Libro Determinacao Social Da Saude e Reforma Sanitaria

Coleo Pensar em Sade
Determinao Social da Sade e Reforma Sanitria

Organizador:
Roberto Passos Nogueira
Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes)

Direo Nacional (Gesto 2009-2011)
Presidente
Conselho Editorial
Alicia Stolkiner Angel Martinez Hernaez Carlos Botazzo Catalina Eibenschutz Cornelis Johannes Van Stralen Diana Mauri Eduardo Maia Freese de Carvalho Giovanni Berlinguer Hugo Spinelli Jos Carlos Braga Jos da Rocha Carvalheiro Luiz Augusto Facchini Maria Salete Bessa Jorge Paulo Marchiori Buss Rubens de Camargo Ferreira Adorno Sonia Maria Fleury Teixeira Sulamis Dain

1 Vice-Presidente
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Editora Executiva
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Pesquisadora
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Estagiria
Debora Nascimento
Expediente do livro
Organizao

Edio
Marlia Correia e Paulo Amarante

Reviso de textos, Diagramao e Capa
Zeppelini Editorial
Apoio
Editor Cientfico
Paulo Duarte de Carvalho Amarante
Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade FIOCRUZ
D479
Determinao Social da Sade e Reforma Sanitria/ Roberto Passos Nogueira (Organizador) Rio de Janeiro: Cebes, 2010 200p. 18 x 25 cm ISBN 978-85-88422-13-1
1. Determinao, 2. Sade, 3. Reforma Sanitria, I. Nogueira, Roberto Passos.
Sumrio
Autores APRESENTAO
CAPTULO 1
5 7
13
A problemtica terica da determinao social da sade Naomar Almeida-Filho
CAPTULO 2
Determinao social da sade e poltica Paulo Fleury-Teixeira Carla Bronzo
37
Captulo 3
El papel del trabajo en la determinacin de las desigualdades en salud Reflexin crtica sobre el Informe de la Comisin de Conocimiento sobre las Condiciones de Empleo de la Organizacin Mundial de la Salud (Employment Conditions Knowledge Network ) Silvia Tamez Gonzlez Catalina Eibenschutz Hartman Iliana Camacho Cuapio
60
CAPTULO 4
Las tres S de la determinacin de la vida 10 tesis hacia una visin crtica de la determinacin social de la vida y la salud Jaime Breilh
87
CAPTULO 5
Ordem social do trabalho Madel T. Luz
126
CAPTULO 6
A determinao objetal da doena Roberto Passos Nogueira
135
CAPTULO 7
Medicalizao e determinao social dos transtornos mentais: a questo da indstria de medicamentos na produo de saber e polticas Paulo Amarante Eduardo Henrique Guimares Torre
151
CAPTULO 8
Risco e hiperpreveno: o epidemiopoder e a promoo da sade como prtica biopoltica com formato religioso Luis David Castiel
161
CAPTULO 9
Sade e espao social Ligia Maria Vieira da Silva
180
Autores
Naomar Almeida-Filho
PhD em Epidemiologia. Professor titular do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Membro do Comit Gestor do Observatrio da Equidade do Conselho Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social (CDES).
Paulo Fleury-Teixeira
Filsofo e mdico sanitarista. Diretor e pesquisador do Instituto de Ateno Social Integrada (IASIN). Pesquisador do Ncleo de Educao e Sade Coletiva (Nescon/UFMG).
Carla Bronzo
Sociloga. Professora e pesquisadora da escola de governo da Fundao Joo Pinheiro.
Silvia Tamez Gonzlez

Mdica Cirujana. Universidad Nacional Autnoma de Mxico, UNAM. Profesora del rea Estado y Servicios de Salud. Depto. de Atencin a la Salud. Universidad Autnoma Metropolitana-Xochimilco. Miembro de ALAMES.
Catalina Eibenschutz Hartman

Mdica Cirujana. Universidad Nacional Autnoma de Mxico, UNAM. Profesora del rea Estado y Servicios de Salud y de la Maestra en Desarrollo Rural. Depto. de Atencin a la Salud . Universidad Autnoma Metropolitana-Xochimilco. Miembro de ALAMES.
Iliana Camacho Cuapio

Pasante de Pedagoga. Universidad Nacional Autnoma de Mxico, UNAM. Asistente de investigacin. rea Estado y Servicios de Salud. Depto. de Atencin a la Salud. Universidad Autnoma Metropolitana-Xochimilco. Miembro de ALAMES.
Jaime Breilh
Decano del rea de Salud de la Universidad Andina Simn Bolvar Sede Ecuador; Director Cientfico del CEAS.
Madel T. Luz
Doutora em Cincia Poltica pela Universidade de So Paulo (USP). Professora titular aposentada do Insituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ).

Doutor em Sade Coletiva. Pesquisador do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA) e do Ncleo de Estudos de Sade Pblica da Universidade de Braslia (UnB).
Paulo Amarante
Doutor em Sade Pblica pela Fundao Oswaldo Cruz. Professor e pesquisador titular do Laboratrio de Estudos e Pesquisas em Sade Mental da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (LAPS/ENSP/FIOCRUZ)
Eduardo Henrique Guimares Torre

Mestre em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica/FIOCRUZ. Pesquisador do Laboratrio de Estudos e Pesquisas em Sade Mental da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (LAPS/ENSP/FIOCRUZ) junto ao CNPq. Coordenador do Caps Moxuara Esprito Santo.
Luis David Castiel

Ps-doutorado em Sade Pblica pelo Departamento de Enfermera Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pblica e Historia de la Ciencia de la Universidad de Alicante, Espanha. Pesquisador titular da Escola Nacional de Sade Pblica/ Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ). Representante do grupo da Escola Nacional de Sade Pblica na Red para el Estudio de la Malnutricin en Iberoamrica, do programa de Ciencia y Tecnologa para el Desarrollo (Red MeICYTED).
Ligia Maria Vieira da Silva

Ps-Doutorado pela Universidade de Montreal, Canad e pelo Centro de Sociologia Europia em Paris. Professora Associada do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA).
Apresentao
Repensando a determinao social da sade
o patrocinar o seminrio que deu origem aos artigos reunidos nesta coletnea, realizado em Salvador, em 19 e 20 de maro de 2010, o Centro de Estudos Brasileiros de Sade (Cebes) se props a repensar a determinao social da sade, conceito que teve notria importncia na formao da epidemiologia social latino-americana e na histria do movimento sanitrio brasileiro. Em 2008, a Organizao Mundial da Sade (OMS) divulgou informe sobre o tema, o qual, nos pases filiados a essa entidade de cooperao multilateral, foi antecedido e sucedido por uma voga de estudos acerca dos chamados determinantes sociais das doenas. Mas o conceito de determinantes sociais, ao ser vulgarizado sob tal chancela oficial, reaparece nitidamente desprovido do peso terico e poltico que assumira nos anos 1970 e 1980, quando se pretendia entend-lo luz da teoria marxista da sociedade. Com efeito, o que apresentado sob esse rtulo consiste, em grande parte, em casos mais ou menos bvios de causalidade social dos problemas de sade. Por exemplo, demonstra-se com boas estatsticas que as famlias de baixa renda tm mortalidade infantil mais alta que os demais estratos da populao; ou que os trabalhadores desempregados, em comparao aos empregados, so mais suscetveis a episdios de depresso e a outros transtornos mentais. Por outro lado, a doena continua a ser entendida como um evento clnico-biolgico, enquanto suas causas so consideradas fatores sociais isolados, portanto, sem que estejam funda-
das em qualquer teoria da sociedade. Avalia-se o acesso a servios de sade, mas nada se diz acerca da iatrogenia mdica, ou seja, que a prtica da medicina reconhecidamente atua como determinante de inmeras enfermidades e danos sade. Com isso, subentende-se que a Medicina altamente tecnificada e a lucrativa indstria que a sustenta sempre agem para o bem e em prol da sade de todos. Ao contrrio dos esforos de investigao empreendidos pela epidemiologia social das dcadas de 1970 e 1980, os estudos atuais de determinantes sociais se limitam a identificar correlaes entre variveis sociais e eventos de morbimortalidade entre os diferentes grupos da populao. Assim, o que est disfarado por trs do rtulo de determinantes sociais e de combate s iniquidades em sade o triunfo esmagador da viso de mundo da epidemiologia tradicional. Ao formular esse tipo de crtica, o Cebes se sente em perfeita sintonia com sua entidade irm de mbito latino-americano, a Alames, que anteriormente j apontara o fato incontestvel de que esse aparentemente novo campo de investigao dos determinantes sociais fortalece a perspectiva positivista que predomina na epidemiologia tradicional. Manifestamos, assim, nosso regozijo de que colegas da Alames puderam contribuir conosco no seminrio de Salvador e com artigos desta coletnea. O que propomos, ento, como perspectiva alternativa nessa questo? Desde logo, parecenos recomendvel abandonar de uma vez por todas a expresso determinantes sociais. Essa expresso conota inevitavelmente um preconceito cientificista, subentendendo-se que, para ser vlido, o conhecimento dos fenmenos da sade deve estar sempre fundado na explicitao de relaes de causalidade em sentido estrito. Este o modelo epistemolgico da fsica newtoniana, que foi consagrado por Kant no sculo 18, mas que, posteriormente, veio a ser desmascarado e combatido pelas cincias humanas que surgiram com grande vitalidade no sculo 20. De nossa parte, insistimos que a sade um fenmeno eminentemente humano e no um fato biolgico-natural. Portanto, defendemos o ponto de vista de que o esforo de entender a determinao da sade vai muito alm do emprego de esquemas de causalidade e no deve ser confundido com uma associao empiricista entre condies de sade e fatores sociais. Por esse motivo, no lugar de determinantes, preferimos falar de determinao, termo que apresenta uma longa e respeitada tradio na filosofia. Segundo o dicionrio Houaiss, determinao significa: descrio das caractersticas; especificao. Desde os tempos da escolstica medieval, determinatio traduz o termo aristotlico : descrever os limites de algo, delimitar. Esta a raiz da palavra horizonte: aquilo que limita ao longe o que pode ser visto. A atribuio de fatores causais a um dado fenmeno apenas uma entre mltiplas maneiras possveis de como um estudo cientfico ou filosfico pode determinar um dado fenmeno, no sentido de caracteriz-lo de maneira concreta. O processo de determinar um fenmeno social sempre o resultado de um movimento do pensamento que apreende o real de modo concreto, como sntese de mltiplas determinaes, como dizia Marx na sua crtica aos autores da tradio da economia poltica.
Entendemos que os estudos de determinao social da sade devem envolver a caracterizao da sade e da doena mediante fenmenos que so prprios dos modos de convivncia do homem, um ente que trabalha e desfruta da vida compartilhada com os outros, um ente poltico, na medida em que habita a plis, como afirmava Aristteles. Tal determinao pode ser de natureza inteiramente qualitativa, na medida em que procura caracterizar socialmente a sade e a doena em sua complexidade histrica concreta. O sucesso desse tipo de investigao no depende necessariamente do uso de mtodos estatsticos, mas da capacidade analtica de articular adequadamente uma multiplicidade de determinaes que tm por base alguma teoria especificamente social da sade e, portanto, que seja prpria do homem. Parte desse esforo analtico em relao aos estudos de determinao social est dirigida justamente a retomar a contribuio do marxismo para entender fenmenos que so peculiares aos modos de trabalho e de vida da sociedade contempornea. Mas aqui so ouvidas vozes de outros autores, tais como Heidegger, Bourdieu, Foucault, Beck e Agamben. Queremos, por fim, concatenar trechos dos artigos da coletnea que, em conjunto, comprovam o que foi afirmado anteriormente: a tendncia a recuperar criativamente o pensamento de Marx e, ao mesmo tempo, a buscar novas fontes de inspirao para interpretar facetas filosficas e sociolgicas pouco exploradas da determinao social da sade. Naomar Almeida-Filho. Curvas da concentrao de sade ou ndices de sade tipo Gini constituem meras aplicaes das medidas de distribuio de parmetros individuais, como status de sade ou de acesso a recursos de sade. (Wagstaff; van Doorslaer, 1994; 2000; Bommier; Stecklov, 2002) [...]. Quais so as limitaes de tais abordagens? Liminarmente, tomam renda, produo, consumo e outros indicadores econmicos como o principal (e talvez quase o ideal) parmetro para medidas de desigualdade na sociedade. Disso deriva, de modo mais evidente, o desdobramento de duas falcias: a) Falcia econocntrica: implica supor em que a esfera da economia pode ser tomada como referncia dominante da sociedade e que, portanto, dispositivos de explicao da dinmica econmica das sociedades seriam adequados para compreender processos e objetos de conhecimento sobre a sade e vida social. Mesmo que tal posio possa ser relativamente adequada para economias de mercados industriais (aquelas do mtico pleno emprego, antes das crises), a renda no parece representar medida vlida e plena de acesso ao bem-estar social e aos recursos de vida (sade includa) em pases pobres. Mediante estruturas e dinmicas prprias, alm da concentrao de riqueza, outras desigualdades derivadas do ranqueamento social encontram-se ativas em sociedades flageladas pela pobreza, desemprego e excluso social. b) A falcia economtrica: implica considerar que processos de produo de sade, de relaes sociais e de mercadorias so relativamente isonmicos e que, portanto, metodologias economtricas seriam adequadas para apreender variaes e disparidades em determinantes e efeitos sobre a sade na sociedade. Embora abordagens dimensionais possam ser vlidas para produtos e outros recursos do mercado, os fenmenos da sade-doena-cuidado tm atributos e propriedades de realizao e distribuio totalmente diferentes (e no redutveis) da renda.
Paulo Fleury-Teixeira. A inegvel especificidade ontolgica da formulao marxiana manifesta-se patentemente nessa definio dos indivduos como seres sociais e do conjunto das foras produtivas e relaes sociais como aspectos do desenvolvimento (logo, da objetividade) dos indivduos sociais. Estamos aqui no plano da individualidade social, o plano da substncia social autoproducente. Marx entende que o ser humano atividade social autocriadora. Este o eixo dinmico da objetividade social, da qual tudo o mais se torna predicado (conscincia, corpo e toda a natureza que se transforma em seu corpo inorgnico). A sociedade, isto , os indivduos em interao, por meio de sua atividade produtiva, criam, dentro das condies j desenvolvidas, as prprias condies reais de existncia e, assim, o prprio ser social. Correlativamente, os indivduos humanos se formam, tm sua individualidade determinada na interao social, sua essncia o conjunto das relaes sociais . Silvia Tamez Gonzalz. Desde nuestra perspectiva, el concepto relaciones laborales (employment relations, en ingls) no slo es ambiguo, sino que est totalmente preado de la concepcin capitalista que ve a la sociedad como si estuviera conformada por individuos iguales y libres que establecen relaciones entre ellos mediante contratos y asociaciones voluntarias. Para la Employment Conditions Knowledge Network (Emconet), las relaciones laborales son aquellas que establecen un empleador y un empleado (Employment Conditions Knowledge, 2007, p. 20). El primero contrata trabajadores para que realicen un trabajo til para despus vender un bien o servicio, mientras que el segundo contribuye con trabajo a la empresa a cambio de un salario. Y el anlisis de la mercanca? Y la relacin de explotacin? Es decir, en su discurso ignoran 150 aos de debate econmico para que el resto de su construccin terica pueda levantarse sin fisuras y llegar a las conclusiones polticamente correctas a las que arriban. Al respecto, Breilh (2008) plantea que, la CDSS adopta una postura neo-causalista. As, los determinantes sociales son vistos como factores de riesgo con conexiones externas entre s, dejndose de lado en el anlisis la determinacin como proceso y modo histrico estructurado y que estn ausentes las categoras definitorias del conjunto y su lgica (acumulacin, propiedad, relaciones sociales), el nfasis est en lo que se llama gobernanza y polticas (p.35). Jaime Breilh. El problema sujeto a debate debera ser el de la determinacin social de la vida, y no apenas el de la determinacin social de la salud. Por lo pronto, bstenos con argumentar que no es completa la accin por la salud humana, sin integrarla a la lucha por la defensa de la vida en la madre naturaleza, o en otras palabras, que no es adecuado y viable para la salud colectiva en el plazo mediato, enfocar todas nuestras operaciones con un sentido antropocntrico solo en la promocin y defensa de la vida humana, sin proteger y ampliar la reproduccin de la vida en la naturaleza. Podra reforzarse este argumento diciendo: no es posible hacer una epidemiologa crtica eficaz y efectiva, sin trabajar complementariamente una ecologa crtica orientada a la
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sustentabilidad; no es viable lograr modos de vida, plena y sostenidamente saludables, con slo construir una sociedad solidaria, sin que sta sea a la par sustentable. Madel T. Luz. No momento atual do regime social de trabalho a tecnologia possibilita, por meio dos meios de telecomunicao, de informao e comunicao virtuais, que o patro, seja ele privado ou estatal, atinja o trabalhador com exigncias suplementares em seu lar, no bar, na casa dos amigos ou durante suas frias (Luz, 2008). Em outras palavras, no h mais real lazer ou descanso: o grande irmo da produtividade est sempre vigilante, e j est sendo interiorizado pelo trabalhador sob forma de culpa, gerando o workholic, o trabalhador obsessivo que vive, pensa, sente e sonha trabalho 24 horas por dia sem pensar em descanso nem frias (Luz, 2008). Roberto Passos Nogueira. A Medicina moderna herdeira dos mtodos da Fsica newtoniana. Mas no se trata jamais de um conhecimento neutro, desinteressado em seus efeitos potenciais sobre os objetos. preciso sempre ter em vista que a determinao objetal da doena est subordinada ao propsito de estabelecer um domnio das cincias mdicas sobre a pessoa humana em sua totalidade, do mesmo modo que, a partir da Fsica, esse domnio se deu em relao s coisas do mundo natural. As cincias mdicas estabelecem esse domnio como expresso de uma vontade de poder. Trata-se da vontade subjetiva de conhecer para poder controlar, e controlar para poder intervir, e intervir por meio de mudanas nos objetos identificados. O domnio criado por uma vontade de poder da Medicina que se universalizou no mundo moderno e que todos j consideram algo benfico, porque tal vontade se mostra efetiva, traz efeitos considerados benficos. Paulo Amarante e Eduardo Henrique Guimares Torre. Muitas pessoas que se encontram com alguma forma de sofrimento ou de mal-estar social, por sentirem-se rechaadas, rejeitadas, inoportunas e tantas outras possibilidades, identificam-se com determinados diagnsticos na medida em que, no momento em que passam a ser consideradas doentes, deixam de ser culpadas por suas caractersticas, as quais, consideram que incomodam os demais. Outras situaes de angstia, insatisfaes, tristeza, entre outras, podem ser facilmente medicalizveis. Desta forma, as pesquisas epidemiolgicas podem ter muito mais um significado de produo de comportamentos patolgicos do que de auferio de patologias no meio social. Muitas pessoas se apresentam como depressivas, portadoras de pnico e bipolares. Quando a OMS anuncia que, em 2020, existiro milhes de pessoas com depresso no mundo, no estaria, na verdade, construindo este cenrio? Quando a Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP), em cooperao com o Ibope, divulga uma pesquisa que aponta para o fato de que 5 milhes de crianas tm sintomas de transtornos mentais, no estaria contribuindo para a medicalizao da infncia? Luiz David Castiel. O epidemiopoder ocupa um lugar hegemnico no confronto das definies que se autorizam para estabelecer as decises quanto ao rumo correto das polticas, dos
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arcabouos administrativos legais e institucionais e das aes, baseadas nos padres ditados pela expertise tcnica vigente. Mais ainda, o epidemiopoder participa ativamente da gerao de uma cultura cientfica que configura nosso pensamento e a ideia que a sociedade moderna tem a seu respeito, com base em uma tica estatstica da era tcnica, baseada, sobretudo, na curva normal, sem nenhuma necessidade de se referir a qualquer imperativo tico de fato (Beck, 2008). Porm, a pretendida garantia de segurana, proporcionada pela perspectiva de expertise tcnica, vinculada ao epidemiopoder e ancorada nas noes probabilsticas de risco, se fragiliza, pois se v obrigada a se afastar da lgica da segurana ao assumir a possibilidade de ocorrncias desastrosas no horizonte, sem possibilidade de clculos de risco e sem a capacidade de assegurar incondicionalmente a segurana almejada (Beck, 2008). Ligia Maria Vieira da Silva. guisa de sntese provisria pode-se dizer que a produo e a distribuio da sade e da doena esto ligadas relao que o homem mantm com a natureza e o mundo social por ele estruturado, por meio de suas prticas e percepes e que, por sua vez, estrutura suas disposies que correspondem a um habitus. As posies ocupadas pelos agentes nos diferentes campos do espao social, resultado das lutas e relaes estabelecidas com outros agentes, definem um universo de possveis no que diz respeito a situaes potencialmente patolgicas (ambiente de trabalho, contato com micro-organismos, agentes qumicos, estresse etc.). Ao mesmo tempo, as sucessivas posies ocupadas ao longo de uma trajetria individual onde incorporada, de forma inconsciente, sob a forma de disposies, uma histria coletiva, definem a normatividade dos agentes, seu sentimento de uma capacidade de ultrapassar capacidades iniciais. Alm disso, essas posies e o habitus correspondente definem as tomadas de posio, os gostos, tudo o que constitui um estilo de vida: o que se come e como se come, onde se mora, as atividades cotidianas e os lazeres. Esse seu potencial social. De outro lado, est o seu potencial gentico, que define o universo de possibilidades propriamente biolgicas de resistncia ou de adoecimento. Seu patrimnio gentico constitui a matriz biolgica, suas disposies e seu potencial de reao orgnica. Na relao entre esses dois potenciais, entre esses dois universos de possveis encontra-se o espao da produo da sade e da doena. Boa leitura! Roberto Passos Nogueira Rio de Janeiro, agosto de 2010
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Captulo
A problemtica terica da determinao social da sade

Naomar Almeida-Filho
Introduo
Nas trs ltimas dcadas do sculo 20, ocorreu significativo incremento na produo cientfica sobre determinantes sociais da sade em pases da Amrica Latina e do Caribe (Almeida-Filho et al., 2003). Avaliao dos eixos tericos das publicaes geradas por tais estudos demonstrou clara hegemonia de marcos referenciais vinculados ao materialismo histrico, com especial destaque para as dimenses polticas dos processos de produo (condies de trabalho) e reproduo (estrutura de classes) da sociedade. No obstante, a anlise de contedo desses estudos encontrou, em quase todos os pases da regio (exceto o Brasil e o Mxico), predomnio de abordagens doutrinrias ou tericas em detrimento de pesquisas empricas com dados socioepidemiolgicos (Almeida-Filho, 1999). Desde a virada do sculo, especialmente nos pases do Norte, observa-se um processo de franca revitalizao da epidemiologia social, atualizando suas razes neo-durkheimianas (Berkman; Kawachi, 2000; Almeida-Filho, 2004). O vetor central da produo terica e emprica sobre determinao da sade, doena e cuidado desloca-se para temas clssicos da pesquisa social em sade, tais como estresse, pobreza e misria, excluso e marginalidade, incorporados pauta de investigao como efeito de desigualdades sociais. Assim, a constatao de disparidades em condies
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Artigo publicado originalmente na revista Sade em Debate v. 33, n. 83, set./dez. 2009.
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de sade, acesso diferencial a servios assistenciais e distribuio de recursos de sade em todos os pases do mundo, independentemente do grau de desenvolvimento econmico e regime poltico, termina por fomentar um quase monoplio do tema desigualdades na epidemiologia social contempornea (Wilkinson, 1996; Evans et al., 2001; Braverman, 2006; Whitehead, 2007). Nesse novo contexto, Diederichsen, Evans e Whitehead (2001) comentam que, em contraste com a situao anterior, o estudo das desigualdades em sade tem sido limitado pelo pouco investimento em construo terica. Como condio para cobrir tal lacuna, os autores propem uma combinao de pensamento claro, dados de boa qualidade e uma poltica de mobilizao. Em outras palavras, para lidar (no sentido de controle, conteno, soluo ou superao) com o problema das desigualdades em sade hoje, teramos que enfrentar, simultaneamente: uma questo terica, uma problemtica metodolgica e um desafio poltico. Neste texto, proponho-me a recortar a vertente da problemtica terica das desigualdades, como passo inicial para formular, de modo mais sistemtico e com maior preciso, como pensamento claro, sua articulao ao problema da determinao social da sade. Algumas referncias, correlaes e remisses questo metodolgica das desigualdades, sero pertinentes e at inevitveis para a sustentao dos argumentos. A questo poltica das desigualdades, dadas minhas bvias limitaes pessoais e conjunturais, no ser tratada nesta oportunidade, exceto para assinalar a necessidade de sua presena como pano de fundo que, por isso, demanda abordagem competente. Podemos identificar a necessidade do pensamento claro como ndice de falta de investimento (intelectual, institucional) em teorizao. Para melhor analisar essa demanda, precisamos reapreciar a questo do que constitui uma teoria. Pensemos, portanto, na teoria como basicamente um dispositivo heurstico configurado em trs fases ou facetas: Referencial filosfico: epistemologia, lgica e mtodo. Processo de problematizao, definio de objeto de conhecimento e construo de conceito, incluindo terminologia. Quadro terico: modelo e modelagem (determinantes, efeitos, correlatos, inclusive mensurao). Neste texto, no sero abordados o referencial filosfico e o modelo terico, exceto no que for relevante para o processo de problematizao, definio de objeto de conhecimento e para a construo conceitual. Consequentemente, o foco da anlise estar centrado na questo de como o processo de construo terica vem sendo tipicamente realizado na literatura sobre desigualdades em Sade, com especial ateno ao problema do rigor conceitual e, portanto, da estrutura terminolgica adequada e especfica. Com esse objetivo, em primeiro lugar, ser resumido o principal marco terico que, nos pases desenvolvidos e com base nas epistemologias do Norte, tem subsidiado a produo acadmica sobre o tema desigualdades em sade. Isso implica uma smula, limitada e breve da teoria da justia de John Rawls e de sua contestao/derivao a teoria do bem-estar social (social welfare theory SWT)
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de Amartya Sen. Em segundo lugar, algumas interpretaes e aplicaes desse marco terico na literatura sobre desigualdade em sade sero discutidas. Em terceiro lugar, uma proposta de matriz semntica ser apresentada de modo mais sistemtico, com o intuito de contribuir para reduzir a confuso terminolgica que dificulta o processo de construo terica sobre o tema. Finalmente, este ensaio ser concludo com a discusso de algumas implicaes polticas dessa anlise para dar continuidade ao debate sobre as perspectivas tericas e metodolgicas de estudos das desigualdades, em geral, e das desigualdades em sade, no particular.
Conceitos de desigualdade: de John Rawls a Amartya Sen

Ao enfrentar um grande problema, sempre cabe retomar os clssicos. Consideremos primeiramente o pensamento de Aristteles. Ele foi herdeiro direto de Plato e procurou evidenciar sua contradio com o mestre. Contrastando com o esprito sistematizador e analtico dos tratados sobre o mundo fsico, preferiu, em sua teoria poltica, postular como as coisas deveriam ser em vez de inquirir como operavam as relaes de produo e se exerciam os poderes no mundo social de sua poca. Os preceitos aristotlicos de igualdade vertical e horizontal, presentes em sua obra poltica tica a Nicmaco (Aristteles, 2007), terminaram sumarizados na mxima, hoje popular, de que igualdade tratar desigualmente os desiguais, e anteciparam as solues da doutrina liberal da cidadania burguesa. Trata-se de uma aproximao essencialmente prescritiva. Claro que h muito mais no pensamento do grande exegeta, porm, para o que nos interessa no momento, basta reconhecer sua atualidade nesse tema. Na segunda metade do sculo 20, o filsofo poltico John Rawls retoma e atualiza o prescricionismo normativo aristotlico, ao propor uma teoria da justia que, sob forte referncia kantiana, considera a categoria das liberdades bsicas como definidora da autonomia individual. Para Rawls (1997), a justia na sociedade implica um sistema de prioridades que justificaria sucessivas escolhas por valores, bens e produtos em disputa. Se os agentes sociais escolhem um bem em detrimento de outro, porque existe forte razo para consider-lo mais desejvel e prioritrio que o outro. Rawls (1997) apresenta sua concepo geral da justia como estruturante da sociedade contempornea, em torno de dois princpios: Primeiro princpio: cada pessoa deve ter direito igual ao mais amplo sistema total de liberdades bsicas iguais que seja compatvel com um sistema semelhante de liberdades para todos. Segundo princpio: desigualdades econmicas e sociais devem ser distribudas de forma que, simultaneamente: a) redundem nos maiores benefcios possveis para os menos beneficiados, e b) sejam a conseqncia do exerccio de cargos e funes abertos a todos em circunstncias de igualdade equitativa de oportunidades. (p. 239). O segundo princpio de Rawls implica tambm duas regras de prioridade: prioridade da liberdade plena sobre as liberdades bsicas e prioridade da justia sobre a eficincia e o bem-estar.
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De acordo com a primeira regra, os princpios da justia devem ser ordenados de modo socialmente legtimo e, portanto, as liberdades bsicas podem ser restringidas apenas em benefcio da liberdade para todos. Nesse caso, podem ocorrer duas situaes: a restrio da liberdade para reafirmar o sistema compartilhado de liberdade; e as desigualdades como aceitveis somente no sentido positivo, para aqueles a quem se atribui desvantagem. Conforme a segunda regra, o princpio da justia goza de prioridade face aos princpios da eficincia e da maximizao da soma de benefcios, ao tempo em que o princpio da igualdade equitativa de oportunidades tem prioridade sobre o princpio da diferena. Bastante influente na literatura atual sobre desigualdades em sade (Forbes; Wainwright, 2001), a teoria da justia de Rawls prope igualdade de oportunidades e tambm de distribuio de bens e servios referentes a necessidades bsicas (Daniels, 1989). Entretanto, e ironicamente, a sade no listada pelo autor como uma das liberdades bsicas. Pelo contrrio, definida enquanto bem natural na medida em que depende dos recursos (endowments) individuais da sade. Como ser mostrado adiante, vrios autores pretenderam preencher essa lacuna, desenvolvendo variantes da abordagem rawlsiana ao problema das desigualdades em sade. Cabe agora enfocar a contribuio de Amartya Sen inicialmente em sua obra seminal intitulada On economic inequality (Sen, 1981) e, posteriormente, completada com Inequality reexamined (Sen, 1992) e On economic inequality after a quarter century (Foster; Sen, 1997) que conforma o que veio a ser denominada New social-welfare theory (NSWT). Considerada por muitos como uma alternativa crtica teoria rawlsiana de justia, essa abordagem veio a tornar-se o principal vigamento da construo terica sobre as relaes entre desigualdades de renda e de sade, que tem se tornado hegemnica na literatura recente sobre determinantes sociais em sade. Em uma srie de conferncias (The Radcliff Lectures, University of Warwick, 1972), Amartya Sen pretendeu enriquecer a teoria das escolhas sociais, proposta por Ken Arrow na dcada de 1950. Sustentado por uma formalizao matemtica rigorosa, a partir da crtica das abordagens utilitaristas do bem-estar econmico, Sen adota o conceito de desigualdades (inequalities) como complemento quase-simtrico ao conceito de bem-estar, considerando que a economia teria sido criada historicamente para servir de instrumento social de satisfao das necessidades humanas. Como plataforma conceitual para imediata e pragmtica construo metodolgica, Sen dialoga com a contribuio de Atkinson, visando construo de indicadores de desigualdade de renda. Nesse sentido, prope uma tipologia dicotmica para as desigualdades: a desigualdade objetiva e a normativa. Tal dualidade lhe permite desenvolver uma concepo metodolgica integrativa das desigualdades, com duplo escopo (objetivo e normativo), conforme segue. Do ponto de vista da desigualdade objetiva, a qual equivalente variao relativa do indicador econmico considerado, a questo da desigualdade entre dois elementos x e y implica comparabilidade em escalas cardinais de ordem equivalente. Consideremos as escalas cardinais: x1>x2>x3>> xn y1>y2>y3>> yn
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nas quais no haver maior problema em formular descritivamente as desigualdades x > y ou x < y. Por outro lado, a noo de desigualdade normativa contradomnio do conceito de bemestar social (social welfare) remete distribuio de um dado valor (e.g. renda) entre dois elementos x e y, de modo equnime. Essa categoria de desigualdade permite formalizar a questo da justia distributiva como soluo para criar equidade entre desiguais. A partir dessa anlise inicial, Sen avalia criticamente alternativas redistributivas: igualitarismo tipo maximin correspondente teoria da justia de Rawls; igualitarismo probabilstico com base no teorema da equiprobabilidade. Buscando fundamentar sua proposta terica, Sen define o bem-estar social como vinculado a padres de distribuio da riqueza, e no como efeito da renda bruta ou riqueza apropriada, introduzindo, ento, a noo da renda relativa ou distribuda, aquela relacionada ideia de justia distributiva. Sobre esse tema, em nota de rodap (Sen, 1981, p. 31), ainda adverte no se deve confundir igualdade com simetria. Tendo como referncia um postulado de justia distributiva, Sen formaliza o axioma fraco da equidade (weak equity axiom): Considere que a pessoa i tem menor nvel de bem-estar que a pessoa j para cada nvel de renda individual. Ento para distribuir um dado total de renda entre n indivduos incluindo i e j, a soluo tima deve dar a i um nvel de renda maior que j.1 (Sen 1981, p. 18). Tal problema abstrato pode ser ilustrado pelo exemplo concreto da diviso justa de uma torta, como dividir uma torta entre dois indivduos, posto que eles no so iguais na linha de base? Como dividir 100 em 2, parte para x e parte para y? Vrias opes podem servir de soluo: 50 x, 50 y; 51 x, 49 y; 52 x, 48 y; ... 99 x, 1 y Trata-se de um problema clssico de escolha social (social choice) para solues de equidade distributiva, como possibilidade de remediar desigualdades pr-existentes. Entretanto, do ponto de vista normativo, o problema no se resolve apenas fixando critrios abstratos de valor, de fato,
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Let person i have the lower level of welfare than person j for each level of individual income. Then in distributing a given total of income among n individuals
including i and j, the optimal solution must give i a higher level of income than j. (Sen, 1981, p. 18).
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depende da aceitabilidade ou legitimao social da soluo distributiva escolhida. Como consequncia, devem-se considerar os aspectos de valor econmico versus legitimidade social. Nesse sentido, Sen avalia cinco condies que permitem um ordenamento das prioridades de escolha. regra de Pareto para qualquer par x, y, se todos os indivduos acham que x pelo menos to bom como y e alguns acham que x melhor que y, ento x socialmente mais preferido que y; se indiferente para todos, assim tambm o ser para a sociedade; preferncia social completa e reflexiva escolha quasi-transitiva; anarquia ou domnio irrestrito admite-se qualquer combinao; individualismo ou independncia de alternativas irrelevantes o social depende do individual; anonimato permuta de ordenamento individual no afeta preferncia social. A regra de Pareto, conclui Sen (1981), corresponde condio preferencialmente vlida para a escolha social das solues distributivas superadoras de desigualdades. O pressuposto dessa regra que a sociedade significa, pelo menos, a soma de indivduos e que, portanto, a preferncia social compreende, pelo menos, a soma de preferncias individuais. Sua concluso indica uma contradio antittica na teoria econmica clssica: Finalmente, o utilitarismo, a f dominante da velha economia do bem-estar, demasiadamente presa questo da soma de bem-estar para se preocupar com o problema da distribuio, e este ser, na verdade, capaz de produzir resultados fortemente anti-igualitrios (anti-egalitarian). (Sen, 1981, p. 23). Visando construir uma sada metodolgica para o problema terico da natureza simultaneamente objetiva (descritiva) e normativa (poltica e tica) das desigualdades econmicas e sociais, Sen prope amaciar ou relativizar a medida das desigualdades, mediante as seguintes estratgias: combinando normatividade e descritividade; e usando ordenamentos parciais. Tal como outros clssicos (vide O capital, de Marx), On economic inequality uma obra inconclusa. Em sua parte final, que reproduz a quarta conferncia Radcliff, Sen confronta noes rivais, herdadas das velhas escolas da Economia Poltica, sobre o que deveria constituir uma distribuio correta ou justa. Uma distribuio de acordo com as necessidades; e outra de acordo com os merecimentos. A anlise de Sen converge para uma posio, em minha opinio apenas parcialmente justificada, a favor de uma distribuio orientada por necessidades. Indica momentaneamente que a distribuio baseada em mrito (desert-based), bem como suas variantes propostas redistributivas orientadas por motivao , no parecem apropriadas para reduzir desigualdades. Como alternativa, analisa a eficincia e justeza das solues do tipo subsdios vinculados a motivaes, tomando a Revoluo Cultural na China como um caso de soluo distributiva com base na motivao (identificando suas razes aos valores da velha ideologia chinesa).
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Sen privilegia sutilmente a esfera do trabalho para analisar criticamente alguns elementos estruturais da noo de desigualdades sociais. O autor recupera numa perspectiva crtica a concepo de mais-valia de Marx mais como fundamento para propostas de retribuio meritria, do que para polticas de distribuio baseada em necessidades. Analisa o texto da Crtica do Programa de Gotha (Marx, 1977), o qual transcreve em fragmento extenso, encontrando uma proposta de negao da noo de direitos iguais como direito de desigualdade e identifica essa igualdade como uma pseudoequidade. Tambm observa que Marx propunha uma concepo estratgica gradual de construo do comunismo, em que a distribuio contingencial seria uma transio para a desalienao do trabalho e introduz uma proposta conceitual de substituir produtividade por habilidades, como critrio de priorizao da lgica distributiva. Entretanto, em sua crtica a Marx, Sen deixa de considerar que a obra poltica marxista pretendia mais diagnosticar e denunciar que analisar e propor. Realmente, Marx escreveu muito sobre as desigualdades sociais na construo da sua teoria econmica da sociedade capitalista e da teoria poltica da histria nela subsumida, e o fez sempre analiticamente (isto , visando compreender a gnese das desigualdades sociais). Entretanto, propedeuticamente, Marx no avanou no tema da natureza e nas modalidades de tais desigualdades, apesar da referncia ao conceito de classes sociais que, posteriormente, orientou o conjunto de teorias crticas da sociedade de orientao marxista. De fato, o esboo do captulo 22 de O capital (Marx, 1984) produziu mais controvrsias do que consenso. A despeito de ter usado profusamente referncias sobre trabalho, energia e vitalidade, h nos escritos marxistas pouco sobre o tema da sade2. Agora ser avaliada a autorreviso que Sen realiza em suas obras mais recentes sobre o tema, Inequality reexamined (1992) e On economic inequality after a quarter century (Foster; Sen, 1997). A pergunta crucial do primeiro desses textos complementares : igualdade de qu? Para respond-la, Sen (1992) recorre ao conceito de diversidade (diversity) humana, da seguinte maneira: As diferenas em foco so particularmente importantes por causa da extensa diversidade humana. Fossem todas as pessoas exatamente similares, igualdade em um espao (por exemplo, nas rendas) tenderia a ser congruente com as igualdades em outros (sade, bem-estar, felicidade). (p. 20). Ao justificar paradoxos aparentes no tratamento dessa questo, Sen considera que desigualdade em termos de uma varivel (por exemplo, renda) pode levar-nos a um sentido muito diferente de desigualdade no espao de outra varivel (por exemplo, habilidade funcional ou bemestar). Em suas palavras: Uma das conseqncias da diversidade humana que a igualdade num espao tende a corresponder, de fato, a desigualdade em outro. (Sen, 1992, p. 20). Do ponto de vista conceitual, isso implica considerar uma questo complementar: igualdade onde? Para respond-la, Sen explicita a interessante concepo de espao para a igualdade e sua noo correlata de espao avaliativo das desigualdades. Numa perspectiva de aplicao
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Nisso, Marx tambm se distingue de Aristteles e de Amartya Sen, o que en passant constitui interessante questo a explorar.
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metodolgica, introduz uma variante no uso dessa concepo, identificando variveis focais relevantes (como por exemplo: rendas, riquezas, utilidades, recursos, liberdades, direitos, qualidade de vida etc.) e outras complementares3. Amartya Sen retoma o corolrio de que as desigualdades podem ser resultantes de quase ordenamento (quasi-ordering), que passa a significar, de modo mais preciso, ordenamento em espaos diversos ou dimenses simultneas. Sem dvida, isso implica um paradoxo na medida em que a construo de equidade em um dado espao pode implicar desigualdades em outros espaos sociais. Trata-se de uma tentativa de considerar especificidades ou contextos na relativizao das desigualdades, indicando que elas podem assumir um carter contingente, dialtico ou mesmo ambguo. Prosseguindo nessa vertente, no segundo texto complementar, Foster e Sen (1997) aprofundam a desconstruo dos indicadores clssicos de desigualdades a partir de uma crtica epistemolgica do prprio conceito de indicador. Constatando que o conceito de desigualdade porta uma ambiguidade de origem, os autores defendem que os indicadores necessrios para tratar empiricamente um conceito ambguo no devem buscar uma representao precisa, porm ilusria dos fenmenos estudados. Propem, ao contrrio, preservar aquela incerteza fundamental, em vez de tentar remov-la mediante ordenamentos arbitrrios. Como possvel notar no trecho a seguir, os autores acrescentam o recurso lgica dos sistemas borrosos para medida e avaliao das desigualdades como estratgia de incorporao da ambiguidade perdida. Este tema bastante central para a necessidade de acurcia descritiva na avaliao de desigualdades, que deve ser distinta de assertivas totalmente ordenadas e no ambguas (independentemente das ambiguidades nos conceitos de base). (p. 121, traduo do autor)4.
Conceitos de desigualdades em sade

A seguir sero revisados brevemente os principais aspectos conceituais do debate epistemolgico dos pases do Norte a respeito do tema desigualdades em sade. No eixo principal de sua obra, mas tambm em vrios textos secundrios especficos, Sen j utilizava numerosos exemplos do campo da sade, em dois sentidos. No primeiro sentido, de forma a caracterizar necessidades distintas ao comparar populaes do tamanho n = 2, props considerar linhas de base diferentes para a avaliao das desigualdades e a escolha social de estratgias redistributivas. Nesse caso, no desenvolvimento posterior apresentado em Inequality reexamined (Sen, 1992), deixa espao para se definir a sade individual no mbito do que chama de capabilities. Tal conceito, de difcil traduo ao portugus, algo entre
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Nesse aspecto, curiosamente por antecipar ou dialogar com a sociologia de Bourdieu, Sen introduz o problema do gosto desigual (unequal tastes) e considera This issue is quite central to the need for descriptive accuracy in inequality assessment, which has to be distinguished from fully ranked, unambiguous asser-
seu tratamento analtico como anlogo s variaes de preo.

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tions (irrespective of the ambiguities in the underlying concepts).
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capacidades potenciais e competncias, constitui valiosa indicao no sentido da construo do conceito de sade, numa direo apenas esboada na fase mais tardia da abordagem parsoniana, conforme indicado em outro texto (Almeida-Filho, 2001). J no segundo, Sen props tomar a esfera da sade, coletivamente definida no plano socioinstitucional, como campo de sistemas possveis de compensao visando equidade, dentro do aparato do welfare state. Sugere, ento, que um servio nacional de sade poderia fazer parte de um sistema de justia distributiva indireta, comparvel a outros sistemas de justia definidos pela distribuio direta de subsdios. O problema tornar-se-ia potencialmente mais complexo, por exemplo, ao considerar outras diferenas de base individual alm da capability chamada sade. Em 1990, Margareth Whitehead elaborou um documento de consultoria para a Organizao Mundial da Sade, posteriormente publicado no International Journal of Health Services (Whitehead, 1992), que veio a se tornar a principal referncia conceitual sobre equidade em sade na literatura internacional. Como premissa bsica, equidade em sade equivaleria a justia no que se refere a situao de sade, qualidade de vida e sobrevivncia posto que, idealmente, todos e todas as pessoas tm direito a uma justa possibilidade de realizar seu pleno potencial de sade e que ningum estar em desvantagem para realizar esse direito. Em termos prticos, esta aproximao conduziria a uma reduo, ao mximo possvel, das diferenas em sade e no acesso a servios de sade. Do ponto de vista conceitual e terminolgico, Whitehead define equidade (equity) por referncia a dois antnimos: desigualdade (inequality) e inequidade (inequity). Para a autora, em todo e qualquer caso, o primeiro termo desigualdade conota as principais diferenas dimensionais, sistemticas e evitveis, entre os membros de uma populao dada. Pelo termo ser usado s vezes num sentido puramente matemtico ou epidemiolgico, a autora postula que, por sua ambiguidade, no se deve utiliz-lo como conceito de base. O segundo termo inequidade conota aquelas diferenas e variaes que so no apenas desnecessrias e evitveis, mas tambm desleais e injustas. Nesse sentido, inequidades (inequities) em sade podem ser compreendidas como modalidades restritas ou algum caso particular de diferenas (differences) ou disparidades (disparities) em sade. Trata-se de diferenas que, alm de evitveis, so tambm injustas. Dessa forma, o conceito se conforma a partir de critrios relevantes para identificar a dupla condio de evitabilidade e de injustia inerente imposio dos riscos exceto em duas situaes: exposio voluntria (comportamento de risco, esportes perigosos) e risco estrutural inevitvel (idade, sexo, genoma). Em tese, a contribuio de Whitehead e seguidores recorre ideia de justia para distinguir inequidades de diferenas ou disparidades em sade. No obstante, vrios autores (Ossanai, 1994; Metzger, 1996; Bambas; Casas, 2001; Braverman; Tarimo, 2002) empregam esse referencial de forma equivocada, pois referem que, para delimitar o conceito de inequidade, preciso tomar o termo desigualdade como sinnimo de diferena ou disparidade. Conforme assinalado por Vieira-da-Silva e Almeida-Filho (2009), curiosamente, essa variao de sentido ocorre inclu-
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sive em textos que trazem a prpria Whitehead como coautora (Diederichsen; Evans; Whitehead, 2001; Evans et al., 2001). Daniels, Kennedy e Kawachi (2000) questionam a definio de inequidade-equidade de Whitehead no que concerne tanto a justia quanto a evitabilidade, pelo fato de que ambos os conceitos envolvem questes complexas e no resolvidas. No que diz respeito ao primeiro critrio, esses autores o interpretam a partir da teoria de Rawls, com base no conceito liberal de autonomia, que apresenta como justia a garantia de igualdade de oportunidades. Aplicada ao tema especfico da sade, tal conceito de justia implica distribuio igual dos determinantes da sade (Daniels; Kennedy; Kawachi, 2000). Nessa linha, Peter e Evans (2001) desenvolvem teoricamente a ideia de justia a que Whitehead apenas refere. Outros trabalhos (Nunes et al., 2001; Bambas; Casas, 2001) tambm recorrem a teorias de justia para avaliar o que seriam diferenas evitveis e injustas. Esses trabalhos constituem inegvel contribuio temtica ao fundamentarem a relevncia da anlise conceitual nas investigaes acerca de variaes na sade e no adoecer. Macinko e Starfield (2002; 2003) revisaram sistematicamente a bibliografia indexada no Medline entre 1980 e 2001 e consideram que incluir justia no conceito de equidade, como faz Whitehead e seguidores, traz problemas operacionais na medida em que recorre a julgamentos de valor. Eles propem usar a definio de equidade estabelecida pela International Society for Equity in Health (ISEqH), segundo a qual: Equidade corresponde a ausncia de diferenas sistemticas potencialmente curveis (remediables) em um ou mais aspectos da sade em grupos ou subgrupos populacionais definidos socialmente, economicamente, demograficamente ou geograficamente. (International Society for Equity in Health). Conforme analisado por Vieira-da-Silva e Almeida-Filho (2009), essa concepo no distingue equidade de igualdade ao definir a equidade como mera ausncia de diferenas. Alm disso: ao recusar entrar no debate sobre a justia em sade, tal posicionamento no enfrenta temas polmicos sobre acesso e oferta de servios, financiamento e formas de organizao e controle de sistemas de sade que constituem dilemas polticos concretos. A definio do ISEqH tem vantagens operacionais, pois desloca o problema das diferenas para o mbito do controle tcnico (diferenas potencialmente curveis), o que permite melhor tratamento metodolgico das pesquisas sobre situaes de desigualdade. Os economistas da sade tambm contriburam para este tpico da definio, realizando uma aproximao mais instrumental ao assunto, que tipicamente concerne mais mensurao do que teorizao. Wagstaff e Van Doorslaer (1994) consideram que a sade muitas vezes pode ser reduzida a uma escala linear, por exemplo, escores z, presso arterial, expectativa de vida, QALYs ou DALYs.
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Entretanto, dados de sade so baseados freqentemente em categorias ordinais, tais como sade auto-avaliada, impossvel de dimensionar [...]. Quando a sade derivada por uma varivel dicotmica, mdias iguais implicam distribuies idnticas. (Wagstaff; van Dorslaer, 1994). Os autores consideram que a sade, entretanto, mais difcil de medir (para dizer o mnimo) que renda e, por extenso, bem-estar social. Nesse ponto, parecem negligenciar a abordagem epidemiolgica da medida em sade, correlacionando fatores e exposies associados em modelos matemticos e estatsticos de determinao de riscos. Wagstaff e Van Doorslaer (2000) propem definies cruciais do que chamam de abordagens contrastantes: puras desigualdades em sade e desigualdades socioeconmicas em sade. Para eles, o adjetivo puro indica um foco exclusivo na distribuio da prpria varivel de sade dentro de uma populao. Obviamente, parece quase insensato considerar mesmo longinquamente a possibilidade de pureza neste caso. A questo se tal distribuio encontra-se de alguma maneira determinada (social ou biologicamente) ou no (distribui-se de modo aleatrio). Referemse abordagem do bem-estar social de Sen, o qual supe que a renda pode ser medida em uma escala linear. Mas, nesse caso, o que Sen pensaria de uma noo como desigualdades puras? Daniels, Kennedy e Kawachi (2000) tinham antes argumentado que a teoria de Rawls deveria ser estendida para incluir a reduo de desigualdades da sade, como exigncia direta de consistncia terica. Prosseguindo neste caminho terico, Bommier e Stecklov (2002) propuseram que o acesso a recursos de sade constituem uma liberdade bsica rawlsiana a qual, combinada com os endowments da sade, compreende uma capacidade de gerar sade. Criticam implicitamente a proposta de Whitehead como de curto flego, porque diferenas evitveis devem ser reduzidas ou eliminadas. Estes tambm propem que a abordagem SWT de Sen inconsistente com a noo bsica de distribuio justa ou equitativa de sade. Enfim, uma abordagem ampliada da teoria de justia poderia ser til para o objetivo de: Definir a distribuio da sade na sociedade igualitria ideal como aquela onde o acesso sade no foi determinado pelo status ou pela renda socioeconmica. (Bommier; Stecklov, 2002). Bommier e Stecklov (2002) avanaram uma proposta de formalizao baseada na definio do acesso sade (a) como liberdade bsica. Entretanto, acesso no diretamente mensurvel. Tambm consideram que o status de sade real (actual health) (h) pode ser avaliado no nvel individual, mas nenhuma informao estar disponvel para avaliar seus recursos individuais de sade (health endowment) (e). Postulam, ainda, que a sade pode ser medida unidimensionalmente com um coeficiente do tipo Gini, equivalente quele gerado da medida de concentrao de renda (y). Da os seguintes pressupostos para avaliao das relaes entre renda (y) e sade (h) so derivados: 1. (e) independente de (y); 2. (a) idntico para uma dada populao (p);
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Consequentemente, a sade real (h) tambm independente de (y). A concluso de Bommier e Stecklov (2002) foi de que, mesmo na sociedade igualitria ideal derivada de Rawls, ou na utopia da redistribuio politicamente concertada da sociedade de bem-estar de Sen, qualquer correlao de (h) e (y) necessariamente ainda implica, como resduo, desigualdade em sade, como efeito da funo (e), recursos individuais de sade (health endowment). Abordagens de medida da sade a partir de definies conceituais, como as propostas pelos economistas da sade (Wagstaff; van Doorslaer, 1994; 2000; Bommier; Stecklov, 2002), representam derivaes da clssica funo de desigualdade de renda de Dalton e da anlise de desigualdade com base na teoria do bem-estar social de Sen. Curvas da concentrao de sade ou ndices de sade tipo Gini constituem meras aplicaes das medidas de distribuio de parmetros individuais, como status de sade ou de acesso a recursos de sade (Kawachi; Subramanian; Almeida-Filho, 2002). Quais so as limitaes de tais abordagens? Liminarmente, tomam renda, produo, consumo e outros indicadores econmicos como o principal (e talvez quase o ideal) parmetro para medidas de desigualdade na sociedade. Disso deriva, de modo mais evidente, o desdobramento de duas falcias: a econocntrica e a economtrica. A falcia econocntrica implica em supor que a esfera da economia pode ser tomada como referncia dominante da sociedade e que, portanto, dispositivos de explicao da dinmica econmica das sociedades seriam adequados para compreender processos e objetos de conhecimento sobre a sade e vida social. Mesmo que tal posio possa ser relativamente adequada para economias de mercados industriais (aquelas do mtico pleno emprego, antes das crises), a renda no parece representar medida vlida e plena de acesso ao bem-estar social e aos recursos de vida (sade includa) em pases pobres. Mediante estruturas e dinmicas prprias, alm da concentrao de riqueza, outras desigualdades derivadas do ranqueamento social encontram-se ativas em sociedades flageladas pela pobreza, desemprego e excluso social. A falcia economtrica implica considerar que processos de produo de sade, de relaes sociais e de mercadorias so relativamente isonmicos e que, portanto, metodologias economtricas seriam adequadas para apreender variaes e disparidades em determinantes e efeitos sobre a sade na sociedade. Embora abordagens dimensionais possam ser vlidas para produtos e outros recursos do mercado, os fenmenos da sade-doena-cuidado tm atributos e propriedades de realizao e distribuio totalmente diferentes (e no redutveis) da renda. A refutao de ambas as falcias baseia-se na constatao, quase trivial, de que sade no pode ser linearmente produzida, armazenada, investida, redistribuda do mesmo modo que a renda, mesmo nas verses neokeynesianas chamadas de Robin Hood policies, isto , a retirada dos mais ricos e provimento para os mais pobres por subsdios ou taxao. No obstante, a sade pode ser tratada conceitualmente como uma espcie peculiar de capital humano, compreendendo as noes de endowment de Rawls ou de capability de Sen.
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Crtica terminolgica
Visando desenvolver uma crtica conceitual, com foco na matriz terminolgica, comecemos tornando explcita uma definio preliminar (talvez simplista, do ponto de vista epistemolgico) de objeto de inqurito ou de conhecimento: Objeto = conceito e coisa (evento, processo, fenmenos) Para atingir o grau de preciso necessrio e possvel, neste artigo proposto um recorte, delimitando como foco a anlise conceitual do objeto desigualdades em sade. No tratarei da ontologia deste objeto particular do conhecimento, fazendo, por exemplo, a pergunta se a desigualdade em sade constitui uma coisa material ou representa um mero efeito imaterial. Os conceitos so dispositivos lingusticos para referncia do objeto, tambm definidos como termos na estrutura de um dado argumento. No obstante, ainda cabe mais uma reduo de foco a ser explicitada de modo transparente. Uma anlise conceitual implica dois aportes: uma aproximao ou caso particular de (a) anlise semntica (explora significado, portanto referncia terica); uma aproximao ou caso particular de (b) anlise da sintaxe (explora estrutura, portanto referncia epistemolgica). Nesse momento, no tratarei de (b), exceto no que relevante para (a). Enfim, uma boa teoria (vlida, compreensiva, efetiva, pertinente, consistente etc.) implica necessariamente consistncia terminolgica. Como preliminar, pretendo demonstrar que este no o caso da literatura sobre as relaes entre desigualdades e sade. A questo terminolgica encontra-se presente nos marcos tericos que fundamentam a corrente principal de estudos sobre equidade, desigualdade e sade, de Rawls a Sen. Ao propor considerar o segundo princpio de justia como aplicao do axioma que designa por concepo geral de justia como justeza (general conception of justice as fairness), John Rawls (1996), demarca conceitualmente a justia (justice) como uma categoria institucionalizada de justeza (fairness). Por outro lado, no distingue, com clareza e rigor, equidade (equity) de igualdade (equality), apesar de empregar consistentemente o termo desigualdades (sempre inequalities, na obra rawlsiana, e nunca inequities) como base nominal para justificar o segundo princpio de justia. Finalmente, utiliza o termo diferena (difference) para designar solues normativas que tomam a justia como distribuio social compensatria de bens e recursos, constituindo o princpio da diferena. Como foi mencionado, Amartya Sen dialoga com a teoria rawlsiana e emprega o termo equity5 como equivalente justia distributiva, para definir o seu axioma fraco de equidade. Apesar disso, raramente emprega o significante antnimo simtrico, exceto num intrigante fragmento em que define inequity como perda do bem-estar social. Sen tambm no parece distinguir correlatos semnticos do conceito de desigualdade (inequality), seno as noes de diferena (difference), diversidade (diversity) e pluralidade (plurality), equivalentes variao individual ou contraste entre coletivos humanos. possvel observar alguns exemplos de uso, em distintos
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The inequity of income inequality in leading to unequal utilities (reflecting the loss of social welfare from inequality of individual utilities associated with
inequality of incomes). (Foster; Sen, 1997, p. 116)
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momentos de sua obra principal (Sen, 1981), de significantes associados dessa forma, sem revelar preocupao com rigor e preciso terminolgica: O fato bsico da diversidade humana [] diferimos no somente em nossa riqueza herdada, mas tambm nas nossas caractersticas pessoais [], nossa diversidade pessoal. (p. 25). Alm da variao puramente individual (por exemplo, habilidades, predisposies, diferenas fsicas), existem tambm contrastes sistemticos entre grupos. (p. 27). A pluralidade de variveis focais pode fazer uma diferena grande precisamente por causa da diversidade de seres humanos. (p. 28). Tais diversidades [so] diversidades interpessoais. (p. 30). Especificamente no que se refere literatura sobre as relaes entre desigualdades e sade, tomemos como ilustrao do problema terminolgico a sentena de abertura do captulo central de uma influente coletnea de textos (Diederichsen; Evans; Whitehead, 2001, p. 53, traduo do autor) sobre o presente tema: Estes achados importantes da literatura sobre determinantes sociais influenciaram grandemente e continuaro a serem crticos para nossa compreenso de iniqidades (inequities) em sade [A]. Existe agora interesse crescente numa investigao mais explcita das questes complexas sobre a justeza de disparidades [disparities] em sade [B] pensando sobre como distinguir variaes [variations] em sade [C] de iniqidades [inequities] em sade [A]. Fazer tal distino em parte envolve considerar o fator que causa estes diferenciais [differentials] em sade [D]. [...] Uma anlise precisa das origens sociais de diferenciais em sade [D], pode conseqentemente revelar pontos de entrada na poltica para a ao eficaz para mudar as iniqidades [inequities] [E]. Este captulo apresenta tal estrutura para pensar sobre a base social das desigualdades [inequalities] em sade [F]6. Vejamos a estrutura do argumento: A distinguvel de C, por isso recomendado pensar sobre como diferenciar um do outro;consequentemente, A C; B parece ser mais geral do que A e C, mas o texto ambguo posto que D no implica necessariamente um termo de maior nvel da mesma ordem de A e C; assim, talvez B (A, C); A e C so subtipos de D, esta a nica postulao clara em todo o sistema de proposies;
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These important findings from the social determinants literature have greatly influenced and will continue to be critical to our understanding of inequities
in health [A]. There is now increasing interest in a more explicit investigation of the complex issues about the fairness of disparities in health [B] thinking about how to differentiate variations in health [C] from inequities in health [A]. Part of making this distinction entails looking at the factor that cause these differentials in health [D]. [...] An accurate analysis of the social origins of differentials in health [D], therefore, may reveal policy entry points for effective action to redress inequities [E]. This chapter presents one such framework for thinking about the social basis of inequalities in health [F].
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D (A, C), consequentemente, talvez B = D. A anlise das origens de D pode ajudar a mudar E; Ento, D => E. A um caso restrito de E, pois A E na sade; Por analogia, D = F e talvez B = D = F, mas isso inconsistente com aceitar E como um subconjunto de F. A suma desta breve anlise semntica revela que a amostra avaliada, mesmo de pouca amplitude textual, sofre de importantes problemas crticos, como: redundncia; inconsistncia; impreciso e ambiguidade. No obstante, esse fragmento, junto com outros exemplos, til para revelar a extrema riqueza semntica (ou talvez confuso terminolgica) na literatura, como na srie de significantes correspondentes. De fato, praticamente todos os enfoques analisados apresentam importantes inconsistncias terminolgicas e conceituais. Alm da confuso terminolgica, a prolfica literatura sobre determinantes sociais da sade padece de pobreza terica, na medida em que raramente as teorias sociais e polticas cruciais so explicitadas para a compreenso do significado dos conceitos relacionados com diferenas na sade-doena-cuidado em populaes (Wainwright; Forbes, 2000; Forbes; Wainwright, 2001). Exceo parece ser a contribuio de Jaime Breilh, epidemilogo equatoriano, que compreende uma anlise do significado de variaes e desigualdades na sade e na doena frente s dimenses individuais e coletivas, situando-as historicamente em relao a agendas polticas especficas. Breilh (2003) parte de um conceito-chave, diversidad, que corresponderia variao em caractersticas ou atributos de uma dada populao (gnero, nacionalidade, etnia, gerao, cultura etc.). A desigualdade, para esse autor, corresponderia a evidncias empiricamente observveis da diversidade. Tais conceitos podem adquirir um sentido positivo em sociedades em que predominam relaes solidrias e de cooperao entre gneros e grupos tnicos. Nesse referencial, a inequidade (inequidad) seria uma categoria analtica da diversidade que marca a essncia do problema da distribuio de bens na sociedade. Quando surge historicamente, a inequidade constitui o lado negativo da diversidade, tornando-se veculo de explorao e subordinao. O termo iniquidade, por sua vez, seria sinnimo de injustia. As diferenas constituiriam a expresso, nos indivduos, ou da diversidade, em sociedades solidrias, ou da inequidade, em sociedades em que haja concentrao de poder (Breilh, 2003). A distino entre inequidade e iniquidade proposta por Breilh mostra-se de grande interesse, tendo em vista que a distribuio desigual de bens numa sociedade no teria apenas uma raiz poltica diretamente referida justia social (iniquidade), mas seria sobredeterminada estruturalmente (inequidade). No obstante, os elementos estrutural e jurdico-poltico das desigualdades, tomados quase como dispositivos diagnsticos, ainda no recobrem plenamente o complexo de questes vinculadas superao das alienaes sociais. De fato, preciso considerar os elementos simblicos referidos tica poltica e moral social, expressos nos sentimentos de indignao e vergonha que, coletivamente organizados, constituem o eixo motriz dos processos de transformao radical das sociedades para a equidade.
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As teorias de justia distributiva que revisamos acima operam a partir de uma distino entre igualdade e equidade, a qual se realiza tomando igualdade como proxy de equidade. Na medida em que equidade implica um componente estrutural do sistema de valores da sociedade, h flagrante equivalncia entre os conceitos de equidade e justia e, portanto, entre a falta de equidade e a noo de injustia. Apesar da insistente referncia a noes positivas de justia, justeza e escolha social, a problematizao terica e metodolgica dos gradientes sociais em sade prioriza a negao, operando conceitos de desigualdade e diferena em lugar de igualdade e equidade. Tal padro mostra-se simtrico e consistente em relao ao modo predominante de definio da sade, como ausncia de doena no campo da pesquisa em sade individual e coletiva. Enfim, mediante os termos injustia e doena, tanto a justia quanto a sade so tratadas como negatividade.
Conceitos de equidade em sade: proposta de articulao semntica

No plano metodolgico, dando seguimento a uma linha analtica em curso (Kawachi; Subramanian; Almeida-Filho, 2002; Almeida-Filho et al., 2003; Almeida-Filho, 2004; Vieirada-Silva; Almeida-Filho, 2009), algumas das contribuies dos autores analisados podem ser teis para estabelecer uma terminologia mais precisa, no sentido de construir uma matriz semntica comum, passo inicial para melhores prticas de pesquisa sobre o tema das desigualdades em sade. Antes de prosseguir, cabe uma considerao preliminar essencial para a proposta de articulao semntica dos conceitos de equidade em sade objeto desta seo. No processo de construo de subjetividades e identidades individuais, a partir da interao entre diferenas e semelhanas individuais e homogeneidade e diversidade coletiva, seres humanos procuram mostrar-se diferentes de outros membros de grupos e classes sociais. Considerar tal questo significa trazer ao presente debate o conceito de distino, tal como definido pelo socilogo francs Pierre Bourdieu (1998; 2007). Em sua obra mais reconhecida, intitulada La distinction, Bourdieu (2007) prope o conceito de estratgias de distino. Referindo-se a prticas culturais vinculadas ao estilo e ao gosto, Bourdieu (1983) afirmou que tais prticas ou estratgias: podem ser distintivas ou distintas, mesmo quando no procuram s-lo. A definio dominante da distino chama de distintas as condutas que distinguem [o sujeito] do comum, do vulgar, mesmo sem inteno de distino. Nestas questes, as estratgias mais lucrativas so as que no so vividas como estratgias. So as que consistem em gostar ou mesmo em descobrir a cada instante, como se por acaso, o que deve ser gostado. (p. 9). Trata-se de incorporar na pauta poltica da sade coletiva diferenas e diversidades que, por se situarem predominantemente no plano simblico, apareciam como habitus (outra categoria da sociologia de Bourdieu) ou como mero resduo da vida social dos seres humanos, como por exemplo, gostos, estilos de vida, condutas de risco e idiossincrasias de base tnico-cultural. Isso implica considerar, nas sries semnticas tomadas como embasamento lingustico dos concei-
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tos, um componente etnolgico essencial para a compreenso da dinmica das desigualdades em sade na sociedade. O Quadro 1 apresenta os principais significantes pertinentes a esta pauta temtica, indicando equivalentes nos principais idiomas. Consideremos axiomaticamente o conceito de disparidade como forma geral de variaes ou diferenas individuais que ganham expresso coletiva nas sociedades humanas (Braverman, 2006). As formas particulares da variao e da variedade compreendem justamente os objetos conceituais do presente ensaio. Alguns desses conceitos podem ser articulados numa cadeia significante de pares ou dades, a saber: semelhana/diferena; igualdade/desigualdade e equidade/ inequidade. Outras manifestaes das disparidades assumem definies to peculiares que se sustentam em positividades prprias, compreendendo uma cadeia significante mondica composta pelos conceitos de diversidade, distino e iniquidade. Articulemos as duas sries semnticas, selecionando alguns significantes-chave. A ocorrncia de variao natural ou gentica, expressa em diferenas individuais, advindas da interao de processos sociais e biolgicos, produz diversidade nos espaos coletivos sociais e desigualdades nas populaes humanas. Por outro lado, estruturas sociais, processos polticos perversos e polticas
Quadro 1 Equivalncia semntica de termos correlatos ao conceito de desigualdade.

