Antonio Francisco Ruaro

Umuarama - Paraná 2004

Ortopedia e Traumatologia
Temas Fundamentais e a Reabilitação
© 2004 Antonio Francisco Ruaro
1ª Edição Setembro 2004

Revisão de Texto Sérgio Avrella Projeto gráfico, editoração eletrônica, tratamento de imagens Sérgio Daniel Avrella Editora Elenco
Fone: (44) 624-7330 editoraelenco@esol.com.br

Fotos, radiografias e ilustrações Arquivo: Antonio Francisco Ruaro

R894o

Ruaro, Antonio Francisco. Ortopedia e Traumatologia: temas fundamentais e a reabilitação / Antonio Francisco Ruaro . -Umuarama : Ed. do Autor, 2004. 586p. ISBN 8590476715

1.Ortopedia. 2 . Traumatologia. 3. Imaginologia. 4. Fisioterapia. I.Título. (21 ed.) CDD: 616.7
Direitos reservados. É proibida a reprodução total ou parcial deste livro, sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros, sem permissão por escrito do editor. Printed in Brazil

Antonio Francisco Ruaro
Médico pela Universidade Federal do Paraná Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Mestre em Medicina - área de concentração Ortopedia e Traumatologia pela Universidade de São Paulo Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Paranaense (UNIPAR)
Membro: • The American Academy of Orthopaedic Surgeons • American Orthopaedic Foot and Ankle Society • La Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatologia • Titular da Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé • Titular da Sociedade Brasileira do Trauma

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Dedicatória especial

Ao Senhor meu Deus, afetuoso pai, porque é:

“...o meu pastor, o meu refúgio e a minha fortaleza... debaixo das suas asas estarei seguro... mesmo que eu ande pelo vale da sombra da morte... nenhum mal me sucederá... estarei com Ele na angústia... serei guardado em todos os meus caminhos... e habitarei em sua casa por longos dias...”
Salmos 23 e 91

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. À minha esposa Sonia e ao meu filho Antonio Francisco.Dedicatória “. vii . Ao meu pai Luiz.” Êxodo 20: 6 Aos meus avós.faço misericórdia até mil gerações daqueles que me amam. por terem escolhido este País. estudantes de medicina. abrigo seguro. ainda. a segunda. imigrantes italianos. pelos ensinamentos na retidão de princípios. às suas gerações. A primeira na revisão preliminar do texto. minha mãe Irene e irmão Luir.. pela compreensão. com desenhos. companheirismo e irrestrito apoio... por contribuírem amavelmente. Às minhas filhas Ana Carolina e Anelisa.

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Aos pacientes que espontaneamente aderiram a este estudo. C. agradeço a confiança em mim depositada. Aos professores e alunos do curso de fisioterapia da Unipar. pelo incentivo à carreira acadêmica e acolhimento na Universidade Paranaense. ix . À Professora Neiva Pavan Machado Garcia e Dr. estruturação e revisão gramatical. Aos amigos Rozilene Alves Moreno.. pelo estímulo e preciosa colaboração à busca incessante do aprimoramento e atualização permanente. Wagner Alcântara Ferreira e Maria das Dores Aguiar Donha pela amizade e irrestrita cooperação..Agradecimento “Respeitarei quem me ensinou esta arte como se fossem meus pais. Aos colegas que contribuíram generosamente de alguma forma para que este escrito pudesse ser realizado. Ao Srs. editoração. Sérgio Avrella e Sérgio Daniel Avrella da Editora ELENCO pelo projeto gráfico. Cândido Garcia.” Hipócrates 460 a.

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esta última mais duradoura e foi o que fez. Antonio Francisco Ruaro vem se destacando na Medicina desde os tempos escolares. tanto de Medicina como de Fisioterapia e Terapia Ocupacional sem afastar os profissionais já formados das duas áreas. onde foi aprovado com expectativa de um futuro promissor. Sinto-me honrado ao fazer esta apresentação. de novo. que serve para estudantes. Iniciou suas atividades como médico especialista no interior de nosso Estado onde poderia ser apenas um excelente profissional. participei da vida deste Ortopedista de Umuarama. Necessitava fazer com galhardia uma formação de Professor. tive o privilégio de participar da banca de escolha dos novos médicos residentes no Hospital de Crianças César Perneta. que pode ser por via direta como professor em sala de aula ou escrita. mas não. Universidade de São Paulo. Livro para se ter no estudo e no trabalho.Apresentação O Dr. Formou-se em Ortopedia e Traumatologia passando no Exame de título de especialista pela nossa Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Luiz Carlos Sobania Prof. a USP. Paraná. Titular de Traumatologia e Ortopedia da Universidade Federal do Paraná xi . desafio imenso. pois aborda praticamente toda a Ortopedia. O que faltava? Era transmitir conhecimento. Criou um livro de boas práticas em ortopedia e traumatologia. chamava a atenção pela sua dedicação e estudo. pois de uma forma ou outra diretamente ou indiretamente em algum momento. participando como examinador em outro exame. como consulta rápida para se situar e entender melhor o seu paciente. defendendo-a em uma das mais importantes Universidades do Brasil. uma defesa de tese sobre Hálux Valgo. que sua missão como médico estaria concretizada. e que conseguiu de fato transmitir conhecimento de uma forma clara e direta sem criar dificuldades. teria e queria algo mais e fui encontrá-lo.

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Fruto de sua vivência como professor. dedicado e integral. A formatação com texto conciso e lúcido agregado à ilustração pertinente e aos destaques constitui a excelência desta obra. A formação e o aprimoramento são motivos fundamentais que exigem uma literatura científica baseada na experiência e no sofrimento do dia a dia. auguro que este livro cumpra todos seus desígnios. entendimento da sua história natural e orientação terapêutica é contribuição indispensável para o estudante nos seus primeiros passos. A necessidade de um guia que reproduza a seqüência: diagnóstico... Chefe do Grupo de Pé do Instituto de Ortopedia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-FMUSP). xiii . compreensão da patologia. chega para ser definitivo. Antonio Egydio de Carvalho Júnior Doutor pela FMUSP. Seguro de sua utilidade e do manuseio assíduo. facilitando o aprendizado das miríades de afecções ortopédicas.Apresentação A razão e o momento. este compêndio é abrangente e didático.

xiv .

. dependente da Imagem na confirmação e/ou feitura do diagnóstico e da Fisioterapia na reabilitação do paciente.. contribuir modestamente devido à experiência acumulada ao longo dos anos. Foi fácil entender a forte ligação entre Ortopedia. Traumatologia e demais Especialidades Médicas com a Imagem e a Fisioterapia. e muito.. “Num primeiro momento.C. principalmente e sobretudo.” Hipócrates 460 a. pela exposição das idéias.Prefácio “A verdade perfeitamente exata se vê raras vezes. Antonio Francisco Ruaro xv . para integrar o corpo docente do curso de Fisioterapia. aos afeitos com a especialidade de Ortopedia e Traumatologia. O fato de ser Ortopedista. bem como. ajudou. senti a responsabilidade de corresponder a todas as expectativas. tem a pretensão de ser didático e objetivar aprendizado crescente ao estudante de fisioterapia e medicina. Esse livro. exceto da própria dúvida. é necessário duvidar absolutamente de tudo.” Descartes 1644 Ao receber o honroso convite da Professora Neiva Pavan Machado Garcia. na organização da ementa. preparo e cronograma das aulas. com intensa atividade em consultório e cirurgia.. então Reitora da Universidade Paranaense. às dos alunos do curso.

. 417 Capítulo 24 Disrafismo espinhal . . . 333 Capítulo 20 Neoplasias . . . . . . 373 Capítulo 22 Joelho da criança e do adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525 Capítulo 32 Hálux valgo . . 463 Capítulo 27 Paralisia braquial obstétrica . . . . . . 103 Capítulo 6 Traumatologia dos membros superiores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Capítulo 9 Imobilizações em ortopedia e traumatologia . . . . . . . . . . . . 129 Capítulo 7 Traumatologia dos membros inferiores. . . . . . 487 Capítulo 29 Síndrome de Down . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427 Capítulo 25 Doenças osteometabólicas . . 303 16 Capítulo 17 Síndrome do túnel carpiano . . . . . . 277 Capítulo 14 Atividades físicas – considerações ortopédicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Capítulo 19 Artroplastias. 393 Capítulo 23 Paralisia cerebral. . . . . . . . 267 Capítulo 13 Lordose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Capítulo 10 Algias da coluna vertebral . . . . 557 . . . . . . . 293 Capítulo 16 Síndrome do impacto no ombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Capítulo 1 Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477 Capítulo 28 Torcicolo muscular congênito . . . . 83 Capítulo 5 Lesões fundamentais em traumatologia . . . . . . . 503 Capítulo 31 Metatarsalgias . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Capítulo 15 LER – DORT . . . 71 Capítulo 4 Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Terminologia ortopédica . . . . . 229 Capítulo 11 Escoliose . . . . . . . . . . . . . 311 Capítulo 18 Artrose (osteoartrite) . 249 Capítulo 12 Cifose . . . . . . 49 Capítulo 3 Radiologia do esqueleto . . . . . . . . . . . . . . 351 Capítulo 21 Desvios dos membros inferiores em crianças . . . . . . . 155 Capítulo 8 Tórax. . . . . . . . . 495 Capítulo 30 Talalgias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Capítulo 2 Diagnóstico por Imagem . 439 Capítulo 26 Luxação congênita do quadril . . . . . . . . . . ATLS–SAVT . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . 44 . . . . . . . . .TERMINOLOGIA ORTOPÉDICA Definição . . . 45 . . . 44 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Termos anatômicos que descrevem os movimentos do corpo humano . . . Imaginologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumatologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 . . . . . . . 44 . . . . . . . . . . . . . . . . . Fisioterapia. . . . . . . 49 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . horizontal. . . . . . . . Planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano: . . . . . . . Sagital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . axial ou transaxial . . . . . . . . . . . . . . . Paquímero . . . . . . . . . . Termos usados nas descrições anatômicas . . . 45 . . Antímero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transverso. . . . . . . . . . . 45 . . . . .DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Definição Ortopedia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 17 . . . . . . . . . 43 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 . . . . 46 CAPÍTULO 2 . . . . . .ANATOMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 . . . Coronal . . . . . . . . . . . . . Posição anatômica do corpo humano. . . . . . . . . . .Índice CAPÍTULO 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mediano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . Curto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Proteção radiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 . Chato . . . . . . . . . 58 Interpretação das radiografias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mielografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Sensibilidade celular às radiações ionizantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação das articulações . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrografia . . . . . 73 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funções do sistema esquelético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 5. . . . . . . . . . . . . Cintilografia . . . Densitometria . . . . . Ressonância magnética . . . . . . . . . Irregular . . . . . . . . . . . . Fluoroscopia . . . . . . . . . . . Eletroneuromiografia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Princípios básicos na interpretação radiográfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podobarometria computadorizada . . .considerando: . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação dos ossos de acordo com o formato: Longo . . . . . . 61 4. 63 8. . . . . . . . . . . . 54 Métodos que contêm radiação ionizante: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Pseudo-aneurisma da artéria maleolar anterior lateral em entorse do tornozelo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 18 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 . . . . . . . . . . . . . . . Escanometria . . .RADIOLOGIA DO ESQUELETO Osteologia . . . . Esqueleto apendicular do adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doppler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 . . . . . . . . . . . 55 Efeitos colaterais dos raios-X . 60 3. . . . . . . . . . . . . . 4. . . . . . . . Intensificador de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Efeitos em estruturas e órgãos atingidos pelos raios –X . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 CAPÍTULO 3 . . . . . . . . . . 62 6. . . . . . . . . . 52 . . 50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Complicação rara: relato de caso. . . . . . . . . . .X . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tomografia computadorizada . . . . . 57 Incidências radiográficas . . . . . . . Artrologia . . . . . . . . . . . .Métodos que não contêm radiação ionizante: 1. . . . Angiografia . . . . . . . . . . . . . . 65 11. . . . . . . . . . . 73 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mamografia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 2. . . . . . . . . . . Ultra-sonografia . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 7. . . . . 63 9. . . . . . . . 74 . . . . . . . . . . . . Raios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 . . . . . . . 73 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 . . . . . . . 53 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 1. . . . . . . . . . . . . Esqueleto axial do adulto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Fatores que influenciam a magnitude dos efeitos colaterais dos raios-X . . . . . . . . . . A função: . . . . . . . . .

.. . . . ... . .. .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudo radiológico do acidentado preconizado pelo ATLS . . . . . 81 Regiões anatômicas. .. . 96 . Cuidados gerais recomendados pelo programa ATLS . . . . .Circulação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 . . . . .. . . . . . . Valgo . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D .. . . . . 76 . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . 91 . . . . . .. . . . . . . . . .SAVT . . . .. . CAPÍTULO 4 . 95 . . . . . . . . . . . 74 .. .Capacidade respiratória . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . Considerações . . . . . . . . . . . 76 . . . . . . . . . . . . . .. Anfiartrose .. .. .. . . . . . . 80 . .. . Prevenção. . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . ... . . Anticurvato . . . . . . . . . . 74 . . ..B . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . 76 . . . . . . . . . Diáfise. . 74 . . . . . . . . .. . . . . . . . 86 . .. A . . . . . . . . .. . . . . . . . . 84 . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 75 . . .. . .. .. . . . . . . . . . . Radiologia do Crânio e Face . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 . . . . . .. . . . . . 76 . . . . .. no sentido longitudinal. . . ... . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . 101 19 . . . . . . . . . . . . . . . Sinartrose . . .. 99 . . . . . . . .. . . . . 85 . . C . . . ... . ... . . Desvios de um segmento do esqueleto apendicular: . . . . . . . . . . . . 79 . .. . . . .. . . . . . . . . . . 92 . . .. . . Desencarcerador de vítimas .. . . . . . . B . . . . . . . ... . . . . de um osso longo na criança e adulto: . . . . . . . . . . . . . . . . . Disfunções da articulação temporomandibular . . .. .. . . . . 83 . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 97 . . 74 . . . . . . . . . . . . . Varo . . . . . . . . . .. . . . 96 .C . . . . . . . . Retrocurvato. . . . . . . . . . . . . . . . . Fise. . . . . . . . . . . . . . . A estabilidade: . . . . . .. . . . . . . . . .Avaliação do estado neurológico. . . 75 . Epífise . . . . . . . . . . . 85 . . . . . . . . . E . . . .. . . . . . . . .. . . . . .Exposição do corpo com proteção do meio ambiente . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . .. . Resgate rápido .. . . . . . . . . . . 77 . A . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .LUKAS .. .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .D . Classificação de Salter Harris das lesões fisárias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . Instável. .. . Bruxismo . . . . . . . . .. . . . . . Diartrose . . . . Resgate na cena do acidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. .. .. . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . .. Características radiológicas gerais de uma articulação . . . . . .Vias aéreas com controle da coluna cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .E. . . . . . . . .. . Transporte do acidentado . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 76 . ..SAVT . . . . .PRIMEIROS SOCORROS EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Definição . . . .. .. . . . . . .. .. . . . . . 74 . Características radiológicas gerais de um osso . Estável . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 74 . . . . . . .. . . . . . . . ATLS . . . . . . . . . . . . . 75 . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . 88 . . . . . . . . 75 . . . . . . . . . . . . . . . .. 75 .SAVT . . 98 . .. . . . . . . . . . . . .. . . Metáfise . .. . . . .. . . . ... .. . . . . . 87 . . . . . . . . . 96 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . 106 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Localização no sentido longitudinal do osso . . Entesite . . Presença de fator predisponente . . . 109 . 124 . . . . . . . . . . . . Classificação . . . . . . . . Fratura . . . Traço de fratura . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 . .CAPÍTULO 5 . . . . . . . 114 . Bursite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Contusão de 4º grau . . . . . . . . . . . . 104 . . . . . . Hematoma . . . . . . . . . Contato do foco de fratura com o meio exterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 . . . . . . . 9. . . . . . . . . . . . . . . . . Escoriação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. . . . 108 . . . . . 109 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .considerando: . . . . . . . . . . . . . . . . .Epicondilite . . . . . . . . 3. . . . Ruptura tendinosa parcial ou total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . 114 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amputação . . . .Tenossinovite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tendinite . . . . . . . . . . . . 105 . . . . . Neuropraxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. . . . . . . . . . . . 104 . . . . . . 114 . . . . . . . . .LESÕES FUNDAMENTAIS EM TRAUMATOLOGIA Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 . . . . . Lesão do sistema nervoso central . . . . . . Ferimento propriamente dito . . . . . . . . . 106 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13. . . . Contusão de 3º grau . . . 127 20 . . . . . . . . . . . 125 . . . . . . . . . . . . 104 . . . . . . . . . Tipo de desvio. . . . . . . . . . . . 116 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Axoniotmese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurotmese . . . . . . . . . . . . . . 117 . . . 124 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. . . . . . . . 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. . . . . . . 104 . . . . 7. . . . . . . . . . . . . Cirúrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 . . . . . . . 107 . 8. . . . . . . . . . . . . . 104 . . . . . . Lesão de nervos periféricos . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. . . . . . . . . . . . . . . . 6. . . . . . . . . . . . . 120 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mecanismo de produção da fratura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . 117 . . . . . . . 104 . . . Seqüela de contusão de 4º grau no pé: relato de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento cirúrgico do cotovelo varo traumático: relato de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10. 117 . . . . 6. . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico . . . . . . . Entorse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Solução de continuidade do osso . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hematoma subungueal . . . . . . . 103 . . . . Equimose. . Descolamento de Morel-Lavallée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 . . . . . . . . . . . . . 105 . . . . . . 113 . . . . . . . . . . . . . . . 123 . . . . . . . . . . . . Distensão muscular . . . .Contusão: . . . . . . . . . . . . . . 114 . . . . 2. . . . . . . Estudo pela imagem. . . . . . . . Gravidade da exposição (fratura exposta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 . . . . . . . . . . . . 111 . . . . . . . . . . . . 105 . Luxação . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ferimento: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Lateral . . . . 142 Fratura do olécrano . .tenossinovites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Fratura luxação do ombro . . . . 145 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o punho: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Tala ortopédica tipo “banjo” . . 153 21 . . . . . . . . .Cotovelo do tenista. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Ferimento com ou sem lesão nervosa local ou a distância . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Ferimento corto-contuso com perda de substância na mão esquerda: relato de caso. . . . . . . . . . . . 146 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a mão e dedos: . . . . . . . . . . . . . . ulna ou associadas em terço proximal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Fratura da clavícula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Síndrome de Sudek (distrofia simpático reflexa) . 133 Síndrome do impacto escapuloumeral . . . . . . . . . . . . . 144 Medial . . . . . . . . . . .“dedo em martelo” . . . . . . . . . . . . . 145 Tendinites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Fratura do úmero proximal . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Fratura do úmero. . . . . . . . . . 146 Fratura do escafóide. . . . . . . . . . . . . 141 Fratura supracondiliana umeral. . 141 Fratura luxação do cotovelo . . . . . . . . 148 Ruptura da inserção do aparelho extensor . .TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS SUPERIORES Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a cintura escapular: . . . . . . . médio e distal . . . . . . 145 Fratura do rádio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Fratura da diáfise do úmero associada à lesão do nervo radial (fratura de Holstein-Lewis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Fratura do úmero distal . . . . . . . . . . 130 Luxação escapuloumeral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Contratura isquêmica de Volkmann (síndrome compartimental) . . . . . . . . . . . . . . . . . Pseudo-artrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Doença de Kienböck (necrose do semilunar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Cotovelo do golfista ou arremessador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Fratura da cabeça do rádio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o cotovelo: . . . . . . . 147 Ferimento com lesão dos tendões flexores ou extensores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o antebraço: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Epicondilite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Fratura dos metacarpianos. . . . . . . . 134 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o braço: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Fratura da diáfise do úmero . . . . . . . . . . . .CAPÍTULO 6 . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .CAPÍTULO 7 . . . . . 172 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a perna: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Placa e parafusos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Sinovite traumática do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Fratura da pelve . . 176 Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 de “jerk” ou solavanco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Fratura da patela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Haste intramedular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Teste do bocejo articular em valgo e varo . . . 180 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o pé: . . . . . . 179 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o tornozelo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Fratura do acetábulo . . . . . . . . . 165 Ruptura do ligamento cruzado anterior . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Fratura do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Teste de Lachman . . . . . . . . . 177 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Fratura diafisária dos ossos da perna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Pseudo-artrose da patela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 . . . . . . . . . . . . .Haste bloqueada . . . . . . . . . . 171 Ruptura do ligamento cruzado posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Fixador externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Fratura luxação do tornozelo . . . . . . . . . . . . . . 159 Luxação coxofemoral . . 171 Lesão do ligamento colateral interno e externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Appley . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Tratamento . . . . . . . . . 166 da gaveta anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a coxa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Placa-ponte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 22 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Fratura do planalto tibial . . 159 Fratura do colo do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o joelho: . . . . . . . . . 176 Gesso tipo Sarmiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS INFERIORES Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a cintura pélvica: . . . . . . . . . 180 Fratura do tornozelo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Lesões meniscais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 de “pivot shift” . . . . . . . . . . .Haste não bloqueada . . . . 170 MacMurray para menisco interno . . 175 Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Hemartrose do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Teste de MacMurray para menisco externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . Esôfago . Sistema respiratório . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . Traquéia . . . . . . .. .. . .. . . 182 . . . . . . . . . . . . . . . . Incidência radiográfica em perfil:. . . . . . Alvéolos .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 . . . . .. . . .. 187 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . Pulmões . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . Estudo radiológico do tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . Traquéia . . . . . . 199 . . .. . . . . . . . . . . . . . . Fratura de estresse ou fadiga . . . . . . . . . . . . . .. . 195 . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Calosidade plantar sob a cabeça do segundo metatarsal . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neuroma de Morton. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . Coração . . .. . . . . . Outros métodos diagnósticos. . . .. . . . . . .. . 182 . . . .. . . . . . . . Tórax ósseo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . 197 . . . . . . . Sistema respiratório . . . . . . . . 196 . . . . . . 193 . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 196 . . . . . Inervação do sistema respiratório . . . .. . . .. . . . . . Timo . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . ..TÓRAX Tórax ósseo . . . . . . Faringe . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 200 23 . .. . Lesões de partes moles. . . . . . . . . . . . 197 . . . . . . . . . .. . . . .. . . . 190 CAPÍTULO 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 185 . .. . . .. . . . . ... . . . Patologias mais freqüentes do tórax . . . . . . . Tórax ósseo . . . . . . . 196 . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . .. . . 196 . . . . . . 186 . . . . . . . . . . .. . 183 . . .. . . . . . . . . Atendimento médico em atletas . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . ... . . Ferimento inciso no tornozelo: relato de caso.. . .. . . . . . . . . 191 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 . . . . . .. . . . .. . . . ... . . . . 196 .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . Protocolo avançado de reabilitação na reconstrução do ligamento cruzado anterior . . . . . . . . . . . . .. . . .. . Mediastino . . . . . . . . . . 185 . . . . . . . Fratura de estresse do colo do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . 193 . . .. ... . . . . . .. . . . . 199 . . . 198 . . . . . 184 . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 . . . . . . . . . . . . . . . . Laringe . . . . . . . 194 . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. Incidência radiográfica em PA: . . . . Unha encravada traumática . . . . 192 . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 . . . . . . . . . . . 196 . . Importância para a fisioterapia . . . Fratura de estresse da diáfise proximal do quinto metatarsal. . . . .Fratura dos metatarsais . . . . . . .. . . . .. . Diafragma . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . .. .. Grandes vasos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 199 . . . . . . . . . . . 197 . . . . . .. . . . .. Mediastino . . . . . . . Brônquios . . .. .. . .. . . . . . . . . . .. . 200 . Sistema respiratório . 194 . . . . .. Mediastino . . . 193 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 . .. . .

. . . . . . . . . . . . . . . 217 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Importância em fisioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 . Cifose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. .. . 224 CAPÍTULO 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 230 231 231 231 231 232 232 232 232 233 233 233 234 234 234 235 235 236 24 . . . . . 208 . . . . . . . . . . . Tração cutânea . 212 . . Tala gessada . . . . . . . . . . . . . .IMOBILIZAÇÕES EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Métodos Incruentos: . . . . . . . . . .. . Gesso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Escoliose . . . . . . . . . . . . . . . . Membro superior . . . . . . . . . . . . . . Tração esquelética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Membro inferior . . . . Mega-apófise transversa . . . . Cauda eqüina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 . . . . . . . . . . . . Ossos da coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . Enxerto ósseo retardado da tíbia: relato de caso. . . . .CAPÍTULO 9 . . . . . . . . .. . Coluna vertebral . . . . .. Forame intervertebral ou de conjugação. . . . . . . . 211 . . . . . . . Lombalização de S1 . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Espinha bífida .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 . . . . . Partes de uma vértebra típica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coluna torácica . . . . . . . Métodos cruentos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dispositivos especiais de imobilização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . Forame ou canal vertebral . . . . . . . . . . . .. . . . . . . Coluna lombar . . . . Enfaixamento . . . . . 212 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Curvaturas da coluna vertebral: . . . . . . . . 218 . . . Aparelho gessado. . . . . . . . . . . . . . . . Corpo vertebral . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ALGIAS DA COLUNA VERTEBRAL Medula espinhal . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . Tração bipolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 210 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 . . Lordose . . . . . . . . . . . . . . . . . Fixadores externos . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coluna cervical . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arco posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . 205 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pseudo-artrose do úmero: relato de caso. . . . . . .. . . . . . . . . . . . ... . . . 209 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . Sacralização de L5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteossíntese interna . . . . .

. . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de Lasègue . . . 242 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . 241 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exercícios de reforço muscular . . . . . 246 . .. . . .. Escoliose idiopática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 242 . . . . . . . . 242 . . Irradiação da dor e eventual parestesia na cervicobraquialgia Coluna lombar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Espondiloartrose . . . . . . . . . 246 . 237 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 . . . 247 CAPÍTULO 11 . . . . . . . . . . . . . . . 240 . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . de Mennel . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 244 . . . Importância da curva . . . . . 242 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Escoliose paralítica . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adolescente . . . . . . . . 242 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Espondilólise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuidados gerais com a coluna vertebral . . . . 250 . . . Coluna sacroilíaca . . . . . . 246 . . . . . . . . . 240 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coccigodinia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 . . . . . . 251 . . . . . . . . . . . . 239 . Espondilolistese . . . . . . . 250 . . . . . . . . 251 . . . . . . Localização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Triade de Djerine . 252 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 . . . . . . . . . . . 249 . . . . Coluna dorsal . . . . . . . Cisto pilonidal . . . . . Sacro . . . . . . . Quadro clínico . . . . . . . . . 245 . . . . . . Infantil . . . . . . . . 240 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 25 . . . . . Irradiação da dor e eventual parestesias na lombociatalgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Cóccix . . . . . . . . . . 251 . . . 239 . Cóccix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 . . . . . . . . . . . . 239 . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . Teste de Allis . . . . . . . . . . Teste de Delitala ou sinal da campainha . . . . . . . . . . . . . Juvenil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . de contra Lasègue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ESCOLIOSE Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Teste de Spurling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirúrgico. . . 241 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Orientação ortopédica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 . . . . . . . . . . . . . . . .considerando: . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 . . . 241 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coluna cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . 236 . . Diagnóstico pela imagem .. . . Densidade ideal do colchão . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação . . Algias da coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 . . . . . . . . . . . . . . . Fatores predisponentes das algias na coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dorso curvo juvenil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . ... . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 254 traumática . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 267 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Exame radiográfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 267 . . . . . . . . Dorso curvo juvenil por doença de Scheuermann Quadro clínico . . . . . . . . . . .CIFOSE Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 255 antálgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 263 Deformidades do tórax . . . . . . . . . . . . . 264 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 256 Triângulo de talhe . . . . . . . . . . .. . . 264 em quilha. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Síndrome de Baastrup ou “Kissing spine” . . . . 271 . . . . . . . . . . . . . . .. . . 269 . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . 259 Tratamento . . . . . . . . . . .. . . . . . . 273 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .LORDOSE Definição . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 253 secundária à neurofibromatose .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .congênita . . . . Dorso curvo juvenil postural. . . . .. . . . . . . . . . . . .Método de Cobb . . . . Curvas fisiológicas da coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 Fatores predisponentes . . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 . . . . . . . . . . . 255 Exame clínico das escolioses . 261 Fisioterapia nas escolioses . . . . . . . . . . . . 271 . . . . . 265 Órtese . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Mensuração do grau da escoliose . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 264 Tórax infundibuliforme . 265 Fisioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .Método de Cobb Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mensuração do grau de cifose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 CAPÍTULO 13 . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 com deformidades mistas . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 . . . . . 266 CAPÍTULO 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exame radiográfico . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 Sinal de Risser . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. .. . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 postural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 26 . ..

. . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Dedo em gatilho . . . . . . . . . . . 293 Patologias mais freqüentes nos membros superiores relacionadas aos movimentos repetitivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 Patologias mais freqüentes nos membros inferiores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ATIVIDADES FÍSICAS CONSIDERAÇÕES ORTOPÉDICAS Estado de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fatores que estão relacionados ao controle do paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Síndrome do canal de Guyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . “cão escocês” com “colar”. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Estruturas anatômicas que podem ser acometidas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fatores que não estão relacionados ao controle do paciente . . . . .Mecânicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Condições gerais ideais para a prática de atividades físicas Benefícios das atividades físicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Síndrome do túnel cubital . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . 298 Cisto sinovial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 . . . 298 Manobra ou sinal de Tinel . . . . . . . . . . . . Outros métodos de imagem . . . . . . . . . . 278 . .DORT Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .LER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Método de Ferguson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 . . . . . . . . Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . relacionadas aos movimentos repetitivos . . . . . . 280 . . . . . . . . . . . . . . . . Mensuração da lordose lombar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 CAPÍTULO 14 . . . . . . . 296 Síndrome do túnel do carpo. . . . . . . . . . . . . . . . . Células-tronco em ortopedia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “cão escocês” “decapitado”. . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Considerações gerais . . . . . . . . . . . . . 285 286 286 286 288 290 291 292 CAPÍTULO 15 . 283 . . . . . . . . . . . . 294 Tenossinovite de Quervain. . Patológicos . . . . 282 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 Patologias mais freqüentes na coluna vertebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . relacionadas 27 . . . . . . Atividades físicas . . . . . . . . 278 . . . . . . Imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atividades físicas . . 295 Manobra de Finkelstein . . . . . . . . . . 279 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . plano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formato do acrômio . . Curativo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preventivo . . . . . . . . . . . . . Exames de imagem . . . . . . . . . . . . . . . de Hawkins-Kennedy . . . . . . . . . . . Anatomopatológico . . . . . . . . . . . . 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 CAPÍTULO 17 . . . . . . . . . . . . . . . .SÍNDROME DO TUNEL CARPIANO Definição . . . . . . . . . . . . Exames de imagem . . . . . . . . 306 . . . . . Componentes anatômicos identificados e que podem ser comprimidos no espaço subacromial . . . . . . . 312 313 313 314 314 315 . . . . . Aspectos médico-legais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 . . 312 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . 306 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 . . . . . . . 304 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Considerações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Limites do túnel carpiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Limites do espaço subacromial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .SÍNDROME DO IMPACTO NO OMBRO Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinal ou manobra de Tinel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 . . . . . . . .aos movimentos repetitivos . . . Quadro clínico. . . . . . . 309 . . . . . 304 . . curvo . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . 309 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 . . . . . . . . . . . . . . . Lesões típicas da síndrome do impacto . . . . . . . . . . . 307 . . . . . . . . . Cirúrgico . . . 304 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico diferencial . . . . 311 . . . . . . . . . . . . . . . Etiologia . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . em gancho . . . . . . . . . . . 300 301 301 301 301 CAPÍTULO 16 . . . . da infiltração de anestésico de Neer. . . Conservador . . . . . Teste do impacto de Neer . 306 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mecanismos que determinam a compressão do nervo mediano no túnel carpiano . . . . . . . . . . . . . Fatores que predispõem o estreitamento do espaço subacromial . . . . . . . . . . . . . . . . Sinal ou manobra de Phalen. . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrose unicompartimental . . . . . . . . bicompartimental . . . . . . . Artroplastias do joelho ou prótese total do joelho . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . 328 . . . . . . . . . . . . . . . Alterações radiográficas típicas da artrose . .. . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . 316 316 316 317 CAPÍTULO 18 . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicação da prótese total do joelho . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . Cuidados gerais . . . 326 . . . . . . . . . . . Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . Localização preferencial da artrose na coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . 337 . Tipos de artrose do joelho . . . . . . . . . Cirúrgico. . . . . . . . . . . . . . 336 . . . 335 . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . Cirúrgico . . . . . . . . . . Prótese do joelho . . . 337 . . .. . . . . . . . . .Tratamento . . .. . . . Etiopatogenia da artrose . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 . 335 . . . . . . Primária. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. 330 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 . . . . . . . . . . . . . bicompartimental . . . . . . . . . .ARTROSE (OSTEOARTRITE) Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 . . . . . 337 . . . 338 . . . . . . . . . . Tratamento . 334 . . . . . . . . . . . . tricompartimental . . . . . . . . 332 CAPÍTULO 19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . tricompartimental . . . . 339 29 . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . Doença de Legg-Perthes-Calvé .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . 319 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . Epifisiólise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 . . . . . . . . . . . . 326 . . . . . . . . . . . . . . Localização preferencial da artrose . . . . 319 .. . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .ARTROPLASTIAS Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 336 . . 328 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 . . . . . . . .. . . . 321 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . .. . . . . . . . . . . . Secundária . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrose unicompartimental . 337 . . . Fisioterapia. . . . . . . . . . . . . . 327 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 . . . . . . . . . . . . . . . . 331 . . Fatores predisponentes da artrose primária . . . . . 329 . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . da articulação femoropatelar . . . . . . . . . . Classificação . . . . . . ... . . . . . . ..

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Tecido mesenquimático . . . . . . . . . . . . 339 Prótese total . . . . . . 351 Carcinomas . . . . . . . . . . . 356 Outros recursos de imagem . . 346 Resultado da artroplastia total do quadril . 349 CAPÍTULO 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 Contra-indicação das próteses do joelho . . . . . . . . . . . 353 Procedência ou origem das neoplasias ósseas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Artroplastia total do quadril . . 358 Exame laboratorial . . . 344 Artrodese coxofemoral . . . 355 Diagnóstico das neoplasias que atingem o tecido ósseo . . . . . . . 343 Prótese bi-polar . . 359 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Modelos de próteses do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 Modalidades de próteses totais do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 Cuidados gerais. . . 355 Clínico. . . . . . . . . . . . . 343 Prótese tipo Thompson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Complicações locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 endotelial . . . 347 Complicações das artroplastias do joelho e quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Fisioterapia nas artroplastias do joelho e quadril. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Tumores malignos que mais freqüentemente dão metástases ósseas . . . . . . . . . . . . 347 Complicações de ordem clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Anatomopatológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Artroplastia do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .NEOPLASIAS Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Maligna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 Materiais empregados na confecção da prótese parcial e total do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Materiais empregados na confecção das próteses . . . . . 343 Modalidades de próteses parciais do quadril. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 Cuidados locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Sarcomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 conjuntivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Artroplastia parcial do quadril . . . . . 358 Benigna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 Diferenças radiográficas entre tumor benigno e maligno . . . . . 358 Tratamento das neoplasias ósseas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 Classificação das neoplasias de acordo com o tipo de tecido mesenquimático acometido . . . . . . 339 Prótese unicompartimental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Com goniômetro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cisto ósseo aneurismático . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carcinoma de próstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteossarcoma ou sarcoma osteogênico . . . . . . . . . . . . . 375 Rotação interna: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evolução e características dos tumores ósseos mais comuns . . . . . . . . . . . . 381 Clínico . . . . . . . . . Mieloma múltiplo ou plasmocitoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Osteoma osteóide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. . . . . 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. . Condrossarcoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Aparelho elástico para torção interna ou externa do membro inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 Aparelho de Dennis Brown. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. 378 Torção externa do fêmur . . . . 378 Retração da bandeleta iliotibial . . . . 360 360 360 360 362 362 363 364 365 366 369 370 371 372 372 CAPÍTULO 21 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Medidas de auxílio com efeito curativo no tratamento das neoplasias malignas . . . . . . . . Osteocondroma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carcinoma de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumor de células gigantes . . . . . . . . . .DESVIOS DOS MEMBROS INFERIORES EM CRIANÇAS Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 Joelho valgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10. . . . . . . . . . . . . . . . . 379 Angulares . . . . . . . 381 Enfermidade Blount . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Metatarso varo . . . . . . . . . . . . . Importância das neoplasias para a fisioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 Joelho varo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. 381 Com fita métrica ou régua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cisto ósseo simples . . . . . . . . . . . . . . . 378 Calcâneo valgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumor de Ewing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 Rotacionais . . . 380 Joelho varo fisiológico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Métodos para determinação do grau ou amplitude de valgismo e varismo . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. . . . . . . . . 378 Rotação externa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Condroma. . . . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . 377 Torção interna do fêmur . 375 Torção interna da tíbia . . . . . . . . . . . . 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Torção externa da tíbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 . . . . . . . 390 . . . . . . . . . . . Pé plano valgo . . . . . . . . . . . . . . . . 389 . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patela alta . . . . . . . . . . . . . Teste de Rabot . . . . . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo por retração do tendão de Aquiles . . . . . . . . . . . . . . Temporário ou agrafagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome da hiperpressão patelar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 . . Clínico . . . . . 403 . .JOELHO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Aspectos anatômicos do joelho . . . . . . . . 393 . . . . . . . . . 397 . . . . . Definitivo ou epifisiodese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. . . . . 391 Dez pontos para a escolha do sapato adequado para crianças . . . . . 401 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luxação traumática e recidivante da patela . . . . . 386 . . . . . . . . . . . . . . . 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo grave espástico . . . . . . . . . . . . . . Pé plano valgo fisiológico . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . . . . . . Instabilidade femoropatelar . . . . . . . Pé plano valgo grave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . Pé plano valgo grave por barra óssea . . . . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . 387 . . . Diagnóstico. . . . . 388 . . 400 . . . . 398 . . . . . . . . . . . . . . . . 403 . . . . . . Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 . . . de Smilie . . . . . . . . . Palmilhas ortopédicas. . 396 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento. . . . . . . . . . . . . Bloqueio da fise . . . . . . . Pé plano valgo fisiológico . . 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 . . . 402 . . . . . . . . . . . . . . de Zohlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luxação congênita da patela . . . . . . . . . . . . . . . . 387 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agenesia e hipoplasia congênitas da patela . . . . Pé plano valgo grave por astrágalo (tálus) vertical . . . . . . . . . . . 383 . . . . . . . . . . . . . . . 386 . . . . . . . . . . . Classificação Patologias relacionadas à articulação femoropatelar e ao mecanismo extensor do joelho: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390 Orientação ortopédica generalizada para os desvios nos membros inferiores em crianças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aparelhos ortopédicos . 403 . . . . . . Tratamento . . . . . . Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . 384 . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 . . . . . . . . 404 32 . . . . . . . . . . . . . . . . . 386 . . . . . . . . . . . . . . Osteotomia . . . . . . . . . 392 CAPÍTULO 22 . 387 . . . . . . . . . . . . . . 385 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . 411 . . . . . . . 408 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 . . . . . . 7. . . . . . . . 419 . . . Cisto de Baker na infância. 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Joelho recurvado . . . . . . . 419 . . . 412 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exame radiográfico . . . . . . 421 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . Talas e órteses. . . . . . . . . . . . . . 404 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 . . . . . . . . . . . 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . 418 . . . . . . . . . . . . . . 422 . . . .PARALISIA CEREBRAL Definição . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Extrapiramidal. . . . . . . . . Joelho valgo ou geno valgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A localização anatômica . . . . . . . . 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 . . . 420 . . Osteocondrite dissecante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 . .Enfermidade de Blount . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 . Patologias relacionadas à articulação femorotibial: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O tônus muscular e a presença de movimentos involuntários: . . . 416 CAPÍTULO 23 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 . . . . . . . . . 420 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Osteocondrite da patela ou doença de Sinding-Larsen-Johansen. 407 . . . . Monoparética . . Atitude viciosa típica: . . . . . . . . . . . . . . Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Membro inferior . . . . . . . . . . . . . Outros métodos . . . 414 . . 404 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hemiparética. . . . . . . . . . Fisioterápico . . . 419 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . Tetraparética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 . . . Estudo radiológico. . . . . . . 406 . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luxação congênita do joelho . Coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 .Imagem. . . . . . Membro superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .considerando: . . . . . . . . 7. 419 . . . . Espástico . . . . . . . . . . . . . . . Cirúrgico . . . . Menisco discóide congênito . Paraparética . . . . . . . . . . 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426 33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologia . . . 424 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Joelho varo ou geno varo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408 . . . . . . . . 421 . Enfermidade de Osgood-Schlatter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 . . . . . . 423 . . . . . 4. . . . .

. . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DISRAFISMO ESPINHAL Definição . . . . . . . . . ... . . . . . . 440 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anomalias associadas. . . . . . . . . . . . . . . . . .. 431 . . . . . . . . . . 431 . . 451 4 . . . . . . . . . . . Espinha bífida cística . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 428 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . 440 Osteoporose primária . . . . 427 . . . . . Diastematomielia . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .CAPÍTULO 24 .. . . . . . . . . . . . . . . . 439 Doenças osteometabólicas que resultam em diminuição da massa óssea: . . . . . . . .. . . . . 441 Fatores de risco para a osteoporose . . . 430 . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . Órtese . . . . . . . ... . . .. . . . . . . . . . . 452 34 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .Osteomalácia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 449 Tratamento profilático . . . . . . 433 . . . . . . . . . . .Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mielomeningocele . . . . . . . .. . . . . . . . . . 441 Fraturas mais comuns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 450 3 . .. . . . . . . . . . 449 Alimentos ricos em cálcio. . . . . . . . . . Deambulação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 Tratamento medicamentoso . . . . . . . . . . . . . . 429 . . . . Meningocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 436 CAPÍTULO 25 . . . . . . . . . . . . . . . . . .DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS Definição . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444 Fratura do terço distal do antebraço . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .Raquitismo . . . . . . . . . . . . . Classificação . . . 442 Coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 427 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . Diagnóstico pré-natal . . . . . . . Diagnóstico pós-natal. 445 Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lipomeningocele. . . . . . .. . . . . . . 431 . 449 No infante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 448 Densitometria óssea . . . 443 Colo do fêmur . . . . . .. adolescente e adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 Osteoporose secundária . . . . . . . . . . . . . Mielomeningocele . . . . . . . . Raquisquise . . . . . . . 428 . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 448 Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . .. . . 441 Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 431 . . . . . . . . 440 1.Talas ortopédicas . . . . .Escorbuto . . . 432 . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430 . . . . . . 429 . . 440 Tipos de osteoporose . . . . . . . Espinha bífida oculta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fatores que interferem na deambulação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 433 . . . . . . . . . Mielocele . . . . . .

. . . . . . . . . . 467 Dispositivos ortopédicos de centralização da cabeça femoral no acetábulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463 Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 Tala de Frejka . . . . . Doença de Paget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .LUXAÇÃO CONGÊNITA DO QUADRIL Definição . . . . . . 473 Marcha anserina ou marcha do pato. . . .Projeção da linha que passa pelo eixo do fêmur para o acetábulo (incidência radiográfica de Andrén e Von Rosen) . . . . . . . . . . . . . 467 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doenças osteometabólicas que resultam em aumento da massa óssea: . . . . . . . . .Osteogênese imperfeita . . . . . . . . . . . . . . . 458 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteopetrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466 de Ortolani . . . 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467 Tratamento . . . . diagnóstico e tratamento no recém-nascido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 Suspensório de Pavlik . . . . . . . . 459 CAPÍTULO 26 . 469 . . . . . .Quadrantes de Hilgenreiner e Perkins . . . . . . . . . . . . . . . . . 464 Incidência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Síndrome de Albright. . . . . . . . . . . . . 469 Antes do aparecimento do núcleo epifisário femoral superior: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Arco de Shenton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 Sinal de Peter-Bade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445 . . . . . . . diagnóstico e tratamento de pacientes entre 02 e 18 meses . . . . . . . . . . . . . . Displasia fibrosa do osso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 . . . . . . . . 469 Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 Quadro clínico. . . . . . . . . . .Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular . 469 . . . . . . . . . . . . . . . . 466 de Nelaton . . . . . . . 1. . . . . 468 Diagnóstico . . . . . . . . 473 35 . . . 470 Após o aparecimento do núcleo epifisário femoral superior: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 Sinal de Trendelenburg . . . . . . . . . diagnóstico e tratamento de pacientes entre 18 meses e 06 anos . . . . . . . . . .Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular . 468 Quadro clínico. . . .Síndrome de Jaffe-Lichtenstein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Mucopolissacaridose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 Quadro clínico . . . . . . . . 465 Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 Manobra de Hart . . . . . . . 456 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 . . . . . . . . 471 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 Tratamento . . . . . .Lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466 de Barlow . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . diagnóstico e tratamento acima dos 06 anos . 487 488 488 488 489 490 491 491 491 492 36 . . . . . . . . . . . . Prognóstico . . . .Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 . . . . . . . . Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Importância para a fisioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 . . . . . . . . . . .TORCICOLO MUSCULAR CONGÊNITO Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . distal ou tipo Klumpke . . . . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome de Claude-Bernard-Horner . . . . . . Sinal do corneteiro . . . . . 480 . . . . . . . . . . . . . . Fisioterapia. . . . . . . . . . . . . . Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Incidência . . . . . . . . . . Total ou tipo Seeligmüller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico . . . . . . . . . . . . Axoniotmese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482 . . . . . 478 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . .PARALISIA BRAQUIAL OBSTÉTRICA Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posição de esgrimista ou da estátua da liberdade . 480 . . . . . . . . . . . . . Síndrome de Klippel-Feil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 CAPÍTULO 28 . . 473 474 475 475 475 475 476 CAPÍTULO 27 . . . . . . . . . 479 . . . . . . . . . . . Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . Baixa. . Neurotmese . . . . . . . . . . . . . 478 . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesões dos nervos periféricos segundo Seddon e Sunderland: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 . . . . . . . 478 . . . . . . . . 478 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neuropraxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . proximal ou tipo Erb-Duchenne . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paralisia braquial obstétrica: . . . . .

. . .. . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . I . . . . . . . . . . .. . . . 507 . 511 . . . . . . Neurite dos ramos calcaneanos . . . . . . . . . . .. . . . . . . Instabilidade cervical . . . . .. . . . . . . . 508 .. . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . Tumores . . . . . 511 37 . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . Fisioterapia. . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . Rupturas tendinosas . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .Talalgia Plantar . . ... 511 . . . . .. .. . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 510 . . . . . . . . . . . . . . . 507 .. . . . . . . . . . . 507 . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . Cromossomo 21 . Exames no diagnóstico das patologias associadas . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . Deformidade em valgo do retropé. . . . . 505 . . . . . . . .. . . . . . . . .. . .. . . . . . . 507 .. . Cisto sinovial. ... . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 511 . . . . .. . Fascite plantar . . . . . Incidência .. . . . . . 3. . . .. . . . . Nervo tibial posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 507 . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .TALALGIAS Definição . . . . . . . . . . . . .. .. .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . ... . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. . . . . . . . . . 507 . . . . . . . . . . 504 . . . . . Displasia acetabular . . . . . . . . . 511 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . Tratamento . . Exames complementares . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Classificação . . 511 . . 1.. . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . Degeneração do coxim gorduroso . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 495 496 496 496 499 500 500 501 501 501 501 502 CAPÍTULO 30 . . . 504 . . . . . . . . . . . . . 511 . . . . . . . . . . . . . Cistos sinoviais ou tendinosos. .. . . . . . .. . . . 510 . . . . . . . .Talalgia medial . . . . . . . Síndrome do túnel tarsiano . .. . . . . . . 510 . . . . Neurológicas . . . . . . . . . . .. . . Etiologia . . . . . . . . Síndrome do túnel tarsiano . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologia . . . . .. . . . . . . . . . . . Exame para a confirmação da síndrome de Down . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 511 . . . . .. .. . . . . . . . . . . . .. Epifisiólise .. . .. . . . .SÍNDROME DE DOWN Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511 . ... . . . . Tratamento .. . 511 . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . Síndrome de Baxter . . . . . . . . . . . . Exostoses resultantes de fraturas. . . . .. . . . . . . .. . . . . 503 . . . .. . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . Barra óssea talocalcaneana . . . .. . . . . . .. . . .. . . . ... . . . . . . . . Quadro clínico.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 555 . . . .. .. . . . . . . . . . Tumores . Definição . . . . . 504 . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . Músculo solear acessório .. . . . . . .. . 511 . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .CAPÍTULO 29 . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irradiada de L5-S1 . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . ... . . . . . . . . . . .. Quadro clínico . . . . . . . . . .. . . . . .

. . . . . . 534 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico . . . 511 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529 1. . . . . . . Síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . 523 . . . . . 525 Fórmula metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . 5. . . . . . . . . . . . 2. 521 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513 . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 CAPÍTULO 31 . . . . Bursite Aquileana . . . . Síndrome da insuficiência dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologia e quadro clínico . . . . . . . . . . . . Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517 . . . . . . . . . . . . . . . . 521 . . . . 529 2. . . . . . . . . . . . . Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . Ângulo de Fowler e Philip . . . . . . . . Dez pontos na a escolha do calçado adequado para adultos . . . . . . . . . . . Tendinite dos fibulares . . . . . . . . . . . . . . 533 5. . . . . . . . 7. . . . . . . . . . . . . . . . Insuficiência e ruptura do tendão do músculo tibial posterior Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermidade de Haglund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Quadro clínico . . . . . . . . . . . . 533 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . 531 Sesamoidite . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios . . 523 . . . . . . e que se agravam na presença de fatores biomecânicos: . . . Tendinite do flexor longo do hálux . . . . . . . . IV . . . . . . . . . . . . . . . 521 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . .Talalgia lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 . Síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. . . . . . . . . . . . . Tendinite com luxação dos fibulares . . . 535 38 . . . . . .Talalgia posterior . . . . . . . . . . . . . . Entesite Aquileana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doenças localizadas no antepé . . . . . . . . . Tratamento . 515 . . . . . 534 Metatarsalgias relacionadas a doenças localizadas ou gerais que atingem o antepé. 519 . . . . . . . . Processo de Stieda . . . . . . . . . . . . . 518 . . . . . . . 4. . . . . . . . . . . . . . . . . 519 . . . . . . 3. . . Tendinite Aquileana . . . . . . . Ângulo de Böhler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. . . . . . . . . . . . . 527 Fórmula digital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516 . . . . . . . . Definição . . 1. . . . . . . . . . . 513 . . . 532 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .METATARSALGIAS Definição . . . . . . . . . . . 513 . . 521 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512 . . . . . . . 518 . . . . . . . . . . . . 511 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome do “os trigonum” . . . . . . 516 . . . . . . . . . . . . . . 527 Classificação . . . . . . . . . . . . 525 Etiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528 Metatarsalgias relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos: . . Impacto lateral e tendinite dos fibulares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514 . . . . . . . . 521 . . . . . . . . . . Fratura do processo posterior do tálus . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . 546 Ultra-sonografia . . . . . . . . . . . 549 Síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 Estudo radiológico . . 539 Doença de Freiberg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537 Sotoposição dorsal e plantar dos dedos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 Patologias osteoarticulares do antepé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 Conservador . . . . . . . 541 2. . . . 543 Quadro clínico das metatarsalgias . . . . 552 39 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . 537 Dedo em taco de golfe. . . . . . . . . . 545 Fotopodograma . . . . . . 543 Classificação de Wagner das úlceras . 549 Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544 Estudo através do podoscópio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542 Pé insensível . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537 Dedo em garra. . Doenças gerais com manifestações no antepé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536 Dedo em martelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 Neuroma de Morton . . . . . . . 538 Calosidade dos dedos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549 Síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . 552 Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do quinto metatarsal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548 Cirúrgico . . . . 535 Hálux varo congênito . . . . . . . . . . 551 Síndrome da insuficiência dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550 Síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546 Eletroneuromiografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 Cintilografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546 Ressonância magnética. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 Verruga plantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546 Tomografia computadorizada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 Pé cavo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 Patologias de partes moles do antepé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 Síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . 544 Exames de imagem . . . . 542 Pé diabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 Patologias que acometem nervos no antepé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 Podobarometria computadorizada . . . . . . . . .Deformidades dos dedos do pé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550 Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reconstrução distal de partes moles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .HÁLUX VALGO Aspectos morfológicos . . . . . . . . . . . . . Medida do ângulo intermetatarsal. . 555 Neuroma de Morton . . . . . . . Medida do ângulo articular metatarsal distal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Avaliação da congruência articular . . . . . . . 567 . . . . . . . . . . . 562 . . . . . . . . . . . . . . . . . moderada e grave deformidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exostectomia . . 561 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . Osteotomia proximal da falange proximal do hálux . . . . . . 555 CAPÍTULO 32 . . . Tratamento . . . . . . . . Anatomopatológico . . . . . . . . . . . . . 558 . . . . . . . . 578 40 . . . . . . . . . . . Artrodese da primeira metatarsocuneiforme . . . . . . . . . . . . . . . . .Akin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ressecção artroplástica ao nível da primeira metatarsofalângica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571 . . . . 570 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caracterização e graduação do hálux valgo. 573 BIBLIOGRAFIA . 571 . . . . . . . . . . . . . . . Importância para a fisioterapia . . 554 Enfermidade de Freiberg . . . . . . . . . 563 . . . . . . . . . 565 . . . . . . . . . . . . . . . . 555 Sesamoidite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotomia distal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571 . . . . . . . . . 571 . . 566 . . . . . . . . . . . . 564 . . . . . . . . . . Medida da posição do sesamóide lateral . 560 . . . . . . . . . . 559 . . . . . . . . . . . . . 569 . . . . . . . . . . . . . . . . 574 ÍNDICE REMISSIVO . . . . . . . . Artrodese da primeira metatarsofalângica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Cirurgias objetivando a correção de doenças localizadas ou gerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medida do ângulo de valgismo do hálux. . . . 554 Cirurgias objetivando a correção do pé cavo idiopático ou neurológico. 568 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologia . . . Leve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564 . 569 . . . . . . . . Osteotomia proximal ou da base . . . . . . . . . . . . . . Osteotomia do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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dissecar” .CAPÍTULO 1 TERMINOLOGIA ORTOPÉDICA ANATOMIA - Introdução Aristóteles. Ambos significam “cortar em pedaços. As regiões do corpo humano são descritas. separar. A anatomia é a parte da biologia que estuda a forma e a estrutura dos seres vivos. Todos os conhecimentos anatômicos que temos hoje em medicina foram obtidos através da dissecação de cadáveres. considerando-se a posição anatômica da pessoa e os planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano. O termo “anatoméin” provém do grego e “dissecare” do latim. Anatomia .Terminologia ortopédica • 43 . médico e filósofo grego que viveu entre 384 e 322 antes de Cristo. foi quem pela primeira vez usou a palavra anatomia em medicina.

Figura 1.1 Figura 1. SAGITAL CORONAL Figura 1.posição ortostática . Sagital: são planos verticais imaginários que passam através do corpo. juntos.2 44 • Anatomia . paralelos ao plano mediano (paralelo à sutura sagital .2 .1 .articulação imóvel que une os ossos parietais). ou seja. os cotovelos em extensão e próximos ao flanco e as palmas das mãos voltadas para frente. Cada metade recebe o nome de Antímero (direito e esquerdo). os joelhos em extensão e os dedos dos pés também direcionados para frente.Origem do plano coronal (sutura coronal) e sagital (sutura sagital). direita e esquerda.Posição anatômica do corpo humano. com a cabeça reta. Os membros superiores devem estar pendentes ao longo do corpo.Terminologia ortopédica . Os membros inferiores em adução.ou deitada. Figura 1. em pé .Posição anatômica do corpo humano Uma pessoa se encontra em posição anatômica quando está ereta. O corte se processa no sentido ântero-posterior. Planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano Mediano: divide o corpo humano em duas partes.

As duas partes recebem o nome de metâmeros. Termos usados nas descrições anatômicas Anterior. Medial: em direção ao plano mediano do corpo. Visceral: pertencente à cobertura de um órgão. Proximal: mais próximo do tronco.Coronal: divide o corpo humano em metade anterior e metade posterior. transaxial. Superior. Distal: mais afastado do tronco. Lateral: distante do plano mediano. Externo: em direção externa a uma região anatômica. Anatomia . Cada parte recebe o nome de paquímero (anterior e posterior). axial. Horizontal. Interno: em direção interna a uma região anatômica. ângulos retos.2. Inferior ou caudal: indicam localização distal à cabeça. O corte é processado no sentido látero-lateral (paralelo à sutura coronal .articulação imóvel que une o osso frontal aos ossos parietais). sendo que uma delas é lateral e a outra medial. transversal ou transverso: são os que formam.Terminologia ortopédica • 45 . Posterior ou dorsal: indicam a região posterior dos segmentos do corpo humano. Intermédio: entre duas estruturas. ventral ou rostral: indicam a região anterior dos segmentos do corpo humano. com qualquer um dos outros planos. cranial ou cefálico: indicam proximidade à cabeça. Figura 1. Parietal: pertencente à parede de uma cavidade do corpo.

músculos e ossos. Abdução: movimento que se afasta do plano mediano do corpo. Protrusão: movimento feito para frente. Profundo: mais profundo em relação a uma região anatômica. Reposição: movimento contrário ao da oposição. Contra-lateral: do lado oposto do corpo. fáscia.Ipsi-lateral ou homolateral: do mesmo lado do corpo. Retrusão: movimento feito para trás (retrusão da mandíbula). tela subcutânea (tecido celular subcutâneo). Protração: movimento de um segmento corporal para frente.Terminologia ortopédica . Estratigrafia: relativo às camadas que formam o corpo humano. Termos anatômicos que descrevem os movimentos do corpo humano Flexão: movimento que diminui o ângulo de uma articulação. Extensão: movimento que aumenta o ângulo de uma articulação. Didução: movimentos laterais da mandíbula. Adução: movimento que se aproxima do plano mediano do corpo. órgão ou camada estratigráfica do corpo. Elas se projetam da superfície para a profundidade e no esqueleto apendicular são as seguintes: pele ou cútis. exemplo: protrusão da mandíbula. Oposição: movimento do polegar em direção a qualquer outro dedo da mão. órgão ou camada estratigráfica do corpo. Exemplo: protração do ombro. Superficial: mais superficial em relação a uma região anatômica. 46 • Anatomia .

associando adução e supinação. Exemplo: depressão do ombro. associando abdução e pronação. É também o movimento em que a planta do pé se desvia para o plano mediano. Inversão: movimento no qual a ponta do pé se aproxima do plano mediano e a planta do pé se desvia para dentro. abdução e adução. fazendo com que a extremidade distal da parte que está sendo movida descreva um círculo. Elevação: movimento de um segmento corporal para cima. Rotação: movimento de girar ou revolver uma parte do corpo ao redor de seu longo eixo. Exemplo: elevação do ombro. É também o movimento em que a planta do pé se desvia para fora. extensão. Pronação: movimento no qual o rádio gira sobre a ulna e a região anterior do antebraço. e se orienta em posição caudal.Retração: movimento de um segmento corporal para trás. para dentro.Terminologia ortopédica • 47 . e se orienta em posição cefálica. Depressão: movimento de um segmento corporal para baixo. Circundução: movimento circular que combina flexão. Exemplo: retração do ombro. juntamente com a palma da mão. Anatomia . juntamente com a palma da mão. Eversão: movimento no qual a ponta do pé se distancia do plano mediano e a planta do pé se desvia para fora. Exemplo: circundução do ombro. ou seja. Supinação: movimento no qual o rádio gira sobre a ulna e a região anterior do antebraço.

48 .

que seria praticamente impossível o perfeito atendimento ao paciente com lesão musculoesquelética sem a convergência destas disciplinas. Diagnóstico por imagem • 49 . a primeira especialidade em ordem de importância é a ortopedia/traumatologia. A Ortopedia é a parte da medicina que trata da prevenção e restauração da função dos sistemas esquelético e neuromuscular. seja ele portador de lesão ortopédica ou traumática. que presta os primeiros cuidados ao paciente. observa-se uma certa ordem de disposição. Inicialmente. imaginologia e fisioterapia estão interligadas de tal maneira. no atendimento ao paciente. provocadas por agentes contundentes.CAPÍTULO 2 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Introdução As especialidades de ortopedia. Já na definição de cada uma delas. A Traumatologia é a parte da medicina que estuda e trata o conjunto de perturbações do organismo. traumatologia.

Intensificador de imagem .Escanometria .Mielografia . se juntam à imaginologia e à fisioterapia.Densitometria óssea . cujo trabalho é de suma importância no processo de atendimento ao paciente. obedecendo ordem e seqüência. neurologia.Artrografia . pediatria. em ordem Métodos que não contêm radiação ionizante: . a imaginologia. especialidades como a pneumologia.e outros Métodos que contêm radiação ionizante: . vem a imaginologia. que confirma em detalhes a hipótese diagnóstica.Em seguida. A Fisioterapia é a parte da medicina que trata do paciente incapacitado definitiva ou temporariamente. cirurgia vascular e outras. neste capítulo.Ressonância magnética . Em destaque. entre outros. A Imaginologia é a parte da medicina que estuda o diagnóstico das patologias através da imagem. neurocirurgia. entra a especialidade da fisioterapia.Ultra-som (ultra-sonografia) . parcial ou totalmente. a exemplo da cardiologia. Finalmente. Essa especialidade promove.Tomografia computadorizada . IMAGINOLOGIA Algumas especialidades médicas utilizam recursos próprios de imagem.Eletroneuromiografia .e outros crescente: o eletrocardiograma.Podobarometria computadorizada . para prestarem os devidos cuidados ao paciente.Mamografia .Angiografia .Raios-X . Da mesma forma. utilizando-se de inúmeros recursos. É um recurso de imagem que dispõe de equipamentos que captam em repouso os batimentos cardíacos e os transformam 50 • Diagnóstico por imagem .Cintilografia .Fluoroscopia .

que é a imagem obtida por introdução de uma sonda na região cardíaca. porque.em um gráfico. Ultra-sonografia (ultra-som) Por ser um método de diagnóstico que não contém radiação ionizante. A imagem é obtida através do ultra-som. em corte transversal.A e B . O feixe sonoro emitido pelo aparelho de ultra-som atinge a intimidade dos tecidos. o ecocardiograma (ultra-som diagnóstico).1. hipoecogênicos e mesoecogênicos. no entanto. os tendões fibulares. Já o interior do tecido ósseo não pode ser estudado pelo ultra-som. A capacidade dos tecidos de produzir ecos ao serem ultrapassados pelo ultra-som é denominada ecogenicidade. B . Os meios líquidos são anecogênicos.A e B A Figura 2. não produzem ecos ao serem ultrapassados pelo ultra-som. O ultra-som diagnóstico. assim. os quais são captados e transformados em imagens pelos computadores do aparelho de ultra-sonografia.Ultra-sonografia. que é o eletrocardiograma sob esforço. A . seguimento e avaliação de lesões envolvendo tecidos moles. Assim: o teste de esforço. B Diagnóstico por imagem • 51 . MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO QUE NÃO CONTÊM RADIAÇÃO IONIZANTE 1.Aparelho de ultra-som. e o cateterismo cardíaco.1 .Imagem ultra-sonográfica mostrando. Eles podem. apresenta ondas entre dois e dez milhões de oscilações por segundo. ser classificados em hiperecogênicos. Figura 2. É notável o impulso que este método está ganhando no diagnóstico de doenças do sistema musculoesquelético. isto é. É um método que contribui eficazmente para o diagnóstico. Os vários tecidos moles têm padrões diferentes de ecogenicidade. que ao serem ultrapassados produzem ecos. cujas ondas oscilam a partir de 20 mil ciclos por segundo. o feixe sonoro é totalmente refletido na sua superfície. não traz maiores efeitos colaterais.

A.Classificação dos tecidos de acordo com a ecogenicidade: Hipoecogênico Hiperecogênico Mesoecogênico Anecogênico Doppler É o método diagnóstico que utiliza o ultra-som para estudo e diagnóstico de alterações ou doenças vasculares.Observar pedículo nutrindo o pseudo-aneurisma. C e D . (Ver ao final deste capítulo. Podobarometria computadorizada Este método diagnóstico e terapêutico permite a mensuração das pressões em vários sítios anatômicos da superfície plantar em posição ortostática e durante a marcha. B. D 2. relato de caso .A.2 .2 . o convencional e o colorido. o que pode resultar em calosidades e dor. de excessiva descarga de peso. C e D .Ultra-sonografia (COLOR-DOPPLER) evidenciando massa cística de característica arterial. 52 • Diagnóstico por imagem . ou seja. Existem dois tipos de Doppler. C e D. B. B. Este último produz imagem de melhor definição. A B C Figura 2.página 67 à 69). Figura 2. com o objetivo de detectar pontos de hiperpressão.Presença de fluxo turbilhonar. A e B .

Podobarometria. 3. síndrome do túnel carpiano. A O podobarômetro dispõe de palmilhas com sensores pressóricos. etc. Hanseníase.Mononeuropatias múltiplas. Síndrome do túnel do tarso.3 .imagem da impressão plantar com área de alívio correspondendo ao arco longitudinal interno e pontos de hiperpressão na cabeça dos metatarsais. B . receitam-se palmilhas e realizamse cirurgias com a finalidade de distribuir equanimemente o peso na superfície plantar (pontos de alívio). Diagnóstico por imagem • 53 . os sensores traduzem em imagem a distribuição do peso na superfície plantar. A . assim. respondem com contração muscular.Mononeuropatias isoladas.A e B B A Figura 2. neuropatias. existirá uma reposta. etc.Eletroneuromiografia. Hérnia de disco.A e B . lesões traumáticas. A . Eletroneuromiografia A eletroneuromiografia é um método diagnóstico que utiliza o estímulo elétrico no estudo da atividade muscular e da condução nervosa periférica (sistema nervoso periférico). a doença.4 . Diabete.B Figura 2.A e B . d . b . Através de cabos de conexão entre a palmilha e o computador. Figura 2.Eletroneuromiógrafo.Paciente em ortostatismo apoiando sobre palmilha com sensores pressóricos.3 . Os nervos periféricos e os músculos. B . Os resultados desta intervenção podem ser comprovados com uma nova podobarometria. caracterizando. Figura 2. Assim. lesões traumáticas (nervo fibular).Gráfico resultante da contração muscular produzida pelo estímulo elétrico.Polineuropatias periféricas. que será transmitida e transformada em imagem. lesões da cauda eqüina. Indicações da eletroneuromiografia: a . ao serem estimulados pela corrente elétrica. uremia. c . mostrando os pontos de descarga exagerada. etc. etc. neuroma de Morton. Na dependência da lesão. alcoolismo.4 .A e B.Radiculopatias lombo-sacras.

Figura 2. B . sagital e transverso. Em alguns exames utilizam-se injeções de contraste. Alguns tipos de grampos metálicos. hastes. Encéfalo normal.A e B . A ressonância magnética (RM) apresenta imagens de excelente qualidade e pode ser realizada no plano coronal. ferromagnéticos (absoluta). Estimuladores de crescimento ósseo (absoluta).5 . Contra-indicações absolutas e relativas à RM Marca-passo (absoluta).Ressonância magnética. A ressonância magnética não contém radiações ionizantes.: Placas.Neuroma de Morton A Figura 2. O procedimento é sempre realizado com auxílio de computadores a fim de se focar e melhor definir o objeto em estudo. parafusos. Ressonância magnética Método diagnóstico utilizado no estudo de doenças que acometem partes moles. pois existem alguns implantes metálicos. Entretanto. Implantes metálicos (relativa). Fragmentos metálicos nos olhos (absoluta).Corte coronal. . Implantes cocleares (absoluta). como implantes fixos ao osso. além de aquecerem. Prótese cardíaca (relativa). 54 • Diagnóstico por imagem Neuroestimuladores (absoluta). Grampos de aneurisma. procedimentos de segurança devem ser adotados. B 4. projéteis de arma de fogo (relativa). ainda apresentam torções. que ao serem submetidos à ressonância magnética sofrem aquecimento local e promovem prejuízo aos tecidos vizinhos. Bombas internas de fusão de drogas (absoluta). Estilhaços de granada.5 . desde que não sejam ferromagnéticos. não contra-indicam a ressonância magnética. considerada mais segura em termos de dano tecidual biológico. Fragmentos metálicos. A . fios e outros. Obs.Corte sagital. Vale-se de campos magnéticos e ondas de rádio. É. portanto.A e B.

orientar o seu tratamento e definir parâmetros para serem inferidos no prognóstico. barato e universal para diagnosticar alterações osteoarticulares. pormenores dos processos radiográA . ficos dizem respeito ao radiologista. Raios-X O método diagnóstico que utiliza raios-X consta basicamente de um aparelho que ao emitir a irradiação e transfixar o segmento anatômico em estudo.A tendência atual é que materiais de implante não contenham elementos ferromagnéticos.6 . C A radiografia provou ser particularmente valiosa na traumatologia. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO QUE CONTÊM RADIAÇÃO IONIZANTE 1. E a interpretação de radiografias é habilidade necessária para todos os que tratam de pacientes.Tornozelo. sobretudo. Logicamente. O estudo radiológico tem papel relevante.Chapa radiográfica. B . Pois.Fonte emissora de raios-X. O objetivo da disciplina de imaginologia é orientar o profissional para os princípios básicos na interpretação diagnóstica. as quais se apresentam mais salientes no radiograma. A B Os aspectos técnicos da natureza e da produção de raios-X constituem matéria de físicos e engenheiros. pressupõe-se aqui um conhecimento mínimo de anatomia.6 . B e C Dentre os métodos convencionais este é o método mais simples. a fim de permitirem estudos com a ressonância magnética. imprime a imagem em uma chapa radiográfica colocada na região posterior. principalmente em se tratando de estruturas ósseas. B e C . permite de imediato obter-se a classificação da fratura (tipo).A.A. C . Figura 2. segmento corporal em estudo. sobretudo do sistema musculoesquelético. Diagnóstico por imagem • 55 . Os Figura 2. Ele foi descoberto em 1895 pelo físico alemão Wilhelm Konrad Röntgen e pode ser considerado um dos mais fascinantes feitos da história da ciência e da medicina. em regime de emergência.Aparelho de raios-X convencional.

Não existe uma taxa definida de radiação para que surjam efeitos indesejáveis.000 rads. sobretudo no primeiro trimestre da gravidez. quando em excesso e utilizados inadvertidamente. mensais ou com outra regularidade). A ordem de grandeza das irradiações é chamada de rads. Mas atenção: uma subdosagem leva à recidiva e uma superdosagem provoca radiolesões. Feto. se expõe aos raiosX sem a devida proteção. principalmente do aparelho digestivo. Células mais resistentes. tanto maior será a magnitude dos efeitos colaterais. Células epiteliais. Medula hematopoiética. utiliza-se entre 4. podem cursar com efeitos colaterais. habitualmente. principalmente dos dedos das mãos de quem. Efeitos em estruturas e órgãos atingidos pelos raios-X Pele. Entretanto. diminuição de leucócitos (leucopênia) e. Esterilidade masculina e feminina. em geral. óvulos. no grau máximo. Leva à anemia. Fatores que influenciam a magnitude dos efeitos colaterais dos raios-X Taxa de exposição aos raios-X. Células nervosas e musculares. exceto do sistema nervoso embrionário. semanais. da mesma forma que a do peso chama-se quilograma. Células de sensibilidade intermediária. Área exposta. fracionando-se a aplicação em sessões (diárias.Efeitos colaterais dos raios-X Os raios-X. Sensibilidade celular às radiações ionizantes Células mais sensíveis. as irradiações às quais pode ser submetido um organismo se estendem sobre uma escala de um a dez milhões de rads.000 e 7. à leucemia. Radiodermite. Leucócitos (principalmente linfócitos). hemácias. a área exposta e a radiosensibilidade celular. Quando a irradiação é feita em excesso sobre o testículo ou o ovário. Radiosensibilidade celular. 56 • Diagnóstico por imagem . A dose de 500 rads irradiada sobre todo o organismo humano. é letal. na radioterapia. com o objetivo de tratar neoplasias. células imaturas. que pode levar inclusive a amputações. Malformação fetal. Assim. Quanto maior for a taxa de exposição aos raios-X.

Profissional e/ou equipe médica.Proteção radiológica Proteção radiológica é a promoção de práticas que limitam a exposição de radiação ionizante à menor quantidade possível. Luvas de chumbo. Proteção do paciente: Repetição mínima de radiografias. distante do paciente (sempre que possível). Proteção para gestante. Escudo para proteção da tireóide. Óculos plumbíferos.2.8 . porta com blindagem e cabine de comando com vidro plumbífero translúcido. Posicionamento correto durante a realização das radiografias: 1.7 . o paciente e o acompanhante do paciente estão sujeitos. Figura 2. 3. 1.Proteção com avental e luvas de chumbo. 2.Sala de exame radiográfico revestida de barimassa. Proteção do acompanhante do paciente: Distante do paciente e em local protegido. Aparelho de raios-X revisado com colimação e filtração precisas.1. Proteção do profissional e da equipe médica: 1. O objetivo é reduzir ao máximo a exposição à qual a equipe médica. Figura 2. Diagnóstico por imagem • 57 . para proteção da equipe médica.7 Manter-se à distância e com a proteção de paredes de chumbo ou barita. Profissional e/ou equipe médica próximo ou junto ao paciente (quando necessário): Figura 2. Procedimentos enfocando a proteção. Figura 2.8 Utilização de avental de chumbo.

tais como. bem definida. No entanto. oblíqua à direita e esquerda. As radiografias devem apresentar pelo menos quatro identificações. de acordo com a doença que esteja em estudo e o estado geral do paciente. Incidências radiográficas do joelho. ou de quem quer que execute radiografias.AP.9 . ocupando de preferência o centro da radiografia.A. nome do médico solicitante do exame e data da feitura da radiografia. com as seguintes condições indispensáveis: 1. semi-sentado ou em ortostatismo (em pé). às vezes. B . Figura 2. B e C C Figura 2. A região a ser avaliada deve estar bem posicionada. são necessárias radiografias em outras incidências.A. A e B . C . quando o exame for bilateral. em hiperflexão e hiperextensão.Planos ortogonais. Princípios básicos na interpretação radiográfica O objetivo do técnico em raios-X. Nas radiografias dos membros superiores e inferiores.Perfil. B e C . Na realidade. é conveniente identificar o lado. 2. obturatriz.Observar fratura do platô tibial em destaque. o enfoque deve ser uma imagem ótima. alar. A B As radiografias podem ser realizadas com o paciente em posição de decúbito dorsal (deitado). A . não deve ser apenas o de fazer uma radiografia na qual estejam evidentes somente alterações patológicas óbvias.Axial para a patela. 58 • Diagnóstico por imagem . axial. etc.9 . sentado. nome do paciente. Nome do serviço de imagem.Incidências radiográficas As radiografias são feitas pelo menos em dois planos ortogonais: em ântero-posterior (AP) ou póstero-anterior (PA) e perfil. DIREITO ou ESQUERDO.

tronco e membros (comparativamente). nome do paciente. abdome. coluna vertebral.Incidência radiográfica do tórax em AP com a identificação à direita. Diagnóstico por imagem • 59 .11 . evidenciando zelo na realização do exame. etc. a identificação das radiografias da CABEÇA. de maneira correta. permaneçe à esquerda do examinador. ou negatoscópio. bacia. TRONCO (tórax. nome do solicitante. O processo de revelação e secagem da radiografia deve ser meticuloso.3. de modo que a identificação da radiografia caracteriza o lado DIREITO. 4. data do exame). como se o paciente estivesse de frente para ele. estas devem ser colocadas no visor. Interpretação das radiografias Para a interpretação das radiografias.) e MEMBROS (quando as radiografias forem comparativas) está sempre colocada ao lado direito do paciente. Convencionalmente.10 Nome do serviço Nome do paciente Nome do solicitante Data do exame Figura 2. Os serviços técnicos na execução dos exames devem ser sempre de boa qualidade: Quilo-voltagem.Negatoscópio ao fundo (visor utilizado no estudo das radiografias). quando da cabeça. Figura 2. Alunos durante aula prática. miliamperagem e tempo de exposição aos raios-X na realização da radiografia devem ser adequados. Figura 2.10 .11 A identificação das radiografias (nome do serviço. Figura 2.

seguidas dos órgãos e estrutura óssea. freqüentemente.A e B . a qual se apresenta. é utilizado durante as cirurgias. avaliam-se os pormenores das imagens radiolúcidas (partes moles). se inicia com a constatação de que a imagem radiológica está ótima. Fonte de raios-X 60 • Diagnóstico por imagem .12 . permitindo o controle do procedimento. a região anterior do segmento a ser avaliado fica à direita do examinador. Figura 2. quando estas são colocadas no negatoscópio como se o paciente estivesse de costas para o examinador. Às vezes. em geral. As partes distais dos membros superiores e inferiores tais como. as partes moles. Em seguida. A Intensificador B Figura 2. de um aparelho de raios-X tradicional que emite radiação e de um dispositivo que capta a imagem numa tela de TV. Intensificador de Imagem É um método diagnóstico que utiliza raios-X e que. a exemplo das ortopédicas. radiopacas (estrutura óssea) e finalmente as alterações da estrutura anatômica (observar o que é normal e anormal).Intensificador de imagem utilizado. A imagem pode ser gravada ou impressa em papel especial. a partir da superfície para a profundidade. são necessárias novas radiografias. em geral. como a parte mais saliente do radiograma.A única exceção está nas radiografias para escoliose. após sua colocação no negatoscópio. freqüentemente. radiografias das mãos e pés. basicamente. O exame das radiografias. são geralmente colocadas no negatoscópio com as extremidades (dedos) para cima. observam-se.12 . durante procedimentos cirúrgicos. dependendo do objetivo do exame realizado.A e B Consta. Nas radiografias de perfil.Redução e osteossíntese percutânea (sem abrir o foco) de fratura do rádio distal sob controle do intensificador de imagem. B . 2.

Figura 2. também. Ele também é aproveitado durante cirurgias. A leitura das imagens deve acontecer por profissional corretamente habilitado. A Figura 2. écran. Mamografia Método diagnóstico que utiliza raios-X para o estudo de patologias das mamas.Mamografia. basicamente.14 . filme radiográfico e o processo de revelação e secagem devem ser perfeitos e monitorizados regularmente através de rigoroso controle de qualidade. principalmente nas neoplasias. De tal maneira. Aqui. O operador deve ser treinado e devidamente qualificado. de um aparelho que emite pequenas quantidades de raios-X e de um dispositivo que capta a imagem numa tela de TV. 4.A e B .Aparelho de mamografia. A técnica operante na realização da mamografia deve ser rigidamente controlada e de boa qualidade. que praticamente não existe a necessidade de proteção do paciente e da equipe médica contra a irradiação.Imagem da mama mostrando nódulo arredondado de contornos regulares. B Diagnóstico por imagem • 61 . A . a imagem pode ser gravada ou impressa. O aparelho de raios-X. facilitando o controle do procedimento. A equipe médica não necessita de proteção contra as irradiações.13 . Fluoroscopia Método diagnóstico que utiliza raios-X da mesma forma que o intensificador de imagem. 3.13 Consta.Figura 2. chassi. A diferença com o intensificador de imagem está na quantidade mínima de irradiação que é utilizada na fluoroscopia.Fluoroscópio. B .

quadril. a mamografia. Figura 2. ou prevenção. torácica. entre eles. (Ver capítulo 20 . com objetivo didático.14 . em aparelhos convencionais. Figura 2.Artrografia com injeção de contraste na coxofemoral. pode ser classificada em: Arteriografia. Estudo das veias (avaliação de varizes.). joelho e estruturas dos tecidos moles associados (cápsula articular. abdominal. etc. na forma convencional. assim.Venografia normal da panturrilha. meniscos. sendo que nos Estados Unidos uma em cada nove mulheres desenvolve câncer de mama em algum período da vida. Estudo do sistema linfático. . A artrografia utiliza injeção de ar ou contraste intra-articular na realização das radiografias. Figura 2. a sua imagem. A mamografia digital se diferencia da convencional pela produção de imagens computadorizadas. 5.16 . periférica. consulta ao médico e pelos métodos de imagem disponíveis. Angiografia Método diagnóstico que utiliza raios-X. 6. para a avaliação de patologias das articulações principalmente do ombro. ultra-sonografia e a ressonância magnética.15 . A angiografia. Artrografia Método diagnóstico que utiliza raios-X.).A e B O câncer de mama é o tipo de carcinoma mais freqüente encontrado na mulher.15 Linfografia. Estudo das artérias (arteriografia cerebral. etc.página 354 e 372). ligamentos colaterais e cruzados no caso do joelho). obtendo-se. para o estudo de patologias dos vasos sangüíneos após injeção de um meio de contraste positivo. É uma importante causa da morte entre 35 e 54 anos de idade.revestido pelo écran). Figura 2. Venografia ou flebografia. O diagnóstico. deve ser feito pelo auto-exame.O exame consiste em interpor a mama e comprimi-la entre a fonte que emite a irradiação e o filme radiográfico (protegido pelo chassi . trombose venosa profunda.16 62 • Diagnóstico por imagem Figura 2.

determinando-se. Figura 2. permite a avaliação do encurtamento. Consiste em posicionar o paciente em decúbito dorsal com os membros inferiores no mesmo grau de adução ou abdução enquanto o filme de raios-X corre por baixo da mesa. obviamente.7.). promovendo-se a tomada de imagens radiográficas ao nível de coxofemorais.17 . a seguir. Consiste na injeção de contraste no espaço subaracnóide. ao nível lombar ou cervical. etc. Figura 2. 8. na forma convencional.18 Figura 2.18 . para. Diagnóstico por imagem • 63 . cistos.17 Figura 2.Escanometria. de um membro em relação ao outro. Escanometria Método de imagem que utiliza raios-X. Mielografia Método diagnóstico que utiliza raios-X no estudo da medula espinhal e de suas raízes nervosas (tumores malignos ou benignos. joelhos e tornozelos. A mensuração entre os pontos de cada lado. em geral. hérnia de disco.Mielografia mostrando protusão discal (hérnia) espaço L4-L5. realizar-se a feitura de radiografias do tipo convencional. assim. bilateral e semelhantes. o encurtamento. para a determinação do encurtamento do membro inferior (comparativamente). Marcam-se pontos referenciais na extremidade proximal e distal do fêmur (eqüidistantes) e na extremidade distal da tíbia ou fíbula.

Neste contexto.20 . A densitometria. é realizada no colo do fêmur e na coluna lombar. B e C . A característica deste método é. portanto.Densitometria óssea.Osteoporose . B e C A Figura 2. Neste caso.9. C Consiste na mensuração da B quantidade de massa óssea do paciente.A.A. habitualmente. o procedimento. a qual compara-se ao normal de uma população jovem entre 20 e 40 anos (no momento do “pico ósseo”) e ao normal da massa óssea de uma população do mesmo grupo etário do paciente em estudo. principalmente do colo do fêmur. A constatação de que 20% dos pacientes com fratura do colo do fêmur evoluem para o óbito é preocupante e estimula a busca incessante de sua amenização. tem papel relevante. A . quando necessário.Aparelho de densitometria óssea que utiliza raios-X. (Ver capítulo 25 . e as suas complicações são o clímax deste estado mórbido. Em pacientes de risco ou em tratamento é repetida anualmente. Em decorrência de uma população mais longeva e ativa. a profilaxia da osteoporose é importante assim como a densitometria. A densitometria óssea também pode ser feita utilizando-se equipamentos de ultra-som.página 439 à 462). Densitometria Método diagnóstico que utiliza raios-X no estudo da osteoporose e sua quantificação. As fraturas. em controles a cada doze meses. coluna e punho. Figura 2. 64 • Diagnóstico por imagem . quantificando a massa óssea do paciente. é realizado no calcâneo e.19 . a prevalência da osteoporose vem aumentando em níveis alarmantes. não conter radiação ionizante. B e C . caracteristicamente.19 .A e B.Imagens obtidas no colo do fêmur e coluna lombar. Figura 2.

A imagem nas tomografias é mais nítida pelo fato de que o tubo de raios-X e os receptores de imagem movem-se ao redor de um ponto focal (segmento corporal em estudo) durante a exposição. indicado principalmente no estudo de doenças que acometem partes ósseas. objetivando a prevenção das escaras e das complicações vasculares e pulmonares .Radiografia em AP pós-operatória. A .Radiografia em AP pré-operatória. A estabilização da fratura permite a fisioterapia de imediato. Figura 2.A Figura 2. durante a deambulação).Fratura do colo do fêmur em paciente com 82 anos de idade com osteoporose. Diagnóstico por imagem • 65 .20 . B . B 10.21 O estudo tomográfico permite avaliações no plano coronal. Tomografia computadorizada Método diagnóstico que utiliza raios-X na produção de imagens. Existem basicamente dois tipos de tomografia: linear ou convencional computadorizada A diferença entre as duas gerações de tomografia é que a última utiliza computador para focalizar e precisar a imagem. sagital e transverso e pode utilizar injeções de contraste.A e B . provocada por traumatismo indireto (torção do corpo sobre o membro inferior fixo ao solo.

Mapeamento ósseo com tecnécio 99-m. Figura 2. continua sendo a técnica mais confiável para o diagnóstico precoce e a demonstração das metástases (disseminação por via hematogênica de uma neoplasia maligna com localização em outros tecidos ou órgãos) ósseas. por ser capaz de detectar o aumento da vascularização. 66 • Diagnóstico por imagem . porém. pode ser avaliado através de um corpo radioativo que se incorpore a este tecido. Na cintilografia do esqueleto (mapeamento ósseo) utilizam-se fosfonados marcados com o tecnécio 99-m. Tratase de um exame de grande sensibilidade.21 . apesar dos novos métodos de diagnóstico. Corte coronal evidenciando tálus e calcâneo no círculo.Cintilografia. Esse radioisótopo é incorporado ao osso nas áreas de vascularização aumentada em maior concentração. 11.Figura 2. Cintilografia Método diagnóstico que utiliza raios-X para o estudo de doenças principalmente em processos inflamatórios ou infecciosos de qualquer natureza. por exemplo. mostra com facilidade áreas de atividade osteoblástica e/ou inflamatória. A cintilografia do esqueleto.22 Vários tecidos podem ser estudados pela cintilografia. Figura 2. mostrando áreas de hipercaptação (radiopacas). Sendo assim. utilizando-se diferentes tipos de corpos radioativos de acordo com a sensibilidade do tecido de captar o radioisótopo. Isto é. Consiste na injeção de um corpo radioativo de vida breve. o qual se concentra em um órgão onde pode ser detectado e ter sua imagem gravada em filme radiográfico. mas. o miocárdio. de pouca definição.Tomografia. sem precisão na caracterização da doença.22 .

PSEUDO-ANEURISMA DA ARTÉRIA MALEOLAR ANTERIOR LATERAL EM ENTORSE DO TORNOZELO. Imaginologia e Fisioterapia Introdução Os traumatismos em inversão são os principais responsáveis pelas lesões agudas no tornozelo. A estrutura anatômica preferencialmente lesada é o ligamento fibular. conservadora ou cirúrgica. referindo traumatismo indireto em inversão. associado à lesão estável do ligamento fibular. Objetivo Mostrar interligação entre as disciplinas de Traumatologia. permitiram o diagnóstico de lesão do ligamento fibular (fibulotalar anterior e fibulocalcaneano) estável. durante prática esportiva (futebol). e os testes da gaveta anterior e de inversão forçada forem positivos. o exame físico e o estudo radiológico. comparativamente. no tornozelo esquerdo. que surgiu em decorrência de um trauma em inversão. E do ligamento fibular. COMPLICAÇÃO RARA: RELATO DE CASO. com aproximadamente 2h de evolução. seja a opção. Caso raro Este trabalho mostra um caso raro de pseudo-aneurisma da artéria maleolar anterior lateral. atingindo as suas três camadas. incluindo radiografias comparativas em estresse (inversão e gaveta anterior). As complicações e intercorrências amiúde são previsíveis. o componente fibulotalar anterior. Relato do caso Homem de 36 anos atendido em regime de emergência. O tratamento em suas formas diversas diferencia a ruptura completa da incompleta. A entorse é instável quando a ruptura do ligamento fibular for completa. A anamnese. Diagnóstico por imagem • 67 .

24 . A Exame de imagem B  A ultra-sonografia mostrou massa cística medindo 3.O tratamento instituído.23 . Após 30 dias o paciente iniciou fisioterapia intensiva. houve aumento de volume súbito na face lateral do tornozelo. Figura 2. a regressão dos sintomas. permitiu. Figura 2.0/2. durante sessão de fisioterapia.C e D. Mas. informando que há aproximadamente 24h. diminuia.Aumento de volume em região maleolar ântero-lateral. com fluxo turbilhonar ao Color-Doppler de característica arterial (aneurismática). fez-se cirurgia com ressecção do pseudo-aneurisma e ligadura da artéria maleolar anterior lateral.A. tão logo a compressão era cessada. o volume retornava às dimensões iniciais (expansibilidade). conservador. Tratamento  Após 45 dias do traumatismo inicial. Ao exercer pressão digital. Figura 2. Complicação e raridade O paciente retornou com 40 dias da lesão inicial.A e B A palpação do processo revelou pulsatilidade e frêmito. o volume.página 52). após três semanas.A e B . B. região perimaleolar anterior. pulsátil e expansivo.A e B 68 • Diagnóstico por imagem .2 .0cm. nutrido pela artéria maleolar anterior lateral. A ausculta identificou sopro. cuja consistência era firme.23 . Figura 2. (Ver neste capítulo .

24 . Discussão Nos traumatismos em inversão do tornozelo. tomografia espiral contrastada e ressonância magnética. Conclusões O pseudo-aneurisma da artéria maleolar anterior lateral. O pseudo-aneurisma definido como uma camada de fibrose decorrente da organização de um hematoma pulsátil é uma possibilidade rara. O tratamento é cirúrgico com ressecção do pseudo-aneurisma e ligadura da artéria. se caracteriza pelo aumento de volume no trajeto vascular. retornou à prática esportiva.A e B Aspecto trans-operatório mostrando cavidade com restos de tecido fibrótico em remoção. além do complexo ligamentar. Clinicamente. pela arteriografia. após entorse em inversão do tornozelo. Eventualmente. A B Tempo de retorno ao esporte  Sem queixas. associado à pulsatilidade e expansibilidade. Diagnóstico por imagem • 69 . várias estruturas estão em risco. é uma condição rara. restaura-se o fluxo arterial. O diagnóstico é confirmado pela ultra-sonografia. Quando necessário.Figura 2. O tratamento é cirúrgico com ressecção do pseudo-aneurisma e ligadura da artéria. com 60 dias da cirurgia.

70 .

Nota-se. Armazenar cálcio. 2. as quais podem ser acometidas por enfermidades de etiologia. devido à sua alta radiopacidade. 3. Sustentar e proteger o corpo. embora. das mais variadas. 4. que muitos dos órgãos e tecidos moles do corpo podem ser observados radiograficamente. Radiologia do esqueleto • 71 . enquanto que o estudo das articulações é denominado artrologia. O estudo dos ossos com suas cartilagens de revestimento é denominado osteologia. Permitir movimentos por interação com os músculos. Produzir células de sangue. contudo.CAPÍTULO 3 RADIOLOGIA DO ESQUELETO Introdução O esqueleto. O esqueleto possui 211 ossos. é o mais saliente no radiograma. O sistema esquelético apresenta basicamente quatro funções: 1. dependendo de considerações anatômicas. esse número pode variar juntamente com suas cartilagens e articulações.

O esqueleto axial inclui todos os ossos localizados no eixo central do corpo ou próximos a este (cabeça e tronco).número de ossos: Esterno Costelas 1 24 Total 81 72 • Radiologia do esqueleto . B e C A B C Figura 3.Esqueleto axial e apendicular.1 . Esqueleto axial do adulto Cabeça .1 .A.O esqueleto de um adulto é dividido em axial e apendicular.Apendicular inferior.A. O esqueleto axial no adulto é formado por 81 ossos e inclui cabeça. Figura 3. A .Esqueleto axial.Apendicular superior.número de ossos: Crânio Ossos da face Hióide Ossículos da audição (pequenos ossos do ouvido) 8 15 1 6 Coluna vertebral .número de ossos: Cervical 7 Torácica 12 Lombar 5 Sacro Cóccix 1 1 Tórax . C . B e C . coluna vertebral e tórax. B .

ulna e os metacarpianos. cintura escapular e pélvica. Destacam-se o esterno. Estes possuem formato aproximadamente cubóide e são encontrados nos punhos e tornozelos. com osso esponjoso e medular. tíbia. Osso curto. Este tipo consiste de uma diáfise e duas extremidades. Osso longo. escápula e os encontrados na parte superior do crânio. bem como. largura e espessura são praticamente iguais.Esqueleto apendicular do adulto O esqueleto apendicular é formado por 130 ossos e inclui membros superiores e inferiores. que se articulam com outros ossos. Osso chato. No membro superior. Cintura escapular Clavícula Escápula Membros Superiores Úmero Ulna Rádio Ossos do carpo Ossos do metacarpo Falanges 2 2 Cintura Pélvica Ílio (Ilíaco) Ísquio Púbis Membros Inferiores Fêmur Tíbia Fíbula Patela Ossos do tarso Ossos do metatarso Falanges 2 2 2 2 2 2 16 10 28 2 2 2 2 14 10 28 Total 130 Classificação dos ossos de acordo com o formato 1. rádio. O comprimento do osso longo predomina sob a largura e a espessura. identificam-se como exemplos de ossos longos o úmero. costelas. Radiologia do esqueleto • 73 . ou seja. 3. As três dimensões do osso curto. Eles são formados por duas placas de osso compacto. As extremidades são alargadas e recobertas por cartilagem hialina. comprimento. 2. No osso chato a largura e o comprimento predominam sobre a espessura. No membro inferior o fêmur. fíbula e os metatarsais.

A natureza permite. medular radiolúcida e região metafisária (osso esponjoso com densidade intermediária). é a divisão em articulações estáveis e instáveis. a exemplo da escapuloumeral. femoropatelar. grande mobilidade articular com sacrifício da estabilidade. Articulação de grande amplitude de movimentos. tibiofibular. portanto.Radiografias em perfil do polegar e AP da mão. Anfiartrose. Outra classificação mais simplista. Classificação das articulações As articulações são freqüentemente classificadas de acordo com sua função (mobilidade articular). o tratamento conservador consiste na hipertrofia da musculatura dominada.Figura 3. objetivando principalmente ganho de massa muscular nos adutores e rotadores internos do ombro. uma vez que existe a necessidade do desenvolvimento de grande massa muscular para torná-las mais ajustadas e.A e B . Os irregulares possuem formatos peculiares. os ossos da face. a importância fisioterápica viceja. alongada e flácida.2 . Movimento limitado. As vértebras. Características radiológicas gerais de um osso . Radiograficamente. etc. em algumas articulações.4. etc. Sinartrose. Em pacientes. com luxação escapuloumeral recidivante. concede pequenos movimentos com grande estabilidade. No caso das articulações instáveis.2 . os ossos da base do crânio e os ossos da pelve caracterizam-se como ossos irregulares.A e B As características anatômicas são melhor identificadas no osso longo. ao contrário. como no caso da sínfise púbica. temporomandibular. A 74 • Radiologia do esqueleto B . Diartrose. Osso irregular. Articulação imóvel. Cortical radiopaca. porém funcional. menos suscetíveis a patologias. por exemplo. a cortical Figura 3. Já em outras.

apresentando-se como um misto de osso com densidade calcária e de partes moles. não são exatos. Os limites entre a metáfise e a diáfise.Figura 3. o osso longo pode ser dividido em quatro áreas anatômicas distintas . Metáfise. é visível como uma camada radiolúcida. já que na região anatômicas no sentido longitudinal. o crescimento cessa e o osso com a perda da placa de crescimento passa a ter epífise.3 Epífise. em determinados casos. Radiologia do esqueleto • 75 . É a parte mais próxima da articulação. Como vimos. de localização central. a exemplo do cotovelo ou joelho varo ou valgo. Constitui a maior porção do osso longo e estende-se do centro para as extremidades. A medula óssea.3 .Figura 3. No nascimento. histologicamente é facil. Diáfise. Quando a fise se fecha. As lesões que ocorrem na placa de crescimento são de considerável importância. Placa de crescimento ou cartilagem de crescimento.Radiografia em AP mostrando as regiões mente diferenciável.óssea é vista como uma camada periférica de densidade calcária (radiopaca). Nesse caso. Ela é estreita e revestida pela cartilagem articular. Freqüentemente são de natureza traumática ou infecciosa. metáfise e diáfise. Na criança. junto às articulações. sendo responsável pelo crescimento longitudinal do osso. Fise. é uma estrutura completamente cartilaginosa e portanto não aparece nas radiografias. Encontra-se entre a epífise e metáfise. no sentido longitudinal. Constitui a porção alargada. tem uma densidade de tecido mole e praticamente não se distingue como tal. metafisária encontra-se tecido ósseo esponjoso e na diafisária tecido hematopoiético (formador de sangue). radiograficamente. a fise é responsável pelo crescimento longitudinal do osso. podem aparecer deformidades. O osso esponjoso é particularmente visto nas extremidades. Contudo.

B . Figura 3.4 . surge na maioria das vezes o valgismo fisiológico do adulto. o joelho varo (leve ou moderado) é considerado normal. Encurvação congênita da tíbia. apenas 76 • Radiologia do esqueleto . Desvio em um segmento do esqueleto apendicular que apresenta ângulo de abertura interno.A Figura 3.Joelho valgo. B Figura 3. etc. A partir dos sete anos. Com a deambulação. A . Desvio em um segmento do esqueleto apendicular que apresenta ângulo de abertura anterior.4 . Figura 3. Desvio em um segmento do esqueleto apendicular que apresenta ângulo de abertura externo. anticurvato. Até os dois anos de idade. Podem aparecer também outras deformidades associadas ou isoladas como retrocurvato.Joelho varo.Desvios do joelho.4 .B Retrocurvato. o qual habitualmente progride até os três ou quatro anos de idade. O desenvolvimento do joelho é bem definido. Entre os quatro e os dez anos. Figura 3.6 . Desvio em um segmento do esqueleto apendicular que apresenta ângulo de abertura posterior.5 Anticurvato.Tíbia em anticurvato.A Valgo. Varo. Figura 3.A e B .6 Figura 3. o varo tende a se corrigir espontaneamente e pode se tornar valgo.5 .Joelho em retrocurvato.

página 319 e capítulo 19 . quando localizadas nos membros superiores. portanto. No joelho varo. a impacto maior. degeneração articular. quanto mais obeso. No descolamento a fise permanece com a epífise. ocorre artrose por sobrecarga mecânica principalmente no compartimento externo do joelho. A fisioterapia tem papel relevante no tratamento desta patologia.7 Existem várias classificações das lesões ao nível da placa de crescimento. sobretudo do esqueleto apendicular inferior e especialmente do joelho. além do desconforto gerado pelo comprometimento da estética. quanto mais esforço for solicitado da articulação e quanto menor for a massa muscular. vê-se artrose principalmente do compartimento interno. por serem articulações funcionais. O centro de gravidade se desloca medialmente. idade. Tipo 2. fatalmente. que caracteriza cinco tipos de lesões: Tipo 1. entre outros. É o tipo mais comum. maior será a degeneração da cartilagem articular e o desconforto do paciente. Elas servem para orientar o prognóstico e o tratamento. O grau de artrose. dependendo. determinam efeito antiestético e mais raramente. depende dos seguintes fatores extrínsecos: peso corporal do paciente uso da articulação em atividades de impacto qualidade da massa muscular que a protege Desta forma. Classificação das lesões fisárias Figura 3. Existe um descolamento epifisário sem evidência de um fragmento metafisário. para alguns autores.Artroplastia . A mais aceita é a de Salter Harris. No adulto. a degeneração articular e o aparecimento de artrose. (Ver capítulo 18 . Existe um descolamento epifisário com arrancamento de um fragmento triangular da metáfise. No joelho valgo. surgem com o passar dos anos. pelo fato do centro de gravidade se deslocar lateralmente. varismo de 5o a 10o e valgismo entre 10o e 12o são considerados normais no joelho. por serem articulações de suporte de peso e locomoção sujeitas.página 333).Artrose . A mulher apresenta valgismo maior do que o homem por ser nela a distância intertrocantérica maior. As deformidades ortopédicas. dos fatores: sexo. altura e peso. Radiologia do esqueleto • 77 . Já no caso dos membros inferiores. raça.2% das crianças apresentam valgo acima do normal.

