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PROCESOS EN OTORRINOLARINGOLOGA ........................................................................................... 1 TCNICAS BSICAS DE EXPLORACIN ORL MATERIAL E INSTRUMENTAL NECESARIOS. ....... 9 EXPLORACIN OTOLGICA ............................................................................................................................... 10 EXPLORACIN RINOLGICA .............................................................................................................................. 15 EXPLORACIN DE LA CAVIDAD ORAL Y FARINGE .............................................................................................. 18 EXPLORACIN CRVICO-FACIAL ....................................................................................................................... 20 SNDROMES OTORRINOLARINGOLGICOS ........................................................................................ 21 1. OTALGIA ........................................................................................................................................................ 23 2. OTORREA ...................................................................................................................................................... 37 3. OTORRAGIA................................................................................................................................................... 45 4. HIPOACUSIA .................................................................................................................................................. 53 5. ACFENOS .................................................................................................................................................... 61 6. PRURITO TICO ............................................................................................................................................ 65 7. SENSACIN DE TAPONAMIENTO TICO......................................................................................................... 69 8. CUERPO EXTRAO TICO ............................................................................................................................. 73 9. PATOLOGA DEL EQUILIBRIO ......................................................................................................................... 79 10. PARLISIS FACIAL ..................................................................................................................................... 107 11. DIFICULTAD RESPIRATORIA NASAL ........................................................................................................... 115 12. HEMORRAGIA NASAL ................................................................................................................................ 123 13. CUERPO EXTRAO NASAL ........................................................................................................................ 133 14. DOLOR FACIAL Y CRNEO-FACIAL ............................................................................................................ 139 15. DOLOR DE GARGANTA .............................................................................................................................. 147 16. CUERPO EXTRAO FARNGEO .................................................................................................................. 159 17. DISFAGIA................................................................................................................................................... 165 18. DISFONA ................................................................................................................................................... 169 19. DISNEA...................................................................................................................................................... 175 20. BULTO EN EL CUELLO ............................................................................................................................... 185 21. TRAUMATISMOS EN OTORRINOLARINGOLOGA ........................................................................................ 193 22. LAS INTERVENCIONES QUIRRGICAS OTORRINOLARINGOLGICAS ......................................................... 203 ORLMECUM. FRMACOS DE USO COMN EN OTORRINOLARINGOLOGA................................ 227
Procesos en Otorrinolaringologa La mayora de los pacientes que acuden a un centro sanitario por un problema otorrinolaringolgico presentan un proceso agudo que en numerosas ocasiones entra dentro de algo tan ambiguo como es una urgencia mdica. El Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias adopta la definicin generada por la Asociacin Mdica Americana y que ha sido aceptada por el Consejo de Europa: "Una urgencia es toda aquella situacin, que en opinin del paciente, su familia o quienquiera que toma la decisin, requiere una atencin mdica inm ediata". La especialidad de Otorrinolaringologa ha sufrido tradicionalmente las consecuencias de deficiencias organizativas sanitarias y de la facilidad de acceso de la poblacin a los hospitales, padeciendo una hiperfrecuentacin de los Servicios de Urgencias hospitalarios por procesos ORL no urgentes o asumibles en Atencin Primaria. La transformacin social del concepto de urgencia mdica ha superado la definicin del Consejo de Europa: sta haba atribuido a la opinin del paciente mayor sentido de la responsabilidad del que ha demostrado tener y al sistema sanitario mayor capacidad resolutiva de la que ofrece en la prctica. Se ha acabado equiparando la urgencia mdica a una asistencia mdica fuera de hora o para ahorrarse trmites y listas de espera. El resultado final es que las verdaderas urgencias otorrinolaringolgicas se equiparan mejor al concepto de emergencia mdica. La emergencia mdica es definida asimismo en el Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias como aquella urgencia que necesita un mayor grado de complejidad para su resolucin y comporta un compromiso vital o riesgos de secuelas graves permanentes para el paciente.
URGENCIA OTORRINOLARINGOLGICA
Se considera una URGENCIA OTORRINOLARINGOLGICA a toda aquella situacin clnica que afecta al rea ORL y que se caracteriza por dos circunstancias: 1- Presentacin aguda o agudizada. 2- Necesidad de atencin mdica no diferible ms de 4 horas por concurrir uno o ms de los siguientes motivos: Riesgo para la vida. Riesgo funcional. Evitar el agravamiento del cuadro. Poner fin a situaciones lgicas o de trastorno funcional importante. Evitar la aparicin de complicaciones y secuelas. Valoracin subjetiva por parte del paciente o de sus familiares de padecer una situacin de urgencia real. Pgina 1
puede demorarse 4 horas. Esta clasificacin identifica el perfil clnico de los pacientes derivables, integrado fundamentalmente por pacientes de baja urgencia (niveles 5 y 4). Recogiendo la experiencia acumulada
complejidad: un constructo terico de la urgencia basado en el triaje estructurado. Emergencias 2006;18:156-164), estos niveles se
corresponden con patologas dependientes del aparato locomotor (traumtico o no), incluidos diversos sndromes dolorosos, con sndromes febriles, con patologa de vas respiratorias altas y otorrinolaringolgicas, patologa ocular, patologa dermatolgica, patologa del aparato digestivo, diversos signos, sntomas y afecciones mal definidos y otros factores que influencian en el estado de salud.
resulta de una adaptacin del "MAT", Modelo Andorrano de Triaje. En l hay 650 motivos de consulta distribuidos en 32 categoras si ntomticas. Con los datos del interrogatorio y unos datos exploratorios bsicos clasifican con 5 niveles de urgencia. El "Manchester", basado en el sistema
del mismo nombre del Reino Unido. Parte de 51 motivos de consulta. A travs de unas preguntas dirigidas en un diagrama segn la .
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Las urgencias ORL se encuentran encuadradas mayoritariamente en estos niveles 4 y 5, y son asumibles por Atencin Primaria en muchos casos. Pero existen cuadros que desbordan esta capacidad o ya se encuentran en el Servicio de Urgencias hospitalario. Con objeto de plantear la consulta y/o derivacin del paciente hacia el especialis ta ORL se deben establecer unos criterios racionales y cientficos que justifican la demanda. Estos criterios conducen a la creacin de los tres grandes grupos que se exponen en el siguiente cuadro En ellos se identifica con un telfono los procesos que deben consultarse con el ORL de guardia, y que suelen obedecer a c digos 1, 2 y, excepcionalmente, 3.
La patologa de los rganos y funciones que abarca la Otorrinolaringologa ocupa uno de los principales motivos de consulta para cualquier mdico en Atencin Primaria. Gran parte de la patologa ORL ms frecuente es perfectamente asumible en el contexto de la Atencin Primaria, tanto en sus aspectos diagnsticos como teraputicos. La mayora de estas patologas es la misma que suele encontrarse en las urgencias hospitalarias. La hiperfrecuentacin de la poblacin espaola en los Servicios de Urgencias recoge las preferencias de los usuarios por utilizar a los hospitales en lugar de Atencin Primaria. Pero es, globalmente, una patologa asumible por Atencin Primaria.
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Tcnicas bsicas de exploracin ORL Material e instrumental necesarios. La especialidad de Otorrinolaringologa ha conocido un desarrollo tecnolgico espectacular en los ltimos aos, tanto por los medios diagnsticos como en procedimientos teraputicos. Pero la primera aproximacin al enfermo puede hacerse de una forma completamente correcta con una serie de instrumentos bs icos que han supuesto desde siempre los pilares de la ORL clsica. Incluso el especialista ORL actual los utiliza en una primera toma de contacto con el paciente. No son pocas las ocasiones en las que se desconfa de la validez o fiabilidad de exploraciones ms sofisticadas y se prefiere asentar el diagnstico sobre una exploracin bsica y clsica. La accesibilidad de los rganos ORL a la inspeccin visual directa o ayudada por algn instrumento es notable, lo que no quiere decir que sea sencillo en todas las ocasiones. La exploracin bsica ORL abre las puertas de un mundo objetivo de gran valor semiolgico, del que se carece en otras especialidades, y en el que es posible establecer un diagnstico vlido inicial de la enfermedad a partir de la propia exploracin de los rganos ORL, sin necesidad de practicar otras pruebas analticas o radiolgicas complementarias. Es posible que el mdico no especialista en ORL albergue reservas y temores sobre su propia capacidad de acceder a explorar rganos de complejidad anatmica y funcional. Para ello se deben valorar: LAS COMPETENCIAS: es primordial sa-
ber qu es lo que se espera encontrar en la exploracin. Se requieren unos mnimos conocimientos tericos sobre la anatoma y la patologa de cara a poder conseguir un humilde pero trascendental objetivo: distinguir lo normal de lo patolgico. Esto es suficiente muchas veces para ser capaces de manejar la patologa urgente ORL y derivar al especialista ORL los casos adecuados. EL INSTRUMENTAL: es suficiente baga-
je instrumental disponer de iluminacin por linterna y de un mango dotado de iluminacin autnoma (con pilas o de conexin elctrica) y diversos terminales exploratorios que permiten la otoscopia, la rinoscopia y la faringoscopia. Como complemento exploratorio se puede disponer de diapasones para una valoracin auditiva por acumetra. Una de las mximas recomendables en la exploracin ORL es la de obrar con la mayor delicadeza posible. Las estructuras ORL son muy sensibles al dolor o al sangrado si la manipulacin de los instrumentos es brusca o incorrecta por parte del explorador. Pero tambin estn sujetas a movimientos sbitos y lesivos del propio paciente. En cambio, se muestran muy agradecidas a la exploracin cuando sta se hace en las condiciones menos molestas o dolorosas para el paciente, sobre todo cuando se deben realizar exploraciones en nios.
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Exploracin otolgica
OBJETIVOS DE LA EXPLORACIN
Valorar la conformacin del pabelln auricular y del conducto auditivo externo. Observar la piel que recubre el pabelln,
considerando su color, su calor, la existencia de neoformaciones, deformaciones, ulceraciones, manchas epidrmicas, soluciones de continuidad, etc. Observar la del percon-
normal es liso,
En la otoscopia se debe ver el mango del martillo por semitransparencia, cruzando en diagonal casi medio tmpano, desde la parte ms nterosuperior hasta el centro geomtrico. Cuando se pierde esta diagonal y el mango del martillo se muestra ms horizontal de lo normal e ncontraremos un signo claro de falta de aireacin en el interior de la caja del tmpano, en el odo medio. Su valor diagnstico es de primera magnitud.
pero a veces presenta placas calcreas incrustadas, que no son ms que cicatrices de antiguas patologas infecciosas o inflamatorias, que inclu-
meabilidad
ducto auditivo externo, valorando la existencia de tapones de cerumen, cuerpos extraos, exstosis, edemas, etc. ga:
so el paciente no recuerda.
Vascularizacin superficial: es normal
conducto auditivo externo o bien su patolodescamativas, dermatitis eccematosas hmedas, edemas de la pared, neoformaciones, inflamaciones, infecciones, sangre, pus, etc. Valorar la morfolo-
observar una discreta red vascular superficial, sin indicar patologa inflamatoria, dial sobre de el configuracin ramango del martillo y concntrica en los mrgenes del tmpano.
Algunos tmpanos son ms transparentes y permiten ver a su travs algunas estructuras del odo medio. En el cuadrante psterosuperior se puede distinguir la unin articular de dos huesecillos del odo: yunque y estribo; cuando esta imagen ejerce una protrusin o relieve sobre el tmpano, es un claro indicio de falta de aireacin del odo medio. A veces se puede apreciar en el cuadrante nteroinferior una zona muy oscura, que corresponde al agujero de desembocadura en el odo medio de la trompa de Eustaquio.
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aproxima al margen timpnico. Este tringulo corresponde al reflejo luminoso que se forma por la reflexin de la luz del otoscopio en esa concavidad. El reflejo luminoso siempre aparece localizado en el cuadrante nteroinferior, indicando con su forma la direccin hacia abajo y adelante. Al fijarse en esta direccin
topogrfica para la orientacin sobre el tmpano y poder definir con precisin el alcance y localizacin de las patologas, se divide la superficie ovalada del t mpano en cuatro cuadrantes, segn un eje longitudinal que sigue la direccin del mango del martillo y otro eje perpendicular a ste que lo corta en el centro del tmpano, a nivel del umbo
Cualquier variacin sobre la forma triangular o s obre la anchura del reflejo luminoso, o incluso su desaparicin total informan de la existencia de patologa: altsimo valor semiolgico
las
imgenes de fotografas de textos o en los grficos clnicos que no lo especifican. Valorar la audicin del paciente: el odo
es el rgano destinado fisiolgicamente a la captacin de las seales sonoras y su transformacin en sonidos comprensibles para el ser humano. En una exploracin ORL bsica completa interesar poder conocer el estado auditivo del paciente, ya que muchas de las patologas que afectan al odo van acompaadas de alguna repercusin auditiva.
distintos grados de traslucidez, permitiendo apreciar en circunstancias normales una serie de estructuras anatmicas del interior de la caja timpnica.
Reflejo luminoso: el tmpano normal no es
completamente plano, sino que forma una sensible concavidad desde nuestro punto de visin, cuya mxima depresin coincide con el extremo del martillo, inferior del aproximango
INSTRUMENTAL NECESARIO
Las necesidades
madamente en su centro geomtrico. Desde aqu parte una ra, formacin casi blanca, triangular muy claque se va expandiendo segn se
Existen numerosos mtodos para la valoracin de la audicin de un paciente. Los hay objetivos, en los que la medida de la audicin no depende de la i ntervencin del paciente en las respuestas, como es el caso de los potenciales evocados auditivos del tronco del encfalo y la impedanciometra. Otros mtodos se consideran subjetivos, ya que se basan en las respuestas que los pacientes expresan ante los estmulos sonoros que se les presentan. La mayora de los mtodos de valoracin de la audicin son de este tipo, como ocurre con la audiometra y con la exploracin con diapasones (acumetra). A veces se puede apreciar Pgina 11 en el cuadrante nteroinferior una zona muy oscura, que corresponde al agujero de desembocadura en el odo medio de la trompa de Eustaquio.
exploratorias otolgicas se centran en sus dos pilares fundamentales y clsicos: la otoscopia y la acumetra. Para otoscopia realizar es la
sufi-
ciente el empleo de
La acumetra es la evaluacin de la audicin con diapasones. Los diapasones son dos La tcnica de exploracin es sencilla y se encuentra al alcance de todos los mdicos. El nico requisito es manejar el otoscopio con delicadeza, ya que los extremos rgidos de los conos pueden desgarrar con suma facilidad la pared del conducto auditivo externo, causando una pequea pero molesta salida de sangre que impide la visin. Independientemente de las posibles heridas que se causen, una manipulacin del otoscopio poco cuidadosa
varillas metlicas rgidas unidas por su base a un mango tambin metlico y rgido, y que al ser golpeadas contra un objeto duro se ponen simultneamente en vibracin, produciendo un sonido caracterstico. Cada diapasn est diseado para vibrar y producir un sonido diferente, con una frecuencia determinada, que permite estudiar la audicin de los pacientes en frecuencias clnicamente interesantes. Los diapasones suelen tener grabado en
provoca molestias o dolor en el enfermo, predisponindolo a no dejarse explorar, ms an en nios. Para facilitar una completa visin del conducto auditivo ex
Errores ms comunes en la otoscopia Usar conos de exploracin muy estrechos o muy anchos, inadecuados al calibre del conducto auditivo externo. No dirigir la iluminacin ni la visin en la correcta direccin. Quedarse cortos en la introduccin del otoscopio. No enderezar suficientemente el conducto auditivo externo.
su mango el nmero de Hertzios de la frecuencia del sonido que emiten al vibrar, siendo los ms usados los que permiten explorar las frecuencias de 125, 250, 500, 1.000 y 2.000 Hz.
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las dos situaciones percibe el sonido con ms intensidad o durante ms tiempo. La exploracin acumtrica es sencilla. Las bases tericas de las pruebas y las pruebas en s mismas pueden parecer complejas para el mdico que no es especialista ORL. Sin embargo, si se llevan a la prctica, es cuando se aprecia su simplicidad y se puede valorar la enorme utilidad clnica que aportan. Se describen a continuacin las pruebas acumtricas que se pueden realizarse y la informacin diagnstica que aportan: Prueba de Rlnne: Consiste en comparar
En la audicin normal la va area es m e-
area se denomina Rinne negativo. Esto ltimo ocurre en las hipoacusias de trans misin, es decir, en las patologas que suponen una dificultad en la transmisin del sonido desde el aire exterior hasta el odo interno patologas del odo externo y/o del odo medio).
En las hipoacusias de tipo neurosensorial
la audicin por va area y por va sea en cada odo independientemente. La va area es la va natural de captacin y conduccin del sonido en el odo humano. Consiste en la transmisin de las ondas sonoras a travs del conducto auditivo externo hasta el tmpano. Al llegar al tmpano ste entra en vibracin, la cual se transmite mediante los huesecillos del odo medio hasta el odo interno. La va sea hace referencia a que el sonido, al impactar sobre el crneo, le transmite a ste la vibracin, y a travs de la masa sea el sonido llega directamente al laberinto seo del odo interno. Se puede decir que el odo est "diseado" para or mejor por va area que por va sea.
La prueba de Rinne se realiza colocando
(patologas que afectan al odo interno o al nervio acstico) se da una situacin de Rinne positivo, pero acortado (de menor duracin en el tiempo) si se lo compara con un odo normal. Prueba de Weber: Se trata de explorar la
centro de la cabeza y pedirle al paciente que diga si el sonido lo percibe centrado o bien se le lateraliza hacia uno de los dos odos.
En una audicin normal el sonido no se
el diapasn detrs de la oreja del paciente, apoyando el mango en vibracin sobre Pgina 13
Se podr conocer si el paciente est afecto de una hipoacusia de transmisin o bien se trata de una hipoacusia neurosensorial. No todos los enfermos son fciles de explorar, ni muchos pacientes comprenden bien lo que se les pide que hagan. En estos casos se comprende la derivacin al especialista ORL. Igualmente ocurre que no todos los problemas de hipoacusia se presentan con cuadros puros de transmisin o neurosensoriales. Los resultados acumtricos en estos pacientes llegan a ser desconcertantes, ya que no coinciden con los que cabra esperar.
nido se lateraliza hacia el odo enfermo, mientras que en las neurosensoriales se lateraliza hacia el odo sano.
Si el paciente no es capaz de or con nit i-
dez el diapasn colocado en el centro de la cabeza, a veces se percibe mejor su sonido situndolo en la raz nasal o indicndole que lo muerda con los dientes i ncisivos sin que contacte con los labios. Por lo tanto, con una combinacin de los resultados que se obtienen con las pruebas de Rinne y de Weber se puede emitir el diagnstico audiolgico del paciente.
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Exploracin rinolgica
OJETIVOS DE LA EXPLORACIN
Valorar la coloracin y morfologa de la
pirmide nasal, buscando posibles malformaciones, deformaciones, etc. Observar el estado de la piel de la pir-
netes inferiores, sobre todo en cuanto a su capacidad de obstruccin de la vent ilacin nasal.
Valorar la coloracin y el estado de la mu-
mide nasal, examinando la presencia de manchas, protrusiones, inflamaciones, tumores, lceras, soluciones de continuidad, cic atrices, etc. Observar la conformacin y permeabili
sa nasal. La estructura y disposicin de las fosas nasales estn orientadas para cumplir su principal funcin fisiolgica: actuar como una tubera que conduzca el aire atmosfrico desde el exterior hasta las vas respiratorias inferiores y permitir la salida del aire espiratorio. No se trata de una funcin meramente pasiva, sino que las fosas nasales actan de una forma decididamente activa sobre el aire inspiratorio mediante varios mecanismos que son propios de la fisiologa nasal. Estos mecanismos son los siguientes:
Funcin de filtro de las grandes partculas
sos a la presin digital, no slo sobre la pirmide nasal, sino sobre las zonas de la cara relacionadas con la nariz y los senos paranasales. Inspeccionar el interior de las fosas nasa-
les y valorar:
Existencia de mucosidad, analizando su
puntos sangrantes.
Existencia de cuerpos extraos. Existencia de neoformaciones obstructi-
tculas mediante su retencin en la mucosidad nasal y el movimiento depurativo de los cilios de la mucosa.
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El empleo del espejo frontal combinado con el rinoscopio nos permitir realizar la tcnica de la rinoscopia anterior.
aire inspirado, adaptndolo a la temperatura y humedad corporales, idneas para que en los alvolos pulmonares se produzca un correcto intercambio de los gases respiratorios O2 y CO2. Valorar la funcin olfativa. No suele ser La rinoscopia anterior consiste en la inspeccin ocular del interior de las fosas nasales a travs de las ventanas nasales. El rinosc opio es un instrumento que tiene unas valvas cuya misin es la de separar leve y suavemente las ventanas nasales para ampliar su calibre y poder acceder ms fcilmente a la v isin endonasal. La ventaja del espejo frontal es que la iluminacin se sita en la cabeza del mdico y le permite tener las dos manos libres. Con una de las manos nos podemos ayudar con algn instrumento accesorio (como por ejemplo el rinoscopio en este caso, o bien un simple depresor de lengua en el caso de la faringoscopia), y con la otra podemos utilizar algn otro instrumento (pinzas, aspiradores, espejitos, torundas). El inconveniente
un sntoma por el que los pacientes consulten habitualmente, ya que con frecuencia se enmarca en un contexto donde otros sntomas son ms llamativos o acuciantes para el paciente. Por ello, an cuando la exploracin del olfato es sencilla, dentro de unos trminos bsicos, no se tratar en profundidad.
INSTRUMENTAL NECESARIO
La imagen que identifica al Otorrinolaringlogo es la de un mdico provisto de un espejo frontal en su cabeza. El espejo frontal es un precioso instrumento de exploracin que permite iluminar el interior de las cavidades ORL gracias a que refleja la luz que emite un foco o una bombilla colocados detrs del paciente. Este espejo es levemente cncavo, para concentrar la luz en un punto mucho ms pequeo. Tiene adems un agujero en su centro que permite mirar a su travs a uno de los ojos, mientras que el otro mira directamente.
que requiere de un mnimo entrenamiento para conjuntar la iluminacin con el campo elegido para la exploracin, y adems utilizar otros instrumentos.
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OBJETIVOS DE LA EXPLORACIN
En la exploracin de la cavidad oral se pretende: Valorar la superficie epidrmica y mucosa
la.
de labios, encas y cavidad oral, buscando la existencia de manchas, ulceraciones, tumores, quistes, soluciones de continuidad, cambios degenerativos de la mucosa, infecciones, inflamaciones, vesculas, etc. Valorar el nmero, implantacin y estado
teriores, que constituyen la arcada ms anterior e inferior del paladar blando, justo por detrs de los ltimos molares.
Por arriba limita con el paladar blando en
su parte anterior. Su porcin posterior es hueca y se comunica directamente con la epifaringe (tambin denominada cavum o rinofaringe).
Por abajo nos encontramos con el dorso
derando la existencia de manchas, inflamaciones, infecciones, abultamientos, tumores, lceras, depapilaciones, cambios de la coloracin, etc. Valorar la correcta movilidad de la lengua
de la lengua en su lmite anterior. Por detrs se contina con un espacio hueco que comunica directamente con la hipofaringe y ms all con la laringe y el esfago.
Lo ms interesante desde el punto de vis-
en todos los planos del espacio, con la intencin de descubrir lesiones paralticas del XII par craneal (nervio hipogloso). Valorar el suelo de la boca, con objeto de
ta exploratorio, y de cara a la patologa farngea, se encuentra en las paredes laterales y en la pared posterior, que son las estructuras orofarngeas propiamente orgnicas. En la pared lateral se encuentran las amgdalas palatinas, en un hueco formado por delante por el pilar anterior y por detrs por el pilar posterior.
apreciar la existencia de ulceraciones, tumores o infecciones, fundamentalmente. Observar la morfologa y el estado del p a-
ladar, tanto del paladar duro como del blando, buscando deformaciones ojivales o de otro tipo, hendiduras, cambios en la coloracin o naturaleza de la mucosa, inflamaciones, tumores, quistes, etc.
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INSTRUMENTAL NECESARIO
Muchos pacientes no ofrecen ninguna dificultad para esta exploracin, y lo nico que se necesita es lograr una buena iluminacin. sta se puede conseguir con una linterna o bien con el espejo frontal o el mango con pilas en su interior o conexin a la red elctrica y extremo iluminador con accesorios exploratorios adaptables e intercambiables. La mayora de los enfermos precisan la ayuda de un depresor lingual que rebaje la altura de la lengua y ample el campo de visin. Cualquier instrumento que cumpla esta misin es vlido, desde los depresores de madera hasta los fabricados con compuestos metlicos, pasando por los de plstico.
inflamaciones, cuerpos extraos, formaciones papilomatosas, etc. Respecto a las amgdalas palatinas, su
tamao, color, vascularizacin superficial, estado de las criptas amigdalares, placas recubrientes, ulceraciones, tumores, etc. La exploracin de las otras dos regiones anatmicas en las que clsicamente se divide la faringe, es decir, la rinofaringe y la hipofaringe, resulta especialmente dificultosa por su configuracin y su situacin, ya que se encuentran ocultas a la simple inspeccin visual directa, y a una considerable profundidad si se mide desde el exterior. Para acceder a ellas se recurre a tcnicas simples pero que precisan cierto entrenamiento: la rinoscopia posterior y la laringoscopia indirecta. Ambas tcnicas utilizan un sencillo espejillo redondo que permite salvar esta angulacin, de aproximadamente 90. Aunque este entrenamiento es asequible para cualquier mdico, puede resultar excesivo recomendarlo de una forma genrica para que estas exploraciones se efecten de una forma rutinaria en un centro de Atencin Primaria.
