Anafilaxie perioperatorie: raionament clinic i recomandri

Dan Longrois, Natalia Hagu**

131

Medicaia utilizat n timpul anesteziei este numeroas, fiecare produs fiind susceptibil de a face o reacie de hipersensibilitate, diferit de la un pacient la altul. Intraanestezic reaciile de hipersensibilitate pot fi alergice (2 cazuri din 3), IgE dependente sau non-IgE dependente i non-alergice (un caz din 3). Cele mai frecvente reacii imunoalergice sunt reaciile de tip I mediate de imunoglobulinele IgE, urmate de reaciile tip IV ntrziate i mediate de limfocitul T (1). Lidocaina (2), produsele iodate de contrast (3), unele peniciline (4) pot da astfel de reacii de tip ntrziat. Reaciile mediate de imunoglobulinele G (IgG) tip II i III sunt foarte rare. Cele de tip II se manifest prin citopenie periferic (ex. trombocitopenie la peste 5 zile de la introducerea heparinei) (5). Manifestrile clinice ale anafilaxiei acute sunt rezultatul degranulrii celulelor efectoare, mastocite i bazofile polinucleare, care au receptori de nalt afinitate pentru IgE - FcRI. Mediatorii eliberai sunt histamina, derivai ai acidului arahidonic, TNF- i triptaza ce produc vasolodilataie, permeabilitate capilar i bronhoconstricie. Reaciile anafilactoide(nonalergice) au manifestri clinice asemntoare reaciei anafilactice antrennd de asemenea degranulare mastocitar i de bazofile. Aceast degranulare este rezultatul unor stimuli direci fizico-chimici, non-imunologici, deci sensibilizarea anterioar nu este necesar (1). Cum stabilim diagnosticul unei reacii alergice perioperatorii? Pentru confirmarea diagnosticului de anafilaxie intraanestezic avem ne Assistance Publique-Hpitaux de Paris (APHP), Department of Anaesthesia and Intensive Care, Bichat-Claude Bernard Hospital and University Paris 7, Paris, France ** Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, Romania Timioara 2011

132

voie de elemente clinice, biologice (recoltare de mediatori) i bilanul alergologic fcut la distan. Conform Societii Franceze de Anestezie i Reanimare (SFAR) semnele clinice ale reaciilor perianestezice sunt: cutanate (apar n 70%din cazuri): eritem generalizat, urticarie, edeme, prurit; cardiovasculare (apar n 80% din cazuri): colaps, hipotensiune, bradicardie, tulburri de ritm, stop cardiac; bronhospasm (apare n 45% din cazuri). Observaie! Absena semnelor cutanate n prezena semnelor cardiovasculare grave este un factor de severitate. Diagnosticul diferenial se face cu supradozajul de anestezic, cu embolia pulmonar sau cu tulburri de ritm de etiologie cardiac ischemic. Gradele de severitate ale reaciilor anafilactice perianestezice conform SFAR sunt: gradul I semne cutanate edem; gradul II afectare multivisceral (piele, cardiovascular, respirator) FR afectare vital; gradul III - afectare multivisceral CU afectare vital; gradul IV stop cardiorespirator. Conform GERAP, grup de studiu francez pentru reaciile anfilactice perianestezice, agenii responsabili pentru reaciile alergice perianestezice (dup 8 anchete epidemiologice) sunt:
Ageni responsabili pentru reaciile alergice perianestezice Curare Latex Hipnotice morfinice coloide antibiotice n anul 1989 81% 0,5% 11% 3% 0,5% 2% n anul 2004 49,6% 26,4% 1,4% 1,4% 4,6% 12,2%