Portugus Variao Varincia Invarincia Variedade Diversidade Unidade Diferena Semelhana Disparidade Paridade Desigualdade Igualdade Distino Vulgaridade Heterogeneidade Homogeneidade Pluralidade Singularidade Equidade Iniquidade Inequidade Ingls Variation Variance Invariance Variety Diversity Unity Difference Similarity Disparity Parity Inequality Equality Distinction Commonness Heterogeneity Homogeneity Plurality Singularity Equity Inequity Inequity Espanhol Variacin Variancia Invariancia Variedad Diversidad Unidad Diferencia Similitud Disparidad Paridad Desigualdad Igualdad Distincin Vulgaridad Heterogeneidad Homogeneidad Pluralidad Singularidad Equidad Iniquidad Inequidad Francs Variation Variance Invariance Varit Diversit Unit Diffrence Similitude Disparit Parit Ingalit galit Distinction Vulgarit Heterogeneit Homognit Pluralit Singularit quit Iniquit --
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de governo sem equidade geram desigualdades relacionadas renda, educao e classe social, portanto inequidades, correspondendo injustia social. Algumas dessas desigualdades, alm de injustas, so inquas e, portanto, moralmente inaceitveis, constituindo iniquidades que geram indignao e, potencialmente, mobilizao social. Em paralelo, nos planos simblico-culturais, ao construir identidades sociais baseadas na interao entre diferenas individuais e padres coletivos, seres humanos afirmam, na maioria das vezes atravs de mecanismos no conscientes, sua distino de outros enquanto membros de segmentos, grupos e classes sociais. O glossrio resultante dessa cadeia argumentativa poder conter as seguintes definies pertinentes: Diversidade: variao em caractersticas (gnero, afiliao tnica, cultura, nacionalidade, gerao) dos membros de uma coletividade ou populao. Assim, biodiversidade propriedade de um dado territrio tanto quanto etnodiversidade pode ser atributo de uma nao. Porm, por definio e respeitando as estruturas lingusticas pertinentes, semanticamente no faz sentido atribuir diversidade a sujeitos individuais. Diferena: expresso individual de efeitos da diversidade e/ou desigualdade em sujeitos tomados como isolados. Embora diferenas biolgicas frequentemente apaream como variaes naturais ou genticas, manifestam-se mediante complexas relaes entre processos sociais e biolgicos nos sujeitos individuais. Diferenas podem determinar efeitos em indicadores de ocorrncia cumulativa em coletividades, como medidas epidemiolgicas de risco. Distino: atributo relacional, interpessoal, que no faz parte de diferenas naturais nem corresponde a desigualdades sociais resultantes de polticas desiguais. A busca da distino faz parte da prtica cultural cotidiana de agentes sociais, coletivamente organizados na construo individual e simblica de sentidos mediante expresso, criao e cultivo de gostos e estilos produtores de identidades. Desigualdade: diferenciao dimensional ou variao quantitativa em coletividades ou populaes. Pode ser expressa por indicadores demogrficos ou epidemiolgicos (no campo da sade), como evidncia emprica de diferenas. Nesse caso, pode constituir uma capability, no sentido de Sen, e no necessariamente corresponder ao produto de injustias, como no uso da noo de sade real, conforme visto acima. Inequidade: denota disparidades evitveis e injustas, expresso de desigualdades desnecessrias, do ponto de vista poltico em populaes humanas e de agregados. Trata-se de um neologismo, correspondente a inequity e inequidad. Significa o oposto de equidade, ou seja, ausncia de justia no que diz respeito a polticas distributivas sociais e de sade. Metodologicamente, requer desenvolvimento de indicadores de segundo nvel para avaliar associao com heterogeneidades intragrupais. Iniquidade: corresponde a inequidades que, alm de evitveis e injustas, so indignas, vergonhosas, resultante de opresso social (segregao, discriminao, perseguio) na presena de diversidade, desigualdade, diferena ou distino. Trata-se de ausncia extrema de equidade, decorrente do efeito de estruturas sociais perversas e do exerccio de polticas inquas, geradores de desigualdades sociais eticamente inaceitveis.
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Em suma, retomando a ideia de quase ordenamento em espaos ou dimenses simultneas de Sen, trata-se de considerar os fenmenos da disparidade social em planos ou campos distintos, o conceito diversidade remete primordialmente espcie, diferena ao plano individual, desigualdade esfera econmico-social, inequidade ao campo da justia, iniquidade ao poltico, distino ao simblico. Consideremos esta srie semntica aplicada questo geral das disparidades em sade. Por um lado, as desigualdades (variao quantitativa em coletividades ou populaes) podem ser expressas por indicadores demogrficos ou epidemiolgicos (no campo da sade) como evidncia emprica de diferenas, em estado de sade e acesso ou uso de recursos assistenciais. Por outro lado, as desigualdades de sade determinadas por aquelas relacionadas a renda, educao e classe social, so produto de injustia social; na medida em que adquirem sentido no campo poltico como produto dos conflitos relacionados com a repartio da riqueza na sociedade, devem ser consideradas como inequidades em sade. Por sua vez, as inequidades em sade que, mais que evitveis e injustas, so vergonhosas, indignas, nos despertam sentimentos de averso e conformam iniquidades em sade. A dimenso da desigualdade em sade constitui uma questo biotica fundamental. Nessa perspectiva, distinguir inequidade de iniquidade no expressa um mero exerccio semntico. Significa introduzir, no processo de teorizao, pretensamente neutro e impessoal, elementos de indignao moral e poltica. Tomar como referncia apenas a dimenso da justia, na esfera da equidade (e do seu oposto, a inequidade) parece insuficiente no que diz respeito ao tema da dignidade humana. A proteo dos direitos bsicos de um criminoso ou a garantia das prerrogativas jurdicas de um suspeito de corrupo certamente uma questo de equidade, posto que evoca o fundamento democrtico de justia igual para todos. Entretanto, um bito infantil por desnutrio, uma negao de cuidado por razes mercantilistas ou uma mutilao decorrente de violncia racial ou de gnero conformam eloquentes exemplos de iniquidade em sade.
Questes complementares
Para concluir, gostaria de indicar algumas questes epistemolgicas, tericas e metodolgicas capazes de alimentar um debate que precisa, neste momento de crises e transies, ser ampliado e aprofundado. Como vimos acima, no que concerne a teorias sociais de determinao da sade, impressiona a persistncia de lacunas, omisses e desinteresses no discurso dominante sobre o tema desigualdades em sade. Nesse sentido, entre as questes tericas pertinentes, ressaltam: quais so as fontes de desigualdade, inequidade e iniquidade em sade? Como a opresso e a injustia operam na promoo e persistncia das iniquidades em sade? Como abordar, de modo conceitualmente consistente e metodologicamente rigoroso, tais questes? Um primeiro passo consiste em recorrer a teorias crticas da sociedade e da poltica capazes de explicar as prticas dos sujeitos no espao social. A demanda conceitual concentra-se na
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construo e validao de modelos explicativos eficientes dos processos histricos e sociais definidores do objeto de conhecimento em pauta, tendo como referncia teorias de equidade e justia (Heller, 1998). Em outras palavras, para compreender o papel das desigualdades na produo de doena, morbidade e mortalidade, tanto quanto sade, qualidade e extenso da vida humana, imperativo abordar a questo do qu (estados, processos, eventos), antes de tudo, determinar ocorrncia, forma e atuao dos gradientes sociais. Como desdobramento dessa questo e para completar o esquema de investigao esboado, vejamos um modelo de articulao dos componentes das desigualdades em sade que poder servir para uma compreenso mais clara de to complexa teia de conceitos, conforme a Figura 1. Nesse esquema, os seguintes componentes da cadeia determinante das desigualdades em sade so indicados: disponibilidade de recursos sociais (renda, poder etc.); diversidade de modo de vida; desigualdades em situao de sade; acesso diferenciado e atuao segregada do sistema de cuidado sade. No que concerne aos dois ltimos itens citados, uma ampliao pertinente, ainda que parcial, do escopo desse campo de indagaes implicaria falar no apenas de doena, mas tambm de vulnerabilidade. O referencial das desigualdades sociais em sade pode muito bem incorporar a ideia de vulnerabilidade social como um dos seus focos, agregando categorias correlatas, definidas de acordo com o plano de realidade considerado, como a fragilidade, vulnerabilidade, suscetibilidade e debilidade. Um segundo passo ser certamente o desenvolvimento de alternativas metodolgicas capazes de produzir conhecimento crtico sobre o tema. No plano da articulao terico-metodolgica, preciso definir a que nvel de abstrao se aplica o conceito de desigualdades em sade. A pergunta seria: onde (no sentido de espao social e poltico) operam os determinantes sociais da sade? Em primeiro lugar, na dimenso populacional, envolvendo os nveis individual e coletivo, neste destacando as amplitudes territoriais (municpio, estado, pas). Em segundo lugar, na dimenso social, micro (famlia, grupo de pares etc.) e macrossocial (estratos, classe social
Figura 1 Modelo de articulao dos componentes das desigualdades em sade

Resursos socias Assistncia sade
Condies de vida
Situao de sade
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etc.). Em terceiro lugar, na dimenso simblica-cultural, reconhecendo recortes tnico-raciais (subculturas, grupos tnicos etc.). No plano prprio da construo metodolgica, que ordem de determinantes seria importante para compreender gnese e efeitos das iniquidades em sade? Com prioridade, necessrio o estabelecimento de fontes e origens das desigualdades de modo distinto, mas complementar aproximao necessria aos temas de natureza e componentes das desigualdades sociais em sade do ponto de vista de sua mensurao (Asada, 2005). Primeiro, as fontes de iniquidade em sade pela vertente da diferena, gerao e gnero; herana familiar e etnicidade. Em segundo lugar, pela vertente da distino, religio e comunidade e comportamento e habitus. Em terceiro e pelo ngulo da desigualdade, ocupao e educao; renda e poder. Ainda como desdobramento desse plano de articulao, ser imprescindvel investigar os efeitos dos processos sociais de produo da sade-doena-cuidado. Pensamos que, nesse caso, importante explorar o impacto das desigualdades na qualidade e no estilo de vida e nas condies de sade dos sujeitos. Teoricamente, falamos da necessidade de uma abordagem das relaes entre modo de vida e sade (Almeida-Filho, 2004), que pode aproveitar bastante de concepes no dimensionais, por exemplo, o conceito de habitus de Bourdieu (Gatrell; Popay; Thomas, 2004). Nos termos de Testa (1997), isto significa focalizar, numa imerso etnogrfica na cotidianidade, as prticas da vida diria e, nelas, o efeito da distribuio desigual dos determinantes da sade-doena-cuidado.
Comentrios finais
Cabe aqui um comentrio sobre a prpria categoria epistemolgica de determinao e seu correlato determinante, avaliados a partir dos critrios da teoria da determinao de Bunge (1969). Bunge considera que o conhecimento sobre a gnese dos fenmenos necessita de um instrumental conceitual mais diversificado, do que a ideia de causalidade tem sido capaz de prover. Nesse sentido, proposta a determinao como conceito geral, cujas modalidades seriam mltiplas, dando como exemplo a determinao causal, a dialtica e a estrutural, dentre outras. Aplicando de modo livre tal abordagem pluralista ao nosso tema, podemos propor que o campo da sade sofre a ao de processos e vetores das desigualdades sociais, os quais podem ser referenciados pelas seguintes categorias de processos: determinao social da situao e das condies de sade; produo social das prticas e das instituies de sade e construo social dos sentidos da sade. O diferencial semntico sugerido entre os termos determinao social, produo social e construo social pode corresponder, numa perspectiva epistemolgica mais consistente, a diferentes planos de realidade e distintos efeitos da estrutura de desigualdades que, no cotidiano das sociedades contemporneas, tornam-se fonte de injustia e iniquidade. Do ponto de vista da sobredeterminao da sade-doena-cuidado, as abordagens tericas e proto-tericas revisadas neste ensaio situam os conceitos correlatos ao tema das desigualdades em sade num mesmo patamar hierrquico, como se fossem expresses de processos sociais histricos equivalentes. Isto os leva a um flagrante impasse, revelando limites e lacunas
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que no permitem politizar os diversos sentidos e efeitos dos modelos explicativos formulados, independentemente do rigor formal e da consistncia terica. Por esse motivo, mais importante que formalizar rigorosamente mtodos para medir desigualdades em sade certamente ser compreender suas razes e determinantes. Precisamos conhecer melhor a dinmica da determinao social das desigualdades, inequidades e iniquidades em sade para sermos mais eficientes no sentido de super-las. No atual debate conceitual sobre determinantes em sade, no Brasil e no mundo, a quase unanimidade retrica em prol da equidade impede averiguar a sinceridade poltica dos que formulam discursos politicamente referenciados e que, ao mesmo tempo, at com a desculpa do interesse cientfico, muitas vezes apenas contemplam a persistncia das iniquidades sociais no mundo. Conforme indicado em Vieira-da-Silva e Almeida-Filho (2009), os discursos do consenso pela equidade: no obstante o amplo espectro das foras polticas que o formulam, ao tempo em que se contempla a persistncia das desigualdades no mundo, mostra que outras lgicas devem orientar a formulao (ou pelo menos a implementao) das polticas pblicas. H um grande perigo nessa retrica, deixar-nos desatentos e desarmados frente possibilidade de se despolitizar a questo da sade mediante a mera constatao distanciada da existncia, quase naturalizada, de disparidades na ocorrncia de doenas e eventos relativos sade. A problematizao da equidade em sade da maneira proposta neste artigo, pelo contrrio, pretende reafirmar que os gradientes socialmente perversos que permanecem em nossas sociedades refletem interaes entre diferenas biolgicas, distines sociais e inequidades no plano jurdico-poltico, tendo como expresso concreta e empiricamente constatvel, as desigualdades em sade. Tratar essa questo do ponto de vista da crtica terica significa um esforo inicial, no sentido de conhecer com mais profundidade para superar com mais efetividade, determinantes, estrutura e efeitos das desigualdades sociais no campo da sade. No limite, isso implica um trabalho de construo conceitual e de mobilizao para ao poltica capaz de tornar as diferenas mais iguais (ou menos desiguais), ou seja, promover igualdade na diferena, fazendo com que se reduza o papel das diferenas de gnero, gerao, tnico-raciais, culturais e de classe social como determinantes de desigualdades econmicas, sociais e de sade.
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Captulo
Determinao social da sade e poltica

Paulo Fleury-Teixeira Carla Bronzo
A determinao social dos indivduos e de sua sade

Assumimos neste artigo que a poltica e a determinao social da sade so dimenses indissociveis da prtica e do saber humanos. Por um lado, a poltica um componente essencial da determinao social dos indivduos em geral e, portanto, tambm da determinao social da sade. Por outro lado, o conhecimento, tcito e explcito, popular ou cientfico, e a militncia tcnica no campo da determinao social da sade podem ter impacto real significativo sobre as prticas polticas. Dito de outro modo, a poltica tem um papel central no ordenamento social, e a sade constitui tema bastante sensvel para o universo poltico, ao passo que a determinao social da sade potencializa ainda mais esse carter crtico, pois vincula diretamente a sade de indivduos e populaes ao ordenamento social. De fato, a determinao social da sade apenas e to somente um aspecto da determinao social dos indivduos, da vida humana. Os meios materiais e espirituais para o desenvolvimento e a realizao de capacidades a que os indivduos tm acesso no curso de suas vidas, assim como a teia de relaes peculiares nas quais cada indivduo se forma e realiza a sua existncia, definem possibilidades e formam caractersticas das existncias individuais, inclusive da nossa sade, pois definem a expresso fenotpica de nossos gentipos assim como a exposio a traumas e outros agravos que tambm determinam a nossa sade.
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Por um lado somos limitados pelo conjunto das possibilidades objetivas presentes para toda a sociedade, o que um resultado do desenvolvimento histrico prvio e sempre se encontra em modificao mais ou menos acelerada. Por outro lado, somos constitudos em nossa vida social, nosso ser se forma e se realiza por meio da interao com os outros. , portanto, na interao ou interatividade com os demais, em todas as suas dimenses, desde a atividade produtiva material at as formas mais espiritualizadas e simblicas de nossa existncia, que cada um de ns formado e se realiza como ser humano. A interatividade prpria da existncia de cada indivduo determina-se pelas caractersticas dos grupos sociais em que ele se insere e que so determinadas pela sua insero no ordenamento social. Pode-se, portanto, considerar a determinao social desde o seu nvel mais amplo, em que encontramos as relaes econmicas e macrossociais que hoje so, certamente, definidas no plano mundial; esses macrodeterminantes se faro presentes na vida individual por meio de uma imensa srie de mediaes, caracterizando condies comuns de existncia prprias dos diversos grupos sociais. O papel, a atuao, de cada uma dessas mltiplas mediaes na determinao de cada vida individual e os diversos grupos de indivduos (grupos sociais, classes etc.) algo da mxima complexidade e no ser considerado neste artigo. Por fim, a ltima mediao na determinao da vida de cada indivduo o prprio indivduo. Sua atividade, suas escolhas, sua biografia, enfim, constitui a ltima mediao na determinao social de si. Dentro de seu patrimnio material e espiritual, dentro das condies reais de sua vida, os indivduos humanos sempre tm a escolha entre alternativas como elemento caracterstico e ineliminvel de seu comportamento. Isto quer dizer que a sequncia de determinaes sociais, desde as caractersticas mais gerais da sociedade, dos macrodeterminantes socioeconmicos globais, at as mais particulares, dos pequenos grupos e das relaes interpessoais conformam as individualidades, mas essas so ativas na escolha de si, manifestam-se ativamente em suas escolhas e atos. Por meio desse processo, de modo mais ou menos consciente, os indivduos reproduzem e transformam as relaes sociais, a forma, o ordenamento social em que esto inseridos. Por isso, podemos afirmar tambm que a determinao social, a constituio dos indivduos, da vida individual humana, pelas relaes sociais em que eles se encontram, uma das vias da relao bidirecional dos indivduos com a totalidade social. A outra via justamente a constituio da sociedade, da totalidade das relaes sociais pelas escolhas e aes dos indivduos ao longo de suas existncias. A realizao ativa de nossa vida, a manifestao ativa de cada um de ns, constitui, portanto, momento ativo do desenvolvimento humano genrico. Em sntese, podemos afirmar que na efetivao e desenvolvimento de si os indivduos organizam e transformam grupos humanos nos mais diversos nveis e, de um modo ou de outro, a prpria humanidade. Dessa forma, para os prprios indivduos, que so concentraes vivas e pontos de interao da rede social, a transformao da sociedade resulta em novas condies de ser, novas condies de sua existncia, inclusive psicofisiolgica; portanto, de sua sade. As condies materiais de produo e as caractersticas sociais gerais de uma sociedade so, efetivamente, a base para o padro sanitrio de um povo, assim como a posio de cada indiv-
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duo na sociedade uma base da prpria sade. mais do que evidente o grande diferencial de risco ambiental ou fsico a que esto cotidianamente submetidos os indivduos, tanto em seu trabalho como no domiclio e entorno, conforme a sua posio social. Esse gradiente social se manifesta na comparao entre pases e no interior dos pases, na comparao entre os diversos estratos sociais. A exposio a agentes biolgicos, qumicos ou fsicos danosos, a deficincia nutricional, o desgaste fsico generalizado ou o esforo repetitivo e o estresse no trabalho, so caractersticas das condies sociais de pobreza ou misria que ainda acometem a maior parte da populao mundial. Alm dessa maior exposio a riscos, a vulnerabilidade das populaes carentes ampliada pela deficincia no acesso educao e aos servios de sade, o que reduz a sua capacidade de lidar positivamente com esses riscos. Por outro lado, tambm o grau de reconhecimento, o nvel de autonomia e de segurana, assim como o balano entre esforo e recompensa e entre expectativas, realizaes e frustraes que os indivduos obtm no curso de suas vidas so igualmente determinantes das condies de sade e acompanham do mesmo modo o gradiente social, ou seja, as pessoas nos nveis mais baixos da escala hierrquica de poder na sociedade esto tambm submetidas aos agravos oriundos da falta de perspectiva e reconhecimento na vida, da frustrao e da sensao de injustia e impotncia. Esse entendimento da determinao social dos indivduos, de sua vida e sade, uma sntese que realizamos a partir da anlise da obra de Marx. Uma viso mais ampla desse tema encontrase no artigo de Fleury-Teixeira (1999). Ao tratarmos da apreenso marxiana da determinao social do indivduo, podemos considerar Hegel como principal predecessor, pois este que melhor apreende, ainda que de forma mstica, a organicidade histrica e autoconstitutiva do ser social. Hegel, e com ele toda uma tradio da filosofia crtica bastante presente ainda hoje, entende a sociabilidade constitutiva do ser humano, das individualidades humanas, apenas sob a dimenso espiritual, ou seja, racional e dialgica, apenas, pois, no nvel da interao entre conscincias ou subjetividades puras. Marx, ao contrrio, apreende a sociabilidade como carter ontolgico prprio do ser humano desde a sua produo e reproduo material, desde o trabalho e as relaes sociais que se conformam na produo. A apreenso da universalidade humana que at ento, e infelizmente ainda hoje, se v abstrada (como vontade geral, estado, esprito universal, razo universal etc.), desde a realidade da vida produtiva mesma, em conjunto com a identificao do indivduo, a posio dos indivduos interativos, como a prpria posio dessa universalidade, atesta a radical novidade da soluo que Marx instaura. Cremos que tal concepo pode ser notada com clareza na seguinte passagem dos Grundrisse (grifo nosso): toda forma de produo um modo determinado de interao da sociedade (dos indivduos sociais) com a natureza. Interao por meio da qual os indivduos se apropriam de parcelas dessa natureza na efetivao de sua existncia. Essa apropriao , sempre, a produo de indivduos sociais - formados no intercurso social, dotados de necessidades e capacidades socialmente criadas ou condicionadas. As foras produtivas e relaes sociais dois lados diferentes do desenvolvimento do
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indivduo social aparecem ao capital meramente como meios, e so meros meios para ele produzir em suas bases limitadas. (Marx, 1973, p. 706). A inegvel especificidade ontolgica da formulao marxiana manifesta-se patentemente nessa definio dos indivduos como seres sociais e do conjunto das foras produtivas e relaes sociais como aspectos do desenvolvimento (logo, da objetividade) dos indivduos sociais. Estamos aqui no plano da individualidade social, o plano da substncia social autoproducente. Marx entende que o ser humano atividade social autocriadora. Este o eixo dinmico da objetividade social, da qual tudo o mais se torna predicado (conscincia, corpo e toda a natureza que se transforma em seu corpo inorgnico). A sociedade, isto , os indivduos em interao, por meio de sua atividade produtiva, criam, dentro das condies j desenvolvidas, as prprias condies reais de existncia e, assim, o prprio ser social. Correlativamente, os indivduos humanos se formam, tm sua individualidade determinada na interao social, sua essncia o conjunto das relaes sociais (Marx, VI Tese ad Feuerbach), conformando, portanto, snteses mximas das formas de sociabilidade (Chasin, 1999, p. 59). Como afirmamos acima, o exerccio ativo da subjetividade e a realizao das escolhas individuais perfazem a automediao da determinao social dos prprios indivduos. A individualidade humana , pois, sntese dinmica e ativa da substncia social em uma determinada particularizao histrica conforme os complexos sociais que concretamente determinam e compem sua realidade, de acordo com a mediao ativa que o prprio indivduo exerce sobre essa determinao. Sendo o indivduo esta ltima mediao particularizante da produo de si mesmo, ressalta serem os elementos (objetivos e subjetivos) mais determinantes e significativos desta automediao, elementos sociais ou seja, objetivaes e relaes sociais que configuram a malha de existncia efetiva desse indivduo especfico, sntese dinmica em uma srie de particularizaes desde as categorias estruturantes de toda a sociedade. correto, portanto, dizer que o indivduo automediao da substncia social em sua mais singular determinao da substncia social em sua mais aguda particularidade que, como tal sntese dinmica, automediadora, momento ativo da reproduo social. Localizamos aqui uma grande conquista terica marxiana, a qual pode ser vista transcendendo at mesmo aspectos isolados de sua anlise crtica da fisiologia da sociabilidade do capital. Trata-se da apreenso, de carter indiscutivelmente ontolgico, do homem como ser social e do matrizamento da dinmica histrica deste ser pela lgica onmoda do trabalho (Chasin, 1995), vale dizer sua determinao gentica como atividade autoproducente; trata-se da delucidao da estrutura da substncia social, isto , do processo de individuao, da subjetivao das categorias sociais, e da reproduo objetiva destas pela interao entre os indivduos, desde as condies tcnicas do intercmbio material com a natureza at as formas de relao e ordenamento social em todos os seus mbitos. Trata-se, enfim, de apanhar a individualidade humana completamente inserida na tessitura social, como elemento ou momento determinado e constitutivo dessa mesma tessitura; de apreender o homem como substncia social, ser especfico, com es-
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trutura e dinmica especficas substncia social que plasma a essncia das individualidades em sua interatividade, ao passo que ela mesma a existncia histrica efetiva dessa interatividade de indivduos reais. O indivduo o ser social; seus pensamentos, sentimentos e suas escolhas so configuraes sociais determinadas. Os dramas, os sofrimentos, as paixes dos indivduos, no que estes tm de especificamente humanos so, pois, momentos tensionados e tensiognicos (resolutiva ou irresolutivamente) da teia social em determinado mbito.
A questo epistemolgica dos modelos da determinao social da sade

Sustentamos, na abertura deste artigo, que a determinao social da sade tem um potencial criticamente sensvel no mbito poltico. No entanto, a sensao daqueles que militam no campo da sade coletiva que esse potencial no se realiza atualmente. A impresso disseminada que o amontoado de pesquisas empricas vinculando as condies de sade de grupos populacionais a determinantes sociais diversos no consegue atingir um significado mais ativo nos espaos de deliberao e deciso pblicas. Questiona-se se essa incoerncia devida posio epistemolgica e metodolgica hoje hegemnica no campo do conhecimento sobre esses determinantes a qual, por seus vcios e lacunas, desfibraria o contedo poltico da anlise. Considervel importncia tem sido dada, portanto, discusso epistemolgica e apresentao de modelos alternativos que, representando enfoques epistemolgicos, tentam explicar por que mecanismos, processos e meios ocorre a determinao social da sade. Essa discusso epistemolgica pretende ser travada dentro do campo cientfico da epidemiologia, com a apresentao de modelos analticos contra-hegemnicos. Deve-se destacar, preliminarmente, que essa abordagem no de modo algum especfica da discusso sobre a metodologia cientfica no mbito da epidemiologia e da determinao social da sade, mas de todo o campo das cincias ou da teoria social. Boaventura de Souza Santos (2002), por exemplo, clama por formulaes, indagaes crticas, contra-hegemnicas, com capacidade de penetrar nos pressupostos epistemolgicos e ontolgicos do saber constitudo, indagaes que uniriam cincia e virtude, introduzindo a ordem do valor e da tica nos conceitos cientficos. A seu ver, essa perspectiva epistemolgica superaria o uso moralizador e normatizador de conceitos cientficos que culpabilizam o indivduo por sua situao social e legitimam relaes de poder, apoiados no princpio da neutralidade cientfica(Santos, 2002, p. 117). Um bom exemplo dessa viso crtica no mbito da anlise da determinao social da sade encontra-se no artigo de Almeida-Filho (2004), em que o autor discute vrios modelos de determinao social das doenas crnicas no-transmissveis (DCNT). O autor denuncia que o modelo do estresse, em sua formulao original, na obra de Cassel, baseado na anlise de choques culturais, apresenta uma concepo extremamente ideologizada, identificando uma harmonia idlica nos contextos sociais ditos tradicionais (algo que, curiosa e infelizmente, vemos ressurgir em teorias crticas contemporneas de carter ecolgico e multiculturalista). Alm disso, aponta que o modelo de Cassel no tem, por sua prpria estrutura,
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sensibilidade para as desigualdades socioeeconmicas que so to marcantes na determinao social da sade. J ao comentar as formulaes de Wilkinson, Marmot e outros, hoje predominante nas organizaes internacionais de sade, como a Organizao Mundial de Sade (OMS), Almeida-Filho sustenta que, nesse caso, ainda que as desigualdades sociais e carncias econmicas (privao ou pobreza) sejam tomadas como conceitos fundamentais do modelo, a viso de extrao funcionalista omite os determinantes econmicos da pobreza e privao e as razes polticas das iniquidades sociais. Em seguida, o autor dirige seu olhar para duas concepes contra-hegemnicas da determinao social da sade, as quais procuram se amparar no campo terico e poltico marxista e marcar a assim chamada epidemiologia social, ou escola latino-americana. Trata-se dos modelos de Laurell e Breilh. O primeiro identificando como eixo da determinao social a categoria do trabalho, em que a autora identifica os diversos determinantes sociais da sade estreitamente vinculados s condies advindas do exerccio profissional. O segundo, por seu turno, procura localizar na classe social o determinante central e busca identificar perfis epidemiolgicos distintos acompanhando a distino de classes sociais no interior das sociedades. Almeida-Filho critica em ambas o carter mono-determinista e o insucesso ao pretender superar o conceito de risco da epidemiologia tradicional. nesse contexto que surge, a nosso ver, a discusso epistemolgica mais profunda, quando o autor critica, em ambos os modelos, a presena de uma epistemologia internalista e polarizadora, na medida em que admitem uma precedncia formal e funcional do objeto sobre o mtodo. Notamos aqui um enfoque subjetivista, marcante da modernidade de extrao kantiana e da ps-modernidade. O mesmo enfoque visto tambm nos comentrios feitos por Nogueira (2009), em cuja obra enfoca a pretenso de uma hegemonia da epidemiologia tradicional no campo da determinao social da sade. Em seus comentrios, o autor investe especialmente contra o conceito de causa e seu uso na epidemiologia que lida com os determinantes sociais da sade. Para ele esse conceito est contaminado por uma viso biologicista da sade e por uma posio metodolgica positivista; por isso, precisa ser superado por uma apropriao ontolgica do conceito de determinao. Concordamos que sob a questo epistemolgica surge um problema essencialmente ontolgico, como no poderia deixar de ser. Mas temos aqui uma posio que aponta em sentido bastante diverso. No possvel no espao deste artigo sequer delinear a discusso sobre esse tema, apenas acentuaremos aqui um princpio fundamental da viso marxiana e, independente desta, de qualquer posio materialista. Trata-se da apreenso da independncia ontolgica das coisas em relao ao pensamento. Cremos que essa posio simplifica bastante o debate sobre o tema e evita muitos e graves mal-entendidos comuns nesse campo, culminando todos num certo horror razo, cincia e tcnica, que to comum a diversas escolas crticas contemporneas. Em uma viso materialista, seja como for que as representemos, as coisas, no campo fsico e social da cotidianidade, tm uma realidade que no construda pela nossa representao. Elas tm grande independncia dessa representao e o esforo cognitivo volta-se justamente para
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possibilitar o encontro das lgicas prprias, das causalidades, das determinaes, da legalidade enfim, que imanente s diversas objetividades, de modo a que possamos lidar com elas de maneira mais efetiva. preciso salientar que essa independncia da objetividade no momento cognitivo ou cientfico tambm no pode ser confundida com a reduo da objetividade social ao determinismo mecnico e abstrato de fatores materiais ou econmicos. Ao contrrio a sociabilidade ser sempre entretecida tambm pelas interaes subjetivas no que importam fundamentalmente as diversas representaes que a se formam. Essas representaes so, assim como as condies materiais de produo, igualmente determinantes e jogam com elas uma inter-relao complexa e diversificada na constituio das sociedades. Salienta-se ainda que o aspecto central de objetividade no conhecimento cientfico jamais pode ser confundido com a neutralidade poltica ou a irresponsabilidade social na prtica cientfica. Devemos reconhecer que o direcionamento das pesquisas e a sua aplicao so coisas um tanto distintas do momento cognitivo propriamente dito. O embate correto e efetivo nos parece, portanto, ser no exatamente contra a epidemiologia tradicional e nem contra o uso dessa epidemiologia para a anlise dos determinantes sociais da sade, mas contra a realidade social que produz iniquidades de toda ordem, inclusive sanitria. O debate epistemolgico, a questo metodolgica e o avano cientfico, em todos os mbitos, jamais deixaro de ser relevantes ao campo terico e prtico da determinao social da sade. Isso no nega, porm que, de muitas maneiras, estaremos sempre falando apenas o bvio e o que todos j sabem. As condies sociais de vida expressam-se no ser de cada indivduo humano, inclusive em sua capacidade vital, em suas capacidades psicofisiolgicas. O que bvio aqui que diferentes condies sociais de vida resultam, em geral, em diferentes condies de sade e durao da vida, ou, por contraface, de adoecimento e morte. Por isso, no afirmamos que temos de deter o avano no campo do conhecimento e do convencimento. Existem ainda aqueles que precisam de mais e mais evidncias e estas devem ser detalhadas e repetidas enquanto forem relevantes socialmente. H ainda grandes lacunas no conhecimento dos nexos, dos processos, das determinaes em sua microbiologia, assim como em sua micropsicologia e microssociologia. Todos so, por sua vez, campos em que necessrio desenvolver esse conhecimento. O que se deve perceber, no entanto, que h evidncia suficiente, seja ela emprica e imediatamente acessvel a todos ns em nossa vida cotidiana, ou ainda que ela seja acumulada historicamente e detalhada epidemiologicamente, para que no haja espao para dvida razovel no mbito social sobre a determinao social da sade e suas implicaes concretas na vida das pessoas. Quem duvida que o impedimento de acesso a condies bsicas de existncia material, a falta de educao, as condies abusivas de trabalho em todas as dimenses, a injustia e a falta de respeito e de dignidade nas relaes sociais vo levar grandes grupos de pessoas ao adoecimento e morte precoce? Esses so alguns dos macrodeterminantes sociais da sade das pessoas. So, reiteramos, altamente evidentes, ainda que em graus diversos, apresentando-se seja na perspectiva emprico-cotidiana, histrica ou epidemiolgica. Sentimos isso em nosso cotidiano,
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vemos essa realidade em nossa vida prtica, temos suficiente evidncia da modificao histrica das condies de sade nas naes em conformidade com a melhoria das condies sociais de vida e temos forte evidncia epidemiolgica da associao entre elas e a expectativa de vida ou de doena e morte. A nosso ver, portanto, a questo central no que toca ao poder mobilizante ou socialmente ativo do conhecimento sobre a determinao social da sade no se encontra na estrutura epistemolgica subjacente epidemiologia tradicional. Tambm no nos parece que a produo de modelos contra-hegemnicos para a explicao de processos e mecanismos que conformam essa determinao seja hoje a pea faltante para que se consiga esse impulso mobilizador. Consideremos essa questo brevemente, pondo primeiramente em tela o modelo que AlmeidaFilho, no artigo referido, assume como uma alternativa heuristicamente superior quelas por ele analisadas e sinteticamente expostas acima. Trata-se de uma concepo derivada de Testa e baseada no conceito de modo de vida. Entendemos que esse modelo funda-se em compreenso aproximada daquela que desenvolvemos anteriormente sobre a anlise marxiana. o que atesta o seguinte trecho: A expresso modo de vida foi empregada por Marx e Engels como elemento bsico de anlise das formaes sociais pr-capitalistas, buscando particularmente situar a natureza no somente material e fsica da reproduo social. Em uma definio j bastante clara e elaborada, foi referido pela primeira vez na seo de abertura de A ideologia alem, da seguinte forma: O modo pelo qual os homens produzem seus meios de subsistncia depende, antes de tudo, da natureza dos meios que eles encontram e tm de reproduzir. Este modo de produo no deve ser considerado, simplesmente, como a reproduo da existncia fsica dos indivduos. Trata-se, antes, de uma forma definida de atividade destes indivduos, uma forma definida de expressarem suas vidas, um definido modo de vida deles. Assim como os indivduos expressam suas vidas, assim eles so. (A ideologia alem, 1846 apud Almeida-Filho, 2004, p. 873). Afora ressalvarmos que a apreenso marxiana da determinao social dos indivduos e, correlativamente, do seu carter genrico, no surge da anlise das formas sociais pr-capitalistas, mas justamente da crtica da sociabilidade capitalista, essa viso , como dito, aproximada daquela que apresentamos anteriormente. No necessitamos avanar, pois, sobre ela; apenas destacamos que, sobretudo, procura-se a encontrar uma determinao social da vida individual desde a produo material, mas no pelo determinismo monocausal e mecnico. Sustentamos que essa abordagem realmente tem potencial heurstico e poltico para o tratamento adequado do tema. No entanto, vemos que modelos tidos com positivistas, funcionalistas e biologicistas no merecem que se lhes impute a impotncia atualmente identificada no campo da determinao social da sade e o carter regressivo pela atribuio de responsabilidades essencialmente individuais pelos determinantes da sade. Ao contrrio, modelos como o de Wilkinson e Marmot e aquele de Dahlgren e Whitehead, adotado pela Comisso Nacional
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de Determinantes Sociais da Sade (CNDSS) em seu relatrio de 2008, so, a nosso ver, mesmo que analiticamente pouco esclarecedores, tambm potencialmente teis para a analise dos determinantes sociais da sade e para o embate social progressista e transformador a partir do tema. Sintetizamos a seguir o modelo adotado pela CNDSS para ilustrar essa afirmao: Os indivduos esto na base do modelo, com suas caractersticas individuais de idade, sexo e fatores genticos que, evidentemente, exercem influncia sobre seu potencial e suas condies de sade. Na camada imediatamente externa, aparecem o comportamento e os estilos de vida individuais. Esta camada est situada no limiar entre os fatores individuais e os DSS, j que os comportamentos dependem no apenas de opes feitas pelo livre arbtrio das pessoas, mas tambm de DSS, como acesso a informaes, propaganda, presso de pares, possibilidades de acesso a alimentos saudveis e espaos de lazer, entre outros. A camada seguinte destaca a influncia das redes comunitrias e de apoio, cuja maior ou menor riqueza expressa o nvel de coeso social que, de fundamental importncia para a sade da sociedade como um todo. No prximo nvel, esto representados os fatores relacionados a condies de vida e de trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes e servios essenciais, como sade e educao, indicando que as pessoas em desvantagem social apresentam diferenciais de exposio e de vulnerabilidade aos riscos sade, como conseqncia de condies habitacionais inadequadas, exposio a condies mais perigosas ou estressantes de trabalho e acesso menor aos servios. Finalmente, no ltimo nvel, esto situados os macro-determinantes que possuem grande influncia sobre as demais camadas e esto relacionados s condies econmicas, culturais e ambientais da sociedade, incluindo tambm determinantes supranacionais como o processo de globalizao. (Brasil, 2008, p. 13-14). Conclumos que no h uma dissintonia politicamente significativa entre esse modelo que apresenta a determinao em multinveis, ou aquele de Marmot-Wilkinson, que acentua o elo psicossocial, e, por exemplo, a apreenso da sade como um produto das condies concretas de trabalho e de reproduo da vida em cada classe social. Ao contrrio, as evidncias acumuladas nos estudos de Whitehall reforam substancialmente essa concepo. Entendemos que, sob o prisma poltico, no se carece, sobretudo, de um novo foco epistemolgico nem mesmo cientfico nesse campo. O que precisa ser provado aqui j o est suficientemente para que se tomem as decises sociais correspondentes. Se essas decises sociais no so tomadas no por falta ou deficincia epistemolgica ou cientfica. Ela nos parece ser, antes, justamente uma questo, um problema, uma falta ou deficincia social ou, se quisermos, poltica.
A questo poltica
De fato toda questo pertinente determinao social da sade essencialmente uma questo social, e como assumimos no incio deste artigo a poltica tem um papel central no ordenamento social, logo, toda questo pertinente determinao social da sade tambm uma questo poltica.
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A organizao do trabalho e a distribuio da riqueza na sociedade, o fornecimento e o acesso a bens e servios pblicos, a distribuio de poder e de reconhecimento em uma cultura so temas polticos centrais e, simultaneamente, como vimos, grandes determinantes sociais da sade dos indivduos. A questo da determinao social da sade pode e deve, portanto, ser tratada como uma questo poltica. Mas, do que trata enfim a poltica no ordenamento social? Existem formulaes bastante opostas quanto posio ou difuso da poltica na sociedade. Pode-se considerar, como cremos que Marx o faz, a poltica como algo restrito ao poder de estado e outros, como Foucault que, ao que nos parece, v a poltica difundida em todo o corpo social. Sem que isso represente uma crtica s formulaes de corte foucaultiano, que no teria lugar neste artigo, consideramos mais apropriado aproximarmo-nos do dimensionamento marxiano da poltica, localizando-a na arena da deciso pblica. Definimos, portanto, poltica como a dimenso da deciso pblica, ou seja: os fruns e mecanismos da deciso (incluindo a deliberao) pblica instrumentalizada, isto , capaz de se fazer cumprir. Trata-se, pois, do mbito e dos procedimentos institucionalizados para a deliberao e deciso pblicas, para as deliberaes e decises feitas pela sociedade ou em nome dela. Veremos adiante que essa definio est implicitamente presente em grande parte do debate contemporneo no campo da teoria poltica. Ressalta-se aqui que na definio inicial inclumos a deliberao no momento decisrio. Isto foi feito com o objetivo de afirmar que no aceitamos que o dispositivo poltico possa ser considerado ignorando-se o momento decisrio ou que qualquer transformao significativa na estrutura poltica possa ser realizada apenas no momento deliberativo. Antes de considerarmos o debate contemporneo vamos abordar, ainda que de forma extremamente sinttica, a anlise marxiana do estado que nos servir como um pano de fundo para nossa aproximao desse debate, como uma ferramenta para a conduo de nosso raciocnio posterior. Por definir a poltica essencialmente a partir do funcionamento do estado moderno, Marx insere sua anlise da poltica, muito pouco elaborada, reconheamos, na crtica formao capitalista em geral e em especial em sua crtica da alienao caracterstica dessa sociabilidade. A viso marxiana da poltica estruturalmente ou ontologicamente negativa, a seu ver o poder de Estado forjado pela alienao das foras sociais e representa sempre uma usurpao dessas foras. Em contrapartida, a posio comunista afirma que os indivduos podem e devem dirigir a sua vida social sem a intermediao do Estado e nem do mercado, reapropriando-se das foras alienadas poltica e economicamente. No entendimento de Marx, no capitalismo as relaes concorrenciais e mercantis perfazem, na prpria estrutura da reproduo material dos homens, um tecido progressivamente social. Vale dizer primeiro que a sociedade capitalista mais social do que as formas sociais prvias ou paracapitalistas (em que podemos incluir certamente a experincia bolchevique) e que por sua estrutura mesma tende a adensar, a intensificar esse carter social da produo e da vida humana, desenvolvendo progressivamente a interdependncia dos indivduos em todo o mundo. Por outro lado, Marx tambm sempre denunciou as mediaes sociais a constitudas pelo fato de
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que os homens no as dirigem conscientemente, mas, ao contrrio, elas se lhes impem como uma realidade aparentemente externa, como se fossem condies naturais, inscritas nas coisas que entre si se relacionam no mercado incluindo as prprias capacidades produtivas humanas, que como quaisquer mercadorias se encontram nessa teia de relaes puramente objetivas. Na viso marxiana, a liberao formal dos indivduos de qualquer vnculo predeterminado pela sociedade, de qualquer posio predeterminada, mais ou menos fixa, no ordenamento social, que caracterizava os modos de produo anteriores (pense-se na condio do escravo ou do servo, por exemplo) , portanto, a sua libertao enquanto abstrao, sua autonomia enquanto isolamento, indiferena e contraposio. Simultaneamente, esta realizao mxima, at o momento, dos indivduos como seres sociais criadores das prprias condies de existncia. Essa uma contradio dinmica e transformadora que Marx v em movimento com a dinmica da reproduo social capitalista. A atividade subjetiva se pe e se eleva como energia verdadeira da produo moderna, da modernidade, e por esta mesma se perverte, se autoconsome, se nega, se destri. Correlativamente, a realizao da universalidade do indivduo se aponta como presente, real, concreta e, ao mesmo tempo, impossvel, falsa, ilusria. A subjetividade ativa , por um lado, reduzida ao prosasmo mercantil, enquanto, por outro, exaltada, mas sublimada, na idealidade moral e/ou poltica. Coerentemente, Marx afirma, ento, os limites da emancipao poltica, capturada como forma institucional transiente, caracterstica de ordenamentos da dinmica social alienados, fundada exatamente na impotncia da sociabilidade em assumir plenamente a prpria gesto. Em suma, Marx apreende a determinao ontonegativa da politicidade (Chasin, 1995, p. 367). A generalidade dos indivduos, impedida de realizar-se conscientemente desde sua vida prtica, elevada, abstratamente, esfera exclusiva da poltica, ao Estado. Enquanto na sociedade civil os indivduos tratam-se como meros meios para seus interesses privados, cada um degrada-se a essa mera funo e todos se tornam joguetes de poderes estranhos, na esfera poltica, no Estado, todos funcionam, por princpio, como membros da comunidade (Marx, 1982, p. 45). Persiste, portanto, mesmo sob o estado poltico perfeito, o estado moderno democrtico, o dualismo entre vida individual e vida genrica (Marx, 1982, p. 52). Notamos que aqui est registrado um dilema da modernidade que se expressa em todas as reas do pensamento social moderno e contemporneo. Trata-se do grande dilema de como estabelecer as possibilidades e as bases normativas da vida comum sobre as condies mercantis capitalistas de vida, em que os indivduos tornam-se unidades de auto-interesse exclusivo e excludente. Sob um de seus aspectos, localizamos a a problemtica insolvel da contraposio sempre presente entre o poder de estado e a liberdade dos indivduos privados, configurada no mercado. A necessidade imperativa da unidade nacional e, para tanto, da unicidade poltica e jurdica desperta em Hobbes a concepo do estado como um poder absoluto, o nico capaz de se contrapor beligerncia mutuamente destrutiva e socialmente dissolutora das individualidades assim constitudas. essa contraditoriedade que Smith v resolvida pelo prprio mercado, pela via mstica de uma mo mgica. Misticismo que sempre ser a base ingnua, fantasiosa, do
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raciocnio liberal de ontem e de sempre. Vemos essa contraditoriedade se apresentar tambm na forma de uma aporia propriamente filosfica ou tica, quando Rousseau (1978) anuncia, em seu Do contrato social, que os indivduos nascem livres e, na mesma obra, sustenta que os indivduos apenas alcanam a liberdade quando se submetem s leis que eles prprios criam. Trata-se da aporia entre uma liberdade natural, prpria de indivduos tomados como entidades naturais, conscientes e dotados de um autointeresse exclusivo e excludente, como concebidos na economia mercantil-capitalista; e uma liberdade que apenas surge na vida social, na produo e submisso s normas comuns. Vemos que justamente essa contradio que Kant pretende resolver com o conceito de autonomia, garantindo que os indivduos, mesmo tomados como conscincias isoladas, iro encontrar uma moralidade comum por se identificarem como seres racionais livres. Destaque-se que a soluo kantiana , apesar de seu carter essencialmente abstrato, base para grande parte da discusso tica e poltica contempornea, encontrando-se, por exemplo, na resoluo para os dilemas sociais buscada por Rawls. Deve estar claro tambm que a identificao do carter ontonegativo da esfera poltica no responde em nada a esse dilema e, em realidade, no apreende a poltica em sua inteireza. A mais simples observao mostra que a produo ou o fornecimento de bens pblicos requer a existncia do poder pblico; obviamente, sempre haver a necessidade da deliberao e da gesto pblicas. Reconhecemos, por isso, a necessidade positiva da poltica, a sua positividade ontolgica. Como ento superar o dilema da autonomia e responder ao desafio da afirmao de uma ordem social baseada na liberdade? Saindo do espao rarefeito e irresolutivo da racionalidade pura, o problema da autonomia radicalmente trazido ao espao social e identifica-se, portanto, ao problema da superao da alienao, pois a superao do ordenamento social estranhado tambm, necessariamente, a afirmao da liberdade individual, da livre manifestao das subjetividades ativas. Entendemos que essa soluo s pode ser encontrada na perspectiva emancipatria do autogoverno e da mxima liberdade de escolha. Vem tona, portanto, o tema da possibilidade e da forma do governo autonmico. Apressamo-nos a esclarecer que no comungamos com a ilusria ciso da sociabilidade em mbitos estanques, caracterstica de toda uma filosofia social e sociologia contemporneas, como visto em Habermas (1997) e Giddens (1996), por exemplo. De modo que sequer podemos imaginar o governo autonmico como uma realidade sobre a base do mercado capitalista. O carter essencialmente alienado dessa forma de organizao da produo e reproduo da vida material humana necessariamente mina e invalida as pretenses emancipatrias da livre deliberao e deciso coletivas. Entendemos, portanto, que a perspectiva emancipatria se pauta pela dupla e indissocivel superao da alienao econmica e poltica. E, mesmo que a superao da alienao capitalista e a perspectiva autonmica da livre deliberao e deciso coletivas no se apresentem diretamente em tela no debate atual nem no horizonte prtico, esse tlos certamente pode e deve ser um norte para os nossos debates e posicionamentos.
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O debate poltico atual: o dilema da soberania popular e a democracia deliberativa

Nas prximas linhas consideraremos alguns aspectos do debate contemporneo sobre a poltica enquanto processo de discusso e deciso pblica, pontuando as caractersticas e os limites da forma hegemnica da democracia representativa e a emergncia de formas pautadas por outros princpios e concepes do exerccio da poltica. Consideraremos, em especial, as propostas e experincias de democracia deliberativa, as quais exigem e buscam o exerccio da autonomia individual e a construo de um espao ou de uma esfera pblica em que se produzam os ideais e as normas de regulao social acordadas pelos membros de uma coletividade. De partida, tem-se que a concepo de Estado, ligada noo de uma ordem poltica impessoal ou constitucional vigente em um determinado territrio, um produto da modernidade, sendo impensvel no mundo medieval, no qual a noo de direitos est ausente. A emergncia do Estado moderno implica, portanto, a emergncia da noo de cidadania, que traz implcita uma ideia de igualdade, principalmente civil e posteriormente poltica e social. Uma questo central refere-se, portanto, s relaes entre Estado, autoridade independente com direito supremo de lei e administrao sobre determinado territrio, e os indivduos, com direitos e interesses em determinar a natureza e limitar o poder estatal, inserindo a tenso entre sua soberania e a soberania popular (Held, 1989, p. 48). Essa tenso , claramente, aquela que identificamos acima entre a liberdade individual e o poder do Estado, traduzida para o espao da reflexo exclusivamente poltica. No debate contemporneo, a resposta de carter liberal e conservador a esse dilema acompanha principalmente a Weber e Schumpeter. O modelo weberiano de democracia, como explicita Held, altamente restritivo em relao soberania popular, na medida em que, de acordo com ele, democracia nada mais seria do que uma forma de empossar lderes polticos qualificados, reduzindo-a a igualdade formal de direitos polticos (Held, 1987, p. 145). Na esteira dessa viso adstringente da poltica, a soberania popular considerada operacionalmente impossvel e socialmente indesejvel, dada a complexidade social contempornea. Encontramos, entre ns, um exemplo emblemtico dessa posio na obra de Santos (2007), autor que sustenta que toda busca de extravasamento dos limites e preceitos alienantes da democracia representativa na trajetria de uma participao direta dos indivduos na gesto de sua existncia comum representariam, ao contrrio de uma extenso libertadora das prerrogativas e do exerccio das liberdades individuais, violentos constrangimentos aos prprios e regressiva estrada rumo ao poder autocrtico. Para esse autor, portanto, qualquer alterao nos procedimentos da democracia representativa parlamentar representaria um agravo maior contra a prpria democracia. Falta a Santos, no entanto, a neutralidade cientfica suficiente para identificar, como Weber, que nos sistemas de representao livre (em que os representantes so livres para tomarem as decises em nome dos representados; portanto, o sistema democrtico parlamentar tradicional), o representante o senhor e o representado o dominado (Weber, 1994, p. 194). Uma radicalizao da posio liberal , como aponta Avritzer evidenciada na produo de Antony Downs que, tratando o processo decisrio na poltica pelos mesmos pressupostos das
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escolhas individuais operadas no mercado, exclui quaisquer consideraes sobre os aspectos substantivos da democracia e apoiado em uma concepo exclusivamente utilitria e imediatista de racionalidade, evidencia e endossa, de forma cabal, a economizao da poltica e anula a importncia do processo de argumentao e deliberao pblicas (Avritzer, 1996). Entendemos que essas vises de carter conservador, elitista e, essencialmente, anti-humanista apoiam-se numa percepo hoje bastante anacrnica da complexidade social, pois justamente os desenvolvimentos dessa complexidade em seus aspectos tecnolgicos e mesmo culturais tm apresentado novas e crescentes possibilidades para os processos deliberativos e decisrios diretamente sociais. Uma posio intermediria entre essa viso estreita e alienada da poltica e as perspectivas mais substantivas de democratizao da democracia pela via deliberativa e participativa encontrase no trabalho de Dahl (1971) que apresenta uma concepo pluralista da democracia. Assumida a impossibilidade de efetivar a democracia como governo da maioria no mundo real, como governo que expresse a soberania popular, Dahl pretende que o carter democrtico de um regime assegurado pela existncia de mltiplas minorias (Held, 1987, p. 175). O cerne do argumento pluralista salienta a importncia de grupos intermedirios, grupos de interesses organizados, como um elemento positivo da prtica democrtica. A competio poltica entre partidos e grupos de interesses e entre indivduos constitui mecanismos importantes por meio dos quais os cidados comuns exercem controle sobre os lderes, fazendo com que a existncia de mltiplos grupos seja altamente positiva para a democracia (Held, 1989, p. 58). A democracia , portanto, entendida como um conjunto de estruturas institucionais que do forma a uma intrincada teia de interesses e permite, por meio da competio, influenciar e selecionar lideranas, dando forma ao governo de mltiplas minorias, ou poliarquia. Dahl (1971) sustenta como uma das condies da poliarquia a possibilidade de os indivduos apresentarem alternativas polticas e de se informarem a respeito delas, trazendo de volta cena a questo da participao poltica, alm de reconhec-la como anlise de alternativas e vocalizao de preferncias. Dahl ressalta, ainda, a importncia da participao poltica para o desenvolvimento moral dos indivduos, reintroduzindo certa substantividade na teoria democrtica, ainda que no reconhea sua dimenso propriamente intersubjetiva e aborde essa normatividade restrita ao nvel individual (Avritzer, 1996, p. 97). Entendemos que a crtica aos pressupostos das teorias acima pinceladas, as quais podem ser agrupadas sob o ttulo de teorias realistas da democracia, abre caminhos para uma viso distinta de democracia, que tem no seu centro um compromisso fundamental com a dimenso essencialmente substantiva da poltica e que exige, portanto, uma viso ampliada da cidadania e do papel da participao popular. No desconsideramos, contudo, que a vigncia da representao poltica tornou possvel a democracia no nvel do Estado-nao e significou, de fato, uma ampliao da participao popular no mbito da formao do Estado. A cidadania poltica, a partir do sufrgio universal, garantiu a ampliao dessa participao. A representao, a regra da maioria e a diviso dos poderes configuram procedimentos indispensveis s democracias modernas, mas, tais procedimentos
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no so os mais adequados nem suficientes para se alcanar decises legtimas. Podemos concluir, portanto, que os modelos realistas da poltica so aderentes ao conceito de democracia como mtodo de seleo de governantes e como processo que regula a competio das elites polticas (Cohen; Arato, 1992, p. 4) e que essa abordagem insuficiente para apreender a dimenso da poltica e resgatar a efetividade da democracia como forma de organizao poltica e de ordenamento social na contemporaneidade. Uma viso alternativa de grande importncia no debate atual aquela que concebe que o universo poltico no pode ser abordado plenamente por uma perspectiva centrada na ao estratgica de carter mercantil, e pretende considerar a existncia de uma dimenso autnoma deliberativa e argumentativa, a qual se contrape ao Estado e distinta do mercado, sendo o debate e a deliberao pblica, o corao e alma da vida democrtica. Nesse sentido, Avritzer (1996, p. 175), acompanhando a linha habermasiana, afirma que o processo de argumentao prprio poltica se distingue do princpio da barganha prprio do mercado e que a poltica implica um intercmbio de argumento entre pessoas que se reconhecem umas s outras enquanto iguais em autoridade... A deliberao supe um certo tipo de amizade cvica, uma atitude de abertura e persuaso... A interao estratgica, pelo contrrio, pede que cada pessoa no leve em conta nenhum interesse a no ser o seu prprio. O seu meio no o argumento, mas a barganha. O reconhecimento de um substrato normativo, de regras e valores compartilhados, no qual o outro portador de mesmos direitos, seria capaz, segundo o autor, de fundamentar um entendimento da poltica enquanto constituio de formas de deliberao capazes de ultrapassar a mera agregao de interesses privados (Avritzer, 1996, p. 178). Vemos que a concepo de democracia deliberativa, ao contrrio da viso instrumental da poltica que caracteriza a abordagem realista, enfatiza os valores, os ideais e a ideia de bem comum como eixo da atividade poltica. Sendo assim, a democracia descrita como uma forma de organizao social cujos indivduos operam com base no interesse pblico que transcende os interesses privados e egostas. Tendo como matriz a tradio clssica republicana, essa concepo da prtica democrtica sustenta que a liberdade individual requer uma dedicao ampla vida pblica, estando a busca do bem comum acima dos interesses individuais (Held,1987, p. 17). Nessa concepo, a democracia tornar-se-ia o equivalente da auto-organizao poltica da sociedade como um todo, sendo o poder constitudo pensado a partir da autodeterminao dos cidados e no a partir de seus representantes. Dentro dessa viso, a soberania no pode ser delegada: em seu carter soberano, o povo no pode ter representantes. De forma geral, as vises vinculadas s concepes de democracia participativa e deliberativa sustentam um ideal da soberania popular e inserem no centro de seus esforos a justificao e a operacionalizao desse ideal enquanto expresso da deliberao de todos e no s das elites. O que se pressupe que as decises coletivas sobre o exerccio do poder no so apenas possveis nas sociedades complexas, mas tambm so necessrias para a legitimidade dos governos democrticos. As vises de democracia deliberativa pressupem que os cidados e seus representantes apresentem e discutam suas razes em fruns pblicos antes de tomar decises que, nesse sen-
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tido, no se daro unicamente a partir da competio das elites polticas no mercado poltico, mas sim por meio de mecanismos deliberativos, que tm como fundamento a participao e o dilogo dos cidados nesses fruns. desse processo de ampliao da informao, da transformao de preferncias e da construo coletiva da vontade que emerge a legitimidade da poltica. No processo de discusso deliberativa, os indivduos tornam-se mais informados sobre determinados assuntos, adquirem novas perspectivas no somente sobre possveis alternativas, mas tambm sobre suas preferncias. Dessa forma, a fonte de legitimidade no dada pela vontade predeterminada de indivduos, mas pelo processo de sua formao: uma deciso legtima, de acordo com Manin (1987, p. 352-353), no aquela que representa simplesmente a vontade de todos, mas que resulta da deliberao de todos. A deliberao demanda a participao de todos, de forma que a deciso possa ser considerada como emanada do povo, o que resgata uma concepo original de soberania popular. Vemos na proposio da democracia deliberativa uma formulao normativa, tica e racional, buscando numa racionalidade distinta da estratgica e mercantil um princpio discursivo (Habermas, 1997) que fundamentaria uma democracia mais substantiva do que aquela que se obtm apenas com os processos representativos caractersticos da democracia tradicional e liberal. Essa propositura certamente abraa aspectos de grande relevncia para a superao da alienao poltica, para a afirmao da autonomia. No entanto, preciso atentar que depositar as esperanas em uma nova fundamentao tica e racional para a poltica pouco altera os processos reais de deliberao e deciso sociais e no vai muito alm da afirmao de boa-f que todos os humanistas racionalistas sempre buscam para projetar uma sociabilidade mais humanizada. Esse recurso, absolutamente crdulo em uma forma social atravessada pela mercantilizao capitalista, e a exigncia irrealista do consenso nos processos deliberativos fundamentais tambm se apresentam em Rawls (1997b), autor que certamente no pode ser classificado no campo da democracia deliberativa. Muito mais do que apenas uma coincidncia, o que se nota a so caractersticas comuns tentativa de um tratamento racionalista da vida social. Por fim, as propostas de democracia deliberativa parecem entender, de modo quase inexplicvel a nosso ver, que a auto-organizao e autodeterminao social podem se realizar sobre as bases alienantes do modo de produo capitalista. Para complementar esse breve panorama, gostaramos de apontar que um grupo significativo de autores, dentre os quais destacamos Giddens (1996), no se antagonizam com as perspectivas de uma democracia deliberativa, mas concentram-se, fundamentalmente, em identificar e advogar a dissoluo de parcelas significativas do poder na sociedade civil, numa dinmica alcunhada pelo autor referido como democracia dialgica . Esses autores reconhecem aspectos centrais das transformaes sociais em curso e as apontam como foras positivas para a transformao poltica, tais como a democratizao da vida cotidiana, por meio da destradicionalizao e reflexividade; o extravasamento da informao e os debates cientficos para alm dos fruns de peritos; a perda de poder e representatividade dos partidos e estados nacionais em face da emergncia e fortalecimento de instncias da sociedade civil associadas globalizao produtiva e cultural; dentre outros. Porm, essa identificao e proposio de novas foras e
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processos no cenrio poltico no responde efetivamente ao dilema da contraposio entre a soberania do estado e a soberania popular, pois, tambm no enfrentam o problema da dupla alienao marcante da nossa sociabilidade, presente na deciso pblica na forma da representao poltica e na produo e reproduo material por meio da lgica capitalista.
A transio societria social-democrtica

