Laporan Kasus

STROKE HEMORAGIK

Oleh Adelia Anggraini Utama I1A008025

Pembimbing dr. Oscar Nurhadi, Sp.S

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT SARAF FK UNLAM RSUD PENDIDIKAN ULIN BANJARMASIN Juni, 2012

STATUS PENDERITA I. DATA PRIBADI Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Status Suku Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan MRS No RMK Ruang : Tn. S : Laki-laki : 43 tahun : Jln. Lintas Kalimantan : Menikah : Banjar : Indonesia : Islam : SLTA : Swasta : 26 Juni 2012 : 99-85-41 : Saraf

II.

ANAMNESIS
Heteroanamnesis dengan anak dan istri pasien tanggal 26 Juni 2012 KELUHAN UTAMA Tangan dan tungkai kanan tidak dapat digerakkan Keluhan tambahan: Tidak bisa bicara dan penurunan kesadaran

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Tanggal 23 Juni 2012, pasien tiba-tiba tidak bisa menggerakkan tangan dan tungkai kanan sehabis makan malam. Pasien juga tidak bisa bicara dan kesadarannya menurun. Pasien mengalammi sakit kepala, mual dan

muntah. Muntah terjadi 4x. Pasien juga mengalami kejang seluruh tubuh 30 menit. Menurut keluarga pasien, muka dan bibir Os tidak ada mencong, buang air kecil dan buang air besar normal. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Penderita memiliki riwayat penyakit hipertensi. Riwayat kencing manis tidak ada. Asma tidak ada. INTOKSIKASI Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan dan minuman. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada riwayat penyakit hipertensi dan kencing manis pada keluarga penderita. KEADAAN PSIKOSOSIAL Penderita tinggal di rumah bersama istri dan ketiga anaknya. Penderita merokok sejak usia 18 tahun.

STATUS INTERNA SINGKAT Tanda Vital :

Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu Badan Gizi Kepala/leher

: 100/70 mmHg : 92 kali/menit : 28 kali/menit : 37,1oC : Baik : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), dispneu (-), sianosis (-), JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Paru-paru Jantung Abdomen

: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) : S1 dan S2 tunggal, bising tidak ada : Hepar/Lien/Massa tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan, BU (+) N

Ekstremitas

: akral hangat, edema

, parese + +

STATUS PSIKIATRI SINGKAT Emosi dan Afek Proses Berfikir Kecerdasan Penyerapan Kemauan Psikomotor : sde : sde : sde : sde : sde : sde

STATUS NEUROLOGIS A. KESAN UMUM: Kesadaran : Somnolen, GCS 3-x-6 : sde

Pembicaraan : Disartri

Monoton : sde Scanning : sde Afasia : Motorik Sensorik Anomik Kepala: Besar Asimetri : Normal : (-) : sde : sde : sde

Sikap paksa : (-) Tortikolis Muka: Mask/topeng Miophatik Fullmooon 1. : (-) : (-) : (-) : (-)

PEMERIKSAAN KHUSUS 2. Rangsangan Selaput Otak

Kaku Tengkuk Kernig Laseque Bruzinski I Bruzinski II 2. Saraf Otak

: (-) : (-)/(-) : (-)/(-) : (-) : (-)/(-)

Kanan N. Olfaktorius Hyposmia Parosmia Halusinasi N. Optikus Visus Yojana Penglihatan Funduskopi sde sde sde Kanan sde sde tidak dilakukan

Kiri

sde sde sde Kiri sde sde tidak dilakukan

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens Kanan Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata ke Nasal : sde sde sde sde sde sde tengah Kiri tengah

Temporal : Atas :

Bawah

sde sde -

sde sde -

Temporal bawah : Eksopthalmus :

Celah mata (Ptosis) : Pupil Bentuk Lebar Perbedaan lebar Reaksi cahaya langsung Reaksi cahaya konsensuil Reaksi akomodasi Reaksi konvergensi N. Trigeminus

bulat 2mm isokor (+) (+) sde sde

bulat 2mm isokor (+) (+) sde sde

Kanan Cabang Motorik Otot Maseter Otot Temporal Otot Pterygoideus Int/Ext Cabang Sensorik I. N. Oftalmicus sde sde sde normal sde sde sde

