PSIKOFARMAKA

I. Definisi Psikofarmaka atau obat psikotropik adalah obat yang bekerja secara selektif pada Sistem Saraf Pusat (SSP) dan mempunyai efek utama terhadap aktivitas mental dan perilaku, digunakan untuk terapi gangguan psikiatrik yang berpengaruh terhadap taraf kualitas hidup pasien. Obat psikotropik dibagi menjadi beberapa golongan, diantaranya: antipsikosis, anti-depresi, anti-mania, anti-ansietas, anti-insomnia, anti-panik, dan anti obsesif-kompulsif,. Pembagian lainnya dari obat psikotropik antara lain: transquilizer, neuroleptic, antidepressants dan psikomimetika. II. Obat-Obat Psikotropika a. Obat Anti-Psikosis Anti-psikosis disebut juga neuroleptic, dahulu dinamakan major transquilizer. Salah satunya adalah chlorpromazine (CPZ), yang diperkenalkan pertama kali tahun 1951 sebagai premedikasi dalam anastesi akibat efeknya yang membuat relaksasi. CPZ segera dicobakan pada penderita skizofrenia dan ternyata berefek mengurangi delusi dan halusinasi tanpa efek sedatif yang berlebihan.

1. Mekanisme Kerja Semua obat anti-psikosis merupakan obat-obat potensial dalam memblokade reseptor dopamin dan juga dapat memblokade reseptor kolinergik, adrenergik dan histamin. Pada obat generasi pertama (fenotiazin dan butirofenon), umumnya tidak terlalu selektif, sedangkan benzamid sangat selektif dalam memblokade reseptor dopamine D2. Anti-psikosis atypical memblokade reseptor dopamine dan juga serotonin 5HT2 dan beberapa diantaranya juga dapat memblokade dopamin system limbic, terutama pada striatum. 2. Cara Penggunaan Umumnya dikonsumsi secara oral, yang melewati first-pass metabolism di hepar. Beberapa diantaranya dapat diberikan lewat injeksi short-acting Intra muscular (IM) atau Intra Venous (IV), Untuk beberapa obat anti-psikosis (seperti haloperidol dan flupenthixol), bisa diberikan larutan ester bersama vegetable oil dalam bentuk depot IM yang diinjeksikan setiap 1-4 minggu. Obat-obatan depot lebih mudah untuk dimonitor. Pemilihan jenis obat anti-psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan dan efek samping obat. Penggantian obat disesuaikan dengan dosis ekivalennya. Apabila obat psikosis tertentu tidak memberikan respon klinis dalam dosis optimal setelah jangka waktu memadai, dapat diganti dengan obat anti-psikosis lainnya. Jika obat anti-psikosis tersebut
1

sebelumnya sudah terbukti efektif dan efek sampingnya dapat ditolerir dengan baik, dapat dipilih kembali untuk pemakaian sekarang. Dalam pemberian dosis, perlu dipertimbangkan: Onset efek primer (efek klinis) : sekitar 2-4 minggu Onset efek sekunder (efek samping) : sekitar 2-6 jam Waktu paruh 12-24 jam (pemberian 1-2 kali perhari) Dosis pagi dan malam berbeda untuk mengurangi dampak efek samping, sehingga tidak menganggu kualitas hidup pasien Mulailah dosis awal dengan dosis anjuran lalu dinaikkan setiap 2-3 hari hingga dosis efektif (sindroma psikosis reda) lalu dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dinaikkan hingga mendapatkan dosis optimal lalu dipertahankan sekitar 8-12 minggu (stabilisasi) setelah itu diturunkan setiap 2 minggu dalam dosis maintenance yang dipertahankan selama 6 bulan 2 tahun (diselingi drug holiday 1-2 hari/minggu lalu dilakukan tapering off (dosis diturunkan tiap 2-4 minggu) dan distop

Obat anti-psikosis tidak menimbulkan gejala lepas obat yang hebat walaupun diberikan dalam jangka waktu lama, sehingga potensi ketergantungan sangat kecil. Jika dihentikan mendadak timbul gejala cholinergic rebound, yaitu: gangguan lambung, mual, muntah, diare, pusisng, gemetar dan lain-lain dan akan mereda jika diberikan anticholinergic agents (injeksi sulfas atropine 0,25 mg IM dan tablet trihexylfenidil 3x2 mg/hari). Obat anti-psikosis parenteral berguna untuk pasien yang tidak mau atau sulit teratur makan obat atau tidak efektif dengan medikasi oral. Dosis dimulai dengan 0,5 cc setiap bulan. Pemberiannya hanya untuk terapi stabilisasi dan pemeliharaan terhadap skizofrenia. Penggunaan CPZ sering menimbulkan hipotensi orthostatik pada waktu merubah posisi tubuh. Hal ini dapat diatasi dengan injeksi nor-adrenalin (effortil IM). Haloperidol juga dapat menimbulkan sindroma Parkinson, dan diatasi dengan tablet trihexylfenidil 3-4x2 mg/hari. 3. Indikasi Obat anti-psikosis merupakan pilihan pertama dalam menangani skizofreni, untuk memgurangi delusi, halusinasi, gangguan proses dan isi pikiran dan juga efektif dalam mencegah kekambuhan. Major transquilizer juga efektif dalam menangani mania, Tourettes syndrome, perilaku kekerasan dan agitasi akibat bingung dan demensia. Juga dapat dikombinasikan dengan anti-depresan dalam penanganan depresi delusional.

