NEONATOLOGIA Manual Prático HSFX

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MANUAL PRTICO

Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais
Hospital de So Francisco Xavier
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

1

NEONATOLOGIA
MANUAL PRTICO

Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais
Hospital de So Francisco Xavier

EDITORES
Jos Guimares
Maria Jos Carneiro
Pedro Loio
Antnio Macedo
Constana Gouva Pinto
Madalena Lopo Tuna
Anabela Salazar
Edmundo Santos
Marta Aguiar
Mnica Maral

2

Neonatologia, Manual Prtico
Lisboa 2012
Direitos de autor reservados
Edio: Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais, Hospital de So Francisco Xavier, Centro Hospitalar
de Lisboa Ocidental, EPE
Apoio edio: Saninter

3

NDICE

INTRODUO 13
Reanimao neonatal 15
Obstetrcia para neonatologistas 17
Corticoterapia para induo maturativa fetal 20
Anestesia obsttrica e implicaes neonatais 21
Interpretao das serologias na sala de partos 24
Histria clnica e exame do recm-nascido 26

RESPIRATRIO 31
Problemas respiratrios no recm-nascido 33
Displasia broncopulmonar 40
Radiografia de trax 44
Interpretao da gasimetria 47
Princpios de ventilao mecnica 50

INFECIOSO 57
Infeo em neonatologia definies 59
Risco infecioso e sepsis precoce 62
Streptococcus hemoltico do grupo B 68
Sepsis tardia 74
Meningite 78
Toxoplasmose congnita 82
Rubola congnita 86
Infeo congnita a citomegalovrus 90
Sfilis congnita 94
Infees fngicas em neonatologia 97
Preveno da transmisso vertical do VIH 100

CARDIOVASCULAR 105
Choque 107
Hipertenso pulmonar persistente do recm-nascido 113
Recm-nascido com cardiopatia congnita estrutural 118
Prostaglandina E
1
nas cardiopatias ducto-dependente 122
Persistncia do canal arterial no recm-nascido prematuro 124
Interpretao do eletrocardiograma 127
Arritmias 133

HIDROELETROLTICO 139
Alteraes hidroeletrolticas 141
Desidratao hipernatrmica e aleitamento materno 148

4

HEMATOLGICO 151
Anemia 153
Doena hemoltica imune do recm-nascido 159
Trombocitopenia 163
Neutropenia 167
Doenas hemorrgicas 171

METABLICO 177
Hiperbilirrubinemia indireta neonatal 179
Colestase 187
Hipoglicemia 191
Hiperglicemia 195
Alteraes do metabolismo do clcio, fsforo e magnsio 198

GASTROINTESTINAL / ALIMENTAR 203
Enterocolite necrosante 205
Necessidades vitamnicas e minerais em recm-nascidos prematuros 209

NEUROLGICO 211
Convulses 213
Encefalopatia hipxico-isqumica 218
Hipotonia 229
Enfarte isqumico perinatal 232
Sndrome de abstinncia no recm-nascido de me toxicodependente 236

PREPARAO DA ALTA E SEGUIMENTO DO PREMATURO 239
Preparao da alta do recm-nascido prematuro 241
Seguimento do recm-nascido de muito baixo peso 244
Vacinao no recm-nascido prematuro 248
Preveno da infeo por vrus sincicial respiratrio 251

OUTROS 253
Displasia de desenvolvimento da anca 255
Risco perinatal vigilncia do neurodesenvolvimento 258
Enfermagem em neonatologia cuidados para o neurodesenvolvimento 260

PROCEDIMENTOS 263
Procedimentos 265
Complicaes associadas a cateteres centrais 272

Bibliografia 275

5

AUTORES

Jos Guimares
Diretor do Servio de Pediatria Chefe de
Servio Hospital de So Francisco Xavier,

Alexandra Costa
Assistente hospitalar graduada Servio de
Pediatria Hospital de So Francisco Xavier,

Ana Caldeira
Assistente hospitalar Servio de Pediatria
Hospital de So Francisco Xavier, Centro
Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

Ana Nunes
Assistente hospitalar graduada Unidade de
Neonatologia Servio de Pediatria
Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE. Ex-officio

Ana Rita Arajo
Interna do internato complementar de
Cardiologia Peditrica Servio de
Cardiologia Peditrica Hospital de Santa
Cruz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental,
EPE

Ana Sofia Nicolau
Hospital Beatriz ngelo

Ana Teixeira
Assistente hospitalar Servio de Cardiologia
Peditrica Hospital de Santa Cruz, Centro

Anabela Salazar
Assistente hospitalar Unidade de

Antnio Macedo
Assistente hospitalar graduado Unidade de

Antnio Salgado
Interno do internato complementar de
Pediatria - Servio de Pediatria Hospital de
So Francisco Xavier, Centro Hospitalar de
Lisboa Ocidental, EPE

Constana Gouva Pinto

Cristina Costa
Ginecologia-Obstetrcia Servios de
Ginecologia e Obstetrcia Hospital de So
Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa
Ocidental, EPE

David Nora
Anestesiologia Servio de Anestesiologia

Duarte Malveiro
Pediatria Servio de Pediatria Hospital de

Edmundo Santos

Eduarda Sousa
Chefe de Servio Servio de Pediatria

Fernando Cirurgio
Diretor dos Servios de Ginecologia e
Obstetrcia Assistente hospitalar Hospital
de So Francisco Xavier, Centro Hospitalar de

6

Filipa Marques

Filipa Vieira

Helena Vieira

Ins Mendes
Cardiologia Peditrica - Servio de Cardiologia
Peditrica Hospital de Santa Cruz, Centro

Ins Sousa

Isabel Paz
Assistente hospitalar graduada Consulta de
Desenvolvimento Servio de Pediatria

Joana Osrio
Assistente hospitalar Servio de
Anestesiologia Hospital de So Francisco
Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental,
EPE

Jos Carlos Ferreira
Assistente hospitalar graduado Servio de
Pediatria Hospital de So Francisco Xavier,

Liliana Franco

Lus Saldanha
Chefe de Servio - Servio de Anestesiologia

Madalena Lopo Tuna

Margarida Valrio

Maria dos Anjos Bispo
Chefe de Servio Unidade de Neonatologia
Servio de Pediatria Hospital de So
Ocidental, EPE. Ex-officio.

Maria Jos Carneiro
Assistente hospitalar graduada
Coordenadora da Unidade de Neonatologia
Ocidental, EPE

Marta Aguiar

Marta Contreiras
Hospital Beatriz ngelo

Mnica Maral

Paula Nunes

7

Paulo Paixo
Professor Auxiliar do Departamento de
Microbiologia Faculdade de Cincias
Mdicas Universidade Nova de Lisboa

Pedro Cabral
Diretor do Departamento de Neurocincias
Chefe de Servio Hospital de Egas Moniz,

Pedro Loio
Assistente hospitalar graduado Unidade de

Rita Monteiro

Rita Morais

Rui Anjos
Diretor do Servio de Cardiologia Peditrica
Assistente hospitalar graduado Hospital de
Santa Cruz, Centro Hospitalar de Lisboa
Ocidental, EPE

Sara Marcos

Sara Nome Prado
Neonatologia Servio de Pediatria HPP
Hospital de Cascais Dr. Jos de Almeida

Sofia Deuchande
HPP Hospital de Cascais HPP Hospital de
Cascais Dr. Jos de Almeida

Thereza Vasconcellos
Enfermeira-chefe Unidade de Neonatologia
Ocidental, EPE

Vivian Gonalves

8

9

PREFCIO

Nos ltimos 30 anos a sade infantil mudou muito em Portugal. A melhoria das condies
socioeconmicas, o apoio s polticas de sade e a boa organizao dos cuidados, colocaram os
indicadores de sade ao nvel dos melhores do mundo.
Na rea neonatal, a Seco de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria tem
desempenhado um papel muito relevante na obteno destes resultados, nomeadamente atravs da
sua ao na formao e investigao em neonatologia. As reunies de consensos so da maior
importncia para o debate sobre os temas e para obter o maior proveito da sua discusso alargada.
Este manual, adaptado realidade da Unidade de Neonatologia do Hospital de So Francisco Xavier
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE, resulta da reviso de bi bliografia atual e pretende facilitar
a abordagem prtica de situaes clnicas comuns em neonatologia.

Saninter o nosso agradecimento especial pelo apoio a esta edio.

Jos Guimares

10

11

ABREVIATURAS USADAS AO LONGO DO TEXTO
3TC lamivudina
A anos
AAP Academia Americana de Pediatria
AB antibitico
Ac anticorpo
AcHBs anticorpo contra antignio de superfcie da hepatite
B (marcador de seroconverso natural ou de resposta
vacinal)
ACM artria cerebral mdia
AD aurcula direita
ADN cido desoxirribonucleico
ADPM atraso do desenvolvimento psicomotor
AE aurcula esquerda
aEEG eletroencefalograma de amplitude integrada
AF antecedentes familiares
AgHBs antignio de superfcie da hepatite B (marcador de
infeo atual)
AIG adequado idade gestacional
AINE anti-inflamatrio no esteride
ALT alanina aminotransferase
ALTE adverse life threatening event
Ao aorta
AP artria pulmonar
aPTT tempo de tromboplastina parcial ativada
ARV anti retrovrico
AST aspartato aminotransferase
ATP adenosina trifosfato
ATR acidose tubular renal
AZT zidovudina
BC bilirrubina conjugada
BCG vacina contra a tuberculose (bacillus Calmette-Gurin)
BD bilirrubina direta
BSIJ boletim de sade infantil e juvenil
BT bilirrubina total
Ca clcio
CA canal arterial
CAA cromatografia dos aminocidos
cal calorias
CAO cromatografia dos cidos orgnicos
CAU cateter arterial umbilical
CDC Center for Disease Control
CE concentrado eritrocitrio
CIA comunicao interauricular
CID coagulao intravascular disseminada
CIV comunicao interventricular
CK creatina quinase
CMV citomegalovrus
CoAo coartao da aorta
CPAP continuous positive airway pressure (presso positiva
contnua nas vias areas)
CTG cardiotocografia
CV carga viral
CVC cateter venoso central
CVU cateter venoso umbilical
d dias
D dias de vida
d4T estavudina
DBP displasia broncopulmonar
DC dbito cardaco
DCSAV defeito completo do septo AV
DGS Direo-Geral da Sade
DIP doena invasiva pneumoccica
DM Diabetes mellitus
DMH doena das membranas hialinas
DP desvio padro
DPM desenvolvimento psicomotor
DTPa vacina contra a difteria, ttano e tosse convulsa
(pertussis acelular)
EAM enfarte agudo do miocrdio
EB excesso de bases
EBP extremo baixo peso
EBV vrus Epstein Barr
ECG eletrocardiograma
ECMO extracorporeal membrane oxygenation (oxigenao
por membrana extracorporal)
EDTA ethylenediamine tetraacetic acid (cido
etilenodiamino tetra-actico)
EEG eletroencefalograma
EET entubao endotraqueal
EHI encefalopatia hipxico-isqumica
EMG eletromiografia
EPC cateter epicutneo-cava
ET endotraqueal
EV endovenoso
EVHP enfarte venoso hemorrgico periventricular
FA fosfatase alcalina
FC frequncia cardaca
Fe frao excretada
FiO
2
frao inspirada de oxignio
FL frmula para lactente
FO foramen ovale
FR frequncia respiratria
FSC fluxo sanguneo cerebral
FSS fluxo sanguneo sistmico
FT fototerapia
G-CSF fator de estimulao de colnias de granulocitos
G6PD glicose 6-fosfato desidrogenase
GABA gamma-aminobutyric acid (cido gama-
aminobutrico)
GI gastrointestinal
GIG grande para a idade gestacional
GM-CSF fator de estimulao de colnias de granulocitos e
macrfagos
GV glbulos vermelhos
h horas
Hb hemoglobina
HbF hemoglobina fetal
HCO
3
-
bicarbonato
HHV-6 herpes vrus 6 humano
Hib vacina contra a doena invasiva por Haemophilus
influenzae do serotipo b
HPIV hemorragia peri-intraventricular
HPV vacina contra o vrus do Papiloma humano
HTA hipertenso arterial
Htc hematcrito
HTP hipertenso pulmonar
HTPP hipertenso pulmonar persistente do RN
ICC insuficincia cardaca congestiva
ICT ndice cardiotorcico
IECA inibidores da enzima de converso da angiotensina
IG idade gestacional
Ig imunoglobulina
IgG imunoglobulina G
IgM imunoglobulina M
IM intramuscular
INEM Instituto Nacional de Emergncia Mdica
iNO xido ntrico inalado
IO ndice de oxigenao
IRA insuficincia renal aguda
IRC insuficincia renal crnica
IU infeo urinria
LA lquido amnitico
LCR liquido cefalorraquidiano
LDH lactato desidrogenase (desidrogenase ltica)
LEC lquido extracelular
LES lpus eritematoso sistmico
LIC lquido intracelular
LIG leve para a idade gestacional
LM leite materno
LVP leucomalcia periventricular
12

M meses
MAP mean airway pressure (presso mdia das vias
areas)
MBP muito baixo peso
MDI metered dose inhaler
MenC vacina contra a doena invasiva por Neisseria
meningitidis do serogrupo C
MFC monitor de funo cerebral
Mg magnsio
min minutos
MSD membro superior direito
MV murmrio vesicular
NA no atribuvel
NEC necrotizing enterocolitis (enterocolite necrosante)
NIRS - near infrared spectroscopy
NPT nutrio parentrica total
NVP nevirapina
ORL otorrinolaringologia
P fsforo
PA presso arterial
PaCO
2
presso arterial de dixido de carbono
PaO
2
presso arterial de oxignio
PC permetro ceflico
PCA persistncia do canal arterial
PCAHS PCA hemodinamicamente significativo
PCO
2
presso parcial de CO
2
PCR protena C reactiva
PCR polymerase chain reaction
PDF post discharge formula
PEEP positive end expiratory pressure (presso expiratria
positiva no final da expirao)
PETC potenciais evocados do tronco cerebral
PgE1 prostaglandina E1, alprostadil
PIP positive inspiratory pressure (presso inspiratria
positiva)
PL puno lombar
PMA post menstrual age (idade ps menstrual)
PMN polimorfonucleares
PN peso ao nascer
PNV programa nacional de vacinao
PO per os
PT prematuro
PTH hormona paratiroideia
RCIU restrio de crescimento intrauterino (ou restrio de
crescimento fetal)
Rh Rhesus
RHA rudos hidroareos
RM ressonncia magntica
RM CE ressonncia magntica cranioenceflica
RN recm-nascido
RNEBP recm-nascido de extremo baixo peso
RNMBP recm-nascido de muito baixo peso
RNPT recm-nascido prematuro
RNT recm-nascido de termo
ROT reflexos osteotendinosos
RPM rotura prematura de membranas
RT-PCR reverse transcription-polymerase chain reaction
RVP resistncia vascular pulmonar
RVPAT retorno venoso pulmonar anmalo total
RVS resistncia vascular sistmica
RX - radiografia
SAM sndrome de aspirao meconial
SC subcutnea
SCEH sndrome do corao esquerdo hipoplsico
SDR sndrome de dificuldade respiratria
sem semanas
SF soro fisiolgico
SGB Streptococcus do Grupo B de Lancefield
SIDA sndrome de imunodeficincia adquirida
SIHAD- secreo inapropriada de hormona antidiurtica
SNC sistema nervoso central
SNG sonda nasogstrica
SOG sonda orogstrica
SpO
2
saturao de hemoglobina medida por oximetria de
pulso
SPP Sociedade Portuguesa de Pediatria
T trimestre
TAR trombocitopenia e ausncia do rdio
TARV teraputica anti-retrovrica
TC tomografia computorizada
TC CE tomografia computorizada cranioenceflica
TCCGA transposio congenitamente corrigida das grandes
artrias
Td vacina contra o ttano e difteria (difteria em dose de
adulto)
Te tempo expiratrio
TEP tromboembolismo pulmonar
TET tubo endotraqueal
TF transfontanelar
TG triglicridos
TGA transposio das grandes artrias
Ti tempo inspiratrio
ToF Tetralogia de Fallot
TORCHS Toxoplasmose, Outras infeces (VHB, VIH,
Varicela-Zoster, Parvovrus B19, Coxsackie), Rubola,
Citomegalovrus, Herpes simplex vrus, Sfilis
TP tempo protrombina
TSA teste de sensibilidade a antibiticos
UCIN Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais
UG1TA1 UDP-glucuronosiltransferase
UI Unidades Internacionais
VAF ventilao de alta frequncia
VAS vacina contra o sarampo
VASPR vacina contra o sarampo, parotidite epidmica e
rubola
VCI veia cava inferior
VCS veia cava superior
VD ventrculo direito
VDRL venereal disease research laboratory test
VE ventrculo esquerdo
VEB vrus Epstein Barr
VGM volume globular mdio
VHA vrus da hepatite A
VHB vrus da hepatite B
VHC vrus da hepatite C
VHD vrus da hepatite D
VHS vrus herpes simplex
VIH vrus da imunodeficincia humana
VM ventilao mecnica
VS volume sistlico
VSR vrus sincicial respiratrio
GT gama glutamiltransferase

13

INTRODUO
14

15

REANIMAO NA SALA DE PARTOS

Adaptado de:European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010
Nascimento

30 s

60 s

SpO2 pr-ductal
aceitvel:
2 min: 60%
3 min: 70%
4 min: 80%
5 min: 85%
10 min: 90%

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Secar o RN
Retirar toalhas molhadas e cobrir
Ligar o cronmetro ou marcar a hora
Avaliar (tnus), respirao e FC
Se gaspings ou apneia:
Permeabilizar via area
Fazer 5 insuflaes
Considerar monitorizao de SpO2
Reavaliar
Se frequncia cardaca no aumentar
ver movimentos torcicos
Se o trax no expande:
Reposicionar a cabea
Considerar controlo da via area com duas
pessoas ou outras manobras da via area

Repetir as insuflaes
Avaliar resposta
Se no melhora a FC
verificar expanso torcica
Se h expanso torcica e
se a FC indetetvel ou lenta (<60 bpm):
iniciar compresses torcicas
3 compresses por cada insuflao
Reavaliar FC
a cada 30 segundos
se a FC indetetvel ou lenta (<60 bpm)
considerar acesso vascular e frmacos
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RN < 28 sem:
Temperatura ambiente >26 C
No secar e colocar dentro de
saco de plstico
Se eupneico, a chorar e tnus
normal colocar em contacto
com a me, cuidados de rotina
Se LA com mecnio:
RN vigoroso - no aspirar via area
RN no vigoroso aspirar traqueia
sob laringoscopia, antes de ventilar

Compresses torcicas:
Total de compresses e ventilaes
por min = 120. Frequncia 3:1
Se suspeita de paragem por causa
cardaca primria (no no contexto de
reanimao na sala de partos)
- frequncia passa a 15:2
Cabea em posio neutra
Frequncia de ventilao 30 c/min
Se respirao espontnea:
Reavaliar FC e monitorizar

Se FC satisfatria ou a |:
Continuar ventilao at respirao
eficaz
Se esforo respiratrio:
Considerar PEEP/ CPAP
Se trax no expande:
O problema a via area
Verificar posio da cabea
Considerar TET se ainda no entubado
Se FC a | :
Parar compresses torcicas
Continuar ventilao at respirao
eficaz
Se eupneico, a chorar e tnus normal
Colocar em contacto com a me,
cuidados de rotina
Se LA com mecnio:
RN vigoroso - no aspirar via area
RN no vigoroso aspirar traqueia
sob laringoscopia, antes de ventilar

RN < 28 sem:
Temperatura ambiente >26 C
No secar e colocar dentro de saco de
plstico

16

ENTUBAO ENDOTRAQUEAL
Peso (g) TET (mm) Lmina do laringoscpio
reta
Distancia TET
comissura labial (cm)
Distancia TET
asa do nariz (cm)
< 1000 2.5 00/0 6.5-7 7.5-8
1000-2000 3 0 7-8 8-9
2000-3000 3.5 0/1 8-9 9-10
3000-4000 3.5-4 1 9-10 10-11

Frmulas para clculo rpido:
Distncia TET comissura labial = 6 + peso RN
Distncia TET asa do nariz = 7 + peso RN
Calibre do TET= IG/10

Comprimento do TET de acordo com a IG
IG (semanas) Distncia do TET comissura labial (cm)
23-24 5.5
25-26 6
27-29 6.5
30-32 7
33-35 7.5
36-37 8
38-40 8.5
41-43 9
Adaptado de:European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010

Compatibilidade TET/ sonda de aspirao
TET (mm) Sonda de aspirao (F)
3 6 ou 8
3.5 8
4 8 ou 10

FRMACOS
Adrenalina
Via Diluio Preparao Dose
(mL/kg)
Dose
(g/kg)
Velocidade
de
administrao
EV
(preferencial)

Diluir 1 mL
adrenalina 1:1000
em 9 mL SF
(concentrao obtida
1:10000)

Preparar seringa de
1 mL da diluio

0.1 a 0.3 10-30

Rpida, o
mais rpida
possvel
ET
(se via EV no
disponvel)
Preparar seringa de
3 ou 5 mL da
diluio
0.5 a 1 50-100

Aps administrao fazer flush de soro fisiolgico
A administrao pode ser repetida aps 3 a 5 min, se necessrio

Expansor da volemia
Fluido Via Preparao Dose
(mL/kg)
Velocidade de
administrao
Soro fisiolgico ou Sangue 0Rh
negativo
EV (CVU) Seringa de 40
mL
10 mL/kg Em 5 a 10 min

17

OBSTETRCIA PARA NEONATOLOGISTAS
Cristina Costa, Fernando Cirurgio
VIGILNCIA PR-NATAL
Elementos para datar a gravidez
Tempo de amenorreia (1 dia do ltimo perodo menstrual) e altura uterina
Ecografia antes das 22sem (preferencialmente 11-13sem+6d)
Data da conceo (tcnica de procriao medicamente assistida)
Primeiro teste imunolgico da gravidez positivo/doseamento -HCG

Rastreio de infees e vigilncia ecogrfica na gravidez
1 TRIMESTRE
(14 sem)
2 TRIMESTRE
(14-28 sem)
3 TRIMESTRE
(28 sem)
VDRL
Rubola IgG, IgM
Toxoplasmose IgG, IgM
AgHBs
4
AcVIH 1 e 2
AcVHC
3

Urocultura
Rubola IgG, IgM
1

1

Urocultura

VDRL
Rubola IgG, IgM
2

1

AgHBs
5

AcVIH 1 e 2
AcVHC
3

Urocultura
Pesquisa SGB (exsudado retovaginal s
35-37sem)
Ecografia 1 trimestre
(11-13 sem+6d)
(idade gestacional, corionicidade,
marcadores de cromossomopatias
ossos do nariz, translucncia da nuca)
Ecografia morfolgica
(20-23 sem)
Ecografia desenvolvimento
(32-34 sem)
(crescimento fetal e perfil biofsico)
1
Se imunidade no estabelecida no 1 trimestre
2
Todas as purperas no imunizadas devero ser vacinadas com VASPR ainda no hospital ou na consulta de
puerprio, no se perdendo assim oportunidades de vacinao
3
Considerar uma vez na gravidez, preferencialmente no 3 trimestre (no est includo nos exames laboratoriais a
realizar na vigilncia de gravidez de baixo risco norma da DGS 037/2011)
4
Todas as grvidas devem ser rastreadas no 1 trimestre, incluindo que as que tm histria de vacinao prvia
documentada

5
Apenas as grvidas no vacinadas e cujo rastreio foi negativo no 1 trimestre, devem repetir no 3 trimestre

Gmeos podem ser:
Monozigticos ou uniovulares (gmeos idnticos) resultam da diviso precoce de um zigoto,
proveniente da fecundao de um vulo por um espermatozoide. Se a diviso ocorre nas
primeiras 72 h a gestao ser bicorinica biamnitica; entre 4 e 8 dias a placenta ser nica, mas
cada feto ter a sua cavidade amnitica (gravidez monocornica-biamnitica); se o zigoto se
divide entre o 9 e 12 dia aps a fertilizao haver uma placenta e uma cavidade amnitica para
ambos os fetos (monocorinica-monoamnitica); depois do 12 dia dar origem a gmeos
siameses.
Bizigticos ou biovulares (no idnticos) resultam da fecundao de dois vulos por diferentes
espermatozides. As gestaes so sempre bicorinicas biamniticas, existem duas placentas
(mesmo que fundidas) e tecido corial interposto entre as duas cavidades amniticas.

Ameaa de parto pr-termo (APPT) ocorrncia de contractilidade uterina frequente, regular e
dolorosa antes das 37sem de gestao com formao do segmento inferior uterino, dilatao cervical
<3cm e/ou apagamento <80%.
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18

Rotura prematura de membranas (RPM) rotura das membranas corioamniticas com perda de
lquido amnitico mais de uma hora antes do incio do trabalho de parto. Se ocorre antes das 37 sem
designa-se por rotura prematura pr-termo de membranas (RPPM).

Corioamnionite infeo corioamnitica, geralmente associada a rotura de membranas e trabalho de
parto prolongados.
Febre materna (temperatura axilar 38 C) + pelo menos 2 dos seguintes critrios:
Taquicardia materna (>100 bpm) LA ftido ou purulento
Taquicardia fetal (>160 bpm) Leucocitose materna ( >15000/ L)

tero doloroso palpao PCR aumentada
Ausncia de foco extrauterino que justifique os sinais de infeo materna

Restrio de crescimento intrauterino (RCIU) feto com estimativa ponderal inferior ao percentil 10
para a idade gestacional.

Placenta prvia implantao da placenta total, ou parcialmente, na zona correspondente ao
segmento inferior do tero.

Hipertenso arterial (HTA) PA sistlica 140 mmHg ou PA diastlica 90 mmHg em duas
determinaes separadas de 4h.
HTA crnica HTA que surge antes da conceo, ou antes das 20 sem de gravidez, ou pela 1 vez na
gravidez e que no desaparece aps a 6 sem ps-parto.
HTA gestacional elevao da PA pela 1 vez aps as 20 sem, ou nas primeiras 24 h ps-parto, sem
proteinria.

Pr-eclmpsia elevao da PA gestacional associada a proteinria (300 mg/urina 24 h ou 1,0 g/L
ou 2+ em amostra ocasional, na ausncia de sinais de infeo urinria) que ocorre depois das 20sem.
Na ausncia de proteinria, a probabilidade do diagnstico aumenta se sintomas: cefaleias, alteraes
visuais, epigastralgias ou alteraes analticas, principalmente trombocitopenia e alterao das
enzimas hepticas.
Eclmpsia ocorrncia de uma ou mais convulses generalizadas e/ou coma na grvida com pr-
eclmpsia, na ausncia de outras condies neurolgicas.
Sndrome de HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelets) aparecimento de anemia
hemoltica microangioptica, disfuno heptica e trombocitopenia. Considerada, por alguns autores,
uma variante das formas graves de pr-eclmpsia.

Diabetes gestacional desequilbrio do controlo da glicemia perante uma sobrecarga de glicose.
Critrios de diagnstico:
Glicemia plasmtica em jejum no 1 trimestre 92 mg/dL e 126 mg/dL

Prova de tolerncia glicose com 75 g s 24-28 sem, se um ou mais valores alterados com
3 determinaes:
92 mg/dL 0 h
180 mg/dL 1 h
153 mg/dL 2 h

19

AVALIAO DO BEM-ESTAR FETAL
Cardiotocografia registo da frequncia cardaca fetal (FCF) e da contratilidade uterina em simultneo
e de maneira contnua, permitindo avaliar a capacidade de transferncia de oxignio da unidade feto-
placentria.
Non stress test - so considerados reativos os fetos com traados que exibam uma FCF basal (FCFb)
entre 120-160 bpm, 2 aceleraes da FCF de amplitude 15 bpm e com durao mnima de 15 s, em
resposta a movimentos fetais e ausncia de desaceleraes.
Contraction stress test avaliao da reserva oxigenativa do feto quando submetido a pelo menos 3
contraes em 10 min, com durao 40-60 s cada. Geralmente a FCF aumenta em resposta
contrao e no ocorrem desaceleraes durante ou aps a contrao.
Desaceleraes da FCF tendo em conta a sua relao cronolgica com as contraes que as
desencadeiam podem ser:
Precoces - geralmente associadas a compresso do plo ceflico, sem significado patolgico;
Tardias com FCFb e variabilidade normais - geralmente de origem reflexa, sugerem instalao
recente ou gravidade moderada do fenmeno hipoxmico;
Tardias com FCFb anmala e variabilidade reduzida - podem representar hipxia fetal grave ou
prolongada, associando-se geralmente a acidose fetal;
Variveis - associadas a compresso, ocluso ou prolapso, patente ou oculto (laterocidncia) do
cordo umbilical.
Taquicardia fetal FCFb 160 bpm mantida durante o mnimo de 10 min. Se no ultrapassa 180 bpm
classifica-se como taquicardia ligeira, acima deste limiar considera-se taquicardia grave. Causas:
infeo materna ou fetal, ansiedade materna, hipotenso materna, teraputica materna com agentes
-mimticos ou parassimpaticolticos, hipertiroidismo materno, imaturidade do SNC fetal, hipxia
crnica, anemia fetal, arritmias fetais ou movimentos fetais repetidos.

Bradicardia fetal - FCFb <120 bpm durante um perodo superior a 10 min, considera-se ligeira quando
no inferior a 100 bpm ou grave se <100 bpm. Causas: hipoxemia, bloqueio A-V congnito, hipertonia
uterina, hipotenso materna, uso de -bloqueantes ou anestsicos locais.
Perfil biofsico NST complementado com ecografia

Varivel biofsica Normal (2 pontos)
NST
Movimentos respiratrios
Movimentos somticos
Tnus fetal

Lquido amnitico
Reactivo
1 episdio >30 s em 30 min
3 movimentos em 30 min
2 episdios de extenso ativa com retorno flexo do tronco ou
membros/flexo e extenso da mo
1 bolsa LA >2 cm no eixo vertical
8-10 normal; 4-6 possvel compromisso fetal; 0-2 elevada mortalidade perinatal

Fluxometria doppler fetal e cordo-placentria particularmente da artria umbilical, til na
abordagem das situaes de risco, nomeadamente, restrio de crescimento intrauterino. Perante
alteraes nas ondas de fluxo - ndices de pulsatilidade/resistncia aumentados para a idade
gestacional ou fluxo ARED (Absence/Reversed End-Diastolic - recorre-se ao estudo da artria cerebral
mdia (procurando sinais de centralizao circulatria/distribuio hemodinmica) e, eventualmente,
explorao do Ductus Venosus (avaliando a funo cardaca direita).

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CORTICOTERAPIA PARA INDUO MATURATIVA FETAL
Cristina Costa, Fernando Cirurgio
Corticosterides antenatais esto associados a diminuio de sndrome de dificuldade respiratria,
mortalidade neonatal e outras complicaes da prematuridade como hemorragia intraventricular.

INDICAES ESQUEMAS TERAPUTICOS

Gravidez uni ou plurifetal com ameaa de parto pr-
termo (APPT) s 24-34 sem+6d

Iniciar protocolo mesmo quando se prev que no se
complete o ciclo
Nas situaes de APPT 23-23 sem+6 d deciso de
iniciar ciclo deve ser partilhada entre chefes de
equipa de Obstetrcia e Neonatologia
Repetio do ciclo: ponderar se completou ciclo
antes das 26 sem
Nas situaes de corioamnionite o ciclo pode ser
iniciado mas no deve atrasar o parto se indicado por
condio materna ou fetal

Restrio de crescimento intrauterino com
indicao para parto ou APPT s 24sem - 35sem+6d

Cesariana eletiva realizada preferencialmente aps
39 semanas. Se realizada antes das 38 sem+6d por
indicao materna ou fetal proceder a induo
maturativa fetal. A cesariana deve ser realizada 24 h
depois da ltima administrao de corticosteride

Esquemas teraputicos de 1 linha (usar um ou
outro em funo da disponibilidade):

- Betametasona 12mg IM 24/24 h (2
administraes) ou
- Dexametasona 6mg IM 12/12 h (4
administraes)

Parto pr-termo iminente (esquemas
teraputicos alternativos):

- Betametasona 12 mg IM 12/12 h (2
administraes) ou
- Dexametasona 6 mg IM 6/6h h (4
administraes)

Assegurar 24 mg de cada um dos frmacos em
24-48 h.
Maior eficcia se parto 24 h a 7 dias depois da
ltima administrao.
O ciclo poder realizar-se em regime de
ambulatrio.

EFEITOS SECUNDRIOS A CURTO PRAZO

CONTRAINDICAO RELATIVA

Fetais diminuio da atividade, variabilidade da
frequncia cardaca e episdios de movimentos
respiratrios
Maternos leucocitose, hiperglicemia, reduo
cortisol plasmtico, edema agudo pulmo (se
associao com -mimticos, hiper-hidratao,
corioamnionite)

Infeo sistmica (tuberculose ou sepsis)

21

ANESTESIA OBSTTRICA E IMPLICAES NEONATAIS
David Nora, Joana Osrio, Lus Saldanha
INTRODUO
A preocupao com a segurana fetal e neonatal tem acompanhado a evoluo da anestesia
obsttrica. J em meados do sculo XIX foi reconhecido o efeito potencial dos agentes anestsicos no
feto

e demonstrada a sua transmisso placentar, tendo comeado a defender-se a importncia da
monitorizao da frequncia cardaca fetal no decorrer do parto. No incio do sculo XX, com a
evidente associao entre o crescente nmero de depresses respiratrias neonatais e a analgesia
endovenosa no trabalho de parto com morfina e escopolamina, chegou o reconhecimento clnico das
repercusses neonatais das tcnicas anestsicas. O ndice de Apgar, descrito por Virginia Apgar, uma
anestesiologista de Nova Iorque, em 1953, possibilitou a aferio das repercusses neonatais das
diferentes tcnicas anestsicas e constituiu um instrumento de afirmao das tcnicas regionais, que a
partir de 1960 comearam a evidenciar maior eficcia e segurana materno-fetal, tendo prevalecido,
at aos dias de hoje, na primeira linha da interveno anestsica em Obstetrcia.

ANESTESIA OBSTTRICA
A prtica anestsica com potenciais repercusses fetais e/ou neonatais engloba:
Procedimentos anestsicos periparto:
Analgesia do trabalho de parto:
Tcnicas regionais (1 linha); analgesia endovenosa com opiides (2 linha);
Anestesia para cesariana;
Tcnicas regionais e anestesia geral;
Anestesia para intervenes cirrgicas no decurso da gravidez:
Tcnicas regionais e anestesia geral.
O conceito de tcnica regional em anestesia obsttrica sinnimo de abordagem do neuroeixo a nvel
lombar por uma de trs tcnicas:
Bloqueio epidural administrao de frmacos no espao epidural atravs de cateter
previamente colocado;
Bloqueio subaracnoideu ou raquianestesia administrao de frmacos no espao
subaracnoideu; implica puno da duramter; o tempo para incio de efeito menor; tem maior
risco de repercusso hemodinmica do que o bloqueio epidural; as doses e os volumes eficazes
so significativamente menores quando comparados com os utilizados no bloqueio epidural;
Bloqueio sequencial tcnica que, numa interveno nica, possibilita a realizao de um
bloqueio subaracnoideu, seguido da colocao de um cateter epidural, para administrao
posterior de frmacos.
Outros dados importantes para uma melhor compreenso das tcnicas regionais em Obstetrcia:
Os frmacos utilizados so os anestsicos locais e os opiides;
Todas as tcnicas descritas so vlidas para analgesia do trabalho de parto ou anestesia para
cesariana ou outra interveno cirrgica;
A concentrao (dose total) e o volume do(s) frmaco(s) administrado(s) diferenciam um
procedimento analgsico de um procedimento anestsico;
O bloqueio simptico inerente a qualquer das tcnicas um dos responsveis pela potencial
hipotenso materna mais acentuado na interveno anestsica do que na analgsica.

MECANISMOS DE LESO FETAL
Podem definir-se duas formas de leso fetal

:
Direta ou primria:
Transmisso placentar de frmacos/teratogenicidade farmacolgica;
Efeito dose-dependente determinado pela durao e idade gestacional altura da
exposio;
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Mecanismo de leso classicamente associado anestesia geral na gravidez;
As estratgias de minimizao da leso primria incluem a ponderao cuidada da
relao benefcio/risco materna e fetal de todos os procedimentos anestsicos, em
concordncia com o risco de toxicidade de cada frmaco.
Indireta ou secundria:
Disfuno materna primria;
Principais causas:
Hipxia materna
Dificuldades na abordagem da via area e/ou na ventilao;
Hipoperfuso tero-placentar
Compresso aorto-cava pelo tero gravdico, significativa a partir das 18 a 20
semanas de gestao e maximizada em decbito dorsal;
Bloqueio simptico no-compensado induzido por uma tcnica regional;
Hemorragia pr-parto;
Efeitos cardiodepressor e vasodilatador dos anestsicos gerais.

IMPACTO NEONATAL
As limitaes ticas inerentes aos estudos clnicos prospetivos em grvidas condicionam a evidncia
cientfica do impacto da anestesia no perodo neonatal. Como consequncia, so os estudos animais e
os trabalhos retrospetivos e epidemiolgicos que tm complementado a experincia clnica na
aquisio de novos conhecimentos sobre o tema.
Dentro dos vrios grupos farmacolgicos de utilizao comum na prtica anestsica, merecem
destaque os anestsicos inalatrios, os anestsicos endovenosos, os opiides e os relaxantes
musculares para anestesia geral e os anestsicos locais e opiides para as tcnicas regionais. A tabela
mostra uma smula dos efeitos fetais e neonatais destes grupos farmacolgicos.

Frmaco Efeito fetal/neonatal Outros dados
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a
l
a
t
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s

Sevoflurano
Desflurano
Sem efeitos nocivos
documentados
Estudos epidemiolgicos sugerem aumento da
incidncia de abortos espontneos e
malformaes fetais em profissionais de sade
expostas a concentraes subanestsicas de
agentes inalatrios durante a gravidez, efeito
no corroborado por estudos animais
controlados
A
n
e
s
t
s
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s

e
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d
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v
e
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s
o
s

Benzodiazepinas

Hipotonia neonatal
Hipotermia neonatal
Depresso respiratria neonatal
ndice de Apgar baixo
Acidose fetal/neonatal

Leso neurolgica fetal com
efeitos comportamentais a
longo prazo

(investigaes em
curso)

Dismorfias orofaciais

Sndrome de abstinncia neonatal
(se teraputica materna crnica)
Doses sedativas, conjugadas ou no com
opiides, utilizadas como adjuvantes numa
tcnica regional no se associam a efeitos
nocivos.

Barbitricos
Dismorfias orofaciais


Propofol
Maior hipotenso materna

e associao mais
forte com depresso respiratria, apneias e
sndrome de morte sbita no recm-nascido do
que os barbitricos
23

Efeitos fetais e neonatais dos principais grupos farmacolgicos de utilizao anestsica.
Opiides
Sem teratogenicidade estrutural

Bradicardia e menor
variabilidade da frequncia
cardaca fetal
ndice de Apgar baixo
Depresso respiratria neonatal
SpO
2
neonatal que pode
chegar at s 12h ps-parto
Quando associados a anestsicos locais em
tcnicas regionais, tm menor risco de
bradicardia fetal e otimizam o efeito analgsico
ou anestsico, permitindo reduo de dose de
anestsico local e consequente bloqueio
simptico menos intenso com menor incidncia
de hipotenso materna
Relaxantes musculares
Sem efeitos nocivos diretos
documentados em doses
teraputicas

Anestsicos locais
Sem efeitos nocivos diretos
documentados em doses
teraputicas
Risco de leso secundria se hipotenso ou
hipxia materna

As estratgias de minimizao dos riscos de leso fetal e neonatal associados aos procedimentos
anestsicos incluem:
Induo anestsica apenas com um anestsico endovenoso e um relaxante muscular de rpido
incio e curta durao de ao, complementando a anestesia geral com opiides, anestsicos
inalatrios e doses subsequentes de relaxante muscular apenas aps o nascimento e a
laqueao do cordo umbilical;
Intervalo de tempo curto (inferior a 3 minutos) entre a induo anestsica e a extrao fetal
com laqueao do cordo umbilical:
Limita o tempo de exposio placentar aos agentes anestsicos no contexto de anestesia
geral;
Limita o tempo de hipoperfuso placentar por hipotenso materna provocada por
compresso aorto-cava e pelos efeitos cardiodepressor e vasodilatador dos anestsicos
gerais ou pelo bloqueio simptico provocado pelas tcnicas regionais;
Administrao de doses e volumes mnimos eficazes para reduzir o risco de hipotenso e a
possibilidade de compromisso ventilatrio por bloqueio excessivo nas tcnicas regionais;
Fluidoterapia e recurso a vasopressores para contrariar a hipotenso;
Otimizao da oxigenao e ventilao maternas.
No cumprimento destes pressupostos, as tcnicas regionais promovem o aumento do fluxo
placentar, otimizando o bem-estar fetal e o prognstico neonatal, com ndices de Apgar mais
elevados, aleitamento mais precoce e menor necessidade de interveno mdica ps-natal, quando
comparados com anestesia geral.

CONCLUSO
Apesar das condicionantes ticas relativamente aos estudos em Obstetrcia, a evidncia das vantagens
associadas s tcnicas regionais do ponto de vista neonatal inequvoca, com risco mnimo de leso
direta, tanto no contexto de analgesia do trabalho de parto como de anestesia da grvida. No
consensual qual a tcnica regional ideal em nenhum dos casos, devendo a escolha ser adaptada s
circunstncias.
A anestesia geral, no obstante os riscos a ela associados, constitui a nica alternativa vlida s
tcnicas regionais.
Independentemente da tcnica anestsica ou analgsica utilizada so fundamentais a preveno, o
diagnstico e o tratamento precoces das complicaes que podem induzir leso fetal secundria.
neste mecanismo de leso que a interveno do anestesiologista tem maior impacto na melhoria do
prognstico neonatal.
A investigao em curso sobre os potenciais efeitos neurocognitivos e comportamentais dos agentes
anestsicos gerais e o desenvolvimento de novas metodologias inalatrias e endovenosas para a
analgesia do trabalho de parto prometem, num futuro prximo, introduzir novos dados na discusso
cientfica sobre o real impacto neonatal da anestesia obsttrica.

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INTERPRETAO DAS SEROLOGIAS NA SALA DE PARTOS
Helena Pragosa, Mnica Maral, Madalena Lopo Tuna

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HISTRIA CLNICA E EXAME DO RECM-NASCIDO
Maria dos Anjos Bispo, Ana Nunes
OBJETIVOS
Detetar fatores de risco
Detetar malformaes congnitas
Avaliar o estado geral do recm-nascido

DEFINIES
Em funo da idade gestacional
Pr-termo: RN cuja idade gestacional inferior a 37 semanas completas;
Termo: RN com idade gestacional compreendida entre 37 e 41 semanas + 6 dias;
Ps-termo: RN com idade gestacional de 42 semanas completas ou mais.

Em funo do peso ao nascer
Baixo peso: RN com peso ao nascer s 2500 g;
Muito baixo peso: RN com peso ao nascer s 1500 g;
Extremo Baixo Peso: RN com peso ao nascer s 1000 g;
Macrossmico: RN com peso ao nascer > 4000 g.

Relao Peso/idade Gestacional
Leves para a idade gestacional (LIG)- RN cujo peso se encontra abaixo do percentil 10 para a respetiva
idade gestacional, numa curva representativa da populao.
Adequados para a idade gestacional (AIG)- RN cujo peso se encontra entre o percentil 10 e 90 para a
respetiva idade gestacional, numa curva representativa da populao.
Grandes para a idade gestacional (GIG)- RN cujo peso se situa acima do percentil 90 para a respetiva
idade gestacional, numa curva representativa da populao.
Estas definies no so consensuais. Por exemplo, relativamente aos RN LIG alguns autores
consideram como valores de corte, o percentil 5, o percentil 3, ou dois desvios padro abaixo da
mdia.

Na avaliao inicial do recm-nascido indispensvel valorizar a histria obsttrica, os antecedentes
maternos e familiares e o exame clnico do RN.

HISTRIA OBSTTRICA/MATERNA
Inclui a histria social, pessoal e reprodutiva. Importa saber da vigilncia da gravidez.
Idealmente dever ter feito no mnimo 6 consultas. A gravidez no vigiada quando houve 3 ou
menos consultas.
So indispensveis os seguintes exames laboratoriais: grupo de sangue e Rh, teste de Coombs
indireto, glicemia, serologias, que devero ser seriadas ao longo dos 3 trimestres, em funo do risco.
Saber do resultado do rastreio do estreptococo grupo B e do resultado dos controlos ecogrficos
efetuados.
Saber da durao da rotura das membranas, tipo de parto, caractersticas e quantidade do lquido
amnitico e da placenta. Se h histria de hidrmnios, deve ser verificada a patncia do esfago no
RN pela entubao nasogstrica.
27

Existem patologias maternas e frmacos que podem afetar o feto, ou ser responsveis por
complicaes ps-natais: hipertenso arterial, diabetes, infeo urinria, trombocitopenia,
hipertiroidismo, tuberculose, VIH, miastenia gravis, distrofia miotnica, LED, anti -tiroideus,
citostticos, ansiolticos, antidepressivos, etc..
Conhecer o ambiente social: nvel socioeconmico, me adolescente, tabagismo, consumo de drogas
ilcitas, etc. Ficar atento neste ltimo caso aos sinais de abstinncia no RN. Abandono/adoo.
Nesta altura j estamos na posse de dados que nos permitem classificar o RN em relao idade
gestacional, saber se adequado, se h algum fator de risco que obrigue a uma vigilncia mais
apertada.

NDICE DE APGAR
Pontuao 0 1 2
FC Ausente < 100 bpm > 100 bpm
Respirao Ausente Irregular Regular, choro
Tnus
muscular
Hipotonia Flexo das extremidades Ativo
Resposta aos
estmulos
Ausente Gemido Choro vigoroso
Cor da pele Palidez/
cianose central
Cianose perifrica Rosado

OBSERVAO DO RN NA ENFERMARIA
Requisitos:
Lavar as mos!
Sempre que possvel na presena da me
Ambiente aquecido
RN despido

O RN deve ser pesado e medido o comprimento e o permetro craniano. A relao entre o peso e o
comprimento deve ser avaliada. Nos RN GIG e LIG h risco de hipoglicemia.
Devem ser registadas a frequncia respiratria (40-60 cpm), a frequncia cardaca (120-160 bpm) e
temperatura (37C).
No necessrio medir a presso arterial, hematcrito ou glicemia se o RN no tem alteraes das
variveis anteriores, e tem boa cor e boa perfuso, esta ltima avaliada pelo tempo de reperfuso
capilar que deve ser 3 s.
A simples observao do RN d-nos muitas informaes:

Postura e atividade motora:
Predominantemente em flexo (toda e qualquer assimetria considerada patolgica), com atividade
motora espontnea verificada pelos movimentos de lateralizao da cabea, flexo e extenso dos
membros. Decbito dorsal: braos e pernas semifletidas, com a cabea virada para um dos lados.
Decbito ventral: pernas mais fletidas, colocadas sob o abdmen. Suspenso ventral: postura em
semiflexo, podendo a cabea ficar intermitentemente alinhada com o tronco.

Cor da pele:
Eritrose ou pltora pode ser normal, mas exige por vezes a determinao do hematcrito.
Palidez ocasionada por vasoconstrio cutnea ou por anemia.
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Ictercia ou ictercia/palidez, esta ltima sugestiva de hemlise. Consultar o organigrama de atuao.
Cianose central est normalmente associada a doena cardaca ou pulmonar. A perifrica nas mos e
ps (acrocianose) pode ser normal.
A mscara equimtica ocorre por circular do cordo ou apresentao de face e caracteriza-se por
petquias confluentes na cabea e pescoo.
Pele marmoreada pode estar relacionada com o frio ou traduzir sndrome hipovolmica e obriga a
vigilncia.
Mculas, erupes ou outras anomalias: So situaes benignas e de resoluo espontnea: a) Milia
ou miliria: pequenos quistos do tamanho de cabea de alfinete dispersos pelo nariz e queixo; b)
Eritema txico: maculopapuloso com centro plido ou amarelo, predominando no tronco; c) Angiomas
capilares planos: localizados preferencialmente nas plpebras, fronte, raiz do nariz ou nuca; d) Mancha
monglica: de cor azulada em geral na regio lombossagrada, em regra desvanece at aos 5 anos de
idade.

Observao sistematizada:
Comeando pela cabea, com a palpao das suturas e fontanelas. Na face verificar a transparncia
dos meios oculares, a insero dos pavilhes auriculares, a boca, palato, lngua, vula, freio da lngua
(verificar limitao de movimento da lngua), se h presena de dentes deciduais (1/2000 nascimentos
- incisivos inferiores).
Na regio cervical no esquecer de palpar o esternocleidomastoideu e as clavculas. De seguida a
auscultao pulmonar e cardaca. Palpar as glndulas mamrias, cujo ingurgitamento nas duas
primeiras semanas de vida habitual. Ficar atento ao afastamento intermamilar que suspeito de
outras anomalias congnitas. O abdmen globoso, move-se de modo sncrono com os movimentos
respiratrios. Fazer a palpao abdominal, avaliar o coto umbilical (2

A+1 V). No esquecer a palpao
dos pulsos femorais, a integridade dos rgos genitais, e excluir a imperfurao anal. De seguida fazer
a manobra de Ortolani. Colocar o beb em posio ventral, verificar a integridade da regio dorsal e
lombar e membros inferiores.

Exame neurolgico:
A vitalidade do RN j foi avaliada pela postura e atividade motora espontnea. Devem ser elicitados os
reflexos arcaicos: pontos cardeais, preenso palmar e plantar, resposta trao dos membros
superiores (a flexo dos cotovelos, quando a criana puxada para a posio sentada, reflete o
desenvolvimento do tnus flexor, pelas 37 semanas), reflexo tnico assimtrico do pescoo (posio
de esgrima), reflexo de Moro, reflexo de extenso cruzada (estimulao da planta do p, l eva a flexo,
seguido de extenso da perna oposta), marcha automtica. Por fim pesquisar os pares cranianos: II
par- reao pupilar luz, fixa objeto brilhante a 20-30 cm; III-IV-VI pares- segue objetos; V-VII pares-
reflexo da glabela; IX-X-XII pares- reflexos de suco, deglutio.

Inquirir sempre das dejees e mices: o limite aceitvel para a no emisso de urina pode
prolongar-se at s 48h de vida. Cerca de 20% urinou em plena sala de partos, 70% fazem-no at s 24
h e 10% entre as 24 e 48 h. Durante os 3 primeiros dias de vida, o dbito urinrio do RN de termo
situa-se entre 1-3 ml/kg/h aumentando depois para 5 ml/kg/h, sendo o n de mices a partir do 3
dia, no mnimo 6-8 por dia.

No final devemos conseguir responder s seguintes questes:

1. H alguma malformao congnita bvia?
Facies particular? Dismorfias?
29

Filtro longo? Sndrome alcolica-fetal.
Palato ogival? Fenda palatina isolada ou associada a fenda labial?
Macroglossia? Sndrome de Beckwith- Wiedemann; hipotiroidismo.
Cianose central, sopro cardaco? Cianose que no reverte com O
2
associada a sopro cardaco sugere
malformao cardaca.
Abdmen escavado? Sugere hrnia diafragmtica.
Massa abdominal palpvel? Nota: mais de 50% das massas palpveis no abdmen, no perodo
neonatal, so de origem renal.
Malformao renal? O contributo da ecografia pr-natal decisivo para o diagnstico das doenas
renais. Se na ecografia fetal houve referncia a dilatao pielocalicial dever realizar ecografia ps-
natal de acordo com as recomendaes da SPP.
Pulsos femorais palpveis? A sua no palpao deve fazer pensar na coartao da aorta.
Cianose que desaparece com o choro? Atresia das coanas.
Palpam-se testculos? A criptorquidia bilateral por regra ocorre associada a outras sndromes tais
como: defeitos tubo neural, trissomia 21, Klinefelter, Noonan, De Lange, Fanconi.
Hipospadias? Hipertrofia do cltoris? Ambiguidade genital? Todo o RN com genitais ambguos deve ser
monitorizado para sdio, potssio, glicose e 17OH progesterona, at se excluir a sndrome adreno-
genital.
nus imperfurado? Ter em ateno que a eliminao de mecnio no exclui a imperfurao anal.
Excluir anomalias anorretais.
Sinal de Ortolani e Barlow presente? De notar que estas manobras devem ser efetuadas em todas as
observaes durante os primeiros 3 a 4 meses de vida (ver Displasia de desenvolvimento da anca).
Polidactilia, sindactilia? P boto ou equinovarus.
O rastreio de malformaes congnitas to precoce quanto possvel essencial, permitindo em alguns
casos a sua correo atempada (atrsia do esfago, hrnia diafragmtica, nus imperfurado,
malformaes cardacas) ou o incio precoce do tratamento diminuindo a incidncia de possveis
sequelas (displasia da anca, p boto).
Anomalias minor tais como mamilos supranumerrios; apndices pr-auriculares; fosseta
sacrococcgea, sem outras anomalias cutneas associada, localizada na prega intergltea, <5 mm de
dimetro, menos de 2,5 cm da margem do nus com orientao caudal, em regra no requerem
interveno.

2. H sinais de traumatismo de parto? Correm risco elevado de traumatismo de parto os fetos
grandes para a IG, com extrao difcil, os submetidos a forceps e ventosa.
Na pele procurar abrases, laceraes, petquias.
Cfalo-hematoma- coleo hemtica subperistea, uni ou bilateral, que respeita as suturas.
Caput succedaneum ou bossa serossangunea mole e mal delimitada, ultrapassa as suturas e
resultante do edema do couro cabeludo. Desaparece em poucos dias.
Desvio da comissura labial, por vezes s visvel com o choro (paralisia do VII par).
Fratura da clavcula? Crepitao ou salincia ssea, Moro assimtrico.
Paralisia de Erb membro superior em extenso, aduo e rotao interna. Preenso presente. Moro
assimtrico. Significa leso do plexo braquial a nvel da 5-6 raiz cervical.
Paralisia de Klumpke - mo pendente, preenso ausente, por leso da 7 e 8 raiz cervical e 1
torcica.

3. H sinais de infeo ou alteraes metablicas? Dificuldade respiratria? Palidez? Cianose?
Localizada ou generalizada? Desaparece com O
2
ou com o choro? Pltora? Ictercia? Sopro cardaco?
Hipotermia? Letargia? Irritabilidade? Tremores? Hipotonia? Hipotermia? etc.
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30

Nota: A inespecificidade dos sinais, mesmo em situaes graves, obriga a um elevado ndice de
suspeio, perante todo o RN que aparenta no estar bem.

4. H fatores de risco infecioso? (ver Risco infecioso e sepsis precoce)

5. Foi feita a profilaxia da doena hemorrgica do RN?

6. Foi pedido o grupo sanguneo e teste de Coombs direto se me Rh negativa?

Na alta:
- Verificar sempre:
que se alimenta bem;
que as dejees e mices esto bem estabelecidas;
que no h sopros cardacos;
peso e % de perda em relao ao peso de nascimento (perda fisiolgica < 7%, 7-10%
avaliao caso a caso);
se foi feita imunizao com vacina BCG e anti-Hepatite B;
se fez rastreio auditivo.
- Recomendar o diagnstico precoce entre o 3-6 dia de vida.
- Recomendar reobservao clnica nas duas 1
as
semanas de vida.
- Ensinar cuidados para evitar a sndrome de morte sbita:
dormir sempre de costas, numa cama apropriada, de grades, com colcho firme;
os ps do beb devem tocar o fundo da cama;
no usar almofada;
a roupa no deve ultrapassar os ombros;
temperatura ideal do quarto entre 18-21C.
- Avaliar o risco biopsicossocial e eventual necessidade de apoios especficos.
- Recomendar conteno adequada no transporte do RN em automvel.
- Entregar o Boletim de Sade Infantil e Juvenil e o Boletim Individual de Sade corretamente
preenchidos.

31

RESPIRATRIO
32

33

PROBLEMAS RESPIRATRIOS NO RECM-NASCIDO
Duarte Malveiro, Mnica Maral, Madalena Lopo Tuna
INTRODUO
A transio para a vida extrauterina requer alteraes cruciais dos sistemas respiratrio e circulatrio
do RN, para que se mantenham trocas gasosas adequadas sem a interveno da circulao placentar.
Na maioria dos casos esta transio ocorre de forma suave, podendo a adaptao ser mais rpida ou
mais lenta. Por vezes, nos primeiros 20 minutos de vida, esto presentes alguns sinais respiratrios
que podem ser uma variante do normal: respirao irregular; FR de 60 a 80 ciclos/minuto; tiragem
intercostal; gemido e adejo nasal. Aos 20 minutos de vida a FR deve ser inferior a 60 ciclos/min e a
SpO
2
deve ser superior a 90%. A persistncia de sinais de dificuldade respiratria obriga a vigilncia
clnica e eventual investigao diagnstica e teraputica, consoante a evoluo.
A patologia respiratria no RN uma importante causa de morbilidade e mortalidade, com i ncidncia
entre 2,9 e 7,6%.

FATORES DE RISCO PARA PATOLOGIA RESPIRATRIA NO RECM-NASCIDO
Mecanismo
Prematuridade Dfice de surfatante (inversamente proporcional IG)
Caixa torcica demasiado complacente, que no consegue gerar
presses ventilatrias suficientes
Diabetes materna Atraso na maturidade pulmonar
Cesariana Atraso na absoro do lquido amnitico pulmonar (no houve
compresso torcica; ausncia de passagem pelo canal de parto)
Stress fetal Associado sndrome de aspirao meconial
Mecnio Preenchimento alveolar por mecnio aspirado
Asfixia preexistente exacerba a agresso causada pelo mecnio
Frio / Hipotermia Diminuio da produo de surfatante
Analgesia materna com
opiceos
Depresso respiratria
Diminuio da capacidade residual funcional
Colonizao materna por SGB Pneumonia, sepsis e meningite

SINAIS RESPIRATRIOS NO PERODO NEONATAL
Definio
Taquipneia neonatal FR > 60 ciclos/minuto
Apneia Pausa respiratria > 20 segundos ou qualquer pausa acompanhada de cianose e
bradicardia
Cianose central Colorao azulada dos lbios, mucosas e tronco
Gemido Rudo audvel durante a expirao
Adejo nasal Movimentao das asas do nariz com alargamento das narinas durante a
inspirao
Tiragem Retrao da pele acima das clavculas (supraclavicular), nos espaos intercostais
(intercostal) ou abaixo do esterno (infracostal) durante a inspirao

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DOS PROBLEMAS RESPIRATRIOS NO PERODO NEONATAL
Diagnstico
Respiratrio
superior
Nasal: atrsia das coanas, hipoplasia do andar mdio da face
Oral: Sequncia de Pierre-Robin (micro ou retrognatia, glossoptose, com ou sem
fenda do palato)
Cervical: bcio, higroma qustico
Larngeo: laringomalcia, hemangioma, quisto supragltico, paralisia das cordas
vocais, estenose subgltica
Traqueal: fstula traqueoesofgica
Respiratrio
inferior
Pneumonia: SGB, Listeria, bacilos coliformes, CMV, Rubola, VHS, Chlamydia
Sndrome de aspirao meconial
Taquipneia transitria do recm-nascido / SDR tipo II
Ar ectpico: enfisema intersticial pulmonar, pneumotrax, pneumomediastino
SDR tipo I / doena das membranas hialinas
Malformaes: agensia/hipoplasia pulmonar, enfisema lobar congnito,
malformao adenomatide qustica
Cardiovascular Cardiopatia congnita
Hipertenso pulmonar persistente do recm-nascido
Hipotenso
Hipovolemia
Gastrointestinal Hrnia diafragmtica
Sistema nervoso
central
Hemorragia intracraniana
Meningite
Encefalopatia hipxico-isqumica
Patologia convulsiva primria
Doenas neuromusculares
Metablico Hipotermia
Hipoglicemia, hipocalcemia
Acidose metablica
Depresso respiratria induzida por opiceos
Meta-hemoglobinemia
Hematolgico Policitemia, anemia
Infecioso Sepsis (com ou sem meningite)

Alguns diagnsticos, pela sua maior frequncia e importncia clnica, merecem uma abordagem mais
detalhada.

SNDROME DE DIFICULDADE RESPIRATRIA TIPO I OU DOENA DAS MEMBRANAS HIALINAS
Definio
Dificuldade respiratria de grau varivel resultante do colapso alveolar por dfice de
surfatante pulmonar, associada, na sua grande maioria, a um shunt intrapulmonar (shunt
direito-esquerdo), por aumento da resistncia vascular pulmonar;
A nomenclatura de SDR tipo I mais apropriada do que a de doena das membranas hialinas,
uma vez que a presena das membranas hialinas nas vias areas terminais somente um
diagnstico histolgico, que reflete a perda da integridade epitelioendotelial que surge em
qualquer leso pulmonar aguda, independentemente da sua etiologia. No entanto, na prtica
clnica continua a utilizar-se o termo doena das membranas hialinas.

Epidemiologia
A incidncia e a gravidade aumentam com o decrscimo da IG, variando entre 91% s 23-25
semanas de gestao e 15-20% s 34 semanas de gestao.

Fatores de risco
Alm da IG, vrios fatores podem interferir aumentando ou diminuindo o risco de SDR tipo I
Risco: corioamnionite, diabetes materna, asfixia perinatal, fatores genticos (sexo
masculino, raa branca, irmo com SDR tipo I), cesariana sem trabalho de parto;
Risco: HTA materna, RCIU.
35

Clnica
Sndrome de dificuldade respiratria moderada a grave associada a cianose central, desde o
nascimento ou 1
as
horas de vida, com agravamento alm das 6 horas e, nos casos no
complicados, com melhoria a partir do 3-4 dias.
Gasimetria
PaO
2
e PaCO
2
;
Acidose mista.

Radiografia de trax
Padro reticulo-granular difuso e bilateral (padro em vidro despolido);
Broncograma areo;
Menor expanso pulmonar (diafragma acima do 8 espao intercostal).
Classificao
Grau I Padro reticulo-granular difuso, muito fino e difcil de apreciar
Broncograma areo ausente ou apenas confinado silhueta cardiotmica
Silhueta cardaca bem definida
Grau II Padro reticulo-granular generalizado (imagem de vidro despolido)
Broncograma areo observvel alm da silhueta cardiotmica
Silhueta cardaca menos ntida
Grau III Padro reticulo-granular generalizado e confluente
Broncograma areo generalizado
Silhueta cardaca mal definida
Parnquima pulmonar moderadamente hipotransparente
Grau IV Padro reticulo-granular muito intenso
Broncograma areo generalizado e marcado
Silhueta cardaca no individualizada
Opacificao completa dos campos pulmonares (pulmo branco)

Grau I Grau II Grau III Grau IV

Cuidados Pr-natais
Transferncia de grvidas com risco elevado de parto prematuro para centros especializados /
Unidade de Apoio Perinatal Diferenciada;
Evitar ou atrasar o parto prematuro, sempre que possvel (antibioticoterapia na rotura
prematura de membranas, teraputica tocoltica);
Induo maturativa fetal (ver Induo maturativa fetal com corticides).

Estabilizao na sala de partos
Se possvel, atrasar a clampagem do cordo umbilical 30-45 segundos com o RN abaixo do
nvel da placenta para promover a transfuso de sangue placentar para o RN e melhorar a
entrega de O
2
aos tecidos;
Estabilizar o RN sob calor radiante para prevenir a perda de calor
IG < 28 semanas: no secar (secar apenas a cabea) e colocar de imediato dentro de um saco
de polietileno;
Reanimao neonatal (ver Reanimao).

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36

Surfatante
Profilaxia
Entubao e administrao de surfatante a RN com risco elevado de SDR antes do incio do
quadro clnico;
Idealmente na sala de partos (primeiros 15 minutos de vida);
RN com IG < 26 semanas todos;
RN com IG 26-30 semanas administrar aos que no tenham realizado induo maturativa
fetal ou que necessitem de entubao traqueal para reanimao/estabilizao.
Teraputica
Administrao a RN prematuros que no fizeram surfatante profiltico e desenvolvem SDR;
Considerar 2 e eventual 3 dose de surfatante se houver evidncia de SDR tipo I, com
persistncia da necessidade de O
2
suplementar e de ventilao mecnica invasiva, ou FiO
2

superior a 50% em CPAPn com PEEP 6 cmH
2
O.
Administrao
Poractant-alfa: 1 dose 200 mg/kg em blus, via ET (doses subsequentes 100 mg/kg).

Ventilao Mecnica
O mtodo ventilatrio deve ser escolhido de acordo com a experincia das equipas
mdica/enfermagem e equipamentos disponveis na Unidade de Neonatologia (ver Princpios
de ventilao mecnica).

Metilxantinas
Diminui as apneias, tempo de ventilao, necessidade de O
2
e de reentubao;
Frmacos disponveis;
Citrato de cafena
- 1 Linha;
- PO ou EV em 30 minutos;
- Dose de impregnao 20-25 mg/kg;
- Dose de manuteno 5-10 mg/kg de 24/24 h.
Aminofilina
- Alternativa se o citrato de cafena no estiver disponvel;
- PO ou EV em 30 minutos;
- Dose de impregnao 8 mg/kg;
- Dose de manuteno 1,5-3 mg/kg de 8/8 h ou 12/12 h.

Teraputica de Suporte
Controlo trmico (36,5-37,5C)
Aporte hdrico
Administrao de fluidos adequada, com uma abordagem individualizada, evitando a
sobrecarga hdrica e tendo em conta o estado de hidratao, alteraes ponderais e
eletrolticas;
Humidade relativa elevada na incubadora nos primeiros dias de vida para reduzir as
perdas insensveis;
Permitir perda ponderal nos primeiros dias de vida, at 15% nos primeiros 5 dias (2,5-
4% por dia) e recuperao ponderal cerca dos 12 dias de vida.
Suporte circulatrio (eventual)
Suporte nutricional
Outras
Diagnstico e tratamento da persistncia do canal arterial;
Iniciar antibioticoterapia at excluso de infeo/sepsis;
Monitorizao neurolgica com ecografia cerebral.

37

Complicaes
Agudas Crnicas
Rotura alveolar
Hemorragia pulmonar
Infeo/sepsis
Hemorragia intracraniana
Persistncia do canal arterial
Enterocolite necrosante
Displasia broncopulmonar
Retinopatia da prematuridade
Atraso do desenvolvimento psicomotor

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40

DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Helena Vieira, Mnica Maral, Sara Prado, Eduarda Sousa, Maria Jos Carneiro
DISPLASIA BRONCOPULMONAR - DBP
Doena pulmonar crnica do recm-nascido
DBP clssica
Associada a barotrauma, volutrauma e toxicidade do oxignio
Leso pulmonar: leso das vias areas, hipertrofia do msculo liso, reas de fibrose
alternando com reas enfisematosas
Nova DBP
Associada inflamao (sepsis ou corioamnionite), persistncia do canal arterial,
dfices nutricionais
Leso pulmonar: menos reas de fibrose e enfisema em comparao com a clssica,
diminuio da septao alveolar e desenvolvimento microvascular
IDADE GESTACIONAL < 32 SEMANAS 32 SEMANAS
Data de avaliao
36 semanas PMA ou data de alta
(o que acontecer primeiro)
> 28 dias e < 56 dias de vida ou data
de alta (o que acontecer primeiro)
Necessidade de O
2
aos 28 dias de vida
+
Ligeira
Respirao em ar ambiente s 36
semanas PMA ou data de alta (o que
acontecer primeiro)
Respirao em ar ambiente aos 56 dias
de vida ou data de alta (o que
acontecer primeiro)
Moderada
Necessidade de O
2
<30% s 36 semanas
PMA ou data de alta (o que
acontecer primeiro)
Necessidade de O
2
<30% aos 56 dias de
vida ou data de alta (o que acontecer
primeiro)
Grave
Necessidade de O
2
30% ou ventilao
por presso positiva s 36 semanas
PMA ou data de alta (o que
acontecer primeiro)
Necessidade de O
2
30% ou ventilao
por presso positiva aos 56 dias de vida
ou data de alta (o que acontecer
primeiro)

ABORDAGEM
Estadio 1
Perodo pr-natal (preveno do parto pretermo, identificao e tratamento precoce
de infeo materna, induo maturativa pulmonar com corticoides)
Perodo neonatal precoce (at aos 7 dias de vida)
Estadio 2
Preveno da evoluo para DBP a partir dos 7-14 dias
Estadio 3
Tratamento da DBP estabelecida a partir dos 28 dias

Induo maturativa pulmonar com corticoides (ver Corticoterapia para induo maturativa fetal)

Estabilizao na sala de partos
Monitorizao da SpO
2
pr-ductal na sala de partos. Oxignio suplementar para atingir SpO
2

pr-ductais:
2 minutos: 60%
3 minutos: 70%
4 minutos: 80%
5 minutos: 85%
10 minutos: 90%
Controlo de presso positiva durante a reanimao - uso pea em T.

