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A REDE DE ATENO SADE MENTAL NA VISO DE MDICOS PSIQUIATRAS: A STULTIFERA NAVIS CONTEMPORNEA

THE NETWORK OF MENTAL HEALTH ASSISTANCE IN THE VISION OF PSYCHIATRIC DOCTORS: THE CONTEMPORARY STULTIFERA NAVIS

Bernardo Salles Malamut Mestre em Cincias da Sade pela Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) Centro Universitrio UNA bernardomalamut@gmail.com Celina Maria Modena Laboratrio de Educao em Sade e Ambiente Centro de Pesquisas Ren Rachou. Ps-doutorado em Sade Coletiva (Fiocruz) celina@cpqrr.fiocruz.br Izabel C Friche Passos Departamento de Psicologia (UFMG) Doutorado em Psicologia (PUC-SP) izabelfrichepassos@gmail.com

RESUMO Este artigo versa sobre as incidncias do discurso da reforma psiquitrica na concepo de mdicos psiquiatras trabalhadores de um hospital psiquitrico pblico brasileiro, utilizando-se da anlise do discurso. Focaliza a concepo dos entrevistados sobre o que a reforma psiquitrica, sobre os diversos dispositivos da

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rede de ateno sade mental e seu funcionamento, e sobre a posio do hospital psiquitrico atualmente. Explicita-se a importncia de se analisarem os equipamentos de ateno como dispositivos que produzem discursos especficos. Para tal, vale-se das contribuies de Michel Foucault e de tericos da reforma psiquitrica. Verifica-se que a reforma incidiu sobre a prtica no hospital como uma forma de controle social. Porm, para os entrevistados, o hospital ocupa um lugar de sustentao dos outros dispositivos da rede substitutiva. Desse modo, os entrevistados compreendem os dispositivos substitutivos funcionando ora em uma lgica diversa da lgica manicomial, ora repetindo o discurso excludente que a reforma visa desmontar. Conclui-se que o paciente psiquitrico permanece errante pelos servios de sade, e que a reforma psiquitrica ainda necessita avanar no sentido de dar aos sujeitos um outro lugar social. PALAVRAS-CHAVE: dispositivo, psiquiatria, reforma psiquitrica, Stultifera Navis, sade mental.

Introduo Falar de reforma psiquitrica brasileira implica em falar de um momento de grande turbulncia poltica e de redemocratizao do pas ocorrido na dcada de 1970 (AMARANTE, 2001). O processo que culmina com a promulgao da lei federal 10.216 de 6 de abril de 2001 e da lei estadual promulgada alguns anos antes, tem como objetivo redirecionar o modelo de ateno sade mental, visando o fim de uma lgica manicomial. Entretanto, a reforma no se restringe a uma reorientao dos locais de atendimento do usurio do sistema, mas principalmente refere-se a uma mudana quanto ao estatuto do louco em nossa sociedade e o tipo de assistncia sade a ser prestada (AMARANTE, 1995, 2001; AMARANTE, 2008; DESVIAT, 2008; HIRDES, 2009; TENRIO, 2002). A superao do modelo hospitalocntrico se daria pela progressiva substituio dos asilos pela ateno centrada em uma rede inserida no Sistema nico de Sade (SUS). Esta rede seria composta por Centros de Ateno
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Psicossocial (CAPS), Hospital Geral, pelas equipes de sade mental nas unidades bsicas de sade atuando em conjunto com o Programa de Sade da Famlia (PSF), alm de contar com as residncias teraputicas e Centros de Convivncia, dentre outros programas e dispositivos. A assistncia se daria na rede, envolvendo os diversos aparatos disponveis, e em rede, abarcando os vrios atores que compem a vida do usurio na cidade, rompendo com a lgica segregadora e exclusivista do modelo anterior, que tinha no discurso mdico-psiquitrico sua nica baliza. Porm, s a partir de 2004 com a aprovao do Programa Anual de Reestruturao da Assistncia Hospitalar no SUS que a legislao institui mecanismos claros para a progressiva extino dos manicmios; no h na lei de reforma nenhuma garantia da construo de uma rede assistencial, j que a rede maior que o conjunto dos servios que a constitui (BRASIL, 2005). Na mesma linha de raciocnio, Zambenedetti e Silva (2008), e Zambenedetti e Perrone (2008) apontaram como a rede na reforma psiquitrica vinculada ao mesmo tempo como soluo e problema. Se por um lado seu carter provisrio, instituinte e inventivo permite construes absolutamente singulares, orientadas pelas concepes particulares dos profissionais envolvidos no trabalho, outras vezes acaba por fragmentar tratamentos, promovendo descontinuidades. Zambenedetti e Silva citam Campos (2000) para quem o processo de construo da rede, ao incorporar o princpio de hierarquizao, forou os servios a se classificarem como ateno primria, secundria e terciria. Como conseqncia, verificou-se a dificuldade de construo de uma rede que respeite a subjetividade e a lgica dos vnculos afetivos prprias aos sujeitos humanos. Os usurios dos servios acabam tendo que seguir trajetos pr-definidos, no conseguindo assim construir sua rede. Assim, o sistema de referncia e contrarreferncia restringiria as possibilidades do trabalho e de criao por seguir uma ordem burocrtico-administrativa. Se do ponto de vista administrativo, Furtado e Onocko-Campos (2005) apontam que para obtermos efetividade da reforma, no plano dos servios, preciso haver gesto dos equipamentos de ateno, pensamos com Passos (2008) que a pesquisa cientfica tambm fundamental para compreendermos como os atores, responsveis pela amarrao das redes, as concebem e as constroem, j que entre o discurso prescrito e o compreendido pelo atores, sempre haver diferenas.