4. Efek Samping Efek samping obat anti-psikosis sangat penting kita ketahui, mengingat pengguanaan oabat ini kemungkinan diberikan dalam jangka panjang. efek samping dapat berupa :

Sedasi dan Inhibisi Psikomotor (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun) Gangguan Otonomik (hipotensi, antikolinergik/parasimpatolitik :mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan intreokuler yang tinggi, gangguan irama jantung) Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia, sindrom parkinson : tremor, bradikinesia, rigiditas) Gangguan Endokrin (amenorrhoe, gynaecomastia) metabolik (jaundice), hematologik (agranulositosis), biasanya pada pemakaian panjang.

Dalam obat anti-psikosis yang ingin dicapai adalah "optimal respone with minimal side effects" Efek samping yang terjadi pada setiap pasien biasanya berbeda-beda, ada pasien yang dapat mentolelir dengan cepat, ada juga yang lambat dan ada juga pasien yang membutuhkan obat simtomatis untuk meringan kan penderitaan pasien Efek samping dapat juga yang "irreversible" : tardive dyskinesia (gerakan berulang involunter pada : lidah, wajah, mulut/rahang, anggota gerak, dimana pada waktu tidur gejala tersebut menghilang). biasanya terjadi pada pemakaian jangka panjang (terapi pemeliharaan) dan pada pasien usia lanjut. Efek samping ini tidak berkaitan dengan dosis obat anti-psikosis (non dose related) Bila terjadi gejala tersebut : obat anti-psikosis perlahan-laha dihentikan, bisa dicoba pemberian obat Reserpine 2,5 mg/h (dopamine depleting agent), pemberian obat anti parkinson atau I-dopa dapat memperburuk keadaan. Obat pengganti anti-psikosis yang paling baik adala Clozapine 50-100 mg/h Gejala Ektrapiramidal merupakan efek samping yang sering terjadi pada pemberian obat antipsikotik. Antipsikotik adalah obat yang digunakan untuk mengobati kelainan psikotik seperti skizofrenia dan gangguan skizoafektif.

Gejala ekstrapiramidal sering di bagi dalam beberapa kategori yaitu reaksi distonia akut, tardiv diskinesia, akatisia, dan parkinsonism (Sindrom Parkinson). a. Reaksi Distonia Akut (ADR) Keadaan ini merupakan spasme atau kontraksi involunter, akut dari satu atau lebih kelompok otot skelet yang lazimnya timbul dalam beberapa menit. Kelompok otot yang paling sering terlibat adalah otot wajah, leher, lidah atau otot ekstraokuler, bermanifestasi sebagai tortikolis, disastria bicara, krisis okulogirik dan sikap badan yang tidak biasa. Suatu ADR lazimnya mengganggu sekali bagi pasien. Dapat nyeri atau bahkan dapat mengancam kehidupan dengan gejala-gejala seperti distonia laring atau diafragmatik. Reaksi distonia akut sering sekali terjadi dalam satu atau dua hari setelah pengobatan dimulai, tetapi dapat terjadi kapan saja. Keadaan ini terjadi pada kira-kira 10% pasien, lebih lazim pada pria muda, dan lebih sering dengan neuroleptik dosis tinggi yang berpotensi lebih tinggi, seperti haloperidol dan flufenazine. Reaksi distonia akut dapat merupakan penyebab utama dari ketidakpatuhan dengan neuroleptik karena pandangan pasien mengenai medikasi secara permanent dapat memudar oleh suatu reaksi distonik yang menyusahkan.

