ANEMII HEMOLITICE (AH)

Hb <13g% B / <12g% F
IR 2
Anemie aregenerativ

IR 3
Anemie regenerativ

VEM 80 fL

VEM = 80-100 fL Anemie normocitar

VEM > 100 fL

Anemie posthemoragic

Anemie hemolitic

Anemie microcitar

Anemie macrocitar

IR = indicile reticulocitar = Reticulocite % x (Ht% : 45%) : Factor de corecie VEM = volumul eritrocitar mediu

Definiie

AH = scurtarea duratei de via a He < 120 zile.

n unele anemii cronice durata de via a He este scurtat, dar mecanismul principal al anemiei nu este hemoliza, ci producia medular inadecvat pe linia eritroid aceste anemii nu pot fi considerate AH. Ex: Tumori maligne metastazate Leucemii Limfoame Boala cronic de rinichi Poliartrita reumatoid Anemia megaloblastic.

Clasificare Congenitale vs dobndite Acute vs cronice Intravasculare vs extravasculare Corpusculare vs extracorpusculare

Etiopatogenie

Hemoliza fiziologic = distrugerea He mbtrnite.

He mbtrnite: Activitate metabolic sczut Coninut de metHb crescut Coninut de Hb A2 (cu afinitate nalt pentru O2) crescut Tendin la sfericitate Deformabilitate sczut

Markerul cel mai important al senescenei He = desialinizarea glicoforinelor membranare recunoaterea He de ctre macrofagul din SRE (n principal pulpa roie a splinei) hemoliza fiziologic

Glicoforinele = sialoglicoproteine din structura membranei He, purttoare ale Ag grupelor sangvine MN i Ss, dar i receptori pentru Plasmodium i diverse virusuri.

M A C R O F A G

+
Fagolizozom

Hem Hb Globina

Fe

Protoporfirina
BI

BI = bilirubina indirect BD = bilirubina direct UDPG = uridin difosfo glucuronil transferaza Ubl = urobilinogen Sbl = stercobilinogen CBP = calea biliar principal VP = vena port

S N G E
H E P A T O C I T

Albumina +

BI UBL URIN

UDPG

CBP BD
UBL VP
20%

BD
Proteaze bacteriene

Ubl
80%

I N T E S T I N

S U B I R E

Sbl

SCAUN

He Hp

Hb

Hp/Hb

Prin hemoliza fiziologic este eliberat n snge i o cantitate redus de Hb liber care are aciune pro-oxidant, pro-inflamatorie i nefrotoxic. Hb liber este legat de haptoglobin (Hp) n vederea: Reciclrii Fe Prevenirii leziunilor renale.
Hp = 2 globulin sintetizat n ficat. Roluri: Neutralizarea Hb libere Protein de faz acut (activitate antimicrobian i antioxidant).

SRE

Factor etiologic <6x N Hemoliz >6x N (durata medie de via a He = 15-20 zile)

sintezei de EPO Sarcin Caren AF Insuficien renal Infecii acute Decompensare: anemie hemolitic

Reticulocitoz

Compensare: semnele clinice ale bolii de baz, dar fr anemie Hemoliza poate fi o tulburare complet asimptomatic pe tot parcursul vieii!

EPO = eritropoietin AF = acid folic

Factorul etiologic: Fragilitate crescut a He = hemoliz corpuscular Agresiune extern asupra He = hemoliz extracorpuscular

AH CORPUSCULARE
Structurale (calitative) 1. Hemoglobinopatii De sintez (cantitative) Talasemia major i minor Talasemia Drepanocitoza (Hb S) Hb C, D, E, etc Hb instabile

2. Enzimopatii

G6PDH Glutationsintetaza Piruvatkinaza Fosfofructokinaza Hexokinaza

3. Membranopatii

Sferocitoza Eliptocitoza Stomatocitoza

E R E D I T A R E

Hemoglobinuria paroxistic nocturn (HPN) DOBNDIT

AH EXTRACORPUSCULARE
1. Imune (reacia Coombs +)