Surfatante
Profiltico ou Teraputico (ver Problemas respiratrios no recm-nascido)
41

Poractant-alfa: 1 dose 200 mg/kg em blus, via ET (doses subsequentes 100 mg/kg)

Ventilao Mecnica Invasiva
VAF vs Ventilao convencional: resultados inconclusivos
Estratgias de proteo pulmonar
Volumes correntes baixos (4 a 6 mL/kg)
Ventilao com volume controlado
Otimizao da PEEP ( 5 cmH
2
O)
Ti curtos, FR , PIP (14-20 cmH
2
O)
Evitar hipocpnia
Na DBP instalada
Ventilao com volumes correntes baixos (4 a 6 mL/kg)
PEEP 5-7 cmH
2
O para minimizar atelectasia e promover recrutamento alveolar
Podem ser necessrios tempos inspiratrios mais longos (para uma insuflao mais
uniforme)
Considerar estenose subgltica com necessidade de traqueostomia se 48-52 semanas PMA e
necessidade de ventilao invasiva

Ventilao Mecnica no Invasiva
Resultados pouco conclusivos no uso de CPAP vs Ventilao invasiva.
Seleo para aplicao de CPAP deve ser baseada em vrios fatores como IG, peso ao nascer,
corticoides pr-natais, infeo, encefalopatia neonatal.
Considerar em RN estveis, com SDR ligeiro, desde o nascimento, com ou sem necessidade de
surfatante.

Estratgias para diminuir o tempo de ventilao mecnica
Hipercpnia permissiva (se pH > 7,22 D1-D5 ou pH > 7,20 a partir D6)
Metilxantinas (ver Problemas respiratrios no recm-nascido)
Diminuem apneias, necessidade de oxignio, de re-intubao e de transfuses de CE
Aumentam a taxa de sucesso da extubao. Diminuem taxa de evoluo para DBP
Frmacos disponveis: Citrato de cafena (1 linha), aminofilina

Oxignio suplementar
No existem evidncias consistentes sobre SpO
2
ideais
SpO
2
85-93% reduzem o risco de DBP
Evitar hiperxia no perodo neonatal precoce e aps administrao de surfatante (favorece
produo radicais livres oxidativos). Evitar flutuaes na SpO
2

Ausncia de recomendaes internacionais
< 29 semanas PMA: 88-92%
29-40 semanas PMA: 88-95%
>40 semanas idade corrigida: 92-95%
Fase preveno evoluo para DBP
SpO
2
85/88-93%
Fase DBP estabelecida
SpO
2
91-94%
Permitir valores superiores se cor pulmonale

Aporte hdrico
Permitir perda ponderal nos primeiros dias, at 15% nos primeiros 5 dias (aprox. 2,5-4%/dia)
Recuperao ponderal cerca dos 12 dias de vida. Aumento ponderal 10-25 g/dia
Iniciar com 70-80 mL/kg/dia e humidade na incubadora
Aumentos progressivos de aproximadamente 10 mL/kg/dia, de acordo com equilbrio hidro-
eletroltico e necessidades individuais
Aporte mximo em RN com DBP estabelecida
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42

RN com DBP ligeira a moderada: 140-150 mL/kg/dia
RN com DBP grave: 110-120 mL/kg/dia

Nutrio
Restrio hdrica implica necessidade de suplementao leite materno/frmulas
Maiores necessidades calricas em RN com DBP
120-150 kcal/kg/dia
Suplementao calrica. Suplementos minerais e vitaminas. Manter normoglicemia.
Maltodextrina e TG cadeia mdia podem contribuir para aumento da produo CO
2

Medidas/teraputica anti-refluxo gastroesofgico

Vitamina A
Essencial para o crescimento do tecido pulmonar. Deficitria em RN pretermo com DBP
Ponderar 5000 UI IM 3x/semana durante 4 semanas
RN <1000 g ventilados ou com necessidade de O
2
suplementar aps as 24 h de vida
Suplementao comprovou pequena mas significativa reduo na incidncia de DBP

Broncodilatadores
Ausncia de estudos que validem eficcia na DBP. Deciso individualizada
Salbutamol inalado em cmara expansora em RN com broncospasmo
Salbutamol 100-200 g/dose 2/2 h a 6/6 h
Dose dependente da resposta individual/eventuais efeitos adversos
Brometo de ipratrpio
MDI - 40 g 6/6 h ou 8/8 h ou Soluo para nebulizao - 125 g 6/6 h ou 8/8 h
Efeito sinrgico

Corticoides inalados
Melhoria transitria nas trocas gasosas com alvio sintomtico
Sem eficcia comprovada na DBP. Deciso individualizada
Considerar corticoide inalado em cmara expansora
Budesonido 200 g/dose 12/12 h ou 8/8 h
Beclometasona 250 g/dose 12/12 h ou 8/8 h
Fluticasona 50 a 100 g/dose 12/12 h

Corticoides sistmicos
Uso controverso:
Nvel de recomendao A na extubao se usado > 1 semana de vida
Diminuio da incidncia de DBP
Ponderar benefcios vs riscos
Hipertenso sistmica, cardiomiopatia hipertrfica
Infeo, hiperglicemia, hemorragia e perfurao gastrointestinal
Prognstico neurolgico adverso
Deciso individualizada
RN alto risco (evitar nos primeiros 7-14 dias)
Tratar demasiado cedo aumenta a morbilidade neurolgica; se demasiado tarde no
acresce benefcio a longo prazo na evoluo da DBP
Esquemas teraputicos possveis:
Hidrocortisona EV
Mais segura, melhor prognstico neurolgico, semivida mais curta, menos
potente
Necessita de mais estudos em larga escala para aferir eficcia, efeitos
secundrios e doses apropriadas
43

Doses sugeridas em alguns estudos:
1 mg/kg/dia 12/12 h 9 dias -> 0,5 mg/kg/dia 12/12 h 2 dias
1 mg/kg/dia 12/12 h 3 a 7 dias
3-5 mg/kg/dia
Dexametasona EV (DART Trial Protocol 2006)
0,075 mg/kg/dose 12/12 h 3 dias -> 0,05 mg/kg/dose 12/12 h 3 dias -> 0,025
mg/kg/dose 12/12 h 2 dias -> 0,01 mg/kg/dose 12/12 h 2 dias

Diurticos
Melhoram o edema pulmonar, funo pulmonar e reduzem a resistncia vascular pulmonar
Sem efeitos comprovados na reduo da incidncia e gravidade da DBP
Deciso individualizada
Furosemida
Fase de evoluo para DBP (a partir de 7-14 dias), no tratamento do edema pulmonar
1-2 mg/kg/dia 12/12 h ou 24/24 h ou em dias alternados
Hidroclorotiazida/ Espironolactona
RN dependentes da ventilao, com DBP em evoluo ou j estabelecida
Hidroclorotiazida 1-4 mg/kg/dia 12/12 h; Espironolactona 1-3 mg/kg/dia 24/24 h
Monitorizar efeitos adversos

Outras medidas
Tratamento de sepsis precoce
Profilaxia de sepsis tardias, incluindo infeo fngica
Diagnstico e tratamento do canal arterial patente
Outras teraputicas em estudo: xido ntrico inalado, inositol, fototerapia agressiva

ORIENTAO NA ALTA E AMBULATRIO (ver Preparao da alta do recm-nascido prematuro)
Equipa multidisciplinar (considerar tambm outros problemas inerentes prematuridade)
Instruo aos pais acerca de sinais de alarme/agravamento clnico
Palidez, cianose, letargia, irritabilidade, polipneia, tiragem, recusa alimentar, febre
Prevenir e intervir precocemente sobre as infees respiratrias
Promover estilos de vida saudveis
Lavagem das mos
Evitar o contacto com indivduos com infeo das vias areas superiores e exposio a
poluentes ambientais
Adiar infantrio nos primeiros 2-3 anos de vida
Imunizaes (ver Vacinao no recm-nascido prematuro)
Vacina contra Streptococcus pneumoniae
Vacina pneumoccica conjugada 13-valente (2, 4 e 12-15 meses: Vacinao
gratuita - Circular Normativa, DGS. junho 2010)
Vacina pneumoccica polissacrida (Pneumo 23 - a considerar em casos
selecionados aos 2 anos e reforo 5-7 anos)
Vacina contra a gripe sazonal
Idade cronolgica igual ou superior a 6M
Abaixo desta idade recomenda-se a vacinao dos contactos prximos
Dose: 0,25 mL dos 6-35M e 0,5 mL 36M
No 1 ano de vacinao administrar 2 doses com 4 semanas de intervalo
Administrar anualmente, no outono, de acordo com as previses de incio da
epidemia da gripe
Anticorpo monoclonal anti-VSR (Palivizumab) (ver Preveno da infeco por vrus sincicial
respiratrio)
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44

RADIOGRAFIA DE TRAX NO RECM-NASCIDO
Duarte Malveiro, Eduarda Sousa, Jos Carlos Guimares
INTRODUO
A radiografia de trax, exame radiolgico mais frequentemente efetuado no RN, um
instrumento de avaliao rpida e com boa relao custo-eficcia;
Interpretao: identificar as estruturas anatmicas cardiotorcicas normais; reconhecer sinais
de patologia; correlacionar os achados radiogrficos com a clnica; comparar com exames
prvios;
A chave para interpretar qualquer radiografia com sucesso a sistematizao.

1. Identificao
Nome e data de nascimento
Data e hora do exame

2. Condies tcnicas
Incidncia (ntero-posterior, pstero-anterior e perfil)
Posio
Decbito dorsal: alargamento da silhueta cardaca, no se visualiza a cmara de ar do
estmago
Penetrao dos raios X (dureza dos raios)
Adequada: possibilidade de observar, atravs do mediastino, as vrtebras e espaos
intervertebrais
Centragem
Centrada: extremidades internas das clavculas equidistantes das superfcies articulares do
manbrio esternal (simtricas); transparncia traqueal na linha mdia; apfises espinhosas de
D3 e D4 alinhadas
Rotao: alteraes da silhueta mediastnica, da posio e dimenso relativa dos hilos e da
transparncia dos campos pulmonares
Ciclo ventilatrio
Inspirao: hemicpula diafragmtica direita ao nvel do arco anterior da 6 costela ou arco
posterior da 9 costela (aproximadamente)

3. Anlise sistemtica
Tecidos moles
Parede torcica, pescoo e axila
Parte ssea
Cintura escapular
Coluna dorsal (alinhamento, contorno)
Clavculas
Arcos costais (nmero, obliquidade, deformaes, hipoplasia, espaos intercostais)
Esterno
Diafragma
Posio, continuidade e contorno
Cpula diafragmtica direita mais elevada que a esquerda (1-2 cm)
Pleura
ngulos costofrnico e cardiofrnico
Cisuras

Mediastino
Tamanho e forma globais
Silhueta vascular (veia cava superior, aorta ascendente, aurcula direita, artria subclvia
esquerda, arco artico, artria pulmonar principal, ventrculo esquerdo)
Linha paraesofgica: linha mediastnica nica produzida pela reflexo pleuromediastnica
direita
Traqueia e brnquios principais (posio, bifurcao, transparncia)
Desvios traqueais ligeiros (mais frequente para a direita) na expirao
45

Timo: hipotransparncia homognea (mais frequente direita)
Silhueta cardaca (ndice cardiotorcico)
Hilo pulmonar
Vasos pulmonares, brnquios principais, gnglios linfticos
Hilo esquerdo ligeiramente mais elevado que o direito
Parnquima pulmonar
Transparncia (dependente da quantidade de ar e sangue no pulmo; maior na inspirao)
Volume
Menor definio perifrica
Interstcio (artrias, veias, vasos linfticos e tecido conjuntivo habitualmente no visvel)
Espao alveolar
Leso: localizao, homogeneidade, contornos, broncograma areo, imagens de nvel
hidroareo, desvio de estruturas
Material
TET, cateteres, sondas, cnulas, drenos (imagens que ultrapassam os campos pulmonares)
Confirmar sempre o posicionamento
Abdmen
Cmara de ar do estmago, organomeglias, pneumoperitoneu, ansas intestinais

SNDROME DE DIFICULDADE RESPIRATRIA TIPO I OU DOENA DAS MEMBRANAS HIALINAS
(ver Problemas respiratrios no recm-nascido)

TAQUIPNEIA TRANSITRIA DO RN
Reforo broncovascular hilar bilateral;
Cisurite;
Derrame pleural ligeiro com ocluso do seio costofrnico (eventual);
Hiperinsuflao com aplanamento das cpulas diafragmticas;
Eventual padro reticulo-nodular (edema alveolar).

SNDROME DE ASPIRAO MECONIAL
Hipotransparncias alveolares algodonosas e difusas alternando com zonas hiperinsufladas
(padro em favo de mel);
Hiperinsuflao pulmonar com aplanamento das cpulas diafragmticas;
Pneumomediastino ou pneumotrax (10-40%).

AR ECTPICO PULMONAR
PNEUMOTRAX
Hipertransparncia delineando a pleura visceral;
Atelectasia pulmonar (diminuio do volume pulmonar ipsilateral) com cpula
diafragmtica aplanada;
Mediastino empurrado para o lado contralateral;
Sinais mais evidentes e diminuio da silhueta cardaca nos casos de pneumotrax sob
tenso.

PNEUMOMEDIASTINO
Sinal de ar paracardaco hipertransparncia que rodeia a silhueta cardaca e que est
separada do campo pulmonar por uma linha ntida;
Sinal de ar retroesternal hipertransparncia triangular que se observa atrs do esterno na
radiografia de perfil;
Sinal de ar extra-pleural ar entre a pleura parietal e o diafragma;
Sinal em vela de barco hipertransparncia que delimita os bordos do timo.

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46

ENFISEMA INTERSTICIAL
Imagens qusticas ou lineares hipertransparentes (1-4 mm), grosseiras, no ramificadas,
envolvendo todo o pulmo (diferente do broncograma areo).

PNEUMOPERICRDIO
Hipertransparncia delimitando a silhueta cardaca;
O ar no se estende alm da reflexo do pericrdio na aorta e artria pulmonar.

PNEUMONIA NEONATAL
Padro intersticial ou alveolar bilateral (geralmente);
Hipotransparncia com broncograma areo;
Derrame pleural.

47

INTERPRETAO DA GASIMETRIA NO RECM-NASCIDO
Mnica Maral, Madalena Lopo Tuna
INTRODUO
Em circunstncias normais so produzidas cerca de 2 a 3 mEq/kg/dia de valncias cidas no volteis.
Esta produo superior no RN, sobretudo em RN prematuros.
O processo de regulao do equilbrio cido-base envolve:
sistemas tampo:
- extracelulares: bicarbonato e protenas sricas;
- intracelulares: protenas intracelulares, fosfatos orgnicos e hemoglobina.
sistemas de compensao e correo pelo pulmo e pelo rim:
- excreo pulmonar de CO
2
( custa do aumento da FR); a compensao respiratria para
uma alterao metablica inicia-se em minutos e est completa em 12 a 24 horas;
- secreo renal de valncias cidas (combinadas com amnia e fosfato) e reabsoro
tubular de bicarbonato; a compensao renal nas alteraes respiratrias mais lenta, comeando
em horas e ficando completa em 2 a 5 dias.

A equao de Brensted-Lowry define o sistema tampo bicarbonato-CO
2
, em que o aumento de H
+

(valncias cidas) consome bicarbonato (HCO
3
-
) e gera CO
2
. Inversamente, o aumento de CO
2
gera H
+
.

H
+
+ HCO
3
-
<-> H
2
CO
3
<-> H
2
O + CO
2

A relao entre H
+
, HCO
3
-
e CO
2
pode tambm ser expressa de forma logartmica atravs da equao
de Henderson-Hasselbalch: pH=6.10 + log ([HCO
3
-
] [0.03 x PCO
2
]).

As principais causas de alteraes do equilbrio cido-base incluem:

Acidose metablica Acidose respiratria
Sepsis/infeo
Hipotenso/hipoperfuso/choque
Hipxia/m perfuso tecidular
Hipotermia
Asfixia
Insuficincia renal
Insuficincia cardaca
Persistncia do canal arterial
Hipercaliemia
Hiperglicemia
Anemia
Hemorragia intraventricular
Frmacos (acetazolamida, salicilatos)
Doenas hereditrias do metabolismo
Perdas gastrointestinais
Doena pulmonar (SDR, atelectasia, pneumonia, ar
ectpico, edema pulmonar, hemorragia pulmonar,
obstruo brnquica)
Leso do centro respiratrio (asfixia, frmacos
sedativos/anestsicos)
Doenas medulares, neuromusculares ou musculares
Alcalose metablica Alcalose respiratria
Iatrognica (bicarbonato de sdio, furosemida, tiazidas)
Hipocaliemia
Aspirao gstrica intensa
Estenose hipertrfica do piloro
Hiperaldosteronismo primrio
Sndrome de Bartter
Iatrognica (hiperventilao)
Sobre-estimulao do centro respiratrio (asfixia
neonatal)
Alteraes mistas

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48

GASIMETRIA
Medio do pH e gases no sangue;
O pH, PCO
2
e PO
2
so parmetros medidos; os restantes parmetros so calculados;
pH - logaritmo negativo da concentrao de ies hidrognio livres;
No perodo neonatal existe um vasto espetro de valores normais, em funo da idade
gestacional e idade ps-natal;
Podem ser considerados valores normais:
pH: 7,35-7,45;
PCO
2
: 35-45 mmHg;
Excesso de bases: -2 a + 2 mEq/L;
HCO
3
-:
RN termo 19-21 mmol/L / RN pretermo 16-20 mmol/L;
Hiato aninico - Na
+
- (Cl
-
+ HCO
3
-
): 8-16 mEq/L; at 22 mEq/L em RN pretermo.
Quando aumentado indica acidose custa de anies no mensurveis como cidos
endgenos (lactato, cetocidos), cidos exgenos ou protenas (a hipoalbuminemia
faz diminuir o hiato aninico, numa proporo aproximada de 1 g/dL em 2,5 mEq/L);
PaO
2
:> 80mmHg em ar ambiente. Menos til em amostras de sangue capilar ou
venoso.

INTERPRETAO SISTEMATIZADA DA GASIMETRIA

Tipo de colheita
amostra de sangue arterial, capilar ou venoso. Local de puno pr-ductal, ps-ductal;
pH venoso < pH capilar < pH arterial e PCO
2
venosa > PCO
2
capilar > PaCO
2
;
em situaes de choque, m perfuso perifrica, hipotenso ou hipotermia a amostra de
sangue capilar inadequada;
fatores de erro: ar na seringa ou tubo capilar, heparina em excesso, atraso no processamento
da amostra.

Leitura sistematizada. Ler primeiro pH, depois PCO
2
e em seguida excesso de bases e HCO
3
-

pH
- < 7,35 indica acidemia; > 7,45 indica alcalemia;
- se normal pode significar alterao compensada, mantendo-se contudo o processo
fisiopatolgico de base, acidose ou alcalose, que podem levar a acidemia ou alcalemia,
respectivamente.
PCO
2

- quando alterado pode indicar distrbio de causa respiratria:
pH baixo e CO
2
aumentado acidose respiratria;
pH elevado e CO
2
baixo alcalose respiratria.
Excesso de bases
- quando alterado indica distrbio de causa metablica:
pH baixo e excesso de bases negativo <-2 acidose metablica;
pH elevado e excesso de bases positivo > +2 alcalose metablica.
HCO
3
-

- confirma possveis alteraes metablicas sugeridas pela avaliao do excesso de bases:
pH baixo e HCO
3
-
baixo acidose metablica;
pH elevado e HCO
3
-
elevado alcalose metablica.
Hiato aninico e lactato
- podem orientar na etiologia de uma acidose metablica.

Quando esta leitura sistematizada no mostra as relaes esperadas deve pensar-se em alteraes
mistas.

49

Acidose metablica Acidose respiratria
Causa
Aumento da produo de valncias cidas
(lactato, cetocidos) ou perda de valncias
bsicas.

Aumento de CO
2
.

Consequncia
Diminuio do pH (acidemia), diminuio do
excesso de bases e diminuio do HCO3
-
.

Diminuio do pH (acidemia).
Compensao
Aumento da FR de forma a eliminar mais CO
2

(cada diminuio de 1 mEq/L de HCO
3
-
produz
diminuio da PCO
2
de 1-1,5 mmHg, at PCO
2

mnima de 10-15 mmHg).
Aumento da secreo renal de HCO
3
-

(cada aumento de 1 mmHg de PCO
2

produz aumento de HCO
3
-
de 0,1-0,5
mEq/L).

Alcalose metablica Alcalose respiratria
Causa
Conduz a perda de H
+
, K
+
ou aumento HCO
3
-

(geralmente iatrognico).

Aumento da eliminao respiratria de
CO
2.

Consequncia Aumento do pH (alcalemia).
Aumento do pH (alcalemia).

Compensao
Envolve uma resposta respiratria (cada
aumento 1mmHg HCO
3
-
produz aumento PCO
2
0,2-1 mmHg)
Eliminao renal de valncias bsicas
(cada diminuio de 1 mmHg de PCO
2
produz diminuio HCO
3
-
0,1-0,5mEq/L)

Normograma para alteraes do equilibrio cido-base. Adaptado de: Cogan MG: Fluid and Electrolytes

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50

PRINCPIOS DE VENTILAO MECNICA
Mnica Maral, Edmundo Santos, Madalena Lopo Tuna
DEFINIES
Ventilao mecnica uma tcnica de suporte ventilatrio na qual se obtm um movimento de gs
dirigido para dentro e para fora dos pulmes, utilizando um equipamento externo ligado diretamente
ao recm-nascido (por exemplo ventilador ou balo autoinsuflvel).
Atualmente, classifica-se o suporte ventilatrio em dois grandes grupos, ventilao mecnica invasiva
e no invasiva. Em ambos, a ventilao artificial conseguida com a aplicao de presso positiva nas
vias areas. A diferena consiste na forma de administrao dessa presso. Na ventilao invasiva
utiliza-se uma prtese introduzida na via area, ou seja, um tubo oro ou nasotraqueal ou uma cnula
de traqueostomia. Na ventilao no invasiva, utiliza-se uma mscara ou cnulas nasais como
interface entre o recm-nascido e o ventilador.

OBJECTIVOS
Manuteno das trocas gasosas
Apneia
Hipoventilao alveolar (PaCO
2
> 60-70mmHg), na ausncia de hipercpnia crnica. Hipercpnia
permissiva se pH >7,20 e ausncia de disfuno de rgo
Cianose ou hipoxmia (PaO
2
<70mmHg) com FiO
2
>0,6
Reduo do trabalho respiratrio (exausto, esforo respiratrio ineficaz, falncia msculo-
esqueltica)
Diminuio do consumo de oxignio (choque)
Expanso pulmonar (preveno ou reverso de atelectasia)
Estabilizao da parede torcica (por exemplo aps cirurgia torcica)
Proteo da via area (depresso do estado de conscincia)
Sedao, anestesia ou relaxamento muscular (por exemplo em contexto operatrio)

CONCEITOS FISIOLGICOS BSICOS

Volumes pulmonares

51

VENTILAO CONVENCIONAL
Parmetros de ventilao iniciais
Variveis em funo da idade gestacional, peso ou patologia subjacente. No existem parmetros de
ventilao iniciais predefinidos, devendo ser sempre ajustados individualmente. Contudo, os
parmetros fisiolgicos podem ser um indicador til.
Frequncia respiratria (FR): aproximadamente 40 ciclos/minutos em RN de termo. Maior em
prematuros (60 ciclos/minuto)
Ti/Te: relao entre tempo inspiratrio e tempo expiratrio. Habitualmente 1/1,5 ou 1/2
PIP: 15-25 cmH
2
O
PEEP: 4-6 cmH
2
O
Volume corrente: 4-6 ml/kg/ciclo

Em funo do modo ventilatrio escolhido para ventilao mecnica convencional h parmetros que
so marcados, outros que so limites e outros que so espontneos, feitos pelo RN.

Modo ventilatrio Parmetros marcados Parmetros espontneos
IMV
Intermittent mandatory
ventilation
IPPV
Intermittent positive pressure
ventilation
PIP
PEEP
Ti
Te
FR

SIPPV
Synchronized intermittent
positive pressure ventilation
A/C
Assistida controlada
PIP
PEEP
Ti
Te
FR (em modo de backup)
FR (quando RN tem FR espontneas)
SIMV
Synchronized intermittent
mandatory ventilation
PIP
PEEP
Ti
FR (em modo de backup ou as FR
marcadas)
FR (espontneas)
Te
PSV
Pressure support ventilation
PIP
PEEP

Ti
Te
FR
Ao usar volume garantido associado a estas modalidades, a PIP passa a ser um parmetro controlado pelo RN e
limitado pelo ventilador.
Volume
corrente
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52

Ajuste de parmetros de ventilao
Otimizao da oxigenao Otimizao da ventilao

Adaptado de: http://www.wapm.info/Portals/0/recommendations_perinatal.pdf

VENTILAO DE ALTA FREQUNCIA
Definio
Modalidade ventilatria que utiliza volumes correntes muito pequenos (~2ml/kg) e frequncias
respiratrias suprafisiolgicas (240-900 ciclos/min) (4-15 Hz).

A VAF permite abrir o pulmo e mant-lo aberto, evitando o colapso alveolar e otimizando o
volume pulmonar, com o mnimo de trauma.
Otimizar o volume pulmonar:
Consiste em procurar em cada fase de doena pulmonar a MAP adequada, que permite recrutar todos
os alvolos, mantendo-os permanentemente numa posio de insuflao intermdia que evite tanto a
atelectasia como a hiperinsuflao. Na prtica, consiste em aumentar progressivamente a MAP
(insuflao pulmonar progressiva/ histeresis pulmonar) at obter um recrutamento alveolar timo,
traduzido por boa oxigenao com o mnimo FiO
2
(< 40% - 30%). Aps recrutamento alveolar
adequado possvel reduzir a MAP, mantendo o mesmo volume corrente.

Adaptado de : http:// www.akhealth.co.nz
Compliance
53

Indicaes para VAF
Doena das membranas hialinas
Pneumonia
Ar ectpico: pneumotrax, enfisema intersticial pulmonar, pneumomediastino
Hipertenso pulmonar persistente do RN
Displasia broncopulmonar
Hrnia diafragmtica

Tipos de Ventiladores de Alta Frequncia
Tipo de
Ventilador
Verdadeiro Oscilador
Interruptor de fluxo/
Oscilador like
Jacto
Tipo de Expirao Activa Passiva Passiva
Exemplos
SensorMedics 3100A
SLE 5000
Drger: Babylog VN500
Infant Star
Drger: Babylog 8000 plus
Bunnel Life Pulse

Estratgias ventilatrias
VAF de 1 inteno - Iniciada imediatamente aps entubao traqueal na UCIN ou aps a chegada
UCIN do RN vindo do bloco operatrio/ sala de partos. Incio imediato da otimizao do volume
pulmonar.
VAF como mtodo de resgate - Utilizada apenas em caso de falncia da ventilao convencional.

Curva de Presso/Tempo em VAFO

Adaptado de: Manual de Babylog 8000plus
Parmetros de ventilao
Presso Mdia na Via Area (MAP)- determinante primrio do volume pulmonar alveolar e
fundamental para a eficcia da oxigenao e ventilao
MAP SpO
2
e PCO
2
(ateno: aumento exagerado da MAP hiperinsuflao
pulmonar reteno de CO
2
)
Ajustar de acordo com SpO
2
, CO
2
transcutneo (til monitorizao da tendncia sobretudo
durante otimizao, valores absolutos nem sempre valorizveis), PCO
2
, radiografia de trax
Frequncia FQ (Hertz, Hz) (1Hz equivale a 60 ciclos/min)
FQ VC PCO
2

Quanto mais pequeno for o doente, mais elevada dever ser a frequncia marcada e vice-
versa (RN < 2kg = 12-15Hz , RN > 2kg = 6-10Hz, mas depende do ventilador e da patologia
de base)
Amplitude (Delta P, variao de presso, diferencial entre a presso mxima e mnima)
Amplitude VC PCO
2

Ajustar de acordo com vibrao torcica, VC 2-2,5 ml/kg, PCO
2
, CO
2
transcutneo
FiO
2
: igual ventilao convencional
Exemplo:
Babylog 8000plus parmetros iniciais:
MAP 2-5 cmH
2
O acima da MAP em ventilao convencional ou comear com 8 e otimizar
(Monitorizar SpO
2
, CO
2
transcutneo)
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54

FQ 10 Hz
Amplitude 80-100%
(Monitorizar: vibrao torcica, VC 2-2,5 ml/kg, CO
2
transcutneo, PCO
2
)

CPAP NASAL
Introduo
CPAP Continuous Positive Airway Pressure
Administrao de presso positiva durante todo o ciclo respiratrio a RN em
respirao espontnea
CPAP nasal
Administrao de CPAP de forma no invasiva atravs de interface nasal

Vantagens
Reduo dos efeitos associados EET e ventilao invasiva (ex: volutrauma,
barotrauma, infeo);
Efeitos:
Aumenta a capacidade residual funcional;
Melhora as trocas gasosas, reduz o shunt intrapulmonar;
Melhora a distensibilidade pulmonar e estabiliza a parede torcica;
Reduz apneias.
Classificao:
Fluxo contnuo ventiladores convencionais, bubble CPAP;
Fluxo varivel Infant Flow, Infant Flow Advance, Infant Flow SiPAP.

Componentes:
Gerador de presso positiva;
Circuito de fluxo de gases inspirados, humedecidos e aquecidos;
Interfaces
Cnulas binasais;
Mscara nasal;
Cnula uninasal ou tubo nasofarngeo no recomendado.

Indicaes
Sndrome de dificuldade respiratria / Doena das membranas hialinas
1 inteno, incio precoce (na sala de partos, se possvel) em todos os RN
prematuros com SDR em respirao espontnea sem necessidade de EET;
Ps-surfatante profiltico (INSURE) ou teraputico;
Ps-extubao / ventilao mecnica invasiva;
Apneia da prematuridade (especialmente apneia obstrutiva)
Incio em RN com apneias persistentes apesar de teraputica adequada com
xantinas;
Taquipneia transitria do RN;
Outras
Atelectasia;
Pneumonia;
Sndrome de aspirao meconial ligeiro;
Laringomalcia / traqueomalcia / broncomalcia.

Contraindicaes
Malformaes da via area
Atrsia das coanas;
Fenda labial e/ou palatina;
55

Fstula traqueoesofgica;
Hrnia diafragmtica congnita no corrigida cirurgicamente;
Instabilidade hemodinmica;
Enterocolite necrosante ou perfurao intestinal espontnea;
Apneias frequentes que no melhoram com CPAP.

Parmetros
Indicaes

SDR Ps-extubao Apneia da
prematuridade
Taquipneia
transitria
Parmetros
iniciais
PEEP (cmH
2
O)

FiO
2
(%)

5-6

Necessrio para SpO
2

90%

5-6

5% acima do FiO
2

pr-extubao

4-5

Necessrio para SpO
2

90%

4-5

Necessrio para SpO
2

90%
Em caso de
agravamento

PEEP (cmH
2
O)

FiO
2
(%)

Aumentar em fraes de 0,5-1 cmH
2
O
(mx. 10; valores 8-10 associados a maior
fuga pela orofaringe e maior risco de
hiperinsuflao e ar ectpico)

Aumentar em fraes de 5% (mx. 60)

Presses 6 cmH
2
O
geralmente sem
interferncia com
apneias

Aumentar FiO
2
geralmente sem
interferncia com
apneias

No ultrapassar 5
cmH
2
O
(risco de
hiperinsuflao e ar
ectpico)

Aumentar em fraes
de 5% (mx. 60)
Critrios de
Falncia
Aumento do trabalho respiratrio, PCO
2
>65mmHg, pH<7,25 (com EB normal ou
elevado), aumento da necessidade de O
2

(FiO
2
50-60%) apesar de parmetros
mximos e da otimizao da interface
Recorrncia de
apneias (>6 episdios
em 6 h que
necessitem estmulo
ttil) em RN com
teraputica com
xantinas
Igual a SDR + m
adaptao e agitao
em RN termo ou
prematuro tardio
(risco de
hiperinsuflao e ar
ectpico)
Desmame Reduo de FiO
2
de acordo com SpO
2
;
desmame de presso at 4-5 cmH
2
O
(RNMBP at 3-4 cmH
2
O) de acordo com a
clnica e a gasimetria; descontinuar
quando atingida estabilidade; reconexo
se agravamento clnico ou gasimtrico
Suspender aps
perodo mnimo de
24h livre de apneias
Igual a SDR

Complicaes associadas utilizao do CPAPn
Associadas com a adaptao da interface
Obstruo das cnulas nasais (mantm a presso constante no provocando alarme de baixa presso)
Secrees, colapso, hemorragia
M posio / m adaptao da interface / fuga atravs da orofaringe
Impossibilidade de manter presses adequadas
Leso local
Asa do nariz, filtro nasolabial, septo nasal, deformao craniofacial (uso prolongado)
Associadas condio clnica do RN
Hiperinsuflao
Sndrome de ar ectpico (enfisema intersticial, pneumotrax e pneumomediastino)
Elevao da resistncia vascular pulmonar reduo retorno venoso pulmonar baixo dbito cardaco
Alterao da relao ventilao/perfuso
Distenso abdominal

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Cuidados associados ao incio e manuteno do CPAPn
Desobstruo das vias areas
Escolha de barrete de fixao e de cnulas binasais de dimenses adequadas. As cnulas nasais
devem ser as de maior calibre possvel sem causar presso nas narinas
Fixar adequadamente as cnulas nasais usando as tiras do barrete. As cnulas devem estar em
linha com o nariz, no o repuxando
Utilizar penso hidrocolide (ex: Cannulaide) para reduzir as leses cutneas e favorecer a
adaptao, reduzindo a fuga de ar
Evitar aspirao nasal (maior risco de traumatismo das mucosas)
Instilar NaCl a 0,9% para verificar permeabilidade e limpar as narinas e, de seguida, aspirar a
orofaringe
Alternar entre cnulas nasais e mscara nasal em caso de leso das narinas
Colocar sonda orogstrica para escape de ar
Utilizar a chupeta para evitar/diminuir a perda de presso pela orofaringe

57

INFECIOSO
58

59

INFEO EM NEONATOLOGIA DEFINIES
Em 2005, as definies do contnuo de sepsis (sndrome de resposta inflamatria sistmica, infeo,
sepsis, sepsis grave, choque sptico e disfuno orgnica) no adulto, foram adaptadas em consenso
internacional idade peditrica, incluindo RN de termo (perodo neonatal precoce e tardio). No
entanto, continuam a no existir definies consensuais aplicveis a RN prematuros, devido
dificuldade na monitorizao e caracterizao hemodinmica deste grupo de doentes (ver Choque).
Apesar de no validadas por consenso, alguns autores tm vindo a sugerir modificaes s definies
existentes para o RN de termo, de forma a poderem ser utilizadas tambm em RN prematuros.

SEPSIS CONTINUUM DEFINIES EM RN DE TERMO
Sndrome de resposta inflamatria sistmica (SRIS)
Presena de pelo menos 2 dos 4 critrios seguintes, devendo um deles ser a alterao da temperatura ou da
contagem leucocitria:
Temperatura central
a
> 38.5 C
b
ou < 36 C.
Taquicardia, definida como FC mdia mais de 2DP acima do valor normal para a idade na ausncia de
estmulos externos, medicao crnica ou estmulos dolorosos; ou elevao persistente e inexplicvel da
FC durante um perodo de 1/2 a 4 h;
OU
em crianas < 1 ano: bradicardia, definida como FC mdia < P10 para a idade na ausncia de estmulo
vagal externo
c
, bloqueantes, ou cardiopatia congnita; ou diminuio persistente e inexplicvel da FC
durante um perodo de 1/2 h
d
.
FR mdia mais de 2DP acima do valor normal para a idade ou ventilao mecnica para processo agudo
no relacionado com doena neuromuscular subjacente, nem com efeito de anestesia geral.
Contagem leucocitria aumentada ou diminuda para a idade (no secundria a quimioterapia) ou
neutrfilos imaturos > 10%
e
.
Infeo
Suspeita de infeo ou infeo comprovada (por cultura positiva, colorao de Gram ou reao em cadeia da
polimerase (PCR)), causada por qualquer microrganismo patognico OU sndrome associada a elevada probabilidade
de infeo. A evidncia de infeo inclui alteraes do exame fsico, dos exames imagiolgicos ou laboratoriais (ex:
presena de leuccitos num fluido orgnico normalmente estril, perfurao de vscera, radiografia de trax
compatvel com pneumonia, exantema purprico ou petequial, ou prpura fulminante).
Sepsis
SRIS na presena, ou em resultado, de infeo suspeita ou comprovada.
Sepsis grave
Sepsis E um dos seguintes: disfuno orgnica cardiovascular OU sndrome de dificuldade respiratria aguda OU
pelo menos duas outras disfunes de rgo
Choque sptico
Sepsis E disfuno cardiovascular
a. A medio de temperatura central deve ser retal, vesical, oral, ou atravs de cateter central.
b. No RN considera-se febre uma temperatura >38 C.
c. Estmulos vagais externos so pouco frequentes no RN.
d. Nos RN prematuros so comuns episdios espordicos de bradicardia de reverso espontnea, no relacionados com sepsis.
e. NI/NT > 20 % - mais frequentemente aceite no RN. A leucopenia secundria a quimioterapia rara nos prematuros.
Adaptado de:
Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysf unction in
pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6(1):2-8
Wynn JL, Wong HR. Pathophysiology and treatment of septic shock in neonates. Clin Perinatol. 2010; 37: 439-79

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DISFUNO ORGNICA - DEFINIES EM RN DE TERMO
Cardiovascular
Apesar da administrao de fluido isotnico endovenoso em blus 40 mL/kg
a
numa hora:
Diminuio da PA (hipotenso) abaixo do P5 para a idade ou PA sistlica mais de 2DP abaixo do valor normal
para a idade.
b

OU
Necessidade de frmacos vasoativos para manter a PA dentro de limites normais (dopamina > 5 g/kg/min ou
dobutamina, epinefrina, ou norepinefrina
c
em qualquer dose).
OU
Dois dos seguintes:
- acidose metablica inexplicada: dfice de bases > 5 mEq/L;
- lactato arterial elevado mais de 2 vezes o limite superior do normal;
- oligria: dbito urinrio < 0.5 mL/kg/h;
- TRC > 5 s;
d

- diferena entre a temperatura central e perifrica > 3
o
C.
e

Respiratrio
f

PaO
2
/FiO
2
< 300 na ausncia de cardiopatia congnita ciantica ou doena pulmonar pr-existente.
OU
PaCO
2
> 65 torr ou 20 mmHg acima da PaCO
2
basal.
OU
Necessidade comprovada
g
de FiO
2
> 50% para manter SpO
2
92%.
OU
Necessidade no eletiva de ventilao mecnica invasiva ou no invasiva.
h

Neurolgica
i

Pontuao na escala de coma de Glasgow 11.
OU
Alterao aguda no estado de conscincia com diminuio da pontuao na escala de coma de Glasgow pelo
menos 3 pontos relativamente ao valor de base.
Hematolgica
Plaquetas < 80000/ L ou reduo a metade do nmero de plaquetas, relativamente ao valor mais elevado
registado nos 3 dias anteriores (para doentes hemato-oncolgicos crnicos).
j

OU
INR > 2
Renal
Creatinina srica pelo menos 2 vezes mais elevada que o limite superior do normal para a idade ou aumento
para o dobro da creatinina basal.
Heptica
Bilirrubina total 4 mg/dL (no aplicvel no RN).
k

OU
ALT 2 vezes mais elevada que o limite superior para a idade.
l

a. Administrao de expansores da volemia demasiado rpida e em grande volume associa-se a hemorragia intraventricular.
Eventualmente considerar como critrio a administrao de expansor > 10 mL/kg (em vez de 40 mL/kg) em RN prematuro com IG <
32 sem.
b. Eventualmente considerar, em RN prematuro, PA mdia < IG nos primeiros dias de vida (ou posteriormente < a 30 mmHg) se
associada a TRC > 4 s.
c. Utilizao de norepinefrina pouco frequente em prematuros.
d. TRC > 4 s pode refletir FSS baixo em RN prematuro.
e. A medio simultnea da temperatura central e perifrica pouco frequente em prematuros.
f. Sndrome de dificuldade respiratria aguda tem de incluir PaO
2
/FiO
2
200 mmHg, infiltrados bilaterais, incio agudo e ausncia de
evidncia de insuficincia cardaca esquerda. Leso pulmonar aguda define-se de forma idntica, excetuando PaO
2
/FiO
2
300 mmHg.
g. Necessidade comprovada implica tentativa de diminuio do fluxo com aumento posterior se necessrio.
h. No ps-operatrio pode existir esta necessidade se o doente desenvolveu um processo inflamatrio ou infecioso pulmonar que
impede a extubao.
i. A escala de coma de Glasgow no aplicvel nem a RN de termo, nem a RN prematuro. Considerar como critrio no RN uma
alterao aguda do estado de conscincia.
j. Os RN no so habitualmente doentes hemato-oncolgicos crnicos.
k. A hiperbilirrubinemia indireta frequente no RN.
l. As transaminases esto frequentemente aumentadas no RN prematuro em alimentao parentrica prolongada. Eventualmente
neste caso considerar aumento de 50% acima do valor basal.
Adaptado de:
. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in
pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6(1):2-8
. Wynn JL, Wong HR. Pathophysiology and treatment of septic shock in neonates. Clin Perinatol. 2010; 37: 439-79

61

OUTRAS DEFINIES

Risco infecioso bacteriano perinatal: probabilidade de ocorrncia de infeo bacteriana no RN,
adquirida no perodo periparto.

Sepsis precoce: sepsis com manifestaes clnicas at s 72 h de vida, com transmisso perinatal, na
maioria dos casos vertical.

Sepsis tardia: sepsis com manifestaes clnicas aps as 72 h de vida, adquirida no perodo perinatal
ou ps-natal; geralmente infeo hospitalar/nosocomial.

Sepsis comprovada: sinais clnicos + marcadores laboratoriais de infeo + hemocultura positiva

Sepsis clnica: sinais clnicos + marcadores laboratoriais de infeo

Bacteriemia assintomtica: hemocultura positiva

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Transmisso perinatal
Transmisso vertical
Transmisso canal de parto/LM
Transmisso ps-natal
Infeco hospitalar
Adquirida na comunidade
62

RISCO INFECIOSO E SEPSIS PRECOCE
Madalena Lopo Tuna, Mnica Maral, Pedro Loio
DEFINIES
Risco infecioso bacteriano perinatal: probabilidade de ocorrncia de infeo bacteriana no RN,
adquirida no perodo periparto.
Sepsis precoce: manifestaes clnicas at s 72 h de vida, transmisso perinatal, na maioria dos casos
vertical.

FATORES DE RISCO INFECIOSO BACTERIANO PERINATAL
Rotura prolongada de membranas ( > 18 horas );
Febre materna intraparto (temperatura axilar 38C );
Corioamnionite*;
Colonizao materna vaginal e/ou retal por SGB;
Bacteriria a SGB durante a gestao;
Antecedentes de RN com infeo por SGB;
ndice de Apgar <6 aos 5 minutos de vida;
Infeo urinria periparto no tratada;
Sepsis num dos gmeos no caso de nascimento mltiplo;
Prematuridade.
Nota: Os fatores de risco so aditivos, o que quer dizer que a presena simultnea de mais do que
um fator de risco aumenta muito a probabilidade de ocorrncia de sepsis

* Critrios de corioamnionite (diagnstico por vezes difcil) ver Obstetrcia para neonatologistas

AGENTES DE SEPSIS BACTERIANA NEONATAL PRECOCE
Streptococcus do Grupo B
Escherichia coli
Staphylococcus coagulase negativo ou positivo
Outros organismos Gram negativos entricos
Outros Streptococcus
Anaerbios
Listeria monocytogenes (espordica)

CLNICA
Inespecfica: RN que no est bem
Estado geral: prostrao, choro pouco vigoroso, irritabilidade, febre, hipotermia, instabilidade trmica
Pele: palidez, m perfuso perifrica, leses cutneas
Respiratrio: gemido, taquipneia, SDR, apneia
Cardiovascular: taquicardia, bradicardia, hipoperfuso/choque
Gastrointestinal: intolerncia alimentar, vmitos, distenso abdominal, ictercia
Metablico: hipoglicemia, hiperglicemia
SNC: alteraes do tnus, fontanela anterior cheia ou hipertensa, convulses
Hematolgico: ditese hemorrgica, anemia, hepatoesplenomegalia
Renal: diminuio da diurese, insuficincia renal aguda

O recm-nascido oligossintomtico. Quase todos os sinais clnicos podem ser indicadores de sepsis,
existindo uma grande sobreposio com caractersticas transitrias do recm-nascido normal. Cerca
cerca de 70%
63

de 90% dos RN com sepsis apresentam sinais clnicos nas primeiras 24 h e quase todos os restantes at
s 48 h de vida.

DIAGNSTICO
Necessrio um elevado grau de suspeio, mantendo-se a clnica como prioritria na avaliao do
doente.

Rastreio laboratorial sptico
Nas situaes de risco infecioso, em geral: hemograma com bastonetes e PCR, s 12 horas de
vida.
No caso particular de risco infecioso por colonizao materna por SGB ou bacteriria a SGB
durante a gestao:
No necessrio rastreio laboratorial sptico desde que tenha sido
administrada me profilaxia antibitica intraparto eficaz*. Nestes casos deve
ser mantida vigilncia clnica apertada, no mnimo durante 48 horas.
Se no foi administrada profilaxia intraparto, continuamos a recomendar
rastreio laboratorial sptico, apesar das recomendaes CDC 2010 sugerirem
manter apenas vigilncia clnica apertada durante pelo menos 48 horas, se IG
37 semanas e rotura de membranas < 18 horas.

* Profilaxia antibitico intraparto eficaz para SGB
Considera-se eficaz uma profilaxia que tenha sido iniciada pelo menos 4h antes do
nascimento.

Escala para interpretao do rastreio laboratorial de sepsis:
Considera-se o rastreio positivo se pontuao total 2
Adaptado de: Polin RA, Spitzer AR. Infection and immunity. In: Fetal and Neonatal
Secrets. 1
st
ed. Philadelphia: Hanley & Belfus, Inc.; 2001; 261-314

Hemocultura sempre antes de iniciar antibiticos.

Puno lombar (exame citoqumico, bacteriolgico e antignios capsulares):
- Em RN sintomtico fazer puno lombar se sinais sugestivos de meningite (letargia, hipo
ou hipertonia, convulses, apneia, irritabilidade excessiva ou fontanela cheia/hipertensa), ou se o
diagnstico de sepsis for a hiptese mais provvel.

- No fazer puno lombar :
em RN com SDR;
no caso de o rastreio laboratorial sptico ter sido pedido por sinais muito
inespecficos, sendo a sepsis uma hiptese diagnstica secundria;
em RN com contra-indicaes nomeadamente instabilidade hemodinmica,
trombocitopenia.
- Interpretao do exame citoqumico difcil (ver Meningite):
celularidade por vezes dentro da normalidade em RN com meningite;
glicorrquia e proteinorrquia raramente teis devido ao largo intervalo de
normalidade.

Resultado laboratorial Pontuao
Contagem absoluta de neutrfilos <1750/ L 1
Leuccitos totais <7500 ou > 40000/ L 1
NI/NT0,2 1
NI/NT0,4 2
PCR 1,0 mg/dl 1
PCR 5,0 mg/dl 2
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64

Radiografia de trax - em recm-nascidos com SDR.

Aspirado traqueal - exame direto e cultural pode ter interesse nas primeiras 12 h de vida em
RN com suspeita de sepsis/pneumonia que precisem de ventilao invasiva.

Urocultura exame sem interesse no contexto de sepsis precoce.

Pesquisa de antignio Streptococcus do Grupo B na urina exame sem interesse no rastreio
laboratorial de sepsis.

TRATAMENTO

Antibioticoterapia emprica
Ampicilina + gentamicina - doses e monitorizao de nveis sricos de acordo com protocolo
da UCIN.
Considerar associar cefotaxima:
na suspeita de meningite a Gram negativo;
se me com infeo urinria no tratada a um agente resistente ampicilina e
gentamicina.
Considerar associar vancomicina se existe histria recente de instrumentao (ex:
amniocentese).
Ajustar teraputica de acordo com os resultados dos exames bacteriolgicos e TSA.

Durao da teraputica:
Sepsis precoce clnica

7 a 10 dias

Sepsis precoce comprovada (sem foco)

Gram positivos

Gram negativos

Streptococcus grupo B 10 dias
Listeria monocytogenes 14 dias
Staphylococcus coagulase-negativo 10 a 14 dias

14 dias

Sepsis precoce com meningite (ver Meningite)

Sepsis precoce com pneumonia
10 a 14 dias

Sepsis precoce com osteomielite
4 a 6 semanas

Sepsis precoce com endocardite
4 a 8 semanas

65

CENRIOS CLNICOS
RN SINTOMTICO OU CUJO FATOR DE RISCO A CORIOAMNIONITE

Adaptado de: Polin R, Parravicini E, Regan J, Taeusch HW. Bacterial sepsis and meningitis. In: Averys diseases of the
newborn. 8
th
ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005; 551-77

Nota: No caso de dvidas quanto ao diagnstico, por vezes difcil, de corioamnionite e desde que o
RN esteja assintomtico e tenha IG > 35 semanas poder ser avaliado de acordo com o cenrio 2,
com a diferena de que o primeiro rastreio laboratorial dever ser antecipado para as 6 horas de
vida. Se, em qualquer altura, o RN se tornar sintomtico dever passar-se ao cenrio 1.

Hemograma e PCR
Hemocultura
Radiografia de trax se SDR
Puno lombar, se suspeita clnica de sepsis ou meningite
Iniciar antibiticos
Cultura positiva (ou presena de doena
focal)
OU rastreio sptico com pontuao >=2
OU PL alterada
OU sintomas persistentes >24h e evoluo
clnica compatvel com sepsis
Tratar
(durao da teraputica de acordo com
tabela)
Se no existem fatores de risco para sepsis e as culturas
so negativas e a pontuao de sepsis <2
E
os sintomas de sepsis resolvem at s 24h
OU
os sinais e evoluo clnica so compatveis com causa no
infeciosa
Tratar apenas durante 48h
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2. RN ASSINTOMTICO, COM IG 35 SEMANAS, COM UM OU MAIS FATORES DE RISCO

newborn. 8
th

Hemograma e PCR s
12horas de vida
Pontuao do rastreio
sptico <2
Vigilncia hospitalar
durante 48h e alta se
clinicamente bem
Pontuao do rastreio sptico 2
Vigilncia clnica
RN sintomtico
Hemocultura;
Considerar puno lombar
e/ou radiografia de trax
Iniciar antibiticos
Forte suspeita clnica de sepsis
ou hemocultura positiva ou PL
com alteraes
Tratar
(durao da teraputica de
acordo com tabela)
Evoluo clnica favorvel compatvel com
causa no infeciosa e hemocultura negativa e
PL normal
Tratar durante 48h e alta
se clinicamente bem
RN assintomtico
Repetir rastreio aps
12h
A piorar A normalizar
Vigilncia clnica
hospitalar durante 48h e
alta se clinicamente bem
67

3. RN ASSINTOMTICO, COM IG < 35 SEMANAS, COM UM OU MAIS FATORES DE RISCO

newborn. 8
th

Hemograma e PCR entrada na
UCIN,
s ~24h e s 48h
Hemocultura entrada na UCIN
INICIAR ANTIBITICOS
Pontuao do rastreio
sptico <2
e hemocultura negativa
RN clinicamente bem
Parar antibiticos ~48h
Pontuao do rastreio sptico 2
Hemocultura positiva
Tratar
(durao da teraputica
de acordo com tabela)
Hemocultura negativa
Tratar 7-10 dias se
suspeita elevada ou me
sob antibioticoterapia
Tratar 48h se suspeita
baixa de sepsis, me
sem tratamento e RN
clinicamente bem
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STREPTOCOCCUS HEMOLTICO DO GRUPO B
Helena Vieira, Cristina Costa, Madalena Lopo Tuna, Constana Gouva Pinto
STREPTOCOCCUS HEMOLTICO DO GRUPO B (SGB) OU STREPTOCOCCUS AGALACTIAE
Diplococo gram positivo
Tubo digestivo humano o reservatrio natural -> fonte de colonizao vaginal na mulher
(transitria, intermitente ou persistente)
Agente infecioso bacteriano mais frequente no RN
Incidncia de doena precoce
CDC (2002-2008): 0,3-0,4 / 1000 nados-vivos
Estudo nacional (Abril 2001-Maro 2005): 0,44 / 1000 nados-vivos
Ocorre fundamentalmente aps o incio do trabalho de parto ou rotura de
membranas, sendo o RN infetado in utero ou durante a passagem pelo canal de parto
Infeo
Grvida
Infeo urinria, amnionite, endometrite, bacteriemia
RN
Infeo sistmica ou focal
Precoce: at ao final da 1 semana (<24-48 h em 90%)
Tardia: depois da 1 semana
CLNICA
Pneumonia 54%
Sepsis 27%
Meningite 15%
Mortalidade maior nos prematuros (at 30% se IG 33 semanas)

DIAGNSTICO LABORATORIAL NO RN
As indicaes e extenso da investigao diagnstica dependem da clnica, existncia de
corioamnionite materna, profilaxia intraparto da infeo a SGB, idade gestacional e durao da
RM antes do parto:
Avaliao limitada / completa (ver Atuao no RN).
Diagnstico definitivo:
Isolamento da bactria em local estril: ex
os
sangue, LCR, osso, lquido articular ou
pleural.
Nota: Antignios capsulares para o SGB tm valor relativo
Se positivos no LCR so altamente sensveis e especficos de infeo
Se positivos na urina h o risco de se tratar de um falso positivo por
colonizao da pele do RN ou por ingesto de LA contaminado e eliminao
na urina

TRATAMENTO DO RN
Teraputica emprica com ampicilina e gentamicina.
Durao da teraputica: sepsis 10 dias, meningite 14-21 dias (se complicaes, nomeadamente
abcesso e/ou ventriculite, 21-28 dias, podendo chegar a 6-8 semanas, dependendo da evoluo),
pneumonia 10-14 dias, osteomielite 4 a 6 semanas, artrite sptica 14-21 dias.

PREVENO DA DOENA PERINATAL POR SGB
Baseada na profilaxia antibitica a grvidas portadoras de SGB detetadas por rastreio cultural
sistemtico ou na presena de fatores de risco em grvidas no rastreadas.
As medidas para prevenir a doena precoce tambm podem prevenir algumas infees maternas
perinatais, contudo no previnem a doena tardia no RN.
69

FATORES DE RISCO PARA DOENA PRECOCE
Colonizao materna intraparto (principal fator de risco)
Bacteriria a SGB em qualquer trimestre da gravidez atual (sinnimo de grande quantidade de
inculo materno)
Antecedente de RN com infeo por SGB
IG <37 semanas
RM prolongada (18 h)
Temperatura intraparto 38 C
Corioamnionite (ver Obstetrcia para neonatologistas)
Idade materna jovem
Raa negra
Baixos nveis maternos de Ac anti-capsular especfico para SGB

RASTREIO PARA PESQUISA DE SGB
Todas* as grvidas devem ser rastreadas entre as 35-37 semanas de idade gestacional
Cultura de exsudado vaginal e retal (a pesquisa nos dois locais aumenta o sucesso de
isolamento)
Zaragatoa no 1/3 inferior da vagina e ano-retal, atravs do esfncter anal (pode ser
uma amostra combinada retovaginal)
A utilidade clnica do rastreio diminui quando a cultura foi realizada h mais de 5
semanas antes do parto porque o seu valor preditivo negativo diminui
Grvidas com histria de anafilaxia, angioedema, dificuldade respiratria ou urticria
(risco elevado de anafilaxia) aps administrao de penicilina ou cefalosporina, devem
realizar TSA do SGB para clindamicina e eritromicina

* Excees: No necessitam fazer rastreio de colonizao por SGB no 3 trimestre, devendo receber
profilaxia intraparto, mulheres com:
1. Bacteriria a SGB em qualquer altura da gravidez atual
O rastreio por rotina de bacteriria assintomtica a SGB recomendado
durante a gravidez
O laboratrio deve valorizar o SGB quando presente numa concentrao
10
4
cfu/mL (mesmo que seja identificado mais que um microrganismo)
2. Antecedente de RN com infeo por SGB

PROFILAXIA ANTIBITICA INTRAPARTO
SIM NO
Antecedente de RN com infeo por SGB
Bacteriria a SGB durante qualquer trimestre
da gravidez atual*
Cultura retovaginal positiva para SGB s 35-37
sem na gravidez atual*
Estado de colonizao desconhecido (cultura
no realizada, incompleta ou resultado
desconhecido), se presente um dos seguintes:
- IG <37 semanas
- RM 18h
- Temperatura intraparto 38 C
Gravidez prvia com cultura positiva para SGB (a no
ser que tenha indicao para profilaxia na gravidez atual)
Bacteriria a SGB em gravidez prvia (a no ser que
tenha indicao para profilaxia na gravidez atual)
Cultura retovaginal negativa para SGB s 35-37 sem na
gravidez atual apesar de estar presente um ou mais
fatores de risco intraparto
Cesariana realizada antes do incio do trabalho de parto
numa mulher com bolsa de guas intacta,
independentemente da colonizao por SGB ou IG
* A profilaxia no est indicada nestas circunstncias se cesariana realizada na ausncia de trabalho de parto em
mulher com BA intacta (cesariana eletiva)

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1. A resistncia eritromicina est muitas vezes, mas nem sempre, associada resistncia clindamicina. Se o
SGB resistente eritromicina, pode ter resistncia induzida clindamicina, mesmo que surja como sensvel
clindamicina. Se o teste de resistncia induzida clindamicina negativo, esta pode ser utilizada.
2. A eritromicina j no uma alternativa aceitvel para a profilaxia intraparto de grvidas alrgicas penicilina,
segundo o CDC, pelo elevado ndice de resistncia nos EUA. No entanto, segundo dados de 2010 e 2011, no
Hospital S. Francisco Xavier as taxas de resistncia eritromicina e clindamicina foram 18% e 15%,
respetivamente.
3. Se o TSA no realizado, ou os resultados no esto disponveis na altura do parto, a vancomicina ser a nica
alternativa para profilaxia em grvidas alrgicas penicilina com risco elevado de anafi laxia, devendo ser
usada muito criteriosamente.

Na ausncia de infeo urinria a SGB os antibiticos no devem ser usados antes do perodo
intraparto para erradicar a colonizao retovaginal por SGB, pois no eliminam o estado de
portadora nem previnem a doena neonatal
Considera-se eficaz profilaxia iniciada pelo menos 4 h antes do nascimento
Dados sobre a capacidade da clindamicina, eritromicina e vancomicina para atingir nveis
bactericidas na circulao fetal e lquido amnitico so muito limitados

71

AMEAA DE PARTO PRETERMO (APPT)

1. Se a grvida realizou o exsudado nas 5 semanas anteriores, os resultados dessa anlise devem direcionar
a abordagem. Deve receber profilaxia se colonizada com SGB, no estando indicada se o exsudado foi
negativo. Se a colonizao por SGB desconhecida na admisso deve ser iniciada profilaxia.
2. Se o resultado do exsudado conhecido antes do nascimento e negativo, descontinuar a profilaxia. Se
em qualquer momento se conclui que o trabalho de parto no est a evoluir deve ser descontinuada a
profilaxia.
3. Exceto se exsudado subsequente positivo.
4. Se a grvida readmitida com APPT e tem um exsudado negativo com mais de 5 semanas, deve realizar
novamente rastreio.

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ROTURA PRETERMO PREMATURA DE MEMBRANAS (RPPM)

1. IG34 sem contraindicao para atitude expectante.
2. Exceto se exsudado realizado nas 5 semanas anteriores.
3. AB administrados para prolongar o perodo de latncia, no contexto de RPPM, que incluam a ampicilina
2 g EV, seguida de 1 g 6/6h por pelo menos 48 h, so adequados para profilaxia, desde que o nascimento
ocorra enquanto sob AB.

73

ATUAO NO RN

1. Avaliao completa: inclui hemograma com bastonetes, PCR, hemocultura, radiografia do trax (se SDR)
e PL (se clnica de sepsis e/ou meningite e RN estvel).
2. Ver Risco Infecioso e sepsis precoce
3. Outros AB e durao de teraputica so considerados inadequados.
4. No Hospital de So Francisco Xavier
Avaliao limitada: inclui hemograma com bastonetes e PCR s 12 h de vida
Recomendaes do CDC 2010
Se IG 37 sem e RM <18 h - apenas observao 48 h
Se IG <37 sem ou RM 18 h - hemograma (ao nascer e/ou s 6-12 h de vida) e hemocultura
(ao nascer)

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SEPSIS TARDIA
DEFINIES
Sepsis com manifestaes clnicas aps as 72 h de vida. Adquirida no perodo perinatal ou ps-natal.
Geralmente infeo hospitalar/nosocomial.
7-24% dos RN em UCIN tm sepsis tardia hospitalar, sendo as principais infees hospitalares em
Neonatologia:
Infees da corrente sangunea associadas a cateteres centrais;
Pneumonia associada a ventilador;
Infeo urinria.

Sepsis associada ao cateter
Isolamento de microrganismo patognico em 1 hemocultura ou isolamento de microrganismo
colonizador da pele em 2 hemoculturas em simultneo;
1 ou mais sinais clnicos de infeo;
Presena de cateter vascular na altura do diagnstico ou at 48 horas antes;
Ausncia de outro local documentado de infeo primria.

Sepsis relacionada com o cateter
Definio mais rigorosa e restrita;
Implica isolamento do mesmo microrganismo em hemocultura perifrica e hemocultura
atravs de cateter ou exame bacteriolgico de ponta ou bionector de cateter.

FISIOPATOLOGIA DA SEPSIS ASSOCIADA AO CATETER
Contaminao extraluminal
Geralmente na insero do cateter;
Na primeira semana de durao do cateter;
Relacionada com mobilizao do cateter.

Contaminao intraluminal
Contaminao do bionector/fluidos infundidos;
Associada a cateterismos prolongados (> 1 sem).

ETIOLOGIA
Staphylococcus coagulase negativo 70%
Staphylococcus aureus meticilina-resistente
Enterococcus resistente vancomicina
Gram negativos 18%
Fungos: Candida sp 15%
Vrus: VSR e rotavrus

Emergncia de estirpes multirresistentes, produtoras de beta-lactamases de espectro alargado:
Klebsiella pneumoniae, Klebsiela oxytoca, E. Coli.

Staphylococcus coagulase negativo e Staphylococcus aureus so os agentes predominantes em
infees associadas a cateteres centrais. Gram negativos esto mais associados a pneumonia
relacionada com o ventilador.
75

MANIFESTAES CLNICAS
Sinais e sintomas inespecficos.
Elevada suspeio clnica.
RN que no est bem
Pele: palidez, m perfuso perifrica, leses cutneas.
Respiratrio: gemido, taquipneia, SDR, apneia, necessidade de parmetros de ventilao mais
agressivos, necessidade de oxignio em maior concentrao.
Cardiovascular: taquicardia, bradicardia, hipoperfuso, choque.
Gastrointestinal: intolerncia alimentar, vmitos, distenso abdominal, ictercia.
SNC: convulses, alteraes tnus, fontanela anterior cheia ou hipertensa.
Hematolgico: ditese hemorrgica, anemia, hepatoesplenomegalia.
Renal: diminuio da diurese, insuficincia renal aguda.
Metablico: hipoglicemia, hiperglicemia.
Contexto de prematuridade, internamento prolongado na UCIN, cateterismos, procedimentos
invasivos,

ABORDAGEM DIAGNSTICA
Avaliao clnica: sinais e sintomas inespecficos.
Avaliao laboratorial:
Hemograma: leucocitose/leucopenia, neutrofilia/neutropenia, neutrfilos imaturos >16%;
NI/NT20%, trombocitopenia;
Protena C reactiva positiva;
Hemocultura positiva (no caso de agentes colonizadores, por exemplo, S. epidermidis- pelo
menos 2);
Exame citoqumico e bacteriolgico do liquor;
Alteraes laboratoriais compatveis com repercusso de sepsis em vrios rgos e
sistemas: cardiovascular, renal, hematolgico, heptico
Considerar tambm:
Urocultura (puno supra-pbica);
Exame bacteriolgico das secrees brnquicas em doentes ventilados;
Radiografia de trax;
Pesquisa de antignios bacterianos capsulares no liquor (Streptococcus grupo B,
Streptococccus pneumoniae, Neisseria meningitidis, E. coli) pode orientar no diagnstico
etiolgico.

TERAPUTICA
Antibioticoterapia emprica
Tendo em conta os principais agentes de:
sepsis tardia hospitalar - Staphylococcus coagulase negativo, Staphylococcus aureus (meticilina-
sensvel e meticilina-resistente) e gram negativos ou
sepsis tardia adquirida na comunidade (Streptococccus pneumoniae, Neisseria meningitidis e
Haemophilus influenzae tipo b).

RN com infeo adquirida em internamento
(considerar principais agentes e respetiva sensibilidade aos AB em cada Unidade)
vancomicina + gentamicina;
vancomicina + gentamicina + cefotaxima (se suspeita de Gram negativos resistentes a
aminoglicosidos; se meningite pela sua melhor penetrao no LCR; se pneumonia associada
ao ventilador).
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Sepsis a fungos
anfotericina B ou fluconazol.

RN com infeo adquirida em ambulatrio
ampicilina + cefotaxima.
Ajuste posterior em funo de exames bacteriolgicos e perfil de sensibilidade a antibiticos.

Sepsis associada a cateter central
Ponderar o benefcio da remoo do cateter versus as dificuldades na obteno de acesso
central. Alguns artigos reportam tratamentos bem sucedidos sem remoo do cateter
(exceto na infeo a fungos). Deciso individualizada.

Se decidida manuteno de cateter central e evidncia de sepsis associada ao cateter deve:
administrar-se a teraputica antibitica atravs do cateter;
alguns estudos sugerem antibiotic lock therapy em cateteres de longa durao, em
conjunto com teraputica sistmica - vrios esquemas teraputicos descritos;
controlar bacteriemia com hemocultura s 72 horas de teraputica.

Retirar cateter central de longa durao ( 14 dias) se:
evoluo clnica desfavorvel;
hemoculturas se mantiverem positivas s 72 horas de teraputica;
endocardite;
sepsis a fungos, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e micobactrias.

Retirar cateter central de curta durao (< 14 dias) se:
evoluo clnica desfavorvel;
hemoculturas se mantiverem positivas s 72 horas de teraputica;
endocardite;
sepsis a fungos, Staphylococcus aureus, Enterococcus, Gram negativos e micobactrias.

Nas sepsis a fungos e Staphylococcus aureus seguro colocar novo cateter central aps 48-72 horas de
teraputica e hemocultura perifrica negativa.

77

DURAO DA TERAPUTICA
Sepsis tardia clnica

7 a 10 dias
Sepsis tardia comprovada (sem foco)

Gram positivos

Gram negativos

Fungos

Streptococcus grupo B 10 dias

Listeria monocytogenes 14 dias

Staphylococcus coagulase-negativo 10 a 14 dias
Se sepsis associada a cateter e remoo do cateter central: considerar manter antibiticos
mais 5 a 7 dias aps hemocultura negativa, se evoluo clnica favorvel e PCR negativa h
mais de 72 horas.
Se sepsis associada a cateter e manuteno do cateter central: 10-14 dias. Administrao de
antibiticos atravs do cateter.

Staphylococcus aureus 21 dias
Se sepsis associada a cateter e impossibilidade de retirar cateter central: 4 a 6 semanas.
Se sepsis associada a cateter e remoo do cateter central: considerar manter antibiticos
mais 14 dias aps hemocultura negativa, se evoluo clnica favorvel, ausncia de
endocardite e PCR negativa h mais de 72 horas. Administrao de antibiticos atravs do
cateter.

Nota: Sepsis a Staphylococcus lugunensis devem ser tratadas como sepsis a Staphylococcus
aureus (risco acrescido de endocardite).

Enterococcus 14 dias

14 dias

Remover cateteres centrais.
Manter teraputica antifngica mais 2 semanas aps primeira hemocultura negativa.
Manter teraputica antifngica 4 a 6 semanas se fungemia persistente aps 72 horas de
remoo do cateter.

Sepsis tardia com meningite

Ver Meningite
Sepsis tardia com pneumonia
10 a 14 dias

Casos particulares:
Staphylococcus aureus: 21 dias, se evoluo clnica favorvel, hemocultura negativa e PCR negativa h mais de 72h
Pseudomonas aeruginosa: 14 a 21 dias
Sepsis tardia com infeo urinria
10 a 14 dias
Sepsis tardia com osteomielite
4 a 6 semanas
Sepsis tardia com endocardite
4 a 8 semanas

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MENINGITE
Filipa Marques, Mnica Maral, Edmundo Santos, Madalena Lopo Tuna, Pedro Loio
DEFINIO
Inflamao, aguda ou crnica, das meninges cerebrais e/ou espinhais.

