La Muerte de La Medicina Con Rostro Humana

LA MUERTE DE LA MEDICINA CON ROSTRO HUMANO
Peter Skrabanek
Traduccin del original ingls realizada por: Jos Francisco Garca Gutirrez y Julin Velasco Gutirrez
Internet: http://www.diazdesantos.es E-mail: ediciones@diazdesantos.es
Ttulo original: The Death of Human Medicine Publicado con el consentimiento de The Social Affairs Unit
Social Affairs Unit, 1994 Ediciones Daz de Santos, S.A., 1999 Juan Bravo, 3-A 28006 MADRID
Reservados todos los derechos. No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, ni su tratamiento informtico, ni la transmisin de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro u otros mtodos sin el consentimiento previo y por escrito de los titulares del Copyright.
I.S.B.N. en lengua inglesa: 0-907631-59-2 I.S.B.N. en lengua espaola: 978-84-7978-389-1 Depsito legal: M. 8.565-1999
Diseno de cubierta: ngel Calvete Fotocomposicin: FER, S.A. Impresin: Edigrafos, S.A. Encuademacin: Rstica-Hilo, S.L.
RUMIACIONES ESCEPTICAS A MODO DE PRLOGO
Rara temporum felicitas, ubi fentire, Quae velis, et quae fentias, dicere licet. Tacitus Raramente los hombres reciben la bendicin de poder pensar lo que quieran y de poder decir lo que piensan. Tcito
Una vida
Petr Skrabanek naci en Checoslovaquia en 1940 y muri el 21 de junio de 1994 en Dubln. Arquitecto de la escepticemia, experto picante de la sustancia P, bullicioso pianista altisonante de buggy-buggy, erudito joyciano, incansable y ameno conversador, Petr fue adems un brillante e influyente pensador de la medicina. En un mundo plagado de meritocracia, su personalidad no encumbrada por la falsa dignidad y el pretendido decoro anunciaba a cada paso: ah va una mente no convencional, un personaje honesto carente de la gravitas de la oficialidad, con una mezcla de Buuel y Groucho Marx metidos a cientficos... un tipo feliz y creativo que no se acomoda a los moldes del acadmico al uso. No es arete la palabra griega para definir una calidad brillante? l la tena. Quiz por eso, muchos oficiantes y gurs de la salud pblica y la prevencin tenan serios problemas para aceptar en su seno a este iconoclasta, capaz de defender la crtica destructiva con la habilidad de un virtuoso. Sagaz y cmico, enemigo de la pompa y lo convencional, de la charlatanera y la hipocresa, l fue el nio que vio desnudo al emperador de la salud pblica con su invisible traje nuevo.
VII
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Una persona
Skrabanek era un erudito autodidacta, educado segn la cultivada tradicin humanista europea: saba de arte, de literatura, de msica, de cine... Aprendi por s mismo a leer diez idiomas, a tocar el piano, a pintar y a montar collages, a hacer tortilla de patata... y consideraba todo ello como actividades artesanales con reglas que se pueden aprender. Sin embargo, su obsesin era la originalidad. Senta la necesidad de cuestionar cualquier principio, una peligrosa virtud que a veces lleva a la frustracin y al fracaso. Tena la clase de mentalidad que a menudo produce perdedores: una rara habilidad para buscar aristas en las ideas aceptadas e indagar en sus orgenes. Esta cualidad podra haberse convertido en una invalidante debilidad si no hubiera sido redimida, una y otra vez, por una poderosa inteligencia. Para sus alumnos era un maestro difcil porque no poda ser emulado y era terriblemente frustrante convivir con la forma misteriosa en que su mente de mago provocador trabajaba. Sus detractores decan que era un cientfico de silln, un ser destructivo y arrogante que se regodeaba en las contradicciones, un investigador de evidencias selectivas: concepciones errneas que desconocan por completo su estilo de trabajo y sus ms profundas convicciones. No cabe duda de que la imagen que proyectaba sirvi ms para esconder la verdadera naturaleza de sus intenciones que para iluminarla. A veces, entre sus estudiantes y colegas surga la pregunta: Es Skrabanek humano? Todos envidibamos tanto su enorme capacidad de trabajo como esa agudeza que permanentemente acompaaba a sus juicios y opiniones. Pero haba otras cualidades menos aparentes: su fe en las simples verdades de la naturaleza, su escepticismo irritante sobre las versiones oficiales, su humor surrealista, su impaciencia frente a la mediocridad, su conmovedora ternura con los seres humanos, su entendimiento con los gatos...
Un maestro
Curiosamente, siempre me pareci que Petr Skrabanek no tena la paciencia suficiente para guiar de forma paternalista a un estudiante, y que levantaba barreras contra los que intentaban acercarse superficialmente a su mundo. Sin embargo, cada vez que daba clase dejaba una profunda impronta en quienes le escuchaban.
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Durante aos imparti un misterioso curso para posgraduados llamado Viaje alrededor de Finnegan's Wake, en una pequea clase del University College de Dubln. Reconozco que asistir a aquellos impredecibles seminarios, de contenidos casi tan caticos como la obra de James Joyce, fue la experiencia intelectual ms intensa de mi educacin reglada. All muchos aprendimos, entre sonrisas cmplices y puzzles lingsticos, que no es lo mismo conocer el nombre de las cosas, que saber lo que las cosas realmente son. Su mtodo de enseanza no consista en transmitir conocimientos de o conocimientos sobre, sino conocimientos para. Cmo... Cmo... Cmo... Un conocimiento pragmtico y sin prejuicios. En el campo de la medicina, Petr imparta una asignatura que denominaba Evaluacin crtica de la evidencia cientfica. Su estilo era cortante, y en muchas ocasiones haba largos silencios. Los asistentes hacan pocas preguntas, y a veces reaccionaban agresivamente frente a sus argumentos. Recuerdo cuntas veces comentaba lo frustrante que para l era encontrarse atado a un sistema docente donde la memorizacin haba sustituido al entendimiento, donde el principal y nico objetivo pareca ser mejorar el curriculum, donde los programas de posgrado carecan del lujo de instructores innovadores y librepensantes. En su opinin, los estudiantes memorizaban nombres y concepciones abstractas que luego eran incapaces de aplicar a la realidad. Conocan los conceptos y frmulas para calcular la sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnsticas, pero cuando se les preguntaba por el valor predictivo positivo de la mamografa en las campaas poblacionales de screening para la prevencin del cncer de mama, eran incapaces de elaborar una respuesta razonada y discutir sus implicaciones: Slo se les dice lo que significa una palabra en comparacin con otras palabras: palabras sobre palabras. Eso no es cientfico, ni siquiera buena literatura. Que no aprendan ciencia es predecible, pero lo peor es que adems memorizan mala literatura. Pero no slo se senta incmodo con las perversiones del aprendizaje estandarizado. La enseanza psicorrgida empleada por la mayora de las universidades para seguir creando lo que Ortega y Gasset defini como los brbaros modernos, amordazaba todo aquello que l apreciaba ms de la ciencia: las mentes inquisitivas, el hbito de buscar mejores formas para hacer mejor cualquier cosa: Esa forma de entender el conocimiento que te da estabilidad, sentido de la proporcin, domina los miedos y desenmascara las supersticiones.
Parafraseando a uno de sus personajes favoritos, el fsico Richard Feynman: La ciencia es una forma de ensear cmo se llega a conocer algo, de acotar qu no se conoce y delimitar hasta qu punto conocemos algo (ya que nada se conoce por completo), de aprender a convivir con la duda y la incerteza, de interiorizar cules son las reglas de la evidencia, de saber cmo pensar sobre cuestiones de manera que podamos generar juicios, de cmo distinguir la verdad del fraude y del exhibicionismo
Un amigo
La ma fue una amistad, imagino que como muchas otras en su vida, intelectualmente enriquecedora y sentimentalmente desigual. Como para muchos de sus alumnos, la mayora provenientes de la absorbente prctica clnica y poco dados a hacer preguntas sobre las verdades incuestionables de la medicina, Petr represent mi primer encuentro con un provocador librepensante y con una pregunta que ha marcado mi vida: Cul es la evidencia? An recuerdo con nostalgia el doloroso proceso por el que fui entendiendo algunos de sus argumentos, canjeando mi confusin y mi irritacin a cambio del inesperado placer que descubra en sus ideas provocadoras. Otros le ignoraban o se alejaban espantados... pero todos le queramos. El da de su muerte fue uno de los das ms tristes de mi vida. Cmo era posible que Petr hubiera desaparecido? He visto morir a muchas personas queridas, pero esta pregunta slo me la hago cuando pienso en l. Es un sentimiento terrible, pero lo siento y no lo puedo evitar. Era una persona tan extraordinariamente especial, uno de esos raros especmenes que le hacen a uno sentirse orgulloso de ser un ser humano.
Un escndalo en Mi-minor
Durante el verano de 1998, el nombre de Petr Skrabanek se vio envuelto en un escndalo desencadenado por la sospecha de que podra haber sido un consultor de la compaa tabaquera Phillips Morris al mismo tiempo que un topo entre los editorialistas de la revista Lancet. En un informe confidencial de un bufete de abogados con sede en Londres que haba trabajado para dicha tabaquera captando cientficos
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a sueldo en Europa y que se haba hecho pblico entre los miles de pginas lanzadas a Internet por las cinco grandes compaas tabaqueras americanas tras una sentencia por ocultacin de informacin, se cita en dos apartados diferentes a un editorialista del Lancet y al autor de un libro llamado Sofismas y desatinos en medicina. Varios artculos y cartas aparecidos en las revistas Lancet, BMJ y New Scientist, y en distintos peridicos como The Irish Times, The Times o The Guardian a lo largo de los meses de junio y julio del pasado ao, han discutido y especulado, atacado y defendido la memoria de Skrabanek. Ahora que el tiempo de la carnaza periodstica ya pas, y reconociendo mi conflicto de intereses como antiguo colaborador y sesgado amigo de Petr, quisiera hacer algunas consideraciones al respecto: Los muertos no tienen derecho a libelo, por lo que no se pueden realizar acciones judiciales para salvaguardar legalmente la memoria de Skrabanek. (Seguro que sus cenizas estn rindose al leer esto: Quin necesita qu? No me lavis mucho el nombre que, como la sbana santa, igual destie.) Slo quedara esperar que la compaa tabaquera o sus abogados hicieran lo que sera decente en un caso as, una declaracin pblica negando o demostrando, pero rehsan hacerlo amparndose en el juego de la duda y en un impenetrable muro de silencio. Los que le conocamos sabemos que Petr no tena ambiciones econmicas, que jams habra manchado sus ideas y sus ideales por treinta monedas. Y algo an ms importante, jams le hubiera hecho algo as a sus amigos. Por otro lado, el caso Skrabanek ha servido para recordarnos a muchos mdicos, cientficos y acadmicos las insondables trampas de los conflictos de intereses, un tema tab de permanente actualidad... del que casi nadie quiere hablar.
Un libro
El libro que se presenta a continuacin es un autntico testamento vital: Petr Skrabanek termin de escribirlo unos das antes de su muerte, y en algunos prrafos incluso puede leerse entre lneas la morfina que durante aquellos ltimos meses fue compaera inseparable del cncer de prstata que acab con su vida.
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Este libro habla de la conciencia histrica, de los lmites de la ciencia, de la compasin humana, de la necesidad del mdico personal, y de los peligros que acechan en el cruce de caminos de dos siglos y dos paradigmas de la medicina: el paradigma preventivo y el gentico. Disfrtenlo. Jos Feo. Garca Gutirrez Escuela Andaluza de Salud Pblica Granada, febrero 1999
NOTA: LOS traductores quisiramos agradecer, de corazn, a Joaqun Vioque todo su apoyo y su inmensa paciencia de editor, sin la cual esta interminable traduccin no hubiera sido publicada. Tanto los beneficios econmicos como los derechos editoriales derivados de la traduccin de este libro sern donados a la Fundacin Skrabanek.
NDICE
Rumiaciones escpticas a modo de prlogo................................. Sobre el autor ............................................................................. Introduccin ............................................................................... Agradecimientos......................................................................... Primera Parte LA IDEOLOGA DE LA SALUD La ascensin del culto a la salud ................................................ Despus de Illich ........................................................................ Antes de Illich ............................................................................ El comercio de la salud .............................................................. Medicina anticipatoria............................................................. La malsana obsesin con la salud................................................ La salud positiva y su promocin ........................................... Salud verde ............................................................................. Tanatofobia y medicalizacin de la muerte ................................. Segunda Parte EL CULTO AL ESTILO DE VIDA Recetas para la longevidad.......................................................... La mana de estar en forma ............................................. .......... La obsesin con la dieta.............................................................. El precio del pecado ................................................................... El demonio del alcohol ............................................................... Maldito tabaco............................................................................
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VII XV XIX XXI
Prefacio (Robin Fox) .................................................................. XVII
1 3 9 13 15 21 25 33 35
39 51 57 76 87 95
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Tercera Parte LA MEDICINA COERCITIVA De la teora a la prctica ............................................................. El altruismo coercitivo ............................................................... El mdico como agente del Estado ............................................. La medicina totalitaria ................................................................ La polica del embarazo ............................................................. La monitorizacin de los estilos de vida .................................... El operario estajanovista ........................................................ La tirana gentica ...................................................................... La guerra contra las drogas ........................................................ El concepto de autonoma .......................................................... BIBLIOGRAFA ........................................................................ 111 113 119 124 130 134 139 143 148 157 163
SOBRE EL AUTOR
Petr Skrabanek muri el 21 de junio de 1994 a la edad de 53 aos, a consecuencia de un agresivo cncer de prstata. Haba completado el manuscrito de La muerte de la medicina con rostro humano unos das antes de su propia muerte. Nacido en Checoslovaquia, realiz su doctorado en la Universidad de San Carlos y durante unos aos trabaj como toxiclogo y forense. Estaba finalizando sus estudios de medicina cuando, en el transcurso de una corta estancia en Irlanda en compaa de su esposa Vera, los rusos invadieron Praga. Decidieron permanecer en Irlanda, y all Petr obtuvo su ttulo de medicina. Trabaj como mdico y como investigador en neurotransmisores, llegando a ser una autoridad en la sustancia P. Se incorpor al Departamento de Salud Comunitaria del Trinity College de Dublin en 1984, en principio como becario de la Fundacin Wellcome, para posteriormente convertirse en profesor adjunto y catedrtico asociado. Fue catedrtico asociado, miembro honorfico del Trinity College y del Colegio de Mdicos de Irlanda. Su anterior libro, Sofismas y desatinos en medicina, escrito con James McCormick, ha sido traducido al alemn, dans, francs, holands, italiano y espaol.
XV
PREFACIO
Quin es esa vbora en el seno de la medicina, ese Barba Azul? Uno de los grandes acontecimientos de mi vida laboral fue conocer a Petr Skrabanek. Su historia es muy interesante. En 1968, cuando las tropas rusas invadieron Praga, Petr y Vera, su mujer, se encontraban de vacaciones en Dubln. Decidieron quedarse en Irlanda y desempolvar su ingls con la ayuda del Ulysses (posteriormente Petr se convertira en una autoridad de prestigio internacional sobre la obra de James Joyce). A su titulacin en Checoslovaquia como toxiclogo, Petr aadi el ttulo de medicina en Irlanda, y a partir de mediados de los aos setenta comenz a hacerse notar a travs de una serie de cartas, tan crticas como ocurrentes, publicadas en The Lancet y escritas desde un departamento de endocrinologa de un hospital catlico. Cada vez ms su afilada pluma fue dirigindose a la medicina poblacional y a los apstoles del estilo de vida aquellos que predican la falacia de la muerte burlada. En los crculos de la epidemiologa y de la salud pblica, Skrabanek se convirti en un nombre que levantaba ardorosas pasiones, y por ello result tan sorprendente como reconfortante que en 1984 encontrara un puesto en el Departamento de Salud Comunitaria del Trinity College de Dubln. En sus visitas a las oficinas del Lancet, este supuesto Barba Azul result ser un hombre amable y con buen humor, y con una inmensa cultura. Un cigarrillo entre los labios, un destello en la mirada. Entr en nuestro equipo de editorialistas, y pronto nos dimos cuenta que ciertos mdicos hablaban de l afectuosamente en lugar de con exasperacin. Con el tiempo, la comunidad mdica comenz a aceptarle como el moscardn que da vueltas aadiendo zumbidos y controversias a reuniones por otra parte anodinas. Como le haba sucedido antes a Ivan Ulich, Petr estaba siendo reconocido y admitido.
XVII
XVIII
La muerte de la medicina con rostro humano reinstaurar a Petr Skrabanek en su papel preferido, el de crtico independiente y contestatario. No importa que sus detractores argumenten que su anlisis carece de equilibrio. Qu pienso yo de sus negros pronsticos? Yo no soy tan pesimista, y estoy ms del lado de lo liberal que de lo libertario. Pero cuidado, Skrabanek dice muchas verdades a las que debemos prestar atencin. ROBN FOX
Editor de la revista The Lancet
INTRODUCCIN
Los caminos hacia la falta de libertad son muchos. En uno de ellos, los indicadores llevan la inscripcin: SALUD PARA TODOS. Este libro trata de los peligros del culto a la salud, de los peligros de una ideologa de salud nacional. Todos tenemos derecho a hacer lo que queramos con nuestras vidas, a tener autonoma para buscar nuestra propia felicidad, a vivir libremente como el Salvaje en el Bravo Nuevo Mundo de Huxley. Las ideologas totalitarias emplean la retrica de la libertad y la felicidad basadas en falsas promesas de un futuro feliz para todos. A quienes no reconocen, o no quieren reconocer, la naturaleza utpica del movimiento de promocin de la salud, mis crticas les parecern, en el mejor de los casos, desinformadas y, en el peor, misantrpicas y maliciosas. Cmo puede la bsqueda de la salud derivar en una prdida de libertad? Acaso no es la salud una condicin necesaria para la libertad? Es un hombre libre y moribundo ms feliz que un esclavo sano? La estructura de este libro es simple. La primera parte muestra cmo el tema de la Salud es explotado con fines profesionales, polticos y comerciales. La ideologa del salubrismo o del higienismo, del culto a la salud (healthism), apareci en las democracias occidentales en los aos setenta, inicialmente en los Estados Unidos. Sin embargo, fue un ingrediente de las ideologas totalitarias del Nazismo en Alemania y del Comunismo en Rusia. El primer autor que denunci el peligro del salubrismo en las democracias occidentales fue Ivan Illich, y parece apropiado iniciar el debate donde l lo dej. La segunda parte trata sobre los estilos de vida {lifestylism), y nos lleva a travs de ejemplos histricos en la bsqueda individual de la quimera de la salud hasta la instauracin de la normalizacin colectiva del
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comportamiento como poltica estatal. A pesar de la variedad de regmenes especficos para garantizar y mantener la buena salud, la trinidad de demonios de los moralistas la bebida, el tabaco y el sexo ha sido siempre la misma. Las exhortaciones sobre el estilo de vida de los modernos promocionistas de la salud, aunque basados ostensiblemente en la ciencia, contienen un asombroso parecido con sus antecedentes histricos. La tercera parte se centra en la tirana de la normalizacin, en la importancia que tiene mantener el paternalismo social (Big Brotherism) para la supervivencia de los estilos de vida, y en otras manifestaciones de la medicina coercitiva. Una vez que la mayora est persuadida de que la salud de la nacin es un fin loable, y sin reparar en los medios empleados para que sta se consiga, el culto al estilo de vida saludable obtiene un apoyo universal. La perversin del lenguaje oscurece el poderoso motivo que se esconde tras el aparente propsito altruista de la salud para todos. Carece de sentido defenderse uno mismo contra la acusacin de ser iconoclasta u ofrecer disculpas por el tono empleado, ya que eso slo servira para ahuyentar a los partidarios potenciales. El propsito de este libro no es agradar, sino servir de advertencia. Algunos amigos, que por otra parte aprueban el contenido de la obra, no estn de acuerdo con el prominente papel dado al libro Nmesis Mdica de Ivn Illich, y reprochan a este autor su catolicismo tradicionalista y reaccionario. Las creencias religiosas de Illich no me interesan, pero es necesario reconocer su perspicacia para discernir los peligros del culto a la salud antes que nadie. Algunas gentes de izquierda han tomado como pretexto las visiones mstico-religiosas de Solzhenitsyn para desacreditar El Archipilago Gulag. Este libro no trata de la medicina sino de la perversin de sus ideales, especialmente en los pases dominados por la ideologa mdica anglo-americana. Y eso que la medicina occidental es la nica que tiene fundamentos racionales. No creo en el relativismo mdico, y mis crticas no implican que apruebe las pavadas holisticas orientales. Un jeque enfermo busca tratamiento en un hospital de Occidente en lugar de recurrir a la magia local. Para asistir a una cumbre sobre el petrleo, un rico potentado de un pas islmico fundamentalista prefiere viajar en un avin fabricado en Occidente que en una alfombra voladora.
AGRADECIMIENTOS
Quiero agradecer a Sinad Doran el milagro de transferir el original escrito a mquina a un diskette de ordenador, la incorporacin de las modificaciones realizadas al texto y la organizacin de las referencias bibliogrficas. Muchos amigos me han dado nimos y realizado valiosos comentarios de los borradores: Biddy McCormick, Gerard Victory, Eoin O'Brien, Tom O'Dowd, James Le Fanu, Alvan Feinstein, Lars Werko. Mi especial agradecimiento a Rene Fox, que siempre ha dado apoyo moral cuando lo necesitaba. James McCormick ha sido algo ms que un amigo y un alma gemela. Para m ha sido una fuente permanente de sabios consejos y un oasis de calma en los momentos duros de mi vida. No es fcil encontrar una editorial que publique un libro como ste. Digby Anderson, en una muestra de autntica amistad, encontr los medios para publicarlo y ha realizado una meticulosa edicin. Raramente las instituciones reciben agradecimientos. El ambiente liberal del Trinity College de Dubln, manteniendo su espritu independiente contra las crecientes presiones polticas, comerciales y tecnolgicas, ha hecho que los aos que he pasado all hayan sido los ms felices de mi vida. No hay palabras para decir lo que quisiera sobre mi alter-ego, Vera Capkov.
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I
LA IDEOLOGA DE LA SALUD
La ascensin del culto a la salud

La salud, como el amor, la belleza o la felicidad, es un concepto metafsico, que elude cualquier intento de aproximacin objetiva. La gente sana no piensa en la salud, a menos que sean hipocondracos, lo que no es, a decir verdad, un signo de buena salud. Del mismo modo, cuando nuestros rganos realizan sus funciones perfectamente no nos preocupamos de ellos. Es la ausencia de salud lo que provoca los sueos sobre la salud, de la misma forma que el significado real de la libertad slo se experimenta cuando se est en una crcel. La bsqueda de la salud es un sntoma de mala salud. Cuando esta bsqueda no es un anhelo individual, sino que forma parte de la ideologa del Estado es decir, del Deber de la Salud se convierte en un signo de enfermedad poltica. Las versiones extremas de esta ideologa se emplean para justificar el racismo, la segregacin y el control eugnico, ya que sano quiere decir patritico y puro, mientras no-sano se equipara a extranjero y contaminado. En las versiones atenuadas, tal y como se encuentran en las democracias occidentales, los poderes pblicos van ms all de la educacin y de la informacin en temas de salud y recurren a la propaganda y a varios modos de coercin para establecer las normas sobre el estilo de vida saludable para todos. Las acciones humanas se dividen en aceptables y reprobables, sanas y malsanas, prescritas y proscritas, responsables e irresponsables. Los comportamientos irresponsables incluyen actividades, denominadas vicios por los moralistas, tales como la prctica inmoral del sexo o el consumo de drogas, tanto legales (alcohol y tabaco) como ilegales, pero tambin otras actividades como no someterse a chequeos mdicos regulares, comer alimentos insanos, o no hacer deporte. La finalidad que persigue esta ideologa es la salud de la nacin, lo que conlleva
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la promesa implcita de obtener mayor felicidad para todos. Sin embargo, existe una diferencia fundamental entre maximizar la salud y minimizar el sufrimiento. Como seal Karl Popper en The open society and its enemies (1) (La sociedad abierta y sus enemigos), todas las tentativas para maximizar la felicidad del pueblo conducen al totalitarismo. La profesin mdica y en particular los especialistas en salud pblica se encargan de facilitar el soporte terico necesario. Es la doctrina de los estilos de vida, que sostiene que la mayora de las enfermedades son causadas por comportamientos malsanos. Aunque esta ideologa posee un fuerte contenido moral, su lenguaje es matemtico. A cada factor de riesgo se le atribuye un nmero que cuantifica ese riesgo. Geoffrey Rose, uno de los ms eminentes epidemilogos britnicos, cree que la mayora de la gente vive de forma poco saludable y que somos una poblacin enferma. Teniendo en cuenta que dicho mensaje es demasiado amenazador para ser aceptable y que podra desencadenar una reaccin fatalista en contra de la doctrina del estilo de vida sano, Rose sugiere que toda la sociedad debe ser reeducada en su percepcin de lo que es normal y socialmente aceptable (2). As, se invita a los mdicos a que no se limiten a su funcin tradicional de atender a los enfermos, y a que adopten un nuevo papel activo como expertos consejeros de los sanos y arbitros del patrn de normalidad. Para los polticos, la retrica fcil de la buena salud tiene sus recompensas. Aumenta gratuitamente su popularidad y su poder de controlar a la poblacin y es aceptada por los partidos de la oposicin, quienes prometen mejorar, an ms, la salud de la nacin. Los primeros documentos sobre el culto a la salud se publicaron en 1974: A new perspective on the health of canadians (Una nueva perspectiva de la salud de los canadienses) tambin conocido como el Informe Lalonde, que era el Ministro de Sanidad en Canad, y el Forward Plan for Health (Plan hacia la salud) del Ministerio de Sanidad de los Estados Unidos. Segn estos informes, que han sido imitados posteriormente por otros pases, los estilos de vida no saludables seran la causa de la mayora de las muertes y del incremento del gasto sanitario. Un corolario de esta doctrina es culpar a la vctima, ya que las grandes enfermedades seran autoinducidas por llevar estilos de vida irresponsables. En 1977, el Presidente de la Fundacin Rockefeller, J. H. Knowles, declaraba: Creo que la idea del derecho a la salud de-
bera ser reemplazada por la idea de la obligacin moral de cada individuo de preservar su salud una obligacin pblica si se quiere (3). Estar sano es polticamente correcto y un deber para todo ciudadano responsable. El culto de la salud es una ideologa poderosa que, en las sociedades modernas y laicas, ha llenado el vaco dejado por la religin. Como cualquier sucedneo de la religin, tiene un amplio poder de convocatoria, especialmente entre las clases medias, que han perdido sus lazos con la cultura tradicional y se sienten cada vez ms inseguras en un mundo que cambia con rapidez. La salud puede llegar a ser un camino para lograr la salvacin. Si la muerte es el punto final, quizs lo inevitable pueda posponerse indefinidamente. Y si la enfermedad puede conducir a-la muerte, se debe prevenir mediante rituales propiciatorios. Los justos se salvarn, y los mezquinos perecern.
Despus de Illich
En su libro Nemesis Mdica, publicado en 1975, Illich diagnosticaba que la medicina estaba enferma (4). La reaccin del paciente, como era de prever, fue negar la enfermedad. Illich describa cmo la medicina haba usurpado el monopolio de la interpretacin y de la administracin de la salud, del bienestar, del sufrimiento, de la enfermedad, de la minusvala y de la muerte, en detrimento de la salud misma. Por salud, Illich entenda adaptacin, el proceso de adaptarse a crecer, a envejecer, a enfermar y a morir; es decir, el mecanismo ms profundo de la cultura y la tradicin de los pueblos. El monopolio mdico haba privado a las gentes de su autonoma al supervisar y cuidar de ellas desde el nacimiento hasta la muerte (o incluso desde antes de nacer). El arte de vivir y el arte de morir, transmitidos de generacin en generacin, se haban olvidado y perdido. La cohesin de las comunidades tradicionales se haba sustituido por la soledad de los individuos, y haba generado una masa annima de consumidores de salud. Dos dcadas despus, todava se advierte el poderoso impacto de Nmesis Mdica, seguramente porque revelaba algunas verdades importantes. El ataque de Illich a la expropiacin mdica de la salud desencaden una predecible reaccin hostil de los mdicos. En principio, porque muchas de sus evidencias provenan de fuentes mdicas y
estaban destinadas exclusivamente al consumo interno. Adems, la mayora de estas crticas internas describan slo algunas manchas aisladas aparecidas en un cuerpo hermoso. Si los mdicos se hubieran fijado en las manchas en conjunto, habran descubierto la existencia de una enfermedad generalizada. Lo que irrit al colectivo mdico no fue slo el ataque frontal sino tambin el hecho de que Illich fuese uno de fuera, un cura, un filsofo. Qu osada, cunto atrevimiento! Philip Rhodes, Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Adelaida en Australia, respondi a Illich con una tpica refutacin mdica: Todo lo que Illich dice ya ha sido dicho por algn mdico, en realidad, no aporta nada nuevo, dentro de la medicina existen pensadores ms radicales que Illich, quien no es ms que un amateur que no entiende nada. Si Rhodes tuviera razn y no hubiera nada nuevo en la acusacin de Illich de que la profesin mdica es una amenaza para la salud, entonces para qu armar tanto jaleo sobre las tonteras de un aficionado que repite verdades de sobra conocidas? Deseoso de mostrar lo poco que Illich conoca sobre las verdaderas intenciones de la medicina, Rhodes lleg incluso a decir que la profesin mdica jams ha pretendido prolongar la vida. Cmo es posible que no haya odo la mxima de los preventivistas modernos: Aadir vida a los aos y aos a la vida? Acaso tampoco ha visto los datos estadsticos con los que se pretende demostrar que seguir un estilo de vida saludable aumenta espectacularmente la esperanza de vida? Alee Patn, un mdico de Birmingham, fue una de las contadas personalidades que acept las crticas de Illich considerndolas bien fundadas. Quizs hablando en nombre de una generacin de mdicos ms antiguos, Patn escribi: Slo los mdicos ms chovinistas negaran que las mejoras en la salud son el resultado de unas mejores condiciones de vida alimentacin, agua, vivienda, higiene, educacin y que tienen poco que ver con los avances de la medicina (6). Algunos mdicos se ponan tan ciegos de rabia cuando se les citaba con el capote de la Nmesis Mdica que no podan contener su logorrea. Uno de ellos escribi en el British Medical Journal: Si existiera algo ms repugnante, ms inhumano que esos escritos pervertidos, me gustara saberlo. Aunque pensndolo bien, mejor preferira no saberlo (7). Hubo un crtico que incluso lleg a escribir un libro completo para re-
futar a Illich. David Horrobin ridiculizaba a Illich identificndole con un predicador del Antiguo Testamento, brillante y elocuente, seductoramente convincente, pero extremadamente peligroso para aquellos con una inteligencia media (8). Cuando diez aos despus Illich puso al da el concepto de expropiacin de la salud, y sugiri que la mayor amenaza para la salud ya no era la clase mdica sino la bsqueda de la salud, del bienestar completo (9), uno de los corresponsales del Lancet le diagnostic deterioro intelectual incipiente y padecer el sndrome de celebridad intelectual (10). En realidad, Illich no pretenda ajustar las cuentas a los mdicos. Como cualquier otra persona, emplea los servicios sanitarios cuando los necesita. Sus ataques a la clase mdica son slo parte de una visin ms amplia: los efectos perniciosos que pueden tener las lites profesionales. Mdicos, abogados, clrigos, burcratas, maestros o consejeros pueden decidir ir ms all de dar consejos, pueden monopolizar el poder de prescribir y codificar. Ellos definiran no slo lo que es malo, sino tambin lo que es bueno. Illich haca una clara distincin entre la medicina como profesin liberal (en la que tanto los conocimientos como la competencia profesional se utilizan para tratar de aliviar el sufrimiento humano) y la medicina como profesin dominante, que dicta cules son las necesidades de salud de la poblacin y convierte la tierra entera en un servicio hospitalario. La profesin dominante se convierte a la vez en juez, jurado y verdugo, o por usar la analoga empleada por Illich, telogos, curas, misioneros e inquisidores. Traspasando su funcin de consejera liberal, la medicina se convierte en una institucin de control social que une sus fuerzas a las de otras profesiones dominantes para remediar los problemas humanos de forma multidisciplinaria. Cada parte del cuerpo o de la mente de una persona es explorada y examinada por un profesional diferente un psiclogo, un psiquiatra, un consejero matrimonial, un terapeuta sexual, un preventivista, o un trabajador social. Llegan facturas separadas del patlogo, del fisioterapeuta, del proctlogo o del farmacutico. El paciente es tratado por un equipo de atencin integral a la salud formado por desconocidos. En los hospitales cada da aparecen caras nuevas, dependiendo de los turnos de guardia. Con frecuencia slo las enfermeras y el personal de limpieza desarro-
lian algo parecido a una relacin personal con el ocupante de una cama de hospital. La aparicin constante de nuevas necesidades de salud determinadas por una profesin que insiste en la supervisin regular y el control de toda la poblacin sana enarbolando el estandarte de la atencin proactiva o anticipatoria alarga las listas de espera, dispara los costes y, finalmente, bloquea el sistema sanitario. Existe un punto ms all del cual desaparece el equilibrio entre la autonoma personal y el paternalismo mdico. Entonces la sociedad se desliza hacia un estado institutriz, y despus hacia el tecno-fascismo, un infierno planificado en el que la supervivencia es obligatoria. En los aos ochenta, Ian Kennedy, un abogado britnico, desencaden un nuevo ataque a la profesin mdica en el transcurso de la Conferencia Reith de la BBC, que luego apareci en un libro titulado The Unmasking of Medicine (11) (Desenmascarando a la medicina). Como era predecible, la clase mdica se puso furiosa. Cmo era posible que otra vez alguien ajeno a la profesin osara criticar sus nobles esfuerzos! Kennedy estaba jugando a ser Illich pero, acaso los hombres de leyes no eran incluso peores que los mdicos? El psiquiatra Anthony Clare, en un intento de desarticular los violentos ataques de Kennedy contra los psiquiatras declaraba que en el fondo, los mdicos haban estado diciendo lo mismo que Kennedy desde haca aos (12). En respuesta a las crticas, Kennedy se preguntaba por qu se dedicaba tanta vehemencia y energa en contradecir unos puntos de vista tan faltos de originalidad, tan indefendibles o simplemente falsos (13). Aunque el anlisis crtico de Kennedy era fino y penetrante, este autor cay en la trampa de la tradicin britnica de proponer algo constructivo. Sus comentarios sobre la salud de la nacin contenan todos los puntos dbiles de los argumentos de la promocin de la salud. Vctima de la propaganda activista segn la cual la mayora de las enfermedades de la civilizacin estn causadas por el tabaco, el alcohol y la mala alimentacin y persuadido de que la gente es poco razonable, recalcitrante e incapaz de corregir sus hbitos por s misma, Kennedy dedujo que era necesario crear equipos que promovieran la salud en nombre de los individuos, o dicho de otra manera, formar institutrices que planificaran la felicidad humana. Preocupado por la salud para todos y por el aprendizaje para vivir una vida sana, Kennedy sostena
que la pobreza es la causa principal de la mala salud. Sea esto verdad o no, la razn por la que la pobreza es inaceptable no es porque acorte la vida de los pobres, sino porque en s misma es envilecedora, cruel e injusta. Todos tenemos derecho a unas condiciones de vida decentes, no porque vayan a hacernos vivir ms tiempo (un efecto secundario siempre bienvenido), sino porque en las sociedades humanas el principio de equidad y justicia es fundamental. Lo que Kennedy no supo ver es la necesidad de reducir el poder de los profesionales, incluyendo los de su propia profesin, en lugar de transferir parcialmente el poder de los mdicos a los hombres de leyes. Meses despus de la publicacin de Nmesis Mdica, Thomas McKeown, catedrtico de medicina social en Birmingham, public un anlisis sobre la contribucin de la medicina a la mejora de la salud en Gran Bretaa durante los dos ltimos siglos (14). Aunque The role of medicine: Dream, mirage or nmesis? (El papel de la medicina: sueos, milagros o nmesis?) critica fuertemente la pretensin de que la medicina haya sido un factor importante en la mejora de la salud de la poblacin. Este libro fue recibido por la clase mdica de forma bastante equilibrada. McKeown demostraba que el descenso de la mortalidad causada por las principales enfermedades infecciosas, como la tuberculosis, la escarlatina o la tosferina, no poda atribuirse a las intervenciones mdicas puesto que haba comenzado mucho antes del descubrimiento de la causa de estas enfermedades o de su tratamiento. Basndose en estas observaciones, McKeown conclua que lo importante no era la medicina, sino los factores sociales y ambientales como la nutricin, la higiene, la vivienda, la disminucin de los ndices de natalidad y el agua potable. En lo que McKeown se equivoc fue en su intento de extrapolar su correcta interpretacin de las estadsticas de mortalidad del siglo xix a la poltica sanitaria de finales del siglo xx, sugiriendo que los mdicos deban encargarse del medio ambiente. Los factores sociales y medioambientales son todava los principales determinantes de mortalidad entre las clases ms pobres, especialmente en el Tercer Mundo, pero su importancia es mnima entre las poblaciones favorecidas de Occidente. Merece la pena, sin embargo, repetir la esencia del mensaje de McKeown, expresado con otras palabras por el cardilogo David Spodick en un editorial del American Heart Journal en 1971:
Los mdicos curamos muy pocas veces. Sabemos cmo modificar la fisiologa, detener la inflamacin y extraer tejidos, pero con la excepcin de algunas infecciones y de algunos estados carenciales, son pocas, o ninguna, las curaciones en trminos de restitutio ad integrum (l5) . El papel de la medicina no es vencer a las enfermedades y a la muerte, sino aliviar el sufrimiento, limitar el mal y allanar el doloroso viaje del hombre hacia la tumba. La medicina no tiene derecho a inmiscuirse en la vida de aquellos que no lo necesitan. Philip Rhodes, el mismo que envi a Illich al estercolero, expresaba un cierto resentimiento hacia la profesin mdica y hacia su permanente estado de crisis en un libro titulado The valu of medicine ( l 6 ) (El valor de la medicina). Habiendo aceptado la devaluacin del status de la medicina como algo inevitable, Rhodes haca un llamamiento para que los mdicos recuperaran la bondad, la piedad y el inters por sus pacientes, y reconoca que la moda de la medicina medioambiental era un arco-iris pasajero, un fuego fatuo. Escribiendo como un illichiano converso, aada: Esta medicina no har a la gente ms sana, slo cambiar el escenario. Ni la medicina, ni ninguna otra cosa, puede librar a los individuos y a la especie de la muerte, de la enfermedad y del sufrimiento. Es hora de que lo reconozcamos. Los socilogos de la medicina han observado a la profesin mdica desde fuera durante mucho tiempo, y sus comentarios son tan poco complacientes que jams aparecern en los programas de estudio de las
facultades de medicina. En Spare pars: organ replacement in American society (17) (Recambios: trasplante de rganos en la sociedad americana), dos socilogos mdicos, Rene Fox y Judith Swazey, analizan un mundo en el que la gente est siendo reparada con recambios extrados de cadveres todava calientes o de cerdos y monos manipulados genticamente, a pesar de que millones de americanos no tengan acceso a una atencin sanitaria mnima. Incapaces de aceptar las limitaciones del envejecimiento y de la mortalidad natural de los hombres, y considerando que la muerte es el enemigo, la medicina y la sociedad estn olvidndose de la tica y la moral con el fin de perpetuar infinitamente la vida.
Antes de Illich
En la antigedad, los mdicos no gozaban de una gran reputacin. En el Antiguo Testamento se menciona a los mdicos en dos ocasiones: una como sirvientes y buenos embalsamadores (Gnesis 50, 2), y otra como mentirosos y carentes de valor (Job 13, 4). En el Nuevo Testamento se hace una velada alusin: una mujer que haba sufrido las consecuencias de haber sido tratada por muchos mdicos, en los que se haba gastado todo lo que posea, y no haba mejorado, sino que al contrario haba ido de mal en peor (Marcos 5, 26). Este punto de vista no es slo de los cristianos. Henri de Mondeville, en su obra Ciruga, escrita en el siglo xiv, resaltaba que desde la ms remota antigedad las gentes haban considerado a los cirujanos como ladrones, asesinos y embaucadores de la peor especie ( l 8 ) . Dado que la enfermedad, el dolor y el sufrimiento son inseparables de la condicin humana, siempre ha existido un grupo de personas que se han encargado de los enfermos, encontrado explicaciones e inventando tratamientos, a menudo peores que las propias enfermedades. Las nobles aspiraciones de la medicina siempre han estado limitadas por la impotencia y la ignorancia. Con la excepcin de algunas tiles tcnicas quirrgicas desarrolladas hace varios siglos, slo a principios de este siglo se logr el equilibrio entre los posibles beneficios y perjuicios de acudir al mdico. Maximilianus Urentius se preguntaba: Qu diferencia a un cirujano de un mdico? Uno mata con sus medicinas, y el otro con su cuchillo. Slo se diferencian del verdugo en que hacen despacio lo que aqul hace con rapidez (19). Montaigne tena una visin muy escptica de lo que los mdicos podan hacer. Los tema porque, segn su experiencia, la gente empeoraba tras la visita del mdico. Por otra parte, los mdicos no vivan ms ni eran ms felices que sus pacientes. Para ser sinceros, qu sentido tiene toda esta diversidad y confusin de prescripciones que no sea la de vaciar el vientre, algo que se puede hacer con miles de remedios domsticos (20). Y cul es la evidencia, se preguntaba, de que estas purgas reporten algn beneficio. La violenta lucha entre las medicinas y la enfermedad
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se hace a nuestras expensas, ya que la lucha se dirime en nosotros mismos. (Cmo evoca esto a las quimioterapias anticancerosas actuales!). Montaigne tambin sealaba que los mdicos siempre haban tenido la tendencia a proclamar sus xitos cuando la suerte, la naturaleza o el placebo, como lo llamaramos hoy da, devolvan la salud al paciente. Si la enfermedad empeoraba, los mdicos no tardaban en culpar al paciente o incluso sugeran que sin tratamiento las cosas habran ido an peor. El poeta griego Nicocles pensaba que los mdicos eran una raza feliz, ya que el sol resplandeca con sus xitos y la tierra esconda todos sus fracasos. Montaigne se rea de las medicinas (el pie izquierdo de una tortuga, el orn de un lagarto... los excrementos de rata pulverizados y otras moneras), del lenguaje ininteligible, de las pretensiones de ser los maestros de lo misterioso, de las doctrinas contradictorias, de las increbles promesas, de los razonamientos mgicos. Los mdicos cometan el error de no guardar an ms sus secretos y de no mantener un frente unificado, ya que cuando se descubre su falta de resolucin, la debilidad de sus argumentos, fundamentos y predicciones, sus amargas contestaciones llenas de odio, envidia y autocomplacencia, uno tiene que estar completamente ciego para no darse cuenta de que al ponerse en sus manos se corre un gran riesgo. Algunos escritores de otras pocas pueden servir como antdoto a la imagen sobrevalorada que los mdicos presentan de s mismos, y de la gloriosa historia de la medicina, desde los tiempos de Hipcrates. Las clases educadas han tenido siempre una baja opinin de los mdicos. Por ejemplo, Joseph Addison escriba en Spectator (21) (El Espectador), en 1710, que cuando una nacin es rica en doctores se empobrece en personas, y divida a los mdicos en las siguientes clases, como el ejrcito britnico en tiempos de Cesar, algunos avanzan en carrozas y otros a pie... y alrededor de estas tropas regulares estn los irregulares, que sin estar debidamente enrolados, causan un dao infinito a los desafortunados que tienen la desgracia de caer en sus manos. Robert Campbell escribi en 1747 que para adquirir el Arte de la Medicina slo se requiere estar familiarizado con algunos libros, convertirse en maestro de algunos aforismos y observaciones de sentido comn, comprar un diploma en latn en algn colegio de mercenarios, unas bellas instalaciones, una figura severa, una espada y una larga pe-
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luca. Cuando el ttulo Doctor en Medicina se aade a sus nombres, estos farsantes obtienen una licencia oficial para matar a cuantos confen en ellos (22). Pero en favor del crdito de la profesin mdica siempre han existido renegados y traidores entre sus filas. En 1805, el editor del Edinburgh Medical and Surgical Journal se preguntaba si exista alguna certeza en la ciencia mdica y expresaba su preocupacin de que la medicina estaba repleta de hombres que disfrazaban su ignorancia con imprudencia y arrogancia (23). El editor de The Lancet, Thomas Wakley, admita abiertamente en 1825 que si los pacientes estn satisfechos con el tratamiento mdico, cualquiera que sea, esto denota su ignorancia y nada ms. No podemos negar que algunos pacientes pueden ser tratados correctamente en los hospitales, pero podemos asegurar que otros son asesinados (24). Otro mdico que firmaba como Homo Sum, MD, escribi en 1848 en el Dublin Medical Press que la profesin mdica se caracterizaba por su masiva obesidad mental, su parasitismo, su vanidad presuntuosa, su orgullo irlands, sus intereses discordantes, sus celos y una impenetrable fatuidad ciegamente suicida (25). En una pequea obra postuma publicada en 1880, The black arts in medicine (26), John Jackson, antiguo vicepresidente de la Asociacin Mdica Americana, escribi que la mayor parte de los mdicos de su tiempo desconocan cmo usar el musgo del crneo de un cadver o la blanca porcin final del excremento del pavo real, que eran usados como remedios infalibles por sus predecesores; pero que en el fondo empleaban las mismas artes mgicas con diferentes nombres. Jackson conclua que el hombre es el ms crdulo de los animales y que la tentacin de abusar de esta credulidad se hace irresistible. Las burlas sobre los desatinos de la medicina tienen una funcin diferente segn las haga un profano o un miembro de la profesin. En el primer caso, el proposito es poner a los mdicos en su sitio y desmitificar su arte. En el segundo, la broma forma parte del humor privado de los propios mdicos, algo as como un cnico mecanismo de defensa que les permite soportar el estrs aadido al ejercicio de sus tareas. Cuando en 1889, el presidente de la Asociacin Mdica Britnica (AMB) se atrevi a lavar los trapos sucios en pblico, recibi una severa reprimenda del editor del Provincial Medical Journal (27). Sin em-
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bargo, en el mismo editorial se comentaba un chiste contado en el transcurso de una reunin privada de la Asociacin y que haba deleitado a los asistentes: una mujer en una fiesta organizada por un famoso mdico est siendo presentada a uno de los invitados y dice, con los privilegios reconocidos al sexo dbil: Imagino que es usted un mdico joven?, S le responde l. Ah, entonces an no ha tenido tiempo de hacer mucho dao (risas). Disfrutar esta broma en privado permita difuminar su amenaza implcita. Pero lo que inquietaba al editor del Provincial Medical Journal era que la impertinencia de esta mujer habra podido tener su origen en el ya bien conocido discurso del presidente de la AMB. Slo los masoquistas podran comprender que en 1908 la Sociedad Mdico-Legal invitara a George Bernard Shaw a dar un conferencia sobre la crtica socialista a la profesin mdica (28). Shaw defini a los mdicos como comerciantes y tenderos que tienen intereses pecuniarios en que la gente est enferma. Una vez en el negocio de las curaciones, se convierten en los ms grandes impostores, ya que la abyecta dependencia de sus pacientes les obliga a probar cualquier remedio o charlatanera en boga. Shaw continu hostigando a la audiencia acusndoles de inventar enfermedades inexistentes, de falsificar las estadsticas, y de tener la arrogancia de proclamar sus poderes sobre la libertad del hombre de la calle. Los asistentes rean entusiamados. El resto de los oradores felicit al Seor Shaw por su brillante charla y expres su acuerdo con los contenidos. Sir Clifford Allbutt, uno de los ms eminentes representantes de la profesin en esa poca, dijo: Creo que todos estaremos de acuerdo con la afilada espada del seor Shaw, y deberamos admitir que sus propuestas contienen grandes verdades y han sido expresadas con gran respeto hacia nuestra profesin. Qu diferencia entre las buenas maneras y la gentileza de aquella generacin de mdicos y los accesos histricos de nuestros contemporneos cuando un profano como Ulich osa cuestionar los derroteros que ha tomado la medicina actual. Shaw insisti en estos puntos de vista sobre la medicina en Preface on doctors (Prefacio sobre los mdicos), publicado junto a The doctor' s dilemma (El dilema del mdico) en 1911. Su propia filosofa de la salud se resuma en las siguientes frases: No intentes vivir para siempre. No tendrs xito. Srvete de tu salud hasta que se desgaste. Es para lo que sirve.
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Dispon de todo lo que poseas antes de morir; despus no te servir. Asegrate de ser bien nacido y estar bien educado. En el tono se asemeja a la exhortacin de Pndaro (522-443 a.C.) en su Oda Pitia: Querida Alma, no busques ser inmortal; agota los recursos de lo posible. Lo que diferencia a la medicina de hoy de la de antao es la distincin entre una profesin y un negocio. La vocacin de la tradicin humanista ha dado paso a un complejo mdico-industrial gobernado por intereses monetarios y polticos. Esta transicin ocurri durante los aos sesenta y setenta, y se realiz tan lentamente que slo algunos agudos observadores, como Illich, se dieron cuenta.
El comercio de la salud
Hasta el siglo xix, el trmino consumir se empleaba sobre todo por sus connotaciones negativas de destruccin y detritus. La tuberculosis era una enfermedad que consuma y destrua. Entonces aparecieron los economistas con una intrpida teora que se ha ido generalizando segn la cual la base de una slida economa est en el incremento ininterrumpido del consumo de bienes (esto es, de sus desperdicios). En las sociedades capitalistas este principio ha sido aplicado tambin a la salud, que se ha convertido en un bien de consumo. El producto se sirve al consumidor envuelto en la retrica de la compraventa. En el argot del comercio de la medicina, el mdico es un dispensador de salud que trabaja en equipo, pero se diferencia del repartidor de peridicos en que reparte promesas en lugar de productos tangibles. Tradicionalmente se ha llamado al mdico cuando se le ha necesitado. Sin embargo, esto est cambiando. Ahora cada vez ms es el mdico el que invita a las personas a que le visiten. Se pide a gente sana que acuda a la consulta para realizar un chequeo cuando su historia clnica informatizada as lo indica. Si no se acude, uno se convierte en no cumplidor, lo que implica comportarse como un irresponsable. Con el fin de suscitar el inters, es importante hacer publicidad de los nuevos productos para convencer a los consumidores potenciales de que no pueden vivir sin ellos, aunque no se hayan dado cuenta hasta ese
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momento. En el caso de la salud, la tarea no es difcil. Todo el mundo la necesita. El lema del vendedor est tomado literalmente de los manuales de ventas de seguros de vida: Esta prueba salva un milln de vidas al ao. Imagine a una joven madre que deja hurfanos a sus adorables hijos porque no se ha hecho una simple prueba para prevenir el cncer. Mire estas fotos de gente que agoniza: Quiere usted acabar como ellos? El hecho de que la salud sea un producto invisible hace que se venda fcilmente. Y como la salud no tiene precio, puede pedirse lo que se quki por ella. Cuando una necesidad se convierte en universal, se puede justificar la produccin. A los productores les conviene mantener la ficcin del mercado nacido de la demanda. La combinacin de monopolio y publicidad ingeniosa sirve para protegerse contra los gustos imprevisibles de los consumidores y garantiza la estabilidad de los beneficios. Ante la complejidad creciente de los servicios de salud, los gestores se han interpuesto entre el mdico y el paciente, y son ellos los que controlan la compra, la publicidad y la comercializacin de los medios tecnolgicos creando as nuevos mercados. Como autnticos parsitos, participan de los beneficios sin producir nada ellos mismos. Dependiendo de que el sistema poltico sea el estado de bienestar o el libre mercado, se establece una estrecha cooperacin entre los productores y los gestores, con o sin la participacin del Estado. En 1986, el 12 % de los hospitales de Estados Unidos estaban bajo el control de cuatro grandes compaas con fines lucrativos (29). Marc Renaud observ que esta incesante bsqueda de la salud a travs del consumo de innumerables productos y servicios beneficia ms a aquellos que los capitalizan que a la salud del pblico (30). Barsky comentaba sobre la fiebre americana de hacer ejercicio fsico: existen en Estados Unidos alrededor de 30-40 millones de personas que hacen jogging y que son potenciales compradores de cintas para el pelo, trajes especiales de nylon y polipropileno, podmetros para medir la distancia recorrida, muequeras para colgar las llaves, relojes digitales para monitorizar los latidos del corazn, o vestimentas reflectantes para correr de noche. Eso por no mencionar las zapatillas para correr, que se han convertido en un negocio multimillonario. La industria del material deportivo tiene unos beneficios aproximados de doce mil millones de dlares anuales. Los dietistas cobran 40 dlares por hora, a aquellos que pueden permitrselo, por elaborar un rgimen nutricional. Se gastan
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alrededor de diez mil millones de dlares anuales en adelgazamientos (pildoras, libros, gimnasios y dietas especiales). Citando de nuevo a Barsky, preocupaciones malsanas pueden generar sanos beneficios (31). Segn McKinght, detrs de las verdaderas necesidades de la floreciente industria de la salud estn las de los mismos profesionales: la necesidad de beneficios, la necesidad de expansin, la necesidad de clientes, la necesidad de ser necesitado (32). Por supuesto, lo mismo podra aplicarse a la jerarqua burocrtica. La extensin de la atencin a la salud de los sanos es un asunto relativamente simple. Se debe persuadir a los sanos que sentirse sano no es lo mismo que estar sano, puesto que uno podra vivir la vida sin darse cuenta de lo enfermo que est. Una vez que uno est sano, pero asustado, los consumidores de salud comienzan a hacer colas a las puertas del sistema demandando su derecho a entrar (puesto que se les ha dicho, y ahora ellos as lo creen, que la salud es un derecho inalienable). Entonces los productores de salud pueden decir, con algo de razn, que ellos estn haciendo todo lo posible para atender la demanda, pero que debido a la escasez de lo demandado (la salud, en este caso), desgraciadamente habr que aumentar el precio. Paradjicamente esta espiral de costes en la atencin mdica est parcialmente justificada por la necesidad de ahorrar dinero previniendo las enfermedades, y es en ese campo donde la industria est tratando de repartir salud para todos, lo necesiten o no.
Medicina anticipatoria
El abrupto cambio desde una medicina tradicional, que se dedicaba a atender a los enfermos, hacia un nuevo estilo de medicina anticipatoria se ha realizado durante las dos ltimas dcadas. Podra parecer que ambas no son antagnicas, ya que tanto la medicina curativa como la preventiva han coexistido siempre como arte y parte de la prctica mdica. Sin embargo, la medicina anticipatoria no es lo mismo que la medicina preventiva tradicional, que se limitaba esencialmente a la vacunacin contra determinadas enfermedades y al control de las enfermedades infecciosas mediante el mantenimiento de la calidad de las aguas, la inspeccin de mataderos, la monitorizacin de la cadena
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alimentaria, etc. La medicina anticipatoria no se dedica a controlar los agentes identificables de la enfermedad, sino a dar rienda suelta a especulaciones probabilsticas sobre el riesgo futuro de los llamados desrdenes multifactoriales en individuos, y a prometer a sus clientes que siempre que sus factores de riesgo sean regularmente evaluados y debidamente modificados siguiendo un complejo ensamblado de reglas definidas como el estilo de vida saludable la mayora de las enfermedades, si no todas, pueden prevenirse o al menos posponer su aparicin casi indefinidamente. La atraccin de la medicina anticipatoria es la promesa implcita (y, a veces, explcita) de un enorme ahorro en los gastos sanitarios del Estado y de una extensin de la esperanza de vida sin precedentes. La transicin desde la medicina preventiva a la anticipatoria presupone el salto desde un enfoque emprico y pragmtico a otro terico y visionario. Los chequeos regulares y la identificacin de los factores de riesgo pueden ser comparados con la confesin de los creyentes, cuya absolucin depende de la penitencia. Esta transicin ha sido facilitada por la ambigedad del trmino prevencin. En cierta forma, la prevencin es preferible a la enfermedad, pero cuando se utiliza en sentido anticipatorio, la prevencin se convierte slo en una promesa de prevencin. Un mdico general comparta con los lectores del British Medical Journal el malestar que le produca esta moda de la atencin anticipatoria (33). Para l, esta nueva clase de medicina se asemeja a la gestin eficiente de un ejrcito. Los individuos dejan de existir y slo queda un ejrcito que debe estar preparado para cumplir sus obligaciones militares. Aunque todos los soldados estn sanos, el mdico debe asegurarse de que cada soldado dispone de los alimentos y medicamentos profilcticos que establece el reglamento y controlar regularmente la salud de cada uno. Esta clase de medicina requiere un esquema mental completamente diferente al del mdico tradicional, que escucha y trata de encontrar un sentido a la mezcla de mensajes, llenos de miedo y de sntomas, que aporta el paciente. Para ello, uno necesita olvidarse de los cuestionarios anticipatorios y de las preguntas y, en su lugar, sintonizar con el estado mental y de nimo del paciente. La medicina anticipatoria es sinnimo de la medicina proactiva o del mantenimiento de la salud, un trmino acuado como una analo-
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ga del mantenimiento de un coche. Dale Tussing, un economista americano de la salud, sugiri durante una conferencia en Dubln que los seres humanos deberan estar sometidos al mantenimiento y a los chequeos de salud, de forma similar a los coches, examen fsico cada 15.000 kilmetros, inmunizacin cada 40.000, pruebas de deteccin del cncer de crvix cada 100.000 kilmetros, etc. (34). Como buen economista, Tussing crea ingenuamente que de esta manera podran prevenirse las enfermedades y reducir considerablemente los gastos sanitarios. Como Richard Asher sola decir, la nica similitud entre un coche y un cuerpo humano es que cuando existe un serio problema de diseo hay que devolverlo al fabricante. Aunque la periodista Katharine Whiterhorn no es economista de la salud, muestra un envidiable sentido comn cuando dice: si evitamos que la gente muera de las enfermedades de las que muere ahora, morirn de otra cosa ms tarde, pero ser ms despacio y ms caro (35). Para ilustrar lo que la atencin anticipatoria implica en la prctica, podemos emplear como ejemplo las recomendaciones preventivas oficiales para una mujer sana de bajo riesgo con una edad comprendida entre los 20 y los 70 aos. Segn el American College of Physicians, esta mujer debera visitar a su mdico anualmente y someterse a 278 consultas que incluiran exploraciones, pruebas y consejos. Ntese que esto es lo que se recomienda para una mujer sana, y que no se incluyen actividades anticipatorias antes de los veinte aos ni despus de los setenta. Mientras que la salud pblica tradicional se basaba en los descubrimientos de las ciencias naturales, de la tecnologa y la ingeniera, la nueva salud pblica aunque retiene ese nombre tiene poco que ver con la ciencia; por el contrario, despliega los rasgos caractersticos de una ciencia patolgica segn la descripcin del premio Nobel Irving Langmuir: Acepta la evidencia no por su calidad sino por su conformidad con una conclusin previamente establecida. Y la mayor parte de sus pruebas se basan en enrevesados argumentos estadsticos (36). Un ejemplo clsico sobre la supresin de evidencias dainas es el nico estudio britnico randomizado y controlado sobre el screening multifsico (37). Este estudio se llev a cabo bajo la direccin del profesor Walter Holland uno de los ms respetados epidemilogos ingleses en dos grandes consultorios del sur de Londres, y los resultados
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no mostraron ningn beneficio en el grupo sometido a cribaje. Los autores concluan: Cualquier tipo de screening, incluido el multifsico, debe evaluarse por sus efectos beneficiosos demostrables. Dado que los resultados de este ensayo controlado no han mostrado ningn efecto beneficioso ni en la mortalidad ni en la morbilidad, consideramos que el uso del screening multifsico por los mdicos generales en personas de mediana edad no puede ser defendido como una medida deseable de salud pblica desde una perspectiva cientfica, tica o econmica. A pesar de este claro, honesto y sincero resumen, incluso los especialistas en el tema parecen no conocer este estudio, que no se cita ni en los manuales de screening, ni en las publicaciones gubernamentales, ni en artculos de epidemiologa. Por el contrario, el gobierno britnico est empleando incentivos econmicos (extrados de los fondos pblicos) para seducir a los mdicos generales y promover su participacin, como agentes del Estado, en las campaas de screening. Hasta ahora el screening de las enfermedades se ha efectuado sin el menor control tico puesto que la mayora de los mdicos cree que es algo bueno, y el pblico, que cree en su mdicos, an no ha cuestionado este acto de fe. Los trabajadores (o sus empresarios) pagan sin rechistar alrededor de 55.000 pesetas a las compaas de seguros para que les realicen todas las pruebas de screening imaginables. Otros se gastan sus ahorros en unidades del Servicio Nacional de Salud (NHS) que estn lanzando campaas de screening a precios reducidos. Por si acaso, las clnicas y laboratorios privados estn a la caza del resto de los hipocondracos. Y por si an se escapara alguien, a todos los pacientes que acudan a las consultas de los mdicos generales se les realizarn pruebas de screening, quieran o no, ya que sus mdicos recibirn beneficios especiales si cumplen con la cuota que se les ha asignado. A los polticos les gusta ser vistos como los benefactores de la humanidad y, equivocadamente, piensan que las campaas de screening servirn para ahorrar dinero que podra ser empleado en departamentos con presupuestos insuficientes, como el servicio civil, el ejrcito o la polica. El tipo de screening poco importa, lo mismo da que sea del cncer, del colesterol, del SIDA o del alcoholismo. Acaso no es siempre mejor prevenir que curar? Quin se atreve a reconocer que odia a su madre?
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Poner en duda el componente tico de las campaas de screening, generalmente dirigidas a hacer ms sana a gente sana, se considera perverso, o al menos, frivolo. El hecho de que el screening sea un negocio en expansin y muy lucrativo no es ms que un fenmeno incidental uno de esos raros ejemplos en los que la bondad de algunos humanos es recompensada en la Tierra. As pues, dnde est el problema? Todos los problemas complejos tienen soluciones que son sencillas... y equivocadas. Puesto que somos las posibles presas de tantas enfermedades, cuantas ms pruebas diferentes de screening realicemos, mejor. Carece de sentido hacerlo nicamente en las mujeres, y buscar slo enfermedades raras como el cncer de crvix. Por qu no hacer tambin screening de la hipertensin arterial, de la diabetes, del glaucoma, de la toxoplasmosis, de los factores de riesgo de la cardiopata isqumica, del cncer de ovario, del cncer de pulmn, del cncer de mama, del cncer gstrico, del cncer de prstata, del melanoma, del cncer de testculo...? Y, seguro, cuantas ms pruebas hagamos, ms probabilidades tendremos de detectar algo que no est del todo bien. Adems, el screening de muchas enfermedades es un proceso que debe repetirse regularmente. Todo bien? Cmo lo ve usted? Sea una buena chica y contine autoexplorndose las mamas. Es algo maravilloso para mantener la mente ocupada en cuestiones de vida y muerte. En las rdenes monsticas a esto se le llamaba memento mor. Segn el Comit de Expertos del Consejo de Europa, el screening preventivo, aplicado con o sin indicacin clnica, persigue y garantiza (implcita o explcitamente) una contribucin positiva directa en la salud de la poblacin. Ntese la palabra garantiza. Acaso tenemos esa garanta? Y dnde est la contribucin positiva directa para el individuo sometido a screeningl No debera informarse a toda persona invitada a someterse a pruebas de screening de cualquier posibilidad de efectos adversos, adems de las promesas de beneficio? Si un mdico admitiera con franqueza que, por ejemplo, segn el ltimo estudio sueco slo se beneficia una de cada 65.000 mujeres que se hacen mamografas cada ao, cmo respondera a su paciente que con cara de estupefaccin le dice: Doctor, usted debe de estar bromeando.
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La probabilidad de tener un resultado falso positivo est en funcin del nmero de pruebas que se realizan. Despus de todo, somos normales slo porque no se nos hacen suficientes pruebas. Habra que sopesar la ansiedad, las pruebas complementarias no exentas de peligro y, ocasionalmente, las operaciones quirrgicas innecesarias que sufriran muchas personas sanas debido a los resultados falsos-positivos con los posibles beneficios que obtendran los afortunados. Si un mdico no informa a sus clientes sanos sobre estas complicaciones debera correr el riesgo de ser denunciado. Sin embargo, admitir que algunas pruebas de screening no son muy fiables, que los tratamientos disponibles para las enfermedades buscadas no tienen demasiado xito, o que el propio mdico no se hace esas pruebas, servira para desalentar a posibles candidatos al screening. Si una mdico dijera que no sabe qu colesterol tiene su marido, o que no realiza pruebas de deteccin de sangre oculta en heces cada seis meses entre los miembros de su familia, quizs sus pacientes no querran hacerse tantas pruebas. Existe una asimetra tica entre la situacin del paciente que llama a la puerta de la consulta y solicita ayuda, y la de una persona a la que se acosa en la calle y se la invita a que se haga la ltima prueba para prevenir una terrible enfermedad. En el primer caso uno est practicando simplemente medicina: se puede no saber qu le pasa al paciente y no curarle, pero el pobrecillo tiene un problema y no tiene a dnde ir (excepto quizs al acupuntor de la calle de al lado). Uno consuela al paciente, le da esperanza y le reconforta, le pone un tratamiento (a menudo acompaado de consentimiento informado) y espera que todo vaya bien. La mayora mejora, y no se le ha prometido nada. En el segundo caso uno se est buscando problemas. Se solicita la colaboracin de los pacientes sin garantas de beneficio, y las cosas pueden torcerse. El cliente, que estaba sano hasta que se top con el mdico, podra demandar a travs de los tribunales que le devuelvan la salud y el dinero. Es como una pescadilla que se muerde la cola. Si a uno se le pasa una citologa ligeramente anormal y la mujer desarrolla un cncer, se vuelve a saber de la paciente a travs de su abogado. Si, por otro lado, uno deriva al 10 % de sus pacientes para que se les haga una colcoscopia y otros desagradables tratamientos, las mujeres podran pensar que el uso del espculo es demasiado especulativo, y no volvern la prxima vez. El argumento de que son ellas las que lo piden no durar mucho
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tiempo, ya que en realidad la demanda se ha generado mediante falsas promesas emanadas de los mdicos.
La malsana obsesin con la salud