Lo ms importante es utilizarlo con la mxima suavidad, ya que acta sobre un rea cuya mucosa es muy sensible a la provocacin de nuseas. La porcin medial de la lengua es muy nauseosa y adems no consigue deprimir la lengua lo suficiente para permitir una buena visin, y ste es quizs el error ms ampli amente cometido. La zona ms adecuada para colocar el depresor se sita justamente en el mismo dorso de la lengua, procurando no contactar con los pilares anteriores, las amgdalas ni el velo del paladar.
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Exploracin crvico-facial
OBJETIVOS DE LA EXPLORACIN
Valorar la existencia de manchas, infla-
estructuras subcutneas, especialmente de la laringe. En esta movilizacin se har audible el llamado craqueo larngeo, que resulta del choque de los cartlagos larngeos entre s cuando no existe patologa.
maciones, cicatrices, soluciones de continuidad, etc. en la piel de la cara y el cuello. Buscar por palpacin puntos dolorosos en
la cara y el cuello, especialmente sobre las zonas de los senos paranasales y articulaciones tmporo-mandibulares. Buscar por palpacin la existencia de no-
INSTRUMENTAL NECESARIO
La exploracin de estas regiones no precisa de ningn instrumental ni aparataje especfico. Es suficiente una buena iluminacin para la inspeccin por visin directa. La tcnica de la palpacin de la cabeza, de la cara y del cuello entra dentro de la tcnica general de palpacin clnica, por lo que se elude hacer ningn comentario especial.
dulaciones, bultomas, quistes, fstulas, adenopatas, etc., teniendo presentes las estructuras anatmicas ms importantes que se encuentran en estas regiones: ganglios linfticos, glndulas salivales, glndula tiroides, laringe, hipofaringe, grandes vasos y nervios del cuello.
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Sndromes otorrinolaringolgicos
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1. Otalgia Recibe el nombre de otalgia el dolor que siente el paciente y que lo localiza en la regin del odo. Tambin se conoce como otodinia.
Se consideran como otalgias de reciente aparicin aqullas cuya duracin desde su inicio hasta la primera consulta mdica es inf erior a 7-10 das. Esta cifra hace referencia al carcter urgente del cuadro y/o a la mayor intensidad del sntoma. En este plazo de siete a diez das desde el inicio de la otalgia la exploracin suele ofrecer claros datos patolgicos que conducen a un diagnstico muy preciso.
rumen que NO ha sufrido manipulaciones por parte del paciente no suele doler, aunque s puede manifestar cierta molestia. Si el paciente refiere que se ha introducido palillos, agujas, alambres, bastoncillos u otros instrumentos se pueden considerar dos posibilidades: Que el propio paciente haya empujado la
cera a lo largo del conducto auditivo externo y la haya impactado con estos instrumentos sobre el tmpano, lo que s produce dolor y no tanto una leve molestia. Que se haya provocado una erosin o he-
Actitud a seguir
La primera actuacin del mdico de dirige a la exploracin mediante otoscopia de ambos odos, tras haber finalizado la anamnesis o incluso mientras se est completando el interrogatorio. El odo sano servir de referencia sobre las imgenes que se descubren en el odo contralateral supuestamente enfermo. A continuacin se enuncian las situaciones ms frecuentes que aparecen en la otoscopia, y se describen las actuaciones a seguir en cada una de ellas.
rida en la piel del conducto auditivo externo, con el consiguiente dolor. En estas condiciones se puede pensar que efectivamente la existencia de un tapn de cerumen puede ser la nica patologa que est provocando la otalgia. Si no hay heridas o erosiones, se proceder de la siguiente manera: Si se aprecia una consistencia blanda, se
intentar su extraccin mediante lavado suave con jeringa de 50 cm3 y agua templada. El agua templada evita la aparicin de vrtigo. Si se aprecia una consistencia dura se
posible considerar que detrs del tapn de c erumen puede existir otra patologa responsable de ese dolor tico. Se actuar en consecuencia, segn se indica a continuacin. Aunque pueden ser varios, suelen ser dos los procesos otolgicos que habitualmente provocan dolor de odos de reciente aparicin: las otitis externas agudas y las otitis medias agudas. La presencia del tapn de cera impide realizar una otoscopia correcta. El manejo del caso se guiar nicamente por la sintomatologa extrada de la anamnesis y por la acumetra para deducir el diagnstico y establecer empricamente el tratamiento correspondiente. Extraer el tapn de cera mediante lavado en estas condiciones supone un riesgo. Si es una otitis externa puede resultar muy dolorosa. Si es una otitis media aguda, el impacto del agua sobre un tmpano inflamado, adems de ser una maniobra dolorosa, puede provocar una perforacin ca. La sospecha de una otitis externa aguda puede basarse en una movilizacin muy dolorosa del pabelln auricular y en un signo del trago positivo, mientras que la sospecha de una otitis media aguda se puede sustentar en los siguientes criterios: timpni-
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terstico ritmo pulstil, sincrnico con el pulso, y localizada profundamente en el odo. No existe dolor a la
En ella se podr ya extraer el tapn de cerumen. En caso de duda razonable, cuando se considere preciso determinar con exactitud el diagnstico, o cuando existan contraindicaciones del lavado de odo, el paciente ser con remitido cdigo al ORL CEP especialista
Tcnica del lavado de odo Se debe utilizar una jeringa de boca estrecha y de una capacidad de 50 ml o superior, con objeto de impulsar el agua con gran presin y con un chorro delgado. La temperatura del agua debe ser templada, aproximadamente como la temperatura corporal, para evitar la provocacin de un corto pero molesto episodio de vrtigo rotatorio. El chorro de agua se dirigir hacia la parte ms alta y posterior del conducto auditivo externo, teniendo la precaucin de que la punta de la jeringa no toque en ningn momento la piel del enfermo. As se evitar que cualquier movimiento intempestivo del mdico o del paciente causen una herida o incluso perforen el tmpano. La entrada del agua en el conducto se facilita estirando del pabelln auricular hacia atrs y arriba, para que se enderece el conducto auditivo externo.
movilizacin del pabelln auricular ni al presionar sobre el trago (signo del trago negativo). Cualquier afecta-
cin del tmpano siempre conlleva una disminucin de la audicin. La acumetra indicar que se trata de una hi-
poacusia de transmisin, con un Weber lateralizado hacia el odo enfermo, un Rinne negativo en ese odo y un Rinne positivo (normal) en el odo sano. El problema radica en que un tapn de cerumen tambin puede presentar este tipo de hipoacusia. Suele haber una re
Contraindicaciones del lavado de odo Existencia de una perforacin del tmpano que es referida por el paciente o por un informe. Antecedentes recientes de una intervencin en el odo o de una operacin desconocida. Antecedente reciente de herida o traumatismo en el odo. Sospecha de otitis media aguda detrs del tapn de cerumen.
lacin temporal clara con un inmediato o reciente resfriado de vas areas altas. Si el mdico considera que estos datos son suficientes, puede instaurar el
tratamiento
correspondiente. Una vez que el paciente haya cumplido correctamente el tratamiento prescrito y se encuentre curado de su otalgia acudir a revisin.
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en el odo. No podr emplearse algodn para este propsito, ya que por su carcter hidrfilo absorber el agua. Son preferibles los tapones impermeabilizantes de cera o silicona blanda, que protegen de forma ms efectiva de la entrada de agua en el odo. Estos dispositivos no se aconsejarn en otalgias muy intensas o edemas obliterantes de la luz del conducto. Analgsico-antiinflamatorio no esteroideo
por va oral, como el ibuprofeno, diclofenaco u otros AINEs similares. Instilacin de gotas ticas compuestas
por un antibitico que cubra la sensibilidad de los Gram negativos, incluida la pseudomona aeruginosa: aminoglucsidos, ciprofloxacino o macrlidos. La asociacin de un corticoide tpico aumenta la eficacia teraputica. Slo es necesario administrar un antibi-
tico de amplio espectro que cubra la sensibilidad a las pseudomonas por va oral (p.e. ciprofloxacino) en los escasos pacientes que presentan gran afectacin general o fiebre. En numerosas ocasiones va a resultar imposible que las gotas instiladas penetren en el interior del conducto auditivo externo debido a que el edema de la pared oblitera completamente la luz de dicho conducto. Para obviar este inconveniente se recurre a la introduccin de 1 2 cm de gasa bordeada en el inicio del conducto auditivo externo, y se aplicarn las gotas ticas directamente sobre esta gasa. La extraccin de este trozo de gasa
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deshidratar el conducto auditivo externo. La duracin del tratamiento se mantiene el tiempo necesario para la erradicacin de los grmenes patgenos y para la desaparicin del componente inflamatorio del conducto auditivo, que se cifra en torno a 5-7 das. O t it is ex t er n a b ac te r ian a c ir c u ns c r it a a g u d a: f o l ic u l i t is d e l c o n d uc t o a u d it iv o Este tipo de otitis externa no tiene nada que ver con la entrada de agua en el conducto auditivo externo. Se produce, como cualquier fornculo, por la infeccin de un folculo piloso de los que tanto abundan en la parte ms externa del conducto auditivo externo, por grmenes Gram positivos, generalmente por estafilococo aureus. El sntoma caracterstico es una otalgia, habitualmente menos intensa que la de la otitis externa difusa, pero ms localizada. La imagen otoscpica corresponde a la presencia de un pequeo abultamiento en alguna de las paredes de la entrada del conducto auditivo externo, sobre todo en su pared
teroideo por va general, como los enunciados en el apartado anterior. Antibitico que cubra la sensibilidad del
estafilococo aureus: amoxicilina-cido clavulnico, cloxacilina, ciprofloxacino. Aplicacin de calor seco local, con objeto
de provocar la maduracin del fornculo. Drenaje del absceso mediante una pe-
quea incisin con la hoja de un bistur si se constata supuracin. O t it is ex t ern a mic t ic a a g ud a Su aparicin suele obedecer a la prese ncia de humedad en el interior del odo externo. Su sntoma cardinal es un intenso prurito tico. A veces este prurito, en su evolucin, deja paso a una otalgia muy intensa con signo del trago positivo, y es en esta fase cuando el paciente acude al mdico. Se trata de casos de sobreinfeccin bacteriana en una primitiva otitis externa mictica. Ya que el dolor de odo predomina sobre otros sntomas, el enfermo no suele recordar el prurito inicial.
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deber extraer el tapn mictico mediante l avado con jeringa o con aspiracin y luego secar cuidadosamente el agua residual con una fina torunda de algodn seco. Si se encuentra en la fase de sobreinfec-
cin bacteriana se tratar como una otitis externa bacteriana difusa. En estos casdos se aadir un antibitico por va oral en los casos de intensa afectacin general o fiebre alta. El tratamiento deber realizarse durante un mnimo de 10 a 12 das, ya que los hongos son ms resistentes al tratamiento que las otitis bacterianas. A veces requiere varias limpiezas de odo hasta la curacin final.
el odo. No se debe usar el algodn, ya que se empapa de agua. Tampoco son aconsejables los tapones, porque perpetan la cont aminacin y pueden causar dolor. Si el sntoma dominante es el dolor se
puede asociar un antihistamnico anti-H1 por va oral, como la dexclorfeniramina. Se instilarn gotas ticas con un antifn-
de los resfriados de las vas respiratorias altas, que llegan al tmpano por va sangunea. Otoscopia: el tmpano aparece muy rojo,
casi sangrante, sin casi ningn tipo de abombamiento. Puede tener numerosas vesculas blanquecinas fibrinosas que en fases ms
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evolucin ms intensa. El antibitico de eleccin es la amoxicilina, reservando a la amox icilina-cido clavulnico como el de segunda eleccin. O t it is m e d ia ag u d a b ac ter i a na Etiologa: con es los
grmenes infec-
que suelen producir procesos ciosos bacterianos de las vas respiratorias altas: catharralis, neumococo, influenestafilococo haemophilus
zae,
brahamella
aureus. La infeccin del odo medio se produce por la propagacin de un proceso infeccioso de la rinofaringe a travs de la trompa de Eustaquio o bien por sobreinfeccin de una otitis media vrica. Puede presentarse a cualquier edad, si bien se conoce mayor incidencia en la edad peditrica, de tal manera que un 60% de los nios menores de 10 aos ha tenido algn episodio. Son caractersticas: Otoscopia: se ve un tmpano abombado,
altas: al propagarse el virus por va hematgena llega al odo a la vez que al resto de la mucosa respiratoria. Por eso la aparicin de la otalgia tiene lugar al mismo tiempo que aparecen los sntomas rinofarngeos (obstruccin nasal, mucosidad, estornudos, tos, etc.), o como mucho con un lapso de unas 48 a 72 horas. Tratamiento: requiere nicamente trata-
miento analgsico-antiinflamatorio. Esta opcin es la ms aconsejable en nios mayores de 2 aos que no han recibido ningn tratamiento contra infecciones en los ltimos 2 3 meses y la fiebre no supera los 39. Se obtienen los mismos resultados que quienes toman antibiticos, pero eludirn sus consecuencias perjudiciales. Los antibiticos slo son necesarios en menores de 6 meses y en las otitis que no mejoran en los 2 3 primeros das. Tambin en aqullas que tienen una
a tensin. Parece estar pidiendo al explorador que lo puncione y ver cmo sale el pus de su interior. En el curso de la evolucin, en varios das, o en casos muy intensos, se pueden producir pequeas perforaciones timpnicas, por las que fluye el pus generado en el odo medio. Esta otorrea descarga la tensin del tmpano y alivia considerablemente la otalgia, e incluso hace que desaparezca. Relacin con el cuadro catarral de vas a l-
tas: la otalgia aparece del orden de 7 a 14 das despus de haber padecido el resfriado,
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duracin
partir de la identificacin del germen y basarse en la mayor sensibilidad del antibitico. En la prctica diaria este proceder queda fuera de lugar, y el tratamiento antibitico inicial se basa en la experiencia emprica. Los frmacos que cubren adecuadamente el espectro de los agentes ms habituales son la amoxicilina cido clavulnico, ciprofloxacino (a partir de los 14 aos), cefuroxima-axetilo, cefixima. La eleccin del antibitico tendr en cuenta los menores efectos secundarios y la mayor facilidad de dosificacin para asegurarse la cumplimentacin del tratamiento, especialmente cuando el paciente afectado de una otitis media aguda es un nio.
La aplicacin de calor seco sobre la r e-
sia de conduccin son sntomas cardinales y constantes. La otorrea es inconstante. En los nios muy pequeos, que no son capaces de expresar sus sntomas, la otitis media aguda puede aparecer bajo formas clnicas como sndrome febril inespecfico, alteraciones gastrointestinales, sndrome de irritabilidad o lla nto incoercible. Tratamiento: el objetivo del tratamiento
efectos antiinflamatorios asociados, en lugar de analgsicos simples como el paracetamol. Un AINE por va general ejerce una directa accin analgsica como alivio del dolor, que es la principal causa de sufrimiento del paciente. En un segundo lugar, el efecto antiinflamatorio sobre el tmpano tambin es analgsico, al reducir la dolorosa tensin a la que se encuentra sometido. Finalmente, el efecto antiinflamatorio reduce el edema de la trompa de Eustaquio y permite que sta reanude sus funciones de ventilacin del odo mePgina 30
gin del odo doloroso alivia la otalgia en muchos enfermos y reduce la necesidad de analgsicos.
Los nios se benefician de lavados nasa-
spray descongestivo nasal que colabore en la apertura de la trompa de Eustaquio, como la oximetazolina o la fenilefrina-dexametasona. El alfa-adrenrgico tambin puede administrarse por va oral: pseudoefedrina con cetirizina o loratadina.
deben cubrir un perodo mnimo de 7 das, incluso cuando la sintomatologa parece haber desaparecido, para evitar las fciles recidivas, la cronificacin del proceso o la aparicin de secuelas indeseables.
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Su tratamiento definitivo corresponde al odontlogo, pero se le puede prescribir un AINEs y un antibitico oral como amoxicilinacido clavulnico o espiramicina. F ar i ng o- a m ig d a l it is a gu d as o fl e m on es pe r i a m i gd a l i nos Hay que explorar el interior de la cavidad oral y la faringe para valorar si el dolor tico referido puede estar producido por infecciones agudas faringoamigdalares, en especial si se ha formado un flemn o absceso periamigdalino. Se presentan como un claro abombamiento muy congestivo de la zona que rodea la amgdala farngea, incluyendo los pilares amigdalinos. Su tratamiento definitivo corresponde al ORL, pero mientras se facilitar un AINE por
Mientras no se disponga de un adecuado informe ORL en el que se indique la actuacin a seguir, se realizar la exploracin otoscpica y acumtrica. Si se puede establecer un diagnstico, se proceder como en los dems casos de otalgia. Si no se puede alacanzar un diagnstico, se derivar al ORL tras prescribir un AINE. Si se dispone de informe ORL, se seguirn las indicaciones incluidas en el informe.
Trascendencia de la otalgia refleja o referida Debe sospecharse este cuadro ante exploraciones anodinas. Adems de los cuadros ms frecuentes que la producen, descritos en el texto, existen tumores malignos de las mucosas de la faringe y la cavidad oral, as como tumores cervic ales, que en ocasiones debutan como otalgias reflejas. Su carcter progresivo es indicativo de la infiltracin de los nervios de la base del crneo. La otalgia refleja aparece frecuentemente como uno de los sntomas ms llamativos en los postoperatorios de la ciruga de la faringe y de la cav idad oral: amigdalectoma, uvulopalatoplastia, extraccin de cordales, etc.
va general y un antibitico de amplio espectro por va parenteral. Es de eleccin la penicilina, usando clindamicina de segunda eleccin. C er v ic a l g ia ir r ad i a d a En las apfisis mastoides se insertan fibras musculares del cuello. Se pueden presentar contracturas cervicales dolorosas en personas de cualquier edad, sobre todo en las de edad avanzada con artrosis cervical y es posible que el dolor se irradie hacia el odo. La otoscopia va a mostrarse normal, y el diagnstico se va a asentar sobre la clnica y/o Son las que presentan una duracin superior a los 7 a 10 das hasta la consulta mdica. Son cuadros no urgentes o con escasa intensidad del sntoma. Si se encuentra dato de las otalgias de reciente aparicin se actuar de igual manera que en ellas. Si la exploracin es anodina, sin signos clnicos patolgicos, la actitud se centra en la prescripcin de un AINE y en solicitar consulta reglada con el especialista ORL
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Controversias sobre el uso teraputico de las gotas ticas Informaciones errneas sobre la idoneidad de las gotas ticas en el tratamiento de patol ogas del odo han conducido a errores teraputicos, tanto por su uso como por su infrauso. La composicin farmacolgica de las gotas ticas es diferente entre las distintas presentaciones, por lo que existen indicaciones tambin diferentes: Gotas analgsicas: no tienen una autntica accin analgsica, ms all del efecto tpico por la temperatura sobre el tmpano inflamado. Deberan su stituirse por analgsicos por va oral. Gotas antibiticas:
Otitis externa: constituyen el tratamiento de eleccin. Otitis media aguda: cuando el tmpano est ntegro son ineficaces, ya que no
actan sobre el foco infeccioso. No son perjudiciales. Cuando existe otorrea, su efecto teraputico es mnimo, porque el pus las arrastra hacia el exterior. No son perjudiciales, sino inefectivas.
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2. Otorrea Se conoce como otorrea a la salida de cualquier tipo de lquido por el conducto auditivo externo. Se reserva el trmino de otorrea supurada a la salida de pus desde el interior del conducto auditivo externo o su observacin en el propio conducto auditivo externo o en la caja del tmpano mediante otoscopia. Se hace esta distincin para aplicar el trmino otolicuorrea a la salida de lquido claro por el conducto auditivo externo, compatible con una naturaleza de lquido cefalorraqudeo. Se designa como otorrea mucosa al lquido espeso y viscoso que sale del conducto auditivo externo procedente de la caja del tmpano, que no es purulento, y que aparece en los procesos de otitis seromucosa. La otorrea hemtica tiene un nombre propio, que es el de otorragia, y a la que por sus especiales caractersticas se le dedica un captulo propio. Es preciso conocer las distintas opciones que se pueden emplear para el correcto manejo de los pacientes con otorrea, por su implicacin en funciones importantes del ser humano como la audicin, el equilibrio, el nervio facial o por otras posibles complicaciones graves. Muchas otorreas son crnicas o recidivantes y en alguna ocasin han sido atendidas por un especialista ORL y el paciente puede disponer de algn informe sobre la naturaleza del proceso, su evolucin o su tratamiento. De igual manera que en el caso de las otalgias, se establece un perodo de 7 das desde su inicio hasta la consulta para considerar a una otorrea como de reciente aparicin, con objeto de diferenciarla de aqulla que realmente puede considerarse de larga evolucin. La extensin del empleo del mdulo clnico de DIRAYA est facilitando el acceso a esta informacin. La informacin es ms necesaria cuando el enfermo ha sido intervenido quirrgicamente del odo en alguna ocasin y resulta muy til conocer el tipo de intervencin y si su mdico ha indicado algunas recomendaciones especficas. Es importante que el mdico interprete que la palabra "pus" con que el enfermo define al lquido anmalo que le sale del odo puede consistir en otras sustancias no purulentas. Muchas veces no es ms que el chocante color de un cerumen lquido, diluido con el agua que puede haberle entrado en el conducto auditivo externo, por ejemplo tras una ducha, y que adopta distintas coloraciones entre amarillentas y marrones y con diferentes grados de densidad.
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Actitud a seguir
Una medida ideal sera la de aspirar estas secreciones purulentas y limpiar el conducto auditivo externo. Como opcin alternativa al aspirado se puede efectuar un lavado suave del odo y posterior secado del agua residual con una fina mecha de algodn. A continuacin se instaurar el tratamiento recomendado para las otitis externas. En el caso de no disponer de aspiracin, o bien si se considera que el lavado de odo puede conllevar cierto riesgo para el paciente, se optar por aplicar el tratamiento farmacolgico sin ms dilaciones.
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Atencin Primaria obtener una muestra del material purulento para cultivo, anlisis microbiolgico y antibiograma. Se debe iniciar tratamiento antibitico oral y/o tpico emprico con frmacos de los que cabe esperar cu bran el espectro bacteriano habitual: amoxiclavulnico, cefuroxima-axetilo, ciprofloxa-
cino, gentamicina.
Actitud a seguir
Tranquilizar al paciente y explicarle la naturaleza y curso de su enfermedad. Prescribir el tratamiento correspondiente
Si se dispone de un adecuado informe de su especialista ORL, en l figurarn las indicaciones oportunas para su manejo. Si no se dispone de este tipo de informe, el paciente deber ser remitido a su ORL para el diagnstico preciso y actualizado de su proceso. Mientras tanto, las opciones teraputicas se centran en dos puntos: Prescripcin de un analgsico-antiinfla-
Actitud a seguir
Siempre se debe remitir al paciente para efectuar un completo estudio ORL especializado reglado. En estos casos es necesario disponer de un diagnstico preciso, ya que la mayora de los pacientes son subsidiarios de recibir un tratamiento quirrgico ORL.
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ceflico. Este traumatismo puede haber sido reciente, pero igualmente puede ser antiguo, y el paciente no haberle dado importancia a la otolicuorrea hasta este momento. Si ha sufrido una intervencin quirrgica
en algn odo, o bien de tipo neuroquirrgico o de base de crneo. Igualmente puede ser reciente, aunque cualquier intervencin antigua de este tipo tambin puede ser la causa.
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Actitud a seguir
Se debe remitir el paciente al especialista ORL, incluso ante una simple sospecha. Como medidas transitorias se puede aconsejar al enfermo que no se moje el odo y que evite la entrada de polvo ambiental, con objeto de no provocar una posible infeccin tica o intracraneal.
Adems, se debe investigar la causa que la provoca, porque suele obedecer a procesos patolgicos tubricos o de cavum. Por estos motivos se aconseja que los pacientes sean remitidos al especialista ORL para su estudio.
Actitud a seguir
Siempre se debe remitir el paciente al especialista ORL. Mientras tanto, se debe aconsejar al paciente que evite mojarse el odo, as como la entrada de polvo ambiental.
La otorrea mucosa pura acostumbra a ser indolora, y frecuentemente persiste das o semanas despus de un proceso de infeccin aguda del odo medio o de vas respiratorias altas. Esta sustancia mucosa desfigura la anatoma normal en la otoscopia y dificulta la identificacin correcta de las referencias.
En los nios estos cuadros se presentan en un mayor nmero. Se debe insistir en que se suenen los mocos retenidos en la nariz o que se extraigan con aspiradores de moco, para evitar sobreinfecciones tubricas con este moco y para favorecer la ventilacin del odo medio.
Medidas para evitar la entrada de agua en los odos La entrada de agua en los odos es uno de los factores favorecedores de infecciones ticas ms frecuentes, especialmente en las personas predispuestas a padecerlas por su constitucin (eccemas de la piel del conducto auditivo), por enfermedades (otitis media crnica, perf oraciones timpnicas) o por ciruga (intervenciones otolgicas). Las personas que no presentan estas circunstancias no deben obsesionarse con evitar la entrada de agua en los odos. Algunas de las medidas que se suelen utilizar para evitar la entrada de agua en los odos son completamente ineficaces y proporcionan adems una falsa sensacin de segurida d. Una de ellas es la de no colocar la entrada del odo directamente bajo el chorro de la ducha: el v apor de agua que impregna el ambiente de un bao alcanza sin problemas el interior del odo. Otra medida ineficaz es la colocacin de un tapn de algodn: el algodn es hidrfilo, retiene la humedad y la transporta con cierta facilidad al interior del conducto auditivo externo. Los tapones de cera ocluyen con facilidad la entrada del conducto auditivo externo. Su inconveniente en climas clidos como el andal uz es que se derriten parcialmente y se fragmentan, quedando restos en el conducto que son autnticos cuerpos extraos. Los tapones de gomaespuma y de silicona son ms inertes y se adaptan con comodidad al espacio del conducto auditivo externo. En ortopedias y centros auditivos especializados se fabrican tapones anatmicos de silicona que se adaptan perfectamente a las caractersticas de cada conducto, pues se construyen a partir de un molde obtenido del odo del propio paciente. Su elevado precio los hace aconsejables para pacientes que deban portar tapones durante largos perodos de tiempo.
