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2012

OTORRINOLARINGOLOGA EN ATENCIN PRIMARIA

Gua prctica para el manejo de los procesos otorrinolaringolgicos

OTORRINOLARINGOLOGA EN ATENCIN PRIMARIA

Gua prctica para el manejo de los procesos otorrinolaringolgicos

Editor y Coordinador General de la Obra: SERAFN SNCHEZ GMEZ

Contenido
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PROCESOS EN OTORRINOLARINGOLOGA ........................................................................................... 1 TCNICAS BSICAS DE EXPLORACIN ORL MATERIAL E INSTRUMENTAL NECESARIOS. ....... 9 EXPLORACIN OTOLGICA ............................................................................................................................... 10 EXPLORACIN RINOLGICA .............................................................................................................................. 15 EXPLORACIN DE LA CAVIDAD ORAL Y FARINGE .............................................................................................. 18 EXPLORACIN CRVICO-FACIAL ....................................................................................................................... 20 SNDROMES OTORRINOLARINGOLGICOS ........................................................................................ 21 1. OTALGIA ........................................................................................................................................................ 23 2. OTORREA ...................................................................................................................................................... 37 3. OTORRAGIA................................................................................................................................................... 45 4. HIPOACUSIA .................................................................................................................................................. 53 5. ACFENOS .................................................................................................................................................... 61 6. PRURITO TICO ............................................................................................................................................ 65 7. SENSACIN DE TAPONAMIENTO TICO......................................................................................................... 69 8. CUERPO EXTRAO TICO ............................................................................................................................. 73 9. PATOLOGA DEL EQUILIBRIO ......................................................................................................................... 79 10. PARLISIS FACIAL ..................................................................................................................................... 107 11. DIFICULTAD RESPIRATORIA NASAL ........................................................................................................... 115 12. HEMORRAGIA NASAL ................................................................................................................................ 123 13. CUERPO EXTRAO NASAL ........................................................................................................................ 133 14. DOLOR FACIAL Y CRNEO-FACIAL ............................................................................................................ 139 15. DOLOR DE GARGANTA .............................................................................................................................. 147 16. CUERPO EXTRAO FARNGEO .................................................................................................................. 159 17. DISFAGIA................................................................................................................................................... 165 18. DISFONA ................................................................................................................................................... 169 19. DISNEA...................................................................................................................................................... 175 20. BULTO EN EL CUELLO ............................................................................................................................... 185 21. TRAUMATISMOS EN OTORRINOLARINGOLOGA ........................................................................................ 193 22. LAS INTERVENCIONES QUIRRGICAS OTORRINOLARINGOLGICAS ......................................................... 203 ORLMECUM. FRMACOS DE USO COMN EN OTORRINOLARINGOLOGA................................ 227

Otorrinolaringologa en Atencin Primaria __________________________________________________________________________________________

Procesos en Otorrinolaringologa La mayora de los pacientes que acuden a un centro sanitario por un problema otorrinolaringolgico presentan un proceso agudo que en numerosas ocasiones entra dentro de algo tan ambiguo como es una urgencia mdica. El Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias adopta la definicin generada por la Asociacin Mdica Americana y que ha sido aceptada por el Consejo de Europa: "Una urgencia es toda aquella situacin, que en opinin del paciente, su familia o quienquiera que toma la decisin, requiere una atencin mdica inm ediata". La especialidad de Otorrinolaringologa ha sufrido tradicionalmente las consecuencias de deficiencias organizativas sanitarias y de la facilidad de acceso de la poblacin a los hospitales, padeciendo una hiperfrecuentacin de los Servicios de Urgencias hospitalarios por procesos ORL no urgentes o asumibles en Atencin Primaria. La transformacin social del concepto de urgencia mdica ha superado la definicin del Consejo de Europa: sta haba atribuido a la opinin del paciente mayor sentido de la responsabilidad del que ha demostrado tener y al sistema sanitario mayor capacidad resolutiva de la que ofrece en la prctica. Se ha acabado equiparando la urgencia mdica a una asistencia mdica fuera de hora o para ahorrarse trmites y listas de espera. El resultado final es que las verdaderas urgencias otorrinolaringolgicas se equiparan mejor al concepto de emergencia mdica. La emergencia mdica es definida asimismo en el Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias como aquella urgencia que necesita un mayor grado de complejidad para su resolucin y comporta un compromiso vital o riesgos de secuelas graves permanentes para el paciente.

URGENCIA OTORRINOLARINGOLGICA
Se considera una URGENCIA OTORRINOLARINGOLGICA a toda aquella situacin clnica que afecta al rea ORL y que se caracteriza por dos circunstancias: 1- Presentacin aguda o agudizada. 2- Necesidad de atencin mdica no diferible ms de 4 horas por concurrir uno o ms de los siguientes motivos: Riesgo para la vida. Riesgo funcional. Evitar el agravamiento del cuadro. Poner fin a situaciones lgicas o de trastorno funcional importante. Evitar la aparicin de complicaciones y secuelas. Valoracin subjetiva por parte del paciente o de sus familiares de padecer una situacin de urgencia real. Pgina 1

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El cuadro de la pgina anterior sintetiza el concepto de urgencia otorrinolaringolgica, asumiendo las diversas definiciones anteriormente expuestas y adaptndolas a las situaciones contextuales de nuestro entorno. Los procesos que renen las dos circunstancias expresadas se pueden etiquetar de urgencias ORL, y todos aqullos que cumplen slo una o ninguna se consideran no urgencias ORL. La duracin de los sntomas que presenta el enfermo hasta que se atiende en el centro sanitario se establece sobre una ausencia total de sintomatologa en las horas o das previos a la consulta. El mdico deber proceder como si de una urgencia se tratase, an actuando con el retraso provocado por el propio paciente, cuando el paciente demora la consulta voluntariamente, a pesar de sufrir la presentacin sbita de un sntoma, siempre que cumplan los criterios del segundo punto de la definicin. El margen de 4 horas que se ofrece como tiempo mximo admisible recibir atencin mdica en una urgencia ORL es el que se acepta en la inmensa mayora de las situaciones. Es ciertamente evidente que hay cuadros asfct icos o hemorrgicos que exigen una actuacin mdica en cuestin de minutos, mientras qu e otros soportan clnicamente mejor una demora de varias horas. La cifra de 4 horas sirve para establecer la orientacin clnica en los cuadros urgentes ORL o en los considerados as por los pacientes. Esta actuacin es la que delimita la clasificacin de la demanda en urgencia/no urgencia y permite la derivacin al nivel asistencial adecuado y en el tiempo apropiado. El riesgo para la vida es la nocin de urgencia mdica que encuentra un mayor sent ido, tanto entre los profesionales de la medicina como entre la poblacin general. Sin embargo, el concepto de riesgo vital debe matizarse convenientemente. La atencin inmediata a un paciente que ha sufrido un traumatismo craneoenceflico es indiscutible, no slo por la sintomatologa que presenta en el momento de producirse, sino por las posibles complicaciones que pudieran surgir. Igualmente ocurre con los cuadros de asfixia, con su riesgo cierto de muerte inminente, o los procesos hemorrgicos, donde a lo llamativo de la situacin se suma la potencial prdida abundante de sangre y el riesgo de shock hipovolmico. En cambio, la deteccin o la sospecha de un tumor maligno ORL, an revistiendo un riesgo vital claro, no debe considerarse urgencia mdica por s mismo, al no precisar un tratamiento indiferible. Slo las complicaciones sintomticas de las neoplasias pueden entrar en el campo de urgencia ORL, como son las disneas asfcticas o las hemorragias tumorales. En el terreno de la Otorrinolaringolog a el riesgo funcional se convierte en un factor determinante a tener siempre en cuenta. Los sentidos fisiolgicos que el individuo requiere del rea ORL son, junto con el sentido de la vista, fundamentales en la vida de relacin de la persona. Estos trastornos funcionales agudos asientan sobre estructuras nerviosas extremadamente sensibles a la lesin. La correcta atencin mdica de estos procesos puede evitar el desarrollo de secuelas y prdidas funcionales irreversibles. Pgina 2

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El ms antiguo sentido de la especie humana, el equilibrio, radica de una forma sustancial en el odo interno, y cualquier alteracin patolgica del equilibrio supone un trastorno invalidante de la conciencia que la persona tiene de su situacin respecto al entorno, y una disminucin notoria de su seguridad espacial. La prdida de audicin, en cualquiera de sus grados, y sobre todo cuando acontece de una forma brusca en personas con audicin normal previa, representa una dificultad trascendental para el paciente, que de pronto se ve incomunicado ante su entorno e incluso desprotegido frente a peligros en los que el sonido avisa de su presencia. En la sociedad actual la voz no slo encarna una de las formas ms importantes de c omunicacin, sino que adems es un instrumento de trabajo para muchas personas, bien directamente en el mundo comercial, la docencia, la cancin, etc. o bien a travs del telfono, la radio o la televisin. Otros sentidos menos valorados habitualmente, como son el olfato y el gusto, adquieren un protagonismo relevante en el mundo desarrollado. Slo su prdida desvela la importancia que su funcin normal aporta al individuo y globalmente a toda la sociedad. Slo se debe considerar la astronmica cifra de dinero que se mueve en tomo al mundo comercial de los perfumes, productos de higiene personal, cosmtica, alimentacin y la gastronoma para apreciar el valor que unos sentidos del olfato y del gusto normales reportan en la sociedad actual, independientemente de la propia satisfaccin que suponen para la persona. Igualmente, el mundo de hoy da se muestra exigente en cuanto a una apariencia fsica perfecta. La expresin de la cara, con una correcta funcin de todos sus msculos y nervios, se presenta como garanta de salud fsica. Cualquier alteracin de la mmica provoca una sensacin de discomfort en el propio p aciente y origina criticables actitudes de repulsa en las personas con las que se relaciona, por lo que la alteracin patolgica en la expresin de la cara, como ocurre en las parlisis del nervio facial, entronca directamente con el concepto de urgencia ORL. Puede ser necesario en ocasiones plantear procedimientos o tratamientos de urgencia para evitar el agravamiento de un cuadro ya instaurado. As ocurre en ORL en determinadas circunstancias, especialmente en dos tipos de situaciones. Una de ellas la constituyen las hemorragias. La epistaxis o hemorragia nasal es la segunda causa de consulta ORL urgente a nivel hospitalario. Aunque en la mayora de las ocasiones se trata de cuadros leves, a veces pueden comprometer la volemia del paciente por su cuanta o por su duracin. La otra situacin ms frecuente la repr esentan las infecciones. Las consultas urgentes por procesos infecciosos son sin duda las ms habituales dentro de la especialidad de ORL. Un buen nmero de ellas se tratan en realidad de procesos autolimitados. Pero otra porcin importante de pacientes requieren tratamiento de urgencia como medida fundamental para evitar agravamientos, e incluso la aparicin de complicaciones indeseables o secuelas irreversibles. Pgina 3

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El dolor es un fenmeno subjetivo casi consustancial con la enfermedad. Sus manifestaciones inciden de una forma diferente en cada persona. La valoracin de la intensidad del dolor o su componente emocional son propios de cada individuo. No pocas veces el dolor real producido por una enfermedad se imbrica con un miedo a lo desconocido, con un temor del paciente ante algo ajeno a su control y en lo que ve peligrar su salud o incluso su vida. El mdico puede tener una aproximacin cientfica sobre la enfermedad e incluso poderse aproximar a la intensidad real del dolor que aqueja el enfermo, pero no est habitualmente en condiciones de comprender la autntica dimensin psicolgica que ese dolor est creando en el paciente. Por ello, la instauracin de tratamientos analgsicos aparece como la primera medida teraputica a emplear en los procesos lgicos ORL. No sucede en ORL como en otros cuadros de dolores agudos, donde la observacin de la evolucin del dolor constituye un dato semiolgico de prim era magnitud (ejemplo de algunos dolores abdominales agudos), ya que el diagnstico puede realizarse eficazmente por otros medios. Cuando la intensidad del dolor se presenta desproporcionada respecto a los datos objetivos obtenidos por la exploracin puede ocurrir que el paciente est experimentando ese t emor al desconocimiento de la enfermedad o de su situacin clnica. Es aqu donde una correcta y humanizada explicacin del mdico obra los efectos teraputicos que no se cons iguen con medicamentos. Tambin puede tratarse de una extrema somatizacin de una alteracin psicolgica o psiquitrica, o incluso pretender obtener una baja laboral u otro tipo de ganancia. Aqu la experiencia del mdico gua la actuacin. No se debe olvidar que al paciente no le importa mucho la etiologa de su dolor, si se lo causa una Pseudormona Aeruginosa o un Streptococo Pneumoniae, si es un simple dolor de muelas o el dolor de una otitis, sino que busca ayuda mdica para que se lo eliminen. El mdico siempre debe tener presente esta consideracin y proporcionar analgesia al e nfermo ORL en primer lugar. En numerosas ocasiones los profesionales se obcecan en identificar la etiologa del proceso y tratarla, y se olvidan de calmar el dolor del paciente, que es lo que a l realmente le importa. Igualmente debemos concienciarnos de la importancia del dolor en procesos comunes y banales, como el referido dolor de muelas, o los que acontecen en las otitis y amigdalitis. En ningn caso se menospreciar su intensidad por tratarse de enfermedades de escasa gravedad y muy frecuentes. Se asumir como una urgencia ORL la creencla de padecer ciertamente una grave dolencla que necesita ayuda mdica urgente y que en realidad no corresponde a ninguna patologa importante. Debe diferenciarse de las demandas por ahorro de trmites burocrticos, de inters por saltarse las listas de espera, por querer obtener una consulta mdica fuera de hora oficial, a conveniencia del propio paciente, o por realizarle en pocas horas pruebas analticas o exploraciones radiolgicas que de otra manera podran demorarse ms tiempo. Pgina 4

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Los Servicios de Urgencias hospitalarios de la mayora de los pases de nuestro entorno han adoptado sistemas de Triaje. Muchos de ellos eran soluciones locales para racionalizar las demandas urgentes, pero en los ltimos aos se han ido implantando sistemas construidos bajo criterios cientficos y avalados por resultados fiables y reproducibles. Se han creado distintas escalas en Australia (The Australasian Triage Scale), Canad (Canadian Triage and Acuity Scale, basado en el australiano), Reino Unido (Manchester Emergency Triage System), Estados Unidos (Triage Scale Standardization) y Andorra (Modelo Andorrano de Triaje, basado en el canadiense). Prcticamente todos los sistemas de Triaje proponen al personal de enfermera para llevar a cabo esta primera actuacin. Se estn introduciendo aplicaciones informticas que faciliten esta labor de estructuracin de los motivos de consulta. En Espaa se han realizado dos adaptaciones, que se estn implantando en numerosos hospitales: El "SET", Sistema Espaol de Triaje, que respuesta S/NO se produce la clasificacin, con 5 niveles de gravedad. La tendencia actual en la mayora de los hospitales es la de establecer 5 niveles de gravedad, segn la posible demora en su atencin: Nivel 1 o rojo: precisa de la atencin por

el mdico de forma inmediata. Nivel 2 o naranja: la atencin por el mdi-

co puede demorarse 10 minutos. Nivel 3 o amarillo: la atencin por el m-

dico puede demorarse 1 hora. Nivel 4 o verde: la atencin por el mdico

puede demorarse 2 horas. Nivel 5 o azul: la atencin por el mdico

puede demorarse 4 horas. Esta clasificacin identifica el perfil clnico de los pacientes derivables, integrado fundamentalmente por pacientes de baja urgencia (niveles 5 y 4). Recogiendo la experiencia acumulada

(Gmez Jimnez J. Urgencia, gravedad y

complejidad: un constructo terico de la urgencia basado en el triaje estructurado. Emergencias 2006;18:156-164), estos niveles se
corresponden con patologas dependientes del aparato locomotor (traumtico o no), incluidos diversos sndromes dolorosos, con sndromes febriles, con patologa de vas respiratorias altas y otorrinolaringolgicas, patologa ocular, patologa dermatolgica, patologa del aparato digestivo, diversos signos, sntomas y afecciones mal definidos y otros factores que influencian en el estado de salud.

resulta de una adaptacin del "MAT", Modelo Andorrano de Triaje. En l hay 650 motivos de consulta distribuidos en 32 categoras si ntomticas. Con los datos del interrogatorio y unos datos exploratorios bsicos clasifican con 5 niveles de urgencia. El "Manchester", basado en el sistema

del mismo nombre del Reino Unido. Parte de 51 motivos de consulta. A travs de unas preguntas dirigidas en un diagrama segn la .

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CLASIFICACIN DE LAS URGENCIAS OTORRINOLARINGOLGICAS Aplicacin del criterio de adecuacin de la derivacin


1. URGENCIAS ORL DE NECESARIA ATENCIN URGENTE POR EL ESPECIALISTA ORL: los criterios de gravedad, severidad de la patologa y de competencias especficas del ORL justifican la llamada al especialista ORL localizado. 2. URGENCIAS ORL CON CDIGO CEP: su manejo se lleva a cabo de forma preferente en las consultas del Policlnico. Para ello se dispone de unos formularios especficos que facilitan la consulta. 3. URGENCIAS ORL DE DERIVACIN REGLADA AL ESPECIALISTA ORL: el manejo de estos pacientes puede llevarse a cabo de una forma programada a travs de los Centros Perifricos de Especialidades.

Las urgencias ORL se encuentran encuadradas mayoritariamente en estos niveles 4 y 5, y son asumibles por Atencin Primaria en muchos casos. Pero existen cuadros que desbordan esta capacidad o ya se encuentran en el Servicio de Urgencias hospitalario. Con objeto de plantear la consulta y/o derivacin del paciente hacia el especialis ta ORL se deben establecer unos criterios racionales y cientficos que justifican la demanda. Estos criterios conducen a la creacin de los tres grandes grupos que se exponen en el siguiente cuadro En ellos se identifica con un telfono los procesos que deben consultarse con el ORL de guardia, y que suelen obedecer a c digos 1, 2 y, excepcionalmente, 3.

La patologa de los rganos y funciones que abarca la Otorrinolaringologa ocupa uno de los principales motivos de consulta para cualquier mdico en Atencin Primaria. Gran parte de la patologa ORL ms frecuente es perfectamente asumible en el contexto de la Atencin Primaria, tanto en sus aspectos diagnsticos como teraputicos. La mayora de estas patologas es la misma que suele encontrarse en las urgencias hospitalarias. La hiperfrecuentacin de la poblacin espaola en los Servicios de Urgencias recoge las preferencias de los usuarios por utilizar a los hospitales en lugar de Atencin Primaria. Pero es, globalmente, una patologa asumible por Atencin Primaria.

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Existe un nmero determinado de sndromes clnicos muy comunes y que se corresponde con una variedad reducida de entidades nosolgicas ORL que los causan. Los motivos de consulta ORL que inducen a un paciente a acudir a un centro sanitario son variados y no siempre estn basados en problemas clnicos. El mdico debe partir, no obstante, desde la clnica para abordar el problema y ofrecer una solucin al usuario. Una vez que el paciente se encuentra en el centro sanitario, los criterios de derivacin desde aqu hacia el especialista ORL se encuadran en la actualidad en un contexto de calidad y eficiencia. La naturaleza banal de la mayor parte de estas demandas ORL urgentes permite que el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca disponga que el especialista ORL se encuentre localizado para la atencin de aquellas urge ncias ORL que realmente requieren de sus competencias. El mdico de Atencin Primaria puede resolver gran parte de la demanda de atencin ORL. Al mismo tiempo puede evaluar la severidad de las patologas ORL urgentes y canalizar adecuadamente a los pacientes hacia los distintos niveles asistenciales. La finalidad del presente texto no radica tanto en la documentacin exhaustiva de los procesos patolgicos como en la forma de enfocar racionalmente los sndromes ms comunes y facilitar su manejo prctico. Al mismo tiempo que se busca una racionalizacin de la atencin sanitaria en los diferentes niveles asistenciales, el fin prioritario de este documento es convertirse en un instrumento de ayuda para el mdico de Atencin Primaria ante situaciones comunes en las que no encuentra fcil tomar una decisin o bien no dispone de ese til consejo que a uno siempre le gustara que pudieran brindarle. En la especialidad de Otorrinolaringologa se produce una situacin diferente a otras especialidades. Se trata de la fcil accesibilidad de los rganos ORL a la inspeccin visual d irecta o con la ayuda de un reducido nmero de simples y asequibles instrumentos exploratorios. Esta facilidad exploratoria resulta en la obtencin sencilla de valiosos datos clnicos. Esto supone una notable ventaja en la capacidad de efectuar un mayor nmero de diagnsticos de certeza, eludiendo muchas de las pruebas y exploraciones complementarias que se requeriran en otras circunstancias menos favorables. Permite que se instauren ms rpidamente tratamientos eficaces, y, en su defecto, facilita la derivacin del paciente al nivel asistencial ms apropiado. La estructuracin del texto se ha elaborado partiendo de los motivos de consulta que los enfermos suelen aducir cuando a un centro sanitario. Trata de incluir adems aquellas situaciones menos frecuentes o que pueden suscitar ms dudas entre los mdicos. La eleccin de estos motivos de consulta se ha efectuado con un criterio sindrmico selectivo, basndose en las propias estadsticas internas de los Servicios de ORL de los hospitales andaluces. Unos protocolos constituyen una gua de sugerencias tiles que orienten la actividad asistencial de una forma ms racional y crt i-

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ca. Redundan finalmente en una mejor atencin a los enfermos y en una mayor eficiencia del sistema sanitario. No pueden representar nunca una referencia estricta que condicione todo el trabajo mdico. El documento se estructura en captulos. Despus de los captulos iniciales, los siguientes se centran en el manejo de los s ndromes otorrinolaringolgicos. El sndrome que encabeza cada captulo queda referido al sntoma principal o al ms llamativo que manifiesta el paciente en los procesos plurisintomticos. En los casos monosintomticos resulta sencillo seguir el guin del captulo. Dentro del texto aparecen cuadros y tablas. Observar que ofrecen diferentes encabezamientos, cuya simbologa se corresponde con los siguientes significados: Al finalizar cada captulo figuran siempre dos tipos de cuadros. El primero muestra los criterios que hacen aconsejable la remisin del paciente al especialista ORL. El smbolo que precede al criterio indica el tipo de derivacin. El cdigo que figura a la derecha de cada r ecuadro indica el nivel de gravedad de los casos que suelen presentarse en cada sndrome. El segundo cuadro presenta los algoritmos para el manejo prctico de los distintos sndromes.

En estos cuadros se enumeran enfermedades o procesos relacionados con el sndrome

En estos cuadros se incluyen notas importantes que es preciso tener en cuenta.

En estos cuadros se hace referencia a prcticas o actuaciones que deben evitarse.

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Tcnicas bsicas de exploracin ORL Material e instrumental necesarios. La especialidad de Otorrinolaringologa ha conocido un desarrollo tecnolgico espectacular en los ltimos aos, tanto por los medios diagnsticos como en procedimientos teraputicos. Pero la primera aproximacin al enfermo puede hacerse de una forma completamente correcta con una serie de instrumentos bs icos que han supuesto desde siempre los pilares de la ORL clsica. Incluso el especialista ORL actual los utiliza en una primera toma de contacto con el paciente. No son pocas las ocasiones en las que se desconfa de la validez o fiabilidad de exploraciones ms sofisticadas y se prefiere asentar el diagnstico sobre una exploracin bsica y clsica. La accesibilidad de los rganos ORL a la inspeccin visual directa o ayudada por algn instrumento es notable, lo que no quiere decir que sea sencillo en todas las ocasiones. La exploracin bsica ORL abre las puertas de un mundo objetivo de gran valor semiolgico, del que se carece en otras especialidades, y en el que es posible establecer un diagnstico vlido inicial de la enfermedad a partir de la propia exploracin de los rganos ORL, sin necesidad de practicar otras pruebas analticas o radiolgicas complementarias. Es posible que el mdico no especialista en ORL albergue reservas y temores sobre su propia capacidad de acceder a explorar rganos de complejidad anatmica y funcional. Para ello se deben valorar: LAS COMPETENCIAS: es primordial sa-

ber qu es lo que se espera encontrar en la exploracin. Se requieren unos mnimos conocimientos tericos sobre la anatoma y la patologa de cara a poder conseguir un humilde pero trascendental objetivo: distinguir lo normal de lo patolgico. Esto es suficiente muchas veces para ser capaces de manejar la patologa urgente ORL y derivar al especialista ORL los casos adecuados. EL INSTRUMENTAL: es suficiente baga-

je instrumental disponer de iluminacin por linterna y de un mango dotado de iluminacin autnoma (con pilas o de conexin elctrica) y diversos terminales exploratorios que permiten la otoscopia, la rinoscopia y la faringoscopia. Como complemento exploratorio se puede disponer de diapasones para una valoracin auditiva por acumetra. Una de las mximas recomendables en la exploracin ORL es la de obrar con la mayor delicadeza posible. Las estructuras ORL son muy sensibles al dolor o al sangrado si la manipulacin de los instrumentos es brusca o incorrecta por parte del explorador. Pero tambin estn sujetas a movimientos sbitos y lesivos del propio paciente. En cambio, se muestran muy agradecidas a la exploracin cuando sta se hace en las condiciones menos molestas o dolorosas para el paciente, sobre todo cuando se deben realizar exploraciones en nios.

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Exploracin otolgica

OBJETIVOS DE LA EXPLORACIN
Valorar la conformacin del pabelln auricular y del conducto auditivo externo. Observar la piel que recubre el pabelln,

Integridad del tmpano: verificar si est n-

tegro o presenta alguna perforacin.


Color del tmpano: la coloracin normal

es gris perla, a veces con un suave tono anaranjado.


Inclusiones superficiales: el tmpano

considerando su color, su calor, la existencia de neoformaciones, deformaciones, ulceraciones, manchas epidrmicas, soluciones de continuidad, etc. Observar la del percon-

normal es liso,
En la otoscopia se debe ver el mango del martillo por semitransparencia, cruzando en diagonal casi medio tmpano, desde la parte ms nterosuperior hasta el centro geomtrico. Cuando se pierde esta diagonal y el mango del martillo se muestra ms horizontal de lo normal e ncontraremos un signo claro de falta de aireacin en el interior de la caja del tmpano, en el odo medio. Su valor diagnstico es de primera magnitud.

pero a veces presenta placas calcreas incrustadas, que no son ms que cicatrices de antiguas patologas infecciosas o inflamatorias, que inclu-

meabilidad

ducto auditivo externo, valorando la existencia de tapones de cerumen, cuerpos extraos, exstosis, edemas, etc. ga:

so el paciente no recuerda.
Vascularizacin superficial: es normal

Determinar la normalidad de la piel del dermatitis secas

conducto auditivo externo o bien su patolodescamativas, dermatitis eccematosas hmedas, edemas de la pared, neoformaciones, inflamaciones, infecciones, sangre, pus, etc. Valorar la morfolo-

observar una discreta red vascular superficial, sin indicar patologa inflamatoria, dial sobre de el configuracin ramango del martillo y concntrica en los mrgenes del tmpano.

Algunos tmpanos son ms transparentes y permiten ver a su travs algunas estructuras del odo medio. En el cuadrante psterosuperior se puede distinguir la unin articular de dos huesecillos del odo: yunque y estribo; cuando esta imagen ejerce una protrusin o relieve sobre el tmpano, es un claro indicio de falta de aireacin del odo medio. A veces se puede apreciar en el cuadrante nteroinferior una zona muy oscura, que corresponde al agujero de desembocadura en el odo medio de la trompa de Eustaquio.

ga de la membrana timpnica, teniendo como parmetros de referencia a analizar:

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Cuadrantes timpnicos: como una gua

aproxima al margen timpnico. Este tringulo corresponde al reflejo luminoso que se forma por la reflexin de la luz del otoscopio en esa concavidad. El reflejo luminoso siempre aparece localizado en el cuadrante nteroinferior, indicando con su forma la direccin hacia abajo y adelante. Al fijarse en esta direccin

topogrfica para la orientacin sobre el tmpano y poder definir con precisin el alcance y localizacin de las patologas, se divide la superficie ovalada del t mpano en cuatro cuadrantes, segn un eje longitudinal que sigue la direccin del mango del martillo y otro eje perpendicular a ste que lo corta en el centro del tmpano, a nivel del umbo

Cualquier variacin sobre la forma triangular o s obre la anchura del reflejo luminoso, o incluso su desaparicin total informan de la existencia de patologa: altsimo valor semiolgico

se podr identificar si se trata de un odo derecho o izquierdo en

las

(ombligo). Se denominan: cuadrantes n-

imgenes de fotografas de textos o en los grficos clnicos que no lo especifican. Valorar la audicin del paciente: el odo

terosuperior, nteroinferior, psterosuperior y psterorinferior.


Transparencia: el tmpano normal ofrece

es el rgano destinado fisiolgicamente a la captacin de las seales sonoras y su transformacin en sonidos comprensibles para el ser humano. En una exploracin ORL bsica completa interesar poder conocer el estado auditivo del paciente, ya que muchas de las patologas que afectan al odo van acompaadas de alguna repercusin auditiva.

distintos grados de traslucidez, permitiendo apreciar en circunstancias normales una serie de estructuras anatmicas del interior de la caja timpnica.
Reflejo luminoso: el tmpano normal no es

completamente plano, sino que forma una sensible concavidad desde nuestro punto de visin, cuya mxima depresin coincide con el extremo del martillo, inferior del aproximango

INSTRUMENTAL NECESARIO
Las necesidades

madamente en su centro geomtrico. Desde aqu parte una ra, formacin casi blanca, triangular muy claque se va expandiendo segn se

Existen numerosos mtodos para la valoracin de la audicin de un paciente. Los hay objetivos, en los que la medida de la audicin no depende de la i ntervencin del paciente en las respuestas, como es el caso de los potenciales evocados auditivos del tronco del encfalo y la impedanciometra. Otros mtodos se consideran subjetivos, ya que se basan en las respuestas que los pacientes expresan ante los estmulos sonoros que se les presentan. La mayora de los mtodos de valoracin de la audicin son de este tipo, como ocurre con la audiometra y con la exploracin con diapasones (acumetra). A veces se puede apreciar Pgina 11 en el cuadrante nteroinferior una zona muy oscura, que corresponde al agujero de desembocadura en el odo medio de la trompa de Eustaquio.

exploratorias otolgicas se centran en sus dos pilares fundamentales y clsicos: la otoscopia y la acumetra. Para otoscopia realizar es la

sufi-

ciente el empleo de

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los otoscopios de mango y extremo iluminador portador de conos cambiables. Proporcionan una buena iluminacin del interior del conducto auditivo externo y permiten una perfecta visin del tmpano gracias a los aumentos que genera el cristal de la lupa. terno hasta observar el tmpano en todo su dimetro conviene tirar suavemente del pabelln auricular hacia atrs y hacia arriba, con el objeto de enderezar las curvaduras fisiolgicas de los cartlagos auriculares. En el caso de los nios habr que traccionar del pabelln auricular hacia atrs y abajo.

La acumetra es la evaluacin de la audicin con diapasones. Los diapasones son dos La tcnica de exploracin es sencilla y se encuentra al alcance de todos los mdicos. El nico requisito es manejar el otoscopio con delicadeza, ya que los extremos rgidos de los conos pueden desgarrar con suma facilidad la pared del conducto auditivo externo, causando una pequea pero molesta salida de sangre que impide la visin. Independientemente de las posibles heridas que se causen, una manipulacin del otoscopio poco cuidadosa

varillas metlicas rgidas unidas por su base a un mango tambin metlico y rgido, y que al ser golpeadas contra un objeto duro se ponen simultneamente en vibracin, produciendo un sonido caracterstico. Cada diapasn est diseado para vibrar y producir un sonido diferente, con una frecuencia determinada, que permite estudiar la audicin de los pacientes en frecuencias clnicamente interesantes. Los diapasones suelen tener grabado en

provoca molestias o dolor en el enfermo, predisponindolo a no dejarse explorar, ms an en nios. Para facilitar una completa visin del conducto auditivo ex

Errores ms comunes en la otoscopia Usar conos de exploracin muy estrechos o muy anchos, inadecuados al calibre del conducto auditivo externo. No dirigir la iluminacin ni la visin en la correcta direccin. Quedarse cortos en la introduccin del otoscopio. No enderezar suficientemente el conducto auditivo externo.

su mango el nmero de Hertzios de la frecuencia del sonido que emiten al vibrar, siendo los ms usados los que permiten explorar las frecuencias de 125, 250, 500, 1.000 y 2.000 Hz.

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la apfisis mastoides, y despus hacindolo vibrar libremente delante del conducto auditivo externo.
Se le pide al paciente que diga en cul de

las dos situaciones percibe el sonido con ms intensidad o durante ms tiempo. La exploracin acumtrica es sencilla. Las bases tericas de las pruebas y las pruebas en s mismas pueden parecer complejas para el mdico que no es especialista ORL. Sin embargo, si se llevan a la prctica, es cuando se aprecia su simplicidad y se puede valorar la enorme utilidad clnica que aportan. Se describen a continuacin las pruebas acumtricas que se pueden realizarse y la informacin diagnstica que aportan: Prueba de Rlnne: Consiste en comparar
En la audicin normal la va area es m e-

jor que la va sea: es el Rinne positivo.


Cuando la va sea es mejor que la va

area se denomina Rinne negativo. Esto ltimo ocurre en las hipoacusias de trans misin, es decir, en las patologas que suponen una dificultad en la transmisin del sonido desde el aire exterior hasta el odo interno patologas del odo externo y/o del odo medio).
En las hipoacusias de tipo neurosensorial

la audicin por va area y por va sea en cada odo independientemente. La va area es la va natural de captacin y conduccin del sonido en el odo humano. Consiste en la transmisin de las ondas sonoras a travs del conducto auditivo externo hasta el tmpano. Al llegar al tmpano ste entra en vibracin, la cual se transmite mediante los huesecillos del odo medio hasta el odo interno. La va sea hace referencia a que el sonido, al impactar sobre el crneo, le transmite a ste la vibracin, y a travs de la masa sea el sonido llega directamente al laberinto seo del odo interno. Se puede decir que el odo est "diseado" para or mejor por va area que por va sea.
La prueba de Rinne se realiza colocando

(patologas que afectan al odo interno o al nervio acstico) se da una situacin de Rinne positivo, pero acortado (de menor duracin en el tiempo) si se lo compara con un odo normal. Prueba de Weber: Se trata de explorar la

conduccin del sonido por va sea en ambos odos simultneamente.


Consiste en colocar el diapasn en el

centro de la cabeza y pedirle al paciente que diga si el sonido lo percibe centrado o bien se le lateraliza hacia uno de los dos odos.
En una audicin normal el sonido no se

lateraliza, ya que la va sea trasmite el sonido simultneamente a ambos odos internos.

el diapasn detrs de la oreja del paciente, apoyando el mango en vibracin sobre Pgina 13

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En las hipoacusias de transmisin el s o-

Se podr conocer si el paciente est afecto de una hipoacusia de transmisin o bien se trata de una hipoacusia neurosensorial. No todos los enfermos son fciles de explorar, ni muchos pacientes comprenden bien lo que se les pide que hagan. En estos casos se comprende la derivacin al especialista ORL. Igualmente ocurre que no todos los problemas de hipoacusia se presentan con cuadros puros de transmisin o neurosensoriales. Los resultados acumtricos en estos pacientes llegan a ser desconcertantes, ya que no coinciden con los que cabra esperar.

nido se lateraliza hacia el odo enfermo, mientras que en las neurosensoriales se lateraliza hacia el odo sano.
Si el paciente no es capaz de or con nit i-

dez el diapasn colocado en el centro de la cabeza, a veces se percibe mejor su sonido situndolo en la raz nasal o indicndole que lo muerda con los dientes i ncisivos sin que contacte con los labios. Por lo tanto, con una combinacin de los resultados que se obtienen con las pruebas de Rinne y de Weber se puede emitir el diagnstico audiolgico del paciente.

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Exploracin rinolgica

OJETIVOS DE LA EXPLORACIN
Valorar la coloracin y morfologa de la

Valorar la rectitud del tabique nasal, dis-

tinguiendo la existencia de desviaciones, espolones, crestas, engrosamientos u otras anomalas obstructivas.


Valorar el tamao y el grosor de los cor-

pirmide nasal, buscando posibles malformaciones, deformaciones, etc. Observar el estado de la piel de la pir-

netes inferiores, sobre todo en cuanto a su capacidad de obstruccin de la vent ilacin nasal.
Valorar la coloracin y el estado de la mu-

mide nasal, examinando la presencia de manchas, protrusiones, inflamaciones, tumores, lceras, soluciones de continuidad, cic atrices, etc. Observar la conformacin y permeabili

cosa nasal. Valorar la funcin ventilatoria de cada fo-

dad de las ventanas nasales. Apreciar la movilidad de los cartlagos

sa nasal. La estructura y disposicin de las fosas nasales estn orientadas para cumplir su principal funcin fisiolgica: actuar como una tubera que conduzca el aire atmosfrico desde el exterior hasta las vas respiratorias inferiores y permitir la salida del aire espiratorio. No se trata de una funcin meramente pasiva, sino que las fosas nasales actan de una forma decididamente activa sobre el aire inspiratorio mediante varios mecanismos que son propios de la fisiologa nasal. Estos mecanismos son los siguientes:
Funcin de filtro de las grandes partculas

nasales y la rigidez de la porcin sea. Investigar la existencia de puntos doloro-

sos a la presin digital, no slo sobre la pirmide nasal, sino sobre las zonas de la cara relacionadas con la nariz y los senos paranasales. Inspeccionar el interior de las fosas nasa-

les y valorar:
Existencia de mucosidad, analizando su

color, consistencia, olor, etc.


Existencia de sangre, o bsqueda de

mediante los pelillos existentes dentro de las ventanas nasales.


Funcin defensiva para las pequeas par-

puntos sangrantes.
Existencia de cuerpos extraos. Existencia de neoformaciones obstructi-

tculas mediante su retencin en la mucosidad nasal y el movimiento depurativo de los cilios de la mucosa.

vas de la luz nasal.


Existencia de plipos.

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Funcin defensiva local mediante la li-

El empleo del espejo frontal combinado con el rinoscopio nos permitir realizar la tcnica de la rinoscopia anterior.

sozima y las inmunoglobulinas IgA secretadas por la mucosa nasal.


Funcin humidificadora y calentadora del

aire inspirado, adaptndolo a la temperatura y humedad corporales, idneas para que en los alvolos pulmonares se produzca un correcto intercambio de los gases respiratorios O2 y CO2. Valorar la funcin olfativa. No suele ser La rinoscopia anterior consiste en la inspeccin ocular del interior de las fosas nasales a travs de las ventanas nasales. El rinosc opio es un instrumento que tiene unas valvas cuya misin es la de separar leve y suavemente las ventanas nasales para ampliar su calibre y poder acceder ms fcilmente a la v isin endonasal. La ventaja del espejo frontal es que la iluminacin se sita en la cabeza del mdico y le permite tener las dos manos libres. Con una de las manos nos podemos ayudar con algn instrumento accesorio (como por ejemplo el rinoscopio en este caso, o bien un simple depresor de lengua en el caso de la faringoscopia), y con la otra podemos utilizar algn otro instrumento (pinzas, aspiradores, espejitos, torundas). El inconveniente

un sntoma por el que los pacientes consulten habitualmente, ya que con frecuencia se enmarca en un contexto donde otros sntomas son ms llamativos o acuciantes para el paciente. Por ello, an cuando la exploracin del olfato es sencilla, dentro de unos trminos bsicos, no se tratar en profundidad.

INSTRUMENTAL NECESARIO
La imagen que identifica al Otorrinolaringlogo es la de un mdico provisto de un espejo frontal en su cabeza. El espejo frontal es un precioso instrumento de exploracin que permite iluminar el interior de las cavidades ORL gracias a que refleja la luz que emite un foco o una bombilla colocados detrs del paciente. Este espejo es levemente cncavo, para concentrar la luz en un punto mucho ms pequeo. Tiene adems un agujero en su centro que permite mirar a su travs a uno de los ojos, mientras que el otro mira directamente.

del espejo frontal es


Uso del espejo frontal Es altamente aconsejable que todo mdico pudiera acostumbrarse a utilizar el espejo frontal. Sus ventajas para la iluminacin de cavidades son incuestionables. Permiten disponer de las dos manos libres para realizar otras acciones a la vez. nicamente se precisa un relativamente corto perodo de aprendizaje.

que requiere de un mnimo entrenamiento para conjuntar la iluminacin con el campo elegido para la exploracin, y adems utilizar otros instrumentos.

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Existen cajas en el mercado con un terminal especialmente diseado para la rinoscopia, que consiste en un par de valvas que abren suficientemente las ventanas nasales para poder inspeccionar el interior de las fosas nasales. Pero para realizar la rinoscopia por aquellos mdicos que no sepan manejar bien el espejo frontal es preferible utilizar el mismo instrumento que para la otoscopia: el mango con pilas en su interior/conexin a la red elctrica y extremo iluminador con accesorios exploratorios adaptables e intercambiables. Cuando se utiliza este sistema hay que tener en cuenta que el vaho de la respiracin expelido empaa el cristal del otoscopio. Para evitar este empaamiento se debe girar el cristal desplazable del otoscopio, de forma que el aire espirado no contacte con l, o bien se le pide al paciente que respire por la boca. En el caso de los nios este mtodo de rinoscopia mediante el otoscopio quizs sea el mejor tolerado y el ms fcil de realizar. El inconveniente de la rinoscopia mediante otoscopio es que inutiliza una de las manos. Las fosas nasales son mucho ms profundas y su techo se encuentra ms elevado de lo que uno puede imaginarse en un primer momento desde el exterior. Con la tcnica de rinoscopia descrita, el mdico se encuentra en perfectas condiciones de completar buenas exploraciones bsicas y detectar con seguridad las patologas ms habituales a las que se puede hacer frente en un centro sanitario. Para explorar la ventilacin nasal podemos recurrir a sencillos mtodos que nos permitan valorar de una forma grosera, pero til, la ca ntidad de aire que pasa por cada fosa nasal. El ms usado consiste en colocar un espejo debajo de las ventanas nasales y pedirle al paciente que respire con naturalidad, indicndole que mantenga mientras tanto la boca cerrada. De esta manera todo el aire que interviene en la respiracin tiene que pasar forzosamente por las fosas nasales. El vapor de agua del aire espirado empaa el espejo, creando una superficie de empaamiento tanto ms amplia cuanta ms cantidad de aire pasa por la nariz. Se puede estudiar cada fosa por separado, tapando la otra fosa nasal mediante una suave presin sobre el ala nasal, de tal forma que impida el paso de aire por ella. Si no se dispone de un espejo, se puede utilizar cualquier superficie metlica brillante y fra, como perfectamente puede ser la superficie inferior de una batea o una rionera de las que se encuentran en cualquier consulta. No obstante, la tcnica del empaamiento informa adecuadamente de la existencia de un grado de insuficiencia respiratoria nasal que resulta valorable como diagnstico elemental.

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Exploracin de la cavidad oral y faringe

OBJETIVOS DE LA EXPLORACIN
En la exploracin de la cavidad oral se pretende: Valorar la superficie epidrmica y mucosa

la.

Observar la posicin y tamao de la v u-

Inspeccionar la orofaringe, que es el es-

pacio delimitado anatmicamente por las siguientes referencias:


Por delante comienza con los pilares an-

de labios, encas y cavidad oral, buscando la existencia de manchas, ulceraciones, tumores, quistes, soluciones de continuidad, cambios degenerativos de la mucosa, infecciones, inflamaciones, vesculas, etc. Valorar el nmero, implantacin y estado

teriores, que constituyen la arcada ms anterior e inferior del paladar blando, justo por detrs de los ltimos molares.
Por arriba limita con el paladar blando en

su parte anterior. Su porcin posterior es hueca y se comunica directamente con la epifaringe (tambin denominada cavum o rinofaringe).
Por abajo nos encontramos con el dorso

de las piezas dentarias en ambos maxilares. Valorar la superficie de la lengua, consi-

derando la existencia de manchas, inflamaciones, infecciones, abultamientos, tumores, lceras, depapilaciones, cambios de la coloracin, etc. Valorar la correcta movilidad de la lengua

de la lengua en su lmite anterior. Por detrs se contina con un espacio hueco que comunica directamente con la hipofaringe y ms all con la laringe y el esfago.
Lo ms interesante desde el punto de vis-

en todos los planos del espacio, con la intencin de descubrir lesiones paralticas del XII par craneal (nervio hipogloso). Valorar el suelo de la boca, con objeto de

ta exploratorio, y de cara a la patologa farngea, se encuentra en las paredes laterales y en la pared posterior, que son las estructuras orofarngeas propiamente orgnicas. En la pared lateral se encuentran las amgdalas palatinas, en un hueco formado por delante por el pilar anterior y por detrs por el pilar posterior.

apreciar la existencia de ulceraciones, tumores o infecciones, fundamentalmente. Observar la morfologa y el estado del p a-

ladar, tanto del paladar duro como del blando, buscando deformaciones ojivales o de otro tipo, hendiduras, cambios en la coloracin o naturaleza de la mucosa, inflamaciones, tumores, quistes, etc.

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En la exploracin de la orofaringe es interesante conocer: res. Consistencia y calidad de la saliva que Coloracin de la mucosa. Presencia de nodulaciones linfoideas y/o

INSTRUMENTAL NECESARIO
Muchos pacientes no ofrecen ninguna dificultad para esta exploracin, y lo nico que se necesita es lograr una buena iluminacin. sta se puede conseguir con una linterna o bien con el espejo frontal o el mango con pilas en su interior o conexin a la red elctrica y extremo iluminador con accesorios exploratorios adaptables e intercambiables. La mayora de los enfermos precisan la ayuda de un depresor lingual que rebaje la altura de la lengua y ample el campo de visin. Cualquier instrumento que cumpla esta misin es vlido, desde los depresores de madera hasta los fabricados con compuestos metlicos, pasando por los de plstico.

hipertrofia de los cordones linfticos posterio-

recubre estas estructuras. Presencia de tumoraciones, ulceraciones,

inflamaciones, cuerpos extraos, formaciones papilomatosas, etc. Respecto a las amgdalas palatinas, su

tamao, color, vascularizacin superficial, estado de las criptas amigdalares, placas recubrientes, ulceraciones, tumores, etc. La exploracin de las otras dos regiones anatmicas en las que clsicamente se divide la faringe, es decir, la rinofaringe y la hipofaringe, resulta especialmente dificultosa por su configuracin y su situacin, ya que se encuentran ocultas a la simple inspeccin visual directa, y a una considerable profundidad si se mide desde el exterior. Para acceder a ellas se recurre a tcnicas simples pero que precisan cierto entrenamiento: la rinoscopia posterior y la laringoscopia indirecta. Ambas tcnicas utilizan un sencillo espejillo redondo que permite salvar esta angulacin, de aproximadamente 90. Aunque este entrenamiento es asequible para cualquier mdico, puede resultar excesivo recomendarlo de una forma genrica para que estas exploraciones se efecten de una forma rutinaria en un centro de Atencin Primaria.

Lo ms importante es utilizarlo con la mxima suavidad, ya que acta sobre un rea cuya mucosa es muy sensible a la provocacin de nuseas. La porcin medial de la lengua es muy nauseosa y adems no consigue deprimir la lengua lo suficiente para permitir una buena visin, y ste es quizs el error ms ampli amente cometido. La zona ms adecuada para colocar el depresor se sita justamente en el mismo dorso de la lengua, procurando no contactar con los pilares anteriores, las amgdalas ni el velo del paladar.

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Exploracin crvico-facial

OBJETIVOS DE LA EXPLORACIN
Valorar la existencia de manchas, infla-

Apreciar por palpacin la movilidad de las

estructuras subcutneas, especialmente de la laringe. En esta movilizacin se har audible el llamado craqueo larngeo, que resulta del choque de los cartlagos larngeos entre s cuando no existe patologa.

maciones, cicatrices, soluciones de continuidad, etc. en la piel de la cara y el cuello. Buscar por palpacin puntos dolorosos en

la cara y el cuello, especialmente sobre las zonas de los senos paranasales y articulaciones tmporo-mandibulares. Buscar por palpacin la existencia de no-

INSTRUMENTAL NECESARIO
La exploracin de estas regiones no precisa de ningn instrumental ni aparataje especfico. Es suficiente una buena iluminacin para la inspeccin por visin directa. La tcnica de la palpacin de la cabeza, de la cara y del cuello entra dentro de la tcnica general de palpacin clnica, por lo que se elude hacer ningn comentario especial.

dulaciones, bultomas, quistes, fstulas, adenopatas, etc., teniendo presentes las estructuras anatmicas ms importantes que se encuentran en estas regiones: ganglios linfticos, glndulas salivales, glndula tiroides, laringe, hipofaringe, grandes vasos y nervios del cuello.

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Sndromes otorrinolaringolgicos

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1. Otalgia Recibe el nombre de otalgia el dolor que siente el paciente y que lo localiza en la regin del odo. Tambin se conoce como otodinia.

OTOSCOPIA: TAPN DE CERUMEN


Existe la duda de si el tapn de ceru men que se encuentra en la otoscopia es la nica patologa que est causando la otalgia. La experiencia indica que un tapn de ce-

Se consideran como otalgias de reciente aparicin aqullas cuya duracin desde su inicio hasta la primera consulta mdica es inf erior a 7-10 das. Esta cifra hace referencia al carcter urgente del cuadro y/o a la mayor intensidad del sntoma. En este plazo de siete a diez das desde el inicio de la otalgia la exploracin suele ofrecer claros datos patolgicos que conducen a un diagnstico muy preciso.

rumen que NO ha sufrido manipulaciones por parte del paciente no suele doler, aunque s puede manifestar cierta molestia. Si el paciente refiere que se ha introducido palillos, agujas, alambres, bastoncillos u otros instrumentos se pueden considerar dos posibilidades: Que el propio paciente haya empujado la

cera a lo largo del conducto auditivo externo y la haya impactado con estos instrumentos sobre el tmpano, lo que s produce dolor y no tanto una leve molestia. Que se haya provocado una erosin o he-

Actitud a seguir
La primera actuacin del mdico de dirige a la exploracin mediante otoscopia de ambos odos, tras haber finalizado la anamnesis o incluso mientras se est completando el interrogatorio. El odo sano servir de referencia sobre las imgenes que se descubren en el odo contralateral supuestamente enfermo. A continuacin se enuncian las situaciones ms frecuentes que aparecen en la otoscopia, y se describen las actuaciones a seguir en cada una de ellas.

rida en la piel del conducto auditivo externo, con el consiguiente dolor. En estas condiciones se puede pensar que efectivamente la existencia de un tapn de cerumen puede ser la nica patologa que est provocando la otalgia. Si no hay heridas o erosiones, se proceder de la siguiente manera: Si se aprecia una consistencia blanda, se

intentar su extraccin mediante lavado suave con jeringa de 50 cm3 y agua templada. El agua templada evita la aparicin de vrtigo. Si se aprecia una consistencia dura se

prescribir, para su aplicacin durante 48 h oPgina 23

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ras, gotas anticeruminosas a base de laurilsulfato sdico, carbonato potsico, o incluso agua oxigenada diluida, y posterior extraccin del tapn mediante lavado. Las gotas anticeruminosas ablandan el cerumen por contacto directo. Para su correcta aplicacin deben echarse 5 6 gotas cada 5 6 horas en el odo correspondiente, y colocarse tumbado con la cabeza hacia el lado contrario, de forma que la accin de la gravedad no las expulse del interior del conducto auditivo externo. Igualmente se aconseja, en contra de lo que indican los prospectos de algunas marcas farmacuticas, no colocarse ningn algo-dn en el odo tras la aplicacin de las gotas. El algodn, por ser hidrfilo, las absorbe e im-pide que acten contra el cerumen. Lo ms habitual es que el tapn de cerumen se manifieste sintomticamente como una hipoacusia, a veces de larga evolucin y progresivamente creciente, y a veces de instauracin sbita. Se volver a encontrar esta patologa del tapn de cerumen en el captulo 4, dedicado a la hipoacusia. Por el contexto clnico en el que se presenta la otalgia (segn el resto de los sntomas de la anamnesis, unidos a los antecedentes inmediatos) o porque el paciente no ha manipulado en el interior de su odo, es
Qu profesional puede llevar a cabo un lavado de odo? El lavado de odos mediante jeringa es una tcn ica bsica de uso comn que puede ser llevada a cabo perfectamente por cualquier profesional sanitario, siempre que valore correctamente las indicaciones, sea respetuoso con la tcnica y evite realizarla cuando est contraindicada. Es una tcnica incluida en las carteras de servicios de enfermera. La mayora de los problemas del lavado tico provienen de las heridas causadas con la jeringa, al no tener la precaucin de que la punta de la jeringa no toque en ningn momento la piel del enfermo, o bien la violencia del impulso haga que la punta de la jeringa alcance el tmpano, llegando incluso a ca usar una perforacin. Siempre se debe efectuar una otoscopia despus de cada lavado, con objeto de verificar la completa eliminacin del tapn de cerumen.

posible considerar que detrs del tapn de c erumen puede existir otra patologa responsable de ese dolor tico. Se actuar en consecuencia, segn se indica a continuacin. Aunque pueden ser varios, suelen ser dos los procesos otolgicos que habitualmente provocan dolor de odos de reciente aparicin: las otitis externas agudas y las otitis medias agudas. La presencia del tapn de cera impide realizar una otoscopia correcta. El manejo del caso se guiar nicamente por la sintomatologa extrada de la anamnesis y por la acumetra para deducir el diagnstico y establecer empricamente el tratamiento correspondiente. Extraer el tapn de cera mediante lavado en estas condiciones supone un riesgo. Si es una otitis externa puede resultar muy dolorosa. Si es una otitis media aguda, el impacto del agua sobre un tmpano inflamado, adems de ser una maniobra dolorosa, puede provocar una perforacin ca. La sospecha de una otitis externa aguda puede basarse en una movilizacin muy dolorosa del pabelln auricular y en un signo del trago positivo, mientras que la sospecha de una otitis media aguda se puede sustentar en los siguientes criterios: timpni-

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La otalgia es intensa, pero con un carac-

terstico ritmo pulstil, sincrnico con el pulso, y localizada profundamente en el odo. No existe dolor a la

En ella se podr ya extraer el tapn de cerumen. En caso de duda razonable, cuando se considere preciso determinar con exactitud el diagnstico, o cuando existan contraindicaciones del lavado de odo, el paciente ser con remitido cdigo al ORL CEP especialista

Tcnica del lavado de odo Se debe utilizar una jeringa de boca estrecha y de una capacidad de 50 ml o superior, con objeto de impulsar el agua con gran presin y con un chorro delgado. La temperatura del agua debe ser templada, aproximadamente como la temperatura corporal, para evitar la provocacin de un corto pero molesto episodio de vrtigo rotatorio. El chorro de agua se dirigir hacia la parte ms alta y posterior del conducto auditivo externo, teniendo la precaucin de que la punta de la jeringa no toque en ningn momento la piel del enfermo. As se evitar que cualquier movimiento intempestivo del mdico o del paciente causen una herida o incluso perforen el tmpano. La entrada del agua en el conducto se facilita estirando del pabelln auricular hacia atrs y arriba, para que se enderece el conducto auditivo externo.

movilizacin del pabelln auricular ni al presionar sobre el trago (signo del trago negativo). Cualquier afecta-

cin del tmpano siempre conlleva una disminucin de la audicin. La acumetra indicar que se trata de una hi-

para que extraiga el tapn de cera con el instrumental apropiado.

poacusia de transmisin, con un Weber lateralizado hacia el odo enfermo, un Rinne negativo en ese odo y un Rinne positivo (normal) en el odo sano. El problema radica en que un tapn de cerumen tambin puede presentar este tipo de hipoacusia. Suele haber una re

OTOSCOPIA: INFLAMACIN DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO


Por otoscopia se aprecia cmo la piel se encuentra congestiva, hinchada, caliente o recubierta de secreciones o pus. En la mayora de las ocasiones la inflamacin llega a extenderse el pabelln cular. La presin, movilizacin o el simple roce del pabelln auricular o sus cartlagos anteriores resulta tremendamente dolorosa, y es un signo inequvoco de la existencia de una otitis externa (signo del trago positivo). hasta auri-

Contraindicaciones del lavado de odo Existencia de una perforacin del tmpano que es referida por el paciente o por un informe. Antecedentes recientes de una intervencin en el odo o de una operacin desconocida. Antecedente reciente de herida o traumatismo en el odo. Sospecha de otitis media aguda detrs del tapn de cerumen.

lacin temporal clara con un inmediato o reciente resfriado de vas areas altas. Si el mdico considera que estos datos son suficientes, puede instaurar el

tratamiento

correspondiente. Una vez que el paciente haya cumplido correctamente el tratamiento prescrito y se encuentre curado de su otalgia acudir a revisin.

