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Esquizofrenia

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Texto sobre esquizofrenia
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Psicose na Adolescência Transtornos psicóticos na fase final da infância, no decorrer da adolescência com suas peculiaridades.

A adolescência é um período de profundas mudanças internas e externas do organismo global, física e mentalmente. É também a idade predileta para a eclosão da maioria dos transtornos emocionais. Entre os transtornos emocionais da adolescência o mais temido é a psicose, tanto por sua gravidade e impacto que produz no entorno do paciente, quanto pelo prognóstico e necessidade de tratamento imediato. Assim sendo, na adolescência, mais que em qualquer outro período da vida, o médico deve se esforçar, sobremaneira, para estabelecer diagnósticos e prognósticos, com especial zelo para a Esquizofrenia, pois, como sabemos, esta é a idade preferida para o início desse transtorno. Ainda assim, não devemos deixar de suspeitar dos Transtornos do Humor, os quais também aparecem nesta idade e com características bastante enganosas. A Classificação Francesa dos Transtornos Mentais da Criança e do Adolescente (CFTMEA), considera separadamente o Transtorno Psicótico da Criança e do Adolescente, ao contrário das classificações internacionais de doenças (CID.10 e DSM IV) que não têm uma categoria específica para esses transtornos. A classificação francesa considera que, devido ao fato dos sintomas psicóticos que aparecem na infância e na adolescência comportarem características específicas e diferentes dos mesmos quadros em adultos, justificaria uma consideração e uma classificação em separado. Uma das principais preocupações dos psiquiatras de crianças e adolescentes é, sem dúvida, a psicose. O máximo cuidado para o diagnóstico se reforça, primeiro, evidentemente, na importância do tratamento precoce para alívio do paciente e de seus familiares e, em segundo, devido ao risco de evolução incapacitante da doença, cujo momento de maior perigo para seqüelas invalidantes se situa nos dois primeiros anos da psicose. Além de tudo, considerando a grande especificidade atual dos medicamentos psiquiátricos, há uma imperiosa necessidade de bons conhecimentos sobre o quadro do Transtorno do Humor Grave com Sintomas Psicóticos e suas diferenças com a Psicose Esquizofrênica, já que existem significativas diferenças de prognóstico e de tratamento entre essas duas patologias. Finalmente, todo esse cuidado é mais do que justo, se considerarmos os efeitos potencialmente iatrogênicos de um diagnóstico errado sobre algum transtorno psiquiátrico crônico, diagnóstico esse capaz de modificar profundamente a relação do paciente consigo mesmo e com os demais, além das atitudes negativas por parte de seu entorno familiar e social.

Sintomas Prodrômicos Sintoma prodrômico ou pródromo significa, em medicina, o sintoma que antecede uma doença, tal como o mal estar que antecede a gripe, ou a dor nos testículos que precede a cólica renal, etc. Até agora a maioria dos estudos sobre os pródromos da Psicose Esquizofrênica tem se referido mais aos sintomas que precedem as recaídas psicóticas de uma Esquizofrenia anteriormente diagnosticada do que aos pródromos de um primeiro surto psicótico. Antes do primeiro surto psicótico, ou seja, na fase prodrômica, as pessoas não costumam apresentar sintomas psicóticos evidentes mas, podem apresentar um determinado número de mudanças do comportamento, da afetividade e do pensamento. A esse evento prodromico da Esquizofrenia Alonso Fernandez nomina como Broto. Não se tratam de sintomas psicóticos, como dissemos, mas de algo bem mais atenuado, embora sugestivo. A maioria dos sintomas e sinais observáveis no adolescente de risco corresponde aos traços daquilo que se considera Personalidade Esquizóide ou Paranóide (veja em Transtornos da Personalidade os traços desses quadros). Entretanto, por se tratar naturalmente de um período rico em oscilações e instabilidades, a adolescência confunde o observador, fazendo parecer uma simples manifestação de

uma adolescência mais exuberante, sinais que poderiam ser tidos como sintomas francamente prodrômico ou, no mínimo, sinais francos de vulnerabilidade à psicose. De modo geral, as primeiras mudanças da pessoa podem ser imperceptíveis, assim como pode ser imperceptível também a transição gradual entre sintomas inespecíficos e não-psicóticos, em sintomas francamente psicóticos. Na maioria dos pacientes, identificar o início de uma Esquizofrenia é uma questão bastante delicada, na medida em que as alterações podem representar apenas uma extensão quantitativa dos traços preexistentes da personalidade do adolescente. Em tese, para facilitar a clínica, os elementos que representam apenas alguma variação de traços preexistentes da personalidade costumam ser egosintônicos, isto é, não destoam da aspiração natural e da satisfação da pessoa consigo mesma. Essa característica é importante, uma vez que, por ser egosintônica, não se constitui em algo mórbido. Na prática, em alguns casos pode ser difícil a diferença entre as fases prodrômica e psicótica da doença. Mas o conceito de pródromo, entretanto, implica numa mudança qualitativa notável em relação ao estado habitual do paciente. Geralmente os primeiros sintomas prodrômicos descritos com freqüência são sintomas de natureza neurótica, inespecíficos, tais como a ansiedade, idéias hipocondríacas, síndromes depressivas, mudanças afetivas, anedonia, apatia, irritabilidade, retraimento social, falta de iniciativa e transtornos do sono. Esses sintomas, ao contrário do que ocorre com traços prévios de personalidade, costumam ser egodistônicos, ou seja, produzem sofrimento, logo, são mórbidos. Mais para frente poderá surgir mudanças na cognição, na percepção, na vontade e nas funções motoras (Jeammet, 2000; Wyatt, 1998). Tendência Psicótica Atualmente, duas hipóteses pretendem dar sustentação às observações quanto a origem da doença esquizofrênica: a hipótese do desenvolvimento neurológico (Weinberger, 1987) e o modelo da vulnerabilidade (Zubin, 1977). Modelo da Vulnerabilidade à Psicose e Personalidade A psicopatologia contemporânea reconhece a idéia clássica de predisposição e vulnerabilidade para a grande maioria das doenças, portanto, nada poderia justificar a exclusão desse raciocínio para as doenças mentais. De acordo com o conceito de vulnerabilidade, a Esquizofrenia não apareceria subitamente na vida da pessoa, mas seria precedida e facilitada por determinados fatores psicológicos e biológicos necessários ao seu desenvolvimento. Segundo o modelo da vulnerabilidade, algumas pessoas apresentariam disfunções determinadas geneticamente capazes de as tornarem propensas a desenvolver sintomas esquizofrênicos em certas condições de tensão ambiental (Nuechtertein, 1994). Esses elementos são chamados em medicina de "marcadores". Os marcadores neurobiológicos de vulnerabilidade correspondem às características e traços que refletem anomalias constitucionais implicadas no desenvolvimento da doença, e tais anomalias poderiam ser perscrutadas através das características descritas como Transtornos de Personalidade. Alguns desses marcadores para Esquizofrenia também podem ser identificados nos familiares geneticamente próximos dos esquizofrênicos (Cornblatt, 1998; DeHert, 1998; Dumas, 1999). Fora da fase ativa da doença, a presença desses marcadores (marcadores de risco) seria como um sinal de alerta para um risco biológico de a pessoa vir a apresentar a doença posteriormente. Tais marcadores poderiam ajudar a definir o perfil pessoal vinculado à Esquizofrenia. O patrimônio genético seria um fator indispensável e sobre o qual os fatores ambientais desempenhariam ou não um papel essencial para o desenvolvimento da Psicose Esquizofrênica. Segundo esta hipótese, só as pessoas vulneráveis apresentariam uma Psicose Esquizofrênica, caso fossem expostas a fatores de estresse, enquanto as demais pessoas permaneceriam assintomáticas ou, no máximo, mostrariam apenas manifestações subclínicas quando expostas aos mesmos agentes estressores. Entre os marcadores preditivos da Esquizofrenia, o Transtorno Esquizóide e Paranóide da Personalidade sugeririam diretamente uma vulnerabilidade para a Esquizofrenia. Em conseqüência, a

Psicose Esquizofrênica se produziria como resultado da "descompensação" de um Transtorno Esquizóide ou Paranóide da Personalidade, diante de fatores ambientais adversos e facilitadores. Os estudos sobre pessoas com elevado risco genético, como são aquelas com familiares esquizofrênicos, ou com elevado risco clínico, como são aquelas portadoras de Transtornos Esquizotípicos da Personalidade, têm demonstrado que estas pessoas têm um risco de evolução esquizofrênica bastante superior ao risco da população geral. Modelo de Desenvolvimento Neuropsicológico da Psicose Como se tem aceitado em medicina, as anomalias neuro-cognitivas encontradas nos pacientes com Esquizofrenia refletem uma vulnerabilidade biológica do sistema nervoso através de uma base genética. A hipótese do desenvolvimento neuropsicológico da Esquizofrenia (Weinberger, idem) considera que essas anomalias sejam conseqüência de uma instabilidade cerebral que surge durante a vida intrauterina, ou em alguns momentos peri-natais. As agressões neurológicas responsáveis por esta instabilidade cerebral seriam de natureza virótica ou nutricional, ou ainda, provenientes de complicações obstétricas que acontecem às pessoas que têm um terreno genético predisposto (Lewis, 1987). As manifestações clínicas dessa instabilidade cerebral variam segundo o grau de maturidade cerebral e segundo os fatores ambientais. Assim, durante a infância, tais "lesões" se manifestariam mediante sinais pré-clínicos e inespecíficos (Parnas, 1999). Na adolescência, por uma alteração do processo sináptico cortical habitual e, diante das dificuldades ambientais, os sintomas psicóticos específicos se manifestariam. A hipótese atual supõe que, no caso da Esquizofrenia, o desenvolvimento do processo sináptico vai além dos limites de desenvolvimento neurológico. Algumas pessoas predispostas, por ocasião da adolescência, perderiam conexões neuronais que normalmente deveriam ser conservadas ou, ao contrário, manteriam ou aumentariam conexões que deveriam desaparecer (Kevashan, 1998).

Os estudos psicopatológicos atuais têm em conta o seguinte: 1. Há um caráter multifatorial na origem dos Transtornos Psicóticos da adolescência e os elementos psíquicos não excluem fatores biológicos; 2. Há articulação entre fatores de vulnerabilidade constitucional à doença e fatores relacionados ao desenvolvimento neurológico na origem dos Transtornos Psicóticos; 3. Há influência do processo da adolescência e da puberdade no desencadeamento do transtorno. Assim, os Transtornos Psicóticos se produziriam como conseqüência da soma das tensões ambientais com uma predisposição individual de fundo (Zubin, idem).

A diferença entre essas duas hipóteses (que, na realidade se completam) é que na idéia da vulnerabilidade os elementos constitucionais genéticos têm um peso maior que o ambiental ou de desenvolvimento e, na hipótese do desenvolvimento neuropsicológico, os elementos ambientais de desenvolvimento têm peso igual ou mais forte que a genética. Outro problema conceitual subjacente é saber se os sintomas psicóticos seriam fenômenos diferentes, qualitativamente, das experiências mentais normais da adolescência, ou se seriam uma continuidade exagerada, portanto, quantitativa, dessas experiências. Outra possibilidade é que os sintomas psicóticos seriam quantitativamente diferentes da normalidade da adolescência no principio do quadro mas, posteriormente, se revelariam em uma mudança qualitativa (Yung, 1996). Ora, as alterações quantitativas seriam aquelas de melhor prognóstico, como se tratassem de mecanismos neuróticos (e não psicóticos de fato) mais facilmente tratáveis, enquanto as alterações qualitativas seriam mais graves e difíceis, portanto, psicóticas propriamente ditas. Ao lado dos fatores biológicos e de origem genética, bem como dos fatores adquiridos durante fases precoces do desenvolvimento, como por exemplo as intercorrências intra-uterinas e as dificuldades peri-natais, existiriam fatores psicológicos e ambientais próprios da adolescência. Essa concepção justificaria a grande dificuldade de diagnóstico dos Transtornos Psicóticos, quando surge a imperiosa

necessidade de situarmos o ponto de ruptura entre o normal e o patológico, ou seja, o ponto onde se passa de uma mudança quantitativa a uma alteração qualitativa. Sintomas Psicóticos na Adolescência Podemos dizer, concreta e logicamente, que serão considerados sintomas psicóticos no adolescente, todos aqueles que possam sugerir uma patologia esquizofrênica do ponto de vista descritivo (clínico), de acordo com as classificações internacionais (CID.10 e DSM.IV). Entretanto, como alertamos logo acima, essa atitude só será válida se considerarmos a idéia de que a presença de qualquer desses sintomas não significa, obrigatoriamente e invariavelmente, um diagnóstico de Esquizofrenia. Aliás, na população geral, sintomas psicóticos nem sempre significam sintomas esquizofrênicos e, na adolescência, sintomas psicóticos nem sempre significam psicose. É sempre bom lembrar, como diz o próprio DSM IV, que "nenhum sintoma isolado é patognomônico (exclusivo) da Esquizofrenia, cujo diagnóstico implica no reconhecimento de uma constelação de sinais e sintomas vinculados a disfunções sociais e ocupacionais". Portanto, e em tese, atualmente se considera que os sintomas psicóticos no adolescente são idênticos aos do adulto, reconhecendo-se, entre o quadro clínico formal, os seguintes (DSM IV): Idéias delirantes empobrecimento afetivo Alucinações perda da lógica Desorganização do discurso perda da vontade Desorganização do comportamento disfunção social Mesmo esses sintomas devem ser considerados com prudência na infância e adolescência. Nessas faixas etárias a Disfunção Social, juntamente com a Perda da Vontade, por serem sintomas que dizem respeito ao nível de realização interpessoal, escolar, ocupacional ou em outras atividades, devem ser considerados com cautela. Ora, a realização pessoal na criança e adolescente tem uma conotação muito diferente que no adulto. O desenvolvimento normal e característico de alguns grupos de adolescentes, emocionalmente mais sensíveis, pode sugerir um Transtorno Psicótico ou simular sintomas psicóticos negativos. Em sentido contrário, muitas vezes os verdadeiros sintomas psicóticos podem passar despercebidamente. Confundem-se tais sintomas com alterações normais do relacionamento social na adolescência. A ocorrência de verdadeiros sintomas psicóticos na adolescência aumenta notavelmente os riscos dos transtornos da conduta e do comportamento, porém, estes podem ser inocentemente atribuídos à conduta rebelde e inconseqüente própria dessa idade. Por causa disso é temerário o risco suicida de adolescentes, o qual pode estar aumentado na presença de um processo psicótico e não é raro que a tentativa de suicídio seja uma ocorrência inicial e reveladora de sintomas psicóticos passados desapercebidos. Episódio Delirante Agudo Uma das observações mais importantes é o fado do chamado Episódio Delirante Agudo na adolescência não significar, obrigatoriamente, uma Esquizofrenia. A questão que se levanta é exatamente esta: o Episódio Delirante Agudo nessa faixa etária constitui aquilo que poderia ser classificado como Psicose na Adolescência? Na prática, diante da suspeita de um Episódio Delirante Agudo e sem antecedentes psiquiátricos as dificuldades de diagnóstico podem ser resumidas da seguinte forma:

Questionamentos pertinentes frente a um episódio Psicótico no Adolescente 1- Seria uma manifestação inicial de Esquizofrenia? 2- Seria manifestação inicial de um Transtorno do Humor grave com sintomas psicóticos? 3- Seria manifestação inicial de uma Esquizofrenia Esquizoafetiva? 4- Seria um episódio psicótico agudo secundário ao uso de substância tóxica ou de causa orgânica? 5- Finalmente, diante de um quadro mais atípico, poderia tratar-se de uma crise afetiva própria da adolescência?

