Microbiologa mdica

UNIVERSITAT de BARCELONA
CAMPUS de BELLVITGE

APUNTES DEL SEMESTRE - 3 de MEDICINA

Cristbal Muoz Prez

TEMARIO k

1. Introduccin a las bacterias 2. Patogenicidad microbiana 3. Epidemiologa de las enf. infecciosas 4. Antimicrobianos 5. Gnero Staphylococcus 6. Gnero Streptococcus 7. Bacilos gram negativos 8. Gnero Neisseria 9. Gnero Haemophilus 10. Gnero Legionella 11. Enterobacterias patgenos 12. Vibrio, Campylobacter, Helicobacter 13. Enterobacterias oportunistas 14. BGN no fermentadores 15. Gnero Mycobacterium 16. Gneros Nocardia y Actinomyces 17. Bacterias anaerobias 18. Treponema, Borrelia y Leptospira 19. Gneros Mycoplasma y Ureaplasma

(2) (9) (13) (15) (19) (23) (29) (33) (36) (38) (40) (44) (50) (52) (56) (62) (65) (70) (75)

20. Rickettsia, Coxiella, Orientia y Ehrlichia (77) 21. Gneros Chlamydia y Chlamydophila 22. Introduccin a la micologa 23. Micosis super ciales, cutneas y subc. 24. Micosis sistmicas y oportunistas 25. Introduccin a la virologa 26. Virus respiratorios 27. Virus de transmisin oral-fecal 28. Virus herpes humanos
(79) (82) (87) (92) (99) (101) (104) (109)

29. Virus de la parotiditis y exantemticos (113) 30. Virus de la hepatitis 31. Retrovirus 32. Introduccin a la parasitologa 33. Protozoos de cavidades abiertas 34. Gnero Plasmodium
(116) (124) (130) (131) (136)

35. Gneros Leishmaniasis y Trypanosoma (140) 36. Gnero Toxoplasma 37. Helmintos (y seminarios)
(146) (148) (152)

Prlogo

Sin lugar a dudas, la asignatura de Microbiologa es, como poco, una de las ms complicadas de estudiar (hasta la fecha). No tanto por la dicultad de su temario sino por el volumen de conocimientos que se debe adquirir en un tiempo relativamente corto. Algn consejo? S, armarse de paciencia y pensar que nos enfrentaremos a los bichejos que aparecen en las pginas que hay a continuacin...y ya sabis: hay que conocer bien al enemigo. Ah! El Dr. Alcaide os dar unos apuntes; son excelentes y muy completos, pero para mi fue imposible aprender todo lo que sala en ellos (aqu estn resumidos). Poco a poco estos prlogos van ganando un poco ms de extensin pero oye, es que es un vicio escribir unas notitas al principio del trabajo de todo un semestre. nimo con el asunto y venga, que en menos de lo que uno piensa se entra en el hospital y se sonre algo ms (dicen). Barcelona, 26 de enero de 2013

MICROBIOLOGA MDICA

1. INTRODUCCIN A LAS BACTERIAS Forma y organizacin de la bacteria

Las bacterias son unos microorganismos que tienen un 1 pg de peso aproximadamente. A pesar de su reducido tamao y peso, es capaz de realizar las mismas funciones que un ser pluricelular y observable a simple vista (puede nacer, reproducirse, crecer, tener un metabolismo). Comnmente representamos a las bacterias como si fueran bastoncillos. Algunas efectivamente presentan esa forma, otras no. La forma de la bacteria est determinada por su pared celular, que estudiaremos con cierto detalle debido a que est en su superfcie y las interacciones que tenemos con las bacterias se dan con la superfcie de stas. Una bacteria sigue un modelo organizativo procariota, que se distingue del modelo eucariota porque no tiene un sistema membranoso en el citoplasma. La nica membrana lipdica funcional de la que dispone es la membrana citoplasmtica, muy similar a la de las clulas eucariotas salvo por el hecho de que no dispone de colesterol 1.

Morfologas bacterianas. La forma de la bacteria est determinada por la pared celular.

Pared bacteriana

La pared bacteriana est presente en la gran mayora de bacterias y es inmediatamente supercial a la membrana citoplasmtica. Es importante para la vida de la bacteria, ya que as sta puede resistir la diferencia de presin osmtica entre el medio interno (citoplasma) y el entorno. Llega a representar el 70% del peso de la bacteria. En cuanto a su composicin, la pared bacteriana est formada por pequeos pptidos y glcidos aminados (N-acetilglucosamina y cido N-acetilmurmico). Por lo tanto, estamos hablando de unos heteropolisacridos lineales con enlaces 14, unidos entre s por pequeos pptidos, formando una especie de red. A este conjunto se le denomina glicopptido. Debido a que la pared bacteriana es una estructura que est ms all de la membrana citoplasmtica, su sntesis se debe hacer sin ATP, sin sntesis proteica y sin ribosomas, lo cual

Tambin se coment en clase que la membrana citoplasmtica bacteriana suele tener una mayor cantidad de protenas para compensar la ausencia de orgnulos. 2

hace que, desde el punto de vista metablico, dicha sntesis sea carsima. La gran mayora de los antibiticos que conocemos (p. ej., -lactmicos, tunicamicina, vasitracina, fosfomicina) inhiben alguna de las etapas de sntesis de la pared bacteriana. Podemos hablar de dos grandes tipos bacterias en funcin de su pared: (a) Gram positiva (+). En ocasiones se habla de monodrmicos. Ms all de la membrana citoplasmtica encontramos una capa gruesa de glicopptido (hidrlo). (b) Gram negativa (-). En ocasiones se habla de didrmicos. En este caso, ms all de la membrana citoplasmtica encontramos una pared de glicopptido ms na y desordenada (los puentes peptdicos fallan) 2. Adicionalmente, existe una membrana externa con una cara interna de fosfolpidos y una externa de lipopolisacridos (LPS). Los LPS pueden inducir la ebre y tienen una actividad txica (endotoxina). Para permitir el paso de sustancias (y no nos vale el transporte activo porque no llega el ATP), la membrana externa dispone de porinas, unos canales hidroflicos inespeccos por los que pueden pasar nutrientes, antibiticos y sustancias que deben ser excretadas. Todo aquello que tenga un calibre mayor que el dimetro interno de la porina no podr entrar3. Como vemos, las bacterias Gram - ofrecen una mayor impermeabilidad a los antibiticos. Adems, la actividad txica de las bacterias Gram - est en sus LPS, mientras que en las Gram + la encontramos en los compuestos que excreta. Algunas bacterias disponen de una cpsula ms all de la pared bacteriana. Es una estructura opcional, prescindible, y suele estar formada por polisacridos (exopolisacridos). Se podra decir que es una especie de moco con funciones muy diversas: enmascaramiento de antgenos de supercie (evasin del sistema inmunitario) o adhesin a supercies.
Comparacim entre la pared de una bacteria gram positiva (A) y gram negativa (B). En el primer caso vemos como ms all de la membrana plasmtica hay una capa de cido teicoico y lipoteicoico. En el segundo caso hallamos un espacio periplasmtico en el que hay protenas que transportan, sintetizan o degradan elementos (p. ej., sintetizar la pared). En la membrana externa de las bacterias gram negativas vemos las porinas.

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Por tanto, las diferencias de presin osmtica que encontraremos en una bacteria Gram - sern menores (?). La carga elctrica tambin puede hacer que un compuesto pase con menor efectivdad a travs de la porina. 3

Citoplasma

El citoplasma bacteriano contiene dos elementos obligatorios y otro opcional. Los obligatorios son el genoma y los ribosomas. El opcional son los plsmidos. El genoma bacteriano no est separado en un compartimento, es circular y est cerrado covalentemente (ccc-DNA = covalently closed circular DNA). Los plsmidos son tambin ccc-DNA y coneren habilidades especiales (p. ej., resistencia a los antibiticos). Finalmente, por lo que respecta a los ribosomas, comentar que son 70S y estn tambin formados por dos subunidades (50S + 30S) constituidas por rRNA y protenas. Nos interesa conocer cmo son los ribosomas para poder encontrar maneras con las que atacar a las bacterias sin daar a las clulas propias 4. Por regla general, los agentes microbianos tienen como diana estructuras o procesos (p. ej., las quinolonas atacan la replicacin del DNA bacteriano) que son exclusivos de las bacterias (o que son muy diferentes de los que podemos encontrar en humanos).
Flagelos

Algunas bacterias tienen agelos, lo que les puede permitir moverse. Ahora bien, estos agelos no tienen una estructura interna idntica a los cilios observados en las clulas de nuestro organismo, estn constituidos por una protena denominada agelina. Este agelo tiene una forma helicoidal y se mueve gracias a un sistema de intrusin y extrusin de protones. Las bacterias, en virtud a su movilidad, pueden clasicarse en mviles e inmviles (hay inmviles que tienen agelos no funcionales). La disposicin de los agelos es muy variable: pueden estar en un solo punto (bacteria monotrica polar) o en varios (bacteria peritrica). Podramos hablar de ms variaciones por lo que respecta al nmero y posicin de los agelos, pero no es interesante desde el punto de vista de la patologa humana. La movilidad de una bacteria es un aspecto a tener en cuenta debido a que las que tienen esta capacidad pueden expanderse ms rpidamente. Por ejemplo, una bacteria mvil que afecta a las vas urinarias podran llegar incluso a afectar al rin (ascendiendo por los urteres). Se resalt en clase la importancia de la movilidad de las bacterias en las infecciones del tracto urinario.
Fimbrias

Las mbrias son unas estructuras liformes proteicas (pilina) que emergen del cuerpo bacteriano. En el extremo de esta estructura suele haber un aminoglcido que tiene bastante que ver con la adherencia de la bacteria a un tipo celular concreto. Podramos armar, por tanto, que las mbrias estn relacionadas con la especicidad de la bacteria por un tejido 5.

4 5

Atencin, nuestras mitocondrias tienen ribosomas 70S.

Esto tambin lo podemos observar en una situacin no patolgica (ora bacteriana normal del tubo digestivo, que est nicamente presente ah). 4

Clasicacin de bacterias en funcin a la fuente de energa y de carbono

Podemos clasicar a los organismos en funcin a su fuente de energa y a su fuente de carbono. En funcin a la fuente de energa, hablamos de organismos fottrofos (o fotoauttrofo) cuando su fuente de energa es la luz; mientras que hablamos de organismos quimitrofos si su fuente de energa es de naturaleza qumica. Dentro de los quimitrofos tenemos los quimioorgantrofos/quimiohetertrofas (obtienen la energa a partir de molculas orgnicas; p. ej., glcidos) y los quimiolittrofos (obtienen la energa a partir de molculas inorgnicas; p. ej., sulfato). Los quimiolittrofos no nos interesan especialmente debido a que no causan patologa en humanos (al menos de momento). En funcin a la fuente de carbono hablamos de organismos auttrofos (su fuente de carbono es el CO2) y de organismos hetertrofos (su fuente de carbono es orgnica). La gran mayora de las bacterias que nos invaden son quimiohetertrofas. Existen excepciones pero son bastante raras: es posible ver, en infecciones drmicas u oculares, organismos fottrofos.
Relacin entre las bacterias y el oxgeno

A pesar de que nosotros seamos organismos aerobios y que pensemos que el resto de seres vivos tambin lo son porque estamos en un planeta rodeado por una atmsfera relativamente rica en dicho gas (21%), en realidad gran parte de los microorganismos que nos invaden son anaerbicos. La respiracin aerbica es muy eciente: por cada mol de sustrato obtenemos bastantes ms moles de ATP que por otras vas. Ahora bien, que sea ms eciente no implica que sea el sistema ideal. Hemos de tener presente que trabajar con el oxgeno (ya que es el ltimo aceptor de electrones) implica toda una serie de desventajas. La principal es que de forma natural (en presencia de agua, oxgeno y luz) se van a formar especies reactivas del oxgeno (perxidos y superxidos), que si bien son nicamente dainas para grandes organismos, para las bacterias es letal. Para neutralizar estas especies, la evolucin nos ha proporcionado enzimas como la catalasa (perxido de hidrgeno agua) y la superxido dismutasa (SOD; superxido perxido de hidrgeno y agua). Existe tambin la denominada respiracin anerbica, en la que el ltimo aceptor de electrones es una molcula diferente del oxgeno (p. ej., nitratos, carbonatos o sulfatos). Finalmente, en el caso de que no haya ninguno de los dos tipos de respiracin, lo que hay es un metabolismo fermentativo (intercambio directo de electrones entre molculas reducidas y oxidadas). Huelga decir que el metabolismo ms efectivo es el aerbico, despus viene el anerbico y nalmente el fermentativo. Teniendo presentes estos tres metabolismos, podemos hablar de varios tipos de bacterias: - Bacteria respiratoria aerbica estricta. El aceptor nal de electrones debe ser el O2. - Bacteria respiratoria anaerbica estricta. El aceptor nal de electrones no puede ser el O2 debido a que no tiene mecanismos para neutralizar las especies reactivas que se forman.
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- Bacteria anerbica estricta. No saben respirar y no tienen mecanismos de detoxica-

cin de las especies reactivas. nicamente fermentan. - Bacterias facultativas. Combinan los tres tipos de metabolismo. Ahora bien, siempre que sea posible harn un metabolismo aerbico, despus el respiratorio anaerbico y nalmente el fermentativo. - Bacterias microaerlas. Son aquellas que disponen de mecanismos para aplacar especies reactivas del oxgeno pero que no los tienen en grandes cantidades, por lo que nicamente pueden vivir en un medio si ste no tiene demasiado oxgeno. - Bacterias aerotolerantes. Son aquellas bacterias que, pese a tener mecanismos anti-especies reactivas del oxgeno, no hacen uso del oxgeno para su metabolismo. Ejemplos de estas bacterias son las que estn en la ora vaginal o los estreptococos. No confundir este tipo de bacterias con las facultativas, stas ltimas pueden realizar varios tipos de metabolismo.
Prototrco y auxutrco

Las bacterias son capaces de formar sus propios aminocidos y bases nitrogenadas 6, por lo que desde el punto de vista nutricional son prototrcas. Nosotros, en cambio, debemos ingerir toda una serie de elementos (aas, bases nitrogenadas) porque no los podemos sintetizar de novo. Esto hace que, tanto animales como vegetales, seamos auxotrcos (necesitamos auxilio). Con la evolucin han aparecido bacterias que han perdido parte de esta capacidad prototrca, por lo que para cultivarlas necesitamos un medio de cultivo bastante rico o exigente: son las denominadas bacterias exigentes.
Genoma bacteriano

Como ya se coment antes, el genoma bacteriano se caracteriza por ser DNA cerrado sin estar asociado a histonas, aunque dispone de unas protenas similares a stas que compensan las cargas negativas del DNA (poliaminas: espermidina y espermina). Las bacterias se reproducen por sin binaria (biparticin). Se trata de un mecanismo asexual en el que una bacteria inicial da dos bacterias hijas idnticas entre s, y as sucesivamente. Si se diera una mutacin o un error en la replicacin del material gentico, aparecera una subpoblacin bacteriana con una caracterstica distinta (que puede ser provechosa o no). Algunas de estas mutaciones estn relacionadas con una mayor patogenicidad, lo cual es un error: conforme menos patgeno se es, mayor es la posibilidad de estar el mximo tiempo posible en el husped (ejemplo de microorganismo inteligente: mitocondria) 7. Pese a que hayamos dicho que la reproduccin bacteriana sea asexual, en realidad s que hay una cierta sexualidad, y entindase por sexualidad un intercambio de material gentico. Existen tres grandes mecanismos de sexualidad bacteriana que sern descritos a continuacin: (a) conjugacin; (b) transformacin y (c) transduccin. Atencin, estos mecanismos permi6 7

Las sulfamidas inhiben la va de sntesis de novo de timina, presente en bacterias pero no en nosotros. Podramos armar, por tanto, que el microorganismo mejor adaptado es el menos patgeno. 6

ten que el intercambio pueda darse entre bacterias de lneas clonales, especies e incluso de rdenes distintos. Conjugacin La conjugacin se basa en el hecho de que algunas bacterias pueden emitir unos tubos (de una naturaleza similar a las mbrias) denominados pilis sexuales. Por medio de este puente interbacteriano una bacterias puede enviar una cadena de DNA (que acta como donadora) a otra bacteria. Esta propiedad no suele ser conferida por el DNA propio de la bacteria, sino por uno que es accesorio, autnomo e independiente: un plsmido. No todos los plsmidos coneren esta capacidad: estn los plsmidos conjugativos (que la coneren) y los no conjugativos (que no). Es posible que el plsmido tenga una regin de homologa con determinadas zonas del DNA cromosmico bacteriano, de manera que en ocasiones el plsmido puede incluso integrarse en el cromosoma bacteriano. Si esto sucediera, lo que se transferira a travs del pili no sera nicamente un trozo de DNA, sino Pili sexual. A travs de esta estructura se intercambiar material gentico el cromosoma entero (y el plsmido actuara como mo- puede entre dos bacterias. tor de ese intercambio). La bacteria receptora de este material gentico se transformara en un diploide parcial (dispondra de dos copias de algunos genes). En las zonas homlogas enfrentadas es posible que se den fenmenos de recombinacin. El plsmido integrado en el cromosoma puede escindirse y recuperar la independencia, llevndose en ocasiones consigo algunos genes que en un principio no eran suyos (son del cromosoma). Las bacterias HFR (Eng: high frequency recombination) son aquellas en cuyo cromosoma est integrado un plsmido conjugativo (en ocasiones denominado factor F). Esto le permite transferir el cromosoma entero a otra bacteria Transformacin La transformacin consiste en la incorporacin de DNA exgeno. Desconocemos la importancia de este mecanismo en el mundo bacteriano, puesto que no sabemos si la incorporacin de un determinado DNA se debe a este proceso o a otro (p. ej., a travs de la conjugacin). En ocasiones inducir la transformacin en el laboratorio es un proceso tremendamente complicado (mientras que en el cuerpo humano sabemos que se da con facilidad; p. ej., Streptococcus pneumoniae).

Transduccin En este mecanismo de intercambio gentico participan virus bacterianos (se ve que hay la tira) como el bacteriofago (p. ej., bacteriofago ). Cuando el bacteriofago se adhiere a la pared bacteriana, inocula el material gentico y deja fuera el resto de las estructuras. El genoma vrico nicamente contiene genes para replicar su material gentico y producir protenas estructurales para las nuevas partculas vricas. A partir de aqu pueden suceder dos cosas: - Transduccin por error. Imaginemos que se forma nuevo material gentico y una gran cantidad de protenas estructurales. No es difcil que las protenas estructurales se ensamblen alrededor de un material gentico que no sea vrico, sino procedente del cromosoma bacteriano (que se puede haber fragmentado por los daos que produce el virus sobre la bacteria). En este caso, el bacteriofago, cuando infecte a otra bacteria, inocular DNA bacteriano (y se formara un diploide parcial). - Transduccin buscada. Consiste en que en ocasiones el material gentico vrico se incorpora en el cromosoma bacteriano hasta que hay una activacin. Cuando sta se produce, la escisin del material gentico vrico no es perfecta, y es posible que las nuevas partculas vricas se lleven tambin algn gen bacteriano.
Islas de patogenicidad e integrones

Las islas de patogenicidad (segmentos de material gentico con n genes implicados en la virulencia) se transmiten enteras. Respecto a los integrones, comentar que hay varios tipos. En clase se habl del de tipo I, aunque todos tienen una estructura gnica constante que consiste en:
Promotor - gen integrasa - regin att - gen de resistencia (p. ej., sulfamida) - gen de resistencia

La regin att (del ingls attachment) permite que se unan toda una serie de genes de resistencia a antibiticos.

2. PATOGENICIDAD MICROBIANA Relaciones entre microorganismos y cuerpo humano

Un microorganismo, al entrar en contacto con un ser humano, establece una relacin que puede ser o no perjudicial para nosotros. Generalmente asociamos los microorganismos con algo daino pero, como ya hemos visto en otros cursos, tenemos de manera normal una ora bacteriana que habita algunas reas del cuerpo sin que ello nos suponga un problema (piel, orofaringe, colon y vagina). Esta ora se adquiere nada ms nacer (canal del parto) y a medida que vamos viviendo (contacto ambiental y alimentacin). La cantidad y tipo de ora que tenemos vara por cuestiones de edad, dieta, estado hormonal, estado de salud, higiene personal, etc.
Tipo de interaccin Mutualismo Cooperacin Comensalismo Depredacin Parasitismo Amensalismo Competicin Denicin Las dos formas de vida se benecian de la relacin (de manera obligada). Tambin se benecian las dos formas, pero no es de carcter obligado. Una forma obtiene ventaja de la asociacin y la otra ni se perjudica ni se benecia. Uno se alimenta del otro. Se trata de una simbiosis en la que uno de los asociados, el parsito, obtiene ventaja sobre el otro. Asociacin en la que un organismo se ve perjudicado o destruido y el otro no. Uno compite con el otro por los recursos de un lugar (funcin protectora de nuestra ora; evita que bacterias patgenas se instalen)

Nuestra ora normal tiene caractersticas o cuatro funciones principales: - Funcin protectora. Evita la invasin de una zona por parte de microorganismos patgenos. - Funcin inmune. Estimulan el sistema inmunitario. - Fuente patgena. Con la excepcin que haya un fallo en el husped -nosotros- (p. ej., inmunodeciencia), las bacterias de la ora normal no tendran por qu causarnos patologa (aunque podra suceder). - Funcin nutricional. Sntesis de vitaminas B y K. Segn su patogenicidad (capacidad para causar enfermedad), los microorganismos pueden clasicarse en: (a) patgenos, cuando causan enfermedad; (b) oportunistas, cuando son capaces de producir enfermedad nicamente en unas determinadas circunstancias (inmunodepresin); (c) avirulentos, cuando no causan nunca enfermedad.
Virulencia

Por virulencia entendemos el conjunto de propiedades de los microorganismos que les coneren poder patgeno. Es una medida cuantitativa de la ya mencionada patogenicidad. La dosis letal 50 (DL 50) es en nmero de microorganismos necesarios para matar al 50% de los hospedadores. La dosis infectante 50 (DI 50) es el nmero de microorganismos para infectar al 50% de los hospedadores. La infeccin es directamente proporcional al n de organismos
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(inculo) y la virulencia, mientras que es inversamente proporcional a la resistencia del husped.

Infeccin =

n organismos virulencia resistencia( husped )

La colonizacin es la adquisicin y crecimiento de un nuevo microorganismo en un tejido corporal. La infeccin, en cambio, implica una penetracin y multiplicacin de microorganismos en un tejido provocando una respuesta inmunolgica en el husped. Finalmente, la enfermedad infecciosa sera ya cuando aparecen los sntomas (alteracin funcional), sinnimo de que el microorganismo ha vencido las defensas del husped.
Determinantes de la patognesis

Un microorganismo es considerado como patgeno si es capaz de cumplir estos siete requisitos: (1) Transmisin. El microorganismo debe poder transmitirse desde su reservorio al husped empleando cualquier va (se discutirn ms adelante los mecanismos de transmisin). Las enfermedades infecciosas a veces se denominan enf. transmisibles. (2) Adhesin. Debe poder adherirse y colonizar o invadir las cls. del husped. (3) Evasin. Debe poder evitar los mecanismos de defensa del hospedador. (4) Capacidad de multiplicarse. (5) Capacidad para lesionar al husped. (6) Capacidad para salir del hospedador. (7) Supervivencia. Debe poder sobrevivir fuera del hospedador hasta que el ciclo se renueva con una nueva transmisin. Cmo se puede transmitir un microorganismo? Bien, en primer lugar la transmisin puede darse de persona a persona. Ejemplos de esta clase sera el contacto directo (p. ej., ETS), el contacto indirecto (p. ej., disentera), o la va transplacentaria (p. ej., slis congnita). En segundo lugar puede haber una transmisin desde un origen no humano a una persona. Ejemplos de esta clase son: a travs del suelo (p. ej., ttanos), agua (p. ej., legionelosis), y animales (directamente = rabia; vector = paludismo; excrementos = sd. urmico por E. coli hemoltico). Finalmente y en tercer lugar, la transmisin puede darse por fmites (objetos inanimados). El ejemplo clsico de este ltimo tipo de transmisin es la infeccin cutnea por Staphylococcus aureus. Una vez transmitida la bacteria, sta tiene que adherirse a la superce celular. Esto lo puede hacer por medio de estructuras bacterianas como los pilis, la cpsula o el glicoclix; mediante molculas concretas (p. ej., adhesinas); e incluso gracias a cuerpos extraos (p. ej., un catter). Tras adherirse, el microorganismo patgeno ejercer su patogenicidad por medio de diferentes mecanismos:

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(a) Mecanismo invasivo. Consiste en la produccin de enzimas (p. ej., hialurodinasa), la

cpsula bacteriana (evita la fagocitosis), las invasinas, la invasin selectiva de tejidos por receptores bacterianos especcos en las cls. tisulares, etc. (b) Mecanismo toxignico. Consiste en la formacin de exotoxinas de naturaleza polipeptdica (fragmento A y B) y termolbiles8 que se sintetizan en el citoplasma y que despus se liberan. Tienen la capacidad de formar toxoide 9 (?).Tenemos tres grandes tipos de toxinas: - Toxina AB con accin amplia. Es capaz de afectar a distintos puntos del cuerpo (p. ej., toxina diftrica). - Toxina AB con accin especca. Afecta a una parte en concreto: neurotoxinas (p. ej., toxina botulnica), enterotoxinas, citotoxinas, etc. - Toxinas no AB. Desorganiza las membranas celulares. (c) Mecanismo inmunopatolgico. En este caso las lesiones son producidas por la respuesta inmunolgica dirigida al microorganismo invasor (p. ej., glomerulonefritis). (d) Mecanismo oncognico. Algunos virus inducen cambios en el genoma celular que inuyen en la regulacin del crecimiento celular. Las denominadas islas de patogenicidad son fragmentos de DNA de los microorganismos que agrupan los genes que codican los factores de virulencia. Estas islas pueden transmitirse tanto en sentido vertical (cl. padre cl. hija), como en sentido horizontal (a cls. prximas, a otras cepas).
Respuesta del husped frente a la infeccin

Como ya se vio en la asignatura de Inmunologa, en primer lugar disponemos de una respuesta general e inespecca y despus, si sta primera no es suciente, aparecen ya los mecanismos de defensa especca (inmunidad adaptativa). - Defensa inespecca. Inmunidad innata (barreras anatmicas + siolgicas 10 + clulas11), inamacin y antagonismo microbiano. El antagonismo microbiano consiste en que nuestra propia ora bacteriana nos protege frente a microorganismos patgenos. Esta funcin protectora puede darse tanto por una simple competicin por el lugar de colonizacin, o por la sntesis de antagonistas especcos (bacteriocinas) o inespeccos (p. ej., perxidos). - Defensa especca (inmunidad adaptativa). La inmunidad adaptativa se caracteriza por su especicidad, su capacidad para discernir entre lo ajeno y lo propio y la memoria.
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Que se altera fcilmente por la accin del calor. Es decir, que con el calor se pierde su efecto txico pero an conserva su capacidad inmunognica. Un toxoide es una toxina que se ha modicado para que no sea txica pero conserve la capacidad antignica cuando se inyecta a una persona o animal.
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Recordemos que las barreras siolgicas son la temperatura, el pH bajo del estmago y mediadores como la lisozima, interferones, sistema del complemento, defensinas, etc.
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Macrfagos, neutrlos, cls. dendrticas, NK, mastocitos, baslos y eosinlos. 11

Tiene un componente humoral (anticuerpos, producidos por las cls. B) y otro celular (cls. B y cls. T; tanto colaboradores como citotxicos). La defensa especca puede ser adquirida naturalmente (inmunidad activa; vacuna) o a travs de un suero (inmunidad pasiva, sin memoria).

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3. EPIDEMIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Introduccin

La epidemiologa (epi = por encima; demos = pueblo) estudia cmo afecta (frecuencia y distribucin) una enfermedad a un conjunto de personas (que puede ser de mayor o menor tamao). La epidemiologa no se limita nicamente al estudio de enfermedades infecciosas, tambin hay estudios epidemiolgicos de cncer (por ejemplo). Hablamos de epidemia cuando aparece un nmero no habitual de casos de una determinada enfermedad en una poblacin. Una endemia es una situacin en la que aparecen casos espordicos con una incidencia habitual (p. ej., en Espaa la tuberculosis es una enfermedad endmica). Finalmente, una pandemia es una epidemia que afecta a la poblacin mundial (p. ej., VIH). Actualmente hay toda una serie de factores a tener en cuenta que antao ni siquiera se consideraban al pensar en las epidemias. Comnmente eran los territorios ms pobres los que sufran las epidemias (malnutricin). Ahora, con la facilidad para moverse a travs del mundo y con la distribucin masiva de alimentos y tiles, es ms sencillo que se d una epidemia e incluso una pandemia. La incidencia nos hace notar el nmero de casos por unidad de poblacin en un periodo de tiempo. La prevalencia, en cambio, hace una fotografa del momento: nos dice el nmero de casos por unidad de poblacin en un momento concreto.
Estudio de las causas/orgenes de una epidemia

Cuando se sospecha de un brote epidmico se debe seguir una dinmica: (a) Denicin de la poblacin afectada. Se debe determinar el sector de edad afectado (jvenes, mayores, ancianos...), su nutricin, factores culturales, actividades, etc. (b) Identicacin del agente infeccioso. Se debe decir el gnero y la especie del microorganismo. Para identicarlo podemos guiarnos por caractersticas bioqumicas, sensibilidad antibitica, sus bacterifagos, las bacteriocinas, antisueros y por diferencias genmicas. Tras ser identicado, se debe establecer la relacin entre la dosis infectante y la incidencia de la infeccin (capacidad infectante) y su virulencia. (c) Investigar el origen de la infeccin. Investigar el origen de la infeccin es conocer el reservorio (lugar donde podemos encontrar el agente causal). A partir de este reservorio, el agente se puede transmitir gracias a vectores (insectos u otros animales), vehculos (alimentos o materiales inertes) o por contacto persona a persona. El periodo de incubacin (cuanto ms largo mayor difusin), la dosis del agente infectante y el modo de transmisin inuyen tambin en la difusin de las epidemias. (d) Determinar el modo de transmisin. Existen diferentes mtodos de transmisin: - Area: a travs de ncleos goticulares de saliva o moco (Wells < 12 m y Pgge > 150 m) que se emiten al toser, estornudar, cantar, hablar, etc. Este mtodo de transmisin depende del nmero de microorganismos y de factores ambientales tales como la humedad y la temperatura.
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- Agua: la mayora de infecciones que se cogen a travs del agua tienen un periodo de incubacin largo. Pocos de los expuestos desarrollan la infeccin (atencin,

hablamos de agua limpia; hemos de considerar que el agua limpia -o medianamente limpia- no tiene demasiados nutrientes 12 que puedan facilitar la proliferacin de microorganismos). - Alimentos: la infeccin puede estar en el origen o se puede coger durante la preparacin. La infeccin puede afectar a un gran porcentaje de poblacin. - Persona a persona. A travs de las manos podemos infectar a otra persona. Los portadores son individuos sanos o aparentemente sanos que tienen un potencial patgeno y que pueden transmitirlo directamente, o por fmites, a otros individuos. (e) Control. Un brote epidmico puede controlarse promocionando hbitos de salud (alimentacin, reposo, ejercicio, etc), reduciendo los reservorios (campaas de desinfeccin) e interrumpiendo la transmisin (aislar).
Conceptos a tener presentes. Al identicar el origen de una epidemia debemos comparar las caractersticas y las actividades de los afectados con las de los no afectados. En referencia a la identicacin del agente causal, diferentes microorganismos pueden producir los mismos sntomas y microorganismos similares pueden producir diferentes sntomas. Adems, diferentes cepas de una misma especie pueden diferir en virulencia y patogenicidad. Finalmente, hemos de tener siempre en cuenta a los portadores como responsables de las epidemias.

Infecciones nosocomiales

Las infecciones nosocomiales son las que se dan en hospitales (o centros de asistencia o domicilios por transmisin). En esta clase de infecciones hemos de tener presente que la poblacin es susceptible, que los patgenos suelen ser bastante virulentos y que el personal sanitario puede ser portador de los mismos.

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El agua no es un buen medio de cultivo. 14

4. ANTIMICROBIANOS Introduccin

El descubrimiento de los antibiticos ha sido uno de los ms importantes en medicina puesto que ha contribuido a salvar innumerables vidas. Un antibitico (anti = contra; bios = vida) es una sustancia qumica de origen microbiano que tiene capacidad para matar (bactericida) bacterias o bien inhibir su crecimiento (bacteriosttico), sin ser txico para las clulas humanas. Aunque generalmente se emplea el trmino antibitico, lo ms correcto es usar la palabra antimicrobiano, puesto que engloba a los antibacterianos, los antifngicos, los antivricos y los antiprotozoarios. Dentro de los antibacterianos distinguimos entre antibiticos (naturales) y agentes que pueden ser semisintticos o sintticos. Recordemos que fue Sir Alexander Fleming quin descubri la penicilina de manera casual en 1928: comprob como una placa de Staphylococcus aureus qued contaminada por el hongo Penicillium notatum. Este hongo fabrica la penicilina, un poderoso antibitico contra el que, desgradaciadamente, muchas bacterias ya han desarrollado resistencia.
Clasicacin de los agentes antimicrobianos Origen Naturales, sintticos o semisintticos Estructura qumica -lactmicos, macrlidos, aminoglicsidos, quinolonas, tetraciclinas... Espectro de accin Efecto primario Mecanismo de accin Reducido o amplio Bactericida: -lactmicos, aminoglicsidos y quinolonas... Bacteriosttico: macrlidos, tetraciclinas, cloranfenicol, sulfonamidas... Inhibicin de la sntesis de la pared celular, de la sntesis proteica, de la sntesis de cidos nucleicos, desorganizacin de la membrana celular, antimetabolitos...

Familia de los antibiticos -lactmicos

Los antibiticos -lactmicos actan sobre la pared bacteriana. Dentro de esta familia encontramos las famosas penicilinas, los inhibidores de las betalactamasas (p. ej., cido clavulnico) 13 las cefalosporinas (que hay hasta de cuatro generaciones), los monobactmicos y los carbapenmicos (p. ej., imipenem) Existen diferentes tipos de penicilinas. En clase se recalcaron las aminopenicilinas Penicilina G. El anillo marcado con un (p. ej., amoxicilina o ampicilina) y las penicilinas isoxa- crculo es blanco de las beta-lactamasas. zlicas, como la meticilina, que se caracteriza porque es resistente a la betalactamasa. En su membrana plasmtica, las bacterias disponen de unas protenas denominadas PBPs (Eng: penicillin binding proteins), cuya funcin es participar en la sntesis del peptidoglucano de la pared celular (el n de PBPs presentes en cada microorganismo es variable). Las penicilinas se unen a estas protenas, deteniendo el crecimiento bacteriano y provocan-

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Estos inhibidores no tienen actividad bactericida por s solos, deben ser usados junto con otro -lactmico. 15

do la muerte de las bacterias. En las bacterias Gram positivas, la penicilina puede acceder con relativa facilidad a las PBPs, el problema viene con las Gram negativas: depende de unas porinas presentes en la membrana externa para pasar. Una manera de hacerse resistente, pues, es por medio de la prdida de dichas porinas. Cuando decimos que el crecimiento bacteriano queda inhibido nos referimos a que se pueden formar unas formas L o formas lamentosas, que no son ms que bacterias muy alargadas. Estas formas lamentosas pueden volver a su morfologa habitual si se retira el antibitico. Un comentario acerca de las cefalosporinas: se trata de compuestos qumica- y farmacolgicamente similares a las penicilinas. Se clasican en distintas generaciones en funcin de su espectro de actividad y de su susceptibilidad a las -lactamasas. Las cefalosporinas de 1 generacin (p. ej., cefazolina) suelen ofrecer una cobertura excelente frente a los microorganismos gram positivos, con una cobertura mnima frente a los gram negativos, mientras que las cefalosporinas de generaciones superiores (p. ej., 3 gen. = ceftriaxona) suelen presentar un espectro contrario de actividad.
Resistencia bacteriana

Algunas bacterias son resistentes a algunos tipos de antibiticos. Decimos que esta resistencia es natural (intrnseca) cuando depende de factores inherentes al microorganismo (p. ej., caractersticas de la pared). En cambio, hablamos de una resistencia adquirida cuando se da una mutacin cromosmica o una resistencia extracromosmica. - Mutacin cromosmica. Se da porque se ha producido una mutacin en uno o varios genes del DNA cromosmico. Es una forma bastante infrecuente de que se genere resistencia. Se puede heredar (evolucin vertical) y la bacteria con esta peculiaridad es seleccionada positivamente por la accin de los antibiticos. - Resistencia extracromosmica. Se da gracias a la adquisicin de un elemento gentico mvil (plsmido, integrn y transposn). Es el mecanismo ms frecuente de adquisicin de resistencia y no precisa de seleccin por antibiticos. Es posible que una bacteria transmita esta resistencia de manera horizontal (intra- e interespecies). Existen tres mtodos para que se produzca este intercambio de informacin: - Transformacin. La bacteria adquiere DNA del medio ms inmediato procedente de una bacteria muerta. Es posible que al adquirir este nuevo material gentico se formen genes en mosaico (recombinacin entre genes propios y de otras bacterias). - Conjugacin. El DNA pasa de una bacteria a otra gracias a un pili sexual. - Transduccin. En este caso un virus (bacteriofago) transere el material gentico de una bacteria a otra. Hasta ahora hemos visto lo que sucede a nivel del DNA cromosmico bacteriano. Ahora bien, a qu dan lugar estos genes? Qu mecanismos de resistencia bacteriana aparecen? (1) Modicacin de la diana de los antibiticos. Alterar las PBPs (diana de los ya comentados -lactmicos), el RNA ribosmico (macrlidos entre otros), DNA girasa (quinolonas), RNA polimerasa (rifampicina).
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(2) Degradacin enzimtica del antibitico. Obtencin de enzimas que logran degradar el

antibitico (beta-lactamasas). (3) Modicacin enzimtica. Que aparezca un enzima con capacidad para modicar la estructura del antibitico (p. ej., aminoglicsidos). (4) Bombas de expulsin (o bombas de eujo). Aparicin de bombas que expulsan el antibitico nada ms entra en la bacteria. (5) Alteraciones en la permeabilidad. Esta clase de modicaciones nicamente se observan en las bacterias Gram negativas (hipoproduccin o ausencia de porinas). (6) Modicaciones en las vas metablicas. En el caso de los -lactmicos, que son los antibiticos que estamos tratando, la resistencia puede darse por alteraciones de la permeabilidad, inactivacin enzimtica (la ms frecuente), alteracin de la diana y bombas de expulsin activa. Las beta-lactamasas constituyen el principal mecanismo de resistencia a los -lactmicos. Estos enzimas hidrolizan el anillo betalactmico (sealado en la imagen de la primera pgina).
Presencia de -lactamasas Gram positivos Staphylococcus aureus Gram negativos N. gonorrhoeae, H. inuenzae, Branhamella catarrhalis Enterobacterias: Escherichia coli, klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Serratia spp Pseudomonas aeruginosa

En cuanto a la alteracin de la diana, o bien aparecen PBPs anmalas con baja anidad (y por tanto el antibitico se une de una manera menos eciente), o bien aparecen PBPs extras con baja anidad (sustituyen la funcin de sntesis de peptidoglicano de las PBPs naturales). Adems de disminuir la anidad, hace que el peptidoglicano de la pared sea ms simple.
Quinolonas

Las quinolonas son antimicrobianos bactericidas de amplio espectro que inhiben la DNA girasa o la topoisomerasa IV, esencial para la duplicacin, la transcripcin y la reparacin del DNA bacteriano. Uno de sus efectos adversos ms peligrosos y que debe tenerse siempre presente es que pueden alargar el intervalo QT (cuidado con las arritmias). Hay cuatro generaciones de quinolonas: 1 (cido nalidxico), 2 (noroxacino), 3 (ciprooxacino y levooxacino), 4 (moxioxacino). La resistencia a las quinolonas se da por alteraciones en la permeabilidad o por sistemas de expulsin activa.
Aminoglucsidos

Son unos antibiticos bactericidas que se unen de manera directa e irreversible a la subunidad 30S del ribosoma bacteriano, inhibiendo la sntesis proteica. Ejemplos: estreptomicina, gentamicina.
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Macrlidos

Los macrlidos son unos antimicrobianos bacteriostticos que se unen a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano e inhiben la sntesis de protenas. La eritromicina (14 tomos) es un ejemplo de macrlido. sta tiene un espectro de actividad paralelo al de las penicilina, por lo que se utiliza con frecuente en los pacientes con alergia a las penicilina. Los cetlidos estn relacionados estructuralmente con los macrlidos. Un ejemplo de este grupo sera la telitromicina. Las lincosamidas (p. ej., clindamicina) se unen tambin a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano.
Tetraciclinas

Las tetraciclinas son unos antibiticos bacteriostticos con un gran espectro. Se unen de manera reversible a las subunidades 30S y 50S del ribosoma bacteriano. Ejemplo: clortetraciclina. Estreptograminas A y B (?) (importante la diapositiva de la resistencia a los atb).

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5. GNERO STAPHYLOCOCCUS Introduccin

Las bacterias son clasicadas en familias, despus en gneros y nalmente en especies. Nosotros hablaremos normalmente de gneros y de especies. En este caso, el gnero del que hablaremos es el estalococo o Staphylococcus (staphylo = racimo; coccus = redondeado). De este gnero hay unas 36 especies conocidas, pero nosotros nos centraremos esencialmente en las especies aureus y epidermidis (que agrupa a toda una serie de especies).
Caractersticas microbiolgicas del gnero

Se trata de cocos gram-positivos, por lo que presentarn una coloracin violcea al aplicar la tincin de Gram. Veremos como la gran mayora se agrupan en racimos, que no quiere decir que todos estn organizados de ese modo (hablamos de la forma predominante). Son aerobios/anaerobios facultativos (consultar esto). Una de las caractersticas ms importantes de este gnero es la presencia de la enzima catalasa, que es capaz de neutralizar S. aureus. En esta imagen vemos la disposicin tpica el perxido de hidrgeno y transformarlo en en racimo. agua y oxgeno. La prueba de la catalasa consiste en la aplicacin de agua oxigenada a la bacteria: si se forma un burbujeo entonces estamos ante una bacteria catalasa-positiva. Aunque ya se ver ms adelante, mientras que los estalococos son catalasa-positivos, los estreptococos, otro gnero muy importante, son catalasa-negativos.

2 H 2O2 2 H 2O + O2
Catalasa. La catalasa de los estalococos constituye un elemento de defensa contra los compuestos que liberan los polimorfonucleados (neutrlos).

Los estalococos son bacterias poco exigentes y muy resistentes, lo cual hace que sean sencillas de cultivar. Tienen un carcter pigeno (producen mucha pus).
Coagulasa S. aureus S. epidermidis S. saprophyticus(1) Hemlisis () Manitol Novobiocina Sensible (S) S Resistente (R) Pigmento Amarillo Blanco Blanco

(1) El S. saprophyticus lo debemos tener presente. En clase se coment que era un saprto (dcese del microorganismo que vive a expensas de materias orgnicas muertas o en descomposicin). Est relacionado con infecciones urinarias. Estos tres estalococos son los tres patgenos comunes a tener en cuenta (dentro de este gnero, luego estn los ocasionales y los raros). 19

En la tabla de la pg. anterior se intuye que, por las diferencias que observamos, podemos hablar esencialmente de estalococos de tipo aureus y de tipo no aureus. El S. aureus se caracteriza por ser: coagulasa-positivo, producir hemlisis, crecer en un medio con manitol, ser sensible a la novobiocina (un antibitico) y tener un pigmento amarillo (aureus = dorado). La coagulasa es un enzima que libera la bacteria y que acelera el paso de bringeno a brina. Su potencial es tal que es incluso capaz de hacer coagular una muestra de plasma tratada previamente con un anticoagulante. La tendencia a formar brina hace que los abscesos sean comunes. El aureus tambin se caracteriza por su capacidad para producir hemlisis (concreteamente: -hemlisis), capacidad que se hace evidente en un medio de Agar-sangre (se observa un halo amarillento alrededor de la colonia bacteriana).

Colonias de S. aureus. Ntese que las colonias son -hemolticas (se forma un halo incoloro alrededor: la hemlisis ha sido completa.

As en general, el hbitat natural del S. aureus es la piel, la boca, las fosas nasales, el aparato respiratorio, los intestinos y los genitales. El S. epidermidis comparte localizaciones con el aureus, con la peculiaridad de no estar presente en el intestino delgado y de estarlo en el odo externo.
Patogenia del S. aureus

El S. aureus es un germen saprto, se mantiene en equilibrio con su husped. Este equilibrio se puede romper por dos razones principales: (a) que el germen gane virulencia; (b) que el husped falle (y sea susceptible a ser infectado). Los factores de virulencia del S. aureus son tres: (1) Componentes de la pared celular. La pared celular est formada por peptidoglicano, cido teicoico, factores de adhesividad (protena A, coagulasa ligada), y la cpsula. El peptidoglicano puede actuar como endotoxina y la cpsula puede constituir una proteccin frente a la fagocitosis. (2) Enzimas. Como la coagulasa, la catalasa, la hialuronidasa, la -lactamasa (p. ej., penicilinasa), las lipasas, la desoxirribonucleasa, etc. (3) Toxinas. La mayora de cepas liberan las toxinas , , y . Adems, hay algunas toxinas que son especcas de algunas cepas: leucocidina de Panton-Valentine (produ20

ce poros en la membrana de los polimorfonucleares; induce la degranulacin de stos 14), toxinas epidermiolticas o exfoliativas (afecta a los desmosomas provocando que dermis y epidermis se separen), toxina asociada al sndrome del txico (TSST-1), enterotoxinas (hay hasta 8, son termoestables y resistentes a enzimas proteolticos; producen gastroenteritis alimentaria). Qu factores predisponen a una persona para que se infecte con el S. aureus? Pues principalmente factores relacionados con enfermedades preexistentes o que est siendo tratada con un tratamiento agresivo: (a) Enfermedades preexistentes: tales como la diabetes (mayor colonizacin de S. aureus por un defecto en la funcin de los neutrlos), neoplasias, enfermedades inmunolgicas y otras infecciones (p. ej., tras una infeccin vrica importante hay una inmunodepresin transitoria). (b) Tratamientos: como la radioterapia (rompe la piel, que es una barrera), los corticoides (es un inmunosupresor), otros inmunosupresores y los antibiticos (ya que rompen el equilibrio de la ora y favorece el crecimiento de otras bacterias).
Cuadros clnicos inducidos por S. aureus

El S. aureus puede producir infecciones directamente o bien a travs de las toxinas que libera. Por accin directa podemos encontrarnos con procesos localizados en piel y mucosas (p. ej., foliculitis, furnculos, ntrax, hidrosadenitis15 e imptigo estaloccico), procesos por contigidad o metastsicos (p. ej., pericarditis), y procesos generalizados (como la septicemia o la endocarditis). En cuanto a las infecciones producidas por la accin de las toxinas, destacamos la gastroenteritis estaloccica, el sndrome del shock txico y el sndrome de la piel escaldada (mencionados en el apartado de toxinas).
Estalococos coagulasa-negativos (ECN)

Los estalococos coagulasa-negativos (ECN) pertenecen a esa otra gran categora de estalococos de la que hablbamos antes (no aureus). Los encontraremos con una gran frecuencia en el laboratorio, puesto que suelen estar en la piel, se adhieren con facilidad y tienen unas escasas necesidades nutricionales. De hecho, durante mucho tiempo fueron considerados como contaminantes de los cultivos microbiolgicos. Para diferenciar entre si el ECN es patgeno o contaminante debemos realizar cultivos16 repetidos (si est en los dos debemos empezar

14 Y 15 16

esto da lugar a la respuesta inmunitaria que produce la necrosis de los tejidos.

Infeccin de las glndulas sudorparas.

Al recoger la muestra (que se har en condiciones de asepsia), lo primero que se har ser un examen directo (tincin de Gram). Si ya a primera vista vemos a los estalococos, probablemente no nos encontraremos ante una contaminacin, sino ante una infeccin (el nmero es muy elevado). 21

a pensar en un patgeno17), si se trata de un enfermo hospitalizado (se infectan con ECN con relativa frecuencia) o si tiene una serie de factores de riesgo (como puede ser que tengan material protsico como una derivacin del LCR o un catter). El principal ECN es el S. epidermidis. La infeccin se da en hospitales (material protsico) o bien porque uno mismo se lo inocula a partir de piel o mucosas (va una herida). Se comentaron varios cuadros clnicos producidos por este microorganismo, pero destacamos las infecciones del tracto urinario en mujeres jvenes (nosocomiales producidas por ste y comunitarias producidas por el S. saprophyticus).
Tratamiento de la infeccin por estalococos

Podemos realizar un tratamiento antibitico, quirrgico o bien directamente retirar el material protsico (si ste fuera la causa de la infeccin). Para escoger qu antibitico es el mejor lo ideal es realizar un antibiograma (se ve que es difcil determinar la sensibilidad antibitica de los estalococos coagulasa-negativos). Casi todas las cepas son resistentes a los -lactmicos, por lo que usaremos otros antibiticos (aminoglucsidos, macrlidos, rifampicina, etc.).
S. aureus resistente a la meticilina (MRSA)

Se trata de un S. aureus (Eng: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) con la peculiaridad de ser resistente a la meticilina, una penicilina que fue modicada con el n de tratar precisamente a los estalococos. Suele producir infecciones nosocomiales (contaminacin cruzada o malapraxis).

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Y tenemos que comprobar que realmente es el mismo microorganismo en los dos cultivos. Esto se comprueba por medio de la comprobacin del biotipo y la sensibilidad a antibiticos. 22

6. GNERO STREPTOCOCCUS Introduccin

Los estreptococos o Streptococcus son un gnero de bacterias (cocos) gram-positivas que se disponen en forma de cadenas o parejas. Tienen esta distribucin debido a que se duplican dividindose en un plano transversal, mientras que los estalococos (que se organizan en forma de racimos) se dividen en un plano transversal y otro longitudinal. Son aerobios/anerobios facultativos, catalasa-negativos, fermentan glucosa, tienen unos requisitos nutricionales complejos (para cultivarlos necesitamos medios como el Agar-sangre o el Agar-chocolate) y forman parte de la ora microbiana (saprta) del aparato respiratorio, del intestino y del aparato genital. Existen ms de 30 especies identicadas, algunas de ellas patgenas.
Clasicacin de los estreptococos

Los estreptococos pueden ser clasicados en funcin a cuatro criterios: (a) patrn hemoltico (comportamiento en una placa de Agar-sangre); (b) propiedades serolgicas (composicin antignica); (c) propiedades bioqumicas/siolgicas; y (d) anlisis gentico. En virtud al patrn hemoltico, distinguimos tres grandes tipos de estreptococos: - -hemolticos. Producen una hemlisis completa, lo que se traduce en que alrededor de la colonia bacteriana aparece un halo de color amarillento, el color del agar. Son los ms patgenos en el hombre. Ejemplos de esta clase: S. pyogenes y S. agalactiae. - -hemolticos. Producen una hemlisis parcial, lo que se traduce en que alrededor de la colonia bacteriana aparece un halo de color verdoso (grupo viridans). Ejemplos de esta clase: S. pneumoniae y S. viridans. - -hemolticos. Tambin denominados no hemolticos. Ejemplos: enterococos. Para clasicar a los estreptococos en funcin a sus propiedades serolgicas empleamos la clasicacin de Lanceeld, que est basada en los hidratos de carbono que presenta la bacteria en su pared celular. Los grupos A, B, C, D y G son los ms frecuentes en patologa.
Grupo Grupo A Grupo B Notas S. pyogenes (responsable de patologas tan graves como la fascitis necrotizante). S. agalactiae (recibe ese nombre porque provoca mastitis en las vacas). Presencia en el aparato genital femenino. Precaucin con la infeccin del neonato durante el parto. Presente en el intestino.