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3. Otorragia La otorragia es una forma particular de otorrea en la que el lquido expulsado por el conducto auditivo externo es sangre. Cualquier hemorragia por el odo es muy alarmante para el paciente y suele convertirse en un motivo de consulta mdica urgente. Para el mdico resulta igualmente preocupante este hecho, al haberse extendido un axioma acadmico que no se corresponde con la realidad: se trata de conceder valor diagnstico a la otorragia como signo patognomnico de fractura de la base del crneo. Esta afirmacin carece de sentido cuando no existe el antecedente ms o menos inmediato de traumatismo sobre el hueso temporal o de traumatismo craneoenceflico. Los casos en los que s tiene lugar este tipo de traumatismos resultan con una gran variedad de lesiones, que van desde la simple erosin de la piel del conducto auditivo externo hasta la autntica fractura de la base del crneo, timpnicas. Por ello no cabe hablar de carcter patognomnico de la otorragia como sinnimo de fractura de la base del crneo, sino que es preferible considerarla como un signo de diagnstico diferencial que debe sumarse al resto de los antecedentes extrados de la anamnesis del paciente, de la exploracin fsica y de la exploracin ORL. pasando por dislaceraciones El paciente consulta por la salida de sangre por uno de sus odos, como ncio sntoma, sin referir otra clnica, ni siquiera tras el interrogatorio mdico. Lo ms habitual es que se trate de escasa cantidad de sangre, de carcter intermitente y de un cierto tiempo de evolucin, ya que si el sangrado es ms intenso o constante el paciente acude al mdico con mayor prontitud. Es la otorragia en la que no existe ningn antecedente de traumatismo sobre el odo o de traumatismo craneoenceflico.
Actitud a seguir
Se debe intentar realizar la otoscopia, por si ayuda en el diagnstico, pero hay que ser conscientes de que por la propia presencia de sangre fresca o por la existencia de cogulos es a veces imposible sacar ninguna conclusin. El mdico se debe limitar a aconsejar al paciente que evite la entrada de agua en el odo y que se abstenga de introducirse objetos para hurgarse en el odo, y se remitir al paciente al especialista ORL. Las otorragias silentes pueden corresponder a tumores malignos ticos.
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Actitud a seguir
nicamente tranquilizar al paciente, informndole sobre el curso de su enfermedad e indicarle que contine el tratamiento instaurado. Si no hubiera iniciado ningn tratamiento, se le prescribir el tratamiento correspondiente a su otitis media aguda.
Actitud a seguir
nicamente hay que tranquilizar al enfermo, explicndole que no se trata de nada grave. Se debe instaurar el tratamiento recomendado para las otitis externas.
En los adultos es el propio paciente el que se introduce algn objeto o instrumento ms o menos alargado y puntiagudo, casi siempre con fines de rascarse en el interior del odo por prurito, o con las maniobras de limpieza de la cera tica con los bastoncillos. En muchas ocasiones refieren que mientras efectuaban estas manipulaciones sufren algn golpe accidental de sus hijos o de otras personas, o simplemente por un exceso de celo y descuido mientras realizan este rascado. Pgina 46
Actitud a seguir
Con la otoscopia se estar en condiciones de observar alguna herida o erosin en las paredes del conducto auditivo externo. Si la presencia de sangre o cogulos impiden una correcta visin de todas las estructuras no se intentar ninguna maniobra de extraccin de esta sangre. En todo caso, se aconsejar al paciente que evite la entrada de agua en el odo y se le prescribir un antibitico oral de amplio esp ectro, similar a los usados en los procesos infecciosos de odo ya sealados. Si el diagnstico de herida o erosin del conducto auditivo externo parece claro, se remitir posteriormente el paciente al ORL para que efecte una revisin. En caso de duda diagnstica se remitir el paciente al ORL con cdigo CEP.
Cuando el impacto de estos traumatismos se produce frontalmente sobre la entrada del conducto auditivo externo, adems de las lesiones drmicas ms externas, se puede generar una brutal onda area que estalla contra el tmpano, pudiendo provocar una perforacin timpnica traumtica por estallido. Tiene todas las caractersticas de una per foracin traumtica por dislaceracin instrumental, como cuando el impacto se produce directamente sobre el tmpano con un objeto suficientemente largo y puntiagudo. La perforacin timpnica se sospecha cuando el paciente refiere una gran otalgia y prdida de audicin, acompaadas de algn tipo de ruido en el odo inmediatamente despus de sufrir el traumatismo. La otoscopia confirma la perforacin, siempre que los cogulos o la hemorragia lo permitan.
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Actitud a seguir
Cuando la otoscopia permite la visualizacin, podr observarse una imagen de perforacin del tmpano. Las perforaciones traumticas ofrecen un reborde con desgarros, sin uniformidad, con restos hemticos. En ningn caso se intentar la limpieza de la sangre y los cogulos para obtener una buena exploracin. La acumetra puede confirmar la perforacin o sugerirla en las otoscopias no concluyentes. Su resultado debe ser coherente con el de una hipoacusia de transmisin, con el Weber lateralizado hacia el odo accidentado y con un Rinne negativo en dicho odo. Ante la sospecha diagnstica razonable de perforacin traumtica del tmpano, se aconsejar al paciente que evite la entrada de agua en el odo y que se abstenga de toda manipulacin en el interior del odo. Se prescribir un antibitico de amplio espectro y se remitir el paciente al especialista ORL con cdigo CEP. Las lesiones otolgicas por onda expansiva pueden afectar al odo interno y precisar diagnsticos y tratamientos ms amplios y especficos.
Se producir una fisura o incluso una fractura de este hueso, con un desgarro en la piel de la pared anterior del conducto auditivo externo, responsable de la otorragia. En la otoscopia podr observarse esta solucin de continuidad cuando la sangre o los cogulos no son muy abundantes. Si la otoscopia diagnstica no es posible, no se intentar la limpieza de los cogulos ni la sangre fresca del interior del conducto. Se recomendar al paciente que no efecte movimientos mandibulares hasta obtenerse un diagnstico definitivo tras la valoracin por el cirujano mxilo-facial y/o ORL..
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Actitud a seguir
Se trata de pacientes en los que los sntomas ms llamativos corresponden a su estado general y neurolgico, donde la prdida de conciencia o las convulsiones nos ponen en situacin de considerar la gravedad del traumatismo.
Valor semiolgico de la otorragia Existen muchas situaciones de salida de sangre por el conducto auditivo externo en las que no hay ningn antecedente de traumatismo craneoenceflico o sobre el hueso temporal. No puede vincularse, por tanto la otorragia a un signo patognomnico de fractura de la base del crneo. En ocasiones la otorragia es de origen tumoral. Una otorragia, por tanto, puede estar producida por: Herida o dislaceracin en el pabelln auricular o en el conducto auditivo externo. Perforacin traumtica del tmpano. Fractura o fisura del hueso del conducto auditivo externo, bien por un impacto directo o bien por un impacto secundario a cargo del cndilo mand ibular. Fractura del peasco o de la escama del temporal. Fractura de la base de crneo. Evolucin/complicacin de una otitis media crnica. Tumor maligno tico. Evolucin de una otitis media aguda.
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4. Hipoacusia Se denomina hipoacusia a cualquier grado de prdida auditiva. Es equivalente al trmino sordera, si bien es cierto que habitualmente se equipara la sordera a una prdida total o casi total de la audicin. El trmino cientfico para esta prdida total de la audicin se denomina cofosis. El empleo popular de la palabra sordera se dirige a una prdida muy importante de la capacidad auditiva global del enfermo, sobre todo entendida como una minusvala del sujeto en su vida de relacin social. Pero desde el punto de vista mdico, la hipoacusia es el signo clnico de una enfermedad que hay que es tudiar e intentar tratar. Como cualquier signo clnico, se debe intentar graduar, identificar si se trata de un odo o de los dos, si se enmarca en el contexto global de alguna enfermedad, etc., y finalmente valorar la repercusin social y de comunicacin que esta prdida auditiva supone para el enfermo. La medida de la audicin por mtodos objetivos o semiobjetivos queda reservada a la Atencin ORL especializada, pues precisa aparataje sofisticado y personal especialmente entrenado para realizar las pruebas e interpretarlas. Fuera de este mbito se recurrir a pruebas de respuestas subjetivas que, no obstante, aportan valiosa informacin: la acumetra (exploracin de la funcin auditiva mediante diapasones) y la utilizacin razonada de la voz cuchicheada. Se reserva esta calificacin sobre todo para aquellas personas que acuden a un centro sanitario incitadas o casi arrastradas por sus familiares o amigos, porque consideran que el paciente est perdiendo audicin. La mayora son casos de larga evolucin, muchas veces de aos, con una prdida auditiva levemente progresiva en la que el propio afectado no se ha percatado de su dficit. Adems, al no tener ningn otro sntoma que alarme o moleste al paciente, ste tampoco se preocupa en exceso. Tanto para los familiares como para el propio mdico existen una serie de signos que indican que una persona tiene una posible deficiencia auditiva: Pgina 53 Una primera aproximacin sobre la audicin de una persona la propor ciona la propia conversacin con esa persona. Si es capaz de mantener una conversacin normal, in cluso en ambientes ruidosos, se puee considerar que globalmente mantiene una capacidad auditiva razonable. Otras informaciones sobre la situacin auditiva de un individuo las suministran sus propios familiares y allegados, quienes perciben, de una forma ms objetiva a veces incluso que el propio afectado, el deterioro auditivo del paciente.
sacin, preguntando "qu?", y mira insistentemente a los labios del interlocutor para tratar de ayudarse a entender lo que se le dice. Se deteriora enormemente su capacidad
de conversar si el interlocutor se coloca a su espalda y no puede ayudarse de la lectura labial ni del contexto de las frases. No contesta, o responde de una forma
absurda a lo que se le est preguntando, o bien interviene con algn comentario que no tiene nada que ver con lo que se est hablando. Sus amigos o familiares comentan que
pone la televisin muy alta, o que su tono de voz es desproporcionadamente alto. Igualmente informan de que se asla de
su entorno y ha perdido progresivamente su relacin social habitual. Son incapaces de darse cuenta de que La progresiva acumulacin de cerumen es con frecuencia la causa de esta prdida de audicin. Se llega a formar un tapn obstructivo en el conducto auditivo externo que impide la correcta transmisin del sonido hasta el interior del odo.
te interesante la referencia a un retraso escolar injustificado o a un aislamiento de otros nios en los juegos y actividades comunes. Muchas veces estas observaciones son sugeridas por sus propios profesores, que adems hoy da pasan con los nios ms tiempo que muchos padres. Todas las situaciones que se acaban de relacionar obligan a considerar en primer lugar una posible hipoacusia del paciente, y evitar pensar de entrada que est afectado por un problema psicolgico.
Actitud a seguir
Puesto que un tapn de cerumen no es una urgencia mdica, slo si se cumplen los requisitos adecuados y no existen contraindicaciones (como ya se expuso en el captu lo dedicado a la otalgia), se recomendar su lavado y extraccin. Se aconsejar ablandar previamente con alguno de los productos farmacolgicos en gotas esta cera durante 48 horas antes del lavado, para lo que ser remitido a su Centro de Salud.
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Algunas de las imgenes timpnicas patolgicas que se pueden encontrar en la otoscopia son responsables de hipoacusia y no causan ninguna otra sintomatologa: Perforacin timpnica: hay pacientes que
Tras un riguroso examen otoscpico se puede llegar a la conclusin de que no se aprecia ningn tipo de patologa, ni en el odo externo ni en el tmpano. No se deben crear obsesiones para buscar enfermedad donde a lo mejor no la hay. Es probable que la hipoacusia radique en lesiones del odo interno o del nervio auditivo y la otoscopia sea normal.
son portadores de alguna perforacin en el tmpano que nunca les ha causado otalgia, otorrea u otros sntomas, por lo que jams han visitado al mdico. Placas blancas sobre el tmpano: corres-
Actitud a seguir
Se puede intentar una acumetra que confirme la sospecha de hipoacusia neurosensorial (Rinne positivo y Weber lateralizado al odo mejor). En cualquier caso, se remitir el paciente al especialista ORL.
ponden a autnticas cicatrices, que se han calcificado, y que denotan cuadros inflamatorios antiguos del tmpano, incluso en la lactancia. Su denominacin ORL es de timpanoesclerosis. Por s mismas no suelen tener una repercusin auditiva impor tante, pero suelen asociarse a otras patologas es clerticas de odo medio y entonces la prdida auditiva s es ms notable. Tmpano deprimido, con prdida del refle-
jo luminoso y horizontalizacin del mango del martillo, o con existencia de alguna bolsa de retraccin. Imgenes de moco en el interior de la ca-
Se trata de un cuadro clnico con entidad propia dentro de las hipoacusias monosintomticas, y lo suficientemente relevante como para dedicarle un apartado especial. La nica sintomatologa que manifiesta el enfermo es haber notado la prdida total y absoluta de la audicin en uno de sus odos en el curso de varias horas antes de la consulta. Como mucho, puede referir un acfeno, pero en ningn caso presentar otalgia u otorrea. No debe confundirse con otras situaciones banales de prdida sbita de la audicin:
ja del tmpano.
Actitud a seguir
En cualquiera de estos casos, o siempre que en la otoscopia se observen imgenes patolgicas o dudosas, se remitir el paciente al especialista ORL, con objeto de realizar un estudio completo.
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cera se vaya acumulando progresivamente en el interior del conducto auditivo externo de una persona y que por la entrada brusca de agua en el odo (en una ducha, en un bao en la playa) o por manipulaciones con bastoncillos se provoque la impactacin de ese cerumen y se tapone el odo de una forma sbita. La otoscopia aclarar rpidamente que se trata de un tapn de cera, y se proceder en consecuencia. Cuerpo extrao tico: inadvertidamente
nico territorio afectado correspondera al odo interno. Esta teora tiene ms fundamento en los pacientes afectos de arritmias, valvulopatas, arteriosclerosis, etc. En cualquier caso, se produce una afectacin orgnica en las clulas nerviosas del rgano de Corti del odo interno, que se traduce en esa hipoacusia neurosensorial. Si la afectacin es muy intensa o no recibe el tratamiento adecuado, puede quedar una hipoacusia profunda persistente como secuela irreversible. A pesar de ello, un 30% de estos pacientes aproximadamente no van a mejorar a pesar de un diagnstico preciso y un tratamiento inmediato
se puede introducir cualquier tipo de cuerpo extrao que bloquee la luz del conducto auditivo externo y cause una prdida sbita de la audicin. Igualmente, la otoscopia facilitar el diagnstico. Ototubaritis: son sensaciones de tapona-
Actitud a seguir
Se consultar con el ORL de guardia para volorar el manejo individualizado del caso.
miento tico muy intenso, que en ocasiones hacen pensar al paciente que ha perdido la audicin. La anamnesis completa, la otoscopia y una acumetra tpica de hipoacusia de transmisin indicarn el diagnstico. En la autntica hipoacusia sbita la otoscopia es rigurosamente normal. La afectacin se produce en el odo interno y/o el nervio auditivo, y la acumetra mostrar todas las caractersticas de una hipoacusia neurosenso rial: Rinne positivo y Weber lateralizado al odo de mejor audicin. No se conoce la causa de este grave problema. Se barajan, no obstante, dos hiptesis como las ms probables: Agente vrico: afectara al odo interno en
Muchas enfermedades otolgicas cursan con sntomas ms llamativos para el enfermo que la propia hipoacusia, relegndola a un lugar secundario en el contexto clnico o slo advertida al preguntrsele expresamente.
Actitud a seguir
La actitud a seguir en estos casos es similar a la aconsejada para los sntomas principales (otalgia, otorrea, vrtigo, etc.) y para seguirla se remite al lector a los captulos correspondientes.
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Importancia de la deteccin de una otitis seromucosa (sinonimia: otitis secretoria, otitis serosa, otitis con efusin) La nica sintomatologa que presentan estos pacientes es una hipoacusia silente. Se debe a la acumulacin de moco en el interior de la caja del tmpano. ste muestra a la otoscopia una coloracin anaranjada/amarillenta, pudindose ver burbujas por trasp arencia de la membrana timpnica. Es un cuadro frecuente en los nios. Se debe sospechar esta entidad ante nios que muestran alteraciones del comportamiento en el sentido de aislamiento, retraimiento de las actividades habituales, retraso escolar. Su nico problema es la hipoacusia. Su r esolucin es sencilla, mediante la insercin de tubos de ventilacin y adenoidectoma. En los adultos, la presencia de una otitis seromucosa debe alertar al mdic o y hacerle sospechar un posible cncer de cavum que ha alterado la fisiologa de la trompa de Eustaquio. La deteccin de una otitis seromucosa en un centro de Atencin Primaria permite canalizar adecuadamente el manejo de nios con problemas auditivos no identi ficados y tambin permite establecer el diagnstico precoz de una patologa grave como es el cncer de cavum.
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5. Acfenos La palabra acfeno es completamente sinnima de tinnitus y se trata del mismo sntoma: ruido que el paciente siente en alguno de sus odos. Como norma general, deben diferenciarse, mediante las preguntas oportunas, de otros ruidos que muchos pacientes refieren localizados en el interior de la cabeza y que no tienen nada que ver con los odos. Los acfenos son ruidos que slo son per cibidos por el paciente. No pueden ser odos por nadie ms, por muy intensos y reales que le parezcan al enfermo. Sin embargo, an cuando no conozcamos su gne sis o su patogenia, tienen una entidad real. Existen ruidos audibles desde el exterior o mediante mtodos de amplificacin sonora. No estn originados propiamente en el odo, y corresponden a soplos vasculares intracraneales. Otros ruidos percibidos por el paciente corresponden a la entrada y salida de aire en el odo medio a travs de la trompa de Eustaquio. Suelen tener una sincrona con los movimientos respiratorios. Slo aparecen en personas con una disfuncin tubrica llamada trompa abierta. Tampoco son acfenos los chasquidos de la deglucin y al tragar saliva que el paciente percibe magnificados. Los pacientes han sido estudiados por este motivo en algn momento de su evolucin por algn especialista ORL. En el informe se indicar la exploracin del paciente, las pruebas practicadas, el diagns tico, el tratamiento recomendado y las actuaciones que debe recibir el paciente. Los acfenos son ruidos indefinidos pero de tonalidad o caractersticas que el paciente puede llegar a describir con precisin. Son fcilmente distinguibles de esas manifestaciones sonoras perfectamente estructuradas en palabras o en frases que dicen or los enfermos psicticos y esquizofrnicos. Estas alucinaciones sonoras, en cambio, no obedecen a ningn sustrato patolgico con origen en los odos. El manejo de los acfenos es difcil y entra dentro de las competencias de Unidades Audiolgicas superespecializadas. En un centro de Atencin Primaria es suficiente con documentar su existencia en la historia clnica, siguiendo las referencias aportadas por el paciente.
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6. Prurito tico El prurito tico o picor de odos es un sntoma frecuente que prcticamente todas las personas han sentido en alguna ocasin. Con un simple rascado con el dedo cede en la mayora de las veces, y no representa ninguna patologa. Ocasionalmente se presentan con tal reiteracin, persistencia o intensidad que motivan consultas mdicas. Como tales, nunca son una autntica urgencia ORL.
Es el prurito intenso que un paciente presenta sin otros antecedentes similares previos.
La imagen otoscpica es diagnstica y muestra un conducto auditivo externo inflamado, con congestin y edema. Pero lo ms llamativo es la existencia de unos acmulos algodonosos o tachonados de puntos negros, que corresponden a los hongos (andida albicans y aspergillus niger). Se instaura el tratamiento recomendado para las otitis externas micticas, expuesto en el captulo dedicado a la otalgia. Se insistir en que evite la entrada de agua en el odo, ya que la humedad favorece la pervivencia del hongo en la cavidad cerrada del odo.
Son cuadros de ms larga evolucin. Se suelen alternar fases de ms intensidad con otras fases silentes.
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Actitud a seguir
Fase seca: existen prurito tico y descamacin epidrmica superficial, tanto en el conducto auditivo externo como en la concha y en la piel del pabelln auricular. La piel est muy delgada y prcticamente carente de cerumen. A veces la descamacin es tan abundante que simula un tapn de cerumen. Como tratamiento se prescribirn soluciones o cremas hidratantes, tras tener la precaucin de secar el odo con una simple toalla. En los momentos de mayor prurito se podr aplicar una pequea cantidad de crema o pomada corticoidea. El uso prolongado de estos productos con corticoides no es aconsejable, ya que provocan un mayor adelgazamiento de la piel. En casos de prurito intenso o persistente se asociar un antihistamnico oral e incluso un ansioltico. Fase hmeda: Se evitar toda medida
que produzca o incremente la humedad en el odo, as como la entrada de agua. No se aplicarn soluciones hidratantes. La humedad drmica se combate con medidas secantes, como povidona yodada. Como tratamiento de fondo se emplearn pomadas de corticoides para su aplicacin tpica durante perodos cortos de tiempo.
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7. Sensacin de taponamiento tico Es una sensacin subjetiva de presin en el odo. Muchas veces el paciente la refiere muy claramente. En otras no es capaz de definirla con precisin y la describe de una forma vaga que va desde la hipoacusia hasta el acfeno, pasando por la otalgia. Es la sensacin que casi todas las personas ha experimentado alguna vez al subir en coche algn puerto de montaa, o en los aterrizajes y des pegues durante los viajes en avin. Para ayudar al enfermo a definir sus percepciones se puede recurrir a preguntarle si nota autofona: es la sensacin de retumbar en el odo su propia voz cuando habla. Es importante valorar la existencia de algn antecedente inmediato que pueda estar relacionado con la gnesis del cuadro: resfriado de vas respiratorias altas en los das previos, viaje reciente en avin, prctica de buceo o submarinismo, ascensin a un puerto de montaa, etc. En general, lo que ms trascendencia puede reportar es cualquier cambio de presin atmosfrica a la que haya podido estar sometido el paciente en fechas previas. Los cambios de presin obligan a realizar un intenso trabajo a la trompa de Eustaquio en su misin de equilibrar las presiones areas a ambos lados del tmpano. Si no lo consigue, se bloquea y deja de realizar esta funcin. Su traduccin clnica ms frecuente es la de una sensacin de taponamiento en los odos. Es importante que el paciente confirme que esta sensacin la refiere con seguridad a alguno de sus odos, puesto que hay muchas personas que tienen sensaciones parecidas localizadas globalmente en la cabeza o en la nuca, y su patologa de base no es en ningn caso de origen otolgico o relacionada con una falta de aireacin del odo medio.
Actitud a seguir
Se llevar a cabo el tratamiento correspondiente a estas patologas. Se remitir el paciente regladamente al ORL para revisin.
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PATOLOGA TIMPNICA
La otoscopia puede descubrir en alguna ocasin un cierto enrojecimiento leve del tmpano. Sera una fase incipiente de una otitis media aguda. Se empezara a realizar un tratamiento simple a base de un analgsicoantiinflamatorio y se remitir al paciente a su Centro de Salud para revisin en 48 horas. Aunque las otitis se manifiestan mediante una hipoacusia silente, algn paciente pue de debutar con sensacin de taponamiento tico. La otoscopia ofrecer sus imgenes tpicas, incluso con burbujas de aire-moco tras el tmpano. El paciente se remitir al especialista ORL de forma reglada. La patologa que se identifica ms clara y tpicamente con esta sensacin de taponamiento en los odos es la otubaritis. Su nombre hace referencia a una inflamacin de la trompa de Eustaquio, y su consecuencia es que se incapacita la trompa para ejercer su funcin de equilibrio de las presiones areas a ambos lados del tmpano. El aire que permaneca en el interior del odo medio acaba por reabsorberse y queda sustituido por el vaco. La flexibilidad del tmpano hace que ste se vea atrado por ese vaco, y la imagen otoscpica que muestra consiste en lo que se denomina tmpano retrado: es un tmpano con un gran ensanchamiento de su tringulo luminoso y con una marcada horizontalizacin del mango del martillo. El tmpano en su conjunto se ve ms cncavo. En la gran mayora de los pacientes se pueden encontrar antecedentes prximos de importantes cambios de presin atmosfrica, o
algn resfriado leve de vas altas que slo ha provocado una moderada inflamacin de la trompa de Eustaquio.
Actitud a seguir
Se evitarn todas las situaciones que supongan una exposicin a variaciones importantes de la presin atmosfrica, especialmente los viajes en avin y el buceo. Se recomendar sonarse suavemente la nariz, un agujero despus del otro y evitar cualquier maniobra de Valsalva que represente un esfuerzo sobreaadido a una trompa de Eustaquio alterada y funcionalmente incompetente. Se prescribir un analgsico-antiinflamatorio oral y un spray vasoconstrictor nasal que abran la luz de la trompa de Eustaquio. Se aconsejar al enfermo que mastique varios chicles al cabo del da, con objeto de que la accin de los msculos masticatorios colabore en la apertura de la trompa de Eustaquio. No es aconsejable que mantenga la masticacin del chicle ms de 10 15 minutos seguidos, para no agotar a estos msculos Se aconseja la consulta con el especialista ORL si con estas medidas no se obtiene la mejora en el plazo de 4 5 das.