b. Akatisia Sejauh ini EPS ini merupakan yang paling sering terjadi. Kemungkinan terjadi pada sebagian besar pasien yang diobati dengan medikasi neuroleptik, terutama pada populasi pasien lebih muda. Terdiri dari perasaan dalam yang gelisah, gugup atau suatu keinginan untuk tetap bergerak. Juga telah dilaporkan sebagai rasa gatal pada otot. Pasien dapat mengeluh karena anxietas atau kesukaran tidur yang dapat disalah tafsirkan sebagai gejala psikotik yang memburuk. Sebaliknya, akatisia dapat menyebabkan eksaserbasi gejala psikotik akibat perasaan tidak nyaman yang ekstrim. Agitasi, pemacuan yang nyata, atau manifestasi fisik lain dari akatisisa hanya dapat ditemukan pada kasus yang berat. Juga, akinesis yang ditemukan pada parkinsonisme yang ditimbulkan neuroleptik dapat menutupi setiap gejala objektif akatisia. Akatisia sering timbul segera setelah memulai medikasi neuroleptikdan pasien sudah pada tempatnya mengkaitkan perasaan tidak nyaman. Yang dirasakan ini dengan medikasi sehingga menimbulkan masalah ketidakpatuhan pasien. b. Sindrom Parkinson Merupakan EPS lain yang agak lazim yang dapat dimulai berjam-jam setelah dosis pertama neuroleptik atau dimulai secara berangsur-angsur setelah pengobatan bertahun-tahun. Manifestasinya meliputi berikut :

Akinesia : yang meliputi wajah topeng, kejedaan dari gerakan spontan, penurunan ayunan lengan pada saat berjalan, penurunan kedipan, dan penurunan mengunyahyang dapat menimbulkan pengeluaran air liur. Pada bentuk yang yang lebih ringan, akinesia hanya terbukti sebagai suatu status perilaku dengan jeda bicara, penurunan spontanitas, apati dan kesukaran untuk memulai aktifitas normal, kesemuanya dapat dikelirukan dengan gejala negative skizofrenia. Tremor : khususnya saat istiraha, secara klasik dari tipe penggulung pil. Tremor dapat mengenai rahang yang kadang-kadang disebut sebagai sindrom kelinci. Keadaan ini dapat dikelirukan dengan diskenisia tardiv, tapi dapat dibedakan melalui karakter lebih ritmik, kecerendungan untuk mengenai rahang daripada lidah dan responya terhadap medikasi antikolinergik. Gaya berjalan membungkuk : menyeret kaki dengan putaran huruf en cetak dan hilangnya ayunan lengan. Kekuan otot : terutama dari tipe cogwheeling

c. Tardive Diskinesia Dari namanya sudah dapat diketahui merupakan sindrom yang terjadi lambat dalam bentuk gerakan koreoatetoid abnormal, gerakan otot abnormal, involunter, menghentak, balistik, atau seperti tik. Ini merupakan efek yang tidak dikehendaki dari obat antipsikotik . hal ini disebabkan defisiensi kolinergik yang relatif akibat supersensitif reseptor dopamine di puntamen kaudatus. Wanita tua yang diobati jangka panjang mudah mendapatkan gangguan tersebut walaupun dapat terjadi di perbagai tingkat umur pria ataupun wanita. Prevalensi bervariasi tetapi tardive diskinesia diperkirakan terjadi 20-40% pasien yang berobat lama. Tetapi sebagian kasus sangat ringan dan hanya sekitar 5% pasien memperlihatkan gerakan berat nyata. Namun, kasus-kasus berat sangat melemahkan sekali, yaitu mempengaruhi berjalan, berbicara, bernapas, dan makan. Factor predisposisi dapat meliputi umur lanjut, jenis kelamin wanita, dan pengobatan berdosis tinggi atau jangka panjang. Pasien dengan gangguan afektif atau organikjuga lebih berkemungkinan untuk mengalami diskinesia tardive. Gejala hilang dengan tidur, dapat hilang timbul dengan berjalannya waktu dan umumnya memburuk dengan penarikan neuroleptik. Diagnosis banding jika mempertimbangkan diskinesia tardive meliputi penyakit Hutington, Khorea Sindenham, diskinesia spontan, tik dan diskinesia yang ditimbulkan obat (contohnya levodopa, stimulant dan lain-lain). Perlu dicatat bahwa diskinesia tardive yang diduga disebabkan oleh kesupersensitivitasan reseptor
5

dopamine pasca sinaptik akibat blockade kronik dapat ditemukan bersama dengan sindrom Parkinson yang diduga disebabkan karena aktifitas dopaminergik yang tidak mencukupi. Pengenalan awal perlu karena kasus lanjut sulit di obati. Banyak terapi yang diajukan tetapi evaluasinya sulit karena perjalanan penyakit sangat beragam dan kadang-kadang terbatas. Diskinesia tardive dini atau ringan mudah terlewatkan dan beberapa merasa bahwa evaluasi sistemik, Skala Gerakan Involunter Abnormal (AIMS) harus dicatat setiap enam bulan untuk pasien yang mendapatkan pengobatan neuroleptik jangka panjang. Pada penggunaan obat anti-psikosis jangka panjang, secara periodik harus dilakukan pemeriksaan laboratorium : darah rutin, urine lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal untuk deteksi dini perubahan akibat efek samping obat. Obat anti-psikosis hampir tidak pernah menimbulkan kematian sebagai akibat overdosis atau untuk bunuh diri. namun demikian untuk menghindari akibat yang kurang menguntungkan sebaiknya dilakukan "lavage lambung" bila obat belum lama dimakan.

