Prof. Nádia R. G. de Andrade INTRODUÇÃO PARA UNIDADE DE CENTRO CIRÚRGICO O Centro-cirúrgico (CC) pode ser considerado uma das unidades mais complexas do hospital, pela constante presença de agente estressores, devido às possibilidades de risco à saúde que os pacientes estão sujeitos ao serem submetidos à intervenção cirúrgica. Trata-se de um setor de alto custo, tanto pela construção, que deve ser executada de acordo com normas técnicas e assépticas. Nele são realizadas técnicas estéreis para garantir a segurança do cliente quanto ao controle de infecção. Conceito – Ministério da Saúde Conjunto de elementos destinados às atividades cirúrgicas, bem como a recuperação anestésica e pós operatória imediata Conceitos – Lamb (2000) “ É o conjunto de ambientes, devidamente localizados, dimensionados, inter-relacionados e dotados de instalações e equipamentos, com pessoal qualificado e treinado para a realização de procedimentos cirúrgicos, de forma a oferecer o máximo de segurança aos pacientes e às melhores condições de trabalho para equipe técnica” FINALIDADE Sendo um setor de circulação restrita, destacam-se, entre suas finalidades:  Realizar procedimentos cirúrgicos e devolver os pacientes às suas unidades de origem nas melhores condições possíveis de integridade;  Servir de campo de estágio para a formação, treinamento e desenvolvimento de recursos humanos;  Servir de local para desenvolver programas e projetos de pesquisa voltados para o desenvolvimento científico e especialmente para o aprimoramento de novas técnicas cirúrgicas e assépticas. LOCALIZAÇÃO O centro cirúrgico deve estar localizado em área de fácil acesso para pacientes críticos e próximo às áreas de suporte. ( unidades de internação cirúrgica, pronto socorro e UTI). Local de pouco ruído para reduzir os estímulos sonoros que possam interferir na concentração da equipe cirúrgica e desencadear estresse do paciente; O CC deve estar localizado em uma área do hospital que ofereça a segurança necessária às técnicas assépticas, portanto distante de locais de grande circulação de pessoas, de ruído e de poeira. O principal e mais importante aspecto físico a ser considerado na localização do C.C não é o seu local, e sim, a circulação geral interna, que deve ser livre para pessoas internas e totalmente bloqueada para pessoal de fora. O acesso ao C.C deve estar interligado de acordo com os profissionais que fazem parte dele: 2  Pacientes: deve ter acesso pela porta/ entrada principal.  Pessoal/equipe: deve ter acesso pela entrada dos vestuários que devem estar interligadas ao C.C.  Serviço de apoio: devem ter entradas auxiliares para roupas limpas, roupas sujas, equipamentos, exames, material contaminados. FLUXO É de extrema importância que o fluxo interno seja perfeito, evitando que “cruze” material e/ ou roupas. Organização do fluxo Para efeito de controle asséptico, o CC se divide em:  Área restrita: Tem limites definidos para circulação de pessoal e equipamentos com rotinas próprias para o controle e manutenção da assepsia; Uso de touca e gorro além das roupas próprias são obrigatórias; = SO, SRPA, lavabos, CME, corredor interno.  Área semi-restrita: Permite a circulação de pessoal e equipamentos de modo a não interferir nas rotinas de controle e manutenção da assepsia; = Expurgo, copa, sala de estar, sala de preparo de materiais.  Área não restrita: Área de livre circulação no ambiente interno do CC. Uso de roupas próprias. = Vestiários, secretaria, e corredor de entrada. ESTRUTURA DO CENTRO CIRURGICO Planta Física: Planejamento Físico Deve ser planejada em equipe: arquitetos, engenheiros, enfermeiros, médicos e administradores Considerar: Número de leitos Número de cirurgias/dia Horário de utilização Taxa de ocupação especialidades. Um Centro Cirúrgico deve dispor das seguintes dependências: Vestiários masculinos e femininos: Devem oferecer acesso externo ( por fora das instalações do Centro Cirúrgico) e interno ( pelo corredor cirúrgico). É importante que eles disponham de sanitários e chuveiros ( para uso das equipes) e armários ( para a guarda de uniformes, roupas e outros pertences). Posto de enfermagem: Local destinado à chefia e à secretaria, que exercem o controle administrativo da unidade. Copa: Área reservada ao pessoal do centro cirúrgico, para lanches rápidos. Sala de estar: Deve ficar localizada próximo aos vestiários e à copa, sempre que possível, servindo de área de descanso para a equipe do centro cirúrgico. 3 Área de baldeação ou troca-macas: Localizada à entrada do Centro Cirúrgico, onde se dá a transferência do paciente da maca em que veio para a maca privativa do centro. Sala de material cirúrgico ou de estocagem de material esterilizado: Destina-se à recepção, guarda e redistribuição de todo o material limpo e esterilizado a ser usado no Centro Cirúrgico. Lavabos: Destinados à lavagem e anti-sepsia das mãos e ante-braços, antes da operação. Por isso, devem ser equipados com recipientes para Antissépticos e torneiras que possam ser manobradas sem o uso das mãos. Sala de expurgo: Local equipado com tanque para o despejo de sangue, secreções e outros líquidos provenientes da operação. Na sala de expurgo também de depositam, inicialmente, instrumentos, roupas usadas e outros materiais, para posterior lavagem. É considerada, portanto, área suja. Sala de material de limpeza: Área para a reserva de materiais e de utensílios usados na limpeza do Centro Cirúrgico. Sala guarde equipamentos: área usada para guardar aparelhos como os de anestesia, bisturi elétrico, aspiradores, focos portáteis, suportes de soro, mesas auxiliares e materiais que, eventualmente, não estejam em uso. O aparelho de raio X móvel poderá também ser guardado nessa sala, caso não haja local específico para ele. Rouparia: Local destinado à guarda da roupa limpa não-estéril. Muitas vezes é representada apenas por um armário. Posto de enfermagem: Local destinado à chefia e à secretaria, que exercem o controle administrativo da unidade. Farmácia: A Farmácia Hospitalar é um órgão de abrangência assistencial, técnico-científica e administrativa, onde se desenvolvem atividades ligadas à produção, armazenamento, controle, dispensação e distribuição de medicamentos e correlatos às unidades hospitalares. Sala de guarda de materiais estéreis e descartáveis: Local onde se armazenam materiais descartáveis como seringas e agulhas, equipos de soro, fios de sutura, frasco de soro, entre outros. Modelo atualizado de farmácia satélite. 4 Elementos de apoio técnico ADM.: O Centro-cirúrgico conta com o apoio imprescindível de alguns setores ligados direta ou indiretamente a ele e que deve estar prontamente preparados para atendê-lo para seu funcionamento, tais como: banco de sangue, raio-x, laboratório e anatomia patológica, serviço de engenharia clínica e de manutenção, farmácia, segurança e secretaria, e agendamento. Sala DML: Área para a reserva de materiais e de utensílios usados na limpeza do Centro Cirúrgico. Portas: As portas das salas de cirurgia devem ser largas para facilitar a passagem de macas e equipamentos cirúrgicos. Devem possuir metal na altura da maca para evitar seu estrago, ser lavável. É indicado o uso de portas do tipo vaivém que impeçam o uso das mãos para abrila. Que tenha visor de separação dos ambientes. Piso: Deve ser de superfície lisa, não porosa, resistentes a agentes químicos, sem fendas ou fissuras, realçar a sujeira, não refletir a luz, impermeável. Paredes: Devem ser revestidas de material liso, resistente, lavável, antiacústico e não refletor de luz. É proibido o uso de cimento sem nenhum aditivo antiabsorvente para rejunte de peças cerâmicas ou similares tanto nas paredes quanto nos pisos. Devem ser utilizados cantos arredondados nas paredes. Teto: Deve ser de material resistente, lavável, não deve conter ranhuras e não deve ser poroso, para facilitar a limpeza e impedir a retenção de microorganismos. Deve ser contínuo, não sendo permitido a utilização de forro falso-removível. É recomendado um espaço útil de no mínimo 80 cm de altura livre entre a laje do forro e o piso do pavimento superior, possibilitando assim a instalação de novos equipamentos e a entrada do pessoal do serviço de manutenção. Devido ao grande risco de incêndio, pelo elevado número de materiais de fácil combustão, a sala cirúrgica, além de contar com os equipamentos de combate a incêndio do centro-cirúrgico (extintores e mangueiras) a sala de cirurgia deve contar com um sistema de segurança que, através da elevação da temperatura, produz fortes borrifos de água no ambiente. SALA OPERATÓRIA Sala operatória: Dependência do Centro Cirúrgico destinada à realização das intervenções cirúrgicas. Por isso, o trânsito a ela é restrito e a limpeza é feita com o máximo rigor, pois deve ser a área mais limpa do centro. 5  Tamanho da sala: Depende dos equipamentos necessários aos tipos de cirurgias a serem realizadas; seu formato deve ser retangular ou oval.  Número de Salas: Portaria 1884/94: Uma sala para cada 50 leitos gerais Uma sala para cada 25 leitos clínica cirúrgica uma sala para cada 15 leitos cirúrgicos  Dimensionamento das Salas: Segundo a RDC 307/2002, Cirurgias Cirurgia Geral: mínimo de 25m² Cirurgia especializada (neurocirurgia, cirurgia ortopédica, cardiovascular): mínimo de 36m² Cirurgia de pequeno porte: Oftalmo, OTR, endoscopia: 20m² EQUIPAMENTOS FIXOS E MÓVEL Os equipamentos podem ser classificados em: fixos e moveis. Fixos: são aquelas adaptadas à estrutura da sala cirúrgica. São eles:      Interruptores e tomadas elétricas de 110 e 220V Negatoscopío Oxigênio e vácuo centralizado Foco central fixo ao teto Ar condicionado Moveis: são os que podem ser deslocados ou acrescidos na sala cirúrgica.               Mesa cirúrgica e acessórios tais como: perneiras, suporte de ombro, estofado de espuma, porta coxa. Mesas auxiliares como a mesa de mayo Mesa para instrumental cirúrgico com rodas Mesa fixa para lap, ou roupas estéreis Suporte de bacia Suporte de soro e alças Tala de suporte para braço Banco giratório Balde para lixo com suporte de rodinhas Suporte de hamper Foco auxiliar Escadinha com dois degraus Estrado Aparelho de anestesia / monitores 6     Aspirador portátil Eletrotermocauterio Coxins Extensão ILUMINAÇÃO A iluminação do ambiente hospitalar é tratada legalmente pela NR-17 da portaria n°3214/78, e através da NBR 5413/92 da Associação Brasileira de Normas técnicas (ABNT) recomenda os níveis ideais de iluminação para o ambiente de trabalho. Na sala de operação, o objetivo da iluminação é minimizar a tarefa visual das equipes médicas e enfermagem e oferecer condições para que a operação se processe com precisão, rapidez e segurança. Iluminação de emergência: Devem existir sistemas interligados e automáticos, para acionarem geradores reserva de imediato na eventualidade de uma interrupção do fornecimento de força para o Centro-cirúrgico. O foco cirúrgico: Deve-se levar em consideração os seguintes aspectos:    Eliminação de sombras e reflexos; Eliminação do excesso de calor no campo operatório; Proteção contra ocasional interrupção devido a falta de energia elétrica. VENTILAÇÃO/ AR CONDICIONADO Deve atingir as exigências da NBR n°7256/82 tais como:  Prover o ambiente de aeração em condições adequadas de higiene e saúde: 99,9% de eficiência na retenção de partículas de até 5 micra de diâmetro.  Remover partículas potencialmente contaminadas liberadas no interior das salas sem acarretar turbulência aérea: recomenda-se de 20 a 25 renovações completas do ar da sala, no espaço de uma hora.  Impedir a entrada no Centro-cirúrgico de partículas potencialmente contaminantes, oriundas de áreas adjacentes: a pressão do ambiente da sala deve ser discretamente mais elevada que nos demais compartimentos do centro-cirúrgico.  Proporcionar umidade relativa adequada e temperatura ambiente de conforto e segurança para o paciente e para a equipe que o assiste: temperatura entre 22 e 23°C. A umidade deve permanecer entre 55 a 60%. No entanto, não deve ultrapassar 70% para não se tornar ambiente propício ao des envolvimento de microorganismos.  Manter nível sonoro mínimo de instalação e utilização do sistema de ventilação: não devem ultrapassar os previstos pela norma brasileira NBR n° 6401/80.  Sistema energético alternativo para o sistema de ventilação na falta do sistema elétrico principal. 7 RUIDOS: Os ruídos no centro cirúrgico podem ser provenientes de diferentes fontes desde aqueles decorrentes das conversas das pessoas até os produzidos pelos instrumentais utilizados em determinadas cirurgias, como as ortopédicas e algumas plásticas. Estes se caracterizam não pela intensidade, mas pela frequência. Assim, os trabalhadores ficam muito expostos, tornando-se vulneráveis a desenvolver estresse, entre outros distúrbios. SALA GASES / REDE DE GASES:  Oxigênio: O sistema de abastecimento pode ser descentralizado (utilização de cilindros avulsos, transportados até o local de utilização) ou centralizado (conduzido por tubulação central até os pontos de utilização).  Ar comprimido: Também pode advir de um sistema descentralizado (cilindros com pressões entre 120 e 190 Kgf/cm , como o oxigênio) ou centralizado (compressor com 100% de consumo máximo provável, que funcione automaticamente ou manualmente).  Vácuo clínico: Produzido por bombas, que devem ter capacidade de 100% do consumo máximo provável, que funcione alternadamente ou em paralelo em caso de emergência. É importante manter outro tipo de sistema de suprimento autônomo de emergência, para manutenção da rede de vácuo ou pane da distribuição convencional.  Óxido nitroso: O sistema de abastecimento pode ser escentralizado (alto consumo – conduzido por tubulação dos cilindros até os pontos de utilização) ou centralizado (utilizado em caso de baixo consumo utilização de cilindros transportáveis até os pontos de utilização).  Nitrogênio: É fornecido em cilindros com pressão variando entre 120 e 190 Kgf/cm, e também em forma líquida. Quando misturado com oxigênio medicinal, é chamado de ar estéril. De acordo com as normas nacionais e internacionais, os gases medicinais são distribuídos com as seguintes cores, segundo a NBR nº 6493/94 e NBR nº 12188 Verde: oxigênio. Azul marinho: óxido nitroso. Amarela: ar comprimido medicinal. Cinza claro: vácuo medicinal. 8 Cuidados no manuseio, movimentação e armazenamento dos cilindros de gases medicinais:         Uso de equipamentos especiais para o transporte de cilindros; Manter o cilindro acorrentado durante o transporte; Evitar choques mecânicos, inclusive de um cilindro contra o outro; Não arrastar o cilindro; Armazenados em locais secos, limpos e bem ventilados; As etiquetas não devem ser arrancadas ou estragadas; Cilindros cheios devem estar separados dos cilindros vazios para evitar erros de procedimento e sempre com o capacete rosqueado. Os cilindros devem ser sempre limpos antes de serem levados ao centro cirúrgico. ELETROCAUTÉRIO OU BISTURÍ ELÉTRICO. É um aparelho eletrônico que tem a capacidade de transformar a corrente elétrica de alta tensão, mais que apesar da intensidade, não ocasiona alteração orgânica nem excitação nervosa. Esta corrente de alta freqüência de uma unidade de eletrocirurgia é usada para cortar e coagular os tecidos. Com a tecnologia avançada diminui muito a probabilidade de queimaduras e riscos de choque que eram comuns. Antes de cada uso a *UEC aspectos de segurança devem ser observados sinais de perigo testados para saber que está funcionando adequadamente. Uma unidade eletrocirúrgica (bisturi eletrônico) produz efeitos no tecido biológico pela concentração de uma corrente elétrica de alta densidade no tecido alvo. A corrente elétrica é conduzida do gerador eletrocirúrgico através de um circuito completo constituído de cabos isolados, eletrodos, do paciente e do próprio gerador eletrocirúrgico. Os efeitos eletrocirúrgicos dependem de fatores como :  Tipo do eletrodo;  Modo de saída;  Técnica cirúrgica. FUNÇOES:  Eletrodisseção: secção de tecidos feito através de dissolução de estrutura molecular celular dos tecidos, havendo desidratação e fusão das células próximas ao eletrodo +.  Eletrocoagulaçâo: a clusão de vasos sanguíneos e linfáticos, através da solidificação das substâncias protéicas ou retração dos tecidos. 9  Eletrofulguraçâo: consiste na oclusão dos vasos e capilares através de faíscas elétricas a distancia. OS RISCOS ELETROCIRÚRGICOS          Choques; Queimaduras ; Fumaça cirúrgica; Incêndios; Interferência eletromagnética em outros equipamentos. Mau funcionamento do equipamento (operacional); Mau funcionamento do equipamento (falta de manutenção e/ou calibração adequada); Mau uso do equipamento (desconhecimento do usuário); Desatenção do usuário. METODOS DE USO:  Método Direto: aplicação direta do eletrodo ativo sobre a área desejada, é mais utilizada para hemorragia capilar e pequenos vasos.  Método indireto: é o pinçamento do vaso com uma pinça hemostática, tocando 2 a 3 cm acima da ponta da pinça com o eletrodo +, é o método mais usado.  Método a distância: o eletrodo ativo 2 a 8 cm local a ser coagulado, a faísca solta esse pequeno espaço e atinge o tecido. MEDIDAS DE SEGURANÇA:  A intensidade do paciente no local da placa deve ser avaliada antes e depois da cirurgia particularmente nos pontos de pressão.  A placa dispersiva deve ser colocada só depois do paciente já está na posição definitiva para a cirurgia.  A placa dispersiva deve ser colocada em área limpa, sem pelos e seca.  Deve ser colocada (placa) mais perto possível do local da cirurgia e no mesmo lado da cirurgia.  Colocar a placa em ampla massa muscular evitando saliências ósseas, próteses de metal sobre a pele, pontos depressa.  