ALCOOL

alcoolul este substana de abuz major abuz de alcool = dac exist o funcionare afectat ocupaional i social clar recurent datorat utilizrii alcoolului pe o perioad de un an dependen alcoolic (alcoolism)= pacientul demonstreaz toleran (cantiti tot mai mari pentru a obine acelai efect), sevraj i/sau consum compulsiv i continuu (alcoolism = pacieni cu afectare semnificativ datorat utilizrii persistente i excesive a alcoolului, posibil implicnd o disfuncie fiziologic, psihologic sau social) ar fi un factor genetic n unele familii: creterea frecvenei de utilizare a alcoolului i a sociopatiei la brbai i o posibil cretere a somatizrii la femei, rude ale alcoolicilor se identific dou grupe de alcoolici: tipul I : debut la vrsta adult; consum ce crete gradat, constant; vinovie, ngrijorare, rigid, perfecionist, dependent, introvertit; istoric de familie modest; att brbai ct i femei; unii se refac complet; 75 % dintre alcoolici tipul II : caut alcool din adolescen i tineree; impulsiv, distractibil; i asum riscul; caracteristici antisociale cu recklessness i agresivitate; istoric de familie strong; n special brbai; foarte rezisteni la tratament; 25% dintre alcoolici

Anumite trsturi par motenite de rudele 1 (mai ales brbaii) alcoolicilor eg. O rezisten la intoxicaie, o cretere anormal de cortisol dup ingestie i o eliberare anormal de nA dup stres. Pacienii cu anxietate cronic, tulburri de dispoziie (mai ales femeile), schizofrenie, demen i t.p. antisocial prezint risc de "automedicaie" cu alcool. De eliminat aceste tulburri psihice primare. RECUNOATEREA ALCOOLICULUI Majoritatea alcoolicilor nu sunt recunoscui de medic pn n momenul n care sntatea lor, viaa social i

activitatea nu sunt afectate semnificativ. E important recunoaterea precoce. Aceti pacieni in secret uzul de alcool - e nevoie de un grad mare de suspiciune. Suspiciunile cresc dac acuzele dominante includ: 1. tensiune i anxietate cronic 2. insomnie 3. depresie cronic 4. cefalee, blackouts 5. grea, vom, probleme GI vagi 6. tahicardie, palpitaii 7. cderi frecvente sau leziuni minore De ntrebat despre absenteism, pierderea slujbei, dificulti financiare, probleme familiale. ntrebai "Consumai alcool?". ncurajai i fii nonjudgmental. Obinei specificul de butur - nr de beri pe zi, pahare, bea singur etc. Obinei informaii de la rude i prieteni, dac e posibil. De folosit un chestionar de screening scurt. Dou sunt scurte i reliable: MAST (Michigan Alcoholism Screening Test - 24 ntrebri da/nu) i CAGE (patru ntrebri, dou sau mai multe rspunsuri pozitive sunt sugestive de alcoolism): 1. ai simit vreodat nevoia s cut down drinking lsai deoparte butura? 2. V-a deranjat lumea criticndu-v butul? 3. V-ai simit ru sau vinovat n legtur cu butul? 4. Ai avut vreodat nevoie de butur primul lucru de diminea ca s v calmai nervii sau s scpai de mahmureal (eye-opener -- a se drege)? Consumul cronic de alcool crete deseori GT i RBC MCV. Aceste msuri, nsoite de dovada unei aciuni alcoolice mai acute (proteine, alk phos, LDH, GOT, GPT, etc) constituie un fairly reliable screening de laborator pentru alcoolism.(s-a comunicat recent c inhibiia MAO plachetar de etanol i stimularea adenilat ciclazei plachetare de alte chimicale ar fi un test specific pentru alcoolism - se va vedea ) ASPECT CLINIC Se va determina istoricul recent de consum al pacientului: - este intoxicat n momentul de fa - ct a trecut de la ultima butur