Viral Tumoral (limfoame, Cu Ac la cald LLC) Secundar (IgG) Medicamentoas (chinina, AH autoimun penicilina, metil-dopa) (AHAI) Cu Ac la rece Idiopatic Tumoral (b. Waldenstrom, (crioaglutinine LLC, limfoame) Secundar IgM)) Infecioas (mononucleoz, Mycoplasma pneumoniae, endocardita infecioas) 2. Mecanice (proteze valvulare, a. microangiopatice (sindromul hemolitic uremic, purpura trombotic trombocitopenic, CID, HTA malign etc) 3. Infecioase (malaria, toxoplasmoza, clostridium, febra tifoid) Idiopatic

Incompatibilitatea Rh Incompatibilitatea transfuzional

D O B N D I T E

4. Chimice (venin arpe/pianjen, arsenic, injectarea iv ap distilat) 6. Hipofosfatemia 7. Arsurile 8. Hepatopatii cronice

Hemoliza
1. Extravascular = exacerbarea unui proces catabolic fiziologic al crui produs final este BI care poate produce leziuni ale ganglionilor bazali. Organismul uman posed 2 mecanisme de aprare: Glicuronoconjugarea hepatic care este att de eficient nct rareori icterele hemolitice depesc BI = 5 mg%; Bariera hemato-encefalic (BHE) impermeabil pentru BI care circul legat de albumin. Aceste mecanisme sunt ineficiente doar la nou nscut icterul nuclear prin izoimunizare Rh. La adult, tabloul clinic va fi uor/moderat, cu evoluie insidioas. 2. Intravascular = fenomen patologic care are drept produs final Hb plasmatic liber n cantiti variabile, de pn la 0,04 g%. Singurul mecanism de neutralizare a acesteia este haptoglobina (Hp) care ns este repede depit, la concentraii ale Hb libere 0,01g% . Dup saturarea Hp, Hb liber se leag ireversibil de NO depleia NO distonia musculaturii netede vasculare i digestive i activarea Tr simptomatologia clinic grav, cu caracter acut. Hemoglobinemia hemoglobinurie risc de insuficien renal acut, boal cronic de rinichi i deficit de Fe.

AH cu hemoliz predominent intravascular: 1. AH corpusculare: 1.1.Deficitul de G6PDH (n cursul reaciilor acute la medicamente) 1.2. HPN 2. AH extracorpusculare: 2.1. Imune (reaciile posttransfuzionale n sistemul ABO, AHAI cu Ac la rece) 2.2. Mecanice 2.3. Infecioase 2.4. Chimice 2.5. Arsurile

Tablou clinic Sediul hemolizei determin manifestrile clinice ale AH:

HEMOLIZ
INTRAVASCULAR Hemoglobinemie Hemoglobinurie Dureri abdominale Spasm esofagian Disfagie HTA Hipertensiune pulmonar Disfuncie erectil Activare Tr tromboze Urin hipercrom Disfuncii tubulare Insuficien renal acut Insuficien renal cronic Depleie Fe EXTRAVASCULAR (SRE)

Splenomegalie BI n plasm Ubl n urin Litiaz biliar pigmentar

Urin matinal brun (fonc) datorit hemoglobinuriei n HPN.

Investigaii paraclinice

AH sunt n general normocitare i normocrome. Excepii: Reticulocitoza marcat poate determina o supraevaluare a VEM (volumul corpuscular al reticulocitului = 150 fl) macrocitoz Talasemia: anemie microcitar hipocrom. 2 etape: 1. Confirmarea hemolizei 2. Diagnosticul etiologic.

1. Confirmarea hemolizei
Estimarea duratei de via a He cu ajutorul 51Cr nu este de utilitate clinic diagnosticul de AH se pune pe baza dovezilor indirecte:
Distrugere exagerat He: Snge: 1. BT cu > 85% BI 2. LDH (N240 ui) 3. hemoglobinemiei 4. Hp (N=30-200 mg%) Urin: 1. Ubl 2. Hemoglobinurie 3. Hemosiderinurie Creterea eritropoiezei: Periferic: 1. IR > 3 2. Policromazie Central: hiperplazia seriei roii

Prezentri atipice
Hemoliz fr anemie Sferocitoza ereditar compensat AH fr reticulocitoz AHAI cu AC anti-precursori eritroizi

LDH + Hp Sensibilitate 83% Specificitate 96%

Reticulocite: He tinere, cu volum corpuscular > dect He adulte (150 fl) i cu resturi de ARN ribozomal n citoplasm, care precipit prin coloraia supravital cu albastru de metilen.