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Verificando o mapeamento mais recente da rede, disponibilizado pelo Ministrio da Sade, encontramos o crescimento de 363% no nmero de CAPS no pas: em 2002 tnhamos 424 CAPS e em junho de 2010 contvamos com 1541 servios substitutivos (BRASIL, 2010). Porm, quando analisamos os dados relativos ao nmero de leitos psiquitricos e de hospitais psiquitricos ainda existentes (BRASIL, 2010), encontramos o expressivo nmero de 208 hospitais, totalizando 35.426 leitos SUS. A reduo de 31% de leitos desde 2002 (quando havia 51.393 leitos SUS) ainda se mostra muito aqum do pretendido pelo projeto da reforma. Esses dados evidenciam como os hospitais psiquitricos ainda se encontram inseridos no sistema de ateno ao usurio apresentando um papel importante na rede, apesar de todo exerccio violento de poder que neles persiste (MALAMUT; PASSOS; MODENA, 2011). Temos como objetivo relatar o modo como psiquiatras trabalhadores de um hospital psiquitrico pblico de um importante estado do pas concebem a rede, o funcionamento do trabalho em rede, e como se relacionam com os diversos dispositivos substitutivos.

Metodologia Pautando-nos na noo foucaultiana de discurso como prtica (FOUCAULT, 2008a), e visando compreender a articulao entre um determinado contexto sciohistrico e a implicao deste em uma produo discursiva, optamos por realizar uma pesquisa qualitativa (DESLANDES; GOMES, 2004; MINAYO, 2008) que usa como ferramenta de anlise a anlise do discurso francesa (A.D.). Foi constitudo um corpus a partir de nove entrevistas com mdicos psiquiatras, trabalhadores de um hospital psiquitrico pblico, realizadas no perodo de fevereiro a maio de 2010. Trata-se de uma amostra de convenincia que no visa a uma representatividade numrica, mas sim a um aprofundamento analtico a partir do discurso de profissionais do campo. As entrevistas, semiestruturadas, seguiram as orientaes de Minayo (2008) de manter um roteiro mental construdo a partir do objeto pesquisado. As perguntas que guiaram as entrevistas foram: quai s
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so os critrios que voc utiliza para encaminhar um paciente para internao?, e como voc lida com os pedidos de internao?; seu trabalho sofre influncias da reforma psiquitrica? Como?; Como voc entende o funcionamento da rede e qual o lugar do hospital nela? e, finalmente, como voc avalia seu processo de tomada de decises no cotidiano do servio?. As entrevistas foram gravadas e transcritas na literalidade para a anlise. O critrio de incluso dos entrevistados era ser mdico psiquiatra trabalhador da unidade e estar disposto a participar da pesquisa. A pesquisa foi aprovada pelos Conselhos de tica em Pesquisa das instituies envolvidas e seguiu todos os critrios estabelecidos pela Resoluo 196/1996 do CNS/MS. Lembrando Foucault (2008a), quando ele nos aponta que no importa quem fala, mas sim o fato de que o que ele [o discurso] diz no dito de qualquer lugar (p. 139), buscamos construir um corpus de entrevistas que tivesse maior representatividade e diversidade prpria ao campo estudado. Desse modo, entrevistamos cinco mulheres e quatro homens, com idade variando entre 32 e 64 anos, sendo a mdia dos entrevistados de 51,5 anos. Quanto ao ano de formao e residncia, buscamos tambm uma variao significativa, encontrando trinta e um anos de diferena entre o mdico com mais tempo de formado e aquele com menor tempo de psiquiatria. Dois psiquiatras fizeram residncia na dcada de 1970, quatro na dcada de 1980 e trs na dcada atual. Em relao ao tempo de trabalho no hospital pesquisado, encontramos grande amplitude, variando de trinta anos a cinco meses na unidade, com mdia de quatorze anos de trabalho. Porm, importante enfatizar que nenhuma das variveis em questo (idade, sexo, tempo de formado ou local de trabalho) trouxe diferenas significativas ao discurso. A homogeneidade encontrada no corpus nos leva a pensar que os entrevistados estariam dialogando um com o outro, fato que corrobora a hiptese a ser analisada no artigo sobre os efeitos do dispositivo no discurso. Todos os nomes dos entrevistados foram alterados para que sua identidade fosse ocultada. Optamos pelo sistema em que a primeira letra do nome identifica o local de trabalho do entrevistado: A para psiquiatras trabalhadores da urgncia/planto, ou seja, local onde o primeiro atendimento realizado; C para aqueles locados no setor de internao de curta permanncia, em espao aberto e

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com a presena de familiares acompanhantes; e, finalmente, E para a entrevistada trabalhadora da ala psiquitrica de mdia permanncia. A escolha do hospital se deveu ainda grande importncia deste dispositivo na prtica psiquitrica no referido estado, e ao fato de o hospital em questo ter como um de seus marcos de orientao para o trabalho as diretrizes da reforma. Por motivos de garantia de sigilo tico, caracterizaremos a instituio sem identific-la. A unidade hospitalar em questo conta com 145 leitos instalados. Em 2009 recebeu um total de 9.037 pacientes provenientes de todo o estado, o que evidencia sua representatividade na assistncia psiquitrica pblica. Ainda, o hospital foco de vrias pesquisas e teve um papel importante no desencadeamento do processo de reforma psiquitrica. Orientados por Foucault (2008a), no buscamos atravessar os textos das entrevistas em busca de um sentido oculto, nem visamos transformar as falas registradas em signos de outra coisa. Assim, manteremos a consistncia e complexidade prpria ao discurso, ou como nos disse o autor (2008a, p. 85): no procuraremos, pois, passar do texto ao pensamento, da conversa ao silncio, do exterior ao interior, da disperso espacial ao puro recolhimento do instante, da multiplicidade superficial unidade profunda. Permaneceremos na dimenso do discurso.