Hay gente que se priva de todas las cosas que se pueden comer, beber o fumar y que, por cualquier causa, hayan adquirido mala reputacin. Es el precio que pagan por su salud. Y salud es todo lo que obtienen. Qu extrao! Es como gastarte toda tu fortuna en una vaca que no da leche. Mark Twain
Nunca ha habido escasez de mesas de la salud, incluso en los tiempos de Mark Twain, pero el hombre de la calle los consideraba como chiflados entrometidos y los ridiculizaba. Sylvester Graham, un bostoniano excntrico de la salud, enseaba la importancia de la abstinencia, el salvado y la castidad. A sus seguidores, que solan ser flacuchos y tenan pinta de enfermizos, se les conoca popularmente como la Sociedad Patolgica del Salvado y el Serrn. Hoy da ya no predican los charlatanes ambulantes, sino que los mensajes se transmiten a travs de canales oficiales y gubernamentales. Lewis Thomas, uno de los ms agudos estudiosos de las estupideces sobre la salud, ya nos adverta hace ms de veinte aos de los cambios que se estaban dando. En un artculo publicado en el New England Journal of Medicine (38) describa la preocupacin de los americanos por la salud y la comida saludable como una obsesin malsana que estaba convirtiendo a los habitantes de toda una nacin en hipocondracos sanos, convencidos de que sin una constante vigilancia mdica, el cuerpo humano se hara pedazos y se desintegrara. En la misma revista (39), el doctor Len White urga a los mdicos para que incrementasen la conciencia pblica de que el estilo de vida era la principal amenaza para la salud en este pas, lo que es parecido a decir que la vida es una enfermedad peligrosa, y casi siempre mortal de necesidad. Es slo cuestin de tiempo hasta que se establezca una nueva especialidad mdica, la de ortobioestilista, quien nos aconsejar sobre el estilo de vida correcto. Como Barsky comenta en su libro Worried sick (Enfermo de miedo) (40) slo la mitad de los americanos estn satisfechos con su salud y
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esta proporcin est decreciendo. La dieta se ha convertido en la mayor obsesin y se recomienda a los americanos que coman alimentos saludables para retrasar el envejecimiento, fortalecer el sistema inmune y aumentar la potencia sexual y la creatividad. Casi todos los americanos (96 %) querran cambiar alguna parte de su cuerpo. Las clases media y media-alta son particularmente vulnerables a estas obsesiones. La obsesin por la salud en la Casa Blanca se ha convertido en una norma. Es importante para la imagen del presidente que se le vea haciendo deporte, y que su mujer prohiba los ceniceros en la Casa Blanca. Los polticos de otros pases tambin se estn adhiriendo a esta cruzada. Por ejemplo, la Ministra de Sanidad britnica, Virginia Bottomley, suprimi los dulces a la hora del caf (sustituyndolos por fruta) y manifest pblicamente que se abstendra de tomar bebidas alcohlicas dos das a la semana. En el peridico The Independent, Keith Botsford describa as la vida americana: Sin duda, los americanos estn constantemente preocupados por la inmortalidad, a la que consideran como un derecho constitucional. Sus fobias incluyen el fumar cigarrillos activo, pasivo o aoristo (sic), las enfermedades, las drogas, las pistolas y, por supuesto, las sustancias cancergenas (41). Esta situacin no es el fruto de una conspiracin mundial sino el resultado de los mecanismos de retroalimentacin entre las masas aterrorizadas por el miedo a la muerte y los promotores de la salud vidos de dinero y poder. La gente corriente, embrutecida por la papilla de la televisin, la dieta blanda de la cultura expurgada y el semianalfabetismo, es el caldo de cultivo ideal para el evangelio del estilo de vida. Segn la sociloga americana Rene Fox, la aportacin de los mdicos a la creciente preocupacin por la salud es slo una variable de la ecuacin. El otro componente es la necesidad que tienen los humanos de emplear el trmino salud como una forma codificada de referirse a un estado ideal tanto desde el punto de vista individual como del social o del csmico (42). En el pasado la medicina y los rituales mgicoreligiosos estaban fundidos en un mismo sistema para explicar lo que aconteca con la salud, la enfermedad, la fortaleza, la fecundidad o la invulnerabilidad, todas ellas investidas de un origen supranatural. En la sociedad moderna, la medicina se ha distanciado enormemente de la religin, pero la salud ha retenido su simbolismo religioso (o mejor, pseu-
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dorreligioso), metafsico y mstico. Por ejemplo, Rick Carlson ha escrito en su libro The end of Medicine (El fin de la Medicina): No hemos comprendido qu es la salud... Pero durante las prximas dcadas nuestros conocimientos aumentarn. Entonces la bsqueda de la salud y el bienestar ser posible, pero slo si conservamos el medio ambiente y transformamos nuestro orden social de manera que la mejora de la salud no suponga la supresin del disfrute de la vida. De lo contrario, seguiremos siendo dependientes y enfermos. El fin de la medicina no es el fin de la salud sino el principio (43). Fox cita a Carlson como un ejemplo de las tendencias desmedicalizadoras que se oponen a la medicalizacin profesional de la vida. Sin embargo, como ya haba apuntado Illich, la idea de la auto-ayuda estaba siendo mediatizada por un grupo diferente de profesionales de la salud. Illich encontr 2.700 libros publicados entre 1965 y 1975, slo en los Estados Unidos, que le ensean a uno a ser su propio pedente. La diferencia entre la medicalizacin oficial y la alterativa es que en el caso de sta ltima los esclavos adornan sus cadenas con flores. Cuando un siglo y una cultura agonizan, declarar la muerte a la muerte se convierte en una preocupacin esencial. Christopher Lasch en The culture of narcissism (La cultura del narcisismo) analiza la paradoja de las sociedades occidentales, particularmente la americana, en las que cuando decae la fe en el futuro y se pierde la esperanza, resurgen las expectativas de permanecer sano si se siguen al pie de la letra ciertos rituales. La nica solucin para esta paradoja es, segn Lasch, el narcisismo (44). Cuando el hombre pierde el sentido de su continuidad histrica con el pasado, cuando ya no tiene la esperanza de ver a sus hijos mantener la lucha de sus antepasados por una existencia digna, limita su horizonte a su propia existencia individual. La muerte se convierte en una injusticia, en la confiscacin del nico bien personal que se posee, la vida, y uno se ve en la obligacin de combatirla, de evitarla, de engaarla. Patolgico en sus orgenes y motivaciones psicolgicas, supersticioso por su fe en el poder de la medicina escribe Lasch, el movimiento para prolongar la longevidad es una forma peculiar de expresar la ansiedad de una cultura que no cree en el futuro (45).
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En Utility of religin (La utilidad de la religin), John Stuart Mili plantea que en general, no son las personas felices las que estn preocupadas con la prolongacin de la vida o con el ms all, sino aquellas que nunca han sido felices (46). El culto narcisista a la juventud, a la salud y a la belleza que predican los promotores de la salud acrecienta el sentimiento de culpa y la ansiedad de una poblacin que envejece irremediablemente, y que dara cualquier cosa por un espejo mgico que les dijera que son bellos y les hiciera sentirse necesarios. La bsqueda del Santo Grial de la Salud se basa en la errnea creencia de que la salud equivale a la felicidad. Se exhorta a los aclitos de la New Age a que coman menos grasas, a que produzcan heces voluminosas, y a que se compren una bicicleta esttica. As no habr ms dolor ni desamor, ms sufrimiento ni desesperanza, ms sacrificios ni ms lgrimas. Mientras la violencia gratuita, el terrorismo y los crmenes aumentan, los guardianes de la sociedad hablan de cmo atajar las causas de los desrdenes sociales. Con un discurso similar, los promotores de la salud dicen que no sirve de nada secar el agua del suelo si no se cierra antes el grifo o que en lugar de sacar del ro a los que se estn ahogando, habra que encontrar a quien los est tirando al agua. No hay nada malo en estas metforas, excepto que no queda claro a qu ro, a qu personas o a qu salvadores se refieren. El famoso perro San Bernardo, Barry, que se exhibe disecado en el Museo de Historia Natural de Berna, salv 42 vidas humanas ms que cualquier promotor de la salud que yo conozca. Virgilio deca que uno destruye su salud tratando de preservarla. Pero los promotores de la salud no leen a Virgilio. Pregnteles por De rerum natura de Lucrecio, Gargantua de Rabelais, los Ensayos de Montaigne, Don Quijote de la Mancha de Cervantes, o sobre la poesa de Verlaine, la rebelin de Lautramont o la compasin de Beckett. Estos nombres no figuran en su lista. En el mejor de los casos les mirarn estupefactos; en el peor, intentarn medirles el colesterol.
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La salud positiva y su promocin

En 1926, el Presidente de la Asociacin Mdica Americana, Wendell Phillips, declar que los mdicos deban darle un nuevo significado a la palabra paciente, ya que actualmente los enfermos, como las personas sanas, deberan estar incluidos en las listas de sus mdicos. Tener buena salud podra no ser suficiente. Phillips aada: Demasiados de nuestros conciudadanos van por la vida conformndose con una salud aceptable, y jams conocern la euforia y la felicidad que acompaan a un perfecto estado de salud. Por consiguiente, uno de los objetivos de los mdicos del maana ser conseguir y mantener una salud perfecta, como un derecho inherente a cada persona. A ms salud ms felicidad, mayor bienestar, utilidad y valor econmico del individuo. Nunca habr superhombres sin supersalud (47). Aunque escrito hace 70 aos, este instructivo pasaje tiene sorprendentes resonancias modernas y contiene todos los ingredientes de la retrica actual de la promocin de la salud. La salud tiene que ser algo ms que la ausencia de enfermedad, tiene que ser salud exhuberante, supersalud. La salud es felicidad y la felicidad es salud. Todas las personas sanas deben estar bajo constante supervisin. Incluso no omite mencionar ni el valor econmico del individuo ni el absurdo derecho inherente de cada persona a la supersalud. La idea del superhombre es tpicamente americana. Debera ser la funcin de la medicina convertir a la gente en felices autmatas econmicamente tiles? La idea de la supersalud de Phillips se incluy en los estatutos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1946, en los que la salud se define como no slo la ausencia de enfermedad sino como un estado de completo bienestar fsico, psquico y social. El tipo de sensacin que el comn de los mortales puede experimentar brevemente mientras tiene un orgasmo o est bajo el efecto de las drogas. En 1975, el doctor Halfdan Mahler, Director General de la OMS, escogi el tema Salud para todos en el ao 2000! los signos de exclamacin son suyos para un comunicado dirigido a los Comits Regionales de la Organizacin. Reconoca que uno debe ser realista y que tendra que pasar toda una generacin de la poblacin mundial para que se pudiera conseguir un nivel aceptable de salud repartido deforma
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igualitaria en el mundo la cursiva es ma. Al final de su discurso, Mahler confesaba que no le quedaba la menor duda de que se conseguira este objetivo antes del ao 2000 (48). La asamblea de la OMS en 1977 adopt el eslogan Salud para todos en el ao 2000 para definir su principal objetivo. Un solo enfermo o, Dios nos perdone, un solo moribundo que no experimentara la euforia de la salud positiva definida por la OMS aguara la fiesta. Los viejos afectados por la senilidad y la demencia, las solteronas amargadas, los amantes despreciados, los jugadores arruinados, las viudas de pescadores ahogados, las vctimas de la violencia, o los lunticos de los manicomios, tambin ellos estropearan el cuadro. Incluso los cristianos, con su optimismo ilimitado, son ms realistas y retrasan la promesa de la felicidad absoluta a la otra vida. En 1978, en el Palacio Lenin de Alma-Ata, los representantes de la OMS de 134 pases aceptaron por unanimidad la Declaracin de AlmaAta, que reafirmaba la definicin de la OMS y declaraba a la salud como un derecho fundamental del ser humano. Los delegados aplaudieron el mensaje de su anfitrin, Lenidas Brezhnev, para quien los temas de salud nacional figuraban en la primera lnea de las actividades del Partido Comunista y del Estado Sovitico (49). Los delegados del Hait de Beb Doc, de la Uganda de Idi Amin, de la Repblica Centroafricana de Bokassa por mencionar slo algunos de los representantes de regmenes criminales, estados totalitarios o dictaduras militares, estaban convencidos de que la Salud para todos en el ao 2000 era una objetivo realista. En 1981, la XXXIV Asamblea de la OMS adoptaba una estrategia global para conseguir la salud para todos en el ao 2000 y, en 1983, el tema del Da Mundial de la Salud (7 de abril) fue Salud para todos en el ao 2000: La cuenta atrs ha comenzado! un eslogan bastante chocante considerando que la cuenta atrs ya haba comenzado en Alma-Ata haca cinco aos. En 1986, Halfdan Mahler era todava optimista. En su alocucin de bienvenida a una princesa de Tailandia, felicitaba a este pas por demostrar al mundo que la salud para todos en el ao 2000 no era una utopa. En Irlanda, en 1987, un importante promotor de la salud y por entonces profesor de cardiologa preventiva declaraba al peridico The Irish Times que las principales causas de mortalidad como la cardio-
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pata isqumica, los accidentes cerebro vasculares, las enfermedades respiratorias y muchos cnceres habrn desaparecido en el ao 2000 (50). Este hombre consideraba que las actividades preventivas eran slo una pequea parte de un gran movimiento para conseguir un mundo perfecto para todos los habitantes de la tierra. nicamente un movimiento de esta clase nos permitir alcanzar la divinidad (51). En 1988, segn un comunicado de prensa de la OMS, el doctor Mahler recibi como regalo simblico, durante la celebracin del cuarenta aniversario de su organizacin, el siguiente poema: Mankindis true I Health must come I With the new I Millenium. Heed the cali I For common wealth I Health for all I Allfor health. (La verdadera salud de la humanidad llegar con el nuevo milenio. Respondamos a la llamada de la riqueza compartida. Salud para todos. Todos para la salud). Que unos versos tan poco convencionales justifiquen un comunicado de prensa oficial es indicativo de la atmsfera enrarecida que impregna el cuartel general de la OMS. Ya no se oye hablar mucho de la cuenta atrs. Durante los aos ochenta los gastos sanitarios por habitante se redujeron en la mitad de los pases africanos, en dos tercios de los de Latinoamrica y en un tercio de asiticos (52). En 1992, 1.200 millones de personas no disponan de agua potable, uno de cada tres nios estaba malnutrido y tres millones de nios moran de enfermedades prevenibles mediante vacunaciones (53). La reeleccin del doctor Iroshi Nakajima como Director General de la OMS en 1992 no ha servido para mejorar la reputacin de la organizacin (54). La OMS tiene 1.400 empleados que perciben un salario medio de 150.000 dlares libres de impuestos. Por cada dos dlares que se gastan en programas, se invierten ocho en gastos administrativos. Y la oficina de la OMS de Ginebra produce ms de 100 millones de pginas de informes anualmente! (55). El Secretario General de la Organizacin Mdica Mundial, Andr Wynn, durante una reunin en Viena en 1986, describa las fantasas de la OMS como algo que los mdicos con buena preparacin y con experiencia no podan ni entender ni aceptar (56). Ni siquiera la gente de la calle, que ciertamente posee un menor grado de formacin, las aprobara. Wynn consideraba que la definicin de salud de la OMS es demasiado vaga, demasiado simplista y que olvida el significado de la
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enfermedad. Tambin apuntaba que la medicina preventiva no es un sustituto de la medicina curativa sino un lujo para los que estn sanos y un gasto adicional para los servicios sanitarios. Mantener con vida a los enfermos crnicos, a los minusvlidos severos y a los discapacitados, o facilitar que los viejos vivan ms aos, genera inevitablemente un aumento de la demanda de camas hospitalarias y de servicios mdicos que presten atencin a las enfermedades degenerativas de la vista, del odo, del sistema cardiovascular, del aparato respiratorio, del sistema musculoesqueltico, del aparato urogenital y, sobre todo, cerebrales. La primera conferencia de la OMS sobre promocin de la salud tuvo lugar en Ottawa, Canad, en 1986 y de ella surgi la Carta para la Promocin de la Salud. Entre los firmantes estaban los representantes a la Rumania de Ceaucescu y de otras dictaduras comunistas. Los pases asiticos y africanos, con la excepcin de Ghana y Sudn, no asistieron. En el informe anual de Ammista Internacional de 1993 se acusaba a 110 gobiernos de torturas en las prisiones y las comisaras de polica, pero los documentos de la OMS, naturalmente, jams mencionaban este problema, quizs porque los gobiernos que apoyaban la tortura tambin apoyaban las declaraciones de la OMS. Los firmantes de la Carta de Ottawa se comprometan a reconocer a los individuos como la principal fuente de salud; a apoyarles y a facilitarles los medios para que permanecieran sanos, ellos, sus familias y sus amigos, y a aceptar a la comunidad como el portavoz primordial en materias de salud, condiciones de vida y bienestar. Adems expresaban su esperanza de que el objetivo de la OMS de Salud para todos en el ao 2000 se hiciera realidad (57). Los britnicos han sido tradicionalmente gentes reticentes, a las que se educa para afrontar las adversidades con la frente bien alta y sin rechistar. As pues, no es de extraar que consideraran como excentricidades las ideas de visionarios como Alee Bourne. En su libro Health for the future (Salud para el futuro) (58), Bourne sostiene que la salud es algo ms que la ausencia de enfermedad y que se debe ir ms all de la medicina preventiva... hacia una forma de medicina y de higiene destinada a crear salud positiva... La delincuencia moral, las extravagancias emocionales y la pobreza espiritual limitan la plena expresin de la naturaleza humana y su desarrollo. Nuestro deber sera coordinar los esfuerzos y crear un Hombre Total de un orden superior. No se trata de un
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idealismo ridculo sino de un deber que todo hombre responsable tiene con sus semejantes. Es la forma de ennoblecer nuestro destino. El hombre est hecho para preservar la "imagen divina" con la que ha nacido. Slo cuando la salud pblica britnica sucumbi a la influencia dominante de la ideologa de la salud pblica americana, la retrica de la promocin de la salud se hizo idntica en ambos pases. Esta ideologa postula que la sociedad necesita de la medicina anticipatoria tanto a nivel individual como nacional. Fue cuando comenzamos a or que era preciso cambiar el colesterol nacional, la dieta nacional o el consumo de alcohol nacional, y que los individuos necesitan consejos personalizados sobre el estilo de vida y chequeos mdicos regulares. Aunque ambos pases son oficialmente cristianos, permanecen selectivamente sordos a las palabras de Jess de que no son los justos los que necesitan de la medicina (Mateo 9,12). El agnstico Montaigne deca lo mismo pero con ms vigor: Los mdicos no se contentan con ocuparse slo de los enfermos, sino que corrompen la salud por miedo a que los hombres escapen a su autoridad (59). En 1984, el director del Departamento de Educacin para la Salud de la Asociacin Mdica Americana, William Carlyon, acusaba a los promotores de la salud de fomentar extravagantes ideas sobre la felicidad y de estar medicalizando a una humanidad deseosa de utopas (60). Considerando el puesto de trabajo que ocupaba, es de imaginar que tras estas declaraciones o se jubil o le despidieron. Lo que preocupaba a Carlyon era la extensin de la medicina preventiva legtima en aspectos como la inmunizacin, la pasteurizacin o el alcantarillado a los dominios de lo espiritual, de lo filosfico y de lo social, apoyndose en la mullida y magnnima definicin de salud de la OMS. Esta clase de bienestar da carta blanca a los promotores de la salud para inmiscuirse en cualquier rea de la vida pblica y privada que escojan. Cualquier aspecto de la vida cotidiana hbitos, actitudes, sexualidad, creencias pueden convertirse en objetivos legtimos de intervencin. Como I. K. Zola ha remarcado, aunque las soluciones que se proponen son en apariencia objetivas cientficas y tcnicas, y el proceso en conjunto est enmascarado de altruismo, el objetivo real es la conquista de poder (61). Para Carlyon, los rituales ascticos, la celosa bsqueda de nuevos conversos, el jbilo ante cualquier nueva prohibicin, multa, impuesto o restriccin de simples placeres, y la actitud cruel de estos
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puritanos en los que la intolerancia virtuosa se aproxima el fascismo de la salud, son slo una muestra de lo que se nos avecina. El American Journal of Health Promotion examin las diferentes definiciones de promocin de la salud, a partir de las cuales elabor una versin ms amplia que reza: La promocin de la salud es la ciencia y el arte de ayudar a que la gente cambie su estilo de vida para conseguir un estado ptimo de salud. La "salud ptima" es el equilibrio entre la salud fsica, emocional, social, espiritual e intelectual (62). El responsable ideal de la promocin de la salud ha sido descrito en el Health Education Journal como un nuevo especialista que se ocupar de las barreras sociales, econmicas o de cualquier otro tipo que se opongan a la salud (63). Dado que algunas de estas barreras incluyen el racismo, la intolerancia, el fanatismo, el desprecio hacia los perdedores y la culpabilizacin de las vctimas, el trabajo de los que se dediquen a la promocin de la salud va a ser peliagudo. La revista Health Promotion International eligi 1975 como el ao paradigmtico del nacimiento de la promocin de la salud: Las naciones tendern a adoptar este paradigma, si no para reemplazar al paradigma biomdico, s al menos para equiparar los conceptos de la promocin de la salud a los de la medicina cientfica (64). En la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres existe una unidad denominada Ciencias de Promocin de la Salud. El promotor de la salud no es slo un cientfico sino tambin un psiclogo cum psiquiatra, un experto social, un asesor espiritual y un intelectual. La promocin de la salud es un negocio redondo. Como su mercanca es la felicidad universal se vuelve inmune a las crticas, que de cualquier manera slo se atreveran a hacer los misntropos y los necios. La teora es elaborada por departamentos universitarios y por expertos y consultores que trabajan para el gobierno; de la parte prctica se ocupan los negociantes: tiendas, gimnasios y granjas de la salud, revistas de promocin de la salud, centros holsticos y clnicas de chequeos (unas slo para ejecutivos, otras slo para mujeres sanas, otras, en fin, para cualquiera que lo desee). Las industrias de alimentacin y los fabricantes de pildoras tambin se han subido al carro de la promocin de la salud. En 1984 se abri el Instituto de Promocin de la Salud de la
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Facultad de Medicina de Gales con el objetivo de desarrollar experiencias acadmicas y de investigacin sobre la promocin de la salud. Durante la II Escuela Internacional de Verano organizada por este departamento (y copatrocinada por la OMS), se prometa a los participantes que aprenderan todo lo que quisieran sobre cmo conseguir dinamismo y cambios mediante hbiles tcnicas de marketing social y la utilizacin de los medios de comunicacin. En 1986, el Instituto lanzaba la revista Positiv Health. En 1987, la Facultad de Medicina Comunitaria del Roy al College of Physicians publicaba el primer nmero del boletn Salud para Todos en el Ao 2000. Tambin naca un nuevo cuerpo acadmico, los Profesores Asociados de Promocin de la Salud, quienes se encargaran de promocionarse a s mismos combinando sus poderes individuales bajo una bandera comn (65). Algunos observadores, filsofos y mdicos han expresado sus dudas sobre los motivos y la utilidad del movimiento de promocin de la salud. Un editorialista del Lancet lo defina como el movimiento de subirse al carro, y describa como extremadamente limitada la evidencia de la efectividad de los chequeos de salud, puesto que no sirven para reducir ni la mortalidad ni la morbilidad pero s para aumentar el gasto de los servicios sanitarios (66). Los tratados firmados por el clero de la prevencin (indulgencia plenaria para los no indulgentes) tienen pocos visos de ser cumplidos. El voluminoso informe The natior s health (La salud de la nacin), publicado en el Reino Unido en 1988, propona una estrategia de salud para los aos noventa. Tanto el Lancet como el British Medical Journal lo consideraron moralizante, ingenuo y lleno de medias verdades (67) En su respuesta a travs de la seccin de cartas al director del British Medical Journal, los autores del informe mostraban su descontento y protestaban porque el revisor de su trabajo haba sido un mdico general (68). Este mdico general era en realidad un profesor de medicina y un experto en medicina preventiva. Adems, en el prembulo del informe se mencionaba que el texto deba ser accesible no slo a los especialistas sino tambin al lector general (pero, obviamente, parece que no a un mdico general). Segn el catedrtico de Salud Pblica estadounidense Marshall Becker, la promocin de la salud confunde el deseo con la realidad. El control directo que un individuo puede ejercer sobre su salud personal
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es muy pequeo si se compara con el que ejercen los factores hereditarios, la cultura, el medio ambiente y el azar. Para Becker, estamos molestando y asustando a la gente con demasiadas cosas; hacemos campaas contra los placeres y ni siquiera estamos de acuerdo entre nosotros sobre la validez cientfica y la importancia de muchas de nuestras recomendaciones (69). Para Gil Williams, segn recoge el Journal of Medical Ethics, los expertos en promocin de la salud recurren a afirmaciones sin fundamento para justificar su sabidura en materias de salud y dejan al pblico a expensas de prcticas poco escrupulosas y de creencias ingenuas (70). Los objetivos del movimiento de promocin de la salud son tan vagos que cualquier campo est abierto a la construccin de enormes pirmides administrativas. (Por ejemplo, es necesaria la asociacin, cualquiera que sea, de la educacin para la salud y de organizaciones polticas y econmicas para facilitar las adaptaciones ambientales y del comportamiento para mejorar la salud.) Para vender salud se emplean los mismos mtodos que para vender una nueva marca de detergente. Williams sugiere que se debera proteger al consumidor de salud contra los mtodos agresivos de los comerciantes de la salud mediante algo equivalente al reglamento de las ventas comerciales. As el cliente tendra derecho a reclamar los daos ocasionados por los productos defectuosos o la publicidad engaosa. Irma Kurtz, una crtica observadora de los disparates humanos que escribe en la revista Cosmopolitan, ha denunciado el carcter egocntrico de esta nueva religin de la salud. En el Journal of Medical Ethics la describe como una fe miserable, ajena a la mejora de la condicin humana, como un mero ejercicio de auto-admiracin (71) . Quin quisiera ser recordado como alguien que ha consagrado su vida a estar en forma, a evitar el sol (haciendo jogging con un sombrero de ala ancha), a alejarse del colesterol y de los amigos que fuman, y a depositar diariamente heces voluminosas (porque la fibra es buena para la salud)? Hace algunos aos, el peridico The Guardian informaba que se estaba desarrollando un retrete inteligente en Japn (72). Automticamente meda los ndices de salud y enfermedad en las heces y en la orina, y si uno meta el dedo... en un dispositivo acoplado en la parte lateral poda medirse instantneamente el pulso y la presin arterial. Segn palabras del responsable del equipo investigador, nuestro sueo es que
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algn da cada domicilio est comunicado con un centro de salud que podr monitorizar los cambios de los signos vitales registrados en el retrete.
Salud verde
El retorno a la naturaleza es un sueo recurrente para aquellos que no pueden hacer frente a las complejidades de la vida, aquellos que prefieren las visiones simples al confuso caleidoscopio de las sociedades industriales, aquellos que desearan regresar a la infancia y enterrar sus cabezas entre los generosos pechos de la Madre Naturaleza. Algunos corren desnudos por los bosques, otros cultivan verduras orgnicas y se hacen sus propias sandalias, y mientras, los que estn dotados de un espritu ms filosfico, evocan la utpica visin de una armona holstica entre el hombre y el universo. Estas inocentes aspiraciones pueden ser aprovechadas por la ideologa del culto a la salud y convertirse en movimientos polticos. Tales corrientes romnticas suelen florecer en pocas de confusin, cuando se derrumban los dolos de la autoridad. Los sentimientos de vaco y alienacin, y el miedo al futuro facilitan la propagacin de las ideas verdes. Como nos dice el ecologista John Horsfall, la ideologa verde atrae a los ignorantes cientficos, que se preocupan mucho por los problemas del medio ambiente pero que son incapaces de distinguir entre los peligros reales y las ancdotas, entre la ciencia y el apocalipsis pseudocientfico (73). En un panfleto publicado en 1991 por el Instituto Europeo de Estudios Estratgicos y de Defensa con el ttulo The New Authoritarians: Reflections on the Greens (74) (Los nuevos autoritarios: Reflexiones sobre los verdes), Andrew McHallan lanzaba una advertencia: Aunque en Europa los Verdes tienen una representacin parlamentaria mnima, su ideologa forma parte del espritu de nuestro tiempo, y refleja los sentimientos y las actitudes de la mayora. La atraccin que ejercen los Verdes debe mucho a su aparente preocupacin por la salud que, segn ellos, est amenazada por la industria capitalista que contamina el aire, el agua, la comida y la mente. Sus promesas de un futuro feliz, y su aparente anti-autoritarismo, atraen a las clases medias. La gente compra productos biodegradables, se procupa por el efecto invernadero, el
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calentamiento global y el agujero en la capa de ozono. Son alrgicos al siglo xx y estudian los cdigos E de los aditivos en los alimentos envasados. El romanticismo utpico de los Verdes est repleto de ideas ecosocialistas sobre el frreo control que ejerce la economa y la coercin a gran escala. Sus planes totalitarios se acompaan de un fuerte sentimiento religioso impregnado de un neopaganismo que eleva la tierra a un estado de divinidad la diosa madre Gaia. El movimiento Verde como fuerza poltica es un fenmeno nuevo, pero su romanticismo ha conocido versiones anteriores. Paul Weindling ha descrito numerosas comunidades, fundadas a finales del siglo pasado en Alemania y alrededores, cuya meta era la renovacin fsica, social y espiritual (75) Una de estas comunidades, situada cerca de Ascona, haba atrado la atencin de revolucionarios y de anarquistas como Bakunin, Kropotkin, Lenin y Trosky. Los ingredientes de la mezcla ideolgica de estas comunidades incluan el retorno a la naturaleza, el misticismo, el anarquismo, el vegetarianismo y sustituir la mantequilla por margarina. En cierto modo, se parecan a las comunas hippies de los aos sesenta. La desintegracin de la sociedad alemana tras el Tratado de VersaUes cre el terreno abonado para que florecieran las ideas de pureza racial, fuerza fsica, belleza y estilo de vida natural. Como Robert Proctor documenta en su libro Racial Hygiene: Medicine under the Nazis (Higiene racial: La medicina bajo los Nazis), durante los primeros aos de la Alemania nazi se produjo el resurgimiento de los ideales romnticos sobre la salud (76). Lo que Alemania necesitaba era una nueva ciencia alemana para curar. Las muertes por enfermedad cardiaca o por cncer eran consideradas como una prueba del fracaso de la medicina ortodoxa, la medicina juda. Se recomendaban productos naturales, como el pan integral, para prevenir las enfermedades comunes. El alcohol y el tabaco eran descritos como venenos raciales o venenos genticos. Paracelso se convirti en el smbolo de esta nueva medicina, basada en la naturopata, la homeopata, la antroposofa y otras pseudo-ciencias. Se integr la medicina natural en el curriculum de las facultades de medicina. Lo que se necesitaba era una medicina holstica que devolviera a la raza aria su pujanza fsica y su fortaleza espiritual. Gozar de buena salud era el deber de cualquier
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ciudadano alemn responsable. Estar sano y mantenerse sano no es slo una cuestin personal, es vuestra obligacin escriba en 1938 una revista especializada en la promocin de la salud. El movimiento Verde contiene el germen de un nuevo totalitarismo, pero eso no le convierte en un movimiento peligroso. Su existencia muestra simplemente que el irracionalismo anda suelto otra vez: el retorno a la naturaleza puede ser de nuevo explotado con fines totalitarios por polticos no del todo verdes. Ambrose Evans-Pritchard, describiendo el medioambientalismo irracional que ha dominado a los gobiernos americanos, observaba que las desacreditadas ideas marxistas sobre el control centralizado del Estado haban encontrado una nueva forma de expresin bajo el disfraz medioambiental del movimiento Verde (77). Segn este autor, la Agencia para la Proteccin del Medio Ambiente (EPA), aunque polticamente fuera correcta estaba cientficamente corrupta, y se haba convertido en el instrumento de ingerencia ms poderoso del poder federal. La EPA les dice a las gentes hasta de qu color deben pintar su casa, si pueden secar una charca en sus tierras o si pueden cortar un rbol.
Tanatofobia y medicalizacin de la muerte