Kiri

sde sde sde

sde sde sde normal

II. N. Maxillaris III. N. Mandibularis Refleks kornea langsung

Refleks kornea konsensuil

normal

normal

N. Facialis Kanan Waktu Diam Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial Waktu Gerak Mengerutkan dahi Menutup mata Bersiul Memperlihatkan gigi Pengecapan 2/3 depan lidah Sekresi air mata Hyperakusis N. Vestibulocochlearis Vestibuler Vertigo Nystagmus : (-) : (-) Kiri : (-) sde sde sde sde sulit dievaluasi tidak dilakukan sulit dievaluasi sama tinggi sama tinggi sama tinggi kiri lebih tinggi Kiri

Tinitus aureum : Kanan : (-) Cochlearis : tidak dilakukan

N. Glossopharyngeus dan N. Vagus Bagian Motorik: Suara Menelan Kedudukan arcus pharynx Kedudukan uvula Pergerakan arcus pharynx Detak jantung Bising usus Bagian Sensorik: Pengecapan 1/3 belakakang lidah : sde Refleks muntah: (+) Refleks palatum mole: sde N. Accesorius Kanan Mengangkat bahu Memalingkan kepala N. Hypoglossus Kedudukan lidah waktu istirahat Kedudukan lidah waktu bergerak : tertarik ke sisi kiri : sde sde sde Kiri sde sde : sde : sde : sde : sde : sde : normal : normal

Atrofi

: tidak ada

Kekuatan lidah menekan pada bagian dalam pipi kanan Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri) Sistem Motorik Kekuatan Otot Tubuh : Otot perut Otot pinggang : normal : normal : normal : normal : sde : sde

Kedudukan diafragma : Gerak Istirahat Lengan (Kanan/Kiri) M. Deltoid M. Biceps M. Triceps : 0/3 : 0/3 : 0/3 : 0/3

Fleksi sendi pergelangan tangan

Ekstensi sendi pergelangan tangan : 0/3 Membuka jari-jari tangan Menutup jari-jari tangan Tungkai (Kanan/Kiri) Fleksi artikulasio coxae Ekstensi artikulatio coxae : 0/3 : 0/3 : 0/3 : 0/3

10

Fleksi sendi lutut Ekstensi sendi lutut Fleksi plantar kaki Ekstensi dorsal kaki Gerakan jari-jari kaki Besar Otot : Atrofi Pseudohypertrofi Respon terhadap perkusi Palpasi Otot : Nyeri Kontraktur Konsistensi Tonus Otot : Lengan Kanan Hipotoni Spastik Rigid Rebound phenomen Gerakan Involunter + : sde : -

: 0/3 : 0/3 : 0/3 : 0/3 : 0/3

::: normal

: normal

Tungkai Kiri Kanan + Kiri -

11

Tremor :

Waktu Istirahat Waktu bergerak

: -/: -/0

Chorea Athetose Balismus

: -/: -/: -/: -/: -/: -/-

Torsion spasme Fasikulasi Myokimia

Koordinasi : Jari tangan jari tangan Jari tangan hidung Ibu jari kaki jari tangan Tumit Lutut Pronasi/supinasi Tapping dengan jari-jari tangan Tapping dengan jari-jari kaki Gait dan station : tdl 3. Sistem Sensorik Kanan/kiri Rasa Eksteroseptik Rasa nyeri superfisial Rasa suhu : sde : sde : tdl : tdl : tdl : tdl : tdl : tdl : tdl

12

 Rasa raba ringan Rasa Proprioseptik Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak posisi Rasa Enteroseptik Refered pain Rasa Kombinasi Streognosis Barognosis Grapestesia Two point tactil discrimination Sensory extimination Loose of Body Image Fungsi luhur Apraxia : sde Alexia Agraphia: sde Fingerognosis Membedakan kanan-kiri Acalculia 5. Refleks-refleks

: sde

: tdl : tdl : tdl : tdl

: tdl

: tdl : tdl : tdl : tdl : tdl : tdl

: sde

: sde : sde : sde

13

Reflek kulit Refleks kulit dinding perut : normal Refleks cremaster Refleks gluteal Refleks anal : tdl : tdl : tdl

Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri): Refleks Biceps Refleks Triceps Refleks Patella Refleks Achiles Refleks Patologis : Tungkai Babinski Oppenheim Gordon Lengan Hoffmann-Tromner : -/Reflek Primitif : Grasp Snout Sucking Palmomental : (-) : (-) : (-) : (-) : -/: -/: -/Chaddock Rossolimo Schaffer : -/: -/: -/: : : : /0 /0 /0 /0

14

6. Susunan Saraf Otonom Miksi Defekasi : inkontinensi tidak ada : konstipasi tidak ada

Sekresi keringat : normal Salivasi : normal

Gangguan tropik : kulit, rambut, kuku : tidak ada 7. Columna Vertebralis Kelainan Lokal Skoliosis Khypose Khyposkloliosis Gibbus Nyeri tekan/ketuk : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : sde

Gerakan Servikal Vertebra Fleksi Ekstensi Lateral deviation Rotasi Gerak Tubuh : tdl 8. Pemeriksaan PA Tidak dilakukan 9. Pemeriksaan radiologik : tdl : tdl : tdl : tdl

15

Tengkorak

: Plain X Foto CT scan MRI Cerebral Angiografi

: : : : -

Columna vertebra Plain X Foto : didapattkan kardiomegali

Myelografi / caudografi : CT scan MRI 10. Pemeriksaan E.E.G. Tidak dilakukan 11. Pemeriksaan dengan Echoencefalografi Tidak dilakukan 12. Pemeriksaan Elektrodiagnostik Tidak dilakukan 13. Pemeriksaan Tambahan Laboratorium Darah Rutin Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit : 12,3 g/dl : 19,6 /ul : 4,37 juta/ul : 40,9 Vol% : 184.000 /ul : : -

16

Laboratorium Kimia Darah GDS SGOT SGPT Ureum Kreatinin 14. Diagnosis Diagnosis Klinis Diagnosis Topis : Hemiparese dekstra + parese N. VII sentral dekstra : Hemisper sinistra : 85 mg/dl : 1370 u/l : 2245 u/l : 133 mg/dL : 5,2 mg/dL

Diagnosis Etiologis : Stroke Hemoragik 15. Penatalaksanaan IVFD RL 20 tts/menit Brain art 250 mg 3x1 amp Ranitidin 2x1 amp Inj Fenitoin 3 x 1 Inj Ceftriakson 2 x 1 gr Manitol 200 cc /6 jam Lanjutkan 4x100 cc lalu diturunkan 100 cc/ hari

RESUME
1. ANAMNESIS : Pasien tiba-tiba tidak bisa menggerakkan tangan dan tungkai kanan sehabis makan malam tanggal 23 Juni 2012. Pasien juga tidak bisa bicara dan

17

kesadarannya menurun. Pasien

mengalammi sakit kepala, mual dan

muntah. Muntah terjadi 4x. Pasien juga mengalami kejang seluruh tubuh 30 menit. Menurut keluarga pasien, muka dan bibir Os tidak ada mencong, buang air kecil dan buang air besar normal.

2. PEMERIKSAAN Interna Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Kepala/Leher Thorax Abdomen Ekstremitas Status psikiatri : Somnolen , GCS 3-x-6 : 100/70 mmHg : 92 kali/menit : 28 kali/menit : 37,1o C : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : parese pada tangan kanan dan tungkai kanan : tidak ada kelainan

Status Neurologis Kesadaran : Somnolen, GCS 3-x-6 Pupil isokor, diameter 3mm/3mm refleks cahaya +/+, gerak mata normal Rangsang selaput otak: normal, tak ada kelainan Saraf kranialis : Parese N VII sentral sinistra

18

 Motorik : lengan 0/3, tungkai 0/3 Tonus : Lengan : / N, Tungkai : / N Sensorik : sde Reflek fisiologis BPR : / 0, TPR: / 0, KPR : / 0, APR : / 0 Refleks patologis tidak ada Susunan saraf otonom :tidak ada kelainan Columna Vertebralis tidak ada kelainan 3. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis Diagnosis Etiologis Diagnosis Topis : Hemiparese Dekstra : Stroke Hemoragik : Hemisper Sinistra