Resultados Nossa pesquisa tinha como objetivo mais amplo investigar a incidncia do discurso da reforma sobre a prtica de mdicos psiquiatras trabalhadores de um importante hospital psiquitrico pblico do pas. No era nossa inteno, a priori, focarmo-nos na relao dos profissionais do hospital com os servios substitutivos. Entretanto, conforme o corpus foi sendo construdo, ficou clara a importncia de se explorar esse tema, pois se o discurso da reforma atinge os profissionais dos antigos manicmios, o principal impacto sentido no fechamento dos leitos e na progressiva transferncia de recursos para os dispositivos substitutivos. Focaremos nossa anlise, portanto, no entendimento dos entrevistados sobre o que eles concebem ser a reforma psiquitrica e sobre a construo de uma rede de ateno.
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A reforma psiquitrica: o panoptismo invertido No conjunto de dados obtidos das entrevistas, foi possvel observar que, independentemente do local ou dcada de formao do profissional, a reforma psiquitrica sentida pelos entrevistados como uma ameaa para o seu trabalho. Vista como um jogo de poder, no qual outros profissionais da sade mental o disputam, a reforma criticada e compreendida de forma bastante desvinculada da assistncia prestada por eles aos pacientes. Alberto, por exemplo, cuja formao em psiquiatria se d aps o incio da reforma psiquitrica brasileira, diz:
reforma psiquitrica... um termo ruim no meu modo de ver. A reforma da assistncia sade mental. A psiquiatria desde seu nascimento ela se reforma, como qualquer outro ramo da cincia. [...] uma briga de poder. No tenho dvida disso.

Em sua concepo, trata-se de um processo poltico produzido por outras classes profissionais, completamente alheio ao trabalho do mdico, j que este seria cientfico e no poltico. Ou, como diz Camila: quem inventou isso [a reforma psiquitrica] nunca teve doido na famlia, e nem foi psiquiatra. A entrada de outros profissionais no-mdicos na ateno sade mental enfatizada pelos entrevistados e descrita de forma bastante ambgua. Os entrevistados reconhecem como isso trouxe benefcios assistncia, mas trouxe tambm ameaa ao poder antes exclusivo do mdico. Fica claro que, para os mdicos entrevistados, a reforma psiquitrica tem pouca relao com o modo de tratamento ou o lugar social do louco. Trata-se de uma briga de poder entre mdicos e no mdicos. Foucault (2008a, p. 124) j apontava como todas as grandes reformas, no s da prtica psiquitrica, mas do pensamento psiquitrico, se situam em torno desta relao de poder, so tentativas de deslocar a relao, mascar-la, elimin-la e anul-la. Os entrevistados reconhecem essa disputa, porm buscam negar que sua luta pela manuteno desse poder. No se trata, no entanto, de supormos haver uma face poltica e uma face cientfica da psiquiatria. Uma das principais

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lies que podemos tirar de Foucault que no h neutralidade possvel quanto ao saber; todo saber poltico, e todo discurso prtica. Arthur chega a conceber a indissociabilidade entre saber e pod er: toda clnica poltica, ele diz. Porm, o entrevistado entende que a reforma psiquitrica privilegia uma viso sociognica da doena [...] Politizar o sintoma, uma interpretao poltica do sintoma tambm no basta. Arthur entende ainda que psictico psictico e o excesso de politizao da viso puramente sociognica da doena mental acaba subtraindo isso ai. A busca pela verdade neurobiolgica da doena mental ainda um horizonte idealizado pela psiquiatria. E esse assentamento na hiptese biolgica para doena mental, garantiria cientificidade. Porm, enquanto isso um ideal almejado, a prtica fundada, segundo Foucault, em algo como uma defesa social, pois eles no podem fund -la em uma verdade (FOUCAULT, 2006b, p. 320). E o discurso encontrado na pesquisa corrobora essa afirmao, j que o hospital psiquitrico na rede vem ocupar esse lugar de ser um destino para as mazelas sociais, pois, segundo Cssia, no d para largar o povo sozinho na rua. Os entrevistados expressam sentir como se houvesse uma disperso do saber psiquitrico com a entrada de outros profissionais no tratamento, e, com isso, uma perda de poder. Como disse Elaine: Esse pedao aqui da psiquiatria. [...] no para ele ser fatiado, como se a psiquiatria tivesse acabado! [...] A psiquiatria continua sendo uma necessidade. Isso no para ser fatiado para outras, entendeu?. Delineia-se uma postura que ser encontrada recorridamente nas entrevistas, ou seja, a concepo de que no novo modelo de assistncia sade mental o trabalho do psiquiatra seria desnecessrio. Alberto traduz essa posio de forma extremamente enftica: uma das bandeiras [da reforma] s vezes tem sido a crtica, a desvalorizao do trabalho do psiquiatra. Ele entende que a desvalorizao do trabalho do psiquiatra funcional manuteno da estrutura poltica tal como est. Contudo, recusa-se a explicar seu ponto de vista, pois em sua compreenso, a psiquiatria um saber complexo e inacessvel aos no mdicos (note-se que o entrevistador um psiclogo). Elaine completa: por que ns temos de ficar brigando com o modelo mdico? [...] Como se no ser mdico fosse assim a oitava maravilha do mundo. Entretanto h unanimidade nas entrevistas em reconhecer
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como justamente por causa da participao de outros profissionais eu acho que houve uma evoluo no conceito mesmo do tratamento, das formas de abordar, resume Clio. J no que diz respeito participao dos usurios no processo de construo da reforma, esta tida como quase nula. Camila comenta com ironia:
lembra que tinham umas passeatas antimanicomiais? Os pobres coitados! [os pacientes] estavam ali pelo carnaval que se fazia. Eles iam todos enfeitados, pintados, ou seja, empalhaados, e faziam aquela farra. Eles foram utilizados, porque todos que eu conheci, que eu perguntava, eles diziam que tinha ido numa festa na rua, que foi timo. E voc sabe por que era a festa na rua, eu perguntava; todos respondiam negativamente.

