Unit Travail Progrs

RAPPORT PRELIMINAIRE DE LENQUETE NUTRITIONNELLE ET DE MORTALITE RETROSPECTIVE DANS LA BANDE SAHELIENNE DU TCHAD
COLLECTE DES DONNEES DU 23 JUILLET AU 28 AOUT 2010

En partenariat avec :

Financ par :

Rapport prliminaire de lenqute nutritionnelle et de mortalit rtrospective dans six rgions de la bande sahlienne du Tchad

Juillet Aot 2010

Pour toute information complmentaire sur lenqute, veuillez contacter : Roger Sodjinou UNICEF Nutrition Manager Unicef NDjamena-Tchad Email : rsodjinou@unicef.org David Rizzi Public Health Nutritionist International Consultant Email : david.rizzi@gmail.com Fatime Barounga Unicef Nutrition Specialist Unicef NDjamena-Tchad Email : fnouhou@unicef.org

MERCIEMENTS

REMERCIEMENTS

Le CNNTA et lUNICEF remercient vivement ECHO pour le financement de lenqute et la Ministre de la Sant Publique du Tchad pour avoir autoris la ralisation de lenqute dans la bande sahlienne du pays. Nos remerciements sadressent galement : - lInstitut National de la Statistique, des Etudes Economiques et Dmographiques (INSEED) et en particulier Kostelngar Nodjimadji pour le soutien dans lchantillonnage et la saisie des donnes ; - aux Drs Adoum Daliam et Bechir Mahamat du CNNTA pour leur soutien constant et efficace ; - au staff technique, administratif, logistique et de support du bureau national de lUNICEF NDjamena, et en particulier Yaron Wolman, Roger Sodjinou et Fatime Barounga ; - au personnel de support administratif et logistique de lUNICEF et, en particulier Abel Kedigui et Habib Barka ; - au personnel UNICEF de lEst et en particulier Dr Guy Yogo, Esaie Domaya et Arnaud Quemin ; - aux membres du comit de pilotage de lenqute pour leur participation aux diffrentes tapes de droulement de lenqute ; - ACF pour avoir particip aux discussions de prparation des enqutes ; - aux autorits administratives et sanitaires des diffrentes rgions pour leur soutien dans la phase de slection du staff et facilitation du travail de collecte ; - aux membres des familles, et en particulier aux 4000 enfants ayant particip ltude ; - aux enquteurs et superviseurs qui ont conduit lenqute sur le terrain avec professionnalisme et une endurance et patience remarquables dans un contexte de travail trs difficile.

ACRONYMES ET DEFINITIONS

ACF CNNTA CPN CSAS ECHO ENA ET FAO IC INSEED IPC MAG MAM MAS MSP NCHS OMS P/A PAM PB PCIME PEV P/T UNSCN SMART SQUEAC T/A UNICEF WHO ZD

Action Contre la Faim Centre National de Nutrition et Technologie Alimentaire Consultation Pr-Natale Centric Systematic Area Sampling (Systme de monitorage de la couverture) Service d'Aide Humanitaire de la Commission Europenne Emergency Nutrition Assessment (Logiciel pour la planification et analyse denqute SMART) Ecart Type Food and Agricultural Organisation of the United Nations Intervalle de Confiance lInstitut National de la Statistique, des Etudes Economiques et Dmographiques Integrated Food Security Phase Classification Malnutrition Aigu Globale Malnutrition Aigu Modre Malnutrition Aigu Svre Ministre de la Sant Publique National Center for Heath Statistics Organisation Mondiale de la Sant Poids-pour-Age Programme Alimentaire Mondial Primtre Brachial Prise en Charge Intgre des Maladie des Enfants Programme largi de Vaccination Rapport Poids pour Taille United Nation Standing Committee on Nutrition Standardized Monitoring and Assessment of Relief and Transitions Semi-quantitative Evaluation of Access and Coverage Rapport Taille pour Age Fonds des Nations Unies pour lEnfance voir OMS Zone de Dnombrement

