Analisis Masalah Kelompok 3 Skenario A Blok 16

1. Mr. X, a 30 years old truck driver, was admitted to hospital with massive hemoptoe. a. Bagaimana hubungan jenis kelamin, pekerjaan dan usia dengan kasus? b. Bagaimana etiologi dan mekanisme dari massive hemoptoe? c. Apa ciri khas dari batuk berdarah? d. Apa indikasi dari batuk berdarah? e. Apa klasifikasi dari batuk berdarah?

2. He complained that 6 hours ago he had a severe bout of coughing with fresh blood of about 3 glasses. a. Bagaimana etiologi dan mekanisme dari coughing with fresh blood? b. Apa makna klinis dari coughing with fresh blood? Terjadinya batuk darah ini dikarenakan ekskavasi dan ulserasi pembuluh darah pada dinding kavitas. Kavitas yang berdinding tebal dinamakan kaverne. Keradangan arteri yang terdapat di dinding kaverne akan menimbulkan anuerisma yang disebut aneurisma dari Rasmussen, pada arteri yang berasal dari cabang arteria pulmonalis. Bila aneurisma ini pecah maka akan menimbulkan batuk darah. c. Mengapa batuk bertambah parah? d. Apa dampak dari coughing with fresh blood yang banyak? e. Bagaimana batuk pada orang normal?

3. He also said that in the previous month, he had productive cough with a lot of phlegm, mild fever, loss of appetite, rapid loss of body weight, and shortness of breath. a. Bagaimana etiologi dan mekanisme dari batuk produktif dengan phlegm? Batuk produktif: Virus Bakteri Penyakit paru paru kronis

Mekanisme: Produksi mukus (sekret kelenjar) sebanyak 100 ml dalam saluran napas setiap hari. Mukus ini digiring ke faring dengan mekanisme pembersihan silia dari epitel yang melapisi saluran pernapasan. Keadaan abnormal produksi mukus yang berlebihan (karena gangguan fisik, kimiawi, atau infeksi yang terjadi pada membran mukosa), menyebabkan proses pembersihan tidak berjalan secara adekuat dan normal, sehingga mukus ini banyak tertimbun. Bila hal ini terjadi, membran mukosa akan terangsang, dan mukus akan dikeluarkan dengan tekanan intrathorakal dan intraabdominal yang tinggi. Dibatukkan, udara keluar dengan akselerasi yg cepat beserta membawa sekret mukus yang tertimbun tadi. Mukus tersebut akan keluar sebagai sputum (dahak). b. Bagaimana etiologi dan mekanisme dari mild fever? c. Bagaimana etiologi dan mekanisme dari loss of appetite? d. Bagaimana etiologi dan mekanisme dari rapid loss of body weight? e. Bagaimana etilogi dan mekanisme dari shortness of breath? f. Bagaimana proses pembentukan dahak dan fungsi? g. Apa saja jenis-jenis batuk?

4. Since a week ago, he felt his symptoms were worsening. a. mengapa gejala bertambah parah? b. apa saja faktor yang mempengaruhi beratnya keluhan?

5. Physical examination

a. Bagaimana intepretasi dari Physical examination? Keadaan Umum : Sakit berat dan pucat Berat Badan : 50kg. Tinggi Badan 170cm BMI: 17,24 ; kurang TD : 100/70mmHg hipotensi ringan HR : 100x/menit normal (60-100) RR : 36x/menit takipneu (normal: 16-24) Temperatur : 37.8oC febris, ada infeksi tato di tangan kiri factor resiko penularan HIV pembesaran nodus limfatikus bagian leher kanan peningkatan poliferasi sel imun, ada infeksi stomatitis ada infeksi pada rongga mulut Stomatitisadalah radang mukosa mulut, akibat faktor-faktor lokal atau sistemik, yang dapat mengenai mukosa pipi dan bibir, palatum, lidah, dasar mulut, dan gusi. Stomatitis bisa disebabkan oleh beberapa hal : makanan yang terlalu pedas, obatobatan, reaksi alergi, terapi radiasi, dan infeksi, bisa juga disebabkan oleh cigarettes. Normalnya tidak ada. Pada auskultasi: terdengar bunyi vesikuler yang meningkat pada paru-paru kanan atas Bunyi Vesikular adalah Bunyi napas, dimana fase inspirasi terdengar lebih panjang dan lebih keras dibanding fase ekspirasi. Pada kondisi normal, bunyi vesikular akan terdengar pada semua lapangan paru, kecuali pada daerah interscapularis. Bunyi vesikular dapat menurun pada kerusakan alveoli (gangguan sumber suara), efusi pleura (jarak sumber suara ke dinding dada menjauh) atau tumor paru dan emfisema (media penghantar yang jelek, jarak menjauh). Bunyi vesikular akan meningkat pada TB paru lesi minimal, oleh karena sumber suaranya (alveoli) masih baik dan infiltrat (lesi TB) adalah media penghantar suara yang baik. Juga terdengar moderate rales: Rale: bunyi yang terputus, terdiri dari rangkaian bunyi nonmusikal pendek, terdengar terutama selama inhalasi