O enfoque do diagnóstico será muito diferente, segundo que se encontre um estado delirante agudo e bastante típico, ou uma sintomatologia mais surda, crônica e prolongada de "esquisitices". No primeiro caso, do Episódio Delirante Agudo e típico, não há dificuldades de diagnóstico e a síndrome se apresenta como uma crise delirante aguda, cuja descrição corresponde aos Transtornos Psicóticos Breves e/ou aos Transtornos Esquizofreniformes do DSM IV. Na CID.10 corresponderia ao Transtorno Psicótico Agudo e Transitório e na classificação francesa, CFTMEA, às Psicose Agudas. Na classificação francesa clássica, o Episódio Delirante Agudo foi descrito pela primeira vez há cem anos e continua sendo um diagnóstico muito utilizado. O Episódio Delirante Agudo agrupa todas as patologias com sintomatologia psicótica clássica de duração inferior a seis meses, portanto, inclui transtornos variados. Seus limites são difusos, o que limita um maior interesse acadêmico. Henri Ey foi quem melhor descreveu o Episódio Delirante Agudo. Para esse autor a diferença com a Esquizofrenia faz-se romântica e poeticamente, e consta em determinar se é uma "loucura de um instante" ou de uma "loucura de uma existência". Continua dizendo que as formas delirantes e alucinatórias que aparecem no início da Esquizofrenia são aproximadamente do mesmo tipo que aquelas do Episódio Delirante Agudo, portanto, não são muito úteis para a diferenciação. A maior contribuição de Henri Ey foi, talvez, o nome que deu a esse transtorno: Psicose Reativa Breve, sugerindo com isso uma causa psicogênica. O DSM IV, por sua vez, descreve duas formas do Transtorno Psicótico Breve: aguda e subaguda. O Transtorno Psicótico Breve agudo tem duração inferior a um mês e, invariavelmente, há um retorno completo da normalidade psíquica depois do episódio psicótico. O Transtorno Psicótico Breve e Agudo da DSM.IV é o que mais se identifica com a classificação inicial de Ey, já que ambos supõem o aparecimento do quadro depois de um estresse marcante. Tendo em vista a gritante diferença de prognóstico entre o Transtorno Psicótico Agudo, que é bom, e o Transtorno Esquizofrênico, incluindo o Transtorno Esquizofreniforme, que são ruins, o diagnóstico desses quadros no adolescente deve ser muitíssimo criterioso. Carlsom et al (1994) observaram que em 45% dos casos, os Transtornos Esquizofreniformes aparecem antes dos 20 anos. Dos casos que se apresentaram antes dos 20 anos de idade e inicialmente considerados Esquizofreniformes, 58% evoluíram para a Esquizofrenia e 18,3% para Transtornos Afetivos Bipolares, no grupo de pacientes adolescentes. A característica essencial do Transtorno Psicótico Breve é uma perturbação que envolve o início súbito de pelo menos um, dos seguintes sintomas psicóticos positivos: delírios, alucinações, discurso desorganizado (por ex., incoerência), ou comportamento amplamente desorganizado, podendo chegar até a catatonia. Pelo DSM.IV esse episódio dura, no mínimo 1 dia e no máximo 1 mês, e o paciente acaba tendo um pleno retorno ao nível anterior de funcionamento psíquico. Mas alerta da necessidade de diferenciá-lo de um Transtorno do Humor Grave com Aspectos Psicóticos ou de um transtorno devido aos efeitos de alguma substância, como por exemplo, um alucinógeno. As pessoas com Transtorno Psicótico Breve freqüentemente experimentam tumulto emocional ou oscilações rápidas de algum afeto intenso. Embora seja breve, o nível de prejuízo pode ser severo na

fase aguda, podendo exigir supervisão para garantir que as necessidades sociais, higiênicas e nutricionais sejam atendidas e que o indivíduo seja protegido das conseqüências do prejuízo de sua crítica. Esquizofrenia na Adolescência Pela gravidade, a Esquizofrenia é o tema central dos Transtornos Psicóticos da adolescência. Este diagnóstico, feito com demasiada rapidez e simplicidade em muitas ocasiões, é um diagnóstico sindrômico e deve satisfazer, imperiosamente, a um conjunto de critérios para poder sustentar-se. A Esquizofrenia aparece muito raramente durante a infância e o inicio da adolescência. Depois do início da adolescência sua incidência aumenta: 13,5% das Esquizofrenias aparecem antes dos 20 anos e 47,3% aparecem entre os 21 e 30 anos. McClelam et al (1993) calcularam que a prevalência da Esquizofrenia de início precoce, ou seja, antes dos 18 anos, era de 12 a 20%. Enquanto as raras formas que aparecem na infância tendem a ter início insidioso e são invariavelmente mais graves, as Esquizofrenias da adolescência seriam muito mais agudas. No que se refere à relação entre sexos, os estudos mostram proporção igual entre homens e mulheres, entretanto, alguns apontam pouca e discreta maior freqüência entre os homens. Entre antecedentes pessoais, se encontram com freqüência nos pacientes esquizofrênicos outros transtornos prévios da personalidade, de intensidade moderada ou grave. Em estudo de crianças e adolescentes com transtornos psicóticos (McClelam, idem) foram encontrados 60% de antecedentes de transtornos da personalidade. Aliás, as características de personalidade pré-mórbida (antes da crise) são elementos importantíssimos para diferenciar a Esquizofrenia, cuja personalidade pré-mórbida é comumente esquizóide ou paranóide, do Episódio Delirante Agudo, que normalmente não tem essa característica. Um dos critérios de diagnósticos para Esquizofrenia, segundo o DSM IV, é a duração do surto psicótico. De fato, esse continua sendo um dos mais importantes diferenciais entre essa doença e o Episódio Delirante Agudo; para ser classificado como Esquizofrenia os transtornos psicóticos persistem durante um período mínimo de seis meses. Este critério de duração é tão importante para a Esquizofrenia do adulto quanto da adolescência e, em revisão dos critérios diagnósticos para Esquizofrenia na adolescência, Jeammet (2000) concluiu que o critério de duração mínima de seis meses continua sendo um dos mais seguros. Podem surgir ainda, na fase prodrômica, experiências de percepção incomuns, como por exemplo, sentir a presença de uma pessoa ou força invisível, ainda que não existam alucinações francas. O comportamento nessa fase, embora não seja amplamente desorganizado, pode ser peculiar, como por exemplo, resmungar para si mesmo, colecionar objetos estranhos e visivelmente sem valor. Mas tudo isso só tende a confundir ainda mais o diagnóstico médico, já que, na adolescência normal, tudo isso pode ser perfeitamente comum. Os sintomas característicos de Esquizofrenia franca envolvem disfunções cognitivas com prejuízo da crítica, alterações da sensopercepção, distúrbios do pensamento, da linguagem, da comunicação, do comportamento, da volição, dos impulsos, da atenção e do afeto. Todo esse conjunto sintomático acaba por resultar em sério prejuízo no funcionamento ocupacional ou social. Em termos de comportamento e interação social, a maior parte dos esquizofrênicos mantém contatos sociais relativamente limitados. Na Esquizofrenia, os adolescentes que eram socialmente ativos podem tornar-se retraídos, perdem o interesse em atividades com as quais anteriormente sentiam prazer, tornam-se menos falantes e curiosos, e podem passar a maior parte de seu tempo na cama. Para a família esses sintomas de apatia e desinteresse, chamados de sintomas negativos, costumam ser o primeiro sinal de que algo está errado. Na criança e no adolescente os sintomas psicóticos mais freqüentes da Esquizofrenia são as alucinações auditivas, o delírio e os transtornos do curso do pensamento, tais como incoerência, prolixidade e fuga de idéias. Apesar desses sintomas, deve ser destaca a presença de alterações afetivas em graus variáveis, concomitantemente presentes em até 52 % dos casos (Hallon, idem).

Transtorno do Humor Grave com Sintomas Psicóticos A maioria dos autores da atualidade reconhece a freqüência elevada dos Transtornos do Humor Grave com Sintomas Psicóticos com início na adolescência. Em 1921 Kraepelim já reconhecia que 3% dos casos de episódios maníacos ocorriam antes dos 15 anos e, 20% deles antes dos 20 anos. Esta observação, questionada durante algum tempo, se reafirmou na atualidade por alguns estudos publicados, os quais comprovam que os Transtornos do Humor aparecem no 20 a 30% dos casos em pacientes menores de 20 anos (Ballenger, 1982). Nesses trabalhos, a idade media de início dos quadros de humor na adolescência (Transtorno do Humor Grave com Sintomas Psicóticos) fica em torno dos 13,9 e 15,3 anos. A CID-10 e o DSM IV coincidem na comprovação de que os sintomas psicóticos podem, aparecer no transcurso de um episódio depressivo maior ou de um episódio maníaco com maior freqüência na adolescência que na idade adulta. Os sintomas psicóticos mais freqüentes nos Transtornos do Humor com manifestações psicóticas são as idéias delirantes, seguidas pelas alucinações auditivas e, por último, por transtornos do pensamento, tais como, perda de associações, incoerência, pobreza do conteúdo, neologismos, perseveração, bloqueios e ecolalia (Abrams, 1981; Ballenger, 1982; Cortos, 1998). Por causa desses fenômenos psicóticos, jamais podemos considerar, como se fazia antigamente, que as alucinações auditivas sejam patognomônicas da Esquizofrenia. Na adolescência elas são mais comuns em Transtornos Bipolares graves. Isso explica a freqüência dos erros de diagnósticos de Esquizofrenia em pacientes que sofrem Transtornos Bipolares. E tais erros são tão comuns que, de acordo com o estudo de Werry (idem), a metade dos pacientes bipolares com idade entre 13 e 17 anos foram considerados erroneamente esquizofrênicos depois de reavaliação realizada durante 5 anos de seguimento. Em adultos esses enganos de diagnóstico são menos freqüentes, embora também ocorram entre essas duas patologias. Pelo estudo de Joice (1982), 72% dos pacientes maníacos cujo transtorno havia começado antes dos 20 anos tiveram um primeiro diagnóstico de Esquizofrenia, contra 24% dos pacientes maníacos cujos transtornos haviam começado depois dos 30 anos. Transtorno Esquizoafetivo O conceito francês de Psicose Distímica ou Esquizofrenia Distímica, segundo a terminologia da CFTMEA, ou de Transtorno Esquizoafetivo, segundo a terminologia do DSM.IV e CID.10, levanta o difícil e não resolvido problema da fronteira entre a Esquizofrenia e os Transtornos do Humor (Eggers, 1989). A CID-10 e o DSM IV não fazem nenhuma menção à especificidade desses transtornos na adolescência. No que se refere aos antecedentes pessoais, com maior freqüência se encontram transtornos da personalidade; quanto aos antecedentes familiares, se observam mais antecedentes de Transtornos Afetivos, mas menos antecedentes de Transtornos Esquizofrênicos que nos outros tipos de Esquizofrenias. Se o diagnóstico de Esquizofrenia, em geral, tem sido muito difícil de ser feito em adolescentes, o diagnóstico de Transtorno Esquizoafetivo é mais difícil ainda. Isso porque os sintomas se confundem fortemente, no adolescente, com sintomas dos Transtornos Afetivos ou do Humor. Em um grupo de crianças e adolescentes diagnosticados como esquizofrênicos, Thomsen (1996), comprovou, dez anos depois do diagnóstico inicial, que 21% dos pacientes não tinha Esquizofrenia, mas sim, um Transtorno de Personalidade e, entre esses, 12,4% era do tipo Borderline. Concluiu que aproximadamente metade dos adolescentes diagnosticados erradamente como esquizofrênicos, na realidade poderiam ser portadores de Transtornos da Personalidade e, mais especificamente, de um Transtorno Anti-social ou Borderline da Personalidade. Alucinações Isoladas do Adolescente Alguns autores afirmam que as alucinações, embora sejam tipicamente associadas aos transtornos mentais, também podem ocorrer em pessoas sem antecedentes psiquiátricos. Na realidade acreditamos

que a frase é verdadeira em sua intenção mas, em nossa opinião, deveria ser dita da seguinte forma: "as alucinações, embora sejam tipicamente associadas aos transtornos mentais psicóticos, também podem ocorrer em pessoas sem psicoses". O fenômeno alucinatório é demasiadamente grave para excluir algum transtorno emocional. Ocorre que nem sempre ela é patognomônica da psicose (esquizofrênica ou outra), podendo existir em alguns outros transtornos emocionais, tais como Depressão Grave, por exemplo. Pode ainda, tratar-se de uma maneira exuberante de reação ao estresse, uma espécie de vulnerabilidade alucinatória às exigências emocionais. Entre os fatores favorecedores das alucinações emancipadas dos transtornos psicóticos encontra-se, além da extrema sensibilidade ao estresse, também elementos culturais, tais como, espirituais e religiosos. Por razões culturais, sabemos que determinados grupos sociais compartilham alucinações, sejam auditivas, visuais ou qualquer outra, sem que tenham todos alguma psicose esquizofreniforme. Este falso aspecto de loucura é chamado, em francês, de "Folie a Deux" (loucura a dois) ou, conforme as novas denominações, de Psicose Compartilhada. Tal atitude alucinatória, digamos, cultural, funciona como uma espécie de desprezo contra a realidade, à medida que proporcionem apoio à fantasia coletivamente aspirada. Nos adolescentes as alucinações, consideradas convencionalmente como sintomas psicóticos, também podem aparecer fora de qualquer diagnóstico de psicose. Alguns autores (Altman, 1997) observaram que alucinações e idéias delirantes podem se apresentar, especialmente, em pacientes portadores de Personalidade Borderline ou Esquizotípica, bem como nos estados de Estresse Pós-Traumático e Transtornos Dissociativos.

Freqüência de Transtornos Delirantes-Alucinatórios Na Esquizofrenia No Transtorno do Humor Grave No Transtorno de Personlaidade (McClelam e Werry) 71% 67% 20%

Quanto aos adolescentes com transtornos de personalidade, McClelam e Werry (idem) encontraram sintomas alucinatórios freqüentes em portadores de personalidade Borderline, Anti-social, Esquizóide e Esquizotípica. De outra forma, nas reações alucinatórias ao estresse intenso, os sentidos podem perceber estímulos que não existem, com a intencionalidade (inconsciente) de "ver" o que se pretende ser visto. Alucinações emancipadas das psicoses esquizofreniformes devem, a rigor, ser divididas em Alucinoses e Pseudo-Alucinações. As classificações internacionais e os principais psicopatologistas atribuam à Alucinose uma origem exclusivamente orgânica, notadamente conseqüente ao uso de substâncias ou álcool ou à causas eminentemente neurológicas. Segundo o prof. Eunofre Marques, em certos tipos de alucinose a consciência está preservada e a pessoa mantém o juízo e a crítica normais, assim, essas alucinações são reconhecidas como anormais pelo próprio indivíduo, o qual tem certeza de que não correspondem à realidade. Elas ocorrem, mais provavelmente, em doenças neurológicas, geralmente lesionais ou tumorais. Em outro tipo de alucinose, não existe crítica do paciente a elas e ele as vive como se fizessem parte real de seu mundo. Esse tipo também tem natureza orgânica e pode ocorrer em quadros de alcoolismo, uso de substâncias, de corticóides, em problemas metabólicos (uremia, p. ex.), em estados de edema cerebral ou nos estados moderados de demência. De qualquer forma, até por questão convencional, não existem alucinoses sem base orgânica, fazendo delas um indicativo diagnóstico.

Nos Adolescentes, onde, excetuando-se afastadas as causas orgânicas, os casos psicogênicas. Com freqüência o próprio percebendo, tornando esses fenômenos propriamente ditas.

a questão do uso de drogas, na maioria das vezes estão de alucinações isoladas dão-se por razões eminentemente adolescente tem noção e crítica da irrealidade do que está mais um tipo de pseudo-alucinações do que alucinações

Esquizofrenias São várias as tendências de reflexão sobre a Doença Mental, notadamente sobre as Psicoses que, embora provenientes de diversos momentos históricos do pensamento psicológico, estimulam bastante as discussões sobre o tema. Temos o modelo Sociogênico, no qual a sociedade, complexa e exigente, é a responsável exclusiva pelo enlouquecimento humano. Temos também o modelo Organogênico, diametralmente oposto ao anterior, onde os elementos orgânicos da função cerebral seriam os responsáveis absolutos pela Doença Mental. Tem ainda o enfoque Psicogênico, onde a dinâmica psíquica é responsável pela doença e subestimam-se as disposições constitucionais. Há ainda o modelo Organodinâmico, que compatibiliza todos três anteriores, onde participariam requizitos biológicos, motivos psicológicos e determinantes sociais. Na realidade esse modelo é mais comnhecido como Bio-Psico-Social Tem sido quase unanimemente aceito na psiquiatria clínica a associação de determinadas configurações de personalidade predispostas e a eclosão de psicoses. Estas personalidades são as chamadas Personalidades Pré-mórbidas, cujo conceito é abordado neste trabalho no capítulo sobre os nstornos da Personalidade; constituições que por si transtornam a vida do indivíduo ou incapacitam um desenvolvimento pleno, ou ainda, em certas circunstâncias, encerram uma maior aptidão para o desenvolvimento de determinadas doenças psíquicas. A Constituição (Personalidade) Pré-mórbida é considerada pela psicopatologia como uma variação do existir humano e traduz uma possibilidade mais acentuada para o desenvolvimento de certa vulnerabilidade psíquica. Aqui o termo "possibilidade" deve ser considerado em toda sua plenitude, ou seja, um carater não-obrigatório mas que deve ser levado muito a sério. Clinicamente e a grosso modo, podemos dizer que as neuroses diferenciam-se das psicoses pelo grau de envolvimento da personalidade, sendo sua desorganização e desagregação muito mais pronunciadas nas psicoses. O vínculo com a realidade é muito mais tênue e frágil nas psicoses que nas neuroses, nestas a realidade não é negada mas vivida de maneira mais sofrível, valorizada e percebida de acordo com as lentes da afetividade e representada de acordo com as exigências conflituais. Já nas psicoses, alguns aspectos da realidade são negados e substituídos por concepções particulares e peculiares que atendem unicamente às características da doença. A sintomatologia psicótica caracteriza-se, principalmente, pelas alterações a nível do pensamento e da afetividade e, conseqüentemente, todo comportamento e toda performance existencial do indivíduo serão comprometidos. Na psicose o pensamento e a afetividade se apresentam qualitativamente alterados, tal como uma novidade cronologicamente delimitada na história de vida do paciente e que passa a atuar morbidamente em toda sua performance psíquica. Essa alteração confere ao paciente uma maneira patológica de representar a realidade, de elaborar conceitos e de relacionar-se com o mundo objectual. Não contam tanto aqui as variações quantitativas de apercepção do real, como pode ocorrer na depressão, por exemplo, mas um algo novo e qualitativamente distinto de todas nuances anteriormente permitidas, um algo essencialmente patológico, mórbido e sofrível. 1 - Esquizofrenia (Psicose Esquizofrênica) A Esquizofrenia é uma doença da Personalidade total que afeta a zona central do eu e altera toda estrutura vivencial. Culturalmente o esquizofrênico representa o estereotipo do "louco", um indivíduo que produz grande estranheza social devido ao seu desprezo para com a realidade reconhecida. Agindo como alguém que rompeu as amarras da concordância cultural, o esquizofrênico menospresa a razão e perde a liberdade de escapar às suas fantasias. Segundo Kaplan, aproximadamente 1% da população é acometido pela doença, geralmente iniciada antes dos 25 anos e sem predileção por qualquer camada sócio-cultural. O diagnóstico baseia-se exclusivamente na história psiquiátrica e no exame do estado mental. É extremamente raro o aparecimento de esquizofrenia antes dos 10 ou depois dos 50 anos de idade e parece não haver nenhuma diferença na prevalência entre homens e mulheres.