5. Kontraindikasi Penyakit hati, penyakit darah, epilepsi, kelainan jantung, febris yang tinggi, ketergantungan alkohol, penyakit SSP dan gangguan kesadaran b. Obat Antidepresan Sinonim antidepresan adalah thimoleptika atau psikik energizer. Umumnya yang digunakan sekarang adalah dalam golongan trisiklik (misalnya imipramin, amitriptilin, dothiepin dan lofepramin) 1. Mekanisme Kerja Trisiklik (TCA) memblokade reuptake dari noradrenalin dan serotonin yang menuju neuron presinaps. SSRI hanya memblokade reuptake dari serotonin. MAOI menghambat pengrusakan serotonin pada sinaps. Mianserin dan mirtazapin memblokade reseptor alfa 2 presinaps. Setiap mekanisme kerja dari antidepresan melibatkan modulasi pre atau post sinaps atau disebut respon elektrofisiologis. 2. Cara Penggunaan Umumnya bersifat oral, sebagian besar bisa diberikan sekali sehari dan mengalami proses first-pass metabolism di hepar. Respon anti-depresan jarang timbul dalam waktu kurang
6

dari 2-6 minggu Untuk sindroma depresi ringan dan sedang, pemilihan obat sebaiknya mengikuti urutan: Langkah 1 : golongan SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) Langkah 2 : golongan tetrasiklik (TCA) Langkah 3 :golongan tetrasiklik, atypical, MAOI (Mono Amin Oxydase Inhibitor) reversibel. 3. Indikasi Obat antidepresan ditujukan kepada penderita depresi dan kadang berguna juga pada penderita ansietas fobia, obsesif-kompulsif, dan mencegah kekambuhan depresi. 4. Efek Samping Trisklik dan MAOI : antikolinergik(mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur, konstipasi, sinus takikardi) dan antiadrenergik (perubahan EKG, hipotensi SSRI : nausea, sakit kepala MAOI : interaksi tiramin Jika pemberian telah mencapai dosis toksik timbul atropine toxic syndrome dengan gejala eksitasi SSP, hiperpireksia, hipertensi, konvulsi, delirium, confusion dan disorientasi. Tindakan yang dapat dilakukan untuk mengatasinya: Gastric lavage Diazepam 10 mg IM untuk mengatasi konvulsi Postigmin 0,5-1 mg IM untuk mengatasi efek antikolinergik, dapat diulangi setiap 30-40 menit hingga gejala mereda. Monitoring EKG Efek samping obat antidepresi dapat berupa: Trisiklik Sedasi Simpatomimetik Antimuskarinik Kardiovaskular Psikiatris Neurologis Metabolik-endokrin MAOI Rasa mengantuk, efek aditif dengan sedatif lain Gemetar, insomnia Penglihatan kabur, konstipasi, susah buang air kecil, kebingungan Hipotensi ortostatik, defek konduksi, aritmia Psikosis semakin memburuk, sindroma menarik diri Seizure Berat badan meningkat, gangguan seksual Gangguan tidur, berat badan meningkat, hipotensi postural,
7

gangguan seksual (pheneizine) Amoxapine Sama seperti efek pada trisiklik dengan tambahan dari efek yang dihubungkan dengan antipsikosis Sama seperti pada trisiklik, seizure tergantung dosis Somnolen, selera makan meningkat, berat badan bertambah, pusing Mengantuk, pusing, insomnia, mual, agitasi Mual, somnolen, berkeringat, pusing, gangguan seksual, hipertensi, kecemasan Bupropion Pusing, mulut kering, berkeringat, tremor, psikosis semakin memburuk, berpotensi terjadi seizure pada dosis tinggi Fluoxetine dan SRI yang lain Insomnia, tremor, gejala gastrointestinal, ruam, penurunan libido, disfungsi seksual, kecemasan (secara akut)

Maprotiline Mirtazapine Trazadone, nefazodone Venlafaxine

a. Trisiklik dan tetrasiklik Efek psikiatrik: suatu efek merugikan yang utama dari obat trisiklik dan tetrasiklik dan antidepresan lainnya adalah kemungkinan menginduksi episode manik pada pasien gangguan bipolar I dan pada pasien tanpa riwayat gangguan bipolar I. Adalah penting untuk menggunakan dosis rendah obat risiklik dan tetrasiklk pada pasien tersebut atau menggunakan obat seperti fluoxetine (Prozac) atau berupa bupropion (Willbutrin), yang lebih kecil kemungkinannya menyebabkan episode manik. Efek neurologis: dua trisiklik, desipramine dan protriptyline, dikaitkan dengan stimulasi psikomotor. Kedutan mioklonik dan tremor lidah dan anggota gerak atas adalah sering terjadi. Amoxapine adalah unik dalam hal menyebabkan gejala parkinsonisme, akathisia, dan malahan diskinesia karena aktivitas penghambatan dopaminergik yang dimiliki oleh salah satu metabolitnya. Amoxapine juga dapat menyebabkan sindroma neuroleptik malignan pada kasus yang jarang. Maprotiline dapat menyebabkan kejang jika dosis ditingkatkan terlalu cepat atau dipertahankan pada kadar yang tinggi untuk jangka waktu yang lama. Clomipramine dan amoxapine dapat menurunkan ambang kejang lebih dari obat lain dalam kelasnya. Tetapi, sebagai satu kelas, obat trisiklik dan tetrasiklik
8