Suara yang terdengar jelas inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara terdengan perlahan, nyaring, dan suara ngorok terus menerus, berhubungan dnengan sekresi kental dan produksi sputum. b. Bagaimana mekanisme abnormal dari:

i.General appearance ii.BMI rendah iii.RR iv.Temperature Temp : 37,8 C Suhu meningkat akibat terjadinya proses inflamasi. Infeksi akan mengakibatkan dihasilkanya prostaglandin yang me naikan thermostat suhu di hipotalamus sehingga suhu naik sebagai upaya kompensasi menghambat pertumbuhan bakteri. Demam khas pada Tb adalah demam ringan, hal ini dikarenakan M.Tb dapat hidup dalam makrofag dan menghindari system imun selular maupun humoran karena menghasilkan beberapa factor virulensi yang akan menghambat peran system imun yang dalam kelanjutanya akan menghambat pembentukan prostaglandin. Seperti adanya cord factor yang menghambat migrasi PMN, kadar lipid yang tinggi di sel yang membuat M. Tb tahan terhadap antibody, lisis osmotic via komplemen, dan leptoarabinominan yang membuat M. Tb bisa hidup dalam makrofag dan tidak terdeteksi oleh imun. v. Enlargement of right neck lymph node and stomatitis vi.increase of vesicular sound at the right upperlung with moderate rales.

c. Apa dampak penggunaan tato dan penyakit apa yang dapat ditimbulkan dalam penggunaan tato (secara umum dan kaitan dengan kasus) ?

6. Additional information (Lab and Radiology) a. Bagaimana intepretasi dari additional information? b. Bagaimana mekanisme abnormal dari:

i.penurunan kadar Hb ii.peningkatan laju endap darah

iii.differential count iv. HIV test (+) v. CD4 HIV + dan CD4 140 /L adalah bukti bahwa pada penderita telah mengalami HIV. Penurunan kadar CD4 terjadi akibat virus HIV yang menyerang CD4 dan men jadikanya sebagai inang. Ketika replikasi telah berhasil, maka CD4 akan dilisiskan. Inilah mengapa CD4 menjadi menurun.

vi.infiltrate at right upper lung (radiograph)

c. Apa saja gejala dan tanda HIV? d. Bagaimana keterkaitan tuberculosis dengan HIV? e. Apa perbedaan tb tanpa HIV dengan tb dengan HIV ? f. Mengapa BTA negative pada kasus ini?

7. Bagaimana cara menegakkan diagnosis pada kasus ini? 8. Bagaimana DD dari kasus ini ? 9. Bagaimana WD pada kasus ini? 10. Bagaimana pathogenesis dari kasus ini? 11. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini? 12. Bagaimana faktor resiko pada kasus ini ? 13. Bagaimana pencegahaan pada kasus ini ? 14. Bagaimana komplikasi pada kasus ini ? Komplikasi HIV Pulmonary complications Pneumonia Tuberculosis Mycobacterium avium complex Fungal infection (Cryptococcus)

CNS complication Cryptococcal meningitis Cerebral toxoplasmosis

Peripheral neuropathy and myelopathy

Ocular disease CMV retinitis

Tumors Caposi sarcoma Non-Hodgkins lymphoma

Oesophageal candidiasis

Komplikasi TB TB paru yang tidak ditangani dengan baik akan menimbulkan komplikasi. Komplikasi dini : pleuritis, efusi pleura, empiema, laryngitis, poncets

arthropathy Komplikasi lanjut : obstr

fibrosis paru, kor pulmonal, amiloidosis, karsinoma paru, sindrom gagal nafas dewasa (ARDS), sering terjadi pada TB milier dan kavitas TB. 15. Bagaimana prognosis pada kasus ini ? 16. Bagaimana KDU pada kasus ini ?