Grupo C S. disgalactiae Grupo D Enterococcus Grupo E-F S. milleri y S. anginosus. Provocan abscesos a nivel heptico y cerebral. Atencin. Hay toda una serie de estroptococos que no son clasicables: el S. pneumoniae y los del grupo viridans

Estreptococo -hemoltico del grupo A (SGA)

El SGA (S. pyogenes) es un coco gram positivo que se organiza en parejas o en cadenas. Son inmviles, tienen unos requisitos nuricionales complejos, son aerobios y anaerobios facultati23

vos y dan lugar a colonias -hemolticas. Son catalasa-negativos, sensibles a la bacitracina (otros estreptococos veremos que son resistentes a sta) y son PYR positivo (pirrolidonil amilaridasa). El SGA dispone de toda una serie de factores de virulencia (que se describirn a continuacin). En primer lugar, dispone de una cpsula formada por cido hialurnico que le ayuda a evitar ser fagocitado por macrfagos y neutrlos, pero en s la cpsula no es antignica. En segundo lugar, la pared celular est formada por hidratos de carbono especcos de este grupo (N-acetilglucosamina y ramnosa), peptidoglicano (que proporciona Streptococcus pyogenes. rigidez), y diversas protenas: - Protena F. Conere adhesividad. - Protena M. Es el principal factor de virulencia. Hay ms de 110 tipos de protenas M y, de hecho, podemos clasicar a los estreptococos en funcin a la protena M que muestran en la pared celular. Las protenas M ms virulentas provocan la temida fascitis necrotizante. - Protena T. Se desconoce su papel. - Protena SOF (factor de opacidad del suero). Se une a la bronectina. Siguiendo con los factores de virulencia, encontramos toda una serie de productos extracelulares. El SGA puede producir hemolisinas o estreptolisinas (O = sensible al O2 y antignica; S = resistente al O2 y no antignica) que lisan leucocitos, eritrocitos y plaquetas (son responsables de la hemlisis). Otro producto son las exotoxinas pirgenas o superantgenos, que son las que provocan la ebre, las lesiones cutneas en la escarlatina (rash o exantema) o incluso el sndrome del shock txico estreptoccico (SSTS). La estreptoquinasa es producida por los estreptococos de los grupos A y C y es capaz de hidrolizar el cogulo de brina (paso de plasmingeno plasmina). Finalmente, tambin se liberan hia- -hemlisis. Obsrvese el halo amarillento/incoloro que se forma alrededor de la luronidasas y DNAasas. colonia. Para tipicar al S. pyogenes tenemos mtodos serolgicos (en funcin a la protena M, SOF o T) y genotpicos (secuenciar el gen emm de la protena M o una electroforesis).
Infecciones por S. pyogenes

Las infecciones por S. pyogenes producen tres grandes tipos de cuadros clnicos: (a) enfermedades supurativas localizadas; (b) infecciones invasivas de piel y tejidos blandos; (c) procesos inmunolgicos (no supurados).
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Enfermedades supurativas localizadas En primer lugar encontramos la faringoamigdalitis aguda, una de las infecciones ms comunes en la infancia, que se caracteriza por dolor de garganta, ebre, cefaleas, malestar general e incluso escalofros. Se observa un exudado purulento en las amgdalas. Se transmite por va area y se da especialmente en la estacin invernal y en lugares donde hay mucha gente conviviendo (p. ej., guarderas, colegios, cuarteles, etc.). Las faringoamigdalitis, aunque en principio puedan parecer inofensivas, deben tratarse porque pueden derivar en una glomerulonefritis o en ebre reumtica. Una posible complicacin de la faringitis estreptoccica es la escarlatina, una infeccin que se caracteriza por un exantema eritematoso difuso en trax y extremidades. La cepa de S. pyogenes que produce la escarlatina se trata de una que ha incorporado el DNA de un fago, obteniendo la capacidad para producir exotoxinas pirgenas (que causan este rash). La piodermitis tambin se encuentra incluida en el primer tipo de cuadro clnico producido por el S. pyogenes. Se trata de una infeccin purulenta de la piel que afecta a nios en edad preescolar. El microorganismo coloniza la piel previamente para despus inocularse a travs de una herida o una picadura. Infecciones invasivas de piel y tejidos blandos En clase no se discutieron demasiado. Destacamos la erisipela (infeccin aguda de la piel y del tejido celular subcutneo) y la celulitis (dem). Luego estn las infecciones invasoras profundas, como la fascitis necrotizante, la miositis-mionecrosis y el sndrome del shock txico estreptoccico (SSTS). La fascitis necrotizante consiste en una infeccin del tejido celular subcutneo con una rpida destruccin del fascia y del tejido adiposo a partir de una lesin cutnea. En ocasiones requiere la amputacin del miembro afectado. El SSTS se trata de una complicacin muy grave que consiste en la activacin de cls. T, la liberacin por parte de stas de interleucinas y TNF- y la activacin de la cascada de coagulacin. Como consecuencia de todo esto, se da una hipotensin y un fallo multiorgnico. El SSTS tiene una mortalidad que va desde el 30% al 80%. La mayora de pacientes con SSTS presenta bacteriemia (presencia de bacterias en la sangre). Procesos inmunolgicos En clase nicamente se citaron la ebre reumtica aguda (secundaria a una infecccin farngea) y la glomerulonefritis aguda (vase Anatoma patolgica; depsitos de inmunocomplejos a nivel renal tras la infeccin por cepas nefritognicas de S. pyogenes).
Estreptococo del grupo B (SGB)

Los SGB (S. agalactiae) son unos cocos gram positivos dispuestos en parejas o en cadenas. Forman colonias de color gris-blanquecino con una zona estrecha de -hemlisis (un porcentaje pequeo no producen hemlisis). Son aerobios y anaerobios facultativos. Si se cultivan
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junto a S. aureus dan lugar a una reaccin hemoltica sinrgica en forma de echa (CAMP test). El S. galactiae coloniza el tracto genitourinario de forma asintomtica (5-40%) tanto en mujeres gestantes como en no gestantes. Tambin coloniza hasta al 60% de los recin nacidos (de madres colonizadas). Este microorganismo tambin lo encontramos en el tracto respiratorio superior. La mayora de infecciones del recin nacido se adquieren durante el embarazo o en el momento del parto (rotura prematura de membranas, parto prolongado, prematuridad, enfermedad de la madre por SGB o madre sin anticuerpos especcos anti-SGB). Se CAMP test. Se observa una zona de hemlisis en recomienda la prolaxis antibitica para evitar forma de echa en la regin en que coincide la de S. aureus (blanquecina) con la de S. precisamente esta infeccin. La infeccin por colonia agalactiae (griscea). SGB no tiene incidencia estacional (puede ser nosocomial) y en el adulto puede producir sepsis, endocarditis, meningitis, infeccin de partes blandas e infecciones urinarias. Para identicar el S. agalactiae la tincin de Gram no nos ser muy til. En clase se hizo mencin del cultivo en el medio Granada, un medio que contiene toda una serie de antibiticos que hacen que nicamente el S. agalactiae pueda crecer. Las infecciones por S. agalactiae pueden tratarse con penicilina G o ampicilina. En el caso de que la infeccin sea grave, se recomienda el uso combinado de penicilina y un aminoglicsido. En el caso de alergia a la penicilina se usa la vancomicina.
Estreptococos del grupo viridans (SGV)

En este grupo encontramos distintos grupos de estreptococos: mitis, anginosus, mutans, salivarus y bovis. Todos son colonizantes saprtos de la cavidad oral, el tracto gastrointestinal y el aparato genital. No producen ni endotoxinas ni exotoxinas. Son bacterias de baja virulencia, excepto el grupo anginosus que produce abscesos purulentos localizados.
S. pneumoniae

Los S. pneumoniae (o neumococo) son unos cocos gram positivos dispuestos en parejas o cadenas cortas (diplococos lanceados -forma de lanza-). Son catalasa negativos, forman colonias -hemolticas y son sensibles a la optoquina (mientras que los SGV son resistentes a sta). Son solubles en bilis. Es la ora habitual de las vas respiratorias superiores, sobre todo en invierno. En cuanto a su estructura, el S. pneumoniae dispone de una cpsula polisacrida de la que existen 93 serotipos distintos (10-20 de los cuales son importantes)18. Como el resto de
La cpsula se puede identicar por medio de la reaccin de Quellung (quellung en alemn es hinchazn). Consiste en el uso de anticuerpos (antisuero) polivalentes que provocan la hinchazn de la cpsula. 26
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bacterias, tiene una pared celular (con peptidoglicano, cido teicoico y polisacrido C), una membrana celular y protenas de supercie. Dentro de las protenas de supercie destacamos: (1) autolisina, que lisa las bacterias en 24-48h, haciendo que en las colonias aparezca una depresin central (por eso se habla de colonias umbilicales); (2) PspA y PspC (se est considerando el uso de PspA como vacuna, debido a que est presente en todos los serotipos19 de neumococo); (3) otras (neumolisina, proteasa IgA). Los factores de virulencia de esta bacteNeumococos. Tincin de gram en la que se observan ria son: (a) cpsula (protege frente a la fagoci- S. pneumoniae en su disposicin tpica (parejas). tosis); (b) neumolisina (una protena de supercie que destruye el epitelio ciliar y los macrfagos); (c) adhesinas proteicas de supercie (unin a cls. epitelio ciliar); y (d) proteasa IgA secretora (alteran la IgA secretada). Cuando el S. pneumoniae es lisado, los restos de la pared, de la membrana y las protenas de supercie (p. ej., cido teicoico, neumolisinas, fragmentos de peptidoglicano o fosforilcolina) provocan una inamacin (con una cascada de citocinas). En portadores sanos el S. pneumoniae coloniza con frecuencia las vas respiratorias superiores (faringe). Si llegara a las vas inferiores, los neumococos quedaran atrapados en el moco y seran expulsados por la tos. Si llegaran al espacio alveolar quedaran fagocitados por los macrfagos alveolares. En el caso en que el epitelio ciliar est lesionado (p. ej., por virus o por tabaco) 20, haya una acumulacin de uidos o la actividad de los macrfagos est disminuida, es posible que se d una neumona por neumococos. En este caso, los neumococos proliferarn sobre el epitelio ciliar lesionado y se acumular un exudado inamatorio. El S. pneumoniae, adems de la neumona (el neumococo es la primera causa de neumona bacteriana extrahospitalaria) tambin puede producir infecciones leves como la otitis, la sinusitis o la conjuntivits, y otras ms graves como la meningitis (se transmite por contigidad -en el caso de una otitis- o por va hematgena a partir de un foco sptico -como una neumona). Una manera rpida, efectiva y cara de identicar al neumococo es por medio de una inmunocromatografa de una muestra de orina (es efectivo en adultos, no en nios). Si queremos realizar un cultivo, ste deber hacerse a partir de muestras de sangre, esputo, LCR o lquido pleural. La incubacin se realizar en una atmsfera capnla (5-10% de CO2). La
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Los diferentes serotipos se pueden averiguar por medio de la reaccin de Quellung o por medio de reacciones de aglutinacin. El conocimiento de los serotipos es importante por cuestiones epidemiolgicas (saber qu vacuna es la ms indicada).
20

Que el epitelio ciliar est lesionado en realidad es un factor predisponente a la infeccin neumoccica. Quiz lo ms adecuado sera decir que la infeccin neumoccica suele darse de manera espontnea cuando el portador tiene un factor predisponente: inmunosupresin, estar mucho tiempo en cama (se facilita la aspiracin de moco), EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica), tener una edad avanzada, diabetes o haber sufrido una esplenectoma. 27

identicacin se dar gracias al aspecto de la colonia, la sensibilidad a la optoquina y la solubilidad en bilis. El serotipado se puede hacer por la reaccin de Quellung o por PCR. Se recomienda hacer un antibiograma, puesto que en ocasiones nos encontramos con neumococos que, si bien no producen -lactamasas, son resistentes a la penicilina por alteraciones en las PBPs (por lo que si incrementamos la concentracin de la penicilina, mataremos a la bacteria) 21. Tambin hay neumococos con multiresistencia antibitica (a penicilina, macrlidos, tetracilcina y cotrimoxazol). Las infecciones respiratorias se tratan con amoxicilina o cefalosporinas de 3 generacin, mientras que las menngeas se tratan con cefotaxima (cefalosporina de 3 gen.) a dosis altas y vancomicina o rifampicina. Actualmente hay una vacuna polisacrida 23-valente que est formada por polisacridos capsulares de los 23 serotipos ms prevalentes (indicada para mayores de 65 aos). Para menores de dos aos se recomienda la vacuna conjugada heptavalente (no es activa), constituida por 7 polisacridos conjugados con una protena transportadora.
Enterococos*

Los enterococcus (enterococos) son unos cocos gram positivos dispuestos en parejas o cadenas. Son anaerobios facultativos y pueden ser tanto hemolticos (tipo ) como no hemolticos (tipo ). Crecen en medios hipersalinos (6% NaCl), con bilis y esculina. Hay 16 especies, pero a nosotros las que nos interesan son E. faecalis y E. faecium. Coloniza de manera natural el tracto gastrointestinal de hombres y animales. Es responsable de algunas infecciones nosocomiales y es resistente a muchos antimicrobianos. Produce infecciones del tracto urinario, infecciones de heridas, bacteriemias y endocarditis. Las infecciones ms graves pueden tratarse con ampicilina y un aminoglicsido.
(*) Los enterococos se clasicaron previamente como estreptococos del grupo D, aunque actualmente son un gnero aparte.

Y esto nos vale siempre que tratemos una infeccin que no sea menngea, puesto que nos ser muy complicado incrementar la concentracin del antibitico en el LCR (ya de por s es muy baja por la presencia de la barrera hematoenceflica). 28
21

7. BACILOS GRAM POSITIVOS Introduccin

Podemos distinguir dos grandes tipos de bacilos gram positivos en funcin de si pueden o no formar esporas. Por tanto, hablaremos de bacilos gram positivos esporulados (aerobio: Bacillus; anaerobio: Clostridium), y de bacilos gram positivos no esporulados (principalmente las especies Corynebacterium y Listeria). Las esporas son estructuras deshidratadas de algunas bacterias gram positivas que aseguran la supervivencia de la bacteria (en un estado de latencia) hasta que el ambiente sea el propicio. Cuando el ambiente es el adecuado, esta latencia se revierte a lo que nosotros denominamos estado vegetativo. La espora puede ser empleada como un mecanismo de transmisin, pero para que se produzca la infeccin es necesario que la bacteria est en su forma vegetativa. La espora, en funcin a su posicin, puede ser terminal (en un extremo), central o subterminal (a medio camino entre terminal y central). La mayora de especies del gnero Bacillus son saprtas y las encontramos por el suelo, el aire, la vegetacin y los alimentos desecados. El principal agente patgeno de este gnero es el Bacillus anthracis. Los bacilos son un contaminante comn de los cultivos bacterianos, pero no por eso debemos despreciarlos: pueden ser el patgeno que buscamos.
B. anthracis

El B. anthracis es un bacilo que en su da tuvo una gran relevancia, ahora es raro encontrarnos con un enfermo que padezca una patologa relacionada con este microorganismo. Era un gran problema para el ganado, puesto que lo mataba. Koch fue el primero en determinar que el causante de esta infeccin en el ganado era precisamente este bacilo. Pasteur, en 1881, cre la primera vacuna contra este microorganismo a partir de bacterias con una virulencia atenuada. En la actualidad apenas hay infecciones ocasionadas por este agente debido a la vacunacin, a la mayor higiene industrial, a la disminucin de productos contaminados y a la mejora de condiciones en las granjas de animales. No obstante, en los ltimos aos se han encedido las alarmas debido a que es un potencial agente bioterrorista. La patogenicidad del B. anthracis se debe a su cpsula y a las toxinas que libera. La cpsula, codicada a partir de un gen plasmdico, tiene capacidad antifagoctica. Las toxinas que libera tambin estn codicadas por un gen plasmdico. Estas toxinas estn formadas por dos protenas cada una: (a) Toxina del edema. Se trata de una adenilato ciclasa. Produce una reaccin edematosa que, de producirse en el aparato respiratorio, provoca dicultades respiratorias. Est formada por la suma del factor del edema y el antgeno protector. (b) Toxina letal. Se trata de una metaloproteasa de zinc. Destruye los macrfagos y produce necrosis. Est formada por la suma del antgeno protector y el factor letal. Viendo el efecto de las dos toxinas, no es de extraar que la infeccin por B. anthracis se caracterice por una reaccin edematosa y necrosis. La infeccin por B. anthracis se denomina
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carbunco (que viene de carbn, que es de color negro). En la literatura inglesa veremos como

en lugar de carbunco se habla de anthrax (de anthracite), que tambin es de color negro. En castellano ntrax se reere a una infeccin cutnea producida por estalococos. Los humanos podemos contagiarnos por medio del contacto con las esporas del bacilo. En funcin de si las hemos tocado, inhalado o ingerido, hablaremos de un tipo de carbunco u otro: (1) Carbunco cutneo. Es la forma ms comn (99% de los casos clnicos). Se observan lesiones cutneas en la zona contactada (vesculas) que evolucionan a una lcera necrtica de aspectro negruzco. Hay edema y afeccin de los ganglios linfticos colindantes. El 80% de los casos se resuelven espontneamente. En el 20% restante, la infeccin pasa a ser sistmica (sepsis) y es ah cuando tiene una elevada mortalidad. (2) Carbunco por inhalacin. Tiene un periodo de incubacin variable (hasta 6 semanas; media de 4 das). Empieza como un cuadro gripal y despus pasa a adquirir gravedad (gran afectacin respiratoria). El edema afecta al mediastino (con la consiguiente compresin cardaca y respiratoria); hay necrosis hemorrgica. Tiene una elevada mortalidad (85-90%). (3) Carbunco gastrointestinal. Prcticamente inexistente. Se presenta con dolor abdominal, vmitos y diarrea sanguinolenta. El B. anthracis es sensible a la penicilina y a un bacteriofago especco. Actualmente se emplean vacunas hechas a partir de bacilos atenuados (vacunas animales), o bien a partir de un antgeno precipitado de una cepa avirulenta (vacunas humanas). El carbunco se trata con penicilina G y, en el caso de una cepa resistente, con una quinolona (ciprooxacino).
B. cereus

El B. cereus puede desarrollarse en los alimentos y producir una intoxicacin alimentaria, que puede ser de tipo emtico si consumimos directamente las toxinas, o de tipo diarreico si a la bacteria no le ha dado tiempo de formar toxinas e ingerimos la bacteria directamente22 . Pueden provocar tambin infecciones oculares (va traumatismo con un cuerpo extrao infectado) o infecciones ms graves -como una meningitis o una endocarditis- por va parenteral (dispositivo mdico infectado, Colonia de B. cereus. La colonia presenta unas ramicaciones bastante caractersticas. Un microbilogo inyectables, etc.). iluminado dijo en su da que esta morfologa recuerSi cultivamos B. cereus en un medio de da a la cabeza de una medusa. agar-sangre veramos que se forman colonias no hemolticas, blanquecinas, rugosas y con ramicaciones. Son mviles.
22

En las diapositivas se dice que la intoxicacin es de tipo emtico se da si la toxina es termoestable, y en cambio ser de tipo diarreico si la toxina es termolbil. 30

Corynebacterium diphteriae

El C. diphteriae pertenece al gnero Corynebacterium, un tipo de bacilo gram positivo no esporulado. En una preparacin se agrupan de tal manera que alguien en su da dijo que tenan apariencia de letras chinas (s claro que s). Podemos hablar de diferentes biotipos en virtud a reacciones bioqumicas y a la gravedad de las infecciones que provocan. Este bacilo es patgeno debido a la adquisicin de un fago (integracin del DNA de la bacteria como profago). A partir de este nuevo material gentico, la bacteria puede producir una exotoxina polipeptdica constituida por dos segmentos: Lazarillo de Tormes (F. Goya). Las pseu- Segmento B. Es el que se une a los receptores es- domembranas que se forman hacen que progresivamente respirar sea un acto peccos de la clula. cada vez ms difcil. La difteria a veces - Segmento A. Es el que tiene la accin patgena. recibe el mote de garrotillo, debido a Inhibe la sntesis proteica inactivando a la translo- que tiene una cierta similitud con una forma de ejecucin muy tpica aqu, en casa (?). Afecta de manera selectiva a las cls. del Espaa (el garrote vil). miocardio (toxicidad cardaca) nerviosas (toxicidad nerviosa) y renales. En el tracto respiratorio aparece un cogulo necrtico, y alrededor de ste una pseudomembrana de aspecto grisceo que puede llegar a obstruir el ujo de aire a nivel de la faringe. Existe una forma de difteria que es cutnea. Actualmente es una enfermedad de la que es muy difcil ver casos. Hay vacuna (DTT)23 y en el caso de contraerla se puede tratar con penicilina. El reservorio de este patgeno es exclusivamente humano.
Toxina diftrica. El fragmento A de la toxina diftrica inactiva el factor de elongacin 2, impidiendo la sntesis proteica y produciendo la muerte celular.

Gnero Listeria

El gnero Listeria est representado por la Listeria monocytogenes. Se trata de un microorganismo que puede crecer en un amplio abanico de temperaturas (30-37 C y 4-10 C), lo cual hace que pueda crecer con relativa facilidad en alimentos. Crece mejor en un medio alcalino (de hecho, muere a pH < 5,5). Es mvil 24 (examen directo = movilidad en voltereta), puede
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Para la difteria, el ttanos y la tos ferina.

Se habl de un crecimiento tpico en paraguas precisamente por esa movilidad. Se ubicarn en aquella parte del medio de cultivo con una tensin de oxgeno adecuada. 31

ser aerobio o anerobio facultativo, crece en medios Agar-sangre y es catalasa positivo. Podemos hacer una tipicacin epidemiolgica por medio de un fagotipado, un anlisis de DNA, etc. El hierro es un factor que favorece la virulencia de esta bacteria. Las listerias estn diseminadas por toda la naturaleza: podemos encontrarlas tanto en animales (riesgo de zoonosis), como en el suelo as como en vegetales y alimentos. La principal fuente de transmisin es la carne y alimentos precocinados. Si hay un caso de listeria (que puede ser perfectamente hospitalario), debemos estar siempre atentos a la posible aparicin de un brote epidmico. Las listerias suelen afectar a ingresados (inf. nosocomial), gente que trata con animales (como veterinarios o granjeros), embarazadas25 (bajada de defensas) y enfermos inmunodeprimidos (paciente tratados con corticoides, seropositivos, trasplantados y enfermos hematolgicos). El modo de infeccin suele ser: animal hombre; alimento hombre; polvo contaminado hombre; y madre feto. Una vez hemos incorporado al microorganismo en nuestro cuerpo, ste es captado por los enterocitos y se disemina por la sangre. Gracias a sta, puede llegar a cualquier parte del cuerpo (predisposicin por el SNC -meningitis producida por Listeria- y la placenta). En el caso de que la Listeria fuera fagocitada, sta tiene la capacidad de evitar el fagosoma y puede multiplicarse intracelularmente. Las listeriosis se caracterizan por la presencia de cls. mononucleares (y ya nos lo dice el nombre: Listeria monocytogenes). En pacientes inmunodeprimidos es habitual encontrarnos con una bacteriemia. Las formas clnicas que solemos encontrarnos tambin son infecciones del SNC26 , endocarditis, infecciones localizadas y gastroenteritis. Se trata con ampicilina y gentamicina.
Nota: las listeriosis tambin suelen darse en personas en los extremos de la vida (recin nacidos y ancianos).

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Atencin! Un 2% de las listeriosis en embarazadas pueden provocar parto prematuro o aborto.

Mientras que un hemocultivo suele dar positivo para listeria, en el 60% de las listeriosis el LCR sale negativo (debemos tener cuidado). 32

8. GNERO NEISSERIA Introduccin

El gnero Neisseria est constituido por numerosas (10) especies, aunque a nosotros nos interesan especialmente dos debido a que son patgenas estrictas de los humanos: N. meningitidis y N. gonorrhoeae. Se trata de diplococos gram negativos que recuerdan a unos granos de caf (dos cocos que se enfrentan por la parte plana). No forman esporas, son inmviles, son catalasa y oxidasa27 positivos, crecen a una temperatura de 35-37 C (son sensibles a los agentes externos), son aerobios (aunque algunos requieren una atmsfera capnla = 5-10% de CO2) y necesitan medios de cultivos enriquecidos con sangre y cistena (y esto diferencia a las Neisseria patgenas de las comensales). Oxidan azcares; ahora bien, N. gonorrhoeae oxida nicamente glucosa y N. meningitidis oxida glucosa y maltosa 28.
Gonococo

El gonococo es la N. gonorrhoeae. Como ya se ha dicho antes, es un diplococo gram negativo, catalasa y oxidasa positivo. Es muy sensible a los agentes externos (como temperaturas bajas, presencia de cidos grasos, desecacin, etc.). nicamente se cultiva en medios enriquecidos (p. ej., agar-chocolate y agar de Thayer Martin 29). Oxida glucosa y son aerobios obligados. No dispone de cpsula polisacrida. En cuanto a los factores de virulencia, tiene los siguientes: - Pili/mbrias. Gracias a stas, el gonococo puede adherirse a las cls. epiteliales no ciliadas (p. ej., crvix uterino, trompas de Falopio y faringe). Estn codicadas por los genes pil. Son muy diversas (ausencia de inmunidad ante la reinfeccin). - Protenas de la membrana externa. Tales como la porina (protena Por), que evita la fusin de los fagolisosomas (pueden pasar antibiticos); la protena Opa, que interviene en la adhesin; la protena Rmp, que protege al gonococo frente a los anticuerpos bactericidas del suero; o las protenas de unin a la hemoglobina, lactoferrina y transferrina. - Lipooligosacrido (LOS). Se trata de una endotoxina. Est en la membrana externa. - Enzimas. Como la proteasa IgA (destruye la IgA producida en los epitelios) y la -lactamasa (resistencia a los antibiticos). El gonococo infecta nicamente a la especie humana (por lo que sta constituye su reservorio). En primer lugar se adhiere (va Opa o pili) a una mucosa con un epitelio transicional (crvix uterino, uretra, recto, faringe y conjuntiva), para despus adentrarse en la clula, da-

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Oxidasa: si una bacteria es oxidasa-positiva, la colonia se teir de un color violeta oscuro al aplicar una solucin de N-dimetil-p-fenilendiamina.
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Regla nemotcnica: N. gonorrhoeae (glucosa) y N. meningitidis (maltosa + glucosa).

Se trata de un medio muy selectivo que usamos cuando sospechamos de otros microorganismos contaminantes. 33

arla y despus hacer que sta libere nuevas partculas bacterianas que irn a las clulas vecinas y a la lmina basal (inamacin). El gonococo es la segunda causa de enfermedad de transmisin sexual (ETS), est justo debajo de la Chlamydia. Hubo un pico de la enfermedad en la dcada de los 60, para despus caer en picado hacia los 80 (la aparicin del sida sensibiliz a la poblacin). La enfermedad producida por el gonococo se denomina gonorrea, gonococia o blenorragia, y suele provocar con mayor frecuencia sntomas Exudado uretral. En este exudado uretral observaen los hombres que en las mujeres (stas sue- mos N. gonorrhoeae, con caracterstica morfologa de grano de caf. El exudado uretral ser muchlen ser portadoras asintomticas). Mientras que simo ms til que el endocervical, puesto a que la en los hombres el cultivo y el Gram es bastan- orina debe ser estril (y el exudado endocervical te sensible, en las mujeres no lo es (debido a tiene parte de la ora normal). que tienen una ora endgena que contamina). Los efectos de la gonorrea en hombres y mujeres suelen limitarse a los genitales (hombres: uretritis anterior aguda; mujeres: endocervicitis, salpingitis y enfermedad inamatoria plvica) 30. Tambin pueden haber formas extragenitales por inoculacin directa: infeccin anorrectal, farngea y conjuntivitis (ophtalmia neonatorum; afecta a recin nacidos de madres con gonorrea). Finalmente, encontramos las infecciones diseminadas, ms graves e infrecuentes, como la sepsis o la artritis. Recordemos que si queremos diagnosticar el gonococo, la muestra candidata no debe ser refrigerada. Es recomendable hacer un antibiograma para determinar la resistencia o sensibilidad (tiene las PBPs alteradas y dispone de -lactamasa). Se trata con ceftriaxona (cefalosporina de 3 generacin) o con ciprooxacina (quinolona). No se dispone de vacuna. La prolaxis es el uso de preservativos y la educacin sexual de la poblacin.
Meningococo

El meningococo (N. meningitidis) es la primera causa de meningitis en nios, y la segunda en adultos (la primera es el neumococo). Como ya hemos dicho, se trata de un diplococo gram negativo, catalasa y oxidasa positivo. No se cultiva en medios comunes y es muy sensible a los agentes externos. Cuidado! Ahora vienen las diferencias respecto al gonococo: puede oxidar maltosa adems de la glucosa y dispone de cpsula polisacrida. Segn el polisacrido, podemos hablar de hasta 13 serogrupos, los ms importantes son: A, B, C, X, Y, Z y W135 (en Espaa los importantes son el serotipo B y C; hay vacuna frente a los serotipos A y C). Su capacidad antignica reside en la cpsula, el lipooligosacrido (endotoxina) y protenas de la membrana externa que son especcas de cada serotipo.

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Recordemos que las mujeres pueden ser asintomticas. El 20% de las salpingitis pueden provocar esterilidad. 34

El meningococo est presente de manera natural en la nasofaringe humana (colonizacin en el 8-20% de la poblacin). Se transmite por va area y la enfermedad meningoccica se desarrollar en el caso de que nos colonice una cepa virulenta (con pili o LOS), si no disponemos de anticuerpos especcos, si hay una diseminacin sistmica por ausencia de fagocitosis, o si tenemos factores predisponentes (p. ej., dcit en fracciones del complemento). Cuando decimos que la cepa debe ser virulenta, nos referimos a que debe tener los meca- Muestra de LCR. En esta muestra de lquido cefalonismos necsearios para que ste pueda pasar a rraqudeo se observa N. meningitidis junto a algunos polimorfonucleados. En este caso la muestra pertela sangre y ah multiplicarse. En la sangre, el nece a un individuo sin una gran inmunosupresin. meningococo libera el lpido A, una endotoxina Si la hubiera, la cantidad de meningococo sera que produce una vasculitis por activacin del muchsimo mayor. complemento y liberacin de citocinas. Adems, se da un incremento de la actividad brinoltica, lo que nos lleva a un aumento de la actividad procoagulante (sndrome de coagulacin intravascular diseminada). Los serotipos A, B y C son responsables del 80-90% de la enfermedad meningoccica. El serotipo B es el prevalente en Espaa, pero a partir de 1995-96 se observ un aumento de la enfermedad, con predominio del serotipo C. El reservorio del meningococo es el ser humano. La enfermedad menigoccica afecta esencialmente a lactantes y nios menores de 5 aos y a personas que viven en instituciones cerradas (p. ej., cuarteles). Es una infeccin que se suele dar en los meses fros. Tenemos dos grandes clases de cuadros clnicos. En primer lugar tenemos las infecciones leves de vas respiratorias, que se dan por contigidad. En segundo lugar estn las enfermedades meningoccicas bacterimicas:
Diseminacin bacterimica del meningococo Meningococemia benigna Es infrecuente (<5%). Al cabo de unos das se autolimita. Es crnica recurrente. Meningococemia aguda Cursa con ebre, cefaleas, artralgias, vasculitis, rash petequial (lesiones cutneas) y meningitis. Meningitis Cursa con ebre, cefalea, vmitos, rigidez muscular y obnubilacin. Meningococemia fulminante Sndrome de Waterhouse-Friderichsen: coagulacin intravascular diseminada devastadora con shock, junto a destruccin bilateral de las glndulas suprarrenales.

Para el diagnstico, se emplean muestras de sangre, de LCR, de las petequias o un exudado farngeo. El tratamiento se debe administrar con rapidez: penicilina intravenosa. En Espaa el 30% de las cepas tienen una resistencia moderada a la penicilina por alteraciones en las PBPs (se puede comprobar en el antibiograma); en ese caso se recomienda el uso de ceftriaxona intravenosa (cefalosporina de 3 generacin) o cloranfenicol (en el caso de alergia). Como prolaxis se emplea la rifampicina (4 dosis en 48h) o ciprooxacino (dosis nica).

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9. GNERO HAEMOPHILUS Introduccin

El gnero Haemophilus (hemo = sangre; philus = apetencia) tiene un total de 19 especies, que se diferencian entre s por los factores necesarios para su crecimiento, por la hemlisis y por la fermentacin de azcares. A nosotros nos interesan especialmente dos especies: H. inuenzae31 (responsable de patologas como la meningitis, la epiglotitis o la neumona) y H. ducreyi (responsable del chancro blando, una ETS). Son microorganismos exigentes, necesi- Fenmeno de satlite. El S. aureus secreta NAD, lo tan un medio del tipo agar-sangre o agar-cho- que permite que se formen colonias de H. inuenzae alrededor (es uno de los dos factores de crecicolate, as como tambin los factores X (hemi- miento necesarios). na) y V (NAD; nicotinamida adenina dinucletido). Son unos cocobacilos gram negativos pleomrcos32 que pueden tener o no cpsula, inmviles, catalasa y oxidasa positivos, aerobios/anerobios facultativos (esencialmente aerobios), muy sensibles a factores externos y necesitan una atmsfera capnla as como tambin una temperatura de 35-37 C para crecer. En cuanto a su estructura antignica, comentar que: - Cpsula (presente o ausente). Es un importante factor de virulencia. En funcin al polisacrido capsular, hablamos de 6 serotipos: A, B, C, D, E y F. El serotipo se puede detectar por medio de tcnicas de aglutinacin. El serotipo B es el que causa infeccin con mayor frecuencia. - Lipopolisacrido (LPS). Es una endotoxina. - Proteasas IgA. Destruye la IgA liberada en los epitelios. - Fimbrias (o pili). Permite la adherencia a las mucosas. Este microorganismo se aisla nicamente en el hombre. Los portadores sanos tienen, en su mayora, cepas no capsuladas (nicamente un 3-5% tienen cepas capsuladas). La transmisin es a travs de gotitas de Pgge o por contacto directo con secreciones respiratorias. La colonizacin se ve favorecida por el bajo nivel socioeconmico, el hacinamiento, la convivencia con nios menores de 5 aos o la pertenencia a comunidades cerradas (p. ej., cuarteles). Para el diagnstico, las muestras deben tomarse de sangre, LCR, lquido pleural, exudados de vas respiratorias altas, exudados conjuntivales, exudados ticos y muestras articulares. El examen microscpico con tincin de Gram es especialmente til en muestras esteriles (sangre y LCR). Es necesario hacer un antibiograma, puesto que aproximadamente un 20%
No s si es importante, pero en clase se dijo que el biogrupo aegyptus (dentro del H. inuenzae) provoc una epidemia de sepsis (Brasil, 1984), lo que despus se denomin como ebre purprica brasilea. Este biogrupo tambin puede provocar una conjuntivitis aguda purulenta.
31 32

Que tiene dos o ms formas estructurales a lo largo de su ciclo vital. 36

produce -lactamasas o tienen las PBPs alteradas. El tratamiento (en infecciones graves) consiste en amoxicilina-clavulnico (casos leves) o cefotaxima o ceftriaxona en casos ms graves. Existe una vacuna conjugada (polisacrido capsular + protena) que protege frente al serogrupo B (no hay contra otros serotipos y especies no capsuladas).
H. inuenzae. En la imagen superior vemos pequeos cocobacilos en una muestra de esputo de un paciente con neumona. En la imagen inferior vemos el mismo microorganismo pero en forma delgada (pleomorsmo), en una muestra de LCR de un nio de un ao con meningitis.

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10. GNERO LEGIONELLA Introduccin

En julio de 1976, en Filadela (EEUU), surgi un brote de neumona en una convencin de Legionarios (veteranos de guerra). Tuvo un 15% de mortalidad y en un principio no se encontr el agente causal. Finalmente el CDC lo aisl (tras emplear nuevos medios suplementados): se trataba de la Legionella pneumophila (apetencia por el tejido pulmonar). El gnero Legionella tiene ms de 50 especies, la ms importante de las cuales es la L. pneumophila, de la cual hay 16 serogrupos. El gnero tiene microorganismos presentes en el agua, infectando a amebas u otro protozoos 33. La L. pneumophila es responsable de infecciones espordicas, nosocomiales y epidmicas.
Caractersticas microbiolgicas del gnero

Nos encontramos ante un bacilo gram negativo que se tie bastante mal con la tincin de Gram. Son delgados y pleomrcos (pueden adquirir una morfologa cocobacilar). Son aerobios obligados y mviles. Tienen un ciclo de vida esencialmente intracelular: se multiplican en macrfagos o en las amebas. nicamente crecen en medios muy especcos, como el BCYE, rico en L-cisteina y hierro (ni en agar-sangre ni agar-chocolate). Se tien bien con la tincin de Gimnez (y en prepara- L. pneumophila. Se observa como no se tie excesicin de pulmn se pueden observar bien con vamente bien con la tincin de Gram. Presenta una una tincin de plata). Presentan un nico a- forma pleomrca. gelo (polar) y crecen a una temperatura de 2545 C. En clase se coment que conviene recordar que, a diferencia del resto de especies de Legionella, la L. pneumophila tiene una hidrlisis de hipurato positiva.
Hbitat y transmisin

El hbitat natural de este gnero son las aguas superciales naturales y las instalaciones de agua tales como torres de refrigeracin, humidicadores, piscinas e incluso aspersores (por citar algunos ejemplos). Para que se d una colonizacin de estas instalaciones, se precisa que la temperatura sea la adecuada, que haya una acumulacin de sedimentos y que tambin haya una microora comensal (estos microorganismos estn en simbiosis con otras bacterias y protozoos). Si bien hemos dicho que la temperatura de crecimiento est entre los 25 y los 45 C, es posible encontrar Legionella en estado latente a temperaturas de hasta 10 C y 70 C
No tendra sentido que estuviera en agua a secas, porque sta de por s es un medio muy pobre. Si in vitro necesitamos medios muy enriquecidos, es obvio que en agua necesitar de amebas u otros protozoos. 38
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(deja de multiplicarse). A partir de los 70 C hay una eliminacin progresiva del microorganismo. La transmisin se da por la inhalacin de aerosoles o gotas respirables, o bien por microaspiracin (una vez nuestra faringe ha sido colonizada transitoriamente).
Formas clnicas de la L. pneumophila

Tras la exposicin, la clnica aparece de 2 a 10 das ms tarde. Lo ms comn es que se d la enfermedad de los legionarios (producida por el serogrupo 1; comnmente llamada legionelosis), una neumona con ebre, dolor y tos no productiva. Tiene un 15% de mortalidad. Otra forma clnica es la ebre de Pontiac, un cuadro pseudogripal que se resuelve espontneamente al cabo de 2 a 5 das (se sospecha que se debe a una hipersensibilidad a la endotoxina). Finalmente (y muy raramente), puede darse una enfermedad extrapulmonar como la celulitis o la endocarditis34.
Diagnstico y tratamiento

Como vimos con el neumococo, podemos realizar una inmunocromatografa a partir de una muestra de orina para identicar a la L. pneumophila. La inmunouorescencia directa en muestras respiratorias es una tcnica poco sensible. Podemos tambin realizar cultivos a partir de muestras respiratorias (esputo) o no respiratorias. Tambin podemos hacer una serologa. Se recomienda el uso de antibiticos que penetran en la clula, tales como los macrlidos (p. ej., eritromicina) o las uoroquinolonas (p. ej., levooxacino).

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Si esto sucediera, es recomendable que avisemos al laboratorio de nuestras sospechas, para que empleen un medio BCYE para cultivar la muestra. 39

11. FAMILIA ENTEROBACTERIACEAE (Enterobacterias patgenas) Introduccin

La familia Enterobacteriaceae est constituida por 45 gneros y ms de 230 especies. Su hbitat natural son tierras hmedas y zonas actuticas. Forman parte de la ora intestinal normal del hombre y de los animales y la mayora son inocuas. A nosotros nos interesan especialmente las especies comensales potencialmente oportunistas (p. ej., Escherichia coli) y las especies patgenas (E. coli, Shigella, Salmonella y Yersinia).
Caractersticas microbiolgicas de la familia

Son bacilos gram-negativos de un tamao medio de 1 m. Son aerobios/anaerobios facultativos y la mayora son mviles debido a que tienen multitud de agelos alrededor (peritricos). No obstante, hay algunos miembros que son inmviles. Son oxidasa negativos y catalasa positivos. Fermentan glucosa y disponen de la nitrato reductasa (reducen nitratos). Pueden crecer en medios habituales e incluso en medios selectivos (con bilis, azul de metileno, etc.). Son muy importantes en clnica, puesto que ms de 1/3 de las bacteriemias se dan por enterobacterias. La estructura antignica es comn a todas las enterobacterias. En la cpsula hallamos el antgeno K (polisacrido) En la membrana externa de la pared (LPS) est el antgeno O, un polisacrido constituido por trmeros en tndem de maltosa, ramnosa y galactosa. El antgeno O est unido a la membrana gracias al lpido A, una endotoxina. Finalmente, el antgeno H est en los agelos (agelina). La combinacin de estos tres antgenos nos servir para identicar a la bacteria (p. ej., O15:K52:H1).
Estructura antignica de las enterobacterias. Mientras que el antgeno O es termoestable, los antgenos K y H son termolabiles, por lo que podemos calentar la bacteria para quedarnos nicamente con el antgeno O.

En cuanto a los factores de virulencia, en primer lugar tenemos la endotoxina (lpido A), responsable de la activacin del complemento, la liberacin de citocinas, la leucocitosis, la trombopenia, ebre, CID (coagulacin intravascular diseminada), disminucin de la circulacin perifrica, shock e incluso la muerte. En segundo lugar est la cpsula, que previene frente a la fagocitosis. En tercer lugar la bacteria es capaz de dejar de expresar los antgenos K y H (variacin de la fase antignica), pudiendo as evitar a los anticuerpos. En cuarto lugar est el secuestro de factores de crecimiento: la bacteria necesita hierro y para lograrlo roba hemo40

globina, mioglobina, transferrina y lactoferrina. En ocasiones son resistentes al efecto bactericida del suero. Resistencia antimicrobiana (?). Las enterobacterias crecen bien en la mayora de los medios de cultivo (agar-sangre, agar-chocolate y otros ms selectivos y diferenciales35 como el agar-McConkey). Es recomendable realizar un antibiograma.
Enterobacterias patgenas

Las enterobacterias patgenas pertenecen a cuatro gneros: (a) Salmonella; (b) Shigella; (c) Yersinia; y (d) algunas cepas de E. coli. Gnero Salmonella Tienen una estructura idntica a la que hemos visto para describir a las enterobacterias en general. La combinacin de los antgenos OKH da lugar a ms de 2.500 serotipos. Crece bien en los medios habituales. Dentro de este gnero distinguimos varias especies, aunque la que nos interesa es la S. enterica. Dentro de esta especie encontramos dos serotipos que a menudo son confundidos como especies: serotipo typhi (a menudo nos referimos a ella como S. typhi) y paratyphi A (S. paratiphy A). Desde el punto de vista clnico y microbiolgico hablamos de dos grandes clases de salmonellas: (a) Gastroenterticas. Alcanzan el intestino por va oral. Necesitamos un inculo mnimo de 105-106 microorganismos. Como factores de virulencia encontramos: LPS (resistencia a la accin ltica del complemento), endotoxinas, genes inv e hil (permite la invasin de los enterocitos), gen ATR (tolerancia al medio cido del estmago), genes implicados en la resistencia a la fagocitosis y nalmente dos islas de patogenicidad (SPI-1 = invasin; SPI-2: enfermedad sistmica) (b) Causantes de ebres entricas. Como la ebre tifoidea y las ebres paratifoideas (A, B y C). En este caso tambin necesitamos un inculo mnimo de 105-106 microorganismos, aunque en el caso del S. typhi con 103 basta. Tras colonizar el intestino delgado, se adhieren y penetran en las cls. M de las placas de Peyer sin causar lesiones importantes (no hay diarrea). De ah pasan a los vasos linfticos de la pared intestinal y nalmente alcanzan la sangre (bacteriemia). Las bacterias sern atrapadas por los macrfagos del sistema retculo-endotelial, se multiplicarn y se localizarn en diversos rganos (hgado, bazo, mdula sea, intestino y vescula biliar). Las salmonellas estn distribuidas por todo el mundo, aunque sus infecciones suelen darse generalmente en meses clidos. El reservorio es el tubo digestivo de diversos animales, aunque S. typhi y S. paratyphi son patgenos humanos estrictos (el reservorio es el hombre). Lo ms comn es infectarse a travs de alimentos contaminados (lcteos, huevos o aves), aunque en nios puede darse una transmisin directa fecal-oral. Es frecuente la colonizacin
Cuando decimos que el medio de agar McConkey es selectivo y diferencial nos referimos a que selectivo porque impide el crecimiento de gram positivos (tiene bilis) y diferencial porque pone de maniesto si el microorganismo oxida o no lactosa (p. ej., E. coli es lactosa positivo y da colonias violceas en este medio). 41
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prolongada y asintomtica. Los inmunodeprimidos y los pacientes con hipoclorhidria gstrica constituyen sectores de riesgo. Las salmonellas producen los siguientes cuadros clnicos: (1) enteritis (ebre, nuseas, vmitos, diarrea sanguinolenta -o no- y espasmos abdominales), (2) ebres entricas; (3) septicemia (bacteriemia). Las ebres entricas son la ebre tifoidea y la paratifoidea, cuya patogenia ya se ha discutido previamente. En cuanto a la clnica de las ebre tifo-paratcas, comentar que el periodo de incubacin oscila entre los 3 das y las 3 semanas, y que debuta con malestar, ebre, hepatoesplenomegalia, estupor, obnubilacin, una roseola evanescente en trax y abdomen, leucopenia y bradicardia. Como complicaciones tenemos el shock sptico y la hemorragia y perforacin intestinal (mortalidad de casos no tratados: 15-25%). En cuanto a su diagnstico, las salmonellas pueden aislarse a partir de sangre o de un coprocultivo (heces) 36. Atencin! El coprocultivo no es denitivo porque hay portadores asintomticos. Las enteritis no suelen tratarse (simplemente hidratarse). Las infecciones por S. typhi y S. paratyphi deben tratarse con antibiticos (quinolonas, cefalosporinas de 3 gen., cloranfenicol o cotrimoxazol). Hay vacuna contra la S. typhi (recomendable para aquellos que viajen a zonas endmicas). Para evitar la infeccin debemos cocinar adecuadamente aves y huevos. Gnero Shigella Tienen una estructura similar a la comentada para describir a la familia de las enterobacterias, con la diferencia de que son inmviles. Existen cuatro subgrupos (A-D). Los factores de virulencia son, por un lado, los genes de adherencia, invasin y replicacin intracelular. Por el otro lado est la endotoxina (de Shiga), producida nicamente por la especie S. dysenteriae, que interrumpe la sntesis proteica y produce dao endotelial. La colitis hemorrgica y el sndrome hemoltico-urmico (insuciencia renal que puede acabar en muerte) se asocian con Shigella. Utilizan las cls. M como puerta de entrada. En cuanto a la epidemiologa, comentar que la distribucin de las infecciones es universal (sin incidencia estacional), y que el 70% de los infectados son nios. El nico reservorio es el hombre. Los grupos de riesgo son: nios en guarderas (padres y familias tambin), reclusos en crceles y varones homosexuales. Con muy poco inculo (10-200 microorganismos), ya tenemos infeccin (extremadamente infeccioso). La Shigella produce una gastroenteritis (shigelosis) cuyo periodo de incubacin oscila entre los 2 y 7 das. Se trata de una diarrea acuosa que se asocia con espasmos abdominales y tenesmo 37. Se autolimita en una semana. Una forma grave de esta enfermedad es la disentera bacteriana, causada por la S. dysenteriae. El diagnstico se hace a partir de una muestra de heces empleando medios de cultivo selectivo-diferenciales entricos. En el examen directo se observan leucocitos. En las shigelosis debemos estar atentos a la deshidratacin. El tratamiento antibitico debe basarse en el antibiograma (aunque generalmente usaremos uoroquinolonas o cotrimoxazol). Para controlar
36 37

Se dijo que se tenan que utilizar medios selectivos y diferenciales (McConkey, XLD, SS, verde brillante). Ganas frecuentes de evacuar. 42

la infeccin debemos lavarnos las manos con frecuencia y desinfectar correctamente la ropa sucia. Gnero Yersinia De las diez especies de este gnero, tres son patgenas para el hombre: Y. pestis, Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis. La infeccin por Y. pestis es una zoonosis en la que el hombre es un husped accidental. Los reservorios naturales son las ratas, las ardillas y los conejos. Se transmite va picadura de una pulga (aparece un bubn en la zona de la picadura), contacto directo con tejidos infectados o inhalacin de aerosoles infectados. Los reservorios de Y. enterocoltica son cerdos y conejos. Los reservorios de Y. pseudotuberculosis son roedores, animales salvajes y aves de caza.
Enfermedades producidas por Yersinia Patgeno Y. pestis Clnica Diagnstico Tres posibles formas clnicas: septicmica, bub- Crece lentamente nica y pulmonar (mortalidad elevada). y precisa de medios enriquecidos Y. enterocoltica Gastroenteritis y sepsis. Es posible que el conta- Crece en la magio se deba a hemoderivados contaminados (p. yora de cultivos. ej., transfusiones). Produce una pseudoapendicitis Mvil a 22 C, (adenitis mesentrica). inmvil a 37 C. Puede almacenarse a 4 C. Y. pseudotuberculosis Gastroenteritis (enf. autolimitada) en nios y j- venes, y adenitis mesentrica en pacientes inmocomprometidos Tratamiento Estreptomicina (hay alternativas) Autolimitadas (como control podemos reducir la poblacin de roedores, vacunar y preparar adecuadamente los alimentos).

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12. GNEROS VIBRIO, CAMPYLOBACTER y HELICOBACTER Introduccin al gnero Vibrio

El gnero Vibrio est constituido por ms de 30 especies distintas, de las cuales 12 pueden causar infeccin en humanos. Las que ms nos interesan dentro de estas ltimas doce son: V. cholerae (causante del clera), V. mimicus (gastroenteritis), parahaemolyticus (gastroenteritis e infeccin de heridas) y vulnicus (infeccin de heridas).
Caractersticas microbiolgicas del gnero

El trmino vibrio hace referencia a la capacidad para moverse rpidamente o para vibrar que tienen estas bacterias (tienen un agelo que les dota de una extremada movilidad). Son bacilos gram-negativos con aspecto de coma, aerobios/anerobios facultativos. Apenas tienen requerimientos nutricionales, pero podemos hablar de dos grandes clases de vibrios en funcin de si son no hallos (V. cholerae y V. mimicus) o hallos (el resto; requieren que el medio contenga un 0,5% de NaCl). Los no hallos pueden tolerar sin problemas la presencia de cloruro sdico. Toleran el pH alcalino (pueden crecer en agua de peptona alcalina; pH = 8-9,2). Pueden crecer en medios convencionales (como el de Agar-McConkey) pero como en ocasiones tratamos de aislar el microorganismo a partir de un coprocultivo, es mejor cultivarlo en un medio selectivo. Son oxidasa postivos.
Estructura antignica

El V. cholerae presenta dos antgenos: el agelar (H) y el somtico (O). En funcin al antgeno somtico podemos hablar de 139 serogrupos, de los cuales el serogrupo O1 y el O139 son capaces de provocar epidemias masivas). El serogrupo O1 es responsable de las hasta ahora 7 pandemias de clera que han habido: las seis primeras a causa del biotipo Cholerae y la sptima a causa del biotipo El Tor. Casi todas las cepas del serogrupo O1 producen la enterotoxina colrica. El serogrupo O139 ha producido una epidemia de clera en India y Bangladesh desde 1992 y produce una toxina colrica indistinguible a la del O1. Los serogrupos que van del O2 al O138 (tambin denominados serogrupos no O1-no O139) son vibriones no colricos que pueden llegar a producir la enterotoxina colrica (aunque con menor frecuencia) y que son causantes de diarreas espordicas, diarrea del viajero o infecciones extraintestinales.
Patogenia

El vibrio entra por va oral a partir de agua o alimentos contaminados. Una vez ha entrado en el tracto gastrointestinal, tendr que sobrevivir a la acidez gstrica, el peristaltismo intestinal y a los enzimas intestinales. Para ello, dispone de toda una serie de enzimas (p. ej., mucinasa). Si supera todos esos obstculos, colonizar el intestino delgado y nalmente liberar la enterotoxina. Los determinantes patognicos de esta bacteria pueden dividirse en: (a) estruc44

Box 1 | Retrograde trafficking of cholera toxin

Binding and Cl A1 clustering GM1 Cl cholera toxin (CT) is routed lulares (neuraminidasa, mucinasa, proteasa, hemoA in lipid rafts 2 in a retrograde manner Cl Cl B lisina y enterotoxina). La enterotoxina colrica , resthrough the Golgi apparatus B B GM1 the endoplasmic ponsable del cuadro clnico, esinto termolbil y antireticulum (ER)8991 (see the CFTR figure). A specific amino acid gnica, y consta de dos subunidades: sequence, KDEL, which is Cell-type - Subunidad A. Con actividad biolgica. Activa located within the A2 dependent endocytosis subunit of the toxin, mirrors la adenilato ciclasa, incrementando la conPKA an epitope that is present in centracin de cAMP intracelular. inproteins that areEste typically B retained in the ER and results cremento produce la liberacin de electrolicAMP in CT translocation from the to the ER by a shuttle tos a la luz intestinal por Golgi la apertura de toda Transport to protein known as ERD2 the Golgi Adenylate una serie de canales, lo que lleva a toxin una (REFSnos 92,93) . Cholera cyclase co-opts the ER-associated diarrea secretora. degradation (ERAD) Golgi B - Subunidad B. Se une al ganglisido GM1 de pathway to subsequently gain entry into the host cell la membrana del enterocito. A1 cytosol. The ERAD pathway Fusion ensures that proteins with Golgi Trco retrgrado de la toxina del clera . Despus entransiting through de the ER for trar en la clula, la toxina del clera es capaz de realizar un secretion are properly ERAD transporte retrgrado desde el Golgi hasta el Cholera RE (gracias a la folded. toxin mimics B a misfolded anden is secuencia KDEL que muestra la subunidad A2). protein Una vez S S retrotranslocated intoplethe el RE, la toxina del clera mimetiza a una protena mal ERD2 cytosol, where typical ERAD gada para que as pueda ser retrotranslocada (supuestamentargets would be degraded te para ser degradada en el proteasoma). Una vez en el citoTransport by the proteasome. Instead, to ER sol, el pptido A1 de la toxina activathe laA1 adenilato peptide of ciclasa, cholera incrementando el cAMP y as activando la PKA (etc.). toxin goes on to ADP-ribosylate adenylate cyclase, leading to production of cyclic AMP (cAMP), which activates protein kinase A. Protein kinase A (PKA) then phosphorylates Nature Reviews | Microbiology cystic fibrosis transmembrane regulator (CFTR), leading to Cl secretion.

turales (agelo + pili) y (b) no estructurales/extraceAfter entering the cell,

The inter dependent on mediated up the increase induced diar in membran endocytosis thelial cells, m association o the endocyti mechanism pathway 29. T dominant m lines and xe hydrocortis mediated by and lipid raf that contribu ture enterocy by altering m

Reduced C Although C targets of ba tion can also decreased ab luminal Cl rhoea (CLD lifelong diar in an apical in adenoma Escherichia els of DRA,

Como la diarrea es secretora (no hay dao en el epitelio intestinal), no obsevaremos ni sangre ni pus en las heces. El reservorio es el humano (en- to an increase in secretion of Cl and consequently water (FIG. 2a, 3). Ca2+ activates the calcium-dependent chloride fermo o portador) y el agua y alimentos contami- channel CLCA (chloride channel, calcium activated) nados. El periodo de incubacin es de unos 5 das and cAMP activates the cystic fibrosis transmembrane y tiene un inicio brusco: nuseas, vmitos, dolor regulator (CFTR), a Cl channel that was originally identified through the presence of mutations in cystic abdominal, diarrea y despus una diarrea muy l- fibrosis patients22. Cholera toxin ADP-ribosylates adequida (agua de arroz). Lo ms peligroso es la deshi- nylate cyclase, resulting in increased cAMP production and activation of protein kinase A, which in turn phosdratacin y sus efectos (hipopotasemia -calambres phorylates the regulatory domain of CFTR to activate 23,24 . Cholera toxin entry and the activaen las extremidades-, oligosuria, shock e hipoten- Cl secretion tion of Cl secretion is shown in more detail in BOX 1. sin). Sin tratamiento, la mortalidad de esta en- The thermostable direct haemolysin (TDH) of Vibrio fermedad oscila entre el 50% y el 75%; nicamen- parahaemolyticus, however, activates the Ca2+ pathway 25. The molecular pathways involved in Ca2+-dependent te controlando la hidratacin, este porcentaje cae Colonias cholerae El CLCA mediofamily de cultivo es Cl secretionde areV. less clear, as.the was rec26 agar-TCBS (tiosulfato, citrato, biliares y hasta menos del 1%. ognized far more recently than CFTRsales . TDH causes an 2+ sacarosa). Las colonias son de kinase color C amarillo increase in intracellular Ca in a protein (PKC)El diagnstico es esencialmente por la cl- brillante y tienen un dimetro de 2 a 3 mm. AB toxins dependent manner, but direct regulation of CLCA activity Bacterial toxins that have the nica (la diarrea es muy caracterstica). Paraofcomby PKC has not been studied. Cholera toxin activation of structural composition a single catalytically active A CFTR through cAMP and protein de kinase A has been well probar la cepa (con nes epidemiolgicos) podemos hacer cultivos a partir heces e idensubunit and a pentamer of B described27, and recent studies have focused on cholera The B subunits are especcos (o con pruebas bioqumicas). ticar el serogrupo aglutinandosubunits. con anticuerpos toxin retrograde trafficking through the cell cytosol, a involved in receptor binding process that is important for the activation of this potent El tratamiento ms efectivo es la rehidratacin (por va intravenosa). Ahora bien, para and deliver the A subunit to the target cells. diarrhoeagenic mechanism (BOX 1). eliminar a los portadores (o para reducir la duracin de la enfermedad) podemos emplear antibiticos: tetraciclina (doxiciclina), cotrimoxazol y quinolonas (ciprooxacina). No se reco5

(REF. 31) (FIG.

toxin but on host cytosol needle-like c cated retrotr other AB5 tox T3SS, a mul inner and o with a trans appendage o complex of host cell plas drives prote the host cyt effectively d in DRA activ identified tw that are requ teins degrad disruption o the specific dated, the re into the sub Cl/OH exc Microtub treatment w ment of cult cine in vitro

NATURE REVIEWS | MICROBIOLOGY

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mienda el uso de inhibidores de la motilidad intestinal (la clnica empeora porque se capta ms toxina). Es una enfermedad de declaracin obligatoria. Las epidemias aparecen en lugares sin agua potable y con unas malas condiciones sanitarias e higinicas (p. ej., brote de clera en Hait tras el terremoto). Existen vacunas orales pero tienen una poca cobertura (se recomienda a los viajeros que vayan a zonas endmicas).
Introduccin al gnero Campylobacter

Dentro de este gnero hay 14 especies, las ms importantes son C. jejuni, C. fetus y C. coli. Antes encontrbamos tambin dentro de este gnero al Helicobacter pylori, que se mereci un gnero aparte.
Caractersticas microbiolgicas del gnero Campylobacter

El gnero Campylobacter est constuido por bacilos gram-negativos curvados (morfologa de alas de gaviota. Son mviles (un agelo que les permite moverse en espiral), son catalasa y oxidasa positivos y microaerlos (5% de O2). Es un microorganismo bastante exigente y crece lentamente (puede tardar perfectamente una semana). Coloniza a una gran cantidad de animales. El C. jejuni puede crecer a 37 C y a 42 C38; C. fetus puede crecer a 37 C.
Epidemiologa

La infeccin por C. jejuni es una de las causas ms Tincin de Gram de C. jejuni. Se observan baimportantes de diarrea bacteriana en todos los con- cilos gram-negativos con forma de coma o de de gaviota. No se tien excesivamente tinentes (aunque ms en los pases en vas de desa- ala bien. rrollo que en los desarrollados). Produce infecciones con mayor frecuencia a nios menores de 5 aos e inmunodeprimidos (VIH+). Las infecciones son espordicas (no hay una relacin epidemiolgica). Se trata de una zoonosis con un reservorio animal muy amplio (ora gastrointestinal y genitourinaria). Para hacernos una idea, la colonizacin intestinal en pollos de granja es de un 70-90%. Nos infectaremos por medio de la ingesta de alimentos crudos (o poco cocinados) o beber agua contaminada. La transmisin directa (animal nio; transmisin cruzada en guarderas) es infrecuente, aunque puede darse.
Patogenia y cuadro clnico

(pg. siguiente)
C. jejuni suele infectar a aves y stas tienen una temperatura corporal ms elevada, de ah que pueda crecer tambin a esa temperatura. 46
38

El C. jejuni invade y ulcera la mucosa del duodeno y del leon (diarrea enteroinvasiva). Sus factores de patogenicidad son los agelos, la enterotoxina y la citotoxina. El inculo necesario para producir la infeccin es bajo (500 microorganismos aprox.). Tras unos 2-5 das aparecen los sntomas: malestar, ebre, dolor abdominal y diarrea (en ocasiones sanguinolenta). Se autolimita a la semana. Se puede tratar con eritromicina (macrlido). La mejor prolaxis es tener cuidado con los alimentos (manipulacin) y el agua (cloracin). Finalmente, en cuanto al diagnstico microbiolgico (que raramente se hace porque la gente no suele acudir al mdico por esto), se hace un coprocultivo (existen medios selectivos). Se recomienda incubar a 42 C para as diferenciar. Podemos identicar las colonias por tincin de Gram, la existencia de catalasa/oxidasa y dems pruebas bioqumicas.
Caractersticas microbiolgicas del gnero Helicobacter

Se trata de bacilos gram-negativos con una morfologa que recuerda a las alas de una gaviota. Es un microorganismo con movilidad en espiral gracias a un penacho de agelos (4-6; polar). Es catalasa y oxidasa positivos adems de microaerlo (5% de O2). Crece lentamente a una temperatura de 37 C (puede tardar en crecer hasta 5-7 das). Dentro de este gnero tenemos hasta 19 especies, pero la ms importante de todas es el H. pylori. Uno de los rasgos ms caractersticos de este gnero es la presencia de la ureasa, un poderoso enzima que es capaz de degradar la urea en amonaco y anhdrido carbnico.

