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MANUAL PREPARATRIO PARA A FORMAO DE AGENTES DE ENDEMIAS

Texto e imagens adaptados do Ministrio da Sade.

SANTARM-PAR 2012

ELABORAO: Profa. MSc. Ana Rosa Botelho Pontes Profa. Mestranda Marcia Fernandes Verosa Profa.Doutoranda Mnica Custdia

SUMRIO
Pag. 1. 2.

APRESENTAO PRIMEIRO EIXO TEMTICO: POLTICAS PBLICAS DE SADE 1- SISTEMA NICO DE SADE LEI N 11.350 - DE 5 DE OUTUBRO DE 2006 - DOU DE 6/10/2006 2- ESTRATGIA SADE DA FAMLIA SEGUNDO EIXO TEMTICO- NOES DE EPIDEMIOLOGIA 1- DEFINIES E CONCEITOS FUNDAMENTAIS TERCEIRO EIXO TEMTICO: SANEAMENTO AMBIENTAL 1- SANEAMENTO AMBIENTAL 1.1. ABASTECIMENTO DE GUA 1.2. RESDUOS SLIDOS 1.3. ESGOTAMENTO SANITRIO 1.4. CONTROLE DE ARTRPODES 1.5. DOENAS VEICULADAS PELA FALTA DE SANEAMENTO QUARTO EIXO TEMTICO: SADE DA COLETIVIDADE 1- HANSENASE 2- TUBERCULOSE 3- RAIVA HUMANA 4- DOENA DE CHAGAS 5- ESQUISTOSSOMOSE 6- CLERA 7- LEPTOSPIROSE QUINTO EIXO TEMTICO: DOENAS ENDMICAS DA AMAZNIA 1- MALRIA 2- DENGUE 3- FEBRE AMARELA 4- LEISHMANIOSE VISCERAL 5- LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

4 5 7 11 15 20 21 24 27 29 31 32 37 42 44 46 48 50 52 57 59 60 62 64

3. 3. 4.

5.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

19. 20. 21. 22. 23.

APRESENTAO O presente Manual est voltado para a formao de Agentes de Endemias que atuaro na ateno bsica. Trata-se de um dos instrumentos destinados capacitao de recursos humanos, como parte da mobilizao nacional empreendida pelo Ministrio da Sade, visando a promoo da sade das coletividades humanas. A capacitao dos profissionais de sade a questo crucial para que esses objetivos sejam alcanados, visto que as demais condies necessrias j esto criadas, destacando-se a atualizao do conhecimento tcnico; a disponibilidade de recursos financeiros; o alto grau de descentralizao da gesto das aes e servios de sade; e a extraordinria expanso dos Programas de Agentes Comunitrios de Sade e Sade da Famlia, estratgias prioritrias na reorganizao da ateno bsica no Pas, mediante as quais perfeitamente possvel eliminar e controlar doenas infectocontagiosas como hansenase, tuberculose, dengue, malria e outras, elevando a qualidade de vida de nossa populao. Neste contexto, o Agente de Combate s Endemias tem um papel importante na vigilncia, preveno e controle de doenas e promoo da sade, desenvolvidas em conformidade com as diretrizes do SUS e sob superviso do gestor de cada ente federado. Assim, buscando capacitar os profissionais que iro atuar como Agentes de Endemias foram selecionadas as temticas mais importantes, seguindo as recomendaes do Ministrio da Sade, as quais esto dispostas neste instrumento em eixos temticos e sero abordadas com o auxlio dos instrutores enfermeiros por meio de aulas expositivas e dialogadas.

PRIMEIRO EIXO TEMTICO: POLTICAS PBLICAS DE SADE

1- SISTEMA NICO DE SADE Um sistema nacional integrado O Sistema nico de Sade (SUS) constitudo pelo conjunto das aes e dos servios de sade sob gesto pblica. Est organizado em redes regionalizadas hierarquizadas e atua em todo o territrio nacional, com direo nica em cada esfera de governo. O SUS no , porm, uma estrutura que atua isolada na promoo dos direitos bsicos de cidadania. Insere-se no contexto das polticas pblicas de seguridade social, que abrangem, alm da sade, a previdncia (INSS) e a assistncia social. O SUS responsabilidade das trs esferas de governo A Constituio brasileira estabelece que a sade um dever do Estado. Aqui, deve-se entender Estado no apenas como o governo federal, mas como Poder Pblico, abrangendo a Unio, os estados, o Distrito Federal e os municpios. A implementao e a gesto do SUS so, portanto, tambm obrigaes das municipalidades, que devem trabalhar integradas s demais esferas de governo, na construo de polticas setoriais e intersetoriais que garantam populao acesso universal e igualitrio sade. O conceito de sade Um direito assegurado pela Constituio A sade , acima de tudo, um direito universal e fundamental do ser humano, firmado na Declarao Universal dos Direitos Humanos e assegurado pela Constituio Federal de 1988. A efetivao da sade como direito universal ou seja, de todos um desafio que s pode ser alcanado por meio de polticas sociais e econmica que reduzam as desigualdades sociais e regionais em nosso Pas, assegurando a cidadania e o fortalecimento da democracia. A Lei n. 8.080 determina, em seu artigo 9, que a direo do SUS deve ser nica, de acordo com o inciso I do artigo 198 da Constituio Federal, sendo exercida, em cada esfera d governo, pelos seguintes rgos: I - no mbito da Unio, pelo Ministrio da Sade; II - no mbito dos estados e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Sade ou rgo equivalente; e III - no mbito dos municpios, pela respectiva Secretaria de Sade ou rgo equivalente. O SUS promove e protege a sade pblica Ao SUS cabe a tarefa de promover e proteger a sade, garantindo ateno qualificada e contnua aos indivduos e s coletividades, de forma eqitativa. Intersetorialidade: a sade resulta de vrios fatores A atual legislao brasileira ampliou a definio de sade, considerando-a resultado de vrios fatores determinantes e condicionantes, como alimentao, moradia, saneamento bsico, meio ambiente, trabalho, renda, educao, lazer, acesso a bens e servios essenciais. Por isso mesmo, as gestes municipais do SUS em articulao com as demais esferas de governo devem desenvolver aes conjuntas com outros setores governamentais, como meio ambiente, educao, urbanismo etc., que possam contribuir, direta ou indiretamente, para a promoo de melhores condies de vida e da sade para a populao.

Princpios do SUS So conceitos que orientam o SUS, previstos no artigo 198 da Constituio Federal de 1988 e no artigo 7 do Captulo II da Lei n. 8.080/1990. Os principais so: Universalidade significa que o SUS deve atender a todos, sem distines ou restries, oferecendo toda a ateno necessria, sem qualquer custo Integralidade o SUS deve oferecer a ateno necessria sade da populao, promovendo aes contnuas de preveno e tratamento aos indivduos e s comunidades, em quaisquer nveis de complexidade; Eqidade o SUS deve disponibilizar recursos e servios com justia, de acordo com as necessidades de cada um, canalizando maior ateno aos que mais necessitam; Participao social um direito e um dever da sociedade participar das gestes pblicas em geral e da sade pblica em particular; dever do Poder Pblico garantir as condies para essa participao, assegurando a gesto comunitria do SUS; e Descentralizao o processo de transferncia de responsabilidades de gesto para os municpios, atendendo s determinaes constitucionais e legais que embasam o SUS, definidor de atribuies comuns e competncias especficas Unio, aos estados, ao Distrito Federal e aos municpios. Principais Leis. Constituio Federal de 1988 Estabelece que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido Mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para sua promoo, proteo e recuperao. Determina ao Poder Pblicos sua regulamentao, fiscalizao e controle, que as aes e os servios da sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um e constituem um sistema nico; define suas diretrizes, atribuies, fontes de financiamento e, ainda, como deve se d a participao da iniciativa privada. Os textos da sade encontram-se no Ttulo VIII, Da Ordem Social, Captulo II, Da Seguridade Social, Seo II, Da Sade, artigos 196 a 200.sistema nico; define suas diretrizes, atribuies, fontes de financiamento e,ainda, como deve se dar a participao da iniciativa privada. Lei Orgnica da Sade (LOS), Lei n. 8.080/1990 Regulamenta, em todo o territrio nacional, as aes do SUS, estabelece as diretrizes para seu gerenciamento e descentralizao e detalha as competncias de cada esfera governamental.Enfatiza a descentralizao poltico-administrativa, por meio da municipalizao dos servios e das aes de sade, com redistribuio de poder,competncias e recursos, em direo aos municpios.Determina como competncia do SUS a definio de critrios, valores e qualidade dos servios. Trata da gesto financeira; define o Plano Municipal de Sade como base das atividades e da programao de cada nvel de direo do SUS e garante a gratuidade das aes e dos servios nos atendimentos pblicos e privados contratados e conveniados. Lei n. 8.142/1990 Dispe sobre o papel e a participao das comunidades na gesto do SUS, sobre as transferncias de recursos financeiras entre Unio, estados, Distrito Federal e municpios na rea da sade e d outras providncias. Instituem as instncias colegiadas os instrumentos de participao social em cada esfera de governo. O recebimento de recursos financeiros pelos municpios est condicionado existncia de Conselho Municipal de Sade, em funcionamento de acordo com a lei. 6

reas de atuao Segundo o artigo 200 da Constituio Federal, compete ao SUS: Controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade e participar da produo de medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos, hemoderivados e outros insumos; Executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como as de sade do trabalhador; Ordenar a formao de recursos humanos na rea de sade; Participar da formulao da poltica e da execuo das aes de saneamento bsico; Incrementar em sua rea de atuao o desenvolvimento cientfico e tecnolgico; Fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e guas para consumo humano; Participar do controle e fiscalizao da produo, transporte, guarda e utilizao de substncias e produtos psicoativos, txicos e radioativos; Colaborar na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.
LEI N 11.350 - DE 5 DE OUTUBRO DE 2006 - DOU DE 6/10/2006

Fao saber que o PRESIDENTE DA REPBLICA adotou a Medida Provisria n 297, de 2006, que o Congresso Nacional aprovou, e eu, Renan Calheiros, Presidente da Mesa do Congresso Nacional, para os efeitos

Regulamenta o 5o do art. 198 da Constituio, dispe sobre o aproveitamento de pessoal amparado pelo pargrafo nico do art. 2o da Emenda Constitucional no 51, de 14 de fevereiro de 2006, e d outras providncias.

do disposto no art. 62 da Constituio Federal, com a redao dada pela Emenda Constitucional n 32, combinado com o art. 12 da Resoluo n 1, de 2002-CN, promulgo a seguinte Lei:

Art. 1o As atividades de Agente Comunitrio de Sade e de Agente de Combate s Endemias passam a reger-se pelo disposto nesta Lei. Art. 2o O exerccio das atividades de Agente Comunitrio de Sade e de Agente de Combate s Endemias, nos termos desta Lei, dar-se- exclusivamente no mbito do Sistema nico de Sade - SUS, na execuo das atividades de responsabilidade dos entes federados, mediante vnculo direto entre os referidos Agentes e rgo ou entidade da administrao direta, autrquica ou fundacional. Art. 3o O Agente Comunitrio de Sade tem como atribuio o exerccio de atividades de preveno de doenas e promoo da sade, mediante aes domiciliares ou comunitrias, individuais ou coletivas, desenvolvidas em conformidade com as diretrizes do SUS e sob superviso do gestor municipal, distrital, estadual ou federal. Pargrafo nico. So consideradas atividades do Agente Comunitrio de Sade, na sua rea de atuao: I - a utilizao de instrumentos para diagnstico demogrfico e scio-cultural da comunidade; II - a promoo de aes de educao para a sade individual e coletiva;

III - o registro, para fins exclusivos de controle e planejamento das aes de sade, de nascimentos, bitos, doenas e outros agravos sade; IV - o estmulo participao da comunidade nas polticas pblicas voltadas para a rea da sade; V - a realizao de visitas domiciliares peridicas para monitoramento de situaes de risco famlia; e VI - a participao em aes que fortaleam os elos entre o setor sade e outras polticas que promovam a qualidade de vida. Art. 4o O Agente de Combate s Endemias tem como atribuio o exerccio de atividades de vigilncia, preveno e controle de doenas e promoo da sade, desenvolvidas em conformidade com as diretrizes do SUS e sob superviso do gestor de cada ente federado. Art. 5o O Ministrio da Sade disciplinar as atividades de preveno de doenas, de promoo da sade, de controle e de vigilncia a que se referem os arts. 3 o e 4o e estabelecer os parmetros dos cursos previstos nos incisos II do art. 6o e I do art. 7o, observadas as diretrizes curriculares nacionais definidas pelo Conselho Nacional de Educao. Art. 6o O Agente Comunitrio de Sade dever preencher os seguintes requisitos para o exerccio da atividade: I - residir na rea da comunidade em que atuar, desde a data da publicao do edital do processo seletivo pblico; II - haver concludo, com aproveitamento, curso introdutrio de formao inicial e continuada; e III - haver concludo o ensino fundamental. 1 o No se aplica a exigncia a que se refere o inciso III aos que, na data de publicao desta Lei, estejam exercendo atividades prprias de Agente Comunitrio de Sade. 2o Compete ao ente federativo responsvel pela execuo dos programas a definio da rea geogrfica a que se refere o inciso I, observados os parmetros estabelecidos pelo Ministrio da Sade. Art. 7o O Agente de Combate s Endemias dever preencher os seguintes requisitos para o exerccio da atividade: I - haver concludo, com aproveitamento, curso introdutrio de formao inicial e continuada; e II - haver concludo o ensino fundamental. Pargrafo nico. No se aplica a exigncia a que se refere o inciso II aos que, na data de publicao desta Lei, estejam exercendo atividades prprias de Agente de Combate s Endemias. 8

Art. 8o Os Agentes Comunitrios de Sade e os Agentes de Combate s Endemias admitidos pelos gestores locais do SUS e pela Fundao Nacional de Sade - FUNASA, na forma do disposto no 4 o do art. 198 da Constituio, submetem-se ao regime jurdico estabelecido pela Consolidao das Leis do Trabalho - CLT, salvo se, no caso dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, lei local dispuser de forma diversa. Art. 9o A contratao de Agentes Comunitrios de Sade e de Agentes de Combate s Endemias dever ser precedida de processo seletivo pblico de provas ou de provas e ttulos, de acordo com a natureza e a complexidade de suas atribuies e requisitos especficos para o exerccio das atividades, que atenda aos princpios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficincia. Pargrafo nico. Caber aos rgos ou entes da administrao direta dos Estados, do Distrito Federal ou dos Municpios certificar, em cada caso, a existncia de anterior processo de seleo pblica, para efeito da dispensa referida no pargrafo nico do art. 2o da Emenda Constitucional no 51, de 14 de fevereiro de 2006, considerando-se como tal aquele que tenha sido realizado com observncia dos princpios referidos no caput. Art. 10. A administrao pblica somente poder rescindir unilateralmente o contrato do Agente Comunitrio de Sade ou do Agente de Combate s Endemias, de acordo com o regime jurdico de trabalho adotado, na ocorrncia de uma das seguintes hipteses: I - prtica de falta grave, dentre as enumeradas no art. 482 da Consolidao das Leis do Trabalho - CLT; II - acumulao ilegal de cargos, empregos ou funes pblicas; III - necessidade de reduo de quadro de pessoal, por excesso de despesa, nos termos da Lei no 9.801, de 14 de junho de 1999; ou IV - insuficincia de desempenho, apurada em procedimento no qual se assegurem pelo menos um recurso hierrquico dotado de efeito suspensivo, que ser apreciado em trinta dias, e o prvio conhecimento dos padres mnimos exigidos para a continuidade da relao de emprego, obrigatoriamente estabelecidos de acordo com as peculiaridades das atividades exercidas. Pargrafo nico. No caso do Agente Comunitrio de Sade, o contrato tambm poder ser rescindido unilateralmente na hiptese de no-atendimento ao disposto no inciso I do art. 6o, ou em funo de apresentao de declarao falsa de residncia. Art. 11. Fica criado, no Quadro de Pessoal da Fundao Nacional de Sade FUNASA, Quadro Suplementar de Combate s Endemias, destinado a promover, no mbito do SUS, aes complementares de vigilncia epidemiolgica e combate a endemias, nos termos do inciso VI e pargrafo nico do art. 16 da Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990. Pargrafo nico. Ao Quadro Suplementar de que trata o caput aplica-se, no que couber, alm do disposto nesta Lei, o disposto na Lei no 9.962, de 22 de fevereiro de 2000, cumprindo-se jornada de trabalho de quarenta horas semanais. Art. 12. Aos profissionais no-ocupantes de cargo efetivo em rgo ou entidade da administrao pblica federal que, em 14 de fevereiro de 2006, a qualquer ttulo, se achavam 9

no desempenho de atividades de combate a endemias no mbito da FUNASA assegurada a dispensa de se submeterem ao processo seletivo pblico a que se refere o 4o do art. 198 da Constituio, desde que tenham sido contratados a partir de anterior processo de seleo pblica efetuado pela FUNASA, ou por outra instituio, sob a efetiva superviso da FUNASA e mediante a observncia dos princpios a que se refere o caput do art. 9o. 1 o Ato conjunto dos Ministros de Estado da Sade e do Controle e da Transparncia instituir comisso com a finalidade de atestar a regularidade do processo seletivo para fins da dispensa prevista no caput. 2 o A comisso ser integrada por trs representantes da Secretaria Federal de Controle Interno da Controladoria-Geral da Unio, um dos quais a presidir, pelo Assessor Especial de Controle Interno do Ministrio da Sade e pelo Chefe da Auditoria Interna da FUNASA. Art. 13. Os Agentes de Combate s Endemias integrantes do Quadro Suplementar a que se refere o art. 11 podero ser colocados disposio dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, no mbito do SUS, mediante convnio, ou para gesto associada de servios pblicos, mediante contrato de consrcio pblico, nos termos da Lei no 11.107, de 6 de abril de 2005, mantida a vinculao FUNASA e sem prejuzo dos respectivos direitos e vantagens. Art. 14. O gestor local do SUS responsvel pela contratao dos profissionais de que trata esta Lei dispor sobre a criao dos cargos ou empregos pblicos e demais aspectos inerentes atividade, observadas as especificidades locais. Art. 15. Ficam criados cinco mil, trezentos e sessenta e cinco empregos pblicos de Agente de Combate s Endemias, no mbito do Quadro Suplementar referido no art. 11, com retribuio mensal estabelecida na forma do Anexo desta Lei, cuja despesa no exceder o valor atualmente despendido pela FUNASA com a contratao desses profissionais. 1 o A FUNASA, em at trinta dias, promover o enquadramento do pessoal de que trata o art. 12 na tabela salarial constante do Anexo desta Lei, em classes e nveis com salrios iguais aos pagos atualmente, sem aumento de despesa. 2 o Aplica-se aos ocupantes dos empregos referidos no caput a indenizao de campo de que trata o art. 16 da Lei no 8.216, de 13 de agosto de 1991. 3 o Caber Secretaria de Recursos Humanos do Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto disciplinar o desenvolvimento dos ocupantes dos empregos pblicos referidos no caput na tabela salarial constante do Anexo desta Lei. Art. 16. Fica vedada a contratao temporria ou terceirizada de Agentes Comunitrios de Sade e de Agentes de Combate s Endemias, salvo na hiptese de combate a surtos endmicos, na forma da lei aplicvel. Art. 17. Os profissionais que, na data de publicao desta Lei, exeram atividades prprias de Agente Comunitrio de Sade e Agente de Combate s Endemias, vinculados diretamente aos gestores locais do SUS ou a entidades de administrao indireta, no investidos em cargo ou emprego pblico, e no alcanados pelo disposto no pargrafo nico do art. 9o, podero permanecer no exerccio destas atividades, at que seja concluda a 10

realizao de processo seletivo pblico pelo ente federativo, com vistas ao cumprimento do disposto nesta Lei. Art. 18. Os empregos pblicos criados no mbito da FUNASA, conforme disposto no art. 15 e preenchidos nos termos desta Lei, sero extintos, quando vagos. Art. 19. As despesas decorrentes da criao dos empregos pblicos a que se refere o art. 15 correro conta das dotaes destinadas FUNASA, consignadas no Oramento Geral da Unio. Art. 20. Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao. Art. 21. Fica revogada a Lei no 10.507, de 10 de julho de 2002