Esquirol (1772-1840) considerava a loucura como sendo a somatória de dois elementos: uma causa predisponente, atrelada à personalidade, e uma causa excitante, fornecida pelo ambiente. Hoje em dia, depois de muitos anos de reflexão e pesquisas, a psiquiatria moderna reafirma a mesma coisa com palavras atualizadas. O principal modelo para a integração dos fatores etiológicos da esquizofrenia é o modelo estresse-diátese, o qual supõe o indivíduo possuidor de uma vulnerabilidade específica colocada sob a influência de fatores ambientais estressantes (causa excitante). Em determinadas circunstâncias o binômio diátese-estresse proporcionaria condições para o desenvolvimento da esquizofrenia. Até que um fator etiológico para a doença seja identificado, este modelo parece satisfazer as teorias mais aceitas sobre o assunto. Através da CID-10 foi incluída na classificação das esquizofrenias o Transtorno Esquizotípico. Na realidade não acreditamos tratar-se de mais um tipo da doença, mas de um estágio da mesma doença. Sabendo-se os sintomas gerais, básicos e de primeira ordem das esquizofrenias, podemos entender o Transtorno Esquizotípico como sendo uma fase pré-mórbida da psicose: mais sério que o Transtorno Esquizóide de Personalidade e menos mórbido que a Esquizofrenia franca. Tanto está certa esta visão que o próprio CID-10 considera este transtorno como sinônimo de Esquizofrenia Prodrômica (Inicial), Borderline (limítrofe), ou Pré-Psicótica. Os sintomas característicos da esquizofrenia podem ser agrupados, genericamente, em 2 tipos: positivos e negativos. Os sintomas positivos são os mais floridos e exuberantes, tais como as alucinações (mais freqüentemente, as auditivas e visuais e, menos freqüentes as táteis, e olfativas), os delírios (persecutórios, de grandeza, de ciúmes, somáticos, místicos, fantásticos), perturbações da forma e do curso do pensamento (como incoerência, prolixidade, desagregação), comportamento desorganizado, bizarro, agitação psicomotora e mesmo negligência dos cuidados pessoais. Os sintomas negativos são, geralmente, de déficits, ou seja, a pobreza do conteúdo do pensamento e da fala, embotamento ou rigidez afetiva, prejuízo do pragmatismo, incapacidade de sentir emoções, incapacidade de sentir prazer, isolamento social, diminuição de iniciativa e diminuição da vontade. Alguns sintomas, embora não sejam específicos da Esquizofrenia, são de grande valor para o diagnóstico. Seriam: 1- audição dos próprios pensamentos (sob a forma de vozes) 2- alucinações auditivas que comentam o comportamento do paciente 3- alucinações somáticas 4- sensação de ter os próprios pensamentos controlados 5- irradiação destes pensamentos 6- sensação de ter as ações controladas e influenciadas por alguma coisa do exterior. Tentando agrupar a sintomatologia da esquizofrenia para sintetizar os principais tratadistas, teremos destacados três atributos da atividade psíquica: comportamento, afetividade e pensamento. Os Delírios surgem como alterações do conteúdo do pensamento esquizofrênico e as alucinações como pertencentes à sensopercepção. Ambos acabam sendo causa e/ou conseqüência das alterações nas 3 áreas acometidas pela doença (comportamento, afetividade e pensamento). Delírios Os delírios, sintoma carro chefe da Esquizofrenia, são crenças errôneas, habitualmente envolvendo a interpretação falsa de percepções ou experiências. Seu conteúdo pode incluir uma variedade de temas, como por exemplo, a perseguição (persecutórios), referenciais, somáticos, religiosos, ou grandiosos. Os delírios persecutórios são os mais comuns. Neles a pessoa acredita estar sendo atormentada, seguida, enganada, espionada ou ridicularizada. Os delírios de referência também são comuns; neles a pessoa crê que certos gestos, comentários, passagens de livros, um delírio e uma idéia vigorosamente mantida às vezes é difícil, e depende do grau de convicção com o qual a crença é mantida, apesar de evidências nitidamente contrárias. Os Delírios na Esquizofrenia podem sugerir ainda uma interpretação falsa da realidade percebida. É o caso por exemplo, do paciente que sente algo sendo tramado contra ele pelo fato de ver duas pessoas simplesmente conversando. Trata-se, neste caso, de uma Percepção Delirante. Desta forma, a Percepção Delirante necessita de algum estímulo para ser delirantemente interpretado (no caso, duas pessoas conversando). Outras vezes não há necessidade de nenhum estímulo à ser interpretado, como por exemplo, julgar-se deus. Neste caso trata-se de uma Ocorrência Delirante. O tipo de Delírio mais freqüentemente encontrado na Esquizofrenia é do tipo Paranóide ou de Referência, ou seja, com temática de perseguição ou prejuízo no primeiro caso e de que todos se referem ao paciente (rádios, vizinhos, televisão, etc) no segundo caso.

Na Esquizofrenia os Delírios surgem paulatinamente, sendo percebidos aos poucos pelas pessoas íntimas aos pacientes. Em relação ao Delírio de Referência, inicialmente os familiares começam à perceber uma certa aversão à televisão, aos vizinhos, etc. Embora os delírios bizarros sejam considerados especialmente característicos da Esquizofrenia, pode ser difícil avaliar o grau de "bizarria", especialmente entre diferentes culturas. Os delírios são considerados bizarros se são claramente implausíveis e incompreensíveis e não derivam de experiências comuns da vida. Um exemplo de delírio bizarro é a crença de uma pessoa de que um estranho retirou seus órgãos internos e os substituiu pelos de outra, sem deixar quaisquer cicatrizes ou ferimentos. Um exemplo de delírio não-bizarro é a falsa crença de estar sob vigilância policial. Os delírios que expressam uma perda de controle sobre a mente ou o corpo (isto é, aqueles incluídos na lista de sintomas de primeira ordem de Schneider) geralmente são considerados bizarros; eles incluem a crença da pessoa de que seus pensamentos foram retirados por alguma força externa (extração de pensamentos), que pensamentos estranhos foram colocados em sua mente (inserção de pensamentos) ou que seu corpo ou ações estão sendo manipulados por alguma força externa (delírios de controle). Se os delírios são considerados bizarros, este sintoma isolado já basta para satisfazer o Critério A para Esquizofrenia. Alucinações As alucinações, outro sintoma típico (mas não exclusivo) da Esquizofrenia, podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial, ou seja, auditivas, visuais, olfativas, gustativas e táteis. As alucinações auditivas são, de longe, as mais comuns e características da Esquizofrenia, sendo geralmente experimentadas como vozes conhecidas ou estranhas, que são percebidas como distintas dos pensamentos da própria pessoa. O conteúdo pode ser bastante variável, embora as vozes pejorativas ou ameaçadoras sejam especialmente comuns. Certos tipos de alucinações auditivas, como por exemplo ouvir duas ou mais vozes conversando entre si ou comentando os pensamentos ou o comportamento da pessoa, têm sido considerados particularmente característicos da Esquizofrenia e foram incluídos na lista de sintomas de primeira ordem de Schneider. A desorganização do pensamento é defendida por alguns autores, como Bleuler, em particular, como o aspecto mais importante da Esquizofrenia. Em vista da dificuldade inerente ao exame do pensamento, este será feito pela qualidade do discurso do paciente, portanto, o conceito de discurso desorganizado foi salientado na definição de Esquizofrenia usada neste manual. As Alucinações mais comuns na Esquizofrenia são do tipo auditivas, em primeiro lugar e visuais em seguida. Conforme diz Schneider, "de valor diagnóstico extraordinário para o diagnóstico de uma Esquizofrenia são determinadas formas de ouvir vozes: ouvir os próprios pensamentos (pensar alto), vozes na forma de fala e respostas e vozes que acompanham com observações a ação do doente". Esta Sonorização do Pensamento, juntamente com alguns outros sintomas que envolvem alucinações auditivas e sensações de ter os próprios pensamentos influenciados por elementos externos, compõem a sintomatologia que Schneider considerou como sendo de Primeira Ordem. Um esquizofrênico pode estar ouvindo sua própria voz, dia e noite, sob a forma de comentários e antecipações daquilo que ele faz ou pretende fazer , como por exemplo: "ele vai comer" ou ainda, "o que ele está fazendo agora ? Está trocando de roupas". Outro sintoma importante no diagnóstico da esquizofrenia é a sensação de que o pensamento está sendo irradiado para o exterior ou mesmo sendo subtraído ou "chupado" por algo do exterior: Subtração e Irradiação do pensamento, também considerados de Primeira Ordem. Igualmente podemos encontrar a sensação de que os atos estão sendo controlados por forças ou influências exteriores. Início da Psicose Esquizofrênica O início da psicose depois dos quarenta e cinco anos, freqüentemente se relaciona com fatores orgânicos identificáveis e não se trata de esquizofrenia, mas a primeira preocupação deve ser sempre verificar se não se trata de um transtorno do humor grave com sintomas psicóticos. Habitualmente a irrupção da esquizofrenia se nota quando a família e os amigos observam que a pessoa mudou de comportamento, que já não é mais a mesma. A pessoa passa a funcionar mal em áreas significativas da vida cotidiana, como na escola ou trabalho, nas relações sociais e familiares. Freqüentemente há uma notável falta de interesse por cuidados com de si mesmo. Os próprios pacientes experimentam os seguintes sentimentos: A. Perplexidade

No começo da doença os pacientes informam um sentimento de estranheza sobre a experiência, alguma confusão sobre de onde vêem os sintomas (normalmente alucinações) e se perguntam parque sua experiência.diária.tem.mudado.tanto. B. Isolamento A pessoa esquizofrênica experimenta uma sensação intensa de ser diferente dos demais e de estar separada de outras pessoas. O isolamento social e a evitação de contactos tornam-se evidente. C. Ansiedade e Terror Em geral a experiência cotidiana está invadida por uma sensação geral de mal estar e ansiedade. Evidenciam-se os períodos de terror intenso, causado por um mundo dentro do qual tudo parece perigoso e incontrolável, normalmente atribuído a origens externas e mágicas. Sintomas de Primeira Ordem (Schneider) Sonorização do pensamento Subtração do pensamento Irradiação do pensamento (ou difusão) Sensação de ações controladas Todas as demais alucinações, auditivas, visuais, tácteis, olfatórias, gustativas, cenestésicas e cinestésicas, embora sejam consideradas sintomas acessórios por Bleuler, aparecem na esquizofrenia com freqüência bastante significativa. Normalmente as alucinações auditivas são as primeiras a aparecer e as últimas a sumir. Classificação das Psicoses - DSM.IV Transtorno Esquizofrênico .....Tipo Paranóide .....Tipo Desorganizado .....Tipo Catatônico .....Tipo Indiferenciado .....Tipo Residual

A Esquizofrenia serviu de modelo da loucura. Hoje, apesar de ser um quadro grave tem boas possibilidade de tratamento São várias as tendências de reflexão sobre a Doença Mental, notadamente sobre as Psicoses que, embora provenientes de diversos momentos históricos do pensamento psicológico, estimulam bastante as discussões sobre o tema. Temos o modelo Sociogênico, no qual a sociedade, complexa e exigente, é a responsável exclusiva pelo enlouquecimento humano. Temos também o modelo Organogênico, diametralmente oposto ao anterior, onde os elementos orgânicos da função cerebral seriam os responsáveis absolutos pela Doença Mental. Tem ainda o enfoque Psicogênico, onde a dinâmica psíquica é responsável pela doença e subestimamse as disposições constitucionais. Há ainda o modelo Organodinâmico, que compatibiliza todos três anteriores, onde participariam requisitos biológicos, motivos psicológicos e determinantes sociais. Na realidade esse modelo é mais conhecido como Bio-Psico-Social. Tem sido quase unanimemente aceito na psiquiatria clínica a associação de determinadas configurações de personalidade predispostas e a eclosão de psicoses. Estas personalidades são as chamadas Personalidades Pré-mórbidas, cujo conceito é abordado neste trabalho no capítulo sobre os Transtornos da Personalidade; constituições que por si transtornam a vida do indivíduo ou incapacitam um desenvolvimento pleno, ou ainda, em certas circunstâncias, encerram uma maior aptidão para o desenvolvimento de determinadas doenças psíquicas.

A Constituição (Personalidade) Pré-mórbida é considerada pela psicopatologia como uma variação do existir humano e traduz uma possibilidade mais acentuada para o desenvolvimento de certa vulnerabilidade psíquica. Aqui o termo "possibilidade" deve ser considerado em toda sua plenitude, ou seja, um caráter não-obrigatório mas que deve ser levado muito a sério. Clinicamente e a grosso modo, podemos dizer que as neuroses diferenciam-se das psicoses pelo grau de envolvimento da personalidade, sendo sua desorganização e desagregação muito mais pronunciadas nas psicoses. O vínculo com a realidade é muito mais tênue e frágil nas psicoses que nas neuroses, nestas a realidade não é negada mas vivida de maneira mais sofrível, valorizada e percebida de acordo com as lentes da afetividade e representada de acordo com as exigências conflituais. Já nas psicoses, alguns aspectos da realidade são negados e substituídos por concepções particulares e peculiares que atendem unicamente às características da doença. A sintomatologia psicótica caracteriza-se, principalmente, pelas alterações a nível do pensamento e da afetividade e, conseqüentemente, todo comportamento e toda performance existencial do indivíduo serão comprometidos. Na psicose o pensamento e a afetividade se apresentam qualitativamente alterados, tal como uma novidade cronologicamente delimitada na história de vida do paciente e que passa a atuar morbidamente em toda sua performance psíquica. Essa alteração confere ao paciente uma maneira patológica de representar a realidade, de elaborar conceitos e de relacionar-se com o mundo objectual. Não contam tanto aqui as variações quantitativas de apercepção do real, como pode ocorrer na depressão, por exemplo, mas um algo novo e qualitativamente distinto de todas nuances anteriormente permitidas, um algo essencialmente patológico, mórbido e sofrível. 1 - Esquizofrenia (Psicose Esquizofrênica) A Esquizofrenia é uma doença da Personalidade total que afeta a zona central do eu e altera toda estrutura vivencial. Culturalmente o esquizofrênico representa o estereotipo do "louco", um indivíduo que produz grande estranheza social devido ao seu desprezo para com a realidade reconhecida. Agindo como alguém que rompeu as amarras da concordância cultural, o esquizofrênico menospresa a razão e perde a liberdade de escapar às suas fantasias. Segundo Kaplan, aproximadamente 1% da população é acometido pela doença, geralmente iniciada antes dos 25 anos e sem predileção por qualquer camada sócio-cultural. O diagnóstico baseia-se exclusivamente na história psiquiátrica e no exame do estado mental. É extremamente raro o aparecimento de Esquizofrenia antes dos 10 ou depois dos 50 anos de idade e parece não haver nenhuma diferença na prevalência entre homens e mulheres. Esquirol (1772-1840) considerava a loucura como sendo a somatória de dois elementos: uma causa predisponente, atrelada à personalidade, e uma causa excitante, fornecida pelo ambiente. Hoje em dia, depois de muitos anos de reflexão e pesquisas, a psiquiatria moderna reafirma a mesma coisa com palavras atualizadas. O principal modelo para a integração dos fatores etiológicos da Esquizofrenia é o modelo estresse-diátese, o qual supõe o indivíduo possuidor de uma vulnerabilidade específica colocada sob a influência de fatores ambientais estressantes (causa excitante). Em determinadas circunstâncias o binômio diátese-estresse proporcionaria condições para o desenvolvimento da Esquizofrenia. Até que um fator etiológico para a doença seja identificado, este modelo parece satisfazer as teorias mais aceitas sobre o assunto. Através da CID-10 foi incluída na classificação das Esquizofrenias o Transtorno Esquizotípico. Na realidade não acreditamos tratar-se de mais um tipo da doença, mas de um estágio da mesma doença. Sabendo-se os sintomas gerais, básicos e de primeira ordem das Esquizofrenias, podemos entender o

Transtorno Esquizotípico como sendo uma fase pré-mórbida da psicose: mais sério que o Transtorno Esquizóide de Personalidade e menos mórbido que a Esquizofrenia franca. Tanto está certa esta visão que o próprio CID-10 considera este transtorno como sinônimo de Esquizofrenia Prodrômica (Inicial), Borderline (limítrofe), ou Pré-Psicótica. Os sintomas característicos da Esquizofrenia podem ser agrupados, genericamente, em 2 tipos: positivos e negativos. Os sintomas positivos são os mais floridos e exuberantes, tais como as alucinações (mais freqüentemente, as auditivas e visuais e, menos freqüentes as táteis, e olfativas), os delírios (persecutórios, de grandeza, de ciúmes, somáticos, místicos, fantásticos, autorreferente), perturbações da forma e do curso do pensamento (como incoerência, prolixidade, desagregação), comportamento desorganizado, bizarro, agitação psicomotora e mesmo negligência dos cuidados pessoais. Os sintomas negativos são, geralmente, de déficits, ou seja, a pobreza do conteúdo do pensamento e da fala, embotamento ou rigidez afetiva, prejuízo do pragmatismo, incapacidade de sentir emoções, incapacidade de sentir prazer, isolamento social, diminuição de iniciativa e diminuição da vontade. Alguns sintomas, embora não sejam específicos da Esquizofrenia, são de grande valor para o diagnóstico. Seriam: 1- audição dos próprios pensamentos (sob a forma de vozes) 2- alucinações auditivas que comentam o comportamento do paciente 3- alucinações somáticas 4- sensação de ter os próprios pensamentos controlados 5- irradiação destes pensamentos 6- sensação de ter as ações controladas e influenciadas por alguma coisa do exterior. 7- dar significado especial a algum evento corriqueiro (PERCEPÇÂO DELIRANTE) Tentando agrupar a sintomatologia da Esquizofrenia para sintetizar os principais tratadistas, teremos destacados três atributos da atividade psíquica: comportamento, afetividade e pensamento. Os delírios surgem como alterações do conteúdo do pensamento esquizofrênico e as alucinações como pertencentes à sensopercepção. Ambos acabam sendo causa e/ou conseqüência das alterações nas 3 áreas acometidas pela doença (comportamento, afetividade e pensamento).          Sintomas de Primeira Ordem segundo Kurt Schneider Percepção delirante Alucinações auditivas na forma de vozes que acompanham a própria atividade com comentários Alucinações auditivas na forma de vozes que dialogam entre si Sonorização do pensamento Vivência de influência corporal Roubo do pensamento Vivência de influência sobre o pensamento Difusão ou irradiação do pensamento Tudo aquilo que é feito ou influenciado por outrem no campo dos sentimentos, dos impulsos e da vontade

Todas as demais alucinações, auditivas, visuais, tácteis, olfatórias, gustativas, cenestésicas e cinestésicas, embora sejam consideradas sintomas acessórios por Bleuler, aparecem na Esquizofrenia com freqüência bastante significativa. Normalmente as alucinações auditivas são as primeiras a aparecer e as últimas a sumir. Delírios Os delírios, sintoma carro chefe da Esquizofrenia, são crenças errôneas, habitualmente envolvendo a interpretação falsa de percepções ou experiências. Seu conteúdo pode incluir uma variedade de temas, como por exemplo, a perseguição (persecutórios), referenciais, somáticos, religiosos, ou grandiosos. Os delírios persecutórios são os mais comuns. Neles a pessoa acredita estar sendo atormentada, seguida, enganada, espionada ou ridicularizada. Os delírios de referência também são comuns; neles a pessoa crê que certos gestos, comentários, passagens de livros, um delírio e uma idéia vigorosamente mantida às vezes é difícil, e depende do grau de convicção com o qual a crença é mantida, apesar de evidências nitidamente contrárias.

