Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios

AVISO DE FUNCIONAMIENTO, DE RESPONSABLE SANITARIO Y DE MODIFICACIN O BAJA

NO. RUPA

ANTES DE LLENAR ESTE FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO, LA GUA Y EL LISTADO DE DOCUMENTOS ANEXOS. LLENAR CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE O A MQUINA O COMPUTADORA

SELECCIONE EL TIPO DE TRMITE Y LA MODALIDAD:

AVISO DE FUNCIONAMIENTO AVISO DE RESPONSABLE SANITARIO AVISO DE MODIFICACIN O BAJA DEL ESTABLECIMIENTO AVISO DE MODIFICACIN O BAJA DE RESPONSABLE SANITARIO

AVISO DE FUNCIONAMIENTO DE ESTABLECIMIENTOS DE PRODUCTOS Y SERVICIOS AVISO DE FUNCIONAMIENTO Y DE RESPONSABLE SANITARIO DEL ESTABLECIMIENTO DE INSUMOS PARA LA SALUD
FARMACIA HOMEOPTICA FARMACIA ALOPTICA BOTICA DROGUERA SIN VENTA DE MEDICAMENTOS CONTROLADOS NI PRODUCTOS BIOLGICOS FBRICA DE DISPOSITIVOS MDICOS ALMACN DE DISPOSITIVOS MDICOS FBRICA DE REMEDIOS HERBOLARIOS ALMACN DE MEDICAMENTOS NO CONTROLADOS O DE REMEDIOS HERBOLARIOS

AVISO DE FUNCIONAMIENTO Y DE RESPONSABLE SANITARIO DEL ESTABLECIMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD

ESTABLECIMIENTO DE ATENCIN MDICA QUE NO REALIZA ACTOS QUIRRGICOS U OBSTTRICOS COMERCIO AL POR MENOR DE ANTEOJOS Y ACCESORIOS LABORATORIO DE ANLISIS CLNICOS SERVICIOS DE ASISTENCIA SOCIAL CONSULTORIO CLNICA DENTAL AMBULANCIA (SI MARCA ESTA OPCIN FAVOR DE REQUISITAR EL RECUADRO No. 4)

AVISO DE FUNCIONAMIENTO Y DE RESPONSABLE SANITARIO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD AMBIENTAL

ESTABLECIMIENTO QUE ALMACENA O COMERCIALIZA AL POR MAYOR DE PLAGUICIDAS ESTABLECIMIENTO QUE ALMACENA O COMERCIALIZA AL POR MAYOR SUSTANCIAS TXICAS DE USO INDUSTRIAL CLAVE (S.C.I.A.N.) PRODUCTOS CON LMITE DE METALES PESADOS ESTABLECIMIENTO QUE ALMACENA O COMERCIALIZA AL POR MAYOR NUTRIENTES VEGETALES DESCRIPCIN DEL S.C.I.A.N.

DATOS DEL PROPIETARIO:

R.F.C. C.U.R.P. (DATO OPCIONAL)

NOMBRE DEL PROPIETARIO (PERSONA FSICA) O RAZN SOCIAL (PERSONA MORAL)

CALLE, NMERO EXTERIOR Y NMERO O LETRA INTERIOR

COLONIA

DELEGACIN O MUNICIPIO

LOCALIDAD

CDIGO POSTAL

ENTIDAD FEDERATIVA

ENTRE CALLE

Y CALLE

TELFONO

FAX

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO:

R.F.C. COLONIA DELEGACIN O MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN DEL ESTABLECIMIENTO CALLE, NMERO EXTERIOR Y NUMERO O LETRA INTERIOR LOCALIDAD ENTRE CALLE Y CALLE

CDIGO POSTAL

TELFONO

FAX

D HORARIO: D REPRESENTANTE LEGAL

L L

M M

M M

J J

V V

S S

DE DE C.U.R.P.

A A

FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES

(DATO OPCIONAL)

DA

MES

AO

NOMBRE

CORREO ELECTRNICO

PERSONA AUTORIZADA

NOMBRE

C.U.R.P.

(DATO OPCIONAL)

CORREO ELECTRNICO

IMPORTANTE: UTILICE UN FORMATO PARA CADA TRMITE Y PRESNTELO EN ORIGINAL Y COPIA SIMPLE

DATOS DE LA AMBULANCIA:
CARACTERSTICAS MARCA MODELO No. DE PLACAS No. DE MOTOR AMBULANCIA DE CUIDADOS INTENSIVOS AMBULANCIA DE URGENCIAS AMBULANCIA DE TRASLADOS

DATOS DEL RESPONSABLE SANITARIO:

EXCEPTO PARA PRODUCTOS Y SERVICIOS ALTA MODIFICACIN
R.F.C.

BAJA

NOMBRE COMPLETO C.U.R.P.

