ABORTO E SADE PBLICA

20 ANOS DE PESQUISAS NO BRASIL

R A S L I A

JANEIRO, 2008

D F

Esta uma verso preliminar da obra que est em processo de diagramao e normalizao pela Editora do Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs

Equipe de Pesquisa Coordenao: Debora Diniz e Marilena Corra Superviso de Pesquisa: Flvia Squinca Superviso de Pesquisa Bibliogrfica: Ktia Soares Braga e Elise Nascimento Equipe de Pesquisa: Ana Paula Deusdar; Laysse Noleto; Lvia Barbosa; Natlia Pereira; Sanny Cardoso; Wederson Santos Equipe de Apoio Pesquisa: rica Noleto; Mayara Arajo; Thas Imperatori Suporte Administrativo: Sandra Costa Suporte de Informtica: Gracielle Ribeiro Equipe de Dados e Redao Redao Geral: Debora Diniz Reviso Tcnica: Marilena Corra Redao da Metodologia: Ktia Soares Braga Dados Estatsticos: Alam Guimares e Flvia Squinca Reviso de Texto: Ana Terra Mejia Munhoz Reviso da Normalizao Bibliogrfica: Ana Terra Mejia Munhoz Diagramao: Ramon Navarro Agradecimentos Ana Amrica Gonalves Silva; Ana Beatriz Souza; Anbal Fandes; Arryanne Queiroz; Biblioteca Central da Universidade de Braslia; Biblioteca do IBCCRIM (Instituto Brasileiro de Cincias Criminais); Ceclia Barros; CFEMEA (Centro Feminista de Estudos e Assessoria); Cristiany Borges; Diaulas Costa Ribeiro; Dirce Guilhem; Ellen Hardy; Estela Aquino; Fabiana Paranhos; Flvia Motta; Graciana Alves Duarte; Greice Menezes; Joana Maria Pedro; Joelson Dias; Jorge Andalaft Neto; Jos Guilherme Cecatti; Malu Fontes; Marcelo Medeiros; Maria Isabel Baltar; Maria Jos Osis; Maria Teresa Anselma Olinto; Martha Ramrez; Regina Barbosa; Rivaldo Mendes; Roger Raupp Rios; Rosngela Digiovanni; Rozeli Porto; Srgio Costa; Tatiane da Silva Dal Pizzol; Thomaz Rafael Gollop; Wilza Vieira Villela. Financiamento O projeto que deu origem a este relatrio foi financiado pelo Departamento de Cincia e Tecnologia da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade, por intermdio da Organizao Pan-Americana da Sade pelo 47 Termo de Cooperao e Assistncia Tcnica ao Ajuste Complementar. Foi executado por pesquisadores da Universidade de Braslia e pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

SUMRIO

APRESENTAO _____________________________ 5 ABORTO E SADE PBLICA ____________________ 8 PERFIL ___________________________________ 10 TRAJETRIA DO ABORTO ____________________ 233 ADOLESCNCIA ____________________________ 26 ABORTO, COMPLICAES E SEQELAS _________ 332 MISOPROSTOL _____________________________ 39 TICA, PESQUISA E ABORTO __________________ 48 MAPA DA PESQUISA ________________________ 552 METODOLOGIA DE BUSCA ____________________ 55 BIBLIOGRAFIA _____________________________ 67

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APRESENTAO

O projeto que deu origem a este relatrio sistematizou 20 anos de publicaes sobre o tema do aborto no Brasil. O objetivo foi, por um lado, fortalecer a agenda nacional de pesquisas sobre aborto, organizando o conhecimento disperso, e, por outro, aproximar o debate poltico da produo acadmica brasileira. O resultado foi a recuperao de 2.135 fontes em Lngua Portuguesa, publicadas por autores, peridicos e editoras nacionais ou estrangeiros. Todas as fontes foram avaliadas pelos ttulos e resumos e aquelas que indicavam conter pesquisas com dados primrios ou secundrios foram selecionadas para anlise integral. A metasntese apresentada neste relatrio foi resultado de uma anlise em profundidade de 398 fontes, o que corresponde ao universo das fontes com pesquisas empricas sobre aborto, aqui denominadas estudos com evidncia. A equipe de pesquisa responsvel pelo projeto no emitiu qualquer julgamento de valor na recuperao e seleo das fontes. Partiu-se do pressuposto de que os campos disciplinares e as comunidades cientficas atuam na avaliao da qualidade das fontes antes de sua divulgao por meio da comunicao cientfica. Para este relatrio, foi dada nfase aos estudos com evidncia de ampla cobertura populacional com amostra selecionada de mulheres e aos estudos qualitativos com maior potencial analtico. A sntese dos resultados foi ordenada por ttulos temticos que correspondem no apenas s principais questes de pesquisa sobre aborto no Brasil, mas tambm aos desafios de sade pblica impostos pela ilegalidade do aborto: perfil do aborto; trajetria do aborto; aborto, complicaes e seqelas; aborto e adolescncia; aborto e misoprostol. Para o ordenamento dos resultados, optou-se por referenciar as fontes ao final de cada seo temtica, a fim de facilitar a leitura e a compreenso global das evidncias.

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Para cada tema, foi apresentada a tendncia geral dos resultados, o que no significa que dados diferentes ou conflitantes no tenham aparecido nos estudos. Como o objetivo do projeto foi o de oferecer uma sntese dos resultados de pesquisa sobre aborto, especial ateno foi dada s evidncias que sinalizavam os desafios de sade pblica. O fio condutor da sntese foi o de recuperar dados que lanassem luzes sobre a tese do aborto como uma questo de sade pblica no Brasil. Por isso, algumas questes foram consideradas secundrias sntese do relatrio, embora estejam presentes na recuperao bibliogrfica, tais como aborto espontneo, aborto recorrente, novas tecnologias reprodutivas ou pesquisas de opinio sobre o aborto. Os temas do aborto legal e do aborto por anomalia fetal so questes no topo da agenda de sade pblica, mas raramente constituem objetos de estudos sistemticos com evidncias. A escassez de estudos com evidncias no permitiu a incluso de ambos nas sees temticas, muito embora tenham dominado o debate sobre aborto nos ltimos cinco anos no Brasil.

I Os dados apresentados resumem o que os

pesquisadores brasileiros produziram sobre aborto nos ltimos vinte anos. Grande parte das informaes foi coletada em servios pblicos de sade, o que imprime caractersticas embora uma particulares parcela aos resultados. da Muito considervel populao

brasileira seja usuria do Sistema nico de Sade, os dados no cobrem a realidade do aborto para todas as mulheres do Pas. Em larga medida, este o plano de fundo da sntese: so vinte anos de pesquisas sobre aborto com mulheres que buscam o servio pblico de sade para hospitalizaes.

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EQUIPE DE PESQUISA AGRADECE

Organizao Pan-

Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade, financiadora do projeto, Universidade de Braslia e Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Agradece ainda a todos os pesquisadores e autores que enviaram referncias bibliogrficas, em especial queles que revisaram os originais deste relatrio e da bibliografia.

BIBLIOGRAFIA Fingeld, Deborah L. Metasynthesis: The State of the Art So Far. Qualitative Health Research, v. 13, n. 7, p. 893-904, 2003. Thorne, Sally; Jensen, Louise et al. Qualitative Metasynthesis: Reflections on Methodological Orientation and Ideological Agenda. Qualitative Health Research, v. 14, n. 10, p. 1342-1365, 2004.

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ABORTO E SADE PBLICA

INTRODUO O aborto um tema que se manteve na pauta de pesquisas brasileiras nos ltimos vinte anos. H uma abundncia de fontes, o que constitui um forte indcio da importncia do tema para a sade pblica no Pas. Grande parte das publicaes de ensaios, artigos de opinio e peas argumentativas: para cada estudo baseado em evidncias de pesquisas empricas, h 5 sem evidncias. Os estudos com evidncias so quase todos relativos ao campo da Sade Pblica. Os resultados confiveis das principais pesquisas sobre aborto no Brasil comprovam a tese de que a ilegalidade traz conseqncias negativas para a sade das mulheres, pouco cobe a prtica e perpetua a desigualdade social. O risco imposto pela ilegalidade do aborto majoritariamente vivido pelas mulheres pobres e pelas que no tm acesso aos recursos mdicos para o aborto seguro. O que h de slido no debate brasileiro sobre aborto sustenta a tese de que o aborto uma questo de sade pblica. Enfrentar com seriedade esse fenmeno significa entend-lo como uma questo de cuidados em sade e direitos humanos, e no como um ato de infrao moral de mulheres levianas. E para essa redefinio poltica h algumas tendncias que se mantm nos estudos beira do leito com mulheres que abortaram e buscaram o servio pblico de sade: a maioria jovem, pobre, catlica e j com filhos. Essa descrio no representa apenas as mulheres que abortam, mas as mulheres brasileiras em geral. Por isso, a compreenso do aborto como uma questo de sade pblica em um Estado laico e plural inaugura um novo caminho argumentativo, no qual o campo da sade pblica no Brasil traz srias e importantes evidncias para o debate.

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BIBLIOGRAFIA Diniz, Debora. Aborto e Sade Pblica no Brasil. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 23, n. 9, p. 1992-1993, set. 2007.

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PERFIL

AS PESQUISAS Os estudos descritivos adotam como variveis: idade, classe social, religio, tempo gestacional, tipo de aborto, procedimento abortivo, tempo de internao e complicaes de sade. As variveis mdicas so mais regulares entre os estudos, o que permite melhor comparao e sntese, ao passo que as variveis sociais, em particular conjugalidade, educao e insero no mundo do trabalho, apresentam diferentes sistemas classificatrios, o que dificulta a sntese. Raa e deficincia so temas largamente ignorados nos estudos. Os estudos que recuperam variveis demogrficas e mdicas foram realizados em todos os anos do perodo pesquisado, e os dados permitem traar um perfil das mulheres que abortaram nos ltimos 20 anos em grandes cidades brasileiras. Houve variaes no nvel educacional, com acrscimo nos anos de estudo das mulheres, o que correspondeu s mudanas da sociedade brasileira. difcil inferir particularidades regionais entre as mulheres, uma vez que os estudos comparativos so raros. As desigualdades regionais tendem a se reproduzir no perfil das mulheres em situao de abortamento, em especial em temas como educao, procedimentos abortivos e seqelas do aborto, mas foram raros os estudos que correlacionaram renda e trajetrias reprodutivas das mulheres.