memiliki risiko relatif rendah untuk menimbulkan kejang, kecuali pada pasien yang memiliki risiko untuk kejang (sebagai contohnya, pasien epileptik dan pasien dengan lesi otak). Dosis awal harus lebih rendah dari biasanya, dan peningkatan dosis selanjutnya harus bertahap. Efek antikolinergik: dapat berupa mulut kering, konstipasi, pandangan kabur, dan retensi urin. Glaukoma sudut sempit juga dapat diperberat oleh obat antikolinergik, dan pencetusan glaukoma memerlukan terapi gawat darurat dengan obat miotik. Obat trisiklik dan tetrasiklik dapat digunakan pada pasien dengan glaukoma, asalkan tetes mata pilocarpine diberikan bersama-sama. Efek antikolinergik yang berat dapat menyebabkan sindroma antikolinergik sistem saraf pusat dengan konfusi dan delirium, khususnya jika obat trisiklik dan tetrasiklik diberikan dengan obat antipsikotik atau antikolinergik. Sedasi: merupakan efek yang paling sering ditemukan pada obat trisiklik dan tetrasiklik dan dapat diperkirakan jika mengantuk telah menjadi masalah. Efek sedatif dari obat trisiklik dan tetrasiklik adalah akibat dari aktivitas serotonergik, kolinergik dan histaminergik (H1). Efek autonomik: diakibatkan penghambatan adrenergik-1, adalah hipotensi ortostatik, yang dapat menyebabkan terjatuh dan cedera pada pasien yang terkena. Nortriptyline mungkin merupakan obat yang paling kecil kemungkinannya menyebabkan masalah tersebut, dan beberapa pasien berespon terhadap fluorocotisone (Florinef), 0,02 sampai 0,05 mg dua kali sehari. Efek autonomik lain yang mungkin terjadi adalah keringat berlebihan, palpitasi, dan peningkatan tekanan darah. Efek jantung: jika diberikan dalam dosis terapetik yang lazimnya, obat trisiklik dan tetrasiklik dapat menyebabkan takikardia, pendataran gelombang T, perpanjangan interval QT, dan depresi segmen ST dalam pencatatan elektrokardiografik (EKG). Imipramine memiliki efek mirip quinidine pada kadar terapetik plasma dan dapat menurunkan jumlah kontraksi prematur ventrikular. Pada pasien dengan riwayat penyakit jantung, obat trisiklik dan tetrasiklik harus dimulai dengan dosis kecil, dengan peningkatan dosis secara bertahap dan memantau fungsi jantung. Efek merugikan lain: penambahan berat badan terutama suatu efek penghambatan reseptor histamin tipe 2 (H2), sering terjadi. Impotensi suatu masalah yang kadang-kadang ditemukan kemungkinan lebih sering berhubungan dengan amoxapine karena penghambatan reseptor dopamin yang disebabkan oleh obat dalam traktus tuberoinfundibular. b. SSRI: Fluoxetine: efek merugikan yang paling sering dari fluoxetine melibatkan sistem saraf pusat dan sistem gastrointestinal. Efek sistem saraf pusta yang paling sering adalah nyeri
9