1. PENATALAKSANAAN IVFD RL 20 tts/menit Brain art 250 mg 3x1 amp Ranitidin 2x1 amp Inj Fenitoin 3 x 1 Inj Ceftriakson 2 x 1 gr Manitol 200 cc /6 jam Lanjutkan 4x100 cc lalu diturunkan 100 cc/ hari

19

PEMBAHASAN

Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang laki-laki berusia 43 tahun dengan diagnosa klinis Hemiparesis dekstra. Pada pasien ini, diagnosa dapat ditegakan berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesa didapatkan keluhan utama kelemahan pada tangan kanan dan tungkai kanan yang terjadi secara mendadak, sakit kepala, kejang, adanya mual dan muntah serta penurunan kesadaran. Keluhan muncul saat setelah penderita melakukan aktivitas. Penderita memiliki riwayat penyakit hipertensi. Dari hasil pemeriksaan fisik pada pemeriksaan motorik didapatkan adanya kelemahan pada tangan kanan dan tungkai kanan, pada pemeriksaan N. VII didapatkan lipatan nasolabial bagian kanan dan kiri simetris. Pada pemeriksaan refleks fisiologis, yaitu BPR, TPR, KPR dan APR didapatkan bahwa refleks tangan dan tungkai sebelah kanan menurun bila dibandingkan dengan sebelah kiri. Begitu juga dengan pemeriksaan tonus dan pemeriksaan sensorik, didapatkan tangan dan tungkai sebelah kanan menurun bila dibandingkan dengan sebelah kiri Pada penderita tidak didapatkan adanya refleks patologis. Sehingga dari

20

pemeriksaan fisik dapat disimpulkan bahwa penderita mengalami hemiparese dekstra. Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik diatas, maka pada penderita ini didapatkan defisit neurologik yang mendadak tanpa adanya trauma kepala sebelumnya berupa kelemahan pada tangan kanan dan tungkai kanan. Serangan ini muncul pada saat setelah penderita melakukan aktivitas. Hal ini menunjukkan bahwa penderita mengalami serangan stroke hemoragik. Menurut WHO (1996) stroke adalah manifestasi klinik gangguan serebral fokal maupun global yang berlangsung cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut tanpa ditemukan penyebab lain selain gangguan vaskular. 1 Faktor resiko ialah faktor yang menyebabkan seseorang lebih

rentan/mudah mengalami GPDO (baik iskemik ataupun hemoragik). Adapun yang termasuk faktor resiko dari stroke yang tidak dapat diubah adalah usia tua, jenis kelamin pria, ras, riwayat keluarga, dan riwayat stroke. Sedangkan faktor resiko dari stroke yang dapat diubah adalah hipertensi, diabetes mellitus, merokok, alkohol, kontrasepsi oral, hiperurisemia, dislipidemia2,3. Dari faktor resiko diatas, maka dapat disimpulkan bahwa faktor resiko dari penderita ini adalah usia dari penderita yang sudah tua, adanya riwayat hipertensi dan juga adanya riwayat stroke pada tahun lalu. Stroke dapat dibagi menjadi dua kelompok besar : 4,5 1. Perdarahan (stroke hemoragik)

2. Infark (istroke non hemoragik/iskemik)

21

Menurut Chandra, kita dapat mendignosis terjadinya stroke perdarahan atau stroke infark dengan melihat gejala awal dan pemeriksaan klinis yaitu: (3) Tabel 1. Diagnosa banding stroke hemoragik dan non hemoragik
GEJALA Permulaan Waktu serangan Peringatan sebelumnya Nyeri Kepala Muntah Kejang-kejang Kesadaran Menurun Bradikardi Perdarahan di Retina Papil Edema Kaku Kuduk, Brudzinski Ptosis Lokasi Kernig, PERDARAHAN Sangat akut Aktif ++ ++ ++ ++ +++ (dari hari 1) ++ + ++ ++ Subkortikal INFARK Sub akut Bangun tidur ++ +/+ Kortikal/subkortikal

