íntegro.Incidência de perfil. II) posterior. B.face interna 30º II I B A Figura 30. Aprofundamento do sulco retro-malelolar lateral e reforço do retináculo dos fibulares. Calcâneo com largura normal. o aprisionamento dos fibulares. é de tratamento cirúrgico com pelo menos três possibilidades: Operação de Ellis-Jones. objetivando. habitualmente. A . que consta da osteotomia sagital do maléolo fibular.28 . C e D . A e B . curto e longo. Que se projeta entre o ápice da extremidade posterior do calcâneo e o ápice da parte média do calcâneo.A . promovendo o aprisionamento dos tendões fibulares. O impacto lateral que ocasiona a tendinite dos fibulares ocorre nas seqüelas de fratura do calcâneo. o normal com o patológico.Incidência axial. indica-se a sua transferência para o outro fibular. A luxação dos fibulares. que consta na liberação de um retalho do tendão de Aquiles inserido distalmente e a sua passagem por um túnel no maléolo lateral.muito grande entre os cotos do tendão. B . fazendo-se a sutura látero-lateral com o tornozelo em eversão máxima.

A. em paciente com a síndrome do impacto lateral dos tendões fibulares.Incidência de perfil. o que ocasiona o impacto com os tendões fibulares.Neoplasia . B. Verificar o traço de fratura e o alargamento da parede lateral do calcâneo. O procedimento diferencia a neoplasia maligna da benigna e considera.28 (cont.) DD C e D . indica-se a artrodese (subtalar. tratados cirurgicamente. evidenciando seqüela de fratura do calcâneo. ainda. C . subtalar e calcaneocubóidea ou tríplice artrodese). Os cistos sinoviais podem ser tratados conservadoramente com a sua punção. frente aos sintomas incapacitantes que não regridem a medidas conservadoras. associados à inversão do tornozelo. (Ver capítulo 20 . deve se considerar que as fraturas de calcâneo. Os tumores são. procedimento conhecido como tenólise. entre outras. com afundamento. tendões fibulares. Ainda. conduzem à degeneração articular (artrose) e na presença de dor incapacitante. habitualmente. se embasa na excisão do excesso de osso da parede lateral e na liberação dos tendões fibulares. de acometer partes moles ou ósseas e de ser ou não sensível à quimioterapia e à radioterapia. infiltração com cortisona e imobilização gessada por três semanas.página 351 à 372) Talalgias • 523 . de ser primitiva ou metastática.28 . Na recidiva o tratamento pode ser cirúrgico e consta de sua ressecção. C e D O tratamento cirúrgico.-8º C Figura 30.Incidência axial. as suas características. principalmente nos movimentos de flexo-extensão.Radiografias em perfil e axial. D . Notar o afundamento do calcâneo com o ângulo de Böhler invertido em 8º. Figura 30.

American Orthopaedic Foot and Ankle Society” . Assim. porque a descarga do peso se projeta para o retropé. 8. Muitas pessoas têm um pé maior que o outro. existe a tendência de se tornarem maiores. Selecionar o calçado de maneira que exista uma folga entre o final dos dedos e o início do calçado. O tamanho do calçado varia de acordo com o estilo. 6. auxilia na distribuição do peso corporal. 4. O calçado da moda pode ser confortável. se beneficiam com calçados de salto baixo. 1. o ajuste correto é fundamental. 7. Selecionar o calçado de acordo com o pé maior. Adquirir o calçado no final do dia. porque a descarga do peso se projeta para o antepé. Com os anos. 3. página 525 à 555). Os pacientes com metatarsalgia (dor no antepé) (ver capítulo 31. O sapato deve se ajustar perfeitamente no momento da escolha e apresentar entre 2 a 3 cm de salto. Ter a certeza que a largura do pé anterior se ajusta confortavelmente à câmara anterior do calçado. Durante a escolha do calçado. Ter a convicção. 524 • Talalgias . se beneficiam com calçados de salto elevado. com a maior área possível de contato com o solo. Existem vários tipos de pés. 9. correspondendo ao tamanho da unha do polegar (corpo da unha com excessão de sua borda livre). entretanto. habitualmente. por edema. O solado macio. quando os pés. Não utilizar calçados apertados esperando que com o tempo se acomodem aos contornos do pé. Regularmente os pés devem ser mensurados.DEZ PONTOS NA ESCOLHA DO CALÇADO ADEQUADO PARA ADULTOS Recomendado pela Sociedade Ortopédica Americana do Pé e Tornozelo “AOFAS . 10. o mesmo número pode apresentar tamanhos diferentes. estão maiores. Considerações especiais Os pacientes com talalgia (dor no retropé). que se ajusta perfeitamente ao pé. permanecer em pé com descarga do peso (posição ortostática). 2. corriqueiramente. 5. Ao selecionar o calçado.

A e B Etiopatogenia Várias patologias podem provocar dor no antepé. de afecções localizadas Metatarsalgias • 525 . Considerando a etiologia.C A P Í T U LO 3 1 METATARSALGIAS Introdução A metatarsalgia é definida como uma síndrome dolorosa que atinge o pé anterior. dificuldade na utilização de calçados convencionais. BORRAS (1986) sistematizaram em quatro grupos considerando a origem: biomecânicas. SALÓ. REGNAULD (1986) agrupou as metatarsalgias em dois grandes tipos: as de origem mecânica com incidência em 92% dos casos e as de origem não mecânica com incidência em 8% dos casos. calosidades. perda da mobilidade e instabilidade em metatarsofalângicas e interfalângicas. articulações metatarsofalângicas e os dedos. englobando os metatarsais. Já. que podem cursar com perda do alinhamento e alterações funcionais do tipo limitação das atividades.1. Figura 31.

À esquerda alinhamento normal entre os eixos do primeiro metatarsal e o hálux. resultante do calçado de câmara anterior excessivamente ajustado.Observar calosidade nos dedos. neste trabalho.A B Figura 31. A distribuição anormal de peso no pé anterior.A e B MORTON (1935) apud HARRIS. entretanto. haja vista. no antepé. seja causada diretamente por fatores biomecânicos ou não. que durante as fases de apoio completo e desprendimento do pé. alarga o pé anterior e dificulta o uso de calçado de câmara anterior estreita. articulações metatarsofalângicas e os metatarsais.2 . 70% para o retropé e 30% para o antepé. absorção de impacto e impulsão do antepé. Segundo MORTON (1928). (1987). conhecida como joanete de Sastre. Figura 31. Para VILADOT (1987). À medida que se eleva o salto a carga vai se transferindo para o antepé. o primeiro metatarsal suporta o dobro do peso dos demais e o complexo glenosesamóideo desempenha importante função ao nível da primeira metatarsofalângica no mecanismo de rolamento. determina ou agrava as metatarsalgias. as tensões no pé anterior aumentam consideravelmente. em sua monografia “The Human Foot” . com a hiperextensão em metatarsofalângicas. foi o primeiro a relatar a importância do encurtamento do primeiro 526 • Metatarsalgias . BORRAS (1986) confirmam a relação salto alto e metatarsalgia.1. SALÓ. saliência interna em metatarsofalângica e desvio em valgo do hálux. À direita presença de hálux valgo caracterizado morfologicamente pelo desvio em varo do primeiro metatarsal.A metatarsalgia acomete o pé anterior. o predomínio no sexo feminino.A e B . É consenso que a distribuição de peso se faz sob as cabeças metatarsais. de moléstias generalizadas com repercussão no antepé e as póstraumáticas. a distribuição do peso projeta-se 50% para o calcâneo (pé posterior) e 50% para o pé anterior. para CAVANAGH et al. Há de se considerar. Já.5% dos casos. BEATH (1949). B . o calcâneo recebe 60%. A saliência na cabeça do quinto metatarsal. deslizamento. envolvendo no sentido ântero-posterior os dedos. A . no detalhe. numa proporção de 88. o médio pé 8% e o antepé 32% (28% sob as cabeças metatarsais e 4% nos dedos).

Figura 31. isto se traduz pelo aumento da sua espessura. Em sua tese Dudley Morton refere: 1. ainda. Já. quando o primeiro dedo é mais curto que o segundo e cada um dos dedos seguintes é mais curto que o segundo dedo. Informa. suporta menos peso. havendo sobrecarga do segundo. Ocorre durante a marcha.os sesamóides estão localizados mais posteriormente que o normal. no desprendimento e impulsão do pé anterior do solo.B Figura 31. primeiro metatarsal mais curto que o segundo. como causa de incapacidade do pé anterior na transmissão do peso e na força de impulsão. e desta maneira compartilhe do apoio. ou segundo e terceiro metatarsais e.3 .existir hipermobilidade do primeiro metatarsal comparado com o segundo.na tentativa de fazer com que a cabeça do primeiro metatarsal atinja o solo durante a marcha. 2 . apresentando desta forma o mesmo efeito de encurtamento do primeiro metatarsal.a sobrecarga dos metatarsais laterais se manifesta clinicamente pela presença de calo em região plantar sob a cabeça do primeiro. No hálux egípcio o primeiro dedo se sobrepõe aos outros e no hálux quadrado o primeiro e o segundo são iguais. durante a marcha suporta o dobro do peso dos demais. A fórmula metatarsal em “index minus” . alívio na cabeça do primeiro metatarsal pela hipermobilidade. segundo e terceiro. instalam-se quando: 1 . ocorre a pronação da parte anterior do pé. primeiro metatarsal maior que o segundo.O primeiro metatarsal. é valorizada por VILADOT (1987). os sesamóides. 2 . desempenham importante função.A e B Metatarsalgias • 527 . radiograficamente.se o primeiro metatarsal é mais curto que o segundo.A e B . radiograficamente pelo seu espessamento. A metatarsal. primeiro e segundo aparentemente iguais e o “index plus” . que as mesmas alterações na distribuição do peso corpóreo na parte anterior do pé. na última fase do ciclo de apoio. associado ao hálux tipo grego (fórmula digital). 3 . “index plus minus” .2 . com sobrecarga do segundo e/ou. o qual refere que o pé ideal é aquele onde as deformações são menos freqüentes e é constituído pela união de um primeiro metatarsal em “index plus” . ou segundo e terceiro metatarsais.

A . dependendo. Metatarsalgias relacionadas a doenças localizadas ou gerais que atingem o antepé.Pé quadrado. assumem aspectos morfológicos antiestéticos. B2 . pelas etiologias. submetidas a sobrecargas biomecânicas. uma vez.Desenhos da fórmula metatarsal e digital. B3 . assim. A1 . desencadeiam dores incapacitantes. as mais variadas.“index plus” B . alteram a dinâmica. orienta o tratamento e. Alterações no sistema musculoesquelético do antepé.Pé grego. para sua perfeita atuação. Metatarsalgias relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos. as metatarsalgias enquadram-se em dois grandes grupos. B1 .Pé egípcio. O sistema esquelético permite movimentos por interação com os músculos. surgindo mudanças na distribuição equânime do peso na superfície plantar. Classificação A classificação das metatarsalgias favorece a realização do prognóstico. da integridade de todas as estruturas anatômicas envolvidas. as quais. as quais se agravam. O acometimento da musculatura intrínseca e extrínseca do antepé. A2 . comprometem a função e influenciam na intensidade das forças deformantes. 528 • Metatarsalgias . ao que somam-se sobrecargas biomecânicas. O pé ideal é constituído pela união do primeiro metatarsal em “index plus” .Fórmula metatarsal. e assim.“index minus” .A e B . nos estágios mais avançados. I. e que se agravam na presença de fatores biomecânicos. II. A3 .�� �� �� �� �� �� Figura 31.“index plus minus” . desencadeiam metatarsalgias. entre outros. associado ao hálux tipo grego. permite que diferentes examinadores qualifiquem as patologias no mesmo grupo. sendo simples e de fácil caracterização. surgem algias no pé anterior.Fórmula digital.3 . acometem o alinhamento e dificultam os mais variados tipos de função.

1998). já. Metatarsalgias • 529 . 5. cujo clímax. 4. Estão sistematizadas em cinco subgrupos. Metatarsalgias relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos As metatarsalgias relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos apresentam em comum a distribuição irregular da carga no antepé.I. na fase crônica pela presença de calosidade sob a cabeça do 2º ou 2º e 3º metatarsais (Figura 31. sobretudo segundo e segundo/terceiro. 1.4 . entre elas. O primeiro metatarsal com a forma em “index minus” . Síndrome da insuficiência dos metatarsais médios.A). Síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal. 1. Síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal. suporta menos peso. e a estreita relação com calçados de salto e afilados em sua câmara anterior. principalmente segundo e segundo/terceiro. 3. durante o desprendimento do pé do solo.4. 70% por insuficiência do primeiro raio (SALOMÃO. 2. insuficiente. na fase aguda. destacam-se as relacionadas ao desvio em varo do primeiro metatarsal e ao primeiro metatarsal curto: Desvio em varo do primeiro metatarsal: Figura 31. sobrecarrega os laterais. Várias são as causas relacionadas à insuficiência do primeiro metatarsal. se traduz pela presença da fratura de estresse.Radiografia em AP evidenciando o primeiro metatarsal (raio) em “index minus” . desencadeando-se na evolução o cortejo clínico. SÍNDROME DA INSUFICIÊNCIA DO PRIMEIRO METATARSAL Aproximadamente 90% das metatarsalgias são provocadas por fatores biomecânicos. Síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios.5 . Figura 31. o que acarreta por insuficiência do primeiro raio a sobrecarga dos laterais. subluxação e na seqüência luxação em metatarsofalângicas em conseqüência das forças de cisalhamento durante os movimentos de flexão dorsal. Síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal.