Conform GERAP incidena cumulat n anul 2008 ar fi, n ordine: curarele 62,6 %, latex 13,8%, hipnotice 7,2%, antibiotice 6%, substitueni plasmatici 3,2%, morfinice 2,4%, anestezice locale foarte rar, n cazuri excepionale, i halogenate zero. Ce mediatori dozm la pacienii cu oc anafilactic perioperator? Dozm histamin, triptaz i IgE (mai puin performant). Se pot doza IgE specifice
Recomandri n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

pentru: amoniu cuaternar (curare), tiopental, latex, clorhexidin, antibiotice, pentru alte medicamente dozajul fiind neperformant. Recoltrile se fac n primele 30 de minute, ntre 1-2 ore i la 24 de ore dup ocul anafilactic. La fiecare prelevare se ia un tub fr aditivi i un tub cu EDTA. Pentru reaciile de gradul I i II, creterile de histamin i triptaz sunt precoce. n reaciile de gradul III i IV, metabolismul este saturat i timpul de njumtire plasmatic este crescut. Facem prelevare i la 24 de ore, n cazul n care o s avem nivel de triptazemie ridicat se consider o patologie mastocitar. n concluzie este necesar de a se obine o cinetic a concentraiei plasmatice de mediatori. Comportamentul mediatorilor dup o reacie anafilactic
< 30 min histamin triptaz IgE + 1-2 h ++ +++ 24 h ++

133

Tratamentul adaptat pentru o reacie anafilactic perianestezic Mijloacele terapeutice utilizate n ocul anafilactic produs n context perioperator sunt (6): 1. Msuri generale oprirea administrrii de antigen, n cazul n care este identificat; oprirea administrrii de agent anestezic general (dac este posibil); oprirea sau accelerarea/simplificarea gesturilor chirurgicale. 2. Controlul cilor aeriene i a ventilaiei: pacient neintubat: controlul cilor aeriene; ventilaie cu oxigen 100%; administrare de bronhodilatator. 3. Creterea competenei cadiace prin: creterea volemiei centrale; poziie Trendelenburg; ridicarea membrelor inferioare; vasoconstricor: adrenalin, alte catecolamine, vasoconstrictorii noncatecolaminice; expansiune volemic. 4. Prevenia evoluiei ocului anafilactic: antagoniti de receptori histaminici: H1 i H2; glucocorticoizi; urmrire prelungit;
Timioara 2011

134

investigarea diagnostic imediat i la distan; informarea pacientului. Mijloace terapeutice adaptate la gravitatea manifestrilor clinice (reacii 1-4 grade), conform SFAR: gradul I msuri generale, fr necesar de adrenalin gradul II - msuri generale; - umplere vascular (cristaloide i coloide); - bronhodilatator; - adrenalin 10-20g i.v. readministrat la 1-2 minute ( perfuzie continu) pn la obinerea stabilitii hemodinamice. gradul III - msuri generale; - umplere vascular (cristaloide i coloide); - bronhodilatator; - adrenalin 100-200g i.v. readministrat la 1-2 minute ( perfuzie continu) pn la obinerea stabilitii hemodinamice. gradul IV resuscitare cardiorespiratorie - adrenalin 10g/kg corp i.v. i se repet la 1-2 minute; - pentru pacienii tineri care nu au antecedente cardiovasculare se indic resuscitare prelungit. Observaie! Se ine cont de specificul femeii gravide (SFAR): extracie fetal ct mai rapid; reumplerea vascular: cristaloide 30 ml/kg, apoi coloide (HES 130); vasocontrictor: adrenalin de elecie - titrarea de adrenalin este absolut necesar din cauza efectelor vasoconstrictorii de la nivel placentar; - adrenalin 10-20g i.v. cu readministrare la 2-5 minute n funcie de eficiena terapeutic. Cum se face un bilan alergologic? Conform SFAR testele cutanate se fac la 4-6 sptmni de la accidentul anafilactic. n caz de necesitate, ele se pot realiza mai devreme ns riscul rezultatelor fals negative este n aceast situaie mai mare. n acest caz doar rezultatele pozitive vor fi luate n considerare. Acest bilan precoce nu va substitui un bilan realizat la 6 sptmni de la accident. Dac avem pozitivitate la prick test sau la testul intradermic (IDT) pentru curare, se caut existena unei sensibilizri ncruciate cu alte curare prin testul IDT, fr a depi concentraiile maximale. La un pacient cu anafilaxie dovedit la curare prin teste cutanate, n cazul comercializrii unui produs nou (curaRecomandri n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