kepala, ketegangan, insomnia, mengantuk, dan kecemasan. Keluhan gastrointestinal yang paling sering adalah mual, diare, anoreksia, dan dispepsia. Data menyatakan bahwa mual adalah berhubungan dengan dosis dan merupakan suatu efek merugikan di mana pasien tampaknya mengembangkan toleransi. Efek yang lainnya melibatkan fungsi seksual dan kulit. Fluoxetine dieksresi dalam air susu; dengan demikian, ibu menyusui tidak boleh menggunakan fluoxetine. Fluoxetine juga harus digunakan dengan berhati-hati oleh pasien dengan penyakit hati. SSRI lain: efek merugikan yang ditemukan pada SSRI lainnya serupa dengan yang ditemukan pada fluoxetine. c. MAOI Efek merugikan yang paling sering dari MAOI adalah hipotensi ortostatik, penambahan berat badan, edema, disfungsi seksual, dan insomnia. Jika hipotensi ortostatik berhubungan dengan pemakaian phenelzine atau isocarboxazid adalah parah, keadaan ini mungkin berespon terhadap terapi dengan fludrocortisone (florinef), suatu mineralokortikosteroid 0,1 sampai 0,2 mg sehari; kaus kaki elastik (support stocking); hidrasi; dan peningkatan asupan garam. Hipotensi ortostatik yang berhubungan dengan pemakaian tranylcypromine, adalah suatu krisis hipertensif spontan yang terjadi setelah pemaparan pertama dengan obat dan tidak berhubungan dengan ingesti tyramine. Penambahan berat badan, edema, dan disfungsi seksual seringkali tidak responsif terhadap terapi apapun dan mungkin mengharuskan mengganti dari hydralazine menjadi MAOI nonhydralazine atau sebaliknya. Mioklonus, nyeri otot, dan parathesia kadang-kadang ditemukan pada pasien yang diobati dengan MAOI. Parathesia mungkin sekunder karena defisiensi pyrodoxine akibat MAOI, yang berespon dengan suplementasi pyrodoxine, 50 sampai 150 mg peroral setiap hari. Kadang-kadang, pasien mengeluh merasa mabuk atau kebingungan, kemungkinan menyatakan bahwa dosis harus diturunkan dan selanjutnya ditingkatkan perlahan-lahan. Efek hepatotoksik jarang dilaporkan. MAOI kurang kardiotoksik dan kurang epileptogenik jika dibandingkan obat trisiklik yang digunakan untuk mengobati depresi. MAOI harus digunakan dengan berhati-hati oleh pasien dengan penyakit ginjal, gangguan kejang, penyakit kardiovaskular, atau hipertiroidisme. MAOI dikontraindikasikan selama kehamilan, walaupun data tentang risiko teratogeniknya adalah minimal. MAOI tidak boleh digunakan oleh wanita menyusui karena obat dapat keluar melalui air susu. Krisis Hipertensif akibat Tyramine: jika pasien yang menggunakan MAOI nonselektif mengingesti makanan yang kaya akan tyramine, mereka kemungkinan mengalami reaksi hipertensif yang dapat membahayakn (sebagai contohnya, suatu penyakit serebrovaskular).

10

Pasien juga harus diperingatkan bahwa gigitan lebah dapat menyebabkan krisis hipertensif. 5. Kontraindikasi Penyakit jantung koroner Glaucoma, retensi urin, hipertensi prostat, gangguan fungsi hati, epilepsy c. Obat Antimania Obat anti mania mempunyai beberapa sinonim antara lain mood modulators, mood stabilizers dan antimanik. Dalam membicarakan obat antimania yang menjadi acuan adalah litium karbonat. 1. Cara Penggunaan Obat Pada mania akut diberikan haloperidol IM atau tablet litium karbonat. Pada gangguan afektif bipolar dengan serangan episodik mania depresi diberi litium karbonat sebagai obat profilaks. Daapt mengurangi frekwensi, berat dan lamanya suatu kekambuhan Bila penggunaan obat litium karbonat tidak memungkinkaan dapat digunakan karbamezin. Obat ini terbukti ampuh meredakan sindroma mania akut dan profilaks srerangan sindroma mania pada gangguan afektif bipolar. Pada ganguan afektif unipolar, pencegahan kekambuhan dapat juga dengan obat antidepresi SSRI yang lebih ampuh daripada litium karonat. Dosis awal harus lebih rendah pada pasien usia lanjut atau pasien gangguan fisik yang mempengaruhi fungsi ginjal. Pengukuran serum dilakukan dengan mengambil sampeel darah pagi hari, yaitu sebelum makan obat dan sekitar 12 jam setelah dosis petang. 2. Mekanisme kerja Efek antimania lithium disebabkan oleh kemampuannya mengurangi dopaminereseptor supersensitivity meningkatkan cholinergic muscarinic activity dan menghambat cyclic AMP (adenosine monophospat) 3. Efek samping 1. Efek samping Lithium berhubungan erat dengan dosis dan kondisi fisik pasien 2. Gejala efek samping pada pengobatan jangka lama: mulut kering, haus, gastrointestinal distress (mual, muntah, diare feses lunak), kelemahan otot, poliuria, tremor halus (fine tremor, lebih nyta pada pasien usia lanjut dan penggunaan bersamaan dengan neuroleptika dan antidepresan) Tidak ada efek sedasi dan gangguan akstrapiramidal
11