• Fórmula digital. interpondo-se entre as bases do primeiro e o segundo metatarsais.5 . cuja presença.B Primeiro metatarsal curto: • Primeiro metatarsal curto congênito.Calosidade sob a cabeça do segundo metatarsal. .Osteotomia do primeiro metatarsal. • Inclinação da articulação interfalângica do hálux. • Orientação da superfície articular distal do primeiro metatarsal (AAMD).5 . A sua presença favorece o desvio em varo do primeiro metatarsal. . Figura 31.Figura 31.Ressecção da cabeça do primeiro metatarsal (cirurgia de Mayo). • Relação entre as superfícies articulares da metatarsofalângica do hálux (congruência articular). • Flacidez ligamentar. desloca o primeiro em varo.A . • Pé plano valgo.“os intermetatarseum” . • Hipermobilidade da primeira metatarsocuneiforme. • Forma inclinada ou convexa da primeira metatarsocuneiforme. provocada por sobrecarga biomecânica. • Largura do antepé (pé espraiado). • “Os intermetatarseum” . • Forma da superfície articular distal do primeiro metatarsal (cabeça). Figura 31. associada à insuficiência do primeiro raio.B . • Seqüelas de cirurgias ou fraturas que incitam encurtamento ou consolidação em flexão dorsal do primeiro metatarsal. 530 • Metatarsalgias .5 .

Sendo o primeiro metatarsal mais longo. Outras causas desencadeantes da hipersuficiência do primeiro metatarsal: Seqüelas de cirurgias. Seqüela de fraturas do primeiro metatarsal com consolidação em flexão plantar.Cirurgia de Keller com ressecção excessiva da base da falange proximal. ocorre hiperpressão metatarsofalângica e com o tempo instala-se artrose e/ou hálux rígido. Com o predomínio do músculo fibular longo (oponente do tibial anterior).. • Osteotomia de adição da base do primeiro metatarsal. Paralisia do músculo tibial anterior. no Metatarsalgias • 531 . artrites sépticas e os tumores são doenças gerais ou localizadas que podem se manifestar no antepé. tipo paralisia infantil.Incidência radiográfica em AP dos pés mostrando artrose na metatarsofalângica do hálux (diminuição da interlinha articular e irregularidade da superfície articular).6 Figura 31. encontrada na síndrome da sobrecarga do primeiro raio. favorecendo a retração dos sesamóides. 2. a forma metatarsal freqüentemente encontrada é a em “index plus” ou “index plus minus” . associada à forma metatarsal em “index plus” ou “index plus minus” .6 . SÍNDROME DA SOBRECARGA DO PRIMEIRO METATARSAL Na síndrome da sobrecarga do primeiro raio. Instala-se em doenças gerais. • As osteomielites. O primeiro metatarsal hipersuficiente. com alongamento e/ou consolidação em flexão plantar. suporta mais peso surgindo a sintomatologia de sobrecarga sob a cabeça do primeiro metatarsal e o complexo glenosesamóideo. surge a queda da cabeça do primeiro metatarsal e a extensão do hálux pela tração do músculo extensor longo do hálux. Figura 31. habitualmente. Lesões da fise proximal do primeiro metatarsal com estímulo do crescimento.

os sesamóides lateralizam. Durante a fase de propulsão ou de impulsão dos dedos do pé. expondo ao impacto.7 .7 . evidenciando os ossos sesamóides. onde ocorre tração. Figura 31. deslizamento e redistribuição de forças. Sesamoidite Os ossos sesamóides medial e lateral do hálux estão localizados no aspecto plantar sob a cabeça do primeiro metatarsal. A . equacionar e atenuar a força exercida na cabeça do primeiro metatarsal. favorecem a lateralização dos sesamóides. observar o sesamóide lateral no espaço intermetatarsal. B .O desvio em varo (medial) do primeiro metatarsal e a atrofia da crista (intersesamóide). A sobrecarga do primeiro metatarsal pode desencadear. o que agrava ainda mais a queda da cabeça do primeiro metatarsal. Na incidência em AP. A presença de dor que se intensifica com o apoio no antepé ou a dorso flexão do hálux e o aumento de volume na projeção cutânea do sesamóide medial são indícios de patologia a este nível. Com o desvio em varo do primeiro metatarsal e a atrofia da crista. principalmente o sesamóide medial.esforço de levantar o pé. processos inflamatórios. A AP axial B Figura 31. expondo ao impacto principalmente o sesamóide medial. os sesamóides auxiliam na absorção dos impactos sob a cabeça do primeiro metatarsal. distração.A e B . A cintilografia óssea.No desprendimento do pé. impedindo a sua migração lateral. os sesamóides estão sujeitos a doenças degenerativas. por uso excessivo. ressonância magnética e a tomografia computadorizada são úteis para confirmar e diferenciar a fratura de estresse da lesão degenerativa. amortecimento. condromalácia e fraturas de estresse.A e B Neste complexo mecanismo de movimentos.Incidências radiográficas em AP e axial. que serve de batente. a sesamoidite medial. 532 • Metatarsalgias . os mesmos ajudam a redistribuir. impulsão. entre a crista intersesamóide.

promovendo insuficiência e em decorrência a transferência do peso para a cabeça e complexo glenosesamóideo do primeiro metatarsal e eventualmente do quinto metatarsal. As fraturas dos metatarsais médios com encurtamento e/ou consolidação em flexão dorsal. Figura 31. Seqüelas de patologias que promovem encurtamento ou consolidação em flexão dorsal do segundo ou segundo/terceiro metatarsais. tais como: • Cirurgias sob os metatarsais médios. desencadeiam a insuficiência dos dedos médios.Desenho mostrando fratura ao nível do colo do segundo metatarsal. incluindo ressecção das cabeças isoladas ou em associação. e as osteotomias que promovem encurtamento. seqüela de fraturas dos metatarsais médios com consolidação em flexão plantar. As osteomielites. com desvio dorsal do segmento distal.3. doença de Freiberg e os tumores são doenças gerais ou localizadas que podem se manifestar no antepé. em conseqüência. Metatarsalgias • 533 .8 .8 As osteomielites. doenças neurológicas e os tumores são doenças gerais ou localizadas. Figura 31. artrites sépticas. destacam-se: Hipoplasia ou aplasia congênita dos metatarsais médios. Outros fatores determinantes são os que promovem aumento do diâmetro das cabeças metatarsais médias e em decorrência a sobrecarga mecânica. Entre as causas determinante da insuficiência dos metatarsais médios. artrites sépticas. tais como: Exostose localizada nos metatarsais médios. conduzem à síndrome da insuficiência dos metatarsais médios e. SÍNDROME DE INSUFICIÊNCIA DOS METATARSAIS MÉDIOS Patologias localizadas no segundo ou segundo/terceiro metatarsais. que podem se manifestar no antepé. • Fraturas dos metatarsais médios com consolidação em flexão dorsal e/ou com encurtamento. à sobrecarga do primeiro e/ou quinto metatarsal. SÍNDROME DA SOBRECARGA DOS METATARSAIS MÉDIOS A síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios freqüentemente estão relacionadas à síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal. 4.

aconselha-se o controle do peso corporal e a diminuição das atividades de impacto.5. Habitualmente. 2. associada a uma doença geral ou localizada. ou sistêmicas com manifestações no antepé. com palmilhas de distribuição equânime do peso na superfície plantar e área de alívio sob a calosidade (cabeça do quinto metatarsal). entretanto. e que se agravam na presença de fatores biomecânicos Este tipo de metatarsalgia é desencadeada por patologias localizadas no antepé. principalmente nas malformações congênitas. calosidade. se agravam na presença de fatores biomecânicos. sobretudo na fase de desprendimento do pé sob a cabeça do quinto metatarsal.9 . inicialmente. 1. O contato durante a marcha.9 Figura 31. dor e incapacidade funcional.A síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal se caracteriza. solado choque absorvente. Figura 31. por perda do alinhamento e acometimento da função.Metatarsalgias relacionadas a doenças localizadas ou gerais que atingem o antepé. Doenças localizadas no antepé. SÍNDROME DA SOBRECARGA DO QUINTO METATARSAL A hipersuficiência do quinto metatarsal normalmente é encontrada no pé com tendência à supinação e eqüinismo. Doenças gerais com manifestações no antepé. câmara anterior larga. II. pelo aparecimento de calosidade sobre a cabeça do quinto metatarsal. Estão sistematizadas em dois subgrupos. nas fases mais avançadas. 534 • Metatarsalgias . Ainda. pode ser detectada isoladamente. costumam dar bons resultados. é o responsável pelo desfecho clínico: dificuldade no uso de calçado de câmara anterior estreita. Calçados de salto baixo.

b) cirurgia com a ressecção ou sinovectomia parcial. sobressaem-se: a) Deformidade dos dedos do pé. Hálux varo. neurites póstraumáticas. Quinto dedo valgo. B. sotoposição clinodactilia. sotoposição. dedo em garra. sotoposição. G. com pelo menos duas possibilidades: a) punção e infiltração. Neuroma de Morton.10 d) Patologias que acometem nervos. O tratamento está indicado na presença de desconforto. E. H e I quinto dedo. F. Figura 31. a) Deformidade dos dedos do pé A deformidade dos dedos pode ser do tipo congênita ou adquirida e na dependência de sua localização. DOENÇAS LOCALIZADAS NO ANTEPÉ Este subgrupo engloba patologias exclusivamente localizadas no antepé. quanto dos laterais. por atrito. ou sobre os laterais na eventualidade do primeiro ser insuficiente. freqüentemente. A sintomatologia. Figura 31.10 . c) Patologias de partes moles. Metatarsalgias • 535 . apresenta a faculdade de provocar insuficiência. E. J e K dedos médios. joanete do quinto dedo. secundária à patologia prévia. dificultando o uso do calçado. H. F. I. seguidas de bota gessada por três semanas.A.11 . Dedo em martelo.12 . entre elas. Figura 31. C.Cisto artrosinovial de origem na primeira metatarsocuneiforme.A. G.1. C. B. tanto do primeiro metatarsal. tais como: hálux. D. D. As metatarsalgias por deformidade acometem os diferentes dedos do pé. Figura 31. se desencadeia sob o primeiro raio quando hipersuficiente. Em ambas as situações. b) Patologias osteoarticulares.

que procurou atendimento. F. A.Aspectos clínicos no pré-operatório.Hálux varo congênito em paciente com 42 anos de idade. B.Pós-operatório à esquerda. I. D. D . E e F . G. C. Ressecção artroplástica em metatarsofalângica do hálux. enfocando a necessidade do uso de calçado.B e C .Aspectos radiográficos no pré-operatório. J e K .A.11 . 2º e 3º dedo e fixação com fios de Kirschner. exigência da empresa que o havia contratado. F 536 • Metatarsalgias . H. E.A B C D E Figura 31. para amputar os dedos.

são retirados com três semanas da cirurgia. os quais.Paciente utilizando calçado convencional.Aspectos radiográficos no pós-operatório. A seguir intensifica-se a fisioterapia objetivando ganho de mobilidade e força muscular. Metatarsalgias • 537 .Aspectos clínicos quatro meses após a cirurgia à esquerda e três meses e meio à direita. K .G H I J K Figura 31.11 (continuação) G e H . I e J . motivo da consulta inicial. Observar a presença de fios de Kirschner.

F. a hiperextensão da MF e IFD dificultam o uso do calçado de câmara anterior estreita.A C B Figura 31.Dedo em garra. G . B . A . G. H e I .A. no destaque.12 . E. é a utilização de calçados inadequados.Sotoposição plantar do segundo dedo. D E F G D . C . outra causa. E e F . A etiologia pode ser congênita. B.Observar. A flexão da IFP. 538 • Metatarsalgias . D. pelo atrito.Desenho mostrando dedo em martelo. Hiperflexão das IFP e IFD com ou sem hiperextensão da MF.Deformidades dos dedos médios do pé. C. Hiperflexão da IFD.Dedo em taco de golfe.Sotoposição dorsal do segundo dedo. Hiperextensão da metatarsofalângica (MF) e da interfalângica distal (IFD) e flexão da interfalângica proximal (IFP). o 2º e 3º dedo em martelo.

sinovites. I . artrite sépticas. O trauma repetitivo do calçado. Na fase flexível o tratamento consta da utilização de calçados adequados. entre outros. Já quando rígido. O arco interno aumentado. ser rígido ou flexível. O tratamento. em pacientes que utilizam calçados de salto elevado. principalmente. que.13 Figura 31. em contato com o calçado de câmara anterior estreita e curta. isto é. bem como. na maioria das vezes. e com destaque à doença de Freiberg.Calosidade no dorso do 4º dedo em decorrência da deformidade em garra. subluxações. Metatarsalgias • 539 . pé cavo idiopático.H Figura 31. sobrecarrega o pé anterior. do segundo dedo direito e esquerdo. O segundo dedo longo (fórmula digital . de suas seqüelas. ainda. Segundo LELIÈVRE (1973). freqüentemente. artroses. luxações. provocou o dedo em garra do tipo flexível. A descarga do peso no cavo valgo se faz. largos e longos na câmara anterior (a cirurgia sob partes moles é uma possibilidade). consta. neoplasias ósseas. determinam sintomas relacionados à própria patologia.Pé cavo.13. inicialmente conservador. fraturas. b) Patologias osteoarticulares do antepé Doenças que acometem a estrutura óssea no antepé.12 (continuação) I H . sobre a saliência.hálux tipo grego). é doloroso. corrige com a manipulação (com o tempo torna-se rígido). cavo-varo e cavo-valgo. é responsável pelo aparecimento da calosidade. osteomielites. Figura 31. englobando todas as formas de hiper e hiposuficiência dos metatarsais. Pé cavo Pé cavo é aquele em que o arco plantar encontra-se exageradamente aumentado. além de antiestético. ou seja. o tratamento é cirúrgico (desde que os sintomas sejam persistentes e incapacitantes) e consiste. para distribuição do peso na superfície plantar e eventual fisioterapia. ainda. entre estas. na ressecção artroplástica. sob a cabeça do primeiro metatarsal e no varo sob a cabeça dos metatarsais laterais. no ápice da deformidade. palmilha modelando todos os contornos do pé. pode ser cavo isoladamente. O trauma de repetição do dorso da IFP com o calçado. provocou a calosidade ao nível da IFP.Calosidade no dorso da IFP e IFD. da utilização de calçados de salto baixo e choque absorvente.