Cuando la muerte llega antes de tiempo, se pasa factura al estilo de vida de la vctima. La muerte no ocurre por azar; algo o alguien tiene que ser el culpable. Los necrlogos buscan en la vida del difunto la explicacin del momento y la naturaleza de la muerte. La muerte de un hombre de treinta y tres aos sin factores de riesgo conocidos por una repentina crisis cardiaca, llena de perplejidad a un amigo suyo epidemilogo y a sus colegas mdicos. Este ataque cardiaco no debera haber ocurrido en este paciente fue el veredicto de los expertos. Pero ocurri. No es justo. Quizs fumaba en secreto? Tal vez tomaba demasiada sal en casa, aunque nunca la consuma en la cantina del hospital? Por fin, un mdico resolvi el misterio: el joven era un apalancado que se pasaba las horas muertas tumbado en un sof viendo la televisin (78). Segn palabras de Illich, la muerte slo ocurre cuando cumple la profeca de un mdico. Es frecuente que cuando una persona muere de una enfermedad prevenible, como el cncer o la cardiopata isqu-
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mica, los mdicos expliquen la muerte por una conducta no saludable, es decir, por mal comportamiento. La muerte no se acepta socialmente hasta que la persona se haya convertido en un intil, improductivo e incapaz de consumir los tratamientos heroicos para sobrevivir (79). Esta actitud se hace evidente en la categorizacin de las muertes en prematuras (es decir, prevenibles y acontecidas antes de la edad de jubilacin) y tardas (cuando la persona ya no es productiva y se convierte en una carga financiera para el Estado). El hroe de los tratamientos heroicos no es el mdico sino el paciente, cuya muerte es aceptada por la sociedad slo cuando fracasan todos los remedios disponibles. A muchos pacientes con cncer se les impone este herosmo involuntario, ya que se sienten obligados a consumir tratamientos contra la muerte hasta el ltimo instante. Hasta el siglo xvi, se aceptaba la muerte como parte del orden natural. Entonces, la prolongacin de la vida se convirti en la tarea ms noble del mdico. Cada vez ms obsesionados con esta idea, a los mdicos les gustaba verse como valientes generales que combaten al supremo adversario, la muerte. El discurso mdico se torn en lenguaje guerrero. Los tratamientos mortales se convirtieron en heroicos. Los mdicos arrancaban a las vctimas de las garras de la muerte. El fro acero y el fuego candente eran parte de las armas que las brigadas mdicas esgriman contra el agresor en esta guerra desesperada. Y as hasta nuestros das, en los que el miedo a la muerte lo ha impregnado todo: los sanos cultivan la ilusin de que ciertos rituales sirven para espantar a la muerte; los enfermos ponen todas sus esperanzas en los mdicos para que alejen a la Parca de su camino. Los mdicos, vctimas de su propia propaganda, slo hablan con eufemismos del Santo Terror. Antes de que la muerte se medicalizara, los libros sobre el arte de morir, ars moriendi, eran populares y permitan la preparacin de la muerte en el crculo familiar y de amistades cercanas. Se estudiaban las ltimas palabras de personas ilustres y se aprenda el ceremonial tradicional de cmo conducir los ltimos asuntos desde el lecho de la agona. No existan medios para posponer la muerte, y los ltimos granos del reloj de arena de la vida caan sin interferencias externas. Aun as, los moribundos tenan mayor control sobre su final que hoy da, cuando el momento de la muerte suele devenir al desenchufar una mquina.
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Muchos pasan la vida muertos de miedo a morir, temerosos de ese instante por el que esperamos, con la respiracin contenida, toda nuestra vida (Seifert). En casos extremos, el miedo a la muerte se puede acrecentar con el miedo a no estar muerto y ser enterrado vivo. La mayora de la gente es capaz de recordar algn incidente en su vida en el que escap de la muerte, ya que la fortuna, no la sabidura, rige la vida de los hombres. Deca Montaigne: Habiendo escapado a la muerte en tantas ocasiones, habiendo visto a tantos otros caer a nuestro alrededor, deberamos reconocer cuan extraordinaria es la fortuna que nos rescat de aquellos peligros inminentes y nos ha permitido llegar a viejos, pero que no durar para siempre (80). Para Montaigne, romperse la cabeza de una cada, ahogarse en un naufragio, o morir de una enfermedad era tan natural como morirse de decrepitud. Pensaba adems, parafraseando a Lucrecio, que era sabio querer vivir hasta que el cuerpo se sienta sacudido por el paso y la violencia del tiempo, hasta que la sangre y el vigor nos abandonen, la lengua se nos trabe y la cabeza se nos vaya. El mismo Cicern en Tusculan Disputations considera como un desatino pensar que es malo morirse antes de tiempo: Cual es nuestro tiempo? Deberamos acaso llorar ms a los que mueren siendo nios que a los que mueren a cierta edad. Cundo es larga una vida... si la comparamos con la eternidad? (1,39) . Y Terencio, en Phornio, escribi unos versos que cualquier adepto al jogging hara bien en memorizar mientras corre para escapar de la muerte: Aunque la fortuna nos sonra, no debemos olvidar que las desgracias regresarn: un peligro, un desastre domstico, un exilio. Piense el padre, regresando de un viaje, que sus hijos podran estar cometiendo una fechora, la esposa muriendo o la hija adorada, enfermando. Tarde o temprano, es lo que suceder. No debiera parecemos tan extrao. Toda fortuna que va ms all de lo esperado debe tomarse cual ganancia (2.7.77). Hacer de la muerte un tab como pretenden los promotores de la salud que piensan que se puede indultar la sentencia de nuestra muerte mediante un prudente estilo de vida es empearse en negar la realidad metiendo la cabeza en un agujero, como las avestruces. La
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religin puede ser un forma de respuesta inmadura al trgico destino del hombre, pero al menos acepta la dura realidad del sufrimiento humano. Los manuales de los promotores de la salud poco o nada saben decir sobre las relaciones humanas, la soledad, la degradacin, la traicin, la injusticia, las esperanzas rotas y la desesperanza. Vivir con miedo a la muerte es tener miedo a vivir. Marguerite Yourcenar puso en boca del Emperador Adriano estas palabras memorables:
Aunque uno se libre hasta donde es posible de las servidumbres intiles y evite las desgracias innecesarias, an le quedarn por vivir esa larga serie de sucesos que son los que de veras ponen a prueba la fortaleza del hombre: las enfermedades incurables, la muerte, la vejez, el amor no correspondido, la amistad traicionada, la mediocridad de la vida que es menos extensa que nuestros proyectos y ms aburrida que nuestros sueos; en definitiva, todos los males causados por la naturaleza divina de las cosas (81).
II
EL CULTO AL ESTILO DE VIDA
Recetas para la longevidad

Desde tiempos inmemoriales la gente ha tratado de burlar la muerte mediante la magia, los rezos o las dietas. En uno de los ms bellos poemas picos que se conservan, fechado en el tercer milenio antes de Cristo, Gilgamesh, el hroe babilonio-sumerio, lucha por conseguir la inmortalidad pero una divina doncella, Sirudi, le aconseja que haga frente a la realidad y que disfrute de los das que an le quedan por vivir:
(...) Oh Gilgamesh!, llene su merced el vientre, y est alegre da y noche. Disfrute cada momento con regocijo, y dance y juegue da y noche " (1).
La longevidad extrema, preferiblemente en un estado de juventud permanente, sera lo ms cercano a la inmortalidad y los anales de la humanidad estn repletos de divertidas historias sobre cmo podra alcanzarse. Incluso en este siglo, cientficos respetables han credo encontrar algn medio para rejuvenecer. Filsofos y mdicos han competido por el monopolio para decidir qu es una vida saludable. Aunque salud no es sinnimo de longevidad, ambos conceptos se equiparan a menudo. La bsqueda de la longevidad sola ser una cuestin privada, y la salud de las personas o los esclavos tena inters para los gobernantes slo en lo que concerna a su aptitud para las actividades militares. Con la llegada del nacionalismo, esta preocupacin se extendi a la supervivencia de la nacin frente al enemigo. As, por ejemplo, sultanes, reyes y dictadores han prohibido fumar no porque esto daara la salud de sus subditos sino porque podra disminuir su capacidad de luchar o de reproducirse y, por consiguiente, su aptitud para engendrar ms soldados y esclavos.
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La preocupacin actual de los gobiernos occidentales sobre la salud de la nacin se sustenta en hiptesis economicistas, aunque no existan evidencias que demuestren que el cuidado de los ancianos que son improductivos y consumen una porcin considerable del presupuesto sanitario sea ventajoso econmicamente hablando. Ciertamente existen otras razones aparte de las econmicas para sustentar la ideologa del mens sana in corpore sano. Aunque el trmino estilo de vida es parte de la jerga moderna de promocin de la salud y cuenta con varios precedentes histricos, nada tiene que ver con hacer lo que uno quiera, modus vivendi, vitae modus, o vivir con estilo. (Los aristcratas, que viven con estilo, son poco propensos a prestar mucha atencin a las modas transitorias de promocin de la salud.) El uso moderno del trmino estilo de vida implica seguir un determinado rgimen de vida que incluye la obsesin diettica, ciertas formas de ejercicio fsico, evitar comportamientos no saludables, la reduccin o eliminacin de factores de riesgo, y someterse regularmente a chequeos y despistajes mdicos. Tal estilo de vida es polticamente correcto, y por tanto tiene poco inters para los pobres y los menesterosos. Una corta excursin a travs de la historia podra servir para poner en contexto las diversas manifestaciones de la promocin del culto a la salud y al estilo de vida. En la antigua India, se pona un gran nfasis en la prevencin de la enfermedad mediante mandatos especficos sobre actividades tales como cepillarse los dientes, peinarse, la dieta, el ejercicio fsico, no actuar de testigo o garante, evitar los cruces de caminos, o no orinar en presencia de supervisores, vacas o en contra del viento (2). Para los judos, el origen de la enfermedad era Dios, que la utilizaba como una herramienta de castigo. As, por ejemplo, los pecadores sufran los azotes de la peste (xodo 9,14), de la fiebre (Levtico 26, 21), la tuberculosis, la inflamacin o las quemaduras (Nmeros 15, 37), la lepra (Reyes 11-15,5), y de otras plagas, como las hemorroides, la sarna, los picores, la locura o la ceguera (Deuteronomio 28,15). En estas circunstancias, el estilo de vida correcto era la obediencia ciega a los mandamientos, y los justos y virtuosos eran recompensados con la longevidad. Ninguna cantidad de fibra en la dieta servira para cambiar el destino ni un pice.
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En la antigua Grecia, varias sectas mdicas y filosficas desarrollaron diversas teoras sobre la causa de la enfermedad y su prevencin. La nocin hipocrtica de enfermedad era la ruptura de la homeostasis del cuerpo, debido sobre todo a una dieta incorrecta. La regla general era la moderacin. En Medicina Antigua (Ancient Medicine), un autor hipocrtico nos habla de que el malestar que el hombre siente tras una intempestiva abstinencia no es menor que el que siente tras un intempestivo atracn. De forma similar, Aristteles, en su Etica, aboga por la moderacin empleando un lenguaje moral: Aquel que se deleita con todos los placeres y no refrena ninguno es inmoderado; aquel que evita todos es aburrido e insensible. Era poco lo que la vieja medicina griega poda ofrecer a sus pacientes excepto consuelo filosfico y curas placebo, como las que se practicaban en los templos de Esculapio, donde los pacientes eran incubados, es decir, postrados en cama, y las curaciones acontecan mientras dorman. Los Cnicos y los Estoicos vean la enfermedad con indiferencia, algo que deba sufrirse estoicamente, y si fuera necesario, ser resuelta mediante el suicidio. Esta actitud era sensata, ya que no existan alternativas reales. La salud y la belleza eran admiradas y atesoradas, pero se consideraban ms como un regalo de los dioses que como un logro personal. La vejez no era valorada por s misma. En La Repblica de Platn (BKIII) el maestro de gimnasia Herodicus llega a la vejez despus de una prolongada lucha con la muerte. La estirpe dorada de Hesodo mora repentinamente, durante el sueo, sin llegar a una edad avanzada. En el mito de la caja de Pandora, Zeus enva a la bella y tentadora Pandora para que castigue a la humanidad por robar el fuego sagrado. Prometeo advierte a su hermano Epimeteo para que no toque ningn regalo enviado por los dioses, pero ste sucumbe a los encantos de Pandora. De la caja de regalos (aunque el contenedor era en realidad un nfora) salieron guerras, pestes, hambre y otras plagas de la humanidad, incluyendo la vejez. Con la llegada del Cristianismo la salud deja de tener importancia, excepto como muestra del agrado o la ira de Dios. En los textos de los msticos el cuerpo humano cristiano aparece como barro y sangre, como una sucia bolsa de excrementos (3). La mujer era un recipiente del diablo, y el hombre un infeliz slo apto para el infierno que se aferra orgullosamente a su condicin humana. El abad Odo de Cluny, por ejemplo, refirindose al cuerpo de la mujer, escribi en el siglo x: Y nosotros que abominamos tocar el vmito o el estircol incluso con la
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punta de los dedos, cmo es posible que deseemos estrechar en nuestros brazos tal saco de excrementos (4). Estar sucio era un signo de santidad. En La vida de los Santos leemos que hubo hombres y mujeres santos que jams se lavaban y cuyos cuerpos estaban cubiertos de insectos. La enfermedad era un regalo enviado por Dios para hacer del pecador un individuo mejor y para recordar al creyente que los horrores del infierno eran an peores. Dauphine de Puimichel, que lleg a ser santificado, era de la opinin de que si las gentes supieran cuan til eran las enfermedades para la salvacin del alma, haran colas para conseguirlas en los mercados (5). La salud era peligrosa (perniciosa sanitas) ya que distraa la atencin sobre el Juicio Final, y la enfermedad era un sano recordatorio sobre la necesidad de enmendar nuestro camino (salubris infirmitas). Los retrucanos, tales como la sana enfermedad y la insana salud (salud enferma), caracterizan el amor cristiano por las paradojas oscurantistas. Sin duda la ms famosa se debe a Tertuliano: certus est quia impossibile (puede que sea cierto porque es imposible), que podra parafrasearse libremente como credo quia absurdum (lo creo porque es absurdo). La adoracin de los cristianos por la enfermedad dio paso al delirio masoquista de los conventos del siglo xvn donde las monjas besaban materias malolientes, olan heridas, chupaban vmitos, se restregaban con el pus de los enfermos, o envolvan sus cuerpos con vendas impregnadas con los efluvios de los chancros (6). El primer manual de estilo de vida saludable que tuvo una amplia difusin en Europa fue Rgimen Sanitatis, que provena de la primera Facultad de Medicina de Salerno. Esta institucin eclctica, que floreci en los siglos xn y xm a unos 50 kilmetros al sur de aples, contaba entre sus empleados con muchas mujeres y sintetiz sin prejuicios los conocimientos de la medicina griega, latina, juda y rabe. No existe un texto estndar del Rgimen, aunque se conserva una centena de manuscritos que datan de los siglos xiv al xvi. Con la aparicin de la imprenta, el Rgimen se convirti en uno de los mayores best-sellers de todos los tiempos y se han realizado entre 500 y 1.000 ediciones y traducciones diferentes. La primera traduccin al ingls apareci en 1607 y fue obra de Sir John Harington, inventor del retrete y bromista oficial de la corte isabelina. Las primeras lneas del Rgimen traducidas del latn con grandes licencias dicen:
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Salud!, oh Rey de Inglaterra. Toda la Escuela de Salerno te saluda. Si su Majestad desea permanecer sano y fuerte, no se preocupe por las nimiedades y no deje que la ira le domine. No beba vino en exceso y no coma demasiado. Almuerze ligero y no duerma la siesta. Orine antes de que su vejiga se distienda demasiado y no apriete demasiado mientras defeca. Si no hay mdicos a su alrededor, no se preocupe: los mejores mdicos son el buen humor, la ausencia de preocupaciones y la moderacin (7). No est mal si se compara con los numerosos regmenes que se han propuesto con posterioridad. Sin embargo, el resto del Rgimen de Salerno alterna divertidos disparates con proposiciones totalmente absurdas como, por ejemplo, que el vino, las mujeres, el ajo y las lentejas son malos para la vista, o que no se debe comer oca ni el primero de mayo ni el ltimo da de abril y septiembre. Los aristcratas tenan el privilegio de disponer de un mdico personal que les ayudaba a mantener un estilo de vida sano. Por ejemplo, Conrad Heingarter, un mdico del siglo xv, aconsejaba a Jehan de la Gutte, tras haber consultado su horscopo: Haga ejercicio es uno de los mejores y ms nobles tratamientos para regular la salud del cuerpo humano y prolongar la vida; mastique bien (este consejo se convirti en el siglo xix en el smbolo de un movimiento para la salud conocido con el nombre de Fletcherismo); evite la gula; lleve una dieta variada que contenga verduras y pan integral; beba vino con moderacin; cepllese los dientes; bese con frecuencia; no tome narcticos; evite los lugares llenos de humo; no se exceda sexualmente y no duerma boca arriba. Heingarter tambin alertaba a Jehan contra los charlatanes que nos prometen la salud con mentiras y que slo quieren nuestro dinero (8). No estn nada mal para ser consejos del siglo XV! En un manuscrito galico del siglo xvi empleado por los mdicos de los reyes escoceses (y editado en 1911 por Gillies con el inevitable ttulo de Rgimen Sanitatis), se encuentran recomendaciones parecidas a las del Rgimen de Salerno: comer poco, hacer ejercicio y estar de buen humor. Como novedad, aparecen los primeros signos de la preocupacin de los britnicos por el movimiento de sus intestinos: se debe evacuar dos o tres veces cada da para mantenerse sano (9). Los ricos disponan de un mdico particular, pero qu pasaba con los pobres? Aunque hoy da se asocie la pobreza a la mala salud y los
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moralistas de la medicina sostengan que esto se debe a estilos de vida inadecuados, en el pasado algunos pensadores argumentaban que la pobreza daba salud y que la riqueza desencadenaba enfermedades. Segn Burton, los ricos difrutan de gran variedad de manjares, de buenos vinos, de finas salsas, de msica delicada y elegantes vestidos... pero con ellos les llega la gota, la hidropesa, la apopleja, la parlisis, los clculos, las viruelas, los remas, las cataratas, las lceras, las oclusiones, la melancola, etc. (10). Para Sneca, que era inmensamente rico, la pobreza conduca a la virtud y la salud dependa de la moderacin. Como dira Burton, es fcil predicar el ayuno con el vientre lleno. El discurso hipcrita de algunos idelogos de las clases dirigentes contra la riqueza tiene dos tiles funciones: justifica la virtud de la pobreza y presenta al rico como alguien digno de lstima. El Discorsi della vita sabra es otro manual sobre los estilos de vida saludable que se ha venido empleando hasta el siglo xx. Se public en Padua en 1558 y ha conocido incontables reediciones y traducciones. La ltima edicin inglesa se public en Oxford en 1935 (11). La historia de su autor, Luigi Cornaro, es la tpica de los reformadores de la salud, quienes a menudo son personas enfermizas que de repente descubren algo que les hace mejorar y se empean en convertirlo en una panacea universal. Cornaro llevaba una vida teriblemente disipada y a los 35 aos se senta tan enfermo y miserable que escriba: la nica cosa que anhelo es la muerte. Algunos mdicos le aconsejaron que comiera menos y l lo tom al pie de la letra. Suprimi de su dieta los melones y otras frutas, la lechuga, las legumbres, los pasteles, el pescado, la carne de cerdo y las salchichas. Viva de pan, sopa, carne de cabrito y de cordero, y jams exceda los 300 gramos de comida ni los 350 gramos de lquido (vino) diarios. Hacia el final de su vida, slo coma uno o dos huevos al da. No se sabe con exactitud la edad a la que muri, entre los 95 y los 104 aos segn algunas fuentes. El caso de Cornaro es un claro ejemplo de que, si alguien ha nacido para morir de viejo, poco importa lo que coma o de lo que se abstenga. Desde siempre se ha tenido curiosidad por saber qu es lo que hacen los centenarios para llegar a esa bendita edad. Es como si vidas tan singulares escondieran el secreto de la longevidad. Comptom Mackenzie contaba el sabroso caso de una tal Pheasy Molly, que haba sido una
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empedernida fumadora toda su vida y que muri a la edad de 96 aos al incendiarse sus ropas cuando encenda su pipa en la chimenea (1 2 ) . En 1856, cierta seora Jane Garbutt mora a los 110 aos de edad en el pueblo de North Riding en Yorkshire, habiendo disfrutado su pipa hasta el ltimo momento. Y el Lancet informaba del fallecimiento de una indigente, Mary Galligall, a los 102 aos en un asilo de Shrewsbury: Gracias a la gentileza del mdico del asilo, el doctor Keate, esta mujer haba gozado de muchos privilegios raramente al alcance de los pobres, como un vaso de ginebra con las comidas y una pipa que ella fumaba a las 11 de la maana cada da. El Da de Ao Nuevo tras fumarse su pipa y beber su ginebra como de costumbre, se recost plcidamente y muri (l3). Un caso similar se menciona en un nmero de la revista Medical Press de 1883. La seora Mary Murray, una vendedora ambulante de libros, haba muerto a la edad de 110 aos. Su aficin por el ponche y el tabaco negro eran bien conocidas (14). En 1884, el peridico Provincial Medical Press comentaba el deceso de una digna seora de 106 aos. Se pensaba que su longevidad se deba al hbito de fumar buen tabaco que esta mujer galesa haba iniciado en su juventud. Hasta el da anterior a su muerte dio su paseo habitual, y sus vecinos siempre la recordaran balancendose lentamente con sus muletas, con una sonrisa en su boca... y la pipa en sus labios (15). Aunque la mayora de los centenarios son mujeres, la persona ms vieja del mundo (segn el Libro Guinness de los Records) fue Shigechiyo Izumi, un japons que muri en 1986 a la edad de 120 aos. l mismo atribua su longevidad a la falta de preocupaciones, a que se levantaba a las cinco o las seis de la maana, a la botellita de licor de caa de azcar con la que acompaaba las verduras que coma, y a la gracia divina (l6). Jeanne-Louise Calment, que era la persona ms longeva del planeta tras la muerte del seor Izumi, celebr su 116 cumpleaos con un cigarrillo y un vasito de oporto, una costumbre que repeta a diario mientras coma algunos bombones. Seguramente me morir riendo declaraba a los periodistas ( l 7 ) . En 1991, el diario suizo Neue Zrcher Zeitung publicaba un artculo sobre el ciudadano ms viejo de Berna, Fritz Kch. Nunca he hecho nada especial por mi salud declaraba el anciano rindose entre dientes. Todo lo ms dejar de fumar a los 53 aos. Celebrara su 106 cumpleaos con cognac, porque nunca
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perda la ocasin de tomarse una buena copa (18). La persona ms anciana de Gran Bretaa se llamaba Charlotte Hughes y muri a la edad de 115 aos. Achacaba su longevidad a una alimentacin sana desayun el da de su cumpleaos brandy y huevos con tocino y a la observancia de los Diez Mandamientos ( l 9 ) . Otros recurren a mtodos ms inusuales para prolongar sus vidas. En 1933, Robert Chesebrough en su lecho de muerte atribua su longevidad a la cucharada de vaselina que se haba tomado cada da durante 72 aos; tena 96 aos (20). Archibald Lyall en su libro The future oftaboo in these islands (Los futuros tabes de estas islas) cuenta el caso de una duquesa escocesa que vivi ms de 100 aos y que cuando se le preguntaba cmo lo haba logrado responda: Durante toda mi vida me he baado al menos una vez cada seis meses, lo necesitara o no (21) . Seguro que usted, querido lector, tambin podra contarnos las ancdotas de alguien cercano que muri de viejo y que siempre fum y bebi. Todas estas historias carecen de valor epidemiolgico, y no pueden extrapolarse a todos los bebedores o fumadores. Pero, sin duda, pueden ser relevantes para los descendientes directos de los implicados puesto que la longevidad parece ser un bien hereditario. Un proverbio espaol [citado en castellano en el original] nos muestra la otra cara de la lotera de la vida: El que no fuma, ni bebe vino, el diablo le lleva por otro camino. Cuando Voltaire visit la Inglaterra georgiana en 1728, encontr el comportamiento de sus habitantes bastante excntrico en materias de salud: Aqu la razn es libre y va por su propio camino. Los hipocondracos son particularmente bienvenidos. Ninguna forma de vivir parece extraa: se ven hombres que para estar sanos caminan 10 kilmetros al da, se nutren de races, no comen carne y cuando hace fro no se abrigan. El que lo hace tendr sus razones y nadie lo toma a mal. (Carta a Rolland Puchot des Alleurs en abril de 1728). Curiosamente, stos fueron tambin los tiempos en que los hijos de la Gran Bretaa se dieron a la bebida. Fanticos de la salud convivan al lado de bebedores empedernidos, como nos muestran las memorables pinturas de Hogarth: puritanos coexistiendo con hedonistas. Samuel Johnson, una autntica institucin britnica en lexicografa y frases
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ingeniosas, deca: El mayor placer en esta vida es joder y el segundo beber. Lo que no acabo de entender es cmo no hay ms borrachos, porque aunque todo el mundo puede beber, no todos pueden joder. Esta perla fue recobrada recientemente entre la escoria literaria por Roy Porter (22). El ascetismo Victoriano sucedi a los excesos georgianos. En el siglo xix, la embriaguez se medicaliz y se convirti en una enfermedad aunque los moralistas seguan considerndola un vicio animal. Hacindose eco de la cantinela de los puritanos, William Cobbett, un periodista poltico aficionado a la literatura, lleg a declarar la bebida como uno de los vicios ms odiosos y destructivos en la lista negra de las depravaciones humanas. En su libro Advice to young men (Consejos a los jvenes), Cobett se pona en guardia incluso contra la esclavitud del t, del caf y otros brebajes (23). Todava en nuestra poca, algunos epidemilogos consideran el caf como una sustancia cancergena. Ahora que fumar se est desterrando de los lugares de trabajo, resulta til recordar lo que suceda en Lichfield en 1852. All los oficinistas deban respetar un reglamento que inclua los siguientes preceptos: No se permite hablar durante las horas de trabajo. Se prohibe a todos los trabajadores el consumo de tabaco, vino o licores, por considerarlo debilidades humanas. El personal deba acudir tambin a los rezos matinales, que tenan lugar a diario en la oficina principal. El siglo xix produjo una buena cosecha de mesas de la salud. Uno de los ms influyentes fue Sylvester Graham (1794-1851) que, aunque no lleg a viejo, se hizo famoso por ser el promotor del pan integral y de las galletas que todava hoy da llevan su nombre. Con sus campaas contra el pan blanco y el consumo de carnes rojas se gan el sobrenombre de el persuasivo peristltico y la hostilidad de los panaderos y carniceros. Graham se empeaba en que cada uno deba cocer su propio pan y abstenerse de la carne, el combustible de la lujuria carnal. Su doctrina en materia de higiene, que segn l garantizaba buena salud y una larga vida, inclua la renuncia al tabaco, el alcohol, el caf, el t, las especias y la sal. La actividad sexual era particularmente nociva especialmente si se practicaba como un vicio solitario y produca diabetes, ictericia, acn y caries dental. No es de extraar que la doctrina de Graham se convirtiera posteriormente en la de los Adventistas del Sp-
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timo Da, ya que la fundadora de la secta, Ellen Harmon White, era una de sus seguidoras. Los detalles de esta fascinante historia pueden encontrarse en un libro delicioso de Ronald Deutsch titulado The nuts among the berries (24) (Las nueces entre las bayas). Cuando los Adventistas establecieron su cuartel general en Battle Creek, Michigan, se nombr al doctor John Harvey Kellogg como director de una granja de salud conocida como El Sanatorium. Este mdico fue el inventor de los corn-flakes (cereales de desayuno), el descubrimiento americano ms importante despus de la Coca Cola. Kellogg era un hombre de fuerte carcter y un escritor prolfico con ideas radicales en materias de higiene sexual y estilos de vida aunque, como Graham, no aparezca en la edicin de la Enciclopedia Britnica de 1956. Segn Deutsch, Kellogg convirti a Battle Creek en un autntico sanatorio de maniacos, donde se daba cita una impresionante cabalgata de charlatanes, de mesas de la alimentacin, de millonarios chiflados y de curanderos internacionales. En Man, the masterpiece, or plain truths plaintly told about boyhood, youth, and manhood (algo as como El nombre, la obra maestra, o simples verdades dichas sencillamente sobre la infancia, la juventud y la madurez una obra publicada por primera vez en 1880 y reeditada en numerosas ediciones), Kellogg cita 39 signos sospechosos del vicio solitario. El signo 28, consumo de tabaco, se acompaa del siguiente comentario: Las excepciones a esta regla son decididamente muy raras. Existen? Debemos dudarlo (25). El buen doctor dedic largas noches de insomnio a la bsqueda del tratamiento para la masturbacin. En Plain facts for od and young (Verdades sencillas para viejos y jvenes), citado en un excelente libro de John Money sobre Graham y Kellogg (26), Kellogg recomienda la aplicacin de cido carblico en el cltoris como un medio excelente para calmar cualquier excitacin anormal, y para los varones sugiere atarles las manos, cubrir el rgano con una jaula o hacerles la circuncisin sin anestesia, ya que el dolor de la operacin tendr un efecto saludable sobre el espritu, especialmente si la intervencin se asocia a una forma de castigo, como puede ocurrir en algunos casos. Money seala que la moda de la circuncisin en Estados Unidos creci durante esos aos (1870-1880). Probablemente los estadounidenses circuncidados que toman sus cereales por la maana no se han dado cuenta de la conexin!
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Kellogg enseaba que la enfermedad es la consecuencia de alguna falta cometida por el individuo (27). Esta idea ha sido retomada y modernizada por los actuales promotores de la salud que la han convertido en la teora de los factores de riesgo y del estilo de vida no-saludable. La moderna preocupacin por la salud de la nacin se asemeja a los temores de Kellogg de que la raza se puede deteriorar por la accin de influencias nefastas que se encuentran en los cimientos de la degeneracin fsica y moral y por la atraccin malfica que sobre los jvenes inocentes ejercen el alcohol, el tabaco o las comidas condimentadas. Kellogg consagr gran parte de sus energas a disear un rgimen de salud que produjera un tipo ms alto, ms puro y ms noble de masculinidad y feminidad. Aunque este componente abiertamente moralizante est ausente de la retrica de nuestros promotores de la salud, su espcimen ideal de vividor sano y limpio est muy lejos de gentes como Mozart, Picasso, Bacon o Verlaine. Como escribi el inimitable H. L. Mencken, el prototipo que se busca es el de un interminable rebao de hombres sin distincin y casi indiferenciables, los donnadie de la raza (...) los productos finales, flcidos y faltos de voluntad, de miles de aos de subordinacin, de "orden", de miedos ocultos, de conformismo ardiente y apologtico, y, sobre todo, de esfuerzos oblicuos e inconstantes, fatales para la claridad del pensamiento, para encubrir el miedo con conceptos morales, para darle a ese "orden" una apariencia de voluntariedad altruista, y para dotar a la subordinacin y al conformismo de una dignidad falsa y anestesiada (28). La lectura de las esquelas de defuncin ofrece a las mentes holgazanas la ocasin de experimentar un sentimiento de superiorioridad como supervivientes. Ellos estn muertos, y yo resurjo entre los cados. Elias Canetti, en Crowds and power (Las masas y el poder), dedica un captulo completo a analizar este fenmeno. En tiempos ms recientes, bajo la influencia del bio-estilismo, los necrlogos buscan los puntos comunes entre el modo de vida y el tipo de muerte del fallecido. Que un fumador muera de un cncer de pulmn es algo que probablemente no se pasar por alto. Pero lo contrario tambin se da. Cuando un conocido epidemilogo muri en 1990 a la edad de 72 aos (aproximadamente la esperanza de vida media para un varn occidental), otro famoso epidemilogo escribi una nota necrolgica en el International Journal of Epidemiology para aclarar que aunque el falle-
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cido haba muerto de un cncer de pulmn, jams en su vida haba fumado. Aparentemente, sta era una aclaracin importante. La muerte haba sido injusta (29). Algunos expertos incluso analizan su propio estilo de vida en las pginas de los peridicos. Un catedrtico de epidemiologa clnica y con reconocido prestigio en el crculo de expertos en factores de riesgo cardiovasculares, confesaba en una entrevista publicada en 1989 por The Sunday Times Magazine: Soy perfectamente consciente de la accin de las grasas sobre el colesterol sanguneo y del papel que juegan en la obesidad. Por eso evito comer chocolate, algo que adoro [la cursiva es aadida], y otros alimentos como las empanadas, las galletas y los pasteles, que estn llenos de grasas ocultas. La nica cosa que echo de menos son las salchichas. [Sueo [en cursiva en el original] con las salchichas! (30). Adems tomaba margarina y leche semidesnatada. Tena 61 aos cuando concedi esta entrevista. Las primeras estadsticas sobre el cncer aparecieron a principios de este siglo, y daban la impresin de que las tasas de cncer estaban creciendo. Se buscaron las causas entre los hbitos de vida, particularmente los relacionados con la bebida, el tabaco y el consumo de carne. Un corresponsal del British Medical Journal escriba en 1902 que los negros americanos eran casi tan susceptibles a padecer un cncer como sus vecinos blancos (31). Sera que la emancipacin y la imitacin del estilo de vida de los blancos eran nocivas para la salud de los negros? Pronto se aadi el cncer a las llamadas enfermedades de la civilizacin. El cncer era una enfermedad de la gente pudiente e indolente que habitualmente come ms de lo que debera (32). El catedrtico Richard Dol, en uno de sus primeros libros sobre la prevencin del cncer publicado en 1967, evocaba de manera bastante precisa las causas de esta enfermedad (aunque entonces todava no empleaba el trmino causa): La exposicin de la piel al sol, la masticacin de varias mezclas de tabaco, betel y lima, fumar tabaco, consumir alcohol, las relaciones sexuales y la falta de higiene corporal estn todas, de un modo u otro, asociadas con el desarrollo del cncer (33). Sorprendentemente no mencionaba la dieta que, desde entonces y segn varios expertos, podra ser responsable de hasta el 80 % de todos los cnceres, es decir, todos aquellos que no causa el tabaco. Un discpulo de Dol, Richard Peto, escriba en 1979: Muchos, y quizs la mayora, de los cnceres estn causados por ciertos hbitos sexuales, el tabaquismo y la dieta (34). Por qu ra-
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zn Peto no mencionaba el alcohol? Para dos epidemilogos americanos, Wynder y Gori, la mayor parte de los cnceres estn relacionados con los hbitos de vida, especialmente con el tabaco, el alcohol, la sobrealimentacin y los contaminates industriales (35). stos dejan el sexo fuera! En el programa de una conferencia sobre prevencin del cncer, organizada por las instituciones oficiales britnicas de prevencin y co-financiada por la Unin Europea, se resuman las causas del cncer de esta manera: En 1986, un informe solicitado por la Comisin Europea sealaba que un tercio de todas las muertes por cncer podran atribuirse al consumo de cigarrillos, un tercio a la dieta, incluyendo el consumo de alcohol, y el tercio restante (sic!) a otros factores que incluyen el comportamiento sexual y reproductivo y las actividades profesionales. Este punto de vista se parece extraordinariamente a las advertencias proferidas durante el siglo pasado por los seguidores de Graham. Como todos los cnceres son causados por actividades evitables, podra sacarse la conclusin de que si uno tiene cncer es porque se lo ha buscado. Uno se muere por su mal comportamiento, por su mala conducta. Sin embargo, existen algunos problemas al llevar esta teora a la prctica. Como se lea en una pintada en una pared de una crcel irlandesa: Ni fumo ni bebo. No salgo de noche ni me acuesto con chicas. Llevo una dieta sana y hago ejercicio. Todo esto va a cambiar cuando salga de la crcel. O como dice una de las mximas del Duque de La Rochefoucauld: Es una aburrida enfermedad conservar la salud sometindose a un rgimen demasiado estricto.
La mana de estar en forma

La necesidad de ejercicio es una supersticin moderna, inventada por gente que come demasiado y piensa demasiado poco. El atletismo no hace que uno viva ms o sea ms til. George Santayana
Este comentario resulta particularmente apropiado ya que proviene de un filsofo que muri a la edad de 99 aos. En el pasado, el deporte se consideraba una diversin placentera, una actividad sin objeto, un
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pasatiempo agradable del homo ludens. En su origen, el trmino deporte significaba regocijo, chanza, juego, lo que indicaba su carcter recreativo e intrascendente. En Anatomy of melancholy (Anatoma de la melancola), Robert Burton dedica un captulo entero al ejercicio, pero incluye dentro de este trmino muchas actividades que los actuales manuales para mantenerse en forma parecen ignorar. Aparte de ejercicios mentales, Burton cita la cetrera, la caza mayor y menor, la pesca, cavar el jardn, arar, jugar a la pelota, montar a caballo, pasear por las riberas, visitar amigos y ciudades, remar en una barca una bella tarde escuchando msica, cantar, bailar y retozar, en fin, otras distracciones fsicas placenteras y agradables. El inters de los mdicos por el ejercicio ha sido tardo, y a menudo se han mostrado aprensivos hacia sus peligros. En 1895 un profesor de Paris, Germain See, tras realizar un concienzudo estudio recomendaba que los nios menores de 12 aos no montaran en bicicleta, aunque a partir de esa edad la prctica moderada del ciclismo poda servir como tratamiento para la neurastenia. A otro mdico, G. H. Hammon, especialista en enfermedades nerviosas y mentales, le preocupaba el desarrollo de muslos anormales en los ciclistas. El editor del Provincial Medical Journal llamaba la atencin sobre la curiosa cara de angustia de los ciclistas, debida a que este ejercicio exige demasiado esfuerzo al corazn y a los pulmones... lo que podra provocar una muerte sbita u ocasionar una grave enfermedad (36). Otra fuente de preocupacin eran los rganos pelvianos, sobre todo los de la mujer. En el New York Medical Record de 1895, la doctora Theresa Bannan opinaba que el silln era peligroso, fsica y moralmente para la mujer. Los tejidos sensibles estn sometidos a presin y los efectos nefastos no se pueden evaluar todava. Adems, la protuberancia acompaada de vibracin del silln puede actuar como un excitante sexual (37). El doctor Joseph Price, en un congreso organizado por la Asociacin Mdica de Filadelfia en 1901, atribua el enorme incremento de apendicitis entre las mujeres al golf, al cricket, a la bicicleta y otros deportes al aire libre (38). Un editorial del Medical Press en 1896 adverta a las mujeres ciclistas sobre la mano del ciclista, caracterizada por bultos, aplanamiento, hinchazn lateral y dedos deformados (39). El doctor H. Macnaughton-Jones atendi varios casos de mujeres en las que el ciclismo haba causado irregularidades en el ritmo del corazn, anemia y problemas menstruales. Adems, no tena la menor
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duda de que el silln era una fuente de excitacin sexual (40). Otro especialista en enfermedades de la mujer, el doctor J. W. Ballantyne, admita que, aunque algunas mujeres podan beneficiarse de este nuevo pasatiempo, las mujeres de edad avanzada, especialmente las menopusicas, deban tener cuidado con esta forma de ejercicio, ya que la literatura mdica est repleta de ejemplos que demuestran los perjuicios de la bicicleta: bocio, dilatacin del corazn, disentera, apendicitis, demencia, ataques de histeria y muchos otros (41) La ltima adicin a esta letana de males apareci hace pocos aos en el Journal of the Royal Colleges of Physicians de Londres, y describa seis casos de melanoma maligno (cinco en mujeres) en pacientes que durante su juventud haban montado en bicicleta con pantalones cortos (42). Incluso formas ms suaves de ejercicio, como tocar el piano, no han escapado a la censura mdica. En los aos 1890, se pensaba que tocar el piano era responsable de la hiperexcitabilidad nerviosa de las chicas. De entre 6.000 jvenes examinadas en la provincia de Goa, en la India, al menos el 12 % sufran afecciones atribuidas al piano. El editor del Provincial Medical Journal comentaba que no mereca la pena correr el riesgo, dado que la mayora de las jvenes raramente sobrepasaba el estadio de pianistas mediocres (43). El patinaje tambin ha sido censurado. Un tal doctor Hill, tras estudiar concienzudamente el tema, conclua que patinar incrementaba cualquier predisposicin latente hacia la enfermedad. El caso ms grave de anemia por l diagnosticado haba sido producido por el patinaje. La leucorrea era otra de las complicaciones, y las afectadas confesaban que se agravaba incluso con ejercicio moderado (44). Por el contrario, para los moralistas la forma fsica era una obligacin patritica y racial. El presidente J. F. Kennedy mostraba su preocupacin porque nuestra creciente debilidad, nuestra progresiva falta de forma fsica, representa una amenaza para la seguridad nacional. Si queremos recuperar el vigor y las fuerzas necesarias para defender la libertad debemos ejercitar nuestros msculos. En los pases comunistas el deporte formaba parte de la propaganda poltica y la educacin fsica se convirti en una disciplina acadmica que se enseaba en las universidades. Anualmente se organizaban grandes demostraciones gimnsticas en las que participaban miles de hormigas humanas para festejar la salud, la belleza y la victoria de las clases trabajadoras sobre sus opresores.
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En Gran Bretaa, el frenes por estar en forma apareci antes de la Segunda Guerra Mundial. Ann Karpf ha seguido la pista de esta historia (45). Las primeras emisiones radiofnicas de la BBC sobre la salud datan de 1927. La meta de la Liga de las Mujeres por la Salud y la Belleza, que contaba con 90.000 miembros en 1936, era la salud de la raza que conducira a la paz. Los programas matinales de calistenia fueron introducidos en la BBC a partir de 1939 y sus impulsores sostenan que la forma fsica era importante ya que comportaba ventajas militares, sobre todo en aquellos tiempos en los que el pas estaba sumido en la agona de la crisis econmica, la malnutricin y el desempleo. La historia del jogging es muy instructiva e ilustra claramente el entramado que existe entre la preocupacin por la salud, la moral y la poltica. Durante los aos sesenta los Estados Unidos atravesaron un periodo de crisis moral. Fueron los aos de la guerra de Vietnam, de la explosin de los problemas raciales y del aumento de la pobreza, del colapso del sentido cvico y de la prdida del optimismo tpicamente americano. Muriel Gillick ha constatado que, inicialmente, el inters por la forma fsica fue puramente militar. En 1943 se cre el Comit Nacional para la forma fsica en el seno del Ministerio de Defensa con la intencin de mejorar la forma de los conscriptos (46). Pero en los aos sesenta Amrica necesitaba algo ms que reclutas en forma. Precisaba una renovacin espiritual y del sentido patritico, y esto se poda conseguir mediante dietas sanas y jogging, una nueva forma de fe en un futuro saludable. Esto sedujo a las emergentes clases medias de raza blanca para las que el jogging se convirti en un medio para encontrar su mximo potencial espiritual e intelectual. El libro de James Fixx sobre las distintas formas de correr (Complete book ofrunning) se public en 1977 y se vendieron ms de un milln de ejemplares. Este libro prometa al lector que corriendo estara ms sano y sera ms feliz de lo que nunca habra sido capaz de imaginar. Fixx, que haba corrido 15 kilmetros diarios durante ms de 20 aos, muri repentinamente mientras corra, en 1984, a la edad de 52 aos. Para entonces la locura del jogging era imparable. Algunos mdicos llegaron ms lejos que Fixx. En las Olimpiadas de 1972, el estadounidense Frank Shorter gan la medalla de oro en la prueba de maratn. Ese mismo ao un patlogo californiano y maratoniano, Thomas J. Bessler, lanz la teora de que correr maratones daba una proteccin completa contra la arterieesclerosis y la cardiopata is-
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qumica. Esta idea fue aceptada rpidamente por los mdicos y, entre 1973 y 1978, se animaba incluso a pacientes que haban sufrido un infarto de miocardio a que corrieran maratones. Entonces algunas revistas mdicas comenzaron a publicar casos de corredores que haban muerto con las zapatillas puestas, presumiblemente debido a ataques al corazn. A pesar de ello, Bessler segua en sus trece y mantena que hasta que las autopsias no demuestren que existe arterieesclerosis fatal en las arterias de los corredores de maratn, parece conveniente continuar recomendando esta prctica para prevenir la enfermedad (47). Poco despus los cardilogos del hospital Grote Schuur, de Ciudad del Cabo, presentaban las pruebas requeridas: cinco corredores de maratn que haban muerto de un ataque cardiaco a las edades de 44, 41, 38, 36 y 27 aos (48). La hiptesis del maratn, como se la denominaba, es un claro ejemplo de cmo el sentido comn puede ser reemplazado por autos de fe. La causa ms frecuente de muerte entre los corredores y los maratonianos es la cardiopata isqumica (49). Es la falta de educacin clsica lo que hace que los mdicos ignoren la historia de Feidpides, el primer corredor de maratn? En el ao 490 a. C, este hombre corri desde Maratn a Atenas para informar a los atenienses de la derrota del ejrcito persa. Muri a su llegada tras pronuciar estas palabras: Alegraos, hemos vencido!. La leyenda dice que par a diez kilmetros de Atenas, en Fsico, hoy un barrio de la ciudad, para recuperar el aliento. Ignorando esa advertencia, como muchos corredores, corri hacia su muerte. La carrera anual entre Morat y Friburgo en Suiza conmemora un evento similar pero menos conocido. En 1476, un soldado suizo corri 17 kilmetros para anunciar la victoria de las tropas suizas sobre Carlos el Calvo. Habiendo proclamado la buena nueva, se desplom y muri bajo un limonero en medio de la plaza mayor de Friburgo (50). Pero al menos exista un corredor de maratn que trataba de emular la gesta de Feidpides. Un hombre de 49 aos corra con una camiseta en la que se lea la inscripcin: Uno no ha corrido una buena maratn hasta que no cae muerto en la lnea de llegada Feidpides. Y as fue como muri, segn nos informa el doctor Colt en el New England Journal of Medicine (51). El British Medical Journal public recientemente una nota necrolgica sobre un mdico general dedicado a la salud positiva y que corra la maratn de Manchester y cuya muerte sbita a la edad de 45 aos fue por tanto, totalmente inesperada (52).
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Los corredores, y los maratonianos en particular, corren graves riesgos de lesiones e invalidez crnica. Alrededor del 10 % de los corredores habituales sufren lesiones que requieren atencin mdica y, como Barsky cita en su libro Worried sick (Enfermo de preocupacin), en Estados Unidos se tratan anualmente ms de 20 millones de lesiones deportivas de diversa consideracin (53). Joe Nicholl, en una carta publicada por el British Medical Journal, estimaba que en Gran Bretaa los mdicos ven anualmente cerca de milln y medio de lesiones relacionadas con el deporte, lo que supone alrededor de cinco millones y medio de das de trabajo perdidos (54). En un informe holands sobre prioridades sanitarias, conocido como el Informe Dunning, el apartado sobre deportes concluye diciendo que no est claro si la prctica del deporte sirve para reducir el gasto sanitario o para incrementarlo (55). En 1985, el cardilogo americano Henry Solomon estimaba que en Estados Unidos mueren cada ao alrededor de 40.000 personas mientras realizan ejercicios fsicos para mantener su salud (56). Aunque los mdicos insisten en que nadie se ponga a hacer jogging sin que se le haya hecho un reconocimiento a fondo, esto no es viable y adems carece de sentido, ya que las pruebas de esfuerzo que se realizan son poco fiables. Por otro lado, el screening masivo de millones de corredores sera muy costoso. Graboys ha calculado que en los Estados Unidos esto supondra dos billones de dolares anualmente; y eso sin tener en cuenta los once billones adicionales que conllevara el tratamiento de las anormalidades subclnicas detectadas, ms el coste intangible de las muertes provocadas por los procedimientos diagnsticos invasivos (57). Lo absurdo del tiempo perdido en intentar prolongar la vida corriendo queda patente en una carta de un adolescente de 15 aos publicada por el diario The Times: Sobre el entusiamo actual por hacer jogging quisiera puntualizar que si uno corre 15 kilmetros al da y vive hasta los 80 aos se habra pasado aproximadamente 9 aos de su vida corriendo. Merece la pena?. El corresponsal de la BBC en los Estados Unidos, Alistair Cooke, ley esta carta en uno de sus programas y aadi: He aqu, resumido en pocas palabras, lo absurdo de intentar prolongar la vida mediante un procedimiento que en realidad la acorta (58). Un clculo similar demuestra que ver la televisin tres horas diarias durante 70 aos acorta la vida til otros nueve aos.
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Bryan Appleyard dijo sobre el maratn de Londres que combina el peor tipo de regocijo en masa con toda la opresin de la parafernalia del fascismo de la salud, y condensa en una nica imagen todo lo fatuo y perjudicial de nuestra poca (59). En la primera epstola de San Pablo a Timoteo (7,8) se lee: Ejercita la piedad. El ejercicio corporal no sirve gran cosa. La expresin mens sana in corpore sano es un verso de Juvenal, no un precepto mdico. Es encomiable que aquellos que tienen un cuerpo y una mente sanas estn decididos a mantenerlos mediante ejercicios fsicos y mentales. La utilidad de tales ejercicios no se discute. Hacer ejercicio es bueno tambin para los prisioneros, los caballos y los perros. Hasta una vieja viuda en un cuento de Chaucer (The Nuns Priesf s Tale) nos dice que su mejor medicina ha sido evitar el vino, una dieta moderada, ejercicio y un corazn jovial. Pero de ah a que una actividad natural y espontnea como ir andando al trabajo, pasear, o practicar un deporte como homo ludens se convierta en un precepto, y que el sedentarismo se medicalice como un factor de riesgo de muerte prematura, caveat emptor.
La obsesin con la dieta