Também tecidos escarificadas devem ser evitadas quando colocar a placa pois diminui o contato com o corpo.  Obs: se precisar de gel, placa, devem estar limpa evitando resíduos. 10  Contato regular e homogênea da placa dispersiva com o corpo do paciente para permitir a boa distribuição da corrente.  Observar que não haja deslocamento da placa da região de contato, quando se fizer necessário mobilizar o paciente durante o ato cirúrgico. LOCAIS PARA COLOCAÇÃO DA PLACA    Panturilha; Face posterior da coxa; Região glútea. CONTROLE DO PARELHO     Contato anadequado do paciente com a placa; Colocação eficiente da placa; Conexão adequada do cabo e placa; Conexão adequada da própria unidade. INTENSIDADE Quantidade de energia da UEC deve ser tão baixo quanto possível para cada procedimento determinado pelo cirurgião em conjunto com as recomendações do fabricante, confirmado pelo circulante. No sistema não isolado uma queda acidental de energia pode causar queimaduras na área de contato. VANTAGENS E DESVANTAGENS: Vantagens:    A incisão é esterilizante, impossibilitando a propagação de germes ou células neoplásicas pelo bisturi. A obliteração dos capilares com os interstícios linfáticos diminuindo assim a hemorragia capilar e a secreção pós operatório da ferida. A hemostasia é rápida, permitindo melhor visão do campo operatório. Desvantagens:    Não serve para obliterar vasos medianos e grandes. Necrose de tecido não se consegue evitar a combustão das células mais próximas a incisão, com o risco de haver complicações nas cicatrização. 11 COMPLICAÇÕES: A queimadura é uma conseqüência do uso inadequado do bisturi elétrico.  Quando ha contato insatisfatório entre a placa e o paciente.  Quando ha conecção inadequada entre o aparelho e a placa dispersiva com a UEC e o fio terra.  Quando há contato do paciente com as partes metálicas da mesa. OBS: Unidades modernas são capazes de identificar inadequada aplicação e redução da área de contato do eletrodo, evitando a queimadura, esta segurança representa aspecto vital para o paciente. CUIDADOS DE ENFERMAGEM:  Evitar que a placa molhe com os campos cirúrgicos, com anti-sépticos que poderão tornar-se condutores de eletricidade;  Lembrar da incompatibilidade do eletrocautério com uso de gazes, anestésicos explosivos (éter, ciclopropano);  Conectar a placa no aparelho assinalado: inativo, indiferente, paciente;  Receber do instrumentador a ponta (estéril) liga-lo no: ativos, activos;  Aproximar o pedal do bisturi elétrico para perto do cirurgião, se necessário colocar uma compressa sob o pedal ou tira de esparadrapo para que não deslize no chão durante o uso. AGENDAMENTO CIRURGICO: 1º- As cirurgias devem ser agendadas conforme a rotina da instituição, geralmente no até 24 horas de véspera da operação. 2º- Importante:  horário previsto para cada cirurgia;  nome completo do paciente, numero de quarto e leito;  idade  convênio  nome da cirurgia;  nome do cirurgião;  tipo de anestesia  necessidade de material especial 3º- O mapa ou escala diária devem ser produzida cópias, para fixar em alguns pontos chaves do hospital, como: banco de sangue, na portaria, edital do CC, equipe de transporte dos pacientes, CME. 12 ROTINAS DO CENTRO CIRURGICO O transporte do paciente da Unidade ou Clinica Cirúrgica para o CC. o devemos observar alguns cuidados:  preparar a maca com roupa limpa;  verificar na escala o nome do paciente, clinica, numero de quarto e leito, cirurgia que ira realizar, cirurgião responsável;  verificar se o paciente tem algum cuidado especifico do período pré-operatório imediato,  Verificar se o prontuário está completo, incluindo radiografias, exames laboratoriais, autorizações do convênio.  Verificar também se foi administrado medicação pré – anestésica e se esta foi checada na prescrição;  apresentar-se ao paciente, como funcionário do CC e ou responsável em transporta-lo para referida Unidade;  verificar a presença de esmalte e prótese  Solicitar que esvazie a bexiga, caso não esteja com sonda vesical;  encostar a maca ao leito e entregar a camisola própria do CC, ajudando-o a vesti-la se necessário;  ajudar o paciente a passar da cama para a maca;  colocar o prontuário sob o colchão da maca;  transportar o paciente para o CC, empurrando a maca pela cabeceira;  entregar o paciente aos cuidados da enfermeira da Unidade. O paciente deve ser recebido na Unidade de CC pela enfermagem. E observar os seguintes cuidados:      receber cordialmente, na sala de transferência de macas, identificando-o e verificando se o prontuário está completo; verificar anotações referentes ao pré-operatório tais como: medicação pré – anestésica, sinais vitais, tricotomia ampla, retirada de jóias, próteses e outros; proteger os cabelos do paciente com gorro; transportar à sala cirúrgica entregando à circulante; ORGANIZAÇÃO DE PESSOAL O pessoal que atua na unidade pode ser dividido em 3 equipes: com suas respectivas funções: 13  Equipe de anestesia  Equipe de cirurgia  Equipe de enfermagem Estas três equipes prestam assistência direta através de um trabalho harmonioso, visando a segurança do paciente e à eficiência do ato cirúrgico. 1º Equipe de anestesia: compõe-se de anestesiologista 2º Equipe Cirúrgica: formada pelo cirurgião, assistente e instrumentador 3º Equipe de Enfermagem: composta pela enfermeira, técnica de enfermagem e auxiliar de enfermagem. ANESTESISTA: é de sua responsabilidade prescrever a medicação pré anestésica, planejar e executar a anestesia, bem como controlar o paciente no trans e pós – operatório, até o restabelecimento de seus reflexos. CIRURGIÃO: é da sua competência planejar e executar o ato cirúrgico, comandar e manter a ordem no campo operatório. 1º ASSISTENTE: é sua função auxiliar no campo operatório e se necessário, substituir o cirurgião INSTRUMENTADOR: é o integrante da equipe que se responsabiliza pelo preparo da mesa, fornece instrumentais ao cirurgião e assistente, mantém a mesa em ordem desde o inicio até o termino da cirurgia. é o profissional habilitado para coordenar o desenvolvimento do ato anestésico cirúrgico em todas as suas etapas. Pode ser o chefe do setor, o supervisor dependendo da organização estrutural adotada. EMFERMEIRA: TECNICO DE ENFERMAGEM: é o profissional habilitado para exercer a maioria das atividades de enfermagem no Centro Cirúrgico como cuidado direto ao paciente, sendo subordinado ao enfermeiro. Auxiliar a enfermeira caso seja necessário; AUXILIAR DE ENFERMAGEM: Exercer a função de circulante de sala e outras que foram delegadas pela enfermeira. Revisar e repor diariamente o material da sala cirúrgica. ESCRITURÁRIA: Registrar os pedidos de cirurgia; Fazer estatísticas diariamente das cirurgias realizadas e não realizadas; Executar tarefas solicitadas pela enfermeira; Digitar diariamente a escala de cirurgia 14 SERVIÇO DE LIMPEZA: Executar a limpeza e zelar pela manutenção da ordem na unidade; Zelar pela ordem e limpeza também de banheiros e vestuários. FUNÇÕES DO CIRCULANTE DE SALA O circulante de sala deve estar escalado previamente pela enfermeira responsável pelo setor, preferencialmente anotado na agenda diária do centro cirúrgico, para que todos tenham conhecimentos da pessoa que será o “apoio”, a “referência”, durante todo o ato cirúrgico. O mesmo acontece com o auxiliar do anestesista, e um ponto importante para ambas equipes, é que todos tenham afinidades entre si, evitando o estresse entre as equipes. Geral:  Ler o mapa de cirurgia, observando atentamente os materiais específicos descritos pelo médico, bem como o uso de algum equipamento;  Verificar as reservas de sangue;  Verificar as condições da sala, checando tomadas e equipamentos fixos;  Verificar a limpeza dos focos e seu funcionamento.  Colocar o mobiliário em posição funcional;  Trazer para a sala todo material e/ou medicamentos especifico solicitado  Verificar toda a parte de roupas: aventais, campos, compressas e suprir a  necessidade deles, de acordo com a cirurgia proposta e equipe atuante;  Checar os medicamentos de sala, como: anestésicos, analgésicos e outros.  Verificar a anestesia proposta e deixar todo material preparado;  Verificar condições dos lavabos e materiais para escovação.  Deve ser feito controle diário das cirurgias realizadas, em livro próprio, incluindo numero total e observações sobre qualquer ocorrência fora da rotina;  Na entrada de novo “turno”, de funcionários, deverá ser feita passagem de plantão, informando o que ocorreu no período anterior.  Devem ser conferidas todas as “peças” antes de encaminha-las ao setor de patologia.  Deve ser realizado controle diário do estoque de material esterilizado e a respectiva data de esterilização.  Diariamente, devem ser verificados o estado de conservação dos aparelhos e equipamentos, solicitando conserto ou troca, se necessário.  Deve ser feito controle diário de medicação controlada: psicotrópicos e entorpecentes, através de anotações e guardando frascos vazios. 15 Na admissão do Paciente:  Verificar sua identificação através do prontuário vindo com ele.  Verificar condições de tricotomia, ou realiza-la  Verificar se foram retiradas jóias e próteses, bem como óculos.  Verificar se o preparo, quando necessário, foi realizado, e o tempo que houve para finaliza-lo.  Verificar sondagens e seus efeitos  Transporta-lo para a sala cirúrgica de acordo com o mapa local de cirurgia e acomoda-lo na mesa cirúrgica.  Anotar horário de entrada no CC, e horário de entrada na sala de operação. Transferência do paciente para a mesa de operação: Após a apresentação do paciente à equipe da sala de operação, ele deve ser passado para a mesa cirúrgica, mantendo sua privacidade, segurança física e emocional e seu conforto. Alguns cuidados devem ser tomados para a transferência do paciente, como:  Fazer o nivelamento da altura da mesa cirúrgica com a maca.  Posicionamento da maca contra as laterais da mesa cirúrgica, evitando assim  sua movimentação que pode ocasionar a queda do paciente.  Solicitar ao paciente para que passe para a mesa cirúrgica, se fisicamente capaz.  Posicionar confortavelmente o paciente na mesa cirúrgica Na sala de Cirurgia:  Puncionar a veia ou auxiliar na instalação dos soros.  Auxiliar o anestesiologista na indução e manutenção da anestesia.  Auxiliar a equipe cirúrgica no posicionamento do paciente.  Auxiliar na paramentação da equipe cirúrgica.  Colocar o paciente na posição para receber a anestesia  Em seguida à anestesia, colocar o paciente na posição em que ocorrerá o ato  cirúrgico.  Após o paciente ficar em posição, o circulante deve auxiliar a equipe médica com a colocação dos aventais, deixando abertos os pacotes de luvas e os pacotes de Lap.  Solicitar ao instrumentador que lhe seja informado sobre os fios e materiais extras para a cirurgia.  Abrir os pacotes de compressas e outros materiais que lhe foram solicitados, e colocar na mesa do instrumentador, dentro das técnicas de abertura de pacotes.  Acender o foco. 16  Colocar o arco  Realizar na anti-sepsia da área operatória  Colocar a placa dispersiva do gerador eletro-cirúrgico (placa do bisturi).  Auxiliar na colocação dos campos cirúrgicos.  Prover as mesas do instrumentador e de cirurgião assistente com artigos e equipamentos necessários ao ato operatório.  Manter o ambiente asséptico.  Acompanhar a cirurgia provendo ao instrumentador artigos necessários ao ato operatório.  Manter boa iluminação da área cirúrgica  Manter o ambiente calmo.  Realizar controle de perda sanguínea por meio da pesagem das compressas e gazes utilizadas.  Preencher a ficha transoperatória, a fim de fornecer subsídios para continuidade dos cuidados de enfermagem.  Prover equipamento para monitoração (cardíaca, oximetria, pressão nãoinvasiva, capnografia).  Verificando seus SSVV.  Manter a ordem e a limpeza da sala durante todo o tempo em que a cirurgia estiver ocorrendo.  Suprir as necessidades de materiais e medicamentos que lhe forem solicitados.  Após o inicio da cirurgia, anotar o gasto cirurgico, anotando tudo de forma clara e precisa, com atenção aos códigos e quantidades utilizados.  Realizar a anotação de enfermagem,  Encaminhar peças para anátomo, de acordo com a rotina local;  Estar atento à quantidade de medicamentos utilizados, bem como os gases, devem anotar inicio e termino deles.  Anotar possíveis queixas do paciente e avisar a equipe, principalmente o anestesista.  Após o termino da cirurgia, o circulante deve retirar os campos de cima do paciente, cobrindo-o com lençol e encaminhá-lo à SRPA de acordo coma orientação médica.  Retirar da sala todo material, equipamento e roupas que foram utilizados, dando destino a cada um, de acordo com a rotina do local.  Solicitar ao serviço de apoio ou semelhante, a limpeza terminal/concorrente da sala.  Montar a sala para a próxima cirurgia; caso tenha cirurgia especifica, montar a sala com equipamentos básicos. 17 NO FINAL DA CIRURGIA, O CIRCULANTE DEVE:  Avisar o paciente do término do procedimento cirúrgico.  Auxiliar o cirurgião no curativo cirúrgico.  Retirar equipamentos, campos sujos e molhados que estão sobre o paciente.  Colocar o paciente em posição dorsal.  Verificar permeabilidade, fixação e drenagem de sondas, drenos e cateteres.  Remover a placa dispersiva do gerador eletro-cirúrgico.  Cobrir, aquecer e promover o conforto do paciente na mesa cirúrgica.  Ajudar o anestesiologista a manter a permeabilidade das vias aérea superiores.  Controlar a permeabilidade, fixação e gotejamento das infusões e irrigações.  Fazer anotações de enfermagem e ordem no prontuário.  Completar a ficha de débito.  Avisar o enfermeiro da recuperação pós-anestésica (RPA) ou da unidade de terapia intensiva das condições em que o paciente se encontra.  Transportar o paciente à RPA ou à sua unidade de origem de acordo com a rotina do CC. FASE DE DESMONTAGEM DA SALA:  Reunir todos os artigos não usados ( estéreis) e colocar no carrinho para  devolução ao centro de material e esterilização e farmácia ou central de suprimentos.  Calçar luvas de procedimentos.  Retirar da mesa de instrumentais artigos pérfurocortantes descartando em local apropriado designado pela instituição.  Desprezar artigos de uso único não cortantes em recipientes de lixo apropriados.  Encaminhar ampolas e frascos vazios de medicamentos controlados ao destino determinado pela instituição.  Reunir campo de pano nos “hampers”, revisando-os.  Retirar instrumental das mesas e colocar em suas caixas apropriadas para  devolução no CME verificando integridade, número de peças e colocando os mais delicados sobrepostos aos mais pesados.  Aspirar com o aspirador da sala todos os líquidos restantes em mesa cirúrgica e encaminhá-lo para limpeza conforma rotina da instituição.  Cânulas endotraqueais devem ser desprezadas após o uso.  Conexões do aspirador de secreções devem ser retiradas, desprezadas ou levadas ao expurgo.  Frascos de aspiração devem ser descartados ou trocados e desinfetados antes do uso da próxima cirurgia. 18  Lâminas de laringoscópios devem sobre processo de limpeza com água e sabão com pH neutro, utilizando-se uma escova para remoção da sujidade e desinfecção com álcool a 70%.  Recolher cubas e avulsos colocando-os no carrinho abastecedor de devolução.  Retirar luvas de procedimentos.  Lavar as mãos.  A roupa e o lixo devem ser retirados da sala de operação em carros fechados, seguindo a rotina da instituição.  Após as etapas anteriores, realizar a limpeza da sala de operação conforme  Preconizado pela instituição. Deve conter na sala cirúrgica:  Acessórios para o posicionamento do paciente na mesa cirúrgica  Soluções anti-sépticas (PVPI tópico e degermante, clorexidina).  Soluções medicamentosas como Ringer simples e lactato, soro fisiológico e Glicosado.  Medicamentos de forma geral e anestésicos.  Adesivos (micropore, esparadrapo).  Impressos, tais como: registro de anestesia, débito de sala, requisição de exames, descrição de cirurgia, prescrição médica, requisição de hemoderivados, etc. Artigos diversos em relação à equipe médica e à instrumentadora cirúrgica:  Controlar e orientar o uso correto do uniforme privativo, visando à segurança do paciente.  Auxiliar os elementos da equipe cirúrgica a vestirem o avental e as luvas.  Iniciar a abertura dos pacotes em seqüência de uso e obediência à técnica asséptica.  Luvas de todos os tamanhos (7,0; 7,5; 8,0; 8,5 e 9,0).  Pacotes de campos cirúrgicos (LAP).  Pacotes de aventais.  Pacotes de compressas grandes de pequenas.  Pacotes de gazes (10 a 20 unidades).  Fios de sutura comuns e específicos para o procedimento cirúrgico.  Caixa de instrumental cirúrgico.  Seringas; agulhas; equipos e artigos para anestesia.  Sondas; drenos e cateteres.  Cabo de bisturi elétrico e sistema de aspiração de secreção  Manoplas.  Bandejas de anestesia 19   Artigos específicos de acordo com o procedimento cirúrgico. Checar a validade da esterilização e a integridade das embalagens dos artigos. LIMPEZA DA SALA DE OPERAÇÃO: É o procedimento de remoção de sujeira, detritos indesejáveis e microorganismos presentes nas superfícies dos equipamentos e acessórios, mobiliários, pisos, paredes mediante a aplicação de energia química, mecânica e térmica. A escolha do procedimento de limpeza deve estar condicionada ao potencial de contaminação das áreas e artigos e dos riscos inerentes de infecções hospitalares. São consideradas quatro etapas da limpeza em CC: Limpeza preparatória: realizada antes do início das cirurgias programadas do dia. Remover as partículas de poeira nas superfícies dos mobiliários, focos cirúrgicos e equipamentos com solução de álcool 70%. realizada durante o procedimento cirúrgico consistindo apenas na remoção mecânica da sujidade (sangue e secreções) utilizando um pano comum embebido em agente químico de amplo espectro para que não ocorra secagem da superfície e disseminação contaminando o ar; Limpeza operatória: Limpeza concorrente: Executada no término de cada cirurgia. Envolve procedimentos de retirada dos artigos sujos da sala, limpeza das superfícies horizontais dos móveis e equipamentos.  