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8. Cuerpo extrao tico Se considera cuerpo extrao tico a todas aquellas sustancias, elementos u organismos que se introducen en el interior del conducto auditivo externo, bien sea voluntaria o accidentalmente y cuya naturaleza no corresponde a productos secretados o creados por el propio organismo. De esta forma se excluyen los tapones de cera, los tapones epidrmicos, los tapones de secreciones purulentas, etc. En la inmensa mayora de los casos el diagnstico de sospecha lo indica el propio enfermo, refiriendo la entrada y/o permanencia del cuerpo extrao en su odo, incluso aportando la descripcin del cuerpo extrao. Excepcionalmente en algn adulto, y ms frecuentemente en los nios pequeos, el descubrimiento del cuerpo extrao tico es casual durante la otoscopia, al haber acudido al mdico por un motivo de consulta como hipoacusia, prurito, otalgia u otorrea. En los nios, los padres pueden sospecharlo cuando el propio nio se toca mucho el odo con sus manos, o piensan, por los comentarios del nio o de sus hermanos o amigos, que ha podido introducirse algo en el odo. El diagnstico definitivo lo proporciona con facilidad la otoscopia, observando un cuerpo extrao en el conducto auditivo externo. Es un insecto o cualquier pequeo ser vivo, o una parte de ese animal, que se ha introducido accidentalmente en el odo. Cualquier persona est expuesta a sufrir esta situacin, si bien es ms probable que esto suceda en ambientes rurales y personas en contacto con la naturaleza.
Actitud a seguir
Una vez identificado el cuerpo extrao animal hay que proceder a matarlo mientras se encuentra en el interior del conducto auditivo externo. Se hace para evitar que el animal, casi siempre un insecto, pueda agarrarse con sus patas o uas a alguna zona del tmpano o del conducto auditivo externo y causar innecesarios desgarros o infecciones durante las maniobras de extraccin. Para matarlo se puede usar cualquier solucin de la que se disponga: alcohol, aceite, agua, colirio oftalmolgico anestsico. sta ltima es la ms recomendable, ya que adems de matar al insecto proporciona analgesia timpnica. El paciente permanecer en decbito lateral, con objeto de evitar que se le salga el lquido del odo. Trascurridos unos minutos, en los que se asegura la muerte del insecto por inmersin, se proceder a un lavado tico.
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Actitud a seguir
Una vez identificado el cuerpo extrao se proceder a su extraccin. Los algodones suelen quedar retenidos a la entrada del conducto audi-tivo externo, y casi siempre pueden observarse a simple vista, sin necesidad de otoscopia, estirando suavemente el pabelln auricular hacia atrs y arriba. En esta posicin pueden emplearse pinzas o ganchitos para asirlos y extraerlos. El resto de cuerpos extraos, o si stos s e encuentran introducidos profundamente en el interior del conducto auditivo externo, se debern extraer por lavado tico suave con jeringa. Despus de un lavado tico, y tras
Es el ms frecuente. En los nios suelen ser materiales y objetos de sus juegos: plastilina, bolitas, tapones de bolgrafos, piezas de juguetes, plsticos, papel, etc. En los adultos lo ms habitual es que se trate del algodn que portan en su extremo los bastoncillos que se emplean para la higiene de los odos, aunque se puede encontrar cualquier material. Pgina 74
verificar con una nueva otoscopia la completa extraccin del cuerpo extrao, se aconsejar al paciente que evite la entrada de agua en el odo durante los 4 5 das posteriores al lavado, para evitar posibles infecciones que se originaran a partir de pequeas ducto. erosiones en la piel del con-
Normas para la higiene de los odos El odo dispone de sus propios mecanismos de defensa (pelillos, cerumen, la propia sinusoidad del conducto auditivo externo) y de autolimpieza (expulsin peridica del cerumen). Para la higiene habitual de la persona es suficiente el lavado que se realiza durante el bao o la ducha. La nica medida a seguir es la de secarse la entrada del conducto con la punta de una toalla. Los bastoncillos de algodn deben reservarse para la limpieza de los pliegues de la oreja y el pabelln auricular, no para introducirlos dentro del conducto. Esta maniobra no limpia el odo y puede introducir la cera a mayor profundidad, compactarla como un tapn o perder el algodn en el odo.
Actitud a seguir
Si la otoscopia es concluyente, en cuanto a que el mdico est seguro de que no existe ningn cuerpo extrao en el interior del odo externo, ni siquiera fragmentos de cuerpo extrao, se le explicar al enfermo la normalidad de la exploracin, para tranquilizarlo. Si el mdico tiene dudas en la apreciacin de la otoscopia, o no es capaz de abarcar con la otoscopia todo el conducto, remitir el paciente al ORL. Si el mdico diagnostica otra patologa otolgica, establecer el tratamiento correspondiente a dicha patologa. Cuando el mdico aprecie que el enfermo no se encuentra satisfecho con sus explicaciones sobre la ausencia de cuerpo extrao tico, especialmente cuando ste percibe una molestia real en su odo, es comprensible que se plantee una consulta al especialista ORL.
Siempre se atender en la consulta a algn paciente refiriendo que se ha introducido un cuerpo extrao en el odo y la otoscopia no visualiza ningn elemento extrao. Puede ocurrir que s haya tenido lugar la entrada del cuerpo extrao, pero bien espontneamente o bien por las maniobras que haya podido ejecutar el propio enfermo, el cuerpo extrao haya desaparecido. A veces lo que ocurre es que la entrada del cuerpo extrao ha provocado pequeas lesiones en el odo externo o en el tmpano y sta es la molestia que persiste.
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9. Patologa del equilibrio Se prefiere hablar de patologa del equilibrio en lugar de considerar los sntomas aisladamente, como se puede encontrar en la mayora de los textos mdicos publicados. Los libros o artculos que tratan sobre este captulo dedicndolo al vrtigo estn reduciendo a un nico sntoma la gran variedad de alteraciones del sentido del equilibrio. Adems, posiblemente el vrtigo autntico quizs sea, cuantitativamente, la menos frecuente de las quejas sintomticas de los pacientes. Existen mltiples cuadros de patologa del equilibrio que no cursan con vrtigo. El sentido del equilibrio es filogenticamente el ms antiguo de los sentidos que posee el ser humano. Aparece en forma rudimentaria en especies muy inferiores (amebas) hasta alcanzar el sofisticado desarrollo que tiene lugar en la especie humana. Participa de sistemas y redes neuronales muy imbricadas en estructuras neurolgicas muy bsicas, junto con otros elementos neurolgicos especializados de progresiva complejidad. El equilibrio implica dotar al sujeto de una conciencia espacial orientadora dentro de un mundo gravitacional, pero en la especie humana se ocupa tambin de mantener la posicin esttica erecta en bipedestacin y de facilitar la dinmica de todos los movimientos. El mantenimiento global del equilibrio es algo tan innato de las personas que en circunstancias normales es un sentido no percibido conscientemente. Slo cuando este sentido falla se puede llegar a comprender su verdadera trascendencia en la vida. Las alteraciones del equilibrio acontecen de una forma objetiva cuando impiden ostensiblemente mantener una postura, deambular correctamente o coordinar adecuadamente los movimientos voluntarios del organismo. Aparecen alteraciones subjetivas del equilibrio cuando la persona siente una errnea percepcin de su situacin en el espacio, que se traduce en esas sensaciones que los pacientes describen como mareo, vrtigo, desequilibrio, etc. El sistema nervioso central recibe la informacin del equilibrio desde tres fuentes: 1- Aferencia visual: La vista informa al sujeto de lo que le rodea, de las distancias, de las velocidades, de la posicin de los objetos, de la luz, etc. Con los datos que suministra la vista el cerebro es capaz de calcular la precisin e intensidad de los movimientos y de los desplazamientos. La visin aporta informacin importante, pero no imprescindible, para el equilibrio, como puede deducirse de la normalidad que presentan las personas invidentes, quienes no tienen ms cuadros de mareos o vrtigos que las personas con una visin normal, ni sufren ms desequilibrios o cadas por falta de equilibrio. 2- Aparato del equilibrio del odo interno: Este rgano informa a travs del utrculo y del sculo de las aceleraciones lineales de la persoPgina 79
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debe indagar sobre todo sobre enfermedades previas del odo, intervenciones otolgicas o neuroquirrgicas, traumatismos craneoenceflicos o cervicales, la realizacin de tratamientos mdicos antiguos (por una posible ototoxicidad) y actuales (buscando posibles efectos colaterales o secundarios de numerosos medicamentos). Actividades habituales y tipo de trabajo
Siempre se buscar coexistencia del cuadro de alteracin del equilibrio con snto mas auditivos (hipoacusia, otalgia, otorrea, acfenos), con sntomas neurolgicos (prdida de conciencia, diplopia, prdida de visin, paresias o parlisis) y con sntomas vegetativos (vmitos, nuseas, sudoracin fra). Historia del cuadro vertiginoso:
del paciente: Es muy importante saber si el tipo de trabajo del paciente puede someterle, por padecer cuadros o crisis de mareos y/o vrtigos, a algn serio riesgo propio (caso de albailes, ante el peligro de cadas) o que someta a otras personas a un riesgo previsible (caso de conductores de vehculos pblicos). Estas personas deben ser prevenidas de los riesgos que asumen por el propio cuadro de alteracin del equilibrio o por el trat amiento que se les prescriba, y en algunos casos se les facilitar la baja laboral. El ambiente laboral txico o con gran intensidad de ruido indicar posible lesin en el odo interno por traumatismo acstico. Motivo principal de la consulta: La elucu-
mareo o de vrtigo, y si en diversas apariciones ha sido la misma o distinta sensacin. Sntomas diferentes orientan a procesos diferentes.
Si ha evolucionado en crisis, con pero-
dos intercrticos normales, o se trata de un cuadro constante con perodos de exacerbacin pero sin desaparicin del sntoma en ningn momento.
Duracin de cada crisis y de cada inter-
crisis.
Intensidad de los sntomas: una forma de
asumir la intensidad que el paciente siente de un sntoma de mareo o vrtigo es averiguar su influencia sobre si le impide trabajar, o conducir, o si necesita sentarse o acostarse, o si se llega a caerse.
Buscar las circunstancias que modifican
bracin sobre posibles etiologas, tumores, pruebas diagnsticas, tratamientos, etc. a veces hace olvidar el verdadero motivo que impuls al paciente a buscar ayuda mdica. Es importante tenerlo siempre en cuenta, ya que, con slo mencionrselo al enfermo ste se siente comprendido y atendido por el mdico. De otra parte puede ser til recordarlo a la hora de enfocar la teraputica y dirigirla sensiblemente hacia el sntoma que motiv la consulta. Pgina 82
los sntomas: ver qu tipo de movimiento o actividad desencadena la aparicin de los mareos-vrtigos (estando de pie o acostado, al agacharse, al levantarse, al girar la cabeza, al comer algn tipo de alimento, etc.) o bien que mejoran la sintomatologa.
tos pacientes tienen una autntica desestructuracin de la personalidad y segn su inters refieren sntomas vagos y desproporcionados que denominan vrtigos. El interrogatorio d etallado los suele llegar a desenmascarar. Vrtigo-mareo por neurosis de conver-
sin: Los pacientes somatizan su trastorno mental como mareos o vrtigos. Hay personas que conocen todos los sntomas de estas enfermedades y cuentan la suya con un realismo que confunde, pero la mayora suelen desenmascararse por ser excesivamente prolijos y aportar sntomas prcticamente imposibles de que tengan entidad real. De todas formas hay que tener presente que los cuadros de patologa del equilibrio son tremendamente frecuentes entre la poblacin general, y tambin pueden afectar a personas psicticas y neurticas. Que un diagnstico psiquitrico no provoque confusin e introduzca en el saco de las fbulas psicolgicas a verdaderos afectados de una patologa del equilibrio.
Con los ojos cerrados la persona camina varios pasos hacia adelante y los mismos pasos hacia atrs, hasta la posicin inicial. Una persona con el sistema del equilibrio indemne caminar indefinidamente sobre una lnea recta. Las que padecen alguna afecta cin en este sistema dibujarn varios recorridos que se alejan de la lnea recta: marcha en estrella, marcha en abanico, marcha en ballesta, marcha en zig-zag. Prueba de Untemberger: Se trata de la
misma prueba de la marcha, pero en lugar de caminar varios pasos el paciente hace como si caminara sin moverse de su sitio, slo levantando los pies del suelo. Los resultados son en todo superponibles a los de la prueba de la marcha: una persona normal repetir indefinidamente la posicin inicial, mientras que las afectadas de patologa del equilibrio
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ta durante los viajes en barco, en coche, etc. No representa una autntica patologa del equilibrio, sino que se debe a una particular sensibilidad de algunas personas a un bombardeo continuado y rpido de intensas i nformaciones cambiantes que le proporcionan simultneamente los tres sistemas aferentes del sentido del equilibrio. El conflicto entre estas informaciones supera el control del sistema nervioso central y se manifiesta como una sensacin de mareo y, sobre todo, con una importante respuesta vegetativa. Dispepsias: Con este trmino tan gen-
El punto de partida en el manejo de estos pacientes se cifra en determinar si nos encontramos realmente ante un autntico cuadro de patologa del equilibrio. En este momento se pueden diagnosticar mltiples procesos patolgicos ajenos al sis tema del equilibrio, es decir, procesos no originados en ningn lugar de todo el amplio sistema del equilibrio: Acrofobia: Es el miedo fbico a las altu-
rico se pretende englobar a todas las patologas digestivas que cursan con cuadros de nuseas y vmitos y en los que secundariamente en algn momento el paciente puede referir mareos. Estos mareos no seran ms que la consecuencia de las alteraciones metablicas y endocrinolgicas suscitadas tras el cuadro digestivo o coincidentes con l. Lipotimias y sncopes: Son prdidas sbi-
ras. Con tal intensidad pertenece al mundo de las neurosis fbicas y su tratamiento es psiquitrico. No debe confundirse con el vrtigo de las alturas que las personas normales experimentan al asomarse a un precipicio o al subirse a una torre muy elevada. En estas ltimas situaciones lo que ocurre es que las informaciones que aporta la vista aparecen conflictivas, al manejarse en dos horizontes: el inmediato a la persona y el de la lejana, y el sujeto pierde seguridad ante estas referencias visuales. Agorafobia: Es otra neurosis fbica, en la
tas y transitorias de la conciencia que no suelen conducir a equvocos tras una adecuada anamnesis y un atento examen del paciente. Psicosis: Los trastornos graves de la per-
sonalidad, tanto psicosis afectivas como esquizofrenias y cuadros similares, pueden remedar en alguna ocasin sintomatologa de alteracin del equilibrio. Hipotensin: Las hipotensiones habitua-
que el paciente experimenta un autntico terror obsesivo hacia los amplios espacios abiertos. Incluso se encuentran incapacitados para salir a la calle. La claustrofobia es la
les o de aparicin ortosttica suponen un dficit del flujo sanguneo cerebral que se trad u-
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representativa de las alteraciones endocrinolgicas que en alguna ocasin debutan o se manifiestan como mareos y vrtigos. La deteccin de los niveles de glucemia perfila estos procesos. Hay cuadros muy tpicos de mareos que aparecen con rigurosidad dos o tres horas despus de las comi das, y que coinciden con hipoglucemias postprandiales. Anemia: Se cita como paradigma de en-
fermedades hematolgicas entre cuya sint omatologa clnica hay veces en que nicamente se presenta como mareos o vrtigos. Su diagnstico se establece fcilmente en el examen rutinario de la analtica hemtica. Afectaciones visuales: Gafas incorrec-
tamente graduadas, alteraciones no detectadas de la correccin visual, estrabismos y cualquier otra fuente de suministro de informacin visual anmala puede traducirse en vagos sntomas de mareos o inestabilidad. Aunque es importante detectar estas alteraciones visuales, su implicacin como causantes de sntomas de alteracin del equilibrio es escasa, y ms bien se presentan como molestias frontales o autnticas cefaleas. Simuladores: Algunas personas aducen
sntomas de mareo o vrtigo para obtener ganancias de cualquier tipo: bajas laborales, cambio de puesto de trabajo, jubilaciones anticipadas, o simplemente obtener una atencin y una dedicacin de sus familiares o de los mdicos que de otra forma no conseguiran.
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vrtigos tras un traumatismo craneoenceflico o cervical es frecuente, y el paciente ser d erivado hacia el Traumatlogo, el Neurocirujano o el ORL. Ototoxicidad: Hay frmacos entre cuyos
produce por ninguna enfermedad en el sistema del equilibrio, sino por hipotensiones ortostticas. El consejo al paciente se centra en evitar los cambios bruscos de posicin y en remitirlo al especialista en Medicina Interna para valorar adecuadamente el sndrome y buscar la causa del ortostatismo. Perimenstrual: Las alteraciones metabli-
efectos secundarios figura la ototoxicidad. Suelen ser tambin nefrotxicos simultneamente. Los de uso ms generalizado son los antibiticos aminoglucsidos (especialmente los aplicados por va parenteral), los citostticos antineoplsicos, la aspirina a grandes dosis, los diurticos del asa de Henle a grandes dosis, algunos txicos industriales, etc. Su accin lesiva suele ser irreversible y se produce sobre el rgano de Corti y sobre las clulas nerviosas vestibulares. Es importante, por tanto, poder relacionar la aparicin de un cuadro de vrtigos o mareos con la administracin o exposicin a un agente ototxico. Si es posible, se detendr inmediatamente el tratamiento ototxico. Efecto secundario de medicamentos: Es
cas y endocrinas que sufren muchas mujeres en torno a los acontecimientos menstruales provocan a veces cuadros de mareos y vrtigos. Deben ser revisadas por el Gineclogo. Postprandial: Las hipoglucemias que su-
fren algunas personas tras finalizar la digestin de los alimentos les provocan cuadros de mareos. Son casos a estudiar por el Endocrinlogo. Estos mismos sntomas aparecen igualmente tanto en adultos como en nios que no guardan una correcta regulacin en sus horarios de alimentacin y sufren autnt icas hipoglucemias por ayuno prolongado entre comidas, sin que esto sea enfermedad. Laberintitis: Hay que desmitificar esta pa-
algo que hay que tener siempre presente. Los mdicos no conocemos exhaustivamente los efectos secundarios de los frmacos que manejamos y no solemos leer completamente los prospectos de los medicamentos. Es sorprendente la enorme cantidad de frmacos entre cuyos efectos secundarios se describen los vrtigos. No son pocas las ocasiones en que es el propio paciente el que ha orientado su cuadro de mareos hacia un efecto de la toma de medicamentos, tras haberse ledo el prospecto, y lo manifiesta en la consulta. Se
tologa. Numerosos mdicos piensan que muchos cuadros de vrtigo obedecen a esta enfermedad. Nada ms lejos de la realidad. Es cierto que ocurren en determinados pacientes, pero su diagnstico es relativamente sencillo, ya que se trata de cuadros infecciosos evidentes de odo medio, con otorrea franca, en los que la inflamacin o infeccin se ha extendido al odo interno desde un origen ms exterior, como habitualmente suele ser una
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caractersticas de centralidad, junto con focalidad neurolgica y el TAC descubre un tumor cerebral: es un caso muy evidente de sndrome vestibular central. Un paciente presenta un sndrome de caractersticas perifricas, pero el TAC descubre una imagen de meningioma en la zona del ngulo pontocerebeloso: es un caso de manifestaciones perifricas claras pero su origen es central.
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Los neurolpticos son los frmacos antiLos tratamientos quirrgicos y rehabilitadores forman parte del trabajo especializado de ORL, Neurociruga y Rehabilitacin. Pero el conocimiento de las opciones teraputicas farmacolgicas se extiende a todos los puntos y momentos de atencin a un paciente con patologa del equilibrio. Vrtigo y mareos son solamente sntomas. En ningn momento constituyen enfermedades con personalidad propia. Utilizando la fiebre como un elemento de comparacin, se hablar de enfermedades que cursan con vrtigo o mareo igual que se habla de enfermedades que cursan con fiebre. Aunque el asiento topogrfico de la lesin causante del vrtigo o el mareo se encuentre en otra parte del organismo, los sntomas vestibulares se originan en la percepcin consciente, creada en el sis tema nervioso central, por el conflicto entre informaciones anmalas. Los tratamientos farmacolgicos del vrtigo o el mareo lo que hacen es eliminar uno de los sntomas de la enfermedad, como en la fiebre, actuando a nivel del sistema nervioso central mediante la restitucin del equilibrio de los neurotransmisores sinpticos. Estos frmacos se conocen como sedantes vestibulares. Otros medicamentos empleados no son antivertiginosos, sino que actan sobre los mecanismos etiopatognicos o fisiopatolgicos de las enfermedades que cursan con vrtigos o mareos. Los antihistamnicos especficos de los receptores anti-H1 bloquean selectivamente estos receptores a nivel del sistema nervioso Pgina 92 psicticos. Se aprovecha uno de sus efectos colaterales como sedantes del sistema nervioso central para utilizarlos como sedantes vestibulares especficos. Actan bloqueando los receptores dopaminrgicos de reas del sistema nervioso central con neurotransmisin dopaminrgica, como es el caso del sis tema vestibular central. La accin antidopaminrgica en el rea postrema del bulbo raqudeo los convier te en potentes antiemticos. Simultneamente bloquean algunos receptores alfa-adrenrgicos y colinrgicos, pudiendo producir sequedad de boca, miosis, visin borrosa o hipotensin ortosttica. La accin antidopaminrgica se extiende a otras reas de accin de la dopamina, pudiendo causar los efectos secundarios que se observan en algunos pacientes: cuadros extrapiramidales y parkinsonismo, hiperprolactinemia y galactorrea, amenorrea y reacciones de pseudoembarazo. De la familia de las fenotiacinas, el ms til como frmaco antivertiginoso es la tietilperacina. De la familia de las ortropamidas se utiliza como antivertiginoso y antiemtico el sulpiride, y solamente como antiemticos la metoclopramida y el clebopride.
en el diagnstico o el tratarse de una primera crisis impiden avanzar ms all del diagnst ico sindrmico. Las medidas se reducen al tratamiento sintomtico y la remisin del paciente al especialista correspondiente. Las caractersticas clnicas de los sndromes vestibulares ms frecuentes son las que permiten su identificacin y diagnstico:
En este caso nunca antes se han padecido cuadros similares. La clnica es de autntico vrtigo, con sensacin de giro, o bien en la jerarqua sintomtica predomina el vrtigo sobre el mareo. Con la anamnesis, la exploracin ORL y la exploracin del sistema del equilibrio se llegar a alguno de los siguientes diagnsticos: Diagnstico etiopatognico: se conocen
lea.
las causas del cuadro vertiginoso. Podr derivarse el paciente al especialista correspondiente. Las medidas ms urgentes se reducen a iniciar un tratamiento sintomtico. Diagnstico clnico: no se llega a conocer
grado de sintomatologa vegetativa, desde nuseas leves hasta vmitos continuados. Su intensidad suele ir pareja con la intensidad del vrtigo. Excepto en las neuronitis vestibula-
la etiopatogenia del proceso, pero se alcanza un nivel de sospecha diagnstica que permite incluir al paciente en alguno de los 4 grupos de diagnstico sindrmico con probable localizacin del lugar de origen de la lesin: otolgico, propioceptivo, neurolgico o de integracin neural. Tras el tratamiento inicial se derivar al especialista correspondiente. Pgina 94
res, en que la afectacin es exclusivamente vestibular, los vrtigos otolgicos se acompaan de acfenos e hipoacusia en un odo. Este
Enfermedades que cursan como sndromes vestibulares perifricos Sndrome de Mnire. Parlisis vestibular sbita. Accidente vascular agudo del odo interno. Vrtigo posicional paroxstico. Neuronitis vestibular. Laberintitis. Fractura del hueso temporal.
odo es el que padece la enfermedad vestibular. La acumetra objetivar una hipoacusia de tipo neurosensorial.
tagmo. El nistagmo es horizontal y rotatorio y su sentido (su fase rpida) se dirige hacia el lado del odo sano. En un vrtigo otolgico siempre hay una
Actitud a seguir
Al tratarse de una primera crisis es muy difcil llegar a un diagnstico ms avanzado, que slo la evolucin del cuadro y otras exploraciones van a permitir. En este punto se van a llevar a cabo las siguientes medidas teraputicas: Tranquilizar al paciente y a sus familiares.
armona en las desviaciones segmentarias (los dedos ndice se desvan paralelos hacia el lado del odo enfermo: prueba de los ndices de Barany) y en los reflejos vestbuloespinales (en el Romberg el paciente se cae hacia el lado del odo enfermo; en la marcha de Babinsky-Weil el paciente se desva en una marcha en estrella, en abanico o en ballesta, siempre hacia el lado del odo enfermo; en la prueba de Untemberger el enfermo gira hacia el lado del odo enfermo). Un caso particular es el del vrtigo posi-
El vrtigo es una sensacin angustiosa, tr emendamente molesta y que muchos pacientes interpretan como una muerte inminente. Suele ser suficiente proporcionar una sencilla explicacin de la enfermedad, de su evolucin y de su pronstico. Acomodar al enfermo en un lugar tranqui-
cional paroxstico. Debe evitarse el empleo del adjetivo "benigno" porque hay raros procesos tumorales del sistema nervioso central que se presentan de igual forma clnica. Este cuadro de vrtigo posicional paroxstico es superponible a otro sndrome vestibular perifrico, con algunas peculiaridades:
Aparece al adoptar determinadas po-
lo, silencioso y oscuro, evitando los estmulos exteriores tan molestos para los pacientes vertiginosos. Imponer una dieta absoluta y, si es precitativa. Se administrarn sedantes vestibulares. La va oral no va a ser til por los vmitos. Se preferir la
siciones de la cabeza.