Os Delírios na Esquizofrenia podem sugerir ainda uma interpretação falsa da realidade percebida. É o caso por exemplo, do paciente que sente algo sendo tramado contra ele pelo fato de ver duas pessoas simplesmente conversando. Trata-se, neste caso, de uma Percepção Delirante. Desta forma, a Percepção Delirante necessita de algum estímulo para ser delirantemente interpretado (no caso, duas pessoas conversando). Outras vezes não há necessidade de nenhum estímulo à ser interpretado, como por exemplo, julgar-se deus. Neste caso trata-se de uma Ocorrência Delirante. O tipo de Delírio mais freqüentemente encontrado na Esquizofrenia é do tipo Paranóide ou de Referência, ou seja, com temática de perseguição ou prejuízo no primeiro caso e de que todos se referem ao paciente (rádios, vizinhos, televisão, etc) no segundo caso. Na Esquizofrenia os Delírios surgem paulatinamente, sendo percebidos aos poucos pelas pessoas íntimas aos pacientes. Em relação ao Delírio de Referência, inicialmente os familiares começam à perceber uma certa aversão à televisão, aos vizinhos, etc. Embora os delírios bizarros sejam considerados especialmente característicos da Esquizofrenia, pode ser difícil avaliar o grau de "bizarria", especialmente entre diferentes culturas. Os delírios são considerados bizarros se são claramente implausíveis e incompreensíveis e não derivam de experiências comuns da vida. Um exemplo de delírio bizarro é a crença de uma pessoa de que um estranho retirou seus órgãos internos e os substituiu pelos de outra, sem deixar quaisquer cicatrizes ou ferimentos. Um exemplo de delírio não-bizarro é a falsa crença de estar sob vigilância policial. Os delírios que expressam uma perda de controle sobre a mente ou o corpo (isto é, aqueles incluídos na lista de sintomas de primeira ordem de Schneider) geralmente são considerados bizarros; eles incluem a crença da pessoa de que seus pensamentos foram retirados por alguma força externa (extração de pensamentos), que pensamentos estranhos foram colocados em sua mente (inserção de pensamentos) ou que seu corpo ou ações estão sendo manipulados por alguma força externa (delírios de controle). Se os delírios são considerados bizarros, este sintoma isolado já basta para satisfazer o Critério A para Esquizofrenia. Alucinações As alucinações, outro sintoma típico (mas não exclusivo) da Esquizofrenia, podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial, ou seja, auditivas, visuais, olfativas, gustativas e táteis. As alucinações auditivas são, de longe, as mais comuns e características da Esquizofrenia, sendo geralmente experimentadas como vozes conhecidas ou estranhas, que são percebidas como distintas dos pensamentos da própria pessoa. O conteúdo pode ser bastante variável, embora as vozes pejorativas ou ameaçadoras sejam especialmente comuns. Certos tipos de alucinações auditivas, como por exemplo ouvir duas ou mais vozes conversando entre si ou comentando os pensamentos ou o comportamento da pessoa, têm sido considerados particularmente característicos da Esquizofrenia e foram incluídos na lista de sintomas de primeira ordem de Schneider. A desorganização do pensamento é defendida por alguns autores, como Bleuler, em particular, como o aspecto mais importante da Esquizofrenia. Em vista da dificuldade inerente ao exame do pensamento, este será feito pela qualidade do discurso do paciente, portanto, o conceito de discurso desorganizado foi salientado na definição de Esquizofrenia usada neste manual. As Alucinações mais comuns na Esquizofrenia são do tipo auditivas, em primeiro lugar e visuais em seguida. Conforme diz Schneider, "de valor diagnóstico extraordinário para o diagnóstico de uma Esquizofrenia são determinadas formas de ouvir vozes: ouvir os próprios pensamentos (pensar alto), vozes na forma de fala e respostas e vozes que acompanham com observações a ação do doente". Esta Sonorização do Pensamento, juntamente com alguns outros sintomas que envolvem alucinações auditivas e sensações de ter os próprios pensamentos influenciados por elementos externos, compõem a sintomatologia que Schneider considerou como sendo de Primeira Ordem. Um esquizofrênico pode estar ouvindo sua própria voz, dia e noite, sob a forma de comentários e antecipações daquilo que ele faz ou pretende fazer , como por exemplo: "ele vai comer" ou ainda, "o que ele está fazendo agora ? Está trocando de roupas". Outro sintoma importante no diagnóstico da Esquizofrenia é a sensação de que o pensamento está sendo irradiado para o exterior ou mesmo sendo subtraído ou "chupado" por algo do exterior: Subtração e Irradiação do pensamento, também

considerados de Primeira Ordem. Igualmente podemos encontrar a sensação de que os atos estão sendo controlados por forças ou influências exteriores. Início da Psicose Esquizofrênica O início da psicose depois dos quarenta e cinco anos, freqüentemente se relaciona com fatores orgânicos identificáveis e não se trata de Esquizofrenia, mas a primeira preocupação deve ser sempre verificar se não se trata de um transtorno do humor grave com sintomas psicóticos. Habitualmente a irrupção da Esquizofrenia se nota quando a família e os amigos observam que a pessoa mudou de comportamento, que já não é mais a mesma. A pessoa passa a funcionar mal em áreas significativas da vida cotidiana, como na escola ou trabalho, nas relações sociais e familiares. Freqüentemente há uma notável falta de interesse por cuidados com de si mesmo. A essa avaliação indireta da situação psíquica através da atividade Jasper deu o nome de Psicologia do Rendimento. Os próprios pacientes experimentam os seguintes sentimentos: A. Perplexidade No começo da doença os pacientes informam um sentimento de estranheza (Trema) sobre a experiência, alguma confusão sobre de onde vêem os sintomas (normalmente alucinações) e se perguntam parque sua experiência diária tem mudado tanto. B. Isolamento A pessoa esquizofrênica experimenta uma sensação intensa de ser diferente dos demais e de estar separada de outras pessoas. O isolamento social e a evitação de contactos tornam-se evidente. C. Ansiedade e Terror Em geral a experiência cotidiana está invadida por uma sensação geral de mal estar e ansiedade. Evidenciam-se os períodos de terror intenso, causado por um mundo dentro do qual tudo parece perigoso e incontrolável, normalmente atribuído a origens externas e mágicas. Tipos de Esquizofrenia- DSM.IV e CID10 Tipo Paranóide: É o tipo mais comum e é caracterizado pela presença central de delírios, normalmente com conteúdos persecutórios, autorreferentes, de ciúmes ou de mudanças corporais. A presença de alucinações principalmente auditivas também faz parte do quadro característico. A presença de prejuízos da volição e discurso, bem como os distúrbios do afeto e sintomas catatônicos mostram-se pouco proeminentes Critérios Esquizofrenia Tipo Paranóide segundo DSM IV Preocupação com um ou mais delírios ou alucinações auditivas freqüentes Nenhum dos seguintes é proeminente: discurso desorganizado, comportamento desorganizado ou catatônico, ou afeto embotado ou inadequado Tipo Desorganizado ou Hebefrênico: A característica marcante neste tipo é o prejuízo do pensamento e o comprometimento afetivo. O pensamento se mostra desorganizado com delírio pouco ou não estruturados com discurso fragmentado. Quanto ao afeto este encontra-se inapropriado e superficial com risos imotivados e comportamento pueril o bizarro. Normalmente o início da Esquizofrenia dá-se precocemente e a evolução é pior quando comparado ao tipo paranóide pela precoce e grave instalação de sintomas negativo. Critérios Esquizofrenia Tipo Desorganizado segundo DSM IV Todos são proeminentes Discurso desorganizado Comportamento desorganizado Afeto embotado ou inapropriado Não são preenchidos critérios para Tipo Catatônico Tipo Catatônico: A alteração marcante neste tipo diz respeito a psicomotricidade podendo apresentar períodos de mutismo, intenso negativismo, obediência automático e flexibilidade cérea, e em outro momento agitação e excitação chegando a um intenso estado de agitação e violência denominado

FUROR CATATÔNICO. Os sintomas positivos como delírios e alucinações são ausentes ou com importância secundária. Critérios Esquizofrenia Tipo Catatônico segundo DSM IV Imobilidade motora evidenciada por cataplexia (incluindo flexibilidade cérea ou estupor) Atividade motora excessiva (aparentemente desprovida de propósito e não influenciada por estímulos externos) Extremo negativismo (uma resistência aparentemente sem motivo a toda e qualquer instrução ou manutenção de uma postura rígida contra tentativas de mobilização) ou mutismo Peculiaridade do movimento voluntário evidenciadas por posturas (adoção voluntária de posturas inadequadas ou bizarras), movimentos estereotipados, maneirismos proeminentes ou trejeitos faciais Ecolalia ou ecopraxia Tipo Indiferenciado: Enquadra-se quando não é possível a definição por não haver claro predomínio dos sintomas que delimitam os Tipos de Esquizofrenia. Critérios Esquizofrenia Tipo Indiferenciado segundo DSM IV Não são preenchido critérios para os tipo paranóide, desorganizado ou catatônico. Tipo Residual: Consiste no estágio crônico da doença onde os sintomas positivos, que caracterizaram o diagnóstico de Esquizofrenia, estão ausentes ou diminuídos e os sintomas negativos prevalecem e se destacam. Critérios Esquizofrenia Tipo Residual segundo DSM IV Ausência de: delírios e alucinações, discurso desorganizado e comportamento amplamente desorganizado ou catatônico proeminente Existe evidência contínua da perturbação, indicada pela presença de sintomas negativos ou dois ou mais sintomas relacionados com os critérios para Esquizofrenia presentes de forma atenuada (por ex. crenças estranhas, experiências perceptuais incomuns) Transtorno Deteriorante Simples ou Tipo Simples: Caracteriza-se pelo surgimanto de forma insidioso porém progressivamente dos sintomas negativos sem que sejam precedidos por sintomas positivos. Transtorno Deteriorante Simples segundo DSM IV Desenvolvimento progressivo ao longo de um período de pelo menos um ano de todos os seguintes: .Acentuado declínio no funcionamento ocupacional ou acadêmico .Início e aprofundamento gradual de sintomas negativos tais como aplainamento afetivo, alogia e avolição .Fraco rapport interpessoal, isolamento social ou retraimento social .Critérios principais para Esquizofrenia jamais satisfeitos .Os sintomas não são melhores explicados por transtorno de personalidade esquizotípica ou esquizóide, ou outros transtornos psiquiátricos ou por uso de substâncias ou por condição médica geral

Curso e Evolução da Esquizofrenia Embora a tendência de deterioração tenha sido a característica definidora da Demência Precoce para Kraepelin ela ainda é variável. Embora a tendência de deterioração tenha sido a característica definidora da Demência Precoce para Kraepelin, este reconhecia que 13% dos seus pacientes se recuperavam do estado agudo. Mayer Gross e col, há mais de 20 anos, afirmavam que as condições agrupadas sob o termo Esquizofrenia estavam associadas à uma tendência geral para desintegração da personalidade, sublinhando a inclinação para um resultado desfavorável no curso da doença. Suas minuciosas observações levaram-no a reconhecer que o esquizofrênico poderia ficar decididamente pior até que, depois de alguns anos, apresentaria uma deterioração de tal forma que jamais pudesse deixar o hospital ou, por outro lado, que o processo da doença poderia chegar a um ponto morto, deixando um defeito de personalidade desde leve, subclínico até grave.

Mesmo assim Mayer-Gross reconhecia que, freqüentemente, o defeito não era tão grave ao ponto de impedir o paciente de partilhar a vida na comunidade, mas em geral reduzia sua capacidade de trabalho e de gozar a vida completamente. São também de Mayer-Gross as observações de que a cicatriz da personalidade pode manter-se estacionária ou progredir muito lentamente, mostrando que o processo da doença nunca para completamente. Constatou que um segundo ataque da doença, depois de alguns ou muitos anos, poderia obrigar a readmissão no hospital, talvez para sempre. Sobre o curso da Esquizofrenia, dizia que a doença pode mostrar agravamento e remissões desde o início e que tais flutuações podem continuar pela vida afora, mas isso é raro. Via de regra, achava que mesmo o paciente ficando bom no primeiro e segundo surtos, no terceiro a perspectiva de recuperação ficava muito reduzida. Observações de Mayer-Gross baseadas em amostras de pacientes antes do advento do tratamento biológico para esquizofrenia resultaram na constatação de que as perspectivas de remissão espontânea duradoura são maiores durante os dois primeiros anos da doença. Após 5 anos de doença contínua essas possibilidades se tornam desprezíveis. As evidências sugeriam que a cada surto sucessivo da doença as chances de danos permanentes aumentavam e que após a terceira recaída a chance de remissão tornava-se menor. Esta visão clássica sobre o curso e evolução da esquizofrenia é ainda prevalente na psiquiatria. As pesquisas da década de 90 não mostraram diferenças muito significativas daquelas de Mayer-Gross. Nos anos 70 foram publicados 3 trabalhos que estudaram o curso da esquizofrenia a longo prazo (por mais de 20 anos). As principais conclusões que podem ser tiradas desses trabalhos podem ser resumidas da seguinte maneira: 1- Não existe um curso típico ou próprio para a Psicose Esquizofrênica. Talvez o mais característico da esquizofrenia seja, exatamente, a grande variabilidade de cursos encontrados, independentemente da sintomatologia apresentada no início da doença. Dois grupos de pesquisas (Manfred Bleuler e Ciompi & Müller) conseguiram sistematizar oito cursos possíveis para a esquizofrenia. Huber e cols. apresentaram 12 cursos como os mais freqüentes. Com essa variedade não há como estabelecer-se um determinado modelo de curso que possa ser considerado característico da doença. 2- Apesar da diversidade de cursos que a Psicose Esquizofrênica pode seguir, a tão comentada tendência inexorável no sentido de uma deterioração progressiva das faculdades mentais não foi verificada em nenhum desses trabalhos. Ao contrário, apesar de remissões e reagudizações, o mais freqüente era que, após 5 anos de evolução se observasse uma tendência a estabilização. Em nenhum trabalho observou-se tendência dos esquizofrênicos idosos de desenvolverem síndromes demenciais propriamente ditas, com característica psicorgânicas, como já havia sido suspeitado há tempos. 3- Nos três estudos houve uma tendência a se atingir um estado de relativa estabilização. A este estado, digamos, estacionário que a esquizofrenia apresentava depois de algum tempo, Bleuler denominou de "end state". Bleuler tomou o cuidado de colocar o termo "end state" entre aspas por não se tratar, absolutamente, de uma situação irreversível imutável. O termo "end state" teve grande aceitação. Foram propostos 4 tipos de "end state"; 1- grave; 2moderado; 3- leve e; 4- "recuperado". Por recuperação entendia-se os quadros com remissão completa da sintomatologia e os estado psicopatológicos remanescentes muito sutis e discretos. estes últimos só seriam percebidos por um psiquiatra treinado e não chegavam a influenciar em nada a vida cotidiana (profissional e familiar) dos pacientes. Como se observa na Tabela 1, há um significativo grau de concordância entre os dados encontrados pelos pesquisadores.