CO ( NH 2 )2 + H 2O CO2 + 2 NH 3
Se sabe poco del reservorio del H. pylori en la naturaleza, como mucho que el reservorio est limitado al hombre y primates. Puede colonizar el estmago humano (rompiendo el dogma de que nada poda colonizar la cmara gstrica por su pH) adems de, aunque transitoriamente, la saliva y las heces. La transmisin del microorganismo es va oral-oral u oral-fecal. En los pases desarrollados, la prevalencia de la colonizacin es de un 20-30%. En pases en vas de desarrollo ese porcentaje supera el 50%.
Patogenia del H. pylori

Una vez el microorganismo entra por la boca (va oral), coloniza el intestino delgado. Para ello, no obstante, tendr que sobrevivir a la acidez gstrica, el peristaltismo y los enzimas intestinales. Para sobrevivir a este entorno, la bacteria dispone de toda una serie de mecanismos. En primer lugar, el H. pylori se introduce en el moco gstrico para as protegerse de la accin corrosiva de los jugos gstricos. A continuacin se produce una erosin del epitelio, lo cual nos lleva a una reaccin inamatoria que puede hacer que una simple gastritis supercial se transforme en una lcera pptica. Estrictamente el microorganismo no produce la ulceracin, sino que al quedar desprotegido el epitelio, ste se ulcera por la accin de los cidos gstricos. La ureasa permite crear un microclima adecuado (amonaco, neutraliza el cido) para el crecimiento bacteriano. El H. pylori es responsable de prcticamente todos los casos de gastritis crnica supercial y de las lceras duodenales, y tambin est en gran parte de las lceras gstricas (60-70%).
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La gastritis crnica supercial puede evolucionar a una gastritis crnica activa o a una lcera pptica (que puede ser duodenal o gstrica). En ltimo trmino, la gastritis aguda supercial puede dar lugar a una gastritis crnica atrca.
Diagnstico y tratamiento

El diagnstico directo del H. pylori es complicado, ya que no se puede aislar a partir de las heces o de la saliva. Como mucho lo que se puede hacer es una biopsia gstrica o duodenal obtenida por endoscopia, y luego hacer una tincin de gram y un cultivo en agar-sangre, agar-chocolate o agar pylori. La identicacin se har por la propia tincin de gram, la catalasa, la oxidasa y la ureasa. El diagnstico directo no se suele realizar debido a que es muy invasivo. En su lugar se opta por un diagnstico indirecto: - Test del aliento. Se hace ingerir al paciente una cpsula que contiene urea con carbono 14 (14C). Si la persona tiene H. pylori, ste degradar la urea y podremos detectar el 14C en el aliento. - CLO test. Consiste en hacer tragar una especie de comprimido que en realidad es un hilo. Una vez en el estmago, el hilo quedar impregnado del moco gstrico (y de H. pylori, si lo tuviera). Despus se extrae el hilo por la boca y se coloca en un medio con urea. En funcin del color que salga, sabremos si la persona tiene o no el microorganismo. El tratamiento consiste siempre en un inhibidor de la bomba de protones (p. ej., omeoprazol) + 2 antibiticos (como claritromicina y amoxilicina).
Otros bacilos gram negativos

En clase se citaron (muy pero que muy por encima) otros tres gneros bacterianos: (a) Brucella, (b) Bordetella y (c) Francisella. (a) Brucella. Se trata de un gnero constituido por cocobacilos gram negativos aerobios. Crecen en medios selectivos a un ritmo muy lento. Es una zoonosis. La especie ms frecuente en nuestro medio y patgena es B. mellitensis. La va de entrada es la mucosa digestiva (ingesin), piel erosionada e inhalacin (cuidado con el personal del Servicio de Microbiologa). El diagnstico puede ser directo o indirecto. Aqu la serologa va a ser muy importante (p. ej., prueba de rosa de Bengala). (b) Bordetella. Son cocobacilos gram negativos aerobios que no fermentan carbohidratos y que son muy exigentes. Hay tres especies patgenas para el hombre, la que nos interesa es B. pertussis, agente etiolgico de la tosferina. La tosferina es una enfermedad exclusiva del hombre y el reservorio es ste mismo. La bacteria tiene tropismo por las cls. ciliadas del tracto respiratorio inferior. Es una enfermedad muy contagiosa. Hay vacuna. (c) Francisella. Son cocobacilos gram negativos aerobios. Son muy exigentes (crecen en medios con cistena). Una sola especie patgena: F. tularensis, el agente etiolgico
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de la tularemia. La tularemia es una zoonosis que puede dar lugar a distintos cuadros clnicos, la forma ms frecuente es la ulceroglandular. Atencin! Este microorganismo tiene una elevada infectividad, tanta que puede inocularse a travs de piel intacta y de las membranas mucosas. Por ello, la recogida y el procesamiento de muestras entraa un elevado riesgo para mdicos y personal de laboratorio.

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13. ENTEROBACTERIAS OPORTUNISTAS Introduccin

Las enterobacterias oportunistas (p. ej., E. coli) forman parte de la ora intestinal normal junto con los enterococos y la ora anaerobia estricta, y nos resulta beneciosa su colonizacin ya que contribuyen a los procesos digestivos. Darn lugar a infecciones cuando aparezcan factores predisponentes39 , ya sean de tipo local (traumatismos, litiasis renal, sonda urinaria, catter, intubacin, etc.) o general (diabetes, cirrosis, inmunosupresin, etc.). Para que nos hagamos una idea de la importancia de estas bacterias en clnica, el E. coli es la primera causa de bacteriemia por bacilos gram-negativos y tambin la primera causa de infeccin urinaria. Las infecciones provocadas por enterobacterias oportunistas pueden ser de origen endgeno (aunque a veces pueden darse brotes nosocomiales y de ah tener infecciones cruzadas entre pacientes) o polimicrobianas (junto con estalococos, estreptococos, etc.). Para el diagnstico se emplearn medios de cultivo selectivos y diferenciales (como el de McConkey), y despus se identicar en base a criterios como el bioqumico (p. ej., identicar los productos del metabolismo; el E. coli suele ser lactosa positivo).
Escherichia coli

El E. coli es el miembro ms frecuente e importante del gnero Escherichia. Este microorganismo se asocia con mltiples enfermedades, incluida la gastroenteritis e infecciones extraintestinales, como las urinarias, meningitis y sepsis. Se trata de bacilos gram-negativos, aerobio/anerobio facultativo, fermenta glucosa, es catalasa positivo, oxidasa negativo y es sensible a la desecacin. Sus factores de virulencia son los siguientes: - Endotoxina. Su actividad depende del lpido A del lipopolisacrido. Todas las enterobacterias poseen endotoxina y sta es responsable de la activacin del complemento, la liberacin de citocinas, la leucocitosis, trombopenia, ebre, CID, disminucin de la circulacin perifrica, shock y muerte. - Adhesinas. Permiten adherirse a epitelios (como el urotelio). P. ej., pili y protenas Ipa. - Exotoxinas. En funcin de la cepa de E. coli tendremos unas exotoxinas u otras: (a) toxinas termoestables (STa y STb, producidas por la E. coli enterotoxgena o ECET); (b) toxina Shiga (Stx-1 y Stx-2 propias de la E. coli enterohemorrgica); (c) hemolisina HlyA (liberada por la E. coli uropatgena) y toxinas termolbiles como LT-I (simular a la toxina colrica) y LT-II (ambas producidas por la ECET). Si bien la mayora de las infecciones producidas por E. coli son de carcter endgeno, las cepas que producen gastroenteritis se adquieren de forma exgena. Las enfermedades producidas por el E. coli son, esencialmente: (a) bacteriemias (responsable bacilo gram-negativo ms frecuente), (b) infecciones del tracto urinario (1 causa de cistitis, pielonefritis y prostatitis),
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Se coment que provocan infeccin cuando salen de su nicho biolgico. 50

(c) infecciones intraabdominales (por perforacin intestinal), (d) meningitis neonatal (cepas con

el antgeno K1) y (e) gastroenteritis. Las cepas de E. coli que provocan gastroenteritis se subdividen en cinco tipos principales: (1) E. coli enterotoxignica (ECET); (2) E. coli enteropatgena (ECEP); (3) E. coli enteroagregativa (ECEA); (4) E. coli enterohemorrgico (ECEH) y (5) E. coli enteroinvasiva (ECEI). Los tres primeros grupos ocasionan principalmente una diarrea secretora que afecta al intestino delgado, mientras que los dos ltimos afectan sobre todo al intestino grueso. Las cepas de ECEH son las que causan con mayor frecuencia enfermedad en los pases desarrollados. La ingesta de un inculo bajo (< 100 bacterias) ya produce la enfermedad, que puede ir desde una diarrea leve hasta una colitis hemorrgica con dolor abdominal intenso y diarrea sanguinolenta. Generalmente se resuelve sin ms (sin tratamiento), pero en raras ocasiones puede complicarse y aparecer el sndrome hemoltico urmico (SHU) 40. Las cepas de ECEI comparten caractersticas fenotpicas y patgenas con Shigella. Una vez han entrado en el enterocito, las bacterias lisan las vacuolas fagocticas y se replica en el citoplasma de la clula. El movimiento en el citoplasma y en las cls. epiteliales adyacentes est regulado por la formacin de colas de actina (de manera similar a Listeria monocytogenes).

Mecanismo de patogenicidad de la E. coli enteroinvasiva (ECEI). En clase se coment que uno de los factores de virulencia de la ECEI son los sistemas de secrecin de tipo III, un mecanismo efector que le permite traspasar sus factores de virulencia a las cls. eucariotas diana. La ausencia de este sistema de secrecin de tipo III comporta la prdida de virulencia de las bacterias.

Las E. coli crecen bien en la mayora de medios de cultivo. Para realizar la identicacin de las colonias se recurrir a pruebas bioqumicas y antibiogramas. Gracias a este ltimo podremos averiguar tambin qu tratamiento antibitico es el ms adecuado. Para evitar la infeccin se debe mantener una buena higiene, cocinar bien la carne, evitar el uso innecesario de sondas urinarias y restringir el uso de antibiticos.

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Transtorno que se caracteriza por insuciencia renal aguda, trombocitopenia y anemia hemoltica microangioptica. 51

14. BACILOS GRAM-NEGATIVOS NO FERMENTADORES Introduccin

A continuacin vamos a hablar de tres gneros: Pseudomonas, Acinetobacter y Moraxella. El gnero Pseudomonas (familia: Pseudomonadaceae) estaba constituido inicialmente por una gran coleccin heterognea de bacterias sin capacidad de fermentacin que se agruparon por su parecido morfolgico. Se denominaban pseudomonas porque se solan disponer en parejas de clulas que recordaban una clula nica. Antao estaba constituido por 140 especies, actualmente slo hay 11, siendo P. aeruginosa la especie tipo. Las bacterias del gnero Pseudomonas son ubicuas (las hallamos en el agua, suelo, plantas e incluso en los hospitales). Distinguimos dos grandes clases de especies: (a) uorescentes (p. ej., P. aeruginosa) y (b) no uorescentes (p. ej., P. alcaligenes).
Caractersticas microbiolgicas del gnero Pseudomonas

Se trata de bacilos gram-negativos pleomrcos que se disponen habitualmente en parejas. Es un aerobio estricto, oxidador de glucosa (recordemos que no fermentan), no forman esporas y son catalasa positivo (y algunos tambin oxidasa positivo). Son meslos (anidad por temperaturas medias; 30-37 C41). Son patgenos oportunistas y mviles (uno o ms agelos polares). Si nos centramos en P. aeruginosa, comentar que son catalasa y oxidasa positivos, aerobios estrictos, meslos (pueden crecer a 42 C pero no a 4 C) y son resistentes a desin- Gram de P. aeruginosa. Vemos como las bacterias rodeadas de un material capsular mucoide. La fectantes qumicos adems de multirresistentes. estn muestra se ha obtenido de un paciente aquejado de Son capaces de sobrevivir en centros hospita- brosis qustica. larios, agua destilada, humidicadores, suelos, baos, etc. Las colonias de P. aeruginosa son de color verde-azulado y algunas tienen aspecto mucoide porque tienen cpsula (se suelen aislar en pacientes con EPOC o brosis qustica). A modo de curiosidad comentar que las colonias de este microorganismo tienen un olor que recuerda a la manzana o a la uva.
Epidemiologa y patogenia de P. aeruginosa

Como ya hemos comentado, el gnero Pseudomonas est constituido por miembros ubicuos. Puede colonizar, aunque transitoriamente, el tracto digestivo y respiratorio de pacientes hospi41

Aunque algunas pueden crecer desde a 4 C hasta a 42 C. 52

talizados sometidos a un tratamiento antibitico de amplio espectro (se rompe el equilibrio de la ora), que tengan ventilacin aisistida (arrastramos las bacterias desde la faringe previamente colonizada hasta el tracto respiratorio), o que lleven mucho tiempo en el hospital. Es una bacteria oportunista, invasiva y toxignica (produccin de la exotoxina A42) Produce pigmentos como la piocianina (azul, cataliza la produccin de superxido y H2O2 y estimula tambin la liberacin de IL-8, lo que potencia la atraccin de los polimorfonucleados), la uorescena o pioverdina (siferforo: se liga al hierro para usarlo en el metabolismo), y la piorrubina. Los grupos de riesgo son: recin nacidos, ancianos, quemados, inmunodeprimidos, etc. Los factores de virulencia de P. aeruginosa son: (a) cpsula (para adherirse y para suprimir la actividad de neutrlos y linfocitos); (b) pili (adhesina); (c) LPS (endotoxina); (d) piocianina (adems de las funciones mencionadas antes, altera la funcin ciliar); (e) toxinas y enzimas (vase cuadro inferior).
Toxinas y enzimas de P. aeruginosa Exotoxina A (ETA) Altera la sntesis proteica al inhibir la elongacin de la cadena peptdica en las clulas eucariotas de un modo semejante a la toxina diftrica (produca por C. diphteriae). No obstante, no es tan potente como la diftrica. Produce dao tisular (responsable de la dermatonecrosis en quemados, entre otras cosas) e inmunosupresin. Exotoxina S(1) Inhibe la sntesis de protenas y es inmunosupresora. Citotoxina Produce toxicidad leucocitaria (leucocidina) Otras Elastasa, proteasa alcalina, hemolisina termolbil y hemolisina termoestable. (1) En el Murray (pg. 335) se habla de la exoenzima S, una toxina extracelular con actividad ribosiltransferasa de ADP cuya funcin no est clara.

La infeccin por P. aeruginosa pasa por tres fases: (1) jacin y colonizacin (importancia de la cpsula polisacrida; (2) invasin local (medida por las proteasas, la cpsula y las hemolisinas); (3) diseminacin e infeccin sistmica (todos los factores anteriores + lpido A del LPS y las exotoxinas A y S). La infeccin por P. aeruginosa puede dar lugar a distintos cuadros clnicos: - Bacteriemia. Este microorganismos tiene predileccin por pacientes inmunodeprimidos (neutropnicos, seropositivos, diabticos, transplantados, enfermos neoplsicos) y quemados, de ah que la bacteriemia producida por ste tenga una mayor tasa de mortalidad (40-70%) que la producida por otros microorganismos. La puerta de entrada puede ser el tubo digestivo, una quemadura, un catter, etc. Aunque nicamente se observan en una minora de pacientes aquejados de bateriemia, se pueden producir unas lesiones cutneas caractersticas (ectina gangrenosa = placa cutnea redonda, dura e indolora, con bordes bien delimitados). - Neumona. Por aspiracin en pacientes con EPOC o con brosis qustica. Forma bacterimica en el curso de una sepsis. - Otros. Tales como endocarditis (adictos a drogas por va parenteral, postoperados cardacos, pacientes con valvulopatas), meningitis, infecciones ticas, oftlmicas, de la piel y partes blandas, etc.

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Esta toxina altera la sntesis proteica al inhibir la elongacin de la cadena peptdica en las clulas eucariotas de un modo semejante a la toxina diftrica producida por el Corynebacterium diphteriae. 53

Diagnstico, tratamiento y prevencin

Se trata de un microorganismo fcil de cultivar y da lugar a colonias planas o mucosas, con una coloracin verdosa, un olor afrutado caracterstico y con -hemlisis. La identicacin se realiza observando las colonias y con sencillas prueba bioqumicas, como comprobar la actividad catalasa, oxidasa y la oxidacin de la glucosa. El antibiograma nos revelar la frecuente multirresistencia. Para tratar la infeccin generalmente se recurrir a la combinacin de antibiticos. La mejor manera de prevenir la infeccin es una Colonias de P. aeruginosa. Obsrvese la pigmentaverdosa asociada a la produccin de dos colobuena desinfeccin del ambiente hospitalario cin rantes hidrosolubles: piocianina azul y uorescena (aunque es complicado). Cuidado con usar los amarilla. antibiticos de amplio espectro de manera indiscriminada: puede seleccionar P. aeruginosa multirresistentes.
Enterobacteriaceae Pseudomonadaceae Crecimiento anaerbico (+) (-) Glucosa Fermenta Oxida Oxidasa (-) (+) Flagelos Peritricos Polares

Gnero Acinetobacter (familia Moraxellaceae)

Las bacterias del gnero Acinetobacter (akinetos = incapaz de desplazarse; bactrum = varilla) son cocobacilos gram-negativos, aerobios estrictos, inmviles y no fermentadores. Son catalasa positivos y oxidasa negativos. Crecen como saprtos ubicuos en la naturaleza y en el entorno hospitalario43. Algunas cepas pueden tener cpsula y por lo general son poco virulentos, pero pueden causar brotes de infeccin nosocomial (contaminacin cruzada entre pacientes y personal sanitario; contaminacin entre pacientes o a causa del material hospitalario) Son mes- Tincin con Gram de A. baumannii. Obsrvese que Acinetobacter tiene una forma ms cocobacilos (35-37 C), aunque algunas especies pueden lar y son gram-positivos. crecer a 44 C. La especie ms frecuente en patologa humana es A. baumannii y suele presentar resistencia a mltiples antibiticos. Los cuaLos reservorios pueden ser inanimados (ambiente hospitalario) o humanos (pacientes hospitalizados; en la piel y el tubo digestivo). 54
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dros clnicos que provoca son: bacteriemia, neumona, traqueobronquitis, osteomielitis, artritis, meningitis e infeccin urinaria. El diagnstico se basa en el cultivo, la posterior identicacin y el antibiograma. El tratamiento es con ampicilina y sulbactam. Para cepas multirresistentes podemos emplear imipenem.
Gnero Moraxella

El gnero Moraxella se ha reorganizado en funcin de los resultados del anlisis de los cidos nucleicos. Se trata de cocobacilos gram-negativos inmviles, aerobios/anerobios facultativos y asacarolticos (no fermentan azcares). Son oxidasa, catalasa y DNAasa positivos. Los encontarmos en la piel y mucosas humanas y pueden provocar conjuntivitis, queratitis, meningitis, septicemia, artritis, otitis y exacerbaciones de la EPOC. La especie ms importante es M. catarrhalis, agente causal de bronquitis y bronconeumona en ancianos y enfermos pulmonares crnicos (sinusitis y otitis en personas sanas). La mayora de cepas son resistentes a la penicilina por produccin de -lactamasas. Son sensibles a macrlidos y otros antimicrobianos.

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15. GNERO MYCOBACTERIUM Introduccin

El gnero Mycobacterium puede ser dividido en tres grupos: el complejo tuberculosis (producen la tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microti44 ), el complejo lepra (M. leprae y M. lepraemurium; nicamente nos interesa el primero, que provoca la lepra en humanos) y las micobacterias atpicas o ambientales o no tuberculosas (MNT; algunas patgenas, otras oportunistas y la mayora saprtas; producen micobacteriosis)
Caractersticas microbiolgicas del gnero

Se trata de bacilos gram-positivos (no se ven muy bien con la tincin de Gram) rectos, inmviles y no esporulados. Son cido-alcohol resistentes (color rosa oscuro en la tincin de ZiehlNelssen) porque su pared es rica en lpidos (cidos miclicos). Son de crecimiento muy lento (mejora con CO2) y estn distribuidos en la naturaleza (suelo, agua, animales, hombres, etc.).
Tuberculosis

La tuberculosis es probablemente la enfermedad infecciosa ms antigua de la humanidad. Es una patologa infecto-contagiosa crnica de distribucin mundial45, que afecta sobre todo a los pulmones pero que en realidad puede causar lesiones en cualquier rgano o tejido. Actualmente ms de 2.000 millones de personas estn infectadas, que no quiere decir enfermas. Hay unos 9 millones de casos nuevos al ao y unos 2 millones de muertes (mata ms que el sida). Es una de las enfermedades asociadas al sida ms importantes. El agente causal es el M. tuberculosis (podra ser el M. bovis, pero es raro). El reservorio son los humanos (bvidos en el caso de M. bovis) y la transmisin es esencialmente area (tambin podra ser por la va digestiva -leche y derivados sin pasteurizar- o a travs de la piel/inoculacin). La poblacin susceptible es aquella pobre, desnutrida o inmunodeprimida (p. ej., sida).
Caractersticas microbiolgicas de M. tuberculosis (bacilo de Koch)

Como ya hemos comentado antes, nos encontramos ante un bacilo gram-positivo no que puede formar agrupaciones de 2-3 elementos. En cultivos lquidos podemos ver como forman cuerdas o coronas de espinas. Gracias a que su pared celular dispone de cidos miclicos, es cido-alcohol resistente (BAAR), por lo que se tie de rosa oscuro con la tincin de Ziehl-Neelsen. Es un microorganismo aerobio estricto, crecen muy lentamente y son catalasa y oxidasa positivos (mecanismo de defensa frente a los reactivos que liberan los polimorfonucleados). Resiste la desecacin (sensible a luz solar). Es un patgeno primario u obligado (si lo aislamos en un cultivo, no hay ninguna duda: es patgeno), adems de intracelular.
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Provoca la tuberculosis en rata.

Cuando decimos que es de distribucin mundial nos referimos a que puede afectar a cualquier persona, aunque sabemos que en realidad se ceba ms con algunos colectivos (pobreza). 56

Patogenia e inmunidad

Supongamos que un enfermo de tuberculosis nos estornuda cerca (hay que tener mala leche) e inhalamos las gotas de Pgge que contienen el bacilo. La mayora de los bacilos quedarn atrapados en las vas respiratorias superiores, pero una parte de ellos (<10%) podrn llegar hasta los alvolos. Los bacilos suelen reposar en los lbulos inferiores, puesto que stos son los ms ventilados. Una vez llegan a los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos. Ahora bien, como son patgenos intracelulares, estn especializados en impedir la unin entre fagosoma y lisosoma (como habamos visto con la Listeria monocytogenes) para poder multiplicarse en el interior del macrfago (hasta destruirlo). Lo siguiente es una reaccin inamatoria aguda (que se materializa en forma de inltrado mnimo que podra lograr verse en una radiografa) que puede afectar a un ganglio satlite (complejo de Ghon). En este momento la prueba de la tuberculina saldra positiva (estamos infectados pero no enfermos). Lo ms normal es que la infeccin se cure y el exudado se reabsorba.

Colonias de Mycobacterium tuberculosis. Estn creciendo en un medio de Lwenstein-Jensen.

Si la infeccin no se cura, entonces se formar un granuloma (tubrculo). Dicho granuloma tiene un rea central con cls. gigantse multinucleadas (cls. de Langhans), una zona media con cls. epitelioides (que recuerdan a cls. epiteliales pero que en realidad no lo son) y una periferia repleta de broblastos, monocitos y linfocitos. A las 6 semanas, parte del tubrculo sufre una necrosis caseosa (en el centro). El caseum (la masa coagulada central) puede drenarse, dejando una caverna en el centro del granuloma. Puede haber propagacin por vecindad (pulmn, pleura o pericardio).
Clnica

La infeccin se maniesta con una tos crnica y con el llamado sndrome txico (ebre + prdida de peso + astenia). Pueden aparecer otros sntomas tales como la hemoptisis, disnea (sensacin subjetiva de falta de aire), dolor torcico, etc. Existen diferentes formas clnicas: - Tuberculosis primaria. Se da en nios y se limita a los pulmones. Suele pasar inadvertida (se cura y aqu no ha pasado nada).
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- Tuberculosis pulmonar de tipo adulto. Es la forma ms prevalente de la enfermedad. Se

suele deber a la reactivacin de la infeccin. Es tpica la afectacin de los segmentos posteriores de los lbulos superiores. Adems, en funcin del territorio afectado, podemos hablar de tuberculosis pericrdica, peritoneal, intestinal, osteoarticular, meningitis tuberculosa, etc.
Diagnstico

Hemos de diferenciar dos tipos de diagnstico. Por un lado podemos diagnosticar la infeccin tuberculosa y por el otro la enfermedad activa de tuberculosis. Empezaremos viendo cmo se diagnostica la infeccin. Diagnosticar la infeccin tuberculosa no implica que el paciente est enfermo (aprox. el 10% de los infectados podrn desarrollar la enfermedad activa a lo largo de su vida por un proceso de reactivacin). Disponemos de dos pruebas: - Prueba de la tuberculina (PT)*. Se basa en poner en contacto al individuo con un extracto del bacilo tuberculoso (tuberculina), con la nalidad de detectar su sensibilizacin a la infeccin tuberculosa. Actualmente se emplea el derivado proteico puricado (PPD). La prueba se lleva a cabo segn la tcnica de Mantoux: inyeccin intradrmica en la cara ventral del antebrazo de una cantidad de 0,1 mL de PPD. La lectura se realiza a las 48h, con dos posibles resultados: - No infectado: no aparece una induracin o sta mide < 5 mm. Si la persona ha sido vacunada de tuberculosis entonces el dimetro se amplia hasta los 15 mm de mximo. - Infectados: induracin de > 5 mm (en vacunados 15 mm). En VIH+ cualquier induracin es sinnimo de infeccin.
(*) Falsos positivos: por defectos en la tcnica, errores de lectura (despus de todo, eres t el que coge una regla y lo mide), inmunodepresin, vacunacin reciente con virus vivos, glucocortidoides, edades extremas, desnutricin, etc. Como vemos, no es la panacea.

- Prueba de la deteccin de la produccin de IFN- (IGRA). Como la PT tiene algunos pro-

blemas de especicidad y otros de carcter logstico (p. ej., que requiera dos visitas), con los aos se han desarrollado nuevas tcnicas, como los IGRAs (Eng: interferon gamma release assay). Los IGRAs se basan en el principio de que las clulas T de los individuos sensibilizados producen IFN- en respuesta a los antgenos micobacterianos (y nosotros podemos leer la produccin de IFN-). Se trata de una prueba objetiva y muy sensible (incluso en inmunodeprimidos), aunque ms cara. El diagnstico de la enfermedad activa de tuberculosis puede iniciarse con la clnica pero debe conrmarse microbiolgicamente. Empezaremos tomando una muestra respiratoria (de la forma que queramos; p. ej., esputo). A continuacin teiremos con Ziehl-Neelsen (ZN) y auramina-rodamina (uorescente). En el ZN, pese a que veamos los bacilos claramente, como generalmente la muestra tendr pocos, tendremos que pasarnos media vida hasta poder dar por positiva o por negativa una muestra (1000x, 300 campos). La tincin de auramina-roda58

mina nos permite ver la preparacin a 300-400x, acabando antes con el diagnstico (tcnica de cribado o screening que tendr que ser conrmada con un ZN). Tras la observacin directa se proceder al cultivo. Se utilizar un medio lquido con sistemas automatizados y otro slido (Lwenstein-Jensen) a 35-37 C durante unas 6 semanas (recordemos que son microorganismos que crecen muy lentamente). Las muestras de sangre o fundamentalmente hemticas se realizarn en hemocultivos.
Identicacin del microorganismo Convencional Se basa en el aspecto de las colonias, la velocidad de crecimiento, la cromogenicidad (pig(fenotpica) mento) y en diversas reacciones bioqumicas. En el diagnstico de M. tuberculosis no se emplea porque es un tipo de identicacin muy lento. Cromatogrca (a) Deteccin y anlisis de la composicin lipdica de la pared (HPLC; cromatografa lquida de alta resolucin). Es buena, pero cara y requiere gran entrenamiento (se reserva para investigacin). (b) Deteccin del antgeno MPT64, presente en la gran mayora de cepas de M. tuberculosis. Es una tcnica rpida, sencilla y econmica. Gentica Sondas de DNA, hibridacin en fase slida, secuenciacin, PCR a tiempo real(1), etc. La amplicacin genmica y posterior hibridacin en fase slida (placa con secuencias complementarias) nos permite diferenciar e identicar cada especie que compone el complejo tuberculosis Serologa En este caso no vale para nada (diagnstico indirecto). (1) Se utiliza para diagnosticar rpidamente muestras respiratorias y extrarrespiratorias de pacientes con elevada sospecha de padecer tuberculosis (y la ZN ha dado negativa). Nos sirve tambin para identicar multirresistencias.

Tratamiento

Por un lado tenemos los frmacos de 1 lnea y luego los de 2 lnea. La diferencia entre los primeros y los segundos es que los ltimos son menos ecaces y txicos (y el tratamiento es ms largo). Generalmente se emplean los primeros, los segundos nicamente en circunstancias extraas. (a) Frmacos de 1 lnea: isoniazida (INH), rifampicina (RMP), pirazinamida (PZA), estreptomicina (SM) y etambutol (EMB). El dueto mgico es la INH + RMP (b) Frmacos de 2 lnea: cido paraaminosaliclico (PAS), etionamida, cicloserina, capreomicina, kanamicina, rifabutina, ooxacino, levooxacino o moxioxacino y linezolid. A partir de un determinado volumen bacteriano aparecer un mutante (la tasa de mutacin es baja) que ser resistente 46 al antibitico que empleamos. Para disminuir esta tasa de resistencia vamos a emplear diversos frmacos (3-4) de forma simultnea. Necesitamos un volumen de 107-108 bacilos para encontrar uno que sea resistente a la rifampicina. Si combinamos varios, el volumen necesario puede aumentar hasta 1019 (p. ej., INH + RMP + EMB). El tratamiento debe tener una duracin suciente para eliminar a los bacilos durmientes y a todas las poblaciones que colonizan nuestro cuerpo: (1) extracelular en fase de multiplicacin activa (la

Existen diferentes tipos de resistencias: primaria (pacientes sin tratamiento previo); adquirida/secundaria (el paciente ha sido tratado durante al menos un mes); mltiple (resistencia al dueto mgico) y extremadamente resistente (resistencia al dueto, a una uoroquinolona y a un frmaco de 2 lnea). 59
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ms numerosa, aqu es muy til la INH, la RMP y la SM); (2) lesiones caseosas (til: RMP e INH); (3) intracelular (aqu es especialmente til la pirazinamida ya que acta a un pH cido). Las pautas teraputicas son (nunca < 6 meses): - INH + RMP + PZA durante 6 meses (la PZA se retira al pasar los dos primeros). - INH + RMP + EMB/SM47 durante 7 meses (la EMB o SM se retira tras los dos primeros). - Otras combinaciones en el caso de recadas, recurrencias o imposibilidad de administrar alguno de los frmacos (p. ej., toxicidad). No obstante, el periodo de tratamiento ser mayor. Existen pautas intermitentes, aunque sin tanto xito. Deber calcularse la dosis en funcin al peso y la edad. Se toma por la maana y en ayunas, sin fallar ni un solo da.
Prevencin y control

Podemos actuar a tres niveles: (a) fuente de infeccin (bsqueda y tratamiento48 inmediato de los casos); (b) mecanismos de transmisin (pasteurizado de la leche, control de contactos); (c) poblacin susceptible (vacunacin, mejora socio-econmica, educacin sanitaria). La vacuna proporciona una proteccin variable y se discute su utilidad (se estn investigando nuevas vacunas). Hemos de considerar tambin la quimioprolaxis, ya sea intentar prevenir la infeccin en sujetos expuestos (Q.1) o evitar la enfermedad en infectados (Q.2) con riesgo elevado de desarrollar la enfermedad. Para la quimioprolaxis se emplea la isoniazida durante 3 meses (Q.1) o 12 meses (Q.2).
Lepra

La lepra es una enfermedad causada por el Mycobacterium leprae. Tiene una incidencia anual de unos 700.000 casos y afecta a unos 8 millones de personas (sobre todo en la India). Es una enfermedad relacionada con la pobreza, el reservorio es el hombre y el mecanismo de transmisin es desconocido. El agente causal (M. leprae) no se puede cultivar in vitro (pregunta MIR) y crece muy Infeccin por M. leprae. Hay abundantes bacilos lentamente (ms que el M. tuberculosis). Son alcohol-resistentes que proliferan en el interior de bacilos cido alcohol-resistentes (BAAR). En los macrfagos. cuanto a la patogenia, se requiere un contacto prolongado para contagiarse y el bacilo tiene predileccin por el sistema nervioso y la piel. Los

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La estreptomicina debe pincharse, por lo que es un engorro. Cuidado, los aminoglucsidos son ototxicos y nefrotxicos.
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Programa DOT: vigilar que la persona se tome el tratamiento. 60

sntomas son prdida de sensibilidad en las lesiones cutneas y engrosamiento de los nervios perifricos. Existen diversas formas clnicas, siendo la ms benigna la lepra tuberculoide (LT) y la ms maligna la lepromatosa (LL). Se diagnostica por microscopa (examen directo; ZN) o por ELISA (serologa). Se trata con dapsona + rifampicina (se le aade clofapacina si est muy avanzado).
Micobacterias no tuberculosas (MNT)

Las MNT (o micobacterias ambientales, atpicas u oportunistas) cada vez han ido tomando un mayor protagonismo. Se observan en pases con un mayor desarrollo econmico y tambin con la aparicin del VIH. Tienen un poder patgeno limitado que vara de especie a especie y producen las denominadas micobacteriosis (p. ej., infecciones pulmonares o diseminadas). El reservorio es ambiental, la transmisin entre humanos no se ha demostrado y pueden ser colonizantes. Podemos clasicarlas en funcin a la velocidad de crecimiento: (a) MNT lentas (> 1 semana en cultivo slido; resistentes a los tuberculoestticos) y (b) MNT rpidas (< 1 semana en cultivo slido; resistentes a tuberculoestticos pero sensibles a -lactmicos); o en funcin a la pigmentacin: (a) fotocromgenas (adquieren color al exponerlas a la luz); (b) escotocromgenas (siempre tienen color, incluso en la oscuridad); (c) no cromgenas (sin pigmentacin).

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16. GNEROS NOCARDIA Y ACTINOMYCES Introduccin al gnero Nocardia

Hay ms de 50 especies, de las cuales la mitad aproximadamente son patgenas para humanos o animales. Las especies clnicamente ms importantes son: N. asteroides, N. cyriacigeorgica, N. abscessus, N. farcinica, N. brasiliensis, N. otitidiscaviarum, N. nova, N. paucivorans, N. pseubrasiliensis y N. transvalensis. Su hbitat es el suelo, materia orgnica en descomposicin (vertederos), ambientes acuticos y (excepcionalmente) el tracto respiratorio de personas sanas. Lo captamos por inhalacin o contaminacin de heridas. Pueden provocarnos nocardiosis (N. asteroides) o actinomicetoma, una lesin subcutnea con diseminacin linftica producida por N. brasiliensis.
Caractersticas microbiolgicas

Se trata de bacilos gram positivos que forman lamentos ramicados. Son cido-alcohol resistentes (o parcialmente resistentes). Que sean BAAR dbil implica que no podemos realizar una decoloracin de 2 min, sino reducir el tiempo a 20 s (ZN modicado). Presentan, obviamente por su condicin de BAAR, cidos miclicos en la pared. Son aerobios estrictos y como su hbitat es natural, su temperatura de crecimiento ptima est entre los 27-30 C.
Tincin de Gram donde se observan especies de Nocardia (muestra de esputo).

Patogenia y clnica

Se desconoce la patogenia, aunque se sabe que son parsitos facultativos intracelulares (se multiplican en el interior de los macrfagos y los destruyen). Los polimorfonucleados son capaces de inhibir el crecimiento hasta la llegada de los macrfagos alveolares y los linfocitos T. La infeccin puede detenerse o bien progresar con la formacin de abscesos necrticos rodeados de tejido de granulacin. La lesin primaria estar generalmente en los pulmones (inhalacin) o en la herida por donde ha entrado el bacilo, despus la infeccin avanzar por contigidad, pudiendo llegar a producir fstulas si se llega a la piel. Posible metstasis (va hemtica) a SNC y tejidos blandos. La nocardiosis pulmonar representa el 75-80% de las nocardiosis y suele estar provocada por la N. abscessus. Es una enfermedad pulmonar con necrosis y formacin de abscesos. Posible metstasis a otros rganos. Factores predisponentes tales como problemas locales (p. ej., asma, tuberculosis, ensema, carcinoma pulmonar, etc.), determinados tratamientos (esteroides, antibiticos e inmunosupresores) y enfermedades sistmicas (p. ej., lupus o sida).
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El actinomicetoma es una enfermedad crnica destructiva, supurada y granulomatosa de la piel, tejido subcutneo y huesos, con la formacin de fstulas. El agente causal suele ser la N. brasiliensis.
Diagnstico y tratamiento

El diagnstico se basa en el aislamiento e identicacin del bacilo. La muestra es respiratoria y teiremos con Gram y ZN modicado. Se cultiva en Agar-sangre a unos 27 C. El crecimiento es favorecido por un una atmsfera capnla (CO2 5-10%). Las colonias suelen ser blancas como el yeso, aunque las de N. farcinica son naranjas y las de N. brasiliensis son amarillas. Se pueden realizar pruebas bioqumicas (catalasa positivo) y se puede secuenciar el 16S. Tratamiento quirrgico (drenaje o reseccin) y antimicrobiano (principalmente cotrimoxazol 49 durante 6-12 semanas). Es una patologa que afecta ms a varones que a mujeres (3:1).
Introduccin al gnero Actinomyces

Se trata de bacilos gram positivos no esporulados, inmviles y que forman estructuras lamentosas (aunque pueden agruparse en empalizada tambim). No son cido-alcohol resistentes y son anaerobios. Crecen bien a unos 37 C (como vemos, es lo contrario al gnero Nocardia). Existen doce especies, nosotros nos quedaremos con el nombre de A. israelii. El hbitat es el tracto gastrointestinal de hombres y animales (desde la boca al intestino; por tanto, es una infeccin de origen endgeno).
Patogenia y clnica

La infeccin es por traumatismo (lesin de la mucosa) o por aspiracin (restos orales). No es una infeccin interhumana y tiene predileccin por los varones (3:1). La formacin de lamentos impide la fagocitosis. Forman una lesin caracterstica que no siempre aparece, los grnulos de azufre (protege frente a la fagocitosis y la entrada de antibiticos). En cuanto a la clnica, comentar que hay distintas formas de actinomicosis (p. ej., actinomicosis cervicofacial, la ms comn): procesos crnicos con lesiones granulomatosas y formacin de abscesos que suelen stulizarse.
Diagnstico y tratamiento

El diagnstico es complicado por numerosas razones: clnica inespecca, pocos microorganismos en el pus, mal transporte de las muestras, etc. Las muestras son de pus o granos de azufre y deben transportarse en anaerobiosis. Se cultiva en medios slidos (agar sangre) o lquidos (tioglicolato) en anerobiosis y CO2 a 37 C durante dos semanas. Las colonias son blanquecinas salvo A. odontolyticus, cuyas colonias presentan una coloracin rojiza. Identicacin por pruebas bioqumicas (catalasa negativo), secuenciacin del 16S, etc.
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El cotrimoxazol es la combinacin de trimetroprim con sulfametoxazol. 63

El tratamiento puede ser quirrgico o antibitico (penicilina G intravenosa durante 2-6 semanas y despus penicilina V oral/amoxicilina durante 6-12 meses)50. Se puede emplear eritromicina en el caso de alergia (o imipenem en el caso de que queramos artillera pesada). Prolaxis: evitar los traumatismos y correcta higiene bucal.
Familia Actinomycetaceae Gnero Mycobacterium Nocardia Actinomyces Ramicacin verdadera cido-R cido-R (dbil) Aerobio Penicilina Resistente (R) (R) Sensible (S)

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Tambin se puede usar eritromicina, tetraciclinas y clindamicina (entre otros). 64

17. BACTERIAS ANAEROBIAS Introduccin

Aproximadamente 2 kg de nuestro peso corporal corresponde a bacterias. De stas, por cada bacteria aerbica hay entre 100 y 1.000 que son anaerbicas. En microbiologa clnica se dene una bacteria como anaerobia cuando requiere para crecer una tensin de oxgeno reducida y es incapaz de crecer en la supercie de los medios slidos en presencia de aire y un 10% de CO2. Como ya sabemos, las bacterias anaerobias no pueden vivir en medios con oxgeno debido a que no tienen enzimas que las protejan frente a las especies reactivas que se forman espontneamente. Dentro de las anaerobias podemos hablar de anaerobios estrictos (no pueden crecer a concentraciones de O2 > 0,5%) y los moderados (toleran niveles de O2 de entre 2-8%). Hemos de tener especial precaucin al tomar muestras cuando sospechamos que el agente causal de la infeccin es una bacteria anerbica (se debe recoger y cultivar en anaerobiosis) 51.
Clostridium

Los Clostridium son bacilos gram-positivos (aunque pueden decolorarse y parecer gram-negativos) anaerobios de aspecto rectangular (esquinas en ngulo recto) y esporulados52 (en funcin de la posicin, hablamos de centrales, terminales o subterminales). La mayora de especies de este gnero tienen movilidad y agelos peritricos. Treinta de las ms de 190 especies identicadas producen patologa en humanos. La mayora de estas infecciones se asocian con la produccin de exotoxinas. El hbitat natural es el suelo y el tracto intestinal de animales y el hombre. El Clostridium se asocia con sndromes intestinales (C. difcile, agente causal de la colitis seudomembranosa, y C. perfringens, que provoca intoxinaciones alimentarias e incluso enteritis necrtica), sndromes neurolgicos (C. tetani, responsable del ttanos, y C. botulinum, causante del botulismo), infecciones de los tejidos (como la gangrena gaseosa producida por el C. perfringens) y bacteriemias (p. ej., C. perfringens, C. septicum)
Clostridium difcile

La enfermedad asociada al C. difcile est vinculada con el consumo previo de antibiticos, puesto que stos destruyen la ora bacteriana normal, provocando un desequilibrio que es aprovechado por las esporas de este bacilo para pasar a la forma vegetativa. Las manifestaciones clnicas tpicas son la diarrea y la colitis, aunque hay casos ms graves en los que se llega a la colitis pseudomembranosa. Desde el ao 2001 se llevan documentando brotes nosocomiales por cepas hipervirulentas. Se puede tratar con metronidazol o vancomicina. La pa51

Generalmente realizamos dos cultivos: uno en aerobiosis y otro en anaerobiosis para discernir entre bacteria anaerobia facultativa y estricta.
52

La espora es de mayor dimetro que el bacilo, deformando el soma bacteriano (forma de cerilla). 65

togenicidad de este microorganismo radica en la produccin de toxinas que actan sinrgicamente. Por un lado tenemos la toxina A, una enterotoxina que produce la necrosis hemorrgica de la mucosa intestinal (facilita la salida de lquidos y de ah la diarrea lquida). Por el otro lado est la toxina B, una citotoxina que despolimeriza la actina, destruyendo as el citoesqueleto. El 25% de las diarreas asociadas a antibiticos tienen como agente causal el C. difcile y ste es la principal causa de diarrea nosocomial (en pacientes que llevan ms de 3 das hospitalizados). En una endoscopia veramos las pseudomembranas. El diagnstico es microbiolgico: cultivo de heces, demostracin de toxinas por inmunoenzimoensayo, PCR a tiempo real y deteccin de la citotoxicidad en cultivos celulares.
Clostridium perfringens (y otros clostridios no neurotxicos)

El C. perfringens (y otros clostridios no neurotxicos) es un bacilo gram-positivo anaerobio, aunque relativamente aerotolerante. Crece muy bien en los medios, es capsulado y esporulado (esporas ovales y subterminales). Es uno de los pocos clostridos inmviles y lo encontramos en el suelo, la ora intestinal y en zonas prximas al intestino (boca, zona perineal y aparato genital femenino). Produce hasta 12 toxinas histotxicas (, , , , ...) y una enterotoxina. Hablamos de cinco tipos de clostridio en funcin a las toxinas (A, B, C, D, E). El tipo A es responsable tanto de una mera toxiinfeccin alimentaria hasta de una gangrena gaseosa. El tipo C puede producir una enteritis necrotizante. La toxina es el principal responsable del dao tisular en la gangrena gaseosa: es una fosfolipasa que destruye hemates, leucocitos y sarcolemas. La gangrena gaseosa se origina a partir de una herida contaminada (p. ej., fractura abierta) y en un periodo de 1-3 das se empieza a observar crepitacin, mal olor, necrosis (mionecrosis), ebre, hemlisis, toxe- Celulitis por clostridios. Los clostridios se pueden introducir en los tejidos durante la ciruga o por mia, shock y nalmente la muerte. Este tipo de una herida traumtica. El paciente haba sufrido gangrena se denomina as porque las bacterias, una fractura abierta de la tibia. Cinco das despus al fermentar los hidratos de carbono, forman de la lesin, la piel se descolor y se formaron ampollas y necrosis. Haba un exudado sero-sangas. guinolento y gas subcutneo, pero no haba indiLa gangrena gaseosa es el cuadro clnico cios de necrosis muscular. ms grave causado por el C. perfringens. Luego tenemos otros menos severos como la fascicits anerobia/celulitis, la enteritis necrotizante y nalmente una intoxicacin alimentaria con diarrea, sin vmitos y sin ebre (se autolimita). Se diagnostica microbiolgicamente, haciendo un Gram de una muestra de pus o de material de una herida. Si lo cultivamos en leche se observa coagulacin con gas y la lectinasa es la responsable de que se forme un precipitado en medios con huevo. Colonias -hemo66

lticas. Huelga decir que el cultivo debe hacerse en anaerobiosis. El tratamiento consiste en

el desbridamiento de los tejidos desvitalizados, penicilina y oxgeno hiperbrico. En el caso de una intoxicacin alimentaria el tratamiento es sintomtico.
Clostridium botulinum

El C. botulinum es el agente causal del botulismo, una infeccin grave que se da por la accin de la neurotoxina que produce. Generalmente captamos el C. botulinum a travs de alimentos contaminados con esporas (ahumados, conservas enalatadas y envases al vaco de alimentos poco cocinados) o bien ingerimos directamente la toxina. sta es captada a nivel intestinal y produce una parlisis cida por el bloqueo de la liberacin de ACh en la placa neuromuscular. La toxina botulnica es una protena nica de 150-164 kDa, termolbil 53 y muy txica (de hecho, la ms letal de entre las producidas por las bacterias; la dosis letal humana es de nicamente 1-2 g). Se ja a la membrana presinptica de las neuronas motoras del SNP y nervios craneales. Es un posible agente bioterrorista. Los sntomas aparecen unas 18-24 h tras la exposicin: empieza con alteraciones visuales, dicultad en la deglucin y en el habla. A continuacin aparecen signos de parlisis bulbar y nalmente se da la muerte por parada cardiorrespiratoria. El botulismo infantil aparece en los primeros meses de vida y es una de las posibles causas de muerte sbita en infantes. Se sospecha que se provoca por el consumo de alimentos con esporas, como la miel. La mayora de casos evolucionan favorablmenete con terapia de soporte. Existe un botulismo por contaminacin de una herida, pero es rarsimo. El diagnstico se basa en la deteccin de la toxina en el suero del paciente o en alimentos 54. Para comprobar el tipo antignico de la toxina (hay 7 diferentes; A-G) se recurre al test de neutralizacin con una antitoxina especca. El tratamiento consiste en la antitoxina trivalente (A, B, E) intravenosa. La ventilacin mecnica reduce la mortalidad del 65% al 25%. La mejor medida de prevencin es calentar las conservas por ebullicin (20 min), adems de un buen control sanitario de las industrias de conservas e inmunizar al ganado vacuno con toxoides.
Clostridium tetani

El C. tetani es el responsable del ttanos, una infeccin con una incidencia baja en pases industrializados gracias a la vacunacin. Es posible encontrar casos aislados de ttanos en mayores de 60 aos (porque se olvidan de aplicarse las dosis de recuerdo), en diabticos y en adictos a drogas por va parenteral. El factor de virulencia principal es la tetanoespasmina, una neurotoxina termolbil que bloquea la liberacin de neurotransmisores (GABA, Gly) en las sinapsis inhibidoras, dando lugar a la hiperreexia, espasmos musculares y una parlisis espstica.
53

Tras 20 minutos a 100 C pierde su capacidad txica. inyeccin intraperitoneal a un ratn (lo mata). 67

54 Va

Tras la exposicin, el periodo de incubacin oscila entre 4 das y semanas. La duracin de este periodo est directamente relacionada con la distancia de la herida primaria al SNC. El ttanos clnico es la forma ms frecuente de ttanos y se caracteriza por una contraccin tnica de la musculatura voluntaria. El signo inicial suele ser la afectacin de los msculos maseteros (trismo). Puede aparecer una risa sardnica (por la contraccin mantenida de los msculos faciales) y Ttanos. Espasmo facial y risa sardnica en un espasmos persistentes en la espalda (opisttonos). paciente con ttanos. La muerte es producida por un fallo mecnico respiratorio (se conserva la conciencia y hay un gran dolor). Existen otras formas de ttanos (neonatal: tetanus neonatorum y formas locales -como el ceflico-). El diagnstico es generalmente clnico y en el 50% de las ocasiones se desconoce el lugar de entrada. La visualizacin directa y el cultivo son de escasa utilidad. El tratamiento consiste en medidas de soporte sintomtico (miorrelajantes) y la neutralizacin de la toxina. Aunque nos hayamos vacunado, es recomendable aplicar una dosis de toxoide en el caso de que nos hagamos una herida (sea limpia o potencialmente tetangena).

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17.1 BACTERIAS ANAEROBIAS OPORTUNISTAS Introduccin

Las bacterias anaerobias oportunistas producirn patologa si salen de su nicho biolgico. Hay una gran cantidad (por cada bacteria aerobia, hay unas 1.000 anerobias) y estn por todo el cuerpo; sober todo a nivel de piel, boca, vas respiratorias superiores, colon y aparato genital femenino. Disponemos de bacilos gram-negativos: Bacteroides, Fusobacterium, Porphyromonas y Prevotella; bacilos gram-positivos no esporulados: Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium y Mobiluncus; cocos gram-negativos: Veillonella y cocos gram-positivos: Peptostreptococcus y Peptococcus.
Patogenia de las infecciones por bacterias anaerobias no toxignicas

Nuestra ora anaerobia gram-negativa previene la colonizacin por parte de bacterias patgenas exgenas y participan en procesos digestivos. Como hemos dicho, la patologa se dar en el caso en que estas bacterias salgan de su nicho biolgico, generalmente por la rotura de la piel o de la mucosa. El tejido al que accedan tendr un bajo potencial de oxidacin-reduccin, lo que lleva a la necrosis y la insuciencia vascular. Los factores de virulencia de la bacteria y las alteraciones en las defensas del paciente favorecen la formacin de abscesos, la bacteriemia y la metstasis. Las infecciones por bacterias anaerobias suelen ser polimicrobianas, endgenas, oportunistas e inespeccas (no hay nada que nos haga sospechar que el agente causal es anaerobio). Estas infecciones producen cuadros respiratorios, cerebrales, ginecolgicos, cutneos, intraabdominales e incluso una bacteriemia. Se diagnostican porque suelen tener un olor ftido y puede haber gas. Adems, se observan necrosis, abscesos y pueden producirse tras la administracin de aminoglucsidos. Hay toda una serie de factores favorecedores: ciruga abdominal o ginecolgica, mordeduras, aborto sptico, etc. La muestra debe recogerse y cultivarse en anaerobiosis. Para la identicacin actualmente se recurre a la secuenciacin del 16S bacteriano (antao se haca siguiendo criterios bioqumicos y cromatogrcos).
Gnero Bacteroides

El gnero Bacteroides est constituido por bacilos pleomrcos gram-negativos anaerobios. Son inmviles y es el ms importante de entre todos los anaerobios oportunistas (25%). Forman parte de la ora intestinal (colon y recto). Son los anaerobios ms frecuentes en clnica y con mayor resistencia a antibiticos. Pueden crecer en medios con bilis y tiene toda una serie de factores de virulencia (LPS, cpsula, proteasas, etc.). La especie ms importante es B. fragilis.

