ACTUALIZACIN

Insuficiencia respiratoria aguda

C. Carpio, D. Romera y J. Fernndez-Bujarrabal
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Departamento de Medicina. Universidad Autnoma. Madrid. Espaa

PUNTOSCLAVE Concepto. Se acepta la presencia de insuficiencia respiratoria aguda cuando respirando aire ambiente, en reposo, la presin arterial de oxgeno (PaO2) es menor de 60 mmHg y/o la presin arterial de dixido de carbono (PaCO2) es mayor de 50 mmHg. Si ocurre en un corto periodo de tiempo toma el nombre de insuficiencia respiratoria aguda. Fisiopatologa. Existen cuatro causas fisiopatolgicas de hipoxemia. La hipoventilacin alveolar, los trastornos de la difusin, el cortocircuito izquierda-derecha o shunt y los desequilibrios de la relacin ventilacin/ perfusin. Clnica. Las alteraciones son secundarias a la hipoxemia y a la hipercapnia. Adems de los sntomas del aparato respiratorio pueden asociarse manifestaciones clnicas cardiacas y neurolgicas. Diagnstico. La gasometra arterial nos da la informacin sobre la PaO2, la PaCO2 y el pH, as como el gradiente alvolo arterial de oxgeno (A-a PaO2). Se debe hacer siempre una radiografa de trax y en ausencia de gasometra es muy til conocer la saturacin de oxgeno con un pulsioxmetro. Tratamiento. Adems de diagnosticar y tratar la enfermedad basal desencadenante, la oxigenoterapia mejora los niveles de PaO2 del paciente y es la base del tratamiento. Ante una evolucin desfavorable y ponderando las indicaciones se debe considerar iniciar soporte ventilatorio, bien con ventilacin no invasora, o si hubiere lugar con intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica invasora.

Introduccin
La funcin esencial del aparato respiratorio consiste en garantizar un adecuado intercambio de gases pulmonar, es decir, procurar unos niveles ptimos de oxgeno, imprescindibles para la vida celular, y permitir simultneamente la correcta eliminacin del dixido de carbono producido por el metabolismo tisular. Para que este intercambio sea correcto es necesario que las funciones esenciales del aparato respiratorio: control de la ventilacin, ventilacin propiamente dicha, difusin alvolo capilar y perfusin sangunea, se lleven a cabo adecuadamente. Cualquier alteracin en una o en varias de estas funciones originara inevitablemente el fallo en el intercambio pulmonar de gases y provocara el desarrollo de insuficiencia respiratoria1-7.

Concepto
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es la situacin de instauracin rpida de compromiso pulmonar que impide la adecuada captacin de oxgeno y eliminacin de dixido de carbono. Como tal, la insuficiencia respiratoria es un fallo en el intercambio gaseoso pulmonar, que se traduce gasomtricamente por hipoxemia con o sin hipercapnia, donde la presin arterial de oxgeno (PaO2) se encontrara por debajo de 60 mmHg y/o la presin arterial de dixido de carbono (PaCO2) por encima de 45 mmHg1-3. El lmite de la PaO2 que define la insuficiencia respiratoria se ha establecido teniendo en cuenta la forma sigmoidea de la curva de disociacin de la hemoglobina. Esta curva es relativamente plana cuando la PaO2 es mayor de 60 mmHg y muy pendiente cuando se encuentra por debajo de esta cifra, que aproximadamente se corresponde con una saturacin de oxgeno del 90%. En esta zona los cambios mnimos en la PaO2 se asocian a importantes variaciones en la saturacin de la hemoglobina y, por tanto, en el contenido de oxgeno en sangre8. Su presencia puede ser secundaria al fallo de cualquiera de los componentes del aparato respiratorio desde el cerebro hasta los pulmones9.
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Para su manejo clnico es muy til el clculo del gradiente alvolo-arterial de oxgeno (A-a PO2) que se define como la diferencia entre el gas alveolar ideal calculado y el gas medido. En el individuo sano no supera los 10-15 mmHg: A-a PO2 = PAO2 - PaO2 PAO2: presin alveolar de oxgeno; PaO2: presin arterial de oxgeno.