Berdasarkan dari tabel diatas, dapat diambil kesimpulan bahwa penderita ini memenuhi kriteria seperti yang ada pada tabel diatas yaitu awal terjadinya yang sangat tiba-tiba, disertai nyeri kepala. Satu-satunya cara yang akurat untuk dapat mendiagnosa stroke hemorragik dan non hemorragik adalah dengan bantuan CT Scan6. Pada kasus ini CT scan belum dilakukan karena CT scan pada saat itu sedang rusak. Gejala-gejala pada penyumbatan pembuluh darah berbeda-beda tergantung pembuluh darah mana yang tersumbat. Pada penyumbatan arteri cerebri media

22

terdapat hemiparesis yang sama. Hal ini terjadi jika sumbatan di pangkal arteri, bila tidak di pangkal maka lengan lebih menonjol. Apabila terdapat penyumbatan pada arteri cerebri anterior maka kelainan yang paling menonjol adalah pada daerah tungkai. Pengelolaan 5B pada pasien ini telah dilakukan sebagai berikut 7: 1. Pernapasan (breath); jalan napas harus bebas, berikan oksigen kalau perlu. Pada kasus ini pasien tidak diberikan oksigen karena pernafasan pasien masih baik. 2. Darah (blood); tekanan darah dipertahankan agak tinggi agar perfusi oksigen dan glukosa ke otak tetap optimal untuk menjaga metabolisme otak. 3. Otak (brain); berikan manitol atau kortikosteroid untuk mengurangi edema otak, bila ada kejang segera berikan diazepam atau dilantin intra vena secara perlahan. Pada pasien ini tidak ada kejang. Kemudian pemberian manitol tidak dilakukan karena kadar ureum dan kretaininnya yang tinggi yaitu 52 mg/dl dan 1,9 mg/dl. Pada pemberian manitol yang harus diperhatikan adalah tekanan darah saat itu kadar ureum dan kreatinin. 4. Saluran kemih (bladder); pelihara keseimbangan cairan dan pasang dauer kateter (penderita wanita) atau kondom kateter (penderita pria) bila ada inkontinensia uri. Pada pasien ini telah di pasang kondom kateter. 5. Gastrointestinal (bowel); berikan nutrisi yang adekuat, bila perlu berikan NGT. Terapi medikamentosa pada penderita ini yaitu infus RL, citikolin, ranitidin, fenitoin, ceftriakson dan manitol. Infus RL diberikan untuk menjaga

23

keseimbangan cairan dan elektrolit. Citicholin berfungsi sebagai metabolik aktivator (metabolik agent) jaringan otak yang iskemik (infark serebral). Ranitidin untuk mencegah efek samping citicholin yaitu gangguan gastrointestinal. Fenitoin sebagai anti-kejang karena pada pasien terdapat riwayat kejang setelah serangan stroke. Ceftriakson sebagai obat antibiotik untuk mencegah timbulnya infeksi karena higine pasien yang jelek selama sakit. Penderita dirawat selama 2 hari di ruangan saraf dan selama perawatan penderita tidak menunjukan tanda perbaikan keadaan umum. Penderita kemudian dipindahkan ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan yang lebih intensif.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Harsono. 2000. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta. Gajah Mada University Press. 2. Aliah A, Kuswara FF, Limoa RA, Wuysang G. Gambaran Umum tentang GPDO. Dalam : Harsono ed. Kapita Selekta Neurologi. Yogjakarta: UGM Press, 2000; 84-89 3. Mansjoer, Arif (Ed). Strok . Dalam : Kapita Selekta Kedoikteran. FK UI, Jakarta. 2000,17 26 4. Aminuddin A. dkk. Gambaran Umum Tentang Gangguan Darah Otak (GPDO). Dalam Harsono (Editor). Kapita Selekta Neurologi Edisi II. Yogyakarta : Gadjah Mada University Press, 1996. 5. Sidharta, Priguna dan Mahar Mardjono. 2000. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta. PT. Dian Rakyat. 6. Chandra, B. Stroke. Dalam : Neurologi Klinik. Surabaya : FK UNAIR, 1994; 28-32 7. Mardjono M, Sidartha P, Mekanisme Gangguan Vaskular Susunan Saraf dalam Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat, 1997; 268-301

25