estão relacionados à doença básica e não às suas seqüelas. verru- 540 • Metatarsalgias . A anamnese da metatarsalgia de Freiberg revela dor e incapacidade funcional. Doença de Freiberg A doença descrita por FREIBERG (1914). em 30% dos pacientes. se caracteriza por uma osteocondrite da cabeça. entre os músculos intrínsecos e extrínsecos. por ser instável e a maioria necessitar de cirurgias estabilizadoras. por sinovite. O tratamento é inicialmente conservador e a cirurgia indicada nos casos rebeldes. A descarga do peso no cavo-valgo se faz principalmente sob a cabeça do primeiro metatarsal e no varo sob a cabeça dos metatarsais laterais. os quais. na fase de impulsão. ainda. c) Patologias de partes moles do antepé Em decorrência de patologias que acometem as partes moles do antepé. por se encarcerar entre os cuneiformes. ocorre hiperpressão e o trauma repetitivo culmina com a osteocondrite. Figura 31. Com relação à etiologia destacam-se duas teorias: Vascular com conseqüente necrose asséptica e avascular da cabeça metatarsal. seguida do terceiro. recebendo suprimento sanguíneo do primeiro e terceiro metatarsais. destacam-se calos. sendo mais grave o relacionado à doença neurológica. entretanto. na maioria das vezes. surge aumento da fenda articular e mais tarde irregularidades na superfície articular da cabeça metatarsal. ausência de vascularização própria para o segundo metatarsal. qualquer dos demais pode ser acometido. tomografia e ressonância magnética. Traumática que considera o fato do segundo metatarsal ser mais longo e ter menor mobilidade. com agravamento da dor. podem sobrevir sintomas álgicos. áreas de condensação óssea (radiopaca) e achatamento da cabeça com alargamento de suas margens e finalmente artrose. durante o desprendimento do pé do solo. preferencialmente do segundo metatarsal. Entre estas. As radiografias no início são negativas. com predomínio no sexo masculino de três a seis para um. intensificação do acometimento da função e do alinhamento. KÖHLER II (1920) e PANNER (1922).14. reforçada por estudos que comprovam.A formação do cavismo é determinada pelo desequilíbrio. na seqüência. O diagnóstico precoce pode ser confirmado pela cintilografia. A inspeção demonstra marcha claudicante e aumento de volume localizado. A maior incidência está no início da segunda década de vida.

gas. e aqui inclui-se as seqüelas de cirurgias com lesão de nervos. aumento da radiopacidade e do diâmetro da cabeça do 2º metatarsal. com alívio sob a cabeça do 2º metatarsal. Observar a irregularidade. conhecida como doença de Freiberg. Presença de verruga plantar sob as cabeças do 2º e 3º metatarsais . cicatrizes retráteis e as neoplasias de partes moles. habitualmente. as quais requerem cuidados específicos. mostrando a osteocondrite da cabeça do segundo metatarsal. A cirurgia está indicada na presença de sintomas persistentes e incapacitantes e consta.Metatarsalgia acometendo partes moles. traumáticas ou não. quaisquer lesões. utilização de calçados e palmilhas favorecendo a descarga do peso. d) Patologias que acometem nervos no antepé O neuroma de Morton é o principal representante deste grupo. dificultando e incapacitando a marcha.15 .15 Figura 31. Figura 31. todavia. O tratamento conservador envolve medidas de ação analgésica e antiinflamatória. A ressecção está indicada.16 Metatarsalgias • 541 . Figura 31. atrofia do coxim gorduroso do antepé. Köhler II ou Panner. através de cirurgia.14 . da ressecção do excesso de fibrose e regularização da cabeça metatarsal.Incidências em AP e oblíqua do pé anterior. basicamente. sobretudo no desprendimento e impulsão do pé. podem manifestar sintomas no antepé. Figura 31.

quando indicada. • Pé insensível.16 . Calçado de salto elevado é o principal fator desencadeante. A fisioterapia. alcoolismo e diabetes.17 . Fez desbridamento cirúrgico. vasculares e reumáticas. adotar as medidas preventivas de recidivas. desequilíbrio muscular.Paciente diabético com úlcera grau III de Wagner. conduzem à rigidez. Mal de Hansen.17 Figura 31. até a completa cicatrização. e os riscos frente aos agentes térmicos.Desenho mostrando o neuroma de Morton. • Traumatismo crânio encefálico. deve considerar a insensibilidade. DOENÇAS GERAIS COM MANIFESTAÇÕES NO ANTEPÉ Algumas patologias que acometem o estado geral do paciente podem cursar com manifestações no antepé. normalmente localizado entre as cabeças do 3º e 4º metatarsais. 542 • Metatarsalgias . alteram os pontos normais de apoio e estabelecem as metatarsalgias. Doenças neurológicas: • Pé cavo neurológico. objetivando mobilidade e função muscular. • Paralisia cerebral. 2.Figura 31. Estas doenças sistêmicas provocam ao nível do antepé. acometem as articulações. Figura 31. • Acidente vascular cerebral. • Poliomielite. E a seguir. Entre estas destacam-se as neurológicas. Tem plano na evolução de colocar gesso de contato total. que se agravam aos estímulos biomecânicos.

a amputação do segmento inviável. mielomeningocele. Com a regressão dos sintomas. choque absorvente. largo na câmara anterior.sem ulceração. Doenças reumáticas: • Artrite reumatóide. Metatarsalgias • 543 . osso. eventualmente. No grau I e II a indicação é de gesso de contato total. dificultando o uso de calçados convencionais. indica-se o gesso de contato total.) e os cuidados preventivos são: a) utilização de calçados adequados. bilateral. contraforte macio e moldável sobre o calcâneo. Grau II . na face interna da primeira metatarsofalângica. Grau III . objetivando o prognóstico e o tratamento. por distribuir homogeneamente as forças sobre esta superfície. Grau V . O tratamento é da causa básica (diabete.ulceração profunda (tendões. Na gangrena a indicação é a retirada de todo tecido desvitalizado e. cápsula articular). Grau IV .ulceração profunda (abcessos. o gesso de contato total é utilizado por seis semanas e trocado.18 • Lúpus.gangrena de todo o pé. as úlceras por insensibilidade. b) palmilhas para distribuição equânime do peso na superfície plantar. se necessário com auxílio de espelhos. Corriqueiramente. c) orientação. • Espondilite anquilosante. atue na sua prevenção. com o objetivo de reduzir o estresse e as pressões mecânicas excessivas na superfície plantar. para que o paciente olhe todos os dias. solado baixo. alcoolismo. osteomielite). Doenças vasculares: • Tromboangeite. etc. classificou. a superfície plantar.Hálux valgo de grave deformidade em paciente portador de gota. Observar volumoso tofo (acúmulo de cristais de urato). de 10 a 15 dias.18 . • Aterosclerose.Pé insensível WAGNER (1981). em 5 graus: Grau 0 . O tratamento cirúrgico consta de desbridamento e retirada de todo tecido necrosado. Grau I . • Gota úrica.gangrena do antepé. à procura de locais de hiperpressão e sujeitos à formação de úlceras e. radiculopatia. • Flebite. assim. Figura 31. freqüentemente.ulceração superficial (pele e tecido celular subcutâneo). Figura 31. em espaços regulares.

Fotopodograma.19. Realiza-se a busca de pontos dolorosos sobre as saliências articulares e região plantar sob as cabeças dos metatarsais. Eletroneuromiografia. questionamento sobre limitações das atividades e desconforto com relação ao tipo de calçado. Ressonância magnética. Estudo radiológico. As articulações metatarsofalângicas e interfalângicas são testadas. Palpação com pesquisa da mobilidade. Tomografia computadorizada. avaliação detalhada com relação à dor. Identificação de calosidades e sua localização: na projeção cutânea plantar da cabeça do primeiro metatarsal (síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal). Ultra-sonografia. Cintilografia. em posição horizontal e ortostática. ao nosso ver. c. com enfoque e considerações sob os seguintes ítens: Anamnese. A estabilidade ou hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme é observada. Visão superior. Exames complementares. Presença de úlceras. lateral. medial. deve valorizar no antepé os sintomas dor. Inspeção dinâmica. identificando-se a amplitude de movimento. b. Exame físico. Estudo no podoscópio. A crepitação e rigidez são anotadas. Anamnese Identificação de antecedentes familiares. Avaliação de deformidades dos dedos. Figura 31.Quadro clínico das metatarsalgias A avaliação clínica. Inspeção estática. Podobarometria computadorizada. Avaliação da marcha e da mobilidade articular ativa na metatarsofalângica e interfalângica do hálux e demais dedos. posterior e inferior comparativa dos pés. 544 • Metatarsalgias . investigação sobre patologias localizadas no antepé e sistêmicas com repercussão no antepé. das cabeças do segundo e terceiro (síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal ou da sobrecarga dos metatarsais médios) e da cabeça do quinto metatarsal (síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal). Exame físico a. função e alinhamento.

imprimindo os relevos e reentrâncias da superfície plantar. Podobarometria computadorizada Método diagnóstico e terapêutico que permite a mensuração das pressões. com o objetivo de detectar pontos de hiperpressão. valgo. posterior e sobretudo inferior comparativa dos pés. Assim. Calosidade plantar sob as cabeças metatarsais. que em ortostatismo apóie sobre o filme. adução. Ainda. Metatarsalgias • 545 . pontos de hiperpressão. cabos de conexão entre a palmilha e o computador. O podobarômetro dispõe de palmilhas com sensores pressóricos. neste caso. Visão superior. sendo que previamente. na superfície plantar dos pés do paciente aplica-se líquido revelador de raios-X. Avaliação de eventuais sobrecargas em determinados movimentos e/ou o alívio de pontos de hiperpressão em outras posições dinâmicas. volumosa exostose e a presença de úlcera.19 . pronação e sotoposição do hálux sobre o segundo dedo. abdução. Inspeção dinâmica. supinação ou pronação. Estudo através do podoscópio O exame no podoscópio pode ser feito nas seguintes posições: Inspeção estática. realizam-se cirurgias ou receitam-se palmilhas com a finalidade de distribuir equanimente o peso (eventualmente pontos de alívio).A inspeção estática. em vários sítios anatômicos da superfície plantar em posição ortostática e durante a marcha. mostrando os pontos de descarga exagerada. que traduz em imagem a distribuição do peso na superfície plantar. então. resultante do atrito contra o calçado. b. em posição horizontal e ortostática. solicita-se. lateral. mostra deformidade grosseira em hálux valgo. Maneira simples de comparar o antes ao depois. Consiste em se revelar um filme radiográfico. Fotopodograma Método idealizado por VILADOT (1986). à esquerda. Formação do arco interno do pé.Figura 31. objetivando significância. Identificação de possíveis desvios em varo. na face interna da metatarsofalângica. medial. o que pode ser comprovado com nova podobarometria.

A eletroneuromiografia no estudo das metatarsalgias tem indicação na polineuropatia periférica provocada pela diabete e alcoolismo. 20º. caracterizando o tipo de patologia. campos magnéticos e ondas de rádio. joelho em extensão. Incidência de Walter-Müller.Estudo radiológico É de suma importância na avaliação das estruturas ósseas do antepé. Nesta incidência radiográfica. sagital e transverso. Raio central incidindo a 10º. o paciente encontra-se em pé. Oblíquas de Broden. Ultra-sonografia Método de diagnóstico que não contém radiação ionizante e que contribui eficazmente no diagnóstico. avaliação do coxim gorduroso do antepé e tendões. Na dependência do tipo de lesão existirá um tipo de resposta. Ressonância magnética Método diagnóstico que utiliza na produção de imagens. com o tubo angulado em 15º em relação ao eixo vertical. podem ser realizadas no plano coronal. Paciente em decúbito dorsal. Sempre utilizam computadores com a finalidade de focar e melhor definir o objeto em 546 • Metatarsalgias . apoiado sobre suporte especial com ranhura para colocação do chassi no plano vertical. Paciente em pé. Permite a avaliação da faceta articular posterior (subtalar posterior). seguimento e avaliação de lesões envolvendo tecidos moles. Perfil. no sentido ântero-posterior e o raio central sobre o osso navicular. apóia os dedos dorsofletidos sobre a chapa radiográfica. No antepé tem indicação. Os nervos periféricos e músculos ao serem estimulados pela corrente elétrica respondem com uma contração muscular. perna em rotação interna de 40º e o dorso do tornozelo apoiado sobre o chassi. apoiado sobre o chassi. entre outros. Eletroneuromiografia Método diagnóstico que utiliza o estímulo elétrico no estudo da atividade muscular e da condução nervosa periférica. nos tumores de partes moles. e o raio central é dirigido de modo a tangenciar a face plantar da cabeça do primeiro metatarsal. na mononeuropatia múltipla ocasionada pela Hanseníase e nas lesões traumáticas de nervos periféricos. Distância foco filme de um metro. As imagens na ressonância magnética são de excelente qualidade. Distância foco filme de um metro. para avaliação dos sesamóides do hálux. O paciente permanece em decúbito ventral. Tubo colocado lateralmente com raio central incidindo tangencialmente à borda lateral no ponto médio do pé. 30º e 40º distalmente a perpendicular ao seio do tarso. As radiografias constam de: Incidência em AP. Distância foco filme de um metro. neuroma de Morton. Axial. que será transmitida e transformada em imagem.