Policromazia (policromatofilia) = He tinere, cu volum corpuscular mai mare, fr zon palid central i cu citoplasma gri-albstruie n coloraia May-Grnwald-Giemsa standard, datorit resturilor de ARN. Toate He policromatofile sunt reticulocite, dar nu toate reticulocitele sunt policromatofile.

Hiperplazia seriei eritrocitare: M/E 1 (N = 3 - 4/1)

2. Diagnosticul etiologic

2.1. Frotiul de snge periferic 2.2. Testul Coombs direct 2.3. Electroforeza Hb

2.1. Frotiul de snge periferic Anomalii de culoare He:

Policromazia Anizocitoza Sferocite Schizocite Acantocite Drepanocite Eliptocite Dacriocite Echinocite Poikilocite

Anomalii de mrime He: Anomalii morfologice He: Resturi nucleare He:

Corpi Howell-Jolly Inele Cabot

Incluziuni intraHe:
Punctuaii bazofile Corpii Heinz Codocite Corpii Pappenheimer

Malaria Bartonella Babesia

 Anomalii de mrime

Anizocitoza = hematii de diverse dimensiuni.

 Anomalii morfologice
Sferocite = He mai degrab rotunde dect discoidale, de dimensiuni mai mici (microsferocite) i lipsite de zona hipocrom central. Etiologie: Sferocitoza ereditar AHAI AH cu Hb C Intoxicaia alcoolic acut Arsuri severe Reacia posttransfuzional Septicemia cu Clostridium welchii

Eliptocite (ovalocite) = He de form oval, elongat. Cauze: Eliptocitoza ereditar Talasemia Altele: anemia megaloblastic, sindromul mielodisplazic

Schizocite = He fragmentate datorit lezrii mecanice a membranei de ctre depozitele endoteliale de fibrinogen i/sau turbulena fluxului sanvin. Cauze (AH cu fragmentare eritrocitar): 1. AH microangiopatice: Anemia microangiopatic trombotic (sindromul hemolitic uremic, SUH i purpura trombotic trombocitopenic, PTT) Coagularea intravascular diseminat (CID) Hemangioamele gigante Carcinoame metastatice Chimioterapia (mitomicina C, bleomicina, cisplatina) Vasculite HTA malign Eclampsia Transpalntul de organe 2. AH macroangiopatice: Proteze vasculare Shunturile porto-sistemice intrahepatice Stenoza aortic sever
gr, skisein = sprtur; kite = celul

Dacriocite (He n pictur) = He cu un pol elongat . Cauze: Hematopoieza extramedular Talasemia Hipersplenismul Boala cronic de rinichi Eritroleucemia Anemia megaloblastic AH severe

gr, dakrion = lacrim

Acantocite (spur cell) = He cu cteva prelungiri radiare neuniforme, asemntoare unor pinteni. Cauze: 1. Anomalii ale lipidelor membranare: Abetalipoproteinemia Ciroza hepatic Hipotiroidie Anorexia nervoas Deficitul de vitamin E Uremie 2. Anomalii ale proteinelor membranare sau citoscheletului: Neuroacantocitoz (coree + acantocitoz) Sindromul McLeod (lipsa Ag membranar Kx)

gr, acantha = spin, ghimpe

Echinocite(burr cell) = He cu numeroase prelungiri uniforme, asemntoare unor spini, datorate expansiunii stratului lipidic extern al membranei sub influena variaiilor de pH, osmolaritate sau biochimie plasmatic. Este o anomalie reversibil odat cu corectarea factorului cauzal. Cauze: Hipofosfatemia Hipomagneziemia Boala cronic de rinichi.
gr, ekhinos = arici de mare

ME: acantocit (A), echinocite (E) i schizocit (S) ntr-un caz de neuroacantocitoz

Foglia A. The acanthocyte-echinocyte differential, Swiss Medical Weekly www.smw.ch , 19 January 2010

Drepanocite (sickle cells) = He n form de secer datorit precipitrii Hb S (siclemie)

gr, drepane = secer

Poikilocite = He de form diferit. Se asociaz ntotdeauna cu anizocitoza.

gr, poikilos = divers, variat

 Resturi nucleare

Corpii Howell-Jolly = resturi de cromatin nuclear prezente numai la He tinere sub forma a 1-2 incluziuni rotunde, purpurii. n primele ore dup prsirea MRH, aceste resturi sunt eliminate n splin. Cauze: Splenectomia Atrofia splenic (siclemie, boal celiac) Anemia megaloblastic (multipli).