O hamper deve ser fechado e levado ao local de acesso à lavanderia.  O instrumental cirúrgico deve ser encaminhado ao expurgo da central de materiais e esterilização (CME) o mais cedo possível para o reprocessamento.  As conexões do aspirador de secreções devem ser retiradas, desprezadas ou  levadas ao expurgo da CME.  Artigos em aço inoxidável, de vidro, de borracha, utilizados na cirurgia recebem cuidados especiais. O conteúdo do frasco deve ser desprezado em local apropriado. Os frascos devem ser descartados ou trocados e desinfetados, antes do uso da próxima cirurgia.  As cânulas endotraqueais devem ser desprezadas após o uso.  As superfícies dos mobiliários e dos equipamentos existentes na SO devem ser  limpas com solução desinfetante, geralmente o álcool 70%.  Não usar hipoclorito de sódio em superfícies metálicas devido ao risco de corrosão dos metais. 20  O chão deve ser limpo usando máquinas lavadoras e extratoras. Como isso nem sempre é possível, recomenda-se o uso da um pano de chão seco e limpo a cada sala de operação e para cada limpeza concorrente, e após isso deve ser mandado à lavanderia para ser processado.  As paredes devem ser limpas somente se houver contaminação direta com material orgânico (secreção, muco, sangue, etc.), assim com o teto.  A SO pode ser montada para outra cirurgia. Limpeza terminal: diária e periódica. A limpeza diária é realizada após a última cirurgia programada do dia. Envolve todos os procedimentos da limpeza concorrente, acrescentados à limpeza de todos os equipamentos, acessórios e mobiliários, pisos e paredes da SO.  As portas devem ser limpas diariamente, especialmente o local próximo maçaneta.  O chão deve ser lavado com água e sabão.  As macas e os carros de transporte também devem ser limpos.  Os lavabos devem ser limpos, trocar a solução anti-séptica. ANESTESIA Sem anestesia, seria impossível a realização da maior parte dos procedimentos cirúrgicos.(HOFFER,J.L.) Anestesia (do grego antigo -, AN "ausência"; e ESTESIA, "sensação") tradicionalmente significa a condição de ter a sensibilidade (incluindo a dor) bloqueada ou temporariamente removida.  Michell afirmava “morte da dor”.  A palavra foi cunhada por Sr. Oliver Wendell Holmes em 1846 , “sem sensação”;  Anestesia é um estado farmacologicamente induzido de amnesia, analgesia, perda de responsividade, perda de reflexos musculares esqueléticos e diminuída resposta a estresse.  Outra definição é uma "ausência de consciência reversível", seja uma ausência total de consciência (e.g., uma anestesia geral) ou uma ausência de consciência de uma parte do corpo como causam uma anestesia axial ou outro bloqueio de nervo.  Isso permite que os pacientes passem por cirurgias e outros procedimentos sem a angústia e a dor que experienciariam de outra maneira 21 AVALIAÇÃO PRÉ- OPERATÓRIA    Visita pré operatória; Determinação dos diagnósticos efetivos, riscos e probabilidades; Entrevista, exame físico, exames diagnósticos, dados laboratoriais, etc.; O QUE SE AVALIA    Avaliação do estado atual, processos patológicos, estado nutricional, função física, cognitiva, emocional; Identificação dos fatores de risco cirúrgico, fatores que aumentem os riscos de complicações intra e pós-operatórias; Plano de cuidados que diminua os riscos e aumente as possibilidades de complicações FORMAS DE AVALIAÇÃO É classificação quanto as condições físicas, desenvolvida pela ASA – American Society of Anesthesiologists para avaliação da gravidade das disfunções fisiológicas e anormalidades anatômicas é dada por:  ASA é um sistema de avaliação médico do risco anestésico-cirúrgico; ASA I – Nenhuma evidencia de distúrbio fisiológico, bioquímico ou psiquiátrico; o processo patológico que necessita de cirurgia não é sistêmico. Braz e Castiglia (2000, p16) = paciente sadio    ASA 2 – presença de distúrbio sistêmico de grau leve ou moderado, resultante ou do problema que requer a cirurgia ou de outros processos. ASA 3 - presença de doença sistêmica graves. ASA 4 – Presença de doenças sistêmicas graves com padrões já instalados de insuficiência e que constituem ameaça a vida, não sendo, necessariamente, corrigidas com cirurgia.  ASA 5 – classificação para pacientes moribundos com probabilidade mínima de sobrevivência. Braz e Castiglia (2000, p16)  ASA 6 - paciente com morte cerebral declarada cujos órgãos estão sendo removidos para doação. 22 Aspectos da avaliação     Idade; Estado geral de consciência, nutricional e emocional; Deformidades ou limitações físicas; Histórico de doenças ou complicações anteriores; Obesidade: Obesidade IMC entre 26 e 29 estaria com excesso de peso; maior que 30 seriam obeso; acima obesidade mórbida. No caso deste últimos tem-se alteração fisiológicas severas: pulmonares, cardíacas, doenças associadas, acúmulo de tecido adiposo em determinadas regiões dificulta a entubação, punções, etc.. Sistema cardiovascular  Angina instavel;  Pacientes com Infarto do Miocárdio; não devem ser submetidos a cirurgia eletiva nos 6 meses;  No caso de hipertensão não controlada, aumenta a flutuações da PA e de FC, com risco de isquemia miocárdica ou acidente vascular cerebral; Sistema respiratório  Acúmulo de secreções (atelectesias, pneumonias) e por espasmo brônquico e bronquite podem levar a insuficiência respiratória;  A anestesia e a cirurgia vão diminuir os mecanismos de defesa orgânica e alterar a dinâmica pulmonar;  As cirurgias superiores e abdominais induzem mais as alterações;  A posição supina e anestesia geral reduzem a capacidade residual funcional e contribuem para o fechamento das VA; Sistema digestivo  Alterações gastrintestinais predispõem a alterações como desidratação, distúrbios eletrolíticos, nutricionais e o equilíbrio ácido-base.  Alcoolismo é uma doença crônica que compromete a recuperação anestésica; entre 6 a 8 hs inicia a síndrome de abstinência que de 2 a 5 dias evolui para o delirium tremens.  Mais predispostos idosos, cirurgias com duração superior 180min;  Tabagismo;  Asma, doença obstrutiva crônica;  Infecção do trato respiratório alto. 23 Sistema urinário    Identificar pacientes de alto risco, com função real diminuída; Implica e dificuldades para excreção de drogas; Susceptíveis a insuficiência renal no intra operatório. Sistema nervoso  Investigar desmaios, convulsões, paralisias, tremores, cefaléias, alterações de motricidades, uso de medicações; Medicação Pré – Operatório O objetivo da medicação é sedar o paciente para diminuir ansiedade. Pode ser: sedativos, ansioliticos, tranqüilizantes, analgésicos antieméticos. ou narcóticos, Funções exercidas pelo anestesiologista: • • • • • • • • Aliviar a dor, Bloquear a consciência, Monitorizar o organismo, Manter as funções vitais principalmente a respiração, Manter a estabilidade cardíaca e vascular, Prover reposição de líquidos (soroterapia) e de sangue (transfusão), Manter a temperatura corporal, Diagnosticar problemas que podem acontecer durante procedimento e tratar sempre que necessário, essas são as a realização do ANESTESTESIA LOCAL Esta anestesia é empregada para procedimentos menores nos quais o local cirúrgico é infiltrado com um anestésico local como lidocaína ou bupivacaína. Este tipo de anestesia não envolve perda da consciência e depressão das funções vitais, produzindo perda da sensibilidade temporária, causada pela inibição da condução nervosa. 24 ANESTESIA REGIONAL BLOQUEIOS DE NERVOS PERIFÉRICOS Através da administração de medicamentos obtemos anestesia de apenas algumas áreas do corpo. O anestesiologista administra o anestésico apenas ao redor dos nervos que irão para o local da cirurgia a ser realizada. Por exemplo, cirurgias sobre a mão podem ser realizadas com bloqueios dos nervos que inervam a mão, através da administração de anestésicos próximos a estes, na altura da axila ou do pescoço. Meninges: Membranas de tecido conjuntivo com função de proteger o encéfalo e a medula espinha. Divididas em: Dura-máter, Aracnóide, Pia-máter  Liquido Cefálo Raquidiano: Esse líquido flui continuamente pelo espaço subaracnóide (entre a aracnóide e a pia-mater), em torno do encéfalo e medula espinhal.  Sendo um meio de proteção, troca de nutrientes e de escórias entre o sangue e o tecido. ANESTESIA EPIDURAL / RAQUIANESTESIA Na epidural o anestésico é administrado no espaço peridural. Neste caso não há perfuração da duramater e nem perda liquórica. O bloqueio segmentar é produzido nas fibras sensoriais, espinhais e também nas fibras nervosas, podendo ser parcialmente bloqueadas. Na raquianestesia é geralmente administrada ao nível da coluna lombar, obtida pelo bloqueio dos nervos espinhais do espaço subaracnóide. O anestésico é depositado junto ao líquor, ocorrendo perfuração da duramater. As diferenças entre raqui e peridural, são as quantidades totais de anestésicos, o local onde cada anestésico é administrado e o tipo de agulha utilizada. CATETER EPIDURAL A analgesia epidural é administração de fármacos, analgésicos / anestésicos, e que tem por fim o tratamento da dor. ANESTESIA GERAL Esse tipo de anestesia é administrado em cirurgias de grande porte. Cabeça, pescoço abdome superior, entre elas: Gastroplastia, Gastrectomia, Enterectomia, Abdominoplastia, Mamoplastia, Crianças, 25 A anestesia geral é obtida pela combinação de quatro elementos: hipnose, analgesia, relaxamento muscular e bloqueio das respostas reflexas do organismo ao estresse e ao trauma cirúrgico. Um dos objetivos fundamentais da anestesia geral é conferir ao paciente um estado de inconsciência de instalação suave e rápida, de maneira adequada, durante o tempo necessário e, a seguir, permitir uma recuperação rápida da consciência. TIPOS DE ANESTESIA GERAL 1 – Venosa: Anestesia obtida pela injeção de anestésicos numa veia do paciente. Atinge diretamente a corrente sangüínea e em seguida alcança o cérebro, onde o anestésico realiza sua ação principal. 2 – Inalatória: Anestesia feita pela inalação de gases e vapores anestésicos através das vias aéreas. Nos pulmões, o anestésico é absorvido pela corrente sangüínea e daí atinge o cérebro. 3 – Balanceada: Anestesia que combina o uso de medicamentos pelas vias inalatória e venosa. A associação permite reduzir as doses e obter melhores resultados com menos efeitos colaterais. Antes mesmo de o paciente entrar na sala de cirurgia, o anestesiologista é responsável pelo preparo de todos os equipamentos e materiais que serão utilizados na anestesia. Esse preparo exige tempo. Os equipamentos hoje utilizados para a realização da anestesia são complexos e sofisticados. Durante a cirurgia vários monitores e aparelhos eletrônicos são utilizados: o aparelho de anestesia, máquina de uso específico pelo anestesiologista; monitores como o aparelho de pressão (mede a pressão arterial); o estetoscópio (serve para auscultar as batidas do coração e os sons dos pulmões); eletrocardiógrafo (faz eletrocardiograma de forma contínua); oxímetro de pulso (mede a oxigenação do sangue); capnógrafo (mede a eliminação de gás carbônico pelos pulmões), termômetros (para verificar a temperatura corporal); analisadores de gases (para medir a concentração de anestésicos inalados). Profundidade da anestesia: A profundidade da anestesia é determinada por sinais físicos, sendo classificado em quatro estágios, cada um dos quais com grupo definido de sinais e sintomas. Estágio I: estágio inicial da anestesia até a perda da consciência. No primeiro: no início da anestesia onde o paciente respira a mistura anestésica no qual pode 26 experimentar sensação, calor, tontura, formigamento e movimentar-se. O pulso e a respiração são irregulares Estágio II: No segundo estágio, são caracterizados por agitação psicomotora, gritos, falas, risos, ou mesmo choro, o pulso torna-se rápido e respiração irregular, pode ser freqüentemente evitado através da administração do anestésico EV. Estágio de delírio e desaparecimento do reflexo palpebral,pupilas dilatadas e responde ao reflexo da luz. Estágio III: anestesia cirúrgica, obtida através da administração contínua de vapor ou gás, onde o cliente encontra-se inconsciente. Estágio IV: é atingido quando for administrada uma quantidade excessiva de anestésico. Com necessidade de intubação. Manejo de via aéreas: Intubação traqueal é a passagem de um tubo na traquéia pelo nariz ou boca. Vantagens da intubação          Vias aéreas livres e desobstruídas; Redução do espaço morto; Diminuição do esforço respiratório; Não aspiração de corpos estranhos; Possibilidade de aspiração; Instalação de respiração artificial; Controle da pressão intrapulmonar; Prevenção de espasmos laríngeos; Maior êxito no caso de ressuscitação cardiopulmonar. EXTUBAÇÃO  Avaliar a respiração espontânea do paciente;  Realizar uma boa oxigenação do paciente;  Antes da extubação aspirar secreções;  Retira-se a fixação do tubo;  Desinsufla o balonete;  Paciente deve respirar profundo;  Tracionar a cânula ao final da inspiração –(favorecer a abertura das cordas vocais evitando seu trauma) 27 PROBLEMAS COMUNS RELACIONADOS A ANESTESIA:     Dor Laringite, Náuseas Vômitos, Retenção urinária, Flebite COMPLICAÇÕES Comumente são decorrentes do traumas e pressão:  Manobras da intubação (traumatismos de dentes, língua , gengiva e lábios); faringite, laringites, bronquites, etc...  Pressão do balonete sobre a traquéia (isquemia, necrose, estenose traqueal) Orientações Gerais  Não beba ou coma coisa alguma pelo menos oito horas antes da operação. = Jejum  Diga ao Anestesiologista os nomes de todos os remédios que você toma ou tomou regularmente; em especial enumere aqueles a que você tem ALERGIA.  Você deve remover de sua boca quaisquer trabalhos dentários como dentaduras, pivôs, pontes, piercing.  Não use cosméticos ou produtos de beleza no dia da operação, deixe-os em sua casa.  Não leve para o hospital e muito menos para a Sala de Operações, jóias pessoais como anéis, pulseiras, relógios de pulso, brincos, como também piercing, grampos de cabelo, perucas, cílios postiços e outros objetos desnecessários.  Não mastigue chicletes ou goma de mascar antes da cirurgia, porque isto provoca aumento de ar e de sucos no estômago, possibilitando maior incidência de vômitos durante e após a anestesia.  Não deixe de tomar os medicamentos que faz uso regularmente, a não ser por orientação expressa do seu médico assistente ou do médico anestesiologista.  Leve todos os exames, bem como a ficha de seu convênio autorizada. SALA RECUPERAÇÃO PÓS ANESTÉSICA A sala de recuperação pós – anestésica destina-se exclusivamente ao paciente no pós – operatório imediato. A (SRPA) deve fazer parte do mesmo bloco de centro cirurgico, ter fácil acesso e contar também com equipe preparada na assistência pós – operatória. A unidade deve ser constituída pelos seguintes elementos:  Área de preparo da medicação;  Secretaria; 28    Rouparia; Sala de utilidades; Área de tratamento do paciente A fase de recuperação pós – anestésica requer:  Medicação;  Pessoal especializado;  Equipamentos;  Monitores cardíacos de cabeceira;  Carro de emergência / Desfibrilador;  Maquinas de ECG;  Respiradores;  Bandeja de traqueostomia A sala deve conter:  Camas com grade  Colchão térmico  Aparelho de PA não invasivo  Iluminação indireta  Material básico para higiene e conforto do paciente  Material de urgência, preferencialmente um “carrinho de emergência”.  Medicamentos como analgésico e antitérmicos  Materiais descartáveis para uso nos procedimentos de enfermagem.  