3. Efek samping lain : hipotiroidisme, peningkatan berat badan, perubahan fungsi tiroid, edema pada tungkai metalic taste, leukositosis, gangguan daya ingat dan kosentrasi pikiran 4. Gejala intoksikasi - Gejala dini : muntah, diare, tremor kasar, mengantuk, kosentrasi pikiran menurun, bicara sulit, pengucapan kata tidak jelas, berjalan tidak stabil - Dengan semangkin beratnya intoksikasi terdapat gejala : kesadaran menurun, oliguria, kejang-kejang - Penting sekali pengawasan kadar lithium dalam darah 5. Faktor predisposisi terjadinya intoksikasi lithium : - Demam (berkeringat berlebihan) - Diet rendah garam - Diare dan muntah-muntah - Diet untuk menurunkan berat badan - Pemakaian bersama diuretik, antireumatik, obat anti inflamasi non steroid 6. Tindakan mengatasi intoksikasi lithium - Mengurangi faktor predisposisi - Diuresis paksa dengan garam fisiologis NaCl diberikan secara IV sebanyak 10 ml 7. Tindakan pencegahan intoksikasi lithium dengan edukasi tentang faktor predisposisi, minum secukupnya, bila berkeringat dan diuresis banyak harus diimbangi dengan minum lebih banyak, mengenali gejala dan intoksikasi dan kontrol rutin

d. Anti-Ansietas Obat anti-ansietas mempunyai beberapa sinonim, antara lain psikoleptik, transquilizer minor dan anksioliktik. Dalam membicarakan obat antiansietas yang menjadi obat racun adalah diazepam atau klordiazepoksid 1. Mekanisme kerja Sindrom ansietas disebabkan hiperaktivitasndari system limbic yang terdiri dari dopaminergic, nonadrenergic, seretonnergic yang dikendalikan oleh GABA ergic yang merupakan suatu inhibitory neurotransmitter. Obat antiansietas benzodiazepine yang bereaksi dengan reseptornya yang akan meng-inforce the inhibitory action of GABA neuron, sehingga hiperaktivitas tersebut mereda. 2. Cara Pengguanan Klobazam untuk pasien dewasa dan pada usia lanjut yang ingin tetap aktif Lorazepam untuk pasien-pasien dengan kelainan fungsi hati atau ginjal Alprazolam efektif untuk ansietas antosipatorik, mula kerja lebih cepat dan mempunyai
12

komponen efek antidepresan. Sulpirid 50 efektif meredakan gejala somatic dari sindroma ansietas dan paling kecil resiko ketergantungan obat. Mulai dengan dosis awal (dosis anjuran) kemudian dinaikkan dosis setiap 3-5 hari sampai mencapai dosis optimal. Dosis ini dipertahankan 2-3 minggu. Kemudian diturunkan 1/8 x dosis awal setiap 2-4 minggu sehingga tercapai dosis pemeliharan. Bila kambuh dinaikkan lagi dan tetap efektif pertahankan 4-8 mingu. Terakhir lakukan tapering off. Pemberian obat tidak lebih dari 1-3 bulan pada sindroma ansietas yang disebabkan factor eksternal. 3. Efek samping Efek samping obat anxietas dapat berupa: sedasi(rasa mengantuk, kewasapadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif melemah) relaksasi otot (rasa lemas, cepat lelah) Potensi menimbulkan ketergantungan lebih rendah dari narkotika. Potensi menimbulkan ketergantungan obat disebabkan oleh efek obat yang masih dapat dipertahankan setelah dosis terakhir, berlangsung sangat singkat. Penghentian obat secara mendadak akan menimbulkan gejala putus obat (rebound phenomena), yaitu pasien menjadi iritabel, bingung,gelisah, imsomnia, termor, palpitasi, keringat dingin, konfulsi, dan lain-lain.hal ini berkaitan dengan penurunan kadar benzodiazepin dalam plasma. Untuk obat benzodiazepin dengan waktu paruh pendek lebih cepat dan hebat gejala putus obatnya dibandingkan dengan obat benzodiazepin dengan waktu paruh panjang. Misalnya clobazam, sangat minimal dalam menimbulkan gejala putus obat. Benzodiazepin tidak dianjurkan diberikan kepada pasien-pasien yang memiliki riwayat peminum alkohol, penyalahgunaan obat, atau unstable personality karena sering menimbulkan ketergantungan relatif. Untuk mengurangi resiko ketergantungan obat maksimum lama pemberian 3 bulan (100 hari) dalam rentang dosis terapeutik 4. Kontra Indikasi Pasien dengan hipersensitif terhadap benzodiazepin, glaukoma, miastenia gravis, insufisiensi paru kronik, penyakit ginjal dan penyakit hati kronik Pada pasien usia lanjut dan anak dapat terjadi reaksi yang berlawanan (paradoxal reaction) berupa kegelisahan, iritabilitas, disinhibisi, spasitas oto meningkat dan gangguan tidur. Ketergantungan relatif sering terjadi pada individu dengan riwayat peminum alkohol, penyalagunaan obat atau unstable personalities. Untuk mengurangi resiko ketergantungan obat, maksimum lama pemberian 3 bulan dalam rentang dosis terapeutik.