������ ������ As lesões fisárias. é importante saber que pacientes com lesões fisárias submetidos ao tratamento conservador ou cirúrgico por seqüelas (varo.Tipo 3. Mais raro. sobretudo os tipos 3 e 4 (traço de fratura articular). Caso contrário. Tipo 5. ������� �������� ������� ������� �������� ���� ������ ������ ������ Figura 3. pode desenvolver deformidades no segmento acometido.7 . anticurvato. Harris das fraturas com lesão da fise (cartilagem de crescimento). não visível a raios-X ou outros métodos diagnósticos. etc. 78 • Radiologia do esqueleto . separando fragmento da epífise.) são eventuais candidatos a cuidados de reabilitação. aceitando-se desvios de no máximo 1mm (um milímetro). encurtamento do membro. valgo. Para a fisioterapia. retrocurvato. Posteriormente. caracteriza-se por esmagamento da placa de crescimento.Classificação de Salter. Existe separação de um fragmento de epífise com secção da fise com traço de fratura para a região metafisária. Existe descolamento epifisário com traço de fratura intra-articular. a possibilidade de deformidades é eminente. devem sempre ser manipuladas com redução dos fragmentos ósseos em posição anatômica. Tipo 4.

entre outros. sejam ossos ou cartilagens. A articulação.Características radiológicas gerais de uma articulação Figura 3. pode apresentar meniscos.) e necessitar de tratamento. Radiologia do esqueleto • 79 .8 A articulação é descrita como a conexão existente entre qualquer uma das partes rígidas que compõem o esqueleto. A articulação é internamente revestida por uma membrana sinovial cuja função básica é a de produzir o líquido sinovial. com contornos perfeitamente delimitados. Para os raios-X a cartilagem articular se apresenta com densidade de tecidos moles (radiolúcida). uma em cada extremidade adjacente. sinovial. O osso se apresenta radiopaco. cartilagem articular. Quando comprimida torna-se delgada e quando há abrandamento da pressão ela vagarosamente retoma sua espessura original. que. Figura 3. A cartilagem é um tecido avascular e sem nervos. etc. cápsula articular. resistente e elástica. ligamentos.8 Características radiográficas de uma articulação (joelhos em AP). além da cápsula articular e ligamentos. nutre as estruturas intra-articulares. É importante o fato de que qualquer estrutura anatômica da articulação pode ser acometida por enfermidades (osso. O assim chamado “espaço articular radiológico” é ocupado quase que totalmente pelas duas camadas de cartilagem articular.

a mandíbula. traumática ou infecciosa. A B Radiologia do Crânio e da Face Os ossos do crânio e da face. A grande maioria dos ossos do crânio e face junta-se através de articulações imóveis chamadas suturas. quer de natureza congênita. entre outros. Figura 3. A essência do conhecimento em radiologia da face diz respeito principalmente à traumatologia dos ossos da mastigação: mandíbula. esfenóide. provisoriamente ou definitivamente. Sabe-se também que lesões pré-natais (durante a gestação). Estas lesões são passíveis de serem interpretadas pelos raios-X ou outros métodos diagnósticos e serem motivo de tratamento. occipital. equilíbrio. olfação e gustação). o frontal. maxilar superior e a articulação entre os dois. formam uma caixa para proteção do encéfalo. delimitam a cavidade craniana. temporomandibular (ATM).9 . na qual estão o encéfalo e meninges (dura-máter. etmóide. Um dos ossos. podem acometer qualquer destas estruturas anatômicas e evoluir com comprometimento neurológico. estando em conexão com o resto do crânio pela articulação temporomandibular (diartrose). temporal e parietal. aracnóide e pia-máter).Imagens radiopacas e lúcidas do crânio (AP) e face (perfil).A e B É notório. juntos. e permitem a mastigação através dos dentes fixados nas maxilas e mandíbulas. audição. peri-natais (durante o parto) e pós-natais (após o nascimento).9 . entre eles. sensibilidade e motricidade. do nível da intelectualidade. o fisioterápico. é muito móvel.Figura 3. Eles apresentam aberturas para a passagem de ar e alimento. meninges e órgãos da sensibilidade (visão. ou seja. As fraturas da mandíbula e maxilar superior ou tumores com esta localização podem ser passíveis de tra80 • Radiologia do esqueleto . que alguns ossos do crânio.A e B .

caracterizando-se preferencialmente por dor e crepitação. O ato de dormir em decúbito ventral ou lateral pode pressionar e/ou deslocar a mandíbula para o lado oposto. Crânio . outras incidências radiográficas são utilizadas para melhor identificar uma determinada estrutura anatômica ou lesão. é sede freqüente de disfunções. A mastigação e a fala promovem movimentos repetitivos. Ainda. qualquer alteração na oclusão dentária. diferenciando-se perfeitamente das partes moles que circundam o crânio e a face. ortodônticos.tamento cirúrgico. bem como.número de ossos: Frontal Parietal Occipital Esfenóide Temporal Total 1 2 1 2 2 8 Face . nas incidências em ântero-posterior (AP) e perfil. envolvendo um determinado período de imobilização com atrofia e rigidez. bem como. A funcionalidade das ATMs é atípica.número de ossos: Etmóide (lâmina crivosa) 1 Concha nasal 2 Osso lacrimal 2 Osso nasal 2 Vômer 1 Osso palatino 2 2 Osso maxilar superior (maxila) 2 Osso malar 1 Osso maxilar inferior (mandíbula) Total 15 Radiologia do esqueleto • 81 . Assim também. O tratamento envolve cuidados ortopédicos. necessitando de tratamento fisioterápico. No estudo da face. As suturas cranianas são avaliadas. prescrição de antiinflamatórios. pode mudar o ponto de equilíbrio nas ATMs e ser causa de desconforto. Nas radiografias dos ossos do crânio e face identifica-se a substância compacta do osso. Elas se movimentam ao mesmo tempo sob ação única da mandíbula. classificada como diartrose. analgésicos e fisioterapia. das partes moles internas. que são radiolúcidas. a prática do bruxismo (movimentos de atrição entre os dentes durante o sono) promove sobrecarga mecânica. A articulação temporomandibular. por ser radiopaca. várias referências anatômicas.

82 .

o mais importante. o enfoque está na Ortopedia e Traumatologia.CAPÍTULO 4 PRIMEIROS SOCORROS EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Introdução Por primeiros socorros entende-se o atendimento imediato e provisório prestado a um acidentado ou com enfermidade imprevista. Neste capítulo. tivesse noção do que fazer e. realizado freqüentemente em local de poucos recursos e por pessoas não habilitadas ou com pouco conhecimento em emergências. dos limites a respeitar ao prestar o primeiro atendimento. Quando conduzido adequadamente permite: aliviar a dor e o sofrimento impedir o agravamento da lesão salvar a vida Razão pela qual seria conveniente que a população. ou seja. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 83 . de modo geral. vítimas de traumas em suas mais variadas etiologias. nos pacientes acidentados.

Desses. publicado no Brasil em 1996. Entre todos os grupos etários é superado apenas pela aterosclerose (infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral) e o câncer. • As vítimas de trânsito ocupam 65% dos leitos dos hospitais de emergência. • A falha humana está envolvida em 92% dos acidentes. • Os traumas de trânsito representam a maior despesa nos hospitais da rede do Sistema Único de Saúde (SUS). Ao redor de 300. deve ser enfrentado como uma doença.SAVT (Advanced Trauma Life Support . Os custos nos EUA com traumatismos giram ao redor de 100 bilhões de dólares por ano e 40% são efetivamente gastos com saúde.000 vão a óbito. excesso de velocidade e álcool.A importância do assunto está nos fatos relatados na quinta edição do Manual de Suporte Avançado de Vida no Trauma . relacionou algumas das principais conclusões: • O trânsito no Brasil provoca uma morte a cada dez minutos. O álcool está presente em uma incidência significativa. 30 milhões necessitam de cuidados médicos. O mais grave é que geralmente são ceifadas vidas de pessoas jovens.000 mil tornam-se inválidos permanentes e 145. A maior parte provocada por irresponsabilidade. Considerações O trauma é a principal causa de óbito nas primeiras quatro décadas de vida. em acidentes de trânsito. A Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia em campanha de segurança no trânsito no ano de 2003. para dimensionar o problema. 3. com pelo menos duas frentes de ação: Prevenção Tratamento 84 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia .6 milhões são hospitalizados. no início de uma fase produtiva. Sob a ótica da gravidade do trauma e o seu efeito maléfico para a sociedade.ATLS). Aproximadamente um quarto da população dos EUA sofre traumatismos durante o ano.

Por isso. que freqüentemente resulta da falta de um controle profilático qualificado. em que grupos de voluntários. principalmente inconsciente ou com queixa na coluna vertebral. Trabalho árduo das Comissões de Prevenção de Acidente no Trabalho nas empresas. Por outro lado. após uma família ter a vida do filho colhida em situação similar. propiciar maior aptidão ao motorista e punir severamente o infrator. iniciou-se um trabalho. Medidas simples trazem resultados gratificantes. que visa conscientizar crianças e adultos na redução dos índices de acidentes no trânsito. Apoio aos programas educativos como o desenvolvido pelo DETRAN do Paraná (2004). conscientizando-os que a fatalidade mantém íntima relação com o álcool. priorizando o que mais coloca em risco a vida. na maioria das vezes. para levar os jovens que beberam para casa. etc. é a solução mais lógica. piso antiderrapante. econômica e eficaz. ajustes de corrimão. No estado do Rio Grande do Sul. vítima de trauma. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 85 . inquestionavelmente. O método de tratamento ATLS-SAVT se presta ao atendimento do paciente vítima de trauma. denominado “Mutirão pela Vida” . assim. retirada de tapetes. aconselha-se boa iluminação de todo ambiente.Prevenção A prevenção de acidentes. Tratamento Frente ao acidente. que deve ser prestado enfatizando antes de tudo a vida. melhorar a frota de veículos. utilizar calçados com solado de borracha. principalmente quando alcoolizado. se dirigir não beba” é fundamental. motorizados. Campanhas para o controle das fraturas de coluna cervical com lesão medular de pacientes que mergulham (cabeça para baixo). ocorrem dentro de casa. identificando os locais de risco e mobilizando seu combate. a difusão da idéia. “se beber não dirija. barras de apoio nos banheiros. percorrem bares e ambientes afins. com destaque ao Corpo de Bombeiros. Qualificar a malha rodoviária. por exemplo: Evita-se a fratura do colo de fêmur em pacientes idosos com o tratamento intensivo da osteoporose e a proteção dos fatores ambientais de quedas. em rios de águas rasas. resta o tratamento. Esclarecimentos à população que o primeiro atendimento ao paciente. as quais. sobretudo entre jovens. deve ser prestado por serviços qualificados. na madrugada.

Primeiro pico de óbito. com história clínica extensa. o que veio a enfatizar o atendimento qualificado no segundo e terceiro período. iniciava-se o tratamento. Isso. que a partir de 1980. em 1978 uma técnica de abordagem ao paciente vítima de trauma.ATLS” SUPORTE AVANÇADO DE VIDA NO TRAUMA . Até 1978. ainda hoje. em decorrência das observações feitas pelo profissional no ato dos primeiros socorros prestados de maneira inadequada. acima de C4 pelo comprometimento do sistema respiratório (nervos inter costais e frênicos). em geral. identificação de patologias prévias (diabete. o Brasil. o atendimento inicial prestado ao paciente traumatizado era o mesmo para o portador de doença eletiva. então. descreveu-se a distribuição trimodal dos óbitos em decorrência do trauma. transformado em curso. não estava sendo preservada. o que é mais importante. inúmeros países utilizam a técnica. se disseminou pelos EUA. Ocorre nos primeiros segundos ou minutos do acidente. 86 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia . este tipo de abordagem é correto e atualizado. Em 1976. na avaliação inicial e no controle do paciente vítima de trauma. contudo. entre os quais. tanto na cena do acidente (pré-hospitalar) quanto no hospital. um acidente de avião envolvendo um ortopedista e sua família mudou a dinâmica de atendimento ao paciente vítima de trauma. Atualmente. • Ruptura do coração e grandes vasos. As causas determinantes são: • Grandes lacerações do cérebro. aorta.SAVT “ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT . A morte é praticamente inevitável e a solução seria a profilaxia.ATLS . • Lesões graves do tronco cerebral e medula cervical. a vida. realização de exames complementares e. para o paciente com doenças crônicas. exame físico demorado. desenvolveu. O Colégio Americano de Cirurgiões sensibilizado com o caso relatado acima. Agindo desta forma.SAVT O objetivo do programa ATLS-SAVT é orientar médicos e os que prestam o primeiro atendimento. Em 1982. entre estes. somente após a elaboração do diagnóstico. Em 1981 se estendeu ao Canadá. hipertensão). • Politraumatizados graves.

desenvolveu-se o processo mnemônico A-B-C-D-E. • Fraturas da pelve associadas a múltiplas fraturas. Hemotórax. • A seguir a perda do volume sangüíneo. Assim. destacam-se: O mais importante é tratar primeiro o que mais ameaça a vida. para atender o paciente traumatizado. Ruptura do baço. A morte. O método ATLS-SAVT tem algumas premissas fundamentais. entre elas. O trauma mata e mutila de acordo com uma ordem previsível. o paciente é multidisciplinar. envolvendo inclusive o fisioterapeuta. incluindo-se somente agora as lesões de extremidades. O programa ATLS-SAVT enfoca. somente é realizado quando não mais existir perigo de vida. no primeiro atendimento. lacerações do fígado. Neste período. A falta de um diagnóstico não impede que o paciente seja tratado. Ocorre após alguns minutos ou horas do trauma. está relacionada à septicemia e insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas. a conduta inicial é a avaliação de sua permeabilidade. • Traumatismo do tórax. • Diminuição na incidência das patologias pulmonares. • Inibição das complicações embólicas. • O que mais ameaça a vida é a perda das vias aéreas. Portanto. Terceiro pico de óbito. Uma história clínica detalhada e o exame físico exaustivo. • Em segundo lugar o comprometimento da capacidade respiratória. • Finalmente. As mortes envolvem: • Traumatismo crânio-encefálico. • Lesões do abdome.Segundo pico de óbito. avalia-se o paciente como um todo. pneumotórax e hemopneumotórax. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 87 . a lesão neurológica com a presença de massa expansiva intracraniana. Hematoma subdural e epidural. na maioria das vezes. que no paciente acamado. em ordem de prioridade. Ocorre em alguns dias ou semanas após o trauma. auxilia com as seguintes medidas: • Combate de escaras. este período. • Depois.

A . Facilita-se a drenagem de secreções. Figura 4. com o absoluto controle da coluna cervical. prótese dentária). D e E Retira-se todo corpo estranho.2 . corpo estranho na boca (dente. Para auxiliar na permeabilidade das vias aéreas promove-se: • Discreta hiperextensão da coluna cervical com o seu controle. avalia-se em primeiro lugar a permeabilidade das vias aéreas. ainda. Figura 4. e o seu manuseio sem cuidados pode levar à lesão medular. B. maxilar e nariz).1 .Air way with spine control” Ao se defrontar com o paciente. 10 a 12 litros por minuto. 88 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia .1 Figura 4.3 .Vias aéreas com controle da coluna cervical “A . tais como. fraturas da face (principalmente mandíbula.4 Quando possível oxigena-se o paciente. Procura-se identificar sinais de obstrução das vias aéreas.“chin lift” . à medida que se examina realiza-se o tratamento.A. C. Figura 4. presença de sangramento. o tempo é o limite entre a vida e a morte.Avaliação das vias aéreas com controle da coluna cervical. vítima de trauma. • Levantamento do queixo . já que.2 Em emergência. Figura 4. • Anteriorização da mandíbula .“jaw thrust” .Desobstrução das vias aéreas. não foi afastada a possibilidade de fratura da coluna cervical. Figura 4.

D .4 . sob controle da coluna cervical roda-se o corpo junto com toda a coluna vertebral para o lado do membro inferior sobreposto. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 89 .3 . E . cruza-se um membro inferior sobre o outro e.Esta manobra deve ser executada com todo o cuidado pelos riscos de lesão medular ou radicular.Manobra de emergência em paciente com vômito ou presença de grande quantidade de sangue na orofaringe. prótese dentária. Auxílio na drenagem de sangramentos. C.Traumatismo do crânio e face.Discreta hiperextensão da coluna cervical. Identificar fraturas. levantamento do queixo e anteriorização da mandíbula com CONTROLE DA COLUNA CERVICAL. Figura 4. Consiste no rolamento executado de preferência com dois atendentes.A.Retirada de corpo estranho.Permeabilidade das vias aéreas.Descolamento do sulco gengivolabial. em decúbito lateral os líquidos facilmente desobstruem as vias aéreas.A B C D E Figura 4. assim. B. A e B. Com o paciente em decúbito dorsal. Advertência . C. D e E . Dente.

A e B .Cirúrgica. Figura 4. em ambiente hospitalar.5 • Com cânula.6 . de preferência de grosso calibre.6 . Indicada no paciente consciente. Cartilagem tireóide Membrana cricotireoídia Cartilagem cricóide A 90 • B Figura 4.A e B Cricotireoidostomia por punção. • Traqueostomia. geralmente.Orotraqueal. Figura 4.Oxigenação sem cânula e com máscara. Procedimento que consiste na introdução de uma agulha.Por punção.7 .Orofaríngea. . Habitualmente em ambiente hospitalar. ao nível da membrana cricotireoídia.5 .Paciente com dificuldade respiratória com intubação orotraqueal feita.Nasotraqueal. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia . Em ambiente hospitalar. • Intubação: . • Cricotireoidostomia: . Figura 4. Figura 4.Nasofaringe.• Sem cânula (com máscara ou sem). Indicada no paciente inconsciente. Figura 4.7 . . Utilizar a cânula de Guedel.

o que facilita a inspeção e a respiração intercostal e diafragmática. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 91 . Sua presença caracteriza a integridade dos nervos frênicos que provêm da raiz C4. isto é. gravata e a cinta.B .Capacidade respiratória “B . A percussão pode revelar a presença de ar ou sangue no tórax. horizontalização e verticalização das costelas. ao contrário.8 . Diafragma. Fraturas escalonadas de costelas podem evoluir com a respiração paradoxal. Enfim. Identificar a respiração abdominal pelo músculo diafragma.8 . B e C A B C Figura 4. A ausculta confirma alterações do fluxo de ar (conduta habitual do médico). oxigênio pelo dióxido de carbono. Neste processo se envolve o arcabouço costal. deprime havendo indicação de ventilação assistida. Para facilitar a respiração intercostal e diafragmática libera-se totalmente o tórax. os pulmões e o diafragma.Breathing” O segundo passo é a avaliação da capacidade de troca de gazes. solta-se a camisa. Gradil costal.A. Pulmões. tudo que possa estar comprometendo a expansibilidade torácica. que ocorre no tórax.Estágio “B”( capacidade respiratória). Observar a respiração pelos músculos intercostais. Cada componente é avaliado e quando possível tratado. Ao agir desta maneira ter-se-á uma visão direta e ampla do tórax (conduta padrão que deve ser realizada de imediato por quem quer que seja).A. quando o paciente inspira o tórax não insufla. A inspeção pode demonstrar regiões de depressão e a palpação com crepitação comprovar fraturas de arcos costais. Tórax livre. Figura 4. B e C .

A taquicardia tenta compensar a perda do volume sangüíneo. Figura 4. com bom fluxo arterial para as estruturas anatômicas nobres. ao redor da boca e extremidades. ao redor de 30%. 92 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia .9 . Três focos de observação permitem forte suspeita da hipovolemia: Pulso. O volume sangüíneo diminuído dificulta a oxigenação cerebral. O pulso radial. O mecanismo de compensação é semelhante. femoral ou carotídeo normalmente é cheio. Pulso rápido e filiforme é um dos sinais de perda de sangue. Quando necessário elevar o membro e fazer compressão direta sobre a projeção cutânea da artéria. já. ao nível do joelho.Simulação de compressão manual de eventual ferimento com hemorragia. lento e regular. são sinais de normalidade.C . Nível de consciência. principalmente unhas. Cor da pele e mucosas. Tratamento imediato Hemorragias externas são controladas com pressão digital sob o foco.Circulação “C . a coloração azulada ou acinzentada. orelhas.Circulation” A perda de sangue é a principal causa de morte no segundo pico de óbito e deve ser investigada cuidadosamente. Os neurônios sensíveis à falta de oxigênio alteram o nível de consciência. Figura 4. sugere perda de sangue. Normalmente a coloração rósea na face. e o paciente fica irritado.9. a vaso-constrição periférica concentra o volume sangüíneo nos órgãos importantes.

A e B. B e C Promover a elevação dos membros inferiores para concentrar o volume sangüíneo nos órgãos importantes. deu entrada no hospital com o estado geral preservado. O atendimento inicial constou de compressão direta sobre o ferimento. Figura 4.A e B Membro inferior.Amputações em diferentes níveis do membro superior. A . Elevar e comprimir a artéria femoral ou ramos (região inguinal).11 . fez amputação da mão e punho em máquina de moer carne. O primeiro atentimento não foi prestado corretamente. B e C . B .12 A B C Figura 4. feito com toalha e elevação do membro. Controle de hemorragia externa do membro superior.A.Já neste caso. Torniquetes raramente são utilizados e somente sob orientação médica. A B Membro superior. Figura 4. Figura 4.10.Compressão simultânea da área traumatizada e na projeção cutânea da artéria umeral. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 93 . com amputação ao nível da extermidade distal do braço. B e C .Figura 4. Deve-se reservá-los para amputações. com extremo cuidado e.11 . resultante de arrancamento por cabo de tração.Este paciente. chegou ao hospital em choque hipovolêmico (perda maciça de sangue).10 .A. Elevar e comprimir a artéria imeditamente acima da área de lesão. A. intercalando-se 15 minutos de compressão por 15 minutos em que se libera a vascularização. com quatro anos de idade. por tempo limitado.Elevação e compressão sobre a região traumatizada. preso acidentalmente ao punho. eventuais hemorragias maciças.

Figura 4.A e B . antes que por sangramento excessivo ocorra vaso-constrição periférica.A Figura 4.Adultos um a dois litros de Ringer lactato ou soro fisiológico. B Quando possível diligenciar a venopunção (pega de veia). que permita rápida administração de líquidos.14 Figura 4. Figura 4. Figura 4. Permite administração segura. • Flebotomia.12 . • Venopunção com cateter número 14 ou 16. o que dificulta consideravelmente o procedimento.Venopunção com intra cath na subclávia. rápida e confiável de líquidos.Venopunção para administração rápida de líquidos. .A e B .Crianças aproximadamente 20ml por kg. Pega de veia através de ato cirúrgico com cateter de maior calibre. A flebotomia consiste no ajuste de cateter no interior da veia através de ato cirúrgico.13 . B . o que permite de maneira mais confiável e duradoura a rápida infusão de líquidos.Venopunção com cateter no antebraço.A elevação dos membros inferiores promove a concentração sanguínea em órgãos vitais. A .13 .14 Flebotomia. 94 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia .

I . O paciente responde e questiona.Avaliação do estado neurológico “D .Alerta. D . Diminuição da oxigenação cerebral. ao avaliar o nível de consciência dos pacientes. que é a escala de coma de Glasgow. Somente ao ser estimulado por dor. mas.Paciente Inconsciente. aguarda a resposta. Uso de álcool ou drogas. Apenas quando interrogado responde.Resposta ao estímulo Verbal.Só responde à Dor. • Comprometimento das vias aéreas ou da capacidade respiratória. somos do corpo de bombeiros e estamos aqui pra te ajudar” . simples. Fatores determinantes da diminuição do nível de consciência: Lesão do encéfalo.D .Estágio “D” . V . Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 95 . Avaliação do estado neurológico. Figura 4. O método mnemônico AVDI. O neurologista. Ele não somente está injetando ânimo no paciente vítima de trauma. não exige maiores conhecimentos médicos. O estado de “ALERTA” é caracterizado quando a vítima responde e questiona. • Perda de sangue.Disability” Na seqüência realiza-se uma rápida avaliação neurológica do paciente. utiliza método pormenorizado. Ausente a qualquer estímulo.15 Figura 4. com o objetivo de estabelecer o nível de consciência.15 . A . O socorrista integrante da corporação militar ao atender o acidentado diz: “companheiro. e assim pode avaliar o nível de consciência.

impede a agravação e traz conforto provisório a uma fratura do punho. luxações e fraturas. habitualmente e preferencialmente. C e D O paciente jamais deve ser tirado da cena do acidente.Exposure with environment” Nesta fase. E . • Reavaliar: A . resgatado. com todos os cuidados. pode culminar em choque hipovolêmico. Se possível oxigenar o paciente. 96 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia . B . no local do acidente.Capacidade respiratória. dispõe de métodos especiais de imobilização.Tratamento imediato Facilitar a oxigenação cerebral. Uma revista em forma de calha imobiliza parcialmente. Uma toalha dupla ao redor do pescoço pode provisoriamente servir de colar cervical. B. Figura 4.SIATE através do Corpo de Bombeiros. Um travesseiro colocado embaixo de uma luxação do tornozelo e preso na frente com alfinetes de gancho é um valoroso recurso de imobilização. mas sim. Dispositivos especiais são utilizados pelo SIATE. ferimentos.17 . C .16 . Uma fralda ou um lenço auxilia na compressão digital de um ferimento que. perda sangüínea.A. Figura 4. além de práticos são eficientes. quando pouco se tem à mão. Elas devem ser protegidas e eventualmente imobilizadas. atende o paciente vítima de trauma.Circulação. utilizando-se os recursos disponíveis e a criatividade. pelo sangramento.A. tronco e membros) é avaliado à procura de lesões associadas. alivia a dor. tais como.Permeabilidade das vias aéreas.Exposição do corpo com proteção do meio ambiente “E . equipamento obrigatório do caminhão de autoresgate do Corpo de Bombeiros. C e D Cuidados gerais recomendados pelo programa ATLS-SAVT Com freqüência em acidentes de trânsito o paciente fica preso nas ferragens. O Sistema Integrado de Atendimento aos Traumas Emergenciais . todo o corpo do paciente (cabeça. B. conhecido como LUKAS. entre estes. os quais. destaca-se o desencarcerador de vítima.

Paciente na maca. B .Paciente socorrido pelo Corpo de Bombeiros. B. além de aliviar a dor. e D . C D A D B C B Figura 4. C.Alicate de corte. D .A . com dispositivo para tração. C e D . A .17 . C .16 . Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia B D C • 97 . utilizado no resgate de pacientes presos nas ferragens.A B Figura 4. B .A.Macaco hidráulico. conhecido como “LUKAS” . C . ainda. Na cena do acidente os membros inferiores e superiores são avaliados à procura de lesões e.Radiografia mostrando a fratura dos ossos da perna e a tala de imobilização de transparência radiopaca (metálica). normalmente utilizado em fratura do fêmur.Estágio “E” .Cunha espaçadora. D .Desencarcerador de vítima. por imobilizar. B. eventualmente enfaixados ou imobilizados em talas.Tala utilizada na cena do acidente. A e B . impede a agravação da lesão.Tala de imobilização provisória para o membro superior.

pela instabilidade.20 . por razões de manobras intempestivas. são resgatados somente após o ajuste do colete de imobilização dorsolombar. Colar cervical sendo ajustado no motorista. com os demais segmentos da coluna vertebral.A e B . porém.19 . com todos os cuidados. com relação à coluna vertebral.A coluna cervical do acidentado deve ser sempre protegida.A e B Em determinadas situações de urgência.A. Quando fraturada. além do colar cervical (sempre utilizado). B. associado ao colar cervical.Vítima com suspeita de lesão em outros segmentos da coluna.19 . Figura 4. Da mesma forma. ajusta-se o colete de imobilização dorsolombar. A 98 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia B .18 Figura 4. para um resgate com segurança. pode culminar com a secção da medula espinhal. como incêndio no veículo. Figura 4. C e D Figura 4. o acidentado deve ser rapidamente resgatado. Em caso de dúvida.18 Vítimas sendo socorridas no interior do veículo. Figura 4.

de acidentado no interior de veículo. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 99 . o que dificultaria a realização de radiografias. Estando inconsciente ou sob suspeita de fratura da coluna vertebral.Manobras de resgate rápido. Observar a proteção.A.).21 . que por ser eficaz se mostrou duradoura.21 Figura 4.Cuidados com a coluna vertebral ao se colocar o paciente sobre a maca. já com o colar cervical. É uma solução simples. executadas em situação de urgência. não contendo elementos metálicos (pregos. A B C D O transporte do acidentado deve ser em maca apropriada. C e D . realizadas em quatro tempos. da coluna cervical. A maca é construída apenas de madeira (rádio-transparente). Figura 4. o acidentado deve ser colocado sobre a maca através de um mecanismo de rolamento. grampos. etc.20 . B. Manobra de rolamento. evitando-se ao máximo qualquer torção sobre o eixo da coluna.Figura 4. principalmente.

Sob a maca e já preparado para o transporte (Figura 4. considerando-se os itens A-B-C-D-E. cortando-se a roupa. aptos ao transporte. que dispõe de recursos para o suporte à vida. 100 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia . conforme a demanda. Há de se ressaltar que ocorrendo qualquer alteração do estado geral. o paciente é totalmente despido. B e C). Somente no centro cirúrgico ou no setor de internamento é retirado da maca. C No hospital. em ambiente que não deve estar excessivamente refrigerado.23 . presos com cintas e com controle da coluna cervical. ele é conduzido ao hospital por ambulância. com o paciente sob controle. o que facilita a inspeção. por vezes. evita dor e.22 . o agravamento do seu estado geral. Pacientes sobre macas. palpa-se o abdome e os membros superiores e inferiores são investigados à procura de traumas localizados. o paciente é reavaliado pelo programa A-B-C-D-E por diferentes especialidades médicas.A. No estágio “E” . imobilizados.A. B e C A B Figura 4. o paciente é novamente reavaliado.Cenas do acidente. Após a proteção das lesões. Concluído esse procedimento.22 . priorizando o que mais ameaça a vida. o que incontestavelmente facilita a locomoção. Ausculta-se o tórax. pelo manuseio. pelo risco de hipotermia. realiza-se o estudo radiológico. Figura 4. freqüentemente retorna para imobilizações e/ou curativos. B e C .A.

quando o fardamento e o equipamento obedecem ao padrão da corporação. • Raios X. à procura das fraturas que envolvem a pelve. considerando-se as hipóteses de lesão ou das lesões em cada paciente. para afastar fratura da coluna cervical. • Raios X.A. B e C Transporte em ambulância pelo SIATE com todos os recursos previstos pelo ATLS-SAVT. Agradecemos ao Corpo de Bombeiros de Umuarama pela gentil colaboração. • Raios X.23. são meramente ilustrativas e não representam. As fotos inseridas neste capítulo. uma situação de atendimento emergencial. que tiveram a participação de integrantes do Corpo de Bombeiros.A B Figura 4. Bacia em AP. para afastar lesões que comprometem a capacidade respiratória. C Estudo radiológico O programa ATLS-SAVT orienta para os seguintes exames radiográficos. a rigor. Coluna cervical em perfil. • Outras radiografias poderão ser realizadas. Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 101 . Tórax em AP.

102 .

Ele é direto quando o agente contundente se choca diretamente contra um segmento corporal e indireto quando a lesão é produzida à distância. Lesões fundamentais em traumatologia • 103 . As lesões do abdome. com exceção das do tórax e do abdome. etc. fígado.CAPÍTULO 5 LESÕES FUNDAMENTAIS EM TRAUMATOLOGIA Introdução A traumatologia é a parte da medicina que estuda e trata o conjunto de perturbações do organismo. lacerações do pulmão. Os do abdome. algumas lesões traumáticas do tórax serão avaliadas no capítulo 8 . tamponamento cardíaco. hemotórax. ruptura de baço. não estão inseridas nas partes tratadas pelo médico ortopedista e traumatologista. hemopneumotórax. entretanto. pneumotórax. serão avaliadas as principais lesões em traumatologia.página 191.Tórax . Neste estudo. O traumatismo pode ser direto ou indireto. bem como uma parcela significativa das lesões do tórax. alça intestinal e outras. provocadas por agentes contundentes. Os traumas do tórax englobam fraturas escalonadas de costelas.

gelo tópico.Contusão de primeiro grau (equimose) e segundo grau (hematoma). Figura 5. Nestas eventualidades (lesões traumáticas agudas).Elevation” . Outro tipo de hematoma é o subungueal. Contusão Lesão traumática exercida sobre uma região do organismo por agente contundente. que ocorre embaixo da unha. 104 • Lesões fundamentais em traumatologia . como as causadas por raios de bicicleta). com a formação de espaço livre preenchido por coleção sanguinolenta. a exemplo da abrasão (lesão por raspagem ou fricção entre o segmento corporal e o objeto contuso. geralmente.A e B hematoma hematoma equimose equimose A Figura 5.1 . Respectivamente: “Rest . Existem habitualmente quatro tipos de contusão: Equimose. com infiltração sangüínea na pele (derme e epiderme). o tratamento consta basicamente de: repouso.A e B O descolamento de Morel-Lavallée é um tipo especial de hematoma.A e B . Contusão superficial com lesão de capilares ao nível cutâneo e subcutâneo.1 . eventualmente. Ver capítulo 7 .1. B .página 165). O hematoma volumoso está localizado imediatamente abaixo do equimose.Ice . sofrer processo de necrose (mortificação) do tipo superficial. Equimose em região interna do pé. A . Contusão com ruptura de um vaso de maior calibre e o conseqüente acúmulo localizado de sangue.1 . havendo.Equimose (superficial) em região anterior e externa do joelho. São as que produzem lesões em tecidos mais profundos e podem. B Hematoma. produzido por traumatismo tangencial que promove o descolamento de partes moles entre o tecido celular subcutâneo e o fáscia lata. compressão por enfaixamento e elevação do membro (sigla “RICE” dos autores ingleses. Figura 5. a necessidade de sua drenagem com perfuração da unha. o que permite o escoamento da coleção sanguínea e o alívio da dor.Hematoma em terço distal da perna (face anterior e interna). Contusões de 3o grau.Compression . na qual a pele resiste e não perde sua continuidade.

Desbridamento e regularização.2 . tendão. Figura 5. Quando o ferimento atinge somente a pele em sua camada superficial e/ou profunda (epiderme e derme). C . na evolução. Neste caso. Na eventualidade de acometer a vascularização de extremidade poderá haver indicação de amputação. Ferimento Lesão traumática associada à solução de continuidade da pele. Em geral. cápsula articular e exposição articular em região anterior do tornozelo.A.A. A . Existem vários tipos: Escoriação. com a possibilidade da desvitalização atingir inclusive a estrutura óssea. granulação espontânea enxertos de pele de espessura parcial e/ou total.Necrose de pele.3 Lesões fundamentais em traumatologia • 105 . O reparo da área de exposição ocorre de diversas maneiras de acordo com a indicação: segunda intenção. quando ocorre necrose superficial e profunda. ou seja. Figura 5.Contusões do 4o grau. B . tecido celular subcutâneo. não necessita de sutura. a fisioterapia se faz por longo prazo. B e C .2 . de lesão traumática. entre a porta e o batente. B e C B C A Figura 5.página 125 e 126) cobertura com retalho retalho fasciocutâneo local retalho muscular pediculado local retalho muscular pediculado distante retalho microvascularizado livre amputação e regularização 2. sendo determinado pelo atrito entre o segmento corporal e a superfície áspera do objeto contundente. músculo. Caracterizam-se pela mortificação dos tecidos.Necrose da extremidade do dedo médio.Contusão de 4º grau. (Ver neste capítulo . promovida pelo esmagamento.

a reparação do nervo e a fisioterapia. são tratadas em casa.Escoriações na face. que. c) repouso. e) elevação do membro e eventual atendimento médico. B . comprometendo o ligamento fibular (fibulotalar anterior. Tais como: ferimento puntiforme. fibulotalar posterior e fibulocalcaneano).3 . ferimento contuso (trauma direto).4 . freqüentemente. Fez parte do tratamento. inciso (bisturi. membrana sinovial. Entorse Lesão traumática de uma articulação causada por um movimento brusco que ultrapassa os limites normais da mobilidade articular.A e B 106 • Lesões fundamentais em traumatologia . B Figura 5.4 . corto-contuso (arma branca . Ferimento corto-contuso em região axilar. indica-se: a) limpeza rigorosa com água e sabão à vontade (soro fisiológico) principalmente nas escoriações que. Figura 5. por sua vez.faca). O entorse pode estar associado a uma lesão parcial ou completa dos ligamentos.A e B. etc. bem como.Ferimento por anel com esqueletização da extremidade da falange proximal. caco de vidro). etc. a uma lesão da cápsula articular. iniciada de imediato (estimulação elétrica. formato e agente determinante da lesão. acontece no traumatismo indireto em inversão.5 .Ferimento inciso por vidro com lesão de ramos do nervo facial.A e B Para ação imediata.A Figura 5. cartilagem articular. perfurante (punhal). média e amputação em interfalângica distal. b) enfaixamento compressivo. A . Figura 5. Ferimento propriamente dito. O entorse mais comum é o do tornozelo. na dependência da extensão. Existem vários tipos. massoterapia e cinesioterapia). perfuro-contuso (projétil de arma de fogo). pode resultar em lesão do tipo estável ou instável (ruptura total dos três componentes do ligamento fibular). 3. freqüentemente. d) gelo nas primeiras 24 ou 36 horas.

A . 4.Ligamento fibular (possibilidades de lesão . O traumatismo indireto consiste em uma força de tração longitudinal sobre o músculo. B As lesões estáveis são tratadas conservadoramente. B .A e B . pelos inconvenientes da atrofia) ou com dispositivo especial de imobilização. Na fase inicial. porém. Figura 5. ou seja. como ao se iniciar uma corrida.fibulotalar anterior.5 . Já. a fisioterapia deve enfocar ainda o reforço da musculatura lateral (fibulares) e dorsal (extensores) do tornozelo para evitar entorses de repetição. A força de Figura 5. bota gessada (com critérios.Ruptura parcial da cabeça medial do músculo gastrocnêmio (região de boa vascularização). evitando-se movimentos de inversão. por aproximadamente seis semanas.6 .6 Este mecanismo de lesão é observado quando um músculo se contrai abruptamente de encontro a uma resistência. porque esta prática favorece a instabilidade ânterolateral do tornozelo. Distensão muscular A distensão muscular se caracteriza pela lesão de fibras musculares e pode ser determinada por traumatismo direto ou indireto. que determina a ruptura de fibras musculares e varia de um grau mínimo para um grau máximo (ruptura muscular completa). fibulocalcaneano e fibulotalar posterior). a fisioterapia indicada é a de alívio de sintomas.Mecanismo típico de entorse do tornozelo (inversão).A Figura 5. as instáveis podem ser tratadas cirurgicamente ou com imobilizações mais rígidas.Entorse do tornozelo. Na fase crônica. Lesões fundamentais em traumatologia • 107 . com enfaixamento. bloqueando-se a inversão por um período máximo de três semanas.

Posteriormente. recebe o impacto do agente contundente. a exemplo da distensão muscular.7 . A fisioterapia enfoca a ação antiinflamatória. acontece por trauma direto ou indireto. Tem como inconveniente maior tempo de imobilização e. atraso em sua reabilitação. e como desvantagens. acontece quando o membro inferior em apoio. deiscência de sutura (abertura da ferida) e infecção. vem o reforço muscular e. 108 • Lesões fundamentais em traumatologia . e isso pode determinar a sua ruptura parcial ou total. deste mecanismo de lesão está ligado à prática do futebol. estando o músculo quadríceps contraturado. hipertrofia. é passível de tratamento conservador. a qual na maioria das vezes ocorre entre 2 e 6 cm acima de sua inserção na tuberosidade posterior do calcâneo. o alongamento. foco de fragilidade. Região de vascularização deficiente. 5. entre elas. Ruptura tendinosa parcial ou total O mecanismo que determina a lesão parcial ou completa do tendão. No traumatismo direto. em conseqüência. A ruptura mais comum é a do tendão de Aquiles. portanto. Já. libera-se para a deambulação com calçado de salto elevado.Ruptura completa do tendão calcâneo (Aquiles). Figura 5. ganho de mobilidade e alongamento muscular. seguidas de mais quatro a seis semanas de bota gessada com o pé em posição indiferente. o tratamento cirúrgico tem como vantagens o menor tempo de imobilização e índice de re-ruptura. O exemplo mais típico. as conseqüências dos atos operatórios. analgesia. Envolve quatro a seis semanas de bota gessada com o pé em eqüinismo. a exemplo do tendão de Aquiles. O tratamento envolve repouso. Figura 5. Na evolução. também. que na maioria das vezes é o joelho do adversário. Popularmente conhecido como “paulistinha” . o agente contundente se choca diretamente contra o músculo.7 A ruptura parcial ou total. o que é mais importante.arranque durante a fase de desprendimento do pé anterior do solo projeta-se por toda a extensão do músculo tríceps. que é local de pouca vascularização e. gelo tópico no início e antiinflamatórios.

cotovelo do tenista). O tratamento implica em repouso. rotuliana e epicondilites do cotovelo (medial . As entesites e as epicondilites freqüentemente são determinadas por movimentos repetitivos de tração. Já o procedimento cirúrgico. repouso da região acometida e medidas fisioterápicas objetivando o equilíbrio muscular. visando o eqüilíbrio. Tendinite . pelos traumas repetitivos gerando processos inflamatórios crônicos. No cotovelo de tenista. antiinflamatório não hormonal.página 144) Processo inflamatório que atinge os pontos de origem e inserção dos tendões. Também é importante aconselhar o paciente para a correta utilização da musculatura tanto no trabalho quanto no esporte. Elas também estão relacionadas a processos reumáticos. Neste caso. a exemplo da tendinite Aquileana. eventualmente imobilização no máximo por três semanas. os tendões e locais anatômicos de inserção dos tendões. a musculatura supinadora e extensora do antebraço encontra-se hipertrofiada. analgésico e fisioterapia. Figura 5. Prognóstico reservado e tratamento prolongado.8 . freqüentemente associado ao traumatismo de repetição.8. Figura 5. alongamento muscular e eventual hipertrofia da musculatura oponente. 7. por exemplo.Tendinite calcaneana. Lesões fundamentais em traumatologia • 109 . são de tratamento mais prolongado e envolvem além de medidas antiiflamatórias e de analgesia. dominando a oponente.cotovelo do arremessador ou golfista e lateral . Figura 5.6.Epicondilite (ver capítulo 6 . através de aberturas longitudinais do tendão e ressutura. que acomete tendões (tendinite) e sinoviais dos tendões (tenossinovite). Destacam-se: a entesite Aquileana. De modo geral.9. Esse processo provoca dor e limitação dos movimentos. envolve ressecção do excesso de sinovial e de todo tecido fibrótico.Tenossinovite Processo inflamatório. Entesite .Epicondilite . O tratamento consta da utilização de antiinflamatórios e analgésicos. há indicação de alongamento da musculatura retraída e eventual hipertrofia da musculatura do lado oposto.

a bursite subcutânea do olécrano (Figura 5.10). segundo HERRING (1990) depende da qualificação dos seguintes fatores: força muscular.Aumento de volume em bolsa subcutânea do olécrano (bursite). somam-se medidas de ação analgésica e antiinflamatória.Figura 5. A retração e a hipertrofia são freqüentemente observadas nos músculos antigravitários dos membros inferiores. O tratamento preventivo ou após a instalação da lesão.9 . A distensão muscular e a ruptura do tendão. a bursite patelar (rotuliana) e a bursite trocantérica. centro de percussão da bola na raquete o mais adequado possível. . maior impacto na bola com a rotação do tronco. em se restabelecer e se possível melhorar a função muscular. tem suporte na fisioterapia e consiste. nos músculos continuamente submetidos aos esforços repetitivos em determinado tipo de trabalho ou esporte. em conseqüencia. Exemplo típico é a bursite subacromial. Utilização de braçadeira. Na presença de dor. quadra esportiva qualificada e tempo de prática dentro dos limites do atleta. destacam-se a bursite subacromial. Bursite Processo inflamatório que acomete a bolsa sinovial de algumas articulações e provoca dor e impotência funcional. na essência. o que.Epicondilite lateral do cotovelo (cotovelo de tenista). diâmetro do cabo da raquete que permita empunhadura correta. conservador ou cirúrgico. processos inflamatórios crônicos. equilíbrio de forças. entre os quais destacam-se: cordoalho da raquete com tencionamento ideal. flexibilidade e propriocepção. objetivando a retenção de forças antes que atinga o epicôndilo. Dentre elas. Ainda corrige-se os erros de técnica. e a entesite ocorrem normalmente em músculos hipertróficos e retraídos. permanentemente utilizados na deambulação e ainda. Região submetida a traumas repetitivos e.10 . sejam parciais ou completas. cuja bolsa sinovial se localiza 110 • Lesões fundamentais em traumatologia Figura 5. 8.

9. A bursite subcutânea do olécrano e a patelar. podem ser classificadas de acordo com os seguintes tópicos: 1. considerando enfoques da literatura. relacionada freqüentemente a movimentos repetitivos de abdução e rotação do ombro.Fratura exposta do tornozelo por apoio em eversão. O tratamento envolve repouso. são provocadas por traumatismo direto e envolvem a presença de sangue.11 . Lesões fundamentais em traumatologia • 111 . Fratura Lesão traumática associada à solução de continuidade do osso. As fraturas. medidas de ação antiiflamatória e analgésica (eventual punção com infiltração de corticóide) e os demais cuidados específicos para o tipo. Exposta ou aberta: quando existe contato do foco de fratura ou seu hematoma com o meio exterior. CLASSIFICAÇÃO A classificação das fraturas tem o objetivo de orientar o tratamento. com freqüência. Contato do foco de fratura com o meio exterior Fechada: não existe contato do foco de fratura com o meio exterior. É encontrada também em pacientes com elevação do acido úrico (gota). agravando o prognóstico.no espaço subacromial.11 Figura 5. ocorrendo a precipitação dos cristais no interior da bolsa. Essas lesões são de grande interesse para a fisioterapia. entre a parte anterior e inferior do acrômio e a cabeça do úmero. local e causa da bursite. evitando o movimento que desencadeia o impacto sob a bolsa. permitir o prognóstico e servir de parâmetro na comparação dos resultados obtidos entre os mais variados tipos de tratamentos aplicados. Figura 5. pois com freqüência se faz necessária na reabilitação destes pacientes.

B Tipo 2.13 . considerando a fratura exposta A classificação de Gustilo e Anderson é a mais utilizada universalmente. ou mais. Figura 5. determinado por acidente de grande energia. B 112 • Lesões fundamentais em traumatologia .A.A e B A Figura 5. pequena contaminação (grama. Ferimento com 10cm. Ferimento com extensão maior do que 1cm. tipo 3-B de Gustilo e Anderson com fixador externo. Gravidade da exposição.Fratura exposta dos ossos do antebraço. F e G Tipo 3. Tipo 3.A e B . determinado por acidente de grande energia.12 . Tipo 3. média contaminação e associado a traumatismo de média energia. Figura 5. A Figura 5.A. Ferimento com 10cm.13 . determinado por acidente de grande energia. terra. sujeira) e associado a traumatismo de pequena energia.2. D. Ferimento com 10cm de extensão. Ferimento com extensão menor do que 1cm.B. contendo grande contaminação e não havendo tecidos moles para cobertura óssea. B. contendo vasta contaminação e apresentando quantidade suficiente de tecidos moles para cobertura do osso exposto. Tipo 1. apresentando grande contaminação e associado à lesão arterial. ou mais.C. E.Fratura exposta (puntiforme) tipo 1 de Gustilo e Anderson. ou mais.A e B .12 . C.

a perda do fragmento proximal da fíbula. Nestes casos. F e G .C Figura 5. o que. Lesões fundamentais em traumatologia • 113 . existe risco de evolução para amputação por infecção e comprometimento vascular. O paciente é orientado para sentar-se no leito a maior parte do tempo possível e fazer exercícios respiratórios. entre outros. E . no raios X. favorece o retorno venoso e auxilia no combate ao tromboembolismo. 3. a exemplo da coluna e calcâneo. mobilizar os membros inferiores. O traumatismo indireto pode ocorrer por: • Compressão.Fratura exposta dos ossos da perna direita tipo 3.Radiografia em AP mostrando grande cominuição e diástase (separação) entre os fragmentos ósseos.Observar o grande descolamento de partes moles.13 . E. após a estabilização com fixador externo. Mecanismo de produção da fratura Traumatismo indireto. nas quedas de altura (desnível). O agente contundente produz indiretamente a fratura. A fisioterapia tem início no pós-operatório imediato e se prolonga por longo prazo.Imagens clínica e radiográfica. expressão fidedigna da gravidade do acidente. B de Gustilo e Anderson em acidente de trânsito (motocicleta). ainda. Ocorre principalmente nos ossos esponjosos.C. Notar. D E F G F e G . O trauma se localiza em um ponto e a lesão ocorre em outro local. D. C e D .

17 Anterior.B Lateral. Varo. Em decorrência do enfraquecimento da estrutura óssea. Figura 5. Metafisária.16 . A fratura ocorre ao nível do epífise e freqüentemente atinge a articulação. é o exemplo mais típico deste tipo de fratura. O agente contundente choca-se diretamente com o segmento corporal. Localiza-se na diáfise. como também a seqüelas pela lesão do fise. da fisioterapia.16 . por uma doença preexistente. 6. Medial. tal como tumor. determinando a fratura. tende a evoluir com rigidez. Quanto à presença de fator predisponente da fratura Patológica. Traumatismo direto. Diafisária.A e 5. 114 • Lesões fundamentais em traumatologia . envolvendo toda a estrutura óssea. Ocorre nos ossos longos quando estes são forçados no sentido da flexão. entre estes. Valgo. necessitando de maiores cuidados. Fisária. estando o pé fixo ao solo. Quando o traço de fratura atinge as duas corticais. Quando o traço de fratura não secciona completamente o osso. Angulatório. o desvio pode ser classificado em: Posterior. infecção. Quanto ao tipo de desvio Considerando a posição do fragmento distal. Produzida por agente contundente que atua por trauma direto ou indireto.14 . 4. na fase monopodálica.15 7. 5. Quanto à solução de continuidade do osso Completa. • Torção. Atinge a região metafisária do osso. produzindo as fraturas com traço helicoidal. Figura 5. Mais comum em crianças. etc. Quando o mecanismo indireto é a torção. a torção interna ou externa do corpo. Quanto à localização no sentido longitudinal do osso Epifisária. Figura 5. a exemplo das fraturas subperiósticas ou em “galho verde” . Durante a deambulação. Traumática. É de prognóstico reservado. Figura 5.A e B Incompleta. em ossos longos.• Flexão. A fratura atinge a cartilagem de crescimento e pode estar associada à fratura da epífise ou metáfise.

15 . Pela continuidade óssea a dor é menos intensa.Fratura incompleta ou em “galho verde” do rádio. Figura 5.Desenho mostrando desvio posterior do fragmento distal do rádio. B . Lesões fundamentais em traumatologia • 115 .17 .A e B. A B Figura 5.Fratura do terço distal dos ossos do antebraço com desvio posterior. Anticurvato.Desenho mostrando desvio anterior do fragmento distal do rádio. Figura 5.14 .A e B . A B Figura 5. Quando existir torção do eixo dos fragmentos ósseos fraturados. Observar a separação entre os fragmentos ósseos.Retrocurvato. Rotatório.16 . A .Fratura completa do terço distal do úmero.

Encurtamento. Oblíqua. Em geral. com fixador externo. as radiografias são feitas nas incidências em AP e perfil.18 Figura 5. Helicoidal. seguida de alterações típicas: Dor localizada. incidências especiais são realizadas. II . ESTUDO PELA IMAGEM I . Esquilosa. Figura 5. Quando o traço de fratura for em espiral. Aumento de volume localizado. Quanto ao traço de fratura Transversal. Cominuta.18 . provisoriamente. orientando o tratamento e o prognóstico. Impotência funcional (incapacidade de utilizar o membro acometido). 116 • Lesões fundamentais em traumatologia .8.Fratura cominuta (vários fragmentos no foco de fratura) do fêmur.Tomografia computadorizada Fornece detalhes que podem ser relevantes na indicação e realização do tratamento. QUADRO CLÍNICO Na maioria das vezes. há história clínica de traumatismo. Deformidade.Estudo Radiológico Permite a confirmação da hipótese diagnóstico e caracteriza o tipo de fratura em suas diferentes formas. Crepitação. Apresenta fragmento intermediário entre os segmentos ósseos fraturados. Às vezes. Quando o foco de fratura apresentar vários fragmentos ósseos.

então. causando o menor dano em partes moles durante o procedimento. B. cauda eqüina e nervos espinhais.19 Figura 5. ou fixadores externos. Figura 5. Pode. amoldando os fragmentos fraturados. placas.19 . de imobilização.A. a traumatologia é uma especialidade de meios e não fins..20 . ou aceitável. podendo se utilizar material de síntese interna como fios. Tratamento conservador sem redução incruenta Quando os fragmentos fraturados encontram-se em posição anatômica. Tratamento cirúrgico Quando não for possível ou não estiver indicado o tratamento conservador. hastes. a exemplo das lesões medulares. ou não. O gesso tem como inconveniente o longo tempo de imobilização (atrofia e rigidez). TRATAMENTO Tem como objetivo restaurar o membro acometido o mais anatomicamente possível e no menor tempo. Tratamento conservador com redução incruenta Quando os fragmentos encontram-se em posição não aceitável. etc. C. Lesões fundamentais em traumatologia • 117 .página 127 e 128) Tratamento conservador Quando não se intervém cirurgicamente. necessitar de redução incruenta.Tratamento conservador de fratura dos ossos da perna. Figura 5.III . sendo possível o seu tratamento por métodos conservadores através de manipulação. pois.Ressonância magnética Auxilia sobremaneira na identificação do acometimento de partes moles. seguido. promovendo-se a configuração e o ajuste dos fragmentos ósseos em posição anatômica ou dita aceitável. o tratamento conservador consiste unicamente na imobilização do membro fraturado em gesso ou outro dispositivo de imobilização. O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico e as intercorrências são previsíveis. até sua consolidação. Intervém-se através de métodos cruentos. D e E As fraturas expostas sempre são tratadas cirurgicamente e se embasam em quatro cuidados gerais: irrigação abundante (limpeza com soro fisiológico). (Ver ao final deste capítulo . parafusos.

ao nível do colo da falange proximal do polegar. artrite séptica (infecção da articulação) e osteomielite (infecção óssea). neste paciente.desbridamento (retirada de todo tecido necrosado e/ou com potencial de infecção). Apesar de todos os cuidados de assepsia e antissepsia. D . Neste momento. B. C. por arma branca (facão) com secção de tendões e óssea. as fraturas expostas podem evoluir.Fraturas expostas da diáfise dos ossos da perna e polegar esquerdo. na borda ântero-lateral. estabilização (fixador externo. C.Notar o fechamento primário retardado. no destaque. 24hs após o atendimento inicial.Fratura exposta dos ossos da perna esquerda. por cursar com menor índice de infecção. habitualmente. B. o que favorece o retorno venoso e auxilia no combate à atrofia muscular. evitando. na primeira metacarpofalângica. D e E .21 . E 118 • Lesões fundamentais em traumatologia . o material de síntese é retirado e o paciente encaminhado à fisioterapia intensiva.Ferimento corto-contuso.A. entre outras complicações. C D C . o paciente se encontra mobilizando o joelho. sob orientação fisioterápica. Figura 5. fazendo contrações isométricas.Reparo e osteossíntese com fio de Kirschner. A .Após quatro semanas de imobilização. E . E e F A B Figura 5. Notar a preservação de discreto pedículo. a extremidade vascularizada. B . realizado. grave. utilizado como método de estabilização nestas eventualidades. assim. O segmento permanece imobilizado em tala gessada e se iniciam as contrações isométricas e movimentos de flexo-extensão do polegar. como também. pela menor possibilidade de infecção) e antibioticoterapia. Este procedimento. Observar o fixador externo. Observar.20 .A. com perda de substância. a rigidez. D. tornozelo e demais articulações do pé. também se associa a um menor percentual de infecção. três dias após o atendimento emergencial. para gangrena gasosa (riscos de amputação e da própria vida).

21 (continuação) E D.D.Paciente com fratura exposta. C.Após a amputação e antibioticoterapia orientada por bacterioscopia.21 . Fez vários procedimentos cirúrgicos. F Lesões fundamentais em traumatologia • 119 . desenvolvendo artrite séptica e rigidez em interfalângica proximal e distal (I.A amputação na base do segundo metacarpiano. permitiu a cura da infecção e o retorno da função sem haver grande comprometimento na estética. A rigidez em I. Agora. A fisioterapia objetivando a função muscular e mobilidade teve papel relevante. D. Observar a presença de fístula e sinais flogísticos. na vigência de osteomielite da falange proximal e presença de fístula que permanecia drenando secreção purulenta.F. B e C . o que incapacitava a parte remanescente do dedo. incluindo amputação no terço distal da falange proximal.F. cultura e antibiograma. ao nível de base do segundo metacarpiano.D. ao nível de interfalângica proximal (I. A . e I. E e F . B.) do dedo indicador direito.Seqüela de fratura exposta em dedo indicador.). em local considerado ótimo.A. B C D Figura 5. sem regressão do processo infeccioso.A Figura 5. conduziram à indicação de amputação em terço distal da falange proximal.P. ocorreu a evolução com osteomielite da falange proximal. em local considerado ótimo.. Fez amputação em área de segurança. E e F .F. fístula ativa e dor incapacitante.F. evoluindo a contento.P.

120 • Lesões fundamentais em traumatologia . B e C Luxação traumática em interfalângica proximal do quinto dedo. B e C. a exemplo da luxação congênita do quadril. Traumática. limitação dos movimentos. plexular ou geral. deformidade e impotência funcional. pela presença de fragmento ósseo intra-articular. Quando a causa da luxação é uma doença pré-existente.A.22 .A. por ser a que apresenta maior amplitude de movimento.A. Figura 5. TRATAMENTO A luxação deve ser reduzida o mais rapidamente possível. ainda. Figura 5.10. Pode ser de natureza traumática.23 .primeiro episódio . congênita ou patológica. Figura 5. em geral. Em alguns casos.ou recidivante. Após a retirada da imobilização. na articulação coxofemoral. intensificou-se a fisioterapia tendo como enfoque principal a reativação da mobilidade articular. ocorrer isoladamente ou estar associada à fratura (fratura luxação). A luxação traumática pode ser aguda . estão em destaque as de origem traumática. a exemplo da artrite séptica e processos tumorais. na dependência da região acometida. B e C Congênita. A articulação escapuloumeral. Quando determinada por malformação congênita.22 . Ela pode. Patológica. com manobras delicadas. Neste capítulo. Luxação Luxação é a perda do contato entre as superfícies articulares. sendo que 50% de todas as luxações ocorrem na junção entre a escápula e o úmero. sob anestesia local. Quando o mecanismo determinante for um traumatismo direto ou indireto. é a mais instável. A B QUADRO CLÍNICO C Dor. em três semanas. está indicada a redução cirúrgica. assim considerada quando existirem mais de três episódios de luxação.

fragmento da metáfise. rigidez articular. a necrose da cabeça do fêmur. precocemente. calcificação periarticular e necrose asséptica. na dependência da articulação em questão. o tratamento é cirúrgico e o prognóstico é bom. reforçá-la e trazer o retorno da mobilidade articular. A tipóia foi retirada e a reabilitação intensificada. As principais complicações são: recidiva da luxação.Cavidade glenóide Cabeça umeral A B C Figura 5. Lesões fundamentais em traumatologia • 121 . A importância para a fisioterapia está no fato de que após a imobilização da região acometida. na dependência principalmente do tempo decorrido entre a luxação e a sua redução. Em se tratando de luxação recidivante. Em consideração à articulação escapuloumeral. sendo a mais comum na articulação escapuloumeral. ocorre praticamente em 100% dos casos. Nas últimas duas. fatores desencadeantes da luxação. para que ocorra cicatrização da cápsula articular e dos ligamentos. envolvendo a cabeça umeral luxada. parcial ou total. O tempo de imobilização foi de seis semanas. ou seja. feita sob anestesia plexular. B e C . o que permitiu iniciar movimentos na escapuloumeral.Fratura luxação escapuloumeral.Imagem radiográfica após seis semanas.Radiografia em AP mostrando a luxação. tipo de lesão e tratamento realizado. com mais de 24 horas de evolução. A necrose asséptica tende a ocorrer em algumas articulações com enfoque sob a cabeça do fêmur. A .23 .Imagem após a redução. C . B . O tempo de imobilização varia entre três e seis semanas. sempre necessária. evidenciando a consolidação da fratura. deve-se promover a recuperação muscular. na região medial. iniciou fisioterapia. atípica. neste caso. se estende do colo anatômico lateralmente e engloba. Na luxação coxofemoral. imobilizado em dispositivo ortopédico tipo Velpeau. deve-se hipertrofiar adutores e rotadores internos do ombro e evitar movimentos de abdução e rotação externa. com contrações isométricas e movimentos nas articulações livres.A. O paciente. Observar que o fragmento proximal. apenas com tipóia.

A.Tentativa de reconstrução com evolução para necrose.25 . A fisioterapia deve ser iniciada imediatamente no pós-operatório com o objetivo de impedir a atrofia e a rigidez articular.24 .Amputação em diferentes níveis do dedo médio. D .A . Figura 5.A.24 . para posteriormente fazer uso de prótese.Amputação em membro inferior esquerdo por explosão de motor de geladeira. Quando não estiver indicado o reimplante.Visão do coto em nível considerado ótimo por permitir ajuste adequado à prótese tipo PTB (Prótese com apoio no Tendão Patelar). permitindo ampla mobilidade do coto para a utilização da prótese. A e B . B. Amputação É a perda de um segmento corporal em decorrência de um trauma. A reabilitação deve consi- 122 • Lesões fundamentais em traumatologia . B O diagnóstico é clínico e as radiografias confirmam e auxiliam no tratamento de urgência.A e B A Figura 5.A e B .Amputação em terço médio do antebraço por máquina de “moer carne” . considerado ótimo. promove-se a regularização do coto em nível. Figura 5. do membro acometido. C .11.25 .Amputação grave segmentada em membro inferior. C e D A C D B Figura 5. B. se possível. B . Também para combater o edema e a atitude viciosa da articulação. C e D . ou articulações.

Assim. contusão. de prognóstico excelente. sofisticação das próteses e aprimoramento das técnicas cirúrgicas. perderá a sensibilidade. Na lesão de um nervo. 12. as lesões dos nervos periféricos são classificadas segundo SEDDON (1944) e SUNDERLAND (1968). Lesões fundamentais em traumatologia • 123 . Didaticamente. Com indicação de fisioterapia. os quais podem sofrer lesão traumática. a preservação do cotovelo. ideal para a deambulação. em nível que não exista sofrimento vascular. no membro inferior a preservação do joelho permite a adaptação da prótese com apoio no tendão patelar (tipo PTB). esteja perfeitamente cicatrizado e não seja doloroso. os músculos por ele inervados terão sua ação interrompida.derar que a prótese para o membro superior desempenha a função preensora e para o membro inferior a de sustentação e locomoção. Entretanto. A amputação ou regularização do coto é realizada acima da área de lesão. e no membro superior.26 Ver capítulo 27 .26 . motora ou mista. Hoje. Lesão nervosa periférica sem solução de continuidade de fibras nervosas. principalmente durante o período no qual o nervo não exercer sua função. No passado. o segmento anatômico distal à lesão. Figura 5. Os nervos do sistema periférico podem ser do tipo sensitivo. qualquer coto em qualquer nível pode ser ajustado às próteses.Tipos de lesão dos nervos espinhais segundo Seddon e Sunderland. quando motor a motricidade e quando misto ambos. permite ajustes de próteses com melhor desempenho funcional. em se tratando de nervo sensitivo. com o avanço tecnológico. a escolha do nível era de suma importância. Lesão de nervos periféricos O sistema nervoso periférico é constituído pelos nervos espinhais. ou compressão. desde que. com distensão. As alterações serão de natureza sensitiva.página 478) ����������� ���������� ����������� Figura 5. Neuropraxia. motor ou misto.

tratamento conservador e fisioterapia. com preservação da bainha de tecido conectivo que envolve o nervo (epineuro).A cirurgia pode estar indicada em alguns casos de compressão do nervo que não regride ao tratamento conservador e consta. Lesão nervosa periférica com solução de continuidade das fibras nervosas. porém. pelos órgãos da sensibilidade (equilíbrio. em todas as lesões traumáticas. escaras e combater a atrofia e a rigidez articular. Como orientação genérica. entre outros. 13. O estímulo aos membros inferiores visa a sustentação do corpo e a locomoção. aracnóide e pia-máter em ordem crescente. de sua liberação (síndrome do túnel carpiano. até hematomas como epidural e subdural e as grandes lacerações do cérebro. Qualquer uma destas referências anatômicas pode ser lesada em decorrência de um trauma. básicamente. elevação do membro e a compressão por enfaixamento. Axoniotmese. etc. Neurotmese. Na evolução. Imobilizações rígidas são utilizadas (com critério). pulmonares. principalmente.). 124 • Lesões fundamentais em traumatologia . Com prognóstico excelente. de cuidados fisioterápicos. audição. Prognóstico reservado. gelo tópico nas primeiras 24 ou 36 horas e a promoção de limpeza da região acometida. tendo como enfoque final a completa independência física. síndrome do túnel tarsiano. da superfície para a profundidade). a fisioterapia também é importante. olfato e gustação) e medula espinhal. com indicação de reparação cirúrgica do nervo ou transferência muscular. profissional e social do paciente. estão. nos ferimentos. Lesão do sistema nervoso central O sistema nervoso central é constituído pelo encéfalo. Na fase crônica. existe também indicação de fisioterapia. por ocasião da fase aguda. Lesão nervosa periférica com secção completa do nervo. visão. meninges (duramáter. de imediato. objetivando o estímulo das funções dos membros superiores com destaque à preensora. que necessita. A importância para a fisioterapia está no paciente lesionado parcial ou totalmente. com a finalidade de evitar complicações vasculares. indicados o repouso. temporária ou definitivamente. desde fraturas sem acometimento de estruturas nervosas.

Figura 5. Objetivo Mostrar a interação das disciplinas de Traumatologia e Fisioterapia na reabilitação de paciente portador de seqüela de contusão de 4º grau. Informou ter feito o tratamento em casa e que na evolução a região do trauma ficou escurecida (necrose). As articulações metatarsofalângicas encontravam-se no grau máximo de flexão dorsal e a flexão plantar. Notar os dedos em flexão dorsal. B O tratamento cirúrgico constou da liberação de retrações das partes moles.Importante retração de partes moles no dorso do pé. o qual demorou aproximadamente três meses para fechar. principalmente do primeiro. grande aumento de volume local. Relato do caso O paciente referiu que há cinco anos houve queda de um objeto sob o dorso do pé.27 . segundo e terceiro dedos. houve a abertura do ferimento. frente à desproporção entre o volume do antepé e a câmara anterior do calçado. Por ocasião da consulta tinha como queixa principal a dificuldade na utilização de calçados convencionais. Com o tempo. limitada pela retração de partes moles. correção da atitude viciosa em flexão dorsal das metatarsofalângicas e osteossíntese com fios de Kirschner. Figura 5. no pé.28 . dificultando o uso de calçados convencionais.A e B .A e B Lesões fundamentais em traumatologia • 125 . seguido de dor e incapacidade à deambulação.SEQÜELA DE CONTUSÃO DE 4O GRAU NO PÉ ESQUERDO: RELATO DE CASO. O exame físico mostrou cicatriz no dorso do pé com importante retração de partes moles. Após o incidente ocorreu.27 .A e B A Figura 5. A saliência dos dedos na região dorsal dificultava o uso de calçados. objetivando a manutenção da correção das deformidades. imediatamente.

correção parcial da deformidade e possibilidade do uso de calçados convencionais.30 . B Promoveu-se enxerto de pele total.30 .29 Após a pega do enxerto e a retirada do material de síntese o paciente foi encaminhado para fisioterapia intensiva. Área doadora do enxerto de pele total.28 . que foi retirado da região inguinal e ajustado ao dorso do pé. Resultado final Reavaliado com seis meses da cirurgia observou-se melhora na estética.29 .Resultado final após seis meses do enxerto de pele total.Região inguinal.A e B Figura 5. Figura 5.A e B . Figura 5.Liberação da retração resultante do fechamento por segunda intenção e fixação com fios de Kirschner mantendo a correção da deformidade. B 126 • Lesões fundamentais em traumatologia .A Figura 5.A e B . A Figura 5.

Planejamento préoperatório.Recorte da cunha confirmando que a área retirada permite o correto alinhamento da deformidade.33 .Molde da imagem radiográfica. A .A. A operação foi realizada com os seguintes cuidados: a) via de acesso lateral no terço distal do braço. Observar a deformidade em varo e o efeito antiestético. M.A e B .Aspecto clínico.. B e C. Figura 5. com indicação de correção cirúrgica. convergentes na face interna.Seqüela de fratura no cotovelo esquerdo.A e B. objetivando delimitação precisa da osteotomia de ressecção em cunha de base lateral. sexo feminino.A e B Figura 5. visando correção da deformidade. c) introdução trans-óssea de dois fios de Kirschner no mesmo plano coronal.32 . A .32 . demarcando a área de ressecção da cunha. portadora de fratura supracondiliana umeral consolidada em varo.A. B e C A B C Figura 5. Figura 5. A B No pré-operatório. 13 anos. B .31 .31 . após tratamento conservador. após ajuste de garrote pneumático.Aspecto radiográfico na imagem em AP. B e C . Figura 5. fez-se recorte em molde (papel) da imagem radiográfica em AP do cotovelo.TRATAMENTO CIRÚRGICO DO COTOVELO VARO TRAUMÁTICO: RELATO DE CASO. evidenciando o tamanho da cunha de ressecção. b) exposição subperióstica do úmero distal. em AP. d) corte ósseo com formão tipo Lesões fundamentais em traumatologia • 127 . S.

35. g) sutura por planos da ferida operatória e imobilização em tala gessada. e 5. Os fios de Kirschner foram aproximados permanecendo paralelos. permanecendo o periósteo interno íntegro.Fechamento do espaço em forma de “V” .34 fechamento do local da retirada da cunha.36 . ficou livre do gesso e do material de síntese e a fisioterapia foi intensificada. Após controle radiográfico. impedindo desvios rotacionais. I II Figura 5. função e alinhamento.33 .Desenho mostrando o ajuste dos fios de Kirschner trans-ósseo delimitando a cunha. Ao redor de seis meses da cirurgia.37 128 • Lesões fundamentais em traumatologia . Figura 5. que foi retirada pela dupla osteotomia. e) I II I II A B Figura 5. Sem queixas.Imagem trans-operatória evidenciando ressecção.Notar a osteossíntese com fios de Kirschner cruzados. No décimo dia do pós-operatório retirou os pontos e confeccionou gesso axilopalmar.A e B . sem queixas. Figura 5. Figura 5. recebeu alta.35 . considerando os parâmetros: dor. com base lateral.37 . com seis semanas.faca e retirada da cunha. Figura 5. B . local da ressecção da cunha.Aspecto clínico após seis meses da cirurgia.35. f ) osteossíntese com fios de kirschner cruzados. Figura 5.Cunha óssea.36. Figura 5. Figuras 5. O periósteo interno preservado impede desvios de lateralidade.34 .A .

Para a realização de sua função normal. O membro superior está ligado ao tronco pela cintura escapular e apresenta três segmentos: braço. além da integridade anatômica. Traumatologia dos membros superiores • 129 .CAPÍTULO 6 TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS SUPERIORES Introdução Entre as múltiplas funções que desempenham os membros superiores. Esta associação permite que a mão execute inúmeras atividades e ao mesmo tempo obtenha informações das mais diversas. Estes podem sofrer diversos tipos de lesões em decorrência de traumatismos. destacam-se a preensora e a sensitiva. antebraço e mão. deve existir harmonia na funcionalidade de todas as estruturas musculoesqueléticas.

Em sua anatomia. distensões musculares.fileira proximal (escafóide. Mão: . etc. Punho . Antebraço . neoplásicas. Desta forma.úmero. média e distal. b. Estes podem cursar com lesões de origem traumática.articulação cubital (cotovelo). com a história de trauma. entre elas. Articulação escapulotorácica (entre escápula e gradil costal). esternoclavicular. degenerativa (artroses).. . criteriosa atenção para o diagnóstico e o tratamento.polegar com falange proximal e distal. semilunar. rádio-ulnar inferior. tendinites. etc. as lesões sobre o sistema musculoesquelético tais como contusões. Braço . por isso. Em torno de 80% delas ocorrem no terço médio e aproximadamente 15% no terço distal.articulações metacarpofalangeanas. Articulações do membro superior Cintura escapular. entorses. interfalangeanas. falange proximal. nervos. síndromes periarticulares. fraturas. 1. As radiografias confirmam e mostram o tipo de fratura.escápula e clavícula. farão parte do arsenal de patologias traumáticas que serão tratadas por diferentes especialidades.articulação radiocárpica. a fisioterapia.segundo ao quinto dedo da mão. presença de dor e crepitação. Mão . Punho .articulações entre os ossos do carpo. o membro superior apresenta músculos.O membro superior apresenta-se constituído de cada lado por vários ossos e articulações: a. Braço . etc. Exige-se.carpo: . . . 130 • Traumatologia dos membros superiores .fileira distal (trapézio.primeiro ao quinto metacarpianos. Ossos do membro superior Cintura escapular . Antebraço . piramidal e pisiforme). PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM A CINTURA ESCAPULAR Fratura da clavícula As fraturas de clavícula são mais freqüentes nas crianças do que nos adultos e correspondem a 5% de todas as lesões traumáticas. carpometacarpianas. trapezóide. acromioclavicular e escapuloumeral.rádio e ulna. luxações. além dos ossos e articulações. capitato e hamato). rádio-ulnar superior. tendões. ferimentos. O diagnóstico é clínico.

que podem resultar em encurtamento da clavícula.1 . b) em adultos.imobilização em “8”). A .1 . Fratura da clavícula.8%) e os riscos inerentes ao ato cirúrgico. Recurso que permite o posicionamento do ombro junto ao fragmento desviado.Radiografia em AP. Impede que o ombro fique mais baixo. As cirurgias nas fraturas de clavícula têm como inconvenientes.A e B A Figura 6. d) na interposição de partes moles entre os fragmentos ósseos.O tratamento é habitualmente conservador.Radiografia em AP. B . e) eventualmente nas fraturas com cavalgamento acentuado. Figura 6. com fio de Kirschner intramedular.Imobilização em “8” .7% e conservadoramente de 0. Traumatologia dos membros superiores • 131 . entre outros. tais como: a) quando associadas à lesão de estruturas vásculo-nervosas. B As cirurgias estão indicadas em situações específicas.2 Figura 6. Figura 6. envolve maior período de imobilização (enfaixamento . anteriorizado e próximo da linha média (encurtamento). c) na presença de pseudo-artrose da clavícula.2 . quando juntamente com a lesão dos ligamentos coracoclaviculares. entre quatro e oito semanas. mostrando fratura no terço médio da clavícula operada.Fratura da clavícula tratada conservadoramente com imobilização em “8” por seis semanas.gesso .A e B . pseudo-artrose (cirurgicamente a incidência é de 3. infecção. No adulto.

D .Fratura da escápula. E . com o ombro em adução e rotação interna em dispositivo ortopédico tipo Velpeau por três semanas (junto ao corpo).Luxação escapuloumeral.Aspecto clínico da luxação.A paciente permanecerá. próprio da idade (o que facilita a luxação) e o afundamento ao nível do ombro conhecido como sinal da “dragona militar” . C .Aspecto clínico após a redução. Luxação traumática esternoclavicular. Observar importante hipotonia. A fisioterapia de fortalecimento muscular. principalmente.A. B.3 . D. e de ganho de mobilidade tem papel relevante. Evitar abdução e rotação externa pelo risco de recidiva da luxação. aguardando cicatrização de partes moles. B. imobilizada. Notar a ausência da cabeça umeral na cavidade glenoíde. D e E . E e F luxação A B C D Marcapasso E F Figura 6. escapuloumeral.A. 132 • Traumatologia dos membros superiores . Figura 6. dos músculos adutores e rotadores internos do ombro.Controle radiográfico após a redução. A e B .antes da redução.Radiografia em AP . C. C. acromioclavicular.3 . F . Notar a presença de “marcapasso” em decorrência de doença cardíaca.

sob anestesia local. (SOBANIA. Figura 6.Após a redução incruenta.informação pessoal). eventualmente. B e C Síndrome do impacto (tendinite do supra-espinhal. ainda. É comedido advertir.No pós-atendimento imediato. foi imobilizado em dispositivo ortopédico tipo Velpeau por quatro semanas e orientado para contrações musculares isométricas. o que. três incidências radiográficas se impõem: AP. instrumento de trabalho. pode ocasionar luxações de repetição). B . A B Figura 6. notar a posição anatômica da tuberosidade maior do úmero. com critérios (bloqueio dos movimentos do ombro. A .4 . clinicamente. o que permite a avaliação de eventuais desvios da cabeça umeral e lesões associadas.Observar a ausência da cabeça umeral na cavidade glenóide e o fragmento correspondendo à tuberosidade maior do úmero desviado. 2004 .Fratura da tuberosidade maior do úmero associada à luxação escapuloumeral.No estudo radiológico das lesões traumáticas do ombro. se caracteriza por sua postura em rotação interna e a dificuldade e/ou limitação da rotação externa. que a luxação posterior do ombro.A. A utilização do membro lesionado.A. C Traumatologia dos membros superiores • 133 . auxilia no combate à atrofia muscular e evita perda de movimentos das articulações não imobilizadas. B e C. perfil e axilar. bursite subacromial). neste caso. além de. C . O paciente. principalmente.4. desviar a tuberosidade maior do úmero. tendinite da porção longa do bíceps. Fratura luxação do ombro. o paciente dirigiu o seu próprio veículo. abdução e rotação externa.

com o 134 • Traumatologia dos membros superiores .Tendão do infra-espinhal (tendinite do infra-espinhal). 3 .5 . que permitem a funcionalidade do ombro. desencadeando sintomatologia. Os movimentos do ombro em abdução e rotação diminuem o espaço subacromial.Tendão do subescapular (tendinite do subescapular). O movimento que determina a síndrome do impacto pode ser ocasionado por traumatismo agudo (queda de desnível apoiando a mão ao solo. estreitam o espaço subacromial e promovem impacto em algumas estruturas anatômicas. sobretudo contra-resistência (pegar o livro na prateleira) ou repetitivos. e a cabeça do úmero (tuberosidade maior da cabeça do úmero) na parte inferior. tendão do infra-espinhal e tendão do músculo subescapular). recebe denominação própria. Figura 6. 2 . Figura 6. de acordo com a estrutura lesionada.Tendão do supra-espinhal (tendinite do supra-espinhal). o que.Espaço subacromial.Bolsa sinovial (bursite subacromial). 1 .6 Figura 6. Figura 6. há um espaço denominado subacromial. Isso predispõe à compressão e o impacto das estruturas subacromiais.Tendão da porção longa do bíceps (tendinite da porção longa do bíceps).Síndrome do impacto escapuloumeral Entre a porção anterior e inferior do acrômio e o ligamento coracoacromial na parte superior. 4 .6 .5 As estruturas anatômicas que permitem a funcionabilidade do ombro transitam pelo espaço subacromial (bolsa sinovial subacromial. tendão do supraespinhal. tendão da porção longa do bíceps.Movimentos de abdução e rotação do ombro. 5 .

Medicamentos (analgésicos e antiinflamatórios não hormonais). As estruturas anatômicas envolvidas. Evitar movimentos repetitivos ou de grande esforço de abdução e rotação do ombro. os quais ocasionam impacto. pelos impactos repetitivos e os processos inflamatórios crônicos. objetivando impedir sua limitação. Este último caracteriza-se como a principal causa da síndrome do impacto subacromial. 4 .Cuidados ortopédicos. Fraturas do úmero Considerando.membro em extensão e o impacto no espaço subacromial) ou de repetição. O tratamento envolve: Na fase aguda 1 . 2.Fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória. em se tratando de tendões ou pontos de inserção de tendões. Sabe-se que a infiltração com corticóide pode provocar lesão do colágeno e. em intervalos de três ou mais semanas). principalmente. são resistentes ao tratamento e com tendência à cronicidade. movimentos delicados devem ser realizados. Distensão muscular. Traumatologia dos membros superiores • 135 . Ocorre após traumatismo. 3 . Formação óssea ectópica (heterotópica) ou miosite ossificante. Cuidados inerentes à fase aguda e fisioterapia enfocando o combate à limitação de movimentos e atrofia. Na fase crônica 1. com formação de hematoma intramuscular e posterior calcificação. o tratamento e o prognóstico. 2 . principalmente do bíceps e tríceps. em conseqüência. Contudo. as fraturas do úmero são divididas em proximal. PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM O BRAÇO Fraturas do úmero. Ruptura da porção longa do bíceps.Eventual infiltração com corticóide (no máximo três. maior fragilidade e ruptura de fibras musculares e de tendões. da diáfise e distal.

Imagens radiográficas em AP mostrando fratura do úmero proximal no paciente idoso. A Figura 6. A fisioterapia.8 .7 . pela má qualidade do tecido ósseo (osteoporose). nem sempre é obtida. a região que corresponde à epífise e metáfise proximal. deve ser realizada criteriosamente. tuberosidade maior e tuberosidade menor). B. A fisioterapia deve ser iniciada precocemente. A estabilização óssea.Fratura proximal do úmero. cada vez mais. realizada por longo prazo. colo cirúrgico. Atinge. além da ação analgésica. enfocando a manutenção do tônus muscular e da amplitude de movimentos do ombro. quando intempestiva. antiinflamatória e reforço muscular deve. no adulto. Figura 6. relaciona-se à perda da redução e à pseudo-artrose. indiquem-se procedimentos cirúrgicos. Figura 6. A busca de melhores resultados funcionais tem feito com que. um dos objetivos da osteossíntese. relacionada à osteoporose e à consolidação do fragmento distal em adução. contudo. considerando principalmente o idoso.A. ainda.A e B . É comum na idade mais avançada e de prognóstico reservado. B 136 • Traumatologia dos membros superiores . A classificação de NEER (1970) baseando-se no conceito de 4 partes (colo anatômico. por isso. já que há uma forte tendência à consolidação em posição viciosa e em conseqüência à limitação de movimentos.7 . orienta o tratamento e infere no prognóstico. enfatizar o ganho dos movimentos de abdução e rotação externa.A e B. a movimentação na fase de consolidação. C e D.

contorna o úmero na face póstero-externa estando. As fraturas da diáfise do úmero associadas à paralisia do nervo radial têm sido motivo de grande ansiedade entre os pacientes e polêmica entre os médicos. Figura 6. já. o que o predispõe à lesão). Fraturas da diáfise do úmero. com boa massa óssea (sem riscos de perda da redução) a fisioterapia teve início precoce. C e D . quando associada à lesão do nervo radial. eventualmente. As formas de imobilização são as mais variáveis. pelo fato. Por sua vez.8 . praticamente. gesso pendente. A maioria destas fraturas são suscetíveis ao tratamento conservador. como encurtamento e angulatório. gesso toracobraquial. axoniotmese e neurotmese. desde que não comprometam a estética.A. por secção do nervo entre os fragmentos (o nervo radial no terço distal. fraturas do terço médio do úmero. C e D A cirurgia está indicada quando não for possível manter-se um alinhamento aceitável. Desvios são aceitáveis. estão habitualmente associadas à neuropraxia. assim. o tipo da lesão do nervo radial depende das características da fratura. pinça de confeiteiro e dispositivos especiais de imobilização. Traumatologia dos membros superiores • 137 . Neste paciente. tais como: enfaixamento tipo Velpeau. Submetido à redução incruenta sob controle do intensificador de imagem e síntese per-cutânea com fios de Kirschner (sem abrir o foco de fratura). Tem como limite proximal a inserção do peitoral maior e distal a borda supracondilar. B. de não ser necessário. A lesão do nervo radial pode ser do tipo neuropraxia. local onde preferencialmente ocorre a lesão.Controle. localizada entre as metáfises. C e D . nas fraturas expostas. sendo que as formas mais brandas sem secção completa do nervo (neuropraxia e axoniotmese) são as mais encontradas. Corresponde à região mais longa do úmero. as fraturas com traço helicoidal do terço distal do úmero (fratura de Holstein-Lewis) apresentam maior risco de neurotmese.A.Fratura do colo do úmero. pós-operatório. estabilização rígida e nem de redução anatômica. jovem.9 . A e B . lesões vasculares e.Radiografias. em contato ósseo. B. pré-operatório. enfocando manutenção da mobilidade e da função muscular.A B C D Figura 6.

C. haja vista. Estão relacionadas. apesar de não conduzir à estabilização rígida. infecção. às cominutas e com traço articular. No estudo anatômico do úmero distal. encontradas no tratamento conservador e/ou cirúrgico. nestas eventualidades. B. D. está nas expostas. não impede que o paciente seja submetido à fisioterapia na vigência da consolidação da fratura. B. Na parte proximal. porém. pseudo-artrose. danos neurovasculares e implantes sintomáticos. O objetivo do tratamento é o de restaurar e estabilizar as colunas (medial e lateral) e a tróclea. o grande percentual de regressão das lesões do nervo radial. identifica-se uma estrutura óssea de aspecto triangular. por ocasião da adaptação da tala gessada. permite o alinhamento dos fragmentos ósseos em posição considerada aceitável. sem unanimidade. Figura 6. osteoartrose secundária.A B C D Figura 6. osteonecrose. o que não é necessário neste tipo de fratura. As complicações. correspondendo ao aparelho gessado. de consenso. consolidação viciosa. circundando e estabilizando parcialmente a fratura. C e D . B e C.A tala gessada. na parte distal.Fratura da diáfise do úmero tratada conservadoramente em gesso axilopalmar por duas semanas e a seguir em tala gessada. nas fraturas da diáfise do úmero associadas à lesão do nervo radial. É de fácil ajuste. C e D . com distal do úmero. E e F Fraturas do úmero distal. duas semanas após o atendimento inicial. principalmente.A. A fratura de Lewis e o desenvolvimento de paralisia após a manipulação para redução da fratura são indicações de tratamento cirúrgico. c) fraturas que atingem a região 138 • Traumatologia dos membros superiores . com resultados não satisfatórios.A. neuropatia ulnar. destacando a fratura. de permeio.11 . Figura 6. geralmente. pela tróclea. b) fraturas que atingem a região metafisária e uma parte da superfície articular e. A indicação cirúrgica. incluem falha de fixação. Observar a imagem radiopaca. ossificação heterotópica. admite a retirada para higiene e. perda de movimentos. esta referência anatômica é constituída pelas colunas. sem a imobilização gessada.Imagem radiográfica em AP. ocasião em que se explora o nervo e estabiliza-se a fratura. A classificação das fraturas orienta para o tratamento e fornece o prognóstico. medial e lateral (sustentam a tróclea) e.9 . A .A. No úmero distal.10 .Radiografia de perfil mostrando fratura no terço médio. classificam-se em 3 grupos: a) fraturas completamente extra-articulares (ocorrem mais nas crianças). B . com fixador externo.

dos movimentos do ombro e. a lesão é do tipo neuropraxia. C . tratada cirurgicamente com exploração do nervo radial (neuropraxia) e estabilização com fixador externo. quatro semanas após atendimento inicial. sinalizando para um bom prognóstico. Observar a liberação do cotovelo. o que envolve. provenientes da lesão do nervo radial.A. agora incluindo movimentos com o cotovelo. b) período relativamente curto de imobilização pós-operatória. geralmente. com parafuso esponjoso. B . A fisioterapia é intensificada. típica da lesão do nervo radial. são aquelas que envolvem toda a superfície articular. em conjunto. habitualmente. ocorre na grande maioria dos casos. já que. permitem fisioterapia precoce. particularmente. metafisária e a articulação (são as mais difíceis de serem tratadas e as de pior prognóstico). Um protocolo sistematizado tem sido recomendado.A e B O tratamento conservador está indicado nas fraturas sem desvio ou com desvio aceitável. os quais. objetivando. Observar a queda do punho e das metacarpofalângicas. B e C . manutenção do tônus muscular. produzidas por acidentes de grande energia e em pacientes com osteoporose. exposta. prescreveu-se dispositivo especial de imobilização.10 . principalmente o combate às atitudades viciosas na mão e punho. a redução cruenta com fixação interna é possível na maioria dos casos. A . com destaque aos dois fatores que têm provado ser os mais confiáveis para a obtenção de bons resultados: a) redução anatômica e estável. Após três semanas. nas fraturas com traço articular e em região supracondiliana.Fratura do terço médio com distal do úmero.12 . Como as colunas ósseas propiciam boa ancoragem aos Traumatologia dos membros superiores • 139 . Havendo desvio o tratamento cirúrgico se impõe.A C B Figura 6. As fraturas do úmero distal. com a cicatrização dos ferimentos e por desconforto ao fixador externo. mais difíceis de serem tratadas. com lesão do nervo radial. Figura 6. o que. O paciente encontrava-se em tratamento fisioterápico. com cominuição articular. Apesar de tecnicamente difícil. a osteossíntese e fixação estável dos componentes articulares. o paciente iniciou movimentos de extensão no punho e nas metacarpofalângicas.Após setenta dias da lesão.Tutor externo de polipropileno.Aspecto clínico. com imobilização no máximo por seis semanas.

F 140 • Traumatologia dos membros superiores . já fazia extensão completa do punho. estando em recuperação a extensão das metacarpofalângicas.Figura 6.Fratura do terço distal do úmero. a regressão do lesão do nervo radial e a consolidação da fratura ocorreram em três meses. incapacidade de extensão das metacarpofalângicas. principalmente. com três meses.11 . D E F .Imagens radiográficas em AP e perfil mostrando a fratura imobilizada em gesso. mantendo-se o punho livre para fisioterapia precoce. C D e E . houve esboço de seu restabelecimento.Imagens radiográficas em AP e perfil mostrando estágio avançado da consolidação da fratura. aprisionado entre os fragmentos e/ou englobado no calo ósseo. local onde pode ser lesado.A lesão do nervo radial determina a queda do punho com incapacidade de sua extensão.A.Em torno de dois meses após a lesão do nervo radial (neuropraxia). O nervo radial contorna o úmero. na face lateral do seu terço distal (no destaque). com traço helicoidal. B. C . tipo HolsteinLewis. D e F . associada à lesão do nervo radial. normalmente. tratada conservadoramente em imobilização gessada. Neste paciente. C. caracterizada pela discreta extensão do punho com desvio ulnar e. A B A e B . do 4º e 5º dedo. cominuta. bem como.

Estas fraturas. de preferência. com enfoque na criança. síntese com placa na face pósterolateral da coluna lateral e placa na face medial da coluna interna). sobretudo. Traumatologia dos membros superiores • 141 .13 . atualmente são de indicação cirúrgica com estabilização rígida (osteossíntese da fratura articular com parafuso. na fratura com acometimento articular.12 .Fratura do úmero distal. Estudos demonstram que a síntese com duas placas permitem maior estabilidade na flexo-extensão que qualquer outro material de síntese. pela possibilidade de lesão da cartilagem de crescimento e consolidação viciosa (aparecimento de deformidade).página 127 e 128) Figura 6.A e B . enfocando. com lesão da coluna medial. Figura 6. placas são adaptadas.A Figura 6. A estabilização rígida e eficiente permite fisioterapia precoce. Na evolução desenvolveu cotovelo valgo à direita. principalmente. A fisioterapia deve ter início no pós-operatório imediato e enfoca a manutenção da função muscular e o combate à perda da mobilidade. o ganho de mobilidade. PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM O CÚBITO (COTOVELO) Fratura supracondiliana umeral. cominuta. pode haver indicação de osteotomia de alinhamento. Nos casos em que a estética está comprometida e o paciente descontente com o resultado.Seqüela de fratura supracondiliana umeral na criança com lesão da fise. B parafusos. lateral e da tróclea.13 (Ver capítulo 5 . uma na parte póstero-lateral da coluna lateral e outra medialmente à coluna interna. 3. esponjoso e.

período em que ocorre a cicatrização de partes moles (dificulta a sua recidiva). uma das principais preocupações das luxações associadas às fraturas. A imobilização do cotovelo na luxação está indicada por três semanas.A. D e E .Aspecto clínico. Cotovelo do arremessador ou do golfista ou epicondilite medial. D. é de tratamento cirúrgico.A e B Cotovelo de tenista ou epicondilite lateral. implica em maior dificuldade no combate à rigidez articular.Fratura luxação do cotovelo. entre quatro e seis semanas. O arrancamento do epicôndilo medial. a imobilização se prolonga. G. Figura 6. Figura 6. F. Fratura do epicôndilo lateral. oblíqua e perfil caracterizando a fratura luxação. H e I Fratura do epicôndilo medial. Observar no detalhe fragmento ósseo correspondendo ao epicôndilo medial. H e I . ulnar e mediano). A B C D E Figura 6. E. A e B . Observar a deformidade. Bursite subcutânea do olécrano. E. B.A e B Fratura da cabeça do rádio ou colo. Na fratura luxação. C. F. o que promove desvio. B.14 . D. até a consolidação da fratura. 142 • Traumatologia dos membros superiores . A imobilização por maior tempo.15 . pela inserção e tração da musculatura pronadora e flexora do antebraço.A. C.Fratura luxação do cotovelo. Fratura do olécrano. Síndrome de compressão de nervos ao nível do cotovelo (radial. Figura 6.Radiografias em AP.14 .16 . G. C.

o que favorece a consolidação da fratura.14 (continuação) I F e G . Exploração do nervo cubital.Imagens radiográficas no pós-operatório mostrando a redução da luxação e a osteossíntese do epicôndilo medial. H e I . ao redor de três semanas. Redução da fratura e osteossíntese com fios de Kirschner cruzados.15 . operado.Imagens trans-operatórias. indicandose contrações isométricas e movimentação das articulações livres do gesso. A fratura com traço articular e com tendência à rigidez é liberada precocemente para fisioterapia. pelo princípio e técnica da “banda de tensão” .A e B .F G H Figura 6. Traumatologia dos membros superiores • 143 . Paciente sob anestesia plexular. considerar que esta técnica de osteossíntese. A B Figura 6. Acesso medial sob o local do arrancamento ósseo. Redução incruenta da luxação (fragmento ósseo não interposto). converte as forças de tração em forças de compressão.Imagem radiográfica em AP e perfil mostrando fratura do olécrano. Identificação do epicôndilo medial. Ainda. O membro superior é imobilizado em tala axilopalmar e a fisioterapia tem início de imediato.

na inserção dos músculos na região do cotovelo.Epicondilite . tratada conservadoramente em tala gessada por duas semanas. Figura 6. O processo inflamatório ocorre em área de ação de forças (tração). Também deve-se corrigir nos atletas os erros de técnica desportiva e pode. haver a indicação de cirurgia.página 110.16 . O tratamento é inicialmente conservador. A epicondilite posterior é mais rara e localiza-se na inserção do tríceps.capítulo 5 .18 .A e B . Além das medidas habituais dos processos inflamatórios indicam-se.Radiografias em AP e perfil evidenciando fratura da cabeça do rádio. O tempo de imobilização deve ser o menor possível e a fisioterapia iniciada precocemente. Quando atinge o epicôndilo medial. dispositivos ortopédicos com o objetivo de melhor distribuir as forças de tração sobre o epicôndilo. o que dificulta sobremaneira a sua erradicação. cotovelo do golfista ou arremessador (aproximadamente 18% das epicondilites do cotovelo).9 .página 109 e 110) É o termo médico mais utilizado nas dores que ocorrem na origem e. a questão é mais abrangente e envolve a adequação da função muscular (força muscular. equilíbrio de forças. mais raramente. 144 • Traumatologia dos membros superiores . Epicondilite (ver capítulo 5 . mas pode ocorrer por traumatismo direto. Nota: na realidade. Este tipo de fratura com traço articular tende à limitação da flexo-extensão e prono-supinação.A B Figura 6.Entesite . flexibilidade e propriocepção).17. na persistência dos sintomas. eventualmente. ocasionando processo do tipo degenerativo. Orienta-se para alongamento da musculatura acometida (retraída) e hipertrofia da oposta (dominada). • Epicondilite lateral: alongar extensores do antebraço.A e B. Figura 5. Na maioria das vezes o fator determinante é o movimento repetitivo (traumatismo indireto). com pequeno fragmento. Figura 6. praticamente permanente. • Epicondilite medial: alongar pronadores e flexores do antebraço. A epicondilite lateral também é denominada cotovelo do tenista (80% das epicondilites do cotovelo). • Epicondilite posterior: alongar tríceps braquial. ela é denominada epicondilite medial. seja o paciente tratado por métodos conservadores ou cirúrgicos. com tendência à cronicidade.

C e D . tipo braçadeira.Radiografia em perfil e AP mostrando fratura distal do rádio com traço articular (rádio-ulnar e radiocárpica). Atinge a musculatura pronadora e flexora do antebraço no ponto de origem no epicôndilo medial. B . tenossinovites e miosites. controle pós-operatório.Osteossíntese per-cutânea com fios de Kirschner cruzados.18 . 145 . D . ocorrendo em 50% dos casos.Controle per-operatório com intensificador de imagem.Diferentes modelos de cinta para “tennis elbow” em acrílico.Radiografia em AP e perfil.A. Como resultado de traumatismo agudo ou de repetição sobre cada uma das estruturas anatômicas numeradas. A fisioterapia tem início imediatamente após a colocação do gesso.17 . A fratura do terço distal do antebraço é mais comum. C . ulna ou associadas em terço proximal médio e distal. B.19 . A . para distribuição de forças.19 . Figura 6.Cotovelo do golfista. B Figura 6. 4. PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM O ANTEBRAÇO Fraturas do rádio.A.A e B . com almofada pressora no terço proximal do antebraço sob a musculatura que tem origem no epicôndilo lateral.A Figura 6. A B C D Figura 6.Fratura distal do rádio. C e D Tendinites. B.

seja o tratamento conservador ou cirúrgico.relato de caso . (Ver capítulo 15 . Alongamento da ulna ou encurtamento do rádio (ulna mais curta que o rádio) e osteotomia de aumento ou diminuição do ângulo de inclinação do rádio. é habitualmente prolongado. em média 45 dias com gesso axilopalmar e mais 45 dias com luva gessada englobando o polegar.página 311 à 318) Tenossinovite de Quervain.20 . O exame radiográfico salientando a radiopacidade do semilunar. Figura 6.20 .5 . independente do grau da lesão. O quadro clínico evidencia dor e perda funcional do punho. C Figura 6.20 . B. A fisioterapia. PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM A MÃO E DEDOS (Ver ao final deste capítulo . O tempo de imobilização. PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM O PUNHO Fratura do escafóide. função e alinhamento.Doença de Kienböck.página 295 e 296) A B Figura 6.página 153 e 154) Fraturas dos metacarpianos. b) havendo colapso do semilunar. coalizão carpal e a ulna mais curta que o rádio. Figura 6.Tenossinovite de Quervain . Figura 6. Ressecção do fileira proximal do carpo e artrodese intracárpica. A fisioterapia tem papel relevante no processo de reabilitação. Alguns fatores são citados como causais: traumatismo. Artrodese limitada ao carpo e. (Ver capítulo 17 .A e B Luxação posterior ou anterior do semilunar . dorsal ou ventral (ulna igual ou mais longa que o rádio). a cintilografia é relevante). D e E Ruptura do ligamento colateral ulnar do polegar. 6. entre as técnicas destacam-se: a) fase inicial (aumento da densidade do semilunar). 146 • Traumatologia dos membros superiores . confirma o diagnóstico (na fase inicial. existe indicação de tratamento cirúrgico com estabilização e enxerto ósseo. O tratamento cirúrgico considera o estágio da lesão.A. oriundo de complicações ou não. do punho.C . nos casos mais avançados. Na presença de dor e limitação funcional.Radiografias mostrando pseudo-artrose do escafóide.20 .Luxação transescafoperilunar do carpo.C Síndrome do túnel carpiano.21 .A e B .Síndrome do túnel carpiano .Luxação perilunar do carpo . Necrose do semilunar ou doença de Kienböck. C. focaliza os itens: dor. c) quando existir artrose radiocárpica ou mediocárpica.

reavivamento do foco de pseudo-artrose e síntese com fios de Kirschner.Radiografias em AP e oblíqua. evidenciando a osteossíntese com fios de Kirschner cruzados. D e E . Remoção de todo tecido fibroso e necrótico. C. da metáfise do rádio. mas. Observar no dorso do punho.21. A . D .A. ainda. Presença de pseudo-artrose no colo do 2º metacarpiano e irregularidades na superfície articular da 4ª e 5ª metacarpofalângicas.Seqüela de ferimento corto-contuso. E Traumatologia dos membros superiores • 147 . A pseudo-artrose no colo do 2º metacarpiano foi a razão da indicação de cirurgia. por serra circular. B. E .A Figura 6. B C D C . o acesso e local da retirada do enxerto ósseo. enfocando melhora do tônus muscular. O paciente encontra-se em fisioterapia intensiva.O paciente continua com a fisioterapia. com os pontos. sobretudo.Radiografias em AP e oblíqua no pósoperatório.Imagem trans-operatória. B . nesta fase do tratamento. evitando esforço no local da cirurgia. no dorso da extremidade distal do 2º ao 5º metacarpianos. o ganho de movimentos em metacarpofalângicas.Enxerto ósseo ajustado no foco de pseudoartrose.

Ruptura da inserção do aparelho extensor (“dedo em martelo”). sacrificou-se o tendão flexor superficial e reparou-se o tendão flexor profundo juntamente com a polia A2 (o reparo desta polia.22 . protege o tendão e permite melhor funcionabilidade). Fraturas das falanges. habitualmente.Lesão do tendão flexor superficial do quinto dedo (insere na região anterior da base da falange média) e tendão flexor profundo (insere na região anterior da base da falange distal). é feita em casa. principalmente. local com forte tendência à aderência dos tendões flexores e conhecida como “terra de ninguém” . ganho de movimentos é fundamental. Neste caso. mesmo em se tratando do polegar. Lesão ligamentar dos dedos. A Figura 6. predispõe aderência e rigidez.A e B .22 Ferimento com ou sem lesão nervosa local ou à distância. entretanto. B 148 • Traumatologia dos membros superiores . na extremidade do polegar. A imobilização por três semanas é necessária. Sinovite em metacarpofalângica e interfalângica. Luxação das articulações dos dedos. o que protege a sutura e favorece a cicatrização. A fisioterapia objetivando.Ferimento corto-contuso por arma branca (faca).A e B Figura 6. o prognóstico é bom e a reabilitação. fundamental na oponência. Figura 6. Ferimento com lesão dos tendões flexores ou extensores.23 . Figura 6.23 . Neste caso. em lesões a este nível. ao nível das polias anulares denominadas A1 e A2.