La palabra dieta viene del griego y significa modo de vida, y esta acepcin fue respetada en el ingls antiguo para designar una forma de vivir y de pensar. Ciertamente en la actualidad hemos recuperado el sentido primario de esta palabra. Cuando el gobierno habla de la dieta nacional se refiere a algo ms que a evitar comerse un bombn o una bolsa de patatas fritas. Se sobrentiende que la puerta de la felicidad y la salud est abierta slo para aquellos que cambian sus hbitos y siguen una dieta sana. Fue Thomas Jefferson, el gran presidente liberal de los Estados Unidos, quien dijo que si el gobierno recomendara una dieta a las gentes, sus cuerpos se pondran tan tristes como sus almas. En el lenguaje comn la palabra rgimen tiene connotaciones de privacin: a los criminales se les impone un rgimen carcelario, y los mdicos ponen a sus pacientes a rgimen. El doctor John Harvey Kellogg pensaba que la degeneracin de las naciones que en otros tiempos dominaron la tierra comenz por la glotonera. Esta idea ha sido compartida por muchos dictadores. La escasez de alimentos en
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China sirvi de excusa para que Zhao Ziang pusiera a los chinos un rgimen de comida sana: menos carne, pescado y huevos. El dictador rumano Ceausescu adverta a sus subditos que comer demasiado era una seria amenaza para la salud. La dieta y el placer de comer son dos cosas diferentes. Un gastroenterlogo sabe sobre gastronoma poco ms de lo que sabe un gineclogo sobre el amor de Tristn e Isolda. Eminentes epidemilogos atribuyen hasta el 85 % de todos los cnceres a factores ligados a la dieta, y algunos piensan que han descubierto la relacin entre la dieta y las enfermedades del corazn, del hgado, de los rones, del cerebro y del intestino, por citar slo algunas. Este tipo de informacin inquieta a la gente cuando se sienta a comer y algunos llegan incluso a negarse a comer. Los mdicos estn tratando de encontrar una dieta que permita a la vez evitar la muerte por comer demasiado y la muerte por no comer. Para ello siguen una regla: si es delicioso, prohbase; si es inspido, prescrbase. Incluso los filsofos han estado preocupados por la dieta. No comer alubias (kuami apeklhestia) fue un importante precepto de la escuela pitagrica. Los expertos no terminan de ponerse de acuerdo sobre si esto era en realidad una prohibicin contra los excesos sexuales (puesto que kuami tambin significa testculos) o se deba al coraje que le daba a Pitgoras que sus pupilos se tiraran pedos en clase. Jonathan Swift, al igual que Plutarco y Cicern, se inclinaba por la segunda posibilidad, y entre los consejos a una pareja de recin casados inclua: Que coman todos los alimentos sanos que les plazca /pero no dejis que prueben aquellos que producen flatulencia, / porque sta fue la recomendacin de la escuela de Samos / que prohibi a sus discpulos las alubias. Aunque los curas estn preocupados por el futuro del alma, sus amonestaciones coinciden a menudo con las de los mdicos. La renuncia a los dulces, no comer carne y ayunar son parte de las penitencias impuestas por los pecados. Por ejemplo, en Irlanda durante el verano de 1985 llovi tanto que los labradores pensaron que se iban a arruinar; el cardenal O Fiaich organiz procesiones y rezos para que cesasen las lluvias e inst a todos los creyentes a que hicieran un sacrificio personal: menos tabaco, menos alcohol y menos diversiones... y ayunar! Renunciar a los placeres terrenales para aplacar la clera divina se parece a las
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recomendaciones de los puritanos de la medicina que se empean en que las enfermedades de la civilizacin puede evitarse si se renuncia al tabaco, al alcohol, al sexo fuera del matrimonio, y se sigue una dieta estricta que no contenga alimentos bsicos como las carnes rojas, la mantequilla, la sal, el azcar o los huevos. En el Eclesiasts (37, 34-35) se lee: Comer en exceso es malsano y la intemperancia es la causa de los clicos nocturnos. Muchos son los que han muerto por haber comido demasiado. Aquel que se modera alargar su vida. Este consejo lleno de sentido comn ha estado presente desde hace muchos siglos, pero resulta demasiado vago para sustentar las carreras profesionales de los promotores de la salud. Para convertirse en cientfico, el consejo diettico recurre a prohibiciones y recomendaciones especficas, avaladas por estadsticas y departamentos universitarios, y a la jerga de los riesgos relativos y de los factores de riesgo. Pero incluso la moderacin en todos lo rdenes de vida debe ser tomada con moderacin. La diferencia entre la moderacin y el exceso es como la que hay entre una bombilla de 40 vatios y la luz del sol mediterrneo. Algunos gourmets sobreviven a sus excesos y los vegetarianos mueren como el resto del gnero humano. Hay periodos en los que los regmenes dietticos sobrevienen de forma natural, como despus de las fiestas navideas. Invitado a cenar en un momento inoportuno, Mark Twain se disculpaba diciendo: No puedo. Llevo tres semanas de vida familiar y cenas sin digerir en mi organismo. Me quedar en casa haciendo dieta y purgndome hasta que d a luz. Quiere que le ponga al retoo su nombre?. La nocin medieval de disfrutar la vida mientras durara fue gradualmente remplazada por el puritanismo fsico promulgado por los reformadores del siglo xvn. El vegetarianismo entremezclado con un neoplatonismo mstico se puso de moda en el siglo xvm (60). La filosofa que ha sostenido las ideas de los reformadores de la salud durante los siglos xix y xx (por ejemplo, Graham, Alcott, Kellogg) fue descrita en cierta ocasin por James Whorton como una forma de arminianismo fsico basado en la creencia de que la salvacin corporal est abierta a todos aquellos que luchan por ella: la enfermedad y la muerte pueden evitarse siguiendo un estilo de vida prudente (61). [Los arminianos fueron una secta que segua las enseanzas de Arminio (1560-1609) y negaba la doctrina calvinista de la predestinacin absoluta y de la gracia divina.] Los seguidores de Graham fueron ridiculizados por su apaen-
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cia: Parecen como una vejiga inflada de la que se ha escapado un poco de aire, ajados y arrugados. Sus ojos son tan mortecinos como una candela con poco aceite. Me recuerdan a las cucharas de palo, todo piernas, un tronco estrecho, con cabeza y sin barriga. Son criaturas que cuando se las destripa estn tan huecas como una caa de bamb, pero el doble de amarillas (62). El mismsimo Graham no lleg a viejo y muri a los 57 aos. Su discpulo, el doctor William Alcott (1798-1859), aadi su erudicin a las intuiciones de Graham sobre el valor saludable de los cereales cum verduras, y los peligros del tabaco, del alcohol, de las especias, del azcar, del caf, del t y del sexo. Alcott fund una revista llamada The Moral Reformer (El Reformador Moral) y fue uno de de los miembros fundadores de la Sociedad Vegetariana Americana. Uno se encuentra de todo entre los vegetarianos. Algunos son personas normales a las que no les gusta la carne. Otros recurren a principios religiosos y morales para explicar por qu no comen carne, por ejemplo aduciendo que la carne acrecienta los instintos animales. Un subgrupo cree que los vegetarianos viven ms. Los que son defensores de los animales aborrecen comer los cadveres de animales. J. B. Morton escribi en el peridico Daily Express lo siguiente: Los vegetarianos tienen los ojos vivos, la mirada furtiva y se ren de un modo peculiar, con calculada frialdad. Le dan pellizcos a los nios, roban sellos, beben agua y les gusta llevar barba. Los maniticos de la alimentacin pueden ser de tantas clases diferentes que hacer una lista supondra hacer un diccionario con entradas de la A a la Z. Por ejemplo, he aqu a los comedores de ajo satirizados por Sir John Harignton, el inventor del retrete con cisterna: Puesto que el ajo tiene el poder de salvaros de la muerte, no renunciis a l, aunque os d mal aliento. No hagis caso de los que os dicen que slo sirve para que os pasis la vida guiando los ojos, bebiendo y oliendo. El ltimo descubrimiento sobre los poderes mgicos del ajo es que sirve para prevenir los ataques al corazn. La mana de la alimentacin no afecta slo a las mentes sencillas. En un conmovedor artculo publicado por la revista mdica Journal of the American Medical Association, un cardilogo nos cuenta que haba descubierto a su hijita Ariel de 4 aos cogiendo a escondidas del frigorfico un pedazo del helado que la abuela haba trado para postre. Por las conversaciones que escuchaba en
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casa, Ariel saba que deba evitar las comidas ricas en grasas saturadas y colesterol. La nia se sinti culpable y su padre se sinti culpable de que ella se sintiera culpable. El padre se sinti an ms culpable por no haber medido el colesterol de la nia todava, pero se consol a s mismo pensando que no haba acuerdo entre los expertos sobre la edad en la que se deba iniciar el despistaje del colesterol en nios. Pobre Ariel!(63). A veces resulta casi increble cmo puede sobrevivir el hombre. Michael Tracey, el presidente de la Sociedad de Bioqumica de Australia, mencion en una de sus conferencias a un tal Stefansson que vivi nueve aos en el rtico alimentndose exclusivamente de carne este hombre muri a los 82 aos y haba publicado su libro nmero veintitrs a los 80 aos. La variedad de las costumbres dietticas es maravillosamente heterognea. Lo que es bueno para unos es veneno para otros. De la misma forma que el sexo es algo ms que el instinto de reproduccin, comer es algo ms que el instinto de sobrevivir. Los placeres de unos pueden ser las perversiones de otros. A algunos les gusta caliente, y a otros les gusta crudo. Es tanta la variedad de paladares escriba Burton en The anatomy of melancholy (La anatoma de la melancola) que cada hombre podra hacer de su capa un sayo. Tiberio tena razn en rerse de los adultos que van a la caza de los consejos de otros para alimentarse. Proponer al conjunto de la poblacin recomendaciones generales sobre la dieta ya sea el Ministerio de Sanidad, el Gobierno o la OMS es algo tan absurdo como decirle a un marinero qu viento le favorece sin saber a qu puerto se dirige. El pblico se ve expuesto diariamente a un aluvin de falsas proclamas difundidas complacientemente por los medios de comunicacin que hojean la literatura mdica en busca de nuevos milagros dietticos. Coma brcoli para prevenir el cncer. No tome sal para prevenir el ictus. Ingiera forraje para tener heces ms voluminosas y evitar el cncer de colon. No coma pat de hgado si est embarazada. Como se deca en un editorial de la revista Times: Los miedos y las modas en materia de alimentacin cambian tan deprisa que el "comedor sano" es incapaz de seguirlos (64). En 1878, Sir Thomas Lauder Brunton, un famoso mdico de Londres y director de la revista The Practitioner, escribi en su diario que
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una de las mayores causas de la tuberculosis era el precio de la mantequilla que poca gente poda costearse. Brunton pensaba que el tocino de cerdo era lo mejor para desarrollar un trabajo intelectual intenso, y l lo tomaba para desayunar, antes de ir a ver a sus enfermos y cuando daba clases a los estudiantes de medicina. Citaba tambin el caso de un hombre con depresin que se cur yendo a Irlanda, comiendo carne grasa y bebiendo whiskey. Personalmente el tocino no le hizo mucho dao a Sir Thomas, quien muri en 1916 a los 72 aos. Durante los aos 30 y 40, la profesin mdica recomendaba dietas con alto contenido en grasas. A partir de los aos 50, se empez a sospechar que los derivados lcteos y la carne podran ser la causa de las enfermedades cardiovasculares. En 1966, la Academia Nacional de Ciencias y el Consejo Nacional de Investigacin de los Estados Unidos publicaron un informe sobre las grasas y la salud en el que mantenan que no exista suficiente evidencia del beneficio de disminuir drsticamente el consumo de grasas, y expresaban su preocupacin sobre los efectos impredecibles, y posiblemente deletreos que podran derivarse de semejante prctica(66). Desde 1966 no ha aparecido ninguna evidencia cientfica nueva que contradiga esta sabia conclusin, pero eso no quita que numerosos comits de expertos se dediquen a promulgar recomendaciones que a menudo se contradicen entre s. Por ejemplo, un grupo de expertos americanos conducidos por el infatigable lder de las campaas anti-colesterol, Jeremiah Stamler, public en 1970 una serie de recomendaciones dirigidas a todos los estadounidenses (incluyendo nios, mujeres embarazadas y ancianos), exhortndoles a evitar la mantequilla, la yema de huevo, la panceta, el tocino y la manteca (67). Sbitamente los alimentos se haban convertido en buenos y malos, en saludables y nocivos. La Asociacin Mdica Americana acept estas directrices, aunque no exista ninguna evidencia de que una dieta semejante fuera a prolongar la vida. Uno de los crticos, K. A. Oster, apuntaba que estas recomendaciones suponen cambios dietticos tan importantes y desprecian alimentos tan nutritivos como la mantequilla, los huevos, la leche entera, los quesos o la carne de buey que rayan en lo irresponsable y deben considerarse como mera charlatanera mdica. Oster tambin predijo con tino que las tcnicas intimidatorias empleadas por los apstoles de la reduccin del colesterol generarn hipocondracos que tendrn miedo a comer alimentos completos (68).
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Este miedo se ha extendido a toda clase de comidas y bebidas. Si quieren un ejemplo, aqu tienen uno jugoso. Durante la guerra del Golfo un rehn americano, al que haban tenido dos das con los ojos vendados y sin comer, se neg a beber una taza de t que le ofrecieron sus secuestradores rabes porque contena cafena! (69). En 1976, dos eminentes instituciones mdicas britnicas (British Royal College of Physicians y British Cardiac Society), siguiendo el ejemplo de dirigismo diettico de los americanos, publicaron unas recomendaciones similares (70). Una de ellas era que las grasas aportaran menos del 35 % del consumo calrico total. No existe ninguna justificacin para esta cifra, ni siquiera en el estudio de los Siete Pases, que fue la base de la hiptesis lipdica y convirti (errneamente) al colesterol en el malo de la pelcula. Lugares con baja incidencia de enfermedades cardiovasculares, como Creta, tienen un consumo total de grasas del 40 %, similar al del Reino Unido (71). En Holanda, donde se tiene una de las mayores esperanzas de vida del mundo, el porcentaje de la energa total derivada de las grasas es un asombroso 48 % (72). Los Masis del frica Oriental, que consumen el 66 % de sus caloras en forma de grasas, tienen el colesterol sanguneo muy bajo y los casos de arterioesclerosis son raros (73). De igual modo, las recomendaciones de innumerables comits para incrementar el consumo de grasas poliinsaturadas al 10 % no estn avaladas por evidencias cientficas que demuestren sus efectos beneficiosos para la salud. Al contado, los cidos grasos poliinsaturados son potencialmente carcinognicos si se consumen en exceso, y en el estudio de los Siete Pases, las poblaciones con tasas ms bajas de enfermedades cardiovasculares fueron las que tenan un consumo entre 3 %7 % de grasas poliinsaturadas. Por otro lado, reducir el consumo de grasas desde el 40 % al 30-35 % (o como proponen algunos entusiastas al 25 %) sera ponernos al mismo nivel que los barrios bajos de Glasgow hace medio siglo (75). Sin embargo, en aquellos tiempos el consejo de los mdicos a la poblacin era que comiera ms mantequilla, huevos y carne, y que bebiera mucha leche. Un argumento bastante absurdo para disminuir el consumo de grasas y caloras fue propuesto, en un artculo del American Journal of Public Health, por dos investigadores que sostenan que estar obeso no slo era malo para la salud sino tambin para la economa mundial.
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Dado que el 16,5 % de la energa producida en los Estados Unidos en 1974 se emple en la produccin y el consumo de alimentos, si todos los americanos consiguieran cu peso ideal se ahorraran 160 tollones de BTU (British Thermal Uniis), es decir, en trminos ms claros, la energa equivalente a 6 billones de litros de gasolina durante el periodo de rgimen, ms 3,5 billones de litros por ao a partir de entonces. Este ahorro servira, segn los autores, para satisfacer las necesidades energticas de 20 millones de indios (76). A finales de los aos ochenta, la fmula energtica general aceptada por todos los comits de consenso del mundo para un dieta correcta era: menos del 30 % de grasas repartidas por igual entre saturadas, monoinsaturadas y poliinsaturadas; menos de 300 gramos de colesterol y menos de 3 gramos de sal por da. El nmero mgico 3 nos recuerda los cuentos de los hermanos Grimm. Estas recomendaciones se han adoptado y promulgado sin que estudios poblacionales hayan probado que son beneficiosas. Como ha sealado Ahrens, los nicos estudios de los que se dispona en aquella poca (el de los Veteranos de la Administracin de Los ngeles y el de los Hospitales Mentales de Finlandia) no haban demostrado ningn beneficio empleando diferentes dietas. Dicho de otra forma, se propona a la nacin una nueva dieta que no haba demostrado ventajas evidentes al compararla con otras (77). Pero como el Comit Especial sobre Nutricin del Senado estadounidense era una institucin demasiado prestigiosa para ser criticada por simples mortales o incluso por simples mdicos, el informe Dietary goals for the United States (Objetivos dietticos de los Estados Unidos) se convirti en el modelo a seguir por otros pases (78). Cundi el pnico cuando este mismo Comit afirm que la dieta de los estadounidenses representaba una amenaza para la salud pblica comparable al tabaquismo, es decir, le haca la competencia al enemigo pblico nmero 1: seis de cada diez muertes en los Estados Unidos estn relacionadas con la dieta. En definitiva, el que come, muere. Uno de los pocos que se atrevieron a criticar el informe del Comit Especial fue Alfred Harper, quien se quej de que las recomendaciones se basaran en conclusiones no probadas, extradas de investigaciones insuficientes e inapropiadas, y lleg a compararlas con los consejos sobre alimentacin que dan los charlatanes y los curanderos, que se escudan en sus dotes mgicas para prometer panaceas, que ni ellos mis-
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mos entienden, contra las enfermedades (79). Harper, un distinguido profesor de bioqumica y nutricin, no poda comprender cmo se recomendaba la misma dieta a todos los americanos sin tener en cuenta la naturaleza de sus problemas de salud, sin saber si estaban enfermos o sanos. Como escribi Henri de Mondeville en su libro sobre ciruga: Cualquiera que piense que una misma cosa puede convenir a todos es un gran necio. La medicina no se ocupa de la humanidad en general sino de cada individuo en particular (80). Lo que Mondeville no pudo prever es que, 700 aos ms tarde, naciones enteras se convertiran en pacientes atrapados en el juego de la uniformidad alimenticia (Gleichschaltung). En octubre de 1981, los doctores Jeremiah Stamler y John Farquhar llegaron a Londres y desde la embajada norteamericana advirtieron a Inglaterra que deba despertar y hacer algo sobre las innumerables vctimas de las enfermedades cardiovasculares, o sea, seguir el ejemplo de los Estados Unidos. La idea era organizar una guerra relmpago (blitzkrieg) contra la poblacin y emplear una cortina de humo de anuncios de televisin, pelculas y libros de auto-ayuda, que estara respaldada por una lluvia de panfletos contndoles la misma historia... para as salvar ms de 100.000 vidas al ao (81). Una dcada despus, la misma mentalidad de guerra relmpago sigue reinando en los crculos preventivos. Frederick Stare, un conocido dietista de Harvard, citaba una resea del Wall Street Journal sobre una campaa orquestada por la Asociacin Mdica Americana en colaboracin con la industria farmacutica, empresas de alimentacin y personalidades de la televisin: Entre febrero y julio de 1989 la campaa bombardear a la poblacin y a los mdicos con anuncios, folletos, programas de televisin y un libro sobre cmo bajar el colesterol, con el fin de que la gente asocie el colesterol elevado y las enfermedades cardiovasculares con los correspondientes productos y servicios sanitarios (82). La creciente comercializacin de la profesin mdica y sus estrechos lazos con la industria farmacutica y alimentaria han sido analizadas brillantemente por el periodista T. J. Moore en su libro Heart failure (Fallo cardiaco) (83). Pero sto slo explica una parte de la colesterolmana. El ciego fanatismo de los evangelistas de la alimen-
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tacin, combinados con su total incompresin de lo que es la evidencia cientfica, son quizs factores an ms importantes. El anlisis crtico de la hiptesis lipdica revela las numerosas dudas y discrepancias que an subsisten. No se ha demostrado, primero, que la dieta recomendada sirva para reducir el colesterol srico; segundo, que el riesgo de enfermedad cardiovascular disminuya bajando los niveles de colesterol (84); y tercero, que la dieta propuesta est exenta de efectos adversos a largo plazo (85). El editorial que acompaa al documento de la Conferencia de Consenso del NIH (National Institutes of Health) sobre la reduccin del colesterol sanguneo (86) ilustra la confusin de ideas que prevalece entre los que se empean en ligar la dieta a las enfermedades cardiovasculares (87). El editorialista comienza por admitir: Es necesario reconocer que ignoramos la o las causas de la arterioesclerosis, [y que] es difcil aceptar desde un punto de vista puramente cientfico que exista una prueba irrefutable sobre la eficacia de la reduccin ligera o moderada de la hipercolesterolemia. Luego adopta una posicin consensuada: El contenido graso de la dieta no debe sobrepasar el 30 % (o mejor el 20 %) de la ingesta calrica total. Las grasas saturadas debern ser inferiores al 10 % (o mejor 8 % o 6 %). Por otro lado, los expertos del consenso no dudan de que las modificaciones dietticas apropiadas reducirn la tasa de colesterol y que estos cambios aportarn una proteccin significativa contra la cardiopata isqumica coronaria; esta dieta, deber ser seguida por todos los miembros de la familia, exceptuando los menores de dos aos. En otras palabras, en ausencia de evidencia cientfica los expertos la reemplazan por el consenso; ni siquiera son capaces de imaginar que el acuerdo de muchos no representa necesariamente la realidad. Philip Payne, director de un departamento de nutricin humana en Londres, dijo en una conferencia que a nivel personal se negaba a seguir estas recomendaciones, a las que consideraba como consejos gratuitos, en el mejor de los casos, excesivamente entusiastas, y en el peor, impertinentes. Lo que le preocupaba era el dao que estas directrices podan causar a la poblacin general, que siendo incapaz de juzgar su contenido cientfico, comenzaran a preocuparse por lo que comen. Segn Payne, era discutible si lo que queran los activistas de la nutricin era nuestra obediencia, independientemente de su posible beneficio, o
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si lo que buscaban era un medio de hacer al pblico todava ms dependiente de los profesionales sanitarios (88). Las complejidades polticas e ideolgicas ligadas a lo que Digby Anderson acertadamente llama leninismo diettico han sido ignoradas durante mucho tiempo. J. R. Kemm ha sugerido que debemos dejar de pretender que la poltica alimentaria es slo una cuestin de salud: Los defensores del laissez-faire en materia de poltica nutricional subrayan, con razn, que virtualmente ninguna de las hiptesis en las que se basa la poltica alimentaria estn probadas ms all de la duda razonable, y aade que incluso si las aserciones de los promotores de la salud fueran ciertas, la cruda realidad es que slo beneficiaran a una minora, y que la mayora slo sufrira molestias (89). Una de las caractersticas coercitivas de las campaas dietticas es que nadie le pregunta al consumidor lo que quiere, presumiblemente porque el consumidor no sabe lo que es bueno para l. Bernard Levin se preguntaba en su columna del diario The Times por qu un pas libre necesitaba objetivos dietticos en lugar de dejar el asunto en manos de la gente, que de por s tiene apetitos diferentes (90). Pero insinuaba maliciosamente Levin si cada uno decidiera lo que come se abrira una puerta a la anarqua. Incluso habra algunos que desayunaran huevos con jamn! A decir verdad, lo que Kemm llamaba molestias para la mayora, que no se beneficiara de los cambios en su dieta, podra ser algo ms que simples incomodidades. Bajar el colesterol no es necesariamente algo bueno. Frank y sus colaboradores han sugerido que bajar el colesterol por debajo de 225 mg/dl podra aumentar la mortalidad (91). Por razones obvias, estas especulaciones se le ocultan al hombre de la calle, no vaya a ser que decida prescindir de la dieta nacional. Los principales centros de irreflexin diettica en Gran Bretaa son conocidos por las siglas NACNE (National Advisory Council on Nutrition Education) y COMA (Committee on Medical Aspects ofFood Policy). En 1983, un informe de NACNE (no destinado al pblico pero rpidamente difundido) afirmaba: Las enfermedades cardiacas pueden prevenirse mediante la reduccin del consumo de grasas al 3035 % del aporte energtico total (92). No se aportaba ninguna prueba para sostener esta afirmacin porque no existe. Un ao despus, COMA, reiterando los criterios de NACNE, insertaba una curiosa frase
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en su prembulo: La evidencia [de la relacin entre la dieta y las enfermedades cardiovasculares] carece de pruebas (93). Esto es correcto, puesto que no existen pruebas, pero no impidi que COMA publicara recomendaciones dirigidas a toda la poblacin mayor de cinco aos. Una interesante desviacin en los informes de COMA y NACNE durante aquellos aos fue su caballerosa actitud hacia el consumo de huevos... que ha sido posteriormente rectificada. Sir Kenneth Blaxter coment que las directrices de COMA eran cientficamnete indefendibles aunque estuvieran polticamente acordadas, puesto que no exista una base racional para concluir que la dieta de la poblacin deba ser modificada cambiando la composicin de cidos grasos. Segn Blaxter, la creencia de que las grasas animales eran perjudiciales era puro folclore; no haba ms que compararlo con un famoso dicho del siglo xix que deca que el pescado era bueno para el cerebro (94). Cul ha sido el impacto, si es que ha existido alguno, de las campaas dietticas en el colesterol de la poblacin? Segn los resultados de una encuesta a nivel nacional realizada en el Reino Unido, los britnicos comen menos huevos, consumen menos azcar y la mitad de mantequilla que hace diez aos, beben ms leche desnatada y han incrementado el aporte de grasas poliinsaturadas. A pesar de estos esfuerzos y del lavado de cerebro, los niveles poblacionales de colesterol de los britnicos siguen siendo los mismos (95). Esto no pareca importarle mucho a un antiguo secretario del Ministerio de Agricultura que se regocijaba del continuo progreso hacia una dieta nacional ms sana(96). En realidad, los meta-anlisis de los ensayos randomizados y controlados no han demostrado que las dietas para bajar el colesterol tengan efectos beneficiosos (97). Esta situacin ambigua, marcada al mismo tiempo por el progreso y el estancamiento, ha sido explotada por los activistas de la salud con fines propagandsticos. Cuando quieren probar que la receta est dando sus frutos hacen hincapi en los cambios positivos que se han dado en los hbitos alimenticios de la nacin. Cuando quieren convertir a Gran Bretaa en la enferma de Europa, en el pas que lidera la liga de mortalidad europea (o mundial, como ocasionalmente han pretendido), entonces resaltan que no ha habido cambios ni en la media poblacional de colesterol ni en el consumo total de grasas, y piden ms di-
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ero para convertir su sueo en realidad. En Estados Unidos, un grupo baptista que se autodenomina National Heart Savers Association (Asociacin Nacional de Salvadores del Corazn) ha inundado los medios de comunicacin con anuncios publicitarios que en grandes titulares anuncian: AMRICA SE ENVENENA!, y claro, el veneno es el colesterol. Como dijo en cierta ocasin el obispo Mandell Creighton: Nadie hace tanto dao como aquellos que van por ah haciendo el bien. No existe evidencia cientfica que justifique las recomendaciones para reducir el consumo de colesterol a menos de 300 mg por da. Esta cifra es completamente arbitraria. Incluso consumiendo 1.500 mg por da, el colesterol sanguneo aumenta como promedio un 10 % en los individuos estudiados, y tras un largo periodo de consumo tiende a retornar a los niveles determinados genticamente. Cuatro estudios diferentes han fracasado en demostrar la relacin entre el consumo de huevos (la principal fuente de colesterol diettico) y la tasa de colesterol (98). El consumo de 25 huevos diarios durante varias dcadas (!), por un hombre que deca odiar los huevos pero era lo nico que poda comer, no tuvo ningn efecto sobre sus niveles de colesterol (99). Recuerden los lectores que el colesterol no es una grasa y que su frmula qumica es la de un alcohol con estructura esteroide. Afirmar que los aceites vegetales o los cacahuetes son bajos en colesterol es engaoso y errneo, puesto que ese tipo de alimentos no contiene ningn colesterol. En la prctica, el colesterol sanguneo de un individuo no tiene valor predictivo sobre el riesgo de padecer un ataque cardiaco en el futuro (100), y la modificacin de los niveles sricos mediante la dieta o los medicamentos no afecta la tasa de mortalidad total, aunque podra aumentar significativamente el riesgo de muerte por cncer (101). Estas verdades de sabor amargo no se mencionan jams en los informes de los comits de consenso. Es fcil entender por qu. Con el encomiable escepticismo del que intermitentemente hace gala la revista mdica The Lancet, un editorialista se preguntaba sobre el fundamento de las recomendaciones norteamericanas dirigidas a la modificacin de los hbitos alimenticios, y que cuentan con el apoyo de las instituciones sanitarias oficiales (Surgeon General): Nadie entre las tropas del Director General de Sanidad de los Estados Unidos, ni caballos ni hombres, han podido aportar una sola prueba de cmo las grasas saturadas llevan a cabo su nefasta misin. En el mismo tono sarcstico, el autor sugiere al Di-
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rector General que revele la proporcin de grasas, fibra e hidratos de carbono complejos que ingiere, de manera que mientras tomamos una decisin, podamos saber si sufre una de esas terribles enfermedades (102). Esto es periodismo mdico de primera clase: interpelar a la autoridad que pontifica sin pruebas, y hacer la pregunta: cul es su evidencia?, o mejor todava, cmo se podra refutar su hiptesis? La falta de solidez de las recomendaciones oficiales, su carencia de rigor intelectual, el lenguaje burocrtico en el que estn escritas, su descarado desprecio de la realidad, y su descuidada malinterpretacin de la evidencia, sugieren ms que una conspiracin una actitud borreguil. Un ejemplo? La Gua Diettica (Dietary Guide for Americans) publicada conjuntamente por los Ministerios de Agricultura y de Sanidad de los Estados Unidos, en la que se seala que si el colesterol se encuentra por encima de 200 mg/dl, el riesgo de padecer una enfermedad cardiaca aumenta (103). Esto es falso por varias razones. Primero, presupone implcitamente que un nivel de colesterol, digamos, de 210 es ms peligroso que uno de 200. No existe ninguna evidencia de esto. Segundo, se dice que es mejor tener el colesterol por debajo de 200, una cifra totalmente arbitraria y sin ninguna significacin clnica. Tercero, implica que sera deseable que la gente hiciera algo para conseguir que su nivel de colesterol sea igual o menor de 200 mg/dl. No slo no es deseable sino que podra resultar peligroso. En las mismas directrices, que estn repletas de mensajes neopuritanos, hay una seccin dedicada al alcohol en la que se menciona que algunos estudios sugieren que su consumo moderado est asociado con un menor riesgo de ataques cardiacos, pero beber tambin est relacionado con un aumento del riesgo de hipertensin arterial y de hemorragia cerebral. Ntese el uso de la palabra sugieren en la primera parte, poniendo en duda los beneficios, aunque luego se d por cierto el peligro de hipertensin y de ictus. En realidad no existe evidencia de que beber moderadamente produzca una hipertensin peligrosa o un accidente cerebrovascular. Incluso podra ser cierto todo lo contrario. Por ejemplo, en el estudio de Framingham (conocido como el Rolls-Royce de los estudios del corazn), la presin arterial estaba ms elevada en los no bebedores que en los bebedores moderados, pero entre los bebedores la presin arterial era mayor cuanto ms alto era el consumo de alcohol (l04). En un estudio britnico, el riesgo relativo de accidentes cerebrovasculares fue ms bajo en los bebedores moderados
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(menos de 30 unidades por semana) que en los abstemios (105). De forma similar, en un estudio realizado en 87.500 enfermeras, el riesgo de ictus fue menor entre las bebedoras independientemente de la cantidad que bebieran que en las abstemias (106). El efecto globalmente protector del alcohol contra las enfermedades cardiacas ha aparecido en numerosos estudios ( l 0 7 ) , tanto en hombres como en mujeres, pero los promotores de la salud encuentran embarazoso mencionarlo. Un brandy doble antes de irse a la cama, o media botella de buen vino con la comida de cada da podra ser mejor medicina preventiva que todas las recomendaciones sobre el colesterol juntas. Durante las ltimas dcadas ha circulado la idea de que todos deberamos seguir una dieta mediterrnea, aunque por el momento nadie haya propuesto que todos emigremos hacia el sur. No hay duda de que los espaoles, los franceses, los italianos o los griegos disfrutan de su cocina, de sus bebidas y de l'amour. Pero los ingenieros de nuestras dietas no aluden a esto cuando hablan de la dieta mediterrnea; ellos se refieren slo al aceite de oliva y a las verduras. El razonamiento simplista que est detrs de esta idea se puede esquematizar como sigue: En los pases mediterrneos la mortalidad por cardiopata isqumica es menor, mucho menor, que en Gran Bretaa. Nosotros queremos prevenir las enfermedades del corazn. Estas enfermedades estn causadas por la grasa de los alimentos, pero obviamente el aceite de oliva tiene que ser una grasa buena. Por consiguiente, la prescripcin es aceite de oliva, una cucharada tres veces al da. Por favor, mantequilla no. Como sucede a menudo con los fanticos de ideas fijas, esta gente se olvida de que los mediterrneos no viven ms que los britnicos; simplemente, se mueren de otra cosa, o para ser ms precisos, aparece escrita una causa diferente en sus certificados de defuncin. La esperanza de vida de los varones ingleses al nacer en 1988 era 73 aos, la misma que en Francia o Italia. (En el caso de las mujeres inglesas, la esperanza de vida era de cinco aos ms.) Proposiciones an ms absurdas nos llegan de Oriente. Los poblacin china ha servido de ejemplo para los pases occidentales en materias de colesterol porque se deca que los campesinos chinos tenan bajas tasas de colesterol y de mortalidad por enfermedades cardiacas (l08). Lo que no se nos deca es ni cunto viven, ni que casi la mitad de las
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muertes en China se atribuyen al cncer. Las diferencias en las tasas de mortalidad global entre los que tienen el colesterol ms bajo y los que tienen el ms elevado son mnimas. A pesar de ello, el mensaje era claro: imitemos a los chinos. El caso de los japoneses es todava ms curioso. Comen cosas muy raras y, sin embargo, tienen la esperanza de vida ms alta de mundo y las enfermedades cardiacas son incluso menos prevalentes que en los mediterrneos. As que, por qu no comemos como los japoneses? A fin de cuentas ya tenemos coches japoneses, aparatos de msica japoneses y cmaras japonesas. El silencio de los expertos y de los comits de consenso sobre este tema es ensordecedor. An ms, mientras que entre 1950 y 1980 los japoneses aumentaron el consumo de grasas saturadas y mantuvieron su elevadsimo consumo de cigarrillos, la frecuencia de las enfermedades cardiacas disminuy un 30 % (109). A los gurs de la dieta se les debera preguntar: Ustedes que estn tan preocupados con la prevencin de las enfermedades del corazn, comen comida japonesa y se la recomiendan a sus amigos? El malsano consumo de grasas saturadas se ha acompaado de un inexplicable descenso de la cardiopata isqumica en Suiza (110) y en Italia (111). A la inversa, en el estudio de Framingham, todos los factores de riesgo tabaquismo, hipertensin, colesterol han disminuido durante los ltimos 30 aos pero, supongo que tambin inexplicablemente, la morbilidad y la mortalidad cardiovascular han aumentado entre los hombres de mediana edad (ll2). Los expertos ni lo han notado. La hiptesis sobre el origen de las enfermedades cardiacas no ha sido probada; no es verificable porque no se puede refutar, es extremadamente compleja, a menudo mal interpretada y, en parte, contradictoria (ll3) . Recientemente un respetado epidemilogo, el profesor Geoffrey Rose, reafirmaba que las enfermedades cardiacas son el resultado de la decadencia de los hbitos en Occidente. Sostena que los esfuerzos de los polacos y de los rusos por imitar el estilo de vida occidental iban a provocar en dos aos... las tasas ms altas de cardiopata isqumica del mundo. (Si la gente en Polonia y en Rusia, dada la precariedad de sus economas, pudiera emular la afluencia de Occidente, aceptara encantada la posibilidad de que algunos de ellos murieran de un ataque al corazn en un futuro lejano.) Este mismo tipo de razonamientos fueron los que llevaron a los primeros epidemilogos a decir que desde la abolicin de la esclavitud, y con la modificacin de los hbitos que esto con-
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lleva, los negros de los Estados Unidos desarrollan casi tantos cnceres como sus vecinos blancos (114). Segn cita el peridico The Daily Telegraph, Rose observ que Escocia tiene las tasas de cardiopata isqumica ms altas del mundo (115). Es que los escoceses han descubierto tambin repentinamente los hbitos perversos de la decadencia de Occidente? Sir Donald Acheson, por entonces director general de la sanidad britnica, propona otra explicacin: los escoceses no comen verduras ( l l 6 ) . Quiere esto decir que si los polacos y los rusos adoptan el modo de vida occidental podran escapar de la fatalidad si comen verduras? Nevin Scrimshaw describe as el funcionamiento de los comits de expertos: Analizando mi experiencia personal como participante en docenas de comits tcnicos, consultores y de expertos durante los ltimos 20 aos, me preocupa que con el tiempo se haya demostrado que los miembros ms dogmticos y perentorios sobre cualquier tema estaban equivocados. En ocasiones tambin he visto como un obstinado y persistente oponente tena razn. Convendra que tuviramos siempre presente que ni los individuos ni los comits son infalibles, y que todos los asuntos cientficos deben afrontarse con humildad (117). Esta humildad, esta disposicin a admitir la propia ignorancia, a ver las cosas como son en lugar de como uno quisiera que fueran, ha brillado por su ausencia en los dictados dietticos propuestos ex ctedra por el concilio de expertos autodesignados de los consensos. Sus pronunciamientos (en castellano en el orginal) son extraordinariamente ingenuos, simplistas e irrelevantes. Ms de un experto en nutricin ha aconsejado no tomar demasiado en serio las recomendaciones dietticas oficiales (118). En 1991, mientras frica sufra una catastrfica hambruna, la OMS public un documento de 200 pginas titulado Dieta, nutricin y prevencin de las enfermedades crnicas en el que se prescriba la dieta correcta para todo el mundo (l l 9 ) , es decir, la dieta prudente de los americanos obsesionados con la salud. (La dieta japonesa ni se mencionaba.) La OMS adverta que las enfermedades cardiovasculares y el cncer emergeran, o se estableceran como importantes problemas de salud en casi todos los pases del mundo en el ao 2000 (120). Un curio-
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so cambio de ritmo (volte-face) para una organizacin cuyo eslogan oficial es Salud para todos en el ao 2000. Teniendo en cuenta los problemas crecientes de la superpoblacin, el hambre, la pobreza, la malnutricin y la guerra en los pases en desarrollo, es difcil imaginar que estos mismos pases adoptarn antes del ao 2000 la malsana dieta de Occidente, y que se convertirn en las vctimas de las enfermedades de la civilizacin que prevalecen en los pases con una esperanza de vida entre 70 y 80 aos. El perverso argumento de los burcratas de la OMS implica que el pobre debe seguir comiendo verduras y dejar de aorar las grasas de occidente para no sufrir un ataque al corazn. La utpica fantasa de los expertos de la OMS est dominada por la idea de que las enfermedades crnicas son en gran parte prevenibles. Se han empleado argumentos tan inverosmiles para convertir a las grasas y el azcar en causas de mortalidad como comparar su consumo actual en Gran Bretaa con el que exista hace 200 aos (121) . Que la longevidad y la salud de las gentes haya mejorado espectacularmente en ese perodo no forma parte de la misma ecuacin. Una vez ms, la grasa era el chivo expiatorio. Se la asociaba con el cncer de mama y con el cncer de colon. Por la misma regla de tres, estos cnceres estn relacionados con el nmero de automviles, de televisiones, de mquinas de lavar y con el producto nacional bruto. El informe de la OMS reconoca que las tendencias seculares de la cardiopata isqumica en algunos pases resultaban inexplicables (122) , pero al mismo tiempo peda cambios urgentes en la poltica agrcola y alimentaria para prevenir la cardiopata isqumica en el ao 2000. ste es un argumento tpico de los comits de consenso: si no sabemos qu hacer, hagmoslo enrgicamente. A las paradojas orientales se las ech con cajas destempladas. Los expertos incluso llegaron a inventarse que la mortalidad de origen cardiaco se estaba incrementando progresivamente en Japn (123) y que en China pas que se haba tomado como referencia de niveles poblacionales bajos de colesterol las enfermedades cardacas se encontraban entre las tres principales causas de mortalidad (124). El viejo bulo del colesterol revivi y se aconsejaba que nadie en el mundo comiera ms de 300 miligramos al da. Se afirmaba que no exista un lmite inferior de colesterol con el que no se obtuviera una re-
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duccin beneficiosa de la cardiopata isqumica (125). Un colesterol cero como objetivo final? Esto se daba por cierto, dado que el consumo ptimo de colesterol en la dieta es probablemente cero, lo que significa evitar los productos animales (126). Al informe de la OMS le falt poco para preconizar el vegetarianismo mundial, si no fuera porque en los pases pobres segn Philip James, el portavoz del grupo la falta de hierro est afectando el desarrollo cerebral de los nios y la mejor manera de evitarlo es introducir un poco de carne en la dieta (127). Slo un poco! Una vez que han pasado la pubertad ya pueden ir olvidndose de la carne porque su cerebro ya se ha desarrollado. Tambin se reconfirmaban los horrores de la sal, y de paso se dejaba caer que poda causar cncer de estmago (128). Los nuevos lmites inferiores recomendados sobre el consumo de grasas totales, grasas saturadas y colesterol eran 1 5 % , 0 % y 0 % respectivamente. Hasta el mgico nmero 3 haba desaparecido. El grupo de expertos no haba podido fijar, sobre una base slida, los lmites superiores de consumo de colesterol (129), y haba optado por una solucin consensuada empleando sus mismas palabras para recomendar 300 mg al da. Sin embargo, las directrices sobre las grasas poliinsaturadas se haban modificado. La cifra previamente recomendada (10 % del consumo energtico total) era demasiado alta, y los expertos estaban alarmados por el progresivo aumento en el consumo de grasas poliinsaturadas en algunas poblaciones, un hbito que curiosamente ellos mismos haban aconsejado. Antes eran muy buenos. Ahora ya no eran tan buenos. Tarde o temprano alguien acabar vinculndolos al cncer. Como los consejos de la OMS carecan de base cientfica, era conveniente repetir el mensaje a menudo; tan a menudo que parecieran verdad. El informe haca un llamamiento a cualquier organizacin que mereciera ese nombre para que empleara todos los medios a su alcance para propagar el mensaje:
En los pases en los que el gobierno controla la radio y la televisin, el ministerio de sanidad deber tomar las medidas necesarias para que otros medios de comunicacin... tambin participen, de manera que la poblacin perciba que la informacin es tan relevante para ellos como beneficiosa para el gobierno... Se recomienda igualmente que los gobiernos recluten especialistas en manipulacin del comportamiento ca-
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paces de determinar la forma ms adecuada para potenciar la actuacin comunitaria (130). Sin duda, hay momentos en los que el trmino fascismo de la salud no es exagerado para describir los mtodos empleados por los modernos promotores de la prevencin. En un hipottico sistema poltico donde el monopolio de la informacin sea beneficioso para el gobierno es virtualmente imposible que se oigan voces crticas y que se den discusiones abiertas sobre cualquier evidencia que contradiga la lnea oficial. Mientras las guerras, las enfermedades y el hambre aullan, los ciudadanos leales a la Utopa de la Salud para Todos en el Ao 2000 son instruidos por el Ministerio del Verdadero Estilo de Vida para medir la cantidad de fibra en su comida y para pesar sus voluminosas heces. Dejando de ser seres civilizados no sufrirn las enfermedades de la civilizacin. Se habrn ganado la muerte por demencia. Una exageracin? Quizs. Pero muchos pensaron lo mismo sobre las sociedades descritas por Zamyatin, Huxley y Orwell. Mientras que los burcratas juegan con las estadsticas de la salud, el planeta est ardiendo. En los aos cincuenta, haba 12 guerras en el mundo; en los aos setenta, 32; en los ochenta, 40, y en 1992, 52. El narcisismo solipsista de alguien haciendo jogging puede servir como metfora del hombre tratando de escapar de su propia imagen. El pasado es irrelevante; el futuro, amenazador. Por eso, el corredor da otra vuelta al circuito. Medir la condicin humana con la escala del colesterol es algo tan absurdo que slo se justifica como una nota cmica que nos hace rer en el cruel teatro del mundo.
El precio del pecado