2- ESTRATGIA SADE DA FAMLIA

DIRETRIZES OPERACIONAIS As diretrizes a serem seguidas para a implantao do modelo de Sade da Famlia nas unidades bsicas sero operacionalizadas de acordo com as realidades regionais, municipais e locais. Carter substitutivo, complementariedade e hierarquizao A unidade de Sade da Famlia nada mais que uma unidade pblica de sade destinada a realizar ateno contnua nas especialidades bsicas, com uma equipe multiprofissional habilitada para desenvolver as atividades de promoo, proteo e recuperao, caractersticas do nvel primrio de ateno. Representa o primeiro contato da populao com o servio de sade do municpio, assegurando a referncia e contra-referncia para os diferentes nveis do sistema, desde que identificada a necessidade de maior complexidade tecnolgica para a resoluo dos problemas identificados. Corresponde aos estabelecimentos denominados, segundo classificao do Ministrio da Sade, como Centros de Sade. Os estabelecimentos denominados Postos de Sade podero estar sob a responsabilidade e acompanhamento de uma unidade de Sade da Famlia. A unidade de Sade da Famlia caracteriza-se como porta de entrada do sistema local de sade. No significa a criao de novas estruturas assistenciais, exceto em reas desprovidas, mas substitui as prticas convencionais pela oferta de uma atuao centrada nos princpios da vigilncia sade. Adscrio da clientela A unidade de Sade da Famlia deve trabalhar com a definio de um territrio de abrangncia, que significa a rea sob sua responsabilidade. Uma unidade de Sade da Famlia pode atuar com uma ou mais equipes de profissionais, dependendo do nmero de famlias a ela vinculadas. Recomenda-se que, no mbito de abrangncia da unidade bsica, uma equipe seja responsvel por uma rea onde residam de 600 a 1.000 famlias, com o limite mximo de 4.500 habitantes. Este critrio deve ser flexibilizado em razo da diversidade sociopoltica e econmica das regies, levando-se em conta fatores como densidade populacional e acessibilidade aos servios, alm de outros considerados como de relevncia local. Cadastramento As equipes de sade devero realizar o cadastramento das famlias atravs de visitas aos domiclios, segundo a definio da rea territorial pr-estabelecida para a adscrio. Nesse processo sero identificados os componentes familiares, a morbidade referida, as condies de moradia, saneamento e condies ambientais das reas onde essas famlias esto inseridas. Essa 11

etapa inicia o vnculo da unidade de sade/ equipe com a comunidade, a qual informada da oferta de servios disponveis e dos locais, dentro do sistema de sade, que prioritariamente devero ser a sua referncia. A partir da anlise da situao de sade local e de seus determinantes, os profissionais e gestores possuiro os dados iniciais necessrios para o efetivo planejamento das aes a serem desenvolvidas. O cadastramento possibilitar que, alm das demandas especficas do setor sade, sejam identificados outros determinantes para o desencadeamento de aes das demais reas da gesto municipal. Composio das equipes recomendvel que a equipe de uma unidade de Sade da Famlia seja composta, no mnimo, por um mdico de famlia ou generalista, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e Agentes Comunitrios de Sade (ACS). Outros profissionais de sade podero ser incorporados a estas unidades bsicas, de acordo com as demandas e caractersticas da organizao dos servios de sade locais, devendo estar identificados com uma proposta de trabalho que exige criatividade e iniciativa para trabalhos comunitrios e em grupo. Os profissionais das equipes de sade sero responsveis por sua populao adscrita, devendo residir no municpio onde atuam, trabalhando em regime de dedicao integral. Para garantir a vinculao e identidade cultural com as famlias sob sua responsabilidade, os Agentes Comunitrios de Sade devem, igualmente, residir nas suas respectivas reas de atuao. Atribuies das equipes As atividades devero ser desenvolvidas de forma dinmica, com avaliao permanente atravs do acompanhamento dos indicadores de sade de cada rea de atuao. Assim, as equipes de Sade da Famlia devem estar preparadas para: - conhecer a realidade das famlias pelas quais so responsveis, com nfase nas suas caractersticas sociais, demogrficas e epidemiolgicas - identificar os problemas de sade prevalentes e situaes de risco aos qual a populao est exposta - elaborar, com a participao da comunidade, um plano local para o enfrentamento dos determinantes do processo sade/doena - prestar assistncia integral, respondendo de forma contnua e racionalizada demanda organizada ou espontnea, com nfase nas aes de promoo sade - resolver, atravs da adequada utilizao do sistema de referncia e contra-referncia, os principais problemas detectados - desenvolver processos educativos para a sade, voltados melhoria do auto cuidado dos indivduos - promover aes inter setoriais para o enfrentamento dos problemas identificados. A base de atuao das equipes so as unidades bsicas de sade, incluindo as atividades de: - visita domiciliar - com a finalidade de monitorar a situao de sade das famlias. A equipe deve realizar visitas programadas voltadas ao atendimento de demandas espontneas, segundo critrios epidemiolgicos e de identificao de situaes de risco. O acompanhamento dos Agentes Comunitrios de Sade em microreas, selecionadas no territrio de responsabilidade das unidades de Sade da Famlia, representa um componente facilitador para a identificao das necessidades e racionalizao do emprego dessa modalidade de ateno - internao domiciliar - no substitui a internao hospitalar tradicional. Deve se sempre utilizada no intuito de humanizar e garantir maior qualidade e conforto a paciente. Por isso, s deve ser realizada quando as condies clnicas e familiares dos pacientes a permitirem. A hospitalizao deve ser feita sempre que necessria, com o devido acompanhamento por parte da equipe - participao em grupos comunitrios - a equipe deve estimular e participar de reunies de grupo, discutindo os temas relativos aos diagnsticos e alternativas para a resoluo dos problemas identificados como prioritrios pelas comunidades.

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SISTEMA DE INFORMAO DA ATENO BSICA O SIAB - Sistema de Informaes de Ateno Bsica a resposta a essa demanda. Ele produz relatrios que auxiliaro as prprias equipes, as unidades bsicas de sade s quais esto ligadas e os gestores municipais a acompanharem o trabalho e avaliarem a sua qualidade. Os relatrios que o SIAB emite permitiro conhecer a realidade scio-sanitria da populao acompanhada, avaliar a adequao dos servios de sade oferecidos - e readequ-los, sempre que necessrio - e, por fim, melhorar a qualidade dos servios de sade. O SIAB aprofunda e aprimora pontos fundamentais do SIPACS - Sistema de Informao do PACS mas mantm a lgica central de seu funcionamento, que tem como referncia uma determinada base populacional. O SIAB amplia o leque de informaes, com novos instrumentos de coleta e de consolidao que permitiro sua utilizao por toda a equipe de sade da unidade bsica. CONCEITOS BSICOS Para o correto preenchimento das fichas e relatrios que compem o SIAB, destacamos abaixo alguns conceitos necessrios aos que manipularo este sistema de informao. Modelo de Ateno - o resultado da combinao de tecnologias empregadas para assistncia sade de uma dada populao. O usurio do SIAB dever identificar o modelo de ateno sade utilizada pelo municpio: Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), Programa de Sade da Famlia (PSF) ou Outro - Como outro se compreende qualquer modalidade de ateno bsica diferente do modelo do PACS e do PSF (demanda espontnea, oferta programtica, entre outros). Famlia - o conjunto de pessoas ligado por laos de parentesco, dependncia domstica ou normas de convivncia que residem na mesmo unidade domiciliar. Inclui empregado (a) domstico (a) que reside no domiclio, pensionistas e agregados (BRASIL, 1988). Domiclio - designa o local de moradia estruturalmente separado e independente, constitudo por um ou mais cmodos. A separao fica caracterizada quando o local de moradia limitado por paredes (muros ou cercas, entre outros) e coberto por um teto que permita que seus moradores se isolem e cujos residentes arcam com parte ou todas as suas despesas de alimentao ou moradia. Considera-se independente o local de moradia que tem acesso direto e que permite a entrada e a sada de seus moradores sem a passagem por local de moradia de outras pessoas. Em casa de cmodos (cortios), considera-se como um domiclio cada unidade residencial. Tambm so considerados domiclios: prdio em construo, embarcao, carroa, vago, tenda, gruta e outros locais que estejam servindo de moradia para a famlia (BRASIL, 1998). Peridomiclio - o espao externo prximo a casa e que inclui os seus anexos. Anexos - a unidade de construo, permanente ou no, Peri domiciliar, que sirva de abrigo para animais ou para depsito, assim como todas as demais dependncias externas no Peri domiclio, contguas a casa. Microrea - o espao geogrfico delimitado onde residem cerca de 400 a 750 pessoas e corresponde rea de atuao de um agente comunitrio de sade (ACS). rea - o conjunto de micro reas sob a responsabilidade de uma equipe de sade. A composio da equipe de sade e as coberturas assistenciais variam de acordo com o modelo de ateno adotado e a rea pode assumir diversas configuraes: rea, no Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) - o conjunto de Micro reas cobertas por uma equipe do PACS (um instrutor/supervisor e, no mximo, 30 agentes comunitrios de sade) dentro de um mesmo segmento territorial. Neste caso, embora as microreas sejam referenciadas geograficamente, elas nem sempre so contguas.

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ATENO O SIAB deve ser informatizado. Basta o municpio procurar o DATASUS ou a Coordenao Estadual do PACS/PSF, para instalar, gratuitamente, o programa. PROCEDIMENTOS BSICOS Para a utilizao do SIAB em toda sua capacidade, o municpio precisa: Definir os segmentos territoriais, indicando quais so urbanos ou rurais, e atribuir-lhes cdigos seqenciais de dois algarismos. Definir as reas de abrangncia de cada equipe (PACS ou PSF) e atribuir-lhes cdigos seqenciais com trs algarismos. Identificar o modelo de ateno sade existente em cada rea: Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), Programa de Sade da Famlia (PSF) ou outro (atendimento demanda espontnea, oferta organizada etc.): Municpio com o SIAB informatizado: ao cadastrar a equipe necessrio registrar a informao sobre o modelo de ateno no campo correspondente. Municpio com o SIAB ainda no-informatizado: mensalmente a Secretaria Municipal de Sade deve consolidar os dados das diversas reas nos relatrios SSA4 e PMA4 , discriminando-as segundo o modelo de ateno e a zona (urbana e rural) para anlises posteriores, e enviar estes relatrios para a Secretaria Estadual de Sade (regional de sade ou nvel central), responsvel pela digitao. Identificar a Unidade de Sade a qual est vinculada a equipe de sade, registrando o cdigo utilizado no Sistema de Informaes Ambulatoriais - SIA/SUS. No Programa de Sade da Famlia e em outros modelos de ateno, a unidade a ser registrada a de atuao da equipe de sade. No Programa de Agentes Comunitrios de Sade, deve-se registrar a unidade de referncia na qual esto cadastrados os agentes comunitrios e o instrutor/supervisor. Definir as microreas de atuao dos agentes comunitrios de sade e atribuir cdigos seqenciais com dois algarismos para cada uma delas, dentro de cada rea. Cadastrar as famlias de cada microrea e atribuir a cada uma delas, cdigos seqenciais com trs algarismos, dentro de cada microrea. INSTRUMENTOS O SIAB um sistema idealizado para agregar e para processar as informaes sobre a populao visitada. Estas informaes so recolhidas em fich as de cadastramento e de acompanhamento e analisadas a partir dos relatrios de consolidao dos dados. So instrumentos de coleta de dados: cadastramento das famlias - Ficha A; acompanhamento de gestantes - Ficha B-GES; acompanhamento de hipertensos - Ficha B-HA; acompanhamento de diabticos - Ficha B-DIA; acompanhamento de pacientes com tuberculose - Ficha B-TB; acompanhamento de pacientes com hansenase - Ficha B-HAN; acompanhamento de crianas - Ficha C (Carto da Criana); registro de atividades, procedimentos e notificaes - Ficha D. So instrumentos de consolidao dos dados: relatrios de consolidado anual das famlias cadastradas - Relatrios A1 , A2, A3 e A4; relatrio de situao de sade e acompanhamento das famlias - Relatrio SSA2 e SSA4; relatrios de produo e marcadores para avaliao - Relatrio PMA2 e PMA4. Os nmeros 1 , 2, 3 e 4 nos relatrios indicam os nveis de agregao correspondentes: microrea (1), rea (2), segmento (3) e municpio (4). 14

SEGUNDO EIXO TEMTICO- NOES DE EPIDEMIOLOGIA

1- DEFINIES E CONCEITOS FUNDAMENTAIS Partindo das definies de Sade e Doena, podemos nos preparar para o estudo do Processo sadedoena e da interveno sanitria no mesmo iniciando pelo entendimento dos conceitos fundamentais seguintes: AGENTES A definio varia segundo o modelo de entendimento da epidemiologia adotado. No modelo biomdico, Agentes Etiolgicos ou Fatores Etiolgicos so Os que agem na origem das doenas. Os agentes so os causadores das doenas (ou patgenos). Infectividade a capacidade de certos organismos (agentes) de penetrar, se desenvolver e/ou se multiplicar em um outro (hospedeiro) ocasionando uma infeco. Exemplo: alta infectividade do vrus da gripe e a baixa infectividade dos fungos. Patogenicidade a capacidade do agente, uma vez instalado, de produzir sintomas e sinais (doena). Ex: alta no vrus do sarampo, onde a maioria dos infectados tem sintomas e a patogenicidade reduzida do vrus da plio onde poucos ficam doentes. Virulncia a capacidade do agente de produzir efeitos graves ou fatais, relaciona-se capacidade de produzir toxinas, de se multiplicar etc. Ex: baixa virulncia do vrus da gripe e do sarampo em relao alta virulncia dos vrus da raiva e do HIV. Imunogenicidade a capacidade do agente de, aps a infeco, induzir a imunidade no hospedeiro. Ex: alta nos vrus da rubola, do sarampo, da caxumba que imunizam em geral por toda a vida, em relao baixa imunogenicidade do vrus da gripe, da dengue, das shiguelas e das salmonelas que s conferem imunidade relativa e temporria. AGRAVO SADE mal ou prejuzo sade de um ou mais indivduos, de uma coletividade ou populao, ver texto de Risco Sade. BOAS PRTICAS conjunto de procedimentos necessrios para garantir a qualidade sanitria dos produtos em um processo de trabalho (produo ou servio). CASO: uma pessoa ou animal infectado ou doente que apresenta caractersticas clnicas, laboratoriais e epidemiolgicas especficas de uma doena ou agravo. CASO SUSPEITO: a pessoa cuja histria clnica, sintomas e possvel exposio a uma fonte de infeco sugerem que o mesmo possa estar ou vir a desenvolver alguma doena infecciosa. O caso suspeito varia de acordo com cada doena ou agravo. COEFICIENTE - a relao entre o nmero de casos de um evento e uma determinada populao, num dado local e poca - ver Tipos de Indicadores em INDICADOR. COMUNICANTE: so todos aqueles (pessoa ou animal) que estiveram em contato com um reservatrio (pessoa - caso clnico ou doente e portadores ou animal infectado) ou com ambiente contaminado, de forma a ter oportunidade de adquirir o agente etiolgico de uma doena. CONTAMINAO a presena do agente (infeccioso no modelo biomdico) ou fator de risco (ver FATOR, FATOR DE RISCO e texto de Risco em Sade). CONTROLE quando relacionado a doenas significa operaes ou programas desenvolvidos para elimin-las ou para reduzir sua incidncia ou prevalncia; ou ainda atividades destinadas a reduzir um agravo at alcanar um determinado nvel que no constitua mais problema de sade pblica DADO: uma descrio limitada da realidade (Moraes 1994), no chega a ser uma informao. DANO (Aurlio) pode ser definido como: 1- Mal ou ofensa pessoal, prejuzo moral. 2- Prejuzo material causado a algum ou a alguma instituio pela deteriorao ou inutilizao de seus bens. Estrago, deteriorao, danificao. ver texto de Risco Sade Para nossa padronizao de linguagem, consideraremos principalmente os termos dano sade que ser correspondente ao termo agravo sade ver texto de Risco Sade. 15

DETERMINANTES - No modelo processual (ver Epidemiologia), so fatores contribuintes ou determinantes parciais, que em sua articulao e provvel sinergia propiciam a atuao do estmulo patolgico. Temos os determinantes econmicos (misria, privaes), determinantes culturais (defecar prximo a mananciais sem tratamento como fator de esquistossomose ou hbitos alimentares perigosos), determinantes ecolgicos (desequilbrios produzidos poluio atmosfrica- ou no pelo homem) ou determinantes psicossociais (stress como imunodepressor; agressividade e desemprego como fatores importantes nos homicdios) e biolgicos. DOENA ou ENFERMIDADE: Falta ou perturbao da Sade, molstia, mal, enfermidade. Quanto s Formas das doenas: __ Forma Manifesta aquela que apresenta sinais e/ou sintomas clssicos de determinada doena. __ Forma Inaparente ou Sub-Clnica aquela em que o indivduo que no apresenta nenhum sinal ou sintoma (ou que apresenta muito poucos), apesar de estar com a doena presente. (revelada s vezes somente atravs de exames laboratoriais). __ Forma Abortiva ou Frustra aquela que desaparece rapidamente aps poucos sinais ou sintomas. __ Forma Fulminante aquela que leva rapidamente a bito. Quanto ao processo de adoecimento e seus Perodos: __ Perodo de Incubao o intervalo de tempo que decorre desde a penetrao do agente etiolgico no hospedeiro (indivduo j est infectado), at o aparecimento dos sinais e sintomas da doena, variando de acordo com a doena considerada. __ Perodo de Transmissibilidade aquele em que o indivduo capaz de transmitir a doena quer esteja ou no com sintomas. Quanto s causalidades do processo de adoecimento: __ Multicausalidade o processo pelo qual as inmeras presenas (Fatores, Agentes ou Determinantes), tendo acesso ao homem, interagem e podem provocar determinados agravos. Para que uma doena ou agravo tenha incio, nenhum fator ser por si s capaz de desencadear o processo patolgico, esta multiplicidade a multicausalidade. __ Relao Causal: diz-se de numa associao estatstica significativa, quando uma ocorrncia pode ser atribuda a determinado fator ou fatores. Ex: associao hbito de fumar e cncer do pulmo. __ Relao no Causal: diz-se quando uma ocorrncia no pode ser atribuda a determinado fator ou fatores apesar de ter numa associao estatstica significativa. Ex: associao entre manchas escuras nos dedos (e ou dentes) e cncer de pulmo. ENDEMIA - a ocorrncia de determinada doena que acomete sistematicamente populaes em espaos caractersticos e determinados, no decorrer de um longo perodo, (temporalmente ilimitada), e que mantm uma de incidncia relativamente constante, permitindo variaes cclicas se sazonais. ENFERMIDADE Ver Doena EPIDEMIA a ocorrncia em uma comunidade ou regio de casos de natureza semelhante, claramente excessiva em relao ao esperado. O conceito operativo usado na epidemiologia : uma alterao, espacial e cronologicamente delimitada, do estado de sade-doena de uma populao, caracterizada por uma elevao inesperada e descontrolada dos coeficientes de incidncia de determinada doena, ultrapassando valores do limiar epidmico preestabelecido para aquela circunstncia e doena. Coleta de dados e informaes O cumprimento das funes de vigilncia epidemiolgica depende da disponibilidade de dados que sirvam para subsidiar o processo de produo de informao para a ao . A qualidade da informao depende, sobretudo, da adequada coleta de dados gerados no local onde ocorre o evento sanitrio (dado coletado). tambm nesse nvel que os dados devem primariamente ser tratados e estruturados para se constiturem em um poderoso instrumento a informao , 16