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El valor de la PAO2 debe calcularse a partir de la frmula de gas alveolar ideal, que en su forma abreviada establece que: PAO2 = [FiO2 x (PB - H2O)] - PaCO2/R FiO2: fraccin inspirada de oxgeno; PB: presin baromtrica; PH2O: presin de vapor de agua saturada al 100%; R: cociente respiratorio (R= VCO2/VO2).

Como se observa, la eliminacin del anhdrido carbnico es directamente proporcional a la ventilacin, por lo que si la ventilacin alveolar se reduce a la mitad, la pCO2 se duplicar. Debido a esto, la hipercapnia es lo que caracteriza los estados de hipoventilacin, y se asocia siempre con un grado similar de hipoxemia. Al no encontrarse alteraciones en los pulmones, no se originan modificaciones significativas en el gradiente alvolo-arterial de oxgeno.

Fisiopatologa
Existen cuatro causas fisiopatolgicas y clnicamente relevantes de hipoxemia. Estas son la hipoventilacin alveolar, los trastornos de la difusin, el cortocircuito izquierda-derecha o shunt y los desequilibrios de las relaciones ventilacin perfusin10,11 (tabla 1).

Alteracin de la difusin
La difusin alvolo capilar de oxgeno consiste en el fenmeno de paso de las molculas de oxgeno del compartimiento alveolar al sanguneo. La presencia de edema o tejido fibroso entre el epitelio alveolar y el endotelio capilar pueden suponer un obstculo significativo a la difusin del oxgeno. Esto podra ser evidente en las enfermedades intersticiales, como la fibrosis pulmonar, aunque es difcil aceptar que este mecanismo sea, por s slo, capaz de causar hipoxemia, ya que existe normalmente una capacidad de reserva de difusin grande. Se acompaa de hipocapnia y de aumento tanto de la ventilacin minuto (VE) como de la A-a PO2, siendo reversible tras respirar oxgeno al 100%. Su importancia como causa de hipoxemia es limitada y no tiene prcticamente inters clnico. Un caso en el que se podra observar IRA secundaria a la alteracin de la difusin sera la presencia de un tiempo ms corto de paso del hemate por el capilar pulmonar (por ejemplo, cuando un paciente con diagnstico de fibrosis pulmonar hace ejercicio)13.

Hipoventilacin
La acumulacin de CO2 representa un fracaso del sistema pulmonar para eliminar adecuadamente los gases derivados del metabolismo. A medida que la PaCO2 aumenta, la ventilacin debe incrementarse para mantener una PaCO2 estable. Cuando la ventilacin no aumenta, el valor de pCO2 alveolar y arterial se elevar. La insuficiencia ventilatoria se define como el trastorno por el cual el pulmn es incapaz de satisfacer las demandas metablicas del organismo, en relacin con la homeostasis del dixido de carbono12. La eliminacin del anhdrido carbnico est directamente determinada por la ventilacin alveolar, mientras que la ventilacin que no participa en el intercambio gaseoso es la ventilacin del espacio muerto: VA = ventilacin total - ventilacin espacio muerto La disminucin de la ventilacin alveolar traer como consecuencia directa un aumento de la PACO2 y, secundariamente, una disminucin de la cantidad de oxgeno en el alvolo, que ser la responsable final de la hipoxemia. La relacin entre la pCO2 y el nivel de ventilacin alveolar en el pulmn sano se define con la siguiente frmula: pCO2 = (VCO2/VA) x K K: constante; VCO2: produccin de CO2.
TABLA 1

Cortocircuito izquierda-derecha o shunt

Todas las enfermedades que cursan con alteraciones pulmonares intrnsecas tienen algn grado de shunt (enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC], asma bronquial, enfermedades intersticiales, etc.). El shunt capilar se define como la sangre que pasa del corazn derecho al corazn izquierdo atravesando capilares pulmonares adyacentes a alvolos no ventilados, sin aumentar su contenido de oxgeno. Es decir, se trata de unidades alveolares que no reciben ventilacin, pero s perfusin, con una relacin ventilacin/perfusin (V/Q) baja. El efecto hipoxmico del shunt depender de su magnitud. Las causas ms frecuentes son aquellas patologas que provocan una ocupacin completa o colapso de la luz alveolar como son el edema agudo de pulmn, las hemorragias alveolares, la neumona y las atelectasias. El shunt condiciona la existencia de hipoxemia con aumento del A-a PO2 y sin hipercapnia (la pCO2 puede descender por la hiperventilacin secundaria). Los flujos altos de oxgeno no normalizan la PaO21.