QUEM SO ELAS Predominantemente, mulheres entre 20 e 29 anos, em unio estvel, com at oito anos de estudo, trabalhadoras, catlicas, com pelo menos um filho e usurias de mtodos contraceptivos, as quais abortam com misoprostol.

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I Magnitude
Um estudo recente sobre a magnitude do aborto no Brasil estimou que 1.054.242 abortos foram induzidos em 2005. A fonte de dados para o clculo da estimativa foram as internaes por abortamento registradas no Servio de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade. Ao nmero total de internaes foi aplicado um multiplicador baseado na hiptese de que 20% das mulheres que induzem aborto foram hospitalizadas. A grande maioria dos abortos induzidos ocorreu no Nordeste e Sudeste do Pas, com uma estimativa de taxa anual de aborto induzido de 2,07 por 100 mulheres entre 15 e 49 anos. O maior desafio para o clculo da magnitude do aborto no Brasil a dificuldade de acesso a dados fidedignos, alm do alto nmero de mulheres que omitem ter induzido um aborto em questionrios com perguntas diretas. Em finais dos anos 1980, foi testada a tcnica de resposta ao azar para estimar a induo do aborto em uma amostra populacional ampla de mulheres. Pela abordagem direta, encontrouse a incidncia de 8 abortos a cada 1.000 mulheres, ao passo que com a tcnica de resposta ao azar, chegou-se a 42 a cada 1.000, ou seja, uma incidncia cinco vezes superior. Um estudo em meados dos anos 1990 comparou duas metodologias para a estimativa do aborto induzido para pesquisas de base populacional: o mtodo da urna e o mtodo das questes indiretas. Os resultados mostraram que, entre as mulheres entrevistadas pelo mtodo da urna, 7,2% relataram ter induzido pelo menos um aborto, ao passo que para aquelas entrevistadas pelo mtodo das questes indiretas, 3,8%. A razo entre os dois mtodos foi de 1,89.

I Idade
Os cortes etrios no so homogneos, mas a vasta maioria dos estudos inclui mulheres entre 10 e 49 anos. Grande parte das

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metodologias estabelece a seguinte segmentao etria: 15-19 anos; 20-24 anos; 25-29 anos; 30-34 anos; 35-39 anos; 40-44 anos; e 45-49 anos, havendo variaes que impedem a comparao dos cortes etrios entre todos os estudos. Alguns deles segmentam de 10 a 25 anos, outros de 20 a 35 anos. A faixa etria com maior concentrao de abortos de 20 a 29 anos, com percentuais variando de 51% a 82% do total de mulheres de cada estudo. Houve um crescimento na quantidade de estudos sobre aborto e adolescncia nos anos 2000, um possvel reflexo da emergncia das pesquisas sobre reproduo e sexualidade nesse grupo etrio. Os estudos com adolescentes ampliam o recorte etrio inferior das pesquisas tradicionais, incluindo meninas entre 10 e 14 anos. H uma concentrao da experincia de aborto induzido entre as adolescentes mais velhas, no segmento de 17 a 19 anos. Do total de abortos induzidos na adolescncia, os estudos registram uma concentrao entre 72,5% e 78% na faixa etria de 17 a 19 anos. no conjunto dos estudos com adolescentes que surgem pesquisas tanto com novas metodologias, em especial sobre temas originais sade pblica, como sade mental, bem-estar e reproduo, quanto com tcnicas longitudinais.

I Religio
Questes simblicas so pouco exploradas nos estudos de perfil das mulheres que abortam. A religiosidade um tema superficialmente analisado nos estudos de base populacional e nos estudos qualitativos com grupos reduzidos de mulheres. Uma possvel explicao para essa lacuna que a vasta maioria dos estudos com base populacional foram realizados com dados de pronturios ou outras fontes documentais, e a informao sobre religio est ausente dessas fontes.

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Os poucos estudos analticos com amostras selecionadas de mulheres indicam que entre 44,9% e 91,6% do total de mulheres com experincia de aborto induzido declaram-se catlicas. Entre 4,5% e 19,2% declaram-se espritas, e entre 2,6% e 12,2% declaram-se protestantes. possvel sugerir algumas tendncias regionais, havendo uma maior concentrao de mulheres catlicas nos estudos da Regio Nordeste e de mulheres espritas nos da Regio Sul. Um estudo com 21 mulheres que induziram o aborto identificou que 9,8% delas no tinham religio.

I Conjugalidade
A pergunta de alguns instrumentos de pesquisa sobre o estado civil, o que leva a uma prevalncia de mulheres no-casadas nos resultados. Esse dado revisado por estudos que recuperam a situao conjugal das mulheres ao invs do estado civil, indicando que a vasta maioria delas encontra-se em relao conjugal estabelecida. Os poucos estudos que corrigiram esse vis de pergunta indicam que mais de 70% de todas as mulheres que decidem abortar vivem uma relao considerada estvel ou segura. Essa foi uma mudana nos instrumentos de pesquisa verificvel a partir de meados dos anos 1990, em particular com os estudos comparativos de aborto entre adolescentes e adultas.

I Educao e Mundo do Trabalho

Educao e trabalho so temas tangenciais aos estudos, em particular aos que se baseiam em dados documentais, como pronturios ou registros de bases de dados nacionais. Poucos estudos de base populacional e realizados com tcnicas mistas (documentos e entrevistas) recuperaram esses temas. Conduzidos

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com pequenos grupos de mulheres, so os estudos qualitativos que analisam o significado da educao e do trabalho para as trajetrias reprodutivas. As pesquisas indicam que a maioria das mulheres participa do mercado de trabalho, uma mudana significativa caso se considere que os estudos do final dos anos 1980 registram mais da metade das mulheres com experincia de aborto induzido fora do mercado de trabalho. No h surpresas na descrio do universo do trabalho das mulheres que realizam aborto: trabalhos femininos (emprego domstico), comrcio, ofcios informais (cabeleireira e manicure), alm de estudantes, com renda familiar de at trs salrios mnimos. O perfil educacional das mulheres variou no percurso de vinte anos: houve um acrscimo no nmero de anos na escola e uma significativa diminuio da quantidade de mulheres analfabetas. Estudos com coortes populacionais da dcada de 1980 e repetidos nos anos 1990 mostram uma reduo de at 50% no nmero de mulheres sem escolaridade com experincia de aborto induzido. No entanto, esse um tema com pouca possibilidade de sntese, pois a classificao de escolaridade bastante diversificada. Alguns estudos agrupam mulheres analfabetas e mulheres que cursaram o ensino fundamental, outros segmentam os grupos por anos de estudos declarados. Ainda assim, h concentrao nos registros: mais da metade das mulheres com experincia de aborto induzido tem at oito anos de estudo. Os estudos sobre aborto na adolescncia seguem as tendncias sociais de gravidez nesse perodo da vida, mostrando adolescentes fora da escola e do mundo do trabalho, em situao de dependncia econmica de familiares e/ou do companheiro. Apesar de essas serem questes importantes para a anlise da vulnerabilidade feminina frente a uma gestao, os estudos que apresentam

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evidncias ou anlises de como elas atuam na deciso pelo aborto so ainda raros. Nos anos 2000, um estudo com ampla base populacional analisou os fatores associados ao aborto como desfecho da primeira gestao entre jovens de 18 a 24 anos. A pesquisa mostrou que renda familiar e escolaridade foram fatores associados induo do aborto na primeira gravidez: quanto maior a renda e a escolaridade, maiores as chances de a primeira gravidez resultar em um aborto.

I Nmero de Filhos e Mtodos Contraceptivos

Uma diferena importante entre os estudos com grupos de adolescentes (10-19 anos) e de mulheres jovens adultas (20-29 anos) a declarao de uso de mtodos contraceptivos: as pesquisas indicam que as adolescentes fazem menor uso desses mtodos quando comparadas com as mulheres jovens adultas. Mais da metade das mulheres jovens adultas que moram nas Regies Sul e Sudeste e que abortam declara uso de mtodos, em particular a plula anticoncepcional, o que sugere seu uso irregular ou equivocado. No caso dos estudos da Regio Nordeste, a ausncia de mtodos contraceptivos na ocasio da gravidez alta, entre 61,1% e 66% em estudos com amplas amostras de base populacional. Apenas entre 9,5% e 29,2% de todas as mulheres que abortam no tinham filhos, um dado que leva muitos estudos a inferir que o aborto um instrumento de planejamento reprodutivo importante para as mulheres com filhos quando os mtodos contraceptivos falham ou no so utilizados adequadamente. Quando os estudos segmentam segundo faixa etria e nmero de filhos, as adolescentes compem o grupo que menos induz o aborto.

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A constatao de que as mulheres adultas que abortam faziam uso de algum mtodo contraceptivo um achado que se repete nos estudos a partir de meados dos anos 1990. A referncia ao uso de mtodos contraceptivos um dado coerente trajetria reprodutiva de uma mulher que induz o aborto: a gravidez no foi planejada, por isso a referncia ao mtodo contraceptivo (que teve seu uso inadequado ou houve falha no mtodo) e o recurso ao aborto induzido.