EPIDEMIOLOGIA
mais frequente no perodo neonatal, com uma incidncia de cerca de 0.25 a 0.32 casos /1000 nados
vivos.

FISIOPATOLOGIA
Disseminao hematognica;
Inoculao direta (dispositivos do SNC ou malformaes do SNC com fstula).

FATORES DE RISCO PARA SEPSIS E MENINGITE

Iatrogenia
Instrumentao de superfcies
mucocutneas
Antibiticos de largo espectro
Cateteres vasculares
Uso prolongado de corticoterapia
Punes lombares
evacuadoras/Derivao ventricular

ETIOLOGIA

Transmisso perinatal Transmisso ps-natal
Hospitalar Comunidade
Streptococcus do Grupo B
(+ tipo III)
70%
Staphylococcus coagulase
negativo (RNMBP)
Neisseria meningitidis

Escherichia coli (+ Antignio K1,
aps os 6 dias de vida deve ser
excluda galactosemia)
Staphylococcus aureus meticilina
resistente (RNMBP e
fstulas/corpos estranhos no SNC)
Streptococcus pneumoniae
Outros bacilos gram negativos (Klebsiella,
Enterobacter, Serratia spp)
Enterococcus (RNMBP)
Streptococcus do Grupo A

Staphylococcus coagulase negativo ou
positivo
Gram negativos Haemophilus influenzae
Listeria monocytogenes (RNMBP)
Enterobactericeas produtoras de
-lactamases de espectro
alargado

Outros Streptococcus
Fungos (Candida spp, Malassezia
spp)

Anaerbios

MANIFESTAES CLNICAS
Inespecficos: RN que no est bem;
Estado geral: prostrao, choro pouco vigoroso, irritabilidade, febre, hipotermia, instabilidade
trmica;
Pele: palidez, m perfuso perifrica, leses cutneas;
Respiratrio: gemido, taquipneia, SDR, apneia;
Cardiovascular: taquicardia, bradicardia, hipoperfuso/choque;
Gastrointestinal: intolerncia/recusa alimentar e vmitos, distenso abdominal, ictercia,
diarreia;
Parto
Rotura prematura membranas
Rotura prolongada de membranas
Parto traumtico
Hipxia fetal
Corioamnionite/ Infeo materna
Periparto

RN e perodo neonatal
Baixo peso ao nascer
Prematuridade
RN com galactosemia
Defeitos anatmicos sseos e do
SNC
Malformaes do aparelho
urinrio
79

Metablico: hipoglicemia, hiperglicemia;
SNC: irritabilidade, prostrao, hipotonia, tremores, convulses (mais frequentemente focais e
na meningite a Gram negativos), fontanela anterior cheia ou hipertensa, rigidez da nuca,
SIHAD;
Hematolgico: ditese hemorrgica, anemia, hepatoesplenomegalia;
Renal: oligria, insuficincia renal aguda.

DIAGNSTICO
Avaliao clnica: sinais e sintomas inespecficos.

Hemograma: leucocitose/leucopenia, neutrofilia/neutropenia, neutrfilos imaturos,
trombocitopenia;
PCR positiva;
hemocultura (positiva em mais de 60% dos casos de meningite neonatal);
exame citoqumico e bacteriolgico do LCR. Proceder a puno lombar na ausncia de
contraindicaes (instabilidade clnica, ditese hemorrgica, infeo cutnea no local de
puno, hipertenso intracraniana);
antignios capsulares para o SGB: se positivos no LCR so altamente sensveis e especficos de
infeo.

Exame citoqumico normal
RN termo RN prematuro*
Leuccitos
Clulas/L

(mdia)
0-32
(8.2)
61.3% PMN
0-29
(9)
57.2% PMN
Protenas
mg/dL
(mdia)
20-170
(90)
65-150
(115)
Glicose
mg/dL
(mdia)
34-119
(52)
24-63
(50)
a da glicemia
Relao glicorrquia/ glicemia
% (mdia)
44-248
(81)
55-105
(74)
* 28-38 semanas de idade gestacional.
Adaptado de Martin R, Fanaroff, Walsh M, editors. Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine- Diseases of
the Fetus and Infant. 9th ed. St Louis: Elsevier Mosby; 2011.

Alteraes laboratoriais compatveis com repercusso da sepsis em vrios rgos e sistemas:
cardiovascular, renal, hematolgico, heptico.
Dados bibliogrficos apontam para repetio de PL s 48 h de teraputica. Considerar no
repetir PL se evoluo favorvel.

Monitorizao clnica
Medio diria do permetro ceflico, tenso da fontanela anterior, alargamento das suturas,
presena de sinais focais e/ou de sinais de hipertenso intracraniana (bradicardia, hipertenso,
bradipneia/apneia), exame neurolgico.

Exames de neuro-imagem
Ecografia cerebral
Exame de 1 linha (alteraes iniciais: edema cerebral com ventrculos em fenda, sulcos
hiperecognicos e alargados, focos de hiperecogenicidade na substncia branca);
til tambm na monitorizao posterior e excluso de eventuais complicaes.

RM (ou TC com contraste se RM no disponvel)
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Pode ser necessria para melhor caracterizao de eventuais complicaes e til para definio
do prognstico neurolgico.

TERAPUTICA
Antibioticoterapia emprica*
Infeo precoce
Ampicilina +
Gentamicina

+ Cefotaxima
- se suspeita de Gram

negativo resistente ampicilina
+ Vancomicina
- se histria recente de instrumentao (por exemplo a
realizao de amniocentese)
Infeo tardia
Ambulatrio Ampicilina + Cefotaxima
Internado
Vancomicina + Cefotaxima
+ Aminoglicosido
Ceftazidima se suspeita de Pseudomonas
Fungos Anfotericina B ou Fluconazol
*doses e monitorizao de nveis sricos de acordo com protocolo da UCIN

Durao da teraputica
Infeo precoce
Gram positivos

Gram negativos
Streptococcus grupo B: 14 a 21 dias.
Se complicaes: 21-28 dias, podendo chegar a 6-8 semanas, dependendo da evoluo.

Listeria monocytogenes: 14-28 dias.
Staphylococcus coagulase-negativo: 14-21 dias.

Mnimo 21 dias.
Se complicaes manter AB mais 14 dias aps esterilizao do LCR.

Infeo tardia
Gram positivos

Gram negativos

Fungos
Streptococcus grupo B: 14 a 21 dias.
Se complicaes: 21-28 dias, podendo chegar a 6-8 semanas, dependendo da evoluo.

Listeria monocytogenes: 14 dias se evoluo clnica favorvel. Se complicaes, mnimo 21
dias.

Staphylococcus coagulase negativo: 14-21 dias.

Staphylococcus aureus: mnimo 21 dias se evoluo clnica favorvel, PCR negativa h mais de
72h e hemocultura negativa.

Em RN com cmara de puno ventricular subcutnea ou derivao ventricular considerar:
Staphylococcus coagulase negativo-manter AB mais 7-10 dias aps esterilizao do LCR, se
evoluo clnica favorvel e PCR negativa h mais de 72h;
Staphylococcus aureus - manter AB mais 7-10 dias aps esterilizao do LCR, se evoluo
clnica favorvel e PCR negativa h mais de 72h. Mnimo 21 dias. Remoo de sistema de
derivao. Colocao de sistema ventricular externo e eventual teraputica intraventricular.

Mnimo 21 dias.
Se complicaes manter AB mais 14 dias aps esterilizao do liquor.

4 a 6 semanas. Se complicaes manter teraputica at cura imagiolgica.

COMPLICAES
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Agudas
Edema cerebral
Presso intracraniana
SIHAD
Ventriculite
Disfuno dos pares cranianos
Hidrocefalia (+ E.coli K1 e SGB tipo III)
Abcesso cerebral (+ Citrobacter spp, Serratia marcescens, Proteus mirabilis, Enterobacter sakazakii )
Enfarte isqumico perinatal
Empiema ou derrame subdural
Crnicas
Hidrocefalia
Leucomalcia multiqustica
Porencefalia
Atrofia cerebral
Atraso do desenvolvimento
Convulses
Paralisia cerebral
Surdez
Dfice visual

PROGNSTICO
Fatores preditivos de mortalidade ou sequelas graves
PN <2500 g Convulses aps as 72 horas de internamento
IG <37 semanas Dfices neurolgicos focais
Sintomas> 24 horas antes do internamento Presena e dimenso de leses parenquimatosas
Leucopenia (leuccitos <5000/L) e neutropenia no incio
da doena
Atraso na esterilizao do LCR
Necessidade de suporte ventilatrio ou inotrpicos

SEGUIMENTO
Audiologia (avaliao 4-6 semanas aps terminar teraputica);
Oftalmologia;
Desenvolvimento/ Interveno Precoce;
Eventualmente Neurologia/ Neurocirurgia.

82

TOXOPLASMOSE CONGNITA
Rita Belo Morais, Madalena Lopo Tuna, Antnio Macedo
INTRODUO
Toxoplasma gondii um parasita protozorio intracelular obrigatrio. Pode ser transmitido aos
humanos por ingesto de quistos (carne mal passada) ou oocistos (gua contaminada, laticnios no
pasteurizados, ovos crus, fruta ou vegetais mal lavados) expelidos pelos gatos ou por contacto com
terra contaminada (jardinagem). A infeo no adulto imunocompetente habitualmente
assintomtica, mas durante a gravidez pode levar a graves sequelas no feto, pelo que o seu
diagnstico se torna fundamental.

FISIOPATOLOGIA
Aps a ingesto pela grvida, o parasita entra em circulao, atinge a placenta (placentite) e pode
infetar o feto (toxoplasmose congnita). A infeo fetal praticamente s ocorre em caso de
primoinfeo da grvida ou reativao de infeo latente em imunodeprimida (VIH, corticoterapia de
longa durao). O risco de transmisso ao feto aumenta com a IG, mas a gravidade do quadro clnico
diminui:

Trimestre da
gravidez
Risco de infeo fetal Quadro clnico
1 14%
Aborto ou quadro grave (coriorretinite, calcificaes
intracranianas, microcefalia, hepatoesplenomegalia, ictercia)
2 29% Varivel, RCIU
3
59%
(ltimas semanas: 80%)
Maioria assintomticos, risco de coriorretinite at adolescncia

CLNICA
Pode respeitar a trade clssica: hidrocefalia, coriorretinite, calcificaes intracranianas; ou manifestar-
se por quatro formas de doena:
1. Doena neonatal (maioria quadro grave de infeo sistmica e do SNC ou apenas sinais
neurolgicos: convulses, fontanela hipertensa, nistagmo, aumento anormal do permetro
ceflico; ou quadro ligeiro: cicatrizes na retina);
2. Doena de aparecimento nos primeiros meses de vida (ligeira ou grave - infeo sistmica:
hepatoesplenomegalia, ictercia de incio tardio, linfadenopatia; encefalite ou hidrocefalia; leses
oculares);
3. Sequelas ou recidiva de infeo congnita no diagnosticada no lactente, criana ou
adolescente (coriorretinite na maioria; convulses);
4. Infeo subclnica (sem sequelas, ou mais frequentemente com manifestaes tardias:
coriorretinite, estrabismo, cegueira, hidrocefalia/microcefalia, ADPM, epilepsia, surdez).
Devido s medidas de preveno pr-natal na sua maioria os casos de toxoplasmose congnita so
assintomticos ou subclnicos.

Infeo na grvida
O diagnstico de infeo na grvida baseia-se nas serologias especficas para T. gondii:
IgG IgM Interpretao e Recomendaes
- - No imune, sem contacto com Toxoplasma gondii; evitar infeo durante
gravidez
- + / duvidoso Infeo aguda em fase inicial ou falso positivo (mais frequente); repetir em
3 semanas*
+ avidez forte - Infeo antiga (> 4 meses/1 ano); sem risco se no incio da gravidez (1T)
+ avidez fraca - Infeo recente ou antiga; repetir em 3 semanas*
+ + / duvidoso Sugestivo de infeo aguda; confirmar em laboratrio de referncia (IRJ)
83

As IgG atingem o valor mximo 1-2 meses aps infeo e permanecem detetveis toda a vida. As IgM so detetveis
2 semanas aps infeo e podem persistir at 2 anos depois da primoinfeo. Na grvida imunodeprimida a
reativao cursa habitualmente com aumento das IgG (sem aumento das IgM).
* Na repetio de serologias 3 semanas mais tarde, so sugestivas de infeo aguda:
IgG que se torna positiva (seroconverso) ou que aumenta para ttulo 4x superior
IgM que se torna positiva
Em caso de IgG-/IgM+ que permanece igual na repetio trata-se de um falso positivo das IgM (IgM inespecficas).

Confirmada a infeo materna deve realizar-se amniocentese aps as 20 semanas de IG e at l a
grvida deve ser medicada com espiramicina (parasitosttico, parece reduzir transmisso ao feto, mas
no atravessa a placenta). Se a amniocentese for negativa deve manter-se espiramicina at ao parto.
Se a pesquisa de T. gondii por Polymerase Chain Reaction (PCR) no LA for positiva ou no realizada ou
se infeo materna foi adquirida s 12-16 ou 24 sem de IG (grande risco de transmisso) deve iniciar
sulfadiazina+pirimetamina a partir das 18-20 sem (teratognicos e mielossupressores, no
recomendados antes das 18 sem de IG) e passar para espiramicina s 34 sem de IG pelo risco de
hemorragia intracraniana fetal.

Infeo fetal
Deteo de T. gondii no LA por inoculao no murganho ou por PCR (sensibilidade 70-80%,
resultado influenciado pela IG e pelo tratamento da grvida; se negativo no exclui infeo
fetal posterior) ou;
Sinais indiretos de infeo em ecografias morfolgicas seriadas (hidrocefalia, calcificaes
intracranianas, hepatomegalia, ascite, placentite). Cordocentese j no est recomendada.

Infeo no RN
Suspeitar de toxoplasmose congnita em qualquer RN cuja me teve infeo por T. gondii suspeita ou
confirmada durante a gravidez; com RCIU sem causa aparente; ou com manifestaes clnicas
sugestivas.
Diagnstico diferencial: rubola, CMV, sfilis, coriomeningite linfoctica viral congnita, anomalias
congnitas da retina, hipertrofia congnita do epitlio pigmentar da retina.

Colheitas na Sala de Partos
Preencher requisies laboratoriais para o conjunto de amostras, incluindo sempre requisio do IRJ
com dados clnicos (datas e resultados das serologias da me e de eventual amniocentese):
Placenta Inoculao no murganho >100 g, recipiente seco
refrigerado a 4 C
Resultado em 6 semanas
Sangue materno Serologia 5 mL tubo seco 5 dias
Sangue perifrico RN Serologia e inoculao 1 mL tubo seco
5 dias a 6 semanas
PCR 1 mL tubo com EDTA
IgM+ no RN deve ser confirmada 10 dias depois (possvel contaminao por sangue materno).
IgG do RN transmitidas pela me decrescem para metade a cada 30 dias at desaparecerem.
A ausncia de IgM no RN ou PCR negativa no permitem excluir infeo (resultado em 5 a 10 dias), apenas a
inoculao no murganho negativa (resultado em 6 semanas) e dois resultados de IgG negativos, com 1 ms de
intervalo.

Avaliao do RN com suspeita de infeo
Exame fsico completo com fundoscopia;
Ecografia cerebral TF;
Avaliao audiolgica por PETC;
Avaliao analtica: hemograma, bilirrubina, -GT, creatinina, doseamento de
imunoglobulinas sricas totais;
Ponderar de acordo com a probabilidade de infeo: PL (pesquisa de T. gondii por PCR, IgG e
IgM especficas), radiografia de trax (pneumonite), radiografia dos ossos longos (estrias).

Infeo congnita confirmada: Diagnstico pr-natal positivo ou IgM+ na 2 semana de vida ou
deteo de Toxoplasma gondii na placenta ou sangue do RN ou ttulo estvel ou crescente de IgG anti-
T. gondii ao longo do 1 ano de vida, com IgG+ aps os 12 meses.
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TERAPUTICA
Existem vrios esquemas de tratamento possveis para o RN. Todos os casos de infeo confirmada
devem ser tratados durante 12 meses (diminui sequelas neurolgicas, cognitivas e auditivas e leses
oftalmolgicas de novo).
1. Infeo materna confirmada
Medicar RN com pirimetamina + sulfadiazina + cido folnico logo aps o nascimento.
a. RN sintomtico ou com diagnstico pr-natal de infeo tratar durante 12 meses.
Pirimetamina 2 mg/kg/dia, PO 12/12 h (2 dias), passa a 1 mg/kg/dia 1 toma diria (2 ou 6 meses),
depois passa a 1 mg/kg/dia em 3 tomas/semana at aos 12 meses;
Sulfadiazina 100 mg/kg/dia, PO 12/12 h (alergia ou intolerncia: clindamicina ou azitromicina ou
atovaquona);
cido folnico 10 mg, PO 3 vezes/semana, at 1 semana aps interrupo da
pirimetamina/sulfadiazina.
b. RN assintomtico e sem diagnstico pr-natal de infeo tratar at resultados de
inoculao e serologias.
Em caso de infeo confirmada manter esquema 1.a. Alguns autores recomendam esquema
opcional:
Pirimetamina + sulfadiazina nas primeiras 6 semanas, depois:
Espiramicina 100 mg/kg/dia, PO 12/12 h durante 6 semanas, alternando com pirimetamina +
sulfadiazina durante 4 semanas at aos 12 meses.
Nota: se infeo materna no 1 trimestre a probabilidade do RN estar infetado e ser
assintomtico muito baixa, pelo que se poder optar por vigilncia clnica, iniciando tratamento
em caso de deteo de Toxoplasma gondii ou ausncia da descida de ttulo de IgG anti-T. gondii
esperada no RN.

2. Infeo materna no confirmada - me com serologia positiva (impossibilidade de datar
infeo).
RN sintomtico iniciar pirimetamina + sulfadiazina logo aps o nascimento, manter at
excluso de toxoplasmose congnita;
RN assintomtico vigiar at resultados de inoculao e serologias.

Se processo inflamatrio ativo (coriorretinite; proteinorrquia 1 g/dL; infeo generalizada ou
ictercia), associar:
Prednisona 1 mg/kg/dia, PO 12/12 h, at resoluo.

Critrios de interrupo da teraputica por excluso de toxoplasmose congnita ( todos os
seguintes):
Diagnstico pr-natal negativo (se realizado);
Exame clnico normal, incluindo ecografia cerebral TF e fundoscopia;
Placenta sem alteraes;
Sangue do RN: PCR e inoculao no murganho negativos;
IgM anti-T. gondii negativa aps o 10 dia de vida;
Ttulo de IgG anti-T. gondii a decrescer e dois resultados de IgG negativos, com 1 ms de
intervalo.

Medicamentos e formas de apresentao: pirimetamina preparao em farmcia hospitalar;
sulfadiazina - Labdiazina
comprimidos 500 mg: manipulado com mg pretendidos; c. folnico -

Lederfoline
comp. 15 mg ou Medifolin
caps. 15 mg; espiramicina - Rovamycine
comp. 500 mg.

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SEGUIMENTO
Qualquer criana com suspeita fundamentada de toxoplasmose congnita deve manter vigilncia
clnica e serolgica at aos 12 meses de vida, mesmo aps desaparecimento das IgG maternas. Em
caso de infeo confirmada deve manter-se seguimento no mnimo durante 12 meses, incluindo:
IgG e IgM anti-T. gondii, em laboratrio de referncia: cada 3 a 6 meses;
Doseamento de G6PD: antes de iniciar tratamento (risco de hemlise com
sulfadiazina);
Hemograma: antes de iniciar tratamento; 2 vezes/semana; se estvel 2-4 vezes/ms;
Transaminases, bilirrubina, fosfatase alcalina e funo renal: antes de iniciar
tratamento e a cada 3 meses;
ECG: antes de iniciar espiramicina (em casos raros, associada a prolongamento do
intervalo QT ou arritmia);
Ecografia cerebral TF: nascimento, 6 meses (se alteraes: RM CE);
Consulta de Desenvolvimento e Neurologia Peditrica: cada 3-6 meses;
Consulta de ORL: regularmente;
Consulta de Oftalmologia: nascimento, cada 3-6 meses;

Vigiar adeso teraputica, com eventual doseamento srico de frmacos;
Aumentar dose de cido folnico em caso de neutrfilos <1000/L
Suspender temporariamente pirimetamina em caso de plaquetas <90 000/L ou
neutrfilos <500/L (caso se mantenha a neutropenia suspender temporariamente a
sulfadiazina) e passar a espiramicina 100 mg/kg/dia, PO 12/12 h.

Aps os 12 meses de idade: seguimento anual em Consulta de Pediatria e de Oftalmologia.

Dois meses aps suspenso da teraputica repetir serologias: a recada serolgica frequente
(aumento das IgG), mas o tratamento s deve ser reiniciado em caso de recada clnica (mais 2-4
meses de teraputica).

Coriorretinite ativa em criana mais velha, associar e manter at 1-2 semanas aps resoluo:
Pirimetamina 2 mg/kg/dia, PO 12/12 h (mx. 50 mg) 2 dias; passa a 1 mg/kg/dia, dose nica
(mx. 25 mg)
Sulfadiazina 75 mg/kg/dose, PO; 12 h depois passa a 50 mg/kg/dose 12/12 h
c. folnico 10-20 mg, PO 3 vezes/semana
Prednisona 1 mg/kg/dia, PO 12/12 h (mx. 40 mg/dia, desmame rpido)

PROGNSTICO
Em casos sintomticos e na ausncia de tratamento o prognstico mau, com mortalidade at 12% e
sequelas oftalmolgicas e do SNC (ADPM, convulses, hidrocefalia, microcefalia, surdez). Nos casos
subclnicos, na ausncia de tratamento pode ocorrer coriorretinite (de incio at adolescncia),
convulses e ADPM grave. Com tratamento h melhoria do prognstico, diminuindo ou eliminando as
calcificaes cranianas e leses de coriorretinite, mantendo-se o risco de leses de coriorretinite de
novo ou por recada at adolescncia. Dado que alguns autores contestam a utilidade da medicao
atual na preveno da transmisso vertical e de sequelas a longo prazo no RN, a preveno primria
permanece o corolrio da luta contra a infeo a Toxoplasma gondii.

AGRADECIMENTOS: Dra. Maria Joo Gargat, do Instituto Ricardo Jorge pelos esclarecimentos
tcnicos e apoio prestado.

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RUBOLA CONGNITA
Helena Vieira, Madalena Lopo Tuna, Antnio Macedo
DEFINIO
Vrus da rubola
Vrus RNA, famlia Togaviridae, gnero Rubivrus
Humanos so o nico reservatrio
Transmisso - contacto direto com gotculas das secrees nasofarngeas
Replicao no tecido linftico -> disseminao hematognica -> infeo da placenta
Infeo rubola congnita
Todas as consequncias associadas infeo intrauterina
Aborto, nado morto, parto prematuro, sndrome rubola congnita, infeo
assintomtica
Sndrome rubola congnita (SRC)
Defeitos congnitos variveis

TRANSMISSO MATERNO-FETAL
Risco de infeo fetal
1 trimestre: 81%
2 trimestre: 54% (incio); 25% (final)
3 trimestre: 35% (27-30 sem); 100% (>36 sem)
Risco de defeitos congnitos
Maior nas 1
as
16 sem
Baixo na infeo alm das 18-20 sem -> RCIU pode ser a nica sequela

RUBOLA NA GRAVIDEZ DIAGNSTICO E ABORDAGEM
Serologia - IgG e IgM especficas Teste de Avidez das IgG
IgG- IgM-
- No h imunidade
IgG+ IgM+
- Infeo evolutiva
IgG+ IgM-
- Valores mdios ou elevados de IgG significam imunidade bem
estabelecida ou recente
- Valores muito baixos de IgG devem levar repetio do teste 2-3
semanas mais tarde e no mesmo laboratrio:
Se se verificar um aumento no ttulo de 4x ou mais, ou o
aparecimento de IgM, conclui-se pela ocorrncia de infeo
Se os valores de IgG se mantiverem estveis, trata-se de imunidade antiga
Avidez forte: infeo h mais de
12 sem

Avidez fraca: infeo h menos
de 12 sem

DIAGNSTICO DE INFEO FETAL
Testes com baixa sensibilidade
RT-PCR
Vilosidades corinicas superiores ao LA e sangue fetal
Teste superior serologia no sangue fetal
Testes serolgicos no sangue fetal
Ecografia diagnstico difcil pela natureza das malformaes

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RUBOLA CONGNITA MANIFESTAES CLNICAS
RN
Infeo assintomtica na maioria dos casos
Algumas manifestaes so transitrias
Desenvolvimento de manifestaes ao longo do tempo

Manifestaes permanentes Manifestaes transitrias Manifestaes tardias
Dfice auditivo
Catarata, glaucoma congnito,
retinopatia
Cardiopatia congnita
RCIU (pode persistir m
progresso ponderal)
Microcefalia
Atraso do desenvolvimento
psicomotor
Hepatoesplenomegalia, ictercia
Leses sseas radiotransparentes (ossos
longos)
Prpura (leses blueberry muffin)
Linfadenopatia
Anemia hemoltica, trombocitopenia
Meningoencefalite
Pneumonia intersticial
Dfice auditivo
Leses oculares
Doenas endcrinas
Alteraes vasculares
Panencefalite progressiva
Dfice imunitrio

RUBOLA CONGNITA SUSPEITA CLNICA
Qualquer criana cuja me teve infeo por rubola suspeita ou confirmada em qualquer
altura da gravidez
Qualquer criana com RCIU ou outra manifestao clnica de SRC

AVALIAO DO RN
Antecedentes maternos
Exame objetivo detalhado
Exame oftalmolgico e auditivo
Hemograma completo
Igs sricas - IgM >21mg/dL na 1 sem de vida sugere infeo intrauterina (no a rubola
especificamente); valores normais no excluem infeo
Radiografia dos ossos longos
Ecografia cerebral transfontanelar
Ecocardiograma
Outros exames complementares de acordo com a clnica
RT-PCR no LCR
AST, ALT, -GT, fosfatase alcalina, bilirrubinas

RUBOLA CONGNITA DIAGNSTICO
RN
RT-PCR (colher urina + exsudado da orofaringe ou saliva)
Urina (colheita assptica 5 mL). Colocar a urina em recipiente estril, manter a 4 C e enviar
ao Instituto Dr. Ricardo Jorge refrigerado no prprio dia da colheita ou num perodo
mximo de 24 h.
Exsudado da orofaringe ou saliva
Utilizar s zaragatoa com meio de transporte viral;
Esfregar zaragatoa sobre epitlio bucal (saliva) ou orofaringe;
Introduzir zaragatoa de modo a que o meio de transporte molhe o algodo da zaragatoa;
Manter a 4 C e enviar ao Instituto Dr. Ricardo Jorge refrigerado no prprio dia da colheita
ou num perodo mximo de 24 h
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Serologia (pouco informativa; pedir s no caso de ser colhido sangue por outro motivo
0,5 mL para tubo seco)
Acs IgM especficos
til nos primeiros 2M de vida
RN com poucos dias de vida e IgM negativa deve ser
novamente testado com 1M
Pode persistir 2A
Acs IgG especficos que persistem numa concentrao mais elevada ou durao
mais prolongada que o esperado pela transferncia passiva materna de
anticorpos
til entre 6-12M
IgG especfica materna diminui 4 a 8x aos 3M idade e dever
desaparecer aos 6-12M
Pouco prtico
Me
Serologia (colher sangue 5 mL para tubo seco)
IgG e IgM especficas, teste de avidez das IgG (interpretao equivalente
serologia durante a gravidez)

SEGUIMENTO
As manifestaes tardias devem ser tratadas da mesma forma que em crianas que no tm
SRC
Monitorizao frequente durante os primeiros 6-12M de vida
Dfice auditivo + alteraes do desenvolvimento
Manifestaes tardias mais frequentes
Ocorrem frequentemente em crianas assintomticas ao nascer
Abordagem multidisciplinar

DECLARAO OBRIGATRIA
Forte suspeita ou doena confirmada
Folha de notificao - Doenas de Declarao Obrigatria - DGS. Contactar Delegado de Sade
Pblica

Critrios clnicos de SRC
Criana <1A ou nado-morto que preencha pelo menos 2 critrios da categoria A ou um da categoria A
e um da categoria B

Categoria A Categoria B
Surdez
Catarata
Glaucoma congnito
Retinite pigmentar
Cardiopatia congnita

Esplenomegalia
Ictercia nas 1
as
24 h de vida
Prpura
Osteopatia radiotransparente
Meningoencefalite
Microcefalia
Atraso no desenvolvimento

Critrios laboratoriais
Pelo menos um dos quatro critrios seguintes:
isolamento do vrus da rubola numa amostra clnica;
deteo de cidos nucleicos do vrus da rubola;
resposta imunitria especfica ao vrus da rubola (IgM);
persistncia de IgG da rubola entre os 6-12M de idade (pelo menos duas amostras com
concentrao semelhante).
89

Critrios epidemiolgicos
Filho ou nado-morto de uma mulher com uma infeo pela rubola confirmada
laboratorialmente durante a gravidez, por transmisso vertical.

Classificao Critrios
Caso possvel NA
Caso provvel
Um caso no confirmado laboratorialmente e que preenche pelo menos um dos dois
critrios seguintes:
- uma relao epidemiolgica e pelo menos um critrio da categoria A
- preenchimento dos critrios clnicos do SRC
Caso confirmado
Nado morto que preencha os critrios laboratoriais ou qualquer criana que preencha
estes critrios e pelo menos um dos dois critrios seguintes:
- uma relao epidemiolgica
- pelo menos um dos critrios clnicos da categoria A
Caso de Rubola
Criana que apenas preencha os critrios laboratoriais, sem antecedentes maternos de
rubola durante a gravidez, e sem critrios clnicos da categoria A

PREVENO DA TRANSMISSO

Crianas so consideradas contagiosas at pelo menos 1A de idade
o A no ser que tenham 2 RT-PCR negativas consecutivas, no exsudado da orofaringe ou
saliva e na urina, aps os 3M de idade
RN hospitalizado
o Isolamento de contacto e mscara
o Devem ser cuidados apenas por pessoas imunes rubola
Programar vacinao das purperas no imunes; no contraindicao para o aleitamento
materno

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INFEO CONGNITA A CITOMEGALOVRUS
Rita Belo Morais, Paulo Paixo, Madalena Lopo Tuna
INTRODUO
O CMV um vrus da famlia herpes que se transmite pelo contacto ntimo com fluidos corporais. No
adulto e criana saudveis, a infeo habitualmente assintomtica ou provoca uma sndrome
mononuclesica, mas na criana imunodeprimida e no RN pode causar doena si stmica grave. A
transmisso vertical do CMV pode ocorrer por trs vias diferentes: via transplacentar (infeo
congnita), por contacto com as secrees cervicovaginais durante o parto (infeo intraparto) ou pela
ingesto de leite materno infetado (infeo ps-natal).

EPIDEMIOLOGIA
Trata-se do agente mais comum de infeo congnita em pases desenvolvidos (0,5-2% dos RN), sendo
a principal causa infeciosa de ADPM e surdez neurossensorial na criana. A taxa de seroconverso
durante a gravidez de 2-6%/ano. Em Portugal, a taxa de seropositividade em mulheres em idade
frtil elevada (64-82%) e a incidncia de infeo congnita est estimada em menos de 1%.
O risco de infeo fetal maior na primoinfeo da grvida, mas tambm existe na reativao (cerca
de 40% para 1%, respetivamente), no havendo correlao com a IG. J as sequelas sero mais graves
se a infeo fetal ocorrer durante a primoinfeo ou no 1 trimestre.
Das crianas infetadas, apenas 10 a 15% sero sintomticas no perodo neonatal, das quais cerca de
50% tero um quadro de infeo sistmica grave (com 20-30% de mortalidade) e 60-90% viro a
desenvolver sequelas. Na grande maioria os RN so assintomticos (85-90%) no perodo neonatal, mas
alguns podero vir a manifestar surdez neurossensorial ou outras sequelas neurolgicas.

CLNICA
No RN: RCIU, prematuridade, LIG, alteraes do SNC (microcefalia, letargia/hipotonia, convulses,
encefalite), surdez neurossensorial, hepatoesplenomegalia, ictercia, exantema petequial ou
purprico (blueberry muffin baby), sepsis, colite, alteraes oftalmolgicas (coriorretinite, atrofia
tica, estrabismo), pneumonite.
Manifestaes tardias: surdez neurossensorial (pode manifestar-se at cerca dos 6 anos de idade),
microcefalia, ADPM, displasia dentria.
Sequelas: ADPM, surdez neurossensorial, microcefalia, alteraes oftalmolgicas (coriorretinite,
atrofia tica, cegueira cortical, cicatrizes da mcula e estrabismo), convulses, doena heptica
crnica.

Atualmente no existe programa universal neonatal de rastreio da infeo congnita a CMV.
Assim, a investigao laboratorial de infeo a CMV justifica-se nos casos em que se suspeite de
infeo congnita - primoinfeo materna suspeita ou confirmada durante a gravidez; infeo fetal
suspeita (nomeadamente RCIU) ou confirmada; RN com clnica e/ou imagiologia cerebral sugestivas
(vasculopatia tlamo-estriada, calcificaes, quistos germinolticos, defeitos da migrao neuronal,
ventriculomegalia) e deve ser considerada (independentemente de existir suspeita de infeo) nos
filhos de me VIH+ e no RN PT com IG <32 sem e/ou peso ao nascer <1500 g.

Diagnstico de infeo materna
Uma vez que atualmente no existe forma eficaz de prevenir a infeo, nem tratamento consensual
durante a gravidez (apenas teraputicas em fase experimental, nomeadamente valaciclovir e
gamaglobulina anti-CMV), o rastreio serolgico sistemtico da grvida no est recomendado. No
entanto, segundo circular normativa da DGS (1/2006), deve ser realizada serologia para CMV no
perodo pr-concecional. O diagnstico na grvida baseia-se na serologia (IgG e IgM anti-CMV) e est
reservado aos casos em que exista clnica materna ou alteraes ecogrficas no feto sugestivas de
infeo.
91

Na ausncia de serologia prvia a interpretao dos resultados pode no ser fcil, j que a IgM pode
negativar em 3 a 4 meses, mas tambm pode manter-se positiva durante 9 a 12 meses aps a
primoinfeo e aumentar durante a reativao. Assim, a avidez das IgG de grande utilidade na
distino entre infeo recente (<12 sem, avidez baixa) e infeo antiga ou reativao (>18-20 sem,
avidez alta).
Idealmente a grvida ter serologias pr-concecionais que facilitam a interpretao e diagnstico de
infeo a CMV. Considera-se seroconverso se IgG positiva em grvida previamente seronegativa ou
IgM positiva associada a baixa avidez de IgG.

Interpretao de serologia materna anti-CMV
IgG IgM Interpretao Repetio de serologia/avidez das IgG Interpretao
- - Sem contacto com CMV
+ -
Pr-concecional ou no 1
T: infeo antiga

No 2 ou 3 T: no se pode
excluir primoinfeo

- +
Incio de primoinfeo ou
falso positivo
Aps 30 dias:

IgG- IgM+ Falso positivo
IgG+ IgM+ Primoinfeo
+ +
Primoinfeo ou
reativao ou IgM
persistente ou reao
cruzada
Avidez alta no 1T Reativao ou infeo antiga em
que IgM permaneceu positiva ou
reao cruzada
Avidez baixa/intermdia Primoinfeo

Diagnstico de infeo fetal
Ecografia morfolgica (a partir das 20 sem):

Alteraes sugestivas, mas inespecficas, ajudam a determinar o prognstico: RCIU,
microcefalia, calcificaes periventriculares, hepatoesplenomegalia, calcificaes hepticas,
ascite, derrame pleural, oligomnios ou hidrpsia fetal.
Exame normal no exclui infeo j que apenas 21% dos fetos infetados apresentam
alteraes ecogrficas.
Ressonncia magntica fetal (s 30-32 sem):
Indicada se na ecografia forem detetadas calcificaes hepticas, intracranianas ou outras
alteraes do SNC.
Amniocentese (a partir das 20-22 sem):
Recomendada se infeo materna documentada ou suspeita ecogrfica de infeo por CMV.
Idealmente aps as 21 sem IG, altura em que detetvel a eliminao urinria do agente pelo
feto.
Se infeo materna durante a 2 metade da gravidez, s indicada 6 semanas depois (evita
falsos negativos).
Exames a realizar no LA: deteo (sensibilidade 75-94%; falsos negativos cerca de 10%) do
ADN viral por PCR ou isolamento viral em cultura (sensibilidade 56%). Resultado negativo no
exclui infeo fetal posterior.
A cordocentese j no est recomendada.

Diagnstico de infeo no perodo neonatal
Deteo de CMV na urina (cultura shell vial) durante os primeiros 14 dias de vida (3-5 mL de
urina assptica, transportada no prprio dia para o laboratrio, em ambiente refrigerado
entre 2-8 C). A viabilidade em cultura diminui com o tempo de colheita e a temperatura de
refrigerao. Considerar repetio at aos 21 dias de vida se o resultado for negativo e a
suspeita clnica forte.
2 linha: deteo do vrus por PCR na urina, saliva ou sangue durante os primeiros 14 dias de
vida alta sensibilidade, custo mais elevado (colheita assptica, manter entre 2-8 C at ser
enviado para o laboratrio, transporte temperatura ambiente).
Identificao do vrus no LCR por PCR (na suspeita de envolvimento neurolgico).
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Diagnstico de infeo congnita aps o perodo neonatal (diagnstico retrospetivo)
Identificao do vrus por PCR no carto de rastreio metablico neonatal (carto de Guthrie).
Resultado negativo no permite excluir infeo congnita.

Avaliao do RN com infeo confirmada
Exame fsico completo, incluindo exame neurolgico pormenorizado e fundoscopia.
Avaliao laboratorial: hemograma (anemia hemoltica, trombocitopenia) e bioqumica
(elevao das transaminases, hiperbilirrubinemia conjugada).
Puno lombar: exame citoqumico (proteinorraquia> 120 mg/dL) e PCR para CMV no LCR.
Ecografia cerebral TF (ventriculomegalia, alterao da migrao neuronal, vasculopatia
tlamo-estriada, calcificaes periventriculares).
PETC auditivos e visuais.
RM cranioenceflica (se RN sintomtico ou com alteraes na ecografia TF).
EEG (se clnica neurolgica ou alteraes na neuro-imagem).

Aps avaliao do RN infetado fundamental classific-lo num dos seguintes grupos, que ir
determinar a deciso de tratar e o tipo de seguimento:
1. RN assintomtico
2. RN sintomtico:
a. doena ligeira ou moderadamente sintomtica;
b. doena focal orgnica grave - hepatite grave, supresso medular grave (anemia,
neutropenia, trombocitopenia), colite ou pneumonite;
c. doena do SNC - microcefalia, ecografia e/ou RM cerebral alterada, LCR com exame
citoqumico alterado ou PCR para CMV positiva, coriorretinite ou dfice auditivo
neurossensorial.

TERAPUTICA
O tratamento controverso e baseia-se sobretudo na experincia obtida em adultos e em poucos
estudos no RN.

Recomenda-se tratar os RN do grupo 2b (doena focal orgnica grave) e 2c (doena do SNC). A
teraputica deve ser iniciada durante os primeiros 30 dias de vida e ter uma durao total de 6
semanas:
1 linha: ganciclovir 12 mg/kg/dia, 12/12 h, EV, perfuso de 1 hora.
Riscos: supresso medular de grau varivel (hemograma semanal), toxicidade gonadal,
carcinognese, infeo bacteriana (associada eventual necessidade de cateter central para
administrao da teraputica).
2 linha: valganciclovir (Rovalcyte xarope 50 mg/ml) 32 mg/kg/dia, 12/12 h, PO, antes das
refeies.
Poder ser usado aps 2-3 semanas de ganciclovir EV se tolerncia oral, boa resposta
virolgica e dificuldade em manter acessos venosos.
No est aprovado em crianas, pelo que a sua utilizao exige o consentimento informado
dos pais.
Alguns relatos de utilizao prolongada at 6 meses, em doena sistmica e do SNC.
Atualmente a decorrer ensaio clnico comparativo de teraputica durante 6 semanas vs 6
meses (resultados ainda no disponveis).
Riscos: idnticos aos do ganciclovir com exceo dos associados utilizao de cateter
central.

Considerar tratar (deciso individualizada):
lactentes 1-6 meses, sintomticos, com envolvimento do SNC e diagnstico retrospetivo;
lactentes 6 meses-1 ano, sintomticos, com hipoacusia progressiva e diagnstico
retrospetivo;
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lactentes <1 ano, assintomticos, que venham a desenvolver hipoacsia tardia.
Nestes casos deve ser obtido consentimento informado dos pais.

No est recomendada a administrao de gamaglobulina anti-CMV (Megalotect
).

Monitorizao laboratorial durante o tratamento
Semanalmente - hemograma completo, funo renal, funo heptica:
se neutropenia <500/L

suspender teraputica e reiniciar dose total quando neutrfilos
>750/L; se recidiva de neutropenia passar a metade da dose at neutrfilos >500/L, ou
suspender teraputica caso se mantenha a neutropenia;
se trombocitopenia <50 000/L suspender teraputica at plaquetas >50 000/L;
se clearance da creatinina 10-19 mL/min/1.73 m
2
alargar o intervalo de administrao para
24/24 h at normalizao (> 20 ml/min/1.73 m
2
).

Considerar monitorizao da carga viral para avaliar a eficcia do tratamento e a progresso da
doena. A carga viral sangunea geralmente diminui 1 a 2 logs durante o tratamento, enquanto a
urinria e salivar estando inicialmente muito elevadas, diminuem cerca de 3 a 4 logs. Aps a
suspenso do tratamento a carga viral volta a subir, mas, na ausncia de progresso clnica no
necessrio reiniciar a teraputica.
Considerar monitorizao dos nveis sricos dos frmacos, se possvel, semanalmente:
Vale - colheita de sangue 1 hora antes da administrao (nvel teraputico 0.5-1.0 mg/L).
O ajuste de dose no necessrio na presena de nveis sricos adequados em vale e boa resposta
virolgica. Como tanto o ganciclovir como o valganciclovir so excretados pelo rim, os nveis sricos
vo diminuindo ao longo do tratamento devido maior maturidade renal e consequente aumento da
excreo do frmaco.

SEGUIMENTO
Audiologia: avaliar cada 3-6 meses at aos 3 anos e depois anualmente at aos 6 anos.
Neurodesenvolvimento: avaliar aos 6 meses, com 1 ano e depois anualmente at aos 6 anos.
Oftalmologia: os RN com exame oftalmolgico normal no necessitam de avaliao posterior. Se
sintomticos no perodo neonatal avaliar em consulta anual at aos 5 anos de idade.

MEDIDAS DE ISOLAMENTO E CONTROLO DA INFEO
A transmisso do vrus pouco frequente, pelo que devem utilizar-se medidas de isolamento
standard. A transmisso hospitalar entre doentes possvel atravs das mos dos familiares e dos
profissionais de sade. O vrus inativado pelo sabo e solues alcolicas, pelo que a correta higiene
das mos eficaz para evitar a transmisso. Estas medidas so especialmente importantes no
contacto com RN PT, que podem apresentar manifestaes clnicas em caso de infeo adquirida a
CMV. Aps a alta hospitalar no so necessrias medidas de isolamento e no est indicada a evico
escolar.

ALEITAMENTO MATERNO
No est contraindicado o aleitamento materno, mesmo em RN prematuros.

PREVENO
Baseia-se em medidas de educao para a sade e preveno da infeo durante a gravidez. As
grvidas que contactam com crianas (educadoras infantis, professoras, mes de crianas em idade
pr-escolar) parecem estar em maior risco. A saliva e urina de crianas infetadas so fontes
significativas de infeo a CMV, pelo que fundamental a educao para a prtica de medidas bsicas
de higiene, nomeadamente lavagem cuidadosa das mos com gua e sabo (15-20 s) aps o contacto
com fraldas ou saliva; no beijar crianas na boca ou na face; e no partilhar comida, bebida ou
utenslios.

Atualmente no existe vacina aprovada contra o CMV, estando algumas em fase experimental.
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SFILIS CONGNITA
Mnica Maral, Marta Aguiar, Ana Nunes, Pedro Loio
INTRODUO
A sfilis uma doena sistmica causada pelo Treponema pallidum. A sfilis congnita consequncia
de infeo materna no tratada adequadamente, com transmisso vertical (in utero ou atravs do
canal de parto).

MANIFESTAES CLNICAS DE SIFILIS CONGNITA
Sfilis congnita precoce (manifestaes nos primeiros 2 anos de vida)
Aborto espontneo, morte fetal
Prematuridade
RCIU
Envolvimento multissistmico
Heptico (hepatomegalia em quase 100% dos casos, hepatite)
Esplenomegalia (reao inflamatria no especfica; hematopioese extra-medular)
Hiperbilirrubinemia
Linfadenopatia
Rinite persistente (altamente infeciosa)
sseo (osteocondrite, osteomielite, periostite diafisria)
Mucocutneo (exantema maculo-papular com envolvimento palmar e plantar, pemphigus syphiliticus,
dermatite das fraldas intratvel, condylomata lata perioral ou perianal pelos 2-3 meses de idade)
Neurolgico (assintomtico em 60% dos casos, meningite asstica, hidrocefalia, paralisia pares cranianos
VII, III, IV, VI, enfarte cerebral, convulses, hipopituitarismo)
Oftalmolgico (corioretinite, cataratas, glaucoma, uvete)
Renal (nefrite/ sndrome nefrtica)
Pulmonar (pneumonite)
Gastrointestinal (pancreatite, gastrite, ilete)
Cardaco (miocardite)
Sintomas gerais (febre, m progresso ponderal, m-absoro)
Hematolgico (anemia hemoltica no imune, trombocitopenia, leucocitose com predomnio de
mononucleares)
Sfilis congnita tardia (manifestaes aps 2 anos)
sseas (bossas frontais, maxilares superiores pequenos, macrognatismo, nariz em sela, palato ogival,
tbia em sabre, escpulas aladas)
Articulares (derrames articulares bilaterais joelhos - articulaes de Clutton)
Dentrias (dentes de Hutchinson - incisivos superiores forma de chave fendas; molares em framboesa)
Oftalmolgicas (queratite intersticial)
Neurolgicas (atraso mental, surdez VIII par, hidrocefalia, convulses, tabes juvenil)
Trade de Hutchinson: dentes de Hutchinson, queratite intersticial e surdez VIII par

INTERPRETAO DOS TESTES TREPONMICOS E NO TREPONMICOS
Testes no treponmicos
RPR (Rapid Plasma Reagin) ou VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
elevada sensibilidade
boa correlao com a atividade da doena
negativos aps teraputica
Testes treponmicos
FTA-ABS (Flourescent Treponemal Antibody Absorbed Test) ou TPHA (Treponema pallidum
haemagglutination assay)
mais especficos; usados na confirmao de testes no treponmicos
positividade mais precoce que testes no treponmicos
mantm-se sempre positivos, no refletindo a atividade da doena
Na suspeita de sfilis congnita deve pedir-se ao RN um teste no treponmico e respetiva titulao.
As decises teraputicas devem basear-se no diagnstico de sfilis na me, no regime teraputico
materno e evidncia clnica, laboratorial ou imagiolgica de sfilis no RN.

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RPR ou VDRL FTA-ABS ou TPHA
Me RN Me RN Interpretao
- - - -
Ausncia de sfilis
Perodo incubao me/RN (infeo muito recente)
Fenmeno pr-zona (ttulo VDRL muito elevado)
+ + - - Falso positivo de teste no treponmico
+ +/- + +
Sfilis materna, com possibilidade de infeo RN
Me tratada na gravidez
+ + + + Sfilis materna e possvel infeo RN
- - + +
Sfilis materna tratada antes ou no incio da gravidez
Falso positivo de teste treponmico

ABORDAGEM DIAGNSTICA E TERAPUTICA
Avaliao complementar do RN Tratamento
Doena comprovada ou altamente
provvel
Identificao do Treponema
pallidum em fluido corporal
RN sintomtico
Ttulo VDRL do RN 4x superior
ao ttulo materno
VDRL positivo na presena de
clnica ou de exames
auxiliares de diagnstico
sugestivos
Hemograma
PCR
Transaminases
Bilirrubina total e conjugada
Ureia e creatinina
Exame sumrio de urina
Exame oftalmolgico
Potenciais evocados auditivos
Ecografia cerebral
Exame LCR (VDRL e exame
citoqumico)
1

Radiografia trax
RX ossos longos
2

Penicilina G cristalina aquosa
50 000U/kg/dose de 12/12h nos
primeiros 7 dias e de 8/8h a partir do
8 dia, EV, 10-14 dias

ou

Penicilina G procanica
50 000 U/kg/dia, IM, 10 dias
(concentraes inadequadas no LCR)

Nota: se 1 dia de teraputica falhar o
esquema dever ser reiniciado
RN assintomtico e tratamento
materno ausente ou insuficiente
Ttulo VDRL do RN menor ou
igual que 4x o ttulo materno
e
Me com sfilis no tratada
Me com tratamento
inadequado
3

Me tratada num regime sem
penicilina
Me tratada nas 4 semanas
antes do parto
Ausncia de documentao
de tratamento materno eficaz
(descida do ttulo VDRL pelo
menos 4x)
Hemograma
PCR
Transaminases
Ureia e creatinina
Exame sumrio de urina
Ecografia cerebral
Exame LCR (VDRL e exame
citoqumico)
1

RX ossos longos
2

Penicilina G cristalina aquosa
50 000U/kg/dose de 12/12h nos
primeiros 7 dias e de 8/8h a partir do
8 dia, EV, 10-14 dias

ou

Penicilina G procanica
50 000 U/kg/dia, IM, 10 dias
(concentraes inadequadas no LCR)

Alternativa, se avaliao
complementar RN normal e
assegurado seguimento clnico e
serolgico adequado
Penicilina G benzatnica
50 000U/kg, dose nica, IM
RN assintomtico e tratamento
materno adequado
e

Me com tratamento
adequado e documentado,
mais de 4 semanas antes do
parto
Documentao de tratamento
materno eficaz (descida do
ttulo VDRL pelo menos 4x)
Me sem evidncia de
recidiva ou reinfeo
Nenhuma

Alternativa:
Nenhuma teraputica desde que seja
assegurado seguimento clnico e
serolgico adequado

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RN assintomtico e sfilis materna
tratada antes da gravidez

Titulo VDRL persistentemente
estvel e baixo VDRL <1:2;
RPR <1:4)
Me sem evidncia de
recidiva ou reinfeo
Nenhuma

Nenhum

Alternativa:
se seguimento clnico e
serolgico no estiverem
assegurados

1
VDRL negativo no LCR no exclui neurossfilis

.
2
Segundo alguns autores a sua utilidade controversa e s se justifica se o diagnstico de sfilis no tiver sido
estabelecido de outra forma. No diferencia infeo ativa de infeo passada.
3
Tratamento materno
Sfilis < 1 ano de durao: Penicilina G benzatnica 2 400 000 U IM dose nica
Sfilis > 1 ano de durao ou durao desconhecida: Penicilina G benzatnica 2 400 000 U IM 3
administraes semanais
Se alergia penicilina e gravidez: Ceftriaxona 250mg IM 10-14 dias
Tratar tambm parceiro

Manter medidas de isolamento de contacto nas primeiras 24 horas de teraputica.

Doena de Declarao Obrigatria.

SEGUIMENTO E MONITORIZAO
Reavaliao clnica: 1, 2, 4, 6, e 12 meses
Avaliao do desenvolvimento: aos 2 anos
Reavaliao VDRL: a cada 2 a 3 meses at se tornarem no reativos ou descerem 4 vezes
(normalmente regista-se diminuio do ttulo aos 3 meses e seronegatividade aos 6 meses)

Se envolvimento clnico neurolgico ou alteraes LCR
Repetio exame LCR cada 6 meses, at normalizao
Repetio ecografia transfontanelar, exame oftalmolgico e potenciais auditivos evocados

Indicaes para repetio do tratamento
Persistncia de clnica sugestiva de sfilis
VDRL positivo 6-12 meses aps tratamento
VDRL positivo no LCR aos 6 meses aps tratamento

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INFEES FNGICAS EM NEONATOLOGIA
Rita Monteiro, Marta Aguiar, Ana Nunes
EPIDEMIOLOGIA
Infees a Candida sp:
Candida albicans 60%;
Candida parapsilosis 35%;
Candida tropicalis, lusitaniae, glabrata, krusei.
3 causa de sepsis tardia em RN 1500 g:
mortalidade: 13-50%;
alteraes do desenvolvimento neurolgico: 75% em RN 1000 g.

FATORES DE RISCO
Prematuridade <28 sem.
Muito/ Extremo baixo peso.
Antibioticoterapia de largo espetro.
Cateterismo central.
Alimentao parentrica.
Ventilao mecnica.
Corticoterapia, antihistamnicos.
Cirurgia abdominal ou cardaca.
Neutropenia.
Hiperglicemia.
NEC, perfurao intestinal espontnea.

CLNICA
Candidase mucocutnea:
monilase oral;
candidase do perneo;
dermatite fngica invasiva leses maculares, papulares, vesiculares ou
pstulas nas pregas cutneas, abdmen e tronco (risco de disseminao se
fatores de risco);
candidase congnita erupo generalizada de mculas ou ppulas
eritematosas com evoluo para pstulas, vesculas ou bolhas, com
envolvimento palmoplantar.
Infeo sistmica invasiva:
sepsis tardia.
Infeo relacionada com cateter sem envolvimento sistmico.
Infeo invasiva com focalizao:
meningite;
infeo urinria;
infees oculares endoftalmite, coriorretinite, abcesso do cristalino;
osteomielite /artrite sptica;
abcesso heptico /esplnico;
peritonite;
endocardite.

Isolamento em exames culturais: sangue, urina, LCR ou outros lquidos orgnicos:
hemoculturas mltiplas, perifricas e atravs de cateteres.
Hemograma, PCR, bilirrubina, AST, ALT, -GT, fosfatase alcalina, ureia, creatinina,
ionograma.
Ecografia renal.
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Ecocardiograma.
Ecografia cerebral.
Ecografia abdominal.
Avaliao oftalmolgica.

TRATAMENTO
Candidase mucocutnea:
nistatina 1ml/dose 4x/dia, aplicao tpica ou
miconazol 1-2 ml/dose 2x/dia, aplicao tpica;
aps as refeies at 48h aps resoluo.
Infees sistmicas / relacionadas com CVC: antifngicos sistmicos.
Teraputica dirigida: exames culturais positivos.
Teraputica emprica:
Sepsis sem agente isolado + antibioticoterapia 48h sem melhoria +
1 fator de risco: trombocitopenia, NEC, PN <750 g, IG <26 sem.
Remoo/ Substituio cateter central.

Antifngicos sistmicos
Antifngicos Dose Indicao Efeitos secundrios
Anfotericina B 0,5-1 mg/kg/dose 24/24 h EV 1 linha nas infees
sistmicas
Insuficincia renal ligeira
reversvel
Anemia
Trombocitopenia
Anfotericina B
lipossmica
5-7 mg/kg/dose 24/24 h EV Insuficincia renal grave
Infees resistentes
Toxicidade renal e heptica
ligeiras
Fluconazol 12 mg/kg/dose 24/24 h 1 dia
6 mg/kg/dose 24/24 h EV / PO
1 opo na infeo
urinria
Candidase mucocutnea
+ fator de risco
Toxicidade heptica
Interaes medicamentosas
(midazolam, fenitona,
cafena)
Flucitosina 12,5-37,5 mg/kg/dose 6/6 h PO Associao a Anfotericina
B nas infees do SNC
Toxicidade hematolgica,
renal, heptica e cardaca
Voriconazol
Micafungina
Caspofungina

Infees resistentes
Experincia reduzida em
Neonatologia

Durao da teraputica:
14 a 21 dias aps exames culturais negativos.
meningite 4 a 6 semanas;
endocardite 6 semanas
abcessos, leses renais, intracerebrais ou cardacas cura imagiolgica.

PREVENO
Medidas gerais
Preveno da transmisso vertical:
diagnstico e tratamento de infees urinrias e candidase vaginal
na gravidez.
Preveno da transmisso horizontal:
lavagem das mos;
precaues de contacto.
Remoo precoce de cateteres centrais.

99

Quimioprofilaxia sistmica
Reduo da colonizao e das infees sistmicas invasivas.
Eficcia comprovada:
benefcios mesmo em UCIN com taxas reduzidas de infees fngicas
invasivas, pela elevada morbilidade associada
Fluconazol vs nistatina oral
Estudos cientficos apoiam utilizao de fluconazol:
maior eficcia (80-90% vs 50-60%);
eficcia e segurana em IG inferiores;
menor custo;
utilizao 2 x /semana vs 3-4 x /dia;
possibilidade de administrao em situaes de patologia
gastrointestinal ou instabilidade hemodinmica.

Antifngico Indicao Dose Durao
Fluconazol
Todos os RN com IG <27
sem e/ou PN <750 g
3 mg/kg/dose (uma toma
diria) 2x /sem EV ou PO
D1 at 3-6 semanas (de
acordo com fatores de risco)

Considerar nos RN com PN 750-1500 g se fatores de risco associados.
Se taxas de infeo fngica >5% a profilaxia est indicada em todos os RN com PN <1000 g.
Segurana da teraputica com fluconazol profiltico:
boa tolerncia;
sem efeitos adversos graves, sem aumento da mortalidade global, sem
alteraes do neurodesenvolvimento;
pode associar-se a colestase transitria (multifatorial);
sem aumento das resistncias;
sem interferncia no tratamento de infeo fngica documentada (Anfotericina
B teraputica de 1 linha).

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PREVENO DA TRANSMISSO VERTICAL DO VIH
Ana Caldeira
A maioria dos casos peditricos de infeo pelo VIH deve-se transmisso materna do vrus, desta
forma, a identificao da grvida infetada e a teraputica adequada so fundamentais para a
diminuio do risco de transmisso vertical.
A transmisso pode ocorrer in utero, no perodo periparto ou ps-natal (durante a amamentao),
estimando-se que em 65% dos casos, esta ocorra periparto (transfuso maternofetal de 3 a 5 mL de
sangue).
Vrios fatores esto implicados na transmisso vertical do VIH, nomeadamente: vricos (intensidade da
replicao vrica e fentipo), maternos (estado clnico, imunolgico e nutricional, consumo de
substncias aditivas), obsttricos (rotura de membranas > 4 horas, manobras invasivas e tipo de
parto), neonatais (prematuridade e aleitamento materno), imunolgicos e genticos.
A implementao de medidas profilticas durante a gestao, nomeadamente o tratamento
antirretrovrico com associao de vrios frmacos, no parto e no RN, permitiu reduzir a transmisso
me-filho de 25 a 40% para valores inferiores a 2%.

MEDIDAS PARA REDUO DO RISCO DE TRANSMISSO VERTICAL
Antes da gestao
Rastreio universal das mulheres em idade frtil nos cuidados pr-concecionais.

Durante a gestao
Rastreio universal e voluntrio da grvida (at s 14 semanas e s 32 semanas);
Orientao das grvidas infetadas para consulta de referncia;
Tratamento antirretrovrico combinado, incluindo a zidovudina sempre que possvel,
independentemente da carga vrica e da contagem de linfcitos T CD4 + (o efavirenz no
deve ser utilizado no 1 trimestre pelos efeitos teratognicos);
Nas grvidas em que os antirretrovricos esto indicados apenas para preveno da
transmisso vertical, o seu incio poder ser diferido at s 10-12 semanas de gestao;
Nos casos em que for utilizada a estavudina (d4T) em vez da zidovudina (AZT) esta deve ser
interrompida 24 horas antes do parto pelo risco de competio negativa com o AZT.

Durante o parto
Administrao de zidovudina EV, independentemente da resistncia do vrus materno a
este frmaco, uma vez que, mesmo nestes casos, existem 2 subpopulaes, uma
resistente e uma sensvel, sendo esta ltima preferencialmente transmitida;
Se cesariana eletiva iniciar perfuso 3 horas antes; se parto vaginal planeado,
iniciar perfuso no incio do TP e/ou rotura de membranas.
Cesariana eletiva (s 38 semanas) se carga virca > 1000 cpias/mL;
Se ocorrer rotura de membranas e/ou incio do trabalho de parto antes da data
programada para a cesariana a deciso da via de parto deve ser individualizada atendendo
durao da rotura de membranas, ndice de Bishop, progresso do trabalho de parto,
carga vrica;
Se parto vaginal dever proceder-se acelerao do trabalho de parto com ocitocina.
Cada hora de rotura de membranas aumenta em 2% o risco de transmisso;
Evitar o parto instrumental (caso necessrio, utilizar preferencialmente o forceps);
Evitar manobras invasivas (colheita de sangue fetal ou aplicao de eltrodos no escalpe
fetal);
Evitar rotura artificial de membranas;
Evitar a episiotomia.

101

No Recm-Nascido
Clampagem precoce do cordo umbilical;
Banho com gua corrente e sabo, para minimizar o contacto com as secrees maternas,
antes da administrao da vitamina K;
Aspirao de secrees da orofaringe;
Alimentao com frmula para lactente (contraindicado o aleitamento materno);
No administrar BCG;
Colher sangue ao RN e me para PCR DNA VIH, at s 48 h de vida e enviar com o
respetivo inqurito preenchido para o Instituto Ricardo Jorge (tubos EDTA, mnimo 2 mL
RN, 7 mL me);
Profilaxia com AZT a todos os RN em doses adequadas idade gestacional (ver tabela);
Profilaxia com esquemas de 3 antirretrovricos combinados em situaes especiais (ver
tabela);
Incio precoce da profilaxia preferencialmente nas primeiras 4 a 12 horas de vida (no h
benefcio esperado com o incio aps as 48-72 horas de vida);
Seguir esquema de profilaxia indicado (ver tabela);
Programar consulta de Transmisso Vertical.

DADOS IMPORTANTES A COLHER NA HISTRIA CLNICA
Idade da me
Naturalidade me
Gesta / Para
N de irmos de me/ n de irmos infetados
Tipo de vrus
Teste de resistncia
Vigilncia da gravidez
Altura do diagnstico da infeo (anterior gravidez, durante a gravidez, parto, ps-parto)
Consumo de drogas
Coinfees (Hepatite B, C, sfilis, outras)
Teraputica antirretrovrica (frmacos, altura de incio)
Carga vrica VIH e CD4+ periparto
Tipo de parto
Teraputica antirretrovrica durante o parto
Durao de rotura de membranas
Idade gestacional
Peso ao nascer (AIG/LIG)
Profilaxia antirretrovrica no RN (frmacos e altura de incio)
Aleitamento materno

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TIPO DE PARTO, PROFILAXIA INTRAPARTO E AO RECM-NASCIDO
CENRIO ATITUDES NO PARTO ATITUDES NO RECM-NASCIDO
TARV durante a gravidez
e
Carga virca < 1000 cpias/mL
Baixo risco de transmisso
Parto por via vaginal ou cesariana
protelada para as 39 semanas.
AZT EV durante o trabalho de parto
at laqueao do cordo.
Se cesariana eletiva iniciar AZT 3 horas
antes.
Se parto vaginal iniciar no incio do
trabalho de parto e/ou RPM.
Acelerao do trabalho de parto com
ocitocina.
AZT durante 4 semanas.
Se carga vrica detetvel (embora <
1000 cpias/mL) e parto vaginal com
RPM ou descolamento/hemorragia ou
corioamnionite considerar profilaxia
combinada (AZT + 3TC durante 4
semanas + NVP 2 semanas).
Mes com TARV < 4 semanas
e carga vrica detetvel ou
desconhecida
Cesariana eletiva s 38 semanas.
AZT EV durante o trabalho de parto
Ou
AZT EV + NVP oral (dose nica).
Aps o parto manter a TARV iniciada
durante a gravidez.
Considerar profilaxia combinada.
AZT + 3TC durante 4 semanas + NVP 2
semanas.
Se resistncia a 3TC e NVP, ponderar
regime combinado com base no teste
de resistncia materno. Consultar
pediatra com experincia em infeo
VIH.
Mes com carga vrica> 1000
cpias/mL apesar da TARV ou
mes com vrus resistentes a
TARV
Risco de transmisso
aumentado e relacionado
com o regime teraputico e
com a carga viral na altura do
parto (em crescendo vs
decrescendo)
Consultar perito em infeo VIH.
AZT EV.
No conhecido regime profiltico
ideal.
AZT 4 semanas.
Ponderar regime combinado com base
no teste de resistncia materno.
Consultar pediatra com experincia em
infeo VIH.
Mes sem qualquer TARV
durante a gravidez, em
trabalho de parto
Diagnstico intraparto
Tipo de parto: decidir caso a caso. O
benefcio da cesariana eletiva j no
se coloca. Evitar trabalho de parto
prolongado e/ou corioamnionite.
Colheita de sangue para carga vrica e
populaes linfocitrias.
AZT EV + NVP oral no incio do TP ou
logo que possvel + Lamivudina (3TC).
Aps o parto manter teraputica com
AZT+ 3TC de 12/12h durante 7 dias ou
com AZT+ 3TC+ inibidor da protease
potenciado durante 7 dias.
semanas.

Me sem qualquer TARV
(durante a gravidez e durante
o parto)

semanas.
Adaptado de: Recomendaes Portuguesas para o Tratamento da Infeo VIH/SIDA da Coordenao
Nacional para a Infeo VIH/SIDA

Doses de antirretrovricos
Trabalho de parto
AZT: 2 mg/kg em perfuso EV de 1 hora, seguida de perfuso contnua de 1 mg/kg/h
durante o TP, at laqueao do cordo
3TC: 150 mg PO 12/12 h
NVP: 200 mg PO no incio do TP ou logo que possvel
RN termo

AZT: 4 mg/kg/dose PO 12/12 h
3TC: 2 mg/kg/dose PO 12/12 h
NVP: 2 mg/kg/dose PO 24/24 h na 1 semana e 4 mg/kg/dose PO 24/24 h na 2
semana; se me medicada com NVP 3 dias iniciar com 4 mg/kg/dose
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Situaes especiais
RN prematuro
34 semanas: monoterapia com AZT
30-34 semanas: 2 mg/kg/dose PO 12/12 h 2 semanas e 8/8 h nas 2 semanas
seguintes
< 30 semanas: 2 mg/kg/dose PO 12/12 h, 4 semanas
RN com intolerncia oral
AZT 1,5 mg/kg/dose EV 6/6 h no RN termo
AZT 1,5 mg/kg/dose EV 12/12 h no RN prematuro

INFEO VIH 2
No h evidncia disponvel sobre a eficcia de medidas de profilaxia da transmisso vertical na
infeo por VIH 2
As medidas recomendadas pela Coordenao nacional para a Infeo VIH/SIDA so as seguintes:
Carga vrica materna detetvel
ou
CD4+ < 350-500 / L

ou < 20%
ou
declnio significativo dos seus
valores
TARV eficaz.
AZT EV intraparto.
AZT ao recm-nascido.
Ponderar a associao de outro inibidor da transcriptase reversa nuclesido
se persiste CV materna elevada e/ou h resistncia documentada ao AZT e/ou
na presena de fatores de risco obsttricos. Nas situaes de elevado risco
pode eventualmente associar-se lopinavir potenciado com ritonavir, mas a
segurana e a posologia no esto estabelecidas abaixo das 2 semanas de vida
(s deve ser considerado no RN de termo, clinicamente bem; iniciar 300/75
mg/m
2
com monitorizao dos nveis sricos).
Consultar pediatra com experiencia em VIH.
Inibir aleitamento materno.
Grvida assintomtica
CV indetetvel
CD4+ > 350-500 cls/ L

e > 20%
Aceitvel parto por via vaginal.
AZT durante a gravidez com incio entre as 28-32 semanas (opcional).
AZT intraparto.
AZT ao recm-nascido

PAIS SERODISCORDANTES (me VIH negativa, pai VIH positivo)
Serologia materna no dia do parto.
Explicao das medidas de preveno da infeo VIH materna e dos riscos de transmisso vertical
durante o perodo de amamentao.
Serologia ao lactente 1 ms aps cessao de aleitamento materno.

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CARDIOVASCULAR
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CHOQUE
Madalena Lopo Tuna, Anabela Salazar
INTRODUO
O choque caracteriza-se por uma complexa disfuno da perfuso orgnica, que se traduz num estado
de falncia energtica celular, resultante do fornecimento de oxignio e nutrientes em quantidade
insuficiente para satisfazer as necessidades metablicas.
Apesar dos efeitos da perfuso inadequada serem inicialmente reversveis, a prolongada privao em
oxignio conduz a hipxia celular generalizada, com eventual progresso para a morte. O diagnstico
tem de ser precoce, exigindo um elevado grau de suspeio. No RN os critrios clnicos so pouco
sensveis e inespecficos, sendo muitas vezes baseados na existncia de hipotenso arterial, parmetro
atualmente considerado um indicador pouco fidedigno de hipoperfuso orgnica. A imaturidade do
sistema cardiovascular e as complexas alteraes ocorridas nos primeiros dias de vida, associadas
transio para a vida extrauterina, tornam particularmente difcil a avaliao hemodinmica neste
grupo etrio.
Apesar dos mecanismos fisiopatolgicos que esto na base do choque neonatal serem os mesmos que
na idade adulta e peditrica, a etiologia e as manifestaes clnicas podem ser diferentes, sendo por
vezes nicas da populao neonatal.