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Dependiendo de la intensidad o de la mayor evolucin en el tiempo, esta inflamacin va a consistir solamente en una congestin de la piel o bien llegar a presentar un edema. En muchos pacientes resulta imposible realizar la otoscopia, ya que un gran edema cierra por completo el conducto auditivo externo e impide la introduccin del cono del otoscopio. Las caractersticas del dolor tico en las otitis externas difieren del de las otitis medias agudas, y ayudan en asentar el diagnstico: en las otitis externas la otalgia es intensa, quemante, continua, y el propio paciente reconoce su localizacin ms exterior. Las medidas a adoptar difieren segn la etiologa, clnica y tipo de la otitis externa: O t it is ex t er n a b ac te r ian a d if us a a gu d a Es la tpica otitis que apar ece por la entrada de agua contaminada en el interior del odo, fundamentalmente por baos en playas y piscinas en pocas estivales, aunque de hecho tienen lugar durante todo el ao. El sntoma cardinal es la intensa otalgia, en la cual duele incluso el roce de su pabelln auricular. En la exploracin se observa una congestin y edema del odo externo. Si el edema no lo impide, pueden encontrarse secreciones blanquecinas de aspecto fibrinopurulento. El paciente no suele quejarse de hipoacusia, y slo si se le pregunta manifiesta cierta sensacin de taponamiento tico. Los agentes etiolgicos suelen ser bacterias Gram negativas, y en ms de un 95% de las ocasiones se trata de pseudomona aeruginosa. Con los datos clnicos se instaura la siguiente pauta teraputica: Aconsejar que evite la entrada de agua

en el odo. No podr emplearse algodn para este propsito, ya que por su carcter hidrfilo absorber el agua. Son preferibles los tapones impermeabilizantes de cera o silicona blanda, que protegen de forma ms efectiva de la entrada de agua en el odo. Estos dispositivos no se aconsejarn en otalgias muy intensas o edemas obliterantes de la luz del conducto. Analgsico-antiinflamatorio no esteroideo

por va oral, como el ibuprofeno, diclofenaco u otros AINEs similares. Instilacin de gotas ticas compuestas

por un antibitico que cubra la sensibilidad de los Gram negativos, incluida la pseudomona aeruginosa: aminoglucsidos, ciprofloxacino o macrlidos. La asociacin de un corticoide tpico aumenta la eficacia teraputica. Slo es necesario administrar un antibi-

tico de amplio espectro que cubra la sensibilidad a las pseudomonas por va oral (p.e. ciprofloxacino) en los escasos pacientes que presentan gran afectacin general o fiebre. En numerosas ocasiones va a resultar imposible que las gotas instiladas penetren en el interior del conducto auditivo externo debido a que el edema de la pared oblitera completamente la luz de dicho conducto. Para obviar este inconveniente se recurre a la introduccin de 1 2 cm de gasa bordeada en el inicio del conducto auditivo externo, y se aplicarn las gotas ticas directamente sobre esta gasa. La extraccin de este trozo de gasa

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se producir cuando el edema haya disminuido lo suficiente para permitir la instilacin directa de las gotas ticas en el interior del conducto, lo cual suele ocurrir a las 48 horas del inicio del tratamiento. Son varias las funciones que cumple este trozo de gasa: Permite, a su travs, la entrada del franterior, cuya piel muestra claros signos inflamatorios: congestin, calor o edema. En una corta evolucin puede fluctuar, por la rpida formacin de pus en su interior. No suele ser fcil establecer por palpacin esta fluctuacin, y es mucho ms rentable como diagnstico realizar una puncin con una simple jeringa con aguja intramuscular. Si se aspira y sale pus se confirma la abscesificacin, y esta misma maniobra puede servir como teraputica. La pauta de tratamiento es la siguiente: Analgsico-antiinflamatorio de tipo no es-

maco en el conducto auditivo externo. Acta de drenaje de los detritus que se

producen en el odo externo. Crea una cierta ventilacin que ayuda a

deshidratar el conducto auditivo externo. La duracin del tratamiento se mantiene el tiempo necesario para la erradicacin de los grmenes patgenos y para la desaparicin del componente inflamatorio del conducto auditivo, que se cifra en torno a 5-7 das. O t it is ex t er n a b ac te r ian a c ir c u ns c r it a a g u d a: f o l ic u l i t is d e l c o n d uc t o a u d it iv o Este tipo de otitis externa no tiene nada que ver con la entrada de agua en el conducto auditivo externo. Se produce, como cualquier fornculo, por la infeccin de un folculo piloso de los que tanto abundan en la parte ms externa del conducto auditivo externo, por grmenes Gram positivos, generalmente por estafilococo aureus. El sntoma caracterstico es una otalgia, habitualmente menos intensa que la de la otitis externa difusa, pero ms localizada. La imagen otoscpica corresponde a la presencia de un pequeo abultamiento en alguna de las paredes de la entrada del conducto auditivo externo, sobre todo en su pared

teroideo por va general, como los enunciados en el apartado anterior. Antibitico que cubra la sensibilidad del

estafilococo aureus: amoxicilina-cido clavulnico, cloxacilina, ciprofloxacino. Aplicacin de calor seco local, con objeto

de provocar la maduracin del fornculo. Drenaje del absceso mediante una pe-

quea incisin con la hoja de un bistur si se constata supuracin. O t it is ex t ern a mic t ic a a g ud a Su aparicin suele obedecer a la prese ncia de humedad en el interior del odo externo. Su sntoma cardinal es un intenso prurito tico. A veces este prurito, en su evolucin, deja paso a una otalgia muy intensa con signo del trago positivo, y es en esta fase cuando el paciente acude al mdico. Se trata de casos de sobreinfeccin bacteriana en una primitiva otitis externa mictica. Ya que el dolor de odo predomina sobre otros sntomas, el enfermo no suele recordar el prurito inicial.

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Slo si el mdico interroga al enfermo sobre este punto lo suele confirmar. En los casos sobreinfectados el cuadro se muestra exactamente igual que una otitis externa difusa. Si se explora al paciente en las etapas iniciales de la micosis se podrn observar acmulos algodonosos en el interior del conducto auditivo externo, que corresponden a las hifas de un hongo comn en estas infecciones, candida albicans, y que a veces forman autnticos tapones. En ocasiones se observan puntos negros que tachonan algunos de estos tapones algodonosos, y corresponden a aspergillus niger. La piel del conducto auditivo externo est congestiva y hmeda, pero no suele presentar edema. Se establece la pauta teraputica en los siguientes trminos: Se insiste en evitar la entrada de agua en Si se puede efectuar correctamente, se

deber extraer el tapn mictico mediante l avado con jeringa o con aspiracin y luego secar cuidadosamente el agua residual con una fina torunda de algodn seco. Si se encuentra en la fase de sobreinfec-

cin bacteriana se tratar como una otitis externa bacteriana difusa. En estos casdos se aadir un antibitico por va oral en los casos de intensa afectacin general o fiebre alta. El tratamiento deber realizarse durante un mnimo de 10 a 12 das, ya que los hongos son ms resistentes al tratamiento que las otitis bacterianas. A veces requiere varias limpiezas de odo hasta la curacin final.

OTOSCOPIA: IMAGEN DEL TMPANO PATOLGICA


Cuando existe enfermedad en el odo medio la imagen timpnica es casi siempre demostrativa, y la otoscopia podr confirmar el diagnstico. Son dos las formas ms comunes de presentarse una otitis media aguda: vrica o bacteriana. Aunque los sntomas son idnticos, se diferencian en cuanto a la etiologa, la otoscopia y el tratamiento: O t it is m e d ia ag u d a v r ic a Etiologa: es vrica, con los mismos virus

el odo. No se debe usar el algodn, ya que se empapa de agua. Tampoco son aconsejables los tapones, porque perpetan la cont aminacin y pueden causar dolor. Si el sntoma dominante es el dolor se

prescribir un analgsico-antiinflamatorio no esteroideo por va general. Cuando lo que predomina es el prurito, se

puede asociar un antihistamnico anti-H1 por va oral, como la dexclorfeniramina. Se instilarn gotas ticas con un antifn-

de los resfriados de las vas respiratorias altas, que llegan al tmpano por va sangunea. Otoscopia: el tmpano aparece muy rojo,

gico (o en forma de gel): clioquinol, ketoconazol, sertaconazol o econazol.

casi sangrante, sin casi ningn tipo de abombamiento. Puede tener numerosas vesculas blanquecinas fibrinosas que en fases ms

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avanzadas o en cuadros ms intensos se r ellenan de sangre. Alguna de estas vesculas hemticas puede romperse espontneamente y derramar su contenido en el conducto auditivo externo. Si la cantidad de sangre es abundante puede salir al exterior y alarmar al paciente, que a veces consulta por esta otorragia. No se trata de ninguna complicacin, sino de un caso de mayor intensidad en el que basta con tranquilizar al paciente, sin requerir medidas teraputicas especiales. Relacin con el cuadro catarral de vas
Las virasis en otorrinolaringologa Las infecciones por virus son las ms frecuentes en los rganos otorrinolaringolgicos. Habitualmente se trata de procesos autolimitados en el tiempo, que curan sin ms tratamiento que el sintomtico. Sin embargo, muchos pacientes muestran una predisposicin especial a sufrir sobreinfecciones bacterianas a los pocos das de iniciada la virasis.

evolucin ms intensa. El antibitico de eleccin es la amoxicilina, reservando a la amox icilina-cido clavulnico como el de segunda eleccin. O t it is m e d ia ag u d a b ac ter i a na Etiologa: con es los

bacteriana, mismos los

grmenes infec-

que suelen producir procesos ciosos bacterianos de las vas respiratorias altas: catharralis, neumococo, influenestafilococo haemophilus

zae,

brahamella

aureus. La infeccin del odo medio se produce por la propagacin de un proceso infeccioso de la rinofaringe a travs de la trompa de Eustaquio o bien por sobreinfeccin de una otitis media vrica. Puede presentarse a cualquier edad, si bien se conoce mayor incidencia en la edad peditrica, de tal manera que un 60% de los nios menores de 10 aos ha tenido algn episodio. Son caractersticas: Otoscopia: se ve un tmpano abombado,

altas: al propagarse el virus por va hematgena llega al odo a la vez que al resto de la mucosa respiratoria. Por eso la aparicin de la otalgia tiene lugar al mismo tiempo que aparecen los sntomas rinofarngeos (obstruccin nasal, mucosidad, estornudos, tos, etc.), o como mucho con un lapso de unas 48 a 72 horas. Tratamiento: requiere nicamente trata-

miento analgsico-antiinflamatorio. Esta opcin es la ms aconsejable en nios mayores de 2 aos que no han recibido ningn tratamiento contra infecciones en los ltimos 2 3 meses y la fiebre no supera los 39. Se obtienen los mismos resultados que quienes toman antibiticos, pero eludirn sus consecuencias perjudiciales. Los antibiticos slo son necesarios en menores de 6 meses y en las otitis que no mejoran en los 2 3 primeros das. Tambin en aqullas que tienen una

a tensin. Parece estar pidiendo al explorador que lo puncione y ver cmo sale el pus de su interior. En el curso de la evolucin, en varios das, o en casos muy intensos, se pueden producir pequeas perforaciones timpnicas, por las que fluye el pus generado en el odo medio. Esta otorrea descarga la tensin del tmpano y alivia considerablemente la otalgia, e incluso hace que desaparezca. Relacin con el cuadro catarral de vas a l-

tas: la otalgia aparece del orden de 7 a 14 das despus de haber padecido el resfriado,

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una vez que la inflamacin de la trompa de Eustaquio ha dejado sin ventilacin al odo medio y ha favorecido la patogenicidad de los agentes bacterianos saprofitos de las vas altas y el odo medio. En los nios, el acceso bacteriano al odo medio se encuentra favorecido por una trompa de Eustaquio ms corta, ancha y horizontalizada. Es frecuente que el paciente no mencione el antecedente catarral, ya que ste suele haber curado completamente cuando empieza la otalgia. Clnica accesoria: la otalgia y la hipoacudio y de eliminacin de detritus hacia el cavum.
Los antibiticos disminuyen la

duracin

de la enfermedad y a la dosificacin correcta consiguen reducir el nmero de recidivas y de complicaciones.


La seleccin del antibitico ideal debera

partir de la identificacin del germen y basarse en la mayor sensibilidad del antibitico. En la prctica diaria este proceder queda fuera de lugar, y el tratamiento antibitico inicial se basa en la experiencia emprica. Los frmacos que cubren adecuadamente el espectro de los agentes ms habituales son la amoxicilina cido clavulnico, ciprofloxacino (a partir de los 14 aos), cefuroxima-axetilo, cefixima. La eleccin del antibitico tendr en cuenta los menores efectos secundarios y la mayor facilidad de dosificacin para asegurarse la cumplimentacin del tratamiento, especialmente cuando el paciente afectado de una otitis media aguda es un nio.
La aplicacin de calor seco sobre la r e-

sia de conduccin son sntomas cardinales y constantes. La otorrea es inconstante. En los nios muy pequeos, que no son capaces de expresar sus sntomas, la otitis media aguda puede aparecer bajo formas clnicas como sndrome febril inespecfico, alteraciones gastrointestinales, sndrome de irritabilidad o lla nto incoercible. Tratamiento: el objetivo del tratamiento

persigue aliviar el dolor, tratar la causa y evitar las complicaciones y recidivas.


Es aconsejable prescribir analgsicos con

efectos antiinflamatorios asociados, en lugar de analgsicos simples como el paracetamol. Un AINE por va general ejerce una directa accin analgsica como alivio del dolor, que es la principal causa de sufrimiento del paciente. En un segundo lugar, el efecto antiinflamatorio sobre el tmpano tambin es analgsico, al reducir la dolorosa tensin a la que se encuentra sometido. Finalmente, el efecto antiinflamatorio reduce el edema de la trompa de Eustaquio y permite que sta reanude sus funciones de ventilacin del odo mePgina 30

gin del odo doloroso alivia la otalgia en muchos enfermos y reduce la necesidad de analgsicos.
Los nios se benefician de lavados nasa-

les con suero fisiolgico o agua de mar.


En los adultos es conveniente asociar un

spray descongestivo nasal que colabore en la apertura de la trompa de Eustaquio, como la oximetazolina o la fenilefrina-dexametasona. El alfa-adrenrgico tambin puede administrarse por va oral: pseudoefedrina con cetirizina o loratadina.

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Todas las medidas teraputicas a aplicar se facilita indicndole al enfermo que abra y cierre la boca de manera continuada durante aproximadamente un minuto, mientras se exploran simultneamente las dos articulaciones a punta de dedo en toda la extensin de la articulacin y de su espacio intraarticular. Este sndrome suele deberse a problemas de maloclusin dentaria, a alteraciones en la implantacin de los ltimos molares o a disfuncin en la masticacin. El estrs psicolgico ayuda a su gnesis, sobre todo en personas con gran autocontrol, que suelen apretar mucho las mandbulas cuando se inquietan o se preocupan, creando contracturas de los msculos maseteros. Su tratamiento se centra en la prescripcin de AINEs por va general, miorrelajantes, calor seco local y en aconsejar la ingestin de alimentos de fcil masticacin. El paciente ser remitido de forma reglada al especialista ORL, al odontlogo o al cirujano mxilo-facial. O d on t a lg i a re f le j a En pacientes con infecciones dentarias activas, sobre todo de las piezas ms posteriores, puede irradiarse el dolor hacia atrs, y localizarlo en el odo. Se explorar el interior de la cavidad oral, buscando piezas dentarias con caries, y se revisar el estado de la mucosa gingival. Con un depresor de lengua se tocarn y percutirn las piezas sospechosas, con objeto de apreciar un incremento sensible del dolor en esa pieza, o bien detectar una movilidad excesiva en su fijacin a la enca.

deben cubrir un perodo mnimo de 7 das, incluso cuando la sintomatologa parece haber desaparecido, para evitar las fciles recidivas, la cronificacin del proceso o la aparicin de secuelas indeseables.

OTOSCOPIA: RIGUROSAMENTE NORMAL


Si la otoscopia no aporta ningn dato objetivo que aparentemente sea patolgic o es que seguramente no haya nada patolgico en el odo. No es conveniente obcecarse en considerar patolgica cualquier coloracin algo ms sonrosada de lo habitual en el conducto auditivo externo. Se debe tener presente que un tmpano normal ofrece una red vascular bastante visible en muchos pacientes sin que ello represente una otitis media aguda. Si adems la acumetra es normal hay que considerar que el dolor de odo no provenga de ninguna enfermedad otolgica, y que el mdico se encuentre ante una otalgia referida u otalgia refleja. Se trata de cuadros originados en rganos y estructuras de la vecindad del odo, que el paciente localiza en ese odo: S n dr o me de do l or - d is f u nc i n de la a rt ic u l ac i n t mp or o - m a n d i bu l ar Es sin ninguna duda el proceso ms frecuente dentro de los que se identifican como otalgia referida. El enfermo localiza el dolor en su odo, y adems indica cmo este dolor se exacerba con los movimientos de masticacin. El diagnstico se establece al comprobar la aparicin de intenso dolor por palpacin o presin digital de las articulaciones tmporo-mandibulares. La determinacin del punto doloroso

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mediante imgenes radiolgicas en las que se aprecie una rectificacin de la curvatura cervical en el caso de las contracturas o bien los signos radiolgicos tpicos de la artrosis en las dems situaciones.

Su tratamiento definitivo corresponde al odontlogo, pero se le puede prescribir un AINEs y un antibitico oral como amoxicilinacido clavulnico o espiramicina. F ar i ng o- a m ig d a l it is a gu d as o fl e m on es pe r i a m i gd a l i nos Hay que explorar el interior de la cavidad oral y la faringe para valorar si el dolor tico referido puede estar producido por infecciones agudas faringoamigdalares, en especial si se ha formado un flemn o absceso periamigdalino. Se presentan como un claro abombamiento muy congestivo de la zona que rodea la amgdala farngea, incluyendo los pilares amigdalinos. Su tratamiento definitivo corresponde al ORL, pero mientras se facilitar un AINE por

Mientras no se disponga de un adecuado informe ORL en el que se indique la actuacin a seguir, se realizar la exploracin otoscpica y acumtrica. Si se puede establecer un diagnstico, se proceder como en los dems casos de otalgia. Si no se puede alacanzar un diagnstico, se derivar al ORL tras prescribir un AINE. Si se dispone de informe ORL, se seguirn las indicaciones incluidas en el informe.

Trascendencia de la otalgia refleja o referida Debe sospecharse este cuadro ante exploraciones anodinas. Adems de los cuadros ms frecuentes que la producen, descritos en el texto, existen tumores malignos de las mucosas de la faringe y la cavidad oral, as como tumores cervic ales, que en ocasiones debutan como otalgias reflejas. Su carcter progresivo es indicativo de la infiltracin de los nervios de la base del crneo. La otalgia refleja aparece frecuentemente como uno de los sntomas ms llamativos en los postoperatorios de la ciruga de la faringe y de la cav idad oral: amigdalectoma, uvulopalatoplastia, extraccin de cordales, etc.

va general y un antibitico de amplio espectro por va parenteral. Es de eleccin la penicilina, usando clindamicina de segunda eleccin. C er v ic a l g ia ir r ad i a d a En las apfisis mastoides se insertan fibras musculares del cuello. Se pueden presentar contracturas cervicales dolorosas en personas de cualquier edad, sobre todo en las de edad avanzada con artrosis cervical y es posible que el dolor se irradie hacia el odo. La otoscopia va a mostrarse normal, y el diagnstico se va a asentar sobre la clnica y/o Son las que presentan una duracin superior a los 7 a 10 das hasta la consulta mdica. Son cuadros no urgentes o con escasa intensidad del sntoma. Si se encuentra dato de las otalgias de reciente aparicin se actuar de igual manera que en ellas. Si la exploracin es anodina, sin signos clnicos patolgicos, la actitud se centra en la prescripcin de un AINE y en solicitar consulta reglada con el especialista ORL

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Controversias sobre el uso teraputico de las gotas ticas Informaciones errneas sobre la idoneidad de las gotas ticas en el tratamiento de patol ogas del odo han conducido a errores teraputicos, tanto por su uso como por su infrauso. La composicin farmacolgica de las gotas ticas es diferente entre las distintas presentaciones, por lo que existen indicaciones tambin diferentes: Gotas analgsicas: no tienen una autntica accin analgsica, ms all del efecto tpico por la temperatura sobre el tmpano inflamado. Deberan su stituirse por analgsicos por va oral. Gotas antibiticas:

Otitis externa: constituyen el tratamiento de eleccin. Otitis media aguda: cuando el tmpano est ntegro son ineficaces, ya que no
actan sobre el foco infeccioso. No son perjudiciales. Cuando existe otorrea, su efecto teraputico es mnimo, porque el pus las arrastra hacia el exterior. No son perjudiciales, sino inefectivas.

Otitis media crnica: son efectivas en las agudizaciones. Superan en muchas


ocasiones a los antibiticos por va general , al depositarse sobre el foco infeccioso, adonde la sangre tiene grandes dificultades de llegar por la hiperplasia de la mucosa crnicamente enferma. Aunque no se ha demostrado su patog enicidad, es preferible evitar las gotas con aminoglucsidos en otitis medias crnicas con perforaciones timpnicas, ante un supuesto riesgo de ototoxicidad.

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2. Otorrea Se conoce como otorrea a la salida de cualquier tipo de lquido por el conducto auditivo externo. Se reserva el trmino de otorrea supurada a la salida de pus desde el interior del conducto auditivo externo o su observacin en el propio conducto auditivo externo o en la caja del tmpano mediante otoscopia. Se hace esta distincin para aplicar el trmino otolicuorrea a la salida de lquido claro por el conducto auditivo externo, compatible con una naturaleza de lquido cefalorraqudeo. Se designa como otorrea mucosa al lquido espeso y viscoso que sale del conducto auditivo externo procedente de la caja del tmpano, que no es purulento, y que aparece en los procesos de otitis seromucosa. La otorrea hemtica tiene un nombre propio, que es el de otorragia, y a la que por sus especiales caractersticas se le dedica un captulo propio. Es preciso conocer las distintas opciones que se pueden emplear para el correcto manejo de los pacientes con otorrea, por su implicacin en funciones importantes del ser humano como la audicin, el equilibrio, el nervio facial o por otras posibles complicaciones graves. Muchas otorreas son crnicas o recidivantes y en alguna ocasin han sido atendidas por un especialista ORL y el paciente puede disponer de algn informe sobre la naturaleza del proceso, su evolucin o su tratamiento. De igual manera que en el caso de las otalgias, se establece un perodo de 7 das desde su inicio hasta la consulta para considerar a una otorrea como de reciente aparicin, con objeto de diferenciarla de aqulla que realmente puede considerarse de larga evolucin. La extensin del empleo del mdulo clnico de DIRAYA est facilitando el acceso a esta informacin. La informacin es ms necesaria cuando el enfermo ha sido intervenido quirrgicamente del odo en alguna ocasin y resulta muy til conocer el tipo de intervencin y si su mdico ha indicado algunas recomendaciones especficas. Es importante que el mdico interprete que la palabra "pus" con que el enfermo define al lquido anmalo que le sale del odo puede consistir en otras sustancias no purulentas. Muchas veces no es ms que el chocante color de un cerumen lquido, diluido con el agua que puede haberle entrado en el conducto auditivo externo, por ejemplo tras una ducha, y que adopta distintas coloraciones entre amarillentas y marrones y con diferentes grados de densidad.

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La otorrea de reciente aparicin no suele tratarse de un cuadro monosintomtico, sino que lo habitual es que forme parte de un cortejo sintomatolgico ms amplio. En el caso de las otorreas infecciosas lo que predominar ser la otalgia, mientras que en los casos excepcionales de otolicuorrea lo predominante ser el antecedente ms o menos inmediato de un traumatismo craneoenceflico o una intervencin quirrgica.

Actitud a seguir
Una medida ideal sera la de aspirar estas secreciones purulentas y limpiar el conducto auditivo externo. Como opcin alternativa al aspirado se puede efectuar un lavado suave del odo y posterior secado del agua residual con una fina mecha de algodn. A continuacin se instaurar el tratamiento recomendado para las otitis externas. En el caso de no disponer de aspiracin, o bien si se considera que el lavado de odo puede conllevar cierto riesgo para el paciente, se optar por aplicar el tratamiento farmacolgico sin ms dilaciones.

OTORREA EN LAS OTITIS EXTERNAS


La presencia de pus en el odo es siempre signo de infeccin. Toda sustancia purulenta en el odo es susceptible de ser analizada microbiolgicamente con objeto de determinar, mediante observacin del frotis o bien por cultivo, el agente causante de la infeccin. No siempre se dispone del material de toma de muestras bacteriolgicas apropiado, ni la infraestructura analtica es adecuada para informar con la prontitud deseable de los resultados. En su lugar, el examen visual y olfativo del material purulento es orientativo en muchos casos, de cara a conocer la evolucin de la enfermedad o su agente etiolgico. En las otitis externas suele aparecer una supuracin limitada al interior del conducto auditivo externo en forma de grumos purulentos de aspecto caseoso, ms que una otorrea franca. En la mayora de los casos de otitis externa aguda bacteriana difusa no podr conseguirse la visin por otoscopia de estas secreciones purulentas, ya que el edema de la pared del conducto auditivo externo impide la exploracin.

OTORREA EN LAS OTITIS MEDIAS AGUDAS


Las otitis medias agudas de naturaleza virsica no suelen evolucionar con otorrea, salvo que se produzca una sobreinfeccin bacteriana. Las otitis medias agudas de naturaleza bacteriana pueden asimismo evolucionar sin que aparezca otorrea, cuando la intensidad de la infeccin es pequea o el tratamiento se ha instaurado muy precozmente. En los casos ms virulentos, o en los que el tratamiento se ha instaurado ms tardamente, aparece una otorrea purulenta. No se considera realmente una complicacin, sino algo propio de la evolucin natural de este tipo de otitis. Con la aparicin de la otorrea purulenta cesa casi completamente la otalgia, ya que se libera al tmpano de la tensin a la que estaba sometido, que era una de las causas principales del dolor.

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Lo ms comn es que la salida de pus a travs del tmpano se realice a travs de microperforaciones de la membrana, que curarn y cerrarn completamente al final de la enfermedad. Slo de forma excepcional quedar residualmente una autntica perforacin timpnica como secuela. Hay ocasiones, especialmente en los nios, donde la otorrea es de aspecto y naturaleza mucopurulenta. Se debe a una mezcla de secreciones purulentas propiamente infecciosas con secrecin mucosa exacerbada en el curso de procesos catarrales ms intensos de las vas respiratorias altas. Por sus especiales implicaciones y evolucin se considerarn como un grupo independiente, englobando aquellas otorreas que en circunstancias normales de atencin sanitaria presentan una duracin superior a 7 das desde su aparicin. No suele ser preciso en un centro de

Atencin Primaria obtener una muestra del material purulento para cultivo, anlisis microbiolgico y antibiograma. Se debe iniciar tratamiento antibitico oral y/o tpico emprico con frmacos de los que cabe esperar cu bran el espectro bacteriano habitual: amoxiclavulnico, cefuroxima-axetilo, ciprofloxa-

cino, gentamicina.

Actitud a seguir
Tranquilizar al paciente y explicarle la naturaleza y curso de su enfermedad. Prescribir el tratamiento correspondiente

al proceso que presenta la otorrea, sin variaciones.

SE TRATA DE LA PRIMERA CONSULTA DEL PACIENTE


Muchos pacientes refieren una supuracin del odo de larga evolucin, incluso de muchos aos, sin que en ningn momento se les haya ocurrido consultar al mdico. La falta de dolor o de otros sntomas ms molestos para el paciente hace que esta increble situacin se repita en la consulta con ms frecuen cia de la esperada.

Si se dispone de un adecuado informe de su especialista ORL, en l figurarn las indicaciones oportunas para su manejo. Si no se dispone de este tipo de informe, el paciente deber ser remitido a su ORL para el diagnstico preciso y actualizado de su proceso. Mientras tanto, las opciones teraputicas se centran en dos puntos: Prescripcin de un analgsico-antiinfla-

Actitud a seguir
Siempre se debe remitir al paciente para efectuar un completo estudio ORL especializado reglado. En estos casos es necesario disponer de un diagnstico preciso, ya que la mayora de los pacientes son subsidiarios de recibir un tratamiento quirrgico ORL.

matorio en caso de que fuera necesario por el dolor.

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EL PACIENTE YA HA SIDO ESTUDIADO EN ALGUNA OCASIN POR UN ORL


Si se dispone de un adecuado informe ORL se proceder segn sus indicaciones. Se solicitar consulta a su especialista ORL en caso de duda razonable sobre la situacin actual del paciente, por sospechar una evolucin distinta de la prevista en el informe o por descartar alguna complicacin. En ausencia de informe, el paciente puede referir oralmente el diagnstico y el tratamiento que el especialista le expuso en su momento. Hay que valorar convenientemente esta informacin. Algunos pacientes distorsionan intencionadamente estos datos por inters personal o por miedo a una intervencin quirrgica. Otros pacientes no han comprendido bien la difcil terminologa mdica y resumen o cambian las palabras. Igualmente hay que tener presente que en la evolucin de las otorreas pueden aparecer complicaciones y secuelas sin sntomas alarmantes para el enfermo. La exploracin de estos pacientes no resulta fcil, ya que la morfologa normal est desestructurada y las referencias anatmicas habituales no se encuentran. De esta forma es difcil hacerse una idea clara del diagnstico y de la actitud correcta a tomar. Son casos que, en general, deben ser remitidos a su ORL para una actualizacin de su situacin y elaboracin de un nuevo informe. La otolicuorrea no suele confundirse con otros materiales lquidos que salen por el odo. Su naturaleza es absolutamente lquida. Se ve transparente e incolor, y resbala sobre la superficie de un cristal cuando se lo inclina. El moco no resbala en el cristal inclinado, se adhiere, por lo que, en caso de duda, sta pue de ser una forma de identificarlo. Tampoco presenta ningn olor caracterstico. Con respecto al pus no suele causar ningn problema de diferenciacin. El paciente suele referir que es capaz de recoger este lquido en un botecito, y muchas veces nos lo trae para ensearlo. Cuando se sospeche que el lquido que sale por el odo, por sus caractersticas, puede ser lquido cefalorraqudeo, se investigarn los antecedentes del paciente y se centrarn sobre todo en dos datos: Si ha padecido un traumatismo craneoen-

ceflico. Este traumatismo puede haber sido reciente, pero igualmente puede ser antiguo, y el paciente no haberle dado importancia a la otolicuorrea hasta este momento. Si ha sufrido una intervencin quirrgica

en algn odo, o bien de tipo neuroquirrgico o de base de crneo. Igualmente puede ser reciente, aunque cualquier intervencin antigua de este tipo tambin puede ser la causa.

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Actitud a seguir
Se debe remitir el paciente al especialista ORL, incluso ante una simple sospecha. Como medidas transitorias se puede aconsejar al enfermo que no se moje el odo y que evite la entrada de polvo ambiental, con objeto de no provocar una posible infeccin tica o intracraneal.

Adems, se debe investigar la causa que la provoca, porque suele obedecer a procesos patolgicos tubricos o de cavum. Por estos motivos se aconseja que los pacientes sean remitidos al especialista ORL para su estudio.

Actitud a seguir
Siempre se debe remitir el paciente al especialista ORL. Mientras tanto, se debe aconsejar al paciente que evite mojarse el odo, as como la entrada de polvo ambiental.

La otorrea mucosa pura acostumbra a ser indolora, y frecuentemente persiste das o semanas despus de un proceso de infeccin aguda del odo medio o de vas respiratorias altas. Esta sustancia mucosa desfigura la anatoma normal en la otoscopia y dificulta la identificacin correcta de las referencias.

En los nios estos cuadros se presentan en un mayor nmero. Se debe insistir en que se suenen los mocos retenidos en la nariz o que se extraigan con aspiradores de moco, para evitar sobreinfecciones tubricas con este moco y para favorecer la ventilacin del odo medio.

Medidas para evitar la entrada de agua en los odos La entrada de agua en los odos es uno de los factores favorecedores de infecciones ticas ms frecuentes, especialmente en las personas predispuestas a padecerlas por su constitucin (eccemas de la piel del conducto auditivo), por enfermedades (otitis media crnica, perf oraciones timpnicas) o por ciruga (intervenciones otolgicas). Las personas que no presentan estas circunstancias no deben obsesionarse con evitar la entrada de agua en los odos. Algunas de las medidas que se suelen utilizar para evitar la entrada de agua en los odos son completamente ineficaces y proporcionan adems una falsa sensacin de segurida d. Una de ellas es la de no colocar la entrada del odo directamente bajo el chorro de la ducha: el v apor de agua que impregna el ambiente de un bao alcanza sin problemas el interior del odo. Otra medida ineficaz es la colocacin de un tapn de algodn: el algodn es hidrfilo, retiene la humedad y la transporta con cierta facilidad al interior del conducto auditivo externo. Los tapones de cera ocluyen con facilidad la entrada del conducto auditivo externo. Su inconveniente en climas clidos como el andal uz es que se derriten parcialmente y se fragmentan, quedando restos en el conducto que son autnticos cuerpos extraos. Los tapones de gomaespuma y de silicona son ms inertes y se adaptan con comodidad al espacio del conducto auditivo externo. En ortopedias y centros auditivos especializados se fabrican tapones anatmicos de silicona que se adaptan perfectamente a las caractersticas de cada conducto, pues se construyen a partir de un molde obtenido del odo del propio paciente. Su elevado precio los hace aconsejables para pacientes que deban portar tapones durante largos perodos de tiempo.

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3. Otorragia La otorragia es una forma particular de otorrea en la que el lquido expulsado por el conducto auditivo externo es sangre. Cualquier hemorragia por el odo es muy alarmante para el paciente y suele convertirse en un motivo de consulta mdica urgente. Para el mdico resulta igualmente preocupante este hecho, al haberse extendido un axioma acadmico que no se corresponde con la realidad: se trata de conceder valor diagnstico a la otorragia como signo patognomnico de fractura de la base del crneo. Esta afirmacin carece de sentido cuando no existe el antecedente ms o menos inmediato de traumatismo sobre el hueso temporal o de traumatismo craneoenceflico. Los casos en los que s tiene lugar este tipo de traumatismos resultan con una gran variedad de lesiones, que van desde la simple erosin de la piel del conducto auditivo externo hasta la autntica fractura de la base del crneo, timpnicas. Por ello no cabe hablar de carcter patognomnico de la otorragia como sinnimo de fractura de la base del crneo, sino que es preferible considerarla como un signo de diagnstico diferencial que debe sumarse al resto de los antecedentes extrados de la anamnesis del paciente, de la exploracin fsica y de la exploracin ORL. pasando por dislaceraciones El paciente consulta por la salida de sangre por uno de sus odos, como ncio sntoma, sin referir otra clnica, ni siquiera tras el interrogatorio mdico. Lo ms habitual es que se trate de escasa cantidad de sangre, de carcter intermitente y de un cierto tiempo de evolucin, ya que si el sangrado es ms intenso o constante el paciente acude al mdico con mayor prontitud. Es la otorragia en la que no existe ningn antecedente de traumatismo sobre el odo o de traumatismo craneoenceflico.

Actitud a seguir
Se debe intentar realizar la otoscopia, por si ayuda en el diagnstico, pero hay que ser conscientes de que por la propia presencia de sangre fresca o por la existencia de cogulos es a veces imposible sacar ninguna conclusin. El mdico se debe limitar a aconsejar al paciente que evite la entrada de agua en el odo y que se abstenga de introducirse objetos para hurgarse en el odo, y se remitir al paciente al especialista ORL. Las otorragias silentes pueden corresponder a tumores malignos ticos.

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En el caso de una otitis media aguda de naturaleza bacteriana, la otorragia es mucho Comprende los casos en que la otorragia constituye un sntoma ms de los referidos por el paciente. Cuando la otorragia se acompaa de una otalgia intensa el paciente frecuentemente se encuentra tremendamente asustado, pensando que padece una grave enfermedad. En otras ocasiones es la presencia de la otorragia en un proceso de otorrea de larga evolucin la que motiva su visita al mdico. menos frecuente. Cuando aparece se debe a una maceracin de la piel del conducto auditivo externo, causada por el contacto persistente del pus y otros materiales de desecho sobre esa piel inflamada, friable y con facilidad para sufrir un sangrado.

Actitud a seguir
nicamente tranquilizar al paciente, informndole sobre el curso de su enfermedad e indicarle que contine el tratamiento instaurado. Si no hubiera iniciado ningn tratamiento, se le prescribir el tratamiento correspondiente a su otitis media aguda.

OTORRAGIA EN LAS OTITIS EXTERNAS


La otorragia aparece como complicacin en las otitis externas muy intensas o que han tenido una evolucin sin curacin ms larga de la habitual, en las que se produce una maceracin de la piel del conducto auditivo externo, con la formacin de un tejido de granulacin muy vascularizado y friable.

OTORRAGIA EN LAS OTITIS MEDIAS CRNICAS


Se deben remitir para estudio reglado ORL especializado, por sus dificultades diagnsticas y por la potencial gravedad de las lesiones de base que la estn provocando.

Actitud a seguir
nicamente hay que tranquilizar al enfermo, explicndole que no se trata de nada grave. Se debe instaurar el tratamiento recomendado para las otitis externas.

OTORRAGIA EN LAS OTITIS MEDIAS AGUDAS


La otorragia aparece como un hecho frecuente en el curso evolutivo de muchas otitis medias agudas de naturaleza vrica, como consecuencia de la rotura de las pequeas vesculas hemorrgicas formadas en la superficie de la membrana timpnica.

En los adultos es el propio paciente el que se introduce algn objeto o instrumento ms o menos alargado y puntiagudo, casi siempre con fines de rascarse en el interior del odo por prurito, o con las maniobras de limpieza de la cera tica con los bastoncillos. En muchas ocasiones refieren que mientras efectuaban estas manipulaciones sufren algn golpe accidental de sus hijos o de otras personas, o simplemente por un exceso de celo y descuido mientras realizan este rascado. Pgina 46

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En los nios pueden ser los propios afectados los que realicen estas manipulaciones, pero tambin es posible que resulte de la accin de otros nios en el curso de sus juegos. En estos casos se trata de otorragias que acontecen inmediatamente al hecho traumtico y casi siempre presentan algn grado de otalgia. En la inmensa mayora de las ocasiones se trata de heridas o erosiones en la pared del conducto auditivo externo, sobre todo cuando la anamnesis no informa de intensa otalgia ni de afectacin de la audicin. Estas ltimas circunstancias apuntaran a una perforacin timpnica, cuyo manejo se indicar ms adelante.

POR TRAUMATISMO DIRECTO SOBRE EL ODO


Estos traumatismos corresponden a las bofetadas, patadas, golpes accidentales, ondas expansivas o cualquier forma de traumatismo que impacta en una zona reducida localizada en torno al pabelln auricular. Cuando el impacto de estos traumatismos sobre la zona de la oreja se produce siguiendo una direccin tangencial, las lesiones suelen dibujarse como heridas o desgarros en la piel del conducto auditivo externo. La otoscopia las pone en evidencia y se actuar como se acaba de describir en el apartado anterior.

Actitud a seguir
Con la otoscopia se estar en condiciones de observar alguna herida o erosin en las paredes del conducto auditivo externo. Si la presencia de sangre o cogulos impiden una correcta visin de todas las estructuras no se intentar ninguna maniobra de extraccin de esta sangre. En todo caso, se aconsejar al paciente que evite la entrada de agua en el odo y se le prescribir un antibitico oral de amplio esp ectro, similar a los usados en los procesos infecciosos de odo ya sealados. Si el diagnstico de herida o erosin del conducto auditivo externo parece claro, se remitir posteriormente el paciente al ORL para que efecte una revisin. En caso de duda diagnstica se remitir el paciente al ORL con cdigo CEP.

Cuando el impacto de estos traumatismos se produce frontalmente sobre la entrada del conducto auditivo externo, adems de las lesiones drmicas ms externas, se puede generar una brutal onda area que estalla contra el tmpano, pudiendo provocar una perforacin timpnica traumtica por estallido. Tiene todas las caractersticas de una per foracin traumtica por dislaceracin instrumental, como cuando el impacto se produce directamente sobre el tmpano con un objeto suficientemente largo y puntiagudo. La perforacin timpnica se sospecha cuando el paciente refiere una gran otalgia y prdida de audicin, acompaadas de algn tipo de ruido en el odo inmediatamente despus de sufrir el traumatismo. La otoscopia confirma la perforacin, siempre que los cogulos o la hemorragia lo permitan.

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Actitud a seguir
Cuando la otoscopia permite la visualizacin, podr observarse una imagen de perforacin del tmpano. Las perforaciones traumticas ofrecen un reborde con desgarros, sin uniformidad, con restos hemticos. En ningn caso se intentar la limpieza de la sangre y los cogulos para obtener una buena exploracin. La acumetra puede confirmar la perforacin o sugerirla en las otoscopias no concluyentes. Su resultado debe ser coherente con el de una hipoacusia de transmisin, con el Weber lateralizado hacia el odo accidentado y con un Rinne negativo en dicho odo. Ante la sospecha diagnstica razonable de perforacin traumtica del tmpano, se aconsejar al paciente que evite la entrada de agua en el odo y que se abstenga de toda manipulacin en el interior del odo. Se prescribir un antibitico de amplio espectro y se remitir el paciente al especialista ORL con cdigo CEP. Las lesiones otolgicas por onda expansiva pueden afectar al odo interno y precisar diagnsticos y tratamientos ms amplios y especficos.

Se producir una fisura o incluso una fractura de este hueso, con un desgarro en la piel de la pared anterior del conducto auditivo externo, responsable de la otorragia. En la otoscopia podr observarse esta solucin de continuidad cuando la sangre o los cogulos no son muy abundantes. Si la otoscopia diagnstica no es posible, no se intentar la limpieza de los cogulos ni la sangre fresca del interior del conducto. Se recomendar al paciente que no efecte movimientos mandibulares hasta obtenerse un diagnstico definitivo tras la valoracin por el cirujano mxilo-facial y/o ORL..

POR TRAUMATISMO SOBRE EL HUESO TEMPORAL O POR TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO


Son los traumatismos relacionados con golpes importantes recibidos en la cabeza. Estos golpes pueden causar cualquiera de las lesiones descritas hasta el momento, pero dadas las caractersticas del impacto tambin pueden causar fracturas del hueso temporal y/o de la base del crneo. Las fracturas que afectan exclusivamente al hueso temporal conllevan aparejada sintomatologa casi nicamente de tipo otolgico: hipoacusia, vrtigos, acfenos, parlisis facial y otorragia. Las fracturas que afectan a la base del crneo pueden sospecharse al apreciar en el paciente signos de focalidad neurolgica: prdida de conciencia u obnubilacin, disnea, movimientos tnico-clnicos de miembros, parlisis o paresias de grupos musculares, diplopia o prdida de visin, etc., adems de la otorra-

POR TRAUMATISMOS SOBRE EL MENTN Y LA MANDBULA


El impacto se produce sobre la barbilla, en una direccin frontal o levemente tangencial. La fuerza del golpe se transmite por toda la mandbula hasta el cndilo, y hace que ste golpee secundariamente sobre el delgado hueso en el que encaja y que corresponde a la pared del conducto auditivo externo.

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gia y otros sntomas otolgicos que pudieran asociarse por vecindad con las estructuras enfermas lesionadas. Las primeras medidas se centran en la exploracin y atencin de las constantes vitales: la respiracin y el latido cardaco. Los casos ms graves precisarn de maniobras de resucitacin. Las atenciones neurolgicas y neuroquirrgicas son prioritarias sobre las posibles lesiones ORL. En relacin con la otorragia, se evitar cualquier manipulacin en el interior del odo. Si es profusa y constante nicamente se aconseja colocar un pequeo tapn de algodn en la entrada del conducto auditivo externo.

Actitud a seguir
Se trata de pacientes en los que los sntomas ms llamativos corresponden a su estado general y neurolgico, donde la prdida de conciencia o las convulsiones nos ponen en situacin de considerar la gravedad del traumatismo.

Valor semiolgico de la otorragia Existen muchas situaciones de salida de sangre por el conducto auditivo externo en las que no hay ningn antecedente de traumatismo craneoenceflico o sobre el hueso temporal. No puede vincularse, por tanto la otorragia a un signo patognomnico de fractura de la base del crneo. En ocasiones la otorragia es de origen tumoral. Una otorragia, por tanto, puede estar producida por: Herida o dislaceracin en el pabelln auricular o en el conducto auditivo externo. Perforacin traumtica del tmpano. Fractura o fisura del hueso del conducto auditivo externo, bien por un impacto directo o bien por un impacto secundario a cargo del cndilo mand ibular. Fractura del peasco o de la escama del temporal. Fractura de la base de crneo. Evolucin/complicacin de una otitis media crnica. Tumor maligno tico. Evolucin de una otitis media aguda.

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4. Hipoacusia Se denomina hipoacusia a cualquier grado de prdida auditiva. Es equivalente al trmino sordera, si bien es cierto que habitualmente se equipara la sordera a una prdida total o casi total de la audicin. El trmino cientfico para esta prdida total de la audicin se denomina cofosis. El empleo popular de la palabra sordera se dirige a una prdida muy importante de la capacidad auditiva global del enfermo, sobre todo entendida como una minusvala del sujeto en su vida de relacin social. Pero desde el punto de vista mdico, la hipoacusia es el signo clnico de una enfermedad que hay que es tudiar e intentar tratar. Como cualquier signo clnico, se debe intentar graduar, identificar si se trata de un odo o de los dos, si se enmarca en el contexto global de alguna enfermedad, etc., y finalmente valorar la repercusin social y de comunicacin que esta prdida auditiva supone para el enfermo. La medida de la audicin por mtodos objetivos o semiobjetivos queda reservada a la Atencin ORL especializada, pues precisa aparataje sofisticado y personal especialmente entrenado para realizar las pruebas e interpretarlas. Fuera de este mbito se recurrir a pruebas de respuestas subjetivas que, no obstante, aportan valiosa informacin: la acumetra (exploracin de la funcin auditiva mediante diapasones) y la utilizacin razonada de la voz cuchicheada. Se reserva esta calificacin sobre todo para aquellas personas que acuden a un centro sanitario incitadas o casi arrastradas por sus familiares o amigos, porque consideran que el paciente est perdiendo audicin. La mayora son casos de larga evolucin, muchas veces de aos, con una prdida auditiva levemente progresiva en la que el propio afectado no se ha percatado de su dficit. Adems, al no tener ningn otro sntoma que alarme o moleste al paciente, ste tampoco se preocupa en exceso. Tanto para los familiares como para el propio mdico existen una serie de signos que indican que una persona tiene una posible deficiencia auditiva: Pgina 53 Una primera aproximacin sobre la audicin de una persona la propor ciona la propia conversacin con esa persona. Si es capaz de mantener una conversacin normal, in cluso en ambientes ruidosos, se puee considerar que globalmente mantiene una capacidad auditiva razonable. Otras informaciones sobre la situacin auditiva de un individuo las suministran sus propios familiares y allegados, quienes perciben, de una forma ms objetiva a veces incluso que el propio afectado, el deterioro auditivo del paciente.

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Interrumpe de forma constante la converEn otros casos s es el propio paciente el que, consciente de su prdida de audicin, busca la consulta del mdico, y est en condiciones de reconocer aproximadamente la intensidad de esta prdida, su duracin y qu odo es el ms afectado. Es importante averiguar si entre los familiares del enfermo existen antecedentes de haber padecido algn tipo de sordera y si el propio paciente se ha encontrado expuesto en algn momento de su vida a ambientes de ruido muy intenso, tanto laborales como de distraccin y ocio personal, pues contribuyen a configurar el caso clnico. En cualquier caso, la anamnesis debe ir seguida de una otoscopia.

sacin, preguntando "qu?", y mira insistentemente a los labios del interlocutor para tratar de ayudarse a entender lo que se le dice. Se deteriora enormemente su capacidad

de conversar si el interlocutor se coloca a su espalda y no puede ayudarse de la lectura labial ni del contexto de las frases. No contesta, o responde de una forma

absurda a lo que se le est preguntando, o bien interviene con algn comentario que no tiene nada que ver con lo que se est hablando. Sus amigos o familiares comentan que

pone la televisin muy alta, o que su tono de voz es desproporcionadamente alto. Igualmente informan de que se asla de

su entorno y ha perdido progresivamente su relacin social habitual. Son incapaces de darse cuenta de que La progresiva acumulacin de cerumen es con frecuencia la causa de esta prdida de audicin. Se llega a formar un tapn obstructivo en el conducto auditivo externo que impide la correcta transmisin del sonido hasta el interior del odo.

est sonando el telfono o el timbre de la puerta. En el caso de los nios es particularmen-

te interesante la referencia a un retraso escolar injustificado o a un aislamiento de otros nios en los juegos y actividades comunes. Muchas veces estas observaciones son sugeridas por sus propios profesores, que adems hoy da pasan con los nios ms tiempo que muchos padres. Todas las situaciones que se acaban de relacionar obligan a considerar en primer lugar una posible hipoacusia del paciente, y evitar pensar de entrada que est afectado por un problema psicolgico.

Actitud a seguir
Puesto que un tapn de cerumen no es una urgencia mdica, slo si se cumplen los requisitos adecuados y no existen contraindicaciones (como ya se expuso en el captu lo dedicado a la otalgia), se recomendar su lavado y extraccin. Se aconsejar ablandar previamente con alguno de los productos farmacolgicos en gotas esta cera durante 48 horas antes del lavado, para lo que ser remitido a su Centro de Salud.