Clinicamente. que é mantido por aproximadamente seis semanas. formado na intersecção das linhas que passam pelos eixos das falanges média e distal. O ato cirúrgico promove a osteossíntese em hiper-extensão da interfalângica distal. B . independente do grau de desvio anterior da falange distal.24 – A e B A B Figura 6. Tratamento Conservador .Ruptura da inserção do aparelho extensor (“dedo em martelo”) com ou sem arrancamento ósseo da base da falange Lesão traumática nas extremidades dos dedos. mantendo em hiper-extensão a interfalângica distal por tempo não inferior a seis semanas. com ruptura do tendão extensor. principalmente no goleiro e nos praticantes de esportes de contato). Cirúrgico . bem como. no ponto de inserção no dorso da base da falange distal ou seu arrancamento com fragmento ósseo. que deve ser utilizada por seis semanas. os pacientes são encaminhados para a reabilitação objetivando a função muscular e mobilidade.A e B . na fase crônica (com mais de três semanas de evolução).Tala mantendo em hiperextensão a interfalângica distal. em interfalângica distal.Indicado na fase aguda. sobretudo.Ruptura da inserção do aparelho extensor na base da falange distal do dedo médio. O tratamento consiste na imobilização em tala de alumínio ou tala de acrílico tipo “mallet finger” . quando a queda da falange distal sobre a proximal apresentar ângulo de abertura anterior inferior a 30º. O mecanismo mais encontrado determinando a lesão é o traumatismo por choque direto do agente contundente (bola de encontro ao dedo.Observar a queda da falange distal. As radiografias diferenciam a fratura arrancamento da ruptura do tendão extensor. Flexão da falange distal sobre a média. Na evolução. A . com fio de Kirschner. Traumatologia dos membros superiores • 149 . na incidência radiográfica de perfil.Indicado na fase aguda.24 . Figura 6. os pacientes apresentam a queda da falange distal. quando a queda da falange distal sobre a proximal apresentar ângulo de abertura anterior maior de 30º.

ressonância magnética.ultra-som. sobretudo. os extensores. O estudo radiológico mostra rarefação óssea em focos. ressonância magnética.raios-X. No desenho apresentado. com o repouso da extremidade acometida.eletroneuromiografia. fisioterapia e a utilização de órtese tipo “banjo” (auxilia no ganho de mobilidade. pele fria. veias) . habitualmente em pacientes imobilizados em gesso.Tala ortopédica tipo “banjo” indicada para pacientes com paralisia periférica da mão ou que apresentam limitação de movimentos.25 As cirurgias são realizadas nas seqüelas e constam de transposições tendinosas. Nervos periféricos (espinhais) . 150 • Traumatologia dos membros superiores . osteotomias e artrodeses. ângio-ressonância. objetivando correção de deformidade e melhor função. ressonância magnética. com intensificação em sua evolução.25 . desenvolver uma síndrome. raiosX (arteriografia). Figura 6. Figura 6. lustrosa ou brilhante. conhecida como Distrofia Simpático Reflexa ou Síndrome de Sudeck. Síndrome de Sudek (Distrofia simpático reflexa) Mesmo com todos os cuidados. através dos elásticos. felizmente com pequena incidência.Estudo Diagnóstico Recursos de imagem utilizados no estudo das lesões traumáticas do membro superior. passivamente. tomografia. alguns pacientes portadores de lesões traumáticas podem. quando a sintomatologia dolorosa deveria regredir. Vasos sangüíneos (artérias.ultra-som (Doppler fluxometria). já. O tratamento consiste em medicamentos de ação analgésica (incluíndo bloqueio do sistema simpático) e antiinflamatória. A síndrome de Sudeck é atribuída a um distúrbio simpático reflexo de origem vasomotora. os músculos flexores do 2º ao 5º dedo são acionados ativamente. Músculos e tendões (partes moles) . Os pacientes apresentam hiperestesia desproporcional aos achados físicos. Permite mobilidade ativa da musculatura funcionante e movimentação passiva da musculatura paralisada. em interfalângicas e metacarpofalângicas).raios-X. sudorese e diminuição da amplitude dos movimentos articulares. artrografia. edema. Ossos . contra a resistência da tração. Nas fases mais tardias ocorre destacada atrofia e rigidez. Ligamentos . ressonância magnética. caracterizando-se por dor após traumatismo. Articulações .ultra-som.

que é o aumento da pressão no compartimento onde se encontra(m) o(s) músculo(s) e o(s) nervo(s). SCHWARTSMANN. POTENGY JR (2004) se caracteriza. “Pressure”.dor. o que basicamente consiste na introdução de uma agulha no compartimento e o ajuste a um manômetro. já que a ausência do pulso presume fase avançada e de seqüelas da síndrome compartimental. segundo os autores da língua inglesa. Secundária ou extrínseca (compressão pelo gesso. ocasionado por uma causa intrínseca (volumoso hematoma. Posição enfática. “Paralysis” (paralisia). liberação do torniquete e eventual cirurgia de descompressão vascular e nervosa.Contratura Isquêmica de Volkmann (Síndrome compartimental) Este grave transtorno funcional foi descrito por VOLKMANN (1881). Alguns pacientes podem desenvolver a Contratura Isquêmica de Volkmann. Configura-se em uma das piores complicações após um traumatismo.edema com tensão a pressão digital. edema celular. Primária ou intrínseca. 2. pressão acima de 30mm/Hg impõe a fasciotomia (abertura do compartimento). O diagnóstico pode ser confirmado. Pulso . “Pain” . 2. utilização incorreta de torniquetes. O tratamento consiste: Fase Aguda 1. precocemente. pela medida da pressão. Esta pode ser definida como sendo o resultado final de uma lesão isquêmica do(s) músculo(s) e nervo(s) em um membro.sempre presente. o mais precoce e consistente dos sintomas.26 . aumento no líquido intersticial. por (cinco P): “Pulselessness” (ausência de pulso).). atingindo o membro superior e o membro inferior. Abertura do gesso. “Pallor” (palidez). etc. Tipo extrínseco.Tratamento cirúrgico com abertura do(s) compartimento(s) e descompressão vascular e nervosa. em conseqüência de aparelhos gessados que bloqueavam a circulação. Parestesia ou anestesia.representado pela incapacidade de flexão dorsal do pé. Figura 6.A e B Traumatologia dos membros superiores • 151 . em conseqüência de traumatismo nos membros superiores. SCHWARTSMANN (2003) referem (seis P).coloração rósea do membro. O quadro clínico para GRAÇA. etc. Paresia . “Pink” . “Paresthesia” (parestesia) e “Pain” (dor). seja no membro superior ou inferior.Tipo intrínseco.). A compressão isquêmica pode ser: 1.

principalmente a dor.26 . auxilia na manutenção da massa muscular.Na seqüência. distingue-se pela regressão do quadro álgico. Fase Crônica Transposição tendinosa. Todas as articulações livres de gesso ou tala devem ser mobilizadas e as contrações isométricas estimuladas. com o objetivo de manter a fratura em posição de redução. osteotomia e artrodese objetivando a posição anatômica dos segmentos acometidos e a função. Com a regressão dos sintomas. rigidez e osteoporose localizada. maior estímulo à limitação da mobilidade. quando faz oponência e movimentos em várias articulações. para prevenir a contratura isquêmica de Volkmann. aproveitando o gesso. A reabilitação começa no minuto em que o paciente é admitido no hospital. A permanência do gesso constritor inicialmente doloroso. B COMPLICAÇÕES DOS TRAUMATISMOS DOS MEMBROS SUPERIORES O repouso. contra a gravidade. B. fisioterapia objetivando principalmente a prevenção de atitudes viciosas e manutenção da função muscular. 152 • Traumatologia dos membros superiores . necessário na recuperação da maioria das lesões traumáticas. A Figura 6. O bloqueio articular deve ser restrito ao tempo necessário e os exercícios devem ser iniciados o mais rapidamente possível.Liberação da compressão após ampla exposição de todo o membro. solicita-se ao paciente fazer exercícios contra resistência.Imagem mostrando enfaixamento após a liberação. A ausência de movimentos impede a nutrição da cartilagem articular. A esteriognose deve ser preservada e o paciente orientado para que utilize os dedos em pequenos movimentos. com ou sem imobilização. comprimindo a circulação sangüínea. A . tem como principais inconvenientes: perda da função muscular. ainda. pela compressão de nervos e o seu efeito analgésico. abotoar a camisa. O ato de movimentar o membro imobilizado em gesso. Abertura de gesso.Situação de emergência. havendo. A “armadilha” culmina em grave seqüela. tais como.A e B .

desbridamento. Relato do caso Paciente atendido em regime de emergência.A. retornando para curativos em regime ambulatorial. O enfoque imediato é a possibilidade da preservação da função preensora.29 . B e C Imobilizado em tala gessada. C D O tratamento cirúrgico constou das medidas clássicas: irrigação abundante (soro fisiológico). Figura 6. Figura 6.A. C e D Ferimento grave da mão. O polegar foi preservado ao máximo em seu comprimento.27 . Múltiplos ferimentos corto-contusos e fraturas. com traumatismo na mão esquerda causado em acidente com máquina de descaroçar algodão.A e B. Traumatologia dos membros superiores • 153 . Figura 6. onde se antevê seqüelas. perda de partes moles e ósseas.FERIMENTO CORTO-CONTUSO COM PERDA DE SUBSTÂNCIA NA MÃO ESQUERDA: RELATO DE CASO Objetivo Mostrar a interação das disciplinas de Traumatologia e Fisioterapia na reparação da preensão da mão. C e D A B Figura 6. utilizando-se enxerto de pele total proveniente do terceiro dedo. A fisioterapia teve início de imediato e se intensificou com a consolidação das fraturas. B.A. em ferimento grave. enfocando a função muscular.28 . mobilidade e sobretudo a oponência do polegar. B. amputação segmentar do polegar em interfalângica e inviabilidade do terceiro dedo por lesão vascular e musculoesquelética.27 . estabilização das fraturas e antibioticoterapia. recebeu alta hospitalar no 3º dia.

apresentava seqüela com acometimento da estética.Figura 6. Resultado final Reavaliado após dois anos da lesão.29 . A função da mão está parcialmente preservada. Entretanto. B e C .28 . a função preensora da mão encontrava-se.30 .Radiografias mostrando a estabilização das fraturas no pós-operatório. A .A.Imagens do pósoperatório antecedendo a retirada dos pontos (paciente já em fisioterapia). Figura 6.30 . B e C. 154 • Traumatologia dos membros superiores . atrofia e perda de movimentos. preservada. B e C Figura 6. A B A B C Figura 6.Enxerto de pele total retirada do dedo médio (inviabilizado no trauma) e ajustado ao polegar.A e B .A. parcialmente. objetivando a preservação do seu comprimento.A. B e C .Após dois anos.

coxa. além da integridade anatômica.CAPÍTULO 7 TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS INFERIORES Introdução Entre as múltiplas funções que os membros inferiores desempenham. é necessário haver harmonia na funcionalidade de todas as estruturas musculoesqueléticas. perna e pé. destacam-se a sustentação do peso e a locomoção. O membro inferior está ligado ao tronco por uma cintura e apresenta três segmentos. Traumatologia dos membros inferiores • 155 . Para a realização de suas funções normais. Eles podem sofrer os mais variados tipos de lesões em decorrência de traumatismos.

média e distal. Articulações entre os ossos do tarso. Assim como no membro superior. tarsometatarsiana. etc.2 156 • Traumatologia dos membros inferiores . Coxa. Articulação tibiotársica e tibiofibular distal. síndromes periarticulares. • Segundo ao quinto dedo com falange. cuneiforme medial (primeira cunha). tendinites. apresenta músculos. Estes podem cursar com lesões de origem traumática. entorses. a fisioterapia. Tornozelo. Articulação sacroilíaca. Perna. articulação púbica (sínfise púbica) e articulação coxofemoral. etc. proximal.O membro inferior apresenta-se constituído por vários ossos e articulações. Perna. • Hálux com falange proximal e distal. navicular (escafóide). Exige-se. que formam o acetábulo. b. fraturas. distensões musculares. Figura 7. entre elas. além de ossos e articulações. O membro inferior em sua anatomia. Ossos do membro inferior Cintura pélvica. Coxa.A. Articulação tibiofemoral. fazem parte do arsenal de patologias traumáticas tratadas por diferentes especialidades. nervos. B e C Fraturas do acetábulo. Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a cintura pélvica e o fêmur proximal Fraturas da pelve. cubóide. Pé: • Primeiro ao quinto metatarsal. Pé. Tálus. calcâneo. luxações. Articulações metatarsofalângicas e interfalângicas. Figura 7. Fêmur. tendões. criteriosa atenção para o diagnóstico e o correto tratamento.1 . neoplásica. ferimentos. ísquio e púbis. Tornozelo. Articulações do membro inferior Cintura pélvica.. etc. Tíbia e fíbula. Ílio. cuneiforme intermédio (segunda cunha) e cuneiforme lateral (terceira cunha). as lesões sobre o sistema musculoesquelético como: contusões. por isso. degenerativa (artroses). articulação femoropatelar e articulação tibiofibular superior. a .

atendido em regime de urgência em choque hipovolêmico. Epifisiólise traumática.A.Observar o ajuste do fixador externo. Figura 7.A. D e E Fratura luxação coxofemoral. Luxação coxofemoral. inicialmente com o objetivo de evitar escaras.A. o combate da atrofia e rigidez.1 . ainda.Controle radiográfico evidenciando o fechamento da sínfise púbica e a estabilização da pelve. abdome e membros. Fraturas da pelve As fraturas da pelve são encontradas em 20% dos politraumatizados. A B B . C . em relação à inserção da cápsula articular.3 . Requer atenção especial por ocorrer principalmente no paciente de maior idade. Figura 7. C Traumatologia dos membros inferiores • 157 . A . B e C . Os pacientes com fratura da pelve são acompanhados pelo fisioterapeuta. B. B e C Figura 7.Luxação sacroilíaca. 60% associam-se a traumas do sistema nervoso central. tromboembolismo e complicações pulmonares. Na evolução. Sendo classificada em medial e lateral. C. O fixador externo aplicado de imediato auxiliou na estabilização hemodinâmica.Paciente com fratura da pelve instável. tórax.Radiografia em AP mostrando a abertura da sínfise púbica. Habitualmente resultantes de quedas de altura e acidentes de trânsito. A mortalidade por hemorragias é uma possibilidade e uma das principais preocupações no primeiro atendimento.4 Bursite trocantérica.1 . por osteoporose. Figura 7. Fratura do colo do fêmur.

nas instáveis (principalmente na instabilidade completa). Este procedimento não é realizado na emergência por aumentar ainda mais o sangramento. Utilizado provisoriamente na cena do acidente ou na admissão no hospital promovendo efeito de hemostasia por compressão. habitualmente com ruptura ligamentar posterior. 158 • Traumatologia dos membros inferiores . • Tração balanceada em sistema de suspensão. c) Inlet. Medidas conservadoras • Repouso no leito entre três e seis semanas. Método eficaz e prático para se obter uma redução estável e minimizar o sangramento. parcialmente estável e instabilidade completa). B e C • Fixação interna. • Tração esquelética aplicada no fêmur distal da hemipelve que se encontra ascendida e instável. É obtida com o paciente em decúbito dorsal.A. com desvios aceitáveis na sínfise púbica (diástase até de 3cm) não associadas à ruptura ligamentar posterior e aos desvios nas sacroilíacas.1 . • Calção pneumático. Método eficaz para se obter estabilização definitiva. Medidas cirúrgicas • Fixador externo. Tratamento O tratamento conservador com repouso no leito está indicado nas fraturas estáveis. AP em decúbito dorsal. Classificação A classificação das fraturas da pelve considera as forças de compressão (lateral e ântero-posterior) e o fator estabilidade (estável. Figura 7. b) Outlet. com o raio incidindo caudalmente em ângulo de 40º em relação à perpendicular no meio da pelve. Incidência em AP com o raio incidindo cranialmente em ângulo de 40º em relação à perpendicular no meio da pelve. na presença de lesão de grandes vasos pelo risco de choque hipovolêmico e em pacientes politraumatizados para facilitar o manuseio pela enfermagem e a fisioterapia.O estudo radiológico consta das seguintes incidências: a) AP com o paciente em decúbito dorsal e com o feixe de raios incidindo perpendicularmente no meio da pelve. Com indicação nas fraturas instáveis. O procedimento cirúrgico está indicado nas fraturas pélvicas abertas (expostas).

As fraturas do acetábulo com desvio são de indicação cirúrgica.A. Visualiza-se a asa do ilíaco. A lesão do nervo ciático está presente entre 10% e 14% dos pacientes. C. B. D e E O estudo radiológico envolve as incidências propostas por JUDET E LETOURNEL (1964) em AP. quando realizada após doze horas da luxação e. parede anterior e a coluna posterior ou ilioisquiática do acetábulo. período em que o paciente permanece em observação. A incongruência articular conduz à artrose secundária. ocorrendo em mais de 80% dos casos. Incidência radiográfica em AP da pelve. Os pacientes operados são orientados para a deambulação sem apoio e iniciam precocemente fisioterapia.2 . considerando o aumento significativo da necrose asséptica (parcial ou total) da cabeça femoral.Figura 7.3 . para afastar fraturas associadas do acetábulo. É obtida com o paciente em decúbito dorsal e com o tubo de imagem direcionado perpendicularmente ao meio da pelve. Incidência alar. sendo esta última a mais comum.Radiografia em AP coxofemoral no pós-operatório imediato. Obtém-se com o paciente em rotação de 45º para o lado oposto do acetábulo que está em estudo. É realizada com o paciente em rotação de 45º sob o acetábulo em estudo. que pode surgir em até dois anos após a redução. Figura 7. alar e obturatriz. LUXAÇÃO COXOFEMORAL TRAUMÁTICA A luxação coxofemoral pode ser anterior. central e posterior. Visualiza-se o forame obturado. A redução da luxação deve ser abordada com urgência. por comprometimento da vascularização. a parede posterior e a coluna anterior ou iliopúbica do acetábulo. Traumatologia dos membros inferiores • 159 . Incidência obturatória ou obturatriz.

E . bilateral. foi orientado para manter o peso corporal adequado. em acidente de veículo. Observar. D e E . no leito.Incidência alar. evitar atividades de esforço para os membros inferiores e fortalecer a musculatura. não evidenciando sinais de necrose da cabeça femoral. com apoio sobre as cristas ilíacas. a incidência é a obturatriz. o forame obturado. Observar a luxação bilateral. em repouso. C . da redução. progressivamente.3 . permaneceu até completar seis semanas.Luxação coxofemoral traumática. em observação ambulatorial. Já. no lado direito. parede anterior e a coluna posterior íntegras e a cabeça femoral luxada. Notar no lado direito.Incidência radiográfica em AP. A manobra de redução foi a de Allis com o paciente sob anestesia. enquanto o auxiliar promovia a contra-tração. sobretudo. posterior. A redução foi realizada após 48hs. em tração por três semanas e.Imagem do paciente dois anos após a luxação. do lado esquerdo. B. protetora das articulações coxofemorais. C. D . em decúbito dorsal.A B C D E Figura 7. o quadril foi sendo fletido até 90º. ainda. sem apoio. ocasião em que procurou atendimento médico. O paciente foi mantido.Incidência obturatriz. fez-se tração com o membro inferior no grau de flexão em que se encontrava e. À esquerda a incidência é a alar. 160 • Traumatologia dos membros inferiores . realizada dois anos após a redução. a asa do ilíaco. parede posterior e a coluna anterior íntegras e a cabeça femoral luxada. B .A.Incidência am AP. quando intensificou a fisioterapia objetivando ganho de mobilidade e reforço muscular. A .

Figura 7. Ruptura muscular. de tratamento cirúrgico e o objetivo.Fratura do fêmur. sem apoio do membro lesionado por mais três semanas. o paciente é mantido no leito por três semanas e a seguir é liberado para a deambulação. recomenda-se como esporte ideal a natação. terço médio com distal fixada com haste de Küntscher. habitualmente. Os pacientes são operados o mais rapidamente possível e orientados para mudanças posturais (evitar escaras). No caso da luxação ser bilateral. intensificada com enfoque na função muscular. terço proximal. entre outros. Figura 7. Figura 7. mobilização dos membros inferiores (complicações vasculares). médio e distal. principalmente do quadríceps. com muletas axilares.Fratura lateral do colo do fêmur (considerando a inserção da cápsula articular) ou fratura transtrocantérica tipo Evans II (instável) com osteossíntese. após a redução. a deambulação somente é liberada após seis semanas. As fraturas do fêmur no adulto são. Observar no destaque volumoso calo ósseo.5 Distensão muscular. A fisioterapia é. é liberar o paciente precocemente para fisioterapia. principalmente quadríceps.4 . Nestes casos. Traumatologia dos membros inferiores • 161 .5 . Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a coxa Fraturas do fêmur.Habitualmente. então. adutores e isquiotibiais. O paciente é orientado para evitar atividades de impacto e manter peso corporal adequado. considerando a hipótese de necrose da cabeça femoral. sentar-se no leito e exercícios respiratórios (complicações pulmonares).

colaterais. Garden 2 . B. Bursite patelar. não adquirem ou mantém a estabilidade.7 . Fraturas do planalto tibial. Figura 7. Tipo 2 . Tipo 3 . Garden 3 . são habitualmente classificadas de acordo com EVANS (1949) em dois tipos: as estáveis (I) e instáveis (II). As fraturas do colo do fêmur de pior prognóstico (instáveis e com tendência a necrose por comprometimento vascular da cabeça femoral) são as de localização subcapital.ângulo entre 50-70º.ângulo no máximo de 30º.8 Tendinite patelar. As fraturas extracapsulares ou transtrocantéricas. c) deslocamento da fratura. Atualmente são consideradas fraturas do colo do fêmur. impactada ou com desvio em valgo. pseudo-artrose. com ângulo de fratura acima de 70º e as com deslocamento parcial e completo (Garden 3 e 4). principalmente de acordo com os seguintes tópicos: a) localização da fratura: subcapital. Instabilidade femoropatelar. sem desvio ou deslocamento. Lesão ligamentar . transtrocantérica e subtrocantérica).A.incompleta. b) ângulo da fratura (ângulo entre o traço de fratura e o plano horizontal). pois associam-se a complicações (perda da redução. quando sem deslocamento. Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o joelho Fraturas da patela. Sinovite traumática. As fraturas intracapsulares (colo do fêmur) são classificadas. com deslocamento total. sobretudo com cominuição da cortical posterior e medial do fêmur proximal. As instáveis são aquelas que mesmo com a redução.completa. D. As extracapsulares são rotuladas de transtrocantéricas. em relação a inserção da cápsula articular. mediocervical e basocervical. mediocervical e basocervical) e lateral (intertrocantérica. As fraturas são consideradas estáveis. E e F Fraturas supracondilianas e intercondilianas. etc.completa.A e B Luxação traumática femoropatelar. pois orienta o tratamento. Luxação femorotibial. As fraturas transtrocantéricas de pior prognóstico são as instáveis. PAUWELS (1935): Tipo 1 . somente as intracapsulares. retardo de consolidação. ou quando a estabilidade pode ser obtida com a redução anatômica. Hemartrose.6 . com deslocamento parcial. as fraturas do colo do fêmur. infere no prognóstico e serve de parâmetro frente aos resultados obtidos. cruzados.). Figura 7. Garden 4 . Figura 7. podem ser classificadas em medial (subcapital. Assim. por isto duradoura.completa.ângulo acima de 70º. GARDEN (1971): Garden 1 . A idéia é prática e objetiva. 162 • Traumatologia dos membros inferiores . C.A classificação das fraturas é de suma importância.

a sua ressecção total.A B Figura 7. B . mais importante.Radiografias (perfil e AP) mostrando fixação com fios de Kirschner e cerclagem em “8” com o princípio de banda de tensão (ao fletir o joelho ocorre aumento da pressão no foco de fratura). E . C D E E e F . sendo que. Notar os contornos nítidos no foco de fratura com esclerose marginal. B. neste caso. indicada somente quando não for possível a sua reconstituição. de preferência o fragmento proximal.Incidência em perfil.A. C e D .A paciente foi submetida à patelectomia parcial. A patela transmite as forças da coxa para a perna. F . A. funciona como uma roldana. A . C e D . E e F . Sua reconstituição é importante. Pseudoartrose da patela.Fraturas da patela.6 . somente possível com a osteossíntese através de parafusos maleolares.Imagens radiográficas em AP e perfil evidenciando fratura da patela com cominuição.Pseudo-artrose da patela. a presença do fragmento distal.Fratura recente da patela com cominuição do pólo superior. F Traumatologia dos membros inferiores • 163 . evitando-se ao máximo.C. características do retardo de consolidação e pseudoartrose. nas fraturas cominutas. B. deve ser preservado.Ato operatório. o fragmento maior deve ser preservado (patelectomia parcial). frente à impossibilidade. D. Notar.

A característica clínica mais evidente da sinovite é o derrame articular (aumento de volume da articulação com a presença do líquido sinovial). gelo tópico. costumam dar bons resultados. principalmente. acompanhado de gelo tópico.A e B . A B Figura 7. SINOVITE TRAUMÁTICA Processo inflamatório resultante da reação da membrana sinovial à lesão traumática. eventual punção articular.8 .7 . a de nutrir as estruturas intra-articulares. O líquido sinovial tem como função. A ressecção cirúrgica da bolsa sinovial é uma possibilidade. elevação do membro.Bursite traumática patelar. A estabilização rígida permite a liberação precoce para fisioterapia. entre outras. O esvaziamento da bolsa sinovial através de punção. que com freqüência ocorre tardiamente entre seis e doze horas após o trauma.Figura 7. para ganho de mobilidade. evitando-se movimentos de flexo-extensão e fisioterapia de ação antiinflamatória.9 164 • Traumatologia dos membros inferiores . O tratamento consiste em repouso. enfaixamento compressivo. Figura 7. medicamentos e fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória.Radiografias em AP e perfil do joelho mostrando fratura do planalto (platô) tibial lateral com osteossíntese (placa-parafuso). enfaixamento.

habitualmente. através de manobras clínicas.Sinovite traumática do joelho.Elevação Habitualmente. A tendência atual do tratamento de lesões traumáticas na fase aguda. por enfaixamento . sendo que mais de um tipo de lesão pode coexistir no mesmo paciente. Estatisticamente.página 188 e 189).evitar gesso devido à atrofia. HEMARTROSE Lesão traumática que se caracteriza clinicamente pela presença de sangue intra-articular.9 . na evolução. aplicação tópica de gelo. A punção articular seguida de enfaixamento compressivo confirma a hemartrose. 80% das hemartroses no joelho estão associadas à lesão do ligamento cruzado anterior (LCA). Figura 7. encontrada no joelho. analgésicos e antiinflamatórios. Traumatologia dos membros inferiores • 165 . “Rest” . A presença de gotículas de gordura sob a coleção do sangue aspirado caracteriza fratura osteocondral ou condral (lesão da cartilagem articular atingindo somente a parte cartilaginosa ou o osso subcondral). A ocorrência é imediata e. elevação do membro.10. é possível. após a regressão do quadro álgico (dor).Figura 7. O tratamento na sua fase inicial consta de repouso.relato de caso . Observar punção articular feita na borda superior e externa da patela e seringa com líquido sinovial. ligeiramente sanguinolento.Compressão.Repouso “Ice” . “Elevation” . 35% à lesão meniscal e 20% a fraturas osteocondrais ou condrais.Gelo “Compression” . identificar-se eventual lesão associada à hemartrose. segue a sigla bem conhecida na língua inglesa e muito divulgada em medicina esportiva “RICE” (ver neste capítulo .

o que representa a redução da 166 • Traumatologia dos membros inferiores . Observar seringa e cuba com a presença de coleção sanguinolenta.Hemartrose do joelho. Consiste em colocar o paciente em decúbito dorsal. Este teste é realizado com o paciente em decúbito dorsal.11 Teste da gaveta anterior. ocorre o tensionamento do ligamento cruzado posterior e das estruturas póstero-laterais. e assim.12 Teste de “jerk” ou solavanco.Figura 7. ocorre a anteriorização da tíbia e o teste é positivo. Consiste em se manter o paciente em decúbito dorsal e o joelho em flexão entre 15º e 20º. promove-se a extensão do joelho gradualmente. comparativamente. havendo ruptura do LCA. 1. Figura 7. Se o teste for positivo. Na seqüência. o joelho em flexão de 90º e o quadril em 45º. produzindo estresse em valgo. Quando isso ocorrer. observase um solavanco no final da extensão do joelho. O examinador executa a rotação interna do tornozelo com uma das mãos enquanto a outra apóia o conjunto ao nível da cabeça da fíbula. joelho e quadris dobrados a 90º. Resulta geralmente positivo em pacientes que apresentam a lesão crônica do LCA. o que impede a anteriorização da tíbia mesmo com o LCA rompido. promove a anteriorização da tíbia em relação ao fêmur. O examinador senta-se sobre o pé do paciente e com as mãos ao redor do terço superior da tíbia promove a anteriorização da tíbia sobre o fêmur. O teste deve ser realizado com a perna em rotação interna. Com a perna em rotação interna. o teste é positivo. O examinador prende com uma das mãos o fêmur distal e com a outra o platô tibial. Entretanto. existindo ruptura do cruzado anterior. a manobra executada com a perna em rotação externa ou neutra. De tal forma que o pé permaneça apoiado sobre a mesa de exame. Ruptura do ligamento cruzado anterior Teste de Lachman. Figura 7.10 . neutra e externa.

Figura 7. É semelhante ao anterior.Teste do solavanco ou “jerk” . Figura 7. Parte da extensão buscando a flexão do joelho. porém.12 .subluxação obtida quando o joelho está em rotação interna.14 Figura 7.Teste do “pivot shift” .15 . ele parte da extensão buscando a flexão.14 . a subluxação do joelho.13 Teste de “pivot shift” . Figura 7.A e B Traumatologia dos membros inferiores • 167 . sem produzir a redução.Teste da gaveta anterior. Figura 7. Figura 7. flexão e em valgo. mas sim. Parte do joelho em flexão para a extensão. Figura 7. Em caso de dúvida a ressonância magnética tem papel relevante na confirmação das lesões das estruturas intra-articulares como: ligamentos cruzados anterior e posterior. meniscos e fraturas osteocondrais ou condrais.11 .Teste de Lachman.13 .

corte sagital. Pacientes que apresentam instabilidade anterior e que utilizam os joelhos para atividades de impacto são candidatos à reparação cirúrgica do ligamento cruzado anterior. um terço evolui com restrições esporádicas e um terço sem instabilidade anterior.15 . Figura 7. Figura 7. B . B Atualmente a ultra-sonografia ganha grande impulso no estudo de lesões musculoesqueléticas. A .A e B 168 • Traumatologia dos membros inferiores .A e B . um terço dos pacientes que apresentam lesão do cruzado anterior evolui com instabilidade anterior franca (condição pré-artrósica).16 Figura 7.A Figura 7.16 Ultra-sonografia mostrando lesão no corno posterior do menisco interno.17 . Nem todos os pacientes com lesão do ligamento cruzado anterior necessitam de reparação cirúrgica.Lesão do menisco medial.Ressonância magnética. Segundo Noyes.Lesão parcial do ligamento cruzado anterior.

a patela passa a se articular com o fêmur. a mobilidade. • Os exercícios de hipertrofia dos isquiotibiais têm como objetivo a restauração do seu tônus original ou até superior à sua força inicial. propiciando anteriorização da tíbia de uma maneira mais intensa. a partir deste grau de flexão. Consiste basicamente na substituição do LCA pela parte central do tendão patelar. clinicamente. porém.Imagens mostrando a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) pela técnica de KENNETH JONES (1963). parafusos de interferência metálicos. Independente do procedimento utilizado. página 190). bem como. deve iniciar antes da cirurgia e continuar no pós-operatório imediato. Existem muitas técnicas de reconstrução do LCA. com ênfase na hipertrofia dos isquiotibiais (posteriorizam a tíbia). porque. causando sobrecarga na femoropatelar. os pacientes que não apresentam instabilidade franca e nem utilizam o joelho para esforço estão praticamente dispensados do tratamento cirúrgico.A B Figura 7. maior será o grau de posteriorização da tíbia. na tíbia e fêmur fixando o enxerto. são orientados a manter o peso corporal adequado e evitar atividades de impacto para o joelho. • Os exercícios de fortalecimento muscular devem ser realizados quatro vezes mais para os isquiotibiais do que para o quadríceps. Radiografia em AP e perfil). sendo ajustados (A.A e B . • Os exercícios de hipertrofia do quadríceps são realizados com o joelho em extensão ou flexão máxima de 30º. nos detalhes. para isto. • A ruptura do ligamento cruzado anterior caracteriza-se.Trans-operatório) e já ajustados (B. métodos de fixação.17 . Observar. ainda. quando visam. Com a fisioterapia intensiva de alongamento e reforço muscular. e ainda.Pós-operatório. já que quanto mais fletido estiver o joelho. a reabilitação enfocando a função muscular. destacam-se vários protocolos avançados de reabilitação (ver ao final deste capítulo. pela anteriorização da tíbia. Traumatologia dos membros inferiores • 169 . Eles são realizados com o joelho em flexão acima de 45º. modificada por DEJOUR (1984). estimulando a posteriorização da tíbia e/ou impedindo a sua anteriorização.

B 170 • Traumatologia dos membros inferiores . Nos dois terços centrais.A Teste de MacMurray. habitualmente. para o menisco interno. O importante estabilizador estático deve. B . a indicação é de ressecção da área acometida. com ruptura longitudinal traumática recente e na região periférica.Avaliação do menisco externo. A presença de dor ou crepitação na interlinha externa sugere lesão do menisco externo. Os melhores resultados nas suturas meniscais são obtidos em pacientes colaborativos. jovens.18 . em movimentos de flexo-extensão do joelho.Testes de MacMurray. O diagnóstico clínico da lesão meniscal é possível através de testes.18 . por serem neste local vascularizados.Avaliação do menisco interno. A . Figura 7. Figura 7. a mão do examinador força o pé em rotação externa. para o menisco externo. Lesões Meniscais As lesões meniscais em seu terço lateral (plano transverso). A presença de dor ou crepitação na interlinha interna sugere lesão do menisco interno. ao mesmo tempo em que se promovem movimentos de flexo-extensão do joelho. Ao contrário.A e B . sempre que possível.18 .B A Figura 7.É fundamental a observação da tríade: PESO CORPORAL adequado Evitar IMPACTOS Reestabelecer a FUNÇÃO MUSCULAR 2. Enquanto uma das mãos do examinador firma o pé do paciente em rotação interna e a outra mão o joelho. Com o paciente em decúbito dorsal e o joelho em flexão de aproximadamente 90º. como os seguintes: Teste de MacMurray. ao mesmo tempo em que a outra força o valgo. são passíveis de reparação cirúrgica. ser preservado. força-se o varo.

A e B Figura 7. Os exercícios de fortalecimento muscular devem ser realizados quatro vezes mais para o quadríceps do que para os isquiotibiais. pela posteriorização da tíbia. em pacientes que utilizam o joelho em esforços não compensados com fisioterapia de reforço muscular. com ênfase na hipertrofia do músculo quadríceps. em movimentos de rotação interna e externa e de flexo-extensão.20 . a artrose e. A B • A ruptura do ligamento cruzado posterior caracteriza-se. Com o paciente em decúbito ventral e o joelho fletido a 90º. Traumatologia dos membros inferiores • 171 . enquanto a outra mão do examinador comprime a perna de encontro ao joelho. Observar a posteriorização da tíbia.19 . estimulando a anteriorização da tíbia e/ou impedindo a sua posteriorização. ainda.Teste de Appley. No caso de lesão do menisco o paciente refere dor na projeção do menisco lesado. O tratamento conservador envolve fisioterapia de reforço muscular. estabilizador dinâmico que promove a anteriorização da tíbia. Uma das mãos do examinador prende o terço distal da coxa em sua região posterior à mesa de exame. Ruptura do ligamento cruzado posterior As lesões do ligamento cruzado posterior. clinicamente.19 Figura 7. possibilita melhor função. Figura 7. com hipermobilidade articular.20 . tipo instável. são submetidas à reparação cirúrgica. a qual previne. Figura 7.Teste de Appley. entre outras.A e B . 3.Imagens mostrando a ruptura do ligamento cruzado posterior.

Podem ser realizados em qualquer ângulo do arco de movimentos do joelho. e quanto mais fletido maior será o grau de anteriorização. forçando o valgo ou o varo. Teste do bocejo articular em valgo ou varo.Em varo.Em valgo. A . considerando que a contração dos isquiotibiais tende a posteriorizar a tíbia. e quanto mais estiver fletido o joelho maior será o grau de posteriorização.A e B . em AP. 4.A e B A Figura 7. o examinador apóia uma das mãos na coxa e a outra na perna. evidenciando a abertura do espaço articular interno em mais de 1. o ideal é que sejam feitos nos últimos graus de extensão.• Os exercícios de hipertrofia do quadríceps têm como objetivo a restauração do seu tônus original ou até superar sua força inicial.A e B As radiografias feitas em estresse (teste do bocejo). É utilizado para identificar ruptura do ligamento colateral interno ou externo e consiste no seguinte procedimento: com o paciente em decúbito dorsal e o joelho em flexão de 30º. Porém. A abertura do espaço articular (bocejo) demonstra instabilidade (bocejo articular interno .0cm confirmam a ruptura completa do ligamento. já que estando o joelho em flexão de 30º ou mais. através do teste do bocejo articular.21 . Bocejo articular externo . considerando que a contração do quadríceps anterioriza a tíbia. B .lesão do ligamento colateral interno. Lesão do ligamento colateral interno e externo A lesão do ligamento colateral interno ou externo do joelho é de diagnóstico clínico pela presença da abertura do espaço articular. comparativamente. B 172 • Traumatologia dos membros inferiores . Figura 7.lesão do ligamento colateral externo). • Os exercícios de fortalecimento dos isquiotibiais devem ser realizados também com o joelho em extensão. a patela passa a se articular com o fêmur.21 . Figura 7. o que ocasiona a hiperpressão patelar e pode culminar em artrose femoropatelar.Teste do bocejo articular.22 .

Traumatologia dos membros inferiores • 173 . nesta fase. B . e aguardam a cicatrização do ligamento.Radiografias em AP do joelho.Radiografia em AP sem estresse em valgo. são imobilizados em gesso ou dispositivos especiais. ou fraturas isoladas da tíbia ou fíbula do terço superior. habitualmente. de tratamento cirúrgico. A fisioterapia. Distensão muscular. é realizada a procura de lesões associadas. Os pacientes. tem papel importante. A radiografia em perfil. B As rupturas completas dos ligamentos colaterais são. A . Contusão da perna com formação de hematomas.A e B . Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a perna Fratura dos ossos da perna.A Figura 7. seja a opção conservadora ou cirúrgica.22 . Bocejo articular interno comprovando a ruptura do ligamento colateral interno (teste do bocejo).Radiografia em AP com estresse em valgo. médio e distal. comumente.

em sua maioria. relacionadas a traumas de menor intensidade e lesões de partes moles e ósseas.23 . pois. principalmente. no que diz respeito ao tratamento. estabilização. já se encontram em posição anatômica (ou aceitável como anatômica) ou. por fixador externo. Estes dois aspectos (comunicação do foco de fratura com o meio exterior e estabilidade do foco de fratura) sinalizam para o tratamento e prognóstico. cominuta e segmentar. quando após redução. por ser menos suscetível à infecção e antibioticoterapia. As fraturas com grandes deslocamentos.FRATURAS DIAFISÁRIAS DOS OSSOS DA PERNA As fraturas da diáfise da perna (terço proximal. mantêm-se bem posicionados. permite o prognóstico e serve de parâmetro na comparação dos resultados obtidos. principalmente as estáveis. As fraturas expostas são sempre tratadas cirurgicamente. Em exposta (aberta) e fechada. relacionadas a traumas de grande intensidade e lesões das partes moles. O tratamento consta. Estabilidade do foco de fratura. são as mais comuns dos ossos longos e têm sido grande fonte de controvérsia. após a redução. são passíveis de tratamento conservador. B e C As fraturas. basicamente. Isto ocorre. freqüentemente. desbridamento (retirada dos tecidos desvitalizados). 174 • Traumatologia dos membros inferiores . estando as cirurgias restritas às falhas do tratamento conservador e nas fraturas instáveis. helicoidal. apresentam tendência de não se manterem bem posicionados. Isto ocorre. na maioria das vezes. Figura 7. nas fraturas com traço transversal ou discretamente oblíquo. orienta o tratamento. previsivelmente difíceis. Em estável e instável: • A fratura é estável quando os fragmentos ósseos. Classificação A classificação das fraturas é importante.A. considerando a estabilidade do foco de fraturas. cominuição óssea (vários fragmentos) e lesão de partes moles são as de pior resultado. nas quais o alinhamento está sob risco. • A fratura é instável quando os fragmentos ósseos. normalmente. médio e distal). nas fraturas com traço oblíquo. de irrigação abundante (limpeza rigorosa do foco de fratura e região circunvizinha). encontram-se desviados e. As fraturas diafisárias dos ossos da perna podem ser classificadas de acordo com dois aspectos: Comunicação do foco de fratura com o meio exterior.

C Os métodos conservadores evoluem com menores riscos de complicações. a um maior índice de complicações. a região cruenta. Neste caso. Alguns trabalhos demonstram. A . a seguir. quando se utilizam mais de dez litros de soro fisiológico na irrigação do ferimento exposto. o enxerto de pele total proveniente da região inguinal. indicado na maioria das fraturas da diáfise dos ossos da perna. Traumatologia dos membros inferiores • 175 .Fratura exposta dos ossos da perna direita. As fraturas com comprometimento do alinhamento são tratadas com redução fechada e.A.Imagem mostrando a limpeza cirúrgica rigorosa. B e C . considera a presença de desvios.23 . entretanto. entre três e seis meses. Notar. no detalhe. que. pelo tempo de imobilização prolongado. imobilizadas. com exposição de tecido celular subcutâneo. o índice de infecção é menor do que quando se utiliza menos. são de reabilitação retardada. As não desviadas em posição anatômica ou que apresentam alterações do alinhamento em limites aceitáveis.Fixador externo mantendo a estabilização da fratura.A Figura 7. Este paciente ficou por seis semanas com o fixador externo. tornozelo e demais articulações do pé. estabilizada com fixador externo. A fisioterapia objetivando o controle da atrofia e da perda dos movimentos em joelho. após o que. relacionando-se. Já. são de imediato imobilizadas. porém. foi recoberta no sétimo dia do pós-operatório. Tratamento O tratamento conservador. foi estimulada imediatamente após o atendimento emergencial. os procedimentos cirúrgicos podem acelerar o restabelecimento do paciente. fez imobilização em bota gessada iniciando com descarga parcial do peso corporal. B B e C .

o que. tem como risco a possibilidade de perda da redução. incluindo os côndilos femorais. 176 • Traumatologia dos membros inferiores . C e D A manutenção da redução e a avaliação do calo ósseo são feitas pelas radiografias de controle. inicialmente imobilizada em tala gessada por sete dias. desenvolveu uma técnica na confecção de bota gessada. Figura 25 .Fratura da diáfise dos ossos da perna. Após este período. auxilia no combate à atrofia muscular e rigidez articular.Radiografias em AP e perfil evidenciando a fratura do terço médio dos ossos da perna. entretanto. por aproximadamente 45 dias. B. com plano de após 45 dias confeccionar bota gessada tipo Sarmiento. B .5 cm.24 . Figura 7. após. fez imobilização em gesso inguinopédico. Alguns desvios são aceitáveis (encurtamento até 1.O paciente.A e B . A . que pode ser progressivo. angulatório até 15º e lateralidade de até 2/3 do diâmetro da tíbia.24 . mantém o alinhamento. dentro dos limites da dor. o que impede os desvios rotacionais. É consenso que o apoio precoce estimula a formação do calo ósseo e.A e B. Entre as fraturas da tíbia de indicação cirúrgica destacam-se: Indicação cirúrgica de imediato: • fraturas expostas. A técnica se embasa na descarga parcial do peso no tendão patelar e na correta modelagem. indica-se bota gessada de apoio ou dispositivos especiais de imobilização. corriqueiramente. contrair o tendão de Aquiles e os extensores do tornozelo empurrando o pé contra o gesso. com edema e aumento de volume. já comentadas. o que deve ser bem dosado por quem executa o tratamento. O tratamento cirúrgico pode ser realizado de imediato ou tardiamente. Levantar o gesso contra a ação da gravidade (quadríceps). com a regressão do edema e a cicatrização de partes moles. • politraumatizados que necessitam ser mobilizados de imediato. aconselha-se a imobilização em tala gessada e a seguir gesso inguinopédico. é estimulado para contrações isométricas contra resistência. ainda.Na fase aguda. SARMIENTO (1974) A B Figura 7. freqüentemente.A. que permite apoio precoce e. forçar com a região posterior da coxa o gesso de encontro ao leito (isquiotibiais). Os desvios rotacionais não são permitidos). não havendo risco de compressão.

Indicação cirúrgica tardia: • nas falhas do tratamento conservador.26. O paciente inicia a descarga do peso corporal com auxílio de muletas axilares. O paciente. Após 45 dias fez nova troca de gesso. destacam-se: Fixadores externos. por mais 30 dias. Nesta eventualidade. o que permite maior pressão no foco de fratura estimulando ainda mais o calo ósseo. • fraturas patológicas. retirou o fixador externo e fez imobilização em bota gessada tipo Sarmiento. O apoio somente é liberado em uma fase avançada da consolidação da fratura. Figura 7. na estabilização cirúrgica das fraturas diafisárias dos ossos da perna.• fratura ipsi-lateral (do mesmo lado) do fêmur e da tíbia. A B C D Figura 7. Devido aos riscos Traumatologia dos membros inferiores • 177 . foi orientado para deambulação com uma única muleta do lado contra-lateral (não fraturado) e intensificou-se a fisioterapia. com a confecção de bota sem descarga no tendão patelar. D . indicados principalmente nas fraturas expostas e. C e D .Imagem radiográfica seis meses após o atendimento inicial.Gesso tipo Sarmiento confeccionado. B. Observar o apoio do gesso no tendão patelar e nos côndilos femorais.Fratura exposta. eventualmente.25 . O joelho liberado será motivo de fisioterapia intensiva considerando o ganho de mobilidade. nas fechadas cominutivas e segmentares. Entre as opções. Placas e parafusos. Observar razoável calo ósseo. Após 70 dias do atendimento inicial. Observar a grande cominuição da tíbia. B e C .A. Inicialmente imobilizado com fixador externo. • fraturas associadas a lesões vasculares. segmentar e com cominuição do terço médio com superior da tíbia. livre de imobilização. agora.Imagem mostrando a fratura da tíbia e fíbula com fixador externo. impõe-se a necessidade de que os fragmentos ósseos permitam a fixação de no mínimo quatro parafusos antes e depois do foco de fratura para conferir estabilidade. A .

e. a reabilitação precoce. terço médio com distal. o que permite estabilização eficiente.27 178 • Traumatologia dos membros inferiores . varias vezes ao dia. No pós-operatório imediato. Além de favorecer a consolidação. levando à consolidação mais rápida. de imediato. Um método que ganha impulso é a utilização da placa-ponte. atuando de forma biológica e não tradicional. Por não intervir no foco de fratura. em comparação a outros métodos desvitalizantes. de necrose de partes moles e exposição do material de síntese. pelo fato de não intervir no foco de fratura. A ausência de imobilização em gesso favorece a reabilitação.27 .Figura 7. propicia menor manipulação do foco de fratura.Desenho mostrando a placa-ponte. em sessões de 20 minutos. deve ser utilizada criteriosamente.26 . permite fisioterapia objetivando reforço muscular e ganho de mobilidade. promoveu-se crioterapia. em conseqüência. segue os princípios biológicos.Radiografias em AP e perfil evidenciando fratura dos ossos da perna. sob enfaixamento compressivo. com osteossíntese utilizando placa de autocompressão. portanto. Figura 7. Figura 7. Notar dez corticais (cada parafuso duas corticais) fixadas antes do foco de fratura e oito após o foco de fratura.

tendo como seleção preferencial as fraturas com traço transversal e. impedirem discrepâncias e manterem o alinhamento. utilizadas nas cominutas do terço médio. assim.Hastes intramedulares. exerce uma contra força em mola. Traumatologia dos membros inferiores • 179 . 29 Figura 7. destacando o bloqueio distal com dois parafusos. Entre os modelos de hastes destacam-se as que são bloqueadas e que não intervêm no foco de fratura (princípio biológico).29 . Figura 7. em lados oposto. que podem ou não intervir no foco de fratura.Fratura do terço distal dos ossos da perna. Figura 7. Observar a fíbula fixada com placa semitubular de pequenos fragmentos e a haste intramedular. Figura 7. A reabilitação é iniciada de imediato. sendo liberados e estimulados para a natação. Ajustados de maneira curvada. nem fresa o canal medular. apresentam indicação restrita. incluindo movimentos no joelho e tornozelo.28 . cicatrizem as incisões cirúrgicas. já que as imobilizações externas são dispensadas. o que estabiliza a fratura. assim. não desvitaliza os fragmentos ósseos e não promove maiores danos para a vascularização intramedular.Imagem radiográfica em AP e perfil mostrando osteossíntese intramedular com hastes flexíveis tipo Ender. habitualmente. permitirem apoio precoce. tão logo. Os pacientes iniciam fisioterapia precocemente. por permitirem estabilidade eficiente. o que favorece a consolidação. Este método não intervém no foco de fratura.28 As hastes não bloqueadas.

Fraturas do calcâneo. refratura.30 .A.31 . rigidez articular. Fraturas do tálus. lesão arterial e/ou nervosa. B e C Fraturas luxações do tornozelo.30 . A . Outras complicações podem ocorrer seja o tratamento conservador ou cirúrgico (em maior intensidade quando a opção for cirúrgica). C . Entorses. Tendão calcâneo. Tendinites. consolidação viciosa. Sinovites. fibulares. 180 • Traumatologia dos membros inferiores . tibial posterior. Figura 7. A B C Figura 7. entre as quais. etc. o encurtamento da fíbula e a lateralização do tálus são de indicação cirúrgica (artrose secundária por incongruência e hipermobilidade). sobressaem-se: retardo de consolidação.A.A.Tratada cirurgicamente.A abertura da pinça entre o maléolo medial e lateral (sindesmose tibiofibular).A vantagem do procedimento cirúrgico está na liberação precoce para a fisioterapia. Fraturas luxações de Lisfranc. C e D Fraturas do pilão tibial. com destaque à deiscência de sutura e infecção óssea. B . B. pseudo-artrose. Figura 7. apresenta maiores riscos de complicações.Tratada conservadoramente. distrofia simpático reflexa. porém. Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o tornozelo Fraturas do tornozelo.Fraturas do maléolo lateral. B e C . trombose venosa profunda. considerando que a maioria não necessita de imobilizações. Luxações subtalares e talares.

Figura 7. B .A e B Traumatologia dos membros inferiores • 181 . A Imagem do tornozelo luxado no momento da admissão. Notar parafuso fixando a sindesmose tibiofibular (recurso necessário. C D Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o pé Fraturas dos metatarsais. Fraturas de estresse ou de fadiga.A e B Fraturas das falanges. Figura 7. Bursite no hálux valgo.Radiografia em perfil mostrando a perda da relação anatômica. quando houver risco da pinça tibiofibular permanecer aberta e conduzir à instabilidade).A. C e D .A B Figura 7. B.31 . Luxações metatarsofalângicas e interfalângicas.Radiografias em perfil e AP no pós-operatório. Neuroma de Morton. A fisioterapia é iniciada no pósoperatório imediato. Lesões de partes moles.Fratura luxação do tornozelo.32 .33 . C e D .

conhecida como fratura de Jone. sobretudo. pode ir até quatro semanas.Imagem radiográfica em AP e oblíqua evidenciando fratura da diáfise distal do 2º e 3º metatarsais.A Figura 7. é imobilizada. principal causador da fratura e/ou sua recidiva. Já a fratura do quinto metatarsal na diáfise proximal. por avulsão da tuberosidade (arrancamento do tendão do músculo fibular curto com fragmento ósseo). Os pacientes são imobilizados em bota gessada por quatro semanas e os cuidados estão em impedir que a consolidação ocorra com encurtamento e flexão dorsal do fragmento distal. A fisioterapia. tem ação analgésica. em ambas as situações. que hipertróficos. antiinflamatória e de reforço muscular. apresenta tendência ao retardo de consolidação e pseudo-artrose. metatarsalgia por sobrecarga dos demais. dos músculos fibulares. o local em que ocorre é de vascularização deficiente. B 182 • Traumatologia dos membros inferiores (Figura 7. com apoio. conseqüentemente sobrecarga. é de prognóstico reservado. Já. a consolidação com alongamento e/ou flexão plantar dos metatarsais acometidos. geralmente. .32) B .32 . o que promoveria insuficiência dos metatarsais fraturados e. em conseqüência. culminaria em sua hipersuficiência e. atuam prevenindo o entorse em varo. A . A imobilização em bota gessada.Imagens radiográficas de fraturas dos metatarsais. sem apoio. É uma das mais comuns do pé e de bom prognóstico. em gesso por seis semanas.Fratura da base do quinto metatarsal.A e B .

Procedimento cirúrgico sob anestesia local. resultam do corte muito curto. particularmente. no corte reto ou discretamente curvo das unhas. tem os seguintes inconvenientes: acometimento da função muscular. o bloqueio articular deve ser restrito ao tempo necessário e os exercícios iniciados o mais rapidamente possível. Entretanto. rigidez e osteoporose localizada. nos lados. o apoio somente será liberado quando não existir risco de perda de sua redução. A . da unha. embora na maioria das vezes necessário para a cura do processo.A B Figura 7. a fim de que a consolidação da fratura. Eles têm o objetivo de impedir as alterações da função muscular.33 . A sua profilaxia fundamenta-se. Traumatologia dos membros inferiores • 183 . e assim.Imagens mostrando o hálux com unha encravada pós-traumática. a parte da unha que se encontrava encravada. COMPLICAÇÕES DOS TRAUMATISMOS DOS MEMBROS INFERIORES Tanto no caso dos membros superiores quanto dos inferiores. bem como sua cura.A e B . As unhas encravadas. B . se processem com o mínimo de efeitos colaterais. apresenta elasticidade e capacidade de torção. Por isso. ainda. a adequada circulação na área acometida. com ou sem imobilização. Notar no destaque. quanto mais precocemente o paciente for liberado para o apoio. Sabe-se que a estrutura óssea.Observar a reação infecciosa. na margem medial. por ser viva. constitui-se no principal fator extrínseco necessário para a formação do calo ósseo. maior será a tendência de consolidação da fratura. Durante a caminhada os ciclos da marcha permitem a somatória da compressão (apoio) e distração (oscilação). freqüentemente. a rigidez articular e propiciar. permitindo um adequado comprimento. No membro inferior. especialmente nas suas margens. o repouso da região acometida.

em pés de soldados. Por este motivo. pela utilização da musculatura antigravitária. 184 • Traumatologia dos membros inferiores . no escafóide e na coluna vertebral. é conservador e consiste em imobilização gessada até a consolidação.A deambulação também irá auxiliar no combate à atrofia. afilados em sua câmara anterior. mais longo do que os demais e suportar mais peso durante a marcha e na prática esportiva e. em geral. Nos membros superiores pode ocorrer. assim como o superior. A calosidade plantar sob a cabeça metatarsal é a tradução clínica mais evidente da sobrecarga mecânica. Mais tarde. em especial. com melhora do fluxo sangüíneo. na maioria dos casos. Figura 7. ganho de mobilidade e restauração da função muscular. e eram freqüentemente obesas. podem ser acometidos pela distrofia simpático-reflexa (síndrome de Sudeck) e contratura isquêmica de Volkmann (síndrome compartimental). foi relatada em mulheres que utilizavam calçados de salto alto. A incidência é de 95% dos casos. O local mais comum das fraturas de estresse é o segundo metatarsal por ser ele.34 . O membro inferior. em pacientes que utilizam calçados de salto elevado. foi chamada de fratura da marcha. Em conseqüência disso. Figura 7. B e C Os membros inferiores são. antiinflamatória. Nestas eventualidades.A. Nesta eventualidade. propiciando melhor defesa aos tecidos e conseqüentemente estímulo à consolidação. Este tipo de fratura é determinado por sobrecarga mecânica ocasionada por movimentos rítmicos e repetitivos sobre um segmento ósseo que não tem a capacidade de absorver o excesso de esforço. pela sua função básica de locomoção e suporte de peso. os mais atingidos. tem-se a incapacidade para a realização de atividades físicas. O resultado da fratura de estresse não convenientemente tratada é a presença de dor por retardo de consolidação ou pseudo-artrose (mobilidade anormal no foco de fratura pela ausência de consolidação). FRATURAS DE ESTRESSE OU FADIGA A fratura de estresse ou fadiga foi descrita por BRETTHAULT (1855) e estudada minuciosamente por médicos militares alemães e franceses no final do século 19. A fisioterapia é intensificada após a retirada do gesso e consiste em ação analgésica. quanto mais precoce o diagnóstico e o tratamento melhor o prognóstico.35 O tratamento na fase aguda. principalmente. indica-se cirurgia com osteossíntese compressiva e enxerto ósseo.

Observar a fratura. que progressivamente foram se intensificando impedindo as caminhadas. a palmilha ortopédica. mostrando a consolidação da fratura. ocasião.A Figura 7. Traumatologia dos membros inferiores • 185 . Estudos mostram que nesta região a vascularização é deficiente. das articulações coxofemorais. mostrando fratura de estresse no colo do fêmur direito e esquerdo.A. das articulações coxofemorais. com tendência à pseudo-artrose (não consolidação da fratura). a cirurgia está indicada. A paciente também foi orientada para perda de peso corporal e fortalecimento muscular. C .34 . e com área de alívio sob a calosidade. em que se permitiu a deambulação somente com auxílio de muletas.Calosidade plantar sob a cabeça do segundo metatarsal por sobrecarga mecânica. situação que pode levar à fratura de estresse. sobretudo. o que iniciou com dores em coxofemorais. após três meses de repouso. Nestes casos. A . Na persistência de sintomas com acometimento da função. B C Figura 7. sem apoio.35 . Paciente obesa tendo sido orientada para caminhadas.Fratura por estresse da diáfise proximal do quinto metatarsal. após. B .Fraturas por estresse. da cortical lateral. costuma dar bons resultados (alívio da dor e desaparecimento da calosidade plantar).Radiografia em AP.Radiografia em AP. O tratamento inicial consiste em bota gessada. nos membros inferiores. modelando todos os arcos do pé. B e C .Fratura por estresse do colo do fêmur bilateral. por seis semanas. apenas. com objetivo de diminuir a suficiência do(s) metatarsal(ais) sobrecarregado(s). B e C .

O tratamento cirúrgico notifica-se pela ressecção do neuroma. 2) palmilhas para distribuição equânime do peso corporal na superfície plantar e área de alívio sobre o local da dor. 4) infiltração criteriosa com corticóide e 5) fisioterapia. O calçado inadequado de salto elevado e afilado na câmara anterior é o principal fator extrínseco.Calçado de salto elevado sobrecarregando o pé anterior. A . identifica-se dor à pressão digital sobre o neuroma. de forma larga na sua câmara anterior. provoca dor no espaço intermetatarsal correspondente à localização do neuroma. assim.Calçados inadequandos. choque absorvente.NEUROMA DE MORTON Foi descrito por THOMAS MORTON (1876). tornam-se mais vulneráveis.Calçado afilado na câmara anterior mostrando a desproporção com o antepé.A e B . porque. solado macio. seguido de utilização de calçados adequados e fisioterapia. 3) antiinflamatórios não hormonais. Figura 7. Figura 7. A compressão látero-medial das cabeças metatarsais. B . Os pacientes referem dor. freqüentemente do tipo choque. Durante o exame físico. os ramos do nervo plantar interno e externo juntam-se neste nível e. mais espessos. com salto baixo.38 186 • Traumatologia dos membros inferiores . geralmente o terceiro espaço. pressionando ramos do nervo plantar entre o calçado e a cabeça dos metatarsais. B A localização preferencial da metatarsalgia de MORTON é no terceiro espaço intermetatarsal. ou seja. Figura 7.37 O tratamento inicialmente conservador consta de: 1) utilização de calçados adequados. na região plantar e anterior quando em ortostatismo.36 . por promover descarga repetitiva e excessiva do peso corporal no pé anterior. que se intensifica e até mesmo incapacita a deambulação.A e B A Figura 7.36 .

para a confirmação da hipótese diagnóstica. do membro contra-lateral e de todas as estruturas musculoesqueléticas. a anamnese deve enfocar o tempo decorrido da lesão. submete-se ao exame e no final não demonstra tanto interesse em saber sobre o diagnóstico ou tratamento. a necessidade do retorno à prática esportiva dentro do menor tempo possível. como única opção. Segundo CARAZATO (2001). Refere que o paciente relata ao médico o seu infortúnio. Figura 7. mas sim. entre elas. efetuamse exames de imagem. palpação e manobras próprias para cada articulação. Assim. ou seja. Traumatologia dos membros inferiores • 187 . Reabilitação generalizada. A reabilitação deve ser iniciada de imediato e consta basicamente de: Reabilitação localizada na área da lesão. em perfeito estado de higidez. ATLETAS O atendimento médico em atletas apresenta algumas características especiais. A semiologia se inicia com a inspeção estática e dinâmica. quando retorna ao esporte. Quando necessário. o mecanismo e a forma que ocorreu a lesão. visando a manutenção das condições cárdiorespiratórias. O tratamento é inicialmente conservador ou cirúrgico. Condicionamento físico. ver se o traumatismo é de repetição. As complicações devem ser consideradas.Figura 7. Correção de eventual erro de técnica que determinou a lesão. Condicionamento psíquico ou suporte psíquico. o retorno do atleta à prática esportiva começa no momento da primeira consulta. Já investigando a existência de um possível erro de técnica.37 .Acesso cirúrgico dorsal mostrando neuroma no terceiro espaço intermetatarsal.Manobra que provoca dor no espaço correspondente à localização do neuroma.38 .

(Ver página 165) Orienta-se como primeiros socorros. colocou “teia de aranha” e amarrou com “pano” . alivia a dor e impede o agravo da lesão. 188 • Traumatologia dos membros inferiores .8cm de extensão. os seguintes cuidados: limpeza do ferimento com sabão e água corrente abundante. coberto por uma tira de pano. Figura 7.A e B O tratamento cirúrgico realizado sob anestesia local constou de limpeza e irrigação com soro fisiológico. não promovendo o estrangulamento da extremidade.40 O paciente foi medicado com antibiótico e recebeu reforço da vacina anti-tetânica. elevação do membro. além dos cuidados de assepsia e antissepsia. sem os menores cuidados de higiene. grama e terra. Referiu que para impedir o sangramento “abundante” . prestado corretamente. compressão com pano limpo de preferência passado a ferro com o objetivo. entre outros. na face interna do tornozelo. presença de corpo estranho. O exame físico evidenciou ferimento inciso com 0. eventual imobilização. Relato do caso Paciente atendido em regime de emergência informando ferimento em tornozelo por caco de vidro.39 . desbridamento e sutura. de estancar a hemorragia e impedir o edema. É importante ter em mente. aplicação tópica de gelo. Discussão O atendimento inicial realizado em domicílio. a sigla “RICE” . Figura 7.FERIMENTO INCISO NO TORNOZELO ESQUERDO: RELATO DE CASO Objetivo Mostrar a importância do atendimento inicial feito em domícilio e a contento.

a simples compressão da área traumatizada teria estancado a hemorragia. ao contrário como se apresentou. com o primeiro socorro realizado em domicílio. Traumatologia dos membros inferiores • 189 .Ferimento inciso em face interna do tornozelo. desbridamento e sutura revelando ferimento de pequena extensão e profundidade. B Figura 7.Imagem após a limpeza mecânica. pois trata-se de ferimento de pequena extensão e profundidade. sem maiores cuidados de assepsia e antissepsia. isto é.No caso apresentado.40 . A Figura 7.A e B .39 . com o ferimento ainda mais infectado pela conduta adotada e a inspeção mostrando gravidade da lesão acima da verdadeira.

6ª e 12ª semanas. a bicicleta estacionária sem carga e o “leg press” entre 90 e 45º (esta amplitude é recomendada por evitar a anteriorização da tíbia). frente e lateral. Tem início os exercícios de agachamento e os de equilíbrio no solo com transferência de peso. o treinamento pré-esportivo. bem como. 1ª e 2ª semanas. Nesta fase. O paciente é orientado para subir e descer rampas e escadas. do que para o quadríceps (ver destaque. AMATUZZI (1999). flexibilidade e propriocepção. ao metódico início do esporte coletivo. O programa segue alguns passos. Introduz-se a estimulação elétrica dos isquiotibiais e quadríceps e os exercícios de “cross-over” . o que segundo HERRING (1990) engloba: força muscular. Estimula-se o treino específico para cada esporte. A reabilitação proprioceptiva é intensificada com a marcha em ponte móvel e o “sport cord”. 4ª semana. O paciente passa a treinar freadas bruscas. Liberase o apoio com carga total (desde que não refira dor). isto é. freadas bruscas. 5ª semana. 24ª semana (6º mês). Ice. A fisioterapia objetiva a função muscular e a mobilidade. A bicicleta se faz com carga e o “leg press” é intensificado. ultrapassar obstáculos mais baixos e a corrida em diagonal. “RICE”. na femorotibial e femoropatelar. 3ª semana. Contínua com gelo e carga parcial com muletas. preservar a mobilidade e manter ou melhorar a função muscular. chutar bola de plástico e saltar obstáculos mais altos. agachamento precedido de salto. na dependência da ausência de sintomas. A deambulação é permitida com muletas axilares e carga parcial.PROTOCOLO AVANÇADO DE REABILITAÇÃO NA RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA) Na realidade o protocolo é um guia a ser seguido. Inicia-se a marcha na esteira e a bicicleta é pedalada com carga progressiva. Intensifica-se os alongamentos e os exercícios. salto caindo em duas pernas. A bicicleta normal é liberada. assim. o paciente pode ser liberado. impondo-se ritmos específicos em sua reabilitação. 17ª e 23ª semanas. pedalar a bicicleta com o lado contra-lateral. Incita-se todos os exercícios e acrescenta-se o disco de estabilidade. enfaixamento Compressivo e Elevação. corridas em varias direções. inicia os exercícios pliométricos em uma direção. A carga é total. Em linhas gerais seguimos o protocolo orientado por PLAPLER. discretas torções e os exercícios pliométricos em todas as direções. habitualmente. A patela é suavemente mobilizada em todos os sentidos. quatro vezes mais para os isquiotibiais. tendo-se em mente que cada paciente pode reagir de maneira diferente. Neste estágio. equilíbrio de forças. Estimula-se o alongamento muscular. Estimula-se o arremesso de bola com apoio em uma das pernas. com saltos. Movimentos ativos e passivos de flexão-extensão são estimulados. pág 168) e os alongamentos são incentivados. Os exercícios isométricos são realizados. 13ª e 16ª semanas. sendo fundamental proteger as estruturas que foram reparadas. 190 • Traumatologia dos membros inferiores . e a deambulação é razoável. GREVE. os pacientes apresentam amplitude completa de movimentos. como o trote e a corrida.Repouso.

Sob o ponto de vista da anatomia radiológica. O tórax é a parte superior do tronco entre o pescoço e o abdome. encontra-se dividido em três partes: Tórax ósseo Sistema respiratório Mediastino Tórax ósseo É a parte do sistema esquelético que protege as partes envolvidas na respiração e na circulação sangüínea. Tórax • 191 . tronco e membros. Apresenta-se formado por duas clavículas.CAPÍTULO 8 TÓRAX Introdução Os exames radiográficos do tórax estão entre os mais comuns no estudo radiológico. que unem o esterno às duas escápulas. doze costelas (pares) e doze vértebras dorsais. O corpo humano apresenta três segmentos: cabeça.

traquéia. Figura 8. classicamente dividida em nasofaringe e orofaringe. brônquios e pulmão. ao final da orofaringe. membrana cricotireoídea e a cartilagem cricóide. apresenta referências anatômicas importantes.2 .1 A faringe. a glote se abre e a inspiração e expiração se processam normalmente.Sistema respiratório Permite a troca de substâncias gasosas entre o ar que respiramos e a corrente sangüínea.Nasofaringe e orofaringe componentes anatômicos comuns ao sistema digestivo e respiratório.2 Faringe Laringe Traquéia Brônquios Pulmão direito Esôfago Nasofaringe Brônquios Orofaringe Epiglote (laringe) Glote (laringe) Laringe Pulmão esquerdo Figura 8. ao serem triturados pelos dentes e misturados com a saliva. Entre elas. Figura 8. se orientam pela faringe em direção ao esôfago e por movimentos peristálticos chegam ao estômago. os movimentos da epiglote acontecem em direção contrária. Na respiração. A laringe é o primeiro componente anatômico destinado à respiração. se relaciona com o sistema respiratório e digestivo. Tanto o oxigênio quanto o gás carbônico são conduzidos na inspiração e expiração pelo sistema respiratório. cujos elementos anatômicos são os seguintes: faringe. Cartilagem tireóide.3 Região anterior da laringe. Figura 8. Figura 8. A epiglote tampona a glote durante a deglutição.1 .2 e 8. Neste trajeto. Glote e epiglote Os alimentos. laringe. os alimentos estimulam a epiglote a tamponar a glote impedindo assim a entrada de alimentos no sistema respiratório. destacam-se: Região posterior da laringe.Desenho mostrando componentes do sistema respiratório. A laringe destina-se exclusivamente à voz (cordas vocais) e ao sistema respiratório. 192 • Tórax .

o direito e o esquerdo. o direito apresenta-se constituído de três lobos (superior. Pulmão direito com três. para permitir ventilação pulmonar imediata. Essa característica permite ao mecanismo Tórax • 193 . Pulmão direito Pulmão esquerdo A traquéia. médio e inferior). Figura 8. Esses últimos culminam em um saco aéreo denominado alvéolo.Visão ântero-posterior da laringe (epiglote na parte superior). Figura 8. a compressão brusca do abdome.4 . no mediastino.Em situações de emergência.Pulmão esquerdo com dois lobos. se divide em dois brônquios primários.3 . ao final. Ao nível dos lobos os brônquios terminais se dividem em bronquíolos. Em número de dois. Traquéia Cartilagem cricóide Nas obstruções súbitas das vias áreas por corpo estranho (bala. que por sua vez se subdividem formando. Ele se orienta para os três lobos.). a exemplo das obstruções agudas das vias aéreas. O direito é mais curto e se divide em três brônquios secundários. ou seja. estando o atendente atrás do paciente. O esquerdo está constituído de dois (superior e inferior). Os pulmões são constituídos por um tecido esponjoso leve altamente elástico denominado parênquima. por punção ou cirúrgica. moeda. orienta-se como conduta emergencial. A cricotireoidostomia por punção ou cirúrgica são realizadas na membrana cricotireoídea.página 90) Epiglote Laringe Cartilagem tireóide Membrana cricotireóidia Figura 8. os bronquíolos terminais. O diafragma à direita é mais elevado pela presença do fígado. etc. Pulmões Os pulmões preenchem todo o espaço não ocupado por outras estruturas.4 Pleura parietal Pleura visceral Espaço pleural Lobo superior Lobo superior Lobo inferior Lobo médio Lobo inferior Figura 8. O esquerdo se divide em dois brônquios secundários e se projeta para os dois lobos. A elevação do diafragma aumenta a pressão intra-torácica favorecendo a expulsão do corpo estranho.3 (ver capítulo 4 . efetuase a cricotireoidostomia ao nível da membrana cricotireoídea.

o alvéolo. Ele é chamado de espaço ou cavidade pleural. pela destruição da estrutura fundamental das trocas gasosas. na qual a pressão do ar ou gás na cavidade pleural pode causar colapso pulmonar.respiratório fazer a expansão e a contração dos pulmões. da integridade de sua inervação. e assim. A função pulmonar está comprometida. determina lesão dos nervos intercostais e frênicos. Lesão completa medular. ou há acúmulo de ar ou líquido entre as duas camadas. a inervação do diafragma e da musculatura intercostal pode ser comprometida. entre outros fatores. o paciente se apresenta clinicamente com o gradil costal proeminente ou tórax volumoso (tórax em tonel). Quando o pulmão colapsa. O diafragma é inervado pelo nervo frênico direito e esquerdo proveniente de C3. A presença de ar ou gás no espaço pleural resulta em uma condição denominada pneumotórax. A presença de ar ou gás e sangue hemopneumotórax. eles podem romper-se e aos poucos formar o tórax enfisematoso. acima de C4. A presença de sangue neste espaço é denominada hemotórax.5 194 • Tórax . Nas fraturas de coluna cervical com lesão medular. Diafragma . A musculatura intercostal é inervada por 12 pares de nervos intecostais com origem na coluna dorsal da primeira vértebra (T1) à décima segunda (T12). Nervos frênicos. este espaço pode ser visualizado radiograficamente. Neste caso.É uma divisória muscular atuante na respiração. o paciente refere dispnéia (falta de ar). Nos processos de tosse dos fumantes. Inervação do sistema respiratório O perfeito funcionamento do sistema respiratório depende. C4 e C5. O espaço virtual entre a parede torácica e os pulmões são envolvidos pela pleura (parietal e visceral). sendo que o principal ramo é o de C4. que separa a cavidade torácica e abdominal. ou seja. pelas paredes finas dos alvéolos. através das quais o oxigênio é fornecido ao organismo e o dióxido de carbono do sangue é retirado. Duas são as fontes de inervação do sistema respiratório: Nervos intercostais. ficando o paciente totalmente dependente de imediata respiração assistida. A unidade anatômica que permite a troca do gás carbônico pelo oxigênio é o alvéolo. Figura 8.

sob o ponto de vista didático. diminui gradativamente até quase desaparecer na vida adulta e tem a função de defesa (produz linfócitos). A respiração é do tipo abdominal. existe lesão total dos intercostais. mas raramente em adultos. Mediastino A porção média da cavidade torácica entre os pulmões é denominada mediastino. O timo (MA) é um órgão temporário. que atinge seu tamanho máximo na puberdade. Tórax • 195 . que quanto mais baixa for a lesão medular. Figura 8. além dos nervos frênicos.Radiografia evidenciando fratura da coluna cervical de criança ao nível de C1-C2. entretanto. existe respiração abdominal. médio (MM) e posterior (MP). todos os nervos intercostais estão íntegros. Lesão medular abaixo de T12.5 . os nervos frênicos estão íntegros. foi a responsável pelo óbito. Quatro estruturas importantes estão localizadas no mediastino. A fisioterapia tem papel relevante nos casos de insuficiência respiratória por lesão medular. o qual. dependendo do nível da lesão medular na coluna dorsal. de tal forma. Lesão completa medular abaixo de T1. se divide em mediastino anterior (MA). o paciente pode depender de ventilação assistida. Pode ser visualizado em radiografias do tórax em crianças. A lesão medular associada ao comprometimento dos nervos frênicos e intercostais. porém. assim. os nervos frênicos estão íntegros. o paciente terá um grupo de nervos intercostais lesados e um grupo sem alteração em sua relação anatômica. mais nervos intercostais estarão íntegros e melhor será a qualidade da oxigenação tecidual do paciente.Lesão completa medular entre C5 e C7.

AP em decúbito dorsal. Estudo radiológico do tórax Duas são as incidências radiográficas clássicas do tórax: PA e perfil. A porção proximal do esôfago está localizada posterior à traquéia. O coração está localizado atrás do corpo do esterno e anterior à quinta vértebra torácica. possuindo cerca de 2. à direita e esquerda. dos grandes vasos. No estudo radiológico do tórax com objetivo didático. AP sentado e oblíqua. rastreando e identificando-se todas as estruturas anatômicas possíveis. Traumas do tipo contuso do tórax e ferimentos penetrantes podem causar derrame pericárdico de sangue proveniente do coração. Veias pulmonares 5. Artérias pulmonares 4. observa-se comparativamente. Traquéia e esôfago (MP) A traquéia dentro do mediastino se divide em brônquios primários e secundários. O esôfago conduz o alimento triturado pelos dentes através de movimentos peristálticos ao estômago. A maior artéria do corpo. Aorta. Os grandes vasos do mediastino são: 1. Veia cava inferior 2. arco da aorta e aorta descendente. a seguir o sistema respiratório e por último o mediastino.5cm de diâmetro. em primeiro plano o tórax ósseo. Outras incidências são realizadas. ela recebe três denominações: aorta ascendente. situação de extrema urgência denominado tamponamento cardíaco. Veia cava superior 3. AP semi-sentado. em adulto médio. No mediastino. direitos e esquerdos.O coração e as raízes dos grandes vasos (MM) estão encerrados em um saco de parede dupla denominado saco pericárdico. Ela conduz o oxigênio ao alvéolo e promove o retorno do dióxido de carbono. 196 • Tórax . ou dos vasos pericárdicos.

Lateral. Base de cada pulmão. costelas e vértebras torácicas. vasos linfáticos e nervos entram e saem dos pulmões. Ângulo externo de cada pulmão onde o diafragma encontra as costelas. Ápice do pulmão direito Ápice do pulmão esquerdo Arco da aorta Hilo Hilo Figura 8. Área. vasos sangüíneos. traquéia. Área de formato cuneiforme central de cada pulmão onde os brônquios. esôfago e timo). Tórax • 197 . Figura 8. O esterno e as vértebras torácicas estão superpostos juntamente com as estruturas mediastinais (coração.6 1. escápulas. direito e esquerdo.6 Radiografia em PA do tórax. côncava. Imagem cardíaca Base do pulmão Ângulo costofrênico direito Ângulo costofrênico esquerdo Diafragma direito Diafragma esquerdo 2. Espaço pleural. Sistema respiratório Hilo. Área superior. acima do nível das clavículas. arredondada. não sendo bem identificados.INCIDÊNCIA RADIOGRÁFICA EM PA. inferior de cada pulmão que se apóia no diafragma. grandes vasos. Cúpula pleural ou ângulo costofrênico direito e esquerdo. Ápice de cada pulmão. Tórax ósseo Clavículas.

Localizados à esquerda Silhueta cardíaca. Identificação da radiografia e diafragma mais elevado à direita.Nas incidências em PA ou AP do tórax.7 Localizados à direita Identificação das radiografias. Diafragma mais elevado à direita pela pressão do fígado. o lado direito é reconhecido pelos seguintes indicadores: Figura 8. 198 • Tórax . artéria e veias pulmonares (mediastino médio). nome do paciente. Pela presença de ar na parte superior do estômago. Silhueta cardíaca (à esquerda) (mais elevado que o esquerdo) Diafragma direito (à esquerda) Bolha gástrica Diafragma esquerdo 3. veia cava inferior. Coração com os grandes vasos: aorta. na criança principalmente na fase da puberdade (mediastino anterior).Radiografia em PA do tórax caracterizando o lado direito e esquerdo. veia cava superior. Traquéia e esôfago (mediastino posterior).7 . Identificação (à direita) Figura 8. Nome do serviço em que foi realizada a radiografia. Coração e bolha gástrica à esquerda. Bolha gástrica. nome do solicitante do exame e data da realização da radiografia. Mediastino Timo.

Sistema respiratório Hilo. Lobo superior. esterno. Ângulo costofrênico posterior Diafragma Tórax • 199 . Aorta ascendente. 3. Diafragma. descendente e arco da aorta (mediastino médio). Mediastino Timo. Esôfago e traquéia (mediastino posterior). Figura 8. Ápice e base do pulmão. 2 . Ápice pulmonar Traquéia Lobo superior Hilo Esterno Vértebras torácicas Imagem cardíaca Lobo inferior Ângulo costofrênico anterior Figura 8. lobo inferior.INCIDÊNCIA RADIOGRÁFICA EM PERFIL.8 Radiografia em perfil do tórax. etc.8 1. principalmente em criança na fase da puberdade (mediastino anterior). costelas. Tórax Vértebras dorsais. Coração com os grandes vasos (mediastino médio).

200 • Tórax . As mudanças posturais evitam escaras. etc. Cintilografia. etc. etc. Processos tumorais localizados. etc. etc. patologias cardíacas. metástases. hemopneumotórax. O objetivo é auxiliar na drenagem das secreções pulmonares.Fase aguda A fisioterapia na fase aguda está indicada principalmente no paciente hospitalizado com patologia pulmonar ou com potencial de apresentar complicações pulmonares. Pneumotórax. Figura 8. Processos crônicos. etc. levando ao tórax enfisematoso com horizontalização das costelas. suster melhor oxigenação tecidual e impedir complicações.). Estudo principalmente do mediastino (patologias cardíacas. hemotórax. IMPORTÂNCIA PARA A FISIOTERAPIA I . tais como: 1. com calcificação das cartilagens. como asma brônquica e bronquite crônica. Seja com acúmulo de ar ou líquido. 4.OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Outros métodos diagnósticos são utilizados no estudo do tórax. Processos osteoarticulares do tórax. espondilite anquilosante. Processos pleurais.). timo. tais como a pneumonia. pulmonares. Tumores ósseos. Tomografia computadorizada. alargamento dos espaços intercostais e aumento do ar residual (fumantes.). etc. no combate à embolia pulmonar. como ocorre na espondilite anquilosante ou senilidade. Enfisema broncogênico. tórax instável com respiração paradoxal por fraturas escalonadas de costelas. Podem levar a alterações da expansibilidade torácica. Alterações pulmonares. infecciosa. Ultra-som. PATOLOGIAS MAIS FREQÜENTES DO TÓRAX Tórax traumático. etc. Fibrose pulmonar. Com rigidez e fixação dos arcos costais. ainda. 2. Estudo de derrame pleural. Ressonância magnética. 3. de origem reumática (artrite reumatóide.9 A fisioterapia com movimentação precoce ajuda.

tanto isoladamente quanto em conjunto. A fisioterapia respiratória tem papel relevante na preservação de complicações pulmonares.Fase crônica A fisioterapia na fase crônica tem o mesmo propósito da realizada na fase aguda. Observar o dreno torácico localizado. O paciente é orientado para permanecer sentado.Figura 8.A inervação do sistema respiratório lesionada altera a funcionalidade dos músculos intercostais e do diafragma. associadas à hemopneumotórax. Nestas intercorrências. na linha axilar anterior e no 5º espaço intercostal.Paciente vítima de acidente automobilístico. diminuição em grau variável da capacidade respiratória. habitualmente. na fase inveterada da doença. A ela se somam os demais cuidados multidisciplinares. à esquerda. pela calcificação das cartilagens costais e desarranjos nas articulações. com ruptura do baço e fratura de arcos costais. Fez esplenectomia (retirada do baço) e drenagem fechada do tórax. ressaltando-se ainda medidas para diminuir o consumo de oxigênio. Com o passar dos anos. aumentando e melhorando a qualidade de vida. como intensificar o desempenho da musculatura intercostal. entre eles o controle do peso corporal e a execução de atividade física sem grande esforço. a fisioterapia tem atribuição importante. espera-se ainda mais. II . Ele envelhece e assim perde sua elasticidade. Esse efeito causa. III .O tecido pulmonar esponjoso também pode ser sede de enfermidades. II . aumentar a flexibilidade do esqueleto torácico e prover acréscimo na elasticidade e expansibilidade pulmonar. torna-se parcialmente rígido e perde em parte sua expansibilidade. Tórax • 201 .9 . é possível propiciar maior capacidade respiratória. a maior parte do tempo possível. CONSIDERAÇÕES I . Todavia. tendo sua ação própria alterada. melhorar a função do diafragma.O tórax ósseo pode ser acometido por patologias. Desta forma.

202 .

Alguns conduzem a imobilizações rígidas e outros permitem movimentos da área traumatizada. As imobilizações podem ser realizadas através de cirurgia (método cruento) ou sem intervenção cirúrgica (incruento). Enfaixamento. Dependendo do tipo. destacam-se: A . II. IV. Entre os métodos de imobilização.Métodos incruentos I. III. podem ser utilizados de maneira contínua ou retirados para higiene e fisioterapia. Imobilização em dispositivos especiais. • Tala gessada.C A P Í T U LO 9 IMOBILIZAÇÕES EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Introdução Existem vários dispositivos ortopédicos que podem ser utilizados nas imobilizações. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 203 . • Aparelho gessado. Tração cutânea. Imobilização gessada.

o enfaixamento é um recurso utilizado em lesões de menor intensidade provocadas por traumas como entorse. IV. de modo geral. hematoma. Osteossíntese interna. Fixadores externos. atadura de crepe e esparadrapo. Isso favorece a cicatrização das estruturas lesionadas. II. principalmente no tornozelo. algodão ortopédico.TRAÇÃO CUTÂNEA I . etc. Tração esquelética. calor ou banho de contraste) ou outros recursos fisioterápicos. Já. seja realizado contra o mecanismo que desencadeou a lesão.Material utilizado no enfaixamento (malha tubular. atadura de crepe e esparadrapo). e por ser elástico não apresenta tendência em desenvolver compressão vascular. que auxilia no combate ao edema.Métodos incruentos ENFAIXAMENTO . Figura 9. A .Métodos cruentos I. Figura 9. O algodão ortopédico tem a particularidade de não absorver água ou suor. Na realização do enfaixamento isolado utiliza-se. o algodão hidrófilo (branco) não tem essa propriedade.Enfaixamento (imobilização parcial) O enfaixamento permite movimentos na região traumatizada (imobilização parcial) e tem a vantagem da compressão. malha tubular.1 É aconselhável que o enfaixamento nos entorses. É possível a sua retirada para higiene.2 . III.GESSO . 204 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia .DISPOSITIVOS ESPECIAIS DE IMOBILIZAÇÃO . Em geral. algodão ortopédico. contusão. na posição mais anatômica possível.A e B Figura 9. eventual hidroterapia (gelo.1 . Tração bipolar.B .

Na tala gessada.3 .página 151 e 152). A .Material utilizado na confecção da tala e do aparelho gessado convencional. tornando possível moldálo inicialmente. A possibilidade de haver aumento de volume progressivo na área do trauma pode levar à compressão pelo gesso.4 . C. cuja particularidade é de não encolher quando imerso em água. A sua persistência desencadeia a síndrome de Volkmann ou síndrome compartimental(ver capítulo 6 . Para sua confecção. Figura 9. uma vez pronto. O gesso em pó nada mais é do que o sulfato de cálcio em sua forma anidra. Em seguida. Mecanismo desencadeante habitual.Enfaixamento ao contrário.3 Figura 9. seja sob a forma de tala gessada ou aparelho gessado. que se caracteriza pela compressão vascular e nervosa determinada por causa extrínseca Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 205 . a atadura de crepe.aparelho gessado A utilização de gesso.Figura 9. algodão ortopédico e malha tubular. em contato com o gesso.Entorse do tornozelo.2 . B . E. Tala gessada . forçando a eversão (valgo). necessitase de gesso. B. apresenta diâmetro não elástico.Entorse em inversão (varo). desencadeia uma reação química. A B II . Figura 9. faz parte da prática diária do arsenal ortopédico. D. F e G O aparelho gessado. A umidade. Ele se apresenta incrustado em malha quadriculada de fios de algodão.A.Gesso. faz-se uso de mais um componente.A e B . torna-se firme e promove a imobilização.

E. enfocando a restauração da mobilidade articular e da função muscular. com trava em tornozelo anti-rotatória. C. As articulações fora do gesso devem ser mobilizadas.A.Fratura do terço distal do fêmur em criança. Observar no AP desvio do eixo (varo inaceitável) e no perfil desvio angulatório (ângulo de abertura posterior) no plano sagital (aceitável).Imagens radiográficas antes da redução. o paciente é liberado do gesso e encaminhado à fisioterapia intensiva.Radiografias de controle com gesso após a redução. F G 206 . F e G .Fratura consolidada. C . A e B . Desvio do eixo corrigido e a posição dos fragmentos aceitável. D. F e G .A B C D E Figura 9. D e E . com 45 dias do primeiro atendimento. B. Neste momento. Observar volumoso calo ósseo.4 .Paciente após a redução imobilizado em gesso inguinopédico. bloqueando a rotação externa.

A e B . A B Figura 9.página 152) As talas ortopédicas freqüentemente são utilizadas em imobilizações provisórias. torniquete.) ou intrínseca (edema.6. entretanto. que é maior.(gesso. a circulação sangüínea ficará liberada. resistente e permitir apoio rapidamente. impregnado com uma resina de poliuretano. hematoma e outras). ainda. Figura 9.26 .Tala ortopédica confeccionada em gesso. Assim.Material utilizado na confecção do gesso sintético. é seu custo. Ele tem a vantagem de ser leve.5 .A e B . apresentam menor possibilidade de compressão. Isso. está sujeita a se quebrar. utiliza-se nas imobilizações o gesso sintético. para secá-lo.6 . pode fazer-se uso de um secador de cabelo. perde em parte o poder de imobilização. porém. ele deve ser fendido (aberto) e o estrangulamento compressivo desfeito. Se ocorrer compressão pelo aparelho gessado. parte do seu envoltório possui atadura de crepe. Figura 9. (Figura 6. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 207 . O inconveniente.A e B Eventualmente. pois. A tala gessada tem menor risco de compressão vascular. com a regressão do edema. que é macia e elástica. Quando úmido ou em contato com água. composto de um tecido de fibra de vidro tricotado (malha quadriculada de fibras de vidro).capítulo 6 . etc. porque. Figura 9.5 .

9. Faixa elástica abdominal. Colar cervical. etc. estabilizar. C . A e B . 6. nas cervicalgias. Colete O. etc.Colete em brim tipo Putti em PVC utilizado nas lombalgias.Dispositivos especiais de imobilização para a coluna vertebral. polipropileno. 8. primando pela sua resistência. Colete em brim tipo Putti com barbatanas de aço ou em PVC. 4.A. PVC. Colete de Jewett. acrílico.). facilidade no ajuste à região lesionada e por mais uma qualidade: pouco peso (tecido em algodão. 208 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . Faixa elástica torácica.modelos de colar cervical utilizados.S. alinhar estruturas vásculo-nervosas e auxiliar na reabilitação do segmento traumatizado. Coluna vertebral. 7. lona.Dispositivos especiais de imobilização Existem vários tipos de aparelhos ortopédicos que têm como objetivo aliviar a dor.7 .A.a. A B C Figura 9. Como características variáveis. Principais dispositivos especiais de imobilização considerando o segmento corporal III . 5.L. Colete elástico tipo Putti. 2. Figura 9. Estes dispositivos são confeccionados de diversos materiais. Colete de Milwaukee. 3. B e C 1. freqüentemente.7 . B e C .III . Faixa elástica lombar. eles apresentam conforto na utilização e eficiência na contenção da região imobilizada.T.

polegar e dedos. 9. 6. 5. 8. B. Joelheira articulada elástica > com cintas cruzadas > compressiva. Munhequeira simples. 3. tem o objetivo. recurso simples e prático.Dispositivos especiais de imobilização para os membros superiores. neste caso. 3. C. E . A tipóia tipo Velpeau. A oclusão da mão. associada ao tutor. Membro superior. contra resistência de uma “bolinha de borracha” . A e B . Tira elástica subpatelar. Cinta para “tênis elbow” . B. Tala curva ou reta em PVC para dedo.Paciente com fratura do úmero imobilizada em tutor de polipropileno.Tala para imobilização do punho. C e D .9 . 4. 2. D e E . A fisioterapia deve ser iniciada o mais rápidamente possível.8 . Imobilizador parcial do joelho. 10. 12. 7. 4. Órtese tipo “banjo” . etc.c.A. C e D 1.Talas para imobilização do punho. 14.III . 11. E A B C D Figura 9. Tala de PVC para punho. favorece o retorno venoso e auxilia no combate à atrofia e rigidez. D 8. Tipóia tipo Velpeau. Figura 9. Tala de PVC (acrílico) para punho > tecido > elástica. 2. Figura 9. de evitar movimentos no ombro e cotovelo. D e E 1. Tala de PVC para polegar. Joelheira elástica para patela (rótula). Tala dinâmica para dedo (gafanhoto). Membro inferior. C. 7. Espaldeira simples > em brim.A. 6. Tala em PVC para “mallet finger” . Tala de Frejka. Tutor para fratura do úmero. III . Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 209 . Aparelho para rotação dos membros inferiores. Tala de PVC para punho.b. Imobilizador em “8” para clavícula. Imobilizador amplo do joelho. polegar e dedos.8 .A. Imobilizador da perna. 5. 13. B.

C . D .9. Figura 9. IV. Figura 9.9 . na maioria das vezes em caráter provisório.Dispositivos especiais de imobilização para os membros inferiores. Estabilizador do tornozelo. sobretudo. 11.Paciente com fratura dos ossos da perna e retardo de consolidação.Estabilizador do tornozelo.Tração cutânea no membro inferior direito em paciente com artrite séptica coxofemoral. membros superiores e inferiores). Sandália de Baruk. tais como. tem como inconvenientes a necessidade do paciente permanecer acamado e o alto custo.10 . C. A B C D Figura 9.Imobilizador do joelho. B. ajustada ao tênis e deambulando com apoio. A e B . imobilizado em tala de polipropileno. 210 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . 10. Imobilizador do tornozelo > bota imobilizadora do tornozelo. Tração cutânea Componente importante e de uso corriqueiro pelo ortopedista no tratamento de patologias do sistema musculoesquelético (coluna vertebral. artrites sépticas e osteomielites. 12. fraturas.10 Aplicada com esparadrapo na tração dos membros. etc. e D . Tornozeleira elástica em “8” . com a proteção da pele.A. quando utilizada em tratamento definitivo ou por longo tempo.

em mesa ortopédica. ainda. ossos da perna. anestesiado.Paciente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) com fratura exposta e importante perda de substância. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 211 . se projetando pela pele em sua face interna e externa. habitualmente. infectadas ou com grande possibilidade de infecção. Tração esquelética Diferencia-se da cutânea pelo fato da tração ser realizada por fios que transfixam o osso.) e em fraturas complicadas. em tração esquelética supracondiliana femoral. Nesta eventualidade. aguardando evolução do ferimento para nova intervenção cirúrgica. B . cotovelo. A fisioterapia é relevante em pacientes graves.A e B A Figura 9.TRAÇÃO BIPOLAR . ela tem como inconvenientes o longo tempo de hospitalização e o alto custo. etc. Enfoca além da reabilitação localizada.Paciente com fratura do fêmur. no plano coronal (Kirschner ou Steinmann). A .11 .A e B . pode ser utilizada no tratamento prévio das escolioses com indicação cirúrgica. o combate às escaras (mudanças posturais). em tração esquelética. principalmente. sendo preparado para osteossíntese intramedular com haste bloqueada. complicações embólicas (movimentação dos membros inferiores) e pulmonares (sentar no leito a maior parte do tempo possível e exercícios respiratórios).Tração esquelética. é mais efetiva permitindo maior peso e tempo na tração. B Pode ser utilizada provisoriamente ou definitivamente. Figura 9.FIXADORES EXTERNOS I. quando se faz tração craniana e em região supracondiliana femoral bilateral.Métodos cruentos TRAÇÃO ESQUELÉTICA . Ao fundo intensificador de imagem necessário para este tipo de cirurgia. Também.OSTEOSSÍNTESE INTERNA . com o objetivo de diminuir a curva da escoliose. no pré-operatório de fraturas (fêmur.11 . Da mesma forma que a cutânea. antes de sua estabilização e durante o ato operatório. tratando-se dos membros superiores e inferiores.

B.A. A fisioterapia é iniciada de imediato. A B C D Figura 9. cerclagem (Figura 9. Tração bipolar A tração bipolar consiste na passagem de dois ou mais fios de Kirschner ou Steinmann.A. com seus inconvenientes de lesar o periósteo e promover desvitalização. 212 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia .15 . o que permite curativos e a observação da evolução do ferimento. sendo o membro. Figura 9. placas (Figura 9.II. hastes com ajuste direto (Figura 9. com o material de síntese englobado em gesso ou outro tipo de montagem.14).13 .Região de exposição da fratura no terço médio com distal da perna. atualmente com a presença dos fixadores externos. proximal e distal ao foco de fratura. estabilizando a fratura. A tração bipolar foi muito utilizada na década de 60.17 .A.A e B). A . As articulações fora do gesso são mobilizadas e o paciente orientado para contrações musculares isométricas. C . de parafusos (Figura 9.Gesso inguinopédico. permitem reabilitação precoce. com janela.12 . englobando os fios de Kirschner. placas. B. etc. instáveis e não passíveis de tratamento conservador. são mais seguras no que concerne à estabilização. C e D. e assim. Existem basicamente dois tipos de osteossíntese interna: As que intervêm no foco de fratura quando este é manipulado. D . Osteossíntese interna A osteossíntese interna tem sua indicação principal nas fraturas fechadas. face interna. III.A e B). contra resistência.A e B).Detalhe da janela no gesso. B.16 . São mais confortáveis para os pacientes e dependendo do tipo de síntese. fios ou hastes intramedulares.Fratura exposta dos ossos da perna tratada com tração bipolar. fios (Figura 9.Radiografia em AP mostrando a fratura e os fios de Kirschner. Consiste em cirurgia de estabilização com ajuste de parafusos. C e D). transversal ao osso. a exemplo. perdeu parte de seu valor. C e D . B .12 .

Aspecto clínico da luxação acromioclavicular. A . A . Osteossíntese interna. intensifica-se a fisioterapia.Fratura tri-maleolar do tornozelo.Controle radiográfico pós-operatório. D . Observar a articulação acromioclavicular em posição anatômica. B.14. Maléolo tibial (parafuso maleolar) e maléolo lateral (parafusos corticais). C .Radiografias em AP e perfil após a cirurgia.A. Os fios de Kirschner são utilizados para manterem a posição da articulação até a restauração dos ligamentos. A vantagem do procedimento é que o paciente não necessita de imobilização gessada.13 .Aspecto no pós-operatório imediato.A Figura 9. B . A retirada dos fios ocorre ao redor de oito semanas.Radiografia em AP evidenciando a luxação acromioclavicular. Os pacientes são imobilizados em bota gessada entre quatro e seis semanas. D Figura 9. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 213 . B .A e B .Luxação acromioclavicular tratada cirurgicamente.15 . C e D .Radiografia em AP e perfil do úmero mostrando osteossíntese com placa de autocompressão. A artrose secundária é comum nas fraturas articulares não convenientemente tratadas. e a seguir. B A B C Figura 9.Radiografias am AP e perfil antes da cirurgia. o que favorece a reabilitação.

de traço transversal. A B A B Figura 9.16 . contudo tem sua indicação e com resultado excelente. A .Imagens radiográficas em AP e perfil.Radiografia em AP e perfil no pré-operatório mostrando fratura do olécrano com desvio.17 . nas fratura ao nível do istmo (região de estreitamento do canal femoral no terço superior com o médio) e. O sistema converte as forças de tração em forças de compressão (quando o paciente flexiona o cotovelo ocorre aumento da pressão no foco de fratura e isso favorece a consolidação).A e B . Tem como inconveniente intervir no foco de fratura e não promover boa estabilidade em determinados casos.Figura 9.Fratura articular do cotovelo. 214 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia .A e B .Radiografia em AP e perfil no pós-operatório imediato. Fratura do fêmur com osteossíntese intramedular com haste de Künscher. principalmente. Osteossíntese com fios de Kirschner e cerclagem pelo princípio e técnica da “banda de tensão” . o que permite a liberação para a fisioterapia precoce. B .

A B Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 215 . apresentam maior índice de complicações.19 . A .A e B) e a haste bloqueada (Figura 9.18 . Figura 9. Notar o bloqueio proximal com um parafuso e distal com dois. principalmente as que intervêm no foco de fratura. com a vantagem de seguir os princípios biológicos.As que não intervêm no foco de fratura. retardo de consolidação e pseudo-artrose.18 . Entre as complicações distinguem-se: as infecções. perda de redução. Não se intervém no foco de fratura e em conseqüencia. (Ver no final deste capítulo. cuja característica é a ausência de formação de calo ósseo e presença de movimento anormal no foco de fratura. relato de caso: Pseudo-artrose do úmero. sobretudo quando realizadas nas fraturas expostas e naquelas cominutas (vários fragmentos ósseos).Imagem radiográfica no pós-operatório imediato evidenciando a fixação pelo princípio biológico da placaponte.Imagem radiográfica no pré-operatório. não promover maiores lesões vasculares.A e B . A B Figura 9. página 218 à 223. Este método tem como inconveniente. B . na maioria das vezes.A e B).Fratura segmentar do fêmur tratada com haste bloqueada. consolidação viciosa. a placa-ponte (Figura 9. As sínteses internas.A e B Fratura subtrocantérica cominuta do fêmur. a necessidade do intensificador de imagem e/ou do fluroscópio para sua realização.19. e da tíbia. Os pacientes são encaminhados para a fisioterapia precocemente. página 224 à 227). onde se manipula em demasia os fragmentos ósseos à procura de uma redução anatômica. a consolidação da fratura se processa rapidamente. isto é. Destacamse neste procedimento.

promove-se o fechamento primário retardado. Figura 9. antes e depois do foco de fratura. porém.Radiografia em AP e perfil mostrando a fratura consolidada seis meses após o acidente. B. pseudo-artrose e fraturas com infecção. As principais indicações dos fixadores externos são nas fraturas expostas. a área de exposição permanece aberta (com cobertura óssea). C D São em geral desconfortáveis. Neste método de estabilização. não desperiostizam.Pós-operatório imediato.A. o que favorece a consolidação da fratura.21 . O fixador externo tipo Ilizarov é utilizado também para se promover o alongamento ósseo. no caso. Por não intervirem no foco de fratura. O índice de infecção diminui consideravelmente.20 . com menor tendência à infecção. aproximadamente cinco dias após o atendimento inicial.Fratura exposta dos ossos da perna tratada com fixador externo. C . D . O paciente já se encontra sob os cuidados do fisioterapeuta. Observar a presença do calo ósseo.A. joelho e tornozelo.A e B 216 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . É recomendável o fechamento primário retardado (das partes moles). as articulações próximas à fratura. C e D . apresentam também menor tendência à lesão vascular. principalemente as do tipo 3-A e B. Figura 9. com a estabilização através de diferentes tipos de equipamentos que circundam ou se localizam em uma das faces do segmento do membro traumatizado. fraturas com grande cominuição no foco. de Anderson e Gustilo. Fixadores externos Os fixadores externos consistem na utilização de pinos ou fios que transfixam o osso.Ao redor do quinto dia do pós-operatório. e assim.20 . B . B.IV. são mobilizadas no pós-operatório imediato. A . C e D A B Figura 9.Radiografia em AP e perfil durante o uso do fixador externo.

no detalhe.A e B. Apesar do estado geral grave. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 217 . Os pacientes enquanto aguardam o alongamento são submetidos à fisioterapia. A . 2. A fisioterapia atua: 1.Radiografia em AP e perfil identificando o alongamento. Tão logo possível. objetivando: Prevenção de complicações vasculares.Figura 9. devem ser liberados para cuidados intensivos de reabilitação. Mudanças posturais para o combate de escaras. A Importância em fisioterapia B Todos os pacientes imobilizados necessitam de cuidados em sua reabilitação. Cuidados específicos com a região traumatizada para evitar a perda da função muscular e rigidez articular. complicações vasculares e pulmonares.Imagem mostrando o aparelho de Ilizarov. objetivando a manutenção da mobilidade e da função muscular. os politraumatizados apresentam indicação de osteossíntese com estabilização rígida das fraturas.Paciente com encurtamento da perna direita em 6 cm submetido ao alongamento ósseo pelo método de Ilizarov.21. Para evitar atrofia. Local. rigidez e osteoporose localizada. Para evitar escaras de decúbito. Geral. B . Mobilização muscular e articular para impedir o tromboembolismo.

A fisioterapia teve início de imediato (manutenção do tônus muscular e mobilidade do cotovelo e ombro) e se intensificou com a retirada do fixador externo ao redor de três meses. e a pedido do paciente. A partir do que. estabilização com fixador externo e antibioticoterapia.22 . então. sendo.22 Figura 9. aguardou-se por mais um período. com fratura cominuta e exposta do úmero esquerdo. 218 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . desbridamento. O tratamento cirúrgico constou das medidas clássicas: limpeza e irrigação abundante (soro fisiológico). por mais três meses.Radiografia em AP e perfil mostrando fratura cominuta do úmero com fixador externo. imobilizado em tutor externo para úmero. Objetivo Mostrar diferentes métodos cruentos de estabilização e a interação das disciplinas de Traumatologia e Fisioterapia no tratamento da pseudo-artrose do úmero. a possibilidade de consolidação da fratura. Figura 9. Relato do caso Paciente atendido em regime de emergência. não se observou aumento significativo do calo ósseo.PSEUDO-ARTROSE DO ÚMERO ESQUERDO: RELATO DE CASO. Na seqüência.