capaz de subsidiar um processo dinmico de planejamento, avaliao, manuteno e aprimoramento das aes. A coleta de dados ocorre em todos os nveis de atuao do sistema de sade. A fora e o valor da informao (dado analisado) dependem da preciso com que o dado gerado. Portanto, os responsveis pela coleta devem ser preparados para aferir a qualidade do dado obtido. Tratando-se, por exemplo, da notificao de doenas transmissveis, fundamental a capacitao para o diagnstico de casos e a realizao de investigaes epidemiolgicas correspondentes. Tipos de dados Os dados e informaes que alimentam o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica so os seguintes: Dados demogrficos, ambientais e socioeconmicos Os dados demogrficos permitem quantificar grupos populacionais, com vistas definio de denominadores para o clculo de taxas. Dados sobre o nmero de habitantes, nascimentos e bitos devem ser discriminados segundo caractersticas de sua distribuio por sexo, idade, situao do domiclio, escolaridade, ocupao, condies de saneamento, etc. A disponibilidade de indicadores demogrficos e socioeconmicos primordial para a caracterizao da dinmica populacional e das condies gerais de vida, s quais se vinculam os fatores condicionantes da doena ou agravo sob vigilncia. Dados sobre aspectos climticos e ecolgicos tambm podem ser necessrios para a compreenso do fenmeno analisado. Dados de morbidade So os dados mais utilizados em vigilncia epidemiolgica, por permitirem a deteco imediata ou precoce de problemas sanitrios. Correspondem distribuio de casos segundo a condio de portadores de infeces ou patologias especficas, como tambm de seqelas. Trata-se, em geral, de dados oriundos da notificao de casos e surtos, da produo de servios ambulatoriais e hospitalares, de investigaes epidemiolgicas, da busca ativa de casos, de estudos amostrais e de inquritos, entre outras formas. Seu uso apresenta dificuldades relacionadas representatividade e abrangncia dos sistemas de informaes disponveis, possibilidade de duplicao de registros e a deficincia de mtodos e critrios de diagnstico utilizados. Merecem, por isso, cuidados especiais na coleta e anlise. O SNVE deve estimular, cada vez mais, a utilizao dos sistemas e bases de dados disponveis, vinculados prestao de servios, para evitar a sobreposio de sistemas de informao e a conseqente sobrecarga aos nveis de assistncia direta populao. As deficincias qualitativas prprias desses sistemas tendem a ser superadas medida que se intensificam a crtica e o uso dos dados produzidos. Dados de mortalidade So de fundamental importncia como indicadores da gravidade do fenmeno vigiado, sendo ainda, no caso particular de doenas de maior letalidade, mais vlidos do que os dados de morbidade, por se referirem a fatos vitais bem marcantes e razoavelmente registrados. Sua obteno provm de declaraes de bitos, padronizadas e processada nacionalmente. Essa base de dados apresenta variveis graus de cobertura entre as regies do pas, algumas delas com subenumerao elevada de bitos. Alm disso, h proporo significativa de registros sem causa definida, o que impe cautela na anlise dos dados de mortalidade. Atrasos na disponibilidade desses dados dificultam sua utilizao na vigilncia epidemiolgica. A disseminao eletrnica de dados tem contribudo muito para facilitar o acesso a essas informaes. Considerando tais fatos, os sistemas locais de sade devem ser estimulados a utilizar de imediato as informaes das declaraes de bito.

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Notificao de surtos e epidemias A deteco precoce de surtos e epidemias ocorre quando o sistema de vigilncia epidemiolgica local est bem estruturado, com acompanhamento constante da situao geral de sade e da ocorrncia de casos de cada doena e agravo sujeito notificao. Essa prtica possibilita a constatao de qualquer indcio de elevao do nmero de casos de uma patologia, ou a introduo de outras doenas no incidentes no local e, conseqentemente, o diagnstico de uma situao epidmica inicial para a adoo imediata das medidas de controle. Em geral, esses fatos devem ser notificados aos nveis superiores do sistema para que sejam alertadas as reas vizinhas e/ou para solicitar colaborao, quando necessria. Fontes de dados A informao para a vigilncia epidemiolgica destina-se tomada de decises informao para a ao. Dentre essas, a principal a notificao, ou seja, a comunicao da ocorrncia de determinada doena ou agravo sade feita autoridade sanitria por profissionais de sade ou qualquer cidado, para fins de adoo de medidas de interveno pertinentes. Historicamente, a notificao compulsria tem sido a principal fonte da vigilncia epidemiolgica. 2- Investigao epidemiolgica um trabalho de campo, realizado a partir de casos notificados (clinicamente declarados ou suspeitos) e seus contatos, que tem por principais objetivos: Identificar a fonte de infeco e o modo de transmisso; os grupos expostos a maior risco e os fatores de risco; bem como confirmar o diagnstico e determinar as principais caractersticas epidemiolgicas. O seu propsito final orientar medidas de controle para impedir a ocorrncia de novos casos. Etapa 1. Coleta de dados sobre os casos Em geral, as unidades de sade dispem de formulrios padronizados do Sinan (Ficha de Investigao Epidemiolgica) para a maioria das doenas includas no sistema de vigilncia epidemiolgica (ver como exemplo a Ficha Epidemiolgica de Dengue no Anexo 1). Quando se tratar de evento inusitado, uma ficha de investigao especial dever ser elaborada, considerando-se as caractersticas clnicas e epidemiolgicas da doena/ agravo suspeito. O preenchimento desta ficha deve ser muito cuidadoso, registrando-se com o mximo de exatido possvel as informaes de todos os seus campos. O investigador poder acrescentar novos itens que considere relevantes. O espao reservado para observaes deve ser utilizado para anotar informaes adicionais que possam ajudar no esclarecimento do evento. Dados obtidos mediante entrevista com o paciente, familiares, mdicos e outros informantes: Identificao do paciente nome, idade, sexo, estado civil, profisso, local de trabalho e de residncia, com ponto de referncia; Anamnese e exame fsico data de incio dos primeiros sintomas, histria da molstia atual, antecedentes mrbidos, antecedentes vacinais, mudanas de hbitos nos dias antecedentes aos sintomas e dados do exame fsico; Suspeita diagnstica na pendncia de dados complementares para firmar o diagnstico devem ser formuladas as principais suspeitas visando possibilitar a definio de medidas de controle preliminares e a solicitao de exames laboratoriais; Meio ambiente depende do tipo de doena investigada. Por exemplo, se a suspeita for uma doena de veiculao hdrica so essenciais as informaes sobre o sistema de abastecimento e o tratamento de gua, bem como o destino de resduos lquidos, slidos, alagamentos, chuvas; em outros casos, podem estar envolvidos insetos vetores, inseticidas e pesticidas, etc.; Exames laboratoriais devem ser solicitados com vistas ao esclarecimento do diagnstico do paciente, fontes de contaminao, veculo de transmisso e pesquisa de vetores, conforme cada situao. 18

 importante salientar que embora os exames laboratoriais representem importante contribuio para a concluso diagnstica, em muitas ocasies no se faz necessrio aguardar os seus resultados para dar incio s medidas de controle. Etapa 2. Busca de pistas Esta uma etapa essencial da investigao epidemiolgica, pois visa buscar subsdios que permitiro responder a vrias das questes formuladas. Cabe ao investigador, considerando os dados j coletados nas etapas anteriores, estabelecer que outras informaes so importantes para o esclarecimento do evento, sendo relevante para este raciocnio identificar: fontes de infeco (a exemplo de gua, alimentos, ambiente insalubre, etc.); e pesquisa de vetores,conforme cada situao. importante salientar que embora os exames laboratoriais representem importante contribuio para a concluso diagnstica, em muitas ocasies no se faz necessrio aguardar os seus resultados para dar incio s medidas de controle. perodo de incubao do agente; modos de transmisso (respiratria, sexual, vetorial, etc.); faixa etria, sexo, raa e grupos sociais mais acometidos (caractersticas biolgicas e sociais); presena de outros casos na localidade (abrangncia da transmisso); possibilidade da existncia de vetores ligados transmisso da doena; fatores de risco: poca em que ocorreu (estao do ano); ocupao do indivduo; situao de saneamento na rea de ocorrncia dos casos (fonte de suprimento de gua, destino dos dejetos e do lixo, etc.); outros aspectos relevantes das condies de vida nas reas de procedncia dos casos (hbitos alimentares, aspectos socioeconmicos, etc.); potenciais riscos ambientais (fsicos, qumicos, biolgicos, etc.). As equipes de outras reas devem ser acionadas para troca de informaes e complementao de dados a serem utilizados nas anlises (parciais e finais), no sentido de permitir uma caracterizao mais abrangente do evento e orientar os passos seguintes da investigao. Ou seja, a avaliao dessas e de outras variveis, em seu conjunto, fornecero as pistas que contribuiro para a identificao do problema e a tomada de medidas mais especficas orientadas para o seu controle. Etapa 3. Busca ativa de casos O propsito desta etapa identificar casos adicionais (secundrios ou no) ainda no notificados ou aqueles oligossintomticos que no buscaram ateno mdica, e tem como finalidade: tratar adequadamente esses casos; determinar a magnitude e extenso do evento; ampliar o espectro das medidas de controle. Para isso, deve-se identificar e proceder a investigao de casos similares no espao geogrfico onde houver suspeita da existncia de contatos e/ou fonte de contgio ativa. Esta busca de casos pode ser restrita a um domiclio, rua ou bairro e/ou ser realizada em todas as unidades de sade (centros, postos de sade, consultrios, clnicas privadas, hospitais, laboratrios, etc.), ou ainda ultrapassar as barreiras geogrficas de municpios ou estados, conforme as correntes migratrias ou caractersticas dos veculos de transmisso. Etapa 4. Processamento e anlises parciais dos dados Na medida em que se dispor de novos dados/informaes, deve-se sempre proceder anlises parciais visando definir o passo seguinte, at que a concluso da investigao e as medidas de controle tenham se mostrado efetivas. A consolidao, anlise e interpretao dos dados disponveis devem considerar as caractersticas de pessoa, tempo, lugar e os aspectos clnicos e epidemiolgicos, para a formulao de hipteses quanto ao diagnstico clnico, fonte de transmisso, potenciais riscos ambientais e efetividade das medidas de controle adotadas at o momento. Investigao Epidemiolgica de Casos e Epidemias Quando a investigao no se referir a casos isolados, os dados colhidos devero ser consolidados em tabelas, grficos, mapas da rea em estudo, fluxos de pacientes e outros. Essa disposio 19

fornecer uma viso global do evento, permitindo a avaliao de acordo com as variveis de tempo, espao e pessoas (quando? onde? quem?), possvel relao causal (por qu?), e dever ser comparada com a informao referente a perodos semelhantes de anos anteriores. Uma vez processados, os dados devero ser analisados criteriosamente. Quanto mais oportuna e adequada for a anlise, maior ser a efetividade desta atividade, pois orientar com mais preciso o processo de deciso-ao. Etapa 5. Encerramento de casos Nesta etapa da investigao epidemiolgica, as fichas epidemiolgicas de cada caso devem ser analisadas visando definir qual critrio (clnico-epidemiolgico-laboratorial; clnico- laboratorial; clnico-epidemiolgico) foi ou ser empregado para o diagnstico final considerando as definies de casos especficos para cada doena, de acordo com as instrues constantes neste Guia. Etapa 6. Relatrio final Os dados da investigao devero ser sumarizados em um relatrio que inclua a descrio do evento (todas as etapas da investigao), destacando-se: causa da ocorrncia, indicando, inclusive, se houve falhas da vigilncia epidemiolgica e/ou dos servios de sade e quais providncias foram adotadas para sua correo; se as medidas de preveno implementadas em curto prazo esto sendo executadas; descrio das orientaes e recomendaes, a mdio e longo prazos, a serem institudas tanto pela rea de sade quanto de outros setores; alerta s autoridades de sade dos nveis hierrquicos superiores, nas situaes que coloquem sob risco outros espaos geopolticos. Em situaes de eventos inusitados, aps a coleta dos dados dos primeiros casos, deve-se padronizar o conjunto de manifestaes clnicas e evidncias epidemiolgicas, definindo-se o que ser considerado como caso. Este documento dever ser enviado aos profissionais que prestaram assistncia mdica aos casos, bem como aos participantes da investigao clnica e epidemiolgica, representantes da comunidade, autoridades locais, administrao central dos rgos responsveis pela investigao e controle do evento.

TERCEIRO EIXO TEMTICO: SANEAMENTO AMBIENTAL 1- SANEAMENTO AMBIENTAL

O saneamento bsico constitui um dos mais importantes meios de preveno de doenas, dentre todas as atividades de sade pblica. Inclui vrias definies, sendo que devemos sempre levar em considerao aquela fixada pela OMS (Organizao Mundial de Sade), segundo a qual saneamento o controle de todos os fatores do meio fsico do homem que exercem ou podem exercer efeito deletrio sobre o seu bem-estar fsico, mental ou social. Seu objetivo maior a promoo da sade do homem, pois muitas doenas podem proliferar devido carncia de medidas de saneamento. Alguns fatores predisponentes a essa proliferao das doenas, podemos citar: ambiente poludo, inadequado destino do lixo, no disponibilidade de gua de boa qualidade, e m deposio de dejetos. Como conseqncias, temos, por exemplo, mortes de crianas com menos de um ano de idade por diarria (cerca de 30%), casos de internao em pediatria devido falta de saneamento (60%), alm de casos de esquistossomose, que no Brasil chegam a 5,5 milhes.

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A rea de atuao do saneamento muito ampla, e tende sempre a aumentar, devido grande necessidade de se controlar a ao do homem sobre o meio ambiente. Solues tcnicas de saneamento cada vez mais avanadas, aperfeioadas e eficazes so necessrias para controlar os problemas ambientais, decorrentes do crescimento populacional e desenvolvimento industrial. As principais atividades do saneamento so:

Abastecimento de gua Afastamento dos dejetos (sistemas de esgotos) Coleta, remoo e destinao final dos resduos slidos (lixo) Drenagem de guas pluviais Controle de insetos e roedores Saneamento dos alimentos Controle da poluio ambiental Saneamento da habitao, dos locais de trabalho e de recreao Saneamento aplicado ao planejamento territorial

1.1. ABASTECIMENTO DE GUA

O abastecimento da gua projetado para atender pequenos povoados ou as grandes cidades, variando nas caractersticas e no porte de suas instalaes. Muitas doenas podem ser transmitidas atravs da gua, pois a gua pode servir de meio de transporte de agentes patognicos eliminados pelo homem atravs de dejetos, ou poluentes qumicos e radioativos, presentes nos esgotos industriais. Esses agentes a encontrados podem alcanar o homem atravs da ingesto direta da gua, pelo contato da gua com a pele e mucosas, ou atravs do seu uso em irrigao, ou preparao de alimentos. QUALIDADE DA GUA A gua para que possa ser consumida pelo homem deve obedecer a alguns padres de qualidade. Como na natureza no encontramos devidamente gua pura, pois a mesma sempre contm algum tipo de impureza, seja ela fsica, qumica ou biolgica deve-se tentar torn-la potvel o mximo possvel, controlando para que suas impurezas fiquem abaixo dos valores mximos permitidos de impurezas, estabelecidos pelo Ministrio da Sade, no causando, portanto, nenhum malefcio ao homem. Dentre as impurezas encontradas na gua temos: Impurezas Fsicas: so aquelas relacionadas cor, sabor, odor e temperatura Impurezas Qumicas: so substncias dissolvidas na gua salinidade, alcalinidade, agressividade, ferro, mangans, cloreto, fluoreto, compostos txicos Impurezas Biolgicas: so microorganismos patognicos bactrias, vrus, protozorios e vermes, provenientes geralmente de dejetos humanos, por isso, tambm chamados coliformes fecais Alm da qualidade da gua, necessrio enfatizar sua quantidade necessria ao homem para seu uso domstico, pois sua escassez influir em muitos aspectos, dentre eles, higiene pessoal, alimentos e ambiente, o que poder acarretar danos sade humana.

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MEDIDAS PRTICAS DE TRATAMENTO DE GUA Algumas medidas de tratamento podem ser feitas quando h suspeita de que a gua no seja potvel. So tcnicas fceis e podem ser aplicadas nos domiclios. Vejam algumas: Filtrao: no remove todos os microorganismos, mas retm grande parte das impurezas. Atualmente existe grande disponibilidade de filtros domsticos comerciais e recomenda-se o seu uso. Nos locais onde o risco de contaminao biolgica alto, recomenda-se tambm a fervura da gua aps sua filtrao. Fervura: consiste no aquecimento da gua a 100oC por 10 a 15 minutos. o modo mais simples de desinfeco e destri grande parte dos microorganismos presentes. Produtos Desinfetantes: algumas substncias qumicas tm ao germicida e podem ser aplicadas gua, nos tratamentos simplificados. Dentre elas, destacamos: produtos base de cloro e tintura de iodo a 8%. PRINCIPAIS DOENAS RELACIONADAS COM A GUA POR INGESTO DE GUA CONTAMINADA: Clera, Disenteria amebiana, Disenteria bacilar, Febre tifide, Gastroenterite, Giardase, Hepatite infecciosa, Leptospirose, Paralisia infantil, Salmonelose. POR CONTATO COM GUA CONTAMINADA: Escabiose (doena parasitria cutnea conhecida como Sarna), Verminoses, tendo a gua como um estgio do ciclo, Esquistossomose. POR MEIO DE INSETOS QUE SE DESENVOLVEM NA GUA: Dengue, Febre Amarela, Filariose e Malria CONTAMINAO DA GUA -A gua um poderoso solvente. Ela dissolve algumas pores de quase tudo com o que entra em contato. -Na cidade a gua contaminada por esgoto, monxido de carbono, poluio, produtos derivados de petrleo e bactrias. -O cloro utilizado para proteger a gua pode contamin-la ao reagir com as substncias orgnicas presentes na gua, formando os nocivos trialometanos. -A agricultura contamina a gua com fertilizantes, inseticidas, fungicidas, herbicidas e nitratos que so carregados pela chuva ou infiltrados no solo, contaminando os mananciais subterrneos e os lenis freticos. -A gua subterrnea tambm contaminada por todos estes poluentes que se infiltram no solo, atingindo os mananciais que abastecem os poos de gua de diversos tipos. -A gua da chuva contaminada pela poluio que se encontra no ar, podendo estar contaminada com partculas de arsnico, chumbo, outros poluentes e inclusive ser uma chuva cida. -A indstria contamina a gua atravs do despejo nos rios e lagos de desinfetantes, detergentes, solventes, metais pesados, resduos radioativos e derivados de petrleo.