Tabela 1 -Seleção de estudos familiares realizados em pacientes com esquizofrenia. Os casos e controles são os parentes de primeiro grau de pacientes com esquizofrenia e de indivíduos normais, respectivamente* Estudo Ano Critério Diag. Casos Controles NE NT RR NE NT RR Tsuang et al. 1980 RDC 20 362 0,055 3 475 0,006 9,17 Baron et al. 1985 DSM.III 19 329 0,058 2 337 0,006 9,67 Frangos et al. 1985 DSM.III 26 478 0,054 6 536 0,011 4,91 Coryell e Zimmerman 1988 RDC 1 72 0,014 0 160 Getshon et al. 1988 RDC 3 97 0,031 2 349 0,006 5,17 Maier et al. 1990 RDC 23 463 0,050 1 294 0,003 16,67 Kendler et al. 1993 DSM.III-R 18 276 0,065 2 428 0,005 13,00 Varma et a1. 1997 DSM.III-R 90 530 0,170 2 1137 0,002 85,00 *Tabela copiada do livro “O Desafio da Esquizofrenia” de Itiro Shirakawa, Ana Cristina Chaves e Jair J. Mari Tabela 1 - Resultados de pesquisas Se os quadros de recuperação e os déficit leve são reunidos sob a rúbrica de curso favorável, 53% dos pacientes de M. Bleuler, 53% dos pacientes de Ciompi & Müller, 57% dos pacientes de Huber e cols. e Ogawa e cols. foram considerados como tendo seguido um curso favorável. As cifras para percentagem de pacientes que evoluíram mal com quadro crônico grave também foi compatível entre estes estudos. Pesquisa anterior de Manfred Bleuler (1941) já havia sugerido as seguintes conclusões: a- os casos muito graves, de início agudo e evoluindo para estado crônico grave (a chamada esquizofrenia catastrófica) estão desaparecendo. b- a percentagem de "recuperação"e de casos muito graves não foi alterado do início para a metade deste século, independentemente de medidas terapêuticas globais que foram instituídas neste período, tais como a convulsoterapia, insulinoterapia, psicoterapia ou praxiterapia (exceto a famacoterapia). c- durante esse período a principal mudança verificada foi uma diminuição dos casos com defeito moderado e um aumento dos casos com defeito leve. d- o posterior papel dos neurolépticos na evolução da esquizofrenia não pode ainda ser adequadamente avaliado, a não ser no trabalho de Huber e col., que aponta para um aumento dos quadros residuais sem sintomas característicos da psicose (denominados de "reiner Defekt") em detrimento dos estados residuais que apresentavam sintomas característicos da Psicose Esquizofrênica. Ogawa (1987) acrescenta uma observação à respeito do curso da esquizofrenia diante da recente utilização dos neurolépticos: a melhora no ajustamento social dos pacientes. Os critérios inicialmente propostos por Bleuler acerca do grau leve, moderado e severo para o "end state" se resumem da seguinte forma: 1- Leve são aqueles casos onde o paciente consegue integrar-se e automanter-se sócio-economicamente; 2- Graves são os casos onde o paciente é incapaz de manter um convívio social e; 3- Moderados aqueles que não se encaixam em nenhum desses outros dois. Os fatores tradicionalmente considerados preditivos (que indicam) mau prognóstico para a Esquizofrenia são, segundo a Organização Mundial de Saúde (World Health Organisation. Schizophrenia: An lnternational Follow-up study; Chichester: John Wiley & Sons, Inc.; 1979) os seguintes: Fatores de mal prognóstico segundo OMS Início precoce Início insidioso Personalidade pré-mórbida pobre Período longo entre o surgimento dos sintomas e o tratamento Sexo masculino Falta de componente afetivo importante Falta de fatores precipitantes claros Histórico familiar de esquizofrenia Q.I. baixo Classe social baixa Isolamento social Histórico psiquiátrico anterior

Já foi relatado com freqüência que o início da Esquizofrenia em idade precoce, em geral de menos de 20 anos, e insidioso (paulatinamente), em oposição ao início agudo da doença, sugere um mau prognóstico para esses pacientes (Stephens, Jablensky). Tendo em vista o agravante seguinte ou seja a Personalidade Pré-mórbida problemática, faz sentido supor que um paciente tenha maior prejuízo no caso do início da doença ocorrer antes ou durante a fase do amadurecimento emocional. O bom funcionamento pré-mórbido (Personalidade pré-mórbida) tem sido constantemente associado a uma evolução mais favorável, especialmente nos primeiros dez anos após a primeira alta (Stephens, McGlashan ). Há também fortes indícios de que deixar a doença sem tratamento por mais tempo é bastante prejudicial ao futuro desses pacientes. Wyatt revisou urna série de 19 estudos, principalmente de pacientes no início da doença, que comparavam a evolução daqueles tratados antes do aparecimento da clorpromazina com a dos tratados depois. Ele observou que o uso do medicamento aumentava a possibilidade de evolução favorável a longo prazo. Esta conclusão foi confirmada por Opjordsmoen, que comparou a primeira internação de pacientes em estado delirante, dos quais metade foi internada antes do tratamento neuroléptico e a outra metade depois. Opjordsmoen descreveu a evolução significativamente menos favorável dos pacientes que não receberam neurolépticos em seu primeiro tratamento. Tipos de Evolução mais comuns da Esquizofrenia As pesquisas sobre evolução da Esquizofrenia, mediante tratamento medicamentoso ou não, têm se multiplicado ao longo do tempo. Há uma profusão de números que chega a confundir. Vejamos o esquema abaixo, didaticamente representado por um desenho sobre os quatro tipos mais comuns de evolução da esquizofrenia, com tratamento medicamentoso. De um modo geral alguns parâmetros, devidamente reconhecidos, podem ser tomados como referência para o curso e evolução da Esquizofrenia. Em relação aos medicamentos antipsicóticos podemos dizer que: - São eficazes em mais de 80% das esquizofrenias - Atuam mais nos sintomas produtivos (alucinações, delírios) - Atuam muito menos nos sintomas negativos (apatia, embotamento e desinteresse), com excessão da proposta de alguns antipsicóticos de última geração - Os antipsicóticos típicos são de baixo custo - Os antipsicóticos típicos têm muitos efeitos colaterais Em relação às perspectivas do tratamento, alguns outros parâmetros são universalmente reconhecidos: - Cerca de 50% dos pacientes com doença durando 1 ano apresenta remissão - Cerca de 45% dos pacientes com doença durando 2 anos apresenta remissão - Depois de 2 anos de doença as possibilidades de remissão caem vertiginosamente - Após o 3o. surto as possibilidades de remissão da doença são mínimas. Em relação à ocorrência de seqüelas após episódios agudos dessa psicose, embora não exista um curso típico ou próprio para a Psicose Esquizofrênica, podemos representar a evolução conforme esquema abaixo: Conforme vemos na figura acima, existem quatro possibilidades para evolução da Esquizofrenia. A mais comum (no.1), representada por 32,6% dos casos, é aquela que apresenta aumento da seqüela a cada novo surto psicótico agudo. Em segundo lugar, (no.2) com 28,4% dos casos, vem o tipo onde as seqüelas aparecem no segundo episódio psicótico agudo e permanecem do mesmo grau após os episódios agudos subseqüentes. O terceiro tipo, (no.3) com 24,3% dos casos, não mostra seqüelas após o primeiro episódio agudo mas, após o segundo há seqüelas de forma constante e igual após os episódios agudos subseqüentes.

Finalmente, o quarto tipo mais comum, (no.4) com 8,4% dos casos, não mostra seqüelas nem após o primeiro episódio agudo, nem após os episódios agudos subseqüentes. Entretanto, de acordo com nossa opinião, talvez esse tipo possa tratar-se de Depressão Grave com Sintomas Psicóticos. De um modo geral, felizmente, há uma tendência bastante favoráveis para resultados do tratamento. Uma vez tratada esta psicose, pode não haver prejuízo à vida social, porém, não tratada há maior chance de prejuízo social, ocupacional, pessoal e familiar. A cicatriz na personalidade depois dos episódios agudos da psicose (seqüela) pode se manter estacionária e definitiva. Por outro lado, a recuperação plena após o terceiro surto é muito mais difícil que após o primeiro e, de modo geral, quanto menos surtos, menores são as possibilidades de seqüelas. Tipo de seqüelas dos surtos psicóticos agudos encontraods na literatua X Porcentagem - Síndrome apática-paranóide 35% - Embotamento-Inibição 21% - Adinamia 20% - Traços de Psicose Crônica 7% - Astenia leve 7%

Genética da Esquizofrenia As pesquisas na área genética ainda prometem muitos avanços porém hoje os conhecimento são restritos Nas últimas décadas, devido a uma grande variedade de métodos laboratoriais e analíticos, a investigação genética deu um grande salto com enfoque sobre fatores moleculares, denominando-se, então, genética molecular. Entre as mais variadas áreas do desenvolvimento humano, houve um grande interesse da comunidade científica internacional nos estudos genéticos e moleculares da esquizofrenia. Há suficientes evidências da presença de um componente genético familiar substancial na origem da esquizofrenia. Essas evidências provêm de um grande número de estudos familiares, em irmãos gêmeos, não gêmeos e adotados, realizados em diversas populações. Os estudos familiares não fornecem uma avaliação direta e localizada do componente genético, mas sim uma idéia do caráter familiar para a doença. Esse caráter familiar da esquizofrenia poderia ser ocasionado por diversos fatores, entre os quais os fatores hereditários. Normalmente esses estudos familiares avaliam a prevalência da doença nos parentes de uma pessoa afetada e a comparam com a prevalência da doença num outro grupo de população chamado de grupo controle. Em geral esse grupo controle é representado por parentes normais ou, mais freqüentemente, pelos índices de prevalência da população geral. Apesar de um grande número de estudos familiares de esquizofrenia já ter sido realizado até a década de 80, os estudos mais recentes são, geralmente, considerados de maior validade. Essa maior confiabilidade deve-se ao uso de instrumentos diagnósticos mais bem estruturados aliados ao uso de grupos controles mais adequados. As investigações genéticas se têm concentrado nos fatores relacionados com a consangüinidade, a adoção e gestação de gêmeos monozigóticos. Os estudos sobre consangüinidade comparam a incidência de esquizofrenia em parentes que tenham um índice de casos com a de famílias de controle. A consangüinidade procura correlacionar a incidência superior de esquizofrenia. Isolaram-se as duas variáveis de ambiente genético e cultural mediante o estudo de crianças que haviam sido adotadas pouco depois do nascimento e que posteriormente desenvolveram esquizofrenia. Estes estudos confirmaram a existência de um componente genético na predisposição à esquizofrenia. Dos membros biológicos das famílias de crianças esquizofrênicas, 9% eram esquizofrênicos também, mas só 2% dos membros das famílias biológicas das crianças adotadas não esquizofrênicas; a incidência de esquizofrenia em famílias de adoção destes dos grupos de crianças era a mesma, por exemplo, 2% e 2% respectivamente (Kety e colaboradores). É mais importante que um dos progenitores seja esquizofrênico, do que se este for o pai ou a mãe.

Análises independentes de estes dados utilizando os critérios do DSM-IV, tem confirmado os achados originais, sugerindo que a expressão genética pode representar uma "espreita de esquizofrenia" que existe nos transtornos de personalidade esquizóide, esquizotípica e paranóide. Mas os estudos sugerem ainda que, mesmo considerando o fator genético na predisposição à esquizofrenia, isso por si não é suficiente para garantir o desenvolvimento do transtorno. Estudos sobre desenvolvimento posterior à concepção, adoção e diferentes resultados de vida entre irmãos geneticamente idênticos têm permitido uma separação dos efeitos do ambiente biopsicossocial na apresentação da doença. Somente 20% dos esquizofrênicos tem um parente de primeiro grau com a doença declarada. Para outros, parecem existir varias combinações de "fatores de risco", incluindo os seguintes: consangüinidade com aqueles que tenham outros transtornos psiquiátricos importantes; estressores identificáveis no período perinatal e durante o desenvolvimento precoce; transtornos premórbidos da personalidade de natureza esquizóide, paranóide ou esquizotípico e anormalidades específicas na anatomia, bioquímica e fisiologia cerebral. Os efeitos totais dos fatores de risco definem a vulnerabilidade do individuo. Os estressores que ocorrem antes do diagnóstico da doença, incluem desde acontecimentos claramente traumáticos, como por exemplo a morte de um dos pais, até as exigências normais do desenvolvimento adulto. O modelo de esquizofrenia de vulnerabilidade ao estresse aceita a idéia de que existe uma vulnerabilidade à esquizofrenia que se encontra presente geneticamente, que tem um efeito patológico no desenvolvimento ao longo da adolescência e que se expressa como uma doença declarada na idade aproximada de vinte anos. Dentre os estudos familiares mais recentes, em média, parentes de primeiro grau de esquizofrênicos têm um risco 10 vezes maior do que pessoas da população geral de serem diagnosticados com esquizofrenia. Esse risco, entretanto, não é uma medida direta do componente genético da esquizofrenia, já que os genes são um enlace dos diversos fatores transmitidos e que se traduzem em agregação familiar do caráter. Dentre os vários estudos familiares conduzidos em esquizofrenia, merece especial destaque o estudo realizado no cantão Roscommon na lrlanda por Kendler em 1993. Esse estudo avaliou as famílias de todos os indivíduos com diagnóstico de esquizofrenia registrados nesse cantão (285), os controles populacionais normais apropriados (150), além de indivíduos com transtorno afetivo (99). Uma série de avaliações e estudos diagnósticos foi e continua a ser realizados nessas famílias. A Tabela 1 mostra valores de vários autores obtidos nesse estudo, assim como em uma seleção de outros estudos familiares conduzidos em esquizofrenia nos últimos 30 anos. Tabela 1 -Seleção de estudos familiares realizados em pacientes com esquizofrenia. Os casos e controles são os parentes de primeiro grau de pacientes com esquizofrenia e de indivíduos normais, respectivamente* Estudo Ano Critério Diag. Casos Controles NE NT RR NE NT RR Tsuang et al. 1980 RDC 20 362 0,055 3 475 0,006 9,17 Baron et al. 1985 DSM.III 19 329 0,058 2 337 0,006 9,67 Frangos et al. 1985 DSM.III 26 478 0,054 6 536 0,011 4,91 Coryell e Zimmerman 1988 RDC 1 72 0,014 0 160 Getshon et al. 1988 RDC 3 97 0,031 2 349 0,006 5,17 Maier et al. 1990 RDC 23 463 0,050 1 294 0,003 16,67 Kendler et al. 1993 DSM.III-R 18 276 0,065 2 428 0,005 13,00 Varma et a1. 1997 DSM.III-R 90 530 0,170 2 1137 0,002 85,00 * Tabela copiada do livro “O Desafio da Esquizofrenia” de Itiro Shirakawa, Ana Cristina Chaves e Jair J. Mari NE - número de indivíduos diagnosticados com esquizofrenia; NT - número total de familiares avaliados; RR - risco de recorrência nos parentes de primeiro grau. Também foi realizado um grande número de estudos em gêmeos, tentando avaliar a participação do componente genético na causa da esquizofrenia. Os resultados deixam claro não haver um consenso entre os deferentes estudos, no entanto, de um modo geral, todos eles sugerem uma substancial

contribuição da genética na causa da esquizofrenia. Os padrões e as características da concordância observada em gêmeos monozigóticos comparados com a concordância em gêmeos dizigóticos esquizofrênicos (bem menor), traduzem uma etiologia genética complexa. Tal como os estudos em gêmeos, os estudos de adoção de gêmeos também avaliam a participação dos componentes genéticos e ambientais na causa da esquizofrenia (Weiss, 1995). Relacionam, esses estudos, os fatores de indivíduos geneticamente relacionados por serem gêmeos, porém, expostos a um meio ambiente diferente por terem sido adotados por famílias diferentes. De modo complementar, têm estudos de indivíduos geneticamente não relacionados mas expostos a um meio ambiente semelhante. Estudos Genéticos Muito usados em genética do comportamento, os estudos clássicos em gêmeos comparam o fenótipo entre Gêmeos Monozigóticos e Gêmeos Dizigóticos. Gêmeos Monozigóticos originam-se de um único ovo, portanto, apresentam genoma idêntico, enquanto Gêmeos Dizigóticos originam-se a partir de diferentes ovos, portanto, do ponto de vista genético, seriam como irmãos normais não-gêmeos e, como tal, apresentam, em média, apenas 50% do genoma em comum. Sob a premissa de que Gêmeos Monozigóticos e Gêmeos Dizigóticos estão expostos de modo semelhante ao mesmo meio ambiente, toda correlação fenotípica observada entre Gêmeos Monozigóticos que for superior àquela presente entre Gêmeos Dizigóticos apontará para a participação de um componente genético na etiologia da doença (Neale e Cardon, 1992). Tabela 2 – Concordância de esquizofrenia em gêmeos mono e dizigóticos* Gêmeos Estudo Ano Gêmeos dizigóticos monozigóticos Concordância NC NT NC NT Concordância % % Gottesman e 1972 15 26 57,7 4 34 11,7 Shields Fischer et al. 1973 14 23 60,8 12 43 09,3 Tienari 1975 7 21 33,3 6 42 14,3 Kendler et al. 1983 60 194 30,9 18 277 06,4 Onstad 1991 15 31 48,4 1 28 03,5 * Tabela copiada do livro “O Desafio da Esquizofrenia” de Itiro Shirakawa, Ana Cristina Chaves e Jair J. Mari NC- pares de gêmeos onde os 2 são esquizofrênicos; NT- núm. total de pares estudados

Os estudos da agregação familiar, que pesquisa a incidência de esquizofrenia em gêmeos e o risco de esquizofrenia em adoção de filhos, permitiram estabelecer de modo consistente a participação de fatores genéticos na etiologia da esquizofrenia. Entretanto, esse tipo de estudo não permitiu, claramente, a caracterização e a identificação de quais fatores estariam de fato envolvidos. Tais estudos apontaram sempre para uma concordância estatística sugestiva de contundente participação hereditária. Esses dados, além do interesse científico, também foram de grande interesse prático para o aconselhamento genético. Mas, para melhor se entender como a esquizofrenia é transmitida de geração em geração, devemos tentar conhecer os mecanismos biológicos de sua herança. Vem daí a necessidade dos estudos da genética molecular. Os estudos da genética molecular em relação à esquizofrenia objetivam identificar e localizar, no genoma humano, quais são especificamente os genes que tornam as pessoas suscetíveis à esquizofrenia. São os chamados estudos de mapeamento que se faz utilizando técnicas moleculares. Uns números consideráveis desses estudos têm sido conduzidos em esquizofrenia nas últimas décadas, mas as conclusões consistentes são ainda difíceis de formular. Conclusões (provisórias)

Por um lado, parece não haver qualquer dúvida em relação à participação de um componente genético importante na causa da esquizofrenia. Por outro lado, entretanto, saber quantos e quais são os genes que atribuem de fato maior suscetibilidade a essa doença permanece questão ainda aberta. O máximo que se pode acreditar das recentes pesquisas é que esses genes devem ser responsáveis por uma pequena porção da variabilidade genética total e que não apresentam mutações específicas presentes apenas em indivíduos afetados pela esquizofrenia, mas sim, podem aparecer como variantes comuns encontradas na população geral. Isso tem impulsionado diversos autores a propor uma mudança na estratégia a ser utilizada em futuros estudos de mapeamento genético por associação. De modo semelhante aos estudos de ligação, estudos do tipo exploração do genoma, também podem ser realizados pela metodologia de associação. Devido aos avanços advindos do projeto Genoma Humano, um grande número de marcadores têm sido continuamente identificados e em breve haverá marcadores caracterizados em todos os genes humanos. Além disso, o desenvolvimento de micro-chips para a genotipagem oferecerá, em breve, estudos de rastreamento com considerável poder na detecção de genes que contribuam à variância genética total da esquizofrenia.

Tratamento da Esquizofrenia Os antipsicóticos, familiares e amigos são a principal rede de apoio de pacientes com esquizofrenia. O curso da esquizofrenia é variável. Alguns pacientes se recuperam totalmente, outros têm recorrências com ou sem piora do funcionamento ou apresentam piora progressiva e cronificação. Uma análise, após cinco anos da porcentagem de tempo que os pacientes se encontraram em episódio psicótico agudo, mostrou que 47% dos pacientes ficaram entre 0% e 15% do tempo de seguimento em estado psicótico, 19% dos pacientes, ficaram entre 15% e 65% do tempo em quadro psicótico agudo e, felizmente, apenas 22% dos pacientes entre 76% e 100% do tempo psicóticos.