mostra com facilidade áreas de atividade osteoblástica e/ou inflamatória. Consiste na injeção de um corpo radioativo de vida breve. em uma maior concentração. reconhecer detalhes dos diversos componentes estruturais e quantificar as anormalidades envolvidas. corrigir o alinhamento e restabelecer a função. artrite séptica) e fraturas de estresse na fase inicial. e que se agravam na presença de fatores biomecânicos. o qual se concentra em um órgão. principalmente. às patologias que atingem partes moles incluindo a cartilagem articular. sendo detectado em um filme radiográfico. avaliar alterações próprias e específicas. Tomografia computadorizada Método diagnóstico que utiliza raios-X para o diagnóstico de patologias. de pouca definição. deve objetivar o alívio da dor. processos inflamatórios ou infecciosos de qualquer natureza. A cintilografia do esqueleto continua sendo.estudo. A seleção do método ideal. porém. como também. Na cintilografia do esqueleto (mapeamento ósseo) utilizam-se fosfonados marcados com o tecnécio 99-m. A imagem na tomografia é mais nítida. nos processos infecciosos (osteomielite. entretanto. II) relacionadas a doenças localizadas ou gerais que atingem o antepé. principalmente. dentro de um vasto arsenal terapêutico. Sua indicação nas metatarsalgias é para melhor avaliação das partes ósseas. de que o tubo de raios-X e os receptores de imagem movem-se ao redor de um ponto focal durante a exposição. por ser capaz de detectar o aumento da vascularização. A indicação da ressonância magnética nas metatarsalgias diz respeito. Esse radioisótopo é incorporado ao osso. Nas metatarsalgias sua indicação é na suspeita de neoplasias malignas primitivas ou metastáticas. O estudo tomográfico permite avaliações no plano coronal. principalmente. TRATAMENTO É fundamental identificar a complexa e variável etiologia. Trata-se de um exame de grande sensibilidade. pelo fato. sagital e transverso e pode utilizar injeções de contraste. nas áreas de vascularização aumentada. para o adequado tratamento das metatarsalgias. sem precisão na caracterização da patologia. Cintilografia Método diagnóstico que utiliza raios-X para o diagnóstico de patologias. O tratamento considera a etiologia das metatarsalgias: I) relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos. Metatarsalgias • 547 . a técnica mais confiável para o diagnóstico precoce e a demonstração das metástases ósseas. apesar dos novos métodos de diagnóstico. Alguns exames utilizam injeções de contraste.

já que o clima. nas metatarsalgias rebeldes. As palmilhas devem ser revistas a cada seis meses. considerando os desgastes e as deformações do material pelo uso.O calçado ideal deve ser de salto baixo. Nos pontos de dor e calosidade.21 . proporcionando alívio nos pontos de dor (cabeça dos metatarsais). Figura 31. 548 • Metatarsalgias . Figura 31. Os principais cuidados ortopédicos com os pacientes portadores de metatarsalgia são: Calçados adequados. no máximo 3cm.página 524) Incentivo ao uso de sandálias. ameno favorece. antiinflamatória e de flexibilização da deformidade. Fisioterapia de ação analgésica. Objetivar o equilíbrio muscular. O clima em nosso país favorece o uso de sandálias. Espumas nas saliências o que permite a proteção contra atritos.21 Barra transversa ajustada à palmilha. permitindo distribuição equânime do peso na superfície plantar. Palmilhas ortopédicas modelando todos os contornos da superfície plantar. solado choque absorvente e com a maior área possível de contato com o solo. promove-se áreas de alívio. o que pode ser comprovado com a podobarometria computadorizada. de maneira geral. feitas em molde de gesso em posição ortostática e com alívio nos pontos de calosidade. no geral. promovendo o alongamento dos músculos dominantes e a hipertrofia dos oponentes. Estímulo ao desenvolvimento da musculatura intrínseca e extrínseca do pé.A palmilha deve modelar todos os contornos do pé.O tratamento das metatarsalgias. objetivando distribuição equânime do peso corporal.20 . é inicialmente conservador. Figura 31.20 (ver capítulo 30 . Salto choque absorvente de 3cm no máximo e com a maior área possível de contato com o solo. câmara anterior larga e de tamanho o suficiente. para que permita bom ajuste aos dedos. Figura 31. ao nível de região diáfise-metafisária distal dos metatarsais. choque absorvente.

Material firme. sendo praticamente impossível a escolha universal de uma técnica.1. ou borda externa (auxílio na correção do varo). o tratamento cirúrgico está indicado após ser evidenciada a falha do tratamento conservador e o quadro clínico agravado pela dor. Mediopé. 1. Osteotomia de adição da base do primeiro metatarsal.1. A B Metatarsalgias • 549 . ENTRE AS POSSIBILIDADES CIRÚRGICAS DESTACAM-SE: 1.22. de média densidade. com o princípio de distribuição do peso e com a condição da deformidade ser flexível. objetivando o aumento da sobrecarga do primeiro raio. porém. para permitir a flexibilidade. Síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal 1. e com os pontos de hiperpressão livres (locais de sobrecarga mecânica) sobre a superfície plana da palmilha. Antepé. Figura 31. segundo os princípios da técnica idealizada por TRETHOWAN (1923) apud KELIKIAN (1965 ).22. Elevação com material firme na borda interna do calcâneo (auxílio na correção do valgo).A e B Figura 31. Do ponto de vista objetivo.Desenhos mostrando a osteotomia de adição da base do primeiro metatarsal.Outro tipo de palmilha é a recomendada por VALENTI (1979). indicada na sua insuficiência.1. Elevação do arco interno com ápice na articulação talonavicular. com comprometimento da função e do alinhamento do antepé. Retropé. No tratamento cirúrgico das metatarsalgias inúmeros procedimentos estão descritos. É fundamental a seleção da técnica cirúrgica ajustada ao caso que se apresenta. que utiliza material choque absorvente em três diferentes densidades.A e B . Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga do primeiro metatarsal relacionadas ao seu desvio em varo. Elevação sob as cabeças dos metatarsais insuficientes (material de menor densidade e com grande capacidade de absorver choques). relacionado ao seu desvio em varo.

23 .1.24 . 1. Alongamento do primeiro metatarsal com osteotomia de base e enxerto ósseo corticoesponjoso em cunha ou trapezoidal.A e B . 1. retirado do ilíaco.3. relacionado ao seu desvio em varo. Figura 31. Figura 31. Cirurgia de Keller. Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga do primeiro metatarsal relacionadas ao seu encurtamento (primeiro metatarsal curto).23 -AeB 1. 2.2. Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro metatarsal relacionadas ao seu desvio em varo.1.2.2. Artrodese da primeira metatarsocuneiforme. 2.2.1. Figura 31.1.A e B . A B 2. Síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal 2.Desenhos evidenciando osteotomia de subtração da base do primeiro metatarsal. Queilotomia. Artrodese da metatarsofalângica do hálux. Figura 31. com a osteotomia da base e enxerto ósseo corticoesponjoso em cunha.1. objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro raio.1.1.3.A e B 2.1. Osteotomia de subtração da base do primeiro metatarsal. Alongamento do primeiro metatarsal com mini-fixador externo.2. 1.1. A 550 • Metatarsalgias B .2. O objetivo é aumento da sobrecarga do primeiro raio relacionado ao seu encurtamento (primeiro metatarsal curto).Desenhos mostrando o alongamento do primeiro metatarsal.24 .

2. durante a caminhada.1. Figura 31. MEISENBACH (1916). GIANNESTRA (1966). RIPPSTEIN/SALOMÃO (1984). Osteotomias dos metatarsais médios (realizadas na extremidade proximal. Figura 31. em nível considerado ótimo. B A C Figura 31. a própria natureza encontra o nível ideal.1.3. durante a caminhada.2. 3.2. C . B . No pós-operatório imediato os pacientes são liberados para o apoio.Desenhos mostrando a osteotomia proximal dos metatarsais médios. HELAL (1975).1. 2.Desenho de perfil da osteotomia em “V” . 2. AIELLO (1981).2. o que favorece a consolidação com elevação do fragmento distal. em conseqüência. WEIL (1994). Osteotomias proximais.A.26 . Síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga dos metatarsais médios. GIANNESTRA (1954).1. Osteotomias distais. Alongamento dos metatarsais médios.1. Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro metatarsal relacionadas à queda da cabeça do primeiro metatarsal.Desenho de perfil mostrando a elevação da cabeça metatarsal. Observar o formato em “V” da osteotomia.25 . 3. B e C 3. MANN e DUVRIS (1973). Osteotomias de elevação ou subtração dorsal do primeiro e/ou quinto metatarsais. objetivando a diminuição de sua sobrecarga.A.2. o alívio na descarga mecânica. MAU (1940). Síndrome da insuficiência dos metatarsais médios Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga dos metatarsais médios.2. já que.Desenho na visão anterior.A e B Metatarsalgias • 551 . Cirurgia de Jones. DICKSON (1948). DUVRIES (1953). 3. 3.1. e.25 . diáfise e distal). 4. B e C . A . Cirurgia de Jones modificada por Lelièvre. 4.2.1. 4. Osteotomias diafisárias.

1. B e C .27 . sem regressão ao tratamento conservador. A B 552 • Metatarsalgias C . em nível considerado ótimo.Cunha dorsal na base do primeiro metatarsal sendo ressecada.Radiografia em AP e oblíqua no pós-operatório mostrando a osteotomia. A .Observar a região de hiperpressão. ao redor do 5º dia. O paciente é liberado para apoio. objetiva a diminuição de sua sobrecarga e. C . Osteotomia társica.A e B .3. Figura 31.A. Calosidade sob a cabeça do quinto metatarsal. objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro raio e. foi submetido à cirurgia. o que favorece a consolidação com elevação da cabeça metatarsal. B e C 5.2. 5. a ser determinado pela própria natureza.Cunha ressecada e a cabeça metatarsal elevada. A .Imagem do ato operatório.Paciente com a síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal e a presença de calosidade. em conseqüência a suficiência dos metatarsais mediais. Síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do quinto metatarsal. em conseqüência. Por apresentar sintomatologia persistente. B .A Figura 31.A. B . A osteotomia do colo do quinto metatarsal. a distribuição do peso para os metatarsais médios.27 .Desenhos mostrando a osteotomia de subtração dorsal do primeiro metatarsal. Osteotomia do colo do quinto metatarsal. 5. B 5. Artrodese társica.26 . Figura 31.

1. e 5º. em negrito. B . Indicado nos casos em que há um verdadeiro desarranjo na estrutura do pé e em pacientes idosos.A e B . os locais de ressecção da cartilagem articular. fixadas com fios de Kirschner. Na cabeça do primeiro metatarsal e base da falange proximal.Notar a artrodese da primeira metatarsofalângica e as ressecções artroplásticas do 2º ao 5º metatarsais. principalmente. Alongamento do tendão de Aquiles.1.1. 7. Cirurgias sob as partes moles. Artroplastias 6. Figura 31. 7. são retirados após a consolidação.28 . Doenças localizadas ou gerais 7. 7. Metatarsalgias • 553 .Observar o desarranjo do pé anterior. Cirurgias objetivando a correção do pé eqüino. em negrito. também. somente. O procedimento consiste na ressecção das cabeças metatarsais do 2º ao 5º e na artrodese da primeira metatarsofalângica. 3º. 1º. Os fios da artrodese. o 2º metatarsal é o mais longo de todos e a seguir. Com três semanas os fios do 2º ao 5º dedos são retirados e a fisioterapia intensificada.29 Figura 31. os locais de ressecção. 4º.6. tentando produzir uma fórmula metatarsal.1. A . para a artrodese. mobilidade nas metatarsofalângicas. aproximadamente 45 dias.1.Imagem mostrando o alongamento do tendão de Aquiles. Realinhamento metatarsal tipo LELIÈVRE (1973). indicado na correção do pé eqüino.A e B A B Figura 31. Artroplastia metatarsofalângica tipo Swanson.Desenhos mostrando o realinhamento metatarsal tipo Lelièvre. 6. em ordem decrescente.1.1. Ao nível das cabeças metatarsais do 2º ao 5º. em que. Figura 31.28 . objetivando.29 .2.

