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Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

Manual de Orientao Trato Genital Inferior


CAPTULO 06 Vulvovaginites

2010

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DIRETORIA
Trinio 2009 - 2011

Presidente Nilson Roberto de Melo


Secretario Executivo Francisco Eduardo Prota Secretaria Executiva Adjunta Vera Lcia Mota da Fonseca Tesoureiro Ricardo Jos Oliveira e Silva Tesoureira Adjunta Maringela Badalotti Vice-Presidente Regio Norte Pedro Celeste Noleto e Silva Vice-Presidente Regio Nordeste Francisco Edson de Lucena Feitosa Vice-Presidente Regio Centro-Oeste Hitomi Miura Nakagava Vice-Presidente Regio Sudeste Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos Vice-Presidente Regio Sul Almir Antnio Urbanetz

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Presidente: Nilma Antas Neves (BA) Vice-Presidente: Newton Srgio de Carvalho (PR) Secretaria: Mrcia Fuzaro Cardial (SP) MEMBROS Adalberto Xavier Ferro Filho (DF) Adriana Bittencourt Campaner (SP) Angelina Farias Maia (PE) Cludia Mrcia de Azevedo Jacyntho (RJ) Edison Natal Fedrizzi (SC) Garibalde Mortoza Jnior (MG) Isa Maria de Mello (DF) Jos Focchi (SP) Maricy Tacla (SP) Neila Maria Gis Speck (SP) Paulo Srgio Vieiro Naud (RS) Silvia Lima Farias (PA) COLABORADORES Adalberto Xavier Ferro Filho (DF) Adriana Bittencourt Campaner (SP) Angelina Farias Maia (PE) Cntia Irene Parellada (SP) Cludia Mrcia de Azevedo Jacyntho (RJ) Edison Natal Fedrizzi (SC) Garibalde Mortoza Jnior (MG) Isa Maria de Mello (DF) Joana Fres Bragana Bastos (SP) Jos Focchi (SP) Mrcia Fuzaro Cardial (SP) Maricy Tacla (SP) Neila Maria Gis Speck (SP) Newton Srgio de Carvalho (PR) Nilma Antas Neves (BA) Paula Maldonado (RJ) Paulo Srgio Vieiro Naud (RS) Silvia Lima Farias (PA)
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1a. Reunio de Consenso da FEBRASGO sobre Preveno do Cncer do Colo Uterino


So Paulo / SP 21 de agosto de 2010

PARTICIPANTES

Adalberto Xavier Ferro Filho (DF) Adriana Bittencourt Campaner (SP) Angelina Farias Maia (PE) Celso Luz Borelli (SP) Edison Natal Fedrizzi (SC) Etelvino de Souza Trindade (DF) Francisco Alberto Rgio de Oliveira ((CE) Garibalde Mortoza Jnior (MG) Gustavo Py Gomes da Silveira (RS) Isa Maria de Mello (DF) Jesus Paula Carvalho (SP) Joana Fres Bragana Bastos (SP) Jurandyr Moreira de Andrade (SP)

Luciano Brasil Rangel (SC) Luz Carlos Zeferino (SP) Manoel Afonso Guimares Gonalves (RS) Mrcia Fuzaro Cardial (SP) Maricy Tacla (SP) Neila Maria Gis Speck (SP) Newton Srgio de Carvalho (PR) Nilma Antas Neves (BA) Nilson Roberto de Melo (SP) Paulo Srgio Vieiro Naud (RS) Petrus Augusto Dornelas Cmara (PE) Walquria Quida Salles Pereira Primo (DF)

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NDICE
Colposcopia normal e alterada ______________________________ 9 Ectopia ________________________________________________ 28 Vulvoscopia normal e alterada ______________________________ 35 Dermatites vulvares ______________________________________ 45 Dermatoses vulvares (Liquens) _____________________________ 50 Vulvovaginites ___________________________________________ 60 Vulvovaginites na infncia _________________________________ 94 Herpes genital ___________________________________________ 106 lceras genitais (no DST) _________________________________ 115 Condiloma ______________________________________________ 122 Alteraes citolgicas _____________________________________ 130 Rastreamento do cncer do colo uterino no Brasil _______________ 144 Condutas em exames colpocitolgicos alterados ________________ 150 Neoplasia intra-epitelial cervical (diagnstico) __________________ 156 Neoplasia intra-epitelial cervical (tratamento) ___________________ 167 Leses glandulares do colo uterino __________________________ 175 Carcinoma microinvasor do colo uterino _______________________ 185 Neoplasia intra-epitelial vaginal _____________________________ 193 Neoplasia intra-epitelial vulvar ______________________________ 199 Leso anal HPV-induzida __________________________________ 207 Vacinao contra HPV ____________________________________ 212

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FEBRASGO - Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia. Presidncia


Rua Dr. Diogo de Faria, 1087 - cj. 1103/1105 Vila Clementino - So Paulo / SP - CEP: 04037-003 Tel: (11) 5573.4919 Fax: (11) 5082.1473 e-mal: presidencia@febrasgo.org.br

Secretaria Executiva
Avenida das Amricas, 8445 - sala 711 Barra da Tijuca - Rio de Janeiro / RJ - CEP: 22793-081 Tel: (21) 2487.6336 Fax: (21) 2429.5133 e-mail: secretaria.executiva@febrasgo.org.br

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VULVOVAGINITES
INTRODUO E DEFINIO
Vulvovaginites e vaginoses so as causas mais comuns de corrimento vaginal patolgico, responsveis por inmeras consultas aos ginecologistas. So afeces do epitlio estratificado da vulva e/ou vagina, diferenciando-se das cervicites, que acometem a mucosa glandular, tema de outro tpico deste captulo, onde as causas mais comuns so infeces por clamdia e gonococo. Por outro lado, os agentes etiolgicos mais frequentes nas vulvovaginites e vaginoses so os fungos, as bactrias anaerbicas em nmero significativamente aumentado, tricomonas, que um protozorio, at mesmo um aumento exacerbado da flora normal de lactobacilos. Outras causas mais raras sero apenas citadas ao fim do captulo.

Muitas vezes complexo conduzir casos de vulvovaginites e vaginoses rebeldes, assim como preveni-las, pelo conhecimento incompleto da patognese de vrias condies associadas s mesmas. Da mesma forma comum as pacientes chegarem com lista de medicamentos j utilizados em sequncia, alm de automedicaes, o que dificulta ainda mais o sucesso diagnstico e teraputico. A presena de mais de um patgeno mascara sinais e sintomas, por isso seria necessrio o diagnstico microbiolgico, porm nem sempre disponvel. Vale ressaltar que frequentemente as pacientes queixam-se de infeces vaginais pelo fato de perceber as descargas vaginais fisiolgicas como anormais. Geralmente variam com o ciclo menstrual e com as etapas do ciclo de vida feminino. Apesar de excluirmos a possibilidade de infeces com exames de microbiologia, devemos esclarecer detalhada e pacientemente o carter FISIOLGICO do corrimento vaginal como queixa.

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CANDIDASE VULVOVAGINAL (CVV)


1- EPIDEMIOLOGIA E PATOGENIA Apesar dos avanos teraputicos, CVV permanece como problema frequente em todo o mundo, afetando todas as camadas sociais. Sabe-se que a resposta imunolgica local vaginal desenvolve-se lentamente, apesar da crescente lista de fatores de risco conhecidos, porm ainda temos que compreender melhor os mecanismos patognicos da cndida na vagina. A ausncia de testes rpidos, simples e baratos continua mantendo tanto super quanto subdiagnsticos de CVV. O agente causal a candida albicans em 80 a 92% dos casos, podendo o restante ser devido s espcies no albicans (glabrata, tropicalis, Krusei, parapsilosis e Saccharomyces cerevisae. Durante a vida reprodutiva, 10 a 20% das mulheres podem ser colonizadas com candida sp, assintomticas, NO REQUERENDO TRATAMENTO. A maioria das candidases vulvovaginais no so complicadas, respondendo a vrios esquemas teraputicos que mostraremos a seguir. 2- FATORES DE RISCO E RECORRNCIA Quando h a CVV recorrente, muda-se a terapia e o estilo de vida, se possvel. A CVV recorrente definida quando a paciente refere quatro ou mais episdios de CVV (SINTOMTICOS) em um ano e geralmente causada por C. albicans susceptvel aos azis em regime supressivo por pelo menos seis meses, uma vez por semana, com controle dos sintomas em 90% das pacientes4. A incidncia da CVV aumenta aps a menarca, com picos entre 30 e 40 anos. A candidase sintomtica causada por uma resposta imunolgica inata AGRESSIVA e deve ser tratada. Entretanto as mulheres assintomticas com candidose no apresentam resposta inata inflamatria cndida5. A CVV, segundo Sobel JD, inclui CVV complicada e no complicada. As complicadas no respondem aos azis em curto prazo, consistindo em 10% das CVV, baseadas na apresentao clnica, nos achados microbiolgicos, nos fatores do hospedeiro e na resposta terapia convencional. A CVV complicada definida como severa ou recorrente, ou por outras espcies de cndida ou hospedeiro com resposta imunolgica inadequada6. Essas pacientes apresentam fatores de risco que alteram a resposta imunolgica ao
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fungo, como estados hiperestrognicos, diabetes mellitus, imunossupresso por medicamentos ou doenas de base, gravidez, uso de tamoxifeno, uso de antibiticos, assim como hbitos alimentares e de vestimentas propcios ao crescimento contnuo dos fungos, levando em conta tambm a alimentao e vrias automedicaes prvias inapropriadas. 3- DIAGNSTICO CLNICO E LABORATORIAL Clinicamente a paciente pode referir os seguintes sintomas, diante de uma CVV clssica:

Prurido Ardncia Corrimento geralmente grumoso, sem odor Dispareunia de intrito vaginal Disria externa

Os sinais caractersticos so eritema e fissuras vulvares, corrimento grumoso, com placas aderidas parede vaginal, de cor branca, edema vulvar, escoriaes e leses satlites, por vezes, pustulosas, pelo ato de coar. (FIG. 1)

Figura 1: Vulvite eritematosa com edema de pequenos lbios e micro-eroses. Corrimento grumoso branco aderido parede vaginal.