Bandejas montadas: traqueostomia, dissecção venosa, curativos, passagem de intracath, drenagens, cateterização e outros. A SRPA deve ser silenciosa e seguir os mesmos parâmetros das salas de cirurgia, quanto a paredes e pisos, e a temperatura ideal deve ser em torno de 20 a 22ºC, ter boa ventilação e possuir luz própria. Ao receber o paciente na SRPA, o auxiliar ou técnico de enfermagem deve acompanhar e observar o seguinte:        Diagnósticos médicos e tipo de cirurgia realizada; Histórico médico pregresso e alergias; Verificar a cirurgia realizada e a equipe que atuou; Idade e condição geral do paciente; Permeabilidade das vias aéreas; Anestésico e outros medicamentos empregados durante o procedimento; Quaisquer problemas que tenham ocorrido na sala de cirurgia que poderiam influenciar o cuidado; Informações específicas sobre as quais o cirurgião ou anestesiologista desejam ser notificados. Patologia encontrada; 29            Líquidos administrados, perda sangüínea estimada e líquidos de reposição; verificar nível de consciência, SSVV, = Avaliação dos sinais vitais de 15/15 minutos na primeira hora e 30 minutos nas duas horas subsequentes. Depois disso, caso se mantenham estáveis, serão verificados a cada 4 horas durante as primeiras 24 horas. local de incisão cirúrgica, tipo de curativo e aspecto, locais de dreno e condições dele, acesso venoso e tipo de medicamentos infundido. Verificar sondas e drenos; Controlar diurese; Anotar as intercorrências. Seguir a prescrição e orientação do anestesista. O paciente permanece na SRPA até passar o efeito anestésico, ou parte dele, de acordo com a evolução de seu quadro e avaliação do anestesiologista. Cada hospital tem sua rotina própria para liberação do paciente da SRPA, fazendo uso de anotações em impressos próprios da SRPA ou mesmo na folha de anotação de enfermagem. Independentemente do local, os critérios de avaliação são os seguintes:      atividade muscular respiração circulação consciência coloração da pele Durante a permanência do paciente na SRPA, estar atento a qualquer intercorrência, especificamente quanto a:   Queda de PA e pulso – pois pode ser sinais de choque Náusea e o Vômito: A enfermagem deve intervir no primeiro relato de náusea do paciente para controlar o problema em lugar de aguardar que ela progrida até o vômito. (Smeltzer & Bare, 2005) Dor intensa: Desconforto generalizado Distensão abdominal Alteração no nível de consciência Bradicardia : FC< 60 ( severa <45) e taquicardia: FC> 100 . Hipotensão:PA< 90/60 e Hipertensão: PA>140/90 Dessaturação : satO2 < 90%        30 Sinais clássicos de choque: = PEDIR                 AJUDA Palidez; Pele fria e úmida; Respiração rápida; Cianose dos lábios, gengivas e língua; Pulso rápido, fraco e filiforme Pressão arterial baixa e urina concentrada. Hipotermia e tremores pós-operatórios. Sangramentos e drenos. queda de PA e pulso – pois pode dizer sinais de choque taquicardia vômitos dor intensa desconforto generalizado distensão abdominal alteração no nível de consciência Parada cardio-respiratória ATENÇÃO! Toda e qualquer intercorrência deve estar bem anotada, e comunicar imediatamente ao anestesista, para avaliar o paciente e tomar as medidas necessárias. ESCALA DE ALDRETE-KROULIK A utilização de pontos de uma tabela para avaliar o estado físico do paciente teve sua origem em 1953, quando Apgar começou a avaliar recém-nascidos e criou a sua sistemática. Em 1970, Aldrete e Kroulik propuseram um sistema numérico de avaliação pós-anestésica permitindo uma coleta de dados com critério definido realizada pela enfermeira da RA. A partir de então, muitas Salas de Recuperação Pós Anestésicas incorporaram esse sistema de avaliação numérica no exame inicial de admissão do paciente na RA e em intervalos regulares até o momento da alta, sendo o mais utilizado atualmente. O sistema de Aldrete–Kroulik permite avaliação dos seguintes parâmetros: atividade do paciente, respiração, circulação, consciência e saturação de oxigênio. Atribui-se uma pontuação que varia de 0 a 2 para cada parâmetro, na qual o 0 indica condições de maior gravidade, o 1 corresponde a um nível intermediário e o 2 representa a melhor função. 31 COMPLICAÇÕES PÓS – OPERATÓRIAS Realizar cuidados específicos ao paciente de acordo com os sinais e sintomas que vão surgindo no período de assistência na SRPA, onde cabe a equipe estar atenta e saber realizar os cuidados sem dificuldade, evitando atrapalho aos demais membros da equipe.Onde temos que saber algumas prevenções de complicações: Complicações Respiratórias: Estão entre as mais freqüentes e sérias que a equipe de cirurgia enfrenta, pode ser causada por:  doença respiratória,  efeitos anestésico,  broncoaspiração,  imobilidade PO prolongada,  cânula endotraqueal,  aumento da secreção na arvore brônquica = AS complicações mais comuns são:  hipoventilação,  obstruçãoVAS,  broncoespasmo ,  pneumotórax ,  hemotórax  hipoxemia. Complicações gastrointestinais: As alterações digestivas durante a anestesia incluem:  modificação do volume, conteúdo e motilidade das vísceras, favorecendo o aparecimento das principais complicações como náuseas e vômitos e distensão abdominal. Complicações cardiovasculares: Problemas comuns incluem:         hipotensão, hipertensão, arritmias, bradicardia, taquicardias, disritmias, parada cardíaca hipovolemia. Complicações urológicas: Alterar a função renal de varias maneiras, a anestesia geral diminui o fluxo sanguíneo renal, a filtração glomerular e o fluxo urinário.Os 32 efeitos ocorrem nos bloqueios, principalmente na raqueanestesia, em função da extensão do bloqueio e da hipotensão resultante. As complicações mais comuns são:  oligúria  retenção urinaria. Complicações metabólicas: Alterações ácido-básico são provocados por déficit ou excesso de bicarbonato ou acido carbônico no liquido extracelular. Os tipos de alterações são:  Acidose Metabólica, / Alcalose Metabólica,  Acidose Respiratória / Alcalose. Respiratória. Complicações hematológicas: A equipe deve estar preparada para reconhecer as complicações hematológicas, entre elas:  As reações transfunsionais como reações hemolíticas pós- transfusões( os eritrócitos hemolisados liberam hemoglobina livre, provocando lesão renal). Causa: transfusão de sangue incompatível. Complicações neurológicas: Atingem o SNC são as mais temidas, entre elas:  anoxia cerebral. = agitação, excitação, delírio e convulsões. Outras complicações: São inúmeras, desde a interações medicamentosas com os agentes anestésicos, até aqueles inerentes ao ato cirúrgico. Incluem:  hipotermia,  hipertermia,  dor,  soluços,  hipertermia maligna,  calafrios  tremores e alergias. ALTA DA SRPA: O paciente permanece na SRPA até passar o efeito anestésico, ou parte dele, de acordo com a evolução de seu quadro e avaliação do anestesiologista. Só deve liberar o paciente da SRPA prescrita pelo anestesista; deve ser anotado o horário de saída do paciente, bem como as condições em que ele se encontra, e também para quem está sendo entregue. Cada hospital tem sua rotina própria para liberação do paciente da SRPA, fazendo uso de anotações em impressos próprios da SRPA ou mesmo na folha de anotação de enfermagem. Independentemente do local, os critérios de avaliação são os seguintes: 33      atividade muscular respiração circulação consciência coloração da pele CRITÉRIOS ESPECÍFICOS DE ALTA           Orientação no tempo e espaço Estabilidade dos sinais vitais há mais de 60 minutos Ausência de náusea e vômitos Ausência de dificuldade respiratória Capacidade de ingerir líquidos Capacidade de locomoção como antes, se a cirurgia permitir Sangramento mínimo ou ausente Ausência de dor de grande intensidade Ausência de sinais de retenção urinária Dar conhecimento ao paciente e ao acompanhante, verbalmente e por escrito, das instruções relativas aos cuidados pós-anestésicos e no pós-operatório, bem como a determinação da unidade para atendimento das eventuais ocorrências PARTICULARIDADES ESPECÍFICAS DA CRIANÇA QUE DEVEM SER CONSIDERADAS ANTES DA ALTA       Sinais vitais e nível de consciência normais para a idade e de acordo com as condições pré-operatórias Reflexos protetores das vias aéreas presentes Sem ocorrência de complicações perioperatórias Sem complicações cirúrgicas Deambulação apropriada para a idade Locomoção para casa em veículo próprio (com dois acompanhantes ou táxi) Pontos importantes     Avaliação do paciente no momento da recepção e comparação com os dados obtidos no histórico do paciente pré-cirúrgico; Avaliação do local da incisão quanto a sinais de hemorragia visível; Aplicação imediata dos índices de Aldrete e Kroulik ou Stward (bromage ou Saraiva); Atenção para o relato cirúrgico quanto a complicações intra-operatórias; 34      Controle rigoroso dos sinais vitais e da dor; Controle rigoroso dos débitos e permeabilidade dos drenos, caso existam; Controle rigoroso do débito urinário; Controle da entrada e saída de líquidos no paciente; Anotar o relato da estada do paciente no prontuário para informação dos profissionais das unidades. CENTRAL DE MATERIAL DE ESTERILIZAÇÃO – CME Trata-se de um setor especifico, com serviço próprio, independente do CC, com o objetivo de cuidar de todo material inerente à instituição. Segundo o Ministério da Saúde, “centro de Material Esterilizado é o conjunto de elementos destinados a lavagem, preparo e esterilização, guarda e distribuição de material para as unidades do hospital”. TERMOS: Desinfetar:é destruir apenas os germes. Desinfetante: substância química usada para esterilizar para realizar desinfecção.  Anti-séptico: substância química que impede a proliferação de bactérias.  Anti-sepsia: conjunto de medidas usadas para evitar a atividade e proliferação de microorganismos.  Bactericidas: agentes que destroem, matam as bactérias.  Bacteriostáticos: agentes que inibem o crescimento das bactérias.  Degermação: é redução ou remoção das bactérias da pele, seja por meio da limpeza química ou mecânica.  Esterilidade: resultado da esterilização  Viricida: agente que destruí os vírus.   LOCALIZAÇÃO Pode estar vinculado ou não ao Centro Cirúrgico, respeitando as exigências das Normas Técnicas.  Centralizado – quando ocupa-se de todo o material do hospital.  Parcialmente centralizado – cada unidade prepara o material e envia ao CME.  Descentralizado – cada unidade cuida do seu material. 35 VANTAGENS:     Economia de pessoal e material; Controle de gastos e suprimentos; Controle adequado de todo material; Pessoal treinado, possibilitando maior confiabilidade no processo de esterilização. ÁREAS QUE COMPÕEM A C.M .E RECEPÇÃO E EXPURGO: é área que recebe o material “sujo”, vindo do CC e das outras unidades de interação, com o objetivo de fazer a limpeza, podendo ser por maquinas ou material. O funcionário deve fazer uso de E.P.I.,bem como touca descartável. PREPARO DO MATERIAL: o material, após a lavagem, é passado para essa área para secagem e preparo do seu acondicionamento, para ser encaminhado à esterilização. Os pacotes são embalados em material próprio, como: tecido de algodão cru, papel grau cirúrgico ou caixas metálicas. São identificados por clinica e tipo de procedimento. ÁREAS DE ESTERILIZAÇÃO: é o local reservado para esterilização propriamente dita do material, por processo físico ou químico, com o objetivo de destruir todas as formas de vida microbiana. Esse local conta com equipamentos como as autoclaves a vapor. ÁREA DE GUARDA E DISTRIBUIÇÃO DE MATERIAIS: é a área destinada ao armazenamento/acondicionamento dos materiais que já sofreram o processo de esterilização, é também a área responsável pela distribuição do material entre as demais unidades. CLASSIFICAÇÃO DOS ARTIGOS CRÍTICOS: são os materiais que entram em contato direto com a mucosa íntegra do paciente. Exemplo: termômetro, endoscópio, material de vídeo. Devem ser desinfetados a alto nível, ocorrendo a destruição dos germes. NÃO- CRÍTICOS: são os materiais que entram em contato direto com a pele íntegra. Exemplo: foco, telefone, mesa cirúrgica, pisos, paredes. Devem ser desinfetados a baixo nível, inativando algumas formas de germes. 36 LIMPEZA E DESINFECÇÃO ÁREA DE EXPURGO: PROCESSO MANUAL DE LIMPEZA DOS INSTRUMENTAIS: 1. colocar as pinças em solução desinfetante / desimática, abertas, por 15 minutos; 2. lavá-las em água corrente com escova; 3. seca-las com compressa PROCESSO MECÂNICO: 1. lavar os materiais em maquinas próprias, de acordo com orientação do fabricante. Material de vídeo: 1. colocar as pinças em solução desinfetante, abertas, por 15 minutos; 2. lavá-las em água corrente com escova; 3. seca-la com compressa Material de borracha: 1. colocar as pinças em solução desinfetante, abertas, por 15 minutos; 2. lavá-las em água corrente com escova; 3. seca-la com compressa. ESTERILIZAÇÃO Esterilizar: é a processo de destruição de todos os microorganismos patogênicos e não patogênicos. MÉTODOS DE ESTERILIZAÇÃO:       Calor úmido – vapor saturado sob pressão (autoclave) Calor Calor seco – ar quente (estufa) Físico Radiação Raio gama de cobalto 60 Óxido de etileno Físico- Químico: Peróxido de hidrogênio, Glutaraldeido aquoso a 2% Químico Líquidos: Formaldeido aquoso a 10%, Formaldeido alcoólico a 8% CONTROLE DE ESTERILIZAÇÃO É a verificação se os materiais estão realmente esterilizados. Segundo o Ministério da Saúde, são determinados três mecanismos de controle de qualidade para esterilização: física, química e biológica.  Física: através de termômetro e manômetro, que apontam a temperatura e pressão na execução da esterilização. Não garante se o processo foi seletivo ou não. 37  Química: através de tiras reagentes à temperatura, que são colocadas no interior da autoclave, em locais diferentes.  Biológica: através de indicador biológico: fitas ou ampolas com prazo determinado para alteração. É a que mais assegura a esterilização. Fluxo dos Funcionários Da área de Limpeza (expurgo) O funcionário que estiver alocado neste ambiente deverá dirigir-se ao vestiário desta mesma área, paramentar-se com EPIs preconizadas para este ambiente: gorro e máscaras descartáveis, avental impermeável de manga longa, luvas de borracha antiderrapante de cano longo, óculos protetores, botas ou protetores de perna e pé impermeáveis descartáveis e protetor auditivo, por conta da grande exposição a materiais biológicos, a produtos químicos e pelo ruído das lavadoras. Os trabalhadores não devem deixar o local de trabalho com os EPIs e as vestimentas utilizadas em suas atividades. Da área de Preparo e Esterilização (limpa) O funcionário que estiver alocado neste ambiente deverá dirigir-se ao vestiário desta mesma área, paramentar-se com EPIs preconizadas para este ambiente: (gorro, máscara, luva de procedimento, sapatos fechados, luvas de amianto p/ carregamento das autoclaves). Da área de Armazenamento (arsenal) Por este local ser exclusivo e de acesso restrito, o funcionário que estiver alocado neste ambiente permanecerá na área de preparo durante sua jornada de trabalho, somente tendo acesso a esta área nos horário de descarregamento das autoclaves, guarda e distribuição de materiais. EPIs preconizadas para este ambiente: luvas de amianto (risco queimaduras) , avental de mangas longas e gorro, sapatos fechados. Observações: A escala dos funcionários será em forma de rodizio de áreas, prédeterminado. A escolha da utilização de paramentarão restrita ( pijama) será para limitar ou restringir o acesso livre . 38 SEQUÊNCIA PARA MONTAR PACOTES DE CAMPOS CIRÚRGICOS = HOSPITAL MATERNIDADE JARAGUÁ PACOTE CAMPO GRANDE 2 CAMPOS ALGODÃO CRÚ (INVÓLUCRO) 3 CAMPOS TIPO OPM 1 CAMPO TIPO OPM 1 SACO MESA 2 AVENTAIS 2 COMPRESSAS (P/ SECAR AS MÃOS) PACOTE CAMPO PEQUENO 2 CAMPOS ALGODÃO CRÚ (INVÓLUCRO) 1 CAMPO TIPO FENESTRADO GRANDE 1 CAMPO TIPO O 1 CAMPO TIPO OPM 1 SACO DE MESA 2 AVENTAIS 2 COMPRESSAS (P/ SECAR AS MÃOS) PACOTE CAMPOS AVULSOS 2 CAMPOS ALGODÃO CRÚ (INVÓLUCRO) 4 CAMPOS TIPO O PACOTE CAMPO CURETAGEM 2 CAMPOS ALGODÃO CRÚ (INVÓLUCRO) 4 CAMPOS TIPO OPM 1 AVENTAL 1 COMPRESSA (P/ SECAR AS MÃOS) PACOTE CAMPO SALA DE PARTO 2 CAMPOS ALGODÃO CRÚ (INVÓLUCRO) 5 CAMPOS 5 COMPRESSAS 1 AVENTAL 10 GAZES 39 Instrumentos cirúrgicos Sabemos que a palavra cirurgia significa operação manual, pois deriva do grego cheir (mão) e ergon (trabalho). É evidente que um ato cirúrgico requer também instrumentos para aumentar a destreza do operador e possibilitar a realização de manobras impossíveis de serem executadas apenas com as mãos. Usamos os termos instrumento para denominar cada peça, em particular; e instrumental para o conjunto destas peças. O número de instrumentos cirúrgicos é incontável; ao longo dos tempos os cirurgiões vêm criando e modificando novos elementos, que vão são incorporados aos já existentes. Quase sempre levam o nome de seus idealizadores, muitas vezes diferindo apenas em detalhes muito pequenos. No rotina da clínica cirúrgica veterinária utilizamos um universo relativamente reduzido, destas peças, se comparado com a diversidade estampada nos catálogos dos fabricantes. Estes instrumentos são divididos em suas diferentes categorias. CLASSIFICAÇÃO Instrumentais de diérese: Constituído pelos bisturis e tesouras, serras, agulhas, trépano, ruginas e outros, utilizados nas cirurgias gerais, assim como nas especiais.  Bisturi é um instrumento cirúrgico, usado para fazer incisões, caracterizado por possuir uma lâmina muito afiada. Há diversos tamanhos de cabo e tipos de lâminas, para funções específicas  Cabos: Os tipos mais comumente utilizados na dierése incisional são os de número 3 e o 7, sendo este último mais longo e fino. São preparados para receber uma variedade de tipos de lâminas por meio de sua fenda receptora.  Lâminas: Com relação aos tipos de lâminas podemos citar: lâmina no. 15 é pequena e utilizada para incisões no mucoperiósteo; no. 10 tem formato semelhante á anterior, porém um pouco mais longa e utilizada para incisões maiores na pele; no. 11 apresenta ponta bem mais afiada indicada para pequenas incisões como as de abcessos e por último no. 12 a qual apresenta ponta curva adequada para procedimentos mucogengivais. Colocação e remoção da lâmina: Para conectar a lâmina ao cabo é necessária a utilização de um porta-agulha de modo a evitar cortes ao manuseá-la. Segura-se a lâmina em sua extremidade superior com o porta-agulha que possui uma estrutura metálica que assegura 40 apreensão. O cabo é segurado pelo corpo de modo que a face cortante da lâmina fique apontada para cima. A lâmina é deslizada pelo cabo até que haja um estalido. A remoção obedece aos mesmos procedimentos, entretanto o porta-agulha deverá segurar a lâmina em sua porção mais distal e superior levantando-a para desconectála e deslizando-a em sentido oposto ao anterior.  