23 .A. e quatro parafusos corticais distais. o que permitiu boa estabilidade.24 . objetivando estímulo à revascularização.Radiografias em AP e AP forçando o valgo do úmero. Figura 9. o que permitiu a confirmação da hipótese diagnóstica (clínica) de pseudo-artrose.A e B Os fragmentos ósseos intermediários não foram considerados na síntese.A e B A Figura 9. fibroso e ósseo.A e B . pelos riscos de complicações (fratura do segmento ósseo intermediário e soltura do material de síntese).A e B Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 219 .Reavaliado com 11 meses do atendimento inicial.23. B e C O material de osteossíntese utilizado foi a placa de autocompressão. com o paciente referindo dor e desconforto.26 . proximal ao foco de pseudo-artrose. Figura 9. A placa foi fixada com três parafusos corticais e um esponjoso. Figura 9. comprovou-se através de radiografias a presença de mobilidade anormal no foco de fratura. O canal medular do fragmento proximal e distal foram reabertos.25 . Observar no destaque a mobilidade no foco da fratura pela aproximação dos fragmentos. Figura 9. B Tratamento cirúrgico da pseudo-artrose Foi re-operado com a retirada de todo tecido desvitalizado.

Placa de autocompressão e os parafusos sendo ajustados. Os tecidos desvitalizados são retirados. (Figura 9. Figura 9. B O enxerto ósseo foi retirado da região metafisária proximal da tíbia. C A Figura 9.A e B 220 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia .24 . o orifício medular refeito e o tecido ósseo preparado para o ajuste da placa de autocompressão. B e C .26 .A.A e B) e ajustado nas falhas ósseas do foco de pseudo-artrose.Imagens durante a cirurgia sem torniquete (campo sangrante).27 .A B Figura 9.A e B .25 .

27 .A Figura 9. parafusos e. B A B Figura 9.Imagem mostrando o local da retirada do enxerto ósseo (metáfise proximal da tíbia).A e B .Radiografias mostrando detalhes da placa de autocompressão. A . no detalhe.26 .Detalhes do enxerto ósseo. Cuba contendo o enxerto ósseo. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 221 . B . o enxerto ósseo colocado. na falha óssea (identificado com setas).Radiografia em AP do joelho salientando o local da retirada do enxerto.A e B .

imobilizado em tala gessada (área receptora do enxerto ósseo) e enfaixamento (área doadora). de modo geral. B e C Na retirada dos pontos. no processo de consolidação das fraturas é necessário aguardar-se um período de tempo e o êxito não é uma afirmativa. considerar um novo período de imobilização. O diagnóstico da pseudo-artrose. movimentar todas as articulações não envolvidas na tala gessada e.No pós-operatório imediato. deve ser selecionada.A. o que implica ainda mais em atrofia e rigidez. sendo habitualmente indolor. deu-se início à fisioterapia. Figura 9. deambular. O tratamento cirúrgico está indicado na presença de pseudo-artrose e acometimento da função. entre outros.28 . enfocando. B 222 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . A C Figura 9. já que. Se o paciente for submetido à cirurgia. é feito tardiamente.No pós-operatório imediato o paciente é estimulado para sentar-se no leito. inclusive.28 . Figura 9. entre as várias técnicas cirúrgicas.29 Discussão A pseudo-artrose é definida como a presença de mobilidade anormal no foco de fratura. B e C . a mobilização precoce. Dependendo do local associa-se à grave perda funcional. a que se adapta ao caso.A. procedeu-se a imobilização em tutor externo e a reabilitação foi intensificada. Nesta eventualidade.

O enxerto ósseo é realizado. é indispensável. Porém. a fisioterapia intensiva. Neste contexto. agressivos. entre as quais. na maioria das vezes. No pós-operatório imediato até a cura da pseudo-artrose. objetivando principalmente: movimentos função muscular • força muscular • equilíbrio de forças • flexibilidade • propriocepção Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 223 . deve ser realizada criteriosamente. cuidados devem ser tomados no sentido de se evitar complicações. Os procedimentos são.Após a retirada dos pontos. Movimentos intempestivos estão contra-indicados. o tutor externo protege o local da cirurgia e permite movimentos nas articulações do cotovelo e escapuloumeral. corriqueiramente. antes e imediatamente após a operação.29 .Figura 9. a recidiva da patologia. e tem papel relevante. É necessário a retirada de todo tecido desvitalizado e a prática de estímulos à revascularização.

Radiografias em AP e perfil mostrando pseudo-artrose do pilão tibial. traço de fratura visível e ampliado. Figura 9. Relato do caso Paciente do sexo masculino.ENXERTO ÓSSEO RETARDADO DA TÍBIA: RELATO DE CASO. prontamente aceito pelo paciente. B Fez-se então a proposição de tratamento com enxerto ósseo retardado de tíbia a ser realizado em dois tempos. 224 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia . razão pela qual. O exame físico mostrou desvio em varo do tornozelo. O tratamento emergencial foi na localidade de origem e a evolução não foi a contento. Objetivo Mostrar uma solução simples para um caso complicado de pseudo-artrose do pilão tibial e a importância da fisioterapia.A e B .30 .A e B A Figura 9. 52 anos. procurou novo atendimento. No terço distal da tíbia.30 . ausência de calo ósseo. atrofia difusa e mobilidade anormal no foco de fratura (terço distal da tíbia). presença de fragmentos do projétil de arma de fogo (estilhaços) e desvio em varo (provável perda de estrutura óssea). referiu ter sofrido há 10 meses fratura exposta do tornozelo por projétil de arma de fogo. As radiografias evidenciaram fratura da fíbula consolidada com material de síntese (placa de auto compressão de pequenos fragmentos e seis parafusos corticais). tendo sido diagnosticado pseudo-artrose.

destacando-se completamente o enxerto e o recolocando em seu leito. o que favorece no segundo tempo cirúrgico a sua incorporação. Figura 9. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 225 .32 Figura 9. a tíbia exposta e com auxílio de perfurador delimitou-se a área do enxerto ósseo.Primeiro tempo cirúrgico O enxerto retardado foi obtido da própria tíbia. ressaltando o extremo cuidado no manuseio do periósteo no sentido de preservar a sua integridade com o menor dano vascular possível. onde o leito receptor (foco de pseudo-artrose) foi preparado com a ressecção do tecido fibrótico e ósseo esclerótico (desvitalizados).Enxerto ósseo delimitado por múltiplas perfurações na região doadora.31 . o paciente foi novamente encaminhado ao centro cirúrgico. sofre ação ósteo-indutora. Ao ser deslocado e recolocado no mesmo leito. com 1. Figura 9. O periósteo foi aberto. em dimensões menores em relação ao tamanho do enxerto. Figura 9. completou-se a osteotomia. Após o que.31. A tíbia foi abordada no terço médio com o superior da sua face ânteromedial.Leito da área receptora preparado para o ajuste do enxerto ósseo.32 . num procedimento prévio àquele para a colocação do enxerto no local receptor. no foco de pseudoartrose.5cm de largura por 9cm comprimento. Realizou-se a sutura por planos. ou seja. Segundo tempo cirúrgico Após 30 dias.

Após quatro meses. o enxerto anteriormente preparado. com os devidos cuidados. Figura 9. transferido para o leito receptor. A 226 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia B .35 . e encaixado sob pressão. Figura 9. a fim de se evitar lesão do tecido ósseo neoformado. Figura 9.Radiografia em perfil.34 Figura 9. o qual já apresentava sinais de consolidação. foi encaminhado à fisioterapia.34 . Neste momento a fisioterapia foi intensificada.Imagem mostrando o encaixe do enxerto ósseo sob pressão na área receptora. corrigindo parcialmente o desvio em varo. então. Figura 9.A e B Figura 9. sendo intensificada após a retirada do gesso. No pós-operatório imediato.33 . o enxerto estava totalmente incorporado e a pseudoartrose curada. da região doadora.A e B .33 O enxerto ósseo foi. o que dispensou a necessidade do emprego do material de síntese.35 . O apoio parcial foi liberado após 45 dias e aos 90 dias permitiu-se a descarga total do peso corporal.Retirou-se. imobilizado em tala gessada. mostrando o local da retirada do enxerto ósseo.Radiografias em AP e perfil evidenciando o enxerto ósseo incorporado e a cura da pseudoartrose.

• As vantagens no fato de que ao se destacar o enxerto. o que foi comprovado no presente estudo.Discussão • Apesar de já ter sido descrito há muitos anos e os resultados serem excelentes. o enxerto ósseo retardado não tem recebido a devida atenção dos especialistas. Assim. o enxerto ósseo transplantado será incorporado mais rapidamente e com maior segurança no leito receptor. • As desvantagens do método estão na necessidade de duas cirurgias em tempos diferentes. ocorre um processo intenso de neoformação óssea. Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 227 . antiinflamatória e o combate à atrofia e rigidez sobretudo no tornozelo. durante as quatro semanas em que se aguarda. recolocando-o no seu mesmo leito. principalmente na pseudo-artrose associada à falha óssea. • Nestes casos a fisioterapia tem papel relevante tanto na área doadora quanto na receptora e enfoca ação analgésica.

228 .

e em decorrência desta mobilidade por ser o eixo do corpo. Ainda. que se encontram totalmente fundidas. é um osso único. pela posição em bípede do ser humano. B e C. Com o cóccix acontece o mesmo: para alguns. As vértebras de cada grupo podem ser identificadas por suas características específicas. A coluna vertebral é flexível por apresentar ligamentos e discos. Na dependência de considerações anatômicas. Existe unanimidade com relação às sete vértebras cervicais. Figura 10. Figura 10.1 . quatro vértebras.A. outros. se referem a cinco vértebras sacrais. alguns autores consideram o osso sacro isoladamente. para outros.1 .A. 12 torácicas e cinco lombares. entretanto. B e C Algias da coluna vertebral • 229 . que se soldam.CAPÍTULO 10 ALGIAS DA COLUNA VERTEBRAL Introdução A estrutura óssea da coluna vertebral é uma complexa sucessão de vários ossos denominados vértebras. é local de inúmeras patologias. é formada por 26 corpos vertebrais ou por 33.

A B C A coluna vertebral encerra e protege a medula espinhal (sistema nervoso central).A. sendo responsável pela distribuição da enervação sensitiva e motora. ao nível de cauda eqüina podem determinar flacidez (sistema nervoso periférico). B e C Figura 10. Figura 10. B e C Imagens radiográficas da coluna vertebral em AP.2 Figura 10. decrescendo sucessivamente a partir deste ponto.2 . que se inicia com a medula oblonga do cérebro. As lesões traumáticas até T12 ou L1. que é menor em altura do que o L4-L5. O mesmo ocorre com o disco intervertebral.Ressonância magnética da coluna dorsal em corte sagital. são os locais preferenciais das algias.1 . com a única exceção do disco entre L5-S1. A coluna lombar e cervical. Figura 10. Abaixo de T12 ou L1. atravessa o forame magno do crânio e continua até a última vértebra torácica ou primeira lombar. por terem maior mobilidade.As vértebras tornam-se pouco a pouco maiores até o sacro. 230 .1 . podem determinar espasticidade (sistema nervoso central).A. No destaque a medula espinhal. onde afila-se formando a cauda eqüina (sistema nervoso periférico).

Quando se apresentar com a curvatura dentro da normalidade é dita fisiológica. que apresenta ângulo de abertura posterior.Cifose Figura 10. no plano sagital.3 • Cervical .3 .página 277 à 284) Algias da coluna vertebral • 231 . Tem grande importância na coluna dorsal. Tem grande importância na coluna lombar.Lordose • Torácica .Ossos da coluna vertebral • Cervical 7 • Torácica 12 • Lombar 5 • Sacro 1 (5 vértebras) • Cóccix 1 (4 vértebras) Curvaturas da coluna vertebral A coluna vertebral apresenta quatro curvaturas no plano sagital: Figura 10. (Ver capítulo 12 Cifose . Quando se apresentar com a curvatura dentro da normalidade é dita fisiológica.Lordose • Sacrococcígea . quando exagerada ou abaixo do considerado normal é dita patológica. no plano sagital. quando exagerada ou abaixo do considerado normal é dita patológica.Cifose • Lombar .página 267 à 275) Lordose Curvatura da coluna vertebral. (Ver capítulo 13 Lordose . que apresenta ângulo de abertura anterior.Curvaturas da coluna vertebral no plano sagital. Cifose É uma curvatura da coluna vertebral.

Tomografia em corte transversal da coluna lombo-sacra. Figura 10. estrutura óssea constituída por: • Dois pedículos • Dois processos transversos • Duas lâminas • Uma apófise espinhosa • Quatro superfícies articulares. Corpo Vertebral. sendo duas superfícies articulares para a vértebra imediatamente acima e duas para a imediatamente abaixo. Está localizado anteriormente.4 . Plano transverso ao eixo do corpo. direita esquerda (sutura coronal que une o osso frontal aos dois ossos parietais. O canal vertebral encerra até T12 ou L1. 232 • Algias da coluna vertebral . que se localizam entre os pedículos e as lâminas. Entre os corpos vertebrais encontra-se o disco intervertebral.Aspectos de uma vértebra típica.4 Figura 10. que é uma estrutura fibro-cartilaginosa que permite os movimentos entre os mesmos.localiza-se no crânio e une os dois ossos parietais). a cauda eqüina. sagital. Plano que se projeta no sentido ântero-posterior (sutura sagital . direito e esquerdo). Plano coronal. Arco posterior.Escoliose . Plano transversal.Escoliose Deformidade da coluna vertebral que apresenta desvio em todos os planos. Abaixo de T12 ou L1. (Ver capítulo 11 . a medula espinhal.página 249 à 263) Plano sagital. Plano que se projeta no sentido da lateralidade. PARTES DE UMA VÉRTEBRA TÍPICA Uma vértebra típica é formada de um corpo com localização anterior e um arco posterior. coronal e transverso.

São facilmente identificadas pela presença do forame transverso. articulação interapofisária e pedículo da vértebra inferior. estreitamentos do forame vertebral por artrose da articulação interapofisária.5 Figura 10. entre os quais.pedículo da vértebra superior.corpo vertebral superior (da vértebra imediatamente acima).É o que dá passagem à medula espinhal (até T12 ou L1) e à cauda eqüina (abaixo de T12 ou L1). O forame intervertebral apresenta como limites anatômicos: a) anterior . Figura 10. Coluna cervical As vértebras cervicais. Algias da coluna vertebral • 233 . Em destaque o forame intervertebral. Encontra-se delimitado na parte anterior pelo corpo vertebral e na posterior pelo arco posterior.Imagem tomográfica em corte sagital da coluna lombo-sacra. b) posterior . se localizam entre o crânio e a base do tórax. Figura 10. também passíveis de tratamento. entre os quais.Referências anatômicas: Forame ou canal vertebral . em número de sete. hérnias de disco ou qualquer lesão em um dos elementos anatômicos acima numerados. Da mesma forma.É o que dá passagem aos nervos espinhais que provêm da medula espinhal ou cauda eqüina.5 . disco intervertebral e o corpo vertebral inferior (da vértebra imediatamente abaixo) e. porque qualquer diminuição do diâmetro do forame vertebral pode promover compressão da medula ou cauda eqüina com sintomatologia que requer tratamento. o fisioterápico. Forame intervertebral ou forame de conjugação . Elas formam uma curvatura no plano sagital com concavidade posterior.4 Este conhecimento anatômico é importante. determinarão sintomas. o fisioterápico. entre L4-L5.

Na coluna vertebral. em número de 12. Distinguem-se pelo seu tamanho. que forma um eixo em torno do qual o atlas se move. caracteriza a vértebra torácica. que são mais móveis. com freqüência. e pelos processos espinhosos quadriláteros. É assim chamado em alusão a ‘Atlas’. Coluna torácica As vértebras torácicas. A fóvea ou faceta costal. quando a apófise transversa é maior do que a imediatamente acima. Da segunda até a oitava são parecidas entre si. que é grande e triangular. e às vezes se articula com o sacro. Figura 10. bilateral ou unilateral. se identificam malformação vertebral e outras doenças que podem determinar sintomas agudos ou crônicos. A segunda vértebra é chamada áxis. Elas se articulam com as costelas e em decorrência permitem pouca mobilidade. tais como: MEGA-APÓFISE TRANSVERSA Em geral ocorre ao nível de L5. A primeira vértebra torácica é muito parecida com uma vértebra cervical.O atlas caracteriza-se pela ausência do corpo e do processo espinhoso.6 234 • Algias da coluna vertebral . Está constituída por cinco vértebras. articulação com as costelas. Da nona à décima-segunda torácica. que de acordo com a mitologia grega sustentava o céu. pequeno e largo em contraposição ao forame vertebral. estando menos suscetível a lesões por esforço de repetição do que a coluna cervical e lombar. apresentam curvatura no plano sagital de concavidade anterior (cifose). pela ausência de facetas costais (superfícies articulares com costelas) e forames transversos (típico das vértebras cervicais). Da terceira à sexta vértebra cervical. Coluna lombar Apresenta curvatura no plano sagital de concavidade posterior. as características tendem a possuir a aparência de uma vértebra lombar. porque apresenta como estrutura óssea característica o processo odontóide. a formação anatômica característica é o corpo vertebral. localizando-se entre as torácicas para cima e o sacro para baixo.

à esquerda. Tem como característica a ausência do processo espinhoso da vértebra acometida. Quando existem apenas quatro vértebras lombares. já que as lâminas não se unem formando a apófise espinhosa. Figura 10. Figura 10.Radiografia em AP evidenciando espinha bífida em L5. com abertura do canal vertebral em sua parte posterior.8 Algias da coluna vertebral • 235 .6 .7 Figura 10. em geral L5.7 . a quinta sofre processo de sacralização. pode ser isolada ou encontrada em várias vértebras.Radiografia em AP mostrando megaapófise transversa em L5. sendo freqüentemente assintomática.Pode ocorrer na coluna cervical ao nível de C7 e estar associada à costela cervical e à síndrome interescalênica (compressão do plexo braquial e vasos sangüíneos na região cervical). ESPINHA BÍFIDA Ocorre em qualquer segmento da coluna vertebral. Figura 10. SACRALIZAÇÃO DE L5 Malformação em transição lombo-sacra.

página 280 e 281) É a falta de junção do arco posterior com o corpo vertebral ao nível do ístimo.9 ESPONDILÓLISE (ver capítulo 13 .Figura 10.8 . Figura 10. Lombalização de S1. Quando existem seis vértebras lombares.Lordose . Notar seis vértebras lombares.10 Figura 10.9 Radiografia em AP. LOMBALIZAÇÃO DE S1 Malformação em transição lombo-sacra.10 . Processo articular superior Processo articular inferior 236 • Algias da coluna vertebral . entre o processo articular superior e o processo articular inferior. Observar quatro vértebras lombares. em visão oblíqua. o local da separação do corpo vertebral do arco posterior na espondilólise. Figura 10. havendo uma separação do corpo vertebral do arco posterior. sendo que a primeira vértebra sacra sofre processo de lombalização.Radiografia em AP mostrando sacralização de L5. Figura 10.Imagem mostrando.

Geralmente ao nível de L5-S1 e mais raramente entre L4-L5.11 Figura 10. mais precisamente o corpo vertebral. porém. ocorrendo o deslizamento apenas do corpo vertebral.A anatomia patológica revela um segmento anterior que abrange o corpo vertebral. ESPONDILOARTROSE Lesão degenerativa que acomete a coluna vertebral. O arco posterior permanece sempre em sua posição anatômica. para a frente. ESPONDILOLISTESE (ver capítulo 13 .12 . pedículos e os processos articulares superiores. Figura 10. Observar o escorregamento anterior do corpo vertebral de L5 sobre a primeira vértebra sacra.Radiografia de perfil evidenciando espondilolistese L5-S1. Ocorre principalmente em pacientes que efetuam trabalhos pesados e/ou relacionados a esforço repetitivo.Lordose .A e B Algias da coluna vertebral • 237 . Figura 10. e um segmento posterior que abrange o processo espinhoso. geralmente anterior do corpo vertebral) e irregularidades na superfície articular das interapofisárias. na parte anterior. esclerose marginal. lâminas e os processos articulares inferiores. com uma incidência um pouco maior na raça japonesa e esquimó. Aproximadamente 5% da população da raça branca apresenta espondilólise. presença de osteófito (neoformação óssea espúria que se localiza às margens. podendo desenvolver sintomatologia dolorosa. com escorregamento do corpo vertebral de L5 sobre o sacro ou mais raramente do corpo de L4 sobre L5. Radiograficamente.página 280 e 281) O mesmo processo da espondilólise.11 . se caracteriza por diminuição do disco intervertebral (pinçamento). articulação interapofisária e o disco intervertebral.

Sacro O sacro é formado por cinco vértebras que se soldam no adulto para formar um osso em forma de cunha. Esta junção é local de patologias. Na parte superior se articula com a quinta vértebra lombar e na parte inferior com o cóccix. Desta forma. Observar a diminuição do espaço intervertebral (pinçamento) entre C5 e C6. com concavidade anterior (cifose). O sacro. Em acidentes de grande impacto. 238 • Algias da coluna vertebral . A . Apresenta uma curvatura no plano sagital. principalmente automobilísticos.12 .A e B . pode ocorrer disjunções das sacroilíacas. Notar a presença de osteófitos e apenas quatro vértebras lombares (sacralização de L5).Incidência em AP da coluna lombar. se articula com o ilíaco através da articulação sacroilíaca. A B Figura 10. à direita e à esquerda. a grande maioria das patologias deste segmento da coluna vertebral situa-se no espaço L4-L5 e L5-S1.Estudos anatômicos demonstram que entre 45 e 50% dos movimentos de flexo-extensão da coluna dorsolombar ocorrem entre L5-S1 e 40 e 45% dos movimentos acontecem entre L4-L5.Radiografias caracterizando a espondiloartrose. Se não forem convenientemente tratadas tornamse altamente incapacitantes. Ele pode ser palpado na região imediatamente abaixo da coluna lombar. 50% das lesões discais se localizam entre L5-S1 e 45% entre L4-L5. Por isso.Incidência em perfil da coluna cervical. em decorrência da utilização exagerada do disco intervertebral. como as sacroileítes. B .

Freqüentemente. o coccix tem a forma aproximada de uma cunha. sendo mais comum em mulheres. situação chamada de raquialgia. a sintomatologia álgica pode se localizar na coluna cervical (cervicalgia. Rigidez com contratura muscular.coluna cervical Dor na região cervical. Dor irradiada pelo membro superior. Essa extremidade pode apresentar diferentes graus de angulação. em geral unilateral. lombar (lombalgia. nas cervicobraquialgias. incluindo antiinflamatórios não hormonais. QUADRO CLÍNICO I . Em determinadas situações.Cóccix Como o sacro. presença de ligamentos. preocupando principalmente. A dor mais freqüente em clínica médica é a dor de cabeça (90% da população). sendo a mais comum. orientação para não sentar em superfícies duras. braquialgia e cervicobraquialgia). Algias da coluna vertebral • 239 . seguida das algias da coluna vertebral. A sintomatologia pode atingir toda a coluna vertebral. Assim. pode haver indicação de cesariana. quando o diâmetro pélvico se expor diminuido. Quando isso ocorre. Atitude antálgica. discos intervertebrais e por ser o eixo do corpo. possui uma base que se junta ao sacro e uma extremidade distal afilada. sucede a um traumatismo agudo ou de repetição. procedimento conhecido como coccigectomia. cerca de 80% do população está sujeita a dores na coluna vertebral.Quadro clínico . O tratamento é essencialmente conservador. Pela grande mobilidade. já que é uma das causas de parto distócico. eventual infiltração com cortisona e fisioterapia. por serem estas mais flexíveis que a dorsal. dorsal (dorsalgia). Algias da coluna vertebral São definidas como sendo a presença de dor em qualquer segmento ou em toda a coluna vertebral. O cóccix pode ser sede de um estado doloroso conhecido como coccigodinia. região sacra (sacralgia e sacroileite) e região coccígea (coccigodínea e cisto pilonidal). às vezes em decorrência de fraturas. ciatalgia e lombociatalgia). a que acomete a coluna cervical e lombar. pode haver indicação de cirurgia com a ressecção do cóccix. Desvio postural na coluna cervical.

Figura 10.dor irradiada para região escapular. 3º. ao se fazer a flexão dorsal do pé. ao se promover a flexão do quadril a 45º.14 Figura 10.Quadro clínico . Lasègue positivo a 45º. com irradiação álgica pelo membro inferior acometido. entre a cabeça e o tórax. Figura 10. ao se elevar o membro inferior contra-lateral. Dor ou intensificação álgica à compressão da coluna cervical. Percussão no espaço intervertebral em região posterior. C7-C8 . ombro e peitoral. Dor irradiada pelo membro inferior.15 Mennel positivo ou Sinal de Bragard. e borda radial do 4º dedo. C6-C7 . Spurling positivo. Figura 10.dor irradiada para o 2º.coluna lombar Dor em região lombar. Irradiação da dor e eventual parestesias na cervicobraquialgia C4-C5 .13 .14 . Figura 10. Dor no membro inferior acometido. a sintomatologia álgica se intensifica 240 • Algias da coluna vertebral . Rigidez com contratura muscular. Delitala ou sinal da campainha positivo. Crepitação. em geral unilateral. Dor ou intensificação da dor à tração da coluna cervical. C5-C6 .Teste de Spurling (compressão). com o joelho em extensão.Crepitação aos movimentos da coluna cervical. nas lombociatalgias. Desvio postural em coluna lombar. Figura 10. II .dor irradiada para o 5º e borda ulnar do 4º dedo. Com a posição de Lasègue positivo. Atitude antálgica. Intensificação da dor no membro acometido que se encontra em extensão.15 Contra-Lasègue positivo.dor irradiada para o polegar.Teste de Spurling (tração). estando o paciente em decúbito dorsal.13.

Figura 10. Manobra de Lewin positiva. isolada ou bilateral. Desvio postural em coluna dorsal. com a tosse. Figura 10. Figura 10. Manobra de Volkmann positiva. forçando a abertura da pelve. Dor em sacroilíaca à pressão das cristas ilíacas.16 .Manobra de Mennel.coluna dorsal Dor em região dorsal.dor irradiada pela região ântero-lateral da coxa e perna atingindo o hálux. espirro e esforço para o vômito. Dor em sacroilíaca à pressão das cristas ilíacas promovendo a sua aproximação. Intensificação álgica aos movimentos. L5-S1 . Rigidez com contratura muscular. Algias da coluna vertebral • 241 . Atitude antálgica.Quadro clínico . Irradiação da dor e eventual parestesias na lombociatalgia L4-L5 . atingindo 4º e 5º dedo do pé.Quadro clínico .sacroilíaca Dor localizada em sacroilíaca.Manobra de Lasègue (realizada no membro inferior em que o paciente refere dor) e contra-Lasègue (realizada no membro contralateral. que o paciente não refere a dor). III . ou seja. Neste instante.15 .no membro acometido ou desaparecem os sintomas se o grau de flexão do quadril (joelho em extensão e quadril fletido) diminuir abaixo de 45º. Crepitação. a flexão dorsal do pé faz retornar os sintomas no membro lesionado. IV .16 Tríade de Djerine presente. Aparecimento dos sintomas.dor irradiada pela região póstero-lateral de coxa e perna.

Etiologia 1. Calor e rubor. Estado geral febril. Figura 10. Figura 10. artrose.cóccix (coccigodínea) Dor na projeção. Hemograma infeccioso. Defeitos posturais: Escoliose Hipercifose Hiperlordose Retificação da lordose e cifose 4. FATORES PREDISPONENTES DAS ALGIAS NA COLUNA VERTEBRAL Obesidade. Aumento de volume e temperatura local. VI .Cisto pilonidal. Figura 10.Quadro clínico . pode haver indicação de fisioterapia.A e B 2.Quadro clínico do cisto pilonidal. Atividades de impacto atingindo a coluna vertebral. pressão e apoio sobre o cóccix. Lesões discais: A principal causa das dores na coluna vertebral é a lesão discal.) 3.V . Musculatura deficiente. Aumento de volume local. Edema. calor e flutuação). A palpação evidencia dor. Observar ao nível da projeção cutânea do cóccix as características clínicas do cisto (aumento de volume e rubor. Espondilólise 242 • Algias da coluna vertebral . Na evolução após a regressão do processo infeccioso. Entre 70% e 80% das lombalgias e 95% das lombociatalgias são determinadas por lesão discal.17 . Neste estágio a indicação é de drenagem e antibioticoterapia. pressão e apoio sobre o cóccix.18 . Lesões ao nível de articulação interapofisária (sinovite.17 Dor na projeção. etc.

tireóide e mama Algias da coluna vertebral • 243 . A 5. mostrando localização rara de hérnia de disco. B . Métodos de imagem evidenciando hérnias de disco. caracterizando hérnia de disco L5-S1 (local mais comum). Anomalias vertebrais: Barra óssea Mega-apófise Hemivértebra 7. corte transversal. pulmão.B Figura 10. Osteoporose 11. Doença de Paget 8. Doenças reumáticas: Espondilite anquilosante Artrite reumatóide 9. entre T7 e T8. corte sagital. sendo os principais: próstata. Visceropatias: Úlcera perfurante do estômago e duodeno Aneurisma dissecante de aorta 10.Ressonância magnética. Espondilolistese 6. Tumores ou neoplasias da coluna: Primitivo (origem nos próprios tecidos da coluna vertebral) Por contigüidade (invasão por tumores localizados próximos à coluna) Metastático (por dissiminação hematogênica). A . na coluna dorsal.A e B.Tomografia. determinando compressão medular.18 .

Já. ou seja. eventualmente outras incidências são realizadas de acordo com a patologia em estudo. nos corpos vertebrais e discos intervertebrais. de impacto. Orientação ortopédica. a ressonância magnética e a tomografia computadorizada esclarecem o diagnóstico. Eventual imobilização.Conservador Repouso. Fisioterapia. a cintilografia tem a sua indicação principal nas lesões metastáticas da coluna vertebral. Evitar atividades de esforço. identificam-se lesões nas articulações interapofisárias (degeneração das cartilagens articulares). esclerose marginal. De ação analgésica e antiinflamatória. geódos) Discos intervertebrais (diminuição do espaço intervertebral) Na suspeita de hérnia de disco a mielografia. Melhora da musculatura. 244 • Algias da coluna vertebral .12 . osteófitos . o mais realizado e consta de incidências radiográficas em AP e perfil. Controle do peso. ainda. degenerativa e tumoral. Na presença de artrose.“bico de papagaio”) Corpos vertebrais (esclerose marginal. traduzindo-se pelos seguintes achados: Figura 10. Tratamento A . A ressonância magnética evidencia com maior clareza as lesões de partes moles.Diagnóstico pela imagem Estudo radiológico Tomografia computadorizada Ressonância magnética Mielografia Cintilografia O estudo radiológico é. habitualmente. de reforço muscular (musculatura atrófica) e alongamento (musculatura retraída).A e B Articulações interapofisárias (diminuição do espaço articular. mostrando as de origem traumática. analgésicos e miorrelaxantes). Medicamentos (antiinflamatórios não hormonais. osteófitos.

Abaixar-se sempre com a coluna ereta. Não colocar peso acima da cabeça. Evitar dobrar o corpo estando em pé. Evitar torções do pescoço ou tronco. Quando sentado.19 . o que auxilia na correção da lordose. Andar o mais ereto possível.Orientação ortopédica. Dormir de lado.Orientação ortopédica. travesseiro na altura do ombro e almofada entre os joelhos ou em decúbito dorsal. Evitar o uso de salto alto. Figura 10. Os móveis e equipamentos devem se adaptar à altura de quem está trabalhando (ergonomia). Utilizar calçados com solado macio e salto entre 1cm e 3cm. lombar e cervical. com as pernas encolhidas. Colchão firme (semi-ortopédico) para o paciente com menor peso corporal e ortopédico para o obeso. A cabeça permanece ereta. joelhos em flexão com auxílio de almofada ou travesseiro (embaixo dos joelhos). Fazer uso do espelho retrovisor em vez de de girar a cabeça para trás durante a marcha-ré. Ao realizar um serviço sobre uma prancha ou mesa manter um joelho em semi-flexão com o pé sobre um banco. Utilizar cadeiras giratórias que não dificulta a torção da coluna vertebral durante as atividades. evitar dobrar o corpo sobre a mesa para escrever ou digitar. Endireitar o corpo. em prateleiras altas.19 A postura incorreta é importante causa de dor na coluna. Evitar a postura de bruços. �������������������������� Algias da coluna vertebral • 245 . Olhar acima do horizonte. não cruzar as pernas. Não carregar bolsas pesadas inutilmente. Os braços se posicionam ao longo do corpo e o antebraço apóia sobre a mesa ou teclado. Coluna dorsal. Principais cuidados com a coluna vertebral. Quando sentar. manter as costas eretas e com apoio. flexionando os joelhos. Evitar levantar objetos do chão com peso acima de 20% do peso corporal. Figura 10. e quando possível repartir o peso entre os membros superiores. Evitar assistir TV e ler na cama. por estimular a lordose.

Estenose vertebral. estando a coluna vertebral em posição ortopédica.Para o paciente que tem 1. O colchão ideal permite a distribuição equânime do peso corporal entre as superfícies de contato. Hérnia de disco. na realidade. Essa questão tem sido uma grande fonte de controvérsia.COLUNA VERTEBRAL 1.80m de altura e pesa até 88kg o colchão deve ser semi-ortopédico. Artrodese anterior. I e J 246 • Algias da coluna vertebral . Mas. o colchão deve ser semi-ortopédico. B. G. Controlar o peso corporal. os pacientes continuam com os mesmos cuidados que fazem parte do tratamento conservador.80m. o colchão deve ser ortopédico.Cirúrgico Laminectomia e discectomia. sobretudo no segmento acometido. F. H. Artrodese posterior. C. indicam-se ainda medicamentos e fisioterapia de alívio dos sintomas. Evitar atividades de impacto. D. Descompressão e estabilização. Se o peso for até 10% a mais. Instabilidade. Exercícios de reforço muscular. com relação à densidade do colchão. E. evitar as atividades de esforço e manter massa muscular apropriada. CUIDADOS GERAIS . Exemplo: Altura do paciente 1. o ideal é sobretudo aquele no qual o indivíduo se sente bem. Caso o peso seja maior do que 88kg.A. Figura 10. 2. 80cm Transformar 80cm em kg = 80kg 10% de 80kg = 8kg 80kg + 8kg = 88g Conclusão . B . deve ser respeitada. Nos períodos de retorno das algias. se o valor estiver acima o colchão deve ser ortopédico. Microdiscectomia. Após as cirurgias. Instabilidade. 3. Advertência . esforço e movimentos repetitivos.20 .DENSIDADE IDEAL DO COLCHÃO A densidade ideal considera o peso e a altura do paciente.A opinião do paciente. envolvendo principalmente orientação ortopédica. Hérnia de disco. Uma conduta é transformar em kg o que o paciente excede em centímetros a um metro da sua altura. portanto excede a 1 metro.

H. e apoiados no leito e. no grau máximo. região posterior dos braços e pés. B . neste momento. G e H .Em posição ortostática. a seguir.Em decúbito dorsal (DD). inclinar vagarosamente a cabeça para um lado. isto é. 10 vezes por sessão. pela manhã. na mesma posição é conduzido de encontro ao tórax. com os membros superiores em adução. sendo auxiliado com as mãos. promover a flexão e a extensão da coluna cervical. D E F G H I J D. quando se associa à hidroterapia. F. A . rotação interna.Na posição da figura “D” . Repetir os exercícios para cada lado por 5 vezes. Promover a elevação das nádegas do leito. Repetir os exercícios 10 vezes. promover a flexão dorsal máxima do tornozelo. pela manhã e ao deitar.Os exercícios para a coluna dorsolombar são realizados. Repetir os exercícios para frente e para trás por 5 vezes. I e J . D .A B C Figura 10. permanecendo apoiado na cabeça. nos últimos graus da flexão. Repetir por 10 vezes e.20 . na parte da tarde e à noite por ocasião do banho. a seguir.Na posição da figura “D” . parte superior do tronco. F. G. manter um dos MMII com o joelho em flexão. Repetir por 10 vezes e. H. 247 . C.A. E. a seguir. B. para o oposto. enquanto o outro. promover espontaneamente a tração da cabeça e o abaixamento do ombro. I e J . alongamento e força muscular para a coluna vertebral. próximo de 90º. Repetir os exercícios para cada lado por 5 vezes. enquanto o outro em extensão é fletido a aproximadamente 90º na articulação coxofemoral.Em DD. duas vezes ao dia. G. inverter o mesmo exercício para o lado oposto. no seu grau máximo e. I e J . ao redor de 90º e apoiado no leito. em flexão e fixo com as mãos no tórax. manter um dos membros inferiores (MMII).Na posição da figura “D” promover a protrusão e a retrusão dos ombros. no próprio colchão.Em DD. distender a coluna cervical. no grau máximo. C . D.Os exercícios para a coluna cervical e torácica alta são realizados três vezes ao dia. com os joelhos fletidos. E. cotovelos fletidos a 90º e as mãos apoiados no abdome. B e C . A. É aconselhável que sejam realizados por longo prazo.Exemplos de exercícios posturais corretivos objetivando ganho de mobilidade. inverter o mesmo exercício. E e F .

248 .

B e C Frontal ou coronal. Desvio no sentido ântero-posterior ou da flexo-extensão. Desvio na lateralidade. As escolioses despertam grande interesse em medicina. Sagital. os efeitos antiestéticos. à direita ou à esquerda.A. Figura 11. É definida como uma deformidade que atinge a coluna vertebral e que apresenta desvios no plano sagital.1. Transversal. coronal e transverso. Desvio rotacional. principalmente. à direita ou à esquerda.C A P Í T U LO 1 1 ESCOLIOSE Introdução O termo escoliose provém do grego e significa curvatura. Escoliose • 249 . na dependência da sua etiologia e em decorrência dos sinais e sintomas que podem determinar.

Gibosidade costal à direita pelo desvio no plano transverso. Em pacientes com deformidades avançadas. A secundária é a curva de compensação. Classificação das escolioses . na imagem do paciente de costas para o examinador. por sobrecarga biomecânica.Lombo-sacra. medular e/ou radicular. WINTER (1994) 1. de maior amplitude e alteração estrutural (inclinação e rotação do corpo vertebral). Figura 11.Lombar . caracterizando a escoliose.Cervicotorácica .Torácica . alterações de origem nervosa pela eventual compressão da cauda eqüina.Toracolombar . no plano coronal (lateralidade).A. C . Quanto à localização: Cervical . A . uma escoliose pode desencadear: alterações vasculares e respiratórias pela compressão cardíaca e pulmonar. B e C . B . desvio no plano sagital.Imagens evidenciando desvio da coluna vertebral nos planos coronal.Notar os desvios. é comum.1 .2 250 • Escoliose . A B C Figura 11.Observar a hiperlordose lombar. sagital e transverso. 2.A degeneração das superficies articulares das interapofisárias (artrose). Quanto à importância da curva: Primária Secundária A primária é a curva principal.

3. 1. Habitualmente. Encontrada a partir do nascimento até os três anos de idade.Secundária à neurofibromatose . não determina dor.Secundária Primária Figura 11. Classificação das escolioses idiopáticas de acordo com a idade: Infantil. Quanto à etiologia: Idiopática . sem tratamento. sendo que muitas apresentam tendência à progressão.e outras. Está relacionada ao desenvolvimento musculoesquelético. em 80% dos casos.2 . sem causa definida. Escoliose idiopática É a mais comum. Escoliose • 251 . Apresenta-se geralmente em forma de “S” .Postural . Juvenil. Incide na mesma proporção em ambos os sexos e a maioria apresenta regressão espontânea.Congênita . com uma curva primária e outra secundária. de compensação.Póstraumática . exceto na idade adulta (associada à artrose vertebral). Entre três e dez anos. Com incidência maior no sexo feminino na proporção de cinco para um.Antálgica . de compensação (menor amplitude).Curva principal lombar (maior amplitude) e secundária dorsal.Paralítica .

Em decorrência da significativa incidência da escoliose idiopática.Perfil. existe um teste (para detecção da escoliose) chamado teste de Allis ou teste de um (1) minuto. com tendência à progressão. Na escoliose.Teste de Allis. a infantil é a mais rara e a maioria dos casos ocorre na Europa.O examinador permanece atrás do paciente observando o alinhamento da coluna vertebral. A 252 • Escoliose . A juvenil é encontrada entre 12% e 16% dos pacientes com escoliose idiopática. Notar a saliência dos arcos costais. Para isto. pelos seus inconvenientes e pela resposta excelente ao tratamento. por ser assintomática.A e B . identifica-se o seu desalinhamento e a gibosidade costal. mantendo os joelhos em extensão.Adolescente. Entre as três formas de escoliose. de maneira a tocar a ponta dos dedos das mãos nos dedos dos pés. Notar a retração do isquiotibiais. Na visão de perfil e posterior observa-se a flexibilidade da coluna e seu alinhamento. TESTE DE ALLIS.3 . B Figura 11. Acima dos dez anos. solicita-se que faça flexão da coluna lombar. é importante seu diagnóstico na fase inicial. quando precoce. A . B .A e B Com o paciente em posição ortostática. Figura 11. Com maior incidência no sexo feminino na proporção de dez para um. A do adolescente é a mais comum e as curvas tendem a aumentar devido ao período de crescimento rápido e ao efeito desestabilizador que esse processo tem sobre a coluna encurvada.3 . à esquerda.

Escoliose paralítica Está relacionada a patologias de origem neuromuscular.A. Figura 11. Estes defeitos ocorrem entre a segunda e quarta semana de vida embrionária.4 . C .Radiografia em AP da coluna vertebral mostrando múltiplas malformações congênitas (espinhas bífidas e hemivértebras).2. aparecendo as espinhas bífidas. B e C A B Figura 11. B e C . ou seja. Escoliose congênita Está relacionada à malformação das vértebras. sendo facilmente identificada nas radiografias. meninges ou medula. paralisia cerebral e a lesões traumáticas do sistema nervoso central atingindo encéfalo.Malformação congênita da coluna vertebral. Pela paralisia ocorre predomínio de um grupo muscular. A . levando ao aparecimento do desvio da coluna vertebral no plano sagital. C Escoliose • 253 . poliomielite. B Desenho mostrando malformação por hemivértebra. as hemivértebras e as barras ósseas.Desenho mostrando malformação por barra óssea. espondilolistes e as duas principais causas de escoliose congênita. tais como. coronal e transverso. espondilólises. 3.A . Estas escolioses seguem o curso da doença original e progridem à medida que avança a paralisia da musculatura que mantém a posição anatômica da coluna.4 .

ocasionando o desvio da coluna vertebral nos três planos. eventualmente. podem compensar os desvios. podem determinar. 4. As hemivértebras. B e C As barras ósseas se caracterizam pela fusão parcial entre duas ou mais vértebras. por ausência das costelas e por se tratar de coluna mais flexível. Figura 11.As hemivértebras.Detalhe da hemivértebra dorsal.A. A T11 L1 C L4 L6 B Figura 11.A e B A localização do processo no corpo vertebral (neurofibroma) leva ao seu enfraquecimento e à conseqüente perda de altura do corpo vertebral na área acometida. quando múltiplas.5 . e a outra à esquerda). escolioses com grandes cifoses ou lordoses. com o aparecimento da escoliose. Escoliose secundária à neurofibromatose É caracterizada por neurofibromas cutâneos. B .5 . As hemivértebras. são de pior prognóstico e podem determinar compressão radicular. na dependência de sua localização. com características de maior gravidade (coluna lombar mais flexível que a dorsal). manchas “café com leite” na pele e. e desta forma manter a coluna estável. A grande maioria.Radiografias em AP da coluna dorsolombar com hemivértebra entre T11-L1 à esquerda e L4-L6 à direita. pseudo-artrose na tíbia. A maioria delas é de tratamento cirúrgico. 254 • Escoliose .torácica . é instável e de indicação cirúrgica. malformação mais significativa. B e C . quando em localização lombar. localizando-se no mesmo segmento da coluna (cervical .lombar) e assumindo disposição em lados opostos (uma hemivértebra do lado direito.Detalhe da hemivértebra lombar. entretanto.A.6 . Figura 11. C .

Notar a presença de neurofibromas cutâneos em antebraço. a deformidade manter-se-á. 7. Escoliose traumática Está relacionada ao achatamento vertebral decorrente de traumatismos.Paciente com neurofibromatose. Escoliose postural A escoliose postural é determinada pela presença de um membro inferior mais longo do que o contra-lateral. Quando o encurtamento for maior que 3cm. pode haver indicação de cirurgia de alongamento ósseo. dispositivo especial de imobilização ou através de cirurgia. 7 A Figura 11.6 . Quando o encunhamento for considerável e não corrigido em gesso. 6.7Escoliose antálgica. O desvio da coluna vertebral é secundário a uma patologia principal. B Figura 11. Escoliose • 255 .5.A e B . encontrada nas lombalgias ou lombociatalgias por hérnia de disco. geralmente. Figura 11. em paciente portador de lombociatalgia por hérnia de disco. Escoliose antálgica Está relacionada a um mecanismo de proteção. O tratamento está relacionado à sua equalização com elevação do salto ou utilização de palmilha de compensação. O tratamento da causa desencadeante promove a regressão total da escoliose antálgica.

Exame clínico da escoliose. Figura 11.8 . Figura 11. gradil costal maior que o lado oposto.10 .9 .Deformidades do tórax . considerados sinais indiretos de escoliose.bilateral).9 Para avaliação das curvaturas vertebrais. Figura 11. para observar se existe assimetria facial. Paciente de costas para o examinador. Avaliação do triângulo do talhe se é simétrico (espaço triangular entre o flanco e o membro superior . 256 • Escoliose .Exame clínico da escoliose. aumento da cifose ou lordose nos diferentes segmentos da coluna vertebral. perfil e de costas para o examinador. de frente.página 263 à 266) Paciente em perfil para o examinador. antiversão do ombro.10 Para avaliar o nivelamento dos ombros. Paciente de frente para o examinador. assimetria mamaria e elevação de um ombro em relação ao outro. Paciente de frente para o examinador.8 Assim. etc. Paciente de perfil para o examinador. e se há deformidade torácica ou lombar. etc. Paciente de costas para o examinador. Figura 11. Observação de eventual deformidade da bacia e dos quadris. tórax em quilha.Triângulo do talhe ampliado à direita.Exame clínico das escolioses Realizado com o paciente. Figura 11. deformidades da coluna vertebral e do tórax (tórax infundibuliforme. em posição ortostática. Figura 11.Exame clínico da escoliose. observar se a escápula é saliente e apresenta a mesma elevação da contra-lateral. no destaque. usando somente roupas íntimas.11 . Figura 11. (Ver ao final deste capítulo .). protusão do abdome.

Figuras 11. B e C Direito Figura 11.10 e 11. A assimetria caracteriza desvios da coluna no plano coronal. mensuradas (método de Cobb) no negatoscópio como se o paciente estivesse de costas para o examinador. é importante saber se a deformidade é flexível. a imagem cardíaca e a bolha gástrica devem estar à esquerda e a imagem hepática à direita do examinador. As radiografias em AP permitem a graduação dos desvios laterais. deve-se promover a mensuração longitudinal dos membros inferiores objetivando identificar eventual escoliose postural (membro inferior mais longo).A e B Incidências radiográficas em AP e perfil da coluna vertebral. feitas com o paciente em decúbito dorsal.A e B O exame radiográfico se completa com as inclinações à direita e à esquerda. a coluna é inclinada totalmente para um lado e a seguir para o outro. Normalmente são simétricos quando o paciente se encontra em posição anatômica e em ortostatismo. A B Escoliose • 257 . enquanto que a incidência em perfil permite a avaliação do grau de cifose e lordose. Em caso afirmativo. para se programar o tratamento adequado.12 . de tal maneira. ou seja. Na realização das radiografias. sob a ação da gravidade os desvios se apresentam em seu grau máximo.O teste de um minuto ou de Allis é aplicado para se detectar a presença ou não de escoliose. Também. em posição ortostática. pois. corrigindo totalmente a inclinação lateral da coluna ou se é fixa.A.13 . desde a primeira vértebra torácica até a primeira sacral. Figura 11. Elas devem ser analisadas e. eventualmente. de preferência incluindo toda a coluna vertebral.11 Espaço triangular entre o flanco e o membro superior. Exame radiográfico As radiografias em AP e perfil são realizadas em posição ortostática. a tornar possível a avaliação do grau de flexibilidade das curvas. A radiografia deve ser panorâmica.12 . Triângulo do talhe. Figura 11.

Inclinação à esquerda. C 258 • Escoliose Direito .Direito A Direito B Figura 11.13 . Observar a presença de escoliose destro convexa lombar com curva de compensação torácica sinistro convexa. B e C . em decúbito dorsal. A . Observar a total correção da curva secundária (torácica). C .A.Radiografia em AP em posição ortostática. já que a curva primária e a secundária não estão estruturadas. se corrige quando inclinada para o lado oposto da concavidade da curva primária. com inclinação para avaliar a flexibilidade da escoliose. O prognóstico nestas eventualidades é melhor.Imagens radiográfias em AP. B .Imagens radiográficas em AP para avaliação da escoliose.Inclinação à direita. A curva primária (lombar) é flexível e corrige totalmente. isto é. B e C .

Direito III II I IV A Figura 11.14 . Localiza-se a vértebra limite inferior na radiografia em ântero-posterior. B . Traça-se uma linha paralela à sua borda superior (III). cuja borda inferior mais se orienta para a concavidade da curva. 3. É a última caudal.Mensuração do grau da escoliose Figura 11.A e B . A . o mais utilizado é o método de Cobb. cuja borda superior mais se orienta para a concavidade da curva. segue-se o seguinte esquema: 1.Radiografia em AP da coluna vertebral para escoliose. na concavidade da curva (IV). Desta linha tira-se uma perpendicular. Localiza-se a vértebra limite superior também na radiografia em ânteroposterior. na concavidade da curva (II). Porém. 2.A e B Para se proceder a mensuração do grau da escoliose existem vários métodos.14 .Mensuração do grau de escoliose pelo método de Cobb.Desenho. Na utilização deste método. É a primeira no sentido cefálico. Traça-se uma linha paralela à sua borda inferior (I). O ângulo de intersecção entre as duas perpendiculares identifica o grau da escoliose. Desta linha tira-se uma perpendicular. B Escoliose • 259 .

com o paciente em crescimento (sinal de Risser menor que 4) e a curva flexível. dorsolombar). A correta colocação das almofadas. 2. pressionam o ápice das deformidades forçando a correção. C e D Este apresenta apoio distal em cristas ilíacas e proximal em região mentoniana e occipital. Notar duas barras posteriores e uma anterior.Visão anterior e de perfil. com utilização disciplinada (23 horas por dia) • Colete de Milwaukee nas escolioses altas (dorsal.Coletes de Milwaukee.A. C e D . interligado por barras.A e B A B C D Figura 11. duas posteriores e outra anterior. Para as escolioses com até 20 graus Cobb e os pacientes em crescimento.A. Figura 11. Na imagem de frente observar cinta elevando e posteriorizando o ombro esquerdo. C e D . com eventuais controles radiográficos. permite o controle das curvas em uma parcela significativa dos pacientes.Tratamento 1. Barra metálica com apoio distal em cristas ilíacas e proximal em região mentoniana (anterior) e occipital (posterior). A e B . com os seguintes cuidados: Observação periódica. para identificar a possibilidade de progressão da curva. fixas às barras. Para as escolioses entre 20 e 40 graus Cobb.15 . As almofadas.15 . (Ver capítulo 10 .página 245 à 247) Tratamento fisioterápico. o tratamento é conservador. 260 • Escoliose .Visão anterior e posterior. Figura 11. B. o tratamento mais adequado consta de: Observação periódica Orientação ortopédica Colete ortopédico. B.16 . fixadas às barras.Algias da coluna vertebral . Orientação ortopédica.

L.S.18 . B .T. no detalhe. destro convexa (à direita) e a lombar sinistro convexa (à esquerda). As almofadas ajustadas no ápice das curvaturas são indispensáveis na correção da deformidade. RISSER (1958) dividiu este crescimento em quatro partes. Indicado na escoliose lombar ou lombo-sacra.T.16 . à direita e esquerda. 2 até 50%.Radiografia de controle mostrando.Colete de Milwaukee. 4 até 100% e 5 à fusão do ílio.17 . cujo fechamento se processa da espinha ilíaca súpero-anterior. já a órtese tóraco lombo-sacra apresenta indicação restrita às escolioses baixas. Figura 11. Figura 11. A .• Órtese tóraco lombo-sacra (O. As almofadas estão apoiadas nos pontos mais salientes das convexidades. Já ANDERSON et al.Colete O. promovendo a sua correção. (1982) demonstraram que o sinal de Risser 5 se relaciona com a sessação do aumento da estatura. Figura 11. O Risser 4 em 100% ou 5 estão relacionados à parada de crescimento da coluna.S.) nas escolioses baixas (lombosacra). A B Figura 11.17 Tratamento fisioterápico O colete de Milwaukee é universalmente utilizado para o tratamento da escoliose e hipercifose postural.L. O Risser 1 equivale a até 25% de excursão. a almofada pressionando no local correto.Notar o ápice da deformidade da escoliose torácica.A e B .A e B Escoliose • 261 . Sinal de Risser O núcleo epifisário da crista ilíaca. 3 até 75%. progride posteriormente para a espinha ilíaca súperoposterior.

dependendo do tipo de implante e da estabilidade obtida na cirurgia.Notar na radiografia em AP da bacia o núcleo epifisário das cristas ilíacas. previamente. com o objetivo de diminuir as curvas e avaliar eventuais alterações neurológicas durante a correção.Desenho mostrando sinal de Risser no estágio 2. portadores de curvas acentuadas (associadas a grave comprometimento estético ou alterações vasculares. em geral. bilateral). B .A e B . lâminas vertebrais e articulações interapofisárias do segmento a ser artrodesado. B 3. A . haste em “L” .A Figura 11. Os pacientes com indicação cirúrgica (artrodese). Risser estágio 4. A artrodese da coluna vertebral deve ser sólida e consta basicamente de: Acesso posterior à coluna vertebral com exposição meticulosa das apófises espinhosas.Sinal de Risser. Alinhamento da coluna vertebral com utilização de material de implante tipo haste de Harrington. Enxerto ósseo abundante. 262 • Escoliose .18 . são submetidos à tração esquelética do tipo halofemoral (entre o crânio e a região supracondiliana do fêmur. Imobilização pós-operatória em gesso ou dispositivo especial. Decorticação óssea. Para os pacientes sem potencial de crescimento. O tratamento cirúrgico está indicado em pelo menos duas eventualidades: Para as escolioses com potencial de crescimento. angulação maior do que 40 graus Cobb. etc. respiratórias e/ou nervosas por compressão). que não respondem ao tratamento conservador e que são progressivas.

além do trabalho muscular.As escolioses por outras etiologias apresentam peculiaridades inerentes à patologia e ao paciente. sendo o prognóstico tanto melhor quanto mais precocemente for instituído o tratamento. podem ou não estarem relacionadas às escolioses. O enfoque é de sua correção. cauda eqüina). por evolução natural (compressão) ou seqüelas previsíveis das cirurgias. principalmente na paralítica que tende a progredir seguindo o curso da doença original. No paciente jovem a escoliose é assintomática. assim. quando não for possível o tratamento cirúrgico ou da não aceitação desse procedimento pelo paciente. alongar a musculatura retraída (do lado da concavidade) e hipertrofiar a musculatura alongada (do lado da convexidade). Em alguns pacientes com escoliose idiopática entre 40 e 60º Cobb. e os arcos costais. Na presença de alterações vasculares. quando existir artrose. Tratamento . principalmente no sentido horizontal. objetivando o equilíbrio muscular e a correção da deformidade. a fisioterapia se mostra relevante. respiratórias ou nervosas (medular. são determinadas por fatores intrínsecos (genéticos) ou extrínsecos e se caracterizam por uma desproporção entre o crescimento do esterno. tem-se como alternativa o tratamento conservador com gesso tipo Risser (mais utilizado) ou até mesmo o colete ortopédico. a fisioterapia também deve ser de analgesia e antiinflamatória.Fisioterapia nas escolioses Deve considerar as queixas. mas apresenta os desvios posturais que são considerados. No paciente de maior idade. que ocorre principalmente no sentido vertical. pode estar presente a dor. Escoliose • 263 . Elas também devem ser analisadas caso a caso. Deformidades do tórax As deformidades do tórax.

Três tipos são encontrados de acordo com o ápice da protusão: superior. A 2.20 .19 . A depressão ou a protusão do tórax pode coexistir ou apresentar lateralização da deformidade. Tórax com deformidade mista.A e B . Tórax infundibuliforme.Tórax infundibuliforme ou “pectus excavatum” do tipo localizado. Figura 11.Tórax em quilha ou “pectus carinatum” do tipo inferior. Notar o afundamento central e distal do esterno e a saliência dos rebordos costais. Observar a protusão anterior da parte distal do esterno. Figura 11.CLASSIFICAÇÃO. O diagnóstico é firmado pela deformidade predominante.21 Figura 11. Figura 11. do sapateiro.19 . 264 • Escoliose . de pombo. ou peito carinado (“pectus carinatum”) é uma deformidade do tórax que se caracteriza pela protusão anterior do esterno. ou peito escavado (“pectus excavatum”) é uma deformidade do tórax que se caracteriza pelo afundamento ou retração intratorácica do esterno. HAJE (2003): 1.A e B B Figura 11. Dois tipos são encontrados de acordo com a extensão da depressão: amplo e localizado. inferior e lateral. Tórax em quilha.20 3.

Figura 11.23 .22 . CDT com duas almofadas anteriores apoiadas sobre o rebordo costal direito e esquerdo. B Escoliose • 265 .CDT). “Pectus excavatum” . utilizando compressor dinâmico do tórax .Tórax em quilha ou “pectus carinatum” do tipo inferior (Figura 11.21 . nestes pacientes. B e C A Figura 11. Aparelho ou órtese com almofada anterior apoiada no ápice da deformidade (compressor dinâmico do tórax . Figura 11. Tratamento I . Observar depressão esternal distal e dos arcos costais à esquerda. Figura 11. com almofada apoiando sobre o ápice da deformidade. A fisioterapia.20).A.Tórax com deformidade mista.A e B 2.“Pectus carinatum” .Órtese 1.22 .A e B . tem papel relevante. região infra-mamária.CDT.

A.19 . A B C Figura 11. B e C . com a retirada apenas para o banho e eventual natação. Exercícios de expansão do tórax. com almofadas apoiadas sobre o rebordo costal direito e esquerdo (salientes). II . Compressor dinâmico do tórax .23 .A e B).Fisioterapia 1.CDT.Tórax infundibuliforme ou “pectus excavatum” (Figura 11.A órtese é utilizada por um tempo que varia entre 8 meses e 2 anos. Nos primeiros 2 a 6 meses em tempo integral. realizados de preferência com a órtese. 266 • Escoliose .

concavidade anterior).1 lordose cervical cifose torácica lordose lombar cifose sacrococcígea Estas curvas apresentam valores angulares considerados normais. com ângulo de abertura anterior (convexidade posterior .Imagem mostrando as curvas da coluna vertebral no plano sagital. Ao apresentarem valores acima dos Figura 12.1 .C A P Í T U LO 1 2 CIFOSE Introdução É o termo que define uma curva da coluna vertebral. no plano sagital. Cifose • 267 . No adulto existem as seguintes curvas fisiológicas: Figura 12. A angulação de abertura anterior caracteriza a cifose e ocorre na coluna dorsal e sacrococcígea.

(Ver capítulo 20 .A e B Dorso curvo por processo tumoral benigno ou maligno (do próprio corpo vertebral. O processo infeccioso se localiza no corpo vertebral. A B C Figura 12. CAUSAS MAIS FREQÜENTES DE CIFOSE TORÁCICA Dorso curvo juvenil. C . A osteoporose determina microfratura. B e C .A. o dorso curvo é conhecido como mal de Pott. B e C Dorso curvo congênito. Por malformação vertebral.Radiografia de perfil da coluna dorsal caracterizando a cifose senil.4 .Neoplasias . Dorso curvo senil. corpo vertebral com aspecto de cunha e o disco intervertebral com formato de lente “bicôncava” .Aspectos clínicos da cifose. tal como. Figura 12. e com a perda da resistência óssea ocorre o achatamento.A. metastático ou proveniente de invasão por contigüidade). Quando determinado por processo específico. Figura 12. específico (tuberculose) ou não (osteomielite). Encontrado no paciente de idade avançada. em decorrência de microfraturas e achatamento de corpos vertebrais provocados pela osteoporose. Em decorrência de fraturas. entre outros.página 353 e 354) Dorso curvo por processo infeccioso. promovendo achatamento de um ou mais corpos vertebrais.2 . hemivértebra e barra óssea. rarefação óssea.considerados normais (cifose patológica) ou abaixo (retificação da cifose) podem determinar sintomas passíveis de tratamento ortopédico e fisioterápico. Figura 12.2 . por hiperpressão da parte anterior do corpo vertebral e em conseqüência a cifose.Dorso curvo senil. 268 • Cifose . A e B .3 Dorso curvo traumático. Aumento da cifose. que ao acometerem o corpo vertebral determinam o seu achatamento.

3 .A Figura 12.5 . na coluna dorsal. favorecendo o aumento da cifose. varia entre 0. A B Cifose • 269 . Quando a causa determinante é de origem postural. Classificação do dorso curvo juvenil: Postural. entretanto. B . com retração de peitorais e músculos isquiotibiais. Figura 12.Radiografia de perfil da coluna dorsal evidenciando achatamento de corpos vertebrais. A incidência na população. em destaque. com predomínio no sexo masculino na proporção de dois para um.A e B . B . ocorrido durante ultrapassagem de “quebra molas” em alta velocidade (traumatismo indireto em flexão da coluna dorsal).Dorso curvo juvenil postural.5 . Dorso curvo juvenil É a causa mais comum de cifose e se manifesta durante o crescimento.A e B O aumento da cifose dorsal leva ao aumento da lordose lombar (compensação).A retração de músculos isquiotibiais impede que o paciente junte os dedos das mãos aos pés. A .A e B . Figura 12. a deformidade é passível de correção através da fisioterapia.5 e 8%.Radiografia em perfil da coluna vertebral mostrando hemivértebra. acometendo o grupo etário de 12 a 17 anos.Radiografia em AP e perfil da coluna dorsolombar mostrando aumento da cifose torácica por fratura achatamento de T12. 4. Freqüentemente a curva é flexível. em paciente com osteoporose. de acordo com as características étnicas.Cifose traumática. B Figura 12. com os joelhos em extensão.

Aumento das tensões da postura ereta sobre os corpos vertebrais. característico de Scheuermann. da coluna dorsal. B e C . c) LAMBRINUDI (1934). C e D . SCHEUERMANN (1920) em seu estudo original encontrou. 270 . b) SCHMORL (1931).Neste paciente. Fechamento da fenda vascular anterior do corpo vertebral. É determinado pelo encunhamento anterior de uma ou mais vértebras dorsais. d) FERGUSON (1956). a deformidade já está estruturada e a correção somente pode ser feita através de operação. B. três corpos vertebrais acometidos. entre as teorias destacam-se: a) SCHEUERMANN (1920).6 . A. A etiologia é desconhecida.6 . Necrose asséptica dos núcleos anteriores dos corpos vertebrais. Figura 12.A. Alterações dos discos intervertebrais com a sua penetração para o interior do corpo vertebral e posterior inibição do crescimento. C e D A B C D Figura 12.Dorso curvo juvenil por doença de Scheuermann. D . na maioria das vezes.Radiografia de perfil.A. aos 27 anos de idade. B.Dorso curvo juvenil por doença de Scheuermann. mostrando encunhamento de três corpos vertebrais.

Quadro clínico Clinicamente. Cifose • 271 .Figura 12. da coluna dorsolombar.Radiografia em perfil. protusão abdominal. presença de artrose e outras lesões associadas. observa-se discreta escoliose. principal e de compensação. As radiografias em PA são realizadas para se detectar a presença de lesões associadas. hiperlordose lombar com retração dos músculos peitorais e isquiotibiais. Neste caso. incidências de perfil com retificação da curva torácica (hiperextensão) e aumento da cifose (hiperflexão). Exame radiográfico O estudo radiológico da coluna toracolombar é feito em posição ortostática e consta das incidências PA (póstero-anterior) e perfil. avaliação do encunhamento de corpos vertebrais. observa-se aumento da cifose torácica. Ainda. Figura 12. Figura 12. fazem parte do estudo radiológico.Radiografia em PA da coluna dorsolombar.7 A incidência de perfil permite a mensuração do grau da cifose (método de Cobb). para avaliação da cifose e sua mensuração.8 Ainda. Figura 12. A radiografia panorâmica (toda coluna vertebral) favorece a avaliação das curvas. posicionamento anterior dos ombros.8 . para identificar lesões associadas. com a curva principal lombar de convexidade à direita e curva de compensação dorsal de convexidade à esquerda. as quais indicam a flexibilidade da curva.7 .

B .MENSURAÇÃO DO GRAU DE CIFOSE PELO MÉTODO DE COBB Figura 12. A . 2. cuja borda superior mais se orienta para a concavidade da curva. Localizar na radiografia de perfil a vértebra limite superior. A intersecção das duas perpendiculares representa o ângulo de Cobb da cifose. 272 • Cifose .A e B 1.Mensuração na radiografia em perfil da coluna dorsal. caudal ou distal. Traçar uma linha tangente à borda superior da vértebra limite cefálica (I). Acima de 40º (hipercifose) e abaixo de 20º (retificação da cifose) a cifose é considerada patológica.Mensuração pelo método de Cobb da cifose dorsal. Traçar uma perpendicular a partir desta tangencial na concavidade da curva (IV).A e B . cuja borda inferior mais se orienta para a concavidade da curva.9 . I II IV III A Figura 12. É a primeira vértebra dorsal.9 . Traçar uma perpendicular a partir desta tangencial na concavidade da curva (II). Localizar na radiografia de perfil a vértebra limite inferior. Traçar uma linha tangente à borda inferior da vértebra limite caudal (III). cefálica ou proximal.Mensuração no desenho em perfil. B 3. A cifose torácica fisiológica apresenta uma variação angular entre 20 e 40º medidos pelo método de Cobb. É a primeira vértebra dorsal.

11 Cifose • 273 .11 . é possível o ajuste de cintas. pelo fato de que ao corrigir a cifose dorsal aumenta a lordose lombar.10 . (Ver capítulo 10 .Paciente em crescimento com curva menor de 45º Cobb Orientação ortopédica. Figura 12. II . porém. para corrigir a antiversão dos ombros.Algias da coluna vertebral . entretanto. Embora a conduta não seja de consenso.10 Figura 12. nas barras posteriores. tem como vantagem promover a retrusão dos ombros. Espaldeira.Pacientes em crescimento com curva entre 45 e 60º Cobb e/ou que estão progredindo ao tratamento inicial: Orientação ortopédica Avaliação periódica Fisioterapia Colete de Milwaukee . Dispositivo especial de imobilização indicado no auxílio da correção do dorso curvo juvenil postural.Tratamento No tratamento da cifose juvenil deve ser considerado o grau da mesma e o potencial de crescimento do paciente.Figura 12.Colete de Milwaukee. o desvio se faz unicamente no plano sagital. No dorso curvo juvenil o colete não apresenta almofadas pressoras laterais. já que. Este dispositivo ortopédico auxilia no posicionamento posterior dos ombros. Fisioterapia.Espaldeira.página 245 à 247) Avaliação periódica. Figura 12. ao corrigir a cifose dorsal promove lordose lombar. I .

274 • Cifose . Dorso curvo senil. ainda.Para as cifoses com potencial de crescimento. com curvas acentuadas acima de 60º Cobb e sintomáticos (comprometimento pulmonar. pelos riscos do procedimento. salientes na região dorsal. Hipertrofia dos músculos contra-laterais. No adulto. angulação maior de 60º Cobb e que não respondem ao tratamento conservador. com ressecção ou artrodese.III . Raramente se indica cirurgia somente considerando o defeito estético da cifose. a fisioterapia tem como alvo. Alongamento dos músculos retraídos e dominantes (peitorais e isquiotibiais). Congênito. No paciente mais jovem. Curva maior de 70º > artrodese por via posterior e anterior. cardíaco e/ou neurológico). As demais causas de dorso curvo recebem os mais variados tratamentos considerando a sua etiologia. porém. INDICAÇÃO DE CIRURGIA Curva entre 60º . quando a espondiloartrose (lesão degenerativa da coluna vertebral) estiver presente. o controle da dor e do processo inflamatório. Entretanto. Tratamento da osteoporose e eventualmente das fraturas. b .O tratamento cirúrgico está indicado em pelo menos duas eventualidades: a . dominados (músculos paravertebrais dorsais e abdominais). sendo portanto progressivas.Para os pacientes sem potencial de crescimento. Por barra óssea ou hemivértebra.70º > artrodese por via posterior. o tratamento fisioterápico se refere à correção da deformidade. resulta em benefício estético embora de pequena monta. praticamente sem riscos inerentes ao ato cirúrgico. A cirurgia está indicada quando não compensatória e progressiva. a ressecção das apófises espinhosas. na maioria das vezes associados ao tratamento fisioterápico.

É importante diferenciar a neoplasia benigna da maligna e o tipo de tumor. na dependência do quadro clínico e do grau da deformidade. com imobilização ou cirurgia. Tumoral.Traumático. para o ajuste do tratamento específico. Infeccioso. Cifose • 275 . com ênfase. como também. do processo infeccioso em atividade. Trata-se. Indicação de imobilização (dispositivos especiais. gesso) ou tratamento cirúrgico. da deformidade.

276 .

entre outros.1 . no plano sagital. ortopédico e fisioterápico. Acima (lordose patológica) ou abaixo (retificação da lordose) desses valores existe a possibilidade de haver sintomas passíveis de tratamento. Ocorre na coluna cervical e lombar.concavidade posterior). Figura 13.Lordose lombar típica com aumento de concavidade posterior e abdome proeminente. com ângulo de abertura posterior (convexidade anterior . locais de lordose fisiológica. Figura 13. Lordose • 277 .C A P Í T U LO 1 3 LORDOSE Introdução É o termo que define uma curva.1 A lordose lombar apresenta valores angulares considerados normais.

entre os quais.Patológicos Mecânicos Gravidez. pode ocorrer o contato das apófises espinhosas na região lombar. por vezes.Mecânicos (postural) II .3 Patológicos Espondilólise (ver capítulo 10 . determinando desconforto.página 236 e 237). Figura 13. Figura 13. incapacitante. Fatores predisponentes I . neoplasias.2 Figura 13. utilização de calçados inadequados (salto alto). etc. com sobrecarga nas articulações interapofisárias e nos discos intervertebrais. rigidez. 278 • Lordose . por hiperlordose. contratura muscular.2 . retração dos músculos isquiotibiais e peitorais. etc. cifose torácica acima de 40º.Imagem radiográfica em perfil da coluna lombar mostrando contato das apófises espinhosas pela hiperlordose. seqüela de fraturas. obesidade. malformação congênita.página 237). desvios posturais e dor. Na evolução surge o quadro clínico de espondiloartrose. Também. Estado mórbido conhecido por Síndrome de Baastrup ou “kissing spine” . L4-L5 (quarta e quinta vértebra lombar) e L5-S1 (quinta vértebra lombar e primeira sacra). processo infeccioso. caracterizando a síndrome de Baastrup ou “kissing spine” . espondilolistese (ver capítulo 10 .Os sintomas são determinados por desequilíbrio musculoesquelético ao nível da transição lombo-sacra.

solicita movimentos repetitivos e de esforço da mãe.4 . observa-se aumento da lordose lombar. após o parto. intensifica a lordose pela proeminência do abdome. hipercifose dorsal com retração de peitorais e isquiotibiais. distende a musculatura abdominal promovendo flacidez e diminuindo a sua função e. posicionamento anterior dos ombros. B e C Aspectos clínicos da lordose.Figura 13.3 .A gravidez aumenta o peso corporal. Figura 13.Lordose patológica em paciente portadora de espondilolistese. B e C Estudo radiológico O exame radiográfico da coluna lombar é realizado para se avaliar o grau de lordose e eventuais lesões das estruturas anatômicas envolvidas.4 . A gestante deve ser orientada para todos os cuidados ortopédicos durante e após a gravidez. Figura 13. protusão abdominal. em decúbito dorsal.5 Figura 13. A B C Lordose • 279 .A.Lordose por retração dos isquiotibiais. b) exercícios de manutenção e reforço muscular. com os membros inferiores em adução e extensão. no seu trato. nas seguintes incidências: AP. c) evitar o excesso de peso corporal e tão logo possível regredir ao normal. o recém-nascido. C .A. d) não utilizar calçados com salto elevado. Quadro clínico Clinicamente. A e B . por estimular o aumento da lordose. incluindo: a) orientação ortopédica.

Figura 13.Imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” na incidência em oblíqua a 45º.13.8 .A e B . em posição ortostática.Radiografia de perfil coluna lombo-sacra em posição ortostática.5 13. 280 • Lordose .6 .6 13. em decúbito dorsal. Processo articular superior (orelha do cachorro escocês) Pedículo (olho) Istmo (pescoço) B Processo articular inferior do lado oposto (perna traseira) Processo articular inferior (perna anterior) Lâmina e processos espinhosos (corpo) A Figura 13.7 .5 .7 Figura 13. mostrando mega-apófise transversa à direita. em decúbito dorsal.Radiografia em AP da região lombo-sacra. Figura 13. da coluna lombo-sacra. para avaliação das articulações sacro-ilíacas.Radiografia em AP da coluna lombar.

Figura 13. principalmente das estruturas anatômicas na junção do corpo vertebral com o arco posterior. Figura 13. AP.6 Perfil em posição ortostática.página 237) Lordose • 281 .10 (ver capítulo 10 . Figura 13. com os membros inferiores em abdução e flexão das coxofemorais.10 . em decúbito dorsal (posição de Ferguson). à direita e à esquerda. Figura 13.7 Perfil em posição ortostática em flexão e hiperextensão da coluna lombar.Imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” com “colar” .9 (ver capítulo 10 . caracterizando a espondilólise. Figura 13. aparece a imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” .9 . para avaliação.Imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” “decapitado” .A e B • A imagem mostrando o “cão escocês” com “colar” caracteriza a espondilólise.8 . para avaliação da estabilidade na transição lombo-sacra. para identificação das articulações sacro-ilíacas.página 236 e 237) • A imagem apresentando o “cão escocês” “decapitado” caracteriza a espondilolistese. normalmente. caracterizando a espondilolistese.Figura 13. • Nesta incidência. Oblíqua em 45º. Figura 13.

Desenho esquemático.11.A e B Marcar um ponto na borda posterior e superior do sacro. B .Mensuração radiográfica.Mensuração da lordose lombar pelo método de Ferguson. Unir estes dois pontos através de uma linha (I). Marcar outro ponto na borda superior e posterior de L1. Figura 13. I II III A Figura 13.Mensuração da lordose lombar Método de Ferguson A mensuração é realizada na radiografia de perfil e em posição ortostática. de projeção anterior. perpendicular à primeira.A e B . Os valores normais variam entre 30 e 45º.11 . B 282 • Lordose . Traçar outra linha. A . com início no ponto marcado na borda posterior e superior do sacro (II).

entre eles. em corte transversal.12 Ressonância magnética. Por outro lado. por hérnia de disco entre L5-S1. Acima de 45º (hiperlordose) e abaixo de 30º (retificação da lordose) é considerada patológica. volumosa hérnia de disco. Notar a protusão do disco intervertebral. Figura 13. É o exame mais completo. também é possível a interpretação de lesões de partes moles.Ressonância magnética. no destaque. Deve ser encarada como um recurso alternativo.13 . em corte sagital. por ser específico.Traçar uma linha tangente à borda superior do sacro de projeção anterior (III). Lordose • 283 . da coluna lombo-sacra. Capaz de fornecer imagens de alta definição. a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. seu custo elevado limita o acesso e aumenta consideravelmente a carga social. Observar. no destaque. Outros métodos de imagem Destacam-se. A lordose lombar fisiológica apresenta uma variação angular entre 30 e 45º medidos pelo método de Ferguson.12 . Figura 13. Figura 13. Tomografia computadorizada. em paciente com aumento da lordose lombar.Tomografia computadorizada.13 Figura 13. uma vez que a sua especificidade e sensibilidade são maiores para a estrutura óssea. A intersecção entre as duas linhas de projeção anterior forma o ângulo de Ferguson. sensível e inócuo. entretanto.

flexibilidade e propriocepção). intensifica a atrofia e agrava a eficiência da proteção muscular. O tratamento consta de orientação ortopédica (ver capítulo 10 . freqüentemente. 284 • Lordose .Algias da coluna vertebral .página 245 à 247). analgésicos.Tratamento A principal causa de lordose é a postural. Da mesma forma que na escoliose e cifose. Uma vez operado. Em determinadas ocasiões pode haver indicação de cirurgias. equilíbrio de força. a exemplo de espondilolisteses com comprometimento neurológico. orienta-se o paciente para o repouso. antiinflamatórios não hormonais. a artrodese com ou sem material de síntese. no início e no paciente jovem. o tratamento fisioterápico objetiva a correção da deformidade. o que. associada ou não à descompressão nervosa. já. com especial interesse na promoção de hipertrofia da musculatura dominada ou atrófica (abdominais) e alongamento da musculatura dominante ou hipertrófica (isquiotibiais. quando existir dor e artrose o tratamento deve enfocar ainda analgesia e a possibilidade antiinflamatória. com imobilização. eventual imobilização em dispositivos especiais (tipo colete de Putti ou faixa elástica) e fisioterapia. entre elas. é fundamental que a fisioterapia promova o retorno da mobilidade e da função muscular (força muscular. peitorais e músculos eretores da coluna lombar). entre outros. Por isso.

Desconfortos em ombro. isto é. Patologias do joelho.considerações ortopédicas • 285 . Atividades físicas . No desempenho de sua função. É importante ter iniciativas. Utilizando-se da semiologia e com alto interesse científico. o profissional ligado às áreas médicas. são.C A P Í T U LO 1 4 ATIVIDADES FÍSICAS CONSIDERAÇÕES ORTOPÉDICAS Introdução Os motivos pelos quais pacientes mais procuram ortopedistas. os seguintes: Algias da coluna vertebral. Deste modo. em consultas agendadas. Estes pacientes devem ser examinados minuciosamente. em ordem de maior freqüência. busca-se a aplicação dos instrumentos necessários à melhoria das condições de saúde no sentido mais amplo. está capacitado para refletir e transmitir idéias. ditas eletivas. sempre agir com o maior zelo em prol do bem-estar daquele que padece. Jamais perder a consciência do que significa o ser humano. o sujeito de direitos. sob a ótica de um todo e não como portadores de uma patologia isolada.

sujeito e objeto dessas mesmas ciências.Assim.2 . Alimentar-se saudavelmente. Doenças adquiridas que impedem ou dificultam atividades físicas. determina lesões.Imagem em “X” mnemônica. Fatores que estão relacionados ao controle do paciente. Por outro lado. No portal das ciências. Evitar o estresse. Uma vez colocados em prática. Hoje não é segredo que no início do século XX a média de vida era de quarenta anos. Figura 14.1 . Combater o fumo. eles interferem favoravelmente no prognóstico sombrio de algumas patologias ligadas à hereditariedade. O controle do estresse.A e B 286 • Atividades físicas . realizada permanentemente. divisa-se hoje um ponto comum: a preocupação com a saúde física e mental do ser humano . Entre eles destacam-se: Fatores que não estão relacionados ao controle do paciente.considerações ortopédicas . a abstinência ao fumo. sem moderação e com impacto. Praticar atividades físicas. Atualmente está em torno de setenta e a curto prazo projeta-se uma média de cento e vinte anos. Neste sentido. alguns fatores relacionados ao perfeito estado de saúde têm merecido atenção dos médicos e especialidades afins.página 292).1) Hereditariedade. a procura da longividade tem um alento no estudo das células-tronco (ver ao final deste capítulo . não sendo sistematizada e até realizada de maneira inadequada. da mídia e dos órgãos de saúde. públicos e privados. ilustrando os “As” e “NÃOs” relacionados ao estado de higidez. (Figura 14. Nesta ideologia. Atividades físicas A atividade física moderada e de baixo impacto. Toda a trajetória dessa preocupação vem sendo apresentada à população de maneira intensiva e ostensiva. seja no trabalho ou lazer. quebra o estado de saúde e até encurta a vida. tem sido relacionada com higidez. o paciente sempre deve ser informado do que fazer para melhor qualificar a vida num contexto de total independência do poder ir e vir. ��� ����� ��� ������������ ����������� �������� ��������� ������ Figura 14. a alimentação saudável e a atividade física sistematizada dependem única e exclusivamente do livre arbítrio do paciente em sua anuência.

Alerta ser mais barato e eficaz manter a boa saúde do que recuperar o indivíduo doente. Outras empresas. Ele mantém-se estável até os 40 anos. por serem realizados de maneira sistematizada. que a partir de 1968. durante a jornada de trabalho. com enfoque.considerações ortopédicas • 287 . Sendo esta. a ser praticada por alguns minutos. afirma que há quarenta e dois anos estuda a prática esportiva como fonte de saúde.2 . que resulta em aumento de produção e menor abstinência.A e B . Empresas modernas gradativamente incluem em seus projetos espaços para academias. Refere. Nestes casos. para melhorar as condições físicas de seus colaboradores. e a partir daí ocorre perda de mineralização óssea na razão de 2 a 3% ao ano. autor do famoso “teste de Cooper” . dirige uma clínica em Dallas nos EUA.A Figura 14. B No universo das atividades físicas. utilizam a “ginástica laboral” . Atividades físicas têm sido recomendadas com consenso para profilaxia e tratamento da osteoporose. uma das preocupações em relação à era da televisão e dos Atividades físicas . no fato de que o pico de massa óssea é adquirido ao redor dos 35 anos de idade.Gym tables (atividade física sem esforço). a atividade física tem o objetivo de aumentar o pico de massa óssea. O condicionamento surge no conceito amplamente difundido segundo o qual “movimento é saúde” . Desta forma. as quais os funcionários devem freqüentar diariamente para melhorar o seu condicionamento físico e a resistência muscular geral. a educação física e o esporte. COOPER (1999). Aparelhos de ginástica que reduzem as resistências para facilitar os movimentos. se constituem em armas poderosas na manutenção da saúde como um todo e estão incluídas nas prescrições terapêuticas de inúmeras enfermidades que acometem o físico e a mente. cujo objetivo é prevenir doenças através dos exercícios físicos. as modernas políticas de recursos humanos objetivamente entendem os benefícios desta parceria com a saúde do trabalhador. preocupadas com o automatismo de movimentos e com o estresse causado pela produção sob pressão.

A maioria dos praticantes profissionais de futebol após os 50 anos apresenta artrose no joelho.computadores. com excesso de peso corporal e musculatura deficiente. o praticante de “step” . Entre os fatores destacam-se: cordoalha da raquete tensa.página 109 e 110 e capítulo 6 . Determinados esportes. Peso corporal controlado. a atividade física tem o objetivo de diminuir a perda de massa óssea em nível não inferior ao limite de fraturas osteoporóticas. principalmente em obesos e descondicionados fisicamente. 288 • Atividades físicas . tempo de prática. Ocorre.página 144 e 145) Nas academias. Neste contexto citamos como exemplo: O cotovelo de tenista ou epicondilite lateral do úmero. Evitar atividades de impacto. queixa-se de desconforto no joelho. O peso promove sobrecarga nas articulações que suportam peso. podem levar a lesões por esforço de repetição. promovem sobrecarga cardíaca. estando relacionados à morte súbita. sobretudo no joelho. assim. por promoverem lesões traumáticas e a degeneração da cartilagem articular. em geral. Desenvolver massa muscular para proteger as articulações que suportam peso.considerações ortopédicas . mais predisposto à lesão pelo movimento amplo de flexo-extensão e pela pouca proteção muscular. etc. realizados repetitivamente e de maneira incorreta. O ato de subir e descer escadas promove descarga mecânica no joelho de no mínimo quatro vezes o valor do peso corporal. freqüentemente. O ideal seria que os batimentos cardíacos não ultrapassassem os cento e vinte por minuto. tipo de quadra. desproporção entre o cabo da raquete e o tamanho da mão. que a intensificação da atividade física aumenta a freqüência cardíaca e o excesso pode levar à sua parada. centro de percussão da bola na raquete inadequado. Alguns autores alertam para o fato de que a educação física e o esporte. se relaciona à prática incorreta do esporte. Condições gerais ideais para a prática de atividades físicas Condições cardiovasculares favoráveis ao tipo de atividade física. mesmo sistematizados. quanto menor o peso menor a descarga mecânica. No adulto acima de 35-40 anos. de grande intensidade física. já que as crianças tendem a levar uma vida um tanto distanciada da prática esportiva. (Ver capítulo 5 .

Figura 14. há de se ter a condição física ideal para responder às exigências. entre as diversas modalidades como o futebol. O tempo pode ser dividido em quinze ou vinte minutos pela manhã e quinze ou vinte minutos à tarde. e assim por diante. caminhar ou correr. maior solicitação dos membros superiores ou membros inferiores.considerações ortopédicas • 289 .A. basquete. durante trinta ou quarenta minutos. que relacionam a altura do indivíduo à velocidade que ele deve correr.O futebol exige bom condicionamento físico e psíquico. Correr já exige conhecimentos das condições físicas de cada um e até das recomendações antropométricas.). O combate ao sedentarismo se tornou uma atitude moderna e popular. principalmente.. O foco está na saúde do desportista durante e após a sua carreira. defeitos do campo. ou seja. O que importa é viver de forma mais completa e saudável. tênis. não importa. alto impacto.Com relação aos esportes.3 .4. Têm sido responsáveis por inúmeras lesões. B e C . no horário que os raios ultravioletas do sol são mais brandos e causam menos efeitos colaterais. etc. o que as pessoas devem fazer é escolher o exercício que melhor lhes convier e no ritmo que o corpo permitir. no que concerne ao perfeito estado de saúde. resistência. Na escolha da atividade física. B e C. Assim. moderação e técnica adequada na sua prática (vestuário. A B Figura 14. natação. etc. vôlei. As equipes técnicas que auxiliam as diversas modalidades de esporte vêm observando os problemas internos inerentes a cada uma. C Atividades físicas . basta apenas caminhar diariamente. no joelho e tornozelo. Conseqüentemente.A. Figura 14. especialistas do campo farmacológico sugerem a suplementação vitamínica juntamente com a moderação das práticas de exercícios.3 . calçado. observa-se que cada um exige do desportista um tipo de desempenho. A recomendação universal é: caminhadas em uma marcha de cem a cento e vinte passos por minuto.

As contrações das fibras musculares fomentam a produção da enzima lipoproteína lípase.A e B Figura 14. com as vantagens de se tratar de esporte individual. Benefícios das atividades físicas Liberam endorfinas e elevam a sensação de prazer.O vestuário deve ser adaptado ao tipo de atividade física e a estação do ano. A 290 B . diminuindo os triglicérides. O aumento da freqüência cardíaca estimula a diurese. quebra as lipoproteínas VLDL que provêm do fígado carregadas de gorduras após as refeições. É consenso nas informações. no conjunto. Ainda. conhecido como bom colesterol. agora. Esta. com a baixa concentração de gorduras aumenta a produção do HDL.5 .5 . que o vestuário deve se ajustar à temperatura ambiental.4 . favorecendo a transpiração. favorecendo a transpiração e o controle da temperatura corporal. ocorre dilatação dos poros e aumento do suor.A e B .Figura 14. Ainda. no fígado. na corrente sangüínea. favorece a eliminação de toxinas. de condicionamento físico global e ser de baixo impacto. Figura 14. pelo maior volume sangüíneo filtrado pelos rins. Estimulam a perda de peso e a melhora da condição cardíaca e pulmonar.A natação está relacionada à higidez. A pressão arterial tende a normalizar. o que. a qual impede a elevação da temperatura corporal. A somatória da compressão e distração da caminhada auxiliam no combate à osteoporose.

confecionada em material choque absorvente. os dedos flexos e as calosidades. ajustados corretamente.6 . salto ao redor de 2cm e a câmara anterior larga.Paciente com metatarsalgia (dor no pé anterior). favorecem as caminhadas. Figura 14. terreno plano e calçado de conforto. 100 a 120 passos por minutos. D e E .A palmilha e o calçado.A. Figura 14. Alimentar-se saudavelmente. A palmilha bem ajustada. utilizando palmilha de distribuição do peso na superfície plantar e alívio no ponto de dor.É indispensável.7 . Abster-se do fumo. Observar o arco interno protuso (cavo). A B C D E Figura 14. no calcâneo e talalgia (dor na região plantar e póstero-lateral do calcâneo). com a maior área possível de contato com o solo. B. • Controlar o peso corporal. Praticar atividade física sistematizada: • Baixo impacto 30 a 40 minutos ao dia ou 15 a 20 minutos duas vezes ao dia.O calçado adequado para a realização de caminhadas possui solado macio ou choque absorvente. ajustadas ao calçado adequado. D e E . Atividades físicas . B e C . alívio nos pontos de dor. beneficia a deambulação. prolongam e melhoram a qualidade de vida. com a utilização de palmilhas de distribuição equânime do Figura 14. realizadas com moderação e bom senso. • Desenvolver massa muscular nas articulações predispostas a desconfortos. C. nas caminhadas. B. a adução do antepé. nas peso corporal na superfície plantar e áreas de atividades de impacto. Atividades físicas . o calçado choque absorvente e perfeitamente ajustado. inquestionavelmente. A.6 Pacientes com talalgias (dor no retropé) ou metatarsalgias (dor no antepé) se beneficiam.considerações gerais Controlar o estresse. D e E As atividades físicas. modelando os contornos do pé. C.Paciente com seqüela de osteomielite.considerações ortopédicas • 291 .7 .A.

Em ortopedia. Aspirado da medula óssea. no laboratório de terapia celular. é cultivada e multiplicada por cultura. As células-tronco mesenquimais podem ser identificadas através de um marcador químico. após ser identificada pelo marcador químico é obtida através de punção ou aspiração da medula óssea. podem se diferenciar em qualquer outra célula e assim formar qualquer tecido. . Outro fato. Uma maneira prática de obter-se o embrião é o resultante do tratamento de fertilidade in vitro. está nos experimentos em animais e humanos. da pele. Outra técnica está na clonagem terapêutica. 292 • Atividades físicas . sem ferir os princípios éticos e sem interferir na busca da atualização permanente e do aprimoramento . bem como. Um fato verdadeiro e a(s) hipótese(s). Após o que. Obtém-se o óvulo de uma doadora (célula germinativa que contém 23 cromossomos). com destaque: Embrião. Punção venosa. o embrião. não há rejeição. as lesões medulares e as degenerativas da cartilagem articular. Vários são os métodos de se obter células-tronco mesenquimal. É identificada.para poder “fazer” . se necessário. Atualmente coleta-se o sangue do cordão umbilical e armazena-se sob refrigeração. Os primórdios do raciocínio científico. com a aplicação de células-tronco em tecidos lesionados. na atualidade. na medula óssea.C. em se identificar as célulastronco mesenquimais. o sujeito de direitos. verdadeira(s) ou falsa(s). multiplicada em laboratório. para ser utilizado. no cordão umbilical do recém-nato. do indivíduo a ser clonado. encontra-se freneticamente em estudo e acredita-se a médio prazo. evidenciando aspectos de sua restauração. de onde viemos e para onde vamos” Aristóteles 350 a. entre outros. no embrião. criando-se.a constante procura do “vir a ser” . a última é a ideal para ser utilizada em pesquisas (campo ortopédico). ao que soma-se a consciência do que significa o ser humano. estará apto a doar as células-tronco mesenquimais. por um motivo simples: em se tratando de material genético do receptor. o núcleo de uma célula somática (46 cromossomos). Entre os dois tipos de células-tronco. Cordão umbilical. caminho mais seguro. os estudos voltam-se. Retira-se do seu interior o núcleo que contém a impressão genética da mãe e introduz-se. quando necessário. Questionam-se os aspectos éticos desta linhagem de pesquisa. isto é. A seguir injeta-se por via EV um outro medicamento. que promove o deslocamento das células-tronco para a circulação sanguínea.CÉLULAS-TRONCO EM ORTOPEDIA “Quem somos. Este vasto terreno de pesquisa. O método consiste. inicialmente.considerações ortopédicas . trará resultados luzentes. por exemplo. principalmente. no seu local. A célula mesenquimal. onde é colhida e. através do marcador químico. As células-tronco ou células-mãe são versáteis. que laborado.hematopoiética e mesenquimal. desta forma.

relacionadas à ortopedia. Músculos. com ou sem degeneração de tecidos. O vocábulo DORT se relaciona apenas aos distúrbios determinados no trabalho.Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho É uma afecção musculoesquelética decorrente de sobrecargas biomecânicas. Nervos.DORT • 293 .Lesões por Esforços Repetitivos DORT . Articulações.DORT LER .C A P Í T U LO 1 5 LER . relacionada a movimentos repetitivos. LER . que podem ser acometidas. Ligamentos. O termo LER é mais abrangente caracterizando todos os distúrbios ocupacionais. As estruturas anatômicas. isolada ou associadamente. Fáscias. Sinóvias. Ossos. são: Tendões. etc.

5. Bursite olecraniana. Bursites Bursite subacromial. Metacarpofalângica do polegar. A coluna vertebral é o eixo do corpo. Epicondilite.O diagnóstico das lesões relacionadas aos esforços repetitivos. Síndrome do túnel carpiano associada à tenossinovite. etc. Tendinites .DORT . podem ser acometidos os membros superiores. baseia-se na história ocupacional. 2. movimentos repetitivos em qualquer destes segmentos podem determinar lesões. Tenossinovite dos flexores. Por isso. Dedo em gatilho. 3. Sinovites (acometimento articular) Punho. É importante a avaliação das condições de trabalho responsáveis pelo aparecimento da lesão. etc. Cisto sinovial 294 • LER . Em decorrência do tipo de trabalho ou lazer. Na dependência da função executada.Tenossinovites Síndrome do impacto no ombro. quando justificados. Síndrome do canal de Guyon. Tenossinovite de Quervain.Patologias mais freqüentes nos MEMBROS SUPERIORES relacionadas aos movimentos repetitivos: 1. I . 4. Síndrome do túnel cubital. 6. Os membros inferiores suportam peso e executam a deambulação.DORT. Os membros superiores realizam múltiplas funções com destaque para a preensora e sensitiva. Fascites Fascite palmar. inferiores e a coluna vertebral. o paciente pode se expor ao LER . exame físico detalhado e exames complementares. Miosites Miosite dos extensores.

A história clínica revela dor. O limite profundo é uma região sulcada na face lateral da estilóide radial. A Figura 15.1 . B A manobra (teste) de Finkelstein confirma o diagnóstico.A e B . ao mesmo tempo em que se promove o desvio ulnar do punho. Figura 15.2 . ao nível da estilóide radial.A e B . Figura 15. A desproporção entre os diâmetros do túnel e os tendões provoca a sintomatologia.1 .A e B A B Figura 15. A .A e B. passam por um túnel osteofibroso denominado primeiro compartimento dos extensores. 2 . O paciente refere intensificação da dor na estilóide radial. principalmente na estilóide radial e a inspeção evidencia aumento de volume.Aumento de volume ao nível da estilóide radial. Duas são as causas principais do estrangulamento: 1 . ocorre crepitação na projeção dos tendões. Consiste na flexão do polegar de encontro à base do dedo mínimo.Tenossinovite de Quervain Processo inflamatório da bainha sinovial do tendão do músculo abdutor longo e do extensor curto do polegar. Por vezes. o aumento do diâmetro dos tendões.Manobra de Finkelstein.Notar o acometimento no punho direito e comparar. Confirma o diagnóstico da tenossinovite de Quervain.Movimento brusco ou repetitivo do polegar ocasionando a tenossinovite e. cujo limite superficial é o ligamento anular dorsal do carpo.2 .DORT • 295 . durante a palpação e os movimentos. O tendão do músculo abdutor longo e o extensor curto do polegar. B .Espessamento do ligamento anular do carpo. LER . em conseqüência.Aspectos clínicos da tenossinovite de Quervain.

o nódulo sob tração passa pelo túnel e o dedo é fletido. sob tensão.A e B A Figura 15. Os pacientes referem dor localizada devido à dificuldade do tendão deslizar pela polia anular. Entretanto. o bloqueio pode ser irredutível. hipotireoidismo. bloqueado. Não raramente há bloqueio. C e D. o dedo continua em flexão. resta a cirurgia. Ao forçar a flexão do dedo.DORT . Figura 15. etc. forma um nódulo e tem dificuldade em passar pela polia anular metacarpofalângica. medicamentos. B. e infiltração com cortisona (realizada criteriosamente pelos efeitos colaterais). o tendão se desprende em ressalto e o dedo volta à posição de extensão inicial. o tendão no local do aumento de volume (nódulo) não consegue tramitar pela polia anular.3 .3 . 296 • LER .Abertura do ligamento anular do carpo ao nível do primeiro compartimento dos extensores e liberação dos tendões abdutor longo e extensor curto do polegar. restringindo a mobilidade. A cirurgia promove a abertura do ligamento anular dorsal do carpo e a liberação dos tendões (tenólise). Por outro lado. diabete.A e B . evidenciados pelo instrumental. há outras causas como doenças reumáticas. Além do movimento repetitivo. O tendão. Figura 15. No retorno.O tratamento conservador envolve repouso.A. Ela consiste na abertura da polia e liberação do tendão. fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória. imobilização do punho e polegar. Não regredindo à ação de antiinflamatórios.4 . em determinado ponto. Então. B Dedo em gatilho É uma tenossinovite dos flexores digitais do tipo estenosante. incluindo-se infiltração criteriosa com corticóide. aumenta de volume. ao forçar a extensão.

Imagens mostrando a polia anular e o tendão flexor. também denominada acroparestesia noturna. D .Síndrome do túnel carpiano .Bloqueio em extensão (após a polia anular). a compressão do nervo cubital ocorre na face ântero-lateral do punho . no destaque. sob o ligamento anular do carpo (central na imagem). B .A. Figura 15.canal de Guyon .5 Figura 15. dificultando o seu deslizamento nos movimentos de flexo-extensão.Dedo em gatilho.(medial).A B C D Figura 15. C e D . Síndrome do túnel do carpo (ver capítulo 17 . B. A .Bloqueio em flexão (antes da polia anular). C .5 . A e B . Na síndrome do canal de Guyon.Quarto dedo em gatilho com bloqueio em flexão. LER .4 .Abertura longitudinal da polia anular ao nível da primeira metacarpofalângica e liberação do tendão flexor longo do polegar. ação analgésica antiinflamatória e eventual restauração da função muscular. com o seu diâmetro alterado (nódulo).DORT • 297 .página 311 à 318) Compressão do nervo mediano no túnel do carpo.Na síndrome do túnel carpiano a compressão do nervo mediano ocorre na região anterior do punho. A fisioterapia objetiva.

Parestesias e dor no dedo mínimo. na projeção cutânea. borda cubital . indicador. borda ulnar do quarto dedo e borda ulnar da região hipotenar. Parestesias e dor no polegar.Síndrome do túnel cubital É a compressão do nervo ulnar.Síndrome do túnel cubital. • Túnel cubital. A sintomatologia tem início no punho. túnel cubital e canal de Guyon A compressão do nervo mediano e ulnar determina sintomatologia no trajeto correspondente ao nervo. ocasionando tenossinovite (aumento de volume) e em conseqüência diminuição do diâmetro do túnel. entre a porção fibrosa dos ligamentos ulnoumerais. • Canal de Guyon. Nervo mediano.canal de Guyon. Síndrome do canal de Guyon É a compressão do nervo ulnar ao nível do carpo.DORT .5 Uma das causas da compressão do nervo (mediano e ulnar) é o movimento repetitivo. Nervo ulnar. aponeurose do músculo flexor ulnar do carpo e a cabeça do rádio.6 .6 Figura 15. Quadro Clínico e tratamento do túnel do carpo. determinando sintomatologia no local e irradiada pelo trajeto do nervo) é freqüentemente positiva. Figura 15. Figura 15. médio e borda radial do dedo anular. A compressão ocorre imediatamente abaixo do epicôndilo medial. da área de compressão do nervo. A sintomatologia inicia na área de compressão no cotovelo. 298 • LER . abaixo do epicôndilo medial. na altura do cotovelo. A manobra ou sinal de Tinel (corresponde à percussão.

se diferencia facilmente das estruturas ósseas. A etiologia não está clara. tendo como localização mais comum o dorso do punho e sua característica morfológica é o aumento de volume.7 Figura 15. outros. Nos casos em que provoca dor e eventualmente acomete a estética. O tratamento. Não se encontram aderidos à pele. a reabilitação também enfoca amplitude de movimentos e melhora da função muscular. principalmente. Observar o grande aumento de volume e comprometimento da estética. lesão benigna. através de várias técnicas. pode ter origem em qualquer articulação (artrosinovial) ou tendão (tenossinovial). A cirurgia consiste na abertura do túnel ou do local de estrangulamento e na eventual transposição do nervo (túnel cubital) ou na neurólise. normalmente seguidas de imobilização gessada por três semanas. entretanto. 3) destruição por pressão. medicamentos e fisioterapia de ação antiinflamatória e analgésica. quando tendinosos acompanham o seu movimento. A maioria é assintomática.7 Aspecto clínico do cisto artrosinovial. eventual imobilização. Amiúde. entre as quais destacam-se: a) técnicas conservadoras: 1) punção. as mais conhecidas são degeneração mucóide e a relacionada ao traumatismo e ao esforço repetitivo.O tratamento é inicialmente conservador. Figura 15. está indicada a intervenção. aos movimentos de repetição ou por comprimirem estruturas vásculo-nervosas. com repouso. aumenta o seu tamanho e com o repouso diminui. 2) transfixação e infiltração com corticóide. LER . alguns provocam dor. A consistência é firme. é mole e flutuante. às vezes. comprometem a estética. Nas fases crônicas. Cisto sinovial O cisto sinovial.DORT • 299 . habitualmente. é conservador e a conduta expectante. entre as hipóteses. Quando provêm da articulação são fixos. com os movimentos repetitivos.

Lombo-sacra Lombalgia. Ossos Fraturas de estresse. etc. 3. A imobilização em gesso por três semanas. .Patologias mais freqüentes na COLUNA VERTEBRAL relacionadas aos movimentos repetitivos: 1. Nevralgia cérvico braquial. entretanto. nos métodos conservadores. seja o tratamento cruento ou incruento. 300 • LER . tornozelo. Degeneração do coxim gorduroso do calcâneo. com a ressecção do cisto e da sinovial. 4. coxofemoral.DORT Sacralgia. Ciatalgia. II . Coluna dorsal Dorsalgia. etc. ao redor de 50%. Tendinite patelar (rotuliana). mesmo quando se intervém cirurgicamente a recidiva do cisto encontra-se ao redor de 20% e. Síndrome do desfiladeiro torácico.Patologias mais freqüentes nos MEMBROS INFERIORES relacionadas aos movimentos repetitivos: 1. 2. Lombociatalgia. Sinovites Sinovite em joelho. Braquialgia. Coccigodinia. III . 2) ressecção do cisto sinovial e a sutura do pedículo quando for artrosinovial .Tenossinovites Tendinite Aquileana. Tenossinovite do tibial posterior. Talalgias Fascite plantar. etc. 2.local de origem. etc. 3) sinovectomia parcial. 3. Sacroileite. Coluna cervical Cervicalgia. diminui a recidiva. Tendinite do flexor longo do hálux. Tendinites .b) técnicas cirúrgicas: 1) ressecção simples do cisto sinovial.