1.30 Figura 31.2.1.2.2. 7.2.1. 7. Panartrodese e artrodese tibiotársica.2.2. Osteotomias 7.2. 7.2. Osteotomia tipo Dwyer.Cirurgia de Steindler indicada no pé cavo. Transposição tendinosa.2.2. Cirurgia de Steindler.4. fibulares. Tibial posterior. Tríplice artrodese modelante. Tríplice artrodese.1. Alongamento do gastrocnêmio. 7.3.7.2. 7.2. Aplicação de toxina botulínica na massa muscular do tríceps sural.2. O procedimento cirúrgico consiste basicamente na fasciectomia plantar e desinserção dos flexores curtos. Figura 31.2.30 .2.2.1.1.4.A e B 554 • Metatarsalgias .1.2. basicamente.4. Figura 31. idiopático e flexível. Cirurgias objetivando a correção do pé cavo idiopático e neurológico 7. Osteotomia tipo japas.1. 7. 7. 7. idiopático e flexível. na fasciectomia plantar (ressecção de aproximadamente 1.2.31 . 7.1.1.2. 7.2. Tríplice artrodese a Lambrinudi. Osteotomia tipo Mitchel.3.2. de leve deformidade.2.1. para diminuir a espasticidade (em geral outras aplicações a cada quatro a seis meses).5cm do fáscia plantar) e desinserção dos flexores curtos.2. em geral. é realizada em associação. Osteotomia do calcâneo.3.2. A cirurgia de Steindler raramente tem sido indicada isoladamente.2. 7.3. de leve deformidade.4.1.3. Osteotomia com tarsectomia. 7.2.1. Osteotomia de elevação do primeiro e/ou segundo e terceiro metatarsais.4. Quando realizada como único procedimento tem sua indicação no pé cavo. O procedimento cirúrgico consiste. 7.2. 7. Osteotomia tipo Napoli. Cirurgias ósseas.1. 7.

com ressecções ósseas. Metatarsalgias • 555 . 7.3. conservador e consta de medidas de ação analgésica. A . A osteossíntese pode ser feita. 7. B . a correção das deformidades. solado choque absorvente e palmilha de distribuição do peso com pontos de alívio sob o local da dor. utilização de calçados de salto baixo.2. antiinflamatória. Neuroma de Morton 7. consiste na ressecção do neuroma. Ressecção do sesamóide e reparo do tendão flexor curto do hálux.32 .31 . fios de Kirschner e parafusos canulados. inicialmente.Delimitação das ressecções ósseas nas articulações subtalar.1. talonavicular e calcaneocuboídea.1. Regularização da superfície articular do sesamóide e retirada do tecido fibrótico. Osteotomia de elevação do metatarsal em sobrecarga. 7.3. Após a consolidação da artrodese.2.4. 7.Ao final das ressecções. O procedimento consiste na correção das deformidades. Enfermidade de Freiberg 7.32 7. indicada na correção do pé cavo idiopático e neurológico estruturado (com deformidades ósseas).5. Queilotomia. a manutenção dos movimentos e o combate à atrofia muscular.O tratamento do neuroma de Morton é.1. entre outros.4.3. Ressecção do neuroma. Figura 31. Na persistência de sintomas indica-se a cirurgia. Figura 31. em conseqüência. subtalar (tálus e calcâneo). promove-se o ajuste dos cortes ósseos e. basicamente.A B Figura 31. talonavicular e calcaneocuboídea.5.A e B . tendo como alvo. Sesamoidite 7. com grampos metálicos.Desenhos mostrando a tríplice artrodese. Regularização e retirada de osteófitos e do anel fibroso que surge em torno da cabeça metatarsal. os pacientes são encaminhados para fisioterapia intensiva. que.5. ao nível das articulações.

556 .

C A P Í T U LO 3 2 HÁLUX VALGO Introdução A morfologia do hálux valgo evidencia o desvio medial do primeiro metatarsal. obtido através de cirurgia.1 Figura 32. Figura 32. saliência na face interna da articulação metatarsofalângica e desvio lateral do primeiro dedo.Hálux valgo à esquerda caracterizado. morfologicamente. lateral do hálux e a proeminência na cabeça do primeiro metatarsal. À direita notar o alinhamento normal do hálux. pelo desvio interno do primeiro raio. Hálux valgo • 557 .1.

558 • Hálux valgo . B Segundo COUGHLIN (1996). Moderada deformidade. acomete o alinhamento e prejudica consideravelmente a função. assume efeito antiestético grotesco. pelo atrito com o calçado. Grave deformidade. ao nível de cabeça do primeiro metatarsal e interfalângica do hálux (bilateral). dificulta pela dor o uso de calçados. A partir destes valores. o alinhamento dos eixos entre o primeiro e o segundo metatarsal é considerado normal quando o ângulo intermetatársico for inferior a 9º e o ângulo de valgismo do hálux inferior a 15º. o ângulo intermetatársico (IM) igual ou menor que 11º (inferior a 12º) e a subluxação do sesamóide lateral (SL) for menor que 50% do seu diâmetro. provocando dor.É uma deformidade que pode resultar em um quadro incapacitante.A e B A Figura 32. comprometendo a estética.A deformidade. Figura 32. quando o ângulo metatarsofalângico (MF) for menor que 20º. o ângulo intermetatársico menor que 16º e a subluxação do sesamóide lateral entre 50% e 75%. com o paciente radiografado em posição ortostática. o hálux valgo pode ser graduado em: Tabela 32.A e B . nos estágios avançados.2 . quando o ângulo de valgismo do hálux encontrar-se entre 20º e 40º.1 Leve deformidade. evoluindo com perda do alinhamento. alterando a função e dificultando a utilização de calçados convencionais. Notar as calosidades nas áreas de proeminências. quando o ângulo de valgismo do hálux for maior que 40º. o ângulo intermetatársico igual ou maior que 16º e a subluxação do sesamóide lateral maior que 75%.2 .

A Figura 32. a tendência de se repetir entre os membros de uma mesma família.1 Classificação do hálux valgo de acordo com o grau da deformidade. haja vista. uma vez que tende a se repetir entre os membros de uma mesma família. todavia. afilados na câmara anterior. Hálux valgo Ângulo IM Ângulo MF SL Normal inferior 9º inferior 15º Leve inferior 12º inferior 20º inferior 50% Moderada inferior 16º inferior 40º inferior 75% Grave = ou > 16º = ou > 40º = ou > 75% Etiologia O aparecimento do hálux valgo depende da presença de fatores intrínsecos e extrínsecos. o principal fator desencadeante da patologia.A e B Estudos feitos na China por SIM-FOOK. não há como se negar a conotação genética.A e B . São reconhecidos traços genéticos na incidência desta deformidade.Tabela 32. B Hálux valgo • 559 . No Japão KATO.3 . O desenvolvimento e a progressão do hálux valgo sofre a influência de calçados com formatos inadequados. WATANABE (1981) referem considerável aumento da incidência do hálux valgo após a Segunda Guerra Mundial.3 . HODGSON (1958) mostram uma incidência quinze vezes maior nas populações que usam calçados.O calçado de câmara anterior estreita e com salto elevado tem sido relacionado ao hálux valgo. ou seja. com a introdução de costumes ocidentais. Figura 32.

560 • Hálux valgo . passarão a agir como agentes deformantes. D . clímax destas alterações anatomopatológicas. C. atrófica. Figura 32. evidenciando a artrose (diminuição do espaço articular da primeira metatarsofalângica e irregularidades na superfície articular).Radiografias em AP. E . a artrose. bem como. B. que atua aumentando mais a deformidade.4 .Observa a pronação do hálux (rotação externa). A . C . Assim. Uma vez deslocados. de ambos os pés.O aumento do desvio em valgo do hálux e em varo do primeiro metatarsal. surge a pronação do hálux e pelo aumento da pressão em primeira metatarsofalângica. A crista intersesamóide serve de batente e auxilia no correto posicionamento dos sesamóides. favorece o seu deslocamento lateral.4 .Observar nos desenhos a localização dos sesamóides. B .Anatomopatológico A ausência de inserções musculares na cabeça do primeiro metatarsal faz com que sua estabilização dependa de tirantes tendíneos.A.A. resultado deste estado mórbido. entre outros. D e E . D e E ������� �������������� ������ ������� ��������������� �������� B A ������������������� �������������� ������� ��������� �������� C D E Figura 32.Desenho mostrando a lateralização do tendão extensor longo do hálux. C.O tendão do músculo adutor do hálux deslocado e encurtado aumenta a pressão na metatarsofalângica do hálux. Estas estruturas anatômicas deslocadas promovem a pronação do hálux e pelo aumento da pressão a artrose na primeira metatarsofalângica. B. a intensificação da atuação do tendão do músculo adutor do hálux. auxiliando na degeneração da cartilagem articular da primeira metatarsofalângica. promovem a lateralização do tendão extensor longo do hálux e dos sesamóides. Por outro lado.

Às vezes.6. é comum. Estudos anatomopatológicos podem revelar alterações próprias e específicas.informação pessoal). praticamente. hiperceratose na face lateral da cabeça do quinto metatarsal. Existe tendência de se valorizar o efeito antiestético. entre outros. resultante da desproporção entre a largura do pé anterior. o que.A e B.A deformidade do hálux valgo é complexa e variável.O alargamento do pé anterior. local de sobrecarga mecânica. A B Figura 32. é comum. Figura 32.Notar no pé esquerdo o acentuado desvio em valgo do primeiro dedo e a sobreposição dorsal do segundo dedo sobre o hálux. A presença de calosidade na projeção cutânea da cabeça do primeiro metatarsal. dificulta a utilização de calçados de câmara anterior estreita. Figura 32.A e B . A inspeção estática demonstra área de aumento da circulação sangüínea e/ou calosidade na face interna do hálux. devendo-se reconhecer detalhes dos diversos componentes estruturais que estão envolvidos.5 . bilateral. Quadro clínico Os pacientes referem dor.Neste caso. O alinhamento dos dedos somente é obtido através de cirurgia. que tende a aumentar. na face interna do hálux. o desvio do segundo dedo é plantar e o primeiro e o terceiro dedo estão. Figura 32. que se intensifica na deambulação e na utilização de calçados inadequados. dificulta a utilização de calçados. É fundamental identificar e quantificar as anormalidades envolvidas para o adequado tratamento (CARVALHO JUNIOR. resultante do atrito. identifica-se sotoposição do hálux sobre o segundo dedo ou do segundo dedo sobre o hálux. Hálux valgo • 561 . pode surgir. em geral.Nas fases avançadas do hálux valgo é comum a sotoposição dos dedos pelas alterações anatomopatológicas. em contato. e o calçado. A calosidade na face interna da primeira metatarsofalângica. A . B . 2004 . Ainda.6 .5 .

Figura 32. com o pé apoiado sobre o chassi e o raio centrado na borda lateral do ponto médio do pé.7 . o mediopé. A palpação e a pesquisa de mobilidade pode revelar dor e limitação dos movimentos em metatarsofalângica e interfalângica do hálux.8 .Incidência radiográfica em AP. 562 • Hálux valgo . Estudo radiológico São realizadas radiografias em posição ortostática: I .9 Figura 32. o primeiro metatarsal e. Identificam-se pontos dolorosos sobre a saliência medial. consiste em pinçar entre o polegar e o indicador.8 II . com a outra mão. a tendência de insuficiência por desvio em varo do primeiro metatarsal é iminente. Figura 32.Projeção de perfil. Os parâmetros radiográficos utilizados para se caracterizar e graduar o hálux valgo são realizados nesta incidência.Projeção ântero-posterior (AP). Faz parte do exame. a procura de hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme. articulares e região plantar sob a cabeça do primeiro e segundo metatarsais.A inspeção dinâmica pode demonstrar marcha claudicante e dificuldade para o apoio no pé anterior. Figura 32.O teste da hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme. Quando isto ocorre. principal responsável pelo desvio em varo do primeiro metatarsal.7 Figura 32. com o tubo angulado em 15º em relação ao eixo vertical e o raio centrado sobre o osso navicular. ao mesmo tempo em que promove-se movimentos no sentido dorsoplantar e observa-se a presença de um fulcro maior que 1cm na articulação metatarsocuneiforme.

Figura 32.11 Figura 32. (1958) Marca-se um ponto no centro de cada superfície articular proximal e distal do primeiro e segundo metatarsais. Traça-se uma linha entre os pontos extremos de cada metatarsal. é possível se dispor de incidência em axial para avaliação dos sesamóides na superfície plantar.Incidência axial. para se avaliar a posição dos sesamóides e a integridade de suas superfícies articulares.10 . MEDIDA DO ÂNGULO INTERMETATARSAL. Hálux valgo • 563 . principalmente quando a opção for cirúrgica.Medida do ângulo intermetatarsal.11 .9 . A convergência destes eixos determina o ângulo intermetatarsal. Ainda. entre outros. normalmente.Incidência radiográfica de perfil. realizada. devem ser avaliados para se graduar a deformidade do hálux valgo e servirem de referência na escolha do tipo de tratamento. Figura 32. Os parâmetros radiográficos: ângulo intermetatársico. quando inferior a 9º é considerado normal. ângulo articular metatarsal distal e a medida da posição do sesamóide lateral. ângulo metatarsofalângico.10 Figura 32. utilizada para se identificar lesões associadas. Figura 32. MITCHELL ET AL.