O debate acima indicado deve ser compreendido no mbito da transio societria que marca o mundo na contemporaneidade e que pode ser genericamente classificada sob o epteto de social-democrtica. De modo que a compreenso tanto da forma atual de exerccio da poltica e de suas perspectivas, assim como de seu impacto sobre o ordenamento social e, portanto, sobre os determinantes sociais dos indivduos, incluindo a sua sade, requer uma anlise, mesmo que preliminar, dessa transio. Acreditamos que o processo social-democrtico, em linhas gerais, pode ser caracterizado por algumas caractersticas centrais sinteticamente apresentadas a seguir: democracia formal: universalidade de direitos civis e polticos, eliminao de distines ideolgicas e culturais nesses campos. Eliminao ou reduo significativa de direitos especficos de estamentos socialmente privilegiados; regulao pblica do funcionamento da economia, ou seja, controle social da atividade econmica, com mecanismos de reduo dos aspectos mais gravosos da lgica espontnea do capital, como aqueles que se apresentam nas polticas anticclicas ou na proteo aos setores econmicos mais fragilizados na dinmica do mercado; proteo social, com previdncia social e mecanismos de assistncia social universalizados, fornecimento e garantia de acesso a bens e servios pblicos como educao pblica, transporte e outros equipamentos urbanos, preveno de doenas e outros agravos sade e assistncia aos doentes etc. Incluem-se aqui tambm as polticas de discriminao positiva, programas e aes de focalizao e proteo especial a grupos socialmente excludos ou desprivilegiados. Identificamos esse conjunto de dinmicas sociais inter-relacionadas mais ou menos sistematizadas em todos os autores de extrao social-democrtica e podemos exemplificar bem essa viso na proposta de fundao racional da estrutura social a partir de princpios de justia que encontramos na obra de Rawls. Em sua Teoria da justia esses princpios estruturantes so enunciados em uma ordem serial que deve ser respeitada na estruturao social: Primeiro: cada pessoa deve ter um direito igual ao mais abrangente sistema de liberdades bsicas iguais que seja compatvel com um sistema semelhante de liberdade para as outras. Segundo: as desigualdades sociais e econmicas devem ser ordenadas de tal modo que sejam ao mesmo tempo: a) consideradas como vantajosas para todos dentro dos limites do razovel, e b) vinculadas a posies e cargos acessveis a todos. (1997b, p. 64).
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O primeiro princpio refere-se justamente aos direitos civis e polticos acima apresentados sob o ttulo de democracia formal. J o segundo refere-se ao fornecimento de bens e servios pblicos, proteo social, ao controle da economia e implantao de medidas de discriminao positiva de modo a garantir o acesso equitativo aos cargos, ao provimento de condies bsicas de vida para todos e certificao de que as desigualdades sociais estejam presentes apenas se forem benficas para os menos favorecidos. Mais consistente ainda, como proposta de uma estrutura societria social-democrtica (marcada pela interdeterminao e interdependncia dos caracteres acima expostos), a introduo subsequente, no livro O liberalismo poltico, da garantia de condies materiais bsicas de vida para todos, da satisfao de necessidades bsicas, como uma condio prvia at mesmo ao primeiro princpio, pois o autor passa a compreender que a garantia das liberdades civis e polticas requer essa base material (Rawls, 1997a). Sustentamos que as caractersticas que apontamos acima representam dinmicas sociais que se complementam, interdeterminam e, em muitas dimenses, se superpem, compondo um todo que marca realmente um processo de transio societria. Com efeito, a combinao desses processos tem garantido, para os pases que os consolidaram, um desenvolvimento relativamente sustentado e um padro de vida bastante satisfatrio, em termos histricos e na comparao com outros povos, mesmo para as pessoas mais desprivilegiadas nessas sociedades, conformando um padro social bastante distinto daquele que caracterizou o capitalismo liberal, vivenciado nesses mesmos pases nas dcadas que se sucederam revoluo industrial. Esse processo bastante visvel a partir da segunda metade do sculo passado, mas fato que ele vem se desenvolvendo ao longo de um perodo j secular, retrocedendo pelo menos segunda metade do sculo 19, quando se avolumaram os movimentos sociais em defesa da regulamentao bsica das condies de trabalho (incluindo-se a sua remunerao) e dos direitos civis e polticos na Europa e nos Estados Unidos. Insistimos na apreenso do processo de socialdemocratizao em seu j longo curso histrico e na classificao da social-democracia como um padro societrio para evitarmos a sua identificao apenas ao provimento estatal de bens e servios pblicos e presena mais ostensiva do Estado na regulao econmica, com o que atualmente se pretende distingui-la de formas aparentemente liberais de ordenamento social. A ttulo de ilustrao, podemos afirmar, por exemplo, que apesar de todo discurso contrrio e de toda a mobilizao ideolgica em torno do neoliberalismo, as economias desenvolvidas so hoje, em que pese suas peculiaridades e significativas diferenas, sociais-democracias relativamente bem consolidadas. Em defesa dessa tese, cremos ser notvel como na recente crise nenhum desses pases relutou nem um instante em lanar mo do aparentemente abandonado arsenal keynesiano, indo mesmo ao extremo da estatizao aberta ou velada de parcelas no desprezveis de seus sistemas financeiros. Essa relativa consolidao da social-democracia como um padro societrio confirma-se pela interdeterminao dos diversos processos que a caracterizam como apontado acima. Assim que as sociedades formalmente democrticas avanaram em seu amadurecimento institucional
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pari passu com a reduo da desigualdade material, at os atuais nveis de distribuio de renda, apresentando uma equidade sequer imaginvel nas origens do capitalismo, mesmo depois da ocorrncia de ampliaes do fosso social nas dcadas de 1980 e 1990 . Comprova-se, por isso mesmo, uma forte correlao negativa entre o amadurecimento democrtico por um lado e a desigualdade distributiva por outro, com alguns outliners conhecidos, como os Estados Unidos da Amrica. O ndice de Gini nos Estados Unidos (0,4) bem maior, certamente, do que aqueles do Japo e da Sucia (0,25 e 0,24 respectivamente), mas, lembremos, persiste muito menor do que no Brasil (0,57). notrio que os pases com menor tradio democrtica ( exceo daqueles oriundos do antigo bloco bolchevique) tm consistentemente ndices de Gini acima de 0,4 e altos nveis de pobreza e misria1. Outra caracterstica que mostra a interdeterminao e interdependncia dos diversos aspectos da social-democracia, conformando realmente um padro societrio de transio desde a forma liberal do capitalismo, o fato de que todas as economias desenvolvidas, ou seja, todas as sociedades de social-democracia mais consolidada apresentam investimento em proteo social (previdncia pblica, assistncia social e Sade Pblica) acima de 25% do seu Produto Interno Bruto (PIB). Esse padro vlido mesmo para os Estados Unidos, se consideramos os dados aps o efeito da tributao (Adema, 2006), ao passo que os pases de renda mdia e que tradicionalmente esto em democracias ainda no estabilizadas ou em ditaduras investem abaixo de 15% do seu PIB2. Hoje possvel confirmar que mesmo a chamada onda neoliberal no alterou significativamente e no quebrou a estrutura social-democrtica, em nenhuma das naes ricas. De fato essa onda se mostrou muito mais retrica do que efetiva. Tome-se, apenas a ttulo de ilustrao, a Inglaterra da dama de ferro. poca em que os gastos pblicos com a proteo social continuaram crescendo como nos perodos anteriores, enquanto em 1980 eram da ordem de 90 bilhes, em 1996 j atingiam 140 bilhes (ambas as cifras em valores de 1996) (Hills, 1999, p. 82). Do mesmo modo o exemplar sistema de sade pblico de acesso universal continuou intacto na Inglaterra, apesar das pretenses contrrias dos liberais no poder, at porque ele se mostra o sistema mais eficiente dentre todos os pases da OCDE (Hills, 1999, p. 79). De fato, aquelas caractersticas definidoras da social-democracia no foram desmanteladas ou eliminadas em nenhuma das economias desenvolvidas. Aspecto importante do perodo chamado de neoliberal, que, no entanto, no altera a anlise feita ate aqui, foi a reduo do controle estatal sobre o fluxo financeiro internacional e a reduo de barreiras alfandegrias, o que representou condio importante para a acelerao da globalizao da produo, isto , para a mundializao da humanidade. De fato, no momento presente, um aspecto crtico da consolidao social-democrtica est na mundializao acelerada da vida econmica e, correspondentemente, social na ausncia de fruns institucionais com um
1
Esses dados so oriundos do Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (Pnud) e podem ser consultados em: http://hdrstats.undp.org/en/ Esses ltimos dados so provenientes de apanhado do autor sobre estatsticas do Banco Mundial, da Organizao para Cooperao Desenvolvimento Econmi-
indicators/147.html
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co (OCDE), Eurostat e outras fontes.
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mnimo de legitimidade e efetividade para reproduzirem no espao global algumas das caractersticas da social-democracia atingidas nas naes ricas. Afirmamos acima que o processo de social-democratizao se consolidou nas naes mais ricas do mundo por meio de uma amlgama, peculiar em cada uma delas, dos traos que lhe so caractersticos e que a formao desse amlgama tem conformado um novo patamar societrio, significativamente distinto daquele que se forjou nos primrdios do capitalismo e que podemos muito bem classificar como liberal. Contudo, preciso tambm explicitar que essa formao social essencialmente um momento de transio e como tal ser sempre um hbrido internamente autocontraditado. Um aspecto dessa contradio que a social-democracia sempre sustentar o mercado capitalista como a forma adequada ou mesmo ideal de ordenamento da produo e distribuio da riqueza na sociedade, sobre o qual devem se impor os constrangimentos necessrios para o controle das crises econmicas e a garantia de condies bsicas de vida adequadas e equitativas. Mas, sabemos bem que a lgica do capital procura e encontra constantemente meios de se sobrepor a esses limites e constrangimentos, j que um dos aspectos centrais de sua natureza justamente a tendncia superao de todos os limites institucionais ou culturais sua livre acumulao e expanso. Outro aspecto da contradio social-democrtica a sua busca e ao mesmo tempo negao da soberania popular, o seu impulso e negao da perspectiva de interveno direta dos indivduos na gesto da sociedade. Os dois aspectos da contraditoriedade esto interligados e, como temos afirmado, s podem ser superados em uma dinmica de transformao social que abranja a ambos. A nosso ver, portanto, o processo de social-democratizao deve ser conduzido dupla superao da lgica do capital (vale dizer do imprio do lucro) no ordenamento da produo e reproduo material da vida humana e das formas aristocrticas de deliberao e deciso social. Deve ser conduzido, portanto, ao ordenamento social (em sua dimenso local, nacional, mas tambm global, mundial) pela livre deliberao e deciso pblicas coletivas, o que significa tambm a superao da alienao e a conquista da autonomia. Entendemos que a social-democracia pode tomar esse direcionamento na medida em que constitui um evolver impulsionado pela prpria dinmica contraditria do capitalismo, que procuramos apontar sinteticamente paginas atrs e que est bem configurada nas seguintes palavras de Marx: Essa forma antittica ela mesma passageira e produz sua prpria negao. O resultado : o desenvolvimento tendencial e potencialmente geral das foras de produo da riqueza como tal como uma base; igualmente, a universalidade de intercmbio, logo o mercado mundial como uma base. A base como uma possibilidade do desenvolvimento universal do indivduo, e o desenvolvimento real dos indivduos a partir dessa base como uma constante superao de seu limite, que reconhecido no como uma barreira, no tomado como um limite sagrado. No uma universalidade imaginada ou ideal dos indivduos, mas a universalidade de suas relaes reais e ideais. (1973, p. 541-542).
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A dupla superao acima referida deve ser, portanto, o sentido para o qual as foras progressistas devem procurar conduzir os processos sociais e o metro pelo qual devemos julgar as configuraes sociais (econmicas e, obviamente, polticas, inclusive) presentes e as suas perspectivas futuras. Aplicando esse critrio anlise da situao brasileira, encontramos as seguintes caractersticas mais significativas. Os pases pobres e de renda mdia marcadamente no se estabeleceram sobre bases socialdemocrticas, sendo barbarizados por uma cultura, um padro societrio, com traos marcantes da ordem liberal que conformou o capitalismo da revoluo industrial, em que a ampla liberdade do capital correlacionada com a restrio de direitos polticos e civis, a ausncia de mecanismos seguros e suficientes de proteo social, nveis extremos de desigualdade social e todas as dramticas condies de padecimento (incluindo-se a o adoecimento e a morte precoce) a que esto condenados parcelas majoritrias dessas sociedades. Temos que reconhecer, no entanto, que no Brasil entramos, nos ltimos 15 anos, na senda da social-democratizao e estamos nas etapas iniciais de sua consolidao. Apresentamos a seguir os traos mais marcantes desse processo. A consolidao da democracia poltica formal e a ampliao dos direitos civis; a ampliao da capacidade regulatria do estado sobre a economia; a eliminao ou restrio dos mecanismos de apropriao privada das receitas pblicas e a melhoria do controle das contas pblicas; a ampliao do controle social sobre o estado e as atividades corporativas nos setores de prestao de servios pblicos, a implantao de mecanismos de democracia participativa em diversos nveis e reas da gesto pblica especialmente no campo das polticas sociais; a ampliao da proteo social, incluindo-se aqui, em um conceito alargado, desde a assistncia aos doentes e proteo sade e educao pblica at a ampliao do direito previdncia social, os mecanismos de transferncia de renda e a recuperao do salrio mnimo, com a consequente melhoria das condies bsicas de vida da populao e posterior reduo das desigualdades sociais. Em todas essas dimenses e no conjunto da vida social, como em todo processo incipiente, temos tanto traos de avano como graves deficincias. No entanto, apesar das ainda trgicas condies de vida de grande parte da sociedade brasileira, da injustia, desigualdade e discriminao social que ainda marcam nosso pas, esse processo de social-democratizao confirmado pelos principais indicadores sociais e econmicos e comprovado pelos recentes relatrios dos mais diversos institutos de pesquisa e estatstica do pas. A conjuntura brasileira que se abre diante de ns marcada pela perspectiva consistente de crescimento econmico sustentado e pelo fato de que no cenrio poltico nacional as principais foras, aquelas que se apresentam efetivamente no palco da disputa presidencial em curso so, em que pese as suas diferenas, manifestamente aderentes a esse campo ideolgico social democrtico.
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Apresenta-se diante de ns, portanto, um quadro histrico com grande potencial para ampliao das caractersticas sociais definidoras da social-democracia, uma oportunidade histrica para a conquista de um novo patamar civilizatrio no pas e para o encaminhamento da transformao social mundial que definimos pela dupla superao referida ao longo deste artigo. Cremos ser suficientemente evidente para todos como a consolidao da transio social-democrtica impacta positivamente a determinao social da vida e sade das maiores parcelas da populao brasileira. No cabvel no mbito deste artigo uma discusso mesmo que mnima sobre os diversos mbitos dessa modificao. No entanto, dentro do setor sade, alguns pontos possuem tal relevncia que nos obrigam a mencion-los. Em primeiro lugar, ainda que no seja jamais desprezvel a conquista de direitos formais, temos que reconhecer que a realizao do sistema nico de sade menos do que parcial, a universalidade e a integralidade so letras apagadas na vida real. De fato, bem agora, em que j acumulamos um patamar mnimo de avano social, que poderemos efetivamente decidir que modelo de assistncia sade a sociedade brasileira de fato adotar, e a universalidade deve impor-se aqui no apenas como uma escolha tica de solidariedade social, mas como aquela de maior racionalidade econmica. Aspecto central neste debate devem ser a condenao e eliminao do financiamento pblico assistncia privada sade, a chamada sade suplementar. Em segundo lugar, os mecanismos de democracia participativa, desde aqueles tradicionais representados pelos conselhos deliberativos das instituies previdencirias com participao corporativa, at aqueles de participao popular ou comunitria, introduzidos aps a constituio de 1988, encontram-se, em sua quase totalidade, esvaziados e sem qualquer representatividade para realmente falarem em nome da populao e constiturem-se em fruns efetivamente deliberativos. Entendemos que a crtica decidida aos modelos representativos adotados nesses conselhos e o resgate destes espaos para a vida social ativa e transformadora so fundamentais para a conquista dos avanos sociais que o quadro histrico favorvel nos apresenta.
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Captulo
El papel del trabajo en la determinacin de las desigualdades en salud: Reflexin crtica sobre el Informe de la Comisin de Conocimiento sobre las Condiciones de Empleo de la Organizacin Mundial de la Salud (Employment Conditions Knowledge Network )
Silvia Tamez Gonzlez Catalina Eibenschutz Hartman Iliana Camacho Cuapio
La reforma puede ser entonces un terreno de accin privilegiado no solo para atender mejor a los italianos (lo que ser bastante arduo y prolongado), sino para unirlos en una obra de renovacin para que la salud prevalezca sobre la enfermedad, es menester transformar profundamente el comportamiento cotidiano, el modelo de vida, la produccin de consumo, la forma de participacin en la actividad comunitaria, la gua poltica del gobierno y de las administraciones locales. Es necesaria una profunda revolucin que comprometa a los partidos, que cambie la existencia diaria de todos. Este es el desafo. Giovanni Berlinguer
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El papel del trabajo en la determinacin de las desigualdades en salud
Introduccin
Los informes de la Comisin de Determinantes Sociales de Salud (CDSS), por su nombre en ingls, Commission on Social Determinants of Health (CSDH), promovidos por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), constituyeron una respuesta a la necesidad de cambiar las condiciones que configuran en el mundo una situacin apremiante en lo que toca al nivel de vida de grandes grupos poblacionales y, por lo tanto, al estado de salud a nivel global. Diversos anlisis en torno a estos informes han subrayado su importancia pues aportan un abordaje diferente al modelo ecolgico, tanto para la explicacin de la problemtica de salud como para las acciones de intervencin sobre ella. Aun reconociendo los aportes brindados por la CDSS, algunos anlisis consultados (Alames, 2008) tambin han sealado que este abordaje ha sido propuesto por la Medicina Social (MS) y la Salud Colectiva (SC) desde la dcada de los 1970 del siglo pasado, y tambin han sealado varias limitaciones del enfoque de determinantes pues ya desde entonces se han venido produciendo sucesivas propuestas desde la perspectiva de la determinacin del proceso salud-enfermedad. Sin embargo, a partir de la publicacin del informe de la CDSS, sus planteamientos estn sirviendo de base en el quehacer de muchos Gobiernos, de los estudiosos y profesionales en el campo y tambin como base para retroalimentar modificaciones en los sistemas de salud. En el taller latinoamericano sobre Determinantes Sociales de la Salud (DSS) de la Alames realizado en Mxico, en 2008, el eje de la reflexin sobre el informe final de la Comisin de Determinantes Sociales de la OMS tuvo como marco: [] establecer lo que es inherente a la sociedad capitalista en trminos de sus formas de divisin del trabajo, de propiedad, y de poder, as como sus formas de reproduccin, para de ah explicar cmo es que se producen las abismales diferencias en la calidad de vida de distintas clases sociales, gneros y de etnias. A su vez, se busca explicar las formas a travs de las cuales los individuos y colectividades crean un conjunto de sentidos y significados de la salud y la vida que se materializan en prcticas en salud, que al interactuar con las condiciones de vida, determinadas por las formas de organizacin social, conforman modos de vida. (Alames, 2008). Lo que se pretende con este trabajo es proponer una reflexin que pensamos es crucial en este momento para nuestra regin latinoamericana y que consiste en analizar los posibles vnculos entre el mundo laboral y los sistemas de salud, en la perspectiva de un mejoramiento real de las condiciones de vida y de salud de la poblacin. Para tal efecto, en este documento, presentamos una descripcin y algunas reflexiones respecto al Informe de la Comisin de Conocimiento sobre las Condiciones de Empleo (Employment Conditions Knowledge Network, EMCONET, por sus siglas en ingls) que hace parte del informe final de la CDSS. Es importante sealar que el informe de la EMCONET es un documento muy amplio y en algunos aspectos muy exhaustivo y con muchsima documentacin, imposible de abarcar en su totalidad en un trabajo de esta naturaleza.
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Es decir, de los seis apartados del Informe, fueron retomados para este anlisis, la Introduccin en la que se expone el contexto, se presentan y argumentan las categoras principales de anlisis y los objetivos; el apartado dos, que detalla el mtodo de anlisis para la obtencin de su propuesta terica; el captulo tres, de resultados, especficamente en lo que se refiere a su propuesta terica y por ltimo, el apartado de recomendaciones. El eje del anlisis del documento de la Red de Conocimiento sobre las Condiciones de Empleo gira alrededor de la idea que en su contenido nunca hace referencia clara al sistema capitalista y a las relaciones de capitalismo salvaje que definen la lgica social como principal origen de las desigualdades en nuestros pases, ni mucho menos se habla de la necesidad de un cambio social profundo como solucin real a los problemas tan abundantes y acertadamente documentados. Si bien se hacen llamados para aliviar la situacin a lo largo de todo el documento, esta convocatoria queda solamente como una denuncia en base a evidencias de una situacin catastrfica en el mundo del trabajo y de la salud de los trabajadores y sus familias. A travs de esta crtica se pretende visualizar y exponer elementos que permitan la construccin de ideas en la perspectiva de contribuir a la propuesta de un sistema de salud que, adems de asumir una posicin terica respecto a las desigualdades de salud, nos permita avanzar en la lucha por disminuir las desigualdades sociales. Esta no es una tarea fcil ni que pueda lograrse con un documento de estas caractersticas, pero pensamos que en este espacio, el Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) ha puesto en concurso sus mejores oficios para avanzar en este camino a travs de la exposicin y el debate de ideas con una voluntad poltica de transformacin. Esperamos aportar a este esfuerzo.
Red de conocimiento de las condiciones de empleo Contexto

Este apartado inicia con afirmaciones tan prometedoras como que [] El cmo las inequidades en salud son abordadas en una sociedad es un asunto poltico y que dichas inequidades [] bien pueden ser aceptadas como un resultado inevitable de diferencias genticas, de conductas individuales y el mercado econmico o pueden ser vistas como un producto social que debe ser remediado y tambin que, el reconocimiento explcito de que la reduccin de las inequidades de salud depende, en gran medida, de la distribucin de poder entre los diferentes actores polticos y del rol del Estado (Employment Conditions Knowledge Network, 2007, p. 20). Sin embargo, la idea central en la que descansan los principales problemas para poder considerar el trabajo como un determinante social de las inequidades de salud se reduce, posteriormente, a la falta de informacin en salud pblica en los pases pobres, que es dnde se encuentra la mayor parte de trabajo esclavo e infantil; falta de informacin estadstica en los mismos pases; falta de formacin social de los epidemilogos; bajos recursos de los investigadores interesados en estos temas y, por lo tanto, bajo desarrollo de teora dedicada a estudiar este tipo de problemas. Desde nuestro punto de vista, el contexto presentado no cumple su funcin pues se limita a presentar los principales conceptos y objetivos del estudio y las limitaciones metodolgicas que
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de inicio tuvieron para realizarlo. Se enfatizan tambin las dificultades que ofrece la comparacin entre pases de diferentes niveles de desarrollo, debido, fundamentalmente, a la insuficiencia de los sistemas de informacin en salud pblica y de los asuntos laborales en los pases de bajo desarrollo, ubicados sobre todo en Asia, frica y Amrica Latina. Es decir, en este apartado se mencionan aspectos reales pero que son resultados precisamente de la asimetra en la distribucin de la riqueza social y por supuesto de la inequidad de poder que determina dicha distribucin. Existen varios aspectos que no son considerados en lo que se llama contexto. En primer lugar, llama la atencin que nunca se hace referencia al proceso capitalista de trabajo y a los cambios que ha sufrido a causa de la crisis global de este modelo de acumulacin y del papel que han jugado los organismos internacionales que regulan las economas, especialmente el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional. En consecuencia, pierden de vista que, tal y como Michel Marmot concluye en el informe en el que analiza las polticas del FMI, la crisis global y la escasez de los recursos para la salud (Action for Global Health, 2010), mientras no se modifiquen o contrarresten de manera efectiva las condiciones impuestas por estos organismos, la mayora de las propuestas carecen de viabilidad. En este escenario de crisis global, es claro que los grandes capitales buscarn apalancarse y recomponer sus tasas de ganancia mediante mecanismos que conllevan un serio peligro para la salud y los ecosistemas (Breilh, 2008).
Los conceptos
En un segundo momento y dentro del mismo captulo de contexto, el Informe seala que, en general, los textos y estudios de salud laboral y trabajo no hacen ninguna referencia a la importancia de las condiciones laborales como determinantes sociales de la salud en general y como fuente de inequidades sociales en salud y plantea la necesidad de establecer relacin entre estas categoras. Derivado de la consideracin anterior, se proponen algunos conceptos que, desde el punto de vista de los autores, posibilitan el establecimiento de vnculos entre ambos niveles de anlisis. Los conceptos propuestos son: relaciones laborales, condiciones laborales y condiciones de trabajo, que si bien son conceptos diferentes estn estrechamente relacionados entre s. Las relaciones de trabajo o laborales son definidas como relaciones entre los empresarios y los trabajadores, las cuales tienen que ser establecidas por contrato. Llama la atencin que no existe una definicin precisa de este concepto y mucho menos se ofrece algo que se acerque a una forma operativa de estudiarlas, pues da la impresin que los conceptos fueron tomados del marxismo pero que existe cierta timidez, por decirlo de algn modo, en el manejo de las categoras y la resultante es un lenguaje ambiguo. Desde nuestra perspectiva, el concepto relaciones laborales (employment relations, en ingls) no slo es ambiguo, sino que est totalmente preado de la concepcin capitalista que ve a la sociedad como si estuviera conformada por individuos iguales y libres que establecen relaciones
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entre ellos mediante contratos y asociaciones voluntarias. Para la Employment Conditions Knowledge Network (Emconet), las relaciones laborales son aquellas que establecen un empleador y un empleado (Employment Conditions Knowledge, 2007, p. 20). El primero contrata trabajadores para que realicen un trabajo til para despus vender un bien o servicio, mientras que el segundo contribuye con trabajo a la empresa a cambio de un salario. Y el anlisis de la mercanca? Y la relacin de explotacin? Es decir, en su discurso ignoran 150 aos de debate econmico para que el resto de su construccin terica pueda levantarse sin fisuras y llegar a las conclusiones polticamente correctas a las que arriban. Al respecto, Breilh (2008) plantea que, la CDSS adopta una postura neo-causalista. As, los determinantes sociales son vistos como factores de riesgo con conexiones externas entre s, dejndose de lado en el anlisis la determinacin como proceso y modo histrico estructurado y que estn ausentes las categoras definitorias del conjunto y su lgica (acumulacin, propiedad, relaciones sociales), el nfasis est en lo que se llama gobernanza y polticas. (p. 35). Por otro lado, al decir de los autores, este concepto (relaciones laborales) ofrece muchas dificultades para su operacin y, por esa razn, consideran que el anlisis del segundo concepto condiciones de empleo permite captar la problemtica de la relacin entre trabajo e inequidades en salud y propone las siguientes categoras para estudiarlo: desempleo, empleo precario, empleo informal y autoempleo (informal job), trabajo infantil, trabajo esclavo y forzado. Por su parte, en el nivel ms concreto, se encuentran las condiciones de trabajo que corresponden a la denominada teora del riesgo, pues se consideran riesgos fsicos, qumicos, biolgicos, psicosociales, etc., es decir, el entorno ms inmediato en la realizacin de la actividad laboral. Las relaciones inequitativas de origen en el capitalismo no son expuestas con claridad, pues en ningn lado se hace referencia a que son las relaciones sociales de produccin o lo que ellos llaman relaciones laborales, las que intrnsecamente contienen las condiciones para la acumulacin de poder por parte de los representantes del capital, incluyendo al propio Estado. As, la propuesta de los conceptos termina quedando como una clasificacin ms con un nivel de generalidad que permite su estudio pero sin profundidad. Es pertinente mencionar que las condiciones laborales o de empleo se remiten al concepto de trabajo justo1 como principal referente de la definicin de las otras categoras (desempleo, traba1
El empleo justo implica una justa relacin entre patrones y empleados que debe tener las siguientes caractersticas. (1) libertad de coaccin, que excluye todas
las formas de trabajo forzado como el trabajo forzado, el trabajo esclavo o el trabajo infantil, as como las disposiciones de trabajo que son muy desequilibradas y que los trabajadores son incapaces o tienen miedo para defender sus derechos; (2) seguridad en el puesto en trminos de contratos y condiciones de empleo seguras; (3) ingreso justo, es decir suficiente para garantizar un sustento adecuado en relacin con las necesidades de sociedad; (4) la proteccin de trabajo y la disponibilidad de ventajas sociales incluyendo las provisiones que permiten la armona entre la vida laboral y la vida de familia y el ingreso de retiro; (5) respeto a la dignidad en el trabajo, de modo que los trabajadores no sean distinguidos debido a su gnero, identidad tnica, raza, o la clase social; (6) participacin en el lugar de trabajo, una dimensin que permite a trabajadores tener sus propios representantes y negociar su empleo y condiciones de trabajo en conjunto dentro de un marco regulado; y (7) el enriquecimiento de las tareas y la carencia de enajenacin, donde el trabajo es no slo el medio de sustento; ms bien los empleos deberan ser una parte incorporada posible de existencia humana que no sofoca las capacidades productivas y creativas de seres humanos. (EMCONET, 2007, p. 23)
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jo precario, informal, etc.,), y no al de trabajo justo propuesto por la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT) pues consideran que es ms amplio e integral. Este concepto actualmente est siendo utilizado en muchos anlisis y propuestas dentro del campo de las ciencias sociales y de la salud laboral, pero sin incorporar las relaciones de propiedad en sentido amplio. As, el concepto termina siendo una utopa frente a las desigualdades que producen abismos entre los diferentes grupos sociales e incluso entre los diferentes pases. En sntesis, desde la perspectiva de la MS y SCL partimos del supuesto terico de que es necesario [...] establecer lo que es inherente a la sociedad capitalista, en trminos de sus formas de divisin del trabajo, de propiedad y de poder, incorporando los conceptos de explotacin, exclusin y despojo para explicar, desde all, las diferencias en la calidad de vida, de clases sociales, gneros y etnias. (Alames, 2008).
Lo metodolgico el proceso de generacin del conocimiento Los criterios de clasificacin

La metodologa de este informe fue sumamente laboriosa y compleja, razn por la cual esta seccin se denomin proceso de generacin de conocimiento. En esta se reitera que el principal objetivo de este trabajo fue establecer vnculos entre situacin laboral y las desigualdades sociales y en salud y se aclara que los autores hicieron un importante esfuerzo por evitar los estrechos estndares del mundo occidental. Nuevamente, se sealan las diferencias entre los pases desarrollados y los pases pobres y tomando en cuenta las caractersticas de su fuerza laboral y de los mercados de trabajo los que clasifican como semiperifricos y perifricos. Es conveniente mencionar que algunos de los criterios empleados para clasificar a los pases dentro de estas categoras no son aplicables a todos los pases pobres. En este sentido, uno de los ejemplos ilustrativos es la afirmacin de que la mayor parte de su fuerza de trabajo est dedicada a labores agrcolas. Esto no es cierto para el conjunto de este tipo de pases. Por ejemplo, en Mxico, ya desde antes de la firma del Tratado de Libre Comercio de Amrica del Norte (TLCAN) en la dcada de los 1990, junto con el crecimiento del desempleo, se observaba una marcada tendencia hacia la tercerizacin de la economa, proceso que se ha acentuado mucho ms con la firma de ese tratado ya que ha implicado el desmantelamiento de la actividad agrcola de pequeos productores al canalizar la mayor parte de la llamada ayuda para la produccin a los grandes terratenientes o rentistas (Bartra, 2006), dificultando el crecimiento de industrias antes consolidadas como, por ejemplo, la produccin de granos y de leche. Lo mismo pasa en Argentina dnde la produccin de soya a gran escala por parte de Monsanto ha desplazado a poblacin dedicada a la produccin de leche y de carne. As tenemos que ese pas es el segundo productor mundial de transgnicos y tercero en la produccin mundial
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de soya. Especialistas en el tema sealan que en la actualidad esa nacin est expuesta a los ataques cada vez ms agresivos de Monsanto para cobrar lo que segn la multinacional le pertenece en concepto de regalas por el uso de su patente sobre la soya transgnica. (Ribeiro, 2005). La autora de este documento considera que se trata de una afirmacin temeraria pues esa transnacional no cuenta con patente de soya vlida en Argentina (Ribeiro, 2005). Estos ejemplos nos muestra que los criterios empleados para la clasificacin de los pases no conducen a una explicacin cabal de los diferentes mbitos del proceso de trabajo en cada uno de ellos. Sin duda, esto es consecuencia del punto de partida terico adoptado por la comisin. Es decir, el informe no retoma planteamientos de la MS y SCL que ofreceran criterios ms explicativos para la caracterizacin del proceso productivo, colocando categoras como aceleracin y despojo en la comprensin de estos fenmenos. De acuerdo con Breilh y Tilleria (2009), [] Con seguridad algunos capitales afectados por la crisis buscarn recuperar sus prdidas acrecentando sus inversiones en ramas seguras como los monopolios de alimentos vitales, las semillas, los productos genticamente modificados, el agua y el monopolio de los recursos genmicos. (p.12). Por otra parte, en la discusin de los criterios clasificatorios, se atribuye a los pases pobres la ausencia de sistemas universales de salud, sin embargo se hace la aclaracin de que en Sri Lanka, Cuba, Brasil, Chile y Costa Rica existen sistemas universales de salud. Al respecto, hay dos aspectos que resaltar: en primer lugar, cuatro de estos cinco pases forman parte de nuestra regin y, en segundo, al incorporar a Cuba dentro de este grupo sin tomar en cuenta la diferencia de sistema poltico y de los perfiles epidemiolgicos entre esos cinco pases, los autores caen en los mismos errores que critican al descontextualizar histricamente el anlisis. Para una visin latinoamericana, este tipo de anlisis plantea una preocupacin central. Como se afirm en el documento de las conclusiones del taller realizado en Mxico en octubre de 2008, creemos que esta caracterizacin carece de utilidad para entender la regin latinoamericana y mucho menos para estudiarla, pues parte de una perspectiva de la epidemiologa social europea, es decir, [] prestan muy poca atencin a lo que la sociedad actual es, centrndose en lo que produce en trminos del modelo educacin ocupacin ingreso. Se basan fundamentalmente en la sociologa funcionalista, de acuerdo a la cual, la estratificacin socioeconmica deriva en la relacin entre escolaridad, ocupacin e ingreso. As, para ellos, uno de los puntos centrales de lo que definira la justicia o injusticia social es el hecho de que la sociedad brinde por igual una buena educacin que les garantice mejores empleos y por tanto mayores ingresos, que a su vez permitan contar con
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mejores condiciones materiales y por tanto mejor salud. As, las transformaciones que logran verse desde esta ptica, son solo las mejoras posibles dentro de una sociedad inherentemente inequitativa, a la que se le han limado sus aristas ms agresivas y letales, como por ejemplo, el trabajo forzado, el trabajo infantil, el trabajo peligroso, etc. (Alames, 2008).
Las fuentes y la construccin de los datos

En un nivel de menor generalidad y en lo que parece ser una crtica al enfoque positivista de una gran parte de la literatura cientfica sobre el tema, se desarrolla en la introduccin a este captulo. Se refiere que los procedimientos para reunir la informacin de este informe consistieron en muchas y diversas actividades para la revisin sistemtica de resultados en publicaciones, usando una aproximacin basada en evidencias. Al respecto, se hace la aclaracin de que su mtodo fue diferente al convencional. Se considera que el significado de revisin sistemtica tiene diversas interpretaciones. Para el caso del Informe en cuestin, se realizaron varias actividades. Entre estas, una extensa y sistemtica bsqueda de literatura cientfica con enfoque crtico para encontrar los estudios relevantes, una evaluacin de la calidad de esos estudios y una sntesis de los hallazgos considerados ms valiosos. Al respecto, se menciona que las fuentes de informacin incluyeron a expertos, investigadores, activistas, representantes de los gobiernos, organismos internacionales, grupos de la sociedad civil, movimientos sociales, sindicatos y organizaciones no gubernamentales y que, para lograr la interaccin, se realizaron varios eventos formales e informales de debate y elaboracin. Es decir, utilizaron fuentes formales e informales de informacin. En seguida, se afirma que esta aproximacin es diferente a la tradicional debido a que esta ltima, es producida por expertos en la temtica, con criterios de replicabilidad, cientfica y transparente en su diseo para minimizar sesgos y ejemplifica al respecto con el uso de algoritmos para evaluar la consistencia de algn modelo matemtico en anlisis multivariado. Sealan tambin que estos mtodos a menudo subestiman el papel de la teora y se centran ms en datos estadsticamente significativos que en los caminos, procesos y mecanismos que pueden ser usados para la intervencin; comentan la ausencia de contexto de estas visiones y por lo tanto, la tendencia a considerar solamente variaciones a nivel de los individuos. Adems, a contracorriente del llamado mtodo convencional, en su revisin, los autores del Informe consideraron aproximaciones cuantitativas, cualitativas y conocimiento narrativo de disciplinas de la epidemiologa, salud pblica y de las ciencias sociales. Los objetivos del informe se refieren a tres aspectos fundamentales: identificacin de la relacin entre situacin laboral e inequidades en salud, mecanismos de intervencin y propuesta de polticas laborales para atacar el problema y, como consecuencia de los dos anteriores, dar respuesta a la necesidad de un enfoque alternativo. Dicho enfoque se basa en dos aspectos centrales que son: construccin de teora y produccin de conocimiento transdisciplinario. El
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primer aspecto consiste en la clarificacin de conceptos y en la creacin de un modelo terico que muestre la interaccin entre relaciones y condiciones de empleo y mecanismos sociales y desigualdades en salud en un contexto que denominan de multinivel. Se buscaba que la literatura seleccionada pudiera dar respuesta a varias necesidades, estando entre las ms importantes: una perspectiva histrica sobre las relaciones de empleo; identificacin de actores polticos y decisiones gubernamentales cruciales en el desarrollo del mercado de trabajo y las polticas del Estado dirigidas a dimensiones especficas de empleo; la relacin de todo esto con las desigualdades en salud; estudio de diferentes situaciones de mercado de trabajo; identificacin de diferentes caminos, efectos y mecanismos de las condiciones de empleo en la salud; incorporacin de enfoques que abarcan la diferencias entre clase social, raza, gnero, edad y migracin; conocimientos que sirvan para la instrumentacin y generalizacin de medidas de intervencin; identificacin de la variedad de fuentes de informacin as como permitir la participacin de un amplio nmero de grupos sociales. De esta manera, construyeron un escenario mundial general en el que se sealan los pases dnde se establecieron grupos de trabajo, destinados a evaluar diferentes aspectos que involucraba la propuesta. En dicho escenario, destaca que toda Europa del Este, gran parte del continente asitico y Mxico en el continente americano, no tuvieron participacin en el estudio. Llama tambin la atencin que solo se sealan dos sitos de participacin de la sociedad civil, uno en Suramrica y otro en la India. As, los resultados del enfoque terico y los procedimientos arriba reseados son comentados a continuacin.
Resultados Modelos de anlisis

Uno de los aportes interesantes consiste en la propuesta de dos modelos de anlisis que muestran la interaccin entre condiciones de empleo claves, mecanismos sociales y resultados de inequidades en salud en un contexto de multinivel. Un primer enfoque macro que aborda la relacin entre empleo y desigualdades de salud y coloca en la primera columna del diagrama, relaciones de poder entre los mercados de trabajo, la actuacin del Estado y de la sociedad civil. Respecto al mercado de trabajo, incorpora regulaciones de trabajo, negociacin colectiva y poder de sindicatos. Sobre el Estado, subraya sobre todo, su grado de desarrollo como garante del bienestar e incorpora la nocin de su poder distributivo a travs de poltica social. En este marco global, el bienestar de los trabajadores depende tanto del funcionamiento del mercado de trabajo, como de la poltica de proteccin social del Estado y se afirma que estos aspectos pueden modificar la estratificacin social y, por lo tanto, las desigualdades sociales y de salud (Figura 1). Sin embargo, aunque este esquema parece bastante amplio en trminos sociales, los problemas de enfoque sealados en el apartado anterior conducen a que las relaciones de propiedad entre los diferentes actores queden opacadas por el interesante, pero insuficiente, esquema de
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Figura 1 Macro-theoretical framework of employment relations and health inequalities
Fuente: Employment Conditions Knowledge Network 2007 p. 31
las relaciones de poder entre los distintos actores polticos: sindicatos, empresas, agencias, gobierno, ONGs, etc. Pareciera que para la EMCONET, las desigualdades de poder se derivan exclusivamente de la capacidad de negociacin, o de la legitimidad institucional de los actores en pugna, y no, como en realidad ocurre en el capitalismo, de la extensin de la propiedad privada sobre los medios de produccin por parte de los capitalistas, frente al no-thing, only his working force de los trabajadores, que aunque organizados en sindicatos y confederaciones no cuentan con los medios de vida (la tierra, la fbrica, el transporte, la ciencia, etc.) para enfrentar poltica y econmicamente en igualdad de condiciones a la clase capitalista y sus agentes. En un segundo modelo, denominado micro se sitan como aspectos preponderantes las condiciones de empleo, desglosadas en las categoras correspondientes; en seguida y en estrecho vnculo con la columna anterior, se encuentran las condiciones de trabajo que afectan, a travs de relaciones directas e indirectas, las condiciones de salud individuales. Se considera acertadamente que este marco conceptual proporciona un instrumento para evaluar los vnculos potenciales entre condiciones de empleo y desigualdades de salud a travs de aspectos conductuales, psicosociales, y fisiolgicos. En este esquema, la deprivacin material y las desigualdades econmicas son consideradas resultado de las condiciones de empleo (por ejemplo, nutricin, vivienda, ambiente fsico, etc.). Todos estos aspectos pueden tener un efecto importante sobre enfermedades crnicas y salud mental va varios factores psicosociales, estilos de vida, y cambios fisiopatolgicos. Esta
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Figura 2 Micro-theoretical framework of employment conditions and health inequalities
Fuente: Employment Conditions Knowledge Network, 2007.
perspectiva tambin incorpora como componente importante el acceso a sistemas de salud y asistencia mdica (Figura 2). Reconocemos que estos modelos conceptuales ofrecen una visin amplia que facilita la sistematizacin en el estudio de los problemas de salud en el trabajo, es claro que esta propuesta corresponde a perspectivas que pretenden dotar al capitalismo de un rostro humano. Sin embargo, desde una mirada terica, lo ms importante a tener en cuenta, es que el anlisis realizado para evaluar las experiencias concretas se retom fundamentalmente el modelo correspondiente al nivel micro, lo cual permite eludir los aspectos determinantes considerados en la visin macro. Al respecto, la corriente de la MS y la SCL ha abordado el problema de la relacin entre la organizacin social y la salud-enfermedad de los colectivos, enfrentando dos grandes retos. En primer lugar, generar una teora que explique las inequidades y las desigualdades de la salud como procesos sociales, no como procesos meramente naturales, y segundo desarrollar una metodologa que permitiera explicar la determinacin social del proceso salud-enfermedadatencin, hacerlos visibles y de este modo dar herramientas a los movimientos sociales para actuar frente a ellos (Gonzlez, 2008). Sin dejar de reconocer los esfuerzos tericos de diversos pensadores latinoamericanos, nos interesa sealar los aportes de tres autores que han propuesto modelos que permitan tanto el estudio y la develacin de las desigualdades, as como evidenciar que stas tienen como raz la inequidad social y las relaciones econmico-sociales opresivas (Gonzlez; Garca; Tinoco, 2009).
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Por su parte, las aportaciones de Cristina Laurell (1982) pusieron nfasis en el carcter histrico del proceso salud-enfermedad, as como en la categora del desgaste o consumo de la fuerza de trabajo de los productores directos como trmino central que posibilite la formulacin de perfiles patolgicos segn las distintas formas de desgaste de los obreros. Reconociendo los aciertos de esta propuesta, consideramos que esta posicin conserva una visin determinista del proceso salud-enfermedad y excluye aspectos como la cultura y la constitucin subjetiva de las clases sociales (Figura 3). Desde la perspectiva de Jaime Breilh, el proceso salud-enfermedad puede ser estudiado a travs de lo que llam el perfil epidemiolgico de clase fundamentado a partir del concepto de reproduccin social, al cual ha incorporado las categoras de etnia y gnero las cuales junto con la de clase social permiten explicar cmo se estructuran las relaciones de poder de las que depende la distribucin epidemiolgica (Figura 4). Estas tres fuentes de inequidad no se desarrollan aisladas puesto que comparten una misma raz germinal que es la acumulacin y concentracin de poder y porque los mecanismos de reproduccin social de los tres tipos de inequidad se interrelacionan. (Breilh, 2003, p. 219). Recientemente este pensador recupera la evolucin que ha seguido el proceso de trabajo en los ltimos 30 aos e incorpora categoras como aceleracin global y despojo para explicar la situacin en Amrica Latina y seala como fundamental
Figura 3 Modelo centrado en el proceso de trabajo
Fuente: Cuadro elaborado por Gonzlez, 2008.
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Figura 4 Modelo centrado en la reproduccin social
empezar estudiando la aceleracin global como determinante de la salud en la dimensin general de la sociedad [] a este nivel se explican las fuerzas motoras del cambio de ritmo que ha experimentado la acumulacin de capital [] y ha provocado una perdida creciente del control soberano de la sociedad y de los grupos sobre la vida y su contenido. (Breilh, 2009, p.39). Como se puede apreciar en la Figura 5, aparecen las dimensiones centrales del anlisis, los puntos sealados con las letras A-F representan los principales procesos determinantes y sealados con los nmeros del 1-5 los procesos mediadores generales. Destaca tambin que no slo deben estudiarse los impactos destructivos, sino tambin recuperar los procesos protectores que los contrarrestan. Naomar de Almeida aporta a la epidemiologa crtica la propuesta de la etnoepidemiologa o la epidemiologa del modo de vida. La reproduccin social de lo cotidiano y los elementos culturales intervienen en las diferentes configuraciones del riesgo y de la defensa o proteccin de la salud (Figura 6). Este autor defiende la necesidad y posibilidad de generar nuevos paradigmas, sus recientes estudios representan un esfuerzo por incorporar elementos constitutivos del paradigma de la complejidad y sus posibles aplicaciones a la problemtica de la salud en poblaciones (De Almeida-filho, 2006). Frente a los modelos y paradigmas hegemnicos en salud, la perspectiva desde Latinoamrica ha generado marcos de reflexin y accin ms amplios y cercanos a la realidad y problemtica social de los pueblos de nuestra regin. Aun frente a la apropiacin tergiversada que del discurso de la MS y SCL han hecho organismos internacionales, se ha continuado contracorriente en la construccin terica y sobre todo en el compromiso de fortalecer los elementos de defensa sobre lo que atenta contra la salud de los colectivos.
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Figura 5 Modelo de aceleracin global y salud en Amrica Latina
Fuente: Breilh y Tilleria, 2009.
Figura 6 Modelo etnoepidemiolgico
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Latinoamrica dentro del sistema global Una tipologa para abordar el estudio del mundo laboral
Basado en este modelo terico y atendiendo a la necesidad de contender con las complejas diferencias entre los pases, en lo relativo a disposiciones institucionales, niveles de desigualdad, mercados de trabajo y funcionamiento de los regmenes de bienestar, se desarroll por parte de la Comisin una tipologa de pases que descansa en las relaciones de empleo predominantes. Respondiendo al modelo macro, se asumieron dos criterios generales para la tipificacin: mercados laborales y desarrollo del Estado. Sin embargo, por razones que no quedan claras en el documento, se establece como eje para este ejercicio la categora de relaciones laborales pues se considera que sintetiza las relaciones entre los mercados de trabajo y el Estado. Llama la atencin que, a pesar del nfasis en la crtica respecto a los mtodos estadsticos para juzgar la solidez cientfica, la evaluacin del concepto relaciones laborales se realiz a partir de un procedimiento de anlisis multivariado. Los aspectos incorporados al modelo fueron: a) trabajo informal como % del PIB; b) para evaluar la desigualdad en los mercados de trabajo: trabajo infantil, trabajadores pobres, porcentaje de trabajadores sobre poblacin total y participacin de la fuerza laboral por gnero; c) estado de salud de la poblacin y; d) densidad de sindicalizacin y cobertura de negociacin colectiva. Esta ltima variable finalmente no fue introducida en el modelo por ausencia de informacin consistente. Bajo estos parmetros, de 137 pases caracterizados como pobres, se analizaron 88 perifricos y 44 semiperifricos y con el resultado de este anlisis, se produjo una clasificacin que ordena las economas estudiadas en tres grupos (Employment Conditions Knowledge Network, 2007, p. 42): Primer grupo: Pases de la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmicos (OCDE) Instituciones laborales social demcratas: Suiza, Dinamarca y Noruega. Instituciones laborales corporativistas: Francia, Alemania, Austria y Espaa. Instituciones laborales liberales: Estados Unidos, Gran Bretaa y Canad. Segundo grupo: pases semiperifricos Instituciones laborales informales: Chile, Hungra, Polonia y Malasia. Mercado laboral informal ms exitoso: Turqua, Tailandia, Sudfrica y Venezuela. Mercado laboral informal menos exitoso: Botswana, Gabor y El Salvador. Tercer grupo: pases perifricos Mercado informal ms exitoso: Indonesia, India, Armenia, Pakistn, Bulgaria, Tajikistn, Sudn, Sri Lanka y Mauritania. Mercado inseguro: Nigeria2, Jordania, Algeria, Marruecos, Egipto, Repblica rabe, Irn y Repblica Islmica.
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Llama la atencin que Nigeria aparece en dos grupos de pases perifricos y en el informe no se encuentra explicacin a este hecho, lo que hace pensar que se
trata de un error de edicin.
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Mercado muy inseguro: Etiopa, Ghana, Kenya, Bhutan, Nigeria, China, Bangladesh y Angola. Los pases semiperifricos son caracterizados por incentivar la informalidad pero manteniendo algn grado de estabilidad y legalidad en el de mercado de trabajo y los ubica con menos distancia de pases de OCDE. Mencionan a Chile3 como representante de este tipo de pases y sealan que ah han desarrollado sus propias formas de instituciones de Estado de bienestar tambin. En este rubro se clasifican slo tres pases de Amrica Latina, a saber: Chile, Venezuela y El Salvador. Por su parte, los pases perifricos estn caracterizados como de una inestabilidad total en sus mercados de trabajo. En ellos, existen altos niveles de trabajo informal y las leyes que brindan proteccin a los trabajadores son imposibles de aplicar debido a diversas razones como guerras, inestabilidad poltica, regmenes autoritarios e intervenciones extranjeras (Employment Conditions Knowledge Network, 2007, p. 41). Sorprendentemente, en este rubro no aparece ningn pas latinoamericano, lo que despierta ciertas dudas4 respecto a la precisin de los criterios de clasificacin, pues, a pesar de que no hay guerras y aparentemente tampoco regmenes militares, el contexto de aplicacin de las leyes laborales es totalmente adverso pues el primer problema con el que se tiene que contender en la mayora de los pases de la regin es el desempleo. Ejemplo muy ilustrativo de lo anterior es el despido de 45 mil trabajadores electricistas el ao pasado en Mxico a partir de un decreto presidencial, lo que signific un golpe muy duro al sindicalismo mexicano independiente, ya que se trata de uno de los sindicatos ms grandes y combativos del pas. De estos pases se seleccionaron seis para estudiar con mayor detalle. Suiza y Estados Unidos como representantes de los pases desarrollados; Chile, Turqua y Nigeria como semiperifricos y Etiopa como prototipo de los pases perifricos. Es decir, la regin latinoamericana est bastante subrepresentada. De acuerdo a la CDSS, esta tipologa ofrece informacin valiosa para el anlisis de la regulacin del mercado de trabajo a nivel mundial y muestra que el grupo de pases segn caractersticas de mercado de trabajo vara enormemente entre los perifricos y semiperifricos, considerados respectivamente de bajo y medio ingreso y los pases de la OCDE. Posteriormente, en el apartado dnde se analiza el crecimiento del empleo informal de acuerdo al sexo, dentro de los periodos de 1984-1990 y 1996-2001, se presenta otra informacin referente a nuestra regin. En este anlisis aparecen ocho pases clasificados como de ingreso medio bajo (Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Honduras, Nicaragua, Paraguay y Per) y seis como de ingreso medio alto (Argentina, Chile, Mxico, Costa Rica, Uruguay y Venezuela). En la distribucin, se aprecian aumentos del empleo informal en casi todos los pases, a excepcin de Ecuador, para los hombres y en el caso de las mujeres tambin, excepto en Honduras, Paraguay, Argentina, Chile y Uruguay (Employment Conditions Knowledge Network, 2007, p. 64-65).
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En esta clasificacin, por ejemplo, no se incorpora el hecho de la privatizacin generalizada en ese pas y especialmente la del sistema de salud. Entendemos que esto puede ser consecuencia de que, como se seal arriba, la informacin sobre sindicalizacin no fue incluida por no contar con datos sufi-
cientes en todos los pases.
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Consideramos que esta visin nos ofrece una perspectiva insuficiente y fragmentada de lo que sucede en Amrica Latina ya que, adems se elige como estudio de caso a Chile, debido a que el criterio fue su capacidad de representar un rubro de la tipologa diseada para la caracterizacin del problema y, por supuesto, la disponibilidad de informacin confiable. Por otra parte, la ubicacin de Brasil en el rubro de pases de ingreso medio-bajo junto con otros como Paraguay y Honduras plantea dudas de la pertinencia de sus criterios de clasificacin. Tal vez desde la perspectiva latinoamericana sera necesario tener presente la pregunta lo que ha significado el cambio de modelo de acumulacin capitalista durante el neoliberalismo para la regin. Pensamos que hay visiones consideradas marxistas que dan mejor cuenta de ese fenmeno en la regin como la de Breilh en su libro ms reciente (Breilh; Tillera, 2009).
La concepcin de economa global

El Informe considera que los efectos en salud de disposiciones de trabajo particulares deben ser vistos en un contexto histrico. Uno de los aciertos consiste en que, tanto la influencia creciente de corporaciones poderosas como el abandono de la poltica Keynesiana en favor de la ideologa y polticas neo-liberales, se ponderan como factores que influyen importantemente en las relaciones y condiciones laborales durante los ltimos 30 aos, colocando la racionalidad macroeconmica como el criterio de validez para todos los aspectos de vida social, universalizando as la dependencia social del mercado, o dicho de otra forma, la subsuncin de la esfera de lo social a la dinmica e intereses del capital (Employment Conditions Knowledge Network, 2007, p. 102). Se reporta que, en pases desarrollados, los resultados de estos cambios han sido entre otros, reduccin de la red de bienestar para los desempleados, prdidas de puestos de trabajo, crecimiento en inseguridad en el trabajo, crecimiento de empleo precario, debilitamiento de protecciones reguladoras como, por ejemplo, el seguro de desempleo y renacimiento sin precedentes de la economa informal, incluyendo trabajo en casa y trabajo infantil. Adems, se menciona que factores como crecimiento de mano de obra femenina y envejecimiento de la poblacin han hecho ms complejo el panorama. Al igual que en los fenmenos referidos arriba tanto en pases desarrollados como en los denominados por los autores pobres, el predominio del neoliberalismo ha configurado un nuevo modelo de desarrollo econmico orientado a la productividad y suministro de productos a mercados globales, inters por atraer los capitales de ultramar y empleo de zonas corporativas amistosas, escasamente reguladas. Tambin se incluyen ventajas exorbitantes para la exportacin de productos, sin considerar los efectos sobre las economas y el mercado de trabajo a nivel local y mucho menos los problemas ambientales que se generan. Otro de los aspectos en lo que tenemos coincidencia es que estos cambios en los procesos de trabajo van acompaados de fenmenos a nivel de poltica social y econmica como reducciones presupuestarias en el sector pblico, con las consiguientes implicaciones para educacin, salud, vivienda, etc., acrecentando la desigualdad existente. As, tenemos que la economa formal
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se ha contrado con un alto grado de externalizacin conocida comnmente como outsourcing y con un substancial crecimiento de la economa informal, generalmente exenta de la mayor parte de formas de proteccin social. La explotacin de grupos vulnerables como mujeres, nios e inmigrantes se acenta en un ambiente laboral que, en el mejor de los casos, corresponde a las condiciones de los pases desarrollados hace ms de un siglo. Tambin se hace una tmida crtica al papel de los organismos internacionales creados para posibilitar la operacin de esas condiciones de produccin e intercambio en el mundo capitalista, concretamente el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional, al afirmar que en general no han propiciado la extensin o mejora de marcos de proteccin social, ni en los pases desarrollados ni en los pobres. En una publicacin posterior (Action for Global Health, 2010) en la que se analiza concretamente el papel del FMI respecto a la escasez de los trabajadores de la salud en los pases estudiados (que asciende a ms de 4 millones), el autor seala que mientras se privilegien las polticas macro econmicas y el pago de la deuda de los pases pobres y dicho organismo no flexibilice sus polticas de ajuste, no ser posible contender contra ese problema en particular y contra muchos otros en general. Tambin se critica que a pesar del crecimiento econmico continuo registrado a nivel mundial durante 2006 y 2007, precisamente en ese perodo, el desempleo alcanz niveles muy altos (Employment Conditions Knowledge Network, 2007, p. 16). Lo que nunca se seala claramente es la ineficacia del capitalismo para producir bienestar, an en pocas de crecimiento econmico. As, el desempleo, subempleo y el trabajo precario representan la nica forma de sobrevivir para la mayora de los trabajadores y sus familias. Se seala que aproximadamente un cuarto de la poblacin trabajadora a nivel mundial vive en hogares considerados pobres, lo cual parece una cifra conservadora frente a las proyecciones del informe de la OIT en el cual se seala que, para 2009, el nmero de trabajadores pobres (personas que no ganan lo suficiente para mantenerse a s mismos y a sus familias por encima del umbral de la pobreza de 2 dlares al da por persona) puede aumentar hasta alcanzar un total de 1.400 millones. (Organizacin Internacional del Trabajo, 2009, p. 12). La documentacin del crecimiento de la economa informal tambin es un acierto del Informe, sealando que a finales de los aos 1990, esta actividad de la mano de obra no agrcola5 alcanz niveles muy altos pues en Amrica Latina represent el 55%; en Asia entre 45 y el 85% y en frica un 80%. Aqu hay que recordar que la principal caracterstica del empleo informal es la carencia de cualquier regulacin estatutaria para proteger condiciones de trabajo, salarios, salud ocupacional y riesgos de trabajo, as como ausencia de sindicalizacin. Esta situacin es sobre todo inquietante si se considera adems que la mayora de los trabajos forzados y de esclavos lo realizan mujeres y nios.
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En esta informacin se aprecia contradiccin con lo expuesto respecto a los criterios de clasificacin de los pases perifricos, pues uno de esos criterios es el
predominio de la fuerza de trabajo agrcola.
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Las cifras que ilustran esta situacin representan una realidad alarmante pues se calcula que de 317 millones de nios entre 5 y 17 aos que trabajan, aproximadamente 126 millones realizan actividades muy peligrosas. El documento tambin seala que, a escala mundial, se estima que hay aproximadamente 28 millones vctimas de esclavitud y que 5.7 millones de nios estn en el trabajo forzado.
El impacto en la salud de los trabajadores