SINDROAME DE SEVRAJ ALCOOLIC Se produc la alcoolicii heavy drinkers sau alcoolicii care se opresc din but sau reduc consumul. Sevraj alcoolic - tremor, hiperreflexie, slbiciune, greuri, vome, "dry heaves" acces de vom fr coninut vrsat, anxietate, insomnie, vise urte, iluzii i halucinaii mild, hipervigilen, parestezii, amoreli, tinnitus, i/sau tulburare de acomodare a vederii care ncep n primele 12-18 ore de reducere a but, ducnd la un cerc vicios. Nu exist rrire pe EEG - instead, sunt normale sau rapide. Pacienii slbii, suferinzi medical au risc. Convulsiile alcoolice (generalizate, autolimitate, unice sau n grup) se produc la unii dintre alcoolici, de obicei n primele dou zile de sevraj, dar uneori mai trziu. Dac criza convulsiv e focal - se va suspecta patologia SNC (eg subdural) Delirium de sevraj alcoolic (delirium tremens) este un delirium cu pericol vital cu dezorientare, agitaie, tulburri de memorie, halucinaii (de obicei vizuale, dar i tactile, auditive, vestibulare, etc.), idei delirante, dezechilibru vegetativ (HTA, tahicardie, transpiraii), tremor, ataxie, febr care ncepe 28 de zile??????? dup reducerea but. Tremorul i crizele convulsive pot precede i adesea sunt luate drept Dt care e mai puin frecvent. Malnutriia i afeciunile medicale cresc riscul deliriumului. Mortalitatea are o rat de 10-15% pentru sindromul complet (adesea prin infecie secundar sau insuficien cardiac acut). Mai puin de 5% dintre alcoolici resimt vreodat DT. Tulburarea psihotic indus de alcool, cu halucinaii prezint halucinaii auditive striking (voci, sunete) i alte simptome mixte de sevraj (tremor uor, furie, apprehension) dar n mod tipic pacientul are un sensorium clar i e orientat. Se produce n primele 3 zile dup ntreruperea consumului la pacieni cu ani de consum. Pacienii pot fi periculoi sau self-distructive n timp ce halucineaz. De obicei autolimitat (ntr-o spt) dar uneori luni de zile sau devine cronic. DD include paranoia alcoolic i psihoza toxic (amfetamine, cocaina). Uneori e dificil de difereniat de sk paranoid n cazurile cronice (se caut alte semen de schizofrenie) COMPLICAIILE ALCOOLISMULUI CRONIC Medicale: gastrit, ulcer gastric, diaree, anemie, HTA, pancreatit, ciroz (la mai puin de 10% dintre alcoolici alcool plus alimentaie necorespunztoare), impoten persistent, insomnie (majoritatea alcoolicilor mor cu 15

ani mai devreme, dar nu de aceste boli - mai curnd de boli cardiace i cancer) Neurologice: neuropatie periferic (deficit de vitamine B) degenerare cerebeloas alcoolic mielinoz pontin central boala Marchiafava - Bignami atrofie cerebral miopatie i cardiomiopatie alcoolic encefalopatie Wernicke (nistagmus vertical i orizontal, paralizie de n.c.VI, ataxie, confuzie) datorat deficitului de tiamin (se adm 50 mg IV i 50 mg IM, urmat de 50 mg IM pe zi pn pacientul se va alimenta oral). E o urgen - dac e tratat devreme, dispare rapid Psihiatrice : tulburarea amnezic persistent indus de alcool (boala Korsakoff) este o pierdere a memoriei recente de scurt durat (retrograd i anterograd) cu confabulaii care urmeaz o encefalopatie Wernicke netratat sau se dezvolt insidios. Tipic, evenimentele sunt reinute cteva minute (adic memoria imediat e OK) i apoi sunt uitate. Datorat deficienei de tiamin - leziuni n corpii mamilari i talamus. Se trateaz ca b.Wernicke. Afectarea e adesea pe via dar 75% se amelioreaz cu timpul. Demena persistent indus de alcool - se refer la o demen (afectarea tutror funciilor intelectuale) care se ntinde de la uoar la sever, dup mai muli ani de consum abuziv i fr vreo alt etiologie aparent. Few sunt afectai i nu se cunoate vreo predispoziie Suicid Abuz de droguri Accidente Se mai descrie sd. alcoolic fetal TRATAMENTUL SEVRAJULUI n funcie de severitatea simptomelor 1. fii clari i fr ambiguiti. Prezentai-v. Explicai procedurile. Plasai pacientul ntr-o camer luminoas. Includei persoane cunoscute i familia. Contenie la nevoie. De inut sub observaie constant. 2. Evaluare ngrijit - incidena complicaiilor e nalt pneumonie, TB, UTIs, hipoglicemie, cetoacidoz