Inelul Cabot = structur circular (complet/ incomplet) sau n 8, violete, de dimensiuni variabile, reprezentnd resturi ale membranei nucleare. Cauze: Hemoliz sever Intoxicaia cu Pb Anemia megaloblastic Leucemii Tratamente citostatice Ciroza alcoolic

 Incluziuni celulare

Punctuaiile bazofile = agregate ribozomale (ARN) multiple, de culoare purpurie, relativ uniform distribuite n citoplasma He. Sunt rezultatul anomaliilor de sintez a Hb. Cauze: Intoxicaia cu Pb sau As Talasemia Hb instabile Deficitul de 5'-Nucleotidaz Anemia sideroblastic Anemii severe.

Corpii Heinz (-Ehrlich) = agregate de Hb denaturat cu aspectul unor mici incluziuni rotunde evideniate prin coloraia supravital cu albastru de metilen sau verde brom-cresil. Cauze: deficitul de G6PDH (mai ales dup splenectomie)

Codocite (He n int, target cell) = He cu o zon central colorat (Hb anormal precipitat) nconjurat de o zon palid i una colorat extern. Cauze: Hb S (siclemia) Hemoglobina C i D Talasemia Splenectomia Hepatopatii cronice colestatice Anemie feripriv (rar).

Corpii Pappenheimer = fagozomi ncrcai cu Fe, de culoare violet n coloraia MGG, situai periferic. Confirmarea coninutului de Fe se face prin coloraia Perls (cu albastru de Prusia). Cauze: Splenectomia Talasemia Intoxicaia cu Pb.

Corpii Pappenheimer, corpii Howell-Jolly i corpii Heinz se coloreaz cu albastru de metilen i pot preta la confuzii. Corpii Pappenheimer sunt multipli i se coloreaz i cu albastru de Prusia (coloraia Perls) Corpii Howell-Jolly sunt n numr de 1-2 i pot fi identificai prin coloraia Romanowski (eozin + albastru de metilen modificat) Corpii Heinz sunt multipli, dispui periferic i nu sunt evideniabili n alte coloraii.

Plasmodium falciparum n stadiul de trofozoit tnr, cu aspect inelar, adesea n casc audio (A) i n stadiul de gametocit, cu aspect de semilun (B). Ambele preparate sunt n pictur groas (20-30 straturi de He) pentru ca paraziii s rmn intaci n cursul pregtirii frotiului.

Bartonella bacilliformis: cocobacili gram negativi dispui adesea n perechi.

Babesia n stadiul de trofozoit inelar (A) i n cel de merozoit aranjat n tetrad (cruce de Malta, B)

Ac anti-IgG/C3 (iepure/oarece)

2.2. Testul Coombs direct (TCD): He pacient* + antiser care conine Ac anti-IgG sau anti C3. Dac He sunt nvelite cu IgG hemagluinare cu Ac anti IgG = AH imun cu Ac la cald C3 hemaglutinare cu Ac anti C3 = AH cu Ac la rece (IgM nu rmn ataate la membrana He).
*Splate n prealabil pentru a ndeprta globulinele solubile sau ataate nespecific, rmnnd numai Ig i factorii C legai specific de eritrocite in vivo.

TCD + R

Microtubii prezint o camer de reacie (R) i un gel matrice (G). n camera de reacie care conine ser anti IgG/C3 se introduc He de studiat. Microtubii sunt centrifugai. Dac a intervenit aglutinarea, He sunt reinute de gelul matrice, dac nu He trec prin gel i se depun pe fundul microtubilor.

Frotiu de snge periferic: He aglutinate.

2.3. Electroforeza Hb Principiu: diversele tipuri de Hb pot fi separate datorit vitezei diferite de migrare ntr-un mediu prin care trece un curent electric.

