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2. Revisão de Literatura

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4 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.

1 Obesidade A obesidade pode ser definida como um excesso de tecido adiposo no organismo ou como uma doença metabólica caracterizada por uma alta porcentagem de gordura corporal, ou seja, por uma deposição de gordura em excesso no organismo (POWERS & HOWLEY, 2000; GUYTON & HALL, 2002; GARRIDO JÚNIOR et al., 2002) Não muito distante desta concepção, pode-se definir a obesidade simplesmente como o excessivo acúmulo de gordura no tecido adiposo ou como excesso de gordura armazenada no tecido adiposo na forma de triglicerídeo ((WHO, 1998; ACSM, 2003). GARRIDO JÚNIOR et al. (20002), destacam a obesidade como uma doença universal de prevalência crescente e que vem adquirindo proporções alarmantemente epidêmicas, sendo um dos principais problemas de saúde pública da sociedade moderna. 2.2 Obesidade e cirurgia bariátrica A intervenção cirúrgica no tratamento da obesidade teve seus primeiros estudos na década de 50 e tem-se buscado desde então um procedimento seguro, eficiente e menos sofrível para os pacientes. As primeiras técnicas consistiam em criar um grande defeito disabsortivo, efetuando a exclusão de grande parte do intestino delgado (GARRIDO JÚNIOR et al, 2002; HYDOCK, 2005). A cirurgia bariátrica foi executada primeiramente em 1954 com a introdução do desvio jejunoileal, que contornava um segmento grande do intestino pequeno conectando o intestino pequeno proximal ao intestino pequeno distal gerando um perda do peso secundária a malabsorção (MARGGARD et al., 2005). BRAY apud FARIA (2000) relata que as abordagens cirúrgicas para o tratamento da obesidade utilizavam inicialmente métodos que causavam redução ponderal com efeito colateral quando empregados no tratamento de outras afecções. Inicialmente o bypass gástrico foi modelado empregado nas ressecções realizadas para câncer ou doença ulcerosa e o bypass intestinal foi uma conseqüência das

5 ressecções do intestino delgado para doença intestinal inflamatória ou para comprometimento vascular. Tempos depois, mais especificamente em 1986, Fobi propôs um bypass gástrico utilizando anel de silicone sem secção do estômago, sendo o anel utilizado como elemento de limitação de distensão da bolsa (HYDOCK, 2005). Na década de 1990, Capella propõe uma operação similar à de Fobi trazendo as dimensões do reservatório menores e são estas modificações do bypass gástrico realizadas por Fobi e Capella consideradas hoje o “padrão ouro” da cirurgia bariátrica (GARRIDO JÚNIOR et al., 2002). De toda forma, pode-se entender a cirurgia bariátrica como sendo o nome científico para o tratamento cirúrgico da obesidade, sendo que este termo engloba todos os tipos de procedimentos cirúrgicos que visam a redução de peso em pacientes obesos (DÂMASO & TOCK, 2005). 2.3 Indicação da cirurgia bariátrica A cirurgia deve ser cogitada em pacientes que já tiveram diversas tentativas de tratamento convencional, porém sem atingirem redução satisfatória e sustentada de peso (mais de 5% do peso corporal mantido por mais de cinco ano) (REPETTO, 2005). Se tratando de um procedimento cirúrgico de grande porte em pacientes que apresentam riscos aumentado de complicações, é imprescindível que a seleção seja cuidadosa e embasada em critérios que avaliem riscos e benefícios da intervenção cirúrgica (REPETTO, 2005). Quadro 1.Critérios de inclusão para a intervenção cirúrgica em obesidade Critérios para a intervenção cirúrgica no controle da obesidade. 1. IMC ≥ 40 kg/m² com ou sem comorbidades; 2. IMC ≥ 35 kg/m² com uma comorbidades ou mais comorbidades ocasionadas ou agravadas pela obesidade; 3. Ter sido submetido ao menos a um tratamento convencional prévio, conduzido por profissional qualificado, por período mínimo de seis meses, sem resultado ou com reengorda posterior; 4. Idade entre 18 e 60 anos, casos fora desta faixa etária devem se analisados individualmente. Fonte: GARRIDO JÚNIOR et.al (2002).