Tratamento medicamentoso com antiinflamatórios e infiltração com corticóide se necessário (considerar os efeitos colaterais e a relação risco/benefício). Curativo O tratamento inicialmente conservador consta basicamente de: Afastamento da causa determinante. Simulado. certos tipos de atividade desencadeiam movimentos repetitivos e de esforço. Correção postural e adequação dos equipamentos de trabalho. 2. A cirurgia raramente está indicada. Introdução de pausas para descanso. Dissimulado. Modificação do processo e organização do trabalho visando a diminuição da sobrecarga muscular. Diversificação de tarefas. quebram a higidez e estabelecem um quadro insalubre. TRATAMENTO 1. razão pela qual devem ser realizados sob o enfoque de segurança e do princípio ergonômico. provisoriamente. além da realização de estudo para análise ergonômica do trabalho (ergonomia). considerando aspectos médico-legais: Verdadeiro. Fisioterapia. Exercícios objetivando a melhora da função dos músculos utilizados no trabalho. Somente após a falha do tratamento conservador. Quando realmente o paciente apresenta lesões em decorrência de esforços de repetição.ASPECTOS MÉDICO-LEGAIS Existem praticamente três tipos de lesões relacionadas aos esforços de repetição. obtém o seu sustento. Quando sintomas verdadeiros são omitidos pelo paciente. LER . Repouso da região acometida (eventual imobilização). A natureza impõe ao ser humano a necessidade do trabalho. Para cada caso há um determinado tipo de cirurgia. às custas do qual. Orientação para que no lazer não se utilize o mesmo grupo muscular solicitado durante o trabalho. No entanto. Ajuste por ocasião do retorno ao trabalho com as medidas preventivas. Quando há queixas de sintomas inexistentes.DORT • 301 . com ajuste preventivo no retorno. Preventivo Redução da jornada ou do tempo do trabalho que promove a sobrecarga mecânica de um determinado grupo muscular.

302 .

representado no desenho.1 . cabeça do úmero porção anterior e inferior do acrômio ligamento coracoacromial Figura 16.Visão de perfil. em geral. está relacionado à síndrome do impacto no ombro. Limites do espaço subacromial: Figura 16. Cabeça do úmero.C A P Í T U LO 1 6 SÍNDROME DO IMPACTO NO OMBRO Introdução Doença que surge no ombro em decorrência da compressão de uma ou mais das estruturas anatômicas que passam pelo espaço subacromial. Porção ântero-inferior do acrômio e ligamento coracoacromial.1 Superior e anterior. Observar os limites do espaço subacromial. durante os movimentos de abdução e rotação na articulação escapuloumeral. Inferior. O formato do acrômio em gancho. tendão do músculo supra-espinhal tendão da porção longa do bíceps Síndrome do impacto no ombro • 303 .

Figura 16. Figura 16. Figura 16. O espaço subacromial é amplo. • Tipo I . Osso acromial. • Tendão do músculo supra-espinhal.4 Má consolidação de fraturas (tuberosidade maior do úmero.Acrômio com formato plano. Figura 16.Acrômio com formato curvo. Figura 16. Formato do acrômio curvo e em gancho.acrômio plano 17% dos casos. menos suscetível à síndrome do impacto. estreita o espaço subacromial na região anterior e inferior. diminuindo o espaço subacromial.3 • Tipo III . Manguito rotador: • Tendão do músculo subescapular.acrômio em gancho 40% dos casos. Figura 16. Atrofia muscular que permite a migração da cabeça umeral para cima.acrômio curvo 43% dos casos.Componentes anatômicos identificados e que podem ser comprimidos no espaço subacromial (o tendão do músculo supra-espinhal é o mais acometido). Tendão da porção longa do bíceps. 304 • Síndrome do impacto no ombro . 2 • Tipo II . Mecânico. • Tendão do músculo redondo menor. Fatores que predispõem o estreitamento do espaço subacromial e em conseqüência a síndrome do impacto: Hipertrofia e entesopatia do ligamento coracoacromial. Movimentos repetitivos de abdução e rotação. 2 .1 Artrose com osteófitos na articulação acromioclavicular. • Tendão do músculo infra-espinhal. Bolsa serosa subacromial. clavícula distal e acrômio).3 .

Figura 16. Síndrome do impacto no ombro • 305 . estreita o espaço subacromial e predispõe à síndrome do impacto. surgem. na parte inferior da articulação. as lesões típicas da síndrome do impacto no ombro. c) tendinite do infra-espinhal.Radiografia em AP evidenciando calcificação tendínea. e) calcificação tendínea. f) ruptura do manguito rotador. tais como: a) bursite subacromial.4 . Os depósitos de cálcio não estão localizados na bursa. mas nos tendões abaixo dela. c) tendinite do supra-espinhal. Dependendo da estrutura anatômica comprometida. O manguito rotador e as demais estruturas músculo e cápsulo-ligamentares auxiliam na manutenção da cabeça umeral na articulação escapuloumeral e opõem-se aos deslocamentos provocados por movimentos abruptos ou repetitivos. A sobrecarga dos tecidos ocasiona a lesão. Figura 16.5 .5. isoladamente ou em associação.Radiografia em AP do ombro. etc.Figura 16. A presença de osteófito. d) tendinite da porção longa do bíceps. mostrando artrose na articulação acromioclavicular. b) tendinite do subescapular. A etiologia é desconhecida e o curso natural da doença mostra que a calcificação é reabsorvida ao longo do tempo. com inclinação cefálica de 15 graus.

na fase aguda. Figura 16. diminuído ou praticamente ausente (na bursite aguda). 306 . A síndrome do impacto na articulação escapuloumeral pode ser confirmada por meio do teste do impacto de Neer (teste do arco de elevação de Neer). com o úmero rodado internamente. Movimento da articulação escapuloumeral. Teste do impacto de Neer. na fase crônica.Teste de infiltração de Neer. Degeneração do tendão e ruptura do manguito rotador. Estágio II. com a compressão das estruturas que passam no seu interior. Crepitação.7 . teste da infiltração de anestésico de Neer e pelo teste de Hawkins-Kennedy. A infiltração de anestésico no espaço subacromial retira provisoriamente a dor causada pelo impacto.Anatomopatológico NEER (1972) descreveu três estágios de lesão: Estágio I. frente ao teste de impacto de Neer. Atrofia da cintura escapular. evidente na face ânterolateral e proximal do úmero. na fase crônica. Tendinite e fibrose.6 Teste da infiltração de anestésico de Neer. Ocorre a diminuição do espaço subacromial. quando o examinador eleva rapidamente o membro superior. Figura 16. O teste é considerado positivo quando o paciente não refere dor. Dor aos movimentos de abdução e rotação do ombro. Figura 16.Teste do impacto de Neer. Dor que aparece no ombro. enquanto com a outra mão estabiliza a escápula. QUADRO CLÍNICO Dor em região escapuloumeral (glenoumeral). Edema e hemorragia. Estágio III.7 Figura 16.6 . Consiste na infiltração de 5 a 10ml de Xylocaína a 1% no espaço subacromial. Aumento de volume em região ântero-lateral do ombro.

tem como inconveniente.9 • Raios X. Nessa posição. Exames de Imagem Estudo radiológico. Síndrome do impacto no ombro • 307 . AP com inclinação cefálica de 15º. para dentro (internamente). Figura 16. AP verdadeiro com 45º de inclinação do ombro. o exame pelo ultra-som é operador dependente (curva de aprendizado) e a ressonância magnética.8 . Figura 16. Para avaliar a articulação escapuloumeral. rapidamente. Figura 16. para o lado lesado.Teste de Hawkins-Kennedy.10 • Raios X. AP com inclinação caudal de 30º. Figura 16. Para avaliação da articulação acromioclavicular.8 Figura 16. entretanto.11 Ultra-sonografia. Para avaliação do espaço subacromial. Figura 16. Dor que aparece quando o examinador roda o ombro. o alto custo sócio-econômico.12 Ressonância magnética. na incidência dos raios. estando o membro superior em abdução.13 A ultra-sonografia e a ressonância magnética permitem a avaliação detalhada das partes moles. • Raios X. em rotação neutra e com o cotovelo fletido a 90º. Figura 16. na incidência dos raios. a tuberosidade maior do úmero se projeta de encontro ao ligamento coracoacromial.Teste do impacto de HawkinsKennedy.

Figura 16. Figura 16.Figura 16.10 .Radiografia em AP com inclinação caudal de 30º. para avaliação da relação anatômica entre a cabeça do úmero e a glenóide. Figura 16.12 .Ressonância magnética evidenciando ruptura parcial do tendão do supra-espinhal. com o quadro agravado pela dor e acometimento da função. Figura 16. 308 • Síndrome do impacto no ombro .9 .Incidência radiográfica em AP verdadeiro do ombro. Tratamento O tratamento é essencialmente conservador. para avaliação da articulação acromioclavicular. em geral.Radiografia em AP com inclinação cefálica de 15º.Imagem ultra-sonográfica mostrando tendinite do supra-espinhal. para avaliação do espaço subacromial. após seis meses de insistência.11 . O procedimento cirúrgico somente está indicado uma vez detectada a falha dos métodos iniciais.13 .

Com a regressão dos sintomas iniciar movimentos. • Alongamento e melhora da função muscular (maior enfoque na fase crônica). com as seguintes possibilidades: Descompressão artroscópica. pode ser realizada em pacientes submetidos à descompressão. Hidroterapia: • Fase aguda > gelo. o ligamento atuaria como restritor à migração proximal e anterior da cabeça umeral e a sua ressecção agravaria o processo. Evitar movimentos de abdução e rotação. ADVERTÊNCIA Evitar movimentos de abdução e rotação da escapuloumeral.Conservador Repouso do ombro. delicados. O procedimento cirúrgico realizado por via artroscópica. excisão do ligamento coracoacromial (aumento do espaço subacromial). para impedir a rigidez articular. repetitivo e de esforço. nesta eventualidade. Fisioterapia: • Ação analgésica e antiinflamatória (maior enfoque na fase aguda). consta básicamente do reparo do manguito rotador. Cirúrgico De modo geral. calor ou banhos de contraste. por estreitar o espaço subacromial e favorecer o impacto. em determinados casos. principalmente. Descompressão aberta. ou aberta. desbridamento. • Fase crônica > gelo. que possuem lesões parciais ou totais reparáveis do manguito rotador. Eventual infiltração com cortisona (conduta que não é de consenso). após ressecção da porção anterior e inferior do acrômio (acromioplastia). Medicamentos de ação analgésica e antiinflamatória. devendo ser evitada na lesão maciça ou irreparável. A excisão do ligamento coracoacromial é controversa. as cirurgias estão indicadas na ausência de resposta após período considerável de tratamento conservador. Síndrome do impacto no ombro • 309 . retirada da bolsa serosa e excesso de sinovial e. • Ganho de movimento articular (maior enfoque na fase crônica). entretanto.

Estes últimos.A negligência em relação ao tratamento.Radiografia em AP verdadeiro evidenciando artrose avançada. são de melhor prognóstico se comparadas às que ocorrem junto aos tendões. mostrando líquido sinovial. B e C .A. em destaque. B . mesmo em pacientes corretamente orientados. não respondem a contento aos antiinflamatórios em suas expressões variadas e tendem à cronicidade.Grande aumento de volume do ombro por sinovite. habitualmente. por serem estruturas propensas aos esforços repetitivos e processos inflamatórios crônicos. B e C A B Figura 16. ocorre perda de movimentos e o acometimento da função é definitivo.Artrose avançada escapuloumeral por lesão grave do manguito rotador.14 .14 . Nesta eventualidade. leva a considerar a possibilidade de lesão degenerativa (artrose). C Considerações As lesões que comprometem os músculos. 310 • Síndrome do impacto no ombro . a dor é persistente. A . C . Figura 16.A.Punção sob anestesia focal da articulação.

tenossinovites. Cisto sinovial. é determinada pela compressão do nervo mediano ao nível do túnel carpiano. após os 30 anos de idade. Sinovites.C A P Í T U LO 1 7 SÍNDROME DO TÚNEL CARPIANO Introdução A síndrome do túnel carpiano. amiloidose. síndrome do túnel do carpo ou acroparestesia dolorosa noturna. Pode estar associada a outras doenças. Processos tumorais. etc. Seqüelas de fraturas ao nível do punho. Síndrome do túnel carpiano • 311 . neuropatia periférica mais comum dos membros superiores. mielomas. tais como: artrite reumatóide. etc. Etiologia Espessamento do ligamento transverso do carpo. geralmente sobrevém em mulheres. linfomas. hipotireoidismo.

5. C . 10 – tendão do flexor radial do carpo que passa por outro túnel. em corte transversal.As radiografias em AP e perfil mostram a proeminência da apófise cubital. por onde passam vasos. No seu interior passam tendões flexores e o nervo mediano. etc.A.A. 7.página 318) 2. B e C . ao lado do túnel do carpo.Desenho do túnel do carpo.1 ���������� ����������� �������� ������������� � � �� � � � � � � � �������������� Figura 17. B e C (ver ao final deste capítulo . Figura 17. Diminuição do diâmetro do túnel carpiano: espessamento do ligamento transverso do carpo. 1 e 2 – tendões flexores superficiais para o dedo médio e anular. cisto sinovial. MECANISMOS QUE DETERMINAM A COMPRESSÃO DO NERVO MEDIANO NO TÚNEL DO CARPO 1. Posteriormente pelos ossos do carpo e anteriormente pelo ligamento transverso do carpo.12 . processos tumorais. 312 • Síndrome do túnel carpiano .O túnel do carpo é uma estrutura inelástica. condição que pode diminuir o diâmetro do túnel carpiano e ocasionar a síndrome dolorosa. 8 e 9 – tendões flexores profundos para o indicador. mostrando os limites. médio. Figura 17.2 . processos tumorais.2 .A. Aumento de volume das estruturas anatômicas que passam no interior do túnel carpiano: sinovites. A diminuição do diâmetro do túnel ou o aumento do volume do seu conteúdo promove a compressão do nervo mediano e desencadeia a síndrome do túnel carpiano. etc. anular e mínimo. 6.1 . tenossinovites. seqüelas de fraturas ao nível do punho. tendões flexores e o nervo mediano.tendão do flexor longo do polegar. A e B . B e C A B C Figura 17. o encurtamento e o desvio posterior da superfície articular do rádio. ocupam posição superficial.Seqüela de fratura do terço distal do rádio ocasionando a síndrome do túnel do carpo. Figura 17.Aspecto clínico da deformidade (punho esquerdo). 3 e 4 – tendões flexores superficiais para o indicador e mínimo. limitada na região anterior pelo ligamento transverso do carpo e posteriormente pelos ossos do carpo.

atrofia difusa na área correspondente à inervação do mediano e. esse quadro clínico se repete. do cortejo clínico. as queixas vêm. Sinal ou manobra de Tinel positivo. A área em vermelho correspende ao nervo cubital. que a mão está gigante.Sinal ou manobra de Tinel. sobretudo. ainda. Por ocasião da percussão ou compressão do túnel carpiano. o paciente refere o aparecimento dos sintomas. o paciente faz movimentos repetitivos com a mão e punho. do túnel do carpo. em geral. sacudindoos em todos os sentidos para obter alguma melhora. permanece em flexão. desencadeia os sintomas com irradiação pelo trajeto do nervo mediano. o que favorece a compressão do nervo mediano. 3º e metade radial do 4º dedo). A percussão do nervo mediano. na face anterior do polegar 2º. As queixas. o acometimento da função.Quadro clínico Dor e parestesias no trajeto do nervo mediano (região anterior do polegar 2º. após esforços da mão e/ou punho. eventual aumento de volume. Durante o exame físico. habitualmente. a inspeção estática pode evidenciar. A princípio os sintomas são unilaterais.A região em que o paciente refere desconforto segue o trajeto do nervo mediano. ao nível do carpo. acordam com dor e formigamento. durante o sono. Faz parte.4 . Figura 17.3 Os pacientes não referem dor ou qualquer tipo de desconforto na metade ulnar do 4º e 5º dedos. já de início. Figura 17. Quando o paciente dorme durante o dia. sendo mais raro o comprometimento bilateral.3.4 Figura 17. As manobras de Tinel e Phalen são executadas. ao nível da mão. ou seja. quase sempre acompanhados de sensações oníricas. em seguida. na projeção cutânea. Figura 17. ou seja. 3º e metade radial do 4º dedo. são noturnas quando o punho. com movimentos repetitivos. Síndrome do túnel carpiano • 313 . Durante o dia. Então. À noite.

Sinal ou manobra de Phalen positivo.5 . tais como: ultra-sonografia. O paciente refere o aparecimento dos sintomas. durante no mínimo um minuto. permite a quantificação da compressão do nervo mediano (incipiente. provoca os sintomas da síndrome do túnel carpiano.). leve. a sua indicação não é de consenso. etc. moderada. cisto sinovial. 314 • Síndrome do túnel carpiano . Periatrite escapuloumeral. Outros recursos de imagem são utilizados no diagnóstico de patologias associadas ao túnel carpiano (tumores. acentuada e intensa) e avaliar o nível de denervação. Consiste na flexão máxima do punho durante no mínimo um minuto. Diagnóstico diferencial Nevralgia cervicobraquial. O recurso diagnóstico mais utilizado é a eletroneuromiografia. pois. Diagnóstico pela imagem Estudo radiológico.Sinal ou manobra de Phalen. Distúrbios de ordem psiquiátrica. A flexão máxima do punho. Figura 17. Eletroneuromiografia.5 Figura 17. mesmo assim. ressonância magnética e tomografia.

As radiografias da coluna cervical são realizadas em AP. O paciente referia dor irradiada para 2º.6 . B e C A B C Figura 17. e borda radial do 4º dedo. 3º e borda radial do 4º dedo.Incidência oblíqua onde aparece a diminuição do forame intervertebral entre C5-C6 (dor irradiada para o polegar) e C6-C7. simulando a síndrome do túnel carpiano C . A .7 .O estudo radiológico do punho consta. havendo suspeita de radiculopatia cervical.A. também compatível com a síndome do túnel carpiano. Síndrome do túnel carpiano • 315 . basicamente das incidências em AP e perfil. sendo o estudo radiológico do punho.Figura 17. B e C . ombro e peitoral) e C6-C7 (dor irradiada para 2º. perfil e oblíquas na suspeita de radiculopatia. rotineiramente executado para avaliação de eventual alteração da estrutura óssea. Figura 17. B .Incidência em AP evidenciando espondiloartrose cervical com pinçamento (diminuição do espaço intervertebral).7 . C4-C5 (irradiação da dor para região escapular. Figura 17.Incidência de perfil mostrando pinçamento C5-C6 e C6-C7. ocasionando a síndrome compressiva.6. 3º. As radiografias da coluna cervical são realizadas.A. Os demais métodos de imagem são utilizados para diagnosticar patologias associadas. simulando a síndrome do túnel carpiano).

8 . Figura 17. seja o tratamento conservador ou cirúrgico. Figura 17. Infiltração com corticóide. As infiltrações podem ser realizadas até três vezes. poderá haver indicação de cirurgia. No início não é recomendável ganho de movimentos ou. Já. não é conduta de consenso. Tratamento cirúrgico Não havendo regressão dos sinais e sintomas através do tratamento conservador. antiinflamatório não hormonal e fisioterapia. Fisioterapia.8.9 .9.A infiltração com corticóide no túnel do carpo é uma possibilidade conservadora. com a característica de ser antiinflamatória e analgésica. realizada. e mesmo assim. Figura 17. propiciando discreta extensão do punho durante a noite. uma vez que não haja regressão ao tratamento inicial. que sem este recurso existe uma tendência natural de flexão do punho. traz razoável conforto ao paciente com síndrome do túnel carpiano. Na persistência dos sintomas poderá haver indicação de infiltrações ao nível do túnel carpiano. promove 316 • Síndrome do túnel carpiano .O repouso através da imobilização do punho é um recurso utilizado. Utilização de antiinflamatórios não hormonais. quando necessário. o que. A simples manutenção em tala ortopédica. semelhante à manobra de Phalen. também seguido de imobilização. na essência. Figura 17. massa muscular pela possibilidade de intensificação do quadro clínico.Tratamento O tratamento é inicialmente conservador e consiste basicamente dos seguintes cuidados: Repouso com ou sem imobilização do membro acometido por um período de até quatro semanas.

Neurólise extraneural. O procedimento é conhecido como neurólise. especialmente o nervo mediano. promove-se apenas a liberação do nervo. encaminhados para fisioterapia objetivando ação analgésica e antiinflamatória e. Síndrome do túnel carpiano • 317 . A neurólise pode ser extraneural. Consiste na abertura do ligamento transverso do carpo e exposição do nervo mediano. Os pacientes são. freqüentemente do tipo extraneural. Figura 17.A e B A B Figura 17. o combate à atrofia e rigidez.A e B . eventualmente. ou seja. habitualmente. B .11 .Observar no detalhe o nervo mediano. Neste paciente feito sob anestesia local.10 .O acesso cirúrgico é realizado na região anterior do punho e consta basicamente na abertura do ligamento transverso do carpo e exploração do nervo mediano.10 Figura 17. Figura 17.11 . ou intraneural quando fomenta-se a abertura da bainha de tecido conectivo que envolve o nervo (epineuro) e a exposição dos fascículos que revestem e protegem as fibras nervosas.a abertura do ligamento transverso do carpo e a liberação das estruturas anatômicas comprimidas.

realizar também o tratamento da patologia específica. B e C .Síndrome do túnel carpiano provocada por lipoma. o que interrompeu a compressão do nervo mediano e promoveu a regressão dos sintomas. pode-se. Havendo rigidez.A. com a finalidade de analgesia e ação antiinflamatória.Na presença de patologia prévia que determina a síndrome do túnel carpiano. B e C A B Figura 17. ainda.12 . 318 • Síndrome do túnel carpiano . a fisioterapia focaliza. quanto no pósoperatório. O tratamento cirúrgico constou da ressecção do processo tumoral. além de praticar o procedimento da abertura do ligamento anular do carpo. ganho de mobilidade. Na presença de atrofia. o objetivo é restabelecer a função muscular. tais como. Figura 17.12 . a exemplo da ressecção de eventual neoplasia. cisto sinovial e processo tumoral.A. C Importância para a fisioterapia A fisioterapia tem indicação tanto no período não cirúrgico.

que apresenta fenotípica e genotipicamente uma fragilidade. que ao acometer a articulação ou a região peri-articular predispõe a degeneração articular. que ocorre sobretudo em pessoas idosas e do sexo feminino. Quando em decorrência de uma patologia pré-existente.C A P Í T U LO 1 8 ARTROSE (OSTEOARTRITE) Introdução Doença degenerativa. além da cartilagem articular das interapofisárias. a qual predispõe o processo artrósico. O elemento fundamentalmente lesado é a cartilagem articular. Artrose • 319 . em geral articular. Na coluna vertebral. Classificação das artroses segundo a etiologia: Primária. Secundária. Quando o processo degenerativo ocorre com o envelhecimento ou com o uso excessivo das articulações ou ainda pela concomitância destas duas eventualidades. a degeneração atinge ainda o disco intervertebral e o corpo da vértebra.

com lesão de sua cartilagem. que também pode evoluir com o mesmo processo.1 . por exemplo. fraturas articulares.Radiografia em AP dos joelhos mostrando diminuição da interlinha articular interna bilateral. assim. epifisiólise. mas não a de modelagem.1 A hiperpressão promove um estímulo mecânico sobre os osteócitos. surge o osteófito. artrite séptica. perde a vitalidade. Figura 18. luzidia e levemente azulada pela vascularização subcondral (abaixo da cartilagem). doença de Legg-Perthes-Calvé. Figura 18. ou seja. com aumento da vascularização local. Figura 18. Como os osteócitos guardam a capacidade de reprodução. torna-se grosseira e adelgaçada. As secundárias estão sempre relacionadas a um fator desencadeante. ocorre o crescimento ósseo exagerado e espúrio e. local de hiperpressão. enquanto as secundárias aparecem em articulações e outras regiões que foram previamente comprometidas.2 O osteófito é a expressão anatômica e radiológica mais segura e evidente do processo artrósico. etc. em alguns pontos onde existe maior pressão. o osso exposto permite impacto mecânico ao adjacente. corriqueiramente. Na região de ulceração.Radiografia em perfil da coluna cervical evidenciando osteófito. O elemento fundamentalmente comprometido é a cartilagem articular que é a sede das primeiras manifestações. fragmenta-se e. com o passar do tempo. sofre fibrilação (solução de continuidade). expondo assim o osso situado imediatamente abaixo da cartilagem.2 . neoformação típica da artrose nos corpos vertebrais C6-C7. 320 • Artrose . Figura 18. sofre ulceração. Em decorrência da sobrecarga mecânica a cartilagem articular encontra-se ulcerada permitindo o contato ósseo. A cartilagem que normalmente é brilhante.As primárias são aquelas que se instalam nos indivíduos.

orienta o tratamento. Este procedimento é fundamental. destacam-se quatro fases: Inicial ou necrose óssea. Segundo TACHDJIAN (1995) é ocasionada pela necrose asséptica e avascular do núcleo epifisário femoral superior. principalmente a rotação interna e a abdução.A e B . Figura 18. independentemente. habitualmente. predominantemente entre seis e oito anos. Doença de Legg-Perthes-Calvé bilateral. A incidência é maior no sexo masculino numa proporção de 5:1. No processo evolutivo da doença. irregularidades e a maior radiopacidade do núcleo epifisário à esquerda. Fase final. ao que somam-se outras alterações. melhor o prognóstico.Radiografias em AP em posição neutra e abdução (para avaliação da centragem). a avaliação da fase de evolução da doença e. Forma-se novo tecido ósseo. O quadro clínico se caracteriza por dor na face anterior da coxa e joelho. É bilateral em 20% dos casos. Reossificação. B Artrose • 321 . Perthes na Alemanha e Calvé na França. estando mais avançada à esquerda.3 . quanto maior a idade pior o prognóstico. por Legg nos Estados Unidos. ocorre necrose (mortificação) em parte ou em toda a cabeça femoral. por desuso.Doença de Legg-Perthes-Calvé Foi descrita em 1910. Observar o aumento da largura do colo do fêmur à direita. Com a revascularização da cabeça femoral tem início a absorção do tecido necrosado. Fragmentação ou revascularização. O estudo radiológico consta das incidências em AP e perfil. Pela perda da vascularização da cabeça femoral.3 . A atrofia da coxa. permite a confirmação diagnóstica. é comum e a marcha. que se extende por mais ou menos dois anos entre o aparecimento e o seu final. pois. Os movimentos do quadril estão limitados. A Figura 18. é claudicante.A e B Quanto menor a idade do paciente. Deformidade residual ou cura sem seqüelas. aparecendo áreas de fragmentação. A doença encontra-se na fase de reossificação. Acomete crianças entre três e doze anos. ainda.

coxofemorais. por vezes. Em períodos de dor desempenha ação analgésica e antiinflamatória. mesmo não submetidas a tratamento.4 . A . mantendo o joelho em flexão. Para isso vários recursos são utilizados dependendo da fase em que se encontra a doença. Atinge até dois terços da cabeça femoral. A deambulação é permitida com muletas e.Comprometimento bilateral. O processo envolve até metade da cabeça femoral. B 322 . O objetivo do tratamento é manter a cabeça femoral esférica e centrada. c) Imobilização em gesso com o quadril em abdução e semiflexão. ainda.A e B A fisioterapia tem indicação durante todo o curso da patologia para impedir atrofia e eventual limitação de movimentos. considerando a gravidade da lesão do núcleo epifisário femoral: a) grupo I. por incongruência articular. apresentam tendência de evoluirem com incongruência do quadril acometido. Compromete o mínimo da epífise. e) Cirurgias. Figura 18. A fisioterapia para manutenção da função muscular e da mobilidade articular é de importância fundamental. Engloba quatro tipos. Estes pacientes precocemente. Os pacientes acima deste grupo etário. com auxílio do talabarte (dispositivo ortopédico que prende o membro inferior acometido. As duas técnicas mais indicadas são a osteotomia femoral de varização e a osteotomia de Salter. é o paciente não deambular com apoio no quadril comprometido. já que uma das recomendações levando-se em conta a fase evolutiva da doença. b) grupo II. com uma cinta fixa à cintura e ao tornozelo). naqueles acima de dez anos. As crianças com até quatro anos de idade. desenvolvem artrose secundária à doença de Legg-Perthes-Calvé. sendo esta patologia uma importante causa de artrose coxofemoral secundária.Comprometimento à direita. b) Retirar o apoio do paciente. B . habitualmente.A e B . A epífise está totalmente acometida.A classificação de CATTERALL (1971) permite o prognóstico. orienta o tratamento e serve de comparação frente aos resultados obtidos. com o quadril em abdução (Scottish Rite . A Figura 18. d) Aparelhos que permitam a deambulação. c) grupo III.Radiografias em AP . principalmente.órtese tipo Atlanta) e apoio em ísquio (órtese trilateral). entre os quais destacam-se: a) Diminuir ou afastar as atividades de esforço para o quadril e observar o paciente. d) grupo IV. ainda mais quando o comprometimento for bilateral. evoluem para a normalidade.4 . por se tratar de doença de evolução crônica.

Perfil. Os movimentos do quadril estão limitados. A .Epifisiólise A epifisiólise. sobre a metáfise.A. Figura 18. coxa vara do adolescente ou coxa vara epifisária. ao que somam-se impactos. B . Figura 18. Figura 18. B C O quadro clínico evidencia dor no quadril e/ou região de coxa e joelho.6. Radiografias das articulações coxofemorais mostrando epifisiólise à esquerda. sobretudo a rotação interna. associado às forças de cisalhamento do peso corporal.Aspecto clínico da epifisiólise.5 . grau 1 para 2.5 . C . A Figura 18. acometimento da função e atitude do membro inferior em adução e rotação externa.AP em abdução. gradual. habitualmente. tem como característica o escorregamento da epífise femoral proximal com a fise. marcha claudicante. A faixa acometida está entre 13 e 15 anos no sexo masculino. B e C.AP em posição neutra. onde prevalece (3:2). e 11 e 13 no feminino. Notar o escorregamento da epífise femoral sobre a metáfise à esquerda. O grau de deslizamento se mantém. epifisiolistese.A. B e C. Artrose • 323 . conduz ao deslocamento. o enfraquecimento da fise em sua junção com a metáfise. Membro inferior direito acometido em rotação externa.6 . Incide na adolescência durante o período de crescimento rápido.

Grau 1 B . a extensão do escorregamento. Quando ocorre o deslizamento da epífise junto com a fise.Grau 3 D . Grau 3 (moderado). C e D . Quando ocorre o alargamento da fise proximal do fêmur e áreas de rarefação óssea justa-fisária. sobre a metáfise. Não existe escorregamento.Grau 2 C .Do ponto de vista radiográfico pode ser classificada em quatro graus.A. B.7 .A. Figura 18. 324 • Artrose .Grau 4 C D CLASSIFICAÇÃO DA EPIFISIÓLISE DE ACORDO COM O GRAU DE DESLIZAMENTO. CRAWFORD (1988) Grau 1 (pré-deslizamento). C e D A B Figura 18. Grau 2 (leve). em até 1/3 da largura da metáfise do colo femoral. Quando o deslizamento encontra-se entre 1/3 e 2/3 da largura da metáfise. medindo-se na radiografia em AP.Classificação da epifisiólise de acordo com o grau de deslizamento. A . Grau 4 (grave). Quando o escorregamento encontra-se acima de 2/3 da largura da metáfise. B.7 .

precocemente. (1949) descreveram nas radiografias em AP uma linha que pode ser traçada tangenciando a borda superior do colo do fêmur e deve cruzar a epífise femoral. A ausência deste sinal é indicador que a epífise está deslizando. Os pacientes inicialmente deambulam com o auxílio de muletas e são liberados. Quando o escorregamento for maior que dois terços.9 . A linha de Klein não cruza a epífise femoral. Figura 18. a necrose do núcleo epifisário femoral superior e a condrólise. KLEIN et al. entre elas. Figura 18. ocorrendo perda de sua relação anatômica. Artrose • 325 .No início do deslizamento da fise proximal do fêmur sobre a metáfise.9 . objetivando manutenção da função muscular e mobilidade.8 .A e B . A fisioterapia está indicada para recuperação da função muscular e ganho de mobilidade em coxofemoral.na posição em que se encontra a epífise escorregada) com pinos rosqueados ou parafusos canulados se o deslizamento da cabeça femoral for de até 2/3 do seu diâmetro. Notar o alargamento da fise proximal do fêmur e áreas de rarefação óssea justa-fisária. em geral. o que pode evoluir com complicações.Epifisiólise à esquerda na fase inicial.A e B. é cirúrgico com osteossíntese (fixação “in situ” . A B Figura 18. existe indicação de redução (incruenta ou cirúrgica) seguida de fixação. eventualmente.Radiografias em AP e perfil mostrando epifisiólise fixada com parafuso canulado. O tratamento.8 Figura 18. ação analgésica e antiinflamatória. para fisioterapia.

Os pacientes apresentam suor. B.A . Deformidades.10 . principalmente em mulheres. Atividades de impacto. pode dar alterações ósseas e artrose.10 .A. Paratireoidismo. Hipotireoidismo. A hemartrose. FATORES PREDISPONENTES DA ARTROSE PRIMÁRIA: Fator endócrino Hormônio somatotrófico da hipófise.Etiopatogenia da artrose A causa do envelhecimento da cartilagem não está definitivamente comprovada. ou seja. Hemocromatose. C e D Fator metabólico Ocronose. Figura 18. Engrossamento das interfalângicas distais. Ocorre precipitação do ácido homogentísico na cartilagem de várias articulações determinando a sua degeneração. A eliminação excessiva de ácido homogentísico (alcaptonúria) pela urina caracteriza a ocronose. C e D Nódulos de Bouchard. os derrames repetitivos com sangue na articulação fazem deposição de ferro na cartilagem. Deposição de ferro nas articulações. tais como. Existem alguns fatores que atuam no organismo predispondo a lesão degenerativa. 326 • Artrose . Fator mecânico de sobrecarga Obesidade. Fator genético Nódulos de Heberden. joelho varo. Hemofilia. Hipoinsulinismo. B. o que determina a degeneração. também com predomínio em mulheres. Musculatura deficiente. joelho valgo. Seu aumento condiciona a acromegalia. Figura 18. Engrossamento das interfalângicas proximais. na proporção de nove para um. pavilhão auricular e o nariz de coloração azulada.

irregularidades na superfície articular e esclerose marginal compatível com artrose nas interfângicas proximais (nódulos de Bouchard) e interfalângicas distais (nódulos de Heberden). 3. D Localização preferencial da artrose 1. 5. Notar o engrossamento das interfalângicas distais e proximais. por movimentos repetitivos. B. ocasionada. A fisioterapia objetiva analgesia. Coluna vertebral Joelhos Mãos Pés Poliartrose Coxofemorais Acromioclavicular 47. A e B . ganho ou manutenção da mobilidade articular e melhora da função muscular. habitualmente.10 . No detalhe a presença de artrose trapézio-metacarpiana do primeiro quirodáctilo.3% Artrose • 327 . 2. conhecida como rizartrose. 6.6% 25.Aspectos clínicos. C e D . 7. C e D .2% 1. 4. ação antiinflamatória.Artrose em interfalângica proximal e distal das mãos.6% 2.A B C Figura 18.A.0% 12.5% 2. mostrando engrossamento.Radiografias em AP e oblíqua das mãos.5% 7.

3% Quadro clínico Sinais e sintomas: Dor.0% 36. Figura 18. habitualmente nas margens da articulação.Localização preferencial da artrose na coluna vertebral 1. Perda de movimentos. Diminuição da função muscular. Rigidez.11 Crepitação. Limitação funcional. na crônica. 3. em determinados pontos. em repouso que se intensifica com movimentos e as atividades físicas. e a massa muscular de ambas as coxas pouco desenvolvida. ganho de função muscular e eventualmente melhora da mobilidade do joelho. Observar o aumento de volume à esquerda (presença de derrame articular). É de importância capital nessa patologia. às vezes. Dor à palpação.6% 2. evitar impactos e controlar o peso corporal. comparativamente. Aumento de volume com derrame articular. 328 • Artrose . 4. Na fase aguda a fisioterapia tem ação analgésica e antiinflamatória.Aspectos clínicos da artrose do joelho. principalmente após um tempo de repouso ou inatividade. Figura 18. Coluna lombar Coluna cervical Coluna dorsal Coluna sacral 46.1% 15. ainda. 2. já. Sensação de insegurança ou de instabilidade e presença de falseio.11.

Exame físico. B e C . Ressonância magnética. A e B .12 . Coxofemoral direita normal. geódos. geódos e osteófito. Estudo radiológico. irregularidades das superfícies articulares. Exames complementares. Diminuição do espaço articular interno. C Artrose • 329 . C .Joelhos. Anamnese. comparativa. caracterizando a artrose. permitem o diagnóstico da artrose.A.12 .Radiografias. Alterações radiográficas típicas da artrose As radiografias simples.A. condensação marginal.Diagnóstico 1. Tomografia. 2. 3. Figura 18. Comprometimento à esquerda. em geral. Notar a diminuição da fenda articular.Coxofemorais. incidência em AP. irregularidades das superfícies articulares e esclerose marginal. B e C geódo B A Figura 18.

Tratamento COIMBRA et al. Nos locais de diminuição da fenda articular e hiperpressão. Analgesia. que se traduz por condensação marginal (área de maior radiopacidade). Eventual imobilização. São zonas de esvaziamento ósseo.Osteófito. Neoformação óssea espúria que em geral aparece às margens da articulação. (2002) elaboraram o Consenso Brasileiro para Tratamento da Osteoartrite (artrose). 2. Melhorar as condições de vida do paciente. Repouso da região acometida. Osteoporose à distância. Fisioterapia. A perda de peso promove considerável alívio na área exposta à sobrecarga mecânica. Em determinadas situações infiltração com corticóide. antiinflamatória. que surgem em região subcondral e em locais de hiperpressão. Evitar atividades de esforço na região comprometida. Emagrecer.TRATAMENTO CONSERVADOR 1. 2. Ocorre pelo comprometimento da cartilagem articular. Fármacos antiinflamatórios não hormonais. Prevenir a doença em pacientes com predisposição. existe uma oposição óssea muito mais freqüente. objetivando conciliar informações e condutas referentes ao tratamento da osteoartrite pelas principais especialidades envolvidas. As condutas consensuais foram agrupadas e enfocam quatro cuidados primordiais: 1. Irregularidades das superfícies articulares. Fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória. Diminuição da fenda articular. Geódos. 4. Condensação marginal. Influenciar na evolução da doença. Provocada pelo repouso e proteção da área comprometida. 3. Fase aguda. Fase crônica. I . Aliviar os sintomas. melhora da função muscular e ganho de movimento. 330 • Artrose .

bem como. (Ver capítulo 19 . O paciente. neste método.A. melhora do retorno venoso e manutenção do movimento das articulações não imobilizadas. Tem como vantagem o alívio da dor e como inconveniente a perda do movimento. A fisioterapia objetiva aperfeiçoamento da função muscular. com alívio do compartimento interno. Eventualmente infiltração com corticóide. B . encontra-se imobilizado em gesso. Artrose do compartimento interno do joelho submetido à osteotomia para correção do varo e alívio da sobrecarga. B e C.Pré-operatório.A longo prazo ocorre a redistribuição do peso.Pós-operatório. A .Artroplastias . Figura 18. Artrose • 331 .Fármacos antiinflamatórios não hormonais. Artroplastia. B e C Artrodese. antiartrósicos ou fármacos de ação lenta: • via oral. • por acesso cirúrgico. Para corrigir o varo é necessário também osteotomizar a fíbula.13 A. Osteotomia para correção de deformidades. O paciente é orientado para o controle do peso corporal. sobrecarga do compartimento interno.página 333 à 349) A B B C Figura 18. C . evitar impactos para o joelho.13 .TRATAMENTO CIRÚRGICO Desbridamento cirúrgico: • por via atroscópica. desenvolver a musculatura protetora do joelho. II . • via intra-articular. Cirurgia que consta basicamente na retirada do movimento de uma articulação. Condroprotetores. osteotomia valgizante em região supra-tuberositária da tíbia.

14 Evitar atividades de impacto na região acometida. 332 • Artrose .Imagem mnemônica. ������������� ������� �������� ������� Figura 18. com setas em círculo. em forma de pirâmide. Exercícios objetivando a melhora da função muscular. sinalizando a tríade a ser observada na prevenção da artrose. principalmente em se tratando da coluna vertebral e membros inferiores.Artrose .cuidados gerais Figura 18. abstendo-se de movimentos repetitivos. principalmente nos membros inferiores e coluna vertebral.14 . Controlar o peso corporal.

Em sua forma mais simples. No caso. o procedimento se resume na substituição da articulação por uma prótese (peça artificial que substitui uma estrutura anatômica ou um órgão.C A P Í T U LO 1 9 ARTROPLASTIAS Introdução Artroplastia é um procedimento cirúrgico que objetiva a reconstituição de uma articulação. resto de cartilagem e tecido ósseo. jamais será como a original. com alívio da dor. consiste no desbridamento articular com a ressecção do excesso de sinovial. a prótese que substitui a articulação. permite um bom desempenho. objetivando o alívio da dor e a melhora da função. a articulação). Artroplastias • 333 . entretanto. bem confeccionada e o procedimento cirúrgico realizado a contento. Na artroplastia. retorno da mobilidade articular e da função. No contexto mais avançado.

As artroplastias de substituição são habitualmente realizadas no quadril e joelho. Ainda, entre outras, podem ser observadas no ombro, cotovelo, tornozelo, mão (metacarpofalângica e interfalângica), etc.

I - Artroplastia do joelho
O joelho é uma articulação de suporte de peso e locomoção e apresenta grande amplitude de movimento tanto na femoropatelar quanto na femorotibial. A articulação, entre a tíbia e o fêmur, revestida pela cartilagem articular, permite, na flexo-extensão, movimentos de deslizamento e rolamento, mantendo o centro de gravidade no mesmo ponto. A patela, osso sesamóide com função definida, se interpõe entre o músculo quadríceps e o tendão patelar (rotuliano) e se articula com o fêmur em uma região anatômica chamada tróclea (formato em “V”). Apresenta uma superfície articular para o côndilo femoral lateral e outra para o côndilo femoral medial. Ao transmitir as forças da coxa para a perna, durante os movimentos, pelo valgismo do joelho, tende a se deslocar lateralmente, ainda mais, se existir predomínio do músculo vasto lateral sobre o medial. Considerando aspectos anatômicos, o joelho é formado por uma estrutura óssea e partes moles, compondo-se por três compartimentos: interno, externo e femoropatelar. Ele se mantém por meio de estabilizadores estáticos (ligamentos, meniscos e cápsula articular) e dinâmicos (músculos e tendões). Pela sua localização, no meio do membro inferior, pelo excesso de peso em certos casos, pelas atividades de impacto e musculatura deficiente, está sujeito a maior sobrecarga e em conseqüência a patologias de origem mecânica. Essencialmente, a integridade do joelho depende, entre outros, de três fatores: Peso corporal. Atividades de impacto. Qualidade da massa muscular. A principal indicação de prótese de joelho está na artrose avançada, quando a dor não regride ao tratamento conservador insistente e, ainda, na presença de incapacidade funcional e deformidade. Uma vez, descartados outros procedimentos cirúrgicos de menor agressividade.

334 • Artroplastias

Artrose
Doença degenerativa, em geral articular, que ocorre sobretudo na pessoa idosa do sexo feminino, cujo elemento fundamentalmente atingido é a cartilagem articular, que apresenta fenotípica e genotipicamente uma fragilidade. (Ver
capítulo 18 - Artrose - página 319 à 332)

Pode ser: 1. Primária. Quando o processo degenerativo ocorre com o envelhecimento ou com o uso excessivo das articulações, ou ainda, pela concomitância destas duas eventualidades. 2. Secundária. Quando em decorrência de uma doença que primariamente acomete a articulação ou região que desenvolverá a artrose, no caso o joelho. A patologia que acomete o joelho determinando secundariamente a lesão degenerativa articular pode ser sistêmica (espondilite anquilosante, artrite reumatóide, etc.) ou localizada (artrite séptica do joelho, seqüela de fraturas articulares, lesão meniscal e ligamentar, etc.). Tipos de artrose no joelho de acordo com o comprometimento articular: Artrose unicompartimental: • compartimento interno. Figura 19.1 • compartimento externo. Figura 19.2 • femoropatelar. Figura 19.3 - A e B

Figura 19.1- Artrose unicompartimental do joelho (varo). Observar a diminuição da interlinha interna, esclerose marginal (áreas de maior radiopacidade na superfície articular interna do fêmur e tíbia), osteófitos e irregularidades das superfícies articulares internas.

Figura 19.2 - Artrose do compartimento externo do joelho (valgo), secundária à fratura do platô tibial externo.

Artroplastias • 335

B
Figura 19.3 - A e B - Artrose da articulação femoropatelar. Observar irregularidades na superfície articular da patela. A - Incidência radiográfica de perfil. B - Incidência radiográfica em axial.

A

Artrose bicompartimental (interno e externo). Figura 19.4 Artrose tricompartimental (interno, externo e femoropatelar). Figura 19.5 - A e B

A
Figura 19.4 - Artrose bicompartimental do joelho. O paciente foi submetido à osteotomia valgizante para alívio do compartimento interno e na evolução desenvolveu artrose do compartimento externo. Figura 19.5 - A e B - Artrose tricompartimental do joelho. A - AP. Compartimento interno e externo acometido. B - Perfil. Artrose femoropatelar.

B

336 • Artroplastias

TRATAMENTO: I - Conservador O tratamento inicial das artroses, independente do grau e do comprometimento articular, é conservador. Ele consta basicamente de cuidados gerais e medidas de ação analgésica/antiinflamatória e, eventualmente, condoprotetores. Cuidados gerais: Perder peso. Evitar atividades de impacto no joelho. Reforço muscular - (fisioterapia). Medidas de ação analgésica e antiinflamatória: Medicação. Incluindo condoprotetores que objetivam impedir a agravação da lesão da cartilagem articular ou a sua melhora (indicação polêmica). Fisioterapia. Se o tratamento conservador não surtir efeito e o quadro se agravar, com intensificação da dor, comprometimento da função e do alinhamento, surge a possibilidade cirúrgica. II - Cirúrgico Artrose unicompartimental Desbridamento articular. Ato realizado por acesso cirúrgico ou via artroscópica, paliativo, que consiste na limpeza articular, com a retirada do excesso de sinovial, cartilagem articular desvitalizada, regularização do menisco, múltiplas perfurações em locais de exposição do osso subcondral (objetivando o aparecimento de nova cartilagem, com teor de fibrose - diferente da original), etc. Osteotomia de redistribuição de peso: • Osteotomia valgizante. Indicada na artrose do compartimento interno (joelho varo), mais comum. Realizada, geralmente, na face lateral da tíbia e consiste na ressecção de uma cunha (base lateral), associada à osteotomia oblíqua da fíbula. A correção do varo e o alinhamento do joelho permitem a distribuição do peso para o compartimento lateral, com o alívio do compartimento interno. Figura 19.6 - A , B e C • Osteotomia varizante. Indicada na artrose do compartimento externo (joelho valgo). Realizada, freqüentemente, no fêmur distal. O alinhamento do joelho permite o alívio na distribuição do peso no compartimento lateral. Prótese do joelho (unicompartimental ou total).

Artroplastias • 337

A

B

C

Figura 19.6 - A, B e C - Artrose do compartimento interno. A - Pré-operatório. Notar o acentuado varismo do joelho e a diminuição do espaço articular interno. B - Pós-operatório com 30 dias. Osteotomia em consolidação. C - Pós-operatório com 12 meses. Joelho alinhado comparativamente.

Artrose bicompartimental ou tricompartimental Desbridamento articular. Cirurgias, objetivando a restauração da cartilagem articular tipo mosaicoplastia (retirada da cartilagem articular, normal, com osso subcondral, do intercôndilo femoral - região sem descarga do peso - e a sua transferência para o local lesionado). Prótese total. Artrose da articulação femoropatelar Liberação lateral (capsulotomia), ressecção da faceta lateral e plicatura medial (capsuloplastia). Pode estar associada a outros procedimentos cirúrgicos. A artrodese do joelho é uma indicação para pacientes jovens com artrose unilateral avançada e na presença de dor, acometimento importante da função e perda do alinhamento, embora, de pouca aceitação pelos pacientes, por se tratar de procedimento cirúrgico que suprime o movimento articular. Tem como benefício o alívio da dor e a melhora da função.

338 • Artroplastias

Prótese do joelho
A indicação da prótese de joelho deve levar em consideração a presença da tríade: dor, comprometimento da função (rigidez e incapacidade de atividades) e perda do alinhamento, que não regride ao tratamento conservador inicial, nem ao cirúrgico, menos invasivo, posteriormente. Materiais empregados na confecção das próteses do joelho. 1. Liga metálica. Composta de titânio, aço inoxidável, cromo cobalto, alumínio, vanádio, nas associações, as mais variadas. 2. Resina plástica. Polietileno de peso molecular ultra-elevado. 3. Cimento ósseo. Metilmetacrilato. MODELOS DE PRÓTESES DO JOELHO 1. Prótese unicompartimental. 2. Prótese total. com componente patelar. sem componente patelar. Prótese unicompartimental do joelho Existem várias modalidades de prótese unicompartimental. Basicamente, esse tipo de prótese consta de um componente femoral metálico, que desliza nos movimentos de flexo-extensão sobre um componente de polietileno, acoplado a uma estrutura metálica fixa à tíbia. O ajuste do componente metálico, tanto na tíbia quanto no fêmur, pode ser feito com cimento, geralmente quando existir osteoporose, caso contrário poderia ocorrer soltura. O modelo sem cimento está indicado quando os cortes e a qualidade das extremidades ósseas permitirem a perfeita adaptação do componente femoral e tibial sob pressão. Assim, os implantes metálicos permanecem perfeitamente fixos. A prótese unicompartimental apresenta riscos de soltura maior do que a total e, pode ser realizada no compartimento interno ou externo, dependendo da existência de varo ou valgo. Critérios para a indicação da prótese unicompartimental: A doença deve estar restrita a um compartimento. Paciente com mais de 70 anos e inativo. Deformidade angular máxima deve ser menor do que 15º. Ligamento cruzado posterior deve estar íntegro.
Artroplastias • 339

Prótese total de joelho - Figura 19. 7 Também aqui, existem várias modalidades de prótese. Sua indicação fundamental é na artrose bicompartimental ou tricompartimetal, bem como na artrose unicompartimental, principalmente com deformidade angular maior que 15º. Os modelos principais apresentam componentes metálicos que são fixados à tíbia e ao fêmur, interpondo-se uma cúpula de polietileno, que tem o objetivo de absorver choques, sendo que com o tempo, pode sofrer desgastes.
Figura 19. 8 - A, B e C

O ajuste dos componentes metálicos na tíbia e no fêmur, na maioria das vezes, é feito com cimento. Entretanto, em algumas modalidades Figura 19. 7 - Material utilizado na de prótese, quando o osso for de boa qualidade, realização, do ato cirúrgico, da prótese total do joelho. o ajuste é realizado em cortes milimétricos, sob pressão, sem cimento ósseo. Ocorrendo artrose avançada na femoropatelar, a superfície articular da patela é substituída por uma prótese patelar. Essa apresenta uma parte metálica ajustada à patela, em geral, com cimento, e outra parte de polietileno, que irá se articular com a superfície côncava do componente femoral da prótese total,

A

B

C

Figura 19. 8 - A, B e C - Prótese total do joelho. O paciente é orientado para manter peso corporal adequado, evitar atividades de impacto e desenvolver a musculatura protetora do joelho. A e B - Imagem radiográfica em AP e perfil mostrando a prótese total do joelho. C - Modelo de prótese total do joelho. Observar o componente femoral (superior), a cúpula de polietileno (intermédio) e o componente tibial (inferior).

340 • Artroplastias

que em sua região anterior apresenta um sulco em forma de “calha” , simulando a tróclea (superfície articular do fêmur para com a patela). Não existindo artrose na superfície articular da patela, esta pode permanecer intacta, sendo que durante a flexo-extensão os movimentos se farão entre a patela e a superfície côncava do componente femoral da prótese. No pós-operatório imediato recomenda-se o uso de gelo. Os pacientes são liberados precocemente para os movimentos de flexo-extensão. A patela deve ser mobilizada dentro do sulco troclear. Os músculos isquiotibiais e o quadríceps, estabilizadores dinâmicos, são estimulados na manutenção e no ganho de massa muscular. Contra-indicação das próteses de joelho Obesidade. Contra-indicação relativa. O paciente obeso tem maior risco pré-operatório (anestesia, técnica operatória e embolia), bem como, maior possibilidade de soltura precoce dos componentes protéticos. Considera-se ideal a perda de peso pré-operatória. Articulação neuropática. Pela insensibilidade. A instabilidade é grave e a tendência de soltura da prótese é iminente. Nestas próteses existe a necessidade de hastes de fixação longa, tanto femoral quanto tibial. Idade do paciente. A indicação de próteses de joelho está reservada para pacientes com mais de 70 anos. A cirurgia pode ser realizada em pacientes com menor idade, porém, sedentários e que não utilizam o joelho para atividades de impacto, devido aos riscos de complicações (desgaste, soltura). Patelectomia prévia. A retirada da patela provoca desequilíbrio no mecanismo desacelerador do joelho, propiciando tendência à hiperpressão anterior e posteriorização do componente tibial. Instabilidade posterior. Pela mesma razão da patelectomia, pois o ligamento cruzado posterior é o desacelerador estático do joelho. Infecção de qualquer natureza contra-indica a prótese de joelho.

II - Artroplastia do quadril
A articulação coxofemoral tem como principal função o suporte de peso e a locomoção. É composta pelo fêmur e os três ossos da pelve (ísquio, ílio e púbis), os quais juntam-se formando o acetábulo. Apresenta grande amplitude de movimento nos três planos, coronal, sagital e transverso, sendo classificada como diartrose (articulação de grande amplitude de movimentos).
Artroplastias • 341

Estudos demonstram, que em posição monopodálica a articulação coxofemoral suporta três vezes o peso corporal. Em flexão - sob carga e durante a corrida - a descarga mecânica se intensifica consideravelmente. É protegida por estabilizadores estáticos e principalmente dinâmicos (músculos e tendões). Considerando-se os aspectos anatômicos da articulação coxofemoral, e somando a eles as atividades de impacto, excesso de peso corporal e os estabilizadores dinâmicos com a função comprometida, vê-se que essa articulação está sujeita a maior sobrecarga, e assim, a patologias de origem mecânica (lesões degenerativas e traumáticas). Essencialmente, a integridade do quadril depende, entre outros, de três fatores: Peso corporal. Atividades de impacto. Qualidade da massa muscular (força muscular, equilíbrio de forças, flexibilidade e propriocepção). Tipos de artroplastia coxofemorais Parcial. Total.

Artroplastia parcial do quadril
A indicação básica é em pacientes com idade acima de 70 anos e que de preferência apresentem idade aparente acima da cronológica, pois, nestes casos, o tempo de vida útil é limitado. Na presença de lesão no colo do fêmur, estando a cavidade acetabular íntegra, a exemplo das fraturas mediais do colo ou processos tumorais. Figura 19.9 Neste procedimento, apenas o componente femoral é substituído, não se intervindo no acetábulo. As próteses parciais podem, ou não, serem cimentadas. Quando cimentadas permitem apoio, praticamente, de imediato, ou seja, após a cicatrização das partes moles, no momento em que não existir mais risco de luxação.
Figura 19.9 - Imagem radiográfica mostrando fratura medial, subcaptal, do colo do fêmur, com riscos de necrose da cabeça, pelo comprometimento vascular. Em pacientes de idade mais avançada a indicação é de prótese parcial, em mais jovens de prótese total.

342

Materiais empregados na confecção de prótese parcial e total do quadril Os materiais são semelhantes aos empregados nas próteses de joelho. Atualmente, a combinação ideal para materiais de implante é a composta por ligas metálicas, que são fixadas no fêmur proximal, com ou sem cimento, entre as quais interpõe-se uma resina plástica (amortece choques e apresenta grande resistência). Liga metálica. Composta de titânio, aço inoxidável, cromo, cobalto, alumínio e vanádio, nas mais variadas associações. A liga metálica pode ser substituída por cerâmica. Resina plástica. Polietileno de peso molecular ultra-elevado. Cimento ósseo. Metilmetacrilato. Os materiais utilizados são biocompatíveis e não devem gerar uma reação inflamatória ou alérgica que possa causar um afrouxamento dos componentes da prótese. Modalidade de próteses parciais do quadril, com destaque para: Prótese tipo Thompson. Trata-se de um material de implante único que é fixado ao fêmur, na maioria das vezes com cimento ortopédico. Figura 19.10 - A e B Prótese tipo Fabroni. A haste femoral é fixada por cimento e a cabeça intercambiável. Prótese bi-polar. Nesta modalidade de prótese parcial o material de implante no colo do fêmur é composto de três partes: Figura 19.11- A e B

A

B B
Figura 19.10 - A e B - Prótese parcial do colo do fêmur tipo Thompson. A - Imagem radiográfica em AP. Observar a presença de cimento ortopédico fixando à prótese. B - Modelo da prótese, em diferentes tamanhos, disponível.

A

Artroplastias • 343

• Femoral. Na maioria das vezes, fixado com cimento no colo do fêmur. • Cabeça femoral. Que se ajusta à parte femoral. • Acetábulo de metal revestido por polietileno. Que é ajustado à cabeça femoral e ao acetábulo ósseo. A vantagem nesta modalidade é em caso de ocorrer lesão do acetábulo ósseo, esta parte pode ser revisada e substituída por um acetábulo metálico de fixação óssea, transformando-se em prótese total.

B
Figura 19.11- A e B - Prótese parcial do colo do fêmur modelo bi-polar. A - Imagem radiográfica em AP. B - Modelo da prótese e seus componentes.

A

Artroplastia total do quadril. Figura 19.12
As condições básicas para a indicação da prótese total na articulação coxofemoral são, entre outras: Pacientes acima de 70 anos.
Figura 19.12 - Material utilizado na realização, do ato cirúrgico, da prótese total do quadril.

344 • Artroplastias

14 . Tem como benefício a regressão dos sintomas e a possibilidade do paciente exercer atividades de esforço no membro inferior acometido. Como inconveniente. Necrose asséptica da cabeça do fêmur (osteonecrose da cabeça do fêmur). há perda de movimentos da articulação e em conseqüência a restrita aceitação pelos pacientes. Oto pélvis. principalmente quando a lesão for em ambas as coxofemorais.13 . Seqüela de fratura do colo do fêmur ou acetábulo. com lesão incapacitante unilateral. Figura 19. que não regride ao tratamento conservador. A artrodese coxofemoral tem indicação em pacientes jovens.14 Figura 19. Figura 19.Radiografia em AP das articulações coxofemorais mostrando oto pélvis à direita ( penetração da cabeça femoral na bacia). Artroplastias • 345 .Fratura medial do colo do fêmur com risco de necrose avascular da cabeça do fêmur (indicação criteriosa).Imagem radiográfica evidenciando artrose avançada em coxofemoral direita.13 Figura 19. Artrose avançada ou lesão degenerativa na articulação coxofemoral com dor. rigidez e perda da função. Notar o contato entre o acetábulo e a cabeça do fêmur.

C e D C A B Figura 19. D . serem cimentados. D Atualmente existem três modalidades de próteses totais coxofemorais: Componente femoral e acetabular cimentados. 346 • Artroplastias . Entre eles interpõe-se uma resina plástica. B.Imagem radiográfica mostrando prótese total modelo híbrido. componente acetabular não cimentado. • Acetábulo rosqueado e parafusado. com componente femoral e acetabular (tipo rosqueado) não cimentados. também com indicação de prótese. Observar cerclagem fixando fratura subtrocantérica.A. de quatro maneiras diferentes: • Acetábulo parafusado. Componente femoral cimentado. à esquerda. Componente femoral e acetabular não cimentados. pelo menos.Prótese total do quadril. Observar o quadril direito totalmente destruído pelo grau avançado de artrose. podem.Radiografia em AP identificando prótese total do quadril. • Acetábulo rosqueado. B. auxiliando na estabilização da prótese femoral. B .Modelo de prótese total cimentada com dois componentes (femoral e acetabular). os quais.Imagem radiográfica mostrando prótese total. • Acetábulo revestido por microporos de titânio. ou não. A fixação do componente acetabular no cótilo (acetábulo) pode ser feita.15 . Componente femoral cimentado e acetabular não cimentado do tipo parafusado.15 . Componente femoral e acetabular cimentados. C .A. C e D . Modelo híbrido. Figura 19.Na prótese total coxofemoral tanto o componente femoral quanto o acetabular são trocados. A .

Escolha do material de boa qualidade. fadiga e afrouxamento do material de implante. com a realização de nova artroplastia. Infecção. D e E A luxação coxofemoral. Paralisia nervosa sobretudo do nervo isquiático e femoral. antes de ocorrer fibrose. entre outros. em média. Figura 19. Equipe cirúrgica qualificada. estabiliza a artroplastia.A e B Outras. esta é reduzida à “frigure” (sem anestesia). Figura 19. Complicações das artroplastias do joelho e coxofemoral Complicações de ordem clínica Trombose venosa profunda. fadiga e afrouxamento são submetidos à revisão da prótese. Artroplastias • 347 . em geral. C.Resultado da artroplastia total coxofemoral Os resultados são excelentes em 85% dos casos. que. Desgaste.16 .18 O desgaste. ou sob anestesia. Artrite séptica. Complicações locais Lesão vascular.A. Infecção do trato respiratório e urinário. Anemia. Frente à luxação.17. Embolia pulmonar. acorre nas primeiras três semanas da cirurgia. Nenhum modelo de prótese tem se mostrado superior ao outro. Por vezes. Luxação. a longo prazo. os pacientes são mantidos no leito sob tração cutânea (ao redor de três semanas). B. Arritmias cardíacas. Desde que três cuidados sejam observados: Indicação da prótese total precisa. Figura 19. é de 15 anos. e o paciente mantido acamado com os membros inferiores em abdução e o quadril em extensão. Infarto do miocárdio. A durabilidade das próteses.

indica-se a retirada da prótese. face lateral. D 348 • Artroplastias E . D e E Complicação localizada.Prótese total de joelho com infecção.Imagem radiográfica em AP e perfil. D . O processo infeccioso. B C A B Figura 19.Imagem radiográfica no pós-operatório. C . sem a prótese.Necrose delimitada.Fase inicial. Após a regressão da infecção. sem regressão ao tratamento conservador (desbridamento e antibioticoterapia). Evoluiu com necrose de pele e tecido celular subcutâneo.17 .A Figura 19.Desbridamento. E . suprime todos os seus movimentos). no braço. O paciente no pós-operatório fez uso de antiinflamatório por via intramuscular.16 . B. Paciente encaminhado para fisioterapia para recuperação da função muscular e mobilidade articular. promoveu a soltura do componente femoral.A. nesta eventualidade. A .Fase final. B . Observar a área cruenta com tecido saudável e no detalhe a região de necrose ressecada. porém. terço superior. o paciente pode ser submetido a nova prótese ou à artrodese (cirurgia que promove a estabilidade do joelho.A e B . ativo. C.Reparo e sutura da região exposta. B . A .

A fisioterapia. com marcha claudicante (sinal de Trendelenburg positivo). porém. Exercícios respiratórios (sentar o paciente no leito) para evitar complicações pulmonares. Uma das complicações mais graves é a infecção. Da mesma forma. a prótese é retirada e com a cura da infecção nova artroplastia pode ser realizada. após a retirada da prótese.Figura 19. Mudanças posturais para evitar escaras. É extremamente grave. Artroplastias • 349 . tipo bi-polar. no pósoperatório. não deve promover movimentos de adução e rotação externa da articulação coxofemoral pelos riscos de luxação. mantém-se. já que o músculo médio glúteo se apresenta encurtado e assim não estabiliza a pelve. complicação localizada de prótese parcial do quadril. Ganho de mobilidade. Neste caso o paciente foi submetido à nova operação com a troca do componente acetabular. basicamente. Complicação que atinge 1% dos pacientes não tratados. nas quatro primeiras semanas do pós-operatório. A fisioterapia deve ser iniciada imediatamente no pós-operatório e deve ter. entre os membros inferiores. Cuidados locais. coxim de abdução. habitualmente. Quando não regredir à antibioticoterapia e ao tratamento cirúrgico. destacam-se: no joelho a artrodese e na coxofemoral a permanência do procedimento tipo ressecção artroplástica. por ser responsável pelo índice de 50% de mortalidade. dois cuidados: Cuidados gerais: Combate à embolia (estímulo à movimentação precoce do paciente). Entre as possibilidades. Combate à atrofia e/ou reforço muscular (função muscular). com a presença de fibrose e a compensação do encurtamento permite a deambulação.18 . O quadril sem a prótese.Luxação.

350 .

regular. invasivo e compromete o estado geral.C A P Í T U LO 2 0 NEOPLASIA Introdução É uma neoformação que se caracteriza pela multiplicação anormal de células. A maligna assume aspecto destrutivo. Já a benigna apresenta crescimento ordenado. Figura 20. As que se originam do tecido epitelial e malignas são denominadas carcinomas. genericamente classificadas em malignas e benignas. irregular. B e C As neoplasias podem ter origem no tecido mesenquimático e quando malignas são denominadas sarcomas.1 .A. não invasivo e cursa sem alterações do estado geral. Neoplasia • 351 .

B e C . Muscular. • da medula óssea • da membrana sinovial • outros Vasos linfáticos.A C Figura 20. Ósseo.Características de uma neoplasia benigna. Processo não invasivo. Tecido mesenquimático endotelial: Vasos sangüíneos.1 . Cartilaginoso. 352 • Neoplasia . Fibroso. contido e perfeitamente identificado.A. B TIPOS DE TECIDOS MESENQUIMÁTICOS ACOMETIDOS PELAS NEOPLASIAS Tecido mesenquimático conjuntivo: Adiposo (gorduroso). delimitado.

Tecido mesenquimático endotelial. • Maligno .fibrossarcoma. Pode ser: • Primitiva. Tecido mesenquimático conjuntivo ósseo: • Benigno . Tecido mesenquimático conjuntivo de células gigantes: • Benigno .lipossarcoma. Procedência ou origem das neoplasias ósseas Neoplasia benigna óssea.tumor de células gigantes benigno. Neoplasia maligna óssea.mieloma ou plasmocitoma. • Maligno .angioma. 3. inicialmente. Tecido mesenquimático conjuntivo adiposo: • Benigno .condrossarcoma.2 . • Secundária ou metastática. 2. • Maligno .tumor de células gigantes maligno.A.condroma . Quando a neoplasia maligna tem origem em um dos tecidos do próprio osso.osteocondroma. O tumor de Ewing origina-se das células reticuloendoteliais. C e D Neoplasia • 353 . • Maligno . Quando o tumor maligno primário encontra-se.tumor de Ewing.fibroma. • Maligno . localizado em outro tecido e por disseminação hematogênica se fixa no tecido ósseo. Tecido mesenquimático conjuntivo cartilaginoso: • Benigno . Sempre tem origem nos tecidos do próprio osso. Figura 20. • Maligno . dos vasos sangüíneos.não existe.Classificação das neoplasias de acordo com o tipo de tecido mesenquimático acometido 1. • Maligno . Tecido mesenquimático endotelial da medula óssea: • Benigno .lipoma. B. 5. da medula óssea: • Benigno .osteossarcoma ou sarcoma osteogênico.osteoma. Tecido mesenquimático conjuntivo fibroso: • Benigno . 4. 6. entoteliossarcoma ou reticulossarcoma. 7.

A metástase do carcinoma de próstata no corpo vertebral de L2.página 372. com efeito expansivo.Ressonância magnética em corte sagital da coluna lombar.D . B e C . Este paciente. objetivando cuidados gerais (prevenção de escaras.2 . complicações embólicas e pulmonares) e locais (manutenção da função muscular e mobilidade em coxofemoral). A neoplasia maligna localiza-se em um tecido próximo ao osso e pelo caráter invasivo atinge os tecidos ósseos. Figura 20. A e B . Controle pré-operatório. tipo Thompson. com 81 anos.carcinoma de mama e próstata . Observar a prótese parcial. cimentada. Submetida à artroplastia parcial tipo Thompson (cimentada).A. C .Radiografias em AP e perfil.• Invasão por contigüidade. Ver ao final deste capítulo . tinha como queixa principal a diminuição da sensibilidade e da força muscular em membros inferiores. Carcinoma de mama com metástases para o colo do fêmur associada à fratura patológica. 354 • Neoplasia .Controle pós-operatório. A B C Figura 20. determinou compressão sobre as raízes nervosas da cauda eqüina.Neoplasia maligna óssea secundária. A fisioterapia tem inicio imediato.2 .

Não é rara a referência de traumatismo. Alguns tumores apresentam tendência de incidir em determinados grupos etários. Tireóide. .Crepitação (por fratura das espículas ósseas). D . Ainda: . Ocorre primeiro aumento de volume e a seguir dor devido à compressão de nervo(s).CLÍNICO Características clínicas que são próprias de um tumor benigno e maligno que atingem o tecido ósseo. Exame local • Tumor benigno. Diagnóstico das neoplasias ósseas A .Estudo radiológico e demais exames na área da imagem.Exame laboratorial. C . . Anamnese Idade. Ocorre com a mesma freqüência em ambos os sexos. depois aumento de volume. B . como um fator desencadeante. Sexo. etc.Alteração da função do membro acometido. Neoplasia • 355 . Primeiro ocorre dor.Aumento da circulação venosa. • Tumor maligno. fratura. Próstata. .Aumento da temperatura. Traumatismo inicial.Clínico.Tumores malignos que mais freqüentemente dão metástases ósseas Mama. A .Anatomopatológico.

• Metafisário. À medida que o tumor progride ocorre: .3 Figura 20.Presença de febre.Anemia. Pode ser de natureza destrutiva. • Diafisário.Emagrecimento. confunde com processo infeccioso). No sentido transversal: • Central ou endostal. • Diáfise-metafisário. • Periférico ou periostal. Diferença radiográfica entre tumor benigno e maligno Tumor benigno O estudo radiológico não demonstra imagem destrutiva. 356 • Neoplasia . Não há alteração do estado geral. B . irregular ou de infiltração do tumor.Exame geral • Tumor benigno.Caquexia (estado de desnutrição profunda).3 . . . densidade calcária. Figura 20.Desenho mostrando neoplasia benigna localizada em região epifisária da tíbia com característica lítica. ocorrendo aumento de volume do osso de maneira regular. que pode ser alta.Imagem radiográfica Quanto à localização do tumor ósseo. . pode ser: No sentido longitudinal: • Epifisário. perfeitamente delimitada. São transparentes nas radiografias com formação de imagem radiolúcida. 39 a 40 graus (por vezes. ampliação da condensação e tradução radiográfica em imagem radiopaca. ou seja.ESTUDO RADIOLÓGICO E DEMAIS EXAMES DAS NEOPLASIAS ÓSSEAS B-1. • Tumor maligno. A neoplasia pode ser de natureza osteoformadora.

Figura 20.A e B O tecido ósseo.radiopaco . crescem expandindo o osso no sentido periférico. Através de descalcificação. podem aparecer na osteomielite e.Desenho mostrando neoplasia maligna localizada em região metafisária do fêmur distal em perfil. Apresenta áreas de neoformação (radiopaco) e descalcificação (radiolúcido).4 . mostrando neoplasia óssea (displasia fibrosa) localizada na tíbia. permitiu a expansão e o ajuste da cortical. Imagem transparente. radiolúcida (o tecido ósseo . apresenta aspecto destrutivo. A neoplasia maligna. na fase inicial. eleva e rompe o periósteo e como este tem a capacidade de neoformação promove o aparecimento do duplo contorno do mesmo .4 .5 Triângulo de Codman Imagem em “raios de sol nascente” Imagem em “casca de cebola” Figura 20. Neoplasia • 357 . Figura 20. reage de duas maneiras diferentes: Através de osteoformação. Imagem de condensação (radiopaco).5 . A invasão é irregular. infeccioso e outros. Observar o “triângulo de Codman” e a lesão em “casca de cebola” .foi substituído por tecido transparente aos raios X). processo inflamatório. Figura 20. Não apresenta membrana limitante. de crescimento lento e não invasivo. A Tumor maligno B Radiograficamente. devido ao seu caráter invasivo. quando agredido por neoplasias. com aspecto benigno.A e B .2 . O processo tumoral intraósseo. sem ruptura.A e B Figura 20. os quais. a imagem em “raios de sol nascente” típica da neoplasia maligna. Não há aspecto invasivo. comprimindo a cortical. com ruptura da cortical e invasão de partes moles. Apresentam barreira limitando o normal do patológico.Quando ocupam posição central.Radiografias em AP e perfil.imagem conhecida como “triângulo de Codman” . a qual se apresenta firme. rarefação óssea (radiolúcido).

Tratamento das neoplasias ósseas 1. Retirada de fragmentos de tecidos através de cirurgia.EXAME LABORATORIAL Hemograma. Fosfatase alcalina. Figura 20.ANATOMOPATOLÓGICO Punção biopsia. VHS. assim.DEMAIS RECURSOS DE IMAGEM. Curetagem simples. típica das neoplasias malignas. Curetagem e enxerto ósseo. Retirada de fragmentos de tecidos através de punção. Ressonância magnética. 358 • Neoplasia . Biópsia cirúrgica. Tomografia axial computadorizada.Pelo crescimento rápido do processo tumoral e a sua expansão intra-óssea. Benigna Conduta expectante. Curetagem e cimento ortopédico (metilmetacrilato). o que pode se repetir e. surgir a imagem denominada “em casca de cebola” .cintilografia. etc.5 A ruptura do periósteo faz com que as células que tem poder de neoformação óssea se esparramem de maneira desordenada pelas partes moles e a calcificação dos osteoblastos promove o aparecimento da imagem em “raios de sol” . D . ocorre nova elevação do periósteo e a sua calcificação. Figura 20. Arteriografia. PSA (dosagem do antígeno prostático específico). Anatomopatológico da peça cirúrgica. C . UTILIZADOS NO DIAGNÓSTICO DAS NEOPLASIAS ÓSSEAS Mapeamento ósseo .5 B-2 . Exame de todo material proveniente da cirurgia. imagem de “espícula” ou de “raios de sol nascente” . Pesquisa da proteína de Bence-Jones na urina e sangue. etc.

Ressecção e cimento ortopédico. 2. se possível. Ressecção segmentar com próteses de substituição. de bom prognóstico e as cirurgias. Ressecção e artrodese. Ressecção e cimento ortopédico. nas refratárias. A lesão lítica.6 . As neoplasias benignas são. A . em geral. complicações pulmonares e embólicas) e local (combate à atrofia e manutenção da mobilidade.A e B . Ressecção e enxerto ósseo. Neoplasia • 359 . invasiva.A e B Amputação. Figura 20. com relação ao estado geral (prevenção de escaras. para que. B .Ressecção simples. A paciente iniciou fisioterapia de imediato objetivando. Às vezes. retorne a caminhada). Ressecção ampla do processo tumoral e substituição por endoprótese adaptada (Prótese de Thompson soldada a Haste de Künscher. Observar cerclagem reforçando o implante metálico). Maligna Ressecção simples. basicamente.Imagem radiográfica no pós-operatório. cimentada.Radiografias em AP mostrando neoplasia maligna com metástases para o colo do fêmur (carcinoma de mama). Ressecção e artrodese. A B Figura 20.6 .Imagem radiográfica no pré-operatório. Infiltração com corticóide. indica-se ressecção ampla com artrodese e/ou enxerto ósseo. constando essencialmente de curetagem e/ou ressecção simples. atinge a região transtrocantérica e subtrocantérica do colo do fêmur. pouco agressivas.

Importância das neoplasias para a fisioterapia A indicação de fisioterapia em pacientes com neoplasia se constitui em questão complexa e abrangente. Bem como. Dependendo da gravidade. com ênfase no local acometido. Evolução e características dos tumores ósseos mais comuns 1. enxerto ósseo (dos mais variados tipos) com ou sem artrodese e substituição por prótese. devendo ser considerada caso a caso. é de origem metafisária e em pouco tempo 360 • Neoplasia . pelo caráter invasivo. Pacientes submetidos ou não à cirurgia. OSTEOSSARCOMA OU SARCOMA OSTEOGÊNICO O osteossarcoma é o sarcoma primário do osso mais comum. Representando 20% de todos os sarcomas. MEDIDAS DE AUXÍLIO COM EFEITO CURATIVO NO TRATAMENTO DAS NEOPLASIAS MALIGNAS Quimioterapia. tendo como enfoque a função. ainda. as cirurgias são mais intervencionistas. Em alguns tumores. prevenção de escaras. são encaminhados. efetiva-se quimioterapia ou radioterapia no período pré-operatório e em determinados casos promove-se a sua continuidade no pós-operatório. ao tratamento fisioterápico para o combate do edema residual. a indicação pode ser de amputação. podem necessitar de tratamento fisioterápico para suporte do estado geral.Nas neoplasias malignas. com ressecção do processo. Determinados pacientes. manutenção ou melhora da função muscular e ganho de mobilidade articular. com processos tumorais benignos ou malignos. a exemplo de amputados. complicações pulmonares e embólicas. preparo do coto e desenvoltura no uso de prótese. para ocorrer regressão do processo e diminuir a possibilidade de metástases. Radioterapia.

determina invalidez articular. bordas indistintas. ruptura do periósteo e invasão de partes moles.5 Tratamento O osteossarcoma não é sensível à radioterapia e o seu tratamento consta basicamente de: Estadiamento e biopsia para se obter o diagnóstico definitivo. mais freqüentemente por via hematogênica. Figura 20. Figura 20. Quimioterapia pré-operatória. com lesão da cortical. A Cirurgia ablativa (amputação) ou de preservação do membro (ressecção. É um dos tumores ósseos mais malignos.Radiografia em AP mostrando prótese de substituição do úmero. Radiograficamente.7 Quimioterapia pós-operatória. A elevação do periósteo permite o aparecimento do “triângulo de Codman” e da imagem em “casca de cebola” . endoprótese. com predomínio ao redor do joelho. são lesões predominantemente osteolíticas. destrutivas. Neoplasia • 361 . Figura 20. atingindo adolescentes e adultos jovens na faixa etária preferencial entre 10 e 20 anos. homoenxerto). no segmento médio e proximal.7 . A presença de osteoblastos com sua distribuição não harmônica promove neoformação irregular de osso. surgindo a imagem em “raios de sol” . por osteossarcoma. Precocemente determina metástases. A localização mais comum do osteossarcoma é na metáfise superior da tíbia e úmero e na metáfise inferior do fêmur e rádio. A fisioterapia enfoca a melhora da função muscular e o ganho de mobilidade.

conduzem ao diagnóstico aparente de osteomielite. ulna e ossos da pelve. calor. fíbula. é fundamental distinguir. C e D Clinicamente. ocorrem áreas de necrose com a presença de secreção purulenta semelhante à da osteomielite. com freqüência. TUMOR DE EWING O tumor de Ewing engloba aproximadamente 6% de todos os tumores ósseos malignos. a osteomielite do tumor de Ewing (anatomopatológico). que ocorre primariamente no adulto e raramente é encontrada na adolescência e na infância. mostram evidências das lesões pré-existentes (exostose. principalmente fêmur. e em “raios de sol” ao invadir partes moles. Ainda. Os achados radiográficos do condrossarcoma secundário. razão pela qual as margens de ressecção devem ser amplas. Radiograficamente. Tem evolução rápida e mais aguda que o osteossarcoma. com segurança. presença de febre alta. 362 • Neoplasia . CONDROSSARCOMA É uma lesão que atinge o tecido cartilaginoso. Tratamento O tratamento de escolha é cirúrgico com ressecção. Não responde à quimioterapia e à radioterapia. Portanto. Figura 20. ao redor de 39º. irregularidades e ondulações endostais e o aparecimento de calcificações algodonosas. entretanto. etc. é mais benigno. lesão em “casca de cebola” . determina rápida perda de peso. somados às alterações radiográficas (evidenciando áreas de neoformação e absorção óssea). As chances de recidiva são grandes. por ruptura do periósteo. condroma). É de evolução lenta e demora a dar metástases.8 . osteocondroma. dor. Pela grande atividade do processo tumoral. as mesmas imagens radiográficas podem mostrar.2. maligna. B.A. Sua evolução é semelhante a do osteossarcoma. É de localização metáfise-diafisária. pode ser primitivo ou secundário (condroma. 3.). “triângulo de Codman” . O grupo etário de maior incidência está entre 5 e 15 anos. Advertência . o condrossarcoma primário evidencia espessamento de cortical. aumento de volume e da circulação local.O hemograma acusando infecção (leucocitose) e o VHS estando elevado. região metafisária ou diafisária.

B. MIELOMA MÚLTIPLO OU PLASMOCITOMA Tumor maligno que.Desenho mostrando a localização metáfise-diafisária na tíbia proximal. Quimioterapia ou radioterapia pós-operatória. mas pode ser solitário. a presença do “triângulo de Codman”e a imagem em “casca de cebola” . surge após os 50 anos de idade.Imagens radiográficas em AP e perfil do úmero.8 . mesmo que pareça evidente e certo o diagnóstico de osteomielite.Imagem tomográfica em corte transversal. C e D . A . costuma ser múltiplo. O material deve ser submetido à cultura e ao anatomopatológico. Cirurgia: • Execução adequada de biópsia (afastar osteomielite).Tumor de Ewing. evidenciando a ruptura da cortical e a invasão de partes moles. preservação do membro e prótese de substituição. e se caracteriza pela presença de células redondas do tipo plasmócito. Tratamento Quimioterapia pré-operatória. Neoplasia • 363 . Nos detalhes.A. em geral. 4. D . B e C .A B C D Figura 20. • Cirurgia com amputação. Observar a fratura patológica em região diafisária.

em menos de 50% dos casos. 5. seguido de radioterapia. sem alteração da estrutura óssea. Diagnóstico pela imagem: • Exame radiográfico. Punção esternal ou biopsia do ilíaco. A radioterapia melhora a qualidade óssea e está indicada. principalmente. costelas. Presença de áreas líticas no osso acometido. ao redor do joelho. 364 • Neoplasia . As manifestações clínicas mais comuns são: perda de peso e dor óssea. A faixa etária acometida está entre 20 e 40 anos. Áreas de substituição difusa da medula óssea pelo processo tumoral. na coluna dorsal e lombar. mas pode tornar-se agressivo. o prognóstico é reservado. Tratamento Nas lesões focais o tratamento é cirúrgico com ressecção ampla ou em bloco. O crânio cartográfico (vários focos de lise) é característico do mieloma. As localizações preferenciais são na coluna vertebral. • Cintilografia. Evidencia os vários locais do processo tumoral. Nas lesões múltiplas. Diagnóstico Exames laboratoriais. freqüentemente. com sobrevida de dois anos. TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES É um tumor que evolui lentamente. com um ou mais núcleos atípicos é conclusivo de mieloma. em geral. Quando operado tem tendência à recidiva. geralmente após o fechamento da fise (cartilagem de crescimento). nas lesões que apresentam risco iminente de fratura. Para alguns autores pode malignizar. em geral. incide em jovens com a fise aberta. com características benignas. A localização é epifisária. pelve.O mieloma múltiplo freqüentemente é acompanhado de proteínas anormais no sangue e na urina (proteína de Bence-Jones). VHS em geral elevado e presença da proteína de Bence-Jones na urina e sangue. cotovelo e tornozelo. que. ao contrário do cisto ósseo e do condroblastoma epifisário. esterno e crânio. rádio distal. úmero proximal. A presença de 5% a 10% de plasmócitos grandes.

A indicação é de sua retirada considerando a possibilidade de malignização e. A localização é metafisária. caracteriza um dos sinais de malignização (condrossarcoma). metáfise proximal do úmero e do fêmur. aproximadamente 10% de todos os tumores ósseos e 30% dos benignos.A e B Figura 20. o desconforto e o seu efeito antiestético. o osteocondroma pode aumentar em volume.3 Tratamento Ressecção do processo tumoral. Tendem a crescer no sentido da diáfise. Diagnóstico pela imagem As radiografias demonstram exostose projetando-se no sentido transversal em região metafisária ou metáfise-diafisária.A e B . que. em região epifisária. A incidência de malignização gira ao redor de 0. coberta por uma camada de cartilagem.9 . Se continuar crescendo após as fises se fecharem. de preferência ampla. com transparência radiopaca.Diagnóstico por imagem As radiografias evidenciam. ao invés de produzir osso no sentido longitudinal. O osteocondroma é uma exostose óssea. Na verdade. chegando a atingir a cartilagem articular. OSTEOCONDROMA É o tumor benigno mais comum. A B Neoplasia • 365 . afastando-se da metáfise. Enquanto o paciente estiver crescendo com as fises abertas. 6. áreas de lise. pode estar indicada a ressecção com artrodese. Figura 20. Em determinadas localizações como joelho e em lesões extensas. localizado na região metáfise-diafisária interna da tíbia. São tumores com aspecto osteolítico.9 . principalmente ao redor do joelho. parece tratar-se de uma aberração da cartilagem de crescimento.Radiografias em AP e perfil do joelho mostrando osteocondroma típico. ainda. Figura 20. com faixas de calcificação como se fosse aglomerado de “bolhas de sabão” .1%. o faz no sentido transversal.

D e E . Em alguns casos. quando com localização central e nos casos de encondromatose múltipla. A localização preferencial do condroma está nos ossos longos (mãos. C . Figura 20. caracterizada pelo aumento de volume. D e E.Aspecto clínico.10 . Observar a presença de deformidades no antebraço provocadas pelas alterações ósseas.Encondromatose múltipla ou enfermidade de Ollier. não tem tendência de malignizar. tem potencial de malignização. periostal ou periférico. 7.A.Aspectos clínicos. Quando se localiza na extremidade. Em geral. Presença de deformidades nos joelhos. pés e costelas). evidente à esquerda. A Figura 20. se desenvolve na parte central do osso recebendo a denominação de encondroma. B. A lesão pode ser solitária ou fazer parte de uma encondromatose múltipla. no detalhe. Quando associados a hemangiomas múltiplos denominam-se síndrome de Maffuci. A e B . B C 366 • Neoplasia . C.A. CONDROMA É uma lesão benigna que tem como característica a substituição do tecido ósseo pelo cartilaginoso. Os casos de encondromatose múltipla denominam-se enfermidade de Ollier. localiza-se na periferia do osso denominandose condroma justacortical. B.Tratamento Ressecção da exostose ou osteocondroma.10 . sendo solitário. C.

Freqüentemente apresentam zonas de necrose. vistas aos raios-X.10 (cont. não existe reação periostal. Figura 20.A e B Nos condromas calcificados. A recorrência é rara. eventual ressecção. Diagnostico por imagem As radiografias evidenciam lesão lítica. clinicamente. É freqüentemente diagnosticado em radiografias feitas por outro motivo. que por vezes insufla a cortical adjacente. Figura 20. Tratamento Curetagem (enxertia). não determina dor. ovóide. se identifica área de lise circundando o encondroma. Neoplasia • 367 .A e B A cintilografia pode estar indicada na encondromatose múltipla revelando vários focos.Figura 20. que aparece com transparência radiopaca.) D e E .Radiografias em AP e perfil do joelho. Notar as neoformações ósseas espúrias em múltiplas localizações. habitualmente. como adensamentos algodonosos e radiopacos. O crescimento lento do processo benigno permite o ajuste da cortical. D E O condroma.12 .11 .

B Figura 20.Radiografia em AP e perfil do fêmur distal mostrando condroma calcificado. radiolúcida.A Figura 20. A 368 • Neoplasia B .Radiografias em AP e perfil mostrando condroma com localização típica. caracterizandose radiograficamente. A .A e B .Imagem no pós-operatório. síntese com fio de Kirschner e imobilização em tala gessada por quatro semanas. Área lítica. e de rarefação óssea.Imagem no pré-operatório. B . por áreas de adensamento algodonoso. A operação constou de: curetagem. Após. enxerto ósseo retirado do ilíaco. Observar fratura patológica da cortical lateral. principalmente. o ganho de mobilidade em metacarpofalângica e interfalângica proximal do quinto dedo e melhora da função muscular. ovóide.12 . o que. na falange proximal do 5º dedo. o paciente intensificou a fisioterapia visando.11 . que afila e insufla a cortical.A e B .

Neoplasia • 369 .8. Normalmente. a localização preferencial é no calcâneo. a não ser durante as fraturas patológicas. O paciente foi mantido em tração cutânea por seis semanas e na evolução teve cura espontânea. se caracteriza por uma cavidade.A e B Figura 20.13 . Alguns pacientes na vigência de fraturas patológicas. com a presença de líquido claro ou sanguinolento. relativamente bem delimitadas. os pacientes não referem dor. Perfurações da cortical. observa-se lesão lítica de contornos nítidos. O cisto ósseo simples aparece na infância e adolescência e se localiza principalmente na metáfise proximal do úmero e do fêmur. evoluem para a cura do cisto. Infiltração do cisto com corticóide após aspiração do seu conteúdo. Após a adolescência. pelve e diáfise dos ossos longos.Radiografias do fêmur proximal mostrando fratura subtrocantérica. CISTO ÓSSEO SIMPLES É considerado lesão pseudotumoral. Figura 20. com presença de septos.A e B Tratamento Convencional.14 . abaulamento e afilamento das corticais.13 . Consta de curetagem e o preenchimento com enxerto ósseo autólogo ou homólogo. classificada como benigna. Pode-se proceder o preenchimento com cimento ósseo. A B Radiograficamente. Curetagem ou ressecção subtotal. Figura 20. patológica (cisto ósseo simples).A e B .

A e B .Figura 20.14 . benigna. os pacientes referem dor no local. de tratamento conservador (expectante) quando localizado em membros superiores e. Clinicamente. CISTO ÓSSEO ANEURISMÁTICO Lesão pseudo-tumoral. mais agressiva que o cisto ósseo simples. o que pode incapacitar atividades físicas.Radiografias em AP e perfil do úmero mostrando cisto ósseo simples. com curetagem e enxerto ósseo (eventual osteossíntese). Isto pelo desconforto e maior incapacidade frente às fraturas patológicas. cheios de sangue. porém. com espaços de tamanho variado. Costumam se localizar em região metafisária dos ossos longos ou na coluna vertebral em crianças. e indicam cirurgia quando localizado nos membros inferiores. apresenta lesão lítica. O cisto ósseo simples é. cirúrgico. Observar as lesões osteolíticas com abaulamento e afilamento das corticais e. a presença de septos ósseos. quando o cisto ósseo simples se localiza nos membros superiores. acometendo a região metáfisediafisária. 370 • Neoplasia . A B Alguns autores adotam conduta expectante. 9. radiopacos. de observação periódica. separados entre si por tabiques de tecido conjuntivo. adolescentes e adultos jovens. às vezes. pelos risco de fratura patológica. quando localizado em membros inferiores. ou seja. expansiva. habitualmente.

Desenho mostrando o aspecto radiográfico do osteoma osteóide. A cortical apresenta-se insuflada. 10. Neoplasia • 371 . preferencialmente. radiopaca. Ela pode romper e o processo invadir partes moles. se evidencia um nicho. com uma zona reacional esclerótica densa ao redor da lesão. Clinicamente. Tratamento cirúrgico. Pode haver cura com a evolução natural. que intensifica à noite e melhora com o uso de salicilatos (aspirina).15 . Constando de ressecção ampla do processo e eventual enxertia óssea com ou sem a utilização de material de síntese. etc. Apresentase como um nicho radiotransparente. que se localiza. oval ou arredondado. Tratamento Curetagem com enxerto ósseo. predominando em adolescentes e adultos jovens. costelas.15 Tratamento Conduta expectante. As margens internas são mal definidas. afilada. se caracterizam por lesão lítica central. Ressecção simples do osso ou segmento afetado.Radiograficamente. com mais ou menos 1. oval ou arredondado. Radiograficamente. se caracteriza por dor. Figura 20. quando localizado na fíbula. radiotransparente.5cm de diâmetro. na diáfise dos ossos longos. especialmente tíbia e fêmur. circundado por uma zona reacional. sem esclerose óssea. OSTEOMA OSTEÓIDE Neoplasia benigna e osteoblástica. denominando-se cortical em “casca de ovo” . discreta. Figura 20. Procedimento ideal.

O diagnóstico precoce é fundamental. b) exame feito pelo médico da especialidade. semestralmente. são para os ossos e por via linfática para os linfonodos. As metástases mais comuns. na menarca. habitualmente. e) hormonioterapia. d) mastectomia simples ou radical. por radioisótopos. O ultra-som transretal com biópsia é o melhor método para o diagnóstico com certeza. A reabilitação. quatro vezes). O tratamento considera o estágio da doença. importante causa de morte entre 35 e 54 anos. por via hematogênica. urografia. incluindo-se prótese. a mamografia. para os linfonodos se faz por via linfática. É raro antes dos 45 anos. deve ser feito com os seguintes cuidados: a) auto-exame. mais comum nos ossos e por via hematogênica. pode ser feito por quatro métodos: a) orquiectomia. que inibe a produção de testosterona. promove-se o bloqueio da testosterona. dos seguintes procedimentos: a) linfonodo sentinela (identificação. só no Brasil. etc. b) ressecção do nódulo com margem de segurança (tumorectomia). nuliparidade. dos seguintes cuidados: a) medida no sangue da glicoproteína “prostate antigen specific” (PSA). d) antiandrogênicos periféricos que impedem a ação intracelular da testosterona. tratadas cirurgicamente com os métodos os mais variados de síntese. por permitir a regressão do tumor. da infiltração ou abrangência do processo). atingindo cerca de 50% dos indivíduos ao redor de 80 anos. pode exibir rápido desenvolvimento metastático. em sua incidência. O carcinoma de próstata é o tipo de câncer mais comum entre os homens. abrangente. c) quadrantectomia simples ou com esvaziamento axilar. resíduo urinário. basicamente. Nesta última eventualidade. exame urodinâmico. impondo-se a consulta ao médico frente a qualquer alteração. Consta. b) estrogenoterapia. 372 • Neoplasia . sendo recomendado principalmente após os 45 anos. b) toque retal. neste sentido. em caráter semestral ou anual. destacam-se os seguintes fatores de risco: história familiar (aumenta a probabilidade. É o tipo de câncer mais freqüente encontrado na mulher. d) outros métodos opcionais: fluxometria. O tratamento depende do seu estadiamento e consta. sua incidência aumenta progressivamente com a idade. Em um percentual dos pacientes é assintomático. menopausa e primiparidade tardia. ultra-sonografia e a ressonância magnética. f ) quimioterapia. a cada ano surgem 40 mil novos casos. mamografia digital (computadorizada). considera o estado geral e os focos de lesões. c) ultra-sonografia. tais como fratura patológica e/ou risco eminente de fratura são. que elimina 90% da testosterona plasmática. indica-se à prostatectomia ou à radioterapia nos tumores localizados e a terapia endócrina antiandrogênica nos casos de estar disseminada (metástases). retirada cirúrgica de parte dos testículos. c) medicamentos que inibem a atividade testicular por via hipofisária. Em pacientes com parentes de primeiro grau incide duas vezes mais do que o normal. A paciente. é orientada para a auto-avaliação. c) métodos de imagem disponíveis. periódica e comparativa das mamas. O diagnóstico precoce é o enfoque da questão. As lesões ósseas provenientes de metástases (mama e próstata).O carcinoma de mama tem sido uma grande fonte de preocupação em saúde pública. entretanto. Recomenda-se a partir da menarca e que passa a ser imperativo. já. na dependência de antecedentes familiares. entre outros. o que. menarca precoce. ao redor dos 30 anos nas pacientes com história familiar e dos 40 anos de modo geral. g) radioterapia. Neste contexto. entre estes.

mesmo tratados convenientemente podem tornar-se incapacitantes. São afecções extremamente comuns encontradas na faixa etária do recémnato até os 10 anos. Alguns. Com o início da deambulação.C A P Í T U LO 2 1 DESVIOS NOS MEMBROS INFERIORES EM CRIANÇAS Introdução Em geral. do patológico. os desvios que atingem os membros inferiores de crianças apresentam tendência à correção espontânea. É necessário identificar e separar. principalmente no que diz respeito ao tratamento. entretanto. o que é normal e faz parte do próprio crescimento. os desvios nos membros inferiores em crianças são de natureza fisiológica e caracterizam uma marcha em desenvolvimento. Esses casos têm sido uma grande fonte de controvérsia. na maioria das vezes. despertando ansiedade nos pais e polêmica entre os médicos. Desvios nos membros inferiores em crianças • 373 .

Torção externa da tíbia. 4. 2. Os desvios rotacionais e angulares podem coexistir no mesmo paciente. 3. são classificados em rotacionais e angulares.ROTACIONAIS Rotação interna 1. Torção interna do fêmur (antiversão do colo do fêmur). 2. sendo classificados de acordo com o desvio predominante. com objetivo didático. 3. II . 2. 374 • Desvios nos membros inferiores em crianças . Rotação externa 1. apresentam ângulo de abertura interno ou externo. Classificação dos desvios nos membros inferiores I . Os rotacionais podem ocorrer ao nível do fêmur.Angulares. Calcâneo valgo. Retração da bandeleta (tractus) iliotibial. II . Joelho varo por tíbia vara de Blount. também com diferentes localizações.Rotacionais.Os desvios dos membros inferiores. Metatarso varo. perna ou pé. Torção interna da tíbia. Joelho varo fisiológico. Torção externa do fêmur.ANGULARES Joelho valgo Joelho varo 1. I . • Metatarso varo flácido. Os angulares. • Metatarso varo rígido.

Na visão de perfil. o arco interno elevado. B . 1. 3. • Pé plano valgo grave por barra óssea. postural ou flácido. Metatarso varo A inspeção evidencia desvio para a linha média de todo o antepé.Pé plano valgo 1.Rotacionais ROTAÇÃO INTERNA Eles caracterizam-se pelo desvio rotacional interno do membro inferior ao nível do pé anterior. A . O arco interno aparece acentuado. observa-se uma separação entre o primeiro e segundo dedo do pé e a presença de proeminência lateral.Observar o desvio do antepé para a linha mediana bilateral.A e B A Figura 21. que corresponde à base do quinto metatarsal. Pé plano valgo fisiológico.A e B . 2. perna ou fêmur.1 . Pé plano valgo por retração do tendão de Aquiles.1 . Figura 21. • Pé plano valgo grave por tálus (astrágalo) vertical.Metatarso varo flácido. B Desvios nos membros inferiores em crianças • 375 . Pé plano valgo grave. • Pé plano valgo grave espástico. I .

Evitar atitudes que estimulam o desvio interno do pé (sentar ou deitar com o pé anterior em adução). etc. Tratamento Tratamento do metatarso varo flácido: • Observação periódica. fisioterapia e eventual utilização de aparelhos ortopédicos que promovam a sua correção. até dois anos. Figura 21. • Orientação ortopédica.página 392) e eventualmente palmilhas. Figura 21.O metatarso varo pode ser flácido ou rígido.Atitudes que devem ser evitadas em pacientes portadores do metatarso varo. osteotomia da base dos metatarsais. em geral. • Não havendo resposta ao tratamento conservador. indicam-se cirurgias (liberação das articulações tarsometatarsianas.A e B . • Utilização de calçados adequados e palmilhas.).2 .A e B • Fisioterapia. Figura 21. Ainda. A 376 • Desvios nos membros inferiores em crianças B .2 . É flácido quando através de manipulações obtém-se a sua hipercorreção e rígido quando não é possível a sua correção por movimentos forçados. até a hipercorreção. • Orientação ortopédica. Não sentar ou deitar com o pé anterior em adução. Tratamento do metatarso varo rígido: • Trocas de gesso.2. faz parte do tratamento: • Observação periódica. O metatarso varo surge no primeiro ano de vida (ao redor do 3º ou 4º mês) e se evidencia com a deambulação.A e B • Fisioterapia. • Utilização de calçados adequados (ver ao final deste capítulo . quando o paciente inicia a deambulação.

tal como. forçando a torção interna da tíbia. Ocorrendo diminuição da rotação externa e aumento da rotação interna. 3. Às vezes. a rotação interna da coxofemoral é de aproximadamente 80º e a rotação externa 90º. Torção interna da tíbia O problema pode estar ligado a um fator genético.rótulas).Desvio em rotação interna dos membros inferiores por torção interna da tíbia. por exemplo.3 . determinando a marcha com a ponta do pé desviada para dentro. com tendência à correção durante o crescimento. A torção interna da tíbia. Notar o estrabismo das rótulas. Torção interna do fêmur A torção interna do fêmur surge depois dos três anos de idade.3 Figura 21.4 Figura 21. entre o primeiro e o terceiro ano de idade.Desvio em rotação interna dos membros inferiores por torção interna do fêmur (antiversão do colo do fêmur). O tratamento da torção interna da tíbia e do fêmur consta basicamente das seguintes precauções: Desvios nos membros inferiores em crianças • 377 . o prognóstico também é bom.4 . Neste caso.2. em geral. sentar-se sob as pernas com as pontas dos pés desviadas para dentro. o fator determinante é mecânico. com o quadril fletido a 90º. Figura 21. surge a marcha com a ponta dos pés desviados para dentro. Figura 21. Normalmente. Os pacientes apresentam as rótulas desviadas para dentro (estrabismo das patelas . apresentando forte tendência à correção espontânea. sendo a sua incidência mais freqüente na raça japonesa. surge.

Observação periódica. Torção externa da tíbia 2. para uso noturno (considerar a possibilidade do surgimento da laxitude de ligamentos por forçar os joelhos). em geral. 378 • Desvios nos membros inferiores em crianças . evitar atitudes que mantenham o desvio.5 .7 .A e B Fisioterapia. de uso noturno. Retração da bandeleta iliotibial São desvios raros. Cuidados ortopédicos. são de prognóstico excelente.7 Figura 21. auxilia na correção da rotação interna. Como está ajustado.6 Aparelho elástico para rotação dos membros inferiores. Figura 21. invertendo o ajuste dos elásticos nos membros inferiores tem efeito ao contrário. 1.Desvio em rotação externa dos membros inferiores. O desvio com torção externa pode ocorrer ao nível da tíbia ou fêmur.Aparelho de Dennis Brown. para uso durante a deambulação. também de prognóstico excelente e cuja tendência é de correção espontânea. Figura 21. utilizado na correção dos desvios em rotação interna dos membros inferiores. pela laxitude de ligamentos que pode conduzir.5 • Aparelho elástico para rotação externa dos membros inferiores. Aparelhos ortopédicos. Figura 21. ROTAÇÃO EXTERNA Caracteriza-se pelo desvio rotacional externo do membro inferior. indicado criteriosamente. Torção externa do fêmur 3.2 . Figura 21.6 Figura 21. Não sentar-se nem deitar-se com as pontas dos pés desviadas para dentro. Figura 21. Somente em circunstâncias especiais: • Aparelho de Dennis Brown. para uso durante a deambulação.