FISIOPATOLOGIA E DEFINIES
O choque resulta de uma diminuio do dbito cardaco (DC) e/ou da resistncia vascular sistmica
(RVS).
DC= Frequncia cardaca (FC) x Volume sistlico (VS).
O VS determinado pela pr-carga, contractilidade miocrdica e ps-carga.
A RVS determinada pelo comprimento dos vasos, pela viscosidade sangunea e pelo
dimetro dos vasos por sua vez regulado pelo tnus vascular. Alteraes na RVS vo alterar
a ps-carga, interferindo com o VS.

Fases do choque:
1-Compensada-complexos mecanismos compensatrios neuroendcrinos mantm uma perfuso
adequada dos rgos vitais (vasodilatao no SNC, corao e suprarrenais) custa de uma diminuio
da perfuso dos outros rgos (vasoconstrio nos rgos no vitais). PA normal, aumento da FC,
oligria , extremidades frias e aumento do tempo de reperfuso capilar so os marcadores desta fase ,
em idade peditrica e nos adultos, sendo teis na deteo precoce do choque. Infelizmente, no RN
tm um valor muito limitado, o que torna o diagnstico particularmente difcil nesta fase.
2-No compensada- a perfuso sistmica diminui e a perfuso de todos os rgos, incluindo os vitais,
fica comprometida. Ocorre metabolismo anaerbio com acidose ltica e deteriorao da funo
celular e dos rgos. Surge hipotenso. No entanto, no RN, mesmo nesta fase, o reconhecimento do
choque pode ser mais tardio, dada a incerteza existente quanto definio de hipotenso,
especialmente no RN prematuro, durante o perodo de transio.
3 -Irreversvel- leso multiorgnica permanente. Nenhuma interveno capaz de reverter a situao
clnica do doente.

Mecanismos fisiopatolgicos primrios:
1. Hipovolemia (choque hipovolmico): volume sanguneo circulante insuficiente,
resultando numa reduo do DC.
2. Disfuno miocrdica (choque cardiognico): falncia cardaca, resultando numa
diminuio do DC.
3. Regulao alterada do tnus vascular sistmico (choque distributivo): RVS diminuda,
sada de fluido intravascular para o espao extravascular, resultantes da diminuio do
tnus vascular arterial e do aumento da permeabilidade endotelial.
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Podem ocorrer isoladamente ou em combinao. A insuficincia suprarrenal relativa da
prematuridade tambm considerada um fator contributivo para a manuteno do compromisso
hemodinmico.
ETIOLOGIA
Hipovolemia (choque hipovolmico):
rara como fator etiolgico primrio no RN, especialmente no perodo de transio;
pode resultar das seguintes situaes periparto, embora na maioria das vezes no ocorra
hipovolemia significativa para causar choque: circular cervical apertada, prolapso do cordo,
descolamento da placenta, transfuso fetomaterna, hemorragia subgaleal volumosa
resultante de traumatismo de parto;
pode acontecer no RNEBP durante os primeiros dias de vida (especialmente se no fez induo
maturativa com corticoides pr-natais) associada perda de gua transepidrmica (levando a
um aumento do risco de leso do SNC associada hiperosmolaridade e diminuio da
perfuso sistmica e cerebral);
no contexto de hemorragia macia gastrointestinal, SNC, pulmonar.
Disfuno miocrdica (choque cardiognico):
frequente no RN prematuro durante o perodo de transio- miocrdio imaturo incapaz de
aumentar rapidamente a contractilidade face RVS elevada, habitualmente existente;
em situaes que cursem com hipoxemia grave, como a sepsis, a asfixia perinatal, SDR- pode
haver leso miocrdica e/ou diminuio da funo, resultando em baixa contractilidade;
tambm no contexto de cardiopatia congnita, arritmia, miocardiopatia, PCA.
Regulao alterada do tnus vascular sistmico (choque distributivo):
na sepsis, NEC, sndrome do choque txico, crise suprarrenal/insuficincia suprarrenal;
na hidrpsia fetal.
Indicadores Clnicos e
Bioqumicos
Comentrios
Hipotenso *
Confirmar sempre as medies:
- medio no invasiva, verificar: relao largura da braadeira/brao 0,45-0,55;
- medio invasiva (habitualmente atravs de CAU), verificar: localizao do
transdutor ao nvel do corao, permeabilidade do cateter (evitar bolhas de ar ou
cogulos) e calibrao do sistema.
Excluir aumento da presso intratorcica por ventilao com presso/volume
demasiado elevados ou por pneumotrax (a diminuio da presso/volume de
ventilao ou drenagem de pneumotrax podem ser suficientes para corrigir a
hipotenso).
Tempo de reperfuso
capilar (TRC) >3 s
O limite superior da normalidade em RN 3 segundos.
Sensibilidade de 55 % e especificidade de 81% como indicador de baixo FSS.
Palidez
No contexto de anemia (choque hipovolmico) ou sinal de m perfuso perifrica/
ar acidtico. Sinal pouco especfico.
A correo da anemia fundamental para melhorar o transporte de oxignio.
Diferena entre
temperatura central e
perifrica
Em condies normais no 1 dia de vida, a diferena ser <1C no RNEBP.
No se relaciona com FSS, VS ou RVS, pelo que no deve ser utilizada na
monitorizao do choque.
Oligria
(diurese <1ml/kg/h)
Interesse relativo no RN com IG <32sem- mesmo que a TFG esteja marcadamente
diminuda pode no haver alterao no dbito urinrio.
Dbito urinrio baixo no primeiro dia de vida pode ser normal.
Alteraes da FC
Taquicardia - nos adultos e crianas mais velhas um sinal precoce de choque, mas
no RN tem pouco interesse- por um lado, a FC de base alta, sendo mais difcil
valorizar pequenos aumentos e, por outro lado, existem muitos factores a influenciar
a FC durante a circulao de transio.
Bradicardia sinal tardio de falncia cardaca.
Variabilidade da FC est descrita como um sinal precoce de choque sptico.
Taquipneia
Sinal muito inespecfico mas que pode traduzir tentativa de compensao respiratria
de acidose metablica.
Alteraes neurolgicas Inespecficas letargia (incluindo recusa alimentar) ou irritabilidade, hipotonia.
Lactato srico

Depois das 6h de vida o valor normal em RN de termo e prematuros < 2,5 mmol/L.
Isoladamente pode no ser indicador de compromisso circulatrio.
109

*Definio de hipotenso (no consensual, mas mais frequentemente aceite):
- < 72h de vida -PA mdia < IG em semanas;
- > 72h de vida- PA mdia <30 mmHg
No RN a hipotenso pode no ser sinnimo de fluxo sanguneo sistmico (FSS) baixo,
podendo existir FSS baixo com PA normal e mesmo elevada (particularmente no primeiro
dia de vida em recm-nascidos prematuros, altura em que a RVS alta).
Presso arterial (PA)= DC x RVS.
Dada a dificuldade na caracterizao hemodinmica do RN, o tratamento baseia-se muitas
vezes na identificao de hipotenso. No entanto, a teraputica da hipotenso, sem outros
sinais sugestivos de FSS baixo em RN prematuro, provavelmente desnecessria, podendo
ser prejudicial.

No recm-nascido no existe nenhum parmetro, que isoladamente, seja orientador, mas uma
anamnese pormenorizada (no sentido de definir o fator etiolgico) e a combinao de diferentes
indicadores clnicos e bioqumicos sugestivos de FSS baixo podem ajudar a identificar os recm-
nascidos em risco. Se disponveis, podero ser teis outros instrumentos de monitorizao
hemodinmica e da perfuso cerebral, nomeadamente a ecocardiografia, o NIRS e o aEEG.

ECOCARDIOGRAFIA FUNCIONAL
Dada a dificuldade na monitorizao hemodinmica, baseada apenas em parmetros clnicos, neste
grupo etrio, a ecocardiografia tem-se vindo a revelar um instrumento til na avaliao inicial,
permitindo tambm a monitorizao do efeito da teraputica, evitando assim o risco de tratamento
excessivo.
O ecocardiograma funcional permite:
excluso de cardiopatia congnita;
avaliao da pr-carga cardaca, ou seja do grau de preenchimento vascular;
avaliao da funo ventricular sistlica e diastlica;
avaliao do canal arterial e da sua repercusso hemodinmica;
determinao da ps-carga, nomeadamente clculo das presses pulmonares;
clculo de dbitos- dbito do ventrculo direito e dbito da veia cava superior.
No RN com PCA e foramen ovale permevel os dbitos ventriculares no traduzem o FSS. O dbito da
VCS tem sido considerado o melhor indicador do FSS pois no afetado pelos shunts da circulao de
transio. Corresponde a 30-50% do FSS e representa o fluxo da metade superior do corpo, do qual
cerca de 80% fluxo sanguneo cerebral. Nas primeiras horas de vida, o shunt a nvel do foramen ovale
geralmente menos significativo do que a nvel do CA, pelo que o dbito do VD mais representativo
do FSS do que o dbito do VE.
Na prtica clnica, para avaliao do fluxo sanguneo sistmico durante o perodo de transio, a
medio da velocidade de pico sistlico na artria pulmonar (principal determinante do dbito do VD)
pode ser utilizada como rastreio, complementada com o clculo dos dbitos da VCS e do VD, de
acordo com o organigrama.

Acidose metablica
pH e EB so indicadores pouco fiveis de compromisso circulatrio.
A hipoalbuminemia, frequente no RNEBP, pode mascarar a acidose tecidular
existente, se o EB e o hiato aninico no forem corrigidos para a concentrao de
albumina.
Saturao venosa
central de O
2
(SvcO
2
)
No RN a amostra de sangue colhida ao nvel da juno da veia cava inferior com a
aurcula direita.
Reflete a oxigenao tecidular global- valor normal no exclui hipxia de cada orgo
individualmente.
A anlise da tendncia poder ser mais informativa do que o valor absoluto.
No choque sptico peditrico existe alguma evidncia de que valores >70% se
associam a melhor prognstico.
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Determinao do fluxo sanguneo sistmico no prematuro

Valores de referncia:

RNPT com IG <30 semanas, em D1

Velocidade de pico AP
(m/s)
Dbito do VD
(ml/kg/min)
P
50
0,6 200
P
10
0,45 130
P
90
0,7 265
Adaptado de: Kluckow M, Seri I. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2000

OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES
Gasimetria
Acidose metablica/ acidose ltica/ lactato > 2.5 mmol/L
Acidose respiratria ou alcalose respiratria
Hemograma completo
Leucocitose/leucopenia no contexto de sepsis
Anemia no contexto de perda (hemorragia) ou hemlise (sepsis)
Trombocitopenia no contexto de CID
Eletrolitos sricos, glicemia, ureia e creatinina
Hemocultura
Radiografia do trax- importante na caracterizao de causa pulmonar ou cardaca
Ecografia cerebral transfontanelar com estudo Doppler- hemorragia, asfixia perinatal,
repercusso hemodinmica de PCA
Outros exames de acordo com a clnica e possvel etiologia

MONITORIZAO E TERAPUTICA
Assegurar via area e ventilao adequada. Evitar presso/volume de ventilao elevados.
Excluir pneumotrax.
Acessos vasculares centrais venoso e arterial (se possvel).
Monitorizar FC; PA; SpO
2
; SvcO
2
; valores sricos de pH, lactato, glicose, hemoglobina, clcio
ionizado; tempo de reperfuso capilar; diurese; fluxo na veia cava superior.
Veia Cava Superior ( RNPT com IG <30 semanas)
5h 12h 24h 48h
Dbito VCS
(ml/kg/min)
62
(30-140)
75
(34-117)
82
(42-150)
86
(46-140)
Velocidade de pico sistlico na AP
> 0,45 m/s
FSS duvidoso
0,35 - 0,45 m/s <0,35 m/s
FSS baixo
FSS normal
Dbito da VCS e do VD
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Tratar de acordo com o mecanismo fisiopatolgico de base, mas no atrasar o tratamento
inicial. Enquanto se procura caracterizar o estado hemodinmico global do recm-nascido,
recorrendo a todos os sinais clnicos, laboratoriais e ao ecocardiograma funcional (se
disponvel), de forma a escolher a teraputica mais adequada, administrar:
1. Expansor da volemia - blus de SF- 10-20ml/kg - transitrio FSS
2 blus de SF 10-20ml/kg s na suspeita de hipovolemia (histria de
hemorragia, RN plido, FC ) enquanto aguarda transfuso de CE, ou no
choque sptico
2. Se mantiver sinais clnicos/ ecocardiogrficos sugestivos de choque, tratar. Escolha do
frmaco dependendo dos efeitos cardiovasculares pretendidos e de acordo com
etiologia mais provvel.

Frmacos com efeitos cardiovasculares utilizados no recm-nascido
Frmaco Dose IV Recetores Efeitos Indicaes Comentrios
Dopamina
2-10g/kg/min
. Dopamina:
| fluxo sg renal
. |:
|contractilidade
+ RVP/RVS
. o:
| RVS
. Efeito global:
|PA, CFSS

Hipotenso
Considerar
2 linha para
FSS baixo
Em RN
hipotensos
pode | FSC

>10g/kg/min
o >> |:
||RVS
||RVP
Efeito global:
||PA, C ou + FSS
Hipotenso
refratria
Choque
sptico
Pode + muito
FSS
Dobutamina 10-20g/kg/min |
| contractilidade,
+RVP/RVS|FSS
1 linha para
FSS baixo
Hipertenso
pulmonar
Asfixia
Corrige
hipotenso em
60%;
taquicardia se
sem expansor
da volemia
Epinefrina
0.05-
0.375g/kg/min
| >o
|PA, ?|FSS
|RVS>RVP
Hipotenso
Considerar
2 linha para
FSS baixo
Em RN
hipotensos
pode | FSC
>0.375g/kg/min o>|
||PA, |RVS>RVP
Efeito global:
? +FSS
Hipotenso
refratria
Choque
sptico
Pode + muito
FSS
Milrinona
0.75g/kg/min
(3 h), depois
0.2 g/kg/min
Inibidor
fosfodiesterase
III
|contractilidade,
+RVS, +RVP
|FSS
FSS baixo
Pode causar
hipotenso
Hidrocortisona
2-10 mg/kg/dia
(2-4doses/dia)
-
|RVS, |PA, efeito
desconhecido FSS
Hipotenso
refratria
Insuficincia
suprarrenal
Administrao
precoce
associada a
perfurao
intestinal.
|glicemia se
em altas
doses.
Adaptado de: Osborn DA: Diagnosis and treatment of preterm transitional circulatory compromise. Early Hum Dev.
2005; 81:413

O compromisso cardiovascular em RNMBP no 1 dia de vida frequente e responsvel por
morbilidade a curto e a longo prazo e por elevada mortalidade. A avaliao hemodinmica difcil e os
mecanismos envolvidos so variados, suscitando muitas dvidas quanto opo teraputica mais
adequada, pelo que merece uma ateno particular:
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112

OPES TERAPUTICAS DE ACORDO COM A FISIOPATOLOGIA EM RNMBP NO PERODO DE
TRANSIO
Grupo de doentes Clnica Parmetros
cardiovasculares
Teraputica sugerida
Prematuridade extrema
durante perodo de
transio
Baixo fluxo
sanguneo sistmico
precoce
PA normal ou baixa
FSS/DC baixo
Canal arterial grande
RVS alta (exceto se
amnionite)
Baixa contractilidade
miocrdica
- SF 10-20ml/kg
- Dobutamina 5-20 g/kg/min-
ajustar ao fluxo sanguneo
- 2 linha: associar dopamina
5 g/kg/min- ajustar com cuidado,
de acordo com PA
RNMBP com PCA
PA baixa
Sinais de PCA
PA baixa
PCA grande
Shunt esquerdo/direito
- Encerramento de CA (ver
Persistncia do CA no RN
prematuro)
- Tratar fluxo/PA se necessrio
RNMBP com asfixia
Leso miocrdica
FSS baixo
PA normal ou baixa
Baixa contractilidade
miocrdica
- SF 10-20 ml/kg (cuidado com
funo miocrdica afetada)
- Dobutamina 5-20 g/kg/min -
- 2 linha: associar dopamina 5
g/kg/min - ajustar de acordo com
PA (ou epinefrina em dose baixa)
RNMBP com suspeita de
sepsis ou corioamnionite
- alto dbito
Insuficincia
cardaca de alto
dbito secundria a
sepsis
PA normal ou baixa
FSS/DC alto
RVS baixa/ fuga capilar

- Reposio de volume- pode
precisar de mais de 20ml/kg
- Dopamina 5 g/kg/min - ajustar
de acordo com PA
- 2 linha- epinefrina 0.05
g/kg/min ajustar de acordo com
a PA
RNMBP com suspeita de
sepsis ou corioamnionite
- baixo dbito
Sepsis e
m funo
miocrdica
PA normal ou baixa
FSS/ DC normal ou
baixo
RVS alta

- SF 10-20ml/kg
- Dobutamina 15-20 g/kg/min -
- 2 linha (baixo FSS): epinefrina
0.05 g/kg/min
- 2 linha (hipotenso): dopamina
5 g/kg/min -ajustar de acordo
com PA (ou epinefrina)
RNMBP com perda
aguda de fluidos
(HPIV/hemorragia
pulmonar)

Hipovolemia aguda
PA normal ou baixa
Mau preenchimento
venoso

- Reposio de volume- pode
precisar de mais de 20ml/kg
incluindo transfuso de CE
- Dopamina 5 g/kg/min - ajustar
de acordo com PA
- 2 linha epinefrina 0.05
g/kg/min - ajustar de acordo com
PA
Adaptado de: Kluckow M, Seri I. Clinical presentations of neonatal shock: the VLBW infant during de first postnatal
day. In Kleinman CS, Seri I, editors: Hemodynamics and cardiology: neonatal questions and controversies.
Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. p. 147-77

113

HIPERTENSO PULMONAR PERSISTENTE (HTPP) DO RN
Anabela Salazar, Edmundo Santos, Rui Anjos
DEFINIO
Sndrome caracterizada por aumento da RVP, consequncia da falncia dos mecanismos de adaptao
cardiocirculatria ps-natal. Caracteriza-se por hipoxemia grave, refratria administrao de O
2,

resultante da persistncia da circulao do tipo fetal com shunt direito-esquerdo a nvel do foramen
ovale e/ou do canal arterial.

Adaptao cardiocirculatria aps o nascimento

EPIDEMIOLOGIA
2-6/1000 RN. 10% dos internamentos em cuidados intensivos neonatais. 50% dos RN com IG> 34
semanas com SDR e necessidade de ventilao mecnica, tm ecocardiograficamente algum grau de
hipertenso pulmonar.
Taxa de mortalidade global aproximada de 10%.

FISIOPATOLOGIA
A HTPP do RN uma sndrome associada a vrios fatores:
M adaptao funcional ao nascimento
Forma mais frequente. O leito vascular pulmonar tem um desenvolvimento normal.
Vasoconstrio pulmonar mantida secundria a noxa perinatal: asfixia, SAM, DMH,
taquipneia transitria, pneumonia, sepsis sobretudo por SGB (componentes fosfolipdicos
da parede bacteriana com propriedades vasoativas que induzem HTPP).
Hipoplasia do leito vascular pulmonar
RVP persistentemente elevada, com capacidade limitada de vasodilatao ps-natal.
Hrnia diafragmtica congnita, malformao adenomatide qustica, agenesia renal,
oligomnios, RCIU.
Grupo com maior taxa de mortalidade.
Hipertrofia do msculo liso arteriolar pulmonar (alterao do desenvolvimento vascular)
Designada como HTPP primria. O pulmo tem desenvolvimento normal, com normal
diferenciao bronquolo-alveolar.
Hipertrofia muscular das arterolas e capilares pulmonares.
Fatores implicados no so totalmente conhecidos: predisposio gentica, hipxia crnica
in utero (insuficincia placentar, aumento da resistncia vascular placentar), condies que
causam hiperfluxo pulmonar fetal: encerramento do canal arterial ou do foramen ovale in
utero (ex. secundrio a AINEs, salicilatos, indometacina) e retorno venoso pulmonar
anmalo total.

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114

Fatores agravantes
Policitemia/sndrome de hiperviscosidade, hipotermia, hipxia, hipercapnia, acidose,
hipoglicemia, hipocalcemia.

MANIFESTAES CLNICAS
Tipicamente com incio nas primeiras horas de vida
Cianose: Manifestao clnica major, traduzindo hipoxemia grave refratria administrao
de FiO
2
a 100%. (diagnstico diferencial com cardiopatia congnita ciantica).
Diferencial de saturao pr e ps-ductal> 10%: diagnstico diferencial com coartao da
aorta.
Labilidade de oxigenao: diminuio acentuada da SpO
2
com manipulao, estimulao,
rudo.
SDR: taquipneia, tiragem e gemido.
Choque e falncia multiorgnica: nos casos mais graves.
Auscultao cardaca: S
2
nico, de intensidade aumentada. Pode ter sopro sistlico rude,
de regurgitao tricspide.

O diagnstico de HTPP deve ser sempre considerado em qualquer RN com hipoxemia grave,
desproporcional ao grau de doena parenquimatosa e refratria ventilao com FiO
2
a 100%.

Oximetria de pulso pr (membro superior direito) e ps-ductal (num dos membros inferiores)
A existncia de diferencial pr e ps-ductal> 10%, quando existe, um sinal importante de
HTPP, resultante do shunt direito-esquerdo a nvel do canal arterial.
A inexistncia de diferencial pr e ps-ductal no exclui HTPP. Se o canal arterial estiver
encerrado, ou se o fluxo for pouco significativo no h diferencial de saturao.
Gasimetria
Avaliao da hipoxemia: sem resposta administrao de FiO
2
a 100% nem ventilao.
Monitorizao da ventilao: pH e PaCO
2
.
Monitorizao da perfuso sistmica: pH, HCO
3
-
e EB.
ndice de Oxigenao (gasimetria arterial) para avaliao da gravidade da hipoxemia:
IO = MAP x FiO
2
/ PaO
2
ps-ductal;
IO> 25: traduz falncia respiratria hipoxmica grave. Risco de 50% de ECMO ou
morte;
IO> 40: indicao para ECMO, risco de mortalidade de 80%.
Laboratrio
Hemograma: hemoglobina e hematcrito; leucograma (infeo); plaquetas
(trombocitopenia frequentemente associada asfixia e sndrome de aspirao meconial).
Eletrlitos: monitorizao frequente e contnua sobretudo da glicemia e calcemia.
Radiografia de trax
Padro varivel dependendo da patologia pulmonar (SAM, pneumonia, dfice de
surfatante, ar ectpico, hrnia diafragmtica congnita); vascularizao pulmonar (normal
ou diminuda). ICT geralmente normal ou ligeiramente aumentado.
Ecocardiograma
Exame diagnstico de HTPP, imprescindvel em todos os RN com hipoxemia refrtaria:
Sinais ecocardiogrficos de HTPP:
shunt direito-esquerdo (ou bidirecional) a nvel do foramen ovale e/ou do canal
arterial;
dilatao do VD;
abaulamento do septo interauricular para a AE;
abaulamento do septo interventricular para o VE com compresso do VE
condicionando disfuno ventricular esquerda;
estimativa da presso sistlica no VD/AP (a partir da velocidade de pico de
regurgitao tricspide);
115

em situaes muito graves a demonstrao ecocardiogrfica de HTPP pode ser muito
difcil pela grave disfuno cardiovascular e pelos parmetros agressivos de
ventilao.
Excluso de cardiopatia congnita estrutural:
ciantica;
obstculos esquerdos crticos: contraindicao para vasodilatao pulmonar.

ABORDAGEM TERAPUTICA
Medidas gerais
Monitorizao contnua: SpO
2
pr e ps-ductal, PA (invasiva preferencialmente).
Acessos vasculares centrais: venoso e arterial, sempre que possvel.
Oxignio
Vasodilatador pulmonar. Iniciar FiO
2
a 100%.
Ateno aos efeitos deletrios pulmonares. Objetivo: manter PaO
2
50-90 mmHg (SpO
2
>
90%).
Otimizao da entrega de O
2
aos tecidos: manter Hb entre 15 e 16 g/dl e otimizar a funo
circulatria.
Ventilao assistida
Otimizar a oxigenao e evitar a hiperinsuflao.
Prevenir hipercapnia e acidose: PaCO
2
inicial 35-40 mmHg. Aps estabilizao: PaCO
2
40-45
mmHg (minimizar o risco de baro/ volutrauma).
VAF o modo de ventilao preferencial (diminui o risco de barotrauma, sobretudo em
doentes com necessidade de PIP> 30 cmH
2
O ou MAP> 15 cmH
2
O.
A estratgia ventilatria depende da existncia ou no de patologia pulmonar e da resposta
teraputica:
HTPP associada a doena pulmonar com alterao da ventilao/perfuso:
necessidade de parmetros agressivos de ventilao para manter o recrutamento
alveolar e adequado volume pulmonar;
HTPP primria: pior resposta ventilao; a subida dos parmetros ventilatrios pode
contribuir para agravamento clnico por subida da RVP, diminuio do retorno venoso
e dbito cardaco.
Surfatante
Para melhorar o recrutamento alveolar: DMH, SAM, pneumonia.
No parece ter eficcia em situaes de HTPP primria.
Sedao
A dor, a agitao e a assincronia com a ventilao, podem induzir a libertao de
catecolaminas com consequente subida da RVP.
Instituir protocolo de estimulao/ manipulao mnimas.
Opes: midazolam, morfina/fentanil
Em casos extremos de hipoxemia muito grave associada a assincronia com a ventilao
(aps excluso de causas tratveis como obstruo do TET ou ar ectpico) ponderar
curarizao (maior risco de atelectasia e maiores efeitos secundrios). No existem ensaios
clnicos de eficcia e segurana da curarizao no tratamento da HTPP.
Suporte cardiovascular
Manter volume intravascular adequado.
A diminuio da presso arterial aumenta o shunt direito-esquerdo. Suporte inotrpico
para manter a presso arterial acima da presso pulmonar (geralmente PA mdia > 50
mmHg):
dopamina (1linha), dobutamina, epinefrina em ltimo recurso;
ter em ateno que apesar de subirem a presso arterial, os inotrpicos podem
diminuir o dbito cardaco e aumentar a RVP com agravamento da razo RVP/RVS.
Correo da acidose: acidose aumenta a RVP, deve ser sempre corrigida. No se
recomenda induo de alcalose.

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116

xido ntrico inalado (iNO)
Vasodilatador pulmonar seletivo (efeito vasodilatador sistmico pouco significativo-em
circulao liga-se hemoglobina sendo rapidamente convertido em metahemoglobina e
nitrato).
Diminui a mortalidade e a necessidade de ECMO.
Indicaes
RN com HTPP confirmada por ecocardiograma e:
IO> 25 em gasimetria ps-ductal ou;
PaO
2
<100 mmHg com FiO
2
de 100%.
RN com IO> 40, com ou sem evidncia ecocardiogrfica de HTPP.
Contraindicaes
cardiopatia congnita com obstculo esquerdo crtico;
disfuno ventricular grave;
hrnia diafragmtica congnita.
Esquema teraputico
Dose inicial- 20 ppm. A resposta geralmente rpida com subida da SpO
2
e da PaO
2

em 30-60 minutos.
Se no h resposta subir dose at 40 ppm. Doses superiores no demonstraram ser
mais eficazes e associam-se a maior incidncia de efeitos secundrios.
Em RN que responde geralmente a durao do tratamento inferior a 5 dias.
Desmame lento pelo risco de hipoxemia rebound:
administrar 20 ppm durante 4h ou at FiO
2
de 60% ( o que ocorrer primeiro);
desmame do FiO
2
e iNO deve iniciar-se em RN estveis com SpO
2
> 92%,
PaO
2
> 60 mmHg e diferencial de SpO
2
pr e ps-ductal < 5%;
desmame mximo de 5 ppm cada 15 minutos at 5 ppm. De 5 ppm a 1 ppm
desmame de 1 ppm de cada vez;
pode haver necessidade de subir FiO
2
(mximo 75%) para permitir a suspenso
do iNO;
1 h aps a suspenso de iNO reavaliao: reiniciar iNO se for necessrio FiO
2
>
75% para manter SpO
2
> 92% e PaO
2
> 60 mmHg ou se evidncia de deteriorao
hemodinmica. O aparelho e o circuito no devem ser desligados do doente at
certeza de que no necessrio reiniciar.
Efeitos secundrios/toxicidade- em dose teraputica tem baixo risco de complicaes:
metahemoglobinemia (rara com iNO < 20 ppm);
leso pulmonar secundria a elevados nveis de NO
2
(> 3 ppm);
inibio da agregao plaquetria.
Monitorizao
monitorizao contnua da dose administrada; NO
2
;

metahemoglobinemia.
ECMO
Indicaes:
Impossibilidade de manter oxigenao e perfuso aceitveis apesar da otimizao
teraputica;
IO> 40;
PN> 2000 g; IG> 34 semanas.
Contraindicaes: HPIV> grau 2; asfixia prolongada; malformao congnita letal.
Sildenafil
Inibidor potente e seletivo da fosfodiesterase tipo 5, eficaz na diminuio da RVP, em
doentes com hipertenso pulmonar;
Parece diminuir o risco de rebound aps a suspenso do iNO;
Aguardam-se estudos controlados randomizados sobre a sua utilizao na HTPP do RN.

PROGNSTICO
Taxa de sobrevivncia global> 70-75%. Risco de atraso de desenvolvimento psicomotor e
de dfice auditivo. Referenciao a consulta de Desenvolvimento e de ORL.
Sobreviventes geralmente sem doena pulmonar ou cardaca.
117

Abordagem teraputica

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118

RECM-NASCIDO COM CARDIOPATIA CONGNITA ESTRUTURAL
Anabela Salazar, Ana Teixeira, Rui Anjos
INTRODUO
As cardiopatias congnitas tm uma incidncia global aproximada de 8/1000 nados vivos.
Cerca de 50% so diagnosticadas na primeira semana de vida; destas 30% so ductus-dependente
estando a sobrevivncia dependente do incio urgente de PgE
1
.

Incidncia relativa % de todas as cardiopatias
No cianticas 71
Comunicao interventricular (CIV)
Persistncia do canal arterial (PCA)
Estenose valvular pulmonar
Coartao da Aorta (CoAo)
Comunicao interauricular (CIA)
Estenose valvular artica
Defeito do septo auriculoventricular (DSAV)
32
12
8
6
6
5
2
Cianticas 20
Tetralogia de Fallot (TOF)
Transposio das grandes artrias (TGA)
Com fisiologia de ventrculo nico
Sndrome do corao esquerdo hipoplsico (SCEH)
Retorno venoso pulmonar anmalo total (RVPAT)
Truncus arteriosus
6
5
4
3
1
1
Outras leses complexas 9
Adaptado de: Fox G, Hoque N, Watts T. Oxford Handbook of Neonatology, 2010

ETIOLOGIA
Multifatorial, gentica e ambiental. Em apenas 10% se diagnostica causa primariamente gentica, das
quais 5% so cromossomopatias.
Fatores de Risco Malformaes associadas
Genticos
Trissomia 21
Trissomia 18
Trissomia 13
Sndrome de Turner
Sndrome de DiGeorge
Sndrome de Williams
Sndrome de Noonan

DSAV, CIV, ToF, PCA
CIV
CIV, PCA, dextrocardia
CoAo, estenose pulmonar
Truncus arteriosus, ToF, Interrupo arco artico (IAA)
Estenose artica supra-valvular, estenose pulmonar
Estenose pulmonar, CIA
Maternos
Diabetes mellitus
Lupus eritematoso sistmico
Rubola

Miocardiopatia hipertrfica, CIV, TGA
Bloqueio auriculoventricular,
Estenose pulmonar, PCA
Txicos
lcool
Varfarina
Ltio
Anti-epilpticos

CIV, ToF, CIA
CIV, ToF
Doena de Ebstein da vlvula tricspide
Estenose pulmonar, ToF
Adaptado de: Fox G, Hoque N, Watts T. Oxford Handbook of Neonatology, 2010

MANIFESTAES CLNICAS
No perodo neonatal, manifestam-se com um ou mais dos seguintes sinais: cianose, choque,
insuficincia cardaca, sopro cardaco, arritmia.
a) Cianose central
Cianose das mucosas e leitos ungueais refratria administrao O
2
traduzindo hipoxemia.
Confirmar com avaliao de SpO
2
e PaO
2.

Pode ou no ter sopro cardaco associado.
119

Geralmente sem SDR, ou SDR ligeiro, normocapnia e sem evidncia radiolgica de doena
pulmonar.
As cardiopatias cianticas manifestam-se, geralmente, nas primeiras horas/dias de vida e
podem agrupar--se em:
obstculos cardacos direitos;
cardiopatias com duas circulaes paralelas;
malformaes com mistura intracardaca completa de sangues arterial e venoso
(ex. RVPAT, truncus arteriosus)
b) Choque
As cardiopatias que se manifestam com choque/ICC na primeira semana de vida so
essencialmente os obstculos cardacos esquerdos:
Na SCEH com atrsia da vlvula artica e/ou estenose crtica, todo o dbito
cardaco esquerdo est dependente da permeabilidade do canal arterial. O
encerramento do canal condiciona hipoperfuso sistmica, compromisso da
circulao coronria e aumento do dbito pulmonar. A apresentao clnica
precoce, nas primeiras horas de vida com sinais de ICC (SDR, taquipneia,
fervores crepitantes, hepatomegalia, edema pulmonar) e de m perfuso
perifrica (pele plida, suada, taquicardia, hipotenso arterial e acidose
metablica).
Nos obstculos esquerdos em que apenas a perfuso da metade inferior do
corpo est dependente do canal arterial (CoAo/IAA), a circulao coronria est
preservada e o encerramento do canal pode no causar imediatamente ICC.
Predominam, geralmente, os sinais de choque com m perfuso perifrica,
acidose metablica progressiva, pulsos femorais dbeis, hipotonia, recusa
alimentar (diagnstico diferencial com choque sptico).
c) Insuficincia cardaca
As cardiopatias que se manifestam com ICC progressiva aps a 2 semana de vida, com o
declnio das resistncias vasculares pulmonares, associam-se a malformaes com shunt
esquerdo-direito significativo (ex. CIV no restritiva, DCSAV).
d) Sopro cardaco
O sopro cardaco no perodo neonatal no sinnimo de doena cardaca e a sua ausncia
no exclui doena cardaca. Por outro lado, a intensidade do sopro no se correlaciona
diretamente com a gravidade da cardiopatia.
e) Arritmia (ver Arritmias)

Anamnese: importante para o diagnstico diferencial- histria familiar de cardiopatia congnita,
patologia da gestao e teraputicas, exposio a txicos, circunstncias do parto, incio e
caracterizao do quadro clnico.
Exame objetivo:
Avaliao de sinais vitais, de m perfuso e de ICC, auscultao cardaca;
Pulsos femorais e medio de PA nos quatro membros (sobretudo se RN em choque ou
com sinais de ICC). A diminuio da amplitude dos pulsos femorais associada a diferencial
de PA sistlica membros superiores/ membros inferiores 20 mmHg sugestivo de CoAo;
Avaliao SpO
2
pr e ps-ductal: nos RN com hipoxemia refratria a presena de
diferencial de SpO
2
pr e ps-ductal sugestiva de HTPP, mas tambm pode ocorrer nas
malformaes do arco artico;
Identificao de dismorfias e malformaes associadas.
Teste da hiperxia: pode ser til, quando o ecocardiograma no for possvel, para diagnstico
diferencial entre hipoxemia de causa cardaca e de causa respiratria. Consiste na medio da PaO
2

pr-ductal 10 minutos aps administrao de O
2
a 100%. sugestivo de patologia cardaca se PaO
2

pr- ductal <150 mmHg ou a subida for inferior a 30 mmHg.
Avaliao laboratorial: gasimetria (avaliao de hipoxemia, acidose metablica e lactato);
hemograma, parmetros de infeo e, eventualmente, exames bacteriolgicos (diagnstico diferencial
com sepsis); caritipo (exceto na CIA, CIV muscular isolada e na TGA sem anomalias associadas).
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120

Radiografia de trax: excluso de doena pulmonar e avaliao do ndice cardiotorcico, posio do
corao, arco artico, silhueta cardaca, vascularizao pulmonar, situs abdominal e situs brnquico.
Ecocardiograma: diagnstico e caracterizao do tipo de cardiopatia.
ECG: imprescindvel no caso de arritmia associada.

Cardiopatias Complexas com apresentao mista (Cianose e Icc/ Choque)
TGA com CIV no restritiva
SCEH
RVPAT
Truncus arteriosus
Atrsia da pulmonar com CIV e colaterais aorto-pulmonares (MAPCAS)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O diagnstico diferencial nem sempre fcil no RN. A hiptese de cardiopatia deve ser sempre
considerada no RN gravemente doente:
RN com quadro de ICC/ choque: diagnstico diferencial com choque sptico e doena
metablica;
RN com quadro de cianose: diagnstico diferencial com patologia pulmonar,
nomeadamente com HTPP associada.

1. RN COM DIAGNSTICO PR-NATAL DE CARDIOPATIA CONGNITA MAJOR
ANTES DO NASCIMENTO
Consultar relatrio de ecocardiograma fetal e esclarecer eventuais dvidas com o cardiologista
peditrico.
CUIDADOS IMEDIATOS NA SALA DE PARTOS
A maioria no necessita de medidas especiais de reanimao imediatamente aps o
nascimento. A depresso cardiorrespiratria aps o nascimento geralmente secundria a
doena pulmonar. So excecionais as causas cardacas que condicionam m condio ao nascer:
situaes de hidrpsia fetal no contexto de disritmias no controladas in utero, e de cardiopatia
ductus-dependente com encerramento pr-natal do canal arterial.
Aps estabilizao transferncia do RN para a UCIN.
ABORDAGEM INICIAL NA UCIN DE CARDIOPATIAS DUCTUS-DEPENDENTE
(ver PgE
1
nas cardiopatias ductus-dependente)
Monitorizao cardiorrespiratria e oximetria de pulso.
Cateterismo venoso umbilical.
Iniciar perfuso de PgE
1
: dose inicial de 10 ng/kg/min (aumentar rapidamente se
necessrio).
Se o RN necessita suporte significativo (ventilatrio e/ou inotrpico): excluir outras
causas (nomeadamente sepsis, patologia respiratria).
Iniciar alimentao entrica sempre que possvel.
a) Circulao sistmica ductus-dependente (SCEH, estenose crtica/atrsia artica, CoAo, IAA)
Aps incio de PgE
1
:
Se agravamento -> aumentar a dose de PgE
1
(at 100 ng/kg/min). A ausncia de
resposta sugestiva de foramen ovale restritivo. Observao urgente por
Radiografia de Trax em Cardiopatias Congnitas Cianticas
Vascularizao
pulmonar
Normal ou Aumentada Diminuda
ICT Normal Normal Aumentado
Silhueta
cardaca
Corao em ovo
mediastino
estreito
Corao em
boneco de
neve
Corao em bota
Hipteses
diagnsticas
TGA RVPAT
ToF
Atrsia da pulmonar com
CIV
Atrsia da tricspide
Atrsia da pulmonar
com septo intacto
Doena de Ebstein
grave
121

cardiologia peditrica, eventual indicao para septostomia de Rashkind, que
permita a passagem de sangue oxigenado da aurcula esquerda para a aurcula
direita.
Evitar a hiperoxigenao. Manter SpO
2
75-85%. (O oxignio diminui a RVP com
consequente aumento do fluxo sanguneo pulmonar e diminuio do fluxo
sanguneo sistmico).
Nas situaes de ventilao invasiva, manter parmetros mnimos, no
hiperventilar. Manter pH normal/ baixo (a alcalose induz vasodilatao
pulmonar com aumento do fluxo sanguneo pulmonar).
Ateno aos sinais de aumento do dbito pulmonar e diminuio do dbito
sistmico
(SpO
2
> 85%, hipotenso arterial, taquicardia e m perfuso perifrica).
b) Circulao pulmonar ductus-dependente (ex: estenose crtica/atrsia valvular pulmonar,
atrsia da tricspide com obstculo pulmonar significativo). Aps incio de PgE
1
:
Se SpO
2
<75-80%: aumentar a dose de PgE
1
, ventilao mecnica e observao
urgente por cardiologia peditrica.
Se apneias com SpO
2
> 85%: considerar reduo da dose de PgE
1
at 10
ng/kg/min. Se mantiver apneias- ventilao mecnica.
c) Cardiopatias com necessidade de mistura de sangues arterial e venoso (TGA)
Na ausncia de resposta a PgE
1
: observao urgente por cardiologia peditrica.
Possvel a presena de foramen ovale com fluxo restritivo indicao para
septostomia de Rashkind.
ABORDAGEM INICIAL NA UCIN DE CARDIOPATIAS NO DUCTUS-DEPENDENTE (ex: ToF, truncus
arteriosus)
Monitorizao cardiorrespiratria e oximetria de pulso.
Se agravamento clnico: aps excluso de outras causas, observao urgente por
cardiologia peditrica.
No h contraindicao para administrao de O
2
.

2. RN COM SUSPEITA DE CARDIOPATIA CONGNITA APS O NASCIMENTO
a) RN em choque /insuficincia cardaca ou RN com hipoxemia refratria de provvel
etiologia cardaca
Estabilizao respiratria- eventual ventilao mecnica.
Estabilizao hemodinmica- expanso da volemia, eventual suporte inotrpico
(dopamina, dobutamina) e correo da acidose metablica.
Ecocardiograma urgente/ observao por cardiologia peditrica. Se no for
possvel- iniciar de imediato PgE
1
:
em acesso venoso seguro, sempre que possvel em cateter central;
dose inicial 30 a 50 ng/kg/min;
na ausncia de resposta aumentar rapidamente at 100 ng/kg/min (> 50
ng/kg/min- indicao para ventilao mecnica). Se no h resposta:
rever dose e permeabilidade do acesso vascular;
observao emergente por cardiologia peditrica.
Perante suspeita de cardiopatia ductus-dependente, na impossibilidade de confirmao
diagnstica imediata, deve ser sempre iniciada perfuso de PgE
1

b) RN com ICC progressiva aps a 2 semana de vida:
restrio hdrica, furosemida, at avaliao por cardiologia peditrica, no
emergente.

RN assintomtico com sopro cardaco: com SpO
2
normal, com pulsos perifricos normais, sem
diferencial de PA membros superiores/ inferiores, a observao por cardiologia peditrica deve ser
programada para ambulatrio.

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122

PROSTAGLANDINA E
1
NAS CARDIOPATIAS
DUCTUS -DEPENDENTE
Anabela Salazar, Rui Anjos
INTRODUO
No RN de termo o canal arterial encerra espontaneamente nos primeiros dias de vida (90% at s 48
horas).
O encerramento inicial funcional, por vasoconstrio da parede muscular, secundria diminuio
sbita das prostaglandinas produzidas pela placenta e subida da PaO
2.
Nesta fase possvel a
manuteno farmacolgica da permeabilidade do canal arterial em RN com cardiopatias congnitas
ductus-dependente.

PgE
1
(ALPROSTADIL)
Derivado do cido araquidnico com ao pr-inflamatria, vasodilatadora, termorreguladora,
estimulante da reabsoro ssea, moduladora do ciclo sono-viglia.

Ao farmacolgica - vasodilatao arteriolar, por efeito direto no msculo liso vascular.

Farmacocintica - tempo de semivida de 5 a 10 minutos, com metabolizao heptica (70-80% na
primeira passagem) e eliminao renal sob a forma de metabolitos inativos.

Indicaes Manter a permeabilidade do canal arterial em cardiopatias congnitas ductus-
dependente:
1. Obstculos direitos crticos - circulao pulmonar dependente do fluxo esquerdo-direito
atravs do canal arterial:
atrsia da vlvula tricspide com septo intacto;
atrsia/estenose crtica da vlvula pulmonar.
2. Obstculos esquerdos crticos - circulao sistmica dependente do fluxo direito-esquerdo
atravs do canal arterial:
atrsia/estenose crtica da vlvula artica;
sndrome do corao esquerdo hipoplsico;
coartao da aorta;
interrupo do arco artico.
3. Cardiopatias com circulaes paralelas - necessidade de mistura de sangue arterial e
venoso:
transposio das grandes artrias.

Contraindicaes
No tem. Em todos os RN com hiptese diagnstica de cardiopatia congnita ductus-
dependente, na impossibilidade de confirmao imediata do diagnstico deve ser sempre
iniciada teraputica com PgE
1
.

Efeitos secundrios
Respiratrio: apneia (12%) - mais frequente na 1 hora de teraputica e em RN com peso
<2000 g; broncospasmo (< 1%).
Cardiovascular: bradicardia (7%); hipotenso arterial (4%); taquicardia (3%); taquicardia
paroxstica supraventricular (< 1%).
SNC: hipertermia (14%); convulses (4%).
Outros: exantema (10%); hemorragia, hipoglicemia e hipocalcemia (< 1%); hiperplasia do
antro gstrico e periostete (aps 5 dias de teraputica com doses elevadas); alargamento
das fontanelas; edema pr-tibial e das extremidades (aps 10 dias de teraputica).

123

Posologia (ver RN com cardiopatia congnita)
1. ABERTURA DO CANAL ARTERIAL
Dose inicial: 30-50 ng/kg/min.
Ateno provvel necessidade de ventilao mecnica.
Ajuste da dose de acordo com a resposta clnica:
Restrio do fluxo pulmonar: melhoria da oxigenao (geralmente
em 30 minutos).
Restrio do fluxo sistmico: subida da PA, melhoria da perfuso
sistmica e da acidose (resposta pode ser mais lenta).
Na ausncia de resposta subir progressivamente 10 ng/kg/min, cada 15 a
30 minutos.
Dose mxima 100 ng/kg/min. Doses superiores so excecionais e tm maior
incidncia de efeitos secundrios.
Dose de manuteno = Dose mnima eficaz. Aps resposta teraputica diminuio
progressiva da dose, de acordo com a estabilidade clnica at 5 a 10 ng/kg/min.

2. MANUTENO DA PERMEABILIDADE DO CANAL ARTERIAL
Diagnstico pr-natal de cardiopatia ductus-dependente ou diagnstico ps-natal
com canal arterial permevel.
Dose inicial: 10 ng/kg/min.
Ajustar de acordo com a evoluo clnica.
Manter a dose mnima eficaz.

Apresentao e administrao
Prostin VR:
Perfuso contnua de preferncia em cateter venoso central;
Em alternativa pode ser administrado em CAU (posicionado prximo do
canal arterial);
Ampolas 500 g/mL. Diluir em soro fisiolgico ou dextrose a 5% at
concentrao 20 g/mL;
Incompatibilidade local: no tem.

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124

PERSISTNCIA DO CANAL ARTERIAL NO RN PREMATURO
Anabela Salazar, Rui Anjos
INTRODUO
A PCA frequente em prematuros, com uma incidncia inversamente relacionada com a idade
gestacional e o peso ao nascimento. Cerca de 70% dos RN com peso <1000 g e/ou idade gestacional
<28 semanas tm PCA.
mais frequente em RN com SDR moderado a grave e associa-se a um maior risco de hemorragia
cerebral pulmonar, enterocolite necrosante, leucomalcia periventricular e displasia broncopulmonar.

DEFINIES
PCA no RN prematuro
Persistncia, aps as 72 horas de vida, da comunicao entre a aorta e a artria pulmonar,
condicionando shunt esquerdo-direito.
PCA hemodinamicamente significativo (PCAHS)
PCA com shunt esquerdo-direito importante, com critrios ecocardiogrficos de repercusso
hemodinmica.
A ausncia de sintomatologia no exclui PCAHS-sintomatologia geralmente tardia.

MANIFESTAES CLNICAS
Agravamento da SDR: apneia, necessidade de aumento de parmetros de ventilao e de
FiO
2
.
Taquicardia, precrdio hiperdinmico, pulsos amplos, diminuio da presso arterial
diastlica, m perfuso perifrica, acidose metablica.
Sopro cardaco sistlico ou contnuo, mais intenso no bordo esquerdo do esterno.
Radiografia de trax: cardiomegalia, hipervascularizao pulmonar.

ECOCARDIOGRAMA
Imprescindvel para diagnstico precoce, avaliao do grau de repercusso hemodinmica e para
excluso de contraindicaes para o encerramento do canal arterial (cardiopatia ductus-dependente,
hipertenso pulmonar).
Indicaes
Rastreio sistemtico entre as 24-72 h aos prematuros de maior risco:
IG <28 sem e/ou PN <1000 g: todos;
IG: 28 - 30 sem: se fatores de risco associados (ausncia de corticoterapia pr-
natal, sepsis, ventilao invasiva, asfixia periparto, mo sob teraputica com
sulfato de magnsio).
Restantes prematuros: indicao para ecocardiograma sempre que o quadro clnico seja
sugestivo.
Monitorizao ecocardiogrfica seriada com periodicidade varivel, ajustada
individualmente, de acordo com avaliao inicial, idade gestacional e evoluo clnica.
Objetivos
Diagnstico: visualizao direta do canal arterial em modo bidimensional e com Doppler-
cor.
Excluso de hipertenso pulmonar e cardiopatia ductus-dependente.
Avaliao do grau de repercusso hemodinmica (Quadro)
Caractersticas do CA: dimetro transductal (mm), avaliao da direo e
velocidade do fluxo.
Sinais de hiperfluxo pulmonar e sobrecarga cardaca esquerda: relao dimetro
da AE/Ao. A dilatao do VE e a regurgitao mitral so sinais tardios, de
sobrecarga esquerda muito significativa.
Sinais de hipoperfuso sistmica: padro de fluxo na Ao ps-ductal.
125

Critrios ecocardiogrficos de PCAHS

Repercusso hemodinmica moderada Repercusso hemodinmica grave
Caractersticas do
canal arterial
Dimetro 1,5-2 mm Dimetro> 2 mm
Hiperfluxo pulmonar
Fluxo esquerdo- direito contnuo, no
restritivo, velocidade transductal < 2 m/s
Fluxo esquerdo-direito contnuo, no
restritivo, velocidade transductal < 1,5 m/s
Sobrecarga cardaca
esquerda
AE/Ao > 1,4 Dilatao do VE. Regurgitao mitral
Hipoperfuso
sistmica
Fluxo diastlico ausente na Ao ps-ductal
Fluxo diastlico retrgrado na Ao ps-
ductal

ECOGRAFIA CEREBRAL COM ESTUDO DOPPLER
Na ausncia de causa cerebral a diminuio da velocidade telediastlica, com aumento do ndice de
resistncia (IR), relaciona-se com a PCA:
IR> 0,8: sugestivo de PCA;
IR 1,0 (ausncia /inverso da distole): sugestivo de PCAHS.

PREVENO
Aporte hdrico criterioso desde o nascimento: 70-80 ml/kg/dia em D1, aumento dirio de
10-20 ml/kg, de acordo com evoluo ponderal, balano hdrico, diurese, ionograma,
funo renal e grau de preenchimento vascular.
Evitar blus de volume e diurticos nos primeiros dias de vida.
Oxigenao adequada.

TRATAMENTO
Restrio hdrica at mximo de 120 ml/kg/dia, mantendo o equilbrio hidroeletroltico e
metablico.
O encerramento farmacolgico deve ser o mais precoce possvel, aps o diagnstico
ecogrfico de repercusso hemodinmica.

ENCERRAMENTO FARMACOLGICO: IBUPROFENO EV
AINE, inibidor no seletivo da ciclo-oxigenase 1 e 2. Inibe a sntese de prostaglandinas.
Ao farmacolgica: vasoconstrio arteriolar, encerramento do canal arterial. Risco de
diminuio do fluxo sanguneo cerebral, renal e mesentrico.
Farmacocintica: Metabolizao heptica. Tempo de semivida no RN prematuro muito
varivel (43 h at D3, 21 h aps D3). Eliminao renal, do frmaco e metabolitos.
Indicaes: Encerramento do canal arterial em RN prematuros com PCAHS. No est
indicado para encerramento profiltico do canal arterial.
Ciclo de tratamento- 3 doses, EV, com intervalo de 24 h:
1 dose 10 mg/kg;
2 e 3 doses de 5 mg/kg.
Monitorizao:
avaliao clnica contnua: diurese, sinais de insuficincia cardaca, sinais de
hemorragia;
avaliao laboratorial (funo renal, hemograma, bilirrubina) prvia ao
tratamento e de acordo com evoluo;
ecocardiogramas seriados- se encerramento do canal durante o tratamento
ponderar interrupo do ciclo teraputico.

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126

Nmero mximo de ciclos:
de um modo geral 2 ciclos;
excecionalmente poder ser realizado um 3 ciclo, a avaliar caso a caso;
intervalo mnimo de 48 h entre cada ciclo teraputico.
Efeitos secundrios:
Renais: oligria (3%), insuficincia renal (7%);
Gastrointestinais: NEC (4%), perfurao intestinal (2%). Poder ser mantida
nutrio entrica trfica, de preferncia com leite materno, desde que no
existam outras contraindicaes;
SNC: HPIV grau 3 (6%);
Outros: hiperbilirrubinemia, colestase, trombocitopenia, diminuio da
agregao plaquetria, anemia, alguns casos descritos de HTPP.
Contraindicaes para encerramento farmacolgico:
oligoanria/insuficincia renal;
trombocitopenia grave: o tratamento poder ser realizado aps transfuso de
concentrado plaquetrio;
hemorragia ativa;
NEC;
sepsis.
Apresentao e administrao:
Pedea : ampolas 5 mg/mL;
diluio: soro fisiolgico ou dextrose a 5%;
perfuso de 15 minutos, sob proteo da luz.

ENCERRAMENTO CIRRGICO
Falncia ou contraindicaes para tratamento farmacolgico.
Deve ser realizado o mais rapidamente possvel.

127

INTERPRETAO DO ELETROCARDIOGRAMA
Ins Mendes, Anabela Salazar, Ana Teixeira, Rui Anjos
O ECG um exame importante perante a suspeita de patologia cardaca.
Em idade peditrica, a sua interpretao deve ter em conta variaes especficas da idade,
relacionadas com alteraes na fisiologia (ritmo, frequncia, conduo) e anatomia (dimenso
corporal, posio e dimenso do corao e das suas cmaras. O perodo neonatal tem especificidades
eletrocardiogrficas muito particulares.

INDICAES MAIS FREQUENTES NO PERODO NEONATAL:
Suspeita de doena cardaca estrutural ou funcional cardaca: cianose, palidez, cansao a mamar,
alteraes de ritmo na auscultao cardaca, sopros, alterao dos pulsos.
Hipertenso arterial.
Suspeita de doena metablica ou endocrinolgica neonatal.

NOES GERAIS E INTERPRETAO DO ECG
Sistema conduo e orientao impulso eltrico
ndulo sinusal (NS) -> ndulo auriculoventricular(NAV) -> feixe de His (ramo esquerdo /
direito) -> rede de Purkinje.

Derivaes
plano frontal: I, II, III, AVR, AVL e AVF
plano transversal: V
1
, V
2
, V
3
,V
4
,V
5
, V
6

derivaes extra neonatais e peditricas: V
7
, V
3R
, V
4R

Colocao dos elctrodos
V
1
: 4 espao intercostal (EIC) direito, bordo externo; V
2
: 4 EIC esquerdo, bordo externo; V
3
: entre V
2

e V
4
; V
4
: 5 EIC esquerdo, linha mdio-clavicular; V
5
: 5 EIC esquerdo, linha axilar anterior; V
6
: 5 EIC
esquerdo, linha mdio-axilar; V
3R
e V
4R
: espelho de V
3
e V
4
.
AVR: punho direito; AVL: punho esquerdo; AVF: malolo esquerdo

Colocao dos elctrodos no trax e orientao dos eixos das derivaes clssicas e precordiais

Calibragem
Horizontal (25mm/s): 1mm= 1quadrado pequeno = 0,04 s; 1 quadrado grande =0,2 s: 5 quadrados
grandes=1 s
Vertical (10mm/mV): 1mm = 1 quadrado pequeno = 0,1 mVolt; 2 quadrados grandes =1mVolt

Frequncia cardaca
FC = 300 /n de unidades de 0,2 s (quadrados grandes)

Ondas e intervalos
Onda P
Despolarizao auricular.
Relao com dimenso das aurculas e com a origem estmulo eltrico.
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128

QRS
Despolarizao ventricular; mecanicamente corresponde sstole ventricular.
Q: despolarizao do septo interventricular.
R: despolarizao do pex.
S: despolarizao das paredes ventriculares.
QRS normal <0,08 s.
Baixa voltagem do QRS (amplitude R+S 0,5mV) sugestiva de miocardite ou miopatia.
Onda T
Repolarizao ventricular; mecanicamente corresponde distole ventricular.
No RN e criana: onda T negativa de V
4R
a V
1-3
e positiva de V
5
-V
7
, aps o 4 dia de vida.
Onda T positiva em V
1
aps D4-D7: sugestivo de hipertrofia do VD, com sobrecarga de
presso.
Aumento da amplitude onda T: hipercaliemia.
Intervalo PR
Incio da onda P at incio do QRS.
Representa a despolarizao auricular, tempo de chegada do estmulo eltrico desde o NS
at ao NAV.
Mecanicamente corresponde sstole auricular.
PR longo: (> 0,15 s)+ Bloqueio AV 1 grau, hipercaliemia, efeito digitlico.
PR curto: Pr-excitao ventricular, doena de Fabry, doena de Pompe.
Intervalo QT
Incio da onda Q at ao final da onda T.
Representa despolarizao + repolarizao ventricular, tempo de estimulao eltrica do
ventrculo.
Ler nas derivaes DII, V
5
-V
6
, usar maior valor.
Grande variao com a FC: correo com a frmula de Bazett
.
Normal < 0,45 s (ver tabela: QTc) .
QT curto: hipercalcemia, efeito digitlico, risco de morte sbita!
QT longo: hipocalcemia, miocardite, sndrome de QT longo, enfarte do miocrdio,
toxicidade de frmacos (macrlidos, procinticos), mes com doena do tecido conjuntivo
(LES), leso do SNC.

Sndrome de QT Longo
Prevalncia 1/3000-5000. Distrbios da repolarizao por alteraes nos canais de
Na/K.
Causa gentica. Histria familiar. Surdez neurosensorial- importante para a suspeita
diagnstica.
Episdios de sncope por taquicardia ventricular tipo torsade de pointes, bradicardia,
risco de morte sbita!
Alto risco em doentes com QTc > 0,6 s, ondaT alternans e bloqueio AV 2:1.
Intervalo ST
Incio da onda S at final da onda T, habitualmente isoeltrico.
Durao: 0,03-0,08 s.
Elevao ST: pericardite (+ frequente), hipercaliemia, hemorragia intracraniana,
pneumotrax, pneumopericrdio, enfarte agudo do miocrdio (por alteraes anatmicas
das coronrias).
No 1 ano de vida pode haver elevao at 1 mm nas derivaes dos membros e 2
mm nas precordiais.
Infradesnivelamento ST: hipocaliemia.
Prolongamento ST: hipocalcemia.
Encurtamento ST: hipercalcemia.
Diminuio da amplitude ondaT: hipocaliemia, hipomagnesemia.

129

Eixo eltrico do QRS no plano frontal
Desvio direito do eixo normal no RN: VD dominante at aos 2 meses de idade.
Prematuros com IG <28 semanas podem no ter dominncia direita.
Desvio esquerdo do eixo eltrico: defeito do septo auriculoventricular; atrsia da vlvula
tricspide, TGA com CIV.

0 a +90
o
(+ DI e + AVF)
0 a -90
o
(+ DI e - AVF)
+90
o
a 180
o
(- DI e + AVF)
-90
o
a 180
o
(- DI e - AVF)

Eixo eltrico QRS normal por grupo etrio:
Prematuro: +65
o
a +174
o
;
RN termo: +55
o
a +200
o
;
1 semana a 1 ms: +110
o
(+30
o
a 180
o
)
1 ms: + 55
o
a + 160
o

1 a 3 meses: + 70
o
(+10
o
a +125
o
)

Ritmo sinusal
Ritmo normal gerado no NS;
Onda P antecede QRS;
Defleo P positiva em DII e AVF, negativa em AVR
Perturbaes do ritmo: ver Arritmias

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ARRITMIAS
Ana Arajo, Anabela Salazar, Ana Teixeira, Rui Anjos
INTRODUO
As arritmias neonatais so frequentes e normalmente benignas; no entanto, em certos casos e muito
particularmente quando prolongadas ou persistentes, podem levar a insuficincia cardaca.
Embora as formas mais frequentes ocorram em RN sem doena cardaca, podem estar associadas a
doena cardaca congnita, ou ser secundrias a frmacos, alteraes eletrolticas ou metablicas. A
histria natural no recm nascido muito diferente da observada noutros grupos etrios.

EPIDEMIOLOGIA
Incidncia estimada de 1 a 5%; maior frequncia no sexo masculino.
A arritmia mais frequente a extrassstolia supraventricular (ESSV) ou auricular. A taquicardia
supraventricular (TSV) a arritmia sintomtica mais frequente; o mecanismo mais frequente de TSV
a reentrada nodal AV (50% das TSV). A taquicardia ventricular (TV) rara e geralmente secundria.
O bloqueio auriculoventricular (BAV) completo congnito a causa mais frequente de bradicardia
mantida.

VALORES NORMAIS DE FREQUNCIA CARDACA (FC)
0-24 horas de vida: 85-145 (mdia: 119) bpm;
1-7 dias de vida: 100-175 (mdia: 133) bpm.
8-30 dias de vida: 115-190 (mdia: 163) bpm.

Taquicardia: FC> 2 desvios-padro da mdia para a idade;
Bradicardia: FC< 2 desvios-padro da mdia para a idade.

MANIFESTAES CLNICAS
Dependem da frequncia e durao da arritmia. Taquicardia: irritabilidade, letargia, intolerncia
alimentar, palidez, cianose, SDR, diaforese, oligria. Bradicardia: intolerncia alimentar, SDR, m
progresso ponderal.

CLASSIFICAO
Ritmo irregular Bradiarritmias Taquiarritmias
Extrassstoles
supraventriculares

Extrassstoles ventriculares
Bradicardia sinusal

BAV de 1 grau
(habitualmente FC normais)

BAV de 2 grau

BAV de 3 grau ou completo
Taquicardia sinusal
Taquicardia supraventricular
TSV de reentrada AV
Taquicardia ectpica auricular
Taquicardia ectpica juncional
Flutter auricular
Taquicardia ventricular
Ritmo idioventricular acelerado
Taquicardia ventricular

RITMO IRREGULAR
1. EXTRASSSTOLES SUPRAVENTRICULARES (ESSV) OU AURICULARES
Eletrofisiologia: automatismo anmalo. Etiologia: pode ocorrer em RN saudveis, com corao
estruturalmente normal; aps cirurgia cardaca; CVC intracardacos; intoxicao por digitlicos. ECG:
onda P precoce, com morfologia aberrante, seguida ou no de QRS (com morfologia normal ou
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aberrante). Teraputica: no indicada, exceto se intoxicao digitlica. Evoluo: geralmente benigna,
tem tendncia a desaparecer nos primeiros meses de vida.

2. EXTRASSSTOLES VENTRICULARES (ESV)
Eletrofisiologia: automatismo anmalo. Etiologia: em coraes estruturalmente normais podem ser
benignas, sobretudo se monomrficas (maioria dos casos); doena cardaca estrutural ou funcional;
prolongamento do intervalo QT; leso isqumica do miocrdio; distrbios metablicos (acidose) ou
eletrolticos (hipocalimia); frmacos (digitlicos, simpaticomimticos); infeo sistmica, CVC
intracardacos. ECG: QRS precoce e com morfologia aberrante, com durao prolongada (> 0.08 s),
sem onda P prvia, seguido de alteraes do segmento ST, da onda T e de pausa compensadora.
Teraputica: da causa subjacente; bloqueantes se ectopia complexa (QRS polimrficas/ em salvas,
aps contacto com cardiologista se possvel). Evoluo: geralmente benigna, com resoluo nos
primeiros meses de vida.

BRADIARRITMIAS
1. BRADICARDIA SINUSAL
Eletrofisiologia: diminuio da frequncia do impulso no ndulo sinusal. Etiologia: idioptico;
estimulao vagal; hipxia; aumento da presso intracraniana; frmacos (digitlicos, bloqueantes).
ECG: ritmo sinusal (onda P de morfologia normal antes de cada QRS) com FC <2 desvios-padro da
mdia para a idade. Teraputica: da causa subjacente.

2. BLOQUEIO AV DE 1 GRAU
Eletrofisiologia: atraso na conduo do impulso eltrico da aurcula para o ventrculo, regra geral ao
nvel do ndulo AV. Quando isolada, geralmente no causa bradicardia nem sintomatogia. Etiologia:
idioptico; doena cardaca congnita; frmacos (digitlicos); miocardite. ECG: prolongamento do
intervalo PR (> 0,12-0,15 s). Teraputica: no indicada, exceto se intoxicao digitlica.

3.BLOQUEIO AV DE 2 GRAU
a) MOBITZ TIPO I/ WENCKEBACH
Eletrofisiologia: falha intermitente da conduo do impulso eltrico da aurcula para o ventrculo. O
bloqueio ocorre normalmente em posio proximal ao ndulo AV. Etiologia: idioptico; frmacos;
doena materna do tecido conjuntivo. ECG: aumento gradual da durao do intervalo PR at ausncia
do QRS, com repetio cclica. Teraputica: da causa subjacente.
b) MOBITZ TIPO II
Eletrofisiologia: falha intermitente da conduo do impulso eltrico da aurcula para o ventrculo. O
bloqueio ocorre normalmente em posio distal ao ndulo AV. Etiologia: idioptico; frmacos; doena
materna do tecido conjuntivo. ECG: QRS ausente de forma espordica ou com determinada
periodicidade (no h aumento progressivo do intervalo PR antes da ausncia do complexo QRS).
Teraputica: da causa subjacente; pode ser necessrio pacemaker.

4. BLOQUEIO AV DE 3 GRAU OU COMPLETO
Eletrofisiologia: falha completa na conduo do impulso eltrico da aurcula para o ventrculo.
Etiologia: idioptico; doena materna do tecido conjuntivo (exposio in utero a anticorpos anti-Ro e
anti-La, mais frequentes no LES e sndrome de Sjogren); cardiopatia congnita (defeito do septo AV,
transposio congenitamente corrigida das grandes artrias TCCGA, isomerismo esquerdo).
Teraputica: se sintomtico no perodo neonatal - isoprenalina EV (dose inicial 0,02 g/kg/min,
aumentar at dose mxima de 0,5 g/kg/min); indicao para colocao de pacemaker: (RN
135

sintomtico, com frequncia ventricular <50 bpm ou com frequncia ventricular <70 bpm e com
cardiopatia congnita).

TAQUIARRITMIAS
1. TAQUICARDIA SINUSAL
Eletrofisiologia: aumento da frequncia do impulso no ndulo sinusal. Etiologia: resposta fisiolgica a
estmulos como dor; febre; anemia; hipovolemia; ICC; catecolaminas. ECG: ritmo sinusal com FC> 2
desvios padro da mdia para a idade. Teraputica: da causa subjacente.

2. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
a) TSV DE REENTRADA AV
Eletrofisiologia: circuito de reentrada composto por uma via normal atravs do ndulo AV e uma via
acessria auriculoventricular; 2/3 das vias acessrias s tm conduo retrgrada (via oculta); 1/3 tm
conduo antergrada e retrgrada - sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). Etiologia:
idioptica; sndrome de WPW (por vezes associado a doena de Ebstein da vlvula tricspide, TCCGA e
miocardiopatia hipertrfica).
ECG: episdios paroxsticos, incio e fim abruptos; FC regular (180-300 bpm); onda P geralmente no
visvel, quando presente aberrante e pode preceder ou seguir o complexo QRS; complexo QRS
estreito (< 0,08 s); sndrome de WPW: ECG de base com intervalo PR curto e onda delta no complexo
QRS.
Teraputica: se hemodinamicamente estvel - manobras vagais (saco com mistura de gelo e gua a
cobrir a regio frontal at raiz do nariz durante 30 segundos, estimulao retal com sonda);
adenosina: blus EV rpido, 0,1 mg/kg (se ineficaz duplicar a dose); amiodarona, blus inicial de 5
mg/kg durante 30-60 min, eventualmente seguido de perfuso de 5-10 g/kg/min; se
hemodinamicamente instvel - cardioverso eltrica sncrona: 1 choque 0,5-1 J/kg, 2 choque 2J/kg.
Nota: Manobras vagais e adenosina EV (quando acesso vascular disponvel) podem ser usadas no
doente instvel, mas apenas se no atrasarem a cardioverso eltrica.
Antagonistas dos canais de clcio esto contra-indicados no recm nascido!
Evoluo habitual: resoluo espontnea durante o 1 ano de vida (60-90%).
Taquicardia recproca juncional permanente: forma rara de TSV de reentrada AV, geralmente
incessante e difcil de controlar, apenas com resposta transitria adenosina e cardioverso. ECG:
ritmo ventricular habitualmente no muito rpido (< 200 bpm), intervalo RP > intervalo PR, ondas P
profundas e invertidas em DII, DIII e AVF. Teraputica: bloqueante, amiodarona ou flecainida ;
teraputica definitiva: ablao por radiofrequncia mais tarde.
b) TAQUICARDIA ECTPICA AURICULAR
Eletrofisiologia: foco automtico na AD ou na AE. Etiologia: contexto de ps-operatrio cardaco. ECG:
incio e fim graduais, frequncia varivel, incessante, intervalo PR aumentado, ondas P no fim do QRS
prvio. Teraputica: pode ser necessrio tratamento de curta durao com bloqueantes,
antiarrtmicos classe IC e III. Nota: frequentemente refratria ao tratamento eficaz para as arritmias de
reentrada- importante para o diagnstico diferencial. Evoluo: habitualmente resoluo espontnea
aos 6 meses de idade.
c) TAQUICARDIA ECTPICA JUNCIONAL
Eletrofisiologia: automatismo anmalo do ndulo AV. Etiologia: congnita (histria familiar em 50%
dos casos); contexto de ps-operatrio. ECG: incio e fim graduais, frequncia varivel, incessante,
complexos QRS estreitos, dissociao AV, frequncia auricular inferior ventricular. Teraputica:
hipotermia; reduzir inotrpicos em perfuso dose mnima necessria; amiodarona (5 mg/kg EV,
blus durante 30-60 min, seguido de perfuso de 7 a 15 g/kg/min). Nota: normalmente resistente
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teraputica utilizada nas arritmias de reentrada. Evoluo: arritmia muito grave com elevada
mortalidade (35-40%).
d) FLUTTER AURICULAR
Eletrofisiologia: circuito de reentrada confinado AD, tipicamente em redor dos orifcios da veia cava
ou da vlvula tricspide. Etiologia: idioptico; cardiopatia congnita; CVC intracardaco. ECG: ondas P
em dentes de serra mais visveis em DII, DIII e AVF, frequncia auricular de 300-500 bpm (com
conduo AV de 2:1), QRS de durao normal. Teraputica: se hemodinamicamente estvel - sotalol,
amiodarona ou pacing transesofgico. A adenosina no converte a ritmo sinusal, mas pode ser til
para confirmao diagnstica; se hemodinamicamente instvel - cardioverso eltrica (1 choque 0,5-
1 J/kg, 2 choque 2J/kg).

3. TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV):
a) RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO
Eletrofisiologia: automatismo anmalo. Etiologia: maior incidncia em RN nascidos por cesariana
(implicao potencial da anestesia na sua gnese); parece ser um fenmeno do perodo neonatal com
rpida resoluo ps-natal. ECG: FC um pouco mais rpida que o ritmo sinusal, geralmente <200
bpm, QRS prolongado (> 0,08 s), morfologia de bloqueio de ramo esquerdo, alternncia de taquicardia
com ritmo sinusal. Teraputica: geralmente no necessria; em raros casos, sintomticos podem
utilizar-se bloqueantes, flecainida ou amiodarona.
b) TAQUICARDIA VENTRICULAR
Eletrofisiologia: mais comum- automatismo anmalo com origem no trato de sada do VD. Etiologia:
miocardite; tumores (hamartomas e rabdomiomas); enfarte do miocrdio (origem anmala da
coronria esquerda a partir da artria pulmonar); tromboembolismo; alteraes eletrolticas e
metablicas (hipocalimia-maior risco em associao digoxina; hipocalcmia e hipomagnesmia);
txicos; canalopatias (sndrome de QT longo e sndrome de Brugada). ECG: 3 complexos QRS
aberrantes, de durao prolongada (> 0,08 s); monomrfica ou polimrfica; mantida ou incessante.
Teraputica: TV com pulso, hemodinamicamente estvel (+ rara) lidocana (1 mg/kg/dose EV blus
durante 5 min, pode ser repetido a cada 10 min at dose mxima total de 5 mg/kg, seguido de
perfuso a 10-50 g/kg/min); alternativas: amiodarona, sulfato de magnsio se torsade de pointes; TV
com pulso, hemodinamicamente instvel- cardioverso sncrona 1 choque 0,5-1 J/kg, 2 choque
2J/kg; TV sem pulso - algoritmo de paragem cardaca: ritmo desfibrilhvel, 4J/kg.

Nota: Qualquer taquicardia de QRS largos com instabilidade hemodinmica deve ser tratada como
TV!

Sndrome de QT longo: Eletrofisiologia: Anomalia dos canais de potssio e de sdio com consequentes
alteraes da repolarizao. Etiologia: gentica; secundrio a frmacos. ECG: intervalo QT prolongado
(> 0,45 s) no ECG de repouso medido preferencialmente em DII; pode estar associado a bloqueio AV
2:1, bradicardia sinusal, ESV e TV polimrfica, tipo torsade de pointes. Teraputica: bloqueantes.
Alto risco de morte sbita por torsade de pointes (neste caso indicao para sulfato de magnsio, 50
mg/kg ev lento).
Nota: RN de alto risco definido pela presena de intervalo QT > 0,6 s e bloqueio AV 2:1, antecedentes
de ALTE, histria familiar de sndrome de morte sbita do lactente ou de sndrome de QT longo.

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ALGORITMOS DE ABORDAGEM

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HIDROELETROLTICO
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ALTERAES HIDROELETROLTICAS
Filipa Marques, Marta Aguiar
INTRODUO
Transio fetal / neonatal alterao da homeostase hdrica e eletroltica:
perdas hdricas e eletrolticas significativas, sem mecanismos de regulao;
contrao significativa do LEC balano hdrico e Na negativo fisiolgico;
capacidade reduzida de compensao renal (RN prematuros).
FISIOPATOLOGIA
Adaptao ps-natal renal, hdrica e eletroltica em RNMBP

Fase prdiurtica Fase diurtica Fase homeosttica
Idade D1-2 D1-5 > D2-5
Diurese Baixa | sbito +, dependente do aporte
Excreo Na Mnima | sbito +, dependente do aporte
Excreo K Mnima | sbito +, dependente do aporte
Balano hdrico < aporte, perdas insensveis Muito negativo Dependente do balano de Na
Balano Na Negativo Muito negativo Estvel, positivo (crescimento)
Balano K Negativo Muito negativo Estvel, positivo (crescimento)
LEC Estvel ou + + sbita
Dependente do balano de Na
| com crescimento
TFG Baixa | sbito +, | gradual com crescimento
EF Na Varivel | + gradual
EF K Varivel Sem alteraes
Osm U Moderadamente hipoosmolar
Alteraes
frequentes
Balano hdrico positivo se
perdas insensveis menores
Hipernatremia
Reteno de gua e Na DBP,
PCA
Hipernatremia se perdas
insensveis maiores
Hiperglicemia
Depleo hdrica e de Na, com ou
sem hiponatremia
Hipercaliemia (K LIC LEC) Hipocaliemia
Adaptado de: Lorenz JM. Fluid and electrolyte management in the first week of life

Perdas insensveis
Relacionadas com:
peso, idade gestacional, humidade, estabilidade clnica.
Reduo das perdas transdrmicas em RN prematuros:
humidade em incubadora fechada nos primeiros 2 a 3 dias de vida, uso de
cobertor plstico e touca.

PN (g) Perdas insensveis (ml/kg/dia)
< 750 100-200
750-1000 60-70
1001-1250 50-60
1251-1500 30-40
1501-2000 20-30
> 2000 15-20
Adaptado de: Dell KM, Davis ID, Fluid and electrolyte management.

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Perdas mensurveis
Fluidos Quantidade
Sudorese gua e eletrlitos
Renal Urina
25-60 mL/kg/dia
1-3 mL/Kg/h
Digestivo
Fezes 2-10 mL/kg/dia
Ileostomia
100 -140 mEq/L Na
10-30 mEq/L K
50-60 mEq/L Cl
40-75 mEq/L HCO3
Drenagem gstrica ativa
130-140 mEq/L Na
10-15 mEq/L K
140 mEq/L Cl
Toracostomia Lquido pleural
Puno lombar evacuadora LCR removido

ABORDAGEM CLNICA
Aporte hdrico
Clculo utilizando o PN at sua recuperao.
Estimativa diria das necessidades hdricas baseada na avaliao clnica e laboratorial.
Peso:
perda de peso 10-15% RN prematuro, 10% RN termo.
< 2%: administrao excessiva de lquidos;
> 15%: desidratao.
Exame objetivo:
turgor cutneo, mucosas, fontanela anterior;
avaliao dos pulsos.
Sinais vitais:
PA, FC, FR, tempo de repreenchimento capilar (s 3 s).
Diurese:
2-3 ml/kg/h; pode ser <1 mL/kg/h em D1.
Densidade urinria: 1005-1010.
Balano hdrico
Ureia, Creatinina, Na e K, hematcrito, gasimetria, osmolaridade
Na

135-145 mEq/L;
K 4-5 mEq/L;
pH 7,28-7,35;
osmolaridade srica 280-300 mOsm/L;
osmolaridade urinria 75-300 mOsm/L.

Peso (g) D1-2 (mL/kg/dia) D3-5 (mL/kg/dia) >D8 (mL/kg/dia)
<750 80-120 150 160-200
750-1000 80-110 140 150-190
1001-1250 100 130 150-180
1251-1500 90 120 150-170
1501-2500 80 110 150-160
>2500 80 110 150-160
Adaptado de: Consensos Nacionais em Neonatologia, 2004
Na nossa experincia:
RN prematuro: D1 70-80 mL/kg/dia;
RN de termo: D1 60-70 mL/kg/dia;
Aumento individualizado dos aportes hdricos, geralmente 10-20 mL/kg/dia, at 150
mL/kg/dia.

143

Clnica Avaliao laboratorial
Excesso aporte
Diurese > 4 mL/Kg/h
excessivo de peso
Edema
PA
Hiponatremia
Ureia
Hematcrito
Dfice aporte
Diurese < 0,5 mL/Kg/h
Perda peso > 2%/dia ou >15% PN
Sinais de desidratao
Hipotenso, taquicardia, pulsos fracos, m
perfuso perifrica
Hipernatremia
Ureia |
Hematcrito |
Acidose metablica

Glicose
Aporte de glicose:
RN termo 3-5 mg/kg/minuto, RN prematuro 4-8 mg/kg/min em D1;
no exceder 13 mg/kg/min.
Ajuste de acordo com glicemia.
Objetivo: normoglicemia (80-120 mg/dl).

Dextrose Concentrao de glicose (mg/mL)
5% 50
10% 100
30% 300
Clcio
Iniciar em D1.
Gluconato de clcio 10% (9,3 mg/mL).
Manter calcemia 8,3-10,8 mg/dL.

RN termo RN prematuro
Ca (mg/kg/dia) 40-50 50-120
Gluconato de Ca 10% (mL/kg/dia) 3-5 3-6
Adaptado de: Nutrio Parentrica no Recm-nascido, 1 reviso do Consenso Nacional, 2008
Sdio
Iniciar aps perda > 7 % do PN.
Antes da administrao de Na, a natremia indica o estado de hidratao:
pode ser necessrio aumentar aportes hdricos 20-40 ml/kg/dia, de acordo com perda
de peso e natremia.
Depois da administrao de Na, a natremia pode indicar o estado de hidratao e/ou o balano
de Na.
Incio: 2 mEq/kg/dia e manter 135-145 mEq/L.
RN de termo: 2-3 mEq/kg/24h.
RN prematuro, 2-5 mEq/kg/24h.
RNMBP + diurticos: at 10 mEq/kg/24h.

Soluo Concentrao de sdio
NaCl 20% 3,4 mEq/mL
NaCl 0,9% 0,154 mEq/mL
NaCl 0,45% 0,077 mEq/mL

Potssio
Iniciar aps diurese estabelecida e funo renal e eletrlitos normais.
1-2 mEq/kg/dia e ajustar de acordo com calimia e funo renal.
No iniciar ou suspender a administrao de K:
se caliemia > 6,5 mEq/L;
se diurese < 0,5 mL/kg/h.
KCl a 7,5% - 1 mEq/mL

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HIPONATREMIA
Na srico < 135 mmol/L.
Hiponatremia grave: Na< 120 mmol/L.
1 mmol = 1 mEq.
Osmolaridade plasmtica diminuda (normal: 280-300 mOsm/L).

Nota: SIADH patologia do SNC (meningite, asfixia, HIPV, hidrocefalia) ou respiratria (pneumonia,
pneumotrax, ventilao com presso positiva); critrios de diagnstico: hiponatremia, diurese +,
osmolaridade plasmtica +, osmolaridade urinria |, FeNa |.
Manifestaes clnicas
Hipotonia, vmitos, hiperexcitabilidade, convulses.

Tratamento
Hiponatremia + aumento de peso: excesso de gua restrio hdrica.
Hiponatremia + perda de peso: dfice de Na (e gua) aumentar aporte de Na (e gua).

Dfice de Na (mEq/L) = 0,6 x peso (kg) x [135 Na (mEq/L) do RN]
Correo < 0,5 mEq/L/h, < 12 mEq/L/dia

145

HIPERNATREMIA ver Desidratao hipernatrmica e aleitamento materno
Na
+
> 145 mmol/L.

Etiologia Mecanismo gua corporal Manifestaes clnicas Tratamento
Aporte hdrico
insuficiente
Aleitamento materno
insuficiente

+ peso, taquicardia,
hipotenso, oligria,
acidose metablica
Repor perdas +
manuteno Perdas hdricas
excessivas

Perdas insensveis
Diarreia e vmitos
Diabetes inspida
Perdas renais
(nefropatia, uropatia
obstrutiva, tubulopatia,
hipercalcemia)
Aporte de Na

excessivo
Soro fisiolgico
NaHCO
3

(1 mEq NaHCO
3
1
mEq Na)

peso, edema,
taquicardia,
hipertenso, diurese
normal
Restrio do aporte
de Na

Hipernatremia + perda de peso: dfice de gua aumentar aporte de gua (com Na

adequado);
evitar soros hipotnicos e com baixa concentrao de Na risco de edema cerebral;
correo < 0,5 mEq/L/hora
Hipernatremia + aumento de peso: aporte de Na excessivo restrio do aporte de Na
( reduo hdrica).

HIPOCALIEMIA
K srico < 3 mmol/L.
Hipocaliemia grave: < 2,5 mmol/L.
1 mmol = 1mEq.
Pseudohipocaliemia: leucocitose >100000/L.

Alcalose redistribuio de K por aumento da captao celular.
| pH 0,1 U: + K 0,3-1,3 mEq/L.
Perda superior na alcalose metablica.

Etiologia
Aporte insuficiente
perda
Frmacos: diurticos, anfotericina B, gentamicina, corticides, agonistas
|-adrenrgicos
Gastrointestinal: diarreia, sonda gstrica ativa, vmitos - estenose pilrica
| mineralocorticide : estenose da artria renal
Renal: poliria, excesso de administrao de bases, S. Bartter
1
,
hiperaldosteronismo
2
, S. Cushing (tumor), ATR 1 e 2, hipomagnesiemia
Redistribuio
Alcalose metablica ou respiratria
Frmacos: insulina, salbutamol, aminas
1
S. Bartter: alterao dos canais de Cl poliria, hipocaliemia, hiponatremia, hipercalciria (nefrocalcinose),
aldosterona e renina aumentadas.
2
Hiperaldosteronismo: hipertenso, hipocalimia, renina diminuda.

Manifestaes clnicas
letargia, hiporreflexia;
distenso abdominal, ileus;
alteraes cardacas: arritmia, bradicardia;
alteraes ECG: intervalo QT prolongado, onda T achatada, onda U e depresso do segmento ST;

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potenciao da toxicidade digitlica.

Avaliao laboratorial
K
+
, Na
+
, Cl
-
e Mg
2+
, ureia e creatinina sricos;
gasimetria;
K
+
e Na
+
urinrios;
digoxinemia;
se suspeita de etiologia endocrinolgica: renina, aldosterona e cortisol.

Tratamento
Aumentar aporte de K:
suplementao oral de K: 1-3 mEq/kg/dia, 3 a 4x /dia (adicionar ao leite).
Correo ev, de acordo com situao clnica:
Hipocaliemia grave e sintomtica: 0,5-1 mEq/kg em 1h.
Dfice K

(mEq)= (K desejado K atual) x peso (kg) x 0.3
preferencialmente correo EV lenta, em 24h.
Confirmar as doses de correo dose elevada pode ser fatal.

KCl 7.5%
1 ml = 1mEq = 1 mmol

Diluio em SF
max 6 mEq/100 ml
max 40 mEq/L via perifrica, 80 mEq/L via central
administrao lenta: 0,3-0,5 mEq/Kg/h
monitorizao ECG

HIPERCALIEMIA
K srico > 6 mmol/L.
Hipercaliemia grave > 7,5 mmol/L.
Pseudohipercaliemia: hemlise, cogulo, contaminao com heparina, trombocitose, leucocitose
>50000/L.
Acidose: redistribuio de K
+
por sada das clulas;
+ pH 0,1 U: | K 0,6 mEq/L .

Etiologia
Aporte excessivo
+ eliminao renal Frmacos: espironolactona, indometacina, captopril, propranolol, IECA
RNMBP, fase pr-diurtica
IRA, IRC
Deficincia mineralocorticide: insuficincia suprarrenal
1

Redistribuio Acidose metablica ou respiratria
Hiperglicemia: hiperosmolaridade
RMNBP, D2-3: imaturidade renal - hipercaliemia no oligrica
| libertao do K intracelular: reabsoro hematoma ou hemorragia interna, necrose
tecidular (NEC), hemlise intravascular, hipercatabolismo celular, asfixia, exsanguneo-
transfuso
Frmacos: digoxina
1
Hiperplasia congnita da suprarrenal perdedora de sal: hiponatremia, hipoglicemia, + cloro, hipercaliemia e
hipotenso.

Manifestaes clnicas
Situao potencialmente fatal sem tratamento arritmia e morte.
Alteraes cardacas: bradicardia, arritmia, choque;
| amplitude onda T, bloqueio cardaco com alargamento do complexo QRS, arritmia
ventricular e paragem cardaca.
147

K
+
, Na
+
, Ca
2+
, Ureia, creatinina;
gasimetria;
densidade urinria.

Tratamento
Suspender imediatamente todos os aportes de K
+
.
ECG com alteraes Emergncia.

Gluconato de clcio 10%
0,5-2 mL/kg EV em 5-10 min
Estabilizao da membrana celular (miocrdio)
Suspender o blus aps interrupo da arritmia
Bicarbonato de sdio 8.4%
1-2 mL/kg EV em 30-60 min
| captao intracelular de K
Correo da acidose metablica
Acesso diferente do gluconato de clcio
Insulina + Glicose
Insulina de ao rpida 0,1-0,2 UI/kg/h
diluda em Dextrose 10% 2-4 ml/kg EV
|captao intracelular de K
+

Aporte de glicose varivel, de acordo com glicemia

Salbutamol (controverso)
ev: 4mcg/kg diludo em SF 10 mcg/mL
inalado: 400 mcg diludo em 2 mL SF
|captao intracelular de K
Pode ser repetido 2/2h

Resinas permutadora de ies
poli-estirenosulfonato de sdio ou clcio
rectal: 1g/kg/dose 6/6h, diluda em
Dextrose 10%: 1 g/4 mL
| excreo de K
+ indicadas na insuficincia renal
RN < 1000 g: risco de irritao intestinal e NEC

Furosemida
1 mg/kg/dose 6/6 h ou perfuso contnua
| excreo de K

Dilise, hemodiafiltrao, exsanguneo-
transfuso
| excreo de K
Situaes refratrias

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148

DESIDRATAO HIPERNATRMICA E ALEITAMENTO MATERNO
Filipa Vieira, Marta Aguiar, Constana Gouva Pinto
DEFINIO/ ETIOLOGIA
Hipernatremia Na
+
> 145 mEq/L
Dfice de gua relativamente ao sdio total do organismo

Dfice de gua Excesso de sdio
Aporte inadequado de gua
Aleitamento materno inadequado
Alterao da conscincia
Adipsia
Perdas renais aumentadas
Diabetes inspida central ou nefrognica
Doena renal medular
Perdas gastrointestinais aumentadas
Gastroenterite aguda
Perdas cutneas aumentadas
Deserto/ mar
Hipernatremia essencial

Iatrogenia
Bicarbonato de sdio
Soros hipertnicos
Sobrecarga de sal
Acidental: m preparao de frmulas para lactente
No acidental: sal utilizado como emtico; cultural

Aleitamento materno exclusivo aporte hdrico insuficiente
Incidncia: 1 - 2%;
baixa produo, dificuldade na extrao e/ou consumo dirio insuficiente de leite.

FATORES DE RISCO hipernatremia associada ao aleitamento materno
Primparas, 35 anos
Gravidez e parto sem intercorrncias

Patologia materna:
Atraso na implementao da amamentao (12-24 h);
hipoplasia mamria, mamoplastia de reduo, ausncia de crescimento mamrio na
gravidez/parto;
reteno placentria;
patologia endocrinolgica sndrome de ovrios poliqusticos, hipopituitarismo,
hipotiroidismo.

Patologia do RN:
Problemas de coordenao, hipotonia;
sndrome de dificuldade respiratria;
alteraes anatmicas - retrognatismo, fenda palatina.

SINAIS E SINTOMAS
Inespecficos: RN que no est bem
Manifestaes clnicas geralmente tardias (volume intravascular preservado)
Estado geral: irritabilidade, prostrao, diminuio do estado de conscincia/coma.
Pele: turgor cutneo diminudo, m perfuso perifrica, ictercia (associao frequente com
hiperbilirrubinemia).
Cardiovascular: taquicrdia, hipoperfuso/choque.
Gastrointestinal: poucas dejees, fezes de transio tardias.
Metablico: hipoglicemia, hiperglicemia.
SNC: alteraes do tnus (hipertonia, reflexos vivos), fontanela anterior deprimida, suturas
cavalgadas, convulses.
149

Hematolgico: hemorragia intracraniana, complicaes trombticas (trombose do seio
dural, renal ou perifrica).
Renal: diminuio da diurese, insuficincia renal aguda.

DIAGNSTICO
Avaliao seriada do peso nas primeiras semanas;
ateno especial aos RN em aleitamento materno exclusivo e com fatores de risco
associados;
elevado grau de suspeio clnica.

Vigilncia da perda ponderal

No Berrio
< 7% - normal (fisiolgica);
7-10% - verificar adaptao ao aleitamento materno, reforar sinais de alarme; alta e
reavaliao do peso em 24-48 h;
10-12% - manter internamento; vigilncia apertada; suplementao com frmula, se
necessrio;
12% - avaliao analtica com ionograma (no confiar s no exame objectivo).

Aps a alta

Ensino s mes
sensao de esvaziamento da mama aps amamentao;
6-8 fraldas molhadas/dia;
2-4 dejeces/dia.

Pesar entre 3 e 5 dias teste do pezinho
Consulta Sade Infantil at aos 10 dias
Perda de peso 12% Referenciao hospitalar e avaliao laboratorial

Avaliao laboratorial: hemograma e protena C reativa, funo renal, ionograma, bilirrubina total e
conjugada

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TRATAMENTO

1 - Dfice de gua livre (L) = 0,7 x Peso (kg) x [(Na
+
RN/ Na
+
desejado) - 1] Na
+
desejado = 145 mEq/L. Se Na
+
< 160
mEq/L - assumir como dfice a perda ponderal acima dos 7% (fisiolgica);
2 Escolher soro - % de gua livre (L) = 100 x [1 (Na
+
soro/ Na
+
RN)] - geralmente NaCl 0,45% (se Na
+
< 160 mEq/L)
Evitar soro muito hipotnico - objectivo: Na
+
do soro < 10-15 mEq/L relativamente ao Na
+
do RN
Dx 5% ou 10% de acordo com glicemia risco de hipo ou hiperglicemia (manter 5-12 mg/kg/min);
3 - Volume necessrio (L) = (100 x dfice de gua livre) / % de gua livre;
4 - Velocidade mxima de correo = 0,5 mEq/L/h ou 12 mEq/L/dia - geralmente 48-72 h.

COMPLICAES
Hemorragia intracraniana (rotura dos vasos por diminuio rpida do volume das clulas
cerebrais).
Trombose do seio dural, veia renal ou perifrica (risco de amputao)
hipercoagulabilidade.
Sequelas neurolgicas estimadas em <1% dos RN.
Maioria das complicaes resulta do tratamento inadequado sequelas neurolgicas, morte.
Risco de edema cerebral pela correo rpida da hipernatrmia:
Produo de osmis idiognicos como mecanismo protetor da perda de gua intracelular.

Hipernatremia - Na
+
>145 mEq/L
Na
+
145-150 mEq/L e
RN bem
Reforo hdrico (LA)
reavaliar 24 h
Na
+
150 - 160 mEq/L
Manuteno - AE
100 mL/kg/dia (SNG
se necessrio)
Dfice - NaCl 0.45%
correo em 48 h
Corrigir perda
ponderal alm de 7%
Na
+
> 160 mEq/L
Evidncia de
choque
SF 10 mL/kg
em blus 20'
Convulso
(provvel edema
cerebral por
rpida Na
+
)
NaCl 3% - 3 mL/kg
em blus
Recuperao
Recm-nascido
estvel
Calcular
Dfice gua livre
1
% gua livre do soro
2

(NaCl 0.9%/ NaCl 0.45%)
Volume de soro necessrio
3
Velocidade correo
4

( 48-72 h)
Somar manuteno
100 mL/kg/dia (tentar AE)
Ionograma cada 4-6 h - ajustar
151

HEMATOLGICO
152

153

ANEMIA
Antnio Salgado, Marta Aguiar
DEFINIO
Anemia durante o perodo neonatal.
Hemoglobina ou hematcrito < 2 DP da mdia para a IG.
Tabelas de referncia e normogramas para a IG:
> 34 sem: Hb < 13 g/dL;
amostra capilar: valores de Hb > 5-25%.

Valores mdios de Hb (g/dl)
Semana RN termo
RN prematuro
(1200 - 2500 g)
RN prematuro
(<1200 g)
0 17 16.4 16.0
1 18.8 16.0 14.8
3 15.9 13.5 13.4
6 12.7 10.7 9.7
10 11.4 9.8 8.5
20 12.0 10.4 9.0
50 12.0 11.5 11.0
Hb mnima 10.3 (9.3-11.0) 9.0 (8.0-10.0) 7.1 (6.5-9.0)
Idade do nadir 6-12 sem 5-10 sem 4-8 sem
Adaptado de: Academia Espanhola de Pediatria

EPIDEMIOLOGIA
Patologia hematolgica mais frequente em recm-nascidos.
Incidncia dependente da causa.

FISIOPATOLOGIA
Aps o nascimento: |O
2
resulta em +produo de GV por +eritropoietina.
GV neonatais: semivida + curta.
HbF: 70-80% em RN termo e 97% RN prematuros - maior dificuldade na libertao de O
2
para os
tecidos.
Anemia fisiolgica do lactente:
3-12 sem: nadir Hb 9-11 g/dL.
Anemia da prematuridade:
4-8 sem: nadir Hb 7-9 g/dL.
Interrupo da eritropoiese no 3 trimestre: + produo GV e de reservas
de Fe;
produo inadequada de eritropoietina;
semivida menor dos GV;
aumento rpido do peso, com maior necessidade de Fe.

ETIOLOGIA
Anemia hemorrgica ou perda de GV a mais frequente
Prnatal e intraparto
Transfuso fetofetal:
gestao gemelar monocorinica (13-33%);
discrepncia ponderal e de Hb (> 2,5-5 g/dL).
Alteraes da placenta ou do cordo umbilical:
placenta previa, placenta anterior, descolamento de placenta;
vasa previa, insero velamentosa, hematoma, aneurisma, prolapso ou rotura
do cordo.
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Transfuso fetomaterna (significativa se > 30 mL):
espontnea;
amniocentese;
pr-eclmpsia, parto instrumentado.
Clampagem precoce do cordo umbilical

Ps-natal
Hemorragia:
traumatismo do parto:
caput succedaneum, cefalohematoma;
hemorragia subgaleal (pode ser uma emergncia);
hemorragia intracraniana - subdural, subaracnoideia ou subependimria;
hemorragia orgos internos - fgado, rins, bao ou suprarrenais.
Malformaes vasculares congnitas
Alteraes da coagulao:
deficincia congnita;
coagulopatia de consumo sepsis.
Trombocitopenia
Iatrogenia:
colheitas sanguneas (RN prematuros).

Anemia hemoltica ou destruio de GV
Alteraes imunolgicas
Doena hemoltica do RN:
isoimunizao Rh, ABO ou grupos minor.
Anemia hemoltica autoimune (rara):
me com doena autoimune LES;
frmacos - penicilina, cefalosporinas, -metildopa.
Alteraes no imunolgicas
Sepsis.
Infeces TORCHS e virais (CMV, coxsackie B).
Alteraes congnitas
Alteraes da membrana:
esferocitose, eliptocitose.
Alteraes enzimticas:
deficincia de G6PD;
deficincia de piruvato-quinase.
Alteraes da hemoglobina:
o-talassmia homozigtica (perodo neonatal);
hemoglobinas instveis.
Alteraes metablicas
Galactosmia.

Anemia hipoplsica ou baixa produo de GV raras, manifestaes para alm do perodo
neonatal
Congnitas:
anemia de Fanconi: insuficincia medular;
anemia de Diamond-Blackfan: insuficincia medular da linhagem eritride;
atransferrinemia, disginesia reticular, leucemia congnita, anemia
sideroblstica.
Adquiridas:
infees parvovrus B19, rubola, sfilis;
alteraes nutricionais deficincia de vitamina E;
doenas metablicas.
155

Manifestaes clnicas
Hemorragia palidez sem cianose.
Aguda: aps o nascimento ou <24h, m perfuso, choque, anemia normocrmica,
reticulocitose em 2-3 dias.
Crnica: SDR ligeiro, anemia microctica hipocrmica, reticulocitose, hepatomegalia.
Hemorragia de grande volume hipovolemia e choque, acidose metablica.
Hemorragia intracraniana FA tensa, alteraes da conscincia, apneia,
convulses.
Hemorragia visceral distenso abdominal, tumefao abdominal, secrees
hemticas.
Hemlise ictercia
Palidez >48h, hiperbilirrubinemia no conjugada, hepatoesplenomegalia.
Antecedentes familiares de anemia, esplenectomia, ictercia, litase biliar, grupo
sanguneo me e RN, doena autoimune materna.
Aplasia
>48h, reticulocitopenia.

1 linha
Hemograma com contagem de reticulcitos, esfregao sanguneo.
Hemoglobina.
VGM:
microcitose (<90 fL) transfuso fetomaterna ou fetofetal, -talassmia;
normocitose (>90 fL) hemorragia aguda, hipoplasia.
Reticulocitos:
contagem corrigida de reticulocitos: Ret x Htc / Htc N idade;
3 - 7% D1-3; 1 3% D3; 0-1% D7-14:
- hemorragia, hemlise;
- aplasia.
Esfregao sanguneo:
esferocitos - isoimunizao ABO, esferocitose;
eliptocitos eliptocitose;
picnocitos - dfice de G6PD;
esquizocitos e corpos de Heinz - coagulopatia de consumo.
Bilirrubina total e conjugada.
Teste de Coombs directo e tipagem sangunea.

2 linha
Determinao de Hb fetal no sangue materno - transfuso feto-materna
Falsos positivos: patologia materna - hemoglobinopatia com persistncia de Hb
fetal, anemia aplsica
Tcnica qualitativa:
Kleihauer-Betke - pouco utilizada actualmente, pela sua subjetividade
e interpretao difcil
Tcnicas quantitativas:
Citometria de fluxo
HPLC - high performance liquid chromatography
TP, APTT, D-dmeros, fibrinognio, plaquetas:
coagulopatia de consumo.
Estudos enzimticos, da membrana e das cadeias de Hb.
Estudo de infees do grupo TORCHS.
Exames imagiolgicos.
Mielograma.
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ALGORITMO DIAGNSTICO

Anemia
Reticulocitos
Normais/Aumentados
Coombs direto
+
Doena hemoltica
do RN
-
VGM
Normal/Aumentado
Esfregao
sanguneo
Alt morfologia
Esferocitse
Eliptocitose
Deficincia G6PD
Deficincia piruvato
quinase
CID
Normal
Infeo
Hemorragia
Hemlise
Infeo
Alteraes
enzimticas
Diminudo
Talassmia
Hemorragia
crnica
Diminudos
Insuficincia medular
Parvovrus B19
Deficincias nutricionais
Anamnese
Histria familiar
Histria materna
Gravidez
Parto
Etnia
Sexo

Exame Objetivo
Sinais vitais
Palidez
Ictercia
Hepatomegalia
Fenotipo

157

TERAPUTICA
Transfuso de CE
15-20 ml/kg EV em 4h.
Furosemida 1 mg/kg EV a meio da transfuso.

Riscos transfusionais reduzidos, mas existentes.
Complicaes:
| caliemia (armazenamento > 10 dias);
| risco infeo;
| risco NEC (efeitos txicos de anticoagulantes e conservantes);
doena pulmonar aguda relacionada com a transfuso;
sobrecarga hdrica;
hemorragia intraventricular (em situaes de prematuridade extrema);
doena enxerto-hospedeiro.

Indicaes:
necessidade imediata de aumento de aporte de O2 aos tecidos;
hemorragia aguda > 10% associada a sintomas de hipoxemia ou > 20%;
manuteno da capacidade de transporte de O2 (ver tabela).

Hb (g/dL) / Ht (%) Ventilao mecnica / Sintomatologia CE
Hb 13 / Ht 40 Primeiras 24 horas de vida
15 mL/kg
(2 - 4 horas)

Hb 11 / Ht 35
Ventilao moderada ou significativa:
ventilao convencional - MAP > 8 cmH
2
O e FiO
2
> 40%;
VAF MAP > 14 cmH
2
0, FiO
2
> 50%;
ventilao com iNO.

Cardiopatia congnita, NEC
Hb 10 / Ht 30
Ventilao mnima
Qualquer ventilao mecnica
CPAP >6 cmH
2
0 e FiO
2
s40%
Hb 8 / Ht 25
> 1 dos critrios seguintes:
taquicardia (> 180/min) ou taquipneia (> 80/min) > 24 h;
FiO
2
> 4x ao FiO2 das 48h anteriores por cnula nasal ou CPAP > 20%
ao das 48h anteriores (cm H
2
O);
aumento ponderal < 10g/Kg/dia nos 4 dias anteriores, a receber
>100Kcal/Kg/dia;
aumento de episdios de apneia e bradicardia, apesar de doses
teraputicas de metilxantinas (> 10/24h ou > 2 episdios/24h
necessitando de ventilao por insuflador);
cirurgia major em 72h.
20 mL/kg
(2 - 4 horas)
Hb 7 / Ht 21 Assintomtico e contagem absoluta de reticulocitos < 100.000 cel/L
Adaptado de: Consensos Nacionais em Neonatologia, 2004

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158

PREVENO DA ANEMIA DA PREMATURIDADE

Diminuio das transfuses
Clampagem tardia do cordo umbilical:
RN em posio inferior placenta 30-45 s.
Limitao de colheitas sanguneas:
Monitorizao no invasiva, micro-mtodos.
Remoo precoce de vias centrais.
Critrios transfusionais restritivos.

Ferro profiltico
Academia Americana de Pediatria, 2010
Todos os RN prematuros devem ter um aporte de Fe de 2 mg/kg/dia at aos 12 meses de
idade, o que corresponde quantidade de Fe fornecida pelas frmulas para lactentes
Os RN prematuros sob aleitamento materno devem receber um suplemento de Fe oral de 2
mg/kg/dia a partir do 1 ms de vida, at diversificao alimentar.
Excepo: RN que receberam mltiplas transfuses, que podem no necessitar de
suplementos de ferro.
Rastreio universal de anemia ferropnica: determinao da concentrao de Hb aos 12M +
avaliao de fatores de risco (histria de prematuridade e baixo peso ao nascer).
Na nossa experincia, em RN MBP:
Administrao de Fe oral 1-2 mg/kg/dia at aos 12 M de I. real.
Realizao de avaliao laboratorial aos 12-15 M de I. real para rastreio de anemia se RN
sem catch-up growth ou com m progresso ponderal.

Eritropoietina
Utilizao no consensual, atualmente no recomendada por rotina em RN MBP.
Estimulao da eritropoiese.
Economia transfusional (mas sem reduo dos riscos transfusionais, uma vez que no anula
a necessidade de transfuses).
Teraputica segura, sem efeitos adversos.
Neuroproteo - + leso cerebral.

159

DOENA HEMOLTICA IMUNE DO RECM-NASCIDO
Margarida Valrio, Marta Aguiar
DEFINIO
Anemia hemoltica por incompatibilidade Rh ou AB0.
Isoimunizao: produo de anticorpos maternos dirigidos contra antignios de eritrcitos
fetais (transmitidos pelo pai).
Grau de sensibilizao materna proporcional ao volume de transfuso fetomaterna:
aborto, gravidez ectpica, traumatismo abdominal, amniocentese,
cordocentese, placenta prvia.

CLNICA
Ictercia Hiperbilirrubinemia indireta
Palidez Anemia
Hepatoesplenomegalia Eritropoiese extramedular
Edema generalizado Insuficincia cardaca e heptica. Hipoalbuminemia por + da sntese heptica
Reticulocitose Anemia hemoltica
Neutropenia / neutrofilia Desvio da produo em favor da eritropoiese / aumento citoquinas
Trombocitopenia Desvio da produo em favor da eritropoiese
Hipoglicemia Hiperinsulinismo libertao de metabolitos pela destruio de GV
Hidrpsia Fetal Hb < 4 g/dL, Htc < 15%.

AB0 Rh
Incidncia (gestaes) 20-25% (+ frequente: anti-A) 10%
Doena hemoltica
(casos)
2-5%
Antignios presentes em vrios
tecidos
94%
Antignios imunognicos, exclusivos dos GV
> risco se AB0 compatvel - se incompatvel:
destruio rpida dos GV
Hidrpsia/nado-morto Raro Frequente
Anemia grave Raro Frequente
Ictercia Ligeira Moderada / grave
Anemia tardia Rara Frequente
1 Filho 50% 2-5%
Gestaes posteriores Sem > da gravidade + grave
Coombs indireto Geralmente positivo Positivo
Coombs direto Fracamente positivo Positivo
Esferocitose Frequente Rara
Prognstico
Excelente. Abordagem precoce de
doena hemoltica rara
Mortalidade pr-natal - 1,5%. Sem profilaxia:
morbilidade e mortalidade fetal e neonatal

Incompatibilidade de antignios atpicos
Rh (Cc, Ee), Kell (Kk), Duffy (Fya), Kidd (Jka, Jkb), MNS (M,N,Ss).
Raras.
Doena moderada a grave; morte in utero (Kell).
Abordagem clnica semelhante a isoimunizao Rh.

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ME RN
Tipagem sangunea universal
AB0 e Rh + Teste de Coombs indireto

Profilaxia com imunoglobulina anti-D se Rh negativo
28 semanas de gestao
72 horas aps o parto se RN Rh positivo
Aps aborto, amniocentese ou outro procedimento
invasivo
Se Me Rh negativo
Tipagem sangunea + Teste de Coombs direto
Bilirrubina T e D em sangue do cordo
Se Me de grupo 0 e RN com hiperbilirrubinemia
Tipagem sangunea + Teste de Coombs direto

Avaliao clnica do RN
1 linha Bilirrubina transcutnea
2 linha - Bilirrubina total e direta, hemograma,
reticulcitos, esfregao sanguneo, protenas
totais, albumina
ME RN
Teste de Coombs indirecto positivo (ttulo >1:32)
Referenciar a consulta de alto risco obsttrico:
determinao seriada de ttulos de anticorpos (semanal
a mensal)

Antecedentes de doena hemoltica em RN
Histria anterior de RN: fototerapia, exsanguneo-
transfuso, anemia, hidrpsia fetal
Titulao de anticorpos maternos
Avaliao fetal: ecografia com Doppler (fluxometria da
ACM)
Necessidade eventual de tcnicas diagnsticas/
teraputicas invasivas (ttulos >1:16 a 1:8) -
amniocentese, cordocentese, transfuso in utero
Profilaxia com imunoglobulina anti-D a mes Rh
negativo
15% RN com T. Coombs directo positivo - transferncia
passiva de anticorpos anti-D
Sem hemlise fetal ou neonatal, sem necessidade de
investigao ou monitorizao ps-natal

RN com doena hemoltica Rh com transfuses in utero
Geralmente sem necessidade de exsanguneo-transfuso
Anemia tardia (supresso hematopoitica induzida pelas
transfuses in utero)

TERAPUTICA
Avaliao da gravidade clnica
Estabilizao do RN:
internamento em unidade de cuidados intensivos nos casos graves;
estabilizao respiratria, cardiovascular e hemodinmica;
transfuso de CE: 15 mL/kg.
Fototerapia
Exsanguneo-transfuso

Critrios para Fototerapia e Exsanguneo-transfuso
Utilizar os limites inferiores se fatores de risco: acidose (pH < 7.15), hipoxemia, hipercapnia,
hipoalbuminemia (< 2.5 g/dL), hipoglicemia, hipotermia, hemlise (Htc < 45%, esfercitos > 3-4
/mm
3
, reticulocitos > 4.5% em D1-3 ou > 2% em D7-14), asfixia, letargia, sepsis

Isoimunizao AB0
Teraputica geralmente bem-sucedida com foterapia isolada
Fototerapia Exsanguneo-transfuso
< 24 h > 79 mg/dL > 18 mg/dL
2548 h > 10-12 mg/dL > 18-20 mg/dL
> 48 h > 12-15 mg/dL > 18-20 mg/dL

Isoimunizao Rh
Vigilncia Fototerapia Exsanguneo-transfuso
Cordo Hb
BT
> 14 g/dL
< 4 mg/dL
1214 g/dL
4-4.5 mg/dL
< 12 g/dL
> 4.5 mg/dL
<24 h < 7 mg/dL 7-10 mg/dL > 1014 mg/dL
2548 h < 10 mg/dL 10-12 mg/dL > 14 mg/dL
>48 h < 12 mg/dL 12-15 mg/dL > 18 mg/dL

161

Critrios para exsanguneo-transfuso em RN prematuros
Fatores de risco PN < 1000g, acidose (pH < 7.15), hipoxemia, hipoalbuminemia (< 2.5 g/dL).

Teraputicas adjuvantes
Utilizao eletiva em situaes graves com indicao para exsanguneo-transfuso.
Administrao precoce reduz necessidade de exsanguneo-transfuso.
FRMACO INDICAES DOSES
Imunoglobulina
Bilirrubina | 0.5-1 mg/dL/hora sob fototerapia
ou > 2/3 dos valores de bilirrubina com
indicao para exsanguneo-transfuso
500-1000 mg/kg EV durante 2
horas Considerar 2 dose 12 h
depois
Albumina Albumina < 3 g/dL 1 g/kg

Definio
Substituio do sangue do RN por sangue de dador atravs da troca sucessiva de pequenas
quantidades de sangue.
Objetivo
Diminuio das complicaes neurolgicas da doena hemoltica imune.
Indicaes
Hiperbilirrubinemia no conjugada sem resposta a fototerapia intensiva:
| BT > 1 mg/dL/h;
Hb < 10 g/dL + | BT > 0,5 mg/dL/h;
BT > 4.5 mg/dL no sangue do cordo ou > 20 mg/dL ps-natal;
encefalopatia bilirrubnica aguda: hipertonia, opisttonus, irritabilidade, febre.
Tcnica
Contactar Servio de Imunohemoterapia:
sangue total ou CE reconstitudo com plasma, CMV negativo, < 72h armazenamento,
cruzado com plasma e GV maternos, irradiado, aquecido (37C por 2h), K
+
< 7 mEq/L,
Ht 55-70%), pH > 7;
anticoagulante CPD (citrate phosphate dextrose) ou heparina;
doena hemoltica Rh: Rh negativo, grupo 0 ou mesmo grupo do RN;
doena hemoltica AB0: grupo 0, Rh negativo ou mesmo grupo do RN.
Volume de troca:
2 volemias (RN termo: 2 x 80-85 mL/kg; RN prematuro: 2 x 100-120 mL/kg) + espao
morto do sistema (25-30 ml).
Ler atentamente as instrues de utilizao.
Single-Catheter Push Pull - extrao e infuso atravs de CVU:

Figura adaptada do panfleto do tabuleiro completo para exsanguneo-transfuso da Vygon
<1250 g 1250-1499 g 1500-1999 g 2000-2499 g >2500 g
Sem fatores de risco 13 mg/dL 15 mg/dL 17 mg/dL 18 mg/dL 20 mg/dL
Com fatores de risco 10 mg/dL 13 mg/dL 15 mg/dL 17 mg/dL 18 mg/dL
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Fase 1 Direcionar a torneira para a conexo com o CVU e aspirar o sangue do RN.
Fase 2 Rodar 90 no sentido dos ponteiros do relgio e direcionar a torneira para o saco
de recolha e injetar o sangue do RN.
Fase 3 Rodar 90 no sentido dos ponteiros do relgio e direcionar a torneira para o
sistema de transfuso e aspirar a mesma quantidade de sangue da fase 1.
Fase 4 Rodar 180 e direcionar a torneira para o CVU e injetar o sangue para o RN.
Repetir fases 1-4.

Volume de troca de cada infuso (Peso RN mL):
3 kg 20 mL; 2-3 kg 15 mL; 1-2 kg 10 mL; 850 g-1 kg 5 mL; < 850 g 3
mL.
Registo em papel de cada ciclo.
30-35 ciclos de trocas isovolumtricas.
Procedimento 90-120 min, trocas lentas para evitar alteraes bruscas da PA.
Agitar o saco a cada 10-15 min para evitar sedimentao dos GV.
No aplicar presso excessiva na extrao e infuso de sangue.

Administrao de gluconato de clcio a 10%: 1-2 mL / 100-200 mL sangue.
Via perifrica para perfuso de soro glicosado e medicao.
Retirar CVU aps realizao da tcnica.
Monitorizao
Monitorizao da temperatura e cardiorrespiratria.
Pausa alimentar 4h, colocao de SNG.
Avaliao laboratorial: hemograma, ureia, creatinina, ionograma, calcemia, glicemia, coagulao,
gasimetria.
Reiniciar Fototerapia.
Monitorizao bilirrubina (pico 2-4 horas depois).
Complicaes
Cardiorrespiratrias: apneia, bradicardia, hipo ou hipertenso.
Infecciosas: onfalite, sepsis.
Relacionadas com o cateter: vasoespasmo, trombose, embolia.
Metablicas: hipocalcemia, hipo ou hiperglicemia, hipercaliemia.
Hematolgicas: trombocitopenia, coagulopatia de diluio, CID.
Gastrointestinais: intolerncia alimentar, isqumia, NEC.

SEGUIMENTO
Reavaliao clnica aps a alta hospitalar.
Determinao seriada de BT, Hb, Ht, reticulocitos:
isoimunizao Rh: semanal;
isoimunizao AB0 com necessidade de FT prolongada: 3 semanas aps a alta.

Consultas de Desenvolvimento e Audiologia:
BT> 25 mg/dL;
necessidade de exsanguneo-transfuso;
sinais de encefalopatia bilirrubnica aguda;
rastreio auditivo alterado.

163

TROMBOCITOPENIA
Ana Sofia Nicolau, Marta Aguiar, Edmundo Santos, Ana Nunes
DEFINIO
Plaquetas < 150 000 /L
Ligeira > 100 000 /L.
Moderada 50 000 a 100 000 /L.
Grave < 50 000 /L.

Trombocitopenia moderada ou grave investigao.
< 50 000 /L risco significativo de hemorragia.
Falsa trombocitopenia aglutinao no tubo EDTA confirmao obrigatria em tubo de citrato.

EPIDEMIOLOGIA
Alterao hematolgica frequente no perodo neonatal:
1 - 5% dos RN saudveis;
18 - 35% dos RN internados em unidades de cuidados intensivos neonatais;
| frequncia com + idade gestacional.

FISIOPATOLOGIA
+ PRODUO COMBINAO + PRODUO E | CONSUMO
Insuficincia placentar
Hipxia intrauterina crnica
HTA, diabetes
Infees congnitas ou adquiridas
Bactrias
Vrus CMV, rubola
Fungos
Trombocitopenias congnitas
Isolada, sndrome trombocitopenia e ausncia de
rdio (TAR), anemia de Fanconi, trombocitopenia
amegacarioctica
Eritroblastose fetal
Infiltrao medular, osteopetrose OUTROS
Frmacos quimioterapia Cromossomopatias
Trissomia 13, 18, 21, sndrome de Turner
| CONSUMO / DESTRUIO - AS + FREQUENTES Policitemia
Imune
Aloimune
Autoimune
Hipertenso pulmonar
Frmacos (RN ou me) indometacina, digoxina,
penicilina, antiepilticos, quinidina, heparina
Ventilao mecnica
Doena von Willebrand IIB Exsanguneo-transfuso, ECMO
Infees congnitas ou adquiridas Hipotermia grave (fase de reaquecimento)
Coagulao Intravascular
Disseminada asfixia grave, sepsis
Localizada trombose, NEC, sndrome Kasabach-
Merritt, pr-eclmpsia/HELLP
60-80% - sem causa identificada

RN clinicamente bem vs RN doente;
apresentao precoce (< 72 h) vs tardia (> 72 h);
grave versus ligeira/moderada;
histria clnica:
histria familiar de ditese hemorrgica;
antecedentes maternos - trombocitopenia, doenas autoimunes;
gestao - insuficincia placentar, frmacos, infees TORCHS, coagulao intravascular
disseminada;

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Exame objetivo:
petquias generalizadas, aps traumatismos minor ou em locais de presso; equimoses,
hemorragia;
hepatoesplenomegalia (infees congnitas);
dismorfismos, malformaes (sndrome TAR, trissomias 13, 18, 21,sndrome de Turner;
doenas hereditrias do metabolismo), hemangiomas (Sndrome Kasabach-Merritt).

RN SAUDVEL RN DOENTE
Precoce
Ligeira / moderada

Sepsis
Infeo viral (EBV, VIH, enterovrus, parvovrus
B19)
Infeo congnita (grupo TORCHS)
Asfixia perinatal
Insuficincia placentar (RCIU, DM, Pr-eclmpsia)
Trombocitopenia autoimune
Infeo viral / TORCHS
Doenas genticas / Trombocitopenia familiar
Grave
Trombocitopenia alo e autoimune
Infeo viral / TORCHS
Doenas genticas / Trombocitopenia familiar
Tardia
Trombocitopenia induzida por frmacos
Trombose (ex. associado a CVC)
Anemia de Fanconi
Sepsis (bacteriana, fngica, viral)
NEC
Doena metablica

Avaliao Laboratorial
Hemograma me e ao RN:
confirmar trombocitopenia repetir colheita;
investigar anemia e/ou neutropenia.
Esfregao de sangue perifrico.
VPM (volume plaquetar mdio):
plaquetas grandes |destruio ou consumo;
plaquetas normais ou pequenas - +produo.
De acordo com o quadro clnico:
Infeo: hemograma, protena C reativa, hemocultura, PL (eventual), serologias
virais e grupo TORCHS.
CID: estudo da coagulao TP, APTT, fibrinognio, D-dmeros.
Imunes:
anticorpos antiplaquetrios circulantes e ligados;
Nota: pesquisa no RN pode ter resultado falso negativo.
Fenotipagem plaquetria:
contactar Servio de Imunohemoterapia; envio de amostras para o
Instituto Portugus do Sangue;
tubos no centrifugados nem congelados;
me: 4 tubos de hemograma e 1 tubo seco de bioqumica;
RN: 1 tubo de hemograma (EDTA);
pai: 4 tubos de hemograma (opcional).
Eventualmente: cariotipo, bipsia medular, outros estudos.

TROMBOCITOPENIAS NEONATAIS IMUNES
Fisiopatologia
Sensibilizao materna a antignios da membrana plaquetria.
Anticorpos antiplaquetrios classe IgG maternos atravessam a placenta e ligam-se s
plaquetas fetais.
As plaquetas fetais so destrudas pelo sistema reticuloendotelial fetal.

165

TROMBOCITOPENIA NEONATAL ALO-IMUNE (TNAI)
Definio: Incompatibilidade fetomaterna para aloantignios plaquetrios com produo de
anticorpos maternos dirigidos contra os antignios das plaquetas fetais (adquiridos do pai);
Human Platelet Antigen (HPA), + frequente (> 90% TNAI so Anti-HPA 1a, 3,
5b);
Human Leukocyte Antigen HLA;
antignios do grupo AB0.
Trombocitopenia moderada/grave, agrava nos primeiros dias de vida;
causa mais frequente de trombocitopenia grave isolada;
risco de hemorragia intracraniana:
parnquima cerebral - 10-20%;
at 50% pr-natal hidrocefalia.
Incidncia 2-10 casos : 10 000.
Frequente na 1 gestao (40-50%) anticorpos antiplaquetrios IgG:
a partir do incio do 2 trimestre Feto e RN com trombocitopenia grave;
+ grave em gestaes subsequentes.
AP/AF de trombocitopenia neonatal (irmos maternos ou filhos de irm da me afetados).
Teraputica
Transfuso de concentrado de plaquetas (CP):
< 30 000 /L;
30 000 - 50 000 /L + hemorragia minor;
100 000 /L + hemorragia major ou hemorragia intracraniana;
preferir plaquetas maternas lavadas e irradiadas ou de dador tipado
e compatvel ou HPA-1a/5b negativo (compatvel em > 90% dos
casos);
dador aleatrio em SOS + IgEV e programar CP compatvel se
mantiver trombocitopenia ao fim de 1-2 dias;
Imunoglobulina EV (IgEV):
Teraputica adjuvante, quando existe critrio para transfuso;
- associada a CP de dador aleatrio, enquanto se espera CP
compatvel ou plaquetas maternas;
1 g/kg/dose (pode repetir 24 h depois se resposta inadequada).
Metilprednisolona EV:
eficcia no comprovada, usar se insucesso das medidas anteriores;
1 mg/kg/dose, 8/8h, 1-3 dias.
Manter contagem plaquetria estvel nas primeiras 72-96 h de vida (monitorizar
frequentemente at >100 000 / L).
Seguimento
Consulta 2 semanas aps IgEV com hemograma (risco de agravamento de
trombocitopenia por diminuio de imunoglobulinas circulantes);
Avaliao imagiolgica do SNC sempre ecografia cerebral;
Repetir antes da alta se trombocitopenia grave.
Obrigatria a referenciao do casal:
gestaes e partos seguintes acompanhados em hospital de apoio de perinatal
diferenciado de referncia;
> 75-90% recorrncia;
trombocitopenia mais precoce e grave nas gestaes subsequentes afetadas.

TROMBOCITOPENIA NEONATAL AUTOIMUNE
Definio: transferncia transplacentar de autoanticorpos antiplaquetrios IgG maternos em
mes com prpura trombocitopnica imune ou outra doena autoimune (Ex: Lpus Eritematoso
Sistmico);
a me pode no ter trombocitopenia se esplenectomia ou se trombopoiese
compensatria.
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A maioria dos RN tem trombocitopenia ligeira / moderada:
apenas 10% com trombocitopenia grave;
correlao com: gravidade da trombocitopenia materna (sobretudo
durante a gestao atual); esplenectomia materna; gestaes anteriores
afetadas;
risco baixo de complicaes hemorrgicas;
<1% hemorragia intracraniana.
Diminuio do n de plaquetas nos primeiros dias de vida; nadir do 2 ao 5 dia;
Avaliao imagiolgica do SNC se plaquetas < 50.000 /L;
Teraputica:
Imunoglobulina EV (IgEV):
plaquetas < 30 000/L;
1 g/kg/dia 24/24h 2 doses ou 400 mg/kg/dia 24/24h 3 a 5 dias;
ponderar 2 curso 3 a 4 semanas depois se plaquetas <30 000 /L.
Transfuso de concentrado de plaquetas (CP):
se hemorragia ativa;
pouco eficaz porque anticorpos reagem com as plaquetas de qualquer dador.
Metilprednisolona (1 mg/kg/dose, 12/12h, 5d, PO) ou prednisolona (2 mg/kg/dia, PO);
eficcia no comprovada, se insucesso das medidas anteriores.
Seguimento:
consulta 2 semanas aps IgEV com hemograma (risco de agravamento de
trombocitopenia por diminuio de imunoglobulinas circulantes).

TRANSFUSO DE PLAQUETAS
10-20 ml/kg em 30 minutos em via perifrica (CAU e CVU contraindicados por risco de trombose).

PLAQUETAS RN HEMORRAGIA
TROMBOCITOPENIA
ALOIMUNE
<30 000 /L Transfundir
30 000
49 000 /L
Considerar transfundir:
< 1000g e 1
os
dias de vida
Instabilidade clnica
AP de hemorragia grave (HPIV 3, EVHP,
hemorragia parenquimatosa ou
hemorragia pulmonar)
Hemorragia ligeira (petquias,
hemorragia dos locais de puno,
secrees endotraqueais hemorrgicas
Coagulopatia
Indicao cirrgica ou de exsanguneo-
transfuso
Transfundir
Transfundir se
hemorragia minor
50 000 99 000 /L No transfundir Transfundir
Transfundir se
hemorragia major
> 99 000 /L No transfundir

167

NEUTROPENIA
Antnio Salgado, Marta Aguiar, Edmundo Santos
DEFINIO
Contagem de neutrfilos abaixo do intervalo de referncia normal para a idade.
Varia com a idade gestacional e o peso nascena;
na prtica clnica, utilizado o valor de neutrfilos totais < 1500 /L.

1500 g > 1500 g
H de vida Neut/L H de vida Neut/L
0-6 <500 0-6 <2000
6-12 <1500 6-12 <4000
12-30 <1800 12-24 <6000
30-48 <1500 24-48 <4000
> 48 <1100 48-72 <2000
>72 <1500

Classificao - Gravidade
Ligeira 1000-1500 /L;
moderada 500-999 /L;
grave < 500 /L.

EPIDEMIOLOGIA
8% RN internados em UCIN;
6-58% RN prematuros.

FISIOPATOLOGIA
Produo e maturao dos neutrfilos no feto e RN condies fisiolgicas especficas.
Dfice quantitativo:
produo limitada at ao 2 trimestre de gravidez;
menor reserva medular;
menor capacidade de mobilizao da medula, resposta medular ao stress limitada;
menor produo de GM-CSF em prematuros;
Dfice qualitativo:
limitao no reconhecimento de agentes patognicos, aderncia, quimiotaxia,
fagocitose, diapedese e produo de superxidos.

ETIOLOGIA
Central / intrnseca - dfice de maturao dos neutrfilos.
Perifrica/extrnseca - destruio dos neutrfilos.

PRODUO DESTRUIO
HTA induzida pela gravidez Sepsis bacteriana e fngica
Transfuses feto-fetais (dador) Enterocolite necrosante
Doena hemoltica Rh Aloimune
Asfixia Autoimune
Infees virais (rubola, CMV, VHS, VIH,parvovrus, EBV,
coxsackie, enterovrus, echovrus, influenza e parainfluenza)
MECANISMOS MISTOS OU IDIOPTICOS
Neutropenias congnitas
S. Kostmann, S. Shwachman-Diamond, Disgenesia reticular,
S. Barth, Neutropenia cclica
Neutropenia induzida por frmacos
B-lactmicos, diurticos tiazdicos, ranitidina,
ganciclovir, indometacina, fenitona, clopromazina
Doenas metablicas (acidemias orgnicas, doena do
armazenamento do glicognio 1b)
Neutropenia idioptica da prematuridade
Dfice de vitaminas e micronutrientes (cobre e folato)
Pseudoneutropenia
Aloimune (se associada a anticorpos anti-NB1)
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Gravidade clnica e risco de infeo
Neutropenia geralmente transitria, sem aumento de morbilidade e mortalidade.
Neutropenia precoce em RN MBP - fator de risco de mortalidade (independente de sepsis);
Risco de infeo e mortalidade dependente da gravidade e durao da neutropenia, situao
clnica e doenas concomitantes:
n total de neutrfilos condicionante de risco aumentado de infeo no est bem
estabelecido para o RN: valores extrapolados de crianas com neutropenia crnica grave e
sob quimioterapia.
Agentes etiolgicos mais frequentemente implicados: Staphylococcus e Gram negativos
entricos;
> gravidade de neutropenia - risco aumentado de infeo fngica.

N Neutrfilos / L Risco de infeo Local
> 1000 Baixo
Pele e mucosas
500-1000 Intermdio
< 500 Alto
Sepsis e infeo invasiva
< 200 Muito alto

Anamnese
Histria obsttrica: serologias maternas, histria de infeo viral na gravidez, HTA induzida pela
gravidez, RCIU, gestao gemelar com discrepncia ponderal, risco infecioso, me com
neutropenia ou doena autoimune.
Histria neonatal: sepsis bacteriana ou fngica, NEC, suspeita de infeo viral congnita ou ps-
natal, anemia, trombocitopenia, imunodeficincia, cardiomiopatia dilatada (sndrome de Barth),
acidose metablica grave (doena de armazenamento, acidrias orgnicas), nutrio parentrica
(dfice de cobre).

Exame objetivo
RN LIG, hepatoesplenomegalia (TORCHS ou doenas de armazenamento), exantema petequi al
(TORCHS), ictercia (doena hemoltica ou colestase), displasia esqueltica, hipoplasia radial ou
polegar, membros curtos (sndrome de Shwachman-Diamond, hipoplasia cartilagem-cabelo),
hiperpigmentao da pele com distrofia dos leitos ungueais (disqueratose congnita).

Exames complementares de diagnstico
Investigar de acordo com a durao da neutropenia
> 2-3 dias - se sepsis;
> 3-5 dias - se me com hipertenso arterial induzida pela gravidez;
> 5 dias (sobretudo se Nt < 500/L) qualquer circunstncia.
1 Linha: Hemograma completo com bastonetes e esfregao de sangue perifrico, protena C
reativa, exames culturais (ver protocolos de Sepsis neonatal precoce e tardia), rastreio
metablico neonatal alargado.
Parmetros hematolgicos permitem orientar a etiologia:
monocitose no nadir dos neutrfilos aponta para causas de neutropenia
no benignas (ex.: neutropenia congnita);
relao neutrfilos imaturos / neutrfilos totais.

Destruio Diminuio produo
Neutrfilos maduros
Neutrfilos imaturos
Ratio imaturos / totais > 0.3 N ou < 0.3

2 linha (de acordo com suspeita clnica):
hemograma materno, serologias maternas;
169

pesquisa de CMV na urina por shell-vial, pesquisa de enterovrus por PCR nas fezes,
serologias para EBV, pesquisa de VHS 1 e 2 e HHV6 no sangue por PCR, pesquisa de vrus da
rubola na urina e zaragatoa da orofaringe por RT-PCR, pesquisa de parvovrus B19 no
sangue por PCR;
subpopulaes linfocitrias, anticorpos antineutrfilos;
cromatografia de cidos orgnicos, doseamento de cobre e folato, tripsina imunorreativa
no papel de Guthrie e elastase fecal (insuficincia pancretica sndrome de Shwachman-
Diamond);
mielograma/biopsia medula ssea de acordo com Hematologia Peditri ca:
indicada em neutropenia grave (< 500/mm3) e prolongada (> 5 dias) sem
causa aparente, refratria teraputica com G-CSF e pancitopenia;
estudo gentico para neutropenias congnitas de acordo com Hematologia Peditrica.

Antibioticoterapia
RN doente neutropnico com suspeita de sepsis (ver Risco infeccioso e sepsis precoce e
Sepsis tardia).

G-CSF (Filgastrim)
Indicaes:
neutrfilos totais <500 /L durante 2-3 dias ou 501-999/L durante 5-7
dias;
sndrome Kostmann, sndrome Shwachman-Diamond, disgenesia reticular,
neutropenia cclica, imune.
Dose: 5-10 g/Kg/dia EV ou SC; Ampola 300 mcg / 0.5 mL.
Durao:
2-3 dias;
neutropenia imune: 2-3 semanas.
Objetivo: Neutrfilos 1000 /L.
Efeitos adversos (raros): esplenomegalia ligeira, anemia, trombocitopenia, hiperuricemia,
mielodisplasia/leucemia (teraputica a longo prazo).

Imunoglobulina EV
Indicao: neutropenias auto e aloimunes refratrias a G-CSF (controverso).

Transfuses de Neutrfilos: evidncia atual no recomenda o seu uso.

Transplante de Clulas Hematopoiticas
Indicaes:
sndrome de Kostmann refratrio G-CSF;
disgenesia Reticular;
sndrome Shwachman-Diamond.

PREVENO
Isolamento de Contacto
Medidas gerais de isolamento se contagem de neutrfilos totais < 500/L.

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DOENAS HEMORRGICAS
Ins Sousa, Marta Aguiar
Doenas hemorrgicas neonatais:
situaes raras, mas graves - necessidade de diagnstico rpido.
Coagulao - processo dinmico:
dependente de: plaquetas, endotlio vascular, fatores de coagulao, sistema de
fibrinlise.
3 fases, ligadas por mecanismos de feedback:
iniciao via intrnseca e extrnseca ocorrem em simultneo, com
formao de trombina;
amplificao a trombina, associada a fosfolpidos e clcio, ativa outros
fatores (XI, IX, VIII e V);
propagao ativao de fator X em grande quantidade.
Coagulao neonatal:
fatores de coagulao dependentes da IG e idade do RN.
Processo geralmente em equilbrio em RN saudveis:
o maior risco de hemorragia equilibrado pelos efeitos protetores da
deficincia fisiolgica de inibidores da coagulao e da capacidade
fibrinoltica diminuda.

Cascata da coagulao (simplificada)
Vias intrnseca, extrnseca e final comum: a azul
Via fibrinolitica: a cinzento; inibio: setas a tracejado.
HMWK quininognio de alto peso molecular; PK pr-calicrena
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ETIOLOGIA
Doenas hemorrgicas
Alterao das plaquetas:
trombocitopenia (ver Trombocitopenia);
alteraes da funo plaquetria:
Trombastenia de Glanzmann mutao do recetor plaquetrio
GPI IbIIIa;
Sndrome de Bernard Soulier mutao do recetor plaquetario
GP IB/IX;
Sndrome de Ehlers-Danlos doena do colagneo.
Alterao dos fatores de coagulao:
congnitas:
hemofilia;
doena de von Willebrand;
deficincia de outros factores de coagulao;
insuficincia heptica atrsia das vias biliares;
adquiridas:
doena hemorrgica do RN deficincia de vitamina K;
coagulao intravascular disseminada CID;
insuficincia heptica colestase, hepatite.

CLNICA
Hemorragia:
intracraniana apneia, depresso do estado de conscincia, convulses;
subgaleal, mucosas e pele, umbilical, gastrointestinal, vesical, locais de puno
vascular anemia e ictercia.

Histria clnica
Histria familiar:
resposta a desafios hemorrgicos: intervenes dentrias, cirurgias, traumatismos,
feridas;
hemorragia das mucosas: alteraes plaquetrias, doena de von Willebrand,
disfibrinogenmia ou vasculite;
hemorragia dos msculos ou articulaes: hemofilia ou deficincia de outros fatores
da coagulao.
Histria obsttrica:
doenas maternas, morte fetal in utero;
frmacos.
Recm-nascido:
clinicamente bem:
alterao das plaquetas;
deficincia de vitamina K - confirmar profilaxia com vitamina K;
deficincia congnita de fatores da coagulao;

doente:
coagulao intravascular disseminada - sepsis, asfixia ;
insuficincia heptica: hepatite, colestase, atrsia das vias biliares.

Hemograma ver Trombocitopenia
Estudo da coagulao:
TP - tempo de protrombina.
INR - International Normalized Ratio: valor independente das tcnicas laboratoriais
utilizadas.
173

via extrnseca da coagulao: ativao do factor X pelo fator VII;
via final da coagulao: fatores II, V, X e fibrinognio.
aPTT - tempo parcial de tromboplastina ativada.
via intrnseca da coagulao: ativao do factor X pelos fatores VIII, IX, XI e
XII;
via final da coagulao: fatores II, V, X e fibrinognio.
Doseamento de fibrinognio, produtos degradao do fibrinognio e D-dmeros.