A entrevistada provavelmente est se referindo aos primeiros anos do desfile do 18 de maio, dia nacional de luta antimanicomial, que comeou realmente em forma de passeata, s depois assumindo a forma de desfile carnavalesco. Ao contrrio do tempo verbal empregado, o evento continua acontecendo todo ano. Elaine diz: tenho dvidas se ela [a reforma] teve incio com os pacientes. Os pacientes foram e so manipulados ainda hoje. Alda concorda quando diz que a reforma no veio deles [pacientes]. Alberto chega a relatar uma histria contada por um paciente, em que o mesmo dizia que precisava defender o CAPS dos psiquiatras. Alberto, ao classificar a fala como delrio, anula todo efeito de verdade que esse enunciado poderia ter, e conclui que a produo no vinha do paciente, mas de outros: Os pacientes, eles so trabalhados dessa forma. Entretanto, contraditoriamente, no discurso dos entrevistados a reforma psiquitrica tem reconhecida sua eficincia em melhorar a assistncia aos pacientes. Cssia inicia comentando claro que melhorou! Voc no v paciente naquele ptio rido l, melhorou tudo, est tudo mais humanizado. Outra grande diferena introduzida pela reforma a mudana de dispositivo lembrada por Cssia, que nos alerta sobre a importncia da poltica de fechamento dos hospitais psiquitricos: quantos milhes de leitos que foram desativados e que no esto sendo necessrios?. Cssia comenta ainda como os avanos CAPS III, residncias teraputicas e centros de convivncia s foram dados em funo da desospitalizao que j ocorreu. E chama a ateno, pois sua sensao que eles

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no esto fazendo mais [desativao de leitos]. E a? E agora? [...] Eu acho que estagnou, assim, de estagnou para piorou, para retroceder. No t vendo avano. Mas Alda quem verifica com mais clareza essa mudana:
O projeto de desconstruo manicomial tem eficcia? Sem dvida que tem. As pessoas so mais bem atendidas, elas tm vozes, elas no esto mais to objetalizadas. [...] elas podem reclamar, podem reivindicar, ningum vai mandar dar eletrochoque nelas se elas falarem alguma coisa. [...] Se paciente abrisse o bico, te incomodasse, te abordasse: trancafia, amarra, d choque, medica, ceda, ento h uma diferena. Ento, que ela tem eficcia, tem.

Apresenta-se uma diferena introduzida pela reforma psiquitrica: a moderao dos atos violentos travestidos de atos clnicos, antes exercidos livremente pelo discurso psiquitrico. Contudo, a postura contrria poltica de fechamento de leitos em hospitais psiquitricos compartilhada por oito dos nove entrevistados. Camila exemplar ao enfatizar que passo por cima de muitas coisas. [...] Eu no dou importncia para a reforma psiquitrica. E chega a comentar que no sofre presses devido sua posio, porque eu no ligo se algum fala ou deixa de falar. Ou qua ndo Alberto no consegue conceber que psiquiatras concordem com a nova poltica:
os psiquiatras ideologicamente envolvidos [se envolvem] porque no aguentam, ou sei l o porqu. Na verdade eles esto virando as costas para os pacientes psiquitricos em si, para a prtica deles. [...] Compactuando, muitas vezes at uma forma inconsciente, ou porque precisa fazer isso mesmo para poder preservar seu emprego, seu salrio.

Torna-se compreensvel quando Arthur nos diz que a reforma psiquitrica foi radical no fechamento de leitos, j que era necessrio uma radicalizao [...] seno talvez estivesse como estava antes, viraria uma indstria de AIHs [autorizao de internao hospitalar]. Arthur se lembra de como era o funcionamento: o hospital psiquitrico era uma empresa rentvel, at que fosse divulgado um trabalho para perceber at [mesmo] que eles deturpavam diagnsticos para justificar internaes prolongadas. Clio reconhece ter havido uma enorme melhora no hospital: na forma de tratar, o respeito que voc tem ao paciente, voc olha o paciente com

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outros olhos hoje. Passa ento a explicar porque foi necessrio o advento da reforma psiquitrica para que isso ocorresse: por medo de punio. Clio esclarece que antes da reforma psiquitrica, a opinio pblica:
nem sabia o que fosse um hospital psiquitrico. Era um lugar que poucas pessoas conheciam [...] ocorriam at absurdos dentro do hospital, mas a coisa era fechada, ela no tinha visibilidade, ningum sabia o que ocorria no hospital psiquitrico, e a historia fala que j ocorreram horrores, consequentemente existia impunidade.

A partir da reestruturao da assistncia, o hospital tornou -se visvel, ele tornou-se visvel para o Ministrio Pblico, inclusive na medida em que o hospital foi se tornando mais aberto, obviamente as cobranas aumentaram. Reconhece que hoje se sente vigiado pelos rgos reguladores (conselho de classe e Ministrio Pblico). Desse modo, a reforma psiquitrica introduz um olhar constante que poderamos associar ao Panptico de Bentham e anlise feita por Foucault:
O efeito mais importante do Panptico: induzir no detento um estado consciente e permanente de visibilidade que assegura o funcionamento automtico do poder. Fazer com que a vigilncia seja permanente em seus efeitos, mesmo se descontnua em sua ao; que a perfeio do poder tenda a tornar intil a atualidade de seu exerccio; [...] Bentham colocou o princpio que o poder devia ser visvel e inverificvel. (FOUCAULT, 2009, p. 191).