As tesouras mais utilizadas: reta para o corte de fios, de secção ou curva (Mayo) e a de dissecção, mais delicada (Metzembaum) tesouras tesouras reta e curva Instrumentais para hemostasia: Esse grupo é constituído por todos aqueles destinados ao pinçamento de vasos sangrantes. Representados por pinças nas formas retas e curvas, por exemplo, as pinças Kelly, Halstead, Rochester, preferidas pelo cirurgião devido a proporcionarem um manuseio mais fácil. As pinças hemostáticas são usadas em situações que exigem instrumentos mais longos. As pinças atraumáticas são usadas para hemostasia temporária. A hemostasia pode ser temporária ou definitiva, preventiva ou corretiva. O método de hemostasia por pinçamento é cruento e temporário, podendo tranformar-se em definitivo por ligadura, cauterização ou angiotripsia. Em cirurgia vascular, utilizamse pinças hemostáticas atraumáticas para que não se produzam danos na parede dos vasos quando aplicados, não favorecendo a trombose. As atraumáticas mais utilizadas são as de Buldogue e Satinsky. As pinças hemostáticas traumáticas quando aplicadas são substituídas por ligadura ou eletrocoagulação, sendo as mais utilizadas: Rochester, Kelly e a longa de Mixter. Instrumentais para preensão: É o destinado a segurar e suspender as vísceras e órgãos, como as pinças elásticas e pinças com anéis e cremalheira. Pinça de preensão intestinal ou de Allis; pinça de preensão aponeurótica ou de Kocher, pinças de Foerstes e Ballenger e as chamadas pinças de campo ou Backaus Instrumentais para separação: Formado por afastadores é destinado à exposição, permitindo a melhor visualização da cavidade operatória. Os afastadores são divididos em dois grupos: auto-estáticos e dinâmicos. Os afastadores dinâmicos mais conhecidos são os de 41 Farabeuf, as válvulas manuais de Doyen e a válvula supra-púbica. Os estáticos mais conhecidos são o Gosset e o Balfour Instrumentais e material para a síntese: É representado basicamente pelas agulhas de sutura, porta-agulhas e principalmente pelos fios cirúrgicos, grampos e fitas adesivas de pele.  AGULHAS - São utilizadas para transfixar os tecidos como guia aos fios de sutura, podendo ser classificadas como retas ou curvas, podendo ser cilindricas ou cortantes; as que já vem montadas com o fio, são denominadas agulhas atraumáticas, proporcionando orifícios de entrada e saída menos traumáticos. As agulhas curvas, possuem raio de curvatura variável, adaptando-se a cada tipo de síntese.  PINÇAS - As utilizadas para a síntese são as pinças de dissecção: anatômica que não possui dentes na extremidade e portanto são menos traumatizantes ao apreenderem as bordas, e a pinça dente de rato que possui dentes na sua extremidade e portanto favorecem melhor apreensão.  PORTA-AGULHAS - São utilizados para a condução de agulhas curvas, sendo os mais utilizados: MAYO, HEGAR e MATHIEU. NOMENCLATURAS / Terminologia Cirúrgica São Vocábulos e expressões utilizadas na área médico-Cirúrgica É de fundamental importância que os profissionais de saúde conheçam os termos cirúrgicos para que não haja nenhum problema na interpretação de prontuários e prescrições médicas. As terminologias facilitam, principalmente, o trabalho dos profissionais de saúde que trabalham: no centro de materiais esterilizados, e Centro Cirúrgico, pois eles podem preparar os materiais necessários com mais agilidade e facilidade. Nos setores, para realizar o preparo cirúrgico adequado. Cabe ao pessoal de enfermagem entender os diversos aspectos que envolvem o procedimento cirúrgico, em especial a terminologia pertinente. Essa terminologia é formada por prefixos, que designam a parte do corpo relacionada à cirurgia, e por sufixos, que indicam o ato cirúrgico referente. Os principais objetivos da terminologia cirúrgica são: 42    fornecer a definição do termo cirúrgico; descrever os tipos de cirurgia; facilitar o preparo dos instrumentais e equipamentos cirúrgicos apropriados para cada tipo de cirurgia. PREFIXOS DA TERMINOLOGIA CIRÚRGICA E SEUS SIGNIFICADOS: PREFIXO = RELATIVO A                    Adeno = glândula Blefaro = pálpebra Cisto = bexiga Cole = vesícula Colo = colon Colpo = vagina Entero = intestino delgado Gastro = estômago Histero = útero Nefro = rim Oftalmo = olho Ooforo = ovário Orqui = testículo Osteo = osso Oto = ouvido Proto = reto Rino = nariz Salpingo = trompa Traqueo = traqueia SUFIXOS DA TERMINOLOGIA CIRÚRGICA E SEUS SIGNIFICADOS SUFIXO = SIGNIFICADO       Ectomia = remoção parcial ou total Pexia = fixação de um órgão Plastia = alteração de forma e / ou função / plástica Rafia = sutura Scopia = visualização do interior do corpo em geral por meio de aparelhos com lentes (s) tomia = abertura de um órgão ou de uma nova boca 43 OPERAÇÕES DE REMOÇÃO (ECTOMIA)  Apendicectomia - remoção do apêndice  Cistectomia- remoção da bexiga  Colecistectomia - remoção da vesícula biliar  Colectomia - remoção do colo  Embolectomia - extração de um êmbolo  Esofagectomia - remoção do esôfago  Esplenectomia - remoção do baço  Fistulectomia - remoção de fístula  Gastrectomia - remoção parcial ou total do estômago  Hemorroidectomia - remoção de hemorróidas  Hepatoectomia - remoção de parte do fígado  Histerectomia- extirpação do útero  Lobectomia - remoção de um lobo de um órgão  Mastectomia - remoção da mama  Miomectomia - remoção de mioma  Nefrectomia - remoção do rim  Ooforectomia - remoção do ovário  Pancreatectomia - remoção do pâncreas  Pneumectomia - remoção do pulmão  Prostatectomia - remoção da próstata  Retossigmoidectomia - remoção do retossigmóide  Salpingectomia - extirpação da trompa  Tireoidectomia - remoção da tireoide OPERAÇÕES DE ABERTURA (TOMIA)           Artrotomia - abertura da articulação Broncotomia - abertura do brônquio Cardiotomia - abertura do cárdia (transição esôfago-gástrica) cistostomia - bexiga para drenagem da urina por sonda Coledocotomia - abertura e exploração do colédoco Duodenotomia - abertura do duodeno Flebotomia - dissecção (individualização e cateterismo) de veia Laparotomia - abertura da cavidade abdominal Papilotomia - abertura da papila duodenal Toracotomia - abertura da parede torácica 44 CONSTRUÇÃO CIRÚRGICA DE NOVAS BOCAS (STOMIA)  Cistostomia - abertura da bexiga para drenagem de urina  Colecistostomia - abertura e colocação de dreno na vesícula biliar  Coledocostomia - colocação de dreno no colédoco para drenagem  Colostomia - abertura do colo através da parede abdominal  Enterostomia - abertura do intestino através da parede abdominal  Flebotomia - dissecção de veia  Gastrostomia abertura e colocação de uma sonda no estômago através da parede abdominal  Hepatotomia - fígado  Ileostomia - formação de abertura artificial no íleo e colocação de uma sonda  Jejunostomia - colocação de sonda no JeJuno para alimentação  Nefrostomia - colocação de sonda no rim para drenagem de urina  Toracostomia – parede torácica ( para drenagem)  Traqueostomia – traqueia ( para facilitar a entrada de ar)  Ureterolitotomia – ureter ( para retirada de cálculo) OPERAÇÕES DE FIXAÇÃO ou REPOSICIONAMENTO (PEXIA)     Histeropexia - suspensão e fixação do útero Nefropexia - suspensão e fixação do rim Orquiopexia - abaixamento e fixação do testículo em sua bolsa Cistopexia – Fixação da bexiga geralmente á parede abdominal OPERAÇÕES PARA ALTERAÇÃO DA FORMA E/OU FUNÇÃO (PLASTIA)        Piloroplastia - plástica do piloro para aumentar seu diâmetro Rinoplastia - plástica do nariz Artoplastia – articulação, para restaurar movimentos e função Blefaroplastia – pálpebras Mamoplastia - mama Salpingoplastia - plástica da trompa para sua recanalização Toracoplastia - plástica da parede torácica OPERAÇÕES DE SUTURA (RAFIA)      Colporrafia - sutura da vagina Gastrorrafia - sutura do estômago Herniorrafia - sutura da hérnia Perineorrafia - sutura do perineo Tenorrafia - sutura de tendão 45 EXAME PARA OBSERVAÇÃO E EXPLORAÇÃO SOB VISÃO (SCOPIA)            Artroscopia - das articulação Broncoscopia - dos brônquios Cistoscopia - da bexiga Colposcopia - da vagina Colonoscopia - do cólon Duodenoscopia – do duodeno Esofagoscopia - para esôfago Gastroscopia - para estômago Laringoscopia - idem para laringe Laparoscopia - idem para cavidade abdominal Retossigmoidoscopia - idem para retossigmóide TRATAMENTO CIRÚRGICO É um método de tratamento de doenças, lesões ou deformidades internas e externas executado através de técnicas geralmente realizadas com o auxílio de instrumentos. A cirurgia abrange a abertura ou não do corpo com a finalidade diagnóstica, terapêutica ou estética. À partir deste conceito, podemos dizer que enfermagem cirúrgica é aquela que trata dos cuidados globais de enfermagem prestados aos pacientes nos períodos pré-operatório, trans-operatório e pósoperatório. Esses cuidados objetivam minimizar os riscos cirúrgicos, dar maior segurança ao paciente e reabilitá-lo para se reintegrar à família e à sociedade o mais rápido possível. Histórico da cirurgia: escavações demonstram instrumentais sugestivos de procedimentos cirúrgicos pelos povos primitivos, com técnicas que abrangiam tratamento de feridas, correção de fraturas, trepanação, circuncisão, etc. No século VI e V a.C. : Grécia com a Medicina dos Templos. Hipócrates deu o cunho científico à medicina , onde desenvolveu técnicas cirúrgicas, vindo do grego: cirurgião (cheir = mão, ergon = trabalho). História da anestesia: nasce o grande fortalecedor da cirurgia, com os egípcios sendo os representantes de maior destaque. Uso inicial pela odontologia. 46 CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS  As cirurgias podem ser classificadas quanto à urgência cirúrgica que engloba: Cirurgia eletiva: Tratamento cirúrgico proposto, mas cuja realização pode aguardar ocasião mais propícia, ou seja, pode ser programado. Por exemplo: mamoplastia, gastrectomia. Cirurgia de urgência: Tratamento cirúrgico que requer pronta atenção e deve ser realizado dentro de 24 a 48 horas. Por exemplo: apendicectomia, brida intestinal. Cirurgia de emergência: Tratamento cirúrgico que requer atenção imediata por se tratar de uma situação crítica. Por exemplo: Ferimento por arma de fogo em região précordial, hematoma subdural.  As cirurgias podem ser classificadas de acordo com a finalidade do tratamento cirúrgico: Cirurgia Curativa: Tem por objetivo extirpar ou corrigir a causa da doença, devolvendo a saúde ao paciente. Para essa finalidade é necessário as vezes a retirada parcial ou total de um órgão. Este tipo de cirurgia tem uma significação menos otimista quando se trata de câncer, neste caso, a operação curativa é aquela que permite uma sobrevida de alguns anos. Cirurgia Paliativa: Tem a finalidade de atenuar ou buscar uma alternativa para aliviar o mal, mas não cura a doença. Cirurgia Diagnóstica: Realizada com o objetivo de ajudar no esclarecimento da doença. Cirurgia Reparadora: Reconstitui artificialmente uma parte do corpo lesada por enfermidade ou traumatismo. Cirurgia Reconstrutora / cosmética / plástica: Realizada com objetivos estéticos ou reparadores, para fins de embelezamento. Cirurgia limpa: Primariamente fechada, sem a presença de dreno, não traumática. Realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório local. Cirurgias em que não ocorreram penetrações nos tratos digestivo, respiratório ou urinário. 47 Cirurgia potencialmente contaminada: Realizada em tecidos colonizados por microbiota pouco numerosa ou em tecido de difícil descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório, e com falhas técnicas discretas no transoperatório. Cirurgias com drenagem aberta enquadram-se nesta categoria. Ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário sem contaminação significativa. Cirurgia contaminada: Cirurgia realizada em tecidos abertos e recentemente traumatizados, colonizados por microbiota bacteriana abundante, de descontaminação difícil ou impossível, bem como todas aquelas em que tenha ocorrido falha técnica grosseira, na ausência de supuração local; presença de inflamação aguda na incisão e cicatrização de segunda intenção ou grande contaminação a partir do tubo digestivo. Obstrução biliar ou urinária também se inclui nesta categoria. Cirurgia infectada: São todas as intervenções cirúrgicas realizadas em qualquer tecido ou órgão em presença de processo infeccioso (supuração local), tecido necrótico, corpos estranhos e feridas de origem suja. Por exemplo: cirurgias de reto e ânus com secreção purulenta. PORTES E TEMPOS CIRURGICO As cirurgias podem ainda ser classificadas quanto ao porte cirúrgico ou risco cardiológico (pequeno, médio ou grande porte), ou seja, a probabilidade de perda de fluidos e sangue durante sua realização. Grande porte: Com grande probabilidade de perda de fluido e sangue. Por exemplo: cirurgias de emergência, vasculares arteriais. Médio Porte: Com média probabilidade de perda de fluido e sangue. Por exemplo: cabeça e pescoço, ressecção de carcinoma, ortopedia prótese de quadril. Pequeno porte: Com pequena probabilidade de perda de fluido e sangue. Por exemplo: plástica mamoplastia e endoscopia. Quanto ao tempo de duração as cirurgias ainda podem ser classificadas quanto a: Porte I: com tempo de duração de até 2 horas. Porte II: cirurgias que duram de 2 a 4 horas. Porte III: de 4 a 6 horas de duração. Porte IV: com tempo de duração acima de 6 horas. 48 POSIÇÕES PARA CIRURGIAS: Posições Cirúrgicas É aquela em que o paciente é colocado, depois de anestesiado, para ser submetido à intervenção cirúrgica, de modo a propiciar acesso fácil ao campo operatório. As principais posições cirúrgicas são:      Decúbito dorsal Trendelenburg Decúbito lateral Ginecológica Decubito ventral Posição dorsal - nesta posição, o paciente deve ser mentido em decúbito dorsal ou supino, tendo as pernas esticadas e os braços estendidos ao longo do corpo. É a posição mais comumente usada para as cirurgias abdominais supra e infraumbilical, algumas torácicas, vasculares. De todas as posições cirúrgicas, é a mais utilizada é que menos Complicações traz ao paciente. Cuidados de enfermagem :  braços sob suporte < 90º (longo do corpo)  pernas: estendidas, descruzada  coxim sob cabeça e joelhos. Complicações possíveis: lombalgia, dispnéia, opressão (hipóxia, palidez,) pressão em proeminências ósseas, queda plantar, curvatura da coluna, contratura do pescoço, tensão abdominal, rotação externa dos fêmures. Posição ventral - é a posição em que o paciente é colocado com o abdome para baixo, tendo a cabeça voltada para um dos lados e apoiada num travesseiro, as pernas estiradas, os braços ligeiramente flexionados e apoiados em suportes. Esta posição exige, ainda a colocação, de coxins sob os ombros, para facilitar a expansão pulmonar, sob a região infra-umbilical e sob a face anterior dos pés, para evitar a distensão muscular, importante observar expansão pulmonar e liberação das mamas, 49 É indicada para cirurgias para a região posterior do corpo, (dorsal, lombar, sacrococcígea e occipital ), sendo que, nesta última, a cabeça precisa estar apoiada, pela região frontal, num suporte acolchoado. Cuidados de enfermagem :  travesseiros ou coxins no abdome, nos MMII Complicações possíveis: deslocamento e superestendidos de ombro, compressão de nervo radial, tensão abdominal, dispneia. Posição lateral ou sims- nesta posição, o paciente é colocado sobre um dos lados, tendo a perna inferior estendida e a superior flexionada, separadas por um coxim ou travesseiro. Coloca-se também, um coxim sob a linha da cintura e, a seguir, fixa-se o paciente transversalmente à mesa cirúrgica com uma faixa larga de esparadrapo, passada sobre o quadril. Esta posição é utilizada para as intervenções cirúrgicas de acesso aos rins. Cuidados de enfermagem :  travesseiros: sob cabeça, entre as pernas (perna de baixa reta flexionada).  retorno à posição: lento! de cima Complicações possíveis: lombalgia, pressão proeminências ósseas (quadril, ombro). Posição ginecológica - Nesta posição, o paciente é colocado em decúbito dorsal, tendo os membros inferiores elevados e colocados em suportes especiais, 50 também chamados perneiras, e fixados com correias. Deve-se ter o cuidado de envolver-lhe as pernas com campos ou perneiras de tecido para lhe proporcionar conforto e segurança. Esta posição está indicada para as cirurgias ginecológicas, proctológicas, algumas urológicas e exames endoscópicos. Cuidados de enfermagem :  bandagens, meias  cirurgias > 2h = atenção com:  uso de suportes MMII: flexão extrema coxas (função respiratória = pressão abdominal contra diafragma). Complicações possíveis: lombalgia, pressão proeminências ósseas (sacro), maceração, parestesia, cianose, pressão poplítea, rotação externa e estiramento múscular. Posição de Trendelemburg - nesta posição a cabeça e o corpo são abaixados; é usualmente empregada para a cirurgia da parte inferior do abdome e da pelve, visando obter a boa exposição ao deslocar os intestinos para dentro da parte superiro do abdome, as coxas flexionadas. A posição é mantida ao se colocar os pés nos estribos; é empregada em quase todos os procedimentos cirúrgicos perineais, retais e abdominais. Cuidados de enfermagem :  cisalhamento: cintas  retorno à posição: lento Complicações possíveis: lombalgia, dispnéia, perfusão periférica, extremidades frias, cianose de MMII, circulação prejudicada, hipotensão. 51 Posição Trendelemburg Reverso ou Proclive ou Anti Tren: posição adequada para deixar as alças intestinais na parte inferior do abdômen, reduz pressão sanguínea cerebral, indicada para cirurgia de abdômen ,crânio, tórax. Complicações possíveis: Na reversa: estase venosa, edema, sobrecarga sistema cardiovascular. Posição da mesa de Ortopedia: Posição utilizada para fratura de quadril ou luxação femoral fechada, onde o corpo fica em contato com a mesa cirúrgica somente na região dorsal e os membros inferiores fica fixa a região distal. Objetivo promover a melhor exposição do sítio cirúrgico, acesso à ventilação e monitorização, manutenção das funções fisiológicas, do conforto, segurança e da privacidade do paciente. Cuidados de enfermagem : As intervenções de enfermagem para o paciente submetido à cirurgia ortopédica dependem do tipo de posição e a avaliação prévia deve ser realizada para conhecer as especificidades de cada paciente. Checar se os equipamentos e mesa operatória estão limpos e seguros, movimentar o paciente com cuidado, colocá-lo na posição desejada e fixá-lo, ter cuidado com pontos de pressão, Complicações possíveis: lesões de pele podem ser causadas pela longa permanência na mesa, por mau posicionamento e/ou movimentação inadequada do paciente, associados aos fatores como idade, peso, estado nutricional e controle da temperatura CUIDADOS COM PACIENTE NA POSIÇÃO CIRURGICA  Ao se colocar o paciente na posição cirúrgica, alguns aspectos fundamentais devem ser lembrados:  Atentar a evitar contato de partes do corpo do paciente com as superfícies metálicas da mesa cirúrgica; 52  Posicioná-lo de modo funcional e seguro, a fim de prevenir distensões musculares, evitar compressão de vasos, nervos e saliências ósseas, e facilitar a dinâmica respiratória;  Possibilitar livre fluxo das infusões venosas e a adaptação dos eletrodos para.a perfeita avaliação intra-operatória.  