Caractersticas diferenciales de las causas de la hipoxemia

Mecanismo PaO2 PaCO2 N o N o N o N o Gradiente A-a N N

Hipoventilacin Alteracin de la difusin Shunt Alteracin V/Q Disminucin de presin de oxgeno inspirada

Alteracin de la relacin ventilacin perfusin

Representa la principal causa de hipoxemia. Todas las enfermedades pulmonares cursan con desequilibrios ms o menos acentuados de las relaciones V/Q. El espacio muerto alveolar
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se origina por la existencia de unidades con relacin V/Q infinita, en las que no hay perfusin de un alvolo ventilado. En algunas ocasiones puede ocasionar retencin de anhdrido carbnico y se presenta con ventilacin minuto normal o elevado y A-a PO2 incrementado, respondiendo bien a la administracin de oxgeno al 100%14.

TABLA 2

Causas de insuficiencia respiratoria aguda

Insuficiencia respiratoria aguda no hipercpnica Con infiltrado pulmonar difuso Sndrome del distrs respiratorio del adulto Neumona difusa Inhalacin gases txicos Hemorragia alveolar Neumonitis por frmacos, txicos, radiacin, hipersensibilidad Con infiltrado pulmonar localizado Neumona Atelectasia Aspiracin Hemorragia localizada Infarto pulmonar Tromboembolia pulmonar Insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica Afectacin neurolgica central Accidente cerebrovascular Meningoencefalitis Traumatismos craneoenceflicos y medulares cervicales Poliomielitis bulbar Sobredosis de frmacos Enfermedad neuromuscular Ttanos Poliomielitis Botulismo Sndrome de Guillain-Barr Miastenia gravis Sndrome de Eaton-Lambert Intoxicacin por curare Intoxicacin por organofosforados Con patologa extrapulmonar Derrame pleural Neumotrax Obstruccin de la va area superior Amigdalitis y adenoiditis aguda Epiglotitis aguda Parlisis o espasmo de las cuerdas vocales Laringotraquetis aguda Impactacin de un cuerpo extrao Tumores de la va area superior Obstruccin de la va area inferior Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Agudizacin del asma Fibrosis qustica Obstruccin de la va area central Afectacin de la pared torcica Deformidad torcica

Disminucin de la PO2 inspirada

La disminucin en la fraccin inspirada de oxgeno determinar una menor oferta de oxgeno al alvolo, originando hipoxemia. Esta situacin ocurre en las grandes alturas o con la inspiracin de mezclas con concentraciones reducidas de oxgeno. Los gases sanguneos de los individuos cuya residencia habitual supere los 2.500 metros demuestran que los valores de la PaO2 estn disminuidos en proporcin a la presin baromtrica, la PaCO2 tambin se encuentra disminuida (secundaria a la hiperventilacin) y los valores del pH son relativamente normales15.

Etiopatogenia
De acuerdo con la evolucin de la insuficiencia respiratoria, esta puede clasificarse en aguda y crnica (IRC). La IRA no es una enfermedad en s misma, sino la consecuencia final de una gran variedad de procesos, respiratorios en su mayor parte, pero tambin cardiolgicos, neurolgicos, por txicos y por traumatismos (tabla 2)16.

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas que padecen los pacientes con IRA son secundarias tanto a la hipoxemia como a la hipercapnia (tabla 3), tambin dependen de la enfermedad causal. Los principales signos de gravedad son: taquipnea (ms de 25 respiraciones por minuto), obnubilacin, ortopnea, taquicardia, cianosis, inestabilidad hemodinmica y uso de musculatura respiratoria accesoria17.

Manifestaciones dependientes de la hipercapnia

Predominan los trastornos del sistema nervioso central, como son la desorientacin temporoespacial, la somnolencia, la obnubilacin, el coma e, incluso, la muerte. Las manifestaciones cardiovasculares son mucho ms variables y estn condicionadas por el grado de vasoconstriccin secundario a la activacin generalizada del sistema simptico, o de vasodilatacin, propio de los efectos locales de la acumulacin del anhdrido carbnico.