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Algunas de las imgenes timpnicas patolgicas que se pueden encontrar en la otoscopia son responsables de hipoacusia y no causan ninguna otra sintomatologa: Perforacin timpnica: hay pacientes que

Tras un riguroso examen otoscpico se puede llegar a la conclusin de que no se aprecia ningn tipo de patologa, ni en el odo externo ni en el tmpano. No se deben crear obsesiones para buscar enfermedad donde a lo mejor no la hay. Es probable que la hipoacusia radique en lesiones del odo interno o del nervio auditivo y la otoscopia sea normal.

son portadores de alguna perforacin en el tmpano que nunca les ha causado otalgia, otorrea u otros sntomas, por lo que jams han visitado al mdico. Placas blancas sobre el tmpano: corres-

Actitud a seguir
Se puede intentar una acumetra que confirme la sospecha de hipoacusia neurosensorial (Rinne positivo y Weber lateralizado al odo mejor). En cualquier caso, se remitir el paciente al especialista ORL.

ponden a autnticas cicatrices, que se han calcificado, y que denotan cuadros inflamatorios antiguos del tmpano, incluso en la lactancia. Su denominacin ORL es de timpanoesclerosis. Por s mismas no suelen tener una repercusin auditiva impor tante, pero suelen asociarse a otras patologas es clerticas de odo medio y entonces la prdida auditiva s es ms notable. Tmpano deprimido, con prdida del refle-

jo luminoso y horizontalizacin del mango del martillo, o con existencia de alguna bolsa de retraccin. Imgenes de moco en el interior de la ca-

Se trata de un cuadro clnico con entidad propia dentro de las hipoacusias monosintomticas, y lo suficientemente relevante como para dedicarle un apartado especial. La nica sintomatologa que manifiesta el enfermo es haber notado la prdida total y absoluta de la audicin en uno de sus odos en el curso de varias horas antes de la consulta. Como mucho, puede referir un acfeno, pero en ningn caso presentar otalgia u otorrea. No debe confundirse con otras situaciones banales de prdida sbita de la audicin:

ja del tmpano.

Actitud a seguir
En cualquiera de estos casos, o siempre que en la otoscopia se observen imgenes patolgicas o dudosas, se remitir el paciente al especialista ORL, con objeto de realizar un estudio completo.

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Tapn de cerumen: es frecuente que la Espasmo vascular o microembolismo: el

cera se vaya acumulando progresivamente en el interior del conducto auditivo externo de una persona y que por la entrada brusca de agua en el odo (en una ducha, en un bao en la playa) o por manipulaciones con bastoncillos se provoque la impactacin de ese cerumen y se tapone el odo de una forma sbita. La otoscopia aclarar rpidamente que se trata de un tapn de cera, y se proceder en consecuencia. Cuerpo extrao tico: inadvertidamente

nico territorio afectado correspondera al odo interno. Esta teora tiene ms fundamento en los pacientes afectos de arritmias, valvulopatas, arteriosclerosis, etc. En cualquier caso, se produce una afectacin orgnica en las clulas nerviosas del rgano de Corti del odo interno, que se traduce en esa hipoacusia neurosensorial. Si la afectacin es muy intensa o no recibe el tratamiento adecuado, puede quedar una hipoacusia profunda persistente como secuela irreversible. A pesar de ello, un 30% de estos pacientes aproximadamente no van a mejorar a pesar de un diagnstico preciso y un tratamiento inmediato

se puede introducir cualquier tipo de cuerpo extrao que bloquee la luz del conducto auditivo externo y cause una prdida sbita de la audicin. Igualmente, la otoscopia facilitar el diagnstico. Ototubaritis: son sensaciones de tapona-

Actitud a seguir
Se consultar con el ORL de guardia para volorar el manejo individualizado del caso.

miento tico muy intenso, que en ocasiones hacen pensar al paciente que ha perdido la audicin. La anamnesis completa, la otoscopia y una acumetra tpica de hipoacusia de transmisin indicarn el diagnstico. En la autntica hipoacusia sbita la otoscopia es rigurosamente normal. La afectacin se produce en el odo interno y/o el nervio auditivo, y la acumetra mostrar todas las caractersticas de una hipoacusia neurosenso rial: Rinne positivo y Weber lateralizado al odo de mejor audicin. No se conoce la causa de este grave problema. Se barajan, no obstante, dos hiptesis como las ms probables: Agente vrico: afectara al odo interno en

Muchas enfermedades otolgicas cursan con sntomas ms llamativos para el enfermo que la propia hipoacusia, relegndola a un lugar secundario en el contexto clnico o slo advertida al preguntrsele expresamente.

Actitud a seguir
La actitud a seguir en estos casos es similar a la aconsejada para los sntomas principales (otalgia, otorrea, vrtigo, etc.) y para seguirla se remite al lector a los captulos correspondientes.

el curso de una virasis generalizada.

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Importancia de la deteccin de una otitis seromucosa (sinonimia: otitis secretoria, otitis serosa, otitis con efusin) La nica sintomatologa que presentan estos pacientes es una hipoacusia silente. Se debe a la acumulacin de moco en el interior de la caja del tmpano. ste muestra a la otoscopia una coloracin anaranjada/amarillenta, pudindose ver burbujas por trasp arencia de la membrana timpnica. Es un cuadro frecuente en los nios. Se debe sospechar esta entidad ante nios que muestran alteraciones del comportamiento en el sentido de aislamiento, retraimiento de las actividades habituales, retraso escolar. Su nico problema es la hipoacusia. Su r esolucin es sencilla, mediante la insercin de tubos de ventilacin y adenoidectoma. En los adultos, la presencia de una otitis seromucosa debe alertar al mdic o y hacerle sospechar un posible cncer de cavum que ha alterado la fisiologa de la trompa de Eustaquio. La deteccin de una otitis seromucosa en un centro de Atencin Primaria permite canalizar adecuadamente el manejo de nios con problemas auditivos no identi ficados y tambin permite establecer el diagnstico precoz de una patologa grave como es el cncer de cavum.

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5. Acfenos La palabra acfeno es completamente sinnima de tinnitus y se trata del mismo sntoma: ruido que el paciente siente en alguno de sus odos. Como norma general, deben diferenciarse, mediante las preguntas oportunas, de otros ruidos que muchos pacientes refieren localizados en el interior de la cabeza y que no tienen nada que ver con los odos. Los acfenos son ruidos que slo son per cibidos por el paciente. No pueden ser odos por nadie ms, por muy intensos y reales que le parezcan al enfermo. Sin embargo, an cuando no conozcamos su gne sis o su patogenia, tienen una entidad real. Existen ruidos audibles desde el exterior o mediante mtodos de amplificacin sonora. No estn originados propiamente en el odo, y corresponden a soplos vasculares intracraneales. Otros ruidos percibidos por el paciente corresponden a la entrada y salida de aire en el odo medio a travs de la trompa de Eustaquio. Suelen tener una sincrona con los movimientos respiratorios. Slo aparecen en personas con una disfuncin tubrica llamada trompa abierta. Tampoco son acfenos los chasquidos de la deglucin y al tragar saliva que el paciente percibe magnificados. Los pacientes han sido estudiados por este motivo en algn momento de su evolucin por algn especialista ORL. En el informe se indicar la exploracin del paciente, las pruebas practicadas, el diagns tico, el tratamiento recomendado y las actuaciones que debe recibir el paciente. Los acfenos son ruidos indefinidos pero de tonalidad o caractersticas que el paciente puede llegar a describir con precisin. Son fcilmente distinguibles de esas manifestaciones sonoras perfectamente estructuradas en palabras o en frases que dicen or los enfermos psicticos y esquizofrnicos. Estas alucinaciones sonoras, en cambio, no obedecen a ningn sustrato patolgico con origen en los odos. El manejo de los acfenos es difcil y entra dentro de las competencias de Unidades Audiolgicas superespecializadas. En un centro de Atencin Primaria es suficiente con documentar su existencia en la historia clnica, siguiendo las referencias aportadas por el paciente.

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Se seguirn, por tanto, las recomendaciones indicadas en dicho informe. Deber remitirse el paciente al especialista ORL con carcter reglado cuando las caractersticas de intensidad o importancia del acfeno se hayan modificado notoriamente o bien cuando aparezca algn dato semiol gico relevante no previsto por el informe. Son los que aparecen con mayor frecuencia. Se trata de aqullos que apare cen dentro de un cortejo sintomtico de alguna enfermedad del odo, acompaando a una otalgia, a una otorrea, a una hipoacusia, a un vrtigo, etc. Cuando es posible establecer el diagnstico de la enfermedad, fundado sobre todo en el sntoma principal de la enfermedad otolSon enfermos en los que la anamnesis, la otoscopia y la acumetra no revelan ms anormalidades que el acfeno. Debern ser remitidos al especialista ORL para su estudio. Un acfeno no es una urgencia mdica, pero puede ser la manifestacin clnica de importantes enfermedades, no slo otolgicas, sino tambin intracraneales, como tumores del ngulo pontocerebeloso. gica ms que en el acfeno, se tratar la enfermedad segn las orientaciones sealadas en los captulos correspondientes a los sntomas principales. Al mismo tiempo se remitir al paciente para revisin por su ORL mediante una cita reglada. Cuando no puede establecerse un diagnstico, se remitir el paciente al ORL de forma reglada. Slo si la enfermedad otolgica de base lo justifica, se consultar mediante cdigo CEP.

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6. Prurito tico El prurito tico o picor de odos es un sntoma frecuente que prcticamente todas las personas han sentido en alguna ocasin. Con un simple rascado con el dedo cede en la mayora de las veces, y no representa ninguna patologa. Ocasionalmente se presentan con tal reiteracin, persistencia o intensidad que motivan consultas mdicas. Como tales, nunca son una autntica urgencia ORL.

OTOSCOPIA: OTITIS EXTERNA


Es raro que una otitis externa bacteriana debute o presente prurito en su evolucin. Sin embargo, el picor de odos es el sntoma cardinal de las otitis externas micticas. En sus fases iniciales siempre presentan un intenso prurito tico. El paciente suele no darle mucha importancia a este picor, y slo acude al mdico cuando su persis tencia sobrepasa su tolerancia o bien se ha producido una sobreinfeccin bacteriana y el motivo de la consulta ahora es ya la otalgia.

Es el prurito intenso que un paciente presenta sin otros antecedentes similares previos.

La imagen otoscpica es diagnstica y muestra un conducto auditivo externo inflamado, con congestin y edema. Pero lo ms llamativo es la existencia de unos acmulos algodonosos o tachonados de puntos negros, que corresponden a los hongos (andida albicans y aspergillus niger). Se instaura el tratamiento recomendado para las otitis externas micticas, expuesto en el captulo dedicado a la otalgia. Se insistir en que evite la entrada de agua en el odo, ya que la humedad favorece la pervivencia del hongo en la cavidad cerrada del odo.

OTOSCOPIA: TAPN DE CERUMEN


Los tapones de cerumen se manifiestan casi siempre como hipoacusia, pero en alguna ocasin se presentan como un picor de odos. La otoscopia resuelve el diagnstico. Se remitir a su Centro de Salud para extraccin.

OTOSCOPIA: CUERPO EXTRAO


Cuando el paciente no ha advertido la introduccin de un cuerpo extrao en el interior de su odo, el prurito tico puede ser su manifestacin clnica. Es un sntoma tpico en cuerpos extraos animados. La otoscopia facilita el diagnstico. Se proceder a su extraccin, segn se expondr en el captulo correspondiente.

Son cuadros de ms larga evolucin. Se suelen alternar fases de ms intensidad con otras fases silentes.

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La gran mayora de estos pacientes lo que tienen es una dermatitis seca de tipo eccematoso. Es un problema exclusivamente dermatolgico, como las dermatitis eccematosas de otras partes del cuerpo. La piel del odo posee un espesor muy delgado y asienta sobre una superficie steo-cartilaginosa muy dura de forma tubular. Las pieles eccematosas tienen una menor produccin de cera y son ms finas de lo normal, lo que las convierte en ms pruriginosas. Las dermatitis eccematosas pasan peridicamente por fases secas, donde adems del prurito tico se produce una descamacin blanquecina muy abundante, y por fases hmedas, caracterizadas por un exudado transparente muy lquido y de escasa cuanta. En ocasiones se pueden confundir clnicamente con dermatitis seborreicas, en las que predomina el componente descamativo. El paciente, ante el picor intenso, responde rascndose con cualquier instrumento a su alcance: bolgrafos, palillos, agujas de hacer punto, alambres, etc. Si las maniobras son muy virulentas o poco cuidadosas pueden dislacerar la piel del conducto auditivo externo, ocasionando una sobreinfeccin bacteriana, sobre todo en las fases hmedas, por lo que en la consulta mdica se podrn encontrar autnticas otitis externas bacterianas.

Actitud a seguir
Fase seca: existen prurito tico y descamacin epidrmica superficial, tanto en el conducto auditivo externo como en la concha y en la piel del pabelln auricular. La piel est muy delgada y prcticamente carente de cerumen. A veces la descamacin es tan abundante que simula un tapn de cerumen. Como tratamiento se prescribirn soluciones o cremas hidratantes, tras tener la precaucin de secar el odo con una simple toalla. En los momentos de mayor prurito se podr aplicar una pequea cantidad de crema o pomada corticoidea. El uso prolongado de estos productos con corticoides no es aconsejable, ya que provocan un mayor adelgazamiento de la piel. En casos de prurito intenso o persistente se asociar un antihistamnico oral e incluso un ansioltico. Fase hmeda: Se evitar toda medida

que produzca o incremente la humedad en el odo, as como la entrada de agua. No se aplicarn soluciones hidratantes. La humedad drmica se combate con medidas secantes, como povidona yodada. Como tratamiento de fondo se emplearn pomadas de corticoides para su aplicacin tpica durante perodos cortos de tiempo.

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7. Sensacin de taponamiento tico Es una sensacin subjetiva de presin en el odo. Muchas veces el paciente la refiere muy claramente. En otras no es capaz de definirla con precisin y la describe de una forma vaga que va desde la hipoacusia hasta el acfeno, pasando por la otalgia. Es la sensacin que casi todas las personas ha experimentado alguna vez al subir en coche algn puerto de montaa, o en los aterrizajes y des pegues durante los viajes en avin. Para ayudar al enfermo a definir sus percepciones se puede recurrir a preguntarle si nota autofona: es la sensacin de retumbar en el odo su propia voz cuando habla. Es importante valorar la existencia de algn antecedente inmediato que pueda estar relacionado con la gnesis del cuadro: resfriado de vas respiratorias altas en los das previos, viaje reciente en avin, prctica de buceo o submarinismo, ascensin a un puerto de montaa, etc. En general, lo que ms trascendencia puede reportar es cualquier cambio de presin atmosfrica a la que haya podido estar sometido el paciente en fechas previas. Los cambios de presin obligan a realizar un intenso trabajo a la trompa de Eustaquio en su misin de equilibrar las presiones areas a ambos lados del tmpano. Si no lo consigue, se bloquea y deja de realizar esta funcin. Su traduccin clnica ms frecuente es la de una sensacin de taponamiento en los odos. Es importante que el paciente confirme que esta sensacin la refiere con seguridad a alguno de sus odos, puesto que hay muchas personas que tienen sensaciones parecidas localizadas globalmente en la cabeza o en la nuca, y su patologa de base no es en ningn caso de origen otolgico o relacionada con una falta de aireacin del odo medio.

OTOSCOPIA: IMGENES PATOLGICAS


La primera medida se dirige a explorar el interior del conducto auditivo externo, y se podr llegar a diagnosticar visualmente alguna de las enfermedades que pueden cursar en ciertas ocasiones nicamente con sensacin de taponamiento en el odo:

PATOLOGA DEL ODO EXTERNO


Se puede encontrar un acmulo de cerumen taponando el conducto auditivo externo. Los cuerpos extraos introducidos inadvertidamente, si obturan la luz del conducto, tambin pueden causar una extraa sensacin de taponamiento tico. Esta misma sensacin pue-den notarla algunos pacientes en las fases incipientes de una otitis externa.

Actitud a seguir
Se llevar a cabo el tratamiento correspondiente a estas patologas. Se remitir el paciente regladamente al ORL para revisin.

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PATOLOGA TIMPNICA
La otoscopia puede descubrir en alguna ocasin un cierto enrojecimiento leve del tmpano. Sera una fase incipiente de una otitis media aguda. Se empezara a realizar un tratamiento simple a base de un analgsicoantiinflamatorio y se remitir al paciente a su Centro de Salud para revisin en 48 horas. Aunque las otitis se manifiestan mediante una hipoacusia silente, algn paciente pue de debutar con sensacin de taponamiento tico. La otoscopia ofrecer sus imgenes tpicas, incluso con burbujas de aire-moco tras el tmpano. El paciente se remitir al especialista ORL de forma reglada. La patologa que se identifica ms clara y tpicamente con esta sensacin de taponamiento en los odos es la otubaritis. Su nombre hace referencia a una inflamacin de la trompa de Eustaquio, y su consecuencia es que se incapacita la trompa para ejercer su funcin de equilibrio de las presiones areas a ambos lados del tmpano. El aire que permaneca en el interior del odo medio acaba por reabsorberse y queda sustituido por el vaco. La flexibilidad del tmpano hace que ste se vea atrado por ese vaco, y la imagen otoscpica que muestra consiste en lo que se denomina tmpano retrado: es un tmpano con un gran ensanchamiento de su tringulo luminoso y con una marcada horizontalizacin del mango del martillo. El tmpano en su conjunto se ve ms cncavo. En la gran mayora de los pacientes se pueden encontrar antecedentes prximos de importantes cambios de presin atmosfrica, o

algn resfriado leve de vas altas que slo ha provocado una moderada inflamacin de la trompa de Eustaquio.

Actitud a seguir
Se evitarn todas las situaciones que supongan una exposicin a variaciones importantes de la presin atmosfrica, especialmente los viajes en avin y el buceo. Se recomendar sonarse suavemente la nariz, un agujero despus del otro y evitar cualquier maniobra de Valsalva que represente un esfuerzo sobreaadido a una trompa de Eustaquio alterada y funcionalmente incompetente. Se prescribir un analgsico-antiinflamatorio oral y un spray vasoconstrictor nasal que abran la luz de la trompa de Eustaquio. Se aconsejar al enfermo que mastique varios chicles al cabo del da, con objeto de que la accin de los msculos masticatorios colabore en la apertura de la trompa de Eustaquio. No es aconsejable que mantenga la masticacin del chicle ms de 10 15 minutos seguidos, para no agotar a estos msculos Se aconseja la consulta con el especialista ORL si con estas medidas no se obtiene la mejora en el plazo de 4 5 das.

OTOSCOPIA: OTOSCOPIA NORMAL


Puede ocurrir que la otoscopia parezca normal y que la acumetra no aporte ninguna informacin. Si la sintomatologa es leve se puede iniciar el tratamiento de una posible ototubaritis, deducida de las referencias aportadas por la anamnesis. En caso de duda diagnstica se remitir el paciente al especialista ORL para su estudio.

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8. Cuerpo extrao tico Se considera cuerpo extrao tico a todas aquellas sustancias, elementos u organismos que se introducen en el interior del conducto auditivo externo, bien sea voluntaria o accidentalmente y cuya naturaleza no corresponde a productos secretados o creados por el propio organismo. De esta forma se excluyen los tapones de cera, los tapones epidrmicos, los tapones de secreciones purulentas, etc. En la inmensa mayora de los casos el diagnstico de sospecha lo indica el propio enfermo, refiriendo la entrada y/o permanencia del cuerpo extrao en su odo, incluso aportando la descripcin del cuerpo extrao. Excepcionalmente en algn adulto, y ms frecuentemente en los nios pequeos, el descubrimiento del cuerpo extrao tico es casual durante la otoscopia, al haber acudido al mdico por un motivo de consulta como hipoacusia, prurito, otalgia u otorrea. En los nios, los padres pueden sospecharlo cuando el propio nio se toca mucho el odo con sus manos, o piensan, por los comentarios del nio o de sus hermanos o amigos, que ha podido introducirse algo en el odo. El diagnstico definitivo lo proporciona con facilidad la otoscopia, observando un cuerpo extrao en el conducto auditivo externo. Es un insecto o cualquier pequeo ser vivo, o una parte de ese animal, que se ha introducido accidentalmente en el odo. Cualquier persona est expuesta a sufrir esta situacin, si bien es ms probable que esto suceda en ambientes rurales y personas en contacto con la naturaleza.

Actitud a seguir
Una vez identificado el cuerpo extrao animal hay que proceder a matarlo mientras se encuentra en el interior del conducto auditivo externo. Se hace para evitar que el animal, casi siempre un insecto, pueda agarrarse con sus patas o uas a alguna zona del tmpano o del conducto auditivo externo y causar innecesarios desgarros o infecciones durante las maniobras de extraccin. Para matarlo se puede usar cualquier solucin de la que se disponga: alcohol, aceite, agua, colirio oftalmolgico anestsico. sta ltima es la ms recomendable, ya que adems de matar al insecto proporciona analgesia timpnica. El paciente permanecer en decbito lateral, con objeto de evitar que se le salga el lquido del odo. Trascurridos unos minutos, en los que se asegura la muerte del insecto por inmersin, se proceder a un lavado tico.

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Tras el lavado se practicar una nueva otoscopia que verifique la limpieza del odo. Si se aprecia la permanencia de restos del animal en el interior del odo se podr intentar un nuevo lavado, pero si tras el segundo lavado, o como mucho un tercero, persisten el insecto o sus restos, se desistir de seguir realizando ninguna maniobra y se remitir el pa ciente al especialista ORL. Si la maniobra extractiva tiene xito, la nica recomendacin que se le debe hacer al paciente es que en unos 4 5 das evite la entrada de agua en el odo. Esta medida se toma para evitar que se infecten las pequeas heridas que haya podido causar el insecto durante su permanencia en el interior del odo. Como norma general, no se aconseja la extraccin instrumental del cuerpo extrao animal con pinzas o ganchitos. En los perodos estivales o en las regiones cuyo clima favorece el disfrute de las playas es muy normal encontrar en la otoscopia granitos de arena, sin que represente una patologa o cuerpo extrao. nicamente se aconsejarn medidas de higiene.

Actitud a seguir
Una vez identificado el cuerpo extrao se proceder a su extraccin. Los algodones suelen quedar retenidos a la entrada del conducto audi-tivo externo, y casi siempre pueden observarse a simple vista, sin necesidad de otoscopia, estirando suavemente el pabelln auricular hacia atrs y arriba. En esta posicin pueden emplearse pinzas o ganchitos para asirlos y extraerlos. El resto de cuerpos extraos, o si stos s e encuentran introducidos profundamente en el interior del conducto auditivo externo, se debern extraer por lavado tico suave con jeringa. Despus de un lavado tico, y tras

Es el ms frecuente. En los nios suelen ser materiales y objetos de sus juegos: plastilina, bolitas, tapones de bolgrafos, piezas de juguetes, plsticos, papel, etc. En los adultos lo ms habitual es que se trate del algodn que portan en su extremo los bastoncillos que se emplean para la higiene de los odos, aunque se puede encontrar cualquier material. Pgina 74

verificar con una nueva otoscopia la completa extraccin del cuerpo extrao, se aconsejar al paciente que evite la entrada de agua en el odo durante los 4 5 das posteriores al lavado, para evitar posibles infecciones que se originaran a partir de pequeas ducto. erosiones en la piel del con-

Normas para la higiene de los odos El odo dispone de sus propios mecanismos de defensa (pelillos, cerumen, la propia sinusoidad del conducto auditivo externo) y de autolimpieza (expulsin peridica del cerumen). Para la higiene habitual de la persona es suficiente el lavado que se realiza durante el bao o la ducha. La nica medida a seguir es la de secarse la entrada del conducto con la punta de una toalla. Los bastoncillos de algodn deben reservarse para la limpieza de los pliegues de la oreja y el pabelln auricular, no para introducirlos dentro del conducto. Esta maniobra no limpia el odo y puede introducir la cera a mayor profundidad, compactarla como un tapn o perder el algodn en el odo.

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De igual forma que se coment en el tratamiento de los cuer pos extraos animales, no es aconsejable el empleo de instrumentos para la extraccin de otros cuerpos extraos ticos, salvo los algodones. Muchos de estos cuerpos extraos tienen formas redondeadas que se escapan de las pinzas. La ma yora tienen superficies duras que tambin resbalan. No manejar adecuadamente este instrumental no slo no va a lograr la extraccin, sino que puede causar lesiones traumticas en el odo. Estos casos es preferible remitirlos al especialista ORL, junto con los otros en los que no se ha podido completar la extraccin. Tambin se encuentran casos de pacientes que refieren sensacin de un cuerpo extrao en el odo, y lo que realmente aquejan es un prurito, una otalgia leve o una hipoacusia por cualquier otra enfermedad del odo: tapn de cerumen, otitis externa, ototubaritis, etc.

Actitud a seguir
Si la otoscopia es concluyente, en cuanto a que el mdico est seguro de que no existe ningn cuerpo extrao en el interior del odo externo, ni siquiera fragmentos de cuerpo extrao, se le explicar al enfermo la normalidad de la exploracin, para tranquilizarlo. Si el mdico tiene dudas en la apreciacin de la otoscopia, o no es capaz de abarcar con la otoscopia todo el conducto, remitir el paciente al ORL. Si el mdico diagnostica otra patologa otolgica, establecer el tratamiento correspondiente a dicha patologa. Cuando el mdico aprecie que el enfermo no se encuentra satisfecho con sus explicaciones sobre la ausencia de cuerpo extrao tico, especialmente cuando ste percibe una molestia real en su odo, es comprensible que se plantee una consulta al especialista ORL.

Siempre se atender en la consulta a algn paciente refiriendo que se ha introducido un cuerpo extrao en el odo y la otoscopia no visualiza ningn elemento extrao. Puede ocurrir que s haya tenido lugar la entrada del cuerpo extrao, pero bien espontneamente o bien por las maniobras que haya podido ejecutar el propio enfermo, el cuerpo extrao haya desaparecido. A veces lo que ocurre es que la entrada del cuerpo extrao ha provocado pequeas lesiones en el odo externo o en el tmpano y sta es la molestia que persiste.

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9. Patologa del equilibrio Se prefiere hablar de patologa del equilibrio en lugar de considerar los sntomas aisladamente, como se puede encontrar en la mayora de los textos mdicos publicados. Los libros o artculos que tratan sobre este captulo dedicndolo al vrtigo estn reduciendo a un nico sntoma la gran variedad de alteraciones del sentido del equilibrio. Adems, posiblemente el vrtigo autntico quizs sea, cuantitativamente, la menos frecuente de las quejas sintomticas de los pacientes. Existen mltiples cuadros de patologa del equilibrio que no cursan con vrtigo. El sentido del equilibrio es filogenticamente el ms antiguo de los sentidos que posee el ser humano. Aparece en forma rudimentaria en especies muy inferiores (amebas) hasta alcanzar el sofisticado desarrollo que tiene lugar en la especie humana. Participa de sistemas y redes neuronales muy imbricadas en estructuras neurolgicas muy bsicas, junto con otros elementos neurolgicos especializados de progresiva complejidad. El equilibrio implica dotar al sujeto de una conciencia espacial orientadora dentro de un mundo gravitacional, pero en la especie humana se ocupa tambin de mantener la posicin esttica erecta en bipedestacin y de facilitar la dinmica de todos los movimientos. El mantenimiento global del equilibrio es algo tan innato de las personas que en circunstancias normales es un sentido no percibido conscientemente. Slo cuando este sentido falla se puede llegar a comprender su verdadera trascendencia en la vida. Las alteraciones del equilibrio acontecen de una forma objetiva cuando impiden ostensiblemente mantener una postura, deambular correctamente o coordinar adecuadamente los movimientos voluntarios del organismo. Aparecen alteraciones subjetivas del equilibrio cuando la persona siente una errnea percepcin de su situacin en el espacio, que se traduce en esas sensaciones que los pacientes describen como mareo, vrtigo, desequilibrio, etc. El sistema nervioso central recibe la informacin del equilibrio desde tres fuentes: 1- Aferencia visual: La vista informa al sujeto de lo que le rodea, de las distancias, de las velocidades, de la posicin de los objetos, de la luz, etc. Con los datos que suministra la vista el cerebro es capaz de calcular la precisin e intensidad de los movimientos y de los desplazamientos. La visin aporta informacin importante, pero no imprescindible, para el equilibrio, como puede deducirse de la normalidad que presentan las personas invidentes, quienes no tienen ms cuadros de mareos o vrtigos que las personas con una visin normal, ni sufren ms desequilibrios o cadas por falta de equilibrio. 2- Aparato del equilibrio del odo interno: Este rgano informa a travs del utrculo y del sculo de las aceleraciones lineales de la persoPgina 79

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na, mientras que los conductos semicirculares informan de las aceleraciones angulares segn los tres ejes del espacio. Es un rgano diseado especficamente para cumplir un papel decisivo dentro del sentido del equilibrio, pero las personas sanas que pierden ambos rganos vestibulares no tienen alteraciones incapacitantes del equilibrio tras un tiempo de adaptacin. 3- Sistema de informacin propioceptiva de huesos, articulaciones y msculos: Son, sin duda, los grandes responsables de la mayor informacin que se suministra al sistema nervioso central. Tanto por su abundancia en mecanoceptores como por la extensa distribucin por todo el organismo. La situacin nica en el mundo animal de poseer bipedestacin y posicin erecta en la especie humana hace que exista una mayor concentracin de estos m ecanoceptores en dos regiones muy concretas: los tobillos y el cuello. Toda la informacin aferente remitida al sistema nervioso central por cada una de sus tres fuentes de informacin llega a una serie de estructuras nerviosas superiores interrelacionadas entre s, adquiriendo especial importancia la funcin del cerebelo en la coordinacin de toda esta informacin, interviniendo como un autntico integrador neural. Una parte muy pequea de esta informacin se hace consciente en la corteza cerebral, mientras que el mayor volumen se emplea en seguir una serie de vas eferentes encargadas subconscientemente del mantenimiento del equilibrio esttico y dinmico. Este sistema eferente sigue distintas vas: 1- Corteza cerebral: En ella se hace consciente la sensacin de equilibrio o de su carencia cuando el sentido del equilibrio falla. 2- El sistema oculomotor: Se encuentra directamente implicado en todos los reflejos que tienen por objetivo el control visual de nuestro entorno, tanto de los reflejos originados en el rgano vestibular perifrico del odo interno (reflejos vestbulo-oculares ) como de los reflejos originados en el sistema propioceptivo (re-

flejos crvico-oculares). Cualquier alteracin


en este sistema se traduce en una incapacidad de mantener el reflejo normal, y puede aparecer el nistagmo. 3- rganos del sistema msculo-esqueltico: Son los encargados de las diferentes acciones motoras que determinarn finalmente la esttica de la posicin erecta y permitirn el desarrollo de los movimientos dinmicos. 4- Centros vegetativos: Su variada funcin efectora llega a multitud de rganos y sistemas de la economa y es responsable del tono vital global de la persona. El actual enfoque del sentido del equilibrio y especialmente de su patologa relativiza el papel del rgano del equilibrio del odo interno y reconoce la trascendencia que poseen especialmente el sistema propioceptivo y toda la funcin integradora que ejerce el sistema nervioso central. De ah que se opte por preferir el tratamiento de estos temas bajo la perspectiva de la patologa del equilibrio y no limitarlo a un tradicionalmente confuso, aunque comprensible por sus dificultades didcticas, captulo sobre vrtigo.

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Empleando un simil informtico, el sentido del equilibrio podra compararse con un sistema operativo trabajando desde la sombra para permitir que se ejecuten todos los dems programas de la vida de la persona en su relacin con el mundo (todos los dems sentidos). Es posible llegar a un diagnstico etiopatognico en muchas ocasiones. 5- Evaluar la capacidad de compensacin del sistema deficitario: Es notoria la capacidad del organismo de hipertrofiar un sentido cuando falla otro. En el caso del equilibrio ocurre de igual forma, habida cuenta de la variedad de sistemas informadores y eferentes. 6- Elegir la modalidad teraputica ptima: La patologa del equilibrio es tan compleja que involucra a numerosas especialidades: ORL, Neurologa, Neurociruga, Traumatologa, Rehabilitacin, Medicina Interna, Psiquiatra, Endocrionologa, Oftalmologa. La importancia de un correcto enfoque de estos pacientes en un centro sanitario radica en la adecuada derivacin hacia las especialidades correspondientes. La exploracin de un paciente que acude a l mdico refiriendo algn sntoma relacionado con el sentido del equilibrio, tanto si es un sntoma subjetivo como si se trata de un sntomasigno objetivo, va dirigida a alcanzar una serie de objetivos : 1- Documentar objetivamente los sntomas del paciente: Fundamentalmente se tratar de traducir a un lenguaje mdicamente til las frecuentemente vagas y confusas definiciones de los sntomas del enfermo. 2- Comprobar los efectos lesionales del sistema del equilibrio: Se trata de estudiar el estado de las aferencias y las eferencias, verificando la normalidad o la posible lesin. 3- Situar topogrficamente el lugar de la lesin: Se intentar determinar, en lo posible, el rgano causante de la alteracin del equilibrio. 4- Establecer un diagnstico etiopatognico: Desde los datos obtenidos en la anamnesis y en la exploracin el mdico deber estar en condiciones de plantear una modalidad de tratamiento acorde al nivel de diagnstico al que se haya llegado. La exploracin del equilibrio y de su patologa debe hacerse de una manera sistemtica, metdica y racional. Pero la cadena de estudios clnicos que deben llevarse a cabo viene determinada, como en ningn otro sndrome, por la exhaustividad y calidad de la anamnesis. Se le tiene que dedicar a la anamnesis una atencin prioritaria, pues constituye el pilar de apoyo de toda aproximacin diagnstica y teraputica en la patologa del equilibrio. Su importancia es tal que las diferentes pruebas que se lleven a cabo posteriormente casi van a estar dirigidas a verificar la impresin diagnstica obtenida de la anamnesis. Una buena anamnesis debe adaptarse al escaso tiempo del que se dispone en una consulta mdica habitualmente saturada. Independientemente de lo personal de cada tcnica de realizacin de la anamnesis , los siguientes apartados permiten ofrecer una secuencia de cuestiones relevantes para la eficiciencia diagnstica.

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Antecedentes personales y familiares: Se Sintomatologa secundaria y accesoria:

debe indagar sobre todo sobre enfermedades previas del odo, intervenciones otolgicas o neuroquirrgicas, traumatismos craneoenceflicos o cervicales, la realizacin de tratamientos mdicos antiguos (por una posible ototoxicidad) y actuales (buscando posibles efectos colaterales o secundarios de numerosos medicamentos). Actividades habituales y tipo de trabajo

Siempre se buscar coexistencia del cuadro de alteracin del equilibrio con snto mas auditivos (hipoacusia, otalgia, otorrea, acfenos), con sntomas neurolgicos (prdida de conciencia, diplopia, prdida de visin, paresias o parlisis) y con sntomas vegetativos (vmitos, nuseas, sudoracin fra). Historia del cuadro vertiginoso:

del paciente: Es muy importante saber si el tipo de trabajo del paciente puede someterle, por padecer cuadros o crisis de mareos y/o vrtigos, a algn serio riesgo propio (caso de albailes, ante el peligro de cadas) o que someta a otras personas a un riesgo previsible (caso de conductores de vehculos pblicos). Estas personas deben ser prevenidas de los riesgos que asumen por el propio cuadro de alteracin del equilibrio o por el trat amiento que se les prescriba, y en algunos casos se les facilitar la baja laboral. El ambiente laboral txico o con gran intensidad de ruido indicar posible lesin en el odo interno por traumatismo acstico. Motivo principal de la consulta: La elucu-

Cundo empez el primer sntoma de

mareo o de vrtigo, y si en diversas apariciones ha sido la misma o distinta sensacin. Sntomas diferentes orientan a procesos diferentes.
Si ha evolucionado en crisis, con pero-

dos intercrticos normales, o se trata de un cuadro constante con perodos de exacerbacin pero sin desaparicin del sntoma en ningn momento.
Duracin de cada crisis y de cada inter-

crisis.
Intensidad de los sntomas: una forma de

asumir la intensidad que el paciente siente de un sntoma de mareo o vrtigo es averiguar su influencia sobre si le impide trabajar, o conducir, o si necesita sentarse o acostarse, o si se llega a caerse.
Buscar las circunstancias que modifican

bracin sobre posibles etiologas, tumores, pruebas diagnsticas, tratamientos, etc. a veces hace olvidar el verdadero motivo que impuls al paciente a buscar ayuda mdica. Es importante tenerlo siempre en cuenta, ya que, con slo mencionrselo al enfermo ste se siente comprendido y atendido por el mdico. De otra parte puede ser til recordarlo a la hora de enfocar la teraputica y dirigirla sensiblemente hacia el sntoma que motiv la consulta. Pgina 82

los sntomas: ver qu tipo de movimiento o actividad desencadena la aparicin de los mareos-vrtigos (estando de pie o acostado, al agacharse, al levantarse, al girar la cabeza, al comer algn tipo de alimento, etc.) o bien que mejoran la sintomatologa.

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Una pregunta que debe ser ineludible, y que no suele hacerse, es preguntar directamente al paciente a qu cree l que se debe su enfermedad. Aporta datos decisivos e incluso para seguir el estudio del cuadro, a falta de otras informaciones mejores, se puede tomar esta apreciacin del enfermo como una gua. Nunca se le suele dar la suficiente importancia a la opinin del propio afectado. Durante la realizacin de la anamnesis se va a extraer una valoracin psicolgica del enfermo, que permitir considerar dos opciones relativamente frecuentes: Vrtigo-mareo psicgeno-timoptico: EsMuchos pacientes se presentan en la consulta mdica con un elevado grado de ansiedad. Es misin del mdico determinar hasta qu punto esta ansiedad es consecuencia de un vrtigo-mareo (circunstancia lgica si se tiene en cuenta la intensidad y molestia de estos sntomas y la ignorancia del enfermo sobre lo que le pasa, hasta el punto de que muchos piensan que se van a morir) o bien es un paciente ansioso que sufre un mareo por hiperventilacin o por los medicamentos que toma, o por otra razn mdicamente justificable. Otros pacientes que aquejan sntomas de patologa del equilibrio muestran cuadros depresivos. Se puede considerar que la propia indefinicin y vaguedad de los trminos vrtigo y mareo hace que haya pacientes que los identifiquen con su autntica tristeza vital. Sin embargo existen enfermos que han llegado a ese estado depresivo como consecuencia de padecer un trastorno del equilibrio. En realidad muchos casos de patologa del equili brio no llegan a diagnosticarse finalmente. Las estadsticas son muy variadas respecto a esta cifra, pero alrededor de un 30 un 40 % de las personas aquejadas de vrtigos o mareos no obtienen un diagnstico de certeza des pus de haber sido completamente estudiadas) y muchos ms son los enfermos que no encuentran ninguna mejora despus de haber probado todos los tratamientos posibles durante largos perodos de tiempo. Estas situaciones originan autnticas depresiones reactivas en quienes sufren estos problemas, que no slo molestan por el propio sntoma, sino que llegan a incapacitar a la persona para realizar sus trabajos habituales o sus relaciones sociales ms elementales. Pgina 83

tos pacientes tienen una autntica desestructuracin de la personalidad y segn su inters refieren sntomas vagos y desproporcionados que denominan vrtigos. El interrogatorio d etallado los suele llegar a desenmascarar. Vrtigo-mareo por neurosis de conver-

sin: Los pacientes somatizan su trastorno mental como mareos o vrtigos. Hay personas que conocen todos los sntomas de estas enfermedades y cuentan la suya con un realismo que confunde, pero la mayora suelen desenmascararse por ser excesivamente prolijos y aportar sntomas prcticamente imposibles de que tengan entidad real. De todas formas hay que tener presente que los cuadros de patologa del equilibrio son tremendamente frecuentes entre la poblacin general, y tambin pueden afectar a personas psicticas y neurticas. Que un diagnstico psiquitrico no provoque confusin e introduzca en el saco de las fbulas psicolgicas a verdaderos afectados de una patologa del equilibrio.

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Despus de la anamnesis y de la valoracin psicolgica se proceder a realizar la exploracin fsica. Fundamentalmente se dirigir a la exploracin de los rganos relacionados con el sistema del equilibrio: odos, vista, extremidades, sistema oculo-motor, sistema vegetativo y pares craneales. Con la otoscopia se excluirn algunas patologas que en ocasiones hacen que el enfermo refiera mareos: tapones de cerumen, cuerpos extraos, otitis medias crnicas, etc. Con los diapasones se buscarn hipoacusias. Una alteracin de la refraccin ocular puede causar mareos a muchas personas. Se asegurar la existencia de una correcta visin, con graduacin de la vista y prescripcin de gafas si es preciso. Se valorar la movilidad ocular en todos los planos del eje ocular, descartndose paresias o parlisis oculomotoras. En este momento se buscar la existencia de nistagmo como un importante signo exploratorio indicativo de alteraciones en el sistema del equilibrio. Las enfermedades mejor conocidas y estudiadas son las que presentan nistagmo, y a ellas se dedican los libros que todos hemos manejado. Basndose en la anamnesis y en el estudio de los nistagmos espontneos y de los nistagmos provocados con diferentes pruebas (calricas, rotatorias) es como se han clasificado habitualmente los cuadros vertiginosos: vrtigos perifricos y vrtigos centrales. Por el contrario, el grupo numerossimo de pacientes sin nistagmo se ha escapado de la atencin de los textos. Es precisamente en este extenso grupo de pacientes en el que el enfoque y manejo de precisa de ms ayuda. El nistagmo es un movimiento autnomo de los ojos. No hay ninguna persona que sea capaz de hacer un movimiento nistgmico voluntariamente. Consiste en el desplazamiento de los ojos en una direccin (horizontal o ver tical) pero con una velocidad diferente en cada sentido. Se habla de una fase lenta cuando la velocidad del movimiento es menor de la que aparece en la fase rpida. Como la fase rpida es la que el explorador identifica con mayor facilidad, el sentido de esta fase rpida es el que indica la direccin del nistagmo: nistagmo hacia la derecha significa que el movimiento de los ojos se produce con gran rapidez hacia la derecha y con mayor lentitud hacia la izquierda en el plano horizontal; un nistagmo hacia arriba tiene su fase rpida hacia la parte supe rior de la cabeza y su fase lenta hacia los pies del sujeto, siguiendo una direccin verti cal. La aparicin de un nistagmo es siempre patolgica excepto en algunas personas en las que aparece nistagmo cuando fuerzan la mirada completamente en los ngulos del ojo. El estudio en profundidad del nistagmo, as como de los movimientos oculares en general, y sus implicaciones diagnsticas son propias de especialistas ORL. Hoy da incluso constituye una superespecializacin de la ORL clsica: la Otoneurologa. La exploracin neurolgica se centra en el examen del grado de conciencia, en el tono y movilidad de los diferentes grupos muscu-lares, en la presencia o ausencia de los reflejos osteotendinosos, en la presencia o ausencia Pgina 84

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de signos menngeos o de focalidad neurolgica, y en el estudio de las desviaciones segmentarias espontneas (con los ojos cerrados, el paciente mantiene durante 1 minuto sus brazos extendidos y colocados paralelamente delante de s mismo; se observa si durante este tiempo conservan su paralelismo o bien sufren alguna desviacin espontnea de su posicin de origen, tanto en el plano horizontal como en el plano vertical, y si estas desviaciones afectan a ambos brazos o solamente a uno). Como complemento de la exploracin neurolgica se estudiar el comportamiento de los pares craneales y, sobre todo, del cerebelo. Respecto a este ltimo, se explorar la coordinacin neuromuscular mediante las pruebas ndice-nariz, taln-rodilla y de la superposicin sucesiva y alternante de ambas manos por delante del sujeto, todas ellas con los ojos cerrados para evitar que la vista supla el defecto cerebeloso de c oordinacin si ste existiera. Un punto importante de la exploracin neurolgica complementaria se basa en el estudio de los reflejos vestbulo-espinales. Estos reflejos intervienen decisivamente en el mantenimiento del equilibrio esttico y en la eficacia de los movimientos del equilibrio dinmico, y sus alteraciones aportan valiosos datos sobre el estado global del sistema del equilibrio y sobre posibles localizaciones de la patologa del sistema. Las pruebas para explorar el estado de los reflejos vestbulo-espinales son las siguientes: Prueba de Romberg: Esta prueba fue estado de los cordones posteriores de la mdula espinal, por donde camina la sensibilidad propioceptiva en las afectaciones luticas. Por su validez clnica se emplea adems en la determinacin del estado de la funcin cerebelosa y vestibular. El paciente debe permanecer firme, con los ojos cerrados y los brazos pegados al cuerpo, con los pies juntos. Los sujetos normales mantienen esta posicin indefinidamente. Los pacientes con alteraciones del sistema del equilibrio empiezan a sufrir oscilaciones o se ladean hasta caer. Es muy til emplear el llamado "Romberg sensibilizado", similar en todo a la prueba de Romberg excepto en la colocacin de los pies, en que aqu estn en lnea, pegados el taln de un pie con la punta del otro. Prueba de la marcha de Babinsky-Weil:

Con los ojos cerrados la persona camina varios pasos hacia adelante y los mismos pasos hacia atrs, hasta la posicin inicial. Una persona con el sistema del equilibrio indemne caminar indefinidamente sobre una lnea recta. Las que padecen alguna afecta cin en este sistema dibujarn varios recorridos que se alejan de la lnea recta: marcha en estrella, marcha en abanico, marcha en ballesta, marcha en zig-zag. Prueba de Untemberger: Se trata de la

misma prueba de la marcha, pero en lugar de caminar varios pasos el paciente hace como si caminara sin moverse de su sitio, slo levantando los pies del suelo. Los resultados son en todo superponibles a los de la prueba de la marcha: una persona normal repetir indefinidamente la posicin inicial, mientras que las afectadas de patologa del equilibrio

destinada por su descubridor para valorar el

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van a ir rotando sobre su eje vertical hasta encarar una posicin alejada de la inicial. La exploracin del sistema vegetativo se resume en la objetivacin por parte del mdico de los sntomas del paciente, como las nuseas, los vmitos o la sudoracin fra, todos ellos fruto de una anomala del sistema del equilibrio reflejada en este sistema eferente. neurosis contraria, en la que el terror se produce en los espacios cerrados. Cinetosis: Es el mareo que se experimen-

ta durante los viajes en barco, en coche, etc. No representa una autntica patologa del equilibrio, sino que se debe a una particular sensibilidad de algunas personas a un bombardeo continuado y rpido de intensas i nformaciones cambiantes que le proporcionan simultneamente los tres sistemas aferentes del sentido del equilibrio. El conflicto entre estas informaciones supera el control del sistema nervioso central y se manifiesta como una sensacin de mareo y, sobre todo, con una importante respuesta vegetativa. Dispepsias: Con este trmino tan gen-

El punto de partida en el manejo de estos pacientes se cifra en determinar si nos encontramos realmente ante un autntico cuadro de patologa del equilibrio. En este momento se pueden diagnosticar mltiples procesos patolgicos ajenos al sis tema del equilibrio, es decir, procesos no originados en ningn lugar de todo el amplio sistema del equilibrio: Acrofobia: Es el miedo fbico a las altu-

rico se pretende englobar a todas las patologas digestivas que cursan con cuadros de nuseas y vmitos y en los que secundariamente en algn momento el paciente puede referir mareos. Estos mareos no seran ms que la consecuencia de las alteraciones metablicas y endocrinolgicas suscitadas tras el cuadro digestivo o coincidentes con l. Lipotimias y sncopes: Son prdidas sbi-

ras. Con tal intensidad pertenece al mundo de las neurosis fbicas y su tratamiento es psiquitrico. No debe confundirse con el vrtigo de las alturas que las personas normales experimentan al asomarse a un precipicio o al subirse a una torre muy elevada. En estas ltimas situaciones lo que ocurre es que las informaciones que aporta la vista aparecen conflictivas, al manejarse en dos horizontes: el inmediato a la persona y el de la lejana, y el sujeto pierde seguridad ante estas referencias visuales. Agorafobia: Es otra neurosis fbica, en la

tas y transitorias de la conciencia que no suelen conducir a equvocos tras una adecuada anamnesis y un atento examen del paciente. Psicosis: Los trastornos graves de la per-

sonalidad, tanto psicosis afectivas como esquizofrenias y cuadros similares, pueden remedar en alguna ocasin sintomatologa de alteracin del equilibrio. Hipotensin: Las hipotensiones habitua-

que el paciente experimenta un autntico terror obsesivo hacia los amplios espacios abiertos. Incluso se encuentran incapacitados para salir a la calle. La claustrofobia es la

les o de aparicin ortosttica suponen un dficit del flujo sanguneo cerebral que se trad u-

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ce en sntomas de mareo o de vrtigo. Una exploracin general del paciente, con toma de tensin arterial, delimita estos cuadros. Hipoglucemia: Se incluye como la ms Con los datos extrados de la anamnesis se debera estar en condiciones de conocer si la clnica que cuenta el paciente corresponde a un nico proceso desde que apareci el primer sntoma o coexisten dos o ms procesos. Un ejemplo es el caso de un paciente anciano, sordo, que desde hace unos meses nota unos mareos de corta duracin cuando gira la cabeza. En este paciente cabe pensar que su hipoacusia sea independiente de sus mareos, y cada uno de los sntomas obedezca a una enfermedad distinta. Otro ejemplo de este tipo podra ser el de una paciente que lleva muchos aos aquejada de mareos de corta duracin al mirar hacia arriba y al agacharse, con una audicin normal, y que desde hace una semana presenta unos vrtigos intensos, con prdida de audicin en uno de sus odos y abundantes vmitos. De entrada parece que esta paciente pueda padecer dos procesos diferentes e independientes, y as debera ser considerado mientras no se demuestre lo contrario. Otros procesos evolucionan durante aos, incorporando sntomas progresivamente: es tipico el caso de un paciente que empez ha ce aos notando espordicamente un ruido en un odo, en el cual al cabo del tiempo empez a sentir prdida de audicin, y recientemente aqueja fuertes vrtigos, mayores ruidos en el odo enfermo y prdida completa de su audicin en ese odo. Desde la anamnesis no es difcil llegar a establecer algn diagnstico etiopatognico. A continuacin se exponen varias de estas situaciones, que sirven para manejar acertadamente al paciente, separar los procesos diferentes

representativa de las alteraciones endocrinolgicas que en alguna ocasin debutan o se manifiestan como mareos y vrtigos. La deteccin de los niveles de glucemia perfila estos procesos. Hay cuadros muy tpicos de mareos que aparecen con rigurosidad dos o tres horas despus de las comi das, y que coinciden con hipoglucemias postprandiales. Anemia: Se cita como paradigma de en-

fermedades hematolgicas entre cuya sint omatologa clnica hay veces en que nicamente se presenta como mareos o vrtigos. Su diagnstico se establece fcilmente en el examen rutinario de la analtica hemtica. Afectaciones visuales: Gafas incorrec-

tamente graduadas, alteraciones no detectadas de la correccin visual, estrabismos y cualquier otra fuente de suministro de informacin visual anmala puede traducirse en vagos sntomas de mareos o inestabilidad. Aunque es importante detectar estas alteraciones visuales, su implicacin como causantes de sntomas de alteracin del equilibrio es escasa, y ms bien se presentan como molestias frontales o autnticas cefaleas. Simuladores: Algunas personas aducen

sntomas de mareo o vrtigo para obtener ganancias de cualquier tipo: bajas laborales, cambio de puesto de trabajo, jubilaciones anticipadas, o simplemente obtener una atencin y una dedicacin de sus familiares o de los mdicos que de otra forma no conseguiran.