diabetic, anemie, oc, gastrit cu hematemez, pancreatit acut hemoragic, ciroz i IH, meningit. Atenie la excluderea unui hematom subdural datorat ueni czturi i sevrajul de alte substane. De tratat aceste condiii dac sunt prezente. 3. Folosirea medicamentelor - pentru a asigura somnul, a preveni exhaustion, a reduce agitaia (cu scderea cu aprox. 20% a dozei din ziua nti n fiecare zi) Tremor - BZD, delirium - BZD; clonidina, inhibitor simpatic, poate micora transpiraiile, tremorul i tahicardia dar nu previne DT. Betablocantele (atenolol 50100 mg /zi ) folosit cu BZD pot scurta evoluia. Dac persist convulsiile de sevraj - diazepam IV 5-10 mg lent sau 50-100 mg fenobarbital IM. Dac exist o tulburare epi primar, se ncepe difenihidantoin. Tiamin 100 mg IM apoi 50 mg PO tid x4 zile. Diet bogat n zaharuri, multivitamine Corectarea dezechilibrelor fluidoelectrolitice - mai ales hipokalemia (se nlocuiete cu grij n 24 h sau mai mult via IV) i hipomagnezemie semnificativ (poate exacerba convulsiile - se d sulfat de magneziu 2-4 ml din soluia 50% IM q6hours x 2 days) Monitorizare puls, temepratur, TA la 1/2 or iniial, apoi mai rar; ocul - fluide, snge total, vasopresoare De cutat i tratat - hipoglicemia, PT prelungit (se d vitamina K 10 mg IM), febra (aspirin, ters cu buretele umed - se caut infeciile supraadugate) Anxietate, iritabilitate, depresie, insomnie - persist spt dup episodul acut - e o perioad vulnerabil pt alcoolic; chiar depresia serioas se poate rezolva spontan dup cteva spt de abstinen - a nu se sub sau supratrata. Anxiolitice de folos 1-2 spt TRATAMENTUL ALCOOLISMULUI Difil dar nu fr speran; nu exist un trtm definitiv. Majoritatea alcoolicilor devin abstineni n adiie la tratament i nu din cauza trtm 1. identificarea prezenei, lmurirea de la familie istoric de consum n familie, consum recent 2. dezvoltarea unei relaii erpsonale cu pacientul - cald, suportiv, dar ferm. Deschis and matter of fact about drinking dar insistnd asupra abstinenei. ncurajare de a menine slujba i implicarea social. 3. Trtm complic medicale ale consumului de alcool 4. Trtm oricrei tulb psihi primare (sk, tulb afect, tulb anx); de reinut c alcoolul poteneaz efectele

5. 6. 7. 8. 9.

deprimante ale SNC ale TCA i crete toxicitatea litiului Cooptarea familiei la trtm Uneori litiul menine abstinena dar exist acum altele Disulfiram in cooperative but backsliding patients Terapie de grup - cea mai eficient; AA Rbdare, keep trying

Alcoolism Meprobamat 400-800 mg la 4 ore (8-12 cp n 24 ore) pn la risipirea episodului confuziv oniric, apoi se scade Diazepam 20 mg IV iniial, apoi 10 mg IM la fiecare or pn la 80 mg/zi Disulfiram i metronidazol - mdcm de aversiune "confuzia mintal nu e o boal ci un tablou morbid" Chaslin
Alcool

alcoolul etilic este un sedativ cu ac]iune scurt care produce sindroame de sevraj similare cu cele poduse de barbiturice deoarece programele pentru alcoolici tind s trateze un numr mare de pacieni, ele folosesc un program standard de dezintoxicare, care este standard pentru instituia dat dar poate fi diferit de la o unitate la alta; n funcie de spital, se folosesc fenobarbital, meprobamat, diazepam, clordiazepoxid, lorazepam, clonidin tratamentul de ntreinere majoritatea tratamentelor se bazeaz n SUA pe Alcoholics Anonymous [i alte modaliti educaionale, psihoterapeutice [i psihosociale. Se utilizeaz disulfiramul (Antabuse, Antalcool) sau metronidazolul (cu rezultate mai slabe). Un medicament mai nou este naltrexona care se pare c modific efectele de re`ntrire ale alcoolului prin efectele sale pe opioidele endogene. S-a `ncercat aplicarea agoni[tilor [i blocantelor de recaptare de serotonin, dar aceast strategie poate fi cel mult o terapie accesorie. Bine`neles c dac pacientul are o tulburare psihiatric tratabil medicamentos, precum o depresie major pe lng alcoolism, cea de a doua tulburare trebuie tratat adecvat.

Bibliografie Bird RD, Makela EH. Alcohol withdrawal: what is the benzodiazepine of choice? Ann Pharmacother 28:67-71, 1994. Mason BJ, Kocsis JH, Ritvo EC, et al. A double-blind, placebo-controlled trial of desipramine for primary alcohol dependence stratified on the presence or absence of major depression. JAMA 275: 761-767, 1996. Miller NS. Pharmacotherapy in alcoholism. J Addict Dis 14:23-46, 1995.

OMalley SS. Integration of opioid antagonists and psychosocial therapy in the treatment of narcotic and alcohol dependence. J Clin Psychiatry 7:30-38, 1995. Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual of Clinical Psychopharmacology. Third edition, American Psychiatric Press, Inc. 1997. Sinclair JD. Drugs to decrease alcohol drinking. Ann Med 22:357-362, 1990.