6 2.4 Tipos de cirurgia bariátrica As cirurgias bariátricas podem ser divididas basicamente em cirurgias restritivas e mistas. As cirurgias restritivas consistem naquelas que o único órgão modificado é o estômago e que visam provocar a redução do espaço para o alimento dentro da cavidade gástrica, assim, com uma pequena quantidade de comida o paciente terá a sensação de saciedade (DÂMASO & TOCK, 2005). As cirurgias restritivas mais comuns são: gastroplastia vertical com bandagem, balão intragástrico e bandagem gástrica ajustável por vídeo (DÂMASO & TOCK, 2005; HYDOCK, 2005). Já as cirurgias mistas, além do estômago, o intestino do paciente também é alterado. Neste grupo, além do fator restritivo que provoca a sensação de saciedade com uma pequena quantidade de alimento, também existe um fator disabsortivo, o qual é conseguido pela diminuição do local de absorção de nutrientes no intestino delgado. As técnicas mistas mais conhecidas são: derivação biliopancreática com gastrectomia distal (Cirugia de Scopinaro) e derivação gastrojejunal em Y-de-Roux (Cirurgia de Fobi-Capella) (DÂMASO & TOCK, 2005). 2.5 Aptidão cardiorrespiratória, composição corporal e cirurgia bariátrica: a importância do exercício físico Analisando-se o período pré-operatório, um estudo proposto por FAINTUCH, SOUZA & VALEZI (2004), investigou em 46 mulheres algumas variáveis ventilatórias através da espirometria automatizada e a capacidade aeróbica mediante um teste de Bruce modificado em esteira ergométrica. Desta forma, pode-se verificar que as variáveis espirométricas médias não foram diminuídas neste estudo, no entanto, parte da população indicou mudanças restritivas adiantadas. A tolerância do exercício foi influenciada muito negativamente pelo obeso, tendo por resultado a resistência reduzida e o custo metabólico excessivo para o funcionamento pulmonar, sendo necessária, portanto, uma melhor atenção à aptidão e à capacidade aeróbica para candidatos à cirurgia bariátrica (FAINTUCH, SOUZA & VALEZI, 2004).

7 DOLFING et al. (2005), objetivaram realizar testes cardiopulmonares em pacientes obesos, usando testes em cicloergometros e também comparar a aptidão em homens severamente obesos e mulheres no, período pré-operatório de gastroplastia via laparoscópica, durante o exercício máximo. Para tanto, foram selecionados 22 homens e 34 mulheres com o IMC superior a 40 Kg/m² cuja composição corporal foi mensurada através da bioimpedância elétrica e a aptidão cardiorrespiratória obtida através de testes incremental em cicloergometros. Assim, o estudo em questão verificou que os homens toleravam menos o exercício físico (de resistência) do que as mulheres, no entanto, este mesmo estudo aponta a necessidade de melhor investigar tal ocorrido. Adentrando o período pós-operatório, PAISINI, CHIAVEGATO & FARESIN (2005), objetivando avaliar o comportamento dos volumes e capacidades pulmonares, força muscular respiratória, padrão respiratório e as possíveis complicações pulmonares pós-operatórias, mensuraram em 21 pacientes (três homens) o volume corrente, capacidade vital, volume minuto, pressões máximas expiratória e inspiratória, e circunferências abdominal e torácica em pacientes no período pós-operatório. O estudo em questão constatou que pacientes submetidos à gastroplastia apresentam redução da função pulmonar, evidenciando um comportamento bastante semelhante ao já observado no pós-operatório de outras cirurgias do andar superior do abdome. McCULLOUGH et al. (2006) procuraram avaliar 109 pacientes submetidos ao Roux-en-y (via laparoscópica) quanto o relacionamento, caso existissem, entre medidas de aptidão cardiorrespiratória, incluindo o O2 peak de V˙, outras variáveis clínicas, e complicações pós-operatórias após a cirurgia bariátrica. Assim, o estudo atribuiu a baixa aptidão física dos obesos avaliados ao aumento da concentração de gordura corporal e verificou ainda, que o O2 pico de V˙ era um preditor significativo das complicações necessitando, portanto, que os pacientes selecionados devem submetam-se ao treinamento físico pré-cirúrgico no sentido de otimizar a aptidão cardiorrespiratória para reduzir complicações com cirurgia bariátrica (McCULLOUGH et al., 2006)

