FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) JL. Terusan Arjuna No.

6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat KEPANITERAAN DASAR STATUS ILMU PENYAKIT ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT : RSUD KOJA Nama Nim : Nur Nabihah Ibrahim : 112010133 Tanda Tangan:

Dr Pembimbing / Penguji : dr. Yorisye Septiana, SpA IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : An. S Jenis kelamin : Perempuan Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 5 Januari Suku Bangsa : Jawa 2007 Status Perkawinan : Belum menikah Pekerjaan : Tidak bekerja Alamat: Jl. Tanah Sindang RT 09/09 Koja Tanggal masuk RS : 28 februari 2011 Agama : Islam Pendidikan : Belum bersekolah Usia : 4tahun 1bulan 27 hari Jam masuk : 18.00

A. ANAMNESIS Diambil dari : Alloanamnesis dari Ana (Ibu) Keluhan Utama: Panas tinggi sejak 4 hari SMRS
1

Tanggal : 1 Maret 2011 Jam : 07.30

Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 4 hari SMRS (hari ke-1 sakit) ibu mengatakan bahwa pasien mengalami demam tinggi mendadak undocumented ( tidak tercatat). Demam terjadi sepanjang hari (pagi, siang, malam) dan tidak disertai menggigil atau berkeringat. Riwayat mual muntah dan kejang disangkal oleh ibu pasien. Sejak demam, nafsu makan pasien berkurang. Ibu mengaku anaknya juga mengalami batuk tanpa dahak dan darah. BAB normal dengan frekuensi 2 kali sehari , konsistensi padat, berwarna coklat, tidak ada darah, pus atau lendir dan berbau normal. Riwayat konstipasi dan diare warna cucian air beras disangkal. BAK normal dengan frekuensi 8 kali sehari, warna kuning, tidak ada darah, pasir dan tidak ada nyeri saat berkemih. Mimisan dan gusi berdarah disangkal oleh ibu pasien. Ibu memberi obat penurun panas kepada anaknya dan panasnya turun. Menurut ibu, 2 kakak pasien dan tetangga turut mengalami keluhan yang sama beberapa minggu yang lalu. Sejak 3 hari SMRS(hari ke-2 sakit), pasien masih demam tinggi yang persisten (pagi,siang, malam) dan tidak disertai menggigil dan berkeringat. Ibu memberitahu bahwa mereka tidak ada riwayat berpergiaan dalam tempoh terdekat. Ibu mengaku sering jajanan di luar. Pasien mengeluh sakit kepala hebat dan nyeri perut kanan perut.Ada keluhan batuk tetapi tidak berdahak dan berdarah. Riwayat pilek dan sesak nafas disangkal oleh ibu. Mual muntah, mencret dan konstipasi disangkal. Lidah kotor dan kulit kelihatan kuning turut disangkal oleh ibu. BAB masih normal dengan frekuensi 2 kali hari, konsistensi padat, berwarna coklat, tidak ada darah, pus atau lendir dan berbau normal. BAK normal dengan frekuensi 8 kali sehari, warna kuning, tidak ada darah, pasir dan tidak ada nyeri saat berkemih. Mimisan dan gusi berdarah disangkal oleh ibu pasien. 2 hari SMRS (hari ke-3 sakit) ibu memberitahu bahwa panas masih tinggi dan persisten (pagi, siang dan sore) walaupun sudah diberi obat penurun panas. Anak tidak mahu makan dan muntah 3 kali dalam sehari yang berisi cairan, tidak ada darah dengan kuantitasnya sebanyak 1 gelas aqua tiap kali muntah. Pasien yang biasanya aktif kali ini tidak mau bermain lagi dan lebih senang diam duduk atau tiduran. Ibu menyedari terdapat bercak-bercak merah yang tidak gatal dan tidak bergerombol pada kedua tungkai bawah anak. Ibu juga mengatakan pasien mula BAB
2