Finalmente, Clio admite que se no houvesse presso, isso no mudaria. Enquanto voc est ali fechado, quer dizer, quando voc est sendo vigiado, voc se contm. Como vemos, trata-se de uma inverso do sistema panptico do controle dos prisioneiros, o controle social exercido pela reforma se volta para os profissionais.

O hospital psiquitrico: lugar de sustentao da reforma psiquitrica O posicionamento no que se refere necessidade da permanncia do hospital psiquitrico quase unnime. Calcado principalmente na justificativa das falhas da rede, sua existncia defendida por oito dos nove entrevistados. Camila

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diz: necessrio existir um hospital. Esse lugar no pode acabar por muitos anos, enquanto a estrutura for mambembe dessa forma [...] a necessidade do hospital psiquitrico evidente para todo mundo. Camila enftica:
voc faz uma meta que a reduo de leitos e fechamento dos hospitais, num meio to complexo quanto a sade e a doena mental, inevitavelmente leva a equvocos. voc transformar uma complexidade numa banalidade. A reduo de leitos foi exagerada, grosseira, [...] foi alm do que devia.

Arnaldo, que concebe o hospital nos moldes de Phillipe Pinel, entende que do ponto de vista da evoluo, o hospital o melhor lugar. Porque aqui voc consegue observar. Alda diz eu sou a favor da permanncia de um hosp ital. Chame ele de que hospital... tenha ele o nome que tiver, que tenha um lugar onde essas pessoas em determinado momento possam ficar. Arthur concorda qual que o lugar fsico para tratar? o hospital? Eu acho que por enquanto . E Clio acrescenta: no, com o fechamento eu no concordo. Sempre vai ter um local, d o nome que se d. Por exemplo, mudando o nome, talvez apazigue mais os nimos desse discurso poltico [...] no vejo o fechamento do hospital como uma soluo no. Os entrevistados marcam tambm como os servios que surgem para substituir o hospital psiquitrico acabam fazendo um uso do hospital e se tornando complementares a ele. Cssia diz como a Coordenao de sade mental do estado faz uso do hospital: quando ela [a Coordenao] precisa do hospital, ela recorre dissimuladamente, sem assumir. Assim o hospital passa a assumir um lugar na rede de tratar os pacientes mais graves e de absorver os restos, diz Cssia, dando suporte e sustentao aos servios substitutivos. Ou como indica Aline: a funo do hospital psiquitrico hoje pegar os casos que o CERSAM no d conta, que os CAPS no deram conta, que o PSF [programa de sade da famlia] no deu conta. Clio acrescenta: os CERSAM lidam parcialmente, que os CERSAM so inclusive fornecedores de pacientes para o hospital. Segundo Cssia a desconstruo [hospitalar] se fez de uma forma muito pesada [...] primeiro num rechao e num segundo momento numa aquiescncia sem pensar. uma aquiescncia sem reflexo. E ela explica o que isso quer dizer: em

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sua concepo coube hoje ao hospital ser um lugar de sustentao do outro, referindo-se aos dispositivos substitutivos. J para Clio:
eu vejo muito discurso. Discurso demais. Mas eu to l na linha de frente e sofro presses, da insuficincia das opes que voc pode oferecer alm da hospitalizao. Porque por enquanto funciona muito pouco e muito mal, ento teoricamente, como discurso, timo. Como prtica, por enquanto, eu no vi muito resultado. Teve resultado, mas nada que d para entusiasmar.

Importante esclarecer que o entrevistado no desconhece os servios substitutivos. Porm o que ele no encontra nesses dispositivos a permanncia do discurso manicomial, o que nos d subsdios para pensarmos a importncia do dispositivo hospitalar e sua desconstruo na reforma psiquitrica. Arthur pensa haver um engano na reforma psiquitrica quanto ao hospital: associ-lo cultura de excluso prpria s instituie s manicomiais. Para o entrevistado, manicmio no o espao fsico, uma cultura que, para o sujeito, no tem possibilidade de resgate social [...] Agora que se diga de passagem que o manicmio, no est restrito ao manicmio, voc pode manicomializar algum no div se quiser. O que de alguma forma Alberto concorda: isso revela um desconhecimento muito grande, na cabea de muita gente, que est associando manicmio com a psiquiatria, e est associando manicmio com mtodos cruis. Diz ainda que existe uma associao muito grande entre a psiquiatria e o manicmio, feita pelas carreiras afins e no pelo psiquiatra. O psiquiatra sabe que no assim. Encontramos a negao da participao do saber psiquitrico na execuo dos atos manicomiais, e a negao da funo desse dispositivo no saber e na prtica. E se o psiquiatra responsabilizado no o faz por si mesmo. Cssia a nica a discordar de seus colegas psiquiatras. Pensa que os hospitais devem sim ser fechados de modo a impulsionar a reforma, j que: as cidades esto se equipando, e eu acho que se fecha o hospital, o povo tem que se equipar mais rpido. A Prefeitura vai ter de resolver mais rpido. Eu acho que [os hospitais] vo fechar. Essa a tendncia.