1. INTRODUCTION

L Analyse Globale de la Scurit Alimentaire et de la Vulnrabilit (CFSVA1), ralise en mai 2009 sous la coordination du Ministre de lAgriculture, a t la dernire enqute nationale ayant procd une valuation de ltat nutritionnel de la population du Tchad. Cette enqute avait rvl un taux de malnutrition aigue globale (MAG) de 16,6% au niveau national (dont 4,4% correspondant la forme svre) et des pics allant au del de 20% dans presque toutes les rgions de la bande du Sahel. Ce niveau (MAG > 15%) est dfini par lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS, 2000) comme critique et, par le Standing Committee on Nutrition des Nations Unies (UNSCN, 2009), comme urgence humanitaire . La faible pluviomtrie en 2009 et la dtrioration de la scurit alimentaire2 qui sen est suivi ont mis en alerte les autorits nationales, les agences des Nations Unies et les ONG sur les risques daggravation de ltat de malnutrition et, par consquent, de hausse du taux de mortalit. Une enqute anthropomtrique et de mortalit a donc t commandite par le Ministre de la Sant Publique et le Fonds des Nations Unies pour lEnfance (UNICEF) dans le but dvaluer ltat nutritionnel de la population vivant dans la bande du Sahel. Les rgions couvertes par ltude sont les suivantes: Lac, Hadjer Lamis, Batha, Guera, Wadi Fira, Ouaddai et Sila. Lenqute a t finance par le Service d'Aide Humanitaire de la Commission Europenne (ECHO) et ralise en partenariat entre le Centre National de Nutrition et Technologie Alimentaire (CNNTA), le Fonds des Nations Unies pour lEnfance (UNICEF) et le Programme Alimentaire Mondial (PAM). Cette enqute fait partie dun programme long terme de monitorage de la situation nutritionnelle dans le Tchad et sera rpt tout les six mois, selon la disponibilit des fonds.

2. METHODOLOGIE

Cette tude t conue de manire a gnrer des donnes significatives au niveau rgional3 et permettre ainsi donc de comparer les rsultats entre diffrentes rgions et, ventuellement, faire des recommandations spcifiques. Nous avons adopt la mthodologie denqute SMART: il sagit dune mthode transversale, en grappes, deux degrs. Un premier tirage des 33 Zones de Dnombrement (ZD), dont 3 de rserve, a t ralis, proportionnellement la population, par lInstitut National de la Statistique et des Etudes Economiques et Dmographiques (INSEED). Ensuite, dans les ZD slectionnes4, les mnages enquter ont t choisis au travers dune mthode alatoire systmatique5.
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PAM (2009). Analyse Globale de la Scurit Alimentaire et de la Vulnrabilit. Rpublique du Tchad. PAM (2010). Evaluation de la Scurit Alimentaire des Populations Affectes par la Scheresse dans la Bande Sahlienne Ouest du Tchad. Dans le cas de la rgion du Kanem deux enqutes ont t ralises couvrant les districts de Nokou et Mao. Dans le cas o la ZD incluait plusieurs villages, un degr dchantillonnage a t rajout en slectionnant un village de la ZD de faon alatoire. partir de la population de la ZD et du nombre de mnages enquter nous avons calcul le pas de sondage X, tir