Imagens mostrando o calcâneo valgo. Figura 21.9.A e B . Figura 21. ainda mais. dormir e sentar-se em atitudes que estimulem. o calcâneo valgo apresenta limitação da flexão plantar ao redor de 90º.8 . Tratamento Observação periódica. Cuidados ortopédicos. leva à rotação externa da perna e à conseqüente deambulação com o pé em abdução (desvio lateral). Durante o exame físico. Calcâneo valgo É uma das deformidades congênitas mais freqüentes que surgem no recém-nato. o dorso do pé encosta na região anterior da perna e a flexão plantar.A retração da bandeleta iliotibial na face lateral. Fisioterapia. a rotação externa. dormir e sentar-se mantendo e/ou estimulando o desvio lateral do pé. O calcâneo apresenta-se em valgo.8. a flexão plantar limitada em 90º e o dorso do pé.Os pacientes portadores do desvio em rotação externa são orientados para evitar a deambulação. Aparelho de Dennis Brown para rotação interna dos membros inferiores. Pelo valgismo do calcâneo o arco interno praticamente desaparece. 4. Evitar a deambulação. com tendência familiar. encosta na região anterior da perna. a partir de 90º. Figura 21.9 . facilmente. B Desvios nos membros inferiores em crianças • 379 . Aparelho elástico para rotação interna dos membros inferiores. está totalmente limitada. Clinicamente.A e B A Figura 21. Ela tem características benignas e prognóstico excelente.

Figura 21. se necessário. o varo tende a ser corrigido espontaneamente e pode se instalar o valgo. que. No sexo masculino. na criança que já deambula. Até dois anos de idade pode existir joelho varo leve ou moderado.Joelho valgo na criança. Confecção de gesso forçando a flexão plantar e corrigindo a deformidade. como normal. Com a intensificação da deambulação. apresentando ângulo de abertura interno. por apresentar distância intertrocantérica maior. Fisioterapia. progride Figura 21. como normal. que apresenta ângulo de abertura externo. Orientação ortopédica. II . na maioria das vezes. por alguns autores. Ângulo até 12º. é considerado.Angulares Joelho valgo Joelho varo 1. Figura 21. Joelho varo fisiológico 2.Tratamento Observação periódica. sendo considerado normal. por alguns autores.11 O desenvolvimento do joelho é bem definido. Figura 21. Manipulações realizadas pelos famíliares. Palmilhas ortopédicas estimulando o varismo do calcâneo e modelando o arco interno.10 . A mulher apresenta valgismo maior do que o homem. ângulo de até 5 e 10º é considerado.10 O joelho varo é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia. corrigindo e estimulando a flexão plantar do pé e o varismo do calcâneo. sobretudo no sexo feminino. Joelho varo por tíbia vara de Blount O joelho valgo é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia. 380 • Desvios nos membros inferiores em crianças .Joelho varo na criança.11.

estando o paciente de preferência em posição ortostática e com os joelhos em contato. O ângulo de abertura externa o grau de valgismo.12 Figura 21. no joelho valgo.A e B com fita métrica ou régua Consiste em medir. A distância entre os maléolos representa a amplitude do joelho valgo.A e B Desvios nos membros inferiores em crianças • 381 . Figura 21. no joelho varo.Desenho mostrando lesão da região interna e proximal da fise (cartilagem de crescimento) desencadeando a tíbia vara de Blount. o ângulo de abertura interna (varo) ou externa (valgo) do joelho. O ângulo de abertura interna representa o grau do varismo. Figura 21. O procedimento é realizado de preferência em posição ortostática ou eventualmente em decúbito dorsal. a distância entre os maléolos tibiais (entre os tornozelos). Tíbia vara de Blount. com auxílio de fita métrica ou régua.12 . com auxílio de goniômetro. A distância entre os côndilos femorais representa a amplitude do joelho varo. O joelho varo pode ser classificado como fisiológico (mais comum) e patológico. MÉTODOS PARA DETERMINAÇÃO DO GRAU OU AMPLITUDE DE VALGISMO OU VARISMO Clínico com goniômetro Consiste em medir. Este último. A lesão provoca alteração no crescimento interno e a instalação da deformidade em varo. mede-se a distância entre os côndilos femorais. estando o paciente de preferência em posição ortostática e com os tornozelos em contato. Enfermidade que se caracteriza por lesão da região interna da fise proximal da tíbia. o valgismo fisiológico do adulto costuma aparecer entre os quatro e os dez anos.13 . no caso de estar presente a enfermidade de Blount (tíbia vara de Blount).15 . Figura 21. Já.14 .A e B Já. Figura 21.até três ou quatro anos de idade.

15 . do grau de valgismo.A Figura 21. em posição ortostática.13 .A e B . com goniômetro. da amplitude do varo.14 . em posição ortostática. B B A Figura 21. da amplitude do valgo. com régua. em posição ortostática (ângulo de abertura externa). com régua.Mensuração clínica. o goniômetro é ajustado ao contrário (ângulo de abertura interna).A e B . No joelho varo. B A 382 • Desvios nos membros inferiores em crianças Figura 21.A e B .Mensuração clínica. .Mensuração clínica.

a posição escolhida é a ortostática. em posição ortostática. A mensuração do ângulo de varismo ou valgismo é feita.A e B . incidência em AP.Mensuração do valgo. Desvios nos membros inferiores em crianças • 383 . o varo fisiológico ou funcional. Radiológico Realizam-se radiografias em posição ortostática em AP para o comparativo dos joelhos. Normalmente.Mensuração radiográfica.A e B A Figura 21. após um determinado período de tempo.Quando os pacientes forem reavaliados. O tratamento consta basicamente dos seguintes cuidados: Observação periódica. traçandose uma linha pelo eixo do fêmur e tíbia. B Tratamento O joelho valgo (de melhor prognóstico). dos joelhos. tende a evoluir para a correção espontânea. A intersecção das linhas representa o ângulo em valgo ou varo. já que a ação da gravidade conduz o desvio em varo ou valgo ao seu grau máximo. B . A . objetivando verificar se ocorreu melhora ou intensificação dos desvios. é necessário que a mensuração aconteça seguindo a referência anterior. bem como.16 .16 . Figura 21.Mensuração do varo.

20 . Evitar atitudes que aumentem o desvio: • Joelho Varo.17 . B Orientação ortopédica.A e B . Utilização de palmilhas: • Joelho valgo.Posições de sentar que estimulam o aumento do valgismo dos joelhos. Para correção do varo ou valgo. Aparelhos ortopédicos.19 .18. 384 • Desvios nos membros inferiores em crianças .A Figura 21.Posição de sentar que estimula o aumento do varismo dos joelhos.A.Modelo de palmilha ortopédica indicada para auxílio na correção do joelho valgo.17 • Joelho Valgo. Figura 21. Não sentar na posição em que haja estímulo do valgo.19 • Joelho varo. Não sentar na posição em que haja estímulo do varo. em geral para uso noturno. o que promove a lateralização do centro de gravidade no joelho e. Palmilhas ortopédicas modelando e elevando o arco interno e/ou solado interno.A e B Fisioterapia. Observar a elevação do arco interno e de todo o solado interno do pé. Figura 21. Figura 21. Figura 21. Figura 21. Sem elevação do arco interno. Palmilhas ortopédicas com elevação de toda a borda externa do pé. B e C Figura 21.18 . em conseqüência. o alívio da descarga no compartimento interno.

Cursor totalmente aberto.A e B • Epifisiodese ou bloqueio definitivo da fise: a) Lateral da tíbia e fíbula ou do fêmur para correção do joelho varo.Observar a órtese em varo e o cursor totalmente fechado. Durante o uso noturno.Cirurgias: • Osteotomias. B . Desvios nos membros inferiores em crianças • 385 . A . A A BB CC Figura 21. na face lateral. acima da tuberosidade anterior da tíbia. o cursor que promove progressivamente a varização da órtese e. sobretudo na tíbia vara de Blount. progressivamente. Observar a órtese em valgo. que será ajustado ao paciente. ao final do tratamento. Figura 21. o cursor ao ser aberto.21 . A permanência do joelho varo ocasionara grave artrose do compartimento interno. Observar. com ressecção de cunha lateral.Modelos de aparelhos ortopédicos de uso noturno para correção do joelho valgo e varo. A .21 . em destaque. em conseqüência a varização do joelho. agora. A B Figura 21.Paciente com seqüela de tíbia vara de Blount. B e C . B e C .Antes da osteotomia. B . b) Medial da tíbia e fíbula ou do fêmur para correção do joelho valgo. no início do tratamento.A. C .A e B .Desenho mostrando aparelho ortopédico para correção do valgo. Submetido à osteotomia.Após a osteotomia e correção da deformidade. Para correção da deformidade. com o joelho em varo.Órtese para correção do joelho varo.20 . promoverá o valgo.

Figura 21. assumindo uma posição de planismo.22 . A fise lateral do fêmur continua o seu crescimento. conhecido como “agrafagem” que consiste em instalar grampos metálicos. Figura 21. bloqueando o crescimento da fise: a) Lateral do fêmur para correção do joelho varo.23 . os grampos metálicos são retirados.A e B b) Medial do fêmur para correção do joelho valgo. A . no momento.Desenho em AP.Desenho em perfil.A e B . sem descarga do peso.24 . Notar a presença de três grampos. Pé plano valgo fisiológico é aquele que sob a pressão de carga (posição ortostática) o arco interno desaparece. Pé plano valgo É definido como aquele que não apresenta a curvatura ao nível do arco longitudinal interno do pé. para que a fise medial e lateral promovam crescimento mantendo a angulação normal do joelho. mostrando o grampo bloqueando a fise lateral. B e C 386 • Desvios nos membros inferiores em crianças . A “agrafagem” bloqueia o crescimento da fise lateral enquanto a medial continua o seu crescimento.Desenhos mostrando bloqueio temporário da fise lateral do fêmur para correção do joelho varo.Desenho mostrando bloqueio temporário da fise medial do fêmur para correção do joelho valgo.22 . Apoiando-se nas pontas dos pés e em decúbito dorsal. os grampos são retirados. B .• Bloqueio temporário da fise. normalmente três. Figura 21.23 A B Figura 21. Figura 21. corrigindo a deformidade e. o arco interno torna-se evidente.A. em que a angulação do joelho estiver normal. Uma vez corrigida a deformidade. 1. para que a fise lateral e medial continue seu crescimento. o que impede que um dos lados da fise (não bloqueada) continue o seu crescimento.

Tem como características a rigidez (limitação dos movimentos) e o prognóstico reservado. bem como. 3. O tratamento consiste no alongamento do tendão de Aquiles. O pé plano valgo grave sempre está associado a uma patologia préexistente e o arco interno está ausente em todas as posições. As conseqüências são rigidez. estando. em geral.2. o paciente apresenta.Visão anterior. . B e C .Com apoio no pé anterior. 3. sem descarga do peso. O tratamento sempre deve ser multidisciplinar. C 2. Quando espástico.Pé plano valgo grave por barra óssea É a união congênita de uma ou mais articulações do tarso. quando com apoio no pé anterior. Observar o valgismo do calcâneo e a queda do arco interno. C .Pé plano valgo grave espástico É mais encontrado na paralisia cerebral e freqüentemente está associado a outras deformidades. 3. Desvios nos membros inferiores em crianças • 387 . O arco longitudinal interno está presente. A . ainda.A.1.A B Figura 21. através de fisioterapia. Arco interno ausente. B . em decúbito dorsal.24 . pela grande dificuldade no seu controle. hiperreflexia. Pode haver indicação de cirurgia. B e C .Pés plano valgo flácido. Pé plano valgo por retração do tendão de Aquiles é aquele em que o arco interno está ausente quando em apoio plantígrado. Arco interno presente.Visão posterior. que vai desde uma fusão fibrosa até a sua calcificação completa.Com apoio plantígrado.

Com apoio no pé anterior. B e C . Clinicamente.A. Arco interno ausente. B e C A B Figura 21.3 . É de prognóstico reservado.25 . Arco interno ausente. B e C . As mais comuns são: Talocalcaneana.dor e deformidade.e no pós-operatório visando a correção da deformidade. Os sintomas surgem por ocasião da calcificação da ponte de união fibrótica. União entre o tálus e o calcâneo. O tálus apresenta-se verticalizado. melhora da função muscular. 3.25 . determinando sintomas entre 8 e 11 anos de idade.A. 388 • Desvios nos membros inferiores em crianças . O tratamento é essencialmente cirúrgico.Visão anterior. Arco interno ausente C . União entre o calcâneo e o navicular. isto é. com luxação na articulação talonavicular (a superfície articular da cabeça do tálus se encontra na região plantar interna).Com apoio plantígrado. Figura 21.Pé plano valgo grave por astrágalo (tálus) vertical Enfermidade rara que também apresenta rigidez articular associada às alterações radiográficas. B .Pé plano valgo grave por barra óssea talocalcaneana. sobretudo.Visão posterior. A . ganho de movimento e. A fisioterapia pode estar indicada no pré. em paciente adulto. o pé apresenta-se com inversão do arco plantar. determinando sintomas ao redor dos 12 e 15 anos. a planta do pé é convexa e o dorso côncavo. C Calcaneonavicular. praticamente no eixo da tíbia.

Alguns pacientes podem apresentar hiperelasticidade (articulações com hipermobilidade). pedem colo com freqüência e as quedas são habituais. A queixa de dor na face interna do pé. B TRATAMENTO DO PÉ PLANO VALGO FISIOLÓGICO Conservador? O pé plano valgo fisiológico deve ser tratado? Qual a idade ideal para se iniciar o tratamento conservador? Qual é a melhor opção de tratamento conservador? Cirúrgico? Quando a cirurgia está indicada? Em que grupo etário? Qual a técnica recomendada? As soluções são questionáveis. A grande maioria se apresenta normal por volta dos seis e oito anos. as crianças menores exibem cansaço nos esforços de caminhada. principalmente se o pé plano valgo fisiológico estiver associado ao joelho valgo. em pacientes com pé plano valgo fisiológico.A e B A Figura 21. A tendência é a correção espontânea. achado comum. medial e posterior da perna.26 . Hiperelasticidade. é comum. Figura 21.26 .Pé plano valgo fisiológico É a mais comum entre todas as formas de pé plano valgo e está presente já no nascimento. Desvios nos membros inferiores em crianças • 389 . Clinicamente.A e B.

O estudo radiológico. Receituário de calçado adequado (tênis). Valgismo do calcâneo. O grupo etário em que se indica o tratamento cirúrgico está para o sexo feminino entre oito e nove anos e para o masculino entre nove e dez anos. em posição ortostática. o que auxilia no desenvolvimento dos músculos plantares. Cuidados ortopédicos. com incidências radiográficas em AP e perfil. areia e carpete. Fisioterapia. constando de: Observação periódica. Localização da deformidade predominante e gravidade da lesão no pé plano valgo fisiológico. Abdução ao nível da articulação talonavicular.Tratamento conservador. Assim. Eventual palmilha com elevação do arco interno. a cirurgia de escolha seria o alongamento da coluna lateral e conseqüente correção da subluxação lateral. • Exercícios posturais. 390 • Desvios nos membros inferiores em crianças . O tratamento cirúrgico do pé plano valgo fisiológico é uma raridade. no pé plano valgo fisiológico com considerável predomínio da abdução do antepé. não seja de consenso. deambular descalço sobretudo na grama. tem papel relevante na escolha da técnica cirúrgica que melhor se ajuste ao caso. O tratamento é essencialmente conservador. Queda do arco interno ao nível de talonavicular. • Exercícios assistidos com hipertrofia da musculatura intrínseca do pé. porque com elas é possível precisar com exatidão onde se encontra a deformidade predominante e a gravidade da lesão. ao nível da articulação talonavicular (técnica de Evans II). Presença de artrose. naviculocuneiforme ou em ambas. Tratamento cirúrgico. embora. que ocorre na articulação talonavicular. A indicação operatória é uma possibilidade somente quanto persistirem sintomas incapacitantes e após extenuados os recursos conservadores.

Não dormir de bruços. quando existir degeneração articular. pode se optar pelos seguintes procedimentos: Cirurgia de Natielo. Acentuado planismo com inflexão ao nível da articulação naviculocuneiforme. grama e carpete. Pode-se optar por artrodese com ressecção de cunha plantar ao nível da articulação naviculocuneiforme (técnica de Durham). Transposição do tibial anterior (técnica de Young). na areia.Em caso de acentuado planismo com queda do arco interno ao nível da articulação talonavicular. com instalação de artrose. Não sentar-se sobre as pernas. Elevação do arco interno. ORIENTAÇÃO ORTOPÉDICA GENERALIZADA PARA OS DESVIOS NOS MEMBROS INFERIORES EM CRIANÇAS Sol pela manhã ou à tarde. Obviamente. pelo menos 15 minutos. Tenosuspensão pela solidarização dos tendões tibial anterior e posterior Evans II. com os ângulos talocalcaneanos nos limites superiores. todos os dias. como carne. Andar sempre que possível sem calçados. pode-se optar por artrodese. a indicação pode ser a técnica de Napoli. ovo e gelatina. talonavicular e/ou tríplice artrodese. Quando o valgismo do calcâneo predominar sobre as outras deformidades. a técnica de escolha pode ser a osteotomia do calcâneo com translação medial (técnica de Koutsougianis). com ou sem a tenosuspensão de Natielo. subastragalina. Quando existir grande valgismo do calcâneo. obtida pela osteotomia de inclusão de cunha (enxerto ósseo) na tuberosidade anterior do calcâneo. com ressecção de cunha medial do calcâneo. leite. Desvios nos membros inferiores em crianças • 391 . Acentuado planismo em ambas as articulações talonavicular e naviculocuneiforme (técnica de Hoke). Alimentação hiperprotéica.

6. sempre que um novo calçado for adquirido. O sapato deve ser confeccionado em material que permita transpiração. tal como couro ou lona. Sapatos bem ajustados não causam calos. 3. necessariamente. 4.DEZ PONTOS PARA A ESCOLHA DO SAPATO ADEQUADO PARA CRIANÇAS Recomendado pela Sociedade Ortopédica Americana do Pé e Tornozelo . 392 • Desvios nos membros inferiores em crianças . 7. suficiente para permitir que o pé da criança se desenvolva. portanto. com freqüência. 5. ferimentos ou outras deformidades. A maioria das crianças não desenvolve completamente os arcos do pé até a pré-adolescência. porque podem causar quedas. não devem ser pesados e pegajosos. 8. Crianças que iniciam a marcha não necessitam de sapatos em ambientes protegidos. Sempre mensurar os pés. O calçado de crianças deve se ajustar adequadamente de imediato ao pé. pois o pé pode crescer rapidamente. Não usar sapatos esperando que amaciem para se ajustar. A maioria das crianças tem um pé maior que o outro. A parte posterior do calçado (contraforte) deve permitir que o calcanhar fique bem ajustado para não ocorrer deslizamento. Quando usarem. . não sendo. 10. CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS O sapato para bebês e crianças que engatinham é dispensável. A sola do calçado deve ser macia (choque absorvente) para proteger o pé contra traumatismos de repetição. O espaço interno do calçado deve ser. O calçado deve ser uma unha (corpo da unha com excessão de sua borda livre) do polegar maior que o pé.American Orthopaedic Foot and Ankle Society” 1. 9. 2. entre o final dos dedos e o início do sapato. entretanto. eles precisam de botas macias ou meias para manter os pés aquecidos. Indicar calçados para as crianças com a mesma forma dos pés e que permitam espaços para acomodar todos os dedos dos pés. necessário que o sapato ajude na formação do arco do pé.“AOFAS . Os pés de crianças devem ser mensurados ou medidos.

Figura 22. revestida pela cartilagem articular. tanto na femoropatelar quanto na femorotibial.A.C A P Í T U LO 2 2 JOELHO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Introdução O joelho é uma articulação de suporte de peso e locomoção que apresenta grande amplitude de movimento. pelo valgismo do joelho.1. ainda mais. movimentos de deslizamento e rolamento. B e C A patela. com função definida.A e B O joelho. durante os movimentos. localiza-se no meio do membro inferior. em uma estrutura Joelho da criança e do adolescente • 393 . Figura 22. osso sesamóide. Ela apresenta uma superfície articular para o côndilo femoral lateral e outra para o côndilo femoral medial. se existir predomínio do músculo vasto lateral sobre o medial. Ao transmitir as forças da coxa para a perna. mantendo o centro de gravidade no mesmo ponto. A articulação entre a tíbia e o fêmur. tende a se deslocar lateralmente. e se articula com o fêmur em uma região anatômica chamada tróclea (formato em “V”). está decomposto. se interpõe entre o músculo quadríceps e o tendão patelar. permite. na flexo-extensão. considerando a sua resistência às lesões de origem traumática.2 .

Figura 22. Ao que somase. em determinados pacientes. mostrando a relação anatômica entre a patela e o fêmur distal (tróclea). 394 • Joelho da criança e do adolescente .A e B Em decorrência destas particularidades anatômicas e funcionais.A B C Figura 22.A. Observar a tendência da patela de se deslocar lateralmente.1 .2 . meniscos e cápsula articular) e dinâmicos (músculos e tendões).3 .A e B . o excesso de peso corporal. Neste mecanismo de proteção destacam-se os estabilizadores estáticos (ligamentos. em 45º e 90º de flexão.Imagens radiográficas do joelho.Incidência radiográfica axial do joelho. o joelho está sujeito à sobrecarga e a doenças de origem mecânica. mostrando que durante os movimentos de flexo-extensão o centro de gravidade continua no mesmo ponto. lateral lateral A Figura 22. B óssea e outra de partes moles. de perfil. B e C. as atividades de impacto exageradas e a musculatura deficiente (estabilizadores dinâmicos comprometidos).

Figura 22. é importante a afirmativa de que a higidez do joelho relacionase ao peso corporal adequado.4 .Estabilizadores dinâmicos do joelho (músculos e tendões) B .Estabilizadores estáticos do joelho (ligamentos. O estado de saúde do joelho está relacionada à integridade destes estabilizadores. O osso supranumerário se diferencia do sesamóide por não apresentar função definida. meniscos e cápsula articular).A e B . Figura 22.Estabilizadores estáticos e dinâmicos do joelho.Imagem radiográfica do joelho.3 . A B As doenças que acometem o joelho da criança e do adolescente. vão impedir que na evolução se transformem em patologias de adulto. mostrando o osso supranumerário fabela. no detalhe. secundária a uma doença da infância). Neste contexto. é possível compensar a lesão de um estabilizador estático com a melhora da função do dinâmico (melhora da função muscular). evitar atividades de impactos e desenvolver os estabilizadores dinâmicos. visível nas radiografias em perfil do joelho em 3 a 5% dos casos. principalmente em pacientes que não utilizam o joelho para atividades de impacto. Joelho da criança e do adolescente • 395 . a exemplo da fabela.Ligamento cruzado posterior Menisco externo Menisco interno Ligamento cruzado anterior Ligamento colateral externo Ligamento colateral interno Figura 22. precocemente diagnosticadas e convenientemente tratadas. A . sob a visão didática estão divididas em: Patologias relacionadas à articulação femoropatelar e ao mecanismo extensor do joelho. entretanto. Patologias relacionadas à articulação femorotibial. A fabela encontra-se englobada na cabeça lateral do músculo gastrocnêmio e a sua ausência não tem o menor significado. as quais. em perfil. a exemplo da degeneração da cartilagem articular (artrose do joelho.4 O enfoque deste capítulo está voltado para as doenças que atingem o joelho da criança.

que corresponde à presença da patela luxada. é feito no recém-nascido. Luxação recidivante da patela. pela presença de aderências peri-patelares. em corte transversal.5 . 4. Figura 22.Patologias relacionadas à articulação femoropatelar e ao mecanismo extensor do joelho. em geral. O diagnóstico. Síndrome da hiperpressão patelar. O joelho. antes que ocorram grandes retrações das partes moles. com o seu deslocamento lateral. Osteocondrite de Osgood-Schlatter. Faz-se a liberação das aderências laterais e a patela é colocada no sulco intercondílio. Ele consiste no realinhamento da patela.5 Figura 22. 3.Desenho. 5. Luxação congênita da patela. 1. durante a inspeção estática. não sendo visível no estudo radiológico em crianças que se encontram com a idade inferior à nominada. 6. 7. mesmo com o joelho em extensão. Diagnóstico pela imagem O núcleo de crescimento da patela apresenta ossificação aos três anos de idade. A redução manual é impossível. Identifica-se aumento de volume na região lateral do joelho. com capsulotomia lateral e capsuloplastia medial. 2. Havendo tendência de nova luxação (deslocamento 396 • Joelho da criança e do adolescente . LUXAÇÃO CONGÊNITA DA PATELA Patologia rara caracterizada pela perda da relação anatômica entre a tróclea e a patela.6. Agenesia e hipoplasia congênitas da patela. Osteocondrite da patela (Osteocondrite de Sinding-Larsen-Johansen). Figura 22. apresentase em semiflexão e a perna em rotação lateral. Patela alta. A ultra-sonografia e a ressonância magnética confirmam a hipótese diagnóstica. Tratamento O tratamento é essencialmente cirúrgico e deve ser realizado o mais precocemente possível. que acometem crianças e adolescentes 1. do joelho mostrando o deslocamento lateral da patela na luxação congênita.

ajuste da patela no sulco intercondílio (tróclea) e capsuloplastia medial (sutura da cápsula com pregueamento promovendo a medialização da patela). B e C A B Figura 22.Patela de tamanho normal preenchendo todo o sulco intercondílio (tróclea). AGENESIA E HIPOPLASIA CONGÊNITAS DA PATELA A agenesia e hipoplasia congênitas da patela são deformidades raras.6 .A. pode-se optar pela tenodese.Desenho mostrando procedimento cirúrgico que consta da liberação lateral da patela (desinserção do vasto lateral).7 . Se a inserção da patela na tuberosidade anterior da tíbia estiver lateralizada.Agenesia congênita da patela.Imagens radiográficas do joelho em incidência axial a 45º. A hipoplasia da patela se caracteriza quando as suas dimensões se apresentarem abaixo do normal. com o tendão do semitendínio fixando medialmente à patela. O mecanismo de transmissão de forças da coxa para a perna apresentase comprometido e a capacidade de propulsão diminuída. 2. instala-se a hipermobilidade patelar e. Figura 22. O músculo vasto medial deve ser hipertrofiado (auxilia na manutenção da patela dentro da tróclea). Assim. pela desproporção entre o conteúdo e o continente. em conseqüência disfunção e ser uma das causas de luxação recidivante da patela.7 . pode-se transferir a inserção do tendão patelar medialmente. C . C Joelho da criança e do adolescente • 397 . B e C . A agenesia se caracteriza pela ausência da patela.Hipoplasia congênita da patela. A . B . e o vasto lateral (diminui a força de tração lateral da patela) e os isquiotibiais (diminui a pressão na femoropatelar) alongados.A. capsulotomia (liberação externa) capsuloplastia lateral). Os pacientes são imobilizados em gesso durante quatro a seis semanas e na evolução são encaminhados para fisioterapia de recuperação da atrofia e dos movimentos de flexo-extensão.Figura 22.

com freqüência. o tendão patelar encontra-se alongado e o músculo quadríceps. em local de pouca cartilagem articular. A ultra-sonografia e a ressonância magnética permitem o diagnóstico precoce. esta se apresenta situada acima de sua posição normal. Pode ser causa de desconforto no joelho.O diagnóstico. As radiografias são de importância após os três anos de idade.A e B Desenho mostrando a medialização do tendão patelar. o que promove sobrecarga na femoropatelar lateral durante a flexo-extensão. No recém-nascido. na maioria das vezes. bem como. a freqüente tendência da patela em luxar lateralmente. tende a luxar lateralmente.8 . ocorrendo a perda da relação anatômica femoropatelar. A B 3. quando mostram o núcleo de ossificação diminuído ou ausente. PATELA ALTA Na patela alta. A patela. sobretudo no joelho valgo. com a sua medialização. freqüentemente. considerando que a patela está localizada acima da tróclea. Tratamento O tratamento conservador consiste na hipertrofia do músculo vasto interno. observa-se a articulação aplanada ou achatada em sua face anterior. encurtado. O tratamento cirúrgico consiste no realinhamento do tendão patelar. isto é. no alongamento do vasto externo e isquiotibiais. passa despercebido.8.A e B Figura 22. haja vista. 398 • Joelho da criança e do adolescente . Figura 22.

A. B e C . Figura 22. (I > II) Clinicamente. (I > II) C . a fisioterapia enfoca o alongamento do quadríceps e dos isquiotibiais. Não havendo tendência de luxação lateral da patela. A fisioterapia se embasa na hipertrofia do músculo vasto interno. alongamento do músculo vasto lateral e dos isquiotibiais.Desenho mostrando o posicionamento normal da patela. já que as medidas. (I = II) B . O tratamento cirúrgico somente está indicado na presença de sintomas persistentes e incapacitantes. A . deve corresponder à distância entre o polo inferior da patela e à sua inserção na tuberosidade anterior da tíbia.�� �� � II � I A B C Figura 22. B e C Tratamento O tratamento é essencialmente conservador.A.9 .Radiografia mostrando a patela alta. por vezes. As radiografias confirmam o diagnóstico quando a distância entre a tuberosidade anterior da tíbia (inserção do tendão patelar) e o pólo inferior da patela for maior que a distância entre o pólo superior e inferior da patela. A distância entre os pontos eqüidistantes da patela.9 . diminuição da flexão do joelho por encurtamento do quadríceps. Ele consiste no realinhamento com inserção medial do tendão patelar e/ou no alongamento do quadríceps em forma de “V” com sutura em “Y” . normalmente. nota-se a elevação da patela e. são iguais.Desenho caracterizando a patela alta. Joelho da criança e do adolescente • 399 .Imagens de perfil evidenciando o posicionamento da patela. em seu eixo longitudinal. quando houver tendência à luxação lateral da patela.

O músculo vasto lateral hipertrófico e encurtado conduz à hiperpressão femoropatelar lateral (o músculo vasto lateral deve ser alongado e o músculo vasto medial hipertrofiado). durante a flexão do joelho.Desenho mostrando a síndrome da hiperpressão patelar. sobrecarrega a femoropatelar lateral. Ainda. O encurtamento do músculo quadríceps e dos músculos isquiotibiais aumenta a pressão na femoropatelar (devem ser alongados).10 . mostram a lateralização. na maioria das vezes. promove. Figura 22. a degeneração na superfície articular da patela. SÍNDROME DA HIPERPRESSÃO PATELAR A hiperpressão da articulação femoropatelar pode ocorrer por encurtamento do quadríceps e se distribuir de maneira equânime na femoropatelar lateral e medial (durante a flexão do joelho. ocorre predomínio do músculo vasto lateral sobre o músculo vasto medial. ainda. B . 400 • Joelho da criança e do adolescente . �������������������������������� Figura 22. Ainda.4. fibrilação e finalmente ulceração da cartilagem. Inicialmente ocorre o seu enfraquecimento. hiperpressão na femoropatelar.Desenho de perfil. o alvo. As radiografias em axial. ������������� ������������ ������������ ���������� A B Diagnóstico Os pacientes referem dor peri-patelar. a patela é espremida na tróclea). a retração dos isquiotibiais. depois. para a patela.A e B O atrito entre as superfícies articulares acaba por estabelecer lesão na cartilagem articular. acrescido do valgo. é o aumento do seu tônus muscular. Os movimentos de flexo-extensão não devem ultrapassar ângulos de 30º. A .10 . alongar os isquiotibiais.Desenho em corte transversal da patela e frente da tíbia e fíbula com o joelho em flexão. Tratamento O tratamento conservador objetiva o alongamento do quadríceps e dos isquiotibiais.A e B. o que. devido ao aumento da pressão femoropatelar acima deste arco. Na vigência do músculo vasto interno hipotrófico e sobrecarga da femoropatelar lateral. se disponível. A dificuldade em medializar a patela com o joelho em 20º de flexão define a síndrome da hiperpressão patelar. e a ressonância magnética. Entretanto.

Outro mecanismo indireto consiste na torção interna do corpo sobre o joelho. Figura 22. Joelho valgo e a deformidade em rotação externa da tíbia. consiste em se forçar o valgo do joelho.A e B . 5. Patela alta. mais habitualmente. Observar o deslocamento lateral da patela esquerda. A luxação traumática é considerada recidivante somente após o terceiro episódio. estando o pé fixo ao solo. hipoplasia e agenesia da patela. O traumatismo desencadeante da luxação pode ser direto. Pode ocorrer em joelhos normais. de reforço muscular. promovendo. O músculo vasto medial dominado permitiu a tração do músculo vasto lateral. côndilo lateral do fêmur hipoplásico e o sulco intercondílio raso criam situações mecânicas que Joelho da criança e do adolescente • 401 . descompressão e eventualmente intervenção nas áreas de lesão da cartilagem articular. objetivará o alongamento do músculo vasto lateral e a hipertrofia do músculo vasto medial.A e B. quando o agente contundente choca-se diretamente com a face interna da patela.11 . O traumatismo indireto. associando-se à rotação externa da perna.11. A B Figura 22. que muitas vezes provoca a luxação lateral da patela. Existem vários fatores. em joelhos que apresentam fatores predisponentes. entretanto. LUXAÇÃO TRAUMÁTICA E RECIDIVANTE DA PATELA A luxação da patela se caracteriza pela perda da relação anatômica entre as superfícies articulares. que isolados ou associados. a ser realizada no momento oportuno. o seu deslocamento lateral. podem determinar ou facilitar a luxação da patela. A fisioterapia. assim. A patela encontra-se deslocada lateralmente.O tratamento cirúrgico consta do realinhamento do aparelho extensor. Quando o aparelho extensor é colocado sobre tensão a patela tende a se deslocar lateralmente.Imagens mostrando a patela luxada em atendimento de emergência (traumatismo indireto). em ortostatismo.

Desequilíbrio muscular. C . em incidência axial a 90º. A frouxidão ligamentar. encontrada na Síndrome de Down e Ehlers-Danlos. Instabilidade femoropatelar Os pacientes que apresentam fatores predisponentes de luxação da patela são portadores de instabilidade femoropatelar.A. B . Observar a tendência de lateralização da patela. B e C A B C Figura 22. após a redução (freqüentemente realizada sob anestesia local.Imagem do joelho em visão axial. estimula o deslocamento lateral da patela. Quando sintomáticos referem dores periarticulares e a sensação de que. Nas luxações traumáticas. O músculo vasto lateral hipertrófico.Instabilidade femoropatelar. Seqüelas de traumas. Observar a patela alta.Radiografia. quando se estende o joelho e se pressiona a patela internamente).12 . condição que permite a cicatrização da ruptura ao nível do músculo vasto interno em posição de contenção da patela. Observar a tendência ao deslocamento lateral da patela. predispõe à luxação lateral da patela. Luxações traumáticas da patela tratadas incorretamente podem ocasionar deslocamentos laterais de repetição. podem apresentar episódio de luxação. B e C . no momento em que o aparelho extensor é colocado sob tensão. o joelho deve ser imobilizado em flexão de 20º por três ou quatro semanas. 402 • Joelho da criança e do adolescente . um dos fatores predisponentes de instabilidade e luxação femoropatelar. a qualquer momento. associado ou não ao vasto medial flácido.12 .favorecem o deslocamento lateral da patela. também.Radiografia em perfil. Frouxidão ligamentar. permite ampla mobilidade articular o que.A. A . Figura 22.

no período que precede à luxação traumática da patela.Diagnóstico clínico Clinicamente. ocorrer derrame articular após a prática esportiva. Figura 22. Pode. interna e/ou externa do joelho. praticamente. Teste de Rabot. Na presença de luxação. Os testes de Rabot. A presença de dor na articulação femoropatelar. sendo esse um dos indicadores da instabilidade femoropatelar. feito pelo paciente ao relatar o episódio. referem dor na face anterior. o que promove a elevação brusca da patela. A presença de dor e crepitação caracteriza alterações na cartilagem da patela ou tróclea. pela erosão da superfície articular da patela ou tróclea ao movimento de tração. os pacientes que apresentam instabilidade femoropatelar. Zohlen e Smillie resultam positivos. que se intensifica nas atividades físicas.Diagnóstico I . Figura 22. inclusive. o diagnóstico é. Figura 22. sobretudo. Testes e sinais que auxiliam no diagnóstico da instabilidade femoropatelar: Teste de Rabot Consiste em se promover a compressão da patela de encontro à tróclea com movimentos de lateralidade e no sentido proximal e distal. é um dos sinais de instabilidade femoropatelar.13.14 Teste de Zohlen. Joelho da criança e do adolescente • 403 .13 Teste de Zohlen Consiste em solicitar ao paciente que faça uma contração ativa do músculo quadríceps. em esportes que exigem grande esforço do músculo quadríceps.14 Figura 22.

A Figura 22. freqüentemente lateralizada. durante os movimentos de extensão do joelho. a lesão da cartilagem articular. Figura 22. ainda.15 Figura 22. o tratamento é conservador e consta de hipertrofia do músculo vasto interno e alongamento dos músculos vasto lateral e isquiotibiais. espontaneamente. No período de luxação. o examinador.16 .16 . ou seja. Habitualmente. na maioria das vezes. 404 • Joelho da criança e do adolescente . a 45 e 90º. perfil e axial a 45 e 90º mostram alterações angulatórias do joelho e a posição da patela no sulco troclear. evitar atividades de esforço para o joelho e controle do peso corporal. a sensação de que a patela irá luxar.Teste de Smillie. a luxação reduz-se.A e B A ultra-sonografia mostra lesões de partes moles e a ressonância magnética. a luxação reduz-se espontaneamente e as radiografias mostram os fatores predisponentes da instabilidade e luxação femoropatelar.Radiografias em incidência. axial. Figura 22. Recomenda-se.15 . em pormenores. O paciente refere apreensão. entretanto. B Tratamento Em pacientes com instabilidade. Para alguns autores. II .Teste de Smillie Estando o paciente em decúbito dorsal. ainda. força o seu deslocamento lateral ao mesmo tempo em que flexiona o joelho. as radiografias confirmam o diagnóstico. com as mãos apoiadas na face interna da patela.A e B . do joelho mostrando a lateralização da patela.Diagnóstico pela imagem As radiografias em AP. este teste é o patognomônico da instabilidade femoropatelar.

ganho de mobilidade e a melhora da função muscular. o tratamento é eminentemente cirúrgico. eventualmente. ainda. Após quatro semanas de imobilização o paciente intensifica a fisioterapia (alongamento dos músculos isquiotibiais e do vasto lateral e hipertrofia do vasto medial. B . B e C A B Figura 22. Com a retirada da imobilização. Figura 22. intensifica-se a fisioterapia objetivando ganho de mobilidade e a melhora da função muscular.Imagem mostrando anestesia focal. C .Aspecto clínico da patela luxada. tem a indicação preferencial na frouxidão do músculo vasto interno com o vasto externo dominante. boa conduta é a osteotomia varizante ao nível da tíbia ou fêmur (habitualmente no fêmur). Joelho da criança e do adolescente • 405 . no primeiro e. até a cicatrização das partes moles. quando este estiver inserido lateralmente e predispondo à luxação lateral da patela ou em alguns casos de patela alta. na dependência do local em que ocorre a deformidade. Figura 22. A .Imagens do paciente com luxação traumática da patela.8 . A reinserção medial do tendão patelar está indicada. 17 . A indicação deve considerar os fatores que predispõem a luxação.A e B A fisioterapia no pós-operatório objetiva ação antiinflamatória. C Em pacientes com luxação recidivante (mais de três episódios). Existem para tanto vários procedimentos que podem ser realizados isoladamente ou em associação. fazendo com que a patela medialize e se encaixe no sulco intercondílio. até o terceiro episódio de luxação.Imagem do paciente com tala ortopédica. para redução da luxação e aspiração de hemartrose. após a redução espontânea (como freqüentemente acontece) ou sob anestesia local. promove-se imobilização gessada ou em tala ortopédica por quatro semanas. A liberação lateral do músculo vasto externo.Nos pacientes com luxação traumática. Figura 22. agregada à capsuloplastia medial e o seu pregueamento.6 Na presença de joelho valgo.17. B e C . fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória.A.A.

A persistência dos microtraumas provocados nos esportes.18 . salto em altura. por dor no polo inferior da patela. que posteriormente sofrem calcificações. Incide em adolescentes.Desenho em AP e perfil mostrando a localização da osteocondrite da patela (doença de Sinding-Larsen-Johansen). Diagnóstico Os pacientes referem dor no polo inferior da patela. promove contusão. A B Figura 22. no início. clinicamente. que intensifica as atividades de esforço para o joelho. na faixa etária entre 10 e 14 anos. A cirurgia pode estar indicada nos casos rebeldes. são normais e na evolução demonstram fragmentação com áreas radiopacas. arrancamento e hemorragias.6. OSTEOCONDRITE DA RÓTULA OSTEOCONDRITE DE SINDING-LARSEN-JOHANSEN É uma doença autolimitante com duração de três a doze meses e que se caracteriza. Figura 22. que participam de atividades físicas intensas. As radiografias.A e B .18 . sobretudo.A e B A teoria de necrose avascular não é aceita pela maioria dos autores. A flexo-extensão do joelho contra resistência aumenta a dor. Tratamento Inicialmente conservador. quando se realiza a exploração e a curetagem. 406 • Joelho da criança e do adolescente . com repouso e fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória.

Joelho da criança e do adolescente • 407 . O exame histológico não revela necrose asséptica. B . Pode-se observar pequenos fragmentos ósseos na região anterior da tuberosidade da tíbia e ao longo do trajeto do tendão patelar.Desenho evidenciando o aspecto clínico. dor à palpação e às contrações do quadríceps. freqüentemente. DOENÇA DE OSGOOD-SCHLATTER A doença é ocasionada pelo estresse traumático em pacientes ativos e que. A tração permanente do tendão patelar sob a tuberosidade anterior da tíbia nas práticas esportivas é aceita como uma das causas do processo.Radiografia do joelho de perfil mostrando em detalhe a fragmentação da tuberosidade anterior da tíbia. com repouso (parcial). pode surgir até os quinze anos. entre oito e doze anos de idade.A e B A Figura 22.19 . A . B Clinicamente o paciente refere dor na tuberosidade anterior da tíbia. sendo que durante a prática esportiva. e fragmentação da tuberosidade anterior da tíbia. Figura 22.Enfermidade de Osgood-Schlatter.A e B . Raramente indica-se a imobilização gessada por desencadear atrofia. pelo aquecimento local os pacientes. aumento de volume na inserção do tendão patelar. Atinge preferencialmente o sexo masculino.19 . Por ocasião do exame físico constata-se. apresentam encurtamento do músculo quadríceps. habitualmente não referem dor. portanto. que se intensifica após as atividades físicas. As radiografias demonstram aumento de volume de partes moles. As infiltrações com corticóides podem romper o tendão patelar. sobretudo contra resistência.7. utilização de antiinflamatórios. Tratamento É conservador. a causa é traumática e não alterações vasculares.

A fisioterapia tem ação antiinflamatória e de analgesia. Pode ser encontrada em associação com outras malformações.“genu recurvatum” . 6.geno valgo. enquanto a parte distal do fêmur posteriormente. 408 • Joelho da criança e do adolescente . o platô tibial se desloca anteriormente. 4. tais como. Alguns autores relacionam a postura intra-uterina em hiperextensão do joelho como um dos fatores determinantes da luxação. Patologias relacionadas à articulação femorotibial que acometem crianças e adolescentes 1. Osteocondrite dissecante do joelho. deve promover alongamento dos músculos isquiotibiais e quadríceps (os alongamentos devem ser diários e antes e após as eventuais práticas de esporte).geno varo (Enfermidade de Blount).geno recurvato . síndrome de Down e a hiperelasticidade congênita (síndrome de Ehler-Danlos). já que a tração permanente do tendão patelar estimula tumefação e dor. Luxação congênita do joelho. 7. 5. LUXAÇÃO CONGÊNITA DO JOELHO Patologia congênita rara e que se caracteriza pela perda da relação anatômica entre a tíbia e o fêmur (platô tibial e côndilos femorais). Menisco discóide congênito. 1. O desvio sempre é anterior. Joelho valgo . A alteração da continuidade anatômica vai desde uma discreta subluxação até a luxação completa e absoluta. ou seja. ainda. 3. Pode-se combater a atrofia com cuidados. Joelho varo. no processo de formação do joelho. artrogripose múltipla congênita. 2. Cisto de Baker na infância. Joelho recurvado . É determinada por uma malformação que ocorre ao redor do terceiro mês de vida intra-uterina.

Grau II. A flexão. freqüentemente se inicia com gesso. anterior e lateral. entretanto. o tamanho dos núcleos de crescimento. por vezes. a flexão encontra-se totalmente limitada e o joelho em extensão. O tratamento depende do grau de luxação e precocidade do início. Pode-se iniciar com as medidas do grau I. com isso corrige-se a subluxação. hipoplasia ou agenesia da patela e ainda as alterações das partes moles. o suficiente para impedir a sua correção através da flexão do joelho que se apresenta limitada. II. TACHDJIAN (1995). Grau I. grau III. Talas ortopédicas são freqüentemente utilizadas. O deslocamento anterior da tíbia é moderado. detalha o quadro.Clínico O membro inferior acometido apresenta-se em hiperextensão. porém. Caracteriza-se pela presença de subluxação e clinicamente por hiperextensão do joelho entre 15 e 20º. Existe luxação anterior da tíbia sob o fêmur. e mesmo que se promova a flexão. Tratamento Deve ser o mais precoce possível para evitar retração de partes moles. Também está presente a subluxação e a hiperextensão ao redor de 20º. nas radiografias de perfil). por um período de tempo de até três meses. promovendo-se trocas com aumento progressivo da Joelho da criança e do adolescente • 409 . Diagnóstico I . Grau I. Na luxação. até 90º está presente. geralmente. nota-se tendência de hiperextensão. se projeta anteriormente à linha que corresponde ao eixo do fêmur. agrava mais o quadro clínico. A ultra-sonografia evidencia o alinhamento entre o fêmur e a tíbia. mantendo o joelho em flexão. sobretudo do músculo quadríceps. O joelho apresenta-se em hiperextensão ao redor de 30º.Imagem As radiografias mostram no grau II o deslocamento (parcial) anterior da tíbia e no grau III a luxação anterior (a linha que passa pelo eixo da tíbia.Classificação da luxação congênita do joelho de acordo com a gravidade. em geral. o que. entre outros. A flexão do joelho está bloqueada pela luxação. Clinicamente observa-se limitação da flexão do joelho entre 20 e 90º na subluxação grau I e II respectivamente. não utilizada por envolver maiores cuidados. Grau III. ao redor de 20º. Grau II. A ressonância magnética. Iniciar com manipulação objetivando o ganho da flexão do joelho.

20 . para ganho de mobilidade. alongamento do quadríceps e hipertrofia dos isquiotibiais. 410 • Joelho da criança e do adolescente . ou com trocas de gesso sucessivas. alongamento do músculo quadríceps e hipertrofia dos isquiotibiais. Em pacientes que através da tração não se consegue a redução. está indicada a cirurgia. O procedimento cirúrgico consiste no alongamento do quadríceps (incisão em “V” e sutura em “Y”). e em pacientes que iniciam o tratamento tardiamente. redução da luxação e imobilização em flexão do joelho em 90º. Através de manipulação. aumentando a flexão do joelho.A. A seguir. promove-se gradualmente trocas de gesso aumentando a flexão até a sua hipercorreção. A seguir. tem início a fisioterapia com estímulos à flexão do joelho. O paciente é mantido sob tração cutânea ou esquelética. ou seja. B e C . objetivando o relaxamento do músculo quadríceps e o abaixamento do platô tibial. B e C A B Figura 22. pela presença de retração de partes moles. C Grau III. Figura 22.20 .Aspecto clínico do recém-nascido. até atingir 90º. não se consegue a redução da luxação.Aspecto clínico após a completa correção. liberação de aderências e retrações periarticulares. intensifica-se a fisioterapia. A .A. combate à atrofia.Paciente fazendo trocas sucessivas de gesso inguinopédico.flexão do joelho até a hiperflexão. ao se conseguir a flexão parcial do joelho. assim. C . após a retirada da imobilização. B .Luxação congênita do joelho grau II. O joelho apresenta-se em extensão e a flexão está bloqueada em 20 graus. Os pacientes permanecem imobilizados por sessenta dias.

Imagem ântero-posterior mostrando a localização do menisco discóide.2. Pode ainda ter mobilidade normal ou ser hipermóvel (na ausência de inserções com o ligamento colateral externo e ligamento de Wrisberg). que apresenta tamanho acima do normal e é hipermóvel. B e C ������� ������� ������ ������� ������� �������� B C A Figura 22. B . em geral externo.Desenhos caracterizando o menisco discóide congênito.A. O formato em “C” do menisco externo é mais fechado. ocasião em que surgem os primeiros sintomas no menisco discóide. externa e interna.Corte transversal mostrando o aspecto do menisco discóide congênito. Joelho da criança e do adolescente • 411 . apresenta o formato de disco com as bordas. a forma discóide de tamanho e mobilidade normal costuma ser assintomática. O menisco discóide pode se apresentar com tamanho.A.21. MENISCO DISCÓIDE CONGÊNITO É uma malformação congênita. quando o menisco. pouco freqüente. A .Corte transversal evidenciando a morfologia normal dos meniscos. C . convexas. Diagnóstico I. Figura 22. B e C . Normalmente o menisco interno apresenta a forma em “C” com as extremidades abertas. nesta última eventualidade.21. o diagnóstico é realizado ao redor de cinco anos de idade. espessura e largura normais ou acima do normal.Clínico Em geral. já. determina hiperpressão no compartimento em que está localizado. no menisco externo as extremidades são fechadas.

Imagem Estudo radiológico. o custo do procedimento. É o método de eleição por não ser invasivo. II . que se apresenta volumoso. 3. Opção para o menisco discóide de tamanho normal e fixo. pela perda de um estabilizador estático e permitir o contato das extremidades ósseas. Delimitação de um pequeno fragmento de osso subcondral localizado na face interna do côndilo femoral externo. com algumas restrições.22 . A ressecção do menisco pode ser: Parcial. e consta basicamente de reforço e alongamento dos estabilizadores dinâmicos do joelho. tálus e patela e se caracteriza pelo deslocamento total ou parcial de um fragmento de osso subcondral. Cirúrgico. Ressecção total do menisco. Ressonância magnética. 412 • Joelho da criança e do adolescente . Figura 22. Ultra-sonografia. porém. Geralmente a região atingida é a face interna do côndilo femoral externo. Tratamento Conservador. A persistência de sintomas leva à degeneração secundária da articulação com artrose havendo indicação de cirurgia. Método mais eficiente. ou seja. se desprende desencadeando um corpo livre intra-articular. OSTEOCONDRITE DISSECANTE É uma patologia que atinge principalmente o côndilo femoral. que sofre necrose por perda da vascularização e. Crepitação.Radiografia em AP do joelho mostrando osteocondrite dissecante. o seu formato em “C” com as extremidades fechadas.22 Figura 22. Estalido na face externa do joelho durante os movimentos de flexo-extensão.As queixas habituais são: Dor aos movimentos de flexo-extensão que se intensificam nas atividades. o que é fator estimulante de artrose secundária. tentando se restabelecer a anatomia normal do menisco. na área correspondente ao menisco discóide. Aumento do espaço articular. Ressecção do menisco por via artroscópica ou por artrotomia convencional. Atrofia. entra elas. por vezes. geralmente em adolescentes.

Clínico Os pacientes referem desconforto e dor. ou radiolúcido e. pela interposição do fragmento entre o fêmur e a tíbia. estimulando a granulação de um tecido que substitua a cartilagem articular.A incidência maior é vista em adolescentes. antiinflamatória. antes da maturidade esquelética. com várias opções: Deambulação com muletas sem apoio do joelho acometido. Está indicado para o paciente jovem. com sintomatologia persistente. Cirúrgico. A atrofia sobrevém pela falta de uso do membro acometido. bem como em adultos jovens. porém sem apoio. sem necrose. Indicado em pacientes de maior idade. Na presença de corpo livre intra-articular pode ocorrer bloqueio. fazendo fisioterapia para ganho de mobilidade e combate à atrofia. no caso de corpo livre intra-articular. Tratamento Conservador. por um bom período (três semanas a três meses). II . A fisioterapia objetiva ação analgésica. detecta-se derrame articular. é possível a sua fixação com parafusos especiais que ficarão encobertos pela cartilagem articular. pela dor. O paciente no pós-operatório pode ficar sem imobilização. por vezes. já que. o mesmo é protegido. sem regressão ao tratamento conservador e. A cirurgia promove a retirada do corpo livre intra-articular e a perfuração no leito cruento. Joelho da criança e do adolescente • 413 . é fator determinante de lesão degenerativa. além do desconforto. Se o fragmento estiver preso ao leito. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética mostram imagem precisa. corpo livre intra-articular. Imobilização em gesso ou dispositivos especiais. definida e delimitada. sobretudo durante as atividade físicas.Imagem As radiografias evidenciam área de osso subcondral menos denso. o qual. Diagnóstico I . posicionando o joelho em um grau de flexão que não permita pressão sob a área de lesão. mas ocorre em crianças acima de quatro anos de idade. combate à rigidez e melhora da função muscular. eventualmente. ou a fixação com palitos de enxerto ósseo. em que o fragmento não tenha se desprendido.

principalmente do músculo semitendíneo. geralmente após os quatro anos de idade.23 . menos agressiva. tais como. Figura 22. ou ter origem na sinovial do tendão. entretanto. Aumento de volume na região posterior do joelho. B . vasos e nervos. Figura 22. é a punção sob anestesia local e infiltração com corticóide seguida de imobilização por três ou quatro semanas. que se evidencia estando o paciente em posição ortostática. Outra possibilidade de tratamento. 414 • Joelho da criança e do adolescente .Desenho de perfil mostrando a localização.4. Após a cirurgia os pacientes são imobilizados em gesso por três ou quatro semanas. este procedimento apresenta maior incidência de recidiva. Pode ter origem na articulação tibiofemoral em sua região posterior. Clinicamente se caracteriza por aumento de volume na região posterior do joelho. sendo na realidade uma hérnia da articulação. CISTO DE BAKER NA INFÂNCIA É um cisto sinovial que surge na região poplítea. A maioria dos cistos de Baker tende à regressão espontânea.Cisto de Baker. A cirurgia está indicada no cisto volumoso doloroso ou quando comprimir estruturas nobres. A B Tratamento É conservador com a conduta expectante. evidente com o paciente em posição ortostática.Aspecto clínico. Raramente determina sintomas.23 . A .A e B . Observa-se em ambos os sexos.A e B O diagnóstico pode ser confirmando através de punção sob anestesia local e aspiração do líquido sinovial ou pela ultra-sonografia ou ressonância magnética.

na vida adulta. Patológico. Classificação Fisiológico.24 . Ver no capítulo 21 .Desvios nos membros inferiores em crianças (Angulares . no compartimento interno. o joelho se apresenta em hiperextensão. O joelho varo é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia que apresenta ângulo de abertura interno.“GENU RECURVATUM” O joelho recurvado é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia que apresenta ângulo de abertura anterior.Desvios nos membros inferiores em crianças (Angulares . Figura 22. JOELHO VALGO OU GENO VALGO O joelho valgo é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia que apresenta ângulo de abertura externo.joelho valgo e varo) . A presença do varismo acima do normal (10º). Até 12º. é considerado por alguns autores como normal. Ver no capítulo 21 . é considerado por alguns autores como normal. JOELHO VARO OU GENO VARO . Figura 22.ENFERMIDADE DE BLOUNT.5.página 380 à 386 7. no sexo masculino. Joelho da criança e do adolescente • 415 . e acima deste parâmetro. além do efeito antiestético. Até 10º. ou seja. por sobrecarga mecânica.GENO RECURVATO .24 A presença do geno recurvato na vida adulta pode desencadear lesão degenerativa da cartilagem articular (artrose). pode desencadear artrose no compartimento externo.Aspecto clínico do geno recurvato fisiológico. ainda é fator determinante de artrose. sobretudo no sexo feminino. JOELHO RECURVADO . O joelho varo pode ser classificado como fisiológico (mais comum e de melhor prognóstico) e patológico quando estiver presente a enfermidade de Blount (tíbia vara de Blount).página 380 à 386 6.joelho valgo e varo) . sobretudo no sexo feminino. no adulto.

Cirúrgico.Joelho recurvado fisiológico É a principal causa do joelho recurvado. Eventual utilização de órteses que promovam bloqueio da extensão do joelho em zero graus. Tratamento I . No joelho recurvado patológico de etiologia óssea: Quando a origem da deformidade for da tíbia. instalando-se a deformidade. 416 • Joelho da criança e do adolescente . freqüentemente encontrado na criança que apresenta hipermobilidade articular. Figura 22. Causas do geno recurvato patológico: Doenças neuromusculares. Pode ser identificado no recémnascido e até a idade de quatro anos. cessam ou diminuem seu crescimento. Frouxidão ligamentar. lesionadas em sua região anterior. artrogripose e miopatia. Na evolução.24 Joelho recurvado patológico Pelo deslocamento do centro de gravidade para a região anterior e por não ter tendência à correção a grande maioria necessita de tratamento. Osteotomia supracondiliana do fêmur em “V”de ápice distal. II . Lesão da fise. corrigindo a hiperextensão. Doenças congênitas.Conservador O tratamento conservador considera a etiologia. Além do joelho valgo e varo também pode ser causa do geno recurvato. Poliomielite. e o provocado por doenças neuromusculares. Lesão epifisária. dor. e. Quando a origem da deformidade for do fêmur. em conseqüência. pela alteração na descarga do peso. As cartilagens de crescimento proximal da tíbia e distal do fêmur. com sobrecarga da região anterior do joelho instala-se artrose. Para o joelho recurvado fisiológico. alteração do alinhamento e da função. Osteotomia proximal da tíbia com ressecção de cunha de base posterior. paralisia cerebral. indica-se fisioterapia com alongamento dos músculos isquiotibiais e hipertrofia do quadríceps. Tende a evoluir espontaneamente para a correção. Seqüela da doença de Osgood-Schlatter. mielomeningocele. principalmente em pacientes operados.

C A P Í T U LO 2 3 PARALISIA CEREBRAL Introdução É uma patologia resultante de uma lesão do cérebro. Ela não é progressiva e se caracteriza principalmente por alterações motoras. Figura 23. relacionando-se percentual maior nas classes socioeconômicas menos favorecidas.1 A incidência varia entre 1. visão e audição. Pode estar associada ao retardo mental.5 a cada 100 crianças nascidas vivas. alterações sensitivas. convulsões. nos primeiros estágios do seu desenvolvimento até o sexto ano de vida.1 . que levam a uma atitude postural típica. Figura 23. 417 .Atitude típica do paciente portador de paralisia cerebral.9 e 7. da fala.

etc. Determinada na maioria das vezes por anoxia cerebral em decorrência de anormalidades durante o parto.). Este maior grau de contração muscular pode ser sentido na palpação e durante os movimentos ativos ou passivos. patologias vasculares e anoxia cerebral (obstrução de vias aéreas). 418 • Paralisia cerebral . Adquirida. Ocorre aumento do tônus muscular com predomínio em alguns músculos. representadas pela anoxia cerebral (traumatismo durante a gravidez. a atetose familiar e os tremores congênitos. assim como: traumatismo obstétrico. Pós-natal (após o parto). distúrbios vasculares e metabólicos. etc). Entre elas. destacam-se a paraplegia familiar espástica. incompatibilidade do fator RH. Ocorre durante o período de desenvolvimento do cérebro até o sexto ano de vida. pré-maturidade por fragilidade capilar predispondo a hemorragias cerebrais. em torno de 75% dos casos. Esta é a principal causa de paralisia cerebral. encefalite. É a mais comum. infecções (rubéola. infecções (meningite. toxoplasmose. circular de cordão). descolamento de placenta. Classificação da paralisia cerebral Segundo TACHDJIAN (1995) as classificações mais utilizadas têm apoio nos manuscritos não publicados por PHELPS (1950-1951). quando o músculo mostra maior resistência do que a esperada.Etiologia Pré-natal (antes do parto). baseadas no estado do tono muscular. envenenamentos. Peri-natal (durante o parto). na presença ou ausência de movimentos involuntários e na distribuição topográfica das deficiências motoras. Hereditária. desnutrição. etc. uso de drogas e outras substâncias tóxicas durante a gravidez. Neste grupo. Os maiores causadores da paralisia pós-natal são: traumas cerebrais. CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM O TÔNUS MUSCULAR E A PRESENÇA DE MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS: Espástico É o tipo mais comum.

Membros inferiores acometidos. Extrapiramidal Quando a lesão cerebral também se localiza nos núcleos da base levando ao aparecimento de movimentos involuntários. Paraparética. • Distônico. Os movimentos involuntários são rápidos e localizados nas raízes dos membros. Acometimento da fala. • Atáxico. Tetraparética. CLASSIFICAÇÃO DA PARALISIA CEREBRAL DE ACORDO COM A LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA Monoparética. surgem as deformidades ortopédicas no sistema esquelético. Acometimento da visão. serpenteantes. nos membros. considerando os movimentos: • Atetóide. Avaliar o comprometimento da intelectualidade. Apenas um membro é acometido (superior ou inferior). Presença de crises convulsivas. Classificação da paralisia cerebral extrapiramidal. Os movimentos involuntários apresentam posturas fixas que se modificam após algum tempo. hemiparesia. extrapiramidal. As características dos movimentos involuntários permitem a classificação em vários subtipos. Acometimento da audição. Espástico. Identificar a localização anatômica. sobretudo.Em decorrência de um músculo sobrepor-se ao outro. Hemiparética. Os movimentos involuntários são lentos. QUADRO CLÍNICO Identificar o tipo. no que diz respeito ao tônus muscular. tetraparesia. e se localizam nas extremidades. Monoparesia. paraparesia. Membro superior e membro inferior acometidos (de um lado). Paralisia cerebral • 419 . Quando existe uma verdadeira descoordenação dos movimentos em todos os sentidos e irregulares. • Coréico. Todos os membros são acometidos.

Dedos da mão em garra (flexão) e o polegar em adução (polegar na palma da mão). Punho em flexão. Joelho em semiflexão. Atitude viciosa típica no membro inferior: Figura 23. Identificar as atitudes viciosas típicas dos membros superiores. Cotovelo em flexão. Figura 23. Pé eqüino associado ou não ao valgismo e varismo. adução e rotação interna. Figura 23.2 . 420 • Paralisia cerebral . Cifo-escoliose torácica. em geral. Atitude viciosa na coluna vertebral: O acometimento da coluna vertebral. Em geral aumentados (hiperreflexia). As lesões mais graves ocorrem no atetósico.Aspecto típico da forma monoparética inferior à esquerda. inferiores e coluna vertebral. as mais freqüentes são: Escoliose lombar. Quando presente.3 . Tendência ao hálux valgo e garra dos artelhos.Reflexos.3 Coxofemoral em flexão.2 Ombro em adução e rotação interna. Atitude viciosa típica no membro superior: Figura 23.Aspecto típico da forma monoparética superior à esquerda. Antebraço em pronação. é raro.

eventualmente. C . pelo risco de subluxação e luxação.A.Exame radiográfico Os pacientes com paralisia cerebral devem fazer.A. A relação entre a cabeça femoral e o acetábulo pode estar comprometida. atitude a ser evitada (adução. assistente social. em paciente omisso ao tratamento. mostrando luxação à esquerda. já que. flexão e rotação interna em coxofemoral deve ser corrigido. praticamente ininterruptos.O desequilíbrio muscular que ocasiona adução. estudo radiológico dos quadris em AP comparativo e perfil bilateral. já que a afecção crônica requer cuidados. C Tratamento Deve ser iniciado o mais cedo possível e realizado por longo prazo. Figura 23. fonoaudiólogo. A e B . como também. à coxa vara. B e C A B Figura 23. existe tendência à subluxação e à luxação coxofemoral. à coxa valga e. Paralisia cerebral • 421 .4 .Aspectos clínicos do quadril chamado “em risco” . pelo desequilíbrio muscular e a postura em adução. pela possibilidade iminente de comprometimento na congruência articular. fisioterapeuta. enfermeiras. etc. terapeuta ocupacional. psicólogo. das articulações coxofemorais. O tratamento da paralisia cerebral é multidisciplinar e envolve ortopedista. no primeiro exame. B e C .4 . neurologista. flexão e rotação interna).Radiografia em AP.

A. A e B . A B Figura 23. mas sobretudo. inclusive econômica. além do pé eqüino. eventualmente. com vida de total independência. B e C . após o primeiro ou segundo ano de vida.Paciente com paralisia cerebral espástica tetraparética. botas com palmilhas são utilizadas no auxílio à deambulação.5 .6 . eventualmente. com auxílio dos poucos movimentos executados pela mão esquerda. observar a queda da cabeça do primeiro metatarsal pelo predomínio do músculo extensor longo do hálux. Figura 23.5 Figura 23.Pés eqüinos espásticos. quando a deformidade estabelecida impede a marcha e o equilíbrio.6 . no que diz respeito à função dos membros superiores.Paciente com pé eqüino e desigualdade no comprimento dos membros. o que favorece o apoio em eqüino. utilizando bota ortopédica com palmilha.O objetivo fundamental é permitir ao paciente deambular. que se locomove em cadeira de rodas tipo triciclo. palmilhas ortopédicas e. C 422 • Paralisia cerebral . C . enfocando sobretudo uma vida de independência. realizar atividades básicas do dia a dia. As cirurgias também estão indicadas precocemente. Freqüentemente.Nesta imagem. como também impedir o aparecimento de deformidades. A fisioterapia objetiva o alongamento do músculo dominante (extensor longo do hálux) e a hipertrofia da musculatura oponente. se locomover por outros meios. B e C A fisioterapia visa o estímulo do desenvolvimento neuromotor.A. Figura 23. modelando os arcos do pé e compensando o encurtamento no retropé.

Correção da adução do polegar. dedos em garra e flexão do punho. Ao nível do ombro. promover alongamento da musculatura retraída e hipertrofiar a musculatura atrófica com o tônus muscular diminuído. em oposição. com estímulo da musculatura supinadora. em geral. Todas as articulações devem ser mobilizadas na sua amplitude. a hipertrofia dos abdutores e extensores. adução e rotação interna.7 Figura 23. Paralisia cerebral • 423 . Membros inferiores Quadril. Alongamento. Membros superiores Ombro. são realizadas manobras de estiramento passivo. do bíceps e hipertrofia do tríceps. Figura 23. A fisioterapia objetiva o alongamento dos flexores e adutores da articulação coxofemoral acometida e. flexores (sobretudo o músculo iliopsoas) e rotadores internos. com alongamento de adutores. Promover a hipertrofia dos abdutores. ajudar na obtenção do equilíbrio. a fisioterapia tem o objetivo de alongar peitorais e adutores e hipertrofiar rotadores externos e abdutores. Combate à atitude em flexão.7 . extensores e rotadores externos.Paciente em tratamento. Ao nível dos membros superiores e inferiores. Combate à atitude em pronação.TRATAMENTO FISIOTERÁPICO A fisioterapia tem o objetivo de impedir as atitudes viciosas. Cotovelo. Antebraço. Punho e mão.

Joelho. para correção da adução. Quando existir componente em valgo. raramente se faz operações em membros superiores e quando indicada. Tornozelo e pé. correção de atitudes em flexão do punho e sobretudo permitir a pinça do polegar. Joelho. Hipertrofia dos extensores com enfoque no músculo tibial anterior e alongamento do tendão de Aquiles.8 Figura 23. hipertrofiar fibulares e alongar tibial posterior. permitir abdução e rotação externa ao nível do ombro. Tenotomia dos adutores.8 . É geralmente realizada nos membros inferiores. o alongamento do tendão calcâneo.O paciente encontrase em tratamento fisioterápico enfocando. Por vezes. tais como. movimentos em cotovelo e antebraço. para facilitar a higiene e trazer maior conforto. para permitir correção do joelho flexo. entre outros. hipertrofiar tibial posterior e alongar fibulares. Alongamento do semitendíneo e semimembranoso. As cirurgias mais realizadas nos membros inferiores são no sentido de diminuir a espasticidade e promover alongamentos ao nível de: Quadril. TRATAMENTO CIRÚRGICO O tratamento cirúrgico está indicado quando as deformidades presentes incapacitam ou dificultam a deambulação. Quando existir componente em varo. Alongamento de isquiotibiais e hipertrofia do quadríceps. se realizam cirurgias em pacientes que não deambulam. tem o objetivo de permitir a realização de funções. Tornozelo: 424 • Paralisia cerebral . Figura 23.

é importante considerar que a hipercorreção é mais prejudicial. tipo artrodese. aguardando a cicatrização. B . ou articulações acometidas. operados.Paciente no pós-operatório.A. a deambulação. habitualmente. A B Figura 23. Com a retirada do gesso em quatro semanas. entretanto. C Nas fases tardias. indica-se cirurgias ósseas.A. com o posicionamento anatômico da articulação. em gesso. já com deformidades ósseas. C . se possível.Ato operatório de alongamento do tendão calcâneo.O tratamento cirúrgico com alongamento do tendão calcâneo é uma opção. já que. para o paciente. Pacientes com paralisia cerebral. intensifica-se a fisioterapia. existe inibição do reflexo da marcha. B e C • Aplicação de toxina botulínica na massa muscular do tríceps sural. devem precocemente iniciar a fisioterapia e. para diminuir a espasticidade (em geral outras aplicações a cada quatro ou seis meses). Paralisia cerebral • 425 . uma vez gasto todos os recursos conservadores. A . B e C . se necessário. Figura 23.• Alongamento do tendão de Aquiles.Pé eqüino espástico irredutível.9 . • Alongamento do gastrocnêmio.9 . que a manutenção do pé eqüino.

utilizadas no sentido de correção de atitudes viciosas favorecendo a deambulação. Nos membros inferiores são. para realização de atividades. habitualmente.Tala ortopédica de polipropileno.10 . freqüentemente de uso noturno. Recurso utilizado em pacientes submetidos ao tratamento conservador e/ou cirúrgico. Nos membros superiores auxiliam na manutenção de segmentos corporais. em posição funcional. Figura 22.TRATAMENTO COM TALAS E ÓRTESES As talas ortopédicas podem ser utilizadas durante a fisioterapia ou após as cirurgias com o objetivo de manter as áreas lesionadas em posição anatômica ou de correção. auxiliando na correção do pé eqüino e favorecendo a deambulação. 426 • Paralisia cerebral .10 Figura 23. ajustada ao tênis.

Raquisquise. • Mielocele. Diastematomielia. ANTÔNIO PINTO (1998) Espinha bífida oculta. • Meningocele. podendo estar associada à displasia da medula e membranas meníngeas. • Mielomeningocele. Disrafismo espinhal • 427 . embasada nos conceitos de LOURENÇO. CLASSIFICAÇÃO DO DISRAFISMO ESPINHAL DE ACORDO COM A GRAVIDADE E O COMPROMETIMENTO NEUROLÓGICO.C A P Í T U LO 2 4 DISRAFISMO ESPINHAL Introdução Disrafismo espinhal é uma malformação congênita que atinge a coluna vertebral e se caracteriza por um defeito de fechamento do tubo neural (falha na fusão dos arcos vertebrais). Espinha bífida cística. MASIERO. • Lipomeningocele.

428 • Disrafismo espinhal . já que as lâminas não se unem formando a apófise espinhosa. podendo ser isolada ou encontrada em várias vértebras. quando presente (tecido nervoso displásico). pode ser espástica (lesão medular). principalmente na região lombar ou dorso lombar. flácida (lesão de cauda eqüina) ou mista. O canal vertebral apresenta-se aberto em sua parte posterior.Espinha bífida oculta de S1.1 Figura 24. Ocorre em qualquer segmento da coluna vertebral. Paciente assintomático. A falha na fusão do corpo vertebral tem como característica a ausência do processo espinhoso da vértebra acometida. na maioria das vezes. em geral L5.2 . Figura 24. Figura 24. Espinha bífida cística Tipo de disrafismo que se caracteriza pela presença. visível através de uma simples inspeção. de formação cística na região posterior da coluna vertebral. Falha na fusão do arco posterior com ausência da apófise espinhosa. lipomeningocele e mielomeningocele.Espinha bífida oculta A espinha bífida oculta é uma forma de disrafismo freqüente e assintomático.2 A lesão neurológica.Desenho mostrando o aspecto clínico da espinha bífida cística na meningocele. Na mielocele a visão direta mostra o tecido nervoso exposto. Figura 24.1 .

Com freqüência. havendo apenas indicação de reparação neurocirúrgica do saco dural. as quais. Raramente apresenta lesão neurológica.3 Figura 24.Considerando-se a gravidade e as lesões neurológicas identificam-se quatro tipos de espinha bífida cística objetivamente.Imagem de perfil da coluna lombar mostrando aspecto clínico da meningocele na região lombar. Figura 24. Pode coexistir com lesão neurológica.Aspecto clínico da lipomeningocele. Disrafismo espinhal • 429 . é constituído por liquor. em parte ou na sua totalidade. portanto. já a face externa apresenta revestimento cutâneo. A lesão neurológica pode estar presente em graus variáveis. geralmente. A formação cística em sua face interna apresenta as membranas meníngeas e o seu conteúdo.3 . Não existe tecido nervoso no interior do cisto e. Figura 24. apresenta no seu interior tecido adiposo emaranhado ao tecido nervoso. basicamente. A formação cística protegida por revestimento cutâneo externamente e pelas membranas meníngeas internamente. não está associada à alteração neurológica. medula espinhal cauda eqüina Lipomeningocele As paredes da formação cística são constituídas pelas membranas meníngeas. as estruturas nervosas no seu interior estão protegidas e raramente lesadas. formam as paredes do cisto. e no seu conteúdo detecta-se a presença de tecido adiposo.4 Figura 24. Meningocele Na meningocele. a formação cística apresenta no seu interior apenas liquor (líquido raquidiano) e membranas meníngeas (dura-máter. encontra-se no interior do saco dural tufos de cabelo e hipertricose.4 . aracnóide e pia-máter).

Aspecto clínico da mielocele. por malformação ou por ruptura do revestimento cutâneo. Figura 24. O risco de infecção é iminente e grave.Mielomeningocele É o tipo mais freqüente de espinha bífida cística.6 . Mielocele Na mielocele não se observa a presença da formação cística por malformação ou por sua ruptura. Esta forma. A formação cística não está presente. 430 • Disrafismo espinhal . sendo que o conteúdo apresenta tecido nervoso. habitualmente associado a lesão nervosa. Apresenta também o aspecto cístico. sendo possível a identificação sob visão direta do tecido nervoso exposto.Aspecto clínico da mielomeningocele. que pode ser displásico.6 Figura 24. incidindo em 85% dos casos.5 Figura 24. No seu interior identifica-se a medula espinhal ou a cauda eqüina na dependência do local em que ocorre. O tecido nervoso encontra-se exposto e pode estar associado à lesão medular ou da cauda eqüina em graus variáveis. por ser complexa. ocorre ruptura do saco dural. em graus variáveis. apresenta-se exposto. em graus variáveis.5. Figura 24. através de ato cirúrgico. motivo pelo qual a estrutura nervosa deve ser coberta de imediato. Muitas vezes durante o nascimento. A formação cística esta protegida por uma fina camada de epiderme e a sua parte interna pelas membranas meníngeas. O tecido nervoso. com as paredes revestidas pelas membranas meníngeas. É a mais estudada. cursa freqüentemente com alterações neurológicas e musculoesqueléticas.

Pode estar associada à malformação congênita da coluna vertebral e dos membros inferiores e necessitar de tratamento ortopédico e fisioterápico. O risco de ruptura da formação cística durante o parto normal é eminente. Dosagem da alfa-fetoproteína no sangue da mãe. Ultra-sonografia. É uma anomalia incompatível com a vida. Disrafismo espinhal • 431 . na qual não existem membranas meníngeas envolvendo a medula espinhal displásica havendo. É maior entre hispânicos e menor entre negros. Dosagem da alfa-fetoproteína no líquido amniótico. discretamente mais freqüente no sexo feminino. a incidência é de um caso para cada 1000 nascidos. na qual ocorre uma divisão fibrosa. Raquisquise Malformação rara. assim. com a possibilidade de infecção e suas conseqüências. por permitir planejamento de parto por cesárea com a presença de cirurgião especializado que execute o fechamento prematuro do defeito.Diastematomielia É uma malformação do eixo neural. O risco de recorrência na mesma família varia entre 2% e 5%. fibrocartilaginosa ou óssea da medula espinhal. fidedigno em 90% a 95%. DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL Importante. fidedigno em 60% a 70% dos casos. grande exposição das estruturas anatômicas dorsais. Mielomeningocele Nos Estados Unidos.

Figura 24. Figura 24. já operada. Observar a hiperlordose lombar e desvio à direita. entre outros. cifo-escoliose. lordose. ANOMALIAS ASSOCIADAS Podem aparecer anomalias associadas à mielomeningocele.Paciente com seqüela de mielomeningocele lombar. Lábio leporino. 432 • Disrafismo espinhal . com pé eqüino varo à direita associada à paralisia flácida e assimétrica. cifose. No tornozelo e pé direito é importante o alongamento do tendão calcâneo e tibial posterior. Tomografia computadorizada. objetiva o equilíbrio muscular e a manutenção da mobilidade articular. e a melhora do tônus muscular dos extensores e fibulares. Ânus imperfurado.8 Malformação cardíaca. Os métodos de imagem utilizados no pós-natal são importantes para caracterizar o tipo de disrafismo e o grau de comprometimento neurológico. A fisioterapia. O predomínio do tendão calcâneo e do tibial posterior sobre os extensores e os fibulares. são os responsáveis pela deformidade. Mielografia. tais como: Musculoesqueléticas (mais freqüentes) • Pé eqüino varo.7 • Contratura em extensão dos joelhos. • Luxação do quadril.8 . Ressonância magnética. • Escoliose. Figura 24.7 .DIAGNÓSTICO PÓS-NATAL Ultra-sonografia. À esquerda a paralisia é total ao nível do pé e o menor não esboça movimentos. Figura 24.Aspecto clínico em paciente adulta. por mielomeningocele.

considerando o nível de lesão. Não deambuladores. os pacientes podem ser divididos em três grupos: Lombar alto (torácico. Motivação. Deambuladores com uso de órtese e suporte externo. no que diz respeito à deambulação. Idade. • Hidromielia. • Síndrome da medula tencionada. Deformidades associadas. o mais importante é o nível da lesão.Duplicação de ureteres. Não deambuladores. Outros defeitos do sistema nervoso central • Hidrocefalia. Na vigência de musculatura glútea. São aqueles que deambulam apenas durante as sessões de fisioterapia. DEAMBULAÇÃO Os pacientes apresentam perda motora e também sensitiva. deambulam sem suporte externo. São os deambuladores comunitários ou domiciliares. São os que se encontram confinados a cadeiras de rodas. L4 e L5). Na prática. Disrafismo espinhal • 433 . O nível da lesão orienta para a possibilidade de deambulação com ou sem órteses. Obesidade. Lombar baixo (L3. Fatores que interferem na deambulação Vários fatores interferem. Deambuladores terapêuticos. L1 e L2). Sacro. A capacidade de deambulação dos pacientes com mielomeningocele pode ser dividida segundo HOFFER (1973) em: Deambuladores funcionais. porém. • Malformação de Arnold-Chiari.

Com o desenvolvimento.A e B Na mielomeningocele. O urologista avalia o sistema urinário. cirurgião pediátrico. cirurgião ortopedista. em geral. espástica. determinação da área de perda de sensibilidade. função dos membros superiores. havendo necessidade. o que diminui os riscos de infecção do sistema nervoso. por vezes. desenvolvimento do equilíbrio. tais como. geralmente. neurocirurgião. neste período em que as crianças normalmente não deambulam. mobilização de todas as articulações comprometidas e o estímulo para que os pais atuem como parte no contexto do tratamento. iniciam um programa de fisioterapia visando a estimulação global. Na mielomeningocele existe um retardo da deambulação. de imediato. Tão logo ocorra o fechamento do defeito. fonoaudiólogo. deformidades associadas e nível mental. 434 • Disrafismo espinhal . enfermeiro. Após a completa investigação diagnóstica e identificação de todas as lesões existentes. cujo controle é feito através de instalação de derivação liquórica. Pode. As crianças ditas normais. utilizar-se de talas plásticas para manutenção do segmento acometido em posição de função. Cerca de 90% dos pacientes desenvolvem hidrocefalia. A malformação deve ser reparada nas primeiras 48 horas. inclusive nos cuidados de profilaxia das infecções urinárias e o correto manejo na fisioterapia caseira.9 . A paralisia é mista quando a lesão atingir a medula e a cauda eqüina. Figura 24. neurologista. o potencial máximo para o início da marcha está entre quatro e seis anos. Radiografias são realizadas sistematicamente do quadril e da coluna vertebral. ou o ortopedista lançar mão de gesso para correção de deformidades já existentes. iniciam a caminhada entre os oito meses e um ano e oito meses. etc. os pacientes. Freqüentemente. assistente social.TRATAMENTO O tratamento é multidisciplinar e envolve vários especialistas. urologista. elas podem se utilizar de órteses ou botas ortopédicas com palmilhas modelando e compensando encurtamentos que permitam apoio podal e auxílio na deambulação. fisioterapeuta. tônus muscular principalmente em membros inferiores. a paralisia é do tipo flácida. quando a lesão for torácica. a criança é avaliada quanto ao nível neurológico. pedagogo.

Figura 24.9 - A e B Paciente com seqüela de mielomeningocele usando órtese ajustada ao tênis. A - Tutor de polipropileno feito sob molde de gesso, com elevação do arco interno, auxiliando na correção do valgismo do pé e compensando encurtamento, com cinta supramaleolar. B - Tênis ajustado. A comodidade deste tipo de órtese é que o paciente pode utilizar diferentes tipos de calçados.

A

B

Em decorrência da flacidez, o membro inferior, na maioria das vezes, se apresenta em atitude típica: Figura 24.10 Quadril em flexão, abdução e rotação externa. Joelho em flexão. Tornozelo e pé em eqüino valgo e/ou em varo. A prevenção destas deformidades através de fisioterapia é crucial para o desenvolvimento e manutenção da deambulação. Quando estas deformidades impedirem a deambulação, não sendo possível a correção através de métodos conservadores, está indicado o tratamento cirúrgico.

Figura 24.10 - Atitude típica do membro inferior direito na mielomeningocele flácida, com acometimento da cauda eqüina: a) quadril em flexão, abdução e rotação externa; b) joelho em flexão; c) pé em eqüino.

Disrafismo espinhal • 435

ÓRTESES - TALAS ORTOPÉDICAS Aproximadamente 95% dos pacientes com mielomeningocele necessitarão de órteses para a deambulação. Inúmeros pacientes se utilizarão de talas para auxílio na correção e/ou manutenção de deformidades. O material para confecção das talas e órteses deve ser leve (plástico, polipropileno), com cabos e articulações metálicas, fechamento com cintas ou em velcro e forrados com material macio, para proteção em pontos de eventual hiperpressão, já que muitos pacientes apresentam alterações da sensibilidade e podem desenvolver úlceras de contato. Normalmente, entre 10 e 12 meses de idade, época na qual se espera que uma grande parte das crianças assuma a posição bípede, o paciente com mielomeningocele é colocado em um aparelho que permite a posição ortostática. Isso, também promove estímulo à calcificação dos membros inferiores, ao mesmo tempo em que a pelve, coluna e membros superiores permanecem livres para movimentos. Essa órtese não permite a deambulação e é chamada de A-Frame ou parapodium. Figura 24.11 Crianças com nível neurológico torácico baixo, ou lombar alto, podem ser estimuladas à deambulação em uma órtese para marcha recíproca. Esse tipo de órtese apresenta uma banda pélvica com cabos especiais, de tal maneira, que à medida que o paciente flete um quadril, o outro, contra-lateral, automaticamente entra em extensão através do mecanismo de reciprocação. A órtese apresenta-se articulada e com bloqueio no joelho em extensão e trava a 90º no tornozelo. Deambulam com auxílio de um par de muletas canadenses ou axilares. Figura 24.12 Crianças com nível neurológico lombar baixo apresentam, em geral, músculo quadríceps femoral e necessitam de uma órtese abaixo do joelho, mantendo o tornozelo fixo em 90º. Figura 24.13 - A, B e C. Caso contrário, está prescrito aparelho inguinopédico, com ou sem cinto pélvico, articulado no joelho. Figura 24.14 - A e B

Figura 24.11- Parapodium indicado na fase de prédeambulação em crianças com grave paralisia dos membros inferiores, objetivando a posição ortostática e o equilíbrio. Os membros superiores livres proporcionam independência e permitem a realização de atividades manuais.

436 • Disrafismo espinhal

Crianças com nível neurológico sacral podem deambular sem órteses, a não ser que apresentem importante acometimento do músculo tríceps sural (antigravitário) que consiste do gastrocnêmio e sóleo, quando então, necessitam de órtese abaixo do joelho, para correção do eqüinismo.

Figura 24.12 - Órtese de reciprocação indicada em crianças e adolescentes com paralisias graves do tipo flácida (paralisia infantil, disrafismo espinhal, etc.).

C

Figura 24.13 - A, B e CModelos de órteses curtas, de polipropileno, utilizadas na lesão neurológica baixa, com o músculo quadríceps femoral presente. O bloqueio do tornozelo a 90º favorece a caminhada, já que, em ortostatismo e pela ação da gravidade o pé apresenta-se em eqüino.

A

B
Figura 24.14 - A e B - Modelos de órteses longas (com e sem cinta pélvica), articuladas no joelho e com trava a 90º no tornozelo, indicadas na paralisia flácida do membro inferior, com acometimento do músculo quadríceps. A órtese dispõe de um dispositivo, automático ou manual, que permite o bloqueio em extensão do joelho quando o paciente encontra-se em posição ortostática e a sua liberação, com a flexão do joelho, quando sentado. A - Paciente utilizando órtese inguinopédica com cinta pélvica bilateral. B - Modelo de órtese inguinopédica sem cinto pélvico. Disrafismo espinhal • 437

A

B

438

C A P Í T U LO 2 5

DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS

Introdução
As doenças osteometabólicas se referem a um grupo extenso de doenças que alteram o metabolismo ósseo, resultando em produção anormal de tecido osteóide, alterações na mineralização e anomalias no armazenamento de substâncias no esqueleto. Elas podem determinar aumento da massa óssea ou diminuição.

Principais doenças osteometabólicas que resultam em diminuição ou aumento da massa óssea, de acordo com LAREDO FILHO; ANTÔNIO PINTO; MASIERO (1995). Doenças osteometabólicas que resultam em diminuição da massa óssea: 1. Escorbuto. 2. Osteoporose. 3. Raquitismo. 4. Osteomalácia. 5. Mucopolissacaridose. 6. Osteogênese imperfeita.
Doenças osteometabólicas • 439

Doenças osteometabólicas que resultam em aumento da massa óssea: 1. Displasia fibrosa do osso. 2. Osteopetrose. 3. Doença de Paget.

DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS QUE RESULTAM EM DIMINUIÇÃO DA MASSA ÓSSEA
1 - ESCORBUTO Doença osteometabólica que se caracteriza por deficiência da vitamina C (ácido ascórbico). Nas crianças os sintomas aparecem entre os seis e nove meses de idade. Os menores apresentam irritabilidade, hiperestesia e hipotonia muscular principalmente nos membros inferiores. A presença de febre e hemorragias das gengivas e do subcutâneo são freqüentes. As hemorragias subperiósticas com posterior calcificação conferem o aspecto radiográfico de imagem em estojo, de duplo contorno perióstico ou “fantasma”. O tratamento consiste em doses maciças de vitamina C. A fisioterapia pode estar indicada no estímulo ao equilíbrio e à deambulação, bem como, na presença de seqüelas. 2 - OSTEOPOROSE O termo osteoporose é utilizado para caracterizar a desmineralização óssea do esqueleto, com deterioração da micro-arquitetura óssea, levando à fragilidade óssea e, em conseqüência, ao aumento do risco de fraturas. Tipos de osteoporose Primária ou idiopática. • Pós-menopausa. • Senil. Secundária.

440 • Doenças osteometabólicas

Osteoporose primária É a que se instala progressivamente após os 35 anos de idade devido ao processo de envelhecimento. A forma pós-menopausa tem como agravamento a diminuição dos estrógenos. Já, a osteoporose senil está relacionada à idade avançada e atinge a ambos os sexos. A incidência da osteoporose primária, acima dos setenta anos, na mulher é de uma a cada quatro e no homem um a cada seis. Osteoporose secundária É determinada por uma doença pré-existente, tal como, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, hipogonadismo, uso de cortisonas, hepatopatias, diabete melito, síndromes de má absorção intestinal, hemodiálise, uso de anticoagulantes, etc. Fatores de risco para a osteoporose 1. Genético História familiar. Raça branca. Menopausa precoce. 2. Comportamentais Alcoolismo. Tabagismo. Sedentarismo. Má nutrição. Baixa ingestão de cálcio. Quadro clínico A osteoporose é assintomática, sobretudo no início, sendo este um fator de gravidade. Os sintomas surgem com as fraturas. Os pacientes idosos, pela má alimentação e dificuldade em sua absorção e inatividade, também apresentam fraqueza muscular e perda de peso, o que os predispõe às fraturas. O aumento da cifose dorsal é comum por fratura e micro fratura com achatamento das vértebras torácicas. Figura 25.1- A, B e C. O aumento da lordose lombar ocorre para compensar a cifose e por retração dos músculos isquiotibiais. Com a evolução da doença os pacientes diminuem em altura. As mulheres chegam a ficar de três a oito centímetros mais baixas. Figura 25.2
Doenças osteometabólicas • 441

A

B

C

Figura 25.1- A, B e C - Aspectos clínicos da cifose, habitualmente, encontrados na osteoporose. A - Paciente com cifose senil com bom panículo adiposo. B e C - Paciente com cifose senil associada a microfraturas e encunhamento de corpos vertebrais, panículo adiposo adelgaçado e estrutura óssea saliente.

Figura 25.2 - A perda da altura fatalmente ocorre no idoso, habitualmente deambulam olhando para o chão e isso auxilia no aumento do encurvamento anterior da coluna vertebral. A hipotonia e a perda do equilíbrio, entre outros, predispõem quedas e a desmineralização óssea do esqueleto favorece fraturas.

As fraturas mais comuns ocorrem na coluna vertebral, colo do fêmur e punho. São, em geral, diagnosticadas de imediato e se caracterizam pela dor, impotência funcional, crepitação, aumento de volume e deformidade.

442 • Doenças osteometabólicas

As fraturas que atingem as vértebras, em parte, ocorrem após esforço mínimo. O ato de pegar objetos forçando a flexão da coluna vertebral, pode provocar a penetração do disco intervertebral no corpo vertebral. A flexão forçada da coluna, em pacientes ocupantes de veículos durante a ação de ultrapassar obstáculos, “quebra molas” , pode provocar microfratura ou fratura achatamento do corpo vertebral. O diagnóstico, nestas eventualidades, não raramente passa despercebido, apesar da persistência da dor por tempo não inferior a 90 dias, ou seja, até a consolidação da fratura. Figura 25.3 - A, B, C, D, E e F

A

B

C

D

E

F

Figura 25.3 - A, B, C, D, E e F Fraturas achatamento (encunhamento anterior) de vértebras relacionada à osteoporose. O tratamento na fase aguda enfoca ação analgésica e antiinflamatória. Após a regressão do quadro álgico medidas de combate à osteoporose. A e B - Radiografia em AP e perfil mostrando fratura de L1 e L2. C e D - Radiografia em AP e perfil mostrando fratura de T12. Observar o formato bi-côncavo do disco intervertebral. E e F - Dispositivos de imobilização utilizados na fase aguda objetivando alívio da dor, corriqueiramente, ao redor de três meses.

Doenças osteometabólicas • 443

As fraturas que atingem o colo do fêmur merecem destaque pela freqüência (nos Estados Unidos, aproximadamente 250 mil pacientes acima de 65 anos fraturam o colo do fêmur anualmente) e por sua gravidade no paciente de idade (alguns estudos mostram que o índice de sobrevida chega a 50% em cinco anos). As complicações são as mais variadas: escaras, pneumonia, embolia, infecção óssea, pseudo-artrose, necrose avascular, perda da redução, quebra do material de síntese, etc). Figura 25.4 - A, B, C, D, E, F, G e H
Figura 25.4 - A, B, C, D, E, F, G e H - As fraturas do colo do fêmur são freqüentes no idoso e o sucesso do tratamento depende dos cuidados intensivos e multidisciplinares. O estado geral do paciente é a principal preocupação inicial.

A B

D

C

A - Aspecto clínico da fratura do colo do fêmur. O paciente refere traumatismo, dor no quadril e incapacidade funcional. Observar o membro inferior esquerdo em rotação externa, típico da fratura do colo do fêmur, freqüentemente, apresenta-se encurtado. B - Radiografia em AP no pré-operatório mostrando fratura subtrocantérica do colo do fêmur. C - Detalhe do ato operatório. Observar a placa sendo ajustada. Ao contrário do que se imagina a cirurgia é pouco agressiva, considerando o resultado que propicia ao paciente idoso. D - Radiografia em AP no pós-operatório mostrando a osteossíntese com dupla placa (placa angulada em 95º e placa de autocompressão) o que confere boa estabilidade e permite a reabilitação precoce do paciente, evitando complicações.

444 • Doenças osteometabólicas

E

F

G
(Figura 25.4 - continuação)

H

E - O paciente debilitado, enquanto estiver no leito, para evitar escaras, principalmente em região sacra, nádegas e região posterior do calcâneo, deve fazer mudanças posturais. F - A colocação de almofadas na região posterior da panturrilha, proporciona alívio na região do calcâneo. É conduta efetiva para evitar escaras. G - Os movimentos passivos e principalmente ativos dos membros inferiores, evitam as complicações vasculares (embolia). H - O paciente deve permanecer sentado, no leito ou em cadeira de rodas a maior parte do tempo e fazer exercícios respiratórios, para prevenir as complicações pulmonares.

As fraturas que atingem o terço distal do antebraço, descritas por POUTEAU (1783) e COLLES (1814), são freqüentes no idoso, felizmente de melhor prognóstico no que diz respeito ao estado geral. Mesmo que uma deformidade anatômica seja o resultado final, a função habitualmente é boa. Entretanto, tem como inconveniente, o fato de que envolve período de tratamento até a completa reabilitação, não inferior a seis meses. Figura 25.5 - A, B, C, D, E, F, G, H, I e J

Doenças osteometabólicas • 445

A

B
Figura 25.5 - A, B, C, D, E, F, G, H, I e J - As fraturas do terço distal do antebraço são comuns no idoso e exigem, de imediato, cuidados em sua reabilitação. Vários são os métodos de tratamento e a indicação é específica ao caso que se apresenta (imobilização gessada sem redução da fratura - redução incruenta e gesso - redução incruenta e osteossíntese percutânea - redução incruenta e fixador externo - redução cruenta e osteossíntese - redução incruenta e/ou cruenta com osteossíntese combinada - etc.). A - Aspectos clínicos da fratura do terço distal do antebraço. B - Radiografia em AP e perfil no pré-operatório mostrando fratura do rádio. C - Aspecto clínico após a redução e osteossíntese percutânea.

C

Figura 25.5

D - Radiografia em AP e perfil após a redução incruenta (sem abrir o foco de fratura) e osteossíntese percutânea com fios de Kirschner.

D
446 • Doenças osteometabólicas

F E
Figura 25.5 (continuação)

E e F - Gesso axilopalmar e luva gessada. Freqüentemente os pacientes são imobilizados em gesso axilopalmar por quatro semanas e mais duas semanas em luva gessada. A fisioterapia tem início de imediato, e os segmentos corporais do membro acometido, fora do gesso, devem ser mobilizados, o que impede a rigidez, auxilia no combate à atrofia e favorece o retorno venoso.

I G H
Figura 25.5 (continuação)

J

G - Oclusão da mão, com movimento nas articulações interfalângicas e metacarpofalângicas, incluindo a oponência. H - Abertura completa da mão. I - Movimentação com a articulação escapuloumeral. J - Radiografias em AP e perfil, do punho, mostrando fratura do terço distal do rádio. Neste caso, o paciente foi submetido à redução incruenta e estabilização pelo método da osteossíntese intramedular percutânea e fixação externa ULSON (1981). Tem como vantagem, entre outros, a liberação precoce do cotovelo e punho, o que auxilia na reabilitação.

Doenças osteometabólicas • 447

Diagnóstico As radiografias somente mostram a osteoporose em graus avançados, quando há perda entre 35% e 40% da massa óssea. Estudo radiológico da osteoporose. Figura 25.6 Osteopenia. Perda da massa óssea. Diminuição da espessura da cortical. Diminuição da radiopacidade do corpo vertebral. Vértebras com formato de cunha. Aumento da cifose torácica, pelo encunhamento da vértebra. Disco intervertebral com formato de “lente bicôncava” , pela fragilidade do corpo da vértebra, o disco intervertebral penetra para o seu interior.

Figura 25.6 - Radiografia de perfil da coluna dorsal. Alterações radiográficas típicas da osteoporose, observar o aumento significativo da cifose torácica, mensurada pelo método de Cobb, cujo valor normal varia entre 20 e 40º.

O exame mais apurado de confirmação diagnóstica é a densitometria óssea. Ela proporciona estudo comparativo entre o paciente no qual se investiga a osteoporose e a população de sua idade, bem como, de indivíduos entre 20 e 40 anos (pico que se tem a melhor mineralização óssea). Figura 25.7 - A e B

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Figura 25.7 - A e B - Gráfico da densitometria óssea realizada na coluna lombar e colo do fêmur .

Tratamento profilático no infante, adolescente e adulto Para alguns autores a osteoporose é uma doença pediátrica com repercussão geriátrica. É o único método com custo reduzido e efetividade bastante elevada. O pico de massa óssea é atingido entre os 30 e 35 anos de idade e se mantém até os 40 anos. Quanto maior o aumento da densidade mineral óssea neste período, melhor o nível de permanência já que a partir da quarta década de vida ocorre um processo normal de perda, ao redor de 2 a 3% ao ano. Assim, o nível não cairá abaixo do limite inferior de fratura osteoporótica. No adulto, objetiva o aumento da massa óssea e sua manutenção. No mínimo, deve-se manter a perda dentro dos limites da normalidade para a faixa etária do paciente, já que fatalmente, em grau maior ou menor, a perda ocorre em toda a população acima dos 40 anos de idade. Cuidados de profilaxia no infante, adolescente e adulto Atividades físicas. Recomenda-se caminhadas diárias de 30 a 45 minutos, ou a prática esportiva de baixo impacto. Exposição do corpo ao sol. Banhos de sol todos os dias, ou sempre que possível, durante 15 a 20 minutos, pela manhã ou no final da tarde. Evitar irradiação ultravioleta ao meio dia e sua incidência na face e mãos, pois, tem ação cancerígena quando em excesso. Alimentação rica em cálcio. Ingestão de cálcio varia entre 800 e 1500mg/dia. Alimentos ricos em cálcio A maioria dos autores recomendam a ingestão de leite e derivados. Um copo de leite contém 300 mg de cálcio. Os leites desidratados e desengordurados contêm 1500mg de cálcio por 100g de alimento. FERNANDES et al. (2001), entre outros, considera que a gordura de origem animal, seja do leite ou da carne, pela ação dos aminoácidos, acidifica o sangue. Durante o processo de neutralização, material ósseo é dissolvido, e isso leva à
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perda de cálcio pela urina. Recomenda, portanto, dieta com proteína de soja, ou leite de origem animal desengordurado. Queijos e derivados do leite. Queijos duros (suíço, parmesão) têm mais cálcio do que os moles (ricota). Os queijos amarelos estão contra-indicados para os pacientes com colesterol elevado. Vegetais como brócolis, espinhafre, nabo, cogumelo, soja (tofu), rabanete, etc., são também ricos em cálcio. Assim, também: laranja, lima, lentilha, macarrão, mandioca, melão, peixe, nescau, nozes, ovo, palmito, panqueca, pão de glúten, pão francês, pêssego, sal refinado, tomate e vários outros. Tratamento medicamentoso Preconiza-se a ingestão diária mínima de 1000 a 1200mg de cálcio e de 400 a 600UI de Vitamina D para indivíduos com risco de deficiência e em pacientes com mais de 50 anos. Outros medicamentos podem ser combinados com a utilização de cálcio e vitamina D, tais como: estrógenos, bifosfonados, calcitonina, ipriflavona e fluoreto de sódio. Na osteoporose secundária deve-se, ainda, tratar da causa básica determinante ou agravante da osteoporose.

Estudos mostram diferenças significativas na densidade óssea quando se comparam atletas de modalidades diferentes. O fisioculturismo é o que mais incrementa a densidade mineral óssea, seguido pelos praticantes de vôlei e basquete, o que sugere que quanto maior for o impacto maior será o estímulo para a formação óssea. Os nadadores de alto nível reforçam esta idéia, pois apresentam densidade óssea menor que os sedentários, por permanecerem grande parte do dia dentro da água e na posição horizontal, onde o peso corporal diminui significativamente. Por outro lado, o impacto, sobretudo nas articulações de suporte de peso, relacionam-se a lesões degenerativas, principalmente, articulares. É do conhecimento, que as atividades físicas que promovem estímulo mínimo para a formação óssea são aquelas que aumentam em intensidade relativa à atividade normal diária. Assim, os informes da literatura, permitem entre os prós e os contras, a conclusão que: o processo de prevenção deve estar voltado à promoção de atividades físicas, orientadas por um protocolo específico de exercícios para cada indivíduo, onde a moderação e o bom senso tem o seu clímax.