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18. GNEROS TREPONEMA, BORRELIA Y LEPTOSPIRA Introduccin

Las bacterias del orden Spirochaetales se denominan espiroquetas y su caracterstica morfolgica ms evidente es que tienen forma de hlice. Este orden tiene tres familias, pero nicamente nos interesan dos: Spirochaetaceae (con los gneros Treponema y Borrelia) y Leptospiraceae (con el gnero Leptospira). La mayora tienen vida libre, son comensales y forman parte de la microbiota oral y genital normal.
Gnero Treponema

El gnero Treponema tiene dos especies patgenas: T. pallidum (con tres subespecies, la ms importante es la T. pallidum subespecie pallidum, causante de la slis venrea) 55 y T. carateum. El T. pallidum es una espiroqueta delgada en forma de espiral. Es prcticamente imposible observarla en un examen directo con tincin de Gram. Lo mejor es emplear tinciones argnticas o anticuerpos antitreponema uorescentes. Las formas mviles se pueden observar en un microscopio de campo oscuro (aunque la principal desventaja de este mtodo es que necesitamos una gran cantidad de microorganismos). Son microaerlos o anaerobios. No pueden crecer en medios de T. pallidum en una prueba con anticuerpos uorescultivo articiales 56. Su distribucin es univer- centes directos. Se observa perfectamente su morfologa helicoidal. sal y su nico husped es el humano (patgeno humano estricto). El T. pallidum tiene diversos factores de virulencia que no se detallaron demasiado en clase (p. ej., protenas que facilitan la adherencia, hialuronidasa y capa de bronectina que protege frente a la fagocitosis). Quiz lo ms relevante es que la destruccin tisular se debe a la respuesta inmunolgica del husped ante la infeccin.
Slis

La slis es una enfermedad de transmisin sexual (ETS), aunque tambin es posible el contagio por va vertical (madre feto). Se trata de la tercera enfermedad bacteriana de transmisin sexual ms frecuente en los pases ms industrializados (tras las infecciones por C. tra-

55 56

En este captulo nos referiremos a esta subespecie como T. pallidum. Aunque s en cultivos con cls. epiteliales. El crecimiento es lento. 70

chomatis y N. gonorrhoeae). Tras un periodo de incubacin de 21 das (intervalo de 3 a 90 das), la evolucin clnica de la slis se divide en tres fases: (a) Fase inicial (slis primaria). Se forma una o ms lesiones cutneas (chancros) en el lugar de entrada (que suelen ser los genitales). Las lesiones son ppulas que se convierten en lceras indoloras. Hay linfadenopata regional. A partir del chancro las espiroquetas se pueden diseminar mediante el sistema linftico y la sangre. (b) Slis secundaria. La diseminacin de la espiroqueta lleva a este estadio de la enfermedad, caracterizado por la aparicin de lesiones cutneas (exantema mucocutneo) generalizadas. Aparicin tambin de unas lesiones muy contagiosas, rosadas o blanco-grisceas (condilomas planos). Este estadio est precedido por un cuadro pseudogripal. Cuando estas lesiones desaparecen, la enfermedad pasa a una fase de latencia. (c) Slis terciaria (tarda). Aproximadamente un tercio de los pacientes no tratados puede desarrollar esta fase de la slis. Se produce una inamacin difusa y crnica que puede afectar a prcticamente cualquier estructura del cuerpo humano. Aparecen lesiones granulomatosas tpicas (gomas silticos) en cualquier parte del cuerpo. Nos interesa especialmente la afectacin del SNC (neuroslis): mdula espinal, meninges, etc. La slis congnita puede ser atroz para el feto (malformaciones o muerte) o directamente no producirle nada. En la mayora de los casos el nio infectado nace sin clnica alguna, pero deben ser tratados para prevenir malformaciones dentales y seas, ceguera, sordera y afectacin cardiovascular. En el cuadro que hay a continuacin se detallan los diferentes mtodos (tanto directos como indirectos) que se emplean para diagnosticar la slis.
Diagnstico microbiolgico del T. pallidum Muestras Se recomienda recoger muestras de las lesiones cutneas de los diferentes estadios o fases (chancro en la slis primaria y condilomas planos en la secundaria). Ah difcilmente habrn contaminantes, por lo que ser relativamente sencillo hacer el diagnstico. Ya hemos dicho que se tie bastante mal con Gram. Las tinciones argnticas apenas se usan y el campo oscuro va bien siempre que no hayan contaminantes (importancia de la muestra a partir de la lesin). Lo mejor son los anticuerpos uorescentes directos (DFATP), ya que nos permite ver los treponemas inmviles y mviles que estn en cualquier tipo de muestra. PCR que permiten la deteccin de T. pallidum en las lesiones cutneas genitales, sangre del lactante y LCR. Es especialmente til para el diagnstico de la slis primaria. No se pueden hacer cultivos articiales Pruebas no treponmicas: la positividad tendr que ser conrmada por medio de una prueba treponmica (esta se emplea como cribado). Detectan IgG e IgM anti-lpidos que se liberan (por parte de las cls. daadas) durante la fase precoz de la enfermedad. El antgeno suele ser cardiolipina unida a lecitina y colesterol. Tenemos dos grandes tipos de pruebas: (a) VDRL(1): es la que se deebe usar en el LCR en el caso de sospecha de neuroslis; (b) RPR(2). Ambas pruebas tienen una sensibilidad del 80-85% para la sis primaria, 100% para la secundaria, 90-100% para la latente y 70-75% para la terciaria. Cuidado con los falsos positivos (por reacciones cruzadas; p. ej., VIH).

Examen microbiolgico

Amplicacin de cidos nucleicos Cultivo Serologa

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Serologa (cont.)

Pruebas treponmicas: en este caso el T. pallidum es el antgeno y se detectan Ig especcos. Se usa para conrmar un positivo obtenido en una prueba no treponmica. Antao se empleaba la prueba de inmovilizacin de T. pallidum (TPI). Actualmente se usa: (a) prueba de absorcin de Ig treponmicos uorescentes (inmunouorescencia indirecta que detecta IgG/M); (b) prueba de aglutinacin de partculas de T. pallidum (TP-PA); (c) ELISA. Tienen una sensibilidad del 80-95% para la slis primaria, 100% para la secundaria y la latente, y 95% para la terciaria. Cuidado con los falsos positivos (p. ej., enf. de Lyme) (1) VDRL: Veneral Disease Reserach Laboratory. (2) RPR: Reagina Plasmtica Rpida.

La slis primaria nos queda algo descolgada con los mtodos de diagnstico indirecto (serologa); para diagnosticarla nos basaremos esencialmente en las tcnicas de diagnstico directo. La serologa es especialmente til para el diagnstico de los otros estadios de slis, adems de la latente. Como la enfermedad es bastante clsica, el diagnstico tambin lo ser: penicilina (tetraciclina en el caso de alergia). No hay vacuna, por lo que las nicas medidas de prevencin son el uso de prolcticos y la educacin de la poblacin. Si detectamos un caso, debemos investigar y tratar (si hiciera falta) a las parejas sexuales del paciente.
Gnero Borrelia

El gnero Borrelia tiene tres especies patgenas. Por un lado est la B. burgdorferi, responsable de la enfermedad de Lyme 57; el reservorio son ratones, ciervos y garrapatas duras, y el vector son stas ltimas. El ser humano es un husped casual y se infecta cuando transita por zonas donde estn estas garrapatas. Por el otro lado est la B. recurrentis responsable de la ebre recurrente epidmica; el reservorio es el ser humano y el vector es el piojo del ser humano. Finalmente nos encontramos con la B. hispanica, causante de la ebre recurrente endmica; el reservorio son los roedores y el vector las garrapatas blandas.
Enfermedad de Lyme

La enfermedad de Lyme est producida, en Europa, por B. burgdorferi sensu estricto, B. garinii y B. azfelii. En Estados Unidos nicamente se ha encontrado el primero. El periodo de incubacin es de entre 3 y 30 das y la enfermedad cursa en diversas fases: - Fase localizada aguda. Aparece un eritema migratorio (lesin en forma de diana) en el sitio de la picadura. Desaparece a las 3-4 semanas. Puede haber ebre, escalofros, astenia, cefalea, mialgias y adenopatas. - Fase diseminada precoz. Hay un gran espectro de patologa (p. ej., meningitis, afectacin de los pares craneales, artralgias, mialgias, etc.). - Fase diseminada tarda. An ms manifestaciones clnicas (p. ej., encefalomielitis). El diagnstico se basa en la serologa (ELISA o IF) y en la clnica. La microscopa no se recomienda y el cultivo es complicado. Tambin se pueden recurrir a tcnicas de biologa mole57

La enfermedad ms frecuente transmitida por vector en Estados Unidos. 72

cular, como la amplicacin de cidos nucleicos: deteccin de DNA de B. burgdorferi en la orina.

(*) Para que quede claro: la serologa se basa en la bsqueda de anticuerpos en el suero. Estos anticuerpos pueden ser detectados por medio de tcnicas de inmunouorescencia (IF) o tcnicas de enzimoinmunoensayo (el famoso ELISA).

Las dos primeras fases de la enfermedad de Lyme pueden ser tratadas con tetracilcinas (doxiciclina), amoxicilina, cefuroxima y macrlidos (eritromicina). Si se sospecha de infeccin del sistema nervioso central se recomienda el uso de cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxona o cefotaxima) o de penicilina G. No hay vacuna. Para prevenir la Exantema eritematoso en el brazo de un paciente con enfermedad se recomienda usar ropas borreliosis de Lyme. La lesin tiene forma de diana. En el protectoras cuando se van a zonas donde centro est la picadura. hay riesgo de picaduras.
Gnero Leptospira

Las leptospirosis son unas zoonosis de distribucin mundial. Las leptospiras infectan a una gran cantidad de animales salvajes y domsticos, que constituyen el reservorio y la fuente de infeccin para el hombre. Los animales eliminan las leptospiras por la orina y el hombre se infecta al entrar en contacto con aquellos elementos (p. ej., aguas o terrenos) contaminados con esa orina. Se puede considerar una enfermedad profesional, puesto que afecta a veterinarios, labradores, empleados del alcantarillado personas que estn en contacto con aguas contaminadas. Las leptospiras son bacterias en forma de hlice que se tien muy mal con el Gram y que por tanto son bastante difciles de visualizar en el microscopio ptico. Se deben observar en campo oscuro o con tinciones argnticas. Son mviles, se multiplican nicamente en el hospedador y sobreviven muy bien. Tenemos dos especies: L. interrogans (patgena) y L. biexa (saprta). Las leptospiras penentran en el cuerpo humano a travs de heridas o erosiones en la piel, o bien a travs de las mucosas (conjuntiva y nasofaringe). A partir de ah pasan a la sangre (leptospiremia o fase febril). Los anticuerpos echan rpidamente a las leptospiras en sangre, dando lugar a la fase inmune o leptospiuria (se detecta en la orina). La inmunidad humoral nos protege frente a un nico serovar (hay hasta 250). En cuanto a la clnica, el periodo de incubacin oscila entre 2 y 20 das (lo normal son entre 7 y 12). Hay tres grandes formas de presentacin: - Forma subclnica. Aproximadamente se da en el 15% de los pacientes. nicamente es detectable por seroconversin serolgica (?).
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- Forma leve anictrica. Es la forma ms frecuente (hay una gran y diversa variedad de

sntomas; estn en los apuntes del Dr. Alcaide). - Forma grave. Tambin denominada leptospirosis ictrica o enfermedad de Weil. Cursa con ictericia, insuciencia renal, hemorragias, anemia, alteraciones de la conciencia, hematuria, etc. Tiene una mortalidad del 10%. Para diagnosticar, ni se recomienda la microscopa ptica, ni la de campo oscuro ni los cultivos (se deben realizar en un centro de referencia). Pasamos directamente a la serologa y al estudio de la clnica. El mtodo de referencia en serologa es la aglutinacin microscpica con lectura en campo oscuro (MAT). Se trata con penicilina G (o doxiciclina si hay alergia). La doxiciclina y las tetraciclinas en general son dainas para la dentadura (en los nios), pero van bastante bien como medida prolctica para determinadas infecciones en adultos. Podemos prevenir la infeccin vacunando al ganado y a los animales domsticos (los otros mtodos, como el control de los roedores, son complicados).

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19. GNEROS MYCOPLASMA Y UREAPLASMA Introduccin

Las bacterias de estos dos gneros son las ms pequeas (de vida libre). Carecen de pared celular, por lo que aqu las tinciones no nos van a servir de nada. De igual manera, aquellos antibiticos que basan su actividad bactericida o bacteriosttica en frustrar la sntesis de la pared bacteriana (p. ej., -lactmicos) no tendrn efecto alguno. Requieren colesterol para su crecimiento, que es lento y que da lugar a colonias que tienen forma de huevo frito invertido (invaginacin en el agar). Todos son anaerobios facultativos salvo M. pneumoniae, que es un aerobio estricto. Las especies que nos interesan (patgenas) son: M. pneumoniae, M. hominis, M. genitalium (se discute su patogenicidad) y U. urealyticum.
Caractersticas microbiolgicas de los gneros

La estructura antignica es bastante compleja, lo ms relevante son las protenas P1, una adhesina supercial que permite al M. pneumoniae unirse a las clulas epiteliales respiratorias. Destacar tambin la presencia de enzimas como las ureasas y las fosfatasas. Tras adherirse a la clula que va a infectar, estas bacterias (que tienen una anidad natural por las membranas de las clulas eucariotas) se multiplican y ejercen un efecto citotxico mediado por los productos nales de su metabolismo (p. ej., amonaco o perxido de hidrgeno). No se diseminan por va hemtica ni colonizan otros tejidos. Las complicaciones y cuadros secundarios se dan por la respuesta inmunolgica del individuo.
Cuadros clnicos

Las patologas provocadas por estas bacterias tienen una distribucin mundial y raramente afectan a lactantes y a ancianos (afectan a individuos de edad media). Son infecciones endmicas con aparicin de epidemias cada 4-6 aos. Veamos los cuadros provocados por cada una de las bacterias: - M. pneumoniae. Es responsable de infecciones del tracto respiratorio superior (como faringitis, laringitis y traquetis leves) y de la neumona atpica primaria. Se transmite por secreciones respiratorias. Buena evolucin con tratamiento. Es posible, aunque raro, que hayan complicaciones: anemia hemoltica, manifestaciones cardiovasculares y alteraciones neurolgicas (otitis media no purulenta y miringitis ampollosa58). - M. hominis. Responsable de ebres postparto o postaborto. Puede provocar tambin la enfermedad inamatoria plvica, cervicovaginitis y pielonefritis. - U. urealyticum. Es uno de los agentes causales ms frecuentes de la uretritis no gonoccica en el varn. Puede provocar tambin prostatitis, cervicovaginitis, litiasis renal (por alteracin del pH al degradar la urea) y la enfermedad inamatoria plvica.

58

La miringitis es la inamacin del tmpano. 75

Diagnstico microbiolgico

Se recogen muestras respiratorias o genitales (en funcin del microorganismo del que sospechemos). El diagnstico de las infecciones por M. pneumoniae se basa en tcnicas de amplicacin de cidos nucleicos (como la PCR) y la serologa. En cambio, el diagnstico de las infecciones por micoplasmas urogenitales se basa en el cultivo y la deteccin por PCR, pero no en la serologa. El medio de cultivo debe tener penicilina (para inhibir el crecimiento de otras bacterias) y colesterol. El U. urealyticum necesita urea (la degrada). El M. hominis no utiliza glucosa. El diagnstico indirecto, que recordemos que nicamente se usa para M. pneumoniae, se realiza por medio de EIA o ELISA (determina las IgM). El tratamiento de la infeccin por M. pneumoniae consiste en macrlidos y tetraciclinas. Los tratamientos para las infecciones por Mycoplasma y Ureaplasma se indican en la tabla inferior.
Macrlidos Tetraciclinas M. pneumoniae M. hominis U. urealyticum (*) (*) Las tetraciclinas tambin tratan la uretritis no gonoccica producida por C. trachomatis.

La prolaxis consiste en el aislamiento del enfermo (M. pneumoniae) y con el resto de infecciones igual que con cualquier ETS. No hay vacunas.

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20. GNEROS RICKETTSIA, COXIELLA, ORIENTIA Y EHRLICHIA Caractersticas microbiolgicas de los gneros

Cada vez estamos pasando a microorganismos que se acercan ms a lo que conocemos como virus 59. Estos cuatro gneros se caracterizan por estar constituidos por bacterias muy pequeas, cocobacilos intracelulares obligados (incapaces de desarrollar una vida libre). La enfermedad humana parte generalmente de animales (zoonosis) y son transmitidas por artrpodos vectores (pulgas, piojos, garrapatas y caros), salvo Coxiella burnetii. Se dividen por sin binaria y se tien mal con el Gram (aqu las tinciones no nos van a servir de mucho). Crecen en sistema vivos, como huevos embrionarios y cultivos celulares (por algo son patgenos intracelulares obligados), forman protenas y son lbiles en situacin extracelular (salvo Coxiella, que es capaz de resistir, adems con capacidad infectante, durante meses o aos).
Estructura antgenica y accin patgena

Tenemos dos grandes tipos de antgenos: - Antgenos solubles de grupo. Dividen las bacterias en tres grandes grupos clnicos: (a) agentes de las ebres manchadas (que producen manchas en la piel); (b) agentes de las ebres tcas (ebre con tifus, entindase ste como un estupor); (c) O. tstsugamushi. - Antgenos insolubles. Son especcos de las diferentes especies. La mayora de Rickettsias tienen un antgeno glucolipdico comn con el Ag O de Proteus X, lo cual nos es til para el diagnstico (al menos antiguamente; la aglutinacin de Weil-Felix). Las bacterias del gnero Rickettsia tienen tropismo por las cls. epiteliales de los capilares. En funcin de si se afectan a vasos de la piel tendremos un exantema, si son del cerebro tendremos estupor, y si son del miocardio tendremos un shock cardiognico. C. burnettii penetra por inhalacin y prolifera en el tracto respiratorio, pasa a la sangre y se disemina. En el hgado causa lesiones granulomatosas y tambin puede dar lugar a una endocarditis crnica (ebre Q). El gnero Ehrlichia infecta a cls. fagocitarias, macrfagos y granulocitos (tiene por tanto una difusin multiorgnica, all donde estn esas clulas = hgado, bazo, mdula sea, pulmn y ganglios linfticos). Las lesiones se dan por un mecanismo directo y por mecanismos inmunolgicos
Epidemiologa

La distribucin geogrca es muy variable: algunas son de distribucin mundial y otras slo de zonas geogrcas limitadas. Las de reservorio humano con parsitos humanos (tifus epidmico) se suelen dar en situaciones de hacinamiento, miseria y falta de higiene. En Espaa
59

Decimos esto porque se multplican en las clulas de sus hospedadores, de las que dependen para muchos procesos bioenergticos (obtencin de ATP) y biosintticos (sntesis de aas, lpidos o nucletidos). 77

son endmicas la ebre botonosa mediterrnea (R. conorii) y la ebre Q (C. burnetii). Como ya se ha comentado antes, casi todas son zoonosis, a excepcin del tifus epidmico (slo el hombre). Los reservorios animales son muy variados y los vectores tambin (C. burnetii no necesita vector, basta con la inhalacin de productos infectados).
Cuadros clnicos

Estas bacterias causan enfermedades que se han clasicado en dos grupos principales: grupo de las ebres exantemticas (manchadas o maculosas) y el de las ebres tcas: - Grupo de las ebres manchadas o exantemticas. Son transmitidas por garrapatas y caros. Dentro de este grupo de enfermedades tenemos la R. conorii (agente causal de la ebre botonosa mediterrnea), R. rickettsii (causante de la ebre manchada de las Montaas Rocosas). - Grupo de las ebres tcas. Son transmitidas por pulgas y piojos. En esta categora encontramos a la R. prowazekii (responsable del tifus exantemtico epidmico) y despus la R. typhi (causante del tifus exantemtico endmico). Existe un microorganismo del gnero Orientia que se encuentra dentro de esta categora: la O. tsustsugamushi, responsable del tifus de las malezas. - Otras rickettsiosis y erliquiosis. Transmitidas por garrapatas, salvo C. burnetii. Dentro de esta categora est la C. burnetii (causante de la Fiebre Q), la E. chaffeensis (erliquiosis monocitotrpica humana) y la E. sennetsu (ebre Sennetsu).
Diagnstico microbiolgico

El examen directo no es excesivamente til (no IFD). Las tcnicas de amplicacin de cidos nucleicos como la PCR se utilizan en laboratorios de referencia. Es posible aislar estos microorganismos y cultivarlos, el problema es que requieren lneas celulares y por tanto en clnica no se suele hacer. Las tcnicas ms empleadas para el diagnstico son las indirectas (serologa). La que se haca en su da era la aglutinacin de Weil-Felix, que se ha comentado antes. Actualmente se puede realizar una jacin del complemento o bien una inmunouorescencia indirecta (atencin, el resultado es signicativo con ttulos nicos 1:80 de IgG o IgM (en suero diluido 80 veces).
Tratamientos y prolaxis

Como son patgenos intracelulares, se recurren a las tetraciclinas (doxiciclina; cuidado con los dientes en nios; mejor emplear cloranfenicol en estos casos). Las formas agudas de la ebre Q pueden tratarse con doxiciclina o uoroquinolonas. Las formas crnicas, que son las ms comunes, de ebre Q se tratan con doxiciclina y rifampicina. No existen vacunas (slo experimentales). La nica prolaxis es el aislamiento del enfermo y la eliminacin de reservorios y vectores.

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21. GNEROS CHLAMYDIA Y CHLAMYDOPHILA Introduccin

Cada vez nos estamos acercando ms y ms a los virus: esta ltima pareja de gneros bacterianos se caracteriza por estar constituida por bacterias muy pequeas esferoidales (cocos gram-negativos) e inmviles. Son agentes intracelulares obligados. No disponen de peptidoglicano, tienen un genoma muy pequeo y tienen una caracterstica muy importante que nunca antes habamos visto en las bacterias, un ciclo de multiplicacin que consta de dos etapas. Estudiaremos tres especies: Chlamydia trachomatis (responsable de procesos oculares y genitales; el hombre es el nico husped), Chlamydophila psittaci (responsable de procesos pulmonares, el reservorio son las aves) y Chlamydophila pneumoniae (responsable de procesos pulmonares, el reservorio es el hombre).
Ciclo de multiplicacin

Como ya hemos comentado, las bacterias de estos dos gneros pueden estar en dos formas distintas: - Corpsculo o cuerpo elemental (CE). Se observa un coco pequeo que se tie de un color rojo prpura en el Giemsa. Dispone de una pared rudimentaria que le da cierta rigidez y que le permite sobrevivir en el medio extracelular. Es metablicamente inactivo y es la forma infectiva. - Corpsculo o cuerpo reticulado o inicial (CR). Adquiere un mayor tamao y una forma ovalada. Se tie de un color azul en el Giemsa. Dispone de una pared na, por lo que es sensible y frgil (debe estar en el medio intracelular). Es metablicamente activo, puede replicarse y es la forma no infecciosa. El corpsculo o cuerpo elemental (CE) se adherir a aquellas clulas susceptibles de infectarse (porque presentan unos determinados receptores). Acto seguido, el microorganismo se interiorizar gracias a una vescula citoplasmtica o fagosoma (que puede ser realizada por un fagocito profesional o por uno no profesional, como una clula epitelial). Chlamydia es capaz de inhibir la fusin fagosoma-lisosoma. Una vez en el interior celular, Detalle del ciclo de multiplicacin de C. el CE se transforma a cuerpo reticulado (CR). Los CR se trachomatis. replican y dan lugar a los cuerpos de inclusin (pueden llegar a verse en el miscroscopio ptico). En estos cuerpos empiezan a aparecer tanto CE
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como CR (progresivamente ms de los primeros). Finalmente, a las 24-36 h la clula infectada muere y se produce la liberacin de los nuevos CE, que infectarn a las clulas vecinas.
C. trachomatis (patgenesis y clnica)

C. trachomatis es un patgeno humano exclusivo. Hay quince serotipos, unos que van de la A a la K y que producen tracoma-conjuntivitis, y otros que van de L1 a L3 y que producen el linfogranuloma venreo (LGV). Algunas de las infecciones son por accin directa del microorganismo, otras (crnicas) son porque intervienen otras infecciones bacterianas y en otras participa tambin la inmunidad celular. Esencialmente este microorganismo se asocia con tres tipos de infecciones: genitales, respiratorias y oculares. Las infecciones genitales pueden ser divididas entre aquellas que afectan al varn y las que afectan a la mujer. Por un lado (al varn) tenemos las uretritis (responsable del 3060% de las uretritis no gonoccicas), epidimiditis (que puede producir oligospermia y subfertilidad transitoria), proctitis y el sndrome de Reiter (es un artritis que aparece tras una infeccin urogenital; est asociada con uveitis -infeccin de la vea- y lesiones musculocutneas). Por el otro lado (mujer), tenemos las infecciones cervicales, el sndrome uretral agudo, la enfermedad plvica inamatoria (ya vista con N. gonorrhoeae, en este caso es ms leve) y el sndrome de Fitz-Hugh-Curtis (complicacin de la EPI; es una inamacin brinosa localizada en la supercie anterior del hgado y en el peritoneo parietal adyacente). Relacionadas con estas infecciones genitales estn tambin las infecciones neonatales (conjuntivitis, inamacin nasofarngea, posible neumona, etc.). El linfogranuloma venreo (LGV) es tambin una infeccin que afecta a los genitales pero que no est producida por los serotipos A-K, sino por los L1, L2 y L3 (presentes sobre todo en frica y paises tropicales en desarrollo). Consiste en una lesin inicial en el glande que se va ulcerando y que se acompaa de una linfoadenopata unilateral. O bien remite espontneamente o se stula. De las infecciones respiratorias comentar simplemente que puede provocar neumona en infantes. Y ya para acabar, respecto a las infecciones oculares, citar el tracoma, una infeccin crnica del epitelio conjuntival y corneal. Est producida por los serotipos A, B (Ba) y C. Debuta en la infancia. En primer lugar se observa una neoformacin vascular Es de evolucin lenta: una serie de exacerbaciones y recadas que derivan en la formacin de cicatrices. Las cicatrices hacen que la crnea cada vez sea Tracoma. Se observan las caractersticas cicatrices (la conjuntiva tambin recubre el prpado). Es la mayor ms opaca (pannus), hasta que la persona se causa evitable de ceguera en el mundo. queda ciega. El tracoma es grave en zonas endmicas, donde la reinfeccin es constante.
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C. psittaci y C. pneumoniae (patognesis y clnica)

La C. psittaci produce psitacosis u ornitosis, que son infecciones del aparato respiratorio. Se adquieren por va erea, al inhalar excretas desecadas de los pjaros. La C. pneumoniae se adquiere tambin por va area (pero como el reservorio es humano, la transmisin es entre nosotros). El periodo de incubacin es largo y generalmente producir una infeccin asintomtica. Podemos observar tambin una neumona atpica similar a la vista con M. pneumoniae. Est relacionada con la ateroesclerosis coronaria.
Diagnstico y tratamiento

Recogeremos un tipo de muestra u otra en funcin al tipo de infeccin (p. ej., exudado genital). Independientemente del tipo, la muestra ser transportada rpidamente ya que son microorganismos muy lbiles. El aislamiento y posterior cultivo no nos va a ser til en clnica. Podemos detectar antgenos por medio de IFD o ELISA (mejor la primera que la segunda) y tambin detectar cidos nucleicos (con PCR o con tcnicas termoestables). De entre los mtodos indirectos destacar ELISA para los estudios poblacionales de C. trachomatis, la microinmunouorescencia para neumonitis infantiles y primeros episodios de infeccin genital, y la jacin del complemento para psitacosis y LGV. Como parsitos intracelulares que son, se recomienda doxicicilina (cuidado con los dientes en nios). Tambin se pueden usar macrlidos (p. ej., eritromicina) y la rifampicina (es muy activa pero se desarrollan resistencias rpidamente). Las uoroquinolonas y las sulfamidas tienen menor actividad.
Epidemiologa y prolaxis

Como ya se ha comentado antes, C. psittaci tiene como reservorio todas las aves. El microorganismo es eliminado por sus heces y exudados. Suele ser una enfermedad profesional (gente que trabaja con aves, como granjeros y veterinarios). C. pneumoniae es exclusivo de los humanos y es endmica en pases desarrollados (con brotes de carcter epidmico plurianuales). C. trachomatis es una de las ETS ms frecuentes en el mundo (sobre todo en EEUU). El control de las infecciones por este patgeno es complicado porque: (a) no existen grupos de riesgo denidos (como s ocurra con el gonococo); (b) la mayora de las infecciones cervicales son asintomticas (50-70%); (c) la infeccin es persistente.

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22. INTRODUCCIN A LA MICOLOGA Caractersticas generales

Los hongos pertenecen a reino Fungi y, a diferencia de las bacterias, tienen una estructura celular eucariota; lo cual nos supondr un problema a la hora de tratarlos, puesto que nosotros estamos constituidos por cls. eucariotas. Tienen una pared rgida que constituye hasta el 90% del peso en seco del hongo y que est formada por polisacridos (70-80%) como la quitina, la celulosa, el glucano y el manano; y glucoprotenas (10-20%) que son antignicas. La membrana citoplasmtica dispone de esteroles, sobre todo de ergoesterol (que no es lo mismo que el colesterol). Algunos tienen cpsula (p. ej., C. neoformans). Son aerobios, no fotosintticos, hetertrofos e inmviles. Huelga decir que las cls. eucariotas que los constituyen disponen de mitocondrias, RE, ribosomas 80S, membrana nuclear y varios pares de cromosomas. Se reproducen tanto de forma asexual (esporas) como de forma sexual. Los hongos que estudiaremos por su importancia en patologa humana se reproducen de forma asexual. Hay multitud de especies de hongos (50.000 a 100.000); nosotros tendremos presentes unas 200.
Clasicacin

Los hongos pueden clasicarse segn muchos criterios. El criterio clsico es el morfolgico, en virtud al cual podemos distinguir tres tipos: - Levaduras. Son hongos unicelulares. Se reproducen por gemacin o sin binaria. Se tien con el Gram (son gram-positivos). Dan lugar a colonias que pueden recordar a las bacterianas (cremosas, blanquecinas). - Mohos. Tambin pueden denominarse hongos lamentosos y son pluricelulares. Estn formados por unas estructuras tubulares (hifas), comunicantes y ramicadas. - Hongos dimrcos. Son aquellos que, en funcin de una serie de condiciones como la temperatura o el pH, pueden estar en forma de levadura o en forma lamentosa. Estn muy localizados geogrcamente y en nuestro entorno apenas hay (si vemos algn caso, ser importado). Los hongos lamentosos pueden subclasicarse en superiores e inferiores en funcin de las caractersticas de sus hifas y de sus rganos de reproduccin sexual. Los hongos lamentosos superiores estn compuestos de hifas nas de bordes paralelos y regulares, compartimentadas por septos transversales. Las esporas asexuales, denominadas conidios, se encuentran libres localizadas en las hifas o en el extremo de un lamento especializado llamado conidiforo. Por el otro lado, los hongos lamentosos inferiores tienen hifas anchas e irregulares, con escasas tabicaciones, por lo que una misma unidad citoplasmtica puede contener muchos ncleos. Sus esporas asexuales, denominadas esporangiosporas, estn stiuadas dentro de un sculo especializado llamado esporangio, localizado en el extremo del esporangiforo. Las hifas cumplen con multitud de funciones: pueden ser rganos apresorios (para la jacin), depredadores (para la captura), pueden servir como estolones (buscan nuevas zonas
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nutritivas) o rizoides (penetran en el sustrato y se alinentan). Cuando las hifas se entrecruzan y forman una malla, dan lugar a una estructura denominada micelio o thallus. Este micelio tiene una parte que penetra en el sustrato (micelio vegetativo) y otra que se proyecta por encima de la supercie del sustrato (micelio areo o reproductor). Este ltimo micelio puede tener un aspecto algodonoso, sedoso, brillante, mate (cualquier adjetivo que se nos ocurra es vlido, probablemente acertaremos). Aadir tambin que en clase se coment que existe una gran variedad de hifas, pero que eso no lo vamos a estudiar.
Metabolismo y reproduccin

Como ya se ha comentado antes, los hongos son organismos aerobios, necesitan oxgeno. Tienen unas necesidades nutritivas escasas, hecho que les permite crecer casi en cualquier sitio. Necesitan humedad y les gusta un pH ligeramente cido (aunque son bastante permisivos). En cuanto a la temperatura, existen especies mesoflicas (temperatura ptima = 30 C), termoflicas (40 C) y termotolerantes (cualquier temperatura, entre 10 y 50 C). Las especies termoflicas son las que estarn ms en el cuerpo humano. La reproduccin (asexual) es bastante compleja. Consiste en el crecimiento a partir de un micelio o pseudomicelio mediante la formacin de esporas. Hay dos grandes clases de esporulaciones, la vegetativa (conidias) y la area (esporangiosporas). Tambin es posible que se d una fragmentacin de las hifas y que cada fragmento crezca y se regenere dando lugar a una nueva colonia. De la reproduccin sexual simplemente comentar que se da por produccin de esporas por fusin y recombinacin de dos ncleos haploides compatibles que forman un ncleo diploide (poco frecuente en los hongos patgenos humanos).
Accin patgena

Los hongos pueden hacernos dao por medio de cuatro mecanismos: (a) Micetismos. Son envenenamientos (p. ej., consumo de setas venenosas). (b) Micotoxicosis. No es lo mismo que un micetismo. En este caso nos intoxicamos por la consumicin de un alimento parasitado por un hongo que ha producido una toxina (p. ej., aatoxicosis por A. avus). (c) Hipersensibilidad a los hongos. Se da al inhalar determinadas especies (cuadros asmticos; p. ej., pulmn de los granjeros por Micromonospora faeni). (d) Micosis. Es la parasitacin del cuerpo humano por un hongo. Normalmente crecen entre las clulas. Las micosis suelen tener un curso lento y los hongos son poco inmungenos (y los antgenos son muy similares entre las especies), por lo que va a ser difcil realizar un diagnstico o una vacuna. Producen infecciones tisulares crnicas. Las micosis pueden ser: - Externas: afectan a estructuras queratinizadas. Estas micosis pueden dividirse adems en cutneas (epidermis y anexos) y superciales (pelo, cls. cornicadas ms externas de la piel). - Internas: afectan a estructuras no queratinizadas. Pueden ser profundas (vsceras) y subcutneas (piel, tejido subcutneo, fascia, hueso).
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Los hongos que nos pueden daar pueden pertenecer o bien a especies patgenas o bien a especies oportunistas. En nuestro medio la gran mayora de hongos forman parte de especies oportunistas, por lo que debemos prestar especial atencin a una serie de sectores de la poblacin (inmunodeprimidos).
Diagnstico

Igual que bacteriologa, el diagnstico puede ser directo o indirecto. Empezaremos con el diagnstico directo: (1) Toma de muestra. Escogeremos un tipo de muestra u otra en funcin del lugar afectado. Si es una micosis externa, cogeremos una muestra de pelo (por ejemplo). Si es interna, podemos coger esputo, LCR, etc. (2) Examen microscpico. Por medio de la visualizacin directa del hongo podemos realizar ya el diagnstico. Es recomendable aadir hidrxido de potasio (KOH) para transparentizar el medio (rompe la queratina). Aadiremos azul de algodn o lactofenol. Podemos emplear diferentes tinciones: - Tinciones de pared: cido perydico de Schiff, blanco de calcoor, anticuerpues uorescentes (IFD), Gram. - Tinta china: para poner de maniesto la cpsula del C. neoformans en el LCR. La cpsula evita que el microorganismo se tia. Cuidado con confundirlo con clulas sanguneas que se hayan podido ltrar al LCR. Tiene poca sensibilidad (se nos pueden pasar casos). - Tinciones histolgicas: como el PAS o la hematoxilina-eosina (HE). - Tinciones argnticas: como la metanamina de plata para P. jirovecii. (3) Cultivo. El medio clsico en micologa es el agar de Sabourand, que puede tener antibiticos o no, as como tambin actidiona o no (evita el crecimiento de hongos saprtos como Penicillium, Aspergillus, etc). Hay medios cromognicos que revelan determinadas actividades enzimticas. - Microcultivos. Se pueden realizar microcultivos en un portaobjetos. Tpico para los dermatotos (que afectan principalmente a la piel y anexos). (4) Identicacin. Para la identicacin miraremos directamente la colonia, veremos cuanto ha tardado en crecer, cmo son las hifas, las conidias, evaluaremos la actividad metablica (fermentativa = zimograma; asimiladora = auxonograma), realizaremos un test de lamentacin, nos valdremos de medios diferenciales, etc. Un estudio histopatolgico de las lesiones nos puede resultar tambin til. (5) Tcnicas inmunolgicas y moleculares. Las tcnicas inmunolgicas (dentro del diagnstico directo) se basan en la deteccin de antgenos. Hay tres tcnicas muy utilizadas: deteccin del Ag del C. neoformans en el LCR por medio de aglutinacin en ltex; deteccin del Ag de P. jirovecii mediante inmunouorescencia; deteccin del galactomanano de A. fumigatus en suero mediante ELISA. Las tcnicas moleculares se basan sobre todo en la amplicacin de cidos nucleicos (PCR). Se cit tambin el MALDI-TOF para identicar bien las especies de levaduras.
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El diagnstico indirecto (serologa) no es muy til, puesto que los antgenos de los hongos son poco inmungenos (adems, son similares entre las diferentes especies).
Tratamiento antifngico

Cuando ideamos una estrategia teraputica contra un hongo, hemos de tener siempre en cuenta: (a) el agente etiolgico; (b) el tejido involucrado en la enfermedad producida por el hongo; y (c) el estado inmunitario del paciente. Hay pocos antifngicos (mucho menos que antibiticos), sobre todo porque nos estamos enfrentando a clulas eucariotas, y eso es una limitacin importante.

Lugares de accin de los antifngicos.

Polienos Los polienos son metabolitos secundarios producidos por varias especies de Streptomyces. Se componen de un gran anillo lactnico y se clasican segn la capacidad de saturacin del anillo. Tienen una baja solubilidad en agua, por lo que se administran por va intravenosa. El mecanismo de accin es complejo e implica la unin al ergosterol, el principal esterol de la membrana de los hongos y que no est presente ni en bacterias ni en clulas humanas. La unin a ste da lugar a canales inicos, producindose un desequilibrio osmtico que lleva a la muerte del hongo. Tambin puede producir dao directo a la membrana del hongo por medio de una cascada de reacciones oxidativas desencadenada por la oxidacin del frmaco. El frmaco puede llegar tambin a unirse al colesterol, presente en las membranas de nuestras clulas, de ah la toxicidad de esta familia de frmacos. - Anfotericina B. Es un clsico. Se emplea para micosis sistmicas y subcutneas. Se debe administrar con cuidado, siempre con el paciente al lado y lentamente (toxicidad:
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nefrotoxicidad, ebre, escalofros, hipotensin broncoespasmo). Penetra mal en el LCR y en el humor vtreo. - Nistatina. Puede administrarse por va tpica o por aerosol. Contacto con lesin candidisica. Azoles Los azoles constituyen el grupo ms grande de antifngicos. Dan menos problemas que los polienos (son menos txicos), algunos pueden administrarse por va oral y tienen un gran espectro de accin (dermatotos, cndidas y ciertas micosis profundas). Se dividen en dos grupos estructurales segn los tomos de nitrgeno que tengan los anillos azlicos. - Imidazoles. Tienen dos tomos de nitrgeno = ketoconazol (actividad sistmica). - Triazoles. Tienen tres tomos de nitrgeno = p. ej., uconazol. Tienen actividad sistmica, se emplean mucho porque son poco txicos y se pueden administrar por va oral y parenteral. Equinocandinas Las equinocandinas (caspofungina, anidulafungina y micafungina) son activas frente a Candida, Aspergillus, algunos hongos dematiceos (oscuros) y dimrcos endmicos. No es activo frente a C. neoformans, Fusarium ni a los zigomicetos. Se administran por va intravenosa. Buena tolerancia y distribucin. Antimetabolitos El nico comercializado es la ucitosina, un anlogo uorado de la pirimidina que inhibe la sntesis del DNA, RNA y protenas en la clula fngica. Es til contra criptococosis, cndidas y hongos dematiceos. No es til contra Aspergillus ni zigomicetos. Si se emplean solos, suelen generar resistencias, por lo que es recomendable acompaar su administracin con otro antifngico (p. ej., con anfotericina B). Otros La terbinana es til contra los dermatotos. La griseofulvina tambin es til contra dermatotos y es poco txica, aunque en ocasiones hay que recurrir a otros frmacos (no basta con este nico).

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23. MICOSIS SUPERFICIALES, CUTNEAS Y SUBCUTNEAS Introduccin

Distinguimos tres tipos en funcin de la zona colonizada o invadida: (a) micosis superciales; (b) mucosis cutneas (dermatotosis o tias) y (c) micosis subcutneas.
Micosis superciales

En las micosis superciales vemos como la capa crnea o los pelos estn colonizados por hongos, sin que haya alteracin de la dermis. Esto se denomina epidermomicosis. Suelen supone nicamente un problema esttico ms que un problema de salud y tienen un diagnstico y tratamiento sencillos. Debido a que no afectan a la dermis, no desencadenan una respuesta celular (o sta es mnima); no hay contacto con el sistema inmunolgico. Pitiriasis versicolor La pitiriasis versicolor est producida por la Malassezia furfur (antigua Pityrosporum orbiculare), una levadura lipoflica (le gustan los sitios donde hay ms glndulas sebceas). Es una afeccin de la piel que se caracteriza por la aparicin de lesiones maculosas hiper- o hipopigmentadas. Una mcula es una modicacin del color de la piel donde no existe relieve ni depresin. Las lesiones aparecen sobre todo en la parte alta de los brazos, el tronco y el abdomen. Pitiriasis versicolor. Estas lesiones, caractersticas de la Para el diagnstico tendremos que pitiriasis versicolor, son hiperpigmentadas y recuerdan tomar muestra mediante rascado y visualizar a un mapa geogrco. De las cuatro micosis superdirectamente y con ayuda de un microscopio ciales que veremos, sta es la ms frecuente. Se da sobre todo en climas clidos. los elementos fngicos. Para ello podemos: - Luz de Wood. Si la aplicamos a la zona afectada podremos ver unas lesiones verde-amarillentas que no son patognomnicas (pero que nos indican un poco por donde ir). - Potasa. Podemos aplicar hidrxido de potasio (KOH) y ver levaduras con hifas que tienen una forma que recuerda a unos espaguetis con albndigas. - Azul de metileno. Aplicamos cinta adhesiva sobre la lesin y despus aadimos azul de metileno. Podemos ver hifas en racimo en el microscopio ptico. El tratamiento consiste en azoles tpicos (ketoconazol) o sulfuro de selenio (SeS2). Para lesiones extensas podemos emplear azoles por va oral (el mismo ketoconazol). Tia negra palmar (pg. siguiente)
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La tia negra palma tiene como agente causal a la Hortaea werneckii y se da en ambientes calurosos y muy hmedos. Se contrae por inoculacin traumtica del hongo en las capas superciales de la epidermis. Consiste en una afeccin de la piel, en la que aparecen manchas negras o parduzcas descamativas e indoloras en la palma de la mano y, en ocasiones, en la planta del pie. Para diagnosticarla debemos realizar un examen microscopico de una muestra (por raspado) mediante KOH: veremos hifas pigmentadas. Podra realizarse un cultivo, en el que apareceran colonias negras (dematiceas). El tratamiento es tpico: cremas de azoles o terbinana. En el caso de que no hubiera dinero, se puede tratar con azufre o yodo. Piedra negra Es una afeccin del pelo (cuero cabelludo) en la que aparecen ndulos negros u oscuros en el mismo. El agente etiolgico es la Piedraia hortae y es tpica de paises ubicados en reas tropicales y subtropicales (es rara en nuestro medio). En el KOH veramos hifas tabicadas y muy ramicadas. El cultivo es muy sencillo en un agar Sabourand con actidiona. El tratamiento consiste en el rasurado y azoles tpicos (o bien lavados con soluciones de mercurio y selenio). Piedra blanca Es tambin una afeccin del pelo en la que aparecen ndulos blanco-grisceos (son masas agrupadas de hifas) en los pelos de la barba, bigote, axila y pubis. Hay varios agentes causales: Trichosporon asahii, T. inkin y T. ovoides. Se da en Sudamrica, frca y sia (ocasionalmente en Norteamerica y Europa). El tratamiento es el mismo que el comentado para la piedra negra.
Micosis cutneas

Las micosis cutneas o dermatomicosis son infecciones cutneas que afectan a la piel y los anejos (pelo y uas). La mayora estn provocadas por hongos queratinoflicos (dermatotos), de ah que estas infecciones se llamen dermatotosis. Otras estn producidas por hongos oportunistas (candidiasis cutnea y dermatomicosis por hongos dematiceos). Dermatotosis Las dermatotosis son infecciones fngicas de los tejidos queratinizados en las que no se invaden zonas profundas. Son muy prevalentes, tienen una distribucin mundial y afectan tanto a seres humanos como a otros animales. Los agentes causales pertenecen a tres gneros distintos: (a) Epidermophyton; (b) Microsporum; y (c) Trichophyton. Estas tres especies se caracterizan porque sus miembros son queratinlos; es decir, les gusta la queratina. De ah que no nos extrae que crezcan en el estrato crneo de la epidermis, que se caracteriza por presentar clulas muertas (presencia de hierro, que facilita el cre88

cimiento fngico), ser avascular (no hay sistema inmunolgico) y unas condiciones adecuadas de humedad y temperatura (< 37 C). Como cada una de estas tres especies de hongos disponen de diferentes queratinasas, tendrn tambin distintos tropismos (piel, uas, etc.). En el caso en que llegaran a la dermis, s que habra una reaccin inamatoria. Segn el habitat, las especies pueden dividirse en dermatotos antropoflicos (ser humano); zooflicos (animales) y geoflicos (suelo). Los dermatotos tienen una distribucin universal, aunque son ms prevalentes en regiones tropicales y subtropicales. Las especies ms frecuentes a nivel mundial son T. rubrum y T. mentagrophytes, responsables del 80-90% de las dermatotosis. Adems, a medida que van pasando los aos, la especie tpica de un lugar puede ir variando. Todo el mundo (cualquier sexo y cualquier edad) es susceptible de padecer una dermatotosis. No obstante, la tia del cuero cabelludo es ms prevalente en nios prepuberales y la tia inguinal y del pie afecta ms a hombres adultos. A continuacin se muestra un cuadro con las diferentes formas clnicas de las dermatotosis. Todas se caracterizan por un anillo de descamacin inamatoria con disminucin de la inamacin hacia el centro de la lesin.
Formas clnicas Tinea capitis Lesiones circulares en el cuero cabelludo que pueden dejar como secuelas una alopecia regional. Agentes: M. canis y M. tonsurans. Tinea fvica Tinea barbae Tinea corporis Tinea cruris Tinea manum Tinea pedis Es una complicacin del cuadro anterior: aparece una cazoleta fvica en la que hay una penetracin en la dermis. Alopecia cicatrizal permanente. Tambin llamada sicosis de la barba. Afecta a la barba y al bigote (pequeos abscesos foliculares). Lesiones circulares con borde eritematoso-escamosa y pruriginosas (purulentas) distribuidas por todo el cuerpo. Lesiones circulares con borde eritematoso-escamosa y pruriginosas (purulentas) en al piel inguinal Placas escamosas-vesiculares en la piel de las manos y la supercie lateral de los dedos. Ms conocida como pie de atleta. Es la lesin ms frecuente y debuta con picor entre los dedos. Despus evoluciona a lesiones descamativas-vesiculares con maceracin de la piel y grietas en el fondo de los pliegues. Puede derivar (si uno se abandona mucho) en hiperqueratosis e infeccin bacteriana secundaria. Afecta a las uas. Si afecta a la parte distal entonces hablamos de una hiperqueratosis subungueal. Si afecta a la parte proximal hablamos de una onicomicosis blanca.

Tinea ungium

Para el diagnstico es necesario el examen directo microscpico. Si es pelo, trataremos la muestra con hidrxido de potasio y aadiremos lactofenol o azul de algodn (o bien PAS). Observaremos artroconidias dentro o alrededor del tallo. Si son uas o piel, seguiremos transparentando el medio con KOH, con o sin lactofenol o azul de algodn. Podemos aadir blanco de calco-or. Se visualizan hifas lamentosas hialinas ramicadas. El cultivo es til y se emplean medios como el agar de Sabourand con cicloheximida y un antibitico (como el cloranfenicol o la gentamicina). Hay medios especcos como el DTM, en el que los dermatotos aparecen de color rojo60. La identicacin se har por aspecto macroscpico y microscpico, temperatura ptima de crecimiento, propiedades bioqumicas, etc. El diagnstico indirecto (serologa) no es til.

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Cuidado que algunos tipos de dermatotos ya dan colonias rojas de por s (T. rubrum). 89

El tratamiento es prolongado (de 2 a 6 meses). En lesiones muy localizadas nos pueden servir tratamientos tpicos, mientras que el resto de lesiones requieren un tratamiento general. El tratamiento local consiste en: corte de pelo, lavado diario con jabn cido o detergente y derivados imidazlicos en cremas (p. ej., miconazol) o terbinana o haloprogina. El tratamiento general consiste en azoles, terbinana o griseofulvina (los dos primeros son ms rpidos y tienen un espectro de accin ms amplio que el tercero, sobre todo en el tratamiento de las onicomicosis).
Micosis subcutneas

Existen dos posibles grupos etiolgicos: - Por un lado hay mltiples patgenos fngicos que producen lesiones subcutneas como parte de su proceso patolgico. - Por el otro, hay hongos que pueden introducirse en la piel a travs de una herida y as afectar a la capas profundas de la dermis, el tejido subcutneo y el hueso. En general, el poder patgeno de los hongos causantes de estas micosis es bajo. Estos hongos se aslan con frecuencia en el suelo, la madera y la vegetacin en descomposicin; no nos cuesta imaginar, por tanto, que estas micosis son de exposicin laboral o relacionada con aciones (p. ej., jardinera). Los pacientes afectados suelen ser inmunocompetentes y la evolucin clnica es crnica e insidiosa, con resistencia a muchos tratamientos antifngicos. Las principales micosis subcutneas son: esporotricosis linfocutnea, cromoblastosis, micetoma eumictico, zigomicosis subcutnea y feohifomicosis subcutnea. Esporotricosis linfocutnea Es la nica producida por un solo agente, el Sporothrix schenckii, un hongo dimrco que estar en una forma lamentosa o levaduriforme en funcin de la temperatura (la forma levaduriforme es la tisular y se desarrolla a unos 35-37 C; la otra fase es a unos 25-30 C). Se trata de una infeccin crnica caracterizada por la aparicin de lesiones nodulares y ulceradas a lo largo de los vasos linfticos que drenan el punto primario de inoculacin. Es posible, aunque infrecuente (< 1% de los casos) una diseminacin a otras localizaciones (hueso, ojo, pulmn y SNC). Es una enfermedad espordica que se da con mayor frecuencia en climas templados (Japn, continente americano). La infeccin clsica se asocia a la inoculacin traumtica de tierra, vegetales o materia orgnica contaminadas por S. schenckii. El diagnstico se realiza a partir de una muestra que puede ser pus o biopsia del tejido infectado. El examen microscpico directo tiiendo con Gram o PAS no tiene gran utilidad por la baja sensibilidad. El diagnstico precisa conrmacin por medio de cultivo (2-5 das). La identicacin se basa en demostrar la conversin de micelio a levadura mediante cambios trmicos de incubacin. El tratamiento consiste en itraconazol y si no hay dinero yoduro potsico (KI).
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Cromoblastosis Es una infeccin crnica, prevalente en los trpicos y reas rurales. Afecta a la piel y los tejidos subcutneos, desarrollndose ndulos o placas verrugosas de crecimiento lento. Se produce por inoculacin directa con tierra o material orgnico infectado por el hongo causal. Tiene diversos agentes etiolgicos, sobre todo hongos dematiceos como los gneros Fonsecaea o Cladosporium. El diagnstico microbiolgico se basa en la visualizacin microscpica (con KOH) del hongo en la muestra obtenida por raspado de la lesin y, sobre todo, por cultivo de la misma. El tratamiento es on itraconazol o terbinana (en caso de resistencia se puede combinar con ucitosina).

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24. MICOSIS SISTMICAS Y OPORTUNISTAS Introduccin

Estas dos clases de micosis afectan a varios rganos y tejidos y se clasican en dos grandes grupos en funcin del tipo de agente causal. Por un lado tenemos las que estn producidas por hongos patgenos, que dan lugar a una clnica muy bien denida, suelen ser endmicas y tienen una distribucin geogrca concreta. Por el otro estn las producidas por hongos oportunistas, que tienen una distribucin universal, con una clnica ms diversa y que dependen del estado del hospedador.
Micosis sistmicas endmicas

Se estudian porque son importantes en el continente americano (y sobre todo en Estados Unidos), pero debemos recalcar que no son tpicas de nuestro medio. Estudiaremos cinco (aunque por encima). Histoplasmosis Se trata de una micosis profunda granulomatosa que se da por la inhalacin de microconidias de Histoplasma capsulatum, un hongo geoflico dimrco. Se da en el continente americano, en regiones prximas a grandes ros. Hay una histoplasmosis africana producida por H. capsulatum var. duboisii. Es una enfermedad pulmonar. Una buena manera de diagnosticarla es demostrar que el hongo aislado tiene dos fases (que es dimrco; a 37 C est en forma de levadura y a 30 C est en forma lamentosa). En el laboratorio debe manejarse con precaucin (posible inhalacin). Coccidiodomicosis Es una micosis respiratoria aguda, granulomatosa o supurativa de evolucin variable causada por la inhalacin de artroconidias de Coccidioides immitis, un hongo geoflico. Es endmica en todo el continente norteamericano. Blastomicosis Es una micosis sistmica granulomatosa supurativa producida por el Blastomyces dermatitidis, un hongo geoflico dimrco. Al inhalarlo, primero hay una lesin pulmonar y despus una diseminacin hematgena sobre todo a la piel y a los huesos (tambin a SNC). La clnica ir en consonancia con la localizacin que alcancen. Tpica del continente americano, Arabia Saud e ndia. Paracoccidiodomicosis (pag. siguiente)

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Tambin se la llama blastomicosis sudamericana y est producida por el Paracoccidioides brasiliensis, un hongo geoflico dimrco que est en forma de levadura a 37 C y es lamentoso a unos 25-30 C. Como curiosidad comentar que la levadura es grande y que tiene gemas alrededor, como si fuera el timn de un barco. Produce una lesin inicial pulmonar que se disemina a mucosas, rganos internos, piel y ganglios linfticos. Infecciones por Penicillium marneffei Se trata de una micosis diseminada que se da en pacientes con algn tipo de inmunodeciencia congnita o adquirida (no se considera oportunista). Es un hongo dimrco (levadura a 37 C; lamentoso a 25-30 C).
Micosis oportunistas

Las infecciones por hongos no son frecuentes por dos motivos principales: (1) los individuos sanos presentan una elevada resistencia innata a stas; y (2) la virulencia de la mayora de los hongos es baja. Ahora bien, cuando se dan toda una serie de factores favorecedores, algunos hongos pueden infectarnos (micosis oportunistas). A continuacin se enumeran toda una serie de factores favorecedores que deben hacernos sospechar, entre otras cosas, de una infeccin fngica: - Extremos de la vida (inmunidad no ptima por inmadurez o degeneracin). - Inmunodepresin (p. ej., VIH). - Neoplasias hematolgicas o de rgano slido. - Tratamiento antineoplsico e inmunodepresor (p. ej., anti-TNF). - Antimicrobianos (se modica la ora microbiota). - Corticoides, anticonceptivos. - Manipulaciones o intervenciones (catter, ventilacin aisistida, hemodilisis, etc.). - Quemaduras extensas. - Hospitalizacin o estancia en UCI. - Nutricin parenteral, desnutricin. - Diabetes (glucosa en los tejidos, hiperosmolaridad que altera las defensas). Las micosis oportunistas son cosmpolitas (distribucin mundial), suelen dar lugar a formas clnicas mltiples y siempre hay factores favorecedores subyacentes. Hay cuatro gneros que discutiremos a continuacin y que son los ms importantes: Candida, Aspergillus, Cryptococcus y Pneumocystis. Estos cuatro son los ms importantes, que no quiere decir que sean los nicos; hablaremos tambin de los cigomicetos (p. ej., Mucor, Rhizopus, Absidia) y aprovechamos tambin para citar otros hongos lamentosos hialinos (Fusarium, Scedosporium) y dematiceos (Alternaria, Curvularia, etc.). Gnero Candida (pg. siguiente)
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Las especies del gnero Candida conforman el grupo ms importante de hongos patgenos oportunistas. Son hogos levaduriformes y de distribucin cosmopolita. La especie ms importante dentro de este gnero es C. albicans (albicans = blanco), despus hay otras menos frecuentes como C. glabrata (es emergente y es resistente a los azoles) C. parapsilopsis y C. tropicalis. El habitat de estos hongos es el ser humano, otros animales de sangre caliente, vegetales y el suelo. En el ser humano los microorganismos del gnero Candida colonizan la cavidad oral, el resto del trato gastrointestinal, la vagina (sobre todo si la mujer est embarazada, es diabtica o si toma anticonceptivos y/o antibiticos), y la piel sana y bajo las uas (aunque es raro). El origen de la infeccin por estos microorganismos puede ser: (a) endgeno o (b) exgeno. El origen endgeno consiste en que la ora comensal se aprovecha de una deciencia en las barreras del hospedador. La transmisin exgena, en cambio, puede ser interhumana (balanitis, candidiasis del recin nacido, etc.) o bien nosocomial (transmisin a travs de las manos de los profesionales sanitarios). En cuanto a la clnica, distinguimos dos grandes clases de cuadros: (1) alrgicos e (2) infecciosos, siendo estos ltimos los ms frecuentes. Hay dos tipos de cuadros infecciosos en funcin a la localizacin: - Candidiasis cutneomucosa. Tienen una procedencia endgena y afecta a las mucosas, piel y uas. Las formas ms habituales son: (a) muguet, unas pseudomembranas blancas o cremosas que pueden estar en la lengua, el paladar y el esfago (esta ltima localizacin es muy grave, puesto que podemos ignorarla y darnos cuenta cuando la infeccin est muy avanzada); (b) vaginitis y vulvovaginitis, aparecen tambin pseudomembranas en la zona genital y ujo blancoamarillento; (c) oniquia y panoriquia, inamacin crnica de la piel que rodea a la ua (puede inMuguet oral. vadir la ua y destruirla); (d) perianal; (e) mucocutnea crnica, poco frecuente, afecta a piel, uas y mucosas. - Candidiasis sistmicas. En este caso, el hongo accede al interior del hospedador al romperse las barreras mucocutneas61. Tienen una elevada mortalidad. Puede producir mltiples formas clnicas: (a) fungemia, es la presencia del hongo en la sangre y suele ser la fase terminal de diversas enfermedades malignas (como el cncer); (b) endocarditis, en la que se observan grandes vegetaciones que pueden dar lugar a fragmentos que se desprendan y que provoquen embolias en grandes arterias (se asocia con vlvulas cardacas alteradas, protesis valvulares y usuarios de drogas por va pareteral); (c) candidiasis renal, el rin suele ser el segundo rgano ms frecuentemente afectado y la infeccin se da por va hematgena (va ms frecuente) o por va ascendente (a travs del tracto urinario; sonda de Foley), posible hematuria y piuria; (d) endoftalmitis,
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Y esto implica llegar a la sangre (fungemia). Se recomienda revisar el corazn derecho por medio de una ecocardiografa, puesto que es una de las primeras localizaciones dnde el hongo puede hospedarse. 94

frecuente en usuarios de drogas por va parenteral y cursa con aparicin de ndulos retinianos blanquecinos y algodonosos (disminucin de la agudeza visual, dolor ocular y escotomas)62; (e) afecciones del SNC, como meningitis, abscesos solitarios o microabscesos diseminados; y (f) candidiasis pulmonar, con inltrados nodulares mltiples. El diagnstico se realiza por medio de un examen micolgico, un diagnstico inmunolgico (difcil) o un examen anatopatolgico:
Examen microbiolgico Muestras Examen en fresco Gram Cultivo Test de lamentacin Medios selectivos Las localizacin de donde tomaremos la muestra estar determinada por la clnica que observemos (p. ej., hemocultivo, raspado de lesiones mucosas, etc.). Directo (orina), lugol (heces) o con hidrxido de potasio y azul de lactofenol (esputo, escamas, biopsias). Observamos levaduras Gram positivas redondas con gemas y pseudohifas. En un medio agar de Sabourand con cloranfenicol. A las 24-48 h se observan colonias blancas, cremosas, opacas, lisas y elevadas. Cuesta bastante poco hacerlo, consiste en demostrar la formacin de un tbulo de lamentacin o germinacin (positivo para C. albicans). Como los medios cromognicos, en los que las colonias de candidas presentan diferentes colores en funcin de la especie que sea. Fermentacin y utilizacin de azcares. Espectometra de masas (MALDI-TOF).