Medida do ângulo de valgismo do hálux. ao corrigir a posição em valgo do hálux e o varismo do primeiro metatarsal.13 . (1958) Define-se o ponto central da superfície articular distal e proximal do primeiro metatarsal. for maior que 15º a osteotomia de base do primeiro metatarsal e a reconstrução distal de partes moles estão contra-indicadas. 564 • Hálux valgo . O valor desta medida. quando o AAMD.12 . fará com que a superfície articular da falange proximal se articule com a parte interna da região metafisária do primeiro metatarsal. A intersecção destas duas linhas caracteriza a magnitude do AAMD. Figura 32.13 .Medida do ângulo articular metatarsal distal.A e B A B Figura 32. porque. Da mesma forma. Figura 32. Desenha-se uma linha pelo eixo do primeiro metatarsal e outra perpendicular à superfície articular metatarsal distal. reside no fato de que. MEDIDA DO ÂNGULO ARTICULAR METATARSAL DISTAL (AAMD). COUGHLIN (1995) É determinada unindo-se através de uma linha os pontos extremos medial e lateral da superfície articular metatarsal distal. até 15º é considerado normal. sem cartilagem articular. o que predispõe artrose e hipercorreção. procedese com relação ao ponto central das superfícies articulares da falange proximal.A e B . O ângulo de valgismo do hálux é representado pela intersecção destes eixos.MEDIDA DO ÂNGULO DE VALGISMO DO HÁLUX.12 Figura 32. MITCHEL ET AL.

nas radiografias de projeção ântero-posterior. COUGHLIN (1996) O método consiste na avaliação da posição do sesamóide lateral em relação ao primeiro metatarsal. C . (RELAÇÃO ENTRE AS SUPERFÍCIES ARTICULARES DA METATARSOFALÂNGICA DO HÁLUX) PIGGOTT (1960) É demarcada traçando-se uma linha unindo os pontos extremos da superfície articular distal do primeiro metatarsal e outra linha unindo os pontos extremos da superfície articular proximal da falange proximal.Hálux valgo de moderada deformidade. O deslocamento encontra-se acima de 75%.Hálux valgo de leve deformidade. deslocado para o espaço intermetatársico.A e B Hálux valgo • 565 . O deslocamento para os espaço intermetatársico encontra-se entre 50% e 75%. a subluxação é considerada leve.15 . Quando apresentar menos de 50% de deslocamento do sesamóide lateral para o espaço intermetatársico. O sesamóide lateral apresenta menos de 50% do seu diâmetro. A articulação é congruente quando as linhas são paralelas e incongruente quando convergentes.Medida da posição do sesamóide lateral.14 . Figura 32. B e C A B C Figura 32.Hálux valgo de grave deformidade.MEDIDA DA POSIÇÃO DO SESAMÓIDE LATERAL. A . B e C . entre 50% e 75% moderada e grave quando maior do que 75%. com apoio.A. B .14 . Figura 32.A. AVALIAÇÃO DA CONGRUÊNCIA ARTICULAR.

o alinhamento do hálux e na fase aguda ação analgésica e antiinflamatória.A e B . A fisioterapia objetiva. 566 • Hálux valgo . B . O tratamento conservador deve ser insistente e mantido por longo prazo.Articulação metatarsofalângica do tipo incongruente.Articulação metatarsofalângica do tipo congruente. largo na sua câmara anterior e com salto de no máximo 3cm de altura (ver capítulo 30 .página 524).O calçado adequado deve apresentar salto de no máximo 3cm. A tendência inicial é não operatória.16 . Figura 32. ou seja. através do equilíbrio de força muscular. Consta basicamente da utilização de calçado confortável. a câmara anterior larga e o contraforte moldável. B Tratamento O tratamento do hálux valgo tem sido uma grande fonte de controvérsia.16 Figura 32.A Figura 32. A utilização de órtese que promove a separação entre o hálux e o segundo dedo tem indicação controvertida.15 .Avaliação da congruência articular A . o solado deve ser choque absorvente.

entre outras: Exostectomia. B. Tem por finalidade aliviar os sintomas. E . C . Hálux valgo • 567 . Os diversos grupos de técnicas utilizadas incluem. B. Os vários fatores intervenientes na opção pelo tratamento cirúrgico.17 . o retalho capsular preso à base da falange proximal. D e E . restabelecer os princípios biomecânicos. possibilitar conforto no uso de calçados comerciais e atender às exigências da estética. revela a impossibilidade do emprego universal de uma técnica e também a necessidade de se particularizar o procedimento cirúrgico.Imagem final após a ressecção da exostose. mostrando a ressecção da exostose. A disponibilidade de vasto arsenal. de inserção distal. realiza-se: A e B . osso esponjoso.Liberação de retalho capsular com aproximadamente 0.A.Exposição e ressecção da exostose com serra ou formão tipo “faca” de corte paralelo.O tratamento cirúrgico somente está indicado se for decretado a falha do tratamento conservador e o quadro agravado pela dor com acometimento da função e do alinhamento do antepé. C. constituem um desafio na escolha da técnica mais adequada. com 4cm de extensão. local da ressecção da exostose. D . com a cortical medial do primeiro metatarsal. C. Após a exposição da cápsula articular. Observar a cápsula articular plantar e dorsal. por acesso interno ao nível da articulação metatarsofalângica.Exostectomia.Radiografia em AP.17 .A. em forma de “V” . e ao fundo. corrigir o alinhamento. devolver a função.8cm de largura. segundo COUGHLIN (1984) mais de 100 procedimentos cirúrgicos. Figura 32. D e E A B C D E Figura 32.

Através de incisão no primeiro espaço intermetatársico. B. D. E. Sutura do retalho capsular em “V” para manter a posição de correção.A.Capsuloplastia.Capsuloplastia.18 .Capsulotomia longitudinal tangente à borda superior e lateral do sesamóide lateral. B. determinando correção e estabilização do hálux em posição de correção. do sesamóide lateral e da base da falange proximal. separadas pelo retalho pediculado. D. Sutura em forma de “8” promovendo a tração do retalho capsular medial. estabelecendo a correção da luxação lateral dos sesamóides. C. na face lateral da cabeça do primeiro metatarsal. D .Capsuloplastia. F e G A B C D E F G Figura 32. E.Reconstrução distal de partes moles. B .Capsulotomia lateral transversal na articulação metatarsofalângica. com 2. Sutura unindo a cápsula articular plantar e dorsal.Reconstrução distal de partes moles.Exposição e liberação do tendão do músculo adutor do hálux.5cm de comprimento realiza-se: A .Inserção do tendão do músculo adutor do hálux. C. F . 568 .18 .A. G . Uma vez concluída a exostectomia. ao redor de 5º de valgismo. E . Figura 32. C . F e G .

tipo subtração. Figura 32.Introdução do enxerto ósseo na abertura da osteotomia.Osteotomia da base do primeiro metatarsal tipo adição. .A. C e D . Sutura das incisões por planos. .Eventual estabilização do foco de osteotomia (fios de Kirschner. com formato cuneiforme.tipo crescente.).tipo chevron.19 .5cm da articulação metatarsocuneiforme. C.tipo adição. A .Osteotomia do primeiro metatarsal. etc.Exposição subperióstica da base do primeiro metatarsal na face interna. A B C Figura 32. . D E Hálux valgo • 569 . D e E . E . com delimitação do nível de osteotomia. Observar na imagem radiográfica em AP e perfil a osteossíntese com fios de Kirschner. grampos. B. D e E . Osteotomia transversal com serra ou formão tipo faca. B . parafusos. C.A. • Osteotomia proximal ou da base.Abertura de cunha com correção do varismo do primeiro metatarsal e preparação do enxerto ósseo. transversal a 1. B.19 . proveniente da exostose.

já que permite melhor desempenho e função estabilizadora. 570 • Hálux valgo . o que favorece a consolidação.tipo Mitchell.20 . A e B .tipo chevron (divisa de graduação militar). associada à exostectomia e à osteotomia da base do primeiro metatarsal.Incidência radiográfica em AP evidenciando a ressecção econômica da base da falange proximal. Observar as áreas de ressecção em negrito na cabeça metatarsal (exostose) e base da falange proximal e.tipo Hohmann. B e C .• Osteotomia distal. A osteossíntese com placa moldável conduz a estabilização rígida. C . ao final. o que pode determinar sobrecarga do segundo e/ou terceiro metatarsais. jovens ou idosos com vida ativa. B e C . A principal indicação desta técnica é para pacientes com artrose avançada na primeira metatarsofalângica.Desenhos mostrando a artrodese da primeira metatarsofalângica. ADVERTÊNCIA: A ressecção excessiva da base da falange proximal (cirurgia de Keller) conduz a retração dos sesamóides. em comparação à cirurgia de Keller. . .A.Esquema.Desenho e imagem radiográfica mostrando a ressecção artroplástica ao nível da primeira metatarsofalângica .21 . a correção da deformidade e a síntese com fio de Kirschner.cirurgia de KELLER (1904). A B C Figura 32.A. A operação está indicada em pacientes idosos e sedentários com deformidade moderada e grave e na presença de artrose na articulação metatarsofalângica. A B C Figura 32. .

23 .A e B Já. É recomendada. a técnica habitualmente realizada consiste na osteotomia da base do primeiro metatarsal. resulta em encurtamento do primeiro metatarsal. chevron e crescente.A e B . tipo subtração.A. Figura 32. A B As técnicas acima enumeradas podem ser utilizadas isoladamente ou em associação. por exemplo. associado à lassidão ligamentar generalizada. no hálux valgo que apresenta a primeira articulação metatarsofalângica congruente.25 .20 . de acordo com as características da deformidade. Figura 32.23 . A osteotomia tipo subtração. com hálux valgo de moderada e grave deformidade.A e B .Ressecção artroplástica ao nível da primeira metatarsofalângica.A e B Osteotomia proximal da falange proximal do hálux (AKIN). na ausência de varismo do primeiro metatarsal e com exostose volumoso.24 .Desenhos da artrodese da primeira metatarsocuneiforme.A e B Figura 32. Figura 32. C e D Hálux valgo • 571 . quando a reconstrução distal de partes moles estiver contraindicada.22 . B e C Artrodese da primeira metatarsocuneiforme. B.21 . no hálux valgo de moderada e grave deformidade.A. Figura 32.A. já submetidos ao tratamento conservador e sem resposta. ainda. A B Figura 32. Para o hálux valgo de leve deformidade uma técnica amplamente difundida é a osteotomia distal do primeiro metatarsal. Figura 32. Figura 32. B e C Artrodese da primeira metatarsofalângica.Esquema da osteotomia proximal da falange proximal do hálux (AKIN). A operação está indicada na correção do hálux valgo interfalângico.22 . com suas variáveis. adição (descrita em pormenores nas páginas anteriores). precisamente. Indicada em pacientes jovens. tipo chevron.

24 . portadores de hálux valgo de leve e moderada deformidade. ainda. B. Observar o estreitamento do pé anterior e a melhora significativa do alinhamento. submetida ao tratamento conservador insistente. A dor persistente incapacitando a utilização de calçados comerciais e o acometimento progressivo da função e do alinhamento. considerou. associada à osteotomia com ressecção de cunha medial ao nível do colo do primeiro metatarsal. período aproximado em que ocorre a consolidação da osteotomia. associada à reconstrução distal de partes moles. Com 30 dias da cirurgia.A.Aspecto clínico no pré-operatório. é uma boa indicação. C e D . A técnica de chevron distal.A e B . com hálux valgo de moderada gravidade. que: o primeiro metatarsal apresentava-se insuficiente pelo seu desvio em varo. tipo chevron. que tem sua indicação em pacientes jovens. A . habitualmente. ativos e sem sinais de artrose na metatarsofalângica e metatarsocuneiforme. D .Aspecto clínico no pós-operatório na retirada dos pontos. a articulação metatarsofalângica do hálux não era congruente.Aspecto radiográfico no pré-operatório. não havia artrose em metatarsofalângica e. Na presença da congruência articular e o AAMD maior que 15º.Desenho enfocando a osteotomia distal do primeiro metatarsal.Paciente com 42 anos de idade. intensifica-se a fisioterapia.25 .Aspecto radiográfico no pós-operatório na retirada dos pontos.B A Figura 32. enfocando melhora da função muscular e ganho de mobilidade. o AAMD era menor que 15º. 572 . foram os parâmetros para que a cirurgia fosse indicada. sem obter melhora. B . nem artrose e hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme. A B C D Figura 32. A escolha da técnica de osteotomia da base do primeiro metatarsal tipo adição. C .

Na presença de congruência articular e AAMD maior de 15º. na presença de exostose volumosa e com ausência de varismo do primeiro metatarsal. estando indicada seja a opção conservadora ou cirúrgica. Artrodese em primeira metatarsocuneiforme. que nesta eventualidade. eventualmente. sobretudo de moderada e grave deformidade. ativa mais a lateralização do primeiro dedo. com hipertrofia do músculo abdutor do hálux (promove o desvio interno) e alongamento do adutor do hálux (promove o desvio lateral). moderada deformidade. idosos. Cirurgia de Keller. Em pacientes com hálux valgo. Reconstrução distal de partes moles e osteotomia de base do primeiro metatarsal (adição. Na presença de hálux valgo de moderada e grave deformidade. hipermobilidade em primeira metatarsocuneiforme. Hálux valgo de leve e. chevron e crescente). principalmente volumosa. principalmente de moderada e grave deformidade e na presença de hipermobilidade ou artrose em primeira metatarsocuneiforme. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS MAIS INDICADOS NO HÁLUX VALGO SINTOMÁTICO Exostectomia. Hálux valgo interfalângico e no hálux valgo com a articulação metatarsofalângica congruente. Hálux valgo • 573 . Os fatores de exclusão se relacionam à presença de artrose na primeira articulação metatarsocuneiforme e na primeira metatarsofalângica. Artrodese em primeira metatarsofalângica. AAMD maior de 15º e articulação metatarsofalângica do hálux congruente. Em pacientes com hálux valgo de moderada e grave deformidade. Hálux valgo. com a função invertida. Cirurgia de Akin. a fisioterapia tem ação de analgesia e efeito antiinflamatório. Osteotomia distal do primeiro metatarsal tipo chevron. com AAMD igual ou inferior a 15º e a articulação metatarsofalângica não congruente. Na presença de dor e inflamação.Importância para a fisioterapia Os pacientes portadores de hálux valgo podem se beneficiar da fisioterapia. quando existir luxação plantar do tendão do abdutor. Exostose. associado à artrose avançada em primeira metatarsofalângica. jovens ou idosos ativos. sedentários e na presença de artrose avançada em primeira metatarsofalângica. através de exercícios que estimulam a medialização do hálux. Em pacientes jovens sem artrose e hipermobilidade em primeira articulação metatarsocuneiforme e artrose em primeira metatarsofalângica. A única exceção para não se hipertrofiar o músculo abdutor do hálux é na joanete de grave deformidade.