Sobre o Curso e a Evolução da Esquizofrenia em cinco anos de acompanhamento, 17% dos pacientes apresentaram remissão completa após o primeiro surto, 13% remissão parcial sem outros episódios psicóticos, 15% com pelo menos um episódio psicótico sem remissão completa, 33% com pelo menos mais um episódio psicótico sem remissão completa entre os episódios e 19% continuamente psicóticos desde o início da doença.

Quanto ao funcionamento social, que avalia ajustamento ocupacional, relação com amigos e interação social, 24% apresentaram incapacidade severa e o restante incapacidade moderada leve, ou sem incapacidade de ressocialização.

O curso foi mais benigno em países em desenvolvimento, com maior número de remissões completas e menor número de pacientes cronicamente psicóticos. Nesses países menos desenvolvidos, houve menor proporção de pacientes com incapacidade social severa. O melhor prognóstico social e clínico parece dever-se a melhor aceitação social dos pacientes, com menores níveis de emoção expressa por parte da sociedade, ou a outros fatores. No Japão, pacientes que participaram do IPSS foram acompanhados por 10 anos. Após esse período, 5% encontravam-se em remissão completa, 25% com boa recuperação, 20% cronicamente psicóticos e 50% com remissão incompleta, dados semelhantes ao do seguimento de 5 anos em outros países desenvolvidos. A CID-10 propõe a seguinte classificação para os padrões de curso da esquizofrenia com período de observação mínimo de um ano: Contínuo; Episódico com déficit progressivo (vai piorando com o tempo); Episódico com déficit estável (para no que ficou); Episódico remitente (volta a apresentar nova crise); Remissão incompleta (volta "quase" ao normal); Remissão completa (volta ao normal); Algumas características no início da doença são indicadoras de mau prognóstico, como ausência de fator desencadeante, ausência de sintomas afetivos, início insidioso, personalidade pré-mórbida alterada, isolamento social prévio, baixo desempenho educacional, pior ajustamento social, baixa classe social e presença de sintomas negativos. Em geral, quanto mais fatores destes estão presentes, mais provavelmente a esquizofrenia terá um curso com deterioração progressiva. Em mulheres, o curso geralmente é mais benigno, com menos hospitalizações e melhor prognóstico. Um possível fator para explicar essas características da esquizofrenia no sexo feminino seriam os estrógenos, os quais atuariam como protetores naturais. Os medicamentos antipsicóticos são o tratamento de escolha para esquizofrenia, tanto na fase aguda como na fase de manutenção. Têm ação pronunciada sobre alguns sintomas, como tensão, hiperatividade, agressividade, hostilidade, alucinações, delírio, insônia, anorexia, negativismo, isolamento. Por outro lado, não proporcionam melhora acentuada da crítica, juízo, memória, orientação. São vários os efeitos colaterais que ocorrem com os antipsicóticos, porém só alguns deles se desenvolvem em determinado paciente e, felizmente, em geral são leves. A resposta a cada medicação é individual e a escolha do antipsicótico clássico pode ser feita de acordo com o perfil de efeitos colaterais e o risco do paciente para estes. Pacientes idosos, por exemplo, têm maior risco de complicações com os efeitos colaterais anticolinérgicos e com a hipotensão postural, sendo mais indicado o uso de um antipsicótico potente. E importante ressaltar que a associação de duas ou mais medicações antipsicóticas clássicas não potencializa efeito antipsicótico, sendo tão efetiva quanto o uso de uma medicação isolada, enquanto os efeitos colaterais se somam. Desse modo, as associações devem ser evitadas, exceto quando se procura efeitos diversos, tais como sedação e, ao mesmo tempo, diminuição dos sintomas psicóticos. Deve iniciar-se o tratamento com dose baixa, aumentando-a gradualmente, conforme a adaptação do paciente, até atingir dose ideal. A instalação do efeito antipsicótico dessas medicações demora algumas semanas, de modo que se deve esperar, no mínimo, 8 semanas antes de considerar que o paciente não respondeu ao tratamento. Existem preparações na forma injetável de alguns dos antipsicóticos, que podem ser usadas para conter agitação ou agressividade. Se a reposta é parcial após 4-6 semanas e há indícios de que o nível sérico do antipsicótico é baixo, pode-se tentar aumento da dose, pois o paciente pode ter deficiência na absorção da medicação ou metabolismo aumentado. Se não há resposta, deve mudar-se para um antipsicótico de outra classe. Se não há melhora com uso de três antipsicóticos clássicos diferentes usados por tempo suficiente, caracteriza-se refratariedade aos antipsicóticos e o uso de antipsicóticos de nova geração é indicado. Os novos antipsicóticos vêm sendo cada vez mais usados também como medicação de primeira linha no tratamento inicial da esquizofrenia. Esses medicamentos têm eficácia semelhante a dos antipsicóticos clássicos nos sintomas positivos e são mais eficazes nos sintomas negativos da esquizofrenia, além de apresentarem menos efeitos extra-piramidais nas doses clínicas habituais. Caso ainda não haja resposta clínica satisfatória, está indicada a clozapina, olanzapina, zuclopixol ou risperidona. Essa medicação também é indicada se há intolerância aos efeitos colaterais das outras medicações. O uso de antipsicóticos também é indicado como tratamento de manutenção, para reduzir o risco de recaídas. O tratamento de manutenção deve ser contínuo, devido ao risco maior de recaída com

tratamentos com uso intermitente de medicação antipsicótica. A dose usada no controle do quadro agudo vai sendo reduzida gradativamente, ao longo de vários meses, até atingir a menor dose efetiva possível, em geral cerca de metade da dose utilizada na fase aguda. O tempo de manutenção da medicação deve ser de pelo menos 5 anos; após esse período, se não houver recaídas, é possível estudar a possibilidade de redução e eventualmente suspensão do antipsicótico. Pacientes com esquizofrenia geralmente têm pouca crítica da doença, deixando de aderir ao tratamento medicamentoso com muita freqüência. Uma alternativa é o uso de medicação injetável de depósito (depot). A mudança de medicação oral para a de depósito não pode ser abrupta. A medicação oral deve ser mantida por pelo menos 3 meses, até que o nível sérico do antipsicótico injetável se estabilize. Cerca de 25% dos pacientes esquizofrênicos respondem insatisfatoriamente ao tratamento medicamentoso habitual. A persistência, seja de sintomas positivos seja de sintomas negativos, dificulta a utilização de abordagens psicossociais e prejudica a reintegração social do paciente. Diante de um paciente que responde de modo inadequado ao tratamento com antipsicóticos clássicos, a seguinte estratégia de abordagem medicamentosa deve ser seguida: Estratégia de abordagem medicamentosa para Esquizofrenia 1. Otimizar o uso do antipsicótico clássico 1.1 Usar dose adequada por 6-8 semanas 1.2. Considerar antipsicótico de nova geração 1.3 Tratar sintomas extra-piramidais se houverem 2. Se não houver resposta, aumentar a dose do antipsicótico de nova geração 2.1 Manter a nova dose por 6-8 semanas 3. Se não houver resposta, trocar por clozapina 3.1 Usar dose adequada por pelo menos 18-24 semanas 4. Se não houver resposta, reinstituir a melhor terapia anterior 4.1. Considerar associação de: 4.1.1. Lítio 4.1.2. Medicação antiepiléptica (valproato, carbamazepina) 4.1.3. Benzodiazepínicos 4.1.4. Propranolol 4.1.5. Antidepressivos 4.1.6. Dose mais elevada do antipsicótico 5. Se não houver resposta, considerar 5.1. Eletroconvulsoterapia 5.2. Reserpina * A esta estratégia devem ser acrescentadas as diversas abordagens psicossociais, que contribuirão para a recuperação e reintegração do paciente. Normalmente os antipsicóticos típicos são divididos em 2 grandes grupos funcionais; os sedativos e os incisivos. Eles podem ser usados associados ou isoladamente, conforme o caso. Os antipsicóticos sedativos são utilizados, predominentemente, para pacientes psicóticos com inquietação, agitação ou ansiedade exageradas. Esses antipsicóticos sedativos podem ou não ser associados aos incisivos, dependendo da exuberância dos sintomas psicóticos (alucinações e delírios). Inicialmente os antipsicóticos sedativos devem ser prescritos nas doses referidas na tabela1, mais abaixo. Vejamos os antipsicóticos sedativos: nome do sal nome comercial AMISULPRIDA Sociam CLORPROMAZINA LEVOMEPROMAZINA Amplictil, clorpromazina Levozine, Neozine

nome do sal SULPIRIDA TIORIDAZINA TRIFLUOPERAZINA

nome comercial Dogmatil, Equilid Melleril Stelazine

Assim sendo, os antipsicóticos sedativos são, como diz o nome, bastante sedativos e pouco incisivos, ou seja, atuam mais nos estados de agitação que de delírio ou alucinação. Por outro lado, os antipsicóticos incisivos são indicados sempre que houver exuberância de sintomas delirantes e alucinatórios. Via de regra, inicialmente e internacionalmente, o surto psicótico é tratado

com haloperidol (Haldol®), na dose de 10 a 20 mg/dia. Havendo má resposta, intolerância ou qualquer contra-indicação à essa droga opta-se pelos antipsicóticos atípicos ou de 2a. geração (Zyprexa®, Leponex®, Risperdal®). Vejamos os antipsicóticos incisivos: nome do sal nome comercial FLUFENAZINA Anatensol, Flufenan HALOPERIDOL Haldol, Haloperidol PENFLURIDOL Semap

nome do sal PIMOZIDA PIPOTIAZINA ZUCLOPENTIXOL

nome comercial Orap Piportil, Piportil L4 Clopixol

Antes dos anos 30, não havia tratamento algum para as psicoses mas, a partir de 1952, com o descobrimento da clorpromazina, uma fenotiazina, por Delay e Deniker, houve uma mudança radical no tratamento da esquizofrenia. O termo neuroléptico, que significa tomar o neurônio ou diminuir tensão nervosa, foi designado para essas medicações pois, além do efeito sedativo e antipsicótico, elas poderiam causar alguns sintomas motores, tais como rigidez, a acinesia, os tremores, distonia e acatisia. Mais recentemente, o termo neuroléptico tem sido substituído pela termo antipsicótico, que representa melhor a propriedade terapêutica desse grupo de medicações. Inicialmente os neurolépticos foram utilizados somente para os episódios psicóticos agudos e no final da década de 60 passaram a ser empregados também como medicação de manutenção. Depois das fenotiazinas, grupo da clorpromazina, foram sintetizadas medicações de outras classes farmacológicas e também com propriedades antipsicóticas, como as butirofenonas, os tioxantenos, as benzamidas e outros. Esses antipsicóticos são conhecidos como antipsicóticos de primeira geração, clássicos ou convencionais. Em 1959 foi sintetizado o primeiro antipsicótico da chamada 2a. geração ou atípico. A clozapina, que praticamente não produz sintomas extrapiramidais, mas pode causar agranulocitose. A partir da década de 90, outros antipsicóticos, também com pouca propensão a causar sintomas extrapiramidais, foram sintetizados. Entre eles, estão a risperidona, a olanzapina e outros.

Principais Antipsicóticos Atípico no Brasil Nome Quimico Nome Comercial AMISULPRIDA Socian CLOZAPINA Leponex OLANZAPINA Zyprexa QUETIAPINA Seroquel RISPERIDONA Risperidal, Risperdol ZIPRAZIDONA Geodon ARIPIPRAZOL Abylife A administração dos antipsicóticos clássicos causa diminuição aguda de interesse e iniciativa, assim como diminuição da manifestação de emoções ou afetos. Inicialmente, pode haver lentidão na resposta a estímulos externos e sonolência, mas os indivíduos são facilmente acordados e mantêm funções intelectuais intactas. Pacientes psicóticos ficam menos agitados e pacientes isolados ou autistas ficam mais responsivos e comunicativos e o comportamento agressivo e impulsivo diminui. Gradualmente, em dias ou semanas, os sintomas psicóticos, como os delírios, as alucinações e o pensamento desorganizado tendem a desaparecer com o uso dos antipsicóticos. Nesse período, também podem aparecer os chamados sintomas extrapiramidais, que são efeitos colaterais na esfera psicomotora e caracterizados por bradicinesia, rigidez muscular, tremores e acatisia. De um modo geral, em maior ou menor grau, quase todos os antipsicóticos produzem sintomas extrapiramidais, mas os antipsicóticos de nova geração causam menor incidência desses efeitos colaterais nas doses terapêuticas habituais. Esses medicamentos são lipofílicos e se acumulam no cérebro, pulmões e outros tecidos, além de passarem para a circulação do feto e para o leite materno. Apesar desses antipsicóticos terem, geralmente, uma meia-vida de 20 a 40 horas, sua eliminação do organismo pode demorar até meses. No caso dos antipsicóticos injetáveis de depósito (chamados depot), a eliminação total do organismo demora ainda mais, até 6 a 8 meses.

A potência clínica e os efeitos extrapiramidais dos antipsicóticos se relacionam com afinidade pelos receptores de dopamina tipo D2 , com exceção da clozapina. Assim, quanto maior a afinidade por D2, menor a dosagem necessária para o efeito antipsicótico. O bloqueio D2 em regiões frontais e temporais límbicas (vias mesolímbica e mesofrontal) está associado ao efeito antipsicótico desses agentes, enquanto o bloqueio de receptores de dopamina tipo D2 no estriado, via nigroestriatal, causa sintomas extrapiramidais e no eixo hipotálamo-hipófise (via hipotálamo-hipofisária) causa hiper-prolactinemia, galactorréia, ginecomastia e amenorréia e o bloqueio de ambas as vias está relacionado à temida síndrome neuroléptica maligna. A sedação é mediada pela ação em receptores H1, enquanto a hipotensão e a impotência são mediadas pelo efeito em receptores alfa-adrenérgicos. O bloqueio de receptores colinérgicos, no sistema nervoso autônomo periférico, causa sintomas em vários sistemas, como no sistema digestivo através de constipação intestinal, xerostomia, náusea e vômitos, pirose retroesternal, no geniturinário com retenção urinária. Outros efeitos podem se traduzir, por exemplo, por visão borrada e glaucoma de ângulo estreito. O bloqueio central dos receptores colinérgicos causa alterações cognitivas, distúrbios de memória, podendo chegar a confusão mental. Os antipsicóticos produzem ainda efeitos colaterais por ação direta em alguns órgãos e por mecanismos alérgicos. Podem- se citar as reações dermatológicas e oculares com o uso de fenotiazinas, alterações do ritmo cardíaco com o uso de vários antipsicóticos, aumento de peso e icterícia por reação de hipersensibilidade no fígado com o uso de fenotiazinas, além de efeitos bematológicos, como agranulocitose e leucopenia com o uso de fenotiazinas e clozapina. Efeitos Colaterais dos Antipsicóticos Os antipsicóticos podem produzir vários efeitos colaterais porém, em geral, os pacientes apresentam sintomas leves e transitórios e a ocorrência de efeitos sérios e irreversíveis, felizmente é rara. Sistema nervoso central As síndromes extrapiramidais agudas podem ser causadas pelos antipsicóticos mais potentes. Além do bloqueio D2, parece que a ação dos antipsicóticos em outros receptores também tem papel nesses distúrbios. Uma hipótese recente sugere que uma razão favorável entre antagonismo de receptores serotoninérgicos tipo 5HT e antagonismo D2 não produziria ou produziria menos efeitos extrapiramidais; outra hipótese clínica é o balanço recíproco entre bloqueio de receptores D2 e receptores colinérgicos nos gânglios da base. Quanto mais alta a razão de antagonismo D2/receptores colinérgicos, maior a propensão a causar síndromes extrapiramidais. Medicações de alta potência, que bloqueiam mais D2 com doses menores, como por exemplo o haloperidol e flufenazina, têm ação anticolinérgica mínima e produzem mais síndromes extrapiramidais do que os antipsicóticos de baixa potência, como a clorpromazina, tioridazina e levomepromazina, cuja ação anticolinérgica relativamente maior. Antipsicóticos de nova geração quase não produzem síndromes extrapiramidais, pois bloqueiam pouco D2 em relação ao bloqueio dos receptores 5HT . Entre as síndromes extrapiramidais agudas se incluem o parkinsonismo medicamentoso, a distonia, acatisia e discinesia paradoxal. Parkinsonismo O parkinsonismo é idêntico à doença de Parkinson, com a tríade clássica de tremor, rigidez, bradicinesia ou acinesia. Outros sinais psicomotores característicos são a diminuição dos reflexos posturais e salivação excessiva. O parkinsonismo pode se desenvolver a partir de poucos dias a poucas semanas do início do tratamento. Quando aparece parkinsonismo, deve-se reduzir a dose do antipsicótico e, se essa medida não for possível e/ou suficiente, deve-se iniciar o uso de anticolinérgicos imediatamente. Todos os agentes anticolinérgicos e também os anti-histamínicos, em geral têm eficácia muito boa nos efeitos extrapiramidais. Com 2-4 mg de biperideno (Akineton®) por dia, fracionada em duas a três tomadas por dia, a resposta ocorre geralmente rapidamente. Também o anti-histamínico prometazina pode ser usado com essa finalidade, na dose de 25 mg, de uma a três vezes por dia. Outra opção é a mudança para outra classe química de antipsicótico. Se os sintomas persistirem de forma importante e o paciente não consegue tolerar o antipsicótico pelos sintomas extrapiramidais, pode-se usar antipsicóticos de nova geração.