I Mtodos Abortivos
O incio dos anos 1990 marcou uma mudana significativa no perfil dos mtodos abortivos adotados pelas mulheres nas grandes cidades. Mtodos encontrados nos estudos dos anos 1980, como venenos, lquidos custicos ou injees, passaram a ser inexpressivos nos relatos das mulheres. O misoprostol passou a ser o mtodo preferencial para realizar o aborto em casa ou para inicilo em casa e termin-lo nos hospitais. sobre a reduo da heterogeneidade dos mtodos abortivos que os estudos mais tm convergido nos ltimos vinte anos. Entre as mulheres que declaram haver induzido o aborto, os estudos indicam que entre 50,4% e 84,6% utilizaram o misoprostol, havendo maior prevalncia do uso dessa substncia no Nordeste e Sudeste. Considerando que os estudos de meados dos anos 1980 registram entre 10% e 15% de uso de medicamentos como mtodo abortivo e altas taxas de morbimortalidade por aborto induzido, a entrada do misoprostol no cenrio das prticas abortivas provocou uma mudana: passa a ser o mtodo preferencial das mulheres, com menores riscos sade, menor tempo e custo de internao hospitalar ps-finalizao do aborto. OS
ESTUDOS NO MOSTRAM

como se aborta nas clnicas

privadas, com leigas ou parteiras. No se sabe como as mulheres tm acesso aos instrumentos abortivos, em

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particular de quem compram ou recebem o misoprostol ou os chs; no se sabe quais os recursos abortivos e prticas adotados pelas mulheres rurais e indgenas; no se sabe qual o impacto da raa na magnitude, na morbidade e na experincia do aborto induzido; no se sabe como as desigualdades regionais so refletidas na morbidade do aborto induzido ilegalmente; no se sabe como indicadores de desigualdade social (classe social, gerao, raa, deficincia) atuam na deciso de uma mulher por induzir um aborto; no se sabe como mulheres em situao de violncia sexual domstica decidem pelo aborto; no se sabe como a epidemia do HIV/aids se relaciona com a prtica do aborto. Sabe-se pouco sobre o universo simblico das mulheres que abortam, sobre o processo de tomada de deciso e o impacto em sua trajetria reprodutiva ou em seu bemestar. Os estudos sobre assistncia sade e mulheres em situao de abortamento induzido so raros, e h poucas pesquisas sobre os servios de aborto legal.

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TRAJETRIA DO ABORTO

CENRIOS Os estudos indicam os seguintes cenrios para uma mulher que decide induzir o aborto:

I Cenrio Inicial
A ausncia da menstruao testada por chs ou ervas medicinais para avaliar se atraso menstrual ou gravidez. H uma fronteira culturalmente negocivel entre os saberes femininos e o discurso biomdico para determinar qual o limite entre um atraso menstrual e uma gestao. Os estudos qualitativos indicam que at 4 semanas de espera pela menstruao podem ser descritas pelas mulheres como um atraso. Nessa fase, os chs ou ervas so utilizados para descer a regra ou regularizar a menstruao e no para induzir aborto. O conhecimento sobre chs e ervas faz parte dos saberes femininos compartilhados, e cabe s mulheres, em particular mes, sogras e irms, sua preparao.

I Cenrio Intermedirio
Se os chs ou ervas no regularizaram a menstruao, sua eficcia poder ser novamente testada para provocar um aborto. Os estudos no descrevem qual o espectro de chs e ervas utilizado em cada cenrio ou mesmo suas doses e prescries. Como grande parte das mulheres tem experincia de gestaes anteriores, os sinais da gravidez so identificados. Ainda sob o uso de chs e ervas, os homens entram em cena para a aquisio do misoprostol. A aquisio ilegal do misoprostol uma tarefa predominantemente masculina, o que facilitado pelo fato de grande parte das mulheres

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abortar vivendo um relacionamento conjugal estabelecido. H uma preferncia pelo uso oral do misoprostol em detrimento do uso vaginal, um dado descrito por estudos qualitativos com pequenos grupos de mulheres. O uso oral entendido como uma extenso dos recursos para regularizar a menstruao e no como um mtodo abortivo. o uso vaginal do misoprostol que demarca culturalmente a tentativa de aborto. Doses, tempo de intervalo, combinaes medicamentosas ou com outros recursos abortivos so aspectos pouco explorados pelos estudos de uso do misoprostol. Uma das poucas pesquisas de base populacional ampla a recuperar a memria das doses de misoprostol mostra que mais da metade das mulheres utilizou entre 600mcg e 1600mcg, sendo que 22,7% delas o fizeram em combinao com outros mtodos. Os estudos no conseguem estimar quantas mulheres usaram o misoprostol e abortaram em casa, pois quase todas as pesquisas sobre prticas abortivas foram conduzidas com mulheres que chegam aos hospitais em processo de abortamento. A magnitude da ocorrncia do aborto com misoprostol , portanto, estimada com base nas mulheres que chegam aos hospitais com aborto incompleto ou com base nos pronturios de mulheres atendidas para finalizao de aborto.

I Cenrio Final
Para as mulheres que finalizam o aborto nos hospitais, nas primeiras 24 horas ps-uso do misoprostol que a mulher procura um hospital pblico. Em geral, os sintomas so dores abdominais e sangramento. Entre 70% e 79,3% delas chegam com esses sintomas, sendo diagnosticado o abortamento incompleto. Entre 63% e 82% delas esto com at 12 semanas de gestao. O tempo de internao de 1 dia entre 30% e 85,9% das mulheres includas nas pesquisas. Entre 9,3% e 19% apresentam sinais de infeco.

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OS ESTUDOS NO MOSTRAM quantas mulheres abortam em cada um dos cenrios acima descritos, tampouco os cenrios das mulheres que abortam em clnicas privadas. O percurso dessas mulheres desconhecido. No h informaes sobre as mulheres que utilizam misoprostol, chs ou ervas e abortam integralmente em casa. Alguns estudos ineficcia sustentam do a ausncia em desses abortar dados no pela misoprostol primeiro

trimestre, mas no h pesquisas clnicas que avaliem o potencial abortivo do misoprostol no primeiro trimestre no Brasil. No h estudos descritivos sobre as trajetrias de aborto em mulheres residentes fora dos grandes centros urbanos. Suas prticas, crenas e mtodos abortivos so desconhecidos.

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ADOLESCNCIA

AS PESQUISAS As pesquisas sobre aborto e adolescncia so recentes: quase 90% delas foram divulgadas nos anos 2000. So estudos com amplas amostras de base populacional realizados em grandes centros urbanos e estudos qualitativos com tcnicas de entrevistas em domiclio conduzidos por cientistas sociais especializados em reproduo e sexualidade. A emergncia desses estudos se deu a partir da agenda de pesquisas de gravidez na adolescncia, no se constituindo ainda a relao entre adolescncia e aborto como um tema independente de investigaes. Os resultados indicam que, exceto por nuances de segmento etrio, como insero no mundo do trabalho e anos de estudo, o perfil da adolescente que aborta bastante semelhante ao da jovem mulher que aborta. H um grande nmero de dissertaes e teses acadmicas sobre esse tema, com maior diversidade na participao de campos disciplinares ligados assistncia sade e s humanidades, em particular a Antropologia. Os peridicos de divulgao mais comuns so os de Sade Pblica.

QUEM SO ELAS? Predominantemente, relacionamento adolescentes conjugal entre 17 e 19 anos, em

estabelecido,

dependentes

economicamente da famlia ou do companheiro, as quais no planejaram a gravidez e abortam com misoprostol.

I Magnitude
O aborto na adolescncia ocorre entre 7% e 9% do total de abortos realizados por mulheres em idade reprodutiva. A maior parte dos abortos na adolescncia est no segmento de 17 a 19 anos, ou seja,

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entre as adolescentes mais velhas. Estudos com adolescentes purperas indicam que entre 12,7% e 40% delas tentam o aborto antes de da deciso de dar prosseguimento gestao. Estudos qualitativos sugerem que 73% das jovens entre 18-24 anos cogitam a possibilidade do aborto antes de optar por manter a gravidez. Estudos com homens e mulheres adolescentes mostram que os rapazes tm mais experincia de aborto que as moas, em uma razo de 2,5 homens para cada mulher. A razo inversa para a finalizao da primeira gestao: um estudo de inqurito domiciliar com entrevistas mostrou que a primeira gravidez foi levada a termo por 72,2% das moas e 34,5% dos rapazes entre 18-24 anos.

I Conjugalidade
A maior parte das gestaes e dos abortos aconteceu relacionamentos mulheres conjugais a estabelecidos. gravidez como Apenas 2,5% de registram resultado em das um

relacionamento eventual. Em relao primeira gravidez, os estudos com amplas amostras de base populacional indicam que entre 60% e 83,7% das adolescentes no pretendiam engravidar.

I Mtodos Abortivos
Assim como entre as mulheres jovens adultas (20-29 anos), os mtodos abortivos utilizados pelas adolescentes so o misoprostol e chs. Praticamente no h registros de mtodos perfurantes ou de acesso a clnicas privadas nos estudos com adolescentes nos anos 2000. Mais de 50% das adolescentes em todos os estudos declararam o uso do misoprostol como mtodo abortivo. Foi encontrada uma razo de prevalncia de 2,3 no uso de mtodos contraceptivos entre as adolescentes que abortam e as que no abortam, o que refora a tese de que as mulheres que recorrem ao

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aborto so usurias de mtodos contraceptivos e esto decididas a no manter uma gestao no planejada.

I Trajetria Reprodutiva
Somente um estudo avaliou o impacto do aborto e da gravidez com nascimento de filho vivo com base em indicadores de auto-estima e bem-estar. As adolescentes foram entrevistadas no hospital e, posteriormente, nos domiclios, e a equipe de pesquisa realizou entrevistas e anlises de pronturios. A pesquisa mostrou que 25% das adolescentes haviam engravidado novamente um ano aps o aborto e que 70% das que levaram a gestao a termo haviam abandonado a escola. Exceto pelas adolescentes que induziram o aborto, todas expressaram julgamentos negativos sobre a gravidez um ano aps a primeira entrevista. Alm disso, houve melhora de auto-estima em todos os grupos de adolescentes entre a primeira e a ltima entrevista no perodo de um ano, mais acentuadamente no grupo de adolescentes que induziram o aborto. Um estudo avaliou o impacto da gravidez na adolescncia sobre a trajetria reprodutiva e a insero social das mulheres. O principal resultado mostrou que o fato de ter tido um filho durante a adolescncia aumentava em 2,5 a tentativa de interromper uma nova gravidez entre os 20 e os 34 anos. Alm disso, comparativamente s mulheres que no experimentaram uma gravidez na adolescncia com nascimento de filho, as mulheres com essa experincia tinham menos anos de estudo. Poucos estudos avaliam a adeso de adolescentes a programas de planejamento familiar. Um estudo acompanhou durante cinco anos adolescentes com experincia de abortamento anterior em programas de planejamento familiar e orientao para uso de

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mtodos anticonceptivos. Do total de adolescentes participantes do programa, apenas 16,7% voltaram a engravidar e 50% delas planejaram a gestao.