La corrupcin de la medicina por la moralidad se hace an ms evidente en el discurso mdico sobre la sexualidad. Ms fuerte que la razn y que el instinto de conservacin, el instinto sexual ha representado siempre un desafo a los poderes terrenales de la iglesia y de la medicina. Llmese pecado mortal, Eros, amor, Venus, love o sexo:
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Subvierte a los reinos; conquista ciudades, pueblos, familias y mares; corrompe y masacra a los hombres; truenos y relmpagos, guerras, fuegos y pestes no le han hecho tanto dao a la humanidad como esta ardiente lujuria, esta pasin brutal... Pero adems, todos esos duelos cotidianos, asesinatos, derramamientos de sangre, violaciones, desrdenes y dispendios desmedidos para satisfacer la lujuria... La miseria, la vergenza, la ruina, la tortura, los castigos, las desgracias y las repugnantes enfermedades que de la lujuria se derivan, peores que las calenturas y las fiebres pestilentes, que la gota, la viruela, la artritis, la parlisis, los calambres, la citica, las convulsiones, los dolores y combustiones que atormentan el cuerpo... Esa salvaje melancola que crucifica el alma en vida, y que siempre atormentar al mundo (131). La misma fuerza irracional que hace que el salmn remonte las corrientes y salte desesperadamente en las represas conduce al hombre a descargar el contenido de sus vesculas seminales, y hace que las mujeres pierdan el sentido y la vergenza. La procreacin es un efecto secundario. Si los nios vinieran al mundo slo por una decisin puramente racional, existira an la raza humana? se preguntaba Schopenhauer. Son vanos los intentos de subyugar el instinto sexual con teoras, amenazas o castigos. La mujer, a la que se ha considerado como un enviado del diablo o una fuente de enfermedades, suscita el temor en el hombre, quien en revancha trata de dominarla y domarla. La moda actual de los cribajes practicados sobre los rganos sexuales de las mujeres con el pretexto de prevenir el cncer, es la prolongacin directa de las preocupaciones de la clase mdica del siglo xix por la genitalia femenina: fonts et origo, las fuentes y el origen de un mal que deba ser exorcizado mediante histerectomas, ovariectomas, clitoritomas, sanguijuelas en la vagina y cauterizaciones. En 1881, en su alocucin anual ante la Facultad de Medicina y Ciruga de Maryland, el doctor William Goddell expresaba sus miedos de que la nocin de igualdad intelectual entre el hombre y la mujer condujera a la desintegracin del matrimonio, al divorcio y al asesinato de las esposas. l saba por experiencia que las mujeres no tenan la misma capacidad para el trabajo mental que los hombres, y que cuando ellas trataban de emularlos arruinaban su salud y dejaban de ser aptas para las obligaciones que el Creador las haba encomendado, esto es, ovulacin, embarazo, alumbramiento, lactancia y maternidad. La vertiente patri-
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tica del tema tambin fue abordada usando el ejemplo de la cada de los imperios griegos y romanos por abandonar la santidad del matriminio. Goddell aada que la emancipacin de la mujer no slo era algo inmoral sino tambin un serio riesgo para la salud. Sin ir ms lejos, los intentos para regular la concepcin podran producir cncer de ovario (132). Hoy da, la medicalizacin de la moralidad est todava muy extendida. Segn un artculo del British Journal of Obstetrics and Gynaecolgy, escrito por un profesor de ginecologa, por primera vez en la historia se puede reivindicar cientficamente la moralidad, ya que la temprana actividad sexual en las adolescentes aumenta el riesgo de cncer de crvix (133). Sin embargo, tambin existe evidencia del efecto protector del embarazo temprano contra el cncer colorrectal, una enfermedad mucho ms comn que el cncer de crvix. La posibilidad de que algunos comportamientos inmorales resulten cientficamente beneficiosos, debe dejar pasmadas las mentes de los moralistas mdicos. En 1984, un grupo de destacados mdicos irlandeses lanz una advertencia a los polticos que en esos momentos estaban considerando levantar la prohibicin de la venta de condones. Despus de haber hecho un largo listado de las consecuencias desastrosas que podra conllevar esa liberalizacin y que incluan el aumento de las enfermedades venreas, de los abortos y del cncer de crvix el manifiesto de esos mdicos conclua: Adems, legalizar algo que produce tantas secuelas patolgicas y sociales demostradas es para nosotros reprensible y horroroso. Qu poco ha cambiado el lenguaje de los moralistas con el paso del tiempo! En 1887, el doctor T. M. Dolan, un conocido gineclogo britnico, arremeta contra cualquier forma de contracepcin artificial por razones mdicas, morales y econmicas: La madre prolfica ha sido siempre el prototipo de la felicidad, porque la familia es el fundamento del Estado, y porque el Estado necesita a sus ciudadanos. Incluso el coitus interrumptus se condenaba porque era, entre otras razones mdicas, en primer lugar, una ofensa a las leyes naturales; en segundo lugar, por ir en detrimento de los intereses de la sociedad y, tercero, porque causaba daos psicolgicos (134). Como los mtodos anticonceptivos sin prescripcin o supervisin mdicas proporcionan a la gente demasiado control sobre la procreacin, cualquier intento para liberar la sexualidad humana del control de
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los mdicos se topa con la fiera resistencia de la profesin. La batalla a favor del aborto a demanda, es decir, dejar que cada mujer tome su propia decisin, contina en pleno vigor. En Irlanda, por ejemplo, el aborto incluso en casos de incesto, de violacin o de fetos anenceflicos es todava un anatema para la mayora de los mdicos. Aquellos que pueden, lo hacen; los que no pueden, moralizan. Cicern, en su vejez, vea en el declive de la libido y en sus barbas blancas, la liberacin de una maldicin humana: el sexo era el cebo que el pecado empleaba para pescar a los hombres. Los viejos, olvidando su juventud, predican sobre la virtud de la abstinencia (135). En Trasymachus, C. E. M. Joad lo expresaba de esta manera: En la esfera de la moralidad, la funcin de los viejos se reduce a descubrir mtodos para alejar a los jvenes de los placeres que ellos ya no pueden disfrutar. Las personas mayores les dan a los jvenes buenos consejos porque ya no son capaces de darles malos ejemplos (136). En el siglo xix incluso besarse se convirti en algo sospechoso. Un mdico de Ohio lleg a proponer una ley para abolir los besos porque eran una amenaza para la salud pblica (137). Y en 1886, Samuel Adams, un profesor de medicina, revis en el Journal ofthe American Medical Association los peligros del beso, entre los que se incluan el escorbuto, la difteria, el herpes, enfermedades parasitarias, la tina y la estomatitis ulcerosa. Citaba el caso de una persona que sufri una rotura de tmpano al ser besada en la oreja, indudablemente debido a la succin, y adverta que besar con frecuencia a los nios poda inducir pubertad precoz, excitacin anormal de los rganos sexuales y una menstruacin irregular (138). Besar es todava para ciertas autoridades un acto inmoral, peligroso, o ambas cosas a la vez. En 1991, como contribucin al Da Mundial del SIDA, la OMS pona en guardia contra el beso francs. El ao anterior slo haba llegado a declarar que el beso en la mejilla era seguro (139). Segn la agencia France Press, en Fujeirah, en los Emiratos rabes, una mujer haba sido condenada a dos meses de prisin por besar a un amigo en plena calle (140). Por lo menos la polica de la moral islmica no medicaliza los besos! En una carta al Lancet, cinco mdicos finlandeses desaconsejaban besar a jvenes rusas porque un turista (entre ms de 400.000 finlandeses que visitan Rusia cada ao) haba regresado de San Petersburgo con difteria. Aunque el hombre admita haber
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besado a una chica, tambin reconoca que haba bebido en vasos sin lavar durante una fiesta de cumpleaos. La chica no estaba enferma, pero los mdicos estimaban que todo contacto con la poblacin local podra ser un problema de salud pblica (l41) . La promiscuidad es un trmino indefinido empleado con frecuencia por epidemilogos y que, en el fondo, lo que implica es que uno tiene ms amantes que el epidemilogo. Durante el siglo XVII, se crea que el coito frecuente era el culpable de numerosas enfermedades. Nicols Venette, un eminente cirujano francs, menciona en su clebre obra Tablean de l'amour conjugal (Retrato del amor conyugal) [traducido al ingls en 1750] algunas de las consecuencias de los excesos venreos: El cerebro se deshace como el hielo en el fuego, la visin se nubla, aparecen la consuncin y la diabetes, se pierde el cabello y la memoria, y se acorta en dos tercios la esperanza de vida. El sexo con moderacin era, por el contrario, saludable: serva para aclarar la mente y la vista, y protega contra la epilepsia, la gota y el mal verde. Segn Venette, no exista un medio ms seguro ni ms eficaz para preservar la salud y evitar la muerte repentina que de vez en cuando pasar un buen rato con una mujer (l43). Todo es cuestin de decidir cual ser la frecuencia de ese de vez en cuando! Sin embargo, los calvinistas no quieren saber nada de la concepcin francesa sobre los placeres carnales. En 1758 un mdico suizo, Samuel August Tissot, public su libro El onanismo: tratado sobre los desrdenes causados por la masturbacin, una obra seminal que ha servido para estimular la mente de los mdicos durante ms de dos siglos. Alex Comfort ha analizado la srdida historia de la guerra contra el abuso de uno mismo, una guerra en la que finalmente la profesin mdica se ha tenido que batir en retirada (143). Esto me recuerda una vieta que mostraba a dos ancianos centenarios hundidos en sus sillones y que llevaba la leyenda: Y ahora nos dicen que la masturbacin es inofensiva. Quin podra creer que en 1945 la revista Lancet temiera que el uso de tampones podra llever a la prdida antinatural de la virginidad en las mujeres britnicas, y que el General Medical Counc (Colegio Oficial de Mdicos), consecuentemente, decretara que todas las cajas de tampones deberan llevar impresas la frase: No conveniente para mujeres solteras. Caroline White, editora del Journal of Clinical Patho-
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logy, considera que esta fue probablemente la primera advertencia sobre la salud en un bien de consumo (144). Aunque el SIDA es una enfermedad reciente, casi todo lo que se ha hecho y dicho sobre ella recuerda curiosamente a la historia de la sfilis. Owsei Temkin, en su clsica descripcin histrica sobre la relacin entre la sfilis y la moral, distingue cuatro grandes periodos en la reaccin social contra esta enfermedad (145). Cuando a finales del xv la sfilis se convirti en una enfermedad epidmica, todava sin una clara conexin con la actividad sexual, los moralistas la consideraron como una plaga, una nueva maldicin divina. Los mdicos rehusaron tratar a las vctimas y stas tuvieron que recurrir a los barberos y charlatanes, que como cura vendan un ungento letal a base de mercurio. Durante la primera mitad del siglo xvi, se reconoci que la enfermedad era transmitida sexualmente y que la tortura del mercurio permita expiar los pecados. Pero el sufrimiento no era necesario para las numerosas vctimas de la aristocracia para quienes los mdicos inventaron una agradable pocin a base de madera santa (guaaicum). En la poca galante, las ideas de expiacin y de justo castigo no formaban parte del cdigo moral. El tercer periodo estuvo marcado por el puritanismo de una burguesa emergente. La sfilis no era slo un pecado de la carne, era un vicio, un signo de degeneracin moral, un estigma de desgracia. El ltimo periodo se inici en la segunda mitad del siglo XIX y estuvo marcado por la intervencin del Estado: la sfilis se convirti en una amenaza para la salud de la nacin y en un crimen. Los mdicos aceptaron gustosamente el papel de controladores de las desviaciones sociales y actuaban como agentes del Estado para combatir el vicio. Paralelamente, ellos asumieron por s mismos el papel de guardianes de la moral. En 1860, el famoso cirujano londinense Samuel Solly, presidente del Colegio de Cirujanos, consideraba a la sfilis no como un mal sino como una bendicin, ya que haba servido para reprimir la pasin desenfrenada. Si la enfermedad fuera exterminada, lo que espero que no ocurra, los fornicadores galoparan de nuevo por la tierra (l46). La causa de la sfilis, Treponema pallidum, fue descubierta en 1905 por Schaudinn, y el ao siguiente August von Wassermann pona a punto una prueba diagnstica. Walsh McDermott, Profesor Emrito de Salud Pblica y Medicina en la Universidad de Cornell, recordaba cmo el
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uso de la prueba de Wassermann en los exmenes prenunciales obligatorios haba arruinado la vida de numerosas personas ya que el resultado positivo era correcto slo en la mitad de los casos. Esta experiencia, masiva y lamentable dur 40 aos (147). En 1910, Paul Ehrlic introdujo el Salvarsan, un compuesto de arsnico, para el tratamiento de la sfilis. ste fue el primer agente quimioteraputico sinttico efectivo contra una infeccin. Los moralistas dieron la bienvenida a este descubrimiento con consternacin. El castigo del pecado perda su aguijn. En 1916, la Comisin Real contra las Enfermedades Venreas lanzaba una campaa contra el tratamiento gratuito con el fin de refrenar la fornicacin sin riesgo. El Consejo Nacional Britnico de la Lucha contra las Enfermedades Venreas fue an ms lejos y se opuso a las campaas profilcticas de educacin. Segn su presidente, Sir Francis Champneys, las enfermedades venreas deben ser combatidas slo en parte, y las medidas que se tomen para evitarlas no deben animar a los hombres a cometer pecados mortales (148). Champneys tema que una amplia publicidad sobre la prevencin y los tratamientos disponibles hundiera al pas en una orga sin fin. Algunos desgraciados inocentes sufriran las consecuencias, pero se era el precio que haba que pagar. Es preferible que haya una persona que muera de una sfilis contrada de forma involuntaria deca en 1922 a que haya alguien fornicando sin riesgo y sin arrepentimiento. En The Kreutzer Sonata de Tolstoi, este mismo punto de vista es expresado por el personaje de Pozdnyshev, quien arrepentido reconoce que curar la sfilis es proteger el vicio. La penicilina mejor y simplific notablemente el tratamiento de la sfilis. En lugar de las 40-60 inyecciones de derivados de arsnico a la semana, el tratamiento con penicilina duraba slo una semana, y esto caus de nuevo inquietud entre los cruzados de la moralidad. Por ejemplo, en un libro ingenuamente titulado New problems in medical ethics (Nuevos problemas en biotica), uno de los autores haca sonar la alarma: Los jvenes descubren rpidamente la existencia de los diferentes medios de protegerse, y los argumentos sobre los peligros venreos pierden, por tanto, gran parte de su fuerza (149). Este libro era una traduccin de la publicacin catlica francesa Cahier Laennec, y uno de los captulos se ocupa de las secuelas mdicas y psicolgicas de la masturbacin en los nios; curiosamente haba sido escrito por el doctor J. G. Prick (prick en ingls coloquial significa pene). Nornen ornen?
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Durante los aos treinta, los Servicios de Salud Pblica de los Estados Unidos iniciaron un abominable experimento que termin en 1970 tras un gran escndalo. En Tuskegee, Alabama, a 400 negros pobres que estaban infectados de sfilis no se les trat para as poder estudiar la historia natural de la enfermedad (150) A estas cobayas humanas se les dijo que tenan mala sangre y para que cooperaran en el experimento se les prometi un funeral gratuito. (A finales de mayo de 1997, 60 aos despus, desde la Casa Blanca y en nombre del Gobierno y de los norteamericanos, el presidente Clinton se disculp pblicamente frente a cinco de los ocho supervivientes del experimento.) La actitud de los mdicos reconociendo las virtudes del miedo para luchar contra la sfilis se parece a ciertas justificaciones actuales, ofrecidas por algunos cruzados de la moral, para denegar jeringuillas y drogas limpias a los drogadictos, con lo que se incrementa enormemente el riesgo de contraer SIDA y otras infecciones. Otro posible paralelismo sera la Ley Seca americana, cuando, en 1930, los secos intentaron que el Senado aprobara una ley para que se adulterara obligatoriamente todo el alcohol industrial con metilalcohol. Se pretenda reprimir el consumo, pero los no-reprimidos podan quedarse ciegos o morir si lo beban. En este ltimo supuesto, segn los prohibicionistas, lo que ocurriera equivaldra a un suicidio (151). El SIDA cogi a los Estados Unidos por sorpresa. Cmo era posible que un pas que se consideraba a s mismo como puro y limpio fuera visitado por semejante calamidad? Haba que encontrar las causas y los chivos expiatorios. Tena que ser algo importado por los extranjeros (la teora inicial apuntaba a los haitianos). Era la ltima advertencia divina. Comparado con la sfilis, el SIDA tena una caracterstica especial adicional que facilitaba la designacin de los culpables: era una plaga homosexual. Los responsables de la salud pblica, gentes normalmente calmadas y fras, se pusieron histricos. A los mdicos les entr el pnico. Incluso se propuso una campaa de despistaje a la que debera someterse todo el mundo. En una encuesta pblica realizada en 1987, el 29 % de los americanos opinaba que todas las personas positivas deban ser tatuadas para as poder reconocerlas con facilidad. Los periodistas comenzaron a escribir necrologas de personajes conocidos que haban muerto de SIDA. Se introdujeron varias formas de despistaje obligatorio en las empresas, en las oficinas de inmigracin, en las compaas de seguros, en las escuelas y en las prisiones. Algunos pases ins-
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tituyeron la deteccin obligatoria, el aislamiento o la cuarentena para los portadores del virus VIH. En casos extremos, los infectados fueron ejecutados. En 1992, segn el corresponsal en Bangkok del Daily Telegraph, 25 prostitutas birmanas afectadas por el virus fueron ejecutadas con inyecciones de cianuro (152). Algunos mdicos estadounidenses, australianos o irlandeses han defendido como ticamente justificable su negativa a atender pacientes con SIDA o a portadores del virus. Recientemente se han dado actitudes similares negando tratamiento a los fumadores. Quines sern los siguientes? Cuando la promocin de la salud se deja llevar por sus ansias de poder en lugar de preocuparse por el bienestar de las personas, pierde el sustento de los principios ticos y morales. As, los mensajes aparentemente neopuritanos llegan a coexistir con exhortaciones a la fornicacin siempre que la actividad sexual est bajo control mdico y sea estril y seguro. Segn la agencia Reuters, algunos expertos de salud finlandeses hicieron un llamamiento para que el gobierno organice "vacaciones sexuales" como una cura para los ciudadanos que estn destrozados por el estrs de la vida moderna (153). Puede que estos expertos no sean conscientes de que quizs algunas de esas personas, que ellos quieren curar con vacaciones sexuales, deban su estrs a la promocin de salud en Finlandia, a la propaganda contra el tabaco, el alcohol y el sexo como causas del cncer. En Gran Bretaa las autoridades encargadas de la educacin para la salud (Health Education Authority) han hecho trizas su propio libro Your pocket guide to sex (Tu libro de bolsillo sobre el sexo) dirigido a jvenes entre 16 y 24 aos con informacin para la salud que incluye frases del tipo de si tus relaciones sexuales son seguras y usas un condn, podrs "joder" con cientos de personas y no contraer el virus VIH (154). Esta clase de textos obscenos y vulgares, del todo vale, escritos por expertos autodesignados de organizaciones estatales que no rinden cuentas a nadie, coexisten con campaas en las que una simple mirada al sexo opuesto podra constituir un delito de acoso sexual. El acoso sexual es uno de esos conceptos de la retrica de la salud destilados en los Estados Unidos por los cenculos feministas de los aos setenta. Hoy da, el 50 % de las funcionaras del gobierno federal se consideran vctimas de esta nueva plaga. Una encuesta realizada por
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una organizacin acadmica (American Association of University Women's Educational Foundation) entre nios de 8 a 11 aos en 79 escuelas americanas mostr que el 85 % de las nias y el 70 % de los nios consideraban que haban sido sexualmente acosados. Segn la presidenta de la organizacin, Sharon Schuster, el acoso sexual es endmico (155). La profesin mdica no tard en subirse al carro. En 1993, el New England Journal of Medicine public un artculo cientfico segn el cual, entre los jvenes mdicos, el 73 % de las mujeres y el 22 % de los varones haban sido objeto de acoso sexual durante sus estudios de medicina (156). En general se precisan de 10 a 15 aos para que esta clase de estupideces cruce el Atlntico y eche races en Europa. Sin embargo, en esta ocasin slo pasaron unos meses hasta que se public un editorial en el Lancet. En l se tachaban de hipcritas las recomendaciones de la Asociacin Mdica Americana para que se definiera y se aplicara una poltica en materia de acoso sexual: Se impone una respuesta ms rigurosa bramaba el editorialista (157) . Quizs la instalacin en cada oficina, sala o pasillo de cmaras ocultas monitorizadas desde una base central en el departamento de personal y manejadas las 24 horas del da por expertos en acoso sexual? En esta atmsfera artificial de sospecha y de miedo, creada por feministas que consideran a todos los hombres como potenciales acosadores sexuales, violadores y pederastas, la familia nuclear est en peligro. En Gran Bretaa, los trabajadores sociales y otros cuidadores, cuyos crculos han sido impregnados por esta ideologa, han usurpado los poderes inquisitoriales y organizado a nivel nacional la caza de los agresores sexuales de nios. En 1986, dos pediatras de Leeds publicaron un artculo en Lancet sobre la sodoma en la infancia (158). La validez de la prueba diagnstica empleada, conocida como reflejo anal de dilatacin, todava no haba sido validada mediante controles en nios normales. Esto no fren el entusiasmo de los pediatras para diagnosticar violaciones anales en nios pequeos, un proceso que culmin en la Encuesta Cleveland llevada a cabo en el noreste de Inglaterra en 1987. Esta encuesta conclua que un gran nmero de nios haban sufrido violencia sexual, y muchos de ellos fueron arrancados de sus familias e internados en instituciones pblicas. Ninguna prueba diagnstica es perfecta, pero la va-
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lidez del reflejo de dilatacin es dudosa. Segn sus propias declaraciones, Hobbs y Wynne encontraron la prueba positiva slo en el 43 % de los nios sodomizados (159). Dos aos despus, en 1989, aparecieron los primeros datos sobre la prevalencia del reflejo de dilatacin anal en nios normales. Dos pediatras de Birmingham informaron en el British Medical Journal que la prueba era positiva en el 14 % de los nios pequeos normales (160). Un simple clculo matemtico revela los horrores engendrados por la utilizacin de esta prueba, que ha sido la causante de que algunos padres hayan sido acusados de sodomizar a sus propios hijos. Segn Stanton y Sunderland, menos del 1 % de los nios son sodomizados. Partiendo de esta premisa, la aplicacin de la prueba del reflejo de dilatacin anal a 10.000 nios dara 43 verdaderos positivos por cada 100 sodomizados (es decir, el 1 %) y 1.386 falsos positivos (o sea, el 14 % de los 9.900 nios normales restantes). En otras palabras, de cada 100 pruebas con resultado positivo, 97 seran falsos positivos. No hay palabras para describir el sufrimiento de las innumerables familias que han sido errneamente acusadas de un crimen incalificable. En las postrimeras de la histeria sobre el abuso sexual en nios, se encontraron algunos chivos expiatorios, como los ritos satnicos. Pero la cuestin esencial ha quedado sin respuesta: quin aliment la histeria colectiva de que en general los nios eran vctimas de agresiones sexuales? En 1991, casi se separ a una nia de 4 aos de su familia porque sufri una alergia a la savia de un arbusto silvestre. Esta nia, como su hermano, desarroll una erupcin cutnea tras haber estado jugando con su padre a tirarse guisantes secos unos a otros, utilizando unos tirachinas hechos con ramas del arbusto en cuestin. No se crey la versin de la familia y la nia fue retenida por los trabajadores sociales durante tres das en el hospital del Royal London Trust (161) . En 1994, en West Sussex, un par de botas de agua con un nombre de nia escrito con tinta en su interior casi provoca la separacin de una nia de seis aos de su familia. Un maestro vigilante detect moratones sospechosos en las piernas de la nia. La llev a un hospital, y all, un pediatra, un detective y un trabajador social llegaron a la conclusin de que las severas contusiones se deban a golpes con un ltigo o con una caa. La familia fue obligada a llevar al hospital al resto de sus hijos para que se les realizara una humillante inspeccin en busca de otros signos de abuso. Cuando la nia se lav las piernas, las contusiones desapare-
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cieron (162). Estas historias contienen los ingredientes tpicos de los mtodos de la Inquisicin. Las negativas del acusado o del nio se tornan en admisiones de culpabilidad. No est presente nadie que defienda los derechos del nio o de la familia. La total incompetencia de estos cazadores de brujas, empeados en encontrar pruebas, es aterradora. Los peores excesos de esta clase han sido perpretados por trabajadores sociales decididos a demostrar que los abusos satnicos en nios son frecuentes. A pesar de que esta teora no ha sido nunca confirmada por la polica, el pnico ha barrido las Islas Britnicas, desde Kent, cruzando Nottingham, Cheshire, Lancashire y West Yoorkshire, hasta Strathclyde y las islas Orkneys. La presin ejercida sobre los trabajadores sociales por varias sectas religiosas y grupos fundamentalistas americanos ha facilitado la propagacin del mito satnico. Para algunos terapeutas, consejeros y especialistas en prcticas satnicas, el alarmismo se ha convertido en un lucrativo negocio.
El demonio del alcohol

Y yo te ruego, oh Dios, que creaste al hombre y que pusiste el dolor y la muerte en la botella, acurdate de los pobres pecadores a los que no queda ya ninguna esperanza, y deja que en el momento de su partida haya whisky y agua y una inyeccin de morfina. George MacBeth
En la imaginacin popular, el alcohol, en sus diferentes formas paladeables, ha sido siempre visto como el agua de la vida, el gran reconstituyente. Incluso la Biblia admite el papel de la bebida para hacer frente a las dificultades humanas: Deja que beba y olvide su pobreza y no vuelva a recordar su miseria (Proverbios, 31, 6-17). Tambin encontramos en la obra Dieta medicorum de Stanihurst un himno estravagante al whisky, una autntica panacea:
l seca las pstulas de las manos y mata los parsitos. l limpia la suciedad y las escaldaduras de la cabeza, cuando uno se lava antes de las comidas. Si se bebe con moderacin, retrasa el envejecimiento, fortalece la juventud, ayuda a la digestin, combate los humores, aleja la melancola, eleva el corazn, ilumina la mente y estimula el espritu. l hace
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que no se nos vaya la cabeza, que la vista no se nuble, que la lengua no se trabe, que la boca no se arrugue, que los dientes no rechinen, que la garganta no enronquezca, que las manos no tiemblen, que los nervios no encojan, que los huesos no duelan y que el tutano no se ablande (163). La actitud de la profesin mdica hacia el alcohol ha oscilado entre la aprobacin del consumo controlado y la total condena. En 1961, la tasa de mortalidad por cirrosis heptica entre los mdicos britnicos era 3,5 veces mayor que en la poblacin general. Como George Bernard Shaw dijo con el humorismo que le caracterizaba, nadie parece haberse dado cuenta de que los mdicos mueren de las mismas enfermedades que dicen que previenen o curan. En el siglo XIX, el alcohol era una de las drogas ms prescritas, y se usaba para tratar la fiebre, el tifus, el reumatismo, la neumona, la pleuresa, la pericarditis y como tnico general. Sin embargo, el doctor John Eaton escriba en el Provincial Medical Journal en 1891 que el alcohol era tan peligroso que slo deba prescribirse en casos de peligro extremo para la vida y no usarse jams sin el consejo y el permiso del mdico (164). La locura, el vicio y la muerte eran algunas de las consecuencias derivadas del consumo de bebidas alcohlicas sin supervisin. La ciencia mdica tena pruebas: el doctor W. Crter, un profesor de teraputica, haba observado que las semillas germinan mejor en agua que en alcohol, ergo, el alcohol era nocivo para la vitalidad del protoplasma, mataba la vida (165). Una variante de esta prueba es la vieja broma de colegio sobre un profesor que quiere demostrar el efecto funesto del alcohol y para ello sumerge a un gusano en un recipiente con agua y a otro en uno con whisky. El primer gusano permanece contornendose y el segundo muere con prontitud. La moraleja de la historia? Si tienes gusanos, bebe whisky! Por un lado, los moralistas hacen sus cruzadas contra el demonio de la bebida, mientras que por el otro los mdicos defienden su monopolio sobre el diagnstico, el tratamiento y la prevencin del alcoholismo. Se dice que entre 1838 y 1841, el padre Matthew, un carismtico cruzado de la lucha contra el alcohol, convirti a la abstinencia total a ms de dos millones de irlandeses. El texto del juramento con el que uno se converta era el siguiente:
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Por ti, la mayor gloria y el ms grande consuelo, oh Sagrado corazn de Jess. Para dar, por ti, el buen ejemplo, para demostrar mi abnegacin y para reparar mis pecados de intemperancia y por la conversin de los bebedores, yo me abstendr durante toda mi vida de cualquier bebida alcohlica.
Pero incluso la cruzada del padre Matthew tuvo un efecto limitado sobre el consumo de alcohol. En ciertas reas de Irlanda (por ejemplo, en los condados de Londonderry, Antrim y Tyrone) beber ter se hizo muy popular, ya que al no ser un alcohol uno poda tomarlo sin romper el juramento. El doctor C. Graves, un mdico de Cookstown, remarcaba en sus memorias cmo los das de mercado la atmsfera de su dispensario apestaba a ter. El tratamiento del alcoholismo en manicomios o por medios mdicos no era ms efectivo que el juramento. Los remedios de los charlatanes abundaban, y los ms solicitados por los pacientes contenan alcohol u opio. Como los innumerables esfuerzos de las ligas contra el alcoholismo fracasaban y los mdicos eran incapaces de reparar los daos que el consumo generalizado de alcohol haca a la moral y a la forma fsica de la nacin, el Estado se vio obligado a penalizar esta adiccin. Para los responsables nazis de la salud pblica, el alcohol era incluso ms peligroso que la morfina o la cocana, y los alcohlicos se convirtieron en candidatos a la esterilizacin (166). Pero ni siquiera la Alemania nazi pudo emular la solucin final de la prohibicin total que fue introducida en los Estados Unidos, Rusia y los Pases Escandinavos entre 1915 y 1920. La prohibicin americana se convirti en ley el 16 de enero de 1920, y el evangelista Billy Sunday proclamaba exultante: Adis, malvado. T que eras el peor enemigo de Dios. T que eras el mejor aliado del infierno. Te odio tanto que amo odiarte (167). La mentalidad de los promotores de la Ley Seca aparece condensada en un discurso pronunciado ante el Congreso en 1914 por el diputado de Alabama, Richmond P. Hobson (168). En l se desplegaba toda la gama de argumentos prohibicionistas, desde la pseudo-ciencia hasta el fascismo de la salud. El propsito de la prohibicin era deshacerse para siempre de los agentes que corrompen a la juventud del pas y, por consiguiente, perpetan su dominio sobre la nacin. Deba considerarse una ley humanitaria que respetaba los derechos individuales: no
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se coercionaba al bebedor como individuo, simplemente se prohiba la fabricacin y venta del veneno. Nosotros no tratamos de forzar a los que beben para que dejen de beber sino que intentamos poner fin de forma efectiva a la corrupcin sistemtica y organizada de nuestra juventud. Entonces Hobson apelaba a la ciencia: La ciencia nos dice que el alcohol es daino [y que ha sido la causa] del declive gradual y la degeneracin de las naciones en el pasado. Los cientficos haban probado de forma concluyente que el alcohol creaba dependencia, y que destrua el cerebro y el espritu del hombre.
El alcohol era un veneno protoplsmico que disminua de forma pavorosa los estndares de eficiencia de la Nacin, reduca enormemente la riqueza nacional, forzaba a subir los impuestos y agravaba las dificultades de la lucha contra el crimen, la pobreza y la locura. El alcohol corrompe a los polticos y a los funcionarios, a los gobiernos y a la moral pblica. l disminuye de manera aterradora el civismo del ciudadano medio y amenaza a las libertades y a las instituciones de la Nacin. l mina y debilita la casa y la familia, se mofa de la educacin y ataca a los jvenes, quienes tienen el derecho de ser protegidos. El alcohol destruye la salud pblica, abate, mata y hiere a nuestros conciudadanos incluso ms que la guerra, las plagas y el hambre combinadas. l arruina la descendencia de la Nacin, inundndola de una horda de degenerados. l asesta golpes mortales contra la supervivencia de la Nacin, e incluso de la raza.
Por otro lado, un puado de libertarios, como Clarence Darrow, H. L. Mencken, Walter Lippmann y Will Rogers, pensaba que la Prohibicin era una amenaza contra la democracia y las libertades, una cortina de humo para conseguir imponer la tirana del puritanismo. Mencken describi a los prohibicionistas como esa clase de personas con los que uno no se tomara una copa aunque bebieran. Hobson replicaba a sus detractores:
Nosotros no decimos que un hombre no deba beber, [...] slo prohibimos la venta de alcohol. Un hombre puede pensar que tiene derecho a beber, pero eso no implica que tenga el derecho inherente a vender licores. En esta resolucin se respetan todas las libertades individuales. (Esto era una mentira para captar votos, puesto que incluso la posesin de alcohol se convirti en un delito durante la Prohibicin.)
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Henry Ford, preocupado por los beneficios de sus fbricas, era favorable a la Prohibicin porque en trminos econmicos es acertada. Y sabemos que todo aquello que es bueno para la economa es tambin bueno moralmente (168). En parte, el fervor moral que converta en delito al consumo de alcohol era slo una postura hipcrita para disfrazar el verdadero motivo de la Prohibicin: aumentar la productividad de los trabajadores. Diez aos antes de que la Prohibicin se convirtiera en ley, Clarence Darrow haba reprochado al ardor de los secos (aquellos que se oponan a que otros bebieran) su indiferencia sobre las desastrosas condiciones de vida de la clase trabajadora. Cada ao medio milln de trabajadores mora o quedaba invlido en accidentes de trabajo, pero lo nico que preocupaba a los cruzados contra el alcohol era el ron. Cuando los trabajadores demandaban mejoras en las condiciones de trabajo, mejores casas y aumentos de salario, la respuesta de los prohibicionistas era siempre la misma: Comencemos por destruir el ron. Uniros a nosostros en nuestra lucha moral. Destruyamos el ron, y luego nosotros os ayudaremos. Darrow predijo que una vez se hubieran deshecho del ron nos diran: ahora destruyamos el tabaco, y despus nosotros os ayudaremos (170). Despus de la Segunda Guerra Mundial, mientras una Europa desmoralizada se lama sus heridas, el tema del alcohol se puso de lado provisionalmente. En 1949, el Lancet escriba que el alcohol no era ya el principal problema social (171). Los nuevos estudios ponan en duda la antigua conviccin de que el alcoholismo era un enfermedad. Se podan modificar los hbitos de los bebedores excesivos mediante terapias de conducta. El clima de los aos sesenta y setenta propici el auge de actitudes liberales hacia las drogas, y los psiquiatras se pusieron a la defensiva. Un editorial del Lancet en 1977 resuma la situacin diciendo que el alcoholismo era una etiqueta ms que una enfermedad, y sugera que existan tantas formas de beber como alcohlicos y que cada caso era un problema particular y evolucionaba de forma diferente (l72) . En los aos ochenta la situacin empeor de nuevo, tanto desde la perspectiva poltica como de la cientfica. Los gobiernos, aconsejados por grupos cada vez ms poderosos de epidemilogos sabelotodo, se embarcaron en la retrica del inters nacional, la salud de la nacin y ha llegado el momento de actuar. Los epidemilogos sostenan que
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el nmero de alcohlicos estaba relacionado con el consumo de alcohol per capita. Esto, aunque fuera verdad, tiene tan poca utilidad como decir que la hierba es ms verde en los pases de clima hmedo, pero sirvi de excusa a los gobiernos para aumentar los impuestos sobre el alcohol y as rellenar sus arcas. La distribucin de bebidas alcohlicas es algo demasiado importante para el bienestar pblico como para dejarlo en manos de las fuerzas del libre-mercado (173). Y el Estado-nodriza se puso a preparar los paales. En 1987 el Lancet declaraba que no existe ningn nivel de consumo de alcohol carente de riesgo y en ese mismo ao el Colegio de Mdicos Britnico (The Royal College of Physicians) publicaba un libro con el siniestro ttulo de A great and Growing evil (174) (algo as como un mal terrible y cada vez ms amenazador), que hubiera sido ms apropiado para hablar de la masturbacin en el siglo xix que para referirse a un asunto tan mundano como las bebidas alcohlicas. En 1987, la OMS pidi a todos los Estados miembros de la organizacin que redujeran su consumo de alcohol al menos un 25 % antes del ao 2000. La meta ltima de esta campaa es llegar a la prohibicin total de forma gradual, dado que la prohibicin sbita no es viable polticamente. Por qu contentarse con una reduccin del 25 % cuando los puritanos anti-alcohol argumentan que la media nacional de consumo de alcohol est ntimamente relacionada con el nmero de muertes producidas por el alcoholismo? En los Estados Unidos, por orden del mximo responsable de la salud pblica (Surgeon General), no se pueden servir bebidas alcohlicas a las mujeres embarazadas en los bares, y se han dado casos en los que un beb ha sido puesto bajo custodia porque las enfermeras haban detectado olor a alcohol en el aliento de la madre. Una actitud tan irresponsable es equiparable para la vigilante polica del embarazo con el abuso contra los nios. Esta es la clase de amenazas que obligaran a cualquier madre a tomarse una copa para calmar sus nervios... Para H. M. Leichter, la corriente anti-alcohlica en los Estados Unidos est anclada desde el siglo XIX entre los protestantes fundamentalistas. Leichter se refiere al Bible Belt, el cinturn de la Biblia, que designa la amplia banda de territorio que recorre de este a oeste parte de los Estados del Sur y donde se asientan importantes movimientos religiosos radicales cuyos miembros recurren a la Biblia para tomar deci-
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siones, incluso sobre simples cuestiones cotidianas. Es posible que la ola creciente de fervor hacia los abstemios se deba en parte al resurgimiento del fundamentalismo religioso en los Estados Unidos (175). En Gran Bretaa, un documento oficial sobre la promocin de la salud titulado The Nation's Health (La Salud de la Nacin), publicado en 1988, propona que todas las bebidas alcohlicas llevaran impresas advertencias similares a las del tabaco (176). En ese mismo ao, el doctor David Owen (hoy, Lord Owen), antiguo dirigente del partido social demcrata, propuso que las bebidas alcohlicas deberan estar sometidas a la reglamentacin de los productos farmacuticos (177). El primer pas del mundo que impuso la obligatoriedad de imprimir advertencias sobre el riesgo para la salud en todas las bebidas alcohlicas fue Colombia, donde la cocana, sin advertencias sobre la salud, se vende libremente en las calles. Sin embargo, hay un cabo suelto en la lucha de la medicina contra el alcohol. Numerosos estudios han descubierto una inesperada y poderosa correlacin negativa entre el consumo de alcohol y la cardiopata isqumica. Es decir, los abstemios tienen mayor probabilidad de morir a consecuencia de un ataque cardiaco que los bebedores. Teniendo en cuenta que la cardiopata isqumica es el asesino N. 1 segn la propaganda de la promocin de la salud y que una forma placentera de prevenirla est justo en el bar de la esquina, es chocante lo reacios que son los promotores de la salud a promover la bebida. Considerando incluso el incremento de la mortalidad por enfermedades relacionadas con el alcohol, este aumento no es suficiente para contrarrestar, en el caso de un bebedor moderado, el notable efecto protector del alcohol sobre las enfermedades cardiovasculares. Pero esto ni se menciona en los panfletos sobre promocin de la salud. Cuando la informacin apareci en los peridicos, los epidemilogos protestaron: Las noticias sobre nuestros trabajos aparecidas en la prensa no especializada, desgraciadamente, implican que beber moderadamente es una buena medida preventiva Qu otra cosa se supona que tena que decir la prensa cuando los estudios publicados en el Lancet y en el British Medical Journal mostraban reducciones del 40-60 % del riesgo de cardiopata isqumica en bebedores de 40-60 unidades a la semana? (178). El profesor Gerald Shaper, uno de los mximos oponentes a la idea de que el alcohol es beneficioso para la salud, dijo:
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Puede que la creencia de que el consumo ligero o moderado de alcohol sea buena para la salud en general y para el sistema cardiovascular en particular est bien(l79) documentada y apoyada por muchos. Pero esto no hace que sea cierta . Parece como si en medicina hubiera dos tipos de criterios para aceptar o rechazar la evidencia. La menor indicacin de que algo placentero pueda ser perjudicial se acepta inmediatamente como evidencia, se exagera y se propaga. ste es el caso de las habituales campaas de rumores alarmistas que se producen cada mes. Si, por el contrario, se demuestra que esa misma actividad placentera es beneficiosa en cualquier aspecto, tal evidencia debe ser suprimida, ridiculizada o desechada. La idea de que el alcoholismo es una enfermedad y que el alcohol es su agente etiolgico est ganando terreno de nuevo. La cura consiste en la abstinencia total. Esto es algo tan absurdo como decir que la comida es la causa de la obesidad. Lo que el modelo mdico no se pregunta es por qu algunas personas comen (o beben) ms de lo que es beneficioso para ellas. El tratamiento obligatorio del alcoholismo mediante abstinencia puede que haga desaparecer las consecuencias fsicas del consumo excesivo de alcohol, pero no remediar las razones psicolgicas subyacentes por las que se bebe demasiado. El modelo mdico medicaliza los problemas del vivir, de los que el beber demasiado es un sntoma. La refutacin ms elocuente a la idea de que el alcoholismo es una enfermedad proviene de Thomas Szasz (180). Aunque beber demasiado puede ser la causa de varias enfermedades, esto no significa que beber sea una enfermedad. El mal uso del alcohol no es ms "enfermedad" que el mal uso de cualquier otro producto de la invencin humana, desde el lenguaje a la energa nuclear. Szasz aade que el tratamiento obligatorio de los alcohlicos, llamado eufemsticamente responsabilidad civil, es la traduccin de una situacin an ms alarmante que la enfermedad contra la cual ese tratamiento se impone y se justifica. Hoy da los moralistas hablan el lenguaje de las neurociencias. En 1986, el encargado en temas de sanidad de la Secretara de Estado para la Defensa de Estados Unidos, William Mayer, anunci que el gobierno americano haba comenzado a desenredar el complejo entramado del alcoholismo mediante la neurociencia. La extirpacin de la circunvolucin cerebral culpable ser una cura duradera.
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En el XXXVI Congreso sobre Dependencia de Alcohol y Drogas, celebrado en Glasgow en 1992, los asistentes deban analizar si la prohibicin total del alcohol era una posibilidad realista y mdicamente justificada (181) . Durante el debate, la Princesa de Gales que era la promotora del congreso realiz la profunda observacin de que si el alcohol se hubiera descubierto en la actualidad, hubiera sido prohibido. Pero para que eso ocurriera, necesitaramos un nuevo Diluvio y un nuevo No.
Maldito tabaco
Esto es una plaga, una maldicin, un violento destructor de bienes, de tierras y de salud; infernal, demoniaco y maldito tabaco, ruina y destruccin del cuerpo y del alma (182).
El tabaco, junto con la bebida y la fornicacin, han sido siempre para los virtuosos las pajas en el ojo ajeno. Las condenas morales y mdicas salen a menudo de la misma boca. En una reciente campaa americana de propaganda a favor de la salud, el tabaco iba slo despus de la aniquilacin nuclear, el alcohol era el mayor problema de la salud pblica de nuestro tiempo, y el SIDA un peligro para nuestra especie (183). No hay duda de que los placeres conllevan riesgos, pero es igualmente cierto que donde no hay riesgo no hay diversin. Como la vida est llena de riesgos, la mayora de ellos inevitables, es una explicacin moral ms que mdica lo que se necesita para comprender por qu slo los comportamientos llamados hedonistas merecen oprobio. En una reunin sobre tabaco y salud patrocinada por la Asociacin Mdica del Distrito de Columbia, un especialista en cuestiones ticas explicaba que fumar era intrnsecamente inmoral puesto que violaba al menos tres de los principios morales fundamentales. Primero, negaba el principio de que la vida era sagrada. Segundo, negaba la libertad del individuo, porque generaba dependencia. Y tercero, iba en contra de las relaciones humanas en la sociedad debido a los repugnantes efectos a los que se someta al no fumador (184). Fumar es un comportamiento complejo, con mecanismos neurofisiolgicos y psicolgicos poco conocidos. Un fumador de 20 cigarrillos al da durante 50 aos fumara 365.000 cigarrillos, los cuales, puestos
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uno detrs de otro formaran una lnea de 30 kilmetros. Asumiendo una media de 15 caladas por cigarrillo, el fumador habra dado 5 millones de caladas. Considerando las 5.000 sustancias nocivas que se dice que contiene el tabaco, nuestro hombre recibira 25 billones de dosis. Lo realmente sorprendente es que muchos fumadores sobrevivan relativamente bien a este envenenamiento crnico. La imponente intensidad de la guerra contra el tabaco en todas sus formas no se puede explicar nicamente por el hecho de que algunos estudios epidemiolgicos hayan demostrado que los fumadores tienen mayores probabilidades de morir de cncer de pulmn que de otras enfermedades. Las actuales campaas anti-tabaco son un ejemplo flagrante del creciente control ejercido por el Estado sobre la vida privada de los ciudadanos, del paternalismo de los tecno-burcratas que quieren imponer su visin de comportamiento racional a toda la poblacin, y del recrudecimiento de un nuevo puritanismo despojado de cualquier contenido espiritual. Los problemas emanados de las recientes campaas antitabaco en Estados Unidos van ms all de lo cientfico o de la interpretacin estadstica, y han inundado la poltica, la ideologa, la tica, la economa y las leyes. Esto suscita nuevas preguntas sobre la relacin entre el Estado y el individuo, sobre el derecho a la vida privada y sobre la legislacin de la moralidad. Dnde est la frontera entre informacin y propaganda, entre educacin y coercin? Los daos que se dice provoca el tabaquismo pasivo, estn basados en la evidencia cientfica o son una verdad polticamente correcta? En 1988, segn informacin aparecida en el British Medical Journal, la prensa australiana public 1.600 artculos o notas sobre el tabaco, de los cuales el 83 % intentaba provocar miedo (185). Ahora, incluso la visin pasiva es condenable. Las autoridades sanitarias britnicas ponen objeciones a que aparezcan personajes fumando en las pelculas, aunque la mayora de los que se ven ahora sean villanos. Los educadores para la salud se quejan sistemticamente de que los peridicos publiquen fotos de fumadores. No se ver a Einstein fumando su pipa: la fotografa ser cuidadosamente retocada para no corromper a los jvenes lectores. Se acostumbraba hacer esto con la imagen de Trotsky en fotografas histricas oficiales de la Unin Sovitica. El continuo bombardeo de la propaganda anti-tabaco sola prometernos una mejora de la salud, lo que constitua su ltima meta. Sin em-
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bargo, las campaas han degenerado gradualmente hacia el fanatismo. Como la mayora de los fumadores pertenecen a grupos de clase social baja, los cruzados anti-tabaco de las nuevas clases dirigentes, que controlan los medios de comunicacin y la educacin, han encontrado poca resistencia entre la clase media, incluso cuando su retrica ha pasado del altruismo coercitivo al abuso puro y duro. La clase media tiene el monopolio de la indignacin moral. Cuando fumar era la norma entre la clase media, los efectos perjudiciales del tabaco podan ser discutidos con calma (por ejemplo, en la dcada de los ochenta del siglo pasado los cigarrillos eran popularmente conocidos como tornillos de atad), pero hubiera sido impensable describir a un fumador como un enfermo mental, un irracional, un irresponsable o un paria. El salto desde los aspectos mdicos del fumar a la exhortacin moral slo aconteci cuando el hbito de fumar comenz a declinar entre las clases medias (las clases altas se limitan a observar el espectculo, distantes y divertidas) y fue facilitado por la ascensin del neopuritanismo. En The way of allflesh (El fin del gnero humano), Samuel Butler comenta la ausencia de cualquier mandato bblico contra el tabaco: El tabaco an no haba sido descubierto [pero] es probable que Dios supiera que san Pablo lo prohibira, as que tom sus medidas para que no se descubriera hasta que Pablo estuviera muerto. He visto anuncios de promocin de la salud que decan: Los fumadores son peligrosos y repugnantes, y pegatinas polticamente correctas con la leyenda: Si tu no fumaras, yo no me tirara pedos. Un editorial del Journal ofthe American Medical Association comparaba el fumar con hacer el amor con la muerte (186), y en World health (La salud mundial), una publicacin de la OMS, se esperaba con ansiedad el da en que los desafortunados y malqueridos fumadores tuvieran que fumar en un rincn [...] y respirar el aire contaminado con otros avergonzados fanticos que sufren de la misma debilidad (187) Este aislamiento es ya una realidad en algunos lugares. En 1986, la revista New Scientist declaraba que haba llegado el momento de tratar a los fumadores como parias (188). Segn el peridico The Guardian, un mdico de Harley Street (la calle donde se encuentran las consultas privadas de los ms afamados mdicos londinenses) se arrepenta de haber aconsejado a Saddam Hussein, un fumador empedernido, sobre los peligros del tabaco: Creo sinceramente que sin mis consejos Saddam habra muerto hace aos. No
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puedo dejar de pensar que en su caso comet un serio error (189). Peridicamente, las revistas mdicas relanzan el controvertido debate sobre si los fumadores deben recibir los mismos cuidados mdicos que los no fumadores, sobre todo cuando no se abandona el detestable hbito de fumar. Geoffrey Wheatcroft nos recordaba en el diario The Daily Telegraph que cuando el historiador Raymond Carr se fractur un brazo durante una cacera, el cirujano que lo atendi declar que si hubiera tenido algn respaldo moral o legal no le hubiera atendido, puesto que odiaba la caza con todas sus fuerzas (190). Si los mdicos no rehusan tratar a los conductores borrachos o a los terroristas, por qu demuestran tanto inters en defender medidas discriminatorias contra los fumadores?. El presidente del Royal College ofPhysicians ha sugerido que los fumadores y los bebedores deberan contribuir a financiar los costes de los tratamientos que necesiten. Lo que el presidente no tiene en cuenta es que ya lo han hecho con creces a travs de los impuestos indirectos que han pagado por el tabaco y las bebidas alcohlicas (191). En Gran Bretaa, los fumadores pagan alrededor de 20 millones de libras esterlinas al da en impuestos sobre el tabaco. El doctor Karsten Vilmar, presidente del colegio de mdicos en Alemania, tiene un punto de vista similar y ha declarado que los obesos, los fumadores y aquellos que practican deportes como el parapente, deberan contribuir a los elevados gastos sanitarios que provocan con sus extravagantes costumbres (192). Recientemente, dos cirujanos cardiotorcicos de Leicester propusieron que se denegaran los bypass coronarios a los fumadores (193), y recibieron el apoyo de otros seis cirujanos de Manchester (194). Si toda debilidad humana se penaliza de esta manera, pronto el mismo argumento se extender a los pacientes con SIDA y otras enfermedades auto-inducidas. La extensin lgica de esta lnea de pensamiento sera ofrecer tratamiento slo a los inocentes, lo que servira sin duda para reducir las listas de espera considerablemente. En agosto de 1993, un fumador muri en Manchester tras la negativa de un cardilogo a atenderle, y declaraba: Quiero dejar claro que normalmente no realizamos este tipo de pruebas [para valorar la posibilidad de un bypass coronario] en personas que fuman cigarrillos (195). El doctor Keith Ball, un activista anti-tabaco, comentaba sobre este caso en The Guardian: Esperemos que la publicidad que ha desatado el desafortunado caso del seor Elphick sirva para convencer a los fumadores de los enormes beneficios de dejar de fumar (196). En otras palabras, vamos a dar a sos una leccin!
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En octubre de 1993, un gineclogo del hospital Billinge de Wigan cancel una operacin para inducir la fertilidad en una joven de 22 aos cuando sta le dijo que fumaba 15 cigarrillos al da. Aunque se considera que ste fue el primer caso en Gran Bretaa en que se deneg un tratamiento por un proceso no relacionado directamente con el tabaco (197), en septiembre de 1993 se haba denegado una operacin dental a un nio de 4 aos en el Thanet General Hospital cuando el anestesista descubri que la madre del nio fumaba. Segn el peridico Sunday Express, el mdico le ech un sermn a la madre y le dijo que no tratara a su hijo hasta que ella no dejara de fumar (198). Algunas empresas despiden a los fumadores o se niegan a darles empleo. En Londres se ha visto a diplomticos australianos fumando en las escaleras de la Casa de Australia porque est totalmente prohibido fumar en el interior (199). La prohibicin de fumar es habitual en los hospitales y en las crceles. En enero de 1993, un joven de 16 aos se suicid en un centro de detencin de menores en Deerbolt County Durham cuando se le traslad a una celda de no fumadores a instancias del mdico de la prisin (200). El muchacho dej una nota explicando que necesitaba los cigarrillos para combatir la depresin. En diciembre de 1993, una nia de 13 aos se suicid en el Cawston College de Norfolk, porque tena miedo de ser expulsada del colegio por haber fumado (201). Un psiquiatra canadiense protestaba indignado tras haber visto a varios esquizofrnicos fumando fuera del hospital con temperaturas bajo cero porque algn fantico de la salud haba decidido que fumar dentro no era saludable: Llenos de fanatismo represor estamos persiguiendo a los fumadores con datos estadsticos, parches de nicotina y diatribas (202). Y un geriatra se planteaba en las pginas del Lancet la crueldad que se infliga a sus pacientes, que tenan una edad media de 82 aos, impidindoles fumar en el hospital (203). En los Estados Unidos, la organizacin Parents Against Secondhand Smoking (Padres contra el tabaquismo pasivo) aconseja que los padres que se baten por la custodia legal de sus hijos utilicen el argumento de que el otro cnyuge es fumador para denegar visitas o exigir la custodia (204). Los tribunales americanos consideran que los padres fumadores no son aptos para retener la custodia de sus hijos (205). Hay abogados que instan a los nios para que denuncien a sus padres por el dao recibido al ser fumadores pasivos (206), y las agencias de adopcin britnicas recomiendan que los hurfanos no sean asignados a los fuma-
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dores (207). Un corresponsal del American Journal of Public Health se preguntaba si los nios que vivan con padres fumadores no estaran sometidos a una forma de abuso de menores, tal como viene definida en la ley Child Abuse and Prevention Act, y si un cnyuge fumador estara cometiendo un delito de abuso de la pareja (208). Un repaso a tres siglos de tabacofobia nos puede ayudar a comprender mejor la histeria anti-tabaco de la actualidad. En 1604, ao de su ascensin al trono, el rey Jaime I de Inglaterra escribi un corto panfleto contra el tabaco (A Counterblaste to Tobacco). A menudo los activistas anti-tabaco citan con deleite las ltimas frases: Una costumbre repulsiva a la vista, odiosa para la nariz, daina para el cerebro y peligrosa para los pulmones, que genera un humo negro, horrible y maloliente, semejante al vapor que efluye de un pozo sin fondo. La lectura del texto completo revela que el monarca no estaba preocupado por el bienestar de sus subditos sino por el suyo propio. Segn su opinin, los placeres ociosos y refinadamente delicados, entre los que l inclua el fumar tabaco, eran las primeras semillas de subversin de todas las grandes monarquas. El rey senta aprensin al ver a sus subditos debilitados por el tabaco e inservibles para cumplir la obligacin de defender con sus cuerpos el honor y la seguridad de su rey y de la Commonwealth. El soberano proclamaba adems que no haba forma de corrupcin ms indigna y ms peligrosa que el infame hbito de fumar que se est apoderando del reino. A quienes no les agraden las opiniones del rey Jaime I deben tener en cuenta que estaba afectado por la enfermedad de Bright (sufra hipertrofia de las amgdalas, clculos renales, ictericia, hemorroides, caries dental, piorrea y artritis) algo que podra amargar a cualquier hombre (209). Las siguientes ancdotas, ocurridas antes del siglo xix, estn tomadas de las obras de Conti, Christen et al., y Kiernan (210). En 1605, ansioso de recibir el apoyo de los crculos cientficos y acadmicos, el rey Jaime I se invit a s mismo a Oxford para intervenir en un debate pblico sobre los peligros del tabaco. Como era de esperar, el rey y los acadmicos llegaron al acuerdo de que se prohibiera fumar en la facultad de medicina y que la gente sensata no deba fumar. Slo hubo un mdico que tuvo coraje para contradecir la sabidura del rey:
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un tal doctor Cheynell, diplomado haca apenas dos aos, tom la palabra, replic y fum su pipa. Afortunadamente para l, lo hizo con tanta gracia que el rey se ri, le tom por un bufn y le perdon la vida. Despus el rey fue a Cambridge, donde el vice-canciller se encarg de tomar las precauciones necesarias y orden que nadie fumara o esnifara rap durante la visita del soberano. Jaime I fue el primer gobernante que se dio cuenta de que la imposicin de elevados impuestos de importacin sobre el tabaco sera ms beneficiosa para l que una orden de prohibicin total. En 1629, el cardenal Richelieu aconsej esta misma medida al rey Luis XIII de Francia, que por cierto tambin odiaba a los fumadores. La actitud de la Iglesia hacia el tabaco ha pasado cclicamente de la extrema aversin a la tolerancia. En 1642, el Papa Urbano VII public una bula (Adfuturam rei memoriam) en la que denunciaba el uso del tabaco por el clero: Me avergenza decir que en el curso de la celebracin de la Santa Misa, los sacerdotes no se privan de tomar tabaco por la boca o por la nariz, ensuciando los manteles del altar e infectando las iglesias con nocivos humos. Por consiguiente, Urbano VII decret que cualquiera que consumiera tabaco en la iglesia sera instantneamente excomulgado. Su sucesor, el Papa Inocencio X, mantuvo la prohibicin, pero el siguiente Papa, Benedicto X, la invalid y orden que fuera retirada, anulada y totalmente revocada, como si nunca hubiera existido. Benedicto se haba convertido en un adicto a la nicotina, y el Papado autoriz la venta de tabaco y brandy, eso s mientras que los vendedores pagaran una cantidad razonable al Estado Vaticano. En otras partes del mundo menos iluminadas, los fumadores han sido perseguidos por cometer un mostruoso crimen. Por ejemplo, en 1633, el sultn otomano Murad IV castigaba a los que fumaban con la pena capital. Hay rumores ms o menos confirmados de que su padre, Ahmed, castigaba a los pobres desgraciados que eran descubiertos fumando en pblico metindoles una boquilla de pipa por la nariz y los exhiba luego por las calles montados en un asno, para que sirviera de advertencia a otros. Al igual que Jaime I, Murad IV pensaba que fumar disminua las cualidades guerreras de sus soldados, que provocaba es-
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terilidad en los hombres (un efecto secundario redescubierto recientemente por los propagandistas anti-tabaco) y reduca el potencial militar de los futuros ejrcitos otomanos. Los soldados sorprendidos fumando en el campo de batalla eran decapitados, encarcelados o abandonados a su suerte, con los pies y las manos rotas. Ni siquiera semejantes salvajadas pudieron contener la inexorable difusin del tabaco, y el sucesor de Murad IV lleg a ser un inveterado fumador. En la Rusia del siglo XVII, los trtaros castigaban a los fumadores cortndoles los labios o la nariz, y a los que que vendan tabaco castrndoles o azotndoles hasta que moran. En Dinamarca, en 1655, el mdico de la corte, Simn Paulli, escribi una denucia censurando el tabaco a peticin de Christian IV, rey de Dinamarca y Noruega. En Japn, en 1616, se confiscaban las propiedades de los fumadores, y en China, en 1638, una ley amenazaba a los vendedores de tabaco con ser decapitados. En Inglaterra, sin embargo, fumar se convirti durante esa poca en una extendida costumbre, distinguida y respetable, y se pensaba que protega contra la peste. En 1665, en la universidad de Eton, se obligaba a fumar a todos los nios por la maana, y como recordaba Tom Rogers, que fue responsable de la capilla de Eton, jams haba recibido un paliza en su vida como la que le dieron una maana que no quiso fumar. En 1899, cuando los que reciban las palizas eran los nios que fumaban, el editor de The Medical Press hacia la observacin de que los nios son unos curiosos animales: Esto nos prueba que los mdicos deberan prescribir a los nios exactamente lo contrario de lo que se debe, para as darle una oportunidad a la ciencia de la medicina (211). En otros lugares, como en Baviera despus de la Guerra de los Treinta Aos, el tabaco se empleaba por prescripcin facultativa. (Esta idea fue retomada por el doctor Kilcoyne, presidente de la Irish Heart Foundation fundacin irlandesa de las enfermedades del corazn, que propuso la apertura de un registro para los fumadores de Irlanda, de manera que nadie pudiera fumar a no ser que estuviera registrado (212). Y en 1976, George Teeling-Smith, director de la Oficina de Economa Sanitaria de Gran Bretaa, sugiri que los cigarrillos slo deberan estar disponibles por prescripcin del mdico). En 1667, el burgomaestre de Zurich orden que los fumadores fueran sometidos a trabajos forzados o desterrados. Un predicador alemn, Jacob Balde, escribi en 1658: Lo que diferencia a un fumador y un
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suicida es que uno tarda en morir ms que el otro. En 1699, el decano de la Facultad de Medicina de Pars declar que hacer el amor era una breve crisis epilptica pero que fumar era una crisis epilptica permanente. El resurgimiento de la propaganda anti-tabaco durante el siglo xix tuvo el carcter de una cruzada en la que los mdicos y los moralistas iban a la par. La creciente expansin de la industria capitalista necesitaba una masa de trabajadores que no estuvieran afectados por el tabaco o el alcohol. En la Inglaterra victoriana, las debilidades humanas, sobre todo aquellas a las que sucumba la clase trabajadora, eran vistas como una amenaza a la acumulacin de capital. El espritu puritano de la poca aparece plasmado en las regulaciones impuestas a los trabajadores de Lichfield en 1852, las cuales, entre otras prohibiciones, especificaban que el ansia por el tabaco o por los vinos y los licores es una debilidad humana, y como tal, se prohibe a todos los empleados. Esto ocurra en la misma era en la que se explotaba a los nios en las minas de carbn, donde trabajaban 12-14 horas diarias bajo tierra, sin ninguna objecin por parte de las autoridades mdicas y eclesisticas, que a menudo apoyaban las recin formadas ligas y sociedades anti-tabaco. Espordicamente, una llamada a la sensatez apareca en la prensa mdica. En 1833, James Johnson, el redactor jefe de Medico Chirurgical Review manifestaba sus dudas sobre los alarmistas informes provenientes de Alemania segn los cuales el tabaco era responsable del 50 % de todas las muertes acontencidas en varones entre 18 y 25 aos de edad. Johnson escribi que aunque fumar pudiera parecer un hbito detestable e intolerable, no era tan pernicioso como a sus adversarios les gustaba imaginar que fuese, e intent disipar los temores sobre la polucin del aire de Londres por el tabaco sealando que se requeriran muchas ms pipas de las que actualmente estn en circulacin para manchar el humeante aire de la nueva Babilonia (213). El decenio de 1850 estuvo marcado en Gran Bretaa por el denominado Gran Debate sobre el tabaco. El debate fue provocado en 1856 por un artculo del Lancet escrito por Samuel Solly, un cirujano del hospital St. Thomas de Londres, quien argumentaba que el aumento recientemente observado de casos de parlisis era debido al tabaco (214). Uno tras otro, numerosos corresponsales fueron enumerando todo tipo de enfermedades causadas por el tabaco, incluyendo debilidad muscular,
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ictericia, cnceres de lengua, de labio y de garganta, rodillas tambaleantes, manos temblorosas, licuefaccin del cerebro, epilepsia, retraso intelectual, locura, impotencia, espermatorrea, apopleja, mana, cretinismo, enfermedades del pncreas y del hgado, sordera, bronquitis y enfermedades cardiacas. Otros aseguraban que el tabaco daaba no slo al fumador sino tambin a su descendencia. Un tal doctor Pidduck escriba en el Lancet en 1856 que:
Los trastornos nerviosos, la hipocondriasis, la histeria, la locura, el enanismo y sus deformidades, el sufrimiento y la muerte temprana de los hijos de fumadores inveterados son claros testimonios de la debilidad y de la fragilidad de constitucin transmitidos por este pernicioso hbito (215).
Tambin se expres preocupacin porque la salud de Inglaterra estaba amenazada y porque fumar reducira el nivel de la raza inglesa hasta el punto de degeneracin nacional de los turcos. Un corresponsal apuntaba que el uso permanente del tabaco en Alemania haba sido la causa de que las gafas se hubieran convertido en algo tan necesario para un alemn como el sombrero lo era para un ingls, y conclua que la comparacin cuidadosa de la morbilidad y la mortalidad entre fumadores y no fumadores demostraba claramente que la nicotina, el alquitrn y muchos otros venenos del tabaco acortaban la vida. El sentido comn, como de costumbre, abundaba por su ausencia. Y el psiquiatra J. C. Bucknill, adverta que la exageracin era contraproducente:
Los argumentos empleados en contra del uso moderado del tabaco son tan parciales y poco concluyentes como los que aducen los abstemios contra el placer de tomar bebidas fermentadas. Se basan en la misma falacia: si una cosa no es necesaria para el mantenimiento de la salud, y dado que su abuso es a veces causa de enfermedad, su uso es pernicioso y reprensible bajo cualquier circunstancia (216). En un momento del Gran Debate, el editor del Lancet tambin adverta que con tanta exageracin se estaba perdiendo nuestra influencia sobre las mentes del pblico, ya que no se sabe hasta dnde pueden llegar los desvarios de las incursiones morales: ahora contra el taba-
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co, y luego contra la carne, la sal, el alcohol y el azcar. El editorialista se preguntaba:

Sern tambin la poesa, la pintura, el vino de Oporto y la pipas arrolladas por una incursin moral, y ser la humanidad, con sus innumerables anhelos y capacidades para el disfrute, reducida al estado de un vegetal intelectual? (217).
ste era el sentimiento general del pblico, poco convencido por las arengas anti-tabaco. El abogado A. Steinmetz escribi un panfleto defendiendo a los fumadores y acusando a Solly de estar sufriendo el sndrome de los ex-fumadores. Y aada: Realmente esperan que el pblico crea que los mdicos estn interesados en la salud permanente de las naciones? (218). Hoy da se puede seguir haciendo legtimamente esta pregunta. En la actualidad la lista de enfermedades y aflicciones que esperan a aquellos que continan fumando es todava ms larga que la lista del Gran Debate de 1865, pero slo con contadas coincidencias. Ahora incluye: fractura de cadera, ictus, abscesos de mama, leucemia, infertilidad, desarreglos menstruales, varicocele, migraa, lcera pptica, sordera, embolismo pulmonar, demencia, hipertensin arterial, SIDA, y toda clase de cnceres aparte del cncer de pulmn. Se dice que los hijos de los fumadores tienen poca inteligencia, y son propensos a la delincuencia, el asma, la neumona, la bronquitis, la meningitis, las otitis, la hiperactividad, el cncer y a la muerte sbita en los lactantes. Se amenaza a las mujeres que fuman durante el embarazo con la posibilidad de que sus hijos, si no son abortados, nacern con perforaciones del paladar y otras malformaciones congnitas, y se las acusa de estar poniendo en peligro su salud fsica y mental. Las mujeres que viven con fumadores corren el riesgo de desarrollar cncer de cervix, o de mama, o de sufrir un ataque cardiaco. En 1969, el doctor J. H. Jaffe, un psiquiatra a quien el presidente Nixon haba puesto al mando de la guerra contra las drogas, declar que fumar era una enfermedad mental un eufemismo moderno que suplantaba a la degeneracin de los fumadores del siglo XIX (219). En la guerra a muerte contra el mortal enemigo no se excluye ninguna treta, estratagema o tctica. En el opsculo Smoking out the barons (Ahumando a los potentados), publicado en 1986 por la British Medical As-
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sociation, se recomienda a los propagandistas antitabaco que si en un momento dado se paraliza la actividad (o si todo va mal), hagan intervenir a una personalidad conocida, lancen una campaa publicitaria ingeniosa o publiquen estadsticas escandalosas (220). Para fortalecer su opinin de que el tabaco es el mayor riesgo conocido para la salud, los activistas y fabricantes de ansiedad encuentran til comparar el nmero de muertes atribuidas al tabaco con las del Holocausto. As, por ejemplo, el doctor Foege estimaba que el nmero de muertes producidas por el tabaco cada ao terminar por igualar el nmero total de muertes del Holocausto de la Alemania nazi, y para asegurarse de que su mensaje no era malinterpretado, titul su editorial The growing brown plague (La creciente plaga marrn) (221). En otro editorial del Journal ofthe American Medical Association se deca: El tabaco cuesta en vidas y en dlares ms que la cocana, la herona, el SIDA, los accidentes de trfico, los asesinatos y los atentados terroristas juntos. [...] A este ritmo perderemos a seis millones de nuestros hermanos y hermanas durante los prximos 16 aos y cuatro meses (222). [El tiempo exacto se calcul para hacerlo coincidir con el milenio]. Esto fue exactamente lo que haba dicho el congresista Hobson en el Parlamento americano muchos aos antes, el 22 de diciembre de 1914: El tabaco mina la salud pblica, mata, asesina y hiere a nuestros ciudadanos ms que la guerra, la peste y el hambre juntos. Para aquellos fumadores que se pierden con los nmeros, siempre ha resultado til recordarles el viejo dicho de que fumar produce arrugas. En la obra Bartholomew Fayre (1614) de Ben Jonson, el juez Overdo advierte que el tabaco convierte el semblante del que fuma en parecido al del indio que lo vende y hace que se pudran sus pulmones, su hgado se llene de manchas y su cerebro se ahume. Este fenmeno es ahora conocido como cara de fumador y el British Medical Journal public en 1985 una galera de fotografas de fumadores empedernidos, incluida la del poeta W. H. Auden, para mostrar lo feos que eran (223). La cara de fumador ha sido estudiada tambin en otras publicaciones mdicas, pero hasta ahora nadie ha mencionado la observacin que hizo H. L. Mencken de que las mujeres que fuman tienen la nariz roja y un bigote que pica (Americana, 1920) (224).
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Nuehring y Merkle han seguido el rastro de las actitudes oficiales hacia el tabaco en la sociedad americana desde el inicio de este siglo, cuando 14 estados americanos prohibieron el consumo de cigarrillos y el resto (excepto Texas) promulgaron leyes contra la venta de tabaco a menores de edad (225). En Michigan, por ejemplo, la ley deca que cualquiera que vendiera o diera cigarrillos a un menor de 21 aos podra ser encarcelado y debera pagar una multa. La posesin de cigarrillos por un menor tambin estaba castigada. Luego, los beneficios econmicos desbancaron a los prejuicios morales y en 1927 todos los estados abolieron las leyes anti-tabaco. Tras un largo perodo, el pndulo se movi de nuevo con la publicacin en 1964 del informe Tabaco y Salud, firmado por el Surgeon General. En cuestin de un ao aparecieron las advertencias en los paquetes de tabaco, y en 1971 se prohibieron los anuncios en la televisin. Sin embargo, los fabricantes de cigarrillos americanos no se vieron muy afectados por estas medidas, ya que la reduccin del consumo domstico se vio ms que compensada por el aumento de las exportaciones, sobre todo a pases de Tercer Mundo. Como Nuehring y Merkle apuntan: El celoso antitabaquismo de las administraciones federales sigue siendo un misterio. Parece que gran parte de su persistencia estaba ligada a consideraciones relativas a su supervivencia, a la definicin de sus obligaciones y a su poder. La ltima campaa europea, antes de la presente que est inspirada por los americanos, fue la cruzada anti-tabaco de la Alemania nazi. Como suele ocurrir, el tabaco y el alcohol fueron objetivos simultneos. El corresponsal en Berln del Journal of the American Medical Association informaba en 1939 que un profesor de salud pblica haba dado un discurso delante de 15.000 personas sobre los nefastos efectos del tabaco y del alcohol: el tabaco era altamente peligroso para la salud y disminua el nmero de jvenes aptos para el servicio militar. Segn este catedrtico, exista una clara conexin entre fumar y la susceptibilidad hacia enfermedades fsicas y mentales. El fenmeno de dependencia deba ser combatido sin piedad por el gobierno, y los cada vez ms vergonzosos mtodos de publicidad prohibidos (226). Hermann Goering, el comandante en jefe de la Luftwaffe, prohibi a sus pilotos fumar en pblico. (En 1993, se prohibi fumar a los militares de Singapur mientras estuvieran de uniforme) (227). El mismsimo Hitler don
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100.000 marcos de sus fondos personales al Instituto contra el Tabaco de la Universidad de Jena. El sueo de un mundo sin tabaco en el ao 2000 que tiene el Surgeon General de Estados Unidos (228) es una visin irrelevante para solucionar los verdaderos problemas del mundo: hambre, superpoblacin, guerras, enfermedades de la pobreza, y la crueldad del hombre contra el hombre. En los pases desarrollados, deberamos aceptar que, por la razn que sea, algunas personas seguirn fumando. Aunque los riesgos que conlleva fumar son indiscutibles, deberan ser expuestos con honestidad, sin exageraciones ni prejuicios morales. No es honesto que los estados culpen a los fumadores por su dependencia mientras que al mismo tiempo se embolsan enormes cantidades derivadas de los impuestos sobre la venta de tabaco. Hasta cierto punto, el paternalismo hacia los nios podra estar justificado, pero persuadir a los jvenes para que no fumen es una responsabilidad de los padres y no del aparato coercitivo del Estado. Una de las inesperadas vctimas de la guerra contra el tabaco es la ciencia. El filsofo Antony Flew, discpulo de Hume, remarcaba:
Todas las personas y organizaciones que hacen campaa contra el tabaco tienen una buena razn para intentar probar que fumar es perjudicial, y cuanto mayor y ms extenso sea el perjuicio ocasionado, mejor. Sin embargo, ste es precisamente el pretexto que necesitan para des(229) hacerse a la vez de cualquier oposicin libertaria .
Los cientficos que se consideran como progresistas dentro de la cruzada para promover la salud pblica estn tan motivados a encontrar las pruebas que justifiquen su actitud que la tentacin de engaarse a s mismos es tan grande como la de sus intereses materiales. El filsofo poltico John C. Luik ha expuesto convincentemente cmo la necesidad, para el movimiento anti-tabaco americano, de encontrar pruebas sobre el peligro que corren los inocentes fumadores pasivos ha engendrado la corrupcin poltica de las investigaciones cientficas en las oficinas de la EPA (Environmental Protection Agency) y del Surgeon General. Para Luik, la corrupcin de la ciencia tiene tres grandes caractersticas:
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Primero, una ciencia corrupta es una ciencia que no parte de una hiptesis y de datos para llegar a conclusiones, sino de conclusiones preconcebidas o aceptables que permiten seleccionar los datos para llegar a esa conclusin perconcebida o aceptable. Es decir, es una ciencia que usa datos seleccionados para llegar a la conclusin "acertada", una conclusin que por la naturaleza misma de los datos empleados falsifica la realidad. Segundo, una ciencia corrupta es una ciencia que no slo disfraza la realidad sino tambin los procedimientos empleados para llegar a "sus" conclusiones. En lugar de reconocer su proceso selectivo y la necesidad oficial de demostrar la conclusin "acertada", y en vez de admitir la complejidad del problema y las limitaciones de las pruebas disponibles, inviste tanto al proceso como a las conclusiones con el manto de lo indudable. Tercero, y quizs an ms importante, mientras que la verdadera ciencia valora las objeciones en funcin de la calidad de las pruebas y de los argumentos que se aportan, y considera que los argumentos ad hominem son cientficamente inaceptables, la ciencia corrupta busca la creacin de formidables barreras institucionales a la crtica, excluye a los que disienten del proceso de evaluacin, y reduce al silencio a sus oponentes, no por su calidad, sino cuestionando su carcter y sus motivaciones (230).
Hasta los aos cincuenta, la epidemiologa era una disciplina que se dedicaba principalmente al estudio de los patrones de las enfermedades infecciosas. Desde entonces, se ha ido convirtiendo cada vez ms en el juego de las asociaciones entre las enfermedades de la civilizacin y los factores de riesgo. Si quiere ganarse el respeto debido a cualquier ciencia, es crucial que esta nueva epidemiologa adopte los rigurosos cnones de la inferencia cientfica y aplique la crtica cientfica sin ideas preconcebidas ni preferencias, aun cuando los resultados no satisfagan a los investigadores. Sus conclusiones deben ser vlidas y reproducibles y no estar dictadas por las modas, la poltica, los intereses del propio epidemilogo o por la definicin de algn otro epidemilogo sobre lo que debe constituir el inters pblico. El siglo xx ya ha tenido suficientes regmenes que han tolerado, o incluso promocionado, una ciencia indigna y fraudulenta, en el nombre del bien de la nacin o de la sociedad. Estos regmenes degradan la ciencia y potencian sociedades sumamente incmodas.
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Cuanto rigor cientfico tiene la epidemiologa actual? El profesor John Last es una de las mximas figuras de la epidemiologa canadiense. En una sesin plenaria de la Asociacin Internacional de Epidemiologa, Last se mostraba indignado por las crticas que estaban recibiendo algunos estudios que, aunque cientficamente no eran del todo adecuados, llevaban a conclusiones que podramos llamar polticamente correctas, y sugera que tales crticas eran irresponsables. Dicho con sus propias palabras:
Otra clase de credibilidad es ms preocupante. Es la aplicacin insensible y rgida del rigor cientfico que desprecia el peso de la evidencia circunstancial y cuestiona la validez de los hallazgos epidemiolgicos incluso cuando esto no es conveniente para el inters pblico (231). (El nfasis de las letras itlicas es aadido.)
Y sigui diciendo que lamentaba ver cmo algunos epidemilogos continuaban cuestionando las pruebas que establecan la relacin entre el tabaco y el cncer (presumiblemente refirindose a los fumadores pasivos), para finalizar sugiriendo que esos cientficos deberan rendir cuentas por el mal que estaban ocasionando. Rendir cuentas a quin? Uno se pregunta: al Gran Inquisidor?
III
LA MEDICINA COERCITIVA
De la teora a la prctica
En su magistral On Power: The Natural History ofits Growth (Sobre el poder: La historia natural de su crecimiento) De Jouvenel sealaba que hasta el siglo xvm eran frecuentes los escritos que criticaban los mecanismos de crecimiento del poder del Estado. As lo hicieron, por ejemplo, Montesquieu, de Tocqueville o de Taine, pero ahora ya no entendemos este proceso, ya no protestamos, y ya no reaccionamos (1). En el Reino Unido el ltimo defensor de la nica libertad que merece ese nombre, fue John Stuart Mili. Sin embargo, pocos jvenes al dejar la escuela han odo hablar de Mili, ya que los proveedores de la educacin estatal obligatoria toman precauciones para que el ensayo On liberty (Sobre la libertad) no caiga en manos de sus pupilos. Hasta el siglo XVIII, la Iglesia se encarg de definir el papel del hombre en el universo y sus reglas de conducta. Despus, y por primera vez en la historia humana, la bsqueda de la felicidad, codificada en la Declaracin de la Independencia Americana, se convirti en un nuevo derecho garantizado a cada ciudadano por un gobierno secular. Pasaron 200 aos hasta que el Estado comenz a utilizar sus recursos para hacer cumplir el aumento de la suma total de felicidad humana, entendido no ya como el fuerte individualismo de los Padres Fundadores, sino como la adherencia a un estilo de vida prescrito por el gobierno. El cambio fue facilitado por la aparicin de una nueva clase de expertos en la felicidad humana que lograron convencer a las masas de que el falso resplandor de las viejas utopas poda transmutarse en mtodos objetivos de modificacin del comportamiento, basados en estrictos principios cientficos y racionales. (El trmino felicidad dej de emplearse y se sustituy por el de salud, que se consider ms cientfico.) Los conceptos de buena conducta, decencia e incluso de
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buenos modales fueron sustituidos por el bio-estilismo 1. Los expertos en el estilo de vida provenan fundamentalmente de la epidemiologa y la estadstica. Para llevar a cabo sus planes, necesitaban y lo recibieron inmediatamente todo el poder del aparato coercitivo del Estado y una armada auxiliar de burcratas y ayudantes, que fueron proporcionados de buena gana por los gobernantes para mantener su poder. Los destinatarios de estos cambios jams fueron consultados sobre si su idea de la felicidad tena algn parecido con el correcto estilo de vida establecido por las publicaciones gubernamentales. Como dijo De Jouvenel:
Se ha confiado el manejo de los asuntos pblicos a una clase que se declara necesitada fsicamente de certidumbres y que acoge en su seno las verdades dudosas con el mismo fanatismo con que en otros tiempos lo hicieron los husitas 2 y los anabaptistas 3 .
La epidemiologa actual se ha convertido en una fuente inagotable de verdades dudosas, que adquieren el aspecto de certezas transformadas por los malabarismos de la estadstica (2). Como el leninismo, la ideologa del culto a la salud 4, con sus maravillosas promesas, atrae a altruistas perseverantes y a gente en otros aspectos inteligente. Algunos de ellos incluso reconocen que la gente puede ser daada en el proceso, pero como los activistas marxista-leninistas solan decir, cuando uno est limpiando el bosque, las astillas vuelan alrededor. Slo lacayos irresponsables en la nmina de las industrias que prosperan haciendo enfermar a la gente o moralistas estpidos se atreveran a criticar la visin gloriosa de la Salud para Todos, o del Planeta sin Humo y sin Fumadores (Smoke-free Planet) en el ao 2000.
1 En el original ingls lifestylism, trmino acuado por el autor e intraducibie al castellano, que se refiere a la tirana de los estilos de vida impuestos. (N. del T.) 2 Seguidores del reformador de Bohemia John Hus, que muri mrtir en 1415. 3 Secta Protestante de origen germano (1521) que rechazaba el bautismo de los recin nacidos y persegua el establecimiento de un comunismo cristiano. 4 En el original healthism, otro trmino intraducibie que se refiere a la supuesta obligacin de estar y permanecer sanos. (N. del T.)
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Las vas para potenciar las polticas saludables incluyen la sustitucin de la educacin para la salud por la propaganda de la promocin de la salud; la introduccin del screening regular para todos los ciudadanos; la coaccin a los mdicos generales, a travs de incentivos econmicos, para actuar como agentes del estado; la presentacin de la polticamente corrupta ciencia del culto a la salud como conocimiento objetivo; los impuestos sobre las sustancias consideradas como malsanas; la interferencia con la publicidad de productos legales; y la introduccin de leyes que no son nada ms que apresuradas chapuzas de intereses miopes y ciegas pasiones (3). Las autoridades sanitarias no rinden cuentas a la poblacin. Operan en un vaco moral. En la prctica, su poder es difcilmente cuestionado dada su legitimidad arrancada ilegitimante de la medicina y de otras ciencias y su nimo benefactor. Y adems no tienen en cuenta los daos potenciales que pueden causar.
El altruismo coercitivo
Cuales son los motivos por los que los educadores de la salud disean estrategias para modificar el comportamiento? Por qu la profesin mdica ha aceptado sin rechistar la tarea de control del comportamiento? Se trata simplemente de una preocupacin altruista? Es una forma benigna de paternalismo o por el contrario es ardor puritano que busca establecer un conformismo generalizado? Los estilos de vida arriesgados que se nos insta a evitar son a menudo aquellos que difieren de lo que debe ser segn el punto de vista de los puritanos de clase media: las actividades placenteras como beber, comer en exceso o tener relaciones sexuales pueden ser dainas y por tanto deben ser erradicadas. Aunque la clase mdica no es precisamente famosa por el puritanismo ejemplar de sus miembros, su control sobre el estilo de vida de los dems acrecienta su poder, que es celosamente guardado e investido de autoridad moral, carismtica y cientfica. La autoridad moral de los mdicos ha sido muy pocas veces puesta en entredicho ya que son como los ngeles, y se dedican a luchar contra la maldad, el sufrimiento y la muerte. Su carisma se acrecienta por la naturaleza de su trabajo: pueden ver a travs del paciente mediante rayos X, pueden ponerle en un estado similar a la muerte con la anestesia y cogerle el corazn con sus manos,
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operar su cerebro, e implantar piezas de repuesto. Su autoridad cientfica proviene de que se hacen pasar por cientficos. Por ejemplo, durante el siglo xix las batas blancas se convirtieron en el uniforme estndar de los mdicos, que queran imitar a los cientficos de laboratorio. Con un microscopio y unos tubos de ensayo encima de la mesa del mdico, el paciente tena la impresin de estar frente al mismsimo Pasteur. El estudio del comportamiento humano no es una ciencia porque descubre nicamente leyes que no son universales. Construye historias morales, con significado slo para una sociedad, una poca y un lugar determinados. Esto no implica que el estudio del comportamiento humano no sea importante y fascinante, pero no todo lo que es interesante es una ciencia. Michael Oakeshott5 emple la metfora de los parpadeos y los guios para distinguir entre los fenmenos subjetivos y objetivos. El parpadeo representa un hecho, mientras que un guio conlleva un significado. En medicina, el parpadeo se corresponde con los signos objetivos de enfermedad, pero el concepto de enfermedad est en parte construido a partir de guios, y el propsito de la medicina es dar significado al parpadeo. En este proceso, la interpretacin subjetiva (moral) es fundamental, pero queda enmascarada por un argot tcnico (objetivo) que imita el lenguaje de la ciencia. Usando uno de los ejemplos de Thomas Szazs, la anorgasmia (la incapacidad para experimentar placer sexual) es una enfermedad, tratada por los mdicos, mientras que la incapacidad de llorar cuando se esa triste no es en base a criterios arbitrarios una enfermedad. De forma similar, la adiccin a las drogas es una enfermedad pero la adiccin al dinero o al poder no lo son. Una de las principales fuentes del poder de la profesin mdica es su monopolio para definir lo normal y estigmatizar lo anormal. En el pasado esta funcin normativa se aplicaba slo a los desrdenes fsicos, y a los mentales suficientemente severos como para requerir la opinin de un psiquiatra. Recientemente, el afn de fijar una norma se ha extendido al comportamiento de gente sana, como parte de una nueva poltica de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Algunos estilos de vida son considerados como no saludables o irresponsables, dependiendo de si el modelo descriptivo es implcita o explcitamente moralista. Resulta irnico que el trmino de sociedad
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Escritor y socilogo ingls (1901 -1990).
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permisiva haya aparecido al mismo tiempo que la autorizacin para incrementar el control que los mdicos ejercen sobre la vida de la gente. Malcolm Bradbury asisti a una conferencia acadmica en 1993 y describi el campus universitario como un tpico infierno de los noventa: prohibido fumar, prohibido beber, el tipo de lugar polticamente correcto en el que te ponen condones al lado de las bolsitas de Nescaf en la habitacin, pero donde todas las chicas llevan alarmas contra los violadores. Desde Singapur, un corresponsal de prensa me envi algunos recortes de peridicos locales. En uno de ellos, el Ministro de Educacin anunciaba una nueva estrategia gubernamental para combatir la obesidad en los nios en edad escolar: se iban a poner notas segn el peso corporal para que los padres, al inspeccionar en el libro de calificaciones los progresos acadmicos de sus hijos, pudieran tambin tener conocimiento de su nivel de salud y de su estado fsico (4). El peridico Straits Times cita a un cardilogo que propona la exencin de impuestos para cualquiera que fuera socio de un gimnasio o comprara equipamiento deportivo, del tipo de cintas mecnicas para correr o bicicletas estticas (5). La propaganda de salud se distribuye en ingls, mandarn, tamil y malayo para que llegue al mayor nmero posible de los habitantes de Singapur. Incluso la goma de mascar est prohibida en el pas, aunque segn el Ministro de Sanidad, slo aquellos que la mastiquen en lugares donde se consuman alimentos sern perseguidos (6). En el ao 1991, y ms cerca de nosotros, aparecieron en la prensa titulares como el malsano estilo de vida britnico est matando a los enfermos de Europa, para dar soporte publicitario a un informe del Gobierno titulado The Health of the Nation (La Salud de la Nacin). Segn este informe el 85 % de las muertes por cncer se podran prevenir, y el 30 % de las muertes por enfermedad cardiovascular deberan ser suprimidas antes del ao 2000. Para conseguir estos objetivos, se abogaba por cambios radicales en el estilo de vida de la poblacin. Una de las justificaciones de la intervencin gubernamental en la vida de los ciudadanos es que se hace en su beneficio, aunque algunos podran no darse cuenta de esto por ser tontos, estpidos o irresponsables. Este argumento es difcil de refutar ya que aquellos que tienen el poder de forzar a otros a cambiar sus hbitos tienen tambin el monopolio de definir lo que es tonto, estpido o irresponsable.
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Daniel Wikler, en un exhaustivo anlisis de la vertiente tica de las medidas gubernamentales para reformar el estilo de vida de los ciudadanos, citaba a Craig Clairborne, editor gastronmico del New York Times, quien defenda elocuentemente su derecho a ser un necio:
Me gustan las hamburguesas, y el chile con carne y los perritos calientes. Y el foie-gras con Sauternes y esos pajarillos llamados escribanos. Me gustan los banquetes de huevos de codorniz con salsa holandesa, y las meriendas en la playa con langosta y creps rellenos de crema. Y si esto abrevia mi estancia en esta tierra durante algunas horas, slo puedo decir que no tengo ningn deseo de ser un Matusaln, de tener ms de cien aos y estar todava vivo, por la gracia de ser algo enchufado a un desage elctrico (7).
Puede que Clairborne sea un necio, pero no puede decirse que sea estpido o que no sepa lo que quiere. Adems, su prosa es mejor que la de muchos panfletos de promocin de la salud. Esto hace que la gente como Clairborne sea peligrosa. La educacin para la salud debe proporcionar informacin til y objetiva para ayudar a la toma racional de decisiones; es decir, de elecciones razonadas. Uno de los posibles resultados de estas decisiones es ignorar las advertencias y aceptar los riesgos. Los promotores de la salud consideraran este resultado como un fracaso de sus esfuerzos y describiran tal eleccin como irracional. Adems, la frustracin resultante les llevara a abogar por mtodos ms eficientes, es decir, diferentes formas de coercin basadas en la legislacin, las presiones morales, y el uso de sofisticadas tcnicas de manipulacin desarrolladas por la industria de la publicidad. Como dice Winkler:
La educacin para la salud puede optar deliberadamente por la desinformacin, y sus directrices implicar o incluso constatar que la evidencia cientfica est de forma inequvoca a favor de una determinada prctica saludable, aunque en realidad no sea as.
En lugar de facilitar decisiones racionales, este enfoque provoca que la gente dependa an ms de las opiniones de los expertos.
Dado que gran parte de la educacin para la salud se centra en actividades que se clasifican gratuitamente como inmorales, uno se pregunta si en realidad su propsito fundamental es mejorar la salud. Por
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ejemplo, cierto educador de salud adverta de los peligros de la pereza, la gula, del exceso en la bebida, de la conduccin peligrosa, del frenes sexual y del fumar (8). Existen otras actividades que pueden poner en peligro nuestra salud, por ejemplo la prctica de ciertos deportes, pero dado que son considerados moralmente impecables, no se adjuntan advertencias sobre la salud con los equipos de puenting, los coches deportivos, los crampones de los alpinistas o el material para hacer footing. Desde un punto de vista puramente econmico, como ha apuntado Wikler, tampoco se aplica este principio con equidad, ya que se debera penalizar a los no fumadores por vivir ms y consumir excesivos recursos de la seguridad social y de los fondos de pensiones. Algunos especialistas en tica han tratado de defender el papel paternalista del Estado argumentando que slo se estn adoptando medidas sensatas, y que no existe peligro alguno de que el Estado vaya a convertirse en el Gran Hermano6. As Dan Beauchamp afirmaba, en 1988, que no se ira ms all de limitar el consumo de alcohol y tabaco a travs de impuestos y de restringir su distribucin, de controlar las armas de fuego, de imponer el uso obligatorio del casco para los motoristas, y de cinturones de seguridad o bolsas de aire en los automviles. Beauchamp consideraba que la experiencia de la Prohibicin no fue un acto de patemalismo sino un episodio moralizador (9). sta es una distincin engaosa ya que el patemalismo exento de moralismo es una entidad abstracta sin un equivalente real: modificar los hbitos de vida de la poblacin es patemalismo moralizante por excelencia. No es sorprendente que los tericos y los defensores de las actitudes paternalistas como Beauchamp critiquen a aquellos que defienden la autonoma individual como John Stuart Mili o Ronald Dworkin, a los que acusan de perseguir un mtico ideal que debe ser echado por tierra. El patemalismo mdico puede ser tambin practicado por delegacin, como en el caso de los mdicos que aconsejan al gobierno que adopte medidas para promocionar la salud. Mike Oppenheim se opona a la obligacin impuesta a los mdicos de mantener la salud pblica puesto que ellos carecen de poder para dirigir a la gente hacia la salud (10). Ese papel, sugera l, debera ser adoptado por el gobierno, que es quien est obligado a coaccionar cuando resulta necesario en beneficio de todos. Los programas de esta ndole estaran a cargo de enfer6
Referencia al Big Brother aquel que todo lo ve, de la obra de Huxley.
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meras y de personal debidamente entrenado. Un ejemplo de coercin til, citado por Oppenheim, es conceder el permiso de conducir a condicin de que el candidato se someta a pruebas especficas de screening. Otro tico, Daniel Callahan, en un editorial en The New England Journal of Medicine, pensaba que deberamos resistir pero no oponernos totalmente al uso del poder coercitivo del Estado para forzarnos a comportarnos de manera saludable. Este autor sugera que debe intentarse primero la educacin, pero que si sta fracasa deben tomarse medidas ms radicales (11). La lnea divisoria entre la preocupacin por el bienestar de los individuos y las medidas de presin para que nos comportemos de manera saludable es tan borrosa que no se puede delimitar. Algunos mdicos han llegado a sugerir a las compaas de seguros que instauren escalas de penalizacin para que aquellas personas que tienen hbitos de vida no saludables, porque comen demasiado, no hacen ejercicio o toman bebidas alcohlicas, paguen plizas ms altas. Segn J. Stokes, este sistema incentivara a la gente a tomar mayor responsabilidad sobre su salud y evitara la acusacin de entrometerse en la vida privada de los pacientes: los que rehusaran someterse a una valoracin de su perfil de estilo de vida deberan pagar plizas similares a las de aquellos considerados como de mximo riesgo (12). El mismo ao en que Beauchamp afirmaba que el uso obligatorio de casco para los motoristas sera el lmite de la coercin, la revista Lancet se preguntaba: Cuando van a llevar casco los ciclistas? (13). En esos das ya exista legislacin al respecto en Australia. Sin embargo, la evidencia de que los cascos sirven para prevenir traumatismos craneales graves es dudosa. Mark McCarthy, un director de salud pblica en Londres, mantena que los cascos no mejoraban la seguridad y que slo servan para transferir la responsabilidad de la proteccin contra los accidentes a la vctima (14). Si los polticos realmente creyeran que los cascos sirven para prevenir las lesiones craneales aada este autor entonces los peatones y los ocupantes de los coches deberan llevarlos, ya que en estos dos grupos ocurren muchas ms lesiones craneales que entre los ciclistas (15) . En la regin de Nueva Gales del Sur, Australia, la ley requiere que todas las piscinas privadas estn valladas para prevenir que los nios pequeos se caigan a ellas. No existen lmites para legislar
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en nombre de la medicina preventiva, y as el Estado aumenta sus poderes de vigilancia, control y castigo. Se puede querer hacer el bien y tener buenas intenciones, pero como el trmino benefactor implica, la intencin puede ser negada por los resultados, o los fines pueden no estar justificados por los medios. Incluso aplicar castigos puede ser interpretado como bueno, y hacer sentirse bien, si sirve a algn propsito elevado, como ser beneficioso para la sociedad o para el propio castigado, aunque sea a largo plazo. Una caracterstica de los paternalistas, o por usar una palabra diferente, de los autoritarios, es su conviccin de que poseen mayor sabidura y ms moralidad que las personas a su cargo. Dado que ellos comprenden mejor que nadie lo que est bien, lo que es bueno y lo que es sano, se sienten llamados a compartir su superior conocimiento con los menos privilegiados. Cuando estos ltimos no son receptivos a sus guas, bien porque son demasiado torpes o simplemente recalcitrantes, inmediatamente se pone en marcha alguna forma de dictadura (Diktat). Como ha sealado William Carlyon:
Histricamente, la humanidad ha corrido siempre los mayores peligros mientras se intentaba que las personas mejoraran y dieran lo mejor de s mismas, [...] segn la opinin de alguien (16).
La aportacin intelectual que contienen las teoras y mtodos para mejorar la vida de las masas proviene de las clases profesionales, entre las que se incluyen los mdicos, los curas, los jueces, los filsofos, los educadores o los socilogos. El grado de sufrimiento que el marxismo ha causado a las masas slo puede equipararse con el ocasionado por ese otro movimiento de masas que persegua la mejora de la economa y la salud de la nacin, y que estaba liderado por Partido Nacional Socialista de los trabajadores alemanes durante el Tercer Reich. En ambos sistemas, la salud constitua una prioridad.
El mdico como agente del Estado