Manifestaciones dependientes de la hipoxemia

Los signos de hipoxemia aguda se relacionan esencialmente con la presencia de trastornos del sistema nervioso central y del sistema cardiovascular. Entre los primeros destacan la incoordinacin motora, la somnolencia y la disminucin de la capacidad intelectual y, si la hipoxemia empeora, puede aparecer depresin de los centros respiratorios medulares con muerte sbita del sujeto. Las manifestaciones cardiovasculares ms caractersticas en las fases iniciales son la taquicardia y la hipertensin arterial. A medida que se acenta la reduccin de la PaO2 aparecen bradicardia, depresin miocrdica y, finalmente, shock cardiocirculatorio. La cianosis perifrica se observa cuando la concentracin de hemoglobina reducida es superior a 5 g/dl.
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Diagnstico
Desde una perspectiva etiolgica es importante conocer los antecedentes personales del enfermo (asma, EPOC, alteracin neuromuscular, enfermedad intersticial, cardiopata, consumo de frmacos). Asimismo, se debe resear el trata-

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TABLA 3

Clnica de la insuficiencia respiratoria aguda

Consecuencia de la hipoxemia Consecuencia de la hipercapnia Somnolencia Letargia Temblor Cefalea Asterixis Papiledema Coma

Pulsioximetra
Es la innovacin ms importante en el anlisis no invasor de la oxigenacin arterial. Combina tres tecnologas: la pletismografa fotoelctrica (que permite evaluar el pulso arterial del paciente), la espectrofotometra (para determinar la relacin de hemoglobina oxigenada y reducida) y pequeos diodos emisores. Estos diodos emiten dos tipos de luz: luz roja con una longitud de onda de 660 nm (que es absorbida fundamentalmente por la hemoglobina desoxigenada) y luz infrarroja con una longitud de onda de 940 nm (absorbida principalmente por la hemoglobina oxigenada) Un microprocesador analiza los cambios que suceden en cada sstole en la absorcin de luz (roja/infrarroja) recogidos por un fotodetector colocado frente a los diodos emisores20. La saturacin medida por pulsioximetra corresponde a la saturacin de oxgeno funcional, puesto que no discrimina oxihemoglobina de carboxihemoglobina. Pueden afectar la lectura de los pulsioxmetros la hipotermia, la vasoconstriccin, la ictericia, el grosor excesivo de la piel y la pigmentacin cutnea.

Taquicardia Taquipnea Ansiedad Sudoracin profusa Confusin Cianosis Hipertensin/hipotensin Bradicardia Crisis convulsivas Coma

miento farmacolgico y no farmacolgico que el paciente usa (oxgeno domiciliario, ventilacin mecnica no invasiva, etc.), los posibles factores de riesgo que tiene y los factores que han podido desencadenar la insuficiencia respiratoria (inmovilizacin, traumatismos, intervenciones quirrgicas, inhalacin de gases txicos). La exploracin fsica permite valorar la gravedad de la insuficiencia respiratoria. Son indicadores de gravedad clnica la taquipnea (ms de 25 respiraciones por minuto), la obnubilacin, la ortopnea, la cianosis, la inestabilidad hemodinmica y el uso de musculatura accesoria para la respiracin. Entre los signos de fracaso muscular respiratorio estn la taquipnea progresiva, la incoordinacin toracoabdominal y los trastornos del nivel de conciencia8.

Radiografa de trax
Es una prueba imprescindible, si la situacin del paciente lo permite. Los patrones radiolgicos que pueden observarse son: a) atrapamiento areo (asma, EPOC agudizada); b) infiltrados parenquimatosos difusos (edema agudo de pulmn); c) opacidades pulmonares localizadas (atelectasia, neumona) y d) trastornos extrapulmonares (neumotrax, deformidades de la caja torcica).

Estrategias diagnsticas
Gasometra arterial
Es una prueba imprescindible para confirmar la sospecha de insuficiencia respiratoria. Siempre que sea posible se debe efectuar en condiciones basales, salvo que se interfiera con maniobras teraputicas. En la muestra de sangre arterial se determinan la PaO2, la PaCO2 y el pH, mientras que los restantes parmetros se derivan de los anteriores18. En las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) sobre gasometra arterial, adems de los aspectos tcnicos relativos a la puncin y procesamiento de la muestra, se incluye una descripcin de las caractersticas de los electrodos de pH, anhdrido carbnico y oxgeno, los lmites de normalidad para los tres parmetros y una propuesta de niveles de gravedad en la hipoxemia19. Se considera que un sujeto se encuentra en situacin de normoxemia cuando su PaO2 est comprendida entre 80 y 100 mmHg. Los valores inferiores a 60 mmHg se relacionan con insuficiencia respiratoria. Igualmente, la gasometra arterial logra detectar hipercapnia (PaCO2 superior a 45 mmHg)3,19. La lectura de pH informa de la situacin del equilibrio acidobsico y tambin puede exigir su correccin inmediata. A los datos medidos se aaden habitualmente otros derivados de ellos: A-aPO2, saturacin arterial (SaO2) y una serie de bicarbonatos.