OS ESTUDOS NO MOSTRAM como as adolescentes abortam em clnicas privadas ou com leigas; qual o impacto da deciso pelo aborto ou pelo seguimento de uma gestao na adolescncia sobre o bem-estar; particularidades de raa, classe, religio e deficincia entre as adolescentes que decidem abortar; as razes que motivam uma adolescente a abortar; as negociaes familiares, simblicas e afetivas para o aborto; como o aborto definir a adeso futura a mtodos contraceptivos; o papel dos laos familiares entre mulheres para o seguimento da gestao ou para a deciso pelo aborto entre adolescentes; a relao entre epidemia HIV/Aids, adolescncia e aborto. So raros os estudos longitudinais comparativos entre mesmas coortes de adolescentes que interromperam a primeira gestao e de adolescentes que levaram a gravidez a termo. BIBLIOGRAFIA Aquino, Estela M. L.; Heilborn, Maria Luiza et al. Adolescncia e Reproduo no Brasil: A Heterogeneidade dos Perfis Sociais. Cadernos de Sade Pblica, v.19, n. 2, p.377-388, 2003. Suplemento. Bruno, Zenilda V.; Oliveira, Cristiana M. et al. Impacto da Gravidez na Adolescncia: Avaliao Um Ano aps o Parto ou Aborto. Revista de Medicina da UFC, v. 40, n. 1-2, p. 31-40, 2000. Chalem, Elisa; Mitsuhiro, Sandro Sendin et al. Gravidez na Adolescncia: Perfil Scio-Demogrfico e Comportamental de uma Populao da Periferia de So Paulo, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, v. 23, n. 1, p. 177-186, 2007.

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ABORTO, COMPLICAES E SEQELAS

COMPLICAES E SEQELAS DO ABORTO INDUZIDO O tema da mortalidade materna esteve na pauta permanente de debates em sade reprodutiva desde o incio da dcada de 1990. Os peridicos de Ginecologia e Obstetrcia, as dissertaes e as teses acadmicas ofereceram um mapa nacional da magnitude da morte materna no Brasil. Nos anos 1990, o aborto induzido se manteve entre a terceira e quarta causa de mortalidade materna em vrias capitais brasileiras. A estimativa oficial da razo de morte materna de 76/100.000. Estudos dos anos 1990 dedicaram-se a identificar fatores de correo para a mortalidade materna no Brasil, o que estimulou anlises com tcnicas mistas de pesquisa para a recuperao de casos subnotificados em vrias capitais do Pas. Essas pesquisas mostraram a permanncia de desigualdades regionais na morte de mulheres por aborto induzido. Em algumas cidades, como Recife e Salvador, o aborto ocupou o primeiro e o segundo lugar no grupo das causas isoladas de morte materna em meados dos anos 1990. Os estudos de meados dos anos 1990 e 2000 passaram a registrar uma mudana epidemiolgica significativa no perfil da morte materna por aborto induzido. Houve uma reduo de casos, e vrias pesquisas passaram a analisar a correlao entre a queda na morbimortalidade por aborto induzido e o uso do misoprostol como mtodo abortivo em detrimento de mtodos perfurantes, custicos ou do recurso s leigas. Um estudo realizado em incio dos anos 1990 correlacionou trs fases da comercializao do misoprostol s seqelas das mulheres internadas por aborto induzido em um hospital pblico. As trs fases foram o incio da comercializao do misoprostol nas farmcias, o auge da difuso do medicamento como mtodo abortivo e o perodo imediatamente posterior proibio do

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comrcio. Houve um acrscimo de quase 50% das complicaes infecciosas e hemorrgicas do aborto entre o perodo de mxima comercializao do misoprostol e aps sua proibio. Estudos longitudinais entre as dcadas de 1970 e 1980 registravam ndices alarmantes de histerectomias por aborto sptico. Uma pesquisa analisou as razes para a histerectomia durante o ciclo grvido-puerperal e registrou que 88% das histerectomias at 24 semanas de gestao deviam-se a aborto realizado em condies inseguras, em geral com mtodos perfurantes. Um dos consensos dos estudos sobre morbimortalidade materna por aborto o de que o misoprostol modificou o cenrio do aborto induzido no Pas. O uso do misoprostol em casa e o acesso imediato ao hospital para curetagem por aborto incompleto garantiram que as mulheres recebessem assistncia rapidamente, reduzindo a gravidade das hemorragias ou infeces. Mas a entrada do misoprostol no cenrio dos mtodos abortivos no eliminou todos os riscos do aborto induzido em condies inseguras. Nem todas as mulheres tm acesso ao misoprostol, e a descoberta do carter rentvel do mercado ilegal do medicamento fez crescerem relatos de medicamentos adulterados. A eficcia do misoprostol para provocar o aborto depende da dose e do tempo de gestao, ao passo que os riscos associados ao medicamento dependem desses mesmos fatores e da qualidade imediata da assistncia hospitalar oferecida s mulheres. Estudo recente com 20 mulheres em situao de mortalidade near miss (quase-bito), isto , de complicaes de sade potencialmente fatais, mostrou que o antecedente de aborto esteve associado em 40% dos casos. O estudo no isolou o mtodo de aborto utilizado por essas mulheres em condio muito grave, mas manteve acesa a vigilncia dos riscos sade envolvidos no aborto induzido.

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Alm disso, os riscos assumiram novos significados. O misoprostol um medicamento com circulao restrita no Pas e proibido para fins abortivos fora de indicaes mdicas controladas. O universo da comercializao e circulao do misoprostol desconhecido, mas dados iniciais mostram que o itinerrio dessa substncia segue o do trfico de drogas ilcitas e de anabolizantes. Se, por um lado, o acesso ao misoprostol reduziu as seqelas e complicaes por mtodos abortivos arriscados comuns aos anos 1980, por outro, o contexto de ilegalidade do aborto lana novos desafios sade pblica. Um deles o risco de aproximao das mulheres e seus parceiros ao trfico ou comrcio ilegal de drogas para adquirir o misoprostol; o outro o de que, para muitas mulheres, a eficcia do misoprostol como mtodo abortivo depende do acesso imediato a hospitais para a finalizao do aborto. Um estudo qualitativo com 11 mulheres processadas judicialmente por aborto induzido nos anos 2000 mostrou que 80% delas iniciaram o aborto com misoprostol, mas quase a metade foi denunciada polcia pelos mdicos que as atenderam nos hospitais. Muito embora a denncia seja uma violao de princpios ticos fundamentais sade pblica e profisso mdica, as mulheres no tm a garantia do sigilo durante a fase de hospitalizao. Quase todas as mulheres do estudo foram processadas pela prtica do aborto aps denncias sofridas durante o processo de hospitalizao.

OS

ESTUDOS NO MOSTRAM

quais os riscos envolvidos no

aborto induzido em condies ilegais para a sade mental das mulheres. No se sabe a magnitude das seqelas e complicaes do aborto inseguro. No h estudos sobre o universo rural, nem sobre as prticas e os riscos envolvidos nos mtodos abortivos. No se conhecem os riscos do aborto em clnicas privadas. Sabe-se pouco sobre os riscos de seqelas para o feto envolvidos no uso do misoprostol para aborto induzido.

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Os estudos de morbidade near miss indicam que o aborto induzido se mantm como uma causa importante de morbidade materna, o que necessita ser monitorado por novas pesquisas. BIBLIOGRAFIA Albuquerque, Rivaldo Mendes de; Cecatti, Jos Guilherme et al. Fatores Scio-Demogrficos e de Assistncia Mdica Associados ao bito Materno. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, v. 20, n. 4, p. 181-185, 1998. Amaral, Eliana; Luz, Adriana Gomes et al. A Morbidade Materna Grave na Qualificao da Assistncia: Utopia ou Necessidade? Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, v. 29, n. 9, p. 484-489, 2007. Andrade, Amaury Teixeira Leite; Guerra, Martha de Oliveira et al. Mortalidade Materna: 75 Anos de Observaes em uma Maternidade Escola. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, v. 28, n. 7, p. 380-387, 2006. Berqu, Elza Salvatori; Cunha, Estela Maria Garcia Pinto da. Morbimortalidade Feminina no Brasil (1979-1995). So Paulo: Unicamp, 2000. 413 p. Bittencourt, Mrcia Lucio Miguel. As Mortes por Aborto no Municpio de So Paulo: Estudo Epidemiolgico sob o Enfoque de Gnero. 2000. 80 p. (Mestrado em Enfermagem). Programa de PsGraduao em Enfermagem, Universidade de So Paulo, So Paulo. Boyaciyan, Krikor; Marcus, Paulo Afonso Ferrigno et al. Mortalidade Materna na Cidade de So Paulo de 1993 a 1995. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, v. 20, n. 1, p. 13-18, 1998. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Ateno Humanizada ao Abortamento: norma tcnica. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. 36p. (Srie A Normas e Manuais Tcnicos) (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos; 4). Cecatti, Jos Guilherme; Albuquerque, Rivaldo Mendes de et al. Mortalidade Materna em Recife: Causas de bitos Maternos. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, v. 20, n. 1, p. 7-11, 1998.