Este apartado constituye un acierto del informe pues presenta informacin epidemiolgica muy completa sobre la salud de los trabajadores y sus familias. En trminos generales, se exponen diversos datos que ejemplifican que la desigualdad en el empleo determina no solo una exposicin diferencial a condiciones generales de vida sino tambin a riesgos de trabajo especficos. En este sentido, se sabe que, por ejemplo, el trabajo temporal impone condiciones que implican ms frecuentemente posiciones dolorosas, ruido intenso, trabajo repetitivo, mayor accidentabilidad y sobre todo, escaso control sobre la actividad laboral. As mismo, tanto para hombres como para mujeres, se ha reportado una fuerte asociacin entre empleos informales, mortalidad excesiva y prdida de aos saludables de vida para todas las enfermedades, incluyendo las mentales. De otro lado, el trabajo infantil ha sido asociado con problemas de desarrollo fsico, fisiolgico, mental y social de nios, adems de problemas de salud que aparecen hasta la edad adulta, tales como talla reducida y consumo de alcohol y drogas. Para ilustrar lo anterior, a continuacin se presenta un breve panorama estadstico de la situacin de salud de los trabajadores realizado con datos presentados en el Informe. Para juzgar la informacin que se presenta, se menciona que es necesario tener en cuenta que cuando hablamos de la salud de los trabajadores, nos estamos refiriendo a una poblacin de ms de tres mil millones de personas que constituyen alrededor de la mitad de la poblacin mundial y que existen estudios que muestran que alrededor de la mitad de estos tres mil millones se exponen a altos niveles de riesgos ocupacionales. Por otra parte, ya hace varias dcadas, Marie Jahoda observ en Canad que la desnutricin, el bajo peso al nacer, la enfermedad cardiovascular y la ansiedad se presentan con mucha mayor frecuencia en los desempleados. As mismo, algunos autores mostraron que la enfermedad mental en hombres desempleados es significativamente mayor que en los empleados (Employment Conditions Knowledge Network, 2007). En la actualidad, algunas evaluaciones reportan que se registran al ao 264 millones de eventos que causan al menos tres das de incapacidad, es decir 700 mil trabajadores lesionados por da; respecto a los eventos fatales, existen estimaciones que sealan que anualmente ocurren 350 mil accidentes fatales, lo que significa que todos los das mueren en el mundo 970 trabajadores por esta causa. Ms an, las muertes relacionadas con el trabajo, incluyendo accidentes, pero tambin aquellas causadas por cncer, enfermedad cardiovascular y otras enfermedades ascienden a dos millones anualmente, es decir, cada da, mueren 5,000 trabajadores a causa de
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su trabajo. De estas muertes, las principales causas son accidentes con el 41%, seguidas por Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) con 40% y cncer de trquea, bronquios o pulmones con el 13%, que en conjunto, se traducen en 22 millones de aos de vida saludable perdidos. A su vez, Concha-Barrientos (2005) ha calculado que, en total, las lesiones fatales y no fatales del trabajo representan el 8.8% de la carga global de mortalidad. En cuanto a la distribucin geogrfica de este fenmeno existe algunas reveladoras estimaciones del Banco Mundial, las cuales indican que en China y India el riesgo de lesiones fatales y no fatales a causa del trabajo, es dos y media veces ms alta que en Europa y Norteamrica. Adems, esta diferencia es cinco veces ms alta en el caso de frica Sub-Sahariana. As mismo, los pases ricos tienen las tasas ms bajas. Por ejemplo, Suecia y el Reino Unido reportan, respectivamente, una tasa de lesiones fatales de 1.9 y 0.8 por cada 100 mil trabajadores, mientras que en Mozambique, Kenya y Bolivia, estos eventos pueden alcanzar una tasa de hasta 21.9 por 100 mil trabajadores. Otros ejemplos reveladores en relacin a la distribucin en funcin del nivel de desarrollo de los pases muestran que, en Mxico, las lesiones fatales son tres veces ms altas que en Estados Unidos (15.9 versus 5.2). Comparando Marruecos y Espaa las diferencias son an ms dramticas registrando una tasa de lesiones fatales de 47.8 por 100 mil trabajadores, en el primer pas, contra 8.9, en el segundo, es decir, una diferencia cinco veces mayor (Employment Conditions Knowledge Network, 2007, p. 79). Desde luego, los costos econmicos que representan para la sociedad estos riesgos son muy altos. As, tenemos que los costos por compensaciones, prdida de tiempo, interrupcin de la produccin, capacitacin y gastos mdicos representan el 4% del PIB global anual, lo que en 2001 represent la exorbitante suma de 1,250 billones de dlares, 20 veces mayor que la asistencia oficial destinada al desarrollo. Por su parte, desde la perspectiva de las enfermedades de trabajo, el panorama tampoco es muy alentador. Es sabido que, tanto en pases desarrollados como no desarrollados, millones de trabajadores se exponen a miles de substancias qumicas, cientos de agentes biolgicos y docenas de factores fsicos con efectos importantes para su salud. Al respecto, se tiene que reconocer que, an en pases como Estados Unidos y algunos de la Unin Europea, existe una fuerte necesidad de prevenir las enfermedades profesionales causadas por factores fsicos, qumicos o biolgicos. A este respecto, en Espaa se calcula que el 25,4% de los trabajadores estn expuestos a carcingenos, lo que puede ascender al 52% en los sectores ms peligrosos. En este pas tambin se reportaron cerca de 30 mil enfermedades laborales en 2004, pero otros anlisis ms precisos han estimado que realmente se producen 80 mil enfermedades de trabajo anualmente, de las cuales, 16 mil son fatales (Employment Conditions Knowledge Network, 2007, p. 80). Por su parte, datos de la OMS sealan que un cuarto de la fuerza de trabajo de los pases desarrollados y poco ms de tres cuartos en los pases pobres est expuesta al alto riesgo por exposicin a factores fsicos (maquinaria en movimiento, ruido, vibraciones radiaciones ionizantes y no ionizantes, polvos, etc.) y prcticamente el total de los trabajadores de la minera y
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la construccin. Destaca entre los riesgos fsicos, las fibras de asbesto, pues se calcula que ms de 125 millones se exponen a esta fibra en su lugar de trabajo y por lo menos se producen 90 mil muertes cada ao por cncer pulmonar, mesotelioma y asbestosis resultantes de la exposicin profesional (Employment Conditions Knowledge Network, 2007, p. 90). En fin, sera posible seguir enunciando evidencias sobre la magnitud del problema de salud de los trabajadores y sus familias. Sin embargo, creemos que los datos arriba presentados reflejan con elocuencia lo grave de este problema. En ese sentido, se aconseja consultar el documento original pues tiene informacin muy valiosa en los estudios de caso.
Recomendaciones
La EMCONET parte de la premisa de que el mercado no puede regular las relaciones laborales y propiciar el incremento del empleo justo y que, por lo tanto, el Estado debe jugar un papel fundamental incluyendo entre sus objetivos la proteccin a la salud de la poblacin, especialmente de los grupos vulnerables. As mismo, se reconoce que las medidas voluntarias de los patrones y las corporaciones tienen un papel importante, pero se argumenta que son demasiado fragmentados y dbiles para modificar consistentemente las condiciones de empleo y del mercado de trabajo. Tambin se plantea que, histricamente, este papel ha recado en los gobiernos y sus agencias y en algunos casos en respuesta a la presin de los sindicatos y de la comunidad. Por supuesto, se hace tambin referencia a la necesidad de impulsar medidas de alivio a la pobreza, promocin de educacin universal y de instalaciones de salud pblica. Al respecto, llama la atencin que se hable de los gobiernos y no de los Estados y que se designe lo que debiera ser la sociedad civil con un nombre tan inespecfico y abstracto como comunidad. Por lo tanto, tampoco se recurre a la soberana de los pases como requisito indispensable para proporcionar a los gobiernos un mbito propicio para modificar la situacin actual del mundo del trabajo. A continuacin, presentamos una sntesis6 de las recomendaciones del informe con algunas reflexiones con la idea de identificar aquellas propuestas que pudieran ser de utilidad en la propuesta y puesta en marcha de una reforma de los servicios de salud en Latinoamrica, enfatizando en aquellas medidas que involucran al sector productivo.
Derivadas de la relacin capital-trabajo

Es necesario un balance ms equitativo de poder en las relaciones laborales en la mayor parte de las naciones para propiciar crecimiento de trabajo justo y mejorar la salud; la bsqueda de desarrollo econmico en los pases no tiene que ser a costa de la salud de la gente que hace este desarrollo posible. Se propone desarrollar programas de capacitacin y empoderamiento, incluyendo contenidos de salud y seguridad ocupacional dirigidos a trabajadores informales y movimientos sociales; apoyo a contratos colectivos para la produccin basada en solidaridad (cooperativas).
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La clasificacin es de las autoras de este trabajo.
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Como muchas de las recomendaciones que aparecen en el documento, la que se refiere a un balance ms equitativo del poder, quedan como un recurso retrico pues esto no es posible si no se realizan cambios profundos en el proceso de trabajo. Por el contrario, el punto en que se considera una poltica de formacin de trabajadores informales y de movimientos sociales se visualiza como una actividad factible y de gran importancia para el diseo de un sistema de salud que contemple no slo a los trabajadores formales y sus organizaciones.
Derivadas de poltica social y econmica

Dentro de estas polticas hay propuestas de orden general que se refieren lgicamente al impulso del pleno empleo y a la realizacin de campaas de diseminacin sobre el empleo y las condiciones de trabajo como determinantes de las inequidades en salud. De manera casual y hasta cierto punto aislada se menciona la conveniencia de promover el seguro de desempleo, la cual consideramos es una de las medidas indispensables para la promocin y conservacin de condiciones aceptables de salud. Desde nuestra perspectiva, todas estas propuestas no son posibles fuera de un proyecto de reforma profunda del Estado. En un nivel ms concreto, encontramos que muchas de las propuestas estn dirigidas a los trabajadores informales, con la intencin de hacer polticamente visibles sus intereses y necesidades, los cuales desde nuestro punto de vista son correctos y pueden ser viables con voluntad poltica. Dentro de stas destacan, por ejemplo, desarrollo de polticas orientadas a la reduccin de los negocios informales libres de impuestos para firmas familiares y pequeas no registradas; apoyo a la creacin de organizaciones informales de trabajadores basadas en caractersticas ocupacionales relevantes (trabajadoras domsticas, conductores de taxis, etc.), lugar de trabajo (mercados, granjeros, calles), trabajadores migrantes y produccin en cadena (cadena de la industria alimentaria compuestas por pequeos agricultores), etc. Otras propuestas que resultan viables y pertinentes, por supuesto, en presencia de un Estado fuerte, son las que se refieren al trabajo infantil y esclavo dentro de las cuales se encuentran entre otras: desarrollo de programas tendientes a una disminucin drstica del trabajo infantil, como por ejemplo, aumentar la conciencia de los padres acerca de los problemas de salud causados por el trabajo infantil, programas de becas para familias con hijos en edad de estudiar, regulacin eficiente, etc. En este rubro se hace referencia a la necesidad de realizar reformas agrarias en pases en desarrollo dirigidas a disminuir el trabajo esclavo en reas de conflictos rurales. Sin embargo, esto es imposible sin la modificacin del trabajo capitalista. Se enfatiza la necesidad de incentivar y abrir espacios polticos para los sindicatos y los movimientos sociales como organizaciones de lucha por la defensa de mejores condiciones de trabajo y de vida. Sin embargo, en la mayora de los pases latinoamericanos, esta medida carece de viabilidad en tanto no haya un cambio real de las relaciones de poder. Ejemplo de lo anterior es lo sucedido en Mxico en octubre del 2009 cuando fueron cesados cerca de 45 mil trabajadores electricistas integrantes de tal vez el sindicato independiente ms fuerte del pas. Es decir, en varios pases de la regin existe una ofensiva de desmantelamiento de las organizaciones sindicales.
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Se hacen llamadas de atencin muy diversas a la necesidad de reforzar el papel del Estado para impulsar y garantizar la participacin de todos los actores sociales involucrados con el mundo del trabajo, as como de la necesidad de disear polticas tendientes a la existencia de sistemas de informacin estadstica confiables.
Del papel de las agencias internacionales

En este rengln, la EMCONET tambin hace muchas y muy variadas sugerencias. Las instituciones de regulacin del mundo del trabajo deben reconocer el trabajo justo como un derecho humano universal; diseo de polticas de empleo para trabajadores jvenes en pases en desarrollo y pases pobres y para trabajadores viejos y jvenes en pases desarrollados; promocin de polticas de educacin universal para eliminar el trabajo infantil; leyes nacionales e internacionales tendientes a eliminar el trabajo esclavo; desarrollo de campaas internacionales para aumentar la conciencia sobre trfico sexual, as como apoyo y ayuda para aquellos que estn buscndola. Las agencias gubernamentales y de salud deben establecer una vigilancia adecuada de los sistemas de informacin y de los programas de investigacin para reunir datos de salud derivados de las formas no estandarizadas de empleo y de empleo precario y que tambin incluyan salud y equidad en salud entre los trabajadores. As mismo, se deben promover sistemas orientados a dar seguimiento del impacto de polticas y programas para mitigar y reducir las inequidades en salud entre los trabajadores. La Organizacin de Naciones Unidas (ONU) y otras agencias internacionales deben tener poder real de influir en la adopcin de prcticas de empleo justo entre los pases miembros. Se consideran esenciales estndares de cumplimiento con sanciones efectivas a nivel nacional e internacional para aliviar la pobreza en los pases en desarrollo. Consideramos polticamente correctas estas propuestas, sin embargo, creemos que las reflexiones realizadas recientemente en el reporte The IMF, the Global Crisis & Human Resources for Health: Still Constraining Policy Space (Action for Global Health, 2010) son prioritarias pues siendo el FMI un organismo que regula la dinmica macroeconmica en los pases, sera el responsable de propiciar un mbito mucho ms flexible en lo econmico para la puesta en marcha de muchas de las sugerencias de todo este captulo. Al respecto, en este reporte se hacen las siguientes recomendaciones: el FMI debe reconsiderar su visin de ataque al dficit fiscal y de la inflacin y permitir prstamos a los gobiernos para explorar ms opciones en trminos del gasto pblico y del desarrollo de estrategias de desarrollo; y los financiadores en los gobiernos deben examinar las bases empricas para la poltica macro-econmica del FMI y condicionar y detener a este organismo como el gran organizador (gatekeeper) para sus decisiones de ayuda.
De los servicios de salud y seguridad social

Acertadamente se menciona que la salud de los trabajadores debe ser un tema de salud pblica independientemente de las condiciones de empleo. Se seala que el sector salud debe asumir un papel fundamental en el logro de la equidad en salud para los trabajadores y sus familias.
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En esta direccin, se deben realizar debates para esclarecer cul es el efecto que los modelos de desarrollo econmico, mercado de trabajo, normas y regulacin de condiciones de empleo tienen sobre la proteccin y promocin de la salud de los trabajadores y sus familias. Pensamos que esto solo es posible dentro del marco de un sistema de salud y seguridad social universal, en el que deben ser incorporados programas de salud y seguridad ocupacional integrados a la Atencin Primaria de Salud. Un grupo de propuestas acertadas aparentemente podran tener origen en la experiencia de la Reforma Sanitaria italiana en 1978, ya que se afirma que la estrategia del modelo de atencin primaria tiene la capacidad y responsabilidad de cubrir a este sector con intervenciones preventivas y curativas y con el apoyo de re-insercin en el empleo; sin embargo, el principal garante de salud y de equidad en salud para los trabajadores son los mismos trabajadores. La salud no debe ser delegada. Por esta razn, la sociedad entera debe garantizar el derecho a conocer los riesgos generados por las condiciones de empleo y de trabajo y debe de proveerlos con las herramientas de participacin y real influencia en la negociacin y modificacin de las condiciones de empleo y de trabajo. Al respecto, en una breve revisin de dicha reforma encontramos los siguientes elementos que pueden servir para una mejor articulacin de las propuestas referidas por la EMCONET sobre los servicios de salud (Berlinguer, 1983). Habra que recordar y tener muy presente que el proyecto de Reforma Sanitaria italiana se dio dentro de un contexto de reforma estructural del estado, asumido explcitamente como tal en su diseo. Dicha reforma contemplaba como aspectos fundamentales la lucha parlamentaria y la transformacin de las instituciones con amplia participacin de los trabajadores y sus organizaciones, as como la creacin por parte del Estado y sus instituciones de condiciones para propiciar los movimientos sociales de la salud. Dentro del contexto de este trabajo resulta interesante el hecho de que el segundo objetivo de la reforma italiana hace alusin a la necesidad de lograr seguridad en el trabajo con participacin de los trabajadores para prevenir y eliminar las condiciones perjudiciales de salud y garantizar en las fbricas y sitios de trabajo los instrumentos necesarios (Berlinger, 1983) Es decir, se puede considerar que uno de los ejes importantes de la reforma fue la salud de los trabajadores y la participacin activa de sus organizaciones (sindicatos y partidos polticos) en la conduccin del proceso7.
Paralelamente al eje sobre trabajo el proyecto de Reforma Sanitaria en Italia contemplaba otros aspectos igualmente importantes: superar desequilibrios
territoriales de las condiciones socio-sanitarias del pas. La libre eleccin responsable de procrear (aborto), as como la proteccin materno-infantil. Promocin de la salud del preescolar y escolar, as como favorecer la integracin de los invlidos. Proteccin sanitaria del deporte. Proteccin a la salud de los ancianos. Salud mental preventiva insertando los servicios psiquitricos en los servicios generales evitando cualquier forma de discriminacin y segregacin. Identificacin y eliminacin de las causas de contaminacin de aire, agua y suelo (Berlinguer, 1983).
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Para la evaluacin y ponderacin de la viabilidad de estas propuestas, hay que tener en cuenta la situacin real de los sistemas de salud en Amrica Latina y el hecho de que en la mayora de los pases de la regin nunca ha conseguido operar una poltica verdadera de Atencin Primaria y, en segundo lugar, que debido a intereses econmicos de los empresarios, la salud de los trabajadores siempre ha sido tratada al margen de la poltica del sector salud en su conjunto.
Derivadas de el papel de la academia

Tambin en este apartado se realizan abundantes y variadas recomendaciones como podemos apreciar enseguida. Se requieren ms investigaciones longitudinales y revisiones cientficas en relacin a los problemas como mediadores entre dimensiones del empleo, su interrelacin, y algunos de los efectos en salud. Estos estudios deben ser estratificados por clase social, gnero, edad, raza, etnicidad y migracin; se requiere mucho ms investigacin acerca de las consecuencias en salud pblica y en las inequidades en salud de las relaciones laborales en pases de mediano y bajo ingreso; se requieren marcos tericos para mostrar los vnculos y caminos que provocan que las dimensiones laborales impacten negativamente la salud. Se menciona tambin la necesidad de generar modelos que especifiquen cmo los procesos macro-sociales, que operan a nivel nacional y regional, interactan con situaciones individuales de trabajo y salud, as como modelos para guiar las intervenciones pblicas en salud y las evaluaciones de polticas de intervencin a varios niveles. Respecto a la formacin de recursos se seala que es necesario generar educacin y capacitacin en epidemiologa social, con nfasis en la salud de los trabajadores y las condiciones de empleo, dirigidas a profesionales de la salud y a trabajadores. Como se dijo en el apartado donde se analiza el contexto, es difcil estar en desacuerdo con las propuestas, sin embargo, no hay que dejar de considerar que, tal y como se afirma en el mismo Informe, el problema fundamental no es de generacin de conocimiento sino de decisin poltica. No obstante, coincidimos con que sera conveniente estimular la produccin cientfica sobre el tema de la relacin entre inequidades sociales y salud, incluyendo la categora del trabajo como un asunto central de la determinacin.
Conclusiones
Las recomendaciones parecen una carta, bastante extensa por cierto, de buenas intenciones con las que nadie puede estar en desacuerdo y que, en el mejor de los casos, sern atendidas en algunos pases de las llamadas economas consolidadas, pero que seguramente servirn de referencia vaga para la demagogia del discurso de algunos polticos como el caso del Programa de Alma Ata y ahora las ms recientes Objetivos del Milenio. Adems, como consecuencia del marco conceptual impreciso y ambiguo, las propuestas, si bien acertadas, estn poco articuladas pues el eje analtico utilizado no permite plantear las soluciones reales al problema de salud a nivel mundial pero sobre todo en las economas denominadas como perifricas en un mundo parcialmente globalizado.
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A manera de conclusin y a contracorriente de lo que plantea el informe, es necesario decir claramente que en el actual modelo de acumulacin no puede haber relacin laboral justa, pues sta descansa sobre la explotacin del trabajo humano por parte del capital y sobre la existencia de una poblacin excedente que sirve, en el mejor de los casos, de ejrcito industrial de reserva para satisfacer las necesidades de la acumulacin capitalista. El empleo justo y el crecimiento econmico para todos son otras tantas de las ficciones de la economa neoliberal. Hay que tener presente que un contexto de globalizacin es ms claro que: [] Para el capital internacional, es cuestin de vida o muerte apropiarse no slo del tiempo de trabajo excedente extrado mediante la explotacin de la fuerza de trabajo, sino tambin del tiempo de trabajo necesario para la propia reproduccin del obrero, aunque eso suponga el acortamiento del tiempo de vida til del mismo. Las necesidades humanas estn completas y como nunca subordinadas a las necesidades del capital. Es una lucha de vida o muerte. En esta lucha, nuestra prctica profesional y cientfica tiene que optar contra las tendencias ideolgicas dominantes, a favor de la vida. (Tamez y Prez, 2009, p.9).
Referencias
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Captulo
Las tres S de la determinacin de la vida 10 tesis hacia una visin crtica de la determinacin social de la vida y la salud
Jaime Breilh
Un contexto que obliga

La convocatoria a rediscutir ahora la determinacin social de la salud viene en un momento muy oportuno respecto a la lucha democrtica de Amrica Latina. La regin se encuentra en una meseta histrica, con algunas potencialidades de avanzar en un proyecto de desarrollo soberano, pero profundamente amenazada y vulnerable. Pero esta reflexin, que es en gran medida un debate acerca de la ciencia epidemiolgica, no puede realizarse al margen de los procesos histricos que marcan las bases materiales y espirituales de la poca. Es de elemental coherencia aprehender dichos procesos, puesto que explican la determinacin histrico-social del pensamiento y de las prcticas. Si leemos con cuidado las claves actuales de la realidad, y tomamos en serio el pensamiento crtico, podremos tomar distancia de los enfoques y pulsiones de esa epidemiologa light que se cultiva en los espacios tecnocrticos y burocrticos, y enfocarnos ms bien en el afinamiento y avance de la epidemiologa como una herramienta contrahegemnica, autnticamente colectiva, para la defensa y promocin de la vida. Desde el horizonte de visibilidad del Sur profundo de Amrica, reconocemos amenazas preocupantes para la construccin de esa otra Amrica posible; por la que hemos luchado tanto, donde haya espacios sustentables y solidarios para la vida y el derecho a la salud. La historia nos ensea que los aprietos de los poderosos los pagan los pobres con su salud y su vida. Vemos ahora como la aceleracin global de la acumulacin econmica agudiz las
* Conferencia en el Seminario Rediscutindo a questo da determinao social da sade, organizado por el Centro Brasileiro de Estudos de Sade Cebes, Salvador (Baha - Brasil), 19-20 marzo, 2010.
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contradicciones de los pases de la periferia, estrechando cada vez ms los espacios para la vida y la salud. Es un hecho que la crisis del capitalismo del primer mundo, que tanto nos golpea, est lejos de resolverse. El paliativo de la estatizacin de la deuda privada en Estados Unidos y los pases de Europa, ahora se ha proyectado a la virtual quiebra de esos estados, cuya deuda pblica equivale o supera en muchos casos al PIB. Aun la economa fuerte del euro ha sido colocada en tensin extrema, por la conjura ciega de los insaciables capitales especulativos (Martnez, 2009). El asunto es tan grave que pareciera que el capitalismo avanza hacia el llamado sexto ciclo (Kondratieff, 1956), presagindose una eventual cada del sistema, que bien podra arrastrarnos hacia un mundo inviable no ya solamente por la va del desempleo y la caa de salarios, sino por el desate de un desastre humano y ecolgico instituido (pandemias, destruccin ecolgica y guerra nuclear) (Martnez, 2009, p. 90). Esa es la cruda realidad a la que nos vemos avocados al hacer epidemiologa, disear proyectos y programas de salud. Ahora bien, los problemas estructurales del Norte y los del Sur confluyeron para provocar una crisis de hegemona, la cual facilit el fortalecimiento de movimientos nacionales que crecieron en rechazo al neoliberalismo, y que gestaron la eleccin de un conjunto de gobiernos progresistas en el Sur americano. Esos gobiernos avanzaron en la direccin de revertir las recetas ms letales del neoliberalismo, y han alcanzado a implementar algunas polticas nacionalistas y redistributivas en medio de estos aos difciles, pero prcticamente han fracasado en la conformacin de espacios y organizaciones sustentables de ejercicio autrquico de una conduccin pblico-social de la poltica. El fracaso no es solamente fruto de las distorsiones caudillistas y populistas, sino que es el resultado de una construccin no revolucionaria de la poltica, que se ha montado sobre un movimientismo alrededor de los caudillos, y no sobre la confluencia de una fuerte organizacin poltica partidos, gremios, organizaciones sociales y unas ideas emancipatorias. En el campo de la salud, la ausencia de esos dos ingredientes es evidente y, al menos en el terreno de las ideas, la debilidad o ausencia de una ciencia crtica contribuye a explicar la limitacin de las demandas en salud; cuestin altamente preocupante cuando se analiza el futuro que se abre ante nuestros ojos. En la actualidad, el capitalismo del despojo (pilagem) persiste y, aunque herido, est logrando movilizar su fuerza poltica y militar para detener el dbil proceso de liberacin del Sur americano y montar una geopoltica de contencin que, de lograr sus objetivos, significar un serio golpe para los proyectos progresistas en general y de la salud colectiva especficamente. Este es un elemento vital de cualquier anlisis responsable por la determinacin social. En efecto, ante la prdida de terreno en la esfera econmica, el Norte imperial vitaliza su control sobre sus espacios histricos de colonizacin. En el ltimo ao, cada avance nuestro contra los monopolios, o cada avance de nuestra autonoma, ha sido compensado con maniobras de fuerza; cada conquista del Sur hacia el manejo soberano del petrleo y los minerales, cada movimiento nacionalista, es seguido de operaciones del Norte imperial para consolidar su dominio. No hay tregua ni respiro para los pueblos que buscan emanciparse. Es as como, se expandieron un conjunto de bases militares para cercar al conjunto de gobiernos progresistas de Amrica Latina. Las operaciones militares de gran escala, se reflejan en el em-
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Las tres S de la determinacin de la vida
plazamiento de 13 bases militares norteamericanas tipo foreign operating location (FOL), que ahora nos rodean: siete instaladas en la Colombia de Uribe en respuesta al cierre soberano de la base de Manta (Ecuador); la consolidacin de la base de Soto Cano lograda gracias al golpe militar en Honduras; el logro de la cesin por parte del neoliberal presidente de Panam de cuatro instalaciones; la ocupacin de Hait a pretexto de apoyo filantrpico ante el desastre telrico - mostrando una vez ms, cuanta razn tena Naomi Klein (2008) al denunciar el auge del capitalismo del shock y del desastre (Klein, 2008) -; las dos bases antillanas de Aruba y Curazao. Nos atenazan ahora con un crculo de fuego que engloba el permetro del Sur latinoamericano (Ramonet, 2010). La cuestin de fondo es la preocupacin estratgica por los recursos vitales de Amrica Latina. Al margen de cuanto nos simpatice o no el lder de la revolucin bolivariana, el hecho es que el propio Servicio Geolgico de los Estados Unidos ha calculado la reserva venezolana de crudo en ms de medio billn de barriles, desplazando a Arabia Saud del primer lugar del mundo (Zibechi, 2010a). Cosa similar pasa con la ampliacin de la reserva petrolera atlntica del Brasil o los yacimientos de oro, cobre, uranio, litio, denunciados en Bolivia, Ecuador y otros pases. A su vez, los vastos territorios de cultivos agroindustriales, de biocombustibles como los de Argentina y Brasil son ya escenarios de expansin de las gigantes transnacionales de la alimentacin y los agrotxicos, que se expanden mediante sistemas agrcolas cada vez ms destructivos para la salud humana y los ecosistemas. En ese tipo de escenario, aparece lo que se ha llamado extractivismo progresista (Gudynas, 2010). A los fenmenos anteriores, se suma la urgencia del primer mundo instituido para reposicionar su fuerza ante el avance descollante de economas emergentes como la del Brasil y el ascenso de los capitales financieros y aeronuticos brasileos a peldaos mayores que los de Norte Amrica; hechos estos que suscitan tambin una contraofensiva geopoltica (Zibechi, 2010a). Y no sera completo este panorama de amenaza e intimidacin que lo traemos a colacin por que presagia procesos histricos que marcarn la determinacin social de la vida y la salud colectiva en los prximos aos , si no miramos la otra cara preocupante de la realidad, que es la fragilidad de los movimientos sociales y de las instituciones y espacios que defienden el bien comn. Los hechos histricos parecieran indicar que las fuerzas progresivas de Amrica Latina aun no han logrado consolidar en el plano internacional los soportes poltico-organizativos ni institucionales sustentables necesarios para un desarrollo soberano. No hemos logrado implementar los elementos estratgicos que son necesarios para afrontar las amenazas que se ciernen en el horizonte. Por un lado, si bien los estados latinoamericanos han dado pasos interesantes, no es suficiente lo que se ha logrado para consensuar y ratificar formalmente las nuevas bases de integracin alternativa como la Unin de Nacionales Suramericanas (Unasur), o la Alianza Bolivariana para los Pueblos de Nuestra Amrica (Alba), y los correspondientes instrumentos de concertacin poltica gubernamental (Comunidad de Estados Latinoamericanos y Caribeos). A su vez, en el mbito internacional de los movimientos sociales, espacios como el emblemtico Foro Social Mundial parecieran estar encaminndose hacia un proceso de declive (Zibechi,
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2010b). A nivel nacional, en la mayora de pases, incluidos aquellos donde se eligieron regmenes democrticos de desarrollismo nacionalista, no hay una correspondencia entre la conquista de espacios de poder pblico y el grado de desarrollo poltico de los sujetos sociales. Siendo salud uno de los sectores que mejor ilustran la falta de desarrollo organizativo e ideolgico de las bases sociales. La paradoja mayor del momento actual es que justamente cuando la investigacin ha comenzado a poner al desnudo la destructividad de la economa extractiva y agroindustrial de gran escala, y cuando los movimientos sociales han logrado algunas conquistas jurdicas en los derechos de la salud y la naturaleza1, es cuando los gobiernos y las empresas, no slo privadas sino tambin las pblicas, reafirman el modelo civilizatorio imperante, su lgica productivista, su modelo energtico no sustentable, y esgrimen la produccin petrolera, minera y agroindustrial como la nica va para afrontar la crisis y enfrentar las apremiantes necesidades del desarrollo. Las mayores reservas petroleras, minerales y espacios agrcolas suramericanos radican justamente en los pases donde podran sentarse las bases de un nuevo modelo de sociedad, en cuyo marco sea viable el sumak kawsay o buen vivir, y se conquisten modos de vivir sustentables y saludables. Todo esto obviamente encarna serias implicaciones para el futuro de la salud colectiva y de la epidemiologa. En fin, ese es el contexto que enmarca la convocatoria que se nos ha formulado para rediscutir la determinacin social de la salud y superar la nocin positivista de los determinantes sociales de la salud.
Historia non santa de la epidemiologa funcional: diagnsticos sesgados, construccin de la duda y quiebre tico
Un punto de referencia para nuestro anlisis sobre la proyeccin social de la epidemiologa es reconocer que la salud pblica convencional ha jugado un papel importante en la construccin de hegemona, por que al operar con aspectos de marcada valoracin moral como la vida, el bienestar y la salud, las instituciones pblicas ligadas a la salud, el aparato educativo y los medios de comunicacin han contribuido a la direccin intelectual y moral de las clases dirigentes sobre nuestras sociedades, mediante programas y propaganda de la salud pblica oficial, apoyados por universidades y organizaciones no gubernamentales conservadoras. En todos los tiempos, el poder aplic la epidemiologa para sus fines. Un ejemplo histrico evidente de la capacidad de la salud pblica funcional para operar a favor del inters estratgico de los poderosos y forjar hegemona es el papel de la salud pblica mexicana de comienzos del siglo 20 que, manipulada por la Fundacin Rockefeller y utilizando como pretexto la epidemia de fiebre amarilla que asolaba al Mxico revolucionario, logr revertir la mala imagen de la Standard Oil (propiedad de la familia Rockefeller) y apoyar la entrada de los norteamericanos en
Los procesos constituyentes lograron plasmar en las constituciones de varios pases avances importantes en los derechos sociales, de salud y de la naturaleza
(i.e Bolivia, Brasil, Ecuador).
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Mxico, mediante la penetracin y el ablandamiento mediante una inocente filantropa, ante dicha epidemia (Solrzano, 1997). El expediente hegemonizador de la salud pblica, y especialmente el de la epidemiologa como constructora de imgenes de salud convenientes al poder han crecido y se han multiplicado. Unas veces tornando invisibles los procesos estructurales que determinan la salud, otras sembrando dudas sobre diagnsticos en que las comunidades basan sus reclamos, y en otras oportunidades, forjando eventos supuestamente epidmicos. El caso reciente ms llamativo fue el uso de la vieja epidemiologa en la fundamentacin de una campaa meditica de pnico alrededor de una leve irrupcin de la gripe porccola (AH1N1) que, a pesar de su limitado impacto en la salud, fue presentada por los voceros oficiales como una pandemia viral devastadora, lo cual termin justificando millonarios negocios de empresas como Roche y GlaxoSmithKline. En Europa hay un malestar creciente y preocupacin por lo que se ha denominado las presiones del lobbying de las transnacionales sobre las decisiones de la OMS y el British Medical Journal recoge las denuncias sobre las anomalias de los procedimientos irregulares de la epidemiologa oficial de Mxico sobre el foco original de la pandemia porcina (Laurell e Herrera, 2010). En otras palabras, hay una historia non santa de la epidemiologa de la que debemos tomar conciencia, no slo para profundizar en el anlisis de las polticas involucradas, sino por que ese tipo de distorsiones de la visin y quehacer epidemiolgicos se fundan en formas erradas de comprender la determinacin de la salud. Hay que reconocer, entonces, que si bien las urgencias y desafos para la epidemiologa se han complejizado, ningn desafo es tan grande y difcil como el desburocratizar la epidemiologa y devolverle sus races humanas. La epidemiologa como brazo diagnstico de la salud colectiva sufre las tensiones, impulsos y obstculos de todo conocimiento que contribuye a definir la imagen de la realidad, as como del xito o fracaso de las polticas. La informacin epidemiolgica se torna cada vez ms un instrumento socialmente valorado, pues sustenta - segn cmo est estructurada -, argumentos sobre la eficacia de las polticas, o sobre su fracaso. Con la epidemiologa, se pueden construir informes o peritajes permisivos a favor de las grandes empresas, o se puede defender la vida de las colectividades. Esa circunstancia histrica nos llev a sostener a comienzos de la era neoliberal que la epidemiologa se construye entrefuegos (Breilh, 1987). En este punto nos atrevemos a pronosticar que, de darse un nuevo giro del timn poltico en Amrica Latina hacia gobiernos que vuelvan al capitalismo acelerado y agresivo, entre las primeras vctimas, epistemolgicamente hablando, estar nuevamente la determinacin social de la salud. En el marco de esa peligrosa realidad es que surge la rediscusin de la perspectiva de la determinacin social. A nuestro modo de ver, estamos ahora rediscutiendo los enfoques de la determinacin movidos por dos presiones principales: por un lado, para algunos, la influencia de la Comisin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sobre los determinantes sociales, que sin duda activ esa preocupacin; para otros, que hemos empujado la nocin de la deter-
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minacin social, la necesidad de vitalizar una lnea cuya construccin la iniciamos en los aos 1970. Estos son dos motivaciones vlidas, dos mviles para poner a punto el debate. Sea cual sea el mvil que nos inspire, el hecho es que se hace urgente impulsar una epidemiologa que contribuya a explicar, que integre las distintas miradas desde las cuales se puede observar la afectacin de la vida, y que apoye la movilizacin social organizada. Nuestro quehacer epistemolgico y perfeccionamiento metodolgico, si bien encarnan un desafo acadmico serio, deben realizarse en el seno de la praxis, junto a las organizaciones sociales en lucha, sin aislarse como un fenmeno academicista. En otras palabras, el esclarecimiento conceptual y la consolidacin metodolgica del trabajo de investigacin sobre la determinacin social de la salud tienen que darse en ntima relacin con las pulsiones y necesidades estratgicas de la lucha colectiva, o nos expondremos nuevamente a la hegemona de esa epidemiologa funcionalista que se impuso en las instituciones de gobierno y en varias universidades, denostando la vertiente progresiva latinoamericana.
Diez tesis sobre la determinacin de la vida y la salud

El problema sujeto a debate debera ser el de la determinacin social de la vida, y no apenas el de la determinacin social de la salud. Por lo pronto, bstenos con argumentar que no es completa la accin por la salud humana, sin integrarla a la lucha por la defensa de la vida en la madre naturaleza, o en otras palabras, que no es adecuado y viable para la salud colectiva en el plazo mediato, enfocar todas nuestras operaciones con un sentido antropocntrico solo en la promocin y defensa de la vida humana, sin proteger y ampliar la reproduccin de la vida en la naturaleza. Podra reforzarse este argumento diciendo: no es posible hacer una epidemiologa crtica eficaz y efectiva, sin trabajar complementariamente una ecologa crtica orientada a la sustentabilidad; no es viable lograr modos de vida, plena y sostenidamente saludables, con slo construir una sociedad solidaria, sin que sta sea a la par sustentable. Por tanto, las tesis que aqu se enuncian plantean un giro, o mejor, un ascenso del objeto de conocimiento y transformacin de la epidemiologa de la salud a una epidemoecologa de la vida; giro que implica la necesidad de reconstruir tambin el sujeto del conocimiento, y naturalmente ampliar el mbito de anlisis de las lneas de praxis/ incidencia. Abogamos, entonces, porque trabajemos tres replanteamientos, que se penetran mutuamente: un cambio de objeto, cambio de sujeto(s) y cambio de praxis. De ser as, tendremos que concluir que las preguntas cientficas deben cambiar, tanto como debe cambiar nuestra metodologa debida, y como deben transformarse los escenarios y bases sociales desde los cuales formulamos nuestras preguntas epidemiolgicas. Por ese camino nos vemos abocados a nuevas urgencias y a un desafo ms complejo, que implica, adems la conciencia de que, si bien todos nosotros hemos crecido en el culto a la excelencia acadmica, ahora las condiciones de un mundo colocado al borde de su destruccin, nos exigen ms que antes no confundir dicha excelencia, con un elitismo que se desentiende respecto a la lucha por la vida y que oculta su irresponsabilidad en el rigor incompleto de un preciosismo tcnico.
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A continuacin, se resumen diez tesis o puntos de reflexin que las consideramos relevantes para repensar la determinacin social de la vida y la salud. Tesis 1 - El pensamiento epidemiolgico actual est sujeto a una determinacin social predominantemente pragmtica y funcionalista El papel de la ciencia es conocer para transformar. Las explicaciones van entraablemente unidas a las acciones. La praxis no es externa y posterior al conocimiento; el conocimiento/investigacin y la incidencia se implican mutuamente. Hay una interdependencia entre cmo miramos la realidad, cmo la pensamos y como actuamos en ella. La investigacin define el objeto, su naturaleza, extensin y profundidad, y desentraa los procesos crticos que lo conforman, en un espacio de accin. Pensar el objeto epidemiolgico es atribuirle caractersticas y relaciones, es comprender su movimiento y desentraar su complejidad, sus dimensiones, pero implica a la vez pensar en su transformacin. Al pensar cientficamente en los objetos de la vida y la salud, se aplica una matriz disciplinar y una metodologa, pero a la vez aplicamos sepmoslo o no una perspectiva tica y un conjunto de valores sobre la prctica. (Figura 1) Pero todas esas operaciones ocurren en un espacio social concreto, donde existen diversos tipos de sujetos sociales, con sus intereses inmediatos y estratgicos. Un espacio donde, por tanto, ocurren relaciones de poder y contradiccin entre intereses opuestos. Y entonces, el horizonte de visibilidad del proceso en su conjunto, as como sus proyecciones estratgicas se definen en la convergencia entre nuestro modo de pensar sobre el objeto y las relaciones de poder del espacio de praxis. De ese modo, la investigacin epidemiolgica siempre es instrumentada al servicio de intereses estratgicos y determinada por las relaciones de poder del contexto: condiciones generales de la sociedad ms amplia, estrechamente vinculadas a las condiciones particulares directamente ligadas al trabajo cientfico (relacionadas con los modos de vivir, hacer, y pensar de los
Figura 1 Conocimiento - accin

1 Objeto Cmo miramos 3 Campo Cmo actuamos
Contenido y sujetos de nuestras acciones; sus relaciones; vnculos estratgicos. Qu incluimos, qu dejamos fuera (Processos crticos)
2 Concepto Cmo pensamos

Perguntas. Modos de pensar, observar; Critrios de demostracin
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Figura 2 Determinacin general e interna de la investigacin epidemiolgica

Mediaciones, economicas, institucionales y culturales: Sistema de nanciamiento Estructura de poder simblico Tendencias ideolgicas de los escenarios pedaggicos, universidades Presiones y amenazas directas Modos de vida y relaciones socieales de los investigadores Escenario de produccin cientca especializada: *Vocaciones y demandas especiales *Relaciones y medios tcnicos *Dinmica de actos de creacin y produccin cientca *Modelos interpretativos aplicados *Problemas cardinales *Puntos de crecimiento
cientficos). Es por eso que el espacio de la praxis de los cientficos, est cruzado por relaciones sociales, por las correspondientes presiones y aun amenazas del poder. (Figura 2). En el momento actual, el peso de la acumulacin de capital acelerada como base material econmica y de una cultura proclive al modelo civilizatorio que domina, han terminado moldeando espacios institucionales, tcnicos, y universidades, funcionales al poder, donde no hay mayor espacio para el pensamiento crtico en la epidemiologa, fomentndose por esa va un reafianzamiento del neofuncionalismo, tanto en las ciencias sociales como en las naturales. Por consiguiente, la integracin del modelo crtico de la determinacin social de la salud en la docencia y en los espacios de gestin presupone rupturas epistemolgicas e ideolgicas con ese marco institucional y cultural, y la implementacin de programas de investigacin enraizados en la lucha de la gente, de largo aliento, para que las creativas propuestas que surgen en los foros y espacios acadmicos no vuelvan a ser marginadas como sucedi con nuestra produccin a partir de los aos 1980. Tesis 2 - El modelo civilizatorio actual y el sistema de aceleracin econmica y despojo (pillaje) que lo sostiene son el gran eje de la determinacin social, y son incompatibles con el buen vivir y los modos de vida saludables La notable expansin de la economa de gran escala en las ltimas tres dcadas ha desatado en todo el globo un conjunto de mecanismos y estrategias para acelerar la imposicin de un modelo civilizatorio que niega la vida. En el fondo de la crisis de reproduccin del capitalismo, est el hecho inherente a la propia naturaleza del capital, como trabajo muerto, que orienta su fuerza productiva a la generacin de objetos y medios de produccin (trabajo muerto), en lugar de enfocarse en la produccin de los sujetos y la vida (trabajo vivo). Este principio interpretativo de una sociedad para la vida en libertad entra en el inventario que lo mucho que debemos a Marx el mayor crtico de la modernidad , quien discute las condiciones netas para la reproduccin de la vida: una economa vital (sustentable); una poltica de la vida (solidaria), una cultura de la vida (libertaria).
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El modelo de acumulacin acelerada acrecent la imposicin a la humanidad de una economa de la muerte, que administra las necesidades para generar ms capital, es decir ms trabajo muerto, que aplica el capital para extraer trabajo vivo del trabajador, planifica la muerte de los objetos para que nos veamos obligados a acortar los ciclos de compra/consumo (obsolescencia planificada), acelera la imposicin de una cultura productivista extrema, y asume los bienes de la madre naturaleza como valores de cambio; un modelo de sociedad, en definitiva, que no resuelve el problema de la escasez, sino que la agudiza, e incrementa los abismos entre clases sociales y entre la sociedad y la naturaleza. El ejemplo sine qua non de esa civilizacin de la muerte, que se esconde tras de alguna ciencia y la tecnologa, es la fuerza y modelo productivo construidos alrededor de las ingenieras extractivistas, la ingeniera qumica, las ingenieras automotriz, gentica y nanotecnologa, que son expresin mxima de la ciencia y la tecnologa de la modernidad capitalista del siglo 20.2 Las grandes corporaciones y sus contrapartes nacionales han colocado la biosfera al borde de una catstrofe de proyecciones aun inimaginables. Un escenario funesto en el cual, desde una perspectiva epidemiolgica crtica y centrada en la preocupacin por la determinacin social de la vida, es necesario plantearse: Si hay realmente espacio para la vida en un sistema social centrado en la bsqueda frentica de la ganancia y productividad de las grandes empresas?; Si los modos de vida que ha impuesto el sistema de acumulacin acelerada, tanto en las grandes urbes, como en los espacios de la nueva ruralidad agroindustrial, ofrecen cabida para la vigencia del derecho a la salud? Cabe que nos preguntemos: Qu papel corresponde a la epidemiologa crtica frente a la civilizacin de la muerte? Tesis 3 - Hay que superar la nocin emprica de los espacios saludables e introducir la perspectiva crtica de los requisitos reales de una sociedad para la vida (las 3 s) El gran movimiento de la vida forma una unidad dinmica, la vida sobre el planeta se desarrolla bajo la determinacin de un gran movimiento metablico. Es una de las expresiones ms amplias de la determinacin social de la vida. Desde el punto de vista del materialismo histrico, ese metabolismo es un proceso complejo, interdependiente, que vincula a los seres humanos con la naturaleza a travs del trabajo (Foster, 2005, p. 246). Pero la contribucin mayor del marxismo fue establecer que esa dinmica slo puede asociarse a la libertad y desalienarse, si los productores asociados gobiernan el metabolismo humano con la naturaleza de un modo racional, ponindolo bajo su propio control colectivo, en vez de estar dominados por l como una fuerza ciega; realizndolo con el menor gasto de energa y en las condiciones ms dignas y apropiadas para su propia naturaleza. (Marx, 1975). Dicho proceso, definido como un metabolismo, entre el ser humano y la naturaleza implica que
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Sntesis de las contribuciones del marxismo a la ciencia de la vida esbozada en conferencia de Andrs Barreda (Universidad Andina Simn Bolvar, Quito (12-
08-2009); resumiendo las tesis que constan en El Capital, tomo 3, captulo 48; los Elementos Fundamentales para la Crtica de la Economa Poltica (Borrador 1857-58). Buenos Aires: Siglo XXI, 1972 (3era ed).
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[] el ser humano, por medio de sus propias acciones, media, regula y controla el metabolismo que se produce entre l y la naturalezaa travs de ese movimiento acta sobre la naturaleza exterior y la cambia, y de ese modo, cambia simultneamente su propia naturaleza. (Marx, 1976, p. 215). El ser humano establece con la naturaleza un intercambio dinmico doble: un intercambio material especfico, ecolgico, y un intercambio social general regulador, de relaciones universales, de necesidades de todos los aspectos y de capacidades universales (Marx, 1972). Ah estn dos claves fundamentales para el quehacer futuro de la epidemiologa crtica y la ecologa poltica: a) el metabolismo de la vida es ms que un intercambio material especfico, ecolgico, pues constituye un proceso social general regulador; y b) precisamente por lo dicho, no se reduce a una relacin material econmica sino que presupone relaciones polticas en el sentido de la poltica como gestin en pro de la vida y culturales (imaginario sobre la naturaleza y nuestra relacin con ella). Punto en el cual se proyecta una interfase interpretativa con la filosofa indgena andina, por ejemplo, para la cual aqu, en nuestro planeta, la Pacha Mama es nuestra sagrada Madre Tierra. Los rboles y las plantas, as como los animales y todo ser viviente son tambin nuestros parientes, ya sea como padres, madres o como hermanos/as. Dentro de este gran concierto familiar no podramos nosotros crear nada que dae o atente contra la naturaleza, porque as, tambin, daaramos a todo ser viviente, incluidos nosotros mismos. Por eso, toda nuestra relacin con el cosmos y naturaleza es siempre de armona, reciprocidad y convivencia. Y de este espritu gozan todas nuestras ciencias y tecnologas que muchos lo llaman ecolgicas. (Palomino Flores, 2009). La actividad humana se orienta en principio hacia el desarrollo y cuidado de la vida y el compartir los recursos de la vida, y debera cuidar el intercambio de la vida que producimos, formamos y regresamos a la naturaleza. Pero con el advenimiento de un sistema de concentracin privada de la propiedad y luego de acumulacin de trabajo pretrito objetivado en productos, la humanidad da un salto y rompe esa compleja red de interacciones necesarias para la vida, producindose una fractura entre los seres humanos y las condiciones naturales que constituyen la base de su existencia (Foster, 2004, pp. 252-3). La primera S de la vida, entonces, es la sustentabilidad. Debe repensar en referencia a los conceptos que hemos enunciado, aclarando las ambigedades y distorsiones que se han hecho actualmente evidentes. Es especialmente importante la confusin creada por el uso indiscriminado de las nociones de sustentabilidad y sostenibilidad. La nocin de lo sostenible forma parte del paradigma de la sostenibilidad. El nfasis semntico de sostener se relaciona con las nociones de mantener o continuar. La nocin de lo sustentable, en cambio, forma parte del paradigma de la sustentabilidad, y se relaciona con las nociones de sustentar o fundamentar. El paradigma de la sostenibilidad se liga imperceptiblemente con la idea de mantener el modelo social imperante, pero ajustando ciertos parmetros desajustados para permitir la continui-
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dad. En cambio, el paradigma de la sustentabilidad se inclina hacia la bsqueda de cambios profundos sociales y filosficos, no slo para un desarrollo sustentable, sino para la creacin de sociedades sustentables. La sustentabilidad (paradigma de la transformacin) es un concepto multidimensional que implica un conjunto de condiciones para que los socio-ecosistemas puedan fundamentar o sostener, no cualquier forma de vida sino una vida plena, digna, feliz y saludable (Breilh, 2009a). En esa lnea, se han destacado como elementos constitutivos de la sustentabilidad: primero y fundamentalmente la soberana (como requisito de autrquica de la vida), as como la solidaridad en la reproduccin social (equidad social, cultural, poltica, generacional y ambiental); la integralidad (como opuesto a lo simplemente sectorial o focalizado, y como algo que busca la concatenacin entre todas las dimensiones del desarrollo); lo intercultural (como ruptura respecto a las visiones unilaterales y eurocntricas que discriminan y empobrecen); el balance entre pasado-presente-futuro (no slo en el sentido de la garanta y satisfaccin de necesidades de las generaciones futuras - Informe Brundtland, 19873 - sino de avanzar hacia la reconstruccin del propio sistema de necesidades); y finalmente, la adaptacin del desarrollo a las condiciones espaciales y del medio (Breilh, 2009a, p. 10). Las sociedades capitalistas no solo dejan de ser espacios sustentables por su orientacin al trabajo muerto y la correspondiente escasa biocapacidad (o baja capacidad para generar fertilidad y biomasa por cada unidad de superficie e incapacidad para reponer los recursos consumidos y para absorber o tornar inocuos los desechos), sino por su limitada capacidad vital o sustentable, trmino que hemos propuesto para abarcar la productividad integral, comprendiendo, a ms de la generacin de fertilidad y biomasa, la capacidad de sustentar las otras dimensiones de una reproduccin social: trabajo y modos de vivir dignificantes; formas de recreacin cultural e identitaria; formas de organizacin solidaria y soportes colectivos; y relaciones armoniosas con la madre naturaleza.4 La segunda S de la vida es la solidaridad. Una sociedad solidaria es aquella donde la estructura econmica productiva se organiza alrededor de la preeminencia la vida y del bien comn; donde la distribucin ofrece a todos el acceso de una cuota que hace posible el buen vivir; donde se constituye un consumo consciente y colectivamente concertado, basado en una construccin consciente y equitativa de la necesidad, sin derroche, ni desperdicio y sin desproporcionar los recursos presentes y futuros; donde todos los pueblos pueden realizar a plenitud su identidad y las potencialidades de su cultura; donde la conduccin de la vida colectiva ofrece a todos la posibilidad de incidir sobre el Estado y el movimiento social; donde todos disfrutan del bien protector de la organizacin social; y donde todos trabajan juntos por construir razonable y equitativamente un sistema de derechos y responsabilidades frente a la proteccin de la madre tierra.
Concepto de sustentabilidad popularizado por la Comisin Brundtland: satisfacer las necesidades del presente sin comprometer las necesidades de las futuras Jaime Breilh, Ibidem, p. 10.
generaciones.
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La tercera S de la vida es la caracterstica de ser saludable. La sociedad saludable implica, sobre la base de las dos S o principios anteriores, contar con la posibilidad real de modos de vida que consoliden y perfeccionen, en los diferentes espacios socio culturales, la preeminencia de procesos protectores y soportes, colectivos, familiares e individuales, que posibiliten el predominio de formas fisiolgicas y psquicas que sustenten una buena calidad de vida biolgica y psquica, posibilitando una mayor longevidad, capacidad de asimilacin de noxas, potencialidad para la plena actividad fsica en todas las edades, disfrute del placer y la espiritualidad. De acuerdo con los argumentos que dejamos expuestos, es evidente que motes como ciudad saludable o escuela saludable terminan siendo un membrete apenas simblico si no van unidos a la plena vigencia de las tres S de la vida, eso si queremos superar la idea funcionalista de que un espacio saludable es apenas aquel que cumple con ciertas limitadas metas de indicadores epidemiolgicos, los cuales, si bien registran una expresin emprica de parmetros de salud, de manera alguna reflejan un lugar donde hay un espacio para la vida y la plena vigencia del derecho integral a la salud. Por todo lo dicho, se entender que no es posible forjar una sociedad soberanamente sustentable, sin una construccin social solidaria y que esas dos son precondiciones para una sociedad saludable. Tesis 4 - La determinacin social de la vida y la salud no consiste en expandir el modelo emprico a buscar las causas de las causas En cada disciplina cientfica y campo de investigacin a lo largo de su historia, se observan categoras alrededor de las cuales se construyen los paradigmas interpretativos de diferente cuo. La epidemiologa hegemnica se estanc en el paradigma interpretativo emprico analtico y en el paradigma funcionalista de la accin. El paradigma emprico analtico se basa en los postulados del realismo, del positivismo (unidad metodolgica de la ciencia) de la explicacin causal y del empirismo (los conceptos como reflejos de la experiencia y del referente emprico (Damiani, 1996, p. 71). Cuando la epidemiologa hegemnica sita la lgica experimental como criterio mximo de las verdades y pruebas epidemiolgicas, lo que est implicado es la nocin positivista de que las ciencias buscan la progresiva reduccin de los conceptos a una base comn: las nociones empricas fundamentales referentes al dato y a la demostracin de vnculos o asociaciones causales directas e individualizadas. De ah que la jerarqua entre los diseos epidemiolgicos convencionales se establece alrededor de grados de aproximacin a lo experimental (Breilh, 2009a). La explicacin casual es siempre experimental. La ciencia epidemiolgica, como cualquier otra operacin simblica, al ser una expresin transformada, subordinada, transfigurada, y algunas veces irreconocible de las relaciones de poder de una sociedad. (Bourdieu, 1998). Ese tipo de relaciones de poder, y no simplemente las diferencias ticas o tcnicas, son las que nos permiten explicar una historia de disensos cientficos
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en la epidemiologa. En el siglo XIX, la confrontacin fue entre el contagionismo conservador y la doctrina progresista miasmtica. En el siglo XX, a principios fue el disenso que se produjo entre las explicaciones unicausales y la teora social inicial, luego entre el modelo multicausal - con el paradigma de riesgo como su brazo operativo probabilstico y lo que ahora definimos como epidemiologa crtica. Es decir, en cada fase o a cada modelo hegemnico se le antepusieron histricamente interpretaciones contrahegemnicas, no positivistas y enmarcadas en un horizonte crtico (Breilh, 2010; Tesh, 1988). Y cabe destacar que, durante el siglo XX, la epidemiologa emprico analtica pas por algunas fases y modelos, que los hemos cuestionado ampliamente en otros escritos, pero que constituyen simples variantes de dicho paradigma.
Riesgo, Determinantes o Determinacin De qu estamos hablando?

