PROGRAMA DE BECAS DE MOVILIDAD ESTUDIANTIL Y

ACADMICA
ALIANZA DEL PACIFICO
CONVOCATORIA AO 2013

FOTO

ANEXO I
FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA
NACIONALIDAD:

_________________________________

DATOS PERSONALES:

Nombres y apellidos: (tal como aparece registrado en el pasaporte)

________________________________________________________________________
Nombres
Primer apellido
Segundo apellido
Fecha de nacimiento:_____/_____/_____/Edad: ______Sexo: ______________
Estado Civil: _______________
Pasaporte Ordinario N : ______________ Expedido en:____________________
Visa para entrar a los EE.UU: SI ___ NO____
Direccin en su pas:____________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ciudad:_______________________________________________
Telfono particular: _____________________________________
Telfono laboral: ____________________Fax:_______________
Direccin correo electrnico vigente:_______________________________________

FORMACION ACADMICA
PARA POSTULAR A INTERCAMBIO DE PREGRADO

Pregrado que se encuentra cursando:

_______________________________________________________________________
Nivel en el que se encuentra: ______________________________________________
Universidad: ____________________________________________________________
Otros estudios realizados:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Idiomas:
________________________________________________________________________
Publicaciones, artculos, cursos u otros:
_______________________________________________________________________

PARA POSTULAR A PROGRAMA DE DOCTORADO

Ttulo de pregrado obtenido:

________________________________________________________________________
Universidad: ___________________________________________________________
Fecha: _________________________________________________________________
Doctorado que se encuentra cursando:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Universidad: _____________________________________________________________
Otros estudios realizados:
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Idiomas:
________________________________________________________________________
Publicaciones, artculos, papers, asistencia a seminarios u otros:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

PARA POSTULAR A PROGRAMA DE INTERCAMBIO DE PROFESORES

Pregrado obtenido:
________________________________________________________________________
Universidad:_____________________________________________________________
Fecha: ________________________________________________________________
Otros grados acadmicos obtenidos:
______________________________________________________________________
Universidad:
_______________________________________________________________________
Fecha: _________________________________________________________________
Empleo o cargo actual:
________________________________________________________________________
Institucin en la que trabaja: ______________________________________________
Descripcin de las actividades que realiza:
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Otras actividades o cargos desempeados:
Perodo
Institucin
Cargos desempeados
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

INFORMACIN ADICIONAL

Otras becas obtenidas:

_____________________________________________________________
________________________________________________________________________
Otros datos de inters:
_____________________________________________________________
________________________________________________________________________

RECOMENDACIONES ACADMICAS EMITIDAS POR:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
PROGRAMA DE ESTUDIOS A REALIZAR:

Nombre del pregrado/licenciatura, doctorado o pasanta docente a realizar:

_______________________________________________________________________
Universidad o centro de estudios:
____________________________________________________________
Duracin de los estudios:
_____de ___________del 2013 al _______ de _____________ 20______
Direccin
________________________________________________________________________
____________________________________Ciudad _____________________________

IMPORTANTE: adjuntar copia de la carta de aceptacin.

Agradeceremos sealar si usted est informado de las caractersticas y orientacin del
programa de estudio escogido, as como de las competencias que el mismo requiere para
que los participantes tengan un adecuado desempeo.
Me he documentado a cabalidad, solicitando informacin que va ms all de la publicada
en la pgina web de la universidad: SI ________ NO _________.
Conforme a la informacin solicitada directamente a la universidad tengo absoluta
claridad de la orientacin del programa de estudio: SI ________ NO _________.
Conozco los requisitos referidos a cuales son las exigencias de conocimientos y
capacidades previas que me sern exigidas en el programa de estudio o pasanta docente
escogido:
SI ________ NO _________.
Declaro bajo juramento que toda la informacin que he incorporado en este
Formulario de Postulacin es verdadera y comprobable. Declaro, adems, que
acepto los trminos y condiciones establecidos en la Convocatoria del Programa de
Becas de Movilidad Estudiantil y Acadmica de la Alianza del Pacifico en la que se
inserta este Formulario.

_________________________
Fecha

__________________________
Firma del Postulante

La siguiente informacin es voluntaria, sin embargo resulta importante para la gestin del
Programa de Becas de Movilidad. Se agradece de antemano su colaboracin.
Es usted jefe de hogar?
Si
No

N de hijos
Hombres
Mujeres

Edades de hijos
Hombres
Mujeres