Electrocardiograma
Detecta patrones sugerentes de cardiopata isqumica o nos demuestra la presencia de arritmias. Igualmente, se pueden apreciar cambios que nos sugieran una tromboembolia pulmonar.

Otras exploraciones
Ante la sospecha de embolismo pulmonar se debe solicitar una tomografa computarizada helicoidal, que tiene una alta especificidad y sensibilidad en el diagnstico de esta complicacin. De igual forma, ante la sospecha de infecciones se deben pedir cultivos de sangre, orina, etc. En algunos casos, con imgenes radiolgicas no filiadas, se puede requerir una fibrobroncoscopia.

Tratamiento
El objetivo es conseguir recuperar la mxima funcin respiratoria posible, por lo que la oxigenoterapia es un aspecto fundamental. Asimismo, se debe garantizar la ventilacin,
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Sospecha clnica de insuficiencia respiratoria aguda Confirmacin diagnstica mediante una gasometra arterial Oxigenoterapia convencional Tratamiento causal precoz

Dientes

Mejora

Mala respuesta

Ventilacin mecnica? Ventilacin mecnica no invasora o ventilacin mecnica convencional Mala respuesta Replanteamiento global de la situacin clnica del enfermo Fig. 1. Enfoque del paciente con insuficiencia respiratoria aguda.

tratar la causa y las circunstancias desencadenantes de la IRA (fig. 1).

Pasador Fig. 2. Esquema donde se muestran las gafas nasales, destacando los dientes que se colocan en las fosas nasales.

Medidas generales
Se debe seguir siempre un orden en el procedimiento teraputico que va a depender del compromiso de rganos vitales. 1. Asegurar la permeabilidad de la va area: eliminar secreciones respiratorias mediante el drenaje postural o la aspiracin. 2. Administracin de oxgeno de forma adecuada. 3. Evitar un mayor requerimiento de oxgeno y el incremento de anhdrido carbnico (reposo, control de la fiebre). 4. Canalizar una va endovenosa e iniciar la hidratacin si el paciente lo requiere. 5. Evitar la medicacin que pueda deprimir el centro respiratorio. 6. Profilaxis de enfermedad tromboemblica y de sangrado digestivo.

Oxigenoterapia
El objetivo principal es lograr una adecuada oxigenacin de los tejidos. Esta correccin de la hipoxemia puede realizarse mediante la administracin de oxgeno o a travs de otros procedimientos. Se debe superar el umbral crtico de hipoxemia, que es cuando la PaO2 es inferior a 60 mmHg. Recordemos que valores por debajo de esta cifra pueden desencadenar fallos cardiacos, renales y neurolgicos. Cuando se supera este lmite, se tiene una saturacin de oxgeno del 90% o superior. Se debe obtener la primera gasometra arterial antes de iniciar la oxigenoterapia, si es posible, y posteriormente se debe repetir a los 30 minutos de incrementar la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2). En los pacientes que no tienen patologa respiratoria de base, no existe limitacin en la dosis de oxgeno a administrar para alcanzar una PaO2 por encima de 60 mmHg. En los pacientes que tienen EPOC y que retienen anhdrido carbnico, la administracin de FiO2 elevadas puede deprimir la ventilacin mitigando el impulso respiratorio y fomentando la hipercapnia, dando lugar a una situacin de retencin de carbnico que debemos evitar. Se deben ajustar los requerimientos de oxgeno a las particularidades de cada caso. El oxgeno se administra principalmente de las siguientes maneras: 1. Oxigenoterapia de bajo flujo: mediante gafas nasales (fig. 2). Destaca la comodidad, pero tienen el inconveniente de que la FiO2 que proporcionan vara en funcin del