13

e. Anti-Insomnia Sinonimnya adalah hipnotik, somnifacient, atau hipnotika. Obat acuannya adalah fenobarbital. 1. Mekanisme kerja Obat anti-insomnia bekerja pada reseptor BZ1 di susunan saraf pusat yang berperan dalam memperantarai proses tidur. 2. Cara Penggunaan - Dosis anjuran untuk pemberian tunggal 15-30 menit sebelum tidur. - Dosis awal dapat dinaikkan sampai mencapai dosis efektif dan dipertahankan sampai 1-2 minggu, kemudian secepatnya tapering off untuk mencegah timbulnya rebound dan toleransi obat. - Pada usia lanjut, dosis harus lebih kecil dan peningkatan dosis lebih perlahan-lahan untuk menghidari oversedation dan intoksikasi. - Lama pemberian tidak lebih dari 2 minggu agar risiko ketergantungan kecil. 3. Efek samping Supresi SSP pada saat tidur Rebound Phenomen Disinhibiting efect yang menyebabkan perilaku penyerangan dan ganas pada penggunaan golongan benzodiazepine dalam waktu yang lama 4. Kontra indikasi Sleep apnoe syndrome Congestive heart failure Chronic respiratory disease Wanita hamil dan menyusui f. Obat anti Obsesif-Kompulsif Dalam membicarakan obat anti obsesi kompulsi yang menjadi acuan adalah klomipramin. Obat anti obsesi kompulsi dapat digolongkan menjadi : 1. Obat anti obsesi kompulsi trisiklik, contoh klomipramin 2. Obat anti obsesi kompulsi SSRJ, contoh sentralin, paroksin, flovokamin, fluoksetin 1. Farmakodinamik Obat ini bekerja dengan menghambat re-uptake neurotransmitter serotonin sehingga gejala mereda.
14

2. Cara Pemberian Sampai sekarang obat pilihan untuk gangguan obsesi kompulsi adalah klomipramin. Terhadap meraka yang peka dapat dialihkan ke golongan SSRI dimana efek samping relatif aman. Obat dimulai dengan dosis rendah klomopramin mulai dengan 25-50 mg /hari (dosis tunggal malam hari), dinaikkan secara bertahap dengan penambahan 25 mg/hari sampai tercaapi dosis efektif (biasanya 200-300 mg/hari). Dosis pemeliharan umumnya agak tinggi, meskipun bersifat individual, klomipramin sekitar 100-200 mg/hari dan sertralin 100 mg/hari. Sebelum dihentikan lakukan pengurangan dosis secara tappering off. Meskipun respon dapat terlihat dalam 1-2 minggu, untuk mendapatkan hasil yang memadai setidaknya diperlukan waktu 2- 3 bulan dengan dosis antara 75-225 mg/hari 3. Efek Samping 1. Efek samping obat anti kompulsi trisiklik sama dengan seperti obat anti depresan trisiklik, antaralain : 2. Efek antihistamin : sedasi, rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, dan kemampuan kognitif yang menurun. 3. Efek anti kolinergik : mulut kering, keluhan lambung, retensi urin sampai disuria, penglihatan kabur, konstipasi, gangguan fungsi seksual dan takikardi. 4. Efek anti adrenergik alfa : perubahan EKG dan hipotensi ortostatik. 5. Efek neurotoksik : tremor halus, kejang epileptik, agitasi dan insomnia.

g. Obat Anti panik 1. Farmakodinamik Sindrom panik berkaitan dengan hipersensitivitas dari serotonic reseptor di SSP. Mekanisme kerja obat antipanik adalah menghambat reuptake serotonin pada celah sinaptik antar neuron. 2. Cara Pemakaian Semua jenis obat sama efektif dalam mengatasi panik pada taraf ringan maupun sedang. Mulai dengan dosis rendah, tingkatkan secara perlahan dalam beberapa minggu. Dosis efektif biasanya dicapai dalam 2-3 bulan. Lamanya pemberian obat tergantung dari individual, umunya selama 6-12 bulan, kemudian dihentikan secara bertahap selama 3 bulan bila kondisi penderita sudah
15

memungkinkan. Dalam waktu 3 bulan bebas obat 75% penderita menunjukkan gejala kambuh. Dalam keadaan ini maka pemberian obat dengan dosis semula diulangi selama 2 tahun. Setelah itu dihentikan secara bertahap selama 3 bulan. 3. Kontra Indikasi Pada penggunaan fluoksatin, kontra indikasi terhadap pasien yang telah menggunakan MAO selama 2 minggu terakhir. Tidak dianjurkan pada anak-anak dan ibu hamil. 4. Efek Samping Efek samping obat anti panik golongan trisiklik antaralain sebagai berikut : a) Efek antihistamin : sedasi, rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, dan kemampuan kognitif yang menurun. b) c) d) Efek anti kolinergik : mulut kering, keluhan lambung, retensi urin sampai disuria, penglihatan kabur, konstipasi, gangguan fungsi seksual dan takikardi. Efek anti adrenergik alfa : perubahan EKG dan hipotensi ortostatik. Efek neurotoksik : tremor halus, kejang epileptik, agitasi dan insomnia.

16