mencret dengan frekuensi lebih dari 4 kali sehari, kuantitasnya kurang lebih 1 gelas aqua, konsistensi cair, warna kuning kecoklat-coklatan, bau normal, tidak ada lendir, dan tidak berdarah. BAK normal dengan frekuensi lebih dari 6 kali sehari, dengan warna kuning jernih, dan tidak disertai darah. 1 hari SMRS (hari ke-4 sakit), panas badan pasien sudah mulai menurun. Anak menjadi kembali aktif dan mulai mahu makan makanan kegemarannya. Batuk dan nyeri perut kanan bawah masih ada. Bercak merah ditungkai masih ada dan terdapat bercak merah yang baru di dada anaknya. Riwayat mimisan dan gusi berdarah masih disangkal. Pasien masih BAB mencret dengan frekuensi lebih dari 4 kali sehari, kuantitasnya kurang lebih 1 gelas aqua, konsistensi cair, warna kuning kecoklat-coklatan, bau normal, tidak ada lendir, dan tidak berdarah. BAK normal dengan frekuensi lebih dari 8 kali dengan warna kuning jernih, tidak disertai darah. Beberapa jam SMRS (hari ke-5 sakit) badan anak kembali panas tinggi dan anak makin lemas dan pegal,tidak mahu bermain dan tidur terus tanpa mahu makan. Bercak merah di tungkai bawah dan dada anaknya tidak bertamabah banyak. Ibu mula menyedari terdapat beberapa tetes darah keluar dari hidung anaknya. Bibir pasien tampak kering dan masih BAB mencret dengan frekuensi lebih dari 4 kali sehari, sebanyak 1 gelas aqua sekali BAB, konsistensi cair, warna kuning kecoklat-coklatan, bau normal, tidak ada lendir, dan tidak berdarah. Frekuensi BAK anak makin berkurang yaitu hanya BAK 3 kali sehari dengan warna kuning pekat, tidak disertai darah. Riwayat mual muntah, sesak nafas dan kuku tampak kebiruan disangkal. Karena bimbang keselamatan anaknya, ibu membawa anak ke RSUD Koja.

Riwayat Kelahiran Tempat lahir : (+) Di rumah Ditolong oleh : (-) Dokter (-) Lain-lain Persalinan Usia Kandungan BB Lahir : () Normal : () Cukup bulan : 3,4 Kg (-) SC (-) Preterm Panjang Badan Lahir : 49 cm
3

(-) Rumah bersalin (+) Bidan

(-) RS Bersalin (-) Dukun

Komplikasi Riwayat Imunisasi () BCG (1 bulan)

: Tidak ada

() DPT, 3 kali (2,4 dan 6 bulan) () Hep B, 3 kali(saat lahir, 1dan 6 bulan)

() Polio (2,4,6 bulan, booster 18 bulan) () Campak (9 bulan) Riwayat Nutrisi (Nutritional History) Susu Makanan padat Makanan sekarang Nafsu makan Variasi Jumlah Frekuensi Riwayat Tumbuh Kembang

: ASI sampai usia 3 tahun, 4 kali/hari : Dimulai pada umur 6 bulan, jenis makanan seperti bubur nasi dan pisang sebanyak 2x/hari. : : Menurun : Nasi, ikan, sayur, tauhu, tempe dan buah : 1 piring / hari : 3 Kali / hari

Anak mulai senyum : umur 2 bulan ( N : 1 bulan ) Pertumbuhan gigi I: umur 7 bulan (N: 5-9 bln) Perkataan pertams : umur 6 bulan (N : 6 bulan ) Tengkurap: umur 4 bulan (N: 3-4 bln) Duduk: umur 6 bulan (N: 6 bln) Berdiri: 10bulan (N:9-12 bln) Berjalan : 11 bulan ( N : 12 bulan ) Saat ini anak sudah bisa makan, mandi dan memamakai pakaian dengan sendiri. Ibu mengaku tidak mengingat riwayat tumbuh kembang anaknya yang lain. Riwayat Penyakit Dahulu (-) Sepsis (-) Tuberkulosis (-) Asma (-) Meningoencephalitis (-) Pneumonia (-) Alergi Rhinitis (-) Kejang demam (-) Alergi lainnya (-) Gastritis
4