Devemos lembrar que nenhum desses sintomas ou sinais so patognomnicos de candidase vulvovaginal. As pacientes freqentemente fazem seu prprio diagnstico, entretanto mais da metade das mesmas erram, confundindo com outras condies como dermatites, reaes alrgicas, lquen escleroso, herpes genital primrio, vulvites qumicas, etc. Portanto a adio do diagnstico laboratorial valiosa. Antes de prescrever terapia antifngica empiricamente, o diagnstico deveria ser confirmado com uma citologia a fresco utilizando soro fisiolgico e hidrxido de potssio a 10% para visibilizar a presena de hifas e /ou esporos dos fungos. Alm disso, a CVV est associada a pH normal vaginal (< 4.5). Se a citologia a fresco for negativa, culturas vaginais especficas deveriam ser realizadas7. No contexto dos servios de sade sexual, a ROTINA MICROSCPICA e CULTURA so standard no cuidado diagnstico para mulheres SINTOMTICAS (III, C)8. O Swab vaginal deve ser coletado do frnice anterior 9(III, B) para realizar:
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Gram ou citologia a fresco8 (III, B) Cultura especfica para candida albicans e no albicans de preferncia se a CVV no for complicada e essencial se for complicada (suspeita ou presente) 10 (III, B). Vale ressaltar que clinicamente, com o teste de Schiller, com ou sem o colposcpio, a CANDIDASE VAGINAL apresenta colpites em pontos, por vezes erosiva, quando a resposta inflamatria muito intensa, j diferenciando da vaginose bacteriana, que alm de ter pH alto, mantm as paredes ntegras, pois no h aderncia de placas ao epitlio vaginal, como ocorre na candidase, levando intensa inflamao nas pacientes sintomticas. H unanimidade em no se indicar exames de screening para candidose, pois ocorrer positividade em 10 a 20% dos casos, NO sendo necessrio tratar, pois apresentam resposta imunolgica inata com inflamao cndida5. (C, IV). A medida do pH vaginal no utilizvel no diagnstico de CVV, pois pode coexistir com vaginose bacteriana (VB),(C,IV). Entretanto o pH vaginal na CVV geralmente normal, cido 5(B,III).Como o custo da fita medidora de pH baixo, acreditamos que possa auxiliar no diagnstico, diante de exame clnico muito caracterstico e impossibilidade momentnea de realizar outros testes , devendo aliviar os sintomas da paciente. Salientamos que, sempre que POSSVEL, deve-se obter o DIAGNSTICO MICROBIOLGICO da CVV que deve ser realizado com swab coletado por colocao de espculo vaginal, preferencialmente no frnice vaginal anterior (B, III), para estudo a fresco, gram ou cultura especfica, esta ltima sendo recomendada, sobretudo nos casos de CVV complicada (B, III). A autocoleta dos exames supracitados, s cegas, pode ser utilizada se no houver possibilidade de coleta dirigida (C, IV) e para cultura especfica em VVC recorrente / persistente, em pacientes sintomticas, antes de trat-las, combinadamente com DIRIO de sintomas como parte do processo (C, IV)12. No h utilidade comprovada no teste de sensibilidade aos antifngicos, para as CVV complicadas (B, III). Pode-se indicar para mulheres com DISTRBIO IMUNOLGICO CRNICO (B, III) e quando isolou-se repetidas vezes as espcies no albicans (C, IV)12. Lembrar-se que o abuso de culturas diante de sintomas que lembram candidase, mas pode-se tratar de dermatoses vulvares pruriginosas, de vulvodnia (vestibulodnias) no associadas CVV, etc., pode levar o mdico a insistir em tratamentos com antifngicos por tempo prolongado, devendo sempre ter em mente a possibilidade de diagnsticos diferenciais, diante de CVV recorrente, com culturas positivas, entretanto, ASSINTOMTICAS AOS FUNGOS, porm sintomtica em razo de diagnsticos no realizados, como por exemplo, a liquenificao vulvar (dermatose conseqente ao ato de coar que hiperplasia o epitlio levando novamente ao ato crnico de coar), que pode at ter sido deflagrada por um episdio antigo de CVV pruriginosa CURADA, com persistncia do prurido apenas pela DERMATOSE LIQUENIFICAO, que deve ser
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tratada com dermocorticides, de maneira OPOSTA CVV 13(C, IV). Basta lembrarmos que o isolamento de candida comum em mulheres assintomticas, nas quais o tratamento contra indicado (B, III)12. A citologia a fresco observando muitas hifas do fungo implica em alta carga fngica, portanto ela especfica, porm no muito sensvel no diagnstico da CVV (B, III), em contraste com a cultura que muito sensvel e pouco especfica (B, III). Lembrar-se que SEVERIDADE dos episdios de CVV proporcional aos sintomas e sinais clnicos e no aos dos laboratoriais e a SEVERIDADE pode requerer tratamento mais intensivo (A, IB). Clinicamente no destingue-se a espcie de cndida causadora do quadro (B, III). Apenas o fato desses 5 a 10% de casos no responsivos aos azis serem compatveis com espcies no albicans 12. (B, III) A CVV recorrente j foi definida no incio por quatro ou mais surtos ao ano4 (IV, C), geralmente devido C.albicans, enquanto a CVV persistente geralmente causada por outras espcies e acomete hospedeiros com resposta imunolgica muito inadequada e estando na perimenopausa4. (C, IV) Os testes de cura s esto indicados aps tratamento de infeces persistentes noalbicans 12(C, IV) tendo pelo menos duas culturas negativas com uma semana aps o tratamento e intervalo de pelo menos uma semana entre as duas tomadas (C, IV). No h necessidade de PCR (reao de polimerase em cadeia), a no ser em pesquisa, para diferenciar a CVV recorrente da persistente (C, IV), que no altera sobremaneira a conduta clnica12. Simplificando antes de iniciar teraputica antifngica, O DIAGNSTICO deve ser confirmado com citologia a fresco, alm de medir o pH, que geralmente normal cido (<4.5). Se no concluiu-se, desde que possvel, deve-se obter material para a cultura para candida7. 4- MUDANAS DE HBITOS Como conselho geral no utilizar sabonetes e cremes vulvovaginais que no respeitem o pH, nem perfumados, nem irritantes, assim como evitar o uso de roupas sintticas e apertadas (C, IV)11. Em nosso pas os ginecologistas j solicitam automaticamente a mudana de hbitos, por termos clima e hbitos de vida mui propcios candidase recorrente, sem evidncia, mas com experincia de ver dobrar o nmero de casos no vero carioca, chegando uma mesma paciente fazer quatro surtos de novembro a maro, quando a temperatura alcana os 40 C e a umidade do ar beira 80%. Apesar das evidncias, a experincia j instituiu essas e outras mudanas de hbitos capazes de
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diminuir o nmero de surtos de candidase, que ultrapassa em, que incidncia a vaginose bacteriana no vero, comportando-se de maneira SAZONAL. Que faam um estudo baseado em evidncia cientfica para provar o que fato concreto aqui em nosso pas. Mas j FATO! Alm de tratar-se de pas continental, com climas e estilos de vida diversos. Sabe-se que o ecossistema vulvovaginal tem suma importncia na proteo da genitlia feminina, portanto, na preveno das vulvovaginites. Acredita-se que a no aerao da genitlia feminina altere a flora vaginal facilitando as infeces. No h estudos que sustentem a mudana de hbitos, pela dificuldade de padronizar as diversas variveis envolvidas. No entanto notrio a MUDANA DE HBITOS acontecer por iniciativa da paciente com candidase recorrente, que refere diminuio dos surtos e alvio dos sintomas quando abole as vestimentas apertadas, sintticas, molhadas permanentemente, cosmticos genitais, abuso de substncias ctricas, laticnios e acares, alm dos cuidados com as roupas e higiene ntimas. No negligenciar nem exagerar! O USO DE PRODUTOS HIGINICOS ADEQUADOS MINIMIZA OS RISCOS ALERGNICOS E IRRITANTES, ALM DE INTERFERIR MENOS COM A MICROBIOTA REGIONAL14 (C, IV). E vale salientar que as vulvovaginites alrgicas ou irritativas so diagnstico diferencial de candidase, alm das prprias vulvovaginites alrgicas poderem deflagrar crises de candidase. Nesse tpico, a medicina individual baseada na experincia e na inteligncia, alm de individualizar casos, vale mais que a medicina baseada em evidncia, ajudando tanto quanto as terapias convencionais. A candidase, se no associada outra infeco vaginal, ocorre em pH cido, e quando a acidez vaginal excessiva, solues de bicarbonato na proporo de uma colher de sopa para 500 ml a 1l d.gua podem aliviar a paciente imediatamente. H dcadas usa-se solues caseiras para alvio dos sintomas e, qui, a cura dos mesmos, em casos menos agressivos no complicados. Alguns estudos preconizam a reposio dos lactobacilos vaginais, ingerindo-se substncias probiticas, diminuindo infeces genitais, dentre elas, a candidase recorrente15. No h evidncia cientfica nem biolgica ao lembrarmos que candidase ocorre com pH normal vaginal cido e, se houver mais lactobacilos, conseqentemente, haver mais cido ltico e favorecimento ao crescimento das cndidas. Por outro lado, os probiticos utilizados no so produtores de gua oxigenada, como os lactobacilos defensores vaginais. E mesmo que fossem, faria sentido utiliz-los para melhorar a vaginose bacteriana e no a candidose. Ainda na mudana de hbitos, sabe-se da relao da CVV com os esterides. Deve-se dar preferncia aos contraceptivos orais de mais baixa dosagem, assim como terapia hormonal de baixa dose, explicando paciente os motivos, para que tenha aderncia aos conselhos concomitantes. Lembrar do uso indiscriminado de antibiticos e corticides como fatores desencadeantes de candidase.
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5- TRATAMENTO O tratamento deve ser realizado por s uma via de administrao (oral ou vaginal). Se houver infeco mista, pode-se prescrever o tratamento para cada agente etiolgico por cada uma das vias. No h necessidade de convocar o parceiro, a no ser que o mesmo apresente queixas. Vale salientar que ilegal a prescrio automtica para o parceiro na receita da prpria paciente. Para crianas e mulheres sem vida sexual ativa, o material preferencialmente coletado com swab e d-se preferncia ao tratamento sistmico. Existe grande variedade de agentes orais e tpicos disponveis. No h evidncias de superioridade de nenhum agente tpico7 ou oral. Portanto uma crise de CVV no complicada pode ser EFETIVAMENTE tratada com DOSE-NICA ou terapia curta atingindo resposta superior a 90%, com azis ou polinicos: Fluconazol 150 mg, dose nica ou Itraconazol 200 mg, 12/12h, 1 dia, ou cetoconazol 200mg, 12/12h, 5 dias, via oral ou Nistatina oral, esquemas mais prolongados. Quanto aos cremes ou vulos vaginais, temos o butoconazol a 2%, creme 5g, dose nica, clotrimazol em 3 esquemas, 3, 7 ou 14 dias, miconazol em 4 esquemas, tioconazol dose nica, isoconazol dose nica ou 7 dias, fenticonazol, terconazol e at mesmo a Nistatina creme por 14 dias, todos com resposta semelhante7. (A, II) Vale salientar que o efeito com ltex dos condons e diafragmas so desconhecidos e podem danificar os mtodos de barreira. Lembrar que os azis podem causar irritao vulvovaginal e isso deve ser antecipado s pacientes, para no imaginarem que esto piorando o quadro. Como viu-se que nas CVV agudas no complicadas, as taxas de cura aproximam-se de 90%, a escolha ser do profissional, de acordo com a viabilidade, disponibilidade e experincia. Os tpicos externos podem ser utilizados se houver associao de outras dermatoses merecedoras de dermocorticides (como a liquenificao pelo prprio ato de coar), ou antibiticos tpicos pelas pustulettes perifricas estafiloccicas, tambm pelo ato de coar ou grande vulvite mictica, expandindo-se s reas genitocrurais e ndegas, quando lanamos mo de tpicos de cetoconazol 2 x ao dia, por 15 dias. Quando a CVV complicada (doena severa ou recorrente ou devida a outras espcies de cndidas que no albicans ou alteraes na resposta imunolgica do hospedeiro por quaisquer razes), no deve-se tratar com dose nica ou esquemas curtos, como os acima descritos para as CVV no complicadas. Nas CVV COMPLICADAS, no mnino um esquema vaginal de 7 dias requerido ou MLTIPLAS DOSES DE FLUCONAZOL
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(150 mg a cada 72h, 3 doses). A terapia com os Azis, at mesmo o voriconazol, frequentemente um fracasso quando se trata de C. glabrata. Nesses casos, vale administrar cido brico tpico, em cpsulas gelatinosas, na dosagem de 600mg diariamente por 14 dias. Outras alternativas incluem creme de flucytosina 17% sozinha ou em combinao com 3% AmB creme por 14 dias; esses agentes devem ser manipulados por farmacuticos, mas a resistncia da C. albicans aos azis extremamente para rara7. (C, IV) O uso inadequado de medicamentos e tratamentos empricos para CVV pode explicar a colonizao e infeco da mucosa vaginal por diversas espcies de candida presentes. Fica evidente a emergncia de espcies de candida no albicans, algumas com resistncia intrnseca aos azlicos , tais como as glabrata, parapsilosis, tropicalis e guillermondiil6. Nas CVV RECORRENTES (4 ou mais episdios ao ano), que na imensa maioria so causadas pela candida albicans, portanto susceptvel aos azis, aps o CONTROLE DOS FATORES SUBJACENTES, como diabete, doenas autoimunes, atopias severas, repetio de receitas de antibiticos e corticides, aumento dos esterides, controle da doena - HIV, etc., a INDUO DE TERAPIA AZLICA POR 10 a 14 dias, tpica ou oral, deve ser seguida por regime SUPRESSIVO de pelo menos 6 meses. O mais bem tolerado FLUCONAZOL 150 MG, ORAL, uma vez por semana, o qual atinge controle de sintomas acima de 90%. Pode ser substituda por CLOTRIMAZOL (200 mg duas vezes por semana) ou 500 mg uma vez por semana, VAGINAL, ou outros azis vaginais intermitentes tambm so aconselhados 4.(B, II) O TRATAMENTO DA CVV NO DIFERE DE ACORDO COM O FATO DE SER OU NO HIV-POSITIVA. As respostas so idnticas7. NA GRAVIDEZ NO SE RECOMENDA OS AZIS ORAIS, preferindo-se o tratamento com cremes vaginais de Nistatina por 14 dias ou clotrimazol 1% por 7 dias. Em casos de recorrncia, pode-se utilizar Clotrimazol 500 mg a cada 1 a 2 semanas para controle dos sintomas. Os antifngicos orais so drogas classe C, em altas doses h relatos de teratogenia. No h evidncias sobre a necessidade de tratar grvidas assintomticas (30 a 40%). Conclui-se que na GRAVIDEZ E LACTAO a TERAPIA ORAL para CVV est CONTRAINDICADA17 (B, II), mas estudos recentes mostram associaes com parto prematuro, indicando sempre o tratamento. A Nistatina a primeira escolha para o tratamento da CVV por espcies no albicans. Como alguns problemas para consegui-la em alguns pases ocorreram em 2008, pode-se considerar os vulos de anfotericina B, 50 mg, via vaginal, uma vez ao dia, 14 dias, com 70% de sucesso 17 (B, III). Deve-se tratar a CVV, pois uma porta de entrada e de sada para HIV, HBV e outros patgenos. Diante da candidase recorrente e outras infeces genitais concomitantes, cabe ao ginecologista diagnosticar, tratar, aconselhar e iniciar investigaes de doenas de base, encaminhando aos especialistas quando diagnosticadas ou suspeitadas.
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EPIDEMIOLOGIA, PATOGENIA, DIAGNSTICO, TRATAMENTO E SITUAES ESPECIAIS NAS: 1 - VAGINOSE BACTERIANA e 2 - TRICOMONASE.