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472 Artrodese 150. 152. 349 Complicações das artroplastias do joelho e coxofemoral 347 Complicações de ordem clínica 347 Complicações locais 347 Fisioterapia nas artroplastias do joelho e quadril 349 Joelho Contra-indicação das próteses de joelho 341 Indicação Artrose bicompartimental 336 Artrose tricompartimental 336 Artrose unicompartimental 335 Tratamento Artrose bicompartimental 338 Artrose femoropatelar 338 Artrose tricompartimental 338 Artrose unicompartimental 337 Quadril Artrodese coxofemoral 345 Artroplastia parcial do quadril 342 Prótese bi-polar 343 Prótese tipo Thompson 343 Artroplastia total do quadril 344 Artrose (osteoartrite) Alterações radiográficas típicas da artrose 329 Classificação 319 Cuidados gerais 332 Tratamento 330 Atividades físicas 286 Atividades físicas . 523 Artrografia 50. 262.Considerações ortopédicas 285 Atletas (atendimento médico) 187 578 . 365. 391. 379 Aparelho elástico para rotação interna dos membros inferiores 379 Arco de Shenton 471. 272. 360. 342. 273. 274. 62 Artrologia 71 Artroplastia 333. 271. 475. 359. 274 Coluna vertebral 262 Coxofemoral 345 Escoliose 250 Lordose 277 Luxação congênita do quadril 463 Neoplasia 351 Paralisia cerebral 417 Pé 391. 571 Cifose 231. 571 Tornozelo 513. 268. 425. 269. 78 Antímero 44 Aparelho de Dennis Brown 378. 334. 338. 344. 284. 349.ÍNDICE REMISSIVO A Acrômio 303 Acrômio curvo 304 Acrômio em gancho 304 Acrômio plano 304 Agenesia e hipoplasia congênitas da patela 396 Agrafagem 386 Algias da coluna vertebral 239 Anatomia Planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano 44 Posição anatômica do corpo humano 44 Termos anatômicos que descrevem os movimentos do corpo humano 46 Termos usados nas descrições anatômicas 45 Anfiartrose 74 Angiografia 62 Ângulo de Böhler 523 Ângulo de Fowler e Philip 515 Anticurvato 76. 345. 246. 267.

358. 505 Densidade ideal do colchão 246 Densitometria óssea 50. 538 Dedo em martelo 535. 296 Definição Anatomia 43 Artroplastia 333 Artrose 319 Cifose 267 Disrafismo espinhal 427 Doenças osteometabólicas 439 Escoliose 249 Fisioterapia 50 Imaginologia 50 LER .ATLS . 264 Degeneração do coxim gorduroso 504. 366 Condrossarcoma 353. 362 Contratura Isquêmica de Volkmann 151 Contusão 104 Contusão de 3º grau 104 Contusão de 4º grau 105 579 .SAVT 86 Axoniotmese 124. 367 Cisto de Baker na infância 414 Cisto ósseo aneurismático 370 Cisto ósseo simples 369 Cisto pilonidal 239. 539 Calosidade dos dedos 539 Dedo em garra 535. 364. 478. 231. 264 Tórax infundibuliforme 256. 479 B Benefícios das atividades físicas 290 Bruxismo 81 Bursite 110 Aquileana 516 Escapuloumeral 306 Rotuliana 110 Subcutânea do olécrano 110 Seqüela de contusão de 4º grau no pé esquerdo: relato de caso 125 Equimose 104 Hematoma 104 D Dedo do pé 535.DORT 293 Lordose 277 Metatarsalgias 525 Neoplasia 351 Ortopedia 49 Paralisia braquial obstétrica 477 Paralisia cerebral 417 Primeiros socorros 83 Síndrome de Down 495 Síndrome do túnel carpiano 311 Talalgia 503 Torcicolo muscular congênito 487 Traumatologia 49 Deformidades dos dedos do pé 538. 64 Descolamento de Morel-Lavallée 104 Desvios de um segmento do esqueleto apendicular 76 Anticurvato 76 Retrocurvato 76 Valgo 76 Varo 76 C “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” 280 “cão escocês” “decapitado” 281 “cão escocês” com “colar” 281 Calcâneo valgo 379 Calosidade plantar sob a cabeça do segundo metatarsal 185 Características radiológicas gerais de uma articulação 79 Características radiológicas gerais de um osso 74 Carcinoma 351. 233 Células-tronco em ortopedia 292 Cifose 267 Dorso curvo juvenil por doença de Scheuermann 270 Dorso curvo juvenil postural 273 Mensuração do grau de cifose pelo método de Cobb 272 Cintilografia 66. 544 Deformidades do tórax 263 Tórax com deformidade mista 264 Tórax em quilha 256. 538. 354 Cauda eqüina 230. 538 Dedo em taco de golfe 538 Sotoposição dorsal e plantar dos dedos 538 Dedo em gatilho (mão) 294. 242 Cisto sinovial 294. 239 Condroma 353. 299 Classificação das articulações 74 Classificação de Salter Harris das lesões fisárias 77 Classificação de Seddon 478 Classificação de Sunderland 478 Classificação dos ossos de acordo com o formato 73 Coccigodinia 239 Cóccix 229.

520 Enfermidade de Osgood-Schlatter 407 Entesite 109. 204 Enfermidade de Blount 381. 322 Doença de Osgood-Schlatter 407. 199 Diagnóstico por imagem 49 Diartrose 74. 110. 78 Epifisiodese 385 Epifisiólise 320. 144 Epicondilite lateral 142 Epicondilite medial 142 Epicondilite posterior 144 Epífise 75. 513. 53 Enfaixamento 203. 198. 273 Doença de Scheuermann 270 Dorso curvo postural 269 Dez pontos na escolha do calçado adequado para adultos 524 Dez pontos para a escolha do sapato adequado para crianças 392 Diáfise 73. 431 Espinha bífida oculta 428 Raquisquise 431 Distensão muscular 107 Distrofia simpático reflexa 150 Doenças osteometabólicas 439 E Eletroneuromiografia 50. 459 Doença de Scheuermann 270 Dorso curvo juvenil 269. 540 Doença de Kienböck 146 Doença de Legg-Perthes-Calvé 321. 515. 539. 500 Displasia fibrosa do osso ou Síndrome de JaffeLichtenstein 456 Dispositivos especiais de imobilização 208 Disrafismo espinhal 427 Classificação 427 Diastematomielia 431 Espinha bífida cística 428 Lipomeningocele 429 Meningocele 429 Mielocele 430 Mielomeningocele 430. 415 Enfermidade de Freiberg 555 Enfermidade de Haglund 514. 324. 431 Disfunções da articulação temporomandibular 81 Displasia acetabular (coxofemoral) 469. 375 Rotação externa 378 Calcâneo valgo 379 Retração da bandeleta iliotibial 378 Torção externa da tíbia 378 Torção externa do fêmur 378 Rotação interna 375 Metatarso varo 375 Metatarso varo flácido 376 Metatarso varo rígido 376 Torção interna da tíbia 377 Torção interna do fêmur 377 Doenças osteometabólicas que resultam em aumento da massa óssea 456 Displasia fibrosa do osso ou Síndrome de Jaffe-Lichtenstein ou síndrome de Albright 456 Doença de Paget 459 Osteopetrose 458 Doenças osteometabólicas que resultam em diminuição da massa óssea 440 Escorbuto 439.Desvios dos membros inferiores em crianças 374 Angulares 380 Joelho valgo 380 Joelho varo 380 Joelho varo fisiológico 380 Joelho varo por tíbia vara de Blount 380 Pé plano valgo 386 Pé plano valgo fisiológico 386 Pé plano valgo grave 387 Pé plano valgo grave espástico 387 Pé plano valgo grave por astrágalo (tálus) vertical 388 Pé plano valgo grave por barra óssea 387 Pé plano valgo por retração do tendão de Aquiles 387 Rotacionais 374. 416 Doença de Paget 440. 63 Escoliose Classificação das escolioses 250 Antálgica 255 Congênita 253 580 . 440 Mucopolissacaridose 453 Osteogênese imperfeita 454 Osteomalácia 452 Osteoporose 440 Osteoporose primária 441 Osteoporose secundária 441 Raquitismo 451 Doença de Albright 456 Doença de Freiberg 533. 500 Equimose 104 Escanometria 50. 81 Diastematomielia 427. 197. 520 Entorse 106 Enxerto ósseo retardado da tíbia: relato de caso 224 Epicondilite 109. 75 Diafragma 194. 323. 516.

289 Estudo radiológico do tórax 196 Fratura do acetábulo 156. 160 Fratura do tornozelo 180 Fraturas luxações do tornozelo 180. 528. 428 Espondiloartrose 237 Espondilólise 236. 212. 444 Luxação coxofemoral 157. 159 Fraturas de estresse ou fadiga 184 Fratura de estresse da diáfise proximal do quinto metatarsal 185 Fratura de estresse do colo do fêmur 185 Fratura da coluna vertebral 442 Fratura da mão 146 Fratura dos metacarpianos 146 Fratura falange distal “dedo em martelo” 148. 163 Pseudo-artrose da patela 163 Fratura do planalto tibial 162 Fratura do ombro 130. 509 Ferimento 105 Escoriação 105 Ferimento com lesão dos tendões flexores ou extensores 148 Ferimento com ou sem lesão nervosa local ou à distância 148 Ferimento cortocontuso com perda de substância na mão esquerda: relato de caso 153 Ferimento inciso no tornozelo esquerdo: relato de caso 188 Ferimento propriamente dito 106 Fise 75. 207 Tala gessada 203. 140 Fratura do úmero distal 141 Fratura proximal do úmero 136 Pseudo-artrose do úmero esquerdo: relato de caso 218 Funções do sistema esquelético 71 F Fascite plantar 504. 545 Fraturas Fraturas da pelve 156. 281. 77. ulna e associadas 145 Fratura do cotovelo 141. 284 Esqueleto apendicular do adulto 73 Esqueleto axial no adulto 72 Estado de saúde 286. 278. 159. 177 Fratura do antebraço 145 Fratura do rádio. 212 Aparelho gessado 203. 442 Fratura do escafóide “pseudo-artrose” 146 Fratura do quadril 157. 530 Fórmula metatarsal 527.método de Cobb 259 Sinal de Risser 261 Tratamento 260 Escorbuto 440 Escoriação 105 Espinha bífida 235 Espinha bífida cística 427. 205 Gesso tipo Sarmiento 177 581 . 133 Fratura da clavícula 130 Fratura luxação escapuloumeral 133 Fratura do pé 181 Fratura dos metatarsais 181 Fratura do punho 146. 144 Fratura da cabeça do rádio 142. 142. 216 Fluoroscopia 50. 144 Fratura do olécrano 143 Fratura luxação do cotovelo 142 Fratura supracondiliana umeral 141 Fratura do fêmur 161 Fratura do colo do fêmur 64. 65. 205. 78 Fixadores externos 204. 157. 174. 149 Fratura da perna 173. 157 G Gesso 204. 444 Fratura do joelho 162. 163 Fratura da patela 162. 181 Fratura do úmero 136 Fratura da diáfise do úmero 138 Fratura da diáfise do úmero associada à lesão do nervo radial (fratura de Holstein-Lewis) 137. 253. 428 Espinha bífida oculta 427.Idiopática 251 Adolescente 252 Infantil 251 Juvenil 251 Paralítica 253 Postural 255 Secundária à neurofibromatose 254 Traumática 255 Exame clínico das escolioses 256 Exame radiográfico 257 Mensuração do grau da escoliose . 505. 237. 242. 281 Espondilolistese 237. 207. 61 Forame de conjugação 233 Forame intervertebral 233 Forame vertebral 233 Fórmula digital 527. 143. 243. 211. 177 Fratura diafisária dos ossos da perna 174. 205. 553 Fotopodograma 544. 278.

279. 472. 473. 416 582 . 468. 475 Arco de Shenton 471. 471 Lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur 470 I Imobilizações em ortopedia e traumatologia 203 Métodos cruentos 211 Fixadores externos 216 Osteossíntese interna 212 Tração bipolar 212 Tração esquelética 211 Métodos incruentos 204 Dispositivos especiais de imobilização 208 Enfaixamento 204 Imobilização gessada 205 Aparelho gessado 205 Tala gessada 205 Tração cutânea 210 Inervação do sistema respiratório 194. 472. 321 LER . 380 K Klippel-Feil 489. 380. 471. 415 Joelho varo fisiológico 374. 408. 201 Instabilidade femoropatelar 402. 473. 429 Lombalização de S1 236 Lordose 277. 415 Enfermidade de Blount 374. 415.H Hálux valgo 557 Aspectos morfológicos 557 Caracterização e graduação do hálux valgo: leve. 167 Teste de “pivot shift” 167 Teste de Lachman 166. 170 Teste de Appley 171 Teste de MacMurray para o menisco externo 170 Teste de MacMurray para o menisco interno 170 Lesões fundamentais em traumatologia 103 Lipomeningocele 427.geno recurvato . 408. 472 Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular 469. 475 Manobra de Barlow 467 Manobra de Hart 466. 475 Manobra de Nelaton 466.método de Ferguson 282 Luxação congênita da patela 396 Luxação congênita do joelho 408. 124 Descolamento de Morel-Lavallée 104 Subungueal 104 Joelho varo 374. 469. 386. 402. 476 Diagnóstico clínico 465. 472. 283 Mensuração da lordose lombar . 386. 468. 409. 211. 380. 415 Joelho valgo 374. 490 L Legg-Perthes-Calvé 320. 384.DORT 293 Lesão de nervos periféricos 123 Axoniotmese 124. 167 Lesão do sistema nervoso central 124 Lesão meniscal 165. 168 Teste da gaveta anterior 166. 468. 475 Manobra de Ortolani 466 Sinal de Peter-Bade 465. 479 Neuropraxia 123. 479. 282. 167 Teste de “Jerk” ou solavanco 166.“genu recurvatum” 408. moderada e grave deformidade 558 Estudo radiológico 562 Avaliação da congruência articular 565 Medida da posição do sesamóide lateral 563 Medida do ângulo articular metatarsal distal 564 Medida do ângulo de valgismo do hálux 564 Medida do ângulo intermetatarsal 563 Quadro clínico 561 Tratamento 566 Hálux varo congênito 536 Haste bloqueada 179. 405. 403 Teste de Rabot 403 Teste de Smillie 404 Teste de Zohlen 403 Insuficiência do músculo tibial posterior 513 Intensificador de imagem 50. 467. 215 Haste não bloqueada 179 Hemartrose do joelho 166 Hematoma 104. 381. 401. 384. 475 Estudo radiológico 469. 479 Neurotmese 124. 380. 60 J Joelho da criança e do adolescente 393 Joelho recurvado . 481 Lesão do ligamento colateral interno e externo do joelho 172 Teste do bocejo articular em valgo e varo 172 Lesão do ligamento cruzado anterior 165. 465. 381. 410 Luxação congênita do quadril 463. 166.

