La Asuncin _____________________

ANAMNESIS
Datos de Identificacin:
Nombre y Apellido___________________________ Lug. y fecha nac.________________________________
Edad_____Sexo____Grado_____Talla_______Peso_______Cdula Escolar __________________________
Plantel_____________________N__ E__M__P__ Turno: M___T___ Municipio_________________________
Nombre del Docente_____________________________________Grupo Sanguneo____________________
Datos de Identificacin de la Madre:
Nombre y Apellido_______________________________ Edad _______Cdula de Identidad______________
Nmero de Hijos_______ Nivel de Instruccin __________________Ocupacin_______________________
Estado civil ______________ Telfono_________________________Direccin________________________
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Datos de Identificacin del Padre:
Nombre y Apellido_________________________ Edad______ Cdula de Identidad ____________________
Nivel de Instruccin__________________ Ocupacin__________________ Estado civil _________________
Direccin________________________________________________________________________________
Telfono_______________________
Datos de Identificacin del Representante:
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Contexto Familiar:
El grupo familiar est conformado por__________________________________________________________
Posicin del nio(a) en la lnea de descendencia: _______ Enfermedades que ha padecido______________
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Recibe algn medicamento ________ Ha estado Hospitalizado__________ Por qu?___________________
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Antecedentes Pre y Post natales:
Embarazo deseado _____ Dificultades presentadas durante el embarazo _____________________________
_____________________________________________Estimulado______ Edad de la madre al momento del
nacimiento del ni@:______ a trmino____ parto normal____ cesrea ____ frceps_____ otros ___________
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Alimentacin ________________________ Sueo ________________

Desarrollo Psico-Motor y del Lenguaje:

A qu edad se sent?________ gate_____ balbuce_____ A qu edad habl?______ camin _________
Controla esfnteres _________ a partir de qu edad_______ duerme solo _______ acompaado __________
Aspecto fsico-personal:
Apariencia fsica saludable______ peso acorde a su edad_______ estatura acorde a su edad ______ alguna
deficiencia visual ______ usa lentes correctivos _______ deficiencia auditiva ________ otro compromiso
asociado_______________________________________________________
Ha sido atendido por alguno de los siguientes especialistas: neurlogo______ psiclogo______ terapista de
lenguaje______fisiatra___pediatra_______oftalmlogo_____otorrino______psicopedagogo______otros_____
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Datos sobre la situacin escolar:
Curs educacin inicial? _____ Cuntos niveles? _______ A qu edad inici su escolaridad? __________
Cmo se relaciona con sus compaeros? _____________________________________________________
Tiene rabietas________ los golpea _______ comparte _______es tranquilo _________ pelea________ Acata
normas disciplinarias______ sigue instrucciones __________ realiza sus actividades escolares___________
Participa en actividades extra-escolares ____________ Cules?
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Asiste regularmente a clases _______ falta mucho_________ por qu? _____________________________
Juguetes preferidos: _____________________ Juega solo o acompaado ____________________________
Presenta enuresis ______________ Acopresis ___________________ Sueo _________________________
Miedos o fobias _________________________ se viste o desviste solo ______________________________
Dependiente o independiente para realizar sus actividades de la rutina diaria __________________________
Nociones Bsicas:
Lateralidad: derecha ____ izquierda ____ cruzada _____ representa la figura humana _____ garabato______
Monigote_____ se incluye al representar la familia _____ sus movimientos son armnicos al caminar_______
Observaciones generales del Docente Especialista _______________________________________________
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Comportamiento del nio en el hogar (apreciacin del representante):

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Mtodo de disciplina:
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Especialista.