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O modelo CAPS: se igual ao hospital, porque substitu-lo? Como vimos, uma das razes dadas pelos entrevistados para a manuteno do hospital psiquitrico a ineficincia dos servios substitutivos em tratar os usurios em crise. Focaremos nossa anlise da percepo dos entrevistados sobre os servios CAPS, que em algumas cidades preservou os nomes originais com que foram criados antes da publicao da portaria que regulamenta esse tipo de estrutura (PORTARIA 336-19/02/02). o caso dos Centros de Referncia em Sade Mental (CERSAM), de algumas cidades mineiras, os Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS) de Santos, em So Paulo, e outros. Os CAPS so os principais dispositivos que vieram para substituir a funo do tratamento da crise, antes assumida pelos manicmios, alm de serem o servio citado pelos entrevistados como o principal dispositivo da reforma psiquitrica. Camila, que j disse ignorar e passar por cima das diretrizes da reforma psiquitrica, pensa que os CAPS vieram nessa onda do politicamente correto, que para falar que ele [o usurio] no est num hospital psiquitrico, ou seja, num hospcio igual eles colocaram, declarando ignorar a mudana de lgica de atendimento. Arnaldo, evidenciando desconhecimento do modelo de funcionamento da rede do municpio do hospital psiquitrico onde trabalha, diz: a grande maioria no funciona vinte e quatro horas, e no tem assim, um apoio, uma logstica para poder acolher certos tipos de pacientes. Clio que esclarece melhor o incmodo dos psiquiatras: eles [os CAPS] no do conta de lidar com paciente extremamente agressivo, desorganizado, no do conta e aponta a importncia das limitaes fsicas que s o hospital psiquitrico, em sua opinio, capaz de superar (MALAMUT; PASSOS; MODENA, 2011). Clio conclui que os CERSAM lidam parcialmente com isso, e so inclusive fornecedores de pacientes para os hospitais psiquitricos. Quer dizer, a necessidade de limitaes, provisrias, ela nunca vai deixar de existir. Alberto diz tambm que o CERSAM se prope a atender urgncias quando no tem recursos para isso, do ponto de vista mdico. E chega ao extremo ao dizer O CERSAM no o modelo que o SUS prope, [...] esto indo numa direo oposta ao modelo que o SUS prope!.

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Porm, nem todos os entrevistados pensam do mesmo modo. Arthur, que apesar de entender que os CERSAM sofrem com a burocratizao e um certo rigor psicanaltico, assume que o CERSAM teria plenas condies de substituir tecnologias que esse hospital tem hoje, com vantagens!. E explica os diversos motivos: regionalizar, no aglomerar pessoas, no retirar do leito [...] o acesso, a tal licena teraputica muito mais possvel. E comenta como, no hospital psiquitrico, o usurio acaba por ficar inevitavelmente vinte, trinta dias internado, e, se ele ficasse num CERSAM ou em um CAPS l na regio dele com um leito vinte e quatro horas, no precisaria disso tudo. Percebemos como a maioria dos entrevistados entende haver uma necessidade de um local fsico diferenciado que d conteno para o paciente. Essa arquitetura hospitalar, que serve de suporte ao modelo mdico, no encontrada nos CAPS, j que essa cultura da imposio do limite ao outro que a reforma psiquitrica visa desmontar. Contudo, percorrendo o corpus das entrevistas, percebemos uma aparente contradio na fala dos entrevistados. Pois se os CAPS so to diferentes assim do modelo hospitalar, e to ineficientes, como vamos compreender quando os entrevistados dizem que o CERSAM no tem em essncia nenhuma diferena do que feito aqui no hospital? (frase de Alberto que tanto desqualificou o modelo CERSAM). Camila pensa o mesmo: para mim um hospital [...] eu no vejo diferena entre o hospital e o CERSAM. Finalmente Alda ironiza: no, o CERSAM no interna. Tem pernoite, manda para os outros hospitais, o sujeito fica l dia e noite. Isso chama como? Frias?. Como compreender essa aparente contradio? A portaria 336, que regulamenta o funcionamento dos CAPS, fala em eventual repouso e/ou observao em leitos de CAPS III e no em internao. o caso d e nos perguntarmos se se trata de mero eufemismo ou de uma lgica realmente diversa da internao hospitalar, uma vez que o nfimo nmero de CAPS III implantados no pas acaba de fato contribuindo para a complementaridade entre os hospitais e os CAPS apontada pelos entrevistados. A Stultifera Navis Contempornea

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A partir da fala dos entrevistados tornou-se compreensvel um dos grandes problemas da estruturao da rede e dos servios de ateno sade mental. Inicialmente h o diagnstico de uma persistente carncia de servios substitutivos, enfatizada pelos entrevistados, como Arthur, ao dizer: voc descronifica o manicmio, mas no tem uma estrutura eficaz de suporte, continua no tendo, os CERSAM no do conta, tinha que ter dez ou vinte a mais, e no tem. Os dados disponibilizados pelo Ministrio da Sade, se por um lado, como indicamos antes, apontam o crescimento de 363% no nmero total de CAPS, ao discriminarmos o nmero de CAPS I, II ou III, percebemos que contamos no pas somente com 55 CAPS III (Brasil, 2011), com funcionamento 24 horas e leitos para internao. Ou seja, o nmero total de servios que efetivamente poderiam contribuir na reduo dos encaminhamentos para hospitais psiquitricos ainda bastante inferior ao necessrio. H ainda a questo da regionalizao que, aos olhos de Alda, um ganho, j que sem ela:
como que voc vai quantificar medicamentos? Como que voc vai fazer pesquisas? Como que voc vai ver se tem alguma patologia endmica, ainda que provocada por questes sociais?; [porm] ela obedece questo da subjetividade? No, no obedece. Porque se o sujeito tinha uma transferncia aqui, de repente no pode mais estar aqui, tem que estar l, ou alhures.