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CONTAMINANTES DA GUA: Biolgicos - a gua um excelente meio para o crescimento microbiano. Dissolvidos - fazendo parte de sua composio qumica. Em suspenso - fazendo parte da composio fsica: sedimentos, partculas, areia, barro, etc. FORMAS DE CONTAMINAO DA GUA: - Uso de fertilizantes, inseticidas, nitratos, herbicidas e fungicidas utilizados nas plantaes e que se infiltram na terra, atingindo os mananciais subterrneos. -Detergentes, desinfetantes, solventes e metais pesados que so descarregados no esgoto (e muitas vezes nos rios) pelas indstrias. - Lixo e detrito que so jogados nos rios e lagos. -Produtos derivados de petrleo que vazam e so arrastados pela gua da chuva. -Restos de animais mortos. -Chuva cida. PROBLEMAS MAIS COMUNS NA GUA TURBIDEZ - A turbidez a presena de partculas de sujeira, barro e areia, que retiram o aspecto cristalino da gua, deixando-a com uma aparncia trbida e opaca. GOSTOS E CHEIROS ESTRANHOS - Gostos e cheiros indesejveis, como de bolor, de terra ou de peixe, so causados pela presena de algas, humus e outros detritos que naturalmente esto presentes nas fontes de gua como rios e lagos. COR ESTRANHA - A presena de ferro e cobre pode deix-la amarronzada. Alm do aspecto visual, essa gua pode manchar pias e sanitrios. A gua que causa manchas pretas possui partculas de mangans. CHEIRO DE OVO PODRE - Este cheiro causado pela presena de hidrognio sulfdrico, produzido por bactrias que se encontram em poos profundos e fontes de guas estagnadas por longos perodos. GOSTO DE FERRUGEM/GOSTO METLICO - O excesso de ferro e de outros metais altera o sabor e aparncia da gua. O sabor da gua pode apresentar-se metlico, mesmo que visualmente a colorao esteja normal, pois a colorao enferrujada s aparece depois de alguns minutos em contato com o ar. GOSTO E CHEIRO DE CLORO - O cloro usado pelas estaes de tratamento para desinfetar a gua. Porm, a presena de cloro prejudica o sabor e o cheiro da gua que vai ser utilizada para beber ou na culinria em geral.

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Na figura 1 - gua no tratada.

Na figura 2, aparece um sistema de saneamento com instalaes sanitrias, coleta, tratamento e disposio final adequada do esgoto, onde no se registra a presena de microorganismos patognicos na gua do crrego que serve como fonte de abastecimento humano.

1.2. RESDUOS SLIDOS

CONCEITO: Resduos Slidos so os restos das atividades humanas, consideradas pelos geradores como inteis, indesejveis ou descartveis. Apresentam-se geralmente sob estado slido, semi-slido ou semilquido.Diariamente so depositados no aterro sanitrio cerca de 50,6 toneladas de lixo, recolhidos no municpio (residncias e comrcio em geral). 24

CLASSIFICAO: Existem vrias formas possveis de se classificar os resduos slidos: a)Por sua natureza fsica: seco e molhado; b) Por sua composio qumica: matria orgnica e matria inorgnica; c) Pelos riscos potenciais ao meio ambiente: perigosos, no inertes e inertes (NBR 10004) Lixo domiciliar aquele originado da vida diria das unidades familiares, constitudos por restos de alimentos, tais como: cascas de frutas, verduras, produtos deteriorados, restos de alimentos, jornais, revistas, garrafas plsticas e de vidro, embalagens em geral, papel higinico, fraldas descartveis, entre outros. Lixo comercial aquele originado dos diversos estabelecimentos comerciais e de prestao de servios. Ex.: supermercados, estabelecimentos bancrios, lojas, bares, hotis, restaurantes, etc. Lixo pblico So aqueles resultantes dos servios: de limpeza de vias pblicas (varrio manual, varrio mecnica, limpeza de crregos e canais e de terrenos, e limpeza das reas de realizao de feiraslivres. Resduos dos Servios de Sade Pela Resoluo 306 da ANVISA, pela Resoluo 358 do CONAMA e pela Resoluo SMA 33 definem-se como geradores de RSS todos os servios relacionados com o atendimento sade humana ou animal, inclusive os servios de assistncia domiciliar e de trabalhos de campo; laboratrios analticos de produtos para sade; necrotrios, funerrias e servios onde se realizem atividades de embalsamamento (tanatopraxia e somatoconservao); servios de medicina legal; drogarias e farmcias inclusive as de manipulao; estabelecimentos de ensino e pesquisa na rea de sade; centros de controle de zoonoses; distribuidores de produtos farmacuticos, importadores, distribuidores e produtores de materiais e controles para diagnstico in vitro; unidades mveis de atendimento sade; servios de acupuntura. Tipos de resduos gerados: agulhas, gazes, seringas, bandagens, algodo, rgos e tecidos removidos, meios de cultura e animais usados em testes, sangue coagulado, luvas descartveis, remdios vencidos, e uma gama de outros resduos. Estes resduos podem ser spticos, ou seja, que contm ou potencialmente podem conter germes patognicos e asspticos tais como: papis, restos da preparao de alimentos, e outros materiais que no entraram em contato direto com pacientes, estes resduos podem ser considerados como domiciliares e at mesmo reciclveis. Lixo de Portos, Aeroportos, Terminais Rodovirios e Ferrovirios Os resduos produzidos nestes locais so de caractersticas spticas ou asspticas. Spticas: Provoca infeco. Contm germes patognicos. Basicamente originam-se de material de higiene e asseio pessoal e restos de alimentos que podem veicular doenas provenientes de outras cidades, estados ou pases. 25

Asspticas: Resduos isentos de germes patognicos, so considerados como domiciliares. Lixo Industrial originrio das diferentes atividades industriais, portanto apresentam caractersticas e composio muito variada, pode ser um resduo inerte ou altamente txico. Composio do resduo: cinzas, lodos, leos, resduos alcalinos ou cidos, plstico, papel, madeira, fibras, borracha, metal, escrias, vidros, cermicas, etc. Lixo Agrcola So os resduos slidos das atividades agrcolas e da pecuria, como embalagens de adubos, rao, restos de colheitas e esterco de animal (grande escala). Entulho/Calia So Resduos da Construo Civil (Resoluo CONAMA 307) o resultante das demolies e restos de obras, solos e escavaes. Este material geralmente inerte e sendo assim, passvel de reaproveitamento. ACONDICIONAMENTO, COLETA E TRANSPORTE DOS RESDUOS SLIDOS: Acondicionamento nas fontes produtoras: Resduos domiciliares/comerciais -Recipientes metlicos ou plsticos -Recipientes de borracha -Sacos plsticos tipo padro -Sacos plsticos de supermercado Resduos de varrio: -Sacos plsticos apropriados -Recipientes basculantes-cestos -Conteineres estacionrios Feiras livres e Eventos: -Recipientes basculantes-cestos -Conteineres estacionrios -Tambores de 100/200L -Cestos coletores de caladas Entulhos -Conteineres estacionrios Podas: -Conteineres estacionrios Resduos dos servios de sade: -Sacos plsticos confeccionado com material incinervel para os resduos comuns. -Recipientes feitos com material incinervel como polietileno rgido, papelo ondulado ou outro material com as mesmas caractersticas, para acondicionamento dos resduos infectantes. Outros (Matadouro e Estbulos) So coletados e transportados para o destino final, ou acondicionados em contineres estacionrios.

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1.3. ESGOTAMENTO SANITRIO

Os dejetos humanos podem ser veculos de germes patognicos de vrias doenas, entre as quais febre tifide, diarria infecciosa, amebase, ancilostomase, esquistossomose, tenase, ascaridase, etc.Por isso torna-se indispensvel afastar as possibilidades de seu contato com: -Homem -gua de abastecimento -Vetores (moscas e baratas) -Alimentos Importncia sanitria: Sob o aspecto sanitrio, o destino adequado dos dejetos humanos visa fundamentalmente, o controle e preveno de doenas a ele relacionados. As solues a serem adotadas tero os seguintes objetivos: -Evitar a poluio do solo e mananciais de abastecimento de gua -Evitar o contato de vetores com fezes -Propiciar a promoo de novos hbitos higinicos na populao -Promover o conforto e atender ao senso esttico Importncia Econmica: A ocorrncia de doenas, principalmente as doenas infecciosas e parasitrias ocasionadas pela falta de condies adequadas de destino dos dejetos, podem levar o homem a inatividade ou reduzir sua potencialidade para o trabalho. Dessa forma devemos considerar os seguintes aspectos: -Aumento da vida mdia do homem, pela reduo da mortalidade em conseqncia da reduo dos casos de doenas. -Diminuio das despesas com o tratamento de doenas evitveis -Reduo do custo do tratamento de gua de abastecimento, atravs da preveno da poluio dos mananciais. -Controle da poluio das praias e dos locais de recreao com o objetivo de promover o turismo -Preservao da fauna aqutica, especialmente os criadouros de peixe

1.3. COMPOSIO DO ESGOTO

A composio dos esgotos depende dos usos das guas de abastecimento e varia com o clima, os hbitos e as condies scio-econmicas da populao e da presena de efluentes industriais, infiltrao de guas pluviais, idade das guas residurias, etc. Os esgotos domsticos so constitudos aproximadamente de 99,9% de lquido e o restante 0,1% de material slido, contm basicamente matria orgnica e mineral (em soluo e suspenso), assim como alta quantidade de bactrias e outros organismos patognicos e no patognicos. Classificao dos esgotos Esgotos Domsticos constituem de efluentes gerados em uma residncia, em hbitos higinicos e atividades fisiolgicas, alm de efluentes gerados em outros ambientes, cujas caractersticas fsicoqumicas sejam aquelas peculiares ao esgoto residencial. Esgotos Industriais: constitui de despejo lquido resultante de atividades produtivas ou de processo de indstria, de comrcio ou de prestao de servio, com caractersticas fsico-qumicas distintas do esgoto domstico. guas pluviais: So as guas procedentes da chuva guas de Infiltrao guas do subsolo que se introduzem na rede

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CARACTERIZAO DA QUALIDADE DOS ESGOTOS Os esgotos domsticos contm aproximadamente 99,9% de gua e apenas 0,1% de slidos. devido a essa frao de 0,1% de slidos que ocorrem os problemas de poluio das guas. As caractersticas dos esgotos gerados por uma comunidade so funo dos usos a que a gua foi submetida. Esses usos, e a forma com que so exercidos, variam com o clima, os hbitos, a situao social e econmica da populao. CARACTERISTICAS FSICAS: As caractersticas fsicas dos esgotos podem ser interpretadas pela obteno das grandezas correspondentes a matria slida, temperatura, odor, cor e turbidez. CARACTERSTICAS QUMICAS: As caractersticas qumicas podem ser classificadas em dois grandes grupos: matria orgnica e inorgnica. CARACTERSTICAS BIOLGICAS: As caractersticas biolgicas dos esgotos so de grande importncia no controle da poluio e tratamento dos esgotos. Os principais organismos encontrados nos rios e esgotos so: as bactrias, os fungos, os protozorios, os vrus, as algas e grupos de plantas e de animais. O organismo mais utilizado como indicador de poluio do grupo das bactrias coliformes. COMO FUNCIONA O SISTEMA DE ESGOTAMENTO SANITRIO Os esgotos domsticos e no domsticos produzidos so coletados dentro das residncias, comrcios ou indstrias por meio de tubulaes hidrulico-sanitrias (ramais internos) de responsabilidade do proprietrio at a interligao no PL (Poo Luminar) localizado no passeio. Estas conduzem os esgotos para as ligaes prediais que se interligam s redes coletoras por meio dos coletores secundrios. PROBLEMAS DE SADE PBLICA Lanamento de esgoto a cu aberto - os esgotos lanados a cu aberto constituem uma fonte contnua de transmisso de doenas de veiculao hdrica. Disposio final dos esgotos em fossas negras ou secas a disposio dos esgotos em fossas negras e secas constitui uma fonte de poluio, contaminando os corpos dgua e o solo.

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DOENAS INFECCIOSAS RELACIONADAS COM EXCRETAS (ESGOTOS) So aquelas causadas por patognicos (vrus, bactrias, protozorios e helmintos) existentes em excretas humanas, normalmente nas fezes. Muitas doenas relacionadas com as excretas tambm esto relacionadas a gua. Podem ser transmitidas de vrias formas como, por exemplo: Contato de pessoa a pessoa. Ex.: poliomielite, hepatite A; Ingesto de alimento e gua contaminada com material fecal. Ex.: salmonelose, clera, febre tifide, etc. - Penetrao de alimentos existentes no solo atravs da sola dos ps. Ex.: scaris lumbricides, ancislotomase (amarelo), etc. - Ingesto de carne de boi e porco contaminada. Ex.: Taenase. - Transmisso atravs de insetos vetores que se reproduzem em locais onde h fezes expostas ou guas altamente poludas (tanques spticos, latrinas, etc.) Ex.: filariose, causada por vermes nematides do gnero Filria que se desenvolvem no organismo dos mosquitos transmissores que pertencem ao gnero Culex. Estes mosquitos se reproduzem em guas poludas, lagos e mangues. A presena desses mosquitos est associada a falta de sistemas de drenagem e a carncia de disposio adequada dos esgotos. MEDIDAS DE CONTROLE: - Escolhas de mtodos adequados para coleta, tratamento, disposio final e reutilizao (irrigao) dos efluentes, Disposio de sanitrios nas habitaes evitando a contaminao do solo Identificao e controle dos locais de multiplicao de insetos vetores relacionados com excretas, Fornecimento de gua em quantidades e qualidade adequada para a populao, Inspeo dos alimentos. Lavar frutas e verduras em gua potvel Proteger os alimentos contra a proliferao de moscas Lavar as mos aps o uso da privada e antes de manipular alimentos

1.4. CONTROLE DE ARTRPODES

IMPORTNCIA SANITRIA: Em sade pblica dada maior importncia aos vetores, isto , aos artrpodes capazes de transmitir doenas infecciosas. O combate a esse grupo de artrpodes , visa fundamentalmente , prevenir a transmisso de doenas a ele relacionadas. PRINCIPAIS ARTRPODOS DE IMPORTNCIA SANITRIA: 1-Insetos: a classe Insecta a maior , a mais bem sucedida e diversificada de todas as outras classes animais. Insetos de interesse sanitrio: -Moscas.Ex: Musca domstica -Mosquitos. Ex:Aedes aegypti -Borrachudo.Ex:Simulium metallicum -Flbotomos -Pulgas -Piolhos.Ex: Pediculos humanus - Barbeiro.Ex:Triatoma infestans -Percervejos.Ex:Cimex lectularius -Baratas.Ex:Blatella germnica 29

DOENAS TRANSMITIDAS POR INSETOS: Mosquitos alojam patgenos da malria, da dengue e da febre amarela

Piolhos podem transmitir tifo

Pulgas podem causar encefalite e outras molstias

As moscas ts-ts transmitem a doena do sono

Os insetos desempenham papel de transportadores de agentes infecciosos entre a fonte infectada e o homem suscetvel. EXEMPLOS DE TRANSMISSO: -Febre tifide e diarrias infeciosas: atravs das moscas e baratas , as quais transportam os germes da doena em suas patas; -Peste bubnica: por pulgas atravs da regurgitao sobre a pele em seguida s picadas; -Tifo murino: por pulgas infectadas que defecam sobre a pele aps a picada; -Malria: por mosquito do gnero Anopheles infectado; -Filariose: atravs do mosquito do gnero Culex, por deposio da filaria sobre a pele logo aps a picada; -Doena de Chagas: pelo Barbeiro infectado que defeca na pele logo aps a picada; -Febre amarela: pela picada do mosquito do gnero Haemagogus (forma silvestre ) e Aedes forma urbana); -Dengue: pela picada do mosquito do gnero Aedes; 30

-Leishmaniose: pela picada de insetos dos gneros Lutzomya e Psychodopigus; MEDIDAS DE CONTROLE DE ARTRPODES: -Evitar que os mosquitos piquem as pessoas e eliminar os lugares de reproduo dos mosquitos so as nicas medidas eficazes de controle. Cubra os braos e as pernas e, se for possvel, use um repelente contra mosquitos - especialmente se voc souber que existe uma epidemia na regio. -Evite que haja gua empoada prximo de sua casa. Se houver reas barrentas prximas de poos ou bombas, cave esta rea com uma profundidade de 1 metro e encha o buraco com pedras grandes, usando cascalhos e pedras pequenas na superfcie. Verifique se existe gua acumulada dentro de latas velhas, vasilhas ou vidros quebrados nos muros. -Use mosquiteiros tratados sobre as camas ou cortinas nas janelas e portas (veja as pginas 8 e 9). Tome muito cuidado com os bebs, as crianas pequenas e as mulheres grvidas. D prioridade a este grupo de pessoas se no houver mosquiteiros suficientes. -A vacina dada s pessoas que vivem ou vo ingressar em reas infectadas dura dez anos. Alguns governos esto introduzindo esta vacina nos programas nacionais de imunizao. Caso contrrio, as medidas de controle so as mesmas que as usadas contra a malria procurar proteger as pessoas das picadas dos mosquitos. -A remoo do mato pode evitar que as moscas sobrevivam durante a estao seca. As pessoas no devem se estabelecer nas reas infestadas pela mosca africana (ts-ts). Armadilhas e inseticidas contra a mosca ts-ts podem ajudar a controlar o nmero de moscas. Remova cachorros, gado e outros tipos de animais que constituam possveis fontes de contgio. -Os maiores depsitos da infeco na Leishmaniose so os cachorros e os roedores. Os roedores devem ser eliminados e os cachorros devem ser testados para verificar se esto infectados com os parasitas. Se o resultado for positivo, devem ser tratados ou mortos. -Os mtodos tradicionais de controle so baseados na pulverizao das casas com inseticidas.

1.5. DOENAS VEICULADAS PELA FALTA DE SANEAMENTO:

As doenas oriundas da falta de saneamento bsico so decorrentes tanto da quantidade como da qualidade das guas de abastecimento, do afastamento e destinao adequada dos esgotos sanitrios, do afastamento e destinao adequada dos resduos slidos, da ausncia de uma drenagem adequada para as gua pluviais e principalmente pela falta de uma educao sanitria. A: Doenas cujos agentes infecciosos so transportados pela gua e que so adquiridos pela ingesto de gua ou alimentos contaminados por organismos patognicos, como por exemplo: - Clera (agente etiolgico: Vibrio Choleras) - Febre tifide (agente etiolgico: Salmonella Typhi) - Disenteria bacilar (agente etiolgico: Shigella Spp) - Hepatite infecciosa (agente etiolgico: Vrus), etc. B: Doenas adquiridas pela escassez de gua para a higiene. A falta de gua afeta diretamente a higiene pessoal e domstica propiciando principalmente a disseminao de doenas tais como: Diarrias, responsveis por grande parte da mortalidade infantil, Infeces de pele e olhos: sarnas, fungos de pele, tracoma (infeco nos olhos), etc. Infeces causadas por piolhos, como a febre tifo. 31

C: Doenas adquiridas pelo contato com a gua que contm hospedeiros aquticos, onde o agente patognico o passa parte do seu ciclo de vida na gua, em um hospedeiro aqutico (caramujo, crustceo, etc.).Como ocorre na ESQUISTOSSOMOSE, em que, a gua poluda com excretas e que contm caramujos aquticos, proporciona o desenvolvimento dos vermes de SHISTOSOMA no interior dos caramujos. Depois os vermes so liberados na gua na forma infectiva (cercarias). O homem infectado atravs da pele, quando entra em contato com a gua contaminada. D: Doenas transmitidas por insetos vetores relacionadas com gua. So aquelas adquiridas atravs de picadas de insetos infectados que se reproduzem na gua ou vivem prximos a reservatrios de gua (mananciais, gua estagnadas, crregos, etc.), como por exemplo: -Malria (Protozorio) transmitida por mosquitos do gnero Anopheles, - Febre amarela e dengue (vrus) transmitidas pelo mosquito Aedes aegypti, que se reproduzem em gua limpa como, por exemplo, latas dgua, pneus com gua, etc. - Doenas do sono (causa sono mortal) que transmitida pela mosca tsetse (Glossino longipennis) que se reproduz e vive nas vegetaes das margens de crregos, picando as pessoas que vivem em reas prximas. - Oncocercose (causa cegueira), transmitida pela mosca (Simulium) que pe seus ovos em crregos de fluxos rpidos e bem aerados.