1- VAGINOSE BACTERIANA 1-A) EPIDEMOLOGIA, PATOGENIA E FATORES DESENCADEANTES A vaginose bacteriana (VB) a desordem mais frequente do trato genital inferior, entre mulheres em idade reprodutiva (grvidas e no grvidas) e a causa mais prevalente de corrimento vaginal com odor ftido. A VB est associada perda da FLORA VAGINAL NORMAL de LACTOBACILOS, por um motivo ainda desconhecido, mui provavelmente ligado ao coito, a algo indireto que com o coito faz com que a vagina responda aumentando a flora polimicrobiana para defend-la, pela falta da grande linha defensora de lactobacilos que se perderam. Acredito que at mesmo um pelo vulvar que entre com o coito (frequente demais vermos colposcopia) possa deflagrar esta resposta polimicrobiana defensora, que se chama vaginose bacteriana, caracterizada pela falta dos lactobacilos normais vaginais e por super crescimento de inmeras bactrias, dentre elas, a gardnerella vaginalis, bacilos e cocos gram negativos anaerbicos , Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum ,Mobiluncus curtesii e M mulieris, assim como Streptococcus agalactie (grupo B). O ALGO INDIRETO ao qual chamo e explico s pacientes de fundamental importncia, j que as mesmas questionam o fato de ser sexualmente transmissvel, diante dos sintomas se exacerbarem ou recidivarem durante e/ ou aps o coito. Os fatores associados so corpos estranhos como tampes retidos , duchas constantes, adereos sexuais, mltiplos parceiros e troca recente de parceiro(s). Nessas duas ltimas situaes, acredito que seja o contato com diferentes microrganismos, FUNCIONANDO COMO CORPOS ESTRANHOS, e no necessariamente como fator infeccioso, j que no h INFLAMAO, no h resposta inflamatria comum aos patgenos. At mesmo o sexo oral, homo ou heterossexual j se mostrou associado VB em alguns estudos. Compreendo da mesma maneira explicada anteriormente18. Em um grande estudo com 890 mulheres com BV e 890 controles, acharam como fatores associados o FUMO, a falta do CONDOM e o uso de contraceptivos orais19. A flora vaginal normal consiste de bactrias aerbicas e anaerbicas, com os LACTOBACILOS VAGINAIS predominando em mais de 95% das bactrias presentes para provavelmente ser uma grande linha de defesa contra infeces, em parte pela prpria manuteno do pH cido inerente vagina normal e mantendo a produo de perxido de hidrognio (gua oxigenada) neste microambiente. Por isso no so quaisquer lactobacilos que servem
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para a defesa vaginal. Eles so produtores de H2O2. Por outro lado, quando eles somem (por que? Enigma!) h um aumento das bactrias vaginais patognicas, principalmente as anaerbicas ou microaerfilas, que incluem a Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Bacteroides, Prevotella e Mycoplasma (espcies deles). A patognese enigmtica! Essas bactrias supracitadas, assim como o protozorio trichomonas vaginalis, que abordaremos a seguir, produzem sialidase que pode decompor produtos do muco cervical, levando ao corrimento bolhoso que cobre a vagina. Os lactobacilos tambm produzem sialidase, mas em muito menor quantidade que na VB e na tricomonase, provavelmente apenas parte do mecanismo de renovao normal do muco cervical, que fica COMPROMETIDO com o aumento intenso das sialidases, provavelmente por isso facilitando a asceno de germes na doena inflamatria plvica (DIP). As bactrias da VB aumentam na poca da menstruao, o que explica a maior incidncia de DIP psmenstrual, se houver uma cervicite associada. O uso de antibiticos indiscriminadamente pode ser uma causa da perda dos lactobacilos, assim como fatores locais tais quais diafragma, espermaticidas, o coito, anel vaginal e outros, que facilitariam bactrias imprprias a crescerem, por exemplo a E. coli, que nesses casos citados se associam alterao da flora, mas rapidamente os lactobacilos deveriam retornar aos nveis basais, o que no ocorrendo, favorece VB20. Sem lactobacilos, o pH de 4-4,5 aumenta e a gardnerella vaginalis produz aminocidos, os quais so quebrados pelas bactrias anaerbicas da VB em aminas volteis, que aumentam o pH e levam ao odor desagradvel particularmente aps o coito, geralmente queixa principal da paciente. Os lactobacilos vaginais tambm so capazes de agregar, de aderir s bactrias patognicas e fungos parede vaginal e entre elas, produzindo resposta inflamatria. Sem eles, temos VAGINOSE e no VAGINITE. Como SINAIS E SINTOMAS observamos ento a queixa de corrimento perolado, com odor ftido, principalmente aps o coito e ps menstrual, com exame especular mostrando paredes vaginais ntegras, marrons homogneas ao teste de Schiller em sua maioria, banhadas por corrimento perolado bolhoso, s custas das aminas volteis. Alguns outros estudos sugerem que h resposta inflamatria ao redor do orifcio do colo, onde citocinas da gardnerella poderiam produzir uma cascata inflamatria com quebra da rolha mucosa, permitindo a colonizao do trato genital superior, ajudando a explicar a ocorrncia de DIP ou corioamnionite da gravidez. Em 1999, o Atopobium vaginae, um cocobacilo resistente ao metronidazol, foi descrito em pacientes com VB. J foi isolado em abscesso tubovariano. Como ele produz muito cido ltico, foi anteriormente confundido com uma espcie de lactobacillus. sensvel penicilina, clindamicina e vancomicina. A prevalncia da VB aumenta consideravelmente em clnicas de DST, comparando-se a consultrios ginecolgicos gerais. Um estudo canadense em maternidade mostrou
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prevalncia de 14%, similar s no grvidas. muito varivel a prevalncia, de 6 a 32%, podendo chegar a 61% em clnicas de DST. 1-B) Vaginose bacteriana: DIAGNSTICO CLNICO E MICROBIOLGICO. Os critrios diagnsticos so os mesmos para grvidas e no grvidas, utilizando a clnica j citada anteriormente (Fig. 2)