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o dirigirlo hacia el especialista ms ade cuado que estudie y trate su patologa: Traumatismo: La aparicin de mareos o suspender su administracin y se sustituir por otro ms inocuo. Ortostatismo: El cuadro vertiginoso no se

vrtigos tras un traumatismo craneoenceflico o cervical es frecuente, y el paciente ser d erivado hacia el Traumatlogo, el Neurocirujano o el ORL. Ototoxicidad: Hay frmacos entre cuyos

produce por ninguna enfermedad en el sistema del equilibrio, sino por hipotensiones ortostticas. El consejo al paciente se centra en evitar los cambios bruscos de posicin y en remitirlo al especialista en Medicina Interna para valorar adecuadamente el sndrome y buscar la causa del ortostatismo. Perimenstrual: Las alteraciones metabli-

efectos secundarios figura la ototoxicidad. Suelen ser tambin nefrotxicos simultneamente. Los de uso ms generalizado son los antibiticos aminoglucsidos (especialmente los aplicados por va parenteral), los citostticos antineoplsicos, la aspirina a grandes dosis, los diurticos del asa de Henle a grandes dosis, algunos txicos industriales, etc. Su accin lesiva suele ser irreversible y se produce sobre el rgano de Corti y sobre las clulas nerviosas vestibulares. Es importante, por tanto, poder relacionar la aparicin de un cuadro de vrtigos o mareos con la administracin o exposicin a un agente ototxico. Si es posible, se detendr inmediatamente el tratamiento ototxico. Efecto secundario de medicamentos: Es

cas y endocrinas que sufren muchas mujeres en torno a los acontecimientos menstruales provocan a veces cuadros de mareos y vrtigos. Deben ser revisadas por el Gineclogo. Postprandial: Las hipoglucemias que su-

fren algunas personas tras finalizar la digestin de los alimentos les provocan cuadros de mareos. Son casos a estudiar por el Endocrinlogo. Estos mismos sntomas aparecen igualmente tanto en adultos como en nios que no guardan una correcta regulacin en sus horarios de alimentacin y sufren autnt icas hipoglucemias por ayuno prolongado entre comidas, sin que esto sea enfermedad. Laberintitis: Hay que desmitificar esta pa-

algo que hay que tener siempre presente. Los mdicos no conocemos exhaustivamente los efectos secundarios de los frmacos que manejamos y no solemos leer completamente los prospectos de los medicamentos. Es sorprendente la enorme cantidad de frmacos entre cuyos efectos secundarios se describen los vrtigos. No son pocas las ocasiones en que es el propio paciente el que ha orientado su cuadro de mareos hacia un efecto de la toma de medicamentos, tras haberse ledo el prospecto, y lo manifiesta en la consulta. Se

tologa. Numerosos mdicos piensan que muchos cuadros de vrtigo obedecen a esta enfermedad. Nada ms lejos de la realidad. Es cierto que ocurren en determinados pacientes, pero su diagnstico es relativamente sencillo, ya que se trata de cuadros infecciosos evidentes de odo medio, con otorrea franca, en los que la inflamacin o infeccin se ha extendido al odo interno desde un origen ms exterior, como habitualmente suele ser una

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otitis media. Su tratamiento debe hacerse por el especialista ORL en el medio hospitalario. Resulta evidente que con lo expuesto hasta ahora se puede comprender y manejar un nmero muy elevado de pacientes que acuden con alteraciones del equilibrio. Tambin es innegable que en muchos casos no puede llegar a establecer ms que un diagnstico sindrmico que deba ser ampliado por los especialistas que suelen ocuparse de esta patologa: ORL y neurlogo. El diagnstico sindrmico se refiere sin ms a llegar a establecer unas caractersticas determinadas de un sndrome: sndrome agudo, un sndrome crnico, un sndrome recidivante, un sndrome familiar, un sndrome paroxstico, un sndrome posicional, un sndrome con sintomatologa otolgica, un sndrome con sintomatologa neurolgica, un sndrome con coexistencia de dos procesos diferentes, etc. En fin, se trata de aplicar uno o varios adjetivos que describan la clnica. Una vez excluidas las enfermedades que no corresponden a la patologa del equilibrio y todas aqullas en que las alteraciones del equilibrio son secundarias, nos centraremos especficamente en el estudio de la patologa que surge del propio sistema del equilibrio. Esto supone adentrarse en clasificaciones acadmicas. La ms extendida y aceptada por su inters didctico y su validez clnica, es la que distingue sndromes vestibulares perifricos y sndromes vestibulares centrales. Los sndromes vestibulares perifricos son los que afectan al rgano perifrico del equilibrio situado en el odo interno: utrculo, sculo, conductos semicirculares y porcin ves tibular del VIII par craneal o nervio estatoacstico. Los sndromes vestibulares centrales son los que afectan al sistema nervioso central. Esta clasificacin resuelve con sencillez los casos clnicos que encajan perfecta mente en las descripciones de perifrico o central. Pero estos casos son minora en comparacin con la multitud de pacientes que presentan cuadros parcialmente centrales o parcialmente perifricos, cuadros mixtos, o bien que sencillamente resulta imposible incluirlos en un grupo o en el otro. Son precisamente estos pacientes los que ms sufren la artificiosidad de las clasificaciones al disponer de informes del especialista ORL negando su carcter perifrico, junto c on informes del Neurlogo negando su carcter central. La frustracin y limitacin de actuaciones de los mdicos acaban por contagiarse al enfermo y angustiarlo. El diagnstico de sndrome vestibular perifrico o de sndrome vestibular central se obtiene con la exploracin de los efecto res, independientemente de la enfermedad que lo origina. Veamos unos ejemplos aclaratorios: Un paciente presenta un sndrome con

caractersticas de centralidad, junto con focalidad neurolgica y el TAC descubre un tumor cerebral: es un caso muy evidente de sndrome vestibular central. Un paciente presenta un sndrome de caractersticas perifricas, pero el TAC descubre una imagen de meningioma en la zona del ngulo pontocerebeloso: es un caso de manifestaciones perifricas claras pero su origen es central.

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Por eso hoy da se extiende la tendencia a la denominacin del sndrome segn el probable origen de la patologa: sndrome de origen vestibular perifrico, sndrome de origen propioceptivo, sndrome de origen en patologa orgnica del sistema nervioso central y sndrome con origen en una deficiente integracin funcional en el sistema nervioso central de todas las informaciones aferentes. Los diagnsticos sindrmicos de afectacin del sistema del equilibrio se basan en tres datos clnicos: vrtigo, mareo y desequilibrio. El vrtigo es un sntoma muy concreto, una sensacin profundamente desagradable para el paciente, que consiste en una sensacin ilusoria de movimiento, de giro o de oscilacin. Si el paciente no experimenta la sensacin de que l o las cosas dan vueltas no tiene vrtigo. Es indiferente si son las cosas las que giran alrededor del paciente o es el paciente el que gira alrededor de las cosas. No aporta ningn valor diagnstico. En cambio, el concepto de mareo es mucho ms amplio y ambiguo que el de vrtigo. Incorpora todas las dems sensaciones no giratorias que cada paciente expresa como las siente o como es capaz de definir: sensacin de inestabilidad, sensacin de inseguridad, sensacin de prdida de equilibrio, sensacin de vaivn, sensacin de cada inminente, sensacin de cabeza hueca, sensacin de cada en el vaco, sensacin de subir en un ascensor, o el mismo miedo a perder el equilibrio. El desequilibrio engloba todas las manifestaciones objetivas de prdida del equilibrio que el explorador aprecia en el enfermo: incapacidad de estar de pie en bipedestacin, incapacidad de coordinar la deambulacin. Es muy importante encuadrar al paciente con uno de estos datos clnicos, ya que facilita su inclusin en alguno de los tres grupos sindrmicos que acabamos de exponer. Estos datos clnicos pueden presentarse aislados o combinados entre s. En las combinaciones existe una jerarqua que decanta la adscripcin a un sndrome: cuando aparece el vr tigo con el mareo o el desequilibrio se da prioridad al vrtigo; cuando aparece el mareo con el desequilibrio se da prioridad al desequilibrio; cuando aparecen los tres juntos se da prioridad al vrtigo. Como juicio clnico previo, se puede presumir que los pacientes con vrtigo van a estar afectos de un sndrome con origen en el sistema vestibular perifrico; los pacientes con mareo suelen deberse a un sndrome de origen propioceptivo o a un sndrome con origen en una deficiente integracin funcional en el sistema nervioso central de las informaciones aferentes; los pacientes con desequilibrio probablemente padecen un sndrome con ori gen en alguna patologa orgnica en el sistema nervioso central. El diagnstico definitivo de muchos procesos slo se establece despus de varios aos de la aparicin del primer sntoma, observando la evolucin del paciente y repitiendo distintas exploraciones. El mdico que se enfrenta a una primera crisis o al debut de uno de estos pacientes no debe pretender diagnosticarlo sobre la marcha. Los pasos posteriores encaminados a la bsqueda de un diagnstico se es capan ya a las posibilidades de manejo dentro del mbito de un centro de Atencin Primaria.

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En este escenario nicamente se debern adoptar una serie de primeras medidas encaminadas a la determinacin de las patologas ms graves y/o potencialmente mortales: los accidentes cerebrales vasculares y las infecciones intracraneales en los casos ms urgentes y los tumores intracraneales en los casos no urgentes, como ejemplos paradigmticos. El avance de las tcnicas de diagnstico por la imagen (TAC y Resonancia Magntica) ha revolucionado la sistemtica exploratoria en la patologa del equilibrio. La visualizacin de lesiones ocupantes de espacio y su interpretacin permiten un diagnstico ms definitivo, rpido y preciso. Han relegado las clsicas etapas otoneurolgicas de pruebas audiolgicas y vestibulares a una se gunda fase. En esta segunda fase se va a explorar el sistema del equilibrio con la pretensin de determinar sus elementos funcionantes, sus elementos deficitarios y sus mecanismos de compensacin. La realizacin de estas pruebas hoy da carece del sentido de bsqueda topodiagnstica que las impregnaba cuando no se dispona de los actuales medios de diagnstico por la imagen. En algunos procesos vestibulares se produce un compromiso de todo el odo interno, afectando simultneamente a la audicin. Entran en juego las pruebas audiolgicas necesarias para el estudio no slo de la audicin como un sentido, sino de la va auditiva como un elemento neurolgico, en la que se puede determinar el nivel de la lesin: audiometra tonal liminar, audiometra supraliminar, au diometra verbal, impedanciometra, potenciales evocados auditivos y otoemisiones acsticas. Las pruebas vestibulares han gozado de gran atencin didctica, tratando de explicar el comportamiento del sistema vestibular y, en consecuencia, su fisiopatologa. Se han utilizado ampliamente con fines diagnsticos, especialmente para topodiagnstico. Su utilidad es manifiesta y la ayuda que han prestado y siguen prestando al esclarecimiento de la patologa vestibular es innegable. No obstante adolecen de serios inconvenientes. El primero de ellos, y punto de partida de todos los dems, es la propia complejidad del sistema del equilibrio con mltiples vas multisinpticas, vas de retroalimentacin, vas de inhibicindesinhibicin, etc. Otro inconveniente es que el sistema slo puede explorarse mediante el comportamiento que muestran los rganos efectores ante una serie de condiciones exploratorias y de estmulos, sin capacidad de estudio directo de las aferencias o de los integradores neurales: en las pruebas vestibulares se estudia el comportamiento de los ojos (oculometra y nistagmometra con medios elctricos y computerizados) y del sistema msculo-esqueltico (posturografas esttica y dinmica). Existe amplia variabilidad en la cuanificacin de los estmulos y en la interpretacin de los resultados, que se extiende incluso a la terminologa que emplean los profesionales que se dedican a estos procesos. La tercera fase de la sistemtica comprende el resto de exploraciones, bien estandarizadas o bien guiadas por las fases previas, dirigidas a la bsqueda del agente etiopatognico ajeno al sistema del equilibrio: pruebas bioqumicas, inmunolgicas, metablicas, endocrinolgicas, genticas, radiolgicas, ecogrficas, doppler, etc. Pgina 91

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Los neurolpticos son los frmacos antiLos tratamientos quirrgicos y rehabilitadores forman parte del trabajo especializado de ORL, Neurociruga y Rehabilitacin. Pero el conocimiento de las opciones teraputicas farmacolgicas se extiende a todos los puntos y momentos de atencin a un paciente con patologa del equilibrio. Vrtigo y mareos son solamente sntomas. En ningn momento constituyen enfermedades con personalidad propia. Utilizando la fiebre como un elemento de comparacin, se hablar de enfermedades que cursan con vrtigo o mareo igual que se habla de enfermedades que cursan con fiebre. Aunque el asiento topogrfico de la lesin causante del vrtigo o el mareo se encuentre en otra parte del organismo, los sntomas vestibulares se originan en la percepcin consciente, creada en el sis tema nervioso central, por el conflicto entre informaciones anmalas. Los tratamientos farmacolgicos del vrtigo o el mareo lo que hacen es eliminar uno de los sntomas de la enfermedad, como en la fiebre, actuando a nivel del sistema nervioso central mediante la restitucin del equilibrio de los neurotransmisores sinpticos. Estos frmacos se conocen como sedantes vestibulares. Otros medicamentos empleados no son antivertiginosos, sino que actan sobre los mecanismos etiopatognicos o fisiopatolgicos de las enfermedades que cursan con vrtigos o mareos. Los antihistamnicos especficos de los receptores anti-H1 bloquean selectivamente estos receptores a nivel del sistema nervioso Pgina 92 psicticos. Se aprovecha uno de sus efectos colaterales como sedantes del sistema nervioso central para utilizarlos como sedantes vestibulares especficos. Actan bloqueando los receptores dopaminrgicos de reas del sistema nervioso central con neurotransmisin dopaminrgica, como es el caso del sis tema vestibular central. La accin antidopaminrgica en el rea postrema del bulbo raqudeo los convier te en potentes antiemticos. Simultneamente bloquean algunos receptores alfa-adrenrgicos y colinrgicos, pudiendo producir sequedad de boca, miosis, visin borrosa o hipotensin ortosttica. La accin antidopaminrgica se extiende a otras reas de accin de la dopamina, pudiendo causar los efectos secundarios que se observan en algunos pacientes: cuadros extrapiramidales y parkinsonismo, hiperprolactinemia y galactorrea, amenorrea y reacciones de pseudoembarazo. De la familia de las fenotiacinas, el ms til como frmaco antivertiginoso es la tietilperacina. De la familia de las ortropamidas se utiliza como antivertiginoso y antiemtico el sulpiride, y solamente como antiemticos la metoclopramida y el clebopride.

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central gracias a su facilidad para atravesar la barrera hematoenceflica. Su efecto se tra-uce en una depresin global del sistema nervioso central, junto con una potente accin antiemtica y anticinetsica. Precisamente este efecto anticinetsico (contra el mareo de los viajeros en barco o en coche) fue una de las primeras aplicaciones de los antihistamnicos. De la familia de las etanolaminas se emplea la difenhidramina o uno de sus derivados, el dimenhidrinato. De los derivados fenotiacnicos destaca la prometacina. Se utiliza ampliamente un agonista de la histamina que acta como bloqueador selectivo de una serie de receptores identificados como anti H3 a nivel tico y potente estimulador de los H1: la betahistina. Tanto en casos de urgencia como en tratamientos a largo plazo se utilizan diversos frLas benzodiacepinas se emplean como ansiolticos simples en tratamientos de medio y largo plazo, como el halazepam, el clorazepato o el bromazepam. En situaciones de urgencia se utilizan el diazepam o el tetrazepam por la suma de sus efectos ansiolticos, sedantes y miorrelajantes. El tetrazepam tambin se emplea en tratamientos miorrelajantes a medio y largo plazo, por su menor efecto sedante, y muchas veces como coadyuvante farmacolgico en los tratamientos rehabilitadores. Los frmacos nootropos incrementan la resistencia a la hipoxia de la clula cerebral y facilitan la recuperacin postanxica. Pgina 93 macos de discutidos efectos vasodilatadores selectivos a nivel cerebral, pero que obtienen buenos resultados sintomticos en un importante nmero de pacientes. Los ms empleados son: betahistina, trimetazidina, extracto de Gingko Biloba, nicergolina, dihidroergocristina, vincamina, flunaricina, citicolina, pentoxifilina y cinaricina. La Vitamina B6 tiene un efecto favorecedor de la transmisin nerviosa y se emplea tanto en situaciones de urgencia como en tratamientos a medio y largo plazo. Su efecto inhibidor del trasporte de calcio a travs de los canales lentos de la membrana de las clulas contrctiles de las paredes vasculares reduce la tensin muscular en la pared vascular y disminuye el consumo de oxgeno. No tienen potente efecto antivertiginoso. Se usan en tratamientos a medio y largo plazo. El ms usado es el nimodipino.

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Protegen la funcin de la corteza cerebral favoreciendo la coordinacin neurofisiolgica de las neuronas. El ms empleado es el piracetam. Diagnstico sindrmico: las dificultades

en el diagnstico o el tratarse de una primera crisis impiden avanzar ms all del diagnst ico sindrmico. Las medidas se reducen al tratamiento sintomtico y la remisin del paciente al especialista correspondiente. Las caractersticas clnicas de los sndromes vestibulares ms frecuentes son las que permiten su identificacin y diagnstico:

En este caso nunca antes se han padecido cuadros similares. La clnica es de autntico vrtigo, con sensacin de giro, o bien en la jerarqua sintomtica predomina el vrtigo sobre el mareo. Con la anamnesis, la exploracin ORL y la exploracin del sistema del equilibrio se llegar a alguno de los siguientes diagnsticos: Diagnstico etiopatognico: se conocen

lea.

En un vrtigo otolgico nunca hay cefa-

En un vrtigo otolgico nunca hay prdida

de conciencia. En un vrtigo otolgico nunca hay altera-

ciones de la visin ni diplopia. En un vrtigo otolgico nunca hay signos

de focalidad neurolgica. En un vrtigo otolgico siempre hay algn

las causas del cuadro vertiginoso. Podr derivarse el paciente al especialista correspondiente. Las medidas ms urgentes se reducen a iniciar un tratamiento sintomtico. Diagnstico clnico: no se llega a conocer

grado de sintomatologa vegetativa, desde nuseas leves hasta vmitos continuados. Su intensidad suele ir pareja con la intensidad del vrtigo. Excepto en las neuronitis vestibula-

la etiopatogenia del proceso, pero se alcanza un nivel de sospecha diagnstica que permite incluir al paciente en alguno de los 4 grupos de diagnstico sindrmico con probable localizacin del lugar de origen de la lesin: otolgico, propioceptivo, neurolgico o de integracin neural. Tras el tratamiento inicial se derivar al especialista correspondiente. Pgina 94

res, en que la afectacin es exclusivamente vestibular, los vrtigos otolgicos se acompaan de acfenos e hipoacusia en un odo. Este

Enfermedades que cursan como sndromes vestibulares perifricos Sndrome de Mnire. Parlisis vestibular sbita. Accidente vascular agudo del odo interno. Vrtigo posicional paroxstico. Neuronitis vestibular. Laberintitis. Fractura del hueso temporal.

odo es el que padece la enfermedad vestibular. La acumetra objetivar una hipoacusia de tipo neurosensorial.

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En un vrtigo otolgico siempre hay nismtico o vrico reciente.

tagmo. El nistagmo es horizontal y rotatorio y su sentido (su fase rpida) se dirige hacia el lado del odo sano. En un vrtigo otolgico siempre hay una

Actitud a seguir
Al tratarse de una primera crisis es muy difcil llegar a un diagnstico ms avanzado, que slo la evolucin del cuadro y otras exploraciones van a permitir. En este punto se van a llevar a cabo las siguientes medidas teraputicas: Tranquilizar al paciente y a sus familiares.

armona en las desviaciones segmentarias (los dedos ndice se desvan paralelos hacia el lado del odo enfermo: prueba de los ndices de Barany) y en los reflejos vestbuloespinales (en el Romberg el paciente se cae hacia el lado del odo enfermo; en la marcha de Babinsky-Weil el paciente se desva en una marcha en estrella, en abanico o en ballesta, siempre hacia el lado del odo enfermo; en la prueba de Untemberger el enfermo gira hacia el lado del odo enfermo). Un caso particular es el del vrtigo posi-

El vrtigo es una sensacin angustiosa, tr emendamente molesta y que muchos pacientes interpretan como una muerte inminente. Suele ser suficiente proporcionar una sencilla explicacin de la enfermedad, de su evolucin y de su pronstico. Acomodar al enfermo en un lugar tranqui-

cional paroxstico. Debe evitarse el empleo del adjetivo "benigno" porque hay raros procesos tumorales del sistema nervioso central que se presentan de igual forma clnica. Este cuadro de vrtigo posicional paroxstico es superponible a otro sndrome vestibular perifrico, con algunas peculiaridades:
Aparece al adoptar determinadas po-

lo, silencioso y oscuro, evitando los estmulos exteriores tan molestos para los pacientes vertiginosos. Imponer una dieta absoluta y, si es precitativa. Se administrarn sedantes vestibulares. La va oral no va a ser til por los vmitos. Se preferir la

so, sueroterapia, por la sintomatologa vege-

siciones de la cabeza.
Dura segundos o Vrtigos que siguen un curso con crisis recidivantes Sndrome de Mnire. Vrtigo posicional paroxstico. Vrtigos que siguen un curso sin crisis recidivantes Parlisis vestibular sbita. Accidente vascular agudo del odo interno. Neuronitis vestibular. Laberintitis. Fractura del hueso temporal.

administracin de los medicamentos en supositorios (tietilperacina, por ejemplo) o por va intramuscu-lar o intravenosa. En algunos pacientes den tomas especialsnmente sensibles pueaparecer extrapiramida-

pocos minutos.
Al finalizar desa-

parece completamente toda la sintomatologa.


Suele

haber

un

antecedente trau-

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les. Su tratamiento es sencillo administrando un anticolinrgico especfico por va parenteral como el biperiden y reduciendo o eliminando la dosificacin de los frmacos neurolpticos. Tras superar la crisis se remitir a un especialista ORL de forma reglada. Son los sndromes vestibulares perifricos que desde su inicio presentan una evolucin superior a los 15 das. Se acepta que la intenAqu se incluyen los sndromes vestibulares perifricos que tienen una duracin de varias horas o de unos pocos das (menos de 10 das) y que se repiten cada varias semanas o meses. Una condicin indispensable para pensar que tengan un probable origen otolgico es que los perodos intercrticos sean absolutamente normales, sin notar ninguna sintomatologa vestibular. Precisamente su presentacin recidivante es lo que ayuda a definir determinadas patologas cuyo diagnstico resulta confuso en una primera crisis. Seguir la evolucin de estos enfermos ayuda a afinar el diagnstico diferencial. sidad de los sntomas ha ido reducindose progresivamente a lo largo de este tiempo, sin reagudizaciones. Los movimientos de cabeza siempre estimulan los laberintos enfermos, con aparicin o incremento de las molestias vertiginosas: no se pueden considerar reagudizaciones y no se tienen en cuenta para considerar una disminucin global del cuadro vertiginoso. Estos casos son exactamente superponibles a los pacientes que han sido intervenidos quirrgicamente sometindose a una laberintectoma. de una forma ms cercana la evolucin de estos casos, de cara a un diagnstico ms preciso y a otras posibles medidas teraputicas.

Actitud a seguir
Muchas veces, cuando la sintomatologa va remitiendo, es suficiente con tranquilizar al paciente, explicndole el curso prolongado que algunos enfermos pueden experimentar. Tambin ocurre que este tipo de evolucin orienta hacia unos diagnsticos determinados. Algunos raros casos en los que los sntomas no han disminuido a lo largo del tiempo de evolucin, requerirn consulta con el espe cialista ORL. Debe tenerse en cuenta que el empleo de los sedantes vestibulares, utilizados como po-

Actitud a seguir
Se toman exactamente las mismas medidas que en una crisis de vrtigo, como se han expuesto en el apartado anterior. Se seguirn las recomendaciones del informe ORL si este informe est correctamente elaborado y sus indicaciones cubren la eventualidad de la consulta actual. Se deben remitir al especialista ORL si el paciente carece de un adecuado informe ORL, tanto si ya han sido vistos en una primera ocasin como si sta supone la primera consulta. Es importante que el especialista pueda seguir

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tentes antivertiginosos, no debe prolongarse ms de 7 10 das. Una vez superado este tiempo, su efecto depresor global del sistema nervioso central impide que la propia plasticidad del sistema nervioso central intervenga en la regulacin del sistema del equilibrio, compensando los sistemas deficitarios con una hipertrofia de la seal de los sistemas indemnes. Los sedantes vestibulares empleados durante largos perodos de tiempo no slo dificultan la compensacin, sino que exponen al paciente a sufrir los incmodos efectos secundarios de estos medicamentos. Al sobrepasar este plazo, es conveniente sustituir los sedantes vestibulares por otros frmacos favorecedores de la oxigenacin cerebral y de la trans misin nerviosa: vasorreguladores, calcio antagonistas, nootropos y vitamina B6. Estos medicamentos pueden emplearse desde este momento en tratamientos a medio y largo plazo. mental. Los pacientes con desequilibrio y mareo simultneo se manejan atendiendo al desequilibrio como sntoma fundamental. El desequilibrio es un signo objetivo. El explorador percibe la falta de equilibrio del enfermo: falta de equilibrio global, con incapacidad para estar de pie o andar, o falta de equilibrio parcial, en alguna postura o movimiento que realice el enfermo. La anamnesis suele estar muy limitada, ya que los sntomas que experimenta el enfermo son muy poco relevantes. En cambio, la exploracin fsica s es trascendente: Suele aparecer nistagmo. Sus carac-te-

rsticas difieren claramente de las de los sndromes vestibulares perifricos. En ningn caso guardan una armona con el resto de las pruebas vestibulares. El sentido del nistagmo suele ser vertical puro, oblicuo, o disociado (cada ojo se mueve independientemente). No existe ninguna armona en las pruecin de los ndices, stos pierden el paralelismo. El Romberg, ms que cada lateral, muestra gran inestabilidad y balanceo. La marcha de Babinsky-Weil es irregular, en zig-zag.

bas vestibulares. En la prueba de la desvia-

Se incluyen en este apartado a los pacientes cuyo sntoma fundamental es el desequilibrio. Tal y como se indic en la jerarqua sintomtica, los pacientes con desequilibrio y vrtigo simultneo se manejan atendiendo al vrtigo como sntoma funda-

Enfermedades que cursan como sndromes vestibulares con probable origen en el sistema nervioso central Procesos expansivos tumorales. Procesos vasculares. Procesos infecciosos. Procesos degenerativos. Procesos traumticos craneoenceflicos. Procesos metablicos. Esclerosis mltiple. Intoxicaciones medicamentosas o por drogas.

La prueba de Untemberger no refleja un giro del cuerpo, sino un ensanchamiento de la base de sustentacin con movimientos irregulares para la conservacin

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del equilibrio. La sintomatologa vegetativa, si aparece, sntomas supone la inutilidad de prescribir sedantes vestibulares. nicamente, dependiendo del estado del paciente, ser aconsejable la administracin de un ansioltico suave que no rebaje el nivel de conciencia, ya que este dato ser valioso en evaluaciones neurolgicas posteriores.

es muy moderada, y casi siempre se reduce a nuseas. Slo en raras ocasiones los pacientes refieren sufrir vmitos, y stos son de escasa intensidad. No refieren prdida auditiva. No refieren acfenos. Algunos pacientes

sealan un ruido en los odos. Si se les pide ser ms explcitos se ve que el ruido afecta globalmente a la cabeza o a la nuca, o a ambos odos, pero no a un odo solo. La mayora de los pacientes refieren paSon casos que no aparecen sbitamente en el curso de pocas horas o das. La sintomatologa apreciada por el enfermo es mnima, y el motivo de la consulta se limita a alteraciones objetivas y objetivables del equilibrio esttico o dinmico. Es frecuente que el paciente demore voluntariamente la consulta. La exploracin es en todo superponible a la expuesta en el apartado del desequilibrio de aparicin sbita. Suele ser menos florida y carecer de varios signos neurolgicos simultneos. La valoracin de los resultados de las pruebas es ms dudosa: los movimientos del Romberg, de la marcha, del Untemberger y de las desviaciones segmentarias son menos ntidos y sumen al explorador en la incertidumbre de si considerar a estos resultados patolgicos o si entran dentro de la normalidad.

decer uno o varios de estos sntomas:


Cefalea. Prdida de conciencia. Alteraciones visuales. Diplopia. Signos de focalidad neurolgica.

Actitud a seguir
La sospecha diagnstica debe recaer sobre alguna forma de patologa orgnica del sistema nervioso central. El carcter sbito de su presentacin sintomtica alerta al mdico sobre la necesidad de una atencin urgente, donde se debern completar las exploraciones con medios de diagnstico por la imagen: TAC, RMN, angiografa, eco-doppler, etc. De entrada son pacientes cuya probable patologa pertenece al campo de actuacin del neurlogo. Se instaurarn las medidas teraputicas mnimas e imprescindibles. La ausencia de

Actitud a seguir
La sospecha diagnstica conduce en primer lugar a considerar una probable patologa orgnica en el sistema nervioso central. Se derivar, por tanto, el paciente al nivel asistencial apropiado para la continuacin de las exploraciones (especialmente las de diag-

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nstico por la imagen) y su atencin por el especialista correspondiente. puede haber notado alguna pequea sensacin giratoria en algn momento. No suelen presentar sndrome vegetativo acompaante. Si lo hace es solo con pequeas nuseas. Sin duda corresponde al grupo que acapara el mayor nmero de consultas. El trmino mareo engloba a todas aquellas sensaciones del paciente que no pueden etiquetarse de vrtigo ni de desequilibrio. La variedad en la descripcin que cada paciente hace de este sntoma no se debe a la escasa entidad o poca importancia de la patologa que lo origina ni a la labilidad psicol gica que se les atribuye a estos enfermos. Lo caracterstico de este sntoma es precisamente esa vaguedad e indefinicin que lo individualiza y lo delimita, y que permite distinguirlo de los otros cuadros. El sustrato orgnico de esta patologa puede resultar inalcanzable para los medios diagnsticos disponibles, por lo que es frecuente que el paciente haya sido etiquetado de patologa funcional. Un dato muy identificativo es que el paciente viene caminando por su propio pie, sin necesidad de silla de ruedas o camilla. Los mareos de origen propioceptivo, sobre todo cervical, son tpicos de este debut en las personas jvenes. Los datos de la anamnesis que rodean al mareo lo colocan en la sospecha de este proceso: mareo de aparicin sbita, que se incrementa con determinados movimientos del cuello y la cabeza, que se acompaa de dolor o simples molestias cervicales posteriores o en la nuca y que en algunos casos se extienden a los hombros y/o hacia el vrtex, incluso con parestesias en antebrazos y dedos de la mano, y con alteraciones en la visin del tipo de visin borrosa o puntitos brillantes en la vista. Ahondando en la anamnesis se puede relacionar la aparicin de este cuadro de mareos con alguna situacin de estrs importante en la vida del paciente en los das previos o con alguna postura o esfuerzo fsico lesi-vo Esta consulta es rara como una urgencia, siendo ms habitual que se trate de mareos de mediana o larga evolucin, o que han presentado varias crisis con anterioridad. La sintomatologa
Enfermedades que cursan como sndromes vestibulares con probable origen propioceptivo o en probables disfunciones del sistema nervioso central Sndrome crvico-vestibular. Sndrome de insuficiencia circulatoria cerebral. Enfermedades de etiopatogenia y fisiopatologa desconocidas, por insuficientes medios de diagnstico en el momento actual.

para la columna cervical (tpico de estudiantes en pocas de exmenes).

La exploracin fsica suele ser anodina, sin signos neurolgicos u otolgicos, sin destacarse sin nistagmo. ninguna prueba patolgica y

suele reducirse a este mareo, y como mucho

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Actitud a seguir
Una placa simple de columna cervical en proyeccin lateral puede permitir el diagnstico. Las personas de edad ms avanzada, con afectaciones artrsicas en la columna vertebral, son difcilmente valorables. En cambio, es muy sugerente de sndrome vestibular de origen propioceptivo la prdida de la lordosis fisiolgica, con una rectificacin acusada de la columna cervical por contractura de los msculos cervicales paravertebrales. Los sedantes vestibulares suelen ser ineficaces, excepto en enfermos con mareo muy intenso. No deben usarse ms de 4 5 das, para permitir la compensacin natural del sistema nervioso central. Esta compensacin se facilitar iniciando la prescripcin de vasorreguladores, nootropos o vitamina B6. En los casos de sospecha fundada de sndrome vestibular de origen propioceptivo se optar por los ansiolticos con mayores poderes miorrelajantes (diazepam o tetrazepam). Se tendr en cuenta el posible efecto de somnolencia de estos frmacos para que el enfermo lo tenga presente en sus actividades habituales y laborales. Una vez controlada la crisis, estos pacientes se remitirn al especialista ORL o al neurlogo, para profundizar en la exploracin y descartar patologas subyacentes.

cabeza, y que pueden considerarse de origen propioceptivo cervical, o cuadros menores de vrtigo paroxstico posicional. Los hay que duran das, indicativos de disfuncin del sistema nervioso central o procesos ms establecidos de alteracin propioceptiva cervical.

Actitud a seguir
El tratamiento de las crisis se hace como se indic en el apartado anterior. Son pacientes en los que es difcil alcanzar un diagnstico definitivo y los hace acreedores de variadas consultas a especialistas de ORL, Neurologa, Neurociruga, Reumatologa, Traumatologa, Psiquiatra, Medicina Interna, etc. Si los informes de estos especialistas son discrepantes o confluyen en no apreciar patologa especfica, se optar por valorar las posibilidades de tratamiento rehabilitador, junto con apoyo farmacolgico favorecedor de la compensacin central, evitando en todo caso los sedantes vestibulares.

El enfoque clnico y la actitud a seguir son equiparables a los mareos recidivantes. Estos pacientes suele aquejar reagudizaciones identificables con crisis recidivantes. La mayor precaucin en estos enfermos es no confundir las con otros procesos de nueva aparicin que se estn superponiendo. La ineficacia de mltiples tratamientos ensayados o las discrepancias diagnsticas que

Los mareos aparecen en crisis de duracin muy variable. Los hay que duran segundos, coincidiendo con movimientos del cuello y la

los pacientes aprecian en los mdicos que le atienden, hace que puedan precisar tratamiento psiquitrico.

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10. Parlisis facial La parlisis del nervio facial, VII par craneal, constituye un sndrome con entidad propia suficiente para justificar un apartado semiolgico. Aparece como un motivo de consulta habitual por varias razones: La lesin del nervio facial ocurre en ocaEntre stas se incluyen las lesiones intratemporales y extratemporales. A nivel de la protuberancia se originan fibras vegetativas parasimpticas para la inervacin de la glndula lacrimal y responsables de su secre cin. Nervio intermediario de Wrisberg: sus

siones como complicacin de diversos procesos ORL, fundamentalmente otolgicos. Su afectacin motora se hace visible en

fibras se unen a las del nervio facial para constituir definitivamente el autntico VII par craneal a la salida de la protuberancia. El nervio intermediario de Wrisberg posee fibras con diversos orgenes y funciones: fibras sensitivas que recogen la sensibilidad de la piel de la pared posterior del conducto auditivo externo (rea de Ramsay-Hunt); fibras sensoriales gustativas que recogen la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua en cada lado; fibras vegetativas parasimpticas para la inervacin de las glndulas salivares submaxilar y sublingual.

la musculatura de la cara, territorio tradicionalmente perteneciente a la ORL. La parlisis facial repercute en cierta me-

dida en algunas funciones de rganos ORL. La exploracin completa de todas las fun-

ciones del nervio facial slo puede hacerla un especialista ORL. El VII par craneal es el nervio del organismo que tiene un mayor trayecto intraseo (en el interior del hueso temporal). Est compuesto por dos ramas nerviosas de diferente origen: Nervio facial propiamente dicho: es la

El objetivo de la exploracin de las funciones del nervio facial se centra en determinar el lugar donde se ha lesionado. El diagnstico topogrfico de la lesin informa de la posible gravedad del proceso de base, de las exploraciones complementarias o especializadas que se requerirn, del tratamiento ms adecuado a cada caso e incluso del pronstico de las lesiones.

rama motora, cuyo origen, como todas las dems fibras motoras, se sita en la corteza cerebral prerrolndica. El trayecto de estas fibras motoras va a servir para diferenciar las parlisis faciales centrales (ocasionadas por patologa intracerebral) de las parlisis faciales perifricas (ocasionadas por patologa extracerebral.

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El primer gran paso establece si la lesin es intracraneal (parlisis facial central) o extracraneal (parlisis facial perifrica). Dentro del cerebro resulta difcil aproximar mayor exactitud en la localizacin de la lesin. No ocurre igual en las parlisis faciales perifricas, en las que es posible afinar con gran precisin el nivel lesional dentro de un trayecto tan complejo como es el del nervio facial y sus ramas terminales. Para ello nos servimos de la exploracin de las funciones que llevan a cabo estas ramas terminales y del conocimiento del lugar de nacimiento de la rama terminal desde el tronco comn del VII par craneal. Cada rama se desprende independientemente de las dems, siguiendo un orden riguroso y sucesivo. Si la funcin de una rama est conservada se deduce que la lesin del nervio tiene lugar en una porcin ms distal. Si la funcin de esa rama es deficitaria se deduce que la lesin del nervio ocurre en algn nivel situado ms proximalmente. La ramificacin, desde la ms central de las ramas hasta la ms perifrica, es la siguiente: 1 rama. Nervio petroso superficial mayor: 3 rama. Nervio cuerda del tmpano: Nace

tambin en el odo medio, pero ms distal que el nervio del msculo del estribo. Nada ms nacer cruza en diagonal el tmpano por su parte ms superior, y camina ntimamente unido a su cara interna (es visible por otoscopia en personas con tmpanos delgados o traslcidos). Porta fibras sensoriales para recoger sensibilidad gustativa en la lengua y fibras parasimpticas para estimular la secrecin salival. 4 rama. Pequeas fibras nerviosas

cutneas: Nacen muy distalmente, para recoger la sensibilidad cutnea de la pared posterior del conducto auditivo externo. 5 rama. Ramas motoras terminales: se

separan una vez que el nervio facial ha salido del hueso temporal por el agujero estilomastoideo. Son tres, para inervar cada una grupos musculares muy concretos: la superior inerva la musculatura de la frente; la media inerva la musculatura periocular; la inferior inerva la musculatura peribucal. Al explorar la funcin del ner vio facial se pretende verificar la normalidad o afectacin de cada una de sus ramas y se puede deducir el nivel de la lesin. La exploracin de estas funciones se logra con las siguientes pruebas: Funcin lacrimal. Test de Schirmer: Se

Nace en el final del conducto auditivo interno. Su funcin parasimptica estimula la secrecin de lgrimas por la glndula lagrimal. 2 rama. Nervio del msculo del estribo:

Este pequeo msculo nace en el interior del odo medio. Sus fibras son motoras, y es el responsable del reflejo estapedial. Se contrae ante ruidos muy intensos, impidiendo el movimiento del hueso del estribo y aumentando la rigidez de la cadena de huesecillos. As evita que este ruido tan intenso dae las clulas ms sensibles del odo interno.

colocan unas tiras de papel secante de 0,5 cm de ancho y de 4 cm de largo en cada ojo, adaptadas al pliegue conjuntival inferior. Se dejan as puestas durante 5 minutos. Al cabo de ese tiempo se compara el grado de humedad alcanzado en cada tira de papel, tomando como referencia el ojo sano. Si la parlisis facial afecta al nervio petroso superficial ma-

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yor, el ojo de ese lado secreta menor cantidad de lgrimas, y la humedad de su tira de papel es comparativamente menor que la del ojo sano. Reflejo estapedial. Impedanciometra: salado), zumo de limn (para el sabor cido) y una ampolla de metamizol magnsico (para el sabor amargo). La afectacin del gusto en la hemilengua supuestamente enferma impide al paciente identificar los sabores que s es capaz de distinguir cuando se aplican sobre la hemilengua sana. Secrecin salival. Test de Blatt: Consiste

Esta prueba slo puede hacerse e interpretarse correctamente en el nivel de atencin especializada, donde se dispone del aparataje y del personal entrenado. ltimamente se ha difundido la venta de pequeos impedancimetros de uso en consulta, similares a los otoscopios de mango de pilas, aunque no tan completos como los de los especialistas ORL. Se busca averiguar la conservacin o alteracin del reflejo estapedial. Una ausencia del reflejo se traduce clnicamente por algiacusia, es decir, porque el paciente sufre una sensacin dolorosa en el odo ante los ruidos fuertes. En ausencia de impedanciometra puede resultar muy til valorar si el paciente experimenta una mayor sensacin auditiva, incluso molesta, en el odo supuestamente afecto cuando se estimula al paciente con sonidos intensos. Sensibilidad gustativa. Gustometra: Una

en canalizar los conductos de Warthon de cada una de las glndulas submaxilares y medir su secrecin salivar. Es una prueba propia de la atencin especializada, no sustituible por ningn otro rudimento. Se presume posible hiposialia por afectacin del nervio cuerda del tmpano en los pacientes que refieren una sequedad de boca, aunque este dato es impreciso y poco fiable. Sensibilidad cutnea: Se explora la

sensibilidad del rea de Ramsay-Hunt, correspondiente a la pared posterior del conducto auditivo externo. Para ello se toca en este rea suavemente con la punta de un algodn enrollado finamente, teniendo la precaucin de no rozar con el algodn ni con los dedos otras zonas vecinas del pabelln auricular u otras paredes del conducto auditivo externo. La hipoestesia del rea de RamsayHunt se deduce por su comparacin con la sensibilidad conservada del paciente en el otro odo. Funcin motora de la musculatura de la

exploracin rigurosa de la funcin gustativa slo es posible con los medios de la atencin especializada, como quimiogustometra o como electrogustometra. De forma rudimentaria se puede obtener una aproximacin diagnstica untando un depresor lingual en lquidos de sabores puros conocidos y aplicarlos sucesivamente a una hemilengua y luego a la otra, en sus dos tercios anteriores. Estos lquidos fcilmente accesibles son azcar disuelta en agua (para el sabor dulce), sal comn disuelta en agua (para el sabor

cara: La exploracin ms fina de esta funcin se hace por especialistas neurofisilogos, mediante pruebas como la electroneuro-nografa y la electromiografa. Una buena aproximacin diagnstica se puede conseguir con la simple observacin de la facies del enfer-

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mo, en reposo y durante la realiza cin de movimientos musculares simples: levantar las cejas, arrugar la frente, cerrar los ojos (es tpico el signo de Carlos Bell), ensear los dientes, hinchar las mejillas sin expulsar el aire, etc. En las parlisis faciales todas o algunas de estas funciones pueden ser imposibles de realizar. Los grupos musculares paralticos informan de cuntas ramas motoras terminales han sido afectadas por la parlisis del nervio facial. La zona cerebral tan amplia que cubre el trayecto intracerebral de las fibras faciales lo exponen a lesiones mltiples y de variada naturaleza. Excepto en casos de afectacin cerebral muy localizada y puntual, en los que slo se produce una parlisis facial, en la mayora de los casos la parlisis facial de carcter central suele acompaar a otros signos de focalidad neurolgica.

Actitud a seguir
Es importante diagnosticar la causa que desde el sistema nervioso central est produciendo la parlisis facial, recurriendo al diag-

El diagnstico es sencillo. Basta con mirar la frente del paciente. En las parlisis faciales centrales no se afectan las arrugas de la frente, incluso cuando se hace el esfuerzo voluntario de marcar ms estas arrugas. Estos movimientos son exactamente iguales que los del otro lado de la frente. En cambio, los otros grupos musculares de la cara s estn paralizados en un mayor o menor grado. Necesariamente en una parlisis facial central se afectan todas las restantes funciones del nervio facial, puesto que el lugar donde asienta la lesin se encuentra por encima del nacimiento de todas sus ramas. Sin embargo, la afectacin de estas otras funciones no es tan llamativa como en las parlisis faciales perifricas, ya que no suele haber una completa parlisis, sino ms bien una intensa paresia, con una mnima conservacin de la funcin. La parlisis facial central realmente es un sndrome con variada etiologa.

nstico por imagen, electroencefalograma, etc. El paciente ser remitido para atencin por el especialista en Neurologa, preferiblemente en medio hospitalario y con carcter preferente. No es preciso iniciar ningn tipo de tratamiento hasta que no se llega a un diagnstico ms avanzado que el sindrmico.

La incapacidad de arrugar la frente, como signo de parlisis de los grupos musculares faciales de la parte ms superior de la cara, establece el diagnstico de parlisis facial perifrica, y permite diferenciarla de una parlisis facial central.

Con este nombre se describen las parlisis faciales perifricas en las que no existe ninguna otra sintomatologa. Es el tipo ms frecuente de parlisis facial.

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Se las considera idiopticas porque no se conoce con seguridad su etiologa. La denominacin "a frigore" apunta un supuesto origen, nunca probado, en una exposicin a bajas temperaturas. Independientemente de su etiopatogenia, sus caractersticas clnicas muestran una afectacin tpica de una parlisis facial perifrica, con alteracin de todas las funciones del nervio facial. Muchos pacientes apuntan un dolor o molestia en el odo del lado afecto, que hace pensar en una causa otolgica. Al detallar las caractersticas de esta molestia, preguntando al paciente y palpando la zona a punta de dedo, se reconoce que esta molestia se origina en el agujero estilomastoideo. La explicacin reside en que estas parlisis faciales idiopticas presentan un importante edema en las vainas perineurales del nervio facial. El trayecto intraseo por un canal muy estrecho y adaptado perfectamente al calibre normal del nervio facial (acueducto de Falopio) impide expansionarse adecuadamente al edema, que encuentra plena libertad una vez que ha salido del cors seo a nivel del agujero estilomastoideo. Es a partir de la salida por este punto donde la inflamacin se traduce en un dolor. Una otoscopia normal facilita la confirmacin de esta explicacin, al descartar patologa otolgica. Las ms recientes investigaciones han confirmado que el virus del herpes simplex tipo 1 se encuentra relacionado con un gran nmero de las llamadas parlisis faciales perifricas.

Actitud a seguir
En primer lugar se constatar que se trata de una parlisis facial perifrica, observan do la paralizacin de los msculos de la frente. En segundo lugar, por la anamnesis y por la otoscopia, se verificar la ausencia de patologa otolgica responsable de la parlisis. Es importante, de cara a un diagnstico topogrfico de mayor precisin, confirmar el estado de cada una de las funciones del nervio facial (motora, lacrimacin, dad cutnea). El tratamiento de toda parlisis facial perifrica "a frigore" es inicialmente mdico. Con l evolucionarn hasta la total resolucin un nmero superior al 80% de los pacientes. El tratamiento farmacolgico se basa en la prescripcin de corticoides orales a base de dosis de 1 mg por Kg de peso y da de prednisona y reduccin progresiva de la dosificacin hasta su supresin al cabo de 15 das. salivacin, gusto, sensibili-

Diagnstico diferencial entre las parlisis faciales centrales y las parlisis faciales perifricas Las fibras que inervan los msculos de la frente proceden simultneamente de ambos hemisferios cerebrales. Por eso, cuando la lesin tiene lugar en un hemisferio, las fibras procedentes del hemisferio sano permiten conservar la motilidad de la frente del lado paralizado aunque se afecten los dems grupos musculares y funciones del nervio facial. En las parlisis faciales perifricas se afectan todas las ramas que quedan distalmente a la lesin. Las ramas motoras terminales se paralizan por igual, apareciendo inmovilidad en los movimientos de la frente, de igual modo que los dems grupos musculares y funciones del nervio facial.

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Pueden emplearse dosis equivalentes de otros corticoides administrados igualmente por va oral, como metilprednisolona o deflazacort. No suele ser habitual la utilizacin de la va parenteral. Se han empleado otros frmacos, adaptados a las teoras patognicas que se han barajado, aunque sus resultados no encuentran apoyo emprico suficiente: vasodilatadores, vitamina B6, antineurticos, ganglisidos, etc. Por su carencia de efectos secundarios pueden userse en casos de mala evolucin. La ms reciente comprobacin de la etiologa de muchos casos de parlisis faciales de Bell relacionada con la presencia del virus del herpes simplex tipo 1 hace aconsejable la incorporacin al tratamiento de estos procesos de aciclovir asociado al tratamiento con prednisona oral. Existen evidencias que prueban que esta asociacin ofrece mejores resultados que la prednisona sola. Lo que caracteriza a estos otros cuadros es la presencia de algn otro sntoma, signo, antecedente o enfermedad que permiten apuntar a una causa concreta, que precisar tratamientos accesorios o derivacin hacia la atencin especializada. Algunos procesos que pueden cursar con una parlisis facial perifrica como complicacin de su evolucin son: Traumatismos en el hueso temporal o en

regiones laterales de la cara. Otitis media aguda y otitis media crnica. Tumores del ngulo pontocerebeloso,

intratemporales y de la regin parotdea. Herpes zster tico. Yatrgenas, por ciruga de odo o par-

tida. Enfermedades sistmicas como sarcoi-

dosis, leucemias, diabetes, colagenosis, etc.

Actitud a seguir
Se podr iniciar tratamiento mdico, similar al de la parlisis "a frigore" y remitirlo al especialista ORL, incluso con cdigo CEP.

El sndrome de parlisis facial es enteramente superponible a una parlisis facial "a frigore".

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11. Dificultad respiratoria nasal El sndrome identifica una sensacin de taponamiento nasal o una percepcin de dificultad para el paso del aire a travs de la nariz. Aunque est muy difundido el trmino de insuficiencia respiratoria nasal, el proceso de la respiracin tiene lugar nicamente en los alvolos pulmonares, en forma del intercambio gaseoso entre el aire y la sangre. Las fosas nasales no participan directamente en este mecanismo de la respiracin y actan fundamentalmente como canales conductores y acondicionadores del aire inspirado hasta las vas respiratorias bajas. En lugar de hablar de insuficiencia respiratoria nasal, sera ms adecuado hablar de insuficiencia ventilatoria nasal, ya que no se afecta por este motivo el proceso bsico de la respiracin alveolar pulmonar. Sin embargo hay que admitir que las fosas nasales no participan pasivamente en el flujo de aire. Intervienen activamente en el acondicionamiento del aire inspirado para que el proceso respiratorio resulte ptimo. Gracias a los pelillos de las ventanas nasales se retienen las partculas nocivas ambientales de mayor calibre. Los elementos de menor calibre se adhieren al moco nasal y son expulsados hacia el exterior o bien deglutidos mediante el movimiento de los cilios de las clulas de la mucosa nasal. La IgA y la lisozima de la secrecin nasal eliminan antgenos y grmenes ambientales La accin combinada de todos estos mecanismos defensivos purifica un aire ambiental inspiratorio cargado de agentes nocivos para los tramos inferiores del rbol respiratorio. El aire inspirado no pasa en masa hacia las vas respiratorias inferiores , sino que la disposicin de las estructuras anatmicas del interior de las fosas lo somete a laminaciones y turbulencias. Su objetivo es repartir el aire de cada inspiracin por toda la fosa nasal, cornetes y senos paranasales, para adecuar su temperatura y humedad a la del cuerpo humano gracias al contacto con una mayor superficie mucosa. El aire ya limpio, calentado y humedecido es mucho ms apto para efectuar el intercambio de gases en los alvolos pulmonares con una mayor eficacia qumica. El volumen de aire que pasa a travs de las fosas nasales se puede medir mediante rinomanometra, o ms burdamente mediante el halo que el aire espirado deja en una superficie metlica fra y lisa. Hay pacientes que sufren dificultad ventilatoria nasal objetiva: patologas orgnicas de las fosas nasales impiden el flujo correcto de aire inspirado hacia los pulmones. La suplencia se consigue mediante la respiracin oral, con el paso directo del aire desde el exterior a travs de la boca y la garganta. Esta respiracin carece de las ventajas fisiolgi cas que el aire inspirado obtiene a su paso por las fosas nasales, perdiendo limpieza, calor y humedad. Pgina 115

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En personas de salud normal no se afecta perceptiblemente el mecanismo de la respiracin alveolar. En cambio, las personas con problemas generales de salud, y especialmente las afectas de patologas broncopulmonares, s se pueden ver inmersas en un crculo vicioso de mayores requerimientos energticos y fisiolgicos pulmonares, sustrayndolos de otras partes del organismo. Adems, estn expuestos a mayores pro blemas infecciosos e irritativos de garganta, faringe, laringe, trquea, bronquios y pulmones que las personas con una correcta fisiologa nasal. Por otro lado estn los pacientes afectos de una dificultad respiratoria nasal subjetiva. En estos pacientes el flujo y presin del aire inspirado son aceptablemente normales, pero la sensacin de falta de aire en la nariz es intensa. Por esto, hoy da la rinologa es una parte subespecializada de la Otorrinolaringologa que se centra cada vez ms en atribuir un creciente protagonismo a la fisiopatologa nasal y a sus posibilidades de tratamiento. En determinados pacientes la causa de la insuficiencia ventilatoria nasal es suficientemente clara. Son, por poner ejemplos frecuentes, los casos de antecedente traumtico sobre la regin nasal o la propia identificacin del paciente de haberse introducido un cuerpo extrao en el interior de las fosas nasales.

Actitud a seguir
Se impone una exploracin rinoscpica. La observacin de un cuerpo extrao es diagns tica, y se extraer segn se indica en el captulo correspondiente. En los traumatismos se debe consultar al especialista ORL una vez que se ha realizado el tratamiento traumatolgico de urgencia. En los traumatismos con varios das de demora en la consulta igualmente es necesario remitir el paciente al especialista ORL: puede haber alguna patologa que sea preciso tratar, como es el caso de los hematomas y abscesos del tabique nasal. Las secuelas traumticas (des viaciones septales o de todo el conjunto de la pirmide nasal) sern asimismo valoradas por el especialista ORL, de cara a plantear trata-

El concepto de agudo enmarca a estos cuadros dentro de un tiempo relativamente corto de aparicin de la sintomatologa hasta la consulta mdica. La flexibilidad de este plazo es manifiesta, pero lo ms importante es que previamente a la presentacin de la sintomatologa el paciente no notara ningn tipo de dificultad respiratoria nasal.

mientos reconstructivos o correctores.

Otros enfermos indican la aparicin simultnea o relacionada en el tiempo de la dificultad respiratoria nasal con otros sntomas nasales o de las vas respiratorias superiores, como la rinorrea, el estornudo, la tos, el prurito nasal o el dolor de garganta.

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Cuando la sintomatologa general es llamativa (fiebre, malestar general, artralgias) se impone la sospecha de una rinitis infecciosa. La inmensa mayora son participaciones de la mucosa nasal en el contexto de una virasis de vas respiratorias altas. La sobreinfeccin bacteriana no es rara: su diagnstico se efecta empricamente haciendo una valoracin de la rinorrea, que aparece ms espesa, amarilloverdosa y maloliente que en las virasis, donde es ms lquida, clara y trasparente. En estas rinitis infecciosas se puede observar una mucosa nasal congestiva, engrosada y recubierta de secreciones mucosas o mucopurulentas. La duda diagnstica ms tpica se dirige a dilucidar si el sndrome de congestin nasal agudo es infeccioso o responde a una etiopatogenia alrgica. Ante una primera crisis puede ser difcil establecer un diagnstico de apoyo, que slo se aclara observando la evolucin del cuadro a lo largo del tiempo. No obstante, hay una serie de datos que orientan al diagnstico de alergia nasal: prurito nasal, estornudos en salvas (se producen rachas de 10 20 estornudos seguidos, repetitivos a lo largo de las horas), prurito ocular, congestin conjuntival y lagrimeo, rinorrea muy lquida y profusa. Aunque la alergia nasal reconoce diversas formas de presentacin, resulta muy indicativa su aparicin en pocas de polinizacin, como la primavera y el otoo. tratamiento que son comunes para todos los casos. Se prescribir inicialmente un analgsicoantiinflamatorio. La asociacin de vasoconstrictores orales favorece la descongestin de la mucosa nasal. Los ms empleados son de venta comn en farmacias como preparados antigripales. Pueden emplearse otros ms especficos, como la combinacin de clocinizina y fenilpro panolamina o la de azatadina y pseudoefedrina. Tambin son muy tiles los vasoconstrictores de aplicacin tpica nasal en forma de sprays, como la oximetazolina, o bien la combinacin de simpaticomimticos y corticoides tpicos/ antiinfecciosos. Los sprays nasales con vasoconstrictores no deben usarse ms all de 7 a 10 das. Pueden ocasionar una dependencia fsica y psquica y a la larga condicionan la aparicin de rinitis atrfica y potencian las enfermedades cardiovasculares. Cuando se sospeche una sobreinfeccin bacteriana se administrar un antibitico oral de amplio espectro que cubra la sensibilidad de los grmenes ms frecuentemente implicados: streptococo pneumoni, hmophilus influenz, moraxella catharralis. En la evolucin de algunas rinitis bac terianas agudas se produce gran sequedad nasal, con costras de moco-pus seco. Se aconsejan los lavados nasales con suero fisiolgico o preparados farmacuticos adaptados para duchas nasales como el agua marina esterilizada, y posteriormente se aplicar una pomada nasal antiinflamatoria y antisptica.