QUARTO EIXO TEMTICO: SADE DA COLETIVIDADE

1- HANSENASE
1.1. Introduo A hansenase, conhecida tambm como Lepra, doena de Hansen uma doena infecciosa crnica, causada pela bactria denominada de Mycobacterium leprae e afeta predominantemente a pele, nervos perifricos e membranas mucosas. uma doena bastante antiga, sua existncia data de 600 a.C. e atinge vrios pases, sendo considerada uma das endemias de prioridade pela Organizao Mundial da Sade (OMS), pois se no for descoberta e tratada precocemente causa incapacidades no homem, levando-o a marginalizao e interrupo de sua capacidade produtiva.

Figura 1 - Bacilo de Hansen Fonte: OMS A hansenase fcil de diagnosticar, tratar e tem cura, no entanto, quando diagnosticada e tratada tardiamente pode trazer graves conseqncias para os portadores e seus familiares, pelas leses que os incapacitam fisicamente. As aes preventivas, promocionais e curativas que vm sendo realizadas com sucesso pelas Equipes de Sade da Famlia, j evidenciam um forte comprometimento com os profissionais de 32

toda a equipe, com destaque nas aes do agente comunitrio de sade, que vive e vivncia, em nvel domiciliar, as questes complexas que envolvem a hansenase. Esse comprometimento, no entanto, exige que a populao seja informada sobre os sinais e sintomas da doena, que tenha acesso fcil ao diagnstico e tratamento e que os portadores de hansenase possam ser orientados individualmente e juntamente com a sua famlia durante todo o processo de cura. Exigem, desse modo, profissionais de sade capacitados para lidar com todos esses aspectos. As incapacidades fsicas nos olhos, nas mos e nos ps podem ser evitadas ou reduzidas, se os portadores de hansenase forem identificados e diagnosticados o mais rpido possvel, tratados com tcnicas simplificadas e acompanhados nos servios de sade de ateno bsica. 1.2. Agente Etiolgico A hansenase causada por uma bactria denominada Mycobacterium leprae, ou bacilo de Hansen, que um parasita intracelular obrigatrio, com afinidade por clulas cutneas e por clulas dos nervos perifricos, que se instala no organismo da pessoa infectada, podendo se multiplicar. O tempo de multiplicao do bacilo lento, podendo durar, em mdia, de 11 a 16 dias. 1.3. Modo de Transmisso O homem considerado a nica fonte de infeco da hansenase. O contgio d-se atravs de uma pessoa doente, portadora do bacilo de Hansen, no tratada, que o elimina para o meio exterior, contagiando pessoas susceptveis. A principal via de eliminao do bacilo, pelo indivduo doente de hansenase, e a mais provvel porta de entrada no organismo passvel de ser infectado so as vias areas superiores, o trato respiratrio. No entanto, para que a transmisso do bacilo ocorra, necessrio um contato direto com a pessoa doente no tratada. O perodo de incubao varia de 2 a 7 anos. Alm das condies individuais, outros fatores relacionados aos nveis de endemia e s condies socioeconmicas desfavorveis, assim como condies precrias de vida e de sade e o elevado nmero de pessoas convivendo em um mesmo ambiente, influem no risco de adoecer. Dentre as pessoas que adoecem, algumas apresentam resistncia ao bacilo, constituindo os casos Paucibacilares (PB), que abrigam um pequeno nmero de bacilos no organismo, insuficiente para infectar outras pessoas. Os casos Paucibacilares, portanto, no so considerados importantes fontes de transmisso da doena devido sua baixa carga bacilar. Algumas pessoas podem at curar-se espontaneamente. Um nmero menor de pessoas no apresenta resistncia ao bacilo, que se multiplica no seu organismo passando a ser eliminado para o meio exterior, podendo infectar outras pessoas. Estas pessoas constituem os casos Multibacilares (MB), que so a fonte de infeco e manuteno da cadeia epidemiolgica da doena. Quando a pessoa doente inicia o tratamento quimioterpico, ela deixa de ser transmissora da doena, pois as primeiras doses da medicao matam os bacilos, torna-os incapazes de infectar outras pessoas. 1.4. Sinais e Sintomas Dermatolgicos A doena, inicialmente, manifesta-se atravs de leses de pele: manchas esbranquiadas ou avermelhadas que apresentam perda de sensibilidade, sem evidncia de leso nervosa troncular. Estas leses de pele ocorrem em qualquer regio do corpo, mas, com maior freqncia, na face, orelhas, ndegas, braos, pernas e costas. Podem, tambm, acometer a mucosa nasal. As leses mais comuns so: Manchas esbranquiadas ou avermelhadas. Placa. Infiltrao. 33

 Ndulo.

Figura 2 Formas clnicas da hansenase Fonte: Revista de Medicina Tropical (2003). 1.5. Sinais e Sintomas Neurolgicos A hansenase manifesta-se, alm de leses na pele, atravs de leses nos nervos perifricos. Essas leses so decorrentes de processos inflamatrios dos nervos perifricos (neurites) e podem ser causados tanto pela ao do bacilo nos nervos como pela reao do organismo ao bacilo ou por ambas. Elas manifestam-se atravs de: dor e espessamento (engrossamento) dos nervos perifricos; perda de sensibilidade nas reas inervadas por esses nervos, principalmente nos olhos, mos e ps; perda de fora nos msculos inervados por esses nervos principalmente nas plpebras e nos braos e pernas. 1.6. Definio de um caso de Hansenase Um caso de hansenase uma pessoa que apresenta uma ou mais de uma das seguintes caractersticas e que requer quimioterapia: leso (es) de pele com alterao de sensibilidade; acometimento de nervo(s) com espessamento neural; baciloscopia positiva. As pessoas que tm hansenase, geralmente, queixam-se de manchas dormentes na pele, dores, cimbras, formigamento, dormncia e fraqueza nas mos e ps. A investigao epidemiolgica muito importante para se descobrir a origem da doena e para o diagnstico precoce de novos casos de hansenase. A principal diferena entre a hansenase e outras doenas dermatolgicas que as leses de pele da hansenase sempre apresentam alterao de sensibilidade. As demais doenas no apresentam essa alterao. 34

1.7. Classificao operacional para fins de tratamento quimioterpico. O caso de hansenase deve ser classificado, operacionalmente, para fins de tratamento. Esta classificao tambm feita com base nos sinais e sintomas da doena: Paucibacilares (PB): casos com at 5 leses de pele; Multibacilares (MB): casos com mais de 5 leses de pele. O diagnstico da doena e a classificao operacional do paciente em Pauci ou em Multibacilar importante para que possa ser selecionado o esquema de tratamento quimioterpico adequado ao caso. 1.8. Tratamento da Hansenase O tratamento do paciente com hansenase fundamental para cur-lo, fechar a fonte de infeco interrompendo a cadeia de transmisso da doena, sendo, portanto, estratgico no controle da endemia e para eliminar a hansenase enquanto problema de sade pblica. O tratamento integral de um caso de hansenase compreende o tratamento quimioterpico especfico - a poliquimioterapia (PQT), seu acompanhamento, com vistas a identificar e tratar as possveis intercorrncias e complicaes da doena e a preveno e o tratamento das incapacidades fsicas. H necessidade de um esforo organizado de toda a rede bsica de sade no sentido de fornecer tratamento quimioterpico a todas as pessoas diagnosticadas com hansenase. O indivduo, aps ter o diagnstico, deve, periodicamente, ser visto pela equipe de sade para avaliao e para receber a medicao. Na tomada mensal de medicamentos feita uma avaliao do paciente para acompanhar a evoluo de suas leses de pele, do seu comprometimento neural, verificando se h presena de neurites ou de estados reacionais. Quando necessrias, so orientadas tcnicas de preveno de incapacidades e deformidades. So dadas orientaes sobre os autocuidados que ela dever realizar diariamente para evitar as complicaes da doena, sendo verificada sua correta realizao. O tratamento especfico da pessoa com hansenase, indicado pelo Ministrio da Sade, a poliquimioterapia padronizada pela Organizao Mundial de Sade, conhecida como PQT, devendo ser realizado nas unidades de sade. A PQT mata o bacilo tornando-o invivel, evita a evoluo da doena, prevenindo as incapacidades e deformidades causadas por ela, levando cura. O bacilo morto incapaz de infectar outras pessoas, rompendo a cadeia epidemiolgica da doena. Assim sendo, logo no incio do tratamento, a transmisso da doena interrompida, e, sendo realizado de forma completa e correta, garante a cura da doena. A poliquimioterapia constituda pelo conjunto dos seguintes medicamentos: rifampicina, dapsona e clofazimina, com administrao associada. Essa associao evita a resistncia medicamentosa do bacilo que ocorre com freqncia quando se utiliza apenas um medicamento, impossibilitando a cura da doena. administrada atravs de esquema-padro, de acordo com a classificao operacional do doente em Pauci ou Multibacilar. A informao sobre a classificao do doente fundamental para se selecionar o esquema de tratamento adequado ao seu caso. Para crianas com hansenase, a dose dos medicamentos do esquema-padro ajustada, de acordo com a sua idade. J no caso de pessoas com intolerncia a um dos medicamentos do esquemapadro, so indicados esquemas alternativos. A alta por cura dada aps a administrao do nmero de doses preconizadas pelo esquema teraputico. 1.8.1 Esquema Paucibacilar (PB) Neste caso utilizada uma combinao da rifampicina e dapsona, acondicionados numa cartela, no seguinte esquema: 35

 medicao: - rifampicina: uma dose mensal de 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) com administrao supervisionada, - dapsona: uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria autoadministrada; durao do tratamento: 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina. critrio de alta: 6 doses supervisionadas em at 9 meses . 1.8.2. Esquema Multibacilar (MB) Aqui utilizada uma combinao da rifampicina, dapsona e de clofazimina, acondicionados numa cartela, no seguinte esquema: medicao: - rifampicina: uma dose mensal de 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) com administrao supervisionada; - clofazimina: uma dose mensal de 300 mg (3 cpsulas de 100 mg) com administrao supervisionada e uma dose diria de 50mg auto-administrada; e - dapsona: uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria autoadministrada; durao do tratamento: 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina; critrio de alta: 12 doses supervisionadas em at 18 meses . 1.9. Durao do Tratamento e Critrio de Alta O esquema de administrao da dose supervisionada deve ser o mais regular possvel - de 28 em 28 dias. Porm, se o contato no ocorrer na unidade de sade no dia agendado, a medicao deve ser dada mesmo no domiclio, pois a garantia da administrao da dose supervisionada e da entrega dos medicamentos indicados para a automedicao imprescindvel para o tratamento adequado. A durao do tratamento PQT deve obedecer aos prazos estabelecidos: de 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina tomadas em at 9 meses para os casos Paucibacilares e de 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina tomadas em at 18 meses para os casos Multibacilares. A assistncia regular ao paciente com hansenase paucibacilar na unidade de sade ou no domiclio essencial para completar o tratamento em 6 meses. Se, por algum motivo, houver a interrupo da medicao ela poder ser retomada em at 3 meses, com vistas a completar o tratamento no prazo de at 9 meses. J em relao ao portador da forma Multibacilar que mantiver regularidade no tratamento segundo o esquema preconizado, o mesmo completar-se- em 12 meses. Havendo a interrupo da medicao est indicado o prazo de 6 meses para dar continuidade ao tratamento e para que o mesmo possa ser completado em at 18 meses. 1.10. Efeitos Colaterais dos Medicamentos Assim como os medicamentos em geral, aqueles utilizados na poliquimioterapia e no tratamento dos estados reacionais tambm podem provocar efeitos colaterais. No entanto, os trabalhos bem controlados publicados na literatura disponvel permitem afirmar que o tratamento PQT raramente, precisa ser interrompido em virtude desses efeitos colaterais. A equipe da unidade bsica precisa estar sempre atenta para essas situaes, devendo, na maioria das vezes, encaminhar a pessoa unidade de referncia para receber o tratamento adequado. 1.11. Educao em Sade A Educao em Sade, entendida como uma prtica transformadora, deve ser inerente a todas as aes de controle da Hansenase, desenvolvidas pelas equipes de sade e usurios, incluindo familiares, e nas relaes que se estabelecem entre os servios de sade e a populao. O processo educativo nas aes de controle da hansenase deve contar com a participao do paciente ou de seus representantes, dos familiares e da comunidade, nas decises que lhes digam 36

respeito, bem como na busca ativa de casos e no diagnstico precoce, na preveno e tratamento de incapacidades fsicas, no combate ao eventual estigma e manuteno do paciente no meio social. Esse processo deve ter como referncia as experincias municipais de controle social. Na assistncia ao paciente com hansenase, deve-se discutir com o paciente, sempre que necessrio todas as questes inerentes sua doena e ao seu tratamento, estimulando sempre o paciente na prtica do autocuidado. Sem desmerecer as atividades gerais de Educao em Sade, ratifica-se aquela feita no trabalho individual com o paciente, informando-o sobre sua doena, a cura dela, os autocuidados que s ele pode realizar. Entidades e meios de comunicao de massa, visando maximizar os conhecimentos cientficos atuais sobre a doena, de modo a evitar o uso de informaes equivocadas e ou termos inadequados. Deve-se tambm estimular a produo de materiais de apoio no nvel local, com a participao dos usurios e das organizaes comunitrias, que subsidiem o processo educativo nas aes de controle da hansenase. 1.12. Atribuies do Agente Comunitrio de Sade - ACS realizar busca de faltosos e contatos; fazer superviso da dose medicamentosa, em domiclio. 1.13. GERNCIA/ACOMPANHAMENTO E AVALIAO DO CUIDADO a) Atribuies do mdico, do enfermeiro, do auxiliar de enfermagem e do agente comunitrio de sade: organizar o trabalho, com base na programao do servio, tomando por referncia critrios de eficincia, eficcia e efetividade; identificar e aplicar instrumentos de avaliao da prestao de servios: cobertura, impacto e satisfao; utilizar os meios de comunicao para interagir com sua equipe, com os demais integrantes da organizao e com os usurios; participar das atividades de pesquisa e de educao continuada em servio; participar na implementao do sistema de informao para avaliao epidemiolgica e operacional das aes de controle das doenas, mediante produo, registro, processamento e anlise dos dados.

2- TUBERCULOSE
2.1. Descrio - A tuberculose uma doena infecciosa e contagiosa, causada por um microorganismo denominado Mycobacterium tuberculosis, tambm denominado de bacilo de Koch (BK), que se propaga atravs do ar, por meio de gotculas contendo os bacilos expelidos por um doente com TB pulmonar ao tossir, espirrar ou falar em voz alta. Quando estas gotculas so inaladas por pessoas sadias, provocam a infeco tuberculosa e o risco de desenvolver a doena. A tuberculose transmitida de pessoa a pessoa atravs do ar.

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A propagao da tuberculose est intimamente ligada s humana, com precrios servios de infraestrutura urbana, como saneamento e habitao, onde coexistem a fome e a misria. Por isto, a sua incidncia maior nas periferias das grandes cidades, podendo, porm, acometer qualquer pessoa mesmo em reas rurais.

2.2. A procura de casos de tuberculose Quanto maior o nmero de Unidades Bsicas de Sade (UBS) e de equipes com profissionais capacitados desenvolvendo as aes de controle da tuberculose, mais abrangente poder ser a procura de sintomticos respiratrios nos servios de sade e nas comunidades, mais rpido o incio do tratamento dos casos descobertos, mais adequada a superviso direta do tratamento, garantindo a cura do doente e conseqentemente mais rpida a interrupo da transmisso. As aes para a procura de casos devem estar voltadas para os grupos com maior probabilidade de apresentar tuberculose. Deve-se realizar a busca ativa de casos entre: os sintomticos respiratrios a equipe de sade deve estar preparada para realizar a busca sistemtica de sintomticos respiratrios, ou seja, das pessoas maiores de 15 anos que procuram os servios de sade por qualquer motivo e apresentam queixas de tosse e expectorao por trs semanas ou mais. Entre esses, deve-se procurar o doente com tuberculose pulmonar bacilfera, fonte de infeco para outros indivduos; - contatos de casos de tuberculose toda pessoa, parente ou no, que mora com um doente de tuberculose; - Ateno especial deve ser dada s populaes de maior risco de adoecimento como os residentes em comunidades fechadas como presdios, manicmios, abrigos e asilos e os indivduos de fazem uso de lcool, usurios de drogas, mendigos, doenas como aids, diabetes e ainda os trabalhadores que mantm contato prximo com doente com TB pulmonar bacilfera. As equipes do PSF, os agentes comunitrios de sade e os profissionais de sade devem mobilizar a comunidade para identificar os tossidores crnicos, nas famlias, clubes, igrejas, e comunidades fechadas referidas acima, com o objetivo de encaminh-los para fazer exame de escarro. Sero encaminhados consulta mdica ou de enfermagem, os indivduos com sintomas respiratrios. 38

Essas unidades devem contar com o apoio de uma unidade de referncia, de mdia complexidade. Porm do ponto de vista de sua atuao no Programa de Controle da Tuberculose, as UBS devem manter a sua autonomia na descoberta e no tratamento de casos de tuberculose.

2.3. A definio de caso de tuberculose A definio de caso de tuberculose feita pelo mdico atravs de exames como baciloscopia direta do escarro, cultura e outros.

A baciloscopia direta do escarro deve sempre ser solicitada para: - pacientes adultos que procurem o servio de sade por apresentarem queixas respiratrias ou qualquer outro motivo, mas que espontaneamente, ou em resposta ao pessoal de sade, informem ter tosse e expectorao por trs ou mais emanas; - pacientes que apresentem alteraes pulmonares na radiografia de trax; -contatos de casos de tuberculose pulmonar bacilferos que apresentem queixas respiratrias. Recomenda-se, para o diagnstico, a coleta de duas amostras de escarro: - uma por ocasio da primeira consulta; - a segunda, independente do resultado da primeira, na manh do dia seguinte ao despertar. Coleta do escarro A fase inicial do exame que compreende coleta, conservao e transporte do escarro de responsabilidade do auxiliar da Unidade Bsica de Sade. a. Primeira amostra: coletada quando o sintomtico respiratrio procura o atendimento na unidade de sade, para aproveitar a presena dele e garantir a realizao do exame laboratorial. No necessrio estar em jejum. b. Segunda amostra: coletada na manh do dia seguinte, assim que o paciente despertar. Essa amostra, em geral, tem uma quantidade maior de bacilo. 2.4. O tratamento do paciente com tuberculose Para isso, indispensvel o fornecimento ininterrupto e gratuito das drogas e a superviso das tomadas, com prioridade absoluta para os pulmonares positivos.

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Princpios bsicos do tratamento A tuberculose uma doena grave, porm curvel em praticamente 100% dos casos novos, desde que os princpios da quimioterapia sejam seguidos. A associao medicamentosa adequada, doses corretas, uso por tempo suficiente, com superviso da tomada dos medicamentos so os meios para evitar a persistncia bacteriana e o desenvolvimento de resistncia s drogas, assegurando assim a cura do paciente. O tratamento dos bacilferos a atividade prioritria de controle da tuberculose, uma vez que permite anular rapidamente as maiores fontes de infeco. Poucos dias aps o incio da quimioterapia correta, os bacilos da tuberculose praticamente perdem seu poder infectante. Assim, os doentes pulmonares positivos no precisam nem devem ser separados da famlia e da comunidade. A atual estratgia do tratamento supervisionado (DOTS/TDS) tem como objetivo garantir a adeso ao mesmo, reduzindo o risco de transmisso da doena na comunidade. A administrao do tratamento supervisionado requer a superviso da ingesto dos medicamentos, na unidade de sade ou na residncia, assegurando-se que o doente os tome em uma nica dose diria. A ingesto dos medicamentos deve ser assistida no local de escolha do doente pelo profissional de sade: mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, agentes comunitrios de sade e/ou um membro da famlia devidamente orientado para essa atividade. A superviso da tomada da medicao poder ser feita com pelo menos trs observaes semanais, nos primeiros dois meses, e uma observao por semana, at o seu final.