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3 - RAQUITISMO Enfermidade da criança causada por avitaminose D, a qual age na absorção do cálcio da luz intestinal e em seu depósito na substância osteóide. A vitamina D é elaborada através da pró-vitamina D ou calciferol na pele, sofrendo ação dos raios ultravioletas do sol. O raquitismo pode ser primário ou secundário. No raquitismo primário existe insuficiência de vitamina D ou a falta de cálcio causada por: Muito tempo em ambiente sem sol. Falta de ingestão de cálcio. Substâncias ácidas que se combinam com o cálcio e são eliminadas, por exemplo, o pirão de peixe. O raquitismo secundário é determinado por uma doença pré-existente, como por exemplo, doença renal que determina espoliação do cálcio. Quadro clínico I - Fase aguda Apatia. Anemia. Irritabilidade. Espasmos musculares. II - Fase crônica Alterações ortopédicas: Joelho varo com ou sem tíbias varas. Joelho valgo com ou sem tíbias valgas. Engrossamento articular do punho e tornozelo (sinal de Marfan) e articulações condroesternais, causando o aparecimento do rosário raquítico. Edema perimaleolar no tornozelo (orla maleolar de Marfan). Deformidade na coluna dorsal (cifose dorsal). Alterações da bacia, aspecto em “naipe” . Exame radiográfico do raquitismo Rarefação óssea. Faltam sais minerais sobretudo cálcio, sendo que as trabéculas ósseas estão normais. Na osteoporose falta cálcio, e as trabéculas ósseas também estão alteradas. Diminuição da cortical óssea. Epífises ósseas alargadas.
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Superfície articular em cúpula e com aspecto frangeado. Encurvações, sobretudo, nos ossos longos dos membros inferiores. Tratamento A - Fase aguda Administração de 2 a 3 g/dia de cálcio por via oral. Exposição do corpo ao sol. B - Fase crônica ou de deformidades Orientação postural. Utilização de calçados ortopédicos, palmilha e eventual tala ou goteira para correção de deformidades. Cirurgias para correção de deformidades. Alinhamento do joelho varo, joelho valgo, com osteotomia em cunha, com ou sem osteossíntese. Fisioterapia. 4 - OSTEOMALÁCIA A osteomalácia é o raquitismo no adulto. Ela ocorre quando o paciente por um período na vida se alimenta com um nível baixo de cálcio. Hoje, felizmente, a patologia é rara. Ela foi freqüente durante a Segunda Guerra Mundial. Nessa época, o preso não tomava banhos de sol e a alimentação era deficiente. Clinicamente, os pacientes apresentam emagrecimento. No início, referem dores articulares, depois a simples compressão óssea provoca dor (qualquer movimento na cama desencadeia dor). O estudo anatomopatológico revela diminuição de cálcio. O osso aumenta sua elasticidade. O estudo radiológico é idêntico ao do raquitismo. O paciente não deambula, porque sente fortes dores. Isso, porém, leva ao encurvamento dos ossos. O estudo laboratorial do raquitismo e osteomalácia são semelhantes: O cálcio pode estar diminuído ou normal (para manter o nível sangüíneo de cálcio, ele é removido do osso). A calciúria pode estar normal, mas apresenta-se quase sempre diminuída. A fosfatase alcalina se apresenta sempre aumentada, causando a impressão de que o organismo tenta fabricar osso. O VHS encontra-se aumentado por anemia, infecção, etc.
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associada a deformidades da sela túrcica. Os achados radiográficos dos ossos longos mostram encurtamento e alargamento das diáfises. Doenças osteometabólicas • 453 . Mucopolissacaridose tipo II ou Síndrome de Hunter. consistindo em orientação postural. Tratamento ortopédico e fisioterápico Pode haver indicação para o tratamento das deformidades existentes. • Forma de Sheie. O tórax mostra as costelas alargadas. principalmente. presença de hérnias umbilicais e inguinais.Tratamento O tratamento é igual ao do raquitismo. nos punhos. • Forma mista. • Forma de Hurler. Mais grave.MUCOPOLISSACARIDOSE As mucopolissacaridoses envolvem um grupo de anomalias em diversos órgãos e são decorrentes da incapacidade de metabolizar. O armazenamento do mucopolissacarídeo no tecido conjuntivo se traduz clinicamente por frouxidão ligamentar. joelhos e quadris. posteriormente SHELDON (1937) utilizou o termo Gargolismo em atenção aos aspectos grotescos da face. Mucopolissacaridose tipo IV ou Síndrome de Maroteaux-Lamy. de forma normal. Na bacia é freqüente a coxa vara e a displasia da epífise femoral. O crânio pode apresentar espessamento da calota. 5 . Menos grave e inteligência preservada. utilização de órteses. calçados adequados e fisioterapia. os mucopolissacarídeos. as metáfises estão alargadas. Foi descrita por HURLER (1919). Mucopolissacaridose tipo III ou Síndrome de Morquio-Braisford. As mãos encontram-se com aspecto em ponta de lápis na parte proximal dos metacarpianos e existe tendência à obliqüidade da articulação radioulnar distal. palmilhas. Com três subtipos. Tipos de Mucopolissacaridose Mucopolissacaridose tipo I.

Osteogênese imperfeita tardia ou síndrome de Lobstein ou osteogeptirose. ao redor de 20 a 30 até a adolescência. Posteriormente SEEDORF (1949) reconheceu no tipo tardio. hereditária que se caracteriza por fragilidade óssea excessiva. 454 • Doenças osteometabólicas .A e B Rarefação óssea. resultando em hemorragias cranianas e de órgãos internos. Surdez. por isto o partador é chamado de criança de “cristal” . com comprometimento importante da coluna vertebral. Esclerótica azulada. Em geral. vão a óbito nos primeiros dias ou meses de vida. Estudo radiológico. Podem ocorrer fraturas intra-uterinas e o menor nasce com deformidades em decorrência de fraturas que se consolidaram viciosamente. inferiores e coluna vertebral. com fraturas múltiplas ao nascimento. LOOSER (1906) classificou a osteogênese imperfeita em dois tipos. Figura 25. freqüentemente. mostrando existir uma forma acompanhada de múltiplas fraturas associada a deformidades graves dos membros e uma outra forma. O simples trocar de roupa provoca fraturas. a esclerótica azulada. freqüentemente. com características familiares e. Baixa estatura. O defeito ocorre na matriz protéica que não tem capacidade de fixar o cálcio. Osteogênese imperfeita do tipo letal ou síndrome de Vrolik. Clínica da osteogênese imperfeita Fragilidade óssea. iniciando as fraturas com 12 meses de vida. associada às fraturas de repetição. duas formas diferentes. daí em diante o paciente está praticamente curado. Pela intensidade da fragilidade óssea ocorrem fraturas nos ossículos do ouvido e em conseqüência a presença de surdez. restando seqüelas nos membros.OSTEOGÊNESE IMPERFEITA Doença osteometabólica.8 .6 . Um grupo de pacientes apresenta. Presença de deformidades ósseas em decorrência de fraturas consolidadas viciosamente. grau mais leve. ocorrem varias fraturas. Corticais adelgaçadas.

8 . A B Tratamento As fraturas são tratadas pelo método convencional. associada à fratura recente.Radiografias em AP e perfil mostrando haste telescópica no fêmur.Figura 25.A e B Figura 25. assim.9 . A presença de fraturas de repetição.A e B Menor com osteogênese imperfeita. Recurso utilizado para corrigir a angulação e proteger contra novas fraturas. com o objetivo de proteger contra novas fraturas e impedir deformidades. A B Doenças osteometabólicas • 455 . As radiografias em AP mostram aumento da angulação do fêmur em decorrência de fraturas consolidadas viciosamente.A e B . que expandem o seu comprimento. serve de parâmetro para indicação de síntese intramedular. freqüentemente. imobilizadas em gesso.9 . Hastes especiais intramedulares chamadas telescópicas. à medida que a criança cresce são utilizadas e caracterizam-se como boa conduta. em um mesmo segmento. bilateral. osteossínteses intramedulares são realizadas nos ossos longos. Figura 25.

Displasia fibrosa do osso poliostótica. 456 • Doenças osteometabólicas . Quando necessário também de ganho de mobilidade. Displasia fibrosa do osso monostótica. Entre os medicamentos utilizados destacam-se: as vitaminas A e D. Órteses e imobilizações pneumáticas podem ser utilizadas na tentativa de impedir fraturas e melhorar a qualidade de vida. TACHDJIAN (1995). Importância em fisioterapia Em decorrência do repouso preventivo e prolongado quando ocorrem as fraturas.DISPLASIA FIBROSA DO OSSO DISPLASIA FIBROSA DO OSSO OU SÍNDROME DE JAFFE-LICHTENSTEIN As alterações ocorrem na matriz óssea. maturação esquelética prematura ou hipertireoidismo). infelizmente não há uma medicação que tenha ação específica e com resultados absolutos. conhecida como doença de Albright. existem alguns medicamentos que estão sendo utilizados. O tratamento preventivo das fraturas consiste em suporte familiar (ambiente familiar e recreativo). Classificação da displasia fibrosa do osso. em associação com anormalidades endócrinas (puberdade precoce. para se evitar ao máximo as fraturas. principalmente no tipo de osteogênese imperfeita grave. quando acomete vários ossos. que é substituída por tecido fibroso. estes pacientes perdem massa muscular (função muscular) sendo aconselhável exercícios de baixo impacto. quando apenas um osso é acometido.Em relação ao tratamento da fragilidade óssea. fluoreto de sódio. óxido de magnésio e o alendronato sódico. calcitonina. DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS QUE RESULTAM EM AUMENTO DA MASSA ÓSSEA 1 . Displasia fibrosa do osso poliostótica.

10 Insuflamento do osso. O crescimento do processo intra-ósseo permite o ajuste da cortical. Estudo radiológico. Forma monostótica. Tíbia. Quadro clínico Os pacientes apresentam dores que vão se intensificando até ocorrer a fratura patológica.Localização preferencial da displasia fibrosa do osso. Presença de cisto com tecido fibroso. apresenta-se adelgaçada. Figura 25. Áreas de absorção óssea e de calcificação. quando no colo do fêmur fica com o aspecto de “bastão de pastor” ou “cajado de pastor” . Observar área radiolúcida. ocorre encurvamento. insuflando a tíbia. Úmero. A cortical íntegra.10 . Pela perda da resistência óssea. Por vezes alterações do Sistema Nervoso Central (SNC).Radiografias em AP e perfil mostrando displasia fibrosa da tíbia. Ossos da bacia. Doenças osteometabólicas • 457 . Cortical adelgaçada. demonstrando o aspecto benigno da lesão. Figura 25. Fêmur. Manchas café com leite pelo corpo. Ossos do antebraço. demonstrando o aspecto benigno. Deformidade.

caracterizando a cura da displasia fibrosa. Figura 25. conduta expectante.Diagnóstico de confirmação Anatomopatológico. ocorrendo pela atividade dos osteoblastos à formação óssea exagerada. este se deposita de maneira irregular e muito intensa. que praticamente desaparece a cavidade medular e o próprio sistema de vascularização óssea é tomado pela calcificação.Imagem radiográfica em AP e perfil após onze meses da operação com enxerto ósseo do ilíaco. 458 • Doenças osteometabólicas . Figura 25.10 e observar o aumento da espessura da cortical e da radiopacidade na área de insuflamento ósseo. de tal maneira. enfocando sobretudo o ganho de massa muscular.11. Evidencia a presença de tecido fibroso no local da matriz óssea. O paciente foi submetido à fisioterapia. para reforço muscular e eventual ganho de mobilidade. por longo prazo. ou seja. Tratamento Observação. Como o osteoclasto perde a sua função de absorver e remodelar o osso. OSTEOPETROSE A osteopetrose ou síndrome de Albers-Schönberg se caracteriza por um defeito no osteoclasto. Comparar com a figura 25.11 Fisioterapia. 2. Curetagem com retirada de todo tecido fibroso e a seguir enxerto ósseo.

A textura óssea fica aumentada, adquire o aspecto de marfim, diminui sua elasticidade, torna-se resistente e, assim, perde sua capacidade de torção e ajuste aos impactos, ao que, ao menor trauma sofre fraturas. As fraturas na osteopetrose são de difícil consolidação pela perda da vascularização, havendo tendência à infecção (osteomielites), principalmente em pacientes operados, estas por sua vez, são de tratamento difícil, já que existe deficiência da vascularização. Quadro clínico História de fraturas múltiplas e relacionadas a pequenos traumatismos. Metaplasia mielóide. Por não existir medula óssea ocorre a metaplasia mielóide. Isto é, o fígado, baço e gânglios passam a exercer a função de produção de sangue. Mesmo assim existem alterações hematológicas. Anemia hipocrômica. Facilidade de fazer infecção. As osteomielites são freqüentes e de grande gravidade, além do comprometimento da circulação intra-óssea, ainda, o organismo não tem a capacidade normal de produzir defesas. As osteomielites, freqüentemente são por bacteremia, em decorrência de infecção pré-existente, a exemplo da dentária. Diminuição da capacidade visual e estrabismo. Devido à grande formação de tecido ósseo, os forames da base do crânio são ocluídos com compressão do nervo óptico (diminuição da capacidade visual) e do nervo ocular motor (estrabismo divergente ou convergente). Tratamento O tratamento deve ser feito apenas das fraturas, observando sempre o tratamento conservador, ou seja, não intervencionista, lembrando sempre a possibilidade iminente de infecção. A fisioterapia está indicada para ganho de movimentos e reforço muscular, principalmente, após imobilizações em decorrência de fraturas. 3 - DOENÇA DE PAGET A doença de Paget é uma alteração do processo de remodelação do esqueleto, iniciada por um aumento da reabsorção óssea mediada pelos osteoclastos. Nos EUA, incide em 3% das pessoas idosas. É mais comum entre europeus e apresenta aspecto familiar.
Doenças osteometabólicas • 459

Etiologia Não esclarecida, entretanto, a lesão primária parece residir nos osteoclastos, modificados em conseqüência de uma infecção viral nos primeiros anos de vida. O osteoclasto alterado, aumenta sua absorção óssea, que se traduz pelo aumento da excreção urinária de hidroxiprolina. Há um aumento compensatório na taxa de osso neoformado, o que se traduz pelo aumento da fosfatase alcalina no sangue. A hiperatividade do osteoclasto e do osteoblasto concedem aspecto radiográfico típico. Localização preferencial Coluna lombar. Coluna torácica. Pelve. Crânio. Clavícula. Escápula. Quadro clínico Na dependência da localização, extensão e atividade metabólica, o envolvimento ósseo pode não causar sintomas. Pode haver deformidade óssea, com aumento de volume dos ossos a exemplo típico do crânio. É comum a queixa que aumentou o número do chapéu. Pode ocorre arqueamento ósseo sobretudo nos ossos que suportam peso, fêmur e tíbia. Alguns pacientes queixam-se de sensação de calor ou mesmo dor óssea. Pode ocorrer fratura patológica. A deformidade e o aumento de volume dos ossos pode causar compressão de estruturas nervosas adjacentes, como por exemplo, os pares cranianos causando diminuição da acuidade auditiva. A compressão de raízes nervosas pelo aumento de volume ósseo, pode ser a causa de lombalgia ou lombociatalgia, por estenose do canal vertebral ou do forame intervertebral. A chance de transformação maligna é de aproximadamente 1%, com o desenvolvimento de sarcoma osteogênico secundário.

460 • Doenças osteometabólicas

Diagnóstico diferencial Processo tumorais malignos, principalmente metastáticos. Estudo radiológico Aumento do volume ósseo na coluna vertebral. Surge a “vértebra de marfim” . Aspecto grosseiro da estrutura óssea. Áreas de absorção óssea e neoformação óssea. Crânio “ilhas de lise” . Áreas de total absorção óssea conferindo o aspecto cartográfico ao crânio. A calota craniana apresenta-se com espessamento. Nas fases crônicas da doença, o osso normal do crânio e substituído por um aspecto fofo. Figura 25.12 Presença de encurvações com o aparecimento da coxa vara.

Figuras 25.12 Radiografia de perfil do crânio mostrando o espessamento da calota e o aspecto cartográfico, em um paciente portador da doença de Paget. Observar as “ilhas de lise” .

Estudo laboratorial Cálcio urinário e plasmático, em geral, normais. Fósforo urinário e plasmático, em geral, normais. Fosfatase alcalina, em geral, elevada. Fosfatase ácida, às vezes, elevada.

Doenças osteometabólicas • 461

Tratamento Existem três grupos principais de medicamentos empregados no tratamento, que podem controlar sua evolução, entretanto, ainda é controverso. Calcitonina. Difosfonados. Mitramicina. Caso o paciente apresente sintomas, em decorrência de patologias associadas, o enfoque do tratamento é a sua regressão, a exemplo da lombalgia, lombociatalgia, etc., da mesma forma, com relação à fisioterapia, que objetiva ainda o suporte do estado geral.

462 • Doenças osteometabólicas

C A P Í T U LO 2 6

LUXAÇÃO CONGÊNITA DO QUADRIL

Introdução
Até a terceira semana de vida intra-uterina, a articulação do quadril é formada por uma única massa de tecido mesenquimático conjuntivo. A partir daí, ocorre a diferenciação dos tecidos com a formação isolada do colo do fêmur e acetábulo. Qualquer alteração da normalidade neste processo pode resultar em displasia coxofemoral, que, por sua vez, pode variar em maior obliqüidade do teto da cavidade acetabular (cótilo) até a luxação coxofemoral propriamente dita. Figura 26.1 - A, B e C O diagnóstico precoce é de suma importância, pois o tratamento na fase inicial é de prognóstico excelente. Basta para isso manter em posição de rã os membros inferiores (coxofemorais em flexão e abdução). Figura 26.2 - A, B e C. O diagnóstico tardio, no entanto, pode levar a resultados não satisfatórios. Após os seis anos de idade, o tratamento da luxação coxofemoral congênita é questionável, tais as incertezas e riscos inerentes a esta patologia, neste grupo etário.

Luxação congênita do quadril • 463

A

B

C

Figura 26.1 - A, B e C - Desenho mostrando a coxofemoral normal e displásica. A - Coxofemoral centrada e teto acetabular com inclinação normal. B - Displasia coxofemoral. Teto acetabular com aumento da inclinação favorecendo o deslocamento para cima e lateral da cabeça femoral (subluxação coxofemoral). C - Displasia coxofemoral, no grau máximo, com luxação.

A

B
Figura 26.2 - A, B e C - Posição de rã. A flexão e abdução do quadril favorecem a centragem da cabeça femoral no acetábulo. A e B - Aspectos clínicos. Por vezes, orienta-se a utilização de duas fraldas, o que mantém as coxofemorais em maior grau de abertura. C - Radiografia em AP com as coxofemorais em flexão e abdução mostrando a centragem da cabeça femoral no acetábulo.

C

Etiologia
A principal causa é hereditária. Há, pois, tendência de se repetir entre os membros de uma mesma família. Outra causa é a mecânica. Na apresentação fetal pélvica, a luxação congênita do quadril é cerca de cinco vezes mais elevada.
464 • Luxação congênita do quadril

Incidência
Há uma variação muito grande entre as diversas estatísticas. O índice médio é de um paciente entre cada 700 nascimentos. O sexo feminino apresenta incidência de três a cinco vezes maior. O comprometimento é bilateral em 60% dos casos.

Diagnóstico e tratamento
O diagnóstico e o tratamento dependem de sinais e sintomas, os quais variam de acordo com a idade do paciente. 1. QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO NO RECÉM-NASCIDO Quadro clínico Sinal de Peter-Bade. Assimetria das pregas da coxa quando a luxação for unilateral (sinal de Peter-Bade positivo). Observa-se, no membro acometido, um aumento do número das pregas cutâneas na coxa, bem como, o seu desnivelamento. Figura 26.3

Figura 26.3 - Sinal de Peter-Bade. Presença de assimetria das pregas da coxa.

Mas, o sinal de Peter-Bade positivo não é patognomônico de luxação congênita do quadril, já que um percentual de pacientes, normalmente, apresentam as pregas da coxa assimétricas.

Luxação congênita do quadril • 465

Manobra de Hart. Limitação da abdução do lado luxado, determinado pelo encurtamento dos músculos adutores. Com o paciente em decúbito dorsal, quadril em adução e flexão de 90º, é efetivada a abdução simultânea, observando-se a limitação da abdução do lado luxado. Figura 26.4 O sinal de Hart no quadril luxado do recém-nascido, freqüentemente, é negativo por não existir ainda retração de partes moles. Manobra de Nelaton. Encurtamento da extremidade luxada. Com o paciente em decúbito dorsal e joelhos fletidos a 90º promove-se pressão axial simultânea sobre os fêmures, enquanto se observa, ao nível dos joelhos, o encurtamento do lado luxado, quando unilateral. Figura 26.5

Figura 26.4 - Manobra de Hart. Limitação da abdução do lado luxado, à direita.

Figura 26.5 - Manobra de Nelaton. Encurtamento da extremidade luxada, à esquerda.

Manobra de Ortolani. Com o paciente posicionado em decúbito dorsal com as coxofemorais em flexão de 90º e em adução, promove-se a abdução com o polegar do examinador na face interna da coxa e o 2º e 3º dedos sobre a região trocantérica, bilateral. Figura 26.6 A presença de crepitação ou ressalto caracteriza a redução da luxação e a manobra é dita positiva.
Figura 26.6 - Manobra de Ortolani. O movimento de abdução estando a coxofemoral fletida em 90º reduz a luxação, o que se caracteriza pela presença de crepitação ou ressalto.

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Manobra de Barlow. Entre o polegar e os demais dedos de uma das mãos, o examinador prende a pelve do paciente, que se encontra em decúbito dorsal. Ao mesmo tempo, com o polegar da outra mão na face interna da coxa e o 2º e 3º dedos sobre a região trocantérica do quadril a ser avaliado, em flexão de 90º, promove-se movimentos de abdução e adução. A presença de crepitação ou ressalto caracteriza a manobra como positiva. Figura 26.7 A manobra de Barlow, em um determinado grupo etário, promove e redução (abdução) e a luxação ativa (adução) em pacientes com luxação coxofemoral congênita.

Figura 26.7 - Manobra de Barlow. O paciente é colocado em decúbito dorsal, com as coxofemorais em flexão de 90º. O movimento de abdução reduz a luxação - a adução luxa.

Diagnóstico No recém-nascido, o diagnóstico é sobretudo clínico. As radiografias, pela presença de tecido cartilaginoso em abundância e ausência do núcleo epifisário femoral superior dificultam o diagnóstico. Neste grupo etário, o exame complementar bastante válido é a ultrasonografia, por evidenciar o quadril displásico e a luxação, quando presentes. Outro ponto a favor do ultra-som é que ele não contém radiação ionizante e não é invasivo. Tratamento Nesta idade, ou seja, até os dois meses de vida e em alguns casos até ao redor de seis meses, o tratamento simplesmente consiste na utilização de dispositivos que permitam manter as coxofemorais em posição de abdução e flexão próximo de 90º, o que promove a centralização da cabeça femoral no acetábulo.

Luxação congênita do quadril • 467

Dispositivos ortopédicos de centralização da cabeça femoral no acetábulo: Duas ou três fraldas em posição de abdução. No recém-nascido, o uso de fraldas, avolumando a região anterior e promovendo abdução e flexão das coxofemorais, freqüentemente reduz a luxação. Tala de Frejka. Suspensório de Pavlik. Figura 26.8

Figura 26.8 - Suspensório de Pavlik. Criança, com dois meses de idade, utilizando dispositivo que promove a centragem da cabeça femoral através da flexão e abdução do quadril.

2. QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PACIENTES ENTRE 02 E 18 MESES Quadro Clínico Sinal de Peter-Bade positivo. Manobra de Hart positiva. Manobra de Nelaton positiva, quando a luxação for unilateral. As manobras de Ortolani e Barlow até seis meses, ainda, podem ser positivas. Mas, não havendo um limite estanque, sendo que cada paciente deve ser considerado em separado, freqüentemente, a partir dos seis meses de idade pela presença de fibrose, excesso de cartilagem, ligamento redondo espessado e importante retração de partes moles, não se consegue a redução da luxação durante as manobras de Ortolani e Barlow.

468 • Luxação congênita do quadril

Diagnóstico O diagnóstico neste grupo etário, entre 02 e 18 meses, tem suporte no quadro clínico e no estudo radiológico. Estudo radiológico I - Antes do aparecimento do núcleo epifisário femoral superior, que, habitualmente, surge ao redor de seis meses de idade, o diagnóstico é mais clínico. Figura 26.9 - A, B, C e D. Entretanto, algumas referências radiográficas podem permitir a confirmação da displasia acetabular:

A

B

C
Figura 26.9 - A, B, C e D - Núcleo epifisário femoral superior. A e C - Desenho e radiografia em AP das coxofemorais, mostrando a ausência do núcleo epifisário femoral superior, o que dificulta o diagnóstico da luxação congênita coxofemoral. B e D - A presença do núcleo epifisário femoral superior, ao redor de seis meses de idade, facilita o diagnóstico radiográfico da luxação congênita coxofemoral.

D

Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular. É determinado, traçando-se uma linha transversal (linha de Hilgenreiner) que une as cartilagens em “Y” (cartilagem de crescimento que une o ílio, ísquio e púbis no fundo do acetábulo) e outra linha que une os pontos extremos, interno e externo, da cavidade acetabular. O ângulo de intersecção entre as duas linhas é conhecido como índice acetabular e a sua graduação máxima é de 30º. Quando acima deste valor, caracteriza a displasia, que pode estar associada à luxação congênita coxofemoral.
Figura 26.10
Luxação congênita do quadril • 469

com as coxofemorais em extensão. da margem lateral do ísquio (II > I). rotação externa máxima e abdução de 45º. As seguintes alterações radiográficas caracterizam o quadril esquerdo como luxado: a) índice acetabular acima de 30º à esquerda. Figura 26. Projeção da linha que passa pelo eixo do fêmur para o acetábulo. comparativamente. da linha de Perkins. b) lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur. Na luxação coxofemoral a linha se projeta para fora do acetábulo. É determinada traçando-se uma linha perpendicular a Hilgenreiner e que se projeta pela borda externa do acetábulo.Radiografia em AP das coxofemorais em extensão. rotação interna máxima e abdução de 45º. observa-se aumento da distância entre a margem lateral do ísquio e a margem medial da metáfise proximal do fêmur. na luxação unilateral. Observar que no quadril direito a linha traçada pelo eixo do fêmur se projeta para fora do acetábulo. do lado luxado. lateralmente. No quadril luxado. Figura 26. um dos parâmetros de displasia.Lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur.10 Ainda. Neste caso o quadril direito está luxado.11 quadril luxado quadril centrado acetábulo Figura 26.10 Figura 26. conhecida como linha de Perkins.11 . VON ROSEN (1958).Radiografia em AP das coxofemorais no recém-nato com as linhas de Hilgenreiner. 470 • Luxação congênita do quadril . A linha traçada pelo eixo do fêmur se projeta para dentro do acetábulo no quadril normal. Nas radiografias em AP da pelve. 28º Hilgenreiner Índice acetabular 48º I II Perkins Perkins Incidência radiográfica de ANDRÉN. Perkins e a linha que une os pontos extremos da cavidade acetabular.10 . c) lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur. a margem medial da metáfise proximal do fêmur se encontra lateralizada à linha de Perkins. Figura 26.

A .12 . Figura 26.13 Arco de Shenton O arco de Shenton consiste na linha em forma de arco. Na displasia coxofemoral. Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular. O núcleo epifisário femoral superior normalmente se localiza no quadrante inferior e interno. B . em relação à linha de Perkins.A e B . o diagnóstico passa a ser mais radiográfico do que clínico e se fundamenta nos seguintes achados: Quadrantes de Hilgenreiner e Perkins.A e B e 26. Figuras 26.13.13 linha de Perkins linha de Hilgenreiner núcleo epifisário femoral superior A arco de Shenton B Figura 26. que se projeta pela borda superior do forame obturado e continua pela borda inferior do colo do fêmur. Encontra-se acima de 30º na displasia do cótilo e na luxação congênita do quadril. Quando no quadrante superior e externo. o quadril é considerado luxado.A coxofemoral esquerda encontra-se luxada. das coxofemorais.Após o aparecimento do núcleo epifisário femoral superior.12 . mostrando o quadrante de Hilgenreiner e Perkins. O traçado esquemático utilizando as linhas de Hilgenreiner e Perkins delimitam quadrantes.A e B e 26. Ainda.Desenho e radiografia em AP.12 .Na imagem radiográfica as coxofemorais estão centradas no quadrante inferior e interno.A e B e 26.II . a metáfise proximal do fêmur lateralizada. Figuras 26.13 Luxação congênita do quadril • 471 . Figuras 26. o arco apresenta-se quebrado. observar à esquerda.12 .

libera-se os joelhos. Manobra de Nelaton positiva. em gesso por mais 45 dias. em posição de rã. os pacientes continuarão imobilizados em dispositivos ortopédicos de abdução e flexão tipo Pavilk. conservando-os ainda em posição de rã. o que alonga partes moles e facilita a redução da luxação. 3. proporcional à idade. arco de Shenton quebrado e o aumento da obliqüidade do teto acetabular. englobando o tórax e o joelho por aproximadamente 45 dias.13 Radiografia em AP das coxofemorais evidenciando no quadril direito luxação coxofemoral. são imobilizados em gesso. quando a luxação for unilateral. habitualmente. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PACIENTES ENTRE 18 MESES E 06 ANOS Quadro clínico Sinal de Peter-Bade positivo. QUADRO CLÍNICO. Com freqüência. com ou sem anestesia. Na evolução. E mesmo no final de três meses de gesso. Manobra de Hart positiva. pois a intensidade da retração de partes moles é. pelo risco eminente de necrose asséptica da cabeça femoral. por um período de tempo a ser determinado.35º 18º Figura 26. pela retração de partes moles e obstrução por tecido de neoformação da cavidade acetabular. A seguir. As manobras de Ortolani e Barlow são negativas. Maior atenção é dada a crianças acima dos seis meses de idade. arco de Shenton Tratamento Na faixa etária entre 02 e 18 meses a redução da luxação não deve determinar hiperpressão entre a cabeça femoral e a cavidade cotilóide. 472 • Luxação congênita do quadril . os menores são previamente submetidos à tração cutânea.

Existe encurtamento e atrofia do membro luxado. já deambulam. evidenciando a luxação.14 .A e B.14 . A.Músculo médio glúteo com perda da função. Quando o paciente apóia no quadril luxado pela perda da função do músculo médio glúteo a bacia inclina para o lado aposto. quando a luxação é bilateral. Estudo radiológico As radiografias confirmam o diagnóstico. encurtado no lado luxado. no grupo etário de 18 meses a 06 anos. Figura 26. B.A luxação congênita coxofemoral está associada ao retardo do início da marcha.Desenho mostrando o sinal de Trendelenburg.Músculo médio glúteo com a função normal. A B Diagnóstico O diagnóstico. Luxação congênita do quadril • 473 . Figura 26. A bacia se mantém nivelada. O músculo médio glúteo. não estabiliza a bacia durante a caminhada e esta pende para o lado oposto. tem apoio no quadro clínico e no estudo radiológico. A clínica é exuberante. Nesta fase. e a marcha. A bacia inclina para o lado oposto ao do apoio. A deambulação é conhecida como anserina ou marcha do pato. com a cabeça femoral totalmente deslocada do acetábulo. claudicante na luxação unilateral é conhecida pela presença do sinal de Trendelenburg positivo.A e B .

os pacientes são imobilizados em gesso e se aguarda. o que favorece a ação de tracionar a cabeça femoral ascendida para a posição desejada. À direita com “calção” para auxiliar na imobilização. Neste momento. já que tem previsão de permanecer com este tipo de imobilização. ou seja. Após duas semanas de tração. entre eles: centragem da cabeça femoral. 474 • Luxação congênita do quadril . A conduta em geral segue o seguinte cronograma: Se for conseguida a redução incruenta sob anestesia.Paciente. freqüentemente esquelética.15 . considera-se a possibilidade da redução ser aberta. Não se conseguindo a redução fechada. a luxação coxofemoral deve ser reduzida. B . ascendida pela retração das partes moles. assim. Seleciona-se então o procedimento cirúrgico que melhor se ajuste ao caso. Após duas semanas de tração fez redução sob anestesia e imobilização em gesso toracopédico. Foi previamente submetido à tração cutânea com o objetivo de baixar a cabeça femoral. com tenotomia dos adutores. os pacientes são submetidos à redução aberta. Figura 26. em tração cutânea do membro inferior esquerdo antes da redução coxofemoral. A . a evolução. tipo Pavilk.A e B .Paciente após a redução já imobilizado em gesso. em frente ao cótilo. com o quadril esquerdo em flexão e abdução. mesmo com o gesso. no mínimo. osteotomia intertrocantérica varizante e derrotadora.15 .Menor com 1 ano e 4 meses com luxação congênita à esquerda. por três meses e a seguir período igual em dispositivos ortopédicos de abdução e flexão das coxofemorais. A fisioterapia deve ser realizada a longo prazo. em frente à cavidade acetabular. osteotomia de Salter. por ser mais efetiva. etc.A e B A B Figura 26.Tratamento Os pacientes são previamente submetidos à tração. no centro cirúrgico.

com indicação nas luxações unilaterais. mesmo em pacientes mais jovens. ou seja. Tratamento Nesta idade (acima de 6 anos de idade). O paciente pode aguardar uma idade mais avançada e na presença de alguns parâmetros como desconforto.4. Trendelenburg positivo. quando não há resposta ao tratamento conservador. os riscos do procedimento cirúrgico envolvem graves seqüelas. principalmente em se tratando do comprometimento bilateral. As manobras de Ortolani e Barlow são negativas. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO ACIMA DOS 06 ANOS Quadro clínico Sinal de Peter-Bade positivo. Luxação congênita do quadril • 475 . haver indicação de cirurgia. Existe encurtamento e atrofia do membro luxado. as condições tornam-se adversas. Manobra de Nelaton positiva. As opiniões se dividem. entre eles: Artrodese. quando a luxação for bilateral. em pacientes mais jovens e expostos à sobrecarga mecânica do quadril. Artroplastia total. a função da articulação coxofemoral é aceitável. Diagnóstico É formulado pelo quadro clínico e estudo radiológico. Na luxação bilateral a marcha é do tipo anserina. com a escolha do procedimento adequado. QUADRO CLÍNICO. quando a luxação for unilateral. A marcha é claudicante na luxação unilateral e o Trendelenburg é positivo. perda funcional e sobretudo dor. Manobra de Hart positiva. A clínica é exuberante. Ao contrário. mostrando a luxação coxofemoral. Estudo radiológico As radiografias confirmam a hipótese diagnóstica. É importante considerar que mesmo permanecendo o quadril luxado e o paciente deambulando com claudicação.

O foco principal da fisioterapia pode ser o ganho de mobilidade na articulação coxofemoral que foi imobilizada e/ou submetida à cirurgia e que. 476 • Luxação congênita do quadril . apresenta limitação funcional. aumenta a possibilidade de seqüelas e também a tendência de indicação de fisioterapia mais duradoura. No quadril displásico. potencial de serem reabilitados.A artroplastia total normalmente está indicada em pacientes com idade mais avançada. após a fase inicial. geralmente após a retirada do gesso. qualifica-se a função muscular do médio glúteo para auxiliar na estabilização da bacia e melhorar o Trendelenburg. A fisioterapia tem. para auxiliar o início da marcha. À medida que se retarda o diagnóstico e. as chances de bons resultados são maiores. em conseqüência. indicação de reforço muscular em todo o membro inferior ou membros inferiores acometidos. imobilização em dispositivo especial. o tratamento. Os procedimentos fisioterápicos objetivam ação analgésica e antiinflamatória. Por serem eles mais acomodados. sem luxação coxofemoral. com freqüência. Praticamente em todos os grupos etários existe indicação de reabilitação e os procedimentos podem ser utilizados de maneira isolada ou em associação. cirurgia ou em pacientes de maior idade com seqüelas na articulação coxofemoral. Importância para a fisioterapia Os pacientes com luxação congênita do quadril que foram submetidos ao tratamento conservador e principalmente cirúrgico apresentam em escala crescente. A fisioterapia pode constar de estímulo à musculatura antigravitária e ao equilíbrio.

quase sempre. Isso acontece porque as forças se desencadeiam. dando conotação clínica à patologia. Em 1874. Duchenne. Erb relacionou a paralisia alta com a lesão do plexo braquial. de cima para baixo. O lado direito é o mais afetado.C A P Í T U LO 2 7 PARALISIA BRAQUIAL OBSTÉTRICA Introdução É definida como a lesão advinda da tração ou compressão do plexo braquial. Paralisia braquial obstétrica • 477 . em geral. em apresentação cefálica com peso. Geralmente a tração do plexo braquial promove a lesão das raízes mais altas. acima de 3. em decorrência de manobras durante o parto.5kg. foi quem pela primeira vez descreveu uma paralisia das raízes altas em recém-nascidos. Ela está relacionada a recém-nascidos de partos irregulares (demorado e traumático). em 1872.

Diminuição do diâmetro da pupila. C6 e C7. com a incidência de 1%. Tipo mais raro. C6 e C7. com solução de continuidade das fibras nervosas. ocorre lesão ao nível de C5. Síndrome de Claude-Bernard-Horner é determinada por lesão do gânglio simpático. Axoniotmese. C8 e T1. grau 3. Neuropraxia (grau 1 de Seddon). grau 2. identificada em 75% dos casos. Pode estar associada à síndrome de Claude-Bernard-Horner. Classificação. É semelhante ao grau 2. também. C7. que se encontra logo abaixo da raiz de T1. a lesão atinge o axônio e. Lesão nervosa periférica.A lesão do plexo braquial pode ser em qualquer grau definido por SEDDON (1944): grau 1. Axoniotmese. Ocorre lesão ao nível das raízes C8 e T1. A lesão compromete o fascículo. com preservação da bainha de tecido conectivo que envolve o nervo (epineuro). É a mais comum. Lesão nervosa periférica. � � � �� �� �� �� �� Figura 27. Baixa. do cilindro neural e. � ���� • Enoftalmia. porém. sem solução de continuidade de fibras nervosas. � • Miose. Neurotmese (grau 3 de Seddon). o cilindro neural. com distensão ou contusão. com secção completa do nervo. Ocorre lesão em C5. SUNDERLAND (1968) classificou a lesão dos nervos espinhais em cinco estágios: grau 1. Neurotmese. ������������ � ���� �� ������������� ����������� 478 • Paralisia braquial obstétrica . Porém. Diminuição da protusão do globo ocular. É chamado de gânglio cervicotorácico ou estrelado. Neuropraxia. Pode estar associada à Síndrome de ClaudeBernard-Horner. apresentando as seguintes características: � • Ptose palpebral. É identificada em 24% dos casos. do perineuro (é uma lesão cirúrgica). C6. Figura 27. grau 3. Lesão nervosa periférica. A lesão baixa (Klumpke) compromete as raízes C8 e T1. Há lesão do axônio. grau 5. Ocorre solução de continuidade do axônio. Já. proximal ou tipo Erb-Duchenne. distal ou tipo Klumpke. ainda. Ocorre predomínio do sistema nervoso parassimpático � sobre o simpático.1 . grau 2. A lesão alta (Erb-Duchenne) atinge as raízes espinhais de C5. grau 4.Desenho do plexo braquial. Queda da pálpebra. Total ou tipo Seeligmüller.1 TACHDJIAN (1995) classifica a paralisia braquial obstétrica de acordo com a gravidade da lesão e dos componentes do plexo que são danificados: Alta.

A. Paralisia braquial obstétrica total. A sensibilidade freqüentemente está preservada. Observar a importante atrofia do ombro. as lesões que ocorrem fora do forame intervertebral. Figura 27. Mão com movimentos e sensibilidade normais.Quadro Clínico Paralisia braquial obstétrica proximal. com incapacidade de abdução e rotação externa.A. Antebraço em pronação. Ombro e cotovelo sem alterações. B e C . sem nenhum tônus muscular. bem como. Paralisia braquial obstétrica • 479 .2 .2 . Deficiência motora e eventual perda sensitiva ao nível da mão. O membro superior apresenta-se flácido por inteiro. cotovelo em extensão e antebraço em pronação.Aspectos clínicos do paciente com lesão alta do plexo braquial. cotovelo em extensão completa (C5-C6) ou em semiflexão podendo fletir levemente (C5C6-C7). Atitude em rotação interna e adução do ombro. Paralisia braquial obstétrica distal. B e C A B C Figura 27. A neuropraxia e axoniotmese são de melhor prognóstico que a neurotmese. Prognóstico O prognóstico depende do grau de lesão descrito por SEDDON (1944) e SUNDERLAND (1968) e do local em que ocorre (acima ou abaixo do forame intervertebral). Adução e rotação interna do ombro. O estímulo à dor no antebraço e mão não produz reação no recém-nascido.

EXAMES COMPLEMENTARES Eletroneuromiografia. 480 • Paralisia braquial obstétrica . o que clinicamente se caracteriza pela capacidade de flexão do cotovelo. etc.A recuperação do bíceps até os três meses de idade orienta para lesão de menor gravidade. A existência do Sinal de Claude-Bernard-Horner sinaliza para casos de pior prognóstico. Clavícula. Tomografia computadorizada. o que caracteriza a recuperação do músculo bíceps braquial. No caso apresentado.3 . Diagnóstico diferencial Processo infeccioso. úmero e escápula. incluindo a flexão do cotovelo. Os exames de imagem podem auxiliar na identificação do nível da lesão (acima do forame intervertebral ou abaixo do forame) e do tipo (neuropraxia. Fraturas. osteomielite e sífilis congênita. Figura 27. o menor movimenta continuamente os membros superiores.A recuperação do bíceps até três meses de idade orienta para lesão de menor gravidade. etc. Artrite séptica. Mielografia. Figura 27.3 A presença de paralisia do bíceps braquial após os três meses de idade orienta para lesão de maior gravidade. Tessonância magnética.

4 . a cicatrização. alto custo e interpretação duvidosa. por ser um dos últimos movimentos a recuperar. enfaixamento do membro superior de encontro ao tórax.axoniotmese e neurotmese). a fisioterapia está indicada e os pais ou responsáveis são orientados para a realização de todos os movimentos do membro superior lesado. Lesões do tipo arrancamento (neurotmese). A mielografia e/ou a ressonância magnética podem mostrar a lesão do nervo espinhal antes do forame intervertebral. são de difícil realização em crianças. Figura 27. desde que exista espaço suficiente para execução de manobras de sutura. principalmente visando a manutenção da rotação externa passiva do ombro. cirurgicamente.4 . é passível de ser reparada por intervenção cirúrgica. Tratamento No recém-nascido. Figura 27. Paralisia braquial obstétrica • 481 . que se unem formando o nervo espinhal.5 Após o período inicial. Entretanto. o que alivia a dor e permite. nas primeiras três semanas. antes e após o forame intervertebral.A lesão da raiz espinhal após a passagem pelo forame. mantendo o ombro em adução e rotação interna. A . ou auxilia. são passíveis de tratamento cirúrgico. B e C .Níveis de lesão do plexo braquial. B . pela incapacidade técnica de realização do procedimento. o tratamento consiste em repouso da região lesionada em dispositivos tipo Velpeau.A. ou seja. por dificuldades técnicas em sua execução. C . após o forame intervertebral.A.Desenho mostrando o trajeto da raiz espinhal a partir de sua origem na medula. freqüentemente ao nível da raiz ventral e dorsal. B e C Arrancamento antes de ultrapassar o forame intervertebral não apresenta indicação de cirurgia. A B C Figura 27.A lesão da raiz espinhal antes e imediatamente após a sua passagem pelo forame intervertebral é impossível de ser reparada.

definitiva.5 . como também. ao nível do punho. habitualmente. o risco. POSIÇÃO DE ESGRIMISTA OU DA ESTÁTUA DA LIBERDADE Posição adotada para o membro superior acometido. Após este período são encaminhados para fisioterapia. o que auxilia na correção da atitude em adução e rotação interna do ombro. A fisioterapia precoce é importante para prevenir retrações que levam a alterações articulares. existem riscos de hipercorreção. evitando ao máximo os movimentos nas primeiras semanas do nascimento.Posição tipo esgrimista ou da estátua da liberdade adotada quando o menor encontra-se no leito. da pronação do antebraço. Posição semelhante a da Estátua da Liberdade. No caso apresentado. entretanto. com alfinete de gancho. é imobilizado com enfaixamento tipo Velpeau por duas a três semanas. em decúbito dorsal. A posição de esgrimista do membro acometido (no leito ou em dispositivos de imobilização) pode ser adotada para impedir a atitude em rotação interna e adução do ombro. uma vez mantendo-se a posição por longo prazo. Figura 27. com o ombro em abdução e rotação externa. 482 • Paralisia braquial obstétrica . Porém.O paciente recém-nato com lesão do plexo braquial. Um grupo continua com lesão parcial e um percentual menor evolui com seqüela grave. é instalar-se deformidade ao contrário. 6 Figura 27.6 . com a manga da camisa presa ao leito. o que auxilia na cicatrização de partes moles e no alívio da dor. A recuperação total dos pacientes ocorre em torno de 60% dos casos. com alfinetes de gancho. quando o menor se encontra no leito. mantendo-se os devidos cuidados ortopédicos. a família foi orientada para manter o membro superior direito lesionado preso ao corpo. com a manga da camisa presa com alfinetes de gancho ao nível do punho.Figura 27.

pode haver indicação de osteotomia de rotação externa do segmento distal. Figura 27. o nervo sural. com 12 meses de tratamento. quando existir limitação da rotação externa do ombro em 20º ou mais. freqüentemente. com deformidade óssea da cabeça umeral e atitude em rotação interna do ombro fixa. interposição de enxerto de nervos.A e B). Em geral. atitude em rotação interna do úmero.Radiografias em AP e perfil. associada ou não ao sinal do corneteiro (Figura 27. está indicado procedimento cirúrgico.Advertência: a posição de esgrimista. fixada com placa de pequenos fragmentos.A. Observar a rotação interna do ombro. mantendo-se em gesso ou em dispositivos especiais de imobilização. C e D .7 . B. podendo se optar pela desinserção do subescapular ou transferência de tendões. Na presença de deformidade óssea da cabeça umeral. o que compromete a função. B. submetido à osteotomia de rotação externa do úmero. C D Paralisia braquial obstétrica • 483 . Os pacientes que não recuperam o bíceps até o terceiro mês de vida. C e D A B Figura 27. apresentam indicação de exploração cirúrgica do plexo braquial. Este procedimento cirúrgico permite movimentos de rotação externa do ombro.Paciente com seqüela de paralisia braquial obstétrica alta (Erb-Duchenne).Aspecto clínico. o que se caracteriza por importante melhora da função. não é mais utilizada devido à possibilidade da instalação de atitude viciosa em rotação externa e abdução do ombro. na ausência de lesão óssea e a fisioterapia não resultar em melhora.8 . A recuperação ocorre. geralmente. Em crianças maiores.7. independente da realização de exames. A e B .A. se necessário. mostrando osteotomia de rotação externa do segmento distal do úmero. C e D . a cirurgia é realizada ao redor de seis meses de idade e consiste na ressecção do neuroma ou neuromas e neurorrafia término terminal ou.

inflamação e rigidez articular. 484 • Paralisia braquial obstétrica . quando existir dor.8 .A e B O sinal é positivo quando o paciente.A e B .Sinal do corneteiro. com algumas características: Figura 26. o faz com o cotovelo mais elevado do que a mão. Fisioterapia Na paralisia braquial obstétrica. antiinflamatória. B A Figura 27. • Com freqüência. 9 Ação analgésica. impede que o paciente leve a mão à boca. pela irredutibilidade da rotação interna do ombro. A atitude em rotação interna do ombro. ganho de mobilidade e melhora da função muscular. após períodos de imobilização ou cirurgias. 8 . a fisioterapia está indicada praticamente em todos os grupos etários.SINAL DO CORNETEIRO Figura 27. ao conduzir a mão do membro lesado à boca. com o ombro mais baixo que a mão. Isto somente ocorre.

ou seja da flexão e a melhora do tônus dos músculos bíceps do braço e braquial.Melhora da função muscular e. c) Antebraço. obrigatoriamente é alongada. • Em todos os períodos. Ganho da amplitude de movimento. b) Cotovelo. habitualmente retraída. objetivando. Hipertrofia dos músculos abdutores e rotadores externos. Paralisia braquial obstétrica • 485 . A fisioterapia deve enfocar: a) Ombro. a flexibilidade e a propriocepção.9 . Alongamento dos músculos adutores e rotadores internos. Figura 27. tipo Erb-Duchenne. › A musculatura paralisada deve ter o seu tônus muscular aumentado. o equilíbrio de forças. eventualmente. Alongamento dos músculos pronadores e hipertrofia dos supinadores. principalmente a força muscular. › A musculatura contra-lateral com o tônus normal. ação de preservação do movimento articular.Paciente com seqüela de paralisia braquial obstétrica alta.

486 .

Torcicolo muscular congênito • 487 . determinada por encurtamento do músculo esternocleidomastóideo. Figura 28. Notar a inclinação da cabeça para o lado acometido e rotação da mandíbula e face para o lado oposto.C A P Í T U LO 2 8 TORCICOLO MUSCULAR CONGÊNITO Introdução É uma deformidade ao nível do pescoço. inclinação da cabeça para o lado acometido e rotação da mandíbula e face para o lado oposto. A morfologia revela assimetria da face. na maioria das vezes unilateral.1 Figura 28. O termo torcicolo tem origem no latim: “tortus” (torto) e “collum” (pescoço).Desenho mostrando a morfologia do torcicolo muscular congênito com acometimento do lado direito.1.

488 • Torcicolo muscular congênito . No Brasil não há dados oficiais disponíveis. freqüentemente sobre o terço médio do músculo esternocleidomastóideo do lado acometido.3% a 0.Etiologia Não existe consenso na literatura acerca da causa do torcicolo muscular congênito. traumatismos sobre o músculo esternocleidomastóideo podem determinar contusão ou eventual distensão muscular e a formação de hematoma. Várias etiologias têm sido sugeridas.Imagem mostrando o aumento de volume sobre o terço médio do músculo esternocleidomastóideo. gira em torno de 0.2 Figura 28. Isquêmica. Quadro clínico Aumento de volume que surge. Incidência A incidência nos países de primeiro mundo. duas a três semanas após o nascimento. Por ocasião do nascimento. palpável.2 . de acordo com a literatura. Neurogênica. Muscular. Infecciosa.4%. Figura 28. posterior retração de partes moles e encurtamento. aproximadamente. dentre as quais se destacam: Traumática.

em crianças acima de um ano. Malformação ao nível atlanto-occipital: • Anomalia da odontóide. posicionados permanentemente fora do seu eixo anatômico. o pescoço se apresenta em extensão com a mandíbula elevada na linha média. Observar a inclinação lateral da cabeça para o lado da deformidade e a rotação da cabeça para o lado oposto.A e B . Presença de diplopia (imagem dupla). No caso raro de torcicolo bilateral. enquanto a flexão e extensão usualmente são normais. freqüentemente. Rotação da mandíbula (cabeça e face) para o lado contra-lateral (sem lesão do músculo).3 . Figura 28. etc. Figura 28. Rotação e inclinação lateral da coluna cervical com sua amplitude diminuída.3 . não apresentam a massa muscular palpável. entretanto. Evidente em crianças maiores. pela ação da gravidade. à escoliose cervicotorácica.Aspectos clínicos do torcicolo muscular congênito. na projeção cutânea do músculo esternocleidomastóideo.Inclinação lateral da cabeça para o lado da deformidade. associado. acima de sete anos. que atua sobre a face e o crânio. Torcicolo muscular congênito • 489 . tais como: Anomalias ósseas Síndrome de Klippel-Feil. A B Diagnóstico diferencial Algumas patologias podem simular o torcicolo muscular congênito. Assimetria da face e crânio. Ombro do lado afetado mais elevado. comum em crianças não tratadas. • Sinostose atlanto-occipital.A e B Desnivelamento dos olhos e orelhas em crianças maiores de um ano.

Neuroblastoma. onde ocorre fusão de duas ou mais vértebras cervicais. Fibrodisplasia ossificante progressiva. podendo estar associada a outras malformações no sistema cardiopulmonar e genitourinário. Anomalias do sistema nervoso central Tumor congênito da fossa posterior. Tumor da medula espinhal. Tumor maligno da tireóide.Anomalias musculares Ausência congênita de músculos cervicais. freqüentemente. Processos neoplásicos Hemangioma. Tuberculose. SÍNDROME DE KLIPPEL-FEIL Malformação congênita da coluna cervical. escápula mais elevada em um dos lados. Clinicamente. Torcicolo ocular. Lipoblastoma. Lipoma. limitação dos movimentos da coluna cervical. Amigdalite. Seringomielia. Linfangioma. 490 • Torcicolo muscular congênito . Otite. Metástases. Displasia muscular congênita. Traumática Torcicolo muscular traumático. Processo inflamatório ou infeccioso Adenite cervical. Doenças linfoproliferativas. implantação baixa de cabelos e. Teratoma. se caracteriza por pescoço curto.

Ultra-sonografia.4 Esternocleidomastóideo acometido Figura 28. No verdadeiro torcicolo congênito não existe alterações radiográficas. com bom apuro diagnóstico. submete-se a anestesia geral). que em conjunto promovem o alongamento do músculo esternocleidomastóideo. entre estas. Tratamento Conservador Quanto mais precocemente se iniciar o tratamento. e sempre que possível se manterem com a cabeça inclinada para o lado oposto da lesão. Figura 28. sempre que possível. mas também.Exames complementares Radiografias. se posicionar. As crianças são orientadas para dormirem. Foi relatado 90% de correção completa quando o tratamento se iniciou nos primeiros 30 dias de vida e foi mantido por um período de 12 meses. com torcicolo congênito. Exames mais difíceis de serem realizados na criança (não raramente o menor. melhor e mais rapidamente obtêm-se os resultados. como também.Maneira correta da criança. Ressonância magnética e tomografia computadorizada. Exame não invasivo e importante na confirmação diagnóstica do torcicolo muscular congênito. Torcicolo muscular congênito • 491 . não colaborador. As radiografias são importantes para se afastar outras patologias. medidas. olhando para o mesmo lado da deformidade. Notar a cabeça inclinada para o lado oposto da lesão e olhando para o mesmo lado do músculo acometido. Da coluna cervical em AP e perfil.4 . a síndrome de Klippel-Feil.

neurogênica).5cm) em sua inserção esternoclavicular. está indicado o tratamento cirúrgico. a não ser em casos que o torcicolo seja determinado por doenças progressivas (muscular. que a face e a mandíbula rodem para o lado da lesão. Mobilizar a cabeça de tal forma. a fisioterapia é iniciada ao redor de três semanas de vida. sendo esta última a cirurgia mais realizada. O aumento da força muscular do esternocleidomastóideo contralateral é estimulado. através dos seguintes cuidados: Inclinar lateralmente o pescoço e cabeça para o lado contrário do músculo acometido. frênico e hipoglosso. determinada pelo desnivelamento do globo ocular. ou em ambos os locais. As manobras fisioterápicas constam basicamente do alongamento do músculo esternocleidomastóideo retraído. pela possibilidade da presença de diplopia. abandonado pelos riscos de lesão aos vasos carotídeos e dos nervos facial. A precocidade da intervenção cirúrgica relaciona-se com melhores resultados.Normalmente. Alongamento em “Z” do músculo esternocleidomastóideo.A e B Em pacientes maiores. praticamente. visando flexibilidade. com destaque. Tenotomia do esternocleidomastóideo em sua inserção esternoclavicular. Extirpação completa do músculo esternocleidomastóideo.5 . ainda. ou em ambos os locais. sempre fazer exame oftalmológico. pode-se. Cirúrgico Diversas cirurgias são preconizadas. Quando o torcicolo for progressivo e o tratamento conservador ineficaz. Figura 28. ou occipital. Em crianças acima de um ano. ou occipital. objetivando o equilíbrio muscular. Ressecção em parte do músculo esternocleidomastóideo (1cm a 1. após a acomodação da lesão do músculo esternocleidomastóideo e a adaptação da criança ao novo ambiente. 492 • Torcicolo muscular congênito . tentar o tratamento fisioterápico.

com a cabeça em posição contrária à deformidade. em geral.6 . foi imobilizado em gesso englobando o tórax e a cabeça. por seis semanas (cabeça inclinada para o lado oposto da lesão e olhando para o mesmo lado do músculo acometido). em parte.A B Figura 28.6 . inclinação da cabeça para o lado oposto da lesão e rotação da mandíbula e face para o lado da lesão.A e B . Torcicolo muscular congênito • 493 . no pós-operatório imediato. B . Observar aumento de volume sobre o terço médio do músculo esternocleidomastóideo.Origem do músculo esternocleidomastóideo no processo mastóide e inserção no esterno e clavícula. o que favorece a cicatrização em posição de hipercorreção.Notar. são imobilizados em gesso por seis semanas. Os pacientes submetidos às cirurgias. a ressecção.Desenho mostrando o torcicolo muscular congênito.5 . aproximadamente 1.A e B A B Figura 28. ou seja. O paciente. em sua inserção esternoclavicular e em região occipital. inclinação da cabeça para o lado acometido e a rotação da face para o lado oposto. parcial. Após a retirada do gesso intensificou-se a fisioterapia. do músculo esternocleidomastóideo ao nível da origem mastóidea e na inserção esternoclavicular.A e B .Paciente com torcicolo muscular congênito (lado direito) submetido à ressecção. A . no detalhe.5cm do músculo esternocleidomastóideo. Figura 28.

494 • Torcicolo muscular congênito .Após a retirada do gesso e a cicatrização das partes moles. principalmente. por longo prazo. os pacientes iniciam novamente a fisioterapia. com os cuidados abaixo relacionados: • Alongamento do músculo esternocleidomastóideo operado. já que existe tendência à recidiva da deformidade. ao redor de seis semanas. agora. Melhora da função dos músculos da região cervical com enfoque no equilíbrio de forças. • Aumento da força do músculo esternocleidomastóideo contra-lateral. com o esternocleidomastóideo em posição de alongamento. Os objetivos são os seguintes: Ação analgésica e antiinflamatória (no início após a retirada do gesso).

portanto. A prevalência é maior em mães acima dos 35 anos (no nascimento. durante a redução e divisão celular na formação do embrião. todos os óvulos já estão formados. sendo mais comum no sexo feminino (3:1). SALDANHA et al.C A P Í T U LO 2 9 SÍNDROME DE DOWN Introdução A síndrome de Down é uma anomalia caracterizada pela presença em adição do cromossomo acrocêntrico 21. nos Estados Unidos. já DELASCIO (1966) refere a freqüência de um para cada 1315 nascimentos. de acordo com TACHDJIAN (1995) é de aproximadamente um em cada 700 recém-natos. Manifesta-se em todas as raças. envelhecendo com o tempo e predispostos a alterações). Síndrome de Down • 495 . (1963) encontraram um portador para cada 1424 crianças nascidas vivas. A incidência. qualitativa e quantitativa. No Brasil. A adição do cromossomo 21 resulta de uma falha de sua distribuição. Foi descrita por John Langdon Haydon Down em 1866.

tais como: Aumento do espaço interdigital entre o primeiro e o segundo dedo do pé. relacionadas. ou após a formação do ovo durante o processo de divisão.2 Hipoplasia da falange média do quinto dedo da mão. os quais. bem como a associação com doença cardíaca e anomalia do trato gastrintestinal. entre as quais.3 . CRICK (1953). ocorre a presença de um terceiro cromossomo. As somáticas contêm 46 cromossomos e formam dois genomas (do pai e da mãe). são formados por quatro elementos químicos (Adenina . à hiperfrouxidão ligamentar e a hipotonia. por sua vez. cada molécula de DNA apresenta-se constituída por vários genes.As células humanas apresentam ao seu redor uma membrana. As células. representará uma nova era para a humanidade. do espermatozóide. o que confere a aparência mongólica. óvulo e espermatozóide. três elementos químicos. a síndrome de Down. devido à frouxidão ligamentar congênita. No interior do núcleo localizam-se os cromossomos e no interior do cromossomo o ácido desoxirribonucléico (DNA). O exame físico detalhado revela desarranjos e deformidades ortopédicos típicas. o 21. Figura 29. Esta anomalia pode provir de uma falha no desenvolvimento do óvulo. Quadro clínico Os pacientes apresentam fisionomia característica. 496 • Síndrome de Down . ou seja. O Projeto Genoma se refere ao mapeamento do DNA humano e tem por objetivo desvendar a quantidade de genes e as suas formas de combinações. são amáveis.Citosina). habitualmente. nas formas as mais variadas. Figura 29. o DNA é o responsável pelas informações genéticas. Segundo WATSON. Os benefícios deste estudo. dando aspecto característico ao dedo que se apresenta em varo e encurtado. considerando os cromossomos. que podem se apresentar nas associações e intensidades as mais variadas. variam desde o diagnóstico precoce.1 Hipotonia muscular.A e B. em geral de fácil trato e apresentam acometimento da intelectualidade em grau variável. Seqüênciar e mapear os genes. Figura 29. Hiperflexibilidade das articulações.Tiamina . que se juntam como se fossem letras de um alfabeto para formarem palavras de três letras. olhos oblíquos com as pregas do epicanto proeminentes. Não raramente o rádio apresenta-se bem mais longo que a ulna. contém 23 cromossomos e formam um genoma. são classificadas em somáticas e germinativas. As germinativas.Guanina . Com isto. até a descoberta do tratamento para inúmeras doenças. Na síndrome de Down. No seu interior está o protoplasma e no centro o núcleo. Os problemas ortopédicos são comuns.

1 .Nas incidências em AP e oblíqua da mão. hálux valgo e hálux varo. A persistência de sinais e sintomas levarão à artrose femoropatelar. apresentam frouxidão ligamentar. Figura 29.Observar a diferença entre o comprimento distal do rádio e da ulna. tanto clínico quanto radiográfico.6 . evidencia-se a hipoplasia da falange média do quinto dedo. B . podendo ser inclusive incapacitante. nítida na incidência em AP do punho.Aspecto morfológico do pé anterior na síndrome de Down. Figura 29.4 . caracterizada clinicamente pela hiperflexibilidade das articulações. São deformidades freqüentes na síndrome de Down.A e B Joelho valgo grave com possibilidades de artrose secundária. geralmente. Nesta eventualidade. Espaço interdigital aumentado entre o primeiro e segundo dedos do pé.A e B .3 .Os pacientes com Síndrome de Down.Aspectos radiográficos na Síndrome de Down.2 . do compartimento externo do joelho. A . deve ser precoce para que ocorra o adequado tratamento ortopédico. encurtado e em varo. o que provocará ainda mais desconforto. Figura 29. devido à frouxidão ligamentar generalizada e a presença do joelho valgo. Figura 29. principalmente.5 Instabilidade femoropatelar. a patela tende a luxar lateralmente. O diagnóstico. A B Figura 29.A e B Síndrome de Down • 497 . com hipertrofia do músculo vasto interno e alongamento do músculo vasto externo e isquiotibiais. Pé plano. Notar o quinto dedo.Figura 29. O tratamento fisioterápico nesta patologia é relevante.

em AP e perfil mostrando artrose. com a hiperpressão lateral.A Figura 29.Radiografias.A e B . B . A .6 . na síndrome de Down. B 498 • Síndrome de Down . A persistência desta situação.4 .Pé plano associado ao hálux valgo. bicompartimental. pela presença de joelho valgo. evidente no compartimento externo. na incidência em axial a 45º.Radiografia. nas incidências. A Figura 29. B Figura 29. do joelho direito e esquerdo mostrando o deslocamento lateral da patela.Alterações freqüentes nos pés na síndrome de Down.Pé plano valgo bilateral. a fisioterapia objetiva o reposicionamento da patela. Nesta eventualidade.5 . com enfoque na hipertrofia do músculo vasto interno e o alongamento do músculo vasto externo e isquiotibiais. culminará em artrose na articulação femoropatelar lateral.A e B .

Isso predispõe à luxação. As radiografias da coluna cervical são importantes para se identificar a subluxação C1-C2.Menor com instabilidade cervical. Figura 29. do lado da convexidade. objetiva o alongamento da musculatura paravertebral.Radiografia em AP da coluna vertebral evidenciando escoliose lombar de convexidade à direita e curva de compensação torácica de convexidade à esquerda.8 Figura 29. esses casos. quando a distância entre o processo odontóide do áxis (segunda vértebra cervical) e o arco anterior do Atlas (primeira vértebra cervical) for maior do que 4 ou 5mm.8 .7 . somente 1% ou 2% são sintomáticos. lombar e torácica e a hipertrofia da musculatura paravertebral. que pode determinar sintomatologia grave.Escoliose. A fisioterapia. A radiografia em perfil mostra luxação. Figura 29. inclusive tetraplegia. do lado da concavidade. entre C1-C2. necessitam de tratamento cirúrgico. após trauma de pequena intensidade. Incide entre 10% e 20% dos pacientes e destes. entre outros. raramente.7 Instabilidade cervical. lombar e torácica. Síndrome de Down • 499 . Principalmente na coluna toracolombar que apresenta comportamento semelhante à escoliose idiopática. Figura 29. Respondem bem ao tratamento fisioterápico e eventualmente ao uso do colete de Milwaukee.

submetido à cirurgia. com síndrome de Down.9 Epifisiólise.9 . subluxação e até luxação coxofemoral. já que a correção do deslizamento implica em riscos. principalmente quando existir obesidade associada à síndrome de Down.Paciente adolescente obeso.10 . A presença de incongruência articular é fator predisponente da degeneração articular (artrose). portador de epifisiólise bilateral. enfoca o ganho de mobilidade e a função muscular. a necrose asséptica da cabeça do fêmur e a condrólise. Figura 29. Notar o aumento do teto acetabular (comparar à esquerda) e a lateralização da cabeça do fêmur (quebra do arco de Shenton). entre os quais.Displasia acetabular. por longo prazo. Figura 29.10 Figura 29. Figura 29. 500 • Síndrome de Down . A fisioterapia. Notar na incidência radiográfica em AP a fixação “in situ” . nestes casos. isto é. na posição em que a epífise femoral encontra-se escorregada sobre a metáfise. variando desde um simples aumento da obliqüidade do teto do acetábulo.Radiografia em AP das articulações coxofemorais evidenciando displasia coxofemoral à direita. Escorregamento da epífise femoral proximal.

Mostram idade óssea atrasada e hipoplasia do quinto dedo com formato característico. a exemplo do método de Cobb. Para identificação do valgismo e de eventual instabilidade femoropatelar e degeneração articular (femorotibial e femoropatelar). Figura 29. EXAMES QUE AUXILIAM NO DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DE DOWN E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS: Exame radiográfico. para avaliação do grau da escoliose. Síndrome de Down • 501 . O estudo radiológico. técnico em ortopedia. Ressonância magnética. Tratamento O tratamento é multidisciplinar envolvendo ortopedista. Mãos. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são realizadas para maior definição em alguns casos. no estudo da instabilidade cervical. psicólogo. Joelhos. Coluna toracolombar e bacia. A ressonância magnética mostra mais adequadamente partes moles e a tomografia as partes ósseas. Para afastar displasia e epifisiólise. auxilia no diagnóstico da síndrome de Down e de patologias associadas: Coluna cervical para investigação da instabilidade cervical. Pés.Exames complementares EXAME PARA A CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA DA SÍNDROME DE DOWN: Exame do cariótipo com identificação do cromossomo adicional 21. como por exemplo. Tomografia computadorizada. fisioterapeuta.3 Coxofemorais. fonoaudiólogo. neurologista. Ainda. educador especializado. etc. feito em vários segmentos corporais. com o estudo de mensurações especiais. neurocirurgião. Em crianças maiores mostram o aumento do espaço entre o primeiro e segundo dedo. caracteriza-se a presença do pé plano valgo e sua graduação.

Fisioterapia A fisioterapia.Em pacientes submetidos a cirurgias. já que a Síndrome de Down relaciona-se ao atraso do ínicio da marcha.Escoliose toracolombar. especificamente. enfocando a melhora da função muscular e da mobilidade articular. e . proporcionar o alongamento do tendão de Aquiles e dos fibulares. na presença de: a . 502 • Síndrome de Down . visando o incentivo do desenvolvimento motor. do lado da convexidade das curvas.Instabilidade femoropatelar e joelho valgo. d . Havendo deformidades associadas. Assim. c . que no estudo radiológico apresentam evidências de instabilidade. principalmente.Instabilidade cervical. Hipertrofia da musculatura cervical e correção postural. O estímulo ao desenvolvimento psíquico também é recomendado. existirá indicação de fisioterapia específica. bem como.Pé plano valgo. A fisioterapia visa a hipertrofia do músculo vasto interno e o alongamento do músculo vasto externo e isquiotibiais. também. Alongamento da musculatura retraída do lado da concavidade das curvas e hipertrofia da musculatura alongada. aquelas assintomáticas. A musculatura intrínseca do pé e o tibial anterior devem ser hipertrofiados. As crianças são orientadas para não praticarem esportes de contato. deve ser indicada o mais precocemente possível. poderão ser encaminhados para o tratamento fisioterápico. habitualmente. curto e longo. b . Orientação postural e eventual utilização do colete de Milwaukee.

Talalgias • 503 . Figura 30. STIEL referiu que o calcanhar doloroso parecia ser uma patologia raramente tratada com eficiência pela simples razão de que a causa não era exatamente conhecida.C A P Í T U LO 3 0 TALALGIAS Introdução A talalgia é definida como uma síndrome dolorosa que atinge a região plantar e circunvizinhas do calcâneo. e permanece como uma questão desafiante no que diz respeito à etiologia.1 . É uma das afecções mais comuns do pé.1. ao diagnóstico e ao tratamento. Em 1922. Figura 30.Imagem mostrando a região plantar e circunvizinha acometida pela talalgia.

considerando-se a localização. 43 anos mais tarde. hoje não se tem uma idéia correta dos múltiplos aspectos envolvidos em sua etiologia. As talalgias. Neurite dos ramos calcaneanos do tibial posterior.Talalgia lateral.LAPIDUS e GUIDOTI. I . Paciente jovem com menos de 40 anos com talalgia bilateral. é de origem sistêmica. apesar da etiologia ser incerta. tendo como causa conhecida os seguintes fatores: 1. É importante a busca incessante da causa para que se realize o tratamento correto. até que se prove o contrário. o processo reumático é soro negativo. Espondilite anquilosante.Talalgia medial.Talalgia plantar. A investigação deve considerar que. Síndrome de Baxter. Síndrome de Reiter. por vezes. Psoríase. Fascite plantar. Neurológicas: Irradiadas de L5-S1. III . Síndrome do túnel tarsiano. Degeneração do coxim gorduroso. II . podem ser classificadas nos seguintes tópicos: I . Etilogia Para Roger Mann. IV . 504 • Talalgias . Entre as causas destacam-se: Artrite reumatóide. algumas causas básicas conduzem às talalgias. Ainda. 2.Talalgia posterior. fizeram a mesma afirmativa: “É importante saber a causa para que se realize o tratamento correto” . 3.Talalgia plantar É a síndrome dolorosa que atinge a região plantar do calcâneo.

DEGENERAÇÃO DO COXIM GORDUROSO O coxim gorduroso que envolve a região plantar do calcâneo. ocorrendo. durante a caminhada.1. a ultra-sonografia e a ressonância magnética comprovam.Com o tempo o coxim gorduroso torna-se adelgaçado e pode perder a sua função.2 .Imagem radiográfica de perfil do tornozelo. assim. no lado acometido. sendo uma das causas da talalgia plantar. entre outras.A. comparativamente. através de um mecanismo conhecido Talalgias • 505 .A e B Durante a marcha. perde. B e C . A . objetivando a manutenção dos arcos interno e externo do pé.A. microtraumas de repetição sobre o fáscia. desta maneira. é a de absorver choques. a menor espessura do coxim. cuja função entre outras é a de absorver choques.3 . B A Figura 30. Figura 30. em sua inserção. existe uma tração permanente do fáscia plantar. Observar a espessura do coxim gorduroso. Figura 30. principalmente. B e C . fase de apoio. na fase de apoio do retropé. o seu teor de água e colágeno. C 2. suscita desconforto e dor durante a caminhada.Coxim gorduroso que envolve e protege a região plantar do calcâneo. FASCITE PLANTAR A aponeurose plantar (fáscia plantar) tem sua origem na face anterior e interna da tuberosidade plantar do calcâneo e insere nas placas plantares das articulações metatarsofalângicas. com a flexão dorsal das metatarsofalângicas. no seu ponto de inserção. com o passar do tempo. na tuberosidade plantar do calcâneo. torna-se fibroso e tem a sua função comprometida. Alem disso.2 . B e C Na talalgia plantar unilateral. no momento do desprendimento e impulsão do antepé do solo. cuja função.

como do molinete. de perfil.5 . microrupturas e fibrose na origem do fáscia. Figura 30.O esporão de calcâneo é a tradução radiográfica do processo degenerativo provocado pelos microtraumas sob o ponto de origem do fáscia plantar. e pode ou não estar associado à presença de dor durante a caminhada. nestes pontos de inserção. a flexão dorsal das metatarsofalângicas aumentam. ao que. a utilização de calçados inadequados e em determinados pacientes o excesso do peso corporal. consideravelmente. a dificuldade em seu tratamento. entre outros. 506 .3 .4 . caracterizada. ocorre maior tração sobre o fáscia plantar. uma neoformação óssea conhecida como esporão de calcâneo. no momento do desprendimento e impulsão do pé anterior do solo. não está associado a sintomas. o que conduz a microtraumas.A vascularização da aponeurose plantar (fáscia plantar) é deficitária. encontrado após os 50 anos de idade e. na tuberosidade plantar do calcâneo. principalmente em pacientes obesos.Na fase final do ciclo de apoio. no processo repetitivo de microtraumas. em um percentual significativo da população.Desenho mostrando o fáscia plantar. ainda.4 Figura 30. B . o que colabora.Imagem radiográfica. no detalhe. pela presença de neoformação óssea espúria.5 Figura 30. A . a força de tração sob a aponeurose plantar. surge.A e B . O esporão de calcâneo é. habitualmente. Pelo mesmo mecanismo de microtrauma. mostrando a origem do fáscia plantar. Figura 30.Figura 30. micro-rupturas e o aparecimento de formações císticas e fibrose. daí. somam-se os traumas repetitivos da caminhada. O músculo flexor curto dos dedos e o músculo abdutor do hálux. juntamente com o fáscia plantar tem a sua origem na face anterior e interna da tuberosidade plantar do calcâneo.

nervo plantar externo que fornece ramo para o músculo abdutor do quinto dedo e dois ramos sensitivos para a região plantar do calcâneo.6 Nervo plantar externo que se orienta e inerva a região plantar externa do pé e fornece o ramo para o músculo abdutor do quinto dedo (responsável pela síndrome de Baxter). que se localiza entre a tuberosidade póstero-superior do calcâneo e a borda posterior do maléolo tibial. pode apresentar dor irradiada. ao nível do ligamento lancinado. Figura 30. Dois ramos sensitivos para a região plantar do calcâneo. retromaleolar interno. provêm do nervo tibial posterior. Figura 30. ramo do tibial posterior. O nervo tibial posterior. que se dirige para o músculo abdutor do quinto dedo. se divide em quatro ramos: Figura 30. ������������������������������������������ Talalgias • 507 . Nervo plantar interno que se orienta e inerva a região plantar interna do pé. Síndrome do túnel tarsiano A compressão do nervo tibial posterior ao nível do túnel tarsiano. em número de dois. Neurite dos ramos calcaneanos Os ramos sensitivos do calcâneo. NEUROLÓGICAS São aquelas em que a talalgia plantar está relacionada a alterações de origem neurológica: Irradiada de L5-S1 A lombociatalgia com acometimento do espaço L5-S1 (hérnia de disco). pode provocar sintomas na região plantar do calcâneo.Desenho mostrando o trajeto.6 . do nervo tibial posterior e os seus ramos: nervo plantar interno.3.6 Deve fazer parte do processo diagnóstico a investigação das causas da síndrome do túnel tarsiano. localizado na região retro-maleolar interna. com localização na região plantar do calcâneo e deve fazer parte do diagnóstico diferencial. na face interna da região calcaneana e por microtraumas.6 Síndrome de Baxter É caracterizada pelo aprisionamento do nervo. pode ocasionar dor e ser a causa da talalgia plantar. entre a crista interna da tuberosidade plantar do calcâneo e o músculo abdutor do hálux. ��������������������� ��������������������� �������������������� ����������������������� ����������������������� Figura 30.

ou após um determinado período sentado. quando. estimula a dor por tração do tendão de Aquiles e do fáscia nas talagias plantares (dor de localização plantar). estando o joelho em extensão. Figura 30. B 508 • Talalgias . pela manhã.Talalgia plantar. Durante o exame físico. é praticamente impossível o apoio no retropé.8 . bem como. B . quando. provocam ou aumentam a dor.Na talalgia plantar é comum a queixa de incapacidade de apoio no retropé. principalmente ao iniciar a caminhada pela manhã. Figura 30. Bem como.A pressão digital sob os pontos de inserção do fáscia plantar e no trajeto dos nervos sensitivos do calcâneo podem provocar dor. o faz apoiando no pé anterior.8 . A .7 Figura 30.A flexão dorsal do tornozelo. corriqueiramente. principalmente ao iniciar a caminhada. então novamente reinicia a marcha. pela presença de dor. Na primeira caminhada. estando o joelho em extensão. a pressão digital da região plantar e interna do calcâneo.Quadro clínico Os pacientes referem dor na região plantar do calcâneo.A e B A Figura 30.7 . a flexão dorsal do pé.A e B . que habitualmente melhora com o repouso e se intensifica durante a marcha. na talalgia posterior (dor de localização posterior).

Figura 30. tomografia computadorizada.9 As neurológicas são afastadas investigando-se. com a raio incidindo no sentido ântero-posterior a 15º da linha que passa pelo eixo do corpo. o paciente refere o aparecimento dos sintomas). Bröden. Figura 30. O tornozelo permanece apoiado sobre o chassi com o raio central incidindo no sentido póstero-anterior a 45º do eixo da perna. O pé permanece apoiado sobre o chassi e o raio centrado na borda lateral do ponto médio do pé. eletroneuromiografia.Na fascite plantar o teste de Hicks pode ser positivo e consiste em se promover a hiperextensão do hálux. c) eletroneuromiografia com alterações compatíveis. A sensibilidade e a especificidade de cada exame devem ser considerados. joelho em extensão. Figura 30. posterior e lateral) incluem o estudo radiológico. com a presença dos demais sintomas da lombociatalgia. Figura 30.10 A neurite dos ramos calcaneanos e a síndrome de Baxter provocam dor no trajeto dos nervos correspondentes. medial. Raio central incidindo a 10º. rotação interna da perna em 40º e o dorso do tornozelo apoiado sobre o chassi. as irradiadas de L5-S1. O estudo radiológico é o mais utilizado e envolve as seguintes incidências: AP. que ao tracionar o fáscia plantar provoca dor. Os exames complementares nas talalgias (plantar. A síndrome do túnel tarsiano é diagnosticado pela tríade: a) dor em região plantar e na projeção do túnel tarsiano. Talalgias • 509 . 20º. Paciente em decúbito dorsal. ultra-sonografia.10 Teste de Tinel. 30º e 40º distalmente a perpendicular ao seio do tarso. cintilografia. Axial posterior para o calcâneo. Perfil. ressonância magnética. Paciente em pé apoiado sobre o chassi. etc. exames laboratoriais. eventual sinal de Tinel positivo e alterações na eletroneuromiografia. b) sinal de Tinel positivo (por ocasião da percussão ou compressão do túnel tarsiano.9 Teste de Hicks.

B II .página 524 Palmilha para descarga equânime do peso na superfície plantar com ponto de alívio.11 . Evitar grandes caminhadas e atividades de impacto no tornozelo.Tratamento É inicialmente conservador e consta dos seguintes cuidados: Controle do peso corporal.Talalgia medial A talalgia medial se caracteriza por dor localizada na face interna da região calcaneana e do tornozelo. ainda. Medidas (medicamentos e fisioterapia) de ação analgésica e antiinflamatória. Faz parte do processo diagnóstico a investigação das seguintes causas: 510 • Talalgias . por diminuir a descarga do peso no retropé. liberação do nervo (ramo) para o músculo abdutor do quinto dedo.11 .O calçado com salto elevado. sob a dor. Utilizar calçados com salto elevado (aumenta a descarga do peso corporal no antepé e. enfocando o alongamento do tendão de Aquiles.A e B . O tratamento cirúrgico somente está indicado frente à falha do tratamento conservador realizado por longo prazo e consta dos seguintes cuidados: Exploração dos nervos sensitivos do calcâneo.A e B Ver ao final deste capítulo . A Figura 30. tem indicação nas talalgias plantar e posterior. . com grande área de contato com o solo e choque absorvente. Figura 30. secção do fáscia superficial e profundo do músculo abdutor do hálux. eventual. desinserção do fáscia plantar e do músculo flexor curto dos dedos e. na tuberosidade plantar do calcâneo. Fisioterapia.alívio no retropé) e choque absorvente.

onde. existe uma área de hipovascularização. No ciclo de apoio. Talalgias • 511 . Neoplasia. ocorre a ruptura do tendão do músculo tibial posterior. Figura 30. como por exemplo. utilizar palmilha de suporte do arco interno. contorna o maléolo tibial e insere na tuberosidade do navicular (escafóide). durante a caminhada. o tendão do músculo tibial posterior é colocado sob tensão. c) alterações eletroneuromiográficas. a hipertrofia da musculatura inversora do tornozelo e o alongamento da contra-lateral.O tendão do músculo tibial posterior. Cisto sinovial. na região retromaleolar interna. as alterações de partes moles pela ultra-sonografia e ressonância magnética. A presença da tríade: a) dor.1. 2. ajustada em calçado adequado (salto baixo e choque absorvente) e fisioterapia objetivando. sobretudo. ainda. local. é conveniente investigar se não há outra causa. entretanto. em seu trajeto. Cisto sinovial ou tendinoso. colaborando na manutenção do arco interno do pé. neste local.12 . 4. que persiste mesmo com o paciente apoiando-se no pé anterior. o que colabora ainda mais para que ocorra a sua ruptura. 3. as rupturas do tendão do tibial posterior. cuja clínica se caracteriza pela talalgia medial associada à queda do arco interno do pé (pé plano valgo). O tratamento conservador consta basicamente de: evitar atividades de impacto. controlar o peso corporal. Portanto. preferencialmente. sobretudo. Síndrome do túnel tarsiano: Exostose resultante de fraturas. Ruptura tendinosa (principalmente do tibial posterior). estudos demonstram que. Deformidade em valgo exagerada do retropé. As exostoses e os tumores ósseos são identificados através de radiografias ou tomografia computadorizada. b) sinal de Tinel positivo. Neoplasia. confirmam o diagnóstico da síndrome do túnel tarsiano. Barra óssea talocalcaneana.12 ����������������� ����������������� �������������������� Figura 30. Músculo solear acessório. continuamente está sujeito a sobrecargas de natureza biomecânica.

exostoses e demais causas compressivas do nervo tibial posterior (exploração e liberação do nervo e eventual ressecção do processo compressivo) e na presença de ruptura do músculo tibial posterior (consta basicamente da transferência do tendão do músculo flexor longo do hálux ou dos dedos para o local de inserção do tibial posterior na tuberosidade do navicular). enfocando o fortalecimento muscular (tibial posterior. Figura 30. aproximadamente. corriqueiramente indicado.13 Palmilha para descarga equânime do peso na superfície plantar. para que todos os dedos fiquem livres. Os fibulares devem ser alongados. Eventualmente elevação do arco interno. principalmente na insuficiência do músculo tibial posterior (estágio inicial da ruptura do tendão). Utilizar calçados de solado baixo (3cm no máximo) e choque absorvente. no máximo 3cm. O tratamento cirúrgico pode estar indicado. Figura 30. frente aos processos tumorais.A e B 512 • Talalgias . desta forma. Medidas (medicamentos e fisioterapia) de ação analgésica e antiinflamatória .Tratamento O tratamento inicial para a maioria das talalgias mediais é conservador e consta de: Controle do peso corporal. ao tamanho da unha do polegar.14 . consta de salto baixo. de câmara anterior larga e de tamanho o suficiente. flexor longo do hálux. Fisioterapia. Figura 30. solado choque absorvente. Evitar grandes caminhadas e atividades de impacto para o tornozelo. ainda.O calçado adequado.13 . com a maior área possível de contato com o solo. flexor longo dos dedos e tibial anterior). a folga entre o fim dos dedos e o início do calçado deve corresponder.

c) grau 3. b) grau 2. Processo de Stieda. b) ruptura completa. promove-se a osteotomia de alongamento da coluna lateral tipo Evans II. d) tenossinovite (grau 4). objetiva a hipertrofia da musculatura inversora e o alongamento da eversora do tornozelo. Limpeza cirúrgica da bainha. em associação à solidarização com o tendão flexor longo do hálux e. indica-se a osteotomia de medialização e/ou varização do calcâneo e. Entesite Aquileana. 2. JOHNSON (1983) observou 4 graus de insuficiência do tibial posterior: a) desinserção do tendão do tibial posterior no navicular (grau 1). A fisioterapia. Retro-Aquileana. O tratamento cirúrgico considera os graus da lesão: a) grau 1. geralmente. 5. associadas. 6. c) ruptura longitudinal sem perda da continuidade do tendão (grau 3) e. 7. Tendinite do flexor longo do hálux. ressecção do tecido cicatricial fibrótico e sutura longitudinal. quando existir abdução acentuada na talonavicular. podem ser realizadas. 4. para o navicular.����������������� ���������������� ��������������������������������������� A B ��������������������������������������� ����������������������������������� Figura 30. a cirurgia de eleição é a tríplice artrodese. tais como. III .14 . pela técnica de transferência do tendão do músculo flexor longo do hálux. Outras cirurgias. Tendinite Aquileana. freqüentemente. sinovectomia. 3. Síndrome do “os trigonum” . Talalgias • 513 .Talalgia posterior A talalgia posterior se caracteriza por dor localizada na região posterior do calcâneo e tornozelo. na presença de valgismo acentuado do calcâneo. Desenho mostrando o tratamento cirúrgico da insuficiência do tibial posterior. Bursite Aquileana: Pré-Aquileana. Transferência do tendão do flexor longo dos dedos ou do flexor longo do hálux para o navicular. Reinserção do tendão do tibial posterior no navicular. Faz parte do processo diagnóstico a avaliação das seguintes causas: 1. seja o tratamento conservador ou cirúrgico. transversal no espaço retromaleolar (grau 2).A e B. d) nos casos em que existe artrose. Fratura do processo posterior do tálus.

predispõe as bolsas serosas (pré e retro-Aquileana) e o local de inserção do tendão de Aquiles a maiores pressões e conseqüente irritação. como outra importante causa de talalgia posterior. sem apoio sobre a saliência (contraforte).A região de inserção do tendão de Aquiles tem sido local de inúmeras patologias. A tração permanente do tendão de Aquiles sobre o ponto de sua inserção no calcâneo. à esquerda. o que provoca dor e desconforto no uso do calçado.Observar a tuberosidade posterior do calcâneo e o local da inserção do tendão de Aquiles. foi relacionada por HAGLUND (1928). de solado largo e choque absorvente.15 .15 . A tuberosidade posterior do calcâneo. em obesos que utilizam calçados inadequados (totalmente sem salto. É o caso desta paciente com a enfermidade de Haglund. solado duro e apertado sob a região posterior do calcâneo). principalmente. tem sido algumas das causas da talalgia posterior. assim. C e D .Aspectos clínicos da enfermidade de Haglund. D 514 • Talalgias . saliente. B.Os paciente se beneficiam com calçado de salto elevado. em pacientes que forçam os tornozelos em atividades de impacto.A. C e D .A. A e B . saliente à direita. inquestionavelmente. Figura 30. B. bem como. C e D A B C Figura 30.

Talalgias • 515 A B . Ângulos maiores de 69º retratam uma tuberosidade posterior do calcâneo saliente e em conseqüência a predisposição a patologias a este nível. O afastamento da prática esportiva e a fisioterapia são por longo prazo. os que preferem a cirurgia argumentam que a reabilitação se processa de maneira mais rápida e a incidência de re-ruptura é menor.16 Figura 30. consta de excisão de todo o tecido fibrosado e necrosado. Já. Ver capítulo 5 . Os que defendem o tratamento conservador. aberturas longitudinais do tendão e ressutura. A .16 .Tendinite Aquileana. Figura 30. entre os quais. Figura 30.17 . O tratamento tem despertando grande polêmica entre os médicos.A e B. 64º 1.FOWLER e PHILIP (1945) desenvolveram um estudo do ângulo obtido pelas tangentes à borda posterior e à superfície plantar do calcâneo.Ruptura do tendão de Aquiles é uma das lesões de tendões mais comuns em esporte. B . Ocorrem em local de pouca vascularização. uma vez gastos os recursos conservadores.A e B . o fazem considerando os riscos inerentes às cirurgias.Método de Fowler e Philip para caracterização radiográfica. clinicamente.17 . A cirurgia é uma possibilidade. cujo valor normal está entre 44º e 69º. da enfermidade de Haglund. destacam-se a infecção e a deiscência de sutura. até 6cm.página 108 e 109 Figura 30. TENDINITE AQUILEANA Caracteriza-se. por dor próxima à inserção do tendão de Aquiles. habitualmente. habitualmente. sendo o paciente submetido à fisioterapia intensiva. Em geral ocorre por traumas repetitivos sobre o tendão encurtado.A tendinite Aquileana e a ruptura do tendão de Aquiles. O retorno à prática esportiva. As infiltrações com cortisona foram prescritas pelo risco eminente de ruptura do tendão. ocorre após seis meses.

habitualmente.página 110 e 111 �������������������������� Figura 30.Tendinite Aquileana. resultante de microtraumas. ENTESITE AQUILEANA O processo inflamatório ocorre na inserção do tendão de Aquiles e pode ser determinado por microtrauma de repetição e estar associado à tuberosidade posterior saliente do calcâneo e a processos reumáticos. de preferência com contraforte maleável. é determinado por intensa fibrose. deve elevar o calcanhar.A e B . B . em pacientes com a tuberosidade posterior saliente do calcâneo.18 . A infiltração com cortisona. em parte.19 . Ver capítulo 5 .O aumento de volume na região posterior que dificulta ou incapacita a utilização de calçado fechado.Notar no desenho o local do processo inflamatório. A .19. Ver capítulo 5 . ���������������������������� 516 • Talalgias . amaciandoo com contraforte maleável. pelo risco de ruptura do tendão de Aquiles.2.A e B. conservador consta de medidas de ação analgésica e antiinflamatória. O tratamento. O sapato. obrigatoriamente.18 . BURSITE AQUILEANA O processo inflamatório atinge a bolsa serosa e pode ser pré-Aquileana ou retro-Aquileana e estar associada à tuberosidade posterior saliente do calcâneo. está prescrita.página 109 e 110 A Figura 30. pode inflamar a bolsa serosa pré e retro-Aquileana. B 3.O atrito do calcanhar com o contraforte do calçado. Figura 30. para evitar pressão sobre a área de atrito. nesta região. sobretudo. Figura 30. incluindo fisioterapia e a utilização de calçado de salto.

Os pacientes. encontrado em 10% da população. localizado na borda posterior do tálus.Incidência radiográfica de perfil do tornozelo. SÍNDROME DO “OS TRIGONUM” O “os trigonum” consiste em um osso supranumerário (sem função definida). principalmente nos movimentos de flexão plantar do tornozelo contra resistência (apoio no antepé).21 .20 . localizado na porção posterior do tálus. osso supranumerário. Figura 30. principalmente em bailarinas.21 . o “os trigonum” pode interpor-se entre a margem posterior da tíbia e o calcâneo e. durante os movimentos de flexão plantar do tornozelo. entre a margem posterior da tíbia e o calcâneo.A e B Desenho mostrando que nos movimentos de flexão plantar do tornozelo.A e B Figura 30. assim.4. ocasionando dores. A B Talalgias • 517 . Figura 30. entretanto. são assintomáticos.20. pode interpor-se entre o calcâneo e a borda posterior da tíbia e determinar uma síndrome de impacto. freqüentemente. Observar a presença do “os trigonum” . sem função definida. ocasionar desconforto e dor. Figura 30.

A cintilografia utilizando-se o radioisótopo tecnécio 99-m. basicamente. pode sofrer fratura em seu processo posterior e evoluir com pseudo-artrose ou consolidar (tornando-se saliente em sua região posterior). inicialmente. Figura 30. Da mesma forma que o “os trigonum” .Radiografia em perfil do tornozelo evidenciando o processo posterior do tálus saliente (processo de Stieda). considerar que o processo de Stieda e o “os trigonum” também podem evoluir com fraturas e suas conseqüências. A cirurgia está reservada para os casos incapacitantes e.Radiografia de perfil do tornozelo mostrando fratura do processo posterior do tálus. pode interpor-se entre o calcâneo e a borda posterior da tíbia e ocasionar sintomas.22 Figura 30. pode ser com consolidação ou pseudo-artrose (mobilidade anormal no foco de fratura) e ser ou não sintomático. agir da mesma forma que na síndrome do “os trigonum” .5. Figura 30. e assim. A evolução. 6. em traumatismos.23 Figura 30. O tratamento.23 . conservador envolve imobilização. e assim. tem papel relevante na confirmação diagnóstica da fratura. provocar sintomas semelhantes à síndrome do “os trigonum” e do processo de Stieda. consta da ressecção do fragmento ósseo posterior. Ainda. por evidenciar hipercaptação.22 . FRATURA DO PROCESSO POSTERIOR DO TÁLUS O tálus. interpondo-se durante a flexão plantar do tornozelo entre o calcâneo e a borda posterior da tíbia e ocasionar sintomas. 518 • Talalgias . PROCESSO DE STIEDA Caracteriza-se pelo fato do processo posterior do tálus ser saliente na região posterior do tornozelo. o que não ocorre no “os trigonum” e no processo de Stieda.

Tratamento da talalgia posterior O tratamento é inicialmente conservador e consta de: Controle do peso corporal. no seu interior. como tal. do tornozelo mostrando o tálus e na parte posterior e interna o túnel osteofibroso e.25 Processo posterior do tálus Túnel osteofibroso Tendão do músculo flexor longo do hálux Figura 30. Observar o processo posterior do tálus. Figura 30. o tendão do músculo flexor longo do hálux.24 . o paciente refere dor no movimento de flexão dorsal do hálux. mantendo-se o tornozelo em flexão dorsal máxima. pela freqüente passagem e atrição do tendão pelo túnel.Desenho. mantendose o tornozelo em flexão dorsal máxima.7.24 Clinicamente. pode se instalar a tendinite (inflamação do tendão) ou tenossinovite (inflamação da sinovial e tendão) do flexor longo do hálux. Talalgias • 519 . em pacientes que executam movimentos repetitivos do tornozelo em flexão plantar e dorsal. Evitar grandes caminhadas e atividades de impacto para o tornozelo. limite lateral do túnel osteofibroso.25 . TENDINITE DO FLEXOR LONGO DO HÁLUX O tendão do músculo flexor longo do hálux passa por um túnel osteofibroso na região posterior do tálus. em corte transversal. o paciente refere dor quando se promove a flexão dorsal do hálux. Figura 30. habitualmente.Nas tendinites do flexor longo do hálux. Figura 30. Medidas de ação analgésica e antiinflamatória (medicamentos e fisioterapia).

sintomática. a tuberosidade posterior saliente do calcâneo. Na tendinite do flexor longo do hálux. enfocando o fortalecimento muscular. havendo perda da função. Na entesite e bursite Aquileana. em atletas. ainda. B 520 • Talalgias . o tratamento cirúrgico consta da ressecção do excesso ósseo saliente. Fisioterapia. uma vez presente. Imobilização por quatro a seis semanas. que interpõe-se entre o calcâneo e a borda posterior da tíbia. Excisão do tecido fibroso e necrosado. Aberturas longitudinais no tendão de Aquiles e ressutura. O tratamento cirúrgico está indicado caso não haja resposta ao tratamento conservador (persistente) e consta de: Na tendinite Aquileana.A e B Na síndrome do “os trigonum” . a cirurgia está indicada. tuberosidade posterior saliente do calcâneo. Habitualmente.26 . indica-se fisioterapia intensiva. que não regride ao tratamento conservador e que evolui com dor persistente. entesite e bursite Aquileana (diminui a tensão sobre as bolsas serosas e o tendão de Aquiles).A e B . processo de Stieda e nas seqüelas de fratura do processo posterior do tálus. Figura 30. a cirurgia consiste na abertura do túnel osteofibroso e liberação do tendão. remove-se. na região posterior do tálus. Além da ressecção do tecido fibrosado e necrótico.Na enfermidade de Haglund. saliente. consta da ressecção do tecido fibrosado e necrótico e da tuberosidade posterior. do calcâneo.Utilizar calçados de solado elevado e choque absorvente na tendinite. o retorno à prática esportiva somente ocorre ao redor de seis meses. Após o que. A Figura 30. Palmilha para descarga equânime do peso na superfície plantar.26 .

5. a luxação dos fibulares. a mais comum é a do curto. os tendões dos músculos fibulares curto e longo são colocados sob tensão. Faz parte do processo diagnóstico.Talalgia lateral A talalgia lateral se caracteriza por dor localizada na face lateral do calcâneo e tornozelo.Nos movimentos rotacionais associados à flexão plantar e dorsal forçados do tornozelo. os músculos fibulares são fortalecidos. Entre as tendinites dos fibulares. usualmente. entre os quais destacam-se: 1. o que provoca dor intensa. O tratamento é. consiste em sinovectomia (ressecção da sinovial inflamada) e sutura das rupturas longitudinais. o retináculo dos fibulares.27 . Assim. Já. 3. Com a regressão dos sintomas. Tumores. pressionado pelos tendões fibulares. Impacto lateral e tendinite dos fibulares. a avaliação em detalhes e a procura da etiologia. Na ruptura transversal completa. 4. com espaço Talalgias • 521 . é determinada por traumas (inversão e flexão plantar ou eversão e flexão dorsal) forçados do tornozelo.27 Retináculo dos fibulares Figura 30.IV . 2. dificuldade de apoio e impotência funcional. cirúrgico. habitualmente. mais rara. pode se romper e ocorrer a luxação anterior. Tendinite dos fibulares. Figura 30. o que na fase aguda conduz à dor intensa. é de tratamento conservador e consta de medidas de ação analgésica e antiinflamatória (medicação e fisioterapia). na maioria das vezes. Cisto sinovial. que insere na base do quinto metatarsal. Tendinite com luxação dos fibulares. A cirurgia está indicada após esgotarem-se as medidas conservadoras e. Tendão do fibular longo Tendão do fibular curto A tendinite.

