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MODELO DE FICHA DE ANAMNESE

FICHA DE ANAMNESE
NOME:........................................................................
DATA DE NASC........................................... SEXO..............
ENDEREO...................................
BAIRRO.........................................CEP:............................
ESTADO CIVIL......................PROFISSO...........................
E-MAIL...........................................
TEL................CEL...........................
HISTRICO
QUEIXA PRINCIPAL?..........................................................
HISTRICO FAMILIAR
diabete na famlia? ( ) sim ( ) no
antecedentes oncolgicos? ( ) sim ( ) no
antecedentes cardacos? ( ) sim ( ) no
outros..............
HISTRICO PATOLGICO
faz uso de medicao?
faz exame periodicamente?............ultima vez?.........
tem alergia a algum medicamento? ( ) sim ( ) no qual?...........
como funciona o intestino?.....................
ciclo mestrual normal? ( ) sim ( ) no
usa anticoncepcional? ( ) sim ( ) no
hipotenso ( ) sim ( ) no
hipertenso ( ) sim ( ) no
outros..........
HISTRICO SOCIAL
pratica alguma atividade fsica?...........
sua alimentao e saudvel?...............
ingeri bastante lquido?.......................
fuma?................................................
faz uso de bebida alcolica?...............
j fez algum procedimento esttico?............qual ?..........
j fez algum tipo de cirurgia ......... qual?............
no momento est grvida ou com suspeita?........
presena de metais no corpo? ....que tipo?....................
prottico ou fio russo..ou marcapasso..

existe alguma pergunta que no foi feita e voc gostaria de relatar?

ESSA PARTE QUEM PREECHE E O PROFISSIONAL


inspeo: tem cicatrizes?.............local...............
manchas?..............que tipo?.............................
edemas?................que grau?...........................
outros............
avaliar a pele:
.................................................................................................
.
corporal: gordura localizada.flacidez.estria,celulite..
facial: flacidez ,edemas,acne
apalpao:
.................................................................................................
.....
avaliao
postural:....................................................................................
.......

TERMO DE RESPONSABILIDADE
AS DECLARAES ACIMA SO EXPRESSO DA VERDADE, NO
CABENDO AO PROFISSIONAL NENHUMA RESPONSABILIDADE POR
FATOS OMITIDO OU FALSOS

NOME DA CLIENTE:
IDENTIDADE...................CPF.................................
NOME DO PROFISSIONAL:
IDENTIDADE...................CPF................................
DATA

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