En la actualidad uno de los obstculos epistemolgicos que confronta la epidemiologa crtica para consolidarse, sobretodo en espacios institucionales tcnicos, es el modelo de los determinantes sociales de la salud impulsado por la respectiva comisin de la OMS. Luego de la aparicin de otras propuestas emanadas del mainstream oficial del Norte como las de Lalonde (1981), o el modelo DPSEEA (World Health Organization, 2000; 2010), apareci la propuesta de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS en 2005 (OMS, 2005). El hecho de que la comisin indicada, a pesar de la retrica de aprender de las lecciones anteriores que consta en el propio ttulo de uno de sus documentos iniciales circulado tambin en castellano, haya ignorado olmpicamente la pionera produccin publicada en Amrica Latina desde los aos 1970 - que por ms seas haba sido reseada en artculos de revistas de circulacin universal (Waitzkin, H.; Iriart, C.; Estrada, A.; Lamadrid, 2001), y que contaba ya para esos aos de una sustanciosa bibliografa, registrada y sistematizada en sistemas internacionales de informacin como el de la Universidad de Nuevo Mxico y SCielo-, no parece ser fruto de las barreras del lenguaje. La salud colectiva latinoamericana se haba adelantado en tres dcadas a la OMS, pero el pensamiento anglosajn invisibiliz la produccin latinoamericana al lanzar al mundo su modelo, y la explicacin radica en el movimiento de las relaciones sociales que batallan por constituir el campo de la salud colectiva; su contenido y su prctica. La salud colectiva latinoamericana eslabon la construccin integral del objeto salud, con una prctica integral de transformacin estructural ligada a la lucha de los movimientos sociales, no la transformacin de riesgos aislados, o factores determinantes ligada a las preocupaciones de la burocracia internacional (Breilh, 2008a). En la construccin latinoamericana, el cuestionamiento del causalismo (Breilh, 1979; 2003; Samaja, 1993; Almeida, 2000) como reduccin cientfica de la determinacin al principio causal, y como distorsin de la realidad considerada nicamente como mundo de conexiones constantes (causales) y asociaciones externas entre factores nos permiti llegar desde 1979 a la nocin de determinacin como proceso o modo de devenir, por medio del cual los objetos adquieren sus propiedades.5
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Trabajos como los de Breilh (1979) y, luego, Almeida (1989) asumieron la nocin de determinacin de Mario Bunge.
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No podemos ahora ceder ante una versin remozada del empirismo analtico, por bien intencionada que posiblemente sea. Es urgente ms bien dedicarnos ahora a consolidar las contribuciones de la epidemiologa crtica, alrededor de un debate que permita combinar las fortalezas de distintos aportes especialmente los latinoamericanos, de los cuales hemos destacado varios en un artculo reciente publicado por el International Journal of Epidemiology (Breilh, 2008b) -, alrededor de una epidemiologa, basada en el principio de la determinacin social de la vida y la salud y estrechamente articulada a la incidencia respecto al movimiento social. No sirve en resumidas cuentas una epidemiologa que la haga el juego a la hegemona, es decir, que denuncie sin revelar; que informe sin movilizar, y que enfoque factores aislados de la problemtica, sin mostrar su relacin con los procesos estructurales que los generan y con los correspondientes sistemas ecosociales con los que entran en una dinmica determinante. Requerimos enfocar el debate alrededor de esa ruptura con la lgica emprico analtica y el causalismo, y eso implica replantearse algunas relaciones y categoras. En un nuevo captulo incorporado a la 7ma edicin de Epidemiologa: Economa poltica de la salud (Aplicacin del tringulo de la poltica a la reflexin crtica sobre las disciplinas de la salud colectiva, el ambiente y su relacin) y que fuera originalmente preparado para el Doctorado en Salud Colectiva, Ambiente y Sociedad de la Universidad Andina de Ecuador, hemos estructurado una propuesta, inspirada en los preceptos y relaciones planteados en el tringulo de la poltica de Matus (1998), sobre la necesaria articulacin de disciplinas que deben integrarse en el quehacer de la epidemiologa crtica.
Lo social y lo biolgico: ms que la conexin de variables

La salud humana y los ecosistemas son objetos que incluyen procesos de carcter biolgico socialmente determinados. Cuando pensamos sobre dicha determinacin social de la salud, si queremos cuidar una perspectiva dialctica que no recaiga ni en el determinismo biolgico ni en el determinismo histrico, tenemos que trabajar las relaciones social-biolgico y sociedadnaturaleza, de tal manera que ninguna de las partes pierda su presencia en la determinacin. Ese desafo lo iniciamos en los aos 1970 para entender las implicaciones epidemiolgicas del principio dialctico: la historia de la naturaleza y la his toria de los seres humanos se condicionan recprocamente (Marx, Engels, 1974). Hay entonces una historicidad de lo biolgico, es decir, un condicionamiento histrico de los fenmenos fsico-qumicos y biolgicos de la naturaleza, que en el metabolismo con la sociedad humana han sido artificializados. As mismo, hay un condicionamiento de los procesos fisiolgicos del fenotipo y del genotipo de los seres humanos que conviven en un espacio socio-ambiental. Estos y aquellos tienen una historicidad, y se mueven en relacin con los procesos sociales. En otras palabras, en el desarrollo de la salud de las sociedades humanas y de los ecosistemas con los que conviven, no hay espacios determinados por procesos puramente biolgicos o naturales (Breilh, 2007). Pero hay que estar claros de que, la dimensin histrica o
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humanizacin de los procesos biolgicos humanos y ecolgicos, no consiste en que los procesos fsicos y biolgicos del ser humano y de los ecosistemas se rijan directamente por leyes sociales, sino que lo natural tiene como necesario lo social para desarrollar su propio espacio legal, y a su vez participa en la configuracin de la historia del todo social. Las formas de desarrollo social se transforman de modo continuo; no hay nada constante en la vida humana, y sus cambios estn determinados por las condiciones del modo de reproduccin social imperante (Breilh, 2009b).
La subsuncin: una clave de la determinacin

La nocin de subsuncin es otra de las aportaciones centrales del marxismo que permite comprender porqu la determinacin social no es apenas un vinculo externo, y que, para el caso especial que nos ocupa, los procesos epidemiolgicamente malsanos estn inscritos en la lgica y movimiento imperante del sistema de acumulacin, y no son eventos esencialmente probabilsticos, ni apenas frutos de faltas a la tica o errores tcnicos. Subsuncin no es igual a subordinacin o sometimiento. Marx emple esta categora para distinguir un condicionamiento estructurado. La subsuncin originalmente descrita por l se aplica a la determinacin del trabajo, distinguindose entre una subsuncin formal, como dominacin externa, coercitiva versus la subsuncin real que es inherente inmediata y directa sobre el modo de trabajar (Marx, 1971). Varios colegas, entre ellos Laurell y Noriega (1989), han analizado ms detenidamente las implicaciones epidemiolgicas de la subsuncin laboral. En la actualidad, algunos autores han propuesto extender la nocin de subsuncin al consumo implicando que en la reproduccin social actual bajo el capitalismo hay formas de condicionamiento estructurado, inevitable del consumo (Veraza, 2008) que se comprenderan por la penetracin de las relaciones de acumulacin a todos los poros de la vida, formas que no pueden ser evitadas y que, desde una lectura epidemiolgica, formaran parte de patrones malsanos de vida. El hecho es que la conexin entre lo biolgico y lo social, entonces, no se reduce a un vnculo externo, puesto que hay un nexo interno, esencial, dado por el movimiento de subsuncin. La moderna biologa establece la unidad dinmica de movimiento entre ambiente, fenotipo y genotipo, no como un proceso de adaptacin de los organismos al ambiente, sino como un cambio permanente del patrn de transformaciones mutuas que se establece entre aquellos y el ambiente, pero en ese cambio incide jerrquicamente la determinacin social; eso es lo que queremos decir al sostener que lo biolgico se desarrolla bajo subsuncin a lo social. Igualmente, en contraposicin a las concepciones del estructuralismo, se asume el movimiento entre los procesos de los distintos rdenes, no como el resultado mecnico de la operacin de una totalidad sobre las partes, sino como un proceso dialctico con momentos de generacin o recreacin y momentos de conservacin o reproduccin. Esa explicacin es una de las contribuciones fundamentales de Samaja a la epidemiologa crtica (Samaja, 1993). Tesis 5 - Debemos superar la nocin epidemiolgica de lo social como construccin inductiva desde
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lo individual (la determinacin comprende los modos de vida en inequidad y, no solamente, estilos de vida malsanos) Desde la raz misma de la constitucin de las ciencias sociales estuvo presente el debate acerca de si el orden social esta determinado por imposicin por fuerzas colectivas (o emergentes) o por negociacin entre individuos? Esta pregunta nodal estaba relacionada con otras interrogantes como: El todo es ms que la sumatoria de las partes? Los conceptos y su significado se desprenden del referente emprico o incorporan pensamientos trascendentes? La primaca ontolgica y moral corresponde a la sociedad o al Estado? En los aos de formacin de la sociologa europea que tanta influencia, ha tenido sobre las ciencias sociales como la epidemiologa se ubicaba la confrontacin entre los fundamentos filosficos de dos grandes escuelas que, para fines de nuestra argumentacin, las llamaremos: micro o macro sociales. Los moralistas escoceses y los liberales como John Stuart empujaron las nociones de la determinacin micro y aquellos que pertenecan en el continente al idealismo germnico y al naturalismo francs eran los tericos macrosociales (Alexander; Giesen, 1997). En definitiva, desde entonces, entraron en pugna dos visiones de la determinacin social que tendan a absolutizarse: una posicin extrema colectivista (el orden colectivo es el que determina) versus una posicin micro (el orden individual determina). Este conflicto perme la epidemiologa clsica que tom partido por la perspectiva anglosajona y arregl sus articulaciones explicativas y estadsticas en el marco del inductivismo: las partes determinan el todo; encuesto a personas, recojo datos individuales (micro) y con ellas arm las explicaciones del conjunto poblacional (todo). Las partes convertidas en variables se unen mediante modelos causales asociativos que ligan variables causa (o independientes), con variables efecto (o dependientes) cuando estas asociaciones son conjunciones constantes. Entre unas y otras variables, puede actuar las que se llaman intermedias o mediadoras que modulan o anulan el efecto. Esto es lo que describimos como una visin lineal y reduccionista y un solo plano de la salud. Es por esa fundamentacin terica que la epidemiologa emprico-analtica prescinde del razonamiento complejo de la realidad multidimensional y reduce el mbito de comprensin y de anlisis al plano de los fenmenos empricos, directamente observables en el mundo fenomnico. Al aplanar, la realidad asume los fenmenos epidemiolgicos, levantados por va de encuesta o entrevista, como la base del conocimiento y, al hacerlo, adopta el orden individual como el fundamento del conocimiento, montando una pseudo construccin de lo colectivo mediante modelos formales cuantitativos o cualitativos, sea que se los construya con variables o con relatos. Para superar ese inductivismo y recuperar la adecuada capacidad explicativa de datos numricos o relatos tenemos que recuperar la nocin de complejidad. Decimos variables o relatos por que muchas veces el reduccionismo con datos cuantitativos es reemplazado por el reduccionismo cualitativo del relativismo cultural. Para superar ese reduccionismo cartesiano tenemos que romper la linealidad de las relaciones causa-efecto como una manera de comprender la relacin determinante y adentrarnos en
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la complejidad de la salud que la abordaremos en la tesis 6, pero tambin entender cul es la relacin entre lo micro y lo macro en determinacin de la vida y la salud. Quien mejor ha explicado la contribucin de la dialctica a este movimiento fue Samaja (1993, p. 115-116). Como el explica no es ni el orden colectivo (general) el que determina exclusivamente, ni lo es el orden individual; hay ms bien un movimiento dialctico entre lo micro y lo macro. Diramos, parafraseando la explicacin que l ofrece sobre la relacin dinero capital explicada por Marx que, entre la parte y el todo, entre lo micro y lo macro, entre la realidad social y epidemiolgica de las personas y la realidad social y epidemiolgica colectiva hay un movimiento de determinacin de dos vas: el todo tiende a reproducir las condiciones existentes en lo colectivo y la parte (el individuo) tiende a generar a provocar cambios en la totalidad y, a la final, ese movimiento es el que determina. Dejaremos la explicacin de la complejidad de la salud para la tesis 6, y enfoquemos ahora el tema de los modos de vivir y los estilos de vida como herramientas para organizar el conocimiento epidemiolgico.
Los modos de vida en el perfil epidemiolgico (sistema de contradicciones que determinan los patrones epidemiolgicos de exposicin y vulnerabilidad)
En los espacios sociales concretos, desarrollan su reproduccin social distintas clases sociales, cruzadas por caractersticas y relaciones tnicas y por relaciones de poder de gnero. En la interfase de esas relaciones, y principalmente orientadas por sus intereses y posibilidades de clase, se estructuran modos de vida colectivos y caractersticos, que delimitan las potencialidades econmicas, polticas y culturales de cada clase. Es imposible comprender la salud de estos grupos, sin estudiar sus modos de vida (Figura 3). Los modos de vida dependen de su movimiento histrico, viabilidad, avances y retrocesos que determinan el sistema de acumulacin econmica que se haya impuesto en la ciudad; aunque los integrantes de una clase social pueden generar proceso de ruptura aprovechando del margen de autonoma relativa, espacios y fisuras que deja siempre la estructura de poder.
Figura 3 Modo de Vida (grupal o colectivo) (condiciones y espacios estructurados; cambios a largo plazo)
a) Condiciones grupales del trabajo: posicin en la estructura productiva; patrones laborales. b) Calidad y disfrute de bienes de consumo del grupo: tipo de cuota; construcciones de necesidad; sistema s de acceso; patrones de consumo. c) Capacidad objetiva del grupo para crear y reproducir valores culturales e identidad (classe para s). d) Capacidad objetiva del grupo para empoderamiento, organizacin y soportes de acciones en benecio del grupo. e) Calidad de las relaciones ecolgicas del grupo: relacin con la naturaleza.
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Figura 4 Estilo de vida (libre albedro individual, variabilidad cotidiana, autonoma relativa)
a) Itinerario tpico personal en la jornada de trabajo. b) Patrn familiar y personal de consumo: alimentacin; descanso; vivenda; acceso y calidad de servicios; recreacin. c) Concepciones y valores personales. d) Capacidad personal para organizar acciones en defensa de la salud. e) Itinerario ecolgico personal.
En el espacio individual y familiar, las personas concretas construyen sus vidas que con el tiempo organizan sus propios estilos de vida (Figura 4). En el marco de los modos de vivir grupales, y los estilos de vida individuales que aquellos hacen posibles, se forjan formas de vivir, elementos y tendencias malsanas, as como procesos saludables y protectores. En otras palabras, se va generando un movimiento contradictorio de procesos destructivos y protectores que, en ltima instancia, condicionan el desarrollo en los fenotipos y genotipos de las personas, sea de procesos favorables (fisiolgicos, soportes y defensas fsicos y psicolgicos), o sea de alteraciones y trastornos (fisiopatolgicos, vulnerabilidades y debilidad psicolgica). A ese conjunto multidimensional y dialctico de procesos que ocurren en varias dimensiones de la vida, concatenados con los modos de vida y relacionados con las determinaciones y contradicciones estructurales ms amplias es que hemos denominado perfiles epidemiolgicos (Breilh, 2010). Los perfiles epidemiolgicos que no son simples perfiles estadsticos sino explicaciones de la salud varan de una clase social a otra y sufren modificaciones histricas segn los cambios de las relaciones de poder que afectan los modos de vida. Sus elementos no son puramente interpretativos, sino que sirven para reflexionar sobre la accin, para organizar la prevencin y promocin profundas de la vida, en relacin con los procesos de la determinacin social de la salud urbana y la degradacin ecolgica del espacio urbano, como se ver ms adelante.
La inequidad: categora fetiche o herramienta de anlisis

La epidemiologa es inevitablemente una disciplina de anlisis de contrastes, por eso, es que en prcticamente todos los discursos epidemiolgicos contemporneos, se registran trminos como equidad, desigualdad, diferenciales, etc. para implicar los contrastes sociales que existen entre distintos estratos de una sociedad a los que se compara en sus estados de salud. La epidemiologa es una disciplina que necesita recurrir con frecuencia a comparaciones y estratificacin, puesto que requiere anteponer grupos poblacionales que registran ciertas ca-
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ractersticas ligadas, se supone, a determinados estados y problemas de salud. As se pueden comparar grupos por edad, por gnero, por rasgos etnoraciales, etc. Ese tipo de estratificaciones puede ser vlido, cuando se trata sobre comparaciones aisladas de grupos segn variables especficas, pero ya no lo son cuando requerimos investigar la determinacin social. Lamentablemente, la lgica que se ha impuesto en la epidemiologa empricoanaltica ha provocado una gran confusin alrededor de categoras como la equidad social, o su contrario, la inequidad social, la desigualdad, etc. Por eso es que insistimos en retrotraer aqu el viejo debate sobre equidad y clase social; un disenso que acompaa los disensos en ciencias sociales desde hace mucho tiempo. Primero, cabe diferenciar las categoras inequidad6 y desigualdad, cuestin que la hemos analizado en profundidad en otros trabajos. La inequidad es la categora que define las relaciones y contrastes de poder que existen en una formacin social; es lo resultado de una historia de acumulacin de poder y resulta de un proceso en que una determinada clase social se apropia de las condiciones del poder que son generalmente interdependientes: apropiacin y acumulacin econmica, poltica y cultural, para hacerlo debe subordinar o excluir a otra u otras clases sociales. Esa inequidad es una caracterstica importante de los sistemas de reproduccin social que estudiamos epidemiolgicamente, puesto que moldea los rasgos de los componentes estructurales del modo de vivir y explica las notables diferencias entre dichos modos de vivir de diferentes clases sociales que ya los explicamos. La desigualdad, en cambio, es una expresin resultante de esa inequidad y expresa una injusticia en el reparto o acceso de los bienes y servicios que existen en una sociedad. Es decir, mientras la inequidad es una categora explicativa, la desigualdad es una expresin observable de la inequidad. Ahora, bien cabe una reflexin sobre los desafos metodolgicos para estudiarlas en concreto. Si superamos la lgica inductiva de la epidemiologa emprico-analtica y comprendernos que el conocimiento de la realidad no es el reflejo de los datos tomados de unidades individuales o personas, sino el producto de una anlisis de la estructura de poder y de las relaciones sociales de una formacin, entonces concluiremos en la necesidad de que la epidemiologa aborde siempre la determinacin que se produce en la dimensin general del anlisis y en los modos de vivir de la dimensin particular, todo lo cual deviene en las relaciones de inequidad que confrontan las personas y que delimitan las posibilidades y problemas de sus estilos de vida personales. La equidad que caracteriza a una poblacin no puede establecerse directamente por encuesta y observacin de indicadores empricos, peor aun por indicadores como ingreso, educacin, tasas de cobertura o acceso a servicios, puesto que estos son elementos indicadores de desigualdad, resultantes de relaciones de inequidad, pero no equiparables a la misma. Es decir, lo que suele hacerse es encuestar a una poblacin segn ingreso, nivel educativo, entre
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Anglicismo que no tiene parangn en el castellano, pues iniquidad que es lo que ms se le parece quiere decir injusticia; la inequidad implica injusticia pero no
es lo mismo.
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otros, y con esas variables estratificar la poblacin, sea en agrupaciones por cada una de ellas o por constructos combinados. El primer problema con ese procedimiento es que al aplanar al realidad del mundo emprico de la desigualdad, invisibilizamos las dimensiones de la determinacin social, pero adems al recurrir a esquemas empricos, inductivos y formales, renunciamos al conocimiento cualitativo de la propia determinacin estructural, la economa poltica de la determinacin, tanto como a la riqueza del movimiento de los dominios particular y singular que lo podemos conocer con la antropologa y la tecnografa crticas. Es decir, convertimos a la epidemiologa en una operacin de nmeros y asociaciones de variables, lo cual no implica solamente un problema acadmico del conocimiento sino principalmente una fijacin hacia una accin focalizada y funcional y desechar transformaciones ms profundas. Todos estos planteamientos enfatizan la importancia de la determinacin colectiva de la salud y su preeminencia sobre los estilos de vida individuales. Es indispensable analizar la estructura de poder que determina los rasgos saludables o malsanos de los modos de vivir en el dominio particular, segn la incidencia tripartita de las tres fuentes primarias de inequidad de una sociedad: la clase social, el gnero y la condicin etnonacional, pero tambin hemos analizado la inequidad que estos elementos provocan en la cotidianidad y en le espacio domstico (Breilh, 1991; 1987). Es a partir de este tipo de anlisis que podemos fundamentar los aspectos ms especficos de una problemtica, por ejemplo, en la investigacin de los procesos transmisibles. Donde los procesos que hacen la transmisin, como la construccin de fuentes infectivas, o la construccin de patrones de exposicin dependen de esas condiciones estructuradas del modo de vida, que condicionan los estilos de vida personales posibles. Como sucede, de igual forma, con los procesos que determina la infecciosidad, tal como la construccin de susceptibilidad (Breilh, 2005). Tesis 6 - La salud es un proceso complejo, pero el reconocimiento de la complejidad no puede ser la ampliacin de la misma lgica terico-poltica, ni la adopcin del relativismo La problemtica de salud puede ser mirada como un problema individual o como colectivo, dos dimensiones que aunque distintas estn profundamente interrelacionadas. La salud individual se refiere a fenmenos de salud que se observan, explican y atienden en las personas y sus familias. La salud colectiva se refiere a fenmenos que se producen, observan y afrontan en la dimensin social o colectiva. Lamentablemente, la mayor parte de veces cuando la gente, incluso muchos especialistas, piensan en la salud y sus problemas, les vienen inmediatamente a la cabeza trminos ligados a la nocin asistencial, tales como: enfermedad, enfermo, servicios de salud. En algunas oportunidades, se incluyen tambin trminos convencionalmente asociados a la prevencin, tales como: vacuna; nutricin; infraestructura sanitaria, etc.
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La razn por la cual esas nociones inscritas en la lgica del pensamiento convencional de la vieja salud pblica se imponen, obedece a la hegemona del llamado modelo biomdico, del paradigma positivista que lo sustenta, y de una concepcin funcionalista de la prctica. El primer paso para poder comprender la salud desde una perspectiva integral es romper con la hegemona de esas nociones biomdicas y la lgica liberal de la prctica convencional que mencionamos. De lo dicho anteriormente se desprende que los problemas de salud no se reducen apenas a la enfermedad y la prevencin como fenmenos individuales. No lo son, en primer lugar porque los hechos que llevan a la gente a enfermar no afectan slo a una persona o a pocas personas, sino que operan potencialmente sobre toda una comunidad y, en segundo lugar, por que esos procesos no se producen, ni se multiplican, ni se distribuyen poblacionalmente en una familia o espacio individual, sino que se producen y se extienden en toda la colectividad y, ms aun, en toda una sociedad. Al abordar la salud como un problema colectivo, se comprende la necesidad de un paradigma interpretativo que haga posible superar la visin lineal y reduccionista de la salud como un efecto mrbido de causa(s) aisladas, y deviene la necesidad de comprender la salud en su complejidad. Ahora bien, la salud es un proceso complejo, pero el reconocimiento de la complejidad no puede ser la ampliacin de la misma lgica terico-poltica, ni la adopcin del relativismo. El problema ser discutido adelante. El debate sobre la complejidad se reaviv en las ciencias sociales del siglo 21, pero no es un debate exclusivamente posmoderno o del siglo 21. La linealidad y reduccionismo del pensamiento positivista, que se impuso a lo largo de la modernidad hegemnica del siglo 20, tambin fueron profundamente cuestionados. A la vuelta del milenio se produjo un sacudn filosfico y epistemolgico con serios efectos sobre las ciencias sociales como la epidemiologa. La crisis de la modernidad desencaden una saludable relectura crtica de las ideas de la modernidad. Los paradigmas, como el positivismo, que se haban impuesto a lo largo de los siglos 19 y 20 fueron sometidos a un escrutinio crtico. Aun el propio marxismo clsico, que de hecho impuls la ms profunda y trascendente crtica de la modernidad capitalista, se someti a cuestionamientos serios de algunos de sus rasgos iluministas y antropocntricos. En medio de ese torbellino, un cuestionamiento principal a la ciencia positivista fue el monismo interpretativo de su epistemologa nomottica (nomos=leyes). Se ha resumido esa visin de la ciencia que tanto influye la epidemiologa hegemnica as: La mayora de las ciencias sociales nomotticas, acentuaba ante todo...su inters en llegar a leyes generales que supuestamente gobernaban el comportamiento humano, la disposicin a percibir los fenmenos estudiables como casos (y no como individuos), la necesidad de segmentar la realidad humana para analizarla, la posibilidad y deseabilidad de mtodos cientficos estrictos (como la formacin de hiptesis derivadas de la teora, para ser probadas con los datos de la realidad por medio de procedimientos estrictos y en lo posible cuantitativos), la preferencia de los datos producidos
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sistemticamente (por ejemplo, los datos por encuestas) y las observaciones controladas sobre textos recibidos y otros materiales residuales. (Wallerstein, 1996). La idea central es que todo se reduce a leyes simples, que el camino a la verdad es el experimento, a partir de cual se accede a las leyes generales. En contracorriente, avanz desde 1990 la crtica contra esa racionalidad moderna imperante, y contra el positivismo como su mejor expresin en la ciencia; fue el momento en que sobrevino un movimiento epistemolgico neoconservador que tuvo una gran influencia sobre las ciencias sociales como la epidemiologa, y que Habermas lo defini como: ...uno de los movimientos intelectuales ms virulentos y peligrosos de nuestra poca (Habermas, 1981). Se trata de un posmodernismo, definido ac como conservador, que enfil su mayor esfuerzo a deconstruir los llamados metarelatos de emancipacin y oponerse a toda nocin de totalidad, pues dicha nocin segn los posestructuralistas no tena cabida en una sociedad informatizada (Lyotard, 1986). En esa misma lnea, se propuso desmantelar las creencias modernas basadas en los principios de: unidad; jerarqua; identidad, fundamentacin; subjetividad; y representacin; mientras se celebr los anti-principios de diferencia y multiplicidad en la teora, la poltica y la vida cotidiana. As, se cuestion todos los discursos e instituciones de la modernidad, pues segn esta visin, reprimen el deseo, lo colonizan, reproduciendo subjetividades fascistas que son fatalmente normalizadoras, y hacen necesaria una micropoltica del deseo enfocada en microestructuras de dominacin (Derrida, 1993). Hemos cuestionado esta visin para la cual la deconstruccin propuesta como sentido liberador termin reproduciendo la hegemona, puesto que en lugar de recuperar la dialctica entre la totalidad y los individuos, entre la unidad y la diversidad, entre el orden colectivo y el orden individual, y a nombre de la liberacin se recay hacia la racionalidad de lo micro y la lgica individualista (Breilh, 1999). En las ciencias sociales y, por que no decirlo, en la propia epidemiologa, se dej sentir ese abandono de las categoras de la totalidad, ese cuestionamiento absoluto del marxismo, para el cual se propuso casi como antpoda, la supuesta superacin del relativismo cultural. Un debate aun no concluido en nuestra disciplina.
La complejidad no es la ampliacin de una misma lgica ni la adopcin del relativismo

La salud es un proceso complejo y su complejidad radica en 5 elementos que los hemos explicado detalladamente en nuestro ensayo sobre la Epidemiologa Crtica (Breilh, 2003)7 y que se resumen a continuacin. Reconocemos la complejidad del objeto salud por sus distintas dimensiones; su carcter contradictorio que le da movimiento; por que se caracteriza a la vez por tener una estructura jerrquica pero con espacios y momentos de autonoma relativa; por tener un movimiento entre la
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En Epidemiologa Crtica: Ciencia Emancipadora e interculturalidad (Lugar Editorial, Buenos Aires, 2003/4) al autor trabaja la categora complejidad en la
Introduccin y sobretodo la seccin dedicada a La complejidad / dimensionalidad de la salud, p. 46-50; as como en el Captulo III Complejidad y realismo dialctico, p. 119-136.
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Figura 5 Aspectos de la determinacin compleja de la salud

a) Multidimensionalidad: salud abarca espacio macro y micro; las dimensiones general (G)/ particular (P)/ singular (S) b) Carcter contradictorio de su movimiento: estructuras de reproduccin y procesos de generacin; as como oposicin de procesos protectores y malsanos en todas las dimensiones. c) Jerarqua y conexin: subsuncin y autonomia relativa. d) Identidad: comunalidad (unidad) y diversidad. e) Sistema: abierto-irregular y cerrado-regular.
unidad y la diversidad; y por operar en ciertos momentos y espacios como un sistema dinmico abierto, de movimiento irregular, mientras que en otros es cerrado y regular. En la Figura 5 se enuncian los elementos de icha complejidad. La salud se desarrolla, entonces, como proceso concatenado entre las dimensiones espaciales de lo general, lo particular y lo singular (micro). Al interior de cada una de stas, y entre las mismas ocurren contradicciones entre la tendencia de lo estructurado a reproducirse y el movimiento generativo que impulsan miembros de los grupos sociales y las personas para transformar dichos procesos estructurados. En ese movimiento hay adems una tensin dialctica entre la unidad del movimiento y la diversidad que ofrecen los procesos ms especficos. Unas veces el movimiento tiene un dinamismo regular y en otros se torna irregular o abierto. Desde la perspectiva epidemiolgica, el dominio de lo general (G) corresponde a la determinacin del sistema de acumulacin, la lgica matriz del sistema de produccin, las polticas y expresiones del Estado y los procesos generales de la cultura y condicionantes epistmicos. El dominio de lo particular (P) es el que corresponde a las condiciones estructuradas de los modos de vida de los grupos constitutivos, con sus patrones tpicos de exposicin a procesos nocivos para la salud colectiva y sus patrones caractersticos de vulnerabilidad grupal a dichos procesos nocivos. Y el dominio singular (S) expresa la determinacin de los estilos de vida de las personas y de sus rasgos fenotpicos y genotpicos (en la Tesis 5 se explica la diferencia entre modos de vida - grupales - y estilos de vida - individuales). Los procesos de la dimensin general y particular tienden a reproducir y conservar sus condiciones. En cambio, los procesos ms especficos y singulares tienden a generar nuevas condiciones desde los mbitos ms locales. Ahora bien, dicho movimiento complejo ocurre bajo relaciones jerrquicas, puesto que los procesos ms especficos y locales se encuentran subsumidos en los procesos de la lgica general, aunque tienen mrgenes de autonoma relativa que les permiten generar cambios. Las grandes tendencias estructurales de una ciudad, por ejemplo, se imponen sobre la lgica de los barrios y sus procesos, aunque estos pueden desencadenar procesos contracorriente y construir formas de hegemona opuestas a la lgica dominante. Lo mismo ocurre en la rela-
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cin entre las clases sociales, grupos de gnero o tnoculturales y los dominios generales de la reproduccin social. Puesto en trminos de la economa poltica del movimiento, el proceso de acumulacin de capital (dominio G), subsume los modos de vida de las clases (dominio P) y estos subsumen los estilos de vida y condiciones de salud individuales (dominio S), pero esa jerarqua no es absoluta sino que existe la posibilidad de un contramovimiento de los dominios ms especficos sobre los ms generales. De ese modo el movimiento de determinacin de la salud no es producto exclusivamente de un determinismo colectivo o general, como tampoco es producto exclusivamente de un determinismo biolgico psicolgico individual, es ms bien el resultado de un complejo proceso de determinacin social que implica o presupone tambin el juego de las cotidianidades y posibilidades fsicas y psicolgicas de la vida personal que aunque no son dominantes en la esfera colectiva, si tienen un margen para el libre albedro que hace posible la generacin de acciones que, pueden sumar con otras para hacer una masa crtica de transformacin. Vistos estos dominios/rdenes y formas de movimiento que participan en la determinacin social, reconocemos que son procesos complejos (es decir multidimensionales, contradictorios, jerrquicos, tienen aspectos comunes pero a la vez son diversos, y operan unas veces como sistemas regulares y en otros como sistemas irregulares), los cuales no deben ser reducidos en un paquete de factores empricos (variables) apenas asociados linealmente. Por consiguiente, los diagnsticos de la salud no pueden hacerse exclusivamente por esos esquemas formales cartesianos y lineales de datos del plano emprico, y slo basarse en estadsticas y capas geoespaciales de efectos o indicadores observables, cuantificables, sino que deben integrar todas las relaciones de la determinacin de una manera que permitan interpretar la gnesis de dichos efectos observables. La salud colectiva latinoamericana eslabon la construccin integral del objeto salud, con una prctica integral de transformacin. Pero, no es la transformacin de riesgos aislados, o factores determinantes, o determinantes sociales de la salud como suele decirse en algunos crculos-, sino la incidencia sobre procesos de determinacin histricos de la determinacin general, y sobre los modos estructurados de vida. No se puede lograr una vida saludable con cambios de los efectos y delos estilos de vida individuales, aunque se lo haga en una campaa epidemiolgica masiva, eso puede lograr mejoras pero n o sustentables. Uno puede cambiar atender y cambiar un problema de salud en la consulta y eso est bien y es necesario, se puede lograr cambios masivos con operaciones masivas en individuos, y es muy bueno y necesario hacerlo, pero slo se pueden lograr transformaciones profundas y sustentables cuando se dan cambios de la reproduccin social ms amplia y en los modos estructurados de vivir de las clases sociales. Si bien el modelo OMS contribuy a posicionar el enfoque de los determinantes sociales de la salud, y abrir el espectro de preocupacin de cuadros tcnicos, sigue atado a un neocausalismo, donde dichos determinantes sociales son asumidos como factores externamente conectados y donde se expande la visin hacia las llamadas causas de las causas. Esto nos preocupa,
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ms que por una cuestin terica por las implicaciones prcticas de repetir el modus operandi del causalismo: actuar sobre factores. Creer, por ejemplo, que procesos estructurados como la monopolizacin de la tierra y el agua, la aplicacin de tecnologas agroindustriales destructivas, como la expansin de sistemas productivos malsanos, fueran factores sobre los que se puede actuar ingenuamente sin comprenderlos como parte de un modo histrico de reproduccin social que se llama acumulacin de capital y hegemona de mercado. Si bien el modelo OMS reconoce determinantes estructurales e intermediarios, lo hace de tal forma que es imposible establecer el nexo histrico real entre las dos instancias. Primero, los determinantes estructurales estn ausentes en las categoras definitorias del conjunto y su lgica (acumulacin, propiedad, relaciones sociales), el nfasis es en lo que se llama gobernanza y polticas. En segundo lugar, en el nivel de las clases sociales, hay una versin lineal de sus componentes (educacin ocupacin ingreso-) y sesgada ms bien hacia la dimensin del consumo. Finalmente, en el nivel de los determinantes intermediarios, no queda claro cuales son esas circunstancias materiales, si corresponde al terreno individual o al social. En definitiva, el modelo OMS a diferencia de la visin latinoamericana que hilvana a lo largo de todos los niveles principios de oposicin social (acumulacin/desposesin; dominacin/emancipacin; totalidad/particularidad). La epidemiologa crtica de Amrica Latina ha ofrecido aportes sustanciales sobre la determinacin, desde la dcada de 1970. Un anlisis cabal de esa produccin rebasa los lmites de este escrito, slo cabe destacar algunos elementos relativos a la determinacin social. Las primeras aportaciones latinoamericanas propiamente epidemiolgicas sobre la determinacin social, que caben destacarse a nuestro criterio por su originalidad y su grado de influencia en la regin, arrancaron hacia finales de los 1970. Dos textos de clara resonancia aparecen en Brasil en 1975, que aunque no fueron estrictamente textos de epidemiologa, comienzan a cuestionar el discurso hegemnico y ha sealar la importancia de una construccin social y dialctica de la salud. Arouca con su dilema preventivista (Arouca, 1975) y Donnangelo (1975) con su Medicina y Sociedad. Fue Laurell (1976) quien realiz un trabajo epidemiolgico pionero, con su contraste entre pueblos mexicanos, mostrando la determinacin estructural, aunque sin discutir tericamente la categora determinacin. De Almeida Filho (1989) destaca las contribuciones de Guillerme Rodrguez y la pax biolgica de Ricardo Gonalves con su cuestionamiento de la interpretacin empirista de lo social, lo de Ana Mara Tambellini con su crtica de la causalidad y su replanteamiento de la relacin biolgico social en la comprensin de la enfermedad. El primer texto explcitamente epidemiolgico y enfocado ampliamente en la determinacin social como objeto de estudio y categora central de una epidemiologa contrahegemnica, es nuestro, se present en 1976 y se public en 19798 (Breilh, 1976, 1979).9 Debatimos expresamente
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En la tesis de maestra del autor Crtica a la Concepcin ecolgico funcionalista de la epidemiologa (Mxico: Universidad Autnoma Metropolitana de
Xochimilco, 197 y en la primera edicin del libro Epidemiologa: economa, medicina y poltica (Quito: Universidad Central del Ecuador, 1979) se sistematiza por primera vez una discusin ampliada de la categora determinacin en salud.
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Luego se publicaron 2 ediciones dominicanas, 3 mexicanas, una en portugus y una 7ma edicin ecuatoriana que est en prensa.
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la nocin bungeana de determinacin desde una perspectiva marxista, propusimos la categora reproduccin social para trabajar la complejidad de la salud, enfocamos una crtica del causalismo y propusimos algunas salidas para la construccin de la complejidad, multidimensionalidad y carcter contradictorio de la salud. Pero quizs, lo ms importante de esa obra fue ubicar el carcter profundamente conflictivo, clasista, de la construccin epistemolgica de nuestra disciplina. En los aos 1980, aparecen otros trabajos decisivos que, como ya citado por De Almeida (1989), marcan con claridad el salto de la epidemiologa crtica, como el rompimiento de dos restricciones metodolgicas de la epidemiologa convencional. Primero, la reformulacin de sus reglas de interpretacin restringidas a la causalidad; y segundo, una expansin de las reglas cientficas de la epidemiologa, tanto en profundidad como en extensin. Aos ms tarde vinieron contribuciones que profundizaron la crtica del causalismo y ofrecieron nuevas aportaciones metodolgicas. Almeida (1989) refresc el debate epistemolgico al lograr una profunda deconstruccin del concepto de riesgo, enfatiza en la necesidad de contextualizar la relacin exposicin riesgo en los modos de vida, y buscar el sentido o significado del mismo; encara la necesidad de una planificacin pos-estratgica ligada a indicaciones borrosas y la liquidacin del modelo cartesiano, sus nociones de representatividad y significacin estadstica. Una lnea de anlisis que ha merecido tambin el prolijo y penetrante estudio de Ricardo Ayres; quien desarroll una reconstruccin histrica del largo recorrido de la epidemiologa desde la etapa perceptiva del contagio (en el siglo 17), hacia la nocin de transmisin observable (a mediados del siglo 19), y finalmente, hacia la racionalidad probabilstica de la etapa enfocada en el riesgo (hacia mediados del siglo 20). (Ayres, 1997). Almeida (1989) propuso una particular nocin del modo de vida como una categora clave del anlisis epidemiolgico, ligada a su perspectiva antropolgica y etnogrfica de la epidemiologa.10 La contribucin de Almeida vino luego de que otros epidemilogos latinoamericanos haban propuesto una similar nocin desde perspectivas complementarias. As, Ana Maria Tambellini (1975), Laurell y Noriega (1976), quienes la desarrollaron desde las urgencias de la epidemiologa del trabajo; y en mi caso, cuando analic los perfiles de clase como dimensin particular del perfil epidemiolgico11 que articula las relaciones de poder de clase, tnicas y de gnero, las cuales condicionan patrones estructurados del vivir, en colectividades definidas (Breilh, 1979), arribando ms tarde al rescate de la nocin de interculturalidad como elemento para el replanteamiento del sujeto de la epidemiologa. Una contribucin de grande importancia para la comprensin de la determinacin la ofrecieron las obras de Juan Samaja. Su explicacin de la dialctica de los rdenes colectivo e individual, explicando la capacidad generativa de lo individual y la de reproduccin social de lo colectivo ha sido esclarecedora; su planteamiento lcido de la dialctica, que mantiene con vida el poder determinante de lo individual y lo social, contribuy a resolver un problema clave de la
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Naomar Almeida. La Ciencia Tmida. Ibidem. Jaime Breilh, 1979,op. cit., p. 151-152; 210-219
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epidemiologa crtica. Samaja tambin estudi la multidimensionalidad de la salud como determinacin mltiple bajo interfases jerrquicas (1992; 1993). Cesar Victora et al. (1992; 1997) ha trabajado en la relacin entre la inequidad socialmente determinada, a la investigacin de evidencias empricas de desigualdad, aplicando las herramientas penetrantes del anlisis matemtico. En fin, apenas hemos perfilado varias de nuestras propuestas y algunas de las aportaciones de otros colegas que, en su conjunto, conforman un cuerpo terico latinoamericano que constituye una base slida para trajinar en los desafos que vamos identificando. Tesis 7 La epidemiologa es responsable por promover la justiciabilidad y la exigibilidad del derecho a la salud y no de enredarse en un academicismo que termina obstaculizando la lucha, y tornndose un instrumento para la fabricacin de la duda como recurso de impunidad de los poderosos La hegemona del modelo biomdico y su lgica se filtran a otros campos, como el jurdico, que requieren eventualmente pensar en la salud. Tal como se ha repetido a lo largo de estas tesis, el primer paso para poder comprender la salud y sus derechos desde una perspectiva integral es romper con la hegemona de esas nociones biomdicas y la lgica liberal de la prctica convencional que mencionamos. Y, claro, jurdicamente, salta a la vista la conclusin de que el derecho a la salud, entonces, abarca ms que el derecho a los bienes que factibilizan una atencin curativa adecuada, sino que ms bien su vigencia se vincula inseparablemente a la vigencia de otros derechos del buen vivir, como lo establece, por ejemplo, la nueva constitucin del Ecuador, forjada por la lucha de los movimientos sociales y de la Red por el Derecho a la Salud por la que trabajamos desde la epidemiologa crtica: Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realizacin se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentacin, la educacin, la cultura fsica, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizar este derecho mediante polticas econmicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusin a programas, acciones y servicios de promocin y atencin integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestacin de los servicios de salud se regir por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaucin y biotica, con enfoque de gnero y generacional.(Repblica del Ecuador, 2008, p. 29). La determinacin social de la salud, como conocimiento del espectro del derecho, plantea el desafo de una construccin de carcter crtico, interdisciplinaria e intercultural para conjuntar tanto una visin renovada del derecho como de la salud. La proximidad creciente de la epidemiologa con el derecho ha debido atestiguarla dolorosamente muchas colectividades afectadas, pero tambin entidades y ncleos cientficos que
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empujan una ciencia independiente del poder. Los escenarios de conflicto epidemiolgico ambiental se multiplican y esa tendencia se refleja en la bibliografa cientfica, que ostenta una creciente convergencia de la epidemiologa con los temas del derecho. Evidencias de las ltimas dcadas muestran que los escenarios de conflicto jurdico alrededor de la salud, en gran medida provocados por la expansin econmica a gran escala, determinan una presin hacia la epidemiologa para interpretar la causalidad, que en este caso pesa ms como problema jurdico que sanitario. La epidemiologa se mueve en estos casos entre los fuegos cruzados de los estudios empresariales de una supuesta inocuidad ambiental, y aquellos que denuncian los agravios, omisiones y prcticas ilegales que padecen las comunidades. Un ensayo reciente que analiza el artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, y sobretodo de la Observacin General 14 (OG14) del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales de la ONU, citando el prrafo 11 de dicha observacin, recoge la idea de apertura del derecho a la salud ms all de la atencin mdica en casos de enfermedad para abarcar una amplia gama de factores socioeconmicos que promueve las condiciones merced a las cuales las personas pueden llevar una vida sana, y que hace ese derecho extensivo a los factores determinantes bsicos de la salud, como la alimentacin y la nutricin, la vivienda, el acceso a agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente sano. (Carbonell, 2009, p. 174). En un texto muy reciente suscrito por una de las figuras de la Comisin de Determinantes Sociales de la OMS (Venkatapuram; Marmot, 2099), junto a importantes reflexiones sobre las implicaciones filosficas y ticas de la epidemiologa enfocada en los determinantes sociales de la salud y los imperativos morales de la investigacin, varias de cuyas ideas podramos acogerlas como pertinentes, se desarrolla un cuerpo argumentativo centrado en las relaciones causales que, a pesar de proclamar la necesidad de un nuevo paradigma, implica la reedicin de los principios lineales del causalismo emprico, solo que ahora asumidos en las capas o niveles del anlisis multinivel (emplean la metfora de la estructura de las cajas chinas). Lo que estos autores proponen como alternativa es extender y complejizar la vieja nocin de la cadena causal, para que abarque lo que han definido como las causas de las causas. En lugar de desarrollar un cuerpo conceptual y metodolgico que permita entender la determinacin social y construir las relaciones histrico sociales y procesos estructurales que entran en movimiento para determinar la salud, se disuelven esos procesos estructurales en la forma de factores, o digamos de determinantes sociales de la salud (nuevo membrete pero la misma esencia), solo que mejor organizados en niveles. Adicionalmente, la epidemiologa crtica otorga decisiva importancia interpretativa a la construccin intercultural de la salud. Y as, cmo lo hemos sealado en otro trabajo, considera fundamental la conjuncin de sujetos y culturas en las construcciones sobre la salud (Breilh, J.; Tillera, 2009). Y,
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por eso, sus interpretaciones se hermanan con las provenientes de la sabidura indgena, forjada en el marco de una lgica de vivir comunitario, y de una cosmovisin que coloca la vida y la subsistencia de la comuna en el centro, otorgando preeminencia a la nocin del vivir en comunidad (kawsay), y unindola a la nocin de lo bueno, protector, bello, agradable o placentero (sumak). [] la importante coincidencia entre el sentido autrquico y protector del sumak kawsay indgena empata adecuadamente con el sentido emancipador y preventivo del modo de vida de la epidemiologa crtica. Las dos visiones comparten la necesaria prioridad del bien comn, de la vida colectiva y de la relacin armoniosa con la naturaleza, sobre la lgica e intereses privados que los coartan y deterioran. La salud de miles de latinoamericanos va a depender de cmo resolvamos jurdicamente, por ejemplo, el choque de intereses y derechos entre quienes empujan la expansin de la minera de escala, frente a la urgencia de detener la contaminacin por mercurio, cianuro y otros metales de alta peligrosidad y de proteger la vida y la salud de los mineros, de las colectividades vecinas y aun de los cultivos de alimentos de las porciones bajas de cuencas irrigadas por ros contaminados. Va a depender, as mismo, de cmo se resuelva el conflicto de intereses entre las agroindustrias y sus sistemas de trabajo peligrosos y contaminantes, respecto a la sustentabilidad de sistemas ecolgicos afectados no slo por la contaminacin sino por el consumo descomunal y no sustentable de recursos vitales (agua, bosques, biomasa). Es el caso tambin de cmo se va a manejar la amenaza creciente de la electropolucin por ondas como las de radiofrecuencia (telefona mvil) en las zonas conurbanas o la multiplicacin de la produccin y comercializacin de productos que contienen elementos cancergenos y disruptores funcionales, como los alimentos genticamente modificados, los edulcorantes artificiales, los colorantes, los nano-componentes de productos cosmticos, etc. Es el reto tico y jurdico de cmo proceder ante una economa de despilfarro y desecho planificado que nos impele a un consumismo generacionalmente irresponsable, y a la acumulacin masiva de elementos no biodegradables que proyectan un futuro siniestro, donde jams ser viable el buen vivir que terminar convertido en una pieza retrica que engrose la arqueologa de las buenas intenciones. Es el caso de la expansin de formas de crianza animal de aves, porcinos y otras especies de gran escala y cuyas consecuencias nefastas para los ecosistemas y la salud han sido ampliamente documentadas. La epidemiologa crtica es una herramienta para consolidar la vigencia del principio de precaucin, que es un instrumento fundamental de justiciabilidad. La categora perfil epidemiolgico que hemos propuesto abarca los elementos sobre los que se debe construir la justiciabilidad: un perfil de procesos saludables/protectores y un perfil de procesos malsanos/destructivos. Si queremos defender la vida y la salud, y promoverlas, tenemos entonces que actuar promoviendo los procesos saludables/protectores (a eso llamamos promocin de la salud), y contrarrestando los procesos malsanos/destructivos (a eso denominamos prevencin profunda para diferenciarla de la prevencin etiolgica individual
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convencional). Qu importancia tiene lo dicho para las intervenciones en salud y para el derecho? El hecho es que si la salud se determina en las tres dimensiones de la realidad, y si existen relaciones de mutua determinacin de los procesos generales, particulares y singulares, entonces sera un error actuar con una prctica y con elementos del derecho enfocados nicamente en una de las tres dimensiones. Lo que debemos buscar es que nuestros esfuerzos incidan en las tres dimensiones. Nuestra gestin debe combinar acciones preventivas enfocadas tanto en contrarrestar los procesos malsanos, como en promover los procesos protectores/saludables. Las acciones son ms eficaces y sustentables, mientras ms abarquen las tres dimensiones de la realidad. Tenemos que actuar respetando, protegiendo y asegurando el derecho a los servicios de salud para las personas, pero esas acciones no son sustentables si no se acompaan de acciones que acten sobre los procesos colectivos, particulares y generales. Las acciones de salud individuales pueden ser ms inmediatas, y se requieren como reaccin emergente a trastornos de salud individuales, que demandan respuestas inmediatos, pero si bien reparan la salud individual, no resuelven el problema de modificar las condiciones determinantes que provocan el problema. El derecho debe consolidar la justiciabilidad integral del derecho a la salud mediante la instauracin y garanta de obligaciones que abarquen las tres dimensiones. La epidemiologa adems puede contribuir a la elaboracin de criterios y parmetros de monitoreo crtico de la realidad que faciliten el control social, la rendicin de cuentas y, en definitiva, la exigibilidad jurdica de los derechos. Se desprenden de ah dos argumentos ticos, con profunda influencia sobre la justiciabilidad de la salud. Primero, el actuar con sentido preventivo profundo, anticipndose para evitar los trastornos de una enfermedad, y ahorrando sufrimiento humano y destruccin de la naturaleza
Figura 6 Dominios de la tica de la salud y de la construccin de justiciabilidad

(Superacin de la biotica y de la tica de la calidad de vida) DOMINIO GENERAL Capacidad sustentable DESC Derechos de la naturaleza t DOMINIO PARTICULAR (Buen vivir, modo de vivir saludable) Trabajo digno, protegifo y graticante Consumo conciente, dignicante, equitatitativo, colectivamente concertado; acceso a cuota para buen vivir; sin derroche Capacidad de construccin colectiva de identidad soberana (subjetividade plena) Disfrute de soportes colectivos y tejido social organizado Ambientes saludables y sustentables t DOMINIO SINGULAR Itinerario laboral armnico; seguro; Acceso pleno a consumo dignicante, intercultural Conciencia del individuo, conocimiento emancipador (Heller) Soportes afectivos, familiares y de la comunidad inmediata Ecosistema domstico saludable y sustentable
t
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es un imperativo tico no una opcin tcnica. En segundo lugar, para cumplir ese imperativo tico, es necesario ampliar las nociones convencionales de la biotica y de la tica de la calidad de vida, a la nocin integral de la tica de la salud cuyas dimensiones se enuncian en la Figura 6. Tesis 8 - Para implementar una visin dialctica de la determinacin es indispensable una ruptura con la nocin geomtrica del espacio, con la nocin emprica analtica del territorio (de la geografa clsica) y con la nocin restrictiva de ecosistema (de la ecologa funcional) Una reflexin emancipadora sobre los problemas de salud tiene que superar las restricciones clsicas de la teora del espacio. Es necesario romper con el pensamiento cartesiano, que comprende el objeto como opuesto y separado del sujeto, y ubica al espacio en el orden de lo absoluto; hay una produccin social del espacio (Lefebvre, 2001). La nocin de lugar es central en la construccin emprico-analtica de la vieja epidemiologa, ahora sofisticada por medio de los sistemas de informacin geogrfica. De igual forma que lo dicho respecto a la estadstica, hay que romper con las concepciones meramente geomtricas del espacio, centradas en la dimensin matemtica y acordes con la tradicin aristotlica que sostiene que el espacio, al igual que el tiempo, son categoras que simplemente facilitan la clasificacin de las evidencias de los sentidos. Es decir, no hay un espacio de la salud como lugar esttico, continente y pasivo, sino un espacio complejo y en movimiento creador.12 En segundo lugar, la praxis humana articula el movimiento de espacio y tiempo para superar el pensamiento lineal de la epidemiologa convencional, asentada en la lgica formal que congela la realidad y mira los fenmenos sin tiempo, o como si el tiempo fuera una simple sucesin de coyunturas.13 En este sentido, sostenemos que no puede haber una geografa de la salud sin historia, ni una historia de la salud sin geografa.14 Del mismo modo que, por ejemplo, las nociones de riesgo, carga y dao fueron la camisa de fuerza que mantuvieron a las ciencias del trabajo en el marco emprico-funcionalista de la vieja medicina ocupacional y que lamentablemente se recrean aun en textos de una visin que se pretende alternativa , as mismo las nociones empricas de lugar, tiempo y persona siguen sometiendo al pensamiento de la salud pblica y de la epidemiologa a un encuadre empirista que contina multiplicndose en formas ms actuales de la investigacin de la salud. Es interesante que Castells retoma las primeras interpretaciones crticas latinoamericanas sobre el espacio urbano que son las de Quijano, Nun, Cardoso y otros - (Castells, 1974). El terico mexicano, entonces, registra el valor de Castells frente a la superacin de las teorizaciones vulgares sobre el espacio que se haban impuesto: su carcter impreciso aplicado sin rigor a mltiples dimensiones del anlisis; su carcter abstracto no ligado a una realidad concreta; ausencia de una teora especfica sobre el espacio; la transposicin de nociones geomtricas y su
12 13 14
Jaime Breilh, Epidemiologa crtica, Ibidem, p. 121. Jaime Breilh, Epidemiologa crtica, Ibidem, p.121. Parafraseando a Milton Santos (1985).
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aplicacin a las ciencias sociales; la confusa transposicin de conceptos y leyes de las ciencias naturales y las ciencias sociales. Por el contrario, para Castells el espacio es un producto material, no una dimensin abstracta, y los seres humanos con sus relaciones prcticas dan al espacio y sus elementos ciertas formas, funciones y significaciones. Hay necesidad de romper con el dualismo hombre/medio cuando se pens en trminos de ecologa humana, una expresin acuada por el grupo de Chicago, que vino a revivir una geografa ya desacreditada y fundaba en el divorcio positivista objeto-sujeto. Al menos en una primera fase, la ecologa destinada a ofrecer un cuadro conceptual ms elaborado no se apart de esa obsoleta orientacin. Por eso, la geografa emprica se ocup de la naturaleza y del ser humano como si fuesen categoras opuestas. La naturaleza que formaba parte del sistema ecolgico era una primaria y no una socializada, era una naturaleza sin historia humana (Santos, 1996). Necesidad de romper con la geografa clsica, as mismo, por centrarse en la interaccin local entre un grupo humano y su medio geogrfico, desconociendo la presin determinante de las imposiciones extrarregionales de los pases ms poderosos y sus grandes empresas. Harvey las respuestas se pregunta cmo es que diferentes prcticas humanas crean y hacen uso de conceptualizaciones especficas del espacio?15 Ejemplifica sus categorizaciones surgidas de la praxis, expresando que las relaciones de propiedad crean espacios absolutos donde puede operar el poder monoplico; el movimiento de gente, bienes y servicios toma lugar en un espacio relativo pues depende de dinero, tiempo y energa; y parcelas de tierra captan o acumulan beneficios, por que contienen relaciones con otras parcelas, las fuerzas del mercado y demogrficas. Una vez que una forma espacial es creada tiende a institucionalizarse y a su vez a determinar el propio proceso social.
Categoras
El espacio es la categora ms general, que ya hemos tratado, pero como parte del espacio est la geografa, que abarca el conjunto dinmico de procesos naturales transformados histricamente, ubicados y localizados en un territorio16, incluyendo los equipamientos e infraestructura, sea en los mbitos de la produccin, del consumo-circulacin, y de lo simblico. Uno de esos productos son las caractersticas de la ecologa que comprende las relaciones de especies entre s en la ciudad, y con su entorno orgnico e inorgnico. As mismo, la produccin de desechos del ms variado orden opera en todas las fases y espacios de la reproduccin social en los distintos territorios (Breilh, 2009).
Metabolismo (sociedad naturaleza y ecosistemas)

A la luz de los argumentos anteriores, proponemos un concepto de ecosistema, como conjunto socio-ecolgico articulado y coherente, caracterizado por formas de paisaje, biodiversi15 16
David Harvey, ibidem, p.14. La geografa crtica estudia el movimiento y segregacin del espacio en un territorio concreto, y para hacerlo analiza la lgica de produccin y distribucin
en un territorio de las caractersticas naturales - siendo estos fenmenos naturales artificializados en grados distintos, segn el momento histrico y el mbito social en que existan -, y sabiendo que dichos productos se generan en el marco del metabolismo que opera entre la sociedad y la naturaleza, mediado por la produccin.
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dad, temperatura, precipitacin, flora, fauna, grados/formas de artificializacin; elementos estos que, al ser artificializados, devienen en procesos socionaturales. Los ecosistemas son entonces verdaderos socio-ecosistemas, pues estn cruzados por relaciones sociales que determinan: la lgica - equitativa o inequitativa - de los procesos humanos y de artificializacin; la construccin y segregacin de los espacios socionaturales involucrados; la sustentacin o contrariamente la prdida de biomasa y biodiversidad; la construccin de patrones sociales de exposicin y vulnerabilidad de los ecosistemas ligados a la produccin econmica o al consumo; y finalmente, a los tipos de impacto sobre la vida.17 En el paradigma dominante de la modernidad, se impuso la comprensin de dos mundos prcticamente contrapuestos: la ciudad como rectora, cosmopolita, avanzada y pujante, y lo rural como un mundo atrasado, local, ms simple, y secundario. En el marco de ese paradigma pervivi la tendencia, sobretodo en la poltica y en las entidades de gestin con el intuito de asumir el desarrollo como el paso de lo atrasado a lo moderno, de lo rural a lo urbano, de lo agrcola a lo industrial; una visin desde la cual lo rural es apenas residual y dependiente de las demandas industriales y dinmicas urbanas (Prez, 2001). Tesis 9 - Hay que construir una incidencia epidemiolgica crtica y emancipadora, romper la camisa de fuerza del salubrismo funcional y recrear el tringulo de la poltica impulsando una tica renovada de la gestin, ligada a los derechos humanos y de la naturaleza La proyeccin prctica del conocimiento cientfico aplicado a una realidad social y ambiental depende tambin de la forma como articulamos nuestra comprensin de la realidad. La proyeccin poltica de la ciencia depende de la forma como construimos nuestros objetos de transformacin, o como lo hemos dicho en innumerables oportunidades, la politicidad de la ciencia no se limita a los nexos abiertos, visibles o externos de los programas cientficos, sino a las relaciones o formulaciones internas del quehacer investigativo, una especie de politicidad interna implcita del conocimiento (Breilh, 2010).
Figura 7 El tringulo de la poltica

[A] Proyecto Poltico emancipdor
[B] Estrategia poltica (manejo poltico/tico de consensos y disensos)
[C] Gestin (Capacidad tcnica)
Fuente: MATUS, 1998.

17
Jaime Breilh, Pregunta urgente para las ciencias de la salud, Ibdem, p. 8.
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La investigacin busca conocer para transformar, y el mtodo de conocimiento est supeditado a las caractersticas y movimiento del objeto (de transformacin). Si combinamos esas dos premisas, podemos concluir que es en el espacio de la accin donde se encuentra el objeto y sus elementos de transformacin. Por consiguiente, es en la praxis transformadora que se establecen las condiciones, mediaciones, requisitos conceptuales e instrumentales del conocimiento transformador. La accin a la par que proceso unificador, marca las diversidades del quehacer. La praxis implica la relacin dialctica de unidad y diversidad y es la poltica del terreno matriz de la accin. Al penetrar analticamente en la gestin, Matus identific tres elementos que los organiz en la Figura 7, en la que se anteponen las dimensiones de la gestin en las que puede incidir la epidemiologa (Matus, 1998): Nuestra propuesta es pensar el quehacer de la comunidad cientfica en salud colectiva, ambiente y sociedad como una expresin vital y especializada de la poltica y la gestin, cuyo anlisis implica contenidos y relaciones de la accin que esbozamos a continuacin: [A] proyecto poltico se refiere al contenido de la accin relativo a los fines estratgicos de una colectividad para construir las bases econmico sociales, culturales y polticas del buen vivir y de la tica de salud; [B] la gobernabilidad implica el poder para manejar el proyecto y el grado de consenso o disenso que lo empuja u obstaculiza, mediante anlisis estratgico de los sujetos y sus relaciones sociales; y [C] la capacidad de gestin se refiere al acervo de tcnicas, destrezas y habilidades indispensables segn la naturaleza del programa de accin, tanto las provenientes de fuentes acadmicas como de los pueblos y sus organizaciones. Tesis 10 - Hay que superar la lgica emprico-analtica de medir para reflexionar y no dejarnos condicionar acrticamente por la lgica de los procesos automatizados de anlisis asistido por computador y sistemas de informacin que empleamos A lo largo de las tesis anteriores se ha acumulado argumentos crticos respecto a los fundamentos emprico-analticos, tanto de la vieja epidemiologa como de la visin de los determinantes sociales de la salud. Sobre las bases terico-metodolgicas que hemos cuestionado, se levanta un sofisticado cuerpo de recursos tcnicos que son muy tiles para el trabajo de la epidemiologa, pero que deben ser manejados desde una visin crtica. Nos referimos principalmente a instrumentos como los programas de anlisis estadstico, los programas de anlisis cualitativo asistido por computador, los sistemas de anlisis geogrfico, y otros ms. Quienes usamos estas herramientas continuamente, desde una perspectiva crtica, hemos tenido que separar con cuidado su indudable poder para el manejo operacional de datos, textos, imgenes y archivos audioviduales, pero reconociendo que hay necesidad de realizar un trabajo analtico cuidadoso, para superar un uso directo y acrtico de esos recursos, no mediado por una reflexin detenida de los costos interpretativos que puede provocar su racionalidad emprico inductiva. As, por ejemplo, si aplico el SPSS o el SAS para elaborar un empaquetamiento de variables por componentes
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principales, no puedo confundir el hecho de juntar tipos de variables en variables artificiales con el principio terico de la determinacin. Lo que puedo hacer es aplicar, por ejemplo, tcnicas como la de componentes principales o de anlisis discriminante para corroborar asociaciones y contrastes empricos, previamente teorizados en su significacin histrica y social. Del mismo modo, cuando usamos NVivo8 para procesar las entrevistas aplicadas, por ejemplo, a obreras agrcolas y establecer nodos temticos, juntndolos segn algn criterio, no debemos confundir ese proceso legtimo de la investigacin con los fundamentos inductivos de la teora fundada que inspir su diseo. Cuando empleamos, por ejemplo, el recurso geogrfico del Arcview para elaborar mapas multinivel de un territorio de investigacin, y talvez elaborar algunas estadsticas geolocalizadas, no debemos perder de vista las categoras de la geografa crtica para no recaer en el uso empirista de la herramienta, en el uso de indicadores reduccionistas para el anlisis del espacio o en esa geografa cuantitativista, olvidando el precepto bachelardiano de que es preciso reflexionar para medir, antes que medir para reflexionar (Bachelard, 1979). De hecho, algunos gobiernos y universidades han incorporado a sus sistemas de informacin geocodificada incluso algunos tcnicamente sofisticados elementos de informacin social como mapas de pobreza y calidad de vida, para correlacionarlos espacial y estadsticamente con indicadores epidemiolgicos convencionales e incluso incorporar parmetros de gnero y etnoculturales. Consideramos que aquello es legtimo, pero no es menos cierto que frecuentemente se centren simplemente en categoras como pobreza o calidad de vida y en nociones empricas de la espacialidad para terminar conformando sistemas informticos aplanados, fenomnicos, que consolidan sin quererlo una lgica expiatoria de los problemas estructurales que determinan el movimiento geogrfico, tornando invisibles los procesos de fondo. Por lo tanto, es imperativo mantener una vigilancia epistemolgica sobre los usos y lmites de las tcnicas, sin dejarlas de usar, pero con el cuidado de no reproducir [] una nocin ahistrica, congelada de los fenmenos epidemiolgicos, que se brinda para una interpretacin igualmente parada de las matemticas y del anlisis cuantitativo[] que desconoce la existencia del tiempo histrico y sus cualidades esenciales [] que trabaja en estadios sucesivos de evolucin espacial [] estudia una sucesin de estadios pero no la propia sucesin [] Trabaja con resultados ms omite los procesos y entonces mistifica los resultados. (Breilh, 2003, p. 123). Sin restar mrito a los esfuerzos informticos que realizan las instituciones, hay que trabajar mucho hacia una reingeniera de los mismos, superando las construcciones convencionales y el trabajo acrtico con categoras que provienen del anlisis emprico. Por ejemplo, los mapas de pobreza medida por diferentes tcnicas, no son otra cosa que un indicador del consumo (ingreso, necesidades bsicas insatisfechas, acceso a canastas bsicas, etc.). Puede ser importante contar con esa informacin, pero a condicin de que el sistema permita relacionar ese resultado emprico del consumo con las caractersticas de la poblacin que los generan. La medicin de pobreza, por ejemplo, como sustituto de una anlisis de inequidad de clase social, es
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una forma de soslayar una epidemiologa de la determinacin social. Igualmente, la calidad de vida se asocia generalmente con la satisfaccin de un sistema bsico de necesidades definida por el poder. Pero la calidad de vida, o mejor, la vigencia del buen vivir o de modos de vivir saludables, como lo hemos explicado antes, no pueden reducirse a lo anterior, y requieren ms bien tomar en cuenta condicionantes o garantas en todos los dominios de la determinacin. Es indispensable que tomemos conciencia de que ante este grande desafo no somos autosuficientes y debemos pensar en serio y con humildad en la colaboracin. Hay que recuperar el sentido humanista y social del conocimiento, venciendo esa arrogancia que a veces se nos filtra en la venas, pero sin perder de vista tampoco las lecciones que nos dejan los buenos cientficos de cualquier color poltico. El desafo es combinar las fortalezas del pensamiento crtico con aquellas del trabajo cientfico e excelencia. Tenemos por delante una tarea muy difcil ante la cual ninguno de nuestros centros de investigacin, ninguna de nuestras organizaciones son autosuficientes: tenemos que pensar en serio y con humildad en la colaboracin. Neruda (2010) lo pone en trminos poticos: Hemos crecido tanto que ahora/no saludamos al vecino Hay que darse un bao de tumba / y desde la tierra cerrada / mirar hacia arriba el orgullo. / Entonces se aprende a medir. Se aprende a hablar, se aprende a ser. (Neruda, 2003, p. 31).
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Captulo
Ordem social do trabalho

Madel T. Luz
texto que se segue resulta de um conjunto de atividades de pesquisa desenvolvidas na ltima dcada, concernindo busca de cuidados e ateno sade e sua expanso exponencial na sociedade brasileira, sobretudo nas grandes cidades. Essas atividades, ligadas linha de pesquisa Racionalidades Mdicas e Prticas de Sade1, centraram-se no segundo eixo do projeto (Prticas de Sade, iniciado em 1998), que tinha como objetivos principais: entender a expanso das prticas de sade ditas at ento alternativas, sobretudo as prticas corporais; os motivos desse crescimento; que tipo de pessoas estavam buscando essas prticas; com que finalidades; que papel exerciam tais prticas na sade e na vida dessas pessoas. Os estudos, todos qualitativos, foram desde ento quase sempre operacionalizados por meio dos projetos de mestrandos e doutorandos sob nossa orientao, incluindo campo etnogrfico, observao participante e entrevistas (abertas com roteiro ou informais), alm de outras tcnicas mais recentes, oriundas das cincias sociais, aplicadas ao campo da Sade Coletiva 2. Originaram-se muitas publi1
O Projeto Racionalidades Mdicas, estudo comparativo de sistemas mdicos complexos, iniciou-se em 1992 no Instituto de Medicina social da Universidade
Estadual do Rio de Janeiro (UERJ). Em 1994 tornou-se um Grupo CNPq, coordenado por Madel Therezinha Luz. O projeto desenvolveu, entre esse perodo e o ano de 2009, trs fases (uma terica, comparando quatro racionalidades mdicas coexistentes na cultura contempornea, e duas de estudos empricos analticos) tendo dois eixos temticos.
2
Entre essas tcnicas recentes esto a fotografia, os vdeos, as consultas a sites, as entrevistas virtuais etc.
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caes, incluindo livros, artigos, captulos de coletneas, dissertaes de mestrado e teses de doutorado at o momento3. Com o caminhar do processo de anlise e interpretao dos dados dos diversos projetos, foi sendo evidenciado o papel do trabalho ou, mais restritamente, do emprego (o termo ingls job mais feliz para exprimir essa situao de um lugar de trabalho com desempenho de atividades e durao de tempo variveis) na origem da demanda por cuidado na sociedade atual (Luz, 2001, 2003, 2004, 2005a 2005b, 2006, 2007, 2008), prevalecendo o gnero feminino nesta demanda, e salientando-se, em termos estatsticos (Brito; Dacri, 1991; Montali, 2006), certas profisses especficas: as da rea de sade (para nossa surpresa), de educao e segurana (geralmente pblicas) e de outras, como as de bancrio(a) e contador(a); alm de empregos com funes de chefia (gerentes de setores ou chefes de departamentos em organizaes, por exemplo). Em todas as situaes analisadas dois fatos so comuns: trata-se geralmente de funes em que lidar com um pblico restrito ou amplo est envolvido, e em que o trabalho predominantemente de natureza mental4. Esse trabalho, mental por excelncia, pode ser considerado um trabalho intelectual, no sentido gramsciano? Acreditamos que no, pois apesar da caracterstica intelectual uso constante do intelecto para sua efetivao no raro esse trabalho aridamente repetitivo, no permitindo, face programao das atividades, e ao seu ritmo, bem como quantidade de tarefas a serem executadas num perodo curto de tempo, nenhuma criao ou inovao da parte do profissional. Qualquer inovao considerada pela organizao, seja ela empresa ou instituio, intil, da parte do trabalhador, face exigncia prioritria da produtividade: executar bem suas tarefas naquele espao de tempo prescrito (Luz, 2005b). Nos casos da sade e do ensino, principalmente, em que o envolvimento do profissional no necessariamente emocional com seu pblico uma exigncia de verificao de qualidade e eficcia, tal impedimento torna-se, muitas vezes, pelo estresse entendido como tenso psquica e fisiolgica contnua, devido ao controle e expectativa constantes de qualidade na realizao de tarefas, implicados no desenvolvimento das atividades relativas s funes do trabalhador em seu emprego uma fonte insuportvel de sofrimento dos sujeitos, gerando neles adoecimento que tende a tornar-se crnico, num perodo varivel do exerccio do trabalho5. O carter mecnico do regime produtivista vigente, em que o agir do trabalhador identificado ao de um instrumento (ou ferramenta) de trabalho deslocando social e teoricamente a
3
Consultar bibliografia ao fim do artigo, em que referncias mais ligadas 3 fase so citadas; a maior parte foi redigida conjuntamente pelos orientados (mestra-
do, doutorado, ps-doutorado) e sua orientadora. Selecionamos alguns para este artigo: (Carvalho; Luz, 2007, 2009; Carvalho; Luz; Prado, 2009; Fraga; Wachs, 2007; Mattos, 2008; Mattos, Luz, 2009a, 2009b, 2009c, 2009d, 2009e; Nascimento, 2006; Sabino; Luz, 2006a, 2006b, 2007a, 2007b; Sabino, 2005; Tesser; Luz, 2008).
4
Estudos em sociologia e psicologia do trabalho tm evidenciado que o trabalho se tornou, na produo industrial, predominantemente mental (face ao momento
anterior) em funo do avano tecnolgico, no qual a automao, em grande parte incorporadora de tecnologia avanada tem um importante papel, transformando os antigos operrios em tcnicos especializados em mquinas com atividades ou funes automatizadas. A vigilncia e o controle sobre o trabalho das mquinas exige constante ateno e concentrao nas tarefas, tornando as atividades laborais to ou mais cansativas que as atividades fsicas. (Porchman, 2008).
5
So mais conhecidas algumas doenas mais claramente ligadas ao desempenho de atividades, como os distrbios mentais, responsveis pela maior parte das
licenas de determinadas categorias de profissionais, como professores e policiais, mas h outras como as LER/Dort e a fibromialgia, que vem tendo importante prevalncia em setores da fora de trabalho. Algumas referncias esto citadas na bibliografia.
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ideia de fora de trabalho, que supe, como preconizou Marx, uma coletividade social em ao (classe) transformadora e criadora de novos objetos, sejam eles materiais ou intelectuais, conforme Gramsci (1968), no adequada ao trabalho humano. Pelo menos ainda no, pois tem acarretado consequncias malficas inevitveis sobre a sade do trabalhador (Luz, 2005a, 2008), que passa a depender de cuidados de sade, mdicos, geralmente, para manter-se no trabalho, ou afastado dele6, o que mais provvel no caso das profisses pblicas mencionadas. Uma perplexidade interpretativa instalou-se no nosso grupo de pesquisa: o que pode suceder a uma sociedade em que os agentes sociais encarregados de velar, no sentido de garantir, populao, sua sade, sua insero na sociedade e na cultura, e sua segurana, em termos de ordem pblica, estejam em constante risco de adoecimento? Ou, pior, j doentes, buscando desesperadamente, como no caso de professores, mdicos, enfermeiros e policiais, manter-se fora do trabalho pelo perodo mais longo possvel? (Brasil, 2004; Brasil, 2009; Carlotto; Palazzo, 2006). Essa questo, por geral que possa parecer, nos remete natureza da prpria estrutura da sociedade em que estamos vivendo. Antes que a acusao de estruturalismo caia sobre ns, necessrio esclarecer que estamos buscando, no meio social mais amplo, respostas para questes cotidianas muito concretas, que dizem respeito vida de pessoas, e dos profissionais que delas se encarregam para exercer as funes acima citadas. Portanto, partindo do nvel mais microssocial possvel, que a sade desta(s) ou daquela(s) mulher(es), deste(s) ou daquele(s) homem(s), e dos motivos de sua deteriorao, fomos sendo levados questo mais ampla do trabalho. Mais especificamente, ao conceito ou categoria de analtica que estamos denominando de ordem social do trabalho na sociedade capitalista atual. Nas pginas seguinte, trabalharemos algumas questes relativas a essa nova ordem social, originada com as transformaes tecnolgicas e organizacionais da produo a partir do ltimo tero do sculo passado, buscando estabelecer ligaes concretas entre as regras de organizao do trabalho e as relaes sociais que estabelece, no regime atual assalariado, o sofrimento e o adoecimento nem sempre detectveis na diagnose da racionalidade biomdica de crescente parte da populao, inclusive do setor que deveria estar saudvel para cuidar dos doentes, isto , dos profissionais de sade.
Nova ordem social do trabalho: implicaes para a sade do trabalhador

O que designamos aqui ordem social do trabalho um regime complexo de relaes sociais, fruto da produo social capitalista, mas que pretende ir alm da questo dessa estrutura socioeconmica de produo, de sua distribuio de funes e da hierarquia gerada na organizao do trabalho, ou mesmo das relaes tcnicas socialmente dominantes nessa
6
impressionante o nmero de licenas mdicas solicitadas e concedidas a cada ano para profissionais de sade e, sobretudo, para professores, seguidos de
pessoal ligado segurana pblica, evidenciado nas repetidas notcias de jornais de grande circulao, cuja lista, coletada de peridicos como O Globo, o Jornal do Brasil e a Folha de S.Paulo, seria longa a citar, nos estudos oficiais (IBGE, Ipea etc), e de artigos recentemente publicados. Alguns, mais prximos ao tema, so citados (Oliveira, 2004; Reis et al., 2005; Sampaio; Marin, 2004).
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estrutura, hegemonicamente estabelecidas em funo de mutaes7 tecnolgicas acontecidas nas duas ltimas dcadas do milnio findo. Embora englobando questes relativas ao funcionamento da economia, damos prioridade analtica ao que foi conceituado por Karl Marx como relaes sociais de produo. Sabemos do peso a carregar, em termos da repulsa atual, poltica e terica, instalada no pensamento acadmico, ao uso de tal linguagem e pensamento terico, mas as questes sociais postas na contemporaneidade em consequncia do regime de trabalho vigente, no nos deixam, por sua pertinncia e atualidade, alternativa conceitual.8 Acreditamos que a categoria ordem social do trabalho tenha fertilidade analtica, por estabelecer mediaes interpretativas entre a estrutura de produo atual (macro nvel analtico) e o conjunto de relaes sociais que origina, em termos de normas, de aes e de representaes dos agentes face ao trabalhar, alm de valores e atitudes que tendem a cristalizar-se (micronvel analtico), na esfera social do trabalho, numa dinmica poltica e ideolgica instituinte de normas que se cristalizam em favor da estrutura hegemnica no plano ideolgico e jurdico poltico9. O conceito de relaes sociais de produo, formulado por Marx em diversos dos seus escritos, encontra expresso mais sinttica no Prefcio Contribuio Critica da Economia Poltica e na Introduo Crtica da Economia Poltica, que precede a obra Crtica da Economia Poltica, ou simplesmente, nos Grundrisse - (Fundamentos da Crtica da Economia Poltica)10. Esse macro conceito de Marx privilegia as relaes sociais que expressam a dicotomia social existente entre os possuidores dos meios de produo social (a fora social capitalista ou classe burguesa), e os agentes possuidores apenas de sua fora de trabalho (em termos sociais, a classe trabalhadora), vistos como coletivo em ao. A fora de trabalho a geradora da riqueza social (tal como haviam formulado Ricardo e Adam Smith, no pensamento clssico da Economia Poltica). Para Marx, entretanto, a classe possuidora do conjunto dos meios de produo (instrumentos, tecnologia e instalaes de trabalho, para citar os fatores mais importantes) que torna possvel todo o processo, pondo-o em marcha, ao alugar a fora de trabalho por um preo especfico, em um perodo de tempo especfico, isto , ao pagar um quantum em dinheiro pelo
Preferimos empregar o termo mutaes a mudanas para sublinhar o carter acelerado, quase sbito dessas transformaes, geralmente induzidas pela No se trata de aplicar o referencial marxista ao contexto socioeconmico atual, mas de traar paralelos, de uma perspectiva sociolgica praxiolgica,
cincia, para o compasso de andamento das relaes sociais at ento existentes.