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MISOPROSTOL

MTODO ABORTIVO no incio dos anos 1990 que os estudos identificam uma mudana nos mtodos abortivos entre as mulheres: clnicas privadas, leigas, injees e instrumentos perfurantes so substitudos pelo misoprostol (conhecido como Cytotec). A entrada do misoprostol no mercado brasileiro objeto de especulao nos estudos: h quem considere que ele foi difundido por farmcias populares, h quem sugira que seu uso cresceu com a indicao obsttrica para induo de parto. O fato que uma genealogia do misoprostol no universo das prticas abortivas uma histria ainda a ser reconstruda. O misoprostol entrou no mercado brasileiro em 1986 para

tratamento de lcera gstrica, e at 1991 sua venda era permitida nas farmcias. Esse foi um tempo suficiente para a divulgao do medicamento como um mtodo abortivo eficiente, mais barato que as clnicas privadas e com menores riscos sade da mulher. Um estudo de incio dos anos 1990 mostrou que o preo mdio do misoprostol era de US$6, ao passo que um aborto em clnica privada custava US$144 e o uso de uma sonda por leiga, US$42. No h estudos que descrevam os custos atuais de cada mtodo. Os mtodos abortivos dos anos 1980 eram chs, ervas, sondas, objetos perfurantes e lquidos custicos, alm do recurso s leigas e clnicas privadas. Referncias a medicamentos eram raras nos estudos, sendo feitas por menos de 15% das mulheres em situao de aborto nos hospitais pblicos. J em meados dos anos 1990, um estudo com mulheres hospitalizadas em situao de aborto encontrou que 76,1% delas conheciam o misoprostol ou um medicamento para abortar de cujo nome no se recordavam. Em incio dos anos 1990 foi feita uma anlise dos principais estudos nacionais que indicavam o uso do misoprostol como mtodo

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abortivo. Foram identificadas trs razes pelas quais as mulheres optavam pelo aborto com misoprostol: privacidade, segurana e recusa ao aborto em clnicas privadas. Os estudos dos anos 2000 apresentam tendncia semelhante nas razes que motivam as mulheres a escolher o misoprostol como mtodo abortivo. Enquanto o misoprostol ainda no estava banido das farmcias, um estudo correlacionou o volume anual de vendas do misoprostol no Brasil, o nmero de internaes por induo de aborto e a mortalidade materna por aborto induzido. Apesar de a venda do misoprostol ter triplicado durante o perodo da pesquisa, os resultados sugerem que no houve aumento no nmero absoluto de atendimentos ps-aborto, mas, sim, houve uma queda na morbimortalidade a ele associada. O estudo sugere que esse pode ser um indcio de que o misoprostol permitiu to somente uma mudana de mtodos, isto , no provocou uma epidemia de aborto no Brasil, mas o tornou mais seguro. Mas foi paralelamente identificao do novo mtodo abortivo que os primeiros estudos sobre o impacto do misoprostol no desenvolvimento do feto comearam a surgir. No incio da dcada de 1990, um grupo de pesquisadores levantou a hiptese de que, o misoprostol poderia ter efeitos teratognicos no feto quando no fosse suficiente para induzir o aborto. Durante quase uma dcada, foram apresentados pesquisas clnicas com estudos de caso em diferentes campos mdicos para estabelecer a correlao entre misoprostol e m-formaes no feto.

I Sndrome de Mbius
A Sndrome de Mbius ou Seqncia de Moebius (SM) foi apontada como a principal seqela para o feto da tentativa ineficaz de aborto por misoprostol. A SM uma m-formao rara, e constitua objeto de poucos relatos na literatura internacional at a abertura do debate por pesquisadores brasileiros. Mais do que qualquer outro

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tema de aborto e sade pblica, a SM ocupou o topo da agenda de pesquisadores brasileiros nos peridicos internacionais. Esse fato acendeu o interesse pelo tema na comunicao cientfica, haja vista a profuso de dissertaes e teses acadmicas sobre a SM nos ltimos cinco anos. Os estudos sobre os efeitos teratognicos do misoprostol

concentraram-se no Cear at meados dos anos 1990. Um centro de pesquisas em preveno e uso de medicamentos lanou a hiptese do insulto gestacional: o crescimento da SM no Brasil se daria pelo aumento do uso do misoprostol como mtodo abortivo. Hoje, outra referncia para teratogenia e misoprostol o Rio Grande do Sul. No incio do debate, no havia evidncias de como o misoprostol atuaria no desenvolvimento fetal e, at hoje, estudos em ratos mostraram que o potencial teratognico do medicamento baixo ou nulo. Pesquisas recentes estimam um risco absoluto de dano teratognico inferior a 10%, mas no h ainda um risco estabelecido e um padro de anomalias associado. No entanto, h um razovel consenso na literatura de que quando no suficiente para induzir o aborto, o misoprostol aumenta as chances de mformao. Nos anos 2000, foram realizados estudos extensos de metanlise sobre o misoprostol e eventos na gravidez, alm dos primeiros estudos clnicos prospectivos de mulheres com uso de misoprostol durante a gestao. O principal estudo de metanlise no Brasil sobre o uso do misoprostol identificou chances 3,56 maiores de ocorrncia de qualquer anomalia congnita, de 25,31 vezes maiores para SM e de 11,86 vezes de ocorrncia de reduo transversa de membros. Uma caracterstica da vasta maioria dos estudos sobre os efeitos do misoprostol a de terem sido conduzidos com mulheres mes de crianas j diagnosticadas com SM. Os estudos recuperam os dados pela memria reprodutiva das mulheres e, o mais importante, em

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uma fase na qual elas j receberam o diagnstico da causa da mformao. H, portanto, um importante demarcador na amostra que necessita ser investigado para o desenvolvimento da tese dos efeitos teratognicos do misoprostol. Outra questo importante a ser lembrada nas pesquisas sobre misoprostol e m-formao que as mulheres relatam o uso de vrios mtodos abortivos simultaneamente. O efeito isolado do misoprostol no foi rigorosamente analisado. Um dos rarssimos estudos clnicos brasileiros com duas coortes homogneas de mulheres em perodo gestacional, o qual comparou prospectivamente os efeitos do misoprostol no desenvolvimento fetal, encontrou a presena de m-formao em 8,9% dos fetos das mulheres que utilizaram o misoprostol (4 fetos) e nenhum caso entre os fetos das mulheres que no utilizaram. No entanto, 53,3% das mulheres do estudo que referiram o uso do misoprostol o fizeram em combinao com outros mtodos abortivos. Infelizmente, a pesquisa no informou se as mulheres que deram luz a fetos com m-formao utilizaram misoprostol sozinho ou combinado a outros mtodos. O grau de eficcia abortiva do misoprostol resultado direto das doses e regimes de administrao utilizados pelas mulheres. H estudos internacionais de metanlise que registram eficcia de 90% na induo completa de aborto com misoprostol em doses especficas. No entanto, como se conhece pouco como as mulheres iniciam a induo do aborto em casa, o misoprostol vem sendo considerado um medicamento para iniciar o aborto e fazer com que as mulheres busquem assistncia de sade nas primeiras 24 horas de dor e sangramento. Na verdade, por se desconhecer a realidade das mulheres que no buscam os servios de sade, a eficcia abortiva do misoprostol ou do misoprostol combinado a outros mtodos so estabelecidos pela casustica que alcana os hospitais pblicos e/ou universitrios. Os estudos descrevem as mulheres que iniciam o aborto em casa com

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misoprostol (em geral, com doses e intervalos desconhecidos ou muito variados) e terminam em hospitais. Mas no se sabe se h mulheres que iniciam e terminam o aborto em casa utilizando esses mtodos. Esse descompasso entre a realidade das mulheres que induzem aborto em casa com misoprostol e os dados de pesquisa com evidncias de mulheres que chegam aos hospitais para a finalizao do aborto resulta em um novo desafio de sade pblica: enfrentar seriamente a morbimortalidade associada ao aborto induzido e as seqelas causadas ao feto pelo uso do misoprostol pode significar informar s mulheres quais doses e regimes de uso do misoprostol so eficazes para o aborto em casa.

I tica
H, no entanto, uma questo tica delicada na difuso da tese da causalidade entre tentativa de aborto por misoprostol e diagnstico de m-formao no feto, em particular a SM. H quase uma dcada, as mulheres recebem a explicao cientfica de que a m-formao de seus bebs resultado da tentativa ilegal de aborto por misoprostol. Hiptese cientfica no se confunde com diagnstico mdico consolidado. Foram as pesquisas sobre aborto ilegal e teratogenia que lanaram o diagnstico da SM no cenrio da assistncia sade, em um momento no qual esse diagnstico ainda no estava consolidado pela cincia mdica. Ou seja, foi ainda como uma hiptese cientfica baseada em poucos casos clnicos que a tese da teratogenia do misoprostol ascendeu ao patamar de diagnstico mdico no Brasil. No um ato ingnuo de pesquisa ou de assistncia informar s mulheres que foi uma tentativa mal-sucedida de aborto o que provocou a m-formao no seu filho. O aborto um tema com forte conotao moral na sociedade brasileira, e no h estudos que

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analisem o impacto da enunciao do diagnstico de SM como resultado do uso de misoprostol sobre as relaes de cuidado e maternagem das crianas. E muitas dessas mulheres so informadas das causas da m-formao em seus filhos como fases de um protocolo de pesquisa e no como atos de assistncia sade. Paralela investigao dos efeitos teratognicos do misoprostol, pode haver uma tentativa de imputao de responsabilidade pela m-formao da criana, um movimento que deve ser considerado arriscado para as pesquisas e para a assistncia sade das mulheres em situao de abortamento.

OS

ESTUDOS NO MOSTRAM

como as mulheres abortam

com misoprostol em casa; como elas tm acesso ao medicamento; e em quais doses e com quais intervalos a utilizam. No h estudos por regio sobre o uso do misoprostol e a morbidade associada ao aborto induzido. No se conhecem a eficcia abortiva do misoprostol combinada com outros mtodos abortivos tradicionais, em especial chs e ervas. No h estudos sobre a qualidade da assistncia oferecida s mulheres em situao de abortamento. So raros os estudos prospectivos para avaliar o desenvolvimento do feto de mulheres que utilizaram o misoprostol sozinho ou combinado com outros mtodos e no abortaram. No h pesquisas sobre o impacto tico nas mulheres do diagnstico de m-formao fetal pelo uso indevido do misoprostol como mtodo abortivo.