Figura 2: Corrimento perolado, bolhoso, sem sinais inflamatrios no epitlio vaginal.

Os critrios diagnsticos de Amsel, desde 1983, ainda so muito utilizados: Corrimento vaginal homogneo pH > 4,5 presena de clue cells a fresco Whiff teste positivo (odor ftido das aminas com adio de hidrxido de potssio a 10%). A colorao pelo Gram, do fluido vaginal o mtodo mais utilizado avaliado para VB. Dessa forma quantifica-se o nmero de lactobacillus e de bactrias patognicos, resultando em um escore que determina se h infeco. O mais comumente utilizado o sistema de NUGENT (Tabela 1). O critrio para ser VB um escore de 7 ou mais. De 4 a 6 intermedirio e de zero a trs normal. Escore 0 1 2 3 4 TABELA 1 Gardnerella Lactobacilos Bacterides, etc 0 4+ 3+ 1+ 2+ 2+ 3+ 1+ 0 4+ Bacilos curuos 0 1+ ou 2+ 3+ ou 4+

1-C) Vaginose bacteriana: TRATAMENTO E SITUAES ESPECIAIS Recomendaes2: Gravidez x VB


SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINES - No 211, AGOSTO 2008, CANAD
SOGC: Sociedade de Obstetrcia e Ginecologia Canadense