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Esquema Bsico (EB) para o tratamento da TB (adultos e adolescentes) Regime 2RHZE Frmaco RHZE 159/75/400/275mg Comprimido em dose fixa combinada RH 4 RH 300/200150/100mg Comprimido ou cpsula 36 a 50 kg > 50 kg SVS/M Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z; Etambutol = E. 2.5. Preveno 2.5.1 A investigao e acompanhamento dos contatos Todos os contatos dos doentes de tuberculose, especialmente os intradomiciliares, devem comparecer unidade de sade para exame: - os sintomticos respiratrios devero submeter-se rotina prevista para o diagnstico de tuberculose; - os assintomticos devero realizar radiografia de trax quando houver disponibilidade desse recurso. O Agente Comunitrio de Sade (ACS) mora na comunidade e est vinculado USF que atende a comunidade. Ele faz parte do time da Sade da Famlia! Quem o agente comunitrio? algum que se destaca na comunidade, pela capacidade de se comunicar com as pessoas, pela liderana natural que exerce. O ACS funciona como elo entre a equipe e a comunidade. Est em contato permanente com as famlias, o que facilita o trabalho de vigilncia e promoo da sade, realizado por toda a equipe. tambm um elo cultural, que d mais fora ao trabalho educativo, ao unir dois universos culturais distintos: o do saber cientfico e o do saber popular. O seu trabalho feito nos domiclios de sua rea de abrangncia. As atribuies especficas do ACS so as seguintes: realizar mapeamento de sua rea; cadastrar as famlias e atualizar permanentemente esse cadastro; identificar indivduos e famlias expostos a situaes de risco; identificar reas de risco; orientar as famlias para utilizao adequada dos servios de sade, encaminhando-as e at agendando consultas, exames e atendimento odontolgico, quando necessrio; 41 > 50 kg 20 a 35 kg 4 comprimidos 1 comp. ou caps. 300/200mg 1 comp. ou caps. 300/ 200mg + 1 comp. ou caps. 150/100mg 2 comps ou caps. 300/ 200 mg 4 36 a 50 kg 3 comprimidos 2 Faixa de Peso 20 a 35 kg Unidades / dose 2 comprimidos Meses

 realizar aes e atividades, no nvel de suas competncias, nas reas prioritrias da Ateno Bsica; realizar, por meio da visita domiciliar, o acompanhamento mensal de todas as famlias sob sua responsabilidade; estar sempre bem informado, e informar aos demais membros da equipe, sobre a situao das famlias acompanhadas, particularmente aquelas em situaes de risco; desenvolver aes de educao e vigilncia sade, com nfase na promoo da sade e na preveno de doenas; promover a educao e a mobilizao comunitria, visando desenvolver aes coletivas de saneamento e melhoria do meio ambiente, entre outras; traduzir para a ESF a dinmica social da comunidade, suas necessidades, potencialidades e limites; identificar parceiros e recursos existentes na comunidade que possam ser potencializados pelas equipes; 2.5.2. Vacinao BCG A vacina BCG confere poder protetor s formas graves da primoinfeco pelo M. tuberculosis. No Brasil, a vacina BCG prioritariamente indicada para as crianas de 0 a 4 anos de idade, sendo obrigatria para menores de um ano. Recomenda-se a revacinao com BCG nas crianas com idade de 10 anos, podendo esta dose ser antecipada para os seis anos. No h necessidade de revacinao, caso a primeira vacinao por BCG tenha ocorrido aos seis anos de idade ou mais.

2.5.3. Quimioprofilaxia da tuberculose A quimioprofilaxia deve ser administrada a pessoas infectadas pelo M. tuberculosis, com a isoniazida na dosagem de 10 mg/kg de peso, com total mximo de 300 mg diariamente, durante seis meses. Na atualidade, h consenso de que a quimioprofilaxia deve ser dirigida aos grupos de alto risco de tuberculose, entre estes, especialmente os co-infectados pelo HIV e pelo M. tuberculosis.

3- RAIVA HUMANA
CONCEITO: A raiva uma doena viral prevenvel de mamferos, que geralmente transmitida atravs da mordida de um animal infectado. O vrus da raiva infecta o sistema nervoso central, causando encefalopatia e morte. Os primeiros sintomas da raiva em humanos no so especficos e consiste em febre, dor de cabea e mal-estar geral. medida que a doena progride, os sintomas neurolgicos aparecem e podem incluir insnia, ansiedade, confuso, paralisia, excitao, 42

alucinao, agitao, hiper-salivao, dificuldade de engolir e hidrofobia (medo da gua). A morte ocorre dentro de dias aps o aparecimento dos sintomas neurolgicos como a hidrofobia. AGENTE ETIOLGICO - Um vrus RNA. Vrus da Raiva Humana, do gnero Lyssavirus, da famlia Rhabdoviridae RESERVATRIO - No ciclo urbano, a principal fonte de infeco o co e o gato. No Brasil, o morcego o principal responsvel pela manuteno da cadeia silvestre. Outros reservatrios silvestres so: raposa, coiote, chacal, gato do mato, jaritaca, guaxinim, mangusto e macacos. Na zona rural, a doena afeta animais de produo, como bovinos, eqinos e outros. MODO DE TRANSMISSO - A transmisso ocorre pela inoculao do vrus contido na saliva do animal infectado, principalmente pela mordedura e, mais raramente, pela arranhadura e/ou lambedura de mucosas. H relatos de casos de transmisso inter-humana na literatura, que ocorreram por transplante de crnea e outros rgos. A transmisso por via respiratria tambm possvel, porm remota. SINTOMAS DA RAIVA HUMANA A encefalite, inflamao do encfalo, o resultado final da instalao e multiplicao do vrus no sistema nervoso central. Os sintomas da raiva so todos decorrentes deste acometimento: - Confuso - Desorientao - Agressividade - Alucinaes - Dificuldade de deglutir - Paralisia motora - Espasmos - Salivao excessiva TRATAMENTO DA RAIVA -Em caso de mordida por mamfero deve-se lavar bem a ferida com gua e sabo e se encaminhar para uma unidade de sade. -Se o animal for domstico importante obter a caderneta de vacinao do mesmo atestando sua imunizao contra a raiva. Nestes animais o perodo de incubao de no mximo 10 dias. Este o perodo em que o animal deve ser observado. Se aps 10 dias ele se manter saudvel no h risco de contrair a raiva. -Se o animal for selvagem como um morcego, importante captur-lo para que ele possa ser analisado. Se no puder capturar o animal, deve-se partir do princpio que este tenha raiva. -Mordidas na cabea e no pescoo so as mais graves por estarem prximas do crebro. -A profilaxia ps-exposio (aps mordidas por animais suspeitos) deve ser iniciada o mais rpido possvel. Existem vrios esquemas que envolvem vacinas e imunoglobulinas. Dependendo da gravidade da leso, o esquema pode incluir at 10 dias seguidos de vacinaes dirias mais o administrao de imunoglobulina.

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A imunidade conferida pela vacinao pr e ps-exposio. Uma vez manifestados os primeiros sintomas da doena, a evoluo a morte. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Objetivos - Detectar precocemente reas de circulao do vrus em animais (urbanos e silvestres), visando impedir a ocorrncia de casos humanos; propor e avaliar as medidas de preveno e controle; identificar a fonte de infeco de cada caso humano ou animal; determinar a magnitude da Raiva Humana e as reas de risco para interveno; garantir tratamento oportuno aos indivduos expostos ao risco. Notificao - Todo caso humano suspeito de Raiva deve ser compulsoriamente notificado, imediatamente, por telefone, e-mail ou fax aos nveis regional, central e federal. Definio de caso Caso suspeito - Todo doente que apresenta quadro clnico sugestivo de encefalite rbica, com antecedentes ou no de exposio ao vrus rbico. Caso confirmado - Todo aquele comprovado laboratorialmente e todo indivduo com quadro clnico compatvel de encefalite rbica associada a antecedentes de agresso ou contato com animal suspeito, evoluindo para bito. MEDIDAS DE CONTROLE Preveno da raiva transmitida em reas urbanas ou rurais, por animais domsticos, mediante manuteno de altas coberturas vacinais nesses animais, por meio de estratgias de rotina e campanhas; controle de foco e bloqueio vacinal; captura e eliminao de ces de rua; envio de amostras para exame laboratorial, para monitoramento da circulao viral. A profilaxia da Raiva Humana feita com o uso de vacinas e soro, quando os indivduos so expostos ao vrus rbico pela mordedura, lambedura de mucosas ou arranhadura provocada por animais transmissores da Raiva. A vacinao no tem contra-indicao, devendo ser iniciada o mais breve possvel e garantir o completo esquema de vacinao preconizado. As vacinas humanas e animal so gratuitas. Aes de educao em sade e mobilizao comunitria. No quadro a seguir, encontra-se o esquema para tratamento profiltico anti-rbico humano.

4- DOENA DE CHAGAS
CONCEITO: uma doena infecciosa causada por um protozorio parasita chamado Trypanosoma cruzi, nome dado por seu descobridor, o cientista brasileiro Carlos Chagas, em homenagem a outro cientista, tambm, brasileiro, Oswaldo Cruz. SINONMIA - Tripanosomase Americana. MODO DE TRANSMISSO A forma vetorial ocorre pela passagem do protozorio dos excretas dos triatomneos atravs da pele lesada ou de mucosas do ser humano, durante ou logo aps o repasto sanguneo. A transmisso transfusional ocorre por meio de hemoderivados ou transplante de rgos ou tecidos provenientes de doadores contaminados com o T. cruzi. 44

 A transmisso vertical ocorre em funo da passagem do T. cruzi de mulheres infectadas para seus bebs, durante a gestao ou o parto. A transmisso oral ocorre a partir da ingesto de alimentos contaminados com T. cruzi. Esta forma, freqente na regio Amaznica, tem sido implicada em surtos intrafamiliares em diversos estados brasileiros e tem apresentado letalidade elevada. A transmisso acidental ocorre a partir do contato de material contaminado (sangue de doentes, excretas de triatomneos) com a pele lesada ou com mucosas, geralmente durante manipulao em laboratrio sem equipamento de biossegurana. PERODO DE INCUBAO - Varia de acordo com a forma de transmisso. Vetorial: 5 a 15 dias; transfusional: 30 a 40 dias; vertical: pode ocorrer em qualquer perodo da gestao ou durante o parto; oral: 3 a 22 dias. SINTOMAS: Febre, mal-estar, inflamao e dor nos gnglios, vermelhido, inchao nos olhos (sinal de Roman), aumento do fgado e do bao so os principais sintomas. Com freqncia, a febre desaparece depois de alguns dias e a pessoa no se d conta do que lhe aconteceu, embora o parasita j esteja alojado em alguns rgos. TRATAMENTO O tratamento especfico deve ser realizado o mais precocemente possvel quando forem identificadas a forma aguda ou congnita da doena, ou a forma crnica recente (crianas menores de 12 anos). A droga disponvel no Brasil o Benznidazol (comp. 100mg), que deve ser utilizado na dose de 5mg/kg/dia (adultos) e 5-10mg/kg/dia (crianas), divididos em 2 ou 3 tomadas dirias, durante 60 dias. O Benznidazol contra-indicado em gestantes. O tratamento sintomtico depende das manifestaes clnicas, tanto na fase aguda como na crnica. Para alteraes cardiolgicas so recomendadas as mesmas drogas que para outras cardiopatias (cardiotnicos, diurticos, antiarrtmicos, vasodilatadores, etc). Nas formas digestivas, pode ser indicado tratamento conservador (dietas, laxativos, lavagens) ou cirrgico, dependendo do estgio da doena. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Atualmente, a vigilncia da doena de Chagas desenvolvida de formas diferentes de acordo com a rea: rea endmica - Em reas onde h risco de transmisso vetorial domiciliar, est centrada na vigilncia entomolgica, com o objetivo de detectar a presena e prevenir a formao de colnias domiciliares do vetor, evitando a ocorrncia de casos. Quando identificados casos agudos, deve-se realizar investigao epidemiolgica e entomolgica na busca de novos casos. Amaznia Legal e reas indenes - Porque ainda no foram identificados vetores colonizando o domiclio, devem-se concentrar esforos na vigilncia de casos e surtos. Na Amaznia Legal, a vigilncia tem base na realizao de exames hemoscpicos para malria em pessoas febris. A partir de informaes obtidas com os casos, devem-se buscar evidncias de domiciliao de vetores, a identificao e mapeamento de marcadores ambientais, a partir do reconhecimento dos ectopos preferenciais das diferentes espcies de vetores prevalentes na regio.

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NOTIFICAO - Todos os casos de DCA devem ser imediatamente notificados ao sistema de sade pblica para que seja realizada investigao epidemiolgica oportuna. No devem ser notificados casos de reativao ou casos crnicos. (Portaria SVS/MS, de maio de 2006) DEFINIES DE CASO Caso suspeito de DCA - Paciente com quadro febril prolongado (mais de 7 dias) e que apresente esplenomegalia (aumento do bao) ou acometimento cardaco agudo, residente ou visitante de rea onde haja ocorrncia de triatomneos, que tenha recebido transfuso de hemoderivados ou transplante de rgos, ou que tenha ingerido alimento suspeito de contaminao. Caso confirmado de DCA - Paciente que apresente T. cruzi circulante no sangue perifrico, identificado por meio de exame parasitolgico direto, com ou sem presena de sinais e sintomas; ou paciente com sorologia positiva para anticorpos IgM anti-T. cruzi na presena de evidncias clnicas e epidemiolgicas indicativas de DCA. Caso de doena de Chagas congnita - Recm-nascido de me com exame sorolgico ou parasitolgico positivo para T. cruzi, que apresente exame parasitolgico positivo para T. cruzi, a partir do nascimento, ou exame sorolgico positivo a partir do sexto ms de nascimento, e que no apresente evidncia de infeco por qualquer outra forma de transmisso. Caso de doena de Chagas crnica (DC) - Indivduo com pelo menos dois exames sorolgicos, ou com hemocultivo, ou xenodiagnstico (identificao do parasito) positivos para T. cruzi e que apresente: - Forma indeterminada: nenhuma manifestao clnica, radiolgica ou eletrocardiogrfica compatvel com DC; - Forma cardaca: exames compatveis com miocardiopatia chagsica; - Forma digestiva: exames compatveis com megaesfago ou megaclon; - Forma mista: exames compatveis com miocardiopatia chagsica e algum tipo de mega. MEDIDAS DE CONTROLE Transmisso vetorial - Controle qumico do vetor (inseticidas de poder residual) em casos onde a investigao entomolgica indique haver triatomneos domiciliados; melhoria habitacional em reas de alto risco, suscetveis domiciliao de triatomneos. Transmisso transfusional - Manuteno do controle rigoroso da qualidade dos hemoderivados transfundidos, por meio de triagem sorolgica dos doadores. Transmisso vertical - Identificao de gestantes chagsicas durante a assistncia pr-natal ou por meio de exames de triagem neonatal de recm-nascidos para tratamento precoce. Transmisso oral - Cuidados de higiene na produo e manipulao artesanal de alimentos de origem vegetal. Transmisso acidental - Utilizao rigorosa de equipamentos de biossegurana.

5- ESQUISTOSSOMOSE
ASPECTOS CLNICOS E EPIDEMIOLGICOS Descrio - Infeco produzida por parasito trematdeo, cuja sintomatologia clnica depende de seu estgio de evoluo no homem. A fase aguda pode ser assintomtica ou apresentar-se como quadro de urticria (manifestao alrgica), acompanhada de leses em forma de ppula, vermelhido, edema (inchao) e prurido (coceira) at cinco dias aps a infeco. Com cerca de 3 a 7semanas aps a exposio, pode evoluir para a forma de esquistossomose aguda ou febre de Katayama, caracterizada por febre, anorexia, dor abdominal e cefalia. Esses sintomas podem ser acompanhados de diarria, nuseas, vmitos ou tosse seca, ocorrendo aumento do fgado. Aps seis 46

meses de infeco, h risco do quadro clnico evoluir para a fase crnica, atingindo o intestino, fgado e bao.

Agente etiolgico - Schistosoma mansoni. Hospedeiro intermedirio - No Brasil, so os caramujos do gnero Biomphalaria: B. glabrata, B. tenagophila, B. straminea. 23 Modo de transmisso - Os ovos do S. mansoni so eliminados pelas fezes do hospedeiro infectado (homem). Na gua, eclodem (se rompem), liberando uma larva ciliada denominada miracdio, que infecta o caramujo. Aps 4 a 6 semanas, a larva abandona o caramujo, na forma de cercria, ficando livre nas guas naturais. O contato humano com guas infectadas pelas cercrias a maneira pela qual o indivduo adquire a Esquistossomose.

Perodo de transmissibilidade - O homem pode eliminar ovos viveis de S. mansoni nas fezes a partir de 5 semanas aps a infeco, durante muitos anos. Os caramujos infectados eliminam cercarias durante toda a sua vida que de, aproximadamente, 1 ano. Quando infectados, a durao mdia de vida dos caramujos diminui, podendo variar de semanas a meses. Tratamento - Praziquantel, via oral, dose nica. Como segunda escolha, Oxamniquine, via oral, em dose nica. Tratamento de suporte deve ser institudo para as diversas alteraes.

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Caractersticas epidemiolgicas - A Esquistossomose ocorre em 54 pases, destacando-se frica, leste do Mediterrneo e da Amrica do Sul e Caribe. No Brasil, considerada uma endemia, que atinge 19 estados. Est presente, de forma endmica, do Maranho at Minas Gerais, com focos no Par, Piau, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran, Santa Catarina, Gois, Distrito Federal e Rio Grande do Sul. Possui baixa letalidade e as principais causas de bito esto relacionadas s formas clnicas graves. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Objetivos - Evitar a ocorrncia de formas graves; reduzir a prevalncia da infeco e a expanso da endemia. Notificao - doena de notificao compulsria em reas no endmicas, mas devem ser observadas as normas estaduais e municipais. Definio de caso Suspeito - Indivduo residente ou procedente de rea endmica, com quadro clnico sugestivo e histria de exposio a guas onde existem caramujos eliminando cercrias. Confirmado - Qualquer caso suspeito que apresente ovos viveis de S. mansoni nas fezes ou comprovao por meio de bipsia. Descartado - Caso suspeito ou notificado sem confirmao laboratorial. MEDIDAS DE CONTROLE Controle dos portadores - Identificao e tratamento dos portadores de S. mansoni, por meio de inquritos coproscpicos (exame das fezes) e da demanda dos servios de sade; quimioterapia especfica visando impedir o aparecimento de formas graves, pela reduo da carga parasitria dos portadores. Controle dos hospedeiros intermedirios - Pesquisa de colees hdricas (coleta de gua), para determinao do seu potencial de transmisso, e tratamento de criadouros de importncia epidemiolgica. Modificao permanente das condies de transmisso Educao em sade, mobilizao comunitria e saneamento domiciliar e ambiental nos focos de esquistossomose.

6- CLERA
ASPECTOS CLNICOS E EPIDEMIOLGICOS Descrio - Infeco intestinal aguda, causada pela enterotoxina do bacilo da clera Vibrio cholerae, freqentemente assintomtica ou oligossintomtica, com diarria leve. Pode se apresentar de forma grave, com diarria, com ou sem vmitos, dor abdominal e cimbras. O leite materno protege as crianas da desidratao. A infeco produz aumento de anticorpos e confere imunidade por tempo limitado (em torno de 6 meses).