Acatisia A acatisia é uma síndrome caracterizada por sentimentos subjetivos de ansiedade, perda da calma interna, incapacidade de relaxar, acompanhada por inquietação, tal como ficar andando, balançar o corpo para frente e para trás enquanto sentado ou em pé, levantar o pé como se marchasse no lugar, cruzar e descruzar as pernas quando sentado ou outras ações repetitivas e sem sentido. Existem vários tratamentos, o que indica que nenhum é ideal. A primeira medida a ser tomada é a redução da dose do antipsicótico. Se essa medida não for possível ou suficiente, pode-se tentar tratamento com anticolinérgicos, mas a resposta é geralmente pobre. Se a sintomatologia persiste, interromper anticolinérgico e iniciar o uso de beta-bloqueadores (Propranolol®). Começar com 20 mg/dia de propranolol, duas vezes ao dia, e aumentar até 30-100 mg/dia, gradualmente, monitorando-se a pressão arterial e o pulso, devido ao risco de hipotensão e bradicardia. A melhora ocorre geralmente após 48 horas. Benzodiazepínicos, como o clonazepam (Rivotril®) ou diazepam, podem ser usados associados ao propranolol, devido sua ação ansiolítica e relaxante muscular. Se não houver melhora, pode-se mudar para antipsicótico de outra classe, de baixa potência, ou até mesmo para clozapina. Distonia Aguda A distonia aguda é caracterizada por espasmos involuntários de músculos que produzem posturas anormais brevemente sustentadas ou fixas. Inclui posições bizarras de tronco e membros, crise oculógira (vira os olhos), blefaroespasmo (aperta a pálpebra), protrusão de língua, trismo, torcicolo e constrição laringo-faringeal. Com freqüência, são dolorosas e podem causar deslocamento de mandíbula. Os sintomas ocorrem dentro dos cinco dias iniciais do tratamento ou do aumento da dose. Para o tratamento rápido, biperideno (Akineton®) 5 mg IM (anticolinérgico) ou anti-histamínico como a prometazina 25 mg IM (Fenergam®). Há melhora em 15 a 45 minutos, após uma ou duas injeções. Se não houver melhora após três doses dadas a cada 45 minutos, deve ser procurada outra causa de distonia. Depois, deve-se manter o antiparkinsoniano (Akineton®) para evitar recorrência. Outros efeitos extrapiramidais agudos são a síndrome do coelho ou mussitação, que consiste em tremor perioral, variante do parkinsonismo e a discinesia paradoxal, transtorno raro cujo quadro clínico lembra a discinesia tardia, mas melhora com os tratamentos que são prescritos para efeitos extrapiramidais agudos. Discinesia Tardia Além das síndromes extrapiramidais agudas, os antipsicóticos podem causar a Discinesia Tardia, uma síndrome extrapiramidal de início tardio. Esta é caracterizada por movimentos bipercinéticos repetitivos e involuntários típicos, os quais incluem mascar, movimento de protrusão de língua, movimentos vermiculares de língua, movimentos de beijo, piscar repetido e rápido, movimentos de abrir e fechar os lábios. Podem ocorrer também movimentos coreoatetóicos em membros e tronco, assim como em mãos e dedos. Ocorre em todas as idades, também em crianças. Curiosamente esses sintomas pioram com a retirada do antipsicótico e melhoram com o aumento de sua dose. Melhoram também com o sono e pioram com o nervosismo, podendo sua intensidade variar durante o decorrer do dia e até desaparecer em certos períodos. Existem quadros que são considerados variantes da Discinesia Tardia, com o mesmo curso mas com apresentação clínica e resposta a tratamento diversas. É o caso, por exemplo, da Distonia Tardia, que se caracteriza por posturas ou posições anormais sustentadas, como torcicolo, blefaroespasmo, careta e torção de tronco, que persistem por meses ou anos após interrupção do antipsicótico, e a Acatisia Tardia, similar à Acatisia Aguda, porém, persistente. Podem ocorrer isoladas ou associadas à síndrome típica de Discinesia Tardia ou a síndrome extrapiramidal aguda. A prevalência da Discinesia Tardia é em torno de 20%, mas grupos de alto risco, como os idosos, podem ter prevalência de 70 a 80%. O curso da Discinesia Tardia nem sempre é progressivo, podendo haver remissão. A prevalência da Discinesia Tardia aumenta gradualmente com a idade e o risco é maior com maior duração do tratamento e/ou maior dose total de medicação usada. Todos os antipsicóticos convencionais têm potencial semelhante para provocar Discinesia Tardia, os antipsicóticos de nova geração parecem ter menor potencial, mas faltam estudos de acompanhamento a longo prazo. Há

pouquíssimos relatos de casos de Discinesia Tardia produzida pela clozapina (Leponex®), muitos deles duvidosos, pois os pacientes usaram outros antipsicóticos anteriormente. Para evitar Discinesia Tardia e controlar sua ocorrência, deve-se indicar o tratamento antipsicótico adequadamente, com dose mínima efetiva para aqueles que dessa dose se beneficiam, minimizando assim o risco de Discinesia Tardia. Quando o quadro está instalado, não há mais tratamento uniforme e efetivo, embora existam várias opções com eficácia parcial. O tratamento com medicações deve ser considerado para Discinesia moderada a grave e inclui antagonistas dopaminérgicos, reserpina, benzodiazepínicos e vitamina E. A Clozapina (Leponex®) pode ser usada em formas graves e incapacitantes, quando for necessário uso de antipsicótico. A distonia tardia pode ser tratada com anticolinérgicos, benzodiazepínicos e aplicações locais de toxina botulínica. Uma alternativa é a clozapina (Leponex®), que além de ter efeito antipsicótico melhora a distonia. A acatisia tardia pode ser tratada com clozapina (Leponex®), reserpina ou benzodiazepínicos. Síndrome Neuroléptica Maligna Outro efeito colateral por bloqueio de receptores de dopamina é a desregulação da temperatura. Pode manifestar-se como hipertermia benigna, que ocorre de modo transitório no início do uso de clozapina (Leponex®), ou como Síndrome Neuroléptica Maligna. Esta síndrome é caracterizada por rigidez muscular intensa, às vezes associada a movimentos coreicos que geralmente precede o aumento da temperatura (que varia de 38,3°C a 42°C). O nível de consciência altera-se, variando de agitação e mutismo alerta para estupor e até coma. Também ocorre instabilidade autonômica, com respostas alternadas simpáticas (taquicardia, hipertensão) e parassimpáticas (bradicardia, incontinência fecal e urinária). A taquicardia e as arritmias podem levar a colapso cardíaco. Ocorre, geralmente, até 2 semanas após início ou aumento da dose de antipsicótico, progride rapidamente levando a uma taxa de mortalidade de 21% quando não tratada. O diagnóstico é confirmado com dosagem da enzima creatinofosfoquinase (CPK), que se eleva até 2000 a 15000 U/l, refletindo necrose muscular decorrente de contrações musculares contínuas e intensas. Porém, essa alteração é inespecífica, podendo ocorrer com outros traumas musculares. Também ocorrem alterações de enzimas hepáticas e leucocitose (15.000 a 30.000) com desvio à esquerda, em 40% dos casos. O diagnóstico diferencial mais importante é o de parkinsonismo grave associado com infecção. Também deve ser excluída a catatonia letal (excitação extrema com exaustão, desidratação e perda de peso). A incidência varia de 0,02% a 2,4% e é maior na presença de distúrbio mental orgânico, agitação psicomotora ou desidratação. O uso concomitante de lítio também aumenta o risco, assim como grande número de injeções intramusculares de antipsicóticos. O tratamento consiste na retirada do antipsicótico, seguida de medidas de suporte, como resfriamento, hidratação, oxigenação e ventilação mecânica. Inicialmente, pode ser feito uso de anticolinérgicos, se a febre não for muito alta (até 38°C). Após isso, se não houver resposta, fazer tratamento com medicações dopaminérgicas: bromocriptina (Bagrem®, Parlodel®) na dose de 2,5 mg a 10 mg, 3 vezes por dia, até 60 mg/dia. Se não for rapidamente efetivo, pode-se associar dantrolene, um bloqueador da contração muscular (2-3 mg/kg a cada 15 minutos, até um total de 10 mg/kg/dia) ou benzodiazepínicos. Convulsões Convulsões podem ocorrer, geralmente consistindo de episódio único, mas não trazem complicações. São causadas principalmente por fenotiazinas, especialmente clorpromazina (Amplictil®), e também por clozapina (Leponex®). Ocorrem, geralmente, logo após aumento da dose e o risco é maior com doses mais elevadas. O risco de aparecimento de convulsões com clorpromazina (Amplictil®) é de 9%, com 1000 mg/dia, e de 0,3%, com doses menores que 500 mg/dia. Com clozapina (Leponex®), doses abaixo de 300 mg/dia trazem risco de 1 a 2%; doses acima de 600 mg/dia elevam o risco para 5%. O tratamento inicial consiste na diminuição da dose de antipsicótico, com posterior aumento lento e gradual se necessário, ou mudança de antipsicótico. Se essas medidas não forem possíveis ou suficientes, pode-se adicionar medicação antiepiléptica. A sedação é um efeito comum que geralmente ocorre nos dias iniciais de uso de antipsicóticos, com desenvolvimento, em geral, rápido de tolerância. Quando o paciente tem sonolência diurna excessiva, pode-se dar a dose inteira à noite ou reduzir a dose da medicação. Podem ocorrer também quadros confusionais, com desorientação e rebaixamento do nível de consciência, principalmente em idosos. Estes ocorrem pelo efeito anticolinérgico do antipsicótico. Efeitos cardiovasculares O efeito cardiovascular mais comum é a hipotensão ortostática. Ocorre, geralmente, com a primeira

dose, piora no segundo ou terceiro dia e depois diminui por desenvolvimento de tolerância. A maior complicação são as quedas, pela possibilidade de ferimentos e fraturas. Em geral ocorrem em idosos e em pacientes que recebem altas doses de medicação parenteral. Cabe orientar o paciente para se levantar gradualmente, para evitar a hipotensão. Podem ocorrer também alterações de condução cardíaca que aparecem no eletrocardiograma, em geral sem implicações clínicas. Efeitos gastrintestinais A xerostomia é um efeito muito comum no início do tratamento, após pode ocorrer tolerância. Os sintomas são: boca seca, amargor, aftas, quelites, dificuldade para mastigar pela diminuição da secreção de saliva. Há risco maior de ocorrência de cáries. Outro efeito gastrintestinal é a sensação de peso em epigástrio, acompanhada de náuseas é vômitos, mais intenso com antipsicóticos com efeito anticolinérgico importante. Para evitar esse efeito, pode-se fracionar a dieta ou trocar antipsicótíco por um com menos efeito anticolinérgico. A esofagite de refluxo caracteriza-se por pirose epigástrica. A constipação intestinal é um efeito muito comum com antipsicóticos mais anticolinérgicos. Deve prescrever-se dieta rica em fibras e laxantes. Um efeito colateral mais raro é a icterícia colestática. Geralmente, começa uma a cinco semanas após início do uso e dura algumas semanas, ocorrendo com clorpromazina (Amplictil®) (de 20/1.000) ou outros fenotiazínicos. Sistema geniturinário A retenção urinária se apresenta com maior freqüência em pacientes idosos, e é mais intensa em pacientes com hipertrofia de próstata. Ocorre em geral com antipsicóticos mais anticolinérgicos. A impotência e a ejaculação retardada ou ausente são efeitos relativamente comuns e problemáticos, pois levam ao abandono do tratamento. São mais comuns com fenotiazinas (Amplictil®, Neozine®) e podem melhorar com a redução da dose ou substituição do antipsicótico. Efeitos dermatológicos Ocorrem vários tipos de reações dermatológicas em aproximadamente 5% dos pacientes que recebem clorpromazina (Amplictil®) e também surgem com menor freqüência com outras fenotiazinas (Neozine®). Estas incluem reações de hipersensibilidade e dermatoses de contato e fotosensibilidade, com queimaduras graves quando há exposição ao sol. Deve interromper-se o uso da medicação e podem-se usar antihistamínicos, como a prometazina, para aliviar os sintomas. Efeitos oculares Antipsicóticos com efeito colateral anticolinérgico alteram a visão de objetos próximos, que fica borrada por bloqueio da acomodação do cristalino. Pode ser acompanhada de fotofobia decorrente de midríase. O uso de antipsicóticos associado a anticolinérgicos deve ser evitado em pacientes com glaucoma de ângulo estreito, pois pode precipitar glaucoma agudo. A retinite pigmentosa leva a prejuízo da visão e até cegueira, e as lesões podem permanecer mesmo após retirada do antipsicótico. Ocorre com uso de doses de tioridazina maiores que 600 mg/dia. Efeitos endócrinos Aumento de volume de mamas, galactorréia e amenorréia podem ocorrer nas mulheres. O aumento do volume das mamas pode também aparecer em homens, porém é raro. Decorrem da hiper-prolactinemia provocada principalmente pelos antipsicóticos clássicos. Os medicamentos de nova geração causam, em geral, pouco ou nenhum aumento da prolactina sérica. A clozapina (Leponex®) não causa hiper-prolactinemia. Secreção baixa de ADH é um efeito colateral raro, que causa poliúria e hiponatremia. O risco de complicações como convulsões se exacerba em pacientes com polidipsia psicogênica. Efeitos hematológicos Leucopenia (leucócitos < 3.500/mm ) ou granulocitopenia (neutrófilos< 1.500/mm) ocorrem em 5 a 15% dos pacientes, sem repercussão clínica com antipsicóticos fenotiazínicos de baixa potência. É difícil determinar quando uma leucopenia é prenúncio de agranulocitose, um efeito colateral mais sério. Agranulocitose (neutrófilos<500/mm) é uma complicação que ocorre em 1/10.000 pacientes recebendo clorpromazina (Amplictil®) ou outro antipsicótico de baixa potência. Incide com maior freqüência em idosos, no início do tratamento (oitava a décima segunda semana), com alta taxa de mortalidade (cerca de 30% se não tratada).

O uso de clozapina (Leponex®) traz risco de agranulocitose de 1%, independente de dose, maior entre a quinta e vigésima semana de tratamento. A agranulocitose ocorre por ação tóxica direta dessas medicações na medula óssea. Com o controle hematológico semanal, nas 18 semanas iniciais de uso de clozapina (Leponex®), e mensal em seguida, o risco de agranulocitose diminuiu mas é eliminado. Como o início pode ser súbito, o aparecimento de febre, mal-estar ou infecção das vias aéreas superiores deve ser seguido imediatamente por contagem sangüínea completa. O tratamento consiste em descontinuação da clozapina (Leponex®), isolamento reverso, uso de estimulantes de medula óssea e tratamento agressivo de infecções. Outros efeitos colaterais Aumento de peso é um efeito freqüente, persistente e costuma chegar a mais de 20% além do ideal. Esse aumento de peso leva a riscos metabólicos e cardiovasculares agravados. Também é estressante, principalmente em mulheres, e leva ao abandono do tratamento. Causado por todos os antipsicóticos, seu mecanismo envolve diminuição do metabolismo e aumento da ingestão e, talvez, mudança no ponto ideal de peso. A obstrução nasal é efeito comum no início do tratamento, depois se desenvolve tolerância. Tratar com soluções nasais e, se não houver melhora e incomodar muito, trocar por antipsicótico menos sedativo. A clozapina (Leponex®) causa salivação excessiva, que ocorre de dia mas é mais intensa à noite. Pode persistir ou não com o decorrer do tratamento. Antipsicóticos Atípicos A clozapina (Leponex®), primeiro antipsicótico quase sem efeitos extrapiramidais, tem eficácia maior que os antipsicóticos clássicos em pacientes resistentes aos antipsicóticos típicos. Por causa do risco de agranulocitose, é indicado somente para pacientes realmente intolerantes e refratários aos demais antipsicóticos. Outros antipsicóticos de nova geração, eficazes no tratamento não apenas dos sintomas positivos, como também dos negativos e com poucos efeitos extrapiramidais, vêm sendo desenvolvidos. A olanzapina (Zyprexa®) está indicada para o tratamento da esquizofrenia e melhora dos sintomas afetivos normalmente associados com esta patologia e transtornos correlatos. Demonstrou-se também ser eficaz na manutenção da melhora clínica durante o tratamento contínuo em pacientes que tenham respondido ao tratamento inicial. A olanzapina possui um amplo perfil farmacológico, já que atua sobre vários tipos de receptores, dopaminérgicos, serotoninérgicos, adrenérgicos e histamínicos. Estudos realizados in vitro e in vivo demonstraram que possui maior capacidade de união aos receptores da serotonina e, além disso, reduz seletivamente a descarga de neurônios dopaminérgicos mesolímbicos, com menor efeito sobre as vias estriatais, envolvidas na função motora.Em doses inferiores a olanzapina reduz a resposta aversiva condicionada, o que indica que sua ação antipsicótica é acompanhada de efeitos colaterais motores mínimos. A olanzapina é indicada na esquizofrenia e outras psicoses em que os sintomas positivos (delírios, alucinações, pensamento desordenado, hostilidade e medo) ou os negativos (indiferença afetiva, depressão emocional e social, pobreza de linguagem) são predominantes. Adultos maiores de 18 anos devem ter dose inicial oral de olanzapina em 10mg uma vez ao dia. O intervalo posológico oscila entre 5 e 20mg por dia. A risperidona (Risperidal®) pertence ao grupo de antipsicóticos-neurolépticos atípicos que têm uma eficácia similar à dos clássicos, mas com um perfil de efeitos adversos diferentes deles, em especial nos sintomas extrapiramidais que ocorrem com freqüência muito menor. O mecanismo de ação da risperidona é desconhecido, embora se acredite que sua atividade é devida a um bloqueio combinado dos receptores dopaminérgicos D2 e dos receptores serotoninérgicos S2 (antagonista dopaminérgico-serotoninérgico). Outros efeitos da risperidona podem ser explicados pelo bloqueio dos receptores alfa 2-adrenérgicos e histaminérgicos H1. A risperidona (Risperidal®) é indicada no controle das manifestações das afecções psicóticas. Como coadjuvante no tratamento de mudanças do comportamento ou transtornos afetivos em pacientes com deficiência mental. O tratamento é iniciado em forma gradual com doses moderadas que são progressivamente aumentadas. No primeiro dia recomenda-se 1mg, duas vezes por dia; 2mg, duas vezes por dia, no segundo dia; e 3mg, duas vezes por dia, no terceiro dia. A atividade antipsicótica máxima foi observada em uma faixa entre 4mg e 6mg/dia. Com doses superiores a 6mg não há benefícios clínicos adicionais, mas aumentase o risco de reações adversas. Para pacientes com doença hepática ou renal, indivíduos debilitados ou idosos recomenda-se uma dose inicial de 0,5mg, duas vezes ao dia, com incrementos de 0,5mg, duas vezes ao dia nos dias seguintes, até atingir a dose ótima.