r) nainte de utilizarea acestuia se face testarea intradermic la pacientul respectiv pentru o eventual sensibilizare ncruciat, iar concentraiile maximale vor fi stabilite anterior. Cum trimitem un pacient pentru consultaie de alergoanestezie? 1. Scrisoare medical scris de anestezist care s descrie evenimentul i s conin lista tuturor produselor utilizate intraanestezic, precum i suspiciunea referitoare la un produs. Ce stabilete alergologul? El stabilete substana incriminat precum i alergiile ncruciate (curare, antibiotice), ct i alternative pentru administrri ulterioare. Care este atitudinea anestezistului dup realizarea unui bilan de reacie alergic perianestezic? 1. Face declaraia de farmacovigilen pentru produsul incriminat. 2. La nevoie (n situaie de necesitate chirurgical), face injectarea unei alte curare cu test cutanat negativ, pacientului respectiv. n cazul unui bilan alergologic cutanat needificator, testele cutanate pot fi completate cu teste in vitro: determinare de IgE specifice i testul de activare a bazofilului n contact cu antigenul. Cum diminum riscul unei reacii alergice perianestezice? Conform SFAR i SFA (Societatea Francez de Alergologie) diminuarea riscului se face prin: utilizarea unui chestionar specific la consultaia de anestezie (care s conin istoricul de alergie); etichetarea pacienilor cu alergie la latex; utilizarea unei proceduri speciale la blocul operator produi fr latex; kituri pentru prelevri sangvine (mediatori); fia special pentru pacieni cu alergie perianestezic. Desigur prevenia primar, adic non-expunerea pacienilor la medicaie susceptibil de a induce o reacie de hipersensibilitate imediat n perioada perioperatorie ar fi condiia ideal pentru reducerea riscului. Aceast soluie este iluzorie n ceea ce privete agenii anestezici i antibioticele, dar este posibil vizavi de latex (7). Pevenia secundar, adic a nu expune pacientul la un alergen la care el este sensibilizat, este obligatorie (2). Dup un oc anafilactic se face un bilan alergologic care permite identificarea medicamentului responsabil i ulterior evitarea lui (9). Depistarea sistematic a unui pacient cu posibil risc de reacie alergic perioperatorie nu este realist (10,11).
Timioara 2011