H ainda a questo da organizao dos servios, de seguir o modelo tipo histria natural da doena, com classificao dos servios: como que voc quantifica o que uma neurose simples e uma neurose grave?, diz Alda apontando uma questo colocada para as Unidades Bsicas de Sade, que deveriam responsabilizar-se pelas neuroses simples. Principalmente, os entrevistados apontam haver uma verso mais moderna da stultifera navis, como disse Arthur. A rede, tal como organizada hoje, dissimula seus furos valendo-se da internao psiquitrica como complementar aos servios substitutivos. Arthur explica:
a verso mais moderna da stultifera navis a ambulncia do pernoite, que traz do CERSAM para pernoitar aqui no hospital psiquitrico, e daqui vai para l de novo. [...] Voc acaba

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dissimulando o que seria uma internao, porque uma internao! O cara est sob custdia do poder pblico aqui, entra na ambulncia do poder pblico, dorme no poder pblico, porque qualquer coisa que acontecer com ele aqui, ele est custodiado pelo poder publico, ou seja, est internado de fato, mas no gera AIH [autorizao de internao hospitalar] nem aqui, nem ali.

O paciente, margeando os servios da cidade, no encontra um porto de tratamento em nenhum dos dispositivos de ateno sade mental. Alm disso, como explicou Arthur, dissimulam-se os furos da rede. E os outros entrevistados verificam esse circuito pelos servios da cidade: a coisa mais freqente voc dar alta para um paciente e um ms, dois, depois, seno uma semana ou um dia depois, volta o nosso amigo, e est l dentro novamente, diz Clio. Arnaldo chega a nomear esse movimento pela rede como o circo de acompanhamento por profissionais de sade mental. Ele explica um pouco mais: o paciente no consegue se desvencilhar disso, no consegue sair disso [...] ele fica nesse crculo, rodando pelos servios da rede, finalmente se tornando um paciente eterno, um novo crnico, como completa Clio. Alda, que segue o mesmo raciocnio dos outros entrevistados, nos fornece uma interessante interpretao do fenmeno. Ela diz:
As idas e vindas so intermitentes e reincidivantes. O paciente roda entre o Centro de Sade, CERSAM, os hospitais psiquitricos, Centro de Sade, CERSAM, hospital psiquitrico, ento, se nenhum desses lugares faz uma diferena porque todos eles tem a mesma inespecificidade no tratamento. [...] no tem essa fantasia que ali melhor que aqui no. Eu acho que o trabalho ruim em todos eles. No toa que o paciente fica circulando. s voc pegar qualquer papeleta que voc v. [...] Enquanto no tiver tratamento, tudo for tratado igualmente, no tem jeito!

Ainda segundo a entrevistada, isso se deve a uma ausncia de projeto teraputico para os pacientes: no h projeto de tratamento para os pacientes, os projetos so todos no papel, para responder a outras instncias. [...] ou o sujeito tem um projeto pronto, ele tem uma ideia pronta e quer fazer valer aquilo sobre o paciente. A responsabilizao pelo paciente fica diluda pela rede e, com isso, como ela nos diz, o projeto teraputico manda embora!.

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Discusso Vimos delinear-se aqui o modo como os entrevistados concebem os diversos dispositivos que compem a rede de ateno sade mental. Como j havia nos apontado Zambenedetti e Perrone (2008), a descentralizao da assistncia e a no compreenso da lgica de encaminhamentos podem levar transferncia de responsabilidades e empurroterapia. A materialidade e a arquitetura do local de atendimento evidenciaram a importncia do no discursivo como produtor de formas de diferentes atos clnicos e, por conseqncia, de diferentes discursos. Em Foucault, o termo dispositivo surge a partir dos anos de 1970, na transio do perodo da arqueologia dos saberes para a genealogia, a analtica do poder. Revel (2005) e Castro (2009) nos esclarecem que se no momento arqueolgico Foucault se preocupava com o estudo da episteme conjunto de relaes que liga tipos de discursos e que corresponde a uma dada poca histrica (REVEL, 2005, p. 41) progressivamente seu interesse passou a se voltar para a integrao do no discursivo, surgindo assim a noo de dispositivo. A episteme encerrada na ordem do discurso, no podia descrever as mudanas em si mesmas, somente em seus resultados (CASTRO, 2009, p. 124). Agambem (2009, p. 29) faz uma importante anlise da origem do termo foucaultiano e sintetiza suas concluses em trs pontos:
a) um conjunto heterogneo, lingustico e no lingustico, que inclui virtualmente qualquer

coisa no mesmo titulo: discursos, instituies, edifcios, leis, medidas de polcia, proposies filosficas etc. O dispositivo em si mesmo a rede que se estabelece entre esses elementos. b) c) O dispositivo tem sempre uma funo estratgica concreta e se inscreve sempre numa Como tal, resulta do cruzamento de relaes de poder e de relaes de saber. relao de poder.

Acrescenta-se ainda o fato de ter como objetivo fazer frente a uma urgncia e de obter um efeito mais ou menos imediato (AGAMBEM, 2009, p. 35). Alm disso, o termo dispositivo, por no implicar em nenhuma essncia do ser do sujeito para govern-lo, sempre produz um processo de subjetivao, ou seja, produz no s um discurso, mas tambm um sujeito. Foucault passar a se dedicar aos modos de
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subjetivao como a terceira grande categoria analtica de seu ensino. Ele nos deixar um breve comentrio a respeito do filme Histoire de Paul (1975), de Ren Fret, bastante elucidador. O filme conta a histria de Paul, homem internado em um hospital psiquitrico aps uma tentativa frustrada de suicdio. O que impressionou Foucault foi o modo como o longa-metragem foi filmado: sem roteiros. Os atores contaram somente com a arquitetura asilar para contracenarem. O resultado foi uma
experincia impressionante sobre a fora e os seus efeitos plsticos do asilo: na estufa onde foram colocados, e sem que lhes fosse dada outra regra do jogo do que a forma do poder psiquitrico, eles se tornaram a fauna e a flora asilares (FOUCAULT, [1975] 2006a, p. 316).