(+) Diare akut (-) Disentri (-) Tifus abdominalis (-) Batuk rejan (-) Demam reumatik akut (-) Glomerulonephritis (-) Pleuritis (+) Cacar air (usia 2 tahun) Pasien menderita cacar minggu. Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Saudara Umur (Tahun) 88 73 30 29 16 10

(-) Diare kronis (-) Amoebiasis (-) Kolera (-) Difteri (-) DHF (-) Polio (-) Tetanus (-) Penyakit jantung bawaan (-) Penyakit jantung rematik (-) ISK (-) Sindrom nefrotik (-) Pneumonia (-) Operasi (-) Kecelakaan (-) Lain-lain air ketika berusia 2 tahun, berobat di puskesmas dan diberikan

obat asiklovir dan asetaminofen. Pengobatan berjaya dan pasien sembuh dalam waktu 2

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-laki Perempuan

Keadaan Kesehatan Meninggal Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat

Penyebab Meninggal Stroke -

Adakah kerabat yang menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Artritis Kejang Demam Rematisme Epilepsi Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Diabetes Ya Tidak Hubungan -

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

(4 tahun) Riwayat Sosial Personal Pasien memiliki riwayat sosial personal yang agak baik dan sesuai dengan tumbuh kembang anak yang seharusnya. Luas rumah kurang lebih 13 x 6 m2 dan keadaan rumah pasien agak padat dengan kondisi rumah yang kecil tetapi penghuni di dalamnya sekitar 7 orang. Kamar rumah pasien hanya ada 3 dengan jarak antara tiap rumah sangat dekat.Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya dan pasien dijaga sendiri oleh ibunya yang tidak bekerja.Kondisi kesehatan dirumah baik, pergantian udara agak kurang baik, tidak banyak sinar masuk ke dalam rumah dan tidak ada keluarga yang menderita penyakit menular. Kondisi lingkungan pasien cukup baik, dimana banyak tetangga dan anak seumuran bermain atau mengobrol bersamanya. Sampah di lingkungan rumahnya diangkut tetapi tetap juga ada sampah yang tertimbun di sana. Saluran air mengalir dengan lancar dan sumber air minum keluarga ini adalah air sumur yang dimasak. 2 minggu yang lalu, 2 kakak pasien dan beberapa tetangga terdekat menderita keluhan yang sama. ANAMNESIS SISTEM Kulit (-) Bisul (-) Kuku Kepala
6

(-) Rambut (-) Kuning/Ikterus

(-) Keringat Malam (-) Sianosis

(-) Trauma Mata (-) Merah (-) Nyeri Telinga (-) Nyeri

(-) Sakit kepala

(-) Nyeri pada sinus

(-) Sekret (-) Kuning/ ikterus (-) Sekret

(-) Trauma (-) Ketajaman Pengelihatan (-) Gangguan Pendengaran

Hidung (-) Rhinnorhea (-) Nyeri (-) Sekret (-) Trauma Mulut (-) Bibir (-) Lidah Tenggorokan (-) Nyeri Tenggorokan Leher (-) Benjolan Thorax (Jantung/Paru-Paru) (-) Nyeri dada (-) Batuk darah (-) Mengi (-) Berdebar (+) Batuk (-) Sesak napas (-) Nyeri dada (-) Nyeri Leher (-) Perubahan Suara (-) Gusi (+) Mukosa kering (-) Tersumbat (-) Gangguan penciuman (-) Epistaksis (-) Benda asing/foreign body

Abdomen (-) Mual (+) Muntah (+) Nyeri epigastrium (-) Tinja berdarah (-) Benjolan (-) Konstipasi (+) Diare (-) Nyeri kolik (-) Tinja berwarna dempul

Saluran Kemih (-) Disuria (-) Eneuresis (mengompol) Saraf dan Otot (-) Riwayat trauma (-) lain lain: Ekstremitas (-) Bengkak (-) Nyeri (-) Deformitas (-) Sianosis (+) Bercak merah di tungkai bawah (-) Nyeri (-) Bengkak (-) Hematuria