135

136

Aplicarea unui program instituional pentru diminuarea expunerii la latex a personalului ce muncete n instituia respectiv i aduce aportul la reducerea riscului de anafilaxie perioperatorie (12). n cadrul acestui program se face lista cu produsele din latex, se vor utiliza de asemenea mnui fr pudr, pudra fiind un vector de particule de latex (13). O alt condiie de reducere a riscului ar fi medicaia haptenic, adic blocajul monovalent a imunoglobulinelor de pe mastocite i bazofile, evitnd fixarea haptenelor i degranularea acestora (10). n cazul curarelor acest blocaj poate fi fcut cu tienonium, citidylcholine sau ethamsilate (14). Nu este indicat prevenia prin administrarea acestor haptene dect n cazul cunoscut al reaciilor anafilactice la curar. Dar i n acest caz dac s-a fcut consultaia de alergoanestezie i s-a cutat posibilitatea alergiei ncruciate, se alege o curar sigur care poate fi utilizat pentru o anestezie ulterioar. Premedicaia cu antihistaminice nu previne mecanismul imunologic IgE mediat, explicnd ineficiena acestui tip de premedicaie n reacia anafilactic. Utilizarea unei premedicaii cu antihistaminice (antiH1 i antiH2) corticosteroid, i-a dovedit eficiena numai la prevenirea efectelor sistemice dup administrarea de produi de contrast iodai (15). n rest aceast premedicaie poate diminua ntr-o oarecare msur efectul periferic al eliberrii de histamin (16). O alt msur pentru reducerea riscului de anfilaxie la cei cu reacii cunoscute de alergie perianestezic ar fi alegerea unei tehnici de anestezie regional acolo unde este posibil, cunoscut fiind faptul c anestezicele locale dau foarte rar reacii alergice. Antibioprofilaxia se face ntodeauna n condiii de sal nainte de inducia anestezic, evideniind mai simplu agentul incriminat n cazul declanrii unei reacii de hipersensibilitate. De reinut faptul c dintre opiacee, pentru remifentanil nu a fost citat n literatur nici un caz de reacie de hipersensibilitate imediat.
Bibliografie: 1. Magnan A, Pipet A, Berard F, Malinovsky J-M, Mertes PM. Mechanisms of allergic reactions occurring during anaesthesia. Annales Francaises dAnesthesie et de Reanimation 2011; 30:240245. 2. Zanni MP, Mauri-Hellweg D, Brander C, Wendland T, Schnyder B, Frei E, et al. Characterization of lidocaine-specific T cells. J Immunol 1997; 158:113948. 3. Christiansen C. Late-onset allergy-like reactions to X-ray contrast media. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002; 2:333339. 4. Rozieres A, Hennino A, Rodet K, Gutowski MC, Gunera-Saad N, Berard F, et al. Detection and quantification of drug-specific T cells in penicillin allergy. Allergy 2009; 64:534542. 5. Aster RH. Drug-induced immune cytopenias. Toxicology 2005; 209:14953.

Recomandri n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

6. Longrois D, Lejus C, Constant I, Bruyere M, Mertes P-M. Treatment of hypersensivity reactions and anaphylactic shock occurring during anaesthesia. Annales Francaises dAnesthesie et de Reanimation 2011; 30:312322. 7. Malinovsky J-M, Lavaud F, Demoly P, Mertes P-M, Plaud B. Prevention of hypersensivity reactions occurring during anaesthesia: Choice of agents and anaesthetic techniques. Annales Francaises dAnesthesie et de Reanimation 2011; 30: 305311. 8. Societe francaise danesthesie et de reanimation. Reducing the risk of anaphylaxis during anaesthesia. Abbreviated text. Ann Fr Anesth Reanim 2002; 21: (Suppl 1):7s23s. 9. Malinovsky JM, Decagny S, Wessel F, Guilloux L, Mertes PM. Systematic follow-up decreases incidence of anaphylaxis during adverse reactions in anesthetized patients. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52:175181. 10. Reduce anaphylactic reactions to anaesthetic drugs by identifying definite risk factors and preventing subsequent reactions. Drugs Ther Perspect 2005; 21:2426. 11. Fisher MM, Doig GS. Prevention of anaphylactic reactions to anaesthetic drugs. Drug Safety 2004; 27:393410. 12. Allmers H, Schmengler J, Skudlik C. Primary prevention of natural rubber latex allergy in the German health care system through education and intervention. J Allergy Clin Immunol 2002; 110:318323. 13. Allmers H, Schmengler J, John SM, Schwanitz HJ. Primarpravention der Typ-I Allergie gegen Latex aus Naturkautschuk im Deutschen Gesundheitswesen. Allergo Journal 2005; 14:329336. 14. Moneret-Vautrin DA, Motin J, Mata E, Gueant JL, Kanny G, Widmer S, et al. Preventing muscle relaxant anaphylaxis with monovalent haptens. A preliminary study. Ann Fr Anesth Reanim 1993; 12:190202. 15. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, Takashima T, Seez P, Matsuura K. Adverse reactions to ionic and nonionic contrast media. A report from the Japanese Committee on the Safety of Contrast Media. Radiology 1990; 175:6218. 16. Kurek M, Michalska-Krzanowska G. Anaphylaxis during surgical and diagnostic procedures. Allergy Clin Immunol Intern 2003; 15:16874.

137

Timioara 2011