a. Em grvidas sintomticas, deve-se fazer teste microbiolgico para VB e trat-las para a resoluo dos sintomas (I-A).
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b. O tratamento oral ou vaginal aceitvel para atingir a cura em mulheres grvidas com VB sintomtica, que tenham baixo risco para complicaes obsttricas (I-A) c. Grvidas assintomticas e sem fatores de risco identificados para parto prematuro no precisam fazer exames para VB nem tratamento. (I, B) d. Mulheres com alto risco para parto prematuro podem se beneficiar com testes de rotina para VB e tratamento. (I-B). e. Se o tratamento para preveno de complicaes na gravidez foi indicado, deve ser com metronidazol 500mg, oral, 2 vezes ao dia, por 7 dias ou clindamicina 300mg, oral, 2 vezes ao dia, por 7 dias. Terapia vaginal no recomendada para esta indicao (I,B). f. Pode testar um ms aps tratamento para assegurar a cura (muito pouca evidncia ainda para recomear, outros fatores podem fazer decidir). Estas so as recomendaes canadenses, supracitadas. Ainda em 2008, o Center for Disease Control and Prevention recomenda como tratamento da VB em grvidas o metronidazol, oral(250mg, 3 vezes ao dia, por 7 dias) ou clindamicina oral (300mg, 2 vezes ao dia, por 7 dias). Vale ressaltar que mais de 50% dos casos de VB resolve espontaneamente na gravidez. Nygren, P. et al. em sua publicao dos guidelines VB x gravidez 23 concluem ento que no h benefcio. em tratar mulheres com gravidezes de baixo ou mdio risco, para VB assintomtica. Mais pesquisas so necessrias para entender melhor esses grupos e as condies nas quais o tratamento pode ter risco ou benefcio e explorar a relevncia da VB sobre outras complicaes da gravidez, tal como parto antes de 34 semanas. Conclui-se que h controvrsias na literatura, pois alguns estudos randomizados e metanlises mostram reduo do trabalho de parto prematuro em gestantes tratadas com metronidazol, enquanto outros, com nvel de evidncia similar, demonstram no ter benefcio ao tratar, em relao prematuridade. Dois estudos contraditrios com nveis A de evidncia! 24e25. Por isso SEMPRE ACREDITO NA MEDICINA BASEADA NA EXPERINCIA E NA INTELIGNCIA, usando o bom senso ao analisar os dados da MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIA. Nesse caso especial , optaria pela clindamicina tpica aps o segundo trimestre para o tratamento da VB em grvidas sintomticas diminuindo o nmero de anaerbios mesmo que as evidncias digam que para prevenir prematuridade deve-se utilizar clindamicina ou metronidazol por via oral, se optar pelo tratamento, j que h mesmas evidncias no recomendando o tratamento da VB nas grvidas para prevenir o parto prematuro. A clindamicina parece ter melhor atividade contra Mobilluncus. G.Vaginalis e M. hominis que o metronidazol, mas o metonidazol no atinge os lactobacilos, que j so raros ou desaparecidos na VB. As taxas de cura so semelhantes com os dois, independente da via de administrao 22(A, I).
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Segundo o CDC and Prevention (2009), geralmente os parceiros de pacientes com VB no precisam ser convocados para tratamento, entretanto possvel que a VB se espalhe por via sexual, apesar de muitas controvrsias e no haver evidncias suficientes. Por isso, os autores dividem-se e a maioria s opta por convocar o(s) parceiro(s) diante de VB recidivante, aps vrias falhas teraputicas. O TRATAMENTO DE ESCOLHA, POR UNANIMIDADE, o metronidazol 500 mg, oral, 12/12h, por 7 dias ou 2g, em dose nica, assim como o tinidazol 2g, em dose nica e, no Brasil, tambm por esta experincia de mais de 30 anos, o Secnidazol 2g, em dose nica. Se a opo for tpica vaginal utiliza-se o metronidazol ou clindamicina creme a 2%. A VB RECORRENTE ( 4 ou mais diagnsticos confirmados no ltimo ano ) muito comum e vem sendo tratada com macroldeos e nitroimidazlicos, dependendo do qual foi primeiramente utilizado. Uma das recomendaes a utilizao do METRONIDAZOL oral ou vaginal por trs dias desde o incio da menstruao, por trs a seis meses, com oferecimento de antifngicos, se houver histria de candidase, pois esta poder recorrer. Acho que o mais lgico explicar e solicitar nova visita diante de sintomas sugestivos de candidase. As taxas de cura na recorrncia tambm so semelhantes com metronidazol 7 dias e clindamicina tpica 3 a 7 dias e metronidazol gel por 5 dias. Como suporte pode-se utilizar gel lactato, duchas de cido actico a 1 ou 2%, cido metacresolsulfnico por at trs semanas, tornando o meio adverso ao crescimento das bactrias em questo, mas h controvrsias cientficas, no h bases suficientes,apesar de muito utilizados na prtica clnica. A reposio de lactobacilos vem sendo estudada, mas h ainda longo caminho a percorrer, pois a reposio tem que ser com as espcies que habitam a vagina e produzem H2O2, caractersticas primordiais para a proteo contra vrias infeces, inclusive VB. As espcies mais prevalentes em mulheres saudveis, isoladas em meio de cultura seletivo e identificadas por mtodos moleculares, so L. crispatus (30,1%) L.jensnii (26,5%), L.gasseri (22,9%) e L.vaginalis (8,4%). Alm de mais prevalentes, as trs primeiras citadas foram os que atingiram, em mdia, menores valores de pH (prximos a 4,0) e apresentaram melhor produo de H2O226. Estudo recente, com nvel IA de evidncia mostrou que o regime de tinidazol 1g ao dia por 5 dias e 2g ao dia por 2 dias mostraram-se eficazes para o tratamento de VB27. Estudo mais recente (2009) para VB recorrente associa 7 dias de nitroimidazlico, seguidos de 21 dias de vulo de cido brico intravaginal 600mg ao dia e na reviso o metronidazol gel duas vezes por semana por 16 semanas. Parece encorajador esse triplo regime, porm requer validao com estudo prospectivo randomizado e controlado. O cido brico removeria o biofilme vaginal que facilitaria a persistncia das bactrias patognicas.28 Vale lembrar que as VB devem ser tratadas, mesmo que assintomticas, antes de cirurgias ginecolgicas, curetagens, LLETZ e insero de DIU, apesar de os estudos no
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mostrarem evidncia cientfica suficiente e haver controvrsias naqueles existentes, porm insuficientes. Seria para profilaxia da induo de uma doena inflamatria plvica (DIP), se outros cofatores j existissem. O fato de tratar a vaginose bacteriana j tambm limita a aquisio de HIV e outros patgenos , gerando uma questo relevante que o tratamento da VB assintomtica em pacientes HIV positivas, j que a DIP associa-se VB. Deve-se discutir com as pacientes, oferecer tratamento, apesar das recomendaes no to claras e o CDC and Prevention recomendar tratamento igual para as HIVpositivas. Como curiosidade importante, cita-se a VB associada s doenas cervicovaginais induzidas por HPV e h um estudo de Campinas que mostrou que mulheres com VB apresentam maior proporo de anormalidades citopatolgicas depois da conizao em relao s mulheres sem VB, ainda que estatisticamente no significativa. Esta associao no foi relacionada presena do DNA de HPV de alto risco29.

2- TRICOMONASE 2-A) EPIDEMIOLOGIA, PATOGENIA E TRANSMISSO uma vulvovaginite bem frequente, causada por um protozorio flagelado, o trichomonas vaginalis, que unicelular, parasitando mais a genitlia feminina que masculina. Segundo Prof. Luc Montaignier, uma em trs mulheres, no perodo de vida sexual ativa, teve, tem ou ter uma tricomonase. A tricomonase essencialmente sexual, devendo chamar o(s) parceiro(s) para consulta e tratamento conjunto, diminuindo o nmero de recidivas, quando os parceiros so tratados. Nota-se que uma infeco cervicovaginal, com o colo uterino apresentando microulceraes que do um aspecto de morango ou framboesa, entretanto uma cervicocolpite acometendo o epitlio escamoso e no a mucosa glandular primeiramente, na maioria das vezes. No entanto possvel haver infeco endocervical glandular, assim como nas glndulas de Skene e Bartholin e na uretra. O processo inflamatrio muito intenso (Fig.3), podendo veicular outros agentes infecciosos bacterianos e virticos. (Fig.4)

Figura 3- Eritema nos orifcios das glndulas de Bartholin e Skene.

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Figura 4- Inflamao intensa, com eroso do epitlio.

No h impedimento para o flagelado sobreviver em meio cido, no entanto, a transudao inflamatria das paredes vaginais eleva o pH para 6,7 a 7,5, e neste meio alcalino, pode surgir variada flora bacteriana patognica, inclusive anaerbica, estabelecendo-se a vaginose bacteriana associada, que libera as aminas com odor ftido, alm de provocar as bolhas na descarga vaginal purulenta. Vale ressaltar que por causa da resposta inflamatria muito intensa, h muitas evidncias de que a tricomonase resulta em alteraes nucleares e halos inflamatrios celulares, que podem alterar a citologia onctica, com resultados de leses intra-epiteliais escamosas , que desaparecem aps a cura da tricomonase.30 A trichomonas vaginalis foi descrita em 1836, por Alfred Donn, e publicada em uma revista da Academia de Cincias de Paris como micrbio observado nas matrias purulentas genitais femininas e masculinas, at que dois anos aps ficou evidente que esta espcie habitava a vagina e, eventualmente passava pela uretra ou outras mucosas glandulares. O ser humano seu nico hospedeiro natural e trata-se de parasita extracelular que produz dixido de carbono e hidrognio, que reage com o oxignio disponvel, produzindo um ambiente anaerbico , propcio sua produo. Ela se alimenta de fungos, bactrias e eritrcitos, por fagocitose, para obter suas vitaminas essenciais. Ela percebe substncias txicas e foge, como, por exemplo, as do metronidazol. Infecta ambos os sexos, e estima-se que em torno de 5% da populao haja infeco por este protozorio. Existe a transmisso no sexual, mais rara, pois o organismo pode sobreviver por algumas horas em toalhas midas ou roupas ntimas infectadas. Quando h contato com mulher infectada, aps 48h, 70% dos parceiros adquirem a infeco na parte interna do prepcio, glande e/ ou uretra, at prstata 31. Estudos mostram que a tricomniase altera a ecologia vaginal intensamente, podendo provocar vaginose bacteriana e facilitar a aquisio de HIV por alterao da flora. Talvez o fato de produzir colpite com microeroses facilite ainda mais este evento, funcionando como doena ulcerativa genital. Como o pH alcalino fundamental para este parasita, existe relao inversa entre a colonizao por fungos e o nvel de desequilbrio da flora causado pela tricomonase, e, tambm pela vaginose bacteriana. Estas esto intimamente associadas, enquanto a associao delas com fungos no comum.(Fig.5)

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Figura 5- Aps tratamento de candidase, vaginite rara por cndida e tricomonase. Duas entidades lesadoras do epitlio, facilitando infeco por HIV e outros patgenos.

Recentes pesquisas em pas desenvolvidos mostram um declnio na prevalncia da tricomonase 32. Se enquadra nas vulvovaginites , porque a infeco principal do epitlio escamoso vaginal, entretanto em 90% dos casos se estende uretra, sabendo-se que a uretra como nico stio chega no mximo a 5% dos pacientes. No a mucosa glandular o habitat natural do protozorio, apesar de a tricomonase ser multifocal, afetando o epitlio vaginal, glandular de Skene e Bartholin e uretra33. 2-B) DIAGNSTICO CLNICO, LABORATORIAL E COMPLICAES: Sua apresentao pode ir desde um quadro assintomtico (50%) at grave doena inflamatria aguda. Aproximadamente um tero das pacientes assintomticas torna-se sintomticas em seis meses33. Os sintomas e sinais caractersticos consistem em intensa descarga vaginal amarelo esverdeada, bolhosa, espumosa, por vezes acinzentada, acompanhada de odor ftido lembrando peixe na maioria dos casos e prurido eventual , que pode ser reao alrgica afeco. Quando ocorre inflamao intensa , o corrimento aumenta e pode haver sinusiorragia e dispareunia.30. (Fig.6)

Figura 6 - Corrimento tpico da tricomonase, espumoso, amarelado.

Ao exame clnico, o colo tem aspecto de morango, devido acentuada distenso dos capilares e micro hemorragias, pelo intenso processo inflamatrio. A colposcopia ajuda na avaliao clnica dessas alteraes, assim como o teste de Schiller onide. (Fig.7)

Figura 7 - Teste de Schiller onide, pelas microeroses focais tpicas da tricomonase.