Se utilizeaz 2 tipuri de mediu: 1. Celuloz acetat cu tampon alcalin (tris-EDTA-borat cu pH 7,4) n care diversele tipuri de Hb conform sarcinii lor electrice 2. Gel de agar cu tampon acid (acid acetic-acetat cu pH = 6,0) n care diversele tipuri de Hb migreaz nu numai datorit sarcinii lor electrice ci i interaciunii cu agarul (fenomen numit electroendosmoz).

pH = 7,4

pH = 6,0

Cele mai rspndite tipuri de Hb (Hb A, Hb S, Hb C i Hb F) migreaz independent una de cealalt n ambele medii, dar n poziii relative diferite n fiecare mediu. Ele sunt utilizate drept repere pentru tipurile mai rare de Hb. Hb A2 migreaz la fel ca Hb C n celuloz acetat, dar diferenierea lor nu reprezint o problem deoarece Hb A2 nu depete niciodat 10%, n timp ce Hb C este rareori sub 25%.

La adultul normal: Hb A (22) = 95% HbA2 (22) = 1,5-3,5% HbF (22) 1%2.

Variante de Hb relevante clinic la adult

Hb S = 22, dar cu substituia acidului glutamic cu valin n poziia 6 a lanului globinic . Hb C = 22, dar cu substituia acidului glutamic cu lisin n poziia 6 a lanului globinic . Hb E = 22, dar cu substituia acidului glutamic cu lisin n poziia 26 a lanului globinic . Hb Constant-Spring = 22, dar lanurile sunt mai lungi cu 31 aminoacizi. Hb H = 4. Hb Lepore = Hb n care lanurile sunt normale, iar lanurile non- au o structur similar lanurilor la captul N-terminal i lanurilor la captul C-terminal.

Hb prezente la heterozigoi combinai* Hb CS = 22, ambele lanuri fiind anormale (o gen pentru Hb S i una pentru Hb C). Siclemie/talasemie = o gen pentru Hb S i una pentru talasemie . Hb E/talasemie talasemie/Hb Constant-Spring.

Heterozigot combinat = individ care a motenit 2 variante diferite ale genei globinei sau ale genei globinei .

 -talasemia minima si minor: Hb A2 (3,2%- 7%), Hb F uor (0.5-6%) n > 50% din cazuri, restul fiind reprezentat de Hb A; -talasemia intermedia: Hb A2 = variabil, Hb F = 20-80%; -talasemia major: Hb F foarte (20-90%), restul fiind format de Hb A (foarte ) i HbA2 (N/); se caracterizeaza clinic prin tabloul clasic al anemiei Cooley.
Siclemia heterozigota (sickle cell trait): Hb S = 25-45%, Hb A2 = N, restul fiind reprezentat de Hb A. Siclemia homozigota (sickle cell anemia): Hb S = 90-95%, restul fiind reprezentat de Hb A2 si Hb F.

Hemoglobinopatia C: la electroforeza Hb n mediu alcalin, HbC se izoleaz ca fractie anormal, cu migrare foarte lent, pe linia Hb A2. Heterozigoi: Hb C = 38-44% Homozigoi: Hb C > 95% restul fiind reprezentat de Hb A2 si Hb F.

Caveat: Transfuziile de snge pot dilua o eventual Hb anormal pentru o perioada de 3-4 luni, interfernd cu rezultatele electroforezei.Hb. Hiposideremia poate determina valori fals sczute pentru Hb A2; daca exist o neconcordan ntre rezultatul obinut pentru Hb A2 i suspiciunea clinic de talasemie minor, pacientul va fi tratat cu fier, pn la normalizarea sideremiei, apoi se va repeta electroforeza Hb.

AH (IR > 3% n absena pierderilor sangvine)

Frotiu snge periferic

Sferocite

Drepanocite

Corpi Heinz

Codocite Schizocite

Incluzii parazitare

Acantocite

TCD (+)

TCD (-)

Electroforeza Hg

AHAI

Sferocitoza ereditar

Siclemie

Deficit G6PDH

AH Malarie Talasemie micro-/ Babesioz macroBartonella angiopatic

Boli hepatice