Sir Theodore Fox, ex-editor del Lancet y padre del editor actual, escribi en cierta ocasin que:
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El mdico no es un servidor de la ciencia, ni de su raza, ni siquiera de la vida. Es el servidor individual de un paciente individual, y siempre debe basar sus decisiones en los intereses individuales mutuos (17).
Sin embargo, los mdicos de los servicios de salud pblica, los empleados por el gobierno, por las compaas aseguradoras o por las industrias, tienen, por la naturaleza de sus contratos, diferentes lealtades. Ms an, incluso se puede coaccionar a los mdicos privados mediante sanciones o leyes para que divulguen informacin confidencial obtenida durante sus consultas, o para impedir que ofrezcan ayuda mdica a aquellos pacientes que deciden utilizar medicamentos no autorizados. Es un fenmeno comn que los pacientes hospitalarios sean utilizados en proyectos de investigacin, cuyo propsito fundamental no es beneficiar a los pacientes sino mejorar la carrera profesional de los mdicos. En 1971, el socilogo americano Irving Zola describi a la medicina como una de las principales instituciones de control social. Dado que el control social tiene gran importancia para el Estado, el Estado prefiere mantener una relacin amistosa con los mdicos y emplear su experiencia con propsitos econmicos y polticos. En tiempos recientes, la cooperacin de los mdicos con los regmenes ms brutales es consternadora. Los mdicos estn investidos de un enorme poder: toman decisiones sobre quin debe ser empleado, sobre quin est capacitado para casarse o tener hijos, sobre quin tiene derecho a abortar, sobre cundo una persona debe morir, sobre la competencia para firmar contratos, adoptar nios o criar a los propios hijos, o sobre quin debe ser recluido en hospitales psiquitricos. Sus opiniones autoritarias sirven para decidir la dieta correcta, el comportamiento sexual adecuado o la forma de emplear el tiempo libre. Es lo que Illich denomin la medicalizacin de la vida. Dado que toda esta vigilancia y control no se expresa en trminos de poder sino en el lenguaje de la ciencia, parece como si las decisiones mdicas fueran polticamente neutrales y cientficamente objetivas. Esto las hace peligrosas cuando son utilizadas por el Estado, ya que su verdadera naturaleza est oculta. Los mdicos de salud pblica proclaman abiertamente que su objetivo es la ingeniera social. Por ejemplo, en un artculo programtico de 1975 sobre modificacin del comportamiento en medicina preventiva Pomerleau et al. escriban:
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Aunque el abordaje tradicional de la educacin para la salud cimentado en el adoctrinamiento y la exhortacin seguir jugando un papel importante para modificar el comportamiento social, se precisan tcnicas adicionales basadas en la experimentacin sistemtica y objetiva. Nosotros proponemos que el anlisis cientfico del comportamiento y su aplicacin conocida popularmente como modificacin del comportamiento pueden aportar las bases tericas y empricas para la modificacin efectiva del estilo de vida (18).
Ntese el uso de objetivo y cientfico palabras clave que disimulan la naturaleza poltica de la ingeniera social. Despus los autores del artculo analizan varias estrategias de modificacin del comportamiento basadas en el condicionamiento y empleadas en casos de bulimia, tabaquismo o alcoholismo: Este campo representa la aplicacin de la investigacin bsica sobre el aprendizaje en animales realizada por I. P. Pavlov y B. F. Skinner a problemas del comportamiento humano. En otras palabras, lo que Pavlov demostr en perros y Skinner en palomas podra aplicarse a los patrones de mala adaptacin para la salud de los ciudadanos, bajo la supervisin de los cientficos del comportamiento al servicio del Estado. En la Rusia estalinista, los escritores eran conocidos como los ingenieros de las almas humanas; sus textos redactados en el llamado lenguaje del realismo socialista tenan la funcin de lavar los cerebros de las gentes para que aceptasen una realidad alternativa. En Occidente este mtodo se consideraba, en aquella poca, un descarado ejemplo de zombificacin comunista y un insulto a la libertad y a la dignidad humana. Sin embargo, en la actualidad los pases occidentales estn adoptando las modificaciones del comportamiento, propuestas por los ingenieros del cuerpo humano, sin que la clase mdica liberal ponga el menor reparo. ste es un rasgo distintivo de las ideologas totalitarias que gravan en las cadenas palabras como libertad, igualdad, justicia o salud para todos, mientras que las multitudes aplauden y hacen cola para que les pongan los grilletes. El ideal del mdico como agente del Estado fue descrito en detalle por primera vez en La Repblica de Platn. Este prncipe de los filsofos y terico del Estado autoritario confi a los mdicos el deber de preservar una raza limpia.
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Los mdicos tratarn a aquellos ciudadanos cuya constitucin fsica y psicolgica sea buena. En cuanto al resto, dejarn morir a los enfermos y matarn a aquellos cuya constitucin psicolgica est perturbada y sea incurable. sta es la mejor solucin tanto para los individuos como para la sociedad.
En cuanto a la reproduccin slo las cras de las mejores uniones se conservarn. El ideal platnico de una nacin sana no ha podido ponerse en prctica hasta la aparicin de las organizaciones sanitarias centralizadas durante el ltimo periodo capitalista. Por ejemplo, uno de los primeros signos del giro oficial hacia una medicina estatal en los Estados Unidos de Amrica fue un editorial aparecido en 1893 en el Journal ofthe American Medical Association. Su autor consideraba que haba llegado el momento de cambiar el papel tradional de los mdicos como servidores de sus pacientes por el papel de oficiales del Estado.
El servicio que provee el mdico es un servicio personal, como el de un barbero, un manicura, o un mayordomo. Cuando quien recibe el servicio paga, puede mirar al mdico como alguien slo diferente en grado a sus otros empleados. Esto ser completamente diferente en el nuevo sistema, en el que los mdicos nos convertiremos en oficiales del Estado, con la obligacin de preservar la salud de la poblacin, y con el estmulo de perseguir el desarrollo de la ciencia de la vida, lo que en efecto, acrecentar tanto la dignidad de nuestra profesin como el intelecto humano y la benevolente naturaleza nos permitan (19)....
La semilla sembrada hace cien aos se ha convertido en frondosa hiedra. Se han elaborado, aprobado y estn a punto de ponerse en prctica anteproyectos sobre la salud de la nacin, la salud de Europa y la salud del mundo. Se recoge, clasifica y almacena informacin computarizada sobre perfiles de estilos de vida. Se invita a que la gente sana se someta a chequeos anuales. El screening est a la orden del da, y el control eugnico est a la vuelta de la esquina. Se han necesitado 2.500 aos en convertir en realidad la utopa de Platn. La perversin extrema de la noble misin de la medicina es la participacin de los mdicos en la aplicacin de la pena de muerte. En el mundo civilizado, el peor ejemplo es el de Estados Unidos. Muchos
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mdicos americanos creen que ayudar a ejecutar a un convicto es no slo tico sino que constituye una obligacin cvica (20). La Asociacin Mdica Americana (American Medical Association) no se opone a la pena capital (21). Segn un informe de Ammista Internacional publicado en 1992, slo en tres pases se ejecutan ms personas que en Estados Unidos: China, Irn y la antigua Unin Sovitica. Durante una Asamblea General de las Naciones Unidas celebrada en diciembre de 1989, los Estados Unidos votaron en contra de una mocin para considerar la pena de muerte como una violacin de los derechos humanos (22). La participacin de los mdicos en las ejecuciones ordenadas por el Estado tiene varias formas. Los psiquiatras pueden certificar que una persona es competente para ser ejecutada, o pueden aplicar tratamientos para restaurar la aptitud de un prisionero para ser ejecutado (23). Los mdicos de prisiones realizan en la persona condenada un examen mdico antes de la ejecucin para establecer que l (u ocasionalmente ella) son aptos para ser ejecutados, y despus inyectan un medicamento al paciente para que se relaje (24). Cuando en 1984, Margie Barfield fue ejecutada mediante una inyeccin letal en Raleigh, Carolina del Norte la primera mujer ejecutada en Estados Unidos desde haca 22 aos hubo un intento frustrado de utilizar sus rganos para trasplantes (25). La ejecucin mediante inyeccin de una dosis letal de medicamentos, hasta que la muerte es certificada por un mdico colegiado, fue legalizada por primera vez en Oklahoma y en Texas en 1977. Otros estados americanos pronto promovieron leyes similares, en parte con la esperanza de que el nuevo mtodo estimulara a ms miembros de los jurados a votar a favor de la pena de muerte (26), ya que la cmara de gas o la silla elctrica eran percibidos como mtodos demasiado brbaros. En 1990, tres mdicos residentes de la Universidad de Illinois ayudaron a ejecutar a Charles Walker, que haba sido sentenciado a morir con una inyeccin letal. Resulta irnico que un pas obsesionado con la guerra contra las drogas, emplee medicamentos como castigo extremo. En algunos casos, los mdicos monitorizan el proceso de la ejecucin y aconsejan al verdugo si se necesita medicacin o descargas elctricas adicionales (27).
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La medicina totalitaria
Los caminos para imponer la felicidad a toda la poblacin fueron empedrados con las piedras doctrinaras de los filsofos franceses. Para J. L. Taalmon, los orgenes de la democracia totalitaria se remontan a Jean Jacques Rousseau (una de las naturalezas ms inadaptadas y egocntricas que jams hayan existido) y a sus seguidores ideolgicos, entre los que se contaban Robespierre, Saint-Just y Babeuf (28). Las utopas religiosas fueron reemplazadas por una religin secular basada en la Razn y en la Ciencia. En el nuevo orden natural, la felicidad sera compartida por todos, incluso por aquellos que tendran que aprender a sufrir con docilidad el yugo de la felicidad pblica. Las cadenas de la enfermedad y el vicio desapareceran y la nica misin de los mdicos sera la de prevenir que otras personas cayeran enfermas. Las enfermedades desapareceran cuando la sociedad recobrara su orden natural. Michael Foucault, en The birth of the clinic (El nacimiento de la clnica), haca mencin a los revolucionarios franceses que soaban con un medio ambiente incesantemente supervisado, con ciudadanos instruidos y alimentados con regmenes dietticos sencillos e imbuidos por un espartano sentido del deber, todo lo cual les permitira permanecer sanos y felices hasta que les llegara la muerte a una edad avanzada. Sin embargo, la dictadura era un primer paso necesario para la liberacin final. El primer departamento gubernamental de salud pblica fue establecido en 1789, ao de la Revolucin Francesa, y su director fue el doctor Guillotin (29). Resulta paradjico que en el Siglo de las Luces, cuando se destruyeron las falsas certezas de los dogmas religiosos y se liber al hombre de la supersticin, se forjaran al mismo tiempo nuevas cadenas para esclavizar al hombre, al considerarle como una mquina gobernada por leyes materialistas y deterministas. Durante el siglo xix, se apag temporalmente la veta mesinica de la salud pblica, siendo reemplazada por la polica mdica, que se hizo cargo de tareas como el control obligatorio de las prostitutas. El concepto de polica mdica fue desarrollado en Alemania durante los siglos xvn y xvm, y formaba parte de la poltica mercantilista encaminada a asegurar mayor poder y riqueza para el monarca y el Estado (30). A finales del siglo xvm, las palabras Gesundheits-Polizei (polica de la salud) figuraban en el ttulo de varias revistas mdicas alemanas. A
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principios del siglo xix, los trminos Saatsarzneiwissenschaft (ciencia mdica del estado) y Gesundheit des Staatcs (la salud de la nacin) eran utilizados con frecuencia. Rudolf Virchow, fundador de la patologa celular, comparaba al cuerpo humano con el Estado y las clulas con los cuidadanos. La poltica era, para l, como la medicina pero a mayor escala. La salud de los organismos sociales era mantenida por los mdicos que actuaban en nombre del Estado, en el inters de la sociedad y de las futuras generaciones. Weindling ha mostrado cmo estas ideas sirvieron para crear los cimientos de la poltica de salud del Nazismo (31) Acontecimientos similares ocurran en Gran Bretaa. Lord Rosebery, que llegara a ser el lder del partido liberal, afirmaba en un discurso pronunciado en la Universidad de Glasgow en 1900: Un Imperio como el nuestro requiere como primera condicin una Raza Imperial una raza vigorosa, industriosa e intrpida. Pero estamos criando semejante raza? [...] Recordemos que cuando promovemos la salud y combatimos la enfermedad, cuando convertimos a un ciudadano enfermo en uno sano [...] adems de cumplir con nuestro deber estamos trabajando para el Imperio. La salud de cuerpo y de espritu exalta a una nacin en la competicin por el universo. La supervivencia del ms sano es una verdad absoluta bajo las condiciones del mundo moderno (32). Los reformadores de la alimentacin, como el campen ingls de tenis, Eustace Miles, en su libro de 1902, Avenues to health (Los caminos de la salud), abogaban por el establecimiento de una dieta nacional que incrementara la vitalidad y la fuerza moral de la nacin. La salud era una obligacin hacia nosotros mismos, hacia la nacin, hacia todas las naciones y hacia la posteridad. Es, en una palabra, nuestra obligacin con Dios (33). Esta combinacin de darwinismo social, moralidad y bio-estilismo se parece de modo sorprendente al culto actual por la salud. Hoy en da, los gobiernos prescriben dietas nacionales con renovado entusiasmo. Las naciones se han convertido en pacientes. Estar sano es una obligacin de los ciudadanos. Quin recuerda ahora lo que Henri de Mondeville escribi en su libro Chirurgie (Ciruga) en 1320:
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Quienquiera que crea que una misma cosa puede convenir a todo el mundo es un gran necio, porque la medicina no se practica en los seres humanos en general sino en cada individuo en particular (34). El punto culminante de la higiene social al servicio del Estado fue alcanzado por el Tercer Reich. Su eslogan dominante era Gesundheit ist Pflicht (la salud es una obligacin). Se pona ms nfasis en la prevencin que en las necesidades individuales. El mdico era un agente del Estado. La salud era la norma y la enfermedad era la consecuencia de un estilo de vida malsano o un signo de degeneracin hereditaria. La glorificacin de la salud (que era equiparada a la belleza) y la inculpacin de los enfermos recibi el apoyo incondicional de la clase mdica. Slo durante la ltima dcada ha sido posible en Alemania analizar con objetividad la ideologa nazi de la salud pblica, y hoy da ya se dispone de numerosos estudios excelentes escritos en alemn. El corresponsal mdico del Journal of the American Medical Association inform de la situacin durante 1938-1939 pero sus informes no provocaron ninguna reaccin crtica en los Estados Unidos. La obligacin principal de los mdicos alemanes era preservar la salud y la pureza racial de la nacin. El secreto profesional dej de ser un precepto obligatorio ya que el bien pblico deba preceder a los intereses individuales. El abuso del tabaco y del alcohol se convirtieron en las grandes amenazas para la salud pblica, y de ellas se responsabilizaba al liberalismo de la era pre-Nazi. El criterio de una vida til era la capacidad en los varones de luchar por la madre patria, y en las mujeres de procrear nios sanos y racialmente puros (35). Para Josef Goebbels, beber caf era un acto antipatritico. Toda publicidad sobre el tabaco dirigida a las mujeres, los deportistas y los conductores de coches fue prohibida (36). Incluso el tiempo de ocio de los trabajadores necesitaba la supervisin del Estado y para ello se empleaba un sistema denominado Freizeitgestalung (organizacin del tiempo libre). En Scylla y Charybdis, un premonitorio ensayo escrito en los aos treinta, Bertrand Russell adverta sobre la falacia de los manipuladores, basada en la creencia de que las sociedades eran mquinas inanimadas que podan ser manipuladas para fines y funciones preestablecidas. En cuanto a la medicina comunista, sus caractersticas fueron esbozadas por primera vez en Voyage en Icarie (Viaje a Icaria) por Etienne Cabet (1788-1856), un revolucionario francs seguidor de Ba-
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beuf. Hausheer ha publicado un excelente y exhaustivo anlisis de los pensamientos de Cabet sobre la medicina y el comunismo (37). En Icaria, el estado comunista ideal, los mdicos no tendran que depender de la prctica privada, ya que seran miembros asalariados de la comunidad, y sus servicios seran gratuitos para todos. El ttulo de mdico sera abolido por ser una reliquia de la jerarqua artificial del pasado, y los nuevos graduados se llamaran mdicos nacionales o cirujanos nacionales. Se realizara la autopsia de todos los cadveres para favorecer el avance de la ciencia. Un estilo de vida saludable sera la llave de la salud de la nacin. Habra que hacer ejercicio fsico y no se toleraran el abuso de la comida y de la bebida, los excesos sexuales o el consumo de tabaco (contra el que Cabet tena sentimientos particularmente hostiles). La meta de la ciencia mdica sera prevenir que ocurrieran las enfermedades. Slo aquellos individuos que tuvieran las cualidades fsicas y mentales adecuadas estaran autorizados a tener hijos. No sera necesario imponer estas medidas desde arriba puesto que estaran avaladas por un consenso nacional democrtico. Cualquier persona que haya vivido en un pas comunista encontrara extraa esta premonicin. Los resultados de dcadas de promocin de la salud en los pases comunistas deberan ser cuidadosamente estudiados y evaluados por todos aquellos que intentan introducir principios similares en las democracias occidentales. Por ejemplo, qu beneficios se han obtenido de los programas obligatorios de screening del cncer de crvix organizados por los estados comunistas? Una delegacin de eminentes mdicos britnicos que visit Rusia en 1960 qued impresionada por el nfasis sovitico en la promocin de la salud. Los mtodos rusos parecen estar pagando dividendos. Si bien muchos hombres y mujeres de mediana edad tienen un aspecto triste y cansado, los nios y los jvenes parecen sanos, felices y amistosos. "Anticiparse a la enfermedad" es la consigna nacional. "Adopta hbitos sanos de vida" demanda el Estado. Un Estado que ayuda restringiendo la venta de vodka y aumentando su precio. Se pone adems mucho nfasis en el ejercicio fsico (38). Estos mdicos eran tan ingenuos como sus colegas americanos que, acompaando al presidente Nixon en su visita a la China maosta, que-
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daron fascinados por las operaciones quirrgicas realizadas con acupuntura como anestesia. Para Ludwig von Mises, el denominador comn de los sistemas polticos fascistas, comunistas, e incluso socialistas es la asignacin al Estado de la tarea de guiar a los ciudadanos y de mantenerlos bajo su tutela. Su meta es impedir que los individuos acten libremente. Se persigue moldear su destino y conferir todas las iniciativas al gobierno. Von Mises apunta que la diferencia entre el comunismo y el fascismo de un lado, y el socialismo del otro, est slo en los medios para conseguir idnticos fines. Esta tutela permanente, a la que Von Mises llama estatismo y los autores britnicos denominan estado niera, existe de hecho en algunas democracias occidentales, aunque en una versin diluida, debido a condicionantes constitucionales, filosficos, polticos y morales. Las tentativas de la salud pblica para controlar la vida privada son ocasionalmente descritas por los periodistas como fascismo de la salud. Esta expresin es demasiado dura, aunque transmite la sensacin de peligro. Una descripcin ms apropiada sera la de fascismo de la salud con rostro humano o fascismo cordial de la salud. Es cordial porque se manifiesta como una preocupacin paternalista y tiene que ver ms con el Nuevo Mundo (Brave New World) de Huxley que con la visin brutal de 1984 (Nineteen Eighty-Four) de Orwell. Sin embargo, en esta cordialidad reposa su mayor peligro, ya que su tendencia hacia la salud dictatorial puede pasar inadvertida y no ser contestada. Los estados niera occidentales, al no ser ni comunistas ni fascistas, basan su ideologa en materia de salud pblica en una mezcla de aportaciones de la derecha y de la izquierda. Como ha mostrado Talmon, la izquierda parte de la premisa de que el hombre es susceptible de perfeccionamiento, como pensaba Rousseau, y que cambiando el insano ambiente creado por el capitalismo radical, el hombre puede estar sano y ser feliz, aunque en ocasiones sean necesarias algunas medidas de coaccin. La izquierda argumenta que intentar cambiar el estilo de vida de la gente, sin cambiar las presiones sociales y comerciales que fuerzan a la gente a llevar una vida poco sana, est condenado al fracaso y que su nico resultado es inculpar a la vctima. Por ejemplo, se sabe que los pobres sufren ms enfermedades y tienen una esperanza de vida ms corta, pero debera culparse por esto al estilo de vida o a las condiciones polticas que son la causa de la pobreza? Esta clase de anlisis,
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que parece ser bien intencionado por su preocupacin social, enmascara sus motivos polticos. Al ligar la pobreza con la enfermedad (lo que no es irracional por s mismo) los marxistas prometen que en una sociedad sin clases la salud de los pobres mejorara. sta no ha sido la experiencia de la clase trabajadora en los pases comunistas. Adems, la izquierda en varios de sus manifiestos sobre la salud propone incrementar los poderes del Estado para prescribir actividades saludables y proscribir actividades nocivas. Por otra parte, la derecha est ms preocupada por la nacin que por el individuo. Para que una nacin pueda mantener un alto grado de disponibilidad para defender la supremaca de la raza, la poblacin debe ser responsable de su propia salud. Muy a menudo, este argumento se presenta en trminos de economa de la salud. Cuidar a los enfermos es caro. Los pacientes deben pagar, especialmente ahora que se considera que la mayora de las enfermedades son causadas por estilos de vida no saludables. Los documentos del Ministerio de Sanidad britnico estn repletos de directrices polticas que presuponen que el individuo debe controlar y ser responsable de su salud. Para el ciudadano existen pocas diferencias entre si estas directrices como la lista de las metas nacionales sobre el ejercicio fsico publicada por la Facultad de Salud Pblica en febrero de 1993 emanan de la derecha o de la izquierda, ya que en cualquier caso est amenazado por la tirana de la mayora si escoge no cumplir su cuota de ejercicio. Cualquier sistema obligatorio para hacer a los hombres libres, o sanos, termina por esclavizarlos o por quitarles la salud. sto es lo que Illich denominaba la medicalizacin de la vida. Las siguientes declaraciones de L. W. Sullivan resultan inquietantes:
Slo con el liderazgo, el apoyo y la asistencia de los profesionales de la salud americanos se pueden alcanzar las importantes metas que mejorarn la salud de nuestros ciudadanos y asegurarn la viabilidad de nuestra nacin (40).
Lo correcto en materia de salud es slo una faceta de lo polticamente correcto. Un editorial del Sunday Times describa este proceso como intolerancia malvola, tan odiosa en todas sus formas como las actividades del partido Nazi en Alemania durante su ascenso al poder (41). De manera similar, Paul Johnson vio en la nueva correccin
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poltica la forma ms peligrosa de fascismo liberal salida de la veta puritana y fantica americana (42). La revista The Economist, en un artculo de 1990, denunciaba la tirana del conformismo que est inundando Amrica: Pensar correctamente sobre temas como el tabaco o los programas para corregir las desigualdades raciales... contribuyen a crear la cultura del conformismo (43). El conformismo es un signo de totalitarismo progresivo. Aquellos que se conforman bien por avaricia, cobarda, estupidez o entusiasmo genuino... casi invariablemente desarrollan intensos sentimientos de hostilidad hacia los que se apartan y observan con escepticismo el nuevo poder (44). Cualquier desviacin de la norma, del promedio o de lo normal marca a una persona como polticamente desleal, irresponsable o peligrosa. Lo que amenaza la viabilidad de la nacin no son los individuos que actan libremente sino el conformismo forzado que presagia la muerte de una sociedad. El fascismo y el comunismo son formas histricas de totalitarismo que tienen pocas probabilidades de reaparecer de la misma forma en las democracias occidentales, y menos an bajo el mismo nombre. El mejor de los mundos del ao 2000 est siendo proclamado en nombre de la ciencia mdica, de la gentica y de las promesas de longevidad.
La polica del embarazo

Los rganos sexuales de la mujer han sido siempre objeto de la mirada inquisitiva de los hombres. La literatura mdica del siglo XIX estaba interesada en examinar, explorar, cortar, escindir y mutilar los genitales femeninos. El tero era descrito tradicionalmente como un animal salvaje, que poda atacar cualquier otra parte del cuerpo de la mujer y causar serios desrdenes, a no ser que fuera domado. La principal funcin del cuerpo de la mujer era procrear una descendencia robusta para el progenitor, y por consiguiente la reproduccin femenina deba ser controlada por una profesin dominada por los hombres. En una poca tan liberal como la nuestra resulta sorprendente que las mujeres sean tratadas todava como mquinas de procrear, o como contenedores de fetos. La mayora de los ejemplos vienen de Estados Unidos, como era de esperar.
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Segn el Christian Science Monitor, al menos 50 mujeres han sido inculpadas con crmenes por su comportamiento durante el embarazo (45). La criminalizacin de la maternidad ha sido estudiada por Ernest Drucker, profesor de epidemiologa y de medicina social en el Montefiori Medical Center del Bronx, en Nueva York, donde alrededor de una cuarta parte de las mujeres que dan a luz consumen drogas como la cocana (46). Alrededor de la mitad de los recin nacidos dan positivo a las pruebas de deteccin de drogas, por lo que son separados de sus madres y confiados a familias que aceptan adopciones temporales. Drucker cita el caso de una mujer puertorriquea pobre que haba sido separada de su beb despus del alumbramiento. Esta mujer regres al hospital y se llev a su beb, y su accin fue descrita como un secuestro. Secuestrar a tu propio hijo es un nuevo crimen. Drucker comentaba que quizs esta mujer era una mala paciente, pero que era una buena madre. George Annas, un profesor de derecho mdico, ha analizado el primer caso en Amrica en el que una mujer fue acusada del crimen de negligencia fetal (47). Esta mujer sufra una complicacin del embarazo conocida como placenta previa pero no sigui las rdenes de su mdico, que incluan no permanecer de pie, evitar los contactos sexuales y no tomar anfetaminas. El beb muri poco despus de nacer. Annas se preguntaba: Tiene algn sentido decretar que una mujer embarazada debe vivir para su feto? [...] Que ella comete un crimen si no come alimentos sanos, si fuma o bebe alcohol; si consume drogas (legales o ilegales); si mantiene relaciones sexuales con su marido? [...] Favorecer sistemticamente al feto devala a la mujer embarazada, y la convierte en una incubadora inerte, o en un medio de cultivo para el feto. Esto hace de la mujer un ciudadano inferior. Las mujeres han sido siempre, al menos a los ojos de la medicina, ciudadanos de segunda clase, pero esto ha sido enmascarado con la retrica de la igualdad. Muchas mujeres han sido despedidas de trabajos que se consideraban peligrosos para el feto, aunque no estuvieran embarazadas. En 1978, la empresa American Cyanamid despidi a todas las mujeres en edad de procrear (entre los 16 y los 50 aos) de sus plantas industriales en el oeste de Virginia, a menos que pudieran probar
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que haban sido esterilizadas. Se ofreci esterilizacin gratuita y cinco mujeres aceptaron para no ser despedidas (48). En 1990, en Estados Unidos, cuando la advertencia a las mujeres embarazadas del Director General de Salud Pblica (Surgeon General) apareci, conforme a la ley, en todas las bebidas alcohlicas, en algunos restaurantes los camareros se negaron a servir bebidas alcohlicas a mujeres embarazadas por miedo a que pudieran nacer bebs con malformaciones. La polica del embarazo espa a las mujeres que beben. Una mujer de Wyoming fue encarcelada por abuso prenatal porque unas enfermeras detectaron olor a alcohol en su aliento. En Nevada, una mujer que haba bebido cerveza el da antes de dar a luz perdi la custodia de su hijo (49). En varios estados norteamericanos, las intervenciones obsttricas pueden hacerse preceptivas por mandato judicial. El New England Journal of Medicine citaba 21 de estos casos en mujeres que, por lo general, eran solteras, pobres y de color: Si se acepta que puedan hacerse cesreas forzadas, detenciones hospitalarias y transfusiones intrauterinas, esto podra facilitar la aparicin de rdenes judiciales para realizar screening prenatales, ciruga fetal, o para restringir la dieta, el trabajo, las actividades atlticas y sexuales de las mujeres embarazadas (50). Toda esta aparente preocupacin sobre el bienestar del feto cuando la mujer est, metafricamente o no, atada a la mesa de operaciones contra su voluntad, tiene pocas probabilidades de mejorar la atencin obsttrica, dado que las mujeres que ms cuidados necesitan preferirn dar a luz en los lavabos o bajo un seto. Una mujer americana de 28 aos que padeca un cncer terminal y estaba embarazada de 26 semanas quiso morir con su beb. Sus deseos fueron desodos por un jurado que decret una cesrea. Un obstetra realiz la operacin, y ambos, la mujer y el beb, murieron (51). En 1981, en Georgia, Estados Unidos, una tal seora Jefferson se encontraba en su ltimo mes de embarazo cuando un mdico diagnostic una placenta previa y orden una cesrea. La mujer no consinti y fue llevada a juicio. Durante el proceso el mdico mantuvo que haba un 99 % de probabilidades de que el nio muriera y un 50 % de probabi-
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lidades de que la madre muriera si no se realizaba la cesrea. La mujer gan la apelacin ante el Tribunal Supremo de Georgia y, poco despus, dio a luz a un beb sin necesidad de ninguna intervencin quirrgica (52). En Australia, el Tribunal Supremo de Nueva Gales del Sur, adjudic 2,8 millones de dlares australianos a una joven con parlisis cerebral que denunci a su madre por haber fumado, bebido alcohol y conducido peligrosamente durante el embarazo (53). Mientras que algunas mujeres pueden ser forzadas a mantener su embarazo en contra de sus deseos, a otras se las puede obligar a no quedarse embarazadas. En 1992, un juez californiano decret que una mujer convicta por abuso de menores deba elegir entre someterse a llevar un implante anticonceptivo bajo su piel o ir a la crcel. El empleo punitivo de la anticoncepcin es una prctica judicial cada vez ms frecuente en los Estados Unidos (54). Normalmente pasan entre 15 y 20 aos antes de que las modas de la salud pblica americana sean adoptadas en Gran Bretaa. Segn el corresponsal de asuntos legales de la revista The Lancet, Diana Brahams, bajo las leyes britnicas prevalecen los intereses y deseos de la madre (55). Sin embargo, en octubre de 1992, un juzgado de Londres orden una cesrea urgente en una mujer de 30 aos, que se negaba a ser operada por razones religiosas. La operacin para salvar la vida termin con la muerte del nio (56). Tambin en 1992, en Erlangen, Alemania, una mujer de 18 aos embarazada de cuatro meses muri en un accidente de automvil. Se decidi mantener a esta mujer con muerte cerebral unida a una mquina de soporte vital hasta que el beb fuera viable. El feto naci muerto (57). Los poderes de la polica pueden llegar hasta forzar a las mujeres a someterse a un examen ginecolgico si existen sospechas de que se les haya realizado un aborto ilegal en otro pas. Segn un estudio realizado en 1991 por el Instituto de Derecho Internacional Max Planck en Friburgo, se daban alrededor de diez de estos casos al ao, especialmente entre mujeres alemanas que regresaban de Holanda (58).
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La monitorizacin de los estilos de vida