Ao se retirar o paciente da posição cirúrgica, alguns pontos precisam observados:  Manusear o paciente anestesiado com movimentos firmes e lentos, pois a mudança repentina de posição pode levar à queda de pressão arterial;  Ao se retirar o paciente da posição ginecológica, deve-se ter o cuidado de descer, alternadamente, as pernas, a fim de prevenir o afluxo rápido de sangue para os membros inferiores, podendo causar hipotensão;  Manter a cabeça voltada para um dos lados, quando o paciente permanecer em decúbito dorsal;  Observar o posicionamento correto das infusões;  Prevenindo lesão por posicionamento do paciente:  As articulações em hiperextensão, as artérias comprimidas ou a pressão sobre nervos e proeminências ósseas geralmente resultam em desconforto apenas porque a posição deve ser sustentada por um longo período. Os fatores a considerar incluem os seguintes:  O paciente deve ficar na posição mais confortável possível, quer dormindo, quer acordado.  O campo operatório deve estar adequadamente exposto.  Uma posição incómoda, pressão indevida sobre uma região do corpo ou uso de estribos ou tração não devem obstruir o aporte vascular.  A respiração não deve ser prejudicada por pressão dos braços sobre o tórax ou por uma camisola que comprime o pescoço ou o tórax.  Os nervos devem ser protegidos contra a pressão indevida. O posicionamento inadequado de braços, mãos, pernas ou pés podem provocar lesão grave ou paralisia. 53  Os suportes de braço devem ser bem acolchoados para evitar a lesão nervosa irreparável, principalmente quando é necessária a posição de Trendelenburg.  As precauções para a segurança do paciente devem ser observadas, em particular no caso de pacientes magros, idosos ou obesos, ou naqueles com deformidade física.  O paciente precisa da contenção suave antes da indução no caso de agitação. ASSEPSIA CIRÚRGICA Todo suprimento cirúrgico, como instrumentos, agulhas, luvas, campos e soluções que entram em contato com a ferida cirúrgica devem ser esterilizados. A assepsia cirúrgica previne contra infecção dos sítios cirúrgicos. Medidas de assepsia cirúrgica e controle ambientais: Escovação das mãos e antebraços com sabão anti-séptico (medida sendo avaliada); tem por objetivo promover a eliminação da flora transitória residente e, ainda, o retardamento da recolonização da flora residente pelo efeito residual. Estas substâncias, como degermantes e anti-sépticas, devem agir rapidamente, ter efeito residual e não ser irritantes para a pele. No Brasil, as soluções degermantes anti-sépticas usadas para degermação das mãos são:  solução detergente de polivinil-pirrolidona - iqdo a 10% (PVPI) com 1% de iodo ativo (possui 4 horas de ação residual);  solução de detergente de clorexidina a 4%, contendo 4% de álcool etílico (possui ação residual de 6-8 horas), no caso de alergia ao iodo.  Cabelos e cabeça cobertos com gorro;  Máscara sobre nariz e boca;  Utilizar capotes e luvas esterilizadas. Os capotes da equipe cirúrgica são considerados estéreis na frente do tórax até o nível do campo esterilizado. As mangas são consideradas esterilizadas a partir de 5 cm do cotovelo até a borda elástica;  Depois de uma embalagem aberta as bordas são consideradas não estéreis;  Pele do paciente deve ser limpa, recebendo a aplicação de um agente ahtimicrobiano;  Remoção do pêlo imediatamente antes do procedimento para minimizar os riscos de infecção;  Cobrir o corpo do paciente com campos esterilizados, que devem colocados o mais próximo possível da sua utilização;  Todo material em contato com a ferida cirúrgica deve se manter esterilizado.  54  Fluxo de ar laminar é desejado para cirurgias com mais possibilidade de infecção como a de transplante de órgãos  Restringir movimentos e pessoas na sala de cirurgia. DEFINIÇÕES DAS FASES PRÉ E PÓS OPERATÓRIAS: PRÉ-OPERATÓRIO É o período de tempo que tem início no momento em que se reconhece a necessidade de uma cirurgia e termina no momento em que o paciente chega à sala de operação. Subdivide-se em mediato (desde a indicação para a cirurgia até o dia anterior a ela) e em imediato (corresponde às 24 horas anteriores à cirurgia). INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM            Atender o paciente conforme suas necessidades psicológicas (esclarecimento de dúvidas); Verificar sinais vitais; Pesar o paciente; Colher material para exames conforme solicitação médica; Orientar higiene oral e corporal antes de encaminhar o paciente para o centro cirúrgico; Manter o paciente em jejum, conforme rotina; Fazer tricotomia conforme rotina; Orientar o paciente a esvaziar a bexiga minutos antes da cirurgia; Retirar próteses dentárias, jóias, ornamentos e identificá-los; Encaminhar o paciente ao centro cirúrgico - Trans-operatório: do momento em que o paciente é recebido no CC até o momento em que é encaminhado para a sala pós-anestésica; - Intra-operatório: do início até o final da anestesia; - Recuperação pós-anestésica: do momento da alta do paciente da sala de operação até sua alta da sala de recuperação pós-anestésica; PÓS OPERATÓRIO É o período que se inicia a partir da saída do paciente da sala de cirurgia e perdura até a sua total recuperação. 55 Subdivide -se em:  Pós-operatório imediato: da alta do paciente da sala de recuperação pós anestésica até as primeiras 48 horas pós operatórias.   Pós- operatório mediato: Apos as primeiras 24 horas até a alta. Pós – operatório tardio: até 30 dias após a alta. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM  Receber e transferir o paciente da maca para o leito com cuidado, observando sondas e soro etc.  Posicionar o paciente no leito, conforme o tipo de anestesia;  Verificar sinais vitais;  Observar o estado de consciência (sonolência);  Avaliar drenagens e soroterapia;  Fazer medicações conforme prescrição;  Orientar movimentos dos membros superiores ou inferiores livres se possível;  Encorajar a deambulação  Controlar a diurese;  Assistir psicologicamente o paciente e os familiares;  Observar e relatar as seguintes complicações:  Pulmonares: (cianose, dispnéia, agitação);  Urinárias (infecção e retenção urinária);  Gastrointestinais (náuseas, vômitos, constipação intestinal, sede);  Vasculares (Cianoses e edemas);  Ferida operatória (hemorragia, infecção e deiscência) e choque. ANORMALIDADES E COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO         Alterações dos SSVV, Alterações neurológicas, Alterações pulmonares, Complicações urinárias, Complicações gastrintestinais, Infecção da ferida cirúrgica Alterações dos SSVV Alterações térmicas levam a alterações cardiovasculares e respiratórias. 56  Alteração da respiração por efeito do anestésico ou obstrução das vias aéreas por vômitos ou secreções Instabilidade orgânica hipotermia, hipertermia.  Diminuição da PA e pulso: perda de sangue durante a cirurgia.  Alterações neurológicas  Dor - Afetada por ação do anestésico, do ato cirúrgico ou do posicionamento inadequado. A dor é comum principalmente no alvo da cirurgia, não devemos menosprezar a dor. Administrar analgesia prescrito pelo medico se necessário.  Soluço Gerado por distensão abdominal e hipotermia. Condutas: Lavagem gástrica (distensão abdominal) e/ ou deambulação. Aquecer o paciente durante o transporte e mudança de decúbito. Inspirar e expirar em um saco de papel (CO2 diminui irritação nervosa). Enfim administrar Plasil quando prescrito com prescrição medica. COMPLICAÇÕES PULMONARES  Acúmulo de secreções (vômitos, alimentos), ocorre principalmente obesos, fumantes, idosos. Sinais e sintomas: Cianose, dispnéia, batimentos da asa do nariz,agitação, dor torácica. Conduta: Expectorar a tosse (dedos ou travesseiro sobre a incisão). COMPLICAÇÕES URINÁRIAS  Causada por falhas na sondagem vesical. Sintomas: hipertermia,disúria,alterações nas características da urina COMPLICAÇÕES GASTRINTESTINAIS  Náuseas e vômitos efeitos colaterais dos anestésicos, diminuição do peristaltismo ocasionam distensão abdominal, acúmulo de líquido e restos alimentares Cuidados: Lateralizar a cabeça em caso de sonda nasogástrica: abrir e aspirar Reposição de líquidos, Dieta gradativa. Constipação intestinal = Ocorre pela diminuição do peristaltismo provocado pelo anestésico,imobilidade no leito, exposição e manipulação do intestino. Sede = Provocada por perdas sanguíneas,de líquidos pela cavidade exposta hipertermia.     COMPLICAÇÕES VASCULARES Trombose, embolia. Hemorragia  Interna: sangramento não visível. 57  Externa: sangramento visível, acontece nas 24h Sintomas: desconforto, palidez intensa, mucosa descorada, taquicardia,dispnéia, dor. INFECÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA  Prevenção da infecção: preparo pré-operatóro adequado utilização de técnicas assépticas técnica de curativo alerta para sinais de infecção.  Deiscência = É o rompimento da sutura.   Choque Suprimento inadequado de sangue para os tecidos. Sintomas: pulso taquicárdico e filiforme, hipotensão arterial, dispnéia, palidez, sudorese, hipotermia, cianose, agitação. TEMPOS CIRÚRGICOS De modo geral, as intervenções cirúrgicas são realizadas em quatro fases ou tempos básicos e fundamentais: diérese, hemostasia, exérese e síntese. DIÉRESE: É o rompimento da continuidade dos tecidos, ou planos anatômicos, para atingir uma região ou órgão. Pode ser classificada em mecânica ou física. A diérese mecânica possui alguns tipos, dentre eles:  Punção: realizada através da introdução de uma agulha ou trocarte nos tecidos, sem, contudo, seccioná-los, com várias finalidades como drenagem de coleção líquida das cavidades ou do interior dos órgãos, colheita de fragmentos de tecidos e de líquidos para exame diagnóstico, injeção de contraste e medicamentos.  Secção: consiste na segmentação dos tecidos com o uso de material cortante, como tesouras, serras, lâminas ou bisturi elétrico.  Divulsão: realizada através do afastamento dos tecidos nos planos anatômicos com tesouras de bordas rombas, tentacânulas ou afastadores.  Curetagem: consiste na raspagem de superfície de um órgão com auxílio de cureta.  Dilatação: realizada com a finalidade de aumentar a luz de um órgão tubular. Já a diérese física pode ser classificada em: 58  Térmica: realizada com o uso de calor, cuja fonte é a energia elétrica, por intermédio do bisturi elétrico. HEMOSTASIA: É o processo que consiste em impedir, deter ou prevenir o sangramento, pode ser feito simultâneo ou individualmente por meio de pinçamento e ligadura de vasos, eletrocoagulação ou compressão. Na realidade a hemostasia começa antes da cirurgia, quando se realizam, no pré-operatório imediato, os exames de tempo de coagulação e dosagem de pró-trombina. Pode ser classificada em:  Preventiva: hemostasia que pode ser medicamentosa e cirúrgica. A hemostasia medicamentosa é baseada nos exames laboratoriais préoperatórios, enquanto a cirúrgica é realizada com a finalidade de interromper a circulação durante o ato operatório, temporária ou definitiva.  Urgência: hemostasia realizada quase sempre em condições não favoráveis e com material muitas vezes improvisado, como, por exemplo, compressão digital.  Curativa: consiste na hemostasia realizada durante a intervenção cirúrgica e pode ser medicamentosa (drogas que diminuem o sangramento por vasoconstrição), mecânica (compressão e esponjas sintéticas), física (bisturi) ou biológica (absorventes). EXÉRESE: Também denominada cirurgia propriamente dita. Possui caráter curativo, paliativo, estético/corretivo, diagnóstico. Síntese: É a união de tecidos, que será mais perfeita quanto mais anatômica for a separação, para facilitar o processo de cicatrização e restabelecer a continuidade tecidual por primeira intenção. Pode ser realizada da seguinte forma:  Cruenta: a união de tecidos é realizada por meio de instrumentos apropriados com agulhas de sutura e fios cirúrgicos permanentes ou removíveis.  Incruenta: consiste na aproximação dos tecidos com auxílio de gesso, adesivos (esparadrapos) ou ataduras. 59  Completa: a união ou aproximação dos tecidos, realizada em toda a extensa da incisão cirúrgica.  Incompleta: consiste na aproximação incompleta em toda a extensão da ferida em conseqüência da colocação de dreno em determinado local da incisão cirúrgica.   Imediata: ocorre imediatamente após a segmentação deles por traumatismos. Mediata: consiste na união dos tecidos após algum tempo depois do rompimento da continuidade ou contigüidade deles. INSTRUMENTAIS, AGULHAS E FIOS Os vários tipos de instrumentos podem ser agrupados da seguinte maneira: Instrumental de diérese: Constituído pelos bisturis e tesouras, serras, agulhas, trépano, ruginas e outros, utilizados nas cirurgias gerais, assim como nas especiais. O bisturi é o melhor instrumento para a secção dos tecidos, sendo um instrumental de corte por excelência. Grande parte dos bisturis são cabos com uma extremidade destinada à fixação de lâminas descartáveis. Os cabos de bisturis são designados por números, por exemplo: cabo n 3 ou n 4. Quanto menor o número, menor a lâmina, destinado a atos cirúrgicos delicados. Os cabos de bisturis com números maiores apresentam encaixe maior para lâminas também maiores, destinados a procedimentos cirúrgicos gerais. Instrumental para hemostasia: Esse grupo é constituído por todos aqueles destinados ao pinçamento de vasos sangrantes. Representados por pinças nas formas retas e curvas, por exemplo, as pinças Kelly, Halstead, Rochester, preferidas pelo cirurgião devido a proporcionarem um manuseio mais fácil. As pinças hemostáticas são usadas em situações que exigem instrumentos mais longos. As pinças atraumáticas são usadas para hemostasia temporária. Instrumental para preensão: É o destinado a segurar e suspender as vísceras e órgãos, como as pinças elásticas e pinças com anéis e cremalheira. 60 Instrumental para separação: Formado por afastadores é destinado à exposição, permitindo a melhor visualização da cavidade operatória. Os afastadores são divididos em dois grupos: auto-estáticos e dinâmicos. Os auto-estáticos são usados para a abertura da cavidade abdominal. Os mais utilizados são: Gosset, Balfour, e para a cirurgia torácica, o Finochietto. Os afastadores Weitlaner, Gelpi, Alm são usados em operações mais superficiais. Os afastadores dinâmicos são usados para a separação e abertura do campo operatório em diversas áreas do corpo. Nas operações do abdômen os mais usados são Valvas de Doyen e suprapúbicas. Nas cirurgias torácicas são usados os afastadores Harrington, Deaver, Allison, Coryllos e Davidson. Nas operações mais superficiais ou na apresentação de órgãos específicos, podem ser utilizados os afastadores planos, como Farabeuf, Langenbeck. Outros afastadores com usos diversos, em formas laminares, rígidos ou maleáveis, são as espátulas de Reverdin, utilizados geralmente na cavidade abdominal. TIPO Diérese Preensão Hemostasia Exposição Especial Síntese FUNÇÃO Corte, divulsão Apanhar estruturas Pinças de Vasos Afastamento de tecidos Própria União de tecidos EXEMPLOS Bisturi, tesoura, elétrocautério Pinças anatômica e dente de rato Pinças hemostáticas ( Kelly, Halsted) Afastadores ( farabeuf, Gosset ) Clipador, pinça Abadie ( gastro) Faure (útero) Porta agulhas e agulhas Instrumental e material para a síntese: É representado basicamente pelas agulhas de sutura, porta-agulhas e principalmente pelos fios cirúrgicos, grampos e fitas adesivas de pele. Fios cirúrgicos: Algumas características devem ser consideradas para a escolha do fio cirúrgico:  Manter a força de tensão por tempo suficiente até que a cicatriz adquira sua própria resistência frente aos estímulos mecânicos habituais.  Portar-se como material inerte, provocando o mínimo de reação tecidual. 61 FISOS Catgut Simples Catgut Cromado Nylon Vicryl ABSORÇÃO Cerca de 70 dias Cerca de 90 dias Não absorvível ORIGEM Serosa animal Colágeno animal Sintética Cerca de 60 / 70 Sintética dias INDICAÇÃO Gastrointestinal, ginecologia, urologia, obstetrícia, etc... Gastrointestinal, ginecologia, urologia, obstetrícia, etc... Aproximação de tecidos, suturas de pele, etc... Gastrointestinal, ginecologia, urologia, obstetrícia,ortopedia, etc... Fonte: Catálogo de produtos Polysuture - 2007 PROCEDIMENTOS CIRURGICOS Cirurgia é a parte do processo terapêutico em que o cirurgião realiza uma intervenção manual ou instrumental no corpo do paciente. CUIDADOS GERAIS DE PRÉ OPERATÓRIO              Certificar de que o paciente está em jejum; Verificar se o paciente trouxe os exames; Anexar os exames no prontuário; Aferir SSVV e registrar; Encaminhar para banho de aspersão sem ou com auxilio; Colocar camisola, toca e propes; Retirar próteses dentário, esmalte nas unhas e jóias, e batom Medicar pré anestésico CPM; Observar nível de consciência; Se prescrito realizar tricotomia; Transferir o paciente da maca para a cama ou mesa; Avaliar estado emocional do paciente e tentar diminuir as ansiedades. Realizar anotação de enfermagem CUIDADOS GERAIS DE PÓS OPERATÓRIO    Aferir SSVV e registrar; Encorajar ou orientar para deambulação precose Avaliar os fatores de risco para a tromboembolia; 62  Avaliar o estado pulmonar, complicações pulmonares de atelectasia, pneumonia, pneumotórax.  