Dura segundos o Vrtigos que siguen un curso con crisis recidivantes Sndrome de Mnire. Vrtigo posicional paroxstico. Vrtigos que siguen un curso sin crisis recidivantes Parlisis vestibular sbita. Accidente vascular agudo del odo interno. Neuronitis vestibular. Laberintitis. Fractura del hueso temporal.
administracin de los medicamentos en supositorios (tietilperacina, por ejemplo) o por va intramuscu-lar o intravenosa. En algunos pacientes den tomas especialsnmente sensibles pueaparecer extrapiramida-
pocos minutos.
Al finalizar desa-
haber
un
antecedente trau-
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Actitud a seguir
Muchas veces, cuando la sintomatologa va remitiendo, es suficiente con tranquilizar al paciente, explicndole el curso prolongado que algunos enfermos pueden experimentar. Tambin ocurre que este tipo de evolucin orienta hacia unos diagnsticos determinados. Algunos raros casos en los que los sntomas no han disminuido a lo largo del tiempo de evolucin, requerirn consulta con el espe cialista ORL. Debe tenerse en cuenta que el empleo de los sedantes vestibulares, utilizados como po-
Actitud a seguir
Se toman exactamente las mismas medidas que en una crisis de vrtigo, como se han expuesto en el apartado anterior. Se seguirn las recomendaciones del informe ORL si este informe est correctamente elaborado y sus indicaciones cubren la eventualidad de la consulta actual. Se deben remitir al especialista ORL si el paciente carece de un adecuado informe ORL, tanto si ya han sido vistos en una primera ocasin como si sta supone la primera consulta. Es importante que el especialista pueda seguir
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rsticas difieren claramente de las de los sndromes vestibulares perifricos. En ningn caso guardan una armona con el resto de las pruebas vestibulares. El sentido del nistagmo suele ser vertical puro, oblicuo, o disociado (cada ojo se mueve independientemente). No existe ninguna armona en las pruecin de los ndices, stos pierden el paralelismo. El Romberg, ms que cada lateral, muestra gran inestabilidad y balanceo. La marcha de Babinsky-Weil es irregular, en zig-zag.
Se incluyen en este apartado a los pacientes cuyo sntoma fundamental es el desequilibrio. Tal y como se indic en la jerarqua sintomtica, los pacientes con desequilibrio y vrtigo simultneo se manejan atendiendo al vrtigo como sntoma funda-
Enfermedades que cursan como sndromes vestibulares con probable origen en el sistema nervioso central Procesos expansivos tumorales. Procesos vasculares. Procesos infecciosos. Procesos degenerativos. Procesos traumticos craneoenceflicos. Procesos metablicos. Esclerosis mltiple. Intoxicaciones medicamentosas o por drogas.
La prueba de Untemberger no refleja un giro del cuerpo, sino un ensanchamiento de la base de sustentacin con movimientos irregulares para la conservacin
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es muy moderada, y casi siempre se reduce a nuseas. Slo en raras ocasiones los pacientes refieren sufrir vmitos, y stos son de escasa intensidad. No refieren prdida auditiva. No refieren acfenos. Algunos pacientes
sealan un ruido en los odos. Si se les pide ser ms explcitos se ve que el ruido afecta globalmente a la cabeza o a la nuca, o a ambos odos, pero no a un odo solo. La mayora de los pacientes refieren paSon casos que no aparecen sbitamente en el curso de pocas horas o das. La sintomatologa apreciada por el enfermo es mnima, y el motivo de la consulta se limita a alteraciones objetivas y objetivables del equilibrio esttico o dinmico. Es frecuente que el paciente demore voluntariamente la consulta. La exploracin es en todo superponible a la expuesta en el apartado del desequilibrio de aparicin sbita. Suele ser menos florida y carecer de varios signos neurolgicos simultneos. La valoracin de los resultados de las pruebas es ms dudosa: los movimientos del Romberg, de la marcha, del Untemberger y de las desviaciones segmentarias son menos ntidos y sumen al explorador en la incertidumbre de si considerar a estos resultados patolgicos o si entran dentro de la normalidad.
Actitud a seguir
La sospecha diagnstica debe recaer sobre alguna forma de patologa orgnica del sistema nervioso central. El carcter sbito de su presentacin sintomtica alerta al mdico sobre la necesidad de una atencin urgente, donde se debern completar las exploraciones con medios de diagnstico por la imagen: TAC, RMN, angiografa, eco-doppler, etc. De entrada son pacientes cuya probable patologa pertenece al campo de actuacin del neurlogo. Se instaurarn las medidas teraputicas mnimas e imprescindibles. La ausencia de
Actitud a seguir
La sospecha diagnstica conduce en primer lugar a considerar una probable patologa orgnica en el sistema nervioso central. Se derivar, por tanto, el paciente al nivel asistencial apropiado para la continuacin de las exploraciones (especialmente las de diag-
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La exploracin fsica suele ser anodina, sin signos neurolgicos u otolgicos, sin destacarse sin nistagmo. ninguna prueba patolgica y
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Actitud a seguir
Una placa simple de columna cervical en proyeccin lateral puede permitir el diagnstico. Las personas de edad ms avanzada, con afectaciones artrsicas en la columna vertebral, son difcilmente valorables. En cambio, es muy sugerente de sndrome vestibular de origen propioceptivo la prdida de la lordosis fisiolgica, con una rectificacin acusada de la columna cervical por contractura de los msculos cervicales paravertebrales. Los sedantes vestibulares suelen ser ineficaces, excepto en enfermos con mareo muy intenso. No deben usarse ms de 4 5 das, para permitir la compensacin natural del sistema nervioso central. Esta compensacin se facilitar iniciando la prescripcin de vasorreguladores, nootropos o vitamina B6. En los casos de sospecha fundada de sndrome vestibular de origen propioceptivo se optar por los ansiolticos con mayores poderes miorrelajantes (diazepam o tetrazepam). Se tendr en cuenta el posible efecto de somnolencia de estos frmacos para que el enfermo lo tenga presente en sus actividades habituales y laborales. Una vez controlada la crisis, estos pacientes se remitirn al especialista ORL o al neurlogo, para profundizar en la exploracin y descartar patologas subyacentes.
cabeza, y que pueden considerarse de origen propioceptivo cervical, o cuadros menores de vrtigo paroxstico posicional. Los hay que duran das, indicativos de disfuncin del sistema nervioso central o procesos ms establecidos de alteracin propioceptiva cervical.
Actitud a seguir
El tratamiento de las crisis se hace como se indic en el apartado anterior. Son pacientes en los que es difcil alcanzar un diagnstico definitivo y los hace acreedores de variadas consultas a especialistas de ORL, Neurologa, Neurociruga, Reumatologa, Traumatologa, Psiquiatra, Medicina Interna, etc. Si los informes de estos especialistas son discrepantes o confluyen en no apreciar patologa especfica, se optar por valorar las posibilidades de tratamiento rehabilitador, junto con apoyo farmacolgico favorecedor de la compensacin central, evitando en todo caso los sedantes vestibulares.
El enfoque clnico y la actitud a seguir son equiparables a los mareos recidivantes. Estos pacientes suele aquejar reagudizaciones identificables con crisis recidivantes. La mayor precaucin en estos enfermos es no confundir las con otros procesos de nueva aparicin que se estn superponiendo. La ineficacia de mltiples tratamientos ensayados o las discrepancias diagnsticas que
Los mareos aparecen en crisis de duracin muy variable. Los hay que duran segundos, coincidiendo con movimientos del cuello y la
los pacientes aprecian en los mdicos que le atienden, hace que puedan precisar tratamiento psiquitrico.
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10. Parlisis facial La parlisis del nervio facial, VII par craneal, constituye un sndrome con entidad propia suficiente para justificar un apartado semiolgico. Aparece como un motivo de consulta habitual por varias razones: La lesin del nervio facial ocurre en ocaEntre stas se incluyen las lesiones intratemporales y extratemporales. A nivel de la protuberancia se originan fibras vegetativas parasimpticas para la inervacin de la glndula lacrimal y responsables de su secre cin. Nervio intermediario de Wrisberg: sus
siones como complicacin de diversos procesos ORL, fundamentalmente otolgicos. Su afectacin motora se hace visible en
fibras se unen a las del nervio facial para constituir definitivamente el autntico VII par craneal a la salida de la protuberancia. El nervio intermediario de Wrisberg posee fibras con diversos orgenes y funciones: fibras sensitivas que recogen la sensibilidad de la piel de la pared posterior del conducto auditivo externo (rea de Ramsay-Hunt); fibras sensoriales gustativas que recogen la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua en cada lado; fibras vegetativas parasimpticas para la inervacin de las glndulas salivares submaxilar y sublingual.
la musculatura de la cara, territorio tradicionalmente perteneciente a la ORL. La parlisis facial repercute en cierta me-
dida en algunas funciones de rganos ORL. La exploracin completa de todas las fun-
ciones del nervio facial slo puede hacerla un especialista ORL. El VII par craneal es el nervio del organismo que tiene un mayor trayecto intraseo (en el interior del hueso temporal). Est compuesto por dos ramas nerviosas de diferente origen: Nervio facial propiamente dicho: es la
El objetivo de la exploracin de las funciones del nervio facial se centra en determinar el lugar donde se ha lesionado. El diagnstico topogrfico de la lesin informa de la posible gravedad del proceso de base, de las exploraciones complementarias o especializadas que se requerirn, del tratamiento ms adecuado a cada caso e incluso del pronstico de las lesiones.
rama motora, cuyo origen, como todas las dems fibras motoras, se sita en la corteza cerebral prerrolndica. El trayecto de estas fibras motoras va a servir para diferenciar las parlisis faciales centrales (ocasionadas por patologa intracerebral) de las parlisis faciales perifricas (ocasionadas por patologa extracerebral.
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tambin en el odo medio, pero ms distal que el nervio del msculo del estribo. Nada ms nacer cruza en diagonal el tmpano por su parte ms superior, y camina ntimamente unido a su cara interna (es visible por otoscopia en personas con tmpanos delgados o traslcidos). Porta fibras sensoriales para recoger sensibilidad gustativa en la lengua y fibras parasimpticas para estimular la secrecin salival. 4 rama. Pequeas fibras nerviosas
cutneas: Nacen muy distalmente, para recoger la sensibilidad cutnea de la pared posterior del conducto auditivo externo. 5 rama. Ramas motoras terminales: se
separan una vez que el nervio facial ha salido del hueso temporal por el agujero estilomastoideo. Son tres, para inervar cada una grupos musculares muy concretos: la superior inerva la musculatura de la frente; la media inerva la musculatura periocular; la inferior inerva la musculatura peribucal. Al explorar la funcin del ner vio facial se pretende verificar la normalidad o afectacin de cada una de sus ramas y se puede deducir el nivel de la lesin. La exploracin de estas funciones se logra con las siguientes pruebas: Funcin lacrimal. Test de Schirmer: Se
Nace en el final del conducto auditivo interno. Su funcin parasimptica estimula la secrecin de lgrimas por la glndula lagrimal. 2 rama. Nervio del msculo del estribo:
Este pequeo msculo nace en el interior del odo medio. Sus fibras son motoras, y es el responsable del reflejo estapedial. Se contrae ante ruidos muy intensos, impidiendo el movimiento del hueso del estribo y aumentando la rigidez de la cadena de huesecillos. As evita que este ruido tan intenso dae las clulas ms sensibles del odo interno.
colocan unas tiras de papel secante de 0,5 cm de ancho y de 4 cm de largo en cada ojo, adaptadas al pliegue conjuntival inferior. Se dejan as puestas durante 5 minutos. Al cabo de ese tiempo se compara el grado de humedad alcanzado en cada tira de papel, tomando como referencia el ojo sano. Si la parlisis facial afecta al nervio petroso superficial ma-
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Esta prueba slo puede hacerse e interpretarse correctamente en el nivel de atencin especializada, donde se dispone del aparataje y del personal entrenado. ltimamente se ha difundido la venta de pequeos impedancimetros de uso en consulta, similares a los otoscopios de mango de pilas, aunque no tan completos como los de los especialistas ORL. Se busca averiguar la conservacin o alteracin del reflejo estapedial. Una ausencia del reflejo se traduce clnicamente por algiacusia, es decir, porque el paciente sufre una sensacin dolorosa en el odo ante los ruidos fuertes. En ausencia de impedanciometra puede resultar muy til valorar si el paciente experimenta una mayor sensacin auditiva, incluso molesta, en el odo supuestamente afecto cuando se estimula al paciente con sonidos intensos. Sensibilidad gustativa. Gustometra: Una
en canalizar los conductos de Warthon de cada una de las glndulas submaxilares y medir su secrecin salivar. Es una prueba propia de la atencin especializada, no sustituible por ningn otro rudimento. Se presume posible hiposialia por afectacin del nervio cuerda del tmpano en los pacientes que refieren una sequedad de boca, aunque este dato es impreciso y poco fiable. Sensibilidad cutnea: Se explora la
sensibilidad del rea de Ramsay-Hunt, correspondiente a la pared posterior del conducto auditivo externo. Para ello se toca en este rea suavemente con la punta de un algodn enrollado finamente, teniendo la precaucin de no rozar con el algodn ni con los dedos otras zonas vecinas del pabelln auricular u otras paredes del conducto auditivo externo. La hipoestesia del rea de RamsayHunt se deduce por su comparacin con la sensibilidad conservada del paciente en el otro odo. Funcin motora de la musculatura de la
exploracin rigurosa de la funcin gustativa slo es posible con los medios de la atencin especializada, como quimiogustometra o como electrogustometra. De forma rudimentaria se puede obtener una aproximacin diagnstica untando un depresor lingual en lquidos de sabores puros conocidos y aplicarlos sucesivamente a una hemilengua y luego a la otra, en sus dos tercios anteriores. Estos lquidos fcilmente accesibles son azcar disuelta en agua (para el sabor dulce), sal comn disuelta en agua (para el sabor
cara: La exploracin ms fina de esta funcin se hace por especialistas neurofisilogos, mediante pruebas como la electroneuro-nografa y la electromiografa. Una buena aproximacin diagnstica se puede conseguir con la simple observacin de la facies del enfer-
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Actitud a seguir
Es importante diagnosticar la causa que desde el sistema nervioso central est produciendo la parlisis facial, recurriendo al diag-
El diagnstico es sencillo. Basta con mirar la frente del paciente. En las parlisis faciales centrales no se afectan las arrugas de la frente, incluso cuando se hace el esfuerzo voluntario de marcar ms estas arrugas. Estos movimientos son exactamente iguales que los del otro lado de la frente. En cambio, los otros grupos musculares de la cara s estn paralizados en un mayor o menor grado. Necesariamente en una parlisis facial central se afectan todas las restantes funciones del nervio facial, puesto que el lugar donde asienta la lesin se encuentra por encima del nacimiento de todas sus ramas. Sin embargo, la afectacin de estas otras funciones no es tan llamativa como en las parlisis faciales perifricas, ya que no suele haber una completa parlisis, sino ms bien una intensa paresia, con una mnima conservacin de la funcin. La parlisis facial central realmente es un sndrome con variada etiologa.
nstico por imagen, electroencefalograma, etc. El paciente ser remitido para atencin por el especialista en Neurologa, preferiblemente en medio hospitalario y con carcter preferente. No es preciso iniciar ningn tipo de tratamiento hasta que no se llega a un diagnstico ms avanzado que el sindrmico.
La incapacidad de arrugar la frente, como signo de parlisis de los grupos musculares faciales de la parte ms superior de la cara, establece el diagnstico de parlisis facial perifrica, y permite diferenciarla de una parlisis facial central.
Con este nombre se describen las parlisis faciales perifricas en las que no existe ninguna otra sintomatologa. Es el tipo ms frecuente de parlisis facial.
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Actitud a seguir
En primer lugar se constatar que se trata de una parlisis facial perifrica, observan do la paralizacin de los msculos de la frente. En segundo lugar, por la anamnesis y por la otoscopia, se verificar la ausencia de patologa otolgica responsable de la parlisis. Es importante, de cara a un diagnstico topogrfico de mayor precisin, confirmar el estado de cada una de las funciones del nervio facial (motora, lacrimacin, dad cutnea). El tratamiento de toda parlisis facial perifrica "a frigore" es inicialmente mdico. Con l evolucionarn hasta la total resolucin un nmero superior al 80% de los pacientes. El tratamiento farmacolgico se basa en la prescripcin de corticoides orales a base de dosis de 1 mg por Kg de peso y da de prednisona y reduccin progresiva de la dosificacin hasta su supresin al cabo de 15 das. salivacin, gusto, sensibili-
Diagnstico diferencial entre las parlisis faciales centrales y las parlisis faciales perifricas Las fibras que inervan los msculos de la frente proceden simultneamente de ambos hemisferios cerebrales. Por eso, cuando la lesin tiene lugar en un hemisferio, las fibras procedentes del hemisferio sano permiten conservar la motilidad de la frente del lado paralizado aunque se afecten los dems grupos musculares y funciones del nervio facial. En las parlisis faciales perifricas se afectan todas las ramas que quedan distalmente a la lesin. Las ramas motoras terminales se paralizan por igual, apareciendo inmovilidad en los movimientos de la frente, de igual modo que los dems grupos musculares y funciones del nervio facial.
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regiones laterales de la cara. Otitis media aguda y otitis media crnica. Tumores del ngulo pontocerebeloso,
intratemporales y de la regin parotdea. Herpes zster tico. Yatrgenas, por ciruga de odo o par-
Actitud a seguir
Se podr iniciar tratamiento mdico, similar al de la parlisis "a frigore" y remitirlo al especialista ORL, incluso con cdigo CEP.
El sndrome de parlisis facial es enteramente superponible a una parlisis facial "a frigore".
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11. Dificultad respiratoria nasal El sndrome identifica una sensacin de taponamiento nasal o una percepcin de dificultad para el paso del aire a travs de la nariz. Aunque est muy difundido el trmino de insuficiencia respiratoria nasal, el proceso de la respiracin tiene lugar nicamente en los alvolos pulmonares, en forma del intercambio gaseoso entre el aire y la sangre. Las fosas nasales no participan directamente en este mecanismo de la respiracin y actan fundamentalmente como canales conductores y acondicionadores del aire inspirado hasta las vas respiratorias bajas. En lugar de hablar de insuficiencia respiratoria nasal, sera ms adecuado hablar de insuficiencia ventilatoria nasal, ya que no se afecta por este motivo el proceso bsico de la respiracin alveolar pulmonar. Sin embargo hay que admitir que las fosas nasales no participan pasivamente en el flujo de aire. Intervienen activamente en el acondicionamiento del aire inspirado para que el proceso respiratorio resulte ptimo. Gracias a los pelillos de las ventanas nasales se retienen las partculas nocivas ambientales de mayor calibre. Los elementos de menor calibre se adhieren al moco nasal y son expulsados hacia el exterior o bien deglutidos mediante el movimiento de los cilios de las clulas de la mucosa nasal. La IgA y la lisozima de la secrecin nasal eliminan antgenos y grmenes ambientales La accin combinada de todos estos mecanismos defensivos purifica un aire ambiental inspiratorio cargado de agentes nocivos para los tramos inferiores del rbol respiratorio. El aire inspirado no pasa en masa hacia las vas respiratorias inferiores , sino que la disposicin de las estructuras anatmicas del interior de las fosas lo somete a laminaciones y turbulencias. Su objetivo es repartir el aire de cada inspiracin por toda la fosa nasal, cornetes y senos paranasales, para adecuar su temperatura y humedad a la del cuerpo humano gracias al contacto con una mayor superficie mucosa. El aire ya limpio, calentado y humedecido es mucho ms apto para efectuar el intercambio de gases en los alvolos pulmonares con una mayor eficacia qumica. El volumen de aire que pasa a travs de las fosas nasales se puede medir mediante rinomanometra, o ms burdamente mediante el halo que el aire espirado deja en una superficie metlica fra y lisa. Hay pacientes que sufren dificultad ventilatoria nasal objetiva: patologas orgnicas de las fosas nasales impiden el flujo correcto de aire inspirado hacia los pulmones. La suplencia se consigue mediante la respiracin oral, con el paso directo del aire desde el exterior a travs de la boca y la garganta. Esta respiracin carece de las ventajas fisiolgi cas que el aire inspirado obtiene a su paso por las fosas nasales, perdiendo limpieza, calor y humedad. Pgina 115
Actitud a seguir
Se impone una exploracin rinoscpica. La observacin de un cuerpo extrao es diagns tica, y se extraer segn se indica en el captulo correspondiente. En los traumatismos se debe consultar al especialista ORL una vez que se ha realizado el tratamiento traumatolgico de urgencia. En los traumatismos con varios das de demora en la consulta igualmente es necesario remitir el paciente al especialista ORL: puede haber alguna patologa que sea preciso tratar, como es el caso de los hematomas y abscesos del tabique nasal. Las secuelas traumticas (des viaciones septales o de todo el conjunto de la pirmide nasal) sern asimismo valoradas por el especialista ORL, de cara a plantear trata-
El concepto de agudo enmarca a estos cuadros dentro de un tiempo relativamente corto de aparicin de la sintomatologa hasta la consulta mdica. La flexibilidad de este plazo es manifiesta, pero lo ms importante es que previamente a la presentacin de la sintomatologa el paciente no notara ningn tipo de dificultad respiratoria nasal.
Otros enfermos indican la aparicin simultnea o relacionada en el tiempo de la dificultad respiratoria nasal con otros sntomas nasales o de las vas respiratorias superiores, como la rinorrea, el estornudo, la tos, el prurito nasal o el dolor de garganta.
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Actitud a seguir
Ante el sndrome de dificultad respiratoria nasal aguda se dispone de unas medidas de
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Los pacientes con mucosas secas, con poco recubrimiento de moco, son ms susceptibles de lesionarse, como ocurre en muchas rinitis atrficas, rinitis txicas medicamentosas, rinitis por contaminacin atmosfrica o en pocas y sitios de mayor sequedad ambiental. Aunque la mayor parte de las epistaxis reciben la consideracin de idiopticas, realmente hay que reconocer que muchas aparecen por pequeos traumatismos y roces inadvertidos del propio paciente sobre mucosas especialmente frgiles. Las hemorragias
Enfermedades generales que pueden cursar con epistaxis Enfermedades infecciosas febriles: gripe, rinitis, fiebre tifoidea. Enfermedades cardiovasculares: hipertensin arterial, arteriosclerosis, cardiopatas, nefropatas. Alteraciones de la coagulacin: hemofilia, avitaminosis, leucemias, hepatopatas, plaquetopenias. Angiomatosis: enfermedad de Rendu-Osler. Efectos secundarios de medicamentos: cido acetil-saliclico, anticoagulantes.
nasales pueden aparecer a cualquier edad, pero las personas con mayor predisposicin son los ancianos y los nios. Sin base cientfica probada, la experiencia permite asociar mayor incidencia de epistaxis en relacin con de la presin
importantes
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Actitud a seguir
Es muy importante seguir un protocolo de actuacin. Se garantiza una mejor atencin al paciente que sufre la hemorragia y se pueden detectar con ms seguridad las repercusiones hemodinmicas o posibles enfermedades solapadas. Como norma general, hay que tratar siempre la epistaxis, independientemente de la causa que la ha producido. Slo en segundo lugar, y en los casos en que se puede llegar a detectar, se tratar la causa. Debe proscribirse el argumento de que la epistaxis en las crisis hipertensivas es una vlvula de escape que debe mantenerse abierta mientras dura la crisis. La primera medida se dirige a retirar las toallas, pauelos, algodones o servilletas con los que los pacientes suelen cubrir sus fosas nasales y su cara, frecuentemente oliendo al vinagre con el que, como remedio casero tradicional, pretenden cohibir la hemorragia. Se limpiar la cara del enfermo de todo cogulo y resto hemtico, de forma que el mdico sea testigo del sangrado real y actual. Se invitar al paciente a que se suene la nariz, para expulsar todos los cogulos del
zos fsicos intensos o agachar la cabeza en las siguientes 24 48 horas. Evitar la ingestin de cido acetil-saliclico
en los das siguientes, sustituyndolo por otro analgsico que no interfiera en la agregacin plaquetaria en caso de necesidad. Sustituir los anticoagulantes por otros fr-
macos ms adecuados, e incluso retirarlos. Dormir los prximos das con la cabeza
ms elevada que el resto del cuerpo, para evitar la acumulacin de sangre en la cabeza,
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nariz, tanto con las uas como con cualquier objeto. Advertirle de la posibilidad de que se re-
produzca el sangrado, y alertarle sobre las medidas que debera tomar en esa situacin:
Reposar tranquilamente y no ponerse
nervioso.
No usar algodones empapados en vina-
duccin de una pequea bola de algodn impregnada en un anestsico tpico. Cualquier medida ulterior implica algn tipo de manipulacin en el interior de la fosa nasal, que siempre resulta molesto o doloroso. Con la anestesia se minimizan estas molestias. Mientras se espera el efecto de la anes-
nasales contra el tabique nasal con sus propios dedos y sin moverlos, durante 7 u 8 minutos seguidos.