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La population dtude est lensemble des habitants des rgions sus mentionnes, sauf les rsidents des camps de rfugis et des sites de dplacs. cause de fortes pluies, les quipes nont pas pu se rendre dans certaines zones, ce qui a affecte la reprsentativit des rsultats dans ces endroits. Les tailles des chantillons rgionaux qui ont t calculs diffrent lgrement entre eux en fonction du taux de malnutrition et de mortalit attendus, de la prcision souhaite et de la composition des mnages. Elles varient entre 600 et 690 mnages. Dans chaque mnage les enquteurs ont pris les mesures anthropomtriques de tous les enfants de moins de 5 ans et demand des informations concernant la composition du mnage et les dcs qui avaient eu lieu, afin destimer la mortalit rtrospective, la priode de rappel tant denviron trois mois. Les rfrences utilises pour estimer ltat nutritionnel des enfants sont les normes de croissance de lOMS du 20066. Les donnes ont t collectes sur les enfants de 0 59 mois. Dans ce rapport sont prsents uniquement les rsultats pour les enfants de 6 59 mois ; ceux des enfants de 0 6 mois seront inclus dans le rapport final. En effet, la plupart des analyses anthropomtriques concernent toujours les enfants partir de 6 mois, priode au cours de laquelle ils sont exposs a des problmes daccessibilit a des aliments de complment de bonne qualit. Nanmoins nous avons inclus dans lenqute les enfants de moins de 6 mois pour viter le biais de slection qui, souvent, font que beaucoup denfants autour de 6 mois sont exclus par les enquteurs lors de la selection. De plus, lun des indicateurs du premier objectif du millnaire pour le dveloppement (OMD 1) est la rduction de linsuffisance pondrale (rapport poids/ge) parmi les enfants de 0 a 5 ans, do limportance davoir des donnes sur cette tranche dge afin de suivre et valuer les progresse 5 ans. La disponibilit de ces informations sera importante pour les institutions sanitaires et de dveloppement nationaux et internationaux. Au total, 9 quipes composes de deux mesureurs, un interviewer et un superviseur ont particip la collecte de donnes. Tout le staff a reu une formation thorique sur la mthodologie denqute et a particip des sances de travaux pratiques. Tous les mesureurs ont pass un test de standardisation sur la prise de mesure anthropomtrique. Les Superviseurs ont reu une formation supplmentaire sur la saisie et lanalyse de la qualit des donnes laide du logiciel Emergency Nutrition Assessment (ENA). Une pre-enqute a eu lieu NDjamena pour la validation des outils de collecte des donnes et pour la vrification sur le terrain de la bonne comprhension et de lapplication de la mthodologie. Les donnes anthropomtriques ont t saisies une premire fois sur le terrain par les superviseurs. La deuxime saisie des donnes anthropomtriques et les deux saisies des donnes de mortalit ont t effectues en collaboration avec lINSEED NDjamena, aprs la phase de collecte des donnes. Les rsultats ont t valids par le comit de pilotage prsid par le Directeur du CNNTA.

au sort le premier mnage, et sillonn tous les villages en enqutant un mnage tous les X.
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WHO Multicentre Growth Reference Study Group (2006). WHO Child Growth Standards: Length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age: Methods and development. WHO Genve.

3. RESULTATS

La collecte des donnes sest droule du 23 Juillet au 28 Aot 2010. De fortes pluies et inondations ont retard le travail des enquteurs. Par consquent, lenqute dans la rgion de Sila na pas pu tre termine, car toute la rgion, lexception dune partie de la sous prfecture de Goz Beida, tait inaccessible en voiture. Dans les rgions de Wadi Fira, Ouaddai et Batha, toujours pour des problmes daccessibilit, nous avons d rduire la zone couverte par lenqute et procder un deuxime tirage des grappes supplmentaires pour remplacer les grappes initialement slectionnes mais inaccessibles. lexception de la sous-prfecture de Guereda dans le Wadi Fira qui prsentait des risques scuritaires, les autres zones ont t exclues lors du deuxime tirage cause de limpraticabilit des routes suite aux pluies torrentielles. Les zones qui ont t exclues sont les suivantes : - Wadi Fira : les sous-prfectures de Guereda, Kolonga et Serim-birk - Ouaddai : les Dpartements dAbdi et Amssoungha - Batha : les sous-prfectures de Yao, Am Djamena Bilala, Haraze Djombo Kibit, Amsak Les rsultats ne doivent donc pas tre considrs valides pour les zones sus mentionnes. Dans les tableaux 1, 2, 3 et 4 sont prsents les principaux rsultats de ltat nutritionnel et de la mortalit. Les rsultats de lanthropomtrie concernent uniquement les enfants de 6 59 mois.
Tab. 1 : Prvalence de la malnutrition aigue globale (P/T < -2 Z-scores et/ou dmes), modre (P/T -3 Z-s et < -2 Z-s), et svre (P/T < -3 Z-s et/ou dmes) selon les rfrences OMS 2006. Tchad, Bande du Sahel, Juillet/Aout 2010. Rgion Lac Hadjer Lamis Batha Guera Wadi Fira Ouaddai N 582 574 509 423 619 526 Malnutrition aigue globale (IC 95%) 21,9% (16,9-28,0) 15,2% (11,8-19,2) 21,0% (17,2-25,4) 17,5% (13,1-23,0) 24,9% (20,2-30,2) 19,0% (15,5-23,0) Malnutrition aige modre (IC 95%) 16,0% (12,4-20,3) 11,7% (9,2-14,7) 15,9% (13,1-19,2) 12,8% (9,2-17,4) 17,4% (14,0-21,6) 14,8% (11,8-18,5) Malnutrition aige svre (IC 95%) 6,0% (3,6-9,7) 3,5% (2,1-5,8) 5,1 (3,3-7,8) 4,7% (2,7-8,1) 7,4% (5,3-10,4) 4,2% (2,4-7,1)