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Agente etiolgico - Vibrio cholerae

Modo de transmisso - Ingesto de gua ou alimentos contaminados por fezes ou vmitos de doente ou portador. A contaminao pessoa a pessoa menos importante na cadeia epidemiolgica.

Tratamento - Formas leves e moderadas, com soro de reidratao oral (SRO). Formas graves, com hidratao venosa e antibitico: para menores de 8 anos, recomenda-se Sulfametoxazol (50mg/kg/dia) + Trimetoprim (10mg/kg/dia), via oral, de 12/12 horas, por 3 dias; para maiores de 8 anos, Tetraciclina, 500mg, via oral, de 6/6 horas, por 3 dias; para gestantes e nutrizes, Ampicilina, 500mg, VO, de 6/6 horas, por 3 dias. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Objetivos - Reduzir a incidncia e a letalidade; impedir ou dificultar a propagao do Vibrio cholerae O1. Notificao - Doena de notificao compulsria internacional, com desencadeamento de investigao epidemiolgica imediatamente aps o estabelecimento da suspeita. Definio de caso Suspeito - Em reas sem circulao do Vibrio: qualquer indivduo com diarria, independente de faixa etria, que tenha histria de passagem por rea com circulao do V. cholerae, ou que coabite com caso suspeito ou confirmado (retorno da rea endmica), ou todo indivduo com mais de 10 anos que apresente diarria sbita, lquida e abundante. Em reas com circulao: qualquer indivduo com diarria aguda. Confirmado - Por laboratrio (isolamento do agente nas fezes ou vmitos); por critrio clnicoepidemiolgico (relaciona variveis clnicas e epidemiolgicas). Importado - Caso cuja infeco ocorreu em rea diferente daquela em que foi diagnosticado.

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MEDIDAS DE CONTROLE Disponibilidade de gua de boa qualidade e em quantidade suficiente; distribuio de hipoclorito de sdio populao sem acesso gua potvel; destino e tratamento adequados dos dejetos; destino adequado do lixo; educao em sade; controle de portos, aeroportos e rodovirias; higiene dos alimentos; disposio e manejo adequado dos cadveres. A rede assistencial deve estar estruturada e capacitada para a deteco precoce e o manejo adequado dos casos. Deve-se ter cuidados com os vmitos e as fezes dos pacientes no domiclio. importante informar sobre a necessidade da lavagem rigorosa das mos e procedimentos bsicos de higiene. Para vigiar e detectar precocemente a circulao do agente preconiza-se: fortalecimento da monitorizao das doenas diarricas agudas (MDDA), nos municpios do pas, e a monitorizao ambiental para pesquisa de V. cholerae, no ambiente.

7- LEPTOSPIROSE
Descrio - Doena infecciosa febril de incio abrupto, que pode variar desde um processo inaparente at formas graves, com alta letalidade. A forma anictrica acomete 90% a 95% dos casos e, quando leve, freqentemente rotulada como sndrome gripal, virose, influenza ou dengue. Seu curso compreende duas fases: Fase septicmica - Dura de 4 a 7 dias, com febre, dor de cabea, dores musculares (principalmente nas panturrilhas, dorso e abdome), anorexia (falta de apetite), nuseas e vmitos. Pode haver aumento do fgado e, mais raramente, do bao. Fase imune - Tem incio com o reaparecimento da febre, porm de menor intensidade pode durar de 1 a 3 semanas (4 a 30 dias), com dor de cabea intensa, sinais de irritao menngea, miocardite, hemorragia ocular, irritao na pele, petquias, pele de cor amarelada, dentre outros sintomas. Sinonmia - Doena de Weil, sndrome de Weil, febre dos pntanos, tifo canino e outras. Agente etiolgico - Bactria do gnero Leptospira. Das espcies patognicas, a mais importante a L. interrogans. Essas bactrias podem permanecer viveis em solo mido ou na gua por semanas a meses, entretanto para manter o seu ciclo vital necessitam de um hospedeiro animal. Reservatrio - Os animais so os reservatrios essenciais de leptospiras; o principal constitudo pelos ratos domsticos.

Modo de transmisso - A infeco humana resulta do contato direto da pele ou mucosa com a urina de animais infectados, principalmente roedores, diluda em colees de gua ou guas e lama de enchente. Raramente pelo contato direto com sangue, tecido, rgo ou urina de outros animais infectados.

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Perodo de transmissibilidade - Os animais infectados podem eliminar leptospiras pela urina durante meses, anos ou por toda a vida. Notificao - doena de notificao compulsria nacional. MEDIDAS DE PREVENO E CONTROLE Relativas s fontes de infeco: - notificao, busca e confirmao de dados do paciente, investigao epidemiolgica de casos e deteco de reas de risco; - controle de roedores (anti-ratizao e desratizao) e melhoria das condies higinico-sanitrias da populao: armazenamento apropriado de alimentos; destino adequado do lixo; cuidados com a higiene; remoo e destino adequado de resduos alimentares humanos e animais; manuteno de terrenos baldios murados e livres de mato e entulhos; - segregao e tratamento de animais doentes (de produo ou companhia); cuidados com suas excretas e desinfeco permanente dos locais de criao. Relativas s vias de transmisso: - utilizao de gua potvel, filtrada, fervida ou clorada para consumo humano; - vigilncia sanitria de alimentos: produo, armazenamento, transporte e conservao; descarte de alimentos que entraram em contato com guas contaminadas; - limpeza e desinfeco de reas domiciliares potencialmente contaminadas, com soluo de hipoclorito de sdio a 2,5% (um copo de gua sanitria para um balde de 20 litros de gua); - construo e manuteno das galerias de guas pluviais e esgotos; desassoreamento, limpeza e canalizao de crregos; emprego de tcnicas de drenagem de guas livres. Relativas ao suscetvel: - assistncia mdica adequada e oportuna; - medidas de proteo individual para trabalhadores ou indivduos expostos a risco, atravs do uso de equipamentos de proteo individual como luvas e botas; - reduo do risco de exposio de ferimentos s guas/lama de enchentes ou outra situao de risco; - imunizao de animais domsticos (ces, bovinos e sunos) com vacinas de uso veterinrio. No existe vacina para uso humano disponvel no Brasil e as aes de educao em sade so expressivas na preveno da doena.

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QUINTO EIXO TEMTICO: DOENAS ENDMICAS DA AMAZNIA 1- MALRIA

A malria reconhecida como grave problema de sade pblica no mundo, ocorrendo em quase 50% da populao, em mais de 109 pases e territrios. Sua estimativa de 300 milhes de novos casos e 1 milho de mortes por ano, principalmente em crianas menores de 5 anos e mulheres grvidas do continente africano. A regio amaznica considerada a rea endmica do pas para malria. Em 2008 no Brasil, aproximadamente 97% dos casos de malria se concentraram em seis estados da regio amaznica: Acre, Amap, Amazonas, Par, Rondnia e Roraima. Os outros trs estados da regio amaznica Maranho, Mato Grosso e Tocantins foram responsveis por menos de 3% dos casos de malria no pas. A maioria dos casos ocorre em reas rurais, mas h registro da doena tambm em reas urbanas (cerca de 15%). Mesmo na rea endmica, o risco de contrair a doena no uniforme. Este risco medido pela incidncia parasitria anual (IPA), que serve para classificar as reas de transmisso em alto, mdio e baixo risco, de acordo com o nmero de casos por mil habitantes Descrio. Doena infecciosa febril aguda, cujos agentes etiolgicos so protozorios do gnero Plasmodium. O quadro clnico tpico caracterizado por febre alta acompanhada de calafrios, sudorese e cefalia, que ocorrem em padres cclicos, dependendo da espcie do parasito infectante. Uma fase sintomtica inicial, caracterizada por mal-estar, dor de cabea, cansao, dores musculares, nuseas e vmitos, geralmente antecede a clssica febre da Malria. O ataque paroxstico inicia-se com calafrio, que dura de 15 minutos a 1 hora, seguido por uma fase febril, com temperatura corprea podendo atingir 41C ou mais. Aps um perodo de 2 a 6 horas, ocorre defervescncia da febre e o paciente apresenta suor e fraqueza intensa. Em seguida, a febre assume um carter intermitente e de periodicidade irregular. De um modo geral, as formas brandas da doena so causadas pelo Plasmodium malariae e Plasmodium vivax e as formas clnicas mais graves so causadas pelo P. falciparum, especialmente em adultos no-imunes, crianas e gestantes, que podem, se no tratados corretamente, evoluir para bito. Alm de produzir quadros mais graves, o P. falciparum tem grande importncia epidemiolgica, em virtude de elevado potencial de disseminao, principalmente em reas com densidade vetorial que favorea a transmisso. Concentrada na regio amaznica, a Malria causa considerveis perdas sociais e econmicas populao sob risco. Sinonmia - Paludismo, impaludismo, febre palustre, febre intermitente, febre ter benigna, febre ter maligna, alm de nomes populares como maleita, sezo, tremedeira, batedeira ou febre. Agente etiolgico - No Brasil, trs espcies de Plasmodium causam malria: P. malariae, P. vivax e P. falciparum. A Malria por Plasmodium ovale ocorre apenas no continente africano, porm, ocasionalmente, casos importados podem ser diagnosticados no Brasil. Reservatrio - O homem o nico reservatrio importante. Vetores - Mosquito pertencente ordem Diptera, famlia Culicidae, gnero Anopheles. O A. darlingi a de maior importncia epidemiolgica. Popularmente, os vetores da doena so conhecidos por carapan, murioca, sovela, mosquito-prego e bicuda.

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Como o mosquito da malria se reproduz?

Modo de transmisso - Por meio da picada da fmea do mosquito Anopheles, infectada pelo Plasmodium. O vetor (mosquito) tem hbitos alimentares muito variveis, mas comumente os repastos sanguneos so realizados no crepsculo. No h transmisso direta da doena de pessoa a pessoa. Raramente, pode ocorrer transmisso por transfuso de sangue contaminado, uso compartilhado de seringas e por via congnita.

Cadeia de transmisso da Malria

Perodo de incubao - Varia de acordo com a espcie de plasmdio: P. falciparum, de 8 a 12 dias; P. vivax, de 13 a 17 dias; P. malariae, de 18 a 30 dias. Perodo de transmissibilidade - O mosquito infectado ao sugar o sangue de uma pessoa com gametcitos circulantes. Os gametcitos surgem, na corrente sangnea, em perodos variveis: de poucas horas, para o P. vivax, e de 7 a 12 dias, para o P. falciparum. A pessoa pode ser fonte de infeco para Malria causada por P. falciparum por at 1 ano; por P. vivax, por at 3 anos; e por P. malariae, por mais de 3 anos, desde que no seja adequadamente tratado. Em populaes expostas transmisso por muitos anos, possvel a existncia de portadores assintomticos do Plasmodium, que tambm podem servir como fonte de infeco. Complicaes - Adultos no imunes, bem como crianas e gestantes, podem apresentar manifestaes mais graves da infeco, podendo ser fatal no caso de P. falciparum. Infeces por P. vivax e P. malariae so geralmente benignas e os raros casos relatados de morte por essas espcies

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ocorreram em funo de complicaes peculiares, como a ruptura espontnea do bao ou concomitncia com outra entidade patolgica de evoluo fatal. O aparecimento de febre, forte dor de cabea, sonolncia, convulses, anemia intensa, dificuldade para respirar, vmitos repetidos, insuficincia renal aguda, edema pulmonar agudo, reduo da glicose (hipoglicemia), disfuno heptica, presso baixa (hipotenso artria), oligria, ictercia (cor amarelada da pele), distrbio da conscincia e choque constitui os sinais clnicos de alerta de Malria grave. As formas graves esto relacionadas parasitemia elevada, acima de 2% das hemcias parasitadas, podendo atingir at 30% dos eritrcitos. Diagnstico - O diagnstico de certeza da infeco malrica s possvel pela demonstrao do parasito ou de antgenos relacionados, no sangue perifrico do paciente, por meio dos mtodos diagnsticos especificados a seguir: Gota espessa - o mtodo oficialmente adotado no Brasil para o diagnstico da Malria. Mesmo aps o avano de tcnicas diagnsticas, esse exame continua sendo um mtodo simples, eficaz, de baixo custo, de fcil realizao. Tem sido utilizado em todo o mundo para o diagnstico especfico da Malria. Sua tcnica baseia-se na visualizao do parasito por meio da microscopia ptica, aps colorao com corante vital (azul de metileno e Giemsa), permitindo a diferenciao especfica dos parasitos a partir da anlise da sua morfologia (forma) e da presena dos diferentes estgios de desenvolvimento do parasito encontrados no sangue perifrico.

Esfregao delgado - Possui baixa sensibilidade (estima-se que a gota espessa seja cerca de 30 vezes mais eficiente na deteco da infeco malrica). Porm, esse mtodo permite, com mais facilidade e segurana, a diferenciao especfica dos parasitos, a partir da anlise de sua morfologia e das alteraes provocadas no eritrcito infectado. Testes rpidos para a deteco de componentes antignicos de plasmdio - Os testes imunocromatogrficos representam um mtodo de diagnstico rpido de Malria. O elevado custo quando comparado ao mtodo da gota espessa, a impossibilidade de quantificar a parasitemia e sua difcil conservao em condies de campo so obstculos para o seu uso na rotina do Programa de Controle da Malria. Tratamento - O Ministrio da Sade, por intermdio de uma poltica nacional de medicamentos para tratamento da Malria, disponibiliza gratuitamente essas drogas em todo o territrio nacional nas unidades do Sistema nico de Sade (SUS). O tratamento adequado e oportuno da Malria , hoje, o principal alicerce para o controle da doena. A deciso quanto ao tratamento do paciente com Malria deve ser precedida de informaes sobre os seguintes aspectos: gravidade da doena; espcie de plasmdio; idade do paciente; histria de infeces anteriores, de acordo com o Manual de Teraputica da Malria, editado pelo Ministrio da Sade. As principais drogas utilizadas no Brasil para o tratamento da doena so: Tratamento para infeces por Plasmodium vivax e Plasmodium malariae Cloroquina - Comprimidos contendo 250mg de sal, equivalente a 150mg de base, so os mais usados pelo Ministrio da Sade. Tanto crianas, quanto adultos, devem receber 1 dose total de 25mg de base/kg, administrada no transcorrer de 3 dias e no ultrapassando a dose total de 1.500mg. 54

 Primaquina - Comprimidos contendo 5,0mg e 15,0mg de base, como difosfato, eqivalendo a 8,8mg e 26,4mg do sal, respectivamente. A Primaquina utilizada para tratamento anti-hipnozota em infeces por P. vivax e P. ovale (anti-recada). Para a infeco por P. vivax, a Primaquina deve ser administrada juntamente com um esquizonticida sangneo ativo, tal como a Cloroquina, a partir do primeiro dia de tratamento, na dose de 0,50mg de base /kg de peso, diariamente, durante 7 dias, ou na dose de 0,25mg/kg/dia, durante 14 dias. Na Malria por P. malariae, no h necessidade do uso da Primaquina. Para indivduos obesos, a dose total de Primaquina deve ser aumentada, sugerindo-se o prolongamento do tempo de uso por mais 1 dia (70 - 80kg), 2 dias (81 - 90kg) ou 3 dias (acima de 90kg). Tratamento para infeces por Plasmodium falciparum Esquema com Artemeter + Lumefantrina (Coartem) Apresentao em comprimidos contendo uma combinao fixa de Artemeter 20mg e Lumefantrina 120mg. o esquema de primeira linha para o tratamento do P. falciparum, sendo apresentado em uma cartela individual, contendo quantidade suficiente de comprimidos para tratar uma s pessoa, de acordo com o seu peso e idade. Esquema com Quinina + Doxiciclina - Em geral, tanto a apresentao oral, quanto a injetvel da Quinina contm 500mg do sal de Quinina, eqivalendo a 325mg da base. utilizado como opo de segunda linha para o tratamento do P. falciparum. Para reduzir efeitos colaterais, prope-se o esquema de Quinina associada Doxiciclina, sendo: 30mg do sal de Quinina/kg/dia durante 3 dias e 3,3mg/kg/dia de Doxiciclina, de 12 em 12 horas (exceto para crianas com menos de 8 anos de idade, durante a gravidez e para hepatopatas), durante 5 dias, a partir do primeiro dia do uso da Quinina. Caractersticas epidemiolgicas - Estima-se que mais de 40% da populao mundial est exposta ao risco de adquirir Malria. O Brasil, no ano de 2007, registrou cerca de 460.000 casos de Malria, sendo a espcie P. vivax de maior incidncia (79,6%). A regio da Amaznia Legal concentra 99,5% do total de casos, tendo sido identificados, nessaregio, 79 municpios como sendo de alto risco para a Malria, ou seja, com uma incidncia Parasitria Anual (IPA) igual ou maior que 50 casos por 1.000 habitantes. A transmisso nessa rea est relacionada a diversos fatores, quais sejam: Biolgicos (presena de alta densidade de mosquitos vetores); Geogrficos (altos ndices de pluviosidade (chuvas), amplitude da malha hdrica e a cobertura vegetal); Ecolgicos (desmatamentos, construo de hidroeltricas, estradas e de sistemas de irrigao, audes, etc); e Sociais (presena de numerosos grupos populacionais, morando em habitaes com ausncia completa ou parcial de paredes laterais e trabalhando prximo ou dentro das matas). Vigilncia epidemiolgica Objetivos - Estimar a magnitude da morbidade e da mortalidade da Malria; identificar tendncias, grupos e fatores de risco; detectar surtos e epidemias; evitar o restabelecimento da endemia, nas reas onde a transmisso j foi interrompida; recomendar as medidas necessrias para prevenir ou controlar a ocorrncia da doena; avaliar o impacto das medidas de controle. Notificao - Todo caso suspeito de Malria deve ser notificado s autoridades de sade, tanto na regio amaznica, quanto na regio extra- amaznica. A notificao dever ser feita pela Ficha de Notificao de Caso de Malria (Sivep-Malria), na regio amaznica. Na regio extra-amaznica, deve ser notificado e investigado, usando a Ficha de Malria do Sistema Nacional de Agravos de Notificao (Sinan).

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Definio de caso Suspeito rea endmica - Toda pessoa que apresente quadro febril, que seja residente ou tenha se deslocado para rea onde haja transmisso de malria, no perodo de 8 a 30 dias anterior data dos primeiros sintomas. rea no-endmica - Toda pessoa que apresente quadro de paroxismo febril com os seguintes sintomas: calafrios, tremores generalizados, cansao, mialgia, e que seja procedente de rea onde haja transmisso de Malria, no perodo de 8 a 30 dias anterior data dos primeiros sintomas. - Confirmado - Critrio clnico-laboratorial: toda pessoa com presena de parasito no sangue e cuja espcie e parasitemia tenham sido identificadas por meio de exame laboratorial; - Descartado: caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo para Malria ou positivo para outra doena. - Recada (P. vivax, P. ovale) ou recrudescncia (P. falciparum, P. malariae): na rea endmica, o caso ser classificado como lmina de verificao de cura (recada ou recrudescncia) quando o exame apresentar resultado positivo at, no mximo, 60 dias a partir da data do incio do tratamento para P. vivax e at 40 dias no caso de P. falciparum. Em rea no-endmica, essa classificao depender do acompanhamento do paciente, aps o seu tratamento.