Si la presin digital es ineficaz, se intro-
ducir una bolita de algodn empapada en agua oxigenada, presionando el ala nasal contra esta bola durante 10 minutos. Si cede la hemorragia se mantendr la bola durante un mnimo de 12 horas. Si persiste la hemorragia acudir al mdico. Si durante el tiempo que el paciente ha permanecido en observacin, o bien ya desde la exploracin inicial, se observa que el paciente sangra por una de las fosas nasales, se llevarn a cabo las siguientes medidas: Determinacin del punto sangrante me-
tesia tpica, que tiene lugar en dos o tres minutos, se aprovecha para investigar los antecedentes de la hemorragia, si no se ha hecho en el momento de la llegada del enfermo. Entre los datos ms importantes a averiguar se encuentran el conocer si el paciente padece algn tipo de enfermedad sistmica que pueda cursar en algn momento con epistaxis; si ha tomado algn medicamento en los das u horas previos que posibilite la aparicin de una hemorragia, como los anticoagulantes orales o el cido acetilsaliclico; si ha sufrido algn traumatismo nasal o facial, o simplemente se ha introducido algn objeto en la nariz; si ha padecido recientemente o est padeciendo algn tipo de en fermedad infecciosa.
diante la rinoscopia. Lo ms frecuente es identificarlo en el rea de Kiesselbach. La hemorragia aparece en sbana, procedente de varios pequeos puntos sangrantes simultneamente, o bien aparece procedente de
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se tomar sistemticamente la tensin arterial y el pulso a todo paciente que presenta una epistaxis. Es conveniente extraer una muestra de sangre para determinar el hematocrito, la hemoglobina y el nmero de hemates, as como cualquier otra posible alteracin en la frmula hemtica. Hay que descontar el efecto que el nerviosismo y la angustia incorporan a las cifras de pulso y tensin arterial. Una correcta verificacin implica varios controles sucesivos. Igualmente debe tenerse en cuenta el efecto de hemoconcentracin que aparece en los primeros instantes de una hemorragia. En este momento se retirar la bola de
pia de atencin especializada, tanto por sus mtodos de realizacin como por el aparataje necesario. La cauterizacin qumica recurre a barri-
tas impregnadas en una solucin de nitrato de plata, para aplicarlas sobre la zona o el punto sangrante. Crean una pelcula fibrinosa que cierra los pequeos vasos sangrantes. No es eficaz en vasos de gran calibre. Se utiliza en pequeas hemorragias. Tiene el inconveniente de que resulta fcil su des prendimiento espontneo o con pequeos roces del dedo o al frotarse la nariz, con la consiguiente reactivacin de la hemorragia. Es preferible realizar un taponamiento na-
algodn colocada en la nariz. Si el paciente no tiene cifras elevadas de presin arterial, se colocar una nueva bola de algodn empapada en anestsico tpico con adrenalina, de mayor tamao que la anterior y que pueda introducirse a una mayor profundidad. La adrenalina consigue una vasoconstriccin generalizada de la mucosa nasal. sta se reduce de grosor al mnimo, y en consecuencia se obtiene una luz nasal mucho mayor. De esta manera, a la hora de colocar un taponamiento nasal, ste va a ejercer una presin ms eficaz sobre la mucosa sangrante cuando se recupere el grosor normal al desaparecer el efecto de la adrenalina. Existen diversas tcnicas para cohibir las
sal en las hemorragias ms copiosas o cuando se quiera tener mayor seguridad en evitar nuevas hemorragias. El taponamiento nasal es una tcnica molesta para el paciente, por lo que se facilita tras haber anestesiado con anterioridad la fosa nasal. Se pueden emplear distintos materiales para su ejecucin. Uno de ellos es la "gasa de borde" o "gasa orillada", que se va introduciendo progresivamente en el interior de la fosa nasal segn va saliendo de su bote, acomodando la mayor cantidad posible de gasa, que sirva para presionar sobre el punto sangrante y cohibir la hemorragia. Tambin se pueden emplear mechas de algodn, obtenidas al enrollar cuadrados de algodn para que alcancen una forma y tamao definitivos aproximadamente igual que un cigarrillo.
hemorragias nasales. Unas se basan en la cauterizacin del punto sangrante mediante sustancias qumicas o bien por electrocoagulacin. Otras se basan en la realizacin de taponamientos nasales. La mucosa nasal no
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rrecto cesar la epistaxis. Si persiste el sangrado a travs del taponamiento colocado, o lo rebosa, hay que considerar siempre que no se ha colocado correctamente este tapn. Se proceder a su extraccin y a un nuevo intento de taponamiento, tal como se indica en la nota de atencin, procurando desplazar las mechas o tiras de gasa sobre el suelo de la fosa nasal. Si tras un segundo taponamiento contina la hemorragia se valorar como ms conveniente la consulta al ORL. Despus de ca-
Tcnica del taponamiento nasal Las fosas nasales son ms profundas y tienen mayor capacidad de lo imaginado desde fuera. La cantidad de gasa o de algodn que se puede introducir con un taponamiento nasal siempre es considerable. Lo crucial es la forma de introducir el material de taponamiento: se debe hacer apoyndose siempre sobre el suelo de la fosa nasal, incluso ejerciendo un leve esfuerzo de presin, hasta alcanzar la mxima profundidad posible. Si no se hace as, el tapn slo ocluir una pequea parte de la fosa nasal, y no ser eficaz. Sobre esta primera mecha o tira de gasa se irn colocando sucesivamente las dems, hasta ocluir completamente la fosa nasal.
da taponamiento nasal anterior se debe hacer una exploracin de la faringe. Cuando cae sangre por detrs de la campanilla se trata de
una intensa compresin. Estn indicadas en epistaxis de escasa cuanta y en nios, ya que reducen a una sola maniobra las numerosas que se necesitan para colocar gasa de borde o mechas de algodn. Otros materiales empleados en los taponamientos nasales son las placas reabsorbibles compuestas por sustancias hemostticas de accin tpica. Su
un punto sangrante bastante posterior. Puede requerir un taponamiento nasal posterior, por lo que se consultar al ORL de guardia. Las diversas tcnicas de realizacin de los taponamientos nasales posteriores son difciles de llevar a la prctica. Exigen un entrenamiento y una destreza ms apta para los especia-
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necer colocados un mnimo de 48 horas seguidas. Es el tiempo suficiente para la definitiva hemostasia. Es habitual que la parte visible del tapo-
namiento, la situada en el vestbulo nasal, aparezca en este tiempo manchada de sangre, o simplemente humedecida de un lquido sonrosado. Se trata de la impregnacin del tapn con la sangre mientras ejerce su funcin compresiva, y no hay que tomar ninguna medida especial. Slo tranquilizar al paciente, explicndole que se trata de una circunstancia normal, que no es una complicacin ni la persistencia de la hemorragia. Si en lugar de una simple mancha o pe-
queo cogulo, lo que ocurre es un goteo continuo de sangre, el taponamiento no est siendo eficaz. Habr que extraerlo y colocar uno nuevo, extremando las recomendaciones
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13. Cuerpo extrao nasal El diagnstico definitivo de un cuerpo extrao nasal lo proporciona la rinoscopia. El empleo de rinoscopios con ilumina cin con espejo frontal es el mtodo ideal de exploracin, que permite disponer de las dos manos libres para efectuar manipulaciones en el interior de la nariz. La falta de experiencia o de destreza en esta tcnica puede suplirse suficientemente mediante el otoscopio autoiluminado y conos intercambiables, con el inconveniente de que se inutiliza una mano. Los adultos y los nios mayores no suelen ofrecer grandes problemas en orientar el diagnstico de cuerpo extrao nasal, ya que son ellos mismos quienes informan de la introduccin de un cuerpo extrao en la nariz, y llegan a sealar la fosa nasal en la que se encuentra alojado. Suele tratarse de consultas en las que no se ha producido una gran demora de tiempo con respecto al episodio de introduccin del cuerpo extrao. No ocurre igual en nios pequeos ni en enfermos mentales con alteracin de la conciencia o de la personalidad. Ellos no son capaces de exponer adecuadamente lo que les ocurre y en muchas ocasiones incluso pretenden ocultar o disimular estos hechos. La demora existente entre el episodio de introduccin del cuerpo extrao y la consulta mdica puede ser importante, de varios das e incluso meses. Con la rinoscopia se pone en evidencia el cuerpo extrao. El paciente puede haber proporcionado la informacin suficiente sobre forma, color o consistencia que permite identificarlo con rapidez, pero en otras ocasiones se ignora la naturaleza del cuerpo extrao. Suelen ser objetos pequeos y redondea dos, de fcil alcance en cualquier hogar o escuela: fragmentos de juguetes de plstico o metlicos, goma de borrar, tapones de bolgrafos, Pgina 133 La manifestacin clnica de un cuerpo ex trao alojado largo tiempo en el interior de una fosa nasal es muy tpica: rinorrea purulenta unilateral. Los familiares del paciente consultan al observar una secrecin de moco-pus muy espeso y maloliente procedente de una sola fosa nasal. Aunque son diversas las enfermedades y patologas que pueden cursar con este sntoma (sinusitis, tumores nasosinusales, alergia nasal, rinitis crnica, etc.) siempre se debe considerar la probabilidad de que se trate de un cuerpo extrao nasal. La confirmacin se va a buscar mediante la rinoscopia. En alguna circunstancia esta rinorrea adopta una coloracin sonrosada o fran-camente sanguinolenta. Se debe a una irrita cin de la mucosa nasal, con granulaciones friables que sangran con facilidad. Un cuerpo extrao alojado largo tiempo en la nariz llega a provocar un olor nauseabundo.
Actitud a seguir
La primera medida es pedirle al paciente que se suene fuertemente la nariz. No se pretende que expulse el cuerpo extrao, aunque es posible que ocurra. El objetivo es eliminar la mayor cantidad posible de moco de la fosa nasal. En caso de disponer de un aspirador, se emplear para completar la limpieza nasal. Un cuerpo extrao de consistencia dura y recubierto de moco resbala al cogerse con pinzas o al arrastrarse con cualquier instru-mento, por lo que la eliminacin del moco nasal hace que las maniobras de extraccin resul ten ms fciles y efectivas.
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hacia zonas ms profundas de la fosa nasal, en lugar de sobrepasarlo por encima. El gancho no se ha colocado suficiente-
mente por detrs del cuerpo extrao y no es capaz de englobarlo. No se hace una presin suficiente sobre
el suelo de la fosa nasal y el cuerpo extrao resbala. El cuerpo extrao se encuentra ms enEs posible que el paciente haya expulsado el cuerpo extrao. Tambin puede haber ocurrido que no haya existido nunca esa introduccin de cuerpo extrao, a pesar de la seguridad del enfermo. Igualmente puede suceder que el mdico se muestre incapaz de visualizar el cuerpo extrao o tenga du das sobre la identificacin del cuerpo extrao respecto a las estructuras anatmicas nasales. En estos casos es conveniente asegurar la exploracin con una limpieza exhaustiva de la fosa nasal, si es posible con un aspirador. Se consigue una visin ms completa de la fosa tras la introduccin de una bolita de algodn impregnada en un anestsico tpico con vasoconstrictor, para retraer la mucosa nasal al mximo y ampliar la luz. No es aconsejable introducir una sonda de aspiracin (sonda de Nelaton) por la fosa nasal supuestamente ocupada por el cuerpo extrao para verificar su paso por la fosa y su aparicin en la faringe. Es preferible que si el mdico no es capaz de visualizar el cuerpo extrao remita al paciente al especialista ORL .
clavado de lo que se presuma. No se deben prodigar los intentos infructuosos de extraccin del cuerpo extrao: suelen ser ms lesivos para el paciente y se pueden producir desgarros o hemorragias que dificultan la visin del cuerpo extrao, no slo del propio mdico, sino del especialista ORL que pudiera atender al paciente en una segunda instancia. En estos casos de fracaso en la extraccin del cuerpo extrao tras dos o tres intentos infructuosos es preferible remitir al enfermo para su atencin por el especialista ORL. Como una importante medida de prudencia se deben explorar ambas fosas nasales. Muchos pacientes, especialmente los que no han avisado de motu propio de la existencia de un cuerpo extrao nasal, suelen meterse objetos en las dos fosas nasales simultneamente. Otra de las precauciones que deben observarse en la extraccin de cuerpos extraos nasales es la de cubrir la boca del paciente con una gasa, especialmente si se trata de
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14. Dolor facial y crneo-facial El sntoma dolor facial es la manifestacin clnica de un extenso nmero de enfermedades y sndromes. La mayora de ellos corresponden a patologas que asientan en algn punto de la cabeza o de la cara. Algunos otros obedecen a procesos localizados en el cuello o en el trax, y el paciente sufre entonces un dolor irradiado. Esta variedad nosolgica abarca desde procesos banales hasta otros de gravedad vital. La capacidad diagnstica se difumina frecuentemente entre los campos de actuacin de las diferentes especialidades y se carece muchas veces de una visin integradora. El diagnstico cada vez ms afinado de enfermedades incipientes o imposibles de diagnosticar hasta hace poco tiempo se ha conseguido por la incorporacin de valiosos medios y tcnicas de diagnstico de la patologa orgnica mediante visin directa o por imagen y de diagnstico de la funcin de los rganos. Las medidas teraputicas han evolucionado en consonancia con el avance de los mtodos diagnsticos, y los resultados favorables que hoy da se consiguen con la ciruga, la radioterapia, la quimioterapia y la farmacologa en general son es pectaculares si se comparan los ltimos decenios. El papel de un centro de Atencin Primaria ante un sndrome de dolor facial o crneofacial es relevante en cuanto a la importancia de un enfoque inicial correcto. Pgina 139 El valor semiolgico del sntoma dolor facial cobra su importancia real cuando se detallan al mximo en todas sus caractersticas. La informacin se completa al conocer los siguientes aspectos del sntoma: Localizacin del dolor: se le pide al
paciente que indique, a punta de dedo si es posible, el lugar exacto donde nota el dolor, y una aproximacin sobre la profundidad respecto a la piel. Irradiacin del dolor: una vez fijado el
punto de origen se le pide al paciente que indique si el dolor se le irradia. En caso afirmativo es conveniente conocer la direccin de la irradiacin y si el dolor irradiado aparece o desaparece al realizar el paciente algn movimiento, actividad o tratamiento. Inicio: aclarar si es un dolor de aparicin
sbita o bien larvada, progresiva. Se indagar sobre si el dolor es de aparicin reciente, es de larga evolucin o con presentaciones intermitentes a lo largo del tiempo. Se buscarn factores relacionados con la aparicin del dolor: infecciones, traumatismos, intervenciones quirrgicas, medicamentos, alergias, posturas de la cabeza, etc. Se preguntar al enfermo sobre el comportamiento del dolor (incremento o alivio) ante determinadas situaciones: al tragar, masticar, respirar, girar la cabeza, fijar la vista, caminar, saltar sobre sus pies, etc.
valorar la intensidad del dolor puede soslayarse interpretando la repercusin que el dolor supone en la realizacin de tareas tales como: le impide comer, le impide dormir, le impide caminar, le impide mover la cabeza, le impide conducir, le impide trabajar, le impide masticar, etc. Evolucin: se debe cuantificar el tiempo
de duracin del dolor y los perodos asintomticos en los dolores faciales de larga evolucin o de aparicin episdica. Se obtendr informacin sobre las pocas del ao en que aparece el dolor. Se preguntar al paciente si la forma de sentir el dolor siempre ha sido igual o si, por contra, ha apreciado variaciones, tanto en la forma de presentarse como en su intensidad. Factores ambientales: es relevante poder
establecer una relacin entre la aparicin del dolor o sufrir alguna modificacin durante la exposicin del paciente a determinados ambientes: en el campo, en el mar, en la montaa, en jardines, en espacios cerrados, en zonas contaminadas, etc. Factores familiares: se buscarn ante-
cedentes familiares que presenten o hayan presentado sntomas similares en alguna ocasin. Sntomas acompaantes: el paciente como
Actitud a seguir
Como resultado de la anamnesis y la exploracin bsica, se llega a definir el dolor y sus caractersticas. Esto le va a permitir dar el primer paso en la atencin del enfermo, que consiste en encuadrar al dolor en una clasificacin elemental, basada nicamente en establecer la regin de probable origen del dolor y derivar al enfermo hacia el especialista ms adecuado:
puede
referirlos
espontneamente,
complemento de la descripcin de su cuadro . Si no lo hace, se le deber preguntar al enfermo sobre la existencia de algn otro sntoma, mencionando especficamente los sntomas tpicos de afectaciones de la cabeza, la cara y los rganos en ellas alojados: alte-
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cuello o desde el trax. El estudio de las cefaleas se escapa por completo a las pretensiones de este texto, al ser un campo de la Neurologa y de la Medicina Interna. Se considera conveniente que las neuralgias faciales sean estudiadas inicialmente por el especialista ORL al poder explorar un mayor nmero de estructuras. Las cefaleas de origen en el cuello o en el trax son frecuentes. La abundancia de pacientes cuya patologa de base es vertebral aconseja que sean estudiados por el reumatlogo o el traumatlogo. Los sntomas originados por patologas de la columna cervical (dolores, vrtigo, mareos) no tienen por qu encontrar una alteracin sea o articular evidente. Simples trastornos funcionales son suficientes para configurar todo un complejo conglomerado de sntomas con una base real, y que deben servir para evitar etiquetarlos de psicgenos. Las cefaleas de origen oftalmolgico suelen ser tpicas cuando revisten gravedad: queratitis, iridociclitis, neuritis del nervio ptico, glaucoma agudo. Son dolores lacinantes muy localizados en el globo ocular y que suelen acompaarse de alteraciones en la visin o aparecer como un ojo rojo. Se remitirn al oftalmlogo, a la mayor brevedad posible. Los procesos oculares cronificados o larvados con frecuencia no muestran sntomas
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15. Dolor de garganta El dolor de garganta es uno de los sntomas/sndrome ms frecuentes en atencin sanitaria. Son muy numerosas las enfermedades que pueden producirlo. El sntoma identifica los dolores referidos por el enfermo al interior de la cavidad farngea, excluyndose los dolores localizados en el exterior del cuello. La variedad en la expresin del sntoma por parte de los enfermos es abrumadora, tanto en la definicin de sus caractersticas como en la cuantificacin de su intensidad. La interpretacin de lo manifestado por el paciente debe permitir incluirlo en alguna de las siguientes entidades. Dolor de garganta. Disfagia. Odinofagia. El dolor de garganta como tal se aprecia espontneamente, sin relacin con la deglucin de alimentos o lquidos, incluida la saliva. La disfagia identifica cualquier sensacin de dificultad en el paso de los alimentos desde que se introducen en la boca hasta que llegan al estmago. Ntese que se habla de sensacin, por lo que en principio la disfagia es subjetiva. La comprobacin por parte del mdico de una autntica detencin de la ingesta hace objetiva esa disfagia. Habr causas orales, farngeas y esofgicas. Son los dolores de garganta que tienen una evolucin inferior a 7 10 das desde su inicio. Gran parte de la patologa aguda de la cavidad oral (dientes, encas, mucosa oral, lengua, estructuras salivales anexas), cursa con dolor, por asociar en su mayora procesos inflamatorios. No puede hablarse en estos casos de autntico dolor de garganta, si no de dolor en la cavidad oral, pero son numerosos los pacientes que consultan por dolor de garganta en estos casos. La atencin inicial se centra en la prescripcin de tratamiento analgsico-antiinflamatorio y antispticos orales. Sntomas generales de malestar o fiebre, o bien signos locales de infeccin bacteriana (formaciones purulentas, caries dentales, etc.) hacen aconsejable incluir en el tratamiento un antibitico. La disfagia puede presentarse sola, sin otra sintomatologa, pero tambin puede aparecer acompaada de dolor de garganta, con lo que entonces recibe el nombre de odinofagia. Los dolores originados en la garganta con frecuencia se irradian hacia otras regiones. La irradiacin ms tpica se produce hacia los odos, recibiendo el nombre de otodinia cuando este dolor tico irradiado se produce o se exacerba con la deglucin.
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palatinas, una forma particular de fa-ingitis: la amigdalitis. Cuando no predomina la inflamacin amigdalar sobre la farngea se habla de faringoamigdalitis. La gran mayora de las faringitis agudas son infecciosas, pero un determinado nmero reconoce otras causas. Las hay irritativas, por inhalacin oral de gases txicos o en ambientes contaminados, por la ingestin de bebidas o alimentos muy fros o muy calientes o txicos (lejas, detergentes, lavavajillas). Otro tipo de faringitis agudas son alrgicas. La presentacin de un cuadro alrgico como dolor de garganta aislado es rara. Ms bien es una sensacin de prurito farngeo, con sequedad de garganta, englobado en un contexto de alergia nasal u ocular. Las faringitis y faringoamigdalitis agudas infecciosas de naturaleza vrica son ms frecuentes que las de naturaleza bacteriana. Tambin es cierto que los procesos vricos son muy susceptibles de sufrir sobreinfecciones bacterianas. A la hora de hacer el diagnstico diferencial sobre la etiologa vrica o bacteriana no se pueden esperar resultados definitivos de tipo microbiolgico o serolgico, y el tratamiento
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salir, y de esta forma se est realizando adems una oportuna maniobra teraputica. Otra patologa amigdalar unilateral es la angina de Plaut-Vincent, que cursa con una ulceracin de la superficie amigdalar y un halo eritematoso intenso a su alrededor. Su etiologa radica en bacilos fusoespirilares de la flora saprofita de la garganta o bien procedentes de relaciones sexuales orales. En fases ms avanzadas puede extenderse la infeccin a otras zonas farngeas. Suele asociarse a estados fsicos relacionados con algn grado de inmunodeficiencia. Como dolor de garganta se presenta a veces un caso grave que realmente se localiza en la cavidad oral: el flemn o absceso del suelo de la boca (angina de Ludwig). Suele coincidir con la fase de abscesificacin cuando est completamente instaurado. En este momento cursa con disfagia y
periamigdalino
con gran dolor de garganta y fiebre elevada que no ceden con los tratamientos instaurados. Es muy frecuente
encontrar un grado mayor o menor de trismus, por la extensin de la inflamacin al espacio parafarngeo. El mtodo de diagnosticar si se encuentra en fase abscesificada consiste en efectuar una puncin sobre el sitio de mayor abombamiento y aspirar a continuacin. Si sale pus se puede continuar con la aspiracin hasta que deje de
odinofagia intensas, que llegan al trismus; fiebre elevada; difi-cultad para la mo-vilizacin de la lengua y disartria. Su gra-vedad deriva de la fcil extensin hasta la hipofaringe y el me-diastino a travs de las partes blandas del cuello, con disnea y riesgo de muerte. Surge casi siempre como complicacin de procesos infecciosos orales, dentarios, salivales o maxilares.
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de que se trate de un proceso no inflamatorio, como los expuestos en el cuadro adjunto, descartando en primer lugar isquemias miocrdicas. El mayor inters se centra en el enfoque teraputico de los procesos inflamatorios migdalares. Las faringitis irritativas requieren nicamente un analgsicoantiinflamatorio y medidas locales: antispticos orales y la ingestin de alimentos no irritantes (picantes o muy especiados) y de consistencia blanda, a temperaturas no muy fras ni calientes. Las faringitis alrgicas se beneficiarn de asociar al analgsico-antiinflamatorio un antihistamnico anti-H1 y un regulador de la mucosidad y la salivacin o mucoltico, como la carbocistena o la N-acetilcistena. Las faringitis infecciosas siempre han supuesto un motivo de controversia al haberse utilizado abusivamente los antibiticos. La eleccin de un antibitico en los procesos farngeos infecciosos bacterianos se efecta sobre una base emprica del conocimiento de los agentes ms frecuentes implicados en su etiologa, sin esperar a los resultados de los cultivos microbiolgicos o serologas especficas. La frecuente presencia de los estreptococos betahemolticos del grupo A en la gnesis de las amigdalitis bacterianas faringoa-
en esos cuadros de dolor de garganta con una mucosa farngea frustrantemente anodina. Un dolor de garganta puede estar indicando un dolor de
angina miocrdica o incluso un dolor de infarto de miocardio agudo. Hay casos de irradiacin atpica nicamente hacia el cuello, sin irradiacin hacia el brazo y sin dolor precordial. Un electrocardiograma aclara este evento.
Actitud a seguir
Ante un dolor de garganta agudo la primera accin teraputica se dirige a mitigar el dolor y el probable fenmeno inflamatorio asociado mediante un analgsico-antiinflamatorio como el ibuprofeno, el diclofenaco el dexketoprofeno o similares. La exploracin de la faringe debe indicar una primera valoracin, que aunque puede parecer muy simple, sin embargo es tremendamente til: normalidad o patologa. En las faringoscopias anodinas y poco llamativas se deber considerar la posibilidad
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Actitud a seguir
Se debe proceder con cautela ante este tipo de enfermos. La gran mayora de los casos representan procesos banales o carentes de riesgo vital, pero existe un nmero suficiente de pacientes con graves enfermedades cuya traduccin sintomtica es similar y que precisan ser diagnosticados con seguridad. Por ello es muy conveniente efectuar una exploracin de la cavidad oral y la faringe lo ms exhaustiva posible, con objeto de descartar fundamentalmente la existencia de lesiones orgnicas neoplsicas. Cuando se considere que su exploracin puede haber resultado incompleta o no ser suficientemente convincente se debe consultar al especialista ORL mediante cdigo CEP.