Observar o ângulo de Böhler. fazendo-se a sutura látero-lateral com o tornozelo em eversão máxima. o qual se encontra íntegro. promovendo o aprisionamento dos tendões fibulares. Que se projeta entre o ápice da extremidade anterior do calcâneo e o ápice da parte média do calcâneo (ápice da faceta posterior). cujos valores normais variam entre 20º e 40º. comparando. B. que consta na liberação de um retalho do tendão de Aquiles inserido distalmente e a sua passagem por um túnel no maléolo lateral. A e B .muito grande entre os cotos do tendão.A . com o deslocamento posterior do fragmento ósseo superficial. objetivando.Radiografias em perfil e axial mostrando calcâneo sem anormalidade. 522 • Talalgias . Aprofundamento do sulco retro-malelolar lateral e reforço do retináculo dos fibulares.Incidência axial. habitualmente. o aprisionamento dos fibulares. A luxação dos fibulares.Incidência de perfil. C e D . Que se projeta entre o ápice da extremidade posterior do calcâneo e o ápice da parte média do calcâneo. B . curto e longo. Operação de Kelly.face interna 30º II I B A Figura 30. A . também.Radiografias em perfil e axial do calcâneo.28 . Calcâneo com largura normal. o normal com o patológico. formado pela interseção entre as linhas: I) anterior. que consta da osteotomia sagital do maléolo fibular. O alargamento do calcâneo promove o impacto dos Sustentáculo do tálus . II) posterior. é de tratamento cirúrgico com pelo menos três possibilidades: Operação de Ellis-Jones. indica-se a sua transferência para o outro fibular. O impacto lateral que ocasiona a tendinite dos fibulares ocorre nas seqüelas de fratura do calcâneo.

em paciente com a síndrome do impacto lateral dos tendões fibulares. C . entre outras.28 . Verificar o traço de fratura e o alargamento da parede lateral do calcâneo. O procedimento diferencia a neoplasia maligna da benigna e considera.28 (cont.Incidência axial. deve se considerar que as fraturas de calcâneo. D . de acometer partes moles ou ósseas e de ser ou não sensível à quimioterapia e à radioterapia.Incidência de perfil. as suas características. se embasa na excisão do excesso de osso da parede lateral e na liberação dos tendões fibulares.-8º C Figura 30.) DD C e D . Ainda. habitualmente. (Ver capítulo 20 . tendões fibulares. C e D O tratamento cirúrgico. B. de ser primitiva ou metastática. associados à inversão do tornozelo. Figura 30. Notar o afundamento do calcâneo com o ângulo de Böhler invertido em 8º. subtalar e calcaneocubóidea ou tríplice artrodese). frente aos sintomas incapacitantes que não regridem a medidas conservadoras. Na recidiva o tratamento pode ser cirúrgico e consta de sua ressecção. conduzem à degeneração articular (artrose) e na presença de dor incapacitante. o que ocasiona o impacto com os tendões fibulares. Os cistos sinoviais podem ser tratados conservadoramente com a sua punção.Radiografias em perfil e axial. Os tumores são.Neoplasia . principalmente nos movimentos de flexo-extensão. ainda. com afundamento.A. indica-se a artrodese (subtalar.página 351 à 372) Talalgias • 523 . infiltração com cortisona e imobilização gessada por três semanas. procedimento conhecido como tenólise. tratados cirurgicamente. evidenciando seqüela de fratura do calcâneo.

entretanto. estão maiores. O solado macio. com a maior área possível de contato com o solo. Selecionar o calçado de acordo com o pé maior. existe a tendência de se tornarem maiores. o ajuste correto é fundamental. porque a descarga do peso se projeta para o retropé. Durante a escolha do calçado. correspondendo ao tamanho da unha do polegar (corpo da unha com excessão de sua borda livre). página 525 à 555). 2. Ter a convicção. permanecer em pé com descarga do peso (posição ortostática). Existem vários tipos de pés. 6. o mesmo número pode apresentar tamanhos diferentes. O sapato deve se ajustar perfeitamente no momento da escolha e apresentar entre 2 a 3 cm de salto.DEZ PONTOS NA ESCOLHA DO CALÇADO ADEQUADO PARA ADULTOS Recomendado pela Sociedade Ortopédica Americana do Pé e Tornozelo “AOFAS . Assim. Adquirir o calçado no final do dia. Selecionar o calçado de maneira que exista uma folga entre o final dos dedos e o início do calçado. habitualmente. O calçado da moda pode ser confortável. Ao selecionar o calçado. porque a descarga do peso se projeta para o antepé. 524 • Talalgias . se beneficiam com calçados de salto baixo. por edema. corriqueiramente. Considerações especiais Os pacientes com talalgia (dor no retropé). 4. Com os anos. Ter a certeza que a largura do pé anterior se ajusta confortavelmente à câmara anterior do calçado. O tamanho do calçado varia de acordo com o estilo. se beneficiam com calçados de salto elevado. 3. 7. Os pacientes com metatarsalgia (dor no antepé) (ver capítulo 31. 1. 5. quando os pés.American Orthopaedic Foot and Ankle Society” . 10. 8. que se ajusta perfeitamente ao pé. 9. Não utilizar calçados apertados esperando que com o tempo se acomodem aos contornos do pé. auxilia na distribuição do peso corporal. Regularmente os pés devem ser mensurados. Muitas pessoas têm um pé maior que o outro.

perda da mobilidade e instabilidade em metatarsofalângicas e interfalângicas. BORRAS (1986) sistematizaram em quatro grupos considerando a origem: biomecânicas. que podem cursar com perda do alinhamento e alterações funcionais do tipo limitação das atividades. Considerando a etiologia. Já. dificuldade na utilização de calçados convencionais.A e B Etiopatogenia Várias patologias podem provocar dor no antepé. SALÓ. de afecções localizadas Metatarsalgias • 525 . calosidades.C A P Í T U LO 3 1 METATARSALGIAS Introdução A metatarsalgia é definida como uma síndrome dolorosa que atinge o pé anterior. REGNAULD (1986) agrupou as metatarsalgias em dois grandes tipos: as de origem mecânica com incidência em 92% dos casos e as de origem não mecânica com incidência em 8% dos casos. englobando os metatarsais. Figura 31.1. articulações metatarsofalângicas e os dedos.

neste trabalho. alarga o pé anterior e dificulta o uso de calçado de câmara anterior estreita. (1987). Já. seja causada diretamente por fatores biomecânicos ou não. o primeiro metatarsal suporta o dobro do peso dos demais e o complexo glenosesamóideo desempenha importante função ao nível da primeira metatarsofalângica no mecanismo de rolamento. BORRAS (1986) confirmam a relação salto alto e metatarsalgia. haja vista. B .5% dos casos. o médio pé 8% e o antepé 32% (28% sob as cabeças metatarsais e 4% nos dedos). numa proporção de 88. absorção de impacto e impulsão do antepé. no antepé. Segundo MORTON (1928). resultante do calçado de câmara anterior excessivamente ajustado. entretanto. em sua monografia “The Human Foot” . À direita presença de hálux valgo caracterizado morfologicamente pelo desvio em varo do primeiro metatarsal. SALÓ. com a hiperextensão em metatarsofalângicas. no detalhe. saliência interna em metatarsofalângica e desvio em valgo do hálux.A B Figura 31. A distribuição anormal de peso no pé anterior.À esquerda alinhamento normal entre os eixos do primeiro metatarsal e o hálux. para CAVANAGH et al. 70% para o retropé e 30% para o antepé. Figura 31. À medida que se eleva o salto a carga vai se transferindo para o antepé. articulações metatarsofalângicas e os metatarsais. determina ou agrava as metatarsalgias. É consenso que a distribuição de peso se faz sob as cabeças metatarsais. BEATH (1949).1. que durante as fases de apoio completo e desprendimento do pé. A saliência na cabeça do quinto metatarsal. a distribuição do peso projeta-se 50% para o calcâneo (pé posterior) e 50% para o pé anterior. de moléstias generalizadas com repercussão no antepé e as póstraumáticas. conhecida como joanete de Sastre. o predomínio no sexo feminino. envolvendo no sentido ântero-posterior os dedos. A . deslizamento.A metatarsalgia acomete o pé anterior. Há de se considerar. Para VILADOT (1987).2 .A e B . as tensões no pé anterior aumentam consideravelmente. o calcâneo recebe 60%. foi o primeiro a relatar a importância do encurtamento do primeiro 526 • Metatarsalgias .Observar calosidade nos dedos.A e B MORTON (1935) apud HARRIS.

quando o primeiro dedo é mais curto que o segundo e cada um dos dedos seguintes é mais curto que o segundo dedo. associado ao hálux tipo grego (fórmula digital). na última fase do ciclo de apoio.A e B Metatarsalgias • 527 .3 . ou segundo e terceiro metatarsais. que as mesmas alterações na distribuição do peso corpóreo na parte anterior do pé. alívio na cabeça do primeiro metatarsal pela hipermobilidade.2 . isto se traduz pelo aumento da sua espessura. no desprendimento e impulsão do pé anterior do solo. suporta menos peso. ou segundo e terceiro metatarsais e. Já. A metatarsal. durante a marcha suporta o dobro do peso dos demais. No hálux egípcio o primeiro dedo se sobrepõe aos outros e no hálux quadrado o primeiro e o segundo são iguais. como causa de incapacidade do pé anterior na transmissão do peso e na força de impulsão. primeiro metatarsal maior que o segundo. e desta maneira compartilhe do apoio. instalam-se quando: 1 . os sesamóides. 2 . apresentando desta forma o mesmo efeito de encurtamento do primeiro metatarsal. desempenham importante função. Ocorre durante a marcha. Em sua tese Dudley Morton refere: 1. primeiro e segundo aparentemente iguais e o “index plus” . Figura 31. ocorre a pronação da parte anterior do pé.na tentativa de fazer com que a cabeça do primeiro metatarsal atinja o solo durante a marcha. com sobrecarga do segundo e/ou. segundo e terceiro. 2 . o qual refere que o pé ideal é aquele onde as deformações são menos freqüentes e é constituído pela união de um primeiro metatarsal em “index plus” . radiograficamente.B Figura 31. primeiro metatarsal mais curto que o segundo.O primeiro metatarsal. ainda. 3 .a sobrecarga dos metatarsais laterais se manifesta clinicamente pela presença de calo em região plantar sob a cabeça do primeiro. é valorizada por VILADOT (1987). A fórmula metatarsal em “index minus” . radiograficamente pelo seu espessamento. “index plus minus” . Informa.existir hipermobilidade do primeiro metatarsal comparado com o segundo. havendo sobrecarga do segundo.A e B .os sesamóides estão localizados mais posteriormente que o normal.se o primeiro metatarsal é mais curto que o segundo.

B1 . dependendo. as quais se agravam. as mais variadas. O pé ideal é constituído pela união do primeiro metatarsal em “index plus” . B3 . alteram a dinâmica. orienta o tratamento e. assumem aspectos morfológicos antiestéticos. A1 .3 . as metatarsalgias enquadram-se em dois grandes grupos. A3 . sendo simples e de fácil caracterização. desencadeiam dores incapacitantes. 528 • Metatarsalgias . uma vez. A .Fórmula metatarsal. para sua perfeita atuação. Alterações no sistema musculoesquelético do antepé. assim.Pé quadrado.A e B . Classificação A classificação das metatarsalgias favorece a realização do prognóstico. as quais. Metatarsalgias relacionadas a doenças localizadas ou gerais que atingem o antepé. O acometimento da musculatura intrínseca e extrínseca do antepé. ao que somam-se sobrecargas biomecânicas.�� �� �� �� �� �� Figura 31.Pé egípcio. associado ao hálux tipo grego.“index minus” . e que se agravam na presença de fatores biomecânicos. desencadeiam metatarsalgias.“index plus” B . B2 . entre outros. surgindo mudanças na distribuição equânime do peso na superfície plantar.Pé grego. pelas etiologias.Desenhos da fórmula metatarsal e digital. acometem o alinhamento e dificultam os mais variados tipos de função. nos estágios mais avançados. I. O sistema esquelético permite movimentos por interação com os músculos. permite que diferentes examinadores qualifiquem as patologias no mesmo grupo. e assim. Metatarsalgias relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos.“index plus minus” . da integridade de todas as estruturas anatômicas envolvidas. submetidas a sobrecargas biomecânicas. II.Fórmula digital. comprometem a função e influenciam na intensidade das forças deformantes. A2 . surgem algias no pé anterior.

Figura 31. destacam-se as relacionadas ao desvio em varo do primeiro metatarsal e ao primeiro metatarsal curto: Desvio em varo do primeiro metatarsal: Figura 31. 2.4 . já.4.I. Metatarsalgias relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos As metatarsalgias relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos apresentam em comum a distribuição irregular da carga no antepé. Síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios. 1. na fase crônica pela presença de calosidade sob a cabeça do 2º ou 2º e 3º metatarsais (Figura 31. entre elas. O primeiro metatarsal com a forma em “index minus” . Estão sistematizadas em cinco subgrupos. Metatarsalgias • 529 . 1. 4. durante o desprendimento do pé do solo. Síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal.A).1998).Radiografia em AP evidenciando o primeiro metatarsal (raio) em “index minus” . insuficiente. Várias são as causas relacionadas à insuficiência do primeiro metatarsal. principalmente segundo e segundo/terceiro. o que acarreta por insuficiência do primeiro raio a sobrecarga dos laterais.5 . subluxação e na seqüência luxação em metatarsofalângicas em conseqüência das forças de cisalhamento durante os movimentos de flexão dorsal. 3. Síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal. na fase aguda. sobrecarrega os laterais. se traduz pela presença da fratura de estresse. Síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal. sobretudo segundo e segundo/terceiro. 70% por insuficiência do primeiro raio (SALOMÃO. cujo clímax. 5. desencadeando-se na evolução o cortejo clínico. SÍNDROME DA INSUFICIÊNCIA DO PRIMEIRO METATARSAL Aproximadamente 90% das metatarsalgias são provocadas por fatores biomecânicos. e a estreita relação com calçados de salto e afilados em sua câmara anterior. suporta menos peso. Síndrome da insuficiência dos metatarsais médios.

Figura 31. Figura 31.A . • “Os intermetatarseum” .Ressecção da cabeça do primeiro metatarsal (cirurgia de Mayo). • Relação entre as superfícies articulares da metatarsofalângica do hálux (congruência articular). . provocada por sobrecarga biomecânica. • Inclinação da articulação interfalângica do hálux. • Pé plano valgo. associada à insuficiência do primeiro raio. • Fórmula digital.Osteotomia do primeiro metatarsal.5 . • Largura do antepé (pé espraiado). Figura 31. . • Seqüelas de cirurgias ou fraturas que incitam encurtamento ou consolidação em flexão dorsal do primeiro metatarsal.Calosidade sob a cabeça do segundo metatarsal. • Flacidez ligamentar. • Forma inclinada ou convexa da primeira metatarsocuneiforme.5 .B .“os intermetatarseum” . • Hipermobilidade da primeira metatarsocuneiforme. • Forma da superfície articular distal do primeiro metatarsal (cabeça). desloca o primeiro em varo. 530 • Metatarsalgias . cuja presença.B Primeiro metatarsal curto: • Primeiro metatarsal curto congênito. A sua presença favorece o desvio em varo do primeiro metatarsal. interpondo-se entre as bases do primeiro e o segundo metatarsais.5 . • Orientação da superfície articular distal do primeiro metatarsal (AAMD).

6 Figura 31. com alongamento e/ou consolidação em flexão plantar. Instala-se em doenças gerais. ocorre hiperpressão metatarsofalângica e com o tempo instala-se artrose e/ou hálux rígido.Incidência radiográfica em AP dos pés mostrando artrose na metatarsofalângica do hálux (diminuição da interlinha articular e irregularidade da superfície articular). Lesões da fise proximal do primeiro metatarsal com estímulo do crescimento. tipo paralisia infantil. • As osteomielites. habitualmente. suporta mais peso surgindo a sintomatologia de sobrecarga sob a cabeça do primeiro metatarsal e o complexo glenosesamóideo. no Metatarsalgias • 531 . Outras causas desencadeantes da hipersuficiência do primeiro metatarsal: Seqüelas de cirurgias. Sendo o primeiro metatarsal mais longo..Cirurgia de Keller com ressecção excessiva da base da falange proximal. O primeiro metatarsal hipersuficiente. Paralisia do músculo tibial anterior. a forma metatarsal freqüentemente encontrada é a em “index plus” ou “index plus minus” . artrites sépticas e os tumores são doenças gerais ou localizadas que podem se manifestar no antepé. 2. Seqüela de fraturas do primeiro metatarsal com consolidação em flexão plantar. favorecendo a retração dos sesamóides. Com o predomínio do músculo fibular longo (oponente do tibial anterior). SÍNDROME DA SOBRECARGA DO PRIMEIRO METATARSAL Na síndrome da sobrecarga do primeiro raio.6 . • Osteotomia de adição da base do primeiro metatarsal. surge a queda da cabeça do primeiro metatarsal e a extensão do hálux pela tração do músculo extensor longo do hálux. Figura 31. associada à forma metatarsal em “index plus” ou “index plus minus” . encontrada na síndrome da sobrecarga do primeiro raio.

observar o sesamóide lateral no espaço intermetatarsal.A e B Neste complexo mecanismo de movimentos. distração. Sesamoidite Os ossos sesamóides medial e lateral do hálux estão localizados no aspecto plantar sob a cabeça do primeiro metatarsal. A . deslizamento e redistribuição de forças. amortecimento.A e B .7 . condromalácia e fraturas de estresse. A presença de dor que se intensifica com o apoio no antepé ou a dorso flexão do hálux e o aumento de volume na projeção cutânea do sesamóide medial são indícios de patologia a este nível. os sesamóides estão sujeitos a doenças degenerativas. expondo ao impacto. A cintilografia óssea. principalmente o sesamóide medial.Incidências radiográficas em AP e axial. impedindo a sua migração lateral. onde ocorre tração. Na incidência em AP. Com o desvio em varo do primeiro metatarsal e a atrofia da crista. o que agrava ainda mais a queda da cabeça do primeiro metatarsal.No desprendimento do pé. por uso excessivo. Figura 31. os sesamóides lateralizam. os sesamóides auxiliam na absorção dos impactos sob a cabeça do primeiro metatarsal. 532 • Metatarsalgias . os mesmos ajudam a redistribuir. favorecem a lateralização dos sesamóides. entre a crista intersesamóide.7 .O desvio em varo (medial) do primeiro metatarsal e a atrofia da crista (intersesamóide). que serve de batente. a sesamoidite medial. A AP axial B Figura 31. B . equacionar e atenuar a força exercida na cabeça do primeiro metatarsal. impulsão. Durante a fase de propulsão ou de impulsão dos dedos do pé. processos inflamatórios. ressonância magnética e a tomografia computadorizada são úteis para confirmar e diferenciar a fratura de estresse da lesão degenerativa. evidenciando os ossos sesamóides.esforço de levantar o pé. expondo ao impacto principalmente o sesamóide medial. A sobrecarga do primeiro metatarsal pode desencadear.

As fraturas dos metatarsais médios com encurtamento e/ou consolidação em flexão dorsal. destacam-se: Hipoplasia ou aplasia congênita dos metatarsais médios. Seqüelas de patologias que promovem encurtamento ou consolidação em flexão dorsal do segundo ou segundo/terceiro metatarsais. artrites sépticas. Entre as causas determinante da insuficiência dos metatarsais médios. conduzem à síndrome da insuficiência dos metatarsais médios e. doença de Freiberg e os tumores são doenças gerais ou localizadas que podem se manifestar no antepé. doenças neurológicas e os tumores são doenças gerais ou localizadas. tais como: Exostose localizada nos metatarsais médios.8 As osteomielites.3. à sobrecarga do primeiro e/ou quinto metatarsal. As osteomielites. seqüela de fraturas dos metatarsais médios com consolidação em flexão plantar. Outros fatores determinantes são os que promovem aumento do diâmetro das cabeças metatarsais médias e em decorrência a sobrecarga mecânica. em conseqüência. SÍNDROME DE INSUFICIÊNCIA DOS METATARSAIS MÉDIOS Patologias localizadas no segundo ou segundo/terceiro metatarsais. Figura 31. Metatarsalgias • 533 .Desenho mostrando fratura ao nível do colo do segundo metatarsal. com desvio dorsal do segmento distal.8 . e as osteotomias que promovem encurtamento. tais como: • Cirurgias sob os metatarsais médios. artrites sépticas. • Fraturas dos metatarsais médios com consolidação em flexão dorsal e/ou com encurtamento. que podem se manifestar no antepé. incluindo ressecção das cabeças isoladas ou em associação. Figura 31. SÍNDROME DA SOBRECARGA DOS METATARSAIS MÉDIOS A síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios freqüentemente estão relacionadas à síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal. promovendo insuficiência e em decorrência a transferência do peso para a cabeça e complexo glenosesamóideo do primeiro metatarsal e eventualmente do quinto metatarsal. 4. desencadeiam a insuficiência dos dedos médios.

534 • Metatarsalgias . nas fases mais avançadas. pelo aparecimento de calosidade sobre a cabeça do quinto metatarsal. aconselha-se o controle do peso corporal e a diminuição das atividades de impacto. associada a uma doença geral ou localizada. Figura 31. Habitualmente. e que se agravam na presença de fatores biomecânicos Este tipo de metatarsalgia é desencadeada por patologias localizadas no antepé. inicialmente. Ainda. entretanto. dor e incapacidade funcional. costumam dar bons resultados. solado choque absorvente. pode ser detectada isoladamente. SÍNDROME DA SOBRECARGA DO QUINTO METATARSAL A hipersuficiência do quinto metatarsal normalmente é encontrada no pé com tendência à supinação e eqüinismo. O contato durante a marcha.5. ou sistêmicas com manifestações no antepé. Calçados de salto baixo. II.A síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal se caracteriza. sobretudo na fase de desprendimento do pé sob a cabeça do quinto metatarsal. por perda do alinhamento e acometimento da função. com palmilhas de distribuição equânime do peso na superfície plantar e área de alívio sob a calosidade (cabeça do quinto metatarsal). 2.9 Figura 31. principalmente nas malformações congênitas.9 . se agravam na presença de fatores biomecânicos. é o responsável pelo desfecho clínico: dificuldade no uso de calçado de câmara anterior estreita. Doenças localizadas no antepé.Metatarsalgias relacionadas a doenças localizadas ou gerais que atingem o antepé. Doenças gerais com manifestações no antepé. câmara anterior larga. 1. Estão sistematizadas em dois subgrupos. calosidade.

Figura 31. E. C. quanto dos laterais.12 . com pelo menos duas possibilidades: a) punção e infiltração. D. seguidas de bota gessada por três semanas. H. G. F. entre elas. Quinto dedo valgo.A. ou sobre os laterais na eventualidade do primeiro ser insuficiente. c) Patologias de partes moles. Hálux varo. a) Deformidade dos dedos do pé A deformidade dos dedos pode ser do tipo congênita ou adquirida e na dependência de sua localização. DOENÇAS LOCALIZADAS NO ANTEPÉ Este subgrupo engloba patologias exclusivamente localizadas no antepé.Cisto artrosinovial de origem na primeira metatarsocuneiforme. Figura 31. I. sotoposição. A sintomatologia. B. sotoposição. Figura 31. Dedo em martelo. apresenta a faculdade de provocar insuficiência. se desencadeia sob o primeiro raio quando hipersuficiente. J e K dedos médios. As metatarsalgias por deformidade acometem os diferentes dedos do pé. joanete do quinto dedo. Neuroma de Morton. sotoposição clinodactilia. dedo em garra. dificultando o uso do calçado. F. O tratamento está indicado na presença de desconforto. B. Figura 31. C. neurites póstraumáticas.A. D. sobressaem-se: a) Deformidade dos dedos do pé. Em ambas as situações.10 . b) cirurgia com a ressecção ou sinovectomia parcial.10 d) Patologias que acometem nervos. G. Metatarsalgias • 535 . b) Patologias osteoarticulares. tanto do primeiro metatarsal. secundária à patologia prévia. freqüentemente. por atrito. E.11 . H e I quinto dedo. tais como: hálux.1.

B. que procurou atendimento.Pós-operatório à esquerda.B e C . F. D. E. 2º e 3º dedo e fixação com fios de Kirschner.Aspectos clínicos no pré-operatório.A. J e K . E e F . exigência da empresa que o havia contratado.Aspectos radiográficos no pré-operatório. Ressecção artroplástica em metatarsofalângica do hálux. enfocando a necessidade do uso de calçado. F 536 • Metatarsalgias . I. G. para amputar os dedos. C. A.11 . H.A B C D E Figura 31. D .Hálux varo congênito em paciente com 42 anos de idade.

Aspectos clínicos quatro meses após a cirurgia à esquerda e três meses e meio à direita.Paciente utilizando calçado convencional.G H I J K Figura 31. são retirados com três semanas da cirurgia. Metatarsalgias • 537 . os quais.11 (continuação) G e H . A seguir intensifica-se a fisioterapia objetivando ganho de mobilidade e força muscular. K . I e J . Observar a presença de fios de Kirschner. motivo da consulta inicial.Aspectos radiográficos no pós-operatório.

A flexão da IFP.Observar.A C B Figura 31. o 2º e 3º dedo em martelo. E e F . C. Hiperextensão da metatarsofalângica (MF) e da interfalângica distal (IFD) e flexão da interfalângica proximal (IFP). D E F G D . F.Dedo em garra. 538 • Metatarsalgias . C .Sotoposição plantar do segundo dedo. a hiperextensão da MF e IFD dificultam o uso do calçado de câmara anterior estreita. A . B . A etiologia pode ser congênita. é a utilização de calçados inadequados. Hiperflexão das IFP e IFD com ou sem hiperextensão da MF.Dedo em taco de golfe. no destaque.Sotoposição dorsal do segundo dedo. outra causa. B.Desenho mostrando dedo em martelo.Deformidades dos dedos médios do pé.A. pelo atrito. G .12 . E. D. H e I . Hiperflexão da IFD. G.

o tratamento é cirúrgico (desde que os sintomas sejam persistentes e incapacitantes) e consiste. O trauma de repetição do dorso da IFP com o calçado. principalmente. cavo-varo e cavo-valgo. do segundo dedo direito e esquerdo. sobrecarrega o pé anterior. e com destaque à doença de Freiberg.Calosidade no dorso do 4º dedo em decorrência da deformidade em garra.H Figura 31. inicialmente conservador. sinovites. ou seja. é doloroso. luxações. entre outros.12 (continuação) I H . provocou a calosidade ao nível da IFP. subluxações. palmilha modelando todos os contornos do pé. largos e longos na câmara anterior (a cirurgia sob partes moles é uma possibilidade). entre estas. que. para distribuição do peso na superfície plantar e eventual fisioterapia. O segundo dedo longo (fórmula digital . pé cavo idiopático.13 Figura 31. em contato com o calçado de câmara anterior estreita e curta. de suas seqüelas. A descarga do peso no cavo valgo se faz. ser rígido ou flexível. O trauma repetitivo do calçado.13. I . Segundo LELIÈVRE (1973). corrige com a manipulação (com o tempo torna-se rígido). em pacientes que utilizam calçados de salto elevado. no ápice da deformidade. O arco interno aumentado. O tratamento. sob a cabeça do primeiro metatarsal e no varo sob a cabeça dos metatarsais laterais. neoplasias ósseas. freqüentemente. ainda.hálux tipo grego).Pé cavo. isto é. é responsável pelo aparecimento da calosidade. da utilização de calçados de salto baixo e choque absorvente. na maioria das vezes. pode ser cavo isoladamente. na ressecção artroplástica. osteomielites. Figura 31.Calosidade no dorso da IFP e IFD. além de antiestético. consta. provocou o dedo em garra do tipo flexível. determinam sintomas relacionados à própria patologia. Metatarsalgias • 539 . fraturas. Pé cavo Pé cavo é aquele em que o arco plantar encontra-se exageradamente aumentado. ainda. artrite sépticas. Já quando rígido. artroses. englobando todas as formas de hiper e hiposuficiência dos metatarsais. Na fase flexível o tratamento consta da utilização de calçados adequados. bem como. b) Patologias osteoarticulares do antepé Doenças que acometem a estrutura óssea no antepé. sobre a saliência.

reforçada por estudos que comprovam. em 30% dos pacientes. preferencialmente do segundo metatarsal. As radiografias no início são negativas. surge aumento da fenda articular e mais tarde irregularidades na superfície articular da cabeça metatarsal.A formação do cavismo é determinada pelo desequilíbrio. com predomínio no sexo masculino de três a seis para um. A descarga do peso no cavo-valgo se faz principalmente sob a cabeça do primeiro metatarsal e no varo sob a cabeça dos metatarsais laterais. destacam-se calos. ainda. O tratamento é inicialmente conservador e a cirurgia indicada nos casos rebeldes. os quais. intensificação do acometimento da função e do alinhamento. na maioria das vezes. se caracteriza por uma osteocondrite da cabeça. A maior incidência está no início da segunda década de vida. Traumática que considera o fato do segundo metatarsal ser mais longo e ter menor mobilidade. podem sobrevir sintomas álgicos. sendo mais grave o relacionado à doença neurológica. KÖHLER II (1920) e PANNER (1922).14. por se encarcerar entre os cuneiformes. áreas de condensação óssea (radiopaca) e achatamento da cabeça com alargamento de suas margens e finalmente artrose. ausência de vascularização própria para o segundo metatarsal. A anamnese da metatarsalgia de Freiberg revela dor e incapacidade funcional. O diagnóstico precoce pode ser confirmado pela cintilografia. durante o desprendimento do pé do solo. estão relacionados à doença básica e não às suas seqüelas. Figura 31. recebendo suprimento sanguíneo do primeiro e terceiro metatarsais. ocorre hiperpressão e o trauma repetitivo culmina com a osteocondrite. por sinovite. seguida do terceiro. entretanto. Entre estas. na seqüência. Doença de Freiberg A doença descrita por FREIBERG (1914). qualquer dos demais pode ser acometido. por ser instável e a maioria necessitar de cirurgias estabilizadoras. A inspeção demonstra marcha claudicante e aumento de volume localizado. na fase de impulsão. entre os músculos intrínsecos e extrínsecos. verru- 540 • Metatarsalgias . c) Patologias de partes moles do antepé Em decorrência de patologias que acometem as partes moles do antepé. Com relação à etiologia destacam-se duas teorias: Vascular com conseqüente necrose asséptica e avascular da cabeça metatarsal. tomografia e ressonância magnética. com agravamento da dor.

da ressecção do excesso de fibrose e regularização da cabeça metatarsal. atrofia do coxim gorduroso do antepé. traumáticas ou não.Metatarsalgia acometendo partes moles.15 . habitualmente. cicatrizes retráteis e as neoplasias de partes moles. quaisquer lesões.gas. as quais requerem cuidados específicos. A cirurgia está indicada na presença de sintomas persistentes e incapacitantes e consta. Köhler II ou Panner. Observar a irregularidade.Incidências em AP e oblíqua do pé anterior. O tratamento conservador envolve medidas de ação analgésica e antiinflamatória. aumento da radiopacidade e do diâmetro da cabeça do 2º metatarsal.14 . Figura 31. A ressecção está indicada. Figura 31. Presença de verruga plantar sob as cabeças do 2º e 3º metatarsais . sobretudo no desprendimento e impulsão do pé. mostrando a osteocondrite da cabeça do segundo metatarsal.16 Metatarsalgias • 541 . podem manifestar sintomas no antepé. e aqui inclui-se as seqüelas de cirurgias com lesão de nervos. dificultando e incapacitando a marcha. basicamente. Figura 31. utilização de calçados e palmilhas favorecendo a descarga do peso. conhecida como doença de Freiberg.15 Figura 31. d) Patologias que acometem nervos no antepé O neuroma de Morton é o principal representante deste grupo. todavia. através de cirurgia. com alívio sob a cabeça do 2º metatarsal.

• Paralisia cerebral. 542 • Metatarsalgias . que se agravam aos estímulos biomecânicos. E a seguir.Desenho mostrando o neuroma de Morton. Mal de Hansen. • Poliomielite. Calçado de salto elevado é o principal fator desencadeante.Paciente diabético com úlcera grau III de Wagner. alteram os pontos normais de apoio e estabelecem as metatarsalgias.16 . e os riscos frente aos agentes térmicos. Doenças neurológicas: • Pé cavo neurológico. normalmente localizado entre as cabeças do 3º e 4º metatarsais. • Traumatismo crânio encefálico. vasculares e reumáticas. Estas doenças sistêmicas provocam ao nível do antepé.Figura 31. conduzem à rigidez. A fisioterapia.17 Figura 31. DOENÇAS GERAIS COM MANIFESTAÇÕES NO ANTEPÉ Algumas patologias que acometem o estado geral do paciente podem cursar com manifestações no antepé. adotar as medidas preventivas de recidivas. objetivando mobilidade e função muscular. 2. • Pé insensível. Figura 31. até a completa cicatrização. • Acidente vascular cerebral.17 . acometem as articulações. Entre estas destacam-se as neurológicas. deve considerar a insensibilidade. Tem plano na evolução de colocar gesso de contato total. desequilíbrio muscular. alcoolismo e diabetes. Fez desbridamento cirúrgico. quando indicada.

contraforte macio e moldável sobre o calcâneo. na face interna da primeira metatarsofalângica. Doenças vasculares: • Tromboangeite. O tratamento é da causa básica (diabete. radiculopatia. o gesso de contato total é utilizado por seis semanas e trocado. assim. osteomielite). Corriqueiramente. mielomeningocele. objetivando o prognóstico e o tratamento. choque absorvente.18 . eventualmente.ulceração superficial (pele e tecido celular subcutâneo). Grau III . Figura 31. as úlceras por insensibilidade. indica-se o gesso de contato total. cápsula articular). classificou. com o objetivo de reduzir o estresse e as pressões mecânicas excessivas na superfície plantar.18 • Lúpus. Grau IV . osso. Na gangrena a indicação é a retirada de todo tecido desvitalizado e. largo na câmara anterior. Grau I . O tratamento cirúrgico consta de desbridamento e retirada de todo tecido necrosado. Com a regressão dos sintomas. freqüentemente. b) palmilhas para distribuição equânime do peso na superfície plantar. • Gota úrica. dificultando o uso de calçados convencionais. para que o paciente olhe todos os dias. • Aterosclerose. No grau I e II a indicação é de gesso de contato total.) e os cuidados preventivos são: a) utilização de calçados adequados. por distribuir homogeneamente as forças sobre esta superfície. à procura de locais de hiperpressão e sujeitos à formação de úlceras e. • Espondilite anquilosante.Hálux valgo de grave deformidade em paciente portador de gota. em espaços regulares.sem ulceração.ulceração profunda (abcessos. Metatarsalgias • 543 . • Flebite.gangrena do antepé. atue na sua prevenção. a superfície plantar. Figura 31. solado baixo.Pé insensível WAGNER (1981). c) orientação. Doenças reumáticas: • Artrite reumatóide. Grau II . bilateral. Observar volumoso tofo (acúmulo de cristais de urato). a amputação do segmento inviável.gangrena de todo o pé. Grau V . etc. em 5 graus: Grau 0 . alcoolismo. se necessário com auxílio de espelhos.ulceração profunda (tendões. de 10 a 15 dias.

Palpação com pesquisa da mobilidade. identificando-se a amplitude de movimento. Tomografia computadorizada. b. Ressonância magnética. Eletroneuromiografia. Exame físico a. Exames complementares. Avaliação da marcha e da mobilidade articular ativa na metatarsofalângica e interfalângica do hálux e demais dedos. com enfoque e considerações sob os seguintes ítens: Anamnese. 544 • Metatarsalgias . medial. Avaliação de deformidades dos dedos. Identificação de calosidades e sua localização: na projeção cutânea plantar da cabeça do primeiro metatarsal (síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal). Anamnese Identificação de antecedentes familiares. Estudo no podoscópio. avaliação detalhada com relação à dor. questionamento sobre limitações das atividades e desconforto com relação ao tipo de calçado. Visão superior.Quadro clínico das metatarsalgias A avaliação clínica. das cabeças do segundo e terceiro (síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal ou da sobrecarga dos metatarsais médios) e da cabeça do quinto metatarsal (síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal). em posição horizontal e ortostática. deve valorizar no antepé os sintomas dor. Inspeção estática. A crepitação e rigidez são anotadas. posterior e inferior comparativa dos pés. lateral. Exame físico. Realiza-se a busca de pontos dolorosos sobre as saliências articulares e região plantar sob as cabeças dos metatarsais. c. função e alinhamento. Ultra-sonografia. Inspeção dinâmica. investigação sobre patologias localizadas no antepé e sistêmicas com repercussão no antepé. A estabilidade ou hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme é observada. Estudo radiológico. Presença de úlceras. As articulações metatarsofalângicas e interfalângicas são testadas. Fotopodograma. ao nosso ver. Figura 31.19. Cintilografia. Podobarometria computadorizada.

Visão superior. Avaliação de eventuais sobrecargas em determinados movimentos e/ou o alívio de pontos de hiperpressão em outras posições dinâmicas. à esquerda. mostra deformidade grosseira em hálux valgo. Inspeção dinâmica.Figura 31. realizam-se cirurgias ou receitam-se palmilhas com a finalidade de distribuir equanimente o peso (eventualmente pontos de alívio). objetivando significância. Consiste em se revelar um filme radiográfico. em vários sítios anatômicos da superfície plantar em posição ortostática e durante a marcha. b. supinação ou pronação. solicita-se. posterior e sobretudo inferior comparativa dos pés. valgo. cabos de conexão entre a palmilha e o computador. na superfície plantar dos pés do paciente aplica-se líquido revelador de raios-X. Ainda. Maneira simples de comparar o antes ao depois. lateral. Calosidade plantar sob as cabeças metatarsais. pontos de hiperpressão. o que pode ser comprovado com nova podobarometria. Identificação de possíveis desvios em varo. medial. em posição horizontal e ortostática. adução. Metatarsalgias • 545 . pronação e sotoposição do hálux sobre o segundo dedo. resultante do atrito contra o calçado. neste caso. O podobarômetro dispõe de palmilhas com sensores pressóricos. abdução. na face interna da metatarsofalângica. sendo que previamente. mostrando os pontos de descarga exagerada. Podobarometria computadorizada Método diagnóstico e terapêutico que permite a mensuração das pressões.19 . Fotopodograma Método idealizado por VILADOT (1986). que em ortostatismo apóie sobre o filme. volumosa exostose e a presença de úlcera. então. Estudo através do podoscópio O exame no podoscópio pode ser feito nas seguintes posições: Inspeção estática. Assim. que traduz em imagem a distribuição do peso na superfície plantar. Formação do arco interno do pé. com o objetivo de detectar pontos de hiperpressão.A inspeção estática. imprimindo os relevos e reentrâncias da superfície plantar.

Estudo radiológico É de suma importância na avaliação das estruturas ósseas do antepé. no sentido ântero-posterior e o raio central sobre o osso navicular. podem ser realizadas no plano coronal. Incidência de Walter-Müller. Os nervos periféricos e músculos ao serem estimulados pela corrente elétrica respondem com uma contração muscular. A eletroneuromiografia no estudo das metatarsalgias tem indicação na polineuropatia periférica provocada pela diabete e alcoolismo. Permite a avaliação da faceta articular posterior (subtalar posterior). Paciente em pé. joelho em extensão. Raio central incidindo a 10º. Eletroneuromiografia Método diagnóstico que utiliza o estímulo elétrico no estudo da atividade muscular e da condução nervosa periférica. que será transmitida e transformada em imagem. O paciente permanece em decúbito ventral. campos magnéticos e ondas de rádio. 20º. perna em rotação interna de 40º e o dorso do tornozelo apoiado sobre o chassi. Ressonância magnética Método diagnóstico que utiliza na produção de imagens. Distância foco filme de um metro. Perfil. Oblíquas de Broden. No antepé tem indicação. caracterizando o tipo de patologia. na mononeuropatia múltipla ocasionada pela Hanseníase e nas lesões traumáticas de nervos periféricos. Tubo colocado lateralmente com raio central incidindo tangencialmente à borda lateral no ponto médio do pé. apoiado sobre suporte especial com ranhura para colocação do chassi no plano vertical. 30º e 40º distalmente a perpendicular ao seio do tarso. Ultra-sonografia Método de diagnóstico que não contém radiação ionizante e que contribui eficazmente no diagnóstico. Na dependência do tipo de lesão existirá um tipo de resposta. com o tubo angulado em 15º em relação ao eixo vertical. Nesta incidência radiográfica. Axial. sagital e transverso. Sempre utilizam computadores com a finalidade de focar e melhor definir o objeto em 546 • Metatarsalgias . o paciente encontra-se em pé. para avaliação dos sesamóides do hálux. apoiado sobre o chassi. Distância foco filme de um metro. e o raio central é dirigido de modo a tangenciar a face plantar da cabeça do primeiro metatarsal. avaliação do coxim gorduroso do antepé e tendões. seguimento e avaliação de lesões envolvendo tecidos moles. neuroma de Morton. apóia os dedos dorsofletidos sobre a chapa radiográfica. As radiografias constam de: Incidência em AP. nos tumores de partes moles. Paciente em decúbito dorsal. entre outros. Distância foco filme de um metro. As imagens na ressonância magnética são de excelente qualidade.

A seleção do método ideal. nas áreas de vascularização aumentada. Esse radioisótopo é incorporado ao osso. porém. sem precisão na caracterização da patologia. artrite séptica) e fraturas de estresse na fase inicial. Na cintilografia do esqueleto (mapeamento ósseo) utilizam-se fosfonados marcados com o tecnécio 99-m. A indicação da ressonância magnética nas metatarsalgias diz respeito. Alguns exames utilizam injeções de contraste. nos processos infecciosos (osteomielite. como também. pelo fato. Cintilografia Método diagnóstico que utiliza raios-X para o diagnóstico de patologias. reconhecer detalhes dos diversos componentes estruturais e quantificar as anormalidades envolvidas. A cintilografia do esqueleto continua sendo.estudo. Trata-se de um exame de grande sensibilidade. dentro de um vasto arsenal terapêutico. para o adequado tratamento das metatarsalgias. mostra com facilidade áreas de atividade osteoblástica e/ou inflamatória. e que se agravam na presença de fatores biomecânicos. O estudo tomográfico permite avaliações no plano coronal. principalmente. processos inflamatórios ou infecciosos de qualquer natureza. O tratamento considera a etiologia das metatarsalgias: I) relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos. o qual se concentra em um órgão. às patologias que atingem partes moles incluindo a cartilagem articular. Nas metatarsalgias sua indicação é na suspeita de neoplasias malignas primitivas ou metastáticas. de que o tubo de raios-X e os receptores de imagem movem-se ao redor de um ponto focal durante a exposição. sagital e transverso e pode utilizar injeções de contraste. sendo detectado em um filme radiográfico. A imagem na tomografia é mais nítida. principalmente. principalmente. II) relacionadas a doenças localizadas ou gerais que atingem o antepé. Sua indicação nas metatarsalgias é para melhor avaliação das partes ósseas. Metatarsalgias • 547 . por ser capaz de detectar o aumento da vascularização. apesar dos novos métodos de diagnóstico. a técnica mais confiável para o diagnóstico precoce e a demonstração das metástases ósseas. de pouca definição. Consiste na injeção de um corpo radioativo de vida breve. entretanto. em uma maior concentração. corrigir o alinhamento e restabelecer a função. avaliar alterações próprias e específicas. Tomografia computadorizada Método diagnóstico que utiliza raios-X para o diagnóstico de patologias. deve objetivar o alívio da dor. TRATAMENTO É fundamental identificar a complexa e variável etiologia.

promovendo o alongamento dos músculos dominantes e a hipertrofia dos oponentes. Objetivar o equilíbrio muscular. 548 • Metatarsalgias . proporcionando alívio nos pontos de dor (cabeça dos metatarsais). antiinflamatória e de flexibilização da deformidade.20 (ver capítulo 30 . promove-se áreas de alívio.A palmilha deve modelar todos os contornos do pé. solado choque absorvente e com a maior área possível de contato com o solo. As palmilhas devem ser revistas a cada seis meses. para que permita bom ajuste aos dedos. de maneira geral. Palmilhas ortopédicas modelando todos os contornos da superfície plantar. permitindo distribuição equânime do peso na superfície plantar. objetivando distribuição equânime do peso corporal. Nos pontos de dor e calosidade.página 524) Incentivo ao uso de sandálias. no máximo 3cm. Salto choque absorvente de 3cm no máximo e com a maior área possível de contato com o solo. Os principais cuidados ortopédicos com os pacientes portadores de metatarsalgia são: Calçados adequados. considerando os desgastes e as deformações do material pelo uso. choque absorvente. Estímulo ao desenvolvimento da musculatura intrínseca e extrínseca do pé.21 Barra transversa ajustada à palmilha.21 .O tratamento das metatarsalgias. o que pode ser comprovado com a podobarometria computadorizada. ao nível de região diáfise-metafisária distal dos metatarsais. é inicialmente conservador. feitas em molde de gesso em posição ortostática e com alívio nos pontos de calosidade. Figura 31. já que o clima. Figura 31.O calçado ideal deve ser de salto baixo. câmara anterior larga e de tamanho o suficiente. Espumas nas saliências o que permite a proteção contra atritos. nas metatarsalgias rebeldes. ameno favorece. Fisioterapia de ação analgésica. O clima em nosso país favorece o uso de sandálias.20 . no geral. Figura 31. Figura 31.

relacionado ao seu desvio em varo.Desenhos mostrando a osteotomia de adição da base do primeiro metatarsal. que utiliza material choque absorvente em três diferentes densidades. Mediopé.1. ENTRE AS POSSIBILIDADES CIRÚRGICAS DESTACAM-SE: 1. Do ponto de vista objetivo. Antepé. porém. 1. Elevação sob as cabeças dos metatarsais insuficientes (material de menor densidade e com grande capacidade de absorver choques). Retropé. com o princípio de distribuição do peso e com a condição da deformidade ser flexível. objetivando o aumento da sobrecarga do primeiro raio. No tratamento cirúrgico das metatarsalgias inúmeros procedimentos estão descritos. com comprometimento da função e do alinhamento do antepé. indicada na sua insuficiência. Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga do primeiro metatarsal relacionadas ao seu desvio em varo.A e B Figura 31.22. Figura 31.Outro tipo de palmilha é a recomendada por VALENTI (1979). Elevação do arco interno com ápice na articulação talonavicular.A e B .1. o tratamento cirúrgico está indicado após ser evidenciada a falha do tratamento conservador e o quadro clínico agravado pela dor. para permitir a flexibilidade. de média densidade. A B Metatarsalgias • 549 . ou borda externa (auxílio na correção do varo). Síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal 1.1. Material firme. Osteotomia de adição da base do primeiro metatarsal. É fundamental a seleção da técnica cirúrgica ajustada ao caso que se apresenta. Elevação com material firme na borda interna do calcâneo (auxílio na correção do valgo). segundo os princípios da técnica idealizada por TRETHOWAN (1923) apud KELIKIAN (1965 ).22. e com os pontos de hiperpressão livres (locais de sobrecarga mecânica) sobre a superfície plana da palmilha. sendo praticamente impossível a escolha universal de uma técnica.

24 . A B 2.1. Cirurgia de Keller. retirado do ilíaco.1.Desenhos evidenciando osteotomia de subtração da base do primeiro metatarsal.1. Figura 31.1. Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga do primeiro metatarsal relacionadas ao seu encurtamento (primeiro metatarsal curto).3.A e B 2. Artrodese da metatarsofalângica do hálux. 1.2.Desenhos mostrando o alongamento do primeiro metatarsal. Figura 31. Alongamento do primeiro metatarsal com mini-fixador externo.23 -AeB 1.2. Osteotomia de subtração da base do primeiro metatarsal.3. Figura 31. Figura 31.1.2. com a osteotomia da base e enxerto ósseo corticoesponjoso em cunha. Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro metatarsal relacionadas ao seu desvio em varo. Síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal 2.23 .1. 1. 2.24 . Artrodese da primeira metatarsocuneiforme. objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro raio.2.1.2.1. Alongamento do primeiro metatarsal com osteotomia de base e enxerto ósseo corticoesponjoso em cunha ou trapezoidal.A e B . A 550 • Metatarsalgias B . 2.A e B . 1. relacionado ao seu desvio em varo.2.1. Queilotomia. O objetivo é aumento da sobrecarga do primeiro raio relacionado ao seu encurtamento (primeiro metatarsal curto).

26 . MEISENBACH (1916).2.1. durante a caminhada. RIPPSTEIN/SALOMÃO (1984). diáfise e distal).3. Cirurgia de Jones.1. Síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga dos metatarsais médios. 2. GIANNESTRA (1966). AIELLO (1981).2. 3. objetivando a diminuição de sua sobrecarga.1.Desenho de perfil da osteotomia em “V” . DICKSON (1948). 2. em conseqüência.Desenhos mostrando a osteotomia proximal dos metatarsais médios.2. Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro metatarsal relacionadas à queda da cabeça do primeiro metatarsal.A. No pós-operatório imediato os pacientes são liberados para o apoio.25 .1. C . DUVRIES (1953). durante a caminhada. Osteotomias diafisárias. Figura 31. o alívio na descarga mecânica.A. GIANNESTRA (1954).1. WEIL (1994).Desenho de perfil mostrando a elevação da cabeça metatarsal. Osteotomias dos metatarsais médios (realizadas na extremidade proximal. já que.A e B Metatarsalgias • 551 . A . Cirurgia de Jones modificada por Lelièvre. Observar o formato em “V” da osteotomia. 3. B .2. Osteotomias distais.1. Síndrome da insuficiência dos metatarsais médios Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga dos metatarsais médios. HELAL (1975).Desenho na visão anterior. o que favorece a consolidação com elevação do fragmento distal. B A C Figura 31. Alongamento dos metatarsais médios. 4. 3.1. MAU (1940). B e C . 4. Osteotomias de elevação ou subtração dorsal do primeiro e/ou quinto metatarsais. Figura 31. MANN e DUVRIS (1973). B e C 3. 3.2. Osteotomias proximais. em nível considerado ótimo.2. e. 4.25 .2. a própria natureza encontra o nível ideal.

Calosidade sob a cabeça do quinto metatarsal. Síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do quinto metatarsal.Paciente com a síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal e a presença de calosidade. A . B e C 5. B .2.27 . A B 552 • Metatarsalgias C . foi submetido à cirurgia. a ser determinado pela própria natureza. a distribuição do peso para os metatarsais médios.Radiografia em AP e oblíqua no pós-operatório mostrando a osteotomia.Imagem do ato operatório. sem regressão ao tratamento conservador. Figura 31. B e C .27 . B . Osteotomia társica.A.A. C . Figura 31. Osteotomia do colo do quinto metatarsal. A osteotomia do colo do quinto metatarsal. em nível considerado ótimo. B 5. em conseqüência a suficiência dos metatarsais mediais.Observar a região de hiperpressão. ao redor do 5º dia. Artrodese társica.A Figura 31. o que favorece a consolidação com elevação da cabeça metatarsal.Cunha ressecada e a cabeça metatarsal elevada. objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro raio e. Por apresentar sintomatologia persistente.Desenhos mostrando a osteotomia de subtração dorsal do primeiro metatarsal. A . 5.1. objetiva a diminuição de sua sobrecarga e. O paciente é liberado para apoio.3.A e B .Cunha dorsal na base do primeiro metatarsal sendo ressecada.26 . em conseqüência. 5.

4º. o 2º metatarsal é o mais longo de todos e a seguir. 6. Alongamento do tendão de Aquiles. 7.1. em negrito.28 . 3º. Ao nível das cabeças metatarsais do 2º ao 5º.2. O procedimento consiste na ressecção das cabeças metatarsais do 2º ao 5º e na artrodese da primeira metatarsofalângica.1. Artroplastias 6.1.29 . somente. os locais de ressecção.Notar a artrodese da primeira metatarsofalângica e as ressecções artroplásticas do 2º ao 5º metatarsais. os locais de ressecção da cartilagem articular.28 . fixadas com fios de Kirschner. indicado na correção do pé eqüino.Observar o desarranjo do pé anterior. em ordem decrescente. B . Cirurgias objetivando a correção do pé eqüino. Indicado nos casos em que há um verdadeiro desarranjo na estrutura do pé e em pacientes idosos.1. para a artrodese. tentando produzir uma fórmula metatarsal. mobilidade nas metatarsofalângicas. Cirurgias sob as partes moles.Imagem mostrando o alongamento do tendão de Aquiles. e 5º. Na cabeça do primeiro metatarsal e base da falange proximal. aproximadamente 45 dias. Figura 31. em que.1. também. objetivando. Os fios da artrodese. 7. Artroplastia metatarsofalângica tipo Swanson. são retirados após a consolidação. Figura 31. Metatarsalgias • 553 .A e B . Com três semanas os fios do 2º ao 5º dedos são retirados e a fisioterapia intensificada. Realinhamento metatarsal tipo LELIÈVRE (1973). principalmente. 1º. A .6.29 Figura 31.1.Desenhos mostrando o realinhamento metatarsal tipo Lelièvre.1. 7. Doenças localizadas ou gerais 7.A e B A B Figura 31. em negrito.

2.2.1.2. Osteotomia com tarsectomia.1. O procedimento cirúrgico consiste. Tríplice artrodese a Lambrinudi. Cirurgias objetivando a correção do pé cavo idiopático e neurológico 7.2. 7.Cirurgia de Steindler indicada no pé cavo. Cirurgia de Steindler.2. 7.2. 7.4.4. Tríplice artrodese modelante. Tibial posterior. Osteotomia tipo Dwyer.2.2. Figura 31. Osteotomia tipo Napoli.7. na fasciectomia plantar (ressecção de aproximadamente 1. Transposição tendinosa.2.1.2.3.1.2.2. A cirurgia de Steindler raramente tem sido indicada isoladamente. Osteotomia tipo japas. Aplicação de toxina botulínica na massa muscular do tríceps sural.2.2. idiopático e flexível. para diminuir a espasticidade (em geral outras aplicações a cada quatro a seis meses). 7. Osteotomia tipo Mitchel.3.30 Figura 31. Osteotomias 7.2. 7.2. em geral.31 .4.1.1. 7.1.2. basicamente.1.A e B 554 • Metatarsalgias .2. Tríplice artrodese. Figura 31. Osteotomia do calcâneo.1.3. Osteotomia de elevação do primeiro e/ou segundo e terceiro metatarsais. 7. 7. é realizada em associação.4.2. de leve deformidade.1.2. fibulares.30 . Quando realizada como único procedimento tem sua indicação no pé cavo. 7.2.5cm do fáscia plantar) e desinserção dos flexores curtos.1.3.3.2.2.4. de leve deformidade.2. 7.2. 7.2. 7.2. Alongamento do gastrocnêmio. Cirurgias ósseas. idiopático e flexível.1.1. 7. 7. Panartrodese e artrodese tibiotársica. O procedimento cirúrgico consiste basicamente na fasciectomia plantar e desinserção dos flexores curtos.1. 7.

31 .5.5. indicada na correção do pé cavo idiopático e neurológico estruturado (com deformidades ósseas). entre outros.32 . Ressecção do neuroma. a manutenção dos movimentos e o combate à atrofia muscular. os pacientes são encaminhados para fisioterapia intensiva. O procedimento consiste na correção das deformidades.A B Figura 31. 7.4. antiinflamatória. Osteotomia de elevação do metatarsal em sobrecarga. basicamente. solado choque absorvente e palmilha de distribuição do peso com pontos de alívio sob o local da dor. inicialmente. Figura 31. promove-se o ajuste dos cortes ósseos e.3.4.Ao final das ressecções. ao nível das articulações. que.1. Figura 31. talonavicular e calcaneocuboídea. B . 7. A osteossíntese pode ser feita. conservador e consta de medidas de ação analgésica. a correção das deformidades. utilização de calçados de salto baixo. Enfermidade de Freiberg 7.5.3.3.2. Neuroma de Morton 7. Na persistência de sintomas indica-se a cirurgia. Regularização da superfície articular do sesamóide e retirada do tecido fibrótico. fios de Kirschner e parafusos canulados. consiste na ressecção do neuroma. subtalar (tálus e calcâneo). com grampos metálicos. com ressecções ósseas. 7. em conseqüência. A .O tratamento do neuroma de Morton é.1. Ressecção do sesamóide e reparo do tendão flexor curto do hálux. tendo como alvo. Após a consolidação da artrodese. Sesamoidite 7. Regularização e retirada de osteófitos e do anel fibroso que surge em torno da cabeça metatarsal. Metatarsalgias • 555 . 7.Desenhos mostrando a tríplice artrodese.Delimitação das ressecções ósseas nas articulações subtalar.A e B .1.2. Queilotomia. talonavicular e calcaneocuboídea.32 7.

556 .

obtido através de cirurgia.Hálux valgo à esquerda caracterizado.1 Figura 32. Figura 32. morfologicamente.C A P Í T U LO 3 2 HÁLUX VALGO Introdução A morfologia do hálux valgo evidencia o desvio medial do primeiro metatarsal.1. À direita notar o alinhamento normal do hálux. lateral do hálux e a proeminência na cabeça do primeiro metatarsal. pelo desvio interno do primeiro raio. saliência na face interna da articulação metatarsofalângica e desvio lateral do primeiro dedo. Hálux valgo • 557 .

A partir destes valores. acomete o alinhamento e prejudica consideravelmente a função. B Segundo COUGHLIN (1996). evoluindo com perda do alinhamento. ao nível de cabeça do primeiro metatarsal e interfalângica do hálux (bilateral). o ângulo intermetatársico menor que 16º e a subluxação do sesamóide lateral entre 50% e 75%. alterando a função e dificultando a utilização de calçados convencionais. Moderada deformidade.É uma deformidade que pode resultar em um quadro incapacitante. provocando dor.A e B A Figura 32. assume efeito antiestético grotesco. o ângulo intermetatársico (IM) igual ou menor que 11º (inferior a 12º) e a subluxação do sesamóide lateral (SL) for menor que 50% do seu diâmetro. Figura 32. 558 • Hálux valgo . com o paciente radiografado em posição ortostática.A deformidade. o ângulo intermetatársico igual ou maior que 16º e a subluxação do sesamóide lateral maior que 75%. quando o ângulo de valgismo do hálux encontrar-se entre 20º e 40º. pelo atrito com o calçado. nos estágios avançados. o alinhamento dos eixos entre o primeiro e o segundo metatarsal é considerado normal quando o ângulo intermetatársico for inferior a 9º e o ângulo de valgismo do hálux inferior a 15º. Grave deformidade.1 Leve deformidade. quando o ângulo de valgismo do hálux for maior que 40º. quando o ângulo metatarsofalângico (MF) for menor que 20º. o hálux valgo pode ser graduado em: Tabela 32.2 . Notar as calosidades nas áreas de proeminências.2 .A e B . comprometendo a estética. dificulta pela dor o uso de calçados.

No Japão KATO. afilados na câmara anterior. Figura 32. com a introdução de costumes ocidentais. B Hálux valgo • 559 .1 Classificação do hálux valgo de acordo com o grau da deformidade.A e B . não há como se negar a conotação genética. WATANABE (1981) referem considerável aumento da incidência do hálux valgo após a Segunda Guerra Mundial. todavia. ou seja. A Figura 32. São reconhecidos traços genéticos na incidência desta deformidade.O calçado de câmara anterior estreita e com salto elevado tem sido relacionado ao hálux valgo. a tendência de se repetir entre os membros de uma mesma família. Hálux valgo Ângulo IM Ângulo MF SL Normal inferior 9º inferior 15º Leve inferior 12º inferior 20º inferior 50% Moderada inferior 16º inferior 40º inferior 75% Grave = ou > 16º = ou > 40º = ou > 75% Etiologia O aparecimento do hálux valgo depende da presença de fatores intrínsecos e extrínsecos.A e B Estudos feitos na China por SIM-FOOK. HODGSON (1958) mostram uma incidência quinze vezes maior nas populações que usam calçados.Tabela 32.3 . o principal fator desencadeante da patologia. haja vista. uma vez que tende a se repetir entre os membros de uma mesma família. O desenvolvimento e a progressão do hálux valgo sofre a influência de calçados com formatos inadequados.3 .

C. passarão a agir como agentes deformantes. promovem a lateralização do tendão extensor longo do hálux e dos sesamóides. evidenciando a artrose (diminuição do espaço articular da primeira metatarsofalângica e irregularidades na superfície articular). C . Uma vez deslocados. bem como. D e E ������� �������������� ������ ������� ��������������� �������� B A ������������������� �������������� ������� ��������� �������� C D E Figura 32. B . Assim.4 . resultado deste estado mórbido. Por outro lado. A .Observar nos desenhos a localização dos sesamóides.O tendão do músculo adutor do hálux deslocado e encurtado aumenta a pressão na metatarsofalângica do hálux. a intensificação da atuação do tendão do músculo adutor do hálux. surge a pronação do hálux e pelo aumento da pressão em primeira metatarsofalângica.Anatomopatológico A ausência de inserções musculares na cabeça do primeiro metatarsal faz com que sua estabilização dependa de tirantes tendíneos.Observa a pronação do hálux (rotação externa). D e E . A crista intersesamóide serve de batente e auxilia no correto posicionamento dos sesamóides. de ambos os pés. D .Radiografias em AP.Desenho mostrando a lateralização do tendão extensor longo do hálux.A. C. Estas estruturas anatômicas deslocadas promovem a pronação do hálux e pelo aumento da pressão a artrose na primeira metatarsofalângica.4 . B. clímax destas alterações anatomopatológicas. E .A. que atua aumentando mais a deformidade. atrófica.O aumento do desvio em valgo do hálux e em varo do primeiro metatarsal. a artrose. auxiliando na degeneração da cartilagem articular da primeira metatarsofalângica. B. Figura 32. entre outros. favorece o seu deslocamento lateral. 560 • Hálux valgo .

Figura 32. Estudos anatomopatológicos podem revelar alterações próprias e específicas.5 .A e B . pode surgir. e o calçado. identifica-se sotoposição do hálux sobre o segundo dedo ou do segundo dedo sobre o hálux. Figura 32. Às vezes. é comum.5 . o que. É fundamental identificar e quantificar as anormalidades envolvidas para o adequado tratamento (CARVALHO JUNIOR. dificulta a utilização de calçados de câmara anterior estreita.A deformidade do hálux valgo é complexa e variável. em contato.A e B. Ainda. Quadro clínico Os pacientes referem dor. A calosidade na face interna da primeira metatarsofalângica.informação pessoal). é comum.6 . resultante do atrito. A . 2004 . B .Neste caso. O alinhamento dos dedos somente é obtido através de cirurgia. que tende a aumentar. A presença de calosidade na projeção cutânea da cabeça do primeiro metatarsal. bilateral. devendo-se reconhecer detalhes dos diversos componentes estruturais que estão envolvidos.Notar no pé esquerdo o acentuado desvio em valgo do primeiro dedo e a sobreposição dorsal do segundo dedo sobre o hálux. hiperceratose na face lateral da cabeça do quinto metatarsal. na face interna do hálux. em geral.Nas fases avançadas do hálux valgo é comum a sotoposição dos dedos pelas alterações anatomopatológicas. Existe tendência de se valorizar o efeito antiestético. resultante da desproporção entre a largura do pé anterior. A inspeção estática demonstra área de aumento da circulação sangüínea e/ou calosidade na face interna do hálux.6. dificulta a utilização de calçados. entre outros. local de sobrecarga mecânica. que se intensifica na deambulação e na utilização de calçados inadequados. o desvio do segundo dedo é plantar e o primeiro e o terceiro dedo estão. A B Figura 32.O alargamento do pé anterior. Figura 32. praticamente. Hálux valgo • 561 .

Figura 32.8 II . Figura 32. consiste em pinçar entre o polegar e o indicador. o primeiro metatarsal e.Incidência radiográfica em AP.Projeção ântero-posterior (AP). articulares e região plantar sob a cabeça do primeiro e segundo metatarsais. ao mesmo tempo em que promove-se movimentos no sentido dorsoplantar e observa-se a presença de um fulcro maior que 1cm na articulação metatarsocuneiforme. principal responsável pelo desvio em varo do primeiro metatarsal. a procura de hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme. 562 • Hálux valgo . a tendência de insuficiência por desvio em varo do primeiro metatarsal é iminente. com a outra mão.9 Figura 32. Figura 32. com o tubo angulado em 15º em relação ao eixo vertical e o raio centrado sobre o osso navicular.A inspeção dinâmica pode demonstrar marcha claudicante e dificuldade para o apoio no pé anterior. Os parâmetros radiográficos utilizados para se caracterizar e graduar o hálux valgo são realizados nesta incidência.7 Figura 32. Estudo radiológico São realizadas radiografias em posição ortostática: I . Identificam-se pontos dolorosos sobre a saliência medial.O teste da hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme. o mediopé. Quando isto ocorre. A palpação e a pesquisa de mobilidade pode revelar dor e limitação dos movimentos em metatarsofalângica e interfalângica do hálux.8 .Projeção de perfil.7 . com o pé apoiado sobre o chassi e o raio centrado na borda lateral do ponto médio do pé. Faz parte do exame.

(1958) Marca-se um ponto no centro de cada superfície articular proximal e distal do primeiro e segundo metatarsais. A convergência destes eixos determina o ângulo intermetatarsal.Medida do ângulo intermetatarsal. para se avaliar a posição dos sesamóides e a integridade de suas superfícies articulares. ângulo articular metatarsal distal e a medida da posição do sesamóide lateral. é possível se dispor de incidência em axial para avaliação dos sesamóides na superfície plantar.10 .Incidência axial. ângulo metatarsofalângico.11 . Figura 32.Incidência radiográfica de perfil. devem ser avaliados para se graduar a deformidade do hálux valgo e servirem de referência na escolha do tipo de tratamento.9 . Figura 32.11 Figura 32. Traça-se uma linha entre os pontos extremos de cada metatarsal. Ainda. quando inferior a 9º é considerado normal. utilizada para se identificar lesões associadas. entre outros. MEDIDA DO ÂNGULO INTERMETATARSAL. MITCHELL ET AL. normalmente. Os parâmetros radiográficos: ângulo intermetatársico.10 Figura 32. realizada. Hálux valgo • 563 .Figura 32. principalmente quando a opção for cirúrgica.

A intersecção destas duas linhas caracteriza a magnitude do AAMD. MEDIDA DO ÂNGULO ARTICULAR METATARSAL DISTAL (AAMD). fará com que a superfície articular da falange proximal se articule com a parte interna da região metafisária do primeiro metatarsal. 564 • Hálux valgo . o que predispõe artrose e hipercorreção.Medida do ângulo articular metatarsal distal. sem cartilagem articular. for maior que 15º a osteotomia de base do primeiro metatarsal e a reconstrução distal de partes moles estão contra-indicadas.MEDIDA DO ÂNGULO DE VALGISMO DO HÁLUX. Da mesma forma. reside no fato de que. Desenha-se uma linha pelo eixo do primeiro metatarsal e outra perpendicular à superfície articular metatarsal distal. porque. COUGHLIN (1995) É determinada unindo-se através de uma linha os pontos extremos medial e lateral da superfície articular metatarsal distal.13 .12 . (1958) Define-se o ponto central da superfície articular distal e proximal do primeiro metatarsal. O valor desta medida.A e B A B Figura 32. Figura 32.12 Figura 32. Figura 32.A e B . MITCHEL ET AL. O ângulo de valgismo do hálux é representado pela intersecção destes eixos. até 15º é considerado normal. quando o AAMD. ao corrigir a posição em valgo do hálux e o varismo do primeiro metatarsal. procedese com relação ao ponto central das superfícies articulares da falange proximal.13 .Medida do ângulo de valgismo do hálux.

entre 50% e 75% moderada e grave quando maior do que 75%. Figura 32.14 . O deslocamento encontra-se acima de 75%. O deslocamento para os espaço intermetatársico encontra-se entre 50% e 75%. B . COUGHLIN (1996) O método consiste na avaliação da posição do sesamóide lateral em relação ao primeiro metatarsal.Medida da posição do sesamóide lateral. deslocado para o espaço intermetatársico. O sesamóide lateral apresenta menos de 50% do seu diâmetro. Figura 32. A articulação é congruente quando as linhas são paralelas e incongruente quando convergentes.A.A e B Hálux valgo • 565 .15 . Quando apresentar menos de 50% de deslocamento do sesamóide lateral para o espaço intermetatársico. (RELAÇÃO ENTRE AS SUPERFÍCIES ARTICULARES DA METATARSOFALÂNGICA DO HÁLUX) PIGGOTT (1960) É demarcada traçando-se uma linha unindo os pontos extremos da superfície articular distal do primeiro metatarsal e outra linha unindo os pontos extremos da superfície articular proximal da falange proximal. com apoio. nas radiografias de projeção ântero-posterior. B e C .Hálux valgo de grave deformidade.MEDIDA DA POSIÇÃO DO SESAMÓIDE LATERAL.A. AVALIAÇÃO DA CONGRUÊNCIA ARTICULAR. C . A .Hálux valgo de moderada deformidade. B e C A B C Figura 32.14 . a subluxação é considerada leve.Hálux valgo de leve deformidade.

largo na sua câmara anterior e com salto de no máximo 3cm de altura (ver capítulo 30 . 566 • Hálux valgo . Consta basicamente da utilização de calçado confortável. a câmara anterior larga e o contraforte moldável. B .15 . Figura 32. B Tratamento O tratamento do hálux valgo tem sido uma grande fonte de controvérsia.Avaliação da congruência articular A . ou seja.16 Figura 32. O tratamento conservador deve ser insistente e mantido por longo prazo.O calçado adequado deve apresentar salto de no máximo 3cm.A e B . A fisioterapia objetiva. através do equilíbrio de força muscular. A utilização de órtese que promove a separação entre o hálux e o segundo dedo tem indicação controvertida. A tendência inicial é não operatória.Articulação metatarsofalângica do tipo congruente.16 .A Figura 32.página 524). o alinhamento do hálux e na fase aguda ação analgésica e antiinflamatória. o solado deve ser choque absorvente.Articulação metatarsofalângica do tipo incongruente.

Observar a cápsula articular plantar e dorsal. D e E A B C D E Figura 32. Os vários fatores intervenientes na opção pelo tratamento cirúrgico. com a cortical medial do primeiro metatarsal. C. e ao fundo. possibilitar conforto no uso de calçados comerciais e atender às exigências da estética. E . osso esponjoso. A disponibilidade de vasto arsenal.Exposição e ressecção da exostose com serra ou formão tipo “faca” de corte paralelo. B. entre outras: Exostectomia. Hálux valgo • 567 . por acesso interno ao nível da articulação metatarsofalângica.17 . o retalho capsular preso à base da falange proximal. com 4cm de extensão. mostrando a ressecção da exostose.A. segundo COUGHLIN (1984) mais de 100 procedimentos cirúrgicos. constituem um desafio na escolha da técnica mais adequada.Radiografia em AP.A. devolver a função. Tem por finalidade aliviar os sintomas. em forma de “V” . restabelecer os princípios biomecânicos.8cm de largura. Figura 32. C.Exostectomia. Após a exposição da cápsula articular. D . realiza-se: A e B . de inserção distal. corrigir o alinhamento. B. local da ressecção da exostose.Imagem final após a ressecção da exostose.Liberação de retalho capsular com aproximadamente 0. C .17 . Os diversos grupos de técnicas utilizadas incluem. D e E . revela a impossibilidade do emprego universal de uma técnica e também a necessidade de se particularizar o procedimento cirúrgico.O tratamento cirúrgico somente está indicado se for decretado a falha do tratamento conservador e o quadro agravado pela dor com acometimento da função e do alinhamento do antepé.

B . E. F e G . Sutura do retalho capsular em “V” para manter a posição de correção.A. D. D. estabelecendo a correção da luxação lateral dos sesamóides. na face lateral da cabeça do primeiro metatarsal. G . Figura 32.Exposição e liberação do tendão do músculo adutor do hálux. Através de incisão no primeiro espaço intermetatársico.5cm de comprimento realiza-se: A . D . B.A. Sutura unindo a cápsula articular plantar e dorsal. 568 .Capsulotomia longitudinal tangente à borda superior e lateral do sesamóide lateral. Sutura em forma de “8” promovendo a tração do retalho capsular medial. Uma vez concluída a exostectomia. C.Capsuloplastia. F .Capsulotomia lateral transversal na articulação metatarsofalângica.Capsuloplastia. com 2. E.18 . B. separadas pelo retalho pediculado.Reconstrução distal de partes moles. determinando correção e estabilização do hálux em posição de correção.Reconstrução distal de partes moles.Capsuloplastia. E . F e G A B C D E F G Figura 32. C. C .18 . ao redor de 5º de valgismo. do sesamóide lateral e da base da falange proximal.Inserção do tendão do músculo adutor do hálux.

C.Eventual estabilização do foco de osteotomia (fios de Kirschner. A . com delimitação do nível de osteotomia. C e D .Exposição subperióstica da base do primeiro metatarsal na face interna. transversal a 1. • Osteotomia proximal ou da base.19 . D e E .Osteotomia do primeiro metatarsal. com formato cuneiforme. .Abertura de cunha com correção do varismo do primeiro metatarsal e preparação do enxerto ósseo.Introdução do enxerto ósseo na abertura da osteotomia. C. B. Sutura das incisões por planos.A. Figura 32.tipo crescente. Osteotomia transversal com serra ou formão tipo faca.5cm da articulação metatarsocuneiforme.Osteotomia da base do primeiro metatarsal tipo adição. grampos. B .tipo subtração.tipo chevron. Observar na imagem radiográfica em AP e perfil a osteossíntese com fios de Kirschner. etc.19 .A. D e E .tipo adição. E .). B. proveniente da exostose. parafusos. . A B C Figura 32. D E Hálux valgo • 569 . .

já que permite melhor desempenho e função estabilizadora. o que favorece a consolidação. A B C Figura 32. . ADVERTÊNCIA: A ressecção excessiva da base da falange proximal (cirurgia de Keller) conduz a retração dos sesamóides. A operação está indicada em pacientes idosos e sedentários com deformidade moderada e grave e na presença de artrose na articulação metatarsofalângica. Observar as áreas de ressecção em negrito na cabeça metatarsal (exostose) e base da falange proximal e. A principal indicação desta técnica é para pacientes com artrose avançada na primeira metatarsofalângica.Incidência radiográfica em AP evidenciando a ressecção econômica da base da falange proximal. jovens ou idosos com vida ativa.Desenho e imagem radiográfica mostrando a ressecção artroplástica ao nível da primeira metatarsofalângica .tipo Mitchell. . o que pode determinar sobrecarga do segundo e/ou terceiro metatarsais.tipo chevron (divisa de graduação militar). em comparação à cirurgia de Keller. ao final. associada à exostectomia e à osteotomia da base do primeiro metatarsal. C .cirurgia de KELLER (1904).A. . A e B . a correção da deformidade e a síntese com fio de Kirschner.A. A B C Figura 32.• Osteotomia distal.Desenhos mostrando a artrodese da primeira metatarsofalângica.Esquema.tipo Hohmann.21 . B e C . B e C . 570 • Hálux valgo . A osteossíntese com placa moldável conduz a estabilização rígida.20 .

precisamente.Ressecção artroplástica ao nível da primeira metatarsofalângica. Indicada em pacientes jovens.24 . Figura 32.22 . com hálux valgo de moderada e grave deformidade.A e B . na ausência de varismo do primeiro metatarsal e com exostose volumoso.A e B Osteotomia proximal da falange proximal do hálux (AKIN).A. associado à lassidão ligamentar generalizada.20 . Figura 32.A e B Já.A.A e B Figura 32. C e D Hálux valgo • 571 .23 . com suas variáveis. A operação está indicada na correção do hálux valgo interfalângico.A. quando a reconstrução distal de partes moles estiver contraindicada. já submetidos ao tratamento conservador e sem resposta. resulta em encurtamento do primeiro metatarsal. Figura 32. tipo chevron. adição (descrita em pormenores nas páginas anteriores).Desenhos da artrodese da primeira metatarsocuneiforme. no hálux valgo de moderada e grave deformidade. B e C Artrodese da primeira metatarsofalângica. Figura 32. chevron e crescente. A osteotomia tipo subtração. B e C Artrodese da primeira metatarsocuneiforme. ainda. por exemplo.Esquema da osteotomia proximal da falange proximal do hálux (AKIN).22 . É recomendada. a técnica habitualmente realizada consiste na osteotomia da base do primeiro metatarsal.A e B . de acordo com as características da deformidade.25 .21 . Figura 32. Para o hálux valgo de leve deformidade uma técnica amplamente difundida é a osteotomia distal do primeiro metatarsal. tipo subtração. no hálux valgo que apresenta a primeira articulação metatarsofalângica congruente. B. Figura 32. A B Figura 32. A B As técnicas acima enumeradas podem ser utilizadas isoladamente ou em associação.23 .

25 . sem obter melhora. não havia artrose em metatarsofalângica e. A técnica de chevron distal.Paciente com 42 anos de idade. A escolha da técnica de osteotomia da base do primeiro metatarsal tipo adição. enfocando melhora da função muscular e ganho de mobilidade. foram os parâmetros para que a cirurgia fosse indicada. A .A e B .Aspecto radiográfico no pós-operatório na retirada dos pontos. que: o primeiro metatarsal apresentava-se insuficiente pelo seu desvio em varo. associada à reconstrução distal de partes moles. C e D . com hálux valgo de moderada gravidade. associada à osteotomia com ressecção de cunha medial ao nível do colo do primeiro metatarsal. Com 30 dias da cirurgia. Na presença da congruência articular e o AAMD maior que 15º. A dor persistente incapacitando a utilização de calçados comerciais e o acometimento progressivo da função e do alinhamento. C . D . é uma boa indicação. considerou. ainda. B .24 . A B C D Figura 32. que tem sua indicação em pacientes jovens. o AAMD era menor que 15º. 572 . intensifica-se a fisioterapia. habitualmente. nem artrose e hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme.Aspecto radiográfico no pré-operatório. B. portadores de hálux valgo de leve e moderada deformidade. ativos e sem sinais de artrose na metatarsofalângica e metatarsocuneiforme.Aspecto clínico no pré-operatório. a articulação metatarsofalângica do hálux não era congruente. submetida ao tratamento conservador insistente.Desenho enfocando a osteotomia distal do primeiro metatarsal. Observar o estreitamento do pé anterior e a melhora significativa do alinhamento.B A Figura 32.Aspecto clínico no pós-operatório na retirada dos pontos.A. tipo chevron. período aproximado em que ocorre a consolidação da osteotomia.

com AAMD igual ou inferior a 15º e a articulação metatarsofalângica não congruente. a fisioterapia tem ação de analgesia e efeito antiinflamatório. Hálux valgo • 573 . Cirurgia de Akin. principalmente volumosa. Hálux valgo.Importância para a fisioterapia Os pacientes portadores de hálux valgo podem se beneficiar da fisioterapia. Na presença de dor e inflamação. Hálux valgo interfalângico e no hálux valgo com a articulação metatarsofalângica congruente. associado à artrose avançada em primeira metatarsofalângica. hipermobilidade em primeira metatarsocuneiforme. Na presença de congruência articular e AAMD maior de 15º. que nesta eventualidade. sedentários e na presença de artrose avançada em primeira metatarsofalângica. Em pacientes jovens sem artrose e hipermobilidade em primeira articulação metatarsocuneiforme e artrose em primeira metatarsofalângica. AAMD maior de 15º e articulação metatarsofalângica do hálux congruente. Os fatores de exclusão se relacionam à presença de artrose na primeira articulação metatarsocuneiforme e na primeira metatarsofalângica. moderada deformidade. Cirurgia de Keller. Reconstrução distal de partes moles e osteotomia de base do primeiro metatarsal (adição. Exostose. A única exceção para não se hipertrofiar o músculo abdutor do hálux é na joanete de grave deformidade. Em pacientes com hálux valgo. através de exercícios que estimulam a medialização do hálux. com a função invertida. chevron e crescente). quando existir luxação plantar do tendão do abdutor. com hipertrofia do músculo abdutor do hálux (promove o desvio interno) e alongamento do adutor do hálux (promove o desvio lateral). PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS MAIS INDICADOS NO HÁLUX VALGO SINTOMÁTICO Exostectomia. Osteotomia distal do primeiro metatarsal tipo chevron. estando indicada seja a opção conservadora ou cirúrgica. Artrodese em primeira metatarsocuneiforme. eventualmente. jovens ou idosos ativos. principalmente de moderada e grave deformidade e na presença de hipermobilidade ou artrose em primeira metatarsocuneiforme. Na presença de hálux valgo de moderada e grave deformidade. idosos. na presença de exostose volumosa e com ausência de varismo do primeiro metatarsal. Em pacientes com hálux valgo de moderada e grave deformidade. Artrodese em primeira metatarsofalângica. sobretudo de moderada e grave deformidade. ativa mais a lateralização do primeiro dedo. Hálux valgo de leve e.

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284. 379 Aparelho elástico para rotação interna dos membros inferiores 379 Arco de Shenton 471. 523 Artrografia 50. 334. 345. 571 Cifose 231. 269. 274 Coluna vertebral 262 Coxofemoral 345 Escoliose 250 Lordose 277 Luxação congênita do quadril 463 Neoplasia 351 Paralisia cerebral 417 Pé 391. 475. 349 Complicações das artroplastias do joelho e coxofemoral 347 Complicações de ordem clínica 347 Complicações locais 347 Fisioterapia nas artroplastias do joelho e quadril 349 Joelho Contra-indicação das próteses de joelho 341 Indicação Artrose bicompartimental 336 Artrose tricompartimental 336 Artrose unicompartimental 335 Tratamento Artrose bicompartimental 338 Artrose femoropatelar 338 Artrose tricompartimental 338 Artrose unicompartimental 337 Quadril Artrodese coxofemoral 345 Artroplastia parcial do quadril 342 Prótese bi-polar 343 Prótese tipo Thompson 343 Artroplastia total do quadril 344 Artrose (osteoartrite) Alterações radiográficas típicas da artrose 329 Classificação 319 Cuidados gerais 332 Tratamento 330 Atividades físicas 286 Atividades físicas . 360. 344. 571 Tornozelo 513. 262. 425. 246. 472 Artrodese 150. 365. 268. 338.ÍNDICE REMISSIVO A Acrômio 303 Acrômio curvo 304 Acrômio em gancho 304 Acrômio plano 304 Agenesia e hipoplasia congênitas da patela 396 Agrafagem 386 Algias da coluna vertebral 239 Anatomia Planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano 44 Posição anatômica do corpo humano 44 Termos anatômicos que descrevem os movimentos do corpo humano 46 Termos usados nas descrições anatômicas 45 Anfiartrose 74 Angiografia 62 Ângulo de Böhler 523 Ângulo de Fowler e Philip 515 Anticurvato 76. 359. 273. 274. 391. 152. 267. 349. 272. 342. 271.Considerações ortopédicas 285 Atletas (atendimento médico) 187 578 . 62 Artrologia 71 Artroplastia 333. 78 Antímero 44 Aparelho de Dennis Brown 378.

DORT 293 Lordose 277 Metatarsalgias 525 Neoplasia 351 Ortopedia 49 Paralisia braquial obstétrica 477 Paralisia cerebral 417 Primeiros socorros 83 Síndrome de Down 495 Síndrome do túnel carpiano 311 Talalgia 503 Torcicolo muscular congênito 487 Traumatologia 49 Deformidades dos dedos do pé 538. 64 Descolamento de Morel-Lavallée 104 Desvios de um segmento do esqueleto apendicular 76 Anticurvato 76 Retrocurvato 76 Valgo 76 Varo 76 C “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” 280 “cão escocês” “decapitado” 281 “cão escocês” com “colar” 281 Calcâneo valgo 379 Calosidade plantar sob a cabeça do segundo metatarsal 185 Características radiológicas gerais de uma articulação 79 Características radiológicas gerais de um osso 74 Carcinoma 351. 354 Cauda eqüina 230. 362 Contratura Isquêmica de Volkmann 151 Contusão 104 Contusão de 3º grau 104 Contusão de 4º grau 105 579 . 478. 231. 242 Cisto sinovial 294. 367 Cisto de Baker na infância 414 Cisto ósseo aneurismático 370 Cisto ósseo simples 369 Cisto pilonidal 239. 538 Dedo em martelo 535. 264 Degeneração do coxim gorduroso 504. 366 Condrossarcoma 353. 479 B Benefícios das atividades físicas 290 Bruxismo 81 Bursite 110 Aquileana 516 Escapuloumeral 306 Rotuliana 110 Subcutânea do olécrano 110 Seqüela de contusão de 4º grau no pé esquerdo: relato de caso 125 Equimose 104 Hematoma 104 D Dedo do pé 535.ATLS . 539 Calosidade dos dedos 539 Dedo em garra 535. 264 Tórax infundibuliforme 256. 364. 299 Classificação das articulações 74 Classificação de Salter Harris das lesões fisárias 77 Classificação de Seddon 478 Classificação de Sunderland 478 Classificação dos ossos de acordo com o formato 73 Coccigodinia 239 Cóccix 229. 358. 538 Dedo em taco de golfe 538 Sotoposição dorsal e plantar dos dedos 538 Dedo em gatilho (mão) 294.SAVT 86 Axoniotmese 124. 296 Definição Anatomia 43 Artroplastia 333 Artrose 319 Cifose 267 Disrafismo espinhal 427 Doenças osteometabólicas 439 Escoliose 249 Fisioterapia 50 Imaginologia 50 LER . 538. 239 Condroma 353. 505 Densidade ideal do colchão 246 Densitometria óssea 50. 544 Deformidades do tórax 263 Tórax com deformidade mista 264 Tórax em quilha 256. 233 Células-tronco em ortopedia 292 Cifose 267 Dorso curvo juvenil por doença de Scheuermann 270 Dorso curvo juvenil postural 273 Mensuração do grau de cifose pelo método de Cobb 272 Cintilografia 66.

431 Espinha bífida oculta 428 Raquisquise 431 Distensão muscular 107 Distrofia simpático reflexa 150 Doenças osteometabólicas 439 E Eletroneuromiografia 50. 144 Epicondilite lateral 142 Epicondilite medial 142 Epicondilite posterior 144 Epífise 75. 416 Doença de Paget 440. 204 Enfermidade de Blount 381. 273 Doença de Scheuermann 270 Dorso curvo postural 269 Dez pontos na escolha do calçado adequado para adultos 524 Dez pontos para a escolha do sapato adequado para crianças 392 Diáfise 73. 500 Equimose 104 Escanometria 50. 78 Epifisiodese 385 Epifisiólise 320. 520 Entorse 106 Enxerto ósseo retardado da tíbia: relato de caso 224 Epicondilite 109. 516.Desvios dos membros inferiores em crianças 374 Angulares 380 Joelho valgo 380 Joelho varo 380 Joelho varo fisiológico 380 Joelho varo por tíbia vara de Blount 380 Pé plano valgo 386 Pé plano valgo fisiológico 386 Pé plano valgo grave 387 Pé plano valgo grave espástico 387 Pé plano valgo grave por astrágalo (tálus) vertical 388 Pé plano valgo grave por barra óssea 387 Pé plano valgo por retração do tendão de Aquiles 387 Rotacionais 374. 198. 440 Mucopolissacaridose 453 Osteogênese imperfeita 454 Osteomalácia 452 Osteoporose 440 Osteoporose primária 441 Osteoporose secundária 441 Raquitismo 451 Doença de Albright 456 Doença de Freiberg 533. 539. 375 Rotação externa 378 Calcâneo valgo 379 Retração da bandeleta iliotibial 378 Torção externa da tíbia 378 Torção externa do fêmur 378 Rotação interna 375 Metatarso varo 375 Metatarso varo flácido 376 Metatarso varo rígido 376 Torção interna da tíbia 377 Torção interna do fêmur 377 Doenças osteometabólicas que resultam em aumento da massa óssea 456 Displasia fibrosa do osso ou Síndrome de Jaffe-Lichtenstein ou síndrome de Albright 456 Doença de Paget 459 Osteopetrose 458 Doenças osteometabólicas que resultam em diminuição da massa óssea 440 Escorbuto 439. 322 Doença de Osgood-Schlatter 407. 513. 500 Displasia fibrosa do osso ou Síndrome de JaffeLichtenstein 456 Dispositivos especiais de imobilização 208 Disrafismo espinhal 427 Classificação 427 Diastematomielia 431 Espinha bífida cística 428 Lipomeningocele 429 Meningocele 429 Mielocele 430 Mielomeningocele 430. 459 Doença de Scheuermann 270 Dorso curvo juvenil 269. 75 Diafragma 194. 323. 110. 415 Enfermidade de Freiberg 555 Enfermidade de Haglund 514. 431 Disfunções da articulação temporomandibular 81 Displasia acetabular (coxofemoral) 469. 515. 199 Diagnóstico por imagem 49 Diartrose 74. 63 Escoliose Classificação das escolioses 250 Antálgica 255 Congênita 253 580 . 53 Enfaixamento 203. 197. 540 Doença de Kienböck 146 Doença de Legg-Perthes-Calvé 321. 520 Enfermidade de Osgood-Schlatter 407 Entesite 109. 324. 81 Diastematomielia 427.

281 Espondilolistese 237. 163 Fratura da patela 162. 159. 174. 160 Fratura do tornozelo 180 Fraturas luxações do tornozelo 180. 78 Fixadores externos 204. 177 Fratura do antebraço 145 Fratura do rádio. 509 Ferimento 105 Escoriação 105 Ferimento com lesão dos tendões flexores ou extensores 148 Ferimento com ou sem lesão nervosa local ou à distância 148 Ferimento cortocontuso com perda de substância na mão esquerda: relato de caso 153 Ferimento inciso no tornozelo esquerdo: relato de caso 188 Ferimento propriamente dito 106 Fise 75. 284 Esqueleto apendicular do adulto 73 Esqueleto axial no adulto 72 Estado de saúde 286. 553 Fotopodograma 544. 530 Fórmula metatarsal 527. 77. 211. 157 G Gesso 204. 242. 243. 157. 212 Aparelho gessado 203. 281. 142. 428 Espondiloartrose 237 Espondilólise 236. 140 Fratura do úmero distal 141 Fratura proximal do úmero 136 Pseudo-artrose do úmero esquerdo: relato de caso 218 Funções do sistema esquelético 71 F Fascite plantar 504. 216 Fluoroscopia 50. 444 Fratura do joelho 162. 442 Fratura do escafóide “pseudo-artrose” 146 Fratura do quadril 157. 545 Fraturas Fraturas da pelve 156. 144 Fratura da cabeça do rádio 142. 159 Fraturas de estresse ou fadiga 184 Fratura de estresse da diáfise proximal do quinto metatarsal 185 Fratura de estresse do colo do fêmur 185 Fratura da coluna vertebral 442 Fratura da mão 146 Fratura dos metacarpianos 146 Fratura falange distal “dedo em martelo” 148. 237. 278. 205 Gesso tipo Sarmiento 177 581 . 505. 205. 444 Luxação coxofemoral 157. 143. 428 Espinha bífida oculta 427. 207. 278. 212. ulna e associadas 145 Fratura do cotovelo 141. 205. 65. 133 Fratura da clavícula 130 Fratura luxação escapuloumeral 133 Fratura do pé 181 Fratura dos metatarsais 181 Fratura do punho 146. 163 Pseudo-artrose da patela 163 Fratura do planalto tibial 162 Fratura do ombro 130.Idiopática 251 Adolescente 252 Infantil 251 Juvenil 251 Paralítica 253 Postural 255 Secundária à neurofibromatose 254 Traumática 255 Exame clínico das escolioses 256 Exame radiográfico 257 Mensuração do grau da escoliose . 61 Forame de conjugação 233 Forame intervertebral 233 Forame vertebral 233 Fórmula digital 527. 207 Tala gessada 203. 144 Fratura do olécrano 143 Fratura luxação do cotovelo 142 Fratura supracondiliana umeral 141 Fratura do fêmur 161 Fratura do colo do fêmur 64. 253. 528. 177 Fratura diafisária dos ossos da perna 174.método de Cobb 259 Sinal de Risser 261 Tratamento 260 Escorbuto 440 Escoriação 105 Espinha bífida 235 Espinha bífida cística 427. 181 Fratura do úmero 136 Fratura da diáfise do úmero 138 Fratura da diáfise do úmero associada à lesão do nervo radial (fratura de Holstein-Lewis) 137. 289 Estudo radiológico do tórax 196 Fratura do acetábulo 156. 149 Fratura da perna 173.

211. 401. 167 Teste de “pivot shift” 167 Teste de Lachman 166. moderada e grave deformidade 558 Estudo radiológico 562 Avaliação da congruência articular 565 Medida da posição do sesamóide lateral 563 Medida do ângulo articular metatarsal distal 564 Medida do ângulo de valgismo do hálux 564 Medida do ângulo intermetatarsal 563 Quadro clínico 561 Tratamento 566 Hálux varo congênito 536 Haste bloqueada 179. 283 Mensuração da lordose lombar . 415 Joelho varo fisiológico 374. 167 Teste de “Jerk” ou solavanco 166. 479 Neurotmese 124. 475 Arco de Shenton 471. 475 Manobra de Ortolani 466 Sinal de Peter-Bade 465.DORT 293 Lesão de nervos periféricos 123 Axoniotmese 124. 380. 471. 481 Lesão do ligamento colateral interno e externo do joelho 172 Teste do bocejo articular em valgo e varo 172 Lesão do ligamento cruzado anterior 165. 415 Enfermidade de Blount 374. 167 Lesão do sistema nervoso central 124 Lesão meniscal 165. 403 Teste de Rabot 403 Teste de Smillie 404 Teste de Zohlen 403 Insuficiência do músculo tibial posterior 513 Intensificador de imagem 50. 124 Descolamento de Morel-Lavallée 104 Subungueal 104 Joelho varo 374. 415. 473. 409. 215 Haste não bloqueada 179 Hemartrose do joelho 166 Hematoma 104. 321 LER . 469.“genu recurvatum” 408.H Hálux valgo 557 Aspectos morfológicos 557 Caracterização e graduação do hálux valgo: leve. 402. 475 Manobra de Barlow 467 Manobra de Hart 466. 381. 168 Teste da gaveta anterior 166. 467. 408.geno recurvato . 429 Lombalização de S1 236 Lordose 277. 381. 201 Instabilidade femoropatelar 402. 405. 386. 479. 473. 415 Joelho valgo 374. 468. 468. 479 Neuropraxia 123. 380.método de Ferguson 282 Luxação congênita da patela 396 Luxação congênita do joelho 408. 380 K Klippel-Feil 489. 380. 279. 386. 166. 471 Lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur 470 I Imobilizações em ortopedia e traumatologia 203 Métodos cruentos 211 Fixadores externos 216 Osteossíntese interna 212 Tração bipolar 212 Tração esquelética 211 Métodos incruentos 204 Dispositivos especiais de imobilização 208 Enfaixamento 204 Imobilização gessada 205 Aparelho gessado 205 Tala gessada 205 Tração cutânea 210 Inervação do sistema respiratório 194. 490 L Legg-Perthes-Calvé 320. 472. 282. 472. 472. 465. 468. 170 Teste de Appley 171 Teste de MacMurray para o menisco externo 170 Teste de MacMurray para o menisco interno 170 Lesões fundamentais em traumatologia 103 Lipomeningocele 427. 60 J Joelho da criança e do adolescente 393 Joelho recurvado . 408. 475 Estudo radiológico 469. 410 Luxação congênita do quadril 463. 384. 416 582 . 476 Diagnóstico clínico 465. 384. 475 Manobra de Nelaton 466. 472 Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular 469.

433. 361. 525. 65. 431. 186. 132. 69 Doppler 52. 61 Intensificador de imagem 50. 52 Ressonância magnética 50. 472. 362. 62 Artrografia 50. 475 Manobra de Ortolani 466 Mediastino 191. 548 Classificação 528 Exames de imagem Cintilografia 532. 61. 53 Podobarometria computadorizada 50. 430 Mielografia 50. 467. 472. 56. 66 Tomografia computadorizada 50. 555 Neuropraxia 123. 235 Meningocele 427. 64 Escanometria 50. 63. 547 Ultra-sonografia 544. 517. 472.lordose 282 Mielocele 427. 272 Método de Cobb . 51. 195. 544. 63 Mieloma múltiplo ou plasmocitoma 363 Mielomeningocele 427. 62. 476 Suspensório de Pavlik 468 Tala de Frejka 468 Luxação coxofemoral 157. 375. 193. 555 Mucopolissacaridose 439. 548 Ressonância magnética 532. 546. 545 Podobarometria computadorizada 544. 62. 61 Manobra (teste) de Finkelstein 295 Manobra de Barlow 467 Manobra de Hart 466. 65 Método de Cobb . 366 Condrossarcoma 353. 520 Osso 583 .escoliose 259 Método de Ferguson . 479. 545. 434. 540. 468. 66 Densitometria óssea 50. 544. 541.Projeção da linha que passa pelo eixo do fêmur para o acetábulo (incidência radiográfica de Andrén e Von Rosen) 470 Quadrantes de Hilgenreiner e Perkins 471 Tratamento 465. 362. 546 Fotopodograma 544. 68. 475 Manobra de Nelaton 466. 475. 547 Eletroneuromiografia 544. 481 O “os trigonum” 513. 411 Metáfise 75. 540. 364 Tumor de Ewing 353. 364. 360 Tumor de células gigantes 353. 540. 376 Métodos que contêm radiação ionizante 50 Angiografia 50. 233 Mega-apófise transversa 234. 365 Evolução e características dos tumores ósseos mais comuns 360 Cisto ósseo aneurismático 370 Cisto ósseo simples 369 Condroma 353. 546 Estudo através do podoscópio 545 Estudo radiológico 544. 196. 68 M Mamografia 50. 535. 430. 365 Mieloma múltiplo ou plasmocitoma 363 Osteocondroma 353. 479. 362. 432. 358. 541. 429 Menisco discóide congênito 408. 61 Mamografia 50. 468. 353 Tratamento 358. 58. 544. 474. 61 Mielografia 50. 526. 64. 186. 546 Quadro clínico 544. 54. 160 Luxação escapuloumeral 121. 159. 63 Fluoroscopia 50. 200 Medula espinhal 230. 62 Ultra-sonografia 50. 63 Raios-X 55. 546 Tomografia computadorizada 532. 534. 198. 535. 360 Tumores malignos que mais freqüentemente dão metástases ósseas 355 Neurite dos ramos calcaneanos 509 Neuroma de Morton 186. 62 Cintilografia 50. 199. 133 Luxação traumática e recidivante da patela 401 Métodos que não contêm radiação ionizante 50 Eletroneuromiografia 50. 480 Neurotmese 124. 546. 453 N Necrose do semilunar 146 Neoplasia 351 Classificação 353 Diagnóstico 355. 77 Metatarsalgias 182. 365 Osteoma osteóide 371 Osteossarcoma ou sarcoma osteogênico 353. 549 Tratamento 547 Metatarso varo 374.cifose 271. 60. 362 Origem das neoplasias 351. 291. 518. 436 Anomalias associadas 432 Diagnóstico pós-natal 432 Diagnóstico pré-natal 431 Fatores que interferem na deambulação 433 Tratamento 434 Morton (neuroma) 181.

548 P Paquímero 45 Paralisia braquial obstétrica 477 Classificação 478 Alta. 542. 412 Osteocondroma 353. Complicação rara: relato de caso 67 Pseudo-artrose do escafóide 146 R Radiologia do Crânio e Face 80 Radiologia do esqueleto 71 584 . 406 Osteocondrite dissecante 408. 386 Fisiológico 375. 545. 554 Pé insensível 543 Classificação de Wagner das úlceras 543 Pé plano valgo 375. 388 Por barra óssea 375.Chato 73 Curto 73 Irregular 74 Longo 73. 211. 360 Osteossíntese interna 204. 450 Hemiparética 419 Monoparética 419 Paraparética 419 Tetraparética 419 Considerando o tônus muscular e a presença de movimentos involuntários: 418 Espástico 418 Extrapiramidal 419 Etiologia 418 Quadro clínico 419 Tratamento 421 Patela alta 396. 456 Osteologia 71 Osteomalácia 439. 440 Diagnóstico 443. 362. proximal ou tipo Erb-Duchenne 478 Baixa. 452 Osteoma osteóide 371 Osteopetrose 440. 448 Densitometria óssea 448 Estudo radiológico 461 Fatores de risco para a osteoporose 441 Fraturas mais comuns 442 Colo do fêmur 442 Coluna vertebral 442 Fratura do terço distal do antebraço 446 Quadro clínico 441 Tipos de osteoporose 440 Primária 440 Secundária 440 Tratamento 445. 75 Osteoartrite (artrose) Alterações radiográficas típicas da artrose 329 Classificação 319 Cuidados gerais 332 Tratamento 330 Osteocondrite da patela (Osteocondrite de Sinding-Larsen-Johansen) 396. 387 Por astrágalo (tálus) vertical 375. 387 Por retração do tendão de Aquiles 375. 401. 212 Podobarometria computadorizada 50. horizontal. 389 Grave 375. 458 Osteoporose 439. 544. 366 Osteogênese imperfeita 439. 74. 518. axial ou transaxial 45 Metâmeros 45 Osteossarcoma ou sarcoma osteogênico 353. 387 Espástico 375. 545 Posição anatômica do corpo humano 44 Posição de esgrimista ou da Estátua da Liberdade 482 Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia 83 Processo de Stieda 513. 398. 405 Pé cavo 539. 454. 215 Planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano 44 Coronal 45 Paquímero 45 Mediano 44 Antímero 44 Sagital 44 Transversal. 52. 387 Placa-ponte 178. 520 Protocolo avançado de reabilitação na reconstrução do LCA 190 Pseudo-aneurisma da artéria maleolar anterior lateral em entorse do tornozelo. 386. 365. distal ou tipo Klumpke 478 Total ou tipo Seeligmüller 478 Síndrome de Claude-Bernard-Horner 478 Diagnóstico diferencial 480 Exames complementares 480 Prognóstico 479 Quadro Clínico 479 Tratamento 481 Paralisia cerebral 417 Classificação 418 Considerando a localização anatômica 419 Podoscópio 544.

516 Fratura do processo posterior do tálus 513. 298 Síndrome do túnel cubital 294. 509. 490 Síndrome de Sudek 150 Síndrome do “os trigonum” 513. 507. 298 Tenossinovite de Quervain 294. 520 Síndrome do canal de Guyon 294. 194. 199 Sotoposição dos dedos 535 Sudek 150 T Talalgia 503 Talalgia lateral 504. 555 Sinal de Peter-Bade 465 Sinal de Risser 260. 510 Cisto sinovial 511 Rupturas tendinosas 511 Síndrome do túnel tarsiano 511 Barra óssea talocalcaneana 511 Cisto sinovial ou tendinoso 511 Deformidade em valgo exagerada do retropé 511 Exostose resultante de fraturas 511 Músculo solear acessório 511 Neoplasia 511 Talalgia plantar 504 Degeneração do coxim gorduroso 504. 519 Tenossinovite 109.Raios-X 55 Efeitos colaterais dos raios-X 56 Efeitos em estruturas e órgãos atingidos pelos raios-X 56 Fatores que influenciam a magnitude dos efeitos colaterais dos raios-X 56 Incidências radiográficas 58 Interpretação das radiografias 59 Princípios básicos na interpretação radiográfica 58 Proteção radiológica 57 Sensibilidade celular às radiações ionizantes 56 Raquisquise 427. 513 Bursite Aquileana 513. 197. 115 Ruptura da inserção do tendão extensor longo do dedo (dedo em martelo) 148 Ruptura do tendão do músculo tibial posterior 511 Ruptura tendinosa parcial ou total 108 Definição 311 Etiologia 311 Limites do túnel carpiano 312 Mecanismos que determinam a compressão do nervo mediano no túnel do carpo 312 Quadro clínico 313 Teste. 295 S Sacralização de L5 235 Sacro 231. 515 Tendinite do flexor longo do hálux 513. 507 Talalgia posterior 504. 518 Processo de Stieda 513. 238 Salter Harris . 509 Síndrome de Claude-Bernard-Horner 478 Síndrome de Down 495 Displasia acetabular 500 Epifisiólise 500 Instabilidade cervical 499 Exames complementares 501 Quadro clínico 496 Síndrome de Klippel-Feil 489. 507. 521 Impacto lateral e tendinite dos fibulares 521 Tendinite dos fibulares 521 Talalgia medial 504. 311 Termos anatômicos que descrevem os movimentos do corpo humano 46 585 .classificação das lesões fisárias 77 Sarcoma 353. 517. 513. 517 Tendinite Aquileana 513. sinal ou manobra de Phalen 314 Teste. sinal ou manobra de Tinel 313 Tratamento 316 Síndrome do túnel tarsiano 504. 505 Fascite plantar 504. 298 Síndrome do túnel do carpo 297. 261 Sinal de Trendelenburg 473 Sinal do corneteiro 484 Sinartrose 74 Síndrome compartimental 151 Síndrome da hiperpressão patelar 396. 196. 294. 511 Sinovite traumática do joelho 165 Sistema respiratório 192. 296. 177 Sesamoidite 532. 505 Neurológicas 504. 451 Ressonância magnética 54. 516 Entesite Aquileana 513. 518 Síndrome do “os trigonum” 513. 515 Tendinite dos fibulares 521 Tendinite dos fibulares e impacto lateral 521. 400 Síndrome de Albright 456 Síndrome de Baastrup ou “kissing spine” 278 Síndrome de Baxter 504. 519 Tala ortopédica tipo “banjo” 150 Tendinite Aquileana 109. 523 Tendinite do flexor longo do hálux 513. 431 Raquitismo 439. 62 Retração da bandeleta iliotibial 378 Retrocurvato 76. 360 Sarmiento (gesso) 176.

212 Tração cutânea 203. 378 Torção externa do fêmur 374. 241 Teste de Macmurray para menisco externo 170 Teste de Macmurray para menisco interno 170 Teste de Mennel (Sinal de Bragard) 240 Teste de Phalen 313. 362 586 . 51. 211. 64 Ultra-sonografia 50. 51. 378 Torção interna da tíbia 374. 257 Tumor de células gigantes 353. 264 Tórax ósseo 191. 204. 197. 264 Tórax infundibuliforme 256. 167 Teste de Lasègue 240. 167 Teste da hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme 562 Teste da infiltração de anestésico de Neer 306 Teste de “jerk” ou solavanco 166 Teste de “pivot shift” 167 Teste de Allis 252 Teste de Appley 171 Teste de contra-Lasègue 240 Teste de Delitala ou sinal da campainha 240 Teste de Finkelstein 295 Teste de Hawkins-Kennedy 307 Teste de Lachman 166. 62 Unha encravada traumática 183 V Verruga plantar 541 Volkmann 151 Exames complementares 491 Quadro clínico 488 Tratamento 491 Tração bipolar 204. 201 Torção externa da tíbia 374. 196. 65 Tórax com deformidades mistas 264 Tórax em quilha 256.Termos usados nas descrições anatômicas 45 Teste da gaveta anterior 166. 490 U Ultra-som 50. 364 Tumor de Ewing 353. 211 Tratamento cirúrgico do cotovelo varo traumático: relato de caso 127 Traumatologia dos membros inferiores 155 Traumatologia dos membros superiores 129 Tríade de Djerine 241 Triângulo do talhe 256. 52. 314 Teste de Rabot 403 Teste de Smillie 404 Teste de Spurling 240 Teste de Tinel 298. 313 Teste de Zohlen 403 Teste do bocejo articular em valgo e varo 172 Teste do impacto de Neer 306 Tomografia computadorizada 50. 377 Torção interna do fêmur 377 Torcicolo muscular congênito 487 Diagnóstico diferencial 489 Síndrome de Klippel-Feil 489. 210 Tração esquelética 204.

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