8
buscando semelhanas e contrastes entre dois contextos sociais intervalados por um sculo e meio de histria, concernindo as relaes no trabalho. A re-leitura do conceito de relaes sociais de produo pode adquirir, a nosso ver, tonalidades tericas contemporneas, mais prximas da Sociologia que da Economia Poltica, preocupao central de Marx.
9
Sabemos que as categorias ordem poltica, e ordem social, j utilizadas em trabalhos anteriores (Luz, 1979;1982) so mais ligadas tradio weberiana que
marxiana, mas acreditamos que podem se harmonizar com a anlise que realizamos neste trabalho, exatamente por criarem mediaes entre estrutura e sujeito(s) sem agredir categorias clssicas do marxismo como a de classe social. Tambm por possibilitar a anlise dos valores e da ideologia dos sujeitos no trabalho pode ajudar-nos a lidar com a dimenso tica nele implicada.
10
Como estamos lidando com obras clssicas do pensamento social no cabem aqui normas do tipo ABNT (sobrenome do autor, ano etc), como se tratasse de
um artigo ou de captulo de livro de autor acadmico, o que costuma originar anacronismos indesejveis. Adotamos para leitura e eventual citao a verso das Obras Completas de Karl Marx, Paris Editions Sociales, 1957, traduzidas do original alemo para o francs por Maurice Husson e Gilbert Badia. Os Grundrisse so sabidamente um rascunho terico de O Capital.
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conjunto das atividades desenvolvidas pelos agentes, possibilitando assim a reproduo do sistema como um todo por meio do mecanismo conhecido como mais-valia11. Esse regime especfico de remunerao do trabalho denominado convencionalmente salrio nas economias modernas (mercantil, capitalista ou socialista). Um conjunto de relaes sociais se instituiu e vem se reproduzindo historicamente, com suas especificidades contextuais, tanto no plano socioeconmico, como no jurdico, no poltico e no ideolgico, h vrios sculos, sob o regime salarial (Castel, 1995). Durante um perodo de tempo no sculo 20 (quatro dcadas, no mximo), essas condies foram vistas como em evoluo, isto , em contnuo avano para a modernidade social. Nossa interpretao que esse otimismo foi ele prprio fruto do papel dominante que tinha ainda a indstria no sistema produtivo, e sua fora de trabalho, os operrios, alm dos trabalhadores em geral, como atores na vida poltica e social, at o fim dos anos 1960. Mas o que sucede ao sistema capitalista no apenas na esfera econmica, mas tambm na poltica e nas relaes sociais (incluindo o regime do assalariado) em relao fora de trabalho, quando o setor financeiro da economia, com grande tendncia ao monoplio internacional, torna-se o centro do palco da produo social? Muito provavelmente a tomada do centro da cena socioeconmica e poltica por outros atores.
A ordem social do trabalho no regime de produo capitalista mundial

Foi o que sucedeu: com o deslocamento do sistema capitalista para a economia global, caracterizada por tecnologia sofisticada poupadora de mo de obra, fortemente concentrada, do ponto de vista da propriedade de meios de produo, hegemonizado pelo setor financeiro, todo o conjunto das relaes sociais que repousavam sobre a concepo de solidez da fora de trabalho, em funo de um conjunto de caractersticas estveis, posto em questo, subvertido mesmo pelo novo modelo, instaurando-se a instabilidade no apenas do emprego, como do conjunto das funes e atividades sociais relativas ao trabalho e, consequentemente, ao regime salarial. Em outras palavras, ao regime social de trabalho. Novas funes, de curta ou mdia durao, no que concerne ao aluguel de fora de trabalho, tornam-se estratgicas nesse novo modelo. Quando no so virtualmente descartveis, ou transformadas em outras atividades, igualmente descartveis por seu carter provisrio, so praticamente volteis, sem qualquer estabilidade em relao vigncia anterior do emprego, tido como uma instituio suficientemente slida para o investimento social de desenvolvimento de profisses e carreiras no perodo fordista. Investimento que geralmente durava dcadas, a vida inteira produtiva do
11
A obra maior de Marx, O Capital, constri-se como uma tentativa de explicao do funcionamento e da reproduo da economia capitalista, por meio do
mecanismo de extrao da mais-valia do trabalhador, isto , do quantum no pago no salrio que possibilita a reproduo do sistema como um todo, como o investimento em mquinas, em tecnologia, assim como a fabricao e o fornecimento de bens de consumo ao comrcio-momento da distribuio/circulao no sistema com custos e valores diferenciados, capazes de manter as empresas em competio, e eliminando, por meio das leis do mercado, isto , da oferta e da procura, as que se apresentam mais fracas no processo competitivo em face de menor tecnologia incorporada, menor capacidade de produo instalada etc. A reproduo fsica da prpria fora de trabalho est includa nessa extrao. Para Marx, portanto, o que importava era fazer a anlise do regime salarial do capitalismo, pois seu interesse estava no papel da fora de trabalho operria, para ele pedra angular do sistema, e na extrao da mais-valia, como elementos centrais de reproduo dessa estrutura de produo social.
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trabalhador, sendo tambm um lcus social privilegiado de insero e de sociabilidades de pessoas e grupos. Um mercado de jobs , em que a oferta de postos de trabalho ditada (s vezes h mesmo leiles de vagas) em funo das leis do mercado em situao monopolista, torna-se a regra do regime de produo, podendo os ofertantes dos postos estabelecer as regras do regime de produo: nmero de vagas, ritmo de produo, horrio de trabalho, os tempos de descanso (quantas horas por semana), servios de proteo que oferece ao trabalhador etc. Direitos previdencirios e legislaes trabalhistas com quase um sculo de vigncia so postos em quarentena, quando no revogados, na prtica e na lei (Luz, 2005b). Pode-se argumentar, no sem fundamento, que sempre foi o kapital, com K, quem controlou a oferta do emprego, dos postos de trabalho, sua durao e remunerao. Que se tome como exemplos o fim da primeira metade, e as primeiras dcadas da segunda metade do sculo 19. Ali o dono da fbrica decidia quem trabalhar e quantas horas, independentemente de gnero e idade, mas o regime era labour intensive, para empregar a expresso inglesa, incluindo homens, mulheres, idosos e crianas, enquanto no momento atual financeiro o regime inclui no trabalho, ou dele descarta, quando e quem quer, embora extraia dos que permanecem, acumulando as funes dos dispensados, uma quantidade de horas de trabalho e de produtividade no vistas desde o sculo 1912. Talvez pior, pois o proletrio, quando saa enfim dos atelis de produo fabril, aps dezesseis (ou mais) horas de trabalho, podia ir descansar em casa, junto a sua prole, ou beber nas tabernas. No momento atual do regime social de trabalho a tecnologia possibilita, por meio dos meios de telecomunicao, de informao e comunicao virtuais, que o patro, seja ele privado ou estatal, atinja o trabalhador com exigncias suplementares em seu lar, no bar, na casa dos amigos ou durante suas frias (Luz, 2008). Em outras palavras, no h mais real lazer ou descanso: o grande irmo da produtividade est sempre vigilante, e j est sendo interiorizado pelo trabalhador sob forma de culpa, gerando o workholic, o trabalhador obsessivo que vive, pensa, sente e sonha trabalho 24 horas por dia sem pensar em descanso nem frias (Luz, 2008). A competio pelos postos de trabalho, por outro lado, confirma a pulverizao do antigo coletivo social denominado fora de trabalho, o que reduz os trabalhadores a indivduos impotentes diante da opresso do novo regime. No de admirar que essa fora de trabalho, objetivamente coletiva, adoea coletivamente. O que espanta que resistam at o fim, morrendo de doenas, certamente, mas de doenas adquiridas em consequncia do regime e das relaes sociais no trabalho. Entretanto, se analisarmos que valores de trabalho essa fora individualizada cultua e pratica, na contemporaneidade, poderemos compreender porque permanecem impotentes, mas fiis at o fim, at o adoecimento (e morte, muitas vezes), ao sistema que os oprime.
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Talvez se possa afirmar que se configuram, no regime atual de trabalho capitalista, situaes tpicas do que Marx designou classicamente como mais-valia
absoluta. Alm, claro, das situaes ilegais ou quase legais de regime escravo ou semiescravo de trabalho, particularmente entre trabalhadores migrantes no mundo.
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Ento perceberemos tambm que dos yuppies dos anos 1980 aos nerds da atualidade, a competio entre pares, muitas vezes sem qualquer resqucio de tica profissional, visando ao sucesso individual, acatando a pulverizao provocada pelo sistema, quase eliminou13 a solidariedade caracterstica da fora de trabalho analisada por Marx no sculo 19. Os agentes se veem, ilusoriamente, por efeito da hegemonia do pensamento dominante, como atletas em competio, destinados (ou no) a vencer, isto , destinados de antemo a serem winers (vencedores) ou losers (perdedores). E nesse combate vale tudo: a eliminao do outro, a obedincia cega a normas cada vez mais rgidas e arbitrrias de produtividade e isso tanto no setor privado como no pblico, tomem-se como exemplos as trs funes profissionais mencionadas no incio deste texto o esforo para mostrar-se o mais produtivo, trabalhando mais horas, assumindo mais tarefas que seus pares, na busca de agradar os escales superiores na hierarquia da diviso tcnica das funes, e assim por diante. Nesses escales, por sua vez, tornou-se praxe subir o sarrafo: exigir cada vez mais esforos dos subordinados, acelerando o ritmo de trabalho, acrescentando tarefas no previstas no contrato de trabalho, para aparecer bem na foto, junto ao cume da pirmide do poder hierrquico organizacional, gerando contnuo estresse nos trabalhadores com essas exigncias, e seu consequente adoecimento; passando no raro a exigir de si prprios um esforo que o organismo e o psiquismo humano no tm condies de dar suporte, e caindo, por sua vez, finalmente, doentes. (Djour, 1998; Luz, 2008). Dessa forma, o trabalho, considerado durante quase um sculo um lugar de realizao, de sociabilidade coletiva mesmo ainda que sofrida, pois nunca foi fcil ser trabalhador no capitalismo14 tornou-se um ambiente muitas vezes sombrio e opressivo, do qual se deseja estar ausente, no apenas em funo do regime da produo atual capitalista, mas possivelmente, sobretudo em funo das relaes sociais no trabalho que caracterizam esse regime. Em outras palavras, como denominamos em nosso ttulo, em funo da ordem social que se estabelece na produo. Portanto, no apenas resultante das relaes sociais de produo, como quer o clssico, mas sobretudo das relaes sociais na produo ou, mais dinamicamente, no produzir. Em suma, no trabalhar.
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preciso manter o quase na frase acima, pois apesar de terem perdido em grande parte sua fora como ator poltico privilegiado, os sindicatos ainda so um
elemento de manuteno de coeso na fora de trabalho. Alguns se tornaram mediocremente corporativos, outros foram praticamente massacrados por regimes autoritrios na Amrica Latina nos anos setenta e oitenta, ou quebrados pela ordem neoliberal tatcheriana, como os mineiros, na Inglaterra, mas mantm-se como o ltimo posto avanado de voz dos trabalhadores. E assim como a primavera volta a cada ano (por enquanto) no planeta, podem voltar a florescer quando menos se esperar. Porque as condies sociais objetivas para sua existncia no desapareceram. Pelo contrrio, tornaram-se agudas com o regime social do trabalho mundial vigente.
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interessante perceber, em pesquisa bibliogrfica, como h escassez de trabalhos sociolgicos sobre as condies de trabalho e de vida dos trabalhadores na
primeira metade do sculo 20, em contraposio ao sculo 19. a literatura que mais nos fala da situao da classe trabalhadora na Europa e no mundo em geral. Inclusive a literatura mdica, ou dos mdicos. George Orwell nos descreve a horrvel situao social do trabalho de mineiros na Inglaterra, no perodo entre guerras, no seu A caminho de Wigen Per, cuja resenha foi recentemente publicada no caderno Ideais do Jornal do Brasil. O articulista associa a criao de Orwell a um antecedente conterrneo ilustre, Jack London, com sua obra O povo do abismo (JB, 20 de maro, 2010).
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Captulo
A determinao objetal da doena

Introduo: a determinao histrica do ser dos entes

Nos Seminrios de Zollikon (Zollikon seminars), Heidegger (2001) interpreta que a sade e a doena constituem fenmenos ontolgicos que se referem a dois modos de ser essenciais do homem e que se pertencem mutuamente. Assim como no podemos pensar na sombra sem ter em conta a luz, no podemos pensar na doena sem ter em conta a sade. A doena a privao da sade, assim como a sombra a privao de luz. Mas, ao contrrio da sombra e da luz, que so fenmenos nticos ou empricos, a doena e a sade no podem ser percebidas pelos sentidos: constituem fenmenos ontolgicos, unicamente acessveis pelo pensamento. O que observado mediante o exame mdico sempre alguma doena especfica, no o fenmeno ontolgico da doena. Mas, de algum modo, tal fenmeno pressuposto pelo mdico em seus esquemas de raciocnio e no exame do paciente, ou seja, no conjunto do diagnstico. A tarefa de formular os conceitos ontolgicos de sade e de doena historicamente sempre coube aos filsofos, no mbito da chamada Metafsica, disciplina que foi rebatizada modernamente sob o nome de Ontologia. Medicina, como prtica tcnico-cientfica, no cabe interpretar o que a sade e a doena. De fato, os livros de patologia mdica contm, quando muito, meras generalidades a este respeito.
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Isto parece estranho primeira vista, mas preciso ser sublinhado que nenhuma cincia se atreve a definir os conceitos ontolgicos sobre os quais se fundamenta. Por exemplo, a Fsica no parte da definio do que seja o espao ou o tempo. Desenvolve suas teorias e leis supondo que tais conceitos so previamente compartilhados entre os que se dedicam a essa cincia, sendo, portanto, evidentes para todos. A Filosofia moderna raramente se interessa por refletir sobre os fundamentos das cincias naturais tempo e espao, sade e doena. A razo que, considerando insolveis e ultrapassadas todas as velhas questes da Metafsica, os filsofos atuais passaram a se interessar unicamente pelas temticas da tica e das teorias do conhecimento cientfico (Epistemologia). Para cada campo da cincia moderna (Medicina, Biologia, Fsica, etc.), so desenvolvidas investigaes epistemolgicas, que costumam abranger aspectos do seu desenvolvimento ao longo dos sculos. Por isso, parece hoje impossvel tratar dos conceitos da sade e da doena seno pela perspectiva da histria epistemolgica. Heidegger escolheu um caminho diferente, j que entendia que as questes da Metafsica so histricas, no sentido mais profundo, porque determinam nossas possibilidades e limites de ser em cada poca. Sua ontologia fenomenolgica se caracteriza por ter colocado novamente em discusso, de maneira interligada, questes essenciais como: o que homem? O que o tempo? O que a sade? A discusso que se segue foi totalmente pautada pelo pensamento de Heidegger, mesmo quando ele no foi explicitamente citado. Convm sublinhar, no entanto, que, devido a um esforo de simplificao didtica, os resultados nem sempre fazem jus ao rigor do pensamento deste, que , indubitavelmente, o maior filsofo do sculo 20. No ponto de partida da interpretao sobre o que a sade e a doena, o que se deve ter em vista que esses conceitos, em cada poca, so decorrentes da resposta dada pelos filsofos questo-guia da Metafsica: o que so os entes do mundo em sua totalidade? Heidegger identificou trs respostas fundamentais a esta pergunta, s quais denominou de histria da determinao do ser (2001, p. 118). Os entes, em sua totalidade, foram pensados como: 1. Physis, natureza no sentido grego, aquilo que surge e se mostra por si mesmo (pr-socrticos e Aristteles); 2. criatura, tudo que foi criado por Deus e se mantm em relao com seu Criador (teologia crist); 3. objeto representado por um sujeito do conhecimento, de forma certa e segura (aps Descartes, na Filosofia e nas cincias modernas). Para Heidegger, o ser dos entes somente se revela ao homem ao passar pelo crivo metafsico dessas respostas. A sucesso das trs determinaes histricas relaciona-se com o que ele chama de verdade do ser. A verdade do ser histrica, no no sentido de relatividade do conhecimento, mas da destinao do homem em sua pertinncia essencial ao ser. Esta advertncia serve aqui apenas para efeito de cautela interpretativa, porque, de fato, no possvel explicar, em poucas
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palavras, o que Heidegger pensou sobre a expresso verdade do ser. Este, de fato, constitui o eixo de seu filosofar, de 1930 em diante, portanto, posteriormente publicao de sua obra mais conhecida, Ser e tempo (Heidegger, 1996). Segundo Heidegger, o que somos na modernidade e quais so nossas possibilidades futuras dependem da determinao objetal do ser dos entes, pensada inicialmente por Descartes e aprofundada notavelmente por Kant. Existimos sob o imprio da determinao objetal, que abarca todas as teorias e todas as prticas das chamadas cincias da natureza, nas quais a Medicina foi includa. Tal determinao diz algo muito simples e que parece muito evidente hoje em dia: tudo o que h de experimentvel no mundo so objetos, representados de forma certa e segura pelo sujeito do conhecimento. O fundamento certo e seguro de todo conhecimento cientfico passa a ser o sujeito ou ego, que representa para si mesmo um dado objeto com suas propriedades extensivas e, portanto, mensurveis (coisa mensurvel a traduo de res extensa). Descrito em seu sentido etimolgico, objeto o que se encontra frente e em contraposio ao sujeito (Heidegger, 2001, p. 118). Mas s podemos examinar os objetos da experincia com base numa postura essencial do homem, que representa para si a presena das coisas como objetividade. Antes de Descartes, ningum falava sobre a necessidade de manter a objetividade no exerccio de uma investigao cientfica. Desde ento, a objetividade tomada como a propriedade essencial dos entes em sua totalidade, tendo se tornado sinnimo de verdade, entendida como a correspondncia correta entre as coisas e sua representao: Objetividade uma definida modificao da presena das coisas. O fazer-se presente de uma coisa a partir de si mesma entendido com respeito a uma representao do sujeito. Presena entendida como representao. Portanto, presena no mais tomada como aquilo que se d por si mesmo, mas somente enquanto um objeto para mim como sujeito pensante, enquanto ob-jetizado em mim. Esse tipo de experincia do ente s existe desde Descartes, isto , desde quando o ser humano foi alado a sujeito. (Heidegger, 2001, p. 99). Tirando partido da contribuio de Descartes, Kant, posteriormente, afirmaria que existem conceitos puramente subjetivos, que so condies necessrias da experincia sensvel dos objetos (o conceito de causa, por exemplo). H propriedades de objetos que so intudas na experincia, enquanto outras so concebidas, a priori, pelo entendimento humano e so necessrias para a experincia emprica dos fenmenos. Tudo o que ns experimentamos pelos sentidos so fenmenos; o que supostamente se oculta sob o fenmeno, a coisa em si, mantm-se incognoscvel ao homem. Portanto, a determinao fundamental do ser como objetividade o modo de se fazer presente do ser dos entes considerados como objetos. Na Grcia, todo mundo entendia que as coisas aparecem e se mostram por si mesmas e no como objetos. Por outro lado, a teologia filosfica de Toms de Aquino trata da origem e destino das criaturas, que s podem ser entendi-
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das a partir da ideia de criao e da relao contnua com Deus. O homem a criatura racional, distinguida pelo seu pecado original e por sua possibilidade de salvao. Na modernidade, a determinao histrica das coisas com fundamento na objetividade criou a possibilidade de a Medicina estabelecer a determinao objetal da sade e da doena. Como a doena e a sade foram concebidas a partir desse carter de objetividade? Por meio de duas categorias puramente subjetivas do conhecimento mdico, um par de conceitos mutuamente pertinentes: objeto normal / objeto anormal. esse par de conceitos ontolgicos que passar a determinar a experincia terica e prtica da sade a partir das origens da Medicina clnica no final do sculo 18. Quando se examina a questo filosfica do normal e do patolgico, um nome que se impe por sua importante contribuio histria desses conceitos, no sculo 19, o de Canguilhem (1971). Contudo, deve ser observado que o mtodo de histria epistemolgica, seguido pelo filsofo francs, no lhe permitiu perceber o significado ontolgico da sade e da doena. Por esse motivo, suas ideias no foram tomadas aqui como referncia na interpretao da determinao objetal da doena e de sua vigncia histrica. Sob o predomnio da determinao objetal do ser dos entes, toda doena est localizada no corpo mediante a presena de um objeto anormal, uma anomalia, embora nenhum tratado de patologia mdica o expresse assim. Esses so os pressupostos ontolgicos com base nos quais a Medicina organiza seus conhecimentos e sua interveno teraputica. No campo da sade mental, imps-se igualmente esse par conceitual do normal versus o anormal, mas s recentemente foi consagrada uma concepo da doena mental com bases objetais completamente desenvolvidas.
Causa e determinao: retornando aos fundamentos filosficos

A determinao histrica do ser dos entes como objetos no pode ser entendida em seu poder de vigncia histrica sem que se considerem duas noes interligadas pela filosofia moderna: causa e determinao. A forma mais genrica da determinao foi declarada por Leibniz da seguinte maneira: nada existe sem uma razo. Heidegger (1991) dedicou uma obra inteira a essa questo. A razo de ser de algo seu fundamento ontolgico (grund, em alemo). Para Kant, a razo de ser de algo fornecida pela razo pura, como a lei causal de um fenmeno qualquer: tudo o que acontece tem uma causa. Kant define que a relao entre causa e efeito apreendida na dimenso temporal como sucesso de eventos em que a causa antecede o efeito de acordo com uma lei (Kant, 1980). A lei o determinante da relao temporal entre causa e efeito. Causalidade uma categoria da razo pura, que se apresenta ao pensamento como algo necessrio e na qualidade de uma lei universal. O prprio conceito de natureza para Kant tem essa conformao de universalidade da lei, conforme sublinha Heidegger (2000): ...a natureza no concebida como material, como o mundo de corpos ou de entes fsicos, mas na verdade em termos formais-metodolgicos, no sentido da filosofia transcendental de Kant: a natureza como o ser dos entes enquanto so determinados por leis universais. (p. 128).
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A lei o que determina o ser dos entes. Por exemplo, a lei da gravidade o determinante do fenmeno da queda da ma a partir do galho de sua rvore. Toda relao de causa e efeito precisa ser assim determinada por uma lei, que, de acordo com o modelo da fsica newtoniana, uma teoria matemtica da natureza, produzida pela razo pura, em outras palavras, pelo pensamento que se pensa a si mesmo. A lei da natureza no pode surgir diretamente de uma correlao emprica entre objetos observados, e disto j estava convencido Hume, que foi o pai do empirismo e cujos estudos sobre o problema da induo causal estimularam Kant a buscar uma resposta questo da causalidade fora do contexto dos objetos sensveis da experincia humana. O que est referido como causalidade nesse debate a ao de um causa eficiente, conforme a nomenclatura adotada pela escolstica medieval para traduzir os termos usados por Aristteles. Causa eficiente o que est na origem de algo ou que provoca uma mudana em algo. Mas h outras formas de causa que foram formuladas por Aristteles em seu livro sobre a Fsica a formal, a material e a final. O significado desses outros tipos de causa detalhado em qualquer introduo lgica. Mas vale aqui reproduzir, como ilustrao, o clssico exemplo do escultor e sua esttua: a) a causa eficiente o escultor, que origina os movimentos de esculpir e produz a esttua; b) a causa material o mrmore de que ser feita a esttua; c) a causa formal a imagem que o escultor tem da pessoa representada; d) a causa final a esttua, que antevista pelo escultor, a obra que ele tenciona produzir com sua arte. Quase ningum tem hoje a noo de que o antigussimo conceito filosfico de causa nem sempre se refere ao de algo que d origem a um movimento de um corpo ou transformao de um objeto natural. Foi esquecido, por exemplo, que a causa final algo peculiar ao homem e sua prxis. Um relevante exemplo de causa final citado na Metafsica, de Aristteles (1980, 994a): ser saudvel a causa do caminhar. Em outras palavras, o objetivo de alcanar ou preservar a sade conduz as pessoas a realizarem caminhadas regularmente. Os programas atuais de promoo da sade tm por pressuposto que o homem se pauta por uma causa final, que representa idealmente o espao da liberdade de deciso e de escolha perante o que faz bem e o que faz mal, embora deva ser agregado que, atualmente, a norma sanitria se faz to impositiva em relao aos fatores de risco que acaba por restringir drasticamente tal espao. O que, afinal, caracteriza a liberdade humana em relao noo de causa eficiente? Todo comportamento humano tambm est submetido a este tipo de causa? Importantes respostas filosficas foram dadas a este problema, mas aqui sero mencionadas sumariamente apenas trs. Kant considerava que a vontade humana caracterizada pela autonomia e que transcende a esfera da causalidade natural, sendo, ao mesmo tempo, capaz de se pr na origem de um ciclo de causas e efeitos: Com respeito ao que acontece, s pode se admitir dois tipos de causalidade: ou segundo a natureza ou a partir da liberdade (Kant, 1980, p. 271). Portan-
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to, a vontade livre constitui um modo de iniciar um ciclo de causalidade na natureza, sendo que esta vontade transcende a determinao pela causalidade natural. Por sua vez, Nikolai Hartmann, no comeo do sculo 20, procurou demarcar o que propriamente humano com base na noo de causa final, e foi graas a sua obra que se popularizou a noo moderna de teleologia. Lukcs (1980), profundamente influenciado por Hartmann, escreveu sua Ontologia do Ser Social (Ontology of Social Being) a partir da interpretao de que a essncia do homem est fundamentada na teleologia do trabalho, concepo que ele retomou de Marx e reelaborou sistematicamente mediante a crtica do idealismo hegeliano. Finalmente, h que se citar a interpretao de Heidegger que diz que o comportamento humano no obedece a qualquer tipo de causa eficiente. O homem livre porque responde a motivos, sendo motivo uma solicitao das coisas que ele encontra no mundo; as coisas se dirigem a ele como se tivessem voz. Sendo assim, o homem no est ligado s coisas do mundo fisicamente, por uma relao de causa e efeito, mas por meio da linguagem, que o fundamento de sua liberdade e da possibilidade de responder a motivos. O homem entende a voz das coisas e responde a elas conforme decide. Por que a palavra causa se tornou sinnimo de causa eficiente? Porque, a partir do sculo 18, a compreenso da relao entre causa e efeito foi erigida num modelo de racionalidade. A Filosofia de ento foi influenciada pelo enorme sucesso que a interpretao newtoniana da Fsica alcanara. Para Kant, como j foi dito, a causa se relaciona com o efeito de acordo com uma lei fundamental da razo pura. A causa no um fator emprico, mas um conceito que se articula com outros conceitos por meio de uma lei ou teoria. Na etapa epistemolgica da Filosofia ocidental, o conceito de determinante foi reduzido ao de fator causal emprico pelo neopositivimo e pela prpria cincia contempornea, mediante o uso dos mtodos estatsticos de probabilidade. Supe-se, agora, que a inferncia de uma causa em relao a um efeito depende de testes que excluam a hiptese de a relao dar-se por acaso. Portanto, a causa validada no mais por um conceito geral ou uma lei, conforme pensou Kant, mas de acordo com uma induo emprica que se assenta em parmetros estatsticos. Determinante o fator causal que tem sua validade estatstica confirmada por pesquisa de campo em relao a um nmero suficientemente grande de indivduos ou de casos. Estes so os mesmos critrios que a epidemiologia utiliza para avaliar os chamados determinantes sociais da sade, a partir de estudos de campo. No fim do sculo 19, com os estudos pioneiros de Pasteur, a Medicina assumiu, cada vez mais, a concepo empiricista de causa, especialmente em relao s doenas infecciosas e parasitrias muito comuns na poca. Causa passa a ser entendida como fator causal biolgico observvel. Descobrir o agente causal dessas doenas (a ameba, o plasmdio, o tripanosoma, etc.) era um dos objetivos principais das pesquisas mdicas dessa poca. Por fim, no sculo 20, a Epidemiologia procurou interpretar a origem das doenas com base na ideia de que existe uma multicausalidade, mas este esquema representa nada mais que uma integrao meramente ilustrativa de fatores causais individuais.
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Em contraposio doutrina empiricista dos fatores causais, preciso jamais perder de vista o sentido kantiano de determinao. Como Kant estava preocupado, especialmente, com leis universais sobre tudo o que acontece, seu conceito de determinao prende-se, em grande parte, formulao do carter legal universal da natureza, de acordo com o modelo da Fsica matemtica de Newton. Em contrapartida, o sentido que Hegel d determinao depende do movimento do pensamento dialtico, que promove a unificao ou sntese de conceitos contrrios. Para Hegel, todo conhecimento verdadeiro d-se por sucessivas mediaes conceituais, pois o imediato da experincia sempre muito abstrato. Sob a influncia de Hegel, Marx entende que determinar o mesmo que especificar; compreender algo com base num conjunto de conceitos inter-relacionados, de tal modo que resultem num significado especfico. Da sua famosa mxima: O concreto concreto por ser a sntese de mltiplas determinaes, logo, unidade da diversidade. por isso que ele para o pensamento um processo de sntese, um resultado, e no um ponto de partida, apesar de ser o verdadeiro ponto de partida, e, portanto igualmente o ponto de partida da observao imediata e da representao. (Marx, 1977, p. 218-219). Na origem, a interpretao da determinao como especificao est associada ao conceito de causa formal. Determinar algo pens-lo de um modo concreto, isto , de modo a tornar visvel um conceito ou a ideia de um objeto representado. O que se torna determinado pelo pensamento fica delimitado de tal modo que se apresenta como uma ideia evidente, uma forma conceitual concreta (eidos, em grego). Portanto, existem pelo menos quatro concepes de determinao: a) relao meramente emprica de causa e efeito, validada por mtodos estatsticos; b) a lei universal que relaciona um evento a outro no tempo, como causa e efeito; c) a especificao de um conceito de modo dialtico e que origina o real como concreto pensado; d) o fundamento histrico da compreenso do ser dos entes enquanto physis, criatura ou objeto. Em sntese, o item a corresponde a uma compreenso extremamente restritiva dos conceitos de determinante e de determinao, que passa por cima da tradio filosfica que vem de Aristteles e se estende a Kant, Hegel, Marx e Heidegger. Por isso, falar atualmente em determinantes sociais da sade, sem que estes estejam vinculados a conceitos gerais, ou seja, a uma teoria acerca do que a sociedade e do que a sade, algo que s possvel com base numa linguagem de moldes positivistas, que sempre tanto antikantiana quanto antimarxista.
A doena da physis e a doena objetal

Na Medicina grega dos tempos de Hipcrates, a doena era entendida como o modo de ser da natureza que surge e se mostra por si mesmo. Os humores envolviam uma dinmica que
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se dava mediante fluxos, misturas, retenes e eliminaes. As doenas resultavam de uma composio desequilibrada e nociva entre os humores, cujas caractersticas correspondiam aos quatro elementos naturais. O seco, o mido, o quente e o frio so categorias essenciais da patologia hipocrtica e esto relacionadas com os quatro elementos da natureza. Sob a influncia dos filsofos pr-socrticos e, posteriormente, de Aristteles, a doena humana era tida como uma manifestao da physis, ou seja, da natureza como um todo, aquilo que est em constante mudana por meio do seu aparecer, desaparecer e reaparecer por si mesma. Para se ter uma ideia mais precisa do que era a concepo da doena como physis, conveniente reproduzir o trecho inicial do livro hipocrtico Sobre os lugares no homem (Joly, 1978): Em minha opinio, nada no corpo somente comeo, mas tudo igualmente comeo e fim. De fato, depois de um crculo ser traado, o comeo no pode ser identificado. De maneira semelhante, o incio das doenas encontra-se no corpo inteiro. O que mais seco naturalmente mais suscetvel de contrair as doenas e de passar por sofrimentos. O que mido menos suscetvel. Porque a doena numa parte seca se fixa e no apresenta intermisso. Mas, numa parte mida, a doena flutuante, ocupa ora um ponto do corpo, ora outro, e, mudando constantemente, produz intermisses, mas logo cessa, pois no est fixada. (p. 37). A imagem do crculo do corpo onde tudo sempre comeo e fim deve-se provavelmente a Herclito e serve para transmitir melhor o conceito que se segue de que a doena um fluxo (um dinamismo, diramos hoje). Como fluxo, a doena pode se tornar localizada (fixada) ou se manter sempre cambiante, intermitente, at vir a desaparecer por si mesma. Decorreu um longo perodo da histria ocidental antes que as doutrinas mdicas chegassem ao ponto de supor que toda doena um objeto, mais especificamente, um objeto anormal. a partir da segunda metade do sculo 18, com o gradual surgimento da medicina anatomoclnica, que a doena passa a ser determinada dessa maneira. O Nascimento da clnica (Naissance de la clinique), de Foucault (1983), documenta as doutrinas conflitantes sobre doena que marcaram essa poca, at a vitria final da concepo anatomoclnica por meio de Bichat, Corvisart e Laennec, na primeira metade do sculo 19. Para a Medicina anatomoclnica, no havia dvida de que a doena no pode ser identificada corretamente no corpo vivo, porque, nesta situao, surge encoberta por uma profuso de sintomas variados e imprecisos, que desorientam o mdico. A doena algo que se mostra patente e certo somente por meio da disseco de cadveres. Ela um objeto anormal, que pode ser claramente observado, e quem quiser confirmar esse fato, como disse Bichat, ouvrez quelques cadavres (Foucault, 1983, p. 149). O exame de anatomia patolgica tinha essa limitao no podia ainda ser aplicado ao paciente vivo, algo que se tornou possvel posteriormente, mediante a bipsia. Contudo, o exame clnico dos objetos anormais do corpo foi grandemente facilitado, graas inveno do mtodo da percusso torcica pelo mdico austraco Auenbrugger (desenvolvido posteriormente por Corvisart). Como uma ilustrao dos primrdios da determinao objetal da doena, convm
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introduzir aqui uma descrio abreviada que Auenbrugger (1965 [1808]) faz de seu mtodo no livro Inventum novum, de 1761, conforme a traduo de Corvisart: I - O trax de um homem saudvelressoa, se for percutido. II - O som que o trax emite comparvel quele que usualmente se obtm sobre os tambores quando estes so cobertos por um pano ou outro tecidos feitos de l grossa. IV - O peito deve ser percutido, ou melhor, batido, devagare suavemente com as pontas dos dedos mantidas prximas umas das outras e alongadas. XIII - Se em qualquer partesonora do trax percutida com a mesma fora, o som mais obscuro do que o usual, h neste local uma doena provocando o som mais obscuro.(Auenbrugger, 1965 [1808], p. 12-32). Duas concluses se retiram dessa descrio. Primeiro, a doena um objeto anormal que, embora oculto em algum lugar do corpo (no caso, no trax), pode ser observado mediante um mtodo apropriado, que permite a emisso de sinais fsicos (o som no usual, ou seja, anormal, obtido pela percusso, confirma a presena de um objeto anormal). Segundo, a doena sempre um objeto localizado, que pode ser delimitado na rea corporal que se encontra afetada. O que surge da o requisito de que toda observao da patologia vigente deve incluir alguma forma de investigao da regio afetada e sua extenso. A Medicina passa a medir os objetos corporais pelo exame fsico. Normalidade e anormalidade so os conceitos modernos que redefinem a sade e a doena dentro da determinao objetal do ser dos entes como fenmenos ontolgicos. Trata-se de categorias do entendimento (em sentido kantiano), algo que o mdico no pode experimentar diretamente pelos seus sentidos, mas que aparecem como antecedentes dessa experincia, no sentido de vir, primeiramente, como algo suposto. O mdico deve ter em mente o conceito de anormalidade para poder perceber o objeto anormal que precisa ser alvo de alguma terapia. Essa categorizao puramente conceitual do normal versus o anormal aplica-se ao modo de ser dos entes enquanto seres vivos. Portanto, no surge somente em funo do homem. Sua validade alcana o amplo campo dos fenmenos biolgicos: vale para as plantas, os animais e certas estruturas desprovidas de vida, mas que detm algum grau de organizao. No se fala de pedras anormais, embora existam cristais anormais. Por sua vez, o anormal como determinao objetal est sempre relacionado com a possibilidade de distino da falta de algo e de uma estrutura irregular, desordenada ou perturbada. Ao examinar seu paciente, o mdico procura identificar algum tipo de anomalia, para ento poder aplicar uma conduta teraputica adequada. O mdico percebe o pulmo em condio anormal como pneumonia. Este um fenmeno ntico, ou emprico, que pode ser apreendido pelo que diz o paciente, por meio do exame estetoscpico e, tambm, por meio de recursos tecnolgicos, tais como uma chapa radiogrfica. Mas antes de poder chegar concluso de que seu paciente tem pneumonia, deve estar evidente para o mdico o fenmeno da anormalidade, su-
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posto em cada ato de diagnstico. O diagnstico como mtodo de deteco de objetos anormais est dirigido para a avaliao da normalidade de uma multiplicidade de entidades do corpo: o sistema, o rgo, o tecido, a clula (e hoje, cada vez mais, o gene). Quando no encontra nenhuma anormalidade, o mdico diz para seu paciente: voc no tem nada. Quer dizer, nada de anormal, porque o olhar do mdico volta-se, primariamente, para detectar um objeto anormal. A anormalidade entendida como tal por meio de duas determinaes especficas, que pertencem compreenso ontolgica da doena desde Aristteles: a privao (falta de algo essencial) e a perturbao (tambm denominada de desordem e distrbio). Em sua fonte metafsica, essas duas determinaes especficas so inseparveis e constituem aquilo que referido como o mal da doena e que serviu de modelo para a compreenso crist do mal do pecado original, em sentido teolgico. Quanto a isto, cabe uma citao da Suma Teolgica, de Toms de Aquino (1980), conforme a traduo britnica: Assim como a enfermidade corporal , em parte, uma privao, na medida em que denota a destruio do equilbrio da sade e, em parte, uma coisa positiva, isto , os prprios humores que so dispostos de forma desordenada, o pecado original denota a privao de justia original, e, alm disso, a disposio desordenada das partes da alma. Conseqentemente, no se trata de uma pura privao, mas um hbito corrupto. (Toms de Aquino, 1980, primeira parte da segunda parte, questo 82, artigo 1). Essa smile tomista confirma que o mal teolgico foi concebido segundo o modelo hipocrtico e galnico da doena. O mal da doena tanto uma privao quanto uma perturbao de uma ordem preexistente. A medicina objetal segue igualmente essa tradio filosfica ao distinguir na doena no s os elementos que esto em falta, como tambm as condies de perturbao. Formalmente, existem duas subdeterminaes do objeto anormal: a) a falta uma propriedade ou uma funo usual; b) a perturbao em sua estrutura ou funo. O Quadro 1 ilustra como essas duas determinaes so aplicadas separadamente na taxonomia mdica moderna. A determinao objetal do ser dos entes constitui uma determinao histrica fundamental. Ela funda todo um perodo histrico em que o homem se comporta no mundo e em relao a si mesmo de acordo com tal determinao. Graas a tal autocompreenso, o homem doente
Quadro 1 - Termos mdicos que indicam privao ou perturbao

Privao Anemia Avitaminose Atrofia Agenesia
Fonte: Elaborado pelo autor
Perturbao Discrasia sangunea Displasia tecidual Distrbio esquizofrnico Distocia
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pode ver-se como um portador de objetos anormais. Atualmente, portador a expresso oficial para caracterizar o enfermo. Fala-se de portador de tuberculose pulmonar, portador de AIDS e assim por diante. Em sentido literal, o portador de tal ou qual doena algum que carrega consigo seu objeto anormal numa pressuposta relao de externalidade com a doena. Essas expresses demonstram o quo extraordinria a capacidade da determinao objetal de eliminar qualquer sentido pessoal ou existencial da doena. Para evitar possveis preconceitos que identificam a pessoa com sua doena (ou seja, com seu mal), a linguagem politicamente correta contempornea faz com que ningum mais seja determinado como um homem doente, mas sim como um portador de doenas, algum que carrega sua anomalia. Pode, inclusive, ser apresentado como um portador de doena mental... Em resumo, tal como aconteceu na Fsica, em que tambm se fala de corpos, o corpo humano, na Medicina moderna, tem seus objetos definidos por alguns critrios bsicos de identificao, quais sejam: a) objeto anormal algo observvel diretamente ou por meio de um instrumento, de acordo com duas subdeterminaes especficas privao e perturbao; b) deve ser mensurvel em suas propriedades bsicas ou, pelo menos, divisvel em graus ou fases; c) est relacionado a uma causa da qual efeito, mesmo quando no se tenha ainda encontrado o agente causal; d) potencialmente, sempre um objeto de interveno.
A doena mental como objeto anormal

A doena mental sempre representou um desafio para a determinao objetal. Os mdicos encontraram dificuldades bvias para identificar um objeto anormal nesse tipo de paciente. Mesmo assim, no faltaram, durante os sculos 19 e 20, tentativas de reduzir a doena mental a um objeto morfologicamente anormal, especialmente no que se refere aos componentes do sistema neurolgico e suas substncias bioqumicas. Freud fala constantemente de objeto, de causas e de anormalidades. Mas pode-se dizer que no h uma teoria freudiana dos objetos anormais comparvel quela que se verifica na clnica somtica. A razo para isso parece se encontrar no modo como Freud concebeu o carter dinmico das pulses sexuais. H fixaes sobre objetos como partes do corpo e h projeo sobre pessoas tomadas como objetos sexuais ou de desejo. Mas a doena mental nunca foi por ele igualada a um quadro objetivo de sintomas e sinais comportamentais, nem sequer naquelas situaes em que os conflitos tomam o caminho da converso somtica, tal como ele procurou demonstrar em relao histeria. Sua explicao da patognese das psiconeuroses tinha os objetos por referncia, mas o que ele considerava anormal no era posto em evidncia, mediante um carter objetal. Pelo contrrio, a neurose era retratada como uma condio da dinmica dos conflitos psquicos que devem ser explicados a partir de suas origens e pela evoluo que desemboca no quadro de sintomas atuais.
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O que ressalta na concepo freudiana do anormal o papel determinista das causas. No captulo final da Psicopatologia da vida cotidiana, ele o expressa claramente: o determinismo alcana aqui e tambm em muitos outros setores, muito alm do que suspeitamos (Freud, 1966, p. 152). Portanto, o determinismo se estende no s aos atos falhos, mas a toda a patognese psiconeurtica. Essa a marca newtoniana que pode ser identificada facilmente nas teorias freudianas. Somos seres que se comportam desta ou daquela maneira sob o efeito de causas eficientes das quais no temos conscincia, mas que nos dominam de algum modo. A doena em si mesma s pode ser curada pelo aflorar consciente das causas que do origem aos conflitos entre as pulses e as defesas. Esse determinismo o trao mais relevante da concepo parcialmente objetal da doena que pode ser encontrado no pensamento de Freud, e contra tal trao Heidegger (2001) assim se pronuncia: De acordo com Freud, somente aquilo que pode ser explicado em termos de conexes causais psicolgicas interligadas entre foras real e genuinamente real. Tal como o mundialmente conhecido fsico contemporneo Max Planck disse h alguns anos: s o que pode ser medido real. Em contraposio a isto, pode ser argido: por que no pode existir algo real que no seja suscetvel de medida? Por que no a tristeza, por exemplo? (p. 7). Coube Psiquiatria, nas ltimas dcadas do sculo 20, sob forte influncia de correntes anglosaxnicas, promover uma reviravolta na concepo das doenas mentais e nos correspondentes esquemas classificatrios, como uma reao nitidamente antifreudiana. Pode-se afirmar que a concepo objetal da doena mental se instaura por completo a partir do momento em que comeam a ser editados os manuais de diagnstico formal das doenas e problemas de sade mental. Dois deles so usados atualmente em todo o mundo: o Manual de Diagnstico e Estatstica de Distrbios Mentais, publicado pela Associao Americana de Psiquiatria, e a Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento, publicada pela OMS como parte da Classificao Internacional de Doenas, dcima reviso (CID-10). Para entender o que diagnstico formal significa, convm citar a descrio de ansiedade generalizada (F41.1), segundo a CID-10 (OMS, 2007): a. Deve ter havido um perodo de pelo menos 6 meses de proeminente tenso, preocupao e sentimentos de apreenso acerca de eventos e problemas cotidianos. b. Devem estar presentes pelo menos quatro dos sintomas listados a seguir [segue uma lista de vinte e dois sintomas distribudos em tipos fsicos e mentais, por exemplo, sintomas envolvendo trax e abdmen: dificuldade de respirar; sentimento de choque; desconforto ou dor torcica; nusea ou mal-estar abdominal]. A conformao objetal dessa classificao fica clara pela nfase conferida morfologia comportamental e aos parmetros quantitativos. No entanto, esse objeto anormal no tem refern-
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cia causal. O apelo a causas explicativas abandonado sob a justificativa de que ultrapassa o campo do que observvel e implica em teorias sobre as quais no h consenso: Em termos gerais, o objetivo de confiabilidade aumentada foi alcanado, pelo menos em contextos de pesquisa, ao remover das descries de sintomas e distrbios suposies sobre causas ou processos ocultos, tais como as pequenas leses cerebrais e a psicodinmica inconsciente. Isto envolveu tornar as descries de sintomas mais observacionais de tal modo que a presena ou a ausncia de um sintoma pode ser determinada de modo relativamente direto por observao, inclusive pela histria individual, sem envolver hipteses tericas incertas (Bolton, 2008, p. 3). Bolton menciona que Hempel, um dos cardeais do neopositivismo, foi uma influncia decisiva na elaborao dos novos manuais de classificao de problemas de sade mental e afirma que o mtodo aperfeioa a objetividade do diagnstico e a confiabilidade das descries. A determinao objetal da doena mental conseguiu tornar-se completa por meio desses novos parmetros classificatrios internacionais. Ela vem a sancionar uma orientao diagnstica com carter eminentemente tcnico-operacional. O importante para a nova Psiquiatria dos objetos anormais chegar prontamente a uma identificao da entidade mrbida presente no paciente, de tal modo a poder prescrever o tratamento correspondente. A anomalia define-se como objetal tanto pela nfase em propriedades observveis, ou seja, pelos sintomas, como tambm pela referncia a seus aspectos temporais. Pressupe-se que o objeto anormal deva se manifestar como tal ao longo de um perodo e deve ter um mnimo de sintomas caractersticos. Isto serve como critrio para no confundir coisas distintas, por exemplo, um episdio de ansiedade isolado com a ansiedade generalizada. Cada descrio objetal uma oportunidade para o mdico administrar uma medicao especfica. Quanto a isto, no h dificuldades, porque, a cada ms, a indstria farmacutica oferece novos produtos com essa finalidade. No pode deixar de ser observado que a determinao objetal o que possibilita uma ampla abordagem psicofarmacolgica do tratamento da doena e dos problemas de sade mental. Assim, a determinao objetal no campo da Psiquiatria instaurou-se a favor de uma ilimitada medicalizao psicotrpica da existncia humana.
Concluso: a impossibilidade de humanizar o inumano

O que h de essencialmente equivocado com a determinao objetal da doena? que ela d a entender que o homem um ente natural de fato, a Medicina o toma assim. Com esse mtodo, que foi formulado com vistas a entender a estrutura e as leis da natureza, perde-se de vista a essncia do homem: A partir da cincia natural o homem s pode ser observado como algo simplesmente dado na natureza. Surge a questo: deste modo possvel encontrar o ser humano? A partir dessa projeo das cincias naturais, s podemos ver o ser humano como um ente da natureza, ou seja, temos a
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pretenso de determinar a essncia particular do homem com a ajuda de um mtodo que no foi concebido para tal. (Heidegger, 2001, p. 26). A Medicina moderna herdeira dos mtodos da Fsica newtoniana. Mas no se trata jamais de um conhecimento neutro, desinteressado em seus efeitos potenciais sobre os objetos. preciso sempre ter em vista que a determinao objetal da doena est subordinada ao propsito de estabelecer um domnio das cincias mdicas sobre a pessoa humana em sua totalidade, do mesmo modo que, a partir da Fsica, esse domnio se deu em relao s coisas do mundo natural. As cincias mdicas estabelecem esse domnio como expresso de uma vontade de poder. Trata-se da vontade subjetiva de conhecer para poder controlar, e controlar para poder intervir, e intervir por meio de mudanas nos objetos identificados. O domnio criado por uma vontade de poder da Medicina que se universalizou no mundo moderno e que todos j consideram algo benfico, porque tal vontade se mostra efetiva, traz efeitos considerados benficos. Por que se fala aqui de domnio? Heidegger ajuda a explicar: A essncia do Ego (o Eu) tem como sua marca distintiva experienciar os entes como um colocar-se acima e contra suas representaes. Por isso, o Ego parte para a totalidade dos entes e apresenta essa totalidade para si como algo a ser dominado. Somente no reino da subjetividade torna-se historicamente possvel uma poca de descobertas csmicas e conquistas planetrias, porque somente a subjetividade demarca os limites de uma objetividade incondicionada e o faz em ltima instncia como um reclamo da sua vontade. (Heidegger, 1998, p. 137). A tecnologia mdica concretiza o domnio objetal sobre a pessoa humana de acordo com uma vontade que de si capaz de traar alguns limites a este domnio, por exemplo, sob o nome da biotica. A biotica aparece na tentativa de humanizar as relaes das tecnocincias mdicas com a pessoa humana. Mas a Medicina se funda num mtodo de diagnstico e tratamento que no foi concebido para dar conta daquilo que o homem, mas somente para representar de maneira certa e segura os objetos anormais e para poder melhor intervir sobre eles. essa vontade de domnio que traz os efeitos colaterais do progresso tecnolgico que conhecemos muito bem: a irradiao atmica, o buraco da camada de oznio, a iatrogenia criada por todas as especialidades mdicas e assim por diante. Surge, ento, a pergunta indicada indiretamente por Heidegger: possvel humanizar o inumano? Esta a questo crucial enfrentada pelos que querem que haja uma assistncia mdica mais humana e que esse seja um objetivo claro das polticas de sade governamentais. Como isto possvel, se a prpria medicina tem por fundamento de seu conhecimento e interveno uma razo tcnica que desumaniza tudo o que toca? Muitas pessoas falam hoje em recuperar o sujeito da sade ou sujeito da relao mdico-paciente. Esta uma pretenso sem qualquer fundamento e contraditria, diante da interpretao heideggeriana aqui exposta. preciso entender que o sujeito foi tambm inventado por Descar-
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tes no seu famoso cogito (penso, logo sou). O sujeito o pressuposto mximo da representao do mundo como objeto. No h objetividade sem o fundamento inquebrantvel do ego, que pode ser uma testemunha confivel justamente porque, pela suposio cartesiana, permanece o mesmo ao longo de todo o tempo em que dura a observao. O real representado como objeto porque existe um sujeito que realmente o representa e, com sua vontade, o delimita. Portanto, nas questes de assistncia mdica, toda a longa e confusa conversa sobre sujeitos ativos, engajados e conscientes apenas uma explicitao do pressuposto cartesiano e no leva a nenhuma ruptura com a compreenso objetal do mundo. Na verdade, apenas a disfara sob um linguajar tico. Para Heidegger, fundamentar o pensamento sobre o que o homem depende da coragem de um salto. Que salto este? o salto para alm da distino entre sujeito e objeto, os irmos siameses da Metafsica cartesiana. Tal salto foi dado inicialmente por Heidegger em Ser e tempo (1996), no qual ele analisa o homem como Dasein. Uma Medicina dos fenmenos humanos da sade s possvel a partir de uma nova determinao histrica dos entes em sua totalidade. Heidegger indicou esse caminho, mas como tarefa para o futuro, como algo que se associa com um novo incio da Filosofia, a qual um dia poder emergir de sua ontologia fenomenolgica. guisa de consolo para os que se encontram perplexos atualmente, mas que, ainda assim, anseiam por pensar sobre a sade em outros fundamentos, ele afirmou: Tratou-se principalmente de fazer ver a cincia vigente de maneira que, em confronto com ela, a possibilidade de outra espcie de cincia, ou seja, a dedicada ao homem, se tornasse perceptvel. (Heidegger, 2001, p. 136). Essa seria uma cincia que teria como epicentro o conceito de Dasein como ser-no-mundo. Nos fundamentos ontolgicos de tal cincia mdica do homem, no mais se encontraria a ciso sujeito versus objeto. Portanto, cairia por terra a determinao objetal da doena aqui discutida. Porm, o mais importante que no mais teria cabimento a necessidade imperiosa que sente a Medicina moderna de tudo controlar e manejar, intervindo incessantemente, e a qualquer custo, no ser-doente do homem.
Referncias
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Captulo
Medicalizao e determinao social dos transtornos mentais: a questo da indstria de medicamentos na produo de saber e polticas
Paulo Amarante Eduardo Henrique Guimares Torre
Introduo: o debate (ainda permanente) sobre as causas dos transtornos mentais

Pode-se supor que o debate, ou pelo menos o interesse, sobre a origem ou causas dos transtornos mentais existe praticamente desde a origem do homem. Os prprios termos sobre o problema mental, desde o primitivo conceito pineliano de alienao mental, passando por doena mental, e agora com transtorno mental e distrbio mental, que so os conceitos adotados pela Psiquiatria, no tm significados muito teis para representar aquilo que pretendem definir, pois terminam necessitando de referncias ao conceito de normalidade (transtorno e distrbio de uma dada normalidade). E a reside um grande problema. O comportamento diferenciado de alguns, as atitudes exticas, o falar sozinho ou com os deuses ou demnios, deve ter levantado hipteses (e ainda levantam), muito variadas, de fatalidades a possesses e divindades. Por isso, o entendimento de tais fatos foi explicado predominantemente por causas sobrenaturais, mgicas, msticas e religiosas. Em outros momentos, surgiram teorias mdicas de origens diversas, que associavam tais experincias aos elementos da natureza, aos vapores e humores, aos miasmas e assim por diante. Aps a descrio da paralisia geral progressiva (neurosfilis) por Bayle, em 1822, os defensores da causalidade orgnica dos transtornos mentais encontraram motivos para supor que para to-
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das as enfermidades mentais seria possvel encontrar um substrato orgnico. E o procuram at hoje. Isaias Pessotti (1994) fez uma importante anlise de toda a trajetria dos saberes sobre a loucura, de Homero e Hipcrates, passando por Galeno e outras tantas referncias na trajetria das cincias. No entanto, um marco fundamental para o pensamento da modernidade sobre a loucura foi dado, certamente, pelo surgimento da obra de Philippe Pinel. E no apenas em relao ao seu livro, que uma espcie de base terica de toda a Psiquiatria, mas de sua obra poltica, de libertao dos loucos das correntes e, paradoxalmente, da fundao do hospcio de alienados. Ou a menos da fama que se atribui a Pinel de todas estas proezas, pois Robert Castel (1978) nos demonstrou que, na verdade, sua capacidade como manager foi muito mais de organizar determinadas iniciativas que j vinham sendo realizadas e produzidas prtica e conceitualmente. O homem certo na hora e lugar certos, diria Castel. O Tratado mdico-filosfico sobre a alienao mental ou a mania (Pinel, 2007 [1801]), ou simplesmente o Tratado, como ficou emblematicamente conhecido, uma obra de grande envergadura terica. Pinel demonstra ser um exmio pesquisador, com slida formao filosfica, cientfica e poltica, seguindo principalmente os ensinamentos de seus mestres Linnaeu, Cabanis, Condillac e Locke. interessante observar que Pinel foi um grande mdico generalista, por assim dizer (j que no existiam especialistas em sua poca), e a prova disto seu livro clssico Nosografia filosfica ou o mtodo de anlise aplicado Medicina, publicado pela primeira vez em 1798. Era, portanto, um conhecedor de doenas e, no entanto, preferiu a denominao de alienao mental para designar aquelas situaes que encontrava nos hospitais, e no o termo doena mental. Trata-se de uma opo absolutamente consciente, defendida de forma radical por Pinel, inclusive em seus calorosos debates com um de seus alunos, Bichat, que depois ficaria conhecido como o fundador da moderna anatomopatologia, a qual defendia a causalidade fsica dos distrbios mentais. Pinel argumentava que seria um erro tomar a alienao mental para objeto de investigaes, entregando-se a discusses vagas sobre a sede do entendimento e a natureza de suas diversas leses (...) porque nada h de mais obscuro e impenetrvel. (apud Brando, 1886, p. 62-63). Para ele, a alienao mental tinha origem em causas morais, no desequilbrio das paixes. E aqui poderia ser localizada, talvez, a primeira meno questo da determinao social dos distrbios mentais, na medida em que para Pinel o desenvolvimento do processo civilizatrio teria inequvoca responsabilidade na origem dos mesmos. Atento aos acontecimentos que ocorriam naqueles tempos de grandes transformaes polticas, econmicas e sociais, pois tal era o cenrio da Revoluo Francesa, ele podia constatar que aumentavam os casos de alienao mental no meio social. Em O homem e a serpente (Amarante, 2008, p. 43), tecemos algumas reflexes sobre essa observao de Pinel:
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Por certo, poderia se tratar do processo de medicalizao do social, definido por Foucault (1979), quando a medicina passa a apropriar-se conceitualmente dos fenmenos sociais; poderia, tambm, significar um processo de extenso do conceito de loucura, desrazo ou desvio, passando a abarcar outras tantas situaes fronteirias de desajustamento social; poderia, ainda, estar acontecendo um aumento real destas situaes na medida em que as rpidas e tumultuadas mudanas sociais, culturais e econmicas fariam aumentar as exigncias para com os indivduos, e, portanto, aumentariam certas dificuldades no adaptar-se socialmente, o que reforaria as teorias sobre o desvio e o estigma como categorias de acuao; poderia, finalmente, suceder que, com essas mesmas mudanas no quadro tico, ideolgico e cientfico, a loucura, a desrazo, o desvio e o desregramento estivessem em franco processo de dessacralizao, de desmistificao e de desritualizao que, assim, no encontrassem mais as mesmas solues ou enquadres oferecidos pela religio, pelos mitos, pelos ritos e pelas culturas, tornando-se, ento, suscetveis de explicao predominantemente mdica. Esquirol, o mais expressivo discpulo de Pinel, viria a afirmar, em 1838, na ocasio da aprovao da Lei de Assistncia aos Alienados (a primeira sobre o tema em toda a histria, que influenciou vrias legislaes no mundo ocidental, inclusive a lei brasileira 1.1132 de 1903), que a loucura o produto da sociedade e das influncias morais e intelectuais (1838 apud Castel, 1978, p. 111-112). A incluso de variveis morais e intelectuais na determinao dos distrbios mentais revela um campo complexo, no qual a dificuldade de se determinar os fatores, ou a inter-relao de fatores sociais, culturais, fsicos, genticos, espirituais e ideolgicos, inaugura ou consolida um debate que permanece ainda hoje. A doena mental, como categoria de acusao, um recurso amplamente utilizado para nomear a diferena e a diversidade de alguns ou para invalidar a atitude rebelde ou de luta de pessoas e sujeitos coletivos, como o caso exemplar da denominao de Loucas da Praa de Maio, dada pelos militares s mes de desaparecidos da ditadura argentina (Bousquet, 1983), alm de tantas outras formas de estigmatizao, violncias e constrangimentos. Algumas histrias clssicas podem ser estudadas em Uma Histria Social da Loucura, de Roy Porter (1990).
Simo Bacamarte e os novos territrios da loucura