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Vejam abaixo a diferena das colpites focais por tricomonase (baixo relevo nos focos) e das colpites focais por HPV (alto relevo nos focos), como descrevemos no Congresso da ISSVD, 2004. Na doena pelo HPV h proliferao epitelial focal sem resposta prinflamatria, ao inverso da tricomonase 34. freqente vermos este quadro no Ambulatrio de colposcopia, pelo encaminhamento das pacientes com citologias alteradas pela prpria inflamao intensa da tricomonase, que pode confundir com leses intra-epiteliais por HPV. (Fig.8 e 9)

Figura 8- Colpite focal erosiva da tricomonase.

Figura 9- Colpite focal proliferativa do HPV.

No homem a infeco pode ser apenas uma uretrite subaguda, at assintomtica em 60% dos casos, porm contagiosa, raramente complicando com epididimite e prostatite 31. Nas mulheres pode haver tambm edema vulvar e sintomas urinrios, como disria, alm dos anteriormente citados. Em 30% dos casos so assintomticas, mas algum sinal clnico pode aparecer. No h complicaes srias na mulher na grande maioria dos casos, mas pode facilitar a transmisso de outros agentes infecciosos agressivos, facilitar a doena inflamatria plvica, a vaginose bacteriana e, na GESTAO, quando no tratadas, podem evoluir para rotura prematura das membranas33, porm h controvrsias na literatura. O DIAGNSTICO LABORATORIAL MICROBIOLGICO mais comum o exame a fresco, com gota do contedo vaginal e soro fisiolgico, observando-se o parasita ao microscpio. (A, II). O pH quase sempre maior que 5,0 e geralmente maior que 6,6. Na maioria dos casos o teste das aminas positivo. A bacterioscopia com colorao pelo mtodo de Gram observa o parasita Gram negativo, de morfologia caracterstica. A cultura pode ser requisitada nos casos de difcil diagnstico. Os meios de cultura so vrios e incluem Diamonds, Trichosel e In Pouch TV. Precisa de incubao anaerbica por 48h e apresenta 95% de sensibilidade33. O mtodo mais vivel e utilizado o exame a fresco, visibilizando-se o movimento do protozorio, que flagelado e h grande nmero de leuccitos. E em 70% dos casos de
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exames afresco confirmou-se por cultura32. Existe a biologia molecular, por enquanto utilizada mais em pesquisas (PCR), com sensibilidade de 90% especificidade de 99,8%35. Se for vivel, um excelente mtodo diagnstico. Na prtica clnica, a cultura ou a PCR tm valor em crianas e nos casos com forte suspeita e vrios exames a fresco e corados repetidamente negativos. O simples achado de trichomonas vaginalis numa citologia onctica de rotina impe o tratamento da paciente e a chamada de seu(s) parceiro(s) para consulta e tratamento.36 2-C) TRATAMENTO E SITUAES ESPECIAIS: O tratamento de escolha, por unanimidade, so os derivados imidazlicos, nos esquemas a seguir: (A), [salvo secnidazol(B)]
Metronidazol 2g, via oral, dose nica, ou 250mg via oral de 8/8h, por 7 dias; ou 400 mg via oral de 12/12h, por 7 dias; ou Secnidazol ou Tinidazol, 2g via oral, dose nica. Vale ressaltar que o Secnidazol utilizado h mais de 30 anos, em larga escala, no Brasil e alguns outros poucos pases, sem grandes ensaios clnicos publicados, entretanto, com anos de experincia e eficcia demonstrada na prtica clnica. A vida mdia do Secnidazol 20-25h, do tinidazol de 12h, do ornidazol (pouco utilizado na tricomonase) de 14h e a do metronidazol de 8h.37

Voltamos a frisar que importante o tratamento do parceiro na tricomonase!

A associao de derivados imidazlicos tpicos, como metronidazol gel 1 aplicao vaginal noite por uma semana, alivia os sintomas mais rapidamente.(C) Deve-se orientar quanto a absteno de bebidas alcolicas, que produziro efeitos extremamente txicos quando associados aos derivados imidazlicos. As relaes sexuais devem ser suspensas, se possvel, durante o tratamento, ou, no mnimo, utilizao de condom durante esses dias, que so poucos. Na GRAVIDEZ recomenda-se utilizar os mesmos esquemas que para as no grvidas, com metronidazol, aps o incio do segundo trimestre. Faltam evidncias considerveis em relao toxicidade do metronidazol na gravidez, portanto o tratamento deve ser considerado para mulheres com sintomas moderados a severos, a partir do segundo trimestre. Vale ressaltar que o metronidazol cruza a barreira placentria e, apesar de ser bem absorvido pela mucosa vaginal, a terapia de escolha mundialmente aceita, mesmo nas grvidas sintomticas, a oral. Terapias alternativas, principalmente durante o primeiro trimestre, incluem medidas locais, sem efeitos colaterais, especficos para a gravidez, como duchas (no so recomendadas, com evidncia B )com povidine diludo ou vulos vaginais de clotrimazol 100mg, por 6 dias. O metronidazol excretado pelo leite materno, sendo os nveis da droga no leite iguais aos nveis sricos, porm
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nenhum efeito adverso significante foi at hoje descrito em crianas expostas ao metronidazol.(B).
A teraputica supracitada com os imidazlicos para a tricomonase mundialmente aceita, sem controvrsias, salvo na gravidez, que apesar das evidncias cientficas (A) mostrarem nvel de segurana aprovado , ainda h trabalhos tambm com nveis de evidncia A, que nos fazem refletir e utilizar somente diante de sintomas muito importantes, priorizando o clotrimazol tpico vaginal ou alternativas que alterem o meio vaginal, no permitindo o crescimento do protozorio, como duchas (com seringas)de povidine, de cido actico a 1 ou 2% ou cido metacresolsulfnico (c). Lembramos que o clotrimazol, assim como as outras medidas que formam o meio biolgico adverso ao crescimento do parasita, podem ser utilizados por tempo prolongado durante a gravidez, sem riscos especficos (C). Quando falamos de duchas vaginais, NOTA-SE que no so duchas de borracha antihiginicas, mas apenas lavar a vagina com as solues supracitadas, durante o banho, com seringas de 20ml, pela higiene mantida. Esta nota porque nas recomendaes do ACOG 2006 encontra-se um item onde as duchas vaginais no so recomendadas para preveno ou tratamento de vaginites (B).

Na GRAVIDEZ vemos novamente as controvrsias, pelos estudos de nvel A de evidncia, que demonstramos em nosso artigo 35 de 2005 com Janet Say, sob a superviso da expert em vulvovaginites, Hope Haefner . Renderam discusses, at que minimizamos a questo, entretanto extremamente difcil orientar condutas baseadas em evidncia, com tantas evidentes controvrsias. Um dos estudos a favor, com quase 14.000 grvidas (Cotch et al.), prospectivo, mostrou associao com parto prematuro e baixo peso ao nascer no grupo no tratado, enquanto outros estudos contra o tratamento com metronidazol recomendado, um deles do National Institute of Child Healtitute of Child Health and Human Development 2001, provou o contrrio, sendo provavelmente o metronidazol o causador de 19% de parto prematuro no grupo tratado e 10,7% no grupo placebo. Concluram que no mnimo, pacientes assintomticas ou oligossintomticas no devem ser tratadas e nem deve-se fazer screening rotineiro para tricomonase nas grvidas. Todos esses estudos so de nvel de evidncia A 35. Conforme um artigo de reviso de 2009, recomenda-se para RASTREAMENTO E TRATAMENTO de infeco genital na gravidez para preveno de parto prematuro somente a Candida albicans, enquanto as evidncias (A)momentneas vm demonstrando reduo significativa de trabalho de parto prematuro (55%) quando se comparou ao grupo controle. O tratamento de escolha foi o CLOTRIMAZOL vaginal, mas no incio deste nosso artigo vejam outra possibilidades na grvida, desde de que no se utilizem os azis orais. Naquele mesmo artigo de reviso, recomenda-se no tratar a tricomonase na gravidez, refere no ser recomendado rastrear e tratar chlamydia trachomatis nem tampouco a VB, enquanto inconclusivo se deve-se ou no rastrear e tratar Streptococcus do grupo B 38.
Vejam vocs que A MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS NO EVIDNCIA para escrevermos um cpitulo do nosso manual, que acabou
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transformando-se em artigo, sem poder de sntese. Por isso, em homenagem ao grande estudioso de vulvovaginites, que est em outra esfera neste momento, ao fim desse captulo colocarei um artigo por ele sintetizado, que pouco ou nada mudou, pela experincia e conhecimento que tinha o Prof. Jos Antnio Simes.
Quanto s COMPLICAES da tricomonase, no h estudos suficientes em relao ao favorecimento da DIP, mas trichomonas tem sido objeto de sria investigao para tentar elucidar seu papel cooperativo na DIP. Ela vem sendo associada com infeces ps operaes ginecolgicas. Ela age como vetor para organismos intracelulares similarmente aos espermatozides. O tratamento para as pacientes HIV-POSITIVAS o mesmo que j expusemos para as negativas, sabendo que a tricomonase no tratada amplifica a transmisso da doenaHIV. A tricomonase particularmente prevalente entre as pacientes HIV-positivo com hbitos sexuais de alto risco. A TRICOMONASE RECORRENTE difcil de tratar e no possvel distinguir de reinfeco por parceiro no tratado. muito rara a total resistncia aos nitroimidazlicos, a parcial mais freqentemente descrita. O metronidazol pode no ter efeito desejvel, dependendo da flora bacteriana concomitante. Ele age bem em anaerobiose. Os nitroimidazlicos j so usados para tricomonase h mais de 30 anos e quando no h resposta ao metronidazol, deve-se aumentar a dose e retratar com 2g por dia, de 3 a 5 dias, aps o tratamento habitual de 250 mg 2 vezes ao dia por 7 dias ou outros em dose nica, que no resolveram.