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (kg) Berat badan tertinggi (kg)/ kapan Berat badan sekarang (kg) Bila pasien tidak tahu dengan pasti : 12 kg : 13 kg (usia 1 tahun) : 11 kg : (-) Tetap (+) Turun 1 kg. (-) Naik

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan umum Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan (frekuensi dan tipe) Tinggi badan Berat badan Lingkar Kepala Status Gizi Sianosis Edema Umum Kepala Mata Telinga Hidung : Ubun-ubun tidak cekung : Cekung, konjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, pupil isokor : Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya + : Septum deviasi (-), sekret ()
9

: Tampak sakit sedang : Compos Mentis : 90/60 mmHg : 141 kali/menit, irreguler dengan isi dan tegangan kuat : 39 C : 30 kali/menit, teratur, reguler : 89 cm (Persentile : 89/103 x 100% = 86% ,tinggi kurang) : 11 kg (Persentile:11/17x100% = 64% berat badan kurang) : Tidak diukur ( anak lebih dari 2 tahun) : 64%.(11/17x100% =64 , gizi buruk) : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan

Tenggorokan : T1-T1 tenang, tidak hiperemis

Leher Gigi-Mulut

: KGB dan tiroid tidak membesar : Mukosa mulut kering, caries dentis (-)

Thorax Paru-Paru : Depan Simetris dan dinamis Simetris dan dinamis Tidak ada penonjolan iga, fremitus Kanan taktil Belakang Simetris dan dinamis Simetris dan dinamis Tidak ada penonjolan iga, taktil simetris,

Inspeksi Palpasi

Kiri Kanan Kiri

simetris, fremitus

benjolan (-), nyeri tekan (-) benjolan (-), nyeri tekan (-) Tidak ada penonjolan iga, Tidak ada penonjolan iga, fremitus taktil simetris, fremitus taktil simetris, benjolan (-), nyeri tekan (-) Sonor Sonor Suara napas vesikuler Wheezing (-) Ronkhi (-) Suara napas vesikuler Wheezing (-) Ronkhi (-) benjolan (-), nyeri tekan (-) Sonor Sonor Suara napas vesikuler Wheezing (-) Ronkhi (-) Suara napas vesikuler Wheezing (-) Ronkhi (-)

Perkusi Auskultasi

Kiri Kanan Kiri

Kanan

Jantung : Inspeksi Palpasi Auskultasi : Pulsasi iktus cordis terlihat : Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula kiri : BJ I-II murni regular, Gallop (-), Murmur (-)
10

Abdomen : Inspeksi Palpasi Dinding Perut Turgor Kulit Hati Limpa Ginjal Lain-lain Perkusi Auskultasi Kulit Warna Jaringan parut Suhu raba Keringat Lapisan lemak Effloresensi Pigmentasi Pembuluh darah Lembab/ kering Turgor Ikterus Edema : Sawo matang : Tidak ditemukan : Febris : Umum (+) / Setempat (-) : Merata : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Normal : Lembab : Normal : Tidak ada : Tidak ada
11

: Datar, tidak ada pembuluh darah yang menonjol, terdapat bercak merah. : Supel dan ada nyeri tekan perut kanan bawah : Normal, tidak ada penurunan : Teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak teraba : Tidak ada : Timpani pada semua kuadran, Shifting dullness (-) : Bising usus (+), normal

Pertumbuhan rambut : Tidak ada kelainan

Sianosis Lain-lain

: Tidak ada : Tidak ada

Alat Kelamin (atas indikasi) Tidak dilakukan pemeriksaan Colok Dubur (atas indikasi) Tidak dilakukan pemeriksaan

Extremitas Tonus : Normotonus Massa : Normal Akral hangat: + + Kekuatan : +5 +5 +5 +5 + + + + + +

Sensori :

Edema : _

_ _

Cyanosis :