Um autor que conseguiu explorar ampla e brilhantemente esse debate foi Machado de Assis, em O Alienista, inicialmente, pela percepo da amplitude do conceito de loucura ou alienao mental, na medida em que esto relacionados a aspectos morais e, portanto, ilimitveis. Simo Bacamarte, o alienista, em conversa com seu amigo, afirma: A loucura, objeto dos meus estudos, era at agora uma ilha perdida no oceano da razo; comeo a suspeitar que seja um continente (Machado de Assis, 1989 [1882], p. 29). Ou ainda: Supondo o esprito humano uma vasta concha, o meu fim, Sr. Soares, ver se posso extrair a prola, que a razo; por outros termos, demarquemos definitivamente os limites da razo, e da loucura. A
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razo o perfeito equilbrio das faculdades; fora da insnia, insnia e s insnia. (Machado de Assis, 1989 [1882], p. 29). Munido de conceitos e teorias de limites imprecisos entre a cincia e a moral, Simo Bacamarte analisava os comportamentos e construa novas concepes. Assim que homem de cincia e s de cincia, nada o consternava fora da cincia; e se alguma cousa o preocupava naquela ocasio, se ele deixava correr pela multido um olhar inquieto e policial, no era outra cousa mais do que a idia de que algum demente podia achar-se ali misturado com a gente de juzo. (Machado de Assis, 1989 [1882], p. 26). Em suas palavras, pretendia ampliar o territrio da loucura. (Machado de Assis, 1989 [1882], p. 27-28). E era com este objetivo que o alienista procedeu a uma vasta classificao dos seus enfermos. Dividiu-os primeiramente em duas classes principais: os furiosos e os mansos; da passou s subclasses, monomanias, delrios, alucinaes diversas. Isto feito, comeou um estudo aturado e contnuo; analisava os hbitos de cada louco, as horas de acesso, as averses, as simpatias, as palavras, os gestos, as tendncias; inquiria da vida dos enfermos, profisso, costumes, circunstncias da revelao mrbida, acidentes da infncia e da mocidade, doenas de outra espcie, antecedentes na famlia, uma devassa, enfim, como a no faria o mais atilado corregedor. E cada dia notava uma observao nova, uma descoberta interessante, um fenmeno extraordinrio. (Machado de Assis, 1989 [1882], p. 23). E os esforos e a atitude profundamente investigativa do alienista, ou esse despotismo cientfico de que era acusado, produzia resultados visveis, j que, de todas as vilas e arraiais vizinhos afluam loucos Casa Verde. Eram furiosos, eram mansos, eram monomanacos, era toda a famlia dos deserdados do esprito. Ao cabo de quatro meses a Casa Verde era uma povoao. No bastaram os primeiros cubculos; mandou-se anexar uma galeria de mais trinta e sete. (Machado de Assis, 1989 [1882], p. 20). A perspiccia de Machado de Assis, atento aos fenmenos sociais, aponta para o processo de medicalizao inerente ao campo da loucura e distrbios mentais e do poder desptico que contm o saber psiquitrico. Um vereador (personagem de O Alienista), referindo-se a esse poder desmedido e a essa atitude que v doenas em tudo e em todos (e que tambm poderia produzir as doenas), questiona: Quem nos afirma que o alienado no o alienista?. (Machado de Assis, 1989 [1882], p. 40).
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O saber psiquitrico e a produo de doenas

No captulo A casa dos loucos, Foucault demonstra como Charcot, ao pesquisar a histeria para poder apreender as caractersticas da doena, terminava por produzir o que pretendia conhecer e descrever. Para Foucault, o ponto de perfeio, miraculosa em demasia, foi atingido quando as doentes do servio de Charcot, a pedido do poder-saber mdico, se puseram a reproduzir uma sintomatologia calcada na epilepsia, isto , suscetvel de decifrao, conhecida e reconhecida nos termos de uma doena orgnica. E enfim, episdio decisivo onde exatamente as duas funes do asilo - prova e produo da verdade por um lado; conhecimento e constatao dos fenmenos por outro - se redistribuem e se superpem exatamente. O poder do mdico lhe permite produzir doravante a realidade de uma doena mental cuja propriedade a de reproduzir fenmenos inteiramente acessveis ao conhecimento. A histrica era a doente perfeita, pois que fazia conhecer. Ela retranscrevia por si prpria os efeitos do poder mdico em formas que podiam ser descritas pelo mdico segundo um discurso cientificamente aceitvel. Quanto relao de poder que tornava possvel toda esta operao, como poderia ser detectada j que as doentes dela se encarregavam e por ela se responsabilizavam - virtude suprema da histeria, docilidade sem igual, verdadeira santidade epistemolgica. A relao de poder aparecia na sintomatologia como sugestibilidade mrbida. Tudo se desdobrava da em diante na limpidez do conhecimento, entre o sujeito conhecedor e o objeto conhecido. (1979, p. 123). Mais recentemente, vem ocorrendo um interessante processo de produo de uma nova mas nem tanto doena. Trata-se do distrbio de mltipla personalidade. Essa doena, ignorada 25 anos atrs, est florescendo na Amrica do Norte (Hacking, 2000, p. 12-13) e atualmente acomete centenas de pessoas. A mltipla personalidade foi descrita originalmente como uma forma bizarra de histeria (Hacking, 2000, p. 12-13) e o primeiro caso foi fotografado em cada um de seus dez estados de personalidade. O fotgrafo foi nada mais nada menos que Charcot. Hacking prossegue argumentando que os mltiplos, como so conhecidos, sempre foram associados com hipnose e terapia de hipnose, por meio da qual as pessoas descobrem que foram abusadas sexualmente na infncia. Ou seja, o distrbio de mltipla personalidade teria como etiologia um trauma oriundo de um abuso sexual. A prpria Associao Americana de Psiquiatria passou a questionar se o distrbio seria uma doena verdadeira. Ou seria uma condio produzida pelas terapias de hipnose, regresso, vidas passadas e outras do gnero? Os mltiplos so altamente sugestionveis; estariam no topo da escala de possibilidade de sugesto, diz Hacking. Como uma condio aproximada ou derivada de um quadro histrico ou dissociativo, no seria altamente considervel que estas situaes fossem induzidas? A pergunta levantada pela Associao Americana de Psiquiatria bastante curiosa e intrigante. Por um lado, porque questiona a realidade do distrbio enquanto doena, seja no sentido epistemolgico, seja pelo propsito de preservar o saber psiquitrico de acusaes relacionadas a outros distrbios, sndromes, transtornos, desordens, que poderiam ser, da mesma forma,
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produzidos por uma srie de estratgias que no apenas a sugestionalibidade. Por outro lado, porque aceita, mesmo que involuntariamente, a possibilidade de que uma doena possa ser produzida artificialmente. E o que mais seria necessrio para que uma condio, digamos, artificial, venha a ser considerada como doena? Hacking d algumas pistas interessantes. Uma delas vem por intermdio de uma forma muito particular de definir um movimento (Hacking, 2000, p. 50-65). Para o autor, os movimentos psicolgicos nasceram junto com a medicalizao da loucura. Ningum hesita em falar do movimento fundado e orquestrado por Sigmund Freud, provoca Hacking (2000, p. 50). Mas o que um movimento? Trata-se do conjunto de estratgias de produo de conhecimentos, de veiculao pblica desses conhecimentos, de criao e organizao de atores sociais inclusive contrrios aos princpios do movimento, pois, dentre outros aspectos, no h nada como um inimigo comum para curar dissidncias (Hacking, 2000, p. 65) e de alguma base social que aceite tais princpios. No caso do distrbio de mltipla personalidade, o ingrediente essencial do movimento dos mltiplos foi a obsesso americana com o abuso infantil, um misto de fascnio, de repulsa, raiva e medo (Hacking, 2000, p. 51). A outra argumentao do autor diz respeito produo de conhecimentos sobre a causao da mltipla personalidade. A psiquiatria no descobriu que os repetidos abusos infantis causam a mltipla personalidade. A psiquiatria forjou esta interligao, da mesma forma que um ferreiro transforma um metal derretido em ao temperado. (Hacking, 2000, p. 108). A questo fundamental, perseguida pelo autor, a forma pela qual a prpria idia de causa foi forjada. Depois que temos essa idia, obtemos um instrumento muito poderoso para criar as pessoas, ou melhor, para nos criar. A alma que construmos constantemente construda de acordo com um modelo explanatrio de como viemos a ser o que somos. (Hacking, 2000, p. 108).
Muito prazer, Fulano de Tal, bipolar: identidade e produo de doenas

O conceito de doena, to comum e usual no campo da Medicina, parece ser amplamente conhecido e esclarecido, mas a realidade est muito longe disso. Berlinguer (1988, p. 19) considera que tudo se complica quando se procura definir o que a doena; qual , portanto, a natureza do fenmeno que se quer controlar, e nos convida a procurar os conceitos em dicionrios ou enciclopdias e constatar as dificuldades em encontrar acepes coerentes umas com as outras. Hegenberg, em Doena: um estudo filosfico (1998), prope-nos muitos outros desafios e problemas relativos ao conceito de doena. Enfim, tanto o conceito de doena quanto o de sade (tal como o almejado estado de bem-estar fsico, mental e social, proposto pela Organizao Mundial da Sade (OMS), em 1946) remetem a uma srie de aspectos polticos, ticos, morais,
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ideolgicos e assim por diante, que submetem tais conceitos e as prticas do campo da sade a muitos interesses e questes que escapam ao que se pretendia restringir no mbito exclusivo das cincias e da Medicina. Com tamanha impreciso, vimos como a medicalizao (Illich, 1975; Foucault, 1977) encontra um campo frtil. De Pinel e Esquirol, construindo o conceito alienao, passando por Charcot, produzindo as histricas que queria estudar e descrever, aos mltiplos, em voga nos Estados Unidos, podemos citar alguns exemplos emblemticos para nossa reflexo. Porm, mais recentemente, surge uma hiptese bem mais ousada e preocupante. Trata-se do conceito de disease-mongering ou, em uma traduo mais objetiva, fabricao de doenas. O termo foi criado por Lynn Payer (1992), redatora de revista mdica, que listou os dez mandamentos para a fabricao bem-sucedida de uma nova doena. Destacamos alguns desses mandamentos, tais como: tomar uma funo normal e insinuar que h algo de errado com ela e que precisa ser tratada; encontrar sofrimento onde ele no necessariamente existe; definir uma parcela to grande quanto possvel da populao afetada pela doena; (...) encontrar os mdicos certos; enquadrar as questes de maneira muito particular; (...) tomar um sintoma comum, que possa significar qualquer coisa e faz-lo parecer um sinal de alguma doena sria. (Berenstein, 2007). Muitas pessoas que se encontram com alguma forma de sofrimento ou de mal-estar social, por sentirem-se rechaadas, rejeitadas, inoportunas e tantas outras possibilidades, identificam-se com determinados diagnsticos na medida em que, no momento em que passam a ser consideradas doentes, deixam de ser culpadas por suas caractersticas, as quais, consideram que incomodam os demais. Outras situaes de angstia, insatisfaes, tristeza, entre outras, podem ser facilmente medicalizveis. Desta forma, as pesquisas epidemiolgicas podem ter muito mais um significado de produo de comportamentos patolgicos do que de auferio de patologias no meio social. Muitas pessoas se apresentam como depressivas, portadoras de pnico e bipolares. Quando a OMS anuncia que, em 2020, existiro milhes de pessoas com depresso no mundo, no estaria, na verdade, construindo este cenrio? Quando a Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP), em cooperao com o Ibope, divulga uma pesquisa que aponta para o fato de que 5 milhes de crianas tm sintomas de transtornos mentais, no estaria contribuindo para a medicalizao da infncia? Como podemos verificar a metodologia? A pesquisa recebeu apoio financeiro da indstria farmacutica, j que os recebe abundantemente para seus congressos e publicaes? No um fato surpreendente o Ibope realizar uma pesquisa cientfica, que precisa passar por comits de tica e garantir uma srie de aspectos, tais como sigilo? Na pgina da ABP no h qualquer referncia a esses aspectos (Associao Brasileira de Psiquiatria, 2008). Por que o Ibope e no uma universidade? Por que no recursos dos editais do CNPq? O Brasil um dos pases onde ocorre a maior medicalizao da infncia em todo o mundo.
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Essa ordem de questes tem sido debatida mais recentemente em considervel parte do mundo, com um destaque especial para os trabalhos de Marcia Angell. Catedrtica do Departamento de Medicina Social da Havard Medical School, trabalhou muitos anos como editora cientfica da New England Journal of Medicine (Carvalho, 2009). Aps constatar problemas ticos na produo dos artigos, Marcia Angell passou, a partir de ento, a pesquisar o papel da indstria farmacutica na produo de medicamentos. Repassamos, a seguir, algumas informaes surpreendentes, divulgadas em seu livro A verdade sobre os laboratrios farmacuticos (Angell, 2007), que deveriam servir de base para a criao de uma agenda poltica dos movimentos sociais democrticos no mbito da sade. O espectro de denncias e crticas do livro muito amplo, desde as fraudes nas frmulas e bulas at as informaes falsas e superfaturadas dos montantes gastos em pesquisa e desenvolvimento (P&D), alm dos subornos e propinas. Mas nos dedicamos a alguns aspectos mais especficos, que esto mais diretamente relacionados questo da medicalizao e da produo de doenas, no sentido da determinao social dos transtornos mentais. Neste sentido, importante destacar que os laboratrios no tm acesso direto a sujeitos humanos, nem empregam seus prprios mdicos para executar ensaios clnicos (Angell, 2007, p. 44). Isso os torna dependentes dos servios pblicos, universitrios e de consultrios particulares. A participao das instituies pblicas geralmente minimizada ou totalmente apagada, dando a entender que os laboratrios assumem todas as despesas com P&D. Porm, considerando-se a necessidade de muitos mais ensaios e com menor tempo de pesquisa, com o objetivo de chegar imediatamente com o produto no mercado os laboratrios passaram a contratar empresas privadas para realizar as pesquisas. A entrada dessas contract research organizations (CRO), ou seja, organizaes para pesquisa por contrato, mereceria uma ateno especial, j que as mesmas escapam dos ditames ticos exigidos para a pesquisa com seres humanos, ou pelo menos, certo que tais pesquisas ficam muito menos sujeitas ao controle social e institucional das agncias pblicas de produo de conhecimento. Por outro lado, suspeita-se que muitos dos recursos pagos por estas empresas a mdicos participantes das pesquisas sejam, na verdade, pretexto para pag-los para prescreverem os medicamentos da indstria financiadora da pesquisa (Angell, 2007). Poderiam ser vistos como macetes promocionais (Angell, 2007, p. 55). Outra questo diz respeito aos grupos de pacientes que so criados pela indstria farmacutica. Tais grupos, constitudos aparentemente para defenderem direitos dos pacientes ou para alcanarem benefcios, tais como medicamentos gratuitos ou com descontos, funcionam, na verdade, como ms para atrair outras pessoas. Muitos recebem remunerao de algumas centenas a alguns milhares de dlares pela participao num ensaio (Angell, 2007, p. 46). Visto de outro ngulo, como nos props Hacking (2000), podemos pensar na constituio de movimentos sociais de pacientes, que contribuem para legitimar a doena, o tratamento, a ao benfica da indstria. Tais pacientes tornam-se verdadeiros atores sociais, ativistas da doena. Benedeto Saraceno, antes de assumir o Departamento de Sade Mental da OMS em Genebra, atentou para algumas das graves consequncias determinadas pelo poder econmico
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da indstria farmacutica, dentre as quais uma forte, abrangente e firme difuso de informaes distorcidas; uma cumplicidade intelectual de muitos lderes de opinio que produzem informaes; estratgias informativas simplificadas, seguras e apetitosas para os receitantes e, s vezes, para o paciente que receber a prescrio; o poder cultural e o condicionamento econmico de muitas instituies privadas ou pblicas de pesquisa farmacolgica determinam uma cumplicidade na produo da pesquisa que, mesmo se formalmente correta do ponto de vista metodolgico, frequentemente repetitiva, auto-reprodutiva e irrelevante para a sade pblica (Saraceno, 1993).
Idias para uma agenda de luta sobre a medicalizao

J no estamos debatendo a fragilidade epistemolgica de conceitos como transtornos mentais, doenas, distrbios, desordens mentais, sndromes... Da mesma forma como no estamos debatendo as causalidades ou etiologias, se orgnicas, genticas, infecciosas, sociais, psicolgicas, espirituais, traumticas... Estamos considerando que uma determinada forma de produo de conhecimentos nesse campo pode criar realidades de doenas, tratamentos, prticas institucionais, sociais, culturais e polticas. No sentido de definir alguns pontos para a agenda poltica de luta a respeito do tema central deste texto, ou seja, a participao da indstria de medicamentos na determinao social dos transtornos mentais, finalizamos com algumas propostas, em parte inspiradas nas ideias de Marcia Angell (2007). fundamental que seja equacionada e regulada a relao da indstria farmacutica com a formao e atualizao mdica, seja com o financiamento de cursos e de material didtico, seja com revistas cientficas, congressos e pesquisas. Em relao pesquisa, muitas universidades pblicas realizam pesquisas com financiamentos da indstria farmacutica. Alguns dos protocolos no tm qualquer transparncia. Existem situaes nas quais os resultados das pesquisas so entregues indstria financiadora, que exerce poder de censura na divulgao dos mesmos. Quais as implicaes ticas envolvidas numa situao em que uma universidade pblica realiza pesquisas sob encomenda para atores que influenciam na formulao de polticas na rea? Muitas pesquisas epidemiolgicas que alardeiam aumentos assustadores de transtornos mentais se incluem nessa categoria de pesquisas encomendadas. Na mesma linha, existem pesquisas sobre novas sndromes e transtornos que precisariam ser mais bem controladas. A indstria farmacutica deveria contribuir obrigatoriamente com o Fundo Nacional de Cincia e Tecnologia, cujos recursos seriam distribudos a partir de editais pblicos, com seleo realizada por pares, como tem sido o caso dos editais do CNPq. Da mesma forma, as associaes profissionais, inclusive conselhos, que realizam congressos e demais eventos com financiamento da indstria (muitos dos quais chegam a parecer verdadeiras feiras de medicamentos, com ofertas de brindes, passagens, hospedagens luxuosas, banquetes e festas), necessitam ser reguladas, precisam ser fruto de polticas pblicas e de controle social.
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Referncias
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Captulo
Risco e hiperpreveno: o epidemiopoder e a promoo da sade como prtica biopoltica com formato religioso
Luis David Castiel
Biopoltica e epidemiopoder: prlogo

A grande contribuio acerca do conceito biopoltica, como conhecido, provm de Foucault (1979). Foi introduzido na acepo crtica atual, em 1974, numa conferncia no Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro, publicada em 1977, sobre as origens da Medicina social. Foucault elabora uma importante transio nas estratgias de poder que passam a operar no mbito biolgico (biopoder), de tal modo que as dimenses de controle social da sociedade capitalista sobre as pessoas no atuam meramente no registro da conscincia ou da ideologia, mas incidem diretamente no mbito somtico, corporal, biolgico. Ainda vale salientar que biopoder e biopoltica esto vinculados ideia de governamentalidade. Com essa designao, Foucault compreende: a) o conjunto de instituies, processos, anlises, clculos e tticas que permitem exercer o poder sobre a populao, expresso pela economia e que se produz pelas tcnicas de segurana; b) a inclinao que leva predominncia desse tipo de poder e, juntamente com ele, sobredeterminao de tcnicas de poder e de saber; c) o processo que leva do estado jurdico e administrativo ao estado de controle da populao e de segurana (Estanqueiro-Rocha, 2010). No volume 1 da Histria da sexualidade, Foucault (1977) considera a transio da ordem disciplinar de corpos individualizados no sculo 18 (soberania) para o controle do conjunto
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dos indivduos como populao no sculo 19 (biopoltica da populao). Assim, o liberalismo desta poca, fundamental para o desenvolvimento do capitalismo, gera uma metamorfose do poder que se torna biopoder e se modaliza especificadamente em termos de, por exemplo, planejamento e gesto de sade, enfocando higiene, alimentao, controle de natalidade e regulao da sexualidade. Segundo Negri (2008), a biopoltica se institui sobre pressupostos que produzem as tecnologias do capitalismo e da soberania. Esses pressupostos vo se transformando ao longo do tempo, se desenvolvendo, primeiramente, de forma disciplinar e, depois, juntando biopoltica os dispositivos de controle. Se a disciplina se dava como uma anatomo-poltica dos corpos, aplicada, sobretudo, aos indivduos, a biopoltica se coloca como uma espcie de grande Medicina social, que se aplica ao controle das populaes com a finalidade de governar a vida. Nikolas Rose (2007) entende pela expresso biopoltica o feixe de estratgias especficas que envolvem questes relativas aos modos como a vitalidade humana, a morbidade e a mortalidade devem ser tratadas quanto ao nvel desejvel e a forma das intervenes sobre o estabelecimento de autoridades e de intervenes que so definidas e legitimadas como as mais eficazes e, portanto, melhores. Para Rose, atualmente, a biopoltica tambm se relaciona ao trabalho de laboratrios biotecnolgicos na criao de novos fenmenos (e patologias), ao poder computacional dos dispositivos que vinculam histrias clnicas com sequncias genmicas, aos poderes mercadolgicos das empresas farmacuticas, s estratgias regulatrias de comits de pesquisa, de biotica e de vigilncia de drogas e alimentos e busca de lucros envolvendo todas essas instncias. J o biopoder deve ser encarado mais como uma perspectiva do que um conceito, no sentido de se constituir como um espectro de iniciativas mais ou menos racionalizadas, desenvolvidas por autoridades no sentido intervir no mbito da vitalidade humana seu nascimento, desenvolvimento, adoecimento e morte. No seria despropositado trazer cena a expresso epidemiopoder, se considerarmos as caractersticas bsicas que definem o objeto deste campo do conhecimento sade e vida nas populaes. E mais: na atualidade, a normatividade de base epidemiolgica que rege os preceitos e recomendaes que pretendem disciplinar as populaes humanas no interior dos discursos de promoo da sade, centrados no comportamento saudvel. Em termos esquemticos, consumidores das sociedades modernas so condicionados possibilidade de se obter o produto vitalidade. Para tanto, devem se apoiar em produtos tecnolgicos e em prticas de sade, sustentadas o mximo possvel pelo epidemiopoder, que produz provas cientficas com a chancela de resultados provenientes de estudos empricos considerados robustos e de revises sistemticas e metanlises. Assim, se encaminha a resposta para a pergunta: quem define os riscos de situaes ameaadoras, tecnologias, produtos, estilos de vida? Alm disso, o que uma prova vlida em um mundo no qual o saber e o no-saber sobre riscos esto indissoluvelmente mesclados e todo saber controvertido e probabilstico? (Beck, 2008, p. 57).
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O epidemiopoder ocupa um lugar hegemnico no confronto das definies que se autorizam para estabelecer as decises quanto ao rumo correto das polticas, dos arcabouos administrativos legais e institucionais e das aes, baseadas nos padres ditados pela expertise tcnica vigente. Mais ainda, o epidemiopoder participa ativamente da gerao de uma cultura cientfica que configura nosso pensamento e a ideia que a sociedade moderna tem a seu respeito, com base em uma tica estatstica da era tcnica, baseada, sobretudo, na curva normal, sem nenhuma necessidade de se referir a qualquer imperativo tico de fato (Beck, 2008). Porm, a pretendida garantia de segurana, proporcionada pela perspectiva de expertise tcnica, vinculada ao epidemiopoder e ancorada nas noes probabilsticas de risco, se fragiliza, pois se v obrigada a se afastar da lgica da segurana ao assumir a possibilidade de ocorrncias desastrosas no horizonte, sem possibilidade de clculos de risco e sem a capacidade de assegurar incondicionalmente a segurana almejada (Beck, 2008). No possvel antecipar o que no pode ser antecipado. Nem mesmo a responsabilidade das instncias de controle em relao aos riscos globais se mantm, como nos casos das alteraes climticas e seus efeitos, dos acidentes industriais com grandes efeitos ecolgicos, da megacrise financeira de 2008 e 2009 e do terremoto no Haiti. O princpio da preveno se torna hiperpreveno ao englobar o princpio da precauo, mas tambm a dimenso da proteo. Sobretudo ao incluir as estratgias designadas pela expresso inglesa safety, que se refere dimenso de segurana das pessoas, vinculada integridade corporal, em termos de quantidade e qualidade de alimentos, gua, saneamento, moradias, espaos urbanos etc. Admitindo a pertinncia da expertise tcnica em determinadas situaes no campo da sade (como na erradicao da varola e da poliomielite), no desprezvel a possibilidade de sua aliana com o dispositivo higioteraputico. Higioterapia, como a expresso indica, o emprego dos recursos higinicos na cura de doenas (Houaiss, 2001). No caso, simultaneamente higinica, na promoo de hbitos de vida saudvel, e teraputica, ao enfrentar as doenas civilizatrias (mesmo descurando de grandes grupos populacionais que no tem acesso assistncia mdica efetiva), alm de utilizar a higiene como tratamento ao estimular indivduos s prticas ditadas pela Medicina, em funo de uma postura de hiperpreveno em relao aos supostos riscos sade (como no caso do uso de hipocolesterolemiantes). Assim, tais indivduos se veem compelidos a seguirem instrues para adotarem comportamentos saudveis virtuosos e a consumirem produtos e expedientes preventivos, como frmula para a desejada vitalidade longeva. Em outras palavras, a promoo da sade possui inegveis elementos biopolticos imunitrios. O epidemiopoder se alia ao dispositivo higioteraputico e naturaliza as precariedades, produzindo um deslocamento para riscos prevenveis e patologias tratveis. O epidemiopoder e o dispositivo higioteraputico atuam sobre os indivduos, fazendo com que a vida se confunda com uma srie de prevenes e terapias. Rose (2007) enfoca dois importantes aspectos da biopoltica atual, importantes para o epidemiopoder conjugado ao poder teraputico:
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1. a molecularizao biologicista dos fenmenos humanos a vida passa a ser compreendida e abordada em termos das propriedades funcionais das sequncias de codificao das bases nucleotdicas e suas variantes, dos mecanismos moleculares que controlam a expresso e transcrio gnica, das conexes entre propriedades funcionais das protenas e sua forma constitutiva, da gerao de elementos intracelulares como canais inicos, enzimas, genes transportadores, potenciais de membrana; 2. O foco central na ideia de vitalidade algo que pode: ser abordado por distintos tipos de experts, gerarem mltiplos nveis de bens e servios, ser dividida em diversos componentes que podem ser definidos, guardados, intercambiados, comercializados em termos de tempo, espao, rgos, espcies conforme diferentes contextos, instituies e grandes empreendimentos bioeconmicos. A biopoltica se converte cada vez mais em bioeconomia. A vida assume a dimenso poltica essencial que se torna passvel de governo, administrao, clculos, regras e normas, por intermdio de polticas pblicas e de vigorosas aes bioeconmicas de empreendimentos privados no mercado globalizado. Fica patente que os benefcios que isso traz para alguns impem a falta de acesso dessas benesses para outros, que podem, inclusive, desaparecer, sem trazer danos ordem jurdica vigente, pois esta passa a admitir estados de exceo (Agamben, 2004). O racismo e a eugenia que se cristalizam no nazismo denotam o paroxismo demente dos projetos biopolticos que sintetizou de modo totalitrio o biopoder, de modo a determinar ensandecidamente quem deveria sobreviver e quem deveria morrer, ou seja,a tanatopoltica. H, nos estados democrticos modernos da atualidade, situaes em que se manifesta o poder soberano e a ausncia de cidadania em nome da segurana. Por exemplo, o tratamento dado aos que no possuem documentos (sans papier), a refugiados, a favelados, a prisioneiros de Guantnamo e outra prises equivalentes e populao civil na Faixa de Gaza (Bauman, 2008). De certa forma, hoje se vive (salvo excees) no contexto capitalista ocidental, em dimenses e aspectos variados, sob a existncia dos poderes polticos e democrticos que, em tese, tm a funo de manter a paz e a justia o Estado de direito. Mas, ainda que esquematicamente, no despropositado dizer que se convive nesses ambientes sociais onde se manifesta, de diversos modos e graus, desde uma exasperao cotidiana mal disfarada, passando por hostilidades mais explcitas, at chegar-se a eventos menos comuns de violncia urbana. Isso , ainda que menos ruidosa e explcita, uma forma de guerrilha que se tornou cotidiana, reinstituda nas desigualdades econmicas, sociais, na violncia das grandes cidades do chamado Terceiro Mundo, e que se relaciona ao muitas vezes prepotente e arbitrria de instituies oficiais encarregadas pela segurana. Esse panorama se coaduna com os ditames da economia globalizada de mercado neoliberal, que usualmente desemboca no conceito-nibus de globalizao segundo Bauman (2004, p. 23), o termo que se usa para dar conta dessa estranha experincia do mundo que se esgota que, alis, se intensificou com a megacrise financeira de 2008, originada nos Estados Unidos. Esse ambiente nos transforma em agentes econmicos orientados estritamente por estratgias
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de custo-benefcio. Devemos, sem cessar, valorizar e ampliar nossas capacidades e habilidades laborais em um ambiente de alta competitividade que, inevitavelmente, produz derrotados (e gera o terrvel termo pejorativo no idioma ingls e na cultura norte-americana: loser). E, pior, segrega ou ignora aqueles que no podem e no conseguem entrar no jogo nem como produtores, nem como consumidores, cujas vidas desnudas, ento, podem ser encaradas como refugo, desperdiveis (Bauman, 2005). Vale aqui uma incurso ao estudo biopoltico de Agnes Heller sobre modernidade e corpo que se detm na questo do controle racional sobre os impulsos animais humanos. Diz ela que a racionalidade tem princpios fixos e generalizados que determinam como deveria ser o Corpo, e que se este rebelde se chamar desviado ou perverso e dever ser punido. Como a civilizao justa, o castigo no pode ser arbitrrio assim que se criam instituies e normas que se ocupam de punir. (Heller, 1995, p. 21). Hoje, possvel dizer que esse controle tenha tambm assumido a perspectiva hiperpreventiva biopoltica diante dos riscos de desvios, de feio imunitria.
Hiperpreveno e a dimenso imunitria

Em Immunitas: proteccin y negacin de la vida, Esposito (2005) desenvolve sua elaborao acerca do paradigma imunitrio e faz referncia a uma situao indeterminada de perigo (que) passa a individualizar sua configurao especfica (p. 10). Isso apareceria em diversas circunstncias que se caracterizam pela invasividade de fronteiras com alterao do status vigente atravs do contgio: doena infecciosa que ataca uma pessoa, instabilidade social (terrorismo) que ameaa a estrutura poltica, vrus informtico que afeta a rede computacional, crise financeira que solapa a economia global. Essas configuraes demandam estratgias de imunizao hiperpreventiva. Temos a um dispositivo fundamental da vida contempornea que assume um estatuto epidemiolgico: h riscos que devem ser detectados para que se possam desenvolver medidas de proteo (imunizao uma delas) para intervenes preventivas. O paradigma imunitrio se institui em termos de reao, no como ao. Trata-se de uma contrafora que deve evitar que outra fora entre em ao. O dispositivo imunitrio atua na suposio da existncia do mal a enfrentar. E no apenas no sentido de que provm deste mal sua necessidade de manifestao como o risco da doena justifica a ao preventiva mas tambm no sentido de que sua existncia se autojustifica pelo prprio uso. E, desta forma, acaba reproduzindo em escala controlada o prprio mal que tenta evitar. A noo de risco pode evitar a manifestao da patologia, mas no a presena reiterada da doena. ainda importante explicitar que para todas as civilizaes se apresentou necessidade de sua prpria imunizao, mas apenas a civilizao atual se constituiu estruturalmente por tal necessidade (Esposito, 2005).
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Cabe agora percorrer o trajeto etimolgico iniciado por Esposito (2005) e verificar os vrios sentidos de muner, do latim mnus,ris cargo, ofcio; presente que se d, funes oficiais; cargos de um magistrado), e de alguns dos seus derivados latinos; relativo aos gladiadores; (s.m.) doador, o que promove ou oferece um espetculo de gladiadores (cujo sentido se relaciona ao dever dos magistrados de oferecerem espetculos ao povo, como o combate de gladiadores (Houaiss, 2001, p. 1.980); Munus a obrigao, tributo, imposto que se paga para fazer parte da comunidade. Aparece em remunerar, vocbulo latino remunro,as,vi,tum,re recompensar, gratificar pagar um benefcio), em imune latim immnis,e livre (de encargos), isento (de impostos), dispensado etc., em comum latim commnis,e que compartilha os cargos; que pertence a muitos ou a todos, pblico, comum; acessvel; ordinrio (de cum + mnus), em comunicar do latim communicre pr em comum; partilhar; ter relaes com, conversar, comunicar; misturar (Houaiss, 2001, p. 1.980). Em termos formados no prprio latim: muncipe, do latim munceps,pis o que participa dos cargos e funes oficiais, p.ext. habitante do municpio; municpio, municipum,i cidade com o direito de cidadania romana mas com suas prprias leis; municpio, cidade livre, municipal municiplis,e de municpio, municipal. (Houaiss, 2001, p. 1.980) Mas imunidade que mais nos interessa: como termo jurdico conjunto de privilgios, vantagens ou isenes de nus ou encargos concedidos a certas pessoas em funo de cargo ou funo exercida, como derivao: sentido figurado capacidade de ficar afastado, livre, protegido de influncia, circunstncia etc. (Houaiss, 2001, p. 1.587). Imunologia conjunto dos mecanismos de defesa de um organismo contra os elementos que lhe so estranhos, esp. os agentes patognicos (vrus, bactrias ou parasitas) termo jurdico privilgio, regalia outorgada a algum em virtude do cargo ou funo que exerce. Imune aquele que est livre de obrigaes, encargos, isento, em suma, privilegiado. (Houaiss, 2001, p. 1.587). A imunidade sempre prpria de algum, fora do comum. Importante ressaltar que a imunidade no to somente a iseno de impostos ou dispensa de obrigaes, mas algo que oblitera as relaes do sistema de vnculos em funo dos pagamentos compartilhados da comunidade (Esposito, 2005).
Insegurana, obesidade e felicidade

A dimenso globalizada do risco abordada por Beck (2008) ao retomar sua seminal teorizao sobre a sociedade de risco e ao propor novas abordagens analticas para se compreender a sociedade do risco mundial. Nessa discusso, se destaca a questo riscos e catstrofes, especialmente no que se refere a como se produz o presente diante do risco de catstrofes futuras. Segundo ele, o risco mundial consiste nas encenaes da realidade do risco mundial (Beck, 2008, p. 119). Encenao no no senso comum de algo simulado ou falso, mas na antecipao
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imaginada da catstrofe. Isso vale para o problema do aquecimento global. preciso, de alguma maneira, trazer presena a ideia de estar-se na trajetria de um certo desfecho para que se busquem escapatrias e desvios de uma rota prenunciada, de forma a evit-la. Apesar de Beck no explicitar, no h nada mais imunitrio do que essa formulao. Dessa forma, a distino entre risco e sua correspondente percepo passa a se indiferenciar. O ambiente de antecipao cataclsmica pode facilmente derivar para a proliferao social de medo/paranoia e entrar em ressonncia com a premncia preventiva de busca de segurana. A hiperpreveno pode assumir dimenses de obrigao incondicional, tanto ao nvel dos indivduos quanto dos Estados. No de se estranhar que surjam, como se veem, propostas racionalistas de enfrentamento de ameaas que participam ativamente da criao de um ambiente em que diminuem as possibilidades de distino entre medo (resultante de causas objetivas) e paranoia (produto de uma percepo desarrazoada). Curiosamente, esse clima hiperpreventivo imunitrio se manifesta sintomaticamente das iniciativas neurocientficas da pesquisa militar sobre o poder da intuio para prevenir-se diante de situaes de risco (Carey, 2009). Estudos de componentes das foras armadas estadunidenses obtiveram achados relativos a contingncias ameaadoras em contextos de conflitos, em que soldados experimentam descargas de cortisol hormnio liberado em caso de estresse como quaisquer outros soldados. Mas seus nveis caem mais rapidamente do que em tropas menos treinadas. Fez-se uma pesquisa com soldados experientes em situaes de luta armada, entre militares de ambos os sexos. Aps entrevistas, testes de personalidade avaliam percepo profunda, vigilncia e habilidades correlatas em detectar explosivos em fotos, vdeos, simulaes virtuais e manobras de treinamento. Esse estudo faz parte de um conjunto de investigaes apontando que a velocidade com que o crebro interpreta as prprias sensaes somticas e os sinais da linguagem corporal dos outros crucial para evitar perigos iminentes. Achados sugerem que indivduos com melhor desempenho no estudo possuem conhecimentos adquiridos pela experincia. Mas muitos apresentam uma elevada capacidade de perscrutao profunda e de concentrao por longos perodos. Isso serviria para lidar com a deteco de bombas mediante detalhes anmalos no ambiente, mesmo camuflados (Carey, 2009). Um olho clnico capaz de descobrir onde est Wally. No caso, o explosivo. Se os desastres com potencial de alta destrutividade entram nos cenrios de possibilidades, para alm dos eventos com probabilidades consideradas razoavelmente esperadas, a lgica dos clculos dos riscos sustentados por tal racionalidade se fragiliza. Juntamente com o conhecimento cientfico construdo empiricamente, prosperam excessos da imaginao nos quais proliferam a desconfiana e o temor diante de sortilgios de entidades malvolas que parecem ameaar nossa segurana. Em outras palavras, as tentativas de compreenso racional dos riscos comeam a se embaralhar diante da indistino entre o que pertenceria ao registro do que real e do que representao. Seguindo Baudrillard (1991), o risco assume o lugar de simulacro no sentido de negar
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a diferena entre a realidade e sua representao, tornando indistinguvel a possibilidade de separar a realidade do risco de catstrofe e sua representao. Se algo parece ser, ento . No mbito catastrfico, se parece risco, ento perigo; logo, medidas devem ser tomadas. Entraramos, assim, em um progressivo regime de interveno imunitria baseado em simulacros. No terreno da Sade Pblica, h um quase paradoxal discurso imunitrio contra o comportamento no saudvel do indivduo. No caso, as catstrofes so pessoais. O discurso quase paradoxal porque se deseja que o comportamento seja modelado por um discurso que pretende ainda manter a separao entre real e representao. Isso sucede no iderio da promoo de sade individual, que focaliza a construo de um ser humano racional, ainda objeto da hiperpreveno baseada em evidncias. Essa perspectiva pode gerar estudos epistemologicamente limitados, ideologicamente enviezados, ainda que tecnicamente complexos. Isso se manifesta nitidamente em dois exemplos, os quais podemos designar, sem intenes de injustia, como notveis representantes do epidemiopoder. Os trabalhos mostram a questo imunidade/comunidade tal como pode ser abordada pela cincia mdicoepidemiolgica. Foram realizados pela mesma dupla de acadmicos de Harvard: Nicholas A. Christakis e James H. Fowler, cujos artigos foram publicados em duas revistas biomdicas de alto prestgio. Referem-se aos resultados de duas pesquisas baseadas nas coortes da Framingham Heart Study, estudadas sob o enfoque da anlise longitudinal das redes sociais. O primeiro estudo (Christakis; Fowler, 2007) de teor imunitrio estuda a difuso da obesidade que poderia se disseminar de uma pessoa para outras, pois quando algum ganha peso, seus amigos prximos tambm tendem a ganhar. O estudo The spread of obesity in a large social network over 32 years, publicado no The New England Journal of Medicine, envolveu uma anlise detalhada de uma rede social de 12.067 pessoas acompanhadas em relao a seu peso, entre outros aspectos, por 32 anos, de 1971 at 2003. Os pesquisadores sabiam quem era amigo de quem, quem eram cnjuges, irm(o) ou vizinho, quanto cada pessoa pesava em vrios momentos ao longo de trs dcadas. Isto permitiu que examinassem o que aconteceu ao longo dos anos medida que alguns indivduos se tornavam obesos. Seus amigos tambm se tornaram obesos? E seus parentes ou vizinhos? Resposta: as pessoas apresentavam uma maior probabilidade de se tornarem obesas quando um amigo se tornava obeso. Isso aumentava as chances em 57%. O segundo estudo (Fowler; Christakis, 2008) (de carter aparentemente comunitrio), Dynamic spread of happiness in a large social network: longitudinal analysis over 20 years in the Framingham Heart Study, publicado no British Medical Journal, estudou a felicidade de uma rede social. O estudo envolveu 4.739 indivduos, de 1983 a 2003. Para isto, usou uma escala de depresso Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D Scale) validada pelo Center for Epidemiologic Studies (Centro de Estudos Epidemiolgicos) do National Institute for Mental Health em Bethesda, Maryland, USA, com quatro itens as pessoas eram perguntadas se tinham experimentado certos sentimentos durante a semana anterior: 1) eu me senti esperanoso(a) em relao ao futuro; 2) eu estava feliz; 3) eu desfrutava da vida; 4) eu senti que era to bom como outras pessoas.
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Ademais, essas perguntas eram colocadas em uma escala temporal: menos de um dia na semana; um a dois dias na semana; trs a quatro dias na semana; cinco a sete dias na semana. Os agrupamentos de pessoas felizes e infelizes foram transformados em redes e a relao de felicidade entre as pessoas se estendeu por trs graus de separao (at os amigos dos amigos dos amigos). As concluses mostram que pessoas rodeadas por muitas pessoas felizes e aquelas felizes que so centrais na rede tm maior probabilidade de serem felizes no futuro. Essa probabilidade pode variar conforme o tipo de vnculo existente: cnjuges (8%), irmo/irm a menos de 1,6 km (14%), amigo a mais de 1,6 km de distncia (25%) e vizinhos de residncia (34%). O modelo de anlise longitudinal sugere que agrupamentos de felicidade resultam da difuso de felicidade e no apenas uma tendncia das pessoas se associarem em termos de indivduos similares. Enfim, o estudo tenta trazer evidncias de que a felicidade das pessoas depende da felicidade dos outros com quem possuem vnculos. Sem nos aprofundar em detalhes, esses estudos, alm de exemplificarem enfoques imunitrios e comunitrios na pesquisa em sade, ilustram a capacidade de descontextualizao reducionista em estudos deste tipo, ao descurar de outras dimenses culturais, sociais e subjetivas que podem participar da explicao dos eventos em foco. No primeiro caso, ainda veiculam uma problemtica e paranoide ideia daqueles em quem confiamos serem capazes, sem saberem disto, de estar potencialmente difundindo para ns males, como a obesidade. No segundo caso, difcil aceitar incondicionalmente uma definio operacional, por demais simplista, de uma complexa condio designada como felicidade humana. No obstante, intuitivo saber que sentimentos e emoes tm uma forte capacidade de propagao nos coletivos humanos. Podemos, ainda, provocativamente, agregar os dois estudos, representantes do epidemiopoder, e alertar para o seguinte fato: se, por infelicidade, a pessoa feliz for obesa, h probabilidades de, ao se difundir positivamente a felicidade nas redes, tambm possvel estar-se subrepticiamente transmitindo a obesidade...
Vida privada e catecismo higioteraputico: a promoo de sade como prtica biopoltica com formato religioso
Lopez-Petit (2007) discute a fragilizao do poder da poltica em dois nveis: um objetivo aquilo que , em geral, encarado como politicamente factvel no tem capacidade de gerar mudanas sociais substantivas, e as mudanas que teriam a possibilidade de desencadear tais modificaes so impensveis em termos polticos; e um nvel subjetivo haveria uma fratura, em termos de vnculo prtico, entre o destino individual e o coletivo. Seus efeitos podem ser sintetizados da seguinte forma: a) reduo da dimenso do poltico pequena diferena entre o que era visto como sendo as teses prprias de esquerda e de direita. Os discursos polticos se ajustam s tcnicas comunicacionais, em que se destaca a grande simplificao e empobrecimento de nuances das mensagens;
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b) impresso de enorme inefetividade da atividade poltica a primazia das formas democrticas de governo poltico justificada usualmente pela comparao com outras formas, como o melhor dos sistemas de governo poltico. muito pequena a margem de crticas a esse estado de coisas. Fazer poltica se reduz, cada vez mais, administrao (e sustentao) da ordem existente, mediante a gesto de recursos financeiros. Nesse contexto, as aes corruptas se naturalizam como efeitos colaterais estruturais e passam a formar parte intrnseca das instituies democrticas; c) fragilizao gradual do que se considera comum ( poderamos agregar intensificao do imunitrio) o destino individual se desconecta progressivamente do destino coletivo, sobrepondo-se a ele; problemas sistmicos passam, cada vez mais, a demandar solues pessoais. A assim chamada condio ps-poltica promove uma ampla ideologia, que apresenta os processos da realidade como sendo inexorveis e os melhores possveis. Da termos a constatao da precariedade humana tal como se manifesta hoje com seus aspectos de isolamento no interior dos dispositivos tecnocientficos imunitrios do capitalismo global, que produzem risco e insegurana. Tal processo naturalizado mediante a transformao da precariedade e do sofrimento, que provoca patologias, mormente emocionais, passveis de tratamento e preveno. Essas condies pressupem o surgimento do poder teraputico, que atua com o fim de adaptar a existncia realidade e inutilizar politicamente todo tipo de mal-estar social que se possa produzir. O poder teraputico atuaria sobre os indivduos de forma que a vida seja medicalizada extensivamente como vida privada (Lopez-Petit, 2007). A noo de vida privada importante para nossos propsitos. Esposito (2006) a explora brevemente ao analisar o paradigma da imunizao em quatro nveis: imunidade, soberania, propriedade e liberdade. A elaborao sistemtica desse paradigma, em termos etimolgicos, pode ser desenvolvida dialeticamente assim: communitas a relao que submetendo todos os seus membros a um compromisso de doao recproca, pe em perigo a identidade individual, immunitas a condio de dispensa desta obrigao, e, em conseqncia, de defesa contra seus efeitos expropriadores(...) immunitas, ao mesmo tempo que protege a seu portador do contato arriscado com aqueles que dela carecem, reestabelece os limites do prprio postos em risco pelo comum (...) Mas, se a imunizao implica que a uma organizao de tipo comunitrio a sucedem ou lhe contrapem modelos privatistas ou individualistas notria sua relao estrutural com os processos de modernizao. (Esposito, 2006, p. 80-82). Para salvar-se de modo duradouro, a vida deve se fazer privada, no duplo sentido: privatizada e privada desse vnculo que a expe a seu trao comum, livrando-se da submisso autoridade soberana. Cristaliza-se, assim, a noo de indivduo, indivisvel, unido a si mesmo. Temos, ento, um drama terrvel que marca nossa civilizao: o que prprio sempre imune,
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no-comum. A ideia de propriedade assinala uma intensificao da perspectiva imunitria. E, ao mesmo tempo, se constitui em um cnone do mundo ocidental, ao configurar as promessas do individualismo como referncia biogrfica de autonomia, que se constitui em princpio que move as pessoas em seus cotidianos. Assim, vida privada tambm vida prpria, no que diz respeito busca de dinheiro e espao individualizado, de modo a permitir, por exemplo, modos de consumo, os quais, por sua vez, iro modelar estilos (prprios) de vida (privada). Aqui, nossa contribuio se resume a ampliar o espectro semntico proporcionado por vida privada ao pensar-se na proliferao de sentidos possveis com a expresso. Em um intento de reabilitar a leitura negativa desse tipo limitado e vago de conceito, vale tentar manter sua pertinncia, na ausncia de categorias crticas suficientes para resistir presso ideolgica de naturalizao do quadro dominante. Precisamos de referncias e interpretaes, ainda que provisrias, que auxiliem a reduzir nossa perplexidade diante dos enigmas biopolticos, os quais nos acossam na contemporaneidade. A sumria observao de vicissitudes semnticas dicionarizadas sugere a tenso dos sentidos que a dialtica imunidade/comunidade veicula. Esta se constitui em outra jornada etimolgica fascinante em que se procura fazer um exerccio especulativo para perceber a alternncia de acepes imunitrias e comunitrias. De incio, chama a ateno notar que uma das acepes de imunidade relativa a privilgio. Se partimos da partcula priv, privatus prprio, especial, individual; que pertence como prprio, dado pessoalmente, passamos por privilegum,i lei excepcional em favor de um particular ou de poucas pessoas; privilgio, favor, graa (Houaiss, 2001, p. 2.300). Ento, privado significa imunitariamente aquilo que pessoal e no expresso em pblico, como vida privada; Privao, no plural privaes, tambm se mostra imunitria diz respeito falta do necessrio vida; necessidade, fome, misria, da etimologia latina privato,nis, supresso, ausncia de algo (Houaiss, 2001, p 2.300). Por sua vez, privacidade, na realidade um anglicismo proveniente do ingls privacy, no sentido de vida privada, imunitria. Privar tem duas acepes curiosas: uma imunitria proibir, frustrar; tirar (algo) de (algum ou de si mesmo); e uma comunitria estar em convivncia ntima ou familiar com (algum); gozar, participar (Houaiss, 2001, p. 2.300). Privativo tambm possui a ambivalncia de privar, mas predominantemente imunitria: aquilo que contm ou leva privao, que no permitido a todos, s a algumas pessoas; prprio, exclusivo, especial; que peculiar a um indivduo ou grupo; caracterstico, especfico, exclusivo; que indica privao, falta de determinado trao, significado etc. comunitria no sentido de que goza da convivncia de (Houaiss, 2001, p. 2.301). Dialeticamente, a comunidade tambm possui mecanismos imunitrios internos, assim como cada indivduo. A razo desempenharia uma funo imunitria para a defesa dos indivduos, ainda que insuficiente para a proteo efetiva. H, inapelavelmente, terreno frtil para a ecloso de irracionalidades, inclusive com a funo de trazer segurana a esse indivduo precrio.
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Ento, a vida para alguns privada, no sentido de privilegiada, exclusiva, enquanto para outros a vida privada no sentido de privaes falta do que necessrio vida. Pode-se acrescentar, ainda, privada de sentidos no-imunitrios. A hiptese aqui a de que um dos sentidos que implicitamente oferecido o da promoo da sade como uma atividade biopoltica, com fortes elementos de carter religioso. Pode-se ampliar essa ideia sob o ponto de vista hiperpreventivo, com vistas antecipao, cautela, evitao dos riscos sade. Isso gera uma sociedade na qual a biopoltica imunitria produz um catecismo higioteraputico. Neste ponto, cabe enfocar a existncia de aspectos religiosos em elementos de nossa cultura, mesmo na era de desencantamento do mundo. O filsofo ingls John Gray (2008), apesar de ser visto como um pensador da nova direita e defensor do livre mercado, afirma, com pertinncia, que as ideologias laicas mais importantes da atualidade se modelaram em um formato de religio recalcada com elementos utpicos a crena de um acontecimento transformador do mundo que nos traria a redeno com o trmino de todos os conflitos. Porm, a religio retornou de modo distorcido, como se fosse um ritual sacrlego de mitos polticos oficiado ao contrrio uma missa negra. Alm disso, Gray assinala que os Estados Unidos so excepcionais em relao ao poder puritano cristo. No toa que o iderio da promoo sade viceja no mesmo leito branco, anglo-saxnico e protestante, que produziu o neoconservadorismo estadunidense. Mais ainda, as imagens religiosas, mesmo folclricas, de demnios, que tinham a funo simblica de lidar com os medos e temores relativos s ameaas nossa integridade e segurana, foram se deslocando e assumindo a forma tecnocientfica de perigos e riscos (Bauman, 2005). Essa seria a base racional para a construo do iderio que constituiria o novo catecismo dirigido preservao e manuteno da sade e da vitalidade. Nogueira (1998) j havia assinalado que a conscincia do pecado foi reproduzida nas formas de considerar a presena do risco, de modo a ampliar a ideia de existncia ameaadora do mal que, para ser enfrentado, exige procedimentos compulsivos de autocuidado. Ento, pode-se enunciar que haveria uma liturgia e um contedo religioso de fundo cristo modelando os discursos da promoo da sade ao equivalerem a uma utopia da sade perfeita, como demonstrou Sfez (1996), e ao ancorarem-se nas virtudes cardeais platnicas as quatro fundamentais (prudncia, justia, temperana e fortaleza), a partir das quais, o restante das virtudes morais est articulada. O termo cardeal provm do latim cardo, no sentido de dobradia, como o eixo, ponto principal de algo (Houaiss, 2001). Virtude provm do latim virtus (originrio de vir, homem, que produz viril) fora corprea; nimo, valor; bravura, coragem; fora de alma, energia; boas qualidades morais; mrito (Houaiss, 2001, p. 2.870). Virtude se ope a vcio (falta, defeito, imperfeio) e a qualidade do que se conforma com o considerado correto e desejvel (p.ex., do ponto de vista da moral, da religio, do comportamento social, do dever, da eficcia etc.). (Houaiss, 2001, p. 2.870)
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E, tambm, por derivao de sentido, conformidade com o Bem, com a excelncia moral ou de conduta etc.; dignidade e, tambm, capacidade de atingir os objetivos ou os efeitos de sua atividade, finalidade, utilizao etc. com eficcia, bom rendimento, mrito, propriedade (mais usado no plural). (Houaiss, 2001, p. 2.870). Possivelmente, excluindo a justia, todas as virtudes cardeais apresentam elementos que possuem nexos evidentes com as premissas e exigncias para seguir-se um estilo de vida saudvel. Prudncia o conhecimento correto das coisas a serem feitas ou evitadas (...) Prudncia reside no intelecto () Como um ato de virtude, a prudncia requer trs aes mentais: tomar conselhos cuidadosamente consigo mesmo e com os outros, julgar corretamente a partir das provas (evidence) disponveis e dirigir o restante de nossa atividade baseado em normas que estabelecemos(...) A prudncia a primeira das virtudes cardinais e orienta as demais ao estabelecer a regra e a medida, aplicando princpios morais a casos particulares. (Second Exodus, s/d, nfase nossa). Temperana a virtude que modera o desejo pelo prazer. Regula toda a forma de desfrute originrio da volio humana e inclui todas as virtudes (...) que restringem os movimentos excessivos de nossos desejos e apetites. (...) (A) temperana limita desejos excessivos para prazeres maiores. Uma vez que o prazer resulta de toda a atividade natural, os prazeres mais intensos resultam das atividades mais naturais, particularmente os prazeres da comida, bebida e do ato marital. (Second Exodus, s/d). A virtude da fortaleza ou coragem a firmeza de esprito, constncia da vontade em fazer o bem, apesar dos obstculos no desempenho de nossos deveres cotidianos. Suprime o medo imoderado e reprime a imprudncia () A graa da fortaleza traz queles que a possuem um destemido esprito de resoluo e uma vontade indomvel a perseverar com uma f quieta na providncia divina que supera todos os obstculos. Tambm traz coragem para persistir na prtica da virtude, apesar das provaes, doenas, perseguio e fracasso externo (...). (Second Exodus, s/d). Podemos perceber, transitando nas entrelinhas deste discurso de cunho religioso, muitos dos preceitos, recomendaes e normas dos argumentos persuasivos da promoo em sade: a busca de evidncias para orientar nossos comportamentos, a necessidade de regramento e moderao, com vistas a evitar excessos de prazeres da comida, bebida e sexo, que podem nos levar destruio, e a necessidade de firmeza e persistncia para se manter dentro das restries s tentaes perigosas que nos rodeiam. O iderio hegemnico da promoo da sade individualista tem elementos religiosos da mesma forma que o capitalismo, onde est inserido. Walter Benjamin (2004) escreveu, em 1921, um pequeno texto inacabado sobre o capitalismo como religio para alm das conhecidas pro-
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posies weberianas sobre a tica protestante e o esprito do capitalismo. Com agudeza, de incio, afirma que o capitalismo serve para satisfazer as mesmas preocupaes, angstias e inquietudes anteriormente respondidas pela assim chamada religio (...) O capitalismo se desenvolveu como parasita do Cristianismo no Ocidente (...) O capitalismo puramente culto religioso (...) Tem sentido somente em relao direta com seu culto. No conhece dogma em especial, nem teologia (...) Durao permanente do culto (...) No h dias teis (...) No h dia que no seja festivo, no terrvel sentido de que toda a sua pompa sagrada se desbobra ante ns, cada dia ordena a fidelidade absoluta de cada adorador (...) O capitalismo um culto que cria culpa, no expiao. (Benjamin, 2004, fragmento). Antes de discutir o texto de Benjamin, Agamben (2005) define religio como aquilo que retira coisas, lugares, animais, pessoas do uso comum e as coloca em uma dimenso separada. O termo religio, ao contrrio do que se diz usualmente, seria derivado no de religare, mas de relegere, que assinala uma atitude escrupulosa e atenta que devem adotar as relaes com os deuses, a inquieta vacilao (o reler) ante as formas e ante as frmulas que devem observar-se para respeitar a separao entre o sagrado e o profano. Religio no o que une homens e deuses, mas o que se vigia para mant-los separados. (p. 97). Agamben segue as reflexes de Benjamin e afirma que o capitalismo amplifica a estrutura de separaes entre sagrado e profano que define a religio, potencializando ao paroxismo o movimento de diviso constante do cristianismo, at que no haja mais nada por separar profanao e consagrao que tendem a, em um limite, coincidir. As mercadorias se dividem em valor de uso e de troca, assim como tudo que feito, vivido, atuado apartado de si mesmo e transferido para uma outra dimenso, onde h impossibilidade de uso dimenso do consumo e do espetculo. Aqui tambm se aplica a dimenso pastoral proposta por Foucault, prpria s prticas religiosas, com a presena de uma categoria de indivduos capazes de conduzir cada pessoa ao melhor caminho a ser trilhado. Como um pastor a conduzir as suas ovelhas, a salvao tornouse uma ao obrigatria para todos. O poder do pastor consiste precisamente na sua autoridade para obrigar as pessoas a fazerem tudo o que for preciso para a sua salvao: salvao obrigatria. (Foucault, 2006, p. 68). E a salvao a redeno prometida pela promoo da sade: mais sobrevida com mais vitalidade.
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Rose (2007) retoma a ideia de poder pastoral de maneira a pensar a circunstncia moderna na qual os indivduos so investidos de um poder capaz de produzir a vida em si, desde que intermediados pelos especialistas em soma. Agora, o pastor no conduz mais o seu rebanho, seguindo os olhares de Deus, O Salvador. Mas, ao contrrio, os especialistas do sculo 21 tm a funo de convencer o prximo da responsabilidade com os cuidados consigo mesmo, sob a chancela da cincia. Cabe ainda assinalar que, na fase radical do capitalismo atual, parece no haver lugar para a profanao restituio dos objetos a seu uso comum. Em outras palavras, estamos aqui no terreno da separao, da propriedade. A religio capitalista produz congregaes de altos teores imunitrios. Curiosamente, vale a pena observar como flagrante a ferrenha competio que se d entre igrejas e credos, sobretudo no mbito do tele-evangelismo.
Biopoltica e epidemiopoder: breve concluso