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TICA, PESQUISA E ABORTO

DESAFIOS TICOS Estudar uma prtica ilegal um desafio para qualquer equipe de pesquisa. No h garantias legais de segredo ou sigilo para os dados coletados nas pesquisas acadmicas no Brasil. Em uma pesquisa sobre crimes, a promessa de confidencialidade dos dados um voto de confiana dado ao pesquisador pelos participantes em nome do conhecimento cientfico. Esse o cenrio que marcou os vinte anos de pesquisa sobre aborto no Brasil. No por acaso que as pesquisas com evidncias foram majoritariamente conduzidas por pesquisadores com garantia de sigilo no ato profissional, ou seja, mdicos e enfermeiras. Foram estudos conduzidos em servios de sade e/ou hospitais universitrios, o que facilitou a sobreposio entre a figura do pesquisador e a do responsvel pela assistncia sade. Essa sobreposio de papis foi o que permitiu a realizao das primeiras pesquisas com grupos de mulheres que buscavam hospitais pblicos para a finalizao do aborto. Os profissionais que assistiam as mulheres eram tambm os que analisavam suas trajetrias reprodutivas. A proteo pesquisa se apoiava no respeito ao sigilo e confidencialidade, dois valores centrais aos servios de ateno sade. Essa se manteve como a principal caracterstica da pesquisa sobre aborto nos anos 1990 no Brasil. Com a aproximao dos saberes sociais ao tema do aborto, novos desafios foram lanados ao campo. Iniciaram-se as primeiras pesquisas de base populacional por inqurito domiciliar, de teste de novas metodologias para estimar a magnitude do aborto, de entrevistas com mulheres fora dos hospitais e mesmo de entrevistas em profundidade com mulheres beira do leito. Alm da Demografia, Antropologia e Sociologia, a Enfermagem um campo

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que se destacou na incorporao dessas novas tcnicas de pesquisa nos anos 2000. Um exemplo do impacto que as metodologias qualitativas

trouxeram para o campo das investigaes sobre aborto foram os primeiros estudos sobre prticas e mtodos abortivos conduzidos por cientistas sociais em meados dos anos 1990. Os estudos etnogrficos mostraram que as mulheres negociavam os saberes biomdicos sobre como definir descer a regra e abortar. Desde ento, vrios estudos epidemiolgicos incorporaram essas sutilezas culturais nos instrumentos de coleta de dados, com mudanas importantes na qualidade dos resultados. Em um desses estudos, cujo objetivo era verificar a freqncia e as condies em que se induzia o aborto, foram entrevistadas em domiclio 1995 mulheres. Em resposta pergunta direta sobre se a mulher j havia realizado um aborto, 4% delas declararam sim. pergunta sobre se alguma vez tomou ch ou remdio para menstruar, 16,7% responderam afirmativamente. Isso no significa que todas as mulheres que usaram chs ou remdios para menstruar tenham efetivamente realizado aborto, mas possvel que uma parcela delas assim tenha feito, apesar de no descrever a experincia como aborto. Mas foi com a implementao do sistema nacional de avaliao da tica em pesquisa Sistema Comit de tica em Pesquisa/Comisso Nacional de tica em Pesquisa (Cep/Conep) que a reflexo sobre tica, pesquisa e aborto ascendeu ao patamar de questo prioritria agenda cientfica, em meados dos anos 1990. As pesquisas dos anos 2000 foram majoritariamente avaliadas pelo Sistema Cep/Conep, e os autores reservaram espaos significativos da argumentao para descrever os cuidados e desafios ticos da coleta de dados. A importncia de descortinar o cenrio de restries legais e as estratgias ticas para a pesquisa sobre aborto que os resultados de pesquisa refletem o que foi possvel conhecer no Brasil nos

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ltimos 20 anos. As metodologias adotadas partem do cenrio legal restritivo a que esto submetidos os pesquisadores. Por isso, grande parte das pesquisas foi realizada em hospitais universitrios e pblicos localizados em centros urbanos e procurou prioritariamente responder a questes relacionadas assistncia sade. A agenda de pesquisa sobre aborto foi majoritariamente definida pelas urgncias da assistncia por isso a morbimortalidade materna relacionada ao aborto induzido esteve em pauta durante duas dcadas , mas tambm pelos cenrios possveis de coleta dos dados. Sair dos hospitais e se aproximar do espao domstico, dos saberes femininos e tradicionais, da participao dos homens na deciso pelo aborto so alguns dos novos itinerrios da pesquisa sobre aborto e sade pblica no Brasil. Alm disso, por ser o aborto um tema na fronteira entre a lei e o tabu, os instrumentos de pesquisa determinam a qualidade dos dados. Um esforo importante de pesquisa foi dispensado nos anos 1990 quando se testou a eficcia de diferentes tcnicas para a recuperao de dados confiveis: tcnicas de urna; tcnicas de resposta aleatrias; inquritos domiciliares com mulheres que sabidamente abortaram segundo relatos de pronturios e entrevistas seqenciais como forma de estabelecer vnculos de confiana, entre outras estratgias que buscavam expandir os limites impostos pela criminalizao do aborto. O aborto induzido um tema sobre o qual as mulheres tendem a omitir a verdade. Alguns estudos dedicaram-se a testar a eficcia de diferentes metodologias aplicadas simultaneamente a dois grupos homogneos de mulheres. Em uma dessas pesquisas, foi testado o mtodo de urna e o mtodo das questes indiretas para estimar a freqncia do aborto induzido. Pelo mtodo das perguntas indiretas, 3,8% das mulheres relataram aborto induzido, ao passo que, pelo mtodo de urna, 7,2% delas o relataram.

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Isso mostra que h a preocupao compartilhada pelos principais pesquisadores brasileiros sobre aborto em proteger a integridade das mulheres envolvidas nas pesquisas, assim como em aprimorar as tcnicas de recuperao da informao em um contexto em que a fronteira entre a verdade e a omisso continuamente ultrapassada. BIBLIOGRAFIA Leal, Ondina Fachel. Aborto, Tenso e Negociao entre o Feminino e o Masculino. CORPUS: Cadernos do NUPACS - Ncleo de Antropologia do Corpo e da Sade, Porto Alegre, RS, 1996. [fascculo de circulao restrita]. Leal, Ondina Fachel. Corpo, Sexualidade e Aborto. In: Deber, Guita; Goldstein, Donna M. (Org.). Polticas do Corpo e o Curso da Vida. So Paulo: Sumar, 2000. p. 89-107. Leal, Ondina Fachel; Fachel, Jandyra M. G. Corpo, Sexualidade e Reproduo: Um Estudo de Representaes Sociais em Quatro Vilas de Porto Alegre/RS - Mtodos Contraceptivos. Porto Alegre, RS: UFRGS, Ncleo de Pesquisa em Antropologia do Corpo e da Sade, 1995. 22 p. (Srie Trabalhos de Pesquisa, n. 9). Olinto, Maria Teresa A. Estimativa da Freqncia de Abortos Induzidos: Teste de uma Metodologia. Revista Brasileira de Estudos Populacionais, v. 11, n. 2, p. 255-258, 1994. Olinto, Maria Teresa Anselmo; Filho, Djalma de Carvalho Moreira. Estimativa de Aborto Induzido: Comparao entre Duas Metodologias. Revista Panamericana de Salud Publica, v. 15, n. 5, p. 331-336, 2004. Osis, Maria Jos D.; Hardy, Ellen et al. Dificuldades para Obter Informaes da Populao de Mulheres sobre Aborto Ilegal. Revista de Sade Pblica, v. 30, n. 5, p. 444-451, 1996. Silva, Rebeca de Souza E. O Uso da Tcnica de Resposta ao Azar (TRA) na Caracterizao do Aborto Ilegal. Revista Brasileira de Estudos de Populao, v. 19, n. 1/2, p. 41-56, 1993. Silva, Rebeca de Souza E. Especulaes sobre o Papel do Aborto Provocado no Comportamento Reprodutivo das Jovens Brasileiras. Revista Brasileira de Estudos de Populao, v. 19, n. 2, p. 249261, 2002.

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MAPA DA PESQUISA

QUEM PESQUISA Majoritariamente mulheres pesquisadoras, sediadas em

universidades pblicas e organizaes no-governamentais da Regio Sudeste, com formao em Cincias da Sade.

I Os Estudos
O campo de estudos sobre aborto dominado por mulheres pesquisadoras, sediadas em universidades pblicas e organizaes no-governamentais da Regio Sudeste, com formao em Cincias da Sade. Os meios de comunicao cientfica prioritrios do campo so os peridicos cientficos, com 47% do total de fontes recuperadas, os livros, com 18%, e as teses acadmicas, com 14%. O tema do aborto se manteve ativo na comunicao cientfica durante os vinte anos em que se produziram as fontes recuperadas, mas houve um crescimento de 50% no nmero de publicaes em 2004 e 2005, retornando ao cenrio de incio da dcada em 2006. Uma anlise do que foi publicado nesses dois anos mostra um aumento na quantidade de estudos no campo jurdico, em particular sobre o aborto por anomalia fetal. Uma caracterstica do campo a hegemonia de estudos sem evidncias empricas. Para cada estudo com evidncias, h pelo menos 5 sem evidncias, ou seja, parte considervel das fontes de anlises de argumentos e/ou teses tericas, sem apresentaes de dados empricos. A grande maioria dos estudos com evidncias da rea da Sade Pblica, ao passo que os estudos sem evidncias se concentram nas reas do Direito, da Teologia e da Filosofia. Nos estudos sem evidncia emprica, os homens pesquisadores so to ativos quanto as mulheres, respondendo por quase a metade

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das publicaes, com expressiva participao das Cincias Humanas (41% do total dos estudos sem evidncia). O cenrio se modifica quando se analisam apenas os estudos com evidncias empricas: h 66% de autoras mulheres, sendo que 75% delas so oriundas das Cincias da Sade, e 14%, das Cincias Humanas.