Medidas a serem adotadas

Assistncia ao paciente - Atendimento ambulatorial ao paciente suspeito, para coleta da amostra de sangue e exame parasitoscpico. O caso confirmado recebe tratamento em regime ambulatorial. O caso grave dever ser hospitalizado, de imediato. No paciente com resultados negativos para Malria em, pelo menos, duas amostras colhidas, com intervalo mnimo de 24 horas, outras doenas devero ser pesquisadas. Qualidade da assistncia - A qualidade da assistncia deve ser garantida atravs da realizao de supervises peridicas aos postos de diagnstico e tratamento, visando identificar e solucionar problemas nas reas de dispensao e uso de medicamentos, notificao e qualidade do diagnstico. Um dos indicadores para se avaliar a qualidade da assistncia o tempo verificado entre a coleta da amostra de sangue para exame e o incio do tratamento, que no deve ser superior a 24 horas. Outro indicador o tempo entre o incio dos sintomas e o incio do tratamento, que no deve ser superior a 48 horas. Confirmao diagnstica - Pela realizao de exame laboratorial adequado. Proteo da populao - Tratamento imediato dos casos diagnosticados; busca de casos junto aos familiares e vizinhana; investigao epidemiolgica; orientao populao quanto doena, ao uso de repelentes, cortinados ou mosquiteiros (preferencialmente impregnados com inseticida), roupas protetoras, telas em portas e janelas; investigao entomolgica. Controle vetorial - O Programa de Controle da Malria utiliza controle qumico de vetores adultos, com produtos qumicos do grupo dos piretrides, em borrifaes intradomiciliares. As aes de termonebulizao espacial (fog) no devem ser utilizadas na rotina, pela baixa efetividade e efemeridade de seu efeito. Atividades de saneamento ambiental podero ser empregadas, caso haja indicao precisa, visando eliminao de criadouros de anofelinos (drenagem, retificao de cursos dgua, pequenos aterros, etc). Medidas de preveno individual: uso de mosquiteiros impregnados ou no com inseticidas, roupas que protejam pernas e braos, telas em portas e janelas, uso de repelentes. Medidas de preveno coletiva: drenagem, pequenas obras de saneamento para eliminao de criadouros do vetor, aterro, limpeza das margens dos criadouros, modificao do fluxo da gua, controle da vegetao aqutica, melhoramento da moradia e das condies de trabalho, uso racional da terra.

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2- DENGUE
Descrio - Doena infecciosa febril aguda, que pode ser de forma benigna ou grave, podendo se apresentar nas seguintes formas: infeco inaparente, dengue clssico (DC), febre hemorrgica da dengue (FHD) ou sndrome do choque da dengue (SCD). Na dengue, a primeira manifestao a febre, geralmente alta (39C a 40C), de incio rpido, associada dor de cabea, fraqueza, dores musculares, dores nas articulaes, dor no fundo dos olhos, com presena ou no de irritao na pele e/ou coceira. Falta de apetite, enjos, vmitos e diarria podem ser observados por 2 a 6 dias. As manifestaes hemorrgicas, como sangramento nasal, manchas na pele, sangramento nas gengivas, sangramento intestinal, vmito com sangue, fezes com sangue, urina com sangue e outras, bem como a diminuio das plaquetas, podem ser observadas em todas as apresentaes clnicas de dengue. Alguns pacientes podem evoluir para formas graves da doena e passam a apresentar sinais de alarme da dengue , principalmente quando a febre cede, precedendo s manifestaes hemorrgicas graves. As manifestaes clnicas iniciais da dengue hemorrgica so as mesmas descritas nas formas clssicas da doena. A dengue na criana, na maioria das vezes, apresenta-se como uma sndrome febril com sinais e sintomas inespecficos: apatia, sonolncia, recusa da alimentao, vmitos, diarria ou fezes amolecidas. Agente etiolgico - O vrus da dengue (RNA). Arbovrus do gnero Flavivirus, pertencente famlia Flaviviridae, com quatro sorotipos conhecidos: DENV1, DENV2, DENV3 e DENV4. Modo de transmisso - A transmisso se faz pela picada da fmea do mosquito Aedes aegypti. Aps um repasto de sangue infectado, o mosquito est apto a transmitir o vrus, depois de 8 a 12 dias de incubao extrnseca.

Perodo de incubao - De 3 a 15 dias; em mdia, de 5 a 6 dias. Tratamento O tratamento sintomtico (com analgsicos e antipirticos), sendo indicada hidratao oral ou parenteral, dependendo da caracterizao do paciente Vigilncia Epidemiolgica Objetivos - Reduzir a infestao pelo Ae. aegypti; reduzir a incidncia da dengue; e reduzir a letalidade por FHD.

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Notificao - doena de notificao compulsria e de investigao obrigatria, principalmente quando se tratar dos primeiros casos diagnosticados em uma rea ou quando se suspeitar de FHD. Os bitos decorrentes da doena devem ser investigados imediatamente. Medidas de Controle As medidas de controle se restringem ao vetor Aedes aegypti, uma vez que no h vacina ou drogas antivirais especficas. O combate ao vetor envolve aes continuadas de inspees domiciliares, eliminao e tratamento de criadouros, associadas a atividades de educao em sade e mobilizao social. A finalidade das aes de rotina manter a infestao do vetor em nveis incompatveis com a transmisso da doena. Em situaes de epidemias, deve ocorrer a intensificao das aes de controle, prioritariamente a eliminao de criadouros (locais onde os mosquitos se reproduzem) e o tratamento focal. Alm disso, deve ser utilizada a aplicao espacial de inseticida a ultra-baixo volume (UBV), ao mesmo tempo em que as aes de rotina so conduzidas de forma aprimoradas.

CRIADOUROS DO MOSQUITO

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3- FEBRE AMARELA
Descrio - Doena febril aguda, de curta durao (no mximo 12 dias) e gravidade varivel. Apresenta-se como infeces subclnicas e/ ou leves, at formas graves, fatais. Se apresenta com febre alta e pulso lento, calafrios, dor de cabea intensa, dores musculares, apatia, nuseas e vmitos, durando cerca de 3 dias, aps os quais se observa remisso da febre e melhora dos sintomas, o que pode durar algumas horas ou, no mximo, 2 dias. O caso pode evoluir para cura ou para a forma grave (perodo de intoxicao), caracterizada pelo aumento da febre, diarria e reaparecimento de vmitos com aspecto de borra de caf, instalao de insuficincia heptica e renal. Surgem tambm ictercia, manifestaes hemorrgicas. Epidemiologicamente, a doena pode se apresentar sob duas formas distintas: Febre Amarela Urbana (FAU) e Febre Amarela Silvestre (FAS), diferenciando-se uma da outra pela localizao geogrfica, espcie vetorial e tipo de hospedeiro.

Agente etiolgico - Vrus amarlico, arbovrus do gnero Flavivrus e famlia Flaviviridae. Vetores/reservatrios e hospedeiros - O principal vetor e reservatrio da FAS no Brasil o mosquito do gnero Haemagogus janthinomys; os hospedeiros naturais so os primatas no humanos (macacos). O homem no imunizado entra nesse ciclo acidentalmente. Na FAU, o mosquito Aedes aegypti o principal vetor e reservatrio e o homem, o nico hospedeiro de importncia epidemiolgica.

Modo de transmisso - Na FAS, o ciclo de transmisso se processa entre o macaco infectado mosquito silvestre macaco sadio. Na FAU, a transmisso se faz atravs da picada do mosquito Ae. aegypti,no ciclo: homem infectado Ae. aegypti homem sadio. Perodo de incubao - Varia de 3 a 6 dias, aps a picada do mosquito fmea infectado. 25 Tratamento - No existe tratamento antiviral especfico. apenas sintomtico, com cuidadosa assistncia ao paciente que, sob hospitalizao, deve permanecer em repouso, com reposio de lquidos e das perdas sanguneas, quando indicada.

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VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Objetivos - Reduzir a incidncia de Febre Amarela de transmisso silvestre; impedir a transmisso urbana; e detectar oportunamente a circulao viral para orientar as medidas de controle. Notificao - Doena de notificao compulsria e de investigao epidemiolgica obrigatria de todos os casos. MEDIDAS DE CONTROLE A vacinao a mais importante medida de controle. A vacina 17D administrada em dose nica e confere proteo prxima a 100%. Deve ser realizada a partir dos nove meses de idade, com reforo a cada 10 anos, nas zonas endmicas, de transio e de risco potencial, assim como para todas as pessoas que se deslocam para essas reas. Em situaes de surto ou epidemia, vacinar a partir dos 6 meses de idade. Notificao imediata de casos humanos, epizootias e de achado do vrus em vetor silvestre. Vigilncia sanitria de portos, aeroportos e passagens de fronteira, com a exigncia do Certificado Internacional de Vacinao e Profilaxia vlido para a Febre Amarela apenas para viajantes internacionais procedentes de reas de ocorrncia da doena, que apresente risco de disseminao internacional, segundo o Regulamento Internacional - 2005. Controle do Ae. aegypti para eliminao do risco de reurbanizao. Realizao de aes de educao em sade.

4- LEISHMANIOSE VISCERAL
ASPECTOS CLNICOS E EPIDEMIOLGICOS Descrio - Protozoose cujos sintomas podem variar desde manifestaes clnicas discretas at as graves, que, se no tratadas, podem levar a bito. Muitos infectados apresentam a forma inaparente ou assintomtica da doena. Considerando a evoluo clnica desta endemia, optou-se por sua diviso em perodos: Perodo inicial - Caracteriza-se pelo incio da sintomatologia, podendo variar para cada paciente, mas, na maioria dos casos, inclui febre com durao inferior a 4 semanas, palidez cutneo-mucosa e hepatoesplenomegalia (aumento do fgado e bao). Perodo de estado - palidez cutneo-mucosa e hepatoesplenomegalia. Perodo final - Febre contnua e comprometimento intenso do estado geral. Instala-se a desnutrio, edema dos membros inferiores, hemorragias, ictercia e ascite. Nesses pacientes, o bito determinado por infeces bacterianas e/ou sangramentos. Sinonmia - Calazar, febre dundun, doena do cachorro. Agente etiolgico - Protozorio do gnero Leishmania, espcie Leishmania chagasi. Apresenta duas formas: amastigota (intracelular em vertebrados) e promastigota (tubo digestivo dos vetores invertebrados). 60

44 Modo de transmisso - Pela picada da fmea de insetos flebotomneos das espcies de Lutzomyia longipalpis e L. cruzi, infectados. No h transmisso pessoa a pessoa, nem animal a animal.

Tratamento - A primeira escolha so os antimoniais pentavalentes (Antimoniato de N-metilglucamina). O Desoxicolato de Anfotericina B est indicado para gestantes e para os pacientes que apresentarem qualquer um dos fatores associados ao maior risco de bito: idade <1 ano e >40 anos, infeco bacteriana, ictercia, fenmenos hemorrgicos, edema, sinais de toxemia, co-morbidades, diarria e vmitos, , febre h mais de 60 dias, desnutrio grau III (marasmo e kwashiorkor) e pacientes com alteraes laboratoriais. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Objetivos - Reduzir as taxas de letalidade e grau de morbidade por meio do diagnstico e tratamento precoces dos casos, bem como diminuir o risco de transmisso mediante o controle da populao de reservatrios e do agente transmissor. Notificao - uma doena de notificao compulsria e requer investigao epidemiolgica. A vigilncia da LV compreende a vigilncia entomolgica, de casos humanos e caninos. A situao epidemiolgica indicar as aes de preveno e controle a serem adotadas. Vigilncia em humanos Investigao epidemiolgica - Deve ser realizada em todos os casos. indicada para definir o local provvel de infeco, verificar se a rea endmica ou novo foco, conhecer as caractersticas epidemiolgicas dos casos e orientar medidas de preveno e controle conforme a situao epidemiolgica e a classificao da rea. Definio de caso Suspeito - Todo indivduo proveniente de rea com transmisso apresentando febre e esplenomegalia, ou todo indivduo de rea sem ocorrncia de transmisso com febre e esplenomegalia, desde que descartados outros diagnsticos mais freqentes na regio. Confirmado - Laboratorial: so os casos clinicamente suspeitos, com exame parasitolgico positivo ou imunofluorescncia reativa com ttulo a partir de 1:80. - Clnico epidemiolgico: so os casos clinicamente suspeitos sem confirmao laboratorial, mas com resposta favorvel ao teste teraputico. Vigilncia entomolgica - Os objetivos das investigaes entomolgicas so levantar informaes de carter quantitativo e qualitativo sobre os flebotomneos transmissores da LV, visando definir reas a serem trabalhadas e/ou acompanhadas; direcionar as aes de controle do vetor; avaliar as aes de controle qumico. As atividades compreendem o levantamento, investigao e monitoramento de flebotomneos, conforme metodologias indicadas para cada uma das diferentes reas.

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Vigilncia canina - As aes de vigilncia canina compreendem investigao do foco; busca ativa de ces sintomticos; monitoramento, que envolve o inqurito sorolgico amostral e inqurito sorolgico censitrio. MEDIDAS PREVENTIVAS Dirigidas ao homem - Estimular as medidas de proteo individual, tais como o uso de repelentes e de mosquiteiros de malha fina, bem como evitar se expor nos horrios de atividade do vetor (crepsculo e noite). Dirigidas ao vetor - Saneamento Ambiental. Desencadear medidas simples para reduzir a proliferao do vetor, como limpeza urbana, eliminao de resduos slidos orgnicos e destino adequado dos mesmos, eliminao de fonte de umidade. Dirigidas populao canina - Controle da populao canina errante. Nas doaes de animais, o exame sorolgico dever ser previamente realizado. MEDIDAS DE CONTROLE Dirigidas aos casos humanos - Organizao de servios de sade para atendimento precoce dos pacientes, visando diagnstico, tratamento adequado e acompanhamento. Dirigidas ao controle do vetor - O controle qumico imediato est indicado para as reas com registro do 1 caso autctone de LV e em reas de surto. J nas reas de transmisso moderada e intensa, o controle qumico dever ser programado, ou seja, para o momento em que se verifica o aumento da densidade vetorial. Nas reas de transmisso espordica, o controle qumico no est indicado. Dirigidas ao controle de reservatrio canino - Eutansia canina recomendada a todos os animais sororreagentes. Dirigidas s atividades de educao em sade - Essas atividades devem estar inseridas em todos os servios e aes de controle da LV e requerem envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multi-institucionais.

5- LEISCHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

ASPECTOS CLNICOS E EPIDEMIOLGICOS Descrio - Doena parasitria da pele e mucosas, causada por protozorios do gnero Leishmania. A doena cutnea apresenta-se classicamente por ppulas, que evoluem para lceras com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura, que podem ser nicas ou mltiplas, mas indolores. Tambm podem manifestar-se como placas verrucosas, papulosas, nodulares, localizadas ou difusas. A forma mucosa, secundria ou no cutnea, caracteriza-se por infiltrao, ulcerao e destruio dos tecidos da cavidade nasal, faringe ou laringe. Quando a destruio dos tecidos importante, podem ocorrer perfuraes do septo nasal e/ou palato. Sinonmia - lcera de Bauru, nariz de tapir, boto do Oriente. Agente etiolgico - H vrias espcies de leishmanias envolvidas na transmisso. No Brasil, as mais importantes so Leishmania (Viannia) braziliensis, L. (L.) amazonensis e L. (V.) guyanensis. Reservatrio - Marsupiais, roedores, preguia, tamandu, dentre outros. Modo de transmisso - Pela picada da fmea de insetos flebotomneos das diferentes espcies de importncia mdico-sanitria do gnero Lutzomyia. So conhecidos popularmente como mosquito palha, tatuquira, birigui, entre outros.

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Tratamento Forma cutnea - Antimoniato de N-metil-glucamina e Anfotericina B, Forma mucosa - Antimoniato de N-metil-glucamina, Pentamidina, Anfotericina B. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Objetivo - Diagnosticar e tratar precocemente os casos, visando reduzir as complicaes e deformidades provocadas pela doena. Notificao - doena de notificao compulsria nacional. Vigilncia de casos humanos Investigao epidemiolgica - Realizar investigao epidemiolgica, visando determinar se a rea endmica ou se um novo foco, se o caso autctone ou importado e suas caractersticas (forma clnica, idade, sexo e ocupao); avaliar o local provvel de infeco, visando a adoo das medidas de preveno e controle. Definio de caso Suspeito - Indivduo com leses cutneas e/ou de mucosa, conforme descrito anteriormente. Confirmado - Indivduo com suspeita clnica, que apresente um dos seguintes critrios: residncia, procedncia ou deslocamento em rea com confirmao de transmisso, associado ao encontro do parasita nos exames parasitolgicos; residncia, procedncia ou deslocamento em rea com confirmao de transmisso, associado ao teste de Montenegro positivo; residncia, procedncia ou deslocamento em rea com confirmao de transmisso sem associao a outro critrio, quando no h acesso a mtodos de diagnstico. Nas formas mucosas, considerar a presena de cicatrizes cutneas anteriores como critrio complementar para a confirmao do diagnstico. Vigilncia entomolgica - Na LTA, a vigilncia entomolgica visa conhecer a diversidade de espcies vetores, de importncia mdico-sanitria, estabelecer a curva de sazonalidade e monitorar alteraes de comportamento, por meio de diferentes metodologias de coleta. MEDIDAS PREVENTIVAS Dirigidas ao homem - Estimular as medidas de proteo individual, tais como o uso de repelentes, mosquiteiros de malha fina, telas em portas e janelas, bem como evitar se expor nos horrios de atividade do vetor (crepsculo e noite). Dirigidas ao vetor - Saneamento ambiental por meio de limpeza de quintais e terrenos, limpeza peridica de abrigo de animais domsticos, mantendo-os afastados do domicilio, eliminao de resduos slidos orgnicos e destino adequado dos mesmos, poda de rvores para reduo da umidade e, conseqentemente, reduo da proliferao do vetor. Em reas potenciais de transmisso, sugere-se uma faixa de segurana de 400 a 500 metros entre as residncias e a mata. Medidas educativas - Divulgao populao sobre a ocorrncia da LTA visando a adoo de medidas preventivas. Essas atividades devem estar inseridas em todos os servios e aes de controle da doena, requerendo envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multiinstitucionais. MEDIDAS DE CONTROLE Dirigidas aos casos humanos - Organizao de servios de sade para atendimento precoce dos pacientes, visando diagnstico, tratamento adequado e acompanhamento dos mesmos. Dirigidas ao vetor - O controle qumico s indicado nas reas de transmisso, associado a evidncias de adaptao das espcies em ambiente domiciliar. Dever ser determinado pelas anlises conjuntas dos dados epidemiolgicos e entomolgicos (vetor mosquito). No h indicao de controle qumico para ambiente silvestre. Dirigidas aos reservatrios - No so recomendadas aes objetivando o controle de animais silvestres e domsticos. A eutansia (morte provocada) em ces s indicada quando os animais doentes evolurem para o agravamento das leses cutneas, com surgimento de leses mucosas e infeces secundrias que podero conduzir o animal ao sofrimento. 63

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Fundao Nacional de Sade. Aes de Controle de Endemias: malria: Manual para Agentes Comunitrios de Sade e Agentes de controle de Endemias. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Guia para o Controle da hansenase. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. 7. ed. rev. Braslia : Ministrio da Sade, 2008. 372 p.: Il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Manual tcnico para o controle da tuberculose: cadernos de ateno bsica / Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Ateno Bsica. 6. ed. rev. e atual. Braslia:Ministrio da Sade, 2002. 70 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 148) Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. 6. ed. Braslia Ministrio da Sade, 2005. 816 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. SIAB: manual do sistema de Informao de Ateno Bsica / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. 1. ed., 4. reimpr. Braslia: Ministrio da Sade, 2003. 96 p.: il. ( Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) O SUS no seu municpio: garantindo sade para todos / [Ana Lucia Pereira et al.]. - Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 40 p.: il. color. - (Srie B. Textos Bsicos de Sade). Manual de Saneamento 3ed. Braslia: Ministrio da Sade: Fundao Nacional de Sade,1999. BRASIL, Ministrio da Sade/Secretaria de Vigilncia em Sade.Doenas Infecciosas e Parasitrias- Guia de Bolso,5ed. ampliada- srie B, 2005.

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