a prova de uma das teses genealgicas: o dispositivo do poder como instncia produtora de uma prtica discursiva (2006b, p. 17). Deleuze (2010) acrescenta que os dispositivos no delimitam sistemas homogneos (p. 1) e tm, portanto, como componentes linhas de visibilidade, linhas de enunciao, linhas de fora, linhas de subjetivao, linhas de ruptura, de fissura, de fratura que se entrecruzam e se misturam (p. 4). As consequncias que podemos extrair, ainda segundo Deleuze, so o repdio dos universais [...] e uma mudana de orientao que se separa do eterno para apreender o novo (pp. 4 -5). Da toda a importncia, para o avano da reforma, de que se faam presentes investigaes de dispositivos do tipo da realizada aqui, de modo a elucidar-lhes as linhas de enunciao mas tambm aquelas de ruptura. Quando por ocasio da escrita de sua tese de doutorado Histria da loucura na idade clssica, Foucault se interessou pela existncia ao longo do sculo XV da Narrenschiff, a nau dos loucos. As naus eram figuras recorrentes na literatura e mitologia da poca, porm a stultifera navis foi a nica com existncia real. Os loucos eram embarcados e confinados, deixados sob responsabilidade de barqueiros para transitar pelos rios da Europa: a navegao entrega o homem incerteza da sorte: nela, cada um confiado a seu prprio destino, todo embarque , potencialmente, o ltimo (FOUCAULT, 2000, p. 12). Era uma existncia errante: naus de peregrinao navios altamente simblicos de insanos em busca da razo (FOUCAULT, 2000, p. 10). O tempo das naus vai sendo progressivamente esquecido e substitudo pelo embarque no hospital (FOUCAULT, 2000, p. 43) e a

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loucura ali vai aportar e permanecer durante pelo menos quatro sculos, sendo finalmente anexada doena mental pelo saber psiquitrico. A partir do advento da reforma psiquitrica, esse porto vai se ndo progressivamente desmontado. O saber psiquitrico, que por no encontrar garantia em nenhuma verdade, e ter, portanto, fundado sua prtica em algo como uma polcia social, desestabilizado. Evidencia-se como, na concepo dos mdicos psiquiatras entrevistados, os dispositivos substitutivos tm sucesso e no se configuram como novos locais de aprisionamento da loucura. Porm, o que tambm fica claro, como o louco um prisioneiro no meio da mais livre, da mais aberta das estradas: solidamente acorrentado infinita encruzilhada. o passageiro por excelncia, isto , o prisioneiro da passagem (FOUCAULT, 2000, p. 12). A loucura, por permanecer anexada doena mental, ainda se encontra embarcada, circulando por entre servios, sem uma ptria que possa acolher esses sujeitos como cidados. No se trata de uma luta contra a sujeio, pois no seria pertinente idealizar o retorno ao grau zero da loucura pensado por Foucault. Trata -se de uma batalha contra a subjetivao da loucura somente atravs de dispositivos psiquitricos. Ou como diz Alarcon (2005, p. 254): emancipar-se significa exercer uma resistncia s duas formas atuais de sujeio: a que nos individualiza de acordo com as exigncias do poder [...], e a que consiste em ligar cada indivduo a uma identidade determinada e imutvel.

Consideraes finais A noo de dispositivo em Foucault, e a consequente subjetivao que dele pode advir, nos aponta para o carter positivo do poder, bem como para a capacidade que todo dispositivo detm de novidade e criatividade, que marca, ao mesmo tempo, sua capacidade de se transformar ou se fissurar em proveito de um dispositivo do futuro (DELEUZE, 2010, pp. 5-6). Assim, quando Alarcon (2005, p. 258) nos aponta que a reforma psiquitrica, uma vez vitorios a em sua luta contra a dominao poltica e na crtica contra as pretenses epistemolgicas do discurso psiquitrico, comea a dar sinais de fastio, de querer se acomodar na suavidade de suas certezas, somos alertados sobre a importncia da contnua refor mulao de
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prticas e discursos. Relembramos com isso o potencial e a necessidade da reforma psiquitrica em se manter inventiva, instituinte, investigativa. Construir novos dispositivos, traar novos percursos, desmontar velhas lgicas, foram conquistas importantssimas. Porm ainda no foram suficientes. A incrvel plasticidade dos discursos para se manter no jogo de poder deve ser foco de ateno. O controle social, como vimos, conseguiu moderar os atos violentos que eram exercidos por um discurso antes invisvel. Foucault destaca, como lembra Deleuze (2010, p. 1), que preciso estar atento s curvas de visibilidade e s curvas de enunciao. Mas Agambem ressalta que contemporneo aquele que mantm fixo o olhar no seu tempo, para nele perceber no as luzes, mas o escuro. (2009, p 62). claro e visvel que os hospitais psiquitricos enquanto dispositivos do poder de uma lgica manicomial devem acabar, mas permanece sendo obscuro o porqu de continuarem a existir.

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ABSTRACT

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This article is about the incidences of psychiatric reform discourse on the ideas of psychiatrists who work in a Brazilian psychiatric public hospital using the discourse analysis. It focus on the interviewees concepts about what the psychiatric reform is, the multiple dispositives of the mental health care network and its working method, as well as the current place of the psychiatric hospital in that network. The importance of analyzing health care resources as contrivances that produce particular discourses is stressed. For this objective Michel Foucaults and others` contributions to the psychiatric reform are considered. The research has shown that the reform affected hospital practices as a form of social control. However, the interviewees consider the hospital an important element in the support of other network contrivances. Thus it is clear that the interviewees conceive the substitute services sometimes working in a different logic than the asylum`s, some other times assuming the same way as of seeing madness. It is concluded that psychiatric patients remain wandering in health care services and that the psychiatric reform still needs to advance in the way of seeing individuals. KEYWORDS: dispositive, psychiatry, psychiatric reform, Stultifera Navis, mental health.

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