540. 431. 186. 361. 472. 433. 545 Podobarometria computadorizada 544. 61. 365 Osteoma osteóide 371 Osteossarcoma ou sarcoma osteogênico 353. 77 Metatarsalgias 182. 545. 61 Manobra (teste) de Finkelstein 295 Manobra de Barlow 467 Manobra de Hart 466. 272 Método de Cobb . 544. 358. 199. 159. 546 Fotopodograma 544.escoliose 259 Método de Ferguson . 200 Medula espinhal 230. 525. 526. 548 Ressonância magnética 532. 66 Tomografia computadorizada 50. 196. 518. 54. 555 Mucopolissacaridose 439. 186. 429 Menisco discóide congênito 408. 362. 362. 479. 58. 475. 360 Tumores malignos que mais freqüentemente dão metástases ósseas 355 Neurite dos ramos calcaneanos 509 Neuroma de Morton 186. 61 Intensificador de imagem 50. 546. 475 Manobra de Nelaton 466. 453 N Necrose do semilunar 146 Neoplasia 351 Classificação 353 Diagnóstico 355. 480 Neurotmese 124. 62.Projeção da linha que passa pelo eixo do fêmur para o acetábulo (incidência radiográfica de Andrén e Von Rosen) 470 Quadrantes de Hilgenreiner e Perkins 471 Tratamento 465. 432. 472. 548 Classificação 528 Exames de imagem Cintilografia 532. 411 Metáfise 75. 434. 64. 60. 61 Mielografia 50. 547 Eletroneuromiografia 544. 64 Escanometria 50. 468. 364 Tumor de Ewing 353. 467. 541. 63. 544. 546 Quadro clínico 544. 69 Doppler 52. 375. 193.cifose 271. 68 M Mamografia 50. 436 Anomalias associadas 432 Diagnóstico pós-natal 432 Diagnóstico pré-natal 431 Fatores que interferem na deambulação 433 Tratamento 434 Morton (neuroma) 181. 474.lordose 282 Mielocele 427. 362 Origem das neoplasias 351. 549 Tratamento 547 Metatarso varo 374. 51. 53 Podobarometria computadorizada 50. 517. 198. 479. 540. 535. 360 Tumor de células gigantes 353. 62 Artrografia 50. 56. 555 Neuropraxia 123. 430. 195. 376 Métodos que contêm radiação ionizante 50 Angiografia 50. 52 Ressonância magnética 50. 362. 546 Estudo através do podoscópio 545 Estudo radiológico 544. 476 Suspensório de Pavlik 468 Tala de Frejka 468 Luxação coxofemoral 157. 235 Meningocele 427. 65 Método de Cobb . 65. 132. 546. 535. 366 Condrossarcoma 353. 534. 133 Luxação traumática e recidivante da patela 401 Métodos que não contêm radiação ionizante 50 Eletroneuromiografia 50. 547 Ultra-sonografia 544. 365 Mieloma múltiplo ou plasmocitoma 363 Osteocondroma 353. 68. 430 Mielografia 50. 544. 63 Raios-X 55. 160 Luxação escapuloumeral 121. 541. 62. 66 Densitometria óssea 50. 540. 63 Mieloma múltiplo ou plasmocitoma 363 Mielomeningocele 427. 475 Manobra de Ortolani 466 Mediastino 191. 63 Fluoroscopia 50. 353 Tratamento 358. 520 Osso 583 . 365 Evolução e características dos tumores ósseos mais comuns 360 Cisto ósseo aneurismático 370 Cisto ósseo simples 369 Condroma 353. 481 O “os trigonum” 513. 468. 291. 364. 472. 61 Mamografia 50. 546 Tomografia computadorizada 532. 62 Ultra-sonografia 50. 62 Cintilografia 50. 233 Mega-apófise transversa 234.

Chato 73 Curto 73 Irregular 74 Longo 73. 542. 554 Pé insensível 543 Classificação de Wagner das úlceras 543 Pé plano valgo 375. 366 Osteogênese imperfeita 439. 548 P Paquímero 45 Paralisia braquial obstétrica 477 Classificação 478 Alta. 386 Fisiológico 375. 387 Placa-ponte 178. 406 Osteocondrite dissecante 408. 360 Osteossíntese interna 204. 211. 387 Por retração do tendão de Aquiles 375. 544. 448 Densitometria óssea 448 Estudo radiológico 461 Fatores de risco para a osteoporose 441 Fraturas mais comuns 442 Colo do fêmur 442 Coluna vertebral 442 Fratura do terço distal do antebraço 446 Quadro clínico 441 Tipos de osteoporose 440 Primária 440 Secundária 440 Tratamento 445. 387 Espástico 375. 388 Por barra óssea 375. 450 Hemiparética 419 Monoparética 419 Paraparética 419 Tetraparética 419 Considerando o tônus muscular e a presença de movimentos involuntários: 418 Espástico 418 Extrapiramidal 419 Etiologia 418 Quadro clínico 419 Tratamento 421 Patela alta 396. 401. 405 Pé cavo 539. distal ou tipo Klumpke 478 Total ou tipo Seeligmüller 478 Síndrome de Claude-Bernard-Horner 478 Diagnóstico diferencial 480 Exames complementares 480 Prognóstico 479 Quadro Clínico 479 Tratamento 481 Paralisia cerebral 417 Classificação 418 Considerando a localização anatômica 419 Podoscópio 544. 518. 212 Podobarometria computadorizada 50. horizontal. Complicação rara: relato de caso 67 Pseudo-artrose do escafóide 146 R Radiologia do Crânio e Face 80 Radiologia do esqueleto 71 584 . 545 Posição anatômica do corpo humano 44 Posição de esgrimista ou da Estátua da Liberdade 482 Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia 83 Processo de Stieda 513. 362. 365. 386. 454. 398. 389 Grave 375. 215 Planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano 44 Coronal 45 Paquímero 45 Mediano 44 Antímero 44 Sagital 44 Transversal. 412 Osteocondroma 353. 387 Por astrágalo (tálus) vertical 375. 75 Osteoartrite (artrose) Alterações radiográficas típicas da artrose 329 Classificação 319 Cuidados gerais 332 Tratamento 330 Osteocondrite da patela (Osteocondrite de Sinding-Larsen-Johansen) 396. 520 Protocolo avançado de reabilitação na reconstrução do LCA 190 Pseudo-aneurisma da artéria maleolar anterior lateral em entorse do tornozelo. 458 Osteoporose 439. proximal ou tipo Erb-Duchenne 478 Baixa. 545. 74. 52. axial ou transaxial 45 Metâmeros 45 Osteossarcoma ou sarcoma osteogênico 353. 456 Osteologia 71 Osteomalácia 439. 452 Osteoma osteóide 371 Osteopetrose 440. 440 Diagnóstico 443.

520 Síndrome do canal de Guyon 294. 513 Bursite Aquileana 513. 400 Síndrome de Albright 456 Síndrome de Baastrup ou “kissing spine” 278 Síndrome de Baxter 504. 555 Sinal de Peter-Bade 465 Sinal de Risser 260. 517 Tendinite Aquileana 513. 298 Síndrome do túnel cubital 294. 115 Ruptura da inserção do tendão extensor longo do dedo (dedo em martelo) 148 Ruptura do tendão do músculo tibial posterior 511 Ruptura tendinosa parcial ou total 108 Definição 311 Etiologia 311 Limites do túnel carpiano 312 Mecanismos que determinam a compressão do nervo mediano no túnel do carpo 312 Quadro clínico 313 Teste. 296. 518 Síndrome do “os trigonum” 513. 519 Tala ortopédica tipo “banjo” 150 Tendinite Aquileana 109. 515 Tendinite dos fibulares 521 Tendinite dos fibulares e impacto lateral 521. sinal ou manobra de Phalen 314 Teste. 521 Impacto lateral e tendinite dos fibulares 521 Tendinite dos fibulares 521 Talalgia medial 504. 199 Sotoposição dos dedos 535 Sudek 150 T Talalgia 503 Talalgia lateral 504. 507.Raios-X 55 Efeitos colaterais dos raios-X 56 Efeitos em estruturas e órgãos atingidos pelos raios-X 56 Fatores que influenciam a magnitude dos efeitos colaterais dos raios-X 56 Incidências radiográficas 58 Interpretação das radiografias 59 Princípios básicos na interpretação radiográfica 58 Proteção radiológica 57 Sensibilidade celular às radiações ionizantes 56 Raquisquise 427. 519 Tenossinovite 109. 505 Neurológicas 504. 261 Sinal de Trendelenburg 473 Sinal do corneteiro 484 Sinartrose 74 Síndrome compartimental 151 Síndrome da hiperpressão patelar 396. 509 Síndrome de Claude-Bernard-Horner 478 Síndrome de Down 495 Displasia acetabular 500 Epifisiólise 500 Instabilidade cervical 499 Exames complementares 501 Quadro clínico 496 Síndrome de Klippel-Feil 489. 516 Fratura do processo posterior do tálus 513. 511 Sinovite traumática do joelho 165 Sistema respiratório 192. sinal ou manobra de Tinel 313 Tratamento 316 Síndrome do túnel tarsiano 504. 505 Fascite plantar 504. 515 Tendinite do flexor longo do hálux 513. 490 Síndrome de Sudek 150 Síndrome do “os trigonum” 513. 197. 196. 517. 62 Retração da bandeleta iliotibial 378 Retrocurvato 76. 360 Sarmiento (gesso) 176. 431 Raquitismo 439. 295 S Sacralização de L5 235 Sacro 231. 311 Termos anatômicos que descrevem os movimentos do corpo humano 46 585 . 510 Cisto sinovial 511 Rupturas tendinosas 511 Síndrome do túnel tarsiano 511 Barra óssea talocalcaneana 511 Cisto sinovial ou tendinoso 511 Deformidade em valgo exagerada do retropé 511 Exostose resultante de fraturas 511 Músculo solear acessório 511 Neoplasia 511 Talalgia plantar 504 Degeneração do coxim gorduroso 504.classificação das lesões fisárias 77 Sarcoma 353. 298 Tenossinovite de Quervain 294. 516 Entesite Aquileana 513. 513. 507 Talalgia posterior 504. 523 Tendinite do flexor longo do hálux 513. 518 Processo de Stieda 513. 177 Sesamoidite 532. 507. 194. 509. 451 Ressonância magnética 54. 294. 238 Salter Harris . 298 Síndrome do túnel do carpo 297.

377 Torção interna do fêmur 377 Torcicolo muscular congênito 487 Diagnóstico diferencial 489 Síndrome de Klippel-Feil 489. 211 Tratamento cirúrgico do cotovelo varo traumático: relato de caso 127 Traumatologia dos membros inferiores 155 Traumatologia dos membros superiores 129 Tríade de Djerine 241 Triângulo do talhe 256. 52. 362 586 . 210 Tração esquelética 204. 201 Torção externa da tíbia 374. 211. 64 Ultra-sonografia 50. 212 Tração cutânea 203.Termos usados nas descrições anatômicas 45 Teste da gaveta anterior 166. 264 Tórax infundibuliforme 256. 490 U Ultra-som 50. 197. 313 Teste de Zohlen 403 Teste do bocejo articular em valgo e varo 172 Teste do impacto de Neer 306 Tomografia computadorizada 50. 204. 51. 65 Tórax com deformidades mistas 264 Tórax em quilha 256. 167 Teste da hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme 562 Teste da infiltração de anestésico de Neer 306 Teste de “jerk” ou solavanco 166 Teste de “pivot shift” 167 Teste de Allis 252 Teste de Appley 171 Teste de contra-Lasègue 240 Teste de Delitala ou sinal da campainha 240 Teste de Finkelstein 295 Teste de Hawkins-Kennedy 307 Teste de Lachman 166. 196. 314 Teste de Rabot 403 Teste de Smillie 404 Teste de Spurling 240 Teste de Tinel 298. 257 Tumor de células gigantes 353. 378 Torção interna da tíbia 374. 62 Unha encravada traumática 183 V Verruga plantar 541 Volkmann 151 Exames complementares 491 Quadro clínico 488 Tratamento 491 Tração bipolar 204. 241 Teste de Macmurray para menisco externo 170 Teste de Macmurray para menisco interno 170 Teste de Mennel (Sinal de Bragard) 240 Teste de Phalen 313. 364 Tumor de Ewing 353. 264 Tórax ósseo 191. 51. 378 Torção externa do fêmur 374. 167 Teste de Lasègue 240.

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