Learning Issues:

TUBERCULOSIS Penyakit TBC dapat menyerang siapa saja (tua, muda, laki-laki, perempuan, miskin, atau kaya) dan dimana saja. Setiap tahunnya, Indonesia bertambah dengan seperempat juta kasus baru TBC dan sekitar 140.000 kematian terjadi setiap tahunnya disebabkan oleh TBC. Bahkan, Indonesia adalah negara ketiga terbesar dengan masalah TBC di dunia. Survei prevalensi TBC yang dilakukan di enam propinsi pada tahun 1983-1993 menunjukkan bahwa prevalensi TBC di Indonesia berkisar antara 0,2 0,65%. Sedangkan menurut laporan Penanggulangan TBC Global yang dikeluarkan oleh WHO pada tahun 2004, angka insidensi TBC pada tahun 2002 mencapai 555.000 kasus (256 kasus/100.000 penduduk), dan 46% diantaranya diperkirakan merupakan kasus baru. Penyebab Penyakit TBC

Penyakit TBC adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mikobakterium tuberkulosa. Bakteri ini berbentuk batang dan bersifat tahan asam sehingga dikenal juga sebagai Batang Tahan Asam (BTA). Bakteri ini pertama kali ditemukan oleh Robert Koch pada tanggal 24 Maret 1882, sehingga untuk mengenang jasanya bakteri tersebut diberi nama baksil Koch. Bahkan, penyakit TBC pada paru-paru kadang disebut sebagai Koch Pulmonum (KP). Penyakit TBC biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri Mikobakterium tuberkulosa yang dilepaskan pada saat penderita TBC batuk, dan pada anak-anak sumber infeksi umumnya berasal dari penderita TBC dewasa. Bakteri ini bila sering masuk dan terkumpul di dalam paru-paru akan berkembang biak menjadi banyak (terutama pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah), dan dapat menyebar melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening. Oleh sebab itulah infeksi TBC dapat menginfeksi hampir seluruh organ tubuh seperti: paru-paru, otak, ginjal, saluran pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipun demikian organ tubuh yang paling sering terkena yaitu paruparu. Saat Mikobakterium tuberkulosa berhasil menginfeksi paru-paru, maka dengan segera akan tumbuh koloni bakteri yang berbentuk globular (bulat). Biasanya melalui serangkaian reaksi imunologis bakteri TBC ini akan berusaha dihambat melalui pembentukan dinding di sekeliling bakteri itu oleh sel-sel paru. Mekanisme pembentukan dinding itu membuat jaringan di sekitarnya menjadi jaringan parut dan bakteri TBC akan menjadi dormant (istirahat). Bentuk-bentuk dormant inilah yang sebenarnya terlihat sebagai tuberkel pada pemeriksaan foto rontgen. Pada sebagian orang dengan sistem imun yang baik, bentuk ini akan tetap dormant sepanjang hidupnya. Sedangkan pada orang-orang dengan sistem kekebalan tubuh yang kurang, bakteri ini akan mengalami perkembangbiakan sehingga tuberkel bertambah banyak. Tuberkel yang banyak ini membentuk sebuah ruang di dalam paru-paru. Ruang inilah yang nantinya menjadi sumber produksi sputum (dahak). Seseorang yang telah memproduksi sputum dapat diperkirakan sedang mengalami pertumbuhan tuberkel berlebih dan positif terinfeksi TBC. Meningkatnya penularan infeksi yang telah dilaporkan saat ini, banyak dihubungkan dengan beberapa keadaan, antara lain memburuknya kondisi sosial ekonomi, belum optimalnya fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat, meningkatnya jumlah penduduk yang tidak

mempunyai tempat tinggal dan adanya epidemi dari infeksi HIV. Disamping itu daya tahan tubuh yang lemah/menurun, virulensi dan jumlah kuman merupakan faktor yang memegang peranan penting dalam terjadinya infeksi TBC. Gejala Penyakit TBC Gejala penyakit TBC dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus yang timbul sesuai dengan organ yang terlibat. Gambaran secara klinis tidak terlalu khas terutama pada kasus baru, sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosa secara klinik. Gejala sistemik/umum

Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul.

Penurunan nafsu makan dan berat badan. Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah). Perasaan tidak enak (malaise), lemah.

Gejala khusus

Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara "mengi", suara nafas melemah yang disertai sesak.

Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan keluhan sakit dada.

Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah.

Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang.

Pada pasien anak yang tidak menimbulkan gejala, TBC dapat terdeteksi kalau diketahui adanya kontak dengan pasien TBC dewasa. Kira-kira 30-50% anak yang kontak dengan

penderita TBC paru dewasa memberikan hasil uji tuberkulin positif. Pada anak usia 3 bulan 5 tahun yang tinggal serumah dengan penderita TBC paru dewasa dengan BTA positif, dilaporkan 30% terinfeksi berdasarkan pemeriksaan serologi/darah. Penegakan Diagnosis Apabila dicurigai seseorang tertular penyakit TBC, maka beberapa hal yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah:
o o o o o o

Anamnesa baik terhadap pasien maupun keluarganya. Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan laboratorium (darah, dahak, cairan otak). Pemeriksaan patologi anatomi (PA). Rontgen dada (thorax photo). Uji tuberkulin. Uji Tuberkulin dan Klasifikasi TBC