Estimular a micção mais breve possível  Realizar evolução da FO e comunicar a presença de: dor, vermelhidão, edema, sangramento, secreção purulenta, odor, área necrose tecidual.  Monitorar e comunicar sinais e sintomas de embolia como: taquipneia, dispnéia, relato de dor repentina no peito, taquisfigmia, hipertermia, agitação e confusão mental.  Verificar e anotar sinais e sintomas de neurovascular como: dormência ou formigamento, pulsos podálicos diminuídos ou ausentes, tempo de enchimento capilar excedente de três segundos, pele fria e palidez, cianose, incapacidade de flexionar ou estender a extremidade. CIRURGIAS NEUROLÓGICAS Os avanços tecnológicos e o refinamento dos procedimentos de imagem e das técnicas cirúrgicas tornaram possível aos neurocirurgiões localizar e tratar das lesões intracranianas com maior precisão que outrora. Os instrumentos microcirúrgicos permitem que o delicado tecido seja separado sem trauma. Neurocirurgia é o tratamento de doenças do sistema nervoso central e periférico (como tumores, doenças vasculares, degenerativas), traumas cranioencefálicos e raqui-medulares passíveis de abordagem cirúrgica. Recentemente, também passou a tratar da substituição de órgãos sensoriais (olho e ouvido interno) disfuncionais por dispositivos artificiais. As cirurgias neurológicas compreendem as: 1- cranianas, 2- espinhais, 3- dos nervos periféricos. 1- As cirurgias do crânio envolvem em sua grande maioria apenas o segmento da parte intracranina e seus envoltórios, mas excepcionalmente podem envolver estruturas circunvizinhas, assim como o ouvido, cavidades orbitárias, cavidades abaixo da base do crânio, por exemplo, fossa nasal, faringe, podendo servir como acesso ou área de interesse da patologia como nos casos de tumores que invadem a base do crânio e se extendem para outras regiões, alguns tumores de hipófise, etc... A abertura do crânio é variável em tamanho, formato e região de interesse. Cabe ao neurocirurgião escolher estes importantes detalhes de acordo o quadro clínico de seu paciente. Pode ser um ou mais pequenos furos (trepanações), uma abertura maior bastante variável em tamanho e contornos (craniotomia, onde um pedaço do osso é retirado temporariamente para o acesso)com formato poligonal, arredondado ou com um formato intermediário. Para acesso à região óssea a ser aberta o especialista também definirá como será aberto o couro cabeludo, região da ferida operatória. 63 a craniotomia como uma “abertura cirúrgica do crânio para atingir estruturas intracranianas (meninges, encéfalo, ventrículos, nervos cranianos)”. Esse procedimento cirúrgico é indicado na ressecção de tumores cerebrais, ressecção e clipagem de aneurismas, alívio da hipertensão intracraniana provocada por hidrocefalia, drenagem de hematomas e excisão de malformações arteriovenosas ANEURISMA CEREBRAL Hemorragia subaracnóide, hemorragia cerebral; derrame cerebral. Aneurisma cerebral é uma dilatação anormal de uma artéria cerebral que pode levar à ruptura da mesma no local enfraquecido e dilatado. Nos indivíduos que têm aneurisma cerebral há a ruptura desta irregularidade da artéria cerebral e "vazamento" de sangue para um espaço virtual que existe no cérebro chamado de "espaço subaracnóide". TUMORES CEREBRAIS: São todas as lesões ou massas expansivas dentro do crânio que surgem devido a multiplicação desordenada de células normais ou anormais. Os tumores podem ser originários das células do próprio cérebro e estes são chamados de tumores de células gliais. Alguns outros são originários das membranas que recobrem o cérebro e são os tumores das meninges ou meningeomas. Pelo fato de termos nervos que saem do cérebro, podemos ter tumores das bainhas dos nervos que são chamados neuromas ou neurinomas. Por fim, temos os tumores que são originários de outros órgãos ou tecidos que podem se disseminar pelo sangue, que são os chamados tumores metastáticos. CIRURGIAS TORACICAS As cirurgias torácicas são procedimentos operatórios realizados para auxiliar no diagnóstico e tratamento de determinadas doenças pulmonares. Os procedimentos englobam toracotomia, lobectomia, pneumonectomia. Terminologia Especifica: Anoxia: ausência de oxigênio Apneia: parada respiratória Atelectasia: colapso do parênquima pulmonar. Bradispneia: diminuição da freqüência respiratória. Cianose: coloração azul arroxeada da pele e mucosas por diminuição de oxigênio. Complacência: capacidade de elasticidade pulmonar Dispnéia: dificuldade respiratória Eupnéia: expectoração: Hemoptise: eliminação de sangue pela boca. Hiperoxia: excesso de oxigênio. Hipóxia: estado de deficiência de oxigênio nos tecidos. 64 LOBECTOMIA E PNEUMNECTOMIA Lobectomia: retirar uma lesão que está localizada em uma área determinada, ou seja, em um lobo pulmonar. Pneumonectomia: retirada de todo um pulmão. Cirurgia indicada principalmente em casos de câncer, quando a área afetada não pode ser removida por meio de procedimentos anteriores. CONDUTA PRÈ OPERATÓRIA /CUIDADOS DE ENFERMAGEM  Esclarecer as duvidas;  Manter a família informada sobre as etapas entre pré e o pós- operatório;  Orientar e instruir o paciente com relação a exercícios respiratórios que devera realizar no PO ( se não tiver na instituição fisioterapeuta);  Comunicar a enfermeira caso observe qualquer sinal de infecção nas VAS, amigdalite ou faringite , ou como na boca e dentes.  Dar ao paciente liberdade para que expresse seus medos e suas duvidas  Orientar o paciente sobre PO quanto aos drenos, a secreção sanguinolenta, a dor e ao tempo de permanência na SRPA, de acordo com seu grau de entendimento.  Evitar julgamento pessoal e não usar o momento para acusações ou imposições, caso o paciente seja fumante.  Manter o cuidados com oxigenioterapia. CONDUTA PÓS OPERATÓRIA /CUIDADOS DE ENFERMAGEM  Manter o paciente em posição prescrita (em geral , posição fowler, com lateralizações alteradas);  Aspirar as secreções de maneira correta e efetiva;  Manter ambiente úmido e arejado;  Realizar trocas de curativos, observando técnicas rigorosamente assépticas;  Registrar a evolução da FO e comunicar: dor, vermelhidão, edema, sangramento, secreção purulenta, mau cheiro, área de necrose tecidual;  Observar e Comunicar: dispnéia, cianose, dor torácica;  Manter as medicações prescritas, controladas o gotejo das infusões venosas;  Manter cuidado de higiene rigoroso;  Estimular a ingesta hídrica;  Incentivar a movimentação no leito e a deambulação precoce; SIMPATECTOMIA TORÁCICA BILATERAL 65 Realizada para tratamento cirúrgico de hiperidrose , ("Cirurgia do Suor"). Realizada sob anestesia geral, por videocirurgia e duas incisões em cada lado do tórax. BRONCOSCOPIA Broncoscopia: introdução do bronscoscopio através da laringe, traquéia e brônquios, permitindo a visualização dessas vias. CONDUTA PRÈ OPERATÓRIA /CUIDADOS DE ENFERMAGEM  Manter jejum de 6 horas;  Verificar SSVV e anotar;  Retirar próteses dentários;  Verificar o tipo de anestesia ( tópica ou geral) e dar a assistência especifica;  Observar complicações tais como: cianose, hipotensão, taquicardia, hemoptise, dispnéia e laringoespasmo; CONDUTA PÓS OPERATÓRIA /CUIDADOS DE ENFERMAGEM  Verificar SSVV no quarto e anotar;  Administrar líquidos somente após a volta da capacidade do paciente de tossir e bem acordado  Observar complicações tais como: cianose, hipotensão, taquicardia, hemoptise, dispnéia e laringoespasmo;  Deixar a campainha no alcance do paciente. TORACOCENTESE Toracocentese: punção torácica colocando-se agulha entre pleuras com o objetivo de aspirar: sangue, ar e secreção purulenta. CONDUTA PRÈ OPERATÓRIA /CUIDADOS DE ENFERMAGEM  Esclarecer o paciente sobre o exame e coloca-lo sentado, com o braço do lado a ser puncionado, elevado, e com a mão apoiada na nuca.  Colocar o material na mesa auxiliar: anti-séptica, gaze e esparadrapo, agulha de punção de grosso calibre, seringa de 20 a 50 cc ou ml, material para anestesia local ( xylocaina, seringa de 10 ml e agulhas, tubos esterilizados para colheita de material, luvas, campo fenestrado, torneirinha ( alguns medico utiliza para prevenir a pneumotórax) , frasco a vácuo e equipo de soro). 66 CONDUTA PÓS OPERATÓRIA /CUIDADOS DE ENFERMAGEM      Auxiliar o médico com o material; Orientar o paciente a parar de respirar no momento da punção; Observar acidentes que podem ocorrer na punção pelo medico; Fazer curativo compressivo após a retirada da agulha pelo medico; Colocar um recipiente ( frasco) para drenar o liquido e observar; DRENAGEM DE TÓRAX:  Comunicar imediatamente sinais de: taquicardia, cianose, pressão torácica, hemorragias, sinais de enfisema subcutânea.  Atentar aos cuidados rigoroso com drenos, verificando se o sistema está funcionando corretamente, comunicando: escape de ar pelo dreno, borbulho excessivo no frasco de vedação com água.  Observar para que o frasco permaneça bem-fechado;  Manter o tubo de látex conectado ao dreno de tórax com folga suficiente para permitir ao paciente movimentar-se no leito.  Atentar a pinçar somente o dreno sob recomendação medica, ou para a troca de frascos.  Evitar formas de alças nas tubulações  Estimular a mudança de decúbito;  Estimular exercícios respiratórios; = Fisioterapia  Proteger os frascos de drenagem contra acidentes, mantendo-os abaixo do tórax do paciente sem coloca-lo no chão;  Manter o leito semi-fowler para facilitar a drenagem;  Realizar troca do curativo do local de inserção dos drenos uma vez ao dia.  Anotar o aspecto do curativo e FO.  Anotar a quantidade drenada e o aspecto TRAQUEOSTOMIA Traqueostomia: abertura externa feita na traqueia, indicada nos problemas respiratórios, ou longa permanência de intubação. CIRURGIAS CARDIACAS A cirurgia do coração aberto é mais comumente realizada para a doença da artéria coronariana, disfunção valvular e defeitos cardíacos congênitos. POS DE CIRURGIA CARDÍACA: 67  CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO: conhecida como ponte de safena, consiste na implantação de um enxerto com veias da perna ( safena), onde uma extremidade é anastomosada na aorta e a outra é fixada a uma parte distal de um vaso coronariano, de modo a restabelecer um eficiente fluxo sangüíneo ao músculo cardíaco irrigado pela artéria.  CIRURGIA DE VALVULOPLASTIA: reparo de uma válvula cardíaca é conhecido como valvuloplastia, e reparo das comissuras entre os seus folhetos chamadas de comissurotomia.  CIRURGIA DE PERICARDIOTOMIA: é realizada quando ocorre o acumulo de liquido no pericárdio conseqüente de doenças neoplásicas.  CORREÇÃO DA DISSECÇÃO DA AORTA: propicia a roptura da artéria, com extravasamento de sangue, tamponamento cardíaco e choque hipovolemico. ANGIOPLASTIA: consiste num procedimento médico para a abertura do entupimento de uma artéria do coração. Usa-se também um cateter que possui um pequeno balão na sua ponta. Trata-se assim de uma técnica que utiliza um pequeníssimo balão o qual, ao ser inflado dentro de uma artéria estreitada, desobstrui o vaso e facilita a passagem do sangue. Também pode ser aplicada uma minitela de aço, chamada de "Stent", que, liberada, ajuda a manter a artéria aberta. A técnica teve origem nos EUA e começou a ser usada no Brasil na década de 90. Em alguns casos específicos, pode haver necessidade, durante a operação, do emprego de substâncias que impeçam a agregação de elementos do sangue no local da obstrução. CONDUTA PRÉ OPERATÓRIA /CUIDADOS DE ENFERMAGEM:    Obter estudos laboratoriais pré-operatórios. Se fumar estimular o paciente a interromper o fumo. Cuidados gerais CONDUTA PÓS-OPERATÓRIA /CUIDADOS DE ENFERMAGEM:  È frequente as primeiras horas de PO, os pacientes permanecem intubados e VM na UTI.  Observar, comunicar e registrar alterações no nível de consciência: agitação psicomotora, confusão mental, déficit de resposta a estímulos verbais.  Observar, comunicar e registrar alterações motoras: paresias, parestesias, plegias. 68  Observar, comunicar e registrar alterações na perfusão periférica: cianose, extremidade fria.  Observar, comunicar e registrar alterações no padrão respiratório: taquipneia, competição com o respirador;  Minimizar ansiedade;  Promover uma troca gasosa adequada;  Manutenção do débito cardíaco (DC) adequado;  Mantendo o volume adequado de líquido;  Aliviar a dor, oferecendo analgésicos CPM;  Realizar aspiração endotraqueal com a técnica asséptica;  Manter o paciente aquecido;  Verificar e anotar SSVV de 15 em 15 minutos nas primeiras e segundas horas, de 30 em 30 minutos nas terceiras e quartas horas próximas das duas horas, depois para 2 em 2 horas.  Realizar e anotar medida de diurese e comunicar diminuição de volume urinário;  Realizar controle hídrico  Observar cuidados com o dreno em forma ordenha;  Medir e anotar oximetria;  Controlar gotejo das infusões venosas e manter permeabilidade das vias de acesso;  Atentar para o funcionamento e o gotejo das bombas de infusão;  Alternar o decúbito;  Realizar a troca do curativo uma vez ao turno e sempre que houver necessidade, como no caso de: excesso de sangramento, curativo sujo ou úmido. CIRURGIA GASTRINTESTINAL Terminologias Especificas: Aerofagia: deglutição de ar Constipação: retenção de material fecal Colonoscopia: procedimento que permite a visualização do cólon por meio de um aparelho sem aberto de parede. Diarréia: eliminação de fezes liquidas ou semi liquidas com freqüência maior do normal. Eructação:eliminação de gases sob forma ruidosa através da boca Esteatorreia: fezes com gordura Fecaloma: massa compacta de material fecal de consistência dura que se forma em casos de constipação. 69 Flatulência: sensação desagradável de presença de gases em excesso no intestino. Hemorróidas: são varizes que ocorrem no segmento anorretal. Melena: eliminação, pelo anus, de sangue digerido. Tenesmo: sensação dolorosa no reto ou na bexiga com imperioso de defecar ou urinar. DEFINIÇÕES Gastrostomia: técnica cirúrgica que consiste em abrir o estomago introduzindo uma sonda. Gastrectomia: é a remoção cirúrgica total ou parcial do estomago. Cirurgia indicada em casos de tumores, obstrução pilórica ou ulcera péptica perfurada que não responde ao tratamento. Colostomia: é a exteriorização de uma porção do cólon na parede abdominal. Jejunostomia: é uma sonda introduzida no jejuno, através de um orifício na parede abdominal, para alimentar e hidratar o paciente. Ileostomia: é a exteriorização de uma porção do íleo na parede abdominal, criando uma abertura para a saída de fezes após a remoção cirúrgica do cólon. Colostomia: é a exteriorização de uma porção do cólon na parede abdominal, criando uma abertura temporária ou permanente, para a saída de fezes pastosas. Colecistectomia: remoção cirúrgica da vesícula biliar. Hemorroidectomia: consiste na ligadura e ressecção dos mamilos ou cauterização da hemorróida. Fistulectomia: uma fistula anal é um trajeto fibroso e tubular que se estende para dentro do canal anal. CUIDADOS DE GASTRECTOMIA   ENFERMAGEM EM GASTROSTOMIA / Verificar SSVV; Manter a família informada sobre as etapas do pré e pós – operatório. 70  Manter em jejum e drenagem da secreção gástrica por 24 horas;  Iniciar a administração da dieta ( +/- 50 ml) a partir do 1º PO;  Colocar o paciente sentado ou em posição semi fowler no momento da dieta;  Retirar a tampa (rolha) do orifício da sonda, proteção a extremidade com gaze e adaptar um funil ou introduzir a dieta através de uma seringa;  Injetar lentamente a dieta, evitando-se a entrada de ar;  Introduzir água após a introdução da dieta;  Lavar diariamente a região com água e sabão e fazer o curativo;  Observar lesões ao redor do orifício da gastrostomia;  Orientar o paciente sobre o procedimento para que possa executa-lo sozinho;  Anotar a quantidade, aceitação do paciente e intercorrências. CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM JEJUNOSTOMIA  Manter jejum e drenagem da secreção pela sonda por 24 horas ou mais;  Iniciar administração da dieta após a suspensão do jejum;  Colocar o frasco a uma altura de mais ou menos 50cm e conectar a sonda;  Colocar o paciente em posição de fowler ou semi-fowler;  Administrar a dieta gota a gota para melhor aproveitamento dos nutrientes;  Observar técnica asséptica na administração, pois no duodeno e jejuno o numero de bactérias é mínimo e o pH (7,2 a 7,8) é favorável ao crescimento bacteriano;  Injetar água na sonda após a administração da dieta para evitar obstrução e mantê-la limpa;  Fazer curativo ao redor da sonda;  Observar lesões ao redor do orifício;  Anotar a quantidade e aceitação do paciente;  Controlar o peso e correlacionar com a aceitação da dieta. CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM ILEOSTOMIA:      Atentar para irritações cutâneas que são mais freqüentes devido a fezes ricas em enzimas; Aplicar pasta de alumínio nos locais lesados – CPM; Atentar para sinais de desidratação; Estimular ingestão de líquidos e, em alguns casos, de alimentos com maior teor de sal; Acrescentar os mesmos cuidados da colostomia. 71 CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM COLOSTOMIA:  Aplicar os cuidados gerais;  Trocar a bolsa de colostomia fechada SQN, ou seja, antes de encher de fezes para evitar que se desloque;  Esvaziar as bolsas de colostomia drenáveis, retirando o clamp, limpando-o e recolocando-o;  Limpar o local, ao trocar a bolsa e após a higiene local. A partir do 7º dia, lavar apenas com água e sabão sem esfregar.  