_ _

_ _

Refleks Kanan Refleks Tendon Bisep Patela Achilles Reflek primitive PEMERIKSAAN PENUNJANG :
12

Kiri (+2) (+2) (+2) (+2) (-) (+2) (+2) (+2) (+2) (-)

Laboratorium (28 Februari, jam 15.00) Darah Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit : 11 g/dL : 44 % : 12.000/uL : 85.000/uL

IgG dengue positif IgM dengue positif Widal test (-)

C. RINGKASAN

Anamnesis : Pasien An. S datang dengan keluhan demam tinggi sejak 4 hari SMRS. Anak demam sepanjang hari dan nafsu makan menurun sejak demam. Anak mengalami batuk dan ibu mengatakan gejala demam tinggi dan batuk ini turut dialami oleh kakak dan jiran pasien 2minggu yang lalu. Sejak 3 hari SMRS, pasien masih demam tinggi yang persisten (pagi,siang, malam) dan mengeluh sakit kepala hebat dan nyeri perut kanan bawah. Ibu mengaku sering jajanan di luar jika dia tidak mahu memasak. 2 hari SMRS (hari ke-3 sakit) ibu memberitahu bahwa panas masih tinggi dan persisten (pagi, siang dan sore) ,tidak mahu makan dan muntah 3 kali dalam sehari yang berisi cairan, dengan kuantitasnya sebanyak 1 gelas aqua tiap kali muntah. Pasien tidak mau bermain dan lebih senang diam duduk atau tiduran. Terdapat bercak-bercak merah yang tidak gatal dan tidak bergerombol pada kedua tungkai bawah anak. Pasien mula BAB mencret dengan frekuensi lebih dari 4 kali sehari, kuantitasnya kurang lebih 1 gelas aqua, konsistensi cair, warna kuning kecoklat-coklatan, bau normal, tidak ada lendir, dan tidak berdarah
13

1 hari SMRS (hari ke-4 sakit), panas badan pasien sudah mulai menurun. Batuk dan nyeri perut kanan bawah masih ada. Bercak merah ditungkai masih ada dan terdapat bercak merah yang baru di dada anaknya. Pasien masih BAB mencret dengan frekuensi lebih dari 4 kali sehari, kuantitasnya kurang lebih 1 gelas aqua, konsistensi cair, warna kuning kecoklatcoklatan, bau normal, tidak ada lendir, dan tidak berdarah. Beberapa jam SMRS (hari ke-5 sakit) badan anak kembali panas tinggi dan anak makin lemas dan pegal,tidak mahu bermain dan makan. Terdapat beberapa tetes darah keluar dari hidung anak. Bibir pasien tampak kering dan masih BAB mencret dengan frekuensi lebih dari 4 kali sehari, sebanyak 1 gelas aqua sekali BAB, konsistensi cair, warna kuning kecoklat-coklatan, bau normal, tidak ada lendir, dan tidak berdarah. Frekuensi BAK anak makin berkurang yaitu hanya BAK 3 kali sehari dengan warna kuning pekat, tidak disertai darah. Pemeriksaan Fisik : TTV : TD = 90/60mmHg N =141 kali/menit, irreguler Suhu = 39 C

RR=30 kali/menit, teratur, reguler Pasien tampak lesu, mukosa bibir kering dan mata cekung. Nyeri tekan daerah perut kanan bawah Teraba hepar 3 jari dibawah arcus costae Bercak merah pada kulit

Pemeriksaan Penunjang : Hematokrit Leukosit Trombosit : 44 % : 12.000/uL : 85.000/uL

14

D. DIAGNOSIS KERJA Demam Berdarah Dengue derajat II Dasar diagnosis : Anamnesis : Suhu badan tiba-tiba meninggi, demam hanya beberapa hari, kurva demam seperti pelana kuda Pemeriksaan Fisik : Nyeri tekan pada daerah perut kanan bawah, bercak merah pada kulit Pemeriksaan Penunjang : Hemokonsentrasi (44 %) dan trombositopenia (85.000/uL)