Identicacin bioqumica Identicacin protemica Diagnstico inmunolgico Ab especcos Como los Ab antimicelio. Deteccin de Ag Aglutinacin en ltex para detectar el manano. Examen anatomopatolgico Estudiar los tejidos obtenidos por medio de una biopsia. Emplearemos tinciones como HE, PAS y la plata-metenamina de Gomori.

Finalmente, en cuanto al tratamiento, las candidiasis cutneomucosas pueden tratarse con antifngicos tpicos (azoles). Para la colonizacin vesical o la cistitis se puede realizar un lavado vesical con anfotericina B o administrar oralmente uconazol. Para las candidiasis profundas o invasoras se recomienda anfotericina B (y en ocasiones + ucitosina). Se puede emplear tambin uconazol (oral o intravenoso, salvo para C. glabrata y C. krusei, que son resistentes). Tambin se usa las equinocandinas (p. ej., caspofungina). Gnero Aspergillus El gnero Aspergillus dispone de mltiples especies que pueden ser patgenas para el ser humano: A. fumigatus, A. avus, A. terreus, A. niger, etc. Estos hongos estn ampliamente distribuidos en la naturaleza (vegetales, suelo, aire y materia orgnica en descomposicin). Las infecciones que producen tendrn una evolucin que depender del hospedador (inmunodepresin) ms que en la virulencia o capacidad patgena de cada especie de Aspergillus. La puerta de entrada sern las vas respiratorias, la crnea, los odos, los senos, el sistema nervioso, la piel, etc.
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Zona circunscrita de prdida de visin, debida generalmente a una lesin en la retina. 95

Distinguimos dos grandes clases de aspergilosis: (a) Aspergilosis pulmonar. Y dentro de esta categora hay otras cuatro: - Aspergilosis broncopulmonar alrgica. Se da en pacientes asmticos. - Alveolitis alrgica extrnseca. - Aspergilosis pulmonar invasiva. Se trata de una bronconeumona necrosante con una elevada mortalidad. - Aspergiloma intracavitario (bola fngica). (b) Otras aspergilosis: - Aspergilosis diseminada. Es la segunda micosis invasiva ms frecuente. El factor favorecedor es la inmunodepresin. - Aspergilosis cutnea, de los senos paranasales, otomicosis externa, aspergilosis ocular, endocarditis, etc. El diagnstico se realiza por medio de un diagnstico microbiolgico (micolgico), un examen anatomopatolgico o un diagnstico inmunolgico:
Diagnstico microbiolgico Examen directo Se trata de un hongo lamentoso al que vamos a aadirse KOH con azul de algodn o lactofenol. Veremos hifas hialinas, tabicadas y de paredes paralelas. Cabezas conidiales caractersticas. Cultivo Agar de sabourand + antibitico (sin actidiona). Incubacin a 25-37 C. Como es un hongo comn, hemos de descartar los falsos positivos (comprobar que hay varias colonias y que son de la misma especie; descartar otras posibles etiologas). Examen anatomopatolgico Tejidos de biopsias. Usar tinciones como HE, PAS y la metenamina-plata de Gomori. Diagnstico inmunolgico Deteccin de Ag Deteccin de galactomanano en suero y orina por medio de aglutinacin con ltex y ELISA. Deteccin de Ig Ampl. de . nucleicos La PCR es til. La mayor limitacin reside en la interpretacin de los resultados positivos y poder diferenciar entre patgeno o colonizante-contaminante.

El tratamiento es complicado. En ocasiones se recomienda la ciruga (afeccin de los senos paranasales, aspergiloma, infeccin de prtesis valvular), en otras tratamiento antifngico (aspergilosis diseminadas) y las formas alrgicas se tratan con corticoides o cromoglicato disdico. En las aspergilosis diseminadas se emplea anfotericina B63 + ucitosina, o caspofungina o itraconazol.
Cabezas conidiales caractersticas de A. fummigatus. Preparacin en azul algodn de lactofenol.

Se puede emplar el voriconazol tambin como alternativa, que es menos txico. Se debe usar para tratar el A. terreus, resistente a la anfotericina B. 96
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Pneumocystis jiroveci El P. jiroveci (antao P. carinii) es un microorganismo frecuente en el medio ambiente que se transmite por va area. Se cree que, al igual que ocurra con la tuberculosis, nos infectamos en edades tempranas y despus, cuando hay un factor favorecedor (inmunosupresin), hay una reactivacin de la infeccin (esta hiptesis se est cuestionando). Este hongo oportunista se reproduce extracelularmente entre las cls. alveolares. Las formas trcas 64 (estadio vegetativo) se adhieren a los neumocitos de tipo I e intereren en el intercambio gaseoso, lo que explica el distress respiratorio caracterstico de la neumona por P. jiroveci. La enfermedad que produce este hongo es una neumona intersticial grave con inltracin de clulas plasmticas. Se da en situaciones de inmunosupresin (antes de la llegada de los antirretrovirales, era muy tpica en seropositivos). En la radiografa de trax se observa un patrn intersticial bilateral (en alas de mariposa). Para el diagnstico, tomaremos una muestra respiratoria (p. ej., esputo) a la que le aplicaremos una tincin de metenamina-plata de Gomori, una tincin de Giemsa o una IF con anticuerpos monoclonales. Tambin se puede realizar una PCR. El tratamiento de primera lnea es el cotrimoxazol, y como alternativa tenemos la pentamidina o clindamicina + primaquina. Podemos dar un tratamiento prolctico con contrimoxazol o pentamidina en pacientes con una inmunodepresin importante, p. ej., pacientes VIH+ con un conteo de T CD4+ por debajo 200 linfocitos/L (independientemente de la carga viral). Cryptococcus neoformans El C. neoformans es un hongo saprto, levaduriforme y capsulado, de distribucin cosmopolita, que encontramos sobre todo en el suelo (heces de paloma). Lo inhalamos a partir de un foco ambiental y la inmunodepresin favorece la infeccin. Afecta al SNC, pulmn, hgado, bazo, piel, etc. El mtodo de diagnstico lo hemos ido comentando a lo largo de otros temas: el ms pico es la aplicacin de tinta china al LCR, Cryptococcus neoformans. Preparacin en tinta gracias a la cual se pondr de maniesto la china que revela la llamativa cpsula que circunda a las levaduras de gemacin. cpsula del hongo. Precaucin porque es un mtodo sin demasiada sensibilidad. Otro mtodo es la deteccin del antgeno capsular en sangre o LCR por medio de una aglutinacin con ltex (> sensibilidad que con la tinta china). El cultivo debe realizarse en un medio agar de Sabourand a 37 C. Como levadura que es, la identicacin puede realizarse por medio del MALDI-TOF (espectometra de masas).
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Hay formas qusticas. 97

El tratamiento consiste en anfotericina B + ucitosina (2 semanas) y luego 8 semanas ms con uconazol. Zigomicetos Los zigomicetos son una clase de hongos constituida por los gneros Mucor, Rhizopus y Absidia. La puerta de entrada es la inhalacin de esporangiosporas (la ms comn). La especie ms frecuente causante de cigomicosis es R. arrhizus. En pacientes inmunodeprimidos puede darse una mucormicosis, que es mortal si no se trata. El diagnstico se basa en la observacin microscpica: vemos hifas anchas sin tabiques y lados no paralelos que invaden paredes y la luz de los vasos sanguneos. El tratamiento consiste en anfotericina B, desbridamiento quirrgico y reconstitucin inmunitaria.

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25. INTRODUCCIN A LA VIROLOGA Introduccin

Los virus son agentes contagiosos muy pequeos, tanto que durante mucho tiempo podan atravesar nuestros ltros. Dependen completamente de clulas vivas, por lo que mientras que estn en su forma extracelular (virin) son partculas completamente inertes. El virin consta de un cido nucleico (que puede ser DNA o RNA, nunca ambos) y una cubierta proteica que lo protege, la cpside. Algunos virus tienen adicionalmente una cubierta membranosa que procede de la clula husped. Los virus pueden ser clasicados en virtud a distintos criterios. Por ejemplo, por morfologa de la cpside podemos hablar de virus icosahdricos o helicoidales (o directamente amorfos). En virtud al material gentico, distinguimos entre los virus con RNA, con DNA y un grupo especial de virus con transcriptasa inversa (retrovirus y virus de la hepatitis B).
Replicacin viral

El ciclo de replicacin viral empieza con la interaccin entre la clula que va a ser infectada y el virin. Esta interaccin consiste en el reconocimiento y posterior unin de una protena vrica (p. ej., ubicada en la cubierta) con una protena de la membrana plasmtica de la clula husped (p. ej., un receptor de citocinas). Una vez se da esta interaccin, hay una internalizacin mediada por receptor que culmina con la desintegracin del virin para que el material gentico quede desnudo, expuesto en el citoplasma. Dicho material ser transcrito y traducido, dando lugar a copias del material gentico y a nuevos componentes estructurales (protenas) para formar nuevos viriones por ensamblaje. Una vez se han formado nuevas partculas vricas, stas quedarn liberadas por lisis celular o simplemente a travs de la membrana, infectando a cls. vecinas. Hay algunos virus que llevan su material gentico al ncleo. El ciclo de replicacin viral vara, no es comn para todos los virus.
Patrones de infeccin viral

Al igual que no todos los virus se replican de la misma manera, la infeccin que producen tampoco tiene la misma evolucin. - Infeccin aguda. Virus como el de la hepatitis A o el de la rabia producen una enfermedad aguda que superas o no. No hay episodios a posteriori. - Infeccin latente. Tpica del virus del herpes simple: te infectas y tienes reactivaciones con los aos (no te libras de la infeccin). - Infeccin progresiva. Te infectas y parece que en un principio la infeccin se reduce tras una etapa inicial. Al cabo de un tiempo la infeccin gana virulencia de manera progresiva y se va agravando (p. ej., VIH). - Infeccin crnica o persistente. Virus como el del Epstein-Barr producen una infeccin que en principio es muy virulenta, despus se atena y la sigues padeciendo.

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- Fallos en la eliminacin de todo rastro de infeccin. Virus como el JC y el BK nos infectan

y despus los tenemos de manera latente sin que ello nos cause patologa.
Diagnstico en virologa

Como es lgico, se emplearan tcnicas distintas a las vistas en el diagnstico bacteriano. Distinguimos dos grandes clases de mtodos. Por un lado estn los mtodos directos, que se basan en la observacin y/o deteccin de las partculas vricas, antgenos virales y del cido nucleico. Para ello podemos emplear la microscopa ptica (observacin de los efecto citopticos), microscopa electrnica (observacin de los viriones), podemos hacer cultivos celulares, detectar antgenos (enzimoinmunoensayo, microinmunouorescencia, inmunocromatografa) y detectar cidos nucleicos (PCR). Los cultivos celulares antes mencionados pueden ser (a) convencionales (en el que se observa el efecto citoptico) o (b) rpidos (shell vial; cultivo + IF). Por el otro lado estn los mtodos indirectos, lo que conocemos clsicamente como serologa. Detectaremos anticuerpos (IgM e IgG). El mtodo que emplearemos variar en funcin del virus. En el caso de una infeccin por virus de la gripe, por ejemplo, cuando hay ebre encontraremos virus en sangre, por lo que los mtodos directos aqu son tiles (deteccin de cidos nucleicos o de antgenos). Al cabo de unos das, cuando la ebre desaparece, podemos emplear la serologa. Con el virus de la hepatitis A, en cambio, sucede justo lo contrario: cuando aparecen los sntomas el virus en sangre ha desaparecido, por lo que lo mejor es emplear mtodos indirectos 65. Para determinados virus, lo mejor es combinar los dos mtodos (p. ej., eritrovirus B19: PCR + serologa). En ocasiones, adems de interesarnos el diagnstico, nos interesa el pronstico de la enfermedad. Para averiguarlo debemos recurrir a tcnicas cuantitativas en las que se detecta la cantidad de material gentico (PCR), pruebas de resistencia (secuenciar el genoma y ver si hay mutaciones que coneran resistencia), identicar el subtipo viral (para saber qu tratamiento dar) e identicar el tropismo. Como muchos virus a veces dan lugar a sntomas similares, tenemos pruebas que nos permiten detectar toda una serie de virus: electroforesis mltiples, hibridacin en microarrays. Para el diagnstico en ocasiones tambin es til buscar determinados perles serolgicos (p. ej., un perl de hepatitis aguda por virus de la hepatitis A es la presencia de IgM slamente).

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En heces se puede detectar virus an cuando aparecen los sntomas, pero es ms sencilla la serologa. 100

26. VIRUS RESPIRATORIOS Introduccin

Hay una gran cantidad de virus respiratorios, nosotros haremos hincapi en el causante de la gripe (Inuenzavirus) y los coronavirus (especialmente aquellos responsables de brotes extensos, como la epidemia de SARS del ao 2003).
Virus de la gripe

Los virus de la gripe pertenecen a la familia Ortomyxoviridae y al gnero inuenzavirus, de ah que en literatura inglesa se hable del virus inuenza. A modo de curiosidad, comentar que el trmino inuenza, que quiere decir inuencia, hace referencia a que antes se crea que el cuadro gripal estaba provocado por la inuencia de los astros, lo cual tiene cierto sentido (son infecciones que se dan en las estaciones invernales). Los virus de la gripe de las especies A, B y C son los nicos ortomixovirus que hay, y nicamente las especies A y B causan patologa en humanos. El virus de la gripe A afecta a humanos, al resto de mamferos y a las aves; el virus de la gripe B, en cambio, afecta nicamente a humanos. El genoma de estos virus consiste en un RNA segmentado en ocho fragmentos, lo cual no es lo ms comn. Esta segmentacin facilita el desarrollo de nuevas cepas por mutacin y reorganizacin de los segmentos genticos entre las diferentes cepas humanas y animales del virus (A). La envoltura contiene dos glucoproteinas, la hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA). El material gentico est unido a una nucleoprotena que determina si el virus de la gripe es de la especie A o B (de la C ya no hablaremos ms). La hemaglutinina es una protena cuya estructura ya se discuti en Biologa Celular, es un trmero en forma de punta que permite la unin entre un residuo de cido silico (presente en la membrana de la clula diana) y el virin. La neuraminidasa escinde el cido silico unido a la glucoprotena HA, impidiendo as el agrupamiento y facilitando la liberacin del virus de las clulas infectadas. Variaciones en estos dos antgenos superciales (HA y NA) nos permite hablar de diferentes subtipos de virus. Los virus de la gripe son denominados empleando la siguiente plantilla: en primer lugar se indica el tipo antignico (A o B), despus la procedencia animal (si la hubiera), el origen geogrco (dnde se aisl por primera vez), el n de cepa, el ao de aislamiento y, nalmente, se especican los antgenos superciales66 . En base a esto, denominemos al virus (uno de ellos) causante de la gripe de Hong Kong (1968): A/Hong Kong/8/68 (H3N2). Leves variaciones a nivel de la HA o de la NA, lo que denominamos variaciones menores, sern las responsables de los brotes epidmicos limitados anuales67. En cambio, alteraciones de mayor
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nicamente se indica en el virus de la gripe del tipo A, ya que el virus B no experimenta cambios antignicos.
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A modo de curiosidad: la vacuna contra la gripe que se administra en invierno en el hemisferio norte se prepara a partir de las cepas nuevas que se han aislado en el invierno del hemisferio sur. Despus se cierra el crculo haciendo esto a la inversa. 101

calibre en la HA o en la NA, las denominadas variaciones mayores o sustituciones antignicas, son las responsables de las pandemias (aparicin de nuevo subtipos). Como ya se ha dejado entrever antes, el virus A ser el que ms variaciones sufrir gracias a que infecta a humanos, otros mamferos y a aves. El cerdo es un sustrato magnco para que haya una convergencia e intercambio entre cepas humanas y aviares. Patogenia del virus de la gripe El virus de la gripe afecta a la mucosa respiratoria unindose a los receptores mucoproteicos del epitelio respiratorio. Para defendernos frente al virus, disponemos o bien de las defensas inespeccas o bien de anticuerpos (que hemos podido generar por la vacuna o que podemos tener en el caso de una reinfeccin). La inamacin y la necrosis que se producirn si la inmunidad fracasa explican el cuadro clnico tpico de la gripe. La gripe, aunque ahora nos parezca inofensiva, es un virus muy contagioso que ha provocado grandes pandemias a lo largo de la historia de la humanidad. Una de estas pandemias fue la gripe espaola (H1N1), que provoc, entre 1918 y 1919, ms muertes que la Primera Guerra Mundial (entre 20 y 40 millones).

Hospital improviado en Kansas durante el brote de gripe espaola. La gripe se denomin espaola no porque los primeros casos aparecieran all (aparecieron en Estados Unidos), sino porque Espaa fue un pais neutral durante la guerra mundial y no censuraba la prensa, por lo que informaba sobre los casos que aparecan en su territorio (al resto de pases, en guerra, no les convena estratgicamente revelar que su poblacin estaba muriendo por la gripe).

La vacunacin se recomienda encarecidamente a personas de > 65 aos, menores de 65 aos con una clnica especial que implica un alto riesgo de complicaciones y al personal sanitario (pueden transmitir la gripe a otras personas). La vacuna, como es lgico, cambia con los aos. La vacuna que se usa este ao (temporada 2012/13) est constituida por tres virus68.

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A/California/7/2009 (H1N1) + A/Victoria/361/2011 (H3N2) + B/Wisconsin/1/2010. 102

El tratamiento es eminentemente sintomtico: paracetamol y antihistamnicos. En el caso de que la infeccin sea grave, pueden emplearse antivirales (inhibidores de la neuraminidasa).
Rinovirus

En clase apenas se coment, nicamente se dijo que pertence a la familia Picornaviridae, que es un virus RNA (sin envoltura) y que es la causa ms frecuente del resfriado comn y de las infecciones del tracto respiratorio superior. Son infecciones que se autolimitan al poco tiempo y tienen una incidencia estacional (otoo y primavera).
Adenovirus

Los adenovirus pertenecen a la familia Adenoviridae. Reciben ese nombre porque se asislaron por primera vez en 1953 en un cultivo de clulas adenoides humanas (amgdalas farngeas). Es un virus DNA deltaicosadrico sin envoltura. Provocan infecciones respiratorias sin incidencia estacional.
Coronavirus

Los coronavirus reciben su nombre del aspecto que presentan sus viriones, semejante a una corona solar, cuando se observan al microscopio electrnico. Los coronavirus son la segunda causa ms frecuente del resfriado comn (por detrs de los rinovirus). En el ao 2003, un brote de sndrome respiratorio agudo grave (SARS) en el sur de China se extendi al resto del mundo. Se demostr que este brote fue producido por un coronavirus. En cuanto a su estructura, comentar que Coronavirus. Ntese las proyecciones que emison viriones con envoltura y poseen el genoma te el virus. ms largo de RNA de cadena positiva (+). Unos 3 a 10 das tras la exposicin aparece un cuadro semejante al gripal que puede empeorar a una neumona que en ocasiones precisa de hasta ventilacin mecnica (mortalidad del 10%). Hay muchos hospedadores naturales del virus y muchos serotipos. La Viverra civetta parece ser que fue el origen del brote de SARS de 2003. El mtodo de contagio es la aspiracin de gotas y el contacto directo (manos, ojos). No se descarta una va digestiva. La mejor manera para prevenir el SARS es evitar viajar a zonas dnde hay un brote, detectar precozmente los casos, aislar los casos sospechosos y hacer una cuarentena de los contactos.

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27. VIRUS DE TRANSMISIN ORAL-FECAL Y CAUSANTES DE ZOONOSIS Introduccin

En este tema hablaremos de dos grandes clases de virus, aquellos que se transmiten por la va oral-fecal y aquellos que proceden de los animales (zoonosis). Empezaremos con los primeros. Existen dos grandes tipos de virus con este tipo de transmisin: los enterovirus (p. ej., virus de la polio, hepatovirus) y los virus causantes de gastroenteritis (p, ej., rotavirus, norovirus y astrovirus). A pesar de que los enterovirus empleen el tracto gastrointestinal como va de entrada, no darn lugar a patologa en el mismo.
Enterovirus

Los enterovirus pertenecen a la familia Picornaviridae (pico hace referencia a su pequeo tamao). Son virus RNA, producen un amplio espectro de enfermedades (aunque ms del 90% son subclnicas) y, como ya se ha comentado antes, no estn implicados en la gastroenteritis. Hay numerosos grupos de enterovirus, el que a nosotros nos interesa es el poliovirus, responsable de una enfermedad que por fortuna ya no es comn en nuestro medio ms inmediato: la poliomielitis (a me- Imagen de microscopa electrnica de un poliovirus. nudo nos referimos a ella como polio). En cuanto a la patognesis, incorporamos el virus a travs de la bucofaringe, el tubo digestivo y las vas respiratorias superiores. Los viriones son insensibles al cido del estmago, las proteasas y la bilis. El proceso de replicacin vrica se inicia en la mucosa y el tejido linfoide de las amgdalas y la faringe, y posteriormente tiene tiene lugar la infeccin de las clulas linfoides de las placas de Peyer. El virus se disemina por medio de una viremia inicial a los tejidos diana que contienen el receptor69, como las clulas reticuloendoteliales de los ganglios linfticos, el bazo y el hgado, para despus una segunda fase de la replicacin vrica que produce una viremia secundaria y la aparicin de sintomatologa. En el caso concreto de los poliovirus, el virus logra acceder al cerebro tras haber infectado la musculatura esqueltica y viajando a lo largo de los nervios que la inervan hasta alcanzar el cerebro. El virus ejerce una actividad citoltica en las neuronas motoras del asta anterior y el tronco enceflico. La localizacin y el nmero de clulas nerviosas destruidas por el virus determinan la extensin de la parlisis y tambin condicionan si otras neuronas pueden reinervar el msculo y recuperar la actividad y en qu momento. Las infecciones por poliovirus salvajes son cada vez ms infrecuentes gracias al xito de las vacunas. Sin embargo, se han descrito algunos casos de poliomielitis provocados por la
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No es importante, pero comentar que este receptor suele pertenecer a la superfamilia de las inmunoglobulinas. 104

vacuna, y todava existen poblaciones sin vacunar que corren el riesgo de padecer la infeccin. Dependiendo de la evolucin de la infeccin, los poliovirus pueden causar uno de los cuatro cuadros siguientes:
Infecciones por poliovirus Enfermedad asintomtica Al menos el 90% de infecciones por poliovirus dan lugar a este cuadro. La infeccin se limita a la bucofaringe y al intestino. Poliomielitis abortiva Tambin denominada enfermedad menor. Es una enfermedad febril inespecca que aparece en el 5% de los individuos infectados. Poliomielitis no paraltica Tambin denominada meningitis asptica. Afecta al 1-2% de los pacientes infectados por poliovirus. El virus progresa hasta el SNC y las meninges, provocando dolor de espalda y espasmos musculares, adems de los sntomas de la enfermedad mayor. Poliomielitis paraltica Tambin llamada enfermedad mayor. Es el cuadro ms grave. Afecta al 0,1-2% de los infectados. Aparece a lo largo de los 3 o 4 das posteriores a la resolucin de la enfermedad menor, por lo que se trata de una enfermedad bifsica. El virus se disemina desde la sangre (va hematgena) hasta las clulas del asta anterior de la mdula espinal y la corteza cerebral1. La parlisis bulbar (craneal) puede afectar a los pares craneales e incluso al centro respiratorio de la mdula. La afeccin espinal es ms frecuente que la bulbar. (1) El virus tambin se puede diseminar a travs de los nervios, centrpetamente (va neural, infrecuente).

El diagnstico 70 de los poliovirus se fundamenta en mtodos moleculares como la amplicacin de cidos nucleicos. La serologa tiene poco valor. En cuanto a las vacunas, hay de dos grandes clases: (a) vacunas inactivadas (Salk) y (b) vacunas atenuadas orales. Las primeras son inocuas, mientras que las segundas, pese a administrarse fcilmente (va oral) pueden producir una parlisis vacunal (el virus no est inactivado). Esta parlisis, no obstante, es de poca intensidad y aparece en 1 de cada 106 vacunaciones. Otro riesgo de las vacunas atenuadas orales es que es producida a partir de cultivos celulares de mono y por ello hay un cierto riesgo de transmisin de otros virus (no se recomienda a embarazadas). La principal ventaja de la segunda clase de vacuna respecto a la primera es que la segunda da una inmunidad srica permanente, mientras que la primera precisa de dosis de recuerdo.
Adems de los poliovirus, hay otros enterovirus importantes que no se comentaron: virus Echo y Coxsackie.

Virus causantes de gastroenteritis

Hay numerosos virus que producen gastroenteritis. Por un lado tenemos el gnero Rotavirus, que pertenece a la familia Reoviridae. Despues tenemos el virus Norwalk (familia Caliciviridae), los norovirus, los coronavirus, los astrovirus y la familia Adenoviridae. Cmo podemos distinguir una gastroenteritis vrica de una bacteriana? Pues en primer lugar porque en el cultivo de heces no aparecen bacterias. Despus porque las vricas suelen comenzar antes y hay una afectacin sistmica moderada (es decir, que hay diarrea pero el paciente, ms o menos, se siente bien en lo que al resto del cuerpo nos referimos). Finalmente, comentar que las gastroenteritis vricas afectan a grupos de edad o reas geogrcas, mientras que las de etiologa bacteriana son casos un poco ms aislados.
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Se realiza en centros de referencia, no es habitual en clnica. 105

Los rotavirus (rota en latn quiere decir rueda) tiene una cpside icosadrica de doble capa. Es un virus RNA. La cpside protege al virin del pH gstrico. La destruccin proteoltica de la cpside externa (que sucede en el tubo digestivo) activa al virus para la infeccin y produce una partcula subvrica intermedia/infecciosa (PSVI). La PSVI se adherir a las glicoproteinas que contengan cido silico (Neu5Ac) de las clulas epiteliales y las penetrar directamente a travs de la membrana. El virus tendr una accin citoltica y txica sobre la membrana intestinal, lo que producir una prdida de agua y electrolitos y adems impide la absorcin de agua. El mejor tratamiento es la rehidracin.
Virus causantes de zoonosis

Imagen de microscopa electrnica del rotavirus

Una zoonosis es una enfermedad o infeccin que se da en los animales y que es transmisible al hombre en condiciones normales. Tenemos tres grandes clases de virus dentro de esta categora: rabdovirus, arbovirus y lovirus. Virus de la rabia El patgeno ms signicativo de los rabdovirus (familia Rhabdoviridae; rhabdos en latn es bastn) es el virus de la rabia. Se trata de un virus RNA con una nucleocpide de simetra helicoidal y con una envoltura alargada, cilndrica, que recuerda a un proyectil. Dispone de una serie de espculas externas. La infeccin por el virus de la rabia suele ser consecuencia de la moderdura de un animal rabioso. En el animal, la infeccin por el virus de la rabia provoca la secrecin del virus a travs de su saliva y un comportamiento agresivo. El virus tambin se puede transmitir a travs de lamidos e incluso se discute si ste puede ser inhalado. Una vez se ha producido la inoculacin, el virus se replica localmente para despus ascender a travs de los nervios hasta el SNC (va neural centrpeta). Esta etapa de evolucin hacia el cerebro es
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lo que se conoce como fase prodrmica (antes de los sntomas). Una vez se ha infectado el encfalo, habr una infeccin descendente por el sistema nervioso (va neural centrfuga) hasta el ojo, las glndulas salivales (hipersalivacin), la piel y otros rganos (como el corazn). La infeccin en el cerebro provoca el coma y nalmente la muerte. La rabia actualmente est controlada gracias a la vacunacin de los animales domsticos (en Espaa no se documentan casos desde 1975). No obstante, podemos infectarnos a travs de animales salvajes (p. ej., zorros). En cuanto a la clnica, comentar que tras un periodo de incubacin (duracin variable), habr una etapa prodrmica (con manifestaciones locales como dolor o parestesias y psquicas como insomnio e irritabilidad) y despus un periodo neurolgico en el que destacamos la hidrofobia (espasmos farngeos) y la hiperactividad. El diagnstico consite en sacricar al animal rabioso y realizarle una biopsia cerebral, en la que observaremos unas inclusiones eosinoflicas (corpsculos de Negri). Arbovirus Los arbovirus son virus transmitidos por artrpodos (mosquitos, garrapatas o moscas). Pertenecen a las familias Togaviridae, Flaviviridae y Bunyaviridae. Todos son virus RNA monocatenario que se diferencian entre s por la organizacin de sus genomas y los mecanismos de sntesis proteica. El artrpodo, p. ej., un mosquito hembra, adquiere el virus de la sangre de un hospedador vertebrado y lo inocular a otro. Darn lugar a patologas en los que se vern afectados el cerebro, el hgado, la piel y los vasos sanguneos entre otros.
Cuadros clnicos por arbovirus Fiebre amarilla Se transmite a travs de los mosquitos Aedes y es comn en Suramrica y el frica subsahariana. Produce insuciencia heptica y renal, hemorragias y disfuncin cerebral. Dengue Tambin se transmite a travs de los mosquitos Aedes (pero distinta distribucin: frica occidental, centroamrica, Venezuela, Brasil). Por un lado tenemos la ebre del Dengue (ebre, cefaleas) y despus est la ebre hemorrgica del Dengue (reinfeccin que por una reaccin de hipersensibilidad da lugar a una rotura de los vasos sanguneos). Como la encefalitis del Nilo occidental, la de San Luis, etc. El virus Hantaan se transmite a travs de las heces u orina de roedores.

Otros

Filovirus Los lovirus son unos virus lamentosos RNA dotados de envoltura. Provocan ebres hemorrgicas graves o mortales (el virus bola tiene una mortalidad de hasta el 90%, dependiendo de la cepa), y son endmicos de frica. Destacamos dos lovirus: el virus bola 71 y el virus de Marburgo72. Como zoonosis que es, la infeccin se adquiere a partir de un animal (monos salvajes).
71 72

Este virus recibi su nombre del ro de la Repblica Democrtica del Congo en que se descubri.

La infeccin por el virus de Marburgo se detect por primera vez entre empleados de un laboratorio de Marburgo (Alemania), que haban estado en contacto con tejidos de monos verdes africanos aparentemente sanos. 107

En cuanto a su patogenia (que no se explic en clase), comentar que los lovirus se replican con eciencia en el interior de los monocitos, los macrfagos y las clulas dendrticas. La replicacin en el interior de los monocitos produce una tormenta de citocinas proinamatorias parecida a la vista en la sepsis. Esto da lugar a una extensa necrosis tisular a nivel heptico, del bazo, de los ganglios linfticos y pulmonar. Las enfermedades producidas por estos dos virus suelen debutar con sntomas sistmicos: un cuadro gripal. Al cabo de Fotografa de un virin de bola. pocos da aparecen nuseas, vmitos y diarreas; tambin puede formarse un exantema. Posteriormente se observan hemorragias en mltiples puntos, especialmente el tubo digestivo. No hay tratamiento efectivo ni vacuna. Debe manejarse con extrema precaucin (laboratorios con un nivel 4 de aislamiento, el mximo posible).

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28. VIRUS HERPES HUMANOS Introduccin

Los virus herpes son unos virus encapsulados de gran tamao que contienen una molcula bicatenaria de DNA. Disponen de una envoltura en la que se proyectan toda una serie de glucoprotenas. Una peculiaridad de estos virus es dan lugar a infecciones lticas y persistentes, es decir, que la persona siempre estar infectada por el virus (no se acaba de eliminar del organismo). El virus de Epstein-Barr (VEB) es capaz de producir infecciones inmortalizantes: hace que algunas de las clulas que infectan adquieran la capacidad de multiplicarse constantemente (agente carcingeno biolgico). Cada uno de los virus herpes tiene un genoma que diere del resto de herpesvirus en su tamao y en la orientacin de los genes.
Virus herpes simple (VHS)

El virus herpes simple (VHS) fue el primer virus herpes humano identicado. Los dos tipos de virus herpes simple, VHS-1 y VHS-2, comparte un gran nmero de caractersticas, como la homologa del DNA, ciertos determinantes antignicos, el tropismo tisular y los sntomas de la enfermedad. El VHS tiene tropismo por la mayora de clulas humanas. La penetracin se dar gracias a la interaccin entre las glucoprotenas vricas y un receptor que expresa en su membrana la clula husped. A continuacin la nucleocpside (genoma + cpside) se une a la membrana nuclear, lo que permitir la transferencia del genoma vrico al ncleo celular. Una vez en el ncleo, la RNA Pol. iniciar la transcripcin, permitiendo la produccin de protenas precoces inmediatas (), protenas precoces () y protenas tardas (). Las protenas inmediatas participan en la regulacin de la transcripcin, las precoces son factores de transcripcin y enzimas (DNA Pol. para la replicacin), y las tardas son esencialmente protenas estructurales. Tras la produccin de nuevos genomas vricos (replicacin) y nuevas protenas estructurales (traduccin), las partculas vricas sern liberadas por exocitosis o lisis celular. Los virus pueden diseminar de una clula a otra a travs de puentes intercelulares (formacin de sincitios), eludiendo as la respuesta humoral. El virus puede permanecer latente en las neuronas. Es necesario un buen sistema inmunitario para la curacin, de ah que las lesiones herpticas se asocien a periodos de inmunodepresin (p. ej., tras una infeccin gripal). El VHS-1 suele transmitirse por va oral, mientras que el VHS-2 por va sexual73 . Por tanto, los herpes labiales suelen estar producidos por el VHS-1 mientras que los genitales lo estn por el VHS-2. En cuanto a la clnica, tras la exposicin hay un periodo de incubacin de unos cinco das (en las reactivaciones este periodo es ms corto), a continuacin hay un cuadro general (malestar, ebre y cefalea) y aparecen unas lesiones vesiculares. A medida que pasan los das, estas lesiones pasan a ser lceras hmedas y despus costras. Es posible que haya afectacin
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Cuando decimos que suele, nos referimos a que es la forma ms comn, pero el VHS-1 puede transmitirse por va sexual tambin y el VHS-2 por va oral 109

linftica regional, pero es infrecuente. El virus se contagia a travs de la saliva, secreciones vaginales y el lquido de las lesiones (precaucin porque algunas lesiones herpticas pueden ser activas pero asintomticas, transmitiendo la enfermedad).
Reactivacin. El virus herpes simple establece una infeccin latente y puede recurrir a partir de los ganglios trigminos (va neural centrfuga).

En cuanto al diagnstico, apenas se hace por laboratorio, sino que el propio dermatlogo o interno identicar las lesiones y a partir de stas emitir un diagnstico. Se puede recurrir al laboratorio sobre todo cuando la infeccin se da en un paciente inmunodeprimido. Antao se hacan tinciones de frotis de lesiones herpticas o cultivos celulares. Actualmente se recurre a las tcnicas de biologa molecular (PCR). Existen medicamentos que disminuyen los sntomas, pero no erradican la infeccin. El tpico es el aciclovir. En el caso de estar ante una cepa con resistencias, se puede usar el foscarnet (ms txico que el aciclovir).
Virus varicela zoster (VVZ)

El virus varicela zoster (VVZ) o herpesvirus humano de tipo 3 (HHV-3) es el causante de la varicela en nios y del zoster en adultos. A diferencia del VHS, el VVZ se transmiste principalmente por la va respiratoria. La viremia se produce tras la replicacin local (en cls. epiteliales y broblastos) del virus en las vas respiratorias, lo que da lugar a la formacin de lesiones cutneas por todo el cuerpo. La secuencia de diseminacin del VVZ en el interior del organismo es la siguiente: tracto respiratorio vas linfticas paso a hgado, bazo y SRE (viremia primaria) paso a sangre (viremia secundaria) afectacin74 de membranas mucosas y piel (en la piel observamos unas mculas, que pasan a ser ppulas, luego vesculas, pstulas y nalmente costras) 75. En este caso tambin vemos una latencia en las neuronas (pares craneales y ganglios dorsales). Se forman sincitios para eludir al sistema inmunitario. La varicela, como sabemos, es una enfermedad tpicamente infantil que se caracteriza por un exantema que afecta al tronco y que se disemina a las extremidades y a la cabeza. A menudo se dice que es una enfermedad que se pasa una sola vez en la vida. Esto es as siempre que no pasemos un episodio de inmunodepresin importante, porque como herpesvirus que es, el VVZ queda latente y puede provocar una recurrencia. La infeccin en adolescentes y adultos produce una neumona grave (en contraposicin a la enfermedad clsica que se da en los nios).
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Bastante mayor (extensin) que la provocada por el VHS.

A diferencia de la viruela, las lesiones pueden convivir en diferentes estadios (pueden haber a la vez pstulas y costras). 110

El herpes zster (zster quiere decir cinturn o faja) es una recurrencia de una infeccin latente por varicela adquirida por el paciente en un momento anterior de su vida. Aparece un exantema que suele limitarse a un dermatoma (a un territorio nervioso). Hay vacuna, pero se administra nicamente a partir de los 12 aos si el nio no ha padecido la enfermedad. Igual que en el VHS, se puede emplear el aciclovir para disminuir los sntomas.
Virus de Esptein-Barr (VEB)

El virus de Epstein-Barr (VEB) o herpesvirus humano de tipo 4 (HHV-4) tiene especial anidad por los linfocitos B. Esta tropismo tan limitado se debe a que el receptor al que se unen lo expresan los LB y algunas clulas epiteliales de la naso- y bucofaringe (un receptor del complemento, CD21). Se transmite a travs de la saliva. El VEB produce dos grandes clases de clnica: - Mononucleosis infecciosa (enfermedad del beso). Se da en personas inmunocompetentes. Los linfocitos B infectados son atacados por nuestros propios linfocitos T. Esta interaccin se da en los ganglios linfticos -que se hincharn (zona cervical y farngea)-, en el bazo y en el hgado. En esta infeccin, los LB forman anticuerpos heterlos (que no son especcos contra el VEB pero nos sirven como diagnstico al reaccionar frente a hemates de determinadas especies. Se observan unos LT con unas granulaciones metacromticas (cls. de Downey). El diagnstico se hace molecularmente (PCR).

Linfocito T atpico (cl. de Downey). Es caracterstico de la mononucleosis infecciosa. Tiene un citoplasma ms baslo y vacuolado que los linfocitos norrmales, y su ncleo puede ser ovalado.

- Linfomas y carcinoma nasofaringeo. En individuos inmunodeprimidos. Se asocia mucho

al linfoma endmico de Burkitt (la malaria es un cofactor).

Citomegalovirus (CMV)

El citomegalovirus (CMV) o herpesvirus humano de tipo 5 (HHV-5) es un virus que no reviste gran inters clnico, a excepcin de cuando infecta a mujeres embarazadas (causa viral ms
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frecuente de defectos congnitos) y cuando es Fuentes de infeccin del CMV un patgeno oportunista en paciente inmuno- Recin nacido Transmisin transplacentaria, infeccin intrauterina, secreciones cervicomprometidos (p. ej., trasplantados, sida) 76. cales. Se adquiere a travs de la sangre, tejiLactante o nio Secreciones corporales: leche mados y secreciones corporales (p. ej., leche). terna, saliva, lgrimas y orina. Adulto Transmisin sexual (semen), transEn individuos inmunocompetentes, la infecfusiones de sangre y trasplante de cin no da clnica alguna y se mantiene largano. tente en LT y macrfagos. Como mucho puede haber una clnica que recuerda a la producida por el VEB (en inmunocompetentes) pero sin anticuerpos heterlos. En recin nacidos produce una infeccin con inclusiones citomeglicas que en sus formes ms graves produce defectos congnitos como ceguera o microcefalia. En inmunodeprimidos produce tambin una clnica bastante grave: neumona, hepatitis, leucopenia, meningitis, etc. El diagnstico antao se haca por shell vial. Actualmente se recurren a tcnicas de diagnstico molecular (PCR).
Otros virus herpes

Hay otros virus herpes, como el de tipo 6 (VHH-6), el de tipo 7 (VHH-7) y el de tipo 8 (VHH-8). Se destac especialmente el VHH-8, puesto que se asocia con el sarcoma de Kaposi, una neoplasia endotelial que se da en pacientes con sida.

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Importante realizar la prueba del CMV al donante de rgano y a la madre embarazada. 112

29. VIRUS DE LA PAROTIDITIS Y EXANTEMTICOS Introduccin

En este tema vamos a hablar de tres virus: el de la parotiditis, el del sarampin y el de la rubola. Los dos primeros pertenecen a la familia Paramyxoviridae mientras que el ltimo forma parte de la familia Togaviridae.
Virus de la parotiditis

El virus de la parotiditis pertenece al gnero Paramyxovirus, que a su vez forma parte de la familia Paramyxoviridae. Se trata de un virus con una molcula monocatenaria de RNA y una cpside de simetra helicoidal. En su envoltura dispone de unas espculas glicoprotecas. Debido a su morfologa esfrica, podramos decir que recuerda al virus de la gripe. El virus de la parotiditis es el agente etiolgico de la parotiditis aguda benigna vrica, una tumefaccin dolorosa de las glndulas salivales (sobre todo de la glndula partida). Rara vez se observa parotiditis en los pases en los que se usa la vacuna atenuada (se administra junto a la del sarampin y la rubola) 77. La infeccin se inicia en las clulas epiteliales de las vas superiores (se transmite por va respiratoria) e infecta a la glndula partida bien por viremia o a travs del conducto de Stensen. Tambin por viremia el virus puede alcanzar toda una serie de localizaciones (gnadas, pncreas, SNC -meningitis-, etc.). Las respuestas inamatorias son las principales responsables de la aparicin de sntomas. Cuidado con la afectacin gonadal, la orquiepididimitis puede producir esterilidad (aunque es muy infrecuente). El periodo de incubacin de la enfermedad dura de media unos 18 das. Despus hay un cuadro sistmico inespecco (ebre, cefalalgia, anorexia y vmitos) que desemboca en toda una serie de afectaciones locales (tumefaccin de gl. salivales 78, orquiepididimitis, ovaritis, etc. El diagnstico se basa esencialmente en la clnica (antao se realizaban cultivos celulares). La serologa tiene un inters meramente epidemiolgico. La parotiditis es relativamente tpica en nios y adolescentes. Es una enfermedad de declaracin obligatoria.
Virus del sarampin

El virus del sarampin tiene la misma estructura que el virus de la parotiditis. Se trata de un virus extremadamente contagioso y se contagia a travs de gotitas respiratorias. La replicacin local del virus en las vas respiratorias precede a su diseminacin por el sistema linftico y la llegada al sistema retculoendeotelial (viremia primaria). La viremia secundaria ser el paso del SRE a las supercies epiteliales (piel, tejido respiratorio y conjuntiva ocular). La incubacin dura de 9 a 11 das y el prdromo empieza con ebre, tos, rinitis, conjuntivitis y fotofobia. Despus aparecen las manchas de Koplik, unas lesiones que aparecen

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Como contiene virus atenuados, no se recomienda su administracin a inmunodeprimidos. La partida llega a ser palpable. 113

generalmente en la mucosa bucal y que son patognomnicas. Tras la aparicin de estas manchas, se forma un exantema que se extiende por todo el cuerpo. Las lesiones desapareceran en el mismo orden por el que aparecieron. El exantema se da por la accin de los linfocitos T inmunes dirigidos frente a las clulas endoteliales infectadas por el virus del sarampin que revisten el interior de los pequeos vasos sanguneos. Como el virus del sarampin no tiene variedades antignicas, el paciente ser inmune durante toda la vida. A pesar de que la inmunidad celular sea responsable del exantema, sta es necesaria para el control de la infeccin. Los nios con deciencias en los linfocitos T infectados por este virus presentan un cuadro atpico de neumona de clulas gigantes sin exantema. Una de las complicaciones ms temidas del sarampin es la encefalitis (uno de cada 1.000 casos), que tiene una etiologa autoinmune y aparece despus de la fase aguda de la enfermedad. Hay otras complicaciones an ms raras, como la encefalitis de cuerpos de inclusin o la panencefalitis esclerosante. El sarampin se diagnostica por la clnica. Es posible hacer cultivos celulares y serologa, aunque esta ltima slo interesa desde el punto de vista epidemiolgico. En la fase prodrmica es posible aislar el virus en lgrimas, secreciones nasofarngeas, orina y sangre. Actualmente es una enfermedad que, al menos hasta hace unos aos, no se ve demasiado en nuestro medio. Esto se debe a que disponemos de una vacuna atenuada. En los pases desarrollados afecta a nios de entre 5 y 10 aos (no vacunados). En pases en vas de desarrollo, a nios < 5 aos.
6 5 30.000 4 3 2 10.000 1 0 0 20.000 40.000

2006

2007

2008

2009

2010

Casos por 100.000 hab.

Casos conrmados

Casos de sarampin en la Unin Europea (2006-2010). Hasta el ao 2009, el nmero de casos de sarampin anuales estaba bastante controlado. En el ao 2010 hubo una epidemia en Francia importada desde Rumana, dnde la enfermedad es endmica. Los casos importados se combinaron con una baja cobertura de la segunda dosis.

Virus de la rubola (o sarampin alemn)

El virus de la rubola (rubeola tambin es correcto) pertenece a la famlia Togaviridae y al gnero Rubivirus. Se trata de un virus esfrico con una envoltura con proyecciones externas y una nucleocpside icosadrica que protege una molcula de RNA monocatenario.
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El virus se transmite por va respiratoria. En primer lugar infecta las vas respiratorias superiores y despus se extiende hasta los ganglios linfticos locales. Esta fase va seguida de una viremia que disemina el virus por todo el cuerpo: como resultado se infectan otros tejidos y aparece un exantema caracterstico. Los anticuerpos se generan despus de la viremia y es posible que los inmunocomplejos provoquen la erupcin y la artralgia. Como slo hay un serotipo de rubola, la infeccin genera una inmunidad protectora durante toda la vida 79. El 25% de las infecciones no dan lugar a clnica (pero puede transmitir la enfermedad). El 75% se caracteriza por malestar general, exantema, artralgia y artritis transitoria y linfoadenopata retroauricular (por detrs del pabelln auricular) y suboccipital (en la nuca). La hinchazn de los ganglios es palpable. Despus de la aparicin del exantema, el virus nicamente se puede localizar en la faringe. La rubola es una enfermedad infantil (es uno de los cinco exantemas clsicos de la infancia) que se pasa y no da ningn problema ms. El problema viene cuando una mujer embaraza- Diseminacin del virus de la rubola en el inteda e inmunodeprimida queda infectada: puede rior del antrin. La rubola entra e infecta la nasofaringe y los pulmones, y despus se disemiprovocar anomalas congnitas graves en su hijo na a los ganglios linfticos y al sistema monocito(desarrollo hipoplstico de rganos). El dao fe- macrfago (SRE). La viremia resultante extiende el virus a otros tejidos y a la piel. Los anticuerpos tal ser mayor conforme la infeccin sea ms circulantes pueden inhibir la transmisin del virus temprana (p. ej., si se da durante el 1er mes, el en los puntos indicados (X). En una mujer embariesgo de anomala es del 50%, mientras que si razada inmunodeciente, el virus puede infectar la placenta y pasar al feto. se da en el 3er mes, el riesgo desciende hasta el 4%). Si la infeccin se da en los ltimos estadios del embarazo, el nio no tendra anormalidades estructurales, pero padecer rubola congnita, que se caracteriza por alteraciones permanentes (como una cardiopata congnita o ceguera) y problemas que se manifestarn en la infancia y en la adolescencia (panencefalitis progresiva, una infeccin crnica). Se dispone de una vacuna atenuada. En cuanto al diagnstico, se hace a partir de la clnica. Es posible realizar una serologa, una PCR o cultivos celulares.

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La madre puede transmitir los anticuerpos a su hijo, conrindole una proteccin transitoria (4-6 semanas). 115

30. VIRUS DE LA HEPATITIS Introduccin

Las hepatitis se caracterizan por una inamacin y necrosis hepticas. Tienen una clnica muy variada, que puede ir desde la ausencia de sntomas hasta una forma fulminante (pasando por diferentes estadios de ictericia). Son enfermedades crnicas y se asocian con la cirrosis y el carcinoma hepatocelular. Existen 6 tipos de virus de la hepatitis: A, B, C, D, E, y G 80. El virus de la hepatitis A y el E se transmiten por va entrica, el resto por va parenteral. Los virus B, C y D darn lugar a una infeccin crnica (y el VHE tambin la producir, pero depende del genotipo). Actualmente disponemos de vacuna contra los virus A, B y E (esta ltima an no comercializada). Los virus de la hepatitis, como es lgico, causarn hepatitis. Ahora bien, y no nos liemos, hay otros virus que pueden causar hepatitis81, como el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, el virus del herpes simple, el de la rubola, el del sarampin, el de la ebre amarilla o el Echo82.
Hepatitis aguda

La hepatitis aguda consta de cuatro etapas: (a) incubacin; (b) fase inicial; (c) fase aguda y (d) convalecencia. La fase inicial consiste en la aparicin de una sintomatologa bastante inespecca y general: fatiga, anorexia, malestar y mialgias. Despus evoluciona a la fase aguda, en la que aparecen las nuseas, los vmitos, dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, orina oscura, heces claras e ictericia (el hgado puede llegar a ser palpable). Finalmente, la convalecencia consiste en una recuperacin total a la que se llega al cabo de unos meses. La hepatitis aguda se acompaa de toda una serie de alteraciones bioqumica que pueden observarse en un anlisis de sangre: ALT, AST83 y otros enzimas (liberados por los hepatocitos daados), bilirrubina (suero y orina), albmina srica, tiempo de protrombina y recuento leucocitario normal (pero pueden observarse linfocitos atpicos).
Hepatitis fulminante

La hepatitis fulminante se asocia al virus B y al D(+B), y con menos frecuencia al E, al A y al C. Consiste en fallo heptico, ictericia profunda, encefalopata y hemorragia diseminada. El alargamiento del tiempo de protrombina es el indicador ms able de la necesidad de un trasplante heptico.

80 81

El G sale en el Murray (pg. 645) pero no se mencion en clase, por lo que no vamos a tratarlo.