Regimes alternativos incluem tinidazol oral associado ao vaginal por 14 dias e aqui no Brasil o Secnidazol oral e outro nitroimidazlico vaginal por 14 dias. So raros os tratamentos prolongados serem necessrios, mas, alm de nuseas e vertigens podem levar a encefalopatias, pancreatite, neutropenia e neuropatia perifrica, que devem ser vigiadas. O ornidazol pode levar a hepatopatias. Enfim, para uso prolongado, nos rarssimos casos de resistncia aos esquemas habituais, h que se ter extrema vigilncia de possveis complicaes srias com os nitroimidazlicos. Lembrar do efeito antabuse, NO podendo ingerir lcool concomitantemente. Concluindo, os esquemas em dose nica de nitroimidazlicos CURAM mais de 90%das tricomonases. Deve-se lembrar dos esforos para tratamento do (s) parceiro (s). Vale ressaltar que a tricomonase subdiagnsticada e, se for possvel utilizar a PCR (reao de polimerase em cadeia), veremos que a prevalncia muito maior que com os mtodos diagnsticos estabelecidos e disponveis de forma abrangente.

OUTRAS CAUSAS DE VULVOVAGINITES E CORRIMENTO VAGINAL


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AS CAUSAS COMUNS DE CORRIMENTO NA MULHER ADULTA so o corrimento vaginal fisiolgico, com suas variaes segundo a faixa de vida da mulher e os dias do ciclo menstrual, assim como o tipo de flora vaginal que ela apresenta, que variada, de acordo com o nvel socioeconmico e cultural, a geografia, o clima, a presena de gravidez ou intervenes tocoginecolgicas freqentes e recentes, os hbitos sexuais, os hbitos de vestir-se, o uso de contraceptivos hormonais, de diafragmas, de gel espermaticida, lubrificantes, sabonetes ntimos, alimentao, etc. A anamnese e a orientao adequada do que o ecossistema vaginal e seu equilbrio essencial para DESADOENTALIZAR essas pacientes e colaborar para que tenham uma vida mais saudvel, inclusive sexual. Vale ressaltar, que no caso de dvidas, deve-se realizar exames microbiolgicos para afastar as causas infecciosas. Considera-se um erro propedutico iniciar investigao de um corrimento vaginal com CULTURA MICROBIOLGICA, pois na vagina existe em equilbrio com os lactobacilos ( flora de Dederlein), vrias bactrias integrantes da flora vaginal normal, que sero identificadas nas culturas vaginais inespecficas, que vm acompanhadas de testes de sensibilidade aos antibiticos, levando a teraputicas errneas e ADOENTALIZAO da paciente, que a partir do sobretratamento , pode apresentar um corrimento anormal com superinfeco, alm de sentir-se doente diante de corrimento fisiolgico que necessitava apenas de esclarecimento e, talvez, de algumas pequenas mudanas da hbitos de vida. (Fig. 10)

Figura 10- Descarga vaginal normal.

A VAGINOSE CITOLTICA, que consiste na flora de lactobacilos exacerbada, por vezes incomoda as pacientes e torna-se queixa principal, apesar de ser apenas aumento do resduo vaginal fisiolgico. Pode-se aliviar os sintomas da paciente com creme vaginal com tampo borato pH8, por 10 dias e depois manter duas vezes por semana por 2 meses ou alcalinizar o meio vaginal com injees, para no falar duchas com seringas grandes de gua bicarbonatada, em vrios esquemas, pois so terapias alternativas, sem base cientfica. (Fig. 11)

Figura 11- Vaginose citoltica corrimento leitoso, foliculite vulvar

A VAGINA ATRFICA, prpria da paciente hipoestrognica, leva dispareunia, por


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vezes apareunia, deve ser tratada com estrogeniaterapia (Terapia hormonal sistmica, se houver indicaes outras) ou estrgenos vaginais em esquemas individualizados, como o promestrieno ou o estriol. Entretanto, quando, alm da atrofia, a vaginose bacteriana secundria est instalada, pela prpria perda de barreira pela diminuio do nmero de camadas do epitlio, o tratamento de ataque pode ser feito com clindamicina tpica a 2% por 3 a 7 dias,seguido de estrognios conjugados por 15 a 30 dias. (Fig12).

Figura 12- Colpite atrfica.

A VAGINITE ACTNICA, geralmente com infeco bacteriana secundria, exibe descarga purulenta, que deve ser tratada especificamente aps o exame microbiolgico. (Fig.13)

Figura 13- Colpite actnica aps radioterapia ca de colo.

A VAGINITE LACTACIONAL que se assemelha colpite atrfica inicial, pelo hipoestrogenismo, pode at mesmo mimetizar a tricomonase. Os sintomas so similares, com desconforto urinrio, prurido vaginal e secura, dispareunia e corrimento. O pH geralmente mais alcalino ( = 5). microscopia observa-se poucos lactobacilos, diminuio de clulas superficiais e aumento de clulas basais e parabasais. comum a associao com VB, que pode ser tratada topicamente com clindamicina ou acidificao do meio com vitamina C vaginal. Gel aquoso lubrificante aconselhado para aliviar a dispareunia e h controvrsias sobre o uso de estrgenos vaginais, que so absorvidos. (Fig.14)

Figura 14 - Colpite lactacional, hipotrfica.

A VAGINITE IRRITATIVA, causada por agentes qumicos medicamentosos ou cosmticos, cujo tratamento a suspenso dos mesmos. A paciente refere ardor, prurido e h eritema.
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A VAGINITE ALRGICA, causada por hipersensibilidade a medicamentos, cosmticos ntimos, antgenos de fungos ou protozorios, ltex do condom ou diafragma, espermaticidas, etc., so tratadas com sucesso, quando o diagnstico foi acertado em pacientes muito atpicas, com vulvites alrgicas concomitantes, anamnese apurada, utilizando antihistamnicos e, se houver infeco concomitante, o tratamento especfico conjunto. A paciente refere ardor, prurido e h eritema, tal como na irritativa. (Fig. 15)

Figura 15 - VV Alrgica, eritema e resposta aos antihistamnicos

AS VAGINITES pelo HPV e a VAGINITE herptica sero contempladas em seus captulos especficos. Ressalto a colpite focal por HPV, que tem alto relevo, diferenciando-se das colpites focais microerosivas como a tricomonase e a atrfica 34. Vide fotos anteriormente quando abordamos a tricomonase.(Fig. 16)

Figura 16 - VV herptica - eroses e lceras vulvovaginais.

A VAGINITE DESCAMATIVA INFLAMATRIA, que acompanha o lquen plano vestibular freqentemente ( Monique Pelisse, comunicao pessoal ), pode apresentar descarga purulenta e dispareunia. O corrimento amarelado com pH alto, colpite macular pode estar presente e microscopia observa-se aumento de polimorfonucleares e clulas parabasais. Difere da VB pela inflamao presente. Infeco estreptoccica concomitante relatada e provavelmente trata-se do prprio lquen plano erosivo vaginal, podendo levar a sinquias vaginais se o tratamento com espumas de corticosterides ou cremes vaginais com corticosterides no for institudo. Quando o acontecimento trplice ( vestibulite erosiva, vaginite descamativa e gengivite erosiva ) caracteriza a Sndrome Vulvovaginogengival, descrita por Monique Pelisse nos anos 80, caracterizando o lquen plano EROSIVO. (Fig. 17,18 e 19)

Figura 17,18 e 19 - Lquen plano erosivo vestibular e vaginite descamativa, ao teste de Schiller.

AS VULVOVAGINITES NA INFNCIA merecem um captulo parte, mas vale


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salientar que a maioria causada por distrbio da homeostase bacteriana vaginal, geralmente condicionada higiene fecal e urinria inadequadas. Em 70% dos casos a vulvovaginite peditrica inespecfica, porm em 30% as vulvovaginites podem decorrer de agentes especficos, alguns deles transmitidos pela via sexual, o que deve alertar para a possibilidade de abuso sexual na infncia. Sugiro a leitura do artigo de Marta Rehme e col., bem didtico, com teraputicas especficas, em FEMINA, abril de 2001. OUTRAS VULVOVAGINITES (VV) MAIS RARAS ocorrem, como as VV autoimunes, geralmente acometendo pacientes com outras doenas autoimunes, VV por corpo estranho, mais comum em crianas, VV por enterobiose, tambm mais comum na infncia, por amebase, geralmente associada doena gastrointestinal, por esquistossomose, rarssima, mais vista na frica, por bactrias patognicas ocasionais, etc. FINALIZO com as vulvovaginites PSICOSSOMTICAS, que por vezes um elo de manuteno de um relacionamento fracassado. O corrimento a queixa de frente para um distrbio sexual ou psquico. Aquele corrimento cujas queixas no se encadeiam em um raciocnio lgico, cujos exames microbiolgicos so negativos, cujo exame clnico diferencia descarga vaginal de mucorria excessiva (fisiolgica) (Fig19) e cujas pacientes mal conseguem te olhar nos olhos, vidas por dividir um grande segredo, as quais podero ser ajudadas pelo ginecologista e\ou sexlogo, ou casos mais srios necessitando de encaminhamento psicoterapia e\ou psiquiatria. Essas pacientes so infelizes e, por isso, podem at mesmo ter resposta imunolgica alterada, facilitando vulvovaginites infecciosas, confundindo ainda mais o ginecologista, que trata a causa infecciosa, mas no percebe a causa maior de todo o processo de recorrncia, que subconscientemente, ela quer que a afeco ocorra para no ter que tolerar um parceiro, do qual no consegue se desligar, mas j no existe mais afetividade. Outras pacientes sofrem de estresse crnico, com grandes alteraes no ritmo do cortisol, que diretamente proporcional resposta imunolgica alterada, favorecendo o aparecimento e a recorrncia da VV, se no se tocar de que tem que mudar o estilo de vida, pois este pode ser o primeiro sinal. (Fig. 20)

Figura 20 - Mucorria fisiolgica.