Tratamiento de la enfermedad desencadenante

Es primordial que, al mismo tiempo que se inician la medidas teraputicas generales, se establezca un diagnstico etiolgico para abordar el tratamiento de la enfermedad que inici el proceso de insuficiencia respiratoria. Se debe actuar con eficacia en cortos periodos de tiempo, como por ejemplo al extraer un cuerpo extrao de la va area o practicar una toracocentesis descompresiva de un neumotrax a tensin. Tambin se deben utilizar antibiticos, broncodilatadores, corticoides, diurticos y antdotos en los casos en que sean necesarios3.
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Fig. 3. Mascarilla tipo Venturi usada para administrar oxgeno a altos flujos.

Fig. 4. Mascarilla oronasal de ventilacin mecnica no invasora.

Ventilacin mecnica no invasora Se ha desarrollado y se usa fundamentalmente en unidades neumolgicas, especialmente preparadas para realizarla. Esta se aplica a travs de una mascarilla nasal o dispositivo similar colocado en la va area superior del paciente. Su empleo ha permitido reducir las complicaciones hospitalarias, acortar el tiempo de hospitalizacin y aumentar la comodidad del paciente. De igual manera, disminuye los costes hospitalarios al no ingresar los enfermos en el servicio de medicina intensiva. Esta tcnica ha beneficiado, sobre todo, a los pacientes con EPOC que tienen una agudizacin, mejorando su calidad de vida y su supervivencia21,22. En un metaanlisis se constat que, en cuanto a la reduccin del factor de mortalidad, la aplicacin de ventilacin mecnica no invasiva reduce el riesgo de muerte en ms de un 50%23. El modo de ventilacin que se utiliza comnmente es la presin de soporte (PS) con presin espiratoria continua (PEEP). En este modo de ventilacin se respeta el patrn respiratorio del paciente, proporcionando el respirador un soporte ventilatorio parcial durante la inspiracin19. El volumen proporcionado por el respirador depender, en ausencia de fugas, del nivel de presin seleccionado y de la resistencia y la complianza toracopulmonar del propio paciente21. En pacientes con limitacin al flujo areo, la aplicacin de presin positiva durante la espiracin (PEEP) contrarresta la auto-PEEP, reduciendo el esfuerzo inspiratorio necesario para activar el respirador, facilitando as la sincronizacin y disminuyendo el trabajo respiratorio26. En la IRA no hipercpnica no se requieren unos elevados niveles de PS, pero s de PEEP27.

patrn ventilatorio. No se aconsejan en situaciones graves. 2. Oxigenoterapia de alto flujo: mediante mascarillas con efecto Venturi (fig. 3). Estas mascarillas permiten fijar con exactitud la FiO2 que quiere establecerse, y de esa manera alcanzar fracciones inspiradas de oxgeno de hasta el 50%. Las mascarillas con reservorio con una fuente de oxgeno al 100% permiten alcanzar FiO2 de 0,8-0,9. Si a pesar del tratamiento iniciado no se obtiene una respuesta adecuada, o el paciente tiene complicaciones, debe plantearse cambiar la actitud teraputica. Se debe considerar pasar a la ventilacin mecnica cuando existe indicacin para el manejo intensivo y aparece alguna de las siguientes circunstancias valoradas en el contexto de su cuadro clnico global: a) si tras la oxigenoterapia administrada no se supera una PaO2 por encima de 60 mmHg; b) si la PaCO2 aumentan en 10-15 mmHg; c) si el pH arterial desciende por debajo de 7,30 y d) si se detectan signos de deterioro clnico y neurolgico del paciente.

Complicaciones
La morbimortalidad de los pacientes que presentan IRA depende de diversos factores como la edad, enfermedades subyacentes, comorbilidad y alteraciones gasomtricas. Existen complicaciones pulmonares como el tromboembolismo pulmonar, las infecciones nosocomiales y el barotrauma secundario a la ventilacin. Las complicaciones extrapulmonares incluyen las anomalas hidroelectrolticas y las alteraciones cardiacas y gastrointestinales.

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Ventilacin mecnica
Una vez que se tiene una indicacin clnica o analtica de iniciar una tcnica de ventilacin, debe decidirse de qu manera ha de hacerse. Existen dos formas: la ventilacin mecnica no invasora (fig. 4) y la ventilacin mecnica invasora.

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