En las diapositivas se aclara que hay una infeccin de las clulas del sistema retculo-endotelial (SRE), no de los hepatocitos propiamente.
82 83

Echo es un acrnimo: enteric cytopathogenic human orphan. ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa. 116

Hepatitis crnica

La hepatitis crnica suele estar provocada por los virus B, C y D. Detectaremos marcadores serolgicos ms all de los 6 meses. Los enzimas hepticos estn alterados y los antgenos y el cido nucleico virales son detectables.
Virus de la hepatitis A

El VHA es un picornavirus (familia Picornaviridae, gnero heparnavirus) con una cpside icosahdrica una molcula de RNA monocatenario como genoma. Hay seis genotipos, pero un slo serotipo (es decir, hay seis variantes gnicas pero nuestra inmunidad las reconoce como una sola, por lo que nicamente necesitamos una vacuna). Se trata de un virus muy estable en el ambiente: resiste el ter, el pH = 3 (estmago) e incluso aguanta hasta 10 h a 60 C. Se puede inactivar con radiacin UV, cloro y calentarlo a 100 C durante 5 min. La va de transmisin ms habitual es la fecal-oral, normalmente a travs de alimentos (cocidos o no) y agua contaminada. Aunque es infrecuente, tambin puede haber una transmisin interhumana a travs de esta va. An menos habitual es una transmisin a travs de productos sanguneos, puesto que actualmente se llevan protocolos para inactivar el virus (precaucin con los usuarios de drogas por va parenteral). Es un virus muy infeccioso, en 1 g de heces encontramos hasta 106 partculas vricas. En cuanto a la patognesis, la infeccin se inicia en el intestino y despus pasa al hgado. La replicacin se da lentamente y en el hgado, sin producir efectos citopticos. Como respuesta habr un inltrado de linfocitos T citotxicos que eliminarn a las clulas infectadas, liberndose enzimas y apareciendo la ictericia. Como vemos, una parte de los sntomas se debe a la respuesta inmune, por lo que se sugiere que sta es una enfermedad con una patogenia de origen inmune (los nios, que tienen un sistema inmunolgico menos desarrollado, suelen tener un curso benigno). Mientras que los nios raramente tienen una clnica importante (ictericia), los adultos tienen ictericia en el 70% de los casos. Se observa la ALT elevada, hepatomegalia, ebre, dolor de cabeza, anorexia, nuseas y dolor abdominal. Un pequeo porcentaje de los casos en adultos (5%) tienen hepatitis colesttica con prrito y esteatorrea. El diagnstico se hace por medio de la serologa (cuando aparecen los sntomas el virus ya no est en la sangre, pero s en heces). En la primera etapa de la infeccin se detectan IgM sobre todo, y despus IgG. Estas ltimas, como duran bastante, nos indican que el paciente ha pasado la infeccin o que se ha vacunado. No se precisa de biopsia ni de cultivo. En cuanto a la epidemiologa, comentar que es una enfermedad endmica en muchos lugares del mundo y que su incidencia es en ocasiones difcil de estimar (muchos de los casos son asintomticos). En pases desarrollados, el 5-20% de los adultos jvenes tienen anticuerpos. En los pases en vas de desarrollo, ese porcentaje alcanza el 80-90%. Puede afectar a cualquier franja de edad, pero reiteramos que la clnica ms sintomtica se da en los adultos por la madurez de su sistema inmunolgico. Hay una cierta estacionalidad (clima templado: otoo e inicios de invierno; tropical: estacin de lluvias). Se puede controlar vigilando la higiene, clorando el agua, vacunando (viajeros que vayan a zonas endmicas, nios y pacien117

tes con hepatitis B o C crnica con riesgo de dao heptico si se aade otro virus hepatotropo)84 y por medio de la inmunizacin pasiva (sueros con Ig, para evitar la transmisin a cuidadores).
Virus de la hepatitis E

El virus de la hepatitis E (VHE) es un picornavirus que se transmite tambin por va oral-fecal. Tiene cinco genotipos 85. Destacar que los genotipos 1 y 2 dan lugar a una infeccin grave (pueden provocar hepatitis fulminante), mientras que los genotipos 3 y 4 provocan una enfermedad sustancialmente menos grave. La infeccin crnica es comn en pacientes inmunodeprimidos que son infectados con VHE de los genotipos 3 y 4. Parece ser que hay un solo serotipo. El VHE provoca una infeccin en la que se observa un inltrado de linfocitos y polimorfonucleares alrededor de las zonas necrticas. Hay una elevacin de los enzimas hepticos. Se desconoce si esta elevacin se debe a efectos citopticos del virus o si est mediada inmunologicamente (como con el VHA). Precaucin con la hepatitis fulminante en embarazadas. Disponemos de una vacuna, pero an no sabemos si sern lo sucientemente efectivas a medida que vayan pasando los aos (es muy reciente). En cuanto a la epidemiologa, el VHE provoca una hepatitis endmica en pases como ndia, Nepal, Pakistn, Oriente medio, el norte de frica y Centroamrica. Se ha detectado algn caso espordico en viajeros. Se transmite a travs de agua y alimentos contaminados. Algunos casos autctonos pueden deberse al contacto con cerdos y otros animales (zoonosis). Raramente se puede transmitir por transfusin. Puede ser mortal (20%) en el tercer trimestre del embarazo (por hepatitis fulminante). En este caso, la aparicin de sntomas coincide con la viremia, por lo que se puede hacer una PCR a tiempo real del suero. Ms tarde se puede recurrir a la serologa.
Virus de la hepatitis B

La hepatitis B es una infeccin muy prevalente en el mundo; aproximadamente un tercio de la poblacin mundial ha estado infectado alguna vez y, de stos, un tercio tienen una infeccin crnica y podrn desarrollar cirrosis y un hepatocarcinoma. Las regiones donde es ms prevalente es en sia y frica; nuestro medio es una zona de prevalencia media. Hay 9 genotipos. Caractersticas del virus Al mirar la sangre del paciente podemos hallar viriones completos (partcula Dane) y despus partculas que no contienen el virin, nicamente antgenos de supercie que se fabrican en

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Existen vacunas atenuadas por va oral, pero no dan tanta proteccin como las inactivadas.

El 1 es tpico de sia y el norte de frica. El 2 de Centroamrica. El 3 de Europa. El 4 de China. El 5 de Estados Unidos. 118

exceso (partculas tubulares y esfricas). El virus de la hepatitis B (VHB) es el principal representante de los hepadnavirus. Es un virus de DNA pequeo con envoltura que presenta varias propiedades poco comunes. En concreto, su genoma es una pequea cadena circular de DNA parcialmente bicatenario. Los genes se superponen unos con otros. Adems, a pesar de ser un virus de ADN, el VHB codica una transcriptasa inversa (como la que vemos en los retrovirus) y se replica mediante un intermediario de RNA. El gen P de la polimerasa (transcriptasa inversa) ocupa cerca del 75% del genoma y se superpone completamente al gen de los antgenos de supercie (gen S). Genoma del virus de la hepatitis B. El DNA est protegido est protegido por el core (cpside), constituido por el antgeno del centro vrico de la hepatitis B (HBcAg). Este core tambin puede contener el antgeno E (HBeAg), aunque no es absolutamente necesario para la formar la cpside. La cubierta lipdica, ms all de la cpside, presenta el antgeno de supercie de la hepatitis B (HBsAg). En cuanto a la replicacin, comentar que el VHB tiene un tropismo por el hgado muy denido. Cuando penetra en la clula antriona, la cadena parcial de DNA se completa para transformarse en un crculo completo de DNA bicatenario (ccc-DNA), y el genoma se transere al ncleo de la clula. La transcripcin va a dar lugar a mRNAs que servirn para la formacin de las diferentes protenas del virus y a otro de mayor longitud que el genoma (3.500 bases) que servir para formar nuevas copias de material gentico vrico (RNA pregenmico o pgRNA). A partir de el pgRNA se formar cDNA (-) por medio de la retrotranscriptasa. Despus el pgRNA se degradar y se formarn el DNA + (parcialmente). Finalmente, se forma la cpside y sta se recubre por el antgeno de supercie (HBsAg) para ya liberarse al exterior las nuevas partculas vricas. Transmisin del VHB El virus de la hepatitis B se transmite esencialmente por va sexual (se ha hallado HBsAg en saliva, semen y uido vaginal). Tambin es posible una transmisin vertical (es importante tratar a la madre; emplear Ig y vacuna en el momento del parto). El virus puede transmitir por va sangunea (usuarios de drogas por va parenteral, hemoderivados, hemodilisis, prtesis dentales, accidentes con objetos punzantes, piercings, acupuntura, etc.). Se ha documentado transmisin interpersonal (entre nios e intrafamiliar). Hepatitis aguda por VHB La hepatitis aguda por VHB tiene un periodo de incubacin que oscila entre las seis semanas y los seis meses. La clnica depender de la edad del paciente y de la respuesta inmune por
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parte de los linfocitos T citotxicos. En neonatos la infeccin es asintomtica (por inmadurez del sistema inmunolgico); no obstante, hay una infeccin crnica que, con los aos, puede dar lugar a cirrosis o incluso a un hepatocarcinoma. Los nios de entre 1 y 5 aos ya empiezan a presentar sntomas (una pequea parte de esta poblacin) y los mayores de 5 aos y los adultos ya presentan sntomas con mayor frecuencia. La clnica tpica es malestar, ebre, fatiga, mialgia, anorexia, nusea, vmitos, prdida de peso, hepatomegalia e ictericia. Es posible que evolucione a una hepatitis fulminante. En el anlisis bioqumico vemos como los enzimas hepticos estn alterados hasta que la inmunidad del paciente no supera la infeccin (aprox. 6 meses tras la exposicin). El material gentico viral y las IgM antiHBcAg tambin se acaban normalizando. En cambio, las IgG contra los antgenos del core se mantienen en el tiempo. Los antgenos virales desaparecen por completo. En cambio, si observamos el anlisis bioqumico de un paciente con hepatitis crnica, los marcadores no se han normalizado tras seis meses y los antgenos de supercie siguen pre- Procesos serolgicos relacionados con la evolucin tpica de la hepatitis B aguda. sentes. Hepatitis crnica por VHB La hepatitis crnica por VHB es aquella en que encontramos antgenos de supercie en sangre ms all de los seis meses (HBsAg). En este caso, la inmunidad no ha destruido todas las clulas infectadas o el virus circulante y habr evolucin a brosis y cirrosis. Hay riesgo de fallo heptico y hepatocarcinoma (el mecanismo oncognico se desconoce pero se sabe que est favorecido por txicos o por otros virus hepatotrpicos, como el C y el A). Hay individuos que, si bien a los seis meses no han eliminado el virus, a los dos aos hacen una seroconversin que les permite eliminar el antgeno E. El antgeno de supercie sigue estando presente pero las transaminasas se normalizan. Estos individuos son los denominados portadores inactivos ya que tienen el DNA integrado (no obstante, no tienen riesgo de cirrosis/hepatocarcinoma). Como el virus se est replicando constantemente, es posible que aparezcan mutantes precore, que omiten el antgeno E y por tanto parece que la bioqumica mejora (cuando no es as). Factores de riesgo asociados con una progresin de la enfermedad en portadores del VHB: persistencia del HBeAg, persistencia de DNA del VHB a altos niveles, tener el genotipo C, mutaciones pre-core, ser hombre y tener una edad avanzada, tener las transaminasas elevadas, cirrosis, diabetes, txicos (como el tabaco, el alcohol, la aatoxina). Hay tablas de riesgo en las que en funcin de los puntos que obtengas, el % de riesgo de hepatocarcinoma ser uno u otro.
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Marcadores serolgicos y moleculares En la infeccin aguda, el HBsAg est presente; si se mantiene positivo al cabo de unos meses entonces ya hablamos de una hepatitis crnica (y conforme mayor sea la cantidad de este antgeno, mayor riesgo de hepatocarcinoma). Los anticuerpos frente a este antgeno es un marcador de recuperacin o indica vacunacin. El HBeAg lo encontramos tanto en la infeccin aguda como en la crnica, y su desaparacin es sinnimo de recuperacin. Los anticuerpos contra ste tambin indican recuperacin. Las IgM anti-HBc es un marcador de infeccin aguda, mientras que las IgG anti-HBc son indicador de infeccin aguda o crnica.
Marcadores moleculares DNA Indica que el virus est activo. A partir de las 100.000 copias/mL debemos iniciar el tratamiento. Hablamos de infeccin oculta cuando hay DNA (a bajos niveles) pero el antgeno de supercie es negativo. Se desconoce cual es su evolucin, pero raramente da lugar a cirrosis. Genotipos A-H y recombinantes Variantes Los mutantes C (pre-core) son frecuentes en la zona mediterrnea. Tienen una mayor recurrencia y riesgo. Los mutantes S tienen una mutacin en el antgeno de superce. Son raros, lo nico que debemos destacar es que la vacuna no nos protege frente a estos mutantes. Los mutantes P (de la polimerasa) son resistentes a la lamivudina.

Patognesis, terapia y prevencin El VHB no es citoptico y hay una baja correlacin entre el nivel de replicacin y la gravedad del cuadro. La sintomatologa est relacionada con la respuesta inmunitaria: la destruccin de cls. hepticas da lugar al incremento de los enzimas hepticos (de ah que los neonatos no presenten sntomas). La infeccin crnica se asocia con una respuesta inmunitaria insucienciente (inmunotolerancia). Para la hepatitis aguda no hace falta tratamiento, simplemente esperar a que se resuelva. Para la hepatitis fulminante hay que trasplantar (si el fallo heptico es importante). Finalmente, para la forma crnica debemos monitorizar a los pacientes y decidir si tratamos o no en virtud a toda una serie de marcadores; las opciones son: IFN/, lamivudina86, adefovir, y otros. La prevencin se basa en la inmunidad pasiva (inyeccin de anticuerpos; til para exposiciones accidentales o neonatos de madres infectadas) y la vacuna (se vacuna de manera sistemtica; importantsimo en neonatos de madres infectadas). Un 5-10% de los vacunados no responden (no desarrollan anticuerpos).
Virus de la hepatitis D

El virus de la hepatitis D (VHD) es un virus RNA asociado al antgeno D (HDAg). Est recubierto por el antgeno de supercie de la hepatitis B (HBsAg), por lo que depende del VHB
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Es un inhibidor de la transcriptasa inversa que se emplea tambin como tratamiento para el VIH. 121

para replicarse. Hay tres genotipos y da lugar a epidemias de alta mortalidad en Suramrica. Hay bastantes casos en Suramrica y sia. Produce dos grandes tipos de clnica en funcin de cmo nos infectamos: - Coinfeccin. Nos infectamos a la vez con el VHB y el VHD. Tendremos una hepatitis aguda (5% es fulminante). Se puede prevenir con la vacuna. Si superamos la infeccin por el primer virus, tambin lo hacemos para el segundo. - Superinfeccin. Nos infectamos con el VHD tras tener una hepatitis B crnica previa. En este caso se suele agravar la hepatitis B crnica (riesgo elevado de cirrosis). Puede aparecer el denominado sndrome de hepatitis aguda. Para el diagnstico, tendremos que jarnos en los anticuerpos y los antgenos especcos de D y de B. En cuanto al mecanismo patognico, se sospecha que el sistema inmunolgico tiene bastante que ver. Se trata con IFN (o con trasplante heptico en casos graves). Como medidas prolcticas tenemos la vacuna contra el VHB (no hay contra el VHD).
Virus de la hepatitis C

El virus de la hepatitis C (VHC) pertenece a la familia Flaviviridae y al gnero Hepacivirus. Es la primera causa de trasplante heptico y prcticamente siempre va a dar lugar a una hepatitis crnica. Nos encontramos en un rea de prevalencia media. En el mundo hay seis genotipos, cada uno de ellos con una diferente capacidad para dar lugar a una infeccin crnica y con una sensibilidad diferente al interfern. En nuestra rea los genotipos frecuentes son el 1a y el 1b. Es un virus RNA que da lugar a una sola protena que despus ser escindida proteolticamente por una proteasa de nuestra clula o del virus. La proteasa vrica es una de las posibles dianas farmacolgicas87 (la RNA Pol. que produce el virus tambin). El VHC se transmite por va parenteral (principalmente usuarios de drogas por va parenteral, ahora los productos hemticos se controlan mucho), contacto sexual o por va vertical (aunque no tan frecuente como con la hepatitis B). Tambin es posible la infeccin el consumo de cocana (intranasalmente). Es posible infectarse a partir de un foco ambiental (un familiar). Clnica y diagnstico El periodo de incubacin es muy variable (2-26 semanas). Un pequeo porcentaje de los infectados se curan; el resto (70-85%) tendrn una infeccin crnica. La sintomatologa es bastante inespecca. Posible evolucin a cirrosis y hepatocarcinoma. En este caso, a pesar que tambin el sistema inmunolgico tiene parte de protagonismo en la patogenia, el virus s que daa las clulas (dao heptico correlacionado con la carga viral). La hepatitis C se puede diagnosticar a partir de un examen rutinario: vemos que las transaminasas estn altas y eso hace que nos jemos en los antgenos de los virus de la hepa-

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nicamente contra los genotipos 1a y 1b. 122

titis. Si el antgeno del virus C est presente quiere decir que hay una infeccin crnica o que es una infeccin pasada. La presencia de RNA viral revela si la infeccin es actual o si es pasada. En el caso de que haya RNA viral, nos interesar ver el genotipo del virus para escoger el tratamiento. Adems, tambin se comprueba qu alelo del gen de la interleucina 28b tiene la persona: si tiene el alelo CC responder mejor al interfern. Tratamiento y prevencin En aquellos casos de infeccin aguda por VHC, debemos esperar a ver si el paciente puede resolver espontneamente la infeccin. Si tras tres meses no se ha resuelto, podemos empezar a tratar empleando IFN/. En el marco de una infeccin crnica, empezaremos a tratar si el RNA y las transaminasas son elevadas, y si la biopsia heptica revela dao celular. En funcin del genotipo, el tratamiento durar ms o menos tiempo (6-12 meses). La base del tratamiento es el interfern (que debe ser pinchado) y ribavirina (un antivrico). Si el genotipo es 1a o 1b podemos administrar (adems) inhibidores de la proteasa viral. El tratamiento es bastante txico, por lo que debemos monitorizarlo para ver si es efectivo y retirarlo en el caso en el que no lo fuera. Es posible erradicar completamente la infeccin (respuesta viral sostenida = seguimiento de 6 meses tras la nalizacin del tratamiento; si el RNA sigue sin aparecer entonces podemos dar por erradicado el virus 88). No se dispone de vacuna debido a la diversidad gentica del virus. Es recomendable vacunar a los infectados con VHA y VHB. Ante una hepatitis, es fundamental realizar perles diagnstico para saber ante qu clase nos encontramos.

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Los homocigotos CC suelen dar una buena respuesta. 123

31. RETROVIRUS Introduccin

Los retrovirus conforman el grupo de virus ms estudiado en el mbito de la biologa molecular. Estos virus tienen como material gentico una molcula de RNA que ser transformada a DNA gracias a la transcriptasa inversa (polimerasa de DNA dependiente de RNA), contradiciendo el dogma central de la biologa molecular (DNA RNA protenas). La familia Retroviridae dispone de tres gneros que afectan a humanos: Oncovirinae (actualmente Deltaretrovirus, como el HTLV), Lentivirus (VIH) y Spumavirinae. A pesar de que el primer retrovirus humano aislado fue un espumavirus, ninnguno de ellos se ha podido relacionar con una enfermedad humana. Los retrovirus endgenos, los parsitos denitivos, se han integrado, se transmiten verticalmente y pueden adoptar hasta el 1% del cromosoma humano. A pesar de que no producen viriones, se han detectado sus secuencias genticas en muchas especies animales y en el ser humano. El virus de la hepatitis B (VHB), a pesar de que no sea un retrovirus (pertenece a la familia Hepadnaviridae) su replicacin pasa por la formacin de un RNA intermedio que es retrotranscrito.
Virus de la inmunodeciencia humana

El virus de la inmunodeciencia humana (VIH, o HIV por sus siglas en ingls) es un lentivirus. Se divide en dos especies, el VIH-1 (tpico de Occidente, sia y parte de frica) y el VIH-2 (presente en frica occidental, Angola, Mozambique y casos importados). En funcin a las diferencias en los genes gag y env, hablamos de tres genotipos principales del VIH-1: el grupo M (del ingls main, principal; y a su vez se divide en los subtipos A, B, C, D, F, G, H, J, K) 89, el grupo O (del ingls outlier) y el grupo N (no M-no N). En cuanto a su estructura, este virus dispone de una envoltura que contiene glucoprotenas vricas y que se adquiere por gemacin a travs de la membrana plasmtica. La envoltura rodea a una cpside que contiene dos copias idnticas del genoma de RNA de cadena positiva. Entre la cpside y la envoltura hay una estructura adicional, la matriz. El virin adems contiene entre 10 y 50 copias de los enzimas transcriptasa inversa e integrasa, y dos tRNA que se emparejan con cada una de las copias del genoma para ser empleados como cebadores por la transcriptasa inversa. En funcin a la morfologa y posicin del centro vrico, distinguimos los diferentes tipos de retrovirus: el VIH es del tipo D porque su centro vrico es un cono truncado. El genoma del virus tiene una cabeza en el exremo 5 y una cola poliadenilada en el extremo 3. A pesar de que el genoma se asemeja a un mRNA, no es infeccioso debido a que no codica ninguna polimerasa que pueda generar directamente otras molculas de mRNA. Hay tres genes importantes que debemos recordar: gag da lugar al ncleo de la nucleocpside y a protenas de la matriz; pol da lugar a la transcriptasa inversa, la proteasa, la integrasa y la ribonucleasa; nalmente, a partir de env se generan protenas de la cubierta vrica (gp120 y
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Es posible encontrar combinaciones: p. ej., subtipo A-E. El subtipo B es el ms prevalente. 124

gp41 a partir del precursor gp160). En los extremos del genoma estn las extensas secuencias de repeticiones terminales (LTR), que son importantes para la transcripcin del genoma vrico

puesto que permiten la integracin de ste en el genoma de la clula antriona y es el punto de unin de los factores de transcripcin del antrin.

Estructura del VIH-1. El VIH-1 consiste en dos cadenas idnticas de RNA y enzimas asociadas, incluidas la transcriptasa inversa, la integrasa y la proteasa, introducidas en un compuesto nuclear en forma de cono compuesto de la protena de la cpside p24 con una matriz de protena p17 alrededor, todo rodeado de una cubierta membranaria fosfolipdica derivada de la clula antriona.

Genoma del VIH-1. Los genes a lo largo del genoma lineal se indican en forma de bloques en color. Algunos genes usan algunas de las secuencias de otros genes, como se muestra por el solapamiento de los bloques, pero la RNA polimerasa de la clula antriona los lee de forma diferente. A diferencia del genoma de los retrovirus simples, los retrovirus complejos requerirn de un proceso de transcripcin ms complejo (corte y empalme).

A pesar de que no sea objeto de estudio de este tema, comentar que hay otros genes importantes en el genoma del VIH, como el gen nef que inhibe la expresin de CD4 y de molculas de clase I del MHC (evasin del sistema inmunolgico). Tras comentar la estructura y el genoma vricos, podemos empezar a hablar del ciclo infeccioso. ste comienza, como no, con la interaccin entre una protena de la cubierta y otra presente en la clula husped. La protena gp120, que est unida a gp41, interaccionar
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con el receptor CD4, presente en los linfocitos T colaboradores, macrfagos y clulas dendrticas entre otros. Esto produce unos cambios conformacionales en gp120/41 que permiten la interaccin entre gp120 y un correceptor, que ser CCR5 o CXCR4 (receptores de quimiocinas). Tras esto, gp41 emite un pptido de fusin que mediar la insercin en la membrana plasmtica de la clula antriona. La unin a un determinado tipo de correceptor es lo que determina el tropismo del virus. Si se une a CCR5, presente en macrfagos y linfocitos T perifricos principalmente, hablaremos de un virus M-trpico (R5). Si, en cambio, se une a CXCR4, presente esencialmente en TH, hablaremos de un virus T-trpico (X4). Existen cepas duales, que pueden unirse a ambos correceptores (entonces se denominan R5X4).

Mecanismo de entrada del VIH en una clula.

Una vez la partcula vrica se ha interiorizado, el genoma vrico quedar desnudo en el citoplasma celular. La transcriptasa inversa formara una molcula de DNA que ser integrada en el genoma celular gracias a la integrasa (se constituir el provirus). Hasta que el genoma vrico no sea transcrito permanecer latente, sin dar lugar a signos de infeccin. Cuando la clula husped sea activada (p. ej., por citocinas), el genoma vrico empezar a ser transcrito, dando lugar a la segunda parte del ciclo infeccioso: la sntesis90, ensamblaje y posterior liberacin de nuevas partculas vricas. Como sabemos, ningn proceso de formacin de cidos nucleicos queda exento de errores, pero para ello la evolucin nos ha proporcionado toda una serie de mecanismos correctores. La transcriptasa inversa, al no disponer de actividad correctora, favorece la generacin de nuevos genomas vricos con diversas mutaciones, de ah la gran variedad de VIH que existe. Las variantes que ms favorezcan al virus sern seleccionadas por los frmacos antirretrovirales, los factores celulares (receptores y correceptores) y la propia respuesta inmune (tanto celular como humoral). El virus se transmite por va sexual (el riesgo de infeccin vara en funcin a la prctica sexual; recordemos que el virus se halla en la sangre, el semen y las secreciones vaginales),
La transcripcin sigue un determinado orden, primero se transcriben una serie de genes reguladores (tat, rev y nef) y luego el resto. 126
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por va vertical (tanto en el embarazo como en la lactancia; actualmente esta va se ha reducido mucho gracias al tratamiento antirretroviral) y por va parenteral (tpico de usuarios de drogas por va parenteral; antes de su descubrimiento era posible infectarse a travs de hemoderivados y rganos trasplantados).
Infeccin por el VIH y sndrome de inmunodeciencia adquirida

Actualmente, hay aproximadamente 40 millones de personas que conviven con el VIH (de las cuales, el 60% viven en frica), y este nmero se incrementa a un ritmo de 5 millones/ao. Desde el inicio de la pandemia, a mitad de los aos 80, el VIH ha segado 20 millones de vidas. Mientras que en frica la infeccin afecta a hombres y mujeres por igual, en Occidente hay unos grupos de riesgo bien denidos (homosexuales, toxicmanos y prostitutas). El VIH en primer lugar produce una infeccin en el lugar de entrada, afectando a macrfagos y clulas dendrticas (en mucosas). Como vemos, la infeccin inicial depende en gran medida de la interaccin con el receptor CCR5, por lo que personas con una deciencia de ste tendrn una cierta resistencia a la infeccin. A continuacin hay una propagacin a los ganglios linfticos locales y despus una diseminacin a travs de la sangre (viremia) gracias a la cual se infectan linfocitos T CD4+ presentes en otros tejidos linfticos. En este momento es cuando puede haber una primera manifestacin clnica de la enfermedad, en forma de un cuadro pseudogripal bastante inespecco (sndrome retroviral agudo).

Evolucin clnica de la enfermedad por el VIH. A partir de las 12 semanas (todo esto sin terapia antirretroviral), la viremia se hace prcticamente indetectable. No obstante, la cifra de linfocitos T colaboradores va disminuyendo a un ritmo constante debido a la replicacin vrica activa y la infeccin en los ganglios linfticos.

Finalmente, y tal como vemos en la grca superior, el sistema inmune podr controlar en parte la infeccin: la viremia disminuye y el conteo de linfocitos T colaboradores aumenta (aunque no hasta niveles normales). La disminucin de viremia es lo que se conoce como set point y es un el indicador pronstico (cuanto ms bajo, con ms lentitud avanzar la infec127

cin). El periodo de latencia clnica (que de media es de unos 10 aos) acaba cuando los niveles de linfocitos T CD4+ alcancan valores crticos (< 200 linfocitos/L de sangre). Es en ese momento cuando ya hablamos de sndrome de inmunodeciencia adquirida (sida) y el riesgo de infecciones y tumores oportunistas es muy elevado. Parece ser que el VIH-1 es ms agresivo que el VIH-2. A mitad de los aos 90 se introdujo el tratamiento antirretroviral de gran activdad (TARGA o HAART por sus siglas en ingls). Este tratamiento consiste en la combinacin de varios frmacos que afectan a varias etapas del ciclo vital del VIH. Actualmente se recomienda iniciar el tratamiento a partir del momento en el que el conteo de linfocitos T colaboradores disminuye ms all del umbral de las 200-350 clulas por L. Un grupo importante de estos frmacos son los inhibidores de la transcriptasa inversa, que pueden ser tanto anlogos de los nucletidos (como por ejemplo la azidotimidina, el primer frmaco que se emple) como no anlogos de los nuclesidos Azidotimidina. La transcriptasa (p. ej., nerivapina o efavirenz). Otros frmacos son los inhibi- inversa viral tiene ms anidad por el AZT trifosfato que por el dTTP. dores de la proteasa, los inhibidores de entrada (p. ej., maraviEl grupo azida (rosa) impide que la roc para las cepas R5), los inhibidores de la integrasa, etc. Al- sntesis de DNA contine. gunos de estos frmacos, como los no anlogos de los nuclesidos, nicamente son tiles contra el VIH-1 (y no sirven para el grupo O). Tambin comentar que parte de estos frmacos pueden emplearse para el tratamiento de la infeccin por VHB. Generalmente se toman tres frmacos a la vez para evitar las resistencias (hay pastillas donde se combinan ya los tres frmacos: tenofovir + emtricitabina + efavirenz). Es extremadamente importante la adherencia al tratamiento. Es posible emplear frmacos antirretrovirales como medida prolctica en el caso en que una madre seropositiva tenga un embarazo (evitar la transmisin vertical), haya una exposicin accidental (p. ej., personal de laboratorio) o incluso antes de una posible exposicin (p. ej., parejas serodiscordantes).
Diagnstico de laboratorio

Los anlisis de infeccin por VIH se realizan para: (1) saber si una persona est infectada; (2) conocer la actividad replicativa del virus (carga viral); (3) conocer los niveles de T CD4+; (4) conocer la sensibilidad a los antirretrovirales (pruebas de resistencia) y (5) conocer el tropismo del virus. Para saber si una persona est infectada, y as controlar la diseminacin del virus, solemos recurrir a la serologa, que no es ms que la deteccin de los anticuerpos anti-VIH. Para ello debemos esperar a la seroconversin, la produccin de anticuerpos detectables en el suero especcos frente a un microorganismo durante el curso de una infeccin o en respuesta a la inmunizacin. Esto hace que tengamos un periodo de ventana (de unos 14 das aprox.) en

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el que no podemos diagnosticar la infeccin 91. No todos los pacientes hacen la seroconversin con la misma rapidez (hasta 6 meses incluso). En neonatos de madres seropositivas la serologa no es de utilidad, porque el neonato dispondr de anticuerpos sin que eso sea indicativo de infeccin (pasan a travs de la placenta). Siempre que una prueba serolgica d positiva, deber conrmarse por medio de otra tcnica, como el Western blot (WB). El WB detecta antgenos virales especcos. Podemos detectar antgenos (como el p24), el RNA viral o incluso el DNA proviral (til para neonatos de madre seropositiva). La deteccin de la carga viral (que se hace por medio de una PCR) es til como valor pronstico y tambin para valorar la utilidad del tratamiento. Algunas de estas pruebas no estn disponibles para el VIH-2 o para algunos grupos del VIH-1 (como el O). Las pruebas de deteccin de resistencias se realizan antes del inicio del tratamiento o cuando ste fracasa.
Virus linfotrpico T humano (HTLV)

En clase se comentaron dos clases de HTLV, el 1 y el 2. El primero es endmico en el sur de Japn, el Caribe, Suramrica y frica subsahariana. Se asocia con la leucemia de cls. T en el adulto (5% de riesgo) y con la mielopata asociada a la HTLV-1 (paraparesia espstica tropical, una enfermedad neurolgica no oncognica) entre otras patologas. El segundo, en cambio, es tpico de las tribus indias de Amrica, los pigmeos africanos y los usuarios de drogas por va parenteral. Se asocia con la paraparesia espstica tropical (aunque el riesgo es ms bajo que con el HTLV-1). Se transmiten por va sexual, parenteral y vertical y el ciclo vital es similar al del VIH. Se diagnostica por serologa y se conrma por medio de un WB. Es posible hacer una PCR para detectar el DNA proviral. Se tratan con zidovudina, lamivudina (inhibidor de la RT anlogo de la citidina) e IFN/.

91

Este periodo puede reducirse si lo que hacemos es detectar directamente los antgenos virales (7 das) o si detectamos el material gentico (5 das). 129

32. INTRODUCCIN A LA PARASITOLOGA Conceptos previos

Por denicin un parsito es un organismo animal o vegetal que vive a costa de otro de distinta especie, alimentndose de l y depauperndolo sin llegar a matarlo. Los parsitos pueden ser endoparsitos si viven en el interior de su husped, o ectoparsitos si viven en la supercie del organismo parasitado (p. ej., pulgas o piojos). Existen diferentes clases de hospedadores. El hospedador denitivo es imprescindible en el ciclo vital del parsito y es dnde ste adopta el estado adulto. El hospedador intermedio o intermediario sigue siendo imprescindible puesto que en ste el parsito desarrolla alguna o todas las fases larvales o juveniles (no hay que confundirlo con el vector).
Clasicacin de los parsitos

Si simplicamos mucho, los parsitos pueden ser divididos en (a) protozoos y (b) metazoos. Ambos tienen una estructura eucariota, aunque los primeros son organismos unicelulares mientras que los segundos son pluricelulares. Los metazoos pueden ser a su vez divididos en helmintos y artrpodos (ectoparsitos). Los protozoos siempre sern microscpicos, mientras que los metazoos pueden ser micro- o macroscpicos. En funcin a los rganos de locomocin, hablamos de parsitos con capacidad de movimiento o sin sta, y dentro de la primera categora se habla de parsitos con pseudpodos (proyec- Protozoos intestinales (cavidades abiertas) Amebas Entamoeba (E. histolytica) ciones citoplasmticas que permiten reptar), agelaIodamoeba dos o ciliados. Cuanto ms mvil sea un parsito, maEndolimax Flagelados Giardia yor ser su capacididad invasiva. Balantidium1 En funcin al tipo de reproduccin, hablamos Ciliados de parsitos que se reproducen de forma asexual (- Esporozoarios* Cryptosporidium Cyclospora sin binaria) y sexual (combinacin de dos estructuras Isospora parasitarias con material gentico distinto). Los ciclos Protozoos hemticos Leishmania vitales de los parsitos que reproducen asexualmente Flagelados Trypanosoma son ms simples que los que se reproducen de forma Esporozoo Plasmodium sexual. En los ciclos vitales de los parsitos veremos formas qusticas (forma inmvil, de resistencia, con Protozoos tisulares mnima actividad metablica y resistente a las con- Amebas Acanthamoeba Naegleria diciones del medio) y trofozoitos (formas activas, mFlagelados Trichomonas viles e invasivas, se pueden reproducir, mxima actiEsporozoo Toxoplasma vidad metablica y degradacin rpida en el medio). (1) Balantidium coli es el nico parsito Entre estas dos formas tambin podemos hallar el patgeno ciliado humano (trofozoito). prequiste, una forma redondeada de trofozoito que (*) No tienen rganos de locomocin. precede al quiste pero que no tiene pared.

130

33. PROTOZOOS DE CAVIDADES ABIERTAS Introduccin

En el tema anterior apareca una tabla con los diferentes parsitos que vamos a tratar en esta materia. En este captulo empezamos con los protozoos intestinales o de cavidades abiertas, que pueden ser clasicados en tres grandes grupos en funcin de su rgano de locomocin (o ausencia del mismo).
Amebas

Las amebas son organismos unicelulares primitivos. Su ciclo vital es relativamente sencillo y se divide en dos fases, la fase de crecimiento con movilidad activa (trofozoito) y la fase quiescente resistente e infecciosa (quiste). La replicacin se realiza mediante sin binaria (divisin del trofozoito) o bien mediante el desarrollo de mltiples trofozoitos en el interior de un quiste multinucleado maduro. La motilidad se da gracias a la extensin de un pseudpodo. La mayora de las amebas observadas en el ser humano son organismos comensales (p. ej., Entamoeba coli o Endolimax nana). Sin embargo, Entamoeba histolytica es un importante patgeno para el ser humano. El diagnstico en parasitologa se basa mucho en la observacin directa y requiere una gran experiencia en el campo. Los quistes de Trofozoito y (B) quiste de Entamoeba hisE. histolyitica se diferencian de los de otras amebas (A) tolytica. El trofozoito muestra un ncleo recomensales por el nmero de ncleos (suelen ser dondo con un punto central (cariosoma) y una cuatro), las barras de cromatina (tiene dos) y el ta- distribucin uniforme de grnulos de cromatina alrededor de la membrana nuclear. Hay mao (medio, menor a Entamoeba coli pero mayor citoplasmas ingeridos en el citoplasma. que el Endolimax nana). La E. histolytica da lugar en el ser humano a una amebiasis que en su forma ms grave puede llegar a ser una disentera amebiana. Este microorganismo se encuentra por todo el mundo, pero es ms frecuente en zonas tropicales y de clima clido (Centroamrica, Suramrica, frica y sia). Se relaciona con la falta de higiene y un bajo nivel socioeconmico. Para hacernos una idea de su importancia, se trata del protozoo ms frecuente tras el Plasmodium. El hombre es el husped principal y el reservorio (hombre enfermo y portador sano) 92. La va de transmisin es la fecal-oral. Cmo nos infectamos? Al ingerir formas qusticas, que se eliminan a travs de las heces. Cmo? Pues o bien directamente (persona-persona) o bien

92

Aunque puede infectar a otros animales, tanto domsticos como peridomsticos (ratas). 131

indirectamente (a travs de agua, verduras y frutas contaminadas) 93. Si detectamos un caso, es

fundamental realizar una buena anamnesis (preguntar por si se ha viajado a pases tropicales, si en la estancia en esos pases se ha tomado agua de la red, etc.). Patogenia Despus de ser ingeridos, los quistes pasan a travs del estmago, donde la exposicin al cido gstrico estimula la liberacin del trofozoito en el duodeno. Los trofozotos se dividen y provocan una extensa necrosis local en el intestino grueso (en las formas ms graves se observa una ulceracin -ulceracin amebiana-)94. Cuando las heces se deshidratan y ganan consistencia, los trofozoitos pasan a la forma qustica y son expulsados. En ocasiones, si el paciente no tiene un buen estado de salud (como podra pasar en ancianos y nios), las heces son demasiado lquidas y directamente se expulsan trofozoitos. Entrar en contacto con el ameba no signica que desarrolles la enfermedad; la colonizacin asintomtica es posible. La amebiasis intestinal tiene un periodo de incubacin de entre 1 y 4 semanas (puedes traerte el ameba de souvenir) y tiene una fase inicial que consiste en tenesmo, dolor abdominal y sin ebre. A medida se avanza en el tiempo aparece una diarrea sanguinolenta por el dao tisular. La forma grave es la diarrea invasiva o disentera. Es posible que hayan complicacione extradigestivas (afectacin heptica a travs del sistema porta). La amebiasis extraintestinal es un absceso heptico amebiano que cursa con dolor y con una alteracin de la funcin heptica (aunque pueden no dar clnica y encontrarse de casualidad). Diagnstico En parasitologa el examen directo va a ser fundamental, y para ello necesitamos heces o tejidos. El quiste de E. histolytica95 tiene cuatro ncleos. El examen debe realizarse en fresco, porque si incluimos la muestra y la cortamos probablemente no veremos los cuatro ncleos. El trofozoito, que es ms grande que el quiste, puede presentar en su citoplasma hemates u otros elementos fagocitados. Otros mtodos diagnsticos son la deteccin de antgenos (ELISA), la deteccin de cidos nucleicos por medio de una PCR o una serologa (permite establecer la prevalencia de la enfermedad en la poblacin pero como es una enfermedad que no suele ser invasiva, apenas se generan anticuerpos) 96. En funcin del cuadro, emplearemos amebicidas luminales (paromomicina) o tisulares (metronidazol). Como prolaxis podemos tratar a los portadores, mejorar las condiciones hi93

En ocasiones se les inyecta agua a las frutas para que pesen ms. Ese agua puede estar contaminada. Adems, muchas veces en estos pases no hay una separacin entre las aguas residuales y las de la red de consumo (perpetuacin del ciclo de infeccin).
94

Las lceras tienen forma de copa, con una base ancha y un cuello estrecho. Puede llegar a perforarse el colon.
95 96

El nombre histolytica hace referencia a que se zampa los tejidos, los destruye. Adems, la positividad se mantiene durante mucho tiempo, por lo que la utilidad de esta tcnica es escasa. 132

ginico-sanitarias y evitar beber agua no tratada ni consumir alimentos crudos en zonas endmicas.
Flagelados

Uno de los agelados ms importantes es la Giardia lamblia (tambin llamada G. intestinalis o G. duodenalis). Es un microorganismo frecuente en nuestro medio, pero lo es ms en aquellas regiones con condiciones sanitarias decientes y un pobre tratamiento del agua. En nuestro medio ms inmediato se trata de un microorganismo que afecta esencialmente a nios (en adultos es bastante raro). La transmisin es por va fecal-oral, ya sea ingiriendo alimentos o agua contaminada o entrando en contacto con personas enfermas o portadores asintomticos. Los quistes son muy resistentes (a la cloracin, la luz UV), aunque se pueden inactivar por ebullicin o exposicin a halgenos (yodo) o al ozono. Se pueden retener por ltracin. La liberacin de trofozoitos se produce en el duodeno y el yeyuno.
(A) Trofozoito y (B) quiste de Giardia lamblia. El trofozoito tiene una forma que recuerda a una careta (por los dos ncleos y el cariosoma -una condensacin de cromatina-).

Patogenia El bichejo se adhiere al epitelio intestinal; no hay invasin tisular alguna. Lo que hacen es tapizar el epitelio, dicultando as la absorcin de agua y de alimentos. Hay toda una serie de factores predisponentes, relacionados con una disminucin de la hostilidad del organismo frente al agelado: gastrectoma, aclorhidria, pancreatitis crnica (menos jugos pancreticos) e hipogammaglobulinemia. La G. lamblia puede dar lugar a tres clases de cuadros: (1) Eliminacin asintomtica de quistes. Si las heces no se compactan, se eliminarn trofozoitos en lugar de quistes a travs de las heces. (2) Diarrea autolimitada. Se inicia a la 1-2 semanas tras la exposicin. Hay una diarrea bruca (explosiva, acuosa y maloliente). No hay productos patolgicos (restos tisulares). Hay atulencia (por la formacin de gas), retortijones, dolor abdominal, nuseas y vomitos. El mal olor se debe a que hay un incorrecto procesado de los alimentos. (3) Diarrea persistente. Es tpica de infecciones que afectan a individuos con cncer o con sida. Hay una mala absorcin que conlleva una prdida de peso.

133

Diagnstico y tratamiento El diagnstico se basar principalmente en la deteccin del parsito en las heces. En casos de diarrea crnica y mala absorcin es posible realizar un aspirado duodenal. El trofozoito tiene aspecto piriforme (de cometa o rombo), con cuatro pares de agelos, dos ncleos y un gran cariosoma. Es convexo en la cara dorsal y cncavo en la cara ventral (esta morfologa facilita la adhesin a una supercie, como si fuera una ventosa). Los quistes son ovalados, son inmviles y tienen cuatro ncleos. Es posible tambin detectar antgenos (ELISA o IFD) o detectar cidos nucleicos (PCR). El tratamiento consiste en metronidazol o clorhidrato de quinacrina/mepacrina (cuando es insuciente). Es necesario tratar a los portadores asintomticos.
Esporozoarios

Dentro de los esporozoarios encontramos tres coccidios que son parcialmente cido-alcohol resistentes. Cuando nos viene una muestra (se asume que se sospecha una infeccin por un parsito), siempre se realiza un examen en fresco y un Ziehl-Neelsen (modicado, ya que son parciamente AAR: tincin Kinyoun). Cryptosporidium parvum El C. parvum es un parsito (el nico patgeno de su gnero) que se encuentra por todo el mundo, tanto en pases desarrollados como en vas de desarrollo. Est en reas rurales y urbanas. Afecta con frecuencia a inmunodeprimidos (sida) y entre los inmunocompetentes a los nios. Como se reproduce sexualmente, su ciclo biolgico es bastante complejo: no diremos ms que nos contaminamos con ovocitos y que el trofozoito invade el duodeno y el yeyuno sin invadirlo 97. El reservorio es muy amplio e incluye a hombres y a otros animales. La va de transmisin es oral-fecal (por ingesta de ooquistes). Nos contaminamos al ingerir agua o alimentos contaminados, al entrar en contacto con animales (zoonosis) o por contacto con otras personas (a travs de las manos). La patogenia no se conoce bien. El C. parvum lo encontramos adherido a las clulas epiteliales del intestino delgado sin producir un cambio estructural. La diarrea acuosa que se produce se sospecha que puede darse por toxinas o por una mala absorcin. En el paciente inmunocompetente, el microorganismo no da clnica o bien aparece una diarrea acuosa que se autolimita a las dos semanas y que se acompaa de dolor abdominal. En el paciente inmunodeprimido, en cambio, el cuadro es grave y prolongado, con una diarrea acuosa de gran volumen que lleva a la deshidratacin y la caquexia. Adems, hay dolor abdominal, nuseas y vmitos.

97

El parsito tiene una fase de reproduccin sexual y otra asexual. En la primera, debe haber una interaccin entre el gmeto masculino y el femenino para dar lugar a un cigoto. 134

El diagnstico se realiza visualizando los ooquistes en heces en fresco o por medio de tinciones (tincin Kinyoun). Es posible tambin detectar antgenos por medio de IFD o detectar DNA. En inmunocompetentes, el tratamiento es de soporte (rehidratacin). Puede administrarse nitazoxanida. En inmunodeprimidos no hay tratamientos de ecacia probada: se recomienda la rehidratacin oral/parenteral y antibiticos (nitazoxanida, paromomicina). Cyclospora cayetanensis Tiene una distribucin universal, pero es ms frecuente en reas tropicales y subtropicales. Afecta esencialmente a viajeros (diarrea del viajero, una diarrea acuosa persistente con dolor abdominal). Para diagnosticarla se recurre al examen directo tiiendo con tincin de Kinyoun. El tratamiento es cotrimoxazol. Isospora belli Es bastante similar a la C. cayetanensis. En nuestro medio es bastante menos frecuente y se observa en inmunodeprimidos. En clase se coment que se diagnostica visualizando los quistes en heces por medio de la observacin en fresco o con tinciones especcas (Kinyoun). Se trata con cotrimoxazol.

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34. GNERO PLASMODIUM Introduccin

Los plasmodios son coccidios o esporozoos que parasitan las clulas sanguneas. El Plasmodium es el agente etiolgico de la malaria (del italiano mal aire) o paludismo (del latn palus, que quiere decir pantano). Se reportan casos desde el ao 2.700 a.C (en China), y los griegos (en el siglo IV a.C) asociaron el paludismo con los pantanos. En 1880 Laveran descubri gametocitos en sangre perifrica (y le dieron el Nobel) y en 1887 Ross identic al mosquito transmisor (tambin se le premi con el Nobel). Ms del 50% de la poblacin mundial habita en zonas de riesgo y es una enfermedad endmica en zonas tropicales (Brasil, Centroamrica, frica subsahariana, Oriente Medio, ndia, Siam, Indonesia y Filipinas). En su da, la cuenca mediterranea fue un lugar con malaria (en 1964 se consider erradicada en Espaa). Actualmente se dan algunos brotes aislados en Grecia. Como es una infeccin que se da por la picadura de un mosquito (la hembra del mosquito Anopheles), la incidencia de la enfermedad depende bastante de las condiciones climticas (ms casos en pocas hmedas y de clima templado o clido). Se trata de la infeccin ms grave y ms frecuente a la que se enfrentan los habitantes del planeta, con entre 300-500 millones de infecciones por ao y cerca de 1 milln de muertes al ao. El 90% de muertes se da en el frica subsahariana (sobre todo en menores de 5 aos). Las embarazadas son especialmente vulnerables. En nuestro medio ms inmediato, en Espaa, tenemos unos 200 casos al ao. Todos los casos son importados, aunque hay algunas excepciones (poblaciones cercanas a aeropuertos98, transfusiones, trasplantes, jeringuillas, etc.).
Especies del gnero Plasmodium

El gnero Plasmodium est constituido por diversas especies, pero nicamente 4 producen enfermedad en el hombre. La especie ms frecuente (80%) y ms grave es P. falciparum. Las otras tres son P. vivax, P. ovale y P. malariae. Aunque es raro, se pueden dar infecciones mixtas (por dos especies distintas). En cuanto a su distribucin, en frica predomina el P. falciparum; en Centroamrica, Suramrica y sia predomina P. vivax y (pero no es infrecuente encontrarnos tambin con P. falciparum). P. ovale tiene un nicho biolgico muy limitado (puntos concretos del continente asitico y del frica subsahariana).
Ciclo biolgico

El ciclo biolgico es bastante complejo. Los plasmodios tienen dos huspedes, uno vertebrado (nosotros) y otro invertebrado (la hembra del mosquito Anopheles). Empezaremos el ciclo con el mosquito. El mosquito tiene esporozotos en sus glndulas salivales. Cuando un mosquito pica a una persona, en primer lugar inocula saliva para evitar que la sangre se coagule.
98

El mosquito puede viajar con el avin desde una zona endmica y picar a una persona que pase por el aeropuerto o que viva cerca. 136

Al hacerlo, introducir en el torrente sanguneo esporozoitos. stos se degradan rpidamente en sangre perifrica, por lo que tendrn que llegar rpidamente a su diana: los hepatocitos. En el hepatocito, el esporozoito se divide por sin binaria. En este momento, el hepatocito pasa a ser una bomba productora de merozoitos hepticos (ya no los llamamos esporozoitos). Tras unos 8-12 das*, los merozoitos son liberados a la sangre perifrica, en la que se degradan rpidamente si no llegan a su diana: los hemates. En el hemate, los merozoitos se dividen asexualmente dando lugar a toda una serie de estadios (anillo, trofozoto). Llegar un momento en que el esquizonte (el hemate parasitado) reventar y liberar nuevos merozoitos (a las 48 h en P. falciparum, 72 h en P. malariae). Estos merozoitos infectarn a nuevos hemates y el ciclo se repetir. Como esta nueva tanda de merozotos infectar, se reproducir y har reventar a los esquizontes casi de manera simultnea, la hemlisis ser progresiva y de ah que la enfermedad curse con unos picos febriles cada ciertas horas (unas 48 h). Algunos de los merozotos, en el hemate, darn lugar a gametocitos machos y hembras. Al picarnos un nuevo mosquito, ste recoger junto con la sangre gametocitos, que se combinarn con otros en el intestino del mosquito (pueden sobrevivir en ese medio). Tras la combinacin, se formarn esporozotos que migrarn a las glndulas salivales del mosquito. Es un ciclo bastante frgil. La temperatura exterior no debe caer por debajo de los 15 C (porque el mosquito no sobrevive y porque los gametocitos no se combinan). (*) Atencin: P. vivax y P. ovale pueden permanecer en el hepatocito de forma latente en forma de hipnozoto.
Manifestaciones clnicas

Lo ms caracterstico son las crisis febriles (acceso paldico), que tienen diversas etapas. En primer lugar hay un prdromos (malestar, mialgias, cefalea), despus un periodo fro (escalofros con una intensa sensacin de fro durante 15-60 min), un periodo caliente (enrojecimiento facial, piel seca, ebre durante 2-6 h), y nalmente un periodo de defervescencia (somnolencia, sudoracin y disminucin de la ebre durante 2-4 h). Los hemates parasitados (esquizontes) pierden capacidad de deformacin (por lo que son ms frgiles), tienden a agruparse y adems transportan menos oxgeno porque el plasmodio degrada la hemoglobina (y se forman unos depsitos de hemozona o pigmento paldico). Tambin hemos de tener presente que hay una alteracin de las protenas de membrana, lo que hace que el hemate sea menos deformable y sea ms antignico (ataque por parte del sistema inmunolgico). Todos estos problemas con los hemates se extienden por supuesto a la circulacin y se produce una anoxia tisular en diversos tejidos: SNC (somnoloencia, cefalea, hiporreexia), bazo, rin, hgado y placenta (posibilidad de aborto). Cada brote de malaria deja secuelas, sobre todo en nios (retraso en el crecimiento y el desarrollo). La malara por P. falciparum es la ms grave (25% de mortalidad en 15 das en no tratados). Cursa con picos frebriles, hepato- y esplenomegalia y confusin por hipoperfusin a nivel cerebral. Si el ndice de parasitemia es superior al 5%, pueden aparecer complicaciones:
137

malaria cerebral (coma casi irreversible) y ebre hemoglobinrica (la hemlisis intravascular

masiva lleva a la hemoglobinemia y en consecuencia a la hemoglobinuria y al fallo renal). P. vivax y ovale producen una patologa similar, siempre con ndices de parasitemia ms bajos respecto a P. falciparum. Posibilidad de recidivas por los hipnozotos latentes. La infeccin no tratada se puede cronicar y durar 3-5 aos (P. vivax). Finalmente, P. malariae da lugar a la forma ms crnica de la enfermedad (bajos ndices de parasitemia) y suele ser asintomtico (con posibles exacerbaciones a intervalos de varios aos).
Diagnstico

El diagnstico se realiza esencialmente observando el protozoo en sangre perifrica (recomendable extraerla del pulpejo del dedo; a veces se necesitan varias extracciones) por medio de una gota gruesa o una extensin na teidas con Giemsa (tie membranas y cromatina). La gota gruesa99 nos sirve para ver si hay parsito o no, mientras que la extensin na permite identicar la especie en virtud a criterios morfolgicos (hay menos parsitos pero se observan mejor). Complementariamente podemos usar tcnicas moleculares para determinar la especie. Hay tcnicas para detectar antgenos en sangre (inmunocromatografas). Tambin se pueden detectar anticuerpos, pero es para ver infecciones pasadas (no es muy til, inters meramente epidemiolgico).

Trofozotos de P.falciparum Extensin na (izquierda) y gota gruesa (derecha) de la sangre de un paciente con malaria por P. falciparum. En la extensin na podemos ver esquizontes con plasmodios en forma de anillo de sello (un ncleo con cromatina y un citoplasma ocupado por una vacuola). Los puntos que observamos en la derecha son restos del plasmodio.

Gota gruesa +

Es posible determinar la especie de Plasmodium jndonos en el aspecto de los trofozotos en el esquizonte. P. falciparum no suele alterar el tamao del hemate, pueden haber parasitaciones dobles, gametocitos en forma falciforme (una especie de salchicha o de pltano) y 21 formas accol (marginadas en un extremo del hemate). P. vivax y P. ovale agrandan los hemates y en stos aparecen granulaciones txicas (puntos de Schuffner). P. malarie deja a los hemates con su tamao normal. Al microbilogo tenemos que pedirle que determine si la muestra tiene o no Plasmodium, si ste es (al menos) P. falciparum o no (porque condiciona el tratamiento) y el ndice de parasitemia.
99

22

En la gota gruesa hacemos pilas de hemates que despus reventamos con agua destilada. 138

Tratamiento

El tratamiento clsico es la cloroquina. Para las formas intrahepticas de P. vivax y P. ovale se emplea la primaquina. En caso de paludismo resistente a la cloroquina podemos emplear otras combinaciones, como la quinina + doxicilina (o meoquina o atovacuona + proguanil). Los intentos de vacuna con mejores resultados son aquellos que se basan en la formacin de anticuerpos contra los esporozotos.

139

35. GNEROS LEISHMANIA y TRYPANOSOMA Introduccin a Leishmania

La leishmaniasis es una antropo/zoonosis que engloba todo un espectro de cuadros clnicos con afectacin cutnea o visceral (siendo ms leve la primera y ms grave la segunda). El agente etiolgico es la Leishmania, un gnero de protozoos agelados de los cuales se conocen unas 20 especies patgenas para el hombre. El vector de este parsito es la mosca hembra de Phlebotomus (se denomina Lutzomya en Amrica), una mosca torpe de vuelo corto que se encuentra con frecuencia en zonas hmedas. El reservorio es una amplia variedad de vertebrados, entre los que encontramos animales domsticos (perro) y peridomsticos (equinos). En cuanto a la patogenia, las leishmanias parasitan las clulas del sistema retculo-endotelial (macrfagos esencialmente), que despus irn por todo el cuerpo.
Ciclo biolgico

El ciclo biolgico de Leishmania es bastante sencillo; se desarrolla en dos huspedes: uno vertebrado (el mamfero) y otro invertebrado (la mosca hembra del gnero Phlebotomus). La mosca, al picarnos, nos inocula la forma promastigote (mastigos = ltigo/agelo), que dura bastante poco en sangre perifrica y que es fagocitada rpidamente por los macrfagos. Una vez en el macrfago, el promastigote pasa a una forma amastigote, que se caracteriza por perder el agelo y estar Amastigotes teidos con Giemsa (cuerpos de Leishconstituida por un ncleo, un citoplasma y man-Donovan) de L. donovani presentes en una prepaun cinetoplasto (la estructura donde se an- racin de impornta de bazo. Se puede observar un cinetoplasto pequeo y con tincin oscura, cerca del claba el agelo). Los amastigotes se replican ncleo esfrico de algunos parsitos. en el interior del macrfago hasta que lo lisan, momento en el que los amastigotes buscan nuevos macrfagos que parasitar (amplicacin). El ciclo se cierra cuando la mosca pica a un individuo (o animal) parasitado y capta el protozoo, que se transforma en promastigote en su intestino.
Especies y distribucin de Leishmania

Clsicamente las leishmanias eran clascadas en especies del Nuevo Mundo (continente americano) y del Viejo Mundo (Eurasia y frica). Para simplicarlo, hablaremos de dos grandes clases de especies en funcin a su clnica: (a) causantes de leishmaniasis cutnea: L. tropica, L. major y L. infantum; (b) causantes de leishmaniasis visceral: L. donovani, L. chagasi y L. infantum.