Actitud a seguir
Ante el sndrome de dificultad respiratoria nasal aguda se dispone de unas medidas de

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En los casos sospechosos de alergia nasal se prescribir un antihistamnico oral, como loratadina, cetiricina, terfenadina o astemizol. En lugar de sprays vasoconstrictores nasales se pueden emplear sprays con corticoides tpicos como budesonida, beclometasona, furoato de mometasona, furoato de fluticasona, o bien que apliquen antihistamnicos tpicos como azelastina. La evolucin normal de estos cuadros tiende a su resolucin completa en el lapso de 10 12 das desde su inicio. Cualquier prolongacin en el tiempo aconseja que el enfermo sea revisado por el especialista ORL. En todos los casos en que sospeche una alergia nasal se solicitar consulta al especialista ORL o al Alerglogo. Los casos de clara sospecha de alergia nasal son susceptibles de estudio por el especialista en Alergologa, pero se considera conveniente una primera exploracin por el ORL, con objeto de valorar la existencia de poliposis nasosinusal, hipertrofia de cornetes o cualquier otra patologa nasal asociada y que puede requerir un tratamiento no alergolgico. La evolucin en el tiempo de estos cuadros proporciona valiosa informacin diagnstica, apreciando cuadros estacionales relacionados con polinizaciones, cuadros peremnes o cuadros relacionados con la presencia del paciente en determinados lugares. Se debe considerar una seal de alarma la combinacin de una dificultad respiratoria nasal de larga evolucin con pequeos sangrados continuados por alguna de sus fosas nasales. Aunque la mayora son banales, hay casos de tumores nasosinusales. Estos pacienMuchos pacientes ya han sido estudiados en alguna ocasin por un especialista ORL. Si se dispone de un adecuado informe se seguirn las instrucciones del informe. Si se carece de un informe completo se deber solicitar consulta y actitud a seguir al especialista ORL. Los pacientes que nunca han sido atendidos por algn especialis ta ORL sern remitidos a consultas externas de forma reglada. No hay que olvidar que existen igualmente enfermedades sistmicas que debutan con un sndrome nasal, o que este sndrome puede aparecer en su curso evolutivo. Como indicacin general, se aconsejar al enfermo que evite la administracin indiscriminada de sprays vasoconstrictores nasales. tes debern ser remitidos al especialista ORL con cdigo CEP. Los tumores nasosinusales ofrecen una clnica larvada e insidiosa que dificulta los diagnsticos precoces, especialmente en el caso de tumores malignos. Incluso los tumores de cavum pueden debutar como un sndrome de dificultad respiratoria nas al de larga evolucin, a veces igualmente con sangrados ocasionales. Una de las patologas que debe conocer el mdico de un centro de Atencin Primaria es la rinitis vasomotora. Su clnica es superponible a la de una rinitis alrgica peremne, con sensacin de obstruccin nasal, prurito nasal y estornudos en salvas. Hay unos datos que apoyan el diagnstico de rinitis va somotora, como son el que las crisis aparecen tpi caPgina 118

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mente al pasar el paciente de una habitacin fra a otra caliente, despus de comidas copiosas, tras ingerir comidas o lquidos muy fros o muy calientes o al saltar de la cama por las maanas. En trminos generales no suele requerir un tratamiento especfico, resultando suficiente ofrecerle al enfermo una explicacin de tallada de su problema para tranquilizarlo. En los casos dudosos se podr solicitar consulta al especialista ORL de forma reglada. Las medidas recomendables se orientan a que el enfermo identifique las situaciones que desencadenan sus crisis vasomotoras y tienda a evitar en lo posible la exposicin a las mismas. En crisis prolongadas pueden prescribirse antihistamnicos.

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12. Hemorragia nasal


La hemorragia nasal tambin recibe la denominacin de epistaxis. Es uno de los motivos ms frecuentes de consulta de urgencia dentro de la otorrinolaringologa. Toda hemorragia es motivo importante de alarma para los pacientes y solicitan ayuda mdica de inmediato. La intensidad o gravedad de la epistaxis no pueden deducirse de las explicaciones que facilitan los propios enfermos o sus familiares, ya que magnifican frecuentemente la cantidad de sangre emitida. El mdico se guiar por parmetros clnicos y analticos para cuantificar la hemorragia y valorar su repercusin hemodinmica. La mucosa de las fosas nasales es muy delgada, muy vascularizada y asienta sobre estructuras duras y rgidas, seas y cartilaginosas. Hay una zona de mayor vascularizacin situada en la porcin ms anterior e inferior del tabique nasal, el rea de Kiesselbach. En ella se originan la inmensa mayora de las epistaxis. Cualquier pequeo roce o golpe sobre la mucosa nasal puede desgarrarla y provocar una epistaxis. cambios siones. Otra gran parte de las epistaxis obedecen a enfermedades sistmicas, en las cuales la hemorragia nasal se convierte en un sntoma ms.

Los pacientes con mucosas secas, con poco recubrimiento de moco, son ms susceptibles de lesionarse, como ocurre en muchas rinitis atrficas, rinitis txicas medicamentosas, rinitis por contaminacin atmosfrica o en pocas y sitios de mayor sequedad ambiental. Aunque la mayor parte de las epistaxis reciben la consideracin de idiopticas, realmente hay que reconocer que muchas aparecen por pequeos traumatismos y roces inadvertidos del propio paciente sobre mucosas especialmente frgiles. Las hemorragias

Enfermedades generales que pueden cursar con epistaxis Enfermedades infecciosas febriles: gripe, rinitis, fiebre tifoidea. Enfermedades cardiovasculares: hipertensin arterial, arteriosclerosis, cardiopatas, nefropatas. Alteraciones de la coagulacin: hemofilia, avitaminosis, leucemias, hepatopatas, plaquetopenias. Angiomatosis: enfermedad de Rendu-Osler. Efectos secundarios de medicamentos: cido acetil-saliclico, anticoagulantes.

nasales pueden aparecer a cualquier edad, pero las personas con mayor predisposicin son los ancianos y los nios. Sin base cientfica probada, la experiencia permite asociar mayor incidencia de epistaxis en relacin con de la presin

importantes

atmosfrica, especialmente con bajas pre-

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A veces es esta hemorragia nasal la que permite abrir la pista del diagnstico de otras enfermedades generales. La importancia de un protocolo de asistencia a las epistaxis se refleja no slo en solucionar el problema hemorrgico inmediato, sino en detectar problemas ignorados hasta el momento del debut hemorrgico. interior de las fosas nasales. En este momento se verificar si se produce un sangrado activo y se determinar qu fosa nasal es la afectada. No hay que complicarse: en el 99% de las ocasiones slo sangra una fosa nasal. El sangrado contralateral se produce por rebosamiento o en puntos muy posteriores. Se realizar una exploracin del interior de las fosas nasales mediante rinoscopia. Con ella se comprueba que no queden cogulos dentro de la fosa nasal. Adems se puede visualizar el punto sangrante. Es vlido el uso del otoscopio de autoiluminacin. Si el paciente no presenta un sangrado activo y no se aprecia ningn posible punto sangrante, se pasar a efectuar una exploracin general y se le dejar que repose tranquilamente durante varios minutos. En este lapso de tiempo se observa si se produce un sangrado o persiste el cese de la hemorragia. Transcurrido ese tiempo prudencial, si no precisa tratamiento por otras causas, el paciente puede ser dado de alta con varias recomendaciones: No hacer movimientos violentos, esfuer-

Actitud a seguir
Es muy importante seguir un protocolo de actuacin. Se garantiza una mejor atencin al paciente que sufre la hemorragia y se pueden detectar con ms seguridad las repercusiones hemodinmicas o posibles enfermedades solapadas. Como norma general, hay que tratar siempre la epistaxis, independientemente de la causa que la ha producido. Slo en segundo lugar, y en los casos en que se puede llegar a detectar, se tratar la causa. Debe proscribirse el argumento de que la epistaxis en las crisis hipertensivas es una vlvula de escape que debe mantenerse abierta mientras dura la crisis. La primera medida se dirige a retirar las toallas, pauelos, algodones o servilletas con los que los pacientes suelen cubrir sus fosas nasales y su cara, frecuentemente oliendo al vinagre con el que, como remedio casero tradicional, pretenden cohibir la hemorragia. Se limpiar la cara del enfermo de todo cogulo y resto hemtico, de forma que el mdico sea testigo del sangrado real y actual. Se invitar al paciente a que se suene la nariz, para expulsar todos los cogulos del

zos fsicos intensos o agachar la cabeza en las siguientes 24 48 horas. Evitar la ingestin de cido acetil-saliclico

en los das siguientes, sustituyndolo por otro analgsico que no interfiera en la agregacin plaquetaria en caso de necesidad. Sustituir los anticoagulantes por otros fr-

macos ms adecuados, e incluso retirarlos. Dormir los prximos das con la cabeza

ms elevada que el resto del cuerpo, para evitar la acumulacin de sangre en la cabeza,

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metiendo por ejemplo una almohada debajo del colchn, en la parte del cabecero. Evitar sonarse violentamente la nariz. Evitar rascarse o hurgarse dentro de la un slo vaso, de mayor calibre. En las epistaxis de la hipertensin arterial es frecuente observar un chorro de sangre, que incluso llega a impactar en la pared externa de la fosa nasal. Si por la intensidad de la hemorragia, la presencia de cogulos, o por simple dificultad en la rinoscopia no es posible identificar el punto sangrante no se debern extremar las manipulaciones en el interior de la fosa nasal para conseguirlo. Se continuar la actuacin sin la determinacin del punto sangrante. El siguiente paso consiste en la intro-

nariz, tanto con las uas como con cualquier objeto. Advertirle de la posibilidad de que se re-

produzca el sangrado, y alertarle sobre las medidas que debera tomar en esa situacin:
Reposar tranquilamente y no ponerse

nervioso.
No usar algodones empapados en vina-

gre ni en otras sustancias caseras.


Presionar suave y firmemente ambas alas

duccin de una pequea bola de algodn impregnada en un anestsico tpico. Cualquier medida ulterior implica algn tipo de manipulacin en el interior de la fosa nasal, que siempre resulta molesto o doloroso. Con la anestesia se minimizan estas molestias. Mientras se espera el efecto de la anes-

nasales contra el tabique nasal con sus propios dedos y sin moverlos, durante 7 u 8 minutos seguidos.
Si la presin digital es ineficaz, se intro-

ducir una bolita de algodn empapada en agua oxigenada, presionando el ala nasal contra esta bola durante 10 minutos. Si cede la hemorragia se mantendr la bola durante un mnimo de 12 horas. Si persiste la hemorragia acudir al mdico. Si durante el tiempo que el paciente ha permanecido en observacin, o bien ya desde la exploracin inicial, se observa que el paciente sangra por una de las fosas nasales, se llevarn a cabo las siguientes medidas: Determinacin del punto sangrante me-

tesia tpica, que tiene lugar en dos o tres minutos, se aprovecha para investigar los antecedentes de la hemorragia, si no se ha hecho en el momento de la llegada del enfermo. Entre los datos ms importantes a averiguar se encuentran el conocer si el paciente padece algn tipo de enfermedad sistmica que pueda cursar en algn momento con epistaxis; si ha tomado algn medicamento en los das u horas previos que posibilite la aparicin de una hemorragia, como los anticoagulantes orales o el cido acetilsaliclico; si ha sufrido algn traumatismo nasal o facial, o simplemente se ha introducido algn objeto en la nariz; si ha padecido recientemente o est padeciendo algn tipo de en fermedad infecciosa.

diante la rinoscopia. Lo ms frecuente es identificarlo en el rea de Kiesselbach. La hemorragia aparece en sbana, procedente de varios pequeos puntos sangrantes simultneamente, o bien aparece procedente de

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Como medidas exploratorias generales es susceptible de beneficiarse con tcnicas de sutura, como ocurre en otras situaciones hemorragparas del organismo. La electrocoagulacin es una tcnica pro -

se tomar sistemticamente la tensin arterial y el pulso a todo paciente que presenta una epistaxis. Es conveniente extraer una muestra de sangre para determinar el hematocrito, la hemoglobina y el nmero de hemates, as como cualquier otra posible alteracin en la frmula hemtica. Hay que descontar el efecto que el nerviosismo y la angustia incorporan a las cifras de pulso y tensin arterial. Una correcta verificacin implica varios controles sucesivos. Igualmente debe tenerse en cuenta el efecto de hemoconcentracin que aparece en los primeros instantes de una hemorragia. En este momento se retirar la bola de

pia de atencin especializada, tanto por sus mtodos de realizacin como por el aparataje necesario. La cauterizacin qumica recurre a barri-

tas impregnadas en una solucin de nitrato de plata, para aplicarlas sobre la zona o el punto sangrante. Crean una pelcula fibrinosa que cierra los pequeos vasos sangrantes. No es eficaz en vasos de gran calibre. Se utiliza en pequeas hemorragias. Tiene el inconveniente de que resulta fcil su des prendimiento espontneo o con pequeos roces del dedo o al frotarse la nariz, con la consiguiente reactivacin de la hemorragia. Es preferible realizar un taponamiento na-

algodn colocada en la nariz. Si el paciente no tiene cifras elevadas de presin arterial, se colocar una nueva bola de algodn empapada en anestsico tpico con adrenalina, de mayor tamao que la anterior y que pueda introducirse a una mayor profundidad. La adrenalina consigue una vasoconstriccin generalizada de la mucosa nasal. sta se reduce de grosor al mnimo, y en consecuencia se obtiene una luz nasal mucho mayor. De esta manera, a la hora de colocar un taponamiento nasal, ste va a ejercer una presin ms eficaz sobre la mucosa sangrante cuando se recupere el grosor normal al desaparecer el efecto de la adrenalina. Existen diversas tcnicas para cohibir las

sal en las hemorragias ms copiosas o cuando se quiera tener mayor seguridad en evitar nuevas hemorragias. El taponamiento nasal es una tcnica molesta para el paciente, por lo que se facilita tras haber anestesiado con anterioridad la fosa nasal. Se pueden emplear distintos materiales para su ejecucin. Uno de ellos es la "gasa de borde" o "gasa orillada", que se va introduciendo progresivamente en el interior de la fosa nasal segn va saliendo de su bote, acomodando la mayor cantidad posible de gasa, que sirva para presionar sobre el punto sangrante y cohibir la hemorragia. Tambin se pueden emplear mechas de algodn, obtenidas al enrollar cuadrados de algodn para que alcancen una forma y tamao definitivos aproximadamente igual que un cigarrillo.

hemorragias nasales. Unas se basan en la cauterizacin del punto sangrante mediante sustancias qumicas o bien por electrocoagulacin. Otras se basan en la realizacin de taponamientos nasales. La mucosa nasal no

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El inconveniente que tienen la "gasa de borde" y el algodn si se introducen secos en el interior de la fosa nasal es que al empaparse de sangre reducen su volumen y ejercen una presin menos eficaz. Para obviar este perjuicio se recomienda empapar previamente las mechas de algodn en agua oxigenada, que adems es un magnfico hemosttico, y exprimirlas hasta conseguir su menor volumen. Luego, ya humedecidas, se colocan en la fosa nasal. De esta manera se consigue desde el primer momento y de forma duradera la mayor presin posible contra el punto sangrante. Otros materiales empleados son las esponjas hinchables en presencia de lquidos. Son muy sencillas de usar. Hay que introducirlas secas en la fosa nasal, en la forma en que tienen un menor volumen. Una vez dentro de la fosa nasal al contacto con la sangre se hinchan y con este aumento de volumen ejercen su compresin hemosttica. No son tiles cuando las hemorragias son muy intensas o reuieren colocacin se efecta de la misma forma que el resto de los taponamientos nasales. Su inconveniente es que ejercen escasa presin sobre el punto sangrante, por lo que slo son aconsejables en epis taxis en sbana de poca cuanta o en nios. Con un taponamiento nasal anterior co-

rrecto cesar la epistaxis. Si persiste el sangrado a travs del taponamiento colocado, o lo rebosa, hay que considerar siempre que no se ha colocado correctamente este tapn. Se proceder a su extraccin y a un nuevo intento de taponamiento, tal como se indica en la nota de atencin, procurando desplazar las mechas o tiras de gasa sobre el suelo de la fosa nasal. Si tras un segundo taponamiento contina la hemorragia se valorar como ms conveniente la consulta al ORL. Despus de ca-

Tcnica del taponamiento nasal Las fosas nasales son ms profundas y tienen mayor capacidad de lo imaginado desde fuera. La cantidad de gasa o de algodn que se puede introducir con un taponamiento nasal siempre es considerable. Lo crucial es la forma de introducir el material de taponamiento: se debe hacer apoyndose siempre sobre el suelo de la fosa nasal, incluso ejerciendo un leve esfuerzo de presin, hasta alcanzar la mxima profundidad posible. Si no se hace as, el tapn slo ocluir una pequea parte de la fosa nasal, y no ser eficaz. Sobre esta primera mecha o tira de gasa se irn colocando sucesivamente las dems, hasta ocluir completamente la fosa nasal.

da taponamiento nasal anterior se debe hacer una exploracin de la faringe. Cuando cae sangre por detrs de la campanilla se trata de

una intensa compresin. Estn indicadas en epistaxis de escasa cuanta y en nios, ya que reducen a una sola maniobra las numerosas que se necesitan para colocar gasa de borde o mechas de algodn. Otros materiales empleados en los taponamientos nasales son las placas reabsorbibles compuestas por sustancias hemostticas de accin tpica. Su

un punto sangrante bastante posterior. Puede requerir un taponamiento nasal posterior, por lo que se consultar al ORL de guardia. Las diversas tcnicas de realizacin de los taponamientos nasales posteriores son difciles de llevar a la prctica. Exigen un entrenamiento y una destreza ms apta para los especia-

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listas ORL. Por eso no se van a exponer. nicamente se recomendar una medida factible de ejecutar en aquellos casos de grandes hemorragias nasales posteriores que ponen en riesgo la vida del paciente y mientras se adoptan otras medidas, utilizando una sonda urinaria tipo Foley. Se introduce por una fosa nasal hasta verla aparecer por detrs de la campanilla, en la fa ringe. Se la retrae dos centmetros y se rellena el baln hinchable situado en su extremo. Este baln hinchado ocupa el espacio del cavum, bloqueando las coanas e impidiendo que la sangre caiga hacia la faringe. El resto de la fosa nasal se rellena de la misma manera que en los taponamientos nasales anteriores. El extremo exterior se fija en el exterior nasal. Los taponamientos nasales deben permaindicadas para su correcta colocacin. Se realizar un nuevo control de la tensin arterial, por si una subida en sus cifras fuera la responsable de la persistencia de la hemorragia. Se consultar al ORL de guardia. Una vez atendido el sntoma epistaxis y controlada la hemorragia, se proceder al tratamiento y control de las causas encontradas. Se controlar la tensin arterial con la medicacin correspondiente en las crisis hipertensivas. Se suspendern los medicamentos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios cuando hacerlo no suponga mayor riesgo para el paciente. Se derivarn para estudio por otros especialistas los casos que se consideren tributarios de una exploracin en profundidad o que requieran otros tratamientos. Las epistaxis son muy frecuentes a lo largo de toda la edad peditrica, y siempre mueven a los padres a solicitar consulta mdica urgente. Como norma general, se considera que la mejor actitud es conservadora. Se informar a los padres de la banalidad de la mayora de los cuadros y de las medidas a adoptar en caso de aparicin de una hemorragia na sal, ya expuestas anteriormente. S es aconsejable un primer estudio ORL y general que descarte otras patologas subyacentes. En los nios es conveniente evitar manipulaciones innecesarias dentro de la nariz. Son molestas, el nio se incomoda y acaba por no cooperar, y adems pueden finalizar provocando ms lesiones en el interior de la nariz de las que haba inicialmente. Es ms til en estos casos la utilizacin de esponjitas hinchables o planchas reabsor-bibles de gelatina en lugar de los taponamientos

necer colocados un mnimo de 48 horas seguidas. Es el tiempo suficiente para la definitiva hemostasia. Es habitual que la parte visible del tapo-

namiento, la situada en el vestbulo nasal, aparezca en este tiempo manchada de sangre, o simplemente humedecida de un lquido sonrosado. Se trata de la impregnacin del tapn con la sangre mientras ejerce su funcin compresiva, y no hay que tomar ninguna medida especial. Slo tranquilizar al paciente, explicndole que se trata de una circunstancia normal, que no es una complicacin ni la persistencia de la hemorragia. Si en lugar de una simple mancha o pe-

queo cogulo, lo que ocurre es un goteo continuo de sangre, el taponamiento no est siendo eficaz. Habr que extraerlo y colocar uno nuevo, extremando las recomendaciones

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habituales con algodn o "gasa de borde", ya que aqullas se colocan en una sola maniobra. As se reducen las molestias a la hora de efectuar los taponamientos, y se tiene la seguridad de poder colocarlos. Los nios muestran una tendencia innata a quitarse de la nariz lo que se les ponga. En lugar de tratar de colocar un taponamiento anterior de cualquier material, en algunos casos puede ser ms aconsejable intentar una cauterizacin qumica con nitrato de plata. Slo en epistaxis muy intensas o incoercibles con las medidas habituales se plantear la colocacin de un taponamiento nasal. Estn muy extendidas en la prctica mdica una serie de medidas teraputicas en las que se recurre a algunos medicamentos con la pretensin de cortar as la hemorragia nasal. Entre estos frmacos son muy populares las gotas con vasoconstrictores alfa-adrenrgicos tpicos. Su efecto es muy reducido en el tiempo y no tienen ninguna eficacia en epistaxis intensas, persistentes o en sbana. Adems estn contraindicados en epistaxis por hiper tensin. Otros medicamentos pertenecen a la familia de los antifibrinolticos: se trata del ci do psilon-aminocaproico y del cido tranex-mico. No tienen efecto real en el cese de la hemorragia nasal, pero en cambio s son muy tiles en la reposicin del fibringeno. Este efecto es interesante en las hemorragias persistentes o de larga evolucin en las que se produce un gasto elevado de fibringeno y fibrina. La utilizacin de vitamina K slo se muestra adecuada en los pacientes con una afectacin heptica que se traduzca en un dficit de los factores de la coagulacin vitamina Kdependientes. En todo caso su efecto es en cierto modo profilctico, pues no sirve para cortar una hemorragia activa.

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13. Cuerpo extrao nasal El diagnstico definitivo de un cuerpo extrao nasal lo proporciona la rinoscopia. El empleo de rinoscopios con ilumina cin con espejo frontal es el mtodo ideal de exploracin, que permite disponer de las dos manos libres para efectuar manipulaciones en el interior de la nariz. La falta de experiencia o de destreza en esta tcnica puede suplirse suficientemente mediante el otoscopio autoiluminado y conos intercambiables, con el inconveniente de que se inutiliza una mano. Los adultos y los nios mayores no suelen ofrecer grandes problemas en orientar el diagnstico de cuerpo extrao nasal, ya que son ellos mismos quienes informan de la introduccin de un cuerpo extrao en la nariz, y llegan a sealar la fosa nasal en la que se encuentra alojado. Suele tratarse de consultas en las que no se ha producido una gran demora de tiempo con respecto al episodio de introduccin del cuerpo extrao. No ocurre igual en nios pequeos ni en enfermos mentales con alteracin de la conciencia o de la personalidad. Ellos no son capaces de exponer adecuadamente lo que les ocurre y en muchas ocasiones incluso pretenden ocultar o disimular estos hechos. La demora existente entre el episodio de introduccin del cuerpo extrao y la consulta mdica puede ser importante, de varios das e incluso meses. Con la rinoscopia se pone en evidencia el cuerpo extrao. El paciente puede haber proporcionado la informacin suficiente sobre forma, color o consistencia que permite identificarlo con rapidez, pero en otras ocasiones se ignora la naturaleza del cuerpo extrao. Suelen ser objetos pequeos y redondea dos, de fcil alcance en cualquier hogar o escuela: fragmentos de juguetes de plstico o metlicos, goma de borrar, tapones de bolgrafos, Pgina 133 La manifestacin clnica de un cuerpo ex trao alojado largo tiempo en el interior de una fosa nasal es muy tpica: rinorrea purulenta unilateral. Los familiares del paciente consultan al observar una secrecin de moco-pus muy espeso y maloliente procedente de una sola fosa nasal. Aunque son diversas las enfermedades y patologas que pueden cursar con este sntoma (sinusitis, tumores nasosinusales, alergia nasal, rinitis crnica, etc.) siempre se debe considerar la probabilidad de que se trate de un cuerpo extrao nasal. La confirmacin se va a buscar mediante la rinoscopia. En alguna circunstancia esta rinorrea adopta una coloracin sonrosada o fran-camente sanguinolenta. Se debe a una irrita cin de la mucosa nasal, con granulaciones friables que sangran con facilidad. Un cuerpo extrao alojado largo tiempo en la nariz llega a provocar un olor nauseabundo.

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papel, habichuelas, garbanzos, maz tostado, etc. Lo extraordinario es que se trate de cuerpos extraos animados, tales como insectos. La localizacin del cuerpo extrao suele ser bastante exterior en comparacin con la longitud total de la fosa nasal. El sitio tpico de enclavamiento del cuerpo extrao se encuentra prcticamente a la entrada de la fosa nasal, sobre el resalte que ofrece la cabeza del cornete inferior. A ese nivel se produce un estrechamiento importante de la fosa nasal. Es muy raro encontrar un cuerpo extrao a ma yor profundidad, salvo si se han realizado maniobras o manipulaciones extemporneas dentro de la fosa nasal. Transcurridas varias horas de permanencia del cuerpo extrao dentro de la nariz se produce una reaccin de la mucosa nasal, con hipersecrecin de moco. Este moco envuelve el cuerpo extrao y a veces dificulta su identificacin. Para la extraccin del cuerpo extrao no se aconsejan pinzas ni instrumentos que pretendan atraparlo. Si el cuerpo extrao resbala o el paciente realiza movimientos intempestivos puede desplazarse a una mayor profundidad, donde ya resulta difcil visualizarlo y, mucho ms difcil, extraerlo. La tcnica ms apropiada para extraer un cuerpo extrao nasal consiste en arrastrarlo hacia el exterior. Para conseguirlo existen instrumentos especialmente diseados para este fin. Adoptan una forma curvada o estn provistos de un terminal en forma de gancho. Cuando no se dispone de este instrumental especfico es vlido recurrir a algn otro instrumento metlico, rgido y con el extremo curvado y romo. Lo que se pretende es introducir el instrumento en el interior de la fosa nasal, dirigindolo hacia arriba. Siguiendo esta direccin se profundiza, hasta estar seguros de haber sobrepasado el cuerpo extrao. En este momento se gira levemente la mano en un movimiento de bscula, para lograr que el extremo del gancho quede en la cara posterior del cuerpo extrao. En esta posicin se presiona suavemente sobre el cuerpo extrao contra el suelo de la fosa nasal y se arrastra hacia el exterior. Con maniobras suaves no se provocarn lesiones ni se desplazar el cuerpo extrao a sitios ms profundos. Es normal que aparezca un pequeo sangrado tras la extrac cin del cuerpo extrao. Cede espontneamente en 2 3 minutos. Los intentos que no fructifican obedecen a varias causas:

Actitud a seguir
La primera medida es pedirle al paciente que se suene fuertemente la nariz. No se pretende que expulse el cuerpo extrao, aunque es posible que ocurra. El objetivo es eliminar la mayor cantidad posible de moco de la fosa nasal. En caso de disponer de un aspirador, se emplear para completar la limpieza nasal. Un cuerpo extrao de consistencia dura y recubierto de moco resbala al cogerse con pinzas o al arrastrarse con cualquier instru-mento, por lo que la eliminacin del moco nasal hace que las maniobras de extraccin resul ten ms fciles y efectivas.

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Existe moco cubriendo al cuerpo extrao nios, de tal manera que cuando el cuerpo extrao es arrastrado hasta el exterior de la ventana nasal no caiga en el interior de la boca, que suele encontrarse abierta. Si este accidente se produce, habitualmente no acarrea mayores problemas, pero est descrita la aspiracin de algn cuerpo extrao nasal has ta un bronquio tras su extraccin y cada en la cavidad oral.

y el instrumental resbala. El instrumental empuja al cuerpo extrao

hacia zonas ms profundas de la fosa nasal, en lugar de sobrepasarlo por encima. El gancho no se ha colocado suficiente-

mente por detrs del cuerpo extrao y no es capaz de englobarlo. No se hace una presin suficiente sobre

el suelo de la fosa nasal y el cuerpo extrao resbala. El cuerpo extrao se encuentra ms enEs posible que el paciente haya expulsado el cuerpo extrao. Tambin puede haber ocurrido que no haya existido nunca esa introduccin de cuerpo extrao, a pesar de la seguridad del enfermo. Igualmente puede suceder que el mdico se muestre incapaz de visualizar el cuerpo extrao o tenga du das sobre la identificacin del cuerpo extrao respecto a las estructuras anatmicas nasales. En estos casos es conveniente asegurar la exploracin con una limpieza exhaustiva de la fosa nasal, si es posible con un aspirador. Se consigue una visin ms completa de la fosa tras la introduccin de una bolita de algodn impregnada en un anestsico tpico con vasoconstrictor, para retraer la mucosa nasal al mximo y ampliar la luz. No es aconsejable introducir una sonda de aspiracin (sonda de Nelaton) por la fosa nasal supuestamente ocupada por el cuerpo extrao para verificar su paso por la fosa y su aparicin en la faringe. Es preferible que si el mdico no es capaz de visualizar el cuerpo extrao remita al paciente al especialista ORL .

clavado de lo que se presuma. No se deben prodigar los intentos infructuosos de extraccin del cuerpo extrao: suelen ser ms lesivos para el paciente y se pueden producir desgarros o hemorragias que dificultan la visin del cuerpo extrao, no slo del propio mdico, sino del especialista ORL que pudiera atender al paciente en una segunda instancia. En estos casos de fracaso en la extraccin del cuerpo extrao tras dos o tres intentos infructuosos es preferible remitir al enfermo para su atencin por el especialista ORL. Como una importante medida de prudencia se deben explorar ambas fosas nasales. Muchos pacientes, especialmente los que no han avisado de motu propio de la existencia de un cuerpo extrao nasal, suelen meterse objetos en las dos fosas nasales simultneamente. Otra de las precauciones que deben observarse en la extraccin de cuerpos extraos nasales es la de cubrir la boca del paciente con una gasa, especialmente si se trata de

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14. Dolor facial y crneo-facial El sntoma dolor facial es la manifestacin clnica de un extenso nmero de enfermedades y sndromes. La mayora de ellos corresponden a patologas que asientan en algn punto de la cabeza o de la cara. Algunos otros obedecen a procesos localizados en el cuello o en el trax, y el paciente sufre entonces un dolor irradiado. Esta variedad nosolgica abarca desde procesos banales hasta otros de gravedad vital. La capacidad diagnstica se difumina frecuentemente entre los campos de actuacin de las diferentes especialidades y se carece muchas veces de una visin integradora. El diagnstico cada vez ms afinado de enfermedades incipientes o imposibles de diagnosticar hasta hace poco tiempo se ha conseguido por la incorporacin de valiosos medios y tcnicas de diagnstico de la patologa orgnica mediante visin directa o por imagen y de diagnstico de la funcin de los rganos. Las medidas teraputicas han evolucionado en consonancia con el avance de los mtodos diagnsticos, y los resultados favorables que hoy da se consiguen con la ciruga, la radioterapia, la quimioterapia y la farmacologa en general son es pectaculares si se comparan los ltimos decenios. El papel de un centro de Atencin Primaria ante un sndrome de dolor facial o crneofacial es relevante en cuanto a la importancia de un enfoque inicial correcto. Pgina 139 El valor semiolgico del sntoma dolor facial cobra su importancia real cuando se detallan al mximo en todas sus caractersticas. La informacin se completa al conocer los siguientes aspectos del sntoma: Localizacin del dolor: se le pide al

paciente que indique, a punta de dedo si es posible, el lugar exacto donde nota el dolor, y una aproximacin sobre la profundidad respecto a la piel. Irradiacin del dolor: una vez fijado el

punto de origen se le pide al paciente que indique si el dolor se le irradia. En caso afirmativo es conveniente conocer la direccin de la irradiacin y si el dolor irradiado aparece o desaparece al realizar el paciente algn movimiento, actividad o tratamiento. Inicio: aclarar si es un dolor de aparicin

sbita o bien larvada, progresiva. Se indagar sobre si el dolor es de aparicin reciente, es de larga evolucin o con presentaciones intermitentes a lo largo del tiempo. Se buscarn factores relacionados con la aparicin del dolor: infecciones, traumatismos, intervenciones quirrgicas, medicamentos, alergias, posturas de la cabeza, etc. Se preguntar al enfermo sobre el comportamiento del dolor (incremento o alivio) ante determinadas situaciones: al tragar, masticar, respirar, girar la cabeza, fijar la vista, caminar, saltar sobre sus pies, etc.

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Intensidad: la dificultad que supone raciones de la visin, diplopia, olfaccin, gusto, audicin, equilibrio, deglucin, respiracin, fiebre, rinorrea, epistaxis, dificultad respiratoria nasal, signos de focalidad neurolgica, conciencia, memoria, atencin, estado de la denticin, etc. En gran medida, el primer enfoque inicial de un dolor facial lo proporciona la existencia de un sntoma acompaante. Es tos pacientes sern derivados a atencin especializada para ser estudiados por el otorrinolaringlogo, el neurlogo, el oftalmlogo, el cirujano mxilofacial, el odontlogo, el traumatlogo o el neurocirujano. Las neuralgias faciales son dolores paroxsticos que se irradian por el territorio de iner vacin de un nervio sensitivo. Se caracterizan por su aparicin sbita, con breve duracin y carencia de signos objetivos. A nivel de la cabeza y la cara existen numerosos troncos nerviosos susceptibles de sufrir neuralgias (no slo en la superficie cutnea, sino en superficies mucosas de las fosas nasales, la faringe y la laringe, por afectacin de los pares craneales) que pueden complicar los diagnsticos diferenciales.

valorar la intensidad del dolor puede soslayarse interpretando la repercusin que el dolor supone en la realizacin de tareas tales como: le impide comer, le impide dormir, le impide caminar, le impide mover la cabeza, le impide conducir, le impide trabajar, le impide masticar, etc. Evolucin: se debe cuantificar el tiempo

de duracin del dolor y los perodos asintomticos en los dolores faciales de larga evolucin o de aparicin episdica. Se obtendr informacin sobre las pocas del ao en que aparece el dolor. Se preguntar al paciente si la forma de sentir el dolor siempre ha sido igual o si, por contra, ha apreciado variaciones, tanto en la forma de presentarse como en su intensidad. Factores ambientales: es relevante poder

establecer una relacin entre la aparicin del dolor o sufrir alguna modificacin durante la exposicin del paciente a determinados ambientes: en el campo, en el mar, en la montaa, en jardines, en espacios cerrados, en zonas contaminadas, etc. Factores familiares: se buscarn ante-

cedentes familiares que presenten o hayan presentado sntomas similares en alguna ocasin. Sntomas acompaantes: el paciente como

Actitud a seguir
Como resultado de la anamnesis y la exploracin bsica, se llega a definir el dolor y sus caractersticas. Esto le va a permitir dar el primer paso en la atencin del enfermo, que consiste en encuadrar al dolor en una clasificacin elemental, basada nicamente en establecer la regin de probable origen del dolor y derivar al enfermo hacia el especialista ms adecuado:

puede

referirlos

espontneamente,

complemento de la descripcin de su cuadro . Si no lo hace, se le deber preguntar al enfermo sobre la existencia de algn otro sntoma, mencionando especficamente los sntomas tpicos de afectaciones de la cabeza, la cara y los rganos en ellas alojados: alte-

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Cefalea. Dolor facial. Dolor crneo-facial irradiado desde el oculares claros, y no son fcilmente distinguibles de enfermedades de otras estructuras vecinas, como las fosas nasales, senos paranasales, hipfisis. Estos casos precisan un estudio protocolizado, preferiblemente por el especialista ORL en una primera instancia. Muchos dolores faciales obedecen a causas odontgenas o maxilares. Algunos se identifican claramente como la irradiacin en la cara de dolores intraorales muy definidos que se pueden relacionar con caries dentales, lceras gingivales, gingivitis, extracciones dentales recientes, afloramiento de las muelas del juicio, estomatitis, etc. El tratamiento definitivo de estos procesos debe llevarlo a cabo el odontlogo. La actuacin en un centro de Atencin Primaria queda reducida a la prescripcin de un analgsico-antiinflamatorio y de una solucin antisptica oral. En ocasiones la patologa oral o maxilar no es tan ntida, y sus manifestaciones sintomticas son vagas, inespecficas y a v eces localizadas en puntos alejados del foco patolgico, lo que hace que no se llegue siquiera a sospechar su autntico origen. Es lo que ocurre con quistes radiculares de las piezas dentarias, granulomas periapicales, etc. Una gran cantidad de dolores faciales de causa maxilar radica en problemas de la articulacin tmporo-mandibular. sta dispone de un menisco intra-articular y su reducido tamao en comparacin con otras grandes articulaciones del cuerpo (rodilla, tobillo, codo, mueca) no la hace apta para soportar grandes fuerzas, pesos y presiones. Es la articulacin que ms movimientos sufre a lo largo del da: al hablar, al comer, al bostezar, al tragar Sali-

cuello o desde el trax. El estudio de las cefaleas se escapa por completo a las pretensiones de este texto, al ser un campo de la Neurologa y de la Medicina Interna. Se considera conveniente que las neuralgias faciales sean estudiadas inicialmente por el especialista ORL al poder explorar un mayor nmero de estructuras. Las cefaleas de origen en el cuello o en el trax son frecuentes. La abundancia de pacientes cuya patologa de base es vertebral aconseja que sean estudiados por el reumatlogo o el traumatlogo. Los sntomas originados por patologas de la columna cervical (dolores, vrtigo, mareos) no tienen por qu encontrar una alteracin sea o articular evidente. Simples trastornos funcionales son suficientes para configurar todo un complejo conglomerado de sntomas con una base real, y que deben servir para evitar etiquetarlos de psicgenos. Las cefaleas de origen oftalmolgico suelen ser tpicas cuando revisten gravedad: queratitis, iridociclitis, neuritis del nervio ptico, glaucoma agudo. Son dolores lacinantes muy localizados en el globo ocular y que suelen acompaarse de alteraciones en la visin o aparecer como un ojo rojo. Se remitirn al oftalmlogo, a la mayor brevedad posible. Los procesos oculares cronificados o larvados con frecuencia no muestran sntomas

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va. Se encuentra expuesta a lesiones, traumatismos y enfermedades de igual forma que las dems articulaciones del organismo. Las patologas orgnicas evidentes suelen manifestarse con bloqueos parciales o totales de la funcin articular, y su diagnstico es sencillo. Los diagnsticos se complican cuando se trata de pequeas lesiones orgnicas, con simples irritaciones o pequeas inflamaciones articulares o periarticulares, cuya nica sintomatologa es dolorosa. Por su localizacin, la forma ms tpica de aparicin de los dolores de la articulacin es como una otalgia refleja: el paciente refiere que le duele el odo. Si el mdico no es exhaustivo en la anamnesis y no realiza la exploracin correcta puede caer en el frecuente error de emitir un diagnstico equivocado de otitis. Hoy da esta patologa se engloba bajo el denominado sndrome de dolor-disfuncin de la articulacin tmporo-mandibular. Muchos casos de patologa funcional radican en una laxitud exagerada de la propia articulacin, que se pone de manifiesto palpando unos movimientos articulares que denotan subluxaciones en los elementos articulares. Se acompaa de chasquidos al movilizar los maxilares, con una maloclusin dentaria. La patologa de base incluso puede obedecer igualmente a una causa migena, por una excesiva y mantenida contractura de los msculos periarticulares, como los maseteros. Estas personas tienen una personalidad especfica, capaces de interiorizar gran tensin emocional, con descanso insuficiente, muy perfeccionistas y activas, y que mantienen inadvertidamente una contraccin casi continua de los msculos maseteros. Pgina 142 La palpacin de la articulacin detecta puntos dolorosos al explorar todos los contornos y el espacio intraarticular, sin apreciar subluxaciones. El dolor de este sndrome se exacerba al realizar esfuerzos de masticacin o de bostezo. Es muy tpico que el paciente se queje de que el dolor aumenta al apoyar la oreja sobre la almohada. No es ms que la compresin ejercida sobre un rea periarticular irritada, y que no debe interpretarse como "el signo del trago" de una otitis externa. La corroboracin del diagnstico se consigue al apreciar una otoscopia rigurosamente normal. Una vez sospechado el diagnstico de sndrome de dolor-disfuncin de la articulacin tmporo-mandibular el paciente debe ser remitido para la valoracin y el tratamiento por parte del cirujano mxilo-facial o del odontlogo. Aquellos casos en los que se pueda dudar de la verdadera existencia de una otitis externa sern evaluados por el ORL. La actuacin teraputica se centra en recomendaciones para relajar la tensin en la articulacin, como evitar los alimentos de difcil masticacin, no mascar chicle y aplicar calor local. Como medicacin pueden ser tiles los relajantes musculares y los analgsicos-antiinflamatorios. Algunos dolores faciales se originan en patologas de la nariz y de los senos paranasales. Las sinusitis tienen causas complejas, no por su etiologa, sino por la morfologa endonasal que las facilita, y que es conveniente valorar. Los senos paranasales no son nicamente los senos maxilares. La patologa sinusal afecta igualmente a los senos etmoidales, frontales y esfenoidales.

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El avance en el conocimiento de la patologa sinusal concede cada vez mayor protagonismo al papel que los senos etmoidales y los meatos nasales desempean en las inflamaciones e infecciones nasales y de los senos del macizo facial. Por eso es conveniente una revisin por el especialista ORL, con objeto de descartar en primer lugar enfermedades importantes o graves, y en segundo lugar por la posibilidad de establecer diagnsticos cada vez ms precisos y tratamientos ms eficaces. En los nios las sinusitis mxilo-etmoidales son frecuentes. La comunicacin de los senos paranasales con las fosas nasales es ms fcil que en los adultos, y cualquier proceso de rinitis encuentra con rapidez una extensin sinusal. No hay que obsesionarse en el tratamiento de la sinusitis infantil. Es preferible orientarlo al tratamiento de los factores condicionantes, como son las rinitis, tanto infecciosas como alrgicas, y las adenoiditis. En todo caso, en el tratamiento propio de las sinusitis mxilo-etmoidales de los nios son preferibles los tratamientos conservadores antes que agresivos tratamientos quirrgicos. La mayora de las sinusitis aparecen en el contexto de una virasis. nicamente se produce un vaco de aire en el interior de los senos paranasales (vacuum sinus) causado por el cierre transitorio de los ostia de drenaje durante un cuadro catarral de vas respiratorias altas. Su clnica se reduce a dolor facial, sin rinorrea. Su tratamiento es el del resfriado, insistiendo en el uso de vasoconstrictores nasales y en la eliminacin de las mucosidades nasales. Se sospechar una sinusitis bacteriana aguda en los pacientes que presentan o han presentado en los das previos un cuadro catarral de vas respiratorias superiores, con dificultad respiratoria nasal y rinorrea ms o menos mucopurulenta, y dolor facial. Este dolor facial se incrementa al agachar la cabeza, al toser, al caminar o al saltar. La palpacin, o mejor an la percusin, sobre las me jillas o la raz nasal o la frente pondr de relieve una exacerbacin del dolor facial. Puede acompaarse de febrcula, pero la fiebre en ningn caso suele superar los 38C. Cuando la temperatura excede de los 38C hay que pensar que existe otro proceso infeccioso simultneo o bien que se est produciendo una complicacin de la sinusitis. En esta fase no es precisa una confirmacin radiolgica de la sinusitis. La base del tratamiento inicial se dirigir a restaurar la ventilacin de los senos para-nasales mediante el empleo de sprays vasoconstictores con alfa-adrenrgicos y/o descongestionantes va oral y la utilizacin de analgsicos-antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno, el diclofenaco o el dexketoprofeno. En los nios no son aconsejables los sprays vasoconstrictores, ya que se conocen casos de rpida absorcin mucosa y graves efectos cardiovasculares. Es conveniente aconsejar lavados nasales con suero fisiolgico o agua ma rina esterilizada, para limpieza de la fosa nasal. Slo cuando las sinusitis adquieren una duracin superior a los 10 das se van a beneficiar de tratamiento antibitico.

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La etiologa habitual de las sinusitis agudas bacterianas es por streptococo pneumoni, hmophilus Influenz y moraxella catharralis. Su espectro antibitico se cubre con betalactmicos resistentes a betalactamasas como cefuroxima-axetilo y amoxicilina-cido clavulnico. La asociacin habitual con grmenes anaerobios hace til asimismo la prescripcin de clindamicina. Los fluidificantes de la mucosidad nasal ayudan a una mejor eliminacin de las secreciones sinusales, como la N-acetil-cistena, la carbocistena o mesna 600. El mantenimiento del tratamiento no debe ser inferior a los 10 das, ya que una curacin insuficiente hace perdurar los factores anatmicos propiciadores de la sinusitis. Si tras este plazo de tiempo no se ha obtenido la curacin de la sintomatologa el paciente ser remitido al especialista ORL. La alergia nasosinusal precisa estudio especializado por el alerglogo y el ORL. Las reagudizaciones de estos procesos pueden simular cuadros de sinusitis bacterianas agudas, pero carecen de los antecedentes de rinitis previa y sus caractersticas clnicas no son infecciosas. El tratamiento en estos casos es el mismo que se expuso en el captulo de la dificultad respiratoria nasal de causa alrgica: antihis tamnico oral como loratadina, terfenadina, cetirizina o astemizol; sprays nasales con corticoides tpicos como budesonida, beclometasona, furoato de mometasona o furoato de fluticasona; o sprays nasales con antihistam-nicos tpicos como la azelastina o la levocabastina. Las algias faciales y craneofaciales que realmente supongan un sufrimiento intenso para el paciente sern derivadas con cdigo CEP. Las que tengan menos intensidad pueden ser derivadas regladamente.

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15. Dolor de garganta El dolor de garganta es uno de los sntomas/sndrome ms frecuentes en atencin sanitaria. Son muy numerosas las enfermedades que pueden producirlo. El sntoma identifica los dolores referidos por el enfermo al interior de la cavidad farngea, excluyndose los dolores localizados en el exterior del cuello. La variedad en la expresin del sntoma por parte de los enfermos es abrumadora, tanto en la definicin de sus caractersticas como en la cuantificacin de su intensidad. La interpretacin de lo manifestado por el paciente debe permitir incluirlo en alguna de las siguientes entidades. Dolor de garganta. Disfagia. Odinofagia. El dolor de garganta como tal se aprecia espontneamente, sin relacin con la deglucin de alimentos o lquidos, incluida la saliva. La disfagia identifica cualquier sensacin de dificultad en el paso de los alimentos desde que se introducen en la boca hasta que llegan al estmago. Ntese que se habla de sensacin, por lo que en principio la disfagia es subjetiva. La comprobacin por parte del mdico de una autntica detencin de la ingesta hace objetiva esa disfagia. Habr causas orales, farngeas y esofgicas. Son los dolores de garganta que tienen una evolucin inferior a 7 10 das desde su inicio. Gran parte de la patologa aguda de la cavidad oral (dientes, encas, mucosa oral, lengua, estructuras salivales anexas), cursa con dolor, por asociar en su mayora procesos inflamatorios. No puede hablarse en estos casos de autntico dolor de garganta, si no de dolor en la cavidad oral, pero son numerosos los pacientes que consultan por dolor de garganta en estos casos. La atencin inicial se centra en la prescripcin de tratamiento analgsico-antiinflamatorio y antispticos orales. Sntomas generales de malestar o fiebre, o bien signos locales de infeccin bacteriana (formaciones purulentas, caries dentales, etc.) hacen aconsejable incluir en el tratamiento un antibitico. La disfagia puede presentarse sola, sin otra sintomatologa, pero tambin puede aparecer acompaada de dolor de garganta, con lo que entonces recibe el nombre de odinofagia. Los dolores originados en la garganta con frecuencia se irradian hacia otras regiones. La irradiacin ms tpica se produce hacia los odos, recibiendo el nombre de otodinia cuando este dolor tico irradiado se produce o se exacerba con la deglucin.

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La flora habitualmente responsable de estos cuadros es muy variada y numerosa, comprendiendo grmenes tanto aerobios como anaerobios. Suelen ser susceptibles al espectro antibacteriano de los betalactmicos, emplendose por va oral la penicilina, la amoxicilina-cido clavulnico o la cefuroxima-axetilo. Hay un macrlido de excrecin por la saliva, la espiramicina, muy til para las infecciones de la cavidad oral, especialmente cuando se asocia a un anaerobicida como el metronidazol. Se efectuar una exploracin visual de la orofaringe. El dolor de garganta de presentacin aguda est asociado casi indefectiblemente con algn grado de inflamacin en la regin. Prcticamente puede asociarse el dolor de garganta al trmino de faringitis. Los signos inflamatorios se perciben como un cambio del color de la mucosa, con un aumento del tamao de los numerosos folculos linfticos del anillo de Waldeyer y con alteraciones en la cantidad y la calidad de la saliva. La inflamacin estar localizada en una zona muy concreta o bien se extender amplia mente por la faringe. Esta diferenciacin va a permitir distinguir, por su localizacin restringida a las amgdalas
Patologa ms frecuente de la cavidad oral que puede cursar con dolor de garganta Herpes. Candidiasis y otras micosis. Gingivoestomatitis. Aftosis y enfermedad de Bechet. Enfermedades granulomatosas: les, tuberculosis. Dermatosis: pnfigo, liquen plano, eritema exudativo multiforme, penfigoide. Colagenosis: lupues eritematoso sistmico, esclerodermia, dermatomiositis. Hiperqueratosis, eritroplasia, leucoplasia. Cambios en la coloracin de la mucosa oral y de la lengua, manchas y vesculas: avitaminosis, anemia ferropnica, anemia megaloblstica, sarampin, varicela, enfermedad de Adisson, escarlatina, uremia, ictericia, hipertiroidismo, hipotiroidismo.

palatinas, una forma particular de fa-ingitis: la amigdalitis. Cuando no predomina la inflamacin amigdalar sobre la farngea se habla de faringoamigdalitis. La gran mayora de las faringitis agudas son infecciosas, pero un determinado nmero reconoce otras causas. Las hay irritativas, por inhalacin oral de gases txicos o en ambientes contaminados, por la ingestin de bebidas o alimentos muy fros o muy calientes o txicos (lejas, detergentes, lavavajillas). Otro tipo de faringitis agudas son alrgicas. La presentacin de un cuadro alrgico como dolor de garganta aislado es rara. Ms bien es una sensacin de prurito farngeo, con sequedad de garganta, englobado en un contexto de alergia nasal u ocular. Las faringitis y faringoamigdalitis agudas infecciosas de naturaleza vrica son ms frecuentes que las de naturaleza bacteriana. Tambin es cierto que los procesos vricos son muy susceptibles de sufrir sobreinfecciones bacterianas. A la hora de hacer el diagnstico diferencial sobre la etiologa vrica o bacteriana no se pueden esperar resultados definitivos de tipo microbiolgico o serolgico, y el tratamiento

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del paciente debe iniciarse empricamente a partir del diagnstico clnico. Las imgenes faringoscpicas de las faringitis agudas vricas muestran una mucosa enrojecida, seca, de superficie brillante, con moco adherido en hilos o en placas, y con aumento de los folculos linfoides (sobre todo los ms visibles, los situados en la pared posterior de la faringe). A veces se hipertrofian los cordones linfticos posterolaterales, situados por detrs de los pilares amigdalinos posteriores, y se observan como dos autnticas columnas inflamadas por detrs de las amgdalas. Un tipo especial de faringitis aguda vrica es la denominada herpangina. Su nombre deriva de la presencia de mltiples pequeas vesculas transparentes situadas sobre el paladar blando fundamentalmente, que producen un gran dolor de garganta (angina), y que reconocen una etiologa vrica, casi siempre por el virus cockxakie A. Otra faringitis aguda especial de tipo vrico es la de la mononucleosis infecciosa. Se trata en realidad de una faringoamigdalitis, en la que las lesiones ms llamativas se encuentran en las amgdalas. En su etiologa participan distintos virus, siendo el ms comn el virus de Epstein-Barr. Su diagnstico se dificulta por su gran similitud con las amigdalitis pultceas bacterianas. En la mononucleosis infecciosa las amgdalas estn recubiertas, a modo de una cortina, de un exudado blanco, fibrinoso, sobre un lecho muy enrojecido, mientras que en las amigdalitis pultceas estos exudados aparecen en placas, aislados unos de otros. Las adenopatas de la amigdalitis pultcea son submaxilares, mientras que las de la mononucleosis infecciosa aparecen por todo el cuello, incluso por detrs de los msculos es ternocleidomastoideos y en la nuca, y existe una afectacin de todos los rganos linfticos abdominales, presentando hepato y esplenomegalia. La clave diagnstica reside en la analtica sangunea, con predominio de linfocitos y formas monocitarias en la mononucleosis, mientras que la amigdalitis bacteriana se caracteriza por una leucocitosis con desviacin izquierda. Hoy da se dispone de pruebas hemticas antignicas de rpida y fcil ejecucin que avanzan el diagnstico de monocitos activados. La mononucleosis infecciosa cursa con fiebre tan alta como la de los cuadros bacterianos, pero suele caracterizarse por una sorprendente resistencia a los antitrmicos. Las virasis suelen tener otras participaciones de vas respiratorias altas (rinitis, bronquitis), febrcula, artralgias y mialgias. En general las faringitis bacterianas cursan con sensacin de enfermedad grave y fiebre elevada, superior a los 38,5 C y que se controla bien con los antitrmicos habituales. Los cuadros micticos, sobre todo las candidiasis (muguet), muestran una enorme abundancia de exudados blancos repartidos por toda la faringe. Son fciles de desprender y asientan sobre zonas congestivas de la mucosa. Ocasionan ms odinofagia que autntico dolor de garganta espontneo, y no suelen tener adenopatas satlites tan llamativas como en las patologas bacterianas. Pgina 149

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Debe prestarse atencin a los cuadros inflamatorios/infecciosos unilaterales. Como proceso ms frecuente se encuentra el flemn o absceso periamigdalino. El nombre de absceso indica la presencia de pus, y supone un grado ms avanzado que el flemn. Esta patologa representa una complicacin de una amigdalitis bacteriana aguda, en la que el tratamiento instaurado no es el correcto o ha resultado insuficiente, o bien que los grmenes poseen una virulencia superior a la habitual. Lo que ocurre finalmente es la extensin, primero de la inflamacin y despus de la infeccin, hasta el espacio periamigdalino. La imagen clnica se traduce por un claro abombamiento del espacio situado por delante y por encima de la amgdala palatina, con una mucosa muy enrojecida y a tensin. El flemn-absceso cursa
Valor semiolgico del dolor de garganta Los dolores de garganta agudos suelen ser de causa infecciosa en su gran mayora. El tratamie nto acorta la duracin y la sintomatologa. La prolongacin de un dolor de garganta aguda, tanto si ha recibido tratamiento correcto como si no, superior a los 10-15 das, debe alertar sobre otras enfermedades menos habituales: procesos tumorales farngeos, tumores hematolgicos (leucemias), linfomas, agranulocitosis, SIDA, etc. Son patologas que pueden debutar como una inflamacin faringo-amigdalar aislada.

salir, y de esta forma se est realizando adems una oportuna maniobra teraputica. Otra patologa amigdalar unilateral es la angina de Plaut-Vincent, que cursa con una ulceracin de la superficie amigdalar y un halo eritematoso intenso a su alrededor. Su etiologa radica en bacilos fusoespirilares de la flora saprofita de la garganta o bien procedentes de relaciones sexuales orales. En fases ms avanzadas puede extenderse la infeccin a otras zonas farngeas. Suele asociarse a estados fsicos relacionados con algn grado de inmunodeficiencia. Como dolor de garganta se presenta a veces un caso grave que realmente se localiza en la cavidad oral: el flemn o absceso del suelo de la boca (angina de Ludwig). Suele coincidir con la fase de abscesificacin cuando est completamente instaurado. En este momento cursa con disfagia y

periamigdalino

con gran dolor de garganta y fiebre elevada que no ceden con los tratamientos instaurados. Es muy frecuente

encontrar un grado mayor o menor de trismus, por la extensin de la inflamacin al espacio parafarngeo. El mtodo de diagnosticar si se encuentra en fase abscesificada consiste en efectuar una puncin sobre el sitio de mayor abombamiento y aspirar a continuacin. Si sale pus se puede continuar con la aspiracin hasta que deje de

odinofagia intensas, que llegan al trismus; fiebre elevada; difi-cultad para la mo-vilizacin de la lengua y disartria. Su gra-vedad deriva de la fcil extensin hasta la hipofaringe y el me-diastino a travs de las partes blandas del cuello, con disnea y riesgo de muerte. Surge casi siempre como complicacin de procesos infecciosos orales, dentarios, salivales o maxilares.