Tab. 2 : Prvalence de la malnutrition aigue globale, modre et svre selon le PB (primtre brachial) et/ou dmes. Tchad, Bande du Sahel, Juillet/Aout 2010. Rgion Lac Hadjer Lamis Batha Guera Wadi Fira Ouaddai N 581 563 505 426 613 527 PB < 125mm et/ou dme (IC 95%) 22,0% (18,7-25,4) 16,2% (13,1-19,2) 7,1% (4,9-9,4) 18,5% (14,9-22,2) 14,2% (11,4-17,0) 16,1% (13,0-19,3) PB 110 et < 125mm (IC 95%) 14,8% (11,9-17,7) 13,0% (10,2-15,7) 5,3% (3,4-7,3) 14,3% (11,0-17,6) 11,1% (8,6-13,6) 12,1% (9,4-14,9) PB < 110mm et/ou dme (IC 95%) 7,2% (5,1-9,3) 3,2% (1,7-4,7) 1,8% (0,6-2,9) 4,2% (2,3-6,1) 3,1% (1,7-4,5) 4,0% (2,3-5,7)

Tab. 3 : Prvalence de la malnutrition chronique globale (T/A < -2 Z-scores), modre (T/A -3 Z-s et < -2 Zs), et svre (T/A < -3 Z-s), modre et svre selon lindice taille-ge exprimes en z-score selon les rfrences OMS 2006. Tchad, Bande du Sahel, Juillet/Aout 2010. Rgion N Malnutrition chronique globale en % (IC 95%) 51,0% (44,6-57,4) 37,1% (33,1-41,2) 48,7% (41,2-56,2) 54,1% (47,7-60,3) 44,7% (39,3-50,3) 48,8% (43,7-53,9) Malnutrition chronique modre (IC 95%) 25,0% (21,7-28,6) 23,9% (20,6-27,4) 26,7% (22,6-31,1) 26,8% (21,0-33,5) 25,0% (21,4-29,1) 22,9% (19,0-27,4) Malnutrition chronique svre (IC 95%) 26,0% (21,4-31,2) 13,2% (10,3-16,8) 22,0% (17,2-27,8) 27,3% (22,5-32,7) 19,7% (15,7-24,5) 25,9% (20,8-31,7)

Lac Hadjer Lamis Batha Guera Wadi Fira Ouaddai

588 574 499 407 619 502

Tab. 4 : Taux de mortalit brut et des enfants de moins de 5 ans mesur rtrospectivement sur trois mois et exprim en dcs par jour et par 10.000 personnes. Tchad, Bande du Sahel, Juillet/Aout 2010. Taux de mortalit N enfants de Taux de mortalit des enfants Rgion N tot. brut /10.000/jour moins de 5 de moins de 5 ans /10.000/jour (IC 95%) ans (IC 95%) 0,97 2,53 639 Lac 2951 (0,65-1,43) (1,52-4,19) 0,39 1,72 Hadjer Lamis 2994 636 (0,22-0,70) (0,97-3,03) 0,46 1,18 582 Batha 3148 (0,33-0,64) (0,63-2,19) 1,03 3,18 Guera 2966 549 (0,74-1,43) (1,91-5,23) 0,38 0,26 Wadi Fira 3021 708 (0,20-0,73) (0,06-1,05) 0,98 2,14 Ouaddai 2909 623 (0,56-1,72) (1,03-4,41) 8