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La leishmaniasis es una enfermedad endmica en 88 pases, aunque la incidencia real est infraestimada puesto que nicamente en 32 de esos 88 pases la leishmaniasis est considerada como una enfermedad de declaracin obligatoria. Para hacernos a la idea, hay 12 millones de infectados en el mundo, con 2 millones de casos nuevos anuales (1,5 millones de la forma cutnea y el resto de la visceral). La leishmaniasis cutnea es una enfermedad arraigada en la cuenca mediterrnea, en parte del continente suramericano y en Oriente Medio. El 90% de los casos se dan en Afganistan, Irn, Arabia Saud, Siria, Bolivia, Brasil y Per. La leishmaniasis mucocutnea, una forma ms grave que la cutnea, se da esencialmente (90%) de los casos en Bolivia, Brasil y Per. Finalmente, la leishmaniasis visceral, la forma ms grave, se da (90% de los casos) en ndia, Pakistn, Sudn y Brasil. La enfermedad afecta, a grandes rasgos, a zonas con malnutricin, cambios medioambientales (urbanizacin de zonas donde se encuentra la mosca), situaciones de emergencia (guerras, movimientos masivos de poblacin), etc. En Europa, la poblacin con ms riesgo de padecer leishmaniasis es la seropositiva (VIH+) y adems que consume drogas por va parenteral. No obstante, con la llegada de los antirretrovirales, ha disminuido mucho la prevalencia de la enfermedad. El 70% de los casos de leishmaniasis visceral en adultos se asocia con el hecho de ser seropositivo.
Manifestaciones clnicas

La leishmaniasis tiene tres grandes formas clnicas: (a) Leishmaniasis cutnea. Tambin denominada botn de Oriente. La produce cualquier especie de Leishmania. Tiene diferentes manifestaciones, pero la ms clsica es la aparicin de una lesin granulomatosa nica que cura sin tratamiento especco o espontneamente sin dejar secuelas. En el sur de Europa (Espaa, Portugal y Francia) est producida por L. infantum (reservorio = perro). En el norte de frica el agente causal es L. tropica (reservorio = humano). (b) Leishmaniasis mucocutnea (tegumentaria o espundia). En algunos casos (0,5-15%), a partir de una lesin cutnea inicial (botn de Oriente), hay una metstasis a la mucosa nasal y bucal (regiones muy vascularizadas). Esta extensin se produce al cabo de bastantes aos y sin tratamiento especco produce la destruccin de esas regiones (mutilacin, nariz de tapir). Es relativamente frecuente en Suramrica. (c) Leishmaniasis visceral 100. En la ndia se conoce como Kala-azar (ebre negra en hindi). Est producida por L. donovani (ndia, frica oriental), L. infantum (China y pases mediterrneos) y L. chagasi (Suramrica). Las dos ltimas especies tienen como reservorio el perro. En este caso, los macrfagos parasitados invaden diferentes vsceras (hgado, bazo, mdula sea y ganglios linfticos). Los primeros sntomas aparecen

100

Si nos viene un paciente joven con todos los sntomas que se describen a continuacin (que son relativamente inespeccos) y adems hay una alteracin de alguna de las series celulares sanguneas (p. ej., neutropenia), hemos de incluir la leshmaniasis visceral en el diagnstico diferencial. 141

tarde (> 2 meses) y son varidos: ebre, hepatoesplenomegalia, linfadenopata generalizada y en la analtica vemos una pancitopenia 101 (leucopenia, neutropenia).
Diagnstico y tratamiento

Para el diagnstico, lo ms til es tomar una muestra de tejido. Ahora bien, la enfermedad cutnea es fcilmente identicable por el dermatlogo, por lo que sta se diagnosticar por la clnica. Para la forma visceral, lo recomendable es un aspirado de la mdula sea (se puede hacer una puncin ganglionar o esplnica pero no es tan rentable). La muestra ser teida con Giemsa, lo que nos permitr ver las formas amastigotes. Tambin es posible hacer un cultivo (aunque tarda bastante en crecer) o realizar una amplicacin de cidos nucleicos (PCR). En cuanto al diagnstico indirecto (todo lo previo era directo), se puede emplear la serologa (IFI y ELISA) sobre todo para la forma visceral. En el tratamiento se emplean antimoniales pentavalentes, como el antimoniato de meglumina o el estibogluconato de sodio. En el caso de recadas o intolerancia podemos usar como alternativa la anfotericina B.
Introduccin a Trypanosoma

Los tripanosomas son protozoos agelados. Hablaremos de las dos especies patgenas para el hombre: T. brucei y T. cruzi, las dos con una distribucin geogrca, mecanismo patognico y enfermedades que causan muy distintos. Al igual que ocurra con Leishmania, el ciclo biolgico incluye dos formas: una forma agelada, con cinetoplasto, ncleo, citoplasma fusiforme y membrana ondulante (forma tripomastigote, presente tanto en T. brucei como en T. cruzi) y una Tripomastigotes de T. brucei gambiense en una forma sin agelo (forma amastigote, presente extensin de sangre. Ntese lo grande que es el parsito (comprese con los hemates). nicamente en T. cruzi).
Tripanosomiasis africana

La tripanosomiasis africana, tambin denominada enfermedad del sueo, est producida por T. brucei. Esta especie, adems, se divide en dos subespecies: T. brucei gambiense (tpica de frica Occidental y Central) y T. brucei rhodesiense (tpica de frica Oriental)102. La enfermedad producida por la subespecie rhodesiense es ms grave. El vector de la enfermedad es la mosca Glossinia o tse tse. El husped es un vertebrado.

101

Disminucin numrica de todos los elementos celulares de la sangre; en general por insuciencia de la mdula sea hematopoytica.
102

Sudfrica es un pas libre de enfermedad del sueo. 142

El ciclo biolgico es el mismo para las dos subespecies de brucei. Los promastigotes se dividen en las glndula salivales de la mosca, y pasarn al torrente sanguneo. Una vez en el mismo, el parsito se dividir por sin binaria y acceder a otras partes del cuerpo 103, pudiendo alcanzar el SNC (en el que dar el cuadro ms grave). El ciclo se cierra cuando una mosca vuelve a picar al individuo parasitado: se llevar consigo tripomastigotes. Adems, comentar que el hombre se puede infectar por va transplacentaria o a travs de una transfusin o trasplante. La transmisin por parte de la subespecie gambiense se da en reas hmedas o prximas a ros. El reservorio principal es el hombre, aunque accidentalmente pueden quedar parasitados animales domsticos (perro) o peridomsticos (oveja, cerdo). La transmisin por parte de la subespecie rhodesiense se da en reas de sabana, puesto que el reservorio principal son animales de vida libre y ganado (el hombre es un husped accidental)
Manifestaciones clnicas

En primer lugar hay una lesin local por la picadura (chancro o ulceracin). Despus hay una etapa de parasitemia (en sangre perifrica y ganglios) que cursa con ebre irregular, una sintomatologa inespecca (cefalea, malestar) y linfadenopatas que pueden llegar a provocar edemas en cara, manos y pies. Finalmente, si no se trata, se llega a la fase meningoencefaltica, la ms grave; cursa con somnolencia, ataxia, dislexia y alteraciones del comportamiento y del ritmo circadiano. Evoluciona a precoma, coma y muerte. El parsito es detectable en el LCR. T. brucei gambiense llega a esta etapa en aprox. 2 aos, mientras que T. brucei rhodesiense, al ser un parsito de animales (no del hombre), provoca esta evolucin en muchsimo menos tiempo (2 meses aprox.).
Diagnstico y tratamiento

El diagnstico ms efectivo es el directo, que consiste en un aspirado ganglionar, una muestra de sangre perifrica o una muestra de LCR. En las dos primeras, si realizamos una observacin en fresco, podremos ver formas muy mviles. Despus se recomienda ver la muestra teida con Giemsa. En la muestra de sangre perifrica se realiza una extensin na y una gota gruesa. Se puede realizar una PCR. La serologa (IFI, ELISA), adems de poder emplearse con nes epidemiolgicos, tambin es til para el diagnstico. La tripanosomiasis africana es una enfermedad olvidada, y por ello no se ha avanzado demasiado en su tratamiento. Se emplea (para las dos subespecies), suramina, pentamidina o eornitina. Para la meningoencefalitis se emplea melarsoprol (derivado arsenical) + suramina o bien eornitina.

Al parecer, en la enfermedad del sueo apenas veremos formas intracelulares, puesto que T. brucei cambia constantemente su estructura antignica para evadir al sistema inmune. 143
103

Tripanosomiasis americana

El agente etiolgico de la tripanosomiasis americana (tambin llamada enfermedad de Chagas o mal de Chagas-Mazza) es el T. cruzi, que se encuentra principalmente en Amrica central y Sudamrica. El vector es un insecto que se asemeja a una cucaracha, el triatoma (o vinchuca o redvida o chinche besadora) 104, en el que el tripanosoma se multiplica en su intestino posterior. A diferencia de T. brucei, T. cruzi dispone tanto de forma agelada (tripomastigote) como de forma no agelada (amastigote). El tripomastigote dispone de una membrana onAmastigotes de T. cruzi en el msculo estriado. dulante, un ncleo, un agelo y un cinetoplasto. El vector es un insecto hematfago al que le gusta el clima clido y seco. Suele aparecer entre las rendijas, los agujeros y los espacios sucios de las viviendas. Es de costumbres nocturnas, por lo que los veremos sobre todo de noche. En algunas casas llegan a pintar las paredes de blanco para poder verlos mejor (y matarlos, por supuesto).
Ciclo biolgico y manifestaciones clnicas

El insecto pica las zonas descubiertas (cara, cuello, brazos, piernas) y, en s, la picadura no inocula al parsito, puesto que ste es eliminado a travs de las heces del insecto. Ahora bien, a la vez que el insecto pica, tambin defeca cerca de la herida, por lo que cuando nos rascamos (o cuando nos frotamos los ojos), es probable que inoculemos el parsito en nuestro cuerpo. La forma que entra en nuestro cuerpo es la agelada (tripomastigote), pero dura poco tiempo en sangre perifrica puesto que es fagocitada. En los macrfagos, el tripomastigote pasa a amastigote, que pasarn a diferentes tejidos formando una especie de quistes e inamacin. Estos quistes y la inamacin pueden llegar a provocar la disfuncin del rgano (a largo plazo). Entre los rganos afectados encontramos el msculo cardaco, la musculatura lisa del tracto gastrointestinal, el cerebro y el hgado. Las clulas infectadas pueden lisarse y liberar amastigotes, que durarn poco en sangre perifrica (por lo que no nos sirve como diagnstico). El ciclo se cierra al picarnos otra vinchuca, que se llevar consigo al parsito. El hombre puede contagiarse, adems de por el insecto, por va transplacentaria, por transfusin 105 o por trasplante. (manifestaciones clncas en la pg. siguiente)

104 105

En cada pas le dan un nombre distinto.

Tras la oleada de inmigracin procedente de Suramrica, por ley es obligatorio hacer una serologa por Chagas a aquellas personas que donen sangre y tengan riesgo de padecer la enfermedad. 144

Manifestaciones clnicas de la enfermedad de Chagas (tres etapas) Forma aguda El 5% de los individuos que entran en contacto con el parsito maniestan una serie de sntomas inespeccos (ebre, malestar, anorexia, hepatoesplenomegalia leve) ms all de la inamacin en la zona de la inoculacin. En el caso de una inoculacin conjuntival, puede darse el signo de Romaa (conjuntivitis unilateral + edema palpebral + adenopata local). Forma indeterminada Latencia que puede durar dcadas desde la exposicin. Forma crnica Entre el 15-30% de los expuestos padece la infeccin crnica sintomtica. Hay dos grandes focos: - Corazn: la inamacin persistente (provocada por el parsito), produce un adelgazamiento ventricular y una dilatacin cardaca (cardiomegalia). Esto puede provocar desde un trastorno de la conduccin (observable en el ECG), arritmias, megacardio, insuciencia cardaca derecha e incluso la muerte sbita. - Tubo digestivo: la inamacin crnica destruye el SNA, lo que relaja la musculatura lisa (por atona) y lleva a dilataciones viscerales (megaesfago y megacolon). Esto provoca desde problemas leves como el reujo, la disfagia o el estreimiento, hasta dolor abdominal crnico, obstruccin aguda, vlvulo1, perforacin, sepsis y muerte. (1) El vlvulo es un giro del intestino sobre s mismo, lo que produce obstruccin intestinal.

Diagnstico y tratamiento

El diagnstico directo es bastante complicado de realizar, puesto que prcticamente nunca veremos tripomastigotes en sangre. En algunos lugares se realiza el xenodiagnstico, que consite en hacer que una vinchuca (sin el parsito), pique a una persona sospechosa de estar parasitada y dejar que el posible parsito se cultive en el insecto. Despus matamos al insecto y comprobamos si ste tiene o no el parsito. Lo ms til, con diferencia, es el diagnstico indirecto: tanto una serologa (ELISA, IFI) o una PCR. Finalmente, en cuanto al tratamiento, comentar que ste es ms efectivo en la fase aguda de la enfermedad. Las drogas anti-trypanosoma son el nitroimidazol y el nifurtimox.

145

36. GNERO TOXOPLASMA Introduccin

Toxoplasma gondii es un esporozoo tisular con un ciclo biolgico tremendamente complejo. Es el agente etiolgico de la toxoplasmosis. A pesar de que el parsito est ampliamente distribuido, la incidencia de la enfermedad es ms bien baja, y el parsito nicamente reviste inters clnico en inmunodeprimidos (sobre todo por el VIH) y en embarazadas. El hospedador denitivo de T. gondii son los flidos (gatos), mientras que el intermedio son los mamferos (ratn, conejo, cerdo, oveja, humano, etc.).
Ciclo biolgico

Los gatos parasitados106 por T. gondii eliminan microorganismos a travs de las heces que se transforman, en el medio ambiente externo, en ovoquistes infectivos. Estos ovoquistes pueden ser ingeridos por los ratones y otros animales (incluidos los humanos) y producir una infeccin aguda o crnica de varios tejidos, entre los que gura el cerebro. Los gatos contraen la infeccin al ingerir productos procedentes de roedores infectados. Quiste de T. gondii en una muestra tisular. En el quiste El ovoquiste es la forma infectiva pueden existir cientos de organismos (bradizotos) que pueden activarse e iniciar la enfermedad cuando dis(contiene 8 esporozotos), la pared puede minuye la inmunidad del organismo antrin. Son sendigerirse con la accin de los enzimas diges- sibles a la desecacin, al fro y al calor. Alcanzan tativos, es muy resistente a la desecacin, se maos de 10-200 m. destruyen por ebullicin o calor y el gato parasitado puede eliminar hasta 107 ovoquistes/da. Los humanos contraemos la enfermedad al ingerir quistes tisulares de otro hospedador intermedio o bien quistes de heces de gato que estn contaminando alimentos o agua. Los trofozotos107 son liberados en la luz intestinal al disolverse la pared qustica por la accin de los enzimas digestivos. Los esporozotos parasitan esencialmente a los macrfagos, multiplicndose en su interior y forman as taquizotos (que al lisar al macrfago parasitarn a clulas contiguas). Por va hematgena o linftica se invadirn diferentes tejidos: cerebro, tejido muscular (esqueltico y cardaco) y la retina.

En los gatos, los trofozotos de T. gondii liberados en la luz intestinal se diseminan extraintestinalmente (formando quistes tisulares) o bien parasitan los enterocitos, dando lugar a gametos (masculinos y femeninos) que formarn un cigoto (ovoquiste).
106 107

Los trofozotos son muy sensibles a la desecacin, la congelacin/descongelacin y las secreciones digestivas. Requierne un hbitat intracelular. Es forma metablicamente activa. 146

Cuando la inmunidad hace frente a la infeccin, el parsito deja de multiplicarse y las formas intracelulares se enquistan (bradizotos). En los tejidos infectamos vemos quistes tisulares, de tamao variable y que contienen un nmero elevado de unidades parasitarias que pueden permanecer viables durante la vida del paciente. Si el quiste se rompe, los bradizotos pasan a trofozotos.
Formas clnicas

En el hospedador inmunocompetente, la gran mayora de parasitaciones son asintomticas y autolimitadas. En el 10-20% de los casos hay una primoinfeccin que se caracteriza por adenopatas, malestar, ebre, artromialgias, cefalea e incluso coriorretinitis (por los quistes en la retina). En el hospedador inmunocomprometido (por VIH, frmacos o procesos malignos), lo ms comn es una encefalopata por toxoplasma (reactivacin de un foco latente). Tambin puede haber coriorretinitis. Finalmente, la toxoplasmosis congnita se da si la madre contrae el parsito en el momento del embarazo (si la tiene antes no pasa nada). La primoinfeccin puede tener graves consecuencias para el feto si los taquizotos atraviesan la placenta. En el 1er trimestre la tasa de transmisin es del 15-25% (y produce graves lesiones fetales o aborto). En el 3er trimestre la tasa de transmisin se incrementa hasta el 30-60% (la infeccin fetal es leve o asintomtica).
Diagnstico y tratamiento

El diagnstico directo es prcticamente imposible (demostrar la existencia de taquizotos en tejidos o LCR). El diagnstico indirecto es el que ms se usa, la serologa (IFI, ELISA). Se detectan IgM o IgA. En inmunocompetentes el tratamiento no suele ser necesario (en caso de coriorretinitis emplear pirimetamina + sulfadiazina, que es activa frente a los trofozotos). En inmunodeprimidos emplear esa misma combinacin. En la mujer embarazada se usa espiramicina.

147

37. HELMINTOS Introduccin

Los helmintos o gusanos son agentes eucariotas pluricelulares. Disponen de un sistema excretor, nervioso y reproductivo. Su desarrollo es complejo, muchas veces requiere ms de un husped y pasa por diversas etapas: huevos (en el husped denitivo), estado larvario (en el medio ambiente y/o husped intermedio) y gusano adulto (tambin en el husped denitivo). Las parasitaciones por parte de helmintos son comunes en pases con altas temperaturas, hmedos y con unas escasas condiciones higinico-sanitarias.
Clasicacin de los helmintos Platelmintos (planos) Trematodos (planos y con aspecto de hoja) Fasciola, Schistosoma Cestodos (cuerpo segmentado) Nematelmintos (redondos) Intestinales Taenia, Echinococcus Anisakis, Enterobius1, Ascaris, Strongyloides, Trichinella, Trichuris, Ancilostoma Filarias

Hemticos (1) Ponen huevos en el margen perianal, produciendo prrito.

Esquistosomiasis

La esquistosomiasis es una enfermedad parasitaria crnica, cuyo agente causal son los helmintos trematodos del gnero Schistosoma. Hay ms de 200 millones de personas en todo el mundo afectadas. Destacamos las especies S. mansoni (frica108 y Oriente Medio), S. japonicum (China, Indonesia y las Filipinas) y S. haematobium (comparte geografa con el primero). Las dos primeras especies son esquistosomas intestinales, y la ltima es un esquistosoma urogenital. El ciclo biolgico es complejo. La infeccin se adquiere en el momento en que penetran, a travs de la piel intacta, larvas procedentes de caracoles libres109 en aguas dulces infectadas. En el husped, las larvas pasan a ser esquistosomas adultos (gusanos). Los gusanos adultos viven en los vasos sanguneos dnde las hembras liberan sus huevos. Parte de los huevos se expulsan a travs de las heces u orina para continuar con el ciclo biolgico del parsito, mientras que otros quedan atrapados en los tejidos causando una reaccin inmune y un dao progresivo en los rganos en los que se encuentran. Formas clnicas La infeccin se coge al realizar actividad cotidianas, como puede ser pescar o lavar la ropa (en aguas infectadas). La fase aguda suele ser asintomtica en principio, aunque aparece un
108 109

Ms del 80% de los infectados viven en el frica subsahariana.

El tejido muscular del caracol constituye el medio de cultivo para el crecimiento del embrin ciliado que es liberado a las aguas dulces (y que es mvil, miraciliado). Las larvas liberadas por el caracol (cercarias), nadan en el agua durante como mximo tres das (vida muy corta) para alcanzar a su husped denitivo. 148

exantema macular pruriginoso en el rea de penetracin de las cercarias y, varias semanas tras

la infeccin, aparece el sndrome de Katayama, que se debe a la migracin del parsito y la puesta de huevos (eosinolia, ebre, cefalea, etc.). En la esquistosomiasis intestinal hay una brosis de la pared intestinal, asociada con dolor abdominal, diarrea y melenas. En la esquitosomiasis urogenital el sntoma prnceps es la hematuria; puede haber brosis de la vejiga y del urter, dao renal e incluso cncer de vejiga e infertilidad. Diagnstico y tratamiento El diagnstico puede ser directo o indirecto (serologa), aunque el que ms se emplea es el primero (la serologa la reservamos para personas que se encuentran en zonas no endmicas). El diagnstico directo se basa en la observacin de los huevos, que son grandes y embrionados, en heces u orina (tras realizar concentraciones). Sospecharemos de esta infeccin si hay sangre en orina (micro- o macrohematuria), especialmente en nios. El tratamiento es el prazicuantel (con una dosis basta, en ocasiones se da otra adicional en un intervalo de 6-8 semanas).
Cestodos

Los cestodos son gusanos planos hermafroditas que viven en el intestino de los vertebrados y que no disponen de aparato digestivo. En el husped denitivo, los cestodos disponen de una cabeza o esclex y toda una serie de progltides (cada uno de los segmentos, y constituyen sus elementos reproductores). Las progltides ms distales estn ocupadas casi por completo por un tero repleto de huevos, que se eliminan a travs de las heces del husped denitivo. En el husped intermedio, en cambio, el cestodo est en forma de larva que forma un quiste tisular. El hombre es el husped denitivo de la T. saginata, el husped denitivo e intermedario de la T. solium y el husped intermediario de E. granusolum. Tenias A continuacin hablaremos de dos tenias, la T. saginata y la T. solium. Ambas tienen un tamao variable y un esclex con cuatro ventosas. Las progltides, que recordemos que son cada uno de los segmentos del cestodo, pueden dividirse en jvenes (prximas al esclex), maduras (rganos genitales masculino y femenino) y las grvidas (los ms distales y con un tero repleto de huevos). Los huevos (40 m) son idnticos entre las dos especies, por lo que su identicacin no nos sirve para el diagnstico. Diferenciamos entre las dos especies de tenia en funcin de las progltides maduras y grvidas. Todo su cuerpo est cubierto por microvellosidades y son organismos con un aparato reproductor muy desarrollado (hermafrotida). - Taenia saginata. Esta es la tenia que contraemos a travs del ganado vacuno y es la ms frecuente en nuestro medio (Europa). Se adhiere a la mucosa del intestino delgado y la parasitosis es muy bien tolerada (miden entre 4 y 8 metros y pueden estar dentro
149

nueestro hasta ms de 20 aos). Los anillos ms maduros o grvidos se expulsan con las heces o independiemente de stas (tienen movilidad propia). El hombre es el husped denitivo. En el animal, las larvas pueden atravesar la pared intestinal y formar quistes en msculos y vsceras (cistercos)110. No da mucha clnica, ms all de un posible dolor abdominal, y el paciente suele percatarse de la parasitacin cuando detecta las progltides. El diagnstico se basa en la deteccin de los huevos en los mrgenes anales (con cinta adhesiva) y observando la morfologa de las progltides maduras. Tratamiento: niclosamida o prazicuantel. Prevencin: cocinar la carne, congelarla a -20 C durante al menos 12 h. - Taenia solium. Es la tenia del cerdo o solitaria o armada (tiene unos ganchos en la cabeza). Se adhiere tambin a la mucosa del intestino delgado, mide unos 3 m de largo y la parasitosis es tambin muy bien tolerada (viven hasta ms de 25 aos). El ciclo biolgico es el mismo que el de la T. saginata, con la excepcin de que en el hombre, las larvas tambin pueden atravesar la pared intestinal y formar quistes en msculos y vsceras (de ah que el hombre pueda ser husped denitivo o intermedio -cistercosis-). En cuanto al diagnstico, el tratamiento y la prevencin no hay nada ms que aadir (del tratamiento comentar que hay dos frmacos adicionales: paramomicina y quinacrina). - Cistercosis humana. Como acabamos de comentar, la cistercosis humana consiste, esencialmente, en que el ser humano pasa a ser el husped intermediario puesto que aloja quistes en su interior (SNC, ojos, msculos y tejido celular subcutneo). Cmo se da la infeccin? Al consumir alimentos o aguas contaminadas, por autoinfestacin (al ingerir huevos) o por retroperistaltismo (en infestaciones masivas). Los huevos liberan en el estmago el embrin hexacanto (oncosfera). Los quistes no tienen por qu dar clnica, a no ser que se altere la funcin de un rgano vital. El diagnstico consiste en la visualizacin de los quistes (RX, TAC, ciruga). Tratamiento: prazicuantel, albendazol, corticoides o ciruga.
Hidatidosis

El agente causal de la hidatidosis o del quiste hidatdico es el Echinococcus granulosus, un gusano de unos 5 mm de largo que vive en el intestino del perro (husped denitivo) y que dispone de un esclex y de tres progltides (una inmadura, otra madura y una grvida). En el intestino del perro la progltide grvida se separa y se liberan los huevos con las heces del perro. El husped intermediario, que puede ser el hombre o herbvoros (como las ovejas), ingieren los huevos 111, stos eclosionan en el duodeno y la larva atravesar la pared intestinal (penetra en las venas mesentricas) para formar un quiste hidatdico en diversas vsceras (hgado -70%-, pulmn -20%- y otros tejidos -10%-). El perro se contagia al ingerir los quistes en vsceras contaminadas (de una oveja; obviamente no de un humano, aunque
110

El animal se infecta al consumir hierba infectada con heces humanas y el humano se infecta al consumir carne vacuna con cistercos.
111

Y cmo consume el humano los huevos? Al acariciar a los perros (muy tpico en nios) o bien al ingerir verduras o aguas contaminadas. 150

pudiera darse el caso que un perro se comiera a su amo; mal asunto eh?). El quiste consta de una capa externa (no nucleada) y otra interna, nucleada y germinal (prolferacin y formacin de nuevos esclices; crece a un ritmo de 1 cm/ao). Se trata de una zoonosis ligada a zonas con un gran desarrollo ganadero (Europa, Australia, sia, frica).
Localizaciones de los quistes hidatdicos Hidatidosis heptica Puede permanecer asintomtica durante mucho tiempo e incluso puede resolverse (70%) espontneamente en el momento en el que el quiste se calcica y el parsito muere. Puede comprimir el parnquima y estructuras vasculares. En el caso de rotura, pueden haber complicaciones analcticas (desde prrito hasta un shock). Hidatidosis pulmonar Ndulo pulmonar que puede surar o romper el rbol bronquial (hemoptisis, toses y (20%) expulsin de un lquido claro con fragmentos de membrana; recuerda a los pellejos de las uvas). Otras localizaciones (10%) Cerebro, hueso, corazn.

Diagnstico, tratamiento y prolaxis El diagnstico se basa en la clnica, la radiologa y la serologa. El tratamiento es quirrgico o bien con anti-helmnticos (mebendazol, albendazol). En cuanto a la prolaxis, se puede actuar a nivel del perro (tratarlo con prazicuantel, controlar a los perros vagabundos, evitar que ingieran vsceras animales), a nivel del hospedador intermedio (control veterinario, incineracin de vsceras parasitadas) y a nivel humano (higiene, lavado de alimentos de consumo crudo y que no hayan perros en los lugares de preparacin de alimentos ni en los huertos).

151

SEMINARIO 1 DIAGNSTICO EN MICROBIOLOGA Introduccin

La microbiologa es esencial para el diagnstico de las enfermedades infecciosas. Ante un paciente del que sospechamos que padece una de estas enfermedades, le hacemos una historia clnica para empezar. A continuacin proseguimos con una exploracin y con toda una serie de estudios complementarios (p. ej., pruebas de imagen, estudios hematolgico y bioqumico bsicos). Una vez hemos recopilado todos esos datos, estamos en disposicin de averiguar la localizacin de la infeccin (determinar si sta es local o sistmica). Una vez sabemos dnde est la infeccin, se procede a la obtencin de una muestra. La muestra debe cogerse correctamente (para evitar contaminaciones), transportarla rpidamente al laboratorio y mantenerla en unas correctas condiciones de calor y temperatura112. La muestra debe estar acompaada de los datos de liacin del paciente, el diagnstico de presuncin (aquello que el clnico piensa que tiene el paciente), el tratamiento previo, las posibles enfermedades de base y los estudios microbiolgicos previos. Es fundamental una correcta comunicacin entre el clnico y el personal de laboratorio113.
Identicacin de la muestra

La muestra se puede identicar por medio de (a) mtodos directos y (b) mtodos indirectos. Los mtodos directos consisten en identicar el microorganismo reconocindolo directamente (p. ej., por observacin directa). Los mtodos indirectos, en cambio, identican el microorganismo gracias a la respuesta inmunitaria (p. ej., en la serologa encontrar anticuerpos especcos).
Mtodos directos

Examen microscpico Al recibir una muestra, lo primero que se hace es un examen microscpico (se extiende la muestra en un portaobjetos y se mira al microscopio). Para poder ver bien la muestra, sta debe ser teida. En clase se hablaron de dos tcnicas de tincin estndar (tincin de Gram y tincin de Ziehl-Neelsen) y otra ms especca (uorocromos). La tincin de Gram es un mtodo genrico de tincin de bacterias, clasicndolas en dos grandes grupos: (a) Gram positivas y (b) Gram negativas en funcin de su coloracin. El comportamiento de las bacterias respecto a los diferentes colorantes empleados en esta tin112 113

Por ejemplo, no podemos mantener unas bacterias anaerbicas en un medio con oxgeno.

En clase se dijeron ms cosas necesarias para un correcto diagnstico, pero rozan lo ridculo (dentro de la evidencia): p. ej., que el laboratorio que recibe las muestras debe tener la suciente capacidad tcnica y experiencia. 152

cin depende de la estructura de su pared bacteriana: las Gram positivas no disponen de una membrana externa ms all de la pared bacteriana, mientras que las Gram negativas s. El mtodo consiste en lo siguiente: primero se ja la muestra, despus teimos con cristal violeta (Gram positivas y negativas se tien de azul), aplicamos un tratamiento con yodo (se pierde parte del azul), despus decoloramos con alcohol y acetona (aqu las bacterias Gram negativas pierden el color azulado), y nalmente contra-teimos con saframina/fucsina (las Gram negativas se tien de rosado).

Aspecto de las bacterias Gram positivas (izquierda) y Gram negativas (derecha) al ser teidas con la tincin de Gram. La tincin o coloracin de Gram es un mtodo que se puede hacer con relativa rapidez para identicar, o al menos empezar a hacerlo, un microorganismo. Las bacterias Gram positivas, una vez ganan el color azulado por el cristal violeta, no pierden su coloracin al aplicarle la solucin decolorante (de alcohol y acetona).

La tincin de Ziehl-Neelsen es una tincin diferencial que nos sirve para identicar micobacterias (p. ej., Mycobaterium tuberculosis). En primer lugar se calienta la muestra, se aade fucsina (que tie de rosado), se vuelve a calentar la muestra para jar el colorante, decoloramos con HCl y nalmente contra-teimos con azul de metileno. Las bacterias cido/alcohol-resistentes son aquellas que, por la composicin de su pared (rica en cidos miclicos) an mantienen el color rosado. Las micobacterias tienen una pared rica en estos lpidos, por lo que en la muestra coloreada con la tincin de Ziehl-Neelsen se observarn de color rosado.

Tincin de Ziehl-Neelsen. En esta muestra se ven Mycobacterium tuberculosis (bacilos) teidos de rosado, puesto que son bacterias cido-resistentes. Debido a su pared rica en lpidos, las micobacterias se reproducen ms lentamente que otras bacterias (aunque su nmero sea menor, siguen pudiendo provocar infecciones graves).

Finalmente tenemos tinciones uorescentes en las que un uorocromo se ja sobre una bacteria en concreto de la muestra (p. ej., Treponema pallidum).
Medios de cultivo

Despus de la observacin al microscopio lo que hay que realizar es un cultivo bacteriano. Este cultivo requiere de la preparacin de un ambiente ptimo para que las bacterias se puedan reproducir.
153

Medio de cultivo Agar-agar

Descripcin El agar agar se extrae de las algas. Es lquido cuando se calienta y slido cuando se enfra. Se trata de un medio nutritivo que nos permite seleccionar positivamente a algunas bacterias. Es posible combinar agar con sangre para ver si crecen unas determiandas bacterias (aporta muchos factores de enriquecimiento). Este medio nos permite ver la capacidad hemoltica de los microorganismos patgenos: si se forma un halo alrededor de la colonia, podemos determinar si hay hemlisis o no (y si sta es parcial o total). (Ejemplo de bacteria identicada por medio de este medio: Streptococcus pyogenes, que provoca hemlisis).

Agar sangre

Lwenstein-Jensen Es prcticamente especco para el cultivo de micobacterias (p. ej., Mycobacterium tuberculosis). Las micobacterias se reproducen lentamente (a veces el cultivo nos lleva semanas o meses).

Precaucin con contaminar la muestra: si observamos que en un medio de cultivo aparecen mltiples colonias de bacterias de diferentes especies, en lugar de sospechar de una infeccin polimicrobiana tendramos que empezar a suponer que quiz ha habido una contaminacin por una incorrecta manipulacin de la muestra.
Hemlisis en un cultivo de agar sangre. Obsrverse el halo incoloro alrededor de las bacterias (se habla de beta hemlisis = hemlisis total).

Diagnstico

Una vez tenemos la colonia bacteriana, podemos jarnos en toda una serie de caractersticas de sta para identicar el tipo de microorganismo ante el que estamos: - Deteccin de productos del metabolismo. A partir de la identicacin de los productos de su metabolismo (por medio de tcnicas radiomtricas y bioqumicas), podemos averiguar el tipo de bacteria (p. ej., si es una fermentadora de glucosa). - Tcnicas genmicas. Progresivamente se est pasando a estas tcnicas de nueva aparicin. Consiste en detectar secuencias concretas del genoma bacteriano. - Tcnicas protemicas. Identicar protenas por medio de un espectmetro de masas. Todos estos mtodos estn bastante estandarizados. Existen placas en donde podemos comprobar los productos del metabolismo de la colonia sembrada as como tambin su resistencia a diferentes antibiticos. En el antibiograma podemos averiguar la concentracin mnima inhibitoria, que es la concentraicn mnima de un determiando antibitico para impedir el crecimiento bacteriano. La concentracin mnima bactericida es un parmetro similar, slo que valora la concentracin mnima de un antibitico suciente para matar a la bacteria (todo esto se puede hacer de diferentes maneras, como por medio del E-test = tiras de papel de ltro con diferentes concentraciones del antibitico). Una manera adicional de identicar al microorganismo es por medio de la deteccin de antgenos. Para detecar los antgenos podemos: - Aglutinacin de partculas de latex. Empleamos anticuerpos especcos acoplados a partculas de latex. Si se produce la unin Ig-Ag, se formar un aglutinado. Es preciso que haya una gran cantidad del antgeno.
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- Inmunocromatografa. A partir de muestras de orina para detectar, por ejemplo S.

pneumoniae o L. pneumophila. - Inmunouorescencia. Que puede ser directa o indirecta. - Anlisis inmunoenzimticos. Lo que tambin se puede hacer es comparar la secuencia gentica de un microorganismo conocido con el que deseamos averiguar su identidad. Para estudiar el genoma de una bacteria podemos extraer el DNA por medio de electroforesis y diferenciar las diferentes bandas del DNA, o directamente romper la doble cadena de DNA e hibridar una hebra con otra de una bacteria conocida (si se hibrida = son la misma bacteria). Una PCR nos puede servir para amplicar una determinada zona del genoma para estudiarla y proceder a su identicacin.
Mtodos indirectos

Estos mtodos consiste en la evaluacin de la respuesta inmunolgica para averiguar la identidad del microorganismo causante de la patologa. - Serologa. A partir del suero podemos aislar los anticuerpos y ver si hay alguno especco para alguna bacteria. Se identica tanto la cantidad (ttulo) 114 como el tipo de anticuerpos presentes. La presencia de IgM nos indica que la infeccin es temprana, mientras que la de IgG nos indica que ya no se est en la fase aguda. - Reacciones. Hay diferentes mtodos para medir los anticuerpos y el que ms se utiliza es el de los multienzimticos (??).

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El ttulo es la concentracin relativa de anticuerpos y es la inversa de la mayor dilucin, que es positiva (??). 155

SEMINARIO 2 ANTIBIOGRAMAS

Introduccin

Los antibiogramas nos permiten estudiar la sensibilidad o resistencia de las bacterias frente a los antimicrobianos. Tenemos antibiogramas que nos permiten hacer un anlisis cualitativo (resistente/sensible) y otros que nos permiten realizar un anlisis cuantitativo (aquellos que nos permiten conocer la CMI y la CMB). La CMI es la concentracin mnima inhibitoria, y nos indica la concentracin mnima de antimicrobiano para impedir el crecimiento bacteriano. La CMB es la concentracin mnima bactericida, y nos indica la concentracin mnima del antimicrobiano para matar a las bacterias (un 99,9%). Por regla general: CMI < CMB. Consideramos a un antibitico activo frente a un microorganismo si a dosis teraputicas del antibitico se alcanza una concentracin plasmtica superior (4 veces) a la CMI. Al realizar el antibiograma, debemos estandarizar: el medio de cultivo, el inculo (108 en disco y 105 en microdiluciones), la temperatura, la atmsfera, el tiempo de incubacin y los criterios de lectura (p. ej., un halo de > 30 mm nos indica sensibilidad).
Disco de difusn en agar

Se coloca un disco de antibitico en medio de la colonia. El antibitico difundir de manera radial, creando un halo de inhibicin si la bacteria es sensible. A mayor halo, menor CMI. Se trata de un mtodo cualitativo.
Epsilon test (E-test)

Se trata de un mtodo cuantitativo en el que colocamos un papel de ltro con distintas concentraciones de antibitico. Nos permite averiguar la CMI de manera exacta.
Macrodilucin y microdilucin

La macrodilucin consiste en tener una serie de viales con un caldo de Mueller-Hinton y en el que introducimos diferentes concentraciones de antibiticos. Aquel vial que sea transparente tras colocar las bacterias ser aquel que contenga una concentracin de antibitico que sea la CMI y que puede llegar a ser la CMB. Para comprobar si tambin es la CMB, hay que hacer un cultivo (de agar-sangre) a partir de ese vial (y si no sale nada = CMB). La microdilucin es muy similar (solo que con menores cantidades y en una especie de matriz con pozos).

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Uso de cefalosporina cromognica

Para saber si un microorganismo dispone de -lactamasa o no, se usa la cefalosorina cromognica. Si un microorganismo la tiene, sta actuar sobre el cido cefalospornico, acidicar el medio y, como previamente habremos colocado un indicador, ste pasar a adquirir una tonalidad rojiza. Si no tiene -lactamasa, el medio ser de color amarillo.
Notas. Se coment que S. pneumoniae tena resistencia a los macrlidos gracias a bombas de expulsin activa y modicaciones de la diana (metilacin codicada por el gen Erm(B) -muy frecuente- y mutaciones puntuales raras).

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SEMINARIO 3 DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LOS HONGOS, VIRUS Y PARSITOS Introduccin a los hongos

Los hongos pertenecen al reino Fungi. Tienen una estructura celular eucariota y, a diferencia de las bacterias, presentan una pared rgida rica en quitina, glucano y manano. Su membrana citoplasmtica es rica en esteroles. Como tiene una organizacin eucariota, dispone de un sistema endomembranoso (RE y membrana nuclear). Son hetertrofos y se reproducen tanto asexual (por esporas) como sexualmente. Pueden presentarse en forma de: - Levaduras. Se trata de hongos unicelulares que se reproducen por gemacin o sin binaria. Dan lugar a colonias cremosas. - Mohos u hongos lamentosos. Se trata de hongos pluricelulares formados por unas estructuras tubulares (hifas), que pueden estar tabicadas o no. A partir de una espora se forma un tubo germinal y de ah el lamento tubular. - Hongos dimrcos. Algunas especies pueden existir en forma de levadura y lamentosos. La accin patgena de los hongos se da por medio de cuatro mecanismos: (a) envenenamientos o micetismos (p. ej., ingestin de setas venenosas); (b) micotoxicosis (ingestin de alimentos parasitados por ciertos hongos; toxinas; p. ej., aatoxicosis por Aspergillus avus); (c) hipersensibilidad a los hongos (p. ej., inhalacin de ciertas especies puede dar lugar a cuadros asmticos); (d) micosis o enfermedades por parasitacin humana de los hongos. Las micosis pueden ser internas, quedando afectadas estructuras no queratinizadas como las vsceras, los huesos, la piel o las fascias, o externas, en las que quedan afectadas estructuras queratinizadas (pelo, uas, epidermis).
Diagnstico directo

En primer lugar lo que se debe hacer es recoger una muestra. Escogeremos una localizacin en funcin del tipo de micosis (p. ej., en las superciales podemos recoger pelo). El examen microscpico es de gran valor en las infecciones fngicas. Podemos realizar un examen directo con hidrxido de potasio (KOH), que transparentiza la muestra (disgrega un poco la queratina). El Gram no es muy recomendable, se aconsejan tinciones de pared como el PAS (cido perydico de Schiff), impregnacin argntica (metenamina-plata; excelente para P. jirovecii), blanco de calcoor y anticuerpos uorescentes (IFD). Estas dos ltimas tinciones son uorescentes y requieren un microscopio de uorescencia (ultravioleta). En clase se coment que si tenemos un poco de LCR, podemos coger una gota y echarla a un portaobjetos, en el que acto seguido aplicaremos una gota de tinta china (cualquier marca es vlida) para detectar la cpsula del Criptococcus neoformans y as diagnosticar -como hizo George Clooney en Urgencias- una meningitis criptoccica (palabras del Dr. Alcaide).

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El cultivo debe realizarse en condiciones de seguridad (manipulacin en una cabina de seguridad biolgica de nivel 2). En micologa se preeren medios ricos en glucosa y con un pH bajo (5-5,6), que facilita el crecimiento fngico y diculta el bacteriano. Un medio que se asocia automticamente con el cultivo de hongos es el agar de Sabourand, que puede acompaarse con o sin antibiticos. A este medio tambin se le puede aadir actidiona, una cicloheximida que inhibe el crecimiento de hongos saprtos (como el Penicillium). Se pueden emplear medios cromognicos que revelan determinadas actividades enzimticas por la hidrlisis especca de un sustrato cromognico incorporado al medio. El crecimiento es lento y se debe realizar casi siempre en aerobiosis, puesto que los hongos suelen ser aerobios estrictos (salvo algunas levaduras). Temperaturas medias (depende del hongo). La identicacin de las colonias se basa en su aspecto macroscpico, el examen microscpico y las actividades metablicas (auxunograma = vemos las sustancias que asimilan; zimograma = se revela el poder fermentativo). Para las levaduras pueden emplearse los medios diferenciales (como los cromognicos) o pruebas sencillas como el test de lamentacin (C. albicans: cogemos la colonia, la ponemos en suero, la cultivamos durante un par de horas y vemos si se forman tubos germinativos). En la actualidad se pueden utilizar tcnicas de protemica (p. ej., MALDI-TOF) y tcnicas de PCR. Hemos de tener present tambin el diagnstico inmunolgico, que se basa en la deteccin de antgenos: - LCR. Deteccin de antgeno de C. neoformans en el LCR y el suero mediante aglutinacin en ltex. Tiene una buena sensibilidad y especicidad. - Inmunouorescencia. Deteccin de antgeno de P. jirovecii mediante inmunouorescencia. - Suero. Deteccin de galactomanano de A. fumigatus en suero mediante ELISA. El diagnstico indirecto (serologa) no es de gran utilidad.
Introduccin a los virus

Los virus son agentes infecciosos constituidos por una molcula de DNA o RNA rodeada de protenas. Es un parsito celular estricto y los podemos encontrar desnudos (su cubierta externa es la nucleocpside) o envueltos en una bicapa lipdica con glucoprotenas. Es importante tener presente que los virus no se pueden observar en el microscopio ptico; como mucho lo que podremos observar son sus efectos citopticos o citopatolgicos. En el microscopio electrnico pueden verse, pero no es lo que se hace rutinariamente en el laboratorio de microbiologa de un hospital. Adems de lo comentado, podemos aislar las partculas virales, hacerlas crecer en medios de cultivo celulares, detectar componentes virales (p. ej., protenas, enzimas, cidos nucleicos) y, lo ms importante, evaluar la respuesta inmunitaria del paciente frente al virus (serologa). Como vemos, todo va a ser bastante indirecto.
Diagnstico directo

La toma de muestra debe hacerse correctamente: enviar lo antes posible la muestra (en la etapa precoz o fase aguda de la infeccin), evitar la contaminacin, y utilizar un medio de
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transporte adecuado (seroalbmina y antibiticos) y a ser posible refrigerado. Los virus no capsulados suelen resistir ms, pero no por ello no debemos ir con cuidado. Como ya hemos dicho, la microscopa ptica no nos permite ver el virus directamente, pero s sus efectos. Por ejemplo, con una tincin clsica como la hematoxilina-eosina podemos ver cuerpos de inclusin en las clulas de las muestras clnicas infectadas con citomegalovirus (CMV). Aunque puede hacerse, este mtodo tiene poco valor. Se opta ms por la microscopa de uorescencia, en la que se usan anticuerpos marcados con uorescena destinados contra determinados antgenos virales. En cuanto a los cultivos, stos no son como los que hemos visto hasta ahora, ya que los virus tienen la particularidad de nicamente poder multiplicarse en el interior de las clulas. Tenemos dos grandes tipos de cultivos: (1) cultivos primarios (cls. de rganos); (2) cultivos secundarios (cls. que pueden propagarse de forma continua; suelen ser cls. tumorales o embrionarias). La identicacin vrica en cultivos celulares se basa en: (a) tipo de lnea celular en la que se ha multiplicado; (b) tiempo de aparicin de las alteraciones citopticas; y (c) tipo y caractersticas de los efectos citopticos (ECP) 115 y de los cuerpos de inclusin. Estos ltimos son cambios histolgicos de las clulas provocados por componentes vricos o bien alteraciones de las estructuras celulares inducidas por los virus. Otro mtodo de diagnstico directo es la deteccin de antgenos vricos por medio de la aglutinacin de partculas de ltex o el enzimoinmunoanlisis (EIA). Tambin se habl de la inmunocromatografa. Es posible combinar estas tcnicas con el cultivo celular. Finalmente comentar tcnicas de diagnstico molecular (deteccin de material gentico vrico) como la PCR a tiempo real, que nos permite determinar la cantidad de virus (carga viral).
Diagnstico indirecto

Clsicamente, el diagnstico de las infecciones vricas se ha fundamentado en pruebas serolgicas: jacin del complemento, aglutinacin pasiva y enzimoinmunoanlisis. El problema de estas pruebas es que dan resultados tardos, sobre todo al requerir la toma de dos sueros: unos en la fase precoz de la enfermedad y otro en la de convalecencia (semanas despus). En el laboratorio debern analizarse de forma simultnea para demostrar un incremento en el ttulo del segundo suero mayor de cuatro veces respecto al primero (seroconversin). Se pueden detectar tanto las IgM como las IgG.
Introduccin a los parsitos

Un parsito es un ser vivo que vive asociado a otro causndole perjuicio o enfermedad. En medicina este trmino se ha reservado a los protozoos (suelen ser unicelulares y mviles) y a los helmintos (gusanos o vermes). En la parasitologa mdica tambin se incluye el estudio de los artrpodos, que pueden actuar como vectores de transmisin de algunos microorganismos.
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Los efectos citopticos (ECP) pueden ser modicaciones en la morfologa celular, lisis celular, formacin de vacuolas, sincitios, etc. 160

En la mayora de las enfermedades parasitarias, la seleccin e interpretacin de las pruebas diagnsticas ms adecuadas se basa en la comprensin del ciclo vital del parsito y la patologa de la enfermedad en el ser humano. El examen microscpico aqu va a ser muy importante. Las pruebas de deteccin de antgenos, aunque tienen indicaciones concretas y ciertas limitaciones, se encuentran en franco auge. El diagnstico molecular an se encuentra en desarrollo para la mayora de los parsitos con implicacin clnica, pero pueden ser tiles en determinadas parasitosis.
Examen microscpico

El examen microscpico puede ser til tanto para las parasitosis de las cavidades abiertas como las sistmicas: (a) Parasitosis de las cavidades abiertas: como la parasitosis vaginal (causada por Trichomonas vaginalis, que se transmite por contacto sexual; protozoo sin forma qustica; examen en fresco del exudado cervical o vaginal) y las parasitosis intestinales (observacin de los huevos y los protozoos en forma vegetativa -trofozoitos-; las heces deben observarse frescas o jarse). - Fijacin: se realiza con una solucin jadora como el formol. - Tcnicas de concentracin. Para incrementar la sedimentacin se utilizan medios de concentracin fsicos (sedimentacin) o sicoqumicos (difsicos, como el mtodo de formol-eter). - Tcnica de Graham. Se emplea para visualizar huevos de oxiurios. Se basa en aplicar en los mrgenes del ano una cinta adhesiva transparente por la maana antes de defecar. Despus la cinta se adhiere a un portaobjetos y se examina al microscopio. - Tinciones. Depende del parsito: HE, Gomori, Ziehl-Neelsen (Cryptosporidium parvum, Isospora Belli y Cyclospora cayetanensis). (b) Parasitosis sistmicas. Procesos como el paludismo, la tripanosomiasis y la lariasis (tienen una fase hemtica) pueden diagnosticarse con una muestra de sangre (gota gruesa o extensin na) 116. Las parasitosis sistmicas sin fase hemtica (p. ej., toxoplasmosis, leishmaniasis, hidatidosis, triquinelosis o toxocarosis) pueden diagnosticarse a partir de biopsias (estudios microscpicos, serologa y tcnicas moleculares). Caso especial: examen parasitolgico de la orina en casos de esquistosomiasis vesical (Schistosoma haematobium).
Cultivo

En la prctica tienen utilidad limitada. En clase se destac el aislamiento de tricomonas a partir de un exudado uretral o vaginal, el aislamiento de las leishmanias a partir de la mdula sea en el Kala-azar y de la lesin cutnea en el botn de oriente, y para amebas de vida li-

El mtodo de la gota gruesa tiene una mayor sensibilidad pero nos es difcil identicar. Con la extensin na podemos identicar el parsito. 161
116

bre a partir de muestras del SNC, oculares, incluso lentes de contacto o su lquido de conservacin.
Otras pruebas diagnsticas

Se destacaron:
- Pruebas de deteccin de antgenos. Inmunouorescencia (IF), inmunocromatografa

(IMC) y enzimoinmunoensayo (ELISA). - Tcnicas de biologa molecular. Basadas en la amplicacin de cidos nucleicos. Existen pruebas comerciales para el paludismo y la toxoplasmosis. - Tcnicas serolgicas. Son fundamentales para el diagnstico de mltiples parasitosis sistmicas sin fase hemtica persistente (p. ej., toxoplasmosis, leishmaniosis, tripasonomiasis americana, etc.).

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SEMINARIO 4 APLICACIN DE LA BIOLOGA MOLECULAR AL DIAGNSTICO MICROBIOLGICO

Introduccin

El diagnstico molecular consiste en la deteccin del material gentico de un determinado patgeno o bien identicar un gen especco. Esta deteccin puede realizarse directamente sobre la muestra (diagnstico) o bien en un cultivo ya crecido (identicacin). Recordemos que cuando hablamos de cidos nucleicos, se sobreentiende DNA pero en realidad tambin puede ser RNA (algunos virus). El conjunto de DNA de una clula es su genoma, que puede estar en una sola pieza o cromosoma (procariotas) o bien fragmentado (eucariotas).
Aplicaciones del diagnstico molecular

En qu caso nos decantamos por una tcnica de diagnstico molecular en lugar de una observacin directa en el microscopio o un cultivo? - Cuando queramos detectar un microorganismo directamente de una muestra clnica identicando un fragmento especco de su genoma. El microorganismo puede ser conocido, y entonces buscamos una secuencia en concreto, o bien desconocido, y entonces hacemos una prueba ms general (PCR del 16S bacteriano). - Cuando nos interese realizar una cuanticacin (p. ej., presencia de neumococo en el LCR). - Cuando queramos identicar un microorganismo ya aislado. - Cuando queramos detectar factores de virulencia o mecanismos de resistencia antibitica (ya sea directamente sobre la muestra o en el microorganismo aislado). - Tambin podemos usar estas tcnicas con nes epidemiolgicos (comparar genomas). Ejemplo: imaginemos que en la unidad de ciruga de nuestro hospital hemos detectado varios casos de neumona por A. baumanii, si sospechamos que es un brote nosocomial lo ms recomendable es ver si el genoma de las bacterias aisladas en estos pacientes es el mismo. Las tcnicas de diagnstico molecular tienen una elevada sensibilidad y especicidad, y agilizan enormemente el proceso diagnstico puedo que son rpidas y permiten realzar una deteccin mltiple. Adems, permite la identicacin de patgenos que no crecen en medios de cultivo (ya sea porque no pueden o porque hemos cebado al paciente con antibiticos) o que crecen muy lentamente (p. ej., M. tuberculosis). Algunas de estas tcnicas o test estn estandarizadas y son muy sencillas de realizar, tanto que hasta puedes realizarlas en casa. Finalmente, comentar que son pruebas objetivas (el resultado es positivo o negativo). No obstante, no todos son ventajas, estas pruebas deben emplearse como mtodos complementarios a los mtodos clsicos de diagnstico (es un aadido que nos permite agi-

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lizar el proceso). Pueden haber ciertas dicultades tcnicas, hay un cierto riesgo de contaminacin y el coste suele ser elevado.
Tcnicas de diagnstico molecular

Hemos hablado de las situaciones en las que se emplean estas tcnicas, de sus ventajas y de sus desventajas. Ahora bien, de qu tcnicas estamos hablando? Pues esencialmente de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), las hibridaciones y las tcnicas de matrices de DNA/ RNA (microarrays). El comn denominador de estas tres pruebas es que necesitamos extraer el material gentico del patgeno (proceso estandarizado). Como ya sabemos, la PCR nos permite amplicar una regin de DNA aislado. Para ello necesitamos un DNA molde, dNTPs, unos cebadores o primers (delimitan la zona de DNA a amplicar), Taq polimerasa, iones divalentes (Mg2+ en forma de MgCl2, un cofactor de la polimerasa) y una solucin tampn. Es una reaccin ccica en la que hay una desnaturalizacin, despus un anillamiento y nalmente una extensin que se van sucediendo y repitiendo. Tras unos 35 ciclos, obtenemos unos 68 billones de copias de la secuencia objetivo. Para detectar la secuencia amplicada, haremos una electroforesis en un gel de agarosa o bien una hibridacin (p. ej., ELISA). Si la extracin del DNA nos supone 1 h, la PCR unas 2-4 h y la deteccin 1 h adicional aproximadamente en 6 h como mucho hemos podido realizar la identicacin (bastante menos que realizando un cultivo bacteriano). Hay otro tipo de PCR, la PCR en tiempo real, que permite realizar una cuanticacin. Consiste en que, a medida que se va realizando la reaccin cclica comentada anteriormente, se va detectando el amplicn (la secuencia amplicada) por medio de un colorante intercalado o por medio de una hibridacin con sondas117. La PCR en tiempo real es til para estudios de, por ejemplo, carga viral. Adems de la PCR en tiempo real, hay otros tipos de PCR, como la PCR-RT (RT: reverse trancriptase). Para acabar con las PCR, citar la PCR universal o panbacteriana, que se emplea cuando no tenemos ni idea del microorganismo que hay en la muestra. Se basa en amplicar una regin conservada en la mayora de las bacterias: el gen que da lugar al rRNA 16S. Este gen tiene regiones conservadas inter-especie (ah se acoplar el cebador) y otras que no (y secuenciaremos estas regiones para identicar el microorganismo). Las matrices de DNA son un soporte slido en el que estn inmovilizados oligonucletidos complementarios a secuencias de determinados patgenos.