Orientar / deixar tomar sol no local ao redor do estoma, após a limpeza;  Colocar pedaços de carvão vegetal e tabletes de clorofila no interior da bolsa para diminuir o odor;  Orientar para que o paciente evite alimentos que aumenta odor e a produção de gases;  Estimular a ingesta de alimentos que diminuam o odor;  Estimular ingesta de líquidos;  Anotar as freqüências e as características das fezes;  Demonstrar e orientar quanto aos procedimentos de troca da limpeza da bolsa e da colostomia para o paciente e família; CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM COLECISTECTOMIA:     Aplicar os cuidados gerais; Esclarecer as duvidas; Aferir SSVV e pesar Se tiver SNG: Observar e registrar o volume e o apecto das secreções drenadas por SNG que, em geral, fica aberta em frasco; Manter cuidados em relação a fixação da SNG, evitando lesão de narina;  Manter paciente em posição de fowler;  Observar e registrar rigorosamente o aspecto e os volumes drenados através do dreno de Kehr, se houver;  Orientar para que o paciente não tracione o dreno ao movimentar-se no leito;  Realizar higiene oral sempre que necessário;  Realizar troca do curativo, observar técnicas rigorosamente assépticas;  Realizar a evolução da FO e comunicar a presença de: dor, vermelhidão, edema, sangramento, secreção purulenta, odor, área de necrose tecidual.  Proteger a pele ao redor do dreno de penrouse próximo na incisão cirúrgica. 72 CUIDADOS DE ENFERMAGEM FISTULECTOMIA: EM HEMORROIDECTOMIA E  Verificar paciente em jejum para cirurgia;  Aferir os SSVV e anotar;  Manter cuidados gerais;  Realizar tricotomia, conforme prescrição;  Realizar enema de limpeza, CPM;  Medicar o pré anestésico CPM;  Auxiliar SN na higiene corporal;  Colocar camisola cirúrgica, toca e propes;  Retirar próteses dentário, esmalte nas unhas, e jóias..;  Verificar e levar ao CC os resultados de exames e anexar no prontuário do paciente; PÓS OPERATÓRIO  Medicar para dor COM, pois é bastante intensa no PO;  Observar e comunicar retenção urinaria;  Observar e comunicar sangramento;  Manter a individualidade e privacidade durante procedimentos como troca do curativo;  Manter a higiene da área perianal;  Controlar e anotar a freqüências das evacuações;  Auxiliar nos banhos de assento, principalmente antes e/ou após as evacuações;  Estimular a deambulação precoce;  Orientar para manter-se em decúbito lateral, com travesseiro entre os joelhos;  Comunicar e orientar para que o paciente comunique a saída de secreção na área operada. CIRURGIA RENAL Nefrectomia: (remoção do rim), transplante renal para insuficiência renal crônica, procedimentos para remover obstrução, tal como cálculos ou tumores, procedimentos para introduzir tubos de drenagem, (nefrostomia). As abordagens variam, mas podem envolver o flanco, as regiões torácicas e abdominal. A nefrectomia é mais utilizada, para tumores malignos do rim, mas também pode estar indicada para traumatismo e rim que não mais funciona devido a distúrbios obstrutivos e outras doenças renais. A ausência de um rim não leva a uma função renal inadequada quando o rim remanescente é normal. 73 Nefrostomia: abertura do rim para colocação de um cateter com finalidade de drenar a urina. Cistostomia: técnica de introdução de uma sonda na bexiga, através da parede abdominal. Tem a finalidade de drenar a urina desviando o fluxo urinário da uretra. CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM NEFRECTOMIA  Realizar cuidados gerais;  Preparar o paciente para cirurgia, com informações a respeito da rotina da sala de cirurgia, Pòs Operatório  Cuidados gerais  Inspecionar a área da incisão quanto a indícios de sangramento ou hemorragia.  Manter a permeabilidade dos tubos de drenagem urinária (nefrostomia, cateter suprapubiano ou uretral) e extensores uretrais, quando indicados.  Monitorar as extremidades inferiores e o estado respiratório quanto a complicações trombólicas.  Observar sons intestinais, distensão abdominal e dor que possa indicar íleo paralítico e necessidade de descompressão nasogástrica.  Monitorar e comunicar sinais e sintomas de hemorragias/ choque: hipotensão, sudorese, palidez, pele fria, mal-estar, sede, taquicardia, oliguria, taquipneia, agitação, inquietação.  Observar FO e comunicar: sangramento, deiscência de sutura.  Monitorara e comunicar sinais de infecção: calafrios, febre, aumento da dor na FO, hiperemia e calor na FO.  Promover a eliminação urinária, evitando a infecção.  Realizar ou observar o equilíbrio hídrico; CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM NEFROSTOMIA           Ver os cuidados gerais; Aferir SSVV; Manter paciente tranqüilo, explicando todos os procedimentos; Lavar bem as mãos antes de todos os procedimentos; Observar o sangramento no local; Manter o cateter aberto; Realizar curativo utilizando técnica asséptica; Cuidar para não tracionar o cateter; Incentivar a ingesta hídrica; Controlar e anotar o volume drenado. 74 CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM CISTOSTOMIA           Ver os cuidados gerais; Aferir SSVV; Manter paciente tranqüilo, explicando todos os procedimentos; Lavar bem as mãos antes de todos os procedimentos; Fixar a sonda com adesivo na parede do abdômen ( fazer rodízio); Conectar a sonda a um sistema estéril fechado; Observar se a sonda esta drenando adequadamente; Manter local da inserção da sonda limpo e protegido com curativo; Controlar e anotar volume drenado; Incentivar a ingestão hídrica. CIRURGIAS NO SISTEMA REPRODUTOR MASCULINO E FEMININO Vasectomia: ressecção do canal deferente, sendo bilateral e utilizada como procedimento de esterilização. Prostatectomia: retirada da próstata. Postectomia: cirurgia de fimose Tem o objetivo de remover o prepúcio com a finalidade de expor a glande. Indicação: consiste em um estreitamento do prepúcio que impede a exposição da glande, provocando dor, infecção devido a dificuldade de higiene e predispõe ao câncer do pênis é considerada uma pequena cirurgia, em geral é feita na infância. Correção do prolapso uterino: devido ao enfraquecimento dos músculos de sustentação, o útero pode descer através do canal vaginal (prolapso/ procedência). Histerectomia: retirada total ou parcial do útero. O pan-histerectomia trata-se da retirada total do útero. Vulvectomia: remoção cirúrgica da vulva, geralmente acompanha da remoção de vasos linfáticos locais. Mastectomia: retirada da mama ou de parte dela. 75 CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM VASECTOMIA: Nesse caso, paciente vem de casa diretamente para a realização do procedimento, cabendo ao técnico de enfermagem:  Certificar de que o paciente está em jejum;  Verificar se o paciente trouxe os exames;  Anexar os exames no prontuário;  Aferir SSVV;  Certificar que o paciente realizou higiene corporal; tricotomia escrotal  Colocar na maca com a camisola, toca e propes para CC; Pós Operatório    Aplicar bolsas de gelo no PO ( para diminuir o edema e a dor); Utilizar suspensório escrotal, COM; ou manter os escrotos elevados com a cueca. Reiniciar a vida sexual conforme orientação medica; CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM PROSTATECTOMIA Pré Operatório         Certificar de que o paciente está em jejum; Verificar se o paciente trouxe os exames; Anexar os exames no prontuário; Aferir SSVV; Encaminhar para banho de aspersão sem ou com auxilio; Colocar camisola, toca e propes; Retirar próteses dentário, esmalte nas unhas e jóias; Medicar pré anestésico CPM; Pós Operatório     Incentivar ingesta hídrica; Incentivar mudança de decúbito; Evitar que o paciente permaneça muito tempo setado; Manter cuidados com irrigação continua 76 CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM CORREÇÃO DO PROLAPSO UTERINO: * Cuidados Gerais * Caso a cirurgia seja por via abdominal, ver cuidados com histerectomia.  Manter assepsia nos procedimentos, como curativos;  Atentar e comunicar caso o abdômen pareça distendido;  Estimular a micção o mais breve possível. = Caso não ocorra nas primeiras seis horas, comunicar o medico, e conforme prescrição medica passar sonda vesical de alivio ( SVA);  Lavar o períneo após cada micção e evacuações;  Aplicar sprays com combinação de anestésicos e anti-sépticos, CPM;  Aplicar bolsas de gelo no local podem aliviar a dor, CPM; CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM HISTERECTOMIA * Cuidados Gerais Estimular a micção mais breve possível; * Caso não ocorra nas primeiras seis horas, comunicar o medico, e conforme prescrição medica passar sonda vesical de alivio ( SVA);  Manter cuidados com a sonda vesical, caso a paciente já esteja sondada: anotar o volume e características da diurese, desprezar sempre a bolsa coletora estiver com o Maximo de sua capacidade, manter bolsa coletora em local adequado, nunca no chão, observar a extensão para que não esteja tracionando a sonda, cuidar para que não haja dobras ou obstrução que impeçam a passagem da urina.  Realizar trocas de curativos, observando técnicas rigorosamente assépticas;  Registrar evolução FO e comunicar a presença de: dor, vermelhidão, edema, secreção purulenta, odor, área necrose tecidual.  Solicitar que a paciente comunique caso não consiga evacuar;  Estimular a deambulação, logo que liberada;  Caso a cirurgia seja realizada por via vaginal, manter os cuidados recomendados a cirurgia de prolapso uterino.   CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM VULVECTOMIA    * Cuidados Gerais * Mesmos cuidados com o pós operatório da histerectomia; * manter os cuidados recomendados a cirurgia de prolapso uterino. 77  Controlar e anotar o volume de drenagem caso sejam colocados drenos (portovac) nas regiões inguinais.  Orientar que a dieta rica em fibras facilitando evacuações;  Orientar a higiene domiciliar;  Manter a sonda fixa na coxa com fita adesiva. CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM MASTECTOMIA  * Cuidados Gerais  Observar e lembrar a equipe para jamais utilizar o braço do lado onde foi realizado o procedimento cirúrgico para: aferir SSVV, aplicar IM, EV ou qualquer infusão venosa.  Medir e anotar a drenagem, quando houver dreno (porto-vac);  Manter a paciente em posição semi-fowler;  Manter o braço do lado operado levemente e apoiado, para facilitar a drenagem linfática;  Observar sinais de cianose de extremidades no braço do lado operado;  Realizar trocas de curativo, observando técnicas rigorosamente assépticas;  Observar sinais de edema no local após a retirada do dreno;  Utilizar o termo incisão ao referir-se a cicatriz, pois é menos agressivo;  Incentivar o autocuidado e inicio dos exercícios o mais breve possível, com especialista ( fisioterapeuta). CIRURGIAS ORTOPEDICAS Amputação: remoção de uma extremidade em geral devido a doença vascular periférica, ou traumatismo. Fixação externa: pela transfixação óssea em varias alturas com fios de Kirschner tensionados onde ocorre a intercepção de dois ou mais fios no eixo axial do osso. Fraturas: A fratura é a ruptura dos ossos, ou seja, quando acontece uma perda da continuidade óssea. Após um traumatismo, o osso se divide em dois ou mais fragmentos. Há vários tipos de fratura, as que melhoram antes de serem diagnosticada e as que precisam de emergência médica. Classificação das fraturas quanto ao ferimento: Fechada (simples): a pele não foi perfurada pelas extremidades ósseas. Aberta (exposta): o osso se quebra, atravessando a pele, ou existe uma ferida associada que se estende desde o osso fraturado até a pele. A fratura exposta é a 78 mais perigosa. Quando a fratura exposta não é bem tratada pode provocar uma infecção. Sinais e sintomas de fraturas  Dor: geralmente o local da fratura está muito sensível, a vítima pode relatar mal-estar intenso.  Edema: inchaço provocado pelo aumento de líquido entre os tecidos.  Deformidade: a fratura produz uma posição anormal ou angulação num local que não possui articulação.  Impotência funcional: a lesão impede ou dificulta os movimentos, devido à dor e à alteração musculo - esquelética.  A vítima geralmente protege o local fraturado. Luxação: é um termo que descreve uma lesão onde as extremidades ósseas que formam uma articulação ficam deslocadas. desencaixe de um osso da articulação. Em outras palavras: luxação é o Substituição total de quadril: em geral por um componente femoral metálico coberto por bolsa esférica encaixada dentro de uma cavidade acetabular plástica. CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PRÉ-OPERATÓRIO  Se fratura exposta, realizar cuidados para diminuir infecção poderia contribuir para o surgimento de osteomielite após cirúrgica.  Preparar o paciente para as rotinas pré-operatórias: tosse e respiração profunda, checagem freqüente dos sinais vitais.  Pedir ao paciente que pratique como urinar na comadre ou no compadre na posição de decúbito dorsal, antes da cirurgia.  Familiarizar o paciente com o aparelho de tração e a necessidade de uma tala ou um aparelho gessado, conforme indicado pelo tipo de cirurgia. CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM AMPUTAÇÃO:     Monitorar sinais vitais ( R, T, P, PA) e anotar; Atentar ao quanto choque e hemorragia; Realizar troca do curativo no coto dos MMIIs; Anotar sinais de infecção; 79  Realizar balanço hídrico;  Oferecer dieta CPM;  Estimular ingesta hídrica;  Estimular deambulação com auxilio de muleta com supervisão, após liberação medica;  Orientar para não sair do leito sozinho. CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM FIXAÇÃO EXTERNA COM FIXADOR DE ILIZAROV ( fios de Kirschener):  Realizar os cuidados gerais;  Estimular ingesta hídrica;  Manter vigilância constante sobre a pele, principalmente em locais de risco, como: cotovelos, quadril, região coccígea, calcanhar, outros locais que possam estar sendo usados como apoio.  Oferecer condições adequadas ( leito com trapézio);  Realizar troca do curativo;  Estimular exercícios ativos e passivos;  Auxiliar e estimular na deambulação;  Realizar banho de leito, nos primeiros dias de PO;  Supervisionar e/ ou auxiliar no banho de chuveiro, logo que permitido.  Monitorar e comunicar sinais e sintomas de embolia como: taquipneia, dispnéia, relato de dor repentina no peito, taquisfigmia, hipertermia, agitação e confusão mental.  Verificar e anotar sinais e sintomas de neurovascular como: dormência ou formigamento, pulsos podálicos diminuídos ou ausentes, tempo de enchimento capilar excedente de três segundos, pele fria e palidez, cianose, incapacidade de flexionar ou estender a extremidade. CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM SUBSTITUIÇÃO TOTAL DE QUADRIL:  Monitorar sinais vitais ( R, T, P, PA) e anotar;  Atentar ao quanto choque e hemorragia;  Verificar no prontuário medicação (analgésico) para dor e administra, caso não estiver prescrito comunicar o medico a situação, da dor intensa (forte) e constante;  Realizar mudança de decúbito dentro das limitações;  Observar e comunicar sinais de comprometimento neurovascular no membro afetado: palidez, pele fria, cianose, edema, dor profunda, parestesia, incapacidade de movimentar o pe e os artelhos, ausência de pulso.  Manter cuidados para evitar a luxação da prótese: 80     manter posição prescrita, utilizar tala abdutora ou travesseiros, evitar flexões aguda do quadril ( cabeceira mais de 45º), não cruzar as pernas.  Observar e comunicar imediatamente sinais de luxação como:  extremidade mais curta,  rotação interna ou externa,  dor intensa no quadril,  incapacidade de movimentar a extremidade afetada.  Monitorar e comunicar sinais de infecção FO;  Encorajar e auxiliar nos exercícios ensinados pelo medico, ou fisioterapeuta;  Orientar para que o paciente não saia do leito sozinho, logo que liberado; CUIDADOS COM SONDAS E DRENOS NO CENTRO CIRURGICO: DRENOS São usados em cirurgia com objetivo de drenar líquido acumulados em cavidades, tais como: sangue, suco pancreático, plasma, exudatos diversos. A drenagem evita o espaço morto com acúmulo de screções e a presença de processo infeccioso. Deve ser retirado, gradualmente, alguns centimentros de cada vez, assim que termina sua função, ou seja, cesse a drenagem. Os mais usados são:  Dreno flexível de penrose;  Cateteres de borracha e polivinil flexível;  Sondas fendidas;  Drenos de cigarrete de vários calibres;  Dreno de Kher ou em T. SONDAS São usadas tanto em clinica medica como em cirúrgica com objetivo de:  Esvaziar cavidade  Lavagens  Alimentação  Hemostasia 81 REFERENCIA BIBLIOGRAFICA 01.ATKINSON,L.& MURRAY , M. Fundamentos de enfermagem.Rio de Janeiro, Guanabara koogan,1994. 02.BOLICK,D.et al;CONSENDEY,C.H.Segurança e controle de infecção. Rio de Janeiro, Reichmann & Affonso,2000. 03.SMELTER,S.C.& BARE, B.G. Enfermagem médico cirúrgico. 8.ed.,Rio de Janeiro, Guanabara koogan, 1998. 04.POTTER, P.A & PERRY, A .G. Fundamentos de enfermagem.4. ed., Rio de Janeiro, Guanabara koogan,1999. 05.KOCH,R.M.& PALOSCHI,I.M.Técnicas básicas de enfermagem. 19ºed. Curitiba, Século XXI,2002. 06.SILVA,M.A .A.,RODRIGUES,A .L.;CESARETTI,I.U.R.Enfermagem na unidade de centro cirúrgico.2ºed.São Paulo,EPU,1997. 07.FUSAVI. Rotinas Administrativas da Central de Materiais esterilizados. Rotinas técnicas da Central de Material Esterilizados.Rio do Sul.2000. 08.SILVA, M. ROGRIGUES, A L. Enfermagem na Unidade de Centro Cirúrgico.Rio de Janeiro.2ªed.EPU.1997. 09.MARQUES, L. M.S., PEPE, C.M.S. Instrumentação Cirúrgica. Teoria e técnica. São Paulo. Roca.2001. 10.MEEKER, M.H.;ROTHROCH,J.C. Alexander cuidados de enfermagem ao paciente cirúrgico.10ªed.Rio deJaneiro, Guanabara koogan,1997. 11.SANTOS ,N.C.M.Centro Cirúrgico e os Cuidados de Enfermagem.São Paulo.Iatria,2003. 12.POSSARI,J.F.Assistência de Enfermagem na Recuperação Pós Anestésica (RPA). São Paulo,Iatria,2003. 82
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