Vale salientar que a recorrncia e a agressividade de infeces genitais tambm so a porta de entrada para o diagnstico de doenas crnicas imunossupressoras, devendo o ginecologista nunca negligenciar a queixa corriqueira de corrimentos vaginais.
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Completando o ciclo das vulvovaginites, existem as vestibulites e vulvodnias, que sero temas complementares deste nosso escrito, juntamente com cervicites no prximo livreto a ser lanado em Porto Alegre, no Congresso Brasileiro de Genitoscopia, em setembro de 2010.

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REPRODUO DA CAPACIDADE DE SNTESE DO SAUDOSO CONHECEDOR DAS VULVOVAGINITES PROF. JOS ANTNIO SIMES

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1- Sobel JD. Vulvovaginal Candidosis. Lancet. 2007;369 (9577): 1961 71 2- Holland J; Young ML; Lee O; Chen S. Vulvovaginal carriage of yeast other than candida albicans. Sexually transmitted infections. 2003;79(3): 249-250 3- Lindner JG; Plantema FH. Hoogkampk. Quantitative studies of the vaginal flora of healthy women and of obstetric and gynaecological patients. J-Med- Microbiol.1978; 11 (3): 233-241 4- Sobel JD et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiases. N Engl J Med. 2004; 351:876-83 5- Fidel PL. History and New Insights into host defense against vaginal candidiasis. Trends Microbiol. 2004; 80:58-62 6- Sobel JD et al . Vulvovaginal candidiasis : epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol 1998:178:203-11 7- Pappas PG et al. Clinical Practice guidelines for the Management of candidiasis: 2009 UPDATE by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2009:48: 503-35 8- Schaaf JD. Pathogenesis and epidemiology of vulvovaginal candidiasis. [Review] [60 refs]. Annals of the new York Academy of Sciences 1998. 544:547-557 9- Emmerson J et al. Sampling for vaginal candidosis: how good is it? International journal of STD e AIDS. 1994; 5 (5): 356-358 10- Hopwood V, Crowley T, Horrocks CT, Milne JD, Taylor PK, Warnock DW. Vaginal candidosis: relation between yeast counts and symptoms and clinical signs in non-pregnant women. Genitourin-Med. 1988.64(5):331-334 11- Patel D et al. Risk factors for recurrent vulvovaginal candidiasis in women receiving maintenance antifungal therapy: results of a prospective cohort study. American journal of obstetrics and gynecoloay 2004; 190(3): 644- 653 12- White DJ; Wanthuyne A.Vulvovaginal candidiasis (VVC). In: Ross J, Ison. C, Carder C, Lewis D, Mercey D, young H. Sexually transmitted infections: UK national screening and testing guidelines. London (UK): British Association for Sexual Health and HIV (BASHH); 2006 Aug.p. 68-75. (32
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references) 13- International Society for the Study of Vulvovaginal Diseses (ISSVD) workshops in the last congress (opinions of experts); 1999 a 2009, edimburg, comunicaes pessoais com Pelisse, M, Moyal-Barrocco, M O. Neill S, Paniel, B, Jacyntho, C, Say, J, Haefner, Hope. 14- Jarmy-Di Bella Zik; Arajo MP; Martins KDF; Zucchieu M; Batista MJ; Giro MC; Sartori MGF. O uso de sabonetes ntimos femininos. FEMINA. 2009; 37(4): 229-234 15- Reid G. Probiotic lactobacilli for urogenital health in women. J clin gastroenterol. 2008; 42(3):5234-6 16- Corra PR; David PRS; Peres NP; Cunha KC; Almeida MTG. Caracterizao genotpica de leveduras isoladas da mucosa vaginal em mulheres adultas. Per Bras Ginecol Obstet. 2009; 31 (4): 177-81 17- Young GL; Jewell D. Topical treatment for vaginal candidiasis (thrush) in pregnancy [update of Cochrane Database Syst Ver. 2000;(2): CD000 225;10796183][Review][33 refs]Cochrane Database of Sistematic Reviews 2001;(4):CD 000225 18- Say PJ e Jacyntho C. Difficult to manage- vaginitis, in: An Update on vulvovaginal Disorders, guest Editor Haefner HK. Clinical obstetrics and Gynecology; 2005; 48(4), 753-768. 19- Smart S; Singal A; Mindel A. Social and sexual factors for bacterial vaginosis. Sex transm Infect. 2004;80:58-62. 20- Patel DA et al. Risk factors for recurrent vulvovaginal candidiasis in women receiving maintenance antifungal therapy: Results of a prospective cohort study. Am J obstet Gynecol. 2004; 190: 644- 653. 21- Mc Gregor JA et al. Bacterial vaginosis is associated with prematurity and vaginal fluid mucinase and sialidase: results of a controlled trial of topical clindamycin crean. Am J Obstet Gynecol 1994;170:104860. 22- Yudin MD. money dm and infections Diseases Committee, Sociedade de G.O. do Canad. Screening and Management of Bacterial vaginosis in Pregnancy. J Abstet Gynaecol Can 2008;30(8): 702-708. 23- Nygren MAP; Fu R; Freeman M; Bougatsos C; Klebanoff M; Guise JM. Clinical Guidelines. Evidence on the Benefits and harms of screening and treating pregnant women who are asymptomatic for bacterial vaginosis: An update review for the U.S. Preventive services task force. Ann Intern Med. 2008; 148:220233. 24- Swadpanich V; Bumbiganon P; Prasertcharoensook W; Lao pai boon M. Antenatal lower genital tract infection screening and treatment programs for preventing preterm delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2008. 25- Nygren P; Fu R; Freeman M; Bougatsos C; Klebanoff M; Guise JM; Evidence on the benefits and harms of screening and treating pregnant womem who are asymptomatic for bacterial vaginosis: an update review for the ntive US. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2008; 148(3): 220 33. 26- Brolazo em. Simes J. Nader Mef. Toms M s j. Gregoracci G B e Marconi C. Prevalncia e caracterizao de espcies de lactobacilos vaginais em mulheres em idade reprodutiva sem vulvovaginites. Rer Bras Ginecol Obstet. 2009. 31(4): 189-95. 27- Livengood CH et al. Effectiveness of two tinidazole regimens in treatment of bacterial vaginosis: a randomized controlled trial. J Fam Pract. 2007 nov, 56(11): 890. 28- Reichman O; Akin Sr; Sobel JD. Boric acid addition to suppressive antimicrobial therapy for recurrent bacterial vaginosis. Sex transm Dis. 2009 nov; 36 (11): 732 4. 29- Discacciati M G; Rabelo-Santos SH; Campos EA; Simes Ja Derchain SFM; Sarion Loz e Zeferino LC. Vaginose bacteriana e DNA de Papilomavrus humano de alto risco oncognico em mulheres submetidas conizao com ala diatrmica para tratamento de NIC de alto grau. RBGO, 2004, 26(9):721- 725. 30- De Luca L. Molstias Inflamatrias da vagina. SERVIER - SP 1984, Cap 9 Conselhos adicionais sobre outras causas de corrimento vaginal pg 77 at 93. 31- Krieger JN. Urological aspects of trichomoniasis. Invest. Urol. 1981, 18:411. 32- Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med 1997. 337, 1896-903. 33- Haefner HK. Current evaluation and management of vulvovaginites. Clin obstet gynecol 1999, 42:18495. 34- Jacyntho C e Luz Jh. Focal vaginitis induced by HPV. The Journal of Reproductive Medicine. 2004, 49:11, 927. 35- Jacyntho C and Say J. Vaginitis: Howdifficult to manage. Clinical Obstet Gynecol. 2005. 48:4, 753768. 36- Simes Ja. Corrimento vaginal: um guia Prtico para o manuseio. FEMINA. 1999. 27:2, 161, 166. 37- Piatos S e Cybbalista A.Tratamento da tricomonase com dose nica de secnidazol. Ver. Brs. Med. 1977; 34:197-200.
92

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38- Cobucci RNO; Cornetta CM e Gonalves AKS. O papel do rastreamento e tratamento sistemtico das infeces vaginais na preveno do parto pr-termo. FEMINA. 2009, 37(10), 553-556.

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Apoio:

Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia


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