(DATO OPCIONAL)

CORREO ELECTRNICO

HORARIO:

D D

L L

M M

M M

J J

V V

S S

DE DE

A A

CON TTULO PROFESIONAL DE:

TTULO PROFESIONAL EXPEDIDO POR:

No. DE CDULA PROFESIONAL

ESPECIALIDAD DE:

TTULO DE ESPECIALIDAD EXPEDIDO POR:

No. DE CDULA DE LA ESPECIALIDAD

FIRMA DEL RESPONSABLE SANITARIO

EN CASO DE MODIFICACIN DEL RESPONSABLE SANITARIO, INDIQUE EL NOMBRE DEL RESPONSABLE ANTERIOR Y EL R.F.C. NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLE SANITARIO ANTERIOR R.F.C.

DATOS DEL PRODUCTO O SERVICIO NUEVO O A MODIFICAR:

APLICA PARA ESTABLECIMIENTOS DE PRODUCTOS Y SERVICIOS, INSUMOS PARA LA SALUD Y SALUD AMBIENTAL
PRODUCTO O SERVICIO NUEVO CATEGORA A MODIFICAR BAJA NUEVO CATEGORA PRODUCTO O SERVICIO YA MODIFICADO BAJA

SOLO REQUISITAR ESTE RENGLN EN CASO DE PRODUCTO O SERVICIO

1)

ANOTE LA CATEGORA DEL PRODUCTO O SERVICIO DE CONFORME A LA GRUPO TABLA "B"

SUBGRUPO

GRUPO

SUBGRUPO

2)

DENOMINACIN GENRICA Y ESPECFICA DEL PRODUCTO O SERVICIO

3)

MARCA COMERCIAL
R.F.C. R.F.C.

4)

SI MAQUILA ESTE PRODUCTO, SEALE EL R.F.C. Y RAZN SOCIAL DE LA RAZN SOCIAL EMPRESA A LA CUAL MAQUILA

RAZN SOCIAL

R.F.C.

R.F.C.

5)

SI ESTE PRODUCTO ES MAQUILADO, SEALE EL RFC Y RAZN SOCIAL RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA MAQUILADORA

RAZN SOCIAL

6)

PRODUCTO NACIONAL O IMPORTADO: PROCESO : 1 2 3

NACIONAL

IMPORTADO

NACIONAL

IMPORTADO

4 5 6

7 8 9

10 11 12

13 14 15

1 2 3

4 5 6

7 8 9

10 11 12

13 14 15

7)

MARQUE CON UNA X CADA UNO DE LOS PROCESOS QUE SE RELACIONEN CON SU PRODUCTO CONFORME A LA TABLA "A"

NOTA: LLENE EL RECUADRO POR CADA 2 PRODUCTOS QUE DESEE DAR DE ALTA O POR 1 PRODUCTO QUE DESEE MODIFICAR, UTILIZANDO EL PRIMER RECUADRO PARA ANOTAR LOS DATOS DEL PRODUCTO O SERVICIO A MODIFICAR Y EL SEGUNDO RECUADRO PARA EL PRODUCTO O SERVICIO YA MODIFICADO O PARA 2 PRODUCTOS QUE DESEE DAR DE BAJA.

PODR REPRODUCIR ESTE RECUADRO, TANTAS VECES COMO SEA NECESARIO.

TABLA "A"
1.2.3.4.Obtencin Elaboracin Fabricacin Preparacin 5.6.7.8.Conservacin Mezclado Acondicionamiento Envasado 9.Manipulacin 13.- Almacenamiento a temperatura ambiente 14.- Almacenamiento a temperatura de refrigeracin y/o congelado 15.- Expendio o suministro al pblico 10.- Transporte a temperatura ambiente 11.- Transporte a temperatura de refrigerador 12.- Distribucin

PARA LA MODIFICACIN O ACTUALIZACIN DE DATOS PARA ESTABLECIMIENTOS QUE PRESENTARON AVISO DE FUNCIONAMIENTO, SELECCIONE LA (S) MODIFICACIN (ES) QUE DESEE REALIZAR, ENSEGUIDA ESCRIBA EN LA COLUMNA "DICE" LOS DATOS QUE DESEA MODIFICAR Y EN LA COLUMNA "DEBE DECIR" LOS DATOS YA ACTUALIZADOS
TIPO DE MODIFICACIN RAZN SOCIAL O DENOMINACIN DEL ESTABLECIMIENTO DICE DEBE DE DECIR

PROPIETARIO

DOMICILIO DEL ESTABLECIMIENTO

R.F.C.

DOMICILIO DEL PROPIETARIO (DOMICILIO FISCAL)

CLAVE SCIAN Y SU DESCRIPCIN DE PRODUCTOS

CESIN DE DERECHOS DE PRODUCTOS (SOLO OPCIN PARA PRODUCTOS Y SERVICIOS)

REPRESENTANTE LEGAL

PERSONA AUTORIZADA

HORARIO

SUSPENSIN DE ACTIVIDADES
DE DA MES AO A DA MES AO

REINICIO DE ACTIVIDADES
FECHA DA MES AO

BAJA DEFINITIVA DEL ESTABLECIMIENTO

SI EL ESPACIO ES INSUFICIENTE, PODR AMPLIAR LOS CAMPOS LOS DATOS DECLARADOS EN ESTE FORMATO SERN LOS UTILIZADOS EN LOS TRMITES QUE LA EMPRESA REQUIERA POSTERIORMENTE. ASEGRESE DE QUE SEAN CORRECTOS Y MANTENERLOS ACTUALIZADOS

DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD QUE CUMPLO CON LOS REQUISITOS Y NORMATIVIDAD APLICABLE, SIN QUE ME EXIMAN DE QUE LA AUTORIDAD SANITARIA VERIFIQUE SU CUMPLIMIENTO, ESTO SIN PERJUICIO DE LAS SANCIONES EN QUE PUEDO INCURRIR POR FALSEDAD DE DECLARACIONES DADAS A UNA AUTORIDAD.