De igual forma, la experiencia clnica permite dibujar un perfil psicolgico comn a muchos de estos pacientes, rayano en ocasiones en la psicopatologa, consistente en una personalidad de base ansiosa, muy poco proclive a la exteriorizacin de las emociones y sentimientos, muy perfeccionista en su trabajo y actividades habituales, frecuentemente obsesionada con hacer las cosas bien, hasta el punto de tener dificultades para conciliar el sueo. As, est ampliamente extendida la identificacin de la faringitis crnica como una enfermedad psicosomtica. Se carece de estudios que respalden con rigor cientfico esta afirmacin, pero recibe el aval de la mejora o curacin que se obtiene en muchos pacientes bajo tratamiento psicolgico y/o ansiolticos. Para paliar la sequedad de mucosas se recurre a frmacos reguladores de la cantidad y la calidad de la secrecin mucosa y
enfermedades bolopatas
nares (EPOC), meta(diabetes mellitus), endocrinopatas (menopausia, hipotiroidismo) o nefropatas. Al no encontrarse estos condicionantes individuales en todos los casos de faringitis crnicas, se han barajado numerosas hiptesis patognicas, sobre las que se sustentan algunas de las
medidas teraputicas utilizadas en la clnica. De esta forma se ha considerado la existencia de un posible dficit de vitamina A como el responsable de una mayor fragilidad de las mucosas, entre las cuales se encuentra la mucosa farngea, por lo que se propone el tratamiento con dosis masivas de vitamina A.
salival, como son la carbocistena, la N-acetilcistena o mesna 600, y la recomendacin de chupar caramelos de frutas cidas, que son estimulantes de la secrecin salival. Los tratamientos antidepresivos y ansiolticos (sobre todo por su efecto anticolinrgico) que siguen muchos de estos pacientes Pgina 154
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16. Cuerpo extrao farngeo En el caso de los cuerpos extraos farngeos lo excepcional es encontrarlos como hallazgos exploratorios, mientras que lo usual es atender a estos pacientes en consultas de urgencia, siendo ellos mismos quienes manifiestan la sensacin de un cuerpo extrao en la garganta. Incluso en los nios, los padres ofrecen unas referencias muy claras sobre esta posibilidad. Los cuerpos extraos que se pueden enclavar en la faringe son de una gran variedad de formas y naturalezas, si bien los que ms habitualmente se encuentran en la clnica corresponden a elementos alargados, puntiformes, con capacidad de clavarse en reas mucosas. Entre ellos destacan sin duda las espinas de pescado. En segundo lugar se encuentran las cscaras de pipas de girasol, y ya con una menor frecuencia fragmentos de plsticos, de dentaduras postizas, alfileres, cscaras de moluscos y mariscos, huesos de pollo y conejo, cristales, etc. El cuerpo extrao farngeo se manifiesta como dolor o molestia en la garganta. El paciente suele localizar esta sensacin sealndose a punta de dedo algn lugar en el exterior del cuello, con la pretensin de equipararlo al sitio interior en que l se nota el supuesto cuerpo extrao. Esta correspondencia no es absoluta ni puede guiar ciegamente al mdico en la posible localizacin del cuerpo extrao. A nivel de la faringe, la sensibilidad mucosa es recogida por las ramas sensitivas de los pares craneales, con un territorio de distribucin conocido, pero irregular, y que no guarda paralelismo con la clara divisin metamrica de otras partes del cuerpo. La altura del cuello a la que el enfermo indica su sensacin de cuerpo extrao no es valorable, pero lo que s resulta til es la discriminacin del lado en que se seala, derecho o izquierdo, ya este dato s es mucho ms representativo. Algunos pacientes se introducen su propio dedo en su garganta para intentar ser ms expresivos y orientar mejor al mdico. En estos casos es posible que el supuesto lugar de impactacin o enclavamiento del cuerpo extrao se encuentre a un nivel farngeo ms bajo, pero sigue siendo un dato de escasa utilidad diagnstica. En ambos casos, la deduccin ms real es slo el probable lado de la garganta. La mayora de los pacientes son conscientes de que las molestias que aprecian pueden ser producidas por un cuerpo extrao, y representan una ex cepcin los que acuden sin haber intentado antes alguna maniobra casera para su eliminacin. Lo ms habitual es introducirse sus propios dedos, comer migas de pan, beber grandes dosis de agua. Si bien es cierto que en alguna ocasin pue den haber resultado eficaces, la realidad es que en la mayora de los casos no consiguen su propPgina 159
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17. Disfagia La disfagia como sensacin de detencin de la ingesta es referida por el propio paciente, por lo que de entrada se considera un sntoma. Este sntoma puede asentar sobre bases patolgicas reales, o bien corresponder a la identificacin que el enfermo hace de sensaciones poco definidas en su garganta, que pueden ser simples molestias o dolores, parestesias, sequedad, etc. La disfagia implica la ausencia de dolor de garganta. La asociacin de disfagia con dolor de garganta es la odinofagia. El mdico debe verificar el grado de disfagia objetiva mediante las correspondientes preguntas sobre la naturaleza de los alimentos que la provocan: slidos o lquidos, su propia saliva, las circunstancias en las que le aparece, su carcter continuo o espordico, etc. Si no hay una contraindicacin evidente (peligro de aspiracin a vas areas) se puede facilitar al paciente un vaso de agua para que, en presencia del mdico, haga el intento de deglutir, y el propio mdico sea testigo de lo que al paciente en realidad le acontece. Es el propio paciente quien, al relatar su problema, facilita la clave para el diagnstico cuando es atendido en las horas siguientes a la aparicin del cuadro. La mayora obedecen al enclavamiento de cuerpos extraos. Suelen ser de tamao considerable, como fragmentos de alimentos mal masticados o dentaduras postizas. Los cuerpos extraos de bordes cortantes o de forma puntiforme y alargada, cuando se enclavan, asocian un componente doloroso de mayor intensidad que la disfagia.
Actitud a seguir
Ante la sospecha de ingestin y enclavamiento de un cuerpo extrao faringo-esofgico, el paciente debe ser valorado por el especialista en aparato digestivo. No se deben intentar maniobras caseras, como la ingestin forzada de pan o de lquidos. Se evitarn maniobras tcnicas como la introduccin de sondas nasogstricas.
Se condierar en primer lugar a las disfagias de reciente aparicin, aqullas que han aparecido en un lapso de tiempo inferior a 7 das hasta la consulta mdica y que se identifican claramente como disfagias agudas.
Cuando el paciente no ofrece datos que hagan pensar en una causa concreta, la actuacin del mdico debe ir dirigida a constatar mediante la anamnesis de que se trate de una autntica disfagia y no de un globo histrico.
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Actitud a seguir
En el cuadro adjunto se enumeran muchas de las enfermedades que en algn momento de su evolucin pueden cursar con disfagia. La larga lista es suficientemente indicativa de la variedad de causas y de la multiplicidad de procesos que sustentan un sntoma comn de disfagia.
Por las implicaciones en la alimentacin del paciente y por las probables causas y complicaciones de una disfagia, se consideran de larga evolucin las que duran ms de 7 das desde su inicio. No suele haber datos anamnsicos claros que orienten hacia una etiologa. Una disfagia aislada, sin dolor de garganta ni otros signos inflamatorios, puede aparecer en una gran variedad de enfermedades que se extienden desde la cavidad oral hasta el esfago, pasando por todos los tramos de la faringe. Las disfagias de los primeros tramos del tubo digestivo suelen acom-
La exploracin completa de estos enfermos se convierte en la utilizacin de medios diagnsticos complejos (fibroscopios, manometras, radiologa, TAC, analtica especial, biopsias) y multidisciplinarios. Por estos motivos, la accin del mdico del Servicio de Urgencias se limita a la deteccin de cuadros de disfagia y su remisin adecuada dentro de la atencin da. La sospecha de tumores induce a utilizar una consulta especializada mediante cdigo CEP. especializa-
Enfermedades que pueden cursar con disfagia Patologas farngeas: Obstrucciones mecnicas por cuerpos extraos, divertculos, tumores benignos y malignos, estenosis, sndrome de la apfisis estiloides alargada, macroglosia, quistes de base de lengua, tiroides ectpico, quistes y fstulas cervicales, hipertrofias amigdalares. Parlisis de pares craneales: X, IX, XII. Patologas esofgicas: Inflamatorias: esofagitis, micosis, estenosis postradioterapia o tras quemaduras. Tumorales: tumores benignos y malignos, quistes, divertculos, varices esofgicas. Alteraciones de la movilidad y el peristaltismo: acalasia, enfermedad de Hirschprung. Neurolgicas: ELA, parlisis bulbar, esclerosis mltiple, polineuritis, accidentes vasculares cerebrales, tumores, miastenia grave, Parkinson, corea, intoxicacin por metales pesados, alteraciones del LCR. Autoinmunes: esclerodermia, lupus, dermatomiositis, pnfigo, eritema exudativo. Sistmicas: anemias, agranulocitosis, bocio, tiroiditis, avitaminosis, diabetes, uremia. Compresiones extrnsecas: Artrosis y espondilosis deformantes de columna cervical, hernia de disco, espondilolistesis, enfermedad de Forestier. Bocio, laringocele, aneurisma artico, tumores mediastnicos.
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18. Disfona La disfona es la alteracin de la voz, en cualquiera de sus caractersticas: tono, timbre o intensidad. A nivel popular se la identifica como ronquera o voz ronca. La afona es una forma de disfona muy intensa en la que se pierde completamente la vibracin de la voz, que aparece completamente apagada. La disfona es un sntoma comn a numerosas y variadas enfermedades que afectan a la laringe como rgano fonador, y que no tienen nada que ver con la incapacidad de los pulmones de emitir aire suficiente para la fonacin o con las cavidades supralarngeas (faringe, senos paranasales, fosas nasales, cavidad oral) como rganos resonadores. El diagnstico de la enfermedad que la produce puede establecerse en un 90% de los casos con la observacin visual de la laringe. La exploracin laringoscpica ms bsica se consigue por laringoscopia indirecta mediante espejillos. Cuando fracasa este medio exploratorio se dispone hoy da de fibroscopios y endoscopios rgidos que pueden completar la exploracin bajo anestesia local con la colaboracin del enfermo e incluso se puede hacer una laringoscopia directa bajo anestesia general. El sonido de la voz puede sugerir la patologa que subyace, pero no es suficientemente fiable cuando no se dispone de datos exploratorios que lo confirmen. En este concepto se engloban las disfonas que aparecen en el curso de unas horas o pocos das, y contando en que transcurran menos de 7-10 das desde su inicio hasta la consulta mdica. En estos casos hay que precisar las circunstancias en las que tuvo lugar la aparicin de la disfona, y que pueden ser la nica informacin que gue la actitud a seguir. Muchos casos de disfonas agudas se enmarcan en sobreesfuerzos vocales: gritos, cante, fiestas, etc. El excesivo esfuerzo en la produccin de la voz, tanto explosivo (un grito) como continuado (la voz elevada en ambiente ruidoso, en fiestas, en eventos deportivos) provoca una inflamacin en las cuerdas vocales. Aparece congestin y edema, con lo que la cuerda vocal pierde su grosor y su suavidad superficial habituales, y se distorsiona la voz. Algunos casos ms intensos llegan a tener in cluso el llamado latigazo larngeo, con un autntico hematoma submucoso. Otra porcin numerosa de pacientes presentan la disfona enmarcada en el contexto de un cuadro infeccioso de vas respiratorias altas, independientemente de su origen vrico, bacteriano o mictico. Son cuadros con congestin nasal, rinorrea, prurito nasal y farngeo, tos, artromialgias, o fiebre.
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Actitud a seguir
En las laringitis agudas que reconocen una causa infecciosa, sobreesfuerzo vocal, o alergia, la medida ms aconsejable es el reposo vocal. ste consiste en evitar absolutamente la fonacin, ni siquiera cuchichear, durante un mnimo de 3 4 das y un mximo de 7 u 8. Como segunda opcin teraputica se encuentran los antiinflamatorios no esteroideos. Los antibiticos no son necesarios en las laringitis agudas infecciosas, salvo que existan datos clnicos que sugieran una participacin bacteriana, como la fiebre elevada. En caso de considerar apropiada su prescripcin se optar por alguno de los recomendados en otros captulos de este libro y que cubra el es pectro bacteriano ms frecuente: streptococo pneumoni, hmophilus influenz. En las laringitis agudas de causa alrgica se asociar un antihistamnico antiH1.
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Actitud a seguir
Si el paciente afecto de una disfona de larga evolucin ya ha sido visto en alguna ocasin por el especialista ORL y posee un adecuado informe, se seguirn las indicaciones del informe. Se solicitar nueva consulta al ORL en aquellos pacientes en los que se sospecha que haya variado la patologa de base o en los que hayan aparecido sntomas nuevos. Los pacientes que padezcan una disfona de larga evolucin y no hayan sido vistos por el especialista ORL debern ser remitidos sin demora injustificada para evaluacin ORL especializada y aplicacin del tratamiento correspondiente, aunque se refieran otros datos anamnsicos distintos de los ORL, como un traumatismo o un accidente vascular cerebral, en los que ya el especialista ORL solicitar las oportunas interconsultas. Cuando a la disfona se le aaden otros sntomas como la disnea, el estridor o un bulto en el cuello, la consulta al especialista ORL se debe solicitar con carcter urgente o con cdigo CEP.
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19. Disnea La disnea es una sensacin subjetiva de falta de aire y que puede equivaler en algunos casos a una sensacin de mayor esfuerzo res piratorio. La intensidad de la disnea es muy variable en cada paciente, y puede no guardar correspondencia con autntica dificultad respiratoria. Por eso se tiende a denominar distress respiratorio a la fatiga fsica que experimenta el paciente, mientras que el tr mino disnea se hace equivaler a una valoracin ms objetiva del trabajo respiratorio. Para determinar la disnea se dispone de una serie de trminos clnicos que identifican sus diferentes presentaciones, y adems existen unas caractersticas clnicas propias de la disnea y de sus sntomas acompaantes que permiten establecer los diagnsticos. El aumento de la frecuencia respiratoria se denomina taquipnea. Las reducidas excursiones respiratorias denotan una ventilacin super ficial, con posible retencin de anhdrido carbnico. El signo contrario es la bradipnea, una reduccin de la frecuencia de las ventilaciones por minuto. La polipnea equivale a una hiperventilacin, con aumento del volumen de aire alveolar por minuto, a diferencia de la hipoventilacin, una reduccin del aire alveolar. Todas estas situaciones de ventilacin alterada no siempre cursan con una sensacin subjetiva de disnea. El sntoma-signo disnea no representa una enfermedad por s mismo, sino que es un elemento clnico fundamental para configurar un sndrome. A diferencia de las enfermedades pulmonares, la disnea de vas altas no encuentra componentes restrictivos, y se identifica habitualmente como un sndrome de obstruccin de la va area. La gravedad implcita de una obstruccin de vas altas es su carcter anatmico de rgano nico, sin posibilidades de suplencia o de complementarse con otras vas accesorias, de ah que si la obstruccin es muy marcada puede comprometerse seriamente la vida. La disnea de vas respiratorias altas excluye la dificultad respiratoria nasal, que s tiene una suplencia, la respiracin oral, y en todo caso la dificultad respiratoria nasal no asocia una sensacin de mayor esfuerzo respiratorio pulmonar, que es lo que veladamente identifica la disnea. Por esta reduccin semntica, la disnea de vas altas se va a localizar en faringe, laringe y trquea. En relacin con los sndromes otorrinolaringolgicos, el sndrome disneico interesa desde el punto de poder diferenciar y manejar adecuadamente a los enfermos que padecen una enfermedad de vas respiratorias altas de los enfermos que padecen una enfermedad de vas respiratorias bajas. Aunque una disnea aguda suele inducir al paciente a acudir a Urgencias, las obstrucciones areas larngeas suelen ser bien toleradas hasta que, en su progresin, no lo soportan ms. En ORL es posible atender enfermos afectos de disneas de larga evolucin que nunca han acudido al mdico. Pgina 175
Slo los enfermos que simultneamente presentan patologas broncopulmonares son ms susceptibles de mostrar diferentes grados de cianosis. Se puede asegurar que la presencia de cianosis en un paciente disneico es altamente sugerente de que el problema principal se encuentra localizado en las vas res piratorias inferiores. La visualizacin directa de las lesiones orgnicas que originan obstrucciones disneizantes de la va area es realmente sorpren dente en cuanto a la apreciacin del mnimo calibre (de menos de 5 mm) que se puede soportar sin llegar a un compromiso mortal, sobre todo cuando estas estenosis se han producido a lo largo de una cierta evolucin en el tiempo. La disnea obstructiva de vas altas es tan caracterstica que resulta difcil no diagnosticarla. Se trata de una disnea inspiratoria, con una espiracin aparentemente normal. El nmero de excursiones respiratorias se reduce, por lo que asimismo se trata de una bradipnea. La dificultad de entrada del aire en los pulmones hace que se pongan en marcha los msculos accesorios de la respiracin, apareciendo tiraje. El nmero de grupos musculares implicados en el tiraje de-pende de la intensidad de la disnea: intercos-tales, subcostales, supraclaviculares y supra-esternales. El sndrome de obstruccin de la va area alta es la expresin de numerosos procesos.
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Enfermedades que pueden cursar con disnea obstructiva de las vas respiratorias altas Recin nacidos y lactantes: Laringomalacia. Membrana larngea congnita. Quistes y laringoceles. Hemangioma subgltico. Parlisis bilateral de las cuerdas vocales. Cuerpo extrao. Nios: Pseudocrup. Epiglotitis. Laringitis. Laringotraqueobronquitis. Traumatismo larngeo. Secuelas de intubacin y traumatismos. Cuerpo extrao. Papilomatosis infantil. Granulomatosis larngea: tuberculosis, les. Adultos: Laringitis aguda infecciosa. Edema gltico alrgico o angioneurtico. Parlisis de msculos dilatadores larngeos. Cuerpo extrao larngeo. Traumatismo larngeo o cervical. Secuelas de intubacin o traumatismos. Secuelas de ciruga cervical (tiroidea). Tumores benignos de gran tamao: plipos, papilomas, quistes, edemas de Reinke. Tumores malignos de faringe y laringe. Granulomatosis larngea: tuberculosis, les. Enfermedades sistmicas: amiloidosis, colagenosis, hipotiroidismo, etc.
Actitud a seguir
Los sndromes disneicos obstructivos de los recin nacidos y los lactantes suelen deberse a malformaciones congnitas larngeas. El sndrome puede ser incompleto, y entonces los sntomas no se presentan en toda su intensidad. A veces slo se muestran como un llanto dbil con disnea. Su diagnstico definitivo slo puede emitirse tras realizar una laringoscopia directa, por lo que siempre sern remitidos al especialista ORL con una
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20. Bulto en el cuello El bulto en el cuello, o bultoma cervical, es el nombre genrico con el que se designa cualquier tumoracin, por aumento de volumen localizado, que aparece en el cuello. La variedad de entidades nosolgicas que cursan con bultos en el cuello es extensa. En una primera gran divisin se podran distinguir los bultomas congnitos de los bultomas adquiridos, y por sus carctersticas evolutivas los bultomas de aparicin reciente de los de larga evolucin. Ante un paciente concreto con un bulto en el cuello cabe hacer consideraciones de si una enfermedad es ms frecuente en una edad, en un sexo, en unas especiales circunstancias de localizacin o consistencia, o tiene una prevalencia o incidencia, pero se debe respetar en toda su amplitud el abanico del diagnstico diferencial y primar la actuacin prctica. Algunos datos aportados por la anamnesis ayudan para iniciar el camino diagnstico. El primer aspecto de importancia es apreciar si el bulto en el cuello es el nico dato clnico que motiva la consulta del paciente o bien ste aparece en la evolucin de una enfermedad existente o se descubre como consecuencia de una exploracin fsica. Los bultomas cervicales indoloros no suelen asustar al paciente, demorndose la consulta mdica, y son sobre todo los bultomas dolorosos los que originan consultas ms precoces. El paciente acude al mdico ante la persistencia de un bulto que le ha aparecido en el cuello. Al ser indoloro slo suele advertir su presencia al mirarse en el espejo, al tocarse la cara (muy tpico el caso de los hombres al afeitarse) o porque se lo seala algn familiar o amigo. En la realidad son escasos los pacientes que se asustan ante la deteccin de un bulto indoloro en el cuello, y son mucho ms numerosos los que consultan slo cuando persiste durante cierto tiempo o empiezan a molestar. El mdico no puede fiarse de la cronologa que refiere el enfermo en cuanto a la evolucin del bulto, y debe pensar que esta cronologa se basa en la deteccin del bultoma por el paciente, pero que su carcter indoloro presume un crecimiento progresivo previo con mayor o menor velocidad. La anamnesis se completa investigando sistemticamente todos los sntomas que pudieran estar relacionados con alguna enfermedad, haciendo especial hincapi en las enfermedades del cuello: dis fona, disnea, disfagia, odinofagia, hemorragias de posible origen pulmonar o digestivo, nuseas, vmitos, cefale-
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Todo paciente con un bulto indoloro en el cuello debe ser enviado con cdigo CEP al especialista ORL. El especialista ORL es el mejor capacitado para realizar la exploracin del interior de todas las cavidades nasales, orales, farngeas, larngeas, traqueales y esofgicas en una sola consulta. Muchos bultos cervicales estn relacionados con estas localizaciones y, sobre todo si su naturaleza es maligna, se evitan innecesarias demoras de tiempo cuando se opta por un primer escaln diagnstico en especialidades que no tienen acceso exploratorio al interior de estas cavidades. En caso de resultar negativa la exploracin ORL, el especialista ORL remitir el paciente a otras especialidades para completar el estudio, si as fuera necesario. Hay un caso especial que orienta ms claramente hacia una naturaleza ganglionar linftica, y es cuando el bulto en el cuello no es
El dolor que acompaa a un bultoma cervical casi siempre es producto de un proceso inflamatorio del propio bulto. Se puede pensar inicialmente que al
Valor semiolgico de un bultoma cervical Algunos datos clnicos orientan hacia la naturaleza y posible enfermedad del bulto en el cuello: localizacin lateral o en la lnea media, de palpacin en los estratos drmicos o en zonas ms profundas, de consistencia blanda o dura, desplazable o adherido a los planos que lo rodean, indoloro o doloroso, de aparicin aislada en el curso de procesos con otros sntomas, etc. Aunque sirve de orientacin, esta informacin no obvia un estudio sistemtico estandarizado, ya que existen procesos, tanto benignos como malignos, que tienen una apariencia similar.
tratarse de un proceso inflamatorio ello implica un carcter benigno. Y efectivamente es as en la mayora de las ocasiones. No obstante hay que tener presente que existen casos de bultomas tumorales o adenopticos que su-
fren necrosis internas o infecciones e inflamaciones peritumorales y que igualmente cursan con dolor. Otros pacientes experimentan dolor del bultoma o incluso irradiacin del dolor hacia regiones vecinas como consecuencia de la afectacin infiltrativa neoplsica maligna de terminaciones sensitivas dolorosas.
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En definitiva, un bultoma doloroso no presupone un carcter benigno de la formacin cervical, y el estudio protocolizado debe iniciarse lo antes posible por el especialista ORL. La nica consideracin favorable que puede ofrecer un bultoma cervical doloroso es que alerta ms precozmente al enfermo y le anima a buscar una consulta mdica ms rpidamente que en los bultomas indoloros. La accin del mdico se limita a la prescripcin de un analgsico-antiinflamatorio y a iniciar el protocolo de estudio de los bultomas cervicales mediante consulta al ORL con cdigo CEP.
En segundo lugar, son las propias caractersticas del bulto las que tambin ayudan a orientar el diagnstico. La generalizacin que impone tratar un tema desde el punto de vista sindrmico y no por procesos y enfermedades impide abarcar todas las situaciones que se pueden producir, por lo que, contemplando algunos ejemplos, se orientar la actuacin del mdico ante los problemas ms comunes.
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Cuando sobre un bulto cervical de varios das o semanas de evolucin aparecen signos locales de dolor, congestin y tumefaccin hay que pensar que ha sufrido un proceso inflamatorio. Si se acompaa de signos infecciosos generales como fiebre, febrcula o malestar, al tratamiento analgsico-antiinflamatorio podr aadrsele cobertura antibitica de amplio espectro antes de ser remitido al especialista ORL, puesto que a fin de cuentas no existe un diagnstico del bultoma. Otro caso tiene lugar cuando aparecen varios bultos cervicales, dolorosos a la presin, desplazables y tumefactos, despus de conocerse un episodio infeccioso inflamatorio de la esfera ORL (amigdalitis aguda, submaxilitis, caries dental). La multiplicidad de bultos, sus caractersticas inflamatorias y su aparicin claramente relacionada tras un cuadro infeccioso, sugieren altamente que se trate de adenopatas inflamatorias reactivas. Estos pacientes no precisan un tratamiento adicional al de su enfermedad de base. nicamente requieren observacin de su evolucin: si no desaparecen en un plazo razonable tras superarse la Pgina 187
Dentro de los sntomas acompaantes, resulta especialmente revelador si stos estn relacionados con estructuras cervicales (disfona, disnea, disfagia, dolor de garganta, etc.) o son de ndole general (fiebre, malestar, anorexia, prdida de peso, etc.). La existencia de otros sntomas simultneamente a la observacin de un bulto en el cuello plantea una serie de consideraciones que es conveniente aclarar para ayudar a orientar el diagnstico. La primera y principal es averiguar si la deteccin del bulto, tanto por parte del enfermo como del propio mdico, es anterior a la aparicin de los sntomas o bien tuvo lugar con posterioridad.
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Enfermedades congnitas:
Quistes y fstulas branquiales. Quistes del conducto tirogloso. Quistes tmicos y dermoides. Adenopatas inflamatorias, adenoflemones. Celulitis. Linfadenitis por micobacterias, toxoplasmosis. Trombosis de la vena yugular interna. Abscesos cervicales. Hemangiomas. Tumores del desarrollo: hamartomas, teratomas. Lipomas. Fibromas. Higromas qusticos. Rnulas. Neurinomas y neurofibromas de nervios cervicales. Ndulos tiroideos. Adenomas paratiroideos. Tumores del cuerpo carotdeo: quemodectomas. Adenopatas metastsicas. Linfomas. Cncer de tiroides y paratiroides. Exteriorizaciones de tumores farngeos y larngeos. Sarcomas.