El examen y el diagnstico son el centro del oficio mdico. La palabra examen proviene del trmino latino que designa el fiel de la balanza y significa indagacin y estudio que se hace acerca de las cualidades y circunstancias de una cosa o de un hecho; consecuentemente, es una forma de escrutinio para detectar cualquier desviacin de la norma. Michael Foucault en Surveiller et punir (59) (Vigiliar y castigar) mantiene que el examen es el principal medio de control, ya que combina las tcnicas de observar y emitir un juicio normativo. Los sujetos bajo el control de la autoridad se convierten en objetos que son clasificados, medidos, sometidos a screening y etiquetados como normales y anormales, o desviados. Ya en 1963, Erwin Goffman destacaba que en Estados Unidos slo haba un tipo de hombre perfecto: Varn joven, casado, blanco, urbano, del norte, heterosexual, protestante, padre de familia, licenciado, con trabajo fijo, buena complexin, talla y peso adecuados y que hace deporte con regularidad (60). Nelkin y Tancredi han constatado cmo en Estados Unidos se estn utilizando los resultados de los test biolgicos para definir y modelar las opciones individuales de manera que se adapten a los valores institucionales (60) El screening mdico en personas sanas es una va ms para recoger informacin sobre la vida privada de los ciudadanos. Una investigacin realizada por un subcomit del Senado norteamericano sobre la dictadura de los informes revel que un ciudadano americano medio tiene de 10 a 20 informes en los ordenadores del gobierno o de compaas privadas. Esto era en 1970. Es probable que en la actualidad la situacin haya empeorado. H. L. Mencken describi a las personas consideradas normales como el interminable rebao de hombres indistinguibles y casi indiferenciados, los ceros, los cartuchos vacos de la raza los productos finales del conformismo. La aparente benevolencia de los propsitos del screening de salud prevenir la enfermedad y prolongar la vida es lo que les hace particularmente peligrosos, ya que sus aspectos ms siniestros pasan desapercibidos. No existen pruebas que demuestren que el screening masivo de salud en gente sana disminuya su riesgo de enfermar. Sin embargo, disponemos de evidencias que confirman que las pruebas anormales (positivas) llevan a la discriminacin por ejemplo, en las ofertas de empleo, en la atencin mdica y en el aseguramiento sa-
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nitario o provocan estigmatizacin social. Como Deborah Stone ha sealado al respecto, gran parte de los screening de salud no detectan estadios tempranos de enfermedad sino la presencia de factores de riesgo, es decir, componentes de comportamiento o bioqumicos cuya presencia se relaciona con la probabilidad de contraer alguna enfermedad en el futuro. A menudo los epidemilogos, los mdicos y los polticos consideran que la estimacin de la probabilidad de que a un individuo le suceda algo es una caracterstica importante de dicho individuo (62). A pesar de que la mayora de las personas pueden no llegar a sufrir las consecuencias esperadas por tener un determinado factor de riesgo, una vez que el factor ha sido identificado, el riesgo se materializa en algo real como una parte de la constitucin de la persona. Este nuevo concepto estadstico o actuarial de riesgo pas a formar parte de la retrica de la promocin de la salud en los aos setenta. En 1975, L. White adverta que el estilo de vida se ha convertido en el principal peligro para la salud (63) y en 1979, un informe sobre promocin de la salud y prevencin de la enfermedad del Surgeon General, titulado Healthy People (Gente Sana), atribua casi la mitad de las muertes registradas en los Estados Unidos [...] a los hbitos no saludables o al estilo de vida (64). De la cuantificacin del peligro surgi el concepto de factor de riesgo, en la lnea de las tendencias neopuritanas hacia la normalizacin de los hbitos de vida. La bsqueda de factores de riesgo a gran escala sirve para dividir a la poblacin en dos grupos, uno de normales y responsables, y otro de inadaptados e irresponsables que malgastan los recursos del Estado y amenazan la supervivencia de la nacin. Desde un punto de vista tcnico, los factores de riesgo no tienen nada que ver con las causas de las enfermedades, y su introduccin es un ejemplo de malabarismo estadstico para dotar de una explicacin a mecanismos causales que, en realidad, se desconocen. Por ejemplo, la homosexualidad es un factor de riesgo del SIDA. Sin embargo, resulta evidente que la homosexualidad no es la causa de la enfermedad, y que incluso si se exterminara a todos los homosexuales no se erradicara la enfermedad. Tener carnet de conducir es un factor de riesgo para sufrir un accidente de automvil. Saber nadar es un factor de riesgo para morir ahogado. Ser japons es un factor de riesgo para morir
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por harakiri. En general, el estudio de los factores de riesgo y su deteccin en las personas no nos ayuda a comprender los mecanismos causales. Con frecuencia, los factores de riesgo sirven ms para oscurecer que para iluminar la senda hacia un entendimiento adecuado de las causas. Hagen Khn ha sealado que la prevencin basada en la epidemiologa de los factores de riesgo se fundamenta en la clase de lgica que lleva a meter el termmetro en un recipiente con hielo para disminuir la temperatura de la habitacin (65). La informacin recogida durante las campaas de screening de los factores de riesgo raramente beneficia a las personas que participan en ellas, pero es aprovechada por quienes las organizan. En los pases comunistas los chequeos peridicos eran a menudo obligatorios, y esta prctica se est extendiendo en la actualidad por las democracias occidentales. Un ejemplo? En 1991, el gobernador de Maryland, W. D. Schaefer, propuso que todos los beneficiarios del sistema nacional de salud deberan someterse a exmenes regulares para poder optar a ayudas econmicas (66). El abuso del screening en el lugar de trabajo y por las compaias aseguradoras se discute ms adelante. El reverso de la moneda del screening es culpar a la vctima. Cuando una persona sufre un ataque al corazn, y en un screening previo se hubiese encontrado que su colesterol era alto, la enfermedad o la muerte podra ser interpretada como auto-infligida, sobre todo si dicha persona no hubiera modificado su dieta como se le orden. A. R. Moore, un cirujano australiano, trat este problema en el Journal of Medical Ethics y conclua que dado que la mayora de las enfermedades modernas son auto-infligidas, los pacientes deberan ser penalizados mediante un clculo de culpabilidad. Para el doctor Moore, negarse a tratar a un paciente no es aceptable como regla general, pero las multas econmicas incentivaran el cumplimiento de los consejos que se dan a los pacientes (67). No puedo discernir ningn atisbo de irona swiftiana en la propuesta de Moore. Allegrante y Sloan proporcionaron una explicacin psicolgica para la versin moderna de la culpacin de la vctima: Tendemos a percibir el mundo como un lugar justo en el que la gente recibe lo que se merece y merece lo que recibe. Esto se aplica no slo a aquellos que se benefician de sucesos positivos, sino tambin a los que son vctimas de la desgracia [...] de esta manera, al menos psi-
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colgicamente, nos protegemos contra la posibilidad de sufrir las mismas enfermedades (68).
Como observa Leichter, el debate actual sobre el SIDA se acomoda confortablemente a esta visin del mundo (69). El rechazo a tratar personas estigmatizadas, sin embargo, est muy extendido en la actualidad entre la profesin mdica. Por ejemplo, en un hospital de Melbourne, un comit de consultores mdicos recomend que no se atendiera a pacientes VIH positivos (70). Y en 1993, el Consejo Nacional de la Asociacin de Especialistas de los hospitales irlandeses decidi que los jefes de servicio tenan el derecho de negarse a tratar pacientes con SIDA o a aquellos con un riesgo significativo de SIDA. Esta ltima categora inclua a drogadictos, homosexuales y personas que hubieran tenido relaciones heterosexuales u homosexuales mientras vivan en ciertas partes del mundo (71). Segn una encuesta, el 22 % de los mdicos generales irlandeses de ms de 40 aos pensaba que era razonable negarse a tratar pacientes VIH positivos, y el 38 % estaba de acuerdo con realizar las pruebas diagnsticas del VIH sin el consentimiento de los pacientes (72). Discriminaciones similares se aplican a los fumadores. Un precedente se encuentra en la revista American Mercury dirigida por H. L. Mencken:
Noticias mdicas del Pontfice de los Mormones publicadas por el Salk Lake Telegram: El Presidente Grant ha dicho que existen muchos mdicos eminentes que no atienden embarazos si la madre es fumadora, porque la tasa de mortalidad es demasiado alta para arriesgar su reputacin (71).
Samuel Butler satiriz la culpacin de la vctima en Erewhon hace ms de cien aos. En el mundo erewhoniano las enfermedades eran consideradas al mismo tiempo como criminales e inmorales. Exista una graduacin de la culpa y del castigo, dependiendo de la gravedad de la enfermedad. Mientras que quedarse ciego o sordo a los 65 aos se castigaba con una multa, las personas jvenes con enfermedades graves reciban severas penas de crcel. Cuando la enfermedad era crnica, por ejemplo la bronquitis crnica, los afectados eran considerados reincidentes y acusados de bronquitis agravada. Por otra parte, los pirmanos y los falsificadores de cheques eran enviados al hospital y tratados con cargo a los gastos pblicos.
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Hoy da est sucediendo algo similar. Las personas que enferman por llevar un estilo nocivo de vida son castigados mucho antes de contraer alguna enfermedad relacionada con sus hbitos. Sin embargo, se estudia a los criminales para detectar la presencia de genes criminales y se les administran tratamientos en hospitales psiquitricos. No es raro ver pedfilos etiquetados como enfermos que reciben ms atencin mdica que sus vctimas. Incluso el Vaticano est siguiendo la moda de manipular las culpas. Segn un despacho de la agencia Reuter: El Vaticano dijo ayer que la sociedad permisiva debera reconocer su parte de culpa en los casos de abuso sexual en menores cometidos por los sacerdotes catlicos (74). Acaso sodomizar monaguillos es realmente una ofensa moderna? Un detenido recorrido por las penitenciaras medievales servira para que nadie se sintiera vctima de un abuso por una nocin tan ingenua. Es raro que todas las libertades se pierdan de repente, escribi David Hume. Cuando el poder del Estado invade la libertad en nombre de la salud, son muchos los que no ven ni siquiera la amenaza, puesto que en lenguaje cotidiano la salud no est asociada con la esclavitud. sto hace que la estrategia de conquista del poder a travs de la salud sea ms efectiva. Las libertades se ganan o se pierden, pero nunca se ofrecen en bandeja de plata. Dado que las reglas del juego del poder siempre estn a favor de la autoridad y no de los individuos, es necesaria una vigilancia constante frente a las renovadas amenazas contra la libertad (que a menudo se presentan engaosamente como medidas para reforzar la libertad). En el estado teocrtico, Dios era la mxima autoridad y gozaba de un poder absoluto del que eran investidos, por delegacin, los sacerdotes. Cualquier acto de desobediencia (pecado) era tenido anotado y castigado. Aquello que escapaba al control de los curas era inscrito por la polica celestial en el Libro de la Vida, o al menos eso era lo que se le deca a los creyentes:
El Juez Supremo conserva el libro en el que cada accin y deseo, cada palabra y pensamiento del difunto han sido escritos. Aunque jams haya tocado una pluma o ledo un libro, aunque jams haya dictado una sola lnea o sellado una carta, aquel que tiene fe debe recordar, cada vez que entre por la puerta de la iglesia, que incluso con sus pensamientos
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ms secretos escribe el libro de su vida, por el que ser juzgado el da del Juicio Final (76). En el Estado iatrocrtico (por usar el trmino de Szasz), el poder es delegado en los sacerdotes del cuerpo y en los sacerdotes de la mente. La salud es la virtud suprema y debe mantenerse a cualquier precio. Toda persona, aun sin darse cuenta, escribe su propio informe donde cada desviacin de la norma es anotada durante las actividades de screening. Se toman notas sobre el estilo de vida, los factores de riesgo y el perfil gentico. Los mdicos, los patronos, las compaas de seguros y la polica conservan (o pronto lo harn) en sus ordenadores interconectados toda la informacin requerida, de manera que toda persona ser juzgada cuando pida trabajo, vaya al mdico, solicite una pliza de seguros, intente viajar al extranjero o quiera tener hijos. El culto a la salud como ideologa del Estado es el anteproyecto del Estado iatrocrtico. Sus planes de desarrollo se estn aplicando gradualmente. Este libro pretende ser una advertencia. Espero que no sea demasiado tarde.
El operario estajanovista
Alexei Estajanov 7 es una leyenda sovitica. Fue un minero que pulveriz todas las normas y que lleg a cavar 102 toneladas de carbn durante un turno de trabajo. Esto sucedi en 1935, durante la poca de los peores excesos del rgimen de terror estalisnista. Estajanov fue proclamado hroe nacional y era considerado como un glorioso ejemplo para todos los trabajadores soviticos. Ni beba ni fumaba. En un libro publicado por la Oficina de Asuntos Nacionales de los Estados Unidos (US Burean of National Affairs) titulado Medical Screening for Workers (Revisiones Mdicas para Trabajadores), se cita a un mdico especialista en salud laboral que declar ante un comit del Congreso que la obligacin de los mdicos de empresa es la de proveer a la industria de trabajadores que sean los especmenes fsicamente ms perfectos que nosotros podamos encontrar (76) La bsqueda del perfecto trabajador estajanovista, abandonada por los pases comunistas, ha sido ahora retomada por los empresarios de las demo7
Transcripcin fontica del nombre ruso Stakhanov.
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cracias occidentales. Para ello se aplican a las personas que solicitan un empleo tests psicolgicos y biolgicos. Hasta 1988, se haban realizado en Estados Unidos ms de 2 millones de pruebas con el detector de mentiras entre personas que buscaban empleo, pero las regulaciones impuestas ese ao por el Ministerio de Trabajo restringieron este tipo de prcticas (77) Los tests de personalidad, todava empleados en los Estados Unidos, han sido descritos por el psiclogo R. L. Lowman como algo asombrosamente similar a la lista de virtudes de los boy-scouts. Alrededor de cinco millones de americanos realizan tests de honestidad cada ao; aquellos que no los pasan, se quedan sin trabajo (78). Muchas compaas utilizan chequeos por sorpresa para detectar la presencia de drogas en la orina. La deteccin de metabolitos de nicotina en la orina, incluso si la persona no fuma en el lugar de trabajo, podra dificultar un ascenso o la posibilidad de obtener un empleo permanente (79). En 1987, en los Estados Unidos se analizaron ms de cinco millones de muestras de orina para detectar restos de drogas tanto en empleados como en personas que buscaban trabajo. El director mdico de la multinacional DuPont aseguraba en 1987 que estos anlisis para rastrear drogas han servido probablemente para romper las barreras psicolgicas sobre las pruebas genticas (80). En Gran Bretaa los empresarios han comenzado a imitar el ejemplo americano. As, la compaa britnica de ferrocarriles British Rail anunci que a partir de octubre de 1993 se podra exigir a cualquiera de sus 90.000 trabajadores que se sometiera a pruebas de aliento para detectar la presencia de alcohol, incluso si sus puestos de trabajo no estaban relacionados con problemas de seguridad. Tener niveles de alcohol entre 30 y 80 miligramos (el lmite para conducir automviles es 80 miligramos) supondra la apertura de un expediente disciplinario (81). En menor escala, se ha dado rienda suelta a los burcratas para perseguir a los fumadores. En el campus universitario de Belfield en Dublin, todos los jefes de departamento recibieron el 28 de octubre de 1991 una circular firmada por el encargado de seguridad, cuyo nombre iba seguido por una lista de siete ttulos acadmicos. Dicha circular informaba que se haba sorprendido fumando a 25 personas en las instalaciones de la Universidad y que se haban tomado sus nombres y direcciones. Por esta vez, a los infractores slo se les haba hecho una advertencia. Adems, se inclua una copia de la carta enviada a cada
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uno de ellos, firmada por un burcrata del Servicio de Medio Ambiente, que terminaba con la siguiente advertencia: Por esta vez he decidido no procesarle, [...] pero le aseguro que en el futuro har nuevas inspecciones en Belfield, y que cualquier persona que sea sorprendida fumando ser procesada sin previo aviso. Los contribuyentes pagan el sueldo y las dietas de estos husmeadores que huelen el aire de los pasillos de la Universidad en busca de pruebas incriminatorias. En Gran Bretaa, un hombre de 67 aos y dueo de un famoso bar, recibi una notificacin del Consejero de Medio Ambiente en la que se le adverta que si no dejaba de fumar su pipa mientras serva pintas de cerveza debera pagar una multa de 5.000 libras (alrededor de un milln de pesetas) y/o ir a la crcel durante tres meses (82). Como dijo Bertrand Russell: El deseo de hacer buenas acciones sirve para camuflar el amor al poder de la gente virtuosa. El screening gentico de los empleados y de las personas que buscan trabajo es una extensin lgica y refinada de los screening mdicos que han sido aceptados sin discusin desde hace tiempo. El screening gentico se haba extendido tanto en Estados Unidos que en 1982 tuvo que realizarse una investigacin oficial. El informe final de la Oficina para la Evaluacin de Tecnologa (Office of Technology Assessment), revel que un elevado nmero de grandes compaas planeaban utilizarlo o ya lo haban hecho. Segn un artculo publicado en Science, los defensores del screening gentico mantenan que el principio del screening para seleccionar trabajadores no era nuevo (83). Las compaas ferroviarias utilizaban rayos X para excluir candidatos con problemas de espalda. Los irlandeses con pecas y piel demasiado blanca no eran contratados por las industrias de alquitrn y creosota, porque se crea que podran desarrollar cncer de piel. Sin embargo, el toxiclogo Samuel Epstein describi el screening gentico para seleccionar empleados como una nueva forma de culpar a la vctima y suprimir a los susceptibles, en lugar de depurar los productos txicos en los lugares de trabajo. No existen grandes obstculos legales para evitar que la industria emplee el screening gentico. Por ejemplo, en 1938, en Baltimore, se realizaban anlisis para detectar la sfilis en los trabajadores (con una prueba muy poco fiable) y segn los resultados eran contratados o despedidos (84). Segn un portavoz del Consejo de tica y Poltica Sanitaria de los Estados Unidos, el screening gentico es anlogo al empleado
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para detectar enfermedades infecciosas o el consumo de drogas, y est respaldado por las leyes vigentes (85). Por consiguiente, est prxima la posibilidad de ver aparecer una nueva clase de intocables genticos. El libro de Elaine Draper Risky business (86) (Un negocio peligroso) presenta un anlisis particularmente acertado de las tendencias actuales sobre el screening gentico en los Estados Unidos. La lista de enfermedades de origen gentico que podran condicionar el mercado de trabajo es larga y ha convertido el desarrollo de pruebas genticas en una boyante industria. Parece que con dichas pruebas se podra predecir la aparicin del cncer, de la cardiopata isqumica, de la demencia, de las enfermedades mentales y de muchas otras. En el mundo de las compaas aseguradoras se ha producido un cambio gradual desde las plizas comunitarias, en las que todos los que participan en el mismo plan pagan las mismas primas de manera que la carga financiera se distribuye de forma igualitaria, hacia las plizas segn riesgo, en las que aquellos que supuestamente tienen mayor riesgo pagan ms. Esto ha generado una situacin paradjica en la que aquellos con mayor riesgo y, por consiguiente, los que ms necesitan el aseguramiento, son declarados no asegurables. Con la desaparicin de la tradicional confidencialidad mdica y del secreto profesional, es relativamente fcil para las compaas aseguradoras obtener informacin relevante sobre sus clientes potenciales. Incluso pueden insistir en que el candidato presente los resultados de pruebas previas. Algunas compaas incluso realizan pruebas en sus clientes de forma subrepticia (87). Recientemente, el gentico alemn Beo Mller-Hill comentaba que nuestros genes pueden llegar a excluirnos del mercado de trabajo o impedirnos la obtencin de un seguro si las fuerzas del mercado as lo requirieran: Lo que los nazis forzaron como un plan desde arriba puede llegar a convertirse en realidad como un proceso selectivo desde abajo, conducido por las fuerzas del mercado (88). Este autor expresaba su temor al ver que hoy da muchos cientficos consideran ticos los clculos de coste-beneficio que los empresarios o las compaas de seguros utilizan para justificar sus prcticas de seleccin-exclusin. Muchos pases exigen a los emigrantes que prueben que no son VIHpositivos antes de permitirles entrar en su territorio. Hace algunos aos, la obligacin impuesta a las emigrantes asiticas de probar su virginidad fue la causa de un gran escndalo en Inglaterra. En Alemania, como ya hemos sealado, se interrogaba a las mujeres que regresaban del ex-
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tranjero si se sospechaba que podan haber ido a abortar. As pues, la prctica del chequeo mdico al cruzar las fronteras permanece an vivo. Histricamente, el primer screening mdico masivo y obligatorio fue, de hecho, realizado por los servicios de emigracin. En 1891, bajo la mirada fra de la estatua de la Libertad, en la Isla Ellis del puerto de Nueva York, los pasajeros de tercera clase desfilaban de uno en uno frente a los oficiales del Departamento de Salud Pblica de los Estados Unidos, quienes marcaban con tiza a cualquier extranjero defectuoso para que fuera deportado. Como document Elizabeth Yew, se examinaban las ingles de los varones para detectar sfilis, y se realizaban citologas vaginales en las mujeres sospechosas de portar gonorrea (89). Como recordaba uno de los inspectores, los diagnsticos se realizaban de manera bastante casual: Las lneas profundas alrededor de la boca parecan estar relacionadas con las hernias, los prpados cados con el tracoma o algo parecido; cierta palidez indicaba que deba examinarse cuidadosamente el corazn y los ojos brillantes sugeran tuberculosis. En 1919, la deportacin se extendi a los individuos que profesaban doctrinas sociales anmalas, y posteriormente ha ido afectando a los anarquistas, comunistas, homosexuales y a las personas VIH seropositivas. Segn palabras de un emigrante, estar en la fila de la Isla Ellis era la experiencia terrestre ms parecida al Da del Juicio Final. Es fcil imaginar que en el futuro para cruzar las fronteras se exigir someterse a anlisis genticos que identifiquen a los individuos con tendencia a la violencia, con enfermedad mental o con otras caractersticas socialmente inaceptables.
La tirana gentica
Es una caracterstica humana buscar una explicacin para la desgracia de los justos y para la fortuna de los libertinos. La medicina, compitiendo con la teologa, ofrece respuestas aparentemente cientficas, y por tanto ms crebles, para los caprichos del destino humano. El fatalismo calvinista de la salvacin a travs de la gracia ha sido reempla-
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zado por los marcadores genticos; la salvacin mediada por las obras piadosas ha sido sustituida por la doctrina del estilo de vida. Los inmemoriales debates filosficos que enfrentaban al libre albedro versus determinismo y herencia han sido reemplazados por el bio-estilismoy la gentica. La manipulacin poltica de estos dos aspectos mutuamente excluyentes permite a los preventivistas afirmar que la gente puede controlar su equilibrio fsico y mental si adopta un estilo de vida saludable, y que el riesgo de padecer una enfermedad puede, en la mayora de los casos, ser detectado mediante pruebas genticas. Como ocurre con todas las medias verdades, ni las explicaciones genticas ni las medioambientales son completamente falsas. De cualquier manera, ni siquiera combinadas en proporciones variables sirven para explicar la condicin humana, nuestros miedos y nuestros deseos, el amor y el odio, el egosmo y el sacrificio personal. La idea de que el destino del hombre est escrito en sus genes exista mucho antes de que la gentica se convirtiera en una ciencia. No se empleaba el trmino gen porque an no haba sido descubierto, pero esto no impeda que los frenlogos identificaran las caractersticas innatas de una persona por la forma y el tamao de las protuberancias de su crneo. Hacia finales del siglo xix, la escuela lombrosiana de antropologa criminal desentraaba las tendencias criminales de un individuo a travs de los rasgos faciales y de ciertos estigmas corporales, tales como rbitas oculares amplias, mejillas prominentes, fosas nasales distendidas, frente aplastada, pelo abundante, piel morena y bronceada, orejas puntiagudas, estrabismo ocular, etc. Otros estudiaban la forma del cerebro y la configuracin de sus circunvoluciones. En 1882, durante el Congreso Mdico Internacional de Viena, el doctor Benedict exhibi 50 cerebros de criminales ejecutados con los que demostr las caractersticas tpicas de criminalidad (90). En un congreso de antropologa criminal en Pars, la discusin se centr sobre la cuestin de si el criminal debera ser considerado una vctima indefensa de sus caractersticas anatmicas y, por tanto, si no tendra que ser exonerado de la responsabilidad sobre sus actos por enfermedad cerebral en lugar de ser catigado. Todava se producen debates similares, aunque ms sofisticados. Sin embargo, ya en 1889, un corresponsal del Provincial Medical Journal desacreditaba a la antropologa criminal y a la frenologa como pseudociencias, y citaba al Rey Lear (91):
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He aqu la excelente estupidez del mundo... como si todos furamos villanos por necesidad... admirable subterfugio del hombre putaero cargar a cuenta de un astro su caprina condicin (Acto I, escena
ii)8.
Hemos cambiado los telescopios por los microscopios, las estrellas por los genes, pero nos enfrentamos al mismo mensaje: el hombre no es culpable, los genes comandan su destino. Los nuevos neuro-calvinistas mantienen que el libre albedro es meramente una racionalizacin, un artefacto o un epifenmeno de la predestinacin bioqumica y gentica (92). La idea de la reproduccin eugnica de la raza humana tiene una larga tradicin en Gran Bretaa. El trmino eugenesia fue introducido por el fundador del movimiento eugnico, Francis Galton, un erudito de suprema inteligencia pero que moralmente segn palabras de Peter Medawar era un fascista espiritual. Karl Pearson, un bioestadstico discpulo de Galton, fundador de la revista Biometrica y editor del Annals of Eugenics (Anales de Eugenesia), ilustraba los estrafalarios razonamientos de los eugenecistas britnicos con sus opiniones acerca de las Actas Laborales (Factory Acts). Las Actas Laborales fueron introducidas a mediados del siglo XIX para aliviar las horrendas condiciones de trabajo de los nios. En una conferencia de 1909, Pearson declar que esta legislacin haba tenido consecuencias indeseables, ya que:
[...] haba servido para debilitar la raza, en primer lugar, reduciendo la intensidad de la seleccin natural y, en segundo lugar, produciendo una poblacin con una fortaleza media inferior. [Adems] un nio considerado como un bien pecuniario no se encontraba globalmente en una situacin desfavorable; haba que mantenerlo sano porque si enfermaba perda su valor pecuniario (93).
La escuela lombrosiana de antropologa criminal usaba los estigmas criminales como evidencia de la relacin ancestral del hombre con los simios. En 1992, el Director del Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos, el psiquiatra Frederick Goodwin, compar a los negros de los suburbios con los monos hiperagresivos e hipersexuales, y propuso iniciar a nivel nacional una campaa de
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Traduccin de Luis Astrana Marn. Madrid, Aguilar Ediciones, 1951.
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screening en los nios para detectar la predisposicin gentica y bioqumica al crimen y a la violencia (94). Como ha apuntado Lewontin con irona:
Todo aquello que consideramos como un problema moral, econmico o poltico complicado (el alcoholismo, el desempleo, la violencia familiar o social, la drogadiccin) resulta ser, despus de todo, una simple cuestin de sustituciones ocasionales de nucletidos en el patrimonio gentico (95).
En un artculo emanado del departamento de neurogentica del Instituto Nacional de Salud Mental americano, se esbozaba el brillante futuro que les espera a los psiquiatras del salubrismo. A la vuelta de la esquina nos esperan las pruebas diagnsticas que permitirn identificar y, eventualmente, tratar con terapia gentica a las personas con riesgo (es decir, que de momento estn todava sanas) (96). El Congreso norteamericano y el presidente Bush declararon al periodo 1990-1999 como la Dcada del Cerebro. All es donde reside lo que de verdad le interesa a El Gran Hermano. Imitando la bsqueda del Santo Grial de los genticos el mapa del genoma humano, el proyecto del cerebro humano, cuyo coste aproximado ser de 3 billones de dlares americanos,
intentar definir la estructura y funciones de la ltima gran frontera bioqumica: cmo pensamos, creamos, improvisamos o aprendemos [y] cmo las enfermedades causan demencia, mana, prdida de memoria, alucinaciones y delirio (97).
Dado que la psiquiatra biolgica envuelve sus promesas en un lenguaje tcnico que puede deslumbrar a los incautos, no est de ms recordar que la frenologa fue aceptada como ciencia por mentes eminentes como Augustine Comte, Karl Marx, Goethe y el editor fundador de la revista The Lancet, Thomas Wakley. El seuelo de una explicacin gentica para el crimen, la homosexualidad, la drogadiccin, la violencia y la enfermedad mental es un arma de doble filo. A los controladores de las desviaciones sociales les permite justificar las intervenciones sobre el comportamiento mediante productos qumicos, psicociruga o programas eugnicos. A las vctimas les ofrece la exculpacin para sus transgresiones, por lo que se
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sienten agradecidas. Las explicaciones sencillas para problemas complejos han atrado siempre a los ingenuos. En este caso, el pecado y su absolucin estn entrelazados en la doble hlice del ADN. Una variante de la predestinacin gentica del comportamiento es la teora medioambiental que postula que durante el desarrollo fetal en el tero se produciran accidentes bioqumicos. En 1987, el peridico The Irish Times presentaba el caso de un varn irlands, padre de seis hijos, al que se acusaba de abusar sexualmente de una de sus hijas. Este hombre haba llegado a ser nominado por el arzobispo para formar parte del comit nacional de educacin y era considerado como uno de los pilares de la comunidad dublinense (98). Al hilo de la noticia, un psiquiatra, al que se describa como un experto en problemas psicosexuales, declaraba que segn las teoras ms actuales, la explicacin de los abusos sexuales en nios sera que durante estadios muy tempranos del desarrollo, probablemente en el tero, se produca algn accidente funcional en el cerebro del varn. Este determinismo no gentico, aunque innato, de nuestro destino se ha extendido ahora a otras enfermedades. Segn el corresponsal mdico del diario The Times: Algunos eminentes investigadores consideran que muchas enfermedades de los adultos, incluyendo las enfermedades del corazn, la esquizofrenia y la diabetes, se originan durante el periodo fetal (99). Un catedrtico londinense de psiquiatra haba explicado que ocurra alguna calamidad, quizs debida a una infeccin viral, al efecto de los medicamentos o a la nutricin de la madre, que impeda el desarrollo normal del cerebro del feto. Estas especulaciones pseudocientficas podran tener consecuencias muy serias en una sociedad normalizada, en la que un hijo podra demandar a su madre por los daos debidos a una dieta incorrecta o al uso de algn medicamento. A la inversa, en lugar de ir a la crcel los pedfilos podran ser tratados mediante manipulaciones genticas o bioqumicas. En 1987, el director de la Oficina para la Prevencin de las Enfermedades y la Promocin de la Salud de los Estados Unidos 9 predijo que en el ao 2000 la mayora de la gente tendra su perfil gentico registrado (100). En 1984, la gentica Marjory Shaw declaraba que los poderes del Estado deban ser empleados para controlar la diseminacin de ge9
US Office of Disease Prevention and Health Promotion.
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nes causantes de efectos deletreos severos del mismo modo que se controlan las bacterias y los virus patolgicos (101). En 1993, el jefe del laboratorio de biologa molecular de la Universidad de Manchester, Mark Fergusson, pronostic que dentro de 20-50 aos, los pasaportes genticos sern tan comunes como los carnets de conducir. El perfil gentico puede ser almacenado en una tarjeta, o incluso en un microchip implantado en el cuerpo humano (102). El mensaje est escrito en la pared. No podremos decir que no lo sabamos y que no se nos haba advertido. Pero la ciencia no es la culpable. La mente inquisitiva del hombre no puede paralizarse mediante decretos y leyes. Lo que hay que detener, antes de que sea demasiado tarde, son las aplicaciones tecnolgicas con fines polticos. La gentica es una ciencia, pero el screening gentico no lo es.
La guerra contra las drogas

La guerra contra las drogas es la agresin de ciertas personas contra otras... la humanidad tiene una antigua pasin por purgarse a s misma de sus impurezas poniendo en escena terribles dramas de persecucin de vctimas propiciatorias. T. Szasz, 1988
ste no es el lugar apropiado para presentar los complejos argumentos a favor y en contra de la despenalizacin de las drogas. Sin embargo, s lo es para hacer notar el coste de la guerra contra las drogas, especialmente en trminos de libertad. Estos costes recuerdan a otros ya citados en este libro. En 1984, el doctor Thomas Bewley, presidente del colegio britnico de psiquiatra (Royal College of Psychiatry), habl a los miembros de la Sociedad de Medicina Legal de reacciones exageradas sobre la dependencia de las drogas. En el auditorio, algunos policas y jueces no podan creer que drogas como la herona pudieran ser consumidas en cantidades moderadas (como el alcohol) sin producir ningn dao al consumidor (103). A lo largo de la historia, las drogas nuevas como el t, el caf o el tabaco fueron recibidas con la misma histeria, con argumentos exagerados sobre sus efectos nocivos, y con la violencia fi-
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nanciada por el Estado contra sus consumidores. La droga que est causando ms problemas, ms dao y ms enfermedades que ninguna otra sostena Bewley es el alcohol. A pesar de tal reconocimiento, stas no son razones suficientes para prohibirlo. El hombre es un animal que tiende a la adiccin, y sus adicciones no se limitan a las sustancias qumicas. Un artculo en el British Journal of Addiction describa tres casos de adiccin a las zanahorias (104). Una mujer de 35 aos adicta a las zanahorias crudas, que consuma alrededor de un kilo diario. Otra mujer que consuma diariamente grandes cantidades de zanahorias y guardaba las cascaras como reserva en caso de necesidad. El tercer caso, un hombre que intentaba dejar de fumar masticando zanahorias, y que lleg a consumir hasta cinco manojos diarios, lo que supona un coste importante cuando stas estaban fuera de la estacin. Slo logr liberarse de su adiccin volviendo a fumar. Los sntomas de abstinencia en estos pacientes eran tan fuertes que estos adictos a las zanahorias consuman su droga incluso en situaciones sociales inaceptables. En todas las pocas y en todas las culturas la gente ha empleado plantas, matojos, hongos, partes de animales o minerales para procurarse sensaciones placenteras, intoxicantes, eufricas, estimulantes, alucingenas o hipnticas. Por ejemplo, los aborgenes australianos utilizaban las hojas secas de la planta Duboisia hopwood para la confeccin de un producto llamado pituri, por sus efectos estimulantes y, en dosis elevadas, por sus propiedades narcticas. La planta contiene varios alcaloides potentes, especialmente nicotina. Se comercializaba a lo largo de un territorio de ms de medio milln de kilmetros cuadrados (105). La tribu de los Kung en el desierto del Kalahari usa ciertas plantas locales para provocar experiencias alucinatorias (106). El descubridor del LSD, Albert Hoffman, en un libro escrito con el director del Museo Botnico de Harvard, documentaba una enorme variedad de productos alucingenos, estimulantes o narcticos, extrados de plantas y empleados por las sociedades primitivas en todo el mundo. Por ejemplo: la nuez de kola en Nigeria, khat en Yemen, kava-kava en Polinesia, kanna en Sudfrica, keule en Chile, kieli en Mxico, koribo en Brasil, kwashi en Botswana, aparte otras ms conocidas como el opio, la marihuana o la cocana (107). Muchas religiones han utilizado drogas que alteran el estado de la mente. El cornezuelo del centeno, del que el LSD es un derivado sinttico, probablemente tuvo un papel im-
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portante en los misterios de Eleusis. El soma, la bebida que dio al dios Indra poderes sobrenaturales, se menciona en el Rig-Veda (VIII, 48). Hace ms de 3.000 aos, los Escitas inhalaban cannabis. Los relatos histricos sobre la transicin del uso libre de algunas drogas, como el opio, hasta su prohibicin muestran claramente que la razn para adoptar medidas punitivas no fue un aumento apreciable de los daos causados por las drogas sino una combinacin de monopolizacin (por la profesin mdica, y ms tarde por el Estado), moralismo, polticas raciales, y la bsqueda de chivos expiatorios. Las consecuencias de la guerra contra las drogas, con su cuartel en los Estados Unidos, son ms seras que los daos potenciales que las drogas pueden causar, y afectan a la sociedad a varios niveles. En estado de guerra est justificada cualquier medida. Se suspenden los derechos constitucionales, se abrogan las libertades civiles y las tradiciones democrticas son aplastadas. Incluso ciudadanos que no han cometido ningn delito pueden ser espiados, sus conversaciones telefnicas pinchadas, sus informes secretos puestos al da, y los delatores pueden recibir recompensas. La polica dispone de facultades sin lmite para registrar a cualquier persona, vehculo o edificio. El catedrtico americano de Derecho, Witosky, en su libro Beyond the war on drugs (l08) (Ms all de la guerra contra las drogas), ha estudiado las formas de intrusin del Estado omnipotente. En los Estados Unidos, la Agencia contra la Droga guarda informes computarizados de ms de un milln y medio de personas, que contienen datos provenientes de informadores y agentes encubiertos, incluso cuando el 95 % de estas personas no estn siendo investigados por ningn delito. Sin embargo, no se oyen protestas. Segn Witosky, el incremento gradual de los poderes policiales se mueve tan despacio que resulta inapreciable a los ojos de aquellos que no estn acostumbrados. Los derechos de los ciudadanos no se engullen sbitamente; estn siendo erosionados gradualmente mediante continuos mordiscos. Los anlisis aleatorios de orina para detectar el uso de sustancias ilegales entre los empleados o los candidatos a un trabajo se generalizaron en los Estados Unidos en los aos ochenta. En 1981, el Comit contra el Crimen Organizado del presidente Reagan solicit que los empresarios que firmaban contratos con el Gobierno Federal realizaran este tipo de anlisis en sus empleados (alrededor de un milln). Estas pruebas pro-
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ducen grandes beneficios para las compaas que realizan los anlisis, y que mantienen que son exactas (lo que se aleja mucho de la verdad). Un corresponsal cientfico del diario ingls The Independent envo su orina para que fuera analizada despus de comer dos pedazos de pan cimo rociados con semillas de amapola, y los resultados dieron positivos a opiceos (109). Una de estas compaas de anlisis se anunciaba en 1989 en el Journal of Occupational Medicine (una de las revistas internacionales ms importantes en el mbito de la salud laboral) citando a un consultor gubernamental sobre drogadiccin: Recogiendo muestras aleatorias cualquier da y en cualquier lugar de trabajo, alrededor del 14 %-25 % de las personas entre 20 y 40 aos, pueden dar positivo a los anlisis para detectar el uso de drogas ilegales. El negocio del screening en 1990 mova alrededor de 800 millones de dlares americanos por ao. En Suecia, treinta de la compaas ms importantes del pas introdujeron el screening de orina para detectar drogas, con un coste aproximado de 200 dlares por muestra (110). En 1991, ms de la mitad de las grandes compaas norteamericanas someta a este tipo de anlisis a todos los candidatos para un puesto de trabajo. Segn una encuesta pblica de Equifax, el 83 % de los norteamericanos apoyan este tipo de medidas (111). Cuando los esclavos comienzan a venerar a sus amos, stos no deben temer ninguna rebelin. Algunas empresas en Gran Bretaa, incluyendo un banco, utilizan una nueva prueba basada en el anlisis del cabello, con la que se pretende detectar si se han consumido drogas semanas o incluso meses antes de la entrevista de trabajo (112). En 1990, el parlamentario laborista Ray Powell sac adelante una mocin apoyada por todos los partidos para introducir el uso de anlisis aleatorios de orina para detectar el consumo de drogas en las escuelas (113). La compaa americana Sher-Test Corporation vende un aerosol que permite detectar pequeas cantidades de droga en las manecillas de las puertas o en las mesillas. Ideal para padres e hijos, marido y mujer, e incluso para los amigos! Como apuntaba Keith Botsford: La familia que se fumiga unida, no permanecer unida (114) . En Los Angeles, un grupo que se denomina a s mismo DAR (Drug Abuse Resistance Education: Educacin para Vencer a la Drogadiccin) recomienda a los nios que espen a sus padres, lo que ya ha servido para que algunos hayan sido juzgados por tomar sustancias ilcitas tras haber sido denunciados por sus propios hijos.
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A finales de los aos setenta apareci una nueva modalidad de contrabando de drogas: las muas o tragadoras. La droga se mete en pequeas bolsas de plstico o en condones y despus se traga o se esconde en la vagina o el recto. (E incluso, como publicaba El British Medical Journal (115) un desafortunado fue sorprendido transportando droga en sus odos!). La cantidad de droga que se mueve as es relativamente pequea, sobre todo si se compara con el apresamiento de toneladas de droga que ocurre en ocasiones. Desgraciadamente, las tragadoras (a menudo mujeres pobres con nios pequeos que tratan desesperadamente de llegar a fin de mes) corren el riesgo de envenenamiento mortal si las bolsas se rompen (116) . Estas mujeres arriesgan sus vidas por unas miserables cantidades de dinero, y si las cogen son condenadas a largas sentencias de crcel, mientras que los que las utilizan como marionetas se hacen millonarios. A las tragadoras se las suele detener en los aeropuertos donde los mdicos, actuando como agentes del Estado, realizan simples exmenes manuales (del recto o de la vagina), rectoscopias, lavados intestinales, radiografas abdominales y anlisis de las heces (ll7) . En el aeropuerto londinense de Heathrow estos especialistas son jocosamente conocidos como dedos de oro. Segn un prospecto del consejo britnico para la defensa de las libertades civiles (National Council for Civil hibernes) que se inclua en la revista The Spectator en marzo de 1990, los aduaneros de forma aleatoria ordenan a la gente que se desnude. En los ltimos 12 meses han hecho desnudarse a 22.214 (personas). Esto contraviene el artculo 5 de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos que dice: Nadie deber ser sometido a degradaciones o castigos. Slo los potentados tienen la posibilidad de hacer or sus protestas. Recientemente Margaret Jackson, una juez de Nueva York de raza negra, fue invitada oficialmente a ir a Londres para dar una conferencia en un congreso de Derecho. A su llegada, le hicieron un registro corporal y tuvo que dejar una muestra de orina. No encontraron nada (118) . En octubre de 1991, 18 policas irlandeses hicieron una redada en una fiesta particular en una casa de campo. Registraron los cuerpos de tres mujeres y de cuatro adolescentes de edades comprendidas entre los 14 y los 17 aos. No se encontraron drogas y no se realiz ninguna denuncia. Sin duda, una escena digna de Buuel o de Godard (119).
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El doctor Donal McDonald, el consejero del presidente Reagan en materia de drogas y ex-jefe del Instituto de Alcoholismo, Drogadiccion y Salud Mental, realiz una propuesta para que todo aquel que consumiera drogas fuera arrestado y llevado ajuicio ... y el presidente le dio el visto bueno (120). De los 40.763 reclusos que haba en el estado de Nueva York a finales de 1987, la mitad haban sido encarcelados por cargos relacionados con las drogas <12". Cada ao ms de medio milln de americanos son encarcelados por dicho motivo, y el promedio de las sentencias es de 7 aos, medio ao ms que la sentencia por asesinato (122). Durante 1989, se ahorc en Irn a ms de 900 traficantes de drogas (123). En mayo de ese mismo ao, se estableca en Egipto la pena de ahorcamiento por trfico de drogas (124). En 1991, 35 traficantes fueron condenados a muerte en el suroeste de China (125). En julio de 1993, en la ciudad de Jeddah en Arabia Saudita se le cort la cabeza a un pakistan que fue sorprendido pasando herona en los zapatos (126). El jefe de la polica de Los Angeles, Daryl Gates, declar en el Senado que haba que cargarse incluso a los que consumen drogas de forma espordica, segn figura en un informe publicado en octubre de 1990 por la sucursal californiana de la Organizacin para la Reforma sobre la Marihuana (127). En el estado de Delaware, casi la mitad de la mayora demcrata acept la reintroduccin de la flagelacin en los casos de trfico de drogas, una propuesta que fue calificada por Willian Rennett, el responsable en asuntos de drogas del presidente Bush, como innovadora (128). Witosky ha publicado numerosas declaraciones de polticos americanos que proponan aislar a los traficantes de drogas en archipilagos Gulag, en el rtico o matarlos a todos (129). En otros mbitos, son los mismos que proponen que cualquier avin sospechoso debe ser derribado. En 1989, 120 policas iniciaron una redada en un bar de Wolverhampton, a los que tuvieron que unirse otros 130 policas de refuerzo debido a los enfretamientos que se desencadenaron. La operacin se sald con numerosos heridos y la captura de una pequea cantidad de cannabis y crack cuyo valor no sobrepasaba las 30.000 pesetas en el mercado negro (130). El corresponsal de sucesos del peridico The Independent presenci, en el sur de Londres, una redada durante una fiesta de adolescentes (Acid House Party) llevada a cabo por 150 policas de
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los cuerpos especiales (uno por cada invitado), que iban equipados con material antidisturbios, lanzallamas, arietes hidrulicos, taladradores y mazos (131). No encontraron armas; slo requisaron algunas dosis de LSD, xtasis y marihuana; ocho personas fueron detenidas por consumo de sustancias ilcitas. En los Estados Unidos, segn el Acta para el Control de la Delincuencia aparecido en 1984, la polica tiene facultades para confiscar la propiedad de los traficantes de drogas. Un yate de 25 millones de dlares fue requisado por los guardacostas porque se encontraron a bordo 2 ramitas y 10 semillas de marihuana. Otro ejemplo, citado por Witosky (132), es el de una pareja de Michigan que regresaba de unas vacaciones en Canad. Los aduaneros encontraron dos cigarrillos de marihuana en los bolsillos del hombre, y sin tramitar ninguna denuncia, requisaron el coche en el que viajaban que era nuevo y perteneca a la mujer. Richard Grant comentaba en el dominical Independent on Sunday que un comisario de Orlando, Florida, haba incautado ms de cinco millones de dlares registrando aleatoriamente vehculos, sobre todo conducidos por hispanos y negros, en una gran autopista (Interstate 95) (133). Desde 1988 la polica se queda con los beneficios de estos requisamientos, efectuados en muchos casos en personas inocentes pero que no pueden permitirse pagar una adecuada defensa legal. Todo esto est ocurriendo para desarticular el poder de la mafia en Amrica, segn manifest el presidente Reagan en 1982 cuando declar la guerra a la droga. El dictador de Panam, el general Manuel Noriega, era un traficante de drogas bien conocido, pero tambin amigo personal y confidente de los responsables del departamento-antidroga americano. En diciembre de 1989, cuando ya no se le necesitaba ms, las tropas estadounidenses invadieron Panam con el pretexto de capturar a Noriega. Durante la operacin mataron a centenares de civiles y destruyeron el suburbio de El Chorrillo, dejando sin hogar a miles de personas. A medida que avanza la guerra aumentan los beneficios de los narcotraficantes, cada vez ms dispuestos a matar o a fallecer por la droga. En Colombia, entre 1982 y 1988, murieron en el transcurso de la guerra de la droga: 108 polticos, 157 jueces, 1.536 policas, 3.491 oficiales de narcticos y 3.100 civiles (134). Los sobornos corrompen a los policas, a los jueces, a los jefes de la Interpol, a los polticos e incluso a gobiernos enteros. En ciertas ocasiones algunos gobiernos, particularmente el de Estados Unidos,
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utilizan la guerra contra la droga como una excusa para interferir poltica y militarmente en otros pases (135). Las leyes contra la droga han creado un gigantesco mercado negro, que mueve ms de 150 billones de dlares slo en los Estados Unidos, y alrededor de 500 billones en todo el mundo (136). El dinero que mueve el mundo de las drogas sobrepasa incluso las transacciones del mercado del petrleo (137). Sin embargo, esta guerra no ha tenido ningn efecto sobre la oferta y la demanda, que han alcanzado el nivel de saturacin. El precio de un kilo de cocana en las calles de Nueva York baj de 650.000 dlares en los aos 80 a 50.000 dlares en los aos 90 (138). La inflacin artificial del precio de las drogas en el mercado negro ha propiciado la aparicin de una nueva forma de criminalidad: muchos drogadictos financian su caro hbito a travs de atracos y robos, de la prostitucin y de la venta de drogas en pirmide, y as cada vez ms drogadictos quedan atrapados en las redes del mercado negro. La legislacin represiva pone en peligro la salud de los drogadictos, les lleva al mundo del hampa donde existe un elevado riesgo de morir violentamente, propicia la aparicin de infecciones graves (tanto en las calles como en las crceles), facilita que mueran por sobredosis o sean envenenados por sustancias de pureza y procedencia dudosas, y les niega atencin mdica y social. Las diferencias entre el mundo real y el problema de la droga tal y como lo perciben los burcratas de los gobiernos, puede ilustrarse con la historia de un camello que fue entrevistado por un periodista del perdico The Independent (139). Dennis era un parado de Londres que comenz vendiendo droga para financiar su propio hbito. Ganaba entre 2.500 y 5.000 libras esterlinas (entre medio milln y un milln de pesetas) a la semana vendiendo xtasis y herona slo a gente que conoca bien. Deca:
Por supuesto que soy una mala persona, pero yo no le pido a la gente que me compre drogas, son ellos los que me piden que se las venda. Cuanto ms te repite alguien que no hagas algo, ms probable que vayas t y lo hagas. Uno no puede hacerle caso a esa Virginia [la Ministra de Sanidad del Reino Unido, Virginia Bottomley] echndote sermones, porque hasta un nio de siete aos se da cuenta de que es una bruja. En la actualidad todos sabemos demasiado como para tragarnos esa mierda. Esos polticos no tienen ni idea de que hay camellos de siete aos. Pien-
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san que cumplen con visitar algn suburbio, pero no se dan cuenta de que hacer visitas y vivir son dos cosas diferentes. La prohibicin agrava cruelmente los problemas que supuestamente deba resolver. Por consiguiente, debera desaparecer. Hay que legalizar las drogas, controlar su consumo y persuadir a la gente de que no las emplee, abogaba un editorial de la revista The Economista (140). Los ms beneficiados en la guerra de las drogas son los narcotraficantes y los servicios oficiales de la lucha contra las drogas. Para ambos grupos lo peor que podra suceder sera un alto el fuego. El consumo tan extendido de drogas no es una enfermedad sino un sntoma de infelicidad, de alienacin, de anomia, de desesperacin, y est relacionado con la pobreza, el desempleo y la sordidez de los guetos urbanos. Para mucha gente joven experimentar con drogas es una manera de desafiar, de manifestar su atraccin por la fruta prohibida. Entre los ricos, el uso de las drogas es con frecuencia un pasatiempo relativamente inofensivo en la bsqueda hedonista del placer. El problema de la droga es complejo y no tiene fcil solucin, pero muchos penalistas, jueces, abogados, polticos y humanistas han propuesto estrategias pragmticas para la legalizacin y la despenalizacin de su consumo. Por ejemplo, en 1991, un editorial del Lancet conclua: El reconocimiento general del rotundo fracaso de las polticas actuales hace que el proceso de descriminalizacin sea imparable (141). Un catedrtico americano de salud pblica, George Silver, escribi en el Lancet que las leyes existentes reflejan preocupaciones morales ms que sanitarias (142). Segn el British Medical Journal, los argumentos contra la legalizacin jams han sido claramente formulados: Nos limitamos a discursos defensivos, a indignarnos sobre los estragos puramente especulativos que generaran los hedonistas, los escapistas y los indeseables sociales abandonados a las drogas (143). Los beneficios que podra acarrear un alto-el-fuego en la guerra de las drogas incluiran, primero, una reduccin de la delincuencia; segundo, una reorganizacin de la polica y de los juzgados, que se podran dedicar a mejorar la proteccin de los ciudadanos en lugar de verse inmersos en crmenes sin vctimas; tercero, reduccin de la superpoblacin carcelaria; cuarto, mejorar la salud de los drogadic-
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tos; y quinto, incrementar sus probabilidades de reinsercin en la sociedad.
El concepto de autonoma
No s por qu se dice que los hombres detestan el despotismo. Yo creo, por el contrario, que les encanta. Bertrand de Jouvenel
Durante el periodo 1969-1983, el concepto de autonoma se puso de moda entre algunos expertos en tica mdica, quienes llegaron incluso a proclamar el triunfo provisional de la autonoma (144). Con el tiempo, sin embargo, la autonoma se convirti en un concepto demasiado estrecho y demasiado negativo. En contraste con la visin negativa de la autonoma, ciertos autores han propuesto recientemente una visin ms positiva y ms activa para el mdico (145), que incluye la coercin y la manipulacin para hacer que la persona sea ms autnoma en el futuro. Los defensores de una legislacin paternalista establecen diferencias entre la libertad positiva y la libertad negativa para rechazar los argumentos en defensa de la autonoma. As, Muir Gray y Charles Fletcher (146) postulan que la debilidad de los argumentos de Stuart Mili nace de su propia incapacidad para definir con precisin el concepto de libertad, que en su caso es puramente negativo. Estos autores defienden que la libertad "positiva" es mucho ms importante, ya que sirve para decidir el grado de libertad "negativa" que cada individuo debe tener, y utilizan este argumento para preconizar la prevencin del cncer a travs de medidas legislativas. En la retrica de las campaas de promocin de la salud, la salud positiva es una reminiscencia de la libertad positiva. Algunos ejemplos de libertad negativa atribuidos a Mili seran la libertad de fumar cannabis o de comprar cigarrillos o bebidas alcohlicas sin pagar impuestos sobreaadidos. Estos ejemplos banales han servido para caricaturizar a Mili como un libertino que predicaba el amor libre y que entenda la libertad como una licencia en lugar de como una forma de autonoma y defensa frente a la coercin. Las ideas de Isaiah Berlin tambin han sido malinterpretadas por Gray y Fletcher. Aunque Berlin distingue entre libertad positiva y negativa, lo hace en un sentido ms profundo, tratando de responder a las
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preguntas: Quin me gobierna? y hasta dnde me gobierna? La primera pregunta tiene que ver con las garantas de la democracia y la segunda con los lmites del poder. Segn Berlin:
Cualquier concepto puede pervertirse y convertirse en su contrario. Hoy da es difcil calificar al individualismo ultra-liberal como una fuerza creciente; por el contrario, la retrica de la "libertad positiva", al menos en su forma distorsionada, es cada vez ms evidente y est sirviendo para enmascarar el despotismo bajo las invocaciones de una mayor libertad, tanto en los pases capitalistas como en los anticapitalistas. [...] Por consiguiente, creo que es ms urgente desenmascarar las aberraciones de la libertad positiva que las de su hermana negativa (147).
En realidad, no es la falta de una definicin precisa lo que hace que el concepto de libertad de Mili sea inaceptable para los paternalistas, sino su claridad, su elocuencia y la pasin con la que defiende la nica libertad que merece ese nombre. He aqu dos ejemplos del lenguaje de Mili:
Ninguna persona, o grupo de personas, tiene derecho a decirle a otro ser humano adulto lo que, por su propio bien, no debe hacer con su vida. [...] Cualquier error que se pueda cometer en contra del consejo y las advertencias de los otros ser mejor que el dao ocasionado por ellos tratando de imponer lo que creen que es bueno para cada uno. La nica libertad que merece este nombre es la de perseguir nuestro propio bien a nuestro modo, mientras que sto no coarte la libertad de los otros, o impida sus esfuerzos para alcanzarla. Cada uno es el guardin de su salud, ya sea fsica, mental o espiritual. La humanidad saldr ms beneficiada dejando que cada uno viva como mejor le parece que imponiendo a cada uno lo que le parece mejor al resto (148).
El concepto de autonoma de Mili implica desobediencia, insumisin, rebelin. Los intentos para someter a las mentes independientes fracasan porque stas, infaliblemente, se rebelan contra el yugo. Las razones por las que los comunistas prohibieron el ensayo de Mili On liberty (Sobre la libertad) resultan evidentes. An recuerdo con qu pasin lo leamos durante mis aos de estudiante en la Praga comunista impreso en copias clandestinas escritas a mquina!
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Mili describe la individualidad como uno de los elementos del bienestar, como la libertad de cada cual para actuar en funcin de sus opiniones:
Para ponerlas en prctica sin ser obstaculizados fsica o mentalmente por el resto, mientras uno se responsabilice de las consecuencias. Por supuesto, esta ltima condicin es indispensable. [...] Para cualquier persona con un nivel razonable de sentido comn y experiencia, su forma de vivir ser la mejor, no porque en s misma lo sea, sino porque es la suya.
La individualidad de Mili es un sinnimo tanto de libertad como de independencia, y quizs podra incluirse dentro del concepto de autonoma. La autonoma personal es un concepto antiguo y venerable que Michael Oakeshott ha trazado hasta el siglo xn y que aparece en la poesa, las sagas y las canciones:
Aparece en los personajes de Boceado..., en forma elegiaca en los poemas de Villon, con seriedad teutnica en los maestros cantores de Nuremberg, de manera ostentosa en Cellini y profundamente devota en Thomas Kempis y San Juan de la Cruz... y su expresin ms clsica son los "Ensayos" de Montaigne (149).
Para los modernos ingenieros sociales y los utilitaristas de la promocin de la salud, esta tendencia extemadamente marcada en las convicciones morales de los europeos de hoy (150) no es ms que libertad negativa sin un contenido preciso y un obstculo en sus planes para legislar nuestra felicidad. Independientemente de que el sistema poltico sea definido como comunista, nacional socialista, teocrtico o estado de bienestar, el denominador comn es la visin de que la nacin es un paciente que necesita consejo, ingeniera social o modificaciones del comportamiento. Para Oakesshott, un estado semejante constituye una asociacin de invlidos, dirigida por terapeutas que slo se diferencian de sus pacientes por la pretensin de poseer ciertas habilidades. Entre ellos estaran los promotores de la salud, los especialistas en screening, los psiquiatras, los terapeutas de grupo, los trabajadores sociales, los consejeros del estilo de vida y los inquisidores de los factores de riesgo. Karl Popper se quejaba en Conjeturas y Refutaciones:
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Todava abundan los dictadores de pacotilla, y cualquier persona de inteligencia normal en busca de consejos mdicos debe estar preparada para ser tratada como un imbcil exasperante si da muestras de un inters inteligente, es decir, un inters crtico sobre su estado (151).
La autonoma da derecho a cometer errores, a tener remordimientos, a escoger equivocadamente, a comportarse de forma absurda. Randy E. Barnett, un catedrtico americano de Derecho, ha aplicado a los drogadictos la defensa de la autonoma segn Mili:
Si se respetan plenamente los derechos de los individuos para elegir lo que hacen con sus vidas o con sus posesiones, no existe ninguna garanta de que ejercern sus derechos sabiamente. Algunos pueden escoger el camino equivocado hacia la felicidad a travs de una botella o de una jeringuilla. Otros pueden querer ayudar a estas personas persuadindoles de sus desatinos. Pero no debemos ceder ante la poderosa tentacin de conceder a alguien los poderes para imponer, por la fuerza, sus preferencias personales en materias de consumo. Este poder, que es la esencia de las leyes anti-droga, no slo provoca "adiccin" una vez que se prueba, sino que adems acarrea una de las pocas cosas garantizables en esta vida: la garanta de una corrupcin y de una miseria sin nombre (152).
La libertad es la meta que pretenden alcanzar todos los opresores. Segn Hegel, la idea de libertad es el fin ltimo y absoluto. [...] El reconocimiento del Estado como el Todo Moral y la Realidad de la Libertad. Karl Popper comentaba este prrafo diciendo: Comienza con la libertad y acaba con el estado totalitario (153). En la novela 1984 de Orwell, una de las consignas que aparecan en la fachada del Ministerio de la Verdad era Libertad es Esclavitud. En los Estados Unidos algunos psiquiatras han propuesto que las personas sanas pueden expandir su autonoma firmando voluntariamente un contrato para ser hospitalizados involuntariamente en el futuro, de manera que puedan ser tratados en contra de sus deseos. La nocin que subyace bajo esta proposicin es la de un yo perdurable y el temor a que los actos del yo futuro puedan no ser del agrado del yo presente. En 1984, esta propuesta denominada el contrato de Ulises fue debatida en una revista de tica (Hastings Center Reports) y un especialista en tica la rechazaba con argumentos equivocados:
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La justificacin del contrato de Ulises se fundamenta en una concepcin particular de la autonoma individual. Aunque sus fines podran considerarse convincentes, por el momento carecemos de los medios para alcanzarlos con precisin (154).
La cuestin no es saber si estos fines pueden lograrse con precisin, sino decidir si un contrato de esclavitud expande la autonoma. Por citar a Mili de nuevo:
Vendindose a s mismo como esclavo, [el hombre] abdica de su libertad, y con este acto renuncia a cualquier uso futuro que pueda hacer de ella. [...] Por tanto, no puede exigirle al principio de la libertad que pueda ser libre de no ser libre.
Utilizar el trmino autonoma en el sentido de privacin de la autonoma es travestir el lenguaje. El contrato de Ulises es el juego del ratn y el gato inventado por el gato. No tiene nada que ver con Ulises, quien orden a su tripulacin que lo atara al mstil para poder disfrutar del canto de las sirenas con impunidad, lo que representa el deseo de experimentar placer sin recibir castigo. El contrato psiquitrico permite que la tripulacin tenga el placer de infligir un castigo al desafortunado firmante, inmovilizado por una camisa de fuerza.
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