8 BENEDETTI et al (2000) realizaram um estudo objetivando investigar as alterações de massa magra, massa gorda e taxa de metabolismo basal em obesos submetidos à cirurgia bariátrica. Para tanto, foram estabelecidos um grupo controle (composto por 14 indivíduos saudáveis; 09 mulheres e 05 homens) e um grupo experimental (composto por 14 indivíduos obesos mórbidos; 09 mulheres e 05 homens), sendo os mesmos acompanhados por um período antecedente a realização do procedimento cirúrgico e 30 meses após. Os obesos alcançaram uma perda média máxima do peso de 60.38610.71 quilogramas em 18 meses que seguiram o desvio biliopancreático e remanescido estável (2 quilogramas) no mínimo uns outros 12 meses, até que a avaliação atual fosse realizada (30 meses em seguida cirurgia). A perda do peso foi atribuída em maior parte a uma perda da massa gorda (FM), de 60.13613.01 quilogramas antes da cirurgia a 19.0268.61 quilogramas após BPD (p, 0.001), mas foi incluída uma diminuição em FFM. Porém, o despêndio de energia da atividade era que era significativamente mais baixo em obesos do que nos voluntários normais (p, 0.001), apresentou-se maior após o BPD a níveis mais elevados do que nos controles, sendo este fato atribuído principalmente ao aumento dos níveis de atividade física nos indivíduos submetidos ao BPD (BENEDETTI et al, 2000). DAS et al.(2003) propuseram um estudo com 30 obesos mórbidos submetidos ao bypass a fim de se realizar análise comparativa entre o período pré-operatório, pós-operatório e período denominado de estabilização (14 ± 2 / após realização da cirurgia). Investigou-se as alterações relativas à massa gorda, massa magra e despêndio energético total (TEE) e despêndio energético em descanso (REE) através do método de água duplamente marcada. Este estudo mostrou que o TEE e REE diminuíram 25% após a estabilização da perda de peso induzida pela cirurgia, sendo que as mudanças dentro do REE foi explicado por perdas de massa livre de gordura e da massa gorda. Os dados demonstram também que a massa gorda contribuiu significativamente para a variabilidade em REE, no estado de obesidade extrema e após a perda de peso e estabilização da mesma (DAS et al., 2003). Um outro estudo delineado por KARASON et al. (2000) investigou os efeitos da cirurgia para perda induzida de peso nos sintomas cardiorrespiratórios e no

9 tempo de lazer e atividade física. Desta forma, foi selecionado um grupo cirúrgico e um grupo controle composto por 1210 e 1099 indivíduos respectivamente, sendo estes observados por um período de 2 anos. Contudo, notificou-se que no grupo cirúrgico ocorreu uma perda de 28 Kg (23%) comparado com o grupo controle (p<0.01), a ocorrência de hipertensão, diabetes e apnéia do sono diminuíram no grupo cirúrgico em relação ao grupo controle (p<0.01) enquanto o tabagismo continuou nos mesmos níveis. O grupo cirúrgico também apresentou maiores decréscimos na ocorrência de dispnéia e dores torácicas durante o exercício o que provocou um aumento no tempo de lazer e atividade física no grupo cirúrgico. KARASON et al. (2000) ressaltam ainda que os efeitos positivos da atividade física e no tempo de lazer regular na saúde física e no bem estar mental são reconhecidos extensamente. Com relação à tolerância ao exercício aeróbico após a perda de peso induzida cirurgicamente, SERE’S et al (2006) investigaram as alterações de VO2 máx. relativo à massa livre de gordura, massa gorda, massa livre de gordura e massa corporal total. Em suma, tal estudo estabeleceu como alvo investigar os efeitos de perda de peso induzida pela cirurgia, no despêndio energético, no esforço cardiovascular, na capacidade do exercício, e na função cardiovascular. Foram estudados 31 pacientes obesos mórbidos de ambos os sexos, integrantes da unidade de obesidade mórbida do hospital incluídos em um programa de cirurgia bariátrica. Todos os indivíduos que participaram do estudo apresentaram um exame cardiovascular normal. Nenhuns deles se exercitavam habitualmente ou estavam fazendo uso de algum medicamento que poderia interferir no resultado do teste de esforço. O IMC médio foi de 40 kg/m², sendo que todos os indivíduos da amostra eram obesos a no mínimo 15 anos (SERE’S ET AL., 2006). Para o teste cardiorrespiratório indivíduo cujo peso chegou a 244 quilos, realizou-se protocolo especifico. Cada estágio de 2 minutos de um total de 14 estágios iniciando em 2-5 km/h, com acréscimo de 2% de inclinação. Os avaliados foram incentivados para exercitar até se sentirem incapazes de continuar (SERE’S et al., 2006). A freqüência e o ritimo cardíaco foram monitorados por eletrocardiograma, e a pressão arterial foi aferida na posição ereta antes, em 2 intervalos minuciosos, durante o teste, e durante a recuperação. A medida da composição corporal foi