I Estudos com Evidncias

Nos anos 1990, houve uma concentrao dos estudos empricos sobre o perfil das mulheres que realizam aborto no Brasil. Grande parte deles adotou pelo menos uma das seguintes tcnicas de levantamento de dados: informaes sobre hospitalizaes em bases do Ministrio da Sade; busca ativa de mulheres internadas em processo de abortamento para procedimentos mdicos; anlise de pronturios e outros documentos hospitalares; e entrevistas beira do leito ou em domiclio. Os estudos reconhecem o desafio tico envolvido nas pesquisas sobre aborto, pois entre a promessa de sigilo e o risco de uma denncia que os dados so coletados. Essa tnue fronteira uma possvel explicao para a prevalncia das pesquisas em campos disciplinares com com garantia em um de sigilo profissional de quinze (Medicina e Enfermagem) e para a concentrao de 30% do total dos estudos evidncias universo pesquisadores pertencentes a universidades pblicas ou vinculados a servios de assistncia em hospitais universitrios. A vasta maioria dos estudos empricos foi realizada na Regio Sudeste (75%), havendo uma concentrao no estado de So Paulo (58% do total). Os pesquisadores responsveis por esses estudos esto sediados em universidades pblicas (88% do total). Dado semelhante encontrado na plataforma de grupos de pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), que no indica nenhum grupo de pesquisa com a palavrachave aborto em universidades confessionais no Pas. As

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organizaes no-governamentais so responsveis por 9% do total de pesquisas com evidncias durante o perodo analisado. Os estudos de base populacional foram majoritariamente

conduzidos em hospitais pblicos e universitrios localizados em capitais, havendo uma concentrao nos estados da Bahia, Cear, Pernambuco, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e So Paulo. Do ponto de vista da distribuio regional, no h estudos com evidncias sobre a Regio Norte; alm disso, apenas 14% do total de estudos foi realizado sobre o Nordeste, e 4% sobre o CentroOeste. Em geral, as pesquisas se baseiam em observaes coletadas em um perodo igual ou superior a 12 meses. Os dados dos estudos tm origem em levantamentos documentais; amostras aleatrias e no-aleatrias de mulheres; enquetes de carter censitrio; e compilaes dos dados do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade. As tcnicas de pesquisa documental e entrevistas so as mais utilizadas, tendo sido adotadas em mais de 70% dos estudos com evidncias. A maioria das publicaes so verses abreviadas de pesquisas acadmicas para titulao, em especial dissertaes de mestrado e teses de doutorado em Sade Pblica, que correspondem a 24% do total de estudos com evidncias. Os estudos em hospitais e/ou clnicas privadas no alcanam 2% do total de pesquisas com evidncias. Em geral, referem-se aos temas do aborto espontneo ou recorrente e de novas tecnologias reprodutivas. No h estudos sobre o aborto induzido e o universo da assistncia privada sade no Brasil.

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METODOLOGIA DE BUSCA

PROJETO

I Equipe
O plano de levantamento bibliogrfico foi organizado por uma equipe de cientistas da informao e de especialistas no tema do aborto. A equipe de pesquisa foi composta de 2 coordenadoras, 3 supervisoras, 3 bibliotecrias, 3 analistas de dados, 3 assistentes de anlise de dados, 1 estatstico, 1 revisora, 1 suporte administrativo e 1 suporte de informtica. Em diferentes fases da pesquisa, contou-se com o suporte de consultores especializados no tema do aborto.

I Perodo de Execuo
O projeto de pesquisa foi executado entre setembro e dezembro de 2007. A data-limite de recebimento das fontes para a anlise foi 1 de dezembro de 2007. PLANEJAMENTO O objetivo do levantamento bibliogrfico foi mapear a literatura especializada produzida em Lngua Portuguesa e publicada no perodo de 1987 a 2007. Para tanto, foram levantados de forma exaustiva os estudos produzidos e publicados por editoras e autores brasileiros e tambm por autores ou editoras estrangeiros, desde que traduzidos para a Lngua Portuguesa e publicados nesse perodo. A delimitao lingstica justifica-se por trs razes. A primeira que a disperso dos dados no permitiria a busca sistemtica em vrios idiomas, por isso se priorizou o debate produzido no Brasil

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em Lngua Portuguesa. A segunda razo que a anlise nos currculos Lattes dos 30 autores mais produtivos sobre aborto no Pas mostrou que todos publicaram seus resultados de pesquisa preferencialmente em peridicos de comunicao cientfica nacionais. Por fim, a terceira razo que a sistematizao do debate nacional um mecanismo eficaz de fortalecimento da comunidade cientfica em sade pblica no Brasil. Foram recuperados documentos de todas as reas do conhecimento, de acordo com o sistema classificatrio de reas e campos disciplinares da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes). Para a busca, um vocabulrio sobre aborto foi desenvolvido com base na consulta s seguintes fontes: manuais de sade; obras de referncia em sade, tais como dicionrios e enciclopdias; e entidades de sade reprodutiva, como o Ministrio da Sade, a Organizao Mundial da Sade, a Biblioteca Virtual em Sade (BVS) e o Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade (Bireme). O vocabulrio foi submetido a um grupo de especialistas para reviso e crtica. O vocabulrio utilizou os seguintes termos: 1. Abdome agudo 2. Abortamento; 3. Abortivo; 4.Aborto completo: expulso de todo o contedo uterino; 5. Aborto espontneo: 6. perda do feto ou ocorrida naturalmente; Aborto eugnico Interrupo

Eugnica da Gestao (IEG): interrupo da gestao por valores racistas, sexistas ou tnicos; 7. Aborto habitual: trs ou mais abortos espontneos; 8. Aborto incompleto: expulso de apenas parte do contedo uterino ou rompimento das membranas; 9. Aborto induzido: interrupo mdica da gravidez; 10. Aborto inevitvel: dor ou sangramento com dilatao do colo do tero, que indicam a perda do feto; 11. Aborto legal: No Brasil, em caso de estupro ou risco de morte para a

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me ou aborto - aspectos jurdicos; 12. Aborto oculto: reteno do feto morto no tero por 4 semanas ou mais; 13. Aborto precoce: perda do feto antes da 12 semana de gestao; 14. Aborto provocado; 15. Aborto seletivo ou Interrupo Seletiva da Gestao (ISG): casos de aborto ocorridos em nome de anomalias fetais, como anencefalia (ver: Aborto teraputico ou Interrupo Teraputica da Gestao - ITG); 16. Aborto sptico: infeco do contedo uterino antes, durante ou aps o aborto; 17. Aborto tardio: perda do feto entre a 12 e a 20 semana de gestao; 18. Aborto teraputico ou Interrupo Teraputica da Gestao (ITG): remoo do feto para salvar a vida da gestante ou preservar sua sade; 19. Aborto voluntrio ou Interrupo Voluntria da Gestao (IVG): casos de aborto ocorridos em nome da autonomia reprodutiva da gestante ou do casal; 20. Ameaa de aborto: sangramento ou clicas nas primeiras 20 semanas da gestao, indicando que o feto est em perigo; 21. Antecipao antecipao teraputica do parto): do no parto caso de (ou apenas embrio/feto

anencfalo ou outros casos de ms-formaes; 22. Aspectos psicolgicos e aborto; 23. Aspectos Morais e aborto; 24. Aspectos religiosos e aborto; 25. Biotica ou aspectos ticos; 26. Complicaes na gravidez; 27. Contracepo ou gravidez na adolescncia; 28. Crime contra a vida; 29. Curetagem; 30. Descarte de embrio ou Fertilizao in vitro ou Inseminao artificial humana; 31. Direito vida; 32. Direito de Escolha das Mulheres; 33. Direito do Feto; 34. Direitos Sexuais ou Direitos Reprodutivos; 35. Estupro ou Violncia Sexual contra Mulher (Adulta; Jovem e Criana); 36. Eugenia; 37. Feto; 38. Gravidez indesejada; 39. Infanticdio; 40. Interrupo da gestao ou gravidez ou descer a

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menstruao; 41. Misoprostol, Citotec ou Cytotec ou Prostokos; 42. Morbidade materna; 43. Mortalidade materna; 44. Morbimortalidade materna; 45. Nascituro; 46. Near Miss; 47. Parto ou Gestao ou Parteira ou Prtica obsttrica; 48. Planejamento familiar; 49. Poltica de Sade ou Sistema nico de Sade (SUS); 50. Profissional de Sade; 51. Reproduo assistida; 52. Reproduo mulher; 55. Humana; Sade 53. RU-484; 56. 54. Sade Sade sexual da e Pblica;

reprodutiva; 57. Sexualidade; 58. Sndrome de Mobius ou Mbius ou Seqncia de Moebius ou Mbius; 59. Teratgenos.

As buscas foram realizadas em 88 bases de dados bibliogrficos de acesso pblico, dentre elas: a Biblioteca Nacional; as bibliotecas das universidades federais e estaduais; as bibliotecas das principais universidades privadas, incluindo as confessionais; a Rede Virtual de Bibliotecas (RVBI), que rene bibliotecas de 15 rgos pblicos federais, incluindo a Cmara dos Deputados, o Senado Federal, os tribunais superiores e alguns ministrios; as editoras e livrarias e os bancos de teses e dissertaes das universidades federais, estaduais e das principais universidades privadas, incluindo as confessionais; as bases da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes) e do Instituto Brasileiro de Informao em Cincia e Tecnologia (Ibict); os stios de ministrios e de secretarias estaduais e municipais; e a plataforma do currculo Lattes (CV-Lattes). Na fase de levantamento e recuperao dos documentos, a equipe no emitiu qualquer julgamento de valor que acarretasse omisso ou excluso de referncia bibliogrfica ou fonte de informao. Foram recuperadas todas as fontes acessveis pelos sistemas de

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busca adotados. A premissa tica da equipe de pesquisa que cabe s comunidades cientficas o julgamento da qualidade das fontes. RESULTADOS Foram diversas levantadas dos reas, 2.135 fontes de e informao informao e referncias das do

bibliogrficas

seguintes

tipos:

cientfica,

especialidades

subespecialidades

conhecimento; informao social, poltica e religiosa veiculada pela sociedade civil, organizada em entidades ou organizaes nogovernamentais; e informao oficial. Dentre as fontes de informao e referncias bibliogrficas, foram localizados os seguintes tipos de documentos: livros e captulos de livros; peridicos e artigos de peridicos; resumos e trabalhos apresentados em eventos cientficos; teses, dissertaes e monografias de especializaes produzidas nas instituies de ensino superior em todo o Pas e notas tcnicas de rgos pblicos.

I Organizao, Normalizao e Padronizao

As fontes de informao e referncias bibliogrficas foram digitadas em uma base de dados bibliogrficos, a EndNote. Elas foram normalizadas segundo a NBR 6023 de 2002 da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT). Os campos de autor, editora, local de publicao e ttulo de peridicos foram padronizados segundo os catlogos de autor e editores da Biblioteca Nacional e do currculo Lattes do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), bem como segundo o Catlogo Coletivo Nacional (CCN) do Ibict, todos de acesso pblico na Internet.