LOS DATOS O ANEXOS PUEDEN CONTENER INFORMACIN CONFIDENCIAL ESTA DE ACUERDO EN HACERLOS PBLICOS?

SI

NO

____________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

PARA CUALQUIER ACLARACIN, DUDA Y/O COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE TRMITE, SRVASE LLAMAR AL CENTRO DE CONTACTO CIUDADANO (SACTEL) A LOS TELFONOS 2000-2000 EN EL D.F. Y REA METROPOLITANA, DEL INTERIOR DE LA REPBLICA SIN COSTO PARA EL USUARIO AL 01800-386-24-66 O DESDE ESTADOS UNIDOS Y CANAD AL 1-800-475-2393, O A LOS TELFONOS DE LA COFEPRIS EN EL D.F.DE CUALQUIER PARTE DEL PAS MARQUE SIN COSTO EL 01-800-033-5050 Y EN CASO DE REQUERIR EL NMERO DE INGRESO Y/O SEGUIMIENTO DE SU TRMITE ENVIADO AL REA DE TRAMITACIN FORNEA MARQUE SIN COSTO AL 01-800-420-4224.

TABLA B CATEGORIA DEL PRODUCTOS

CATEGORA PROCESO GRUPO Crnicos Lcteos Conservas de baja acidez Conservas acidificadas Productos de panificacin Rastros y obradores Productos de la pesca frescos y congelados Alimentos Alimentos congelados Pastas, granos y semillas Tortillas, harina y cereales Azcar y productos de confitera Ts y productos para infusin Condimentos Suplementos Alimenticios Alimentos preparados (pasteles, ensaladas, salsas) Huevo y derivados Agua purificada Jugos y Nctares Bebidas no alcohlicas Obtencin Elaboracin Fabricacin Preparacin Conservacin Mezclado Acondicionamiento Envasado Manipulacin Transporte a Temperatura Ambiente Transporte a Temperatura de Refrigeracin Distribucin Expendio o Suministro al Pblico Almacenamiento a Temperatura Ambiente Almacenamiento a Temperatura de Refrigeracin y/o Congelado Bebidas no carbonatadas Bebidas carbonatadas Gelatinas y bebidas congeladas Bebidas alertantes (con taurina, cafena, gluconolactona, etc.) Fermentadas Bebidas alcohlicas Destiladas Preparadas Lociones, perfumes y desodorantes Tintes Productos para los ojos Productos para los labios Productos de perfumera y belleza Cremas, lociones y productos para la cara Cremas, bloqueadores, bronceadores y productos para el cuidado del cuerpo Shampoo y productos para el cuidado del cabello Jabones de tocador y toallas faciales de tocador Detergentes (polvo, lquido y pasta) Productos de Aseo y Limpieza Blanqueadores o agentes oxidantes Aromatizantes Desinfectantes a base de amoniaco Lcteos y crnicos Materia Primas Fculas, harinas y derivados Aceites y grasas Corredores Industriales Restaurantes, taqueras, etc. Expendio y suministro de alimentos Servicio de banquetes Bares, cantinas, discotecas, etc. Cafeteras Gelificantes o espesantes Edulcolorantes Aditivos Colorantes Saborizantes Antioxidantes Conservadores Servicios Servicio de tatuajes, micropigmentaciones y perforaciones Tatuajes Tatuajes Micropigmentaciones Perforaciones Medicamentos Alopticos (adems indicar la fraccin del medicamento segn tipo de suministro o venta al pblico) Medicamentos Medicamentos Homeopticos Medicamentos Herbolarios Medicamentos vitamnicos Insumos para la Salud Fabricacin Almacenamiento Distribucin Expendio o suministro al Pblico Dispositivos Mdicos Equipo mdico Prtesis, rtesis y ayudas funcionales Agentes de diagnstico Insumos de uso odontolgico Materiales quirrgicos y de curacin Productos Higinicos Remedios Herbolarios Origen qumico Plaguicidas Botnicos Microbianos Miscelneos Salud Ambiental Almacenamiento Comercializacin o Distribucin Expendio o suministro al Pblico Sustancias Txicas Nutrientes Vegetales Nombre de la sustancia txica Orgnicos Inorgnicos Ceramica vidriada Productos con limite de metales pesados Juguetes Artculos escolares Otros SUBGRUPO

Productos

Almacenamiento Expendio o suministro al Pblico Distribucin