RN
IG 30-36 sem
Dia 1
RN termo
Dia 1
Dia 3 1 M 1 A Adulto
TP (seg)
13
(10,6 - 16,2)
15,6
(14,4 16,4)
14,9
(13,5 - 16,4)
13,1
(11,5 - 15,3)
13,0
(11,5 - 14,5)
INR
1,26
(1,15 1,35)
1,20
(1,05 - 1,35)
1,00
(0,86 - 1,22)
1,00
(0,80 - 1,20)
aPTT (seg)
53,6
(27,5 79,4)
38,7
(34,3 44,8)
36,3
(29,5 - 42,8)
39,3
(35,1 - 46,3)
33,2
(28,6 - 38,2)
Fibrinognio
(g/L)
2,43
(1,50 - 3,73)
2,80
(1,92 3,74)
3,30
(2,83 - 4,01)
2,42
(0,82 - 3,83)
3,1
(1,9 - 4,3)
FII (U/mL)
0,45
(0,20 0,77)
0,54
(0,41 0,69)
0,62
(0,50 0,73)
0,90
(0,62 1,03)
1,10
(0,78 1,38)
FV (U/mL)
0,88
(0,41 1,44)
0,81
(0,64 1,03)
1,22
(0,92 1,54)
1,13
(0,94 1,41)
1,18
(0,78 1,52)
FVII (U(mL)
0,67
(0,21 1,13)
0,70
(0,52 0,88)
0,86
(0,67 1,07)
1,28
(0,83 1,60)
1,29
(0,61 1,99)
FVIII (U/mL)
1,11
(0,50 2,13)
1,82
(1,05 3,29)
1,59
(0,83 2,74)
0,94
(0,54 1,45)
1,60
(0,52 2,90)
FvW (U/mL)
1,36
(0,78 - 1,10)
1,53
(0,50 2,87)

0,92
(0,5 1,58)
FIX (U/mL)
0,35
(0,19 0,65)
0,48
(0,35 0,56)
0,72
(0,44 0,97)
0,71
(0,43 1,21)
1,30
(0,59-2,54)
FX (U/mL)
0,41
(0,11 0,71)
0,55
(0,46 0,67)
0,60
(0,46 0,75)
0,95
(0,77 1,22)
1,24
(0,96 1,71)
FXI (U/mL)
0,30
(0,08 0,52)
0,30
(0,07 0,41)
0,57
(0,24 0,79)
0,89
(0,62 1,25)
1,12
(0,67 1,96)
FXII (U/mL)
0,38
(0,10 0,66)
0,58
(0,43 0,80)
0,53
(0,14 0,80)
0,79
(0,20 1,35)
1,15
(0,35 2,07)
D-dmeros
1,47
(0,41 2,47)
1,34
(0,58 2,74)
0,22
(0,11 0,42)
0,18
(0,05 0,42)
Produtos de
degradao
fibrinognio

Borderline 1:25
- 1:50
Positivo >1:50
Adaptado de: The Harriet Lane Handbook

TP aPTT Fibrinognio D-dmeros Plaquetas
Contaminao com heparina Normal a || || a ||| Normal Negativo a | Normal
Hemofilia Normal ||| Normal Negativo a | Normal
Doena von Willebrand grave Normal || Normal Negativo a | Normal
Deficincia vitamina K || a ||| | a || Normal Negativo a | Normal
Insuficincia heptica || a ||| | a ||| Normal a +++ || a ||| + a +++
CID | a ||| | a ||| Normal a +++ || a ||| + a +++
Adaptado de: Manco-Johnson M, Bleeding disorders in the neonate

Dificuldades tcnicas na colheita de amostras de sangue em RN:
colheita de sangue de catter contaminao com heparina;
funo plaquetria avaliao difcil.

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174

DEFICINCIA CONGNITA DE FATORES DA COAGULAO
Transmisso
Recessiva ligada ao X sexo masculino
Hemofilia A: deficincia de FVIII, 1:10 000 nados vivos (30% mutao de novo)
Hemofilia B: deficincia de factor IX, 1:30 000 nados vivos
Autossmica dominante: doena de Von Willebrand, afibrinogenemia.
Autossmica recessiva: deficincia de factores II, V, VII, X, XII, XIII; raras.

Diagnstico
Suspeita clnica
Hemofilia: apresentao clnica diferente de crianas e adultos (hamartroses raras);
hemorragia intracraniana; hematomas subgaleais, cefalohematomas extensos,
hematomas retroperitoneais, hemorragia sucapsular heptica ou de outros
orgos; hemorragia excessiva dos locais de puno venosa.
Doena de von Willebrand tipo III grave (ausncia total de FvW): pode manifestar-se no
perodo neonatal.
Afibrinogenemia ou hipofibrogenemia: hemorragia das mucosas (clnica semelhante a
trombocitopenia).
Deficincia de FXIII: hemorragia do cordo umbilical, hemorragia intracraniana.
Deficincia grave FXI: assintomtica a hemorragia grave.

Alteraes laboratorias
Alterao do estudo da coagulao: aPTT aumentado, TP normal
Doseamento do fator de coagulao diminudo.

Diagnstico pr-natal - possvel nos casos com mutao identificada.

Tratamento
Hemofilia A:
FVIII: 1 U/kg | 2% concentrao plasmtica de FVIII;
dose: 50-60 UI/kg, seguido de 25-30 UI/kg 8/8 a 12/12h.
Hemofilia B
FIX: 120 UI/kg, seguido de 60 UI/kg 12/12h
Durao do tratamento
hemorragia intracraniana: > 6 semanas;
cirurgia major: 14 dias ou at cicatrizao;
hemorragia parenquimatosa: 10 dias.

Preveno
via do parto: controversa;
evico de monitorizaao invasiva fetal;
evico injeces IM (profilaxia vitamina K EV e vacinao).

Doena de von Willebrand
FVIII e FvW.

Deficincia de FVII:
rFVIIa 20 25 mg/kg.

Deficincia de outros fatores de coagulao ou hemorragia grave
Crioprecipitado - 10 mL/kg: fibrinognio.
Plasma fresco congelado 10 a 20 mL/kg: fatores XI, X, V.
cido epsilon-amino-caprico - inibidor qumico da fibrinlise:
50-100 mg/kg 6/6h PO;
deficincia de PAI-1 (inibidor da fibrinlise);
175

hemorragia da mucosa oral provocada pela deficincia de qualquer fator de
coagulao.

DOENA HEMORRGICA DO RECM-NASCIDO
Deficincia de vitamina K
Passagem transplacentar baixa;
imaturidade heptica (sais biliares), flora intestinal ausente;
LM pobre em vitamina K.

Manifestaes clnicas
Hemorragia cutnea, mucosas, cordo umbilical, gastrointestinal, intracraniana;
formas de apresentao doena precoce, clssica ou tardia.

Alteraes laboratoriais
TP e aPTT aumentados (TP + aumentado);

Tratamento
Vitamina K 1-10 mg EV ou IM (dose dependente da gravidade clnica);
se hemorragia grave plasma fresco congelado 15 mL/kg ou rFVIIa 90 g/kg.

PRECOCE CLSSICA TARDIA
Apresentao < 24 horas 2 - 7 dias 2 - 8 semanas
Etiologia
Frmacos maternos:
fenitona, fenobarbital,
varfarina, rifampicina,
isoniazida
Ausncia de profilaxia com
vitamina K
Aleitamento materno exclusivo
Doena heptica, m-
absoro
Fibrose qustica
Atrsia biliar
Deficincia de o1-
antitripsina
Incidncia Rara 0,25-1.7% RN 1,4-6,4/100000 RN
Preveno

Profilaxia com vitamina K
RN termo - 1 mg IM
IG < 32 sem:
PN > 1000g - 0,5mg IM
PN < 1000 g - 0,3 mg/kg IM

Vitamina K
1-2 mg SC, EV ou IM, dose
nica
Administao semanal em
RN com alimentao
parentrica total

INSUFICINCIA HEPTICA
Etiologia
Hepatite, hipxia/isqumia, doenas metablicas, hemocromatose neonatal.

Manifestaes clnicas
Hemorragia fulminante e fatal, irreversvel se a funo heptica no normalizar:
cutnea, gastrointestinal, intracraniana.

Alterao de todas as provas de coagulao
PT muito aumentado deficincia de FVII.

Tratamento
Tratamento orientado para a doena de base e de suporte:
plasma fresco congelado 10 a 20 mL/kg: fatores de coagulao;
crioprecipitado 10 mL/kg: fibrinognio;
exsanguneo-transfuso;
heparina em baixa doses 5 a 10 U/kg/h:
H
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176

aumento da sobrevida dos fatores de coagulao sem aumentar risco
de hemorragia.

COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMINADA
Fisiopatologia
Inflamao sistmica, com ativao difusa da coagulao mediada por fatores tecidulares;
formao descontrolada de trombina, com consumo de plaquetas e fatores da coagulao;
depsito generalizado de fibrina, com isqumia, leso de orgo e falncia multi-orgnica.

Manifestaes clnicas
RN gravemente doente sepsis, NEC, hipxia/acidose, insuficincia heptica;
choque com leso de orgos-alvo;
hemorragia generalizada: petquias, locais de puno, gastrointestinal, hematria;
leses trombticas: grandes vasos, microangiopatia trombtica.

Alteraes laboratoriais:
TP e APTT aumentados, trombocitopenia, fibrinognio diminudo, produtos de degradao do
fibrinognio e D-dmeros aumentados.

Tratamento:
Orientado para a doena de base.
Suporte transfusional:
Concentrado de plaquetas (ver Trombocitopenia).
Plasma fresco congelado 10-20 mL/kg fatores de coagulao.
Crioprecipitado 10 mL/kg fibrinognio.
rFVIIa ativao direta do FX (risco de CID e trombose)
50 mcg/kg para tratamento de hemorragia associada a
trombocitopenia (<30000/L);
90 g/kg para tratamento de hemorragia associada a
coagulopatia.

177

METABLICO
178

179

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA NEONATAL
Marta Aguiar, Constana Gouva Pinto
ETIOLOGIA

HIPERBILIRRUBINEMIA INCIO PRECOCE
(idade <72 h)
HIPERBILIRRUBINEMIA INCIO TARDIO (idade
>72 h e < 2 sem)
Primeiras 24 h de vida Primeira semana de vida > 1 semana de vida
Coombs directo positivo
Eritroblastosis fetalis isoimune
-Doena Rhesus
-Incompatibilidade grupos
sanguneos minor
-Incompatibilidade ABO
Ictercia idioptica benigna
(fisiolgica; < percentil 40)
Ictercia idioptica prolongada
(ictercia do leite materno; BT
<13 mg/dL)
Sepsis (viral ou bacteriana) Sepsis (viral ou bacteriana)
Aumento da circulao
enteroheptica
Alterao gastrointestinal
funcional
Coombs directo negativo
-Deficincia G6PD
-Defeito intrnseco do GV
-Esferocitose
-Eliptocitose
-Hemoglobinopatias
Doenas do metabolismo da bilirrubina:
- UG1TA1 polimorfismo gentico (atraso da conjugao)
- Co-herana de polimorfismo UG1TA1 com deficincia
G6PD
- Incompatibilidade ABO , esferocitose
- Sndrome Crigler-Najar I e II
- Sndrome Gilbert
Doenas metablicas:
- Galactosemia
- Deficincia alfa-1-antitripsina
- Doenas de armazenamento
Hemorragias:
- Cefalohematoma
- Hematomas
Fibrose qustica
Hipotiroidismo

Modelos de Ictericia Neonatal

Adaptado de Rennie JM, Roberton, 2002

FISIOPATOLOGIA
Toxicidade da Bilirrubina
A bilirrubina no conjugada lipoflica e ao atravessar as membranas celulares txica,
particularmente para as clulas do SNC.
A bilirrubina livre o principal fator preditivo de neurotoxicidade:
encefalopatia bilirrubnica: manifestaes agudas da toxicidade da bilirrubina: quadro
neurolgico, consequncia da toxicidade da bilirrubina, observado nas 1s semanas de vida;
kernicterus: alterao anatomopatolgica do crebro com morte neuronal por deposio do
pigmento de bilirrubina; sequelas permanentes;
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BIND Bilirubin induced neurologic dysfunction: largo espectro de doenas causadas por
hiperbilirrubinemia grave, com leso neuronal (ncleos da base, hipocampo, cerebelo, ncleos
cerebrais oculomotores e da audio).

AVALIAO CLNICA
Todos os RN devem ser avaliados.
A avaliao dos nveis de bilirrubina pela observao da colorao da pele no fivel e pode
levar a erros.
Iniciar quantificao da BT logo que exista ictercia (face: BT > 5 mg/dL).
O doseamento da bilirrubina transcutnea pode ser usado como mtodo de rastreio.

Colorao da pele
Zonas de Kramer

RN Termo RN de baixo peso
Zona cutnea Bilirrubina (mg/dL) Bilirrubina (mg/dL)
Limites Mdia Limites Mdia
1 4,3 7,8 5,9 ( 0,3) 4,1 7,5 -
2 5,4 12,2 8,9 ( 1,7) 5,6 12,1 9,4 ( 1,9)
3 8,1 16,5 11,8 ( 1,8) 7,1 14,8 11,4 ( 2,3)
4 11,1 - 18,3 15,0 ( 1,7) 9,3 18,4 13,3 ( 2,1)
5 15 - 10,5 -
Zonas drmicas de progresso craniocaudal da ictercia
- cabea e pescoo
- tronco at umbigo
- hipogastro e coxas
- mos e ps incluindo palmas e plantas
Adaptado de Kramer, L. Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn

Mtodo transcutneo
Substituto do doseamento srico RN> 35 sem e nveis de BT < 15mg/dL.
Fator de erro de 2-3 mg/dL.
Contra-indicado:
Prematuro <35 sem;
RN sob fototerapia: branqueia a pele, resultados no fiveis (utilizao de
BiliEclipse);
Limitaes em alguns grupos raciais (requer estudos adicionais).

O que mudou na nossa atitude nas ltimas dcadas?
Altas precoces s 36-48h:
antes de serem atingidos os valores mximos de bilirrubina;
aleitamento materno ainda mal estabelecido.
RN 35-37 sem (prematuridade tardia) nos Berrios:
RN com maior risco de ictercia grave por metabolizao mais lenta.
Maior nmero de RN amamentados.
Menor preocupao com valores elevados de bilirrubina.

181

Estratificao do risco de Hiperbilirrubinemia
RECOMENDAES (Academia Americana de Pediatria - Subcomit de Hiperbilirrubinemia)
Estratgia actual
Importncia da avaliao universal e sistemtica de todos os RN no hospital - risco de
hiperbilirrubinemia grave.
Assegurar o seguimento aps a alta, de acordo com tempo de internamento e risco de
hiperbilirrubinemia.
Interveno rpida e tratamento aps confirmao de ictercia.
Avaliar o risco do RN desenvolver hiperbilirrubinemia grave
A Academia Americana de Pediatria tem em considerao no apenas o nvel de bilirrubina
srica, mas tambm a idade gestacional, o nmero de horas de vida do RN e a presena ou
ausncia de fatores de risco
Avaliar o risco em todos os RN.
Avaliar fatores de risco e/ou medir BT transcutnea ou srica
Correlacionar o nvel de BT com as horas de vida do RN (grfico de Bhutani et al).
Considerar fatores de risco (utilizados individualmente, tm pouco valor preditivo de
hiperbilirrubinemia significativa):
prematuridade,
doena hemoltica isoimune,
deficincia de G6PD,
letargia,
sepsis,
acidose,
asfixia,
instabilidade trmica,
albumina < 3 g/dL.

Estratificao do Risco de Hiperbilirrubinemia em RN > 35 sem de IG - Grfico Bhutani

Adaptado de AAP

TRATAMENTO
Fototerapia intensiva
Academia Americana de Pediatria
Utilizao de espectro de radincia > 30 m/cm
2
/nm, sobre a maior rea possvel de
superfcie corporal do RN.
A eficcia da FT depende dos fatores:
tipo de fonte de luz (recomendadas: lmpadas fluorescentes special blue
ou light-emitting diod: LED);
distncia entre o RN e a fonte de luz (> 20-30 cm);
rea de pele exposta.
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Fatores a considerar em RN sob fototerapia intensiva
Aps a interrupo da fototerapia, pode ocorrer elevao do nvel de BT de 1-2 mg/dL
(ocasionalmente mais).
RN com maior risco de rebound clinicamente significativo: IG < 37 sem, doena hemoltica e
RN sob FT durante o internamento aps o nascimento.
RN reinternados por hiperbilirrubinemia: a FT pode ser interrompida quando o nvel srico de
bilirrubina total for inferior a 13-14 mg/dL.
Efeitos adversos
Relatos de toxicidade clinicamente significativa so raros:
Desidratao:
A FT no leva ao aumento do consumo de O
2
e no h aumento de perdas insensveis
pela pele e aparelho respiratrio.
Monitorizar a hidratao do RN: peso dirio e eletrlitos. Actualmente no
h indicao para aumentar o aporte hdrico por rotina em RN sob FT.
Assegurar dbito urinrio adequado:
o ismero de bilirrubina-lumirrubina excretado na blis e na
urina;
a hidratao eficaz permite o aumento das dejees
(diminuio do ciclo enteroheptico);
ponderar, de acordo com a clnica, aumento de lquidos em 10-
20% em RN sob FT.
RN com colestase: beb bronze.
Erupes purpricas e bolhosas so raras.
Contra-indicaes absolutas:
porfiria congnita ou histria familiar de porfiria;
bilirrubina conjugada > 15% Bil T.

Critrios para fototerapia Intensiva em RN com IG > 3

Opcional: intervir com nveis inferiores de BT para RN com IG mais prxima de 35 sem e com nveis mais
elevados em RN com IG mais prxima de 37 sem e 6 dias.
Adaptado de AAP

183

Critrios para exsanguneo-transfuso em RN com IG > 35 sem

As linhas a tracejado nas primeiras 24 h indicam incerteza devido multiplicidade de circunstncias e de
respostas fototerapia.
Iniciar exsanguneo-transfuso imediata se sinais de encefalopatia bilirrubnica aguda ou BT >5 mg/dL acima
destas linhas.
Adaptado de AAP

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Critrios para Fototerapia e Exsanguneo-transfuso em prematuros com IG <35 sem

1 Selecionar o normograma adequado.
2 Selecionar o grupo de risco.
3 Marcar o valor de BT no normograma.
4 Iniciar FT se alcanar o limite para FT; interromper FT
se o valor de BT for inferior ao limite em 3 mg/dL.
5 Considerar ET se o valor de BT ultrapassar o limite,
apesar de FT intensiva.

Fatores de alto risco (avaliao diria):
asfixia, hipoxemia, acidose, hemlise com teste de
Coombs positivo, agravamento clnico ou neurolgico
(sepsis, teraputica com aminas, meningite, hemorragia
intracraniana)

Adaptado de D E van Imhoff et al.
Normogramas acessveis em www.babyzietgeel.nl/index.php?id=135

17.1 mol/L = 1 mg/dl BT

mol/L 50 100 150 200 250 300 350 400
mg/dl 2,9 5,8 8,8 11,7 14,6 17,5 20,5 23,4

185

ALGORITMO DE ABORDAGEM
Avaliao do risco cabeceira.
Vigilncia do RN ictrico com IG >35 sem por bilirrubinmetro transcutneo.
Implementao de protocolos de diagnstico e tratamento especficos para cada servio
(incluindo critrios de avaliao da Bil T pela equipa de Enfermagem).
Consultar www.bilitool.org.

Adaptado de : Maisels MF, Bhutani , AAP, Centre National Rfrence

Fatores de risco (AAP)
Ictercia <24 h; hematoma, bossa serossangunea; IG <38 sem; isoimunizao ABO; irmo com
ictercia e necessidade de FT; aleitamento materno exclusivo; origem asitica ou africana, sexo
masculino.
Prematuridade, doena hemoltica isoimune, deficincia de G6PD, letargia, sepsis, acidose,
asfixia, instabilidade trmica, albumina < 3 g/dL.

Predio do risco Estratgia decisional na alta

Aps a alta, avaliar:
Peso e perda ponderal.
Adaptao mama; necessidades hdricas asseguradas?
Padro de mices e dejees.
Presena ou no de ictercia.
A : BT < P
75

Anotar BSIJ
Informao aos Pais
B: P
75
< BT < P
95

sem fatores de risco
Curva individual comparvel s curvas de
referncia ( azuis)
Anotar BSIJ
Informao aos Pais
Curva individual a afastar-se da curva de
referncia (azuis)
Anotar no BSIJ
Rever o RN em 72h
C: P
75
< BT < P
95

com fatores de risco
Curva individual comparvel s curvas de
referncia (azuis)
Anotar no BSIJ
Rever o RN em 72h
Curva individual a afastar-se da curva de
referncia (azuis)
Vigilncia armada:
No tem alta ou rever em 24h
D: BT > P
95

Dosear Bilirrubina
Se hiperbilirrubinemia confirmada iniciar FT
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187

COLESTASE NEONATAL
Paula Nunes, Mnica Maral, Constana Gouva Pinto, Ana Nunes
DEFINIO
Acumulao de bilirrubina, cidos biliares e colesterol no sangue e tecidos extrahepticos por
diminuio do fluxo biliar que se carateriza por: bilirrubina conjugada> 1 mg/dL se a bilirrubina total
<5 mg/dL ou> 20% da bilirrubina total se a bilirrubina total > 5 mg/dL.

ETIOLOGIA
OBSTRUO DOENAS HEREDITRIAS DO METABOLISMO
Atrsia das vias biliares
Quistos do coldoco
Litase/Lama biliar
Compresso externa das vias biliares (massas
ou tumores)
Estenose/Hipoplasia das vias biliares no-
sindrmica
Colangite esclerosante neonatal
Perfurao espontnea dos ductos biliares
Fibrose heptica congnita/Doena de Caroli
Invaginao intestinal
Pncreas anular
Hemangiomas mltiplos
Sndrome de Budd-Chiari
Histiocitose de clulas de Langerhans
Sndrome de Hiper-IgE
Linfohistiocitose hemofagoctica
Deficincia de 1 antitripsina
Sndrome de Alagille
Hemocromatose neonatal
Fibrose qustica
Cromossomopatias: 18,21,22, sndrome de Turner, Donahue
Colestase intraheptica familiar progressiva
Colestase recorrente benigna
Sndrome de Rotor/Dubin-Johnson neonatal
Lupus neonatal
Tirosinemia/Hipermetioninemia
Galactosemia /Glucogenose tipo IV/Frutosemia
Hipotiroidismo/Hipopituitarismo
Doenas de Gaucher/Niemann-Pick/Wolman
Doenas de armazenamento do colesterol
Defeitos da sntese cidos biliares: Deficincia 3- A
5
C27
hidroxiesteride desidrogenase/isomerase/Deficincia A
5
-3-
oxoesteride 5redutase/Deficincia oxiesterol 7-
hidroxilase/Deficincia 2-metilacil-CoA racemase/Deficincia
esterol 27-hidroxilase/Deficincia N-acetiltransferase
aminocido-cido biliar CoA
Doenas dos peroxissomas/Sndrome de Zellweger/Doena de
Refsum infantil
Sndrome de Aagenaes (sndrome da colestase com linfedema)
Citrulinmia tipo II
Doenas mitocondriais
Sndrome de Menkes
Sndrome de Nielsen
Deficincia de arginase
Doenas do ciclo da ureia
Doena renal poliqustica autossmica recessiva
Porfria eritropoitica congnita
INFEO TXICOS
Grupo TORCHS
Infeo bacteriana: Sepsis/Infeo urinria
VIH
VEB
VHB, VHA (raro), VHC, VHD
HHV-6
Rotavrus serotipo C
Echovrus
Adenovrus
Enterovrus
Parvovrus B19
Reovrus tipo 3
Sfilis
Tuberculose
Listeriose
Malria
Nutrio parentrica total
Hidrato de cloral/Furosemida
Antibiticos (Ceftriaxona)
Anticonvulsivantes
Sndrome feto-alcolica
OUTRAS CAUSAS
Hepatite neonatal idioptica
Choque/Hipoperfuso
Asfixia perinatal
Eritroblastose fetal
Sndrome ARC (artrogripose, disfuno tubular renal e colestase)
ECMO (Oxigenao por membrana extracorporal)

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HISTRIA CLNICA
Consanguinidade (risco de doenas autossmicas recessivas)
Irmos falecidos no perodo neonatal (galactosemia, tirosinemia, hemocromatose)
Infees congnitas (grupo TORCHS, Sfilis)
Ecografias pr-natais (quisto do coldoco, alteraes intestinais)
Alteraes da placenta (hemocromatose neonatal)
Isoimunizao (3% dos RN com isoimunizao AB0 tm hiperbilirrubinemia conjugada at
s 2 semanas de vida)
Infeo neonatal
Histria alimentar (leite materno ou frmulas com lactose)
Evoluo ponderal (hepatite neonatal e doenas metablicas causam m progresso
ponderal)
Vmitos (doenas metablicas, obstruo intestinal, infeo)
Padro e cor das fezes, cor da urina (atraso na eliminao de mecnio na fibrose qustica,
acolia das fezes nas causas obstrutivas, sndrome de Alagille, fibrose qustica e deficincia
de 1 anti-tripsina)
Prurido (colestase intraheptica familiar progressiva)
Hemorragia excessiva (deficincia de vitamina K, coagulopatia)
Histria familiar semelhante sugere doena hereditria

EXAME OBJECTIVO
Sinais vitais e somatometria (LIG nas infees congnitas, sndrome de Alagille, deficincia de 1
antitripsina, doenas metablicas).
Sensao de doena (Infees grupo TORCHS, bacterianas, virais, galactosemia, tirosinemia,
frutosemia, hemocromatose).
Caratersticas fsicas dismrficas, exame neurolgico.
Cataratas (galactosemia, rubola congnita).
Sopro cardaco (atrsia das vias biliares, sndrome de Alagille, infees grupo TORCH,
cromossomopatia) ou sinais de insuficincia cardaca.
Exame abdominal: hepatomegalia (todas as causas), esplenomegalia (atrsia das vias biliares, sepsis,
infees grupo TORCH, deficincia de 1 anti-tripsina, Niemann-Pick).
Micropnis Hipopituitarismo congnito.
Petquias e equimoses Insuficincia heptica.

Avaliao inicial
Leso celular/citlise heptica: AST; ALT; fosfatase alcalina; GT
Capacidade de sntese: tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativado, albumina,
fibrinognio, glicemia
Colesterol, triglicridos
cidos biliares
Amnia
Ferro, ferritina, transferrina
Doseamento de -fetoprotena
Hemograma
Hemocultura e urocultura
Gasimetria
VDRL
Serologia ou PCR de vrus (de acordo com a suspeita clnica: TORCHS, enterovrus, coxsackie,
adenovrus, VEB, VHA, VHB, VHC, VIH 1 e 2)
Avaliao endocrinolgica (TSH, T
4
livre e eventual estudo eixo hipotlamo - hipofisrio)
Ecografia abdominal

189

Avaliao subsequente de acordo com suspeita clnica.

TERAPUTICA
Promoo do fluxo biliar
1 Linha:
cido ursodesoxiclico 10 mg/kg/dose 12/12 h (suspenso oral ou papis) agente
colurtico, aumenta o fluxo biliar.
Colestiramina 80 mg/kg/dose 8/8 h - resina utilizada para interromper o ciclo
enteroheptico, promover o fluxo biliar e diminuir os nveis sricos de bilirrubina e sais
biliares. Lactentes <6 meses a dose no est estabelecida e deve ser pedida autorizao
Comisso de Farmcia e Teraputica.
2 Linha:
Rifampicina 5-10 mg/kg/dia 24/24 h cpsulas 600 mg - utilizada no prurido refratrio,
inibe a captao de cidos biliares pelo hepatcito.

Preveno das deficincias em vitaminas
Polivitamnico AquADEKs (vitamina A, D, E, K) 1 mL/dia PO 0-12 meses; 2 mL/dia PO 1-3
anos.
Como alternativa:
Retinol (Vitamina A) 5000 U/kg/dia mnimo 5000 U/dia e mximo 25000 U/dia.
Ergocalciferol (25- Hidroxi-vit D) 5 mg/kg/dia PO.
D-o -tocoferol (Vitamina E) 50 U/kg/dia PO.
Fitomenadiona (Vitamina K1) 2.5-5 mg PO de 3 em 3 dias, em dias alternados ou
diariamente, em funo das necessidades e do risco de hemorragia.
(A absoro intestinal deste grupo de vitaminas inferior da formulao AquADEKs, que
absorvida a nvel da circulao enteroheptica).
Vitaminas hidrossolveis Protovit N 10 gotas/dia PO.

Doseamento srico de ferro, cido flico, vitamina B12, clcio, zinco. Se deficincia comprovada,
teraputica com:
Hidrxido de ferro 2-6 mg/kg/dia 12/12 h PO.
cido flico: 1 mg/dia PO manipulado.
Cianocobalamina/Hidroxicobalamina: 1 mg IM (repe as reservas durante meses).
Lactogluconato de clcio e Carbonato de clcio 25-100 mg/kg/dia PO.
Sulfato de zinco 1 mg/kg/dia PO.

Preveno da desnutrio
Aporte calrico: 120 -150% das necessidades basais para a idade e sexo.
RN em NPT reduzir aporte de aminocidos para 1-2 g/kg/dia, no exceder a dose mxima
de glicose e suspender os oligoelementos: cobre e zinco. Iniciar a nutrio entrica o mais
rapidamente possvel.
Dieta deve incluir triglicridos de cadeia mdia (absoro direta no sistema porta).

Tratamento especfico da causa (se existir)
Portoenterostomia de Kasai na atrsia das vias biliares deve ser realizado antes das 6
semanas de vida, est provado aumento da sobrevida aps a realizao precoce deste
procedimento.

COMPLICAES
Prurido
Encefalopatia bilirrubnica
Insuficincia heptica
Fibrose heptica
Hipertenso portal
Relacionadas com a doena de base
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HIPOGLICEMIA
Margarida Valrio, Edmundo Santos
INTRODUO
No RN mais de 90% da glicose metabolizada pelo crebro. O objetivo da identificao de RNs
com hipoglicemia a preveno de leses cerebrais irreversveis.
No ps-parto (2 h vida) observa-se descida da glicemia por perda da transferncia materno-fetal
contnua de glicose, que estabiliza por volta das 4-6 h de vida. At s 8-12 h de vida a glicemia
mantida pela glicogenlise, estimulada pelo aumento de epinefrina e glicagina, e diminuio
insulina. Aps este perodo a glicemia fica dependente da neoglicognese.
Valores de glicemia <30 mg/dL so comuns em RN saudveis, por volta das 1-2 horas de vida.
Estes valores so geralmente transitrios e assintomticos, sendo considerados uma fase da
adaptao normal vida ps-natal. Neste perodo o mecanismo compensatrio a esta
hipoglicemia fisiolgica consiste na produo de substratos energticos alternativos, como os
corpos cetnicos.

DEFINIO
Atualmente no existe consenso relativamente concentrao de glicose que define hipoglicemia.
definida com base biolgica, com ou sem sintomas:
Assintomtico:
< 40 mg/dL durante as primeiras 24 horas de vida;
< 50 mg/dL aps as 24 horas de vida.
Sintomtico: < 45 mg/dL.

ETIOLOGIA
A hipoglicemia pode surgir por diversos mecanismos:
Diminuio da oferta de glicose: Reservas inadequadas de glicognio; diminuio da produo de
glicose pela glicogenlise ou neoglicognese;
Consumo excessivo de glicose: Hiperinsulinismo.
De acordo com a durao da hipoglicemia (< ou > a 1 semana) as causas so as seguintes:

HIPOGLICEMIA NEONATAL TRANSITRIA HIPOGLICEMIA NEONATAL PERSISTENTE ( >1 SEMANA)
Condies Maternas Dfice de regulao hormonal
Diabetes (pr-gestacional e gestacional)
Frmacos (|-adrenrgicos, hipoglicemiantes orais,
tiazidas) e toxicodependncia
Administrao de glicose intraparto (> 8-10 g/hora)
Panhipopituitarismo
Dfice de hormona de crescimento
Alteraes adrenocorticais
Dfice glicagina, dfice de adrenalina
Patologia Fetal/Neonatal Hiperinsulinismo
Prematuridade
RN leve ou grande para a idade gestacional (LIG ou
GIG)
Restrio do crescimento intrauterino
Asfixia perinatal
Hipotermia
Sepsis
Policitemia
Malformaes cardacas congnitas
Nutrio parentrica
Doena hemoltica do RN
Insulinoterapia
Hiperinsulinismo congnito/persistente da infncia
Sndrome de Beckwith-Wiedemann; Nesidioblastose
Dfice de oxidao dos cidos gordos
Dfice de oxidao dos cidos gordos de cadeia mdia e
longa
Distrbios da Neoglicognese
Dfice de frutose 1,6-difosfatase
Glicogenoses
Dfice de glucose 6-frutose; Dfice de glicognio
sintetase
Outras
Galactosemia; Leucinose
Acidemia propinica; Hipoglicemia cettica
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MANIFESTAES CLNICAS
Sintomas Inespecficos Neuroglicopenia
Recusa e Intolerncia alimentar Irritabilidade
Hipotermia Hipotonia
Bradicardia/taquicardia Tremores
Apneia Prostrao
Cianose Convulses
Taquipneia Coma

Que RN avaliar?
RN sintomtico;
RN com fatores de risco: Prematuridade, LIG, GIG, filho de me diabtica, frmacos maternos,
RN em cuidados intensivos (ex: asfixia, sepsis), policitemia, nutrio parentrica.

Doseamento de glicemia (capilar, venosa ou arterial) em tira reativa (BMtest
). Se hipoglicemia
fazer colheita de sangue e iniciar teraputica. A hipoglicemia deve ser confirmada
laboratorialmente (sangue enviado de imediato para laboratrio e processado rapidamente).
Glicemia no sangue total (incluindo aparelhos de gasimetria e BMtest
) 10-15% inferior ao valor

plasmtico.
Manter doseamento de glicemia capilar antes de cada refeio:
At s 24 h de vida: RN prematuro tardio e LIG;
At s 12 h de vida: RN filho de me diabtica e GIG;
Aps este perodo a monitorizao persiste em RN que mantenham nveis baixos de
glicemia, at normalizao dos nveis glicmicos.
Se hipoglicemia repetida ou persistente - investigar causas mais raras:

SANGUE URINA
Tubo Seco (2-3 ml): Glicose, ionograma, funo heptica, cido rico, T4
livre, TSH, CK; Em hipoglicemia (se possvel): insulina, pptido C,
glicagina, hormona do crescimento e cortisol
Tubo com EDTA: carnitina (total e livre) acilcarnitina (transporte rpido
em gelo); cromatografia aminocidos
Tubo com heparinato de ltio: amnia (transporte rpido em gelo)
Tubo prprio Faculdade de Farmcia: estudo potencial redox
Gasimetria com lactato
Amostra nica: Corpos cetnicos
Colheita de 12-24h (colher cada
mico e congelar): Substncias
redutoras, cromatografia de
aminocidos e cidos orgnicos

Exames imagiolgicos (se hipoglicmia grave ou sintomtica):
Ecografia cerebral transfontanelar;
Ressonncia magntica crnio-enceflica (eventual).

TERAPUTICA
O objetivo primordial do tratamento manter o nvel de glicemia plasmtica > 45-50 mg/dL.
Hipoglicemia assintomtica:
Sem fatores de risco:
Alimentao entrica com LM ou LA. Reavaliar glicemia 20-30 min depois e em
intervalos de 2-3 horas;
Se glicemia >45 mg/dL manter alimentao entrica, e monitorizar a glicemia capilar a
cada 3 h;
Se mantiver hipoglicemia (< 45 mg/dL) deve manter alimentao entrica e iniciar
perfuso de glicose EV na dose de 6 mg/kg/minuto (ver hipoglicemia sintomtica).

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Com fatores de risco (prematuridade, LIG; GIG; me diabtica):
Do nascimento s 4 horas de vida:
Iniciar alimentao na 1 hora de vida. Monitorizar glicemia 30 minutos depois;
Se glicemia < 25 mg/dL repetir alimentao entrica e avaliar glicemia 1 hora depois:
o Glicemia < 25 mg/dL iniciar bolus de glicose EV (ver hipoglicemia
sintomtica);
o Glicemia 25 e < 40 mg/dL repetir alimentao entrica ou iniciar glicose
EV conforme necessidade.
Das 4 s 24 horas de vida:
Continuar alimentao entrica com intervalos de 2-3 horas, monitorizando a
glicemia antes de cada refeio;
Se glicemia pr-prandial < 35 mg/dL repetir alimentao entrica e avaliar glicemia 1
hora depois:
o Glicemia < 35 mg/dL iniciar bolus de glicose EV (ver hipoglicemia
sintomtica);
o Glicemia 35 e < 45 mg/dL repetir alimentao entrica ou iniciar glicose
EV conforme necessidade.

Hipoglicemia Sintomtica:
Administrao de glicose EV em bolus:
200 mg/kg 2 ml/kg de soro dextrose a 10%, perfuso de 1 minuto;
Avaliar glicemia capilar 20 minutos depois ponderar repetir bolus se mantiver
hipoglicemia.

Iniciar aps bolus, administrao contnua de glicose EV na dose de 6-8 mg/kg/minuto;
Manter, se possvel, alimentao entrica;

Reavaliar glicemia 1-2 horas depois:
Se glicemia > 45 mg/dL:
Manter administrao contnua de glicose EV durante 3 horas;
Se nvel glicmico persistir> 45 mg/dL o aporte de glicose deve ser progressivamente
reduzido, aumentando progressivamente as doses e frequncias da alimentao
entrica;
Reduo progressiva (+/- 1 mg/kg/min a cada 6-12 horas) monitorizando a glicemia 1
hora aps cada reduo, at se atingir a dose de 4 mg/kg/minuto, a manter durante
mais 12-24 horas, monitorizando a glicemia cada 3-4 horas, de acordo com os horrios
de alimentao;

Se glicemia < 45 mg/dL:
Repetir glicose EV em bolus;
Aumentar dose de perfuso contnua de glicose. Dose mxima: 15-25 mg/kg/minuto;
Em doses > 12 mg/kg/minuto necessrio colocar um CVC;
Concentrao mxima de glicose em via perifrica: 12,5%.

Hipoglicemia Persistente:
Glicocorticoides:
Hipoglicemia persistente com durao> 48-72 horas apesar de perfuso contnua de glicose EV
em doses > 12 mg/kg/minuto. Deve-se dosear previamente cortisol e insulina;
Hidrocortisona: 5 mg/kg/dia, 12/12 horas, PO / EV;
Prednisolona: 2 mg/kg/dia, 8/8 horas, PO / EV.
Glicagina:
Indicaes: persistncia da hipoglicemia apesar da administrao de glicose EV e glicocorticides;
Dose inicial: 20-200 mcg/kg;
Via de administrao: EV perfuso de 1 minuto / IM / SC (til se dificuldade no acesso venoso);
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A resposta transitria: elevao dos valores glicmicos ocorre 1 hora depois e persiste por 2
horas;
Se a hipoglicemia persistir repetir a dose inicial. A ausncia de resposta glicagina pode indicar
um defeito no armazenamento ou sntese do glicognio subjacente. Est contraindicada a sua
administrao em RN LIG.

Diazxido:
Dose: 3-5 mg/kg/dose, 8/8 horas, EV;
til nos casos de hiperinsulinismo;
Efeitos adversos: trombocitopnia, hipotenso, edema, distrbios eletrolticos;
Se administrado por longos perodos associar diurtico (hidroclorotiazida).

Se convulses: Blus de dextrose a 10% na dose de 4 ml/kg EV.

PROGNSTICO
A hipoglicemia pode resultar em leses irreversveis do SNC, presentes em 25-50% dos casos de
hipoglicemia sintomtica, grave e recorrente.
As sequelas neurolgicas mais frequentes so atraso no desenvolvimento psicomotor,
alteraes do desenvolvimento cognitivo, paralisia cerebral e convulses recorrentes.
A probabilidade de sequelas neurolgicas depende fundamentalmente da gravidade (glicemia <
25 mg/dL), durao, frequncia e da eventualidade de surgimento de convulses.
Os RN com hipoglicemia sintomtica, LIG, filhos de me diabtica e hiperinsulinismo tm pior
prognstico.
Para a preveno de episdios de hipoglicemia essencial o incio precoce da alimentao com
LM logo aps o parto (1-2 horas de vida), e estabelecer intervalos de alimentao cada 2-3 h.
Os RN alimentados com LM tm maiores concentraes de corpos cetnicos, o que lhes permite
uma maior tolerncia a estados de hipoglicemia, sem presena de sintomas ou de sequelas
neurolgicas.

ALGORITMO DE MONITORIZAO E ABORDAGEM DA HIPOGLICEMIA NEONATAL EM RN DE RISCO
Prematuro tardio (34-36 sem + 6 dias); LIG; GIG; Filho de me diabtica
SINTOMTICO E GLICEMIA < 40 mg/dl glicose EV*
ASSINTOMTICO
Do nascimento s 4 horas de vida
Iniciar alimentao na 1 hora de vida
Monitorizar glicemia 30 minutos depois
Das 4 s 24 horas de vida
Manter alimentao com intervalos de 2-3 horas
Monitorizar glicemia pos-prandial
Monitorizao inicial < 25 mg/dL

Alimentao entrica e avaliar glicemia 1 hora depois
Monitorizao inicial < 35 mg/dL

Alimentao entrica e avaliar glicemia 1 hora depois
< 25 mg/dL

Glicose EV*
25 - 40 mg/dL

Repetir alimentao
entrica ou iniciar Glicose
EV*, conforme necessidade
< 35 mg/dL

Glicose EV*

35 - 50 mg/dL

Repetir alimentao
entrica ou iniciar Glicose
EV*, conforme necessidade
Valor de Glicemia pr-prandial alvo 45 mg/dL
*Dose de Glicose EV: Dextrose a 10% 2 ml/kg ou perfuso EV a 5-8 mg/kg/min (80-100 ml/kg/dia)
Adaptado de: Committee on Fetus and Newborn. Postnatal Glucose Homeostasis in Late-Preterm and Term Infants.
Pediatrics 2011;127:575-579

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HIPERGLICEMIA
Edmundo Santos
INTRODUO
O metabolismo da glicose tem um papel central no crescimento e normal desenvolvimento
cerebral do RN. A hiperglicemia resulta habitualmente de intolerncia do RN a aportes
endovenosos de glicose e inversamente proporcional idade gestacional e peso ao nascer. Os
mecanismos mais frequentes so uma resposta insulnica deficiente, produo excessiva
endgena de glicose e uma elevao de hormonas de stress (cortisol e epinefrina) associadas a
doena aguda.

DEFINIO
Os valores mais aceites para definir hiperglicemia so valores acima de 120-125 mg/dL (sangue
total) e 145-150 mg/dL (plasma). No entanto, estes valores so frequentemente encontrados em
RN com aporte endovenoso de glicose e no requerem, habitualmente, cuidados especiais.
Glicemias superiores a 180-200 mg/dL necessitam de interveno especfica (risco de diurese
osmtica).

ETIOLOGIA
Aportes excessivos de glicose ou lpidos endovenosos;
Prematuridade e extremo baixo peso (intolerncia a aportes normais de glicose endovenosa);
Resposta ao stress (ex: sepsis, ventilao mecnica, ps-operatrio, hemorragia intracraniana,
convulses);
Frmacos (ex: corticosteroides, fenitona, teofilina, cafena, uso materno de diazxido);
DM neonatal (raro): hiperglicemia persistente durante mais de 2 semanas, que requer
insulinoterapia
transitria;
permanente.
Sindrome de Wolcott-Rallison, Sindrome de Donohue e hipoplasia pancretica.

MANIFESTAES CLNICAS
Sintomas secundrios causa subjacente;
Diurese osmtica
Desidratao;
Hiperosmolaridade
Maior risco de hemorragia intraventricular.
O aumento de 18 mg/dL de glicose leva a um aumento de 1 mOsm/L na osmolaridade
srica;
Osmolaridade srica normal 280-300 mOsm/L;
Diabetes mellitus neonatal
RCIU / RN LIG;
Acidose metablica com ou sem cetonria.

Doseamento de glicemia:
Amostra capilar ou venosa em tira reativa (ex.: BMtest);
O valor da glicemia deve ser confirmado laboratorialmente;
Glicemia no sangue total (incluindo aparelhos de gasimetria e tira reati va) 10-15% inferior
ao valor plasmtico;
Repetir colheita quando possvel: contaminao com soros contendo glicose (ex: colheitas
atravs de cateter).

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Glicosria:
Isoladamente no um bom marcador de hiperglicemia; os RN prematuros tm capacidade
varivel de reabsoro tubular renal de glicose, tendo por vezes glicosria com glicemias
inferiores a 180 mg/dL. Com glicosria de +/++ pode ocorrer diurese osmtica e,
habitualmente, so necessrias medidas para correo da glicemia. Vestgios intermitentes
de glicose na urina podem ser tolerados.
Exames complementares dirigidos a eventuais causas secundrias e avaliao de repercusso
sistmica:
Hemograma com contagem diferencial de leuccitos e formas imaturas de neutrfilos;
Protena C reativa,
Exames culturais se suspeita de sepsis (ver Risco infeccioso e Sepsis precoce e Sepsis
tardia);
Funo renal e eletrlitos.
Insulina (srica) e pptido C (srico e urinrio) se suspeita de diabetes mellitus neonatal (tubo
seco):
DM neonatal transitria nveis normais ou ligeiramente baixos de pptido C;
DM neonatal permanente nveis extremamente baixos ou ausentes de pptido C.

Exames imagiolgicos:
Ecografia cerebral para avaliar a presena de hemorragia intraventricular.

TERAPUTICA
As medidas teraputicas so iniciadas com valores de glicemia superiores a 180-200 mg/dL
Tratar causas subjacentes (ex: sepsis ver Risco infeccioso e sepsis precoce e Sepsis tardia);
suspender, se possvel, frmacos hiperglicemiantes;
Iniciar ou manter, aporte parentrico de aminocidos (2.5 g/kg/dia)
Estimula a libertao de insulina e fornece substrato para o anabolismo;
Reduzir o aporte endovenoso de glicose at 4 mg/kg/min (ou inferior se necessrio)
Evitar solues de glicose com concentrao inferior a 4,7% (hipotnicas) pois podem
causar hemlise;
Insulina:
Controverso;
Melhora a tolerncia glicose, permite maior aporte calrico e promove o crescimento;
Iniciar quando valores de glicemia persistem superiores a 250 mg/dL apesar das medidas j
referidas e/ou haja ganho ponderal insuficiente por aportes calricos reduzidos;
Dose:
0.05 a 0.1 U/Kg/dose perfuso durante 15 minutos 4/4 ou 6/6 horas 3 doses;
Se mantiver glicemia > 250 mg/dL aps 3 doses, iniciar perfuso contnua de insulina.
Dose inicial 0.01 U/Kg/h. Dose mxima 0.1 U/Kg/h;
Ajustar perfuso para manter glicemias entre 150 e 200 mg/dL;
Sistema de infuso (seringa e prolongamento) deve ser saturado durante 30 minutos
com soluo de insulina e gua destilada com concentrao de 5U/mL, para prevenir
a adeso da insulina ao sistema;
Riscos:
Hipoglicemia determinar glicemia 60 a 120 minutos aps iniciar insulina exgena.
Aumentar intervalos quando a glicemia se encontrar estvel em determinaes
subsequentes;
Hipocaliemia iniciar, manter ou aumentar (se necessrio) aporte parentrico de
potssio quando iniciar perfuso de insulina com monitorizao apertada da
caliemia;
Iniciar, assim que possvel, alimentao entrica com aumento progressivo da quantidade e
decrscimo progressivo da alimentao parentrica.

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PROGNSTICO
A hiperglicemia no grande prematuro associa-se a risco aumentado de mortalidade e de
hemorragia intraventricular grau III;
A DM neonatal transitria habitualmente resolve durante os primeiros meses de vida. A DM
neonatal permanente persiste mantendo a necessidade de insulina exgena. A referenciao a
consulta de Endocrinologia Peditrica mandatria em ambas as situaes.

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ALTERAES DO METABOLISMO DO CLCIO,
FSFORO E MAGNSIO
Filipa Marques, Marta Aguiar
HIPOCALCEMIA
Clcio total
< 7,0 mg/dL.
Ca total corrigido = Ca total + [(4-albumina) x 0.8]
1g/dL albumina: Ca 0.8 mg/dL (0.2 mmol/L)
1 mmol = 40 mg = 2 mEq.
Clcio ionizado
< 4,0 mg/dL.
Componente fisiologicamente ativa.

Etiologia
Hipocalcemia precoce (< 72 h)
RN de me diabtica
RCIU
Prematuridade (IG <28 sem)
Asfixia
Acidose
Sepsis
Choque
Hipocalcemia tardia
Hipomagnesiemia
Hipoparatiroidismo congnito Sndrome de DiGeorge
Hiperparatiroidismo materno
Iatrogenia furosemida, transfuso de sangue citratado
Suplementao deficiente de vitamina D

Manifestaes clnicas
Pode ser assintomtica.
Sinais inespecficos e no patognomnicos.
Hipocalcemia precoce (1 semana):
estridor;
apneia, bradicardia, hipotenso;
irritabilidade neuromuscular: tremores, hipertonia em extenso,
hiperreflexia, sinal de Chvostek (contrao facial aps percusso do nervo
facial), sinal de Trousseau (espasmo carpopedal);
clnus, tetania, convulses;
arritmia, taquicardia, prolongamento do intervalo QT.
Hipocalcemia tardia (aps a 1 semana):
letargia, apneia;
intolerncia alimentar, distenso abdominal;
desmineralizao ssea, fosfatase alcalina aumentada, fraturas sseas
osteopenia da prematuridade.

Diagnstico
clcio total e ionizado, fosfato e magnsio, ionograma;
albumina;
gasimetria.
ECG:
Prolongamento do intervalo QT e ST (ver Interpretao do eletrocardiograma).

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Hipocalcemia prolongada, refratria ou recorrente:
PTH, calcitonina, vitamina D e metabolitos.
Fosfatase alcalina.
Doseamento de clcio urinrio.
Hipercalciria:
amostra de urina ocasional: Ca
u
/creatinina
u
> 0,21-0,25;
urina 24h Ca
u
> 4 mg/Kg/24h.
Estudos radiolgicos:
desmineralizao ssea, hipertransparncia das metfises, fraturas sseas.
ausncia de timo Sndrome de DiGeorge.

Teraputica
Atitude expectante se hipocalcemia precoce assintomtica.
Correo EV ou PO se hipocalcemia sintomtica e/ou CaT < 6,0 mg/dL.
Gluconato de clcio a 10%:
se convulses, tetania ou apneia: 1-2 mL/kg EV em 10 minutos, segue
perfuso 5-8 mL/Kg/dia;
assintomtica: 5-8 ml/kg/dia EV ou PO.
Tratar hipomagnesiemia.
Suplementao com vitamina D.
Gluconato de clcio a 10%
100 mg/mL; 1 mL = 9,3 mg Ca = 0,45 mEq Ca
Via de administrao
preferir a via oral; via EV extravasamento da soluo (necrose tecidular,
deposio subcutnea em vrios orgos);
no administrar:
via intra-arterial: risco de leso vascular;
via intra-muscular: risco de necrose tecidular;
via CVU com localizao heptica ou intracardaca;
incompatibilidade com bicarbonato de sdio: precipitao.
Efeitos secundrios
arritmia, bradicardia, paragem cardaca;
litase renal, calcificaes cerebrais em RN em estado grave.

HIPERCALCEMIA
Clcio total
> 11 mg/dL
Clcio ionizado
5,4 mg/dL

Etiologia
Hiperparatiroidismo primrio
Hipercalcemia hipocalcirica familiar
Hiperparatirodismo neonatal grave
Hiperparatiroidismo secundrio
Hipoparatiroidismo materno
Hipocalcemia materna
Hipercalcemia infantil idioptica Associao com sndrome de Williams
Hipofosfatasia
Alteraes da tiroideia Hipo ou hipertiroidismo
Necrose gorda subcutnea Parto traumtico, asfixia, hipotermia
Tubulopatias Sndrome de Fanconi, ATR
Doenas metablicas
Tumores malignos
Iatrogenia
Aporte excessivo de Ca
Hipofosfatemia por aporte insuficiente de P
Excesso de vitamina D
Diurticos tiazdicos
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Manifestaes clnicas
pode ser assintomtica.
intolerncia alimentar, obstipao, m progresso ponderal;
bradicardia, intervalo QT curto, hipertenso.
poliria, desidratao;
hematria, nefrocalcinose;
letargia, hipotonia, convulses;

Diagnstico
Ca total e ionizado, P, Mg, fosfatase alcalina;
ureia e creatinina, ionograma;
albumina;
gasimetria;
Ca, P, creatinina na urina;
PTH, metabolitos da Vit D (25-OH e 1,25-OH vitamina D);
TSH e T4 livre;
rastreio metablico.
ECG:
Encurtamento QT e ST (ver Interpretao do eletrocardiograma).
Imagiologia:
ecografia renal calcificaes renais;
radiografia de ossos longos desmineralizao dos ossos longos(hiperparatiroidismo),
leses osteoesclerticas (hipervitaminose).

Teraputica
Hipercalcemia assintomtica:
atitude expectante;
ajustar aportes de Ca, P e vitamina D;
Hipercalcemia sintomtica ou Ca > 12,5 mg/dL:
aumentar aporte hdrico;
aumentar calciria:
furosemida 1mg/kg/dose 2/2 ou 4/4 h; monitorizar diurese e eletrlitos.
manuteno administrao de necessidades dirias de Ca, P e vitamina D.

HIPOFOSFATMIA
P srico: < 4,8 mg/dL.
Hipofosfatemia grave: < 2,5 mg/dL.
1 mmol = 31 mg = 2 mEq.
Associada a hipercalcemia.

Etiologia
Alteraes nutricionais
Dfice de aporte: alimentao parentrica, frmulas lcteas com baixo teor de P
Deficincia de vitamina D
Redistribuio Soros com glicose, insulina
| perda renal
Hiperparatiroidismo, raquitismo hipofosfatmico ligado ao X
Expanso de volume
Frmacos: diurticos, corticides
Multifatorial
Sepsis
Dilise

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Teraputica
Correo se hipofosfatemia grave:
Glicerofosfato de sdio: P 1 mmol/mL; Na 2 mEq/mL.
Fosfato de potssio: P 3 mmol/mL; K 4 mEq/mL.
0,15 0,3 mmol/kg/dose EV, perfuso lenta ou diluio no soro de
manuteno em 24h;
manuteno: 0,5 2 mmol/kg/dia;
pode ser administrado por via oral, adicionado ao leite.
Efeitos secundrios: hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipotenso, intolerncia
gastrointestinal; a administrao rpida pode provocar arritmia.

HIPERFOSFATMIA
P srico: > 8 mg/dL

Etiologia
| aporte
Iatrogenia: tratamento excessivo de hipofosfatemia, dose excessiva de vitamina D,
enemas
+ excreo
Insuficincia renal
| reabsoro no tbulo proximal: hipo ou pseudohipoparatiroidismo
Redistribuio RN de me diabtica, hemlise, acidose lctica, rabdomilise, sndrome de lise tumoral

Diagnstico
Ca, P;
Ureia, creatinina, ionograma;
PTH.

Teraputica
Dependente da gravidade e da etiologia.
+ aporte de P.

HIPOMAGNESIEMIA
Mg srico: < 1,6 mg/dL.
Hipomagnesiemia grave: < 1,2 mg/dL.
1 mmol = 24,2 mg = 2 mEq.
Associada a hipocalcemia.

Etiologia
+ aporte RN de me diabtica, RCIU
| perda
Diarreia, fstula entrica, sndrome do intestino curto
Doenas hepatobiliares
Doenas tubulares renais
Diurese osmtica
Frmacos: diurticos de ansa, aminoglicosdeos
Iatrogenia: exsanguneo-transfuso
Alterao da homeostase

Manifestaes clnicas
Semelhantes a hipocalcemia:
hiperexcitabilidade neuromuscular, convulses;
ECG: inverso da onda T, depresso do segmento ST.

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202

Teraputica
Sulfato de Mg a 20%
25 - 50 mg/kg/dose (0,125-0,25 ml/kg/dose) ev lento 8/8 a 12/12 h at normalizao
do Mg ou resoluo sintomtica
manuteno: 0,25 0,5 mEq/kg/dia EV
efeitos secundrios: hipotenso, flushing, arritmias e alteraes da conduo
auriculoventricular, reflexos, depresso respiratria e do SNC

HIPERMAGNESIEMIA
Mg srico: > 2,6 mg/dL
Hipermagnesiemia grave: > 6 mg/dl

Etiologia
| aporte
Frmacos maternos: sulfato de Mg por pr-eclmpsia ou ameaa de parto pr-termo
Frmacos: anticidos, enemas
+ excreo
Asfixia
Insuficincia renal

Manifestaes clnicas
Semelhante a hipercalcemia
depresso respiratria e neuromuscular, bradicardia, hipotenso, ileus;
reversveis se correo de hipocalcemia.

Teraputica
Interrupo de aportes de Mg
Hidratao
Furosemida 1 mg/kg/dose: | excreo renal de Mg
Correo da acidose
Casos sintomticos
Gluconato de Ca a 10% 0,1-0,3 mL/kg/dose EV lento
Situaes refratrias
Dilise, exsanguneo-transfuso.

203

GASTROINTESTINAL
ALIMENTAR
204

205

ENTEROCOLITE NECROSANTE
Filipa Vieira, Constana Gouva Pinto
EPIDEMIOLOGIA/ ETIOLOGIA
Emergncia cirrgica mais comum no RN em UCIN, afetando sobretudo RNMBP (<1500 g).
Incidncia 7% - varivel entre instituies (ocasionalmente surtos associados a agente infecioso).
Apresentao mais frequente na 1 semana de vida nos RN de termo e 2 - 3 semana nos RNMBP.
Mortalidade
20 30%;
mais elevada nos RN submetidos a interveno cirrgica (at 50%);
ndice de morbilidade e mortalidade superior a qualquer doena GI, que necessite de
tratamento cirrgico nesta faixa etria.

Fisiopatologia multifatorial e ainda mal esclarecida: agresso da mucosa intestinal imatura reao
inflamatria e invaso por microrganismos intestinais necrose de coagulao pneumatose
intestinal/ perfurao com peritonite
Agentes mais frequentemente envolvidos
Enterobactericeas gram negativas (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus
mirabilis);
Staphylococcus aureus/ coagulase negativo;
Clostridium perfringens/ difficile;
Vrus (Enterovirus, Coronavirus, Rotavrus).

Afeta sobretudo leon terminal (regio ileo-cecal, zona de circulao terminal da artria mesentrica
superior, associada a maior sofrimento em caso de alteraes hemodinmicas) ou a totalidade do
intestino nos casos mais graves.

FATORES DE RISCO
Prematuridade
Maior risco no RNMBP imaturidade GI
Alimentao entrica
Leite materno protetor
Maior risco com frmulas hiperosmolares (fortificadas/ suplementadas)
Volume inicial e velocidade de aumento elevados
Colonizao bacteriana intestinal
Sobretudo se flora alterada por antibioticoterapia emprica prolongada ( 5 dias)
Frmacos
Teofilina
Multivitamnicos (vitamina E)
Furosemida
Fenobarbital
Indometacina
Bloqueadores H
2

(ex: ranitidina)
Hidrato cloral
Instabilidade hemodinmica (fator de risco sobretudo nos RN termo)
Asfixia perinatal
SDR com hipoxemia
Apneias recorrentes
Hipotenso arterial
Cardiopatia congnita ciantica
Canal arterial patente
Catter arterial umbilical
Anemia
Policitemia
Hipoglicemia

CRITRIOS DE DIAGNSTICO
Quadro clnico varivel
Forma benigna, subclnica, com recuperao total sem sequelas;
Forma grave, com sepsis, choque, peritonite, coagulopatia e falncia multiorgnica.

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206

Sinais clnicos Sinais radiolgicos
(radiografia abdominal cada 6-8 h
nas 1
as
72 h e depois cada 12-24 h
de acordo com evoluo)
(inespecficas)
Distenso abdominal
Resduo gstrico
Vmitos biliosos
Diarreia
Retorragia
Eritema da parede abdominal com
rede venosa visvel
Dificuldade respiratria/ apneias
Instabilidade trmica e
hemodinmica
Distenso de ansas
Pneumatose intestinal (gs
intramural)
Pneumoperitoneu
Gs na circulao porta
Ansa intestinal edemaciada e fixa
Ascite
+ gs intra-abdominal com ansas
assimtricas
Trombocitopenia
Neutropenia (mau prognstico)
Alteraes da coagulao (CID)
Hiponatremia
Hipo/ hiperglicemia
Acidose metablica
|Protena C reativa
Hemocultura positiva em 20 30%
Sangue oculto nas fezes
coprocultura +

Estadiamento de Bell
Estadio Clnica Sinais radiolgicos
I - suspeita
I A

I B
Instabilidade trmica, apneias, letargia; resduo
gstrico |, distenso abdominal ligeira, sangue oculto
nas fezes
I A + retorragia
Distenso de ansas, leus
ligeiro
II - confirmada
II A

II B
I + ausncia RHA, hiperestesia abdominal
II A + acidose metablica e trombocitopenia ligeiras;
celulite abdominal ou massa no quadrante inferior
direito
Dilatao de ansas, leus,
pneumatose intestinal
III - avanada
III A

III B
II + hipotenso, bradicardia, acidose mista,
neutropenia e CID; peritonite, distenso e defesa
abdominal
III A + perfurao intestinal
II B

II B + pneumoperitoneu
Adaptado de: Bell MJ et al, Neonatal Necrotizing Enterocolitis. Therapeutic decisions based upon clinical staging. Ann
Surg, 187:1-7, 1978

ABORDAGEM DIAGNSTICA/ TERAPUTICA
A abordagem inicial mdica, mas fundamental a atuao conjunta com a equipa de Cirurgia
Peditrica.
NEC suspeita (estadio I de Bell)
Rx abdmen - antero-posterior (supino se RN clinicamente estvel) e decbito lateral
esquerdo, tangencial (cada 6/8 h);
Pesquisa de sangue nas fezes;
Avaliao laboratorial (12/12 h)
Gasimetria
Hemograma com bastonetes e plaquetas
Protena C reativa, funo renal, ionograma
Hemocultura / coprocultura (E. Coli 0157 tubo com meio transporte; Clostridium/
Rotavrus tubo seco)
Pausa alimentar - at melhoria clnica (abdmen mole, fezes sem sangue, ausncia de
contedo gstrico/ vmitos);
Descompresso abdominal SNG/SOG 10-12 em drenagem ativa/ intermitente (baixa
presso);
Alimentao parentrica total;
Ponderar antibioticoterapia de largo espectro EV nvel de evidncia 1C
Regime adequado s caractersticas epidemiolgicas de cada Unidade
Cefotaxima + vancomicina + metronidazol (ponderar adicionar gentamicina se suspeita
de bacteriemia - efeito sinrgico)
Avaliao por Cirurgia Peditrica (identificao precoce das complicaes cirrgicas).

207

NEC confirmada (estadio II de Bell)
Manter vigilncia clnica, radiolgica e analtica
Estudo da coagulao
Mau prognstico - neutropenia/ agravamento da trombocitopenia
Manter pausa alimentar/ descompresso abdominal - mnimo 7 a 10 dias;
Antibioticoterapia de largo espectro (7 a 14 dias);
Se exames culturais positivos alterar de acordo com TSA
Ponderar iniciar meropenem se agravamento clnico apesar das restantes medidas
teraputicas
Vigilncia da deteriorao de outros orgos - suporte ventilatrio/inotrpico (incluindo
reposio de volemia)/transfusional;
Transferncia para centro de referncia em Cirurgia Peditrica.

NEC avanada (estadio III de Bell)
Manter medidas anteriores;
Tratamento cirrgico (de acordo com existncia ou no de perfurao intestinal e
estabilidade clnica)
Drenagem peritoneal primria sugerida como primeira interveno no extremo baixo
peso (<1000g) nvel de evidncia 2B; pode ser realizada sob anestesia local na prpria
Unidade;
Laparotomia (resseo do intestino necrtico, enterostomia,...).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Perfurao intestinal espontnea
Atinge tambm RNMBP e EBP (prevalncia 2-3%), mas surge habitualmente nos primeiros 10
dias de vida;
Apresentao clnica distenso abdominal com colorao azulada do abdmen;
envolvimento sistmico com instabilidade hemodinmica pouco frequente;
Sinais radiolgicos pneumoperitoneu na ausncia de pneumatose intestinal ou gs na veia
porta;
Perfurao intestinal nica, habitualmente na regio do leon terminal, com o restante
intestino preservado;
Teraputica medidas de descompresso abdominal e suporte; tratamento cirrgico
drenagem peritoneal primria vs laparotomia.

COMPLICAES
Atualmente 70 a 80% das crianas com NEC sobrevivem e destas 50% sem sequelas.
Precoces
Perfurao intestinal;
Infeo sepsis, peritonite, meningite, formao de abcesso;
Hemorragia coagulao intravascular disseminada;
Instabilidade respiratria/ hemodinmica hipotenso, choque sptico, insuficincia
respiratria;
Alteraes metablicas hipo/hiperglicemia, acidose metablica.
Tardias
Estenose clica:
9-36% dos casos, sobretudo no clon (ngulo esplnico);
2-3 meses aps episdio agudo (at 20 meses);
Indicado enema de contraste (eventual trnsito intestinal) antes de encerramento de
enterostomia/ reanastomose ou se surgir intolerncia alimentar na fase de recuperao.
Sndrome do intestino curto:
9% dos RN submetidos a tratamento cirrgico;
Necessidade de nutrio parentrica total prolongada, sndrome de malabsoro, colestase,
insuficincia heptica.
Alteraes do crescimento e neurodesenvolvimento.
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PREVENO (nveis de evidncia)
Forma mais eficaz de preveno seria reduzir a percentagem de prematuros....
Estratgias de preveno com eficcia comprovada:
Administrao de corticides pr-natais (1 ciclo), quando indicado pela prematuridade 1A;
Alimentao entrica com leite materno 1A;
Iniciada nos primeiros 2-5 dias de vida (alimentao entrica trfica nos RNMBP);
Aumentos dirios de 15 35 ml/kg/dia 1A;
Utilizao de ibuprofeno no encerramento do canal arterial (vs indometacina) 1A;
Teraputica com probiticos em prematuros promissora mas recomendada apenas em
ensaios clnicos 2B.
Estratgias de preveno com eficcia no comprovada, mas seguras nos RNPT e utilizadas
habitualmente em UCIN:
Correo da policitemia;
Evitar frmulas para prematuro hiperosmolares nas primeiras semanas de vida;
Evitar agentes de contraste;
Cateteres arteriais umbilicais posicionados abaixo da artria mesentrica inferior;
Evitar, quando possvel, antibioticoterapia emprica inicial prolongada (incio at D3 de vida,
durao > 5 dias).
Estratgias de preveno com eficcia/segurana no comprovadas nos RNPT pelo que so
desaconselhadas:
Bloqueadores H
2
2B;
Imunoglobulinas por via oral 1B;
Suplementos nutricionais arginina/ glutamina 1B;
Pausa alimentar profiltica (atrasar incio da AE > 5 a 7 dias) 1A.

AGRADECIMENTO: Ao Dr. Paolo Casella, Diretor do Servio de Cirurgia Peditrica do Hospital Dona
Estefnia, pela reviso do texto.