4. DISCUSSION ET CONCLUSIONS

La classification de lOMS7 (2000) de la situation nutritionnelle est prsente dans le tableau 5, la situation actuelle au Tchad est mise en vidence en rouge. Ce mme document affirme quun taux de mortalit brut suprieur 1 dcs/10.000/jr est considr un facteur aggravant de la situation nutritionnelle et que un taux de 2 dcs/10.000/jr dfinit une situation svre. Le seuil de 1 dcs/10.000/jr a t propos8 et est souvent utilise comme seuil pour dclarer une urgence.
Tab. 5 : Classification de ltat nutritionnel dune population selon la prvalence de la malnutrition aigue (% denfant avec P/T <-2 z-scores et/ou dmes). OMS (2000) Acceptable <5% Poor 5-9% Serious 10-14% Critical 15%

Les rsultats de cette enqute montrent une situation nutritionnelle critique et au dessus des seuils durgence dans toutes les rgions de la bande sahlienne du Tchad. Bien quune analyse plus approfondie de la situation nutritionnelle sera faite lors de llaboration du rapport final et permettra dmettre des recommandations cibles par rgions et tranche dge, la gravit de la crise dans lensemble de la bande requiert une intervention massive et urgente pour rduire la forte prvalence de la malnutrition aigue et la mortalit qui en rsulte. La rgion plus affect par la malnutrition aigue est celle de Wadi Fira. Toutefois un niveau de mortalit au-dessous de seuils durgence semblerait exclure la prsence de facteurs aggravants et de mortalit accrue. Bien quaucune relation de causalit ne peut pas tre infre entre la prsence de programmes de nutrition et le taux de malnutrition trouvs partir de cette enqute, il demeure vident que les rgions prioritaires pour les interventions nutritionnelles sont Lac et Wadi Fira. Dans ce rgions on remarque des taux de malnutrition levs et un manque dorganismes humanitaires sinvestissant dans des oprations de prise en charge nutritionnelle. Lanalyse de lvolution de la situation nutritionnelle pendant lanne (saisonnalit) demeure difficile par manque des donnes de base. De la mme manire, la mortalit accrue ne peut pas tre estime pour les mmes raisons. Cette enqute permettra la gnration de donnes de bases ncessaires pour le suivi des tendances. Les taux de mortalit (brut et des enfants de moins de 5 ans) dans la rgion du Guera sont les plus leves de notre tude. Ils sont en-dessus des seuils dalerte. Cette mortalit pourrait cacher une situation nutritionnelle encore plus svre que celle constate lors de la prsente

OMS (2000). The Management of Nutrition in Major Emergencies. WHO, Genve. Checchi, F. and L. Roberts (2005). Interpreting and using mortality data in humanitarian emergencies: A primer for nonepidemiologists. Humanitarian Practice Network. London, ODI: 41.

tude, des enfants malnutris svres ayant pu dcder au cours des derniers mois prcdant la collecte des donnes. Cela pourrait tre la mme situation pour les rgions du Lac et du Ouaddai ou la mortalit des enfants de moins de 5 ans est suprieur 2 dcs/10 000/jr.

5. RECOMMANDATIONS

Par ordre de priorit nous recommandons : 1. Extension et renforcement des programmes de prise en charge de la malnutrition aigue svre au niveau communautaire et hospitalier (pour les cas de malnutrition svre avec complications). Pour atteindre cet objectif, il est prioritaire daugmenter la couverture gographique des services de prise en charge de la malnutrition svre. LUNICEF est en train de dvelopper une stratgie dintervention intgre (incluant des composantes comme le PEV, la CPN et la PCIME ) et fonctionnant avec des cliniques mobiles qui permettront datteindre les zones les plus loignes qui ne sont pas couvertes par des centres de sant. Cette approche est justifie dans limmdiat et permettra datteindre une importante couverture gographique. Toutefois, dans un pays avec un niveau de malnutrition aigue structurelle trs lev tous les centres de sant et les hpitaux devraient tre en mesure de prendre en charge les cas de malnutrition svre. La rponse actuelle la crise nutritionnelle peut devenir une opportunit pour le passage lchelle du programme de prise en charge de la malnutrition aigue dans les aires plus affectes. Un plan dapprovisionnement et de distribution de matriel anthropomtrique, outils, produit alimentaire thrapeutique devra tre labor, le cluster nutrition tant le lieu idal pour coordonner les efforts sous la supervision du CNNTA et de lUNICEF. La formation du personnel revt aussi une importance capitale. Limplication de tous les partenaires intervenant dans le domaine de la nutrition reste indispensable pour apporter une rponse rapide et efficace. La faible couverture des services nutritionnels a t remarque par tous les partenaires participant au cluster nutrition9 coordonn par lUNICEF NDjamena. Un programme de dpistage actif de la malnutrition dans les communauts peut tre envisag dans les zones/rgions o des centres nutritionnels sont dj oprationnels. Toutefois, le refus dtre pris en charge dans le programme alors quun tat de malnutrition svre a t dpist est frquent et devrait tre mieux tudi pour comprendre les raisons et trouver des solutions adaptes. 2. Dmarrer une distribution de vivres supplmentaires blanket adresse aux groupes vulnrables (enfants de moins de 5 ans, femmes enceintes et allaitantes en priorit) quelque soit leur statut nutritionnel. La ration journalire recommande est de 1000-1200 Kcal. Un programme de nutrition supplmentaire peut rduire la dgradation de ltat nutritionnel des enfants vers la malnutrition svre et donc prvenir la haute prvalence
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Runion du 31 aout 2010 dans le bureau de lUNICEF de NDjamena. Participants : CNNTA, UNICEF, PAM, ACF, OCHA, MDM, Croix Rouge Franaise.