Pada anak, uji tuberkulin merupakan pemeriksaan paling bermanfaat untuk menunjukkan sedang/pernah terinfeksi Mikobakterium tuberkulosa dan sering digunakan dalam "Screening TBC". Efektifitas dalam menemukan infeksi TBC dengan uji tuberkulin adalah lebih dari 90%. Penderita anak umur kurang dari 1 tahun yang menderita TBC aktif uji tuberkulin positif 100%, umur 12 tahun 92%, 24 tahun 78%, 46 tahun 75%, dan umur 612 tahun 51%. Dari persentase tersebut dapat dilihat bahwa semakin besar usia anak maka hasil uji tuberkulin semakin kurang spesifik. Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin, namun sampai sekarang cara mantoux lebih sering digunakan. Lokasi penyuntikan uji mantoux umumnya pada bagian atas lengan bawah kiri bagian depan, disuntikkan intrakutan (ke dalam kulit). Penilaian uji tuberkulin dilakukan 4872 jam setelah penyuntikan dan diukur diameter dari pembengkakan (indurasi) yang terjadi.

Penyakit TBC biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri Mikobakterium tuberkulosa yang dilepaskan pada saat penderita TBC batuk, dan pada anak-anak sumber infeksi umumnya berasal dari penderita TBC dewasa. Bakteri ini bila sering masuk dan terkumpul di dalam paru-paru akan berkembang biak menjadi banyak (terutama pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah), dan dapat menyebar melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening. Oleh sebab itulah infeksi TBC dapat menginfeksi hampir seluruh organ tubuh seperti: paru-paru, otak, ginjal, saluran pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipun demikian organ tubuh yang paling sering terkena yaitu paruparu. 1. Pembengkakan (Indurasi) : 04mm,uji mantoux negatif. Arti klinis : tidak ada infeksi Mikobakterium tuberkulosa. 2. Pembengkakan (Indurasi) : 39mm,uji mantoux meragukan. Hal ini bisa karena kesalahan teknik, reaksi silang dengan Mikobakterium atipik atau setelah vaksinasi BCG. 3. Pembengkakan (Indurasi) : 10mm,uji mantoux positif. Arti klinis : sedang atau pernah terinfeksi Mikobakterium tuberkulosa.

Pemeriksaan radiologis dapat memperkuat diagnosis, karena lebih 95% infeksi primer terjadi di paru-paru maka secara rutin foto thorax harus dilakukan. Ditemukannya kuman Mikobakterium tuberkulosa dari kultur merupakan diagnostik TBC yang positif, namun tidak mudah untuk menemukannya. Klasifikasi TBC (menurut The American Thoracic Society, 1981)

Klasifikasi 0 Klasifikasi I Klasifikasi II

Tidak pernah terinfeksi, tidak ada kontak, tidak menderita TBC Tidak pernah terinfeksi,ada riwayat kontak,tidak menderita TBC Terinfeksi TBC / test tuberkulin ( + ), tetapi tidak menderita TBC (gejala TBC tidak ada, radiologi tidak mendukung dan bakteriologi negatif).

Klasifikasi III Klasifikasi IV Klasifikasi V

Sedang menderita TBC Pernah TBC, tapi saat ini tidak ada penyakit aktif Dicurigai TBC

Tugas:

1)Maya 2)Satria 3)M.Faza

1a, 3d, 5c, 1b, 3e, 6a, 1c, 3f,

8, 1e,

4a,

6biii, 12 6biv, 13 6bv, 14 6bvi, 15 6c, 16 LI 1 LI 2 LI 3 LI 1 LI 2 LI 3

9, 2a, 4b,

6bi, 10, 2b, 5a,

4)Anantya 1d, 3g, 6bii, 11, 2c, 5bi, 5)Mukhlis 6)Lisa 7)Yuda 8)Niken 9)Garina 10)Rani 11)Shelvia 12)Gunna 13)Siva 1e, 4a, 6biii, 12, 2d, 5bii,

2a, 4b, 6biv, 13, 2e, 5biii, 6d, 2b, 5a, 6bv, 14, 3a, 5biv, 6e, 2c, 5bi, 6bvi, 15, 3b, 5bv, 6f, 2d, 5bii, 6c, 2e, 5biii, 6d, 3a, 5biv, 6e, 3b, 5bv, 6f, 3c, 5bvi, 7, 16, 3c, 5bvi, 7, 1a, 3d, 5c, 1b, 3e, 6a, 1c, 3f, 6bi, 8, 9,

10, LI 1

1d, 3g, 6bii, 11, LI 2