ECN suspeita (I)
Clnica: Instabilidade trmica, apneias,
letargia, distenso abdominal, resduo
gstrico, sangue oculto nas fezes/
retorragia
Rx: ansas distendidas, leus ligeiro
Anlises/Rx seriados
Pausa alimentar, SNG drenagem
ativa - at melhoria
Ponderar iniciar antibioticoterapia
(vancomicina, cefotaxima,
metronidazol; adicionar gentamicina
se bacteriemia suspeita)
Avaliao por Cirurgia Peditrica
ECN confirmada (II)
Clnica: I + ausncia de RHA, hiperestesia
celulite abdominal ou massa no quadrante
inferior direito; acidose metablica e
trombocitopenia ligeiras
Rx: Dilatao de ansas, leus, pneumatose
intestinal, gs na veia porta, ascite
Anlises/ Rx seriados
Pausa alimentar, SNG drenagem ativa -
mnimo 7 a 10 dias
Antibioticoterapia 7-14 dias (regime anterior
ou de acordo com TSA; ponderar
meropenem se deteriorao clnica)
Suporte inotrpico/ ventilatrio/
transfusional
Transferir para centro com Cirurgia
Peditrica
ECN avanada (III)
Clnica: II + hipotenso,
bradicardia, acidose mista,
neutropenia e CID;
peritonite, distenso e
defesa abdominal, +/-
perfurao intestinal
Rx: Dilatao de ansas,
leus, pneumatose
intestinal, gs na veia
porta, pneumoperitoneu
Medidas anteriores
Tratamento cirrgico
(drenagem peritoneal
primria, laparotomia,...)
209

NECESSIDADES VITAMNICAS E MINERAIS EM
RECM-NASCIDOS PREMATUROS
Marta Contreiras, Mnica Maral, Ana Nunes
NECESSIDADES RECOMENDADAS
(1)
, COMPOSIO DO LEITE MATERNO PR-TERMO E DE DIFERENTES
FRMULAS

Elemento

ESPGHAN
(1)

Leite materno
maduro
pr-termo *
(2)

(/100 mL)
Leite materno
pr-termo
maduro +
Fortificante
(3)

(/100 mL)
Frmula
especial
para pr-
termo
(4)

(/100 mL)
Frmula PDF
(5)

(Post
Discharge
Formula)
(/100 mL)
Vitamina A 400-1000 g RE/kg/dia
(1g=3,33 UI)
360-740 g /100 cal
117 g 247 g 361 g 100 g
Vitamina D 800-1000 UI/dia
(0,02-0,025 g/d)
0,002 UI
0,005 g
200 UI
5 g
120 UI
3 g
70 UI
1,7 g
Vitamina E 2,2-11 mg/kg/dia
2-10/100 cal
1 mg=1,49 UI
0,72 mg 3,32 mg 3,5 mg 2,2 mg
Vitamina K 4,4-28 g/kg/dia
4-25 g/100 cal
0,2 g 6,5 g 6 g 5,9 g
Vitamina C 11-46 mg/kg/dia
10-42 mg/100 cal
10,7 mg 22,7 mg 17 mg 12 mg
Vitamina B1
Tiamina
140-300 g/kg/dia
125-275 g/100 cal
0,02 mg 0,13 mg 0,14 mg 0,09 mg
Vitamina B2
Riboflavina
200-400 g/kg/dia
180-365 g/100 cal
0,048 mg 0,22 mg 0,2 mg 0,15 mg
Vitamina B6
Piridoxina
45-300 g/Kg/dia
41-273 g/100 cal
0,015 mg 0,125 mg 0,12 mg 0,08 mg
Vitamina
B12
Cobalamina
0.1-0.77 g/kg/dia
0.08-0.7 g/100 cal
0,05 g 0,25 g 0,18 g 0,22 g
Niacina 380-5500 g/kg/dia
345-5000 g /100 cal
0,15 mg 2,55 mg 3,2 mg 1,8 mg
cido Flico 35-100 g/kg/dia
32-90 g/100 cal
3,3 g 53,3 g 28 g 20 g
cido
Pantotnico
0.33-2.1 mg/kg/dia
0,3-1,9 mg/100 cal
0,18 mg 0,93 mg 0,9 mg 0,6 mg
Biotina 1,7-16,5 g/kg/dia
1,5-15 g/100 cal
0,4 g 2,9 g 3,5 g 3 g
Clcio 120-140 mg/kg/dia
110-130 mg/100 cal
24,8 mg 89,8 mg 100 mg 94 mg
Fsforo 60-90 mg/kg/dia
55-80 mg/100 cal
12,8 mg 58,8 mg 56 mg 50 mg
Magnsio 8-15 mg/kg/dia
7,5-13,6 mg/100 cal
3,1 mg 9 mg 8 mg 7 mg
Ferro 2-3 mg/kg/dia
1,8-27 mg/100 cal
0,12 mg 0,12 mg 1,6 mg 1,2 mg
Zinco 1.1-2.0 g/kg/dia
1-1,8 g/100 cal
0,34 mg 0,74 mg 1,1 mg 0,9 mg
Cobre 100-132 g/kg/dia
90-120 g/100 cal
64,4 g 31 mg 80 g 60 g
Selnio 5-10 g/kg/dia
4,5-9 g/100 cal
1,48 g 1,48 g 4,5 g 1,7 g
Mangansio <27,5 g/kg/dia
6,3-25 g/100 cal
0,6 g 8,6 g 0,01 mg 0,007 mg
Iodo 11-55 g/kg/dia
10-50 g/100 cal
10,7 g 11,01 mg 25 g 20 g
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*A composio do leite materno varia de acordo com o regime alimentar da mulher, da fase da lactao, diariamente
e entre mulheres.
(1) Adaptado de Agostoni C, Agostoni C, Buonocore G, Carnielli V, Curtis M, Darmaun D, Decsi T, et al. Enteral
Nutrient Supply for Preterm Infants: Commentary from the European Society for Paediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Jan; 50(1):85-91.
(2) Adaptado de Young T, Mangum B. Neofax: A Manual of Drugs Used in Neonatal Care. 24
th
ed. Raleigh, North
Carolina: Acorn Publishing, 2011.
(3) Aptamil FMS 4,2g/100 mL
(4) Aptamil Prmatil
(5) Aptamil PDF

ATITUDES PRTICAS
Adotando como ideais as doses intermdias em todas as vitaminas e minerais (de forma a evitar
situaes de hipervitaminose ou dfice), em RN prematuro com alimentao entrica exclusiva, as
necessidades de suplementos vitamnicos variam em funo do aporte e do tipo de alimentao
entrica.
A escolha deve ser fundamentada de acordo com o quadro.
Leite materno pr-
termo
Leite materno maduro
pr-termo + fortificante
Frmula especial
para pr-termo
Frmula PDF
(Post Discharge Formula)

Protovit N 10 gotas
Vigantol 1 gota
cido flico 1mg

At 200 mL/dia
Protovit N 10 gotas
Vigantol 1 gota

Acima de 200 mL/dia
Protovit N 10 gotas

At 375 mL/dia
Protovit N 10 gotas
Vigantol 1 gota

Acima de 375 mL/dia
Protovit N 10 gotas

Frmula suficiente para
dose mnima
recomendada de cido
flico
At 600 mL/dia
Protovit N 10 gotas
Vigantol 1 gota

Acima de 600 mL/dia
Protovit N 10 gotas

Frmula suficiente para
dose mnima recomendada
de cido flico

PRINCIPAIS SUPLEMENTOS VITAMNICO-MINERAIS
Protovit Vigantol Ferrum-Hausmann
soluo oral

(10 gotas aproximadamente 0,42 mL)

Biotina 0,1 mg
Vitamina E (DL-alfa tocoferol) 6,3 mg
Dexpantenol (cido pantotnico) 4,2 mg
Vitamina A (palmitato de retinol) - 1260 UI
Vitamina B1 (cloridrato de tiamina) - 0,84 mg
Vitamina B2 (fosfato sdico de riboflavina) 0,6 mg
Vitamina B6 (cloridrato de piridoxina) 0,84 mg
Vitamina C (cido ascrbico) 33,6 mg
Vitamina D (ergocalciferol) 378 UI
Nicotinamida 6,3 mg
1 mL (30 gotas) = 0,5 mg de
colecalciferol

1 gota = 0,017 mg = 667 UI

1 mL (24 gotas) = 50 mg de
Ferro III
sob a forma de 178,6 mg de
complexo de hidrxido
frrico-polimaltose

1 gota = 2 mg

211

NEUROLGICO
212

213

CONVULSES
Filipa Vieira, Edmundo Santos, Jos Carlos Ferreira, Pedro Cabral
DEFINIO/ EPIDEMIOLOGIA
Principal sintoma de disfuno neurolgica no perodo neonatal;
Incidncia muito varivel com idade gestacional e peso ao nascer - 5.7% nos RNMBP; 0.2%
nos RN 2500 3999 g;
Despolarizao excessiva e sincronizada de grupos de neurnios;
Fundamental identificar e tratar:
Muitas vezes manifestao de doena de base que necessita de tratamento
especfico;
Interferncia com funes vitais;
Risco de leso cerebral;
Mecanismos de leso cerebral:
Hipoventilao/apneia;
| presso arterial com | presso de perfuso cerebral risco de hemorragia
intracraniana;
Consumo energtico - + glicose e do ATP;
Acumulao de lactato, H
+
e neurotransmissores excitatrios.
Particularidades no RN
Mecanismos excitatrios predominantes;
Incapacidade de sustentar e propagar uma convulso generalizada (imaturidade das
estruturas);
Descargas mais profundas no se propagam at superfcie (no so detetadas por EEG)
dissociao eletroclnica:
Convulso eletroclnica crise clnica com traduo eletrogrfica;
Convulso clnica crise clnica sem traduo eletrogrfica;
Convulso eletrogrfica crise detetada no EEG sem traduo clnica.

ETIOLOGIA
Crises sintomticas agudas
A maioria dos casos;
Etiologia variada; idiopticas em 2-5% dos casos.
1. Encefalopatia hipxico-isqumica:
Causa mais comum de convulses (30-50%), geralmente subtis e clnicas.
2. Infeo do SNC meningite, encefalite, abcesso cerebral:
SGB, Escherichia coli, herpes vrus (final da 1 semana de vida);
Grupo TORCHS (habitualmente at D3).
3. Hemorragia do SNC:
Subaracnoideia (> RN termo); peri/intraventricular (> RN pr-termo); subdural
(geralmente traumtica).
4. Leso cerebral estrutural:
Acidente vascular cerebral (> RN termo) geralmente convulses clnicas focais sempre
localizadas no mesmo territrio;
Malformao do SNC lisencefalia, paquigria, polimicrogria.
5. Alterao metablica/ frmacos:
Hipoglicemia frequentemente associada a outras causas (infeo, hemorragia, EHI);
Hipocalcemia precoce (RN baixo peso/ LIG, frequentemente associada a EHI); tardia (erros
alimentares, endocrinopatia);
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214

Sdio hipernatremia (desidratao,
bicarbonato convulses na correo rpida);
hiponatremia (SIADH);
Frmacos sndrome de abstinncia (causa
pouco frequente); injeo acidental de
anestsico local no trabalho de parto;
intoxicao por teofilina/ cafena;
Doena hereditria do metabolismo;
Prognstico depende da doena de base

Sndromes epilticos neonatais
Convulses neonatais benignas 90% entre 4 e 6 dia, DPM normal;
Convulses familiares neonatais benignas histria familiar, mutao de canais de K
+
,
autolimitadas (at 6m), DPM normal;
Encefalopatia mioclnica precoce (mau prognstico) exame neurolgico alterado; EEG
padro surto-supresso; associado a alteraes metablicas;
Encefalopatia epiltica infantil precoce Otahara (mau prognstico) exame neurolgico
alterado; sobretudo espasmos tnicos; EEG padro surto-supresso; associado a alteraes
estruturais; pode evoluir para sndrome de West e Lennox-Gastaut.

TIPOS DE CONVULSO

Subtil frequentemente sem traduo EEG (fenmeno de libertao do tronco?):
Movimentos oculares desvio horizontal tnico, com ou sem tremor ocular (+ RN
termo); abertura mantida dos olhos com olhar fixo (+ RN pr-termo);
Movimentos oro-buco-linguais mastigao, suco;
Movimentos dos membros pedalagem, remagem, boxing;
Alteraes autonmicas apneia, taquipneia, taquicardia, bradicardia.
Clnica movimentos rtmicos lentos (2-3/seg, diminuindo de velocidade); os mais
frequentemente associados a alteraes EEG:
Focais sem depresso do estado de conscincia; envolvem a face, um membro, ou
hemicorpo;
Multifocais envolvem vrios segmentos, por vezes de forma progressiva (desordenada);
s muito raramente generalizam.
Tnica:
Focais contrao mantida de um membro ou postura assimtrica do tronco ou pescoo;
Generalizadas postura em extenso (descerebrao) ou flexo (descorticao) dos
membros superiores ou inferiores; frequente na hemorragia intraventricular catastrfica.
Mioclnica movimentos rtmicos rpidos com predileo por msculos flexores:
Focais frequentemente afetando membro superior;
Multifocais contrao dessincronizada de vrios segmentos corporais;
Generalizadas contrao bilateral dos membros superiores e/ou inferiores.

Dependncia de piridoxina
Dependncia de fosfato de piridoxal
Convulses com resposta ao c. folnico
Dfice no transporte da glucose (dfice GLUT1)
Defeitos no metabolismo dos aminocidos
Defeitos no metabolismo dos cidos orgnicos
Defeitos do ciclo da ureia
Doenas mitocondriais
Doenas dos peroxisomas
Defeitos no metabolismo das purinas
Defeitos no metabolismo de neurotransmissores e
folatos
Defeitos de glicosilao
Defeitos de creatina e serina
Cerolipofuscinose neonatal por dfice de catepsina
Doena de Menkes

215

Histria (antecedentes familiares, histria obsttrica e parto) e exame fsico
Exames laboratoriais
1 linha 2 linha
Hemograma, Protena C
rea tiva
Glicemia, pH e gases
Eletrlitos - Na
+
, Mg
2+
,
Ca
2+
, PO
4
3-

Bilirrubina (RN ictrico)
Ureia, c. rico, CK
LDH, ALT, AST
Suspeita de infeo
- LCR (ex. citoqumico e
bacteriolgico + herpes)
- exames culturais
- serologias (TORCHS)
Hemorragia - estudo da
coagulao
Enfarte isqumico
estudo de trombofilias
Pesquisa de txicos
- RN/me
Caritipo
(se sndrome
malformativo)
Glicorrquia/
glicemia
- dfice GLUT1
Estudo metablico
- AA e cidos
orgnicos
(sangue/urina)
- lactato/piruvato
(LCR, sangue)
- cetonria/
cetonemia
- subst. redutoras
urina
- amnia, ureia

Exames imagiolgicos:
Ecografia cerebral transfontanelar;
RM CE: se exames de 1 linha no esclarecem etiologia, suspeita de malformao ou enfarte
isqumico perinatal e para avaliao nos casos de EHI;
TC CE: se RM no disponvel ou para avaliao de hemorragia intracraniana.
Eletroencefalograma:
Importante para determinao do padro intercrise; a teraputica no deve ser diferida
para realizao de EEG;
Se possvel vdeo-EEG (gold standard);
EEG de amplitude integrada sinal EEG processado, em escala semilogartmica e traado
comprimido.
Diagnstico diferencial com perturbaes paroxsticas no epilticas:
Tremor muito comum; desencadeado por estmulos, cessa com conteno; sem
movimentos oculares anormais/ alteraes autonmicas;
Mioclonias neonatais benignas do sono profundo do lactente abalos repetidos das
extremidades, sobretudo no sono calmo (no REM); ocorrem s durante o sono e cessam
com despertar, desaparecem pelos 2 meses, exame neurolgico e DPM normais ;
Hiperecplexia (startle disease) raro; sobressalto/ espasmo tnico desencadeado por
estmulo externo.

Quando tratar? Controverso...
Sempre se convulso prolongada, crises repetidas ou interferncia com funes vitais
(convulso >3 min, 3/hora);
Objetivo - resoluo ou reduo marcada das crises clnicas e eletrogrficas;
Anticonvulsivantes convencionais tm eficcia limitada e riscos potenciais; anticonvulsivantes
novos no aprovados (poucos estudos)...

1. Assegurar ABC/ normotermia:
a. Material para intubao e ventilao disponvel risco de depresso respiratria pela
convulso e pelos anticonvulsivantes.
2. Corrigir eventual hipoglicemia ou desequilbrio hidroeletroltico
3. Tratar infeo:
a. Antibiticos (meningite, sepsis);
b. Aciclovir (suspeita de encefalite herptica).

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216

4. Fenobarbital:
a. Dose inicial: 20 mg/kg EV em 10-15 min se ventilado, 10+10 mg/kg com intervalo 20
min se no ventilado, a aumentar em 5 mg/kg at controlo das convulses ou at
atingir 40 mg/kg (objetivo concentrao srica 40-50 g/mL);
b. Manuteno: 5 mg/Kg/dia 24/24 h (EV, IM ou PO) de acordo com nveis sricos (nvel
teraputico vale 15 a 40 g/mL);
c. Nota: em RN <30 semanas ou com EHI grave (com ou sem necessidade de hipotermia)
a dose de impregnao no deve ultrapassar os 30 mg/kg;
d. Efeitos secundrios sedao, letargia.
5. Fenitona/ Fosfenitona:
a. 2 linha quando persistem convulses clnicas ou eletrogrficas aps dose mxima de
fenobarbital;
b. Dose inicial: 20 mg/kg EV (ritmo mximo 1 mg/kg/min) com monitorizao cardaca,
ou 2 doses de 10 mg/kg com intervalo > 20 min;
c. Manuteno: 5-8 mg/kg/dia 12/12 h EV de acordo com nveis sricos (nveis
teraputicos 15-20 mg/L) suspender antes da alta;
d. Preferir fosfenitona pela facilidade e segurana de administrao (prescrio em
equivalentes de fenitona - EF);
e. Efeitos secundrios: depresso cardaca, cardiotoxicidade (agravada pela hipotermia).

6. Midazolam:
a. Convulses refratrias ao fenobarbital e fenitona;
b. Manter fenobarbital e suspender fenitona;
c. No RN sem diagnstico com crises refratrias ao fenobarbital e fenitona deve fazer-se
prova teraputica com piridoxina;
d. Dose inicial: 0,1 0,2 mg/kg EV seguido de perfuso 0,5 g/kg/min; aumentar 0,5 a
1 g/kg cada 2 minutos at resposta favorvel ou um mximo de 7 g/kg/min;
e. Efeitos secundrios: hipotenso, agravamento do prognstico neurolgico no RNPT;
f. Nota: doses anticonvulsivantes superiores s doses de sedao.

7. Convulses refratrias Neuropediatria:
a. Se h histria e imagem sugestivas de EHI, AVC, hemorragia, infeo ou malformao:
i. Levetiracetam: 10 mg/kg/dia de 24/24 h, EV no 1 dia (aumentar de
acordo com necessidade at dose mxima de 30 mg/kg/dia);
ii. Topiramato: comear com 5 mg/kg/dia de 12/12 h (aumentar de acordo
com necessidade at dose mxima de 20 mg/kg/dia PO).
b. Se encefalopatia epiltica e/ou imagem no informativa:
i. Piridoxina: 50-100 mg/dia EV ou PO de 24/24 h;
ii. Fosfato de piridoxal: 30 a 50 mg/kg/dia 4 vezes/dia PO, (aumentar de
acordo com necessidade at dose mxima de 100 mg/kg/dia, 4-6
vezes/dia);
iii. cido folnico: 5-15 mg/kg/dia PO, aps puno lombar.
SEGUIMENTO
Aps controlo das crises tentar suspender anticonvulsivantes;
Teraputica na alta depende do diagnstico, exame neurolgico e EEG intercrise se exame
neurolgico alterado manter anticonvulsivante oral (geralmente fenobarbital);
Consulta de Neurologia (habitualmente 1 ms aps a alta);
Prognstico depende sobretudo da doena de base boa correlao com EEG intercrise.

217

Suspeita de
convulso
Assegurar ABC
Normotermia
Corrigir eletrlitos/ glicemia
Tratar infeo
RN no ventilado RN ventilado
fenobarbital 10+10 mg/kg EV fenobarbital 20 mg/kg EV
a aumentar 5 mg/kg (mx 40 mg/Kg) a aumentar 5 mg/kg (mx 40 mg/kg)
Fenitona 15-20 mg/kg (mx 1 mg/kg/min)
EHI, AVC, hemorragia,
malformao, infeo
Midazolam blus 0,15 mg/kg
perfuso 0,5 g/kg/min
(mx 7 g/kg/min)
Levetiracetam
topiramato
Ausncia de leso estrutural/
diagnstico
Piridoxina/ fosfato piridoxal
c. folnico
Midazolam blus 0,15 mg/kg
perfuso 0,5 g/kg/min
(mx 7 g/kg/min)
Apoio da
Neurologia
Peditrica
Exames
complementares
seriados de acordo
com suspeita clnica
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ENCEFALOPATIA HIPXICO-ISQUMICA
Sara Nome Prado, Madalena Lopo Tuna
INTRODUO e DEFINIES
Encefalopatia neonatal: sndrome caracterizada por disfuno neurolgica nos primeiros dias de vida
do recm-nascido, manifestando-se por dificuldade em iniciar e manter a respirao, diminuio do
tnus e dos reflexos, alterao do estado da conscincia e, por vezes, convulses. Pode ter vrias
causas:
evento hipxico-isqumico periparto;
infeo;
doena metablica;
hemorragia cerebral/acidente vascular cerebral;
alteraes cromossmicas ou sndromes dismrficas/anomalias congnitas.
Encefalopatia hipxico-isqumica: encefalopatia neonatal em que possvel documentar um evento
hipxico-isqumico recente na etiologia do quadro clnico.

EPIDEMIOLOGIA
Incidncia estimada: 1 a 8 por 1000 nados vivos.
Mortalidade no perodo neonatal: 15 a 20%. Cerca de 25% com sequelas neurolgicas permanentes.

FISIOPATOLOGIA
A leso celular na EHI evolui de uma forma bifsica. Numa primeira fase ocorre morte celular por
falncia energtica secundria a depleo de adenosina trifosfato por hipxia, com disfuno
membranar, acumulao intracelular de clcio, sdio, gua e edema citotxico. A hipxia e isquemia
cerebrais resultam da hipxia sistmica e da reduo do fluxo cerebral. Numa segunda fase, a morte
celular envolve processos bioqumicos que incluem a libertao excessiva de neurotransmissores
excitatrios, a leso oxidativa por radicais livres, a inflamao e a apoptose. O intervalo entre a
primeira e segunda fase representa uma fase latente de durao aproximada de 6 horas e
corresponde a um perodo de janela teraputica.

CRITRIOS DE HIPXIA ANTEPARTO/INTRAPARTO

American Academy
of Paediatrics, 1996
International Cerebral Palsy Task
Force, 1999
American College of Obstetrics and
Gynaecology, 2003
acidose
metablica
(pH<7.0) numa
amostra arterial
umbilical
ndice de Apgar
< 3 aos 5 min de
vida
encefalopatia
neonatal
disfuno multi-
orgnica

acidose metablica (pH<7.0,
dfice de bases > 12 mmol/L)
numa amostra neonatal precoce
encefalopatia moderada ou grave
paralisia cerebal (tetraparsia
espstica ou discintica)

- critrios sugestivos de evento
hipxico-isqumico intraparto
evento sentinela
alterao sbita da frequncia
cardaca fetal
ndice de Apgar < 6 depois dos 5
min de vida
disfuno multi-orgnica
imagiologia neonatal sugestiva de
EHI

acidose metablica (pH<7.0 , dfice de
bases > 12 mmol/L) numa amostra arterial
umbilical
encefalopatia moderada ou grave
paralisia cerebal (tetraparsia espstica ou
discintica)
excluso de outras causas de encefalopatia

- critrios sugestivos de evento hipxico-
isqumico intraparto
evento sentinela
alterao sbita da frequncia cardaca fetal
ndice de Apgar < 6 depois dos 5 min de vida
disfuno multi-orgnica nas primeiras 72 h
imagiologia neonatal sugestiva de EHI

219

CLASSIFICAO DA ENCEFALOPATIA HIPXICO-ISQUMICA
O estadio da EHI deve ser determinado o mais precocemente possvel, de modo a serem institudas
medidas teraputicas e programada transferncia para uma Unidade de Neonatologia com recurso a
hipotermia induzida, se indicado.

EHI LIGEIRA (ESTADIO I) EHI MODERADA (ESTADIO II) EHI GRAVE (ESTADIO III)
Nvel de conscincia hiperalerta letargia estupor/coma
Controlo neuromuscular
Tnus normal hipotonia ligeira flacidez
Postura flexo distal ligeira flexo distal mantida descerebrao
Reflexos
osteo-tendinosos
aumentados aumentados diminudos/ausentes
Reflexos primitivos
Suco fraca fraca/ausente ausente
Moro aumentado/limiar baixo fraco/incompleto ausente
Funo autonmica simptica parassimptica deprimida
Pupilas midrase miose dilatadas/no reativas
Frequncia cardaca taquicardia bradicardia varivel
Secrees salivares e
brnquicas
escassas abundantes varivel
Motilidade
gastrointestinal
normal/diminuda aumentada/diarreia varivel
Convulses ausentes comuns raras
Classificao da Encefalopatia Hipxico-Isqumica (EHI), Sarnat & Sarnat,1976

O risco de morte de RN com EHI ligeira, moderada e grave respetivamente <1%, 5,6% e 61%.

COLHEITA DE DADOS CLNICOS
- Histria familiar e materna: idade materna e paterna, consanguinidade, paridade, infertilidade,
patologia familiar, histria de morte neonatal, viagens recentes;
- Gravidez: idade gestacional (data da ltima menstruao, data corrigida por ecografia antes
das 22 semanas de amenorreia), ecografias (alteraes encontradas), amniocentese, serologias e
histria de frmacos/abuso de drogas ilcitas, patologia gestacional;
- Trabalho de parto: risco infecioso (tempo de rotura de membranas, exsudado retovaginal para
pesquisa de SGB e profilaxia antibitica, febre materna, rastreio sptico materno), tipo de lquido
amnitico, evidncia de catstrofe obsttrica, alteraes da monitorizao fetal;
- Dados relativos ao parto e reanimao: tipo de parto, hora do nascimento, peso ao nascer, sexo,
ndice de Apgar aos 1,5 e 10 minutos, necessidade de entubao, massagem cardaca,
frmacos/fluidos, tempo de vida em que se obteve frequncia cardaca >100 bpm, timing do
primeiro esforo respiratrio e respirao regular. Idealmente dever ser enviada a placenta para
estudo anatomopatolgico.

ABORDAGEM INICIAL (deve ser sistemtica, de suporte e adaptada disfuno de orgo)
- Reanimao adequada de acordo com protocolo; suspenso das medidas de aquecimento aos dez
minutos de vida, quando se considera indicao para hipotermia teraputica;
- Procedimentos: cateterismo venoso umbilical (idealmente duplo lmen), arterial (se indicado) e
acesso venoso perifrico; considerar cateterizao vesical;
- Monitorizao: somatometria entrada, temperatura, presso arterial, frequncia cardaca, diurese,
variao ponderal e balano hdrico, exame neurolgico, escala neurolgica (anexo), monitorizao da
funo cerebral, near infrared spectroscopy;
- Avaliao laboratorial ( entrada): gasimetria na primeira hora de vida (com lactato), hemograma
com bastonetes, protena C reativa, ionograma, clcio, fsforo, magnsio, glucose, ureia, creatinina,
LDH, AST, ALT, -GT, albumina, bilirrubina total e direta, fosfatase alcalina, CK, CK-MB, Troponina I e T,
grupo sanguneo, hemocultura, estudo coagulao (TP, aPTT, fibrinognio).

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Abordagem do recm-nascido com encefalopatia hipxico-isqumica

Em qualquer RN com EHI moderada a grave deve ser considerada a transferncia para um hospital
com recurso a hipotermia teraputica (tcnica considerada standard of care no tratamento de RN com
EHI). Aps estabilizao, deve ser contactado o centro de tratamento para discusso da situao,
mesmo que o RN no cumpra todos os critrios indicados. Confirmada a indicao para tratamento,
desligar todas as fontes de aquecimento ativo (vide Temperatura) e ativar o sistema de transporte
INEM-RN. Em Portugal, na Regio Sul, existem atualmente dois centros: Centro Hospitalar Lisboa
Norte - Hospital de Santa Maria e Maternidade Alfredo da Costa - critrios de incluso no protocolo de
hipotermia disponibilizados em anexo.

TERAPUTICA

VENTILAO
- A necessidade de ventilao assistida justifica-se na presena de esforo respiratrio ineficaz, apneia
ou insuficincia respiratria e pode estar associada a vrias situaes nomeadamente sepsis, aspirao
meconial, hipertenso pulmonar ou doena parenquimatosa pulmonar;
- Opes ventilatrias adaptadas prtica da Unidade, de acordo com patologia de base, gravidade do
quadro clnico e eventual necessidade de transferncia;
- Evitar hiperxia; manter SpO
2
92%-98% para diminuir o risco de HTP;
- Evitar hipocpnia: manter pCO
2
entre 45-60 mmHg.

CARDIOVASCULAR
- Risco de hipotenso/ hipoperfuso/ disfuno miocrdica
monitorizao da PA (preferencialmente invasiva na EHI moderada e grave), objetivo PA
mdia >40 mmHg;
avaliao da perfuso perifrica: tempo de reperfuso capilar (normal s3 s), gasimetria
(lactato, acidose metablica);
ecocardiografia: orienta a necessidade de fluidos vs inotrpicos, sendo um instrumento til
para avaliar o grau de preenchimento vascular, contractilidade miocrdica, presses
pulmonares e fluxo na veia cava superior;
Recuperao:
Sem
encefalopatia
Continuao de
NORMOTERMIA
A
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REANIMAO
1 HORA
NASCIMENTO
6 HORAS
Encefalopatia ligeira:
Iniciar HIPOTERMIA
PASSIVA
Monitorizao contnua
da temperatura
Encefalopatia
moderada ou grave:
Iniciar HIPOTERMIA
INDUZIDA
Sem encefalopatia/ligeira:
aEEG normal
Iniciar reaquecimento lento
Encefalopatia moderada ou
grave:
Iniciar HIPOTERMIA
INDUZIDA

221

ECG: pode existir evidncia de isquemia miocrdica (alteraes no segmento ST e onda T);
Considerar:
- blus de soluo cristalide: NaCl a 0.9% - 10-20 ml/kg (ponderar concentrado eritrocitrio de acordo
com a hemoglobina/ hematcrito);
- inotrpicos:
- dopamina: 5-10 g/kg/min (doses superiores tm efeito -adrenrgico com risco de
vasoconstrio cerebral);
- dobutamina: 5-20 g/kg/min (se evidncia de disfuno miocrdica).

INFEO
- Poltica de antibiticos local - ampicilina e gentamicina (ver Risco infecioso e sepsis precoce)
(ajustar dose de gentamicina de acordo com farmacocintica; ponderar vale de gentamicina antes da
2 dose);
- Devido possibilidade de co-existncia de infeco grave/ meningite (por agente gram negativo
resistente ampicilina) e toxicidade renal da gentamicina, considerar cefotaxima e ampicilina;
- Ponderar suspender antibioticoterapia s 48-72 horas, de acordo com evoluo dos parmetros
laboratoriais e da hemocultura.

HIDROELETROLTICO E METABLICO
- Aporte hdrico
Os RN com EHI tm normalmente um estado de excesso de volume (com risco de edema cerebral),
possivelmente associado a insuficincia renal e secreo inapropriada de hormona antidiurtica.
- restrio hdrica (em D1: 40 ml/kg/dia), iniciar com Dextrose 10%;
- se insuficincia renal: diurese + perdas insensveis;
- ajustar aporte em funo da diurese, balano hdrico, peso, densidade urinria (objetivo 1010) e
osmolalidade (objectivo 290 mOsm/L);
- Diurese (considerar colocao de sonda vesical)
- manter diurese > 1 ml/kg/h. Se oligria mantida superior a 8h:
administrao de blus de volume: NaCl a 0.9% - 10-20 ml/Kg com diurtico (furosemida 1-
2 mg/kg);
perfuso contnua de furosemida (0.1-0.5 mg/kg/h);
considerar dopamina (2.5-5 g/kg/min);
- Glicemia
- monitorizao da glicemia de 4/4 h e ajuste do aporte de glicose de forma a manter
normoglicemia (50-150 mg/dL);
- Acidose
- Respiratria: manipulao da ventilao;
- Metablica:
tratar a causa (hipotenso, hipoperfuso, disfuno miocrdica);
se persistncia de dfice de bases >10 considerar administrar NaHCO3 a 8,4%:
clculo da correco HCO3 (mEq) = dfice de bases x peso (kg) x 0.3;
administrar metade da dose calculada em 4 h; diluir 1:1 em gua destilada (de forma
a obter a concentrao 4,2%).

HEMATOLGICO
Se existir leso isqumica medular, o primeiro sinal trombocitopenia, podendo igualmente existir um
quadro de coagulao intravascular disseminada:
- Ponderar concentrado plaquetrio (10-15 ml/kg), plasma fresco congelado (10-15 ml/kg) e vitamina K
adicional (0,5-1 mg IM), de acordo com quadro clnico e laboratorial.

ALIMENTAO
- Alimentao parentrica depois das 24-48 h, aps estabilizao da funo renal e eletrlitos;
- Iniciar alimentao entrica mnima no segundo dia de vida se hemodinamicamente estvel,
preferencialmente com leite materno. Aumento lento e progressivo nos dias subsequentes de acordo
com gravidade do quadro clnica e tolerncia alimentar.
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NEUROLGICO
- Sedao/Analgesia:
- a hipotermia (mesmo a passiva) implica um stress importante;
- considerar, se RN em hipotermia: morfina (impregnao 100 g/kg; perfuso 10-20
g/kg/h);
- nos RN sob sedao a vigilncia clnica de convulses no fidedigna, sendo necessrio o
recurso a monitorizao da funo cerebral.
- Convulses:
- monitorizao clnica e aEEG; correlacionar dados clnicos com registo do aEEG
(convulses subclnicas podem ser evidentes no aEEG);
- tratar convulses clnicas ou eltricas repetidas;
- tratamento: primeira linha fenobarbital; outros frmacos: fenitona, midazolam.
Nota: a semi-vida do fenobarbital prolongada durante a hipotermia, pelo que no devem
ser prescritas doses de manuteno antes de doseamento srico.
(ver Convulses)
- Monitorizao neurolgica:
- Exame clnico dirio;
- Escala de Thompson (anexo);
- Permetro ceflico;
- aEEG
A seleo de RN com critrios para iniciar hipotermia induzida pode ser especialmente
complicada nos primeiros minutos aps o nascimento, quando ainda dficil efetuar uma
avaliao clnica/neurolgica fidedigna, sendo o aEEG um instrumento til nesta fase;
O aEEG amplifica os sinais neuronais, filtra baixas e altas frequncias (<2 e >15 Hz) e
comprime o traado no tempo;
Tipos de traado aEEG:
O traado normal implica elevada probabilidade de sobrevivncia sem sequelas e deve
colocar em causa a indicao para o tratamento com hipotermia. No entanto, no sendo este
facto consensual, deve ficar ao critrio de cada unidade de tratamento. A presena de
qualquer alterao sugere a presena de encefalopatia moderada a grave, com indicao para
tratamento com hipotermia.

1. Normal
- margem superior acima dos 10 V;
- margem inferior acima dos 5 V;
- pode haver evidncia de ciclos sono-viglia.

223

2. Moderadamente alterado
- margem superior acima dos 10V;
- margem inferior abaixo dos 5V: isto significa que o EEG descontnuo.

3. Gravemente alterado
- Baixa voltagem contnua: margem superior abaixo dos 10V;

- Traado Flat: isoeltrico, traado base < 5 V;
- Surto-supresso: picos com >25 V num traado de base de baixa voltagem.

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4. Convulses: mudana sbita de amplitude; se convulses sucessivas, aspeto
de dente de serra.

Artefacto: pode ser por interferncia eltrica (ECG) ou de movimento.

- NIRS
- Ecografia cerebral e doppler
efetuar na admisso, diariamente durante os primeiros 4 dias e data da alta. Registo do
ndice de resistncia (IR) - valor normal >0,65;
um IR alterado em D1 sugere leso pr-natal. Um IR <0,55 associa-se a prognstico adverso
com uma sensibilidade de 100% e especificidade de 81%;
hiperecogenicidade persistente dos gnglios da base e tlamo sugere mau prognstico motor.

- Ressonncia magntica
programar para a segunda semana de vida para confirmao diagnstica e estabelecimento
do prognstico (anexo);
nos casos em que se pondera passagem a cuidados paliativos pode ser antecipada, embora a
interpretao seja mais difcil e a informao prognstica menos fidedigna (nestes casos
podem ser teis tcnicas como a difuso e a espectroscopia).
- Rastreio auditivo deve ser efetuado antes da alta e repetido antes dos 6 meses com
potenciais evocados.

TEMPERATURA
- Se existe indicao para hipotermia, deve ser iniciada de forma passiva (ver Figura) enquanto se
aguarda o transporte para o centro de tratamento;
- Se no possvel monitorizao contnua da temperatura retal, medir a temperatura axilar ou retal
de 15 em 15 minutos.
- O reaquecimento deve ser lento e ocorrer a um ritmo de 0,1-0,4
o
C/h at aos 37
o
C de temperatura
retal.

Particularidades na hipotermia:
- Ventilao:
- tendncia para a hipocapnia;
- o valor real de pCO
2
na amostra de sangue ser inferior com um factor de 0.83 (dado que
a amostra analisada a 37C); pode, em alternativa, ajustar a temperatura no aparelho de
gasimetria;
- secrees mais espessas;
- Cardiovascular:
- maior risco de bradicardia sinusal, hipotenso e hipertenso pulmonar;
- Hidroelectroltico
- tendncia para hiponatremia no arrefecimento;
- Hematolgico:
- disfuno plaquetria, trombocitopenia, aumento da actividade fibrinoltica,
prolongamento do TP e aPTT.
225

A hipotermia teraputica reduz significativamente o risco de morte e sequelas graves at aos 18
meses, aumentando a sobrevivncia com funo neurolgica normal.

Algoritmo guia da hipotermia passiva

Outras teraputicas neuroprotetoras (ainda em estudo)
Tm sido testadas outras teraputicas que podem ter efeito neuroprotetor sinrgico com a
hipotermia, entre as quais: xnon, rgon, inibidores da produo de xantinas (alopurinol), N-acetil-
cistena, eritropoietina, sulfato de magnsio, melatoni na, anticonvulsivantes e estratgias como o ps-
condicionamento.

OUTRAS INVESTIGAES
Nos casos em que a histria clnica no seja sugestiva de EHI ou se encefalopatia progressiva ou
persistente considerar:
- investigao de doena metablica e gentica (na presena de dismorfias, consanguinidade,
malformaes cerebrais, RCIU grave);
- pesquisa de doena neuromuscular;
- estudo trombofilia, nos casos de hemorragia focal, enfarte ou trombose;
- recolha de sangue para futura anlise de DNA;
- rastreio neonatal universal.

DADOS ADICIONAIS E INFORMAO PARENTAL
Os pais devem ser informados da situao clnica e da possibilidade de hipotermia neuroprotetora
com eventual necessidade de transferncia para um centro de referncia.

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SEGUIMENTO
Todos os RN devem ser acompanhados por equipa multidiscipilinar (idealmente at idade escolar),
incluindo Pediatria, Neurodesenvolvimento, Oftalmologia e Otorrinolaringologia.
ANEXOS

Incluso de um RN no Protocolo de Hipotermia Induzida

Nota: As situaes com critrios duvidosos devem ser discutidas com a equipa mdica dos centros de
referncia.

Documentao a preencher antes da transferncia para o centro de hipotermia (disponvel no site
Seco de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria):
- formulrio perinatal;
- registos na origem e no transporte;
- exame neurolgico padronizado;
- eventual consentimento informado.

Contactos teis:
- INEM-RN: 911504284
- Unidade de Neonatologia do Hospital de Santa Maria: 21 7805095
- Maternidade Alfredo da Costa: 21 0004686

O RN deve preencher 1 critrio A + 1 critrio B
A. Critrios sugestivos de asfixia:
- ndice de Apgar s 5 aos 10 minutos de vida;
- Necessidade mantida de manobras de reanimao aos 10 minutos de vida;
- Acidose com pH < 7.0 nos primeiros 60 minutos de vida (incluindo gases do cordo);
- Dfice de bases igual ou superior a 16 mmol/L nos primeiros 60 minutos de vida.

B. Convulses ou encefalopatia moderada a grave, definida por alterao do estado de conscincia, tnus,
reflexos ou autonomia respiratria.
C. Critrios de excluso:
- Idade gestacional inferior a 36 semanas;
- RN com mais de 6 horas de vida quando feito o contacto com a unidade de tratamento;
- RN que no possa chegar unidade de tratamento antes de completar 12 horas de vida;
- Malformaes congnitas major;
- Necessidade de cirurgia nos primeiros 3 dias de vida;
- Paragem cardiorrespiratria ps-natal.
227

Escala Neurolgica de Thompson

N
E
U
R
O
L
G
I
C
O

228

Relao entre imagens RM e prognstico neurolgico

Cowan F. Outcome after intrapartum asphyxia in term infants. Semin Neonatol 2000; 5: 127-140.

229

HIPOTONIA
Vivian Gonalves, Edmundo Santos, Jos Carlos Ferreira, Pedro Cabral
DEFINIO
Hipotonia: diminuio do tnus muscular que condiciona reduo da resistncia fisiolgica oferecida
ao movimento passivo, traduzindo incapacidade para manter o controlo postural e o movimento
contra a gravidade. a alterao mais frequente no exame neurolgico do RN e lactente.

ETIOLOGIA
A hipotonia pode refletir doena sistmica ou neurolgica em qualquer nvel do SNC e perifrico. De
acordo com o nvel da leso do SNC, diferencia-se em hipotonia de causa central ou perifrica:
Hipotonia central: doenas que atingem o 1 neurnio (crtex cerebral, gnglios basais,
cerebelo, espinhal medula). a mais frequente (60 a 80% dos casos), tendo como principais
causas a encefalopatia hipxico-isqumica, cromossomopatias, malformaes do SNC,
doenas hereditrias do metabolismo, infees congnitas e endocrinopatias. A EHI constitui
a principal causa de hipotonia central no RN;
Hipotonia perifrica: doenas que atingem a unidade motora ou 2 neurnio (corno anterior
da medula, razes e nervos perifricos, juno neuromuscular e msculo). No perodo
neonatal as principais causas so a atrofia muscular espinhal do tipo I (doena de Werdnig
Hoffman), a distrofia miotnica congnita e as miopatias congnitas;
Hipotonia mista: quando h compromisso central e perifrico simultneo. So exemplos as
citopatias mitocondriais e as leucodistrofias.

Principais causas de hipotonia central e perifrica no recm-nascido

Adaptado de: Neonatal Hypotonia. Current Management in Child Neurology. Third Edition.2005

MANIFESTAES CLNICAS
A semiologia clnica muito varivel e dependente do local de atingimento do SNC ou perifrico.
Regra geral, na hipotonia central podem existir sinais de envolvimento central (alterao do estado de
conscincia, convulses), dismorfismos craniofaciais e/ou malformaes em outros rgos (sugerindo
Hipotonia central
Leso cerebral ou trauma
Hemorragia intraventricular
Cromossomopatias e doenas genticas
Trissomia 21, Sndrome de Prader Willi,
Sndrome X Frgil
Infees
Infees congnitas (TORCHS), sepsis,
meningite, encefalite
Doenas hereditrias do metabolismo
Aminoacidopatias, acidrias orgnicas,
doenas do ciclo da ureia, doenas do
depsito de glicognio (doena de Pompe),
doena dos peroxissomas, defeitos da
glicosilao, etc.
Disgenesia cerebral
Endocrinopatias
Hipotiroidismo, hipercalcemia, hipoglicemia
Intoxicao por drogas
Hipotonia congnita benigna
Leses medulares traumticas/malformativas
Hipotonia perifrica
Corno anterior da medula
Atrofia muscular espinhal tipo I, artrogripose
neurognica, sndrome de Moebius, poliomielite
Nervo perifrico
Neuropatia hereditria sensitivo motora:
Djerine-Sottas (tipo III)
Neuropatia desmielinizante congnita
Juno neuromuscular
Miastenia gravis transitria neonatal, sndrome
miastnica congnita, botulismo, intoxicao por
magnsio ou aminoglicosdos
Msculo
Distrofia miotnica congnita
Distrofias musculares congnitas (com ou sem
compromisso SNC)
Miopatias congnitas: nemalnica, centronuclear,
central core
Miopatias metablicas: doena de Pompe, doenas
da oxidao dos cidos gordos, miopatias
mitocondriais, alteraes do metabolismo da
creatina
N
E
U
R
O
L
G
I
C
O

230

cromossomopatias/doenas genticas) e envolvimento multiorgnico (doena metablica). Ao exame
neurolgico, salienta-se hipotonia de predomnio axial, com fora muscular mantida e ROT normais ou
aumentados. Na hipotonia perifrica geralmente o estado de alerta mantm-se normal. Ao exame
neurolgico salienta-se hipotonia generalizada, com fora muscular muito diminuda, ROT diminudos
a ausentes. A artrogripose e atrofia muscular podem estar presentes se doena com evoluo
prolongada.

O diagnstico de hipotonia no RN feito pela observao da postura e da resistncia manipulao
passiva, tendo em considerao a idade gestacional e ps-natal.
A abordagem diagnstica consiste na realizao de uma histria clnica e exame objetivo minuciosos,
permitindo identificar o nvel de leso do SNC e desse modo orientar a investigao diagnstica:
Histria clnica: excluir antecedentes familiares de consanguinidade e doena
neurolgica/neuromuscular, bem como de sintomatologia materna neuromuscular (por ex:
miotonia e fadiga muscular); na histria obsttrica investigar diminuio dos movimentos
fetais, poli-hidrmnio e posio fetal (apresentao plvica), sugestivos de hipotonia de
instalao precoce intrauterina, compatvel com doena neuromuscular; excluir hbitos
maternos toxicoflicos e medicamentosos; excluir complicaes do trabalho de parto
(trauma); avaliar o ndice de Apgar; caracterizar a hipotonia de acordo com incio de
aparecimento e evoluo (esttica ou progressiva, esta ltima sugerindo doena metablica);
avaliar se existe envolvimento multiorgnico ou outros sintomas associados (doena
metablica).
Exame objetivo: para alm do exame neurolgico minucioso (tnus, fora e distensibilidade
musculares, ROT, reflexos primitivos, predominncia da fraqueza muscular-axial, membros
superiores/inferiores, segmentos proximais ou distais), avaliar a existncia de dismorfismos
craniofaciais, malformaes em outros rgos ou organomegalias (doenas de
armazenamento).
Exames auxiliares de diagnstico:
Como investigao laboratorial inicial deve-se excluir doena sistmica
Orientar os restantes exames auxiliares de diagnstico consoante a hipotonia seja de
provvel causa central ou perifrica:
Hipotonia central
- RM CE
HIPOTONIA
Alterao da conscincia, convulses
Dismorfismos craniofaciais
Hipotonia de predomnio axial
Fora muscular e ROT N
Hipotonia
central
Esttica
EHI
Sndromes
genticas
Cromossomopatias
Progressiva
Doena
metablica
Hipotonia generalizada
Fraqueza muscular
Hipo ou arreflexia
Atrofia muscular
Hipotonia
perifrica
Parsia de
predomnio
proximal
Fasciculaes
Arreflexia
Doenas do corno
anterior da
medula
Parsia de
predomnio
distal
Atrofia distal
Arreflexia
Neuropatias
Parsia de
predomnio
proximal e dos
msculos da
face (fcies
mioptica)
ROT N a
Miopatias
Parsia de
predomnio
proximal
Parsia
oculomotora
Ptose palpebral
ROT N
Doenas da juno
neuromuscular
A
B
231

- Se malformaes em outros rgos, dismorfismos craniofaciais
excluir doenas genticas
- Se envolvimento multissistmico, hipotonia de evoluo progressiva
excluir doenas hereditrias do metabolismo
Hipotonia perifrica
- Enzimas musculares: doseamento de CK
- De acordo com achados clnicos considerar: testes genticos
especficos, bipsia muscular, provas teraputicas (teste edrofnio
para diagnstico de miastenia gravis) e eventualmente EMG
- A RM CE e ecocardiograma tambm podem estar indicados

ALGORITMO DE ABORDAGEM DIAGNSTICA

Produto
biolgico
Parmetros laboratoriais Colheita Laboratrio
Sangue Amnia 0.5 mL em tubo de heparinato de ltio. Colheita sem
garrote. Transportar rpido em gelo, analisar de
imediato *
CHLO
Piruvato 1 mL em tubo com 2 mL de cido perclrico a 8%
(pedir tubo ao laboratrio do CHLO). Agitar at
formar precipitado castanho. Transportar em gelo *
FFL
CAA, carnitina, acilcarnitina 2.5 mL em tubo com EDTA . Transportar em gelo * FFL
Urina CAA, CAO, oligossacridos,
idos, mucopolissacridos,
carnitina
Urina de 24 horas. Cada mico congelada em
frasco fechado a 20
o
C
FFL
LCR Cromatografia dos
aminocidos, lactato
1 mL em tubo seco. Congelar a 20
o
C FFL
* Colheita aps 4 horas de jejum.
Legenda: CAA, cromatografia dos aminocidos; CAO, cromatografia dos cidos orgnicos; CHLO, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental;
FFL, Faculdade de Farmcia de Lisboa.
-Exames culturais, hemograma, PCR,
gasimetria com lactato, glicemia, AST, ALT,
ureia, creatinina, ionograma, clcio,
magnsio, TSH, T4 livre, pesquisa de txicos
e corpos cetnicos na urina
-Serologias maternas do grupo TORCHS
-Rastreio alargado de doenas metablicas
-Ecografia cerebral
-Radiografia de trax
HIPOTONIA
Excluir doenas
sistmicas
Histria clnica
Exame objetivo
Hipotonia central
RMN-CE
Dismorfismos
Malformaes em
outros rgos
Excluir
cromossopatias
Doenas genticas
Caritipo
FISH
Consulta de
Gentica
Envolvimento
multissistmico
Hipotonia com evoluo
progressiva
Rastreio de doenas
hereditrias do
metabolismo
Sangue
Amnia, cido rico,
lactato,
,
piruvato, CAA,
carnitina total e livre,
acilcarnitina

Urina
Combur teste (avaliar
tambm cor e odor),
CAA, CAO,
mucopolissacridos,
oligossacridos,
carnitina
Sinais de
encefalopatia
LCR
CAA, lactato,
piruvato
Hipotonia
perifrica
Enzimas musculares (CK)
Gentica molecular
Bipsia muscular
Provas teraputicas
EMG
C
A
B C
N
E
U
R
O
L
G
I
C
O

232

ENFARTE ISQUMICO PERINATAL
Helena Vieira, Rita Monteiro, Edmundo Santos, Jos Carlos Ferreira, Pedro Cabral
DEFINIO
Grupo de condies heterogneas em que existe uma interrupo focal do fluxo sanguneo
cerebral
Secundria a trombose ou embolizao arterial ou venosa
Entre as 20 semanas de IG at ao 28 dia ps-natal
Confirmada por neuroimagem ou estudos neuropatolgicos
excludo o enfarte hemorrgico primrio
Mais frequente no RN de termo

CLASSIFICAO
Geral
Arterial vs venoso
Subcategorias do Enfarte isqumico perinatal
Fetal - diagnosticado antes do nascimento por exames de imagem ou em nados mortos
com base no exame neuropatolgico
Neonatal - diagnosticado aps o nascimento e 28 dias vida (incluindo prematuros)
Perinatal presumvel - diagnosticado em lactentes com >28 dias, no qual se presume que
um evento isqumico tenha ocorrido entre a 20 semana de IG e o 28 dia de vida. A
maioria destes enfartes arterial, na distribuio da artria cerebral mdia. O enfarte
venoso periventricular tambm uma causa comum e distinta de enfarte isqumico
perinatal presumvel

Enfarte Isqumico Arterial Trombose Sinovenosa Cerebral
Forma mais frequente de enfarte cerebral
Artria cerebral mdia a mais envolvida -> estruturas
corticais
Mais comum esquerda
60% dos RN tem sintomatologia precoce, maioria
convulses focais nos primeiros 3 dias de vida
40% das crianas no tem sintomas especficos no
perodo neonatal, sendo reconhecidos mais tarde
Principal hiptese etiolgica um mbolo originado na
placenta que migra atravs do foramen ovale
Estruturas venosas superficiais mais afetadas
Sintomatologia precoce com disfuno neurolgica
difusa (SDR, hipotonia, asfixia) ou tardia com sinais
neurolgicos (convulses, apneia, letargia,
dificuldades alimentares)
Hemorragia talmica e intraventricular so
frequentes
Associada a complicaes perinatais e/ou
obsttricas

FACTORES DE RISCO
Maternos, pr-natais e placentares
Primparas, infertilidade, corioamnionite, rutura prolongada de membranas, restrio de
crescimento intrauterino, alteraes da placenta, pr-eclmpsia, diabetes, txicos,
doenas autoimunes, doenas da coagulao, transfuso feto-fetal
Intraparto
Sofrimento fetal, asfixia, cesariana, necessidade de reanimao
Hematolgicos e protrombticos
Policitemia, homocistena elevada, lipoprotena (a) elevada e outras hiperlipidmi as
Genticos: mutao factor V Leiden, variante termolbil MTHFR, mutao protrombina
G20210A
Dfice antitrombina III, Dfice protena C e S, resistncia antitrombina, elevao fator
VIII e fator XII, inibidor ativador do plasminognio, anticoagulante lpico, ac.
anticardiolipina e anti-|2 glicoprotena I
Fatores de coagulao protrombticos presentes em cerca de dos RN com enfarte
perinatal
233

42-78% no enfarte isqumico arterial
14-62,5% na trombose sinovenosa cerebral
O fator protrombtico mais referido nos estudos realizados a
homozigotia ou heterozigotia para a mutao C677T MTHFR (enzima
envolvida no metabolismo da homocistena)
Estudos atuais referem que a contribuio dos fatores protrombticos para
o enfarte cerebral mnima!
Cardacos
Cardiopatias congnitas complexas, foramen ovale e canal arterial patentes,
cardiomiopatia, doena valvular, arritmias, cirurgia cardaca
Neonatais
Sepsis, meningite, CID, SAM, desidratao, compresso mecnica do occipital sobre o seio
sagital superior
Vrios
Sexo masculino, alterao vascular, disseco arterial, trauma, cateterizao, ECMO

MANIFESTAES CLNICAS
Dependem da idade no diagnstico
Se diagnstico no perodo neonatal:
Convulses (maioria)
Letargia, hipotonia, dificuldades alimentares, apneia
Se enfarte isqumico perinatal presumvel:
Diminuio da fora muscular das mos, convulses, ADPM (minoria)

Ecografia cerebral transfontanelar
Baixa sensibilidade e especificidade
Efetuado cabeceira do doente
Tomografia computorizada crnio-enceflica
Confirma enfarte isqumico arterial e trombose sinovenosa cerebral
Exclui hemorragia
Baixa sensibilidade e especificidade
Ressonncia Magntica
Exame de 1 linha diagnstico e prognstico
RM de difuso - deteta enfartes nas 1s 24 h; normaliza aps 7 dias
Valor preditivo de sequelas a longo prazo
Degenerao Walleriana - dfices motores
Gnglios da base - dfices motores
Leses extensas - ADPM e epilepsia

TERAPUTICA
Medidas de suporte
Objetivo: minimizar leso cerebral secundria
Normalizar
Glicemia
Temperatura
Ventilao/oxigenao
Volume sanguneo/TA
Tratar agressivamente convulses (ver Convulses) e febre
Hipotermia ainda no testada nestas situaes
Terapia de reabilitao
Teraputica anticoagulante (heparina no fracionada ou heparina de baixo peso molecular)
Enoxaparina (em dose teraputica):
RN termo 1,7 mg/kg/dose SC 12/12 h
N
E
U
R
O
L
G
I
C
O

234

RN pr-termo 2 mg/kg/dose SC 12/12 h
Ajustar dose para manter nveis de anti-fator X
a
entre 0,5 e 1 U/mL
Heparina
Impregnao de 75 U/kg, seguida de perfuso contnua de 28 U/kg/h
4 horas aps incio de teraputica medir aPTT. Ajustar dose para aPTT desejado entre
60-85 s

American Heart Association (2008) American College of Chest Physicians
(2008)
Enfarte isqumico
arterial
Nenhum tratamento
Anticoagulao apenas no enfarte
cardioemblico
Se enfarte isqumico arterial recorrente:
teraputica anticoagulante ou
antiplaquetria
Trombose sinovenosa
cerebral
Considerar anticoagulao em RN com:
doena tromboflica grave, mbolos
sistmicos ou cerebrais mltiplos,
evidncia de extenso da trombose; a
tromblise no recomendada
Considerar anticoagulao em RN sem
hemorragia intracerebral extensa e quando
h extenso da trombose; a tromblise no
recomendada

PROGNSTICO
Enfarte perinatal a principal causa de paralisia cerebral
Dfices motores
Dfices cognitivos, da linguagem, viso e epilepsia
Localizao e tamanho da leso correlacionam-se com o prognstico
Degenerao Walleriana secundria no feixe corticoespinhal, leses proximais da artria
cerebral mdia, enfartes venosos periventriculares, envolvimento dos gnglios da base ->
dfices motores
Leses isoladas subcorticais -> baixo risco de dfices cognitivos ou da linguagem e de
epilepsia
Baixa taxa de recorrncia e de mortalidade
Apesar da grande plasticidade do crebro do RN, a maioria tem elevada morbilidade
Seguimento das situaes em que identificada patologia protrombtica e/ou que necessitam
de teraputica anticoagulante deve ser efetuado em Consulta de Hematologia Peditrica

235

ABORDAGEM DIAGNSTICA INICIAL
(itens especficos para a trombose sinovenosa esto em itlico)
Histria
Familiar
- Doenas neurolgicas
- Trombose ou EAM <40-50A idade
Obsttrica
- Gravidezes anteriores: abortos de repetio, (pr)eclmpsia, RCIU
- Gravidez atual: patologia fetal, gemelaridade, RCIU, doenas maternas
(LES, TEP), acidentes (hipotenso, hipoxia, trauma), txicos
- Parto: asfixia e trauma
- Placenta: vasculopatia trombtica fetal, % de enfarte, corioamnionite,
vilite crnica com vasculopatia fetal obliterativa, vilite de etiologia
desconhecida, alterao vascular ou tumoral, alterao do cordo
(torso, n verdadeiro, ulcerao, hematoma)
Neonatal
- Sinais neurolgicos: incio, tipo, resposta ao tratamento, disfuno
motora e grau de encefalopatia, dificuldades alimentares, alterao dos
pares cranianos, tenso na fontanela, veias cervicais, trauma epicraniano
e leses dos plexos
- Intervenes no sistema cardiovascular (incluindo cateteres)
- Trombose nos membros e rgos abdominais (rim, intestino, pulmo,
suprarrenais)
- Septicemia, NEC, choque
Exames de
imagem
Cerebral
- Ecografias seriadas para: 1) estadiar o enfarte; 2) doppler seriado da
artria atingida para documentar atenuao de sinal ou hiperperfuso
(luxury perfusion) e para excluir alterao vascular; 3) estudo seriado da
patncia do seio afetado
- RM precoce
Outros
- Ecocardiograma: excluir foramen ovale, canal arterial, trombo, tumor,
endocardite
- Ecografia abdominal: excluir trombose femuro-ilaca ou VCI, trombose
veia renal, calcificaes arteriais, trombo do ducto venoso, localizao de
pontas de cateteres
Anlises
laboratoriais
Gerais
- Parmetros de infeo, glicose, plaquetas, hematcrito, ferro, ferritina,
perfil lipdico, creatinina e eletrlitos para diagnosticar desidratao
Screening
protrombtico
RN
- 1s dias (testes genticos): mutao factor V Leiden, variante
termolbil MTHFR, mutao protrombina G20210A
- Seguimento em consulta (3-6 meses): antitrombina III, protena C e S,
resistncia antitrombina, fibirinognio, fator VIII, fator XII, inibidor do
ativador do plasminognio, plasminognio, homocistena, lipoprotena
(a), anticoagulante lpico, anticorpos anticardiolipina e anti -|2
glicoprotena I
Screening
protrombtico
me
Igual ao recm-nascido (sem necessidade de diferir para 3-6meses
depois do nascimento)

N
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L
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I
C
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236

SNDROME DE ABSTINNCIA NO RECM-NASCIDO
DE ME TOXICODEPENDENTE
Liliana Franco, Alexandra Costa
DEFINIO
Quadro clnico manifestado pelos recm-nascidos aps exposio in utero a diversas substncias
consumidas pela me, por se terem tornado fisicamente dependentes.

APRESENTAO CLNICA
Incio dos sintomas
Herona (primeiras 24-48 h de vida); metadona (primeiras 48-72 h de vida ou sndrome de abstinncia
tardio s 2-4 semanas de vida)
Sintomas neurolgicos: tremores, irritabilidade, choro gritado, hipertonia, ROT vivos,
reflexo de Moro exuberante, abalos mioclnicos, diminuio da durao do sono,
convulses;
Sintomas gastrointestinais: suco descoordenada, vmitos, diarreia, perda ponderal
excessiva, desidratao;
Sistema nervoso autnomo: sudorese intensa, instabilidade trmica e febre, obstruo
nasal, espirros, taquipneia.

Nota: O uso isolado de cocana pela grvida no provoca sndrome de abstinncia no recm-nascido,
mas podem ocorrer sintomas associados toxicidade da droga (taquicardia, HTA, irritabilidade,
tremores, choro gritado, episdios de apneia ou taquipneia). O uso isolado de canabinides tambm
no se associa a sndrome de abstinncia, podendo no entanto verificar-se hiperexcitabilidade e
irritabilidade.
Ateno possibilidade de consumo de mltiplas substncias em simultneo (opiceos, no opiceos,
lcool,).

DIAGNSTICO (essencialmente clnico)
Histria de uso de drogas pela me;
ndice de Finnegan (de 4/4 h at estabilizao);
Estudo toxicolgico (doseamento na urina de opiceos, canabinides, derivados da cocana,
benzodiazepinas, barbitricos ou outros de acordo com suspeita clnica) na me / RN.

Ateno: Excluir causas infecciosas, metablicas ou outras que possam causar sintomas semelhantes.
Avaliar outros problemas associados toxicodependncia (sociais, infecciosos, ).

TRATAMENTO DE SUPORTE
Diminuio da estimulao sensorial (locais calmos e pouco iluminados);
Aleitamento materno se me em regime de metadona (contraindicaes para LM: uso de
outras drogas como lcool, anfetaminas e herona; me VIH positiva; outras contraindicaes
ao LM);
Refeies pequenas e frequentes (se possvel respeitar o apetite do RN);
Considerar refeies hipercalricas (150-250 kcal/kg/dia, com apoio pela dietista) se aumento
ponderal inadequado.

TRATAMENTO FARMACOLGICO
Iniciar se ndice de Finnegan 8 em 3 avaliaes consecutivas; 12 em 2 avaliaes consecutivas; ou
convulso.

Sndrome de abstinncia neonatal por opiceos (herona, metadona)
Morfina: 0,08 0,2 mg/kg/dose, PO, 3/3 ou 4/4 h
0,02 mg/dose at controlo dos sintomas (no exceder 2 mg/kg/dia)
237

Desmame (quando controlo dos sintomas at 72 h): reduzir 10% da dose diariamente
Parar quando dose diria < 0,12 mg/kg/dia
Alternativa
Metadona: 0,05 0,1 mg/kg/dose, PO, cada 6-12 h (dose mxima: 0,5 mg/kg/dia)
0,05 mg/kg/dose at controlo dos sintomas
Desmame: 0,05 mg/kg/dia
Parar quando dose diria < 0,05 mg/kg/dia
Associar fenobarbital a um dos anteriores quando atingida a dose mxima sem controlo dos sintomas
neurolgicos (no eficaz nos sintomas gastrointestinais) ou como 1 linha se convulso:
Dose de impregnao: 15-20 mg/kg, PO (EV ou IM se via oral no tolerada)
Dose de manuteno: 3-5 mg/kg/dia (1-2 tomas) (Nveis sricos recomendados: 20-30 g/mL)
Desmame (iniciar 72 h aps controlo dos sintomas): 10-20%/dia
Parar quando dose diria < 2 mg/kg/dia

Sndrome de abstinncia neonatal por no opiceos
Fenobarbital

NDICE DE FINNEGAN
SISTEMA SINAIS E SINTOMAS PONTOS HORA COMENTRIOS

Alteraes
do sistema
nervoso
central

Choro excessivamente alto / gritado 2 Peso dirio:
Choro alto / gritado contnuo 3
< 1 hora de sono aps refeio 3
< 2 horas de sono aps refeio 2
< 3 horas de sono aps refeio 1
Reflexo de Moro aumentado 2
Reflexo de Moro muito aumentado 3
Tremor suave 1
Tremor moderado / grave 2
Tnus muscular aumentado 2
Escoriaes (em reas especficas) 1
Movimentos mioclnicos 3
Convulses generalizadas 5

Alteraes
metablicas,
vasomotoras e
respiratrias

Sudao 1
Temperatura retal 37,2 C - 38,3 C 1
Temperatura retal 38,4 C 2
Bocejos frequentes (>3/4 por intervalo de
tempo) 1
Exantema 1
Obstruo nasal 1
Espirros (>3/4 por intervalo de tempo) 1
Adejo nasal 2
FR > 60 por minuto 1
FR > 60 por minuto + tiragem 2
Suco excessiva 1
Alteraes
gastrointestinais

Recusa alimentar 2
Regurgitao
Vmitos em jato
2
3
Fezes moles
Fezes aquosas / lquidas
2
3

PONTUAO TOTAL
Pontuador (iniciais)
Escala de Finnegan modificada. Adaptado de L. P. Finnegan (1986).

ALTA
Programar em conjunto com Servio Social;
No dar alta antes dos 5-7 dias de vida;
Consulta semanal no 1 ms e mensal at ao 3 ms (sndrome de privao tardio).
N
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O
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C
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238

239

PREPARAO DA ALTA E
SEGUIMENTO DO PREMATURO
240

241

PREPARAO DA ALTA DO RECM-NASCIDO PREMATURO
Sofia Deuchande, Marta Aguiar, Constana Gouva Pinto
CRITRIOS DE ALTA HOSPITALAR DO RN PREMATURO
ESTABILIDADE CLNICA
recm-nascido clinicamente bem.
IDADE
em geral, aps as 36 semanas de idade ps-menstrual, varivel com a situao clnica e
intercorrncias.
PESO
aumento de peso consistente, 15 a 30 g/dia, no mnimo com 1800 a 2000 g de peso.
AUTONOMIA ALIMENTAR
autonomia alimentar completa, por mama e/ou bibero.
TEMPERATURA
capacidade de controlo da temperatura corporal no bero, vestido.
SINAIS VITAIS
ausncia de bradicardia ou apneia nos ltimos 7 dias, ou aps as 36 semanas de idade ps-
menstrual.
AUTONOMIA DOS PAIS NA PRESTAO DE CUIDADOS

ORIENTAES NA ALTA HOSPITALAR
Rastreios
Rastreio metablico alargado
Confirmar realizao, registar a data e fornecer o cdigo para consulta do resultado em
www.diagnosticoprecoce.org.
Rastreio audiolgico
Potenciais evocados auditivos do tronco cerebral (PEATC) ou otoemisses acsticas
(OEA).
Programar se no foi realizado.
Se efetuado, orientar mediante o resultado (PASSA ou REFERE).
Referenciar a consulta de Audiologia se rastreio alterado e/ou outros fatores de risco:
histria familiar de deficincia auditiva congnita;
infeo congnita (TORCHS);
anomalias craniofaciais (malformaes do pavilho auricular, meato acstico
externo, ausncia de filtrum nasal, implantao baixa da raiz do cabelo);
peso ao nascimento inferior a 1500 g;
hiperbilirrubinemia (nveis sricos indicativos de exsanguneo-transfuso);
medicao ototxica por > 5 dias (aminoglicosidos ou outros, associados ou no
a diurticos de ansa);
meningite bacteriana;
ndice de Apgar de 0-4 no 1 min ou 0-6 no 5 min;
ventilao mecnica por > 5 dias;
sinais ou sndromes associados a deficincia auditiva de conduo ou
neurossensorial.

Rastreio de retinopatia da prematuridade
Grupos de risco com critrios para exame oftalmolgico:
RN com PN <1500 g ou IG <32 sem;
RN com PN <2000 g com necessidade prolongada de O
2
suplementar;
RN gravemente doentes e/ou submetidos a grande cirurgia.
Primeiro exame oftalmolgico realizado s 4-6 sem de idade real ou 31-33 sem
de idade ps-menstrual, o que ocorrer mais tarde.
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Vacinas e Profilaxias (ver Vacinao no recm-nascido prematuro e Preveno da infeo por vrus
sincicial respiratrio)

Alimentao
Aleitamento materno misto ou aleitamento artificial com PDF.
Ingesto das calorias necessrias (cerca de 120 Kcal/Kg/dia; em situaes especiais, o aporte
energtico poder ser diferente, por exemplo, lactente com DBP pode necessitar de 140-150
Kcal/Kg/dia).
Necessidades hdricas a partir do 7 dia de vida: 150mL/Kg/dia.
Refeies por tetina ou mama, distribudas com intervalos de 3/3 ou 4/4 h. Cada refeio no
deve ter durao superior a 30 min.
Aps a autonomia alimentar, em vez da fortificao do leite materno, devem substituir-se 2
refeies de LM por 2 biberes de PDF at ao ano de vida ou ao catch-up growth.

Ferro Profiltico (ver Anemia e Seguimento do recm-nascido de muito baixo peso)
AAP, 2010
Todos os RN prematuros devem ter um aporte de ferro de 2 mg/kg/dia at aos
12 meses de idade, o que corresponde quantidade de ferro fornecida pelas
frmulas para lactentes
Os RN prematuros sob aleitamento materno devem receber um suplemento de
ferro oral de 2 mg/kg/dia a partir do 1 ms de vida, at diversificao
alimentar.
Exceo: RN que receberam mltiplas transfuses podem no necessitar de
suplementos de ferro.

Ecografia Cerebral
Ecografia cerebral antes da alta hospitalar ou s 40 sem de idade ps menstrual.
Seguimento individualizado de acordo com os resultados ecogrficos.

Referenciao a Consultas
Consulta no mdico assistente/cuidados de sade primrios.
Consulta de Seguimento de RNMBP:
IG <32 sem e/ou PN s1500 g.
Consulta de Desenvolvimento:
prematuridade <32 sem todos;
prematuridade >32 sem com problemas (ex. sepsis com meningite);
encefalopatia hipxico-isqumica;
doena metablica;
doena gentica;
hiperbilirrubinemia grave;
convulses;
RCIU;
infees TORCHS
Outras consultas seguimento individualizado de acordo com situao clnica:
Cardiologia, Neurologia, Cirurgia, Otorrinolaringologia peditricas.