I Seleo e Acesso aos Documentos

As fontes foram organizadas com base em uma dupla

categorizao: estudos com evidncia e estudos sem evidncia. Entendeu-se como estudo com evidncia toda fonte que em seu

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resumo e/ou ttulo indicasse que houve pesquisa com dados empricos, fossem eles primrios ou secundrios. No houve qualquer restrio ao tipo de fonte emprica. E foi cadastrada como estudo sem evidncia toda fonte cujo resumo e/ou ttulo indicasse que se tratava de um documento argumentativo sem pesquisa emprica. As publicaes que no possuam resumo foram submetidas a uma segunda rodada de busca de informaes por meio do seguinte procedimento: comunicao eletrnica ao autor principal, cujo endereo eletrnico estivesse disponvel no currculo Lattes do CNPq, solicitando o resumo ou o texto integral da publicao. A seleo inicial identificou 540 fontes como possveis estudos com evidncias. Os documentos foram selecionados pelo ttulo e pelas palavras-chave atribudas pelos autores ou pelas bases de dados bibliogrficos consultadas. Desse conjunto, 342 fontes no estavam disponveis para acesso integral em nenhuma das bases indicadas na metodologia. Foram enviadas 264 mensagens eletrnicas e 62 autores enviaram os documentos solicitados. O resultado foi a recuperao de quase 80% do total de estudos com evidncia. O conjunto de estudos com evidncia foi de 398 documentos, 18% do total de fontes recuperadas para a bibliografia, o que comps o conjunto de referncias que fundamentou a sntese apresentada no relatrio narrativo. Somente foram includas na categoria estudos com evidncia, as fontes analisadas integralmente. Para o acesso aos documentos selecionados, foram utilizados os seguintes procedimentos: a) impresso daqueles disponveis em texto integral na Internet; b) aquisio dos livros por meio de doao, emprstimo ou compra; c) aquisio de cpias dos artigos de peridicos aps consulta ao CCN do Ibict e solicitao nas bibliotecas locais, bibliotecas remotas e via Comutao Bibliogrfica

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(Comut); d) solicitao de cpias de teses e dissertaes aos prprios autores ou, em ltimo caso, via Comut.

I Coleta e Sistematizao dos Dados

Para a avaliao dos estudos com evidncia e dos estudos sem evidncia, foram criados dois questionrios. Para as publicaes dos estudos sem evidncia, o questionrio previa a coleta dos seguintes dados nas referncias bibliogrficas: a) tipo do documento - peridico, evento cientfico no todo ou em parte, documento eletrnico, livro, captulo de livro, tese, dissertao ou monografia de especializao; b) tipo de autoria, que pode ser simples ou mltipla; c) se a publicao foi pessoal ou de entidade; d) gnero do autor principal; e) ttulo do peridico, para o caso de artigos; f) ano da publicao; g) campo disciplinar do documento, tendo sido adotadas as reas Cincias da Sade e Biolgicas, Cincias Humanas e Sociais, Cincias Exatas, No-Identificada ou outras. Para as publicaes dos estudos com evidncia, o questionrio foi mais extenso e previa a coleta dos seguintes dados nas referncias bibliogrficas, no resumo e em consulta publicao: a) tipo do documento - peridico, evento cientfico no todo ou em parte, documento eletrnico, livro, captulo de livro, tese, dissertao ou monografia de especializao; b) tipo de autoria, que pode ser simples ou mltipla; c) se a publicao foi pessoal ou de entidade; d) gnero do autor principal; e) formao do autor - graduao, especializao, mestrado, doutorado, sempre se optando pela maior titulao; f) funo desempenhada pelo autor, se pesquisador ou

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profissional preferncia

de

qualquer primeira

rea, funo

dando-se

sempre g)

apresentada;

vinculao institucional - instituio de ensino superior pblica, privada, confessional ou estrangeira, hospital pblico, privado, universitrio ou clnica privada, rgo pblico, empresa privada, organizao nogovernamental, organismo internacional ou outra; h) rea de vinculao profissional do autor - Cincias da Sade e Biolgicas, Cincias Humanas e Sociais, Cincias Exatas ou outra; i) unidade da federao e regio do autor; j) ttulo do peridico, para o caso de artigos de peridicos; k) ano da publicao; l) entidade que financiou ou apoiou o estudo, a qual pode ser rgo federal (Capes, CNPq, ministrios e universidades federais), rgo estadual (FAPs, secretarias de estado e universidades estaduais), rgo municipal (secretarias municipais e universidades municipais), organizao no-governamental, organismos internacionais, tais como Fundao Ford, ONU e OMS; financiamento privado ou outras; m) campo disciplinar do documento cincias da sade e biolgicas, cincias humanas e sociais, cincias exatas ou outras; n) local em que o estudo foi realizado - instituio de ensino superior pblica, privada ou confessional, rede pblica de sade, rede privada de sade, hospital universitrio, rgo pblico, empresa redes privada, sociais, organizao comunidades norurais, governamental,

comunidades urbanas, grupos de apoio ou outros; o) unidade da federao do estudo; p) metodologia do estudo; q) tcnicas do estudo, que podem variar entre survey, entrevistas, etnografia, estimativas, pesquisa documental, estudo de procedimentos tcnicos e outras.

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Cada questo permitia a escolha de apenas uma opo e possua ainda a opo no identificada ou outras. Dois pesquisadores participaram da fase de avaliao das fontes, sendo um responsvel pela avaliao e o outro pela checagem. Em caso de discordncia, um terceiro pesquisador participava da avaliao. Os questionrios foram preenchidos e digitados no programa Access, do Windows. Posteriormente, foram exportados para o programa Excel. Os dados foram analisados no Statistical Analysis System (SAS). A anlise e sntese das fontes foram realizadas por trs pesquisadores. LIMITAES DA METODOLOGIA Ao longo das atividades de busca, a equipe de pesquisa se deparou com algumas limitaes que demandaram solues alternativas ao planejamento inicial, a fim de no comprometer os resultados do levantamento. 1. A disperso da comunicao cientfica brasileira em

razo da carncia de bases de dados ou sistemas de informao especializados nos diversos campos e reas do conhecimento. so as teses O exemplo bases e de mais crtico dessa de disperso monografias

especializao,

dissertaes

acadmicas,

literatura de alto valor para o projeto de pesquisa; 2. As bases de dados brasileiras utilizam diferentes

sistemas de normalizao e catalogao bibliogrficas. Alm disso, no h padronizao para as principais entradas da publicao, tais como autor ou editora. O problema ainda mais delicado nas bases cujas publicaes so registradas pelos prprios autores. Em alguns momentos, esse cenrio resultou em casos como o de uma nica tese ser recuperada com 4 ttulos

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diferentes, a depender da base em que ela havia sido registrada; 3. A construo de uma bibliografia dessa abrangncia

e extenso depende da cooperao dos prprios autores. Apesar da receptividade em disponibilizar os dados e os textos integrais das publicaes, alguns pesquisadores faziam demandas com relao forma da citao de seus trabalhos, algo que no era possvel equipe de pesquisa antecipar na fase de recuperao das fontes; 4. Apesar de o nmero de currculos Lattes ter censo do CNPq, a comunicao com os

ultrapassado a marca de 1 milho, segundo dados do ltimo pesquisadores nem sempre gil. Muitos deles ainda no possuem seus currculos cadastrados na plataforma Lattes, outros esto com seus dados desatualizados e, por fim, alguns demoram a responder a comunicaes enviadas por correio eletrnico; 5. So ainda escassas as bases de dados que do

tratamento tcnico especfico e indexam os captulos dos livros e artigos de peridicos cientficos brasileiros. Outro tipo de literatura com dificuldades de recuperao so os resumos ou trabalhos apresentados em eventos cientficos, a exemplo de congressos e conferncias; 6. Por fim, o acesso aos documentos costuma ser

dificultado pelas lacunas dos acervos das bibliotecas, sobretudo as universitrias, e pelo alto custo do acesso remoto. Alm disso, h demora no recebimento das publicaes, uma vez que muitas no esto disponveis em meio eletrnico.

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CONTROLE DE QUALIDADE As limitaes descritas acima foram enfrentadas por um rigoroso controle de qualidade, em que se tomaram medidas tcnicas adequadas durante todas as fases do levantamento. 1. O fenmeno da disperso foi solucionado por meio

da consulta ao maior nmero de bases de dados possvel, mesmo aquelas de teor semelhante e que gerariam redundncia no planejamento inicial. Em seguida, foi feita referncia cruzada entre todas as fontes citadas pelos autores em suas publicaes. Aps o cruzamento das informaes entre as bases e as referncias citadas nas publicaes, foi consulta pessoal aos trinta feita uma mais pesquisadores

produtivos. A todos eles, foi remetida a base de dados de pesquisas com evidncia para que eles avaliassem a abrangncia a partir de sua experincia como ativos participantes da comunidade cientfica. As bases de teses e dissertaes mantidas pelas principais instituies de ensino superior, assim como as da Capes e do Ibict, foram consideradas de extrema relevncia para o levantamento desse tipo de literatura; 2. A diversidade de normalizao e catalogao foi

resolvida com a adoo de um nico sistema de normas, a ABNT. A padronizao foi baseada nos catlogos de autoridade desenvolvidos pela Biblioteca Nacional e, em casos omissos, no currculo Lattes. Em casos excepcionais de dvida, o pesquisador foi consultado; 3. Na medida do possvel, as demandas dos

pesquisadores foram acatadas. A equipe de pesquisa foi

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treinada para responder s demandas, esclarecer sobre os objetivos do projeto e, em casos excepcionais, justificar por que os encaminhamentos foram diferentes dos sugeridos pelos pesquisadores; 4. Para a comunicao com os pesquisadores, foram

utilizados todos os contatos disponveis na plataforma Lattes ou nas publicaes, seja via telefone, fax, correio tradicional ou correio eletrnico. A desistncia em estabelecer o contato com os pesquisadores s ocorreu quando todos esses meios falharam; 5. Para esgotar a identificao de captulos de livros e consulta dos sumrios das prprias

artigos de peridicos, muitas vezes foi necessrio recorrer publicaes, sobretudo dos livros e peridicos cientficos considerados bastante relevantes para o tema. As informaes sobre os resumos e trabalhos apresentados nos eventos cientficos foram pesquisados, alternativamente, nos currculos da plataforma Lattes; 6. O acesso literatura foi possvel por meio do direto, sobretudo via telefone, entre as

contato

bibliotecrias e cientistas da informao do projeto e as que trabalham nas diversas bibliotecas espalhadas pelo Pas. A busca compartilhada e o acesso cooperativo so marcas caractersticas das atividades desses profissionais.

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BIBLIOGRAFIA

1. A DESCRIMINALIZAO do aborto. Municipal, 1993. 24 p.

So Paulo: Cmara

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