COMPETNCIA DESTA MENSALIDADE 28/02/2013 31/03/2013

VALIDADE

HAPVIDA ASSISTNCIA MDICA LTDA Av. Herclito Graa, 406 - Centro CEP: 60140-061 - Fortaleza - Cear www.hapvida.com.br SAC: 0800.280.9130

NA DATA DE EMISSO DO BOLETO, 18/01/2013, SEU CONTRATO POSSUI 27 DIAS DE ATRASO CUMULATIVO. CONFORME ART. 13, PARGRAFO NICO, II, DA LEI 9.656/98, SEU CONTRATO SER CANCELADO SE ATINGIR 60 DIAS DE ATRASOS, CONSECUTIVOS OU NO, CUMULATIVAMENTE NOS LTIMOS 12 MESES. LIGUE PARA O SAC 0800 280 9130 E SAIBA COMO PAGAR AS FATURAS EM ATRASO. NO DEIXE SEU PLANO SER CANCELADO. DISCRIMINAO DA FATURA (+) Tarifa de Cobrana (+) Valor Fator Moderador .00 .00 Plano 1066 Nome Plano PLENO XIII - 459795098

Mensalidade Plano Sade 224.18 Cdigo 30100.327727.01-8

(+) Valor de Odontologia .00 Beneficirios

(+) Outros 5.78

(=) Total da Fatura 229.96

Nmero Registro 459795098

KELLY GUIMARAES DO ESPIRITO SA

NOME: JOAO DO ESPIRITO SANTO - CDIGO:30100.327727 Nm. Documento: 30100.327727 02/2013 - Data Doc.: 05/03/2013 Ag./Cod. Cedente: 1604/8000654 - N.Num.: 15261510011638657

Cedente: HAPVIDA ASSISTNCIA MDICA LTDA Nmero do Documento: 30100.327727 02/2013

Vencimento: 06/03/13 Data do Documento: 05/03/2013

Nosso Nmero: 15261510011638657 Ag./Cd.Cedente: 1604/8000654

998804009525 615100116388 657002299607 603130200356

Valor do Documento 229.96 (-) Desconto Autenticao

(+) Mora/Multa/Juros (=) Valor Pago Ficha do caixa

CDIGO DE BARRAS PARA LEITURA NAS FARMCIAS DA REDE PAGUE MENOS APS VENCIMENTO RECEBIMENTO VLIDO APENAS NOS ESTADOS DO CE, PE, PI, RN, MA E BA

001-9
Local de Pagamento Cedente HAPVIDA ASSISTNCIA MDICA LTDA Nmero do Documento 30100.327727 02/2013 Carteira 18-116 Espcie Moeda REAL

00190.00009 01526.151004 11638.657186 6 56290000022996

Vencimento

PAGVEL EM QUALQUER BANCO ATE O VENCIMENTO

06/03/13
Agncia / Cdigo Cedente 1604-7 / 800065-4 Espcie Documento REC Quantidade Aceite N Data Emisso 18/01/2013 Valor x Nosso Nmero 15261510011638657 (=) Valor do Documento 229.96 (-) Desconto (-) Outras Dedues/Abatimento Boleto atualizado com valores de multa e juros. No receber aps a data do vencimento. ATENO: Farmcias Pague Menos, at o vencimento utilizar o cdigo de barras da ficha de compensao (+) Mora/Multa/Juros (+/-) Outros (=) Valor Pago Sacado JOAO DO ESPIRITO SANTO - 30100.327727 - 7639465249 TV. WE-66-A 1902 GUAJARA I PX CJ VILLE - COQUEIRO 67.143-420 - ANANINDEUA / PA Sacador / Avalista: Cdigo de Baixa: Autenticao Ficha de Compensao Data do Documento 05/03/2013 Uso do Banco Instrues