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En ocasiones los dolores de garganta no residen en patologas inflamatorias de la faringe, y esto debe estar siempre presente en la mente del mdico. Es cierto que la coloracin propia de la faringe no ayuda a esclarecer leves casos de enrojecimiento y diferenciarlos de una situacin de normalidad. El ojo clnico del mdico alerta debe estar especialmente
Patologa no inflamatoria que puede cursar como dolor de garganta Infarto agudo de miocardio con dolor de irradiacin atpica. Sndrome de la apfisis estiloides alargada. Sndrome de la costilla cervical. Sndrome del robo de la subclavia. Estenosis de la arteria cartida interna. Estenosis de la arteria vertebral. Neuralgia del nervio vago (X par craneal). Neuralgia del nervio glosofarngeo (IX par craneal). Artrosis de vrtebras y articulaciones de la columna cervical.

de que se trate de un proceso no inflamatorio, como los expuestos en el cuadro adjunto, descartando en primer lugar isquemias miocrdicas. El mayor inters se centra en el enfoque teraputico de los procesos inflamatorios migdalares. Las faringitis irritativas requieren nicamente un analgsicoantiinflamatorio y medidas locales: antispticos orales y la ingestin de alimentos no irritantes (picantes o muy especiados) y de consistencia blanda, a temperaturas no muy fras ni calientes. Las faringitis alrgicas se beneficiarn de asociar al analgsico-antiinflamatorio un antihistamnico anti-H1 y un regulador de la mucosidad y la salivacin o mucoltico, como la carbocistena o la N-acetilcistena. Las faringitis infecciosas siempre han supuesto un motivo de controversia al haberse utilizado abusivamente los antibiticos. La eleccin de un antibitico en los procesos farngeos infecciosos bacterianos se efecta sobre una base emprica del conocimiento de los agentes ms frecuentes implicados en su etiologa, sin esperar a los resultados de los cultivos microbiolgicos o serologas especficas. La frecuente presencia de los estreptococos betahemolticos del grupo A en la gnesis de las amigdalitis bacterianas faringoa-

en esos cuadros de dolor de garganta con una mucosa farngea frustrantemente anodina. Un dolor de garganta puede estar indicando un dolor de

angina miocrdica o incluso un dolor de infarto de miocardio agudo. Hay casos de irradiacin atpica nicamente hacia el cuello, sin irradiacin hacia el brazo y sin dolor precordial. Un electrocardiograma aclara este evento.

Actitud a seguir
Ante un dolor de garganta agudo la primera accin teraputica se dirige a mitigar el dolor y el probable fenmeno inflamatorio asociado mediante un analgsico-antiinflamatorio como el ibuprofeno, el diclofenaco el dexketoprofeno o similares. La exploracin de la faringe debe indicar una primera valoracin, que aunque puede parecer muy simple, sin embargo es tremendamente til: normalidad o patologa. En las faringoscopias anodinas y poco llamativas se deber considerar la posibilidad

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hace que los betalactmicos sean los antibiticos de eleccin, por su reconocida eficacia frente a aerobios y anaerobios. Destaca entre ellos la penicilina, preferiblemente en su va de administracin intramuscular, debido a una farmacocintica ms favorable para la llegada del principio activo al foco infeccioso faringoamigdalar. La preferencia de los pacientes por vas de administracin no parenterales hace que se opte por la prescripcin de a moxicilina-cido clavulnico, ante la existencia de cepas beta-lactamasa resistentes. Como alternativas se pueden utilizar cefalosporinas orales como la cefuroxima-axetilo, cefaclor o cefixima. Actualmente se est asistiendo a un resurgimiento de complicaciones infecciosas en procesos habitualmente banales que se controlaban fcilmente. Los abscesos periamigdalinos, retrofarngeos, de suelo de la boca, cervicales y mediastnicos se ven frecuentemente en los grandes hospitales. En su gnesis se suman varios factores: la utilizacin indiscriminada de antibiticos, el incremento de cepas resistentes a los antibiticos habituales, y el muy extendido incumplimiento de los tratamientos por parte de los enfermos. Infecciones especialmente intensas pueden aconsejar la utilizacin de la va parenteral como mejor medio para hacer llegar el antibitico al foco infeccioso. En estas ocasiones se pueden emplear asociaciones de penicilinas de eliminacin retardada para reducir el nmero de dosificaciones totales. No es lo mismo hablar de un dolor de garganta crnico que de un dolor de garganta de larga evolucin. El primero implica que ya se ha efectuado un diagnstico sindrmico de dolor de garganta crnico, que puede corresponder a diferentes enfermedades. El segundo se trata de un cuadro todava por diagnos ticar, y es al que nos referiremos en este apartado. La distincin entre un dolor agudo y otro de larga evolucin va a partir de un artificio que permita trabajar en la clnica, asignando la cifra arbitraria de 10-15 das de duracin desde su inicio hasta la consulta mdica. El dolor de garganta de larga evolucin es un sntoma comn a muchas enfermedades de la cabeza y el cuello. La mayora son banales, o al menos no comportan ningn riesgo para la vida del paciente, mientras que otras son sobre todo de naturaleza neoplsica, vascular o neurolgica, e implican un riesgo vital o funcional. La intensidad de este dolor abarca desde leves molestias de garganta hasta un severo dolor que comporta odinofagia. La susceptibilidad personal de cada individuo impide al mdico guiarse por la intensidad manifestada de su dolor para orientar el diagnstico, pero s es la gua que determinar las actuaciones teraputicas a seguir. No se debera olvidar que el enfermo acude al mdico para que le alivie de su dolor, y le importa mucho menos un diagnstico.

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Para enfocar el sndrome es conveniente conocer las circunstancias y caractersticas que lo configuran desde su inicio, y especialmente la sintomatologa a-compaante. Las informaciones del paciente suelen ser poco fiables. Cuando el enfermo alberga algn sentimiento de culpabilidad ante la causa de la enfermedad (porque es fumador, bebedor, trasnochador) suele achacar de entrada su problema a un enfriamiento y restar importancia a la enfermedad, con la esperanza de que el mdico no le prohba su aficin. Por contra, otros pacientes se encuentran muy alarmados ante un dolor de garganta, tanto por la posibilidad de padecer alguna enfermedad maligna (cancerofobia) como por la existencia de molestias que no les invalidan pero que s dificultan acciones tan comunes como tragar saliva, respirar, comer o hablar. Se trata de dolores de larga evolucin que han sido estudiados y han recibido un determinado diagnstico, en el cual se encuentra implcito el carcter crnico del proceso. Como caso ms representativo de dolor crnico de garganta se encuentran las faringitis crnicas. El manejo de las faringitis crnicas parte de la eliminacin de los factores externos que actan lesivamente sobre una mucosa que se encuentra continuamente expuesta al rigor del aire inspirado. Desde una insuficiencia respiratoria nasal (que habr que estudiar, diagnosticar y tratar) hasta agentes ambientales como el polvo, tabaco, contaminantes atmosfricos, productos qumicos txicos ambientales o laborales, humos, etc. pasando por ambientes de exposicin continuada a un aire excesivamente seco (aire acondicionado, calefacciones, ausencia de ventilacin), excesivamente fro o caliente, o que sufra bruscos y repetidos cambios de temperatura. No todas las faringitis crnicas pueden explicarse por la accin txica de agentes externos, ya que las personas que sufren una similar exposicin no desarrollan la enfermePgina 153 Cuando se establece un diagnstico, el dolor de garganta de larga evolucin va a recibir un apellido que lo convierte en una enfermedad concreta, y todos los dems casos que resulten sin diagnosticar sern subsidiarios de un manejo clnico como dolores de garganta crnicos.

Actitud a seguir
Se debe proceder con cautela ante este tipo de enfermos. La gran mayora de los casos representan procesos banales o carentes de riesgo vital, pero existe un nmero suficiente de pacientes con graves enfermedades cuya traduccin sintomtica es similar y que precisan ser diagnosticados con seguridad. Por ello es muy conveniente efectuar una exploracin de la cavidad oral y la faringe lo ms exhaustiva posible, con objeto de descartar fundamentalmente la existencia de lesiones orgnicas neoplsicas. Cuando se considere que su exploracin puede haber resultado incompleta o no ser suficientemente convincente se debe consultar al especialista ORL mediante cdigo CEP.

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dad. Hay que considerar, por tanto, un factor de susceptibilidad individual. Dejando a un lado condicionantes orgnicos objetivables (amigdalitis crnicas, caries dentales, bocas spticas, hipertrofia de amgdalas linguales, insuficiencia respiratoria nasal, rinitis crnica, etc.) o relacionados co n un mal uso o abuso de la voz (profesores, cantantes, comerciales), se encuentran enfermedades generales que participan creando las condiciones suficientes para desarrollar una inflamacin crnica de la mucosa farngea: colagenosis, cardiopatas, pulmoFaringitis crnica Es uno de los procesos ms habituales de dolor crnico de garganta. No es una enfermedad individualizada, sino una manifestacin comn a mltiples patologas que se traducen en algn grado de inflamacin crnica de la mucosa farngea. Se agrupan en tres formas clnicas: Faringitis crnica congestiva: se observa un enrojecimiento global de la mucosa, sin sensacin general de enfermedad ni fiebre. Curso con prurito farngeo y sensacin de cuerpo extrao que obliga al paciente a carraspear continuamente. Faringitis crnica hiperplsica: se aprecia una mucosa levemente enrojecida sobre la que se destacan los folculos linfoides hiperplasiados, cursando con sensacin de cuerpo extrao farngeo y a veces con nuseas. Faringitis crnica seca: la mucosa est plida, muy seca y brillante, recubierta de costras secas de saliva seca y adherente, muy espumosa, sobre todo al levantarse por las maanas.

De igual forma, la experiencia clnica permite dibujar un perfil psicolgico comn a muchos de estos pacientes, rayano en ocasiones en la psicopatologa, consistente en una personalidad de base ansiosa, muy poco proclive a la exteriorizacin de las emociones y sentimientos, muy perfeccionista en su trabajo y actividades habituales, frecuentemente obsesionada con hacer las cosas bien, hasta el punto de tener dificultades para conciliar el sueo. As, est ampliamente extendida la identificacin de la faringitis crnica como una enfermedad psicosomtica. Se carece de estudios que respalden con rigor cientfico esta afirmacin, pero recibe el aval de la mejora o curacin que se obtiene en muchos pacientes bajo tratamiento psicolgico y/o ansiolticos. Para paliar la sequedad de mucosas se recurre a frmacos reguladores de la cantidad y la calidad de la secrecin mucosa y

enfermedades bolopatas

nares (EPOC), meta(diabetes mellitus), endocrinopatas (menopausia, hipotiroidismo) o nefropatas. Al no encontrarse estos condicionantes individuales en todos los casos de faringitis crnicas, se han barajado numerosas hiptesis patognicas, sobre las que se sustentan algunas de las

medidas teraputicas utilizadas en la clnica. De esta forma se ha considerado la existencia de un posible dficit de vitamina A como el responsable de una mayor fragilidad de las mucosas, entre las cuales se encuentra la mucosa farngea, por lo que se propone el tratamiento con dosis masivas de vitamina A.

salival, como son la carbocistena, la N-acetilcistena o mesna 600, y la recomendacin de chupar caramelos de frutas cidas, que son estimulantes de la secrecin salival. Los tratamientos antidepresivos y ansiolticos (sobre todo por su efecto anticolinrgico) que siguen muchos de estos pacientes Pgina 154

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condicionan una sequedad adicional de mucosas y una sialopenia bastante resistente. Se debe recomendar la ingestin frecuente de lquidos por va oral, como medio de hidratacin complementario. Es beneficioso el uso de humidificadores ambientales en los lugares donde el aire sea muy seco. Algunos pacientes se alivian cuando el mdico les informa que su caso no es un cncer, y a partir de ese momento ya no le dan ms importancia. Otros pacientes que no responden a los tratamientos habituales sern subsidiarios de tratamientos con placebos. La utilizacin de gargarismos, enjuagues orales o pastillas y sprays orales a base de sustancias antispticas, mentoladas, yodadas, analgsicas y anestsicas pueden pro porcionar alivios transitorios de las molestias. Otro proceso incluido en este epgrafe de dolor de garganta de larga evolucin con caracteres de cronicidad lo constituye la faringitis alrgica. La sintomatologa es ms tpica de garganta tomada o garganta rasposa que de autntico dolor. Su carcter estacional puede ser indicativo claro de alergia, especialmente si acompaa a otros sntomas alrgicos como el prurito nasal y ocular, la dificultad respiratoria nasal, la rinorrea acuosa, los estornudos en salvas o la conjuntivitis alrgica. Cuando su presentacin es peremne, a lo largo de todo el ao, puede resultar muy difcil diferenciarla de una faringitis crnica seca. De ah nace el inters de que estos pacientes con un diagnstico impreciso sean sometidos a un estudio especializado solvente. Los enfermos a los que en las pruebas alrgicas no se les logra identificar un agente alergeno, o que la analtica no es concluyente de proceso alrgico, no obstante suelen beneficiarse de tratamientos con antihistamnicos orales y otros antiinflamatorios. Las amigdalitis crnicas representan patologas de larga evolucin con sintomatologa continuada, pero que sufren episodios de remisin casi completa seguidos de molestas reagudizaciones y que deben distinguirse de las amigdalitis agudas bacterianas recidivantes. Las amigdalitis crnicas suponen un acantonamiento de bacterias patgenas en espacios intraamigdalinos adonde no llegan con facilidad los antibiticos, y hacen cuadros clnicos de inflamaciones amigdalares cronificadas, con dolor de garganta prolongado en el tiempo, y parecen facilitar la aparicin de cuadros agudos recidivantes, por lo que constituyen otro de los criterios de indicacin quirrgica de amigdalectoma. La exploracin orofarngea en las crisis de reagudizacin hace que se diagnostiquen muchos de estos episodios como simples inflamaciones faringoamigdalares sin participacin infecciosa bacteriana, lo que las diferencia de amigdalitis agudas bacterianas recidivantes. La importancia de la amigdalitis crnica deriva de su actuacin como foco sobre rganos a distancia como el rin, las articulaciones, el corazn, la piel, los ojos o el sistema nervioso. Su mecanismo patognico ha sido motivo de amplias controversias, incluso hasta

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se ha negado su propia existencia. La valoracin de estas enfermedades y las medidas a adoptar son campo ms propio de la actuacin del especialista ORL. Las amigdalitis agudas bacterianas recidivantes son uno de los criterios aceptados de indicacin quirrgica de amigdalectoma. La misin defensiva de estos rganos linfoides se ve superada por los constantes episodios infecciosos que padece el sujeto, que a lo largo del tiempo aparecen como imposibles de controlar con tratamientos antibiticos, por lo que su presencia resulta ms perjudicial para el organismo que su ausencia. No debe temerse que su eliminacin suponga una disminucin en los mecanismos defensivos de la orofaringe, ya que esta funcin queda suplida por el resto de los rga nos linfoides del anillo linftico de Waldeyer, y de ninguna manera predispone al padecimiento de un mayor nmero de faringitis. Tanto las amigdalitis agudas bacterianas recidivantes como las amigdalitis crnicas, reconocen una etiologa multibacteriana, con una creciente identificacin del protagonismo de grmenes anaerobios. El inters de ambos procesos, desde el punto de vista de la medicina interna, obedece a su relacin con la fiebre reumtica. La fiebre reumtica es un sndrome inflamatorio que algunas veces se produce tras una infeccin farngea por estreptococo betahemoltico del grupo A, sin saber exactamente por qu en unos casos ocurre esto y por qu en la mayora no sucede, incluso en infec ciones subclnicas. Pgina 156 Se sabe que si la faringoamigdalitis estreptoccica se trata hasta la erradicacin del ger men no se produce la fiebre reumtica, y que los pacientes con episodios previos de fiebre reumtica que reciben profilaxis continuada con antibiticos tampoco sufren recidivas. La fiebre reumtica no es una autntica infeccin estreptoccica, ya que las bacterias no llegan ni al corazn ni a las articulaciones, que son estriles, sino por difusin de algn factor estreptoccico desconocido que bien pudiera ser de tipo inmune mediado por anticuerpos. Como no puede predecirse en qu pacientes se va a desarrollar una fiebre reumtica, la mejor opcin consiste en un tratamiento antibitico correcto de los episodios de faringoamigdalitis bacterianas, que consiga no slo la curacin clnica, sino la erradicacin microbiolgica de los grmenes. Un error muy extendido en la prctica mdica consiste en identificar como una amigdalitis crnica la expulsin de un material blanquecino, consistente, con apariencia de queso, localizadas en el interior de algunas criptas amigdalares, y que se acompaa de muy mal olor de boca. No son procesos infecciosos, sino que son acumulaciones de saliva y restos alimenticios, y reciben el nombre de caseum. Por extensin, se las denomina amigdalitis caseosas y deber ser valoradas por el ORL.

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16. Cuerpo extrao farngeo En el caso de los cuerpos extraos farngeos lo excepcional es encontrarlos como hallazgos exploratorios, mientras que lo usual es atender a estos pacientes en consultas de urgencia, siendo ellos mismos quienes manifiestan la sensacin de un cuerpo extrao en la garganta. Incluso en los nios, los padres ofrecen unas referencias muy claras sobre esta posibilidad. Los cuerpos extraos que se pueden enclavar en la faringe son de una gran variedad de formas y naturalezas, si bien los que ms habitualmente se encuentran en la clnica corresponden a elementos alargados, puntiformes, con capacidad de clavarse en reas mucosas. Entre ellos destacan sin duda las espinas de pescado. En segundo lugar se encuentran las cscaras de pipas de girasol, y ya con una menor frecuencia fragmentos de plsticos, de dentaduras postizas, alfileres, cscaras de moluscos y mariscos, huesos de pollo y conejo, cristales, etc. El cuerpo extrao farngeo se manifiesta como dolor o molestia en la garganta. El paciente suele localizar esta sensacin sealndose a punta de dedo algn lugar en el exterior del cuello, con la pretensin de equipararlo al sitio interior en que l se nota el supuesto cuerpo extrao. Esta correspondencia no es absoluta ni puede guiar ciegamente al mdico en la posible localizacin del cuerpo extrao. A nivel de la faringe, la sensibilidad mucosa es recogida por las ramas sensitivas de los pares craneales, con un territorio de distribucin conocido, pero irregular, y que no guarda paralelismo con la clara divisin metamrica de otras partes del cuerpo. La altura del cuello a la que el enfermo indica su sensacin de cuerpo extrao no es valorable, pero lo que s resulta til es la discriminacin del lado en que se seala, derecho o izquierdo, ya este dato s es mucho ms representativo. Algunos pacientes se introducen su propio dedo en su garganta para intentar ser ms expresivos y orientar mejor al mdico. En estos casos es posible que el supuesto lugar de impactacin o enclavamiento del cuerpo extrao se encuentre a un nivel farngeo ms bajo, pero sigue siendo un dato de escasa utilidad diagnstica. En ambos casos, la deduccin ms real es slo el probable lado de la garganta. La mayora de los pacientes son conscientes de que las molestias que aprecian pueden ser producidas por un cuerpo extrao, y representan una ex cepcin los que acuden sin haber intentado antes alguna maniobra casera para su eliminacin. Lo ms habitual es introducirse sus propios dedos, comer migas de pan, beber grandes dosis de agua. Si bien es cierto que en alguna ocasin pue den haber resultado eficaces, la realidad es que en la mayora de los casos no consiguen su propPgina 159

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sito y, ante la persistencia de la molestia, deciden acudir al mdico. Ante un enfermo que aduce tener un cuerpo extrao en su garganta se debe pensar en la posibilidad de que la sintomatologa no se derive de ningn cuerpo extrao, sino que obedezca a otra afeccin farngea: faringitis aguda, amigdalitis aguda, reagudizacin de una faringitis crnica, parestesias farngeas, etc. A pesar de ello, la actuacin en la prctica se debe llevar a cabo como si realmente se tratase de un autntico cuerpo extrao. Adems de preguntarle al enfermo las caractersticas y naturaleza del posible cuerpo extrao, debe especificarse la molestia. Un dolor ntido, continuo, que persiste tanto con las degluciones como en reposo, debe hacer sospechar la entidad real de un cuerpo extrao farngeo. Los casos en que el paciente refiere mayor molestia que dolor, de carcter intermitente, y que con algunas degluciones aparece y con otras no, aunque no lo descarta, s orienta ms a una posible ausencia de cuerpo extrao. Aunque no es una norma infalible, los pacientes que ms seguros se encuentran de tener un cuerpo extrao con ms probabilidad s lo tienen. Tambin hay que tener presente que un paciente que ha sufrido un enclavamiento de cuerpo extrao farngeo lo haya eliminado o se lo haya tragado como consecuencia de sus propias maniobras o por las degluciones espontneas. Las molestias que refiere en este momento pueden deberse a las heridas causadas en la mucosa por el cuerpo extra o o por las maniobras llevadas a cabo. Una buena iluminacin del interior de la faringe puede ser suficiente para realizar una buena exploracin, pero para una completa exploracin puede ser necesario anestesiar tpicamente la mucosa farngea, con objeto de eliminar los reflejos nauseosos del enfermo y visualizar con comodidad y seguridad todos los espacios y rincones susceptibles de alojar un cuerpo extrao. Los anestsicos en forma de spray son de fcil aplicacin: lidocana, tetracana u otros similares. La faringoscopia permite visualizar la cavidad oral, las amgdalas, la pared posterior de la orofaringe y la lengua hasta su dorso (donde se localizan las papilas caliciformes formando la "V" lingual). Para la exploracin del resto de la hipofaringe, la base de la lengua, las valculas y la laringe se requiere la laringoscopia indirecta. Cuando no se domina esta tcnica, existen dos medidas alternativas que slo son valorables cuando son positivas, esto es, cuando identifican un cuerpo extrao farngeo. Una de ellas consiste en aprovechar las nuseas del enfermo: durante la nusea se eleva la laringe, asciende la base de la lengua, se medializan las paredes laterales de la orofaringe y, en conjunto, se estrecha toda la faringe. Durante estos breves instantes se pueden observar algunos cuerpos extraos que anteriormente se encontraban inalcanzables a la visin directa. La otra medida se refiere a la realizacin de un tacto farngeo muy cuidadoso, suave y delicado, para no hacerle dao al paciente y para no enclavar el cuerpo extrao en caso de detectarlo. Esta ltima maniobra puede ser la nica cuando se trata de explorar a un nio pequeo sin anestesia general.

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a la de un cuerpo extrao, o bien que el cuer po extrao se haya des enclavado y que las La exploracin pone en evidencia un cuerpo extrao enclavado en la faringe. La actitud a seguir es la extraccin mediante pinzas aco dadas o en forma de bayoneta, previa anestesia tpica de la faringe si sta no se hizo con anterioridad. molestias del paciente provengan de las heridas causadas en la mucosa por el roce del cuerpo extrao. En ambos casos se puede realizar un estudio radiolgico de cuello y trax, fundamentalmente en proyecciones laterales, con objeto de identificar un cuerpo extrao. La sensibilidad de esta prueba es escasa, ya que la mayora de los cuerpos extraos son radiolCuando la faringoscopia, incluyendo un posible tacto farngeo, no permite evidenciar ningn cuerpo extrao farngeo cabe considerar dos posibilidades: 1.- que el mdico haya sido incapaz de explorar toda la regin y no haya podido localizar el cuerpo extrao; 2.- que efectivamente no exista ningn cuerpo extrao. La primera posibilidad es muy comprensible, ya que existen zonas de la faringe inaccesibles a una visualizacin directa si no se practica una laringoscopia indirecta, e incluso realizando la laringoscopia indirecta hace falta destreza y experiencia para explorar con seguridad toda la regin. Adems, la altura de localizacin de la molestia o el dolor en el cuello no se corresponden con la altura de la supuesta localizacin del enclavamiento del cuerpo extrao y existen casos de cuerpos extraos esofgicos en los que el paciente se nota la molestia en la garganta. La segunda posibilidad tambin es comn. Una completa exploracin no logra evidenciar un cuerpo extrao, y aqu es donde se puede considerar que el paciente padezca una enfermedad farngea cuya clnica sea superponible Pgina 161 cidos, por lo que slo son valora bles las identificaciones positivas, mientras que las identificaciones negativas no aseguran en ningn caso la ausencia de un cuerpo extrao. En algn caso, con la faringoscopia negativa y una anamnesis poco sugestiva de cuerpo extrao farngeo, el mdico puede dar de alta transitoria al paciente, con la indicacin de una revisin ineludible ante cualquier persistencia de la sensacin de cuerpo extrao o la aparicin de cualquier sntoma nuevo (fiebre, dolor torcico, etc.) y siempre que el pacient e se muestre conforme ante esta sugerencia. No se deber prescribir ningn antibitico ni analgsico que pudiera enmascarar una complicacin. Es posible remitir al paciente con cdigo CEP al ORL. En todos los dems casos se consultar con el especialista ORL de guardia.

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17. Disfagia La disfagia como sensacin de detencin de la ingesta es referida por el propio paciente, por lo que de entrada se considera un sntoma. Este sntoma puede asentar sobre bases patolgicas reales, o bien corresponder a la identificacin que el enfermo hace de sensaciones poco definidas en su garganta, que pueden ser simples molestias o dolores, parestesias, sequedad, etc. La disfagia implica la ausencia de dolor de garganta. La asociacin de disfagia con dolor de garganta es la odinofagia. El mdico debe verificar el grado de disfagia objetiva mediante las correspondientes preguntas sobre la naturaleza de los alimentos que la provocan: slidos o lquidos, su propia saliva, las circunstancias en las que le aparece, su carcter continuo o espordico, etc. Si no hay una contraindicacin evidente (peligro de aspiracin a vas areas) se puede facilitar al paciente un vaso de agua para que, en presencia del mdico, haga el intento de deglutir, y el propio mdico sea testigo de lo que al paciente en realidad le acontece. Es el propio paciente quien, al relatar su problema, facilita la clave para el diagnstico cuando es atendido en las horas siguientes a la aparicin del cuadro. La mayora obedecen al enclavamiento de cuerpos extraos. Suelen ser de tamao considerable, como fragmentos de alimentos mal masticados o dentaduras postizas. Los cuerpos extraos de bordes cortantes o de forma puntiforme y alargada, cuando se enclavan, asocian un componente doloroso de mayor intensidad que la disfagia.

Actitud a seguir
Ante la sospecha de ingestin y enclavamiento de un cuerpo extrao faringo-esofgico, el paciente debe ser valorado por el especialista en aparato digestivo. No se deben intentar maniobras caseras, como la ingestin forzada de pan o de lquidos. Se evitarn maniobras tcnicas como la introduccin de sondas nasogstricas.

Se condierar en primer lugar a las disfagias de reciente aparicin, aqullas que han aparecido en un lapso de tiempo inferior a 7 das hasta la consulta mdica y que se identifican claramente como disfagias agudas.

Cuando el paciente no ofrece datos que hagan pensar en una causa concreta, la actuacin del mdico debe ir dirigida a constatar mediante la anamnesis de que se trate de una autntica disfagia y no de un globo histrico.

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El globo histrico es una sensacin ms o menos continua de cuerpo extrao en el cuello, sin dolor de garganta, que no desaparece al carraspear ni con la ingestin de lquidos ni de alimentos. Suele asociarse con sequedad de garganta o procesos de faringitis crnica y casi indefectiblemente con ansiedad, depresin o cancerofobia. Es comprensible que se solicite una consulta al especialista ORL. paarse de dolor de garganta, mientras que las disfagias puras suelen corresponder a patologas localizadas en el esfago.

Actitud a seguir
En el cuadro adjunto se enumeran muchas de las enfermedades que en algn momento de su evolucin pueden cursar con disfagia. La larga lista es suficientemente indicativa de la variedad de causas y de la multiplicidad de procesos que sustentan un sntoma comn de disfagia.

Por las implicaciones en la alimentacin del paciente y por las probables causas y complicaciones de una disfagia, se consideran de larga evolucin las que duran ms de 7 das desde su inicio. No suele haber datos anamnsicos claros que orienten hacia una etiologa. Una disfagia aislada, sin dolor de garganta ni otros signos inflamatorios, puede aparecer en una gran variedad de enfermedades que se extienden desde la cavidad oral hasta el esfago, pasando por todos los tramos de la faringe. Las disfagias de los primeros tramos del tubo digestivo suelen acom-

La exploracin completa de estos enfermos se convierte en la utilizacin de medios diagnsticos complejos (fibroscopios, manometras, radiologa, TAC, analtica especial, biopsias) y multidisciplinarios. Por estos motivos, la accin del mdico del Servicio de Urgencias se limita a la deteccin de cuadros de disfagia y su remisin adecuada dentro de la atencin da. La sospecha de tumores induce a utilizar una consulta especializada mediante cdigo CEP. especializa-

Enfermedades que pueden cursar con disfagia Patologas farngeas: Obstrucciones mecnicas por cuerpos extraos, divertculos, tumores benignos y malignos, estenosis, sndrome de la apfisis estiloides alargada, macroglosia, quistes de base de lengua, tiroides ectpico, quistes y fstulas cervicales, hipertrofias amigdalares. Parlisis de pares craneales: X, IX, XII. Patologas esofgicas: Inflamatorias: esofagitis, micosis, estenosis postradioterapia o tras quemaduras. Tumorales: tumores benignos y malignos, quistes, divertculos, varices esofgicas. Alteraciones de la movilidad y el peristaltismo: acalasia, enfermedad de Hirschprung. Neurolgicas: ELA, parlisis bulbar, esclerosis mltiple, polineuritis, accidentes vasculares cerebrales, tumores, miastenia grave, Parkinson, corea, intoxicacin por metales pesados, alteraciones del LCR. Autoinmunes: esclerodermia, lupus, dermatomiositis, pnfigo, eritema exudativo. Sistmicas: anemias, agranulocitosis, bocio, tiroiditis, avitaminosis, diabetes, uremia. Compresiones extrnsecas: Artrosis y espondilosis deformantes de columna cervical, hernia de disco, espondilolistesis, enfermedad de Forestier. Bocio, laringocele, aneurisma artico, tumores mediastnicos.

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18. Disfona La disfona es la alteracin de la voz, en cualquiera de sus caractersticas: tono, timbre o intensidad. A nivel popular se la identifica como ronquera o voz ronca. La afona es una forma de disfona muy intensa en la que se pierde completamente la vibracin de la voz, que aparece completamente apagada. La disfona es un sntoma comn a numerosas y variadas enfermedades que afectan a la laringe como rgano fonador, y que no tienen nada que ver con la incapacidad de los pulmones de emitir aire suficiente para la fonacin o con las cavidades supralarngeas (faringe, senos paranasales, fosas nasales, cavidad oral) como rganos resonadores. El diagnstico de la enfermedad que la produce puede establecerse en un 90% de los casos con la observacin visual de la laringe. La exploracin laringoscpica ms bsica se consigue por laringoscopia indirecta mediante espejillos. Cuando fracasa este medio exploratorio se dispone hoy da de fibroscopios y endoscopios rgidos que pueden completar la exploracin bajo anestesia local con la colaboracin del enfermo e incluso se puede hacer una laringoscopia directa bajo anestesia general. El sonido de la voz puede sugerir la patologa que subyace, pero no es suficientemente fiable cuando no se dispone de datos exploratorios que lo confirmen. En este concepto se engloban las disfonas que aparecen en el curso de unas horas o pocos das, y contando en que transcurran menos de 7-10 das desde su inicio hasta la consulta mdica. En estos casos hay que precisar las circunstancias en las que tuvo lugar la aparicin de la disfona, y que pueden ser la nica informacin que gue la actitud a seguir. Muchos casos de disfonas agudas se enmarcan en sobreesfuerzos vocales: gritos, cante, fiestas, etc. El excesivo esfuerzo en la produccin de la voz, tanto explosivo (un grito) como continuado (la voz elevada en ambiente ruidoso, en fiestas, en eventos deportivos) provoca una inflamacin en las cuerdas vocales. Aparece congestin y edema, con lo que la cuerda vocal pierde su grosor y su suavidad superficial habituales, y se distorsiona la voz. Algunos casos ms intensos llegan a tener in cluso el llamado latigazo larngeo, con un autntico hematoma submucoso. Otra porcin numerosa de pacientes presentan la disfona enmarcada en el contexto de un cuadro infeccioso de vas respiratorias altas, independientemente de su origen vrico, bacteriano o mictico. Son cuadros con congestin nasal, rinorrea, prurito nasal y farngeo, tos, artromialgias, o fiebre.

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La afectacin larngea es similar a la del esfuerzo vocal, con inflamacin generalizada de las cuerdas vocales. Otros caso de laringitis agudas es la de tipo alrgico, aunque el componente edematoso predomina sobre el congestivo. Otros casos de disfonas agudas reconocen como causa inmediata algn traumatismo. El concepto de traumatismo comprende los traumatismos intralarngeos (causticaciones por ingestin de leja, detergentes, lavavajillas o aire muy hmedo enormemente caliente) en los que se produce una inflamacin global de toda la laringe, y los traumatis mos extrnsecos del cuello. Estos ltimos pueden afectar a la voz de dos modos: 1.- por lesin traumtica de los nervios recurrentes, responsables de la fonacin; 2.- por lesin directa de las cuerdas vocales o de las estructuras larngeas. Hay que tener en cuenta que los traumatismos cervicales pueden producir las lesiones descritas tanto si son traumatismos abiertos como cerrados. Algunos pacientes que refieren la aparicin de su disfona en el contexto de una intervencin quirrgica (sobre todo por ciruga de cuello, casi siempre de la glndula tiroides, con probable lesin de los nervios recurrentes). Con los programas ms actuales de ciruga mayor ambulatoria, con altas hospitalarias muy precoces, es posible que estos pacientes acudan a los centros de Atencin Primaria. Hay pacientes en los que la anamnesis no aporta referencias valorables sobre una posible causa de la disfona, y entonces hay que considerar que pueda obedecer a una disfona espstica o a una disfona psicgena. Son las personas que, sin ninguna causa aparente, dicen que no les sale la voz. Es difcil diferenciar ambos procesos si no se dispone de otras exploraciones. Menos frecuentes son las disfonas relacionadas con enfermedades sistmicas, pero o bien no son procesos de aparicin aguda o bien se acompaan de otros sntomas identificativos: accidentes vasculares cerebrales que producen una parlisis del nervio vago (X par craneal, del que surgen los nervios recurrentes), tumor mediastnico que debuta como una disfona (voz bitonal) por compresin del nervio recurrente, etc.

Actitud a seguir
En las laringitis agudas que reconocen una causa infecciosa, sobreesfuerzo vocal, o alergia, la medida ms aconsejable es el reposo vocal. ste consiste en evitar absolutamente la fonacin, ni siquiera cuchichear, durante un mnimo de 3 4 das y un mximo de 7 u 8. Como segunda opcin teraputica se encuentran los antiinflamatorios no esteroideos. Los antibiticos no son necesarios en las laringitis agudas infecciosas, salvo que existan datos clnicos que sugieran una participacin bacteriana, como la fiebre elevada. En caso de considerar apropiada su prescripcin se optar por alguno de los recomendados en otros captulos de este libro y que cubra el es pectro bacteriano ms frecuente: streptococo pneumoni, hmophilus influenz. En las laringitis agudas de causa alrgica se asociar un antihistamnico antiH1.

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El tratamiento se mantendr durante 7 a 10 das. Si trascurrido este tiempo no se aprecia mejora ni curacin de la disfona el paciente ser remitido al especialista ORL. En los traumatismos se consultar al especialista ORL con carcter urgente. En todos los dems casos en los que no se pueda reconocer una posible causa de la disfona por los datos extrados de la anamnesis, se remitir el paciente al especialista ORL con carcter reglado o con cdigo CEP. Siempre que un paciente aquejado de disfona aguda acuda a un centro sanitario se le aconsejar que deje de fumar (recomendndole que acuda a una Unidad Antitabaco) y que evite en lo posible los ambientes polucionados o impregnados de sustancias txicas. nitiva, como es el caso de muchos ndulos, plipos, inflamaciones y edemas vocales. Del mismo modo, existen disfonas que se conocen como disfonas funcionales, en las cuales no existe ninguna lesin orgnica diagnosticable y tratable y lo que se encuentra alterado es la funcin vocal. La alteracin de la funcin vocal radica en una descoordinacin de las estructuras y rganos implicados en la produccin de una voz normal, sobre todo en una falta de coordinacin entre la respiracin y la emisin de la voz. Aunque hablar parece una funcin natural y sencilla no todo el mundo lo hace correctamente. Un exceso de tensin nerviosa, con falta de relajacin corporal, es la responsable de una excesiva rigidez cervical, en la que el paciente fuerza exageradamente los mecanismos larngeos de produccin de la voz. La consecuencia ms inmediata es que no Por sus implicaciones diagnsticas y pronsticas se consideran disfonas de larga evolucin todas aqullas que duran ms de 15 das desde su inicio. La incidencia de tumores larngeos es elevada, pero no todas estas disfonas de larga evolucin van a encontrar un sustrato neoplsico larngeo. Existen otras patologas benignas responsables de disfonas que duran ms de 15 das y que si reciben el diagnstico correcto y se instaura el tratamiento apropiado pueden curar en su totalidad. Si no se hace as, estas patologas benignas pueden evolucionar hacia organificaciones que precisen de tratamientos quirrgicos para su solucin defise aprovechan las cuerdas vocales para conseguir la fonacin, sustituyndolas las bandas ventriculares (las falsas cuerdas vocales) o apareciendo fugas de aire a travs de unas cuerdas vocales incompetentes. En cualquier caso, estas disfonas funcionales pueden mantenerse indefinidamente como un crculo vicioso, en el que el paciente fuerza cada vez ms su voz y slo consigue incrementar su defecto funcional. En algn momento de su evolucin es tos empeos desproporcionados pueden acabar provocando en las cuerdas vocales lesiones tpicas de sobresfuerzos vocales, como los ndulos y los plipos.

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El desarrollo en el tiempo de las disfonas de larga evolucin es variable, dependiendo de la patologa larngea subyacente. Los procesos orgnicos suelen mantener una disfona persistente, con perodos de mejora y de empeoramiento, pero siempre sobre un fondo de anormalidad de la voz. Los procesos funcionales pueden mejorar con situaciones de reposo de la voz o de menor esfuerzo vocal, y muchos de ellos pueden encuadrarse dentro de lo que se conoce como fatiga vocal. Esta fatiga vocal es propia de personas que hacen mucho uso de su voz, como los profesionales del comercio, la docencia, el cante, la comunicacin oral, etc. y se trata de una disfona que empeora a lo largo del da, segn se va acumulando la utilizacin continuada e incorrecta de la voz. No todas las disfonas de larga evolucin se producen por problemas orgnicos o funcionales originados en la propia laringe. Existen casos de enfermedades de localizacin extralarngea que desembocan en una lesin de alguno de los nervios recurrentes. Las lesiones nerviosas del recurrente, como una de las ramas de funcin ms llamativa del nervio vago, pueden estar localizadas a diversas alturas desde su origen intracraneal hasta la laringe. Por eso pueden verse afectados por enfermedades puramente nerviosas (polineuritis), del sistema nervioso central (tumores, accidentes vasculares, parlisis cerebral) o por lesiones orgnicas que acaban afectando al nervio recurrente en su recorrido (ciruga de tiroides, tumores de hipofaringe, tumores broncognico y mediastnico, adenopatas cervicales y mediastnicas, aneurismas articos, etc.).

Actitud a seguir
Si el paciente afecto de una disfona de larga evolucin ya ha sido visto en alguna ocasin por el especialista ORL y posee un adecuado informe, se seguirn las indicaciones del informe. Se solicitar nueva consulta al ORL en aquellos pacientes en los que se sospecha que haya variado la patologa de base o en los que hayan aparecido sntomas nuevos. Los pacientes que padezcan una disfona de larga evolucin y no hayan sido vistos por el especialista ORL debern ser remitidos sin demora injustificada para evaluacin ORL especializada y aplicacin del tratamiento correspondiente, aunque se refieran otros datos anamnsicos distintos de los ORL, como un traumatismo o un accidente vascular cerebral, en los que ya el especialista ORL solicitar las oportunas interconsultas. Cuando a la disfona se le aaden otros sntomas como la disnea, el estridor o un bulto en el cuello, la consulta al especialista ORL se debe solicitar con carcter urgente o con cdigo CEP.

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19. Disnea La disnea es una sensacin subjetiva de falta de aire y que puede equivaler en algunos casos a una sensacin de mayor esfuerzo res piratorio. La intensidad de la disnea es muy variable en cada paciente, y puede no guardar correspondencia con autntica dificultad respiratoria. Por eso se tiende a denominar distress respiratorio a la fatiga fsica que experimenta el paciente, mientras que el tr mino disnea se hace equivaler a una valoracin ms objetiva del trabajo respiratorio. Para determinar la disnea se dispone de una serie de trminos clnicos que identifican sus diferentes presentaciones, y adems existen unas caractersticas clnicas propias de la disnea y de sus sntomas acompaantes que permiten establecer los diagnsticos. El aumento de la frecuencia respiratoria se denomina taquipnea. Las reducidas excursiones respiratorias denotan una ventilacin super ficial, con posible retencin de anhdrido carbnico. El signo contrario es la bradipnea, una reduccin de la frecuencia de las ventilaciones por minuto. La polipnea equivale a una hiperventilacin, con aumento del volumen de aire alveolar por minuto, a diferencia de la hipoventilacin, una reduccin del aire alveolar. Todas estas situaciones de ventilacin alterada no siempre cursan con una sensacin subjetiva de disnea. El sntoma-signo disnea no representa una enfermedad por s mismo, sino que es un elemento clnico fundamental para configurar un sndrome. A diferencia de las enfermedades pulmonares, la disnea de vas altas no encuentra componentes restrictivos, y se identifica habitualmente como un sndrome de obstruccin de la va area. La gravedad implcita de una obstruccin de vas altas es su carcter anatmico de rgano nico, sin posibilidades de suplencia o de complementarse con otras vas accesorias, de ah que si la obstruccin es muy marcada puede comprometerse seriamente la vida. La disnea de vas respiratorias altas excluye la dificultad respiratoria nasal, que s tiene una suplencia, la respiracin oral, y en todo caso la dificultad respiratoria nasal no asocia una sensacin de mayor esfuerzo respiratorio pulmonar, que es lo que veladamente identifica la disnea. Por esta reduccin semntica, la disnea de vas altas se va a localizar en faringe, laringe y trquea. En relacin con los sndromes otorrinolaringolgicos, el sndrome disneico interesa desde el punto de poder diferenciar y manejar adecuadamente a los enfermos que padecen una enfermedad de vas respiratorias altas de los enfermos que padecen una enfermedad de vas respiratorias bajas. Aunque una disnea aguda suele inducir al paciente a acudir a Urgencias, las obstrucciones areas larngeas suelen ser bien toleradas hasta que, en su progresin, no lo soportan ms. En ORL es posible atender enfermos afectos de disneas de larga evolucin que nunca han acudido al mdico. Pgina 175

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La atencin de un paciente disneico en un centro de Atencin Primaria radica precisamente en la identificacin de una afeccin de vas altas y en valorar la gravedad del proceso. La reduccin del calibre de la va respiratoria alta hace que el paso de aire por la zona estrechada se haga ruidoso, y aparecen sonidos caractersticos: cornaje, estridor, hulfago (son trminos similares, que identifican una respiracin ruidosa; quizs la palabra estridor defina un sonido mucho ms agudo, silbante, y propio de estenosis ms marca das). Son sonidos siempre inspiratorios. Ocurre con frecuencia que esta inspiracin ruidosa se interpreta como disnea, pero no es lo mismo, ya que estos pacientes pueden no sentir ninguna falta de aire. Cuando la disnea es de origen larngeo, la enfermedad que la produce casi siempre se presenta simultneamente con una disfona. Si el origen de la disnea es algo ms alto de la laringe y se encuentra en la faringe, la voz no aparece disfnica, sino que la alteracin de la voz se presenta tpicamente como de ocupacin farngea, como si el paciente tuviera una bola o una patata en la garganta. La presencia de cianosis en estos pacientes es extremadamente inusual, apareciendo casi nicamente en los instantes previos a una parada respiratoria.
Caractersticas clnicas identificativas de una disnea obstructiva de vas respiratorias altas Disnea inspiratoria. Bradipnea. Tiraje. Estridor inspiratorio. Disfona. Ausencia de cianosis.

Slo los enfermos que simultneamente presentan patologas broncopulmonares son ms susceptibles de mostrar diferentes grados de cianosis. Se puede asegurar que la presencia de cianosis en un paciente disneico es altamente sugerente de que el problema principal se encuentra localizado en las vas res piratorias inferiores. La visualizacin directa de las lesiones orgnicas que originan obstrucciones disneizantes de la va area es realmente sorpren dente en cuanto a la apreciacin del mnimo calibre (de menos de 5 mm) que se puede soportar sin llegar a un compromiso mortal, sobre todo cuando estas estenosis se han producido a lo largo de una cierta evolucin en el tiempo. La disnea obstructiva de vas altas es tan caracterstica que resulta difcil no diagnosticarla. Se trata de una disnea inspiratoria, con una espiracin aparentemente normal. El nmero de excursiones respiratorias se reduce, por lo que asimismo se trata de una bradipnea. La dificultad de entrada del aire en los pulmones hace que se pongan en marcha los msculos accesorios de la respiracin, apareciendo tiraje. El nmero de grupos musculares implicados en el tiraje de-pende de la intensidad de la disnea: intercos-tales, subcostales, supraclaviculares y supra-esternales. El sndrome de obstruccin de la va area alta es la expresin de numerosos procesos.

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Los ms interesantes y frecuentes se enumeran en el cuadro. Pueden ser tanto procesos benignos como malignos. Una disnea larngea no siempre implica un cncer larngeo. Son numerosos tambin los procesos infecciosos e inflamatorios que en alguna ocasin pueden obstruir suficientemente la va area como para provocar disnea. Es importante diferenciar dos grandes grupos de procesos disneicos: los padecidos por los nios y los de los adultos. Sus implicaciones diagnsticas y teraputicas son sensiblemente diferentes. La mayora de los cuadros disneicos obstructivos en los nios tienen una aparicin aguda. Excepto los debidos a la aspiracin de un cuerpo extrao, los dems encuentran un mecanismo patognico inflamatorio. En los nios existen cuadros disneicos que tienen una evolucin progresiva, y que reconocen algn antecedente anamnsico con el que estn relacionados: traumatismos cervicales, intubaciones, quemaduras. En otras ocasiones estas disneas progresivas no pueden ponerse en relacin con ningn antecedente. En cualquier caso, los nios deben ser remitidos al especialista ORL. La epiglotitis aguda es un cuadro de instauracin sbita en nios menores de 6 aos, y que si no se trata adecuadamente y con rapidez puede llegar a ser mortal. Su clnica caracterstica ayuda a diferenciarlo de otros procesos disneicos. Lo ms llamativo es su rpida instauracin, en un contexto de infeccin de vas respiratorias altas, con un nio que aparentemente se encuentra muy grave,

Enfermedades que pueden cursar con disnea obstructiva de las vas respiratorias altas Recin nacidos y lactantes: Laringomalacia. Membrana larngea congnita. Quistes y laringoceles. Hemangioma subgltico. Parlisis bilateral de las cuerdas vocales. Cuerpo extrao. Nios: Pseudocrup. Epiglotitis. Laringitis. Laringotraqueobronquitis. Traumatismo larngeo. Secuelas de intubacin y traumatismos. Cuerpo extrao. Papilomatosis infantil. Granulomatosis larngea: tuberculosis, les. Adultos: Laringitis aguda infecciosa. Edema gltico alrgico o angioneurtico. Parlisis de msculos dilatadores larngeos. Cuerpo extrao larngeo. Traumatismo larngeo o cervical. Secuelas de intubacin o traumatismos. Secuelas de ciruga cervical (tiroidea). Tumores benignos de gran tamao: plipos, papilomas, quistes, edemas de Reinke. Tumores malignos de faringe y laringe. Granulomatosis larngea: tuberculosis, les. Enfermedades sistmicas: amiloidosis, colagenosis, hipotiroidismo, etc.