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actuellement enregistre. La porte de cette crise demande10 lapport dune aide alimentaire supplmentaire cible sur les groupes les plus risque des consquences de la malnutrition. La priorit doit tre donc donne aux femmes enceintes, aux femmes allaitantes ayant un enfant de moins de 6 mois et aux enfants de moins de 5 ans. Dans le cas des enfants de moins de 6 mois prsentant la malnutrition aigue, la ration alimentaire sera donne la mre, eux mme devant bnficier dune prise en charge thrapeutique selon le protocole en vigueur dans le pays. Le PAM a dj prvu de mettre en place un programme similaire dans les rgions de Lac, Kanem, Hadjer Lamis, Bahr el Gazel et Guera. Nous recommandons dlargir ce programme dans les rgions de Batha et Wadi Fira et Ouaddai, ces dernires tant parmi les plus touches par la malnutrition aigue. 3. Monitorage de la situation nutritionnelle Il est important de rpter les enqutes nutritionnelles et de mortalit suivant la mthodologie SMART deux fois par an, une tant toujours ralise pendant la priode de soudure. Un systme de monitorage bas sur les donnes pidmiologiques des centres nutritionnels est galement recommand, bien que plus sujet aux biais et contraintes oprationnelles (disponibilit des vivres et autres intrants, prsence du personnel de gestion des centres, accessibilit aux centres par les bnficiaires etc.). Cela permettra un suivi plus rigoureux et rapproch de la situation nutritionnelle entre les enqutes. Une enqute de couverture CSAS (Centric Systematic Area Sampling) ou un systme de monitorage de la couverture SQUEAC (Semi-quantitative Evaluation of Access and Coverage) est galement recommand pour valuer la couverture des programmes de prise en charge et surtout comprendre les raisons qui empchent la frquentation des centres. 4. Divers Les taux de malnutrition chronique sont trs levs dans tous les rgions puisque prs dun enfant sur deux est atteint. Dans une perspective de moyen et long terme, il faudra prendre en compte les causes sous-jacentes de la malnutrition, tel que la sant, leau et lassainissement et les soins psychosociaux. En termes oprationnels, il sera ncessaire dutiliser une approche multisectorielle regroupant tous les secteurs (sante, WASH, VIH/SIDA, communication, etc.) et diffrents acteurs, gouvernementaux ou non, qui sont actifs dans ces domaines. Afin de prvenir lapparition rpte des crises nutritionnelles de cette porte, il faudra galement augmenter les investissements pour les programmes de prvention de la malnutrition. Le rle du CNNTA, notamment dans le passage lchelle du programme de prise en charge de la malnutrition svre ainsi que dans les activits de prvention, de contingence et dans la surveillance nutritionnelle, est essentiel et devra tre soutenu par le renforcement des capacits, et par la mise une mise a disposition par le gouvernement et les partenaires des ressources matrielles et financires beaucoup plus consquents.
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OMS (1999). Guidelines for Selective Feeding Programmes in Emergency Situations. WHO, Genve.

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