243

Recomendaes sobre medidas de segurana
Transporte de crianas em automvel desde a alta da maternidade - Orientao da Direo
Geral de Sade (nmero 001/2010)
Os RN e as crianas tm de ser sempre transportados num dispositivo de reteno
homologado, de acordo com o regulamento 44 ECE/UN, verso 03 ou 04, e adequado
idade, estatura e peso, de modo a proporcionar as condies necessrias a uma viagem
de automvel segura.
Viagem de carro na cadeira adequada ao peso (grupo 0+, at aos 13 Kg), voltada para
trs, colocada com o encosto num ngulo de 45, e sempre com cinto de segurana
colocado ou atravs de um sistema isofix (sistema de fixao ao carro atravs de
encaixe).
O sistema de reteno deve possuir a etiqueta E, o que assegura o cumprimento dos
critrios de segurana; a categoria deve ser Universal, o que significa que pode ser
usada em todos os veculos.
A alcofa s est indicada em situaes especiais, devendo optar-se sempre que possvel
pela cadeira do grupo 0+.
Situaes especiais: recm-nascidos com hipotonia grave, problemas respiratrios
quando se encontra em posio semi-sentada, cirurgia recente coluna ou aparelhos
que impeam a colocao de cinto na cadeira.
A alcofa deve ser rgida e ter igualmente a etiqueta E, ser presa com os cintos do
automvel no banco traseiro e dever ter arns para prender o beb; a criana dever
ser colocada na alcofa com a cabea para o interior do veculo, em decbito dorsal.
Transporte de recm-nascidos prematuros:
a cadeira deve ser experimentada na UCIN e dever ser encontrado o plano de
inclinao ideal para cada criana (na maioria dos casos, de 45); colocar
protees na cabea e laterais e uma ou duas fraldas de pano enroladas entre as
pernas da criana;
as viagens longas devem ser desencorajadas na criana prematura enquanto
esta no tiver um bom controlo ceflico.

Evitar a morte sbita do lactente
Posicionamento no bero em decbito dorsal.
O bero deve ser seguro, slido e estvel, sem arestas ou outras salincias. As
grades devem ter uma altura mnima, pelo interior, de 60 cm e no devem ter
aberturas superiores a 6 cm. O colcho deve ser firme e estar bem ajustado ao
tamanho da cama.
A roupa da cama no deve ultrapassar os ombros. No usar almofada, gorros,
fraldas, brinquedos, laos ou fitas dentro da cama. Evitar o uso da alcofa. Os ps
do beb devem tocar o fundo da cama.
No colocar o beb na cama dos pais.
Evitar o sobreaquecimento: a temperatura do quarto (18-21C), a roupa da
criana e da cama devem estar adequadas estao do ano e ao local.
Quando est acordado, o beb pode ser colocado noutras posies; brincar em
decbito ventral fortalece os msculos do pescoo.
A exposio ao fumo do tabaco aumenta o risco de morte sbita do lactente.

Atuar em caso de engasgamento
Segurar o lactente numa posio de cabea para baixo, no colo ou apoiado na
coxa. A cabea do beb segura colocando o polegar da mo (do brao que
segura a criana) no ngulo da mandbula e 1 ou 2 dedos da mesma mo no
mesmo ponto do outro lado da mandbula. Aplicar com a mo livre at 5
pancadas secas nas costas, entre as omoplatas, no sentido de aliviar a
obstruo.

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SEGUIMENTO DE RECM-NASCIDOS DE MUITO BAIXO PESO
Marta Aguiar
CONSULTA DE SEGUIMENTO DO RNMBP
Seguimento de RN prematuros <32 sem e/ou PN 1500 g.
Consulta de vigilncia de Sade Infantil.
Periodicidade: 2 semanas aps a alta hospitalar, 2/2 M a 4/4 M at aos 18-36 M.
Avaliao nutricional e do crescimento:
parmetros biomtricos, catch-up growth, alimentao e diversificao alimentar,
suplementao vitamnica e de ferro.
Avaliao do cumprimento do PNV e vacinas adicionais.
Abordagem das patologias da prematuridade:
anemia, apneia, DBP, refluxo gastroesofgico, osteopenia, m progresso ponderal,
baixa estatura, retinopatia, patologias cirrgicas, audiolgicas e alteraes do
desenvolvimento.
Abordagem multidisciplinar:
articulao com os cuidados de sade primrios;
articulao com as consultas hospitalares: Pneumologia, Desenvolvimento,
Oftalmologia, Audiologia, Cirurgia, Neurologia, Neurocirurgia e Gastrenterologia
Peditricas;
integrao familiar e social.
Actividade assistencial, orientao familiar, identificao das necessidades teraputicas,
investigao clnica.

Na 1 consulta, confirmar:
realizao de rastreios metablico, auditivo e oftalmolgico;
administrao de vacinas;
realizao de ecografia transfontanelar s 40 semanas de idade ps-menstrual e marcao de
reavaliao ecogrfica, se necessrio;
referenciao a mdico assistente (cuidados de sade primrios);
referenciao a consultas de especialidade (Desenvolvimento e Oftalmologia e, se necessrio,
Pneumologia, Cardiologia, Neurologia ou Cirurgia Peditricas);
referenciao a equipa de interveno precoce na rea do desenvolvimento, se necessrio.

AVALIAO NUTRICIONAL E DO CRESCIMENTO
Parmetros biomtricos
Monitorizao do crescimento:
curvas de crescimento de Fenton at s 40 semanas de idade ps-menstrual.
curvas de crescimento da OMS e do CDC:
www.who.int/childgrowth/standards/en, www.cdc.gov/growthcharts;
na prtica clnica, utilizar as curvas de crescimento do Boletim de Sade
Infantil (adaptadas de National Center for Health and Statistics - NCHS).
Correo dos parmetros biomtricos para a IG at aos 2A.
Progresso ponderal 20-40 g/dia:
Sinal de alarme: <15 g/dia ou >40 g/dia.
Pico de crescimento entre 38-48 semanas de idade corrigida:
PC (macrocefalia relativa) > peso > comprimento.

Catch-up growth
Aumento da velocidade de crescimento aps um perodo de atraso de crescimento (pode ter
ocorrido in utero); traduz-se pelo cruzamento de percentis nas curvas de crescimento.
RNMBP alcanam o P
50
para a idade corrigida ou o P
5
para a idade real (PC, peso e
comprimento):
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idades variveis: at aos 12M, a maioria at aos 2-3A, alguns na adolescncia;
catch-up growth mais tardio: RN LIG, RCIU, DBP.
Otimizao nutricional para alcanar catch-up growth:
efeitos positivos: preveno da m progresso ponderal;
efeitos negativos: programming risco aumentado da sndrome metablica
(obesidade, doena cardiovascular, HTA, DM tipo 2) na adolescncia e idade adulta.

Alimentao
Recomendaes no consensuais:
aleitamento materno 1 escolha;
suplementao com PDF 2x/dia (se peso < P
10
na alta hospitalar);
PDF:
at ao catch-up growth ou 3-6M a 12M de idade corrigida
diversificao alimentar:
5M idade real e/ou 3M de idade corrigida (de acordo com desenvolvimento
psicomotor lactente sentado com apoio).
Sinais de alarme:
<2M de idade corrigida: <6-8 refeies/dia, <6-8 fraldas molhadas;
refeio com durao >30 min;
recusa alimentar;
prostrao, sonolncia, agitao;
cansao a mamar, dificuldade respiratria;
vmitos ou diarreia;
palidez;
engasgamento;
perda de peso ou descida de percentil (>2 DP).

Suplementao vitamnica (ver Necessidades vitamnicas e minerais em recm-nascidos prematuros)
At aos 12M de idade real:
PDF < 600 ml/dia:
Protovit N 10 gotas/dia + Vigantol 1 gota/dia;
PDF > 600 ml/dia ou diversificao alimentar:
Protovit N 10 gotas/dia.

Suplementao profiltica com Ferro (ver Anemia)
1-12M de idade real:
aleitamento materno exclusivo:
2 mg/kg/dia;
PDF ou frmula para lactentes:
1-2 mg/kg/dia.

VACINAO E PROFILAXIAS (ver Vacinao no recm-nascido prematuro e Preveno da infeo por
vrus sincicial respiratrio)
Cumprimento do PNV de acordo com a idade real:
Vacinao anti-pneumoccica.
Vacinao anti-rotavrus.
Vacinao anti-influenza.
Administrao de imunoglobulina anti-VSR.

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ABORDAGEM DAS PATOLOGIAS DA PREMATURIDADE
Anemia da prematuridade (ver Anemia)
Anemia fisiolgica mais grave e prolongada:
interrupo da eritropoiese no 3 trimestre: + produo GV e de reservas de ferro;
nadir Hb 7-9 g/dL.
Anemia precoce primeiras 2 semanas de vida:
hemorragia do parto, clampagem precoce do cordo umbilical;
iatrogenia (colheitas sanguneas): 5-10% da volemia do RN.
Anemia tardia verdadeira anemia da prematuridade.
1 fase: 1-2M:
anemia normocrmica, sem deficincia de ferro. + eritropoietina e da
semivida dos GV.
2 fase: 2-4M:
| rpido de peso e + reservas de ferro.
3 fase:
anemia microctica hipocrmica; deficincia de ferro.
Diagnstico - avaliao laboratorial:
4 M: Hemograma com reticulocitos;
ponderar reavaliao analtica aos 12-15M, se RN sem catch-up growth ou com m
progresso ponderal (hemograma com reticulocitos, ferro e ferritina).
Preveno suplementao com ferro profiltico 1-2 mg/kg/dia 1-12M.
Tratamento diagnstico de anemia sintomtica:
ferro em dose teraputica 3-6 mg/kg/dia durante 4M;
reavaliao analtica aps o tratamento;
transfuso de CE segundo critrios definidos.

Apneia da prematuridade
Interrupo da respirao > 20 s ou associada a bradicrdia (FC<100 bpm) ou cianose:
central, obstrutiva ou mista (a mais frequentemente associada prematuridade).
Critrios de monitorizao no domiclio monitores de apneia:
sem eficcia comprovada, sem indicao por rotina;
indicao em casos selecionados monitorizao SpO
2
e FC:
apneia persistente, a cumprir todos os outros critrios de alta;
ALTE.

Displasia broncopulmonar (ver Displasia broncopulmonar)
Necessidade de O
2
suplementar aos 28 dias de vida ou 36 semanas de idade ps-menstrual.
Referenciao a consulta de Pneumologia Peditrica:
oxigenoterapia no domiclio;
at SpO2>91% durante a alimentao, atividade e sono; suspenso durante o dia,
mantendo-se durante a noite;
corticoterapia inalada, broncodilatadores em fase de agudizao.
Associada a m progresso ponderal.
Preveno de infeo:
vacinao, medidas gerais de preveno, adiar infantrio at aos 3A.

Osteopenia da prematuridade
Doena metablica ssea da prematuridade por deficincia de Ca, P e/ou Vit D:
insuficincia de aportes ps-natais.
Manifestaes clnicas:
fraturas patolgicas, deformao ssea;
m progresso ponderal.
Diagnstico:
fsforo < 4 mg/dl, fosfatase alcalina > 750 UI/L;
247

radiografia ssea;
densitometria em casos selecionados.
Preveno:
otimizao aportes nutricionais;
PDF;
suplementao vitamnica.

Refluxo gastroesofgico
Fisiolgico vs patolgico:
m progresso ponderal, dificuldades alimentares, doena respiratria, esofagite.
Tratamento:
conservador:
posicionamento, refeies pequenas e frequentes, frmulas para lactentes
espessadas;
farmacolgico:
domperidona 0,2-0,4 mg/kg/dose PO 3x/dia 30 min antes das refeies;
2 linha: ranitidina 4-5 mg/kg/dia PO 12/12 ou 8/8h.
Referenciao a consulta de Gastroenterologia Peditrica nos casos graves sem resposta
teraputica mdica:
eventual indicao cirrgica nos casos refratrios.

M progresso ponderal
Populao de risco prematuridade, RCIU, DBP, osteopenia da prematuridade, doenas
neurolgicas e/ou alteraes do desenvolvimento.
Sem catch-up growth ou baixa estatura aos 2A:
referenciar a consulta de Endocrinologia Peditrica; eventual indicao teraputica
com hormona de crescimento.

Patologias cirrgicas
Hrnias inguinais:
incidncia: 8-30% em RN prematuros (aumenta nas situaes de DBP);
indicao cirrgica universal referenciar a consulta de Cirurgia Peditrica.
Criptorquidia:
incidncia: 30% em RN prematuros;
referenciar a consulta de Cirurgia Peditrica aos 2-3M;
indicao cirrgica aos 6-9M.

Patologias oftalmolgicas
Retinopatia da prematuridade:
rastreio oftalmolgico (Seco de Neonatologia da SPP) ver Preparao da alta do
recm-nascido prematuro.
Grupo de risco para cegueira, estrabismo, miopia, ambliopia, cataratas, descolamento de retina:
avaliao 9-12M de idade real.

Patologias audiolgicas
Rastreio auditivo universal (RANU) - ver Preparao da alta do recm-nascido
prematuro.
Referenciar todos os RNMBP a Consulta de Audiologia:
se surdez, interveno antes dos 6 M.

Alteraes do desenvolvimento
Grupo de alto risco para alteraes do desenvolvimento:
prognstico neurolgico dependente da IG e comorbilidades.
Referenciar todos os RNMBP a Consulta de Desenvolvimento.
Incluso em programas de interveno precoce na rea do desenvolvimento.
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VACINAO NO RECM-NASCIDO PREMATURO
Sara Pimentel Marcos, Mnica Maral, Madalena Lopo Tuna
INTRODUO
No RN prematuro os anticorpos maternos esto presentes em nveis mais baixos e durante um
perodo de tempo inferior ao das crianas de termo podendo a morbilidade e/ou gravidade das
doenas evitveis pela vacinao ser superior nesta populao.

Apesar da imunogenicidade das
vacinas poder estar diminuda, as concentraes de anticorpos atingidas so geralmente protetoras.
Assim, a vacinao do RN prematuro, com situao clnica estvel, no deve ser adiada; deve ser feita
com as mesmas doses e na mesma idade cronolgica que os RNT, independentemente do peso ao
nascer, exceto para a vacina BCG e para a vacina VHB.

ESQUEMA VACINAL
Vacina BCG
Vacinar quando atingir 2000 g

Se j tiver completado 2 meses de idade cronolgica, realizar a prova tuberculnica antes de administrar a vacina
se resultado negativo: vacinar com BCG
se resultado positivo: orientao diagnstica e teraputica de eventual tuberculose no RN

Dose: 0,05 mL (0,1 mL 12 meses), intradrmica, no tero superior da face externa do brao esquerdo

Prova tuberculnica: injeo intradrmica de 0,1 mL = 5 U PPD-S = 2 U RT23 de tuberculina PPD (Purified Protein
Derivate) no 1/3 mdio da regio antero-lateral do antebrao esquerdo, paralelamente ao eixo, com bisel da
agulha (25-26 G) para cima, at se obter ppula de 5- 8 mm e pele em casca de laranja. Verificao do tipo de
reao aps 72 h com medio da indurao (no do eritema)

Contraindicaes especficas: RN de me VIH positivo (at baixa probabilidade de infeo); outra
imunodeficincia suspeitada ou confirmada; tuberculose ativa; doena cutnea generalizada

Vacina VHB
Se me AgHBs negativo
Vacinar quando atingir 2000 g ou 1 ms de vida (o que ocorrer primeiro)
Doses seguintes aos 2 e 6 meses de idade cronolgica, conforme PNV

Se me AgHBs positivo e RN com peso ao nascer 2000 g
Administrar idealmente nas primeiras 12 h de vida 1 dose de vacina VHB e imunoglobulina especfica
anti-hepatite B
Doses seguintes em esquema acelerado aos 1 e 6 meses de idade cronolgica
Testar para AgHBs e AcHBs aos 9- 15 meses para verificar eficcia da imunoprofilaxia: se os testes
forem negativos (Ac HBs<10 mUI/mL deve receber uma nova srie de vacina VHB (3 doses)

Se me AgHBs positivo e RN com peso ao nascer < 2000 g
Administrar idealmente nas primeiras 12 h de vida, 1 dose de vacina VHB e imunoglobulina especfica
anti-hepatite B
Doses seguintes aos 1, 2 e 6 meses de idade (esquema total de 4 doses)
Testar para AgHBs e AcHBs aos 9- 15 meses de idade para verificar eficcia da imunoprofilaxia: se os
testes forem negativos deve receber uma nova srie de vacina VHB (3 doses)

Se me AgHBs desconhecido
Proceder como se a me fosse AgHBs positivo

Dose: vacina VHB- 0,5 mL IM (1 mL > 15 anos)
Imunoglobulina especfica anti-hepatite B- 200 UI. (Verificar formulao de imunoglobulina disponvel em
cada
Instituio. Habitualmente 200 UI correspondem a 0,5 ou 1 ml)
Nota: Respeitar intervalo mnimo de 1 ms entre 2 doses da mesma vacina; vacina VHB e imunoglobulina
especfica anti-hepatite B devem ser administradas em seringas separadas e em locais anatmicos diferentes

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Restantes vacinas do PNV
Vacinar na mesma dose e mesma idade cronolgica que o RNT
0 2 meses 4 meses 6 meses 12 meses 18 meses 5-6 anos 10-13 anos 10/10 anos
BCG

VHB 1 VHB 2

VHB 3

Hib 1
DTP
a
1
VIP 1
Hib 2
DTP
a
2
VIP 2
Hib 3
DTP
a
3
VIP 3

Hib 4

DTP
a
4 DTP
a
5 Td Td

VIP 4

MenC

VASPR 1

VASPR 2

HPV 1,2,3
(13 A)
Adaptado de: Programa nacional de vacinao 2012 - Norma da DGS, N 040/2011 de 21/12/2011- atualizao
em 26/01/2012

Vacina anti-pneumoccica
Vacinar aps os 2 meses de idade cronolgica, segundo o esquema recomendado para o RN de termo:
Prevenar13
aos 2, 4, 6 e 12- 15 meses (3+1 doses)

Considerar Pneumo23
aos 24 meses e 5- 7 anos (2 doses) se risco aumentado de DIP

(De acordo com a Circular normativa da DGS, N 12/DSPC de 09/06/2010 e N 14/DSPCD de 15/06/2010, se IG
28 semanas ou outra situao que inclua o RN nos grupos de risco de DIP (por exemplo doena pulmonar
crnica) vacinao gratuita: aos 2 meses de idade cronolgica com Prevenar13
no esquema 2+1 doses e com

Pneumo23
aos 24 meses e 5- 7 anos)

Esquemas possveis de vacinao com Prevenar13
de acordo com idade de incio:

2 ou 3 meses

7- 10 meses
12- 23
meses
2-5
anos
2M 3M 4M 5M 6M 12-15M 2 doses
(intervalo 1 ms)
3 dose no 2 ano de
vida (intervalo 2
meses)
2 doses
(intervalo
2 meses)
dose
nica
2+1 x x x
2+1 x x x
3+1 x x x x
(em caso de atraso, respeitar intervalo mnimo de 4 semanas entre as doses)

Doses: Prevenar 13
- 0,5 mL IM
Pneumo 23
- 0,5 mL IM ou subcutnea profunda

Nota: Prevenar 13
- vacina pneumoccica conjugada 13-valente

Pneumo 23
- vacina pneumoccica polissacrida 23-valente

Vacina anti-rotavrus
A vacinao deve ser considerada pelo mdico assistente e decidida em conjunto com os pais (que devem ser
informados do estado de conhecimento atual sobre a vacina, nomeadamente quanto sua segurana, eficcia e
ausncia de efeito sobre a gastroenterite aguda de outra etiologia)

Administrar a 1 dose de vacina entre as 6 e as 12 semanas de idade cronolgica (no iniciar a vacinao depois
das 12 semanas) e ter o esquema vacinal completo aos 6 meses, segundo as mesmas recomendaes que para o
RNT, com RotaTeq
ou Rotarix
:
RotaTeq
Rotarix

Vacina anti-rotavrus, viva, reagrupamento bovino-
humano
Pentavalente: G1, G2, G3, G4; P1[8]
Eficcia e segurana no prematuro com IG > 25
semanas
Esquema de 3 doses, entre as 6- 32 semanas:
1 dose: entre as 6- 12 semanas
2 e 3 dose: > 4 semanas aps a dose
anterior
Dose: 2 mL, soluo oral
Vacina anti-rotavrus, viva, humana, atenuada
Monovalente: G1; P[8]
Eficcia e segurana no prematuro com IG > 27
semanas
Esquema de 2 doses, entre as 6- 24 semanas:
1 dose: entre as 6- 12 semanas
2 dose: > 4 semanas aps a 1 dose
Dose: 1 mL, p e veculo para suspenso oral (ou
1,5 mL, suspenso oral pr cheia)
Eficcia e segurana das 2 vacinas considerada sobreponvel; no existe informao quanto utilizao
destas 2 vacinas em simultneo na mesma criana, pelo que esta prtica no recomendada
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Contraindicaes especficas: imunodeficincia grave; antecedentes pessoais de invaginao intestinal ou
histria prvia de problemas gastrointestinais; deve ser adiada se diarreia ou vmitos

Precaues de utilizao: tratando-se de vacinas de vrus vivos (com possibilidade de excreo do vrus da vacina
nas fezes), a imunizao s deve ser realizada aps a alta hospitalar, respeitando-se as idades limite; o contacto
com indivduos recm-vacinados deve ser feito com cuidados de higiene pessoal (por exemplo: lavar as mos
aps mudar as fraldas criana) e a vacina deve ser administrada com precauo em indivduos com contactos
prximos imunodeficientes

Vacina anti-influenza (gripe)
Vacinar anualmente (nos 2 primeiros anos de vida), no outono, quando idade cronolgica 6 meses
(especialmente os prematuros que tiveram patologia respiratria, cardaca ou neurolgica grave)

Dose: 0,25 mL, IM, dos 6 meses-3 anos (0,5 mL 3 anos); no 1 ano de vacinao; nas crianas com 8 anos,
administrar 2 doses com 4 semanas de intervalo

Nota: Chiroflu
, Fluarix
, Influvac
, Istivac
- vacinas trivalentes comercializadas para idade peditrica na poca

2011/2012; vacinao gratuita para alguns grupos, de acordo com a orientao da DGS, N 031/2011 de
27/09/2011 atualizao em 31/10/2011

INTERVALO PARA ADMINISTRAO DE VACINAS DIFERENTES
Duas vacinas inativadas ou vacina viva + inativada: no mesmo dia ou com qualquer intervalo;
Duas vacinas vivas: no mesmo dia ou com um intervalo 4 semanas (ter ateno ao intervalo
entre BCG e vacina anti-rotavrus).

CONTRAINDICAES/ PRECAUES VACINAO
As mesmas que para os RN de termo, salientando-se:
instabilidade clnica (suporte ventilatrio significativo, doena respiratria, infeciosa, cardaca,
metablica ou renal com repercusso clnica relevante);
hipersensibilidade grave a uma dose anterior da vacina ou a um dos constituintes da vacina;
imunodepresso grave, no caso de vacinas vivas (ver cada caso em particular);
discrasia hemorrgica (administrar com precauo as vacinas injetveis).

REAES ADVERSAS S VACINAS
As mesmas que para os RN de termo, com as seguintes particularidades:
potencial risco de apneia e/ou bradicardia 48-72 h aps a vacinao de RN prematuro com
IG< 28-32 semanas, que justifica o incio do esquema de vacinao em meio hospitalar, sob
monitorizao cardiorespiratria, mantendo-se a vigilncia clnica nas 48-72 h subsequentes;
em lactentes com IG < 28 semanas administrao das vacinas recomendadas para os 2
meses de idade deve ser feita a nvel hospitalar.

CONSIDERAR VACINAO DE CONTACTOS PRXIMOS
vacina anti-influenza: idealmente nos dois primeiros invernos;
vacina anti-pneumoccica: em coabitantes com < 2 anos;
vacina anti-sarampo: segundo a Norma N 011/2011 de 07/06/2011 da DGS (todos os
indivduos nascidos depois de 1969, sem histria credvel de sarampo, devem ser vacinados
de acordo com a sua idade: 18 anos- 2 doses de VASPR ou 1 dose de VAS e 1 dose de
VASPR; > 18 anos- 1 dose de VAS ou VASPR);
vacina anti-varicela: em coabitantes com > 13 anos, que no tiveram varicela.

251

PREVENO DA INFEO POR VRUS SINCICIAL RESPIRATRIO
Antnio Vieira Macedo
O vrus sincicial respiratrio (VSR) o agente patognico mais frequente na infncia, infetando 70%
das crianas at aos 12 meses e mais de 95% das crianas at aos 2 anos, sendo que cerca de 1% dos
casos requerem internamento. Devido s diferenas antignicas entre os dois grupos de VSR e dentro
de cada grupo (Protena G), as reinfees so frequentes, embora habitualmente de menor gravidade.
Os recm-nascidos prematuros, crianas com doena pulmonar crnica, com cardiopatia congnita
hemodinamicamente significativa ou com imunodeficincia, constituem os grupos de maior risco de
contrair doena grave.

PREVENO PRIMRIA
A preveno primria das infees respiratrias fundamental para prevenir a disseminao dos vrus
causadores de doena respiratria e o ensino destas medidas deve estar includo na informao da
alta hospitalar do recm-nascido.

Medidas de preveno primria:
1. lavagem cuidadosa e frequente das mos constitui o fator mais importante para prevenir a
infeo quer na comunidade, quer a nvel hospitalar;
2. evitar contacto com familiares e amigos constipados;
3. especial cuidado com irmos em infantrios;
4. sempre que necessrio usar mscara que cubra a boca e o nariz durante a mamada ou
outros cuidados dispensados ao beb;
5. evitar locais com grande concentrao de pessoas;
6. evitar locais poludos com fumo;
7. sempre que possvel evitar infantrios, particularmente quando a entrada coincida com a
poca de risco de infees respiratrias;
8. se possvel, quarto separado de irmos em idade escolar;
9. limpar e desinfetar regularmente chuchas e brinquedos;
10. implementar o aleitamento materno.

PREVENO SECUNDRIA
Apesar de 50 anos de pesquisa, ainda no existe uma vacina segura e eficaz na preveno da infeo
por VSR.
Atualmente a preveno secundria da infeo VSR feita com recurso a um anticorpo monoclonal
murino humanizado produzido por biotecnologia recombinante, que neutraliza a protena F do VSR.
Livre de contaminao por agentes infeciosos, no existe limitao de produo e no interfere com a
calendarizao normal da vacinao.
Em termos epidemiolgicos, a gravidade da poca, a data de incio, o pico e o fim da poca de infeo
por VSR no pode ser previsto de forma adequada. Habitualmente, o incio da poca de risco ocorre
em Novembro, com picos de maior prevalncia em Dezembro, Janeiro e Fevereiro, terminando em
Maro ou Abril.
O principal benefcio da administrao do Palivizumab a diminuio da hospitalizao e todos os
estudos mostram que o custo da profilaxia muito superior ao que se poupa em internamentos. No
entanto, tendo em conta os custos sociais e os relacionados com possvel reduo de pieira
recorrente, a maioria dos autores refere que a profilaxia se justifica em grupos de alto risco.

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INDICAES PARA ADMINISTRAO DE PALIVIZUMAB

Profilaxia muito recomendvel:
1. Crianas com < 24 meses com displasia broncopulmonar, com necessidade de tratamento
mdico nos 6 meses que antecedem o incio da poca de risco (oxigenoterapia,
broncodilatadores, diurticos ou corticoides).
2. Crianas com 28 semanas de idade gestacional e com < 12 meses de idade no incio da
poca de risco.
3. Crianas com 29 semanas a 31 semanas + 6 dias de idade gestacional e com < 6 meses
no incio da poca de risco.
4. Crianas com < 24 meses com cardiopatia congnita e alteraes hemodinmicas
significativas (insuficincia cardaca, hipertenso pulmonar moderada a grave, hipoxemia).

Profilaxia a considerar:
1. Crianas nascidas com idade gestacional entre 32 semanas + 0 dias e as 34 semanas + 6
dias, com < 6 meses de idade no incio da poca de risco e com 2 fatores de risco:

Idade cronolgica < 10 semanas no incio da poca de risco
Aleitamento materno < 2 meses
Irmos em idade escolar
Frequncia de infantrio
Antecedentes familiares de asma
Malformaes congnitas das vias areas
Doena neuromuscular grave
Coabitao com mais de 4 adultos

De acordo com as recomendaes da Academia Americana de Pediatria (AAP), os fatores de risco mais
significativos so a frequncia de infantrio e a coabitao com 1 ou mais irmos com menos de cinco
anos.
Ainda de acordo com a Academia Americana de Pediatria, as crianas com idade gestacional entre 32
semanas + 0 dias e 34 semanas + 6 dias e com 1 dos fatores de risco antes mencionados, devem
receber profilaxia at atingirem os 90 dias de vida, num mximo de 3 doses.

NORMAS DE ADMINISTRAO
Dose: 15 mg /kg /dose, por via intramuscular.
Nmero de doses: habitualmente so recomendadas 5 administraes com intervalos de 30 dias
durante os meses de maior prevalncia. A 1 dose deve ser administrada entre final de Outubro e
incio de Novembro, de modo a obter uma cobertura at Maro. A necessidade de uma dose
suplementar deve ser cuidadosamente avaliada em funo dos dados epidemiolgicos e relao custo
/ benefcio.
Crianas com critrio para receber Palivizumab e que tm alta durante a estao de risco, devem
receber a primeira dose 3 a 5 dias antes da alta.

Tendo em conta os recursos econmicos e a relao custo / benefcio observada em vrios estudos,
pode ser recomendvel selecionar a populao de maior risco, nomeadamente as crianas mais
prematuras ou com displasia broncopulmonar mais grave.

253

OUTROS
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255

DISPLASIA DE DESENVOLVIMENTO DA ANCA
Vivian Gonalves, Liliana Franco, Constana Guvea Pinto
DEFINIO
Relao anormal entre a cabea do fmur e o acetbulo. Inclui um espectro de alteraes da anatomia
da articulao da anca originadas por desvio do seu desenvolvimento normal, durante os perodos
embrionrio, fetal e infantil. Inclui:
ancas luxadas/deslocadas perda total do contacto entre a cabea femoral e o acetbulo em
repouso;
ancas subluxadas deslocao incompleta, com contacto parcial entre a cabea femoral e o
acetbulo em repouso;
ancas instveis deslocao da cabea femoral manipulao;
Para dentro do acetbulo (ancas subluxveis);
Para fora do acetbulo (ancas luxveis);
displasia acetabular alterao do desenvolvimento acetabular caracterizada pelo
aplanamento do acetbulo.

ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO
A etiologia complexa e multifatorial e pode dividir-se em dois grupos:
DDA teratolgica: malformao congnita da articulao, com luxao das superfcies
articulares desde os primeiros meses de vida intrauterina. Frequentemente associada a
outras doenas e malformaes, como a artrogripose mltipla congnita, disrafismos e
anomalias cromossmicas. Situao rara, grave e de tratamento complexo;
DDA tpica: articulao instvel, normalmente sem alteraes morfolgicas. a situao
mais frequente, na sua maioria com evoluo favorvel com tratamento. A laxido ligamentar
(influenciada pelas hormonas maternas), a limitao da mobilidade fetal, o posicionamento
pr e ps-natal, fatores genticos e ambientais so considerados fatores predisponentes.

FATORES DE RISCO se o exame fsico negativo ou duvidoso, so considerados:
apresentao plvica ao nascimento;
histria familiar de DDA;
torcicolo congnito, metatarsus adductus;
sexo feminino fator de risco com baixo nvel de evidncia se isolado;
outros descritos em alguns estudos, mas no aceites como elementos de rastreio per si, por
serem pouco preditivos de DDA: primiparidade, oligmnios, macrossomia.

Notas: a maioria das crianas com DDA no tem fatores de risco e a maioria das crianas com fatores
de risco no tem DDA.

RASTREIO CLNICO NO RECM-NASCIDO
Sinais major (presentes at s 12 semanas de vida):
sinal de Ortolani flexo e abduo das ancas com trao anterior, o que permite recolocar
uma anca deslocada na posio acetabular normal (clunk) anca luxada, mas redutvel;
sinal de Barlow flexo e aduo das ancas com trao posterior, detectando uma anca instvel
pelo deslocamento da cabea femoral para fora do acetbulo (clunk) anca luxvel;
limitao da abduo das ancas.
Sinais minor (importantes fora do perodo neonatal):
assimetria das pregas cutneas glteas e inguinais;
sinal de Allis ou Galeazzi aparente encurtamento do fmur aps flexo do joelho e coxa;
encurtamento do membro.

Nota importante: clicks rudos ligamentares, no preditivos de DDA, que na maioria resolvem
espontaneamente s 2 semanas de vida. No so sinais que justifiquem o pedido de ecografia ou
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referenciao imediata Ortopedia. Devem ser reavaliados pelo mdico assistente (registar no
Boletim de sade Infantil e Juvenil a sua existncia e a necessidade de reobservao em consulta de
seguimento durante a vigilncia peridica de Sade Infantil).

Adaptado de: www.pediatric-orthopedics.org

EXAMES IMAGIOLGICOS
Ecografia das ancas (articulao coxofemoral): mtodo mais indicado a partir da 3 4
semana at aos 4 5 meses de vida; dependente do operador.
Radiografia da bacia em incidncia ntero-posterior em extenso neutra dos membros
inferiores: a partir dos 4-5 meses de vida (aps o incio do desenvolvimento do ncleo de
ossificao da cabea femoral, que se torna visvel).

Efetuar rastreio clnico a todos os recm-nascidos. Se exame clnico:
Positivo presena do sinal de Ortolani ou Barlow:
Referenciao para a consulta de Ortopedia Peditrica, na primeira semana de vida.
Duvidoso se a constelao de sinais levanta um elevado grau de suspeio (limitao da
abduo das ancas, assimetria das pregas glteas/inguinais ou encurtamento do membro):
Ecografia s 6 semanas de vida.
Negativo
Com fatores de risco:
Apresentao plvica ao nascimento: ecografia s 6 semanas de vida e
radiografia aos 6 meses, se resultado da ecografia s 6 semanas negativo;
Histria familiar de DDA e sexo feminino: ecografia s 6 semanas de vida;
Histria familiar de DDA e sexo masculino: reavaliao em consulta de
Vigilncia de Sade Infantil preferencialmente s 2 semanas de vida;
Torcicolo congnito, metatarsus adductus: ecografia s 6 semanas de vida.
Sem fatores de risco: rastreio clnico em consulta de Vigilncia de Sade Infantil at
ao incio da marcha.

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B
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257

ALGORITMO DA ABORDAGEM DIAGNSTICA

TRATAMENTO
O tratamento da DDA tem como objetivos principais a reduo da luxao e estabilizao da
articulao, por forma a manter a congruncia articular em posio ortosttica, possibilitando o seu
posterior desenvolvimento. O papel do pediatra realizar o diagnstico de DDA e assegurar a
referenciao consulta de Ortopedia Infantil.

AGRADECIMENTOS: Agradecemos ao Servio de Ortopedia Peditrica do Hospital Dona Estefnia na
pessoa do Dr. Campagnolo e Dr. Francisco SantAnna.

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RISCO PERINATAL VIGILNCIA DO
NEURODESENVOLVIMENTO
Isabel Paz
Nascer em situao de risco perinatal comporta menor probabilidade de sobrevivncia e eventual
menor qualidade de vida futura, j que podem surgir problemas ao nvel do desenvolvimento
psicomotor.
Vrios fatores, biolgicos e/ou sociais, esto identificados como causa de perturbaes do
neurodesenvolvimento, tanto em crianas de termo como prematuras. Os fatores sociais muitas vezes
potenciam os biolgicos e tm de ser tidos em conta no seguimento destas crianas.

Populao de risco

PRETERMO
Muito baixo peso ao nascer <1500g e/ou IG < 32 sem
Alteraes ecogrficas cerebrais LPV, hemorragia
peri-intraventricular, hidrocefalia
Problemas neurolgicos convulses, hipotonia,
hipertonia
NEC
Doena pulmonar crnica
RCIU
Anomalias congnitas
Hiperbilirubinemia
Sepsis, meningite

Relativamente a esta populao considerada de risco, tm surgido novas metodologias, para o seu
acompanhamento na rea do desenvolvimento, tanto na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais
como aps a alta, de forma a proporcionar criana e famlia uma melhor qualidade de vida.
Nas UCIN os bebs tm, atualmente, um acompanhamento mais individualizado, com recurso a um
conjunto de tcnicas que permitem um melhor desenvolvimento, como a massagem, a musicoterapia
ou o mtodo de canguru. As avaliaes efetuadas ainda em internamento permitem um diagnstico
precoce de perturbaes de desenvolvimento, sendo os bebs encaminhados de imediato para apoio
mais especializado.
Todos estes bebs, de risco perinatal, quer tenham ou no um desenvolvimento psicomotor adequado
na altura da alta, so encaminhados para a consulta de desenvolvimento, onde fazem vigilncia
regular de acordo com protocolos de rastreio de perturbaes de desenvolvimento.
Sempre que so detetadas alteraes, a criana encaminhada para reabili tao (interveno
precoce), recorrendo s instituies existentes na comunidade para esse fim articulao com o
Sistema Nacional de Interveno Precoce da Infncia (SNIPI) e as Equipas Locais de Interveno (ELIs).

RECM-NASCIDO DE MUITO BAIXO PESO E /OU IDADE GESTACIONAL <32 SEMANAS
Estas crianas tm um elevado risco de sequelas motoras, neurossensoriais ou cognitivas. As sequelas
podem ser major (paralisia cerebral, dfice cognitivo ou alteraes neurossensoriais graves, como
surdez ou cegueira) ou minor (atraso na linguagem, dfice de ateno e hiperatividade, alterao de
comportamento e labilidade emocional).
Em crianas sem patologia motora major ou dfice cognitivo importante, os estudos mostram que a
prevalncia de dificuldades de aprendizagem na idade escolar duas a trs vezes mais elevada que na
populao em geral.
Mesmo aquelas que tm um desenvolvimento psicomotor considerado adequado (Teste de Griffiths)
aos 4 anos, podem vir a ter perturbaes de desenvolvimento na idade pr-escolar e escolar. Assim,
TERMO
Problemas neurolgicos convulses, hipotonia,
hipertonia
Meningite, sepsis
RCIU
Perturbaes congnitas/cromossomopatias
Doenas metablicas
Hipoglicemia
Hiperbilirubinemia
259

estas crianas devem ser seguidas regularmente, at aos 8 anos de idade, independentemente do seu
desempenho anterior.
Num estudo efetuado por elementos da equipa de Desenvolvimento do HSFX em parceria com a FMH
(Departamento de Educao Especial e Reabilitao), em que se comparou o desenvolvimento de um
grupo de prematuros (30) com peso ao nascer <1500 g e o desenvolvimento de igual nmero de
crianas (30) nascidas de termo, com peso adequado idade gestacional, concluiu-se que os dois
grupos estudados tinham diferenas estatisticamente significativas ao nvel das aprendizagens no
verbais (perceo visuo-espacial, formao de conceitos, memria visual, praxia fina) e dfice de
ateno, responsveis pelo insucesso escolar de muitas delas.

Assim, os RNMBP devem ser referenciados consulta de desenvolvimento aps a alta, sendo a
primeira consulta, sempre que possvel, s 40 semanas de idade corrigida. So depois avaliadas
segundo protocolo existente aos 3, 6, 9, 12, 18, 24, 30 e 36 meses de idade. A partir dos trs anos a
avaliao feita anualmente, at aos 8 - 10 anos.

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ENFERMAGEM EM NEONATOLOGIA
CUIDADOS PARA O DESENVOLVIMENTO
Thereza Vasconcellos
Ao longo das duas ltimas dcadas, os enfermeiros das Unidades de Neonatologia foram
transformando a cultura neonatal e promovendo os cuidados para o desenvolvimento. A permanncia
da equipa de enfermagem junto das crianas durante 24 horas e a sinergia de esforos da equipa
multidisciplinar (que inclui os pais) permitem a interpretao correta das pistas que cada criana nos
d e a instituio individualizada de cuidados.
Robison (2003) e McGrath (2008) definiram quatro recomendaes para guiar os profissionais na
implementao dos cuidados para o desenvolvimento:
1. Realizao de cuidados individualizados e flexveis, baseados na identificao das respostas
de cada criana e das suas competncias, vulnerabilidades, limiares e capacidades
emergentes;
2. Ambiente individualizado de apoio ao desenvolvimento para a criana e famlia;
3. Estabelecimento de uma relao de apoio criana e famlia;
4. Realizao de uma prtica interdisciplinar colaborativa entre todos os prestadores de
cuidados, para garantir uma continuidade de cuidados.
Existem indicadores de qualidade (S. Gibbins et al, 2010), com atributos e critrios definidos, que
fazem parte das novas teorias dos cuidados para o desenvolvimento (Gibbins, Hoath, Coughlin,
Gibbins e Franck, 2008); permitem contribuir para a sobrevivncia das crianas de extremo baixo peso
e diminuir os fatores de risco responsveis por sequelas no desenvolvimento a curto, mdio e longo
prazo.

Foram propostas pelas novas teorias dos cuidados para o desenvolvimento (Coughlin et al., 2009),
cinco medidas fulcrais em reas de cuidados transversais independentes da patologia de cada criana;
representam o primeiro passo para estabelecer critrios baseados na evidncia que apoiam estes
mesmos cuidados:
proteo do sono;
avaliao e gesto da dor/stress;
apoio s atividades de vida diria: posicionamento, alimentao oral, integridade cutnea;
cuidados centrados na famlia;
ambiente saudvel.

ATRIBUTOS CRITRIOS
Proteo do sono
Registar os ciclos de sono-viglia para
orientar a programao dos cuidados
(Holditch-Davis, Cox, Miles e Belyea,
2003).
Todos os cuidados no emergentes devero ser realizados durante o
estdio de alerta;
Avaliar e registar os ciclos de sono-viglia e alterar a programao dos
cuidados se necessrio.
Individualizar e registar estratgias
para proteo do sono (Ludington-
Hoe, Hosseini e Torowicks, 2005;
Schmidt, 2004; White, 2007).
As estratgias para a proteo do sono (aconchegar, embalar, banho,
canguru) devero estar integradas no plano de cuidados e de acordo
com os estdios de sono-viglia;
Manter a luminosidade (10 a 600 lux) e o rudo nos nveis recomendados
(abaixo de 65db) e implementar ciclos de luminosidade para promover o
sono noturno.
Ensinar s famlias a importncia do
sono seguro no hospital e em casa
(Ludington-Hoe, et al., 2005).
Realizar e registar sesses de educao para a sade famlia;
Adequar as atividades inerentes parentalidade de acordo com os ciclos
de sono-viglia;
Antes da alta, colocar a criana em decbito dorsal e membros inferiores
em flexo fisiolgica para dormir (preveno sndrome morte sbita).
Gesto da dor e do stress
Avaliar e registar a dor e/ou o stress,
por rotina (Anand e Hall, 2006;
Stevens e Gibbins, 2002).
Avaliar dor/stress no mnimo de 4/4h ou durante cada interveno;
Adequar as escalas de avaliao idade e/ou circunstncia (sedao,
patologias, etc.).
261

Gerir e registar a dor/stress antes,
durante e aps os procedimentos at
que a criana volte ao seu estado
habitual (Anand e Hall, 2006; Stevens
e Gibbins, 2002).
Utilizar medidas farmacolgicas/no farmacolgicas antes dos
procedimentos dolorosos;
Pautar os cuidados de acordo com os sinais de dor/stress, registar as
reaes dor/stress e s intervenes.
Ensinar e envolver a famlia na gesto
da dor/ stress (Franck, 2001; Franck,
Cox, Allen e Winter, 2004; Nibert e
Ondrejka, 2005).
Ensinar aos pais os sinais de dor/stress;
Encorajar a famlia a oferecer medidas de conforto.
Atividades de vida diria
Otimizar o desenvolvimento
neuromotor, estabilidade fisiolgica,
segurana e conforto, atravs do
posicionamento (Sweeney e
Gitierrez, 2002; Vaivre-Douret,
Ennouri, Jrad, Garrec e Papiernik,
2004; Chizawsky e Scott-Findlay,
2005).
Posicionar a criana em flexo, contida e alinhada, durante as
intervenes e cuidados;
Avaliar e/ou alterar o posicionamento em cada interao com a criana;
Retirar gradualmente os equipamentos de suporte ao posicionamento
(ninhos, rolos, almofadas) antes da alta e promover o decbito dorsal
para dormir, desde que a criana mantenha estabilidade fisiolgica,
alguma tonicidade do tronco e flexo dos membros superiores.
Avaliar as competncias para a
alimentao oral de cada criana,
garantindo a segurana (McCain,
2003; Pinelli e Symington, 2005;
Thoyre et al., 2005).
Oferecer suco no nutritiva durante a alimentao, de acordo com
estabilidade;
Avaliar e registar competncias individuais para iniciar e prosseguir a
alimentao oral;
Promover o aleitamento materno, mas apoiar a deciso da famlia.
Avaliar e registar a integridade do
sistema tegumentar (Curley, Rasmus,
Roberts e Wypij, 2003; Lund et al.,
1997).
No dar banho total com intervalo < 72 h;
Avaliar e registar a integridade do sistema tegumentar atravs de uma
escala (Braden Q ou similar).
Cuidados centrados na famlia
A famlia (pais/substitutos) deve ter
acesso ao servio, sem restries, e
ter oportunidade de prestar
cuidados (Jonhson, Abraham e
Parrish, 2004; Nibert e Ondrejka,
2005).
Oferecer oportunidade famlia de:
- estar presente e/ou participar nas decises da equipa;
- estar presente durante os procedimentos invasivos;
- fazer canguru, pegar ao colo, alimentar, vestir, dar banho, mudar a
fralda, cantar e interagir de outras formas com o filho.
Avaliar e registar o nvel emocional,
bem-estar e competncias da famlia,
garantindo a confidencialidade
(Doucette e Pinelli, 2004; Kaaresen et
al., 2008).
Oferecer famlia o apoio de um tcnico de sade mental;
Encorajar a famlia a registar a relao/cuidados prestados ao seu filho.

Encaminhar a famlia para apoios de
ajuda parentalidade (Doucette e
Pinelli, 2004).
Convidar as famlias a participar nos grupos de apoio aos pais;
Realizar educao para a sade de acordo com a sensibilidade cultural
de cada famlia;
Oferecer famlia suporte social, espiritual e econmico, sempre que
necessrio.
Ambiente saudvel
Promover segurana e sono
tranquilo, atravs de ambiente
adequado (Jonhson et al., 2004;
White, 2007).
O rudo de fundo no deve ultrapassar os 45 dB e o transitrio os 65 dB
por mais de uma hora;
A luminosidade no deve ultrapassar os 600 lux e deve ser ajustvel
junto de cada criana;
Promover privacidade luminosa e auditiva para cada criana/famlia.
Equipa de cuidados multidisciplinar
caracterizada por: trabalho de grupo,
respeito e afetividade (Brown,
Ohlinger, Rusk, Delmore e Ittman,
2003; Ohlinger, Brown, Laudert,
Swanson e Fofah, 2003; Schmidt,
2004).
Partilhar com os pais a situao de sade da criana, pelo menos uma
vez por semana;
Aderir poltica de higiene das mos, ser culturalmente sensvel, ter
capacidade de escuta e estabelecer uma relao de ajuda.
A colaborao mdico/enfermeiro deve ser definida, praticada e
reforada diariamente.
Utilizar polticas, procedimentos e
recursos, baseados na evidncia,
mantendo um ambiente saudvel ao
longo do tempo (Schmidt, 2004).
Aplicar a todas as crianas/famlias as medidas fulcrais dos cuidados
para o desenvolvimento;
Disponibilizar os recursos de apoio para a sua implementao;
Realizar auditorias aos cuidados para o desenvolvimento.

262

Concluindo, os cuidados para o desenvolvimento baseam-se numa filosofia de planeamento de
cuidados ajustados s necessidades individuais da criana. Os cuidados e o ambiente devero ser
flexveis. A parceria de cuidados com a famlia deve ser uma constante para que os enfermeiros
possam influenciar positivamente a parentalidade.
O enfermeiro em Neonatologia deve ser a fronteira entre a instituio hospitalar e a
famlia/comunidade. Tem um papel primordial na mudana de comportamentos, cultura de
aprendizagem e promoo da segurana.

263

PROCEDIMENTOS
264

265

PROCEDIMENTOS
Edmundo Santos
ASSPSIA / PREVENO DE INFEO
De acordo com poltica local
Procedimentos minor (ex: colheita sangue venoso ou capilar, colocao de cateter venoso
perifrico e puno suprapbica)
Retirar anis, pulseiras e relgio
Lavagem das mos at ao cotovelo com gua e sabo antissptico com
clorexidina ou desinfeo com soluo antissptica de base alcolica
Uso de luvas esterilizadas
Procedimentos major (ex: colocao de cateter venoso central ou arterial, drenagem torcica,
puno lombar e pericardiocentese)
Retirar anis, pulseiras e relgio
Lavagem cirrgica das mos at ao cotovelo com gua e sabo antissptico com
clorexidina (3 min) ou desinfeo com soluo antissptica de base alcolica (1,5
min)
Uso de touca, mscara, luvas e bata esterilizadas
Desinfeo da pele do doente no local do procedimento com clorexidina em soluo alcolica
Exceo: desinfeo do coto umbilical prvio ao cateterismo arterial ou venoso
com iodopovidona aquosa

CONTROLO DA DOR / SEDAO
Puno venosa perifrica (cateterizao e colheitas), puno suprapbica, puno capilar,
puno lombar, cateterismo epicutneo-cava e paracentese
Medidas no farmacolgicas
Conteno
Suco no nutritiva
Sacarose 24%
Anestesia tpica EMLA
Pouco eficaz nas punes do calcanhar e na colocao de cateter
epicutneo-cava
Considerar em alguns procedimentos (ex: paracentese) anestesia local
Lidocana a 1% 0.15-0.25 mL (dose mxima 0,5 mL/kg) infiltrao
subcutnea
Drenagem torcica, toracocentese
Analgesia
Opiceo de ao rpida
- Fentanil 0.5-4 g/kg/dose EV ao rpida (3-5 min),
potente
- Morfina 0.05-0.2 mg/kg/dose EV ao mais lenta que
fentanil (10-15 min), menos efeitos secundrios
Sedao
Midazolam 0.05-0.15 mg/kg/dose EV
Cetamina EV 1-2 mg/kg/dose EV
Anestesia local
Lidocana a 1% 0.15-0.25 mL (dose mxima 0,5 mL/kg) infiltrao
subcutnea e do espao intercostal

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CATETERISMO ARTERIAL UMBILICAL
Indicaes
Necessidade frequente de colheitas (ex: gasimetria)
Monitorizao invasiva da TA
Material
Cateter umbilical arterial 3.5 Fr para RN <1200 g e 5 Fr para RN 1200 g
Seringa com NaCl 0,9% com heparina 1 U/mL
Pina fina com dentes, 2 pinas finas sem dentes (1 curva para dilatao),
tesoura, lmina de bisturi e nastro
Sutura de seda 3-0 com agulha curva pequena
Compressas esterilizadas e campo esterilizado fenestrado
Procedimento
Adaptar seringa com soro heparinizado e heparinizar cateter
Desinfetar coto umbilical e pele adjacente
Apertar nastro em volta da base do umbigo
Cortar cordo umbilical 1 cm acima do rebordo cutneo
Proteger a rea com campo esterilizado fenestrado
Identificar as artrias umbilicais, segurar o coto, dilatar e introduzir o cateter na
artria umbilical manipulando com pina
Distncia: medida umbigo-ombro + 1 cm (coto); frmula: 2 x peso (kg) + 9 cm +
coto (cm)
Garantir que cateter reflui e perfunde sem presso; realizar colheitas, se
necessrio
Fixar cateter com ponto em bolsa de tabaco poupando a pele e os vasos
entrelaando ambas as pontas do fio volta do cateter cerca de 3 cm e atando;
ponderar fixao com ponto pele
Confirmar posicionamento radiologicamente (posio alta: nvel de T6-T10;
posio baixa: nvel de L4-L5)
Heparinizao: 1 U heparina/mL

Imagens cedidas por Vygon

CATETERISMO VENOSO UMBILICAL
Indicaes
PN < 1500 g
Nutrio parentrica
Administrao de frmacos em acesso central (ex: PGE1, inotrpicos)
Acesso imediato em contexto de reanimao
Exsanguineo-transfuso
Material
Cateter umbilical venoso com o menor nmero de lmens necessrio (nico vs
duplo)
Seringa com NaCl 0,9% com heparina 1 U/mL
Pina fina com dentes, pina fina sem dentes, dilatador, tesoura, lmina de
bisturi e nastro
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Procedimento
Adaptar seringa com soro heparinizado e heparinizar cateter
Desinfetar coto umbilical e pele adjacente
Apertar nastro em volta da base do umbigo
Cortar cordo umbilical 1 cm acima do rebordo cutneo
Identificar veia umbilical, segurar o coto, dilatar e introduzir o cateter na veia
umbilical manipulando com pina
Distncia: 2/3 da medida umbigo-ombro + 1 cm (coto); frmula: 2 x peso (kg) + 5
cm + coto (cm)
Garantir que cateter reflui e perfunde sem presso; realizar colheitas, se
necessrio
Fixar cateter com ponto em bolsa de tabaco poupando a pele e os vasos
entrelaando ambas as pontas do fio volta do cateter cerca de 3cm e atando;
ponderar fixao com ponto pele
Confirmar posicionamento radiologicamente (a nvel de T9-T10, 0.5-1 cm acima
do diafragma) ou por ecocardiograma (na VCI entrada da AD)
Ritmos mximos (cateteres disponveis na UCIN HSFX)
Cateter umbilical lmen simples em PVC Vygon 3,5 Fr ref 270.03: 7
mL/min (420 mL/h)
Cateter umbilical lmen simples em PVC Vygon 5 Fr ref 270.05: 25
mL/min (1500mL/h)
Cateter umbilical duplo lmen poliuretano Vygon ref 1272.14: 15
mL/min (900 mL/h) por lmen
Heparinizao: 0,5 U heparina/mL; se ritmo de perfuso < 1ml/h 1 U
heparina/mL

CATETERISMO EPICUTNEO-CAVA
Indicaes
Previso de necessidade de acesso venoso (central) prolongado (ex: NPT
prolongada)
Material
Cateter epicutneo-cava 20 G a 28 G, idealmente de poliuretano
Seringa 10 mL (seringas mais pequenas podem gerar presses excessivas e
danificar o cateter) com NaCl 0,9% com heparina 1 U/mL
Pina fina sem dentes, garrote esterilizado, sutura adesiva esterilizada, penso
transparente
Procedimento
Adaptar seringa com soro heparinizado, heparinizar cateter e agulha introdutora
Identificar veia perifrica a puncionar (membro superior: ceflica, baslica e
axilar; membro inferior: safena)

Desinfetar
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Aplicar garrote
Puncionar veia perifrica com agulha introdutora do cateter; logo que reflui,
introduzir cateter pela agulha introdutora, manipulando com pina e retirando o
garrote
Distncia: membro superior medir trajeto venoso at fosseta supraesternal;
membro inferior medir trajeto venoso at apndice xifide
Exteriorizar agulha introdutora, tendo cuidado para no exteriorizar o cateter
(colocando 1 dedo em cima do vaso puncionado) e separar a agulha de acordo
com as instrues do fornecedor
Sistema Easy-lock

Agulha quebrvel

Garantir que cateter perfunde sem presso
Fixar cateter com sutura adesiva e cobrir com penso impermevel e
transparente (para permitir visualizao direta em caso de hemorragia)
Confirmar posicionamento radiologicamente: VCS ou VCI entrada da AD (VCS
T3-T5; VCI T8-T10)
Ritmos mximos (cateteres disponveis na UCIN HSFX)
cateter de poliuretano Vygon Nutriline 2 Fr 24G ref. 1252.30: 5
mL/min (300 mL/h)
cateter de poliuretano Vygon Premicath 28 G ref. 1261.20: 1
mL/min (60 mL/h)
cateter de silicone Vygon ECC 24 G ref. 2184.00: 5 mL/min (300
mL/h)
Heparinizao: 0,5 U heparina/mL; se ritmo de perfuso < 1mL/h 1 U
heparina/mL

DRENAGEM TORCICA
Indicaes
Pneumotrax significativo
Drenagem de coleo lquida pleural significativa (derrame pleural, empiema,
quilotrax e hemotrax)
Material
Dreno torcico com/sem introdutor 2,8 e 3,5 mm
Pina hemosttica curva, pina fina com dentes e lmina de bisturi
Sistema de drenagem subaqutica e conexo
Seringa de 1mL com lidocana a 1% e agulha subcutnea
269

Procedimento
Localizao
Pneumotrax: 4 a 6 espao intercostal entre a linha axilar anterior
e a linha medioaxilar (dreno dirigido anteriormente)
Colees lquidas: 4 a 6 espao intercostal na linha axilar anterior
(dreno dirigido posteriormente)
Nota: mamilo uma referncia para o 4 espao intercostal
Posicionar RN: membro superior e hemitrax afetado elevados
Desinfetar
Infiltrar a regio subcutnea e espao intercostal com lidocana a 1%
Fazer inciso cutnea com lmina de bisturi com a dimenso do dimetro do
dreno torcico, no espao intercostal abaixo ao escolhido para a colocao do
dreno (cria trajeto tunelizado subcutneo); disseo romba com pina
hemosttica curva do tecido subcutneo e espao intercostal tangencial ao
bordo superior da costela inferior
Insero do dreno torcico no espao dissecado; quando utilizado introdutor
colocar pina hemosttica a 1-1,5 cm da extremidade do dreno para servir de
travo; o dreno deve ser introduzido 2-3 cm no RN prematuro e 3-4 cm no RN de
termo
Conectar o dreno ao sistema de drenagem subaqutico
Fixar o dreno com ponto pele
Confirmar a posio do dreno radiologicamente

TORACOCENTESE
Indicaes
Drenagem de pneumotrax
Drenagem de coleo lquido pleural (derrame pleural e quilotrax)
Colheita de lquido pleural com fins diagnsticos
Material
Cateter venoso perifrico com agulha 20 G ou agulha epicraniana (butterfly) 21G
Prolongamento curto de sistema endovenoso e torneira de 3 vias
Seringa 10 mL
Pina hemosttica
Tina metlica
Recipientes estreis para colheita de liquido pleural; para o exame citoqumico
deve ser enviado o lquido pleural em tubo de EDTA
Procedimento
Desinfetar pele
Pneumotrax
Localizao: 2 espao intercostal na linha medioclavicular
(tangencialmente ao bordo superior da costela inferior)
RN em decbito dorsal
Insero de agulha epicraniana com seringa adaptada ou
extremidade distal do prolongamento subaqutica (dentro de tina
com gua esterilizada), em posio inferior do RN
Aspirar ar com seringa at sentir resistncia aspirao ou deixar
borbulhar sistema de drenagem subaqutico at parar
Retirar agulha e colocar penso esterilizado
Coleo lquida
Localizao: 4 a 6 espao intercostal na linha medioaxilar (cateter
dirigido posteriormente; tangencialmente ao bordo superior da
costela inferior)
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RN em decbito lateral ligeiro para o lado afetado
Insero de cateter venoso perifrico com seringa adaptada em
aspirao contnua
Ao entrar no espao pleural progredir cateter retirando agulha;
utilizar pina hemosttica para manter sistema fechado e prevenir a
entrada de ar para o espao pleural
Adaptar seringa, prolongamento e torneira de 3 vias ao cateter,
desclampar e aspirar a quantidade mxima de lquido pleural (utilizar
torneira de 3 vias para fechar sistema quando se desadapta a
seringa)
Retirar cateter e colocar penso esterilizado
Colocar dreno torcico (pneumotrax hipertensivo) ou repetir radiografia de
trax para confirmar sucesso do procedimento

PARACENTESE
Indicaes
Drenagem de lquido ou ar peritoneal quando existe compromisso
cardiorrespiratrio
Colheita de lquido peritoneal com fins diagnsticos
Material
Cateter venoso perifrico com agulha 22-24 G
Seringa 10 mL
Recipientes estreis para colheita de lquido peritoneal
Procedimento
Desinfetar
RN em decbito ventral
Localizao: flanco ou fossa ilaca, linha que une umbigo espinha ilaca anterior
a 1/3 da distncia da espinha ilaca
Insero de cateter venoso perifrico com seringa adaptada em aspirao
contnua
Ao aspirar contedo peritoneal pleural progredir cateter retirando agulha
Adaptar seringa ao cateter e aspirar lquido peritoneal
Retirar cateter e colocar penso esterilizado

PERICARDIOCENTESE
Indicaes
Tamponamento cardaco secundrio a pneumopericrdio ou derrame
pericrdico
Material
Cateter venoso perifrico 20-24 G
Seringa 10 mL
Compressas esterilizadas
Campo esterilizado fenestrado
Procedimento
A pericardiocentese sob controlo ecogrfico tem maior taxa de sucesso
Monitorizao cardiorrespiratria contnua
Identificar o local de puno: 0,5 cm abaixo e para a esquerda do apendice
xifide
Introduzir a agulha com seringa adaptada, na direo do ombro esquerdo,
angulo de 30-40
o
e em aspirao contnua
Quando se aspira contedo pericrdico avanar o cateter sobre a agulha e
retirar a agulha
Aspirar mximo de ar ou lquido pericrdico
271

PUNO LOMBAR
Indicaes
Colheita de LCR com fins diagnsticos
Drenagem de LCR em caso de hidrocefalia comunicante
Administrao de teraputica intratecal
Material
Agulha de puno lombar com estilete
3-4 tubos de colheita esterilizados
Campo e penso esterilizados
Procedimento
Imobilizar o RN em posio sentada ou decbito lateral (de acordo com
preferncia pessoal e estabilidade do RN)
Identificar local de puno: palpar cristas ilacas; a linha que une as duas cristas
ilacas identifica a vertebra L4; local de puno no espao intervertebral L4-L5
Desinfetar
Proteger a rea com campo esterilizado
Introduzir agulha na linha mdia e apontando para o umbigo
Avanar a agulha lentamente retirando o estilete frequentemente para verificar
a sada de LCR
Colher 1 ml de LCR por tubo
Recolocar o estilete, remover a agulha e manter presso no local de puno.
Proteger o local com penso esterilizado.

PUNO SUPRAPBICA
Indicaes
Mtodo preferencial de colheita de urina por tcnica assptica no RN
Material
Agulha 23-25 G com 2,5 cm
Seringa 3ml
Recipiente de colheita esterilizado
Procedimento
Verificar se no ocorreu nenhuma mico nos ltimos 30-60 min; a utilizao de
ecografia para verificar preenchimento vesical aumenta a probabilidade de
sucesso da colheita
Posicionar o RN com os membros inferiores em posio de batrquio
Identificar o local de puno: 1 cm acima da snfise pbica na linha mdia
Desinfetar pele
Introduzir 2-3 cm a agulha com seringa adaptada, na linha mdia com ligeira
orientao caudal e em aspirao contnua
Aspirar urina e colocar no recipiente de colheita
Remover a agulha e aplicar presso ligeira

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COMPLICAES ASSOCIADAS A CATETERES CENTRAIS

MECNICAS
Leso de outros rgos ou tecidos durante a insero
Hemorragia, puno arterial acidental, pneumotrax, pneumomediastino , infiltrao tecido celular
subcutneo, falsos trajetos.

Posio anmala
Flebite, infiltrao local (posio no central), derrame pericrdico tamponamento cardaco, derrame
pleural, pneumotrax, quilotrax, complicaes neurolgicas (ex. leso plexo braquial em cateteres da veia
subclvia ou cateterizao acidental veia lombar ascendente em cateteres epicutneo-cava inseridos nos
membros inferiores).

Importncia do controlo imagiolgico da posio do cateter (radiografia, ecografia)

Migrao
Tcnica de fixao incorrecta, retrao e mumificao do coto umbilical, movimentos do membro onde o
cateter epicutneo foi inserido.

Outras
Obstruo secundria a trombose, posio anmala, precipitao frmacos, lpidos, minerais;
tromboembolismo; lacerao, fissura, rotura do cateter; dificuldade na remoo por fibrina ou secundrio a
infeo (Malassezia furfur).
INFECIOSAS
Infeo da corrente sangunea associada ao cateter.
Principal complicao relacionada com cateter.
Principal causa de infeo hospitalar.

Etiologia
Staphylococcus coagulase negativo, Staphylococcus aureus meticilina-sensvel ou meticilina-resistente, Gram
negativos e fungos (menos frequente)

ESTRATGIAS PARA PREVENO DA SEPSIS ASSOCIADA AO CATETER
Deciso de colocao de cateter central: ponderar e avaliar a real necessidade do cateter central.

Insero de cateter central
Local de insero
Diferena entre membros superiores e inferiores pouco relevante em RN.

Tipo de cateter
Poliuretano e politetrafluoroetileno associados a menos infees.

Asspsia na insero do cateter
Acesso restrito rea circundante ao local de insero do cateter.
Retirar anis, pulseiras e relgios. Proibido uso unhas artificiais.
Uso de touca, mscara, bata e luvas estreis. Uso de campo estril.
Higiene das mos at ao cotovelo.
Lavagem e desinfeo das mos com antissptico com gluconato de clorexidina durante 3 minutos.

273

Desinfeo da pele adjacente colocao do cateter
Cateter umbilical
iodopovidona.
Epicutneo-cava
estudos recentes apontam para melhor eficcia e tempo de permanncia na pele com
clorexidina, em RN, comparativamente a iodopovidona;
preferir solues de clorexidina com concentrao > 0,5% em soluto alcolico 70% (UCIN
HSFX disponvel clorexidina 2% em soluto alcolico 70%);
em RN de extremo baixo peso preferir solues de clorexidina em soluto aquoso, dado o
risco acrescido de queimaduras pelo soluto alcolico.

Manuteno de cateter central
Fixao adequada do cateter;
Colocao de penso impermevel transparente. Mudar penso apenas se descolado ou
visivelmente sujo (no aplicvel a cateteres umbilicais);
No caso de cateteres epicutneo-cava no usar seringas inferiores a 10 mL porque geram
elevadas presses (> 1,5 bar ou > 1,14 mmHg);
No utilizar antibiticos tpicos;
Minimizar manipulaes. Minimizar portas de entrada;
Asspsia nas manipulaes do cateter:
lavagem das mos com antissptico ou uso de soluo alcolica;
uso de luvas estreis;
desinfeo local do bionector com clorexidina a 2% em soluo alcolica a 70%,
seguido de frico do bionector durante 15 segundos.
Substituio de prolongamentos:
prolongamentos de infuso de hemoderivados at s 24 horas aps administrao;
prolongamentos com infuso de propofol a cada 6-12 horas;
prolongamentos de nutrio parentrica (bolsa de lpidos e soluo A com glicose
>10%) a cada 24 horas;
restantes prolongamentos (se infuso continua) cada 96 horas;
ausncia de recomendaes para substituio de prolongamentos com infuses
intermitentes.

OUTRAS MEDIDAS
Heparinizao
No est associada e diminuio da taxa de infeo. Diminui risco de formao de
trombos.
CVU: 0,5U heparina/mL. Se ritmo de perfuso < 1mL/h- 1 U heparina/mL
CAU: 1 U heparina/mL
EPC: 0,5U heparina/mL. Se ritmo de perfuso < 1ml/h- 1 U heparina/mL
Uso de antibiticos profilticos Antibiotic lock prophylaxy
Considerar apenas em RN alto risco. Uso rotineiro no recomendado
Risco de induo de resistncias controverso

DURAO CATETER CENTRAL
Retirar assim que deixar de haver indicao para o manter.
Alguns autores recomendam retirar cateter central quando nutrio entrica 100mL/kg/dia.

Cateter arterial umbilical
Pode ser mantido at 5 dias. Retirar assim que possvel ou se complicaes associadas.

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Cateter venoso umbilical
Pode ser mantido at 14 dias, se manipulado com asspsia. Retirar assim que possvel ou se
complicaes associadas.
Cateter epicutneo-cava
Maior tempo de permanncia implica maior risco de infeo. Risco acrescido de infeo aps 21 dias.
Respeitar as normas do fabricante.
Normas do fabricante Vygon de cateteres utilizados na UCIN HSFX:
cateteres de poliuretano Nutriline24 G ref 1252.30 e Premicath 28 G ref 1261.20- tempo
mximo de permanncia 29 dias
cateteres de silicone ECC 24 G ref 2184.00 - tempo mximo de permanncia 29 dias

A realizao de exames culturais de cateteres (hemocultura atravs de cateter ou exame cultural de
ponta de cateter) no deve ser realizada por rotina na remoo do cateter central, mas sim no
contexto de suspeita de infeo.

275

BIBLIOGRAFIA
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