Rose (2007), ao discutir a noo de suscetibilidade na atual Medicina genmica, afirma que ela escapa ao modelo do normal e do patolgico ao incluir um terceiro termo entre os dois: o da pr-doena, que transforma o indivduo em um pr-paciente. Isto , se examinada geneticamente, a pessoa apresenta sinais genmicos potenciais de risco considervel de adoecer, ocupa o lugar de no-sadio, no-doente. Da mesma forma, o discurso das predisposies cria a pessoa predisposta. Do sculo 19 em diante, as predisposies eram localizadas em termos de linhagem e dispostas em termos de constituio herdada. Se esta constituio dbil ou afetada, de algum modo, por um comportamento licencioso, imoral, dissoluto, pecaminoso sob o olhar cristo, pode predispor a pessoa a vrias doenas, como tuberculose, escrfula, sfilis, neuropatias, epilepsia, loucura e tambm a vcios, como o jogo e o alcoolismo. Isso pode, inclusive, ocorrer uterinamente, pela conduta desregrada da me, atingindo a constituio do feto. Essa configurao de constituio, predisposio e causa desencadeante no nova, mas permanece, ainda que com alteraes, at os dias de hoje. Maus hbitos da me grvida afetam o embrio, como, por exemplo, se a me usuria de drogas ou mesmo tabagista. A lgica atual do controle comportamental dos riscos do estilo de vida sade apresenta pontos de conexo com a dimenso moral ligada etiopatogenia, por sua vez vinculada ideia de predisposio do sculo 19. O epidemiopoder teve uma funo essencial nesse quadro, por meio de estudos probabilsticos, utilizando escalas de exposio a fatores de risco em relao a diversos agravos. Estes eram estudados sob aspectos de pessoa (idade, raa, peso), tempo (variaes sazonais, manifestaes endmicas, epidmicas) e lugar (aspectos climticos, sociais, culturais, presena de vetores e transmissores). A nova epidemiologia se vincula com a promoo de sade e enfoca dimenses do comportamento que se relacionam com os chamados riscos do estilo de vida. Temos aqui, guardadas as diferenas, algo muito prximo da perspectiva predisponente do sculo 19, ao ex-
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plicitar os riscos resultantes de aes que escapem das rdeas moralistas aplicadas ao comer, beber, exercitar-se, etc. Ainda segundo Rose (2007), nos ltimos 150 anos, as elaboraes sobre o risco tm sido cruciais biopoltica, e, no interior dos contextos sociopolticos liberais avanados, as interaes entre a dimenso biolgica individual e a sade e bem-estar coletivos no consistem mais em questes de classificao, identificao, restrio, eliminao de indivduos deficientes ou de promoo eugnica de traos esperados em funo da aptido geral, seja da populao, seja da nao ou da raa. Essas interaes consistem em questes de estratgias biopolticas que identificam, gerenciam e prescrevem aes preventivas e curativas para indivduos, grupos e locais com altos nveis de risco. Para lidar com esse panorama imunitrio, existem ofcios que tornam algo sagrado ao se transformarem em rituais que podem demandar atos de contrio, penitncia conhecidos como sacrifcios para mitigar o sentimento de culpa que paira diante das excessivas possibilidades de consumo e de prazer, capazes de gerar transgresses ao catecismo higioterpico. A religio capitalista de espetculo e consumo excessiva e estrita. Para no ser consumido por ela, os arautos do consumo da vitalidade e da sade tentam alimentar uma culpa putativa e pregam prticas com elementos asspticos, sob a gide das provas (evidncias) das cincias da sade como argumento definitivo, pressionando o indivduo que no assume a racionalidade evidente do discurso da autoconteno. Essas prticas constituem-se na possibilidade de expiao dos sentimentos de culpa, ainda que sem crime, em funo das pequenas e inevitveis contravenes cometidas no dia a dia. Pode-se at, em um limite, permitir-se momentos de irracionalidade, desde que, por princpio, controlados racionalmente tarefa bastante difcil de gerir. De todas as formas, evidente a dimenso de moral e bons costumes que prevalece nesse discurso. Surge uma atitude de misso com responsabilidade que pode chegar s raias de uma postura missionria consigo mesma. Parafraseando Rose (2007), trata-se de assumir a posio de um fiel cidado epidemiologicamente ativo, que tem a tarefa de controlar sua vida segundo atos de clculo e escolha racionais, aberto ao aconselhamento epidemiolgico que sustenta a promoo de sade que nos chega pelo discurso dos muitos experts que normativizam as questes de sade. As decises de sade ocorrem no interior de um contexto de relaes de poder pastoral uma estratgia de poder dirigido a indivduos e grupos, de modo a atingir o bem do rebanho de forma interrelacional. Isso envolve a dimenso das organizaes profissionais e dos comits de tica, resultados de pesquisa biomdica e epidemiolgica, condutas de empregadores e instncias securitrias, testagens psicolgicas e biotecnolgicas, aconselhamento por parte de organizaes civis especializadas em determinadas enfermidades, incluindo aportes de instncias religiosas, propriamente ditas (Rose, 2007). Assim, deve-se estar atento a enfermidades existentes, suscetibilidades e propenses; devese buscar informaes baseadas em evidncias para que se cumpra com o ajuste do estilo de vida, a fim de minimizar a doena e otimizar a sade; deve-se conduzir a prpria vida de modo
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estratgico e responsvel em relao aos outros, de modo a ponderar decises sobre empregos, casamentos, reproduo luz de elementos biomdicos e epidemiolgicos. A Sade Pblica atual espera isso de cada um de ns. As vantagens da vida saudvel, sem vcios, especialmente com extroverso e sem angstias, so apregoadas por pesquisas cientficas epidemiopoderosas, que recomendam, de forma maniquesta, um estilo de vida ativo, relaxado e extrovertido talvez s possvel em contextos bem especficos, em termos tanto pessoais como socioeconmicos, pouco acessveis grande maioria das populaes, especialmente em tempos de crise financeira global. Por exemplo, um estudo de um grupo de pesquisadores do Instituto Karolinska (Wang et al., 2009) mostrou que 506 pessoas de 78 anos ou mais, na Sucia, sem demncia, foram acompanhadas por seis anos e examinadas quanto personalidade, identificando propenso ansiedade, necessidade de estimulao para a atividade e estilo de vida no que se refere presena de redes de suporte social e participao em atividades de lazer. Aqueles propensos a estresse so emocionalmente instveis, negativos, facilmente nervosos e tm uma resposta de luta ou fuga quanto a problemas menores. J os indivduos relaxados eram calmos e satisfeitos consigo mesmos, enquanto pessoas extrovertidas eram sociveis, ativas e otimistas. Os pesquisadores levaram em conta diferenas entre os participantes em termos de idade, gnero, educao, sintomas depressivos, problemas vasculares, fatores genticos vinculados ao risco de mal de Alzheimer e funo cognitiva no incio do estudo. Os resultados ao final da pesquisa indicaram que 144 indivduos desenvolveram demncia e mostraram que aqueles isolados ou inativos tinham 50% mais possibilidade de desenvolver demncia em comparao com pessoas relaxadas e extrovertidas. Enfim, na biopoltica moderna convive-se com a presso para a ritualizao imunitria de comportamentos saudveis da promoo da prpria sade. Estes devem ser vestidos como hbitos, eventualmente como exerccios virtuosos separados da vida sem regras uma vida privada de carter religioso, que pode ser coletivizada como se fosse uma atividade prpria a fiis de uma igreja. Para isso, necessrio comportar-se o mais asceticamente possvel, dentro de contabilidades complexas de prazer-risco/benefcio-malefcio, mediante esforos nem sempre frutferos (ningum de ferro...), no sentido de contenes e limites ao comer, ao beber, ao sedentarismo, ao tabagismo, ao estresse, ao mau-humor, ao isolamento, enfim, a atividades (ou inatividades) consideradas malss. Como em um video game, assim munido de vida, pode-se gast-la no jogo do (sobre)viver, administrando, conforme o caso, prazer e conteno. Mas todo o tempo tendo em vista os riscos no horizonte, tratando-os como uma mescla eventualmente catastrfica s vezes louca, s vezes racional, s vezes ambas objetiva/subjetiva, mensurveis/incomensurveis, demandando controle mediante rituais moralizantes de segurana, seguindo o catecismo higioteraputico. Em suma, a promoo individualista da sade possuiria aspectos religiosos, quase como uma seita no interior da religio capitalista na qual est subsumida, sob a gide de seus cnones liberal-eclesisticos: liberdade de decidir com prudncia, capacidade de atuar responsavelmente
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com fortaleza, direito de escolher e consumir com temperana os objetos e deleites da vida mundana, com o propsito de no comprometer os ideais de vitalidade e longevidade. A grande meta no disfara sua feio paradoxal: uma vida terrena a mais eterna possvel.
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Captulo
Sade e espao social

Ligia Maria Vieira da Silva
Introduo
As relaes entre sade e sociedade tm sido objeto de estudos populacionais desde o sculo 19 (Rosen, 1974; Coleman, 1982). Durante o sculo 20 e incio do sculo 21, verificou-se uma expanso de investigaes a esse respeito que concordam no registro da persistncia e mesmo na ampliao das desigualdades na mortalidade, na morbidade e no acesso aos servios de sade entre grupos e classes sociais (Kitagawa; Hauser, 1973; Black et al., 1982; Paim, 1997; Marmot; Wilkinson, 1999; Vieira-daSilva; Paim; Costa, 1999; Almeida-Filho et al., 2003; Barros et al., 2010). Embora exista um grande consenso a esse respeito, alguns autores consideram essa questo ainda controversa. Wilkinson, revendo 168 pesquisas sobre o tema, classificou 87 como fornecedoras de subsdios completos sobre a associao entre desigualdade na renda e sade (wholy supportive), 44 como fornecedoras de subsdios parciais (partially supportive) e 37 como estudos que no fornecem subsdios (unssuportive). Considera-se que os estudos realizados em pequenas reas tm menor chance de detectar as diferenas entre as classes sociais. Alm disso, o controle para algumas variveis consideradas como confundidoras, mas que na realidade podem ser mediadoras da associao, pode explicar parte dos resultados negativos encontrados por alguns autores (Wilkinson; Pickett, 2006). J Macinko e Starfield, revendo 50 estudos tambm sobre a associao entre desigualdade na renda e sade, encontraram 12 nos quais no foi verificada tal
*
As ideias contidas neste ensaio foram inicialmente desenvolvidas no artigo Vieira-da-Silva, L.M. e Dussault, G. Sant, espace social et pratiques. Rupturesv. 6,
n.2, p.192-208, 1999.
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Sade e espao social
associao. Entre as inconsistncias encontradas, esses autores apontam a existncia de variados modelos tericos sobre os determinantes sociais da sade; h tambm a fraca relao entre a teoria e o modelo usado para testar a hiptese, bem como o fato de que poucos estudos incluem os servios de sade nos seus modelos e as medidas so diferentes (Macinko et al., 2003). Mesmo para aqueles autores que consideram o volume de evidncias suficiente para apoiar a existncia de relaes entre a posio no espao social e a sade, existem ainda algumas questes no respondidas: qual o sentido e o significado dessas relaes?; quais os processos que medeiam as mesmas?; qual o grau de autonomia relativa de cada componente da equao?; por que essas diferenas existem mesmo em pases industrializados, com melhor distribuio de riqueza e sistemas de sade universais ou de ampla cobertura, como o caso do Reino Unido e Canad, apenas para citar dois exemplos paradigmticos?. Respostas a essas perguntas tm sido dadas, apoiadas em variados enfoques tericos, tanto em decorrncia da existncia de diversas teorias sobre o social como devido ocupao, pelos autores dessas anlises, de posies diferentes no campo cientfico e nas disciplinas que tomam por objeto de investigao as relaes entre a sade, o adoecimento e a sociedade, dentro e fora do espao da sade coletiva e da sade pblica institucionalizada: epidemiologia, epidemiologia social, Sociologia mdica, Antropologia mdica. A insuficincia dessas respostas e as lacunas existentes relacionam-se existncia de diversas dificuldades: em primeiro lugar, a multiplicidade das disciplinas envolvidas e a dificuldade de um nico pesquisador dar conta dos desenvolvimentos de todos os campos envolvidos, fazendo a sntese necessria para formular as questes relevantes e desenhar investigaes pertinentes capazes de fornecer a constatao emprica necessria; por outro lado, tem-se a necessidade de ruptura com as pr-noes em relao sade e doena. Embora existam reflexes filosficas a este respeito1, essas tm sido insuficientemente incorporadas aos estudos sobre a determinao social da sade. Diversas iniciativas voltadas para superar essas barreiras tm sido desenvolvidas com a publicao de coletneas envolvendo pesquisadores de diversas disciplinas (Evans, Barrer e Marmor, 1994; Amick III et al., 1995; Barata, 1997; Marmot; Wilkinson, 1999; Berkman; Kawachi, 2000). As abordagens existentes oscilam entre a explicao externa as estruturas sociais determinam as condies de vida e trabalho das diversas classes sociais, cujo acesso diferenciado a recursos relacionados nutrio e aos servios de sade explicariam os diferenciais na morbidade e mortalidade (Laurell, 1983; Breilh, 1991; Paim, 1997) e a explicao interna as interaes entre os indivduos e as redes de relaes produziriam uma coeso social protetora. Como toda classificao corre o risco de simplificao, e ela prpria orientada por um ponto de vista terico e social, cabe assinalar a existncia de diversas combinaes dessas abordagens dependentes das tradies disciplinares. As abordagens antropolgicas podem ou no combinar a perspectiva externa com a interna. A cultura, compreendida como um padro de costumes, crenas, valores
1
Sobre os problemas relacionados com a definio da sade como objeto cientfico, ver anlise feita por Almeida-Filho em artigo elaborado visando propor uma
teoria geral da sade, debatida por diversos pesquisadores da rea da Sade Coletiva e Antropologia mdica (Almeida-Filho, 2001). Sobre a sade como conceito filosfico, ver conferncia proferida por G. Canguilhem em Estrasburgo, em 1988 (Canguilhem,2005) e Captulo 6, elaborado por Nogueira para o presente livro.
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e comportamentos compartilhados, transmitidos, e apreendidos atravs das geraes... (Corin, 1995, p. 273) pode, por vezes, ser compreendida como algo externo que influencia os comportamentos dos sujeitos. A ideia de rede social pode ser vista como uma caracterstica coletiva, e portanto externa ao indivduo, ou como um conjunto de relaes interpessoais que podem ser aferidos ao nvel do indivduo (Berkman; Glass, 2000). As noes de capital social e de coeso social, apoiadas em Durkheim, Coleman e Putnam, tm sido interpretadas principalmente como atributos sociais e ecolgicos, externos aos indivduos (Kawachi e Berkman, 2000). Alm disso, existem diversos estudos epidemiolgicos que procuram operacionalizar as vrias categorias sociais como fatores de risco individual. Ainda que se reconhea a insuficincia da abordagem do social como fator de risco, a soluo no buscada em uma teoria do social, e sim na combinao de modelos tericos referentes aos diversos planos de anlise em que o coletivo ou a estrutura social so considerados como uma dimenso cujos nexos com o nvel individual so buscados pelas anlises estatsticas do tipo multinvel (Marmot, Bobak, DaveySmith, 2000), ou por meio da combinao de diversos estudos empricos que mobilizam implicitamente teorias distintas do social, traduzidas nas formas de classificao adotadas (renda, classe social, ocupao, capital social, redes, suporte social). Embora essas abordagens tenham auxiliado na compreenso de algumas dimenses desse fenmeno, elas no conseguem explicar satisfatoriamente as relaes entre as prticas sociais e o processo de produo da sade e da doena. Frequentemente, o esforo de explicao terica est dissociado da base emprica das evidncias. A busca de um modelo unificado, como aquele que consta no relatrio final da Comisso da Organizao Mundial de Sade (OMS), tem sido criticado como reducionista e sem poder explicativo (Nogueira, 2009; Tambellini e Schtz, 2009). Apoiando-se em uma crtica insuficincia de diversos trabalhos revisados sobre a determinao social das Doenas Crnicas No-Transmissveis, Almeida-Filho props, em 2004, um enfoque terico denominado teoria do modo de vida e sade, que procura integrar as dimenses simblica e do cotidiano quelas relacionadas com a produo, reproduo e distribuio de bens materiais (Almeida-Filho, 2004). Foge ao escopo do presente ensaio uma necessria crtica sistemtica insuficincia dessas abordagens, as quais esto apenas indicadas. Pretende-se, aqui, reunir alguns elementos de uma teoria das prticas sociais, que integra as perspectivas externa e interna, e de uma concepo sobre a sade e o normal, que fornece pistas para a articulao entre os fenmenos sociais e a sade. Essas duas abordagens, que podem aportar contribuies relevantes ao debate e auxiliar na compreenso do fenmeno, tm sido pouco exploradas ou incorporadas de forma insuficiente: a teoria das prticas de Bourdieu e as anlises filosficas de Canguilhem sobre a sade, a doena, o normal e o patolgico2. A Sociologia reflexiva de Bourdieu tem sido usada na anlise do campo mdico na Frana (Pinell, 2009), na anlise scio-histrica de polticas de sade (Pinell, 1992; Pinell et al., 2002) ou em temas correlatos, como o envelhecimento e os acidentes de trabalho (Lenoir, 1979; Lenoir,
2
As ideias de Canguilhem sobre o normal e o patolgico subsidiaram trabalhos que podem ser considerados como fundadores do campo da Sade Coletiva
brasileira na dcada de 1970, tendo sido posteriormente esquecidas ou retomadas a partir de ngulos distintos daquele aqui utilizado.
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1980). A incorporao de alguns dos seus conceitos aos estudos em sade pblica relativamente recente (Vieira-da-Silva; Dussault, 1999; Gatrell; Popay; Thomas; 2004; Carpiano, 2007; Chaves; Vieira-da-Silva, 2008; Stephens, 2008), tendo ocorrido frequentemente dissociada da sua teoria das prticas e da suas proposies epistemolgicas e metodolgicas. Particularmente, o conceito de capital social em Bourdieu, objeto de discusso detalhada mais adiante, foi incorporado de forma reducionista e limitada (Fassin, 2003; Moore et al., 2005). Outros autores tm apontado lacunas dessa natureza, mesmo que as alternativas para a soluo dos problemas identificados sejam ainda insuficientes. Stephens (2008) discute os problemas relacionados denominada abordagem comunitria, segundo a qual o capital social visto como uma propriedade individual ou coletiva de comunidades delimitadas por critrios geogrficos, como bairros ou vizinhanas ( neighboorhoods). Considerando-se que o significado do conceito, conforme formulado por Bourdieu, est na explorao das suas conexes sociais mais amplas, o autor realizou um estudo etnogrfico em trs localidades diferentes na Nova Zelndia, incluindo as reas rural e urbana, carentes e nocarentes, tendo sido entrevistadas 46 pessoas de etnias distintas. Analisando o discurso dos entrevistados, Stephens encontrou que o bairro no foi a fonte mais importante das conexes sociais relatadas. Suas concluses, contudo, apoiam-se apenas no resultado da realizao de entrevistas semiestruturadas, sem outras estratgias de objetivao, nem na anlise de campos e/ou subespaos sociais em situaes historicamente datadas. No h uma busca de operacionalizao do conceito de habitus, nem de anlise das demais espcies de capital de cada entrevistado e nem das conexes entre eles. J Gatrell, tambm inspirado em Bourdieu, procura, com diferentes abordagens, objetivar as relaes entre morbidade referida e capital social ( G atrell; P opay; T homas, 2004). Este autor, estudando duas reas urbanas de Londres, e em cada uma delas dois setores, um em desvantagem e outro afluente, combinou a anlise de regresso logstica com a anlise mltipla de correspondncias. Construiu um espao social em duas dimenses: a primeira definida pelo volume global do capital e a segunda por um capital social definido como estabilidade social (propriedade da casa, vontade de se engajar com os vizinhos e de permanecer no local, e faixa etria superior a 65 anos). Encontrou uma associao entre a posio no espao social e a morbidade psicolgica referida. Esse estudo, embora tenha por mrito sistematizar importantes aspectos da teoria de Bourdieu sobre as praticas sociais, tambm apresenta diversas limitaes no seu plo emprico. No h uma justificativa por no ter usado as trs dimenses analisadas por Bourdieu na Distino (capital econmico, capital cultural e trajetria social), tendo em vista seu estudo ter se apoiado em dados primrios oriundos de um inqurito populacional. Alm disso, as variveis usadas para operacionalizar o conceito de capital social so insuficientes. O referido autor, no justifica a sua opo de apoiar-se na estatstica como estratgia metodolgica definidora da existncia de associao. Bourdieu, na Distino, aps mostrar a homologia entre o espao social e o espao dos estilos de vida, apoiado na anlise de correspondncias, discute a contribuio
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dessa tcnica estatstica, por ele considerada como relacional, e aponta os seus limites e dos testes de significncia para definir a validade das relaes encontradas3. A adoo do referencial bourdieusiano requer a construo do objeto de investigao, a formulao de questes orientadoras de um programa de investigaes e a sua verificao emprica (Bourdieu; Chamboredon; Passeron, 1999). O presente ensaio, pelo seu escopo, no pretende nem poderia esgotar esse percurso. Corresponde apenas a notas preliminares e provisrias que podem auxiliar na construo do objeto e na formulao de hipteses. Inicialmente, os conceitos de sade e de normatividade de Canguilhem (1966, 2005) foram revisitados, visando clarificar as possibilidades de conexo destes com a teoria das prticas de Bourdieu. Em seguida, foi desenvolvida uma argumentao, procurando indicar as relaes entre a posio ocupada pelos agentes no espao social, seus habitus, suas prticas e sua sade. Por fim, foram sugeridas algumas possibilidades para um programa de investigao multidisciplinar que procure constatar empiricamente a argumentao terica apresentada.
Sade como dado e produto

Uma questo preliminar que se coloca a possibilidade de se formular a questo genrica da determinao social da sade e da doena. Investigar as relaes entre o espao social e o espao da sade e da doena, se podemos conceb-lo assim, numa aproximao preliminar, corresponde a considerar o objeto sade/doena como um objeto ou objetos claramente definidos. Essa formulao j se converteu em um senso comum douto, que tomado como evidente em si. A anlise da gnese social do(s) conceito(s) pode auxiliar na compreenso do seu significado4. Estudos scio-histricos sistemticos a esse respeito que reconstruam o espao das posies, tanto no campo mdico como no espao da sade coletiva, podem auxiliar a compreender essas tomadas de posio ao mesmo tempo cientficas, ticas e polticas. A indagao sobre a existncia ou no de um denominador comum entre as diversas doenas conhecidas que possibilite classific-las como um nico fenmeno no foi formulada pela Medicina contempornea, que se desenvolveu sem explicitar um conceito de doena ou de patologia, tendo em vista que as necessidades da prtica clnica eram atendidas com a conceituao de cada doena em sua especificidade (Arouca, 2003). Se o adoecimento correspondesse a
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... Nada foi explicado nem compreendido ao ser estabelecida a existncia de uma forte correlao entre uma varivel chamada independente e uma varivel cha-
mada dependente: enquanto no tiver sido determinado o que designa no caso particular, ou seja, em cada relao particular, cada um dos termos da relao (por exemplo, o nvel de instruo e o conhecimento dos compositores) a relao estatstica, por maior que seja a preciso com a qual ela possa ter sido determinada, do ponto de vista numrico, permanece um puro dado, desprovido de sentido. E a parcial compreenso intuitiva com a qual, muitas vezes, nos contentamos em semelhante caso, deslocando o esforo no sentido da depurao da medida da intensidade da relao, conjuga-se com a iluso da constncia das variveis ou dos fatores resultantes da identidade nominal dos indicadores ou dos termos que os designam para interditar o questionamento dos termos associados, indicadores de no se sabe bem o qu, sobre o sentido que assumem na relao considerada e que eles recebem desta mesma relao. Em cada caso, os dois termos da relao devem ser questionados: e a varivel independente profisso, sexo, idade, profisso do pai moradia, etc. atravs da qual podem exprimir-se efeitos muito diferentes, e a varivel dependente atravs da qual podem anunciar-se disposies que, por sua vez, variam bastante fortemente segundo as classes separadas pelas variveis independentes. Assim, para interpretar adequadamente as diferenas constatadas, entre as classes ou no interior da mesma classe, na relao com as diferentes artes legtimas pintura, msica, teatro, literatura, etc, - seria necessrio proceder a uma anlise completa dos usos sociais, legtimos ou ilegtimos, aos quais se presta cada uma das artes, obras, instituies, ou cada um dos gneros considerados. (Bourdieu, 2006 [1979] , p. 23).
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Nessa direo, Nogueira analisou a relao entre a concepo reducionista, presente no relatrio da OMS sobre os Determinantes Sociais da Sade, com o
contexto de sua formulao, caracterizado por polticas econmicas e sociais ps-neoliberais e da formao de blocos transnacionais (Nogueira, 2009).
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um fenmeno nico ou, no limite, a respostas nicas a agresses diferentes, a soluo estaria na investigao imunolgica e gentica uma epidemiologia social molecular. Se o que existe so mltiplas condies mrbidas diagnosticadas pela correlao antomo-clnico-laboratorial, pressuposto da moderna Medicina e cada doena tem suas especificidades, a investigao teria que se desdobrar para identificar as relaes entre o social e a doena em cada patologia especfica e, posteriormente, retornar buscando possveis generalizaes. A pesquisa epidemiolgica em desigualdades tem oscilado entre as duas hipteses de forma implcita, revelando que deve haver algo em comum, vinculado ao social, na gnese do adoecimento e da mortalidade, conceituadas e medidas de forma genrica (taxas de mortalidade, esperana de vida ao nascer e morbidade referida) ou de forma particular, em relao a patologias especficas ou grupos de patologias (doenas cardiovasculares, doenas mentais etc). Berkman e Kawachi (2000), usando o conceito sade como intercambivel com o de doena, morte ou morbidade, consideram que as seguintes contribuies constituem-se em progressos do conhecimento que convergiram para o desenvolvimento do campo da Epidemiologia social: os trabalhos sobre estresse e respostas fisiolgicas ao estresse, a atenuao das fronteiras entre as doenas psicossomticas e outras doenas fsicas e, por fim, a ideia proposta por Geoffrey Rose, segundo a qual a distribuio do risco em uma populao segue um continuum e a sade dos indivduos um problema distinto da sade das populaes. O outro termo da equao a sade tem sido explorado mais como objeto de reflexo filosfica (Canguilhem, 2005) do que como objeto de investigao cientfica, apesar das iniciativas a esse respeito (Evans, Barrer, Marmor, 1994). Canguilhem se indagava se a sade seria uma questo filosfica ou questo vulgar, em uma conferncia proferida em Estrasburgo, em 1988. Naquela ocasio, analisando o conceito sade no pensamento de diversos filsofos e mdicos, concluiu que a sade a verdade do corpo, a qualidade dos poderes que constituem o corpo vivente. Corpo este que , ao mesmo tempo, um dado e um produto. Um dado pela sua natureza biolgica e gentica e um produto do seu modo de vida escolhido ou imposto: A sade, como estado do corpo dado, a prova de que ele no congenitamente alterado, pelo fato de que esse corpo vivo possvel, j que ele . E mais adiante: A sade como expresso do corpo produzido, uma garantia vivida em duplo sentido: garantia contra o risco e a audcia para corr-lo. o sentimento de uma capacidade de ultrapassar capacidades iniciais, capacidade de fazer com que o corpo faa o que ele no parecia prometer inicialmente. (Canguilhem, 2005, p. 43). Porm, a definio da sade como uma percepo dos sujeitos que a relacionam com o prazer e com a dor introduz, segundo Canguilhem, ....sub-repticiamente o conceito de corpo subjetivo na definio de um estado que o discurso mdico acredita poder descrever na
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terceira pessoa. (2005, p. 43). Essa anlise apoia-se e desenvolve suas primeiras ideias sobre o normal e o patolgico, apresentadas anteriormente, em sua tese de doutorado em Medicina (Canguilhem, 1966). Naquele estudo, o autor desenvolveu uma argumentao consistente, segundo a qual as referncias aos processos orgnicos e psicopatolgicos no so suficientes para definir a sade e o normal. A partir de uma anlise crtica das teorias existentes, Canguilhem props uma concepo do normal e do patolgico, fundada sobre a capacidade do indivduo de ser normativo diante da vida5, ou seja, sobre a capacidade do ser humano de distanciar-se da norma habitual e de criar novas regras em funo das condies em que ele se encontre (Canguilhem, 1966, p. 130). Dessa forma, para compreender e definir a sade, necessrio buscar as relaes entre a percepo da sade e os estados orgnicos correspondentes, normais ou patolgicos. A capacidade de fazer com que o corpo faa o que ele no parecia prometer (CANGUILHEM, 2005, p. 43) depende tanto do corpo dado e do seu potencial gentico, quanto das diversas posies ocupadas pelo agente no espao social e nas relaes por ele estabelecidas com outros agentes que vo definir as margens de manobra possveis frente s agresses do ambiente sua normatividade, em cada momento de sua trajetria social. Por essa razo, necessrio compreender o que so e como so produzidas as normas sociais e as relaes que influem na normatividade dos indivduos.
Espao social, habitus e sade

A teoria de Bourdieu sobre o espao social foi desenvolvida com base em diversos estudos empricos sobre campos diferenciados das prticas sociais e, particularmente, no seu estudo sobre o gosto, no qual a homologia entre o espao social e o espao dos estilos de vida foi analisada e evidenciada por meio da articulao de diversas tcnicas de investigao: anlise de correspondncias, entrevistas em profundidade, alm de uma multiplicidade de fontes secundrias e bibliogrficas (Bourdieu, 2006 [1979]). Formular a hiptese da homologia entre o espao social no sentido bourdieusiano e o espao da sade e da doena possvel, numa primeira aproximao, em decorrncia de duas mediaes: o conceito de normatividade de Canguilhem e o grande volume de evidncias empricas sobre as relaes entre estilo de vida e adoecimento (Emmons, 2000). Contudo, ficar apenas nessa constatao objetivante necessria para romper com as prnoes do senso comum da sade pblica institucionalizada, que concebe a populao como um todo indiferenciado insuficiente para a compreenso do processo de produo dos diferenciais5 sociais da sade e da doena e da organizao do sistema de cuidados. A teoria das prticas considera
Inicialmente, farei referncia aos diferenciais sociais da doena, tendo em vista as variadas implicaes dos conceitos desigualdades e iniquidades, analisadas
de forma sistemtica em outro trabalho Vieira-da-Silva, L. M. e Almeida-Filho, N. D. Eqidade em sade: uma anlise crtica de conceitos. Cadernos de Sade Pblica, v. 25, p. s217-s226, 2009.
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...contra o materialismo positivista, que os objetos do conhecimento so construdos e no registrados passivamente e contra o idealismo intelectualista que o princpio dessa construo o sistema de disposies estruturadas e estruturantes que se constitui na prtica e que sempre orientado para funes prticas. (Bourdieu, 1980b, p. 87, traduo nossa). Cabe lembrar, seguindo este autor, dos riscos de uma apreenso objetivista do espao social, em que os fatos sociais so tratados como coisas e, como consequncia, podem ser reificados. Os limites entre as classes e fraes de classe no so nem definitivos nem estticos. Por outro lado, cada posio exprime um quadro das lutas, um estado da relao de fora entre as classes (Bourdieu, 2006 [1979], p. 230). Esta construo aparentemente estruturalista do espao social uma abstrao necessria para ...escapar da iluso subjetivista que reduz o espao ao espao conjuntural das interaes, quer dizer, uma sucesso descontinua de situaes abstratas (Bourdieu, 2006 [1979], p. 229). Para ultrapassar as limitaes do objetivismo, que implica o conceito de espao social, Bourdieu tentou analisar os fenmenos sociais em suas relaes e em suas funes em seus prprios termos e estudou o modus operandi para compreender o opus operatum, ou seja, buscou apreender os processos para entender os produtos. Os agentes das prticas sociais, ao longo de sua trajetria, relacionam-se entre si em diversos setores do(s) espao(s) social(is), microcosmos denominados por Bourdieu de campos, cuja autonomia relativa dada pelas lgicas especficas, habitus em comum e illusio, investimento. Os campos so tambm campos de luta pela conservao ou mudana dos princpios de dominao. As prticas sociais, das quais o trabalho apenas um caso particular, resultam da interao entre um habitus e uma situao. O habitus corresponde a esquemas de percepo estruturados, interiorizao de estruturas sociais, sendo produzido pela histria coletiva do grupo e transformado pela trajetria individual, familiar, social e profissional 6. Por outro lado, o habitus corresponde tambm a disposies estruturantes, ou seja, disposies que orientam as escolhas prticas e que estruturam a realidade social. Por essa razo, ele ao mesmo tempo estruturado e estruturante. O princpio da ao para Bourdieu reside, pois, no encontro de duas histrias e em sua cumplicidade: a histria encarnada nos corpos sob a forma de habitus e a histria objetivada nas coisas sob a forma de estruturas (Bourdieu, 2001, p. 184). Porm, o autor adverte que as prticas no podem ser deduzidas nem da histria passada que produziu o habitus nem das condies presentes e sim atravs da anlise das relaes entre as condies de sua produo e as condies de sua utilizao (Bourdieu, 1980b).
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O uso da posio ocupada pelo pai como forma de explorar o habitus, as disposies de origem, assim justificada por Bourdieu: A correlao entre uma
prtica e a origem social - avaliada pela posio do pai, (...) a resultante de dois efeitos (no forosamente no mesmo sentido): por um lado, o efeito de inculcao diretamente exercido pela famlia ou pelas condies originais de existncia, e por outro, o efeito da trajetria social propriamente dita. (Bourdieu, 2006 [1979], p. 105)
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Alm disso, o prprio Bourdieu fala explicitamente da incorporao do social nos corpos biolgicos por meio do habitus: Pelo fato de que o social tambm se institui nos indivduos biolgicos, existe muito de coletivo em cada indivduo socializado, entendendo-se por isso propriedades vlidas para uma classe inteira de agentes que a estatstica permite trazer luz do dia. O habitus entendido como indivduo ou corpo biolgico socializado, ou como social biologicamente individuado pela encarnao num corpo, coletivo ou trans-individual pode-se ento construir classes de habitus, estatisticamente caracterizveis. nessa qualidade que o habitus est em condies de intervir eficazmente num mundo social ou num campo ao qual esteja genericamente ajustado. (Bourdieu, 2001, p. 191). Se pensarmos nos corpos biolgicos como organismos viventes, verificaremos que estes tm uma autonomia relativa frente s agresses externas e desequilbrios internos dada pelos processos de homeostase. As diferenas nas reaes entre corpos biolgicos de agentes posicionados em pontos diversos do espao social dependem de dois tipos de potenciais diversos: por um lado, o potencial gentico, cuja expresso fenomnica depende das interaes sociais (Baird, 1994), e por outro, o potencial social, as disposies traduzidas por um habitus, que iro orientar as tomadas de posio referentes ao estilo de vida: as escolhas alimentares, o tipo de lazer, a incorporao ou no da atividade fsica como rotina, o que tem relao com a produo e desfecho de vrias enfermidades. O potencial social um produto da posio ocupada no espao social pelos agentes das prticas e das implicaes da decorrentes. Essa posio est relacionada com o volume global de capital apropriado, bem como com a sua composio (capital econmico, cultural, poltico, social e simblico) e com a sua trajetria social (Bourdieu, 2006 [1979]). Ou seja, a sua percepo sobre seu estado de sade e a capacidade de fazer com que o corpo faa o que ele no parecia prometer (Canguilhem, 2005, p.43) so sobremodo influenciadas pelo conjunto de recursos materiais e simblicos de que os agentes se apropriam nas lutas especficas nos diversos campos do espao social e que potencializam ou no sua bagagem gentica. A maior parte dos estudos empricos sobre as desigualdades em sade utilizam estratificaes de grupos sociais que refletem diferenas em seus nveis de volume global de capital. o caso dos estudos ingleses, que utilizam uma categoria baseada na ocupao, considerada como reflexo da posio econmica e social. Assim, a observao da distncia entre a taxa de mortalidade dos homens da classe social V (trabalhadores no-especializados), mais elevada que a da classe social I (profissionais) (Fox; Benzeval, 1995), pode ser interpretada como sendo devido s diferenas no volume global do capital que determina as condies distintas de vida (um universo de possibilidades). O capital econmico, habitualmente medido pela renda, define as possibilidades de acesso alimentao e habitao, duas variveis ligadas capacidade de se fazer face ao risco de doenas e acidentes. O capital cultural, medido de
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forma aproximada pelo nvel de escolaridade7, estaria ligado, numa primeira aproximao, aos conhecimentos e representaes da doena, dos riscos, dos meios de preveno, dos servios disponveis, da maneira apropriada de utiliz-los e assim por diante (Vieira-da-Silva; Dussault, 1999). Estabelecer esse tipo de associao no , contudo, suficiente para explicar a dinmica social atravs da qual as posies ocupadas comandam as disposies e as prticas que tm sido relacionadas com o adoecimento. Em outras palavras, a posio ocupada por determinado agente em um campo do espao social, relacionada com as posies dos demais agentes com os quais est em concorrncia pelos bens materiais e simblicos, em disputa no referido campo, define no apenas suas condies gerais de existncia que permitem o acesso boa alimentao, moradia e servios de sade, mas tambm pode ou no corresponder ao acmulo de poder simblico, capital especfico de reconhecimento, e resultado da transmutao das diversas espcies de capital (Bourdieu, 1989). Esse tipo especfico de capital, fundamental para definir o ajuste dos agentes posio ocupada no espao social, pode influir, sobretudo, na normatividade do indivduo diante das agresses sua sade. Esse um tipo de capital que depende das relaes estabelecidas ao interior dos diversos campos que podem ser de dominao, de subordinao ou de homologia, competitivas e geradoras de stress ou colaborativas e geradoras de proteo especfica. A normatividade dos indivduos diante da vida depende, primeiramente, das caractersticas do subespao social a que ele pertence, bem como das relaes que esse microcosmo estabelece com o campo do poder e com outros campos sociais em um determinado momento da histria. Esse o universo dos possveis (do possvel, do impossvel e do provvel), dos limites que a estrutura social lhe impe. A posio que o indivduo ocupa nesse subespao, os limites especficos do campo ao qual ele pertence, as relaes que ele estabelece com outras posies estaro relacionadas com a sua capacidade e sua maneira de ser normativo. O ajuste que se opera, principalmente nas classes populares, e que faz com que os agentes gostem do que podem ter, no dizer de Bourdieu (2006 [1979]), transformando necessidades em virtudes, explica a satisfao com a posio ocupada no espao social. Esse habitus de necessidade, que orienta as escolhas em termos alimentares e de lazer um habitus de classe que est incorporado de forma inconsciente e duradoura desde a infncia, persistindo em alguns casos, mesmo em situaes de ascenso social8. A situao em falso, o desconforto com a posio ocupada tanto pode ser mvel para mudanas, como pode ser vivido como angstia e stress, portanto gerador de doena. Em sntese, o indivduo que acumula poder econmico, cultural, social e, sobretudo, poder simblico est possivelmente em melhores condies de enfrentar os desafios da vida e se
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Cabe aqui lembrar que Bourdieu utilizou na Distino o grau de escolaridade como varivel aproximadora do capital cultural, tendo em vista o efeito por
ele denominado de noblesse oblige, ou seja, o ttulo impunha a seu detentor a obrigao de aprender e fazer coisas no ensinadas na escola, principalmente no que diz respeito apropriao e consumo de bens culturais como ida a museus, conhecimento sobre obras de arte, msica e cinema. Bourdieu, P. A Distino: crtica social do julgamento. Porto Alegre: Zouk; So Paulo:Edusp, 2006. Edio original: La Distinction: critique sociale du jugement. Paris: Minuit, 1979.
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Esse o caso dos esportistas de sucesso, oriundos das classes populares que, quando se tornam milionrios, continuam considerando a feijoada completa e
gorda` como prato preferido.
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sentir com sade, ser normativo, mesmo se ele sofre de uma doena qualquer. Por outro lado, a relao entre a posio ocupada, sua trajetria (condies de gnese do habitus) e o estado de lutas do campo ao qual est inserido (condies de funcionamento do habitus) definem as suas disposies, que orientaro as tomadas de posio suas prticas, seu gosto em matria alimentar, moradia, cultura, enfim, seu estilo de vida. Possibilidade essa delimitada pelo seu potencial gentico e biolgico. Dessa forma, as condies de possibilidade de produo da sade e da doena so dadas pelo potencial gentico, de um lado, e, de outro, pelo potencial social definido pelo habitus e pela posio no espao social, produto das lutas e dos capitais acumulados nas lutas dos diversos campos. Alm disso, tem-se um outro componente representado pela Medicina e pela sade pblica institucionalizada que pode ou no influenciar o estado de sade de uma populao, por meio de aes de promoo sade, preveno, proteo contra riscos e tratamento de danos. Existem evidncias de que as polticas pblicas podem desempenhar um papel importante na reduo das desigualdades sociais, na medida em que oferecem acesso a bens e servios que compensam, parcialmente, as desigualdades oriundas da diviso social do trabalho e das formas assimtricas de apropriao da riqueza. No caso especfico das polticas de sade, isso verdade, porm a sua implantao e efetividade tambm mediada pelo encontro entre os habitus dos profissionais e os habitus dos usurios dos servios. Por fim, tem-se que o espao geogrfico tambm contribui para explicar as diferenas de estilo de vida entre as diferentes fraes de classe. Em certos casos, a distncia geogrfica pode influenciar as diferenas de consumo. Por exemplo, aqueles que moram na periferia podem frequentar menos um centro de sade ou ir menos vezes ao teatro por razes culturais, mas tambm por causa das distncias que os separam. De fato, as diferenas geogrficas entre o centro e a periferia correspondem tambm a diferenas sociais (Bourdieu, 2006 [1979]).
O capital social e a sade

Cabem aqui algumas consideraes sobre o conceito de capital social de Bourdieu. Para este autor, o capital social seria o conjunto de recursos atuais ou potenciais que esto ligados possesso de uma rede durvel de relaes mais ou menos institucionalizadas de inter-conhecimento e de inter-reconhecimento; ou, em outros termos, ao pertencimento a um grupo. (Bourdieu, 1980a, p. 2, traduo nossa). Ao contrrio do que fazem outros autores que atribuem uma funo quase autnoma ao capital social, Bourdieu, a despeito de analisar a sua especificidade, discute essa espcie de capital no interior de sua teoria das prticas e em suas relaes com as demais espcies de capital. Assim, o volume global de capital responsvel pelas diferenas primrias aquelas que estabelecem a distino entre as grandes classes de condies de existncia (Bourdieu, 2006 [1979], p. 107). J a composio e a distribuio das diversas espcies de capital (econmico, cultural, social, poltico e simblico) definem ...a posio nas relaes de fora constitutivas do campo do poder (...), so, ao mesmo tempo, instrumentos de poder e pretextos de luta pelo poder (Bourdieu, 2006 [1979], p. 296). Esse autor considera que o capital social no nem um dado natural nem social, mas decorre dos diversos investimentos que os agentes fazem
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para preservar relaes, estveis e durveis (Bourdieu, 1980a). Ou seja, considera que a rede de relaes sociais um produto de estratgias conscientes ou inconscientes que transformam relaes sociais contingentes como a vizinhana, o trabalho, ou mesmo o parentesco, em relaes ao mesmo tempo necessrias e eletivas, graas alquimia das trocas (Bourdieu, 1980a, p.2, traduo nossa) de palavras e de ddivas, entre outras. Contudo, o mesmo princpio que orienta a troca de ddivas, e que produz e mantm o capital social, orienta tambm as trocas de honra que regulam conflitos e disputas9. O capital poder, uma forma de energia que existe sobre diversas formas reconversveis umas nas outras. Contudo, a existncia do capital simblico, sem invalidar essa analogia entre capital e energia, mostra que a Cincia Social no uma Fsica social e que ... os atos de conhecimento que implicam no desconhecimento ou no reconhecimento fazem parte da realidade social e que a subjetividade socialmente constituda que os produz pertence a objetividade (Bourdieu, 1980b, p. 210, traduo nossa). Alm disso, o capital social pode ter significados diferentes para as diversas classes sociais. Se, para as classes dominantes, o capital social pode fazer parte das lutas sobre os princpios de dominao (notoriedade do nome, extenso e qualidade da rede de relaes) (Bourdieu, 2006 [1979]), para as classes populares ter uma famlia numerosa, vizinhos e amigos pode corresponder a uma proteo e ajuda contra a solido e a misria. J para a pequena burguesia, trata-se de um entrave que deve ser derrubado10. O capital social est intimamente relacionado com o capital simblico. Ter um nome de famlia reconhecido, ao interior das classes dominantes, assegura por si s um universo de possveis contatos sociais e uma rede de relaes que facilmente se estabelece. No que diz respeito aos mdicos, por exemplo, ter um nome e sobrenome reconhecidos pode, por si s, no apenas assegurar uma clientela, mas tambm aumentar as chances de estabelecer de antemo uma relao de confiana com o paciente. Por outro lado, nas classes populares, o capital social o produto de um intenso investimento na manuteno da rede de relaes. Dessa forma, seu conceito de capital social, afasta-se radicalmente dos conceitos de Putnam (1995) e, secundariamente, dos conceitos de Coleman, presentes nos estudos sobre determinantes sociais da sade. Moore et al. (2005) elaborou uma anlise da rede de citaes envolvendo 65 estudos da rea de sade pblica que tratavam centralmente das relaes entre o capital social e as doenas. O trabalho sociolgico mais frequentemente citado foi o de Putnam, sendo que 36 estudos o citavam de forma substancial, ou seja, de maneira integral quela feita pelo autor e com comentrios adicionais. J Coleman foi citado substancialmente apenas 11 vezes e Bourdieu, 8. Dentre os artigos que compunham a rede, aquele que obteve o maior score de centralidade, em
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Aqui cabe lembrar a contribuio de Bourdieu explicao de Mauss sobre as trocas das ddivas nas suas prprias palavras. Segundo Bourdieu, Mauss
descreveu a troca de ddivas como sequncia descontnua de atos generosos; Levi Strauss revelou a estrutura de reciprocidade envolvida nas trocas e Bourdieu mostrou a importncia do tempo entre a ddiva e a retribuio. Para esse autor, as trocas de ddivas, de palavras e de honra fazem parte das relaes sociais e familiares. Bourdieu, P. Razes Prticas: sobre a teoria da ao. Traduo: Mariza Corra. Campinas:Papirus, 1997, p. 159).
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Na ordem da sociabilidade e das satisfaes correlatas que o pequeno-burgus realiza os sacrifcios mais importantes, para no dizer, mais manifestos. Com
a garantia de que deva sua posio apenas a seu mrito, ele est convencido de que se deve contar somente consigo para conseguir sua salvao: cada um por si, cada um consigo mesmo. A preocupao em concentrar esforos e reduzir custos leva a romper os vnculos at mesmo familiares que criam obstculos a ascenso individual (...) assim, substituir a famlia numerosa (...) pela famlia restrita ou pelo filho nico (...) abandonar, alm das satisfaes da grande famlia e do modo de sociabilidade tradicional com suas trocas, festas, conflitos, as certezas proporcionadas por uma descendncia numerosa... (Bourdieu, 2006 [1979], p. 316).
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outras palavras, o que foi mais citado pelos outros da rede analisada foi o de Kawachi11 (Moore et al., 2005). Essa estrutura da rede de citaes revela como o conceito foi traduzido das Cincias Sociais para a Sade Pblica e os problemas da decorrentes. Em primeiro lugar, quem primeiro formulou o conceito foi Bourdieu, em 1979, no seu livro A Distino, em que situado ao interior da sua teoria das prticas sociais e, particularmente, onde as variaes no seu significado para as diferentes classes sociais so discutidas (Bourdieu, 2006 [1979]). Em seguida, em 1980, Bourdieu dedicou um artigo especificamente ao conceito de capital social intitulado O capital social: notas provisrias (Bourdieu, 1980a). No obstante, quem tem recebido os crditos pelo pioneirismo foi Coleman, cujo primeiro trabalho data de 1988 (Putnam, 1995). Embora esses trs autores pertenam a diferentes correntes sociolgicas (Fassin, 2003), seus conceitos sobre o capital social tm sido incorporados aos estudos de Sade Pblica como superponveis ou no-contraditrios. Kawachi e Berkman (2000) fazem uma referncia, de passagem, a Bourdieu como um dentre outros autores que tentaram definir o capital social aps o trabalho pioneiro de Coleman (1988; Kawachi; Berkman, 2000). J Carpiano (2006, 2007) desenvolveu um modelo terico, no qual buscou integrar os conceitos de Bourdieu e Putnam, ignorando as contradies entre esses dois referenciais. Buscou, em seguida, operacionaliz-lo por meio dos seguintes conceitos, derivados de trabalhos empricos prvios de outros autores: suporte social, investimento social, controle social informal e grau de organizao do bairro. Testou uma hiptese, segundo a qual nveis elevados das diferentes formas de capital social estariam associados com baixo ndices de hbito de fumar e beber e altos nveis de sade percebida. No situou os conceitos de capital social de Bourdieu ao interior de sua teoria das prticas e, contraditoriamente com esta, considerou a renda e o grau de instruo como variveis confundidoras, testando a hiptese por meio de um modelo estatstico multinvel de regresso. Fassin, analisando criticamente os trs conceitos, resgatou a originalidade da formulao de Bourdieu e criticou a maneira vaga da formulao de Coleman, segundo o qual o capital social seria um conjunto de entidades diferentes, partes da estrutura social que facilitariam a ao dos indivduos (Coleman, 1988). Para Putnam, o capital social corresponderia organizao social em redes, existncia de normas e confiana social, que facilitariam a cooperao para benefcio mtuo entre indivduos de uma mesma comunidade (Putnam, 1995). Fassin considera que o sucesso da incorporao do conceito de Putnam aos estudos epidemiolgicos, a despeito de ter sido o ltimo dos trs autores a utiliz-lo nos seus trabalhos, datados de 1993 e 1995, decorre de vrios fatores: o carter indutivo da sua investigao, que partiu da constatao emprica de diferenas entre a performance dos governos locais na Itlia, associadas, a posteriori, ao conceito de capital social e o deslocamento da anlise do nvel individual para o coletivo, por meio da utilizao de indicadores estatsticos e da modificao do contedo do conceito, normalizando-o como um conjunto de relaes institucionalizadas. O autor concluiu que a incorporao do conceito de capital social aos estudos epidemiolgicos tem ocorrido, privilegiando a abordagem de Putnam e, mesmo assim, de forma redutora (Fassin, 2003). O problema com a anlise de Fassin a caracterizao do conceito
11
Kawachi I. et al. Social capital, income inequality, and mortality. American journal of public health. v. 87, n. 9, p. 1491-1498, 1997.
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Sade e espao social
de Bourdieu como marxista12, weberiano e de abordagem microssocial. Parte do empreendimento terico e epistemolgico de Bourdieu foi mostrar as falsas oposies entre macro versus micro e objetivismo versus subjetivismo. A sua teoria das prticas permite integrar essas dimenses do mundo social e das abordagens metodolgicas, conforme discutido anteriormente (Bourdieu, 1989; Bourdieu; Chamboredon; Passeron, 1999).
Gosto de luxo e gosto de necessidade no uso dos servios de sade

Se os habitus orientam as diversas prticas sociais, por que razo no orientariam tambm as prticas do cuidado sade? Esse cuidado implica uma relao entre o paciente portador de um sofrer e o mdico portador de um saber. O cuidado , pois, o encontro entre esses dois habitus. Quanto mais prximos no espao social esto o mdico e o paciente, maior a afinidade dos habitus, das prticas e dos gostos, o que torna tambm mais fcil a comunicao e maior a possibilidade do paciente reduzir a distncia que a relao assimtrica, desde seu incio, contm, fazendo melhor uso do cuidado recebido, realizando escolhas, recusando, decidindo, opinando. Ao contrrio, essa relao assimtrica e desigual fica ainda mais distante quando o paciente desprovido das diversas espcies de capital, o que ocorre frequentemente nas classes populares. Boltanski, analisando 120 entrevistas com usurios de servios de sade e observando 70 consultas de lactentes na Frana, concluiu ser a relao mdico-paciente uma relao de classe social. O colquio singular do mdico e do doente reduz-se na maior parte das vezes ao monlogo do mdico... (Boltanski, 1979, p. 45), principalmente quando o doente pertence s classes populares13. O acesso e o julgamento sobre os servios de sade varia de acordo com a posio ocupada no espao social. Alguns estudos que procuraram investigar as relaes entre a posio no espao social, a trajetria social, o habitus de classe e os usos dos servios de sade, apoiados em Bourdieu, encontraram variaes a esse respeito. Cunha (2007), em estudo sobre a acessibilidade rede bsica de sade, em um municpio do Estado da Bahia, classificado como em estgio avanado do processo de descentralizao, analisou a posio tanto de usurios como de profissionais de sade no espao social, a partir da composio do seu capital (econmico, escolar e social) e da ocupao, bem como a sua trajetria social, por meio da escolaridade do pai e da me. Em algumas das situaes analisadas, os usurios com maior capital econmico, cultural e social usavam melhor os servios do Sistema nico de Sade (SUS) do que aqueles mais desprovidos das diversas espcies de capital. Tambm Esperidio, comparando as razes
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A esse respeito, Bourdieu afirmou explicitamente que ...Desde h muito, quando me faziam a pergunta, em geral mal intencionada, acerca de minhas relaes
com Marx, eu adquirira o hbito de responder que, tudo ponderado, e caso fosse de fato indispensvel uma filiao a qualquer preo, eu me consideraria, muito mais um pascaliano: pensava sobretudo no que concerne ao poder simblico... Bourdieu, P. Meditaes pascalianas. Traduo: Sergio Miceli. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 2001, p. 9-10.
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Essa distncia tem sido registrada ao longo da histria. Um ms antes da revoluo de 1948, na Frana, no mesmo volume da Gazeta Mdica de Paris, em que
Jules Gurin publicou seu artigo sobre a Medicina Social, o mdico M. Gaillard, cirurgio do Hotel Dieu de Poitiers (Frana), em carta Gazeta Mdica, afirmava: O mais difcil no campo no dar uma consulta: esses homens rsticos tm mais necessidade de ao do que de palavras, de bons remdios do que de bons discursos.... Gaillard, M. Organisation Medicale. tudes Statistiques sur le personnel medical et les secours quil doit donner aux populations rurales. Gazzette Mdicale de Paris, n. 5, 29 Janvier, 1848.
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para a escolha do mdico e os julgamentos sobre os servios de sade entre professores universitrios e usurios oriundos das classes populares em Salvador, encontrou variaes de acordo com o volume global, a composio do capital e a distncia em relao necessidade. A maior liberdade demonstrada pelos professores universitrios na escolha dos mdicos foi explicada no s pelo maior capital econmico, que lhes permitia pagar uma consulta particular ou mudar de plano de sade, mas tambm pelo capital social, pela rede de relaes sociais que lhes permitia escolher, julgar, quais seriam os melhores mdicos, de acordo com critrios variados tcnicos ou simblicos. Em contrapartida, nas classes populares, o gosto de necessidade apareceu no apenas referido distncia da situao de sofrimento ou de adoecimento, mas tambm em decorrncia da pequena distncia das necessidades materiais elementares que impunham as escolhas mais econmicas (o mdico mais prximo, o plano mais barato, enfermaria etc.). Alm disso, foi verificada uma disposio crtica em relao ao cuidado recebido, presente com maior intensidade entre os professores universitrios de maior volume global de capital do que entre as classes populares (Esperidio, 2009). Um terceiro estudo, realizado entre odontlogos e usurios do setor pblico e do setor privado, em dois municpios do Estado da Bahia, revelou diferenas entre as escolhas no que diz respeito aos cuidados com a sade bucal entre usurios com baixo capital escolar e oriundos das classes populares e usurios com elevado capital escolar e oriundos das classes mdias e dominantes (Chaves; Vieira-da-Silva, 2008). Nesses estudos, semelhana das escolhas em matria de alimentao, lazer e cultura, o uso dos servios de sade parece tambm seguir a lgica do habitus popular, que predispe ao gosto de necessidade por contraposio ao gosto de luxo, gosto de liberdade das classes dominantes, analisado por Bourdieu (2006 [1979]). Por exemplo, ficar na fila cedo pela manh aps a implantao de um servio de marcao de consultas pode corresponder adoo de uma economia econmica na qual estar cedo garante o lugar, mas tambm pode corresponder escassez de tempo livre ou possibilidade de dispor de tempo livre para se cuidar. Da mesma forma, o uso mais frequente de escovas coletivas e a opo pela prtese total decorrem desse tipo de disposio (Chaves; Vieira-da-Silva, 2008). Verifica-se, na prtica, um ajuste entre a oferta e a demanda dos servios de sade. No Brasil, o desembolso direto na Medicina privada e os planos executivos e top so produzidos para e usados principalmente pelas classes dominantes14. Os planos de sade comeam a oferecer produtos estratificados e utilizados por diferentes classes e fraes de classe: enfermaria, quarto standard, quarto standard plus e executivo, em que a diferena ocorre aparentemente na hotelaria, mas tem reflexos sobre o cuidado. Assim, o campo da produo dos servios privados orientado pelo habitus dos donos de empresas mdicas, dos mdicos empresrios e tambm pela concorrncia com os demais empresrios cria as opes consistentes com a diviso em classes da sociedade e oferece servios possivelmente ajustados aos habitus dos usurios. Por sua parte,
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Cabe destacar a prtica recente de diversos grupos mdicos privados de descredenciarem-se dos planos de sade e recorrerem ao expediente das liminares
judiciais como arma na luta pela definio dos honorrios mdicos e valores das dirias hospitalares e demais servios.
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Sade e espao social
os usurios das diferentes classes e fraes, que recorrem consciente ou inconscientemente a estratgias de distino, vo escolher os diferentes planos, segundo as disposies definidas pelos seus habitus. Por exemplo, um dono de clnica oriundo das classes dominantes tender a valorizar a hotelaria que, por sua vez, valorizada pelos usurios situados em posies prximas sua no espao social. Essa oferta, pois, cria um universo de escolhas possveis no que diz respeito ao tipo de servio de sade utilizado e a forma de se fazer uso do mesmo. Por outro lado, como o ajuste entre a oferta e a demanda decorrentes da dinmica existente entre os diversos campos da produo de bens materiais e culturais e o campo do consumo das diferentes classes e fraes influenciam os gostos e os estilos de vida15, eles afetam tambm as doenas ligadas ao estilo de vida. Fumar, por exemplo, um hbito associado a vrias doenas, dependeria, entre outros fatores, da dinmica existente entre os produtores da indstria do tabaco e as lutas sociais envolvendo a definio do significado do gosto pelo fumo dos consumidores. As estratgias de controle do tabagismo, quando no levam em conta esses processos, tendem a ter sua efetividade reduzida.
Perspectivas da pesquisa sobre o espao social e a sade

No h contradio entre as anotaes tericas acima esboadas e diversos estudos epidemiolgicos e antropolgicos sobre as desigualdades em sade, conforme mencionado anteriormente. Os primeiros tm cumprido a funo de objetivar as diferenas, estabelecer associaes e quantific-las. Os segundos tm registrado as percepes e as representaes dos diversos agentes buscando compreend-las ao interior de culturas historicamente situadas ou no. A diferena est na possibilidade de articulao dessas duas abordagens, orientada por uma teoria do social capaz de integr-las de forma coerente, oferecendo uma explicao sobre o modus operandi das prticas. Contudo, essa integrao no corresponde a uma justaposio de referenciais ou de metodologias. Para ser coerente com os pressupostos epistemolgicos de Bourdieu, cabe desenvolver um programa de investigaes empricas para testar essas hipteses teoricamente orientadas. Diante do grande volume da produo acadmica sobre o tema, h ainda necessidade de snteses teoricamente guiadas. Isso em decorrncia da existncia de uma diversidade de teorias sobre o social, mobilizadas, na maioria das vezes, de forma implcita nas pesquisas sobre os determinantes sociais. Por essa razo, algumas das snteses feitas podem estar comparando fenmenos distintos. H que se precaver, ainda, contra o efeito analisado por Arouca em relao Medicina preventiva, segundo o qual o discurso preventivista biologiza os saberes oriundos das disciplinas do
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Para Bourdieu, o ajuste entre oferta e demanda em matria de bens culturais e em outros setores no o simples efeito da imposio que a produo exerce
sobre o consumo, nem o efeito de uma busca consciente (...) mas o resultado da orquestrao objetiva de duas lgicas relativamente independentes, ou seja, a dos campos de produo e a do campo de consumo: a homologia, mais ou menos perfeita, entre os campos de produo especializados em que se elaboram os produtos e os campos (...) em que se determinam os gostos, faz com que os produtos elaborados nas lutas de concorrncia (...) e que esto na origem da incessante mudana desses produtos, encontrem, sem terem necessidade de procur-la a demanda que se elabora nas relaes objetiva ou subjetivamente antagonistas que as diferentes classes e fraes de classe mantm a propsito dos bens de consumo materiais ou culturais. (Bourdieu, 2006 [1979], p. 215).
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social (Arouca, 2003). Aqui, o que se verifica a tradio da pesquisa em epidemiologia, ou melhor dizendo, o habitus cientfico dominante nesse espao, que , por sua vez, subordinado ao campo mdico, procurando compatibilizar achados empricos com teorias do social, por vezes contraditrias. Por outro lado, os equvocos resultantes da migrao ou traduo de conceitos isolados das Cincias Sociais, como foi o caso do conceito de capital social acima discutido, requerem, alm de trabalho multidisciplinar, esforos inter e transdisciplinares. Ou seja, alm da promoo do dilogo entre as diversas disciplinas envolvidas na produo do conhecimento sobre as relaes entre o espao social e a sade, sem a apropriao dos saberes relevantes por parte dos pesquisadores envolvidos, o dilogo pode no ser produtivo. Tambm, no que diz respeito mediao especificamente biolgica entre as diversas possibilidades de insero dos agentes no espao social e a percepo da doena, e mesmo a produo de alteraes anatomofisiolgicas, trata-se ainda de uma questo que requer esclarecimentos adicionais. Uma das principais hipteses exploradas aquela das relaes entre o stress e certas doenas (Hinkle; Wolff, 1957; Evans; Hodge; Pless, 1994; Brunner; Marmot, 1999; Brunner, 2000). Brunner considera que duas hipteses podem auxiliar na explicao dessa relao: aquela que considera os efeitos subsequentes dos agravos ocorridos na infncia (early life hypothesis) e aquela referente possibilidade da existncia de diversos perodos crticos durante a vida, denominada hiptese do curso da vida (life course perspective) (Brunner, 2000, p. 308-309). A despeito dessas evidncias, a amplitude do conceito de stress e a diversidade de teorias sobre o social requerem um desdobramento dessas linhas de investigao num esforo de dupla delimitao: social e biolgica. Explorar as potencialidades do referencial bourdieusiano, contudo, corresponde a desenvolver estudos scio-histricos sobre a gnese dos espaos sociais onde ocorrem os processos sociais e onde as percepes sobre a sade e a doena ganham significado. Isso corresponde a analisar os agentes envolvidos, suas trajetrias, seus habitus e suas relaes de luta e cooperao para a manuteno ou transformao desses espaos.
Comentrios finais
guisa de sntese provisria pode-se dizer que a produo e a distribuio da sade e da doena esto ligadas relao que o homem mantm com a natureza e o mundo social por ele estruturado, por meio de suas prticas e percepes e que, por sua vez, estrutura suas disposies que correspondem a um habitus. As posies ocupadas pelos agentes nos diferentes campos do espao social, resultado das lutas e relaes estabelecidas com outros agentes, definem um universo de possveis no que diz respeito a situaes potencialmente patolgicas (ambiente de trabalho, contato com micro-organismos, agentes qumicos, estresse etc.). Ao mesmo tempo, as sucessivas posies ocupadas ao longo de uma trajetria individual em que incorporada, de forma inconsciente, sob a forma de disposies, uma histria coletiva, definem a normatividade dos agentes, seu sentimento de uma capacidade de ultrapassar capacidades iniciais. Alm disso, essas posies e o habitus correspondente definem as tomadas de posio, os gostos, tudo
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Sade e espao social
o que constitui um estilo de vida: o que se come e como se come, onde se mora, as atividades cotidianas e os lazeres. Esse seu potencial social. De outro lado, est o seu potencial gentico, que define o universo de possibilidades propriamente biolgicas de resistncia ou de adoecimento. Seu patrimnio gentico constitui a matriz biolgica, suas disposies e seu potencial de reao orgnica. Na relao entre esses dois potenciais, entre esses dois universos de possveis encontra-se o espao da produo da sade e da doena. O campo de produo de bens de sade16 estrutura-se tambm de acordo com esses mesmos princpios e, embora possua uma lgica relativamente autnoma em relao ao campo do consumo desses bens, a unidade conferida pelos habitus de produtores e consumidores das diferentes classes e fraes de classe define uma homologia entre os produtos oferecidos e os desejos dos consumidores. De que maneira polticas de sade universais so influenciadas por essas diversas ordens de determinao? Como estabelecer programas de promoo da sade que incidam sobre determinantes ao mesmo tempo estruturais e intersubjetivos, inconscientemente incorporados? A teoria das prticas sociais de Pierre Bourdieu e sua sociologia reflexiva podem auxiliar na resposta a essas questes, auxiliando a desenhar um programa de estudos sobre as relaes entre o espao social, a sade e a doena. Esse, contudo, um dos pontos de vista existentes sobre o tema. Diversos outros referenciais tericos, que correspondem aos diversos pontos de vista dos pesquisadores, produtores do conhecimento, podero tambm aportar contribuies e preencher lacunas. A integrao das diversas contribuies, contudo, requer a superao das barreiras disciplinares sem perda da profundidade, consistncia e validade do conhecimento produzido. Ao contrrio de diversos crticos que consideram a teoria das prticas sociais de Bourdieu como pessimista por ter evidenciado sobremodo os mecanismos da reproduo social, e sem querer cair na tentao ao profetismo17, esse referencial, ao contribuir para esclarecer o modus operandi da produo e reproduo das prticas sociais, fornece indicaes substantivas para a transformao do mundo social e para a reverso das situaes geradoras das desigualdades na distribuio social da sade e da doena.
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16 17
Essa uma expresso usada por Pinell (2009) para designar a organizao dos servios de Sade e suas polticas. Ver sobre as consideraes de Bourdieu sobre a tentao ao profetismo, especialmente em Bourdieu, P.; Chamboredon, J.-C.; Passeron, J.-C. A profisso do
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