E. DIAGNOSIS BANDING 1. Demam Tifoid Dasar Diagnosis : Anamnesis : Suhu badan meningkat, pusing, muntah, diare dan perasaan tidak enak pada perut Pemeriksaan Fisik :-

Pemeriksaan Penunjang : Uji widal Tersingkir : Demam menggigil pada malam hari (-), konstipasi (-), hepatomegali (-) Widal test (-)
15

2. Demam Malaria Anamnesis Pemeriksaan Fisik : Demam, muntah : -

Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan darah Tersingkir : Riwayat kawasan endermis (-), hepatospelenomegali (-) F. RENCANA PENGELOLAAN PASIEN 1. Medikamentosa Syr Paracetamol 3x cth I p.o Syr Bromheksin HCl 3 x cth I p.o Inj. Ceftriakson 2x200mg iv Asam mefenamat 3x 250mg

2. Non medikamentosa Istirahat di tempat tidur. IVFD RL 12 tetes per menit Pemberian makanan yang lunak Pemberian minum sebanyak 1 2 liter dalam 24 jam, dapat berupa teh manis, sirup, susu, dan berikan oralit karena pemberian cairan merupakan hal yang penting bagi penderita DBD. G. EDUKASI PASIEN
1. Menasihati pasien supaya memberantasan Sarang Nyamuk (PSN), pengelolaan

sampah padat, dan melakukan modifikasi tempat dengan baik.

2. Memelihara ikan pemakan jentik (ikan adu/ikan cupang) pada tempat air kolam. 3. Membenarkan para petugas kesehatan untuk melakuakan pengasapan/fogging

(dengan menggunakan malathion dan fenthion) di rumah mereka.

4. Memberikan bubuk abate (temephos) pada tempat-tempat penampungan air seperti,

gentong air, vas bunga, kolam, dan lain-lain.

16

H. PROGNOSIS 1. Ad Vitam 2. Ad Fungsionam 3. Ad Sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad malam

I. FOLLOW UP

2 Maret 2011, jam 16.00 S : Demam masih tinggi, nyeri kepala +, nyeri hebat pada otot dan tulang +, diare berkurang menjadi 2x sehari sebanyak gelas aqua, konsistensi cair, berwarna kuning kocoklatan. Os masih batuk dan nafsu makan masih menurun.

O:

KU: TSS, kesadaran: CM TD : 90/70mmHg S: 39 oC N: 88x/menit RR: 28x/menit BB : 10kg

Kepala: Ubun-ubun tidak cekung Mata: konjungtiva anemis -/sclera ikterik -/pupil isokor

Jantung: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Paru-paru: SN vesikuler Abdomen: datar dan ada bercak merah. Extremitas: akral hangat
17

A: DBD derajat II hari ke-6

P : IVFD RL 12 tetes per menit Oralit unit Asam mefenamat 3x 250mg Syr Paracetamol 3x cth I p.o Syr Bromheksin HCl 3 x cth I p.o Inj. Ceftriakson 2x200mg iv Observasi urin dan lakukan pemeriksaan H2TL/24 jam.

3 Maret 2011, jam 16.00 S : Panas mulai menurun, batuk berkurang, diare (-), nyeri otot (-), dan nafsu makan bertambah.

O:

KU: TSS N: 120x/menit S: 37,9oC

Kesadaran: CM RR : 28x/menit BB : 12 kg

Kepala: Ubun-ubun tidak cekung

18

Mata: konjungtiva anemis -/-

sclera ikterik -/-

pupil isokor

Jantung: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Paru-paru: SN vesikuler Abdomen: datar, bercak merah makin berkurang. Extremitas: akral hangat

Lab tanggal 2 Maret 2011, jam 14.00: Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit : 13,6 g/dL : 37 % : 9500/uL : 100 000/uL

A: DBD derajat II pada hari ke 7

P : IVFD RL 12 tetes per menit Syr Paracetamol 3x cth I p.o Syr Bromheksin HCl 3 x cth I p.o Observasi urin dan lakukan pemeriksaan H2TL/24 jam.

19

20