Enfermedades infecciosas:
Tumores benignos:
Tumores malignos:
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21. Traumatismos en Otorrinolaringologa El tratamiento centra en la aspiracin del contenido hemtico mediante una aguja y jeAunque el pabelln auricular forma parte del odo externo, los traumatismos que le afectan exclusivamente no cursan con sntomas otolgicos. El pabelln auricular se comporta en este caso como cualquier otro elemento de la piel del organismo, pero por algunas caractersticas especiales que posee, existen ciertas peculiaridades. La ms destacable de las caractersticas propias del pabelln auricular es su estructura cartilaginosa, muy sensible a la lesin y con importantes repercusiones estticas cuando esto ocurre. Otra caracterstica es su situacin separada en su mayor parte de la superficie del cuerpo, lo que hace que sea susceptible de mayores desgarros y secciones traumticas que otras partes del organismo. El hematoma del pabelln u otohematoma se produce por la contusin de un elemento romo sobre el pabelln auricular, tpico de agresiones, de deportes violentos como el boxeo o el rugby, o como en los nios o deficientes psquicos por sus propios gol pes. Aparece una extravasacin de sangre en forma de hematoma entre el pericondrio y el cart lago. El resultado es un abombamiento azulado, blando y fluctuante, de parte o de todo el pabelln auricular. ringa, sin penetrar en el cartlago, y a continuacin colocar un apsito compresivo. Se revisar a la hora o dos horas. Si no se ha reproducido el otohematoma, mantener la compresin durante 48 horas, con proteccin antibitica a base de amoxicilina-cido clavulnico durante 7 das. Si en la revisin, o inmediatamente tras la puncin-aspiracin inicial, se observa la reaparicin del contenido hemtico, el paciente se derivar al especialista ORL como una consulta urgente para incisin y drenaje. Las heridas del pabelln auricular pueden presentarse en dos modalidades: Herida sin prdida de sustancia: se lim-
piarn cuidadosamente la herida y sus bor des, para suturarlos posteriormente. Se debe suturar el pericondrio, nunca el cart lago, y en cualquier caso lo que se pretende es recubrir completamente el cartlago. Herida con prdida de sustancia: se debe
hacer una limpieza asptica de la herida y de los fragmentos de tejido que se puedan conservar o encontrar y programar su reconstruccin. La viabilidad es posible si no han pasado ms de dos-tres horas del accidente. Las quemaduras del pabelln auricular son casi constantes en los pacientes que sufren quemaduras en la cabeza y en la cara. Estas
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Actitud a seguir
Frente a la otalgia hay que aplicar trataLos traumatismos acsticos tambin son llamados traumatismos sonoros. Son un tipo especial de traumatismos otolgicos, en los miento analgsico-antiinflamatorio. Segn la magnitud de las lesiones, se instaurarn las oportunas medidas. Si existe una perforacin timpnica se recomendar evitar
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tico sobre la laringe, sin otras lesiones, puede excitar las abundantes terminaciones nerviosas de su mucosa, tremendamente reflex gena, y producir un laringo-espasmo transitorio, o incluso un paro cardio-respiratorio. Contusin larngea: la nica lesin que se
produce es el edema de la mucosa, sobre todo de la subglotis, que es la ms laxa y sensible, y la clnica por tanto se pre senta con un mayor o menor grado de disnea, que puede requerir incluso una coniotoma. Fractura larngea: la fractura larngea
puede abarcar desde una simple fisura hasta amplios desplazamientos de fragmentos cartilaginosos. El componente hemorrgico no suele ser preocupante, mientras que la obstruccin de la va area es grave, incluso mortal. Al edema de la mucosa se le puede sumar un fragmento de cartlago desplazado, ocasionando una disnea obstructiva de la va area que puede precisar una coniotoma. La fuga de aire hacia el espacio celular subcutneo es progresiva y va avanzando por las partes blandas que va encontrando. Cuando llega al mediastino se expande con rapidez, de forma que la gravedad se incrementa con la aparicin de un enfisema mediastnico.
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22. Las intervenciones quirrgicas otorrinolaringolgicas La Otorrinolaringologa es una especialidad mdico-quirrgica cuyo campo de actuacin abarca tanto el trabajo clnico como el quirrgico en proporciones similares . La inclusin de un captulo dedicado a las intervenciones quirrgicas otorrinolaringolgicas se debe a tres motivos : La necesidad de disponer de unos conoEl tejido adenoideo aparece normalmente a partir de los 3 a 6 meses de edad y su ausencia despus de este tiempo puede ser indicativa de alguna deficiencia del sistema inmunitario. Progresivamente va aumentando de tamao hasta que a partir de los 4 a 6 aos de edad comienza a regresar, hasta su prctica desaparicin total en la adolescencia. La velocidad de regresin o el tamao final que va a alcanzar son diferentes para cada persona, por lo que no se puede predecir la evolucin de las enfermedades adenoideas, que cabe esperar desaparezcan al final de la primera infancia. Ocurre que personas de 20 30 aos continan con problemas adenoideos. ste es uno de los principales criterios de ac tuacin quirrgica en las intervenciones de adenoidectoma: al ignorar un previsible final de las enfermedades asociadas a la persistencia del tejido adenoideo, la operacin pretende acortar la evolucin de la enfermedad y evitar sus complicaciones y secuelas. Las indicaciones quirrgicas se basan precisamente en estos dos criterios: En la actualidad se han precisado mucho sus indicaciones y no siempre se ejecuta junto con la amigdalectoma.
cimientos bsicos sobre las tcnicas quirrgicas ms habituales y las indicaciones que las motivan para que se puedan responder adecuadamente algunas cuestiones que surgen desde los propios pacientes cuando estn en un centro de Atencin Primaria. Las intervenciones quirrgicas ORL son
muy numerosas y muchos pacientes se encuentran realizando el postoperatorio en sus domicilios. Aunque todos ellos disponen de exhaustiva informacin sobre su intervencin y cmo actuar, alguno acude al centro de Atencin Primaria ante alguna duda sobre su evolucin. Por la existencia de posibles complica-
ciones postquirrgicas en enfermos con el alta hospitalaria. Es importante determinar si se trata de una evolucin normal o es una autntica complicacin y cmo actuar.
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sistencia
adenoideas:
Adenoiditis agudas de repeticin: el factor
individual es determinante, por cuanto es el especialista ORL, en colaboracin con el pediatra, quien valorar la repercusin que tienen en el nio los cuadros de adenoiditis y la posible mejora que se conseguira con la operacin.
Adenoiditis crnica: ocurre igual que en el
deformaciones del macizo facial: se produce la tpica facies adenoidea y la aparicin del paladar ojival y de alteraciones en la implantacin y crecimiento de los dientes, que en un futuro pueden requerir correccin ortodncica.
Obstruccin nasofarngea y desarrollo de
un sndrome de apnea del sueo: suele producirse en combinacin con un cuadro de hipertrofia de las amgdalas palatinas. Los procesos adenoideos infecciosos no tienen por qu corresponderse con hipertrofia de las adenoides, y pueden aparecer en adenoides de escaso tamao. Asimismo, las adenoides hipertrficas no tienen por qu cursar con infecciones de repeticin o crnicas. Los criterios quirrgicos en el caso de los procesos infecciosos son ms individualizados y subjetivos que los cuadros puramente obstructivos, que son ms objetivos. El factor edad no representa una contraindicacin o una limitacin de las indicaciones quirrgicas. La operacin debe practicarse a quien la necesita, independientemente de la edad.
comunicacin del odo medio con la nasofaringe en el nio, a travs de una trompa de Eustaquio ms corta y ancha que la del adulto, hace que las infecciones adenoideas se extiendan hasta el odo medio con suma sencillez. El especialista ORL valorar cada caso particular, considerando la probable mejora de las otitis al eliminar un tejido adenoideo que enferma con una alta frecuencia. Indicaciones relacionadas con el tamao
encuentra ms sentido en los nios con problemas pulmonares, que necesitan un aire inspiratorio en ptimas condiciones de limpieza, humedad y temperatura.
Otitis seromucosa: la obstruccin del ori-
ficio nasofarngeo de la trompa de Eustaquio desarrolla cuadros de otitis seromucosas que se solucionan en ms de un
Tcnica quirrgica
El objetivo de la intervencin es la eliminacin del tejido adenoideo que forma la amg-
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Evolucin postoperatoria
El postoperatorio habitualmente cursa sin dolor, y el nio suele tener muy buen estado general. No obstante no conviene subestimar Pgina 205
se reserva la intervencin para los casos en que se ha reproducido un segundo episodio de absceso periamigdalino.
Amigdalitis caseosa: la formacin de ca-
seum en las criptas amigdalares no puede considerarse patolgica, pero en ocasiones se asocia a infecciones e inflamaciones reiteradas, halitosis y sensacin de cuerpo extrao en la garganta, que la convierten en una autntica indicacin quirrgica. Indicaciones vinculadas a la hipertrofia
infecciosos amigdalares:
Amigdalitis agudas bacterianas recidi-
vantes: la amigdalectoma est indicada nicamente cuando se reproducen 5 ms episodios anuales de amigdalitis bacterianas. La indicacin no se contempla en las amigdalitis vricas.
Amigdalitis crnica: relacionada con la
amigdalar:
Hipertrofia amigdalar asociada a proble-
persistencia de bacterias patgenas en las criptas amigdalares y que condicionan un permanente estado inflamatorio local, con ocasionales agudizaciones.
Amigdalitis focal: puede considerarse una
mas deglutorios: el gran tamao de las amgdalas representa una autntica dif icultad para una deglucin correcta, con importante sensacin de cuerpo extrao y de molestias de garganta.
Hipertrofia amigdalar asociada a proble-
variante de las amigdalitis crnicas, por cuanto se trata de la persistencia de bacterias en las amgdalas, especialmente Pgina 206
gea. Se garantiza as la imposibilidad de paso de material amigdalar o sangre a la va area. Las amgdalas se extirpan por diseccin. La electrodiseccin ha sustituido prcticamente a la diseccin fra, al poder cortar y coagular el tejido simultneamente. Existen mtodos alternativos a la diseccin que pretenden minimizar el dolor postoperatorio: lser, microdebridacin, radiofrecuecia. En la actualidad se ejecuta como un procedimiento de ciruga mayor ambulatoria, por lo que el paciente es dado de alta en el mismo da de la ciruga.
ble tumor amigdalar: la sospecha de un tumor amigdalar (carcinoma epidermoide) o linftico (linfoma) con asiento en la amgdala son suficientes motivos para justificar una amigdalectoma y posterior estudio anatomopatolgico. La extirpacin de las amgdalas palatinas no supone una merma en las defensas inmunolgicas del organismo, ya que el resto de elementos linfticos del anillo de Waldeyer es suficientemente competente como para suplir con creces su funcin. No existe una predisposicin especial a padecer episodios de faringitis en una persona a la que le han sido extirpadas las amgdalas. Posiblemente el mito resida en una errnea identificacin de las amigdalitis agudas, interpretando como bacterianos episodios puramente vricos, o por atribuir a las amgdalas previamente a la intervencin toda la responsabilidad causal de las molestias de garganta del paciente. No existe un lmite de edad por debajo del cual est contraindicada la amigdalectoma. La indicacin quirrgica se establece cuando la situacin clnica individualizada del paciente lo requiere.
Evolucin postoperatoria
El dolor de garganta es casi la norma tras la operacin. Algunos pacientes lo toleran bien, pero otros tienen una odinofagia tal que les hace rechazar cualquier alimento. Para evitarlo en lo posible se prescribe un y se recomienda la administracin de alimentos lquidos y muy blandos para que no rocen sobre el lecho cruento. Siendo conscientes de la molestia que supone la deglucin, se recomienda que los escasos alimentos que admita el paciente sean muy energticos (con mucha glucosa), como los helados y derivados lcteos dulces. La aparicin de cetosis por agotamiento de las reservas energticas es muy frecuente en los pacientes que se resisten a tomar ningn alimento, con fiebre elevada, vmitos abundantes y gran malestar general. En este sentido se debe aleccionar a los padres para que insistan sin mella en que los nios ingieran algo de comida, la que a ellos ms les guste, sin precisar habitualmente otro trata-
Tcnica quirrgica
El objetivo de la intervencin es la eliminacin del tejido linftico que forman las amgdalas palatinas. La ciruga se lleva a cabo con anestesia general y control de la va area con intubacin orotraqueal o con mascarilla larn-
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ms frecuente, sobre todo entre la poblacin infantil. La causa ltima de la otitis seromucosa suele ser una hipertrofia adenoidea, por lo que es habitual que en la misma intervencin se practique tambin una adenoidectoma. Las otitis seromucosas de los adultos obligan a descartar la existencia de un tumor de cavum. Bolsas de retraccin y otitis adhesivas:
ambos casos traducen situaciones de importante deficiencia en la ventilacin del odo medio por parte de la trompa de Eustaquio. La accin supletoria del tubo de ventilacin es eficaz mientras se encuentra colocado. El pronstico funcional final no es bueno si no mejoran o desaparecen las causas de la disfuncin tubrica, con fcil recidiva del defecto ventilatorio y necesidad de insertar reiteradamente tubos de ventilacin. Otitis media aguda de repeticin: la
insercin de un tubo de ventilacin reduce significativamente el nmero de episodios de otitis media aguda de repeticin.
Tcnica quirrgica
La colocacin de tubos de ventilacin se hace con visin por microscopio otolgico, y puede realizarse tanto con anestesia general como local. La eleccin de una u otra tcnica anestsica depende de su aceptacin y/o tolerancia por parte del enfermo. En primer lugar se practica una pequea incisin en el tmpano con una lanceta, e in-
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Evolucin postoperatoria
En las primeras horas despus de la intervencin el paciente puede notar una molestia o leve dolor en el odo operado, que es fcilmente controlado con los analgsicos habituales. En las horas o das siguientes a la intervencin se puede apreciar la salida de sangre en escasa cuanta por el odo operado, que no tiene trascendencia, ya que procede de la propia incisin timpnica en vas de cicatrizacin. En ocasiones es difcil determinar si es sangre autntica lo que se observa procedente del odo operado. Puede tratarse del moco del odo medio, drenando a travs del tubo de ventilacin y mezclado con restos ceruminosos del conducto auditivo externo. En cualquier caso, no tienen mayor importancia. Ante la duda sobre la magnitud del posible problema se remitir el paciente a su ORL. La precaucin que debe observar todo paciente portador de un tubo de ventilacin es la de evitar la entrada de agua en ese odo. Podra provocar la aparicin de una otitis media aguda, al pasar el agua al interior de la caja timpnica (sea cual sea el origen del agua: lluvia, piscina, playa, ducha, siempre porta abundantes grmenes patgenos). Para conseguirlo se recomienda el empleo de tapones impermeables de cera o silicona. No deben usarse tapones de algodn, que por su carcter hidrfilo se empapan de agua y transmisten la humedad al interior del odo.
Esta intervencin se practica para cerrar una perforacin simple del tmpano. El propio nombre de miringo identifica al tmpano, por lo que en ocasiones a la misma operacin tambin se la denomina timpanoplastia. El tmpano perforado es una va abierta a infecciones procedentes del exterior, especialmente producidas cuando entra agua, polvo, sudor o suciedad en el odo. Adems, la perfo racin condiciona una mayor o menor prdida de audicin. El principal objetivo del cierre de la perforacin es el de evitar las infecciones, quedando en un segundo lugar el objetivo de la recuperacin de la audicin.
Tcnica quirrgica
El cierre de la perforacin se realiza habitualmente colocando bajo o sobre ella un "parche" de tejido del propio paciente. El ms utilizado para confeccionarlo se obtiene del pericondrio del cartlago trago o bien de aponeuPgina 210
Evolucin postoperatoria
Despus de la operacin el paciente presenta un pequeo apsito o taponamiento de gasa o algodn tapando la entrada del odo operado, el cual se suele mantener sin tocarlo del orden de 5 7 das. Puede encontrarse
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Evolucin postoperatoria
Para favorecer la correcta cicatrizacin de las estructuras movilizadas y evitar desagradables complicaciones, el paciente mantendr un reposo relativo durante unos siete das tras la intervencin, sin efectuar trabajos o labores que requieran hacer esfuerzos fsicos. Evitar tambin someterse a cambios bruscos de presin atmosfrica que supongan un esfuerzo de la trompa de Eustaquio, por lo que se abstendr de viajar en avin, subir a puertos de montaa o actividades similares. En caso de tener que sonarse la nariz, lo har suavemente, y un agujero despus del otro. El paciente podr efectuar sin problemas su higiene habitual, teniendo nicamente la precaucin de no mojarse el odo o el apsito, para lo que se cubrir el odo con material impermeable.
Tcnica quirrgica
La intervencin consiste en sustituir el estribo por una prtesis de material plstico o metlico, que acta de pistn, comunicando el yunque con la ventana oval, y de esta forma
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por acmulos de secreciones que condicionan disneas obstructivas asfcticas: es lo que ocurre en determinados casos de bronconeumonas; vmitos y aspiracin de contenido gstrico; quemaduras de cara, cuello y rbol respiratorio; intoxicaciones y envenenamientos; estados precomatosos; incapacidad de respuesta del reflejo tusgeno. Todas estas situaciones de retencin de secreciones se ven incrementadas si el paciente est inconsciente o en estado de coma. Necesidad de eliminacin de espacio
muerto respiratorio en casos de insuficiencia respiratoria pulmonar, para aliviar el trabajo respiratorio: traumatismos torcicos; parlisis La traqueotoma es la intervencin quirrgica que se practica con el fin de comunicar directamente la trquea con el exterior del cuello, obviando de este modo el paso del aire por la laringe, faringe, cavidad oral y fosas nasales. Su ejecucin se basa en las siguientes indicaciones: Obstrucciones mecnicas de la va res de la musculatura respiratoria; enfermedades pulmonares obstructivas crnicas; pacientes comatosos de mltiples etiologas; embolias gaseosas y grasas; sndrome de apnea obs tructiva del sueo. En intubaciones orotraqueales prolonga-
das: suele tratarse de pacientes ingresados en UCI. El motivo de la traqueotoma es el de evitar estenosis cicatriciales laringotraqueales por el contacto del tubo con la mucosa de estas regiones, ya que el tratamiento de estas estenosis es sumamente complicado. En intervenciones larngeas que supon-
piratoria alta que causan disnea asfctica: es el caso de algunos tumores de faringe, laringe, trquea y esfago, o por compresin extrnseca de otros tumores cervicales, mediastnicos o pulmonares; por malformaciones congnitas; por determinados traumatismos craneofaciales o cervicales; por aspiracin de cuer pos extraos; por parlisis recurrenciales bila-
gan un compromiso postoperatorio de la va area: operaciones en las que la traqueotoma es transitoria y que se practica como medida de precaucin ante eventuales disneas obstructivas postoperatorias causadas por la inflamacin del lecho quirrgico. Lo previsible es
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Tcnica quirrgica
Lo usual es que se realice con anestesia local, pero en los pacientes ya previamente intubados por otros motivos se practica bajo anestesia general. La incisin de la piel suele ser horizontal, excepto en los casos de extrema urgencia, en los que la incisin vertical favorece el acceso ms rpido a la trquea. El espacio entre la piel y la trquea es mucho mayor del que cabe imaginarse observando el cuello desde fuera. Al panculo adiposo subcutneo se suma el paquete muscular prelarngeo y en numerosas ocasiones la glndula tiroides. Por este motivo, y para favorecer los cambios de cnula y evitar errores en la correcta introduccin de la cnula o la creacin de falsas vas, los cirujanos ORL prefieren seccionar el istmo del tiroides y exponer ampliamente la superficie de la trquea. Se secciona y extirpa un fragmento de cartlago traqueal, a nivel del segundo o tercer anillos traqueales, y ya queda permeable la trquea. A travs del orificio creado se coloca la cnula de traqueotoma. La cicatrizacin de las estructuras disecadas para acceder a la trquea se efecta por segunda intencin. No se sutura ningn plano, ya que si el cierre es muy hermtico el aire se puede deslizar bajo la piel y formar enfisemas
dorso de la curvatura. Su misin es la de que, al retirar la cnula interna, el aire espiratorio pueda salir parcialmente por este agujero y alcanzar la laringe, que est inmediatamente por encima. De esta forma el paciente, an teniendo controlada la va area mediante la traqueotoma, pu ede hablar cuando lo precisa. Tiene el inconveniente de que mientras tiene quitada la cnula interna no dispone de este elemento para retener las secreciones, y se pierde en higiene lo que se gana en capacidad de hablar.
Cnula sin baln traqueal de neumotapo -
cnulas flexibles fabricadas con algn tipo de plstico blando, que permiten adaptarse a la configuracin anatmica especial de determinados pacientes. Para evitar que la cnula blanda se colapse, suelen disponer de un armazn espiral metlico muy fino, que facilita la necesaria rigidez, de forma similar a los tubos empleados en las intubaciones endotraqueales estndar. Sin embargo, las cnulas ms empleadas son de materiales plsticos rgidos, de diseo y forma similar a las metlicas. Dentro del modelo bsico se dispone de varios tipos de cnulas:
Cnula con baln traqueal para neumota-
namiento y sin ventana de fenestracin: su comportamiento e indicaciones son enteramente iguales que las de las cnulas metlicas. Su eleccin suele obedecer a criterios de mayor comodidad para algunos enfermos, que dicen soportarla mejor, o cuando deben recibir radiaciones (radioterapia, TAC, radiologa).
ponamiento: cuando se rellena el baln se crea un compartimento estanco en las vas respiratorias inferiores. Su funcin en un paciente ambulatorio es evitar el paso de secreciones, sangre o regurgitaciones digestivas y vmitos a las vas areas inferiores alrededor de la cnula. En los pacientes bajo ventilacin mecnica permite el control absoluto de la va area en los parmetros de presin y volumen, ya que impide las fugas incontroladas de aire alrededor de la cnula y todo el aire respi-
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Es una intervencin frecuentemente practicada, casi siempre por motivos de tratamiento del cncer de laringe. Tanto sus indicaciones precisas como la tcnica quirrgica quedan fuera de las pretensiones de este libro. El resultado final es la presencia de una traqueotoma permanente, por lo que sus cuidados y complicaciones se han expuesto en el apartado anterior. Con la laringuectoma total se realiza la extirpacin completa de la laringe. De esta manera ya no existe comunicacin de la va area inferior con la cavidad oral y las fosas nasales. El enfermo no puede respirar por la nariz ni por la boca, y su nica opcin ventilatoria es a travs del traqueostoma. Por lo tanto, cualquier tratamiento con aerosoles, oxgeo o aspiracin de secreciones se tiene que efec tuar a travs del traqueostoma. En ningn caso se altera la va digestiva, y el paciente puede deglutir perfectamente por su va natural. Los laringuectomizados que portan sonda nasogstrica de alimentacin lo hacen fundamentalmente por dos motivos: 1.porque el cncer es extenso y afecta a la va Al perder la laringe se pierden los principales elementos que intervienen en la produccin de la voz: las cuerdas vocales. Para s ubsanar este importante dficit funcional hoy da se dispone de varias opciones teraputicas. Una es la erigmofona, que consiste en el aprendizaje de una forma de voz producida por el esfago, de manera similar a como hablan los ventrlocuos. Otra es el empleo de aparatos elctricos para la creacin de una voz metlica y montona al aplicarlos sobre el cuello. Otra es la de realizar en la misma intervencin o en otra posterior una fstula que comunica el traqueostoma con el esfago, a travs de la cual suele insertarse una pequea prtesis fonatoria valvular. En la espiracin, el paciente ocluye el traqueostoma con su dedo, y fuerza al aire espiratorio a salir por la prtesis hacia la va digestiva, consiguindose una voz de calidad muy aceptable. El paciente laringuectomizado carece de la posibilidad de hacer maniobras de Valsalva, ya que no dispone del esfnter larngeo, y tiene dificultades para defecar o realizar esfuerzos que requieran la prensa torcica.
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DIAGNSTICO
NOMBRE COMERCIAL Anticerumen Liade Otocerum Taponoto Aceoto gotas Baycip gotas Cetraxal gotas Ciflot gotas Synalar tico Ciproxina tica
Tapn de cerumen
Ciprofloxacino gotas: 4-5 gotas cada 8 horas durante 7 das Otitis externa difusa Fluocinolona 0,25 mg + Neomicina 3,5 mg + Polimixina B gotas: 45 gotas cada 8 horas durante 6-7 das Ciprofloxacino + hidrocortisona gotas: 4-5 gotas cada 8 horas durante 7 das AINEs Cloxacilina 500 mg cpsulas: 1 cada 6 horas durante 7 das Otitis externa circunscrita Mupirocina pomada: 1 aplicacin cada 8 horas durante 7 das AINEs Alcohol boricado al 5%: 3 gotas cada 12 horas durante 15-20 das Otomicosis Dipropionato de beclometasona 0,25 mg + clioquinol 10 mg gotas: 4-5 gotas/8h 10 das AINEs Metilprednisolona acetonato tpico: 1 aplicacin cada 12 horas durante 5 das Amoxicilina 500 mg oral: 1 cada 8 horas durante 7-10 das Amoxicilina-cido clavulnico 500 mg oral: 1 cada 8 horas durante 7-10 das AINEs Ciprofloxacino gotas: 4-5 gotas cada 8 horas durante 7 das Otitis media crnica reagudizada Fluocinolona 0,25 mg + Neomicina 3,5 mg + Polimixina B gotas: 4-5 gotas cada 8 horas durante 6-7 das Ciprofloxacino 500 mg comprimidos: 1 comprimido cada 8 horas durante 10 das Oximetazolina hidrocloruro 0,5 mg/ml spray nasal: 2 pulverizaciones cada 6 horas durante 5-7 das Fenilefrina 0,5% spray nasal: 1-2 pulverizaciones cada 8 horas duPgina 227
Aceoto gotas Baycip gotas Cetraxal gotas Ciflot gotas Synalar tico Cetraxal Baycip Utabn Nebulicina Disneumon Pernasal
Vrtigo perifrico
Faringitis Aguda
Amigdalitis Aguda
Sinusitis Aguda
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