Em caso de mudar de outro antipsicótico para risperidona, recomenda-se a suspensão da administração do anterior e o início imediato do tratamento com risperidona; os dois antipsicóticos não devem ser administrados simultaneamente. Tratamento de Manutenção Atualmente o uso contínuo de neuroléptico oral ou depot para o tratamento de manutenção de pacientes esquizofrênicos é provavelmente uma das práticas clínicas que mais contribuiram para a ressocialização do paciente esquizofrênico e para a prevenção de recaídas ou novos surtos. Não obstante, o tratamento de manutenção com neurolépticos, assim como o tratamento de outras doenças crônicas, apresenta algumas dificuldades. A pouca adesão ao tratamento de manutenção é uma das principais dificuldades e está intimamente ligada às recaídas . Para facilitar a adesão dos pacientes ao tratamento continuado de manutenção, foram desenvolvidos os chamados neurolépticos de ação prolongada (NAP) que podem ser aplicados em dose única, em intervalos de tempo mais prolongado e sem prejuízo da atividade terapêutica. Em vez de serem administrados diariamente, como ocorre com os neurolépticos orais, são aplicados em intervalos que variam de uma a quatro semanas. Os NAP devem ser indicados para pacientes passíveis de recaídas freqüentes. Segue a lista dos antipsicóticos de ação prolongada, com o intervalo de aplicação: Fenotiazina Flufenazina (Enantato) IM cada 2 semanas Flufenazina (Decanoato) IM cada 3 semanas Perfenazina (Enantato) IM cada 2 semanas Pipotiazina (Undeciclinato) IM cada 2 semanas Pipotiazina (Palmitato) IM cada 4 semanas Difenilbutilpiperidina Fluspirilene IM cada 1 semanas Penfluridol ORAL cada 1 semanas Butirofenona Haloperidol (Decanoato) IM cada 4 semanas Tioxanteno Flupentixol (Decanoato) IM cada 2 semanas CIS (Z) - Clopentixol (Decanoato) IM cada 2 semanas Dibenzotiepina Oxiprotepina (Decanoato) IM cada 3 semanas O risco de recaída na transição do neuroléptico oral para o NAP é pequeno. Não há necessidade de se fazer um intervalo sem o neuroléptico oral. Recomenda-se que se mantenha a medicação oral em doses mais baixas do que as habituais por um período de três meses, tempo esperado para que o NAP atinja níveis plasmáticos estáveis. A dose mensal recomendada deve inicialmente ser dividida ao meio e administrada em duas vezes (a cada 15 dias). Caso o paciente seja muito sensível aos efeitos colaterais dos neurolépticos pode-se fracionar ainda mais as doses. Assim como pode-se ajustar a dose para cada paciente, pode-se também ajustar o intervalo entre as doses. É importante ressaltar que tanto na fase de exacerbação aguda como na de manutenção deve-se empregar a dose mínima eficaz, isto vale para neuroléptico de ação curta e de ação prolongada. Gravidez e Esquizofrenia A gravidez na esquizofrenia não é problema só médico. Há um agravo psicossocial, familiar e de maternidade. Tanto a mãe esquizofrênica como o filho são pacientes de alto risco psicossocial. A Esquizofrenia, apesar de ser uma doença psiquiátrica crônica e que requer tratamento por toda vida, quando bem tratada não é impedimento para a maternidade, pelo menos sob o ponto de vista biológico. recomendável e ela deve ser evitada por representar um duplo risco, tanto para a mãe como para o filho, considerando os fatores biológicos, psicossociais e genéticos. Não obstante, a psiquiatria deve estar preparada, pois, às vezes a paciente esquizofrênica engravida sem planejamento. O problema da gravidez na esquizofrenia não é, unicamente, médico. Trata-se de um agravo psicossocial, familiar e de maternidade. Isso sem contar a probabilidade genética da transmissão da doença ao filho. O fator de risco para herança esquizofrênica é, de modo geral, em torno de 10% para aqueles que têm um membro familiar direto com a doença e de aproximadamente 40% se a doença afeta ambos os pais ou gêmeos idênticos. Aproximadamente 60% dos portadores de esquizofrenia possuem parentes não próximos com a doença. O distúrbio de vestígios no olhar é uma das características genéticas que parece ser associada com a esquizofrenia.

Esse risco hereditário da esquizofrenia costuma se manifestar na criança, caso tenha adquirido, geralmente depois dos 15 anos de idade. Embora algumas delas possam portar, desde o berço ou primeira infância, traços de personalidade esquizóide ou paranóide, podem também ser crianças que estão estudando bem, habilosas e socialmente normais mas, de súbito, manifestam o quadro com as alucinaciones e delírios característicos. Riscos Entre os riscos da gravidez da mãe esquizofrênica, além daqueles vindos das próprias alterações psíquicas que a gestação favorece, estão os efeitos secundários dos medicamentos usados para essa doença. Esses psicofármacos antipsicóticos podem afetar o feto, principalmente quando usados nos três primeiros meses de gestação. Quando a mãe usa psicofármacos no final da gravidez, o filho pode apresentar efeitos colaterais depois do nascimento, como por exemplo, dificuldades na sucção da mama, taquipnéia (respiração rápida), taquicardia, irritabilidade, tremores, sudorese aumentada e retenção urinária. Mas nenhum desses efeitos tem gravidade. Outro fator de risco, também de pouca gravidade, é o aumento das probabilidades de complicações de parto. As mulheres com esquizofrenia têm probabilidade maior de problemas do parto, incluindo-se períodos mais curtos de gestação e baixo peso no recém-nascido. Talvez os maiores problemas seja, realmente, na esfera da atenção materna e da transmissão genética da esquizofrenia. Geralmente, apenas 30% das crianças filhas de pacientes com problemas psiquiátricos graves (Psicose Puerperal, Esquizofrenia e Episódios agudos de Transtorno Bipolar) recebem atenção materna satisfatória. Conduta A melhor conduta que se pode idealizar, na questão das pacientes esquizofrênicas e do ponto de vista científico, é prevenir a gravidez. Conhecendo os riscos, a própria paciente ou, mais provavelmente, os familiares, devem optar por algum método anticonceptivo constante ou até definitivo. Eticamente, entretanto, não se pode proibir que as pacientes psicóticas engravidem. Caso isso aconteça, as atenções pré-natais devem ser redobradas, valendo-se de um psiquiatra juntamente com o obstetra. É desejável que se use o mínimo de medicamentos necessários para manter a paciente fora da crise. Na gravidez tenta-se evitar o uso de AP no primeiro trimestre, mas se for necessário recomenda-se o uso de haloperidol ou trifluoperazina. Depressão na Esquizofrenia Houve época em que a psiquiatria se recusava a discutir, e mesmo observar, sintomas depressivos em pacientes esquizofrênicos. Houve época em que a psiquiatria se recusava a discutir, e mesmo observar, sintomas depressivos em pacientes esquizofrênicos. Dizia-se que a doença se caracterizava por embotamento afetivo ou aplainamento do humor e ponto final; era quase proibido ao esquizofrênico esboçar qualquer sintoma depressivo. Por várias décadas os sintomas depressivos da esquizofrenia foram menosprezados, voltando-se quase exclusivamente para o estudo dos sintomas psicóticos. Na realidade, os sintomas depressivos são reconhecidos na esquizofrenia desde suas primeiras descrições (Kraepelin em 1896 e Bleuler em 1911). As primeiras observações da doença identificavam uma síndrome melancólica freqüente no seu curso, chegando a considerar-se os sintomas depressivos como parte inerente e intrínseca do processo esquizofrênico. O termo Psicose Esquizoafetiva (Transtorno Esquizoafetivo) foi inicialmente proposto por Kasanin, em 1933, para os casos que apresentavam uma combinação de sintomas afetivos e esquizofrênicos. Para se retomar o estudo sobre sintomas depressivos no curso da doença esquizofrênica, foi decisivo a importância que se deu, na década de 1970, para os quadros de Depressão Pós-Psicótica. Nessa época começaram a ser questionados alguns dogmas sobre depressão e esquizofrenia, como por exemplo, a idéia de que os sintomas depressivos dos pacientes com esquizofrenia eram restritos ou muito mais freqüente no período pós-psicótico, assim como a idéia de que a ocorrência de sintomas depressivos na esquizofrenia era, automaticamente, um sinal de bom prognóstico.

Inicialmente as pesquisas apontavam para a constatação de que os sintomas depressivos eram mais intensos na fase aguda do episódio psicótico e não no período pós-psicótico, além disso, que eles tendiam a melhorar de acordo com a recuperação do paciente Shanfield et al. (1970). Segundo McGlashan & Carpenter, a depressão na esquizofrenia tratava-se de "um quadro fásico de depressão do pensamento e do comportamento que se seguia ao estado psicótico agudo, onde os sintomas mais pronunciados de distorção da realidade já remitiram" (Rodrigo Afonseca Bressan, in: Shirakawa, 1998). Esse quadro depressivo era estável, com duração variando entre semanas e mais de um ano e o prognóstico era considerado favorável. Depois de muitas pesquisas confirmando a ocorrência de sintomas depressivos durante o curso da esquizofrenia (Bastos, 1981; Martin et al., 1985; Johnson, 1988; e outros), um conceito novo e brilhante, em relação à Depressão Pós-Psicótica surgiu. Era a chamada Depressão Revelada. Knights & Hirsh (44), autores desse termo, achavam que os sintomas depressivos da esquizofrenia apenas se tornavam visíveis no pós-surto agudo, depois do abrandamento dos sintomas psicóticos, mas já estavam presentes durante todo o curso da doença. De fato, estudo específico para avaliar a cronologia dos sintomas depressivos nas diversas fases da esquizofrenia, confirmou que os sintomas depressivos podem ocorrer em todas as fases da doença e, exatamente o Episódio Psicótico Agudo é apontado como a fase em que os sintomas depressivos são mais freqüentes (Green et al. 1990). Além disso, outros estudos mostram que os sintomas depressivos estão entre os sintomas prodrômicos mais freqüentes que antecedem a descompensação psicótica (Donlon & Blaker, 1973; Docherty et al., 1978; Herz & Meville, 1980). A afirmativa duvidosa de que a ocorrência de Depressão Pós-Psicótica era sinal de bom prognóstico também vem perdendo sustentação progressivamente. Ao contrário do que se pensava, estudos longitudinais têm considerado a depressão como um indicador de prognóstico desfavorável (Becker et al., 1985; Becker, 1988). Segundo levantamento bibliográfico feito por Rodrigo Afonseca Bressan (Shirakawa, 1998), a Depressão Pós-Psicótica tem sido relacionada a hospitalizações mais longas, à pior resposta a medicações, pior desempenho social, cronicidade, maiores taxas de recaídas e ao suicídio. Depressão Pós-Psicótica O termo Depressão Pós-Psicótica nasceu das observações de Eissler, em 1951, que descreveu uma síndrome depressiva que seguia o episódio psicótico agudo. Esse estado emocional pós-surto agudo era caracterizada por apatia e desinteresse e foi denominado de mutismo clínico relativo. A Depressão Pós-Psicótica tem sido um quadro bastante conhecido, sendo amplamente utilizado na prática clínica e tendo repercussões nas principais classificações diagnósticas. Na CID.10, sob o código F20.4, está a Depressão Pós-Esquizofrênica. Segundo essa classificação, trata-se de um “Episódio depressivo eventualmente prolongado que ocorre ao fim de uma afecção esquizofrênica. Ao menos alguns sintomas esquizofrênicos positivos ou negativos devem ainda estar presentes, mas não dominam mais o quadro clínico.” Segundo ainda a CID.10, este tipo de estado depressivo se acompanha de um maior risco de suicídio e se os sintomas esquizofrênicos ainda estiverem bastante aparentes e proeminentes, deve-se preferir o diagnóstico de Esquizofrenia Indiferenciada (F20.3). Como veremos abaixo, a Depressão PósEsquizofrênica pode ser estudada como uma espécie de Depressão Secundária (à esquizofrenia). Suicídio e Tentativas de Suicídio Bleuler descreveu, na década de 1950, o comportamento suicida como "o mais grave de todos os sintomas esguizofrênicos". Aceitava-se, até aquele momento, que aproximadamente 10% dos pacientes com esquizofrenia morrem devido ao suicídio. Os dados epidemiológicos atualmente aceitos em relação ao suicídio de pacientes com esquizofrenia, citados por Bressan (in: Shirakawa, 1998) são os seguintes: a) de 2% a 13% de todos os pacientes cometem suicídio

b) esquizofrênicos têm um risco de 10% a 20% maior que a população geral para cometer suicídio; c) o risco é maior em pacientes do sexo masculino d) o risco é maior em pacientes jovens e diminui com a idade. Entre os fatores capazes de aumentar o risco de suicídio em pacientes esquizofrênicos destacam-se: o isolamento social, não ser casado, desempregado, história prévia de tentativa de suicídio, fortes expectativas sócio-familiares de boa performance, curso da doença crônico e com muitos surtos agudos, múltiplas internações, dificuldades no trabalho, história de depressão no passado e, evidentemente, depressão presente. Este último fator é de maior risco ainda, quando o sintoma proeminente é humor deprimido persistente e desesperança. Para os serviços de saúde mental vale muito, como alerta, saber que grande parte dos pacientes esquizofrênicos que cometeram suicídio apresentava sintomas depressivos no último contato com esses serviços. Segundo Itiro Shirakawa (1987), o período de maior risco de suicídio para os esquizofrênicos é fora do episódio psicótico agudo. Quando a questão em análise é a Tentativa de Suicídio, os números são bem mais expressivos. Os trabalhos referem taxas entre 18% e 55% de tentativa de suicídio em pacientes esquizofrênicos, com um valor médio em torno de 30%. A associação entre sintomas depressivos e tentativas de suicídio em pacientes esquizofrênicos está entre 35% a 79% dos casos (Roy,1990). Estas proporções são semelhantes às encontradas na população geral.

Depressão na Esquizofrenia com Sintomas Psicóticos Foram as observações em relação à melhora do quadro depressivo em esquizofrênicos tratados com antidepressivos ou com antipsicóticos que acabaram sugerindo a hipótese de que os sintomas depressivos são uma parte integral da descompensação psicótica (Newcomer, 1990; Leff et al. 1988). Em surto agudo, 50% dos pacientes apresentavam sintomas depressivos concomitantes. Desses, metade desses melhoraram em 3 semanas e a outra metade continuou deprimida. Leff (1988) observou que 45% dos esquizofrênicos apresentaram humor deprimido, o qual regrediu com a melhora dos sintomas psicóticos. Em geral, esses sintomas depressivos inerentes ao episódio psicótico agudo, começam no período présurto agudo (fase prodrômica) e intensificam no início da descompensação psicótica franca. Talvez os sintomas depressivos do episódio psicótico agudo não sejam tão percebidos porque outros sintomas psicóticos, como alucinações, delírios, desorganização do pensamento e do comportamento, sejam muito mais exuberantes. Depressão na Esquizofrenia sem Sintomas Psicóticos Quando a depressão ocorre na fase de estabilidade da esquizofrenia, isto é, depois de terem passado os sintomas psicóticos proeminentes, ela pode representar um quadro afetivo disfórico associado, uma depressão secundária ou um estado de sofrimento moral. A Disforia Aguda se manifesta como uma associação de depressão e ansiedade simultaneamente. Em geral a Disforia está relacionada a um fator estressante desencadeante, portanto, tanto pode seguir a um Episódio Psicótico Agudo e regredir em até 3 semanas. Ou pode, como acontece mais comumente, anteceder em alguns dias o Episódio Esquizofrênico Agudo. Para pacientes já diagnosticados como esquizofrênicos, o surgimento de Disforia deve servir como alerta para a eclosão de um novo surto agudo. Depois de um Episódio Esquizofrênico Agudo os pacientes podem, menos freqüentemente, evoluir para um quadro de Depressão Secundária. De fato, é essa Depressão Secundária que se constitui naquilo que se conhece hoje por Depressão Pós-Esquizofrênica ou Pós-Psicótica.

Esse tipo de depressão se assemelha a um episódio depressivo comum, com duração maior a duas semanas e quadro clínico típico de depressão (humor deprimido, desesperança, autodepreciação, ideação suicida, apatia, desinteresse, etc). Muitas vezes os sintomas da depressão secundária da esquizofrenia são difíceis de diferenciar dos sintomas negativos da própria esquizofrenia. Entre os sintomas capazes de confundir o clínico está a apatia, desinteresse, alteração de sono, do apetite, a pobreza na socialização, diminuição da concentração e da atenção. Essa dificuldade de diagnóstico se justifica quando consideramos os sintomas próprios da esquizofrenia, os quais podem ser: ansiedade, culpa, falta de energia, perda do interesse no trabalho, diminuição do interesse social, diminuição da libido, desespero, desesperança, sensação de inutilidade e ideação suicida. O Sofrimento Moral é a terceira possibilidade depressiva na esquizofrenia. Trata-se de um quadro crônico onde, apesar dos sintomas depressivos serem leves, chamam atenção os sintomas de desesperança. O que acontece aqui é um grande Sofrimento Moral (um dos sintomas básicos de depressão – veja). O Sofrimento Moral ou, de acordo com outros autores, a Desmoralização Crônica é um estado de baixíssima auto-estima e desesperança grave, como uma resposta a um problema grave, real e permanente. Normalmente o Sofrimento Moral tende a aparecer com mais gravidade quando existe, por parte do paciente ou dos familiares, uma grande expectativa de boa performance depois da doença. Aparece também quando o paciente tem uma boa noção da gravidade de sua doença. Segundo alguns autores, um grande Sofrimento Moral pode tornar a pessoa bastante incapaz e não haverá boa resposta aos tratamentos psicofarmacológicos tradicionais para depressão.

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