Actitud a seguir
Los sndromes disneicos obstructivos de los recin nacidos y los lactantes suelen deberse a malformaciones congnitas larngeas. El sndrome puede ser incompleto, y entonces los sntomas no se presentan en toda su intensidad. A veces slo se muestran como un llanto dbil con disnea. Su diagnstico definitivo slo puede emitirse tras realizar una laringoscopia directa, por lo que siempre sern remitidos al especialista ORL con una

cele-ridad acorde a su gravedad. Pgina 177

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con fiebre elevada (mayor de 39 C) y disnea intensa. Lo tpico de este cuadro, y que no aparece en las dems patologas disneizantes, es la voz de ocupacin farngea (voz de patata caliente), la disfagia y sobre todo el dolor de garganta intenso. No tiene tos, a diferencia de los cuadros tipo crup. Su respiracin es dificultosa, con estridor inspiratorio, y el nio est intranquilo, haciendo esfuerzos para respirar. En ningn caso se debe intentar explorar a estos pacientes con depresores de lengua o laringoscopia indirecta, ya que estas maniobras pueden desencadenar una irritacin faringo-larngea sbita que incremente la disnea y predisponga a la parada cardiorrespiratoria. Con la sospecha diagnstica de epiglotitis aguda se consultar al ORL de guardia. Mientras se produce esta atencin ORL se puede iniciar un tratamiento intenso de corticoterapia intravenosa y cefalosporinas intravenosas, ya que la mayora de las epiglotitis reconocen una etiologa de hmophilus influenz tipo B que se ha hecho progresivamente resistente a la clsica ampicilina. Estas cefalosporinas pueden ser la cefuroxima, ceftriaxona o cefotaxima. Si estas medidas no han sido suficientes, ser necesario practicar una intubacin oro o nasotraqueal, e incluso una traqueotoma si la intubacin no fuera posible. Los otros cuadros disneizantes de vas respiratorias altas en el nio se engloban dentro de las laringotraquetis agudas , que por cursar con accesos de tos espasmdica y estridor reciben el nombre genrico de crup. La laringotraquetis aguda es un sndrome que agrupa tres entidades nosolgicas diferentes: el crup espasmdico o pseudocrup, el crup viral y la laringotraquetis bacteriana. A diferencia de la epiglotitis, estos procesos no tienen dolor de garganta ni disfagia, y la disfona es del tipo ronquera (disfona), no de voz de ocupacin farngea. Asimismo, lo ms significativo de los cuadros crupales es la presencia de una tos perruna, seca, en accesos agobiantes, con disnea y respiracin rpida, y el estridor aqu es tanto inspiratorio como espiratorio, por la presencia de abundantes secreciones. La localizacin principal de los cua dros crupales es la subglotis, que est dotada de un tejido conjuntivo muy laxo que se edematiza con facilidad y que es capaz de obstruir la va area en la zona anatmicamente ms estrecha (la subglotis). El pseudocrup o laringotraquetis espasmdica no obedece a una causa infecciosa, y para explicarlo se han propuesto mecanismos de hipersensibilidad o alergia. En cualquier caso, su aparicin es brusca, sin antecedentes de cuadro catarral de vas altas, con respiracin ruidosa inspiratoria y espiratoria, disfona y tos perruna, sin fiebre y sin sensacin de enfer medad importante. No precisa de un tratamiento especfico, y suele ser suficiente con humidificar y enfriar el ambiente. Puede reforzar el diagnstico la existencia de otros episodios similares, ya que tiene un carcter recidivante. En caso de duda sobre el diagnstico de pseudocrup, el mdico puede mantener en observacin al nio duran-

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te una o dos horas, para ver su evolucin hacia la mejora. En el supuesto de que esto no ocurriese, o que el nio empeorara, es aconsejable la consulta al ORL de guardia. El crup viral y la laringotraquetis bacteriana se diferencian en el cuadro sptico de esta ltima, con fiebre muy elevada, secreciones mucopurulentas abundantes y sensacin general de mayor enfermedad. Por lo dems comparten los mismos sntomas de obstruccin de la va respiratoria alta a nivel de la subglotis, con una respiracin muy ruidosa, tanto inspiratoria como espiratoriamente, tos perruna en accesos agobiantes, disfona con ronquera metlica y sin ningn signo de disfagia ni dolor de garganta. El nio se encuentra intranquilo por los esfuerzos que hace para mantener la respiracin, pero no adopta ninguna posicin especial, a diferencia de la epiglotitis, en que prefiere estar sentado y con la cabeza extendida hacia atrs, para ayudarse a respirar. Estos esfuerzos respiratorios, si se mantienen durante largo tiempo, acaban por agotar al nio, el cual se queda aparentemente dormido. ste es un signo de psimo pronstico, en que el nio es incapaz de respirar, entra en hipoxemia marcada, aparece cianosis y entra en coma. La muerte se produce si no se toman las medidas precisas. Se puede iniciar tratamiento intenso corticoideo por va intravenosa, incluso con adrenalina subcutnea si la disnea es muy intensa y el nio est muy cansado. En los cuadros spticos, en los que se sospecha una sobreinfeccin bacteriana, se puede, igual que en el Pgina 179 caso de la epiglotitis, iniciar tratamiento intravenoso con cefalosporinas. Se puede llegar a requerir la intubacin oro o nasotraqueal y control mecnico de la respiracin. No suelen precisar traqueotoma. Las disneas infantiles por cualquier otra causa sern remitidas sin demora al especialista ORL. El dato clnico ms significativo de la aspiracin de un cuerpo extrao laringotraqueobronquial es una crisis de sofocacin mientras el nio est comiendo algo o mientras tiene algn objeto entre sus manos y la boca. Esta crisis de sofocacin se caracteriza por disnea intensa, cianosis muy marcada y golpe de tos. Esta crisis puede ser observada por los padres o por otras personas que se encuentren en la presencia del nio, y suelen relacionarla con la posibilidad de que el nio haya ingerido o aspirado un cuerpo extrao. Si el nio supera la crisis de sofocacin y se recupera normalmente, los padres pueden dar por zanjado el episodio y no darle ms im portancia. Otros se preocuparn y acudirn al mdico o al Servicio de Urgencias. En ningn caso debe menospreciarse una crisis de sofocacin de estas caractersticas, y se debe someter al nio a una auscultacin y a una radiologa de trax. Es imprescindible que el estudio de trax se haga en inspiracin y espiracin, porque es la nica manera de apreciar si existe un atrapamiento pulmonar, una atelectasia o una desviacin mediastnica consecutivas a la obstruccin de alguna luz bronquial por el cuerpo extrao.

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Puede ocurrir que en las horas inmediatas a una crisis de sofocacin todava no haya aparecido hipoventilacin o alteraciones radiolgicas, por lo que en estos supuestos casos de normalidad es conveniente revisar al nio en 48-72 horas. En caso de que el mdico aprecie signos patolgicos en la exploracin o persista algn sntoma respiratorio (tos, disnea), ser remitido al centro hospitalario. En los nios que presentan una clnica de larga evolucin de tos persistente, fiebre no filiada, distress respiratorio, o alteraciones radiolgicas (neumona, atelectasia) que no ceden a los tratamientos habituales, debe buscarse el antecedente de crisis de sofocacin y sospechar una aspiracin de cuerpo extrao. Cuando el cuerpo extrao no llega a los bronquios y se queda alojado en la laringe o en la trquea la clnica es mucho ms llamativa, con gran disnea, estridor y cianosis. Se consultar con el ORL de guardia y no se intentar ninguna medida diagnstica ni teraputica. Slo en el caso de que la muerte por asfixia sea inminente se intentar la maniobra de Heimlich, con la intencin de desatascar el cuerpo extrao obstructivo de la laringe. Para hacer la maniobra de Heimlich el mdico se coloca a la espalda del enfermo y lo rodea con sus brazos hasta apoyar las manos sobre el epigastrio. En este punto ejercer una presin brusca e intensa que deprima el abdomen. Esta presin subdiafragmtica hace que se expulse violentamente el aire contenido en los pulmones hacia la trquea, y al lle gar a la laringe arrastre hacia el exterior al cuerpo extrao enclavado. Si el paciente est inconsciente esta maniobra se hace en el suelo con el paciente en decbito supino. Si la muerte es inminente se puede introducir el dedo suavemente en la laringe y en un movimiento de barrido intentar desalojar el cuerpo extrao. Si no se hace de esta manera se puede enclavar an ms el cuerpo extrao en la laringe. En caso de fracasar esta maniobra se intentar, si es posible, la coniotoma. En los adultos la disnea obstructiva suele mostrar la clnica completa: disfona, estridor inspiratorio, bradipnea y tiraje. Hay ocasiones en que puede relacionarse la disnea de vas altas con un ante cedente claro. Es el caso de los traumatismos cervicales. stos pueden ser tanto traumatismos cerrados como abiertos, y en ambos casos se puede producir un cuadro disneico a travs del edema gltico traumtico o por fragmentos obstructivos tras la fractura de los cartlagos larngeos. Un caso particular de traumatismo cervical es el quirrgico, sobre todo en la ciruga cervical y mediastnica (especialmente de glndula tiroides): se puede producir una lesin bilateral de ambos nervios recurrentes, con un cierre gltico subsiguiente. Otro tipo de traumatismo es el propiamente intralarngeo como consecuencia de la ingestin accidental o autoltica de leja, detergentes u otras sustancias txicas para la mucosa larngea. Pueden producir un brutal edema gltico, adems de otras lesiones graves faringo-esofgicas. Cualquiera de estos casos debe ser consultado con el ORL de guardia.

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Otro caso de diagnstico posible acontece en los edemas glticos de naturaleza alrgica, como resultado extremo de una reaccin anafilctica. Los pacientes presentan una clnica progresiva de disfona y dis nea de caractersticas obstructivas de vas altas a lo largo de varias horas. Se puede relacionar con la ingestin de algn alimento potencialmente reagnico o de algn medicamento. A veces asocia sntomas o signos como la hinchazn de los labios, la lengua y la vula. La laringoscopia indirecta es diagnstica, pero en caso de no ser factible se puede iniciar tratamiento intenso con corticoides parenterales o incluso con adrenalina subcutnea. Pueden requerir intubacin. En los adultos tambin se pueden producir aspiraciones de cuerpos extraos de pequeo tamao, que lleguen hasta los bronquios. No suelen producir clnica llamativa, y al conocerse el antecedente se remitirn al especialista en aparato respiratorio. La gravedad proviene de la impactacin y enclava miento de cuerpos extraos voluminosos en la la ringe, habitualmente trozos de carne, en personas con dentaduras postizas o deficiencias deglutorias. La clnica de obstruccin larngea es intensa, completa y puede conducir a la muerte si no se acta con decisin. Si la muerte es inminente se intentar en primer lugar la maniobra de Heimlich. Si sta fracasa se introducir un dedo en la garganta del paciente con la intencin de hacer un movimiento de barrido que desplace hacia afuera el cuerpo extrao. Si esto igualmente fracasa la nica opcin es la prctica de una coniotoma. Esta tcnica permite restablecer rpidamente la va area cuando se encuentra obstruida y no se dispone de personal y medios para poder practicar una traqueotoma. En el mercado se dispone de coniotomos, que son unos instrumentos muy afilados que portan una pequea cnula. Si no se conocen o si no se han manejado nunca, quizs sea preferible utilizar una simple hoja de bistur. Lo ms importante no es el instrumento, sino saber exactamente dnde punzar o cortar la piel para abordar con seguridad la va area. El punto se sita al nivel de la membrana crico-tiroidea, en la lnea media del cuello. La altura de esta membrana se determina por palpacin con los dedos ndice y medio. En primer lugar se localiza el cartlago tiroides (nuez de Adn), que es tanto en hombres como en mujeres la porcin dura del cuello ms destacable y prominente. Con un dedo aplicado sobre el tiroides, con otro dedo se busca la siguiente prominencia dura hacia abajo, que es el cricoides. El espacio blando entre ambos puntos es la membrana crico-tiroidea, y ah es donde hay que puncionar o cortar. Como alternativa a la coniotoma se puede practicar una traqueotoma percutnea. Para ello se dispone de dispositivos especficos ubicados en sitios conocidos de un Servicio de Urgencias. Pero sin duda, la causa ms frecuente de disneas de vas altas se debe a la presencia de una tumoracin farngea o larngea.

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20. Bulto en el cuello El bulto en el cuello, o bultoma cervical, es el nombre genrico con el que se designa cualquier tumoracin, por aumento de volumen localizado, que aparece en el cuello. La variedad de entidades nosolgicas que cursan con bultos en el cuello es extensa. En una primera gran divisin se podran distinguir los bultomas congnitos de los bultomas adquiridos, y por sus carctersticas evolutivas los bultomas de aparicin reciente de los de larga evolucin. Ante un paciente concreto con un bulto en el cuello cabe hacer consideraciones de si una enfermedad es ms frecuente en una edad, en un sexo, en unas especiales circunstancias de localizacin o consistencia, o tiene una prevalencia o incidencia, pero se debe respetar en toda su amplitud el abanico del diagnstico diferencial y primar la actuacin prctica. Algunos datos aportados por la anamnesis ayudan para iniciar el camino diagnstico. El primer aspecto de importancia es apreciar si el bulto en el cuello es el nico dato clnico que motiva la consulta del paciente o bien ste aparece en la evolucin de una enfermedad existente o se descubre como consecuencia de una exploracin fsica. Los bultomas cervicales indoloros no suelen asustar al paciente, demorndose la consulta mdica, y son sobre todo los bultomas dolorosos los que originan consultas ms precoces. El paciente acude al mdico ante la persistencia de un bulto que le ha aparecido en el cuello. Al ser indoloro slo suele advertir su presencia al mirarse en el espejo, al tocarse la cara (muy tpico el caso de los hombres al afeitarse) o porque se lo seala algn familiar o amigo. En la realidad son escasos los pacientes que se asustan ante la deteccin de un bulto indoloro en el cuello, y son mucho ms numerosos los que consultan slo cuando persiste durante cierto tiempo o empiezan a molestar. El mdico no puede fiarse de la cronologa que refiere el enfermo en cuanto a la evolucin del bulto, y debe pensar que esta cronologa se basa en la deteccin del bultoma por el paciente, pero que su carcter indoloro presume un crecimiento progresivo previo con mayor o menor velocidad. La anamnesis se completa investigando sistemticamente todos los sntomas que pudieran estar relacionados con alguna enfermedad, haciendo especial hincapi en las enfermedades del cuello: dis fona, disnea, disfagia, odinofagia, hemorragias de posible origen pulmonar o digestivo, nuseas, vmitos, cefale-

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as, fiebre, molestias, etc., aunque el paciente no los haya mencionado. En los nios, y ocasionalmente en algn adulto, la existencia del bulto se conoce desde el nacimiento, pero no se ha estudiado nunca. Es altamente improbable que un bulto en el cuello haya sido estudiado y perdure sin haber sido tratado o sin recibir un informe escrito. nico, sino mltiple. En ausencia de otros sntomas, estas supuestas linfadenopatas mltiples s pudieran ser sugerentes de una en fermedad general (por ejemplo un linfoma ). Pero dado que tambin hay procesos neoplsicos silentes (por ejemplo un cncer de cavum) igualmente se considera obligado iniciar el estudio sistemtico y protocolizado de los bultomas cervicales por parte del especialista ORL.

Actitud a seguir
Todo paciente con un bulto indoloro en el cuello debe ser enviado con cdigo CEP al especialista ORL. El especialista ORL es el mejor capacitado para realizar la exploracin del interior de todas las cavidades nasales, orales, farngeas, larngeas, traqueales y esofgicas en una sola consulta. Muchos bultos cervicales estn relacionados con estas localizaciones y, sobre todo si su naturaleza es maligna, se evitan innecesarias demoras de tiempo cuando se opta por un primer escaln diagnstico en especialidades que no tienen acceso exploratorio al interior de estas cavidades. En caso de resultar negativa la exploracin ORL, el especialista ORL remitir el paciente a otras especialidades para completar el estudio, si as fuera necesario. Hay un caso especial que orienta ms claramente hacia una naturaleza ganglionar linftica, y es cuando el bulto en el cuello no es

El dolor que acompaa a un bultoma cervical casi siempre es producto de un proceso inflamatorio del propio bulto. Se puede pensar inicialmente que al

Valor semiolgico de un bultoma cervical Algunos datos clnicos orientan hacia la naturaleza y posible enfermedad del bulto en el cuello: localizacin lateral o en la lnea media, de palpacin en los estratos drmicos o en zonas ms profundas, de consistencia blanda o dura, desplazable o adherido a los planos que lo rodean, indoloro o doloroso, de aparicin aislada en el curso de procesos con otros sntomas, etc. Aunque sirve de orientacin, esta informacin no obvia un estudio sistemtico estandarizado, ya que existen procesos, tanto benignos como malignos, que tienen una apariencia similar.

tratarse de un proceso inflamatorio ello implica un carcter benigno. Y efectivamente es as en la mayora de las ocasiones. No obstante hay que tener presente que existen casos de bultomas tumorales o adenopticos que su-

fren necrosis internas o infecciones e inflamaciones peritumorales y que igualmente cursan con dolor. Otros pacientes experimentan dolor del bultoma o incluso irradiacin del dolor hacia regiones vecinas como consecuencia de la afectacin infiltrativa neoplsica maligna de terminaciones sensitivas dolorosas.

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Actitud a seguir
En definitiva, un bultoma doloroso no presupone un carcter benigno de la formacin cervical, y el estudio protocolizado debe iniciarse lo antes posible por el especialista ORL. La nica consideracin favorable que puede ofrecer un bultoma cervical doloroso es que alerta ms precozmente al enfermo y le anima a buscar una consulta mdica ms rpidamente que en los bultomas indoloros. La accin del mdico se limita a la prescripcin de un analgsico-antiinflamatorio y a iniciar el protocolo de estudio de los bultomas cervicales mediante consulta al ORL con cdigo CEP.

En segundo lugar, son las propias caractersticas del bulto las que tambin ayudan a orientar el diagnstico. La generalizacin que impone tratar un tema desde el punto de vista sindrmico y no por procesos y enfermedades impide abarcar todas las situaciones que se pueden producir, por lo que, contemplando algunos ejemplos, se orientar la actuacin del mdico ante los problemas ms comunes.

Actitud a seguir
Cuando sobre un bulto cervical de varios das o semanas de evolucin aparecen signos locales de dolor, congestin y tumefaccin hay que pensar que ha sufrido un proceso inflamatorio. Si se acompaa de signos infecciosos generales como fiebre, febrcula o malestar, al tratamiento analgsico-antiinflamatorio podr aadrsele cobertura antibitica de amplio espectro antes de ser remitido al especialista ORL, puesto que a fin de cuentas no existe un diagnstico del bultoma. Otro caso tiene lugar cuando aparecen varios bultos cervicales, dolorosos a la presin, desplazables y tumefactos, despus de conocerse un episodio infeccioso inflamatorio de la esfera ORL (amigdalitis aguda, submaxilitis, caries dental). La multiplicidad de bultos, sus caractersticas inflamatorias y su aparicin claramente relacionada tras un cuadro infeccioso, sugieren altamente que se trate de adenopatas inflamatorias reactivas. Estos pacientes no precisan un tratamiento adicional al de su enfermedad de base. nicamente requieren observacin de su evolucin: si no desaparecen en un plazo razonable tras superarse la Pgina 187

Dentro de los sntomas acompaantes, resulta especialmente revelador si stos estn relacionados con estructuras cervicales (disfona, disnea, disfagia, dolor de garganta, etc.) o son de ndole general (fiebre, malestar, anorexia, prdida de peso, etc.). La existencia de otros sntomas simultneamente a la observacin de un bulto en el cuello plantea una serie de consideraciones que es conveniente aclarar para ayudar a orientar el diagnstico. La primera y principal es averiguar si la deteccin del bulto, tanto por parte del enfermo como del propio mdico, es anterior a la aparicin de los sntomas o bien tuvo lugar con posterioridad.

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enfermedad sern remitidos al especialista ORL para iniciar el estudio protocolizado. Otro caso general es el de un paciente con sntomas de enfermedad general (febrcula, fiebre, malestar, astenia, etc.) y sin sntomas de enfermedad en rganos crvico-faciales (disfona, disnea, disfagia, dolor de garganta, etc.) en el que aparecen bultos en el cuello. Independientemente de la consistencia, localizacin, nmero y otras caractersticas del bultoma, y aunque se puede presuponer una enfermedad sistmica de base, se debe iniciar asimismo el estudio protocolizado por parte del ORL. En caso de que ste no encuentre enfermedad ORL ya remitir el enfermo a otros especialistas. Como norma general se aconseja que todos los pacientes con bultomas cervicales y que presentan sintomatologa general deben ser remitidos al especialista ORL con cdigo CEP. En los ltimos tiempos se est asistiendo a un incremento del nmero de complicaciones spticas y disneizantes graves del cuello, suelo de boca y mediastino, que en muchos casos tienen lugar en el curso de pocas horas, y es por esto por lo que se insiste en la precaucin que hay que tener con estos enfermos. Los pacientes que presentan un bulto indoloro en el cuello y aquejan sntomas de posible enfermedad en algn rgano crvico-facial suelen encontrarse en alguno de los dos casos que se indican a continuacin. En el primero de ellos el bultoma surge posteriormente a la aparicin del o de los sntomas. Aunque inicialmente puede suponerse una naturaleza adenoptica maligna consecutiva a una neoplsica ORL, tambin es cierto que existen formaciones tumorales benignas que a la vez que causan un sntoma ORL (como por ejemplo disfona) van creciendo de tamao hasta hacerse notar en el exterior del cuello (por referirnos a la disfona, cita remos el caso de un laringocele). Estas consideraciones obligan en cualquier caso a iniciar el estudio ORL protocolizado, ms an si se tiene en cuenta la existencia de sntomas ORL. En el segundo caso, lo primero que se conoce es la aparicin del bulto en el cuello, y un tiempo despus el paciente empieza a notar algn sntoma de tipo ORL de los ya referidos en varias ocasiones con anterioridad. Igualmente la nocin de malignidad impregna los primeros pensamientos al atender a estos enfermos, an sabiendo que existen procesos benignos que poseen un carcter expansivo favorecido por la mnima rigidez de los compartimentos del cuello, y que en algn momento pueden comprimir estructuras cervicales y mostrarse a travs de un sntoma ORL. Estos pacientes deben ser remitidos al especialista ORL para su estudio, ya que, como se ha repetido en numerosas ocasiones, est capacitado para efectuar una completa exploracin de las cavidades y rganos ORL, o bien dispone de suficientes medios auxiliares de exploracin ORL para completar el trabajo diagnstico. La gran mayora de los bultomas cervicales suelen acabar precisando un estudio anatomopatolgico para su identificacin exacta, a veces incluso despus de su extirpacin quirrgica, y un estudio radiolgico ( incluyendo TAC o Resonancia Magntica Nuclear).

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Enfermedades que pueden cursar con bultomas cervicales

Enfermedades congnitas:
Quistes y fstulas branquiales. Quistes del conducto tirogloso. Quistes tmicos y dermoides. Adenopatas inflamatorias, adenoflemones. Celulitis. Linfadenitis por micobacterias, toxoplasmosis. Trombosis de la vena yugular interna. Abscesos cervicales. Hemangiomas. Tumores del desarrollo: hamartomas, teratomas. Lipomas. Fibromas. Higromas qusticos. Rnulas. Neurinomas y neurofibromas de nervios cervicales. Ndulos tiroideos. Adenomas paratiroideos. Tumores del cuerpo carotdeo: quemodectomas. Adenopatas metastsicas. Linfomas. Cncer de tiroides y paratiroides. Exteriorizaciones de tumores farngeos y larngeos. Sarcomas.

Enfermedades infecciosas:

Tumores benignos:

Tumores malignos:

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21. Traumatismos en Otorrinolaringologa El tratamiento centra en la aspiracin del contenido hemtico mediante una aguja y jeAunque el pabelln auricular forma parte del odo externo, los traumatismos que le afectan exclusivamente no cursan con sntomas otolgicos. El pabelln auricular se comporta en este caso como cualquier otro elemento de la piel del organismo, pero por algunas caractersticas especiales que posee, existen ciertas peculiaridades. La ms destacable de las caractersticas propias del pabelln auricular es su estructura cartilaginosa, muy sensible a la lesin y con importantes repercusiones estticas cuando esto ocurre. Otra caracterstica es su situacin separada en su mayor parte de la superficie del cuerpo, lo que hace que sea susceptible de mayores desgarros y secciones traumticas que otras partes del organismo. El hematoma del pabelln u otohematoma se produce por la contusin de un elemento romo sobre el pabelln auricular, tpico de agresiones, de deportes violentos como el boxeo o el rugby, o como en los nios o deficientes psquicos por sus propios gol pes. Aparece una extravasacin de sangre en forma de hematoma entre el pericondrio y el cart lago. El resultado es un abombamiento azulado, blando y fluctuante, de parte o de todo el pabelln auricular. ringa, sin penetrar en el cartlago, y a continuacin colocar un apsito compresivo. Se revisar a la hora o dos horas. Si no se ha reproducido el otohematoma, mantener la compresin durante 48 horas, con proteccin antibitica a base de amoxicilina-cido clavulnico durante 7 das. Si en la revisin, o inmediatamente tras la puncin-aspiracin inicial, se observa la reaparicin del contenido hemtico, el paciente se derivar al especialista ORL como una consulta urgente para incisin y drenaje. Las heridas del pabelln auricular pueden presentarse en dos modalidades: Herida sin prdida de sustancia: se lim-

piarn cuidadosamente la herida y sus bor des, para suturarlos posteriormente. Se debe suturar el pericondrio, nunca el cart lago, y en cualquier caso lo que se pretende es recubrir completamente el cartlago. Herida con prdida de sustancia: se debe

hacer una limpieza asptica de la herida y de los fragmentos de tejido que se puedan conservar o encontrar y programar su reconstruccin. La viabilidad es posible si no han pasado ms de dos-tres horas del accidente. Las quemaduras del pabelln auricular son casi constantes en los pacientes que sufren quemaduras en la cabeza y en la cara. Estas

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quemaduras puede ser por fuego, por vapor de agua muy caliente, por soldaduras, por sobreexposicin al sol, por productos qumicos, etc. El resultado final puede variar entre una simple quemadura de primer grado hasta complicadas quemaduras de tercer grado. Los casos ms leves y las quemaduras qumicas se lavarn profusamente con un lquido antisptico y suero fisiolgico fro y se les proporcionar tratamiento analgsico-antiinflamatorio y proteccin antibitica. Los casos ms graves, con condritis y necrosis, se remitirn al cirujano plstico. Las congelaciones del pabelln deben ser tratadas con un analgsico-antiinflamatorio y cobertura antibitica, colocando un suave apsito estril que slo pretenda cubrir la zona congelada, sin presionar y sin dar masajes. Cuando el sonido es de una intensidad superior a la tolerada por el odo y esto ocurre durante un perodo de tiempo cortsimo, los movimientos de compresin del aire son brutales, y actan sobre el odo como un autntico elemento slido. Estos sonidos intensos y breves son los procedentes de explosiones y deflagraciones, de petardazos. Los resultados del impacto de un sonido muy intenso y corto sobre el odo provocan Los traumatismos que impactan en el interior del conducto auditivo externo y que llegan a alcanzar el odo medio cursan con algn sntoma otolgico: otalgia, otorragia, hipoacusia, vrtigo. En este sentido ya fueron contemplados en los captulos correspondientes, a los que se remite al lector con objeto de no resultar reiterativos. dos lesiones simultneas y diferentes: 1.- por un lado, la intensidad del sonido daa las clulas nerviosas del odo interno, con las subsiguientes consecuencias de hipoacusia neurosensorial, acfenos y posiblemente vrtigo; 2.- por otro lado, el impacto sonoro puede lesionar el tmpano, causando alguna forma de perforacin o desgarro, de una forma similar a la lesin provocada por un objeto slido. que el agente lesivo es un sonido de elevada intensidad. El sonido se produce por la llegada hasta el tmpano de un movimiento ondulatorio que se transmite a travs del aire, mediante compresin y rarefaccin. Segn las caractersticas del impacto sonoro existen dos formas diferentes de presentarse:

Actitud a seguir
Frente a la otalgia hay que aplicar trataLos traumatismos acsticos tambin son llamados traumatismos sonoros. Son un tipo especial de traumatismos otolgicos, en los miento analgsico-antiinflamatorio. Segn la magnitud de las lesiones, se instaurarn las oportunas medidas. Si existe una perforacin timpnica se recomendar evitar

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la entrada de agua en el odo y se podr prescribir un antibitico de amplio espectro como profilaxis ante una eventual infeccin tica. Se remitir el paciente regladamente a revisin por el especialista ORL para evaluar el estado de la lesin y plantear las posibles opciones teraputicas. El dao de las clulas nerviosas del odo interno se manifiesta mediante hipoacusia y acfenos. En los traumatismos sonoros bilaterales es ms difcil evaluar correctamente el dficit auditivo mediante acumetra. En caso de duda diagnstica o cuando el impacto sonoro y sus aparentes consecuencias son perocupantes, se consultar al especialista ORL de guardia. En otras circunstancias se remitir al paciente con cdigo CEP para valoracin por el ORL. Mientras tranto se instaurar tratamiento que intente proteger las clulas nerviosas y posibilite una regeneracin del dao. Para ello se recurre a la prescripcin de vitamina B6 como facilitador de la transmisin nerviosa, de oxigenadores de clulas hipxicas y de vasodilatadores otolgicos selectivos. Se puede considerar un caso particular de traumatismo facial el que afecta a la nariz. Su situacin prominente y separada del resto de la cara la hacen ms susceptible de sufrir trau matismos. Dos son los sntomas cardinales: el dolor y la epistaxis. Su tratamiento inicial consistir en cohibir la hemorragia, tal como se expuso en el captulo correspondiente a las hermorragias nasales, y en proporcionar tratamiento analgsico-antiinflamatorio. Las lesiones no tienen por qu guardar proporcin respecto a la intensidad del agente traumtico, y es difcil facilitar unas indicaciones generalizables. El consejo se limita a recomendar realizar una radiografa de huesos propios a todos los pacientes en los que se sospeche la existencia de algn grado de fractura nasal. Si tras un traumatismo nasal persiste una dificultad respiratoria, se debe consultar con el La exposicin prolongada a ruidos de intensidad superior a la tolerada por el odo daa las clulas nerviosas del odo interno, como la que ocurre en ambientes laborales muy ruidosos, en contaminacin acstica ambiental, en discotecas y otros locales cerrados de ocio con msica muy intensa,. Esta lesin es irreversible y acumulativa, por lo que la accin ms importante es la preespecialista ORL de guardia, ante la sospecha de hematoma del tabique. Los restantes traumatismos faciales encierran una potencial gravedad por la posibilidad de afectar al globo ocular, a los maxilares, a los senos paranasales, o porque existan fracturas que afecten al crneo o a la base del crneo. En caso de duda diagnstica, se solicitarn pruebas de imagen mediante TAC. ventiva. Cuando se detectan casos de posible traumatismo acstico crnico, el paciente debe ser estudiado regladamente por el especialista ORL.

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En cualquiera de los casos, la mayor precaucin se centra en asegurarse de que no Los resultados varan mucho, sin guardar una relacin directa con la intensidad del agente traumtico, y el mdico debe valorar las medidas a adoptar en cada ocasin. Las lesiones de los maxilares, con afectacin de piezas dentarias, pueden requerir reconstruccin quirrgica, por lo que se consultar con el cirujano mxilo-facial de guardia. Las heridas linguales de poca profundidad pueden ser suturadas tras limpieza y regularizacin mnima de los bordes. Las heridas de gran profundidad o con desgarros y colgajos sueltos sern derivadas al cirujano mxilo-facial. Las heridas de faringe suelen producirse por el impacto de objetos que el paciente, casi siempre nios, tiene en ese momento en la boca o entre los dientes: lpices, palillos de dientes, juguetes, etc. Cuando son alargados y afilados pueden penetrar profundamente en las partes blandas de la faringe y alcanzar grandes vasos sanguneos, aunque esto es realmente excepcional. Lo habitual es que desgarren en mayor o menor medida la mucosa y penetren escasamente. Si la herida no es muy extensa y no tiene grandes colgajos es suficiente con tranquilizar al paciente o a sus familiares, lavar la herida profusamente con suero fisiolgico y dejar que cicatrice espontneamente. En los restantes casos se consultar con el especialista ORL de guardia. quede ningn fragmento del elemento traumtico incrustado en la herida u oculto a la vista. Hay que tener en cuenta que muchos de estos objetos son radiotransparentes, y que aunque se practiquen radiografas, stas pueden dejar pasar desapercibido un cuerpo extrao traumtico. Las quemaduras y causticaciones de la cavidad oral y faringe son frecuentes por ingestin accidental o autoltica de leja, detergentes, lavavajillas, lquidos excesivamente calientes, etc. Los casos ms leves, que son los ms frecuentes, no precisan ms que de una limpieza con enjuagues y gargarismos de suero fisiolgico y mantener en observacin varias horas al paciente, con objeto de controlar la aparicin de alguna posible complicacin. La aplicacin de tratamiento analgsico-antiinflamatorio ayuda a aliviar el dolor. Sin duda los casos ms graves son los de intento de suicidio, ya que en los casos accidentales el mal sabor o el extrao sabor hace que el paciente habitualmente detenga la ingesta y escupa lo que tiene en la boca. Las lesiones ms graves se producen al afectar en mayor medida a la mucosa farngea y esofgica, cursando con gran dolor de garganta y retroesternal, disfagia intensa, mal estado general y posiblemente fiebre. Estos pacientes deben ser ingresados en el hospital.

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El dao se produce inmediatamente a la ingestin. Si se facilitara un lquido neutralizante ste ya no actuara sobre el agente causal que, o bien se ha digerido o bien se ha escupido. En caso de contacto entre ambos, se producira una reaccin qumica liberadora de energa en forma de calor, que podra provocar quemaduras secundarias. Por eso se recomienda simplemente la abstencin teraputica y el lavado con suero salino fisiolgico. Se debern controlar las constantes vitales del paciente y especialmente la va area, ya que las ingestiones de sustancias custicas pueden producir enormes edemas larngeos, con obstruccin de la va area, y precisar una coniotoma en caso de extrema urgencia. En ningn caso se facilitar al paciente ningn alimento, ningn lquido ni medica mento por boca, para evitar perforaciones farngeas y esofgicas, instaurando una dieta absoluta. La naturaleza, clnica y tratamiento de los traumatismos que afectan a la columna cervical es propia del campo de la Traumatologa y de la Neurociruga. Las partes blandas del cuello parecen ms vulnerables a los traumatismos cervicales, al carecer de la proteccin del esqueleto cartilaginoso de la laringe y la trquea. Sin embargo en la realidad esto no ocurre as. La piel del cuello es flexible, pero enormemente resistente ante una solucin de continuidad, y slo cuando se comprime violentamente contra la superficie dura de la columna vertebral o cuando el agente traumtico es suficientemente dislacerante se producen lesiones cervicales internas sin heridas de la piel. La trascendencia de las heridas abiertas del cuello que no afectan a la laringe procede del factor hemorragia. La lesin de la vena yugular interna o de la arteria cartida interna es mortal en cuestin de minutos si no se efecta una eficaz compresin exterior del cuello. Los casos de profusa hemorragia que no acaban El cuello es una parte del cuerpo muy expuesta a determinados traumatismos, frecuentes en accidentes de trfico y deportivos. Los intentos de suicidio mediante ahorcamiento o las lesiones por degollamiento entran igualmente dentro de los traumatismos cervicales. La gravedad de los traumatismos del cuello deriva de la importancia vital de los rga nos que aloja: grandes vasos (arterias cartidas, venas yugulares), eje respiratorio laringo-traqueal, importantes nervios, columna vertebral cervical con la mdula espinal. con la vida del paciente es probable que estn afectando a otros de los numerosos vasos del cuello que no sean los mencionados, como las venas yugulares anteriores, venas yugulares externas, arterias y venas faciales. Las heridas de la parte anterior del cuello afectan casi con seguridad a la laringe. En estas heridas el factor hemorragia suele tener menor entidad que el factor compromiso de la va area, por lo que se debe tener controlada la ventilacin del paciente, incluso mediante una coniotoma. En ocasiones la intubacin es posible efectuarla a travs de la misma herida larngea. Pgina 197

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Otros sntomas de afectacin larngea se reconocen por la disfona, tos irritativa incons tante, enfisema subcutneo o sialorrea. En resumen, en toda herida cervical se debe controlar la va area y tratar la hemorragia. Incluso las pequeas heridas puntiformes por arma blanca pueden afectar en profundidad estructuras vitales, por lo que hay que estar prevenidos ante complicaciones de rpida instauracin. Los traumatismos cervicales cerrados, sin soluciones cutneas de continuidad, confunden porque la intensidad del traumatismo aparentemente es escasa pero es posible la instauracin sbita o progresiva de graves complicaciones derivadas del compromiso de la va area y compresiones y desgarros nerviosos (sobre todo del recurrente) y los desgarros mucosos de la faringe y el esfago por los fragmentos cartilaginosos fracturados. En los pacientes politraumatizados inconscientes o en estado de coma deber buscarse sistemticamente la posibilidad de un traumatismo cerrado cervical. En la realidad, los traumatismos cerrados del cuello se suelen limitar a la afectacin larngea, ya que es la estructura ms sensible en estos traumatismos. Los sntomas indicativos de afectacin larngea en un traumatismo cervical cerrado abarcan desde una discreta disfona hasta una disnea obstructiva de vas altas, con estridor y bradipnea. La existencia de hematomas, edemas o empastamientos en la parte anterior del cuello sugiere afectacin larngea. Mediante una cuidadosa palpacin suave del cuello se puede apreciar la crepitacin que aparece en los enfisemas subcutneos, como consecuencia de fisuras o fracturas cartilaginosas larngeas y paso de aire desde la laringe o la trquea hasta el espacio celular subcutneo. Los casos sin crepitacin muestran dolor a la presin digital, y en algunos casos incluso es posible palpar fragmentos de cartlago. La clnica larngea aparece como consecuencia de distintas lesiones: Conmocin larngea: el impacto traum-

tico sobre la laringe, sin otras lesiones, puede excitar las abundantes terminaciones nerviosas de su mucosa, tremendamente reflex gena, y producir un laringo-espasmo transitorio, o incluso un paro cardio-respiratorio. Contusin larngea: la nica lesin que se

produce es el edema de la mucosa, sobre todo de la subglotis, que es la ms laxa y sensible, y la clnica por tanto se pre senta con un mayor o menor grado de disnea, que puede requerir incluso una coniotoma. Fractura larngea: la fractura larngea

puede abarcar desde una simple fisura hasta amplios desplazamientos de fragmentos cartilaginosos. El componente hemorrgico no suele ser preocupante, mientras que la obstruccin de la va area es grave, incluso mortal. Al edema de la mucosa se le puede sumar un fragmento de cartlago desplazado, ocasionando una disnea obstructiva de la va area que puede precisar una coniotoma. La fuga de aire hacia el espacio celular subcutneo es progresiva y va avanzando por las partes blandas que va encontrando. Cuando llega al mediastino se expande con rapidez, de forma que la gravedad se incrementa con la aparicin de un enfisema mediastnico.

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22. Las intervenciones quirrgicas otorrinolaringolgicas La Otorrinolaringologa es una especialidad mdico-quirrgica cuyo campo de actuacin abarca tanto el trabajo clnico como el quirrgico en proporciones similares . La inclusin de un captulo dedicado a las intervenciones quirrgicas otorrinolaringolgicas se debe a tres motivos : La necesidad de disponer de unos conoEl tejido adenoideo aparece normalmente a partir de los 3 a 6 meses de edad y su ausencia despus de este tiempo puede ser indicativa de alguna deficiencia del sistema inmunitario. Progresivamente va aumentando de tamao hasta que a partir de los 4 a 6 aos de edad comienza a regresar, hasta su prctica desaparicin total en la adolescencia. La velocidad de regresin o el tamao final que va a alcanzar son diferentes para cada persona, por lo que no se puede predecir la evolucin de las enfermedades adenoideas, que cabe esperar desaparezcan al final de la primera infancia. Ocurre que personas de 20 30 aos continan con problemas adenoideos. ste es uno de los principales criterios de ac tuacin quirrgica en las intervenciones de adenoidectoma: al ignorar un previsible final de las enfermedades asociadas a la persistencia del tejido adenoideo, la operacin pretende acortar la evolucin de la enfermedad y evitar sus complicaciones y secuelas. Las indicaciones quirrgicas se basan precisamente en estos dos criterios: En la actualidad se han precisado mucho sus indicaciones y no siempre se ejecuta junto con la amigdalectoma.

cimientos bsicos sobre las tcnicas quirrgicas ms habituales y las indicaciones que las motivan para que se puedan responder adecuadamente algunas cuestiones que surgen desde los propios pacientes cuando estn en un centro de Atencin Primaria. Las intervenciones quirrgicas ORL son

muy numerosas y muchos pacientes se encuentran realizando el postoperatorio en sus domicilios. Aunque todos ellos disponen de exhaustiva informacin sobre su intervencin y cmo actuar, alguno acude al centro de Atencin Primaria ante alguna duda sobre su evolucin. Por la existencia de posibles complica-

ciones postquirrgicas en enfermos con el alta hospitalaria. Es importante determinar si se trata de una evolucin normal o es una autntica complicacin y cmo actuar.

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Indicaciones relacionadas con la perde enfermedades infecciosas 90% de las ocasiones con la adenoidectoma.
Obstruccin nasofarngea y desarrollo de

sistencia

adenoideas:
Adenoiditis agudas de repeticin: el factor

sinusitis de repeticin: se conjuga el factor tamao con el factor infeccioso.


Obstruccin nasofarngea y desarrollo de

individual es determinante, por cuanto es el especialista ORL, en colaboracin con el pediatra, quien valorar la repercusin que tienen en el nio los cuadros de adenoiditis y la posible mejora que se conseguira con la operacin.
Adenoiditis crnica: ocurre igual que en el

deformaciones del macizo facial: se produce la tpica facies adenoidea y la aparicin del paladar ojival y de alteraciones en la implantacin y crecimiento de los dientes, que en un futuro pueden requerir correccin ortodncica.
Obstruccin nasofarngea y desarrollo de

caso anterior, valorando cada paciente de forma individualizada.


Otitis media aguda de repeticin: la fcil

un sndrome de apnea del sueo: suele producirse en combinacin con un cuadro de hipertrofia de las amgdalas palatinas. Los procesos adenoideos infecciosos no tienen por qu corresponderse con hipertrofia de las adenoides, y pueden aparecer en adenoides de escaso tamao. Asimismo, las adenoides hipertrficas no tienen por qu cursar con infecciones de repeticin o crnicas. Los criterios quirrgicos en el caso de los procesos infecciosos son ms individualizados y subjetivos que los cuadros puramente obstructivos, que son ms objetivos. El factor edad no representa una contraindicacin o una limitacin de las indicaciones quirrgicas. La operacin debe practicarse a quien la necesita, independientemente de la edad.

comunicacin del odo medio con la nasofaringe en el nio, a travs de una trompa de Eustaquio ms corta y ancha que la del adulto, hace que las infecciones adenoideas se extiendan hasta el odo medio con suma sencillez. El especialista ORL valorar cada caso particular, considerando la probable mejora de las otitis al eliminar un tejido adenoideo que enferma con una alta frecuencia. Indicaciones relacionadas con el tamao

hipertrofiado de las adenoides:


Respiracin oral continua: esta indicacin

encuentra ms sentido en los nios con problemas pulmonares, que necesitan un aire inspiratorio en ptimas condiciones de limpieza, humedad y temperatura.
Otitis seromucosa: la obstruccin del ori-

ficio nasofarngeo de la trompa de Eustaquio desarrolla cuadros de otitis seromucosas que se solucionan en ms de un

Tcnica quirrgica
El objetivo de la intervencin es la eliminacin del tejido adenoideo que forma la amg-

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dala farngea (vegetaciones adenoideas). Aunque la operacin dura escasos minutos, la ciruga se lleva a cabo con anestesia general y control de la va area con intubacin orotraquea o mascarilla larngeal. Se garantiza as la imposibilidad de paso de material adenoideo o sangre a la va area. Se dispone de tiempo suficiente y preciso para realizar una completa extirpacin del tejido adenoideo y su hemostasia, y para verificarlo cuantas veces se precise. No depende de la rapidez y velocidad del cirujano. Todo ORL puede llevarla a cabo con xito. Las adenoides se extirpan con una legra. Existen mtodos alternativos cuando no es seguro el legrado: microdebridacin, radiofrecuecia. En la actualidad se ejecuta como un procedimiento de ciruga mayor ambulatoria, por lo que el paciente es dado de alta en el mismo da de la ciruga. A pesar de una extirpacin completa puede ocurrir que se hipertrofien otros folculos linfticos del anillo de Waldeyer y simulen una cl nica adenoidea, pero que no tiene nada que ver con una reproduccin de las adenoides. La autntica reproduccin de las adenoides tiene lugar cuando no se han extirpado completamente en una primera intervencin y persisten restos adenoideos que acaban por hipertrofiarse y reproducir al poco tiempo la misma enfermedad que haba motivado la intervencin. la posible aparicin de complicaciones. stas se reducen habitualmente a la infeccin o a la hemorragia. Para ello se recomienda que el paciente mantenga un reposo relativo en su casa durante un mnimo de 5 a 7 das, sin necesidad de estar encamado, y que los alimentos que ingiera no estn ni muy fros ni muy calientes. Se recomiendan AINEs para el dolor que puedan tener y opcionalmente se prescriben antibiticos. En algn momento de las primeras 24 horas del postoperatorio inmediato el paciente puede emitir un vmito de sangre oscura, digerida, con cogulos. Se trata de sangre tragada durante el acto quirrgico y que, si no se repite, no representa ninguna complicacin. El paciente puede emitir algn tipo de pequeo sangrado por la nariz o por la boca, sin que por ello represente una complicacin. Sin embargo, cuando este sangrado es intenso o persistente puede ser necesario tratar la hemorragia, incluso en quirfano, por lo que se consultar al ORL de guardia. La febrcula o fiebre de escasa cuanta son frecuentes en el postoperatorio, sin que ello constituya una infeccin. La medicacin antitrmica suele mostrarse eficaz y suficiente. Cuando el tamao de las vegetaciones extirpadas es muy grande puede quedar una insuficiencia del paladar blando, con un extrao tono de la voz, que desaparece en pocos das.

Evolucin postoperatoria
El postoperatorio habitualmente cursa sin dolor, y el nio suele tener muy buen estado general. No obstante no conviene subestimar Pgina 205

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La amigdalectoma es la intervencin quirrgica que consiste en la extirpacin de las amgdalas palatinas. Se ha pasado de una poca muy intervencionista a otra en la que pareca una hereja la amigdalectoma. Hoy da nos encontramos en un punto intermedio, donde prima ms la aplicacin individualizada de las recomendaciones basadas en evidencias cientficas. Gran parte del descrdito alcanzado por la amigdalectoma radicaba en la indicacin indiscriminada y en las tcnicas quirrgicas empleadas, excesivamente cruentas y ms propias de otros tiempos. En la actualidad no cabe hablar de contraindicaciones, sino de casos no indicados, ya que los avances tcnicos permiten superar problemas que antes no tenan remedio: Indicaciones vinculadas a procesos del estreptococo beta-hemoltico del grupo A, y de una capacidad para provocar enfermedades a distancia en determinados rganos diana, como son los riones, la piel o el corazn, de una forma similar a la fiebre reumtica. Para ello se utilizaba como referencia el valor e1evado del ASLO, hoy sustituido por la fraccin B de la DNAasa, ms selectiva de las cepas estreptoccicas cardio y nefrotxicas. En la actuaIidad la fiebre reumtica no es per se una indicacin de amigdalectoma.
Absceso periamigdalino: en la actualidad

se reserva la intervencin para los casos en que se ha reproducido un segundo episodio de absceso periamigdalino.
Amigdalitis caseosa: la formacin de ca-

seum en las criptas amigdalares no puede considerarse patolgica, pero en ocasiones se asocia a infecciones e inflamaciones reiteradas, halitosis y sensacin de cuerpo extrao en la garganta, que la convierten en una autntica indicacin quirrgica. Indicaciones vinculadas a la hipertrofia

infecciosos amigdalares:
Amigdalitis agudas bacterianas recidi-

vantes: la amigdalectoma est indicada nicamente cuando se reproducen 5 ms episodios anuales de amigdalitis bacterianas. La indicacin no se contempla en las amigdalitis vricas.
Amigdalitis crnica: relacionada con la

amigdalar:
Hipertrofia amigdalar asociada a proble-

persistencia de bacterias patgenas en las criptas amigdalares y que condicionan un permanente estado inflamatorio local, con ocasionales agudizaciones.
Amigdalitis focal: puede considerarse una

mas deglutorios: el gran tamao de las amgdalas representa una autntica dif icultad para una deglucin correcta, con importante sensacin de cuerpo extrao y de molestias de garganta.
Hipertrofia amigdalar asociada a proble-

variante de las amigdalitis crnicas, por cuanto se trata de la persistencia de bacterias en las amgdalas, especialmente Pgina 206

mas ventilatorios: con discreta dificultad ventilatoria durante el da o incluso inexis-

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tente, pero con desarrollo de un sndrome de apnea obstructiva durante el sueo.
Como mtodo de diagnstico de un pos i-

gea. Se garantiza as la imposibilidad de paso de material amigdalar o sangre a la va area. Las amgdalas se extirpan por diseccin. La electrodiseccin ha sustituido prcticamente a la diseccin fra, al poder cortar y coagular el tejido simultneamente. Existen mtodos alternativos a la diseccin que pretenden minimizar el dolor postoperatorio: lser, microdebridacin, radiofrecuecia. En la actualidad se ejecuta como un procedimiento de ciruga mayor ambulatoria, por lo que el paciente es dado de alta en el mismo da de la ciruga.

ble tumor amigdalar: la sospecha de un tumor amigdalar (carcinoma epidermoide) o linftico (linfoma) con asiento en la amgdala son suficientes motivos para justificar una amigdalectoma y posterior estudio anatomopatolgico. La extirpacin de las amgdalas palatinas no supone una merma en las defensas inmunolgicas del organismo, ya que el resto de elementos linfticos del anillo de Waldeyer es suficientemente competente como para suplir con creces su funcin. No existe una predisposicin especial a padecer episodios de faringitis en una persona a la que le han sido extirpadas las amgdalas. Posiblemente el mito resida en una errnea identificacin de las amigdalitis agudas, interpretando como bacterianos episodios puramente vricos, o por atribuir a las amgdalas previamente a la intervencin toda la responsabilidad causal de las molestias de garganta del paciente. No existe un lmite de edad por debajo del cual est contraindicada la amigdalectoma. La indicacin quirrgica se establece cuando la situacin clnica individualizada del paciente lo requiere.

Evolucin postoperatoria
El dolor de garganta es casi la norma tras la operacin. Algunos pacientes lo toleran bien, pero otros tienen una odinofagia tal que les hace rechazar cualquier alimento. Para evitarlo en lo posible se prescribe un y se recomienda la administracin de alimentos lquidos y muy blandos para que no rocen sobre el lecho cruento. Siendo conscientes de la molestia que supone la deglucin, se recomienda que los escasos alimentos que admita el paciente sean muy energticos (con mucha glucosa), como los helados y derivados lcteos dulces. La aparicin de cetosis por agotamiento de las reservas energticas es muy frecuente en los pacientes que se resisten a tomar ningn alimento, con fiebre elevada, vmitos abundantes y gran malestar general. En este sentido se debe aleccionar a los padres para que insistan sin mella en que los nios ingieran algo de comida, la que a ellos ms les guste, sin precisar habitualmente otro trata-

Tcnica quirrgica
El objetivo de la intervencin es la eliminacin del tejido linftico que forman las amgdalas palatinas. La ciruga se lleva a cabo con anestesia general y control de la va area con intubacin orotraqueal o con mascarilla larn-

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miento adicional para anular las cetosis leves. Si el cuadro persiste o es intenso se resuelve con facilidad con supositorios de glucosa pura (Acetuber). El postoperatorio suele cursar sin complicaciones importantes, excepto el dolor de garganta, con buen estado general, por lo que es posible subestimar la aparicin de complicaciones como la hemorragia o la infeccin. Para evitarlas en lo posible es habitual que al paciente se le prescriba algn tipo de cobertura antibitica y se le aconseje un reposo relativo, sin actividades escolares y deportivas durante una semana al menos. En algn momento del postoperatorio inmediato el paciente puede emitir algn vmito de sangre oscura, digerida, con cogulos, sin que ello represente una complicacin. Para no confundirlo con los alimentos digeridos se aconseja que no tomen comidas que contengan chocolate. Asimismo, ocasionalmente se expulsar una pequea cantidad de sangre por la boca, sin que tampoco sea una complicacin. Sin embargo, cuando este sangrado es intenso o persistente, se consultar con el ORL de guardia, ya que puede ser necesario tratar la hemorragia, incluso en quirfano. La febrcula o incluso la fiebre de hasta 38 son habituales en el postoperatorio, sin que supongan la existencia de una infeccin. Se controlan bien con antitrmicos, pero si persiste la fiebre o sta es superior a 38 se considerar la posibilidad de aparicin de un cuadro de cetosis. En caso de duda se consultar con el ORL de guardia. Es muy normal que el paciente refiera un intenso dolor de odos tras la operacin, espeEn esta intervencin se coloca en el tmpano un dispositivo que habitualmente tienen la forma de un diabolo, de configuracin cilnEn esta intervencin se realiza la extirpacin en el mismo acto quirrgico de las vegetaciones adenoideas y de las dos amgdalas palatinas. La indicacin deriva de la suma de las indicaciones de adenoidectoma y de amigdalectoma en el mismo paciente. La tcnica resulta de realizar en el mismo acto operatorio las dos tcnicas des-critas, con sus ventajas e inconvenientes jun-tos. cialmente al tragar, sin que ello represente ninguna complicacin, sino una otalgia refleja procedente del lecho amigdalar cruento. En la zona donde estaban las amgdalas aparecen siempre una placas blancas que no son infecciosas, sino fibrinosas, y que corresponden a la cicatrizacin normal de la herida. Emiten mal olor de boca y el mdico debe saber que sa es la situacin normal, sin llegar al error frecuente de considerar que ha aparecido una infeccin. Cuando el tamao de las amgdalas extirpadas es muy grande puede quedar despus de la operacin una cierta insuficiencia del velo del paladar, con un extrao tono en la voz, de apariencia gangosa, que desaparece en pocos das.