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Las sondas que se emplean son complementarias a la secuencia que se va a amplicar. Estas sondas disponen de un uorocromo que no emitir uorescencia si la sonda est plegada sobre s misma (y por tanto no est hibridada). Un lector captar la uorescencia: cuando se sobrepase un determinado umbral, la muestra se considerar positiva o negativa. A partir de la curva exponencial obtenida, podremos realizar una determinacin cuantitativa (por medio de un proceso matemtico en el que se incluyen logaritmos y rectas de regresin, y que ahora no vamos a entrar). 164

SEMINARIO 5 SEPSIS, BACTERIEMIA, FUNGEMIA Y VIREMIA

Introduccin

Por bacteriemia entendemos la invasin persistente del torrente circulatorio por bacterias, conrmada con hemocultivos positivos. Hablaremos de bacteriemia primaria cuando no haya signos de infeccin en la puerta de entrada (p. ej., ebre tifoidea), y de bacteriemia secundaria cuando se producen a partir de un foco evidente (p. ej., neumona). Por su origen hablamos de tres grandes clases de bacteriemias: (1) nosocomiales (a partir de los tres das de hospitalizacin); (2) asociadas a cuidados sanitarios o (3) comunitarias. Por su duracin hablamos de transitorias (durante procedimientos dentales o urolgicos), continuas (detectable durante horas o das; p. ej., endocarditis) o intermitentes (por obstruccin intermitente del foco de infeccin; p. ej., vas biliares). La fungemia es la presencia de hongos en sangre conrmada tambin con hemocultivos positivos. La viremia es la presencia de virus en sangre conrmada por PCR o por deteccin de antgenos (a veces se habla de antigenemia) o por cultivos celulares (shell vial). Finalmente, la parasitemia es la presencia de parsitos en sangre.
Sepsis

A menudo se confunde sepsis o septicemia con bacteriemia. Ni todas las sepsis cursan con bacteriemia ni viceversa (aunque son dos condiciones que suelen ir de la mano). Estrictamente, la sepsis es la presencia de un sndrome de respuesta inamatoria sistmica (SRIS) asociada a un proceso infeccioso conrmado (la bacteriemia es frecuente). El SRIS es la respuesta del organismo frente a la agresin inespecca de procesos tanto infecciosos como no infecciosos. Para hablar de SRIS, deben cumplirse al menos 2 de estas 4 condiciones: - Temperatura. Mayor a 38 C (ebre) o menor de 36 C (hipotermia). - Frecuencia cardaca. Superior a 90 latidos por minuto. - Frecuencia respiratoria. Superior a 20 ventilaciones por minuto o bien una pCO2 menor a 32 mmHg. - Recuento leucocitario Superior a 12 109/L o inferior a 4 109/L. La sepsis grave, un proceso ms preocupante, ya se caracteriza por hipotensin y signos de hipoperfusin tisular (como la acidosis lctica, oliguria y estado mental alterado). Finalmente, el shock sptico, el cuadro ms grave, es una sepsis grave que persiste al tratamiento correcto con reposicin de volumen. Hay un evidente trastorno en la perfusin de los rganos (posibilidad de fallo multiorgnico). Volviendo al SRIS, ste se inicia a partir de una agresin (p. ej., infeccin, trauma, necrosis tisular, apoptosis, analaxia, shock circulatorio) que conlleva la liberacin de PAMPs (Eng: pathogen-associated molecular pattens) y/o DAMPs (Eng: danger-associated molecular
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einhart et al.

patterns). Estos patrones moleculares son reconocidos por cls. del sistema inmunitario (va PRRs), el sistema del complemento, otras clulas de vasos y tejidos e incluso por el sistema de coagulacin. La interaccin entre receptores y patrones resulta en la formacin de mediadores (p. ej., protenas escindidas del complemento, citocinas, etc.) que afectarn a distintos rganos. Veremos confusin por la afectacin cerebral, fallo heptico, distress respiratorio, leon paraltico, shock cardiognico, oliguria e ncluso la temida coagulacin intravascular diseminada entre otros efectos. Todo este cuadro puede evolucionar favorablemente y se recupera la funcin de los rganos tras la normalizacin de los niveles de los mediadores; o desfavorablemente; los mediadores no se normalizan y puede haber un fallo multiorgnico que lleve a la muerte.

FIG 1 The inammatory response. This simplied overview shows the course of the inammatory response. An insult triggers the release of PAMPs (pathogen La respuesta inamatoria . (Extrado de: Reinhart K, Bauer M, Riedemann NC,by Hartog New approaches to ssociated molecular patterns) and/or DAMPs (danger-associated molecular patterns), which are sensed patternCS. recognition mechanisms such as receptor sepsis: molecular diagnostics biomarkers. Clin Microbiol Rev. Oct;25(4):609-34). pattern recognition receptors (PRRs) on the cell and surface or within the cytosol or nucleus of2012 sensor cells as well as by pattern-recognizing complex systems suc

s the complement system and others. Therefore, sensors can be different types of cells, tissues/organs, or proteins/other molecules, which themselves ma unction as effectors to tratar modulate the immune response different pro- or anti-inammatory or biomarkers. As a result, Para correctamente la through sepsis various en primer lugar tendremos que mediators localizarla, determinar el the underlyin nsult can be cleared or not, and organ function may be temporarily or permanently impaired. LPS, lipopolysaccharide (part of the membrane of Gram-negativ y valorar laof necesidad ciruga. Despus se pasarhigh-mobility-group a tomar muestras y seB1; tratar con acteria); LTA, origen lipoteichoic acid (part the cell wall de of Gram-positive bacteria); HMGB1, protein C5a and C3a, complemen omponents 5a and 3a; C5aR, C5a receptor protein; C5b-9, terminal complement complex; aPPT, activated partial thromboplastin time; PT, prothrombin time los antibiticos adecuados (hasta que se sepa agente causal y sus resistencias, se proceder a AT, antithrombin; ELAM-1, endothelial leukocyte adhesion molecule 1; ICAM-1, intercellular adhesion molecule 1; CRP, C-reactive protein; LBP, LPS-bindin rotein; PCT, procalcitonin; IL-6, interleukin-6; MIF, macrophage migration inhibitory factor; sTNF, soluble tumor necrosis factor; suPAR, soluble urokinase 166 ype plasminogen activator receptor; sTREM-1, soluble triggering receptor expressed on myeloid cells 1; mHLA-DR, monocytic human leukocyte antigen DR CD64 and CD48, integral membrane glycoproteins; DIC, disseminated intravascular coagulation.

administrar precozmente antibiticos de amplio espectro que cubra infecciones polimicrobianas). Adems, se harn medidas de soporte como la monitorizacin continuada de la saturacin venosa central de O2, se administrarn glucocorticoides a dosis bajas y se administrar protena C recombinante activa (PCA), que tiene propiedades anticoagulantes, probrinolticas y antiinamatorias. Se eliminarn las causas predisponentes. A pesar de todo esto, la mortalidad de la sepsis grave sigue siendo elevada.
Bacteriemias

Como vemos en la tabla inferior, en funcin al foco de infeccin o de la enfermedad de base, el microorganismo responsable de la bacteriemia ser uno u otro.
Focos de infeccin y microorganismos ms frecuentes Celulitis S. aureus Catter intravascular Estalococos coagulasa negativos (ECN), S. aureus, Enterococus, bacilos gram-negativos (BGN). Adictos a drogas por va parenteral Sonda urinaria S. aureus BGN (E. coli)

Enfermedad de base y microorganismos ms frecuentes Esplenectomizados S. pneumoniae, H. inuenze, N. meningitidis Leucopenia Cirrticos Sida BGN, P. aeruginosa. BGN S. pneumoniae, P. aeruginosa

De igual manera, en funcin a si es comunitaria o nosocomial, el agente causal ms frecuente ser uno u otro. En ambos casos, el agente ms frecuente es E. coli (aunque a porcentajes distintos, representa un 40% de las comunitarias y un 19% de las nosocomiales). Los anaerobios representan una pequea parte de las bacteriemias (5%).
E. coli ECN Enterococus K. pneumoniae S. aureus SGV P. aeruginosa Anaerobios 0% 10% 20% 30% 40% Bacteriemia comunitaria Bacteriemia nosocomial

Bacteriemias comunitarias y nosocomiales. Como vemos, algunas bacterias causan esencialmente bacteriemias nosocomiales (p. ej., los estalococos coagulasa negativos -ECN- que estn presentes en la piel y que causan infecciones asociadas a los catteres), mientras que otras son tpicamente comunitarias (p. ej., estreptococos del grupo viridans -SGV-).

En cuanto a las fungemias, tanto las comunitarias como las noscomiales estn producidas generalmente por C. albicans (< 0,5% en comunitarias y 2% en nosocomiales).
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En las infecciones relacionadas con el catter, hay cinco puntos distintos (vase imagen inferior) en los que es posible que est localizada la contaminacin. Lo ms frecuente es que la conexin (punto 3) est contaminado, mientras que la dilucin (punto 4) es extremadamente raro que lo est. A menudo se cree que la piel es la causa principal de gran parte de estas infecciones; en parte: aproximadamente el 10%.

Patogenia de la infeccin relacionada con el catter. Para comprobar si la aguja est contaminada, es necesario cultivar tanto lo que haya en su interior (inoculando lquido de cultivo) como en su exterior (hacindola rodar por una placa de cultivo). Antes de manipular el catter es necesario lavarse bien las manos y desinfectar las conexiones.

La infeccin relacionada con el catter es la causa ms importante de bacteriemia nosocomial, y tiene una elevada morbimortalidad. La identicacin de los estalococos coagulasanegativos debe incluir mtodos genotpicos y fenotpicos.
Hemocultivos

El examen directo de la sangre tiindola con Gram no es til debido al escaso nmero de microorganismos circulantes (quiz 5 o 10 por mL). El hemocultivo precisa de sangre, que se obitene por venopuncin en dos venas diferentes con tcnica asptica en el momento ms prximo al pico febril (cuando hay escalofros). En adultos se realizan de dos a tres extracciones de 10 mL, repartidos en dos frascos (uno para aerobios y otro para anerobios). En nios se extrae una menor cantidad de sangre (1-5 mL). La extracin no debe realizarse a travs de un catter (a excepcin de bacteriemia relacionada con catteres). El hemocultivo se realiza automticamente con un sistema automatizado de monitorizacin continua y se incuba durante 4-7 das. A partir del hemocultivo se realizar una tincin de Gram (a partir de 2-3 mL), siembras en placas de agar sangre, chocolate u otros medios de cultivo y antibiogramas (adems de la identicacin).
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SEMINARIO 6 INFECCIONES RESPIRATORIAS. ETIOLOGA Y MTODOS DIAGNSTICOS

Introduccin

Las infecciones respiratorias son bastante comunes en nuestro medio: neumonas (tanto comunitarias como nosocomiales), bronquitis (asociadas o no a la EPOC), brotes invernales (p. ej., gripe, adenovirus, virus respiratorio sincitial), brotes por Legionella (que cobr protagonismo a partir de los aos 80) y nuevos agentes emergentes (como el SARS, la gripe aviar o la nueva gripe A -H1N1-). Existen tres grandes vas a travs de las cuales un microorganismo puede llegar al tracto respiratorio inferior. En primer lugar est la inhalacin de microorganismos aerosolizados (mecanismo clsico en las neumonas atpicas). En segundo lugar est la diseminacin sangunea a partir de un foco distante (o por translocacin de la ora intestinal). Finalmente y en tercer lugar, es posible que aspiremos parte de la ora farngea (tpico de la neumona neumoccica y la de la neumona nosocomial por BGNs). Al llegar al tejido respiratorio, los microorganismos darn lugar a cuadros de bronquitis y neumona (afeccin del parnquima). Las neumonas pueden clasicarse en: comunitarias, noscomiales en no ventilados, nosocomiales en ventilados y propias de inmunodeprimidos.
Bronquitis aguda, crnica y EPOC

La bronquitis aguda es la inamacin del rbol bronquial que dura menos de 90 das. Los agentes causales ms frecuentes son vricos (rinovirus, coronavirus y adenovirus). Es posible que la etiologa sea bacteriana: M. pneumoniae, C. pneumoniae, B. pertussis y B. parapertussis. La mayora de veces no se requiere un diagnstico microbiolgico y tampoco se realiza tratamiento (sl la etiologa es viral). Evolucionan espontneamente. La bronquitis crnica consiste en la produccin de tos y expectoracin no debida a otras causas conocidas y que dura al menos 3 meses al ao durante ms de 2 aos consecutivos. La bronquitis crnica es factor predisponente a infecciones. La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se maniesta con una limitacin del ujo respiratorio parcialmente reversible que se da como respuesta (anmala) a partculas o gases nocivos (p. ej., humo del tabaco). La EPOC puede tener exacerbaciones agudas por infecciones bacterianas, mayormente por H. inuenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis y P. aeruginosa. No siempre se recurre al diagnstico microbiolgico puesto que son pacientes que visitan con frecuencia al mdico por su patologa y ste ya sabe con qu patgenos se suele reinfectar. En el caso en que se quiera hacer un diagnstico microbiolgico, se debe realizar una tincin de Gram y un cultivo a partir de una muestra de esputo. Los hemocultivos suelen ser negativos (las infecciones no suelen pasar a sangre). Se puede realizar tambin una deteccin de antgenos.

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Bronquiolitis

La bronquiolitis o bronquioalveolitis es una obstruccin de los bronquiolos, la parte ms na del rbol bronquial. Afecta preferentemente a nios menores de 2 aos y es muy contagiosa. El agente causal ms frecuente es el virus respiratorio sincitial, y a ste le siguen los adenovirus, el virus parainuenza y el metapneumovirus humano (responsable del 12% de las infecciones agudas infantiles). En el caso de recurrir al diagnstico microbiolgico, ste se basar en tcnicas de diagnstico molecular ms que en la deteccin de antgenos en el cultivo. Como la infeccin es tpica en nios y stos no suelen expectorar correctamente, no se recomienda tomar una muestra de esputo, sino pasar directamente al uso de una sonda nasofarngea (y aspirar) o el lavado broncoalveolar
Neumona adquirida en la comunidad y nosocomial

La neumona adquirida en la comunidad es un cuadro relativamente comn (2 a 10 casos/1.000 hab/ao) y la primera causa de muerte por infecciones en pases industrializados (la sexta causa de mortalidad general). La etiologa118 vara segn la edad; como vemos en la tabla inferior, en nios el agente causal suelen ser virus respiratorios, mientras que en adultos y ancianos suele ser el neumococo.
Frecuentes Nios Virus respiratorio sincitial Virus de la gripe Virus parainuenza Adenovirus Enterovirus Mycoplasma pneumoniae S. pneumoniae Jvenes y adultos S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae Ancianos S. pneumoniae Virus de la gripe

Menos frecuentes

Mycobacterium tuberculosis Legionella pneumophila Coxiella burnetii Virus de la gripe

Legionella pneumophila Mycobacterium tuberculosis E. coli K. pneumoniae

La neumona neumoccica, pues, ser el tipo de neumona ms comn en la poblacin joven, adulta y anciana. Para hacer un buen diagnstico empezaremos tomando una muestra de esputo. Consideraremos que esta muestra es de buena calidad si hay menos de 10 cls. epiteliales y ms de 25 polimorfonucleares por campo microscpico (100x). Si no se cumplen estos dos requisitos, quiere decir que la muestra no procede del sitio adecuado (probablemente tendr un exceso de saliva). En el caso de que sospechemos de bacteriemia, es recomendable hacer hemocultivos (positivos en el 20-25% de los casos). La deteccin del antgeno en orina (inmunocromatografa) es tambin recomendable (positivos: 70%). En cuanto al tratamiento, recordemos que parte de las cepas tienen resistencia a -lactmicos. La neumona por Legionella tambin es relativamente comn y est relacionada por lo general con brotes endmicos o epidmicos. Para efectuar el diagnstico, podemos emplear muestras respiratorias (como el esputo o el lavado broncoalveolar) o no respiratorias (hemo-

118

En ocasiones, el agente causal es desconocido porque no se hace un buen diagnstico. 170

cultivo, suero para serologa u orina para una inmuncromatografa119). Recordemos que el medio de cultivo era uno bastante especco, el BCYE.
Sospecha de neumona neumoccica

Gram de esputo

Demostrativo Tratamiento con -lactmicos

No demostrativo Test antgeno urinario neumococo

Positivo Tratamiento con -lactmicos

Negativo Esputo y test antgeno urinario para Legionella

Ejemplo de protocolo a seguir cuando se sospecha de una neumona neumoccica.

La neumona en la tuberculosis tambin la podemos ver, y en este caso haremos una identicacin directa a partir de la muestra (ZN, auramina-rodamina) e indirecta (cultivo). La neumona atpica es una entidad un poco abstracta. Tiene un inicio subagudo, con tos seca o poco productiva, ausencia de dolor pleurtico, predominio de manifestaciones extrapulmonares y un patrn radiolgico distinto al que se ve en la neumona tpica (se aprecia una especie de veladura suave, mientras que en la neumona tpica hay unas condensaciones). Los posibles agentes causales son: M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila, C. psittaci, C. burnetii y virus respiratorios. Para el diagnstico se recurre a una inmunouorescencia o una PCR multiplex de muestras respiratorias. La serologa tiene un inters relativo: cuando da positiva es posible que la neumona ya haya remitido o que el paciente se haya curado con el tratamiento emprico. La neumona nosocomial es aquella que se da en un paciente hospitalizado (y que no la traa de fuera). Cmo la adquiere? Por aspiracin, inhalacin de aerosoles, diseminacin hematgena o por microaspiracin de colonias orofarngeas. Una parte considerable de esta clase de neumonas estn producidas por bacilos gram negativos (BGNs). Hemos de tener presente que el 60-75% de los pacientes crticos ingresados en unidades especiales estn colonizados por stos. Existen diferentes clases de neumonas nosocomiales: (a) precoces; (b) tardas; (c) de riesgo y (d) graves. Las precoces son aquellas que se dan al poco de entrar al hospital y hemos de considerar que probablemente tenga un origen comunitario (y, por tanto, si es un adulto, el agente causal ser seguramente el neumococo). Las tardas aparecen a los 2-3 das
119

Pese a que sea una tcnica able, recordemos que parte de los casos se nos pueden escapar (sensibilidad del 70-90%). 171

tras el ingreso y hemos de considerar que se debe a la colonizacin bucal por parte de BGNs. Las de riesgo pueden tener diferentes agentes etiolgicos en funcin de algunas condiciones del paciente o del entorno (vase tabla inferior):

Neumona nosocomial de riesgo (en paciente no ventilado) Condicin Agente causal Enfermedad subyacente crnica Bacilos gramnegativos Procedencia de UCI P. aeruginosa Tratamiento previo con antibiticos rea de hospitalizacin con bacterias multirresistentes Red de agua con Legionella Legionella spp.* Casos previos de neumona por Legionella Boca sptica Manipulacin de vas areas Procedencia de UCI Inmunodeprimido Colonizacin previa por MRSA Alta prevalencia de MRSA en la zona Corticoterapia (*) spp. quiere decir que no se ha determinado la especie. Bacterias anaerobias S. aureus

Aspergillus spp.

Finalmente, la nosocomial grave requiere ingreso en la UCI, hay insuciencia respiratoria, una progresin radiolgica grave y sepsis con hipotensin (shock). Los posibles agentes causales de sta son: S. pneumoniae, Legionella spp., P. aeruginosa y enterobacterias multirresistentes. Para el diagnstico de una neumona nosocomial en un paciente no ventilado podemos recurrir a tcnicas no invasivas (como el esputo, el broncoaspirado, los hemocultivos o la serologa para L. pneumophila, C. pneumoniae y virus respiratorios) o a tcnicas invasivas (como el lavado broncoalveolar, el cepillado bronquial y la biopsia transbronquial). Neumonas nosocomiales en pacientes con ventilacin mecnica Hasta ahora hemos hablado de las neumonas tanto comunitarias como nosocomiales, y dentro de las nosocomiales no hemos centrado en el paciente no ventilado. Las que se dan en el paciente con ventilacin mecnica presentan otra etiologa: el 25% son polimicrobianas. Las que aparecen tempranamente se deben a la ora endgena primaria (S. aureus, H. inuenzae, S. pneumoniae y enterobacterias). En cambio, las que aparecen de manera tarda, generalmente en el marco de una enfermedad crnica o tras la administracin de tratamiento antibitico se deber a patgenos prevalentes en el hospital, como P. aeruginosa, A. baumanii y MRSA. Neumona en el paciente inmunodeprimido Brevemente en clase se dijo que los pacientes inmunodeprimidos, en funcin al tipo de inmunodeciencia, podan padecer una neumona por un agente causal o por otro. En el caso de un dcit de neutrlos, la neumona se producir por bacterias (p. ej., S. pneumoniae) y
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por hongos (p. ej., Candida spp.). Si, en cambio, hay un dcit en la inmunidad celular, el espectro de patgenos se amplia (virus, hongos, parsitos y bacterias).
Muestras para virus respiratorios

Las muestras sern respiratorias (lavado nasal, aspirado nasofarngeo, escobillado nasal o farngeo, esputo o aspirado traqueal) y se recoger en la fase aguda. Se enviar rpidamente al laboratorio y a 4 C. Las muestras se manipularn como si fueran potencialmente infecciosas.

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SEMINARIO 7 MICROBIOLOGA DE LAS INFECCIONES UROGENITALES

Introduccin

El sistema genitourinario est abierto al exterior y por ello debe disponer de una serie de mecanismos para dicultar lo mayor posible la infeccin por parte de microorganismos patgenos. Estos mecanismos son de naturaleza inespecca. En primer lugar, la propia anatoma del sistema ya diculta la infeccin (es complicado ascender a travs de las vas urinarias) 120. En segundo lugar, la orina contiene cidos orgnicos, anticuerpos y linfocitos que impiden el crecimiento bacteriano. En tercer lugar, tambin puede haber, como en otros tejidos, una reaccin inamatoria. Finalmente, y en cuarto lugar, la ora normal del tracto genitourinario evita que bacterias patgenas se instalen. La uretra inferior est colonizada de manera normal por gran multitud de microorganismos, como los Lactobacillus, los estalococos coagulasa negativos (ECN), Corynebacterium, Haemophilus, estreptococos y Bacteroides. Adems, comentar que el epitelio vaginal almacena glucgeno (gracias a los estrgenos), que es aprovechado por los bacilos de Dderlein (Bacillus). El producto de la fermentacin de estos hidratos es el cido lctico, que acidica el medio y diculta el crecimiento bacteriano patgeno.
Generalidades de las infecciones del sistema genitourinario

Antes de hablar de algunas infecciones del sistema genitourinario, sera conveniente aclarar dos conceptos que en ocasiones confundimos. Por un lado, la infeccin urinaria es la presencia de bacterias en la orina (bacteriuria) asociada a una reaccin inamatoria en el hospedador (a sntomas). Por el otro, la bacteriuria asintomtica es la presencia de bacterias en la orina (> 100.000 ufc121/mL) en ausencia de sntomas clnicos. Aclarado esto, tenemos dos grandes clases de infecciones: las bajas (uretritis, cistitis y prostatitis) y las altas (pielonefritis). En virtud a un criterio de gravedad o importancia clnica podemos tambin distinguirlas en no complicadas (p. ej., cistitis aguda) o complicadas (tpicas de pacientes cateterizados, con alteraciones funcionales o anatmicas, obstrucciones del tracto urinario o inmunocomprometidos). Muchas de estas infecciones son nosocomiales. Mientras que las infecciones urinarias son raras en nios y en jvenes (se asocian con anomalas urolgicas o prostatitis crnica subyacente), la incidencia se incrementa a partir de los 50 aos. Hay toda una serie de factores que predisponen a padecer esta clase de infecciones. Algunos, como la diabetes, la actividad sexual y las sondas o catteres son tpicos de ambos sexos. Otros, como el embarazo o la menopausia, son exclusivos de las mujeres (obviamente).
120 121

En este aspecto, el tracto reproductor masculino est ms protegido que el femenino. UFC: unidad formadora de colonias. 174

Infecciones de la va urinaria inferior

Hablaremos de tres infecciones de esta clase: la bacteriuria asintomtica, la cistitis y la infeccin urinaria recurrente. La bacteriuria asintomtica, como ya se ha Tabla 1. Indicaciones de tratamiento comentado previamente, es la presencia de bacte- Nios < 5 aos rias (> 100.000 ufc/mL) en al menos dos muestras Diabticos > 50 aos con antecedentes de IU de orina sin sntomas urinarios. Esta entidad debe Mujeres embarazadas Tras una intervencin urolgica o tras retirada tenerse presente, y de hecho se detecta sistemti- de sonda (si es persistente) camente, en dos situaciones: (a) antes de la ciruga Neutropnicos o inmunodeprimidos urolgica y (b) al comienzo del 2 trimestre del em- Trasplantados renales barazo (riesgo de pielonefritis y parto prematuro). Antes de una exploracin urolgica Adems de en estas dos situaciones, se recomienda el tratamiento de la bacteriuria asintomtica en todos los grupos de poblacin que aparecen en la Tabla 1. Escogeremos un antibitico u otro en funcin de lo que nos diga el antibiograma (no es recomendable hacerlo empricamente). La cistitis cursa con disuria (dolor al miccionar), polaquiuria (necesidad de orinar frecuente, sin eliminar mucha orina), sndrome miccional, dolor suprapbico, orina maloliente y hematuria entre otros sntomas. En la cistitis el diagnstico microbiolgico es fundamental. Las infecciones urinarias recurrentes pueden darse o bien por recidivas o por reinfecciones. Una recidiva es la persistencia de la cepa original en el foco de la infeccin. Esta persistencia se puede dar por una anomala genitourinaria, porque el tratamiento antibitico no es el adecuado o porque directamente la infeccin est en un lugar en el que el antibitico no puede acceder. Las reinfecciones son nuevas infecciones urinarias causadas por una cepa distinta; son tpicas de mujeres jvenes con actividad sexual tras un primer episodio de cistitis, en mujeres postmenopusicas y en varones con anomalas urolgicas.
Infecciones de la va urinaria superior

La pielonefritis aguda es una infeccin que afecta a la pelvis y al parnquima renales. Tiene una clnica compuesta por sntomas locales y sistmicos. Es una causa frecuente de bacteriemia y del shock sptico en el anciano. La patogenia consiste en factores de la propia bacteria (su adherencia) as como anomalas en el tracto urinario (reujo vesicoureteral). El diagnstico se hace a travs de la microbiologa (Gram de orina, cultivo de orina y hemocultivos) y por medio de pruebas de imagen (p. ej., TAC abdominal).
Diagnstico de laboratorio de las infecciones urinarias

Para diagnosticar (en el laboratorio) las infecciones urinarias nos basaremos en la deteccin de la piuria, de los nitritos y en el cultivo microbiolgico. La piuria, estrictamente es la presencia de pus en la orina. Eso se traduce en la presencia de leucocitos (> 10 por mL). Adems de los leucocitos, tambin se tiene presente la esterasa leucocitaria, un enzima suyo. En cuanto a los nitritos, la presencia de stos indica que en la orina hay bacterias con el enzima nitrato
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reductasa (p. ej., E. coli). Finalmente, en el cultivo microbiolgico se cuantica la cantidad de

microorganismos por mL (cultivo cuantitativo), se ve si hay un slo tipo de colonia o varios (cultivo mono- vs polimicrobiano), se identica el agente causal y se determina la sensibilidad antibitica. Antes de tomar la muestra de orina hay que lavarse los genitales para evitar contaminaciones. Adems, se deshecha la primera porcin de orina emitida, puesto que lleva consigo los microorganismos que colonizan la uretra anterior. Una vez recogida la muestra, se presupone que en un envase estril, se refrigerar para evitar el crecimiento bacteriano (sino no tendra sentido el estudio cuantitativo). A partir de un determinado n de ufc/mL, diremos si hay o no infeccin (depende del caso; nos movemos en rangos de 102-105 ufc/mL). El principal agente causal es E. coli (45%), le sigue Proteus, E. aerogenes y S. saprophyticus.
60 Resistencia a antibiticos (%) 50 40 30 20 10 0 E. coli P. mirabilis K. pneumoniae Cefuroxima Gentamicina P. aeruginosa Cotrimoxazol Fosfomicina E. faecalis

Amoxi/clavulmico Quinolonas

Resistencia a antibiticos (%) en aislamientos urinarios (Hospital Universitari de Bellvitge, 2010). Algunos microorganismos tienen moderadas resistencias para algunos antibiticos (p. ej., P. aeruginosa a quinolonas y gentamicina (aminoglucsido). La fosfomicina es muy ecaz. 100 Resistencia a antibiticos (%) 75 50 25 0

E. coli Amoxicilina Ciprooxacino

P. mirabilis

K. pneumoniae

E. faecalis

Amox/clavulnico Gentamicina

Cotrimoxazol Cefotaxima

Resistencia a antibiticos (%) en bacteriemias nosocomiales de origen urinario (Hospital Universitari de Bellvitge, 2007-2009). Destacar como K. pneumoniae tiene una resistencia absoluta a la amoxicilina, que se atena notablemente al administrarla conjuntamente con cido clavulnico. En comparacin con la grca previa, vemos como las resistencias en general son mayores. 176

Prostatitis

Las prostatitis son una entidad complicada de diagnosticar. El NIH (National Institutes of Health) hizo una clasicacin en cuatro categoras:
Categora Tipo I Bacteriana aguda II Bacteriana crnica III Crnica no bacteriana IV Inamatoria asintomtica Prostatitis Leucocituria Bacteriuria + + + + + Tacto rectal Doloroso Normal Normal Normal Sntomas sistmicos S

El procedimiento de toma de muestras para diagnosticar una prostatitis es un tanto pesado. Se toman cuatro envases: el primero es una muestra uretral (primeros 10 mL de orina), el segundo es una muestra vesical (10 mL de chorro medio), el tercero es secrecin prosttica y el cuarto es orina (10 mL) postmasaje prosttico. Se podr decir que estamos ante una prostatitis crnica si hay de 2 a 10 leucocitos/campo; hablaremos de prostatitis bacteriana cuando hay 10 veces ms ufc/mL respecto a la muestra uretral. Las prostatitis son un poco complicadas de tratar. La aguda puede tratarse con cefalosporinas de tercera generacin. En el caso en que sta sea secundaria a la presencia de una sonda, probablemente el agente causal ser P. aeruginosa y por tanto tendremos que emplear ampicilina o directamente carbapenmicos. Para la prostatits crnica se emplean uorquinolonas o cotrimoxazol.
Infecciones en el paciente sondado y ETS

Siempre que sea posible, se debe evitar sondar al paciente, porque es un factor que predispone a la infeccin. Los bacilos gram negativos que colonicen al paciente podrn llegar a producir una bacteriemia. Se pueden producir infecciones urogenitales por agentes causantes de enfermedades de transmisin sexual: N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalum, C. albicans, T. vaginalis.

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SEMINARIO 8 ETIOLOGA Y DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LAS INFECCIONES GASTROINTESTINALES

Introduccin y conceptos importantes

Las infecciones gastrointestinales pueden estar producidas por una multitud de agentes etiolgicos: bacterias, virus y protozoos. Por lo general son infecciones autolimitadas y su sntoma principal es la diarrea. Debemos tener especial precaucin con las diarreas en nios, ancianos, pacientes desnutridos e inmunodeprimidos, puesto que suelen cursar con deshidratacin y trastornos hidroelectrolticos. Existen diferentes tipos de diarrea. La diarrea acuosa o secretora es la ms comn y se caracteriza por evacuaciones frecuentes ms o menos lquidas. El mecanismo patognico es una disminucin de la absorcin en el intestino delgado. La forma ms pura de esta diarrea es la producida por bacterias que liberan enterotoxinas, como Vibrio cholerae y la E. coli enterotoxignica (ECET, que produca toxinas similares a la colrica). La diarrea invasiva o disentera tiene un menor volumen si se compara con la acuosa, pero el material evacuado contiene sangre, moco y pus. Se suele acompaar de ebre, dolor abdominal y tenesmo. El mecanismo patognico est localizado en el intestino grueso (colon), en el que hay inamacin y destruccin de la mucosa (por invasin directa o por produccin de citotoxinas). La diarrea invasiva clsica est producida por Shigella. Los protozoos tambin pueden producirla (disentera amebiana). Hay diarreas que no pueden ser clasicadas entre estas dos formas polares, y se encuentran en medio (diarreas de patogenia mixta). Otro concepto que debemos tener presente es la diarrea del viajero, que es la que se da en personas que viajan a pases en vas de desarrollo y que consumen (all) alimentos o aguas contaminadas. Los microorganismos que causan con mayor frecuencia esta patologa es la E. coli enterotoxignica (ECET) y la enteroagregativa (ECEA). La toxiinfeccin alimentaria es un cuadro que aparece tras la ingesta de un alimentos que contiene la toxina producida por un microorganismo (que se encuentra en el mismo). Si la toxina es termoestable y resistente a la accin de los jugos gstricos y proteasas, el microorganismo no tiene por qu colonizarnos para producir el cuadro (p. ej., toxiinfeccin por S. aureus). El cuadro consiste en diarrea sin vmitos y sin ebre. Cuando aparece un caso de toxiinfeccin alimentaria, probablemente aparecern ms (p. ej., brote en un restaurante). Finalmente, existe un tipo de diarrea que est asociada con la estancia hospitalaria (diarrea nosocomial). En lactantes suele estar producida por ECEP y en adultos con tratamiento antibitico suele estar causada por Clostridium difcile.
Recogida de muestras

Las muestras fecales deben recogerse en un recipiente esteril (si sospechamos de un protozoo no hace falta) y se debe enviar rpidamente al laboratorio. No se recomienda recoger la muestra por medio de raspado. Si sospechamos de parsitos, se deben recoger tres muestras
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en tres das distintos, puesto que en ocasiones la emisin de parsitos puede ser un tanto errtica.
Bacterias que producen infecciones gastrointestinales

Las bacterias que pueden producir infecciones gastrointestinales son: Shigella spp. (y con ms frecuencia S. dysenteriae), Salmonella spp. (con ms frecuencia S. entrica), C. jejuni, Y. enterocolitica, V. cholerae, Aeromonas spp., Plesiomonas shigelloides, Clostridium spp. (C. difcile y toxiinfeccin alimentaria por C. perfringens), B. cereus (toxiinfeccin alimentaria), E. coli y S. aureus (toxiinfeccin alimentaria). Si nos centramos en Escherichia coli, hay cinco grupos (patotipos) responsables de gastroenteritis (se puede determinar el tipo por medio de una PCR): (1) E. coli enterotoxignica (ECET). Pueden producir una o ambas toxinas (termolbil y termoestable). Las dos toxinas producen una elevada secrecin de electrolitos va activacin de una adenilato ciclasa (similar a la toxina colrica). Es una causa frecuente de la diarrea del viajero y de diarrea en nios < 5 aos (pases en vas de desarrollo). (2) E. coli enteropatgena (ECEP). Se adhiere al epitelio intestinal y destruye las microvellosidades. Produce una diarrea acuosa. (3) E. coli enteroagregativa (ECEA). Se desconoce el mecanismo de accin de este grupo. Un elevado porcentaje de cepas poseen un plsmido en el que se localiza el gen aat que codica una protena transportadora y se emplea para detectar el ECEA por PCR. Dispone adems de un gen plasmdico que le permite adherirse muy bien al epitelio intestinal. (4) E. coli enterohemorrgica (ECEH). Produce toxinas similares a la Shiga (Shiga-like; Stx1 y Stx-2). A partir de un bajo inculo se produce una enfermedad que cursa con, desde una mera diarrea acuosa hasta una colitis hemorrgica. En raras ocasiones aparece una complicacin grave, el sndrome hemoltico-urmico. El E. coli O157:H7 pertenece a este tipo y es el tpico que sale en los medios de comunicacin. El famoso brote de E. coli en Alemania (2011) estuvo producido por una cepa de ECEH (O104:H4) con una elevada tasa de sndrome hemoltico urmico (en adultos, cuando lo comn es que esta complicacin se de en los nios) y de mortalidad. (5) E. coli enteroinvasiva (ECEI). Invade la mucosa del intestino grueso (diarrea invasiva).
Microorganismo ECET ECEP ECEA ECEH ECEI Shigella Salmonella Campylobacter Y. enterocoltica Sndrome Diarrea acuosa Diarrea acuosa Diarrea acuosa Diarrea acuosa (SHU) Disentera Diarrea acuosa/disentera Diarrea acuosa o disentera Diarrea acuosa o disentera Diarrea acuosa o disentera 179 Microorganismo V. cholerae C. difcile Rotavirus Giardia lamblia Entamoeba histolytica Sndrome Diarrea acuosa Diarrea acuosa Diarrea acuosa Diarrea acuosa Disentera

En nios, las infecciones gastrointestinales bacterianas ms comunes son las producidas por Campylobacter spp. y por Salmonella spp. No obstante, lo ms comn en stos es la infeccin por rotavirus o por G. lamblia. Tambin en nios, pero en pases en vas de desarrollo, el agente causal es E. coli. En adultos la infeccin se da generalmente por Salmonella spp.
Diagnstico de la infeccin gastrointestinal bacteriana

Para diagnosticar esta clase de infecciones debemos identicar el agente etiolgico a partir de las heces del paciente, gracias a un coprocultivo. Podemos sembrar directamente en placas selectivas y diferenciales122 o bien sembrar en medios slidos tras un caldo de enriquecimiento (p. ej., agua de peptona para V. cholerae), que sirve para recuperar patgenos. Si sospechamos que el patgeno causante de la infeccin es comn, no debemos especicar nada. La excepcin viene cuando sospechamos de un anerobio (C. difcile). En ese caso si que debemos precisarlo puesto que se tendr que realizar un cultivo anerobio y adems se tendrn que detectar las toxinas: ya sea directamente en heces (inmunocromatografa, EIA) o detectando el gen en la cepa aislada en el cultivo.
Bacterias tpicas en la infeccin gastrointestinal Shigella spp. Lactosa negativa Salmonella spp. Yersinia enterocolitica Campylobacter jejuni Vibrio cholerae Aeromonas spp. Plesiomonas shgelloides E. coli diarregnicas C. difcile Lactosa negativa. Produce sulfhidrilo (SH2), lo que da lugar a colonias negras. Lactosa negativa Se puede incubar a 42 C

Para conocer la cepa realizaremos tcnicas de aglutinacin y PCR. Debe especicarse que se precisa un cultivo anaerobio.

Virus causantes de infecciones gastrointestinales

Los virus ms importantes son el rotavirus, el norovirus y el adenovirus. Se transmiten por va fecal-oral o consumiendo aliementos o aguas contaminadas. El periodo de incubacin es corto y la clnica es bastante banal (diarrea, nuseas y vmitos) salvo algunas excepciones (posible deshidratacin en nios pequeos, lactantes y ancianos). El rotavirus produce infecciones en invierno, el norovirus brotes de origen alimentario y el adenovirus afecta a nios menores de 3 aos (generalmente) y a pacientes inmunocomprometidos. Para el diagnstico recurrimos a la deteccin de antgenos por inmunocromatografa o por aglutinacin o bien a la deteccin de cidos nucleicos por medio de una PCR. En centros de referencia pueden realizarse cultivos celulares o bien observar las partculas vricas con ayuda de un microscopio electrnico.
122

Recordemos que los medios selectivos inhiben el crecimiento de segn qu especies bacterianas, mientras que los diferenciales facilitan el reconocimiento de algunas especies poniendo de maniesto algunas caractersticas del microorganismo (p. ej., E. coli es lactosa positivo, las colonias sern de color rosado en el medio de agar McConkey). 180

Parsitos causantes de infecciones gastrointestinales

De entre los parsitos, los protozoos son los que suelen causar estos cuadros (E. histolytica, G. lamblia, C. parvum, etc.). Los helmintos (scaris, oxiuros, tenias o anquilostomas) no suelen dar un cuadro agudo de gastroenteritis. Para el diagnstico recogeremos tres muestras de heces en 2-3 das distintos. Se recomienda dieta previa (evitar ciertos medicamentos, alimentos con bra). La muestra se debe trasladar rpidamente y se deben emplear jadores si sospechamos que pueden haber trofozoitos. La cantidad de parsitos suele ser baja, por lo que se recomienda hacer una concentracin (por otacin, en la que observamos el sobrenadante, o por sedimentacin, en la que observamos el sedimento). Hay otras tcnicas diagnsticas tales como la deteccin de antgenos (ELISA, inmunocromatografa) o la deteccin de cidos nucleicos (PCR).

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SEMINARIO 9 ETIOLOGA Y DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LAS INFECCIONES DEL SNC

Introduccin

El sistema nervioso central est recubierto por unas capas denominadas meninges. Son tres: la duramadre est unida al hueso, la aracnoides y nalmente la piamadre, pegada al parnquima nervioso. Entre la aracnoides y la piamadre, el denominado espacio subaracnoideo, circula el lquido cefalorraqudeo (LCR), importantsimo para el correcto funcionamiento del SNC. La aracnoides y la piamadre son las meninges blandas (leptomeninges) y las que nos interesan en este tema, puesto que pueden inamarse. La meningitis es la inamacin de las leptomeninges con afectacin del LCR, y puede estar producida por bacterias, virus, hongos, otros agentes infecciosos, irritacin qumica o inltracin maligna (proceso tumoral). No obstante, el agente causal ms frecuente son las bacterias (le siguen los virus, los hongos y los parsitos).

Organizacin de las meninges.

La encefalitis es otro tipo de infeccin del SNC (inamacin del encfalo). Pese a que es un proceso independiente a la meningitis, suelen estar asociados (meningoencefalitis).
Patognesis de las meningitis

Los microorganismos pueden alcanzar las meninges por medio de cuatro vas: (a) Va hematgena. Es la va que generalmente emplean las bacterias. A partir de un foco sptico (p. ej., una neumona por neumococo), el patgeno pasa a la sangre y despus al LCR gracias a los plexos coroideos (atravesando la barrera hematoenceflica) 123. Una vez se halla en el LCR, la bacteria lo tiene fcil para replicarse, puesto
123

El paso de bacterias al lquido cefalorraqudeo est relacionado con traumatismos o bien por la inmadurez de la barrera hematoenceflica (tpico de recin nacidos). 182

que apenas hay clulas inmunitarias en ese medio. En funcin del tipo de bacteria, la reaccin inamatoria local se realizar por medio de un mecanismo u otro (gramnegativos LPS, endotoxina; neumococo (G+) cido teicoico/peptidoglucano). Se liberarn citocinas proinamatorias que incrementan la permeabilidad de la barrera y que estimularn la llegada de clulas inmunitarias. Como resultado tendremos una hidrocefalia obstructiva, una trombosis vascular y una isquemia cerebral. (b) Por contigidad. A partir de un foco paramenngeo (odo, senos). (c) Inoculacin directa. Esta inoculacin directa puede producirse o bien por una fstula post-traumtica o post-quirrgica, por una puncin lumbar, por otras intervenciones quirrgicas o bien porque directamente hay un defecto anatmico congnito (p. ej., comunicacin con las fosas nasales). En este ltimo caso o cuando hay una fstula probablemente las meningitis sern recidivantes hasta que no se solucione el problema. (d) Va interneural directa. Algunos virus pueden llegar hasta el LCR empleando los nervios como medio de transporte (virus del herpes simple o de la rabia). En funcin, sobre todo, de la respuesta del hospedador, las meningitis pueden ser clasicadas en dos categoras: (1) purulentas o (2) aspticas. Las primeras suelen estar causadas por bacterias pigenas y hay una gran respuesta inamatoria aguda en la que estn implicados un importante nmero de polimorfonucleares. Las segundas, en cambio, se autolimitan ms y suelen estar producidas por virus; se observan linfocitos y otros mononucleares (adems, que los cultivos son negativos para bacterias y hongos).
Etiologa de las meningitis

Como ya se ha comentado antes, los agentes causales ms frecuentes son las bacterias. Le siguen los virus, los hongos (criptococos y cndidas) y, muy de lejos, algunas amebas de vida libre (Naegleria y Acanthomoeba). En la tabla inferior (Tabla 1) se mencionan las bacterias ms frecuentes, pero hay otras (p. ej., estalococos, M. tuberculosis, T. pallidum, etc.). Vemos como en la poblacin joven (hasta los 30 aos), el agente causal ms comn es el meningococo, mientras que en la poblacin adulta y anciana el ms frecuente es el neumococo. Suelen ser meningitis que se adquieren en la comunidad, pero la adquisicin nosocomial no es rara. Por su tropismo por el SNC, los patgenos menngeos son: S. pnemunoniae, N. meningitidis y H. inuenzae. Especial atencin a L. monocytogenes, que produce infeccin en los extremos de la vida.
Tabla 1. Etiologa de las meningitis bacterianas (segn edad y frecuencia) < 1 mes 1 mes - 5 aos 5 - 30 aos(a) 31 - 50 aos S. agalactiae N. meningitidis N. meningitidis S. pneumoniae E. coli (y otros BGN) S. pneumoniae S. pneumoniae N. meningitidis (c) L. monocytogenes H. inuenzae (B) > 50 aos e INDMP(b) S. pneumoniae L. monocytogenes N. meningitidis BGN (E. coli)

(a) En personas de 5-19 aos el ms frecuente es el meningococo; (b) inmunodeprimidos; (c) gracias a la vacunacin, se ha reducido mucho la frecuencia. 183

Las infecciones vricas suelen ser ms encefalticas que meningticas, aunque con frecuencia causan cuadros mixtos (meningoencefalitis). Puede haber extensin a la mdula espinal (mielitis) y a las races nerviosas espinales (radiculitis). Las infecciones vricas pueden ser clasicadas en virtud a su frecuencia (Tabla 2).
Tabla 2. Agentes virales causantes de meningitis Frecuentes Menos frecuentes Raros Enterovirus VHS-1 Adenovirus Arbovirus VCML(a) CMV VIH Virus de la parotiditis VEB VHS-2 Inuenzavirus A, B Virus del sarampin Virus parainuenza Virus de la rubola VVZ (a) Virus de la coriomeningitis linfocitaria

Clnica de las meningitis

La meningitis cursa con el denominado sndrome menngeo, que puede evolucionar de forma aguda (< 24 h), subaguda (1-7 das) o crnica (semanas). Este sndrome se caracteriza por: (1) Cefalea. Se trata de un dolor moderado que afecta a todo el crneo (holocraneal). Pulstil, con predominio posterior. Fonofobia. (2) Vmitos. El paciente describe que tiene vmitos precedidos de nuseas y que son paralelos a la gravedad de la cefalea. No estn relacionados con la ingesta. Son bruscos e intensos (vmitos en escopeta). (3) Fiebre. La ebre suele ser elevada y no nos tiene que dirigir directamente a la etiologa infecciosa (podra ser por un irritante o por una neoplasia). En ocasiones el paciente no tiene ebre (p. ej., ancianos). (4) Signos de irritacin menngea. Es el signo clsico. Colocamos al paciente en decbito supino y con la cabeza a la misma altura que el tronco (sin almohada). El paciente presenta una rigidez invencible y dolorosa al exionar el cuello hacia adelante, mientras que el desplazamiento hacia los lados es suave e indoloro124. Puede haber un opisttonos (en nios, pero es raro). El signo de Brudzinski consiste en la exin de las rodillas y la cadera cuando el mdico exiona el cuello del paciente hacia adelante. El signo de Kernig consiste en la exin de la rodilla cuando el mdico asciende la extremidad inferior por el taln. (5) Otras manifestaciones. Es posible que haya una alteracin del nivel de conciencia, convulsiones focales o generalizadas, afectacin de los nervios craneales, etc.
Diagnstico de las meningitis

(pg. siguiente)
124 Y

esto nos sirve para discernir entre meningitis y la dicultad de movimiento por artrosis que podra darse en ancianos (en la artrosis es difcil mover el cuello en cualquier sentido). 184

Para determinar el agente causal de la meningitis es imprescindible obtener una muestra de LCR. Dicha muestra se obtendr generalmente a travs de la puncin lumbar (lumbocentesis), aunque hay otros mtodos (catter intraventricular, puncin de cisternas basales, etc.) 125. Antao se realizaban biopsas cerebrales, ahora est muy restringido. Al extraer el lquido, debemos jarnos en la presin con la que sale (si gotea o si sale disparado) y despus su aspecto macroscpico. Como no podemos extraer tanto LCR como queramos (hay unos 150 mL), recaptaremos 3-5 mL y se harn alcuotas (separaremos en varias partes el volumen) para realizar distintas pruebas126. El transporte al laboratorio ser rpido y, excepto si sospechamos de una infeccin vrica o queremos hacer una deteccin de antgenos, no se refrigerar (N. meningitidis es sensible al fro). A simple vista, el LCR es claro e incoloro (agua de roca). El examen visual del mismo ya nos puede revelar importantes datos etiolgicos (si es turbio, opalescente, ligeramente amarillo -xantocroma 127-, hemtico, purulento, etc.). El color o la consistencia del mismo estar relacionado con la presencia de clulas (en condiciones normales el lquido es acelular). Tras este examen inicial, se lleva a laboratorio para hacer un estudio bioqumico y uno celular bsico (Tabla 3). Este examen biolgico (a vista, bioqumico y celular bsico) precede al estudio microbiolgico.
Tabla 3. Estudio biolgico del LCR (omitimos el examen a simple vista) Estudio bioqumico Protenas: en las meningitis, especialmente en las bacterianas, las protenas estn incrementadas (al principio hay albmina y despus globulinas). La concentracin de protenas vara en funcin del lugar del que se ha recogido la muestra. Glucosa: la glucorraquia (glucosa en el LCR) es menor que la glucemia (sangunea). En las meningitis bacterianas est disminuida (cuanto ms oggeno(1) sea el organismo, estar ms disminuida). En las de etiologa vrica la glucorraquia puede ser normal. Adenosina desaminasa (ADA): se ha demostrado que es til determinarla en meningitis tuberculosas (positivo a partir de > 10 UI/L). Estudio celular bsico El nmero de clulas suele estar incrementado en las meningitis. El tipo celular incrementado depende de la etiologa: bacterianas pigenas (polimorfonucleares), tuberculosas/vricas/micticas (incremento ms moderado y linfocitos). (1) Dcese del cuerpo que tiene capacidad de producir inamacin.

El estudio microbiolgico del LCR consiste en un examen microscpico, un cultivo, una deteccin de antgenos, mtodos moleculares y pruebas serolgicas: - Examen microscpico. Si se sospecha una infeccin bacteriana, se realizar un Gram, cuya efectividad variar en funcin del microorganismo: en gram-positivos la sensibilidad es elevada salvo en Listeria monocytogenes. Si hay un predominio de linfocitos y sospechamos de meningitis tuberculosa podemos emplear la tincin de Ziehl-Neelsen, que tiene una sensibilidad limitada. Finalmente, si el paciente est inmunode125

La puncin lumbar est contraindicada si hay una elevada presin intracraneal, si hay un absceso cerebral o una hemorragia. Hemos de tener presente que, a pesar de que la puncin lumbar evace lquido, al punzar estamos incrementando momentneamente la presin, por lo que podemos hacer que el tronco cerebral se enclave y que el paciente entre en coma y muera. Por lo tanto, antes de hacer la puncin es mejor realizar un TAC o una RMN (en el caso que sospechemos que puede haber esta clase de contraindicaciones).
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Si no hubiera suciente LCR para todas las pruebas, se tendr que priorizar. Indica que hay algunas clulas sanguneas. 185

primido y sospechamos de Cryptococcus neoformans podemos emplear tinta china (previo uso de KOH para eliminar las cls. sanguneas) o directamente detectar antgenos con ltex. Si el agente etiolgico fuera un ameba, se recomienda un examen en fresco a partir de un LCR concentrado y despus teir con Giemsa. - Cultivos especcos. A excepcin de los virus, siempre es recomendable hacer un cultivo para conrmar el agente causal. El medio de eleccin es el agar sangre y el agar chocolate, puesto que las bacterias que suelen causar meningitis son bastante exigentes (S. pneumoniae128, N. meningitidis y H. inuenzae). Si se sospecha de S. agalactiae, E. coli o L. monocytogenes) pueden emplearse medios selectivos diferenciales. Recordemos el medio agar de Sabourand para hongos. - Deteccin de antgenos. Las detecciones de antgenos se realizan especialmente cuando el paciente ha tomado tratamiento antibitico previo (meningitis decapitada). Que el paciente haya tomado antibiticos no quiere decir que se haya librado del patgeno, sino que ste no podr crecer en cultivos ni podremos verlo en el Gram. Destacamos la aglutinacin en ltex y la inmunocromatografa. La especicidad/sensibilidad de la tcnica depende del microorganismo, por lo que el resultado no debe ser tomado como un dogma. - Mtodos moleculares. Las tcnicas de amplicacin de cidos nucleicos, como la PCR, son idneas para el diagnstico de infecciones vricas. - Pruebas serolgicas. Se emplean para infecciones del SNC como la slis, la brucelosis o el virus del sarampin (complicaciones: panencefalitis esclerosante). El principal problema del diagnstico de las meningitis radica en la dicultad para obtener la muestra o con lo que se le ha hecho al paciente previamente (meningitis decapitadas). A continuacin se hace un resumen de las caractersticas del LCR segn la etiologa de la infeccin (Tabla 4).
Tabla 4. Caractersticas del LCR segn la etiologa de la infeccin menngea Etiologa Aspecto Leuc./L Predominio celular Protenas (mg/dL) LCR normal Cristalino 0-5 Linfocitos 15-45 3 5 Meningitis bacteriana Turbio 10 -10 PMN > 50% > 100 pigena L. monocytogenes M. tuberculosis Meningitis fngica (C. neoformans) Meningitis vrica Opalino/ turbio Opalino/ turbio Opalino/ turbio Opalino > 1.000 < 500 < 500 < 500 Linfocitos 25-35% Linfocitos > 50% Linfocitos > 50% Linfocitos > 50% > 100 > 100 > 100 55-100 Glucosa Otras pruebas (mg/dL) 50-80 < 10 Gram positivo (>60%). Cultivo positivo (>80%) < 10 Gram positivo (<25%) 15-30* ADA > 10 UI/L 15-30 > 40 Ag. criptoccico positivo (>90%)

PCR y deteccin de Ig (*) La glucosa no est tan disminuida como en las infecciones bacterianas pigenas puesto que da tiempo a que se regenere.

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Uso de un disco de optoquina para conrmar. 186

Encefalitis

La mayora de las meningitis estn asociadas con un componente de encefalitis. Gran parte de las encefalitis tienen como agente causal un virus con tropismo por el SNC (Tabla 5). Las encefalitis vricas pueden ser primarias, si las produce el propio virus, o secundarias, cuando es el sistema inmunolgico el responsable (encefalitis postinfecciosa). Las manifestaciones clnicas son ebre, cefalea, confusin, obnunilacin, paresias de los pares craneales y convulsiones. En cuanto al diagnstico, me remito a la Tabla 4 y a mtodos moleculares y serolgicos.
Tabla 5. Principales agentes causales de las encefalitis vricas Encefalitis primarias Encefalitis secundarias (postinfecciosas) VHS-1 VVZ VVZ Virus de la parotiditis Virus de la parotiditis Virus del sarampin Virus del sarampin Virus de la rubola Enterovirus (Virus de la vacuna de la viruela) VIH Diversos virus respiratorios y entricos Arbovirus Arenavirus En rojo se indican los virus de distribucin restringida (los otros son de distribucin universal). En verde se indican los presentes en ambas listas.

Absceso cerebral

Los abscesos cerebrales son infecciones pigenas o necrotizantes de etiologa bacteriana localizadas en el encfalo, dentro del parnquima cerebral. Se trata de una infeccin intracraneal frecuente que se produce por: (1) propagacin por contigidad (p. ej., una otitis media); (2) rotura de crneo (por traumatismo o intervencin quirrgica); (3) va hematgena. Cuando no se encuentra el foco primario (20-30% de los casos), hablamos de abscesos cerebrales criptognicos. La sintomatologa es variable, segn el rea afectada. El diagnstico se realiza por tcnicas de neuroimagen y si es posible se recomienda tomar una muestra (aunque es peligroso). El anlisis del LCR no es excesivamente til y es peligroso recogerlo por el riesgo de herniacin.

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