10 obtida por DXA e mensurou-se a massa corporal gorda e massa livre de gordura (SERE’S et al., 2006). De acordo com SERE’S et al. (2006) os valores previstos eram significativamente mais baixos para o peso, IMC, a massa gorda, e a MLG foram encontrados após a cirurgia. Embora em repouso, a pressão sistólica era significativamente mais elevada antes da cirurgia, durante o exercício máximo, a pressão sistólica era similar em ambos os grupos. O consumo O2 médio em repouso era mais elevado antes da perda do peso (p < 0.001), porém, o VO2 pico era similar antes e depois da cirurgia. Quando ajustado o VO2 para o peso, o valor era mais elevado antes da cirurgia, em repouso e no exercício (p < 0.002). Entretanto, quando ajustado para MLG, não havia nenhuma diferença entre os grupos antes e após a perda do peso. Em repouso, não havia nenhuma diferença na VE, mas no pico do exercício o volume expirado foi maior após a redução do peso, demonstrando uma melhor tolerância à realização do exercício físico após a redução de peso induzida cirurgicamente (SERE’S et al., 2006). Em suma, este estudo demonstrou que, após cirúrgica com a perda induzida do peso, pacientes obesos executaram a mesma quantidade de trabalho extremo com VO2 pico, PAS, e a VE mais baixos, e com consumo de energia mais baixo. Ao mesmo tempo, após a cirurgia, conseguiram um pico mais elevada e um RER, otimizando o uso da reserva cardíaca. Ambos os fatores explicam a capacidade aumentada do exercício. A capacidade aumentada do exercício não pode ser atribuída a uma melhoria na função cardíaca porque não foi detectada nenhuma diferença no pulso do O2 pico ajustado à massa livre de gordura após a cirurgia (SERE’S et al., 2006). METCALF et al. (2005) objetivaram comparar a massa livre de gordura, massa gorda e massa corporal total em obesos submetidos ao desvio duodenal (DS) fisicamente ativos e não praticantes de exercício físico. Para tanto, foram selecionados 100 obesos submetidos ao desvio duodenal dos quais 50 eram do grupo que não praticava exercícios e 50 eram do grupo que praticavam exercícios, sendo que a classificação de praticante e não praticante de exercícios físicos se deu através de um inquérito apresentado a todos os participantes. O Grupo E (praticava exercício físico) foi definido como aquele que se exercitava de várias formas por um período superior a 30 minutos por sessão, três

11 ou mais vezes por semana por mais de seis meses enquanto o Grupo NE (não praticava exercício físico) foi definido como aquele que se exercitava menos de três vezes por semana nos últimos seis meses (METCALF et al., 2005). Neste estudo a composição corporal foi mensurada através da bioimpedância elétrica no período pré-operatório e 0.75, 1.5, 3, 6, 9, 12 e 18 meses após a cirurgia, assim constatou-se que no 18° após a realização da cirurgia bariátrica o grupo que praticava exercício físico (Grupo E) apresentou 28% a mais de perda de massa gorda e 8% a mais de ganho na massa livre de gordura quando comparados ao grupo que não praticava exercício físico (Grupo NE). Em linhas gerais, o estudo de METCALF et al. (2006) demonstrou que o exercício físico afeta positivamente a composição corporal em obesos mórbidos submetidos ao desvio duodenal (DS) e embora o exercício físico não tenha alterado a porcentagem de perda total de massa corporal induzida pela cirurgia, o mesmo aumentou a massa livre de gordura e reduziu a massa gorda, demonstrando assim, a importância do exercício físico para obesos submetidos à cirurgia bariátrica. Alguns estudos demonstram que a cirurgia bariátrica mesmo desassociada do exercício físico promove uma redução significativa do peso ponderal, no entanto, é comum o ganho de peso, e às vezes a recidiva, após alguns anos de cirurgia (DÂMASO & TOCK, 2005). De tal forma, embora existam poucas referências acerca de candidatos à cirurgia bariátrica poderiam ser identificadas na literatura, é razoável propor que mais resultados incentivando estudos estariam eliciados à necessidade de se adicionar o exercício físico progressivo a esta população conjuntamente com terapia cirúrgica (FAINTUCH, SOUZA & VALEZI, 2004). Assim, no tocante à cirurgia bariátrica, independente da técnica cirúrgica, deve-se prever um acompanhamento multidisciplinar intenso para este grupo de pacientes para promover a reaprendizagem dos grupos alimentares, favorecendo uma melhor qualidade e adequação da quantidade, assim como o tratamento psicológico dos possíveis distúrbios alimentares além do incentivo para a melhora da qualidade de vida com atividade física freqüente supervisionada (GARRIDO JÚNIOR et al., 2002).

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