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drica y hueco en su dimetro interior. Recibe variados nombres: tubo de ventilacin, tubo aireador transtimpnico, tubo de drenaje. Todos ellos hacen referencia a su forma tubular y a las funciones que desempean. Se insertan en odos que tienen un dficit de ventilacin de la trompa de Eustaquio. Su principal misin es la de facilitar a su travs la entrada y salida de aire atmosfrico al odo medio, el cual es imprescindible para el correcto movimiento de los huesecillos del odo en la funcin auditiva. Esta accin ventilatoria acta en la realidad como una trompa de Eustaquio supletoria. El aire atmosfrico es necesario para el mantenimiento de la mucosa de tipo respiratorio del odo medio. Cuando falta este aire, la mucosa sufre una metaplasia, en la que surgen abundantes clulas caliciformes secretorias de moco. Su otra misin es de drenaje, permitiendo que a su travs salga el moco contenido en el odo medio en las otitis seromucosas. Esta funcin drenadora dura escasos das, hasta que se elimina el moco. A partir de entonces acta como tubo de ventilacin. El tubo de ventilacin insertado en el tmpano no deja de ser un cuerpo extrao, por lo que normalmente no permanece ah colocado para siempre. Si el odo mejora de su enfermedad puede expulsarlo espontneamente. Cuando esto no ocurre, es el especialista ORL el que valora el tiempo de colocacin hasta su extraccin. En cualquier caso, la permanencia media de un tubo de ventilacin se sita entre 2 meses y 1 ao, con variaciones individuales. Se pueden colocar tubos de ventilacin en uno solo o en los dos odos simultneamente, si ambos lo precisan. Las indicaciones son las siguientes: Otitis seromucosa: sta es la indicacin

ms frecuente, sobre todo entre la poblacin infantil. La causa ltima de la otitis seromucosa suele ser una hipertrofia adenoidea, por lo que es habitual que en la misma intervencin se practique tambin una adenoidectoma. Las otitis seromucosas de los adultos obligan a descartar la existencia de un tumor de cavum. Bolsas de retraccin y otitis adhesivas:

ambos casos traducen situaciones de importante deficiencia en la ventilacin del odo medio por parte de la trompa de Eustaquio. La accin supletoria del tubo de ventilacin es eficaz mientras se encuentra colocado. El pronstico funcional final no es bueno si no mejoran o desaparecen las causas de la disfuncin tubrica, con fcil recidiva del defecto ventilatorio y necesidad de insertar reiteradamente tubos de ventilacin. Otitis media aguda de repeticin: la

insercin de un tubo de ventilacin reduce significativamente el nmero de episodios de otitis media aguda de repeticin.

Tcnica quirrgica
La colocacin de tubos de ventilacin se hace con visin por microscopio otolgico, y puede realizarse tanto con anestesia general como local. La eleccin de una u otra tcnica anestsica depende de su aceptacin y/o tolerancia por parte del enfermo. En primer lugar se practica una pequea incisin en el tmpano con una lanceta, e in-

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mediatamente se inserta el tubo de ventilacin a travs de esa incisin, quedando el tubo acabalgado a ambos lados del tmpano. Similar precaucin debe adoptarse cuando el paciente, por sus condiciones de vivienda habitual, trabajo, ocio, etc. se encuentra expuesto a abundante polvo ambiental. Para una correcta proteccin es suficiente un pe-queo tapn de algodn que ocluya suavemente la entrada del conducto auditivo exter-no. En caso de aparicin de una infeccin en el odo portador de un tubo de ventilacin, el tratamiento es el mismo que se recomend para el tratamiento de las otitis medias agudas bacterianas.

Evolucin postoperatoria
En las primeras horas despus de la intervencin el paciente puede notar una molestia o leve dolor en el odo operado, que es fcilmente controlado con los analgsicos habituales. En las horas o das siguientes a la intervencin se puede apreciar la salida de sangre en escasa cuanta por el odo operado, que no tiene trascendencia, ya que procede de la propia incisin timpnica en vas de cicatrizacin. En ocasiones es difcil determinar si es sangre autntica lo que se observa procedente del odo operado. Puede tratarse del moco del odo medio, drenando a travs del tubo de ventilacin y mezclado con restos ceruminosos del conducto auditivo externo. En cualquier caso, no tienen mayor importancia. Ante la duda sobre la magnitud del posible problema se remitir el paciente a su ORL. La precaucin que debe observar todo paciente portador de un tubo de ventilacin es la de evitar la entrada de agua en ese odo. Podra provocar la aparicin de una otitis media aguda, al pasar el agua al interior de la caja timpnica (sea cual sea el origen del agua: lluvia, piscina, playa, ducha, siempre porta abundantes grmenes patgenos). Para conseguirlo se recomienda el empleo de tapones impermeables de cera o silicona. No deben usarse tapones de algodn, que por su carcter hidrfilo se empapan de agua y transmisten la humedad al interior del odo.

Esta intervencin se practica para cerrar una perforacin simple del tmpano. El propio nombre de miringo identifica al tmpano, por lo que en ocasiones a la misma operacin tambin se la denomina timpanoplastia. El tmpano perforado es una va abierta a infecciones procedentes del exterior, especialmente producidas cuando entra agua, polvo, sudor o suciedad en el odo. Adems, la perfo racin condiciona una mayor o menor prdida de audicin. El principal objetivo del cierre de la perforacin es el de evitar las infecciones, quedando en un segundo lugar el objetivo de la recuperacin de la audicin.

Tcnica quirrgica
El cierre de la perforacin se realiza habitualmente colocando bajo o sobre ella un "parche" de tejido del propio paciente. El ms utilizado para confeccionarlo se obtiene del pericondrio del cartlago trago o bien de aponeuPgina 210

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rosis del msculo temporal. En el primer caso se observar una pequea herida en la entrada del conducto auditivo externo. En el segndo caso ser preciso rasurar el cabello situado por encima del pabelln auricular, y a travs de una pequea incisin, obtener la fascia. La intervencin puede efectuarse indistintamente bajo anestesia general o con anestesia local. La eleccin de un mtodo u otro depende de la tolerancia del enfermo y de la experiencia y habilidad por parte del cirujano. La parte fundamental de la operacin se hace habitualmente a travs del conducto auditivo externo, con visin por microscopio. En algunos casos se acceder al interior del odo desde una incisin tras el pabelln auricular. La sujeccin del injerto bajo el tmpano se consigue mediante la presin que ejercen unas pequeas esponjillas reabsorbibles colocadas a ambos lados del tmpano. Las esponjillas exteriores desaparecen ms rpidamente, pero las colocadas dentro del odo pueden tardar ms de 1 mes. La colocacin del injerto no lleva ningn tipo de sutura. El cierre de la perforacin se consigue cuando el injerto prende en los restos timpnicos remanentes. Si no prende, persistir la perforacin del tmpano, quedando el odo en igual situacin a la que estaba con anterioridad a ser sometido a la intervencin. manchado de sangre, sin que ello constituya una complicacin. Es posible que surja una infeccin en el odo operado. Esta complicacin se identifica porque el paciente siente un dolor mayor del esperado o porque el taponamiento est muy manchado con un lquido seropurulento. Se iniciar tratamiento como el de una otitis media aguda y se remitir el paciente al ORL. Tras la operacin el paciente puede realizar su higiene personal habitual, teniendo nicamente la precaucin de no mojarse el apsito o el taponamiento del odo operado. Para favorecer una cicatrizacin sin complicaciones, el paciente guardar un reposo relativo durante los 7 das posteriores a la intervencin, aunque su estado general sea muy bueno, sin efectuar trabajos o labores que requieran esfuerzos fsicos, incluso pequeos. No se someter a cambios bruscos de presin atmosfrica, por lo que se debe abstener de viajar en avin o subir a puertos de montaa o efectuar actividades similares. Para evitar las grandes presiones bruscas sobre la trompa de Eustaquio, no efectuar maniobras de Valsalva, y en caso de tener que sonarse la nariz, lo har sonndose suavemente una fosa nasal y despus la otra. En algunos pacientes puede aparecer un ruido en el odo tras la operacin. Lo habitual es su desaparicin en los das siguientes. Pero es posible que haya enfermos en los que el ruido persista semanas, e incluso meses. En algunos pacientes se produce una excesiva fibrosis del injerto prendido y puede no apreciar una mejora en la audicin.

Evolucin postoperatoria
Despus de la operacin el paciente presenta un pequeo apsito o taponamiento de gasa o algodn tapando la entrada del odo operado, el cual se suele mantener sin tocarlo del orden de 5 7 das. Puede encontrarse

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restaurando la fisiologa normal de transmisin del sonido por la cadena de huesecillos. La tcnica habitual supone el acceso al La intervencin se realiza para el tratamiento de la otosclerosis, enfermedad del odo medio caracterizada por una fijacin sea del estribo en la ventana oval, de forma que no se puede movilizar la cadena de huesecillos. Esto provoca una hipoacusia de transmisin. El diagnstico de presuncin de la otosclerosis se basa en una anamnesis muy reveladora: cierta carga familiar, ausencia de otalgia y otorrea, mayor incidencia en el sexo femenino, mayor prdida auditiva con los cambios hormonales femeninos y sobre todo con embarazos o menopausia. La otoscopia es normal, con hipoacusia de transmisin y reflejos estapediales invertidos. El diagnstico de confirmacin slo se establece con la observacin directa durante la intervencin quirrgica de la soldadura sea del estribo en la ventana oval. As, la intervencin tiene una primera parte diagnstica y una segunda teraputica. El sntoma principal de la enfermedad es la hipoacusia, y la operacin se practica para intentar corregirla. No se hace para tratar los acfenos, mareos o vrtigos que en algunos pacientes acompaan a la hipoacusia, si bien todos estos sntomas es posible que mejoren o incluso desaparezcan con la intervencin. odo medio a travs del conducto auditivo externo, tras despegar y levantar el tmpano. Slo excepcionalmente se aborda mediante una incisin por detrs del pabelln auricular. Una vez colocado el nuevo pistn, se reba-te el tmpano a su lugar original y se tapona el conducto auditivo externo con gasa, algodn o materiales similares. La operacin se puede practicar indistintamente bajo anestesia general o local, dependiendo la eleccin de la experiencia del cirujano y de la aceptacin por parte del enfermo.

Evolucin postoperatoria
Para favorecer la correcta cicatrizacin de las estructuras movilizadas y evitar desagradables complicaciones, el paciente mantendr un reposo relativo durante unos siete das tras la intervencin, sin efectuar trabajos o labores que requieran hacer esfuerzos fsicos. Evitar tambin someterse a cambios bruscos de presin atmosfrica que supongan un esfuerzo de la trompa de Eustaquio, por lo que se abstendr de viajar en avin, subir a puertos de montaa o actividades similares. En caso de tener que sonarse la nariz, lo har suavemente, y un agujero despus del otro. El paciente podr efectuar sin problemas su higiene habitual, teniendo nicamente la precaucin de no mojarse el odo o el apsito, para lo que se cubrir el odo con material impermeable.

Tcnica quirrgica
La intervencin consiste en sustituir el estribo por una prtesis de material plstico o metlico, que acta de pistn, comunicando el yunque con la ventana oval, y de esta forma

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Lo normal es que el paciente empiece a notar una mejora de la audicin en el odo operado a partir de la finalizacin de la intervencin, mejora que ir progresando en los das y meses siguientes. Por trmino medio esta recuperacin de la audicin se consigue en cerca de un 90% de los pacientes. No obstante hay un porcentaje aproximadamente del 5 al l0% en los que no mejora la audicin, o incluso empeora. La eliminacin del estribo supone dejar al descubierto los lquidos labernticos del odo interno, y que una pequea fuga de estos lquidos puede ser la causa de lo que se conoce como laberintizacin, con posible aparicin de vrtigo y la prdida total de la audicin. Como consecuencia de las incisiones operatorias el apsito o el taponamiento pueden encontrarse manchados de sangre, que en ausencia de dolor o de fiebre suponen una circunstancia habitual, sin constituir una complicacin. No obstante, si no parecen normales la intensidad o aspecto del manchado, se remitir el paciente al ORL. Al actuar sobre la vecindad de los lquidos labernticos algunos pacientes notan un molesto mareo o vrtigo despus de la intervencin. Lo habitual es que el ORL le haya advertido sobre esta circunstancia, y que incluso haya previsto la medicacin necesaria para controlarla. Si esto no ha sucedido, se iniciar tratamiento sedante vestibular, se aconsejar dieta absoluta si el cuadro se acompaa de vmitos intensos y se remitir el paciente al ORL. Lo usual es que estos sntomas desaparezcan en los das siguientes, aunque exEsta operacin consiste en fresar el hueso mastoideo para acceder al interior de la apfisis mastoides y el odo medio. Las indicaciones para practicar mastoidectomas obedecen a la necesidad comn de tratar procesos supurativos del odo medio. Estas otorreas, excepto en el caso de las mastoiditis agudas, son enfermedades crnicas de larga evolucin, que precisan ser estudiadas previamente por el ORL. El mayor inters se centra en determinar si estas otitis medias cr nicas son colesteatomatosas o no. El colesteatoma, sin ser un tumor, es una formacin de queratina que va creciendo progresivamente, erosionando el hueso temporal. Si esta progresin no se detiene, la erosin llegar hasta las meninges, siendo causa cepcionalmente hay algn paciente en que persisten semanas o incluso meses. El ruido en el odo operado es otro de los posibles sntomas que algunos enfermos aprecian tras la operacin. Su desaparicin tiene lugar en los das siguientes, si bien en algn caso pueden durar semanas o incluso meses. Una incidencia a destacar es que algunos operados notan una alteracin en el sentido del gusto, con sabor metlico de los alimentos, despus de la intervencin. Esto se debe a que, por motivos de la tcnica quirrgica, puede ser preciso sacrificar el nervio cuerda del tmpano para acceder hasta el estribo. Esta sensacin desaparece en das o en unas pocas semanas.

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de la extensin de las infecciones del odo medio hasta el endocrneo, en forma de meningitis o abscesos cerebrales. Esta erosin sea puede afectar igualmente al hueso que recubre al nervio facial y al odo interno, y las complicaciones derivadas de esta situacin son parlisis faciales y la aparicin de vrtigo e hipoacusia neurosensorial (laberintitis). De este modo, a la indicacin principal de eliminacin del foco purulento se une, en el caso de los colesteatomas, la de evitar complicaciones muy graves. Las distintas tcnicas quirrgicas valorarn caractersticas de localizacin de las lesiones, accesibilidad a las mismas, prevencin de las recidivas, facilidad para las curas postoperatorias, repercusin y/o correccin de la afectacin auditiva, etc. Lo que vara de una tcnica a otra es el grado de extensin en el fresado del hueso mastoideo y el respeto de las estructuras propias del odo. Una mastoidectoma simple supone nicamente el fresado suficiente para acceder a una limpieza del antro mastoideo, mientras que una mastoidectoma radical significa el fresado de todo el hueso de la apfisis mastoides y la extirpacin del tmpano y la cadena de huesecillos. Entre ambos extremos se sitan una gran variedad de tcnicas quirrgicas ms o menos agresivas, ms o menos reconstructivas, que estn en permanente discusin en los foros especializados, por lo que carece de inters pormenorizar sobre ellas. Es una intervencin altamente sofisticada, disponible slo en determinados centros. Por su repercusin en los medios de comunicacin y por el inters que ha despertado entre las comunidades afectadas (sordos, padres de nios sordos, asociaciones sociales diversas, centros educativos, etc.) se producen muchas consultas sobre los implantes cocleares. La espectacularidad del implante coclear proviene de su capacidad de permitir or a per sonas sordas totales, e incluso a pacientes sordomudos que nunca han conocido el sonido y que adems pueden empezar a hablar. Ha sido el primer dispositivo elctrico inventado por el hombre que estimula directamente clulas nerviosas y cuyo efecto se convierte en una percepcin sensorial. Del mismo modo, posteriormente se estn ensayando implantes visuales, para intentar devolver la visin a determinados invidentes, e implantes medulares, para la creacin de movimientos en lesionados medulares. En el momento actual existen una serie de indicaciones y limitaciones que hacen que sea un nmero muy concreto de personas sordas y con unas caractersticas especiales las que se pueden beneficiar del implante coclear. Slo equipos altamente especializados de especialistas ORL, audilogos, foniatras, psiclogos y radilogos estn en condiciones de seleccionar los candidatos adecuados que pueden acceder a esta tcnica en las mejores condiciones de eficacia y aprovechamiento. Quizs la parte ms simple del proceso sea la colocacin quirrgica del dispositivo implantable, y el trabajo ms arduo corresponde a la Pgina 214

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paciente labor de educacin postoperatoria del enfermo en su nuevo mundo auditivo, que no es exactamente igual al que conocemos los normooyentes. Lo que hace el implante coclear lo que hace es resumir los sonidos que capta del exterior y traducirlos en forma de impulsos elctricos. La funcionalidad del implante se aprovecha de que las clulas nerviosas de la cclea se estimulan selectivamente por frecuencias segn su localizacin. As, las frecuencias agudas se captan en la parte ms basal del caracol, cerca de la ventana oval, mientras que las graves se captan en la parte ms apical de la cclea. El aparato en s mismo es un filamento que se introduce en el interior del caracol y que est dotado de electrodos terminales a diferentes distancias. La estimulacin de cada electrodo se corresponde con la estimulacin de determinadas clulas nerviosas, y, por tanto, con la percepcin de distintas frecuencias. La conjuncin simultnea o sucesiva de estas estimulaciones es la que hace que el paciente perciba sonidos. El trabajo educativo posterior consiste en ayudar al enfermo a interpretar estos sonidos, todava imperfectos, y hacerlos equiparables de alguna manera a los sonidos existentes en nuestro mundo. Es una labor que puede durar aos, pero altamente gratificante para el paciente y para las personas y familiares implicados en su ayuda. La septoplastia se realiza con objeto de normalizar las irregularidades y desviaciones que sufre el tabique nasal y que se traducen en una insuficiencia respiratoria nasal. Esta operacin en ningn caso se hace con fines de ciruga esttica de la nariz, por lo que no debe esperarse ninguna modificacin en el aspecto exterior de la nariz. El tabique nasal es una pared que separa las dos fosas nasales y que est formado por cartlagos y huesos. Dependiendo de la magnitud de las desviaciones, el cirujano reconstruir o extirpar mayor o menor cantidad de estos elementos. La intervencin se realiza bajo anestesia general o bajo anestesia local con sedacin y vigilancia anestesiolgica, dependiendo de la tolerancia del enfermo ms que de las preferencias del cirujano. La operacin se practica en su totalidad por el interior de las fosas nasales, sin cicatrices externas visibles. Se precisa una estancia hospitalaria mnima de varias horas tras la intervencin. Lo ms habitual es que el paciente deba soportar un taponamiento nasal durante unas 24-48 horas tras la intervencin, para hacer coaptar correctamente las estructuras corregidas y para cohibir posibles hemorragias. Como medida elemental de precaucin, el paciente guardar un reposo relativo durante unos 7 das tras la ciruga, abstenindose de efectuar trabajos o labores que requieran esfuerzos fsicos. Para evitar sobrecargas de presin de la trompa de Eustaquio evitar exponerse a cambios bruscos de presin, como subir a puertos Pgina 215

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de montaa o viajar en avin. Una vez se le haya retirado el taponamiento nasal, evitar sonarse fuertemente la nariz hasta que el cirujano se lo indique. El paciente empezar a notar una mejora en la respiracin nasal inmediatamente despus de serle retirados los taponamientos. No obstante, debido a la existencia de cogulos e inflamacin en el interior de las fosas nasales, se ir percibiendo un incremento de la mejora con el paso de los das y las semanas. Con la tcnica quirrgica usualmente empleada y con la medicacin que suele prescribirse, lo habitual es que el paciente no tenga grandes dolores en la nariz, cara ni cabeza, y que las mayores molestias provengan del hecho de tener taponada la nariz y de la sequedad oral que subsecuentemente se produce. A los pacientes con dolor se les facilitarn analgsicos. En caso de que se considere que la intensidad del dolor es desproporcionada, se remitir el paciente al ORL. En los das posteriores a la intervencin es frecuente que se presente algn pequeo sangrado ocasional por la nariz. Suele ceder espontneamente o mediante la compresin de un pequeo tapn de algodn empapado en agua oxigenada. En caso de que la hemorragia sea intensa o constante deber remitirse el paciente al ORL. En las semanas siguientes a la operacin el paciente puede secretar mucosidades nasales abundantes o ms espesas y secas de lo habitual. Se aconsejar efectuar lavados suaves con una jeringa y suero salino para desprender Pgina 216 La turbinoplastia es la cauterizacin de los cornetes inferiores. La hipertrofia de los cornetes es una de las causas ms frecuentes de obstruccin nasal al flujo de aire y que se traduce en una insuficiencia respiratoria nasal. La hipertrofia de los cornetes es el estadio final de variadas enfermedades nasales (alergia, rinitis vasomotora, rinitis txica, etc.). Es el producto de la ingurgitacin mantenida de los abundantes cuerpos cavernosos esas costras todas las veces que se considere necesario. Se deber tener en cuenta que la mayora de los pacientes que sufren insuficiencia respiratoria nasal de larga evolucin motivada por desviaciones septales, y especialmente si han utilizado incontroladamente sprays vasoconstrictores nasales durante largos perodos de tiempo, tienen algn grado de atrofia en su mucosa nasal. Esta atrofia puede ser la responsable de que algunos operados no experimenten despus de la intervencin la mejora esperada, sin que se encuentre una causa real de obstruccin residual. Se tendr en cuenta que la desviacin del tabique nasal es slo uno de los factores que condicionan una insuficiencia respiratoria nasal, y que pueden coexistir procesos de rinitis o alergia nasal subyacentes que precisarn de tratamientos adicionales, y que son responsables de algunas situaciones en las que no se experimenta la mejora esperada.

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sanguneos que pueblan la submucosa, y que no cede a los tratamientos farmacolgicos. Actualmente la tcnica ms empleada es la reduccin del volumen de los cornetes por la aplicacin de radiofrecuencia. Mediante la insercin de una larga aguja metlica en el interior del cornete se produce una cauterizacin submucosa del cornete. La radiofrecuencia regula la temperatura de la aguja para cauterizar la mayor parte de cuerpos cavernosos, respetando a su vez la mucosa. As se preserva la funcin fisiolgica de la mucosa sobre el aire inspirado y se reduce en gran medida el nmero de rinitis atrficas residuales que aparecan con la cauterizacin superficial. Esta tcnica se practica ambulatoriamente bajo anestesia local. Suele ser indolora. Una alternativa a la cauterizacin elctrica es la turbinectoma (otra expresin para denominar a la eliminacin del cornete), efectuando con tijeras y otros materiales quirrgicos el corte de la mucosa hipertrofiada, siendo opcional la cauterizacin posterior de los bordes quirrgicos resultantes. Esta tcnica es ms molesta, pero controlable con aintiinflamatorios no esteorideos. Es habitual que aparezcan costras mucosas durante varias semanas, mientras dura la cicatrizacin, las cuales se pueden eliminar mediante lavados nasales suaves y frecuentes con suero fisiolgico. La ciruga endoscpica nasosinusal se ha desarrollado ampliamente por la mejora de la La introduccin de tcnicas endoscpicas nasosinusales ha revolucionado por completo visin que se consigue con los endoscopios , su visualizacin en monitores y la posibilidad de grabacin, junto con la ayuda diagnstica en los ltimos aos tanto el enfoque clnicoquirrgico como las propias tcnicas quirrgicas para el tratamiento de los procesos patolgicos de las fosas y senos paranasales. Se reconoce que las alteraciones fundamentales de los senos paranasales no se originan en los senos mismos, sino en las hendiduras y estrecheces intercaladas entre ellos (meatos), especialmente las relacionadas con el meato medio. Estos lugares del etmoides anterior, que ya por su naturaleza son extremadamente estrechos, desempean un papel clave en la fisiologa normal y en la patologa de los senos paranasales frontales, maxilares y esfenoidal. Las patologas que ms frecuentemente se benefician de estas tcnicas son las sinusitis y los plipos nasales. Los plipos nasales son proliferaciones de la mucosa nasal de origen inflamatorio y de naturaleza benigna que cursan con obstruccin mecnica de la fosa nasal e insuficiencia respiratoria nasal y anosmia. Una vez limpios los meatos y los senos paranasale de todo elemento mucoso enfermo, la intervencin se completa con la apertura de amplias ventanas que faciliten la comunicacin de los senos con la fosa nasal. La poliposis nasosinusal puede recidivar, dado que la ciruga elimina la obstruccin nasal, pero no cura la enfermedad de base.

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que facilita la TAC del macizo facial. El progresivo desarrollo de estas tcnicas hace que con ellas se puedan realizar intervenciones endoscpicas que antes slo podan hacerse por un abordaje externo: angiofibromas de cavum, tumores nasosinusales, patologa orbitaria (descompresiones orbitarias, del nervio ptico, dacriocistorrinostomas) y de la base del crneo anterior (ciruga hipofisaria sobre todo). El postoperatorio suele transcurrir sin grandes molestias, salvo las derivadas de los taponamientos que se colocan durante 48-72 horas como medida preventiva ante eventuales sangrados. La tcnica quirrgica consiste en la introduccin a travs de la boca de un tubo metlico hueco que llega hasta la laringe, que permite visualizar la zona de la intervencin a su travs, y por el que se introducen los instrumentos quirrgicos apropiados para el buen fin de la intervencin. La visin directa se ve perfeccionada al mximo con el empleo del microscopio, lo que facilita la actuacin del cirujano sobre estructuras de reducidsimo tamao, de ah que las manipulaciones quirr gicas endolarngeas adquieran la categora de microciruga. Al no precisar incisiones cutneas externas, no van a quedar cicatrices tras la operacin. El buen estado general del paciente tras la intervencin no hace necesario que guarde reposo, aunque es necesario que durante al Esta intervencin se practica como medio de diagnstico para poder observar el interior de la laringe y las cuerdas vocales en aquellos pacientes en los que este diagnstico no ha podido establecerse previamente por mtodos incruentos como la laringoscopia indirecta, la fibroscopia o la endoscopia rgida. Tambin permite efectuar la toma de biopsias y de muestras de tejidos que se analizarn posteriormente por el anatomopatlogo. Por ltimo, en la mayora de las ocasiones esta intervencin se practica como tratamiento de enfermedades orgnicas de la laringe y de las cuerdas vocales, que afectan tanto a la voz como a la respiracin. La operacin se realiza bajo anestesia general, por lo que precisa de una estancia mnima posterior de varias horas en el hospital. menos 7 das se abstenga ab-solutamente de fumar y observe un reposo total de la voz. Para la voz es igualmente perjudicial cuchichear, por lo que lo ms conveniente es que el operado escriba en un papel o en una pizarra aquello que tenga que comunicar. Evitar carraspear y toser con violencia. Slo evitar realizar su trabajo habitual cuando ste exija el uso de la voz o cuando especficamente se lo indique el cirujano. Hay pacientes que en el lecho quirrgico larngeo crean unas reacciones cicatriciales exageradas, en las que se cubre con grandes capas de fibrina la zona operada, y dan la impresin de haber empeorado tras la operacin. Suelen desaparecer en unos cuantos das despus de la cicatrizacin habitual si se mantienen las indicaciones de reposo de la

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voz, abstencin de tabaco y otras medidas complementarias aconsejadas por el ORL. El uso de tubos metlicos de grueso calibre a travs de la boca puede aconsejar al cirujano que extraiga alguna pieza dentaria en malas condiciones, ya que su movilizacin involuntaria puede desplazarla al rbol respiratorio o a la va digestiva, con sus consiguientes riesgos. La introduccin del tubo metlico hasta la laringe exige una extensin forzada del cuello, por lo que el paciente puede apreciar molestias en el cuello, la nuca o en el pecho tras la operacin. Suelen desaparecer en pocas horas o das. terales; por procesos inflamatorios o infecciosos de esta regin. Obstruccin de las vas respiratorias altas

por acmulos de secreciones que condicionan disneas obstructivas asfcticas: es lo que ocurre en determinados casos de bronconeumonas; vmitos y aspiracin de contenido gstrico; quemaduras de cara, cuello y rbol respiratorio; intoxicaciones y envenenamientos; estados precomatosos; incapacidad de respuesta del reflejo tusgeno. Todas estas situaciones de retencin de secreciones se ven incrementadas si el paciente est inconsciente o en estado de coma. Necesidad de eliminacin de espacio

muerto respiratorio en casos de insuficiencia respiratoria pulmonar, para aliviar el trabajo respiratorio: traumatismos torcicos; parlisis La traqueotoma es la intervencin quirrgica que se practica con el fin de comunicar directamente la trquea con el exterior del cuello, obviando de este modo el paso del aire por la laringe, faringe, cavidad oral y fosas nasales. Su ejecucin se basa en las siguientes indicaciones: Obstrucciones mecnicas de la va res de la musculatura respiratoria; enfermedades pulmonares obstructivas crnicas; pacientes comatosos de mltiples etiologas; embolias gaseosas y grasas; sndrome de apnea obs tructiva del sueo. En intubaciones orotraqueales prolonga-

das: suele tratarse de pacientes ingresados en UCI. El motivo de la traqueotoma es el de evitar estenosis cicatriciales laringotraqueales por el contacto del tubo con la mucosa de estas regiones, ya que el tratamiento de estas estenosis es sumamente complicado. En intervenciones larngeas que supon-

piratoria alta que causan disnea asfctica: es el caso de algunos tumores de faringe, laringe, trquea y esfago, o por compresin extrnseca de otros tumores cervicales, mediastnicos o pulmonares; por malformaciones congnitas; por determinados traumatismos craneofaciales o cervicales; por aspiracin de cuer pos extraos; por parlisis recurrenciales bila-

gan un compromiso postoperatorio de la va area: operaciones en las que la traqueotoma es transitoria y que se practica como medida de precaucin ante eventuales disneas obstructivas postoperatorias causadas por la inflamacin del lecho quirrgico. Lo previsible es

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que tras la desaparicin del riesgo obstructivo el cirujano cierre la traqueotoma. En la laringuectoma total: son traqueotosubcutneos que alcanzan fcilmente los planos cervicales profundos y el mediastino. Como mucho, se dan unos puntos de aproximacin en la piel, pero dejando una amplia abertura alrededor de la cnula, por donde puede fugarse el aire. Son muy numerosos los diseos, tipos y marcas comerciales de cnulas de traqueotoma que existen en el mercado, pero los ms habitualmente empleados responden a un diseo simple y comn, consistente en un elemento curvado cilndrico y hueco, con sujecciones laterales en la placa terminal exterior para la fijacin con cintas que se anudan en el cuello. Este elemento recibe el nombre de hembra. Existe otro elemento curvado cilndrico y hueco, exactamente igual que el anterior pero de un calibre menor y tal que puede introducirse a travs de la hembra. Recibe el nombre de macho. La hembra suele estar fijada continuamente al cuello mediante una cinta para mantener permeable el orificio del traqueostoma, mientras que el macho es el elemento que se puede retirar y recolocar tantas veces como sea necesario para la limpieza e higiene de las secreciones que se suelen adherir a las paredes interiores de la cnula. Hay algn modelo de cnula que carece de macho por determinada necesidad de diseo y que se adapta a alguna caracterstica especial del enfermo o de la tcnica quirrgica empleada. Bajo el modelo de construccin bsico, las cnulas ms comnmente empleadas estn fabricadas con dos materiales diferentes: Cnulas metlicas de plata: son las ms

mas definitivas, que siempre acompaarn al paciente hasta el final de su vida.

Tcnica quirrgica
Lo usual es que se realice con anestesia local, pero en los pacientes ya previamente intubados por otros motivos se practica bajo anestesia general. La incisin de la piel suele ser horizontal, excepto en los casos de extrema urgencia, en los que la incisin vertical favorece el acceso ms rpido a la trquea. El espacio entre la piel y la trquea es mucho mayor del que cabe imaginarse observando el cuello desde fuera. Al panculo adiposo subcutneo se suma el paquete muscular prelarngeo y en numerosas ocasiones la glndula tiroides. Por este motivo, y para favorecer los cambios de cnula y evitar errores en la correcta introduccin de la cnula o la creacin de falsas vas, los cirujanos ORL prefieren seccionar el istmo del tiroides y exponer ampliamente la superficie de la trquea. Se secciona y extirpa un fragmento de cartlago traqueal, a nivel del segundo o tercer anillos traqueales, y ya queda permeable la trquea. A travs del orificio creado se coloca la cnula de traqueotoma. La cicatrizacin de las estructuras disecadas para acceder a la trquea se efecta por segunda intencin. No se sutura ningn plano, ya que si el cierre es muy hermtico el aire se puede deslizar bajo la piel y formar enfisemas

idneas para los pacientes que son subsidiaPgina 220

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rios de portarlas durante largos perodos de tiempo, o incluso indefinidamente, por lo que son las cnulas que suelen portar los enfer mos sometidos a laringuectoma total. Son escasamente irritantes para la piel y son fcilmente limpiables. Las secreciones se adhieren poco a este tipo de cnulas metlicas, por lo que se presentan como bastante higinicas para el paciente. Cnulas de materiales plsticos: existen ratorio debe pasar necesariamente por el tubo interior.
Cnula fenestrada: tiene un agujero en el

dorso de la curvatura. Su misin es la de que, al retirar la cnula interna, el aire espiratorio pueda salir parcialmente por este agujero y alcanzar la laringe, que est inmediatamente por encima. De esta forma el paciente, an teniendo controlada la va area mediante la traqueotoma, pu ede hablar cuando lo precisa. Tiene el inconveniente de que mientras tiene quitada la cnula interna no dispone de este elemento para retener las secreciones, y se pierde en higiene lo que se gana en capacidad de hablar.
Cnula sin baln traqueal de neumotapo -

cnulas flexibles fabricadas con algn tipo de plstico blando, que permiten adaptarse a la configuracin anatmica especial de determinados pacientes. Para evitar que la cnula blanda se colapse, suelen disponer de un armazn espiral metlico muy fino, que facilita la necesaria rigidez, de forma similar a los tubos empleados en las intubaciones endotraqueales estndar. Sin embargo, las cnulas ms empleadas son de materiales plsticos rgidos, de diseo y forma similar a las metlicas. Dentro del modelo bsico se dispone de varios tipos de cnulas:
Cnula con baln traqueal para neumota-

namiento y sin ventana de fenestracin: su comportamiento e indicaciones son enteramente iguales que las de las cnulas metlicas. Su eleccin suele obedecer a criterios de mayor comodidad para algunos enfermos, que dicen soportarla mejor, o cuando deben recibir radiaciones (radioterapia, TAC, radiologa).

ponamiento: cuando se rellena el baln se crea un compartimento estanco en las vas respiratorias inferiores. Su funcin en un paciente ambulatorio es evitar el paso de secreciones, sangre o regurgitaciones digestivas y vmitos a las vas areas inferiores alrededor de la cnula. En los pacientes bajo ventilacin mecnica permite el control absoluto de la va area en los parmetros de presin y volumen, ya que impide las fugas incontroladas de aire alrededor de la cnula y todo el aire respi-

Cuidados en los pacientes portadores de una cnula de traqueotoma


La cnula interna debe retirarse todas las veces que sea necesario para proceder a su higiene, y al menos dos o tres veces cada da. Para ello se coloca la cnula en un recipiente con agua limpia, para ablandar las secreciones. Despus se cepillar el interior. Este cepillado se puede conseguir perfectamente con instrumentos dedicados a otros usos, como los cepillos de pipas de fumar, o los limpiabiberones de los lactantes.

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Los pacientes que secreten abundante moco debern proteger la piel del cuello y su ropa con una pieza de material impermeable. La cnula exterior es conveniente retirarla peridicamente, con preferencia diaria, para someterla a igual limpieza. Es deseable que sea el propio paciente y sus familiares quienes estn entrenados para efectuar estos cambios y limpieza por sus propios medios. Aquellas personas que deban tener inflado el baln de neumotaponamiento tendrn que aflojar la presin a intervalos de tiempo, con objeto de no macerar o necrosar las paredes traqueales. Todo cambio de cnula debe realizarse en el menor tiempo posible. La demora en esta maniobra, sobre todo si ha transcurrido poco tiempo desde la traqueotoma, facilita el cierre espontneo del traqueostoma y dificulta la colocacin de la cnula. En este aspecto, siempre es aconsejable disponer de un segundo juego de cnulas, que permita colocar la cnula limpia mientras se higieniza la cnula usada. No es imprescindible usar lquidos antispticos. La higiene del traqueotomizado se completa con la limpieza del traqueostoma. Se lavar con una gasa estril humedecida en suero fisiolgico todo el rea paraestomal, retirando secreciones y mucosidades. Las costras ms adheridas se ablandan con agua oxigenada diluida. Mientras persista tejido de granulacin se deber aplicar un antisptico local, como la povidona yodada. Los pacientes cuyo ambiente de estancia habitual sea muy seco se beneficiarn con huPgina 222 Las molestias derivadas de un incremento agudo del trabajo respiratorio o de una respiracin ruidosa en un paciente traqueotomizado no ofrecen dudas en cuanto a la altura de origen del problema: tiene que ser a nivel de la cnula traqueal o ms abajo en el rbol bronquial. midificadores de aire, para evitar que el aire inspiratorio seco provoque traquetis y desecacin de las costras mucosas. Los frmacos mucolticos slo son aconsejables cuando el paciente secreta escasa mucosidad o sta es muy seca, espesa o adherente. Si la mucosidad es fluida y abundante el mucoltico es ms perjudicial que beneficioso, ya que incrementa la cantidad de mucosidad del rbol trqueobronquial. Los pacientes que secretan abundante cantidad de moco o aquellos en los que la traqueotoma se indic por motivo de retencin de secreciones o bien por no poder expulsar el moco adecuadamente (falta de reflejo tusgeno, incapacidad torcica, EPOC, etc.) se b enefician enormemente de aspiraciones instrumentales de estas secreciones. Aunque lo ideal sera que el propio paciente dispusiese de un aparato aspirador en su domicilio, la realidad sanitaria hace que estos pacientes deban acudir al Centro de Salud para aspiracin de secreciones de forma peridica y a demanda.

Complicaciones que pueden surgir en un paciente traqueotomizado

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Una respiracin ruidosa y la eventual aparicin de tiraje hacen pensar que se trate de problemas obstructivos relacionados con la presencia de la cnula. En cualquier caso, a todo paciente traqueotomizado con disnea, la primera medida a tomar ineludiblemente es retirar completamente toda la cnula, tanto la interior como la carcasa exterior, y que sea el propio mdico quien verifique la completa limpieza de estas piezas. Debe tenerse presente que la mayora de estos cuadros disneicos se deben a adherencias costrosas de moco en las paredes o en la punta de la cnula, y que con la simple extraccin y limpieza se soluciona el problema. Cuando la disnea no desaparece al retirar la cnula, hay que pensar que exista un tapn mucoso por debajo del nivel de la cnula. Para extraerlo es conveniente humedecerlo previamente con aerosoles de suero fisiolgico aplicados por el traqueostoma durante unos 15 20 minutos. Si no se dispone de aerosoles es muy til la instilacin directa de suero fisiolgico o, mejor an, de un mucoltico en solucin en el interior del traqueostoma. Despus de ablandar el tapn hay que proceder a la aspiracin reiterada del interior traqueal, hasta la extraccin de las secreciones. Los casos ms evolucionados de una disnea lentamente progresiva deben ser remitidos al especialista ORL. Pueden deberse a la aparicin de granulaciones inflamatorias en el propio traqueostoma, pero tambin pueden deberse a la aparicin de recidivas tumorales u otras obstrucciones mecnicas del rbol trqueobronquial, y que requerirn el estudio diagnstico correspondiente. En las hemorragias de escasa cuanta o espordicas es conveniente retirar la cnula en su totalidad para poder examinar el traqueostoma. Es frecuente observar la presencia de granulaciones inflamatorias, producidas por el roce de la cnula contra las paredes d el estoma. El paciente se remitir al especialista ORL para que trate estas granulaciones, lo que har por extirpacin simple o con cauterizacin qumica o elctrica. Siempre que se retire la cnula, se tendr la precaucin de disponer de una cnula de repuesto o del instrumental adecuado para poder dilatar el traqueostoma en caso de que ste se encuentre reducido de calibre. Si no se encuentran otras anomalas tumorales en el traqueostoma cabe pensar que el paciente sufra una erosin de la pared traqueal, por el roce de la punta de la cnula, y que ah se origine el sangrado. No obstante, para verificar el diagnstico, se remitir el paPgina 223 Algn caso de disnea puede deberse al cierre espontneo del orificio traqueostomal y no pueda recolocarse la cnula, habitualmente porque el paciente ha prescindido de la cnula durante ms tiempo del permisible. Se intentar dilatar el estoma con un rinoscopio o con algn instrumento que cumpla esta funcin. Cuando un paciente traqueotomizado presenta cianosis hay que considerar que se trata fundamentalmente de un problema pulmonar, ya que las obstrucciones traqueales por secreciones o por un tumor no cursan con cianosis, salvo cuando la muerte es inminente.

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ciente al especialista ORL. Si se confirma, la solucin pasa por acortar la longitud de la cnula o sustituirla por otra menos lesiva. La sangre que aparece es roja y fresca en los dos casos mencionados, las granulaciones y las erosiones traqueales. Cuando el traqueostoma ofrece buen aspecto y el paciente refiere un sangrado de sangre oscura, se considerar la posibilidad de que el paciente tenga una hemoptisis por un problema bronco-pulmonar. Independientemente de los procesos bronco-pulmonares previos del paciente, la presencia de una traqueotoma hace que el aire inspirado carezca de la limpieza, humedad y temperatura del aire que atraviesa las fosas nasales, y depara una irritacin constante para la mucosa de las vas areas inferiores. Por este motivo son muy frecuentes las traquetis y bronquitis. Estos procesos inflamatorios pueden sufrir sangrados ocasionales, que no tienen mayor trascendencia, pero existe la posibilidad de que se trate de otros procesos de mayor gravedad, por lo que se afrontarn como si se tratase de una hemoptisis. Si la hemorragia es de una intensidad considerable la primera medida que se tomar es la de inflar el manguito de neumotaponamiento, en caso de que la cnula sea de este tipo. Si no lo es, se retirar la cnula en su totalidad y se sustituir por otra con baln. En los casos en los que no se disponga de cnulas se pueden utilizar tubos de intubacin endotraqueal. Se seleccionar uno del calibre apropiado para introducirlo a travs del traqueostoma e inflar el manguito. Esta medida tiene por objeto evitar que se encharquen de sangre los pulEl aire inspirado a travs del traqueostoma carece de las ventajas fisiolgicas que aporta su paso por las fosas nasales, y en conseCasi siempre aparece como consecuencia de un excesivo taponamiento alrededor de la cnula, o porque se ha cerrado demasiado hermticamente el orificio del traqueostoma alrededor de la cnula. En cualquier caso, las pequeas fugas de aire traqueal no encuentran ms salida que la de ir disecando los espacios ms blandos del cuello. La solucin es sencilla, y consiste en despejar el espacio alrededor de la cnula, o quitar puntos y ampliar la incisin. mones si el origen de la hemorragia est situado a la altura del traqueostoma o por encima. Cuando la hemorragia persiste a pesar de estar inflado el baln de neumotaponamiento, hay que observar bien el interior de la cnula. Cuando el interior permanece limpio y el paciente est ventilando correctamente indica que el sangrado es periestomal o de estructuras superiores al traqueostoma. Se realizar una compresin con gasas y vendaje compre sivo y se consultar con el ORL de guardia. La urgencia es mayor si la hemorragia tiene lugar a travs del tubo interior de la cnula, pues est indicando una hemoptisis intensa, de origen bronco-pulmonar.

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cuencia es ms irritante para las vas respiratorias inferiores, con frecuentes episodios de traquetis y bronquitis. Su tratamiento se basa en antiinflamatorios. Slo son necesarios los antibiticos cuando existe fiebre y esputos sugerentes de infeccin bacteriana. La mejor profilaxis es la humidificacin ambiental. digestiva, obstruyndola; 2.- porque el enfermo tiene una fstula salival que es conveniente proteger del roce de los alimentos y los lquidos para que se cierre.

Es una intervencin frecuentemente practicada, casi siempre por motivos de tratamiento del cncer de laringe. Tanto sus indicaciones precisas como la tcnica quirrgica quedan fuera de las pretensiones de este libro. El resultado final es la presencia de una traqueotoma permanente, por lo que sus cuidados y complicaciones se han expuesto en el apartado anterior. Con la laringuectoma total se realiza la extirpacin completa de la laringe. De esta manera ya no existe comunicacin de la va area inferior con la cavidad oral y las fosas nasales. El enfermo no puede respirar por la nariz ni por la boca, y su nica opcin ventilatoria es a travs del traqueostoma. Por lo tanto, cualquier tratamiento con aerosoles, oxgeo o aspiracin de secreciones se tiene que efec tuar a travs del traqueostoma. En ningn caso se altera la va digestiva, y el paciente puede deglutir perfectamente por su va natural. Los laringuectomizados que portan sonda nasogstrica de alimentacin lo hacen fundamentalmente por dos motivos: 1.porque el cncer es extenso y afecta a la va Al perder la laringe se pierden los principales elementos que intervienen en la produccin de la voz: las cuerdas vocales. Para s ubsanar este importante dficit funcional hoy da se dispone de varias opciones teraputicas. Una es la erigmofona, que consiste en el aprendizaje de una forma de voz producida por el esfago, de manera similar a como hablan los ventrlocuos. Otra es el empleo de aparatos elctricos para la creacin de una voz metlica y montona al aplicarlos sobre el cuello. Otra es la de realizar en la misma intervencin o en otra posterior una fstula que comunica el traqueostoma con el esfago, a travs de la cual suele insertarse una pequea prtesis fonatoria valvular. En la espiracin, el paciente ocluye el traqueostoma con su dedo, y fuerza al aire espiratorio a salir por la prtesis hacia la va digestiva, consiguindose una voz de calidad muy aceptable. El paciente laringuectomizado carece de la posibilidad de hacer maniobras de Valsalva, ya que no dispone del esfnter larngeo, y tiene dificultades para defecar o realizar esfuerzos que requieran la prensa torcica.

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ORLMECUM. Frmacos de uso comn en otorrinolaringologa

DIAGNSTICO

FRMACOS GENRICOS Y PRINCIPIOS ACTIVOS

NOMBRE COMERCIAL Anticerumen Liade Otocerum Taponoto Aceoto gotas Baycip gotas Cetraxal gotas Ciflot gotas Synalar tico Ciproxina tica

Tapn de cerumen

Gotas anticeruminosas: llenar el CAE cada 8 horas durante 2-3 das

Ciprofloxacino gotas: 4-5 gotas cada 8 horas durante 7 das Otitis externa difusa Fluocinolona 0,25 mg + Neomicina 3,5 mg + Polimixina B gotas: 45 gotas cada 8 horas durante 6-7 das Ciprofloxacino + hidrocortisona gotas: 4-5 gotas cada 8 horas durante 7 das AINEs Cloxacilina 500 mg cpsulas: 1 cada 6 horas durante 7 das Otitis externa circunscrita Mupirocina pomada: 1 aplicacin cada 8 horas durante 7 das AINEs Alcohol boricado al 5%: 3 gotas cada 12 horas durante 15-20 das Otomicosis Dipropionato de beclometasona 0,25 mg + clioquinol 10 mg gotas: 4-5 gotas/8h 10 das AINEs Metilprednisolona acetonato tpico: 1 aplicacin cada 12 horas durante 5 das Amoxicilina 500 mg oral: 1 cada 8 horas durante 7-10 das Amoxicilina-cido clavulnico 500 mg oral: 1 cada 8 horas durante 7-10 das AINEs Ciprofloxacino gotas: 4-5 gotas cada 8 horas durante 7 das Otitis media crnica reagudizada Fluocinolona 0,25 mg + Neomicina 3,5 mg + Polimixina B gotas: 4-5 gotas cada 8 horas durante 6-7 das Ciprofloxacino 500 mg comprimidos: 1 comprimido cada 8 horas durante 10 das Oximetazolina hidrocloruro 0,5 mg/ml spray nasal: 2 pulverizaciones cada 6 horas durante 5-7 das Fenilefrina 0,5% spray nasal: 1-2 pulverizaciones cada 8 horas duPgina 227

Orbenin Bactroban Plasimine Alcohol boricado al 5% Menaderm otolgico

Eccema del CAE Otitis media aguda no supurada

Lexema crema Clamoxyl Augmentine

Aceoto gotas Baycip gotas Cetraxal gotas Ciflot gotas Synalar tico Cetraxal Baycip Utabn Nebulicina Disneumon Pernasal

Otitis seromucosa/ Ototubaritis

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rante 5-7 das Fluocinolona 0,1 mg + Fenilefrina 1,25 mg + Neomicina 3,5 mg + Polimixina B: 4-5 gotas 2 pulverizaciones cada 8 horas durante 6-7 das Cetirizina 5 mg + Pseudoefedrina 120 mg comprimidos: 1 comprimido cada 12 horas durante 5-7 das Loratadina 5 mg + Pseudoefedrina 120 mg comprimidos: 1 comprimido oral cada 12 horas durante 5-7 das Furoato de fluticasona 27,5 mg/ml spray nasal: 2 pulverizaciones cada 24 horas 15-20 das Mometasona furoato spray nasal: 2 pulverizaciones cada 24 horas durante 15-20 das Triamcinolona acetnido spray nasal: 2 pulverizaciones cada 24 horas durante 15-20 das Budesonida spray nasal: 2 pulverizaciones cada 24 horas durante 15-20 das AINEs Tietilperazina supositorios: 1 supositorio/6-8 horas Sulpiride 50 mg cpsulas: 1 cpsula cada 8 horas durante 7-10 das Betahistina comprimidos de 8 16 mg: 1 comprimido cada 8 horas durante 15-20 das Diazepam comprimidos de 5 10 mg: 1 comprimido cada 12 horas durante 10-15 das Deflazacort 30 mg comprimidos: iniciar con 30 mg cada 8 horas y seguir una pauta descendente durante 7-10 das Metilprednisolona 40 mg comprimidos: iniciar con 40 mg cada 8 horas y seguir una pauta descendente durante 7-10 das Aciclovir 200 mg comprimidos: 1 comprimido cada 6 horas durante 7-10 das Famciclovir 750 mg comprimidos: 1 comprimido cada 24 horas durante 7 das Vitamina B12, B6, B1 comprimidos: 1 comprimido cada 8 horas durante 10-15 das AINEs Disfona Aguda Deflazacort 30 mg comprimidos: iniciar con 30 mg cada 8 horas y seguir una pauta descendente durante 7-10 das Metilprednisolona 40 mg comprimidos: iniciar con 40 mg cada 8 horas y seguir una pauta descendente durante 7-10 das AINEs Amoxicilina-cido clavulnico 500 mg oral: 1 cada 8 horas durante 7-10 das Cefuroxima axetilo 500 mg comprimidos: 1 comprimido cada 12 horas durante 7-10 das Cefditoreno pivoxilo 400 mg comprimidos: 1 comprimidos cada 24 horas durante 7 das Clindamicina 300 mg cpsulas: 1 cpsula cada 8 horas durante 710 das AINEs Pgina 228 Zamene Dezacor Urbason Torecan Dogmatil Serc Valium Zamene Dezacor Urbason Aciclovir Famciclovir Hidroxil Synalar nasal Stopcold Narine Avamys Nasonex Nasacort Budesonida AldoUnion

Vrtigo perifrico

Parlisis facial perifrica

Faringitis Aguda

Augmentine Curoxima Meiact Spectracef Dalacn

Amigdalitis Aguda

Otorrinolaringologa en Atencin Primaria __________________________________________________________________________________________


Mononucleosis infecciosa AINEs Antipirticos AINEs Cetirizina 5 mg + Pseudoefedrina 120 mg comprimidos: 1 comprimido cada 12 horas durante 7-10 das Loratadina 5 mg + Pseudoefedrina 120 mg comprimidos: 1 comprimido cada 12 horas durante 7-10 das Amoxicilina-cido clavulnico 500 mg oral: 1 cada 8 horas durante 7-10 das Cefuroxima axetilo 500 mg comprimidos: 1 comprimido cada 12 horas durante 7-10 das Cefditoreno pivoxilo 400 mg comprimidos: 1 comprimido cada 24 horas durante 7 das Furoato de fluticasona 27,5 g/dosis spray nasal: 2 pulverizaciones cada 24 horas durante 15-20 das Mometasona furoato 50 g/dosis spray nasal: 2 pulverizaciones cada 24 horas durante 15-20 das Triamcinolona acetnido 50 g/dosis spray nasal: 2 pulverizaciones cada 24 horas durante 15-20 das Budesonida nasal 100 g/dosis spray nasal: 2 pulverizaciones cada 24 horas durante 15-20 das Oximetazolina hidrocloruro 0,5 mg/ml spray nasal: 2 pulverizaciones cada 6 horas durante 5-7 das Fenilefrina 0,5% spray nasal: 1-2 pulverizaciones cada 8 horas durante 5-7 das Furoato de fluticasona 27,5 g/dosis spray nasal: 2 pulverizaciones cada 24 horas durante 15-20 das Mometasona furoato 50 g/dosis spray nasal: 2 pulverizaciones cada 24 horas durante 15-20 das Triamcinolona acetnido 50 g/dosis spray nasal: 2 pulverizaciones cada 24 horas durante 15-20 das Budesonida nasal 100 g/dosis spray nasal: 2 pulverizaciones cada 24 horas durante 15-20 das AINEs Antihistamnicos Stopcold Narine Augmentine Curoxima Meiact Spectracef Avamys Nasonex Nasacort Budesonida AldoUnion Utabn Nebulicina Disneumon Pernasal Avamys Nasonex Nasacort Budesonida AldoUnion

Sinusitis Aguda

Rinitis / Congestin nasal

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OTORRINOLARINGOLOGA PARA ATENCIN PRIMARIA


G Gu ua ap pr r c ct tiic ca ap pa ar ra ae ell m ma an ne ejjo od de e llo os sp pr ro oc ce es so os so ot to or rr riin no olla ar riin ng go oll g giic co os s

C Co on ne ell p pa at tr ro oc ciin niio od de e

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